close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

171.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2 2008

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Врожденные пороки сердца:
пренатальная диагностика
и специальные методы
исследования. Varia
Том 9 № 2
март–апрель 2008
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по специальностям медицина и биологические науки
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (495) 236-92-87
факс: (495) 236-99-76
E-mail: izdinsob@runext.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (495) 237-88-61
Ответственный секретарь
редколлегии
Л. Л. Стрижакова
Тел.: (495) 414-75-73
Лит. редактор и корректор
С. Г. Матанцева
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
Е. Н. Матвеева
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 20.05.2008
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2008. № 2. 1–134
ISSN 1810-0694
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Главный редактор
академик РАМН Л. А. Бокерия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Гасанова Р. М., Беспалова Е. Д.
Современное состояние вопроса о врожденном
эндокардиальном фиброэластозе: этиология, патогенез,
диагностика, прогноз (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Гасанова Р. М., Беспалова Е. Д.
Роль пренатальной эхокардиографии
в диагностике фетальных кардиомиопатий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Питиримова О. А., Беспалова Е. Д.
Влияние беременности на возникновение и течение
сложных форм аритмий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Питиримова О. А., Беспалова Е. Д.
Акушерско-гинекологические осложнения
у беременных женщин со сложными нарушениями
сердечного ритма и их влияние на исход беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Макаренко В. Н., Юрпольская Л. А.
Методические аспекты компьютерной томографии (рентгеновской
и магнитно-резонансной) у больных с врожденными пороками сердца . . . . . . 27
Бокерия Л. А., Макаренко В. Н., Юрпольская Л. А., Приказчиков Д. А.
Компьютерная томография в оценке анатомического строения
сердца при врожденных пороках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Бокерия Л. А., Макаренко В. Н., Юрпольская Л. А.,
Маркина Ю. А., Рычина И. Е.
Компьютерная (рентгеновская и магнитно-резонансная) томография
в диагностике двойного отхождения сосудов от правого желудочка
у детей первых лет жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Юрпольская Л. А., Макаренко В. Н., Бокерия Л. А.
Магнитно-резонансная томография в диагностике
врожденных пороков сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Маркина Ю. А., Макаренко В. Н., Бокерия Л. А.
Диагностика некоторых сложных врожденных пороков сердца
у детей первого года жизни с помощью сверхбыстрой рентгеновской
компьютерной томографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Юрпольская Л. А., Макаренко В. Н., Бокерия Л. А.
Сверхбыстрая рентгеновская компьютерная томография
в диагностике врожденных пороков сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Бокерия Л. А., Горбачевский С. В., Марасулов Ш. И., Белкина М. В.
Особенности клинического течения и динамики
легочной гипертензии при дефекте межпредсердной перегородки
у больных старше 40 лет, перенесших хирургическую коррекцию . . . . . . . . . . . 94
Бокерия Л. А., Свободов А. А., Васин С. В., Киселёв С. Л.
Тканевая инженерия в хирургии
врожденных пороков сердца (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Лагутина О. С., Затевахина М. В.
Сравнительный анализ ингаляционной анестезии изофлюраном
и тотальной внутривенной анестезии во время искусственного
кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда . . . . . . . . . . . . . 116
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Ярохно Н. Н., Бондарева З. Г., Маянская С. Д., Маянская Н. Н.,
Митрофанов И. М., Терентьева Г. Б., Рифель А. А., Бураков А. А.,
Бескровный С. Н.
Систолическая и диастолическая функции сердца на фоне лечения
каптоприлом у больных с острым инфарктом миокарда и аномальным
вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка . . . . . 120
4
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Ключников И. В., Скопин А. И.,
Самуилова Д. Ш., Дорофеев А. В., Саломов А. А., Саидходжаев С. С.
Сравнительный анализ результатов операций
коронарного шунтирования на работающем сердце
из мини-доступа и через срединную стернотомию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Р. М. Гасанова, Е. Д. Беспалова, 2008
УДК 616.126-007-053.1
Р. М. Гасанова, Е. Д. Беспалова
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ВРОЖДЕННОМ
ЭНДОКАРДИАЛЬНОМ ФИБРОЭЛАСТОЗЕ:
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ
(обзор литературы)
Эндокардиальный фиброэластоз (ЭФЭ)
представляет собой диффузное утолщение
эндокарда одной или более сердечных камер, образуемое коллагеновой либо эластической тканью.
Поражение может быть изолированным или сочетаться с другими врожденными пороками сердца (ВПС), являясь
причиной нарушений ритма сердечных
сокращений. Первое описание изменений
эндокарда относится к XVIII веку (Lancusi, 1740).
Частота встречаемости ЭФЭ колеблется от 4 до 17% на 1000 случаев ВПС [2].
ЭФЭ, выявленный у больных, умерших на
первом году жизни от различной кардиоваскулярной патологии, является вторичным морфологическим феноменом,
формирующимся как неспецифическая
реакция эндокарда в ответ на миокардиальный стресс любой этиологии.
Этиология данной патологии неясна.
Некоторые авторы считают, что это вторичный процесс, обусловленный внутриутробной вирусной инфекцией (Коксаки,
«Mump»). Это объясняет проявление ЭФЭ
лишь в конце второго триместра [14, 15, 33].
Многие педиатры, наблюдавшие детей раннего возраста с данным диагнозом,
считают это заболевание результатом
фетального эндо- и миокардита, протекавших с организацией тромботических наложений и завершившихся, вследствие
высокой пластичности тканей, фиброэластозом [9–11].
Вирусный фиброэластоз у детей встречается чаще бактериального, что связано
с преобладанием этой инфекции у детей,
с кардиотропностью многих вирусов (Коксаки, герпес, цитомегалия, краснуха, эпидемический паротит) и с определенным
несовершенством иммунокомпетентной
системы у детей. Этой точки зрения придерживаются Н. А. Белоконь [3], В. М. Афанасьева и соавт. [1].
Другие исследователи опровергают
эту гипотезу, утверждая, что первопричина
может быть неуловимой, так как есть наблюдения ЭФЭ на самых ранних сроках
гестации при неподтвержденном инфицировании плода [12].
Некоторые авторы относят ЭФЭ
к врожденной патологии, обусловленной
токсико-инфекционным воздействием.
С 5-й по 28-ю недели гестации, по
данным Т. Е. Ивановской, И. И. Харита
и других, ткани плода не способны ответить на действие повреждающего агента
реакцией последовательных стадий воспаления, что проявляется формированием
фиброзной и эластической ткани [6].
Ряд ученых связывают ЭФЭ с гипоксией плода. Л. Д. Крымский рассматривал ЭФЭ как коллагеноз, но не приобретенного, а врожденного происхождения [8]. Х. Кнолле считал, что ЭФЭ
является пороком развития в эмбриональном периоде (дисплазией) [7]. Это подтверждается частым сочетанием данной
патологии с ВПС.
Многие авторы описывают случаи
семейного ЭФЭ и придают большое значение фактору наследственности в происхождении этого заболевания [27, 39].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Предполагается вирусная природа заболевания с передачей вируса от генерации
к генерации.
Кроме этого, к возможным причинам
относят коллагеновые заболевания, аутоиммунность [38], врожденные обменные
нарушения, такие как карнитиновая недостаточность [13], затруднение лимфооттока [31].
H. van der Gele, F. Peetoom и соавт.
еще в 1966 г. предположили, что ЭФЭ может быть вторичным аутоиммунным процессом, в некоторых случаях развивающимся антенатально [38]. Воспалительная
реакция в миокарде плода может привести
к гипертрофии гладкомышечных волокон
и разрастанию коллагеновой и эластической ткани, что в конечном итоге проявляется дилатацией, снижением растяжимости миокарда и прогрессированием ЭФЭ.
В последние годы исследователи особое внимание уделяют вопросу влияния
специфических антител, циркулирующих
в крови матери, на возникновение кардиомиопатии (КМП) и нарушений ритма
(НР) у плода [20, 32, 37]. Связь между материнскими антителами и полной атриовентрикулярной блокадой (ПАВБ) впервые была описана в 1966 г. D. Hull, B. Binns
и D. Joyce [24]. В 1995 г. E. D. Silverman,
J. P. Buyon, R. M. Laxer и соавт. доказали
связь между материнскими анти-Ro и анти-La антителами и врожденной атриовентрикулярной (АВ) блокадой [34]. Это
анти-Ro/SS-A- и анти-La/SS-B-антитела – аутоантитела к цитоплазматическим
компонентам SS-A (Ro) и SS-B (La), которые являются диагностическими маркерами первичного и вторичного синдрома
Шегрена, но могут иметь диагностическое
значение при АНФ-отрицательной подострой красной волчанке. Антинуклеарный фактор (АНФ) является специфическим диагностическим иммунологическим
маркером системной красной волчанки
(СКВ) и представляет собой антитела
к нативной ДНК. Во время беременности
эти антитела способны проходить через
плаценту с 11 недели [35]. Аутоантитела
накапливаются в организме плода и могут
приводить к развитию различных признаков неонатальной волчанки – болезни,
впервые проявляющей себя в антенатальный и неонатальный период жизни человека. Манифестация болезни связана с по-
ражением сердца, включая АВ-блокаду
разных степеней и ЭФЭ [34].
Не менее важно определение Ro/Laантител у матери как фактора риcка развития тяжелой кардиальной патологии
у плода. Интерес исследователей привлекает обнаружение маркеров раннего поражения сердца, которое предшествует
развитию фиброза и рубцов, когда еще
возможно успешное терапевтическое вмешательство.
Отмечают повышенный риск неонатальной красной волчанки у детей, рожденных матерями, имеющими эти антитела, а также повышенный риск врожденной
поперечной блокады сердца у новорожденных от женщин с этими антителами.
Анти-Ro/SS-A-антитела обнаруживают
у 70% больных с первичным синдромом
Шегрена и у 40% больных с СКВ. Чаще
всего повышение титров анти-Ro-антител
наблюдается при подострой кожной красной волчанке, а титров анти-La-антител –
при болезни Шегрена.
B. Rios, J. Duff, J. W. Simpson в 1984 г.
наблюдали новорожденных с АВ-блокадой, сочетающейся с ЭФЭ, однако каузативная связь между этими двумя заболеваниями еще до конца не определена [28].
Сочетание ПАВБ с ЭФЭ сопровождается
высокой смертностью [25].
Группа исследователей из различных
педиатрических центров США во главе
с Jeffrey P. Moak в 2001 г. пришла к выводу,
что от 5 до 11% новорожденных с врожденной АВ-блокадой в последующем страдают дилатационной кардиомиопатией
(ДКМП) [26]. Предполагается, что ЭФЭ
у больных с ПАВБ является вторичным
феноменом, развивающимся как результат
длительной блокады сердца, брадикардии,
хронической сердечной недостаточности.
На сегодняшний день врожденная
АВ-блокада является патологией в основном с благоприятным исходом. Некоторые пациенты доживают до 40–60 лет даже без кардиостимуляции [17, 22]. В очень
редких случаях (2%) у пациентов восстанавливается синусовый ритм [17, 30].
А. Groves и соавт. на протяжении длительного времени наблюдали 36 плодов
с врожденной АВ-блокадой [21]. Авторы
отметили, что смерть у них наступала не
в неонатальном периоде, а значительно
позже (от 1 года до 3 лет). В большинстве
случаев причиной летального исхода была
вторичная сердечная недостаточность на
фоне выраженной брадикардии, при отсутствии своевременной кардиостимуляции или в случаях сочетания с ВПС.
У некоторых пациентов врожденная АВблокада трансформируется в КМП, несмотря на адекватную кардиостимуляцию.
Такие пациенты нуждаются не только
в восстановлении сердечного ритма, но
и в обеспечении нормальной сократительной способности миокарда [26].
Вместе с тем, не всегда у больных
с ПАВБ при наличии антител развивается
ЭФЭ, что заставляет задуматься об иных
механизмах его развития [36].
Диффузное скопление в миокарде IgG
и наличие Т-клеточных инфильтратов
доказывает, что трансплацентарный переход аутоантител индуцирует иммунную
реакцию с участием миокарда, что ведет
к изолированному ЭФЭ. ЭФЭ, связанный
с аутоантителами, может быть этиологическим фактором идиопатической ДКМП
у плодов и новорожденных.
Наследственность также является
предметом обсуждения, поскольку имеются случаи наследственной передачи
заболевания по аутосомно-доминантному типу или Х-сцепленному типу наследования [19, 27, 39].
Большое число теорий об этиологии
и патогенезе ЭФЭ свидетельствует о том,
что эти вопросы мало изучены и требуют
дальнейшего изучения.
ЭФЭ чаще поражает левые отделы
сердца. В соответствии с размерами ЛЖ
выделяют две анатомические формы: дилатированный ЛЖ – наиболее частый
вариант, при котором ЛЖ увеличен в размерах и гипертрофирован, и контрактильный ЛЖ, при котором размеры ЛЖ нормальные или даже уменьшены. Степень
фиброза миокарда может быть представлена от легкой до выраженной [23].
Наиболее часто ЭФЭ наблюдается
при стенозе и коарктации аорты, синдроме гипоплазии левого желудочка, врожденном митральном стенозе и при парашютообразном митральном клапане.
Имеется наблюдение сочетания стеноза
легочной артерии и трикуспидальной атрезии с ЭФЭ [5].
Экстракардиальные аномалии редко
сочетаются с ЭФЭ.
Антенатальная диагностика ЭФЭ основывается в значительной степени на нарушении сократимости миокарда и изменении эхоплотности эндокарда. Наиболее
характерным является утолщение эндокарда до нескольких миллиметров, выраженная эхопозитивность структуры эндокарда и «светящийся» эндокард.
Классический вариант патологии представлен неподвижными стенками, блестящим плотным эндокардом и выпячиванием МЖП в сторону ПЖ, то есть шарообразной формой ЛЖ [4].
Отсутствие сердечной недостаточности при столь выраженных нарушениях со
стороны сердца плода можно объяснить
значительной дилатацией ЛЖ, так как при
любом увеличении объема крови требуется меньшая внутренняя экскурсия стенки
расширенного желудочка, и нормальный
ударный объем достигается меньшей силой сокращения по сравнению с нормой,
тем более, что основная нагрузка антенатально падает на ПЖ.
Есть сообщения о выявлении ЭФЭ
ЛЖ на 20-й неделе гестации на основании
гипофункции и дилатации полости ЛЖ,
гидроперикарда, выраженного снижения
скорости кровотока через МК и клапан
аорты [18].
Диагностика ЭФЭ на ранних сроках
гестации стала возможной благодаря широкому использованию трансвагинальной
ЭхоКГ. Так, M. Rustico и соавт. выявили
патологию в 14 недель, подтвердив диагноз на 16-й неделе, а также при секционном исследовании после прерывания беременности [29].
Диагноз ЭФЭ ставится после рождения ребенка при наличии признаков
застойной сердечной недостаточности.
Основанием для его окончательного подтверждения может служить эндомиокардиальная биопсия.
При наличии ЭФЭ пролонгирование
беременности нецелесообразно, поскольку симптомы недостаточности кровообращения возникают в первые месяцы после
рождения и большинство детей погибает
до двух лет жизни.
Таким образом, значимость ультразвуковой диагностики в выявлении таких редких и тяжелых врожденных аномалий сердца у плода, как ЭФЭ, очень
высока, так как позволяет оценить
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
целесообразность сохранения беременности и в конечном счете снизить неонатальную смертность.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
10.
8
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Афанасьева В. М., Козлов Б. В., Брязгунов И. П.
Эндокардиальный фиброэластоз у детей // Педиатрия. – 1969. – № 8. – С. 73–79.
Банкл Г. Врожденные пороки сердца и сосудов. – М.: Медицина, 1980.
Белоконь Н. А. Неревматические кардиты у детей. – М.: Медицина, 1984. – С. 211.
Затикян Е. П. Эхокардиографическая оценка
различных вариантов кардиомиопатий в пренатальном периоде // Ультразв. и функц. диагностика. – 2001. – № 2. – С. 26–33.
Затикян Е. П. Возможности фетальной ультразвуковой кардиологии в диагностике фиброэластоза эндокарда // SonoAce-International. –
1999. – № 4.
Ивановская Т. Е., Харит И. И. Кардиосклерозы // Педиатрия. – 1967. – № 7. – С. 133–137.
Кнолле Х. Первичное утолщение эндокарда в раннем детском возрасте // Архив. патол. – 1963. –
№ 8. – С. 60–64.
Крымский Л. Д. Патологическая анатомия врожденных пороков сердца и осложнения после их
хирургического лечения. – М.: Медицина, 1963.
Новиков Ю. И. // Вопросы ревматизма. – 1981. –
№ 1. – С. 3–14.
Чарчоглян Р. А., Беленков Ю. Н. Эхокардиография в диагностике идиопатической кардиомиопатии // Тер. архив. – 1978. – № 8. – С. 131–134.
Шабалов Н. П. Внутриутробные (анте- и интранатальные) инфекции // Вопросы охр. материнства. – 1982. – № 1. – С. 16–22.
Achiron R., Weissman A., Matitiahu A., Lipitz S. et al.
Endocardial fibroelastosis secondary to critical
aortic stenosis: natural course and evolution in
utero // Ultrasound Obstet Gynecol. – 1994. –
Vol. 203 (Suppl. 1). – P. 354.
Bennett M. J., Hale D. E., Pollitt R. J. et al.
Endocardial fibroelastosis and primary carnitine
deficiency due to a defect in the plasma membrane
carnitine transporter // Clin. Cardiol. – 1996. –
Vol. 19. – P. 243–246.
Bovicelli L., Picchio F. M. et al. Prenatal diagnosis of congenital endocardial fibroelastosis //
Prenat. Diagn. – 1984. – Vol. 4. – P. 67–72.
Burch G. E., De Pasquale N. P., Sun S. C. et al.
Experimental Coxsackie virus in endocarditis //
JAMA. – 1966. – Vol. 196. – P. 349–352.
Campbell M., Emmanuel R. Six cases of congenital
complete heart block followed for 30–40 years //
Brit. Heart J. – 1967. – Vol. 29. – P. 557–587.
Campbell M., Thorne M. G. Congenital heart
block // Ibid. – 1956. – Vol. 18. – P. 90–102.
Carceller A. M., Maroto E., Fouron J. C. Dilated and
contracted forms of primary endocardial fibroelastosis: a single fetal disease with two stages of development // Ibid. – 1990. – Vol. 63. – P. 311–313.
19. Chen S., Thompson M. W., Rose V. Endocardial
fibroelastosis: Family studies with special reference
to counseling // J. Pediatr. – 1971. – Vol. 79. –
P. 385.
20. Garsia S., Campos-de-Carvalho A. C. Neonatal lupus
syndrome: the heart as a target of immune system //
Ann. Acad. Bras. Cienc. – 2000. – Vol. 72, № 1. –
P. 83–89.
21. Groves A. M., Allan L. D., Rosenthal E. Therapeutic
trial of sympathomimetics in three cases of complete
heart block in the fetus // Circulation. – 1995. –
Vol. 92. – P. 3394–3396.
22. Harris А., Davies M., Redwood D. Aetiology of
chronic heart block. A clinico-pathological correlation in 65 cases // Brit. Heart J. – 1969. – Vol. 31. –
P. 206–218.
23. Hastreiter A. F. Endocardial fibroelastosis // Heart
disease in infants, children and adolescents. –
Baltimore: Moss-Adams, Williams & Vilkins Co.,
1968.
24. Hull D., Binns B. A. O., Joyce D. Congenital heart
block and widespread fibrosis due to maternal lupus
erythematosus // Arch. Dis. Child. – 1966. –
Vol. 41. – P. 688–690.
25. Jaeggi E., Hamilton R. M., Silverman E. D., Hornberger L. K. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated complete heart
block (CHB). A single institution’s experience of 30
years // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 35. –
P. 518A.
26. Moak J. P. et al. Congenital heart block: development of late-onset cardiomyopathy, a previously underappreciated sequela // J. Amer. Coll.
Cardiol. // Ibid. – 2001. – P. 238–242.
27. Moss A. J., Adams F. H. Heart disease in infants,
children and adolescents. – Baltimore: Williams &
Wilkins, 1995. – P. 1355–1358.
28. Rios B., Duff J., Simpson J. W. Endocardial fibroelastosis with congenital complete heart block identical twins // Amer. Heart J. – 1984. – Vol. 107. –
P. 1290–1293.
29. Rustico M. A., Benettoni A., Bussani R. et al. Early
fetal endocardial fibroelastosis and critical aortic
stenosis: A case report // Ultrasound Obstetr.
Gynecol. – 1995. – Vol. 5. – P. 202–205.
30. Rytand D. A., Stinson E., Kelly J. J. Remission and
recovery from chronic, established complete heart
block // Amer. Heart J. – 1976. – Vol. 91. –
P. 645–652.
31. Schryer M. J., Karnauchow P. N. Endocardial fibroelastosis // Ibid. – 1974. – Vol. 88. –
P. 557.
32. Scott J. S., Madison P. J., Taylor P. V. et al.
Connective tissue disease, antibodies to ribonucleoprotein, and congenital heart block // N. Engl. J. –
1985. – Vol. 312. – P. 98–100.
33. Sellers F. J., Keith J. D., Manning J. A. The diagnosis of primary endocardial fibroelastosis // Circulation. – 1964. – Vol. 29. – P. 49–59.
34. Silverman E. D., Buyon J. P., Laxer R. M. et al.
Autoantibody response to the Ro/La particle
may predict outcome in neonatal lupus erythematosus // Clin. Exp. Immunol. – 1995. – Vol. 100. –
P. 499–505.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35. Silverman E. D., Laxer R. M. Neonatal lupus erythematosus // Pediatr. Rheum. – 1997. – Vol. 23. –
P. 599–618.
36. Silverman E. D., Nield L. E., Taylor G. P. et al.
Endocardial fibroelastosis associated with maternal
anti-La antibodies in the absence of atrioventricular
block // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 40. –
P. 796–802.
37. Vakharlovskii V. G., Gorbunova V. N., Kashcheeva T. K.
Contents of alpha-fetoprotein in the blood of preg-
nant women as a criterion of the presence of congenital heart defects in the fetus // Akush. Ginekol. – 1995. – Vol. 4. – P. 22–24.
38. Van der Gele H., Peetoom F., Somers K. et al.
Immunohistological and serological studies in
endocardial fibrosis // Lancet. – 1966. – Vol. 2. –
P. 1210–1213.
39. Westwood M., Harris R., Burn J. L. et al. Heredity in
primary endocardial fibroelastosis // Brit. Heart J. –
1975. –Vol. 37. – P. 1077–1084.
© Р. М. Гасанова, Е. Д. Беспалова, 2008
УДК 616.127:616-053.13-073.432.19
Р. М. Гасанова, Е. Д. Беспалова
РОЛЬ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ФЕТАЛЬНЫХ КАРДИОМИОПАТИЙ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Кардиомиопатии (КМП) представляют собой группу заболеваний миокарда,
которые были описаны относительно недавно и с тех пор вызывают неослабевающий интерес клиницистов, морфологов,
генетиков, и все чаще – специалистов
пренатальной диагностики.
Вопросы этиологии фетальных КМП
практически не изучены, не считая гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП),
обусловленной сахарным диабетом матери, и эндокардиального фиброэластоза
(ЭФЭ), связанного с материнскими антиRo/La-антителами, являющимися диагностическими маркерами синдрома Шегрена и подострой красной волчанки [20, 27].
По данным Simon Pedra и соавт., этиологически первичные фетальные КМП гетерогенны. Это может быть результатом
влияния как внутренних фетальных, так
и внешних факторов [27].
К внутренним факторам относятся:
1) моногенные нарушения
– аутосомно-рецессивные – «болезни
накопления»;
– аутосомно-доминантные – синдром
Нунана, семейная КМП, врожденные мышечные дистрофии*, Х-сцепленная миотубулярная миопатия*;
2) митохондриальная дисфункция*;
3) хромосомные аномалии;
4) α-талассемия.
Внешние факторы:
1) инфекционные
– цитомегаловирус;
– токсоплазма;
– вирус краснухи;
– вирус простого герпеса;
– вирус Коксаки В;
– парвовирус;
– аденовирус;
– ВИЧ;
2) материнские болезни
– коллагенозы;
– инсулинозависимый сахарный диабет;
3) фето-фетальный трансфузионный
синдром.
* Нарушения, которые пренатально не могут
быть диагностированы.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Приведены результаты наблюдений за 62 беременными женщинами с органическим и
функциональным поражением миокарда у плода за 10-летний период. Самое раннее
наблюдение приходится на период 16–21 недели гестации. В 70,8% случаев
беременность была прервана по медицинским показаниям как со стороны плода, так и
со стороны матери, в 29,2% имела место внутриутробная/неонатальная смерть.
9
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
Вторичная дисфункция миокарда может быть вызвана:
1) сердечными причинами
– аритмии;
– структурные нарушения;
– опухоли;
2) внесердечными причинами
– первичная анемия;
– острая фетоматеринская или фетофетальная трансфузия;
– артериовенозные мальформации;
– агенезия венозного протока;
– двойня;
3) эктопией сердца;
4) внутригрудной патологией;
5) острой фетоплацентарной недостаточностью.
В литературе описывается много наблюдений внутриутробной диагностики
различных врожденных пороков сердца.
Однако публикации о выявлении КМП
у плода единичны. Все наблюдения имели
неблагоприятный исход [5, 30, 34]. Малоизучены достоверные эхокардиографические (ЭхоКГ) признаки внутриутробной диагностики ГКМП и ЭФЭ у плода
[5, 20, 33].
Пренатальная диагностика КМП
и ЭФЭ основывается на субъективной
оценке состояния миокарда и поэтому
требует динамического наблюдения. На
результат пренатального исследования
сердца плода влияют различные факторы, включая разрешающую способность
прибора, толщину передней брюшной
стенки матери, положение и размер плода, квалификацию и опыт специалиста. Однако большинство исследователей
отмечают, что в главной степени точность пренатальной диагностики КМП
зависит от срока гестации [2, 9, 11, 12, 15,
16, 18, 24].
Многие исследователи считают, что
органические поражения миокарда становятся значимыми после 28-й недели гестации [13, 17, 35]. S. E. Sonesson, J. C. Fouron и другие исследователи [32] описали
случай отсутствия каких-либо ЭхоКГпризнаков поражения миокарда при сроке
23–25 недель, они появились лишь на
35–37 неделе беременности. В перинатальном кардиологическом центре НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с 2002 по 2007 г.
наблюдались 62 беременные женщины
как с органическим, так и с функциональ-
ным поражением миокарда у плода. Наше самое раннее наблюдение органического поражения миокарда относится
к 16–21 неделе гестации (у 45% обследованных женщин).
На сегодняшний день оценка систолической и диастолической функции
желудочков стала частью рутинного
ЭхоКГ-исследования плода, что позволило намного повысить антенатальную выявляемость различных форм КМП. Благодаря этому изучение параметров диастолической функции может служить
ключом к тому или иному прогнозу при
многих ВПС, включая КМП. Выявленные пренатально признаки систолической и диастолической дисфункции, значительной регургитации на атриовентрикулярных клапанах рассматриваются как
факторы риска высокой перинатальной
смертности (рис. 1, 2) [27].
Систолическая дисфункция левого
или правого желудочков диагностируется
в том случае, когда фракция укорочения
(ФУ) меньше или равна 28%. Диастолическая функция оценивается с помощью импульсной допплерографии трансмитрального и транстрикуспидального потоков,
кровотока в НПВ, печеночных венах и пупочной вене плода, а также путем измерения времени изоволюмического расслабления (ВИВР) ЛЖ (см. рис. 1, 2).
Диастолическая дисфункция диагностируется в случае выявления аномального отношения Е/А трансмитрального
и транстрикуспидального потоков крови,
увеличения длительности ВИВР ЛЖ,
увеличения скорости реверсного потока
в нижней полой и печеночной венах и,
наконец, по наличию пульсации пупочной вены. В случаях несинусового ритма
наличие или отсутствие пульсации пупочной вены является единственным
достоверным допплеровским параметром
для оценки диастолической функции.
Учитываются также частота сердечных
сокращений (ЧСС), наличие и степень
регургитации на атриовентрикулярных
клапанах (умеренная или выраженная),
наличие и местоположение выпота в перикарде.
Исходы пренатальных наблюдений
КМП и ЭФЭ за пятилетний период в ПКЦ
НЦССХ им. А. Н. Бакулева представлены
в таблице.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Беременность 24 недели гестации. ДКМП.
Допплерограммы кривых скоростей кровотока
через трикуспидальный клапан (вверху), митральный клапан (внизу), демонстрирующие аномальное отношение Е/А (стрелкой указана выраженная струя регургитации).
Рис. 2. Беременность 24 недели гестации. ДКМП.
Увеличение скорости реверсного кровотока
в нижней полой вене и конечная диастолическая
пульсация в пупочной вене.
Исходы пренатальных наблюдений кардиомиопатии и эндокардиального фиброэластоза
Число наблюдений (n = 48)
абс.
%
Прерывание беременности
Внутриутробная смерть
Неонатальная смерть (до операции)
Послеоперационная смерть
34
2
6
6
70,8
4,2
12,5
12,5
Всего…
48
100
Гипертрофическая кардиомиопатия
Впервые ГКМП была описана французским патологом M. Hallopeau у взрослого больного в 1869 г., однако развернутая характеристика этого заболевания
была представлена в 50–60 гг. нашего века
благодаря исследованиям E. Braunwald,
W. Goodwin, T. Mattingly, D. Teare и других
клиницистов и патологов [4].
Как гипертрофическая, так и дилатационная кардиомиопатия относятся к заболеваниям миокарда неизвестной этиологии. Точных эпидемиологических данных о распространенности ГКМП нет.
По разным оценкам, ГКМП встречается
у 0,02–0,05% населения (примерно в два
раза реже дилатационной). Около половины всех случаев ГКМП составляют семей-
ные формы заболевания, а остальные относятся к спорадическим [19].
В настоящее время ГКМП рассматривается как гетерогенная болезнь саркомера. Впервые идентифицировать аномальный ген ГКМП удалось J. Jarcho и соавт.
в 1989 г. Он получил название FHC-1 (ген
семейной гипертрофической кардиомиопатии). К настоящему времени описано
более 50 мутаций в локусах генов, контролирующих структуру и функцию сократительных белков миокарда [4]. Речь идет
об аномальных генах, расположенных в 1,
2, 7, 11, 14 и 15 хромосомах. Генный дефект, как правило, заключается в нарушении последовательности аминокислот,
то есть в замене одной аминокислоты на
другую. Около 30% известных мутаций
приводит к синтезу аномальной тяжелой
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Вариант исхода
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
PE
LV
LA
RV
RA
PE
Рис. 3. Беременность 29 недель гестации. ГКМП.
Двухсторонний хилоторакс у плода с подозрением на синдром Нунана.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
PE – плевральный выпот; LV – левый желудочек; LA – левое предсердие; RV – правый желудочек; RA – правое
предсердие.
12
цепи β-миозина, и лишь некоторые мутации – к синтезу кардиального тропонина Т и α-тропомиозина. Одним из наиболее часто встречающихся мутированных
генов, ответственных за развитие ГКМП,
является ген MYBPC3. Мутация этого гена
ведет к нарушению синтеза протеина С,
входящего в состав миозина [21].
По мнению большинства зарубежных
авторов, фетальная ГКМП очень часто
встречается у плодов, матери которых
страдают сахарным диабетом [10, 23, 28].
У этих женщин пренатальная эхокардиография является методом выбора для своевременной постановки диагноза и должна
производиться в обязательном порядке
в виде скрининга, равно как и исследование крови на содержание глюкозы
в 24–28 недель беременности у каждой
беременной [29]. Причем ГКМП при этом
носит транзиторный характер и является
потенциальной причиной неиммунной
водянки плода [36]. Еще одним фактором
риска является наличие у плода синдрома
Нунана, при котором чаще всего выявляется субаортальный стеноз и гипертрофия
миокарда (рис. 3).
Особенностью ГКМП является значительное многообразие вариантов. Степень
гипертрофии, ее местоположение могут
значительно варьировать. Это может быть
проксимальная и средняя часть межжелудочковой перегородки, только задняя
стенка ЛЖ, верхушечная область при интактной остальной ее части. Наблюдается
и массивная гипертрофия с обструкцией
полости преимущественно ЛЖ. В отдельных случаях имеет место также выраженная гипертрофия ПЖ.
Клиника и ЭхоКГ-данные пренатального периода при ГКМП не отличаются от
таковых у взрослых, несмотря на мнение,
что данная патология у детей значительно
отличается от проявлений в старшем возрасте [26]. Все разнообразие форм ГКМП,
степень ее выраженности от незначительной до полной обструкции, а также различное местоположение гипертрофии
миокарда наблюдаются и в пренатальном
периоде. Наблюдение новорожденных
в большинстве случаев показывает положительную динамику, подтверждая компенсаторность гипертрофии. При оценке
степени гипертрофии желудочков сердца
следует учитывать, что нормальные размеры сердца у новорожденных рассматриваются в зависимости от массы тела [31].
Толщина же межжелудочковой перегородки не зависит от массы тела и равна толщине миокарда задней стенки ЛЖ или незначительно ее превышает. Аналогичная
зависимость отмечается и у плода [3].
Незначительная гипертрофия миокарда, являясь вариантом нормы, расценивается как компенсаторная реакция на различные факторы воздействия на плод [7].
Поэтому при анализе учитывается течение
беременности, фетоплацентарное кровообращение, при нарушении которого первым реагирует миокард. Компенсаторная
гипертрофия возникает и при антифосфолипидном синдроме, так как в основе патологии лежит нарушение плацентарного
кровообращения [8]. Некоторые авторы
склонны считать, что диабетическая гипертрофия миокарда лишь «имитирует»
ГКМП [22].
Проанализировав наши данные, мы
отметили, что для ГКМП на пренатальном
этапе характерны:
– асимметричная септальная гипертрофия:
а) увеличение толщины МЖП в 1,8 раза;
б) диспропорциональное утолщение
перегородки (Тмжп/Тзслж – 1,3);
– переднесистолическое движение передней митральной створки при обструктивной форме порока;
– сужение выводного тракта левого
желудочка при обструктивной форме порока;
– уменьшение фракции систолического утолщения межжелудочковой перегородки (30%);
– уменьшение экскурсии межжелудочковой перегородки;
– уменьшение дистанции от передней
створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки (Е–МЖП) в диастолу и систолу при обструктивной форме
порока;
– уменьшение полости левого/правого желудочка;
– ранне- или среднесистолическое
прикрытие аортальных створок;
– уменьшение EF – наклона передней
створки митрального клапана;
– сопутствующая митральная регургитация;
– прикрытие просвета аорты гипертрофированной межжелудочковой перегородкой.
В отличие от органического поражения миокарда, для функционального поражения характерно:
– увеличение толщины миокарда желудочков (в большей степени правого)
в 1,6 раза по сравнению с гестационной
нормой;
– конечный диастолический размер
ЛЖ в пределах или на нижней границе
нормы;
– конечный диастолический размер
ПЖ в 1,2 раза меньше гестационной нормы;
– диффузная гипоэхогенность всего
миокарда;
– достоверное повышение сократительной способности миокарда под действием метаболической терапии;
– линейная гиперэхогенность не только эндокарда, но контуров других серозных полостей (линейные структуры головного мозга, край плаценты).
Дилатационая кардиомиопатия
Дилатационная
кардиомиопатия
(ДКМП) представляет собой заболевание
миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся расширением всех камер
сердца, нарушением сократительной
функции желудочков, хронической недостаточностью кровообращения и плохим
прогнозом.
У детей ДКМП встречается с частотой
5–10 случаев на 100 000 населения в год.
Под наблюдением отдела кардиологии
Московского НИИ педиатрии и детской
хирургии находились 200 детей, при катамнезе за 5 лет умерли 40 детей, летальность составила 20%. В кардиологических
центрах Великобритании и США за 5-летний период данный показатель составляет
35% [6].
ДКМП может быть представлена
следующими вариантами: идиопатической, семейной (генетической), вирусной
и (или) иммунной, токсической [1]. Хотя
сердечная недостаточность, которая служит наиболее характерным признаком
ДКМП, зачастую отличается прогрессирующим течением, она не является строго
обязательной и на ранних этапах развития
заболевания может отсутствовать. Как
правило, поражаются оба желудочка, хотя
встречается изолированная дилатация левого желудочка или, в отдельных случаях,
правого. У 20–25% больных ДКМП имеет
семейный характер, причем заболевание
может передаваться как по аутосомнодоминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу, а также по связанному
с Х-хромосомой типу [25].
Исследования американских ученых
показали, что возможной причиной развития ДКМП у плода является мутация
в гене тафаззин (TAZ) 28-й хромосомы,
ответственной за синдром БАРС (BTHS),
Х-сцепленный эндокардиальный фиброэластоз и изолированный некомпактный
(или губчатый) миокард желудочков [14].
В пренатальном периоде ДКМП встречается значительно реже, чем ГКМП.
При ультразвуковом исследовании отмечается значительное увеличение полости
ЛЖ. При выраженных миокардиальных
нарушениях общим признаком является
сочетание неполного закрытия створок
митрального клапана, обусловленного
дисфункцией папиллярных мышц, с патологическим митральным потоком. В результате повышения конечного диастолического давления в ЛЖ изменяется форма
движения передней створки митрального
клапана в диастолу: появляется высокая
волна Е и низкая А (см. рис. 3) [5].
В большинстве случаев фетальных
ДКМП ультразвуковыми находками являются аномальный четырехкамерный срез
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
RV
LV
RA
LA
S
Рис. 4. Беременность 25 недель гестации. Семейная ДКМП (сканирование в режиме серой шкалы, проекция четырех камер).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
RV – правый желудочек; RA – правое предсердие; LV – левый желудочек; LA – левое предсердие; S – позвоночник.
14
(рис. 4), низкий индекс фракционного
укорочения, выраженная атриовентрикулярная регургитация и неиммунная водянка (см. рис. 1). Причем не всегда все
эти признаки можно выявить на ранних
сроках беременности, при первичном обращении женщины с повышенными факторами риска по развитию КМП. Это говорит о том, что ДКМП у плода может
развиться в любой момент, на протяжении
всей беременности. Вовремя заподозрить
ее можно только при повторных исследованиях женщины [30].
Проведенный нами анализ количественных показателей сердечно-сосудистой
системы плода при ДКМП в сравнении
с нормой показал следующее:
– увеличение конечного систолического и конечного диастолического диаметров левого желудочка в 1,7 раза;
– уменьшение показателей систолической функции левого желудочка (ФВ,
ФУ) в 1,6 раза;
– уменьшение толщины миокарда
МЖП и задней стенки левого желудочка
в 1,4 раза;
– отклонение соотношения линейных
размеров полостей сердца от нормы в сторону уменьшения за счет увеличения левых отделов;
– достоверное снижение кровотока
в восходящей аорте и легочной артерии на
всех сроках гестации.
На пренатальном этапе для ДКМП
также характерны:
– дилатация левого предсердия (особенно при относительной недостаточности митрального клапана);
– дилатация правого желудочка и правого предсердия;
– усиление эхосигнала от эндокардиальной поверхности левого желудочка;
– гипокинезия перегородки (при отсутствии митральной недостаточности);
– гипокинезия задней стенки левого
желудочка;
– округлая форма левого желудочка,
гипокинезия его стенок;
– относительная недостаточность митрального клапана;
– выпот в перикарде.
У плода возможна трансформация дилатационной формы поражения в гипертрофическую. За маркер мы принимаем
размеры межпредсердного сообщения
(МПС) и определение внутрипредсердного потока и кровотока в восходящей аорте,
полагая, что для контрактильной формы
характерно снижение кровотока через
МПС и в восходящей аорте уже на 17–18-й
неделе беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Амосова Е. Н. Кардиомиопатии. – Киев: Книга
плюс, 1999.
Беспалова Е. Д. Пренатальная и ранняя постнатальная диагностика патологии сердечно-сосудистой системы: Автореф. дис. … д-ра мед.
наук. – M., 2003.
Демидов В. Н. Клиническая ультразвуковая диагностика. – Т. 2. – М.: Медицина, 1987. –
С. 37–133.
Джанашия П. Х., Круглов В. А., Назаренко В. А.,
Николенко С. А. Кардиомиопатии и миокардиты. – М.: РГМУ, 2000.
Затикян Е. П. Эхокардиографическая оценка
различных вариантов кардиомиопатии в пренатальном периоде // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. – № 2. –
C. 26–33.
Леонтьева И. В., Страхова О. С., Чечуро В. В.
и др. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. – Т. 5. – Клиническая
кардиология. – М.: Медпрактика, 2004.
Медведевская В. В. Значение эхографии у новорожденных // Акушерство и гинекология. –
1986. – № 3. – С. 6–8.
Сидельникова В. М., Затикян Е. П., Кидралиева А. С. и др. Ультразвуковое исследование
сердца плода у беременных с наличием антител
к фосфолипидам // Там же. – 1993. – № 1. –
С. 27–31.
Шарыкин А. С. Врожденные пороки сердца. –
М.: Теремок, 2005.
10. Akcoral A., Oran B., Tavli V. et al. Transient right
sided hypertrophic cardiomyopathy in an infant
born to a diabetic mothers // Indian J. Pediatr. –
1996. – Vol. 63, № 5. – P. 700–703.
11. Allan L. D., Apfel H. D., Prints B. F. Outcome after
prenatal diagnosis of the hypoplastic left heart
syndrome // Heart. – 1998. – Vol. 79, № 4. –
P. 371–373.
12. Allan L. D., Hornberger L. K., Sharland G. K. Fetal
cardiology. – London: Greenwich Medical Press,
2000.
13. Bovicelli L., Picchio F. M. et al. Prenatal diagnosis
of congenital endocardial fibroelastosis // Prenat.
Diagn. – 1984. – Vol. 4. – P. 67–72.
14. Brady A. N., Shehata B. M., Fernhoff P. M. X-linked
fetale cardiomyopathy caused by a novel mutation in
the TAZ gene // Ibid. – 2006. – Vol. 26, № 5. –
P. 462–465.
15. Buskens E., Steyerberg E. V., Hess J. et al. Routine
prenatal screening for congenital heart disease: what
can be expected? A decision-analytic approach //
Amer. J. Public Health. – 1997. – Vol. 87, № 6. –
P. 962–967.
16. Buskens E, Grobbee D. E., Frohn-Mulder I. M. et al.
Efficacy of routin fetal ultrasound screening for
congenital heart disease in normal pregnancy //
Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 67–72.
17. Carceller A. M., Maroto E., Fouron J. C. Dilated and
contracted forms of primary endocardial fibroelastosis: a single fetal disease with two stages of development // Brit. Heart J. – 1990. – Vol. 63. –
P. 311–313.
18. Choi J. Y., Noh C. I., Yun Y. S. Study on doppler
waveforms from the fetal cardiovascular system //
Fetal Diagn. Ther. – 1991. – Vol. 6. – P. 74–83.
19. Godd M., Sugrue D., Gersh B. et al. Epidemiology of idiopathic dilated and hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. – 1989. – Vol. 80. –
P. 564.
20. Hagemann L. L., Zielinsky P. Prenatal study of
hypertrophic cardiomyopathy and its association
with insulin levels in fetuses of diabetic mothers //
Arq. Bras. Cardiol. – 1996. – Vol. 66. – P. 193–198.
21. Lekanne Deprez R. H., Muurling-Vlietman J. J.,
Hruda J. et al. // J. Med. Genet. – 2006. – Vol. 5.
22. Lusson J. R., Gauimer J., Raunaud E. J., Cheynel J.
Asymmetrical hypertrophic cardiomyopathic in
neonates of diabetic mothers // Arch. Fr. Pediatr. –
1982. – Vol. 39. – P. 433.
23. Mace S., Hirschfield S. S., Riggs T. et al.
Echocardiographic abnormalities in infants of diabetic mothers // J. Pediatr. – 1979. – Vol. 95,
№ 6. – P. 1013–1019.
24. Maeno Y. V., Boutin C., Hornberger L. K. et al.
Prenatal diagnosis of right ventricular outflow tract
obstruction with intact ventricular septum, and
detectionof ventriculocoronary connection //
Heart. – 1999. – № 81. – P. 661–668.
25. Mestroni L. Dilated cardiomyopathy: a genetic
approach // Ibid. – 1997. – Vol. 77. – P. 185.
26. Meyer R. A. Cardiomyopathie in the young // J.
Amer. Soc. Echocardiogr. – 1988. – № 1. – Р. 88.
27. Pedra S., Smallhorn J., Ryan G. et al. Endocardial
fibroelastosis associated with maternal anti-La antibodies in the absence of atrioventricular block // J.
Amer. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 40. – P. 796–802.
28. Prefumo F., Celentano C., Presti F. et al. // Diabetes
Care. – 2005. – Vol. 28. – P. 2084.
29. Schafer-Graf U. M., Wockel A. Severe diabetic
fetopathy due to undiagnosed gestational diabetes
mellitus // Dtsch Med. Wochenschr. – 2006. –
Bd. 131, № 20. – S. 1151–1154.
30. Schmidt K. G., Birk E, Silverman N. H. et al.
Echocardiographic evaluation of dilated cardiomyopathy in the human fetus // Amer. J. Cardiol. –
1989. – Vol. 63. – P. 599–605.
31. Solinger R., Elbe F., Minhas K. Echocardiography in
the normal neonate // Circulation. – 1973. –
Vol. 47, № 1. – P. 108–118.
32. Sonesson S. E., Fouron J. C., Lessard M. // Acta
Paediatr. – 1992. – Vol. 81. – P. 368–370.
33. Tan J., Silverman N. H., Hoffman J. I. E. et al.
Cardiac dimensions determined by cross-sectional
echocardiography in the normal human fetus from
18 weeks to term // Amer. J. Cardiol. – 1992. –
Vol. 70. – P. 1459–1467.
34. Webber S. A., Sandor G. G. S., Farquharson D. et al.
Diagnosis and outcome of dilated cardiomyopathy
in the fetus // Cardiol. Young. – 1993. – Vol. 3. –
P. 27–33.
35. Weiner Z., Lorber A., Shalev E. Diagnosis of congenital cardiac defects between 11 and 14 weeks gestation in high-risk patients // J. Ultrasound Med. –
2002. – Vol. 21. – P. 23–29.
36. Zielinsky P. Role of prenatal echocardiography in
the study of hypertrophic cardiomyopathy in the
fetus // Echocardiography. – 1991. – Vol. 8, № 6. –
P. 661–668.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© О. А. Питиримова, Е. Д. Беспалова, 2008
УДК 616.12-008.318:618.2
О. А. Питиримова, Е. Д. Беспалова
ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ
И ТЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ФОРМ АРИТМИЙ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Беременность может способствовать появлению и ухудшению течения сложных вариантов аритмий, в частности, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии у женщин. Вместе с тем беременность улучшает самочувствие у женщин с полной поперечной
блокадой. Однако если до наступления беременности полная поперечная блокада
протекала тяжело (урежение сердечного ритма до 40 уд/мин с частыми приступами
Морганьи–Адамса–Стокса), во время беременности создаются предпосылки для угрозы жизни как матери, так и плода. Таким пациенткам беременность противопоказана.
16
Во время беременности в организме
женщины создаются условия для возникновения нарушений сердечного ритма [2,
4–6].
Мы провели сравнительный анализ
субъективных и объективных показателей,
характеризующих кардиологический статус
беременных женщин в изучаемых группах:
в группе контроля (n=30), в группе беременных с тахиаритмиями (n=32) и в группе с брадиаритмиями (n=23).
Все беременные со сложными нарушениями ритма предъявляли жалобы на
субъективное ощущение дискомфорта,
сердцебиение, «перебои» в работе сердца,
одышку и головокружение. Ведущей жалобой в группе женщин с полной поперечной блокадой (ППБ) являлись эпизоды
синкопе. Доля беременных, предъявляющих жалобы, составила: в группе контроля – 5 (16%) человек, в группе с тахиаритмиями – 15 (45%) человек, в группе
с брадиаритмиями – 5 (19%) человек.
Сравнительный анализ показал, что
наиболее часто на плохое самочувствие
жаловались беременные с тахиформами
аритмий. Интересен тот факт, что женщины с ППБ на фоне беременности чувствовали себя удовлетворительно. На плохое
самочувствие во время беременности жаловались 17% пациенток, в то время как до
беременности их доля составляла 39%. Это
объясняется физиологическим увеличением ЧСС в период гестации [4, 9, 15, 17,
21, 25]. Вместе с тем, если до наступления
беременности полная поперечная блокада
протекала тяжело – урежение сердечного
ритма до 40 уд/мин в сочетании с частыми
приступами Морганьи–Адамса–Стокса,
то во время беременности создаются предпосылки для угрозы жизни как матери, так
и плода. Таким пациенткам беременность
противопоказана [11, 15, 25–27].
В группе женщин с тахиаритмиями мы
отметили противоположную тенденцию.
На ухудшение самочувствия, связанное
с учащением приступов пароксизмальной
суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ),
после наступления беременности жаловались 15 (45%) пациенток, в то время как до
беременности стабильно предъявляли жалобы не более 7 (19%) женщин из данной
группы (рис. 1).
У 16% пациенток из группы тахиаритмий приступы ПСВТ были впервые зафиксированы во время беременности. В трех
случаях медикаментозная терапия оказалась малоэффективной, что потребовало
хирургического лечения заболевания.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р 1 . Пацентка П., с первой беременностью, 24 года,
поступила в отделение тахиаритмий
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с жалобами на приступы учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся
головокружением, общей слабостью, чувством нехватки воздуха, снижением АД до
80/40 мм рт. ст.
%
50
40
45
39
30
20
17
19
10
0
АВ-блокада
Тахиаритмии
Доля женщин, предъявлявших жалобы до беременности
Доля женщин, предъявлявших жалобы во время беременности
Рис. 1. Изменение частоты жалоб в группах пациенток с нарушениями ритма сердца с наступлением беременности.
Анамнез заболевания: приступы учащенного ритмичного сердцебиения беспокоят 10 лет, сопровождаются синкопе. Ранее были кратковременными, купировались самостоятельно или после приема
анаприлина. Ухудшение состояния отмечает с началом беременности – приступы стали более продолжительными, самостоятельно не купировались. Медикаментозная
терапия была малоэффективна. Профилактической антиаритмической терапии не
проводилось. Учитывая гемодинамическую
значимость пароксизмов, неэффективность медикаментозного лечения и срок
беременности 25 недель, пациентка была
направлена в НЦССХ для уточнения диагноза и хирургического лечения.
После дообследования выставлен клинический диагноз: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия; двойные пути
АВ-узлового проведения; АВ-узловая риентри тахикардия; беременность 25–26 недель; нарушение фетоплацентарного кровотока (ФПК).
У пациентки произведена радиочастотная аблация области медленных путей
проведения [28–30]. Послеоперационный
период протекал без осложнений. На ЭКГ
регистрировался синусовый ритм.
Пациентка на сроке беременности
37–38 недель была госпитализирована для
подготовки к родам в специализированный родильный дом. Роды прошли в срок
через естественные родовые пути. Ребенок
родился с массой 3540 г, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Послеродовой период
протекал без осложнений.
В группе с ППБ необходимость в хирургическом вмешательстве во время беременности возникла в четырех наблюдениях.
У данных пациенток не отмечалось улучшения состояния и урежения приступов Морганьи–Адамса–Стокса. В связи с этим было
принято решение об имплантации электрокардиостимулятора во время беременности.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р 2 . Пациентка А., 30 лет, настоящая беременность –
первая. С детского возраста периодически
(1–2 раза в год) возникали синкопальные
состояния. По этому поводу не обследовалась. Гинекологический анамнез отягощен
первичным бесплодием в течение 10 лет.
В связи с этим женщине было произведено экстракорпоральное оплодотворение.
С наступлением беременности самочувствие пациентки ухудшилось. Появились
жалобы на периодически возникающее
сердцебиение. Женщина была обследована, и при холтеровском мониторировании
в ночные часы было зафиксировано урежение частоты сердечных сокращений до
19 уд/мин, а на ЭКГ регистрировался
синдром Фредерика. Диагноз: атриовентрикулярная блокада III степени с приступами Морганьи–Адамса–Стокса (рис. 2).
Беременность 15–16 недель.
Рис. 2. Электрокардиограмма
пациентки при полной поперечной блокаде до имплантации ЭКС.
На фрагменте ЭКГ регистрируется
полная атриовентрикулярная диссоциация, частота желудочковых сокращений менее 30 уд/мин.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Электрокардиограмма
пациентки с полной поперечной блокадой после имплантации ЭКС.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
На ЭКГ регистрируется активность
кардиостимулятора (пик ЭКС перед каждым желудочковым комплексом), частота желудочковых
сокращений – 60 уд/мин.
18
Учитывая установленный диагноз
полной атриовентрикулярной блокады
и ухудшение самочувствия больной, было
принято решение об имплантации женщине электрокардиостимулятора [17, 25,
27]. Произведена операция имплантации
ЭКС (Редженси SP+2400L) с постоянной
эндокардиальной стимуляцией. Ритм был
навязан в режиме WIR с базовой частотой
60 уд/мин (рис. 3).
После операции самочувствие пациентки улучшилось. Женщина благополучно доносила беременность. Родоразрешение у пациентки произошло в специализированном родильном доме при ГКБ № 67
в 38–39 недель беременности путем операции кесарева сечения. Решение о необходимости оперативных родов было принято, учитывая длительное бесплодие
и экстракорпоральное оплодотворение.
Родилась живая доношенная девочка с
массой 3200 г, длиной 52 см, с оценкой по
шкале Апгар 8/9 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Для оценки объективного статуса обследуемых мы провели межгрупповое
сравнение наиболее информативных параметров электрокардиографического и ультразвукового исследования сердца беременных. Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы, достоверные отличия между тремя группами (р<0,001) были обнаружены нами только для одного параметра – ЧСС, которая была рассчитана
как средний показатель за две недели пребывания в стационаре. Данные отличия не
вызывают сомнения, учитывая исходное
разделение обследуемых на группы по характеру нарушений ритма, оцениваемого
по частоте сердечных сокращений. По остальным параметрам, измеренным с помощью трансторакальной эхокардиографии,
статистически значимых различий между
тремя группами установлено не было
(в обеих группах с нарушениями ритма значения основных ЭхоКГ-показателей достоверно не отличались от нормы).
В связи с пароксизмальным течением
заболевания у больных с тахиаритмиями мы
посчитали целесообразным провести мониторинг ЧСС в данной группе пациентов
Та б л и ц а 1
Данные сравнительного анализа электро- и эхокардиографических показателей
для трех групп обследуемых пациенток
Группа
Параметр
Контроль (n=30)
ЧСС, уд/мин
ФВ ЛЖ, %
КДР ЛЖ, см
КСР ЛЖ, см
ТМ МЖП, мм
82±5
66,8±1,6
4,7±0,2
2,9±0,4
7,0±0,4
Тахиаритмии (n=32)
95±14
64,7±4,3
4,9±0,15
2,8±0,3
7,3±0,3
Брадиаритмии (n=23)
58±3
66,2±2,5
4,9±0,1
2,9±0,2
7,1±0,3
Достоверность
отличий
между группами
р <0,001
NS
NS
NS
NS
П р и м е ч а н и е . Здесь и в табл. 2: NS – отсутствие достоверных отличий между тремя группами.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Результаты анализа повторных измерений ЧСС в трех группах
обследуемых пациенток (среднесуточное значение ЧСС, уд/мин)
Дни
Группы
p
2
3
4
83
83
58
75
100
60
84
86
59
90
88
56
5
6
82
78
117 102
56
60
за определенный период времени. В течение двух недель трижды в день подсчитывалась ЧСС, за суточное значение ЧСС
принимался показатель, усредненный по
трем измерениям.
Для сравнительного анализа мониторное наблюдение за частотой сердечных
сокращений проводилось также и в двух
других группах обследуемых в течение
аналогичного периода времени.
Это позволило нам оценить лабильность частоты сердечного ритма в каждой
из групп с помощью статистики повторных измерений. Результаты анализа показаны в таблице 2.
В таблице приведены суточные показатели ЧСС, усредненные также по числу
пациентов в каждой из групп.
Из таблицы 2 видно, что статистически достоверные отличия между среднесуточными значениями ЧСС за две недели
измерений обнаружены только для группы
тахиаритмий (р < 0,01). Для группы брадиаритмиков, так же как и для контрольной
группы, лабильность ЧСС за две недели не
7
8
9
10
11
12
13
14
82
93
61
79
84
58
84
105
55
81
92
61
83
85
60
75
82
63
84
114
58
79
93
57
NS
<0,01
NS
может быть признана статистически значимой. Внутригрупповой разброс среднесуточных показателей ЧСС проиллюстрирован на рис. 4.
Амплитудно-частотные характеристики кривой сердечного ритма, отраженные
на рис. 4, демонстрируют значительно более выраженный разброс суточных показателей ЧСС в группе тахиаритмий по
сравнению с контролем и группой ППБ,
в которой колебания ЧСС являются наиболее низкоамплитудными (максимально
стабильный ритм).
Выводы
1. Беременность может способствовать появлению и ухудшению течения уже
ранее имевшейся у женщин пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.
2. В случае неэффективности медикаментозного лечения ПСВТ, особенно
при прогрессирующем течении заболевания, должна быть рассмотрена возможность оперативного вмешательства во время беременности.
ЧСС, уд/мин
140
Норма
АВ-блокада
ЧСС = 95±14
120
Тахиаритмии
100
80
ЧСС = 81±5
60
ЧСС = 59±3
40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
Дни
Рис. 4. Колебания значений ЧСС в трех изучаемых группах.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Контроль
Тахиаритмии
Брадиаритмии
1
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. В группе больных с ППБ в большинстве наблюдений беременность вызывает учащение желудочкового ритма, что
улучшает самочувствие больных. В том
случае, если клинические проявления
ППБ (синкопальные состояния) сохраняются после наступления беременности,
необходимо решить вопрос об оперативном лечении заболевания.
4. Нарушения сердечного ритма у беременных не приводят к отклонению от
нормы основных морфологических показателей сердца, оцениваемых с помощью
трансторакальной эхокардиографии.
5. Пароксизмальное течение заболевания в группе тахиаритмий обусловливает высокую лабильность сердечного ритма
в течение беременности. В группе больных
с ППБ, напротив, отмечается максимально стабильный ритм сердца.
ЛИТЕРАТУРА
Aмосова Е. Н. Клиническая кардиология. – Киев: Здоровье, 2002.
2. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. – М., 1989.
3. Ванина Л. В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. – М: Медицина, 1991.
4. Заславская Р. М., Варницкий Б. Г., Терблюм М. М.
Суточный ритм колебаний показателей электромеханической деятельности сердца, артериального давления у здоровых беременных и частоты сердцебиения плода // Вопр. охр. материнства и детства. – 1995. – № 2. – С. 57–61.
5. Макацария А. Д., Беленков Ю. Н., Бейлин А. Л.
Беременность и врожденные пороки сердца. –
М., 2001.
6. Персианинов Л. С., Демидов В. Н. Особенности
функции системы кровообращения у беременных,
рожениц и родильниц. – М.: Медицина, 1977.
7. Рывняк Л. А., Гроссу А. А. Клиническое течение
во время беременности пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной тахикардии при
синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта // Тер.
архив. – 1992. – № 10. – С. 71–74.
8. Савельева И. В., Бакалов С. А., Голицин С. П.
Стратификация больных с желудочковыми
аритмиями по группам риска внезапной смерти // Кардиология. – 1997. – № 8. – С. 82–96.
9. Саликова С. П. Аритмии у беременных: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. – Оренбург, 1996.
10. Сидорова И. С., Макаров И. О. Фетоплацентарная недостаточность. – М., 2000.
11. Смирнова Л. М. Беременность и роды при нарушениях ритма сердца // Вопр. охр. материнства
и детства. – 1971. – № 4. – С. 62–65.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
1.
20
12. Смишная М. Г. Суточные ритмы гемодинамики
большого и малого круга кровообращения во
время беременности у здоровых женщин //
Здравоохранение. – 1990. – № 3. – С. 6–8.
13. Стрюк Р. И. Нарушения сердечного ритма при
беременности. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2007.
14. Титченко Л. И. Эхокардиографическая оценка
функции сердца у здоровых женщин при физиологической беременности // Акушерство и гинекол. – 1990. – № 5. – С. 26–29.
15. Шабала Т. В. Изменение нейрогуморальной регуляции у беременных с нарушениями ритма
сердечной деятельности // Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и неонатологии. – Ашхабад, 1988. – С. 274–275.
16. Amicam S., Abramovici H., Brandes J. M. et al.
Pregnancy in the presence of an implanted pacemeker // Int. Surg. – 1998. – Vol. 66. – P. 369.
17. Barton R. M., LaDue C. N. Complete heart bloc
in a case of pregnansy // Amer. J. Med. – 1988. –
Vol. 4. – P. 447.
18. Braverman A. C., Bromley B. S., Rutherford J. D.
New onset ventricular tachycardia during pregnansy // Amer. Heart J. – 1992. – Vol. 33. –
P. 409–412.
19. Brodsky M., Doria R., Allen B. et al. New-onset ventricular tachycardia during pregnansy // Ibid. –
1992. – Vol. 123. – P. 933–941.
20. Brown C. E., Wendel G. D. Cardiac arrhythmias during pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. – 1998. –
Vol. 32. – P. 89–102.
21. Burkart Th. A., Conti J. B. Arrhythmias in the pregnant patient: evolution and management // ACC
Current J. Pev. – 1999. – Vol. 8. – P. 41–44.
22. Burlew B. S. Managing the pregnant patient with
heart disease // Clin. Cardiol. – 1990. – Vol. 13. –
P. 757–762.
23. Campos O. Doppler echocardiography during pregnansy: physiological and abnormal findings //
Echocardiography. – 1996. – Vol. 13. – P. 135–146.
24. Doig J. C., McComb J. M., Reid D. S. Incessant atrial tachycardia accelerated by pregnancy // Brit.
Heart J. – 1992. – Vol. 67. – P. 266–268.
25. Eddy W. A., Francenfeld R. H. Congenital complete
heart blok in pregnansy // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 128. – P. 223.
26. Elkaym U., Gleicher M. Cardiac problems in pregnansy // Amer. Med. Assoc. – 1994. – Vol. 251. –
P. 2838.
27. Ginns H. M., Hollinrace K. Complete heart blok in
pregnansy treated with an internal cardiac pacemaker // J. Obstet. Gynecol. – 1990. – Vol. 77. –
P. 710.
28. Halawa B. Treatment of cardiac arrhythmia in pregnant women // Pol. Merkuriusz Lek. – 2000. –
Vol. 9. – P. 513–518.
29. Hosl P., Rust M., Johanningman J., Schmidt G.
Treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia during pregnancy // Geburtshilfe Frauenheilkd. – 1996. – Vol. 56. – P. 313–316.
30. Joglar J. A., Pege R. L. Antiarrhythmic drugs in
pregnancy // Curr. Opin. Cardiol. – 2001. –
Vol. 16. – P. 40–45.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© О. А. Питиримова, Е. Д. Беспалова, 2008
УДК 618.3-06:616.12-008.318
О. А. Питиримова, Е. Д. Беспалова
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
СО СЛОЖНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза исследуемых пациенток нас в первую очередь интересовало,
как основное заболевание влияло на течение и исход предыдущих беременностей.
В исследование были включены 90 беременных, у 60 из которых имелись сложные формы нарушений сердечного ритма.
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез имели 62 пациентки: 18
человек в группе контроля, 18 беременных
в группе брадиаритмий и 26 пациенток
в группе с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (ПСВТ). Распределение пациенток с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом по трем
исследуемым группам приведено на рис. 1.
Как показано на рис. 1, доля женщин,
имевших в анамнезе различные акушерско-гинекологические осложнения, оказалась наименьшей в группе контроля по
сравнению с двумя группами беременных
с нарушениями сердечного ритма.
По нашим данным, встречаемость
акушерско-гинекологических осложнений
в анамнезе беременных трех групп была
следующей: в группе с ППБ доля данных
осложнений на 18%, а в группе с ПСВТ –
на 20% выше по сравнению с группой
контроля. Между собой две группы с нарушениями ритма (НР) отличались незначительно (различия не превышали 2%).
Среди особенностей акушерско-гинекологическолго анамнеза пациенток нас
интересовали наличие и частота только
тех осложнений, которые могли иметь
этиологическую связь с течением основного заболевания у женщин, то есть с нарушениями сердечного ритма. Таким образом, в спектр изучаемых осложнений
предыдущих беременностей вошли: прерывание беременности по медицинским
показаниям (вследствие тяжелого течения
%
80
60
80
78
Тахиаритмии
АВ-блокада
60
40
20
0
Контроль
Рис. 1. Доля женщин с осложнениями в акушерско-гинекологическом анамнезе в разных группах исследуемых.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Ведение беременности и родов у женщин со сложными формами нарушений сердечного ритма является комплексной проблемой, которую необходимо решать совместно
акушерам-гинекологам, кардиологам, а в ряде случаев и кардиохирургам. Беременные
со сложными нарушениями сердечного ритма входят в группу риска по развитию следующих осложнений беременности: преждевременной отслойки плаценты, гестоза
и синдрома задержки внутриутробного развития плода. Вместе с тем анализ полученных
данных показал, что только тяжелая степень нарушений сердечного ритма может оказать значимое отрицательное влияние на течение беременности, состояние плода и выбор метода родоразрешения.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности акушерско-гинекологического анамнеза пациенток,
включенных в исследование
Осложнения
Мед. аборты
Выкидыши
Отслойка плаценты
Гестоз
Гипотрофия новорожденных
Контроль (n=30)
Тахиаритмии (n = 32)
Брадиаритмии (n = 23)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
13/0
4
–
7
2
43/0
13,5
–
23
6
12/2
4
1
6
2
37,5/6
12,5
3,1
19
6,5
5/1
2
–
9
3
21,7/4
9
–
34,5
11
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
П р и м е ч а н и е . В графе «Мед. аборты» указано общее количество абортов в анамнезе пациенток, после косой
черты – количество абортов, выполненных по медицинским показаниям.
22
основного заболевания); самопроизвольные выкидыши; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; синдром задержки развития плода
(СЗРП); гестоз; рождение детей с дефицитом массы тела.
Частота вышеуказанных осложнений
в акушерско-гинекологическом анамнезе
женщин трех изучаемых групп приведена
в таблице.
Как видно из таблицы, количество
прерываний беременности по медицинским показаниям (в связи с тяжелым течением основного заболевания) было незначительным в обеих группах нарушений
ритма: 2 случая в группе ПСВТ и 1 случай
в группе ППБ (доля данного осложнения
достоверно не отличается в двух группах).
Данные анамнеза свидетельствуют, что во
всех трех случаях пациенткам не был предложен вариант оперативного лечения нарушений ритма, как во время предыдущей
беременности, так и после ее прерывания.
С наступлением настоящей беременности
также отмечалось тяжелое течение основного заболевания. Однако в качестве
альтернативы аборту по медицинским
показаниям нами было принято решение
о хирургическом лечении нарушений ритма во время беременности, что стабилизировало состояние пациенток и позволило
им доносить до срока данную беременность.
Частота самопроизвольных выкидышей достоверно не отличалась во всех трех
группах пациенток. Ощутимые различия
между группами были обнаружены для таких осложнений беременности, как гестоз
и синдром задержки внутриутробного развития плода, приведший к гипотрофии
новорожденных. Частота гестоза в группе
с ППБ на 15,5% превышала частоту данного осложнения в группе с ПСВТ и на
11% – в группе контроля. Аналогичная
картина наблюдалась и для СЗРП: доля
данного осложнения была выше в группе
брадиаритмий по сравнению с группой тахиаритмий и контролем (на 15 и 11,5% соответственно).
Среди осложнений наблюдаемой нами беременности, непосредственно связанных с течением основного заболевания, наиболее частыми были следующие:
угроза прерывания беременности, токсикоз второй половины беременности легкой и средней тяжести, фетоплацентарная
недостаточность (ФПН), синдром задержки развития плода. Последние два фактора
мы объединили количественно, поскольку
ФПН мы расценивали как значимое осложнение беременности в том случае, когда она приводила к синдрому задержки
развития плода (рис. 2).
%
69
70
59
60
50
44
39
40
30
31
27
20
20
13
16
10
0
Угроза
прерывания
беременности
Контроль
Гестоз
АВ-блокада
СЗРП
Тахиаритмии
Рис. 2. Частота основных осложнений беременности в трех группах пациенток.
Как показано на рис. 2, частота вышеозначенных осложнений беременности
в группах пациенток с нарушениями сердечного ритма оказалась более высокой
по сравнению с группой контроля, однако
не всегда видимые различия являлись статистически достоверными.
Для трех исследуемых групп были установлены достоверные отличия (р<0,05)
по частоте возникновения всех рассматриваемых осложнений беременности (угрозы прерывания, гестозов, СЗРП).
При проведении попарных сравнений
групп оказалось, что частота угрозы прерывания беременности в группе тахиаритмий достоверно выше (р<0,05 с учетом
поправки Бонферрони) по сравнению
с группой контроля и группой ППБ,
при отсутствии различий между последними двумя группами. Это связано с тем,
что течение ПСВТ сопровождается повышением маточного тонуса во время пароксизма тахикардии.
Таким образом, пациенток с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией можно отнести к группе высокого
риска по развитию угрозы прерывания
беременности. Подобного заключения мы
не можем сделать для женщин с полной
поперечной атриовентрикулярной блокадой, поскольку превышение частоты угрозы прерывания беременности у пациенток
данной группы по сравнению с группой
контроля, по нашим данным, не является
статистически достоверным.
Процент гестозов оказался, напротив,
достоверно выше в группе с АВ-блокадой
по сравнению как с группой контроля, так
и с группой тахиаритмий (р<0,01 с учетом
поправки Бонферрони). Значимых различий по этому показателю между группой
ПСВТ и группой контроля обнаружено
не было.
Аналогичную картину мы наблюдали
и для синдрома задержки развития плода
(который не превышал I степени во всех
отмеченных нами наблюдениях данного
осложнения). Доля пациенток с диагностированным СЗРП была достоверно выше
в группе брадиаритмий (р<0,05), чем
в двух других исследуемых группах, статистически значимых различий между которыми также не установлено.
Полученные данные позволяют нам
предположить, что пациенток с полной
поперечной АВ-блокадой возможно выделить в группу риска по развитию вышеуказанных осложнений беременности: гестоза и синдрома задержки внутриутробного
развития плода.
По нашим данным, только в группе
беременных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (ПСВТ) фигурировала преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, произошедшая на фоне приступа тахикардии
как осложнение предыдущей беременности. Это связано с тем, что приступы тахикардии сопровождаются повышением
возбудимости матки и могут угрожать
преждевременной отслойкой плаценты
и острой гипоксией плода.
При оценке других осложнений, сопровождавших предыдущие беременности, ощутимые различия между группами
были выявлены для гестоза и синдрома задержки развития плода. Данные осложнения чаще встречались в группе женщин
с полной поперечной блокадой (ППБ),
чем у женщин с тахиаритмиями – на 15,5
и 15% соответственно.
Ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния плода являются гемодинамические сдвиги в системе
мать–плацента–плод [2–6, 16, 21, 23].
На наш взгляд, адекватная работа плацентарного звена в первую очередь определяется состоянием кровотока в межворсинчатых пространствах. Система кровоснабжения беременной матки является
лишь частью общей системы кровоснабжения всего организма. Нарушение оттока
и притока крови, что характерно для брадиаритмий, вызывает резкое снижение гемоциркуляции в межворсинчатом пространстве и уменьшение газообмена между
кровью матери и плода, тем самым создавая предпосылки для развития фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
Внутриутробное страдание плода
обусловлено наличием хронической гипоксии и ацидоза у матери вследствие нарушения сердечного ритма, что вызывает патологические изменения в плаценте
и приводит к ее функциональной недостаточности.
Проведя анализ по осложнениям настоящей беременности у исследуемых женщин с нарушениями ритма, мы получили
практически аналогичные результаты.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24
Наиболее высокая частота угрозы прерывания беременности (59%) зафиксирована в группе женщин с тахиаритмиями.
В группе беременных с полной поперечной блокадой выявлена наиболее высокая доля таких осложнений беременности, как гестоз (69%) и синдром задержки
внутриутробного развития плода (44%).
Производя оценку исхода беременности для матери и для плода, мы пришли
к выводу, что только в группе женщин
с ПСВТ основное заболевание явилось
причиной оперативного родоразрешения. Причем тяжелое течение тахиаритмии не только непосредственно привело
в 9,3% случаев к необходимости операции, но и опосредованно, при развитии
преждевременной отслойки плаценты на
фоне приступа ПСВТ. Это объясняет наиболее высокую долю оперативного родоразрешения в данной группе пациенток
(33%) по сравнению с группой брадиаритмий и тем более с группой контроля.
В группе пациенток с полной поперечной блокадой частота кесарева сечения
не столь высока (12%). Основная причина – тяжелое течение гестоза и, как следствие, признаки страдания плода.
Ретроспективный анализ акушерскогинекологического анамнеза показал, что
для течения беременности у женщин с полной поперечной блокадой характерен синдром задержки развития плода, обусловливающий рождение детей с дефицитом массы тела. Поэтому во время наблюдаемой
беременности мы заблаговременно начинали профилактику этого осложнения
у женщин с ППБ, что позволило нам избежать рождения маловесных детей. В данной группе родились только 3 ребенка
с гипотрофией не более I степени.
Терапия ФПН проводилась нами согласно общепринятым схемам лечения [2,
8, 9, 18, 21]. К сожалению, не представлялось возможным полностью устранить
возникшие при ФПН морфофункциональные изменения в системе мать–плацента–плод. Применяемые средства терапии могут способствовать стабилизации
имеющегося патологического процесса
и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального
срока родоразрешения.
Подбор препаратов проводился индивидуально с учетом степени тяжести и длительности ФПН. Дозировка препаратов
и продолжительность их применения также требовали индивидуального подхода.
Лечение нарушений сердечного ритма
мы начинали проводить по общепринятым правилам. Устранялись провоцирующие факторы, такие как кофе, никотин,
алкоголь. Всем беременным длительно назначалась седативная терапия (валериана,
пустырник), что приводило к нормализации психоэмоционального статуса пациенток, уменьшению симптомов тревоги
и беспокойства по поводу здоровья будущего ребенка.
Специальная антиаритмическая терапия проводилась в группе пациенток с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. До ее начала пациентками применялись вагусные пробы. При отсутствии
эффекта – назначались антиаритмические
препараты. Наблюдался положительный
эффект от применения анаприлина, новокаинамида. Как средство выбора для купирования пароксизмов тахикардии мы
использовали финоптин.
Опубликован ряд работ [8, 9, 19, 21],
в которых говорится об опыте применения кордарона у беременных. Мы не использовали данный препарат, так как кордарон влияет на функцию щитовидной
железы матери и плода и может вызвать
урежение сердечного ритма у плода.
При лечении кордароном необходим тщательный контроль за сердечной деятельностью плода и функциональным состоянием щитовидной железы новорожденного, что не всегда возможно. Несмотря
на то что кордарон является высокоэффективным препаратом для лечения нарушений сердечного ритма, мы согласны
с теми исследователями, которые рекомендуют его применять только в случаях,
представляющих угрозу для жизни матери
и плода [8, 14, 17, 21, 24].
Особого внимания, на наш взгляд, заслуживают хирургические методы лечения
нарушений сердечного ритма. К хирургическим методам лечения относятся имплантация искусственного водителя ритма
и катетерная радиочастотная аблация [10,
13, 18, 25].
У трех пациенток из группы тахиаритмий проводилось лечение методом радио-
частотной аблации, а в группе беременных
с полной поперечной блокадой четырем
пациенткам произведена имплантация
электрокардиостимулятора.
Среди всех видов аритмий радиочастотную катетерную аблацию наиболее широко используют для лечения суправентрикулярных тахикардий. В этом случае
возможны два метода выполнения катетерной аблации, которые предусматривают разрушение либо быстрого, либо медленного пути проведения импульсов в области предсердно-желудочкового узла.
Выбор места для аблации производят
с использованием анатомических либо
электрофизиологических
ориентиров.
Критерием успеха операции является невозможность индуцировать стойкую предсердно-желудочковую узловую тахикардию, что в настоящее время удается достичь в 96–100% случаев.
Риск осложнений при катетерной аблации очага тахиаритмий весьма низок –
1,8–4%, что в значительной степени связано с ничтожно малым объемом необратимого повреждения миокарда. Частота
поздних рецидивов аритмии составляет
около 5–15%.
Благодаря высокой эффективности
катетерная аблация в настоящее время
считается методом выбора для лечения
больных с симптоматической предсердножелудочковой узловой тахикардией, в значительной степени вытесняющим медикаментозную терапию.
Во время беременности катетерную
радиочастотную аблацию применяют для
лечения суправентрикулярной тахикардии
при неэффективности медикаментозной
терапии.
У четырех пациенток с полной поперечной блокадой во время беременности
возникла необходимость имплантации
электрокардиостимулятора. Это было связано с тем, что нарушения ритма у этих
больных сопровождались возникновением клинических симптомов. Данная ситуация является основным показанием для
имплантации кардиостимулятора.
Электрокардиостимуляция – один из
важнейших методов лечения нарушений
проводимости и ритма. В основе метода
лежит воздействие на миокард электрическими импульсами, вырабатываемыми генератором. В настоящее время использо-
вание сложной электроники и компьютерной техники позволяет все больше
приблизить сердечный ритм путем искусственного регулирования к естественному.
Мы полагаем, что во время беременности пациенткам с ППБ для предотвращения приступов Морганьи–Адамса–Стокса
необходимо имплантировать постоянный
электрокардиостимулятор (ЭКС). Это
связано с тем, что при профилактическом
введении временного водителя ритма возможно смещение электрода во время родов. В настоящее время отдается предпочтение искусственным водителям ритма
с регулируемой частотой стимуляции,
а также водителям ритма, включающимся
по требованию.
По нашему мнению, беременность
у женщин с имплантированным ЭКС протекает вполне благоприятно. В литературе
также имеются многочисленные указания
на благополучное течение беременности
и родов у женщин с искусственными водителями ритма [12, 13].
Однако необходимо осуществлять регулярный контроль за работой электрокардиостимулятора. При появлении у пациентки жалоб, которые могут быть
вызваны нарушением работы электрокардиостимулятора, обязательно проведение
холтеровского мониторирования ЭКГ. Беременность не является противопоказанием ни для устранения смещения электрода, ни для замены генератора.
Заключение
Таким образом, анализ осложнений
и исхода беременности для матери и для
плода при сложных нарушениях сердечного ритма показал, что в группе женщин
с ПСВТ наиболее тяжелым и опасным для
матери и плода осложнением является
преждевременная отслойка плаценты, которая увеличивает частоту оперативного
родоразрешения. Среди беременных женщин наиболее высокая частота оперативного родоразрешения в группе пациенток
с приступами ПСВТ (33%) по сравнению
с группой брадиаритмий и тем более
с группой контроля.
В группе пациенток с полной поперечной блокадой частота кесарева сечения
не столь высока (12%). Основная причина – тяжелое течение гестоза и, как следствие, признаки страдания плода.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
Ретроспективный анализ акушерскогинекологического анамнеза показал, что
для течения беременности у женщин
с полной поперечной блокадой характерен
синдром задержки развития плода, обусловливающий рождение детей с дефицитом массы тела.
Ведение беременности и родов у женщин со сложными формами нарушения
сердечного ритма является комплексной
проблемой как для акушеров-гинекологов, так и для кардиологов, а в ряде случаев и для кардиохирургов.
Желательно, чтобы женщины с тяжелым течением нарушений сердечного ритма до беременности консультировались со
специалистами о возможности ее вынашивания. В ряде случаев женщине может
быть подобрана адекватная терапия или
предложено хирургическое лечение аритмии до наступления беременности. Это
в значительной мере поможет снизить
процент акушерских осложнений и перинатальных потерь.
При обнаружении тяжелых форм нарушений сердечного ритма во время беременности женщина должна быть детально
обследована для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, с учетом того, что беременность может
усугублять течение уже ранее имевшихся
аритмий. Механизмы предрасположенности к аритмиям у женщин при беременности требуют дальнейшего изучения.
При неэффективности медикаментозной терапии и симптомном течении нарушений сердечного ритма необходимо вовремя поставить вопрос о хирургическом
лечении.
Профилактика и лечение акушерских
осложнений должны быть начаты своевременно, учитывая характер течения основного заболевания.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Савельева И. В., Бакалов С. А., Голицин С. П.
Стратификация больных с желудочковыми
аритмиями по группам риска внезапной смерти // Кардиология. – 1997. – № 8. – С. 82–96.
Сидорова И. С., Макаров И. О. Фетоплацентарная недостаточность. – М., 2000.
Шабала Т. В. Беременность, роды, состояние
плода и новорожденного у женщин с нарушениями ритма сердца: Дис. … канд. мед. наук. –
Киев, 1990.
20.
21.
Шабала Т. В. Изменение нейрогуморальной
регуляции у беременных с нарушениями
ритма сердечной деятельности // Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве
и неонатологии. – Ашхабад, 1988. –
С. 274–275.
Швалев В. Н., Сосунов А. А., Гуски Г. Морфологические основы иннервации сердца. – М.:
Наука, 1992.
Facchini M., Bauersfeld U.,Fasnacht M., Candinas R.
Maternal cardiac arrhythmias in pregnancy //
Schweiz. Med. Wochenschrift. – 2000. – Vol. 130. –
P. 1962–1969.
Hosl P., Rust M., Johanningman J., Schmidt G.
Treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia during pregnancy // Geburtshilfe Frauenheilkd. – 1996. – Vol. 56. – P. 313–316.
Joglar J. A., Pege R. L. Antiarrhythmic drugs
in pregnancy // Curr. Opin. Cardiol. – 2001. –
Vol. 16. – P. 40–45.
Joglar J. A., Pege R. L. Treatment of cardiac
arrhythmias durimg pregnancy: safety consiclerations // Dsung Safety. – 1999. –Vol. 1. – P. 85–94.
McCurdy C. M., Rutherford S. E., Coddington C. C.
Syncope and sudden arrhythmic death complicating pregnansy. A case report of Romano-Ward
syndrome // J. Reprod. Med. – 1993. – Vol. 38,
№ 3. – P. 233–234.
Meller J., Goldman M. E. Rhythm disordes and
pregnancy // Cardiac problems in pregnansy:
diagnosis and manangment of maternal and fetal
disease / Ed. N. Gieicher. – N. Y.: Alan R. Liss,
1982. – P. 167.
Oakley C. M. Heart disease in pregnansy. – 1996.
Rosen A., Klein M., Ambros D. et al. Implantation
of a cardiac pacemeker in the 25th week of pregnancy in acguired 3d degree AV-bloc // Geburdshilfe Frauenheilkd. – 1991. – Vol. 51, № 3. –
P. 239–240.
Rotmensch H. H., Elkayam U. Antiarrythmic therapy during pregnansy // Ann. Inter. Med. – 1990. –
Vol. 98. – P. 487.
Rush R. W. Cardiac disease in pregnansy // Med.
Intern. – 1993. – Vol. 1. – P. 1634–1635.
Szekely P., Snaith L. Heart disease and pregnancy. –
Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994.
Szekely P., Snaith L. Paroxysmal tachycardia in
pregnancy // Brit. Heart J. – 1983. – Vol. 15. –
P. 195.
Tan H. L., Lie K. I. Treatment of tachyarrhythmias
during pregnancy and lactation // Eur. Heart J. –
2001. – Vol. 22. – P. 458–464.
Tawam M., Levine J., Mendelson M. et al. Effect of
pregnansy on paroxysmal supraventricular tachycardia // J. Cardiol. – 1993. – Vol. 72, № 11. –
P. 838–840.
The Task on the management of cardivascular disease during pregnancy of the European Society of
Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascolar dieseases during pregnancy // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. –
P. 761–781.
Till J. A., Shinebourne E. A. Supraventricular
tachycardia: diagnosis and current acute management // Arch. Dis. Child. – 1998. – Vol. 66. –
P. 647–652.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22. Treskle K., Kostic B., Hulkower S. Supraventricular
tachycardia resistant to treatment in a pregnant
woman // J. Fam. Pract. – 1992. – Vol. 35, № 5. –
P. 581–584.
23. Vincent G. M. The molecular basis of the long QTsyndrome: Genes causing fainting and sudden death//
Ann. Rev. Med. – 1998. – № 49. – P. 263–257.
24. Ward D. E. Persistent atrial tachycardia in pregnansy // Brit. Med. J. – 1983. – Vol. 287. –
P. 327.
25. Widerhorn J., Widerhorn A. L. M., Rahimtoola S. H.,
Elkayam U. WPW syndrome during pregnansy:
increased of supraventricular arrhytmias // Amer.
Heart J. – 1992. – Vol. 123. – P. 796–798.
© В. Н. Макаренко, Л. А. Юрпольская, 2008
УДК 616.12-007-053.1-073.756.8:681.31+001.8
В. Н. Макаренко, Л. А. Юрпольская
МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
(РЕНТГЕНОВСКОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ)
У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
В связи с раширением показаний
к операциям по радикальной коррекции
сложных врожденных пороков сердца
у детей младшей возрастной группы резко
возросли требования, предъявляемые к дооперационной диагностике ВПС.
За последние 20 лет неинвазивные методики существенно потеснили катетеризацию сердца в диагностике и послеоперационном ведении больных с ВПС. На
сегодняшний день основным неинвазивным методом диагностики ВПС остается
эхокардиография [1, 2, 8, 12].
Безусловно, современная эхокардиография имеет свои неоспоримые достоинства, но при этом необходимо отметить,
что влияние опыта и квалификации врача
на результаты эхокардиографии часто недооценивают. Результаты эхокардиографических исследований и их надежность
сильно зависят от того, кто их выполняет.
Врожденные пороки сердца – сложная патология для эходиагностики в обычных
детских поликлиниках или многопро-
фильных медицинских учреждениях. Поэтому качественная УЗ-диагностика ВПС
возможна только в специализированных
детских клиниках или диагностических
лабораториях [1, 8, 15].
В связи с этим новые неинвазивные
методы компьютерной томографии (СРКТ
и МРТ), которые обладают высокой разрешающей способностью, безопасностью,
точностью и в меньшей степени зависят от
оператора, являются весьма перспективными для более широкого использования
их в практике. Учитывая тот факт, что сегодня клиники практически всех крупных
городов имеют в своем диагностическом арсенале либо РК-томографы, либо
МР-томографы (пусть даже в обычной
базовой комплектации), географические
границы качественной диагностики ВПС
могут быть существенно расширены.
Единственной сложностью в такой ситуации остается стандартизация протокола КТ-сканирования и анализа полученных данных, а также выбор метода КТ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Цель работы состояла в разработке методических аспектов компьютерной томографии
сердца (сверхбыстрой рентгеновской КТ и МРТ) у пациентов с врожденными пороками. На основании обследования 426 пациентов (171 – на МРТ, 255 – на РКТ) разработана методика проведения КТ (РКТ и МРТ) у пациентов с врожденными пороками
сердца, включающая общую схему КТ-исследований, протоколы сканирования для детей младшей возрастной группы и методику анализа томограмм.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
в конкретных условиях. На сегодня не существует единого мнения по этим вопросам, особенно это касается обследования
младенцев и детей младшей возрастной
группы. Поэтому в нашей работе мы вырабатывали методические аспекты КТ-исследований у детей младшей возрастной
группы.
28
Клинический материал
и методы исследования
Всего в исследование включены 426 пациентов различного возраста с клиническим диагнозом врожденного порока сердца. Все больные до выполнения КТ были
обследованы по принятой в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева общеклинической схеме для диагностики врожденного порока
сердца (ВПС), которая включает из инструментальных методов – эхокардиографию (ЭхоКГ) и при необходимости – катетерную ангиокардиографию (КАГ).
Далее в зависимости от метода КТ пациенты были разделены на группы. Группу
больных, обследованных с помощью
сверхбыстрой рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ), составили 255
человек; из них лиц мужского пола было
130 (51%), лиц женского пола – 125 (49%);
данные приведены в таблице 1. Спектр
ВПС, с которыми пациенты направлены
для проведения СРКТ, показан в таблице 2.
В группу больных, обследованных
с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), включен 171 пациент
в возрасте от 0 до 54 лет; из них лиц мужского пола было 85 (49,7%), лиц женского
пола – 86 (50,3%). Дети до года (58 больных) составляли 33,9%: 38 мальчиков и
20 девочек. Спектр ВПС, с которыми пациенты направлены для проведения МРТ,
показан в таблице 3. Сводная общая характеристика больных, обследованных
методами КТ, представлена в таблице 4.
МРТ проводилась на МР-томографе
базовой комплектации с напряженностью
поля 1 тесла, использовались импульсные
последовательности «спин-эхо» с синхронизацией ЭКГ для оценки анатомии
и «градиент-эхо» (киносканирование) –
для оценки функциональных показателей, толщина срезов – 4–7 мм. Срезы
ориентировали в трех стандартных плоскостях (поперечной, или аксиальной, сагиттальной, фронтальной), в кософронтальной плоскости по бифуркации трахеи
с целью определения ситуса, в плоскостях, аналогичных 4- и 2-камерным проекциям в эхокардиографии, а также в косых плоскостях, согласно зонам интереса,
если того требовали задачи исследования.
Основные плоскости выбирали, руководствуясь сегментарным подходом с целью
лучшей визуализации структур. У детей
первых лет жизни во время МР-исследования применялось анестезиологическое
пособие.
СРКТ сердца с внутривенным болюсным контрастированием проводили на
сверхбыстром компьютерном томографе
Evolution C-150 в режиме пошагового сканирования с обязательной проспективной
синхронизацией с ЭКГ, с толщиной среза
1,5 и 3 мм. РКТ-исследование проводили
натощак, у детей первого года жизни – на
фоне спокойного (нефорсированного)
дыхания. У грудных детей применяли медикаментозную седацию на 30 мин. В качестве контрастных веществ применяли
только неионные контрастные препараты
омнипак-300, 350, визипак-270, 320 в объеме 1,5–2,0 мл/кг веса, вводимые со скоростью 0,2–0,6 мл/с.
Полученные КТ-изображения анализировали на рабочих станциях «Advantage
Windows 2.0 GE» и «Aquarius Terrarecon»
с применением пакета программ для обработки кардиоизображений с возможным
Та б л и ц а 1
Средний возраст, рост и вес пациентов, обследованных с помощью СРКТ
Показатель
Средний возраст
Вес, кг
Рост, см
До 1 года
n = 203
(79,6 %)
5,2±3,3 мес
5,1±1,8
60,8±7,5
1–3 года
n =31
(12,2%)
21,2±7,7 мес
10,5±2,3
82,2±8,3
3–5 лет
n =11
(4,3%)
42,8±7,9 мес
14,9±5,4
98,1±8,1
Старше 5 лет
n =6
(2,3%)
Взрослые
n =4
(1,6%)
14,3±7,0 года 30,1±9 лет
43,4±15,8
66,8±13
144,6±27,3
173,3±8,3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Врожденный порок
Аномальный дренаж
легочных вен
Общий атриовентрикулярный
канал
Транспозиция магистральных
артерий (ТМС)
Корригированная ТМС
Коарктация аорты
Перерыв дуги аорты
ОАС
Тетрада Фалло
Двойное отхождение
сосудов от ПЖ
Атрезия устья верхней
полой вены
Агенезия трехстворчатого
клапана
Двойная дуга аорты
Единое предсердие
Аневризма ПП
Гипоплазия ЛЖ
Надклапанный стеноз аорты
Субаортальный стеноз
Атрезия клапана аорты
Стеноз клапана аорты
Атрезия митрального клапана
Атрезия трехстворчатого
клапана
Аномалия Эбштейна
Единственный ЛЖ
Атрезия ЛА
Аортолегочное сообщение
ОАП
ДМЖП
ДМПП
Всего…
Число больных
Та б л и ц а 3
Врожденные пороки сердца,
с которыми пациенты направлены
для проведения МРТ
Число больных
Врожденный порок
абс.
%
12
4,7
9
3,5
9
3
32
5
34
24
3,5
1,2
12,5
2,0
13,3
9,4
31
12,2
1
0,4
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
0,4
0,4
0,4
0,8
0,8
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
3
8
5
9
7
6
33
12
1,2
3,1
2,0
3,5
2,7
2,4
12,9
4,7
Общий артериальный ствол
Артериовенозный свищ
Аномальный дренаж
легочных вен
Недостаточность ТК
Двухкамерный правый
желудочек
Стеноз легочной артерии
Недостаточность митрального клапана
Стеноз митрального клапана
Сосудистое кольцо
Корригированная ТМС
Общий атриовентрикулярный канал
Коарктация аорты
Аномалия коронарных
артерий
Порок аортального клапана
Единственный желудочек
Аномалия Эбштейна
Атрезия митрального
клапана
Атрезия легочной артерии
Крисс-кросс сердца
Аневризма правого
предсердия
Двойное отхождение сосудов
от ПЖ и ЛЖ
Атрезия трехстворчатого
клапана
Тетрада Фалло
Дефекты МПП и МЖП
Стеноз аорты
255
100
Всего…
абс.
%
2
1
1,2
0,6
6
2
3,5
1,2
2
1
1,2
0,6
1
1
5
6
0,6
0,6
2,9
3,5
10
10
5,8
5,8
4
3
17
21
2,3
1,8
9,9
12,3
4
5
1
2,3
2,9
0,6
1
0,6
22
12,9
9
12
21
4
5,3
7,0
12,3
2,3
171
100
Та б л и ц а 4
Характеристика больных, включенных в исследование (n=426)
Показатель
Число больных, абс. (%)
СРКТ (n =255)
Пол, муж./жен.
Дети до 1 года
Дети 1–3 лет
Осмотрены амбулаторно
Без КАГ
Без операции
Умерли,
в т. ч. без операции
Осмотрены после операции
С сопутствующей патологией легких
130/125 (51/49)
203 (79,6)
31 (12,2)
7 (2,7)
169 (66,3)
36 (14,1)
55 (26,6)
2 чел.
26 (10,2)
171 (67,1)
МРТ (n =171)
85/86 (49,7/50,3)
58 (33,9)
26 (15,2)
24 (14,0)
73 (42,7)
44 (25,7)
12 (7,0)
4 чел.
24 (14,0)
9 (5,3)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Та б л и ц а 2
Врожденные пороки сердца,
с которыми пациенты направлены
для проведения СРКТ
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
построением различных видов СРКТ-реконструкций интересующего объекта.
Все данные КТ были сопоставлены
с данными других исследований, операционными и/или секционными данными.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Результаты
30
Методические особенности проведения КТ
у новорожденных и детей младшей
возрастной группы
При создании протокола КТ-исследования новорожденных и детей первого года жизни с ВПС мы исходили из доступных в НЦССХ технических возможностей
и имеющегося у ребенка ВПС, а также
обязательно учитывали физиологические
и анатомические особенности не только
объекта исследования – сердца и средостения, но и тип дыхания (дыхательные
экскурсии грудной клетки) ребенка. Особенно это было актуальным при выборе
протокола рентгеновской компьютерной
томографии.
Наиболее важными анатомическими
параметрами в плане выбора протокола исследования являются малые размеры объекта исследования (длина сердца новорожденного 2,5–3,1 см, ширина – 2,7–3,9 см)
и высокая частота сердечных сокращений
даже во время сна (от 120 до 160 уд/мин).
Сочетание этих факторов представляет собой серьезную проблему для врача-рентгенолога при выборе адекватного протокола
сканирования.
Сверхбыстрая рентгеновская компьютерная томография. Прежде всего, благодаря особенностям дыхания новорожденного (поверхностному и преимущесвенно брюшному (диафрагмальному))
вследствие горизонтального положения
ребер, высокого стояния диафрагмы
и значительной величины органов брюшной полости, при спокойном дыхании
органы средостения смещаются незначительно. Поэтому мы считаем достаточным
для нативного (бесконтрастного) СРКТисследования простое обездвиживание
пациента путем неглубокого медикаментозного сна или даже тугого пеленания
после кормления.
При использовании внутривенного
болюсного контрастирования задача анестезиолога – обеспечить достаточный уровень аналгезии, чтобы исключить любую
двигательную реакцию на возможные болевые ощущения при внутривенном введении болюса контрастного вещества.
Вместе с тем медикаментозный сон не
должен быть слишком глубоким, поскольку дыхание должно быть ровным, спокойным и поверхностным.
В ходе выполнения работы в качестве
стандартного был определен следующий
протокол СРКТ у новорожденных и детей
до года: нативное сканирование, состоящее
всегда из двух этапов: первый – топограмма в прямой и боковой проекциях, второй – собственно аксиальные срезы, включая зону от нижнего края легочных синусов
до надключичной области. Далее – контрастное сканирование, которое включало
два блока. Первый – срезы 1,5 мм в каудокраниальном и второй – в обратном направлении с толщиной срезов 1,5 или 3 мм.
Затем – постобработка данных.
При определении объема и протокола
исследования по нативному сканированию прежде всего уточняли протяженность зоны интереса (только сердце, только магистральные сосуды или то и другое).
Затем уточняли анатомию выбранной
зоны интереса (размеры и взаимоотношение магистральных сосудов), при этом
особое внимание уделяли венозным сосудам по пути следования контрастного
болюса. Радиолог должен предвидеть
и учесть все возможные препятствия и затруднения на пути венозного болюса, которые могут потребовать увеличения времени задержки начала сканирования.
Определившись с протяженностью зоны интереса, в зависимости от частоты
сердечного ритма далее оценивали продолжительность сканирования.
После этого соответственно могли
предположить возможный темп введения
контрастного вещества: от 0,2 до 0,6 мл/с.
Для этого суммарный объем контраста –
2,0–2,5 мл/кг веса делили на примерную
продолжительность сканирования. Другими словами, продолжительность введения
контрастного вещества примерно соответствовала продолжительности сканирования, отставая от него на время задержки.
Время задержки введения контрастного
препарата зависело от следующих причин:
удаленности используемого доступа (кубитальная вена или вена тыла стоп); скорости введения контрастного вещества
(последняя может быть ограничена болевой реакцией и соответственно двигательной активностью ребенка на чрезмерно
быстрое введение). Вынужденное снижение скорости введения из-за недостаточной анестезии заставляло либо отсрочить
сканирование, для того чтобы дать возможность плотнее контрастировать интересующую зону, либо уменьшить время задержки при заметном учащении ЧСС на
введение контрастного вещества. Кроме
того, если ЧСС находилась в диапазоне от
110 до 120 уд/мин, то есть срез получали
в каждом сердечном цикле, то эта ситуация позволяла, увеличив скорость введения, сократить время задержки и собственно контрастного сканирования. В противоположной ситуации, если аппарат
сканировал каждый второй сердечный
цикл, то, уменьшив скорость, несколько
увеличивали время задержки.
Если основная зона интереса – магистральные сосуды, а сканирование обычно
начинали от основания сердца, то в данном случае его можно было начать чуть
раньше, чтобы встретить пик болюсного
контрастирования уже в зоне интереса.
Наличие массивного сброса крови, в том
числе контрастированной, слева направо
или справа налево также влияло на время
задержки, поскольку в этом случае маршрут транзита болюса заметно сокращался.
В нашем исследовании время задержки
введения контраста составляло в среднем
16,2±3,6 с.
В качестве доступа для внутривенного
введения контрастного вещества возможна катетеризация браунюлей любой доступной вены. В нашем исследовании мы
использовали вены верхней конечности
в 82,4% случаев (210 человек), вены нижней конечности – в 0,8% случаев (2 пациента), подкожные вены головы – в 2,7%
(7 больных) и яремную вену – в 6,7% случаев (17 человек). В 4,3% (11 пациентов)
и 3,3% случаев (8 больных) контрастное
вещество вводили через центральный катетер, стоящий в верхней полой или нижней полой вене соответственно.
Выбор браунюли соответствующего
диаметра зависел от диаметра используемой вены, что в свою очередь определяло
максимально возможную скорость введения контрастного препарата (исключительно неионного – омнипака или визи-
пака). Общая вводимая нами доза контрастного препарата в среднем составила
17,8±16,7 мл, а средняя скорость введения – 0,5±0,55 мл/с.
Поскольку предугадать возможную
емкость используемого фрагмента венозного русла у новорожденного очень трудно, мы считаем возможным в этом случае
ввести контраст вручную, отступив от общего правила КТ – использовать только
автоматический инъектор. Мы осуществляли введение контрастного препарата
вручную у 196 (76,9%) пациентов и только
у 59 (23,1%) пациентов – с помощью автоматического инъектора.
Кроме того, описанные выше особенности выбора времени задержки начала
контрастирования, а также темпа контрастирования диктуют предпочтение ручного
введения болюса контрастного вещества.
Весьма существенным недостатком в этом
случае является необходимость нахождения радиолога, проводящего исследование, непосредственно в зоне ионизирующего излучения. Вместе с тем реальные
возможности непосредственного влияния
на конечный результат исследования оправдывают этот недостаток, особенно
у новорожденных и младенцев, находящихся в критическом состоянии. Мы считаем, что это может быть единственным
исключением из общего правила только
болюсного внутривенного контрастирования и только с помощью автоматического
инъектора при любых исследованиях на
рентгеновском компьютерном томографе.
Еще одним важным фактором, в значительной мере определяющим конечный
результат СРКТ-исследования ВПС, является адекватный выбор задержки триггера
в зависимости от имеющейся частоты сердечных сокращений у конкретного пациента. Идеальной, на наш взгляд, представляется проспективная синхронизация
аксиального среза с фазой диастолы. Однако добиться этого даже на современных
аппаратах КТ бывает очень сложно в силу
несоответствия технических возможностей высокой ЧСС у ребенка и измененной
фазовой структуры сердечного цикла младенца.
У грудных детей длительность всего
сердечного цикла составляет 0,4–0,54 с
(у взрослых – 0,8 с в среднем, при ЧСС –
74 уд/мин), при этом систола примерно
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
равна таковой у взрослых: 0,27 с (у взрослых – 0,33 с), то есть сокращение сердечного цикла происходит за счет укорочения
диастолы. Поэтому получить на любом
КТ-томографе фазу диастолы у младенца
очень трудно – не позволяют технические
возможности даже суперсовременных
мультидетекторных КТ-аппаратов. Максимальная скорость сканирования используемого нами СРКТ-томографа достаточно высокая – 100 мс на один срез.
Задержку триггера мы выбирали от 40 до
80% в зависимости от ЧСС у ребенка.
В большинстве случаев нам удалось получить срезы в диастолу, но не всегда в фазу,
соответствующую ее концу.
Еще одним важным аспектом внутривенного болюсного контрастирования
в оценке ВПС является получаемая плотность контрастирования, к которой мы
стремимся. Ввиду весьма небольшой массы тела наших пациентов очень заманчиво
и легко было получить контрастирование
всего сосудистого русла (артериального
и венозного) почти металлической плотности, используя относительно небольшие объемы вводимого контраста (по
сравнению со взрослыми).
Однако в идеале плотность контрастирования должна быть диагностически значимой, а не чрезмерной, поскольку резкий
контраст (резкая граница разной плотности) из-за типичных для РКТ артефактов
серьезно затрудняет оценку мелких внутрисердечных структур и дефектов уже на
аксиальных срезах. Мы считаем вполне
достаточной для оценки ВПС плотность
контрастирования в пределах 150–270 единиц Хаунсфилда.
Наш полный протокол СРКТ завершался обязательной постобработкой полученных данных. Так, после собственно сканирования уже без пациента в стандарте
мы использовали повторную реконструкцию из «сырых» данных новых аксиальных
изображений с сегментацией и увеличением зоны интереса, с применением «сглаживающих» и «подчеркивающих» фильтров
для более точной локализации и детализации объекта исследования. Затем весь
массив полученных аксиальных данных
сохраняли в цифровом виде в архиве.
Для полного представления об имеющейся патологии часто было достаточно
изучения всего массива аксиальных сре-
зов. В сомнительных случаях наш стандартный протокол включал построение
мультипланарных (МPR-) изображений
в сагиттальной, фронтальной и стандартных косых проекциях (выводной отдел,
короткая ось, четырехкамерная проекция
и т. п.). Различные трехмерные реконструкции в виде SSD- и/или VRT-изображений мы использовали реже и в качестве
дополнения к стандартному протоколу.
Разработанный в ходе исследования
данный протокол позволил получить
РКТ-изображения достаточно хорошего
качества. Очень хорошее качество КТ-томограмм достигнуто у большинства пациентов – у 199 (78,0%) человек, у 46 (18,0%)
больных томограммы были хорошего качества, и только у 10 (4,0%) пациентов качество изображений оказалось удовлетворительным, но во всех случаях качество
томограмм было диагностически значимым и существенно не влияло на интерпретацию данных.
Магнитно-резонансная томография. На
наш взгляд, наиболее сложным является
МР-исследование у детей младшей возрастной группы, особенно у детей первого
года жизни. Во-первых, сканирование
у таких детей требует постоянного мониторинга не только ЭКГ, но и дыхания, вовторых, для обеспечения хорошей визуализации необходимо, чтобы пациент был
неподвижен все время сканирования, что
у детей до 3 лет обеспечивается только
в условиях полной анестезии.
Однако мы склоняемся к тому, чтобы
вопрос анестезии при МРТ решался индивидуально в каждом случае. Дети с ВПС –
это особая группа как по тяжести состояния, так и по психологическому статусу.
Если у детей до 2 лет избежать анестезиологического пособия нам не удавалось,
то некоторые дети около 3 лет вполне были способны спокойно полежать в течение
определенного времени исследования, находясь в зале с родителями и/или с лечащим врачом. Единственным критерием
отказа от анестезии в данном случае была
возможность сократить время сканирования без ущерба для решения диагностических задач. Кроме того, у детей в возрасте
3 лет и у некоторых детей до 5 лет в большинстве случаев мы использовали не глубокую анестезию, а медикаментозный сон
или седацию.
Отличительной особенностью МР-протокола у детей младшей группы, находящихся в состоянии медикаментозного сна,
являлось применение для уменьшения
артефактов от дыхания, кровотока, единичных непроизвольных движений респираторной компенсации и наложение полос графической пресатурации шириной
80 мм выше и ниже зоны сканирования,
которые в некоторой степени снижали выраженность артефактов.
Особенностью МРТ сердца у грудных
детей является и то, что у них используется для сканирования поверхностная катушка. Мы считаем оптимальным, если
позволяют размеры тела малыша, использовать катушку для головы.
В различных методах диагностики существуют давно принятые стандартные
проекции. Однако они не всегда позволяют визуализировать необходимые структуры. Как известно, одним из достоинств
МРТ является возможность получения
изображения в различных плоскостях,
причем построение МР-срезов может
соответствовать анатомическим осям человека, сердца и ходу сосудов, что дает
возможность избежать ошибок в измерениях. Поэтому при МРТ существует соблазн получить как можно большее число
проекций, но выбор параметров сканирования, включая необходимые плоскости,
всегда должен определяться задачами
исследования.
В процессе данной работы мы пришли
к тому, что любое МР-исследование у детей с ВПС начинали со сканирования
в трех стандартных плоскостях с использованием «спин-эхо» импульсной последовательности (SE-ИП). Затем протокол определяли поставленные клиницистом
задачи: при поиске аномалий или для изучения анатомии отдельного сегмента сердца применяли SE-ИП в плоскости зоны
интереса. Если были необходимы динамические показатели или диагностика наличия стенозов и патологических сбросов,
то использовали динамическое киносканирование на основе градиентных программ (GR-ИП) с ориентацией в плоскости зоны интереса. В таблице 5 приведены
параметры МР-сканирования, используемые нами в каждом протоколе.
Мы считаем, что у детей до 3 лет лучше
всего использовать матрицу 256×160 элементов. Учитывая высокую ЧСС, время
повторения (TR) выбирали равным 2RR
для увеличения зоны сканирования с соответствующим увеличением количества срезов. При этом толщина среза зависела от
размера объекта (ребенка) и от цели исследования. Вполне достаточными для решения диагностических задач, касающихся
анатомии ВПС, были 3-мм срезы. При использовании динамической программы
срезы выбирали равными как 3, так и 5 мм,
в зависимости от цели исследования.
При необходимости время сканирования
Та б л и ц а 5
Основные МРТ-параметры «спин-эхо» импульсной последовательности
у детей разных возрастных групп с диагнозом ВПС
Параметры
Полная анестезия*
TR (сремя повторения), мс
TE (время эхосигнала), мс
Количество усреднений
Матрица
Толщина срезов, мм
Интервал между срезами, %
Количество срезов
Поле изображения, см
Графическая пресатурация
Время сканирования, мин
Дети до 3 лет
Использовали
2RR
17–25
2–4
256×128
256×160
3–4
10–25 от толщины
16–18
(в зависимости от TR и ЧСС)
18–30
Использовали всегда
40–50
Дети старше 3 лет и взрослые
Не использовали
1RR–2RR (в зависимости от ЧСС)
17–25
2
256×128
5–7 (реже 4)
10–25 от толщины
16–18
(в зависимости от TR и ЧСС)
25–40
Использовали редко
30–40
*В некоторых случаях может быть заменена седацией или медикаментозным сном.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
сокращали за счет выбора плоскостей для
решения наиболее важных конкретных
задач.
Задачи исследования ставил лечащий
врач, он же направлял на МРТ. У детей
младшей возрастной группы, по нашему
мнению, эти задачи должны быть строго
определены, конкретны и ограничены. Это
позволяет сократить время исследования
и избежать дублирования методов, в частности эхокардиографии. Примером может
служить программа МР-обследования, разработанная нами специально для пациентов с единственным желудочком сердца.
При таком обследовании мы решали только те задачи, которые не могли быть решены с применением других методов.
Наиболее значимыми были: оценка
формы ДМЖП (бульбовентрикулярное
окно), которая чаще всего бывает неправильной, и измерение площади ДМЖП,
чего нельзя добиться ни одним другим методом. Кроме того, проводили измерения
аорты на нескольких уровнях (на уровне
диафрагмы, дуги, восходящей аорты,
клапана аорты, субаортального конуса)
в систолу, оценивали наличие высокоскоростного потока в аорте, расположение
рудиментарной полости, атриовентрикулярные и вентрикулоартериальные связи.
На основании полученных данных и площади поверхности тела ребенка проводили расчеты для диагностики обструкции
кровотока и выявления уровня этой обструкции.
Время сканирования составляло максимально 30 минут, при этом клиницисты
получали исчерпывающую информацию
согласно поставленным конкретным вопросам и дублирования методов не происходило. При таком подходе каждый
инструментальный метод вносил свою
диагностическую составляющую в общее
полное обследование ребенка с единственным желудочком.
В целом, учитывая все особенности,
нам удалось при использовании соответствующего протокола МР-сканирования получить МР-изображения высокого качества у 51 пациента (29,8%), причем 14 из них
были дети до года, 12 человек – дети до
3 лет, 12 детей старше 5 лет, двое детей были в возрасте 3–5 лет и 11 человек – взрослые. МР-томограммы хорошего качества
были получены нами у 86 (50,3%) пациен-
тов. У 34 (19,9%) человек качество томограмм было удовлетворительным, и только
у 4 человек такое качество вызвало затруднение в визуализации. Поэтому, несмотря
на то что МР-томография – весьма чувствительный метод к любым, даже самым
минимальным движениям (особенно это
касается детей), предлагаемый нами протокол, с учетом всех ситуационных особенностей, вполне может применяться для решения различных диагностических задач
у пациентов любого возраста с ВПС,
использоваться на любом МР-томографе
при наличии ЭКГ-синхронизации, даже
в отсутствие специального пакета кардиопрограмм.
Общая схема КТ-исследований.
Общие методические аспекты
анализа томограмм, представление
результатов и формулировка заключений
Основополагающими в схеме проведения КТ-исследования являлись цели
и диагностические задачи, которые определял лечащий врач и представлял в направлении на КТ-исследование. Общая
схема КТ-исследований выглядела следующим образом.
1. Ознакомление с направлением на
исследование, с историей болезни, жалобами и соматическим статусом пациента.
2. Составление плана КТ-исследований: выбор наиболее оптимального метода КТ (СРКТ или МРТ) для решения поставленных задач.
3. Собственно
КТ-сканирование,
в зависимости от выбранного метода
(СРКТ или МРТ): определение протокола
сканирования перед исследованием, предварительный анализ получаемых во время
исследования данных с решением вопросов о необходимости расширения или изменения протокола дальнейшего сканирования в зависимости от ситуации.
4. Анализ полученных КТ-данных,
включающий расчеты и построение необходимых реконструкций (в отсутствие пациента).
5. Сопоставление полученных данных КТ с данными других методов или
с предыдущими КТ-данными.
6. Формулировка заключений, представление результатов.
Анализ КТ-томограмм, фомулировка
заключений. Анализ любых КТ-томограмм
состоял, во-первых, из общего осмотра
всех серий и проекций, во-вторых, из поструктурного анализа органов и систем,
представленных на каждом снимке и серии, и, в-третьих, из необходимых измерений и количественной оценки данных.
В общий осмотр входили: оценка выбранной методики и протокола, оценка
качества изображений, отмечалось наличие артефактов, а также наличие конституциональных особенностей пациента,
особенностей строения органов и систем,
представленных на изображениях.
Поструктурный анализ включал изучение собственно грудной полости: прежде
всего мягких тканей, тимуса (при его наличии), костных составляющих, кардиодиафрагмальных углов, синусов, плевры и диафрагмы. В анализ при СРКТ входило
изучение бронхов и легких и собственно
изучение предмета исследования – сердца
и средостения. Прежде всего отмечали
наличие или отсутствие дополнительных
образований в средостении, оценивали
состояние перикарда. При изучении анатомии сердца и сосудов мы руководствовались модифицированным сегментарным
подходом, принятым в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (см. рис.). Он включал в себя
последовательный анализ каждого из сегментов сердца, что исключало возможность недооценки различных структур.
Такой подход к изучению широкого
спектра ВПС имеет важное значение,
1. Предсердный сегмент
2. Предсердно-желудочковое сообщение
3. Желудочковый сегмент
4. Желудочково-артериальное сообщение
5. Артериальный сегмент сердца
Формула [(1) 2 (3) 4 (5)]
плюс
сопутствующие врожденные пороки
Модифицированная сегментарная схема НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН (Махачев О. А., Иваницкий А. В., Подзолков В. П., 1995; 1996).
прежде всего для кардиохирургов. Во-первых, потому, что позволяет установить тип
гемодинамики и выбрать дальнейшую
хирургическую тактику, а во-вторых, определение точного пространственного
расположения структур сердца помогает
избрать оптимальный доступ и метод хирургической коррекции порока.
Отправной точкой для изучения анатомии являлись аксиальные срезы. Последовательный анализ всего блока аксиальных срезов был основным в формировании представления об измененной
анатомии сердца и сосудов.
Следующим этапом анализа томограмм
после изучения анатомии были морфометрия и изучение гемодинамики с расчетом
возможных показателей. После завершения нужных измерений результаты
оформляли в заключение и представляли в виде посрезовых изображений или, при необходимости, в виде различных реконструкций
с целью более наглядного восприятия анатомии и топографии. Все полученные изображения сохраняли в цифровом архиве
с возможностью повторного просмотра.
В представляемом заключении отражали основные составляющие протокола
сканирования, все данные анатомии, морфометрии и показатели гемодинамики
(если они измерялись).
Обсуждение
Разработанный нами протокол СРКТсканирования у младенцев, так же как
и КТ-протоколы других исследователей,
включает сканограмму, нативное сканирование и сканирование с внутривенным
болюсным контрастированием [6, 7, 9,
13, 19–21]. Мы также согласны с мнением отдельных авторов, что для нативного СРКТ-обследования новорожденных
можно обойтись без анестезии, используя
только хорошую иммобилизацию ребенка
[5, 7, 20].
Некоторые радиологи при СКТ-обследовании грудных детей применяют управляемое дыхание с целью добиться лучшего качества изображения; мы считаем
неприемлемым такой подход для нашего
тяжелого контингента больных. Вместе
с тем при обследовании пациентов, находящихся в критическом состоянии и на
ИВЛ, мы можем использовать это для достижения поставленных целей.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
Мы считаем (аналогично зарубежным
исследователям), что при использовании
контрастных препаратов у младенцев
должна строго учитываться доза вводимого вещества, адекватно рассчитываться
время задержки в зависимости от места
постановки катетера и с учетом гемодинамики, необходимо использовать только
проспективную ЭКГ-синхронизацию [7,
9, 13, 21].
Но наш подход к проведению непосредственно СРКТ с внутривенным болюсным контрастированием несколько
отличается от имеющегося в мировой литературе. Прежде всего это касается использования тест-болюса для определения
времени задержки. Мы считаем неоправданным его применение у грудных детей
с ВПС, часто находящихся в тяжелом
и критическом состоянии. Во-первых,
при использовании тест-болюса увеличивается суммарная лучевая нагрузка, а вовторых, идет дополнительная нагрузка
объемом, что для младенцев с ВПС крайне
нежелательно.
Следующее отличие нашего протокола в том, что в большинстве случаев мы
вводили контрастное вещество вручную
(у 196, или 76,9% пациентов). Зарубежные
протоколы основаны на применении автоматического инъектора. Мы придерживаемся несколько иной точки зрения, так
как емкость фрагмента венозного русла
новорожденного предугадать сложно, и существует вероятность декомпенсации состояния при увеличении циркулирующего
объема.
Кроме того, особенности выбора времени задержки и темпа контрастирования, зависящие от высокой ЧСС у младенцев, глубины анестезии, удаленности
внутривенного катетера, наличия сбросов
и шунтов крови, диктуют выбор ручного
(более управляемого) метода введения
контрастного вещества. При этом общая
доза вводимого контраста достаточно мала (до 12 мл). При КТ-обследовании детей
другого возраста использование автоматического инъектора оправданно. Однако
все факторы, влияющие на время задержки и скорость введения контрастного вещества, должны строго учитываться.
В отличие от других исследователей,
мы не стремились к высокой скорости введения, она должна была соответствовать
ситуации, так же как и выбранное время задержки, чтобы добиться равномерного контрастирования всего сосудистого
русла. Скорость введения контраста в нашем исследовании в среднем составила
0,5±0,55 мл/с, время задержки – 16,2±3,6 с,
что позволило нам получить изображения
достаточно высокого качества с плотностью контрастирования от 150–270 ед. Н.
Такая плотность была достаточной для интерпретации данных. Это еще один довод
в пользу применяемых нами параметров,
так как плотность контрастирования не
должна быть чрезмерной, что может затруднить визуализацию дефектов или мелких структур сердца ребенка.
Вместе с тем, для построения презентабельных трехмерных реконструкций необходимо как можно более плотное контрастирование. Это создает определенные
трудности в работе врача-радиолога по диагностике ВПС у младенцев. На наш
взгляд, в большинстве случаев диагноз не
вызывает сомнения при внимательном
анализе всего блока аксиальных (поперечных) срезов. Толщина срезов в 1,5 и даже
в 3 мм вполне достаточна для получения
полной информации о ВПС. Различные
виды реконструкций обладают большей
наглядностью. Мы согласны с рядом авторов в том, что при сосудистых аномалиях
такие изображения дают хирургам возможность визуализировать пространственную анатомию, что очень важно при
планировании хирургического вмешательства [6, 13, 16, 20].
В целом же объемные 3D-изображения хороши для сосудистых и экстракардиальных структур. В диагностике интракардиальных изменений предпочтительны мультипланарные реконструкции
в интересующей плоскости. Однако нельзя забывать и то, что такие реконструкции
виртуальны и также несут в себе определенную долю ошибки. Поэтому в постановке диагноза необходимо опираться
прежде всего на полученные при реальном
сканировании поперечные срезы, которые
дают исчерпывающую информацию при
правильно выбранном протоколе сканирования.
Протокол же должен быть выполнен
еще и таким образом, чтобы максимально
сократить возможную дозу облучения.
В этом мы придерживаемся стандартной
точки зрения, разделяемой и другими авторами [5, 7, 13, 19, 21].
При проведении даже обычной РКТ
распределение поглощенной дозы рентгеновского облучения существенно отличается от такового при традиционных рентгенологических методах (рентгенография
и рентгеноскопия). Как известно, при
РКТ такое распределение более однородно за счет ротационной геометрии облучения. Так, перепад дозы от края к центру
объекта составляет 2–3 раза, в то время
как при рентгенологических методах –
в 5–10 раз больше [3, 7, 17].
Однако современные мультидетекторные машины дают достаточно большую
лучевую нагрузку, особенно у маленьких
детей, а тем более – у новорожденных.
Поэтому радиологи, работающие с таким
контингентом, стараются путем выбора
соответствующих параметров (сила тока –
мА, напряжение – кВ, толщина срезов,
вид синхронизации с ЭКГ и др.) сократить
дозу облучения маленьких пациентов [7,
19, 21].
С нашей точки зрения, при исследовании новорожденных и детей первого года
жизни немаловажной и весьма актуальной
особенностью используемого нами аппарата сверхбыстрой КТ в плане снижения
вредного воздействия ионизирующего
излучения является направление рентгеновского луча. В отличие от других рентгеновских компьютерных томографов, в которых рентгеновская трубка всегда делает
полный оборот в 360° вокруг пациента,
в используемом нами сверхбыстром КТтомографе электронный луч пролетает
240° для получения томографического
среза. В этом случае при положении пациента на спине существенно снижается нагрузка на чувствительные к ионизирующему излучению тимус и щитовидную
железу. По данным литературы, лучевая
нагрузка при СРКТ в десятки раз ниже таковой при проведении катетерной ангиографии [5, 7, 20].
Однако, учитывая, что СРКТ – все же
лучевой метод и любое увеличение серий
сканирования ведет к увеличению лучевой
нагрузки, мы считаем нецелесообразным
использовать дополнительные динамические СРКТ-программы или сканирование
в разные фазы сердечного цикла для того,
чтобы получить информацию о функцио-
нальных параметрах. Это будет оправданно только в том случае, если клиника не
располагает другими инструментальными
методами (МРТ или современными
ЭхоКГ-аппаратами).
Отдельные необходимые параметры,
такие как объемы камер сердца, можно
оценивать и при аксиальном сканировании в диастолу. Однако необходимо учитывать высокую ЧСС у ребенка, что существенно затрудняет выбор интервала
синхронизации ЭКГ. Мы использовали
от 40 до 80% от интервала R–R в зависимости от ЧСС. Современные мультидетекторные сканеры в основной своей массе
имеют временное разрешение, не позволяющее получить фазу диастолы у маленьких детей, а тем более у новорожденных,
у которых ЧСС порядка 140 уд/мин и изменена структура сердечного цикла в сторону укорочения диастолы.
Временное разрешение нашего КТаппарата достаточно высокое (100 мс), что
позволило получить срезы в диастолу,
но не всегда в период ее окончания. Поэтому мы считаем, что к расчетам объемов
камер нужно подходить весьма осторожно. Такой расчет может соответствовать
реальным данным только при получении
срезов в конечную диастолическую фазу
сердечного цикла. Наше мнение по этому
вопросу полностью согласуется с мнением
большинства авторов [7, 9, 17].
Таким образом, обследование новорожденных и детей до года на СРК-томографах должно быть строго обоснованным, применяться только для решения
конкретных задач, не решаемых другими
неинвазивными методами, а протокол
сканирования должен быть достаточно
жестким, основанным на учете анатомофизиологических данных пациента, имеющегося ВПС и технического оснащения
клиники.
На сегодняшний день большинство
клиник располагает как РКТ, так и МРсканерами. МРТ более 20 лет используется
в кардиологии и приоритеты ее давно известны. Но в то же время распространено
мнение, что МР-обследование пациентов
с ВПС может проводиться только при наличии специальных кардиопрограмм.
С одной стороны, это верно, так как
специализированный МР-кардиопакет
существенно облегчает диагностику ВПС,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
дает возможность более углубленного изучения порока, его гемодинамики, позволяет получать большинство необходимых
функциональных показателей. Однако,
с другой стороны, мы считаем, что любой
МР-томограф в стандартной базовой комплектации при наличии ЭКГ-синхронизации может дать необходимую информацию в соответствии с поставленными
конкретными задачами, так как используемые для сканирования сердца при ВПС
импульсные последовательности SE-ИП
и GRE-ИП (киносканирование) имеются
в любом томографе. Учитывая еще и тот
факт, что МРТ в отличие от ЭхоКГ практически оператор-независимая методика
с высокой разрешающей способностью,
она может иметь более широкое применение для диагностики ВПС в любых клиниках. Для этого необходима определенная
стандартизация протокола МР-сканирования и анализа данных, особенно у детей.
МР-исследование – достаточно длительная процедура. Если при СРКТ время
исследования составляло несколько минут, то при МРТ оно увеличивалось до
30–45 минут. Это требовало более длительной анестезии у маленьких пациентов, что не всегда желательно. В выборе
своего протокола МР-сканирования мы
постарались учесть различные факторы:
возраст, индивидуальные особенности пациента, имеющийся порок и конкретные
задачи, поставленные клиницистами.
У детей старше 4 лет наш протокол
МР-исследования практически не отличался от такового у взрослых, за исключением толщины срезов, у детей до 4 лет он
имел определенные особенности. Прежде
всего это касалось анестезиологического
пособия. Исследование у детей до 2 лет
всегда проводилось с использованием анестезии, у детей от 3 до 5 лет – в большей
степени применяли седацию или медикаментозный сон. Надо сказать, что дети от 2
до 3, а иногда и до 5 лет занимали особое
место при выборе анестезии. Мы считаем,
что к вопросам анестезии при МРТ надо
подходить строго индивидуально, с учетом
психологического и соматического статуса
пациента.
Мы не разделяем мнение большинства авторов о том, что все дети до 5 лет при
исследовании на МР-томографе должны
находиться либо под наркозом, либо
в состоянии медикаментозного сна [10,
16]. Наличие ВПС у ребенка определяет
тяжесть его состояния, и дополнительный
наркоз не всегда оправдан. Поэтому необходимо исходить из конкретной ситуации. Некоторые дети в нашем исследовании вполне могли лежать неподвижно
в течение необходимого времени, находясь в присутствии родителей или лечащего врача. При этом время МРТ можно было сократить без ущерба для диагностики.
Сам протокол МР-сканирования у детей до 4 лет, а особенно у детей до года,
должен быть жестким. Толщину срезов
выбирают возможно малой, необходимо
использовать дыхательную и сосудистую
компенсацию, так как ЧСС и частота дыхания у малышей достаточно высоки. Учитывая высокую ЧСС, время повторения
(TR) должно быть равным 2–3 R–R-интервалам, чтобы увеличить протяженность
зоны исследования. Для улучшения качества изображений матрица может быть
равной 256×160 элементов.
Мы согласны с другими авторами, которые при исследовании детей используют
поверхностные катушки для сканирования [10, 16]. При обследовании детей до
года мы применяли катушку для головы.
Это дало возможность получить изображения мелких структур сердца и средостения
хорошего качества.
В целом, несмотря на то что МРТ –
метод, чувствительный к любым посторонним движениям, такой подход к МРпротоколу позволил нам получить томограммы хорошего качества. Только у 19,9%
пациентов их качество было снижено,
но не влияло на интерпретацию данных.
Даже у 4 пациентов, у которых имелись
выраженные артефакты на изображениях
и анализ томограмм вызывал определенные трудности, удалось получить диагностически значимую информацию.
Что касается ориентации срезов при
МРТ, на основании проведенного нами
исследования можно сказать, что любое
МР-сканирование при ВПС должно
включать как основу срезы в трех стандартных плоскостях с использованием SEИП. Во-первых, серии таких срезов дают
полное представление о пространственной анатомии, во-вторых, являются базовыми для построения последующих срезов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ных без выполнения КАГ результаты КТ
были подтверждены интраоперационными или/и секционными данными.
Заключение
Суммируя все вышеизложенное по
поводу методических аспектов КТ-исследований, можно отметить следующее. Общая схема КТ-исследований должна
включать: ознакомление с направлением
на исследование, анамнезом и соматическим статусом пациента, составление плана
КТ-исследований с выбором оптимального метода КТ (СРКТ или МРТ), собственно КТ-сканирование с выбором протокола в зависимости от ситуации, анализ
полученных КТ-данных, включающий
расчеты и построение необходимых реконструкций, сопоставление полученных
данных КТ с данными других методов
или с предыдущими КТ-данными, формулировку заключений, представление
результатов.
Стандартный протокол СРКТ у новорожденных и детей до года может быть
следующим: нативное сканирование, состоящее из топограмм в прямой и боковой
проекциях и аксиальных срезов, включающих зону от нижнего края легочных синусов до надключичной области, затем
контрастное сканирование, включающее
блоки срезов в каудокраниальном и в обратном направлениях с толщиной срезов
1,5 или 3 мм, и последнее – постобработка
данных.
Для проведения нативного (бесконтрастного) СРКТ-исследования у детей
первого года жизни достаточно простого
обездвиживания пациента. При выполнении КТАГ необходимо обеспечить оптимальный уровень аналгезии.
Вопрос применения анестезии при
МРТ сердца у пациентов младшей возрастной группы должен решаться в каждом
случае индивидуально.
Основополагающими в диагностике
ВПС являются КТ-срезы в стандартных
проекциях. Дополнительные срезы (или
MPR-реконструкции) зон интереса можно использовать при необходимости.
3D-реконструкции полезны преимущественно для визуализации пространственной анатомии, в основном сосудистого
русла, при планировании хирургических вмешательств или в динамическом
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
в необходимых плоскостях зон интереса.
Динамическое киносканирование должно
быть включено в протокол в зависимости
от целей МР-исследования. То же самое
относится и к трехмерным реконструкциям. Они необходимы для постановки диагноза еще в меньшей степени, чем при
СРКТ. Мы согласны с мнением авторов,
утверждающих, что любая МР-реформация должна выполняться согласно задачам
[10, 11, 18].
Схема проведения любой КТ основана
прежде всего на изучении истории болезни или амбулаторной карты с анамнезом
заболевания, данных других исследований, задач, поставленных клиницистами.
На наш взгляд, любое инструментальное
обследование должно иметь как можно
более стандартный подход во избежание
последующих ошибок. Насколько нам известно, сегодня не существует таких четких стандартов ни в проведении КТ, ни
в протоколах, ни в анализе данных, что
может приводить к недооценке и упущениям в диагнозе, а также к невозможности, при возникающей необходимости, адекватной полной интерпретации
КТ-томограмм другим врачом лучевой
диагностики (или врачами других медучреждений).
Поэтому и анализ томограмм должен
быть максимально стандартизирован и
включать общий осмотр, поструктурный
анализ, основанный на сегментарном подходе в изучении ВПС, а также морфометрию и оценку возможных гемодинамических параметров. Все это должно найти отражение в формировании окончательного
протокола заключения, который должен
быть унифицированным для обоих методов КТ и по возможности в соответствии
с другими инструментальными методами,
для будущего сравнения результатов. Современные технические достижения позволяют сохранить все изображения КТ
в электронном архиве, что дает возможность последующего сравнения или, при
необходимости, интерпретации снимков
другими врачами-специалистами в этой
области.
В целом, наш подход к проведению
КТ дал возможность получить достоверные результаты и во многих случаях отказаться от КАГ (в 66,3% случаев в группе
СРКТ и в 42,7% – в группе МРТ). У боль-
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наблюдении в длительном послеоперационном периоде.
В целом, анализ любых КТ-томограмм
с целью диагностики ВПС должен состоять из общего осмотра всех серий и проекций, из поструктурного анализа органов
и систем, включающего в себя последовательный анализ сегментов сердца на каждом снимке и серии, и из необходимых измерений и количественной оценки
данных.
Такой подход поможет избежать ошибок как в процессе самого исследования,
так и в формировании диагноза, создаст
возможность для более широкого применения методов КТ для диагностики ВПС.
Стандартизированные, насколько это возможно, протоколы будут способствовать
обмену необходимой информацией в процессе консультации с более опытными
специалистами, что соответственно повысит качество диагностики ВПС на местах.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
3.
40
4.
5.
6.
7.
8.
Детская кардиология / Под ред. Дж. Хоффмана/
Пер. с англ. – М.: Практика, 2006.
Митина И. Н., Бондарев Ю. И. Неинвазивная
ультразвуковая диагностика врожденных пороков. – М.: Видар, 2004.
Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов
грудной полости. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.
Bean M. J., Pannu H., Fishman E. K. Three-dimensional computed tomographic imaging of complex
congenital cardiovascular abnormalities // J. Comput.
Assist. Tomogr. – 2005. – Vol. 29, № 6. – P. 721–724.
Brasch R. C. Ultrafast computed tomography for
infants and children // Radiol. Clin. North. Amer. –
1988. – Vol. 26, № 2. – P. 277–286.
Chapple C. L., Willis S., Frame J. Effective dose
in pediatric computed tomography // Phys. Med.
Biol. – 2002. – Vol. 47. – P. 107–115.
CT of the Heart. Principles and applications / Ed.
U. J. Schoeplf. – Totowa, N. J.: Humana Press, 2005.
Feigenbaum H., Armstrong W. F., Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. – Philadilphia: Lippincott–Williams and Wilkins, 2005.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Flohr T., Ohnesorge B. Heart rate adaptive optimization of spatial and temporal resolution for
ECG-gated multi-slice spiral CT of the heart //
JCAT. – 2001. – Vol. 25, № 6. – P. 907–923.
Higgins C. B., Hricak H., Helms C. A. Magnetic resonance imaging of the body. 3nd ed. – N. Y.:
Lippicott–Raven, 1997.
Holmqvist C., Larsson E.-M., Stahlberg F., Laurin S.
Contrast-enhanced thoracic 3D-MR angiography
in infants and children // Acta Radiol. – 2001. –
Vol. 42, № 1. – P. 50–58.
Huhta J. C., Glasow P., Murphy D. J. et al. Surgery
without catheterization for congenital heart defects:
management of 100 patients // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 1987. – Vol. 9. – P. 823.
Jakobs T. F., Becker C. R., Ohnesorge B. et al.
Multislice helical CT of the heart with retrospective
ECG-gating: reduction of radiation exposure by
ECG-controlled tube current modulation // Eur.
Radiol. – 2002. – Vol. 12. – P. 1081–1086.
Kawano T., Ishii M., Takagi J. et al. Three-dimensional helical computed tomographic angiography
in neonates and infants with complex congenital
heart disease // Amer. Heart J. – 2000. – Vol. 139,
№ 4. – P. 654–660.
Lilliam M. V.-C., Cayre R. O. Echocardiographic
diagnosis of congenital heart disease. – Lippencott,
1998.
Lorenz C. H. The range of normal values of cardiovascular structures in infants, children, and adolescents measured by magnetic resonance imaging //
Pediatr. Cardiol. – 2000. – Vol. 21, № 1. –
P. 37–46.
Prokop M., Galansky M. M. Spiral and multislice
computed tomography of the body. – Thieme,
Stuttgart–New York, 2003.
Razavi R. S., Hill D. L., Muthurangu V. et al. Threedimensional magnetic resonance imaging of congenital cardiac anomalies // Cardiol. Young. –
2003. – Vol. 13, № 5. – P. 461–465.
Slovis T. L. ALARA conference proceedings. The
ALARA concept in pediatric CT: intelligent dose
reduction // Pediatr. Radiol. – 2002. – Vol. 32. –
P. 217–231.
Stanford W., Rumberger J. A. (eds). Ultrafast computed tomography in cardiac imaging: principles
and practice. – Mount Kiaco, N. Y.: Futura
Publishing Co., 1992.
Wilting J. E., Zwartkrus A., van Leeuwen M. S. et al.
A rational approach to dose reduction in CT: individualized scan protocols // Eur. Radiol. – 2001. –
Vol. 11. – P. 2627–2632.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.12-007-053.1:611]-073.756.8:681.31
Л. А. Бокерия, В. Н. Макаренко, Л. А. Юрпольская, Д. А. Приказчиков*
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ
АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ СЕРДЦА
ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, *МВТУ им. Н. Э. Баумана, Москва
Современная детская кардиология,
оставаясь клинической дисциплиной
и пользуясь традиционными классическими приемами при решении диагностических задач, сегодня вооружилась новыми
инструментальными методами. Это изменило взгляды на природу различных отклонений в функционировании сердечнососудистой системы ребенка.
Научные достижения в детской кардиологии и технический прогресс позволили значительно сократить разрыв между
теорией и практикой и тем самым открыли широкие возможности как профилактике, так и лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Однако
врожденные пороки по-прежнему занимают лидирующее положение среди заболеваний сердца и сосудов у детей [2–4]. Эта
проблема давно вышла за рамки детской
кардиологии. Ее решение с усовершенствованием кардиохирургии возможно только при тесном взаимодействии педиатровкардиологов и кардиохирургов, а с учетом
современного уровня развития инструментальной диагностики – еще и врачей
лучевой диагностики.
В связи с распространением операций
по радикальной коррекции сложных ВПС
у детей младшей возрастной группы резко
возросли требования, предъявляемые к дооперационной диагностике ВПС. Многообразие и наличие широкого спектра анатомических вариантов ВПС объясняют
трудности при постановке диагноза [1, 6].
Кроме того, в современном мире очень
быстро развивается миниинвазивная кардиохирургия.
Техническое обеспечение операционных и успехи кардиореанимации на сегодняшний день позволяют оперировать детей грудного возраста, часто в тяжелом
состоянии. Тяжесть состояния таких детей
обусловливает существенный риск при
проведении инвазивных диагностических
процедур. Поэтому огромное значение для
диагностики ВПС приобретают неинвазивные методы, которые должны обладать
не менее высокой точностью и объективностью. Традиционно используемая эхокардиография не всегда может дать исчерпывающий ответ в силу ряда технических
ограничений [6, 8, 14, 20, 23].
Обширные возможности компьютерной томографии, включая разнообразные
виды обработки КТ-изображений, могут существенно помочь в изучении анатомического строения сердца и сосудов, в оценке
состояния окружающих органов и тканей
у больных с ВПС как перед операцией, так
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Цель работы состояла в оценке возможностей методов компьютерной томографии
(СРКТ и МРТ) сердца в визуализации анатомии сердца у пациентов с врожденными пороками сердца. Возможности методов позволили оценить формирование всех сегментов
и сообщений сердца, установить расположение полостей сердца и взаиморасположение
магистральных сосудов, произвести морфометрию структур, выявить сопутствующие
пороки, оценить взаимозависимость формирований сегментов сердца. В работе определена информативность и диагностическая ценность методов для комплексной оценки
сердца и средостения у больных с врожденными пороками сердца. Выявлены приоритеты методов в диагностике различных аномалий и в динамическом наблюдении пациентов в разные сроки после операции.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и в различные сроки после коррекции порока [9–12, 15–17, 24].
Данная работа является фрагментом
исследования по выработке оптимального
подхода к выбору методов КТ для диагностики врожденных пороков сердца.
Материал и методы
В исследование включены 426 пациентов различного возраста с клиническим
диагнозом врожденного порока сердца. Все
больные до выполнения КТ были обследованы по принятой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева общеклинической схеме для диаг-
ностики врожденного порока сердца (ВПС),
которая включает из инструментальных
методов эхокардиографию (ЭхоКГ) и при
необходимости – катетерную ангиокардиографию (КАГ).
Далее в зависимости от метода КТ пациенты были поделены на группы. Группу
больных, обследованных с помощью сверхбыстрой рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ), составили 255 человек,
из них лиц мужского пола – 130 (51%),
женского пола – 125 (49%) (табл. 1). Спектр
ВПС, с которыми пациенты направлены
для проведения СРКТ, приведен в таблице 2.
Та б л и ц а 1
Средний возраст, рост и вес пациентов, обследованных с помощью СРКТ
Показатель
Средний возраст
Вес, кг
Рост, см
До 1 года
n = 203 (79,6%)
5,2±3,3 мес
5,1±1,8
60,8±7,5
1–3 года
n =31 (12,2%)
21,2±7,7 мес
10,5±2,3
82,2±8,3
3–5 лет
n =11 (4,3%)
Старше 5 лет
n =6 (2,3%)
Взрослые
n =4 (1,6%)
42,8±7,9 мес
14,9±5,4
98,1±8,1
14,3±7,0 года 30,1±9 лет
43,4±15,8
66,8±13
144,6±27,3
173,3±8,3
Та б л и ц а 2
Врожденные пороки сердца, с которыми пациенты направлены для проведения СРКТ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Врожденный порок
42
Число больных
абс.
%
Аномальный дренаж легочных вен
Общий атриовентрикулярный канал
Транспозиция магистральных артерий (ТМС)
Корригированная ТМС
Коарктация аорты
Перерыв дуги аорты
ОАС
Тетрада Фалло
Двойное отхождение сосудов от ПЖ
Атрезия устья верхней полой вены
Агенезия трехстворчатого клапана
Двойная дуга аорты
Единое предсердие
Аневризма ПП
Гипоплазия ЛЖ
Надклапанный стеноз аорты
Субаортальный стеноз
Атрезия клапана аорты
Стеноз клапана аорты
Атрезия митрального клапана
Атрезия трехстворчатого клапана
Аномалия Эбштейна
Единственный ЛЖ
Атрезия ЛА
Аортолегочное сообщение
ОАП
ДМЖП
ДМПП
12
9
9
3
32
5
34
24
31
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
3
8
5
9
7
6
33
12
4,7
3,5
3,5
1,2
12,5
2,0
13,3
9,4
12,2
0,4
0,4
0,4
0,4
0,8
0,8
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
1,2
3,1
2,0
3,5
2,7
2,4
12,9
4,7
Всего…
255
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В группу больных, обследованных
с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), включен 171 пациент
в возрасте от 0 до 54 лет, из них лиц мужского пола – 85 (49,7%) человек, женского
пола – 86 (50,3%). Дети до года (58 больных) составляли 33,9%: 38 мальчиков
и 20 девочек. Спектр ВПС, с которыми пациенты направлены для проведения МРТ,
приведен в таблице 3. Сводная общая характеристика больных, обследованных
методами КТ, представлена в таблице 4.
МРТ проводилась на МР-томографе
базовой комплектации с напряженностью
Та б л и ц а 3
Врожденные пороки сердца, с которыми пациенты направлены для проведения МРТ
абс.
%
Общий артериальный ствол
Артериовенозный свищ
Аномальный дренаж легочных вен
Недостаточность ТК
Двухкамерный правый желудочек
Стеноз легочной артерии
Недостаточность митрального клапана
Стеноз митрального клапана
Сосудистое кольцо
Корригированная ТМС
Общий атриовентрикулярный канал
Коарктация аорты
Аномалия коронарных артерий
Порок аортального клапана
Единственный желудочек
Аномалия Эбштейна
Атрезия митрального клапана
Атрезия легочной артерии
Крисс-кросс сердца
Аневризма правого предсердия
Двойное отхождение сосудов от ПЖ и ЛЖ
Атрезия трехстворчатого клапана
Тетрада Фалло
Дефекты МПП и МЖП
Стеноз аорты
2
1
6
2
2
1
1
1
5
6
10
10
4
3
17
21
4
5
1
1
22
9
12
21
4
1,2
0,6
3,5
1,2
1,2
0,6
0,6
0,6
2,9
3,5
5,8
5,8
2,3
1,8
9,9
12,3
2,3
2,9
0,6
0,6
12,9
5,3
7,0
12,3
2,3
Всего…
171
100
Та б л и ц а 4
Характеристика больных, включенных в исследование (n=426)
Показатель
Число больных, абс. (%)
СРКТ (n =255)
Пол, муж./жен.
Дети до 1 года
Дети 1–3 лет
Осмотрены амбулаторно
Без КАГ
Без операции
Умерли,
в т. ч. без операции
Осмотрены после операции
С сопутствующей патологией легких
130/125 (51/49)
203 (79,6)
31 (12,2)
7 (2,7)
169 (66,3)
36 (14,1)
55 (26,6)
2 чел.
26 (10,2)
171 (67,1)
МРТ (n =171)
85/86 (49,7/50,3)
58 (33,9)
26 (15,2)
24 (14,0)
73 (42,7)
44 (25,7)
12 (7,0)
4 чел.
24 (14,0)
9 (5,3)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Число больных
Врожденный порок
43
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
поля 1 тесла, использовались импульсные
последовательности «спин-эхо» с синхронизацией ЭКГ для оценки анатомии
и «градиент-эхо» (киносканирование) –
для оценки функциональных показателей,
толщина срезов – 4–7 мм. Срезы ориентировали в трех стандартных плоскостях
(поперечной, или аксиальной, сагиттальной, фронтальной), в кософронтальной
плоскости по бифуркации трахеи с целью
определения ситуса, в плоскостях, аналогичных 4- и 2-камерным проекциям в эхокардиографии, а также в косых плоскостях, согласно зонам интереса, если того
требовали задачи исследования. Основные плоскости выбирали, руководствуясь
сегментарным подходом с целью лучшей
визуализации структур. У детей первых лет
жизни во время МР-исследования применялось анестезиологическое пособие.
СРКТ сердца с внутривенным болюсным контрастированием проводили на
сверхбыстром компьютерном томографе
Evolution C-150 в режиме пошагового сканирования с обязательной проспективной
синхронизацией с ЭКГ, с толщиной среза
1,5 и 3 мм. РКТ-исследование проводили
натощак, у детей первого года жизни – на
фоне спокойного (нефорсированного)
дыхания. У грудных детей применяли медикаментозную седацию на 30 мин. Неионные контрастные препараты омнипак-300, 350, визипак-270, 320 в объеме
1,5–2,0 мл/кг веса вводили со скоростью
0,2–0,6 мл/с.
Все полученные КТ-изображения анализировали на рабочей станции «Advantage Windows 2.0» с применением пакета
программ для обработки кардиоизображений с возможным построением различных
видов СРКТ-реконструкций интересующего объекта.
Учитывая многообразие врожденных
пороков, с целью снижения вероятности
диагностических ошибок и недооценки
различных структур при анализе полученных изображений мы руководствовались
модифицированным сегментарным подходом, принятым в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [7]. Впервые представленный R. Van Praagh и соавт. в 1964 г.
и получивший дальнейшее развитие в работах российских и зарубежных анатомов,
эмбриологов, кардиологов и кардиохирургов, такой подход к изучению широкого
спектра ВПС позволяет более детально
оценить имеющуюся патологию и исключить возможность упущений [7, 31]. Все
данные КТ были сопоставлены с данными
других исследований, операционными
и/или секционными данными.
Статистическая обработка включала
вычисление корреляции между выборками, а также определение вероятностей
и проводилась автоматически на персональном компьютере с использованием
математического пакета «Maple». Величина вероятности успешной диагностики
тем или иным методом или их сочетанием
моделировалась на основе экспериментальных данных в качестве дискретной
случайной величины с распределением
Бернулли, при этом вероятность успешной диагностики данными методами определялась в соответствии с правилами
классической теории вероятностей:
n
UA = n–1 Σ Am•100%,
m=1
где UA – вероятность успеха (в процентах) для выборки А, n – число элементов
выборки.
Результаты
В нашем исследовании оба метода КТ
позволили определить предсердный и висцеральный ситус, диагностировать тип
предсердно-желудочковых (АВ) и желудочково-артериальных (ВА) соединений,
установить расположение полостей сердца
и взаиморасположение магистральных сосудов, произвести необходимую количественную оценку морфологических структур, а также выявить сопутствующие
пороки.
Нарушение формирования различных
сегментов сердца и/или их связей было
найдено у 194 из 426 человек, что составило 45,5%. Таким образом, нормально
сформированные сегменты и их связи
оказались у большинства пациентов (232,
или 54,5% больных ). Распределение нарушений формирования у 194 пациентов показано в таблице 5.
Из данных, приведенных в таблице 5,
видно, что чаще всего были нарушены
ВА-соообщения (26%), анатомия выводного отдела (21%) и артериального сегмента (22%). В меньшей степени имелись
Та б л и ц а 5
Распределение нарушений формирования
сегментов сердца и их связей
у всех больных, обследованных методами
КТ (МРТ и СРКТ)
Сегменты и их связи
Число нарушений
абс.
%
Предсердный сегмент
АВ-соединения
Желудочковый сегмент
тип ПЖ
расположение верхушки
расположение ПЖ к ЛЖ
выводной отдел
ВА-соединения
Артериальный сегмент
29
79
4,5
12,4
16
22
52
133
169
139
2,5
3,4
8,1
20,8
26,5
21,8
Всего…
639
100
нарушения АВ-сообщений (12%). Остальные изменения сегментов встречались реже (от 3 до 8%).
При качественном изучении нарушений формирования сегментов мы выявили, что наиболее часто встречались сочетания нарушения формирования желудочкового сегмента, а именно его выводного
отдела, с нарушением ВА-соединений
и нарушением формирования артериального сегмента (57, или 29,4% случаев). Несколько меньше было нарушений АВ-соединений в сочетании с нарушением
формирования элементов желудочкового
сегмента (выводной отдел и расположение
правого желудочка), ВА-связей и нарушением анатомии артериального сегмента
(29, или 15% случаев). Примерно столько
же встретилось таких сочетаний, как нарушение анатомии выводного отдела и
ВА-соединений (24, или 12,4% случаев).
В равных количествах были нарушены
ВА-соединения в сочетании с артериальным сегментом и АВ-соединения в сочетании с нарушением анатомии выводного
отдела, ВА-связей и артериального сегмента (9, или 4,6% случаев). Почти равным было количество нарушенных только
АВ-сообщений (13, или 6,7% случаев)
и только ВА-сообщений (11, или 5,7% случаев). Остальные сочетания нарушений
встречались гораздо реже – от одного до
4 случаев (0,5–2,1%).
С помощью корреляционного анализа
мы постарались выяснить, существует ли
взаимосвязь между нарушением формирования сегментов сердца, их связей и насколько она тесная. Полученные нами
данные представлены в таблице 6. Связь
считали сильной при коэффициенте корреляции 0,7–0,9 и средней при коэффициенте 0,5–0,6. При коэффициенте ниже 0,5
связь считали слабой.
Как видно из таблицы 6, наиболее тесными были связи между формированием
типа ПЖ и положением верхушки сердца
(r = 0,74), а также между анатомией выводного отдела и формированием ВА-сообщений (r = 0,82), между анатомией артериального сегмента и анатомией выводного
отдела (r = 0,70), между анатомией артериального сегмента и формированием
ВА-соединений (r = 0,80). Имелась значимая зависимость между формированием
АВ-соединений и расположением ПЖ относительно ЛЖ (r = 0,65).
Та б л и ц а 6
Корреляционная взаимосвязь формирования анатомических сегментов сердца
Сегмент*
1
2
3а
3б
3в
3г
4
5
1
2
3а
3б
3в
3г
4
5
–
0,42
0,58
0,57
0,44
0,01
0,33
0,35
0,42
–
0,22
0,22
0,65
0,29
0,38
0,48
0,58
0,22
–
0,74
0,53
0,11
0,19
0,28
0,57
0,22
0,74
–
0,43
0,07
0,18
0,29
0,44
0,65
0,53
0,43
–
0,31
0,40
0,54
0,01
0,29
0,11
0,07
0,31
–
0,82
0,70
0,33
0,38
0,19
0,18
0,40
0,82
–
0,80
0,35
0,48
0,28
0,29
0,54
0,70
0,80
–
*В таблице сегменты и их соединения обозначены цифрами соответственно: 1 – предсердный сегмент; 2 – АВ-соединения; 3 – желудочковый сегмент: 3а –тип ПЖ, 3б – положение верхушки, 3в – расположение ПЖ к ЛЖ, 3г – выводной отдел сердца; 4 – ВА-соединения; 5 – артериальный сегмент.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
Несколько менее выраженной была
взаимосвязь формирований предсердного
сегмента и типа ПЖ (r = 0,58), взаимосвязь формирований предсердного сегмента и расположения верхушки сердца
(r = 0,57), а также связь между типом ПЖ
и расположением ПЖ относительно ЛЖ
(r = 0,53) и между расположением ПЖ относительно ЛЖ и артериальным сегментом (r = 0,54). Остальные взаимосвязи
формирования сегментов были слабыми
или статистически незначимыми.
В целом, оба метода КТ оказались высокоинформативными и точными в диагностике врожденных пороков и аномалий сердечно-сосудистой системы и позволили достаточно подробно изучить при
жизни анатомическое строение сердца
у больных с ВПС.
Мы провели также анализ диагностической ценности всех инструментальных
методов у 426 пациентов. Из 426 проведенных ЭхоКГ-исследований метод оказался
информативным в 75,8% случаев, по результатам выполненной катетерной ангиографии у 187 пациентов метод был информативным в 89,8% случаев. СРКТ была
информативна в 80% случаев, МРТ –
в 91,2% (рис. 1).
При сочетании всех методов их диагностическая ценность возрастала. При
этом эффективность достигала величины
порядка 98%. В то же время сочетание одного из методов с методом КАГ также было весьма эффективным. В этом случае
вероятность успешной диагностики составляла порядка 95%.
Таким образом, методы КТ показали
высокую информативность в изучении
анатомического строения сердца и сосу%
100
80
60
40
20
0
МРТ
СРКТ
ЭхоКГ
КАГ
Рис. 1. Диагностическая информативность инструментальных методов.
дов у больных с ВПС и в диагностике ВПС
в целом. Удалось получить достоверные
данные о нарушении формирования структур сердца при ВПС, которые согласуются
с данными литературы. Принимая во внимание приоритеты каждого метода КТ,
они могут быть использованы в диагностике ВПС как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами, в зависимости от клинических задач.
Любая КТ (МРТ, СРКТ), даже с использованием только базовой комплектации МР-томографа или при наличии в арсенале только аппаратов сверхбыстрой КТ,
поможет ответить на большинство поставленных диагностических вопросов у больных с ВПС, особенно касающихся анатомии порока и динамического наблюдения
в различные сроки после операции. Мы
использовали методы КТ в разные сроки
после операции и у пациентов разного
возраста.
В результате проведенных нами практически в равных количествах (МРТ у 24 пациентов, СРКТ – у 26) послеоперационных КТ-обследований было выявлено, что
в раннем послеоперационном периоде
у пациентов, находящихся на ИВЛ и/или
в тяжелом состоянии, СРКТ давала практически всю необходимую информацию.
Выбор СРКТ при обследовании больных
в более поздние сроки наблюдения производился при необходимости диагностировать наличие микрокальциноза заплат или
кондуитов, а также при имеющихся подозрениях на заболевания бронхолегочной
системы.
В отдаленные сроки послеоперационного периода МРТ была более предпочтительной, так как, являясь неинвазивной
методикой, не оказывает лучевой нагрузки на пациента и имеет неоспоримые преимущества динамических кинопрограмм,
даже в ограниченной базовой комплектации томографа. Кроме того, обладая истинной полипозиционностью сканирования без построений реконструкций
в виртуальных плоскостях, при динамическом наблюдении МР-томография дает
возможность получить срезы в тех же плоскостях, под теми же углами, что и при
первоначальном обследовании, что существенно повышает точность диагностики,
исключая субъективный фактор, зависящий от оператора.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 2. Катетерная ангиография (КАГ) и КТ в диагностике врожденных пороков сердца (общий артериальный ствол).
а – SSD-реконструкция СРКТ-изображений у больного с ОАС; б – ангиокардиограмма того же пациента. Плоскости идентичны.
Ла
Ао
ПЖ
ПЖ
а
ЛЖ
б
Рис. 3. Катетерная ангиография (а) и МРТ (б) при единственном правом желудочке.
На всех снимках полученная информация одинакова: видна рудиментарная полость ЛЖ, основная полость – правый
желудочек, левое предсердие, крупные сосуды.
Полипозиционность сканирования
при МРТ или MPR- и 3D-реконструкции
в СРКТ дают возможность получить изображения в плоскостях, практически аналогичных ангиокардиографическим проекциям (рис. 2, 3). Информация об анатомии сердца и сосудов, полученная
с помощью КТ-методов и КАГ, была идентична, что позволяет надеяться на уменьшение в будущем количества интервенционных диагностических процедур или
сокращения времени их проведения (см.
рис. 2, 3).
Для КТ-изучения всех аспектов индивидуальной прижизненной анатомии у пациентов с ВПС практически всегда достаточно было поперечных (аксиальных)
срезов. Мы убедились в этом при соответствии информации поперечных КТ-срезов и операционных данных (рис. 4). Особенно это относилось к патологии
сосудистого русла.
Любые КТ-реконструкции добавляют
наглядности информации, полученной
с помощью аксиальных срезов, и облегчают планирование хирургического вмешательства (см. рис. 4).
Полученные нами результаты верифицированы не только с ангиографическими, операционными, но и с секционными
данными. На рисунке 5 представлены КТизображения единственного желудочка
сердца и такое же изображение протакрилового слепка. На этом примере можно
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
ЛЖ
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 4. КТ-изображения
в сопоставлении с операционными данными.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
а – аксиальный срез СРКТ
у больного с аортолегочным
сообщением (АЛС): четко визуализируется дефект сосудистой перегородки и его уровень; б – результаты соответствуют операционным данным; в –
SSD-реконструкция СРКТ-изображений у пациента с АЛС: изображение сердца развернуто в положение, аналогичное виду сердца во время операции; г – вид во время операции.
48
в
г
а
б
в
Рис. 5. КТ-изображения в сопоставлении с секционным слепком сердца.
а – MPR-реконструкция во фронтальной проекции СРКТ-изображения сердца у пациента с ЕЛЖ; четко визуализируется
основной и рудиментарный желудочек, дискордантные ВА-сообщения, область манжеты на стволе ЛА после его хирургического суживания; б – протакриловый слепок сердца при ЕЛЖ (препарат предоставлен д. м. н. А. Ю. Городковым), секционные данные; полученная в результате изучения слепка информация аналогична данным КТ; в – МР-томограмма сердца во фронтальной плоскости у больного с ЕЛЖ; SE-ИП; наглядно видно, что изображение и полученные с его помощью
данные аналогичны предыдущим.
наглядно убедиться в возможности изучения пространственного строения сердца
методами КТ.
Не только изучение пространственной
анатомии сердца, но и точная морфометрия была возможна с использованием
методов КТ. Мы приводим в качестве
примера некоторые морфометрические
данные, полученные с помощью МРТ
и во время операции у пациентки С., 7 месяцев, площадь поверхности ее тела составляла 0,33 м2 (табл. 7). Как видно из
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а оно требует дополнительных серий, введения контрастного вещеПример количественной оценки некоторых
ства и соответственно ведет к увеструктур сердца при единственном ЛЖ
личению лучевой нагрузки на
Измеренные
Данные МРТ,
Интраоперационные
пациента. Поэтому к выбору метоструктуры
мм
данные, мм
да для диагностики таких аномаДМЖП д/о
8×5
8
лий надо подходить осторожно,
13,5
ДМЖП п/о
13 × 9
в зависимости от конкретных усВосх. аорта
12
10
ловий и задач, и в этом мы согласДуга аорты
7 (сужение – 2,3) 6 (сужение в области
ны с авторами, предпочитающими
коарктации – 2,5)
в данном случае МРТ или ЭхоКГ
Нисх. аорта
8
9
[12–14, 27, 28, 30, 32, 33].
Ствол ЛА
23
25
В целом же инструментальная
диагностика
врожденного порока
П р и м е ч а н и е . ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки; ЛА – легочная артерия; д/о – до операции, п/о –
основывается прежде всего на возпосле операции.
можностях метода в достоверном
выявлении измененной анатомии
сердца и сосудов. В своем исследовании
представленной таблицы, результаты МРТ
мы рассматривали возможности диагносдовольно точные и находятся в пределах
тики с помощью каждого КТ-метода наруошибки метода.
шений формирования отдельных сегменВ целом, наш подход к проведению
тов сердца и их связей, руководствуясь
КТ дал возможность получить достоверсегментарным подходом к анализу изобраные результаты и во многих случаях откажений.
заться от КАГ (в 66,3% в группе СРКТ
Полученные нами данные полностью
и в 42,7% в группе МРТ). У больных без
согласуются с литературными и позволяКАГ результаты КТ были подтверждены
ют сделать вывод о высокой информативинтраоперационными или/и секционныности обоих методов КТ в выявлении аноми данными.
малий всех сегментов сердца [11–13, 15,
Обсуждение
17–19, 21, 22, 25, 28, 35, 37]. Нарушения
формирований сегментов найдены нами
Таким образом, на основании провев 45% случаев, в 55% случаев сердце было
денного исследования можно уверенно гонормально сформировано. Это объясняетворить о возможностях достоверной оценся большим числом больных с такими изоки как пространственной анатомии сердца
лированными пороками, как коарктация
и сосудов, так и морфометрии. Имея в араорты, гипоплазия дуги аорты, дефекты
сенале СРКТ и/или МР-томограф даже
перегородок, аномальный дренаж легочстандартной комплектации с ЭКГ-синных вен, при которых сердце сформировахронизацией, можно существенно улучно нормально.
шить качество диагностики ВПС и расОсновную долю из 639 нарушений соширить ее применение в практике медиставили нарушения формирования ВА-социнских учреждений, по возможности
общений (26,5%), артериального сегмента
сократив проведение катетерной ангио(21,8%) и выводного отдела желудочковографии. Мы согласны с авторами, утвержго сегмента (20,8%). В меньшей степени
дающими, что информативность диабыли нарушены АВ-соединения (12,4%)
гностики с помощью СРКТ сосудистых
и расположение ПЖ по отношению к ЛЖ
аномалий, особенно при применении нев желудочковом сегменте сердца (8,1%).
обходимых реконструкций, приближается
Объясняется это преобладающим числом
к 100% [18, 21, 23, 24, 26, 34–36].
больных с двойным отхождением сосудов
Однако в диагностике дефектов пере(ДОС) от ПЖ или ЛЖ, общим артериальгородок (особенно у младенцев), патолоным стволом (ОАС), атрезией ЛА, единстгии клапанов, в определении патологичесвенным желудочком сердца (ЕЖ).
ких потоков в сосудах и камерах сердца
В результате проведенного нами ана(при стенозах или недостаточности клапализа были обнаружены достаточно тесные
нов) роль СРКТ без проведения динамивзаимосвязи в нарушениях некоторых
ческого сканирования заметно снижается,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Та б л и ц а 7
49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
формирований сегментов. Выявленная
согласованность таких нарушений еще раз
подтверждает последовательность и связь
между их формированием в эмбриогенезе
[4, 6, 31].
Такие данные могут являться косвенным подтверждением достаточно точной
прижизненной диагностики ВПС с помощью методов КТ. Следует отметить, что
в большинстве случаев уже путем использования аксиальных (поперечных) срезов
можно было получить необходимую информацию как при СРКТ, так и при МРТ,
что согласуется с данными литературы [5,
21, 22, 24, 27, 29, 37]. Фронтальные срезы
или MPR-реконструкции облегчали диагностику нарушений предсердного сегмента и пространственного расположения
ПЖ по отношению к ЛЖ, сагиттальные –
диагностику нарушений анатомии выводных отделов, ВА-сообщений и артериального сегмента, а также пространственного
расположения ПЖ относительно ЛЖ.
В сложных ситуациях необходимы были плоскости или реконструкции в зоне
интереса. В первую очередь это касалось
нарушения АВ- или ВА-соединений, патологий аорты и/или легочной артерии,
иногда взаиморасположения сосудистых
клапанов, что не противоречит данным
литературы.
Согласно полученным нами данным
в отношении сопутствующей патологии
методы КТ условно можно разделить на
приоритетные в диагностике сосудистых
аномалий и приоритетные в диагностике
интракардиальной патологии. К первым
относится СРКТ, ко вторым – к МРТ без
применения МР-ангиографии. В этом мы
придерживаемся точки зрения большинства исследователей [21, 24, 30, 32–36].
Мы поддерживаем также точку зрения
отдельных авторов, что 3D-реконструкции могут быть полезны преимущественно для визуализации пространственной
анатомии, в основном сосудистого русла,
при планировании хирургических вмешательств или в динамическом наблюдении
в длительном послеоперационном периоде. В остальных же случаях вполне достаточно срезов в стандартных проекциях,
а при необходимости можно воспользоваться дополнительными срезами (или
MPR-реконструкциями) зон интереса [21,
26, 29, 34].
На основании полученных данных
можно сказать, что современные технологии лучевой диагностики при наличии ресурсов позволяют отказаться от привычного подхода «от простого к сложному»
в пользу наиболее информативных исследований для каждого конкретного случая.
В зависимости от задач схема выбора может быть различной и включать любую
комбинацию методик.
При наличии обоих КТ-томографов
выбор метода должен осуществляться исходя из клинических задач, физического
состояния пациента, его анатомо-физиологических особенностей и наличия сопутствующей экстракардиальной патологии (бронхолегочной, неврологической
и т. д.). Предпочтение той или иной методике отдается на основании изучения конкретного случая, каждый раз с использованием индивидуального подхода, избегая
дублирования методов в получении результатов. В конечном итоге это приведет
к рациональным экономическим затратам.
В своем исследовании мы руководствовались именно такими принципами, что
позволило выбирать оптимальный алгоритм КТ- и всей лучевой диагностики
в целом. В качестве примера приводим
схему возможного алгоритма обследования пациентов согласно возрасту и врожденному пороку сердца (рис. 6). При этом
ЭхоКГ и рентген
Дефект АЛ-перегородки
КТ
ОАП или дефект
АЛ-перегородки
> 2 мес
< 2 мес
> 2 мес
< 2 мес
З. и КАГ
КТАГ
Диагноз
Диагноз
Рис. 6. Общая схема инструментального обследования пациентов с некоторыми сосудистыми
аномалиями в зависимости от порока и возраста.
АЛ-перегородка – аортолегочная перегородка; ОАП –
общий артериальный проток; З. и КАГ – зондирование
и катетерная ангиография; КТАГ – компьютерная ангиография.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Заключение
Суммируя все представленные данные, можно сказать, что методы КТ обладают большим потенциалом для всесторонней оценки патологии сердца и
сосудов при ВПС. Собственный опыт
и данные других исследований свидетельствуют о том, что более широкое использование методов КТ для диагностики
ВПС будет зависеть от рационального
подхода к решению конкретных клинических задач.
Анализ нашей работы показал, что
с практической точки зрения МРТ даже
в обычной стандартной комплектации может дать необходимую информацию об
анатомии и некоторых показателях функции сердца у больных с ВПС. При отсутствии противопоказаний МР-томография
будет иметь приоритет по отношению
к СРКТ в диагностике интракардиальной
патологии: дефектов перегородок, особенно мелких и/или множественных, в спорных случаях ВА-сообщений при двойном
отхождении сосудов и тетраде Фалло,
в диагностике единственного желудочка
сердца, при необходимости определения
наличия и/или локализации стеноза, в диагностике патологических потоков в камерах и сосудах при различных стенозах
и недостаточности клапанов, в динамическом наблюдении в отдаленные сроки после операции, если нет необходимости
в оценке микрокальциноза кондуитов,
при необходимости оценки функции желудочков, размеров стенок и камер.
Практическая ценность СРКТ с внутривенным болюсным контрастированием
в сравнении с МРТ состоит: в приоритетной одновременной оценке бронхолегочной патологии, что важно у детей первых
лет жизни, в диагностике любых сосудистых аномалий, в динамическом наблюдении пациентов в раннем послеоперационном периоде, в оценке микрокальциноза
заплат и кондуитов у больных в отдаленные сроки наблюдения после операции,
в возможности обследования больных, находящихся в тяжелом или критическом
состоянии, в диагностике аномалии коро-
нарных артерий, но это заключение больше справедливо для больных старшего
возраста. У младенцев в связи с их размерами и диаметром сосудов, в том числе
и коронарных, могут возникнуть существенные трудности в диагностике. Однако
однозначно утверждать это пока нельзя,
необходимо дальнейшее накопление опыта для решения данного вопроса.
Опираясь на собственные и литературные данные, можно сделать вывод
о том, что при рациональном использовании КТ-техники даже стандартной комплектации, которой оснащены и продолжают оснащаться многие медицинские
учреждения страны, можно уже на догоспитальном этапе (до поступления в специализированную клинику) получить в большинстве случаев необходимую информацию о состоянии сердца и сосудов
у больных с ВПС. Это существенно повысит уровень диагностики ВПС, расширит
географические границы применения методов КТ и будет способствовать в будущем оптимизации использования всех методов лучевой диагностики для обследования пациентов с врожденными пороками
сердечно-сосудистой системы.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая
анатомия сердца / В трех т. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006.
Бокерия Л. А., Горбачевский С. В. Врожденные
пороки сердца: состояние проблемы в России //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1996. – № 3. –
С. 31–34.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2001. Болезни и врожденные
аномалии системы кровообращения. – М.:
Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2002.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2003. Болезни и врожденные
аномалии системы кровообращения. – М.:
Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2004.
Вишнякова М. В. Рентгенологическое исследование детей первого года жизни с врожденными
пороками сердца: традиции, особенности, новые возможности // Вестн. рентген. и радиол. –
2004. – № 4. – С. 10–18.
Детская кардиология / Под ред. Дж. Хоффмана /
Пер. с англ. – М.: Практика, 2006.
Махачев О. А., Иваницкий А. В., Подзолков В. П.
Новый подход к систематике и обозначению
врожденных пороков сердца // Грудная и серд.сосуд. хир.. – 1996. – № 3. – С. 22–31.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
всегда необходимо учитывать наличие
возможной сопутствующей патологии,
особенно у детей младшей возрастной
группы.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
18.
52
19.
20.
21.
22.
23.
Митина И. Н., Бондарев Ю. И. Неинвазивная
ультразвуковая диагностика врожденных пороков. – М.: Видар, 2004.
Babu-Narayan S. V., Kilner P. J., Gatzoulis M. A.
When to order cardiovascular magnetic resonance in
adults with congenital heart disease // Curr. Cardiol.
Rep. – 2003. – № 4. – P. 324–330.
Bank E. R., Hernandez R. J. CT and MR of congenital heart disease // Radiol. Clin. North. Amer. –
1988. –Vol. 26, № 2. – P. 241–262.
Boxt L. M. Magnetic resonance and computed tomographic evaluation of congenital heart disease // J.
Magn. Reson. Imaging. – 2004. – Vol. 19, № 6. –
P. 827–847.
Brasch R. C. Ultrafast computed tomography for
infants and children // Radiol. Clin. North. Amer. –
1988. – Vol. 26, № 2. – P. 277–286.
Choi B. W., Park Y. H., Lee J. K. et al. Patency of cavopulmonary connection studied by single phase electron beam computed tomography // Int. J. Cardiovasc. Imaging. – 2003. – Vol. 19, № 5. – P. 447–455.
Chung K. J., Simpson I. A., Newman R. et al. Cine
magnetic resonance imaging for evaluation of congenital heart disease: role in pediatric cardiology compared with echocardiography and angiography // J. Pediatr. – 1988. – Vol. 113, № 6. –
P. 1028–1035.
Chung T. Assessment of cardiovascular anatomy in
patients with congenital heart disease by magnetic
resonance imaging // Pediatr. Cardiol. – 2000. –
Vol. 21, № 1. – P. 18–26.
CT of the Heart. Principles and applications / Ed.
U. J. Schoeplf. – Totowa, N. J.: Humana Press, 2005.
De Roos A., Roest A. A. Evaluation of congenital
heart disease by magnetic resonance imaging // Eur.
Radiol. – 2000. – Vol. 10, № 1. – P. 2–6.
Eichhorn J., Fink C., Delorme S., Ulmer H. Rings,
slings and other vascular abnormalities. Ultrafast
computed tomography and magnetic resonance
angiography in pediatric cardiology // Z. Kardiol. –
2004. – Vol. 93, № 3. – P. 201–208.
Fletcher B. D., Jacobstein M. D. MRI of congenital
abnormalities of the great arteries // Amer. J.
Roentgenol. – 1986. – Vol. 146, № 5. – P. 941–948.
Fyfe D. A., Parks W. J. Noninvasive diagnostics in
congenital heart disease: echocardiography and magnetic resonance imaging // Crit. Care. Nurs. Q. –
2002. – Vol. 25, № 3. – P. 26–36.
Goo H. W., Park I. S., Ko J. K. et al. CT of congenital heart disease: normal anatomy and typical
pathologic conditions // Radiographics. – 2003. –
Vol. 23, Spec. №. – P. S147–S165.
Higgins C. B., Hricak H., Helms C. A. Magnetic resonance imaging of the body. 3nd ed. – New York:
Lippicott-Raven, 1997.
Hodina M., Wicky S., Payot M. et al. Non-invasive
imaging of the ring-sling complex in children // Pediatr Cardiol. – 2001. – Vol. 22, № 4 – P. 333–337.
24. Kaemmerer H., Ibrahim T., Schwaiger M., Hess J.
Magnetic resonance imaging and spiral computed
tomography in the diagnosis and follow-up of adults
with congenital heart and vessel disease // Herz. –
1999. – Vol. 24, № 4. – P. 263–275.
25. Kastler B., Livolsi A., Germain P. et al. Value of MRI
in the evaluation of congenital anomalies of the
heart and great vessels // J. Radiol. – 2004. –
Vol. 85, № 10 (Pt 2). – P. 1821–1850.
26. Kawano T., Ishii M., Takagi J. et al. Three-dimensional helical computed tomographic angiography
in neonates and infants with complex congenital
heart disease // Amer. Heart J. –2000. – Vol. 139,
№ 4. – P. 654–660.
27. MacMillan R. M. Magnetic resonance imaging vs.
ultrafast computed tomography for cardiac diagnosis // Int. J. Card. Imaging. – 1992. – Vol. 8,
№ 3. – P. 217–227.
28. Marcus M. L., Stanford W., Hajduczok Z. D.,
Weiss R. M. Ultrafast computed tomography in the
diagnosis of cardiac disease // Amer. J. Cardiol. –
1989. – Vol. 64, № 9. – P. 54E–59E.
29. Okuda S., Kikinis R., Geva T. et al. 3D-shaded surface rendering of gadolinium-enhanced MR
angiography in congenital heart disease // Pediatr.
Radiol. – 2000. – Vol. 30, № 8. – P. 540–545.
30. Rebergen S. A., de Roos A. Congenital heart disease.
Evaluation of anatomy and function by MRI //
Herz. – 2000. – Vol. 25, № 4. – P. 365–383.
31. Van Praagh R. The segmental approach to diagnoses
in congenital heart disease // Birth Defects
(Original article series). – 1972. – Vol. 8, №4. –
Р. 23–35.
32. Watzinger N., Maier R., Reiter U. et al. Clinical applications of cardiovascular magnetic resonance //
Curr. Pharm. Des. – 2005. – Vol. 11, № 4. –
P. 457–475.
33. Weiss F., Habermann C. R., Lilje C. et al. MRI of
congenital heart disease in childhood // Rofo. –
2004. – Vol. 176, № 2. – P. 191–199.
34. Westra S. J., Hill J. A., Alejos J. C. et al. Threedimensional helical CT of pulmonary arteries in
infants and children with congenital heart disease //
Amer. J. Roentgenol. – 1999. – Vol. 173, № 1. –
P. 109–115.
35. Yamada T., Harada J., Tada S. Complex congenital
cardiovascular anomalies evaluated by continuousrotation computed tomography in children //
Pediatr. Cardiol. – 1989. – Vol. 10, № 2. –
P. 65–74.
36. Yamada Z., Morooka N., Watanabe S. et al.
Diagnostic value of CT in congenital disorders of
the great vessels // J. Cardiogr. – 1983. – Vol. 13,
№ 3. – P. 685–698.
37. Yoo S. J., Kim Y. M., Choe Y. H. Magnetic resonance
imaging of complex congenital heart disease // Int.
J. Card. Imaging. – 1999. – Vol. 15, № 2. –
P. 151–160.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.124.3-007-053.37-073.756.8:681.31
Л. А. Бокерия, В. Н. Макаренко, Л. А. Юрпольская,
Ю. А. Маркина, И. Е. Рычина
КОМПЬЮТЕРНАЯ
(РЕНТГЕНОВСКАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ)
ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДВОЙНОГО
ОТХОЖДЕНИЯ СОСУДОВ ОТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Целью исследования была оценка потенциала рентгеновской и магнитно-резонансной
компьютерной томографии в визуализации анатомического строения сердца при двойном отхождении сосудов от правого желудочка у детей первых лет жизни.
вания. Особое значение неинвазивная диагностика приобретает у детей первого года жизни, часто находящихся в тяжелом
состоянии, у которых проведение катетерной ангиографии сопряжено с высоким
риском.
Клинический материал
и методы исследования
Всего в исследование включены 46 детей в возрасте от 0 до 2 лет с клиническим
диагнозом двойного отхождения сосудов
от правого желудочка. В зависимости от
метода КТ больные были распределены
в две группы. Группу пациентов, у которых
выполнена сверхбыстрая рентгеновская
компьютерная томография (СРКТ), составили 25 детей, из них 17 мальчиков и 8 девочек. В группу больных, обследованных
с помощью МРТ, вошли 15 мальчиков
и 6 девочек, всего 21 ребенок. Все больные
до выполнения КТ были обследованы по
принятой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН общеклинической схеме для диагностики врожденного порока сердца (ВПС),
которая включает из инструментальных методов эхокардиографию и катетерную ангиокардиографию.
МРТ проводилась на МР-томографе
базовой комплектации с напряженностью
поля 1 тесла, использовались импульсные
последовательности «спин-эхо» с синхро-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Двойное отхождение сосудов от правого желудочка (ДОС ПЖ) – тип вентрикулоартериальной связи, при которой оба
магистральных сосуда полностью или преимущественно отходят от правого желудочка [22]. По результатам исследований
The New England Regional Infant Cardiac
Program, ДОС ПЖ встречается в 0,033%
случаев от числа всех врожденных пороков
сердца [9]. Современное исследование
Baltimore–Washington Infant Study определило несколько более высокую распространенность ДОС ПЖ – 0,056% [7]. Данные Alberta Heritage показали, что частота
встречаемости этого порока составляет
0,145% на 1000 новорожденных, что значительно выше, чем в предыдущих исследованиях [11].
Традиционными методами визуализации ДОС ПЖ являются эхокардиография
(ЭхоКГ) и катетерная ангиокардиография
(КАГ) [8, 19]. Развитие новых медицинских технологий пополнило этот арсенал
магнитно-резонансной (МРТ) и рентгеновской компьютерной томографией
(РКТ) с высокой разрешающей способностью и возможностями трехмерной реконструкции полученных изображений [2, 6].
По мере накопления клинического опыта
и с появлением новых технологий наметилась тенденция к приоритетному использованию неинвазивных методов обследо-
53
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
низацией ЭКГ для оценки анатомии
и «градиент-эхо» (киносканирование) для
оценки функциональных показателей,
толщина срезов – 4–7 мм. Срезы ориентировали в трех стандартных плоскостях
(поперечной, или аксиальной, сагиттальной, фронтальной), в кософронтальной
плоскости по бифуркации трахеи с целью
определения ситуса, в плоскостях, аналогичных 4- и 2-камерным проекциям
в эхокардиографии, а также в косых плоскостях, согласно зонам интереса, если
того требовали задачи исследования. Основные плоскости выбирали, руководствуясь сегментарным подходом с целью
лучшей визуализации структур. У детей
первых лет жизни во время МР-исследования применялось анестезиологическое
пособие.
СРКТ сердца с внутривенным болюсным контрастированием проводили на
сверхбыстром компьютерном томографе
«Evolution C-150» в режиме пошагового
сканирования с обязательной проспективной синхронизацией с ЭКГ, с толщиной
среза 1,5 и 3 мм. РКТ-исследование проводили натощак, у детей первого года жизни – на фоне спокойного (нефорсированного) дыхания. У грудных детей применяли медикаментозную седацию на 30 мин.
В качестве контрастных веществ применяли только неионные контрастные препараты (омнипак-300, 350; визипак-270, 320)
в объеме 1,5–2,0 мл/кг веса, вводимые
со скоростью 0,2–0,6 мл/с.
Полученные КТ-изображения анализировали на рабочих станциях «Advantage
Windows 2.0» и «Aquarius Terrarecon» с применением кардиопакета программ для
обработки изображений с возможным построением различных видов СРКТ-реконструкций интересующего объекта.
Учитывая многообразие врожденных
пороков, с целью снижения вероятности
диагностических ошибок и недооценки
различных структур при анализе полученных изображений мы руководствовались
модифицированным сегментарным подходом, принятым в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [1]. Впервые представленный R. Van Praagh и соавт. в 1964 г.
и получивший дальнейшее развитие в работах российских и зарубежных анатомов,
эмбриологов, кардиологов и кардиохирургов, такой подход к изучению широкого
спектра ВПС позволяет наиболее детально
оценить имеющуюся патологию и исключить возможность упущений [1, 21].
Основными направлениями в исследовании были: определение висцерального и предсердного ситуса; уточнение предсердно-желудочковых и желудочковоартериальных соединений; диагностика
дефектов межжелудочковой перегородки
(ДМЖП) и их расположения; определение
взаиморасположения аорты (Ао) и легочной артерии (ЛА); морфометрия аорты,
ствола и ветвей ЛА, ДМЖП, фиброзных
колец атриовентрикулярных и сосудистых
клапанов; выявление сопутствующей патологии.
Все данные КТ были сопоставлены
с данными других исследований, операционными и/или секционными данными.
Результаты
В нашем исследовании оба метода КТ
позволили определить предсердный и висцеральный ситус, диагностировать тип
предсердно-желудочковых (АВ) и желудочково-артериальных (ВА) соединений,
установить расположение полостей сердца
и взаиморасположение магистральных
сосудов, произвести необходимую количественную оценку морфологических
структур, а также выявить сопутствующие
пороки.
Предсердный сегмент
Как известно, анатомия предсердного
сегмента может быть представлена одним
из трех вариантов: обычный тип, инвертированный тип – с обратным расположением предсердий, и неопределенный тип
с предсердной изомерией [1]. С помощью
МРТ возможна прижизненная комплексная диагностика нарушений предсердного и висцерального ситуса. Наилучшей
плоскостью для визуализации была фронтальная или кософронтальная (по бифуркации трахеи), также для диагностики
можно было воспользоваться и поперечной плоскостью. Обычный тип отмечен
нами у большинства пациентов – 15 детей, неопределенный – у 5, из них трое
детей имели правый изомеризм, двое –
левый, инвертированный тип встретился
у 1 ребенка.
В группе СРКТ также большинство
пациентов (22 ребенка) имели нормаль-
ный тип формирования, у двух сердце было правосформированным, но срединнорасположенным, и у одного ребенка выявлен инвертированный тип.
В отличие от МРТ, СРКТ – более
стандартная методика, и чтобы получить
полную информацию об органах брюшной полости, надо расширять зону сканирования, а это ведет к увеличению лучевой
нагрузки, но диагностику аномалий формирования бронхов или идентификацию
ушек сердца можно получить уже в процессе исследования, изучив сканограмму
и серию поперечных срезов.
Предсердно-желудочковые
сообщения
На МР-томограммах в поперечной
плоскости и в плоскости 4-камерной проекции удалось четко определить, какое
предсердие и как сообщается с соответствующим желудочком. На МР-изображениях хорошо дифференцировались морфологические признаки правого желудочка (модераторный пучок, инфундибулум,
трабекулярность, множественные сосочковые мышцы). Створки клапанов иногда
визуализировались плохо, однако фиброзные кольца и место крепления створок,
уровень расположения клапанов всегда
были доступны для визуализации.
Из 14 типов соединений, описанных
в литературе [1], у двух пациентов нам
встретилась атриовентрикулярная дискордантность. В этих случаях оба сосуда
отходили от морфологически правого,
но артериального желудочка. Еще у двух
пациентов выявлена атрезия митрального
клапана с гипоплазией левого желудочка,
оба сосуда отходили от ПЖ. У четырех
больных атриовентрикулярные соединения были представлены общим бивентрикулярным входом. При предсердной изомерии нельзя говорить о правом или левом
предсердии, или о конкордантности соединений. В таких случаях тип сообщений
был неопределенным, а левый желудочек
сообщался с леворасположенным (левосторонним) предсердием, правый желудочек – с праворасположенным (правосторонним) предсердием. Диагностика этих
соединений трудностей не вызывала.
При атрезии атриовентрикулярного
клапана на серии аксиальных (поперечных) срезов МРТ нам удалось четко про-
следить связь только одного предсердия
с определенным желудочком, контралатеральное соединение не визуализировалось, и контралатеральное предсердие на
снимках было четко отграничено от соответствующего желудочка. МР-сигнал от
предполагаемого места соединения был
гиперинтенсивным (характерным для жировой ткани) или смешанным (характерным для мышечно-фиброзной ткани).
Достаточно трудным для дифференцировки предсердно-желудочковых сообщений по МР-изображениям оказался
общий атриовентрикулярный клапан.
Сложности МР-диагностики были связаны с трудной визуализацией общего клапана, особенно у грудных детей, где все
структуры довольно мелкие и многое
зависело от качества полученной томограммы. При достаточно качественном
МР-изображении нам все же удавалось
определить наличие одного фиброзного
кольца, однако точно идентифицировать
количество створок клапана у грудных детей без построения дополнительных срезов, а иногда и с дополнительными плоскостями зон интереса, было практически
невозможно.
Так же, как и при МРТ, на всех СРКтомограммах в стандартной поперечной
(аксиальной) проекции четко было видно,
какое предсердие и как сообщается с соответствующим желудочком. На КТ-изображениях хорошо дифференцировались
морфологические признаки обоих желудочков. Створки клапанов так же, как при
МРТ, визуализировались плохо, но фиброзные кольца и уровень расположения
клапанов были доступны для визуализации. При СРКТ в спорных вопросах чаще
приходилось пользоваться мультипланарными реконструкциями для визуализации
АВ-соединений.
Из всех возможных типов соединений
в одном случае обнаружена атриовентрикулярная дискордантность, оба сосуда отходили от морфологически правого, но артериального желудочка. В трех случаях
выявлен общий бивентрикулярный вход.
Так же, как и при МРТ, трудным для
дифференцировки предсердно-желудочковых сообщений оказался общий атриовентрикулярный клапан из-за сложностей
в визуализации общего клапана, особенно
створок.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
Желудочковый сегмент
В анализ желудочкового сегмента входит, как известно, расположение правого
желудочка по отношению к левому, анатомический тип правого желудочка, положение верхушки сердца и строение выводного отдела желудочков. Возможности визуализации этого сегмента возрастали при
использовании различных плоскостей
в МРТ или дополнительных мультипланарных реконструкций в СРКТ в таких же
проекциях, как при МР-томографии.
Пространственное положение правого
желудочка мы рассматривали, ориентируясь в зависимости от передне-заднего,
верхне-нижнего и право-левого направления. Во всех случаях нам удалось достоверно установить взаиморасположение
обоих желудочков. Причем в зависимости
от расположения желудочков плоскости
(или проекции реконструкций в СРКТ)
для наилучшей визуализации были различны.
Так, правый желудочек, расположенный впереди или позади левого, лучше
было анализировать при использовании
серии томограмм в поперечной и сагиттальной плоскостях, а также их модификаций. Фронтальная и поперечная плоскости (или соответствующая MPR-реконструкция) оказались предпочтительными
для визуализации различных вариантов
левых и правых позиций правого желудочка, а сагиттальная и фронтальная плоскости – для правого желудочка, находящегося вверху или внизу по отношению к левому. Безусловно, во всех трех плоскостях
в той или иной степени было видно, как
расположены оба желудочка, поэтому
МР-исследование, на наш взгляд, всегда
должно включать сканирование в трех
стандартных плоскостях.
Для анализа анатомического типа
правого желудочка наилучшими оказались
томограммы во фронтальной плоскости
или соответствующей MPR-реконструкции при СРКТ, кософронтальной и в плоскости (или MPR-реконструкции) двухкамерного правого желудочка, где четко
видно как приточную часть, так и выводной отдел правого желудочка. Правый
желудочек анатомического типа «правой
руки» был диагностирован нами в большинстве случаев, «левой руки» – всего по
одному в группах МРТ и СРКТ.
Фронтальная и поперечная плоскости
или соответствующие MPR-реконструкции позволили получить информацию
о положении верхушки сердца. Левокардия
отмечена нами у большинства пациентов
в обеих группах, правокардия – по одному
случаю в каждой группе, и у одного ребенка в группе СРКТ верхушка сердца имела
срединное положение.
Наилучшими МР-плоскостями для
визуализации строения выводного отдела
желудочков были поперечная плоскость
и плоскость по длинной оси левого желудочка и по выводному отделу правого желудочка.
На серии изображений, полученных
в данных плоскостях, удалось проследить
удаленность полулунных и атриовентрикулярных клапанов друг от друга, их соотношение, а также наличие конуса.
Желудочково-артериальные
сообщения
Наилучшими плоскостями (или проекциями в СРКТ) для визуализации данного сегмента при использовании обоих
методов КТ была плоскость (или MPR-реконструкция) по выводному отделу соответствующего желудочка (рис. 1). Однако
уже на серии изображений в стандартной
поперечной плоскости (или проекции
в СРКТ) можно было визуализировать
расположение магистральных сосудов относительно желудочков и друг друга. Также информативными были срезы в сагиттальной и фронтальной плоскостях (или
MPR-реконструкциях) и по ходу магистральных артерий.
Выбор ориентации среза производился в каждом конкретном случае в зависимости от наличия информации, полученной в предыдущих сериях. Используя при
МРТ киноизображения в соответствующих необходимых плоскостях, мы могли
диагностировать наличие регургитации
и обструкции кровотока, что невозможно
было диагностировать при СРКТ без динамического сканирования.
Артериальный сегмент
Анатомический тип пространственного взаимоотношения магистральных артерий, как известно, определяют по отношению клапана аорты к клапану легочной
артерии в соответственно передне-задних
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ао
ЛА
Ао
ЛА
ПЖ
ПЖ
а
б
Рис. 1. Вентрикулоартериальные соединения. Двойное отхождение сосудов от ПЖ.
и право-левых позициях. Таким образом,
возможных вариантов восемь [1]. Полученные нами варианты представлены
в таблице 1.
Для МР-идентификации пространственного расположения полулунных клапанов предпочтительной оказалась плоскость, строго перпендикулярная сосуду,
а также стандартная поперечная плоскость
при использовании «спин-эхо» импульсной последовательности. Не менее информативным также было динамическое киносканирование в плоскости зоны интереса,
то есть в плоскости расположения клапанов. В этом случае прекрасно визуализировались клапаны, можно было установить количество створок и диапазон их
раскрытия при клапанном стенозе, наличие потока при недостаточности клапана.
При проведении СРКТ пространственное расположение полулунных клапанов обычно не представляло сложностей,
так как сканирование проводится в аксиТа б л и ц а 1
Варианты взаиморасположения
аорты и легочной артерии
Расположение
аорты от ЛА
МРТ
(n = 21)
СРКТ
(n = 25)
Спереди
Справа сзади
Справа спереди
Слева спереди
Бок о бок
2
2
9
4
4 (2 R + 2 L)
1
2
6
3
13 (2 R +11 L)
альной проекции, практически перпендикулярной сосудам. При несоответствии
таковой мы выполняли MPR-реконструкции в строго перпендикулярной соответствующему сосуду проекции или в проекции по ходу сосудов, чтобы визуализировать уровень расположения клапана
каждого сосуда.
Однако без киносканирования диагностика недостаточности клапана или
достоверная диагностика стеноза оказалась затруднительной, а в большинстве
случаев и невозможной. Нельзя было установить ни диапазон раскрытия полулунных клапанов при стенозе, ни наличие
патологических потоков, а иногда и количество створок.
Разнообразие хирургических методов
требует внимательного отношения к информации о различных типах гемодинамики и анатомии ДОС ПЖ. Выбор метода хирургической коррекции зависит от оценки всех морфологических особенностей,
свойственных ДОС ПЖ. При данном пороке хирургический алгоритм определяют
как особенности гемодинамики и возраст
пациента, так и анатомия дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
В нашем исследовании в группе МРТ
подаортальный ДМЖП диагностирован
у 9 детей, из них у двух пациентов дефект
оказался рестриктивным, подлегочный
ДМЖП найден у трех, двукоммитированный ДМЖП – у 4 больных, некоммитированный – у 5, из них у одного – рестриктивный некоммитированный дефект,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
а – МР-томограмма в плоскости зоны интереса; б – СРКТ с внутривенным контрастированием, мультипланарная реконструкция в плоскости зоны интереса.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а у 4 пациентов – ДМЖП типа атриовентрикулярного канала (АВК).
В группе СРКТ подаортальный ДМЖП
выявлен у большинства пациентов (20 детей), у двух их них был заподозрен
рестриктивный ДМЖП ввиду малых его
размеров, что было подтверждено при эхокардиографии и на операции. Диагностика рестриктивных ДМЖП с помощью
СРКТ (в отличие от МРТ) без динамического сканирования была затруднительна.
Подлегочный ДМЖП обнаружен в этой
группе у двух больных, некоммитированный ДМЖП типа АВК – у трех.
Сопутствующая патология
Наличие разнообразных сердечно-сосудистых аномалий может существенно
усложнить хирургическую коррекцию порока, поэтому любая сопутствующая патология должна быть точно описана.
Методы КТ существенно отличает от
других инструментальных методов широкое поле визуализации и возможность оце-
нить сопутствующую патологию, не прибегая к дополнительному сканированию.
Полученные нами данные о сопутствующих аномалиях представлены в таблице 2.
МРТ отличала от СРКТ высокая информативность метода в отношении диагностики множественных и рестриктивных
ДМЖП, недостаточности и стенозов клапанов, типа легочного стеноза (рис. 2, 3).
СРКТ оказалась предпочтительней МРТ
без МР-ангиографии при аномалии системных и легочных вен, артериальном
протоке, перерыве дуги аорты, кроссинге
ЛА (рис. 4). Кроме того, за одно СРКТ-исследование можно было получить информацию о состоянии бронхолегочной системы, что у детей первых лет жизни очень
актуально (рис. 5). Из 25 детей, обследованных нами с помощью СРКТ, у 16 оказалась
различная патология бронхов и легких.
Полипозиционность сканирования
в МРТ или MPR- и 3D-реконструкции
в СРКТ давали возможность получить
изображения в плоскостях, практически
Та б л и ц а 2
Сопутствующая патология по данным МРТ и СРКТ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Патология
58
Число случаев
по данным МРТ (n = 21)
по данным СРКТ (n = 25)
Стеноз ЛА
12 (10 комбинированных +
6
2 инфундибулярных)
Гипоплазия ствола легочной артерии
–
6
Стеноз ветвей ЛА
2 (1 – левой ЛА + 1 – обеих ЛА)
–
Гипоплазия ветвей легочной артерии
–
4 (1 – обеих + 3 – левой ЛА)
Аневризма ЛА
1
3
Кроссинг легочных артерий
–
1
Недостаточность митрального клапана
3
–
Стеноз митрального клапана
3
–
Гипоплазия ЛЖ
4
3
Двухкамерный правый желудочек
–
1
Недостаточность трехстворчатого клапана
4
–
Стеноз аортального клапана
1
2
Недостаточность аортального клапана
1
–
Коарктация аорты
2
4
Гипоплазия дуги аорты
–
6
Праволежащая дуга аорты
2
–
Перерыв дуги аорты
–
1
Межпредсердное сообщение
4 (2 – открытое овальное
3 (1 – открытое овальное
окно + 2 – дефект МПП)
окно + 2 – дефект МПП)
Открытый артериальный проток
3
4
Аномальный дренаж легочных вен
2
2
Добавочная верхняя полая вена
3
4
Множественные дефекты МЖП
7
7
Патология легких и бронхов
–
16
П р и м е ч а н и е . МПП – межпредсердная перегородка; МЖП – межжелудочковая перегородка.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография в диагностике дефекта межжелудочковой перегородки.
а – кино-МРТ, 4-камерная плоскость, систола желудочков; рестриктивный дефект (низкоинтесивный МР-сигнал – сброс
в ПЖ, малый размер дефекта); б – МР-томограмма во фронтальной плоскости; множественные дефекты типа «швейцарского сыра» (показаны стрелками).
б
а
а – СРКТ с внутривенным контрастированием, поперечная плоскость (стеноз указан стрелкой); б – кино-МРТ в поперечной плоскости, фаза систолы желудочков. В зоне клапана аорты низкоинтенсивный МР-сигнал, площадь функционального отверстия мала.
а
б
Рис. 4. Сверхбыстрая рентгеновская компьютерная томография с внутривенным контрастированием.
в
а – трехмерная реконструкция: коарктация аорты (показана стрелкой); б – мультипланарная реконструкция: перерыв дуги аорты; в – поперечная плоскость: открытый
артериальный проток (стрелка).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Рис 3. Стеноз аортального клапана.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
Рис. 5. Сверхбыстрая рентгеновская компьютерная томография в диагностике сопутствующей бронхолегочной патологии.
а – трахеомаляция; б – гипоплазия левого легкого; в – сдавление главных бронхов расширенными ветвями легочной
артерии; г – участок эмфиземы S 6 правого легкого.
Ао
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Ао
60
ЛА
ЛА
ПП
ПЖ
ПЖ
а
б
ЛА
ЛА
ПЖ
ПЖ
ЛЖ
в
г
Рис. 6. Ангиограммы и МР-томограммы: двойное отхождение сосудов от правого желудочка.
а, б – катетерная ангиограмма и МРТ: на обоих снимках хорошо визуализируются оба сосуда, выходящие из полости правого желудочка; в, г – катетерная ангиограмма и МРТ: четко визуализируется подлегочный дефект. Преимущества МРТ
в визуализации других структур сердца и средостения очевидны.
аналогичных ангиокардиографическим
проекциям (рис. 6). Информация об анатомии сердца и сосудов, полученная с
помощью КТ-методов и КАГ, была идентична, что позволяет надеяться на уменьшение в будущем количества интервенционных диагностических процедур или сокращение времени их проведения.
Обсуждение
Наличие широкого спектра анатомических вариантов ДОС ПЖ, а также многообразие сочетающихся с ним врожденных пороков сердца объясняют сложности, которые возникают при определении,
обозначении и классификации этой патологии. Использование универсального диагностического алгоритма помогает при
решении этих проблем [20, 21]. В работе
О. А. Махачева и соавт. даны основные
принципы универсальной системы для
диагностики и обозначения ВПС, которая
разработана авторами на основании сегментарного подхода R. Van Praagh [1, 20,
21]. Представленный подход с использованием сегментарных формул позволяет детально оценить патологию и отразить весь
спектр анатомических вариантов в рамках
изучаемой нозологии. Последовательное
изучение анатомии сердечных сегментов
и сообщений между ними способствует
уменьшению диагностических ошибок.
На основании проведенного исследования можно уверенно говорить о том,
что, применяя сегментарный анализ в изучении КТ-томограмм и имея в арсенале
СРКТ и/или МР-томограф даже стандартной комплектации с ЭКГ-синхронизацией, можно существенно улучшить качество диагностики ДОС ПЖ и расширить
применение КТ в практике медицинских
учреждений, по возможности сократив
проведение катетерной ангиографии.
Следует отметить, что в большинстве
случаев уже с использованием аксиальных
(поперечных) срезов можно было получить необходимую информацию как при
СРКТ, так и при МРТ, что согласуется
с данными литературы [10, 12, 13, 15, 17,
28]. Фронтальные срезы или MPR-реконструкции облегчали диагностику нарушений предсердного сегмента и пространственного расположения ПЖ по отношению
к ЛЖ, сагиттальные – диагностику нарушений анатомии выводных отделов,
ВА-сообщений и артериального сегмента,
а также пространственного расположения
ПЖ относительно ЛЖ.
В сложных ситуациях необходимы были плоскости или реконструкции в зоне
интереса. В первую очередь это касалось
нарушения ВА-соединений, патологий
аорты и/или легочной артерии, иногда определения взаиморасположения сосудистых клапанов, что не противоречит данным литературы.
Следует отметить, что в диагностике
дефектов перегородок (особенно мелких,
множественных или рестриктивных), патологии клапанов, в определении патологических потоков в сосудах и камерах сердца
(при стенозах или недостаточности клапанов) СРКТ без проведения динамического сканирования уступала МРТ и ЭхоКГ.
А динамическое сканирование в СРКТ требует дополнительных серий, введения контрастного вещества и соответственно ведет
к увеличению лучевой нагрузки на пациента. Поэтому к выбору метода для диагностики таких аномалий надо подходить осторожно, в зависимости от конкретных
условий и задач [3–5, 15, 16, 18, 23, 24].
Согласно полученным нами данным,
в отношении сопутствующей патологии
методы КТ условно можно разделить на
приоритетные в диагностике сосудистых
аномалий и приоритетные в диагностике
интракардиальной патологии. К первым
относится СРКТ, ко вторым – МРТ без
применения МР-ангиографии. В этом мы
придерживаемся точки зрения большинства исследователей [10, 13, 18, 23–27].
Мы поддерживаем также точку зрения
отдельных авторов, что 3D-реконструкции могут быть полезны для визуализации
пространственной анатомии при планировании хирургических вмешательств.
В остальных же случаях вполне достаточно
срезов в стандартных проекциях, а при необходимости можно воспользоваться дополнительными срезами (или MPR-реконструкций) зон интереса [10, 14, 17, 25].
В целом, анализ нашей работы показал, что с практической точки зрения МРТ
даже в обычной стандартной комплектации может дать необходимую информацию об анатомии и некоторых показателях функции сердца у больных с ДОС
ПЖ. При отсутствии противопоказаний
МР-томография является приоритетной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
61
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
по отношению к СРКТ при двойном отхождении сосудов в диагностике интракардиальной патологии: мелких и/или
множественных дефектов перегородок,
особенно рестриктивных, в спорных случаях ВА-сообщений, в диагностике патологических потоков в камерах и сосудах
при различных стенозах и недостаточности клапанов, в диагностике локализации
различных стенозов, при необходимости
оценки функции желудочков, размеров
стенок и камер.
Практическая ценность СРКТ с внутривенным болюсным контрастированием
в сравнении с МРТ у больных с ДОС ПЖ
состоит в приоритетной одновременной
оценке бронхолегочной патологии, что
важно у детей первых лет жизни, в диагностике любых сопутствующих сосудистых
аномалий, в возможности обследования
пациентов, находящихся в тяжелом или
критическом состоянии.
Рациональное использование КТ-техники даже стандартной комплектации,
которой оснащены и продолжают оснащаться многие медицинские учреждения
страны, дает возможность уже на догоспитальном этапе получить необходимую информацию о состоянии сердца и сосудов
у больных с ДОС ПЖ. Это существенно
повысит уровень диагностики порока,
расширит географические границы применения методов КТ и будет способствовать в будущем оптимизации использования всех методов лучевой диагностики
для обследования пациентов с ДОС ПЖ
и врожденными пороками сердечно-сосудистой системы в целом.
Выводы
1. Компьютерная томография у пациентов с ДОС ПЖ позволяет получить важную диагностическую информацию о расположении ДМЖП, взаиморасположении
магистральных сосудов, форме легочного
стеноза, а также сопутствующей патологии. Выбор метода диктуется диагностическими задачами, техническими характеристиками аппаратуры и опытом врача.
2. МРТ приоритетна у больных с ДОС
ПЖ в диагностике интракардиальной патологии: мелких и/или множественных дефектов перегородок, особенно рестриктивных, в спорных случаях ВА-сообщений,
в диагностике патологических потоков
в камерах и сосудах при различных стенозах и недостаточности клапанов, в диагностике локализации различных стенозов,
при необходимости оценки функции желудочков, размеров стенок и камер.
3. СРКТ с внутривенным болюсным
контрастированием приоритетна в одновременной оценке бронхолегочной патологии, что важно у детей первых лет жизни, в диагностике любых сопутствующих
сосудистых аномалий, в возможности обследования пациентов, находящихся в тяжелом или критическом состоянии.
4. Использование сегментарного подхода при анализе любых КТ-томограмм
является оптимальным для КТ-обследования больных со сложными врожденными
пороками сердца (в том числе с ДОС ПЖ)
и обеспечивает получение важной информации об анатомическом строении сердца
и сопутствующих аномалиях, необходимой для планирования и выполнения хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Махачев О. А., Иваницкий А. В., Подзолков В. П.
Новый подход к систематике и обозначению
врожденных пороков сердца // Грудная и серд.сосуд. хир.. – 1996. – № 3. – С. 22–31.
Beekman R. P., Roest A. A., Helbing W. A. et al. Spin
echo MRI in the evaluation of hearts with a double
outlet right ventricle: usefulness and limitations //
Magn. Reson. Imaging. – 2000. – Vol. 18. –
P. 245–253.
Brasch R. C. Ultrafast computed tomography for
infants and children // Radiol. Clin. North. Amer. –
1988. – Vol. 26, № 2. – P. 277–286.
Choi B. W., Park Y. H., Lee J. K. et al. Patency
of cavopulmonary connection studied by single
phase electron beam computed tomography // Int.
J. Cardiovasc. Imaging. – 2003. – Vol. 19, № 5. –
P. 447–455.
Chung K. J., Simpson I. A., Newman R. et al. Cine
magnetic resonance imaging for evaluation of congenital heart disease: role in pediatric cardiology
compared with echocardiography and angiography // J. Pediatr. – 1988. – Vol. 113, № 6. –
P. 1028–1035.
De Roos A., Roest A. A. Evaluation of congenital
heart disease by magnetic resonance imaging // Eur.
Radiol. – 2000. – Vol. 10. – P. 2–6.
Ferencz C., Rubin J. D., McCarter R. J. et al.
Congenital heart disease; Prevalence at livebirth.
The Baltimore-Washington Infant Study // Amer. J.
Epidemiol. – 1985. – Vol. 121. – P. 31–36.
Freedom R. M., Yoo S.-J. Double-outlet right ventricle: pathology and angiocardiography // Ann.
Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000. –
Vol. 3. – P. 3–19.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Fyler D. C. Report of the New England Regional
Infant Cardiac Program // Pediatrics. – 1980. –
Vol. 65. – P. 376–461.
Goo H. W., Park I. S., Ko J. K. et al. CT of congenital heart disease: normal anatomy and typical
pathologic conditions // Radiographics. – 2003. –
Vol. 23, Spec. №. – P. S147–S165.
Grabitz R. G., Joffres M. R., Collins-Nakai R. L.
Congenital heart disease: Incidence in the first year
of life. The Alberta Heritage Pediatric Cardiology
Program // Amer. J. Epidemiol. – 1988. – Vol. 128.–
P. 381–388.
Higgins C. B., Hricak H., Helms C. A. Magnetic resonance imaging of the body. 3nd ed. – New York:
Lippicott-Raven, 1997.
Kaemmerer H., Ibrahim T., Schwaiger M., Hess J.
Magnetic resonance imaging and spiral computed
tomography in the diagnosis and follow-up of adults
with congenital heart and vessel disease // Herz. –
1999. – Vol. 24, № 4. – P. 263–275.
Kawano T., Ishii M., Takagi J. et al. Three-dimensional helical computed tomographic angiography
in neonates and infants with complex congenital
heart disease // Amer. Heart J. –2000. – Vol. 139,
№ 4. – P. 654–660.
MacMillan R. M. Magnetic resonance imaging vs.
ultrafast computed tomography for cardiac diagnosis // Int. J. Card. Imaging. – 1992. – Vol. 8, № 3. –
P. 217–227.
Marcus M. L., Stanford W., Hajduczok Z. D.,
Weiss R. M. Ultrafast computed tomography in the
diagnosis of cardiac disease // Amer. J. Cardiol. –
1989. – Vol. 64, № 9. – P. 54E–59E.
Okuda S., Kikinis R., Geva T. et al. 3D-shaded surface rendering of gadolinium-enhanced MR
angiography in congenital heart disease // Pediatr.
Radiol. – 2000. – Vol. 30, № 8. – P. 540–545.
18. Rebergen S. A., de Roos A. Congenital heart disease.
Evaluation of anatomy and function by MRI //
Herz. – 2000. – Vol. 25, № 4. – P. 365–383.
19. Smallhorn J. F. Double-outlet right ventricle: An
echocardiographic Approach // Ann. Sem. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 3. – P. 20–33.
20. Van Praagh R. The importance of segmental situs in
the diagnosis of congenital heart disease // Semin.
Roentgenol. – 1985. – Vol. 20. – P. 254–261.
21. Van Praagh R. The segmental approach to diagnoses
in congenital heart disease // Birth. Defects (Original
Article Series). – 1972. – Vol. 8, № 4. – Р. 23–35.
22. Walters H. L., Mavroudis C., Tchervenkov C. I. et al.
Congenital Heart Surgery Nomenclature and
Database Project: double outlet right ventricle //
Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. – P. 249–263.
23. Watzinger N., Maier R., Reiter U. et al. Clinical applications of cardiovascular magnetic resonance // Curr.
Pharm. Des. – 2005. – Vol. 11, № 4. – P. 457–475.
24. Weiss F., Habermann C. R., Lilje C. et al. MRI of
congenital heart disease in childhood // Rofo. –
2004. – Vol. 176, № 2. – P. 191–199.
25. Westra S. J., Hill J. A., Alejos J. C. et al. Three-dimensional helical CT of pulmonary arteries in infants and
children with congenital heart disease // Amer. J.
Roentgenol. – 1999. – Vol. 173, № 1. – P. 109–115.
26. Yamada T., Harada J., Tada S. Complex congenital
cardiovascular anomalies evaluated by continuousrotation computed tomography in children //
Pediatr. Cardiol. –1989. – Vol. 10, № 2. – P. 65–74.
27. Yamada Z., Morooka N., Watanabe S. et al.
Diagnostic value of CT in congenital disorders of
the great vessels // J. Cardiogr. – 1983. – Vol. 13,
№ 3. – P. 685–698.
28. Yoo S. J., Kim Y. M., Choe Y. H. Magnetic resonance
imaging of complex congenital heart disease // Int. J.
Card. Imaging. – 1999. – Vol. 15, № 2. – P. 151–160.
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.12-007-053.1-073.756.8:681.84.086.8
Л. А. Юрпольская, В. Н. Макаренко, Л. А. Бокерия
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
В работе определены чувствительность, специфичность, информативность и диагностическая ценность метода МРТ для комплексной оценки сердца и средостения у больных с врожденными пороками сердца (с использованием МР-томографа базовой
комплектации, которым оснащены клиники некардиологического профиля).
Несмотря на значительный прогресс
в кардиохирургии, коррекция некоторых
сложных пороков сердца вызывает определенные тактические и технические
сложности. При этом возраст оперируемых детей все больше смещается в сторону младшей возрастной группы. Поэтому
постоянно растут требования к уровню
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
9.
63
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
диагностики и инструментальному динамическому наблюдению [1–3].
Из-за часто возникающих трудностей
в дифференциальной диагностике сложных пороков, а также высокого риска катетеризации при тяжелом течении порока
особо актуальным является применение
высокоинформативных и неинвазивных
методик, особенно у детей первого года
жизни с врожденными пороками сердца.
Первой и основной в ряду таких методик
визуализации сердца до настоящего времени остается эхокардиография. Однако
в ряде случаев из-за технических и анатомических особенностей не всегда удается
получить оптимальные или субоптимальные изображения и, следовательно, дать
исчерпывающую информацию [7, 8, 12].
Развитие новых технологий и появление
методов компьютерной томографии открыли новую страницу в диагностике врожденных пороков сердца [5, 6, 10, 14, 16].
МРТ – единственная технология, позволяющая получить изображение в необходимой истинной плоскости. Метод не
несет лучевой нагрузки, подходит для динамического наблюдения, в том числе
и в различные сроки после операции, часто не требует внутривенного контрастного
усиления и не имеет ограничений по возрасту [7–9, 11, 18]. Однако методика сложна для применения у детей раннего возраста и/или в тяжелом состоянии, когда
проведение томографии требует анестезиологического пособия.
До настоящего времени в мировой литературе нет четкого алгоритма использования того или иного метода КТ в конкретной ситуации, некоторые авторы
высказывают диаметрально противоположные мнения о применении РКТ
и МРТ в диагностике ВПС у детей, особенно грудного возраста [5, 6, 10, 21].
Данная работа является фрагментом
исследования по выработке оптимального
подхода к выбору методов КТ для диагностики врожденных пороков сердца.
Материал и методы
С помощью МР-томографии обследован 171 пациент в возрасте от 0 до 54 лет.
Характеристика больных, включенных
в исследование, представлена в таблице 1.
Спектр врожденных пороков, с которыми
пациенты направлены на МР-исследова-
Та б л и ц а 1
Характеристика больных,
включенных в исследование (n =171)
Показатель
Пол, муж/жен
Дети до 1 года
Дети 1–3 лет
Осмотрены амбулаторно
Без катетерной ангиографии
Без операции
Умерли
в т. ч. без операции
Осмотрены после операции
С сопутствующей патологией
легких
Значение,
абс. (%)
85 / 86
(49,7 / 50,3)
58 (33,9)
26 (15,2)
24 (14,0)
73 (42,7)
44 (25,7)
12 (7,0)
4
24 (14,0)
9 (5,3)
ние, был разнообразным и подробно приведен в таблице 2.
МР-исследования сердца проводили
на сверхпроводящем МР-томографе «Signa»
фирмы «GE» с напряженностью поля 1 тесла, в базовой комплектации, типичной для
многопрофильных медицинских учреждений, а не для кардиологических и кардиохирургических клиник. Сканирование осуществляли при обязательной проспективной синхронизации с ЭКГ и дыханием
с использованием «спин-эхо» импульсной
последовательности (ИП) для оценки анатомии и «градиент-эхо» (киносканирование) импульсной последовательности для
оценки функциональных показателей.
Для младенцев применяли поверхностную катушку для головы. У грудных
детей и детей до 3 лет исследование проводили натощак с использованием внутривенного наркоза по стандартной методике, принятой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, под наблюдением анестезиолога
в течение всего времени сканирования
и в первый час после пробуждения, а при
необходимости – в присутствии лечащего
врача во время исследования.
Срезы ориентировали в трех стандартных плоскостях (поперечной – аксиальной, сагиттальной, фронтальной), в кософронтальной плоскости по бифуркации
трахеи с целью определения ситуса, в плоскостях, аналогичных 4- и 2-камерным проекциям в эхокардиографии, а также в косых плоскостях, согласно зонам интереса,
если того требовали задачи исследования.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Врожденные пороки сердца, с которыми пациенты направлены для проведения МРТ
Число больных
абс.
%
Общий артериальный ствол
Артериовенозный свищ
Аномальный дренаж легочных вен
Недостаточность ТК
Двухкамерный правый желудочек
Стеноз легочной артерии
Недостаточность митрального клапана
Стеноз митрального клапана
Сосудистое кольцо
Корригированная ТМС
Общий атриовентрикулярный канал
Коарктация аорты
Аномалия коронарных артерий
Порок аортального клапана
Единственный желудочек
Аномалия Эбштейна
Атрезия митрального клапана
Атрезия легочной артерии
Крисс-кросс сердца
Аневризма правого предсердия
Двойное отхождение сосудов от ПЖ и ЛЖ
Атрезия трехстворчатого клапана
Тетрада Фалло
Дефекты МПП и МЖП
Стеноз аорты
2
1
6
2
2
1
1
1
5
6
10
10
4
3
17
21
4
5
1
1
22
9
12
21
4
1,2
0,6
3,5
1,2
1,2
0,6
0,6
0,6
2,9
3,5
5,8
5,8
2,3
1,8
9,9
12,3
2,3
2,9
0,6
0,6
12,9
5,3
7,0
12,3
2,3
Всего…
171
100
П р и м е ч а н и е . ТК – трехстворчатый клапан; ТМС – транспозиция магистральных сосудов; ПЖ – правый желудочек; ЛЖ – левый желудочек; МПП – межпредсердная перегородка; МЖП – межжелудочковая перегородка.
Основные плоскости выбирали, руководствуясь сегментарным подходом с целью
лучшей визуализации структур.
Полученные изображения анализировали на рабочей станции «Advantage Windows 2.0» с применением пакета программ
для обработки кардиоизображений. Регургитирующий поток крови диагностировали при визуализации в камерах в соответствующие фазы сердечного цикла зоны
низкоинтенсивного МР-сигнала. Степень
регургитации оценивали полуколичественным способом, принятым в эхокардиографии. Наличие градиентов идентифицировали по низкоинтенсивному МР-сигналу в камерах или магистральных сосудах,
уровень начала зоны этого сигнала является уровнем начала обструкции, а площадь
и длина зоны могут косвенно свидетельствовать о степени стеноза.
Учитывая многообразие врожденных
пороков, с целью снижения вероятности
диагностических ошибок и недооценки
различных структур при анализе полученных изображений мы руководствовались
модифицированным сегментарным подходом, принятым в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [4]. Такой подход к изучению широкого спектра ВПС (впервые
представленный R. Van Praagh и соавт.
в 1964 г. и получивший дальнейшее развитие в работах российских и зарубежных авторов) позволяет более детально оценить
имеющуюся патологию и исключить возможность упущений [4, 19]. Все данные
МРТ были сопоставлены с данными других исследований, операционными и/или
секционными данными.
Результаты и обсуждение
По нашим данным, МР-томография
оказалась достаточно точной в общей
диагностике ВПС у 156 (91,2%) человек.
Результаты МРТ были в той или иной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Врожденный порок
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
%
100
80
60
40
20
0
МРТ КАГ ЭхоКГ
Информативны
МРТ
КАГ ЭхоКГ
Неинформативны
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Информативность инструментальных методов
у больных (n =171) с врожденными пороками.
66
степени сомнительны у 15 (8,8%) человек.
При этом эхокардиография (ЭхоКГ) оказалась эффективным методом диагностики у 137 (80,1%) человек и неинформативной соответственно у 34 (19,9%) пациентов. При совместном использовании
обоих методов отрицательный результат
был получен только у 7 (4,1%) пациентов,
причем у двух из них катетерная ангиография (КАГ) также оказалась диагностически неинформативна. КАГ оказалась результативной у 91 (92,9%) больного и неинформативной у 7 (7,1%) пациентов.
Полученные данные наглядно представлены на диаграмме (см. рис.).
Учитывая, что катетерная ангиография проводилась не всем больным, для
оценки результатов мы выделили группу
с КАГ – 98 (57,3%) человек и группу без
КАГ – 73 (42,7%) человека. Результаты
представлены в таблице 3.
Для более детального изучения возможностей МРТ, а также для определения
чувствительности и специфичности МРтомографии мы постарались учесть не
только имеющийся у больного врожденный порок сердца, но и другие сопутству-
ющие аномалии. В результате анализу
подверглись 556 изменений, которые,
по предварительным данным, имелись
у пациентов.
При качественном сопоставлении
оказалось, что МР-томография, выполненная без применения программ МР-ангиографии, уступала КАГ в диагностике
в основном аортолегочных коллатералей,
артериовенозных свищей, в некоторых
случаях – типов аномального дренажа
легочных вен и в некоторых случаях – артериального протока. По сравнению с эхокардиографией МРТ была менее информативной в диагностике патологии клапанов сердца, а именно: в обнаружении
вегетаций при инфекционном эндокардите; определении количества створок,
преимущественно у атриовентрикулярных
клапанов, а также в диагностике аномального прикрепления хорд атриовентрикулярных клапанов.
В итоге, при МР-диагностике 556 аномалий чувствительность и специфичность
метода оказались достаточно высокими.
Полные данные о диагностической ценности МРТ приведены в таблице 4.
Надо отметить, что при решении некоторых частных вопросов диагностики,
например, выявлении патологических потоков на клапанах (при стенозах и недостаточности) или при дефектах перегородок сердца, а также при диагностике самих
дефектов, чувствительность и специфичность увеличивались до 98–100%.
Последовательное изучение анатомии
сегментов сердца и сообщений между ними, которым мы пользовались в своем анализе, снижало вероятность диагностических ошибок и позволяло более детально
Та б л и ц а 3
Диагностическая информативность инструментальных методов
Число больных, абс. (%)
Информативность
Информативны только МРТ+ЭхоКГ
Неинформативны МРТ+ЭхоКГ
Информативна только МРТ
Информативна только ЭхоКГ
Информативны только КАГ + МРТ
Информативны только КАГ+ ЭхоКГ
Информативны КАГ+МРТ+ЭхоКГ
Безрезультатны три метода
группа с КАГ (n =98)
группа без КАГ (n =73)
1 (1)
4 (4,1)
3 (3,1)
1 (1)
12 (12,2)
4 (4,1)
71 (72,5)
2 (2)
57 (78,1)
1 (1,4)
12 (16,4)
3 (4,1)
–
–
–
–
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диагностическая ценность МРТ
в выявлении врожденных пороков сердца
при использовании томографа
базовой комплектации
Значение
в%
Показатель
Формула
Чувствительность
Специфичность
Точность
ИП/ИП + ЛО
ИО/ИО + ЛП
ИП + ИО/ИП +
+ ИО + ЛП + ЛО
97,4
93,3
97,3
ИП/ИП + ЛП
99,8
ИО/ИО + ЛО
50
Положительная
прогностическая
ценность
Отрицательная
прогностическая
ценность
П р и м е ч а н и е . ИП – истинно положительный результат; ИО – истинно отрицательный результат; ЛП – ложноположительный результат; ЛО – ложноотрицательный результат.
оценить имеющуюся патологию. Результаты получены следующие.
Предсердный сегмент
Анатомия предсердного сегмента может быть представлена одним из трех вариантов: обычный тип, инвертированный
тип – с обратным расположением предсердий, и неопределенный тип с предсердной
изомерией [4]. С помощью МРТ возможна
прижизненная комплексная диагностика
нарушений предсердного и висцерального
ситуса. Наилучшей плоскостью для визуализации является фронтальная или кософронтальная (по бифуркации трахеи), также для диагностики в этом случае можно
воспользоваться и поперечной плоскостью. Обычный тип отмечен нами у большинства пациентов – у 153 (89,5%), инвертированный – у 7 (4,1%), неопределенный
тип встретился у 11 (6,4%) больных.
Предсердно-желудочковые сообщения
Согласно данным литературы, можно
выделить 14 типов предсердно-желудочковых сообщений [4]. Нам встретилось
10 типов. Соотношение их указано в таблице 5.
На МР-томограммах в поперечной
плоскости и в плоскости 4-камерной проекции удалось четко визуализировать
предсердия и их сообщение с соответствующим желудочком. На МР-изображениях
хорошо дифференцировались морфологи-
ческие признаки правого желудочка (модераторный пучок, инфундибулум, трабекулярность, множественные сосочковые
мышцы). Створки клапанов иногда визуализировались плохо, однако фиброзные
кольца, место крепления створок и уровень расположения клапанов всегда были
доступны для визуализации.
При атрезии одного из атриовентрикулярных клапанов также на серии аксиальных (поперечных) срезов МРТ нам удалось четко проследить связь только одного
предсердия с определенным желудочком,
контралатеральное соединение не визуализировалось и контралатеральное предсердие на снимках было четко отграничено от соответствующего желудочка.
МР-сигнал от предполагаемого места соединения был гиперинтенсивным (характерным для жировой ткани) или смешанным (характерным для мышечно-фиброзной ткани).
Бивентрикулярные соединения хорошо визуализировались также на серии МРтомограмм в поперечной, 4-камерной плоскостях и в плоскости зоны интереса,
расположенной перпендикулярно межжелудочковой перегородке и параллельно фиброзным кольцам атриовентрикулярных
Та б л и ц а 5
Встречаемость типов
предсердно-желудочковых сообщений
Сообщения
Конкордантные
Дискордантные
Неопределенный тип
Общий бивентрикулярный вход
Общий вход в правый
желудочек
Общий вход в левый
желудочек
Атрезия левого
АВ-клапана
Атрезия правого
АВ-клапана
Двуприточный правый
желудочек
Двуприточный левый
желудочек
Всего…
Число случаев
абс.
%
120
70,2
7
4,1
(1 – крисс-кросс)
3
1,8
4
2,3
4
2,3
3
1,7
4
2,3
9
5,3
1
0,6
16
9,4
171
100
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Та б л и ц а 4
67
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
клапанов. На таких снимках фиброзное
кольцо интересующего клапана было смещено в соответствующую сторону.
При двуприточном желудочке на МРтомограммах в поперечной и 4-камерной
плоскостях четко видно сообщение обоих
предсердий с основной полостью. При наличии рудиментарной полости большое
значение имели томограммы во фронтальной, сагиттальной и косой (в зоне интереса вдоль межжелудочковой перегородки)
плоскостях, так как давали полную информацию о расположении рудиментарной полости относительно основного желудочка.
Достаточно трудными для дифференцировки предсердно-желудочковых сообщений по МР-изображениям оказались
различные виды общего входа, когда
имелся общий атриовентрикулярный клапан. Плоскости для МРТ с целью диагностики общего входа мы выбирали такие
же, как для диагностики двуприточных соединений.
Сложности МР-диагностики были
связаны с трудной визуализацией общего
клапана, особенно у грудных детей, у которых все структуры довольно мелкие
и многое зависит от качества полученной
томограммы. При достаточно качественном МР-изображении нам все же удавалось определить наличие одного фиброзного кольца, однако количество створок
клапана у грудных детей без построения
дополнительных срезов, а иногда и с дополнительными плоскостями зон интереса, точно идентифицировать было практически невозможно.
При предсердной изомерии нельзя говорить о правом или левом предсердии,
или о конкордантности соединений. В таких
случаях тип сообщений является неопределенным, левый желудочек сообщается
с леворасположенным (левосторонним)
предсердием, а правый желудочек – с праворасположенным (правосторонним) предсердием. Выбор плоскостей для МР-диагностики данных соединений был таким же,
как и для описанных выше. Диагностика
этих соединений трудностей не вызывала.
Желудочковый сегмент
В анализ желудочкового сегмента входит, как известно, расположение правого
желудочка по отношению к левому, анато-
мический тип правого желудочка, положение верхушки сердца и строение выводного отдела желудочков.
Пространственное положение правого
желудочка мы рассматривали, ориентируясь в зависимости от переднезаднего, верхненижнего и праволевого направления. Во
всех случаях нам удалось достоверно установить взаиморасположение обоих желудочков, причем в зависимости от расположения желудочков плоскости для наилучшей визуализации были различными.
Так, правый желудочек, расположенный впереди или позади левого, лучше
было анализировать при использовании
серии томограмм в поперечной и сагиттальной плоскостях, а также их модификаций. Фронтальная и поперечная плоскости оказались предпочтительными для
визуализации различных вариантов левых
и правых позиций правого желудочка,
а сагиттальная и фронтальная плоскости –
для правого желудочка, находящегося
вверху или внизу по отношению к левому.
Безусловно, во всех трех плоскостях в той
или иной степени было видно, как расположены оба желудочка, поэтому МР-исследование ВПС, на наш взгляд, всегда
должно включать сканирование в трех
стандартных плоскостях. Полученные нами данные представлены в таблице 6.
Для анализа анатомического типа
правого желудочка наилучшими оказались томограммы во фронтальной, кософронтальной плоскостях и в плоскости
двухкамерного правого желудочка, где
Та б л и ц а 6
Пространственное положение правого
желудочка по отношению к левому
Расположение ПЖ
Число случаев
абс.
%
Правопереднее
Левозаднее
Левопереднее
Бок о бок слева
Переднее
Бок о бок справа
Правонижнее
Правоверхнее
Левоверхнее
133
5
20
1
4
1
1
4
2
77,8
2,9
11,7
0,6
2,3
0,6
0,6
2,3
1,2
Всего…
171
100
Та б л и ц а 7
Строение выводного отдела желудочков
Конус
Число случаев
абс.
%
Подлегочный
Подаортальный
Подлегочный
и подаортальный
Отсутствует
108
29
63,2
17,0
27
7
15,8
4,0
Всего…
171
100
четко видно как приточную часть, так
и выводной отдел правого желудочка.
Правый желудочек анатомического типа
«правой руки» был диагностирован нами
в большинстве случаев – в 163 (95,3%),
«левой руки» соответственно – всего
в 8 (4,7%) случаях.
Фронтальная и поперечная плоскости
позволили получить информацию о положении верхушки сердца. Левокардия отмечена нами у 160 (93,5%) пациентов, правокардия – у 9 (5,3%) больных, и еще у двух
(1,2%) больных верхушка сердца имела
срединное положение.
Наилучшими МР-плоскостями для
визуализации строения выводного отдела
желудочков были поперечная плоскость
и плоскость по длинной оси левого желудочка и по выводному отделу правого желудочка.
На серии изображений, полученных
в данных плоскостях, удалось проследить
удаленность полулунных и атриовентрикулярных клапанов друг от друга, их соотношение, а также наличие или отсутствие
соответствующего конуса. Результаты анализа анатомического строения выводного
отдела представлены в таблице 7.
Желудочково-артериальные
сообщения
Анатомия желудочково-артериальных сообщений согласно литературным
данным включает 10 вариантов. В нашем
исследовании обнаружены только 6. Полученные нами данные представлены
в таблице 8.
При атрезии легочной артерии (ЛА)
были диагностированы: первый тип –
у двух человек, второй – у трех пациентов,
четвертый – у 1 больного, третий тип нам
не встречался. При этом аорта сообщалась
с левым желудочком у 5 больных, а с правым – всего у одного. В случае с общим
артериальным стволом (ОАС) у одного пациента он оказался бивентрикулярным
1 типа, а у другого сообщался преимущественно с левым желудочком и имел тип 1,5.
Наилучшими плоскостями для визуализации данного сегмента была плоскость
по выводному отделу соответствующего
желудочка. Однако уже на серии «спинэхо» изображений в стандартной поперечной плоскости можно было визуализировать расположение магистральных сосудов относительно желудочков и друг друга.
Информативными были также срезы в сагиттальной и фронтальной плоскостях
и по ходу магистральных артерий, выполненные с использованием «спин-эхо» импульсной последовательности.
Выбор плоскости среза решался в каждом конкретном случае в зависимости от
наличия информации, полученной при
ранее использованных сериях. Получая
киноизображения в соответствующих необходимых плоскостях, мы могли диагностировать наличие регургитации и обструкции кровотока.
Трудности при оценке данного сегмента по МР-изображениям возникли при диагностике количества створок у больных
с ОАС. Использование стандартных плоскостей было в этом случае малоинформативным. Дополнительно мы пользовались
построением необходимых срезов в плоскости зоны интереса, в частности, перпендикулярно общему стволу, но при этом
оказалось, что лучше применять не «спинэхо» импульсную последовательность,
Та б л и ц а 8
Встречаемость типов
желудочково-артериальных сообщений
Сообщения
Число случаев
абс.
%
Конкордантные
Дискордантные
Атрезия легочной артерии
Двойное отхождение
сосудов от ПЖ
Двойное отхождение
сосудов от ЛЖ
Общий артериальный ствол
101
31
6
59,1
18,1
3,5
27
15,8
4
2
2,3
1,2
Всего…
171
100
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
69
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
а динамическое киносканирование. Однако при использовании МР-томографа базовой комплектации диагностика количества створок все же остается сложной
проблемой.
Сам общий артериальный ствол хорошо визуализировался в любой МР-плоскости, но его иногда приходилось дифференцировать с дефектом аортолегочной
перегородки, для чего необходимо было
дополнительно визуализировать количество клапанных колец. Наилучшей МР-плоскостью для такого случая была плоскость,
перпендикулярная ходу общего сосуда на
«спин-эхо» и киноизображениях. При использовании динамического киносканирования также удалось диагностировать
регургитацию на общем клапане, связанную с недостаточностью трункального
клапана.
При атрезии легочной артерии МРТ
в любой из стандартных плоскостей в той
или иной степени давала информацию
о таком сообщении и типе атрезии легочной артерии. Однако предпочтительными
оказались поперечная, сагиттальная плоскости и плоскость зон интереса (по ходу
сосудов, включая выводные отделы желудочков и каждую ветвь легочной артерии).
Следует оговориться относительно визуализации коллатералей при атрезии легочной артерии. В этом случае МРТ без применения программ МР-ангиографии менее информативна.
Артериальный сегмент
Анатомический тип пространственного взаимоотношения магистральных артерий, как известно, определяют по отношению клапана аорты к клапану легочной
артерии в соответственно переднезадних
и праволевых позициях. Таким образом,
возможных вариантов восемь. В нашем
случае встретились только семь. Их соотношение представлено в таблице 9.
Для МР-идентификации пространственного расположения полулунных клапанов предпочтительной оказалась плоскость, строго перпендикулярная сосуду,
а также стандартная поперечная плоскость
при использовании «спин-эхо» импульсной последовательности. Не менее информативным также было динамическое киносканирование в плоскости зоны интереса,
то есть в плоскости расположения клапа-
Та б л и ц а 9
Пространственное положение аорты
по отношению к легочной артерии
Число случаев
Расположение
аорты
абс.
%
Правозаднее
Переднелевое
Переднеправое
Левозаднее
Бок о бок справа
Переднее
Бок о бок слева
110
27
12
1
4
13
4
64,3
15,8
7,1
0,6
2,3
7,6
2,3
Всего…
171
100
нов. В этом случае прекрасно визуализировались клапаны, можно было установить количество створок и диапазон их
раскрытия при клапанном стенозе, наличие потока при недостаточности клапана.
Таким образом, МРТ даже в базовой
комплектации томографа оказалась достаточно информативным, высокоспецифичным методом для диагностики ВПС и подробного прижизненного изучения анатомии сердца у больных с ВПС.
МРТ в послеоперационном периоде
Качественное инструментальное и,
прежде всего, неинвазивное наблюдение
больных после операции является одной
из важных задач инструментальной диагностики. С одной стороны, техническое
совершенствование эхокардиографических методик решает часть этих задач,
но в ряде случаев остаются некоторые
проблемы, которые в конечном итоге приводят к необходимости выполнения катетерной ангиографии.
В нашем исследовании МР-томография выполнена после операции 24 (14,0%)
больным в отдаленном послеоперационном периоде. Целью ее проведения в большинстве случаев служила оценка проходимости сосудистых кондуитов, морфометрия сосудов и камер сердца, оценка
состояния миокарда обоих желудочков
(особенно при аномалии Эбштейна), выявление резидуальных дефектов и стенозов, а также изменений в перикарде
и грудной полости в целом.
Во всех случаях нам удалось решить
поставленные кардиологом задачи. Наличие клипс из немагнитного металла не
препятствовало качественному инструментальному наблюдению после операции, за исключением случаев, когда клипсы находились в зоне интереса и вызывали
артефакты на изображении. Кондуиты не
вызывали таких диагностических сложностей, как металлические имплантаты.
При МР-томографии четко можно было
визуализировать позицию, в которой находится кондуит, оценить его проходимость, выявить уровень стеноза (при его
наличии).
При имеющемся резидуальном дефекте перегородок на кино-МР-изображениях в области дефекта имелась зона
низкоинтенсивного МР-сигнала (сброс)
в соответствующей камере, что являлось
убедительным признаком резидуалного
дефекта перегородки. Аналогично при резидуальном стенозе также имелся низкоинтенсивный МР-сигнал на киноизображении, соответствующий высокоскоростному потоку.
На наш взгляд, киноизображения в интересующей плоскости являются наиболее
информативными для выявления данной
патологии, так как на обычных «спин-эхо»
изображениях, даже в плоскости зоны интереса, не всегда удается проследить наличие дефекта в силу его небольших размеров или достоверно определить стеноз
сосуда или кондуита.
Как известно из литературы, выявить
наличие вегетаций на искусственном металлическом клапане или оценить зону
в области имеющегося металлического
протеза не представляется возможным,
так как эта зона не визуализируется в связи с артефактами от металла. Поэтому
в своих исследованиях у таких больных мы
проводили только диагностику различной
степени регургитации на данном клапане,
оценку состояния других структур сердца
и средостения в целом, что не вызывало
затруднений. Вместе с тем, имплантированное кольцо Carpentier не давало значительных артефактов в зоне интереса,
поэтому диагностические задачи у пациентов с таким имплантатом оказались
вполне решаемы.
Таким образом, МРТ в отдаленные
сроки послеоперационного периода оказалась прекрасным инструментальным
методом для динамического наблюдения
пациентов, перенесших операцию на
сердце, так как кроме неинвазивности, отсутствия лучевой нагрузки, преимуществ
динамических программ, имела наиболее
значимое преимущество в целом – возможность построения срезов в тех же плоскостях, под теми же углами, что и при
первоначальном обследовании, что существенно повышало точность диагностики
и сводило на нет субъективный фактор,
зависящий от оператора.
Полученные нами данные вполне согласуются с данными литературы [8, 9, 11,
13, 15, 18, 20–22]. Диагностическую ценность КАГ по отношению к МРТ снижали
известные недостатки этого метода: прежде всего, проекционность методики КАГ
и отсутствие хорошей визуализации окружающих структур и тканей средостения
и грудной клетки в целом.
Недостаточная диагностика с помощью эхокардиографии была обусловлена
чаще всего плохим УЗ-окном, снижающим качество изображения, а также недостаточным полем визуализации. Кроме
того, полученные результаты в отношении
эхокардиографии косвенным образом
подтверждают наличие большого субъективного вклада в ее проведение и интерпретацию УЗ-данных, что также снижает
достоверность результатов исследования.
В целом же инструментальная диагностика врожденного порока основывается
прежде всего на возможностях метода
в достоверном выявлении измененной
анатомии сердца и сосудов. В своем исследовании мы рассматривали возможности
метода в диагностике нарушений формирования отдельных сегментов сердца и их
связей, руководствуясь сегментарным
подходом к анализу изображений. Полученные нами данные полностью согласуются с литературными и позволяют сделать вывод о высокой информативности
МРТ в выявлении аномалий всех сегментов сердца [13, 15, 18, 22].
В большинстве случаев в нашем исследовании (как и по данным литературы)
уже с использованием аксиальных (поперечных) срезов можно было получить
необходимую информацию [13, 17, 22].
Фронтальные срезы облегчали диагностику нарушений предсердного сегмента
и пространственного расположения ПЖ
по отношению к ЛЖ, сагиттальные – диагностику нарушений анатомии выводных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
71
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
отделов, вентрикулоартериальных сообщений и артериального сегмента, а также
пространственного расположения ПЖ относительно ЛЖ.
В сложных ситуациях необходимы были плоскости в зоне интереса. В первую
очередь это касалось нарушения атриовентрикулярных или ВА-соединений, патологии аорты и/или легочной артерии,
определения взаиморасположения сосудистых клапанов.
В отдаленные сроки послеоперационного периода МРТ может быть более предпочтительной, чем другие методы, так как
является неинвазивной методикой, не оказывает лучевой нагрузки на пациента, имеет неоспоримые преимущества динамических кинопрограмм даже при ограниченной базовой комплектации томографа.
Кроме того, обладая истинной полипозиционностью сканирования, при динамическом наблюдении МР-томография дает
возможность получить срезы в тех же плоскостях, что и при первоначальном обследовании, что существенно повышает точность диагностики, исключая субъективный фактор.
Полипозиционность сканирования
в МРТ дает также возможность получить
изображения в плоскостях, практически
аналогичных ангиокардиографическим
проекциям. Информация об анатомии
сердца и сосудов, полученная с помощью
МРТ и КАГ, идентична, что позволяет надеяться на уменьшение в будущем количества интервенционных диагностических
процедур или сокращения времени их
проведения.
Выводы
1. МР-томография в базовой комплектации томографа может ответить на большинство поставленных диагностических
вопросов у больных с ВПС, особенно касающихся анатомии порока и динамического наблюдения в различные сроки после
операции.
2. При отсутствии противопоказаний
приоритеты МР-томографии при использовании томографа базовой комплектации
могут быть значимы в диагностике интракардиальной патологии: дефектов перегородок, особенно мелких и/или множественных, в спорных случаях ВА-сообщений, двойного отхождения сосудов
и тетрады Фалло, единственного желудочка сердца, наличия и/или локализации
стеноза, патологических потоков в камерах и сосудах при различных стенозах
и недостаточности клапанов, в динамическом наблюдении в отдаленные сроки после операции, если нет необходимости
в оценке микрокальциноза кондуитов, а
также для оценки функции желудочков,
размеров стенок и камер.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Бокерия Л. А., Горбачевский С. В. Врожденные
пороки сердца: состояние проблемы в России //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1996. – № 3. –
С. 31–34.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая
хирургия – 2001. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая
хирургия – 2003. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004.
Махачев О. А., Иваницкий А. В., Подзолков В. П.
Новый подход к систематике и обозначению
врожденных пороков сердца // Грудная и серд.сосуд. хир. – 1996. – № 3. – С. 22–31.
Bank E. R., Hernandez R. J. CT and MR of congenital heart disease // Radiol. Clin. North. Amer. –
1988. – Vol. 26, № 2. – P. 241–262.
Boxt L. M. Magnetic resonance and computed
tomographic evaluation of congenital heart disease // J. Magn. Reson. Imaging. – 2004. – Vol. 19,
№ 6. – P. 827–847.
Chung K. J., Simpson I. A., Newman R. et al. Cine
magnetic resonance imaging for evaluation of congenital heart disease: role in pediatric cardiology
compared with echocardiography and angiography //
J. Pediatr. – 1988. – Vol. 113, № 6. – P. 1028–1035.
Chung T. Assessment of cardiovascular anatomy in
patients with congenital heart disease by magnetic
resonance imaging // Pediatr. Cardiol. – 2000. –
Vol. 21, № 1. – P. 18–26.
De Roos A., Roest A. A. Evaluation of congenital
heart disease by magnetic resonance imaging // Eur.
Radiol. – 2000. – Vol. 10, № 1. – P. 2–6.
Eichhorn J., Fink C., Delorme S., Ulmer H. Rings,
slings and other vascular abnormalities. Ultrafast
computed tomography and magnetic resonance
angiography in pediatric cardiology // Z. Kardiol. –
2004. – Bd. 93, № 3. – S. 201–208.
Fletcher B. D., Jacobstein M. D. MRI of congenital
abnormalities of the great arteries // Amer. J.
Roentgenol. – 1986. – Vol. 146, № 5. – P. 941–948.
Fyfe D. A., Parks W. J. Noninvasive diagnostics in
congenital heart disease: echocardiography and magnetic resonance imaging // Crit. Care. Nurs. Q. –
2002. – Vol. 25, № 3. – P. 26–36.
Higgins C. B., Hricak H., Helms C. A. Magnetic
Resonance Imaging of the Body. 3nd ed. – N. Y.:
Lippicott-Raven, 1997.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14. Kaemmerer H., Ibrahim T., Schwaiger M., Hess J.
Magnetic resonance imaging and spiral computed
tomography in the diagnosis and follow-up of adults
with congenital heart and vessel disease // Herz. –
1999. – Bd. 24, № 4. – S. 263–275.
15. Kastler B., Livolsi A., Germain P. et al. Value of MRI
in the evaluation of congenital anomalies of the
heart and great vessels // J. Radiol. – 2004. –
Vol. 85, № 10 (Pt 2). – P. 1821–1850.
16. MacMillan R. M. Magnetic resonance imaging vs.
ultrafast computed tomography for cardiac diagnosis // Int. J. Card. Imaging. – 1992. – Vol. 8,
№ 3. – P. 217–227
17. Okuda S., Kikinis R., Geva T. et al. 3D-shaded surface rendering of gadolinium-enhanced MR angiography in congenital heart disease // Pediatr.
Radiol. – 2000. – Vol. 30, № 8. – P. 540–545.
18. Rebergen S. A., de Roos A. Congenital heart disease.
Evaluation of anatomy and function by MRI //
Herz. – 2000. – Bd. 25, № 4. – S. 365–383.
19. Van Praagh R. The segmental approach to diagnoses in congenital heart disease // Birth Defects
(Original article series). – 1972. – Vol. 8, № 4. –
Р. 23–35.
20. Watzinger N., Maier R., Reiter U. et al. Clinical applications of cardiovascular magnetic resonance // Curr.
Pharm. Des. – 2005. – Vol. 11, № 4. – P. 457–475.
21. Weiss F., Habermann C. R., Lilje C. et al. MRI of
congenital heart disease in childhood // Rofo. –
2004. – Vol. 176, № 2. – P. 191–199.
22. Yoo S. J., Kim Y. M., Choe Y. H. Magnetic resonance imaging of complex congenital heart disease // Int. J. Card. Imaging. – 1999. – Vol. 15,
№ 2. – P. 151–160.
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.12-007-053.36-073.756.8:681.31
Ю. А. Маркина, В. Н. Макаренко, Л. А. Бокерия
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Цель работы состояла в оценке возможностей сверхбыстрой компьютерной
ангиографии сердца в визуализации детальной внутрисердечной анатомии у пациентов
первого года жизни с врожденными пороками сердца.
Возможности метода позволили определить тип порока, изучить КТ-семиотику всех
составляющих порока, а также произвести количественную оценку всех интересующих
структур и камер сердца, включая массу миокарда сердца, а также выявить
сопутствующие пороки.
Среди врожденных заболеваний у детей грудного возраста врожденные пороки
сердца и сосудов занимают лидирующую
позицию. Во второй половине ХХ века отмечается тенденция к возрастанию частоты врожденных пороков сердца (ВПС),
особенно в развитых странах. С каждым
днем количество пациентов с ВПС увеличивается, поэтому очень важно правильно
определить диагностическую тактику ведения пациента и по возможности осуществлять более раннюю коррекцию порока
[1, 5]. В настоящее время во многих ведущих кардиохирургических клиниках выполняются операции у детей с ВПС, счи-
тавшимися еще 10 лет назад неоперабельными. Успех хирургического лечения пациентов с ВПС зависит не только от уровня
и возможностей кардиохирургии, но и от
рационального использования лучевых
методов диагностики, к числу которых
относится рентгеновская компьютерная
томография (РКТ). Метод отличается от
привычных методов рентгеновской диагностики высокой информативностью,
меньшей инвазивностью и лучевой нагрузкой, возможностями постпроцессорной
обработки изображений и объективной
оценкой полученных результатов. На поперечных (аксиальных) срезах, получаемых
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
ДИАГНОСТИКА НЕКОТОРЫХ СЛОЖНЫХ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО
ГОДА ЖИЗНИ С ПОМОЩЬЮ СВЕРХБЫСТРОЙ
РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
при компьютерной томографии, прекрасно визуализируется вся анатомия сердечно-сосудистой системы, как в норме, так
и при патологии [3, 4, 11].
Рентгеновская компьютерная томография в хирургии врожденных пороков сердца
может быть ценным и безвредным дополнением к эхокардиографическому исследованию и катетерной ангиографии. Достоверная предоперационная оценка ВПС, полученная с помощью РКТ, облегчает выбор
тактики хирургической коррекции порока
и соответственно улучшает ее результат. Таким образом, метод играет неоценимую
роль в заполнении пробелов в эхокардиографии и катетерной ангиографии, особенно в отношении экстракардиальной, артериальной и венозной анатомии, а также
бронхолегочной патологии [10, 13, 17].
74
Материал и методы исследования
В отделении компьютерной и магнитно-резонансной томографии НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН рентгеновская
компьютерная ангиография (РКТАГ) с 2002
по 2006 г. была выполнена 115 пациентам
первого года жизни, из них 67 (58%) детей
были мужского пола и 48 (42%) – женского.
Возраст пациентов колебался в пределах от 0,5 до 12 месяцев, средний возраст
составил 4,6±1,6 мес. Из общей группы
большинство пациентов – 81 человек (70%)
были в возрасте до 6 месяцев, старше 6 месяцев – 34 человека (30%).
Вес больных был в пределах от 2,1 до
12 кг, средний вес составил 6,2±1,4 кг, рост
от 52 до 78 см, средний рост составил
58±7,4 см.
Всем 115 пациентам на этапе пребывания в поликлинике было выполнено
электрокардиографическое исследование,
рентгенологическое исследование органов грудной клетки, трансторакальная
эхокардиография. На этапе пребывания
в стационаре всем 115 (100%) пациентам
была выполнена сверхбыстрая рентгеновская компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием,
и 25 (22%) пациентам – катетерная ангиокардиография.
В план подготовки пациента к проведению контрастного РКТ-исследования входило: последнее кормление за 4–6 часов до
исследования, санация носоглотки, постановка периферического венозного катетера
за полчаса до проведения исследования,
медикаментозная седация пациента.
Рентгеновская компьютерная томография проводились на сверхбыстром
рентгеновском компьютерном томографе
«Evolution C-150» по стандартной программе пошагового сканирования, с толщиной
срезов при нативном сканировании 3 мм,
на фоне контрастного усиления – 1,5 мм.
Обязательно использовалась проспективная ЭКГ-синхронизация, 80% интервала R–R. Внутривенно вводился контрастный препарат (омнипак 300,0 или визипак 320,0) в количестве 1,5–2,0 мл/кг,
со скоростью от 0,2 до 0,6 мл/с. В качестве
доступа для введения контрастного вещества в подавляющем большинстве случаев (78%) использовали периферический
венозный доступ (вены верхних конечностей в 66% случаев, вены нижних конечностей – в 12%). Центральный венозный
доступ использовался в 22% случаев.
Постпроцессорная обработка полученных результатов, а также построение
мультипланарных (МПР) и трехмерных
реконструкций проводились на рабочих
станциях «Advantage Windows 2,0» и «Aquarius Net».
Результаты
При проведении РКТ-ангиографии
во всех случаях получена достаточно хорошая визуализация всех внутрисердечных
структур, магистральных сосудов, а также
сопутствующей патологии. По характеру
контрастирования были выделены три
группы: отличное качество контрастирования (238±22 HU) получено у 76 (66%) пациентов, хорошее качество (190±18 HU) –
у 29 (25%) пациентов, удовлетворительное
(162±16 HU) – у 9 (8%) пациентов. У одного пациента (0,8%) из-за технической
остановки аппарата во время сканирования получились неудовлетворительные
результаты, уровень контрастирования составил менее 130 HU.
У подавляющего большинства больных (92 человека, или 80%) с ЧСС менее
140 уд/мин сканирование происходило
в конечную диастолическую фазу, на аксиальных изображениях визуализировались
закрытые створки атриовентрикулярных
клапанов, у остальных 23 человек (20%)
с ЧСС более 140 уд/мин – в фазу ранней диастолы сердца, на изображениях
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПЖ
ПЖ
ЛЖ
ЛЖ
ЛЖ
а
б
в
ВОПЖ
ЛА
АоКл
Ао
ЛЖ
г
д
е
Рис. 1. Фрагменты РКТАГ, аксиальные томограммы. Дефекты межжелудочковой перегородки.
визуализировались приоткрытые створки
атриовентрикулярных клапанов.
Методика оценки полученных аксиальных изображений включала в себя:
определение предсердного ситуса, морфологии предсердно-желудочковых и желудочково-сосудистых соединений, морфологии желудочкового сегмента, морфометрию камер сердца, расчет массы миокарда
на предоперационном этапе, анатомию
и морфометрию магистральных сосудов
(аорта, легочная артерия, системные вены,
легочные вены), анатомию и морфометрию
атриовентрикулярных и полулунных клапанов, наличие или отсутствие дефектов
МПП и МЖП, их локализация и размеры,
выявление дополнительных аортолегочных
коллатералей (открытый артериальный
проток, большие аортолегочные коллатеральные артерии), выявление сопутствующей патологии средостения и легких.
Метод позволил определить тип порока,
изучить КТ-семиотику всех составляющих
порока, а также произвести количественную
оценку всех интересующих структур и камер
сердца, включая массу миокарда сердца.
Дефект межжелудочковой перегородки выявлен у 25 из 115 пациентов (21%),
аномалия Эбштейна – у 10 (9%), тетрада
Фалло – у 20 (20%), общий артериальный
ствол – у 30 (25%), двойное отхождение
сосудов от правого желудочка – у 30 (25%)
пациентов.
Дефект межжелудочковой перегородки.
РКТ-признаками ДМЖП является отсутствие мягкотканого компонента межжелудочковой перегородки на любом ее участке. Для верификации дефекта МЖП
и изучения его морфологии вполне достаточно стандартной серии из аксиальных
срезов, на которых четко визуализируется
локализация и размеры дефекта.
У 21 пациента (88%) выявлены одиночные дефекты межжелудочковой перегородки: 1) перимембранозные ДМЖП –
у 6 (29%) пациентов, 2) синусные ДМЖП –
у 6 (29%) больных, из них у 4 пациентов –
передние и у 2 – центральные; 3) инфундибулярные ДМЖП – у 9 (42%) больных,
из них у 5 пациентов – подаортальные перимембранозные, у 3 – подартериальные,
и у 1 – низкий инфундибулярный (рис. 1).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
а – перимембранозный ДМЖП; б – передний синусный ДМЖП; в – центральный синусный ДМЖП (обозначен звездочкой) и множественные мышечные дефекты (показаны стрелками); г – подаортальный ДМЖП; д – подартериальный
ДМЖП; е – низкий инфундибулярный ДМЖП.
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
Множественные ДМЖП (два и более
дефекта) выявлены у 3 (12%) пациентов
(см. рис. 1, в). У одного пациента метод
РКТАГ не позволил достоверно судить
о наличии множественных мышечных
ДМЖП.
У 20 (80%) пациентов выявлена патология аорты (коарктация аорты, гипоплазия дуги аорты с коарктационным
синдромом).
Определена чувствительность и специфичность метода РКТАГ в диагностике
дефектов МЖП, а также сопутствующих
аномалий со стороны аорты. Безусловно,
чувствительность и специфичность РКТАГ
в диагностике сосудистой патологии составили 100%, по отношению к ДМЖП
эти показатели были несколько ниже (чувствительность – 96%, специфичность –
87%, точность – 93,4%). По результатам
ЭхоКГ и РКТАГ выполнена пластика
ДМЖП у 23 пациентов и радикальная коррекция коарктации аорты у 20 пациентов.
Аномалия Эбштейна. РКТ-признаками
при аномалии Эбштейна (АЭ) являются:
увеличение правого предсердия, которое
всегда частично распространяется на верхнюю часть правого желудочка, расширение верхней и нижней полых вен вследствие наличия у пациентов недостаточности
трикуспидального клапана. При проведении РКТАГ диагноз АЭ был поставлен
у 9 пациентов. Стандартная серия из аксиальных изображений дала нам исчерпывающую информацию об анатомии и морфометрии внутрисердечных структур,
включая и атриовентрикулярные клапаны
(рис. 2). Метод позволил с высокой точностью рассчитать объем атриализованной
части ПЖ и оставшейся функционирующей части ПЖ, измерить толщину стенок
как ПЖ, так и ЛЖ. Объем атриализованной части ПЖ колебался в широких пределах – от 23,3 до 77 мл/м2 (средний – 41,6±
22,5 мл/м2). Объем функционирующей части ПЖ изменялся от 18 до 57,5 мл/м2
(средний – 40,2 ± 14 мл/м2).
Из сопутствующей патологии выявлено: вторичный ДМПП визуализирован
у 8 пациентов; ДМЖП – у 5 пациентов,
из них: синусные (в том числе и множественные мышечные) – у 4, подаортальный
ДМЖП – у 1; коарктация аорты – у 1; гипоплазия правой ЛА – у 1 пациента.
У одного пациента после проведения
РКТАГ и последовательного изучения серии аксиальных изображений диагноз АЭ
был изменен на аномалию развития ТК
и аневризматическое расширение ПП, что
было затем подтверждено интраоперационно (рис. 3).
Чувствительность метода составила
98,8%, специфичность – 96,8%, точность – 98,6%. По результатам ЭхоКГ
и РКТАГ выполнена радикальная коррекция порока – аномалии Эбштейна у 9 пациентов.
Тетрада Фалло. РКТ-признаками ТФ
являются наличие неристриктивного
ДМЖП, смещение аорты вправо по отношению к МЖП, расширение аорты и ФК
аортального клапана, гипертрофия миокарда ПЖ и сужение путей оттока крови
в выводном отделе ПЖ.
Во всех сердцах определялось расширение полости ПП по сравнению с ЛП
(КДР ПП 25±2,7 мм, КДР ЛП 14,8±2,4 мм).
Полость ПЖ умеренно расширена по
ПП
а
б
в
Рис. 2. Фрагменты РКТАГ-исследования, аксиальные томограммы. Аномалия Эбштейна, резкое смещение задней и септальной створки ТК в ПЖ, ДМПП. Объем атриализованной части ПЖ – 52 мл/м2,
функционирующей части ПЖ – 24 мл/м2.
а – ДМПП (показан стрелкой), створки ТК; б – расширенное ПП, в – гипертрофия МЖП (показана стрелкой).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПП
ПП
ПП
а
б
в
Рис. 3. Фрагмент РКТАГ у пациента К., 1,5 мес. Атриомегалия (ПП), аномалия развития ТК, ДМПП.
Радикальная коррекция порока. Аксиальные томограммы.
а – верхний купол ПП, БЦС (стрелки); б – створки ТК утолщены и укорочены, не смещены в полость ПЖ (показано
стрелками); в – расширенное ПП (объем 340 мл/м2), вторичный ДМПП (стрелка).
Ао
ПЖ
ВОПЖ
ПЛА
б
в
Рис. 4. Фрагменты РКТАГ, аксиальные томограммы. Тетрада Фалло.
а – полость ПЖ, гипертрофия париетальной стенки ПЖ и МЖП; б – массивный инфундибулярный стеноз ПЖ (показан
звездочкой), который затрудняет отток крови в ЛА; в – гипертрофический тип сужения ВОПЖ (стрелками указаны мышечные валики, которыми представлены створки клапана ЛА).
сравнению с полостью ЛЖ. У всех пациентов выявлена гипертрофия миокарда ПЖ
(толщина МЖП в средней трети – 8±1 мм).
Форма ПЖ изменена, идет преобладание
продольных размеров над поперечными
(рис. 4).
У всех пациентов был рассчитан индекс массы миокарда сердца, который варьировал в широких пределах – от 89 до
237 г/м2, средний индекс массы миокарда
составил 134±38 г/м2. Увеличение массы
миокарда отмечалось у пациентов с агенезией легочной артерии или с агенезией
клапана ЛА.
Систему легочной артерии оценивали
начиная с клапана ЛА, затем ствол ЛА,
уровень бифуркации на правую и левую
ЛА, проксимальные и дистальные отделы
ЛА и уровень бифуркации на первые долевые ветви.
Атрезию легочной артерии мы диагностировали в том случае, если при контрастировании визуализировался хотя бы короткий отрезок периферического отдела
легочной артерии, который кровоснабжается посредством коллатеральных артерий, идущих от нисходящей аорты. Таким
образом атрезия левой легочной артерии
была выявлена только у одного пациента.
Сразу же после вхождения большой аортолегочной коллатерали в периферические
отделы левой ЛА прекрасно визуализировалось ее дистальное русло, деление на долевые и сегментарные ветви (рис. 5, а, б).
Агенезию левой легочной артерии диагностировали в том случае, когда мы вообще не визуализировали дистальное русло левой ЛА, долевые и сегментарные
ветви, а в большинстве случаев даже не визуализировались большие аортолегочные
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
а
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВАо
ВАо
ВАо
ПЛА
а
б
в
Рис. 5. РКТАГ. Тетрада Фалло, аксиальные томограммы. Атрезия ЛА.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
а – ствол ЛА переходит в правую ЛА (показано стрелкой), левая ЛА не визуализируется; б – сразу же после впадения БАЛК
от НАо виден расширенный периферический отдел левой ЛА (9 мм) и ее деление на верхнедолевую (7 мм) и нижнедолевую ЛА (12 мм) (показано стрелками); в – агенезия левой ЛА. От НАо под правым главным бронхом отходит БАЛК (стрелка) в корень левого легкого. Артериальная сеть слева практически полностью отсутствует по сравнению с правым легким.
78
коллатерали (БАЛК). Таким образом, легкое резко гипоплазировано и кровоснабжается за счет мелких коллатеральных
артерий костальной плевры, межреберных артерий и т. д. При контрастировании
в пораженном легком практически полностью отсутствует артериальное русло на
долевом и сегментарном уровне, визуализируется лишь венозная сеть. Агенезия
левой ЛА выявлена у четырех пациентов
(20%). У одного из них мы визуализировали БАЛК от нисходящей аорты на уровне
правого главного бронха, идущую в корень левого легкого (рис. 5, в). Еще у одного пациента с агенезией левой ЛА выявили
наличие мелких ветвей нижнедолевой ЛА
начиная с сегментарного уровня. У остальных двух пациентов при контрастировании определялись мелкие единичные
сосуды на субсегментарном уровне.
Об агенезии клапана или о его стенозе мы можем судить только по наличию
косвенных признаков, таких как расширение ствола и ветвей легочной артерии,
резко деформированные и утолщенные
створки клапана легочной артерии, которые выглядят как мышечные валики. Агенезия клапана ЛА выявлена у двух пациентов (10%) и сочеталась с аневризматическим расширением ствола и ветвей ЛА,
створки клапана ЛА здесь были представлены в виде мышечных валиков (см.
рис. 4, в). Гипоплазия ствола и ветвей ЛА
определялась у 12 пациентов (60%), резко
выраженная гипоплазия ствола и ветвей
ЛА на грани атрезии левой ЛА выявлена
у 1 пациента.
Подаортальные ДМЖП выявлены во
всех сердцах, ДМПП – у 7 пациентов
(35%). Декстрапозиция аорты заключалась в наличии «сидящего верхом» над
правым желудочком корня аорты и выявлена в 100% случаев.
У всех пациентов, у которых проводилось РКТАГ-исследование, после наложения подключично-легочного анастомоза
удалось оценить его проходимость (рис. 6).
Чувствительность метода составила
98,8%, специфичность – 95%, точность –
96,6%. Убедительная картина анатомии
порока и его составляющих, а также
достоверные морфометрические данные
позволили выполнить радикальную коррекцию порока у 5 (25%) пациентов, гемодинамическую коррекцию – у 6 (30%) пациентов, без проведения катетерной ангиографии и катетеризации сердца.
Общий артериальный ствол. РКТ-признаками ОАС являются наличие единственного артериального ствола, отходящего от сердца, единый артериальный
(трункальный) клапан, дефект межжелудочковой перегородки и митрально-трункальный контакт.
ОАС I типа диагностирован у 24 (80%)
пациентов, ОАС II типа – у 6 (17%) пациентов, ОАС III типа у пациентов нашей группы
не встретился (рис. 7). Трункус отходил в
равной степени как от ПЖ, так и от ЛЖ –
у 16 (53%) пациентов, был смещен в сторону
ПЖ – у 10 (33%), в сторону ЛЖ – у 4 (14%).
Подтрункальный ДМЖП выявлен во
всех сердцах, средний размер дефекта
составил 10,4±1,2 мм. Дополнительные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 6. Тетрада Фалло.
а
а – трехмерная реконструкция, подключично-легочный анастомоз слева; б – мультипланарная реконструкция, визуализируется анастомоз от
левой ЛА, но его просвет не контрастируется (тромбоз).
б
Рис. 7. Общий артериальный
ствол. Трехмерные реконструкции, вид сзади.
б
Рис. 8. Фрагменты РКТАГ.
ОАС, аксиальные томограммы.
АоКл
а
а – ОАС I типа; б – ОАС II типа.
б
мышечные ДМЖП достоверно визуализировались у 4 (13%) пациентов.
Фиброзное кольцо трункального клапана или артериальный клапан (АК) четко визуализировались у всех пациентов,
среднее значение диаметра ФК АК –
22±1,4 мм. Створки АК четко визуализированы у 24 (80%) пациентов. У 14 (57%)
пациентов трункальный клапан имел
4 створки, у 7 (30%) – 3 створки,
и у 3 (13%) – 2 створки. Диаметр трункуса
а – правая КА отходит от правого синуса Вальсальвы, и левая
КА – от левого синуса (стрелки), двухстворчатый артериальный клапан; б – от левого синуса единым устьем отходит
короткий ствол коронарной артерии (стрелка), который потом делится на правую КА и левую КА.
измерялся на 1,5 мм выше фиброзного
кольца трункального клапана, ширина
трункуса в среднем составила 21±0,8 мм.
Хорошая визуализация коронарных
артерий (КА) и их устьев достигнута
у 25 (83%) пациентов: 24 пациента имели
двухкоронарную систему кровообращения, у 1 больного была единственная коронарная артерия (рис. 8).
Метод позволил достоверно визуализировать отхождение легочных артерий
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
а
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 9. Фрагмент РКТАГ.
Общий артериальный ствол.
а – аксиальная томограмма. Визуализируется подаортальный и
подлегочный конус (черная и белая стрелки соответственно),
ЛЖ и ЛП с легочными венами;
б – мультипланарная реконструкция. Аорта и легочная артерия
выходят из одной полости, видны
конусная перегородка (стрелка),
подаортальный ДМЖП.
ЛЖ
б
а
Ао
ЛА
Ао
Ао
ЛА
ЛА
а
б
в
Рис. 10. Фрагменты РКТАГ. Двойное отхождение сосудов от ПЖ, аксиальные томограммы.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
а – аорта расположена бок о бок с ЛА, R-дуга; б – аорта расположена спереди и справа от ЛА; в – аорта расположена спереди и слева от ЛА.
80
непосредственно от восходящей части
трункуса в 100% случаев. Атрезия ЛА выявлена у двух пациентов, агенезия ЛА –
у двух пациентов.
Индекс массы миокарда варьировал
в пределах от 90 до 210 г/м2, средний индекс
массы миокарда составил 112±16 г/м2.
Чувствительность метода составила
97%, специфичность – 93,4%, точность –
96%.
Убедительная картина анатомии общего артериального ствола, а также достоверные морфометрические данные позволили выполнить радикальную коррекцию
порока у 18 (75%) пациентов без проведения катетерной ангиографии и катетеризации сердца.
Двойное отхождение сосудов от правого
желудочка. Метод РКТАГ с применением
модифицированного сегментарного подхода позволил четко определить предсердно-желудочковые и желудочково-сосудистые соединения, расположение дефекта
МЖП, взаиморасположение аорты и легочной артерии.
У 29 (97%) пациентов выявлен нормальный тип анатомического строения
предсердного сегмента, у 1 (3%) – инвертированный. У всех пациентов – конкордантный тип предсердно-желудочковых
соединений. У 26 (90%) пациентов с situs
solitus и атриовентрикулярной конкордантностью определялось наличие полностью сформированных подлегочного
и подаортального конусов (рис. 9), у 2 (6%)
больных – только подлегочный конус,
у 1 (3%) – отсутствовали подлегочный
и подаортальный конус. У пациента с situs
inversus определялась атриовентрикулярная
конкордантность и наличие полностью
сформированных подлегочного и подаортального конусов.
Наличие митрально-аортального контакта лучше визуализировать по мультипланарным реконструкциям (длинная ось
ЛЖ и ВОПЖ).
Взаиморасположение аорты и легочной артерии оценивали по аксиальным
срезам, в случае необходимости прибегали
к мультипланарным (сагиттальная плоскость и плоскости по короткой оси ЛЖ
и ПЖ) и трехмерным реконструкциям.
Расположение сосудов бок о бок определялось у 11 (38%) пациентов (R-дуга –
63%, L-дуга – 37%), аорта справа сзади от
ЛА – у 7 (24%), справа спереди – у 4 (14%),
слева спереди – у 5 (17%), спереди –
у 2 (7%) (рис. 10).
Подаортальный ДМЖП выявлен
у 19 (66%) пациентов, ДМЖП подлегочной локализации – у 5 (17%), некоммитированный ДМЖП у 5 (17%) (из них у 2 пациентов – ДМЖП типа «АВК» и у 3 –
множественные ДМЖП).
Из сопутствующих аномалий вторичный ДМПП встретился у 8 (29%) пациентов, добавочная ВПВ – у 4 (13%), аномальный дренаж ЛВ – у 3 (10%), аномалия
развития ТК – у 3 (10%).
Патология системы легочной артерии
(стеноз, гипоплазия, аневризматическое
расширение с агенезией клапана, кроссинг ЛА) выявлена у 6 (31%) пациентов,
патология аорты (гипоплазия перешейка, коарктация, перерыв дуги аорты) –
у 14 (50%) пациентов.
Индекс массы миокарда у пациентов
был в пределах от 54 до 160 г/м2, средний индекс массы миокарда составил 116±24 г/м2.
У одного пациента по результатам
РКТАГ диагноз ДОС от ПЖ был изменен
на транспозицию магистральных артерий, что было подтверждено интраоперационно.
Чувствительность метода составила
96,6%, специфичность – 90,6%, точность – 95,2%.
Достоверные морфометрические и анатомические данные позволили выполнить хирургическую коррекцию порока
у 16 (60%) пациентов без проведения катетерной ангиографии и катетеризации
сердца.
Все полученные данные при РКТАГ
были верифицированы при катетерной
ангиокардиографии, если она имела место, интраоперационно и/или патологоанатомически.
Обсуждение
Таким образом, на основании проведенной работы можно с уверенностью
сказать, что сегодня сверхбыстрая РКТ является актуальным и перспективным методом в диагностике ВПС у новорожденных и детей первого года жизни.
Изучение КТ-семиотики по стандартной серии поперечных срезов с использованием сегментарного подхода к анализу
изображений позволяет достоверно определить тип порока, анатомию интракардиальных и экстракардиальных структур,
а также сопутствующую патологию. Полученные нами данные из аксиальных срезов по каждому из пороков полностью сопоставимы с литературными, а это в свою
очередь позволяет сделать вывод о высокой информативности метода в диагностике сложных врожденных пороков сердца [2, 6, 8, 9, 12, 15].
Снижение специфичности в нашей
работе по сравнению с литературными
данными связано с трудностями, возникающими при выявлении дефектов перегородок, особенно мелких (менее 3 мм)
мышечных ДМЖП, стенозов и недостаточности клапанов, как атриовентрикулярных, так и полулунных. Изучение патологических потоков в сосудах и камерах
сердца возможно лишь при использовании динамического РКТ-сканирования,
но это в свою очередь влечет за собой добавочную лучевую нагрузку на пациента
и введение дополнительных доз контрастного препарата. Поэтому мы согласились
с мнением авторов о том, что сверхбыстрая РКТ – более чувствительный и специфичный метод в оценке анатомии
и морфометрии камер сердца, предсердно-желудочковых и желудочково-сосудистых соединений, сосудистых аномалий,
сопутствующей бронхолегочной патологии у пациентов с ВПС, а приоритет
в выявлении стенозов и недостаточности клапанов, а также мелких дефектов
перегородок, несомненно, принадлежит
ЭхоКГ [7, 13, 18].
К построению мультипланарных реконструкций (сагиттальная плоскость
и плоскости по короткой оси ЛЖ и ПЖ)
прибегали в затруднительных ситуациях.
По мнению S. J. Chen и соавт., любые виды реконструкций повышают точность
диагностики желудочково-сосудистых соединений по сравнению с эхокардиографическими и ангиографическими данными [15, 16].
Трехмерные реконструкции выполнялись в основном для наглядности и для лучшего видения пространственного взаиморасположения сердечно-сосудистых структур. Мы разделяем мнение зарубежных
коллег о том, что трехмерные изображения позволяют более наглядно оценить
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
81
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
сосудистую патологию и могут лечь в основу планирования оперативного вмешательства. Но не стоит забывать, что оценить истинные размеры на таких изображениях очень сложно, так как диаметры
сосудов напрямую зависят от выбранного
для построения 3D-изображения порога
плотностей (Threshold). Поэтому мы считаем, что для точной морфометрии внутрисердечных структур и сосудов лучше
опираться на первоначально полученные
аксиальные срезы, которые дают более
достоверные морфометрические показатели [16, 17].
У пациентов с тетрадой Фалло, общим артериальным стволом и двойным
отхождением сосудов от ПЖ была рассчитана масса миокарда. На наш взгляд,
прижизненный расчет массы миокарда
является достаточно важным параметром
при выполнении хирургических вмешательств на открытом сердце при осуществлении ИК. В 86% случаев мы наблюдали значительное увеличение массы
миокарда. Мы считаем, что высокая точность в расчете массы миокарда может
быть полезной при выборе протокола
перфузии с целью адекватной защиты
миокарда во время операции, а также поможет избежать осложнений, связанных
с ишемией миокарда.
щем войдут в практику работы детского
кардиолога, ведь именно они содержат
весь массив информации об анатомии
сердца и сосудов, а также о бронхолегочной патологии при ВПС.
Построение мультипланарных и трехмерных реконструкций позволит наглядно
показать пространственное взаиморасположение сердца и магистральных сосудов,
что может лечь в основу планирования
оперативного вмешательства.
Высокая разрешающая способность
метода, высокая чувствительность и информативность, широкое поле визуализации, миниинвазивность, быстрота и динамичность выполнения исследования,
возможность ретроспективной работы
с полученными изображениями без участия пациента – все это определяет актуальность применения метода РКТАГ в диагностике ВПС у новорожденных и детей
первого года жизни. Также не возникает
проблем при РКТ-исследовании пациентов в тяжелом или критическом состоянии, которым необходим постоянный мониторинг жизненно важных функций.
Заключение
Быстрое внедрение в кардиохирургическую практику лучевых методов исследования, таких как мультидетекторная
РКТ, открывает новые горизонты в диагностике врожденных пороков сердца
у детей первого года жизни.
Использование контрастных препаратов позволяет визуализировать все интересующие камеры сердца и магистральные
сосуды, детально изучить их пространственное расположение, оценить внутрисердечную и экстракардиальную анатомию.
Детальное изучение КТ-семиотики врожденных пороков сердца по аксиальным
изображениям с использованием модифицированного сегментарного подхода позволит существенно повысить уровень диагностики и не пропустить какую-либо
сопутствующую патологию как до операции, так и в послеоперационном периоде.
Мы предполагаем, что аксиальные срезы,
полученные при РКТАГ, в скором буду-
2.
ЛИТЕРАТУРА
1.
3.
4.
5.
6.
7.
Бакулев А. Н., Мешалкин Е. И. Врожденные пороки сердца. – М., 1955.
Беришвили И. И. Анатомическое обоснование
хирургического лечения ВПС с обструктивными поражениями ПЖ и ЛА: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1985.
Бокерия Л. А., Макаренко В. Н., Иваницкий А. В.
и др. Электронно-лучевая томография в диагностике врожденных пороков сердца у детей
первого года жизни //Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 2003. – № 4. – С. 31–34.
Бокерия Л. А., Макаренко В. Н., Юрпольская Л. А.
Магнитно-резонансная томография в диагностике анатомии врожденных пороков сердца у детей: Атлас. – М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2005. – С. 5–6.
Бокерия Л. А., Подзолков В. П. Проблема врожденных пороков сердца: современное состояние
и перспективы решения // Рос. мед. вести. –
2001. – № 3. – С. 70–72.
Иваницкая М. А. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. – М.: Медицина, 1970.
Макаренко В. Н. Основные принципы и техника компьютерной ангиографии в диагностике
заболеваний сердечно-сосудистой системы //
Функциональная диагностика в кардиологии.
В 2-х т. / Под ред. Л. А. Бокерия, Е. З. Голуховой, А. В. Иваницкого. – М., 2002. – Т. 1. –
С. 371–388.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Макаренко В. Н. Диагностика хирургических заболеваний аорты и ее ветвей при помощи спиральной компьютерной томографии: Дис. …
д-ра мед. наук. – М., 2001.
9. Махачев О. А., Иваницкий А. В., Подзолков В. П. Новый подход к систематике и обозначению врожденных пороков сердца // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1996. – № 3. –
С. 22–31.
10. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебное
пособие в 2-х т. / Пер. с англ. – Т. I. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.
11. Frush V. D., Donnelly L. F. Helical CT in children:
technical considerations and body applications //
Radiology. – 1998. – Oct.– P. 37–48.
12. Haramati L. B., Glickstein J. S., Issenberg H. J. et al.
MR imaging and CT of vascular anomalies
and connections in patients with congenital
heart disease: significance in surgical plannin // Radiographics. – 2002. – Vol. 22. –
P. 337–349.
8.
13. Russell J., Justino H., Dipchand A. et al. Noninvasive
imaging in congenital heart disease // Curr. Opin.
Cardiol. – 2000. – Vol. 15, № 4. – P. 224–237.
14. Serwer G. A. Pediatric cardiovascular imaging //
Ann. Arbor. Curr. Opin. Cardiol. – 1991. – Vol. 6,
№ 1. – P. 92–100.
15. Tsai S. K., Chang C. I., Wang M. J., Chen S. J. The
assessment of the proximal left pulmonary artery by
transesophageal echocardiography and computed
tomography in neonates and infants: a case series //
Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 93, № 3. – P. 594–597.
16. Westra S. J. Spiral and ultrafast computed tomography for noninvasive cardiac imaging in children //
WSW. – 1996. – Vol. 165. – P. 135–143.
17. Westra S. J., Hill J. A., Alejos J. C. et al. Three-dimensional helical CT of pulmonary arteries in infants and
children with congenital heart disease // Amer. J.
Roentgenol. – 1999. – Vol. 173, № 1. – P. 109–115.
18. Westra S. J., Hurteau S., Galindo A. et al. Cardiac
electron-beam CT in children undergoing surgical
repair for pulmonary atresia // Radiology. – 1999. –
Vol. 213, № 2. – P. 502–512.
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.12-007-053.1-073.756.8:681.31
СВЕРХБЫСТРАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКОВ СЕРДЦА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
В работе определены чувствительность, специфичность, информативность и диагностическая ценность метода СРКТ для комплексной оценки сердца и средостения
у больных с врожденными пороками сердца (n=255). Выявлены приоритеты метода
в диагностике различных аномалий и в динамическом наблюдении пациентов в разные
сроки после операции.
Высокая частота встречаемости врожденных пороков сердца и высокая суммарная летальность при ВПС (87% детей умирают в первый год жизни) наряду
с техническим прогрессом и успехами
в медицине определяют тактику ведения
таких пациентов, заключающуюся в допустимо ранней хирургической коррекции
порока [1–3]. Современные возможности
позволяют выполнить такую коррекцию
уже в первый год жизни ребенка.
В связи с этим растут требования к качественной инструментальной диагностике
ВПС. Прежде всего это относится к высокой
информативности метода в совокупности
с его неинвазивностью. За последние 20 лет
неинвазивные методики существенно потеснили катетеризацию сердца в диагностике
и послеоперационном ведении больных с
ВПС. Однако на сегодняшний день основным неинвазивным методом диагностики
ВПС остается эхокардиография [5, 7].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Л. А. Юрпольская, В. Н. Макаренко, Л. А. Бокерия
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Средний возраст, рост и вес пациентов, обследованных с помощью СРКТ
Показатель
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Средний возраст
Вес, кг
Рост, см
84
До 1 года
n = 203 (79,6%)
5,2±3,3 мес
5,1±1,8
60,8±7,5
1–3 года
n =31 (12,2%)
21,2±7,7 мес
10,5±2,3
82,2±8,3
Безусловно, современная эхокардиография имеет свои неоспоримые достоинства, но при этом необходимо отметить,
что влияние опыта и умения врача на результаты эхокардиографии часто недооценивают. Результаты эхоисследований и их
надежность очень сильно зависят от того,
кто их получает.
Новые неинвазивные методы КТ
(СРКТ и МРТ), которые обладают высокой
разрешающей способностью, безопасностью, точностью и в меньшей степени зависят от оператора, являются весьма перспективными для более широкого использования их в практике. Учитывая тот факт, что
сегодня клиники практически всех крупных городов имеют в своем диагностическом арсенале либо СРК-томографы, либо
МР-томографы (пусть даже в обычной
базовой комплектации), географические
границы качественной диагностики ВПС
могут быть существенно расширены.
Во многом методики компьютерной
томографии (РКТ и МРТ) сходны, и до
сих пор в литературе нет четких данных
о применении каждого метода в отдельности в соответствии с конкретной ситуацией [9, 10, 14, 20].
Данная работа является фрагментом
исследования по выработке оптимального
подхода к выбору методов КТ для диагностики врожденных пороков сердца.
Материал и методы
С помощью сверхбыстрой рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ)
обследованы 255 человек, из них лиц мужского пола было 130 (51%), лиц женского
пола – 125 (49%) (табл. 1).
Следует отметить, что из экстракардиальной сопутствующей патологии у 171
(67,1%) пациента имелись те или иные нарушения бронхолегочной системы, причем большинство из них – 151 человек –
составляли дети до года, 16 детей были
3–5 лет
n =11 (4,3%)
Старше 5 лет
n =6 (2,3%)
Взрослые
n =4 (1,6%)
42,8±7,9 мес
14,9±5,4
98,1±8,1
14,3±7,0 года 30,1±9 лет
43,4±15,8
66,8±13
144,6±27,3
173,3±8,3
Та б л и ц а 2
Характеристика больных,
включенных в исследование (n =255)
Показатель
Пол, муж./жен.
Дети до 1 года
Дети 1–3 года
Осмотрены амбулаторно
Без КАГ
Без операции
Умерли
в т. ч. без операции
Осмотрены после операции
С сопутствующей патологией
легких
Число больных,
абс. (%)
130 / 125
(51 / 49)
203 (79,6)
31 (12,2)
7 (2,7)
169 (66,3)
36 (14,1)
55 (26,6)
2
26 (10,2)
171 (67,1)
в возрасте до 3 лет, и 4 ребенка – от 3 до
5 лет. Общая характеристика больных
представлена в таблице 2. Спектр врожденных пороков, с которыми пациенты
направлены на СРКТ-исследование, подробно приведен в таблице 3.
РКТ-исследования сердца с внутривенным болюсным контрастированием
проводили на сверхбыстром компьютерном томографе «Evolution C-150» в режиме
пошагового сканирования с обязательной
проспективной синхронизацией с ЭКГ
(задержка триггера 40–80% от интервала
R–R), с толщиной среза 1,5 и 3 мм. Максимальная скорость сканирования составляет 100 мс на один срез. РКТ-исследование проводили натощак, у детей первого
года жизни – на фоне спокойного (нефорсированного) дыхания. У грудных детей
применяли медикаментозную седацию на
30 мин. Дети находились под наблюдением анестезиолога в течение всего времени
сканирования и в первый час после пробуждения.
Первоначально выполняли две сканограммы во фронтальной и боковой проекциях с обязательным захватом области
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
ВПС, с которыми пациенты направлены для проведения СРКТ
Число больных
абс.
%
АДЛВ
Общий атриовентрикулярный канал
Транспозиция магистральных артерий (ТМС)
Корригированная ТМС
Коарктация аорты
Перерыв дуги аорты
ОАС
Тетрада Фалло
Двойное отхождение сосудов от ПЖ
Атрезия устья верхней полой вены
Агенезия трехстворчатого клапана
Двойная дуга аорты
Единое предсердие
Аневризма ПП
Гипоплазия ЛЖ
Надклапанный стеноз аорты
Субаортальный стеноз
Атрезия клапана аорты
Стеноз клапана аорты
Атрезия митрального клапана
Атрезия трехстворчатого клапана
Аномалия Эбштейна
Единственный ЛЖ
Атрезия ЛА
Аортолегочное сообщение
ОАП
ДМЖП
ДМПП
12
9
9
3
32
5
34
24
31
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
3
8
5
9
7
6
33
12
4,7
3,5
3,5
1,2
12,5
2,0
13,3
9,4
12,2
0,4
0,4
0,4
0,4
0,8
0,8
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
1,2
3,1
2,0
3,5
2,7
2,4
12,9
4,7
Всего…
255
100
интереса и близлежащих зон. Далее осуществляли нативное сканирование от нижнего края легочных синусов до надключичной области (включая проксимальный
сегмент брахиоцефальных сосудов). Следующим этапом выполняли собственно
КТ-сканирование с внутривенным болюсным контрастированием, состоящее из
двух блоков сканирования с толщиной
срезов 1,5 и 3 мм, в зависимости от роста ребенка и протяженности зоны сканирования.
Для введения контрастного вещества
использовали пункционную катетеризацию любой доступной вены. Введение осуществляли вручную или реже с помощью
автоматического инъектора «MEDRAD
MARK V». Время задержки начала сканирования колебалось от 15 до 45 с и зависело от выбранного доступа, диаметра канюли, частоты сердечных сокращений, веса,
роста пациента и конкретных задач, стоявших перед исследованием.
В качестве контрастных веществ применяли только неионные контрастные препараты омнипак-300, 350; визипак-270, 320
в объеме 1,5–2,0 мл/кг веса, вводимые со
скоростью 0,2–0,6 мл/с. Осложнений при
проведении исследования не отмечено.
Во всех случаях исследования были
диагностически значимыми. Плотность
контрастирования камер колебалась от
130 до 270 ед. Н.
Анализ и обработку всех полученных
изображений осуществляли на рабочей
станции «Advantage Windows 2.0» с применением пакета программ для различных
видов реконструкции интересующего объекта. Объем и характер такой обработки
изображений зависел от конкретных задач
и включал построение трехмерных моделей изображения (SSD и/или VRT) и/или
мультипланарных реконструкций (MPR)
в различных плоскостях.
При необходимости все расчеты, включая расчеты линейных размеров камер
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Врожденный порок
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
и сосудов, а также объемов камер, осуществляли по поперечным (аксиальным)
срезам. За время проведения нашего исследования суммарная лучевая нагрузка
на пациента не превышала норм радиационной безопасности.
Учитывая многообразие врожденных
пороков, с целью снижения вероятности
диагностических ошибок и недооценки
различных структур при анализе полученных изображений мы руководствовались
модифицированным сегментарным подходом, принятым в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [6]. Впервые представленный R. Van Praagh и соавт. в 1964 г.
и получивший дальнейшее развитие в работах российских и зарубежных анатомов,
эмбриологов, кардиологов и кардиохирургов, такой подход к изучению широкого
спектра ВПС позволяет более детально
оценить имеющуюся патологию и исключить возможность упущений [6, 19]. Все
данные СРКТ были сопоставлены с данными других исследований, операционными и/или секционными данными.
86
Результаты
Сверхбыстрая РКТ оказалась достаточно точной в общей диагностике ВПС
у 202 (79,2%) больных. Результаты СРКТ
были в той или иной степени сомнительны у 53 (20,8%) человек. При этом эхокардиография (ЭхоКГ) оказалась эффективным методом у 186 (72,9%) пациентов
и неинформативной соответственно у 69
(27,1%) пациентов. При совместном использовании обоих методов отрицательный результат был получен у 29 (11,4%)
пациентов, положительный – соответственно у 162 (63,5%). Катетерная ангиография (КАГ) была результативна у 77 (86,5%)
больных и неинформативна у 12 (13,5%)
больных. Полученные данные наглядно
представлены на диаграмме (рис. 1).
Учитывая, что катетерная ангиография проводилась не всем больным,
для оценки результатов мы выделили
группу с КАГ – 89 (34,9%) больных,
и группу без КАГ – 166 (65,1%) больных.
Результаты представлены в таблице 4.
Для более детального изучения возможностей СРКТ, а также для определения чувствительности и специфичности
метода мы постарались учесть все имеющиеся у больного пороки сердца и другие
сопутствующие аномалии. В результате
рассмотрены 1003 изменения, которые,
по предварительным данным, имелись
у пациентов.
При качественном сопоставлении
оказалось, что СРК-томография уступала
КАГ в большинстве случаев диагностики
клапанных стенозов, дефектов предсердной перегородки (ДМПП), некоторых дефектов межжелудочковой перегородки
(ДМЖП), преимущественно это касалось
мышечных дефектов и в целом мелких
и множественных ДМЖП, а также в некоторых случаях диагностики артериального
протока (ОАП) и стенозов ветвей легочных артерий (ЛА), в некоторых случаях
дифференциальной диагностики агенезии
и атрезии ветвей легочной артерии. СРКТ
уступала эхокардиографии преимущественно в диагностике патологии клапанов
сердца, включая стеноз, недостаточность,
наличие общего атриовентрикулярного
клапана, аномального прикрепления хорд
атриовентрикулярных клапанов, в некоторых случаях – агенезию клапанов. Кроме
того, по сравнению с эхокардиографией
СРКТ была менее информативна в диагностике мелких ДМЖП, особенно мышечных, множественных ДМЖП, а также
в диагностике ДМПП.
На основании проведенного анализа
окончательные данные о чувствительности и специфичности метода СРКТ в диагностике 1003 аномалий приведены в таблице 5.
Однако по определенным частным патологиям, таким как аномальный дренаж
легочных вен (АДЛВ), коарктация аорты,
включая перерыв дуги аорты, общий артериальный ствол (ОАС), аортолегочные
сообщения (АЛС), установление типа
%
100
80
60
40
20
0
СРКТ ЭхоКГ КАГ
Информативны
СРКТ ЭхоКГ КАГ
Неинформативны
Рис. 1. Информативность использованных инструментальных методов (n = 255).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Диагностическая информативность инструментальных методов
Число больных, абс. (%)
Информативность
Информативны только СРКТ+ЭхоКГ
Неинформативны СРКТ+ЭхоКГ
Информативна только СРКТ
Информативна только ЭхоКГ
Информативны только КАГ + СРКТ
Информативны только КАГ+ ЭхоКГ
Информативны КАГ+СРКТ+ЭхоКГ
Безрезультатны все три метода
группа с КАГ (n =89)
группа без КАГ (n =166)
8 (9)
13 (14,6)
1 (1,1)
1 (1,1)
18 (20,2)
5 (5,6)
41 (46,1)
2 (2,3)
113 (68,1)
14 (8,4)
21 (12,7)
18 (10,8)
–
–
–
–
Та б л и ц а 5
Диагностическая ценность СКРТ в выявлении врожденных пороков сердца
Показатель
Чувствительность
Специфичность
Точность
Положительная прогностическая ценность
Отрицательная прогностическая ценность
Формула
Значение в %
ИП / ИП + ЛО
ИО / ИО + ЛП
ИП + ИО / ИП + ИО + ЛП + ЛО
ИП / ИП + ЛП
ИО / ИО + ЛО
98,9
66,7
98,6
99,5
44,4
П р и м е ч а н и е . ИП – истинно положительный результат; ИО – истинно отрицательный результат; ЛП – ложноположительный результат; ЛО – ложноотрицательный результат.
Предсердный сегмент
С помощью СРКТ возможна прижизненная комплексная диагностика нарушений предсердного и висцерального ситуса.
Однако СРКТ – стандартная методика,
и чтобы получить полную информацию
об органах брюшной полости, надо расширять зону сканирования, а это ведет
к увеличению лучевой нагрузки; но диагностику аномалий формирования бронхов
или идентификацию ушек сердца можно
получить уже в процессе исследования.
Обычный тип ситуса отмечен нами у большинства – 244 (95,7%) пациентов, инвер-
тированный – у 4 (1,6%), неопределенный
тип встретился у 7 (2,7%) больных.
Предсердно-желудочковые сообщения
В литературе описаны 14 типов предсердно-желудочковых сообщений, нам
встретились всего 10 типов [6]. Соотношение этих типов указано в таблице 6.
Та б л и ц а 6
Встречаемость типов
предсердно-желудочковых сообщений
Сообщения
Число случаев
абс.
%
Конкордантные
Дискордантные
Неопределенный тип
Общий бивентрикулярный
вход
Общий вход в ПЖ
Общий вход в ЛЖ
Атрезия левого АВ-клапана
Атрезия правого АВ-клапана
Общий вход в единственный
желудочек
Двуприточный ЛЖ
229
4
2
89,8
1,6
0,8
7
2
1
1
4
2,7
0,8
0,4
0,4
1,6
2
3
0,8
1,1
Всего…
255
100
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
атрезии ЛА и диагностика аортолегочных
коллатералей, особенно больших (БАЛК),
а также наличие сосудистых колец, включая двойную дугу аорты, чувствительность
и специфичность были практически равны
100% (99–100%). Существенно отличала
СРКТ от остальных методов еще и возможность, не прибегая к дополнительному
сканированию, выявить аномалию и/или
патологию бронхолегочной системы. Воспользовавшись сегментарным подходом,
мы проанализировали СРКТ-данные. Результаты получились следующие.
87
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
88
На всех СРК-томограммах в стандартной поперечной (аксиальной) проекции
четко можно было увидеть, каким образом
каждое предсердие сообщается с соответствующим желудочком. На КТ-изображениях хорошо дифференцировались морфологические признаки обоих желудочков. Створки клапанов так же, как и при
МРТ, иногда визуализировались плохо,
но фиброзные кольца и уровень расположения клапанов всегда были доступны для
визуализации.
При атрезии одного из АВ-клапанов
удалось четко проследить связь только
одного предсердия с определенным желудочком, контралатеральное соединение не
визуализировалось и контралатеральное
предсердие на снимках было четко отграничено от соответствующего желудочка.
Место предполагаемого соединения имело
РКТ-плотность жировой ткани или близкую к фиброзной и фиброзно-мышечной.
Бивентрикулярные соединения также
хорошо визуализировались в поперечной
проекции, однако в сомнительных случаях
мы использовали мультипланарные (MPR)
реконструкции в проекции зоны интереса,
расположенной перпендикулярно межжелудочковой перегородке и параллельно фиброзным кольцам атриовентрикулярных
клапанов. На таких снимках было видно
смещение фиброзного кольца интересующего клапана в соответствующую сторону.
Диагностика самого двуприточного
сообщения трудностей не вызывала. Однако определение наличия рудиментарной полости и ее положения требовали
уже построения MPR-реконструкций во
фронтальной, сагиттальной и/или косой
(в зоне интереса вдоль МЖП) проекциях,
так как часто только они давали полную
информацию.
Достаточно трудными для дифференцировки предсердно-желудочковых сообщений оказались различные виды общего
входа, когда имелся общий атриовентрикулярный клапан. Сложности диагностики были связаны в большей степени с определением числа створок общего клапана
и в меньшей – с определением одного фиброзного кольца.
Надо отметить, что даже при изомерии
предсердий или при инвертированном типе диагностика предсердно-желудочковых
соединений трудностей не вызывала.
Желудочковый сегмент
При анализе желудочкового сегмента
мы последовательно оценивали расположение правого желудочка по отношению
к левому, анатомический тип правого желудочка, положение верхушки сердца
и строение выводного отдела желудочков.
Пространственное положение правого
желудочка. Во всех случаях нам удалось
достоверно установить взаиморасположение обоих желудочков. В большинстве из
них дополнительной реконструкции не
требовалось. Для убедительности и более
достоверной оценки мы проводили реконструкции в проекциях в зависимости от
расположения правого желудочка. Правый желудочек, расположенный впереди
или позади левого, лучше было анализировать при использовании либо блока
аксиальных срезов, либо реконструкции
в сагиттальной и/или косых проекциях.
MPR-реконструкции во фронтальной
и поперечной проекциях предпочтительны для визуализации различных вариантов левых и правых позиций правого желудочка, а в сагиттальных и фронтальных –
для правого желудочка, находящегося
вверху или внизу по отношению к левому.
Полученные нами данные представлены
в таблице 7.
При анализе анатомического типа
правого желудочка правый желудочек типа «правой руки» был диагностирован
нами в 246 (96,5%) случаях, «левой руки» – соответственно в 6 (2,4%) случаях,
а в 3 (1,1%) случаях правый желудочек
вообще отсутствовал. Аксиальные срезы
давали вполне надежную информацию
Та б л и ц а 7
Пространственное положение правого
желудочка по отношению к левому
Расположение ПЖ
Число случаев
абс.
%
Правопереднее
Левозаднее
Левопереднее
Переднее
Правоверхнее
Левоверхнее
ПЖ отсутствовал
236
4
9
1
1
1
3
92,6
1,6
3,5
0,4
0,4
0,4
1,1
Всего…
255
100
Та б л и ц а 8
Строение выводного отдела желудочков
Конус
Число случаев
абс.
%
Подлегочный
Подаортальный
Подлегочный
и подаортальный
Отсутствует
164
39
64,3
15,3
34
18
13,4
7,0
Всего…
255
100
об анатомическом типе правого желудочка. В данном случае можно было обойтись
без построения реконструкций или воспользоваться реконструкциями, которые
соответствовали МР-изображениям во
фронтальной, кософронтальной плоскостях и в плоскости двух камер правого желудочка, с четкой визуализацией как приточного, так и выводного отделов правого
желудочка.
Обычные поперечные срезы СРКТ давали возможность получить информацию
о положении верхушки сердца. Левокардия
отмечена нами у 244 (95,7%) пациентов,
правокардия – у 7 (2,7%) больных, и еще
у 4 (1,6%) больных верхушка сердца имела
срединное положение. Дополнительных
реконструкций во фронтальной проекции
не требовалось.
Строение выводных отделов желудочков хорошо визуализировалось на СРКТтомограммах в поперечной плоскости.
В сомнительных случаях мы пользовались MPR-реконструкцией в проекции по
длинной оси левого желудочка и/или при
необходимости в проекции зоны интереса, или выводного отдела правого желудочка. На таких изображениях можно
оценить удаленность полулунных и атриовентрикулярных клапанов друг от друга,
их соотношение, морфологию соответствующего конуса. Полученные данные об
анатомическом строении выводного отдела представлены в таблице 8.
Желудочково-артериальные
сообщения
Из 10 возможных вариантов анализируемых сообщений мы выявили 9. Полученные данные представлены в таблице 9.
При атрезии ЛА были диагностированы: первый тип – у 7 пациентов, второй
тип – у 3 пациентов, четвертый тип – у 2,
третий тип нам не встречался. При этом
аорта сообщалась с левым желудочком
у 6 пациентов, с правым – у 3, и бивентрикулярная аорта найдена у одного больного. При атрезии аорты легочная артерия
отходила от ПЖ, а сама атрезированная
аорта была с неясным сообщением.
В случае с ОАС: тип Iа выявлен у 20 пациентов, при этом трункус сообщался преимущественно с ПЖ у 12 больных, с ЛЖ –
у 2, и ОАС располагался бивентрикулярно
у 6 больных. ОАС типа Iб был обнаружен
у 7 пациентов, из них у 5 пациентов ОАС
отходил от ПЖ, и у двух – ОАС в равной
степени отходил от обоих желудочков. Два
пациента имели ОАС типа IIа, в обоих случаях он был бивентрикулярным. В четырех
случаях мы диагностировали ОАС типа
IIб, который в двух случаях отходил от ПЖ
и в двух случаях располагался бивентрикулярно. Только у одного пациента выявлен
ОАС типа IIIа, сообщающийся с ЛЖ. Таким
образом, в целом сообщения ОАС с желудочками были следующими. Чаще всего
ОАС сообщался с ПЖ (19 случаев), часто
с обоими желудочками (12 случаев) и гораздо реже с левым желудочком (3 случая).
В стандартной поперечной проекции
достаточно хорошо можно было визуализировать расположение магистральных сосудов относительно желудочков и друг друга. В сомнительных случаях мы пользовались MPR-реконструкциями в проекциях
Та б л и ц а 9
Встречаемость типов
желудочково-артериальных сообщений
Сообщения
Число случаев
абс.
%
Конкордантные
Дискордантные
Бивентрикулярные с ЛА
Атрезия легочной артерии
Атрезия аорты
Двойное отхождение
сосудов от ПЖ
Двойное отхождение
сосудов от ЛЖ
Двойное отхождение
сосудов от ЕЖ
ОАС
155
14
1
12
1
60,8
5,4
0,4
4,7
0,4
34
13,4
3
1,1
1
34
0,4
13,4
Всего…
255
100
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
89
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
выводного отдела ПЖ и/или ЛЖ. Не менее информативными были сагиттальная
и фронтальная проекции, а также MPRреконструкции в проекциях по ходу магистральных артерий. Выбор в пользу той
или иной реконструируемой проекции решался в зависимости от наличия информации, полученной на аксиальных срезах.
Трудности при оценке данного сегмента по аксиальным изображениям возникали при диагностике количества створок у больных с ОАС, а иногда при
дифференциальной диагностке атрезии
ветвей ЛА от их агенезии. Как правило,
при агенезии в области предполагаемой
артерии по РКТ определяется жировая
плотность, при атрезии имеется остаточная ткань или небольшой просвет,
но у младенцев при высокой степени атрезии одной из ветвей бывает сложно выявить остаточные структуры. Поэтому при
дифференциальной диагностике данной
патологии необходимо всегда учитывать
предполагаемый уровень атрезии ЛА, визуализацию всех сегментов ЛА, особенно
наличие контрастированных сегментарных, субсегментарных ветвей ЛА. При агенезии основное легочной русло одной из
ветвей не визуализируется, а периферические сосуды представлены мелкими артериями или интерстициальной сетью.
В отличие от МРТ и ЭхоКГ, при атрезии легочной артерии СРКТ давала исчерпывающую информацию о наличии и распределении аортолегочных коллатералей,
особенно БАЛК, что существенно повышало диагностическую ценность метода
СРКТ. Иногда возникали трудности при
диагностике у грудных детей агенезии клапана ЛА. Они были связаны прежде всего
с недостаточной визуализацией створок
клапана ЛА в силу их малых размеров. Однако при наличии в проекции клапанов
хорошо выраженных фиброзно-мышечных структур (валиков) диагноз сомнений
не вызывал.
ляло сложностей, так как сканирование
проводится в аксиальной плоскости,
практически в проекции, перпендикулярной сосудам. При несоответствии таковой мы выполняли MPR-реконструкции
в строго перпендикулярной соответствующему сосуду проекции или в проекции
по ходу сосудов, чтобы визуализировать
уровень расположения клапана каждого
сосуда.
Однако без киносканирования диагностика недостаточности клапана или
достоверная диагностика стеноза оказалась затруднительной, а в большинстве
случаев и невозможной. Нельзя было установить ни диапазон раскрытия полулунных клапанов при стенозе, ни наличие
патологических потоков, а иногда и количество створок.
Качественное инструментальное и,
прежде всего, неинвазивное наблюдение
больных после операции является одной
из важных задач инструментальной диагностики. Хотя техническое совершенствование эхокардиографических методик
решает часть этих задач, но в ряде случаев
остаются некоторые проблемы, которые
в конечном итоге приводят к необходимости выполнения катетерной ангиографии.
СРКТ-ангиография проведена нами
у 26 (10,2%) пациентов в разные сроки
после операции, включая ранний послеоперационный период. Большинство больных – дети, находящиеся в реанимации
и на ИВЛ. В таких случаях СРКТ проводили с целью выявления наличия жидкости в перикарде и плевральной полости,
оценки целостности кондуитов и заплат,
Артериальный сегмент
Из 8 анатомических типов пространственного взаимоотношения магистральных артерий нам встретились только
семь. Их соотношение представлено в таблице 10.
Пространственное расположение полулунных клапанов обычно не представ-
Та б л и ц а 1 0
Пространственное положение аорты
по отношению к легочной артерии
Расположение
аорты
Число случаев
абс.
%
Правозаднее
Переднелевое
Переднеправое
Заднее
Бок о бок справа
Переднее
Бок о бок слева
175
13
43
1
7
14
2
68,6
5,1
16,9
0,4
2,7
5,5
0,8
Всего…
255
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
Рис. 2. Послеоперационные СРКТ-изображения.
а
б
в
Рис. 3. Трехмерные СРКТ-реконструкции сердца у больного с ВПС в отдаленные сроки наблюдения
после операции.
а – SSD-реконструкция, фронтальная проекция: четко визуализируется созданный кондуит на всем протяжении ЛА;
б – SSD-реконструкция, проекция зоны интереса у того же пациента: наилучшая визуализация ПЖ и кондуита ЛА;
в – MIP-реконструкция изображений сердца того же пациента. Проекция зоны интереса всего ПЖ и кондуита, в области
проксимальных отделов имеется микрокальциноз без сужения просвета.
выявления возможного кровотечения, даже продолжающегося, а также экстракардиальных осложнений, прежде всего
бронхолегочной системы (рис. 2).
В более отдаленные сроки после
операции оценивали результаты хирургической коррекции порока, проходимость сосудистых анастомозов и кондуитов, наличие кальциноза структур сердца
и средостения, а также заплат и кондуитов (рис. 3).
Во всех случаях поставленные диагностические задачи были решены. Кроме
того, трехмерные изображения наглядно
демонстрировали пространственную гео-
метрическую реконструкцию полостей
сердца и сосудистого русла, полученную
в результате хирургической коррекции
(см. рис. 3).
Таким образом, на сегодняшний день
СРКТ сердца дает довольно полную информацию об анатомическом строении
сердца при ВПС, позволяет с высокой
точностью диагностировать врожденные
аномалии сердечно-сосудистой системы,
бронхолегочные аномалии и патологии,
что очень актуально у детей первых лет
жизни, а также является приоритетным
методом в раннем послеоперационном периоде.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
а – SSD-реконструкция (вид спереди) у пациента с ложной аневризмой заплаты (в области ПП); б – СРКТ с внутривенным контрастированием, поперечный срез на уровне брахиоцефальных сосудов: ложная аневризма подключично-легочного анастомоза слева (продолжающееся кровотечение); в – СРК-томограмма того же пациента; левосторонний гемоторакс, тотальная левосторонняя пневмония.
91
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
92
Обсуждение
Полученные нами данные согласуются с данными литературы [4, 5, 11, 12, 15,
16, 18, 22, 23]. Диагностическую ценность
КАГ по отношению к СРКТ снижали известные недостатки этого метода: прежде
всего, проекционность методики КАГ
и отсутствие хорошей визуализации окружающих структур, тканей средостения
и грудной клетки в целом.
Недостаточная диагностика при эхокардиографии была обусловлена чаще всего плохим УЗ-окном, снижающим качество изображения, а также недостаточным
полем визуализации. Кроме того, полученные результаты при эхокардиографии
косвенным образом подтверждают наличие большого субъективного вклада в ее
проведение и интерпретацию УЗ-данных,
что также снижает достоверность результатов исследования.
В целом же инструментальная диагностика врожденного порока основывается,
прежде всего, на возможностях метода по
достоверному выявлению измененной
анатомии сердца и сосудов. В своем исследовании мы рассматривали возможности
метода в диагностике нарушений формирования отдельных сегментов сердца и их
связей, руководствуясь сегментарным
подходом к анализу изображений. Полученные нами данные полностью согласуются с литературными и позволяют сделать вывод о высокой информативности
СРКТ в выявлении аномалий всех сегментов сердца [4, 12, 13, 15, 17, 21–23].
а
Снижение специфичности в нашем
исследовании по сравнению с данными
литературы было связано с трудностями
точной диагностики дефектов перегородок, особенно мелких и/или мышечных,
аномалий клапанов, как сосудистых, так
и атриовентрикулярных, что увеличивало
долю ложных результатов. Мы согласны
с авторами, утверждающими, что диагностика с помощью СРКТ сосудистых аномалий, особенно при применении необходимых реконструкций, приближается к 100%
[11, 14, 16, 17, 21, 23].
Однако в диагностике дефектов перегородок (особенно у младенцев), патологии клапанов, в определении патологических потоков в сосудах и камерах сердца
(при стенозах или недостаточности клапанов) роль СРКТ без проведения динамического сканирования заметно снижается,
а оно требует дополнительных серий, введения контрастного вещества и соответственно ведет к увеличению лучевой нагрузки
на пациента. Поэтому к выбору метода
для диагностики таких аномалий надо подходить осторожно, в зависимости от конкретных условий и задач, и в этом мы
согласны с авторами, предпочитающими
в данном случае МРТ или ЭхоКГ [7–10, 20].
Следует отметить, что в большинстве
случаев уже при использовании аксиальных (поперечных) срезов можно было получить необходимую информацию, что
согласуется с данными литературы [4, 11,
15, 18]. MPR-реконструкции во фронтальной проекции облегчали диагностику
б
Рис. 4. Изображения сердца у пациента с ОАС.
а – SSD-реконструкция СРКТ-изображений; б – ангиокардиограмма того же пациента. Плоскости идентичны.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тях, практически аналогичных ангиокардиографическим проекциям (рис. 4), что
позволяет надеяться на уменьшение в будущем количества интервенционных диагностических процедур или сокращение
времени их проведения.
Выводы
1. С помощью СРКТ с внутривенным
болюсным контрастированием можно ответить на большинство поставленных диагностических вопросов у больных с ВПС,
особенно касающихся анатомии порока
и динамического наблюдения в различные
сроки после операции.
2. Практическая ценность СРКТ с внутривенным болюсным контрастированием
состоит в приоритетной одновременной
оценке бронхолегочной патологии, в диагностике любых сосудистых аномалий, в динамическом наблюдении пациентов в раннем послеоперационном периоде, в оценке микрокальциноза заплат и кондуитов
у больных в отдаленные сроки наблюдения
после операции, а также в возможности
обследования больных, находящихся в тяжелом или критическом состоянии.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бокерия Л. А., Горбачевский С. В. Врожденные
пороки сердца: состояние проблемы в России //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1996. – № 3. –
С. 31–34.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая
хирургия – 2001. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая
хирургия – 2003. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: Изд-во
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004.
Вишнякова М. В. Рентгенологическое исследование детей первого года жизни с врожденными
пороками сердца: традиции, особенности, новые
возможности // Вестник рентген. и радиол. –
2004. – № 4. – С. 10–18.
Детская кардиология / Под ред. Дж. Хоффмана /
Пер. с англ. – М.: Практика, 2006.
Махачев О. А., Иваницкий А. В., Подзолков В. П.
Новый подход к систематике и обозначению
врожденных пороков сердца // Грудная и серд.сосуд. хир. – 1996. – № 3. – С. 22–31.
Митина И. Н., Бондарев Ю. И. Неинвазивная
ультразвуковая диагностика врожденных пороков. – М.: Видар, 2004.
Babu-Narayan S. V., Kilner P. J., Gatzoulis M. A.
When to order cardiovascular magnetic resonance in
adults with congenital heart disease // Curr. Cardiol.
Rep. – 2003. – Vol. 5, № 4. – P. 324–330.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
нарушений предсердного сегмента и пространственного расположения ПЖ по
отношению к ЛЖ, сагиттальные – диагностику нарушений анатомии выводных
отделов, вентрикулоартериальных сообщений и артериального сегмента, а также
пространственного расположения ПЖ относительно ЛЖ.
В сложных ситуациях необходимы были реконструкции в зоне интереса. В первую очередь это касалось нарушения атриовентрикулярных или ВА-соединений,
патологий аорты и/или легочной артерии,
иногда определения взаиморасположения
сосудистых клапанов, что не противоречит данным литературы.
Мы поддерживаем точку зрения отдельных авторов, что 3D-реконструкции
могут быть полезны преимущественно
для визуализации пространственной анатомии, в основном сосудистого русла,
при планировании хирургических вмешательств или в динамическом наблюдении
в длительном послеоперационном периоде. В остальных же случаях вполне достаточно поперечных срезов, а при необходимости можно воспользоваться дополнительными MPR-реконструкциями зон
интереса [4, 11, 14–18].
Особое место в разделе инструментальной диагностики ВПС занимает динамическое наблюдение. Одни авторы предпочитают СРКТ, другие – МРТ, особенно
у маленьких детей [8–11, 14, 17, 20–22].
На наш взгляд, нельзя быть столь категоричными. Необходимо основываться на
задачах и сроках наблюдения, обязательно
принимая во внимание физическое состояние пациента.
Мы использовали СРКТ в разные сроки после операции и у пациентов разного
возраста. В результате можно сказать, что
пациентов в раннем послеоперационном
периоде, в тяжелом состоянии и/или находящихся на ИВЛ лучше обследовать
с помощью СРКТ. Выбор метода в пользу
СРКТ при обследовании больных в более
поздние сроки наблюдения производится,
если необходимо диагностировать наличие микрокальциноза заплат или кондуитов, а также при имеющихся подозрениях
на заболевания бронхолегочной системы.
Мультипланарные и трехмерные реконструкции при СРКТ дают возможность получить изображения в плоскос-
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Bank E. R., Hernandez R. J. CT and MR of congenital heart disease // Radiol. Clin. North. Amer. –
1988. – Vol. 26, № 2. – P. 241–262.
Boxt L. M. Magnetic resonance and computed tomographic evaluation of congenital heart disease //
J. Magn. Reson. Imaging. – 2004. – Vol. 19, № 6. –
P. 827–847.
Brasch R. C. Ultrafast computed tomography for
infants and children // Radiol. Clin. North. Amer. –
1988. – Vol. 26, № 2. – P. 277–286.
Choi B. W., Park Y. H., Lee J. K. et al. Patency
of cavopulmonary connection studied by single
phase electron beam computed tomography // Int.
J. Cardiovasc. Imaging. – 2003. – Vol. 19, № 5. –
P. 447–455.
CT of the Heart. Principles and applications / Ed.
U. J. Schoeplf. – Totowa, N. J.: Humana Press, 2005.
Eichhorn J., Fink C., Delorme S., Ulmer H. Rings,
slings and other vascular abnormalities. Ultrafast
computed tomography and magnetic resonance
angiography in pediatric cardiology // Z. Kardiol. –
2004. – Vol. 93, № 3. – P. 201–208.
Goo H. W., Park I. S., Ko J. K. et al. CT of congenital heart disease: normal anatomy and typical
pathologic conditions // Radiographics. – 2003. –
Vol. 23, spec. №. – P. S147–165.
Hodina M., Wicky S., Payot M. et al. Non-invasive
imaging of the ring-sling complex in children // Pediatr. Cardiol. – 2001. – Vol. 22, № 4. – P. 333–337.
17. Kawano T., Ishii M., Takagi J. et al. Three-dimensional helical computed tomographic angiography
in neonates and infants with complex congenital
heart disease // Amer. Heart J. – 2000. – Vol. 139,
№ 4. – P. 654–660.
18. Marcus M. L., Stanford W., Hajduczok Z. D.,
Weiss R. M. Ultrafast computed tomography in the
diagnosis of cardiac disease // Amer. J. Cardiol. –
1989. – Vol. 64, № 9. – P. 54E–59E.
19. Van Praagh R. The segmental approach to diagnoses
in congenital heart disease // Birth Defects
(Original Article Series). – 1972. – Vol. 8, № 4. –
Р. 23–35.
20. Weiss F., Habermann C. R., Lilje C. et al. MRI of
congenital heart disease in childhood // Rofo. –
2004. – Vol. 176, № 2. – P. 191–199.
21. Westra S. J., Hill J. A., Alejos J. C. et al. Threedimensional helical CT of pulmonary arteries in
infants and children with congenital heart disease //
Amer. J. Roentgenol. – 1999. – Vol. 173, № 1. –
P. 109–115.
22. Yamada T., Harada J., Tada S. Complex congenital
cardiovascular anomalies evaluated by continuousrotation computed tomography in children // Pediatr. Cardiol. – 1989. – Vol. 10, № 2. – P. 65–74.
23. Yamada Z., Morooka N., Watanabe S. et al. Diagnostic value of CT in congenital disorders of
the great vessels // J. Cardiogr. – 1983. – Vol. 13,
№ 3. – P. 685–698.
© Коллектив авторов, 2008
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
УДК 616.131-008.331.1:616.125.6-007-053.86]-089
94
Л. А. Бокерия, С. В. Горбачевский, Ш. И. Марасулов, М. В. Белкина
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
И ДИНАМИКИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПРИ ДЕФЕКТЕ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 40 ЛЕТ,
ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ КОРРЕКЦИЮ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
При изучении клинического течения и динамики легочной гипертензии у больных старше 40 лет с дефектом межпредсердной перегородки, подвергшихся хирургической коррекции, установлено, что клиническое состояние и функциональный статус пациентов
в послеоперационном периоде во многом определяются наличием остаточной легочной
гипертензии и сложных нарушений ритма и проводимости сердца, что требует комплексного подхода при отборе больных на оперативное лечение.
Хирургическая коррекция все еще остается основным методом лечения дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП).
Продолжительность жизни у пациентов
с некорригированным пороком может
быть существенно короче [1, 3, 10–13]. Основными причинами этого являются осложнения, возникающие при длительном
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
существовании артериовенозного сброса
крови. К ним относятся сложные нарушения ритма сердца, дилатация правых отделов сердца с развитием функциональной
недостаточности трикуспидального клапана, легочная гипертензия (ЛГ). Функциональный статус пациентов значительно ухудшается с возникновением сложных нарушений ритма сердца (мерцание
и трепетание предсердий). Сердечная недостаточность (СН) возникает обычно
у взрослых и связана главным образом
с хроническими предсердными аритмиями и в меньшей степени – с ЛГ [15]. Последняя также является грозным осложнением, приводящим к неоперабельности
больных.
По данным группы авторов из НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН [2], особого подхода при решении вопроса об оперативном лечении требуют больные с изолированным ДМПП, осложненным ЛГ. При
данном пороке гипертензия возникает
в более позднем возрасте и не всегда достигает высоких цифровых значений,
а необратимые склеротические изменения сосудистого русла легких с выраженным нарастанием общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) определяются уже при ЛГ, равной 60–70%.
Авторы считают, что систолическое давление в легочной артерии более 60 мм рт.
ст. является основным критерием для
проведения инвазивного мониторинга
давления в ЛА при отборе пациентов на
оперативное лечение.
Учитывая вышесказанное, возникла
актуальная необходимость анализа большого клинического материала, накопленного в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
за период с 1980 по 2006 г.
Цель данного исследования состояла
в том, чтобы оценить особенности клинического течения и динамики ЛГ у больных
с ДМПП старше 40 лет, перенесших хирургическую коррекцию.
лись сопутствующие заболевания, у части
пациентов наблюдалось их сочетание
(табл. 1).
Исходно пациентов обследовали с помощью общеклинических методов, ЭхоКГ,
АКГ и зондирования полостей сердца.
Все пациенты были разделены на две
группы. В 1-ю группу были включены больные с умеренной ЛГ, то есть давление в ЛА
в покое составляло от 32 до 50 мм рт. ст. [14].
Таковых оказалось 155 (71,4%) человек.
Возраст больных в этой группе варьировал
от 40 до 68 лет (в среднем 47,3±6,2 года).
2-я группа состояла из 62 (28,6%) пациентов, у которых выявлена выраженная ЛГ,
то есть систолическое давление в ЛА было
более 50 мм рт. ст. [12, 14, 17]. Возраст
больных во 2-й группе варьировал от 40 до
65 лет (в среднем 49±6,5 года).
В отдаленном периоде проанализирован клинический материал, который включал 191 пациента. Сроки наблюдения составили в среднем 4,8±3,8 года (от 1 до 15 лет).
Данные были обработаны с использованием пакета статистических программ
Excel, Statistica 6.0. Разница между значениями считалась статистически достоверной при р<0,05.
Материал и методы
В анализ включены 217 пациентов
старше 40 лет с ДМПП, оперированных
в период с 1980 по 2006 г., из них лиц мужского пола было 49, лиц женского пола –
168. Средний возраст составил 47,7±6,3 года (от 40 до 68 лет). Из общего числа обследованных больных у 72 (33,2%) име-
Результаты
При сравнительном анализе возрастного состава групп на момент оперативного лечения достоверного различия по этому показателю между группами не
выявлено (p=0,07). Корреляционный анализ показал слабую зависимость (r`=0,18)
степени ЛГ от возраста пациента.
Сопутствующие заболевания
Заболевания
Число больных,
абс. (%)
Гипертоническая болезнь
Системный атеросклероз
с поражением сонных
и подвздошных артерий
Хронический обструктивный
бронхит
Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки
Миома матки
Варикозная болезнь нижних
конечностей
Сахарный диабет
Мочекаменная болезнь
56 (25,8)
49 (22,6)
28 (12,9)
18 (8,3)
9 (4,1)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
8 (3,7)
4 (1,8)
3 (1,4)
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Распределение больных по функциональным классам сердечной недостаточности
(по классификации NYHA)
Группы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
1-я группа
2-я группа
96
I ФК
II ФК
III ФК
IV ФК
–
–
112 (72,2%)
31 (50%)
38 (24,5%)
23 (37,1%)
5 (3,3%)
8 (12,9%)
Исходное клиническое состояние
больных было тяжелым, что было обусловлено не самим врожденным пороком сердца, а его осложнениями и наличием сопутствующей патологии. В таблице 2 представлено распределение больных в группах
по функциональным классам (ФК).
Как видно из представленной таблицы, пациентов с выраженной СН оказалось больше во 2-й группе. Однако корреляционный анализ показал слабую зависимость (r`= 0,23) между показателем
систолического ДЛА и ФК пациента. Слабая зависимость (r`= 0,34) также выявлена
между возрастом пациента и его функциональным статусом.
При анализе ЭКГ у части больных исходно выявлены сложные нарушения ритма сердца. В таблице 3 представлены данные по исследуемым группам.
На ЭКГ исходно у большинства больных 1-й группы выявлен синусовый ритм.
Сложные нарушения ритма сердца в виде
Та б л и ц а 3
Сложные нарушения ритма сердца
у больных по группам
Признаки
1-я группа
(n=155)
2-я группа
(n=62)
Мерцание и/или
трепетание
предсердий
Синусовый ритм
14 (9%)
141 (91%)
18 (29%)
44 (71%)
мерцания и/или трепетания предсердий
наблюдались у 14 (9%) пациентов. Во 2-й
группе наблюдалось увеличение доли пациентов (29%) со сложными нарушениями ритма сердца.
Нарушения проводимости сердца были
представлены неполной блокадой правой
ножки пучка Гиса (НБПНПГ). В 1-й группе
она была выявлена у 121 (78%) пациента,
во 2-й группе – у 48 (77,4%).
Основным признаком перегрузки правых отделов сердца явилась гипертрофия
правого желудочка (ГПЖ). В 1-й группе
она встречалась в 104 (67%) случаях,
во 2-й группе – в 42 (67,7%) случаях.
При эхокардиографическом исследовании выявлено, что у большинства
больных в исследуемых группах отмечалось расширение правых отделов сердца
и функциональная недостаточность трикуспидального клапана (НТК) различной
степени (табл. 4).
Линейные размеры атриовентрикулярных (АВ) клапанов сердца в группах
представлены в таблице 5. При сопоставлении полученных данных выявлено, что
у пациентов 1-й и 2-й групп линейные размеры фиброзного кольца митрального
и трикуспидального клапанов сердца не
различались.
Исходные объемные показатели сердца у больных в группах, индексированные
к поверхности тела, представлены в таблице 6. Средние показатели КДО ПЖ
Та б л и ц а 4
Степень недостаточности
трикуспидального клапана
у больных по группам
Степень НТК
1-я группа
2-я группа
II
III
IV
57 (37,7%)
20 (13,2%)
6 (3,9%)
25 (40,3%)
13 (20,9%)
3 (4,8%)
Та б л и ц а 5
Линейные размеры атриовентрикулярных
клапанов сердца у больных в группах (мм)
Клапан
Трикуспидальный
Митральный
1-я группа
(n=155)
2-я группа
(n=62)
30–70
(42,1±5,8)
23–49
(30,8±5,5)
25–55
0,06
(43,7±5,6)
25–37
NS
(30,3±3,6)
p
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Исходные объемные показатели правых
отделов сердца
Показатель
КДО ПЖ, мл/м2
Диаметр ПП, мм
1-я группа
(n=155)
2-я группа
(n=62)
48–110
(77,3±12)
40–96
(52,2±6)
45–113
0,06
(81±15,2)
43–80 <0,001
(55,6±6,8)
p
Та б л и ц а 7
Исходные показатели гемодинамики МКК
Показатель
1-я группа
(n=155)
2-я группа
(n=62)
p
Hb, г/л
131,7±15,5 136,4±18,8
0,1
ДЛА сист.,
мм рт. ст.
37,9±7,2
56,7±9,3 <0,001
ЛГ, %
31,1±6,5
46,5±9,5 <0,001
ОЛС, ед. Вуда
3,5±1,5
5,8±1,3 <0,001
ОЛС/ОПС
0,15±0,1
0,35±0,1 <0,001
СИМКК/СИБКК 2,44±0,8
1,66±0,8 <0,001
П р и м е ч а н и е . ОЛС – общее легочное сопротивление; ОПС – общее периферическое сопротивление;
СИМКК/СИБКК – отношение сердечных индексов малого и большого кругов кровообращения.
в обеих группах превышали нормальные
пределы. При этом КДО ПЖ и полость
ПП были больше у пациентов второй
группы.
При АКГ и зондировании полостей
сердца были определены и рассчитаны показатели центральной гемодинамики. Исходные данные представлены в таблице 7.
Все основные показатели гемодинамики малого круга кровообращения (МКК)
у пациентов 2-й группы подтверждали выраженность ЛГ.
Оперативное вмешательство
Методика и объем оперативного вмешательства зависели от размера и расположения дефекта, наличия сопутствующей патологии (НТК, сложные нарушения ритма сердца, коронарная патология).
В 1-й группе у 12 (7,7%) пациентов выполнено эндоваскулярное закрытие ДМПП,
у остальных – операция с использованием
искусственного кровообращения (ИК).
Одномоментно у 10 (6,5%) больных проводилась изоляция АВ-узла и криодеструкция правого перешейка или же вторым
этапом эндоваскулярно выполнялась ра-
диочастотная аблация (РЧА). Во 2-й группе эндоваскулярное закрытие ДМПП произведено у 4 (6,5%) пациентов. Одномоментная процедура изоляции АВ-узла
и/или РЧА правого перешейка была выполнена у 12 (19,4%) больных.
Реконструктивные операции на ТК выполнены у 26 (16,8%) пациентов 1-й группы
и у 14 (22,6%) пациентов 2-й группы. Одному пациенту 1-й группы с исходной
мерцательной аритмией брадисистолической формы одномоментно имплантирован постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС). Во 2-й группе имплантация
постоянного ЭКС потребовалась 4 (6,5%)
больным, у которых также исходно наблюдалась мерцательная аритмия. Помимо этого в 1-й группе одному пациенту
потребовалось проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ) передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), а во 2-й группе одному пациенту выполнено маммарно-коронарное шунтирование (МКШ)
ПМЖВ.
Динамика легочной гипертензии
после коррекции порока
В раннем послеоперационном периоде в обеих группах наблюдалось снижение
степени ЛГ. На диаграмме (см. рис.) наглядно представлена ее динамика.
В обеих группах отмечалось достоверное (р < 0,001) снижение степени ЛГ в раннем послеоперационном периоде. Однако
дальнейшего снижения показателей в отдаленном периоде мы не наблюдали.
%
47
31
Исходно
39
38
26
25
Ранний
п/о период
Отдаленный
п/о период
2 группа
1 группа
Динамика степени легочной гипертензии в послеоперационном периоде.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Та б л и ц а 6
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нарушения ритма и проводимости
сердца в послеоперационном периоде
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
В послеоперационном периоде в 1-й
группе из 14 пациентов с исходным мерцанием и/или трепетанием предсердий
у 7 (50%) больных они сохранились, а одному больному потребовалась имплантация постоянного ЭКС на госпитальном
этапе и двум больным – в отдаленном периоде. Во 2-й группе из 18 пациентов с исходным мерцанием и/или трепетанием
предсердий у 9 (50%) больных после операции они сохранились, а четверым потребовалась имплантация постоянного
ЭКС. Впервые возникшее трепетание
предсердий в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось у 1 пациента.
В 1-й группе при выписке 32 (21,2%)
больным в связи с эпизодами мерцательной аритмии потребовался кордарон,
при этом у 9 больных синусовый ритм был
восстановлен путем чреспищеводной стимуляции (ЧПС) или дефибрилляции.
Во 2-й группе 20 (32,3%) больным потребовался кордарон, при этом четырем больным для восстановления синусового
ритма выполнялась ЧПС или дефибрилляция.
98
Госпитальная летальность
и ее причины
Летальных исходов в 1-й группе не было. В отдаленном периоде выбыли из поля
зрения врачей 14 больных. Судьба остальных изучена путем анкетирования и амбулаторного обследования. Во 2-й группе
4 (6,5%) пациента погибли на госпитальном
этапе. В одном случае во время оперативного вмешательства произошло повреждение ВПВ с последующим развитием отека
головного мозга и острой сердечной недостаточности (ОСН). Во втором случае
у больного после экстубации возникла аспирация дыхательных путей, приведшая
к острой дыхательной недостаточности
(ОДН), отеку головного мозга и ОСН.
В третьем случае были превышены показания к оперативному лечению – остаточная ЛГ привела к развитию острой сердечной недостаточности. Четвертый пациент
погиб на 5-е сутки после операции от ОДН
и ОСН на фоне сложных нарушений ритма сердца. После выписки из стационара
в течение двух месяцев погибли еще два
пациента: один – от ОСН, обусловленной
тампонадой сердца, второй погиб при невыясненных обстоятельствах. Еще 6 пациентов выбыли из поля зрения врачей в разные сроки наблюдения.
Функциональный статус пациентов
в отдаленном послеоперационном периоде представлен в таблице 8.
Нужно сказать, что никто из пациентов в отдаленном периоде не считал себя
абсолютно здоровым. Большинство пациентов, хотя и относящихся к 1 и 2 ФК, беспокоила экстрасистолия из различных зон
и в различной степени, в связи с чем им
приходилось принимать антиаритмические препараты и находиться под наблюдением врача-аритмолога. Высокое систолическое ДЛА (60 мм рт. ст. и более)
сохранялось у трех пациентов (один – из
1-й группы). Эти пациенты находились на
комбинированной гипотензивной и антиаритмической терапии.
Обсуждение
Клиническая картина и течение ДМПП
у возрастных пациентов зависят от следующих отягчающих факторов, приводящих
к инвалидизации и смерти:
1. Объем сброса крови из одного предсердия в другое. Направление и величина
шунта при этом определяются размером
дефекта, растяжимостью стенки желудочков, соотношением сопротивления сосудов малого и большого кругов кровообращения (БКК). Большие дефекты (более
2 см в диаметре) с большим сбросом крови приводят к значительным гемодинамическим последствиям, заключающимся
в увеличении легочного кровотока (ЛК)
Та б л и ц а 8
Функциональный статус больных в отдаленном периоде (по NYHA)
Группа
I ФК
II ФК
III ФК
IV ФК
1-я (n = 141)
2-я (n = 50)
22 (15,6%)
3 (6%)
112 (79,4%)
39 (78%)
7 (5%)
8 (16%)
–
–
и расширении правого предсердия, ПЖ
и ЛА. Со временем развивается недостаточность ПЖ, уменьшается его податливость [10, 15, 21]. В нашем исследовании
степень расширения правых отделов сердца пациентов с выраженной ЛГ была более
значительной.
2. Повышение общего легочного сопротивления и развитие высокой ЛГ, приводящей к уменьшению объема сброса
крови слева направо и возможному развитию обратного сброса. В литературе приводятся данные, подтверждающие, что
с возрастом при повышении давления
в ЛА дооперационный функциональный
статус пациентов с ДМПП ухудшается [15,
17, 18, 31]. Действительно, наши результаты подтверждают данное мнение – доля
пациентов с выраженной СН во 2-й группе была выше. Однако нами получена слабая корреляционная зависимость степени
ЛГ (r`= 0,18) и функционального статуса
(r`= 0,34) от возраста пациента.
3. Степень функциональной недостаточности ТК различного генеза (расширение фиброзного кольца ТК, пролапс его
створок, удлинение или отрыв подклапанных структур) [25]. В нашей серии
в 1-й группе НТК II–IV степени наблюдалась у 83 (54,9%) больных, а во 2-й группе – у 41 (66,1%) пациента.
4. Различные виды нарушений ритма
и проводимости сердца (блокада проводящей системы сердца, экстрасистолия, трепетание и фибрилляция предсердий).
Многие авторы считают, что фибрилляция
предсердий связана с повышенным давлением в ЛП и возрастом. Это может быть
причиной усиления со временем клинических признаков у возрастных пациентов
с ДМПП [1, 30]. Многомерный анализ показал, что старший возраст (более 40 лет)
во время операции и наличие дооперационного трепетания или фибрилляции
предсердий были предикторами отдаленного послеоперационного трепетания или
фибрилляции предсердий [16]. Сердечная
недостаточность возникает обычно у старших индивидуумов и связана главным
образом с хроническими предсердными
аритмиями и в меньшей степени с ЛГ [1,
15]. Возраст пациента на момент хирургической коррекции ДМПП является главным предиктором постоянной или новой
аритмии после операции. Объясняется
это, очевидно, многими факторами [26].
Длительная перегрузка объемом, различные степени ЛГ и желудочковой дисфункции могут внести вклад в генез аритмии.
«Atrial stretch» (предсердное растяжение)
в ответ на перегрузку объемом продлевает
невосприимчивость предсердия, делая его
уязвимым к индукции фибрилляции [28].
В нашем исследовании у больных во 2-й
группе, у которых размеры ПП были больше, мы наблюдали более высокую долю
тяжелых больных со сложными нарушениями ритма. C. A. Morillo и соавт. [22] показали высокую степень корреляции между увеличением площади предсердия (на
40% или более) и индукцией трепетания
и фибрилляции предсердий. Тем не менее,
механизмы развития фибрилляции предсердий при ДМПП, по мнению некоторых
авторов, остаются неясными [19, 23].
5. Персистирующая легочная тромбоэмболия, являющаяся последствием дилатации камер сердца и нарушения ритма
[27], а также реологических свойств крови.
Показано, что коррекция ДМПП у возрастных пациентов незначительно уменьшает частоту развития фибрилляции предсердий или заболеваемости, связанной
с тромбоэмболическими осложнениями
[24, 29].
6. Повторные легочные инфекции.
По данным Н. Mark [20] и Joerg S. Sachweh
и соавт. [27], дооперационный ФК был
связан с присутствием дополнительных
неспецифических заболеваний легких
(НЗЛ).
7. Коронарная болезнь сердца как сопутствующая патология, характерная для
возрастных пациентов. К сожалению, наше исследование включает всего два случая одномоментной коррекции коронарной патологии, что не позволяет нам
делать какие-либо заключения.
Отличительными особенностями изменения гемодинамики при ДМПП являются: во-первых, более позднее развитие
высокой ЛГ; во-вторых – то, что степень
выраженности ЛГ прямо пропорциональна морфологическим изменениям сосудов
МКК [3–7]. Нередко ЛГ носит склеротический характер и способствует более быстрому прогрессированию СН, что в свою
очередь приводит к неоперабельности
больных, а следовательно, к высокой их
смертности и инвалидности [15]. В нашем
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
исследовании из 6 погибших на госпитальном этапе и в ближайшие сроки после
выписки пациентов только в одном случае
смерть достоверно была обусловлена ЛГ.
В литературе продолжаются дебаты
о необходимости закрытия вторичного
ДМПП у возрастных пациентов. Многофакторный анализ показал, что хирургическое закрытие ДМПП у пациентов старше 40 лет, по сравнению с группой пациентов, находящихся на консервативной
терапии, увеличивает отдаленную выживаемость и снижает темпы ухудшения
функционального статуса. Однако частота
новых предсердных аритмий или цереброваскулярных осложнений в сравниваемых
группах достоверно не различалась [18].
100
Выводы
1. Клиническая картина и течение
ДМПП у возрастных пациентов обусловлены наличием отягчающих факторов:
сложных нарушений ритма сердца, кардиомегалии и функциональной недостаточности ТК и ПЖ, легочной гипертензии.
2. Наличие сложных нарушений ритма и функциональная недостаточность ТК
требуют одномоментной или этапной коррекции, эффективность которой высокая
при условии адекватно подобранной антиаритмической терапии на госпитальном
этапе.
3. Функциональный статус пациентов в послеоперационном периоде во многом определяется наличием остаточной
легочной гипертензии и сложных нарушений ритма и проводимости сердца, что
требует комплексного подхода при отборе
больных на оперативное лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Бокерия Л. А., Голухова Е. З., Гегечкори Н. Р. и др.
Особенности аритмий у взрослых больных
с дефектом межпредсердной перегородки и методы лечения // Анналы аритмол. – 2007. –
№ 3. – С. 5–12.
Бокерия Л. А., Горбачевский С. В., Белкина М. В.,
Киреева И. Н. Инвазивный мониторинг давления в ЛА в диагностике легочной гипертензии
у больных с врожденными пороками сердца.
Методические рекомендации. – М., 2004.
Бураковский В. И., Константинов Б. А., Плотникова Л. Р. Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца. – М.: Медицина, 1975.
Ватер Ю. Л., Лацис А. А. Морфологические
критерии определения операбельности врожденных пороков сердца, осложненных легочной
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
гипертензией. Диагностика и хирургическое
лечение заболеваний сердца и сосудов // Тезисы
докл. II Всес. конф. молод. ученых и спец. с участием стран-членов СЭВ. – М., 1985. – С. 17–18.
Громова Г. В., Амабле Д., Людиновская Р. А. и др.
Отдаленные результаты и реабилитация больных после коррекции ДМПП // Грудная хир. –
1984. – С. 24–29.
Константинов Б. А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. –
Л.: Наука, 1981.
Сергиевский В. С., Нугманов Е. К., Гренц В. Г.
Отдаленные результаты и реабилитация больных
с вторичным дефектом межпредсердной перегородки // Кардиология. – 1978. – № 7. – С. 32–37.
Странин В. Г. Легочная гемодинамика и течение
легочной гипертензии при межпредсердном,
межжелудочковом дефектах и открытом артериальном протоке: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1979.
Францев В. И., Селиваненко В. Т., Беляков А. В.
Состояние регионарного кровотока до и после
устранения дефектов межпредсердной перегородки сердца // Грудная хир. – 1981. – № 4. –
С. 28–32.
Adams C. W. A reappraisal of life expectancy with
atrial shunts of the secundum type // Dis. Chest. –
1965. – Vol. 48. – P. 357–375.
Berger F., Vogel M., Kramer A. et al. Incidence of
atrial flutter/fibrillation in adults with atrial septal
defect before and after surgery // Ann. Thorac.
Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 75–78.
Besterman E. Atrial septal defects with pulmonary
hypertension // Brit. Heart J. – 1961. – Vol. 23. –
P. 587–598.
Bonchek L. I., Burlingame M. W., Worley S. J. et al.
Cox/Maze procedure for atrial septal defect with
atrial fibrillation: management strategies // Ann.
Thorac. Surg. – 1993. – Vol. 55. – P. 607–610.
Cherian Г., Uthaman Р., Durairaj М. et al. Pulmonary hypertension in isolated secundum atrial septal
defect high rate in patients // Brit. Heart J. – 1983.–
Vol. 105. – P. 952–957.
Craig R. J., Selzer A. Natural history and prognosis
of atrial septal defect // Circulation. – 1968. –
Vol. 37. – P. 805–815.
Gatzoulis M. A., Freeman M. A., Siu S. C. et al. Atrial
arrhythmia after surgical closure of atrial septal
defects in adults // N. Engl. J. Med. – 1999. –
Vol. 340. – P. 839–846.
Gault J. H., Morrow A. G., Gay W. A., Ross J. Jr. Atrial
septal defect in patients over the age of forty years //
Circulation. – 1968. – Vol. 37. – P. 261–272.
Konstantinides S., Geibel A., Olschewski M. et al. A
comparison of surgical and medical therapy for atrial septal defect in adults // N. Engl. J. Med. – 1995.
– Vol. 333. – P. 469–473.
Mantovan R., Gatzoulis M. A., Pedrocco A. et al.
Supraventricular arrhythmia before and after surgical closure of atrial septal defects: spectrum, prognosis and management // Europace. – 2003. –
Vol. 5. – P. 133–138.
Mark H. Natural history of atrial septal defect with
criteria for selection for surgery // Amer. J. Cardiol. – 1963. – Vol. 12. – P. 66–73.
Markman P., Howitt G., Wade E. G. Atrial septal
defect in the middle-aged and elderly // QJM. –
1965. – Vol. 34. – P. 409–426.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22. Morillo C. A., Klein G. J., Jones D. L., Guiraudon C. M.
Chronic rapid atrial pacing: structural, functional, and electrophysiological characteristics of a
new model of sustained atrial fibrillation //
Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P. 1588–1595.
23. Morton J. B., Sandres P., Vohra J. K. et al. Effect
of chronic right atrial stretch on atrial electrical
remodelling in patients with an atrial septal defect //
Ibid. – 2003. – Vol. 107. – P. 1775–1782.
24. Murphy J. G., Gersh B. J., McGoon M. D. et al. Longterm outcome after surgical repair of isolated atrial
septal defect: follow-up at 27 to 32 years // N. Engl.
J. Med. – 1990. – Vol. 323. – P. 1645–1650.
25. Overgaard C., Harrison D., Siu S. C. et al. Outcome
of previous tricuspid valve operation and arrhythmias
in adult patients with congenital heart disease //
Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 2158.
26. Perloff J. K. Surgical closure of atrial septal defects
in adults // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. –
P. 513–514.
27. Sachweh J. S., Daebritz S. H., Hermanns B. et al. Hypertensive pulmonary vascular disease in adults with
secundum or sinus venosus atrial septal defect // Ann.
Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 81, № 1. – P. 207–213.
28. Satoh T., Zipes D. P. Unequal atrial stretch in dogs
increases dispersion of refractoriness conducive to
developing atrial fibrillation // J. Cardiovasc.
Electrophysiol. – 1996. – Vol. 7. – P. 833–842.
29. Shah D., Azhar M., Oakley C. M. et al. Natural
history of secundum atrial septal defect in adults
after medical or surgical treatment: a historical prospective study // Brit. Heart J. – 1994. – Vol. 71. –
P. 224–228.
30. Shibata Y., Abe T., Kuribayashi R. et al. Surgical
treatment of isolated secundum atrial septal defect
in patients more than 50 years old // Ann. Thorac.
Surg. – 1996. – Vol. 62, № 4. – P. 1096–1099.
31. Sutton M. G., Tajik A. J., McGoon D. C. Atrial septal
defect in patients ages 60 years or older //
Circulation. – 1981. – Vol. 64. – P. 402–409.
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.12-007-053.1-089:577.175.85
Л. А. Бокерия, А. А. Свободов, С. В. Васин, С. Л. Киселёв*
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, *Институт общей генетики им. Вавилова (дир. – профессор Н. К. Янковский) РАН, Москва
Одной из актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии
является отсутствие оптимальных сосудистых протезов для лечения ряда врожденных пороков сердца и сосудов (таких, как
тетрада Фалло, атрезия трикуспидального
клапана, единственный желудочек сердца,
различные врожденные стенозы крупных
сосудов – аорты, легочной артерии и др.).
Сложность этой проблемы связана с тем,
что детский организм растет, а вместе
с ним растут и его сосуды, тогда как искусственные протезы не в состоянии ответить
на изменение анатомических взаимоотношений с ростом. Средний срок службы искусственных протезов составляет около
5–7 лет, после чего имплантат должен
быть заменен. Это обстоятельство ухудшает состояние ребенка и может явиться даже причиной летального исхода в случае
отсутствия оперативной коррекции [1, 2].
Различными исследователями делались попытки решить данную проблему
использованием бесклеточных имплантатов как донорского происхождения,
так и композитных, состоящих из желатинового матрикса, армированного сетчатым небиорезорбируемым протезом.
Однако полученные результаты не вполне
удовлетворили клиницистов. Основная
причина неудач, возможно, кроется в отсутствии клеточного компонента в конструкциях, так как после имплантации
замедляется естественная регенерация
и замещение конструкции собственными
тканями [1, 2].
Революционным прорывом в сердечно-сосудистой хирургии явилось применение тканеинженерных конструкций
для коррекции различных пороков сердца
и магистральных сосудов. Основными
компонентами таких тканеинженерных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
ТКАНЕВАЯ ИНЖЕНЕРИЯ В ХИРУРГИИ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
(обзор литературы)
101
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
102
графтов являются биодеградируемая матрица и клеточная культура.
Матрица-носитель, или матрикс,
представляет собой синтетический или
биологический комплекс для обеспечения
механической прочности конструкции
с заданными свойствами и трехмерного
ориентирования нанесенной на него клеточной культуры. А клеточная культура –
это клетки костного мозга, фибробласты
или эндотелиальные клетки.
Основными критериями биологически совместимой матрицы для создания
тканеинженерной конструкции должны
быть: отсутствие цитотоксичности, поддержание адгезии, фиксации, пролиферации и дифференцировки помещенных на
ее поверхность клеток, отсутствие эффекта поддержания воспаления, в том числе
иммунного, достаточная механическая
прочность в соответствии с назначением,
биорезорбируемость обычными метаболическими путями, например ферментативным или гидролизом [1, 2].
В данном обзоре мы постарались
обобщить и отразить весь «эволюционный» ход развития протезных материалов
вплоть до появления тканевой инженерии, а также сравнить различные биодеградируемые материалы, полученные при
помощи тканевой инженерии, и, опираясь
на различные источники литературы, выделить наиболее приемлемый для использования в клинической практике.
Развитие протезных материалов началось с использования бесклеточных имплантатов, большей частью применяемых
для протезирования артерий различного
диаметра.
Для протезирования сосудов могут использоваться не только аутовены или аутоартерии, но также и синтетические протезы из дакрона (полиэтилен плюс терефталат) или PTFE (политетрафторэтилен).
Несмотря на то что для протезирования
крупных сосудов с высокоскоростным током крови используются в равной степени
и те и другие материалы, для протезирования сосудов малого диаметра с низким потоком крови желательно использовать
только собственные, аутологичные сосуды.
Данный факт был в 1998 г. наглядно продемонстрирован в исследованиях G. W. Bos,
A. A. Poot и соавт [10]: от 85 до 95% всех
синтетических протезов, использованных
этими авторами в качестве протезного материала для сосудов крупного и малого
(менее 5 мм) диаметра, в раннем послеоперационном периоде тромбировались или
же претерпевали гиперплазию интимы
в более отдаленном послеоперационном
периоде, что в конечном итоге также приводило к полной окклюзии протеза.
По данным W. C. Pevec, R. C. Darling
и соавт. [60], менее 50% всех синтетических протезов, имплантируемых этими авторами в область бедренно-подколенного
сегмента, спустя 5 лет после хирургического вмешательства остаются проходимыми. Исходя из всего вышесказанного,
можно заключить, что использование синтетических материалов в качестве протезов для сосудов приводит к неудовлетворительным результатам по ряду причин.
1. Ввиду своей инородности они могут вызывать тромбообразование и инфицирование [85].
2. Все эти материалы не являются жизнеспособными, то есть они не растут вместе
с пациентом и не обеспечивают пульсирующего кровотока. В связи с этим у педиатрических пациентов требуется выполнение
повторных операций для замены протезных
имплантатов спустя 5–7 лет после последнего хирургического вмешательства [25].
Необходимо заметить, что поскольку
использование аутогенного материала для
подобных хирургических вмешательств
зачастую ограничено (сложная техника забора, риск инфицирования при заборе,
небольшое количество источников забора
у одного пациента), наибольшие усилия
были приложены для разработки совершенных протезных имплантатов, не обладающих указанными выше побочными
эффектами. Сделано предположение, что
имплантация эндотелиальных клеток на
внутреннюю поверхность синтетического
протеза сможет решить ряд возникающих
трудностей и поможет в создании идеальной протезной конструкции, поэтому все
дальнейшие исследования были сосредоточены именно на этом предположении.
«Внедрение» эндотелиальных клеток
в синтетический протез
Идеальный искусственный сосудистый протез по своим свойствам должен
обладать свойствами естественного (нативного) сосуда, а именно:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материалы, используемые для увеличения
адгезии эндотелиальных клеток
(по данным литературы)
Материал
Ссылка
в литературе
Polytetrafluoroethylene (PTFE)
ePTFE/denucleated ePTFE
Dacron
pHEMA/MMA copolymers
Polyurethane
Polyethyleneterephthalate (PET)
Poly(ether urethane urea) (PEUU)
Perfluorosulfonic acid (Nafion)
Polyvinyl chloride
[67, 94]
[27, 91]
[15, 67, 68]
[50, 86, 87]
[94]
[16, 63]
[13]
[49, 78]
[79]
риалов [57]. Однако в связи с тем, что в некоторых случаях эндотелиальные клетки,
имплантируемые на внутреннюю поверхность синтетического протеза, быстро
смывались с нее под действием тока крови, многочисленные биологические лаборатории сосредоточили свое внимание на
разработке специальной полимерной поверхности, способствующей более долговременному прикреплению эндотелиальных клеток к синтетической поверхности
протеза (см. таблицу) [3, 13, 15, 16, 49, 50,
63, 78, 79, 86, 87, 91, 93, 94].
Значительное внимание было сосредоточено на том, чтобы усилить прикрепление (адгезию) эндотелиальных клеток
к поверхности биоматериалов.
Основные подходы для получения
специфической адгезии эндотелиальных
клеток заключались в создании ковалентной связи между пептидами, синтезируемыми эндотелиальными клетками,
и материалом протеза. Эти пептиды так называемой клеточной адгезии имеют рецепторсвязывающие области. В 1991–1992 гг.
J. Hubbell и соавт. [32–33] выделили специфический синтезируемый пептид, состоящий из последовательности аминокислот: аргинин – глютамин – аспарагин –
валин (REDV). При помощи данного пептида на клеточной поверхности субстрата,
не обладающего адгезивными свойствами,
происходила адгезия эндотелиальных клеток, их рост и распространение по этой
поверхности, но образования фибробластов, гладких мышечных клеток и тромбоцитов не происходило. Этими же авторами
было обнаружено также, что поверхность
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
1) быть устойчивым к тромбообразованию, воспалению и неоинтимальной
пролиферации;
2) обладать структурой живого сосуда
и быть устойчивым к развитию деструктивных изменений и патологическому ремоделированию под воздействием перепадов артериального давления;
3) функционировать метаболически
и биохимически, как естественный сосуд,
за счет фиксированных к его внутренней
поверхности клеток, способных к восстановлению и циклической смене.
Если механическая прочность – это
свойство, которое может быть достигнуто
использованием различных материалов,
то метаболическая функция требует использования клеточных технологий. Отсутствие живых эндотелиальных клеток
на внутренней поверхности искусственного сосудистого имплантата способствует тромбообразованию и пролиферации
интимы на внутренней поверхности синтетического сосудистого протеза. Для уменьшения частоты этих осложнений были
предприняты попытки «засеивания» эндотелиальными клетками синтетических сосудистых протезов. Впервые это было выполнено M. Herring и соавт. в 1978 г. [30];
они первыми сообщили об успешной изоляции эндотелиальных клеток и их последующей имплантации на синтетический
сосудистый протез в опыте на собаках.
До имплантации на внутреннюю поверхность 6-мм сосудистого протеза из дакрона производилось засевание изолированных из вен собаки эндотелиальных клеток
[6]. Через 4 недели авторы наблюдали, что
76% имплантированных таким образом
сосудистых протезов проходимы и функционируют, тогда как при отсутствии засевания эндотелиальными клетками только 22% протезов оставались проходимы
и функционировали [31, 32]. Необходимо
заметить, что при гистологическом исследовании обнаруживался интактный эндотелий, с лежащим под ним слоем гладкомышечных клеток с vasa vasorum. Работы
других ученых подтвердили, что дакроновые протезы, заселенные эндотелиальными клетками, восстанавливали эндотелиальный покров на внутренней поверхности сосудистого протеза [27–29, 67, 68].
Кроме дакрона проводились попытки использования других синтетических мате-
103
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
104
из эндотелиальных клеток, прикрепленных к синтетическому протезу при помощи синтетического пептида REDV, не являлась тромбогенной.
Таким образом, селективное увеличение адгезии эндотелиальных клеток
и уменьшение адгезии других типов клеток сможет решить проблему ранней дисфункции сосудистых протезов.
Сравнительные результаты использования сосудистых протезов с незаселенной и заселенной эндотелиальными клетками внутренней поверхностью за 9-летний период иллюстрируют более высокий
процент проходимости последних при бедренно-подколенном шунтировании. Та
же самая группа авторов недавно сообщила о функционировании в 83,7% случаев
7-мм сосудистых протезов из PTFE, заселенных аутологичными эндотелиальными
клетками спустя 4 года после их имплантации [53]. Однако проведенные другими
авторами исследования эндотелизированных сосудистых протезов при бедренноподколенном шунтировании дали более
противоречивые результаты. Изучение
объективных серологических маркеров
и продолжительности жизни тромбоцитов
свидетельствует о том, что эндотелизация
сосудистого протеза происходит не полностью [96].
О другой методике, имеющей более
благоприятные клинические результаты,
было сообщено N. Karube и соавт. в 2001 г.
[36]. Эта группа авторов разработала сосудистый протез, созданный при помощи
тканевой инженерии: в «поры» синтетического протеза производилась имплантация аутологичных клеток из подкожножировой клетчатки, которая являлась
источником эндотелиальных клеток. Подкожно-жировая клетчатка перед имплантацией клеток ресуспензировалась в солевом растворе. Синтетический протез из
дакрона выворачивался наизнанку и в «поры» протеза производилась инъекция суспензии жировой ткани. Спустя 1, 2, 3 года
и 5 лет изучалась функциональная проходимость этих протезов, которая составила
соответственно 85,3, 83,3, 73,8 и 67,7%.
Несмотря на это, по-прежнему необходимо выяснить, достоверны ли клинические
результаты успешного применения синтетических протезов, заселенных эндотелиальными клетками. Все сосудистые забо-
левания характеризуются эндотелиальной
дисфункцией, поэтому до тех пор, пока
аутологичные эндотелиальные клетки при
их изоляции от пациентов будут иметь
различную степень дисфункции, с большой уверенностью можно сказать, что это
одна из основных причин получения противоречивых результатов. Тем не менее
дальнейшие исследования в области «засевания» синтетических сосудистых протезов эндотелиальными клетками остаются
на сегодняшний день главным направлением среди современных методов лечения
пораженных артериальных сосудов.
В связи с высокими темпами развития
тканевой инженерии исследовательская
мысль в области разработки идеальной
протезной сосудистой конструкции пошла
в другом направлении. Выдвинуто предположение, что протез, полученный полностью путем тканевой инженерии, будет
обладать свойствами естественного (нативного) сосуда и позволит избежать ряда
проблем, связанных с созданием прочной
ковалентной связи между синтетической
поверхностью протеза и имплантируемыми на его поверхность эндотелиальными
клетками, а также будет функционировать
и расти, как живой сосуд.
Сосудистые протезы, полученные
при помощи тканевой инженерии
«Производство» полноценно функционирующих артериальных сосудов при
помощи тканевой инженерии началось
с совместного культивирования эндотелиальных и гладкомышечных клеток во внеклеточных матричных компонентах. Например, C. Weinberg и E. Bell и соавт. [89,
90] в 1986 г. создали сосудистый протез при
помощи культуры гладкомышечных клеток, имплантированной в коллагеновую
трубку. Фибробласты в виде монослоя были добавлены снаружи, а эндотелиальные
клетки имплантировались внутри этой
трубки. Дополнительно между средней
и адвентициальной оболочкой для обеспечения прочности протеза при воздействии
на него высокого физиологического давления крови производилась имплантация
специальной муфты из дакрона. Электронная микроскопия показала наличие слоя
эндотелиальных клеток и жизнеспособность, высокую дифференцировку и биохимическую активность (выработка фак-
тора фон Виллебранда и простациклина)
гладкомышечных клеток. В качестве сосудистых конструкций рассматривались
и другие естественные материалы.
Ткани ксено- и аллографтов (например,
децеллюляризированная аорта свиньи)
также исследовались для биопротезирования [24, 82]. Криосохраненные аллографты использовались в клинике в качестве
протезов для коронарного шунтирования,
но их применение ограничивалось ввиду
частого тромбирования и развития аневризм [66]. При использовании алло- и ксенографтов необходимо выполнение предварительной химической или физической
обработки, направленной на сохранение
ткани, увеличение ее устойчивости к ферментативному или химическому воздействию; авторы указывают на то, что при
проведении стерилизации ткани таким
образом уменьшается риск развития иммунологических осложнений [66]. Во всех
опытах в качестве идеальной методики для
стабилизации использовалась техника
cross-linking (или методика структурирования). Чаще всего для этого использовался
глютаральдегид. Cross-linking при помощи
глютаральдегида обеспечивает стерилизацию ткани и, следовательно, снижает ее
иммуногенность [20, 58, 92]. Тем не менее
подобная обработка ткани полностью не
устраняет развития иммунного ответа при
применении алло- и ксенографтов и имеет
ряд нежелательных эффектов, включая
цитотоксичность и кальцификацию [66].
Все это привело к тому, что основные усилия были направлены на поиск других,
альтернативных методов обработки ткани,
способных одновременно сохранить их
жизнеспособность и уменьшить развитие
побочных эффектов.
В литературе все чаще появляются
данные об использовании для имплантации модифицированных аутоматериалов.
Например, тонкий подслизистый слой кишечника наиболее часто используется
в качестве материала для кондуита [66].
Различные исследования на животных
показали его пригодность, включая использование его в качестве материала для
сосудистого протеза [7, 41, 65]. Основные
преимущества подслизистого слоя – это
его способность к специфической дифференцировке ткани и, следовательно, регенерации протеза. Высокий процент про-
ходимости подобных сосудов достигался
использованием подслизистого слоя для
протезирования аорты собаки, сонных,
бедренных артерий и верхней полой вены
[42]. Тем не менее при проведении эксперимента, в котором микрососудистые протезы имплантировались крысам, ни один
из протезов не остался проходимым спустя час после эксперимента [61]. T. Huynh
и соавт. в 1999 г. продемонстрировали [59],
что протез небольшого диаметра (4 мм),
созданный из коллагенового биоматериала (полученного из подслизистого слоя
кишечника) и коллагена быка I типа,
имеет потенциал к развитию при анастомозировании его с функционирующим
кровеносным сосудом. Выполняя аортокоронарное шунтирование, авторы продемонстрировали превосходные результаты
при использовании подобного коллагенового протеза: быстрое гемостазирование
крови и функционирование протеза спустя 3 мес после имплантации. Данный протез трансформировался в клеточный (целлюляризированный) сосуд, адекватно отвечающий на влияние физиологически
активных веществ.
Кроме того, что натуральные биоматериалы могут самостоятельно применяться
для создания сосудистых протезов, они
могут также приносить дополнительную
пользу при использовании их как биоматериала для тканевой инженерии [66]. В дополнение к клеточной совместимости, натуральные биоматериалы обладают желаемой формой и прочностью тех тканей,
от которых они получены. Кроме того,
засевание клеток в эти материалы увеличивает сроки их функционирования в отдаленном периоде. Совсем недавно были
проведены исследования, направленные
на создание функционирующей сосудистой ткани посредством засевания эндотелиальными клетками и фибробластами натуральных биоматериалов [8, 19, 26, 39, 40].
Децеллюляризированная свиная аорта засевалась эндотелиальными клетками и миофибробластами из подкожной вены нижней конечности человека и культивировалась в специальном реакторе, который
имитировал физиологическую пульсовую
волну крови человека; эндотелиальные
клетки при этом пролиферировали до образования единого монослоя на внутренней поверхности этого протеза [82]. P. Dixit
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
105
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
106
и соавт. [65] в 2001 г. при исследовании эндотелизации фотоокисленного бычьего
перикарда выявили, что и человеческие,
и собачьи эндотелиальные клетки показали одинаково хорошую адгезию и распространение по этому биоматериалу. Исходя
из этого можно сделать вывод о том, что
натуральные биоматериалы, обработанные
при помощи технологий, не обладающих
цитотоксичностью, могут служить идеальным материалом для тканевой инженерии
в сердечно-сосудистой хирургии.
Поскольку тканевая инженерия начала развиваться активно только в последние десятилетия, многие подходы в ней
достигались использованием синтетических полимерных материалов в качестве
матриц для клеточного роста.
В отличие от всех вышеупомянутых
методик тканевой инженерии кровеносных сосудов, N. L’Heureux и соавт. [38]
в 1998 г. сообщили о новом подходе к этой
проблеме, базирующемся на использовании исключительно культивируемых человеческих клеток без применения синтетических или экзогенных биоматериалов.
Это достигалось путем культивирования
человеческой мезенхимальной клетки при
участии витамина С для создания внеклеточного матрикса с характеристиками, подобными тем, которые наблюдаются в условиях in vivo. Полученный таким образом
пласт клеток размещался вокруг трубчатой
основы для формирования средней оболочки сосуда. Подобным же образом пласт
фибробластных клеток оборачивался вокруг медии для формирования адвентициальной оболочки. Полученная конструкция помещалась в биореактор для созревания на период около 8 недель, затем
трубчатая опора удалялась и в полость
протеза засевались эндотелиальные клетки. Эта структура имплантировалась в позицию бедренной артерии собакам: у 3 из 6
собак спустя неделю она оставалась проходима. J. Campbell и соавт. [14] в 1999 г.
также сообщили о новационном методе
в тканевой инженерии сосудистых протезов. В брюшную полость кролика или
крысы помещалась силиконовая трубка.
Спустя 2 недели трубка покрывалась несколькими слоями миофибробластов,
коллагеновым матриксом и одним слоем
мезенхимальных клеток. Импланты извлекались из брюшной полости, силико-
новые трубки удалялись, и полученная
конструкция выворачивалась наизнанку
для получения синтетической артерии,
структура которой была очень близка
к структуре нормальной артерии (рис. 1).
Полученная таким способом синтетическая артерия имплантировалась в позицию сонной артерии или брюшной аорты
животным. Протезы оставались проходимыми спустя 4 мес после имплантации.
Каждое вышеописанное наблюдение
внесло значительный вклад в совершенствование кровеносных сосудов, полученных при помощи тканевой инженерии
и функционирующих как «живой» протез,
способный к росту и обладающий способностью к регенерации. Тем не менее, прежде чем протезы, полученные при помощи
тканевой инженерии, будут использоваться для замещения натуральных сосудов,
необходимо добиться низкой частоты их
тромбирования, сопоставимой с той, которая в настоящее время достигнута при использовании венозных протезов.
Новым направлением в тканевой инженерии явилось создание биодеградируемых полимерных материалов, в основе которых лежит создание самозамещающихся
структур на основе аутологичных клеток
и биодеградируемых полимерных матриц.
Ввиду того, что эти конструкции содержат
живые клетки, они обладают потенциалом
для роста, самовосстановления и ремоделирования. Использование данной методики в сердечно-сосудистой хирургии
впервые было предложено докторами J.Mayer и Vacanti в 1993 г. в Бостонском детском
госпитале [48].
Toshiharu Shin’oka и соавт. в 1997 г.
в Токио сообщили о пригодности для людей аутографтов, созданных при помощи
культуры клеток, заселенных на биодеградируемые полимеры; эта новаторская задача научно базировалось на нескольких
экспериментах на крупных животных [11,
46, 73–76, 88]. В мае 2000 г., коллективом
этих же авторов была успешно произведена реконструкция легочной артерии 4-летней девочке. Для этой операции использовались клетки, извлеченные из аутовены
ребенка. Через несколько месяцев трем
пациентам также была успешно произведена имплантация тканеинженерного
протеза с культурой аутологичных венозных клеток [47].
Во всех вышеперечисленных опытах
использовались аутологичные клетки. Основная выгода от их использования в тканевой инженерии – это отсутствие нужды
в донорах, а следовательно, и риска отторжения материала. Несмотря на использование клеточного материала аутовен пациентов, собрать культуру, содержащую
достаточное количество клеток для засевания на биодеградируемые матрицы, практически невозможно. Необходимо также
отметить, что процесс забора таких клеток
связан с потенциальным риском инфекции. Выращивание клеточной культуры
требует продолжительного времени, в ряде
случаев эти клетки погибают и становятся
непригодными для имплантации. Использование ксеносыворотки позволяет значительно уменьшить время культивирования
среды, что является плюсом данной методики, но значительно увеличивает стоимость процедуры.
Исходя из всего вышесказанного, эндотелиальные клетки аутовен не являются
идеальным материалом для засевания биодеградируемых матриц. Начиная с 2001 г.
Toshiharu Shin’oka и соавт. сменили источник клеток для клинического использования в тканевой инженерии, объясняя это
тем, что при использовании клеток костного мозга (ККМ) можно получить достаточное количество культуры в любой
момент хирургического вмешательства.
В результате пациенты не нуждаются в дополнительной госпитализации в стационар для забора вен. Y. Noishiki и соавт. [56]
в 1996 г. сообщили, что при опытах на
крупных животных ККМ, имплантированные на поверхность искусственного
протеза, инициируют раннюю эндотелизацию. Кроме того, авторы сообщили, что
мультипотентные клетки костного мозга
имеют потенциал для дифференцировки
в некоторые виды клеток в условиях in vivo
[51]. В сообщениях T. Takahashi и соавт.
(1999), S. Shintani и соавт. (2001), T. Asahara
и соавт. (1999) [5, 77, 80] имеются данные
о существовании предшественников эндотелиальных клеток – производных костного мозга, которые способствуют ангиогенезу. Другие авторы – Q. Shi, S. Rafii и соавт. (1998), V. Bhattacharya и соавт. (2000),
T. Asahara и соавт. (1997) [6, 9, 70] сообщают, что потомки эндотелиальных клеток
имеют потенциал к эндотелизации.
Позднее Toshiharu Shin’oka и соавт.
в 2003 г. по результатам опытов, выполненных на собаках, продемонстрировали
вклад засевания и распространения ККМ
в тканевой инженерии сосудистых протезов [47]. На основании этих исследований
и всех экспериментальных результатов авторы убедились, что засеянные на полимер ККМ являются ценным материалом
в тканевой инженерии. При сравнении
этих результатов с результатами трех первых имплантаций тканеинженерных протезов, засеянных аутовенозными клетками, авторы не обнаружили существенной
разницы.
Исходя из всего выше перечисленного, можно заключить, что основными
свойствами идеальных сердечных конструкций будут являться следующие:
1. Основа из биодеградируемого материала, резистентного к повреждениям,
вызванным контрактильностью миокарда.
2. Материал имплантата должен обеспечить диффузию питательных веществ
и метаболические функции, необходимые
для нормального клеточного роста, а также обеспечить адгезию, миграцию, пролиферацию и дифференцировку клеток; облегчить формирование внеклеточного матрикса и эндотелизацию эндокардиальной
поверхности.
3. Материал должен быть также биологически совместимым и биоабсорбируемым в тех временных пределах, которые
совпадают со сроками репаративного процесса в той степени, чтобы заплата в конечном итоге становилась собственной
тканью, питаемой сосудами миокарда.
Исходя из этого, группа авторов под
руководством T. Ozawa [84] в 2002 г. предприняла попытку определения идеального
биоабсорбируемого материала. Авторы
провели эксперименты в условиях in vitro
и in vivo с использованием заплат из трех
биоабсорбируемых материалов для пластики хирургически созданного дефекта
миокарда правого желудочка у крысы.
Для эксперимента использовались:
1) PCLA – сополимерная губчатая заплата, синтезируемая из lactide acid и ε-caprolactone. Данный сополимер является
полиэстером с молярным соотношением
lactide acid и ε-caprolactone, равным 50:50,
и деградирующим при помощи гидролиза спустя несколько месяцев в условиях
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
107
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
108
in vivo: губчатая часть абсорбируется в пределах 2 месяцев, а фиброзная сохраняется
от 1 до 2 лет;
2) заплата из полигликолевой кислоты
(polyglycolic acid) – PGA, которая является
одним из самых распространенных биоабсорбируемых полимерных материалов;
3) желатиновая губка (Gelfoam; GEL) –
в эксперименте из-за своего белкового
состава и ячеистой структуры позволяет
обеспечить рост клеток.
Гладкомышечные клетки, извлеченные из аорты крыс, засеивались на GEL,
PGA, PCLA-заплаты и культивировались.
Гистологическое исследование проводилось дважды: первое – спустя 2 недели после засевания, затем заплаты, засеянные
гладкомышечными клетками, имплантировались в область хирургически созданного дефекта в ВОПЖ сердца крысы; второе – спустя 8 недель после имплантации.
Необходимо заметить, что для засевания
использовалась культура гладкомышечных клеток с «чистотой» 89%, остальные
11% составляли эндотелиальные клетки
и фибробласты. Для получения такой
культуры высокой «чистоты» адвентициальная оболочка аорты очищалась от фибробластов, ее просвет промывался и аорта
погружалась в протеазный раствор для
удаления эндотелиальных клеток, а затем
гладкомышечные клетки отделялись от
средней оболочки аорты.
Выбор гладкомышечных клеток обусловлен тем, что они предотвращают развитие ремоделирования инфарктного или
кардиомиопатичного миокарда желудочка
за счет образования вокруг себя экстрацеллюлярного матрикса, поддерживающего структуру, плотность и эластичность
стенки желудочка. Авторы пришли к выводу, что заселение аутологичными гладкомышечными клетками биодеградируемых заплат будет способствовать сохранению структуры и эластичности стенки
желудочка и тем самым обеспечит потенциал для роста и контрактильности миокарда. Такие заплаты, по мнению авторов,
будут адаптированы к перепадам внутрижелудочкового давления.
Кроме того, гладкомышечные клетки
стимулируют ангиогенез, что необходимо
для длительного функционирования имплантата, а также обладают свойством
пролиферировать и гипертрофировать
в ответ на стрессорное влияние, доступны
и легко культивируются.
Гистологическое исследование образцов до имплантации продемонстрировало
значительное увеличение числа клеток.
При окрашивании культуры на гладкомышечный актин содержание позитивно окрашивающихся клеток в процентном содержании на всех трех заплатах – GEL,
PGA, PCLA не отличалось друг от друга,
но необходимо заметить, что в PGA-заплатах эти клетки локализовались преимущественно в поверхностных слоях (рис. 2, a),
а в GEL-, PCLA-заплатах клетки распространялись глубже, пенетрировали заплату
и росли в более глубоких слоях (рис. 2, б, в).
Исходя из этого, авторы приходят к выводу, что заселение аутологичными гладкомышечными клетками биодеградируемых
матриц до их имплантации в организм
обеспечивает плотность трансплантата,
что будет способствовать сохранению эластичности и структуры миокарда за счет
контакта гладкомышечных клеток с внеклеточным экстрацеллюлярным матриксом. Без заселения матриц фибробласты
организма будут распространяться на биодеградируемом матриксе, а после его биологической абсорбции стенку миокарда
заменит соединительнотканный (фиброзный) рубец. Из-за отсутствия эластичности фиброзная ткань может истончиться
и дилатироваться под влиянием внутрижелудочкового давления, а дилатация стенки
приведет в конечном итоге к развитию
сердечной недостаточности. Необходимо
заметить, что небиоабсорбируемые матрицы из полиэтилена терефталата (дакрон),
Gore-Tex (политетрафлюороэтилен) не истончаются и, следовательно, не дилатируются под влиянием внутрижелудочкового
давления, но об их отрицательных сторонах было упомянуто выше.
Результаты эксперимента в условия in
vivo, проведенного через 8 недель после
имплантации биодеградируемых матриц,
заселенных гладкомышечными клетками,
в хирургически созданный дефект ВОПЖ
сердца крысы, иллюстрируют, что при
сравнении всех трех матриц PCLA-заплаты имели наибольшее содержание гладкомышечных клеток и областей с положительной окраской на гладкомышечный
актин, а также максимальное процентное
содержание внеклеточного матрикса со
значительными эластинпозитивными областями.
Заплата PCLA в отличие от PGAи GEL-заплат не истончалась, а наоборот,
увеличивала свою плотность. Необходимо
заметить, что коллаген присутствовал во
всех имплантатах, но его содержание было
максимальным в тех матрицах, на которые не производилось засевание гладкомышечных клеток. К 8-й неделе каждая
из трех биодеградируемых матриц была
частично абсорбирована; губчатая часть
PCLA-заплаты абсорбировалась, и оставалась только фиброзная часть. Отмечалась
значительная тенденция к ангиогенезу по
сравнению с контрольными группами, где
засевание клеток на биодеградируемые
матрицы не производилось. Ангиогенез
был преимущественно капиллярный по
краям заплат. Поверхности всех заплат,
которые были обращены к поверхности
эндокарда, к 8-й неделе были полностью
эндотелизированы. В противоположность
предыдущим результатам эксперимента,
проведенного in vitro, опыт in vivo показывает, что значительное количество клеток
организма, окрашивающихся отрицательно на гладкомышечный актин, либо из системной циркуляции, либо из близлежащих тканей, мигрировали и пролиферировали на всех биодеградируемых матрицах.
Этот факт может объяснить эндотелизацию заплат и нахождение в них клеток,
аналогичных гладкомышечным.
Сравнительный анализ GEL-, PGAи PCLA-заплат выявил следующее:
1. Кардиомиоциты, заселенные на
GEL-заплату в опытах in vitro и in vivo, характеризуются спонтанными сокращениями и обеспечивают равномерный рост по
трем направлениям. Тем не менее, несмотря на то что GEL-заплата показала превосходную стимуляцию адгезии и роста
клеток, она была ломкой и мягкой, поэтому ее применение как матрицы ограничено, пока она не будет укреплена дополнительной полимеризацией с другими материалами. Также необходимо заметить, что
этот имплантат за счет содержания чужеродного для организма белка может вызывать имплантат-индуцированную воспалительную реакцию.
2. PGA-заплата – один из основных
и наиболее часто применяющихся в клинике полимерных биодеградируемых ма-
териалов, так как он стимулирует клеточный рост и идеально подходит по срокам
биологической деградации. Но в связи
с тем, что волокна полигликолевой кислоты не имеют структурной стабильности,
этот материал может использоваться только в комбинации с другими биодеградируемыми полимерами.
3. PCLA-губчатая матрица тоже являлась биодеградируемой, несмотря на то
что в ней имеется фиброзный компонент
из poly-L-lactic acid (PLLA), который
в экспериментах сохранялся интактным.
Причину, по которой PCLA-заплата поддерживала свою физическую форму не менее 2 месяцев, несмотря на заселение на ее
поверхность клеток, можно объяснить механическими свойствами ее фиброзной
части, достаточно устойчивой к условиям
в ВОПЖ и обладающей более длительными сроками деградации.
На основании вышеизложенного авторы приходят к выводу, что заплаты, изготовленные на основе PCLA-биоматериала, могут использоваться для пластики
дефектов перегородок при врожденных
пороках сердца. Необходимо отметить,
что опыты, проведенные с PCLA-полимером, подтверждают вывод предыдущих авторов. В 1994 г. G. Rajasubramanian и соавт.
[62], которые разрабатывали резорбирующиеся внутрипросветные стенты из сополимеров, сообщили, что смесь полимеров
с большим содержанием PLLA представляет высокоэластичный модуль, максимально устойчивый к растяжению и имеющий низкую скорость деградации.
В 2000 г. H. Tamai и соавт. [81] имплантировали коронарный PLLA-биодеградируемый стент, не содержащий металлических
компонентов, 15 пациентам со стенозом
коронарных артерий и сообщили, что
PLLA-стент оказался наиболее подходящим, безопасным и максимально эффективным для применения у человека.
B. Kim и D. Mooney [37] в 1998 г. доказали,
что полимеризация PGA-матриц с PLLA
способствует приживлению клеток и поддерживает структуру этих матриц.
Одним из наиболее богатых клинических опытов применения тканевой инженерии при врожденных пороках сердца обладают T. Shin’oka и соавт., которые сообщили
об имплантации 42 пациентам протезов,
заселенных аутологичными клетками.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
109
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
110
Образец костного мозга забирался у пациентов под местной анестезией. Ядросодержащие клетки костного мозга, выделенные
градиентным центрифугированием, наносили на матрицу обычной аппликацией
или посредством фибринового клея. При
помощи подобной техники авторы создали
гибридные трубчатые протезы диаметром
12–24 мм, длиной 13 см и толщиной около
0,6–0,7 мм, 23 кондуита (протезы для операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита) и 19 заплат, полученных при помощи подобного способа, были
использованы для коррекции различных
врожденных пороков сердца. Данные конструкции инкубировали несколько часов
в сыворотке пациента. Возраст пациентов
варьировал от 1 года до 24 лет (средний
возраст составил 5,5 года), 18 пациентов
были мужского пола, 24 – женского. Всем
пациентам после операции проводились
либо катетеризация полостей сердца, либо
компьютерное томографическое сканирование, либо и то и другое.
В течение первых трех месяцев после
операции пациенты получали антикоагулянтную терапию.
В среднем сроки наблюдения за пациентами после операции составили
490±276 дней (1,3–31,6 мес, в среднем
16,7 мес). Таких осложнений, как тромбоз,
стеноз или обструкция тканеинженерного
протеза, не отмечалось. Был описан 1 случай смерти спустя 3 мес после операции
Фонтена в модификации экстракардиального кондуита от прогрессирующей недостаточности трикуспидального клапана,
что не было связано с функцией протеза.
У одного ребенка в связи с прогрессирующим стенозом и формирующимся шунтом
крови справа налево выполнена замена
тканеинженерного графта на тефлоновый
инмплантат.
При гистологическом исследовании
стенка графта имела схожее строение с сосудистой стенкой и была выстлана эндотелием.
В настоящее время все пациенты прошли обследование, включающее 3D-компьютерную томографию, ангиографию,
эхографию, по данным которых грубых
гемодинамических нарушений выявлено
не было, диаметр восстановленных сосудов соответствовал возрасту. При компьютерной томографии или ангиографии
не отмечалось признаков формирования
аневризмы или кальцификации имплантата. Все протезы оставались проходимыми, их диаметр со временем увеличивался
(110±7% от размера при имплантации).
Основным недостатком исследования,
по мнению самих авторов, является отсутствие рандомизации на группы и контроля. Тем не менее у 41 из 42 пациентов
были получены хорошие результаты. Данная технология позволяет купировать признаки основного заболевания, нормализовать гемодинамику и поддерживать ее на
стабильном уровне в процессе роста ребенка. Таким образом, можно считать, что
данная технология вполне пригодна для
клинического применения у детей с различными пороками развития сердца и сосудов. Однако окончательные выводы
о внедрении этого метода в широкую клиническую практику можно будет сделать
после завершения рандомизированных
мультицентровых испытаний.
Отдельным направлением тканевой
инженерии является создание клапанов
сердца. Замена пораженных клапанов
сердца механическими или биологическими протезами остается всеобщим методом
лечения большинства современных заболеваний клапанов сердца. Однако протезы
клапанов подвержены распаду и повреждениям, не способны к репарации, ремоделированию и росту, что является обязательным условием у педиатрических пациентов.
Создание жизнеспособных клапанов
при помощи тканевой инженерии сможет
решить эти проблемы, хотя имплантация
подобного клапана также будет иметь ряд
своих недостатков (например, клапаны
должны работать в динамической механической среде и выдерживать высокие
деформирующие нагрузки и касательное
напряжение). Значительные успехи в создании клапанов были достигнуты G. Steinhoff и соавт. (2000), сообщившими недавно
об исследовании, в котором аллогенные,
ацеллюляризированные клапаны сердца
были засеяны аутологичными миофибробластами и эндотелиальными клетками.
Функция таких клапанов оценивалась in
vivo у овец в позиции легочного клапана
при трансплантации кондуита. Клапаны
контрольной группы, не засевавшиеся
аутологичными клетками, подверглись
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Миофибробласты
Мезотелий
Мезотелий
Удаление
трубки
Выворот
Миофибробласты
Силиконовая
трубка
а
б
в
Рис. 1. Новый метод создания синтетической артерии, структура которой близка к структуре нормальной артерии.
а – покрытая несколькими слоями миофибробластов, коллагеновым матриксом и одним слоем мезенхимальных клеток
силиконовая трубка после извлечения из брюшной полости; б – удаление силиконовой трубки; в – полученная конструкция вывернута наизнанку.
а
б
в
частичной дегенерации и не имели способности к регенерации тканей. В отличие
от них клапаны, полученные при помощи
тканевой инженерии, показали способность к регенерации тканей клапана при
гистологическом исследовании, а также
слияние эндотелия во всех случаях.
Другой подход к созданию клапанов
при помощи тканевой инженерии был
предпринят S. P. Hoerstrup и соавт. (2000).
Эти авторы использовали in vitro систему,
имитирующую нормальную пульсовую
волну, и новый биоабсорбируемый композитный материал для матрицы. Авторы изготовили трехлепестковые матрицы из
композитного материала. Полученная матрица засевалась сначала миофибробластами, а спустя 4 дня и эндотелиальными
клетками и помещалась в систему, имитирующую нормальную пульсовую волну
(рис. 3). Затем эта конструкция импланти-
а – GEL-матрица; б – PGA-матрица; в – PCLA-матрица.
Засеянные гладкомышечные клетки (черная стрелка),
рост в биоматериале (белая стрелка).
Рис. 3. Клапан, полученный при помощи тканевой инженерии, спустя 14 дней после нахождения в биореакторе.
Все лепестки клапана интактны, подвижны, мягкие, плотно закрывают отверстие клапана при его закрытии. Контрольный клапан, росший в статичной культуре, был ломким и начинал разрушаться в культуре спустя 14 дней.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Рис. 2. Результаты, полученные in vitro: окраска
на гладкомышечный актин засеянных заплат через 2 недели.
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
ровалась ягнятам; извлечение клапанов
производилось на 1 день и на 4, 6, 8, 16
и 20-й неделях. Полимерный материал
полностью деградировал спустя 8 недель,
механические свойства такого клапана на
20-й неделе были сопоставимы с таковыми у нормальной нативной ткани.
112
Заключение
В настоящее время проблема выбора
материала для создания идеального искусственного протеза для замещения натуральных (естественных) тканей организма
ребенка, несмотря на всю свою актуальность и большое количество проводимых
исследований по этой теме, до конца не
решена.
Ввиду того, что использование аутоматериала для хирургических вмешательств зачастую ограничено (сложная
техника забора, риск инфицирования при
заборе, небольшое количество источников
забора у одного пациента), создаются
предпосылки для поиска оптимального
материала. Использование для этих целей
синтетических материалов приводит к не
очень хорошим результатам. Из-за своей
инородности для организма и в связи
с тем, что эти материалы не являются жизнеспособными, не растут вместе с пациентом и не обеспечивают пульсирующего
кровотока, у педиатрических пациентов
требуется выполнение повторных операций для замены подобных протезных имплантатов спустя 10–15 лет после последнего хирургического вмешательства.
Имплантация на внутреннюю поверхность синтетического протеза клеточного
материала (эндотелиальных, гладкомышечных клеток, фибробластов) также до
конца не решает всех проблем. Подобная
техника позволяет решить проблему ранней дисфункции сосудистых протезов, но,
несмотря на то что основная масса всех
исследований, проводимых на животных,
показывает хорошие результаты, клинические данные весьма противоречивы. Очевидно, это связано с тем, что сравнивать
результаты различных клинических исследований довольно сложно, так как месторасположение сосудистых протезов, их
размеры и техника заселения клеточным
материалом существенно варьируют у различных авторов. К тому же все сосудистые
заболевания характеризуются наличием
эндотелиальной дисфункции, и до тех
пор, пока аутологичные эндотелиальные
клетки при их изоляции от пациентов
будут иметь различную степень дисфункции, с большой долей уверенности можно
считать, что это и является одной из основных причин получения противоречивых результатов. Тем не менее дальнейшие
исследования в области «засевания» синтетических сосудистых протезов эндотелиальными клетками остаются на сегодняшний день главным направлением
в современном лечении пораженных артериальных сосудов.
С появлением тканевой инженерии
кардинально изменилась методика создания сосудистых протезов. Появилось
большое количество печатных работ, в которых описывается создание той или иной
модели искусственного кровеносного сосуда, функционирующего подобно живому (совместное культивирование эндотелиальных и гладкомышечных клеток;
использование для имплантации модифицированных аутоматериалов; культивирование человеческой мезенхимальной клетки при участии витамина С для создания
внеклеточного матрикса и формирования
вокруг него нескольких слоев клеток
и т. д.). Такие протезы способны к росту
и обладают регенераторными возможностями. Тем не менее, прежде чем подобные
протезы будут использоваться для замещения натуральных сосудов, необходимо
обеспечить низкую частоту тромбирования, сопоставимую с той, которая в настоящее время достигнута при использовании венозных протезов.
Революционным прорывом в сердечно-сосудистой хирургии явилось применение биодеградируемых матриц совместно с клеточной культурой (клетки костного мозга, фибробласты, эндотелиальные
клетки). Созданные подобным образом
синтетические протезы резистентны к повреждениям, вызываемые контрактильностью миокарда. Этот материал обеспечивает не только диффузию питательных
веществ и метаболические функции,
но и адгезию, миграцию, пролиферацию,
дифференцировку клеток и формирование внеклеточного матрикса. Кроме того,
этот материал биологически совместим
и биоабсорбируется в тех временных
пределах, которые совпадают со сроками
репаративного процесса таким образом,
что заплата в конечном итоге становится
собственной тканью, питаемой сосудами
миокарда. Испытания сосудистых протезов
на основе этого материала в клинике дали
очень хорошие результаты: 41 из 42 имплантируемых протезов не имели признаков формирования аневризм или кальцификации и оставались проходимы, их диаметр увеличивался со временем (110±7%
от имплантированного размера). Данный
факт позволяет купировать признаки основного заболевания сердечно-сосудистой системы, нормализовать гемодинамику и поддерживать ее на стабильном уровне в процессе роста ребенка.
Таким образом, можно считать, что
данная технология наиболее пригодна для
клинического применения у детей с различными пороками развития сердца и сосудов. Но окончательные выводы о внедрении этого метода в широкую клиническую практику можно будет сделать после
завершения рандомизированных мультицентровых испытаний.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Волков А. В. Синтетические биоматериалы на
основе полимеров органических кислот в тканевой инженерии // Клет. трансплант. и тк. инженерия. – 2005. – № 2. – С. 43–45.
Волков А. В. Тканевая инженерия крупных сосудов у детей: отчёт о втором этапе клинических
испытаний в Японии // Там же. – 2005. – № 2. –
С. 37–38.
Absolom D. R., Hawthorn L. A., Chang G. Endothelialization of polymer surfaces // J. Biomed.
Mater. Res. – 1988. – Vol. 22. – P. 271–285.
Albert J. D., Bishop D. A., Fullerton D. A. et al.
Conduit reconstruction of the right ventricular outflow tract. Lessons learned in a 12-year experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. –
Vol. 106. – P. 228–236.
Asahara T., Masuda H., Takahashi T. et al. Bone
marrow origin of endothelial progenitor cells
responsible for postnatal vasculogenesis in physiological and pathological neovascularization // Circ.
Res. – 1999. – Vol. 85. – P. 221–228.
Asahara T., Murohara T., Sullivan A. et al. Isolation of putative progenitor endothelial cells for
angiogenesis // Science. – 1997. – Vol. 275. –
P. 964–967.
Badylak S. F., Lantz G. C., Coffey A. Small intestine
submucosa as a large-diameter vascular graft in the
dog // J. Surg. Res. – 1989. – Vol. 47. – P. 74–80.
Bengtsson L. A., Phillips R., Haegerstrand A. N.
In vitro endothelialization of photooxidatively
stabilized xenogeneic pericardium // Ann. Thorac.
Surg. – 1995. – Vol. 60 (Suppl. 2). – P. S365–S368.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Bhattacharya V., McSweeney P. A., Shi Q. et al.
Enhanced endothelialization and microvessel formation in polyester grafts seeded with CD34(+)
bone marrow cells // Blood. – 2000. – Vol. 95. –
P. 581–585.
Bos G. W., Poot A. A., Geugeling T. et al. Smalldiameter vascular graft prostheses: current status // Arch.
Physiol. Biochem. – 1998. – Vol. 106. – P. 100–115.
Breuer C. K., Shin’oka T., Tanel R. E. et al. Tissue
engineering lamb heart valve leaflets // Biotechnol.
Bioeng. – 1996. – Vol. 50. – P. 562–567.
Breymann T., Thies W. R., Boethig D. et al. Bovine
valved venous xenografts for RVOT reconstruction.
Results after 71 implantations // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 21. – P. 703–710.
Brunstedt M. R., Ziats N. P., Rose-Caprara V. et al.
Attachment and proliferation of bovine aortic
endothelial cells onto additive modified poly (ether
urethane ureas) // J. Biomed. Mater. Res. – 1993. –
Vol. 27. – P. 483–492.
Campbell J. H., Efendy J. L., Campbell G. R. Novel vascular graft grown within recipient’s own peritoneal
cavity // Circ. Res. – 1999. – Vol. 85. – P. 1173–1178.
Cenni E., Granchi D., Ciapetti G. et al. Expression of
adhesion molecules on endothelial cells after contact with knitted Dacron // Biomaterials. – 1997. –
Vol. 18. – P. 489–494.
Cenni E., Granchi D., Ciapetti G. et al. Cytokine production and adhesive protein expression by endothelial cells after contact with polyethylene terephthalate // Ibid. – 1996. – Vol. 17. – P. 2071–2076.
Charo I. F., Bekeart L. S., Philips D. R. Platelet
glycoprotein IIb-IIIa-like proteins mediate endothelial cell attachment to adhesive proteins and the
extracellular matrix // J. Biol. Chem. – 1987. –
Vol. 262. – P. 9935–9938.
Cheresh D. A. Human endothelial cells synthesize
and express Arg-Gly-Asp directed adhesion receptor involved in attachment to fibrinogen and von
Willebrand factor // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. –
1987. – Vol. 84. – P. 6471–6475.
Curtil A., Pegg D. E., Wilson A. Repopulation of
freeze-dried porcine valves with human fibroblasts
and endothelial cells // J. Heart Valve Dis. – 1997.–
Vol. 6. – P. 296–306.
Dahm M., Lyman W. D., Schwell A. B. et al. Immunogenicity of glutaraldehyde-tanned bovine pericardium // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1990. –
Vol. 99. – P. 1082–1090.
Dejana E., Languino L. R., Colella S. et al. The
localization of platelet gbIIb-IIIa-related protein in
endothelial cell adhesion structures // Blood. –
1988. – Vol. 71. – P. 566–572.
Deutsch M., Meinhart J., Fischlein T. et al. Clinical
autologous in vitro endothelialization of infrainguinal ePTFE grafts in 100 patients: a 9-year experience // Surgery. – 1999. – Vol. 126. – P. 847–855.
Dixit P., Hern-Anderson D., Ranieri J., Schmidt C. E.
Vascular graft endothelialization: comparative analysis of canine and human endothelial cell migration
on natural biomaterials // J. Biomed. Mater. Res. –
2001. – Vol. 56. – P. 545–555.
Goldstein S., Clarke D. R., Walsh S. P. et al.
Transpecies heart valve transplant: advanced studies
of a bioengineered xenoautograft // Ann. Thorac.
Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 1962–1969.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
113
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
114
25. Gott J. P., Chih P., Dorsey L. et al. Calcification
of porcine valves. A successful new method of antimineralization // Ann. Thorac. Surg. – 1992. –
Vol. 53. – P. 207–216.
26. Grabenwoger M., Grimm M., Eybl E. et al. Endothelial cell lining of bioprosthetic heart valve material // J. Card. Surg. – 1992. – Vol. 7. – P. 79–84.
27. Graham L. M., Burkel W. E., Ford J. W. et al.
Expanded polytetrafluoroethylene vascular prostheses seeded with enzymatically derived and cultured
canine endothelial cells // Surgery. – 1982. –
Vol. 91. – P. 550–559.
28. Graham L. M., Vinter D. W., Ford J. W. et al.
Endothelial cell seeding of prosthetic vascular grafts:
early experimental studies with cultured autologous
canine endothelium // Arch. Surg. – 1980. –
Vol. 115. – P. 929–933.
29. Graham L. M., Vinter D. W., Ford J. W. et al.
Cultured autogenous endothelial cell seeding of
prosthetic vascular grafts // Surg. Forum. – 1979. –
Vol. 30. – P. 204–206.
30. Herring M, Gardner A, Glover J. A single staged technique for seeding vascular grafts with autologous endothelium // Surgery. – 1978. – Vol. 84. – P. 498–504.
31. Herring M., Gardner A., Glover J. Seeding endothelium onto canine arterial prostheses: the effects of
graft design // Arch. Surg. – 1979. – Vol. 114. –
P. 679–682.
32. Herring M. B., Dilley R., Jersild R. A. et al. Seeding
arterial prostheses with vascular endothelium:
the nature of thelining // Ann. Surg. – 1979. –
Vol. 190. – P. 84–90.
33. Holland J., Hersh L., Bryhan M. et al. Culture of
human vascular endothelial cells on an RGD-containing synthetic peptide attached to a starch-coated polystyrene surface: comparison with fibronectin-coated tissue culture grade polystyrene //
Biomaterials. – 1996. – Vol. 17. – P. 2147–2156.
34. Hubbell J. A., Massia S. P., Desai N. P., Drumheller P. D. Endothelial cellselective materials for
tissue engineering in the vascular graft via a new
receptor // Biotechniques. – 1991. – Vol. 9. –
P. 568–572.
35. Huynh T., Abraham G., Murray J. et al. Remodeling
of an acellular collagen graft into a physiologically
responsive neovessel // Nat. Biotechnol. – 1999. –
Vol. 17. – P. 1083–1086.
36. Karube N., Soma T., Noishiki Y. et al. Clinical longterm results of vascular prosthesis sealed with fragmented autologous adipose tissue // Artif. Organs. –
2001. – Vol. 25. – P. 218–222.
37. Kim B. S., Mooney D. J. Engineering smooth muscle
tissue with a predefined structure // J. Biomed.
Mater. Res. – 1998. – Vol. 41. – P. 322–332.
38. L’Heureux N., Paquet S., Labbe R. et al. A completely biological tissue-engineered human blood
vessel // FASEB J. – 1998. – Vol. 12. – P. 47–56.
39. Lalka S. G., Oelker L. M., Malone J. M. et al. Acellular vascular matrix: a natural endothelial cell
substrate // Ann. Vasc. Surg. – 1989. – Vol. 3. –
P. 108–117.
40. Lamm P., Juchem G., Weyrich P. et al. New alternative coronary bypass graft: first clinical experience
with an autologous endothelialized cryopreserved
allograft // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. –
Vol. 117. – P. 1217–1219.
41. Lantz G. C., Badylak S. F., Coffey A. C. Small intestine submucosa as a small-diameter vascular graft
in dogs // J. Invest. Surg. – 1990. – Vol. 3. –
P. 217–227.
42. Lantz G. C., Badylak S. F., Hiles M. C. et al. Small
intestine submucosa as a vascular graft: a review //
Ibid. – 1993. – Vol. 19. – P. 465–472.
43. Ma X. H., Noishiki Y., Yamane Y. et al. Thermal
cross-linking for biologically degradable materials:
preliminary report // ASAIO J. – 1996. – Vol. 42. –
P. M866–M871.
44. Massia S. P., Hubbell J. A. Human endothelial cell
interactions with surface-coupled adhesion peptides
on a nonadhesive glass substrate and two polymeric
biomaterials // J. Biomed. Mater. Res. – 1991. –
Vol. 25. – P. 223–242.
45. Massia S. P., Hubbell J. A. Vascular endothelial cell
adhesion and spreading promoted by the peptide
REDV of the IIICS region of plasma fibronectin
is mediated by integrin α4β1 // J. Biol. Chem. –
1992.– Vol. 267. – P. 14019–14026.
46. Matsumura G., Hibino N., Ikada Y. et al. Successful
application of tissue engineered vascular autografts.
Clinical experience // Biomaterials. – 2003. –
Vol. 24. – P. 2303–2308.
47. Matsumura G., Sachiko Miyagawa-Tomita, Shin’oka T.
et al. First evidence that bone marrow cells contribute to the construction of tissue-engineered vascular autografts in vivo // Circulation. – 2003. –
Vol. 108. – P. 1729–1734.
48. Mayer J. E. Jr, Shin’oka T., Shum-Tim D. Tissue
engineering of cardiovascular structures // Curr.
Opin. Cardiol. – 1997. – Vol. 12. – P. 528–532.
49. McAuslan B. R., Johnson G., Hannan G. N. et al.
Cell responses to biomaterials, II: endothelial cell
adhesion and growth on perfluorosulfonic acid //
J. Biomed. Mater. Res. – 1988. – Vol. 22. –
P. 963–976.
50. McAuslan B. R., Johnson G. Cell responses to biomaterials, I: adhesion and growth of vascular
endothelial cells on poly(hydroxyethyl methacrylate) following surface modification by hydrolytic etching // J. Biomed. Mater. Res. – 1987. –
Vol. 21. – P. 921–935.
51. McKay R. Stem cells – hype and hope // Nature. –
2000. – Vol. 406. – P. 361–364.
52. Meinhart J., Deutsch M., Zilla P. Eight years of clinical endothelial cell transplantation: closing the
gap between prosthetic grafts and vein grafts //
ASAIO J. – 1997. – Vol. 43. – P. M515–M521.
53. Meinhart J. G., Deutsch M., Fischlein T. et al.
Clinical autologous in vitro endothelialization of
153 infrainguinal ePTFE grafts // Ann. Thorac.
Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. S327–S331.
54. Naimark W. A., Pereira C. A., Tsang K., Lee J. M.
HMDC crosslinking of bovine pericardial tissue: a
potential role of the solvent environment in the
design of bioprosthetic material // J. Mater. Sci.
Mater. Med. – 1995. – Vol. 6. – P. 235–241.
55. Niklason L. E., Gao J., Abbott W. M. et al.
Functional arteries grown in vitro // Science. –
1999. – Vol. 284. – P. 489–493.
56. Noishiki Y., Tomizawa Y., Yamane Y., Matsumoto A.
Autocrine angiogenic vascular prosthesis with bone
marrow transplantation // Nat. Med. – 1996. –
Vol. 2. – P. 90–93.
57. Nugent H. M., Edelman E. R. Tissue engineering
therapy for cardiovascular disease // Circ. Res. –
2003. – Vol. 92. – P. 1068–1078.
58. O’Brien T. K., Gabbay S., Parkes A. C. et al. Immunological reactivity to a new glutaraldehyde tanned
bovine pericardial heart valve // Trans. Amer.
Soc. Artif. Intern. Organs. – 1984. – Vol. 30. –
P. 440–444.
59. Pereira C. A., Lee J. M., Haberer S. A. Effect of alternative crosslinking methods on the low strain rate
viscoelastic properties of bovine pericardial bioprosthetic material // J. Biomed. Mater. Res. – 1990. –
Vol. 24. – P. 345–361.
60. Pevec W. C., Darling R. C., L’Italien G. J., Abbott W. M.
Femoropopliteal reconstruction with knitted,
nonvelour Dacron versus expanded polytetrafluoroethylene // J. Vasc. Surg. – 1992. – Vol. 16. –
P. 60–65.
61. Prevel C. D., Eppley B. L., McCarty M. et al.
Experimental evaluation of small intestinal submucosa as a microvascular graft material // Microsurgery. – 1994. – Vol. 15. – P. 586–591.
62. Rajasubramanian G., Meidell R. S., Landau C. et al.
Fabrication of resorbable microporous intravascular
stents for gene therapy applications // Asaio J. –
1994. – Vol. 40. – P. M584–M589.
63. Ramires P. A., Mirenghi L., Romano A. R. et al.
Plasma-treated PET surfaces improve the biocompatibility of human endothelial cells // J. Biomed.
Mater. Res. – 2000. – Vol. 51. – P. 535–539.
64. Rao K. P., Shanthi C. Reduction of calcification by
various treatments in cardiac valves // J. Biomater.
Appl. – 1999. – Vol. 13. – P. 238–268.
65. Sandusky G. E., Badylak S. F., Morff R. J.
Histological findings after in-vivo placement of
small-intestine submucosa vascular grafts and
saphenous vein grafts in the carotid artery in dogs //
Amer. J. Pathol. – 1992. – Vol. 140. – P. 317–324.
66. Schmidt C. E., Baier J. M. Acellular vascular tissues:
natural biomaterials for tissue repair and tissue
engineering // Biomaterials. – 2000. – Vol. 21. –
P. 2215–2231.
67. Schmidt S., Hunter T. J., Hirko M. et al. Smalldiameter vascular prostheses: two designs of PTFE
and endothelial cell-seeded and nonseeded Dacron // J. Vasc. Surg. – 1985. – Vol. 2. – P. 292–297.
68. Schmidt S. P., Hunter T. J., Sharp W. V. et al. Endothelial cell-seeded four-millimeter Dacron vascular
grafts: effects of blood flow manipulation through
the grafts // J. Vasc. Surg. – 1984. – Vol. 1. –
P. 434–441.
69. Schmitz-Rixen T., Megerman J., Anderson J. M. et al.
Long-term study of a compliant biological vascular
graft // Eur. J. Vasc. Surg. – 1991. – Vol. 5. –
P. 149–158.
70. Shi Q., Rafii S., Wu M. H. et al. Evidence for circulating bone marrow-derived endothelial cells //
Blood. – 1998. – Vol. 92. – P. 362–367.
71. Shin’oka T., Goki Matsumura, Narutoshi Hibino et
al. Mid-term clinical result of tissue-engineered vascular autografts seeded with autologous bone marrow cells // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. –
Vol. 129. – P. 1330–1338.
72. Shin’oka T., Shum-Tim D., Ma P. X. et al. Creation of
viable pulmonary artery autografts through tissue
engineering // Ibid. – 1998. – Vol. 115. – P. 536–546.
73. Shin’oka T., Breuer C. K., Tanel R. E. et al. Tissue
engineering heart valves. Valve leaflet replacement
study in a lamb model // Ann. Thorac. Surg. –
1995. – Vol. 60 (Suppl. 6). – P. S513–S516.
74. Shin’oka T., Ma P. X., Shum-Tim D. et al. Tissueengineered heart valves. Autologous valve leaflet
replacement study in a lamb model // Circulation.–
1996. – Vol. 94 (Suppl. 9). – P. II164–II168.
75. Shin’oka T., Shum-Tim D., Ma P. et al. Creation of
viable pulmonary autografts through tissue engineering // J. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 1998. –
Vol. 115. – P. 536–545.
76. Shin’oka T., Shum-Tim D., Ma P. X. et al. Tissueengineered heart valve leaflets. Does cell origin
affect outcome? // Circulation. – 1997. – Vol. 96
(Suppl. 9). – P. II102–II107.
77. Shintani S., Murohara T., Ikeda H. et al.
Mobilization of endothelial progenitor cells in
patients with acute myocardial infarction //
Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 2776–2779.
78. Steele J. G., Johnson G., Norris W. D., Underwood P. A.
Adhesion and growth of cultured human endothelial
cells on perfluorosulphonate: role of vitronectin and
fibronectin in cell attachment // Biomaterials. –
1991. – Vol. 12. – P. 531–539.
79. Storck J., Razek H., Zimmerman E. R. Effect of
polyvinyl chloride plastic on the growth and physiology of human umbilical vein endothelial cells //
Biomaterials. – 1996. – Vol. 17. – P. 1791–1794.
80. Takahashi T., Kalka C., Masuda H. et al. Ischemiaand cytokine-induced mobilization of bone marrowderived endothelial progenitor cells for neovascularization // Nat. Med. – 1999. – Vol. 5. – P. 434–438.
81. Tamai H., Igaki K., Kyo E. et al. Initial and 6-month
results of biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents in humans // Circulation. – 2000. –
Vol. 102. – P. 399–404.
82. Teebken O. E., Bader A., Steinhoff G., Haverich A. Tissue engineering of vascular grafts: human cell seeding
of decellularized porcine matrix // Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. – 2000. – Vol. 19. – P. 381–386.
83. Tiwari A., Salacinski H. J., Punshon G. et al.
Development of a hybrid cardiovascular graft using a
tissue engineering approach // FASEB J. – 2002. –
Vol. 16. – P. 791–796.
84. Tsukasa Ozawa, Mickle D. A. G. Optimal biomaterial for creation of autologous cardiac grafts //
Circulation. – 2002. – Vol. 106 (Suppl. I). –
P. I-176–I-182.
85. Uemura H., Yagihara T., Kawahira Y. et al. Total
cavopulmonary connection in children with body
weight less than 10 kg // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2000. – Vol. 17. – P. 543–549.
86. Van Wachem P. B., Beugeling T., Feijen J. et al.
Interaction of cultured human endothelial cells with
polymeric surfaces of different wettabilities //
Biomaterials. – 1985. – Vol. 6. – P. 403–408.
87. Van Wachem P. B., Hogt A. H., Beugeling T. et al.
Adhesion of cultured human endothelial cells
onto methacrylate polymers with varying surface
wettability and charge // Biomaterials. – 1987. –
Vol. 8. – P. 323–328.
88. Watanabe M., Shin’oka T., Tohyama S. et al. Tissueengineered vascular autograft. Inferior vena cava replacement in a dog model // Tissue. Eng. – 2001. –
Vol. 7. – P. 429–439.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
89. Weinberg C. B., Bell E. A blood vessel model constructed from collagen and cultured vascular cells //
Science. – 1986. – Vol. 231. – P. 397–400.
90. Weinberg C. B., Bell E. Regulation of proliferation of bovine aortic endothelial cells, smooth
muscle cells, and dermal fibroblasts in collagen
lattices // J. Cell. Physiol. – 1985. – Vol. 122. –
P. 410–414.
91. Wigod M. D., Klitzman B. Quantification of in vitro
endothelial cell adhesion to vascular graft material // J. Biomed. Mater. Res. – 1993. – Vol. 27. –
P. 1057–1062.
92. Yannas I. V. Natural materials // Biomaterials
Science / Eds B. D. Ratner, A. S. Hoffman, F. J. Schoen, J. E. Lemons. – San Diego, Calif.: Academic
Press, 1996. – P. 84–94.
93. Yeager A., Callow A. D. New graft materials and current
approaches to an acceptable small diameter vascular
graft // ASAIO Trans. – 1988. – Vol. 34. – P. 88–94.
94. Zhang J. C., Wojta J., Binder B. R. Growth and fibrinolytic parameters of human umbilical vein
endothelial cells seeded onto cardiovascular grafts //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 109. –
P. 1059–1065.
95. Zilla P., Deutsch M., Meinhart J. et al. Clinical in
vitro endothelialization of femoropopliteal bypass
grafts: an actuarial follow-up over three years // J.
Vasc. Surg. – 1994. – Vol. 19. – P. 540–548.
96. Zilla P., Fasol R., Deutsch M. et al. Endothelial cell
seeding of polytetrafluoroethylene vascular grafts in
humans: a preliminary report // Ibid. – 1987. –
Vol. 6. – P. 535–541.
© О. С. Лагутина, М. В. Затевахина, 2008
УДК 616-089.5:616.127-089.844:616.12-089.8-78
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
О. С. Лагутина, М. В. Затевахина
116
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНГАЛЯЦИОННОЙ
АНЕСТЕЗИИ ИЗОФЛЮРАНОМ И ТОТАЛЬНОЙ
ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ
ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Дана оценка эффективности использования ингаляционного анестетика изофлюрана
по сравнению с тотальной внутривенной анестезией во время искусственного кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда. Проанализированы результаты,
полученные при исследовании 50 пациентов, оперированных по поводу ИБС в условиях искусственного кровообращения. Полученные данные свидетельствуют о том, что
использование ингаляционного анестетика изофлюрана в сочетании с малыми дозами
опиоидов во время ИК обеспечивает адекватный уровень анестезии, ингибирует интраоперационный стресс-ответ, снижает уровень гипоксического метаболизма тканей и
длительность послеоперационной ИВЛ.
Одним из важнейших вопросов анестезиологии в коронарной хирургии является выбор оптимальной методики общей
анестезии, обеспечивающей гемодинамическую стабильность и эффективную защиту от операционного стресса. При этом
нередко противопоставляют тотальную
внутривенную и ингаляционную анестезию. В последнее время отмечается повышенный интерес к фторсодержащим ингаляционным анестетикам, в частности
к изофлюрану, клинико-фармакологические свойства которого позволяют эффективно использовать его при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением. Искусственное
кровообращение и постперфузионный период – наиболее ответственные этапы этих
операций, вследствие чего необходим
дифференцированный подход к выбору
метода анестезии. В течение этого времени
основной задачей анестезиологического
пособия является предупреждение реакции организма на нарушение динамики
кровообращения и гипотермию.
На этапе экстракорпорального кровообращения, как правило, используется
тотальная внутривенная анестезия с применением больших доз наркотического
анальгетика фентанила (10–15 мкг/кг/ч),
что обеспечивает адекватный уровень анестезии и защиты от операционного стресса, но ограничивает управление гемодинамикой и глубиной анестезии [2, 5, 6].
В послеоперационном периоде это ведет
к достаточно продолжительной искусственной вентиляции легких. Во многих
отечественных и зарубежных работах исследовались возможность и целесообразность использования газовых галогенсодержащих анестетиков, и в частности
изофлюрана, на пред- и постперфузионном этапах операции [8]. Однако при
анализе литературы отмечается мало публикаций, в которых рассматривается влияние изофлюрана на эти параметры во
время искусственного кровообращения
и на этапе окончания ИК. Поэтому мы
поставили перед собой задачу оценить
в сравнении показатели центральной гемодинамики и тканевого метаболизма в течение экстракорпорального кровообращения и на этапе окончания ИК при
использовании традиционной тотальной
внутривенной анестезии и ингаляционного анестетика изофлюрана.
Материал и методы
В исследование включены 50 больных
ИБС в возрасте от 40 до 65 лет, со II–IV ФК
стенокардии по классификации NYHA,
которым показана операция реваскуляризации миокарда. В зависимости от методики проведения анестезии на этапе искусственного кровообращения больные
были разделены на две статистические
группы: 1-я группа (n = 25) – с использованием традиционной тотальной внутривенной анестезии; 2-я группа (n = 25) – с применением в качестве основного анестетика изофлюрана.
Полный протокол исследования включал в себя следующие этапы: I этап –
исход, II этап – перед ИК, III этап – во
время ИК, IV этап – за 5 мин до завершения ИК, V этап – через 5 мин после окончания ИК.
Поддержание анестезии у больных
1-й группы в предперфузионном периоде
проводилось введением фентанила в дозе 10–15 мкг/кг/ч, реланиума – 0,15–
0,3 мг/кг/ч, калипсола –1,5–3 мг/кг/ч, с использованием закисно-кислородной смеси
в соотношении 1:1. Миорелаксацию поддерживали аллоферином в дозе 0,3 мг/кг/ч.
Доза фентанила перед началом ИК составляла 8–10 мкг/кг независимо от времени
введения предыдущего болюса, аллоферина – 0,3 мг/кг. Последующее введение
препаратов при гипотермическом ИК проводилось фракционно через 40–60 мин
после его начала в следующих дозах:
фентанил – 7–10 мкг/кг/ч, реланиум –
0,15–0,3 мг/кг/ч, калипсол – 1,5–3 мг/кг/ч,
аллоферин – 0,3 мг/кг/ч. После завершения согревания и остановки ИК анестезию обеспечивали использованием фентанила в дозе 4–6 мкг/кг/ч и реланиума
в дозе 0,15–0,3 мг/кг. Схема поддержания
анестезии до начала экстракорпорального
кровообращения была идентична в обеих
группах больных.
Во 2-й группе перед началом искусственного кровообращения вводили фентанил в дозе 3,5–5 мкг/кг, реланиум –
0,15 мг/кг, аллоферин – 0,15 мг/кг, независимо от времени предыдущего введения. Далее во время экстракорпорального
кровообращения фракционно применяли
фентанил в дозе 3,5–5 мкг/кг/ч, аллоферин – 0,15 мг/кг/ч.
В течение всего искусственного кровообращения использовали изофлюран
фирмы «Abbot» в дозе 0,2–1,5 об% c помощью испарителя «Penlon» (фирма
«Abbot»), включенного в контур аппарата
искусственного кровообращения. Параметры экстракорпорального кровообращения и аппаратура для проведения ИК
были идентичны в обеих группах.
Результаты и обсуждение
Использование гипотермии во время искусственного кровообращения требует быстрого и равномерного согревания больного к моменту его окончания. Длительное согревание влечет
за собой пролонгирование ИК, что повышает вероятность возникновения
различных осложнений. Неполное согревание приводит к гипотермии периферических тканей и соответственно
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
117
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
118
к вазоконстрикции в постперфузионном
периоде [9, 12, 15].
При исследовании влияния изучаемых методик анестезии на терморегуляцию было выявлено увеличение скорости согревания у пациентов 2-й группы
(31±2,1 мин), что на 20% меньше этого показателя в 1-й группе (39±2,4 мин; р<0,05).
Температурный градиент между пищеводом и rectum был также на 25% ниже во
второй группе и составлял 0,6±0,01°С во
2-й группе и 0,8±0,03°С – в 1-й группе
(р<0,05). Эти показатели свидетельствуют
о том, что использование изофлюрана во
время искусственного кровообращения
способствует более быстрому и равномерному согреванию с минимальным температурным градиентом. По всей видимости, это явление связано с достоверным
уменьшением показателей общего периферического сопротивления (ОПСС) и соответственно улучшением тканевой перфузии у пациентов 2-й группы [13, 16].
Исходные показатели центральной гемодинамики до начала искусственного кровообращения были практически идентичными у больных в обеих изучаемых
группах. Величина перфузионного давления во время ИК варьировала в пределах
от 50 до 90 мм рт. ст. при различных методах анестезии (55±1,9 мм рт. ст. в 1-й группе и 50±1,9 мм рт. ст. во 2-й группе;
р<0,05). Но при использовании изофлюрана во 2-й группе наблюдали лучшую управляемость перфузионного давления.
Этот результат подтверждается работами
зарубежных авторов [11, 14], в которых исследовалось влияние изофлюрана на стабильность гемодинамики в течение искусственного кровообращения в условиях
гипотермии. Управляемость гемодинамики и ее стабильность при ингаляции изофлюрана во время ИК – результат дозозависимого воздействия ингаляционного
агента на параметры ОПСС (0,5 МАС изофлюрана поддерживает сосудистое сопротивление на исходном уровне, а 1,0 МАС
снижает ОПСС) [10].
После согревания определяли показатели центральной гемодинамики в обеих
группах больных. Необходимо отметить,
что самостоятельное восстановление сердечной деятельности наблюдали чаще
у пациентов 2-й группы, однако эта закономерность не достигла статистической
достоверности. В постперфузионном периоде нами констатировано возрастание
СИ на 11,4% по сравнению с исходными
показателями (3,1±0,3 л/мин/м2 – исход
и 3,5± 0,16 л/мин/м2 – после ИК) и стабильные значения индекса ударной работы левого желудочка (ИУР ЛЖ) при
нормальных значениях среднего давления
в правом предсердии (ДПП ср.) и ДЗЛК
у пациентов 2-й группы, что отличается от
показателей СИ у пациентов первой группы. После окончания ИК регистрировали
более высокие значения СИ у больных
2-й группы – 3,5±0,16 л/мин/м2, по сравнению с показателями у больных 1-й группы – 3,1±0,1 л/мин/м2 (меньше на 11%;
р<0,05).
При анализе ИУР ЛЖ отмечается его
последовательное плавное уменьшение
на различных этапах в обеих группах. После восстановления сердечной деятельности ИУР ЛЖ у больных 1-й группы
(39,2±2,8 гм/м2/уд) на 9% больше показателя у больных 2-й группы (35,5±
2,48 гм/м2/уд; р<0,05). Величина ОПСС
в обеих группах уменьшается с каждым этапом операции. ОПСС у больных 1-й группы
превышает показатель больных 2-й группы
на 19% на III этапе – 1831±110 дин/с•см5м2
и 1480±105 дин/с•см5м2 (р<,05); на 20% на
IV этапе – 1880±114 дин/с•см5м2 и 1500±
114 дин/с•см5м2 (р<0,05); на 16% на V этапе – 1890±110 дин/с•см5м2 и 1582±
107 дин/с•см5м2 (р<0,05).
После восстановления сердечной деятельности и согревания у больных 1-й группы частота применения катехоламинов была на 30% выше, чем у больных 2-й группы.
В большинстве случаев применяли допмин, средние дозы которого в 1-й группе
(9,6±0,8 мкг/кг/мин) на 51% превышали
соответствующий показатель 2-й группы
(4,7±0,7 мкг/кг/мин; р<0,05). Адреналин
и добутамин применяли реже, причем
средние дозы были также ниже во 2-й группе – адреналина на 55% (0,067±0,1 и
0,03±0,005 мкг/кг/мин; р<0,05), а добутамина на 45% (7,8±0,6 и 4,3±0,5 мкг/кг/мин;
р<0,05). По всей вероятности, эти результаты связаны с различной динамикой
показателей контрактильности левого желудочка и постнагрузки в двух статистических группах. Возрастание сердечного
индекса и уменьшение величины ОПСС
у больных во 2-й группе приводили
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
работы левого желудочка с сохранением
параметров ударного индекса, а незначительное изменение или сохранение показателей преднагрузки и системного диастолического давления не изменяет коронарную перфузию, что благоприятно для
больных ишемической болезнью сердца.
Для профилактики послеоперационных дыхательных и сердечно-сосудистых
осложнений необходимо активизировать
и экстубировать больных в минимально
короткие сроки. Применение изофлюрана
во время искусственного кровообращения
позволило уменьшить время послеоперационной ИВЛ на 22% (420,3±34 мин
в 1-й группе и 330±26 мин во 2-й группе,
р<0,05).
Заключение
Использование галогенсодержащего
ингаляционного анестетика изофлюрана
во время искусственного кровообращения
обеспечивает достаточный уровень анестезии, эффективно предотвращает гемодинамическую реакцию на хирургический
стресс, способствует лучшей управляемости анестезии и величины перфузионного
давления. При этом обеспечивается более
быстрое и равномерное охлаждение и согревание больных с минимальным температурным градиентом, снижается уровень гипоксического метаболизма тканей,
уменьшаются дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов, а также время послеоперационной дыхательной депрессии.
Полученные данные свидетельствуют о
том, что данная методика анестезиологического пособия у больных ИБС клинически
эффективна и целесообразна для обеспечения оперативных вмешательств с экстракорпоральным кровообращением [3, 4].
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Лагутина О. С. Использование изофлюрана во
время искусственного кровообращения при операциях на открытом сердце // Матер. IV Съезда
сердечно-сосуд. хирургов. – М., 1998. – С. 314.
Лагутина О. С. Использование ингаляционного
анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения // Матер. III Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всерос.
конф. молодых ученых. – М., 1999. – С. 169.
Лагутина О. С. Клинико-гемодинамическая характеристика выхода из перфузии в зависимости от вида анестезии в процессе искусственного
кровообращения // Матер. VI Съезда сердечнососуд. хирургов. – М., 2000. – С. 219.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
к более стабильному гемодинамическому
профилю при «изофлюрановой анестезии».
Для обоснования адекватности и приемлемости применения ингаляционного
анестетика изофлюрана во время искусственного кровообращения нами проведен
сравнительный анализ ишемических осложнений в постперфузионном периоде
в обеих группах больных. Сравнительный
анализ ЭКГ продемонстрировал достоверно меньшее количество эпизодов ишемии
во 2-й контрольной группе по сравнению
с 1-й (на 50%). Степень изменения сегмента ST (mV) была на 45% выше в 1-й
группе (0,23±0,04 и 0,12±0,01 mV; р<0,05).
Одним из показателей, характеризующих
адекватность кровообращения, является
концентрация продуктов метаболизма
в крови. Нами изучалось содержание лактата в артериальной крови. При исследовании уровня лактатемии во время
искусственного кровообращения и в постперфузионном периоде нами было выявлено достоверно более низкое содержание
лактата (на 25–30%) у больных 2-й группы (на III этапе – 3,8±0,4 ммоль/л и
2,75±0,2 ммоль/л, р<0,05; на IV этапе –
3,5±0,4 ммоль/л и 2,5±0,18 ммоль/л,
р<0,05; на V этапе – 3,2±0,3 ммоль/л и
2,25±0,15 ммоль/л, р<0,05).
Наименьшая длительность послеоперационной ИВЛ была зафиксирована
у больных во 2-й группе (330±26 мин). Эти
показатели на 22% отличались от таковых
у больных 1-й группы (420,3±34 мин,
р<0,05). Наряду с этим изучали средние
дозировки наркотических анальгетиков
и миорелаксантов на этапе искусственного
кровообращения. Нами была отмечена отчетливая тенденция к уменьшению дозировок (почти в два раза) опиоидов (фентанил – 8,6±1,1 мкг/кг/ч и 4,4±0,8 мкг/кг/ч)
и миорелаксантов (аллоферин – 0,3±
0,06 мг/кг/ч и 0,15±0,03 мг/кг/ч) у больных
во 2-й группе, достигшая статистической
достоверности. Рассматривая различия
в показателях центральной гемодинамики
и тканевого метаболизма, можно предположить, что основной патогенетической
причиной этого является разная динамика
пред- и постнагрузки в данных статистических группах. Под влиянием изофлюрана уменьшение постнагрузки приводит
к закономерному снижению ударной
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Цховребов С. В., Лищук В. А., Затевахина М. В.
и др. Новый подход к обеспечению безопасности кардиохирургических операций // Матер.
IV Съезда сердечно-сосуд. хирургов. – М.,
1998. – С. 211.
Цховребов С. В., Лищук В. А., Курочкин В. М. и др.
Основные принципы при выборе анестезии
у кардиохирургических больных // Матер. III
Ежегодн. сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН с Всерос. конф. молодых ученых. – М.,
1999. – С. 91.
Цховребов С. В., Лищук В. А., Ткаченко А. В. и др.
Анестезия при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Матер. совмест. научной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
и Воронежской обл. клинич. больницы. – М.,
1999. – С. 50.
Цховребов С. В., Нисневич Н. Д., Лагутина О. C.
Применение во время искусственного кровообращения ингаляционного анестетика изофлюрана // Матер. IV Съезда сердечно-сосудистых
хирургов. – М., 1998. – С. 211.
Шерсингх Сивусангкур. Влияние изофлюрана на
центральную гемодинамику и кислородный баланс миокарда у больных ИБС: Дис. … канд.
мед. наук. – М., 1997.
Bertolini F. et al. Hormonal changes during surgical
stress. Comparasion of isoflurane anaeswthesia,
neuroleptanalgesia, propofol // Minerva Anesthesiol. – 1992. – Vol. 58, № 3. – P. 91–94.
10. Miura M. et al. Serum inorganic fluoride concentrations and their urinary excretion during and after
sevoflurane, isoflurane, or enflurane anaesthesia in
man // Masui. – 1993. – Vol. 42, № 4. – P. 562–567.
11. Ramsay J. G., DeLima L. G., Wynands J. E. et al.
Pure opioid versus opioid-volatile anesthesia for
coronary artery bypass graft surgery: a prospective,
randomized, double-blind study // Anesth. Analg. –
1994. – Vol. 78, № 5. – P. 867–875.
12. Rao C. C., Boyer M., Krishna G. et al Effects of
halotane, isoflurane and enflurane on the isometric
contraction of the neonatal isolated rat atria //
Anesthesiology. – 1984. – Vol. 61. – P. A424.
13. Rodig G., Keyl C., Wiesner G. et al. Effects of sevoflurane and isoflurane on systemic vascular resistance:
use of cardiopulmonary bypass as a study model //
Brit. J. Anaesth. – 1996. – Vol. 76, № 1. – P. 9–12.
14. Rodig G., Wild K., Behr R., Hobbhanh J. Effects of
desflurane on systemic vascular resistance during
hypotermic cardiopulmonary bypass // J. Carthorac.
Vasc. Anesth. – 1997. – Vol. 11, № 1. – P. 54–57.
15. Stevens W. C., Eger E. I., White A. et al. Comparative
toxicities of halotane, isoflurane, and diethylether at
subanesthtic concentrations in laboratory animals//
Anesthesiology. – 1975. – Vol. 42. – P. 408–419.
16. Tugrul M., Pembeci K., Camci E. et al. Comparison
of the effects of sodium nitroprusside and isoflurane
during rewarming on cardiopulmonary bypass // J.
Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 1997. – Vol. 11,
№ 6. – P. 712–717.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
© Коллектив авторов, 2008
120
УДК 616.127-005.8:616.12-008.331./351
Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, С. Д. Маянская, Н. Н. Маянская,
И. М. Митрофанов, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, А. А. Бураков,
С. Н. Бескровный
СИСТОЛИЧЕСКАЯ И ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИИ
СЕРДЦА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ КАПТОПРИЛОМ
У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
И АНОМАЛЬНЫМ ВАРИАНТОМ НАРУШЕНИЯ
ДИАСТОЛИЧЕСКОГО НАПОЛНЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Новосибирский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница № 34 (главный врач – доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ В. И. Ярохно), Научный центр клинической и
экспериментальной медицины СО РАМН (дир. – академик РАМН В. А. Шкурупий), Новосибирск
Целью исследования была оценка влияния лечения каптоприлом на систолическую и
диастолическую функцию у пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда. В исследование были включены 129 больных с Q-позитивным ИМ. Результаты показали, что че-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Одной из наиболее частых причин
дисфункции желудочков является острый
инфаркт миокарда (ОИМ) с последующим
развитием сердечно-сосудистого континуума, в основе которого наряду с дисбалансом нейрогормонов лежит ремоделирование сердца – структурно-геометрические
изменения левого желудочка, приводящие
к нарушению его систолической и диастолической функций с формированием либо
аномального, либо псевдонормального
или рестриктивного вариантов нарушения
диастолического наполнения левого желудочка [8, 12].
Известно, что аномальный вариант
сопровождается снижением скорости падения раннего диастолического давления
в полости ЛЖ и появлением систолической гиперволемии левого предсердия, которые запускают механизм Франка–Старлинга, увеличивающий силу предсердного
сокращения (величина пика А) и обеспечивающий адекватное диастолическое наполнение ЛЖ без сопутствующего повышения венозного легочного давления [13].
В последние годы проведен ряд исследований, продемонстрировавших позитивное влияние различных ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента
(ИАПФ), в частности, эналаприла, эднита, фозиноприла, периндоприла и квинаприла на клиническое течение и уменьшение проявлений диастолической дисфункции ЛЖ [1, 2, 6, 9]. Однако влияние
каптоприла, который и на сегодня остается одним из наиболее эффективных
ИАПФ в лечении ОИМ и связанной с ним
ХСН, на характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца изучено недостаточно полно.
Целью настоящего исследования явилась оценка влияния терапии каптоприлом на состояние систолической и диастолической функций ЛЖ у больных с ОИМ
и аномальным вариантом нарушения диастолического наполнения ЛЖ.
Материал и методы
В исследование включены 129 больных с острым Q-позитивным инфарктом
миокарда давностью до шести часов (сред-
ний возраст 60,9±0,8 года), у которых на
вторые сутки заболевания имелся синусовый ритм, был верифицирован аномальный вариант нарушения диастолического
наполнения ЛЖ со значением соотношения пиковых скоростей трансмитрального
кровотока (Е/A ТМК) менее 1,0 и отсутствовала гемодинамически значимая структурная патология митрального клапана.
Больные были рандомизированы на
две группы, из которых группу лечения
каптоприлом составили 72 больных,
принимавших с первого и по 30-й день
ОИМ каптоприл в начальной дозе 6,25 мг
с последующим увеличением дозы до
37,5–50–75 мг в сутки в зависимости от значений артериального давления, выраженности сердечной недостаточности (СН),
уровня креатинина в крови (определение
один раз в семь дней), самочувствия больных и переносимости препарата. В группу
сравнения были включены 57 больных, которые не получали ИАПФ в течение 30 дней
госпитализации в связи с наличием у них
исходно артериальной гипотензии или противопоказаний.
Группы сопоставления не различались
между собой по полу, возрасту, давности
и объему поражения миокарда ЛЖ на момент поступления больных в стационар
(p>0,05), а также по стандартной терапии
ОИМ согласно рекомендациям АСС/АНА
(1999).
Для изучения состояния систолической и диастолической функций сердца
больным обеих групп была проведена двухмерная ЭхоКГ с оценкой 39 параметров
центральной гемодинамики на вторые,
15-е и 30-е сутки ОИМ в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре
и стандартизации двухмерной эхокардиографии Американского общества эхокардиографии (1980 г.). Кроме того, были проанализированы и сопоставлены особенности клинического течения ОИМ.
Статистический анализ проводился
с применением пакетов статистических
программ Statistica for Windows, версия 6.0
и SPSS for Windows, версия 11.5. Нормальность распределения оценивалась
при помощи сравнения мер центральной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
рез 30 дней после ИМ максимальный и поперечный размеры левого предсердия, а также конечный систолический размер левого желудочка были существенно меньше у
больных в группе лечения каптоприлом, которые имели достоверно меньшие проявления сердечной недостаточности на 30-й день ИМ.
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
тенденции, d-критерия Колмогорова–
Смирнова и критерия Лиллифорса. Для
выявления различий между средними величинами применялись варианты однофакторного дисперсионного анализа с фиксированными эффектами. Значимость
различий при сравнении двух групп оценивали по t-критерию Стьюдента. Для сопоставления номинальных показателей
применялся критерий χ2 Пирсона. Критический уровень значимости при проверке
статистических гипотез составил менее
0,05 (p <0,05).
122
Результаты и обсуждение
Сопоставление полученных результатов трехкратного проведения допплерографии между группой лечения каптоприлом и группой сравнения показало, что на
вторые сутки ОИМ принципиальных различий между группами выявлено не было,
а значения ударного объема (УО) ЛЖ были
достоверно выше у больных группы сравнения (р = 0,016).
На 15-е сутки ОИМ установлено статистически значимое увеличение средних
значений максимальной скорости кровотока на аорте (p <0,001) и продолжительности систолы ЛЖ (р = 0,015), а также
достоверное возрастание продолжительности периода позднего диастолического
наполнения ЛЖ у больных группы лечения каптоприлом (р = 0,008) при сопоставлении с аналогичными параметрами
у больных группы сравнения (см. таблицу). В эти же сроки ОИМ у больных группы лечения каптоприлом имело место
возрастание средних значений максимальной скорости транслегочного кровотока (p <0,001), фракции выброса правого
желудочка (ФВ ПЖ; р = 0,015) и сохранялись более высокие средние значения площади правого предсердия, чем в группе
сравнения (p <0,001).
Сопоставление параметров центральной гемодинамики на 30-й день заболевания показало достоверное уменьшение
у больных в группе лечения каптоприлом
максимального (р = 0,026), поперечного
(р = 0,047) размеров ЛП и площади ПП
(p <0,001), а также значений конечного систолического размера (КСР) ЛЖ (р=0,014)
наряду с тенденцией к уменьшению конечного диастолического объема (КДО)
(р = 0,083) и конечного систолического
объема (КСО) ЛЖ (р = 0,080), что могло
быть ассоциировано с уменьшением гемодинамической нагрузки на оба предсердия
и ЛЖ в ходе их раннего постинфарктного
ремоделирования.
Выявленное в эти же сроки ОИМ статистически значимое возрастание максимальных скоростей трансаортального
(р = 0,006) и транслегочного кровотоков
(p <0,001) в сочетании с увеличением значений ФВ ЛЖ (р = 0,043) и ФВ ПЖ
(р = 0,014) у больных группы лечения каптоприлом свидетельствовало об улучшении инотропной функции не только левого, но и компенсаторной гиперфункции
правого желудочка, при отсутствии подобной динамики в группе сравнения.
Аналогичная положительная тенденция была выявлена и в динамике ряда показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ у больных
в группе лечения каптоприлом к 30-му
дню ОИМ: установлено достоверное возрастание средних значений максимальных
скоростей кровотоков в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (p<0,001)
и ПЖ (р = 0,002), а также соотношения пиковых скоростей трансклапанных кровотоков: Е/А ТМК (p <0,001) и Е/А ТТК
(р = 0,014) при сопоставлении с аналогичными параметрами в группе сравнения.
Выявлено также достоверное уменьшение
времени замедления кровотока в период
раннего диастолического наполнения ЛЖ
у больных группы лечения каптоприлом
(р = 0,048). Продолжительность диастолы
ЛЖ и ПЖ (p <0,001) была у них достоверно выше, а ЧСС – меньше, чем у больных
группы сравнения (р = 0,043). Подобное
состояние диастолической функции ЛЖ
и ПЖ свидетельствует об улучшении условий релаксации и наполнения в обе фазы
диастолы ЛЖ и оптимизации раннего диастолического наполнения ПЖ к 30-му
дню ОИМ.
Выявленной позитивной динамике
в изменениях параметров центральной гемодинамики у больных группы лечения
каптоприлом соответствовали и клинические данные по частоте проявлений СН
(по классификации NYHA) к 30-му дню
ОИМ. Установлено достоверное преобладание числа больных с клиникой СН I ФК
(p <0,001) наряду с уменьшением доли
больных с симптоматикой СН II ФК
0,89±0,01
0,80±0,04
506,24±7,58
539,94±42,31
0,33±0,01
0,66±0,03
51,42±2,21
0,64±0,03
56,52±2,89
0,33±0,03
0,43±0,04
14,46±0,07
323,5±18,94
405,35±28,6
0,51±0,03
14,34±0,04
247,21±13,82
252,19±22,28
144,97±7,04
0,36±0,02
0,39±0,04
164,21±7,32
548,28±24,61
602,56±28,94
0,79±0,03
0,82±0,04
281,38±10,75
36,27±1,56
74,17±3,47
53,69±1,29
38,88±1,63
60,76±4,23
51,34±1,12
308,84±8,93
40,15±1,03
36,39±0,56
39,37±1,08
35,89±0,92
0,034
1,000
0,509
0,638
0,166
0,111
0,136
0,061
0,020
0,851
0,508
0,157
0,052
0,552
0,250
0,016
0,171
0,603
0,646
Первый осмотр (вторые сутки)
Группа
Группа
лечения
p
сравнения
каптоприлом
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Максимальный размер ЛП, мм
Поперечный размер ЛП, мм
Конечный систолический
размер ЛЖ, мм
Ударный объем ЛЖ, мл
Фракция выброса ЛЖ, %
Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/с
Продолжительность
систолы ЛЖ, мс
Продолжительность
диастолы ЛЖ, мс
Максимальная скорость кровотока
в период раннего диастолического
наполнения ЛЖ, м/с
Время замедления кровотока
в период раннего диастолического
наполнения ЛЖ, мс
Продолжительность периода
раннего диастолического
наполнения ЛЖ, мс
Продолжительность периода
позднего диастолического
наполнения ЛЖ, мс
Соотношение пиковых скоростей
трансмитрального кровотока (Е/A)
Площадь ПП, см2
Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/с
Фракция выброса ПЖ, %
Продолжительность
диастолы ПЖ, мс
Максимальная скорость кровотока
в период раннего диастолического
наполнения ПЖ, м/с
Соотношение пиковых скоростей
транстрикуспидального кровотока (Е/А)
Показатель
0,88±0,01
0,35±0,03
587,11±26,13
0,78±0,02
59,73±3,12
0,54±0,05
14,36±0,06
171,47±9,74
366,80±21,67
231,68±29,32
0,43±0,03
591,58±28,36
300,74±10,02
0,89±0,01
35,36±1,88
78,24±4,58
52,32±1,54
39,86±0,99
34,97±1,08
0,88±0,02
0,31±0,01
549,69±5,12
0,62±0,03
50,51±1,96
0,52±0,05
13,84±0,04
139,41±6,66
329,1±10,19
248,72±11,18
0,40±0,02
528,12±33,21
270,17±7,23
0,81±0,02
38,78±1,55
83,34±4,12
53,28±1,32
40,62±0,79
37,19±1,01
1,000
0,215
0,392
<0,001
0,015
0,778
<0,001
0,008
0,122
0,593
0,410
0,148
0,015
<0,001
0,194
0,411
0,638
0,551
0,137
Второй осмотр (15-е сутки)
Группа
Группа
лечения
p
сравнения
каптоприлом
0,93±0,02
0,38±0,02
667,22±35,81
0,75±0,02
61,33±3,58
0,75±0,02
11,23±0,02
170,26±9,93
332,59±19,13
225,54±18,78
0,55±0,02
690,68±31,42
271,63±9,77
0,88±0,02
34,77±1,41
78,38±5,02
56,59±0,42
40,77±0,68
32,26±1,08
0,361
0,006
0,014
0,508
0,043
0,026
0,047
0,048
<0,001
0,82±0,04
0,31±0,01
563,97±7,52
0,65±0,02
51,02±2,03
0,55±0,01
12,58±0,08
138,9±5,15
0,014
0,002
<0,001
<0,001
0,014
<0,001
<0,001
0,006
344,4±17,81 0,653
271,0±12,4
0,38±0,01
520,9±40,37 <0,001
260,55±6,99
0,78±0,03
39,80±1,44
74,21±3,72
54,69±0,84
43,33±0,92
35,08±0,89
Третий осмотр (30-е сутки)
Группа
Группа
лечения
p
сравнения
каптоприлом
Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца и показателей трансклапанных кровотоков
между группой лечения каптоприлом (n=72) и группой сравнения (n=57) у больных с аномальным вариантом нарушения
диастолического наполнения левого желудочка на вторые, пятнадцатые и тридцатые сутки острого инфаркта миокарда
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
123
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
124
(р = 0,001) при сопоставлении с группой
сравнения, тогда как различия по частоте
проявлений СН III–IV ФК оказались недостоверны (соответственно р = 0,100;
р = 0,112).
Учитывая, что к 30-му дню ОИМ имели место существенные достоверные различия между больными группы лечения
каптоприлом и группы сравнения по частоте проявлений СН I–II ФК, были проанализированы клинические характеристики больных групп сопоставления, в результате чего установлена прямая связь
между приемом каптоприла и возрастом
(r = 0,335; р = 0,001).
Для исключения влияния показателя
«возраст» на ассоциацию между лечением
каптоприлом и наличием проявлений СН
I–II ФК был проведен многофакторный
анализ с использованием бинарной логистической регрессии, в котором в качестве
зависимой использовалась дихотомическая переменная «наличие СН I–II ФК
к 30-му дню ОИМ», а в качестве ковариаций введены переменные «лечение каптоприлом» и «возраст больных». Высокое качество созданной регрессионной модели
(p <0,001) и корректно сгруппированные
81,7% наблюдений показали, что переменная «возраст больных» не вошла в расчетную формулу модели (р = 0,138) и не влияла на ассоциацию между лечением каптоприлом и наличием у больных клиники
СН I–II ФК к 30-му дню заболевания.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что включение каптоприла
в терапию ОИМ способствует улучшению
инотропной функции ЛЖ, что согласуется с результатами предыдущих исследований, продемонстрировавших динамическое увеличение ФВ ЛЖ и уменьшение
размеров полости ЛЖ у больных с ОИМ
на фоне терапии каптоприлом. Несомненно, важным представляется возрастание в динамике величины ФВ ПЖ, что
может быть ассоциировано с его компенсаторной гиперфункцией в ответ на инфарцирование ЛЖ и согласуется с мнением ряда исследователей, показавших, что
сохраненная функция ПЖ является надежным предиктором выживания больных с ОИМ [3, 14].
В то же время известно, что значения
КДО и КСО ЛЖ к 30-му дню заболевания
являются даже более значимыми предик-
торами отдаленной выживаемости, чем
величина ФВ ЛЖ и даже степень окклюзии коронарных артерий, а их незначительный прирост может не только прогнозировать развитие СН в ближайшие сроки
ОИМ, но и является маркером прогрессирующего нарушения релаксации миокарда [5, 10].
Выявленные в данном исследовании
тенденции к уменьшению значений КДО
и КСО ЛЖ, напрямую сопряженные с достоверным уменьшением КСР ЛЖ в эти
же сроки, являются прогностически благоприятным признаком течения госпитального периода ОИМ и могут быть ассоциированы с уменьшением постнагрузки,
что подтверждается уменьшением проявлений СН I–II ФК (по NYHA) по данным
многофакторного анализа с использованием бинарной логистической регрессии
и вполне соответствует результатам исследования SAVE, продемонстрировавшего
снижение частоты СН на 37% на фоне терапии каптоприлом [4, 14].
Терапия каптоприлом у больных с ОИМ
способствовала также и оптимизации показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ: возрастанию
значений максимальных скоростей ранних дистолических кровотоков обоих желудочков, а также соотношения пиковых
скоростей наряду с уменьшением продолжительности диастолы ЛЖ и ПЖ. Полученные результаты соответствуют результатам Т. Р. Рябовой и соавт. (2001), продемонстрировавших улучшение скоростных
характеристик ТМК в раннюю диастолу
ЛЖ на фоне терапии ИАПФ, а также
S. N. Poulsen и соавт. (2000), показавших,
что максимальная скорость кровотока
раннего диастолического наполнения ЛЖ
является единственным гемодинамическим параметром, прогнозирующим толерантность к физической нагрузке во время
восстановительного периода заболевания
[7, 15]. Особо значимым является укорочение времени замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, свидетельствующее об уменьшении нарушений процессов релаксации
миокарда и его жесткости, что согласуется
с мнением S. Celik и соавт. (2000) о серьезной прогностической значимости данного
показателя диастолической функции ЛЖ
у больных с ОИМ [11].
Заключение
Полученные результаты позволяют
считать, что терапия каптоприлом способствует оптимизации процессов раннего
постинфарктного ремоделирования сердца и уменьшает проявления СН на протяжении госпитального периода ОИМ, что
подтверждается статистически значимым
уменьшением числа больных с проявлениями СН II ФК (р = 0,001) и увеличением
доли больных с клиникой СН I ФК
(p <0,001) к 30-му дню ОИМ у больных
в группе лечения каптоприлом при сопоставлении с группой сравнения.
Проведение многофакторного анализа с использованием бинарной логистической регрессии выявило достоверную
связь между фактом приема каптоприла
и наличием СН I–II ФК (по NYHA)
(p <0,001) при отсутствии достоверных
связей с проявлениями СН III–IV ФК
в эти же сроки ОИМ.
6.
7.
8.
9.
10.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (квинаприл и эндотелиальная дисфункция). – М., 2002. – С. 4–12, 18–19, 25–26,
70–74.
Бондаренко И. П., Чернышов В. А., Ермакович И. И.,
Артан М. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при остром инфаркте миокарда // Укр. кардiол. журн. –
2000. – № 3.
Жаринов О. И., Салам Саид, Коморовский Р. Р.
Состояние правого желудочка и взаимодействие между желудочками у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. – 2000. – № 11. – С. 45–49.
Задионченко В. С., Шехян Г. Г., Ромашкин А. В.
Безопасность и эффективность применения
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в остром периоде инфаркта миокарда //
Рос. кардиол. журн. – 1998. – № 1.
Никитин Н. П., Аляви А. Л., Голоскокова В. Ю.,
Маджитов Х. Х. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенес-
11.
12.
13.
14.
15.
ших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение // Кардиология. – 1999. –№ 1. –
С. 54–58.
Пархоменко А. Н., Иркин О. И., Кушнир С. П. и
др. Сравнительная оценка эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента разных поколений у больных с острым
инфарктом миокарда: влияние на процесс ранней дилатации полости левого желудочка сердца // Укр. кардiол. журн. – 2004.
Рябова Т. Р., Рябов В. В., Соколов А. А. и др. Динамика структурно-геометрических и функциональных показателей левого желудочка в ранние и поздние сроки инфаркта миокарда //
Ультразв. и функц. диагностика. – 2001. –
№ 3. – С. 78–82.
Феррари Р. Дисфункция левого желудочка после
инфаркта миокарда // ИАПФ, актуальная проблема. – 1994. – С. 53–56.
Чукаева И. И., Корочкин И. М., Прохорова Т. Ф. и
др. Антиишемический и противовоспалительный эффекты ингибиторов АПФ и их роль в ремоделировании сердца у больных, перенесших
инфаркт миокарда // Кардиология. – 2000. –
№ 11. – С. 18–23.
Шевченко И. И. Раннее ремоделирование миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком //
Серд. недостаточность. – 2005. – Т. 6, № 2. –
С. 89–98.
Celik S., Baykan M., Erdol C. et al. Doppler-derived
mitral deceleration time as an early predictor of left
ventricular thrombus after first anterior acute
myocardial infarction // Amer. Heart J. – 2000. –
Vol. 140, № 5. – P. 772–776.
Dilsizian V., Bonow R. Current diagnostic techniques of as sessing myocardial viability in patients
with hibernating and stunned myocardium //
Circulation. – 1993. – Vol. 83. – P. 1–20.
Feigenbaum H. Echocardiography. – 5th Edition. –
Philadelphia: Lea & Ebiger, 1994. – Vol. 166 (72). –
P. 189–191.
Pfeffer M. A., Braunwald E., Moye L. A. et al., on
behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril
on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction:
results of the Survival and Ventricular Enlargement
Trial // N. Еngl. J. Med. – 1992. – Vol. 327. –
P. 669–677.
Poulsen S. H., Jensen S. E., Tei C. et al. Value of the
Doppler index of myocardial performance in the
early phase of acute myocardial infarction // J.
Amer. Soc. Echocardiogr. – 2000. – Vol. 13, № 8. –
P. 723–730.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.132.2-089.86:617-089.168
Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков, И. В. Ключников, А. И. Скопин,
Д. Ш. Самуилова, А. В. Дорофеев, А. А. Саломов, С. С. Саидходжаев
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ
КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА
И ЧЕРЕЗ СРЕДИННУЮ СТЕРНОТОМИЮ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия)
РАМН, Москва
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Исследование показало, что реваскуляризация миокарда по малоинвазивным
методикам MIDCAB и OPCAB у больных ИБС с поражением одного или двух сосудов
является эффективной и безопасной процедурой, сопровождающейся меньшим
количеством осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, по сравнению с
подобными операциями, выполненными в условиях ИК.
126
Неоспоримое значение до настоящего
времени имеет выбор тактики хирургической реваскуляризации миокарда. В России отмечается значительный рост количества операций коронарного шунтирования, в 2006 г. выполнено более 15 тыс.
таких операций. Однако этого все равно недостаточно, так как потребность
в операциях АКШ в России составляет
100–150 тыс. вмешательств в год [2].
Для активного внедрения операций коронарного шунтирования в широкую клиническую практику необходима оценка
эффективности и безопасности всех вариантов данного вмешательства. В настоящее время выбор методики операции коронарного шунтирования осуществляется
между операциями в условиях искусственного кровообращения (ИК) и на работающем сердце.
На сегодняшний день намечены основные пути и выработаны показания
к применению метода малоинвазивной
реваскуляризации миокарда (МИРМ) [4,
13]. При проведении МИРМ отмечено
снижение частоты послеоперационных
кардиологических осложнений, в том
числе инфарктов миокарда, нарушений
ритма сердца др., расширились возможности хирургического лечения больных
с исходно сниженными ресурсами сер-
дечно-сосудистой системы и тяжелой сопутствующей патологией (хроническая
почечная недостаточность (ХПН), хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ), мультифокальный атеросклероз,
инсульт в анамнезе, злокачественные новообразования и т. д.) [1, 4, 5, 7].
Первичное увлечение методикой малоинвазивной реваскуляризации миокарда через мини-торакотомию (MIDCAB)
сменилось предпочтением выполнения
операций на работающем сердце через
срединную стернотомию (OPCAB) [6, 15].
Во многом это обусловлено привычностью
хирургического доступа, возможностью
выполнения стабильного качественного
анастомоза, а также полнотой реваскуляризации миокарда. Тем не менее окончательно не определены оптимальные технические варианты оперативных вмешательств в зависимости от характера
патологии коронарных артерий. Остается
актуальным вопрос о пересмотре показаний к применению операции MIDCAB.
При сравнительном анализе отдаленных
результатов МИРМ и стандартной операции АКШ в условиях ИК различными авторами зачастую приводятся противоречивые данные. Данная ситуация и послужила основанием для проведения нашего
исследования.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Материал
и методы исследования
Материалом для проведения настоящего исследования послужили результаты
обследования и хирургического лечения
127 больных ИБС с поражением 1–2 ветвей коронарных артерий в период с 1995
по 2006 г. Нужно подчеркнуть, что опыт
операций МИРМ в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН к концу сбора материала
составлял порядка 700 вмешательств. Для
нашего исследования мы отобрали всех
больных, которым выполнялась операция
MIDCAB, и их оказалось 47. Клиническая
практика показывает, таким образом, что
показания к выполнению такого вмешательства ограничены, а подавляющее
большинство вмешательств МИРМ производится через срединную стернотомию
по методу OPCAB.
Для сравнительного анализа результатов пациенты были разделены на три груп-
пы в зависимости от метода хирургического лечения ИБС. 1-ю группу составили
47 больных, которым была произведена
минимально инвазивная реваскуляризация
миокарда без применения ИК по методике
MIDCAB, 2-ю группу – 42 пациента,
у которых хирургическое лечение ИБС выполнено по методике OPCAB, 3-ю группу –
38 больных, прооперированных по стандартной методике АКШ в условиях ИК.
Возраст пациентов в группе MIDCAB
составил от 31 до 69 лет (средний возраст
61,0±2,5 года). Мужчин было 45 человек,
женщин – 2. Распределение пациентов
в клинических группах по возрасту и полу
представлено в таблице 1.
Подавляющее большинство больных
относились к III функциональному классу
стенокардии (по CCS) (табл. 2).
Сопутствующая сердечно-сосудистая
патология представлена в таблице 3.
По сопутствующей патологии со стороны органов дыхания, желудочно-киТа б л и ц а 1
Распределение пациентов в группах по возрасту и полу
1-я группа (n=47)
Ср. возраст, годы
Мужчин, абс. (%)
Женщин, абс. (%)
2-я группа (n=42)
61±2,5
45 (95,7)
2 (4,3)
3-я группа (n=38)
57±4,6
39 (92,8)
3 (7,2)
59±3,4
35 (92,1)
3 (7,8)
Та б л и ц а 2
Распределение больных в группах по функциональным классам стенокардии
Функциональный
класс стенокардии
I
II
III
IV
1-я группа (n=47)
2-я группа (n=42)
n
%
n
%
–
13
25
9
–
27,6
53,2
19,1
–
11
23
8
–
26,2
54,7
19
3-я группа (n=38)
n
%
–
7
20
11
–
18,4
52,6
28,9
Та б л и ц а 3
Сопутствующая сердечно-сосудистая патология, абс. (%)
Сопутствующие заболевания
1-я группа
(n=47)
2-я группа
(n=42)
Атеросклеротическое поражение
брахиоцефальных артерий
Инфаркт миокарда в анамнезе
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Хроническая ишемия нижних конечностей
6 (12,8)
25 (53,2)
4 (8,5)
16 (34,0)
7 (14,9)
5 (11,9)
24 (57,1)
3 (7,1)
15 (31,9)
8 (19,0)
3-я группа
(n=38)
5 (13,2)
23 (60,5)
5 (13,2)
12 (31,6)
6 (15,8)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Показатель
127
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
128
шечного тракта и мочевыводящей системы описываемые группы не различались.
Анализ электрокардиограмм в покое
выявил ишемические и/или рубцовые
изменения по передней, переднеперегородочной, переднебоковой, боковой стенкам и верхушке ЛЖ у 9 (19,1%) пациентов
1-й группы, у 7 (16,7%) пациентов 2-й группы и у 7 (18,4%) пациентов 3-й группы.
У 3 (6,4%) больных 1-й группы, у 5 (11,9%)
больных 2-й группы и у 2 (5,3%) пациентов 3-й группы ишемические изменения
локализовались по задней и заднебоковой
стенкам ЛЖ. Достоверного различия между группами по анализируемым параметрам ЭКГ в покое, в том числе нарушениям
ритма и проводимости, выявлено не было.
Средняя фракция выброса (ФВ) ЛЖ у
больных 1-й группы составила 49,3±3,1%,
у больных 2-й группы – 52,1±4,9%,
3-й группы – 48,1±4,1%. Общая ФВ ЛЖ
у одного пациента 1-й группы была равна
20%, у остальных – выше 45%. Во 2-й
и 3-й группах общая ФВ ЛЖ во всех случаях была выше 45%. Многие пациенты
имели нарушение сегментарной сократимости. Зоны нарушения локальной сократимости в подавляющем большинстве случаев были выявлены в области передней
стенки и межжелудочковой перегородки.
По данным коронарографии, среднее
число пораженных коронарных артерий
было следующим: в 1-й группе – 1,38±0,34,
во 2-й группе – 1,43±0,54, в 3-й группе –
1,45±0,48; достоверной разницы между
группами по этому показателю выявлено
не было (p>0,05). У всех пациентов имелось поражение артерий, кровоснабжающих переднюю стенку (ПМЖВ, ДВ, промежуточная артерия). Окклюзии коронарных артерий были выявлены у 27 (57,4%)
пациентов 1-й группы, у 18 (42,9%) пациентов 2-й группы и 21 (55,3%) пациента
3-й группы. Достоверного различия между
группами по наличию окклюзий коронарных артерий выявлено не было.
Таким образом, группы сравнения по
основным клиническим данным и результатам инструментального обследования
достоверно не различались.
При поступлении в отделение производилось клиническое обследование
пациентов, а также инструментальная
и лабораторная диагностика, которая
включала электрокардиографию, суточное
мониторирование ЭКГ, эхокардиографию,
велоэргометрию, селективную коронарографию. После операции изучали динамику ЭКГ, эхокардиографических показателей, оценивали повреждения миокарда.
Регистрацию электрокардиограмм проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы
«Siemens» в 12 стандартных отведениях
и в 3 отведениях по Нэбу.
Эхокардиографию проводили на аппаратах «Марк-5» (Голландия) и «Sonos-1500, 2500, 5500» фирмы «HewlettPackard» (США). При анализе эхокардиограмм рассматривали общую фракцию
выброса левого желудочка (ОФВ ЛЖ), нарушение локальной сократимости, конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический объем (КСО),
конечный диастолический объем (КДО).
Анализ региональной сократимости проводили в 16 сегментах ЛЖ. Полуколичественную оценку кинетики стенок ЛЖ
осуществляли с использованием общепринятой четырехбалльной системы, в которой за 1 балл принимался нормокинез,
за 2 – гипокинез, за 3 – акинез и за 4 –
дискинез. По результатам рассчитывали
индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС).
Активность КФК и КФК МВ определяли спектрофотометрическим методом
на биохимических анализаторах крови
«Техникон» РА-1000» и «4 Кобас Мира
плюс» фирм «Байер» и «Рош-Москва» соответственно. Серийное определение активности фермента креатинфосфокиназы
(КФК) и ее МВ-фракции в сыворотке крови проводили в раннем послеоперационном периоде. Причем учитывалось как абсолютное значение ферментов в ЕД/л, так
и процентное повышение изофермента
МВ от общей активности КФК. Принимался во внимание и расчет суммарного
выброса как общей КФК, так и ее изоформы. Забор крови на КФК МВ проводился у больных после операции в динамике шестикратно с интервалом 3 часа.
Пробы крови брали из вены в течение
16–24 часов.
Коронарографию проводили на двухпроекционных аппаратах фирмы «Unicath» и «Fillips Integris Polydiagnost C 2» по
методу М. Judkins. Для контрастирования
КА использовали омнипак 300–350. Коро-
нарографию ЛКА выполняли в стандартных проекциях по методике Gensini: правая косая 15° и 45°, левая косая проекция
60°, левая боковая 90°. В некоторых случаях использовали дополнительные проекции: левая передняя косая 45°–75°, каудокраниальная 30°. Коронарографию ПКА
выполняли в стандартных проекциях:
правой косой 45°, левой косой 60°, левой
боковой 90° от сагиттальной оси.
Результаты и обсуждение
Все пациенты были прооперированы,
им была выполнена операция коронарного шунтирования со средним индексом
реваскуляризации (ИР) в 1-й группе
1,38±0,34, во 2-й группе – 1,43±0,54
и в 3-й группе – 1,45±0,48. Достоверного
различия по ИР между группами не было
выявлено. Из коронарных кондуитов левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА)
использовалась практически у всех пациентов. В одном случае у пациента при повторной операции, которая выполнялась
по методике MIDCAB, было произведено
шунтирование ПМЖВ через мини-доступ
с помощью лучевой артерии. Лучевая артерия использовалась у 28,6% пациентов
2-й группы и у 23,7% пациентов 3-й группы. Венозные шунты использовались
у 4,8% больных 2-й группы и у 13,2% больных 3-й группы. В таблице 4 приведены
особенности выполненных хирургических
вмешательств.
Как видно из представленной таблицы, довольно много было выполнено
секвенциальных и композитных шунтов.
Нужно отметить, что секвенциальных шун-
тов было выполнено достоверно больше
в 1-й группе (MIDCAB), чем во 2-й и 3-й
группах (р < 0,001). Также в 1-й группе достоверно реже, чем во 2-й и 3-й группах,
использовалась лучевая артерия (р < 0,01).
Такие различия, несомненно, связаны
с особенностями проведения операции
MIDCAB и ограничением доступа к восходящей аорте. Количество наложенных
шунтов по группам было следующим:
1-я группа – один шунт – 61,7% больных,
два шунта – 38,3% больных; 2-я группа –
один шунт – 57,1% больных, два шунта –
42,8% больных; 3-я группа – один шунт –
55,3%, два шунта – 44,7% больных. Различия между группами по количеству шунтов недостоверны (р < 0,05).
Из особенностей выполнения хирургического пособия нужно отметить два
случая перехода с операции MIDCAB на
срединную стернотомию, этим пациентам
была выполнена успешная операция на
работающем сердце. Особенности течения
послеоперационного периода у них не отличались от такового у больных 2-й группы. Кроме того, нужно отметить, что за
все время выполнения операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН не
было ни одного случая перехода на ИК
у больных с шунтированием 1–2 артерий
передней стенки.
Интраоперационно мы оценивали гемодинамические показатели и параметры
ишемической реакции миокарда методом
чреспищеводной эхокардиографии в группах больных, которым выполнялась малоинвазивная реваскуляризация миокарда.
Та б л и ц а 4
Особенности выполненных хирургических вмешательств, абс. (%)
Параметры
1-я группа
(n=47)
2-я группа
(n=42)
3-я группа
(n=38)
Индекс реваскуляризации
1 шунт
2 шунта
ЛВГА
Лучевая артерия
Венозные шунты
Секвенциальные шунты
Композитные шунты
1,38±0,34
29 (61,7)
18 (38,3)
46 (97,9)
4 (8,5)*
–
14 (29,8)*
4 (8,5)
1,43±0,54
24 (57,1)
18 (42,8)
42 (100)
12 (28,6)
2 (4,8)
2 (4,8)
2 (4,8)
1,45±0,48
21 (55,3)
17 (44,7)
38 (100)
9 (23,7)
5 (13,2)
1 (2,6)
2 (5,2)
*Различия между группами достоверны (p<0,05).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
129
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
130
При оценке общей ФВ ЛЖ на этапе
вводного наркоза в обеих группах наблюдалось недостоверное снижение ФВ
по отношению к исходным значениям.
При анализе данных, полученных при статистической обработке вариаций ФВ на
этапе ишемического прекондиционирования, было выявлено достоверное снижение ФВ у пациентов 1-й группы при 5-минутном пережатии ПМЖВ по сравнению
с исходным значением. После реперфузии
показатели ФВ возвращались к исходным
значениям.
Наиболее значимые изменения ФВ по
сравнению с исходными значениями
в обеих группах наблюдались на этапе
шунтирования коронарных артерий. Так,
в 1-й группе пациентов средняя ФВ ЛЖ
при шунтировании ПМЖВ составила
42,6±1,5% (р = 0,028), а во 2-й группе –
42,7±1,9% (р = 0,04). К моменту окончания
операции в 1-й группе наблюдалось достоверное увеличение ФВ ЛЖ до 57,8±5,2%
(р < 0,05), и во 2-й группе – также достоверное увеличение этого показателя до
56,2±3,1% (р < 0,05). В нашем исследовании у пациентов, оперированных по методике МИРМ, не было существенных
нарушений гемодинамики, которые повлияли бы на результат операции и тактику лечения.
Одним из важных показателей течения раннего послеоперационного периода
является объем кровопотери. В 1-й группе суммарная кровопотеря составила
в среднем 210,1±69,0 мл, во 2-й группе –
310,3±79,6 мл, в 3-й группе (АКШ в условиях ИК) – 403,5±97,1 мл (табл. 5).
Из представленных в таблице данных
следует, что кровопотеря у больных в 1-й
группе была достоверно (р < 0,05) меньше,
чем во 2-й, а во 2-й – достоверно (р < 0,05)
меньше, чем в 3-й, что в конечном счете
положительно сказалось на течении по-
слеоперационного периода у пациентов
после ОРСАВ и MIDCAB. Полученные
данные свидетельствуют о меньшей травматичности операций малоинвазивной
реваскуляризации миокарда.
Следует отметить, что если в 1-й группе переливание крови и ее компонентов
потребовалось только 30% больных,
во второй – 38%, то у больных с ИК гемотрансфузии потребовались более чем
в 60% случаев. Кроме того, у больных
в 1-й группе количество крови и ее компонентов было достоверно меньше по сравнению со 2-й (р < 0,05) и 3-й (р < 0,01) группами, а во 2-й группе достоверно (р < 0,05)
меньше, чем в 3-й.
Для определения тяжести операционной травмы и степени возможного повреждения миокарда у больных с различными методиками малоинвазивной реваскуляризации миокарда у части пациентов
исследуемых групп было проведено динамическое определение общей КФК и МВфракции КФК: в 1-й группе – у 28 пациентов, во 2-й группе – у 22 пациентов.
Из приведенных в таблице 6 данных видно, что уровень общей КФК у больных
в 1-й группе (MIDCAB) был достоверно
выше, чем во 2-й группе (р < 0,001).
По уровню МВ-фракции КФК достоверных различий между группами сравнения выявлено не было. Соотношение
общей КФК и МВ-КФК не позволяет
говорить о значимом повреждении миокарда.
Таким образом, из полученных данных видно, что степень общей хирургической травмы при операциях MIDCAB
была даже выше, чем при операции на
работающем сердце, выполненной через
срединную стернотомию (р < 0,05).
Особенности течения ближайшего послеоперационного периода представлены
в таблице 7.
Та б л и ц а 5
Объемы периоперационной кровопотери у больных трех групп сравнения
Группа
1-я (MIDCAB)
2-я (ОРСАВ)
3-я (АКШ)
*Различия достоверны (p<0,05).
Кровопотеря, мл
в операционной
118±45,1
149±85,5*
176,2±92,5*
после операции
89±52,3
201±88,2*
260±93,2*
суммарная
210,1±69,0
310,3±79,6*
403,5±97,1*
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 6
Послеоперационная динамика КФК и МВ-фракции КФК у больных 1-й и 2-й групп (Ед)
Показатель
КФК
1-я гр. (n=28)
2-я гр. (n=22)
МВ-КФК
1-я гр.
2-я гр.
6ч
12 ч
18 ч
24 ч
36 ч
48 ч
110±13,2
104±18
273±19
182±28
458±15
267±31*
462±26
298±42*
383±28
272±19*
138±24
106±29
6,1±1,7
5,8±2,1
9,8±1,4
10,7±2,3
22±4,2
13,4±1,6
18±3,8
18±3,6
17±5,6
10,5±4,0
7,2±1,8
8,2±1,9
*Различия достоверны (p<0,05).
Та б л и ц а 7
Особенности ближайшего послеоперационного периода
Показатели
1-я группа
(n=47)
2-я группа
(n=42)
3-я группа
(n=38)
Сроки экстубации, ч
Кардиотоническая поддержка
(доза адреналина, мкг/кг/мин)
Среднее время пребывания
в реанимационном отделении, ч
Средний послеоперационный койко-день, сут
7,8±0,9
8,8±0,7
11,4±1,3*
0,030±0,01
0,035±0,007
0,045±0,005
17,3±3,1
11,4±2,3
18,3±1,8
12,2±3,4
24,2±2,1*
14,4±4,1
*Различия достоверны (p<0,05).
Та б л и ц а 8
Осложнения в послеоперационном периоде, абс. (%)
Кровотечение/реторакотомия
Пневмоторакс
Инфаркт миокарда
Нарушения ритма
Асептический диастаз мягких тканей
Гнойные осложнения
1-я группа (n=47)
–
1 (2,1)
1 (2,1)
3 (6,3)
1 (2,1)
–
2-я группа (n=42)
–
1 (2,4)
–
4 (9,6)
1 (2,4)
1 (2,4)
3-я группа (n=38)
1 (5,2)
2 (5,2)
–
9 (23,7)*
1 (2,6)
1 (2,6)
*Различия достоверны (p<0,05).
Все больные 1-й группы были экстубированы в первые сутки после операции,
в среднем через 7,8±0,9 часа после вывоза из операционной. Болевой синдром после операции умеренный, купировался
стандартным назначением анальгетиков.
Кардиотоническая поддержка составила
0,030±0,01 мкг/кг/мин адреналина в течение 12,2±3,1 ч после операции. Среднее
время пребывания в отделении реанимации составило 17,3±3,1 ч.
Больные 2-й группы экстубированы
через 8,8±0,7 часа после вывоза из операционной, 3-й группы достоверно (р < 0,05)
позже – в среднем через 11,4±1,3 часа. Гемодинамика у пациентов 2-й и 3-й групп
поддерживалась терапевтическими дозами
кардиотоников, достоверно не отличавшимися от таковых в 1-й группе. Среднее
время пребывания в реанимационном отделении было максимальным у пациентов
3-й группы и достоверно (р < 0,05) отличалось от времени нахождения в реанимации пациентов 2-й и 3-й групп. Средний
послеоперационный койко-день у пациентов 1-й группы составил 11,4±2,3 суток,
у пациентов 2-й группы – 12,2±3,4 суток,
3-й – 14,4±4,1 суток.
Данные по послеоперационным осложнениям в сравниваемых группах представлены в таблице 8.
Нужно отметить, что выявлено существенное уменьшение времени нахождения
больного в стационаре при проведении
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Осложнения
131
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
132
малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Многие пациенты из 1-й и 2-й групп
могли быть выписаны из хирургического
стационара значительно раньше. Однако
в связи с тем, что большинство поступающих пациентов иногородние, они наблюдались в отделении до снятия швов. Летальных исходов на госпитальном этапе не
было ни в одной из клинических групп.
У пациентов после MIDCAB различные
осложнения диагностированы в 6 (12,7%)
наблюдениях. В одном случае был выявлен ИМ в ближайшие часы после операции. Диагноз ИМ был поставлен на основании данных анализа кардиоспецифических маркеров (КФК, КФК МВ) и ЭКГ.
По локализации это был переднеперегородочный с переходом на боковую стенку,
Q-волновой ИМ. Гемодинамика у этого
больного протекала без каких-либо особенностей, и после соответствующей терапии он был выписан на 21-е сутки после
операции.
Анализ результатов ближайшего послеоперационного периода показал, что
операции по методике MIDCAB и ОРСАВ
в сравнении со стандартной операцией
АКШ сопровождаются меньшей кровопотерей и потребностью в кровезаменителях,
пациентов быстрее экстубируют и раньше
выписывают из стационара. Кроме того,
при анализе послеоперационных осложнений были получены достоверные различия между группами с ИК и без ИК
по частоте послеоперационных нарушений ритма. Нарушения ритма встречаются
достоверно чаще у пациентов, которым
выполнена операция АКШ с ИК. Полученные результаты свидетельствуют о большей
безопасности операций малоинвазивной
реваскуляризации миокарда.
Достаточно хорошо известно, что малоинвазивные операции незаменимы в си-
туациях, когда необходимо избежать
трансфузии крови и гемодилюции, а также
в случаях с атеросклеротическим поражением восходящей аорты или окклюзией
сонных артерий, нарушением функции
почек, а также для предотвращения серьезных мозговых осложнений [11, 16].
Анализ данных ЭхоКГ до и после операции показал, что после операции отмечалась тенденция к увеличению ФВ ЛЖ во
всех группах. В 1-й группе ФВ ЛЖ увеличилась на 5% по сравнению с исходным
уровнем и составила 57±5,9%. Во 2-й группе ФВ увеличилась также на 5% и составила 56,1±7,1%. В 3-й группе прирост составил 3% (табл. 9).
Как видно из представленной таблицы, после операции кинетика ЛЖ улучшилась у пациентов всех групп, произошло увеличение зоны нормокинеза и
уменьшение гипокинетичных зон, что
свидетельствует о том, что реваскуляризация миокарда приводит к достоверному
улучшению функции ЛЖ. Эффективность вмешательства у больных ИБС с поражением 1–2 артерий не зависит от выполнения операции на работающем сердце или в условиях ИК.
Терапия в ближайшем послеоперационном периоде у больных после MIDCAB
и ОРСАВ принципиально не отличалась
от таковой у больных после АКШ с использованием ИК. Однако меньшая суммарная кровопотеря позволила значительно уменьшить дозы вводимых препаратов
крови и кровезаменителей. У пациентов
после малоинвазивной реваскуляризации
миокарда отмечалась также меньшая потребность в кардиотониках.
Нужно отметить, что до настоящего
времени остаются хирурги, которые предпочитают выполнять операции реваскуляризации миокарда на работающем
Та б л и ц а 9
Основные параметры левого желудочка в динамике по данным эхокардиографии
Показатель
ФВ ЛЖ, %
КСО, мл
КДО, мл
ИНСС
1-я группа (MIDCAB, n=47)
2-я группа (OPCAB, n=42)
до опер.
после опер.
до опер.
после опер.
49,3±3,1*
71,3±14,3
137±24,7
1,4±0,5*
57,1±5,9
67,2±29,5
138,5±55,6
1,1±0,3
52,1±4,9
69,7±18,6
144±28,9
1,3±0,6
56,1±7,1
69,4±31,3
134,5±52,8
1,1±0,45
*Различия достоверны (р<0,05).
3-я группа (АКШ, n=38)
до опер.
после опер.
48,1±4,1*
73,9±12,8
135,6±25,0
1,47±0,32*
53,2±3,6
66,7±25,6
137,3±51,3
1,2±0,37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
альной реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием двух
маммарных артерий, при шестилетнем наблюдении доказана такая же эффективность этих вмешательств, как и при операциях с ИК [10].
В нашем исследовании было показано,
что операции на работающем сердце по
сравнению с операциями с ИК безопасны
и эффективны. Преимущества операций
на работающем сердце, выполняемых через срединную стернотомию, обусловлены
привычным доступом и удобством работы
хирурга, возможностью быстрого перехода
на ИК. Операции MIDCAB потенциально
удобны при повторных вмешательствах,
при поражении сосудов передней стенки
и как альтернатива операциям по методу
OPCAB. Отказ от ИК позволяет более широко оперировать больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском послеоперационных осложнений.
Заключение
Реваскуляризация миокарда по малоинвазивным методикам MIDCAB и OPCAB
у больных ИБС с поражением одного или
двух сосудов является эффективной и безопасной процедурой, сопровождающейся
меньшим количеством осложнений в ближайшем послеоперационном периоде по
сравнению с подобными операциями,
выполненными в условиях ИК. В частности, меньше объем кровопотери и потребность в переливании препаратов крови,
потребность в ИВЛ и кардиотониках,
длительность нахождения в реанимации
и в стационаре.
Во время операций МИРМ, проводившихся как по методике MIDCAB, так
и OPCAB, при мониторировании с помощью чреспищеводной эхокардиографии
на основных этапах вмешательства не наблюдалось существенных нарушений гемодинамики, потребовавших изменения хода операции.
Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда и частота развития
осложнений при шунтировании артерий
передней стенки по малоинвазивным методикам MIDCAB и OPCAB достоверно
не различаются.
При клинической оценке послеоперационного периода выраженный противоишемический эффект отмечен во всех
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
сердце, и к этому есть определенные показания [8, 9].
В результате проведенных исследований было выявлено, что основными преимуществами MIDCAB являются:
1) отсутствие ИК и всех сопутствующих ему осложнений;
2) при повторной операции нет необходимости в кардиолизе и уменьшается
вероятность повреждения работающих
шунтов;
3) не нарушается стабильность грудины;
4) быстрая реабилитация и восстановление качества жизни;
5) косметический эффект.
К недостаткам операции MIDCAB
можно отнести:
1) возможность реваскуляризации не
более 1–2 артерий;
2) при необходимости конверсии к ИК
экстренно выполняется стернотомия;
3) наличие большого количества противопоказаний.
В ряде работ уже в 90-х гг. прошлого
века было показано, что противоишемический результат операций реваскуляризации миокарда без ИК сопоставим с таковым при АКШ с ИК. В частности, были
обобщены результаты 220 операций на
работающем сердце в сравнении с результатами у 220 больных, оперированных
в условиях ИК, и доказана их сопоставимость [14].
Интересны возможности операций
реваскуляризации миокарда у пациентов,
нуждающихся в повторной хирургической
реваскуляризации миокарда. Уже накоплен небольшой опыт повторных операций, выполненных без ИК [12]. Показано,
что вмешательство через боковую торакотомию может быть эффективным у пациентов после АКШ, нуждающихся в реваскуляризации артерий передней стенки,
в том числе и при работающих шунтах
к задней и боковой стенкам.
Абсолютное большинство хирургов
в качестве основной цели внедрения малоинвазивных вмешательств в коронарной
хирургии видят исключение ИК. По данным большинства центров США и Европы, малоинвазивные операции в 90% случаев выполняются по методике OPCAB.
В настоящее время не существует ограничений и по выполнению полной артери-
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
группах, однако достоверно больше эпизодов фибрилляции предсердий отмечалось в группе пациентов с ИК по сравнению с группами МИРМ.
При операции по методике MIDCAB
отмечается достоверно большее повышение общей КФК, чем при операции
OPCAB, что говорит о достаточно высокой травматичности вмешательства, несмотря на относительно небольшой торакотомный разрез.
Улучшение насосной функции сердца
и локальной сократимости миокарда по
данным эхокардиографии отмечено у всех
больных ИБС с одно- или двухсосудистым
поражением и не зависит от условий выполнения операции в ближайшем послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 9, № 2, 2008
4.
134
5.
Акчурин Р. С. и др. Минимально инвазивная
хирургия сердца и сосудов // I Всерос. конф.
кардиохирургов. – М., 1998. – С. 9.
Бокерия Л. А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Анналы хир. – 1999. –
№ 2. – С. 8–14.
Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю.
Минимально инвазивная реваскуляризация
миокарда // Под ред. Л. А. Бокерия. – М.:
Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2001. – С. 27–34.
Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б., Мирзоев Н. М.
Операции миниинвазивной реваскуляризации
миокарда. Показания и противопоказания,
преимущества и недостатки // Грудная и серд.сосуд. хир. – 2006. – № 3.– С. 44–55.
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Пирцхалаишвили З. К. и др. Результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе //
Там же. – 2007. – № 2. – С. 46–50.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Ключников И. В.
и др. Непосредственные результаты прямой
реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца, выполненной по минимально инвазивной методике // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. –
Т. 8, № 3. – С. 20–27.
Коронарное шунтирование. Рекомендации
Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа // Под ред.
В. И. Ганюкова, Ю. Б. Юрченко. – Красноярск:
ИПК Платина, 2000.
Benetti F. J. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularization. – Rome:
Universita Cattolica del Sacro Cuore, nov. 1994.
Buffolo E., Andrade J. C. S., Succi J. et al. Direct
myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1985. – Vol. 33. – P. 26–29.
Calafiore A. M., Di Giammarco G., Teodori G. et al.
Bilateral internal thoracic artery grafting with and
without cardiopulmonary bypass: Six-year clinical
outcome // Ibid. – 2005. – Vol. 130, № 2. –
P. 340–345.
Cooper W. A., O’Brien S. M., Thourani V. H. et al.
Impact of renal dysfunction on outcomes of coronary artery bypass surgery results from the society of
thoracic surgeons national adult cardiac database //
Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 1063–1070.
Fanning W. J., Kakos G. S., Williams Т. Е.
Reoperative coronary artery bypass grafting without
cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. –
1993. – Vol. 55. – P. 486–489.
Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass,
MIDCAB // Mid. Atlantic Surgical Associates
(MASA) website, 1999.
Pfister A. J., Zaki M. S., Garcia J. M. et al. Coronary
artery bypass without cardiopulmonary bypass //
Ann. Thorac. Surg. – 1992. – Vol. 54. – P. 1085.
Subramanian V. A., Sani G., Benetti F. J. et al. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multicenter
report of preliminary clinical experience // Circulation. – 1995. – Vol. 92 (Suppl. I). – P. I–645.
Westaby S., Benetti F. J. Less invasive coronary
surgery: consensus from the Oxford meeting // Ann.
Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 62. – P. 924–931.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
261
Размер файла
1 441 Кб
Теги
2008, рамн, бакулева, нцссх, бюллетень, 171
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа