close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

174.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №1 2009

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Министерство здравоохранения
и социального развития РФ
éÄé «àÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó
"å‰ˈË̇"»
E-mail: meditsina @ mtu-net.ru
W W W ÒÚ‡Ìˈ‡: www.medlit.ru
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
éÚ‰ÂÎ ÂÍ·Ï˚
íÂÎ. (499) 245-33-55
ХИРУРГИЯ
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
1. 2009
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı, ÌÂÒÛÚ
ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119435, MÓÒÍ‚‡,
Å. èËÓ„Ó‚Ò͇fl, ‰. 2, ÒÚ. 5
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ à‚‡ÌÓ‚‡ í. Ç.
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-248-75-73
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в котором рекомендуется
публикация основных результатов диссертаций на соискание
ученой степени доктора наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю. В. БИРЮКОВ, Л. А. БОКЕРИЯ (редактор),
С. Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
В. С. ЖДАНОВ, И. И. ЗАТЕВАХИН, Б. А. КОНСТАНТИНОВ,
Н. С. КОРОЛЕВА, Г. С. КРОТОВСКИЙ, Н. О. МИЛАНОВ,
А. Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный секретарь),
В. С. САВЕЛЬЕВ (редактор),
В. Г. ЦУМАН, А. Ф. ЧЕРНОУСОВ
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
èÂ‚Ӊ˜ËÍ ó˜ÂÚÍË̇ í. Ä.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
ïÓÏflÍÓ‚‡ Ö. í.
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 12.05.2009
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 05.06.2009
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8
íÂÎ. (495) 237-8861, http://www.bakulev.ru
íË‡Ê 489 ˝ÍÁ.
à̉ÂÍÒ 71432
‰Îfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚ı ÔÓ‰ÔËÒ˜ËÍÓ‚
à̉ÂÍÒ 72756
‰Îfl Ô‰ÔËflÚËÈ Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÈ
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2009. ‹ 1. 1–73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Бокерия Л. А., Подзолков В. П., Каграманов И. И.,
Кокшенев И. В., Бритиков Д. В., Астраханцева Т. О.,
Боголюбова В. И., Донцова В. И., Асланова А. Р., Серов Р. А. Результаты применения нового биологического клапана сердца из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота
Бабенко С. И., Муратов Р. М., Хатем А. С., Камолов С. Р.,
Бокерия Л. А. Биопротезирование клапанов сердца у пациентов старше 65 лет
Бокерия Л. А., Муратов Р. М., Шатахян М. П., Костава В. Т., Бакулева Н. П., Чрагян В. А., Кялян Г. П., Саркисян Г. Г., Овакимян А. Г., Овакимян А. С. Ранние результаты ортотопической имплантации в легочную позицию бескаркасных ксеноперикардиальных кондуитов у
взрослых пациентов
Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г., Козорин М. Г., Циклин И. Л. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больных группы риска с привентивным использованием внутриаортальной баллонной
контрпульсации
Бокерия Л. А., Донаканян С. А., Бокерия О. Л., Мота О. Р., Рахимов А. А. Реторакотомия по поводу кровотечения у пациентов после операций на открытом сердце: фактор повышенной заболеваемости и смертности
SURGERY OF THE HEART AND VESSELS
Bockeria L. A., Podzolkov V. P., Kagramanov I. I.,
Kokshenev I. V., Britikov D. V., Astrakhantseva T. O.,
Bogolybova V. I., Dontsova V. I., Aslanova A. R., Serov R. A.
Results of using a new biological heart valve constructed
from bovine Glisson’s capsule
4
14
Bockeria L. A., Muratov R. M., Shatakhyan M. P., Kostava V. T., Bakuleva N. P., Chragyan V. A., Kyalyan G. P.,
Sarkisyan G. G., Ovakimyan A. G., Ovakimyan A. S.
Early results of orthotopic implantation of frameless
xenopericardial conduits in adult patients
19
Kazanchyan P. O., Popov V. A., Sotnikov P. G., Kozorin M. G.,
Tsiklin I. L. Mini-invasive myocardial revascularization in
risk-group patients with the preventive use of intraortic balloon pumping
23
29
ïàêìêÉàü ãÖÉäàï
Счастный С. А. От операции выключения из вентиляции
пораженных сегментов легкого к эндоскопической облитерации хрящевого бронха
Букацелло Р. Г. Хроническая ишемия органов пищеварения: современный взгляд на проблему диагностики и
лечения
33
Шихвердиев Н. Н., Марченко С. П., Хубецов Э. В., Бадуров Р. Б. Многокомпонентная реконструкция трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите
2
Schastnyi S. A. From surgical ventilation disconnection of
lung segments to endoscopic obliteration of the cartilaginous bronchus
REVIEWS
38
Bockeria L. A., Alekyan B. G., Abrosimov A. V. Antiproliferatively eluted stent thrombosis in the late period:
state-of-the-art
Bukatsello R. G. Chronic ischemia of digestive organs: a
present view of the problem of its diagnosis and treatment
47
BRIEF COMMUNICATIONS
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Мусаев К. К., Алиев Р. А., Ибрагимов Ф. Н. Коррекция
множественных постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки и аневризмы левого желудочка у
больного с подострым течением инфаркта миокарда
Bockeria L. A., Donakanyan S. A., Bockeria O. L., Mota O. R., Rakhimov A. A., Rethoracotomy for bleeding
after operations on the open heart; a factor of increased
morbidity and mortality rates
SURGERY FOR THE LUNG
éÅáéêõ
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Абросимов А. В. Тромбозы стентов с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде (состояние проблемы)
Babenko S. I., Muratov R. M., Khatem A. S., Kamolov S. R.,
Bockeria L. A. Heart valve bioprosthesis replacement in
patients over the age of 65 years
52
Musayev K. K., Aliyev R. A., Ibragimov F. N. Correction of
multiple postinfarct ventricular septal defects and left ventricular aneurysms in a patients with subacute myocardial
infarction
55
Shikhverdiyev N. N., Marchenko S. P., Khubetsov E. V.,
Badurov R. B. Multicomponent tricuspid plastic repair in
infective endocarditis
© ОАО «Издательство "Медицина"», 2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
Муратов Р. М., Хаммуд Ф. А., Соболева Н. Н., Чекаева Т. В., Лазарев Р. А., Логинова Л. И., Евдокимов А. С.
Пластика трикуспидального клапана при инфекционном
эндокардите с реконструкцией створок ксеноперикардиальной заплатой и созданием неохорд нитями из политетрафторэтилена
57
Muratov R. M., Khammud F. A., Soboleva N. N., Chekayeva T. V., Lazarev R. A., Loginova L. I., Yevdokimov A. S.
Plastic repair of the tricuspid valve in infectious endocarditis,
by reconstructing the leaflets with a xenopericardial flap and
making the neochordaes with polytetrafluoroethylene
threads
Бокерия Л. А., Мироненко В. А., Бокерия О. Л., Мота О. Р., Рыбка М. М., Меликулов А. Х., Базарсадаева Т. С., Диасамидзе К. Э., Логинов Д. Т., Донаканян С. А., Биниашвили М. Б. Сочетание устранения
множественных артериовенозных мальформаций и коронароправожелудочковых фистул с криодеструкцией
аритмогенных зон выводного отдела правого желудочка
61
Bockeria L. A., Mironenko V. A., Bockeria O. L., Mota O. R.,
Rybka M. M., Melikulov A. Kh., Bazarsadayeva T. S.,
Diasamidze K. E., Loginov D. T., Donakanyan S. A.,
Biniashvili M. B. A combination of elimination of multiple
arteriovenous malformations and coronary-right-ventricular
fistulas with cryodestruction of arrhythmogenic areas of the
right ventricular outflow tract
Смоляр А. Н., Прозоров С. А., Желев И. Г., Абакумов М. М. Легочная артериовенозная мальформация
66
Smolyar A. N., Prozorov S. A., Zhelev I. G., Abakumov M. M.
Pulmonary arteriovenous malformation
Разумовский А. Ю., Митупов З. Б., Алхасов А. Б.,
Рачков В. Е., Павлов А. А., Феоктистова Е. В., Дибривный Г. С., Геодакян О. С. Тораскопическое рассечение сосудистого кольца при компрессионном
стенозе трахеи у детей
68
Razumovsky A. Yu., Mitupov Z. B., Alkhasov A. B.,
Rachkov V. Ye., Pavlov A. A., Feoktistova Ye. V., Dibrivnyi G. S., Geodakyan O. S. Thoracoscopic dissection of
the vascular ring in compression stenosis of the trachea in
children
Указатель статей, опубликованных в журнале
«Грудная и сердечная хирургия» в 2008 г.
71
Index of paper published in this journal in 2008
Уважаемые читатели!
Приглашаем вас посетить сайт ОАО «Издательства “Медицина”» в интернете
Наш адрес:
www.medlit.ru
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
ï à ê ì ê É à ü ë Ö êÑ ñ Ä à ë é ë ìÑ é Ç
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008
УДК 616.126.3-089.28
Л. А. Бокерия, В. П. Подзолков, И. И. Каграманов, И. В. Кокшенев, Д. В. Бритиков,
Т. О. Астраханцева, В. И. Боголюбова, В. И. Донцова, А. Р. Асланова, Р. А. Серов
êÖáìãúíÄíõ èêàåÖçÖçàü çéÇéÉé ÅàéãéÉàóÖëäéÉé äãÄèÄçÄ ëÖêÑñÄ
àá ÉãàëëéçéÇéâ äÄèëìãõ èÖóÖçà äêìèçéÉé êéÉÄíéÉé ëäéíÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Авторы: Бокерия Л. А., академик РАМН, директор Центра, e-mail: leoan@online.ru; Подзолков В. П., академик
РАМН, руководитель отделения хирургии детей старшего возраста с ВПС; Каграманов И. И., д-р мед. наук, главный научный сотрудник отделения; Кокшенев И. В., д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения; Бритиков Д. В., д-р мед. наук, руководитель научно-производственной лаборатории; Астраханцева Т. О.,
канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения; Боголюбова В. И., врач-хирург; Донцова В. И., канд. мед.
наук, врач отделения ультразвуковой диагностики; Асланова Л. А., аспирантка; Серов Р. А., д-р мед. наук, руководитель отдела патологической анатомии.
С 1997 по 2008 г. включительно в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 51 пациенту с клапанными пороками сердца был имплантирован биопротез из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота «Биоглис». В качестве контрольной группы были обследованы 52 пациента с имплантированным биопротезом из ксеноперикарда («Бионикс»).
Сравнительная оценка функциональных и гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы
непосредственно после операции и в ближайшие сроки не выявила достоверных отличий между группами
больных с применением биологических клапанов «Биоглис» из глиссоновой капсулы печени и «Бионикс» из
ксеноперикарда по количеству осложнений, тяжести течения послеоперационного периода, функции
протеза.
В отдаленные сроки после протезирования трехстворчатого клапана биопротезом «Биоглис» большинство больных соответствуют I-II функциональным классам по NYHA, неудовлетворительные результаты коррекции отмечены у 5% пациентов и обусловлены развитием инфекционного эндокардита.
Створки биопротеза из глиссоновой капсулы печени в отдаленные сроки после протезирования трикуспидального клапана более эластичные, подвижные, не подвержены кальцинозу по сравнению с ксеноперикардиальным биопротезом, который кальцинируется в 61,1% случаев, что свидетельствует о меньшей подверженности данного материала кальцинозу и предпочтительности его использования в качестве створчатого элемента.
Сравнительная оценка отдаленных результатов имплантации клапанов «Биоглис» и «Бионикс» в трехстворчатую позицию через 10 лет после операции показала преимущество клапана из глиссоновой капсулы печени в устойчивости к дегенерации, кальцификации и длительности функционирования. На основании наших данных (10 лет наблюдений) и ранее проведенных экспериментальных исследований глиссоновой
капсулы печени и сформированного из нее клапана можно рекомендовать биологический клапан из глиссоновой капсулы печени «Биоглис» для широкого клинического использования при коррекции врожденных и
приобретенных пороков сердца как отвечающий всем необходимым требованиям.
К л ю ч е в ы е с л о в а : биологические клапаны «Биоглис» и «Бионикс», глиссонова капсула печени, ксеноперикард, хирургическое лечение.
From 1997 to 2008 inclusive, the A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical
Sciences, implanted a “Bioglis” bioprosthesis made from bovine Glisson’s capsule to 51 patients with valvular heart disease. Fifty-two patients with an implanted “Bionix” xenopericardial bioprosthesis were examined a control group.
Comparative evaluation of the functional and hemodynamic parameters of the cardiovascular system just before and
shortly after surgery revealed no significant differences between the groups in the number of complications, the course
of a postoperative period, and prosthetic function.
In the late periods after mitral replacement with a “Bioglis” bioprosthesis, the majority of patients were in NYHA
Functional Classes I-II, poor correction results were noted in 5% of the patients and associated with the development of
infective endocarditis. In this period, the cusps of a Glisson’s bioprosthesis were more elastic, mobile and non-calcified
as compared with that of a xenopericardial bioprosthesis that was calcified in 61.1% of cases, which suggests that the
former is less prone to calcification and more preferable as a leaflet element.
Comparative assessment of the long-term results of tricuspid implantation of “Bioglis” and “Bionix” valves following
10 years of surgery has indicated the advantage of the former in resistance to degeneration, calcification, and functioning duration. Based on the authors’ data (10-year follow-ups) and earlier experimental studies of Glisson’s capsule
and its based valve, the “Bioglis” biological valve made from the capsule may be recommended for extensive clinical
application as the prosthesis of choice in the correction of congenital and acquired valvular heart diseases.
K e y w o r d s : biological valves “Bioglis” and “Bionix”, Glisson’s capsule, xenopericardium, surgical treatment.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Биологические клапаны сердца нашли достойное место в хирургии клапанных пороков сердца и
во многих случаях стали альтернативой механическим протезам. Основным фактором, ограничивающим более широкое применение биологических
клапанов, является их недолговечность, а также
кальцификация биоткани, из которой формируется
биопротез. Эти специфические осложнения служат основной причиной реопераций.
Многообразие моделей биологических протезов, а также способов их приготовления и консервации свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день идеального биопротеза [8, 11, 13, 20, 21].
На современном этапе исследования данной
проблемы ведется поиск новых биологических пластических материалов и создание из них новых видов биопротезов на основе стабильного биологического материала, устойчивого к дегенерации, механическим и биологическим факторам среды
реципиента.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН предложен и
внедрен в клиническую практику новый биологический клапан из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота – «Биоглис» (Биолаб В/Г). Были
изучены гистологическое строение, устойчивость к
кальцинозу и ферментам, упругопрочностные свойства глиссоновой капсулы печени. Было доказано,
что створки из глиссоновой капсулы печени по своим свойствам максимально приближены к свойствам естественного клапана человека, что создает
предпосылки для продолжительной и безотказной
работы клапана «Биоглис» [1, 3–5, 7, 8, 19].
Цель исследования – представить результаты
применения биологического клапана «Биоглис» у
больных с врожденными и приобретенными пороками сердца в отдаленные сроки после коррекции
(10 лет после имплантации).
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С 1997 по 2008 г. включительно в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 51 пациенту с клапанными пороками
сердца были имплантированы биопротезы «Биоглис» из глиссоновой капсулы печени крупного рогатого скота. Эти больные в возрасте от 3 до 52 лет
(15,9±3,6 года) составили основную группу.
У большинства больных (35 пациентов) этиологическим фактором развития порока сердца был
врожденный порок сердца – аномалия Эбштейна.
По поводу ревматического порока сердца оперированы 9 больных, у 6 больных выявлена врожденная
недостаточность трехстворчатого клапана, 1 пациент имел тотальную недостаточность трехстворчатого клапана после ушивания дефекта межжелудочковой перегородки. Все больные с ревматическим
поражением клапанов сердца имели сочетанное поражение клапанного аппарата. Патология двух клапанов на момент операции была у 7 пациентов, трех –
у 2 больных. У всех пациентов из этой группы имелись различные нарушения ритма сердца. Четверо
из группы больных с ревматическим поражением
клапанов сердца в течение нескольких лет страдали
мерцательной аритмией, одна пациентка имела
преходящую полную атриовентрикулярную блока-
ду, две пациентки – постоянную форму фибрилляции предсердий.
В качестве контрольной группы были обследованы 52 пациента с имплантированными биопротезами
из ксеноперикарда («Бионикс» – Биолаб В/П). Возраст больных составил от 4 до 47 лет (15,5±1,2 года).
Аномалия Эбштейна в данной группе была у 42 больных, у 5 – врожденная аномалия развития трикуспидального клапана, 2 больных имели тотальную недостаточность трикуспидального клапана после перенесенного инфекционного эндокардита, у 1– на фоне
сопутствующих дефекта межпредсердной перегородки и открытого артериального протока, у 2 больных недостаточность трикуспидального клапана возникла после ушивания дефекта межжелудочковой
перегородки.
Все пациенты в обеих группах до операции относились к III–IV функциональным классам по
NYHA с недостаточностью кровообращения 2А и
2Б стадий. Насыщение артериальной крови кислородом находилось в пределах от 71 до 94%, в среднем – 85,3±2,4%. Уровень гемоглобина составил от
111 до 213 г/л, в среднем – 154,3±4,5 г/л.
При рентгенологическом исследовании у больных с пороками трикуспидального клапана отмечался неизмененный или обедненный легочный рисунок, венозный застой в малом круге кровообращения наблюдался у пациентов с сопутствующим
открытым артериальным протоком и у больных с
ревматическими пороками. Сердце в поперечнике
было увеличено за счет правых отделов. Кардиоторакальный индекс колебался от 51 до 77%
(в основной группе – 61,4±2,6%, в контрольной –
67,2±2,3%).
ЭхоКГ в предоперационном периоде выполнена
всем пациентам. У больных с аномалией Эбштейна,
врожденной дисплазией трехстворчатого клапана
при цветном допплеровском сканировании определялась недостаточность трикуспидального клапана
III–IV степени. Размеры правого предсердия были
значительно увеличены: в основной группе –
65,7±5,1, в контрольной – 70,6±5,8 мм (в одном
случае переднезадний размер правого предсердия
достигал 120 мм).
ЭхоКГ-исследование показало увеличение объемов и размеров правого желудочка, снижение его
фракции выброса. В основной группе в сравнении
с контрольной отмечались изменения и в левых отделах, что, возможно, связано с наличием в этой
группе больных с ревматическими пороками сердца и увеличением при этом левых отделов сердца,
снижением сократительной функции левого желудочка.
Глиссонову капсулу вместе с тканью печени забирали на мясокомбинате у крупного рогатого скота в возрасте 3–4 лет сразу после забоя. Клапан
«Биоглис» представляет собой обшитый тканью
каркас с прикрепленными к нему створками, каждая из которых имеет кромку смыкания. Клапан содержит поддерживающий каркас переменной жесткости сложной конфигурации, состоящий из рамы с гибкими, плавно закругленными опорами
комиссур, и кольца с жесткими ограничителями
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
‡
·
êËÒ. 1. äÎ‡Ô‡Ì ËÁ „ÎËÒÒÓÌÓ‚ÓÈ Í‡ÔÒÛÎ˚ Ô˜ÂÌË ÍÛÔÌÓ„Ó Ó„‡ÚÓ„Ó ÒÍÓÚ‡ («ÅËÓ„ÎËÒ»):
‡ – ͇Í‡Ò ÔÓÚÂÁ‡, Ó·¯ËÚ˚È ÒËÌÚÂÚ˘ÂÒÍÓÈ Ú̸͇˛; · – Ó·˘ËÈ ‚ˉ „ÓÚÓ‚Ó„Ó Í·ԇ̇
퇷Îˈ‡ 1
ê‡ÁÏÂ˚ ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÔÓÚÂÁÓ‚
Протез
«Биоглис»
«Бионикс»
Всего …
Размер протеза, мм
26
–
3
3
28
14
6
20
31
25
27
52
33
12
16
28
Всего
51
52
103
перемещений опор комиссур. Каркас обшит
синтетической тканью и снабжен манжеткой
(рис. 1).
Размеры имплантированных протезов представлены в таблице 1. При проведении коррекции
все биопротезы установлены в трехстворчатую
позицию.
Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения с применением гипотермической перфузии с комбинированной фармакохолодовой кардиоплегией раствором «Кустодиол». Согревание больного и восстановление сердечной
деятельности проводили по общепринятой методике. В основной группе время искусственного кровообращения составило 114,5±12,2 мин, время пережатия аорты – 69,6±8,5 мин, в контрольной группе –
110,1±8,3 мин и 59,3±3,4 мин соответственно, ректальная температура в обеих группах – 26–28° С
(p>0,01).
Техника имплантации биопротезов в основной и
контрольной группе, время искусственного кровообращения, время пережатия аорты, размеры имплантированных протезов статистически достоверно не отличались.
При сравнительном анализе основной и контрольной групп по всем анализируемым показателям достоверных различий не выявлено (p>0,01).
Таким образом, сравниваемые группы до операции являлись идентичными и не имели значимых
различий.
6
êÂÁÛθڇÚ˚
Непосредственные результаты протезирования трикуспидального клапана. На госпитальном этапе от острой сердечной недостаточности умерло по 1 больному из основной (1,96%) и
контрольной группы (1,92%).
Нелетальные осложнения ближайшего послеоперационного периода зафиксированы у 13 (26%) больных основной и у 22 (43,1%) больных контрольной
группы. Все перенесенные осложнения не были протезозависимыми и успешно пролечены.
Наиболее частым осложнением после протезирования трикуспидального клапана являлись
нарушения сердечного ритма в виде АВ-блокады
II–III степени. Нарушения проводимости отмечались у 5 (10%) больных основной группы и у 13
(25,5%) – контрольной. У 2 (3,9%) пациентов основной группы и 4 (7,8%) пациентов контрольной
группы полная атриовентрикулярная блокада носила стойкий характер, в связи с чем в послеоперационном периоде проводилась асинхронная
электрическая стимуляция сердца с последующей имплантацией постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). Причинами нарушения сердечного ритма, по-видимому, являлись технические погрешности во время операции (повреждение проводящих путей при фиксации протеза)
или сдавление проводящих путей каркасом клапана вследствие послеоперационного отека миокарда.
У 4 больных основной группы и 4 больных контрольной группы послеоперационный период протекал с явлениями острой сердечной недостаточности.
Это были больные с исходно тяжелым состоянием:
недостаточность кровообращения 2Б–3 стадии,
IV функциональный класс.
В основной группе отмечались два случая гидроторакса, один из них был двусторонним, что потребовало проведения повторных плевральных пункций. В контрольной группе в одном случае развил-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
ся напряженный пневмоторакс и в одном – правосторонний гидроторакс.
У 6 пациентов основной группы и 9 пациентов
контрольной группы для борьбы с возникшими осложнениями выполнялись следующие хирургические вмешательства: реторакотомия по поводу кровотечения – в 5 случаях, пункция полости перикарда – в 2 случаях, имплантация ЭКС – в 6 случаях,
остеосинтез грудины – в 2. Спектр операций, выполненных в связи с возникшими осложнениями в
госпитальном периоде, представлен в таблице 2.
В основной группе у 3 больных и в контрольной
группе у 8 больных в послеоперационном периоде
отмечалась длительная гипертермия. У пациентов
основной и контрольной групп в госпитальном периоде развились следующие гнойно-септические
осложнения: частичное нагноение послеоперационной раны и образование лигатурного свища у 2 и
3 больных соответственно, гнойный медиастинит,
что потребовало частичного разведения краев операционной раны и удаления лигатур с грудины, остеосинтеза грудины – по одному больному в каждой группе.
Протезозависимое осложнение в виде парапротезной фистулы 2 мм отмечено было у 2 больных
после протезирования трикуспидального клапана
биопротезом «Бионикс». В основной группе в ближайшие сроки после операции подобное осложнение диагностировано не было.
Таким образом, в основной группе у 6 (12%)
больных для коррекции возникших осложнений
выполнены следующие хирургические вмешательства: реторакотомия по поводу кровотечения – у 2,
пункция полости перикарда – у 2, имплантация
ЭКС – у 2. В контрольной группе дополнительные
хирургические вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде выполнены у 9 (17,6%)
пациентов: реторакотомия по поводу кровотечения – у 3, имплантация ЭКС – у 4, остеосинтез грудины – у 2.
На госпитальном этапе и перед выпиской из стационара всем больным выполнялось ЭхоКГ-исследование функции биопротеза. Во всех случаях движение створок осуществлялось в полном объеме,
транспротезная регургитация отсутствовала или
была незначительной (в пределах I степени), пиковый диастолический градиент в основной группе в
среднем составил 4,3±0,4 мм рт. ст., в контрольной –
4,5±0,3 мм рт. ст., средний диастолический градиент давления – 2,0±0,1 и 2,1±0,2 мм рт. ст. соответственно (p>0,01) (рис. 2).
В обеих группах отмечалось уменьшение параметров правого желудочка, минимальные изменения
объемов левого желудочка, что не выявило статистически достоверных различий (p>0,01). В основной
группе фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) составила 64,3±2,6%, правого желудочка (ПЖ) –
45,2±2,8%, в контрольной группе – 68,1±1,2 и
44,1±3,0% соответсвенно.
Положительная динамика отмечалась в рентгенологической картине – снижение кардиоторакального индекса в среднем до 55%, уменьшение
размеров сердца.
퇷Îˈ‡ 2
éÔÂ‡ÚË‚Ì˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡, ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚Â
‚ „ÓÒÔËڇθÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
Операция
Основная группа
Пункция полости
перикарда
Имплантация ЭКС
Реторакотомия
Остеосинтез грудины
Всего …
мм рт. ст.
5,0
4,5
2
2
2
–
6
Контрольная группа
–
4
3
2
9
4,5
4,3
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
2,1
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Пиковый градиент
Основная группа
Средний диастолический
градиент
Контрольная группа
êËÒ. 2. èÓ͇Á‡ÚÂÎË ÙÛÌ͈ËË ·ËÓÔÓÚÂÁÓ‚ ‚ ·ÎËʇȯË ÒÓÍË
ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï ùıÓäÉ
Из стационара все больные выписаны в удовлетворительном состоянии, жалобы отсутствовали. Время
пребывания в стационаре составило в среднем в основной группе 18,5±2,6 койкодня (от 9 до 51), в контрольной – 24,6±2,3 койкодня (от 7 до 45) (p>0,01).
Таким образом, статистически значимых различий в течении послеоперационного периода, осложнениях, их выраженности у больных после имплантации клапанов «Биоглис» и «Бионикс» не выявлено (p>0,05) (табл. 3).
Отдаленные результаты протезирования
трехстворчатого клапана. Отдаленные результаты протезирования трехстворчатого клапана оценивались на основании сопоставления субъективных и объективных клинических показателей. Срок
наблюдения составил в среднем 10,1±0,9 года. Изучены данные 58 больных: 20 пациентов основной
группы (клапан «Биоглис») и 38 пациентов контрольной группы (клапан «Бионикс»).
Хорошим результатом считали очевидное субъективное улучшение, нормализацию или значительную положительную динамику основных клинических
показателей, свидетельствующих о нормализации
кровообращения, с восстановлением трудоспособности. Данную группу составили пациенты I-II функционального класса по NYHA.
Удовлетворительным результатом считали,
если операция привела к стойкому улучшению,
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
퇷Îˈ‡ 3
ë‡‚ÌËÚÂθ̇fl ÓˆÂÌ͇ ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ ·ÎËʇȯ„Ó
ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÓÒÌÓ‚ÌÓÈ
Ë ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ
Показатель
Летальность, n (%)
Количество нелетальных
осложнений, n (%)
Койкодень
Градиент давления,
мм рт. ст.:
пиковый
средний диастолический
Количество повторных
операций, n (%)
Основная группа Контрольная группа
1 (1,9)
1 (1,9)
13 (26,0)
18,5 (9–51)
22 (43,1)
24,6 (7–45)
4,3±0,4
2,0±0,1
4,5±0,3
2,1±0,2
6 (12,8)
9 (17,6)
퇷Îˈ‡ 4
óËÒÎÓ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‰ÎËÚÂθÌÓÒÚË
̇·Î˛‰ÂÌËfl
Группа
Основная (n=20)
Контрольная (n=38)
1–3
20
38
Период наблюдения, лет
4–6
7–11
13 (65,0%)
21 (55,3%)
14 (70,0%)
18 (47,4%)
положительной динамике субъективных и объективных показателей, но оставались жалобы, отмечались начальные деструктивные изменения биопротезов без клинических проявлений. Данную
группу составили пациенты III функционального
класса.
Неудовлетворительным результатом считали
отсутствие эффекта от оперативного вмешательства
или ухудшение объективного или субъективного состояния больного по сравнению с дооперационным,
дисфункцию протеза. Данную группу составили пациенты IV функционального класса.
Периоды наблюдения и распределение больных
в зависимости от длительности наблюдения представлены в таблице 4.
В основной группе в сроки наблюдения до 3 лет
все 20 обследованных пациентов жалоб не
предъявляли, относились к I–II функциональным
классам, уровень гемоглобина в среднем составил
128,8±12,6 г/л, насыщение крови кислородом –
95,3±0,7%.
Во всех случаях функция клапана «Биоглис» оценивалась как хорошая – створки тонкие, подвижные, отложения кальция и регургитация на протезе
отсутствовали (рис. 3, а). В одном случае регургитация достигала I степени, что было связано с наличием небольшой парапротезной фистулы диаметром 2 мм. Пиковый градиент на протезе составил от
3 до 7 мм рт. ст. (в среднем 4,2±1,5 мм рт. ст.), средний диастолический градиент – от 1,2 до 2,3 мм рт. ст.
(в среднем 1,4±0,5 мм рт. ст.), фракция выброса левого желудочка в среднем – 63,0±2,4%, правого желудочка – 47,0±1,6%.
В 5 случаях проведение велоэргометрической
пробы с физической нагрузкой выявило переносимость нагрузки до 1,5 Вт/кг, что соответствует
уровню здоровых нетренированных пациентов.
8
Результаты операции и качество жизни всех пациентов после протезирования клапаном «Биоглис»
можно оценить как хорошие.
В контрольной группе (38 пациентов) в течение 3 лет наблюдения жалобы не предъявляли
34 (89,7%) больных, которые относились к I-II функциональным классам, 4 больных отмечали утомляемость и одышку при физической нагрузке и относились к III функциональному классу. Уровень гемоглобина в среднем составил 135,4±4,8 г/л,
насыщение крови кислородом – 95,0±1,4%.
Функция протеза «Бионикс» оценивалась как хорошая у 32 (84,2%) пациентов, регургитация на протезе достигала I–II ст. В среднем по группе пиковый
градиент на протезе составил 5,9±0,7 мм рт. ст.,
средний диастолический градиент – от 1,8 до
9,0 мм рт. ст. (3,6±0,7 мм рт. ст.), фракция выброса ЛЖ в среднем составила 57±2,4%, фракция выброса ПЖ колебалась в пределах 28–45% (в среднем 38,0±2,3%).
У 2 пациентов наблюдалось уплотнение створок
клапана с сохранением его функции, в 2 случаях
отмечалось наличие парапротезной фистулы до
6–12 мм с расширением полостей правого предсердия и правого желудочка.
В 2 случаях выявлена дисфункция протеза, створки протеза неподвижны или ограничены в движении,
кальцинированы, регургитация III–IV степени.
Таким образом, результат функционирования
протеза «Бионикс» через 3 года после имплантации у 32 (84,2%) пациентов можно оценить как
хороший, у 4 (10,5%) – как удовлетворительный,
у 2 (5,3%) – как неудовлетворительный, что потребовало повторной операции по замене кальцинированного клапана на биопротез (рис. 3, б).
В период наблюдения от 4 до 6 лет после протезирования трикуспидального клапана в основной
группе обследованы 13 больных. Хорошие результаты наблюдались у 10 (76,9%) больных. Эти пациенты не предъявляли жалоб и относились к I–II функциональным классам. Уровень гемоглобина составил 129,6±10,3 г/л, насыщение крови кислородом –
94,1±1,7%, гемодинамические показатели были в
пределах нормы.
У 3 (23,1%) больных результат операции можно
оценить как удовлетворительный, они относились к
III функциональному классу. Отмечались жалобы
на одышку при физической нагрузке, отеки лица и
ног, аритмию, утомляемость, которые возникли через 5 лет после операции. Пациенты постоянно
принимают мочегонные препараты, дигоксин, антикоагулянты. Мерцательная аритмия сохраняется у
всех больных. Необходимо отметить, что это больные с ревматическими пороками сердца, 2 из них
одновременно с протезированием трикуспидального клапана было выполнено протезирование митрального клапана, одной больной – трехклапанное
протезирование.
Хорошая функция биопротеза была сохранена у
всех 13 больных. Створки протеза были тонкие, подвижные, кальций отсутствовал, пиковый градиент
составил 5,4±0,5 мм рт. ст., средний диастолический градиент – 3,5±0,3 мм рт. ст., регургитация –
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
%
100
100,0
%
100
100,0
85,7
90
84,2
80,9
80
80
70
61,1
60
60
50
40
40
27,8
30
14,3
20
20
0
1–3 года
4–6 лет
7–11 лет
Период наблюдения
I–II ФК
0
1–3 года
·
11,1
4,8
5,3
10
‡
14,3
10,5
4–6 лет
7–11 лет
Период наблюдения
III ФК
IV ФК
êËÒ. 3. ÑË̇ÏË͇ ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ„Ó ÒÓÒÚÓflÌËfl ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË:
‡ – Í·ԇ̇ «ÅËÓ„ÎËÒ», · – Í·ԇ̇ «ÅËÓÌËÍÒ»
I–II степени. Фракция выброса левого желудочка
составила 57,1±2,5%, правого желудочка –
44,3±1,2%. Больные с мерцательной аритмией имели расширение левого предсердия до 56 мм, 1 больная после трехклапанного протезирования – расширение полостей обоих предсердий.
Таким образом, результат операции и качество
жизни пациентов основной группы в сроки от 4 до
6 лет оценены как хорошие в 10 (76, 9%) случаях,
как удовлетворительные – в 3 (23,1%), однако хорошая функция клапана была в 100% случаев.
В контрольной группе через 4–6 лет после операции обследован 21 больной. 14 (66,6%) пациентов жалоб не предъявляли, относились к I–II функциональным классам, уровень гемоглобина составил 130,2±3,8 г/л, насыщение крови кислородом –
94,5±2,6%.
Жалобы предъявляли 7 (33,4%) пациентов. Слабость, утомляемость, одышку при физической нагрузке отмечали 5 больных, среди которых 2 пациента с сохраненной функцией клапана, но уплотнением его створок и 1 – с парапротезной фистулой
размером до 6 мм. У 2 пациентов отмечалась умеренная дисфункция протеза. У 1 пациента преобладали жалобы по поводу нарушений ритма, что было
связано с необходимостью замены электрокардиостимулятора. По данным ЭхоКГ, отмечалось увеличение размеров правого предсердия до 68 мм, расчетное давление в правом желудочке – 35–38 мм рт. ст.,
функция биопротеза – удовлетворительная.
У 1 (4,8%) пациента с жалобами на повышение
температуры тела до 39 °С, одышку при небольшой
физической нагрузке возникла дисфункция протеза, связанная с протезным эндокардитом.
Функция биопротеза сохранена у 20 больных,
из них у 17 пациентов (80, 9%) она была хорошая, а у 3 (14,3%) – удовлетворительная. Пиковый градиент в этой группе больных составил
8,7±1,9 мм рт. ст., средний диастолический градиент – 4,1±0,6 мм рт. ст., регургитация – I–II степе-
ни, фракция выброса левого желудочка в среднем составила 55,2±1,8%, фракция выброса правого желудочка – 36,8±3,3%.
У 6 пациентов была проведена велоэргометрическая проба с физической нагрузкой, выявившая
переносимость нагрузки до 1,5 Вт/кг, что соответствует 75% от уровня здоровых нетренированных
пациентов. Среди больных контрольной группы
результат операции как хороший можно оценить
у 14 (66,6%) пациентов, удовлетворительный –
у 6 (28,6%). В 1 (4,8%) случае результат операции оказался неудовлетворительным, что потребовало повторной операции.
В период наблюдения от 7 до 11 лет в основной группе обследованы 14 больных. Из них 7 пациентов предъявляли жалобы на одышку при значительной физической нагрузке, перебои в работе
сердца, относились ко II функциональному классу.
Остальные 7 больных относились к III функциональному классу, они жаловались на одышку при
небольшой физической нагрузке, периферические
отеки, нарушения ритма, утомляемость, которые
возникли через 5–6 лет после операции. Пациенты
постоянно принимают мочегонные препараты, дигоксин, антикоагулянты. Мерцательная аритмия сохраняется у всех больных. Все эти больные с ревматическими пороками сердца.
В основной группе уровень гемоглобина колебался в пределах 130,1±2,8 г/л, насыщение крови кислородом составило 96,4±1,6%.
Во всех случаях функция клапана «Биоглис»
была удовлетворительной. Створки биопротеза
несколько уплотнены, подвижные, без признаков
фиброзного утолщения, разрывов, деформаций,
вкраплений кальция, отмечается регургитация до
1,5 степени. В среднем по группе пиковый градиент систолического давления на протезе составил 6,9±2,5 мм рт. ст., средний – 4,6±0,6 мм рт. ст.,
фракция выброса ЛЖ – 60,0±1,2%, ПЖ –
48,0±2,3%.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
У двух больных по данным ЭхоКГ отмечается
нарастание градиентов на биопротезе с признаками умеренного стеноза (пиковый градиент –
9–10 мм рт. ст., средний – 5–6 мм рт. ст., регургитация – 1,5–2 степени).
После проведения у 2 пациентов велоэргометрической пробы с физической нагрузкой выявлена переносимость нагрузки до 1,5 Вт/кг, что соответствует
75% от уровня здоровых нетренированных пациентов. Результат операции у всех пациентов можно оценить как удовлетворительный.
В контрольной группе за период 7–11 лет наблюдения у всех 18 больных отмечалось нарастание
одышки, утомляемость. Из них 7 (38,9%) больных относились ко II функциональному классу, 11 (61,1%) –
к III–IV функциональным классам, уровень гемоглобина колебался в пределах 134,5±1,6 г/л, насыщение крови кислородом составило 95,2±2,4%.
Функция клапана «Бионикс» оценивалась как неудовлетворительная у 11 (61,1%) пациентов – стойки
протеза уплотнены, створки клапана утолщены, кальцинированы, неподвижные, регургитация 2–3-й степени. Пиковый градиент на протезе колебался от
10,1 до 21 мм рт. ст. (в среднем 17,1±2,5 мм рт. ст.),
средний диастолический градиент – 7–15 мм рт. ст.
(в среднем 12,0±2,1 мм рт. ст.). У этих больных отмечались снижение сократительной и насосной
функции правого желудочка (30–40%), расширение правого предсердия до 6,5–8,0 см. Одному
больному из них произведено репротезирование
трикуспидального клапана. В ближайшие сроки
требуется замена еще 8 клапанов (44. 4%). Хорошая функция клапана выявлена у 2 пациентов
(11,1%), удовлетворительная – у 5 (27,8%).
При проведении повторных операций в основной группе в отдаленные сроки умерла 1 (5 %) больная. Причиной ухудшения ее состояния через 6 мес
после операции явился активный инфекционный эн-
‡
докардит с поражением створок клапана, а не кальциноз протеза (рис. 4, 5). В контрольной группе в
отдаленном периоде все наблюдаемые пациенты
живы.
Данные сравнительной оценки основных показателей отдаленного послеоперационного периода
основной и контрольной групп представлены в таблице 5. После имплантации клапана «Биоглис» в
среднем через 10,1 года после операции у 50% пациентов отмечается хорошее функциональное состояние сердца, они соответствуют I–II функциональным классам по NYHA. Хорошее функциональное состояние клапана отмечается у 85,7% пациентов, лишь
у 14,3% пациентов выявлены умеренные признаки
нарушения функции клапана. Площадь эффективного отверстия клапана составляет от 1,8 до 2,0 см2,
процент раскрытия створок достигает 80%. Потребность в повторных операциях на протяжении 11 лет
наблюдения составляет 5%. Количество пациентов в
основной группе, требующих периодического стационарного лечения в отдаленные сроки, составляет
20%. В основном это пожилые люди после перенесенной коррекции ревматических пороков сердца.
По всем основным представленным показателям отмечаются статистически значимые различия между
исследуемыми клапанами «Биоглис» и «Бионикс»
(р<0,01).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Обследование больных в ранние сроки после
операции (1–3 года) показало, что после биопротезирования трикуспидального клапана в обеих группах результаты вполне благоприятные. Большинство пациентов стали относиться к I–II функциональным классам по классификации NYHA, улучшились
гемодинамические показатели, признаки сердечной
недостаточности отсутствовали (рис. 6). У большинства из них трудоспособность восстановилась,
·
êËÒ. 4. 쉇ÎÂÌÌ˚È ÍÎ‡Ô‡Ì «ÅËÓ„ÎËÒ»:
‡ – ‚ˉ ËÁ Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇: ‰‚ ÒÚ‚ÓÍË ÚÓÌÍËÂ, ÔÓ‰‚ËÊÌ˚Â, ÚÂÚ¸fl ÒÚ‚Ó͇ ÔÓ‰‚ÂÌÛÚ‡, Ì ÙÛÌ͈ËÓÌËÛÂÚ; · – ‚ˉ ËÁ Ô‡‚Ó„Ó
Ô‰ÒÂ‰Ëfl: ‚ ӷ·ÒÚË ‰ÂÙÓχˆËË ÒÚ‚ÓÍË ÛÚÓ΢ÂÌË ÒÂÓ‚‡ÚÓ-Í‡ÒÌÓ„Ó ˆ‚ÂÚ‡, ̇ χÌÊÂÚÍ ËϲÚÒfl Û˜‡ÒÚÍË ÔÓ‡ÒÚ‡ÌËfl ÙË·ÓÁÌÓÈ Ú͇ÌË
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
·
‡
êËÒ. 5. êÂÁÛθڇÚ˚ „ËÒÚÓÎӄ˘ÂÒÍÓ„Ó ËÒÒΉӂ‡ÌËfl Í·ԇ̇
«ÅËÓ„ÎËÒ», Û‰‡ÎÂÌÌÓ„Ó ‚ ÒÚ‡‰ËË ‡ÍÚË‚ÌÓ„Ó ËÌÙÂ͈ËÓÌÌÓ„Ó ˝Ì‰Ó͇‰ËÚ‡:
‡ – ÌÂÔÓ‡ÊÂÌ̇fl ÒÚ‚Ó͇ ‚˚ÒÚ·̇ Ò Ó·ÂËı ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚÂÈ ˝Ì‰ÓÚÂΡθÌ˚ÏË ÍÎÂÚ͇ÏË, ÒÚ‚Ó͇ Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂ̇ ÒÎÓÂÏ „Û·˚ı
ÍÓη„ÂÌÓ‚˚ı ‚ÓÎÓÍÓÌ Ë ˚ıÎ˚ı, ÚÓÌÍËı ÍÓη„ÂÌÓ‚˚ı ‚ÓÎÓÍÓÌ (ÓÍ‡Ò͇ „ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, ÓÍ. 10, Ó·. 10); · –
‚ ÁÓÌ ÛÔÎÓÚÌÂÌËfl Ë ‰ÂÙÓχˆËË ÔÓ‡ÊÂÌÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍË Ó·Ì‡ÛÊÂÌ˚ Û˜‡ÒÚÍË „ÌÓÈÌÓ„Ó ‚ÓÒÔ‡ÎÂÌËfl Ò ÙÓÏËÓ‚‡ÌËÂÏ ÚÓÏ·‡,
ÔÓ‰‚Â„‡˛˘Â„ÓÒfl ÒÂÔÚ˘ÂÒÍÓÏÛ ‡ÒÔ·‚ÎÂÌ˲ (ÓÍ‡Ò͇ „ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, ÓÍ. 10, Ó·. 40); ‚ – ‚ ÁÓÌ χÍÒËχθÌÓ„Ó ÔÓ‡ÊÂÌËfl ËÏÂÂÚÒfl ·Óθ¯ÓÈ Ó„‡ÌËÁÓ‚‡ÌÌ˚È ÚÓÏ·, ÍÓÚÓ˚È Û˜‡ÒÚ‚ÛÂÚ ‚ ‰ÂÙÓχˆËË Ë ÛÔÎÓÚÌÂÌËË ÒÚ‚ÓÍË (ÓÍ‡Ò͇
„ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, ÓÍ. 10, Ó·. 50)
‚
퇷Îˈ‡ 5
ë‡‚ÌËÚÂθ̇fl ÓˆÂÌ͇ ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓ„Ó ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
ÓÒÌÓ‚ÌÓÈ Ë ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ
Показатель
Основная группа
(n=20)
Контрольная группа
(n=38)
р
Летальность, n (%)
I–II ФК, %
Хорошая функция клапана, %
Градиент давления, мм рт. ст.:
пиковый
средний диастолический
Площадь эффективного отверстия
клапана, см2
Раскрытие створок, %
Потребность в повторных операциях, n (%)
в том числе по замене протеза
Больные, получающие медикаментозное
лечение, n (%)
Больные, периодически требующие
стационарной медицинской помощи
1 (5)
50,0
85,7
–
38,9
11,1
>0,01
<0,01
<0,01
6,9±2,5
4,6±0,6
17,1±2,5
12,0±2,1
<0,01
<0,01
1,8–2,0
80
2 (10)
1 (5)
1,0–1,2
48
15 (39,5)
12 (31,6)
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
4 (20,0)
8 (21,1)
>0,01
4 (20,0)
8 (21,1)
>0,01
и они смогли вернуться к прежней работе. Различия
между группами статистически недостоверны
(р>0,01).
Однако с увеличением сроков наблюдения (4–6
и 7–11 лет) у больных контрольной группы отмечалось ухудшение субъективного статуса и объективных данных, нарастание неудовлетворительных
результатов операции в сравнении с основной
группой. Следует подчеркнуть, что жалобы и снижение функционального статуса большинства пациентов контрольной группы были связаны с нарастанием дисфункции биопротеза. Наличие пациен-
тов III функционального класса в основной группе в
период наблюдения от 4 до 6 лет можно объяснить
тем, что в эту группу вошли пациенты с многоклапанными пороками, ревматическим поражением
миокарда, имеющие мерцательную аритмию. Поэтому такой достаточно низкий функциональный
класс у этих пациентов не связан с нарушением
функции клапана «Биоглис».
С течением времени биопротезы подверглись
деструктивным изменениям, которые были выражены в той или иной мере и проявлялись ограничением движения створок, уплотнением, кальцинозом,
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
‡
%
90
100,0
89,7
80
76,9
69,0
66,6
70
60,0
61,1
60
50,0 50,0
50
40,0
40
38,9
33,4
31,0
30
23,1
20
10,3
10
До операции
1–3 года
0
7–11 лет
4–6 лет
·
Период наблюдения
III ФК
I–II ФК
До операции
1–3 года
4–6 лет
7–11 лет
Период наблюдения
IV ФК
êËÒ. 6. ÑË̇ÏË͇ ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ„Ó ÒÚ‡ÚÛÒ‡ ·ÓθÌ˚ı ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË Ë ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â:
‡ – ÓÒÌÓ‚ÌÓÈ „ÛÔÔ˚; · – ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚
%
20
%
12
17,1
12,0
10
15
8
8,7
10
5
4,2
5,9
5,4
6
6,9
2
0
‡
4,1
3,6
4
4,6
3,5
1,4
0
1–3 года
4–6 лет
Период наблюдения
7–11 лет
·
«Биоглис»
1–3 года
4–6 лет
7–11 лет
Период наблюдения
«Бионикс»
êËÒ. 7. èÓ͇Á‡ÚÂÎË ÔËÍÓ‚Ó„Ó (‡) Ë Ò‰ÌÂ„Ó ‰Ë‡ÒÚÓ΢ÂÒÍÓ„Ó „‡‰ËÂÌÚ‡ (·) ÔÓÚÂÁÓ‚ ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
фиброзной дегенерацией створок и соответственно изменениями гемодинамических показателей.
Достаточно значимые различия получены при анализе динамики градиентов давления на клапанах
(р<0,01). При сравнении биопротезов отмечалось
статистически значимое нарастание пикового и
среднего диастолического градиента давления
(рис. 7) в основном только у ксеноперикардиального клапана («Бионикс») в отдаленные сроки после
операции (р<0,01).
По данным литературы, основными причинами
неудовлетворительных исходов операций с использованием биологических клапанов являются
дегенерация, кальцификация и миксоматозное перерождение ткани клапанов, отрыв створок от
опорного кольца, инфекционный эндокардит [12,
14, 15, 17, 18, 22].
Патогенез разрушения клапана сложен. Уже в
ранние сроки после операции на поверхности
биопротеза отмечается отложение слоя фибрина, липидная и белковая инфильтрация, внедрение макрофагов и полиморфно-ядерных клеток,
разрушение клеток биоматериала, расщепление
коллагена, потеря извитости эластических волокон [16]. Разрушение коллагена является важ12
ным фактором, определяющим долговечность
протеза.
При открытии и закрытии биопротеза его
створки подвергаются цикличной нагрузке. При
этом резко меняется кривизна створок в узкой
зоне прикрепления к фиброзному кольцу. В результате суммирования напряжений в области
деформации, изгиба и растяжения створок возникает сложный механизм нагрузки, который может являться причиной усталостных повреждений биологического материала [6].
Анализ результатов протезирования показал,
что повторные операции протезирования трикуспидального клапана потребовались у 1 (5%) пациента в основной группе и у 4 (10,5%) пациентов в
контрольной группе. Необходимо указать, что в
контрольной группе у 8 больных отмечаются выраженные нарушения функции биопротеза, эти пациенты также являются кандидатами для репротезирования. Таким образом, общая потребность в
замене клапана в контрольной группе составила
31,6% больных.
Главной причиной повторной операции в основной группе стало развитие инфекционного эндокардита, который возник в ближайшие сроки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
после операции (6 мес). Ни в одном случае изменение материала биопротеза не было причиной
повторной операции, в то время как в контрольной
группе основной причиной реопераций послужила дисфункция биопротеза, связанная с кальцинозом створок [2, 9].
Среди протезозависимых осложнений отмечалось преобладание деструктивных изменений биопротезов, несовершенство хирургической техники
(парапротезные фистулы) и инфекционный (протезный) эндокардит (табл. 6).
Анализ данных, связанных с дегенерацией биопротезов, представлен в виде актуарной кривой
(рис. 8). Исследование выявило отсутствие тканевой дегенерации биопротеза из глиссоновой капсулы печени к 10-му году после имплантации
у 85,7% пациентов, в то время как у ксеноперикардиального биопротеза к 7-му году после имплантации дисфункция протеза возникла в 33,4% случаев,
прогрессивно увеличиваясь до 61,1% в последующие годы (р<0,01).
Таким образом, анализ отдаленных результатов
использования биопротеза из глиссоновой капсулы
печени при протезировании трикуспидального клапана показал, что клапан «Биоглис» демонстрирует
стабильные морфологические и гемодинамические
характеристики, устойчив к дегенерации и кальцификации на протяжении длительного периода времени (10 лет после имплантации), что позволяет в
большинстве случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты коррекции порока.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Биологический клапан «Биоглис» из глиссоновой капсулы печени по своим техническим, механическим, упругопрочностным свойствам полностью
соответствует требованиям, предъявляемым к биопротезам.
2. Сравнительная оценка функциональных и гемодинамических показателей сердечно-сосудистой
системы непосредственно после операции и в ближайшие сроки не выявила достоверных отличий
между группами больных с применением биологических клапанов «Биоглис» из глиссоновой капсулы
печени и «Бионикс» из ксеноперикарда по количеству осложнений, тяжести течения послеоперационного периода, функции протеза.
3. В отдаленные сроки после протезирования
трехстворчатого клапана биопротезом «Биоглис»
большинство больных соответствуют I-II функциональным классам по NYHA, неудовлетворительные результаты коррекции отмечены у 5% пациентов и обусловлены развитием инфекционного эндокардита.
4. Створки биопротеза из глиссоновой капсулы
печени в отдаленные сроки после протезирования
трикуспидального клапана более эластичные, подвижные, не подвержены кальцинозу по сравнению с ксеноперикардиальным биопротезом, который кальцинируется в 61,1% случаев, что свидетельствует о меньшей подверженности данного
материала кальцинозу и предпочтительности его
использования в качестве створчатого элемента.
퇷Îˈ‡ 6
èÓÚÂÁÓÁ‡‚ËÒËÏ˚ ÓÒÎÓÊÌÂÌËfl ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË
ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË, n (%)
Основная группа
(n=20)
Осложнения
Контрольная группа
(n=38)
Инфекционный
(протезный) эндокардит
1 (5)
2 (5,2)
Парапротезные фистулы
1 (5)
2 (5,2)
0
12 (31,6)
Дегенерация протеза
%
100
80
60
40
Основная группа
20
Контрольная группа
0
3 года
6 лет
9 лет
Период наблюдения
êËÒ. 8. ÄÍÚÛ‡Ì˚ ÍË‚˚ ҂ӷӉ˚ ÓÚ Ú͇Ì‚ÓÈ ‰Â„ÂÌÂ‡ˆËË ·ËÓÔÓÚÂÁ‡
5. Сравнительная оценка отдаленных результатов имплантации клапанов «Биоглис» и «Бионикс» в
трехстворчатую позицию через 10 лет после операции показала преимущество клапана из глиссоновой капсулы печени в устойчивости к дегенерации, кальцификации и длительности функционирования.
6. На основании наших данных (10 лет наблюдений) и ранее проведенных экспериментальных исследований глиссоновой капсулы печени и сформированного из нее клапана можно рекомендовать
биологический клапан из глиссоновой капсулы печени «Биоглис» для широкого клинического использования при коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца для имплантации в позицию
трехстворчатого клапана, как отвечающего всем
необходимым требованиям.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
Бокерия Л. А., Бухарин В. А., Каграманов И. И. и др. Сравнительная оценка глиссоновой капсулы печени при биопротезировании клапанов сердца // Анналы хирургии. –
1998. – № 3. – С. 37–42.
Бокерия Л. А., Каграманов И. И., Кокшенев И. В. и др. Непосредственные результаты использования клапана «Биоглис» в хирургическом лечении аномалии Эбштейна // Там
же. – 1999. – № 4. – С. 20–22.
Бокерия Л. А., Каграманов И. И., Кокшенев И. В. Новые
биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Бокерия Л. А., Каграманов И. И., Кокшенев И. В. и др. Результаты использования глиссоновой капсулы печени при
коррекции сложных врожденных пороков сердца // Анналы хирургии. – 2005. – № 1. – С. 15–22.
Бокерия Л. А., Каграманов И. И., Кокшенев И. В. и др.
Первый случай клинического использования нового биологического протеза клапана сердца («Биоглис») // Грудная и
серд.-сосуд. хир. – 1998. – № 1. – С. 74–75.
Бокерия Л. А., Кокшенев И. В., Каграманов И. И. и др.
Причины осложнений в отдаленные сроки после протезирования атриовентрикулярных клапанов сердца протезом
«Биоглис» // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2003. – Т. 4, № 4. – С. 41–48.
Бокерия Л. А., Кокшенев И. В., Каграманов И. И. и др.
Пятилетний результат протезирования трехстворчатого
клапана сердца новым биологическим протезом «Биоглис»
у больного с врожденной трикуспидальной недостаточностью // Там же. – 2002. – Том 3, № 7. – С. 78–83.
Бокерия Л. А., Подзолков В. П., Малашенков А. И. и др.
Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии. Современное состояние проблемы // Грудная и серд.-сосуд. хир. –
2002. – № 1. – С. 4–11.
Бокерия Л. А., Подзолков В. П., Чебан В. Н. др. Аномалия
Эбштейна. Анализ причин повторных операций и их результаты // Там же. – 2000. – № 3. – С. 10–13.
Бухарин В. А., Каграманов И. И., Бондарев Ю. И. и др. Новый биологический материал для использования в кардиохирургии // Там же. – 1996. – № 1. – С. 10–13.
Дробот Д. Б. Протезирование клапанов у детей: Дис. …
д-ра мед. наук. – М., 2004.
Резник И. И., Идов Э. М., Михайлов А. Р. и др. Лечебная
тактика при инфекционном эндокардите: хирургические
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
аспекты // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2002. – № 3. –
С. 15–21.
Хачатрян Т. К., Муратов Р. М., Бабенко С. И. и др. Протезирование трикуспидального клапана: биологический или
механический протез // Там же. – 2004. – № 5. – С. 30–36.
Angell W. W. Selection of tissue for prosthetic valve. A fiveyear prospective, randomized comparison // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1977. – Vol. 73, № 1. – P. 43–53.
Angell W. W., Sywar A. The Angell-Shiley porcine xenograft
// Herz. – 1979. – Bd. 4, № 3. – S. 310–311.
Carpentier A. F., Pellerin M., Fuzellier J. F. et al. Extensive
calcification of the mitral valve annulus: pathology and surgical management // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. –
Vol. 111. – P. 718–730.
Carrier M., Hebert Y., Pellerin M. et al. Tricuspid valve replacement: an analysis of 25 yearsof experience at a single center //
Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. – P. 47–50.
Filsoufi F., Anyanwu A., Salzberg S. et al. Long-term outcomes of tricuspid valve replacement in the current era // Ibid. –
2005. – Vol. 80. – P. 845–850.
Kagramanov I. I., Dobrova N. B., Koksheneov I. V. et al
Comparative assessment of hepatic Glisson’s capsule and
xenopericardium in heart valve bioprostheses // The royal
society of medicine, Use of pericardium in cardiac surgery. –
London, 1997. – P. 32.
Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G. Cardiac Surgery. – N.Y:
Churchill Livingstone, 2003.
Mavrodis C., Becker C. L. Pediatric Cardiac Surgery. – Mosby, 2003.
Vogt P., Brunner-LaRocca H., Sidler P. Reoperative surgery for
degenerated aortic bioprostheses: predictors for emergency
surgery and reoperative mortality // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2000. – Vol. 17. – P. 134–139.
Поступила 02.12.2008
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.126.3-089.28-053.88
С. И. Бабенко, Р. М. Муратов, А. С. Хатем, С. Р. Камолов, Л. А. Бокерия
ÅàéèêéíÖáàêéÇÄçàÖ äãÄèÄçéÇ ëÖêÑñÄ ì èÄñàÖçíéÇ ëíÄêòÖ 65 ãÖí
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Авторы: Бабенко С. И., канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии ППС,
e-mail: info@heart-house.ru; Муратов Р. М., д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения; Хатем А. С.,
аспирант; Камолов С. Р., аспирант; Бокерия Л. А., академик РАМН, директор Центра.
Биопротезирование клапанов сердца – один из способов хирургической коррекции клапанной патологии,
который наиболее часто используется у пациентов пожилого и старческого возраста. В этой возрастной категории риск хирургического вмешательства всегда выше, учитывая сопутствующую патологию,
которая встречается значительно чаще, чем у пациентов молодого возраста.
Цель исследования – изучить непосредственные результаты хирургического лечения клапанной патологии у пациентов старше 65 лет. Выявить частоту, причины и предикторы госпитальной летальности и
нелетальных осложнений в данной возрастной категории.
Изучены результаты хирургической коррекции клапанной патологии 79 пациентов старше 65 лет. Средний возраст – 68,3±1,9 года. Мужчин и женщин – 39 и 40 соответственно. Всем пациентам в позицию митрального, аортального или обоих клапанов были имплантированы каркасные ксеногенные протезы. Из сопутствующей патологии учитывали: артериальную гипертензию, ожирение, сахарный диабет II типа,
ИБС, мерцательную аритмию, повторный характер хирургического вмешательства.
Общая госпитальная летальность составила 8,2%. Летальность в группе двухклапанного протезирования в сочетании с АКШ – 33%. При изолированном протезировании аортального клапана летальных исходов не было. Статистически достоверных данных о предикторах госпитальной летальности на основе
проведенного статистического анализа не получено.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Отмечено, что наибольший риск госпитальной летальности у пациентов старше 65 лет оказался в группе с двухклапанным протезированием и АКШ, наименьший – при изолированном протезировании аортального клапана (летальных исходов не было). Ни один из исследуемых факторов сопутствующей патологии
не явился достоверным предиктором госпитальной летальности.
К л ю ч е в ы е с л о в а : клапанная патология, хирургическое лечение, госпитальная летальность.
Valve bioprosthesis replacement is one of the surgical corrections of valvular heart disease, which is mostly frequently
used in elderly and senile patients. In this age group, operative risks are always higher, by keeping in mind concomitant diseases that are much more frequently encountered than in young patients.
The purpose of the investigation was to study the immediate results of surgical treatment for valvular heart disease in
patients aged over the age of 65 years and to reveal the rate, causes, and predictors of hospital mortality and nonfatal
complications in this age group.
The results of surgical correction for valvular heart disease were studied in 77 patients over 65 years of age. Their mean
age was 68,3±1,9 years. There were 38 men and 39 women. In all the patients, frame xenogenic prostheses were
implanted in the position of mitral, aortic or both valves. Concomitant diseases, such as hypertension, obesity, type 2
diabetes, ischemic heart disease, atrial fibrillation, and resurgery, were borne in mind.
Overall hospital mortality was 8.2%. That was 33% in the group of mitral valve replacement in combination with aortocoronary bypass surgery (ACBS). There were no deaths in the aortic replacement group. Statistical analysis yielded
no statistically significant data on the predictors of hospital mortality.
The greatest risk of hospital mortality in patients who were over 65 years was observed in the mitral valve replacement + ACBS group. The least risk was in the aortic valve replacement group (none deaths). None of the study factors
of concomitant diseases was a predictor of hospital mortality.
K e y w o r d s : valvular heart disease, surgical treatment, hospital mortality.
Тромбоэмболический синдром и кровотечения –
наиболее серьезные осложнения, которые можно
наблюдать после протезирования клапанов сердца.
С конца 1950 г. было сконструировано более 90 моделей различных искусственных клапанов сердца,
для того чтобы создать максимально физиологичный протез. Но до сих пор нет абсолютно тромборезистентной модели, это касается механических и отчасти биологических протезов. Хотя, безусловно,
существуют и системные факторы, которые способствуют развитию этих грозных осложнений. Пациенты, которым имплантирован механический
протез, должны принимать пожизненно антикоагулянтные препараты и строго контролировать показатели свертывающей системы крови. В противном
случае жизненный прогноз становится крайне неблагоприятным. По рекомендации Американского
колледжа кардиологов и Американской сердечной
ассоциации (АСС/АНА) после протезирования
аортального клапана необходимо поддерживать
показатели МНО в среднем на уровне 2,5, а для митральной позиции – на уровне 3,0 при отсутствии
дополнительных факторов риска.
Для пациентов в возрасте старше 70 лет при патологии, сопряженной с трудностями приема антикоагулянтного препарата и гематологического контроля
(синдром Альцгеймера, старческое слабоумие и
др.), тромбоэмболических или геморрагических осложнениях в анамнезе, тяжелой артериальной гипертензии в анамнезе, сопутствующих онкологических заболеваниях и т. д. риск тромбоэмболических и
геморрагических осложнений значительно выше,
чем у пациентов общей группы. Альтернативой у
этих пациентов может быть биологический протез.
После эндетолизации манжеты каркасного ксенобиопротеза (через 3–6 мес после операции) антикоагулянтные препараты могут быть отменены или рекомендован прием антиагрегантов. Многие зарубежные авторы, изучая отдаленные результаты после
протезирования клапанов сердца в пожилом и старческом возрасте, не видят принципиальной разницы в выживаемости после имплантации биологического или механического протеза, но антикоагу-
лянтзависимая смертность и осложнения, по данным статистики, выше у пациентов с механическими протезами [4, 7].
К концу двадцатого столетия в Западной Европе, США и во всех индустриально развитых странах значительно увеличилось число долгожителей.
Так, к примеру, во Франции продолжительность
жизни мужчин и женщин после 80 лет составляет в
настоящее время 7,65 и 9,67 года соответственно.
Предполагается, что количество долгожителей в
США к 2010 г. составит около 12 млн человек, а по
статистике около 40% пациентов в этой возрастной
группе страдают серьезными кардиологическими
заболеваниями.
Старение населения приводит к увеличению
числа пациентов с сенильным пороком аортального
клапана. Однако хирургическое лечение у пожилых пациентов, как известно, сопряжено с более
высоким риском госпитальной летальности и осложнениями раннего послеоперационного периода. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, респираторная патология, почечная
недостаточность, которые появляются с годами, несомненно, могут оказать отрицательное влияние на
операционный период и увеличить риск хирургического вмешательства. Сочетание порока клапанов
сердца с атеросклерозом коронарных артерий, что
нередко встречается у этой категории пациентов, и
необходимость одномоментного коронарного шунтирования также относятся к факторам, влияющим
на послеоперационный результат.
Многие авторы отмечают влияние возраста пациентов на результат хирургического лечения. Так,
Y. Logeais и соавт. [6] проанализировали результаты хирургического лечения сердечной патологии
2871 пациента. Оказалось, что минимальный риск
летальности был в группе пациентов моложе 60 лет
и составил 2,2–2,9%. Он достоверно увеличивался
с возрастом и в группе пациентов от 61 до 70 лет и
составил 6,2%, а после 70 лет – 11,2%. Безусловно, риск зависит не только от возраста, но и от
объема и характера хирургического вмешательства. G. J. Avery II и соавт. [1] анализируют ранние
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
результаты различных видов хирургического вмешательства у пациентов в возрасте 65–75 лет и старше
80 лет. Летальность при изолированном протезировании аортального клапана колебалась в зависимости от возраста от 0 до 11,8% соответственно, при
изолированном протезировании митрального клапана – от 10,5 до 16,7%, при сочетанных операцих, например, при протезировании одного клапана и аортокоронарном шунтировании (АКШ) – 6,7–14,2%, а
при двойном протезировании и АКШ риск хирургического вмешательства резко возрастал, особенно у
пациентов старше 80 лет, и составляла уже 9,1 и 75%
соответственно.
Цель нашего исследования – изучить непосредственные результаты протезирования клапанов сердца ксенобиопротезом у пациентов старше
65 лет, выявить факторы риска госпитальной летальности, частоту и характер послеоперационных осложнений, учитывая возраст больных, вид
хирургического вмешательства и сопутствующую
патологию.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С января 1993 по декабрь 2007 г. в отделении
неотложной хирургии приобретенных пороков
сердца НЦССХ им А. Н Бакулева РАМН было выполнено 79 операций протезирования аортального,
митрального или обоих клапанов сердца пациентам
старше 65 лет каркасными ксенобиопротезами.
Всего прооперированы 79 пациентов, из них женщин – 40 (51%), мужчин – 39 (49%). Средний возраст составил 68,3±1,9 года (от 65 до 76 лет), 37%
из них были старше 70 лет. Из сопутствующей патологии при анализе факторов риска учитывали артериальную гипертензию в анамнезе, атеросклероз
коронарных артерий, сахарный диабет II типа,
ожирение. За ожирение принимали показатели индекса массы тела выше 30 кг/м2. Средний показатель индекса массы тела составил 33,0±3,2 кг/м2
(от 30,12 до 42,67). У 35 пациентов с пороком митрального клапана и у 2 из 36 с изолированным поражением аортального клапана была постоянная
форма мерцательной аритмии (табл. 1).
Показанием к имплантации биологического протеза был возраст старше 65 лет. Этиология порока:
ревматизм, инфекционный эндокардит, сенильная
дегенерация клапана, врожденный порок. В 37 случаях выполнено изолированное протезирование
퇷Îˈ‡ 1
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Диагноз
Число пациентов
%
Порок митрального клапана
Порок аортального клапана
Порок митрального
и аортального клапанов
Ожирение
Артериальная гипертензия
Мерцательная аритмия
Ишемическая болезнь сердца
Сахарный диабет II типа
37
36
46,8
45,5
6
12
34
37
30
8
7,6
15,2
43,0
46,8
37,9
10,1
16
митрального клапана, в 36 – изолированное протезирование аортального клапана, в 6 случаях – двухклапанное протезирование. Всем пациентам перед
операцией выполнялась коронарография. Пациентам, страдающим артериальной гипертензией, дополнительно исследовали в процессе ангиографии
сосуды почечных артерий. По результатам исследования 21 (27%) пациенту одновременно было выполнено аортокоронарное шунтирование.
Все операции проводились в условиях гипотермического (28–30 °С) искусственного кровообращения с использованием фармакохолодовой кардиоплегии. Доступ к сердцу у основной части пациентов
осуществлялся через срединную стернотомию,
в 5 случаях был использован мини-доступ – верхняя J-образная стернотомия. Одной пациентке
выполнено репротезирование митрального ксенобиопротеза через правостороннюю торакотомию, операция выполнялась без пережатия аорты. Трем пациентам аортальный протез был имплантирован в супрааннулярную позицию. После
операции всем пациентам назначен гепарин и непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин). В случае одномоментного выполнения аортокоронарного шунтирования или тромбэктомии
из полостей сердца гепарин назначался в течение
10 сут после операции одновременно с приемом
непрямых антикоагулянтов. Остальным пациентам гепарин был отменен после достижения необходимого уровня МНО (или индекса протромбина
по Квику). После выписки из стационара пациентам со сниженной фракцией выброса (менее
35%), исходным тромбозом полостей сердца, постоянной формой мерцательной аритмии или
тромбоэмболиями в анамнезе был рекомендован
пожизненный прием непрямых антикоагулянтов.
Пациентам с синусовым ритмом рекомендовано
отменить непрямые антикоагулянты через 6 мес
после операции, а в случае сопутствующей ИБС
продолжить прием антиагрегантов после отмены
непрямых антикоагулянтов.
Функцию биопротезов в раннем и среднеотдаленном периоде оценивали по результатам трансторакального, а у части больных – чреспищеводного
эхокардиографического обследования, которое
проводилось на аппаратах Sonos–2500 («Hewlett
Packard») и OCUSON CV70 («Siemens») с помощью
секторальных фазово-электронных датчиков с частотами 2,5 и 3,6 МГц и мультипланового чреспищеводного датчика с частотой сканирования 5,0 МГц.
В зависимости от размера протеза оценивали пиковый градиент, средний систолический и индексированную площадь отверстия (ИПО):
ИПО = площадь отверстия/площадь поверхности тела.
Все полученные количественные, анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М),
среднеквадратичное отклонение (p), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал для качественных данных частоты.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий
Стьюдента для двух независимых выборок. Для
сравнения непараметрических данных применяли
методы Крускала–Уоллиса (для нескольких групп),
попарное сравнение осуществляли с помощью критерия Манна–Уитни (для двух групп) для несвязанных совокупностей.
Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с
вычислением коэффициента корреляции Пирсона
(r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.
Относительный риск (ОР) заболеваемости вычисляли по методу Katz по формуле:
ОР= (а/(а+b))/(c/(c+d)),
где а – число больных, имеющих данный генотип; b – число больных, не имеющих данного генотипа; c – число здоровых индивидуумов с данным
генотипом; d – число здоровых индивидуумов, не
имеющих данного генотипа.
Относительный шанс (ОШ) заболеваемости вычисляли по методу Woolf по формуле:
ОШ= (a/b) / (c/d),
где а – число умерших больных в группе сравнения; b — число выживших больных в группе сравнения; c – число умерших индивидуумов в контрольной группе; d – количество выживших индивидуумов в контрольной группе.
В том случае, когда один из показателей был равен 0, относительный риск вычисляли по формуле,
модифицированной Haldane для малых чисел:
[(2a+1) (2d+1)]/[(2b+1) (2c+1)].
Для исследования влияния одной или нескольких независимых переменных на одну зависимую
переменную использовался одномерный дискриминантный анализ – метод бинарной логистической
регрессии.
êÂÁÛθڇÚ˚
Периоперационная 30-дневная летальность в
исследуемой группе пациентов составила 8,2%.
Она практически не различалась по возрастным
группам и составила 8,3% среди пациентов старше
70 лет и 8,0% среди пациентов от 65 до 70 лет, но
значительно зависела от вида перенесенного хирургического вмешательства. При изолированном
протезировании аортального клапана в общей
группе летальность была 0%, при изолированном
протезировании митрального клапана – 8%, при
протезировании аортального клапана и АКШ –
7,7%, при протезировании митрального клапана и
АКШ – 12%. Высокая летальность была в группе
двухклапанного протезирования в сочетании с аортокоронарным шунтированием, из трех пациентов
умер один, что составило 33%. В основном причиной госпитальной летальности был синдром низкого выброса, который сопровождался длительной
вентиляцией легких и развитием полиорганной недостаточности. Причины летальности: сердечная
недостаточность на фоне перикоронарной гемато-
мы – в 1 случае, аритмия – в 1 случае, профузное
кровотечение – в 1 случае (эрозия трахеи на фоне
предшествующей пролонгированной вентиляции
легких на 11-е сут). Летальность среди мужчин составила 4,7%, среди женщин – 11,6%.
При изолированном протезировании аортального клапана среднее время пережатия аорты –
74,6±7,5 мин, время искусственного кровообращения – 120,0±16,3 мин. При изолированном
протезировании митрального клапана с сопутствующей пластикой трикуспидального клапана по
Де-Вега среднее время пережатия аорты –
61,0±5,6 мин, время искусственного кровообращения – 103,6±16,0 мин.
К факторам риска госпитальной летальности
были отнесены: возраст пациентов (до 70 лет и
старше), пол, сопутствующая патология (артериальная гипертензия в анамнезе, ожирение, сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца),
повторные вмешательства, вид хирургического
вмешательства (изолированное, двухклапанное
протезирование). В результате проведенного статистического анализа оказалось, что из-за маленькой группы умерших по сравнению с группой выживших и небольшой группы с сопутствующей патологией по отношению к группе без них, шансы в
группах разные, то есть отношение шансов (ОШ)
больше 1. Нижняя граница доверительного интервала практически везде меньше 1, что не позволяет
говорить о достоверности полученных результатов
(табл. 2).
Мы исследовали также относительный риск и отношение шансов. На основании полученных результатов можно предположить, что постоянная форма
мерцательной аритмии, артериальная гипертензия в
анамнезе и женский пол в сочетании с ИБС могут
ухудшать прогноз в исследуемой группе пациентов
(табл. 3), но не являются достоверными факторами
риска ранней послеоперационной летальности.
Из нелетальных осложнений раннего послеоперационного периода необходимо отметить следующие, n (%):
Синдром низкого сердечного выброса . . . . . 8 (10)
Дыхательная недостаточность
(вентиляция более 3 сут) . . . . . . . . . . . . . . . . 8 (10)
Неврологические осложнения . . . . . . . . . . . . 5 (6)
Кровотечение (реторакотомия) . . . . . . . . . . . 4 (5)
Остеосинтез грудины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (5)
Имплантация ЭКС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (5)
é·ÒÛʉÂÌËÂ
На выбор протеза при коррекции клапанной патологии у пожилых пациентов влияет, прежде всего, вопрос качества жизни после операции и степень риска возможной реоперации в отдаленном
периоде.
В исследовании B. Chiappini и соавт. [2] предикторами летальности в отдаленном периоде были исходная низкая фракция выброса левого желудочка,
выраженная сердечная недостаточность на момент
хирургического лечения и тип выбранного протеза.
Выживаемость через 5 лет после операции у пациентов старческого возраста составила 81,7% для
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
퇷Îˈ‡ 2
ÇÎËflÌË ÒÓÔÛÚÒÚ‚Û˛˘ÂÈ Ô‡ÚÓÎÓ„ËË Ì‡ ËÒıÓ‰ ıËÛ„˘ÂÒÍÓ„Ó Î˜ÂÌËfl
Û ÔÓÊËÎ˚ı Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÔË ÍÓÂ͈ËË Í·ԇÌÌÓÈ Ô‡ÚÓÎÓ„ËË
Признак
Valid, n
Spearman, r
t (N – 2)
p – level
Пол (муж. /жен.)
Возраст (до 70 лет и старше)
Артериальная гипертензия
Ожирение
ИБС
Реоперация
Сахарный диабет II типа
Мерцательная аритмия
Порок митрального или аортального клапана
Порок митрального и аортального клапанов
79 (39/40)
79
79
79
79
79
79
79
79
79
0,1297
0,0206
-0,0888
0,0079
-0,1231
-0,0645
-0,0430
-0,1537
-0,1959
-0,2432
1,14776
0,18089
0,78253
0,06893
1,08892
-0,5675
0,37756
1,36469
1,75261
2,19969
0,2546
0,8569
0,4363
0,9452
0,2796
0,5720
0,7068
0,1763
0,0837
0,0308
퇷Îˈ‡ 3
éÚÌÓ¯ÂÌË ¯‡ÌÒÓ‚ ÔÓ Ì··„ÓÔËflÚÌÓÏÛ ËÒıÓ‰Û ÔË ıËÛ„˘ÂÒÍÓÏ Î˜ÂÌËË
Í·ԇÌÌÓÈ Ô‡ÚÓÎÓ„ËË ÒÂ‰ˆ‡ Û ÔÓÊËÎ˚ı Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
[(2а+1)(2d+1)]/[(2b+1)(2c+1)]
Признак
Всего пациентов
Женщины
Мужчины
Старше 70 лет
Артериальная гипертензия
Ожирение
ИБС
Реоперация
Сахарный диабет II типа
Фибрилляция предсердий
Порок митрального клапана
Порок аортального клапана
Порок митрального
и аортального клапанов
95%
доверительный
интервал
0,2103
0,2103
0,8513
0,4319
0,9432
0,2852
0,6638
0,7396
0,1390
0,5657
0,0203
1,00
2,64
0,38
0,85
1,87
0,92
2,36
1,52
1,55
3,13
1,58
0,18
0,48–14,52
0,07–2,08
0,15–4,73
0,39–8,96
0,10–8,44
0,49–11,37
0,27–8,62
0,16–14,77
0,57–17,18
0,33–7,55
0,02–1,54
0,1877
6,80
0,10–46,62
Живые, n (%)
р
7
5 (71,4)
2 (28,6)
2 (28,6)
4 (57,1)
1 (14,3)
4 (57,1)
2 (28,6)
1 (14,3)
5 (71,4)
4 (57,1)
1 (14,3)
72
35 (48,6)
37 (51,4)
23 (31,9)
30 (41,7)
11(15,3)
26 (36,1)
15 (20,8)
7 (9,7)
32 (44,4)
33 (45,8)
35 (48,6)
2 (28,6)
4 (5,6)
биологических протезов, 56,7% для механических
протезов и 66,7% для бескаркасных протезов.
В группе механических протезов отдаленная летальность была выше по причине ишемических и
геморрагических инсультов на фоне приема антикоагулянтных препаратов. В группе с бескаркасными протезами 41,6% пациентов были подвержены одномоментно аортокоронарному шунтированию. В группе с изолированным протезированием
аортального клапана в нашем исследовании отсутствовала госпитальная летальность, что соответствует данным, опубликованным различными авторами. В то же время в литературных источниках
встречаются сообщения о возрастании риска при
сочетанных операциях, а именно аортокоронарном шунтировании, однако анализ показал, что эти
данные статистически недостоверны.
Мы проводим коронарную ангиографию всем
пациентам старше 45 лет. Многие клиники также
выполняют эту процедуру рутинно. Более значимым оказывается не само поражение коронарных
артерий, а степень и локализация изменений коро18
Отношение
шансов ОШ (OR)
Умершие, n (%)
нарного русла. Риск возрастает при поражении
ствола левой коронарной артерии, проксимального
отдела передней нисходящей артерии или трехсосудистом поражении [3, 5]. T. Langanay и соавт. [5],
анализируя госпитальную летальность при протезировании аортального клапана у пожилых людей,
обращают внимание на возраст, который является
достоверным фактором, влияющим на летальность,
в этом исследовании. Предикторами госпитальной
летальности при унивариантном анализе оказались лево- и правожелудочковая недостаточность,
IV функциональный класс по NYHA, почечная недостаточность. Необходимость в ургентном хирургическом вмешательстве, низкая фракция выброса
левого желудочка и повторные операции были независимыми факторами при мультивариантном анализе. Но при сочетании этих трех факторов риск
увеличивался до 70%. Хроническая обструктивная
патология легких, сопутствующая хирургия митрального клапана или восходящей аорты в два, три
или четыре раза увеличивали летальность (11,3;
20,0 и 25,0% соответственно).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
При сравнении нелетальных осложнений, которые могут встречаться в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическое лечение клапанной патологии в условиях искусственного кровобращения, такие осложнения,
как пневмония, пролонгированная вентиляция легких (более 5 сут), нарушения мозгового кровобращения, имплантация искусственного водителя ритма, почечная недостаточность, реоперации вследствие кровотечения и стернальные инфекции,
встречаются одинаково часто у пациентов в возрасте 65–75 лет и старше 80. Частота реинтубаций,
синдром низкого выброса, мерцательная аритмия
достоверно чаще встречаются у пациентов старше
80 лет [1], но в нашем исследовании у 76,7% пациентов с пороком митрального клапана исходно была мерцательная аритмия.
Кровотечения в раннем послеоперационном периоде, по сообщениям разных авторов, встречаются
в 5,6–13,0% случаев. В нашем исследовании реторакотомия в связи с кровотечением выполнена 4 (5%)
пациентам.
В заключение необходимо отметить, что в группе
пожилых пациентов наибольший риск госпитальной
летальности представляют операции бивальвулярного протезирования в сочетании с аортокоронарным шунтированием. При анализе предикторов госпитальной летальности, таких как артериальная гипертензия, ожирение, повторные хирургические
вмешательства, мерцательная аритмия и сопутствующая ишемическая болезнь сердца, мы не
получили достоверных результатов. При изолированном протезировании аортального клапана
в нашем исследовании летальных осложнений
не было.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Avery II G. J. et al. Cardiac surgery in the Octogenarian:
Evaluation of risk, cost, and outcome // Ann. Thorac. Surg. –
2001. – Vol. 71. – P. 591–596.
Chiappini B. et al. Outcome after aortic valve replacement in
octogenarians // Ibid. – 2004. – Vol. 78. – P. 85–89.
Craver J. M. et al. Clinical, hemodynamic and operative
descriptors affecting outcome of aortic valve replacement in
elderly versus young patients // Ann. Surg. – 1984. – Vol. 199. –
P. 733–741.
Khan S. S. et al. Twenty-year comparison of tissue and
mechanical valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2001. – Vol. 122. – P. 257–269.
Langanay T. et al. Surgery for aortic stenosis in octogenarians: Influence of coronary dise other comorbidities on hospital mortality // J. Heart Valve Disease. – 2004. – Vol. 13. –
P. 545–553.
Logeais Y. et al. Current Hospital Mortality of aortic valve
replasement in octogenarians // Ibid. – 2006. – Vol. 15. –
P. 630–637.
Ruel M. et al. Late incidence and determinants of stroke after
aortic and mitral replacement // Ann. Thorac. Surg. – 2004. –
Vol. 78. – P. 77–84.
Поступила 02.02.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.126.46-089.843-089.168.1
Л. А. Бокерия, Р. М. Муратов, М. П. Шатахян, В. Т. Костава, Н. П. Бакулева,
В. А. Чрагян, Г. П. Кялян, Г. Г. Саркисян, А. Г. Овакимян, А. С. Овакимян
êÄççàÖ êÖáìãúíÄíõ éêíéíéèàóÖëäéâ àåèãÄçíÄñàà Ç ãÖÉéóçìû
èéáàñàû ÅÖëäÄêäÄëçõï äëÖçéèÖêàäÄêÑàÄãúçõï äéçÑìàíéÇ
ì Çáêéëãõï èÄñàÖçíéÇ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва; Медицинский центр «Норк-Мараш» (дир. – Л. К. Мурадян), Ереван; Ереванский государственный медицинский университет
Авторы: Бокерия Л. А., академик РАМН, директор Центра; Муратов Р. М., д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии ППС; Шатахян М. П., канд. мед. наук, кардиохирург, докторант, e-mail:
mesropshat@yahoo.com; Костава В. Т., канд. биол. наук, руководитель научно-производственного отдела медицинской биотехнологии; Бакулева Н. П., канд. хим. наук, руководитель лаборатории производства биопротезов; Чрагян В. А.,
канд. мед. наук, кардиохирург; Кялян Г. П., д-р мед. наук, профессор, ректор ЕрГМУ; Саркисян Г. Г., кардиохирург МЦ
«Норк-Мараш»; Овакимян А. Г., канд. мед. наук, кардиохирург МЦ «Норк-Мараш»; Овакимян А. С., кардиохирург МЦ
«Норк-Марш».
Гомографты являются кондуитами выбора при операциях, требующих реконструкции выводного
отдела правого желудочка. Однако их труднодоступность и малое количество заставляют искать
альтернативные виды кондуитов. Представлены ранние результаты ортотопических имплантаций в легочную позицию ксеноперикардиальных трехстворчатых кондуитов у взрослых пациентов,
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
произведенных в двух кардиохирургических центрах. Трубка и запирательный элемент кондуита изготовлены из телячьего перикарда, зафиксированного в 0,625% растворе глутаральдегида.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ксеноперикардиальные трехстворчатые кондуиты, ортотопическая имплантация.
Homografts are the conduits of choice at surgery for right ventricular outflow tract reconstruction. However, their
increasing demand and diminishing has resulted in a search for alternatives. In this paper, the authors wish to present
early results of orthotopic implantation of xenopericardial trileaflet conduits in the pulmonary position in adults, which
have been made in two cardiosurgery centers. The tube and three leaflets of a conduit are made of the bovine pericardium preserved in 0.625% glutaraldehyde solution.
K e y w o r d s : xenocardial tricuspid conduits, orthotopic implantation.
Различные хирургические вмешательства у
взрослых пациентов, связанные с реконструкцией
выводного отдела правого желудочка, требуют ортотопической имплантации клапаносодержащего
кондуита между правым желудочком и легочной артерией (операция Росса, замена клапана легочной
артерии при поражении инфекционным эндокардитом или злокачественным новообразованием).
Криосохраненные гомографты являются кондуитами выбора при операциях с реконструкцией выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) [4, 8]. Однако их труднодоступность, малое количество, отсутствие во многих центрах методов консервации
заставляют хирургов искать альтернативные виды
клапаносодержащих кондуитов. Используемые
ксенобиопротезы из легочного или аортального
клапанов свиньи обеспечивают удовлетворительные гемодинамические параметры, однако относительно быстро кальцифицируются [1, 7]. Опубликованные данные использования кондуитов из телячьей яремной вены, глиссоновой капсулы печени,
а также синтетических двух- и трехстворчатых кондуитов противоречивы, необходимо более длительное наблюдение на пациентами [2, 5, 10, 11, 13]. Таким образом, поиски оптимального кондуита продолжаются.
В данной работе мы хотим представить ранние
результаты ортотопических имплантаций в легочную позицию новых ксеноперикардиальных трехстворчатых кондуитов у взрослых пациентов, проведенных в двух кардиохирургических центрах.
Трубка и запирательный элемент кондуита изготовлены из телячьего перикарда, зафиксированного в
стандартном 0,625% растворе глутаральдегида.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С декабря 2003 по апрель 2008 г. в двух кардиохирургических центрах 19 взрослым пациентам в
ортотопическую позицию были имплантированы
19 трехстворчатых кондуитов, полностью изготовленных из телячьего перикарда. Ортотопическая
имплантация кондуита в легочную позицию 18 пациентам проводилась при операции Росса и одному пациенту – при поражении инфекционным эндокардитом аортального и легочного клапанов.
Среди оперированных 16 мужчин и 3 женщины.
Средний возраст и масса тела пациентов составили 38,9±11,3 года (от 16 до 68 лет) и 68,6±11,7 кг
(от 47 до 90 кг) соответственно.
Этиология порока аортального клапана у пациентов с операцией Росса: изолированный аортальный стеноз – у 1 пациента, изолированная аор20
тальная недостаточность – у 8, комбинированный
порок (стеноз и недостаточность) – у 9, недостаточность аортального и легочного клапанов вследствие инфекционного эндокардита – у 1. У 57,86%
пациентов наблюдался инфекционный эндокардит
(у 10 пациентов – аортального клапана, у 1 – аортального и легочного клапанов).
Сопутствующая патология: у 1 (5,26%) – аневризма восходящей аорты, у 1 (5,26%) – дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), у 1 (5,26%) –
ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 2 (10,5%) –
гипертрофическая обструкция выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), у 1 (5,26%) – аннулоэктазия аортального клапана, у 2 (10,5%) – регургитация
митрального клапана I cтепени.
Двухстворчатый аортальный клапан был у 7
(36,8%) больных, трехстворчатый – у 9 (47,4%),
одностворчатый – у 3 (15,8%). Средний размер имплантированных кондуитов составил 26,0±2,2 мм
(от 21 до 31 мм). Всем пациентам с операцией Росса
произведена полная замена корня аорты, одному пациенту с инфекционным эндокардитом аортального
и легочного клапанов проведена имплантация бескаркасного ксеноперикардиального биопротеза.
Сопутствующие процедуры: АКШ аутовеной –
у 1 пациента, пластика ДМЖП – у 1, замена восходящей аорты синтетическим кондуитом – у 1, резекция гипертрофированных мышечных пучков выводного тракта левого желудочка – у 2 пациентов.
У пациентов с операцией Росса после завершения имплантации легочного аутографта накладывался проксимальный анастомоз между легочным
ксеноперикардиальным кондуитом и правым желудочком непрерывным швом проленовой нитью 5/0.
Дистальный анастомоз между кондуитом и легочным стволом накладывался непрерывным швом
проленовой нитью 6/0. У пациента с инфекционным поражением аортального и легочного клапанов
после удаления инфицированного клапана и ствола
легочной артерии проведена ортотопическая имплантация ксеноперикардиального кондуита, а затем уже осуществлена замена аортального клапана.
Оному пациенту был имплантирован кондуит
№22, 3 – №24, 6 – №26, 8 – №28, 1 – №32. Время
искусственного кровообращения и пережатия аорты
для всей группы составило в среднем 180,4±25,6 мин
(от 149 до 235 мин) и 124,5±15,8 мин (от 103 до
160 мин) соответственно. Двум пациентам после
отключения от ИК начата инотропная поддержка
(инфузия допамина в дозе 5 и 15 мкг/кг/мин).
Все расчеты средних, минимальных и максимальных величин, а также стандартных отклонений
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
осуществлялись на основе пакета программ SPSS
(версия 11. 5) для Windows с применением t-теста
для парных проб с непрерывными переменными
(Paired Samples t-Test). Выживаемость, свобода от
повторных вмешательств рассчитывались по методу Kaplan–Meier на основе пакета программ STATA
7 (STATA Corp, College Station, TX). Данные считались достоверными при p≤0,05.
Всем больным в пред- и послеоперационном периодах помимо общеклинических методов исследования проводилось трансторакальное ЭхоКГ-исследование (ЭхоКГ аппарат HP Sonos 2000) с целью детальной оценки анатомии выводных трактов левого
(ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков. В операционной
для оценки функции ксеноперикардиальных клапаносодержащих кондуитов после завершения внутрисердечного этапа и стабилизации гемодинамики
обязательно проводилось чреспищеводное эхокардиографическое исследование. В результатах работы представлены данные пиковых и средних систолических градиентов давления выводного тракта
правого желудочка, которые были измерены путем
трассирования кровотоков непрерывным допплеровским исследованием (CW), в то время как оценка
степени недостаточности кондуитов была обеспечена в ходе цветного допплеровского картирования
(CF) в режиме реального времени (0°–I° – незначительная, II° – умеренная, III°-IV° – выраженная). Размеры ЛЖ и ПЖ измерялись методом одномерной
ЭхоКГ (M-mode) из парастернальной позиции по
длинной оси сердца.
ЭхоКГ пациентов проводилась перед выпиской
из стационара, затем через месяц, полгода и впоследствии ежегодно с целью обследования функции
кондуита, а также для решения вопросов о дальнейшей тактике реабилитационных мероприятий и
кардиальной терапии.
Продолжительность динамического наблюдения
за пациентами определялась во время последнего
визита к кардиологу, регулярно проводилось
ЭхоКГ-исследование.
êÂÁÛθڇÚ˚
В течение госпитального периода летального
исхода и серьезных осложнений зарегистрировано
не было. У 18 (94,7%) пациентов из 19 зарегистрирован синусовый ритм, у 1 пациента – АВ-блокада
I степени, у 2 – блокада левой ножки пучка Гиса,
у 1 – блокада правой ножки пучка Гиса. У 1 (5,2%)
пациента зафиксирована фибрилляция предсердий. Данному пациенту начата медикаментозная терапия, перед выпиской из стационара сделана кардиоверсия, но синусовый ритм восстановить не
удалось. Больному не назначена антикоагулянтная
терапия и рекомендована повторная кардиоверсия
через год. ЭхоКГ-данные пациентов с трехстворчатыми ксеноперикардиальными кондуитами перед
выпиской из стационара составили: средние для
всей группы пиковый и средний систолический
трансклапанный градиенты – 8,00±3,7 (от 3,2 до
16,0) и 4,5±1,9 мм рт. ст. (от 2 до 9 мм рт. ст.) соответственно. Регургитации и стенотического градиента (>30 мм рт. ст.) не выявлено ни у одного паци-
ента. Средний размер правого желудочка составил
23,2±3,5 мм (от 18 до 33 мм). Пациенты (n=11) с
диагнозом инфекционного эндокардита получали в
течение месяца внутривенную антибиотикотерапию, после выписки из стационара – перорально в
течение двух месяцев.
Длительность динамического наблюдения для
всей группы пациентов составила в среднем
23,03±15,20 мес (от 0,47 до 48,83 мес). Летального
исхода и серьезных осложнений за весь период динамического наблюдения зафиксировано не было.
Полнота динамического наблюдения в данной группе больных составила 94,4% (один больной переехал в другую страну). За весь период динамического наблюдения не было случая повторных операций
как по поводу ксеноперикардиальных кондуитов,
так и по поводу ксено- и аутографтов, имплантированных в аортальную позицию, не было случаев инфекционного эндокардита и тромбоэмболизации.
Одному пациенту произведена кардиоверсия через
полтора года после операции по поводу фибрилляции предсердий с восстановлением в синусовый
ритм. Таким образом, реальная бессобытийная выживаемость на период среднего динамического наблюдения составляет 100%.
Актуарная выживаемость пациентов на средний
срок динамического наблюдения, рассчитанная на
40 мес, составила 100%.
ЭхоКГ-данные среднего пикового и среднего
трансклапанного градиента давления кондуитов
ВОПЖ для всей группы на момент последнего визита
к кардиологу составили 8,76±5,28 (от 4,00 до 14,44)
и 4,66±3,05 мм рт. ст. (от 2,00 до 8,00 мм рт. ст.) соответственно, регургитация отсутствует. При сопоставлении средних данных трансклапанных градиентов раннего послеоперационного периода и на
момент последнего визита к кардиологу статистически выраженной разницы не наблюдалось (p=0,816
и p=0,840).
Добавочным фактором при оценке функционирования кондуитов является оценка средних размеров правого желудочка на раннем послеоперационном этапе и на момент последнего визита к кардиологу, при сравнении этих данных статистически
выраженной разницы не выявлено (см. таблицу).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Телячий перикард в качестве материала для изготовления створок биопротезов широко начал использоваться при изготовлении каркасных биопротезов
второго поколения, таких как Carpentier–Edwards
Perimount, Pericarbon и вплоть до современных эволюционированных версий биопротезов третьего поколения – Carpentier–Edwards Magna и Mitroflow
Pericardial aortic prosthesis, а также полностью ксеноперикардиальных бескаркасных протезов – Sorin
Pericarbon Freedom.
В отечественной кардиохирургии начиная с 1982 г.
с успехом используются каркасные и бескаркасные биопротезы БиоЛАБ [3]. Данные биопротезы
относительно новы, применяются для имплантации в аортальную позицию и отличаются удовлетворительными среднесрочными результатами.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
ùıÓäÉ- ‰‡ÌÌ˚ ÙÛÌ͈ËÓÌËÓ‚‡ÌËfl ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ÍÓ̉ÛËÚÓ‚ Ë ‡ÁÏÂ˚ èÜ
Á‡ ÔÂËÓ‰ ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍÓ„Ó Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl
ЭхоКГ-данные
Послеоперационный период
p
ранний
поздний
пиковый
8,00±3,7 (от 3,2 до 16)
8,76±5,28 (от 4,00 до 14,44)
0,816
средний
4,5±1,9 (от 2,00 до 9,00)
4,66±3,05 (от 2,00 до 8,00)
0,840
Трансклапанный градиент, мм рт. ст.:
Регургитация
Средний размер ПЖ, мм
Отсутствует
Отсутствует
23,2±3,5 (от 18 до 33)
22,00±3,00 (от 19,00 до 25,00)
Исследования, посвященные использованию при
ортотопической имплантации в легочную позицию
у взрослых пациентов клапанных комплексов, в которых и трубка, и створки изготовлены из телячьего
перикарда, отсутствуют. В литературе имеются сведения о единичных орто- и гетеротопических имплантациях трехстворчатых кондуитов, изготовленных из ксеноперикарда, в педиатрической группе
пациентов [10, 13]. Новые бескаркасные кондуиты
представляют собой тубулярную структуру (ксеноперикардиальную трубку) с тремя равнозначными
секциями для имплантации створок. Именно данный
дизайн, где тубулярный компонент – главная характеристика, является, на наш взгляд, основным преимуществом таких комплексных биопротезов по
сравнению с гомографтами, ксенографтами [10], который, коррелируя с высоким индексом «внутреннего–внешнего диаметра» перикардиальной трубки,
дает данному кондуиту потенциал для получения оптимального градиента сразу после имплантации. Данное явление может играть значительную роль для
обеспечения низкого градиента и долговечности кондуита и в отдаленные сроки после имплантации, сопровождаясь также низкой частотой обструкции
кондуита на уровнях проксимального и дистального
анастомозов.
По сравнению с конструкцией каркасных биопротезов бескаркасный дизайн отличается пониженной стресс-деформацией на створки клапана,
что в сочетании с инертностью и качеством натяжения тубулярного дизайна кондуитов из телячьего
перикарда может улучшить функционирование запирательного элемента.
Данный альтернативный кондуит для протезирования ствола и клапана легочной артерии позволяет преодолеть ограничения при выборе кондуита
соответствующего размера, что является основной
проблемой для хирургов при использовании гомографта для реконструкции ВОПЖ.
Использование исследованных ксеноперикардиальных кондуитов при реконструкции ВОПЖ диктуется доступностью материала для изготовления, а
также удобством и простотой выбора: с одной стороны, расширяется спектр размеров готовых кондуитов в операционной, облегчается доставка на операционный стол кондуита соответствующего диаметра, а промывка в операционной обработанных
0,625% раствором глутаральдегида кондуитов длится не более 9 мин, в отличие от 40 мин при исполь22
1,00
зовании криосохраненных гомографтов. Более того, исключительная гибкость и податливость данных
кондуитов облегчают манипуляции при имплантации по сравнению с гомографтами и ксенографтами. Данные преимущества позволяют хирургу оптимально использовать время (которое и так ограниченно) как на подготовку данного кондуита, так и
на весь операционный процесс. Регургитация,
которая особенно часто развивается при имплантации в легочную позицию короткого кондуита в косом направлении, в данной группе больных не наблюдалась.
Для нас основополагающий принцип при выборе
кондуита – чем больше размер – тем лучше кондуит.
Для обеспечения долговечности реконструкции
ВОПЖ, отдаления сроков повторных вмешательств
мы вживляем в легочную позицию имплантат,
диаметр которого на 3–4 мм больше, чем диаметр
нативного легочного клапана.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Реконструкция ВОПЖ у взрослых пациентов с
ортотопической имплантацией новых трехстворчатых кондуитов из телячьего перикарда может
служить превосходной моделью обновления клапана легочной артерии по итогам непосредсвенно
послеоперационных и ранних сроков наблюдения. Для ксеноперикардиальных трехстворчатых
кондуитов характерны хорошие гемодинамические параметры (отсутствие регургитации, низкий
трансклапанный градиент) в ранний период динамического наблюдения. Они вполне могут быть
альтернативой гомографтам у взрослых пациентов. Доступность, большой выбор размеров, гибкость материала, облегчающая процесс имплантации, – основные преимущества данных кондуитов.
Однако малое число больных и короткий срок наблюдения за работой кондуитов не позволяют сделать окончательных выводов. Долговечность
кондуитов является предметом дальнейшего изучения и обсуждения по итогам более продолжительного периода динамического наблюдения.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
Бокерия Л. А., Зеленикин М. А., Шаталов К. В. и др. Причины и результаты повторных операций после ранее выполненной радикальной коррекции врожденных пороков
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
2.
3.
4.
5.
6.
сердца у детей раннего возраста // Грудная и серд. – сосуд.
хир. – 2004. – №5 – С. 4–10.
Бокерия Л. А., Каграманов И. И., Кокшенев И. В. и др. Результаты использования глиссоновой капсулы печени при
коррекции сложных врожденных пороков сердца // Анналы хирургии. – 2005. – № 1. – С. 15–22.
Бокерия Л. А., Муратов Р. М., Аль-Хаджабед Х. Ф. и др.
Первый опыт протезирования аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса) // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2005. – № 3. – С. 11–15.
Бокерия Л. А., Муратов Р. М., Скопин И. И. и др. Реконструкция выводного отдела правого желудочка с помощью
легочного аллографта при операции Росса // Сердечно-сосудистые заболевания: проблемы трансплантологии. –
2004. – Т. 5, № 7. – С. 119–125.
Муратов Р. М., Аль-Хаджабед Х. Ф., Бритиков Д. В. и
др. Реконструкции выводного отдела правого желудочка
при помощи клапаносодержащих биопротезов при операции Росса // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2005. – № 3. –
С. 26–29.
Шатахян М. П., Мигранян В. Л., Баласанян Г. О. и др. Реконструкция выводного отдела правого желудочка юникомплексными кондуитами из телячьего перикарда (анализ
ближайших результатов имплантаций) // Там же. – 2007. –
№ 3. – С. 23–26.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Bisset G. S., Schwartz D. C., Benzing G. et al. Late results of
reconstruction of right ventricular outflow tract with porcine
xenografts in children // Ann. Thorac. Surg. – 1981. – Vol. 31. –
P. 437–443.
Forbess J. M., Shah A. S., Louis J. D. et al. Cryopreserved
homografts in the pulmonary position: determinants of durability // Ibid. – 2001. – Vol. 71, № 1. – P. 54–59.
Koh M., Yagihara T., Uemura H. et al. Long-term outcome of
right ventricular outflow reconstruction using a handmade trileaflet conduit // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. – Vol. 27. –
P. 807–814.
Marianeschi S. M., Iakona J. M., Seddio F. et al. Shelhigh noreact pocine pulmonic valve conduit:a new alternative a homograft. // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 619–623.
Quintessenza J. A., Jacobs J. P., Morell V. O. et al. Initial
experience with a bicuspid politetrafluroethylene pulmonary
valve in 41 children and adults: A new option for right ventricular outflow tract reconstruction // Ibid. – 2005. – Vol. 75. –
P. 924–931.
Tiete A. R., Sachveh J. S., Roemer U. et al. Right ventricular
outflow tract reconstruction with Contegra bovine jugular vein:a
word of caution // Ibid. – 2004. – Vol. 77. – P. 2151–2156.
Tsukube T., Kawanishi Y., Murakami H. et al. Reconstructin of
right ventricular outflow tract with stentless xenografts in Ross
procedure // Artif. Organs. – 2002. – Vol. 26, № 12. – P. 1055.
Поступила 02.10.2008
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.13-089.843.-031:611.127]-07
П. О. Казанчян, В. А. Попов, П. Г. Сотников, М. Г. Козорин, И. Л. Циклин
åÄãéàçÇÄáàÇçÄü êÖÇÄëäìãüêàáÄñàü åàéäÄêÑÄ ì Åéãúçõï Éêìèèõ
êàëäÄ ë èêÖÇÖçíàÇçõå àëèéãúáéÇÄçàÖå ÇçìíêàÄéêíÄãúçéâ
ÅÄããéççéâ äéçíêèìãúëÄñàà
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (дир. –
член-кор. РАМН Г. А. Оноприенко)
Авторы: Казанчян П. О., д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения хирургии сосудов и ИБС; Попов В. А.,
д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения; Сотников П. Г., канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения, e-mail: pavel_sot@rambler.ru; Козорин М. Г., младший научный сотрудник отделения;
Циклин И. Л., канд. мед. наук, научный сотрудник отделения.
Работа, посвященная превентивному использованию внутриаортальной баллонной контрпульсации
(ВАБК) у больных группы риска при операциях коронарного шунтирования, основана на опыте хирургического лечения 56 пациентов со сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка и стенозом ствола левой коронарной артерии в отделении хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Проведено сравнение двух групп больных, в одну из которых вошли пациенты, оперированные в условиях
ИК, в другую – пациенты, оперированные на бьющемся сердце.
Приведена тактика превентивного использования ВАБК, определена последовательность реваскуляризации различных коронарных бассейнов в зависимости от выраженности поражения коронарных артерий и
степени развития коллатерального кровообращения миокарда.
Объем реваскуляризации миокарда в обеих группах составил от 2 до 5 шунтов. Среднее количество шунтов на одного пациента в 1-й группе составило 3,75, во второй – 3,72. Помимо операций на коронарных артериях, во 2-й группе 4 больным симультанно выполнена реконструкция внутренних сонных артерий по
поводу их гемодинамически значимых стенозов, одному была произведена резекция аневризмы с аортобедренным аллопротезированием.
Профилактическое использование внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных группы риска
позволяет добиться большей гемодинамической стабильности пациентов, увеличивает вероятность выполнения малоинвазивной реваскуляризации миокарда.
Операции на бьющемся сердце у больных со сниженной сократимостью левого желудочка и стенозом ствола левой коронарной артерии за счет снижения частоты развития осложнений позволяют улучшить
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
результаты хирургического лечения по сравнению с классическим аортокоронарным шунтированием без
ущерба полноты реваскуляризации сердца.
К л ю ч е в ы е с л о в а : внутриаортальная баллонная контрпульсация, малоинвазивная реваскуляризация
миокарда, группа риска.
The paper that deals with the preventive use of intraortic balloon pumping (IABP) in risk-group patients at coronary
artery bypass surgery is based on the experience in surgically treating 56 patients with decreased left ventricular contractility and left coronary trunk stenosis at the Department of Vascular Surgery, M. F. Vladimirsky Moscow Regional
Research Clinical Institute.
Two groups of patients, one of which included those operated on under extracorporeal circulation, the other comprised
those operated on the beating heart, were compared.
The authors present IABP preventive management and define the sequence of revascularization of various coronary
arterial beds depending on the degree of a coronary lesion and the development of myocardial collateral circulation.
The volume of myocardial revascularization in both groups was 2 to 5 shunts. The mean shunts per patient were 3,75
and 3,72 in Groups 1 and 2, respectively. In addition to operations on the coronary arteries, reconstruction of the internal carotid arteries for their hemodynamically significant stenosis was made in 4 patients from Group 2, aneurysmal
resection with aortofemoral allografting was performed in 1 patient.
The preventive use of intraortic balloon pumping in risk-group patients makes it possible to achieve more hemodynamic stability and to increase the probability of mini-invasive myocardial revascularization.
K e y w o r d s : intraaortic balloon pumping, mini-invasive myocardial revascularization, risk group.
Методика прямой реваскуляризации миокарда
на бьющемся сердце активно внедряется в кардиохирургическую практику, создавая серьезную
конкуренцию классическому аортокоронарному
шунтированию в условиях искусственного кровообращения (ИК). Эта методика может применяться также у больных группы риска, в которую входят пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии и сниженной сократительной
функцией миокарда левого желудочка, когда особенно остро встает вопрос о защите миокарда от
ишемического повреждения [1, 3]. Еще недавно
единственным методом защиты миокарда от ишемии считалось применение ИК, дискутировался
лишь вид кардиоплегии – состав раствора и путь
его введения. В настоящее время с развитием технологии и накоплением опыта операций на бьющемся сердце (разработка и применение современных вакуумных систем стабилизации и позиционирования миокарда, внедрение временного
внутреннего шунтирования коронарных артерий,
а также современных средств медикаментозной
стимуляции и защиты миокарда) многие авторы
склоняются к большей безопасности операций на
бьющемся сердце [1, 3, 6, 9]. Эффективность этой
методики реваскуляризации миокарда, о чем свидетельствуют хорошие ближайшие и отдаленные
результаты операций, в настоящее время не вызывает сомнения [8, 9, 12].
Одним из методов, позволяющих улучшить кровоснабжение миокарда, является внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). Этот метод
широко применяется в кардиохирургии для борьбы
с острой сердечной недостаточностью [2, 4, 5, 11],
однако нет однозначного тактического подхода к
его применению: использовать ВАБК в случае уже
развившейся острой недостаточности левого желудочка или проводить профилактическую контрпульсацию у пациентов с высоким риском ее развития во время операции или ближайшего послеоперационного периода [6, 11].
Цель исследования – оценить результаты профилактического использования ВАБК у больных
группы риска при малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ).
24
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Изучены ближайшие результаты операций у
56 больных, входящих в группу риска. Возраст
больных находился в диапазоне от 37 до 68 лет.
Большинство из них мужчины – 51, или 91,1%.
Все пациенты страдали стенокардией III–IV ФК
(по классификации Нью-Йоркской ассоциации
кардиологов) или нестабильной стенокардией.
Острый инфаркт миокарда ранее перенесли
24 (42,9%) пациента, причем (14,3%) из них – крупноочаговый. Стеноз ствола левой коронарной
артерии более 70% был выявлен у 44 (78,6%) больных, причем в 9 (16,1%) случаях имелся сочетанный стеноз или окклюзия правой коронарной артерии. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка была снижена
(фракция выброса (ФВ) при эхокардиографии
(ЭхоКГ) менее 40%) у 16 (28,6%) больных. Зоны нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка при ЭхоКГ были выявлены у 31 (55,4%) пациента, увеличение полости левого желудочка (конечный диастолический
объем (КДО) больше 180 мл) – у 6 (10,7%) пациентов.
Из сопутствующих заболеваний наибольшее
значение имел мультифокальный атеросклероз: гемодинамически значимые поражения внутренних
сонных артерий – у 4 (7,2%) пациентов, поражения
артерий нижних конечностей со снижением лодыжечно-плечевого индекса давления ниже 0,5 хотя
бы на одной их конечностей – у 6 (10,8%) пациентов, аневризма общей подвздошной артерии –
у 1 (1,8%) больного. Сахарный диабет II типа выявлен у 6 (10,7%) пациентов, хронические неспецифические заболевания легких – у 19 (33,9%), язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной
кишки в стадии обострения – у 12 (21,4%) больных. Все больные имели длительный анамнез курения, 29 (51,8%) пациентов имели избыточную массу тела.
В условиях ИК было оперировано 22 (39,3%) человека, на бьющемся сердце было начато 34 (60,7%) операции, в 2 (5,9%) из них была конверсия к ИК. Операции в условиях искусственного кровообращения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
проводили по стандартной методике с канюляцией
восходящей аорты, раздельной канюляцией полых
вен, анте- и ретроградной кардиоплегией раствором
«Кустодиол», в условиях умеренной гипотермии.
Операции на бьющемся сердце выполняли с помощью вакуумных систем стабилизации и позиционирования миокарда. Для защиты миокарда от ишемии на время наложения дистальных анастомозов
применяли внутренние интракоронарные шунты.
Временное интракоронарное шунтирование использовалось во всех случаях, когда при вскрытии
коронарной артерии в ее просвете обнаруживался
кровоток. При экспозиции задней и боковой стенок
левого желудочка для профилактики нарушений гемодинамики осуществляли инфузию плазмозамещающих растворов, введение симпатомиметиков,
использовали ослабление перикардиальных швов
со стороны, противоположной экспозиционируемой, а также придавали телу больного положение
Тренделенбурга.
В первую очередь реконструировали окклюзированные артерии и артерии, для реконструкции
которых позиционирование сердца меньше нарушает гемодинамику. Как правило, сначала производили реконструкцию передней нисходящей артерии, так как артерия находится на передней поверхности сердца и доступ к ней не требует его
вертикализации и ротации. В то же время обеспечивается реваскуляризация важного бассейна передней стенки и перегородки сердца перед выполнением других этапов, которые могут сопровождаться ишемией миокарда. Исключение составляли
пациенты, у которых при сохраненной проходимости передней межжелудочковой артерии правая
коронарная артерия была окклюзирована – в этих
случаях реваскуляризацию миокарда начинали с
бассейна правой коронарной артерии.
Шунтирование артерий боковой стенки левого
желудочка, как правило, производили в последнюю
очередь с учетом наиболее неблагоприятных гемодинамических условий при вертикализации и ротации сердца. При этом после наложения каждого
дистального анастомоза сразу перед последующим
дистальным накладывали проксимальный анастомоз с пуском кровотока в шунтированный бассейн,
что позволяет больному легче перенести дальнейшее позиционирование сердца в условиях уже частично реваскуляризированного миокарда.
Показаниями к экстренному переходу к искусственному кровообращению считали стойкие, не
поддающиеся медикаментозной коррекции снижение систолического артериального давления ниже
90 мм рт. ст. или гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма.
При конверсии применяли параллельное ИК через канюлю, установленную в восходящую аорту, и
двухпросветную канюлю, установленную в нижнюю полую вену через правое предсердие.
Из числа оперированных на бьющемся сердце
16 (53,3%) больным профилактически до начала
операции пункционно через бедренную артерию
устанавливался баллон в аорту и проводилась
ВАБК. Среди этих больных переходов к ИК не бы-
ло. Применение этой методики вспомогательного
кровообращения также потребовалось у обоих
больных после конверсии к ИК и у 3 (12,5%) больных, изначально оперированных в условиях ИК
для лечения развившейся в ближайшем послеоперационном периоде острой сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозной коррекции. Таким образом, всего ВАБК проводилась
у 21 (37,5%) больного.
êÂÁÛθڇÚ˚
Для проведения сравнительного анализа и оценки эффективности применения ВАБК пациенты
были разделены на две группы: в 1-ю группу (n=24)
вошли пациенты, оперированные в условиях искусственного кровообращения, во 2-ю (n=32) – на
бьющемся сердце.
Объем оперативного вмешательства в 1-й группе составил от 2 до 5 шунтов: 2 шунта были выполнено у 2 больных, 3 – у 6, 4– у 12 и 5 – у 4 больных.
Среднее количество шунтов составило 3,75 на одного пациента.
Во 2-й группе также были наложены от 2 до 5 дистальных анастомозов: 2 – у 3 больных, 3 – у 10, 4 –
у 12 и 5 – у 7 больных. Среднее количество шунтов
составило 3,72 на одного больного. Помимо операций
на коронарных артериях в этой же группе 4 больным
симультанно выполнена реконструкция внутренних
сонных артерий по поводу их гемодинамически значимых стенозов. Одному больному с аневризмой подвздошной артерии была произведена резекция аневризмы с аортобедренным аллопротезированием.
В обеих группах в ближайшем послеоперационном периоде был получен хороший клинический
эффект, о котором можно судить по регрессу синдрома стенокардии (таблица 1).
Острых инфарктов миокарда, тромбозов шунтов в раннем послеоперационном периоде в обеих
группах не было.
В одном случае пациенту 1-й группы в ближайшем послеоперационном периоде была выполнена
рестернотомия по поводу коагулопатического кровотечения.
Стойких неврологических осложнений среди пациентов обеих групп не было, однако у 2 (8,3%) пациентов, оперированных в условиях ИК, отмечалась
транзиторная энцефалопатия, регрессировавшая на
фоне медикаментозной терапии препаратами, улучшающими метаболизм мозга.
Пациенты 2-й группы меньше нуждались в нахождении в отделении интенсивной терапии: если в
среднем срок нахождения в отделении интенсивной терапии среди пациентов, оперированных на
бьющемся сердце, составил 16±3 ч, то среди оперированных в условиях ИК этот показатель составил 23±6 ч.
Среди пациентов 1-й группы в одном наблюдении у больного сахарным диабетом развился гнойный остеомиелит грудины и медиастинит, лечение
которых потребовало длительного пребывания
больного в стационаре и повторных операций для
закрытия образовавшегося дефекта грудины местными мягкими тканями.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
퇷Îˈ‡ 1
ÑË̇ÏË͇ ÒË̉Óχ ÒÚÂÌÓ͇‰ËË ‚ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
До операции, n (%)
Функциональный класс
стенокардии (NYHA)
Через 2 мес после операции, n (%)
1-я группа
2-я группа
1-я группа
2-я группа
Отсутствие стенокардии
–
–
8 (33,3)
12 (37,5)
I
–
–
6 (25,0)
12 (37,5)
II
–
–
8 (33,3)
7 (21,9)
III
22 (91,7)
22 (68,8)
–
–
IV
2 (8,3)
6 (18,8)
–
–
Нестабильная стенокардия
–
4 (12,4)
–
–
퇷Îˈ‡ 2
éÒÓ·ÂÌÌÓÒÚË Ú˜ÂÌËfl ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡
Показатель
Время нахождения в отделении интенсивной терапии, ч
Транзиторная энцефалопатия, n (%)
Послеоперационные кровотечения, n (%)
Медиастинит, n (%)
Летальность, n (%)
Осложнений, связанных с внутриаортальной
контрпульсацией мы не наблюдали. Одному больному из-за анатомической особенности строения
бедренной артерии (высокой бифуркации) пункционно через кожу установить баллон в аорту не удалось. Для его установки бедренная артерия была
обнажена, выделена в Скарповском треугольнике и
пунктирована непосредственно стенка артерии.
В группе больных, оперированных в условиях
искусственного кровообращения, в ближайшем послеоперационном периоде умерли 2 (8,3%) человека от острой сердечной недостаточности. В группе
больных, оперированных на бьющемся сердце,
умер 1 (3,1%) пациент после сочетанной операции
аортокоронарного шунтирования (5 шунтов) и протезирования правой подвздошной артерии (по поводу ее аневризмы) от полиорганной недостаточности, развившейся на фоне массивной кровопотери и
гемотрансфузии во время операции (табл. 2).
Приведем клинический пример.
П а ц и е н т Т. , 70 лет, 14.05.2008 поступил в
кардиологическое отделение МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с жалобами на постоянные давящие боли
и жжение за грудиной, одышку, усиливающиеся при
незначительной физической нагрузке. Из анамнеза
известно, что с 2005 г. страдает стенокардией, не лечился. В начале апреля 2008 г. обратился к терапевту
по месту жительства и был госпитализирован с диагнозом «атеросклероз, ишемическая болезнь сердца,
нестабильная стенокардия». Консервативное лечение не привело к улучшению состояния пациента, и
он был направлен на коронарографию. В анамнезе
больного язвенная болезнь желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. При поступлении общее состояние больного средней степени тяжести. Акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет,
ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм ре26
1-я группа
2-я группа
23±6
2 (8,3)
1 (4,2)
1 (4,2)
2 (8,3)
16±3
–
–
–
1 (3,1)
гулярный. ЧСС – 72 уд/ мин. АД – 100/70 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненый во
всех отделах. Печень не увеличена. ЭКГ: признаки
субэндокардиальной ишемии миокарда в грудных
отведениях. ЭхоКГ: глобальная систолическая
функция миокарда левого желудочка не снижена.
ФВ ЛЖ – 56%. Полости сердца не увеличены. Клапанный аппарат без особенностей. Внутрисердечные потоки в норме. Гипокинез переднесреднего,
передневерхушечного, переднеперегородочносреднего и переднеперегородочно-верхушечного
сегментов. Коронарография: тип коронарного кровообращения сбалансированный. Ствол левой коронарной артерии в дистальной трети стенозирован
до 80% с признаками тромбоза просвета ствола, частично перекрывающего устье огибающей и передней нисходящей артерий. Последняя стенозирована
в средней трети до 70%. Субокклюзия диагональной
артерии в устье. Устьевой стеноз огибающей артерии – 80%, стеноз проксимальной трети – 70%,
средней трети – 60%. Неровность контуров ветви
тупого края на протяжении. Устьевой стеноз правой
коронарной артерии – 95%. Во время проведения
коронарографии у больного развилась тошнота и
рвота свежими сгустками крови, затем «кофейной
гущей». На фоне рвоты отмечено падение артериального давления до 60/30 мм рт. ст., синусовая тахикардия до 140 уд/мин, выраженный ангинозный
приступ, не купирующийся введением наркотических анальгетиков. Гемоглобин снизился до 80 г/л.
Проведена интубация трахеи, начата искусственная
вентиляция легких. Пункционно через левую бедренную артерию в аорту установлен баллон – начата
контрпульсация. Проведена эзофагогастродуоденоскопия – выявлена свежая язва луковицы двенадцатиперстной кишки с признаками состоявшегося кровотечения. Проведено заклеивание поверхности яз-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
вы коллагеновым клеем, гемотрансфузия и соответствующая противоязвенная терапия, после чего
больному выполнена операция аортокоронарного
шунтирования в бассейне передней нисходящей артерии (левая внутренняя грудная артерия), диагональной артерии (лучевая артерия), правой коронарной артерии (аутовена) и ветви тупого края (аутовена) на бьющемся сердце (4 шунта). Пациент
экстубирован через 16 ч после операции, через 23 ч
прекращена контрпульсация. На 3-и сут после операции больной переведен из отделения интенсивной терапии и на 14-и сут, после снятия швов с операционных ран, выписан из стационара. При контрольном осмотре через 2 мес отмечается полное
отсутствие симптомов стенокардии, при ЭхоКГ сократимость миокарда левого желудочка в норме
(ФВ – 67%). Зон нарушенной локальной сократимости не выявлено. Рецидивов желудочно-кишечных
кровотечений не было.
На представленном клиническом примере видно,
что с помощью ВАБК удалось выполнить малоинвазивную реваскуляризацию миокарда даже крайне
тяжелому пациенту (стеноз ствола левой коронарной артерии, субокклюзия правой коронарной артерии, острый коронарный синдром на фоне желудочно-кишечного кровотечения у больного пожилого возраста).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
С развитием и широким применением систем вакуумной стабилизации миокарда и позиционирования сердца, а также применением внутренних временных шунтов при наложении дистальных анастомозов для защиты миокарда от ишемического
повреждения все большее число хирургов готовы
оценить преимущества операций на бьющемся
сердце по сравнению с ИК.
Первые сравнения результатов операций с использованием ИК и без него опубликованы в конце
1990-х годов, однако в большинстве из них на бьющемся сердце были оперированы исходно более
легкие пациенты: с сохранной сократительной
функцией левого желудочка, менее выраженным
поражением коронарных артерий.
В первых сообщениях о сравнениях результатов
операций у больных группы риска ощутима разница
количества шунтируемых артерий в условиях искусственного кровообращения и на бьющемся сердце.
Так, V. V. Arom и соавт. [1], сообщая о 45 операциях на бьющемся сердце и 132 операциях в условиях ИК у пациентов со сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка, указывают на существенно меньшее среднее количество
шунтов, выполняемых у одного пациента на бьющемся сердце – 2,8 против 3,3. В литературе имеются и наглядные примеры соотношения количества
шунтируемых артерий в условиях ИК и без него у
пациентов группы риска. Так, L. Sternik и соавт. [10]
сообщают о соотношении среднего количества
шунтированных артерий как о 1,9 против 3,5.
Важным, на наш взгляд, является сообщение
D. Goldstein и соавт. [3], в котором они сообщают
о 100 пациентах с фракцией выброса меньше 30%,
подвергнутых полной реваскуляризации миокарда
на бьющемся сердце. Количество шунтов в среднем в его наблюдениях составило 3,5, ближайшая
послеоперационная летальность – 3%. По мнению
авторов, главным в достижении столь высоких результатов является полная реваскуляризация миокарда, использование ВАБК, тщательный интраоперационный мониторинг гемодинамики, а также
внимание и мастерство анестезиолога.
Проводя сравнительный анализ результатов
операций, выполненных в условиях ИК и на бьющемся сердце у пациентов группы риска, J. Puskas
и соавт. [8] получили следующие результаты:
– среди пациентов, оперированных с ИК, госпитальная летальность составила 6,9%, а в группе
больных, оперированных без использования ИК,
этот показатель снизился до 3,8%;
– частота развития фибрилляции предсердий в
послеоперационном периоде снижалась с 17,3%
(у больных, оперированных с ИК) до 14,1% у больных, оперированных на бьющемся сердце;
– риск развития острой почечной недостаточности (ОПН) и дыхательных осложнений у больных,
оперированных с ИК, составлял 52,7 и 4,1% соответственно, а у оперированных без его использования – 36,7 и 2,7%;
– у больных, оперированных на бьющемся сердце, снижалась и частота применения длительной
симпатомиметической поддержки – с 7,2 до 3,7%.
Таким образом, аортокоронарное шунтирование
на бьющемся сердце у больных группы риска на современном этапе развития хирургической техники
позволяет добиться не менее полной реваскуляризации миокарда по сравнению с классическими операциями в условиях ИК. Меньшая вероятность развития осложнений и более низкий процент летальных исходов в ближайшем послеоперационном
периоде делают этот метод лечения ИБС более
предпочтительным.
Проблему стабильности гемодинамики во время
операций на бьющемся сердце у больных группы
риска, особенно во время реваскуляризации задней
и боковой стенок сердца, помогает разрешить профилактическое использование ВАБК [6, 11] Эта методика все чаще используется при операциях по реваскуляризации миокарда у нестабильных пациентов или в группе повышенного риска [11].
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
увеличивает диастолическое давление в аорте, одновременно уменьшая потребность миокарда в
кислороде [7], в результате чего достигается двойной эффект: снижается потребность миокарда в
кислороде и увеличивается его доставка вследствие возрастания давления, а следовательно, и объемной скорости кровотока в коронарных артериях.
Свидетельством повышения эффективности работы сердца является нормализация давления в легочной артерии [2, 4].
Возможность подготовки ишемизированного
сердца к индукции в наркоз, операционному стрессу и достижение большей стабильности пациента
во время подготовки к основному этапу операции
являются доводами в пользу предоперационной
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
установки баллона и профилактической ВАБК [5, 6].
В пользу ранней установки баллона говорит еще и то
обстоятельство, что во время гемодинамической стабильности (нормальное давление в бедренной артерии, нормокардия) процедура проведения баллона
происходит быстрее и с меньшей вероятностью развития осложнений, чаще удается пункционно, реже
возникает необходимость выделения артерии [6].
Применение контрпульсации при уже развившейся острой сердечной недостаточности ведет к
увеличению дозы и продолжительности симпатомиметической поддержки, а также увеличению длительности самой ВАБК и вероятности конверсии к
ИК [5]. Так, по данным S. B. Harinder и соавт. [5],
среднее время контрпульсации у больных, которым
баллон был установлен профилактически, составило 30±6,7 ч, а у больных, которым ВАБК проводилась уже на фоне развившейся острой сердечной
недостаточности, – 48±12,6 ч, частота выполнения
операций на бьющемся сердце с профилактически
используемым ВАБК была 88,2%, а все больные, которым баллон не был установлен заранее, нуждались в подключении к ИК.
Превентивное использование ВАБК снижает
сроки пребывания пациента в отделении интенсивной терапии с 5,2±4,8 до 3,1±1,8 дня [5].
На снижение ранней послеоперационной летальности у больных группы риска также оказывает влияние профилактическое использование
ВАБК. Этот эффект достигается, очевидно, за счет
уменьшения количества переходов к ИК у больных,
оперируемых на бьющемся сердце, и связанным с
этим снижением частоты развития наиболее тяжелых осложнений. J. Gunstensen и соавт. [4] демонстрируют снижение госпитальной летальности в
группе больных повышенного риска при профилактическом использовании ВАБК – с 23,1 до 7,5%, а
S. B. Harinder и соавт. [5] – с 26,7 до 1,4%.
Обращаясь к нашим наблюдениям, можно наглядно продемонстрировать преимущества МИРМ
по сравнению с классическими операциями в условиях ИК у больных группы риска: снижение ранней
послеоперационной летальности с 8,3 до 3,1%, отсутствие послеоперационных кровотечений, гнойных осложнений, отсутствие транзиторной энцефалопатии и более короткий срок пребывания в отделении интенсивной терапии. Анализируя
количество шунтированных артерий и динамику
синдрома стенокардии в послеоперационном периоде (см. табл. 1), можно видеть, что малая инвазивность операций на бьющемся сердце достигается
не в ущерб качеству лечения ИБС.
Необходимо отметить также, что среди оперированных нами пациентов, которым ВАБК проводилась профилактически, переходов к ИК не было,
а у 12,5% пациентов, исходно оперированных в условиях ИК, для его отключения потребовалось применение ВАБК.
Таким образом, профилактическое использование ВАБК у больных группы риска ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде, улучшению перфузии ишемизированного сердца, что позволяет добиться большей гемодинамической
стабильности пациента и выполнить малоинвазивную реваскуляризацию миокарда с меньшим риском
перехода к ИК, что в конечном счете ведет к улучшению результатов хирургического лечения больных
ИБС группы риска.
Ç˚‚Ó‰˚
Профилактическое использование внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных
группы риска позволяет добиться большей гемодинамической стабильности пациентов и увеличивает
вероятность выполнения малоинвазивной реваскуляризации миокарда.
Операции на бьющемся сердце у больных со сниженной сократимостью левого желудочка и стенозом
ствола левой коронарной артерии за счет снижения
частоты развития осложнений позволяют улучшить
результаты хирургического лечения по сравнению с
классическим аортокоронарным шунтированием без
ущерба полноты реваскуляризации сердца.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
Arom K. V., Flavin T. F., Emery R. W. et al. Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? // Ann.
Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 70. – P. 1021–1025.
2.
Creswell L. L., RosenbloomM., Cox J. L. et al. Intraaortic balloon counterpulsation: patterns of usage and outcome in cardiac surgery patients // Ibid. –1992. – Vol. 54. – P. 11–20.
3.
Goldstein D., Beaufird R. B., Luk B. et al. Multi vessel off-pump
revascularization in patients with severe left ventricle dysfunction // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2003. – Vol. 24. – P. 72–80.
4.
Gunstensen J., Goldman B. S., Scully H. E. et al. Evolving
indications for pereoperative Intraaortic balloon pump assistance // Ann. Thorac. Surd. – 1976. – Vol. 22. – P. 535–545.
5.
Harinder S. B., Charanbir S. S., Bhupender S. S. Elective preoperative use of Intraaortic balloon counterpulsation in high
risk group of coronary artery disease patients to facilitate off
pump surgery // Ind. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. –
Vol. 23. – P. 128–134.
6.
Milani R., Brofman P., Moutinho J. A. et al. Off-Pump total
myocardial revascularization in patients with left ventricular dysfunction // Arg. Bras. Cardiol. – 2007. – Vol. 89, № 1. – P. 11–14.
7.
Powell W. J., Dagget W. M., Magro A. E. Effects of Intraaortic
balloon counterpulsation on cardiac performance, oxygen
consumption and coronary flow in dogs // Circulation
Research. – 1970. – Vol. 26. – P. 753–764.
8.
Puskas J., Cheng D., Knight J. et al. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: a meta analysis and
consensus statement from the 2004 ismics consensus conference // Innovations. – 2005. – Vol. 1. – P. 3–37.
9.
Sisillo E., Marino M. R., Juliano G. et al. Comparison of on
pump and off pump coronary surgery: risk factors for neurological outcome // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 31,
№ 6. – P. 1076–1080.
10. Sternik L., Moshkovitz Y., Hod H., Morh R. Comparison of
myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass
to standard open heart technique in patients with left ventricular dysfunction // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1997. – Vol. 11. –
P. 123–128.
11. Suzuki T., Okabe M., Handa M. et al. Usefulness of Intraaortic
balloon pump therapy during off-pump coronary artery
bypass grafting in high risk patients // Ann. Thorac. Surg. –
2004. – Vol. 77. – P. 2056–2059.
12. Van Dijk D., Nierich A. P., Jansen E. W. et al. Early outcome
after off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery. Result from a randomized study // Circulation. – 2001. –
Vol. 104. – P. 1761–1766.
Поступила 17.11.2009
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.12-089.168.1-06:616-005.1]-07
Л. А. Бокерия, С. А. Донаканян, О. Л. Бокерия, О. Р. Мота, А. А. Рахимов
êÖíéêÄäéíéåàü èé èéÇéÑì äêéÇéíÖóÖçàü ì èÄñàÖçíéÇ
èéëãÖ éèÖêÄñàâ çÄ éíäêõíéå ëÖêÑñÖ: îÄäíéê èéÇõòÖççéâ
áÄÅéãÖÇÄÖåéëíà à ëåÖêíçéëíà
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Авторы: Бокерия Л. А., академик РАМН, директор; Донаканян С. А., и. о. младшего научного сотрудника отделения хирургического лечения интерактивной патологии, e-mail: DonSeri@mail.ru; Бокерия О. Л., д-р мед. наук, главный научный сотрудник отделения хирургического лечения интерактивной патологии,; Мота О. Р., д-р мед. наук,
главный научный сотрудник отделения; Рахимов А. А., канд. мед. наук, врач-реаниматолог отделения реанимации
и интенсивной терапии.
В период с 2004 по 2007 г. в НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН было проведено исследование, направленное на
определение заболеваемости и смертности после реторакотомий, выполненных по причине кровотечения в раннем послеоперационном периоде. В исследование были включены 250 пациентов, разделенные на
две группы. В 1-ю группу (n=150) вошли пациенты, которым выполнялась реторакотомия, во 2-ю (n=100),
контрольную группу, – пациенты, которым реторакотомия не выполнялась. Госпитальная летальность
в 1-й группе составила 14,6%, во 2-й – 5%. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что реторакотомия является фактором риска развития следующих послеоперационных осложнений: острая почечная недостаточность (ОПН), респираторный дистресс-синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца. Связь таких послеоперационных осложнений, как медиастинит, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения с послеоперационным кровотечением и
повторным выполнением гемостаза, не установлена.
К л ю ч е в ы е с л о в а : кровотечение, послеоперационный период, реторакотомия.
In 2004 to 2007, the A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical
Sciences, underwent studies to determine morbidity and mortality after rethoracotomies for early postoperative
bleeding. The studies covered 250 patients divided into 2 groups: 1) 150 patients undergoing rethoracocotomy; 2)
100 patients who had not (a control group). Hospital mortality was 14,6 and 5% in Groups 1 and 2. Analysis of the
findings suggests that rethoracotomy is a risk factor of the following postoperative complications: acute renal failure, respiratory distress syndrome, sepsis, atrial rhythm disturbances. There was no association of postoperative
complications, such as mediastinitis, acute heart failure, stroke with postoperative hemorrhage and repeated hemostatic performance.
K e y w o r d s : hemorrhage, postoperative period, rethoracotomy.
Кровотечение – одно из самых тяжелых осложнений при различных заболеваниях и повреждениях. Кровотечения представляют непосредственную
угрозу жизни больного и всегда требуют незамедлительных действий. От того, насколько грамотными будут эти действия, зависит жизнь человека. Послеоперационные кровотечения остаются одним из
наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода [8]. В ряде случаев они связаны с
неадекватным хирургическим гемостазом, однако,
по данным литературы, при реторакотомиях хирургический источник выявляется только в 60–75%
случаев. В связи с усовершенствованием хирургического пособия, методов диагностики, анестезиологии, искусственного кровообращения (ИК), специальной послеоперационной интенсивной терапии, повышением качества ухода увеличилось
количество проводимых операций у больных кардиохирургического профиля и улучшились их результаты [1, 2]. Однако, по данным разных авторов,
сильные кровотечения являются одними из наиболее частых и опасных осложнений при реконструк-
тивных оперативных вмешательствах в условиях
искусственного кровообращения [3, 4].
Фактическая частота кровотечений при использовании аппарата искусственного кровообращения варьирует в зависимости от используемых
критериев и изучаемого профиля пациента [5, 10].
В большинстве случаев приводятся величины от 3
до 5%. При оперативных вмешательствах в условиях
искусственного кровообращения повышенная кровоточивость может встречаться в 5–25% случаев
[11, 12].
Неконтролируемые кровотечения значительно
осложняют послеоперационный период и непосредственно увеличивают летальность. Большое
значение имеют идеальная техника выполнения
операции, использование специальных гемостатических инструментов (коагуляторы, скальпели-лазеры и т. д.), биологических клеев, миниинвазивной
хирургии, экономичных систем мониторинга и методов исследования крови, определение факторов
риска, прогнозирование и профилактика развившегося осложнения.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
диографию, рентгенографию органов грудной
клетки, а также стандартные лабораторные методы
обследования.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование включены 250 пациентов, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу
вошли 150 пациентов, перенесших реторакотомию
в раннем послеоперационном периоде по поводу
кровотечения. Возраст пациентов колебался от 36
до 71 года. Средний возраст пациентов – 59±9 лет.
Большинство пациентов (64%) мужчины. Сахарный диабет был у 21% пациентов. Средний класс
хронической сердечной недостаточности составил 1,1±1,0%. У 11 пациентов в анамнезе один и
более перенесенных острых инфарктов миокарда
(ОИМ). Средняя фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) – 51±9%.
Во 2-ю группу, группу контроля, вошли 100 пациентов, которым не выполняли реторакотомию.
Возраст пациентов во 2-й группе колебался от 16
до 62 лет, средний возраст составил 61±8 лет, мужчин – 67%. У 24% пациентов был сахарный диабет.
ОИМ в анамнезе отмечен у 7 пациентов. Средняя
ФВ ЛЖ в группе равнялась 53±7%.
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Группы были статистически
сходны по клиническим показателям. Однако группа пациентов, которым была выполнена реторакотомия, достоверно отличалась от контрольной
группы по частоте выявления у них почечной недостаточности. Так, в 1-й группе она составила 15%, а
во 2-й – 9,5%.
Всем пациентам до операции выполняли рутинное клиническое обследование, включающее подробный анамнез, физикальное обследование, комплекс неинвазивных исследований, стандартную
электрокардиографию, трансторакальную эхокар-
êÂÁÛθڇÚ˚
В таблице 2 представлены данные послеоперационных осложнений по группам больных.
Анализ полученных данных свидетельствует о
том, что реторакотомия является фактором риска
развития ряда послеоперационных осложнений:
острой почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, предсердных нарушений ритма сердца. Связь таких послеоперационных осложнений, как медиастинит, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового
кровообращения, с послеоперационным кровотечением и повторным выполнением гемостаза не установлена.
Корреляционный анализ показал, что достоверными факторами риска госпитальной летальности и
развития острой почечной недостаточности являются длительное время проведения искусственного
кровообращения и проведение сочетанной операции. Кроме того, проведение сочетанной операции
увеличивает риск развития острой сердечной недостаточности (рис. 1).
Далее была проанализирована частота возникновения послеоперационных осложнений в зависимости от объема кровопотери (рис. 2).
Госпитальная летальность была одинаковой в
группах пациентов с кровопотерей до 500 мл и
массивной кровопотерей более 2500 мл (12%).
При кровопотере от 501 до 1000 мл госпитальная
летальность была 16 %, от 1001 до 1500 мл – 10%,
от 1501 до 2000 мл – 8%, от 2001 до 2500 мл – 2%.
퇷Îˈ‡ 1
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÔÓ „ÛÔÔ‡Ï
Показатель
1-я группа (n=150)
Возраст, годы
Мужчины, %
Сахарный диабет, %
ФК ХСН (NYHA)
Количество ОИМ в анамнезе
Хроническая почечная недостаточность, %
ФВ ЛЖ, %
59±9
64,0
20,6
1,1±1,0
0,73±0,9
14,7
51±9
2-я группа (n=100)
61±8
67,0
24,0
1,2±1,0
0,74±0,8
9,0
53±7
p
0,15
0,19
0,37
0,21
0,9
<0,05
0,41
퇷Îˈ‡ 2
ÉÓÒÔËڇθÌ˚ ÓÒÎÓÊÌÂÌËfl ıËÛ„˘ÂÒÍÓ„Ó Î˜ÂÌËfl ·ÓθÌ˚ı, %
Осложнения
Медиастинит
Острое нарушение мозгового
кровообращения (ОНМК)
Острая почечная недостаточность (ОПН)
Респираторный дистресс-синдром
Сепсис
Предсердные нарушения ритма сердца
Острая сердечная недостаточность (ОСН)
30
1-я группа (n=150)
2-я группа (n=100)
р
2,4
0,9
0,25
3,6
15,8
4,3
12,6
43,9
4,1
1,9
3,8
1,7
3,7
33,0
3,4
0,28
<0,001
0,03
<0,001
0,06
0,32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
p
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0
Сочетанная
операция
Длительное время
проведения ИК
Прием
аспирина
Реоперация
ОПН
Медиастинит
ОНМК
Сепсис
Госпитальная летальность
Женский
пол
Возраст
старше 70 лет
ОСН
êËÒ. 1. äÓÂÎflˆËÓÌÌ˚È ‡Ì‡ÎËÁ
%
Риск развития острой почечной недостаточности увеличивается у пациентов с 25
массивной кровопотерей (более 2500 мл).
Так, у пациентов с кровопотерей до 1000 мл
признаки ОПН развились в 12% случаев, от 1001 до 1500 мл – в 6% случаев, 20
от 1501 до 2000 – в 10%, от 2001 до
2500 – в 9%, а при кровопотере более
2500 мл ОПН развилась у 24% пациен- 15
тов. Данное осложнение, вероятно,
можно связать как с полиорганной недостаточностью на фоне массивной
кровопотери, так и с активной трансфу- 10
зионной терапией. Частота развития
сепсиса была приблизительно в равной
степени при кровопотере до 500 мл
5
(19%) и при массивной кровопотере более 2500 мл (16%), в то время как при
кровопотере от 501 до 1000 мл сепсис
развился у 8%, от 1001 до 1500 мл –
0
у 6%, от 1501 до 2000 мл – у 8%, от 2001
До 500
501–1000 1001–1500 1501–2000 2001–2500 Более 2500
до 2500 мл – у 11% пациентов. Частота
Объем кровопотери, мл
развития респираторного дистресссиндрома составила 6% при кровопотеГоспитальная летальность
ОПН
ре до 500 мл, 8% – при кровопотере от
501 до 1000 мл, 6% – при кровопотере
Сепсис
Дистресс-синдром
от 1001 до 1500 мл, 2% – при кровопотере от 1501 до 2000 мл, 7% – при кро- êËÒ. 2. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ˜‡ÒÚÓÚ˚ „ÓÒÔËڇθÌ˚ı ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ ÓÚ Ó·˙Âχ ÍÓ‚ÓÔÓÚÂË
вопотере от 2001 до 2500 мл, 1% – при
кровопотере более 2500 мл.
тироваться на наиболее значимые факторы, опреОдним из основных показателей результата хиделяющие ее уровень. Реторакотомия является
рургического лечения наряду с другими показатенезависимым фактором риска госпитальной смерлями является госпитальная летальность. При оценти. Госпитальная смертность в группе пациентов,
ке госпитальной летальности необходимо ориен-
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
которым выполняли реторакотомию, была значимо
выше (14,6%), чем в группе контроля (5%).
Как видно из таблицы 3, в группе пациентов, которым выполняли реторакотомию по поводу кровотечения (1-я группа), наиболее частой причиной
госпитальной летальности были инфекционные осложнения: у 4 пациентов развился медиастинит, у 4
пациентов – сепсис. У 8 пациентов причиной смерти была полиорганная недостаточность, у 4 – острая сердечная недостаточность, у 2 – острое нарушение мозгового кровообращения. В контрольной
группе 2 пациента умерли от острой сердечной недостаточности, у одного причиной смерти была полиорганная недостаточность, у 1 пациента развился сепсис, 1 пациент умер от отека мозга.
При анализе структуры госпитальной летальности было показано достоверное увеличение развития осложнений у пациентов после выполнения реторакотомии.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Анализ полученных данных показал, что реторакотомия является фактором риска развития следующих послеоперационных осложнений: острой почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, предсердных нарушений ритма сердца. Зависимости таких послеоперационных осложнений, как медиастинит, острое нарушение мозгового кровообращения, с послеоперационным кровотечением и повторным выполнением
гемостаза мы не обнаружили.
В ряде исследований показано, что риск развития инфекционных осложнений (медиастинита) после операций на сердце увеличивается при выполнении реторакотомии [6]. Однако в нашем исследовании данных, свидетельствующих о большей
частоте развития медиастинита у больных после
выполнения реторакотомии, не получено. При
дальнейшем анализе выявлено, что при раннем выполнении реторакотомии (до 3 ч после операции)
частота возникновения медиастинита не отличалась от группы пациентов, которым реторакотомия
выполнялась отсроченно (более 12 ч после операции). Госпитальная летальность является одним из
основных показателей результата хирургического
лечения. Важность оценки показателей летальности при том или ином оперативном вмешательстве
определяется также и с позиций послеоперационного прогноза течения данной патологии. При
оценке госпитальной летальности необходимо выявить наиболее значимые факторы, определяющие
ее уровень. По данным литературы, реторакотомия
значительно осложняет течение послеоперационного периода и увеличивает летальность [6, 9]. Анализ данных показал, что госпитальная смертность в
группе пациентов, которым выполняли реторакотомию, была значимо выше (14,6%), чем в группе контроля (5%).
При отдельном анализе ранней и поздней послеоперационной госпитальной летальности было получено, что уровень ранней послеоперационной
летальности в группе пациентов, которым выполняли реторакотомию, значительно выше, чем в контрольной группе. Не было отличий с контрольной
группой и по показателям поздней послеоперационной смертности.
Кроме того, при анализе структуры госпитальной летальности было показано достоверное увеличение развития летальных осложнений: инфекционные осложнения, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность у пациентов
после выполнения реторакотомии.
В заключение необходимо отметить, что больные с кровотечением, которым выполнялась реторакотомия, составляют особую категорию пациентов. Из полученных нами данных можно достоверно сказать, что реторакотомия по поводу
кровотечения у пациентов после операций на открытом сердце является фактором повышенной
заболеваемости и смертности.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Кровотечение после операций с искусственным кровообращением является распространенным и клинически значимым осложнением, возникающим в 5–15% случаев, и, по данным мультивариантного анализа, независимым фактором риска
повышенной заболеваемости и смертности.
2. На основании унивариантного и мультивариантного анализа установлено, что статистически
значимыми факторами риска развития кровотечения, потребовавшими выполнения реторакотомии,
являются: возраст старше 70 лет, наличие ХПН,
длительное время проведения ИК, сочетанная операция (клапанное протезирование и аортокоронарное шунтирование). Хирургический источник кровотечения при выполнении реторакотомии выявляется в 2/3 случаев, в остальных случаях причиной
развившихся кровотечений является коагулопатия.
3. Госпитальная летальность среди пациентов,
перенесших реторакотомию по поводу кровотечения, составила 14,6%; среди пациентов, у которых
퇷Îˈ‡ 3
ëÚÛÍÚÛ‡ „ÓÒÔËڇθÌÓÈ ÎÂڇθÌÓÒÚË, n (%)
Причины смерти
1-я группа (n=150)
2-я группа (n=100)
Острая сердечная недостаточность
Инфекционные осложнения
Полиорганная недостаточность
Острое нарушение мозгового кровообращения
4 (2,7)
8* (5,3)
8* (5,3)
2 (1,3)
2 (2)
1 (1)
1 (1)
1 (1)
*p<0,05
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ãÖÉäàï
данного осложнения не наблюдалось, – 5%. Кровотечения являются фактором риска развития таких
послеоперационных осложнений, как острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, сепсис,
предсердные нарушения ритма сердца. Частота осложнений (ОПН, полиорганная недостаточность,
сепсис, респираторный дистресс-синдром взрослых) была приблизительно одинаковой в группах
пациентов с кровопотерей до 500 мл и массивной
кровопотерей более 2000 мл. Длительность кровотечения и соответственно объем кровопотери являются важными факторами, влияющими на послеоперационный период.
4. Использование кровосберегающих методик,
современных фармакологических препаратов для
консервативной остановки кровотечения, более
внимательный контроль за пациентами, имеющими
факторы риска развития кровотечения, профилактика осложнений позволят снизить риск осложнений, обусловленных кровотечением.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
Бокерия Л. А. Современные тенденции развития хирургии
сердца // Анналы хирургии. – 1996. – № 1. – С. 10–18.
Бокерия Л. А. Учение о кардиохирургии (К 75-летию со
дня рождения В. И. Бураковского) // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1997. – № 3. – С. 4–13.
Дементьева И. И., Сандриков В. А., Морозов Ю. А. Т и др.
Использование гемостатика НовоСэвен (rFVIIa) у больных,
11.
12.
оперированных в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. – 2004. – № 5. –
C. 11–14.
Al Douri M., Shafi T., Al Khudairi D. et al. Effect of the administration of recombinant activated factor VII (rFVIIa;
NovoSeven) in the management of severe uncontrolled bleeding in patients undergoing heart valve replacement surgery //
Blood Coagul Fibrinolysis. – 2000. – № 11 (Suppl. 1). –
P. 121.
Bachmann F., McKenna R., Cole E. R., Najafi H. The hemostatic mechanism after open-heart surgery // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg (Part I). – 1975. – № 7. – P. 76.
Hall T. S., Sines J. C., Spotnitz A. J. Hemorrhage related reexploration following open heart surgery: the impact of pre-operative and post-operative coagulation testing // Cardiovascular
Surgery. – 2002. – №10 (Issue 2). – P. 146–153.
Harker L., Malpass T. W., Branson H. E. et al. Mechanis of
abnormal bleeding in patients undergoing cardiopulmonary
bypass: Acquired transient platelet dysfunction associated
with selective a-granule release // Blood. – 1980. – № 56. –
P. 824.
Jessen C., Sharma P. Use of fibrin glue in thoracic surgery //
Ann. Thorac. Surg. – 1985. – Vol. 3. – P. 9–21.
Koh M. B., Hunt B. J. The management of perioperative bleeding // Blood Rev. – 2003. – Vol. 17. № 3. – P. 179–185.
Lambert C. J., Marengo-Rowe A. J., Leveson J. E. et al. The
treatment of postperfusion bleeding using e-aminocaproic
acid, cryoprecipitate, fresh-frozen plasma, and protamine sulfate // Ann. Thorac. Surg. – 1979. – № 28. – P. 440–447.
Lokshin L. S., Luri'e G. O., Dement'eva I. I. Role of academic
B. V. Petrovski_ in the development of extracorporeal circulation // Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk. – 1998. – № 6. –
P. 13–17.
Paparella D., Brister S. J., Buchanan M. R. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review // Intensive Care
Med. – 2004. – Vol. 30, № 10. – P. 1873–1881.
Поступила 03.03.2009
ïàêìêÉàü ãÖÉäàï
© С. А. СЧАСТНЫЙ, 2009
УДК 616.24-089-092.9
С. А. Счастный
éí éèÖêÄñàà ÇõäãûóÖçàü àá ÇÖçíàãüñàà èéêÄÜÖççõï ëÖÉåÖçíéÇ
ãÖÉäéÉé ä ùçÑéëäéèàóÖëäéâ éÅãàíÖêÄñàà ïêüôÖÇéÉé ÅêéçïÄ
Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Москва
Автор: Счастный С. А., д-р мед. наук, главный научный сотрудник ПНИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, e-mail: stchastny@inbox.ru.
Сопоставлены результаты десятилетних экспериментальных наблюдений за собаками, перенесшими
различные варианты операций выключения из вентиляции доли легкого, и данные наблюдений за 132 пациентами, перенесшими в детском возрасте аналогичные операции.
Морфологические изменения в отключенных от бронхиальной системы долях легких у экспериментальных животных дали основание утверждать, что после выключения из вентиляции доли легкого в ней активизируются процессы запрограммированной гибели клеток.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
Данные о морфологических изменениях в отключенных от бронхиальной системы зонах легкого у экспериментальных животных позволили методом экстраполяции получить представление о состоянии выключенных из вентиляции сегментах легкого у больных в отдаленном послеоперационном периоде (до 25 лет
после операции включительно).
Все применяемые в настоящее время варианты операции отключения от бронхиальной системы пораженных сегментов легкого имеют недостатки, поэтому с целью поиска эндобронхиального аналога
этим операциям нами в эксперименте были апробированы излучение неодимового квантового генератора, СО2-лазера и лазера на алюмоиттриевом гранате. С этой же целью апробировано воздействие концентрированной азотной кислоты на стенку хрящевого бронха.
Сравнение апробированных физических и химического факторов на стенку хрящевого бронха показало
перспективность применения в клинике именно концентрированной азотной кислоты с целью создания
прочного соединительнотканного рубца на месте дренирующего зону поражения бронха и перманентного выключения этой зоны из вентиляции.
Для безопасной доставки концентрированной азотной кислоты к месту аоздействия на хрящевой бронх
предложена специальная насадка к манипулятору бронхоскопа.
К л ю ч е в ы е с л о в а : бронхиальная система, облитерация хрящевого блока, эндобронхиальный метод,
азотная кислота.
The results of 10 years’ experimental observations of the dogs undergoing different types of surgical disconnection of
a lung lobe from ventilation and the data of follow-ups of 132 patients undergoing the similar operation in childhood
were compared.
The morphological changes seen in the lung lobes disconnected from the bronchial system suggest that after disconnection of a lung lobe from ventilation its programmed cell death processes activate.
By using extrapolation method, the data on the morphological changes in lung areas disconnected from the bronchial
system in experimental animals gain an insight into the status of ventilation-disconnected lung segments in a long
postoperative period up to 25 years inclusive.
All the currently employed operations disconnecting the afflicted lung segments from the bronchial system have
drawbacks. Therefore the authors tested irradiation of a neodymium-quantum generator, CO2 laser, and aluminumyttrium-garnet laser in order to search for an endobronchial alternative to these operations. For the same purpose, concentrated nitric acid was tested for its effect on the wall of the cartilaginous bronchus.
Comparison of the tested physical and chemical factors on the wall of the cartilaginous bronchus showed that it is the
concentrated nitric acid that is promising in clinical application in order to form a connective tissue scar at the site of
the bronchus draining the involvement area and permanent disconnection of this area from ventilation.
For safe delivery of concentrated nitric acid to the site of exposure to the cartilaginous bronchus, the author proposes
a special mouth-piece to a bronchoscope manipulator.
K e y w o r d s : bronchial system, cartilaginous block obliteration, endobronchial method, nitric acid.
Уже несколько десятилетий в клиниках применяют операцию выключения из вентиляции пораженной зоны легкого.
Идея применить такой метод лечения была впервые высказана Lichtheim в 1878 г. (цит. по: [16]).
R. Nissen [16] сообщил о результатах своих наблюдений над интактными животными, перенесшими операцию отключения от бронхиальной системы
доли легкого: ни в одном из наблюдений в зоне отключения не возникло воспаления. Наоборот, у одного из оперированных животных, переболевшего
эпидемической легочной чумкой, все вентилируемые сегменты были поражены, а отключенная доля
осталась свободной.
По данным R. Nissen и A. Lezius [17], первая операция такого типа в клинике была выполнена при
пулевом ранении легкого в 1916 г.
A. Lezius [15] в своей монографии пишет, что
операция отключения от бронхиальной системы
пораженных зон легкого «находится в идеальной
конкуренции с резекцией легкого, она имеет преимущество менее травматичного оперативного вмешательства».
Фтизиатры довольно широко применяли перевязку и пересечение дренирующего пораженную зону
бронха в клинике [1–4, 15]. По данным Э. П. Брикманиса [3, 4], прооперировавшего 100 больных и изучившего отдаленные результаты у этих пациентов в
сроки от 1 до 7 лет, хорошие результаты лечения были получены у 70% больных, у 17,9% пациентов операция оказалась неэффективной, в 6,3% наблюдений наступил поздний летальный исход.
34
По данным наших наблюдений за первыми 132 оперированными по поводу бронхоэктатической болезни детьми [6], санирующий эффект операции
отключения от бронхиальной системы пораженной
зоны легкого доказан длительными клиническими
наблюдениями. Даже у 3 умерших в ближайшем
послеоперационном периоде больных с двусторонними врожденными поражениями легких на аутопсии в отключенных сегментах легких не было найдено признаков абсцедирования.
Комплексное клиническое обследование 15 наших бывших пациентов, оперированных в возрасте
от 5 до 14 лет, было проведено в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР [6]. Наряду с
общеклиническим обследованием этим пациентам
исследовали внешнее дыхание, газы крови, провели
бронхоскопию и бронхографию, изменили давление крови в системе малого круга кровообращения,
выполнили ангиопульмонографию, контрастировали бронхиальные артерии. Ни у одного из этих обследованных пациентов не была выявлена легочная
гипертензия. По данным обзорной ангиопульмонографии диагностировано наличие функционального
блока сосудов в отключенных от бронхиальной системы зонах легкого. При радиоизотопном исследовании также не обнаружено функционального кровотока в отключенных от бронхиальной системы
сегментах легкого.
В этой же группе пациентов, перенесших в
детском возрасте экстирпацию бронхов доли легкого по поводу бронхоэктатической болезни, при
бронхиальной ангиографии Ю. Д. Волынским бы-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ãÖÉäàï
ли выявлены два типа изменений бронхиальных
артерий в зоне отключенных от вентиляции сегментов легкого:
1-й тип – культя бронхиальной артерии имела
незначительные плевральные ветви;
2-й тип – разрастание бронхиальных сосудов,
которые на периферии образовывали бронхиально-легочные анастомозы, причем объем артериовенозного сброса по таким сосудам не превышал
50–100 мл/мин, то есть не имел существенного гемодинамического значения.
Необходимо отметить, что несмотря на довольно
длительный срок применения операций отключения от бронхиальной системы пораженных зон легкого в клинике, морфологические изменения гистологическими методами исследований в отключенных от бронхиальной системы зонах легкого у
больных проследить практически невозможно, так
как отдельные исследования биоптатов при реторакотомиях у таких пациентов или данные патологоанатомов при неблагоприятных исходах оперативного лечения не позволяют сделать какие-либо статистически обоснованные выводы на этот счет.
Поэтому мы были вынуждены провести серию экспериментов на животных с целью изучения морфологических изменений в отключенных от бронхиальной системы зонах легкого в отдаленном послеоперационном периоде и затем экстраполировать
эти данные на человека.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Эксперимент проведен на 60 беспородных собаках. Животные были разделены на 4 группы:
– 1-я группа (n=18): животным пересекали
бронх задней доли левого легкого, ушивали наглухо
его центральную и периферическую культи, при
этом сосуды малого круга кровообращения, бронхиальные артерии и лимфатические коллекторы отключаемой от вентиляции доли сохраняли интактными;
– 2-я группа (n=12): провели экстирпацию бронхов задней доли левого легкого с пересечением
бронхиальных артерий этой доли и повреждением
ее перибронхиальных лимфатических коллекторов;
– 3-я группа (n=12): пересекали бронх задней
доли левого легкого, ушивали наглухо его центральную культю, обрабатывали концентрированной
азотной кислотой слизистую бронха выключаемой
из вентиляции задней доли легкого на протяжении
2–3 см, затем ушивали наглухо периферическую
культю этого бронха;
– 4-я группа (n=18): предварительно вызывали
гнойный эндобронхит задней доли левого легкого;
пересекали бронх задней доли левого легкого, ушивали наглухо его центральную и периферическую
культю без травмирования сосудов малого круга
кровообращения, бронхиальных артерий и лимфатических коллекторов.
За оперированными животными наблюдали в
течение десяти лет. Раз в год каждому животному
проводили торакотомию с целью ревизии левого
легкого и взятия биоптата из отключенной от вентиляции доли легкого.
Описание каждого гистологического препарата
и заключение по каждой группе экспериментальных
животных было сделано профессором И. К. Есиповой [5].
На основании полученных экспериментальных
данных нами установлено, что ателектаз доли легкого у собаки в течение 1–2 лет после отключения
ее от бронхиальной системы сопровождается фиброзом межсегментарных, периваскулярных, перибронхиальных прослоек, то есть имел характер так
называемого сетчатого пневмосклероза, возникающего на фоне лимфостаза. Через 3–5 лет после отключения доли от бронхиальной системы фиброз
распространялся на респираторные отделы и ателектаз переходил в фиброателектаз.
Ателектаз доли постоянно сопровождался морфологическими признаками редукции ветвей легочной артерии.
Воспалительный процесс в отключенной от
бронхиальной системы доле легкого обнаружен
лишь у одной собаки из неинфицированных животных, перенесшей экстирпацию бронхов, в виде полипозного бронхиолита.
У животных с предварительно вызванным гнойным бронхитом следы предшествовавшего операции воспаления в отключенной от вентиляции доли
сохранялись в течение года. Через 2–3 года у животных этой группы (4-я группа) в отключенных от
бронхиальной системы долях морфологические
признаки воспаления отсутствовали.
В отключенных от бронхиальной системы долях
отмечено сужение просвета ветвей легочной артерии и полнокровие ветвей легочных вен, выявлены
признаки редукции кровотока по бронхиальным
артериям.
Участки бронхов, обработанных концентрированной азотной кислотой, были облитерированы,
хрящевые пластинки в стенках таких бронхов находились в состоянии дегенерации и рассасывания.
Серия экспериментов показала следующее:
– ведущим изменением у всех животных был
ателектаз, занимавший более 50% площади отключенной от вентиляции доли за весь период исследования;
– ателектаз в течение 1–2 лет после выключения
доли из вентиляции сопровождался фиброзом межсегментарных, периваскулярных, перибронхиальных прослоек, то есть имел характер так называемого сетчатого пневмосклероза, возникающего на
фоне лимфостаза;
– через 3–5 лет после отключения доли от бронхиальной системы фиброз распространялся на респираторные отделы, то есть ателектаз переходил в
фиброателектаз;
– ателектаз постоянно сопровождался морфологическими признаками редукции ветвей легочной
артерии, что наиболее было выражено при фиброателектазе;
– в отключенных от бронхиальной системы долях легкого при наличии предварительно вызванного гнойного эндобронхита воспаление стихало.
По литературным данным [8, 12], именно наличие в паренхиматозном органе склеротического
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
процесса без предварительно существовавшего
воспалительного процесса в нем и есть признак
апоптоза (запрограммированной гибели клеток).
Мы располагаем еще одним наблюдением, которое подтверждает эту точку зрения. У половозрелой беспородной интактной собаки левое легкое
было выключено из вентиляции путем пересечения
главного бронха. В течение последующих 5 лет состояние собаки оставалось вполне удовлетворительным и она жила в условиях вивария под нашим
наблюдением. Затем этому животному была произведена левосторонняя торакотомия. При ревизии
плевральной полости обнаружено, что вся плевральная полость свободна, средостение смещено
влево. В области средостения имеется опухолевидное образование размерами 5×3 см, которое по
внешнему виду и консистенции совсем не похоже
на легкое. При попытке отделить это образование
от средостения оказалось, что оно связано рыхлыми спайками, которые были тупым путем разъединены без какого-либо кровотечения, и опухоль была удалена.
При макроскопическом исследовании на разрезе в этом образовании обнаружены остатки бронхов с небольшим количеством секрета в них и сосуды без крови в их просвете.
Таким образом, у собаки через 5 лет после отключения левого легкого от бронхальной системы
легкое превратилось в соединительнотканное образование, не имеющее связи ни с бронхиальной
системой, ни с какими-либо сосудами сердца, аорты или средостения этого животного.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
Необходимо осмыслить, что дает для клинической практики наблюдение за экспериментальным
животным (собакой) в течение 5 лет после отключения части легкого от бронхиальной системы.
Следует принять во внимание, что средняя продолжительность жизни собаки в условиях вивария
равна 13–15 годам, а средняя продолжительность
жизни человека в XXI веке – приблизительно 75
лет, то есть собака в 5 раз быстрее «проживает»
свою жизнь по сравнению с человеком. Следовательно, рассматривая гистологические данные о
состоянии легкого у собаки, прожившей 5 лет после операции отключения от бронхиальной системы этого органа, можно считать, что мы получили
информацию о состоянии легкого у человека, перенесшего аналогичную операцию 25 лет тому назад.
Наблюдая в динамике за оперированными собаками в течение 1–5 лет, даже при условии предварительно вызванного гнойного эндобронхита, мы
констатировали вполне благоприятное послеоперационное течение в случаях отключения от бронхиальной системы одной доли легкого.
Серия наших экспериментов с пересечением
бронхиальных артерий задней доли левого легкого
в сочетании с отключением ее от бронхиальной системы не выявила значительной разницы в морфологических изменениях отключенных долей по
сравнению с другими группами экспериментальных
животных.
36
Редукция кровотока в отключенных от бронхиальной системы долях легкого у собак происходила
во всех группах экспериментальных животных.
Причем, через 5 лет после отключения всего легкого, оно потеряло связь с сосудами легочной артерии, сердца и аорты, а само отключенное легкое
представляло собой соединительнотканное образование с отдельными хрящевыми бронхами с жидким содержимым в просвете и сосудами без крови в
их просвете.
Разрастание соединительной ткани в отключенных от бронхиальной системы долях легких отмечено во всех группах экспериментальных животных.
Этот процесс прогрессировал из года в год.
Отсутствие воспалительного процесса в отключенных от бронхиальной системы долях легких во всех наблюдениях у интактных животных
вызывало некоторое удивление, но сочетание
двух вышеперечисленных фактов (отсутствие
воспалительного процесса с последующим развитием склероза паренхимы в отключенных от бронхиальной системы долях легкого) является признаком запрограммированной гибели клеток этого
органа – апоптозом.
Согласно современной точке зрения [8, 14],
апоптоз – фундаментальное биологическое явление, особый вид гибели клетки в условиях как нормальной, так и патологической жизнедеятельности
беспозвоночных и позвоночных животных.
На светооптическом уровне при обычной толщине гистологических препаратов мы не выявили
характерных признаков апоптоза в отключенных от
бронхиальной системы долях легких у собак, а электронно-микроскопического исследования препаратов из-за отсутствия соответствующего оборудования не было проведено. Но отсутствие признаков
воспаления в отключенных от бронхиальной системы долях легких с последующим их рубцеванием
позволяет нам утверждать, что выключение доли
легкого из ее основной физиологической функции –
газообмена организма с внешней средой – приводит к активации запрограммированной гибели клеток этого органа.
В настоящее время в клинической практике применяются три варианта операции отключения от
бронхиальной системы пораженной зоны легкого:
– пересечение дренирующего зону поражения
бронха с ушиванием наглухо его центральной и периферической культи;
– пересечение дренирующего зону поражения
бронха, ушивание наглухо его центральной культи,
резекция 1–3 см бронха, ушивание наглухо периферической культи;
– пересечение дренирующего зону поражения
бронха, ушивание наглухо его центральной культи,
удаление всех пораженных бронхов вплоть до их
субсубсегментарных ветвлений (экстирпация
бронхов).
Все перечисленные выше варианты операций
отключения от бронхиальной системы пораженной
зоны легкого имеют ряд недостатков:
– повреждение бронхиальных артерий в отключаемых от вентиляции зонах легкого;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ãÖÉäàï
– травмирование перибронхиального лимфатического сплетения;
– повреждение перибронхиального нервного
сплетения.
Нельзя не учитывать опасность самой торакотомии, длительного интубационного наркоза, переливания крови.
Послеоперационный рубец в области грудной
клетки у девушки или женщины является пожизненной травмой.
Велики также стоимость как самого оперативного вмешательства, так и длительного пребывания
пациента в стационаре.
Все вышеперечисленное делает весьма перспективным разработку эндобронхиального аналога операции отключения от бронхиальной системы
пораженной зоны легкого. И если операция отключения от бронхиальной системы пораженной зоны
легкого находится в идеальной конкуренции с резекцией легкого, так как имеет преимущество минимального оперативного вмешательства, то и эндобронхиальный аналог этой операции также будет
находиться в идеальной конкуренции с операциями
отключения по той же причине – то есть иметь преимущества менее травматичного вмешательства.
Нами уже много лет ведется такая работа. Результаты экспериментальных исследований опубликованы в 1999 году [9].
Путем создания соединительнотканного рубца
определенной длины на месте хрящевого бронха
можно перманентно выключать из вентиляции доли
и сегменты легкого.
С целью разрушения стенки хрящевого бронха и
создания на его месте прочного соединительнотканного рубца нами было апробировано воздействие
излучения неодимового оптического квантового генератора (λ – 1,063 мкм), СО2-лазера (λ – 10,6 мкм)
и лазера на алюмоиттриевом гранате (λ – 1,06 мкм).
С этой же целью в серии экспериментов на собаках была апробирована концентрированная
азотная кислота (НNO3).
Сравнение апробированных физических и химического факторов воздействия на стенку хрящевого
бронха собаки показало перспективность применения в клинике с целью создания прочного соединительнотканного рубца на месте хрящевого бронха
именно концентрированной азотной кислоты.
Необходимо учитывать, что концентрированная
азотная кислота при попадании на стенку трахеи
или бронха вызывает химический ожог со всеми
вытекающими клиническими последствиями. При
попадании этого химического препарата на стенку
бесхрящевого бронха возможна перфорация последнего и развитие медиастинита.
Безопасная доставка концентрированной азотной кислоты к месту ее воздействия на хрящевой
бронх является серьезной технической проблемой
на пути внедрения в клинику предложенной нами
методики эндобронхиальной лечебной облитерации хрящевого бронха [10, 12].
Нами предложено специальное устройство (см.
рисунок), которое состоит из двух емкостей, помещенных одна в другую и имеющих в своих стенках
Аксонометрическая
проекция
1
2
3
4
А
А
А–А
закрыто
А–А
открыто
6
6
5
5
ìÒÚÓÈÒÚ‚Ó ‰Îfl ‰ÓÒÚ‡‚ÍË ÍÓ̈ÂÌÚËÓ‚‡ÌÌÓÈ ‡ÁÓÚÌÓÈ ÍËÒÎÓÚ˚
Í ÏÂÒÚÛ Â ‚ÓÁ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl ̇ ıfl˘Â‚ÓÈ ·ÓÌı:
1 – ‚‡Î ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ ÂÏÍÓÒÚË; 2 – Ó·ÓÎӘ͇ ‚‡Î‡ ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ
ÂÏÍÓÒÚË; 3 – ÒÚÂÌ͇ ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ ÂÏÍÓÒÚË; 4 – ÒÚÂÌ͇ ̇ÛÊÌÓÈ
ÂÏÍÓÒÚË; 5 – ÓÚ‚ÂÒÚË ‚ ÒÚÂÌÍ ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ ÂÏÍÓÒÚË; 6 –
ÓÚ‚ÂÒÚË ‚ ÒÚÂÌÍ ‚̯ÌÂÈ ÂÏÍÓÒÚË
отверстия, совмещаемые при перемещении одной
емкости относительно другой для выхода содержимого внутренней емкости за пределы наружной при
лечебном воздействии на орган (заявка на изобретение №2006134351).
Ç˚‚Ó‰˚
1. Выключение из вентиляции сегментов, доли
или долей легкого приводит к активации в них
процессов запрограммированной гибели клеток,
склерозированию паренхимы, редукции кровообращения и ликвидации патологического процесса в отключенной от вентиляции зоне этого
органа.
2. Данные экспериментальных исследований и
имеющаяся аппаратура позволяют приступить к
внедрению в клинику эндобронхиального метода
лечебной облитерации хрящевого бронха с помощью азотной кислоты.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
Богуш Л. К., Герасименко Н. И., Савон А. А. Перевязка
бронха в лечении легочного туберкулеза // Хирургия. –
1956. – № 8. – С. 3–8.
Богуш Л. К. Новейшие методы лечения туберкулеза. –
М.: Медицина, 1967.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Брикманис Э. П. Комбинированные операции с окклюзией
бронхов в лечении больных с хроническими распространенными деструктивными формами легочного туберкулеза: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Рига, 1970.
Брикманис Э. П. О возможностях расширения показаний к
хирургическому лечению хронических распространенных
деструктивных форм туберкулеза легких // Грудная хирургия. – 1970. – № 2. – С. 108–111.
Есипова И. К., Счастный С. А., Сержантова Т. И. Морфологические изменения в отключенных от бронхиальной системы долях легких (экспериментальное исследование) //
Там же. – 1982. – № 6. – С. 70–74.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Волынский Ю. Д. и др. Экстирпация и резекция бронхов как один из методов хирургического лечения бронхоэктазий // Там же. – 1988. – № 1. –
С. 63–66.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Гераськин В. И. Руководство по торакальной хирургии. – М.: Медицина, 1977.
Лушников Е. Ф., Абросимов А. Ю. Гибель клетки (апоптоз) //
М.: Медицина, 2001.
Счастный С. А., Есипова И. К. Экспериментальное обоснование эндобронхиального метода лечебной облитерации хрящевого бронха // Грудная и серд.-сосуд. хир. –
1999. – № 3. – С. 30–35.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Счастный С. А. Заявка на изобретение от 28 сентября
2006 г. Регистрационный № 2006134351. Эндобронхиальный метод лечения заболеваний легких у биологических объектов и устройство для его осуществления.
Счастный С. А. Патент на изобретение № 2185773. Устройство для доставки химических веществ в бронхи и другие
полые органы. Зарегистрировано в государственном реестре изобретений РФ 27 июля 2002 г. // БИМП. – № 4. – С. 37.
Счастный С. А. Патент на изобретение № 22604336 Способ лечения легочных форм чумы плотоядных. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20
сентября 2005 г. Опубликовано 20.09.2005. – Бюл. № 26.
Ченцов С. Введение в клеточную биологию. – М., 2005.
Kerr J.F.R., Wyllie A. H., Currie A. R. Apoptosis: basic biological phenomenon with wideraging implicationsin tissue kinetics // Brit. J. Cancer. – 1972. – Vol. 26. – P. 239–257.
Lezius A. Die Lungeresektion. – Stuttgart, 1953.
Nissen R. Bronchusunterbinduung, einBeitrag zur experimentellen Lungenpathologie und-chirurgie // Deutsche Z.
Chirurgie. – 1923. – Bd. 179. – S. 160–176.
Nissen R., Lezius A. Der Verschlub des Dranagebronchus als
selbstandiges oder erganzendes Behandlungs verfahren bei
der kavernosen Lungenberkulose // Deutsche Medizinische
Wochenschrift. – 1952. – Bd. 77, № 13. – S. 285–289.
Поступила после переработки 29.07.2008
От редакции. Считаем целесообразным привести выдержки из письма автора рецензенту:
«... результаты наших экспериментальных наблюдений на собаках не противоречат ни нашим
клиническим, ни литературным данным, а только дополняют существующие представления
врачей о морфологических изменениях в легком у человека после отключения его от бронхиальной системы.
Я согласен с мнением рецензента об опасности осложнений при применении концентрированной азотной кислоты в клинике с целью лечебной облитерации хрящевого бронха, но статья посвящена другим вопросам.
Только после специальной подготовки и получения сертификата на право применения
этой методики в клиниках врач может использовать данный метод лечения...».
éÅáéêõ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.132.2-089.819.5-06:616-005.6
Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, А. В. Абросимов
íêéåÅéáõ ëíÖçíéÇ ë ÄçíàèêéãàîÖêÄíàÇçõå èéäêõíàÖå
Ç éíÑÄãÖççéå èÖêàéÑÖ (ëéëíéüçàÖ èêéÅãÖåõ)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Авторы: Бокерия Л. А., академик РАМН, директор Центра, e-mail: leoan@mail.ru; Алекян Б. Г., член-кор. РАМН, руководитель отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов; Абросимов А. В.,
аспирант отделения.
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
Появление в арсенале эндоваскулярных хирургов стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием открыло новые горизонты в лечении больных с атеросклеротическим поражением
коронарного русла, в первую очередь, снизив частоту рестенозирования [2, 4]. Широкое использование этих стентов в клинической практике началось, когда появились первые обнадеживающие результаты годичных данных по их применению.
Однако влияние эндопротезов с антипролиферативным покрытием на прогноз в отдаленном периоде оставалось неизвестным. Высказывались опасения, что они могут увеличить число сердечно-сосудистых осложнений, в частности тромбозов в месте
имплантации стента [4].
Тромбоз стента – довольно редкое, но потенциально катастрофическое по своим последствиям
явление, которое может клинически проявляться
как инфарктом миокарда (ИМ), так и внезапной
коронарной смертью [31]. Совершенствование
техники имплантации стентов и введение режима
двойной дезагрегантной терапии значительно
снизили уровень частоты этого осложнения.
Тромбоз стента без лекарственного покрытия возникает менее чем в 1% случаев, чаще в течение
первого месяца после имплантации [31]. С появлением стентов с антипролиферативным покрытием
возросла обеспокоенность в отношении более позднего возникновения этого осложнения, особенно в группах пациентов со сложными, комплексными поражениями, исключенных из рандомизированных исследований, в которых проводилось
сравнение результатов применения стентов с лекарственным покрытием и без него [31]. В настоящее время в мире широко обсуждается вопрос о
повышенном риске тромбоза в отдаленном периоде, связанном с эндопротезами с лекарственным
антипролиферативным покрытием. По данным некоторых исследований, частота этого осложнения
составляет 0,5% [8, 14], однако клиническая значимость этих событий остается предметом обсуждения [64]. Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии и степень защиты, достигаемая путем её назначения, находятся в
стадии исследования [31]. Новые разработки в области совершенствования платформ стентов и дополнительной терапии могут с большой вероятностью снизить частоту возникновения этого серьезного осложнения.
éÔ‰ÂÎÂÌË ÚÓÏ·ÓÁ‡ ÒÚÂÌÚ‡
Тромбоз стента имеет несколько определений, которые размывают границы самого понятия, его распространенности и форм проявления. При ангиографическом методе оценки суждения о тромбозе стента требуются наличие симптомов острой ишемии и
ангиографическое документирование снижение кровотока до степени TIMI 0 или 1 (исследование
Thrombolysis In Myocardial Infarction) или же наличие
ограничивающего ток крови тромба в стентированном сегменте [25]. Отбор по этим принципам получается очень строгим и может приводить к занижению
истинной распространенности данного осложнения.
Так называемое клиническое подозрение на
тромбоз стента определяется клинической картиной острой ишемии и электрокардиографическими
изменениями, связанными со стентированным сегментом [25]. Традиционный подход предлагает рассматривать тромбоз стента с учетом случаев внезапной смерти в течение 30 дней после стентирования, но в настоящее время распространено более
широкое толкование, включающее случаи внезапной необъяснимой смерти и в сроки позже 30 дней
[25]. Использование этого определения тромбоза
стента является наиболее вольным и может грозить
переоценкой ситуации.
В современной практике широко используется
классификация тромбозов стентов, предложенная Академическим исследовательским консорциумом (Academic Research Consortium – ARC)
в 2006 г. [47]:
Тромбоз:
– острый – в пределах 24 ч;
– подострый – от 24 ч до 30 сут;
– поздний – от 30 сут до 12 мес;
– очень поздний – после 12 мес.
Определенный/подтвержденный тромбоз:
– острый коронарный синдром
И
– ангиографическое подтверждение тромбоза
или окклюзии стента
ИЛИ
– патолого-анатомическое подтверждение
тромбоза стента.
Вероятный тромбоз:
– необъяснимая смерть в течение 30 сут после
стентирования;
– инфаркт миокарда в бассейне артерии вмешательства без ангиографического подтверждения
тромбоза стента.
Возможный тромбоз:
– необъяснимая смерть после 30 сут от момента
стентирования.
äÎËÌ˘ÂÒÍË ÔÓfl‚ÎÂÌËfl Ë ÔÓÒΉÒÚ‚Ëfl
ÚÓÏ·ÓÁ‡ ÒÚÂÌÚ‡
Острый и подострый тромбозы после имплантации стентов с покрытием или без него всегда ведут
к неблагоприятным последствиям. В регистре пациентов, перенесших имплантацию покрытых лекарством стентов, со сроком наблюдения 9 месяцев
[30] в 24% случаев тромбоз стента манифестировал
внезапной коронарной смертью, в 60% – нефатальным инфарктом миокарда, в 7% – нестабильной
стенокардией. Общий уровень летальности, связанной с тромбозами стентов, в этом регистре составил 45%. В регистрационных исследованиях
G. J. Karillon и соавт. [33] и I. Moussa и соавт. [51]
установили, что в случаях развития тромбозов
стентов показатель летальности в течение 30 дней
наблюдения составил 26 и 24% соответственно.
Однако в недавних метаанализах рандомизированных исследований стентов с лекарственным покрытием было выявлено, что умеренное повышение
уровней позднего и очень позднего тромбозов
стентов в сравнении с непокрытыми стентами не
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
влияло на общий уровень неблагоприятных клинических исходов [34, 64].
ó‡ÒÚÓÚ‡ ‚ÒÚ˜‡ÂÏÓÒÚË ÔÓÁ‰Ì„Ó
Ë Ó˜Â̸ ÔÓÁ‰ÌÂ„Ó ÚÓÏ·ÓÁÓ‚ ÒÚÂÌÚÓ‚
Ò ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚Ï ‡ÌÚËÔÓÎËÙÂ‡ÚË‚Ì˚Ï
ÔÓÍ˚ÚËÂÏ Ë ÒÚÂÌÚÓ‚
·ÂÁ ÔÓÍ˚ÚËfl
В результатах большинства исследований стентов без лекарственного покрытия содержатся сведения о тромбозах в сроки только до 30 дней. По заключению сводного анализа данных 8 клинических
исследований с участием почти 20 000 пациентов
средняя частота возникновения тромбозов стентов
в течение первых 30 дней периода наблюдения составляет 1,2% (0,4–2,8%) [36]. Рандомизированные
исследования, в которых сравнивались покрытые
лекарством и непокрытые стенты, показали сходный уровень встречаемости (<1%) острого и подострого тромбоза стента среди пациентов, получавших двойную антиагрегантную терапию вне зависимости от типа эндопротеза [47, 64].
Поздний тромбоз стента без лекарственного покрытия – явление достаточно редкое и пока недостаточно изученное [18, 25]. Заслуживают внимания данные представленной в 2005 г. публикации
E. Ferrari и соавт. [19] о 10 поздних и очень поздних
тромбозах при установке стентов без покрытия после отмены аспирина. Эти осложнения возникли
спустя 15,0±6,5 мес после стентирования.
С 2004 г. в первых сообщениях об очень поздних тромбозах стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием редкие случаи их возникновения ассоциировались с отменой дезагрегантной терапии [48]. В течение двух последующих лет
в результатах более поздних исследований пациентов, перенесших имплантацию стентов с лекарственным покрытием, но уже по «расширенным» (оfflabel) показаниям, в сложных анатомических подгруппах и с более продолжительным периодом
наблюдения был выявлен более высокий уровень
тромбозов стента, чем ранее [13, 27]. Необходимо
отметить, что для стентов «Сypher» (стент, покрытый рапамицином (сиролимусом)) и «Taxus» (стент,
покрытый паклитакселом (таксолом)) существуют
определенные показания к применению: «on-label» –
одобренные администрацией контроля качества
пищевых продуктов и лекарственных средств США
(FDA) и «off-label» – не одобренные FDA [35].
На всемирном конгрессе кардиологов в Барселоне в 2006 г. были представлены данные нескольких исследований, в которых обращалось внимание
на преобладание количества поздних тромбозов у
пациентов с ранее имплантированными стентами с
антипролиферативным лекарственным покрытием.
В частности, E. Camenzind и соавт. [10, 11], представили метаанализ 9 рандомизированных исследований, включивших 5108 пациентов. По заключению
авторов, группа стентов, выделяющих сиролимус,
ассоциировалась с 60% увеличением показателей
смертности и ИМ (это, по мнению исследователей,
было связано с поздними тромбозами), в то время
как в группе стентов, покрытых паклитакселом, ста40
тистически значимого повышения уровня этих показателей выявлено не было. По результатам другого исследования P. Wenaweser и соавт. [73] заключили, что общее количество тромбозов в группах
стентов с лекарственным покрытием и без него было практически одинаковым, однако обращало на
себя внимание количественное преобладание очень
поздних тромбозов в группе стентов с покрытием.
В недавних рандомизированных исследованиях, метаанализах и регистрах внимание было направлено на изучение относительного риска позднего тромбоза стента как с лекарственным покрытием, так и без него в различные временные
периоды. В некоторых из этих исследований учитывались клинические случаи предполагаемого
тромбоза, в других внимание фокусировалось на
ангиографически подтвержденном тромбозе стента. Результаты этих исследований весьма противоречивы [7, 55].
В феврале 2007 г. были опубликованы результаты нескольких объединенных метаанализов, основанных на суммарных данных одних и тех же рандомизированных исследований, представленных
для получения разрешения FDA, где сравнивались
стенты с антипролиферативным покрытием и без
него [34, 47, 62, 64]. Подход к определению тромбоза стента включал в себя оба протокола, а также
определения Академического исследовательского
консорциума. В каждом из этих анализов использовались разные главные конечные точки.
Два из этих исследований были посвящены
сравнению результатов применения стентов
«Cypher» и «непокрытых» стентов. С. Spaulding и соавт. [62] оценивали результаты лечения 1748 пациентов в 4 исследованиях с использованием показателя 4-летней выживаемости в качестве главной конечной точки и не нашли различий между двумя
группами: 93,3% – в группе со стентами «Cypher» и
94,6% – в группе «непокрытых» стентов (p=0,28). Показатель летальности или инфаркта миокарда (ИМ)
в любом виде также был примерно одинаков: 11,6% –
в группе со стентами «Cypher» и 10,5% – в группе «непокрытых» стентов (p=0,48). Частота тромбоза стента также была одинаковой [47]: по определению
Академического исследовательского консорциума
тромбоз стента развился у 30 (3,6%) из 878 пациентов со стентами «Cypher» и у 28 (3,3%) пациентов из 870 со стентами без покрытия. При более
масштабном анализе результатов 14 исследований с участием 4958 пациентов А. Kastrati и соавт.
[34] также использовали в качестве конечной точки летальность в течение среднего срока наблюдения от 12,1 до 58,9 мес. Они тоже не нашли различий по показателю частоты случаев смерти или
по комбинированной конечной точке, учитывающей случаи смерти или ИМ между группами пациентов после имплантации стентов «Cypher» и стентов без покрытия. Следует отметить, что при использовании комбинированной конечной точки по
показателям смерти, инфаркта миокарда или повторного вмешательства исходы в группе пациентов со стентами «Cypher» выглядели значительно
лучше [34].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
Результаты имплантации стентов, покрытых сиролимусом, паклитакселом, и стентов без покрытия
были предметом изучения G. Stone и соавт. [64] и
L. Mauri и соавт. [47]. G. Stone и соавт. анализировали данные тех же 4 исследований с использованием стентов «Сypher», что и C. Spaulding и соавт.
[62], а затем в анализ были включены еще 5 исследований с участием 3513 пациентов, рандомизированных по группам стентов «Taxus» и стентов без
покрытия. Главной конечной точкой анализа были
показатели 4-летней безопасности и эффективности. Показатель частоты реваскуляризации целевого
сосуда в течение 4 лет был существенно ниже как в
группе пациентов со стентами «Cypher», так и в
группе пациентов со стентами «Taxus». Кроме того,
показатель летальности и частоты возникновения
инфаркта миокарда в группах стентов с покрытием
и без него был примерно одинаковым. Представляет интерес тот факт, что, несмотря на примерно
равную общую частоту развития тромбоза стента в
течение 4 лет после имплантации стентов с лекарственным покрытием и без него, в первой группе по
прошествии одного года тромбоз развивался все
же чаще. Данные этого исследования опровергли
результаты ранее представленного метаанализа
E. Camenzind и соавт. [10, 11], в котором анализировались сведения тех же 9 рандомизированных
исследований, но были использованы неполные
данные обо всех пациентах.
В нерандомизированных регистрационных исследованиях, особенно в тех, где был предусмотрен
длительный период наблюдения, частота тромбоза
стента была различной, но все же несколько выше,
чем в рандомизированных контролируемых исследованиях. В 2-центровом регистрационном исследовании с 9-месячным периодом наблюдения
I. Iakovou и соавт. [30] отметили тромбоз стента в
1,3% случаев, а в регистрационных исследованиях
RESEARCH и T-SEARCH этот показатель был равен 1,0% [54]. В постмаркетинговом исследовании
e-Cypher с участием 15 000 пациентов [67] показатель тромбоза стента к окончанию первого года составил 0,87%. В исследованиях объединенной про100
граммы TAXUS с участием 3400 пациентов общая
частота возникновения этого осложнения в течение
3 лет была равна 1,2% в группе стентов, выделяющих паклитаксел, по сравнению с 0,7% в группе
стентов без покрытия [16].
В связи с тем, что одним из проявлений тромбоза стента может быть внезапная смерть, в 4 рандомизированных исследованиях результатов применения стента «Cypher» с участием 1748 пациентов
были изучены причины летальных исходов [26].
В ходе анализа выяснилось, что общая летальность была несколько выше в группе стентов, покрытых сиролимусом, чем в группе стентов без покрытия, но это произошло за счет случаев некардиальной летальности пациентов, участвовавших
в 2 наименее масштабных исследованиях: RAVEL
и e-SIRIUS (см. рисунок). При анализе случаев
кардиальной летальности различия между пациентами из групп стентов с покрытием и без покрытия
отсутствовали.
На всемирном конгрессе кардиологов в Барселоне в 2007 г. были представлены данные крупного голландского регистра. Всего в него вошли
8146 пациентов, которым был имплантирован
стент с лекарственным покрытием в период с апреля 2002 г. по декабрь 2005 г. Авторами была
представлена временная картина развития тромбозов стентов: к 30 дням – 1,2%, к 1 году – 1,7%,
к 2 годам – 2,3%, к 3 годам – 2,9%. Исследователи
пришли к заключению о постоянно существующем
риске возникновения тромбоза стента в отдаленном периоде наблюдения (в течение 3 лет), составляющем 0,6% в год [4, 14, 31].
Недавно были опубликованы данные Шведского
регистра коронарной ангиографии и ангиопластики,
основанные на результатах обследования 6033 пациентов со стентами с антипролиферативным лекарственным покрытием и 13 738 пациентов со
стентами без покрытия [40]. Главной конечной точкой анализа были показатели летальности и частоты инфаркта миокарда. По данным 3-летнего наблюдения каких-либо различий между пациентами
этих двух групп найдено не было. Исследователи
«Cypher»
100
Выживаемость, %
Выживаемость, %
99
98
Control
97
96
95
99
98
«Cypher»
P=0,3254
P=0,5433
97
94
0
‡
Control
180
360
540
720
900
Период после первичного вмешательства, дни
1080
0
·
180
360
540
720
900
1080
Период после первичного вмешательства, дни
è˘ËÌ˚ ÒÏÂÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ‡Ì‰ÓÏËÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÔÓ „ÛÔÔ‡Ï ÒÓ ÒÚÂÌÚ‡ÏË «Cypher» Ë ÒÚÂÌÚ‡ÏË ·ÂÁ ÔÓÍ˚ÚËfl. äË‚˚ ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚË
ÔÓ ä‡Ô·ÌÛ–åÂÈÂÛ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÍÓÌÚÓθÌÓÈ „ÛÔÔ˚ ‚ Ò‡‚ÌÂÌËË Ò ÓÔ˚ÚÌÓÈ (ÒÚÂÌÚ «Cypher»). é·˘‡fl ÎÂڇθÌÓÒÚ¸ ·˚· ÌÂÒÍÓθÍÓ
‚˚¯Â ‚ „ÛÔÔ ԇˆËÂÌÚÓ‚ ÒÓ ÒÚÂÌÚ‡ÏË «Cypher» (‡), ÌÓ ‡Á΢Ëfl ÔÓ ÔÓ͇Á‡ÚÂβ ÒÂ‰Â˜ÌÓÈ ÒÏÂÚË ÓÚÒÛÚÒÚ‚Ó‚‡ÎË (·) [26].
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
отметили бимодальный характер распределения событий. В течение 6 мес в группе стентов с покрытием частота неблагоприятных исходов была ниже, а в
сроки после 6 мес – выше. В течение каждого года
после первых 6 мес наблюдения показатели летальности и/или инфаркта миокарда у пациентов этой
группы были на 0,5–1,0% выше.
В подгруппах пациентов со сложными комплексными поражениями частота тромбоза стента
может быть выше. Возможно, это связано со спецификой лекарственных препаратов, а также с
различиями процесса их распространения, который зависит от наличия и количества организовавшихся тромбов [28]. В исследовании TYPHOON
[63] 700 пациентов с острым инфарктом миокарда
были разделены на две группы – со стентами
«Cypher» и стентами без покрытия. Общая частота
развития тромбоза стента в первой группе составила 3,4%, а во второй – 3,6%. В аналогичном рандомизированном исследовании SESAMI с участием 423 пациентов с острым инфарктом миокарда
тромбоз стента диагностирован в 3,1% случаев в
группе со стентами «Cypher» и в 3,7% – в группе со
стентами без покрытия [49]. Закономерным является предположение, что тромбоз стента у пациентов групп высокого риска должен случаться чаще, однако результаты исследований не всегда
подтверждают это. Например, в исследовании
PASSION участвовали 619 пациентов с инфарктом
миокарда с элевацией сегмента ST, рандомизированные по группам стентов, покрытых паклитакселом, и стентов без покрытия [39]. Острый тромбоз
стента произошел только у 1 (0,3%) пациента
группы после имплантации стентов «Taxus». Подострый тромбоз (через 1–30 дней после вмешательства) имел место у 1 (0,3%) пациента из группы со стентами «Taxus» и у 3 (1,0%) пациентов из
группы со стентами без покрытия. Поздний тромбоз (через 30 дней) развился у 1 пациента из группы со стентами «Taxus», а в группе после имплантации стентов без покрытия случаев позднего
тромбоза не было. Причины этих явных расхождений частоты тромбоза у пациентов обеих групп
между исследованиями PASSION и TYPHOON или
SESAMI непонятны, но могут быть частично связаны с различиями определений и/или требований к
ангиографическим критериям оценки.
Первостепенной проблемой тромбоза стента
является не столько раннее возникновение, которое достаточно хорошо изучено, сколько потенциальный длительный риск, которому может подвергаться пациент, особенно после имплантации стентов с лекарственным покрытием. В исследовании
BASKETLATE участвовали 826 пациентов, рандомизированных по группам стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием и стентов без
покрытия в соотношении 2:1 [56]. В промежутке
между 7 и 18 мес наблюдения летальность и частота возникновения инфаркта миокарда в группе
стентов с покрытием были выше, хотя абсолютный
показатель был низким. Кроме того, исследователи
выявили несоответствие между частотой тромбоза
стента и событиями, связанными с ним.
42
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН проводилось
исследование, целью которого являлась оценка частоты поздних и очень поздних тромбозов стентов с
антипролиферативным лекарственным покрытием
[1]. В эту работу был включен анализ 741 больного,
435 (58,7%) из них выполнялась контрольная коронарография в отдаленном периоде (от 4 до 60 мес,
в среднем через 27,0±4,3 мес), а 306 (41,3%) больным в эти же сроки проводилось анкетирование.
Суммарная частота вероятного тромбоза стентов
(по клиническим и/или ангиографическим данным)
в отдаленном периоде (от 4 до 43 мес, в среднем
23,0±3,7 мес) составила 28 случаев (3,8%). Однако
после анализа данных коронарографии частота истинного (подтвержденного) тромбоза стента снизилась на 25% и составила 21 (2,8%) случай.
åÂı‡ÌËÁÏ˚, ÒÔÓÒÓ·ÒÚ‚Û˛˘Ë ‡Á‚ËÚ˲
ÚÓÏ·ÓÁ‡ ÒÚÂÌÚ‡
После имплантации стентов как с лекарственным покрытием, так и без него факторы, связанные с процедурой и техникой вмешательства, играют важную роль в возникновении острого и подострого тромбозов стентов, тогда как в
отдаленном периоде развитие этого осложнения
больше зависит от степени эндотелизации сосудистой стенки и интенсивности дезагрегантной терапии [45]. Неполная эндотелизация и наличие
тромбов часто выявлялись при ангиоскопии в исследовании, проведенном в период от 3 до 6 мес
после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием, однако не были найдены у пациентов со стентами без покрытия [37]. К развитию
позднего тромбоза стента может предрасполагать
наличие в стенке сосуда бляшек, богатых липидами и тканевым фактором роста, что установлено в
другой работе [18].
Информация относительно факторов риска
тромбоза после имплантации стентов с лекарственным покрытием получена из рандомизированных клинических исследований, многоцентровых
регистров и отдельных сообщений [7, 16, 62]. Результаты крупных регистрационных исследований
показывают также, что высокий риск тромбоза во
многом ассоциирован с вмешательствами, связанными с тяжелыми комплексными поражениями у
пациентов в реальной клинической практике.
К факторам риска тромбоза стента в отдаленном периоде относятся [31]:
– факторы, связанные с пациентом [9, 16, 30,
38, 53, 56, 67, 71] – сахарный диабет, острый коронарный синдром, почечная недостаточность,
пожилой возраст, низкая фракция выброса, большие кардиальные осложнения в течение 30 дней
после процедуры, перенесенный инфаркт миокарда, резистентность к клопидогрелю, реакция
гиперчувствительности;
– факторы, связанные с поражением коронарных артерий [30, 38, 56, 67] – поражение типа С,
in-stent рестеноз, кальциноз, тотальная окклюзия,
бифуркационное поражение, многососудистое
поражение, поражение венозного шунта, длина
стента;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
– факторы, связанные с процедурой [13, 21,
27, 32, 56, 67] – феномен замедленного или отсутствующего кровотока после стентирования (slowreflow/no-reflow), неполное (субоптимальное)
раскрытие стента, резидуальная диссекция, методика стентирования «crush», окклюзия боковой
ветви, необходимость применения ингибиторов
гликопротеиновых рецепторов llb/llla, замедленное заживление сосудистой стенки;
– факторы, связанные с реологией крови [14,
22, 30, 38] – прекращение дезагрегантной терапии.
î‡ÍÚÓ˚ ËÒ͇ ÚÓÏ·ÓÁ‡ ÒÚÂÌÚ‡,
Ò‚flÁ‡ÌÌ˚Â Ò Ô‡ˆËÂÌÚÓÏ
Баллонная ангиопластика со стентированием у
пациентов с острым коронарным синдромом теоретически может предрасполагать к развитию тромбоза стента вследствие большого количества тромбов, уже присутствующих в месте поражения [60],
субоптимального раскрытия стента во избежание
феномена отсутствующего кровотока (no-reflow), а
также имплантации стента с лекарственным покрытием непосредственно на тромб, который затем
рассасывается, что ведет к неправильному расположению эндопротеза (мальпозиции). В крупном
многоцентровом регистре «CYPHER» выявлен повышенный риск тромбоза стента у пациентов, перенесших стентирование в связи с острым коронарным синдромом [67]. Однако в трех рандомизированных исследованиях, где сравнивались группы
стентов с лекарственным покрытием и без покрытия при вмешательствах по поводу острого инфаркта миокарда, не было выявлено различий в уровне
частоты тромбоза стента вне зависимости от принадлежности к той или иной группе [39, 63, 69].
î‡ÍÚÓ˚ ËÒ͇ ÚÓÏ·ÓÁ‡ ÒÚÂÌÚ‡,
Ò‚flÁ‡ÌÌ˚Â Ò Ôӈ‰ÛÓÈ
Тромбоз после имплантации стентов как с покрытием, так и без него может быть связан со следующими факторами: малый диаметр сосуда,
большая длина стентов, субоптимальное раскрытие стента, резидуальная диссекция, феномен замедленного кровотока [21, 38, 67]. Сообщения о
более высоком уровне частоты встречаемости
тромбоза после имплантации стентов с лекарственным покрытием в венозные шунты в сравнении
с эндопротезами без покрытия [56] не были подтверждены данными рандомизированного клинического исследования [70].
Стенты с антипролиферативным покрытием открыли новые возможности в лечении бифуркационных поражений, которые входят в группу высокого риска как рестеноза, так и тромбоза стента
[29]. В крупном регистре пациентов, подвергшихся
чрескожному коронарному вмешательству с имплантацией эндопротезов с покрытием и без покрытия по поводу острого инфаркта миокарда, бифуркационное стентирование явилось независимым фактором риска развития тромбоза стента
[54]. В другом регистре, где изучались только стенты с лекарственным покрытием, это осложнение
после бифуркационного стентирования встреча-
лось в 3,6–3,9% случаев в зависимости от количества имплантированных эндопротезов [30].
ÄÌÚËÚÓÏ·ÓˆËÚ‡̇fl ÚÂ‡ÔËfl
Прекращение дезагрегантной терапии является
серьезным фактором риска позднего тромбоза
стента без покрытия [31]. В ряде исследований, касающихся изучения результатов применения стентов с лекарственным покрытием, не было зарегистрировано ни одного ангиографически подтвержденного тромбоза стента в отдаленном периоде у
пациентов, получавших двойную антиагрегантную
терапию [55]. В исследовании, где изучались тромбозы, возникшие в течение 9 мес после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием
(14 подострых, 15 поздних), самым значительным
независимым предиктором тромбоза стента явилось преждевременное прекращение дезагрегантной терапии [30]. В регистре пациентов, которым
проводилось стентирование по методике «crush»,
несвоевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии было связано с возникновением подострых и поздних тромбозов стентов [22].
В другом регистре, включавшем 4666 пациентов,
перенесших стентирование, продолжительный
прием клопидогреля был ассоциирован со сниженным риском летальности и инфаркта миокарда после имплантации стентов с лекарственным покрытием, однако этого не было отмечено в отношении
стентов без покрытия [15].
В свою очередь, возникающий в ряде случаев
неадекватный ответ на антитромбоцитарную терапию может быть обусловлен невыполением пациентом указаний врача, недостаточной дозой препарата, взаимодействием с другими лекарственными
средствами, генетическим полиморфизмом на рецепторном уровне или регуляцией других путей активации тромбоцитов [72]. В регистре пациентов,
которым проводилось стентирование (в 75% случаев с имплантацией эндопротезов с лекарственным покрытием), высокие показатели агрегации
тромбоцитов перед вмешательством были связаны
с высоким риском ишемических осложнений в течение последующего года [9].
Имеются также данные о перекрестной (одновременной) резистентности к аспирину и клопидогрелю [46]. Так, в одном исследовании у 12,7% пациентов, перенесших коронарную ангиопластику, была выявлена резистентность к аспирину, а у 24% –
резистетность к клопидогрелю [44]. В первой группе пациентов преобладали женщины и больные сахарным диабетом, у 47,4% пациентов этой группы
была выявлена резистентность к клопидогрелю.
Следует отметить, что опасения, высказанные по
поводу антагонистического действия статинов на
цитохром P450 3А4, участвующий в метаболизме
клопидогреля [41], не подтвердились [52].
ê‡͈Ëfl ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓÈ ÒÚÂÌÍË Ì‡ ÒÚÂÌÚ˚
Ò ÎÂ͇ÒÚ‚ÂÌÌ˚Ï ÔÓÍ˚ÚËÂÏ
Интактный эндотелий отделяет тромбогенную поверхность сосудистой стенки и каркас стента от тока крови, а также участвует в секреции множества
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
антитромботических и сосудорасширяющих веществ. Стенты с лекарственным покрытием оставляют сосудистую стенку открытой для воздействия антипролиферативных веществ и платформ,
выделяющих лекарства, с их различными влияниями на регенерацию и функцию эндотелия.
Неправильное расположение стента в просвете сосуда (мальпозиция, от англ. malposition) может быть следствием субоптимального раскрытия
эндопротеза во время вмешательства, но также
может развиться и через месяцы после стентирования (поздняя мальпозиция). Хотя субоптимальное раскрытие стента во время вмешательства является признанным фактором риска острого и подострого тромбозов стентов [68], клиническая
значимость поздней мальпозиции пока остается
темой для обсуждения. Мальпозиция стентов без
лекарственного покрытия в отдаленном периоде
происходит за счет положительного артериального ремоделирования, возникает редко и, как правило, остается без последствий [50]. Поздняя мальпозиция эндопротезов с антипролиферативным
покрытием может являться результатом лекарственно-индуцированного угнетения формирования
неоинтимы, что вызывает задержку репаративных
процессов, которые в обычных условиях способствуют положительному артериальному ремоделированию [32]. В результатах некоторых исследований [5, 58] сообщается о повышенном уровне
встречаемости поздней мальпозиции после стентирования эндопротезами с лекарственным покрытием по сравнению со стентами без покрытия,
однако увеличение этого показателя не связано с
большей частотой неблагоприятных исходов. По
данным ряда других авторов, эта информация не
находит достоверного подтверждения [65].
Реакция гиперчувствительности на эндопротезы с антипролиферативным лекарственным покрытием является еще одним вероятным механизмом,
приводящим к возникновению тромбоза стента.
R. Virmani и соавт. [71] сообщили о результатах патологоанатомического исследования пациента, у
которого тромбоз возник через 18 мес после имплантации двух стентов «Cypher». Данные ангиографического и ультразвукового внутрисосудистого
исследований через 8 мес после стентирования у
этого пациента показали увеличение размеров сосуда на фоне отсутствия формирования неоинтимы.
Данные вскрытия выявили аневризматическое расширение «стентированного» сегмента, а также выраженную локальную реакцию гиперчувствительности с присутствием в этом месте большого количества Т-лимфоцитов и эозинофилов. Поскольку через
60 дней после имплантации стента количество сиролимуса, присутствующего в артериальной стенке,
минимально, то исследователи связали эту реакцию
с неразрушающимся полимером эндопротеза [66].
В последующем патолого-анатомическом исследовании M. Joner и соавт. [32] установили корреляцию
между поздним тромбозом стента с лекарственным
покрытием и отсроченным заживлением сосудистой
стенки, вследствие чего происходит замедленная ее
эндотелизация. J. R. Nebeker и соавт. [53] сообщили
44
о 17 случаях реакции гиперчувствительности после
имплантации стентов с лекарственным покрытием
(«Cypher» – 14, «Taxus» – 3), которые возникали
вплоть до 210 дней после вмешательства. Результаты вскрытия 4 пациентов, погибших вследствие
тромбоза эндопротеза, выявили локальное воспаление с большим количеством эозинофилов в «стентированном» сегменте, тромбоз и отсутствие неоинтимы. У одного из этих пациентов был установлен также эндопротез без лекарственного покрытия, в
области которого вышеперечисленных явлений не
наблюдалось.
èÓÙË·ÍÚ˘ÂÒÍË ÔÓ‰ıÓ‰˚
Ë ÔÂÒÔÂÍÚË‚˚
Благодаря оптимизации имплантации стента
[12] и двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем [43, 57], частота возникновения острого и подострого тромбозов составляет менее 1%. Сообщения об относительно
частой связи возникновения тромбоза стента с лекарственным покрытием в отдаленном периоде с
отменой дезагрегантной терапии [38, 48, 55, 56,
71] говорят о рациональности ее назначения на
более длительные сроки. Согласно существующим в настоящее время рекомендациям [23], время
приема двойной антитромбоцитарной терапии
должно составлять не менее 12 мес (у пациентов с
низким риском кровотечений) с момента имплантации стента с лекарственным покрытием. Любые
плановые хирургические вмешательства по возможности также должны быть отложены на один
год. Эффективность увеличения суточной дозы
клопидогреля до 150 мг у пациентов с подозреваемой резистентностью к этому препарату пока недостаточно изучена, однако эта методика лечения
включена в клинические рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (класс IIa) [61]. Тройная антитромбоцитарная терапия аспирином, клопидогрелем и
цилостазолом показала снижение уровня подострого тромбоза стента без лекарственного покрытия в сравнении с двойной антиагрегантной терапией [42], однако ее роль при использовании эндопротезов с антипролиферативным покрытием
остается неизвестной.
Новые разработки в области совершенствования конструкций эндопротезов направлены на
снижение уровня возникновения тромбоза стента
[59]. Усилия ученых сконцентрировались на разработке полимеров с более высокой биосовместимостью или способностью к биорассасыванию
для высвобождения препарата. В многочисленных исследованиях продолжаются клинические
испытания новых эндопротезов, полимеры которых обладают сниженной площадью поверхности
«резервуаров». Другие стратегические направления нацелены на улучшение приживления имплантата [6] за счет введения в состав покрытия
полимера антитромботических средств, полного
отказа от применения металлических сплавов и
перехода к биорассасывающимся конструкциям
эндопротезов [17].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
*
* *
Снизив уровень рестенозирования в отдаленном
периоде, стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием расширили показания для коронарной ангиопластики в новых комплексных анатомических подгруппах (протяженные поражения,
артерии малого диаметра, бифуркационные поражения), а также у пациентов высокого риска (почечная недостаточность, сахарный диабет), для которых более характерно развитие рестеноза и
тромбоза внутри стента. Применение стентов с лекарственным покрытием связано с более высоким
риском развития тромбоза эндопротеза в отдаленном периоде в сравнении со стентами без покрытия
[20]. Это может быть объяснено как сложностью
атеросклеротических поражений, подвергающихся
в настоящее время все чаще лечению с помощью
стентов с антипролиферативным покрытием, так и
собственными внутренними свойствами последних.
Тем не менее, по данным 4-летнего наблюдения за
популяцией тщательно отобранных пациентов, несмотря на повышение частоты этого осложнения в
поздние сроки в группе стентов с лекарственным
покрытием в сравнении с группой стентов без покрытия, достоверные различия между этими группами по главным конечным точкам летальности и
частоты инфаркта миокарда отсутствуют [25].
Тромбоз стента в отдаленном периоде имеет полиэтиологическую природу, а подход к этой проблеме должен быть многокомпонентным. В настоящее время не существует реальных возможностей
индивидуального прогнозирования факторов риска
развития этого, хотя и редкого, но крайне опасного
осложнения. Однако необходимо помнить о существовании специфических факторов, связанных с
характеристиками пациента, особенностями поражения и особенностями процедуры имплантации,
которые играют предрасполагающую роль в развитии позднего тромбоза стента с лекарственным покрытием. Двойную антитромбоцитарную терапию,
согласно последним рекомендациям [23], нужно
проводить не менее 1 года, а некоторые авторы настаивают на большей продолжительности, вплоть
до того времени, пока не будут известны результаты новых исследований [24]. Вероятнее всего, наиболее рациональным решением этого вопроса будет индивидуальный подход с учетом всех анатомических и клинических особенностей каждого
конкретного случая. Наконец, весьма многообещающими направлениями повышения долговременной
безопасности стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием могут стать совершенствование конструкций стентов и полимеров для высвобождения препаратов, а также дальнейшее развитие методов дополнительной терапии.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
Алекян Б. Г., Стаферов А. В., Закарян Н. В., Абросимов А. В.
Тромбозы стентов с антипролиферативным покрытием в
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
отдаленном периоде: Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, – Т. 3. – М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008. – С. 237–260.
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Голухова Е. З. и др. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в лечении больных ишемической болезнью
сердца // Креативная кардиология. – 2007. – № 1–2. –
С. 183–199.
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И. и др. Оценка поздних тромбозов при использовании стентов «Cypher»
в лечении больных с различными формами ишемической
болезни сердца // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2007. – Т. 8, № 6 (Приложение).
Буза В. В., Лопухова В. В., Левицкий И. В. и др. Поздние
тромбозы после имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием // Кардиология. – 2007. – Т. 6. –
С. 85–87.
Ako J., Morino Y., Honda Y. et al. Late incomplete stent apposition after sirolimus-eluting stent implantation: a serial
intravascular ultra sound analysis // J. Am. Coll. Cardiol. –
2005. – Vol. 46. – P. 1002–1005.
Aoki J., Serruys P. W., van Beusekom H. et al. Endothelial
progenitor cell capture by stents coated with antibody against
CD34: the HEALING-FIM (Healthy Endothelial Accelerated
Lining Inhibits Neointimal Growth-First In Man) registry //
Ibid. – 2005. – Vol. 45. – P. 1574–1579.
Bavry A. A., Kumbhani D. J., Helton T. J., Bhatt D. L. What is
the risk of stent thrombosis associated with the use of paclitaxel-eluting stents for percutaneous coronary intervention?
A meta-analysis // Ibid. – 2005. – Vol. 45. – P. 941–946.
Bavry A. A., Kumbhani D. J., Helton T. et al. Late thrombosis
of drug-eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical
trials // Am. J. Med. – 2006. – Vol. 119. – P. 1056–1061.
Bliden K. P., DiChiara J., Tantry U. S. et al. Increased risk in
patients with high platelet aggregation receiving chronic clopidogrel therapy undergoing percutaneous coronary intervention: is the current antiplatelet therapy adequate? // J. Am.
Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 49. – P. 657–666.
Сamenzind E. Do drug-eluting stent increase death?: ESC
Congress News. – Barcelona, Spain, 2006.
Camenzind E., Steg P. G., Wijns W. Stent thrombosis late after
implantation of first-generation drug-eluting stents: a cause for
con cern // Circulation. – 2007. – Vol. 15. – C. 1440–1455.
Colombo A., Hall P., Nakamura S. et al. Intracoronary stenting
without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance // Ibid. – 1995. – Vol. 91. – C. 1676–1688.
Colombo A., Moses J. W., Morice M. C. et al. Randomized study
to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary
bifurcation lesions // Ibid. – 2004. – Vol. 109. – P. 1244–1249.
Daemen J., Wenaweser P., Tsuchida K. et al. Early and late
coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxeleluting stents in routine clinical practice: data from a large
two-institutional cohort study // Lancet. – 2007. – Vol. 369. –
P. 667–678.
Eisenstein E. L., Anstrom D. J., Kong D. F. et al. Clopidogrel
use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent
implantation // JAMA. – 2007. – Vol. 297. – P. 480–488.
Ellis S. G., Colombo A., Grube E. et al. Incidence, timing, and
correlates of stent thrombosis with the polymeric paclitaxel
drug-eluting stent: a TAXUS II, IV, V, and VI meta-analysis of
3,445 patients followed for up to 3 years // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2007. – Vol. 49. – P. 1043–1051.
Erbel R., Bonnier J., Koolen C. Coronary results of the first
absorbable metal stent: the PROGRESS-I trial. Available at:
http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionID_92&
date_13.Accessed December 11, 2006.
Farb A., Burke A. P., Kolodgie F. D., Virmani R. Pathological
mechanisms of fatal late coronary stent thrombosis in humans
// Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 1701–1706.
Ferrari E., Benhamou M., Cerboni P. et al. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
46
stent thrombosis // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 45. –
P. 456–459.
Food and Drug Administration. Circulatory System Devices
Advisory Panel transcript for December 8, 2006, meeting.
Available at: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/transcripts/2006-4253t2.rtf Ac cessed January 25, 2007.
Fujii K., Carlier S. G., Mintz G. S. et al. Stent underexpansion
and residual reference segment stenosis are related to stent
thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation.
An intravascular ultrasound study // J. Am. Coll. Cardiol. –
2005. – Vol. 45. – P. 995–998.
Ge L., Airoldi F., Iakovou I. et al. Clinical and angiographic
outcome after implantation of drug-eluting stents in bifurcation lesions with the crush stent technique: importance of
final kissing balloon post-dilation // Ibid. – 2005. – Vol. 46. –
P. 613–620.
Grines C. L., Bonow R. O., Casey D. E. et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients
with coronary artery stents: a science advisory from the
American Heart Association, American College of Cardiology,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,
American College of Surgeons, and American Dental
Association, with representation from the American College of
Physicians // Ibid. – 2007. – Vol. 49. – P. 734–739.
Harrington R. A., Califf R. M. Late ischemic events after clopidogrel cessation following drug-eluting stenting. Should we be
worried? // Ibid. – 2006. – Vol. 48. – P. 2592–2595.
Holmes D. R. Jr, Kereiakes D. J., Laskey W. K., Colombo A. et al.
Thrombosis and drug-eluting stents: an objective appraisal //
Ibid. – 2007. – Vol. 50. – P. 109–118.
Holmes D. R., Moses J. W., Schofer J. et al. Cause of death
with bare metal and sirolimus-eluting coronary stents // Eur.
Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 2815–2822.
Hoye A., Iakovou I., Ge L. et al. Long-term outcomes after
stenting of bifurcation lesions with the «crush» technique: predictors of an adverse outcome / J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. –
Vol. 47. – P. 1949–1958.
Hwang C. W., Levin A. D., Jonas M. et al. Thrombosis modulates arterial drug distribution for drug-eluting stents //
Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 1619–1626.
Iakovou I., Ge L., Colombo A. Contemporary stent treatment
of coronary bifurcations // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. –
Vol. 46. – P. 1446–1455.
Iakovou I., Schmidt T., Bonizzoni E. et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents // JAMA. – 2005. – Vol. 293. –
P. 2126–2130.
Jaffe R., Strauss B. H. Late and very late thrombosis of drugeluting stents: evolving concepts and perspectives // J. Am.
Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 50. – P. 119–127.
Joner M., Finn A. V., Farb A. et al. Pathology of drug-eluting
stents in humans. Delayed healing and late thrombotic risk //
Ibid. – 2006. – Vol. 48. – P. 193–202.
Karrillon G. J., Morice M. C., Benveniste E. et al. Intracoronary
stent implantation without ultrasound guidance and with
replacement of conventional anticoagulation by antiplatelet
therapy: 30-day clinical outcome of the French Multicenter
Registry // Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 1519–1527.
Kastrati A., Mehilli J., Pache J. et al. Analysis of 14 trials comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents //
N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 356. – P. 1030–1039.
Kaul S., Shah P. K., Diamond G. A. et al. As time goes by: current status and future directions in the controversy over stenting // J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 50. – P. 128–137.
Kereiakes D. J., Choo J. K., Young J. J., Broderick T. M.
Thrombosis and drug eluting stents: a critical appraisal // Rev.
Cardiovasc. Med. – 2004. – Vol. 5. – P. 9–15.
Kotani J., Awata M., Nanto S. et al. Incomplete neointimal
coverage of sirolimus-eluting stents: angioscopic findings //
J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 47. – P. 2108–2111.
Kuchulakanti P. K., Chu W. W., Torguson R. et al. Correlates
and long-term outcomes of angiographically proven stent
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents //
Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 1108–1113.
Laarman G. J., Suttorp M. J., Dirksen M. T. et al. Paclitaxeleluting versus uncoated stents in primary percutaneous
coronary intervention // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355. –
P. 1105–1113.
Lagerqvist B., James S. K., Stenestrand U. et al. Long-term
outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in
Sweden // Ibid. – 2007. – Vol. 356. – P. 1009–1019.
Lau W. C., Waskell L. A., Watkins P. B. et al. Atorvastatin
reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation: a new drug-drug interaction // Circulation. – 2003. –
Vol. 107. – P. 32–37.
Lee S.-W., Park S.-W., Hong M.-K. et al. Triple versus dual
antiplatelet therapy after coronary stenting. impact on stent
thrombosis // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 46. –
P. 1833–1837.
Leon M. B., Bairn D. S., Popma J. J. et aL A clinical trial
comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Antico agulation Restenosis
Study Investigators // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339. –
P. 1665–1671.
Lev E. I., Patel R. T., Maresh K. J. et al. Aspirin and clopidogrel
drug response in patients undergoing percutaneous coronary
intervention: the role of dual drug resistance // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2006. – Vol. 47. – P. 27–33.
Luscher T. F., Steffel J., Eberli F. R. et al. Drug-eluting stent and
coronary thrombosis: biological mechanisms and clinical implications // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – P. 1051–1058.
Macchi L., Christiaens L., Brabant S. et al. Resistance to
aspirin in vitro is associated with increased platelet sensitivity
to adenosine diphosphate // Thromb. Res. – 2002. – Vol. 107. –
P. 45–49.
Mauri L., Hsieh W., Massaro J. M. et al. Stent thrombosis in
randomized clinical trials of drug-eluting stents // N. Engl. J.
Med. – 2007. – Vol. 356. – P. 1020–1029.
McFadden E. P., Stabile E., Regar E., et al. Late thrombosis
in drug-eluting coronary stents after discontinuation of
antiplatelet therapy // Lancet. – 2004. – Vol. 364. –
P. 1519–1521.
Menichelli M. SESAMI: Sirolimus Stent vs Bare Stent in Acute
Myocardial Infarction. Available at: http://www. europcronline.com/fo/planning/event/europcr/consult_event.php?id_49
1&PHPSESSID_5762b7362f.Accessed December 11, 2006.
Mintz G. S., Weissman N. J. Intravascular ultrasound in the
drug-eluting stent era // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48. –
P. 421–429.
Moussa I., Mario C. D., Reimers B. et al. Subacute stent
thrombosis in the era of intravascular ultrasound-guided
coronary stenting without anticoagulation: frequency, predictors, and clinical outcome // J. Am. Coll. Cardiol. – 1997. –
Vol. 29. – P. 6–12.
Mukherjee D., Kline-Rogers E., Fang J. et al. Lack of clopidogrel-CYP3A4 statin interaction in patients with acute coronary
syndrome // Heart. – 2005. – Vol. 91. – P. 23–26.
Nebeker J. R., Virmani R., Bennett C. L. et al. Hypersensitivity
cases associated with drug-eluting coronary stents: a review of
available cases from the Research on Adverse Drug Events
and Reports (RADAR) project // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. –
Vol. 47. – P. 175–181.
Ong A. T., Hoye A., Aoki J. et al. Thirty-day incidence and sixmonth clinical outcome of thrombotic stent occlusion after
bare-metal, sirolimus, or paclitaxel stent implantation // Ibid. –
2005. – Vol. 45. – P. 947–953.
Ong A. T., McFadden E. P., Regar E. et al. Late angiographic
stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents //
Ibid. – 2005. – Vol. 45. – P. 2088–2092.
Pfisterer M., Brunner-LaRocca H. P., Buser P. T. et al., BASKETLATE Investigators. Late clinical events after clopidogrel
discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: an
observational study of the drug-eluting versus bare-metal
stents // Ibid. – 2006. – Vol. 48. – P. 2584–2591.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Schomig A., Neumann F. J., Kastrati A. et al. A randomized
comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the
placement of coronary-artery stents // N. Engl. J. Med. –
1996. – Vol. 334. – P. 1084–1089.
Serruys P. W., Degertekin M., Tanabe K. et al. Intravascular
ultrasound findings in the multicenter, randomized, doubleblind RAVEL (RAndomized study with the sirolimus-eluting
VElocity balloon-expandable stent in the treatment of patients
with de novo native coronary artery lesions) trial // Circulation. –
2002. – Vol. 106. – P. 798–803.
Serruys P. W. Fourth annual American College of Cardiology
interna tional lecture: a journey in the interventional field //
J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 47. – P. 1754–1768.
Sianos G., Papafaklis M. I., Daemen J. et al. Angiografic stent
thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: the importance of
thrombus burden // Ibid. – 2007. – Vol. 50. – P. 573–583.
Smith S. C. Jr., Feldman T. E., Hirshfeld J. W. Jr. et al.
ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention. Available at: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/percutaneous/update/index.pdf
Spaulding C., Daemen J., Boersma E. et al. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with baremetal stents // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 356. –
P. 989–997.
Spaulding C., Henry P., Teiger E. et al. Sirolimus-eluting stents
versus uncoated stents in acute myocardial infarction // Ibid. –
2006. – Vol. 355. – P. 1093–1104.
Stone G. W., Moses J. W., Ellis S. G. et al. Safety and efficacy
of sirolimus and paclitaxel-eluting coronary stents // N. Engl.
J. Med. – 2007. – Vol. 356. – P. 998–1008.
Tanabe K., Serruys P. W., Degertekin M. et al. Incomplete stent
apposition after implantation of paclitaxel-eluting stents or
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
bare metal stents: insights from the randomized TAXUS II trial
// Circulation. – 2005. – Vol. lll. – P. 900–905.
Tsimikas S. Drug-eluting stents and late adverse clinical outcomes lessons learned, lessons awaited // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2006. – Vol. 47. – P. 2112–2115.
Urban P., Gershlick A. H., Guagliumi G. et al. Safety of coronary sirolimus-eluting stents in daily clinical practice: oneyear follow-up of the e-Cypher register // Circulation. – 2006. –
Vol. 113. – P. 1434–1441.
Uren N. G., Schwarzacher S. P., Metz J. A. et al. Predictors and
outcomes of stent thrombosis: an intravascular ultrasound
registry // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 124–132.
Valgimigli M., Percoco G., Malagutti P. et al. Tirofiban and
sirolimus-eluting stent vs abciximab and bare-metal stent for
acute myocardial infarction: a randomized trial // JAMA. –
2005. – Vol. 293. – P. 2109–2117.
Vermeersch P., Agostoni P., Verheye S. et al. Randomized double- blind comparison of sirolimus-eluting stent versus baremetal stent implantation in diseased saphenous vein grafts:
six-month angiographic, intravascular ultrasound, and clinical
follow-up of the RRISC trial // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. –
Vol. 48. – P. 2423–2431.
Virmani R., Guagliumi G., Farb A. et al. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimuseluting stent: should we be cautious? // Circulation. – 2004. –
Vol. 109. – P. 701–705.
Wang T. H., Bhatt D. L., Topol E. J. Aspirin and clopidogrel
resistance: an emerging clinical entity // Eur. Heart J. – 2006. –
Vol. 27. – P. 647–654.
Wenaweser P., Rey C., Eberli F. R. et al. Stent thrombosis following bare-metal stent implantation: success of emergency
percutaneous coronary intervention and predictors of adverse
outcome // Ibid. – 2005. – Vol. 26. – P. 1180–1187.
Поступила 11.02.2009
© Р. Г. БУКАЦЕЛЛО, 2009
УДК 617.55-005.4-036.12-07-08
Р. Г. Букацелло
ïêéçàóÖëäÄü àòÖåàü éêÉÄçéÇ èàôÖÇÄêÖçàü: ëéÇêÖåÖççõâ ÇáÉãüÑ
çÄ èêéÅãÖåì ÑàÄÉçéëíàäà à ãÖóÖçàü
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Авторы: Букацелло Р. Г., аспирант отделения хирургического лечения артериальной патологии, e-mail:
Dr_Roman@pochta.ru
Несмотря на то, что с момента появления первых
сообщений о возможной взаимосвязи хронической
мезентериальной ишемии с недостаточностью кровоснабжения кишечника вследствие атеросклероза
[40] и введением в клиническую практику термина
«angina abdominalis» [8] прошло целое столетие, вопрос диагностики и лечения хронической ишемии
органов пищеварения по-прежнему остается одним
из малоизученных и актуальных вопросов в сосудистой хирургии.
Такое состояние вопроса обусловлено сразу
несколькими причинами. Во-первых, патология
непарных висцеральных ветвей аорты распознается довольно редко и часто представляет собой
клинически асимптомное заболевание. В популяции характерную клиническую картину хронической абдоминальной ишемии имеют 2–4 человека
на 100 000 населения [39]. При проведении исследований, основанных на диагностическом использовании ангиографии, выявлено, что 40, 29 и 25% пациентов с аневризмой брюшной аорты, окклюзирующим
поражением аортоподвздошного сегмента и хронической ишемией нижних конечностей соответственно имеют поражение одной и более висцеральных
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
артерий. Причем при гемодинамически значимом
поражении двух и более мезентериальных артерий, выявленном при ангиографии и на аутопсии, в
10–25% случаев заболевание протекает без клинических проявлений интестинальной ишемии [11,
32]. Соответственно частота асимптомного течения хронической ишемии органов пищеварения
при менее выраженном поражении висцеральных
ветвей существенно выше. Согласно нескольким
проведенным статистическим исследованиям среди пациентов с клинической манифестацией мультифокального атеросклероза разных артериальных бассейнов, у 8–70% встречается хроническая
мезентериальная ишемия различной степени выраженности [23]. К сожалению, в литературе не удалось встретить данные о частоте выявления этой
патологии у лиц трудоспособного возраста, но то,
что хроническая абдоминальная ишемия как заболевание наносит обществу значительный социально-экономический ущерб, не вызывает сомнения.
Вторая причина состоит в том, что даже наличие
у пациента симптоматики хронической абдоминальной ишемии не гарантирует ему попадания на
прием непосредственно к сосудистому хирургу, и
перед этим ему приходится пройти длинный, иногда
даже «изнурительный» путь лечения в гастроэнтерологических клиниках. Это указывает на низкую
настороженность врачей различных специальностей в отношении данной патологии [3].
В-третьих, хроническая ишемия органов пищеварения является основной причиной развития острого нарушения мезентериального кровообращения, которое даже при условии своевременно
оказанной и квалифицированной помощи характеризуется высокими показателями летальности,
достигающими 30–95% [4, 22]. По данным различных авторов, среди причин острой интестинальной ишемии на долю осложненного течения хронической абдоминальной ишемии приходится
58-64% случаев [12, 34].
Немаловажным фактором является недооценка
распространенности этого заболевания среди населения. Различие частоты встречаемости поражения висцеральных ветвей по данным разных исследователей во многом можно объяснить различными
протоколами обследования больных. Но ясно одно,
что чем старше возрастная группа пациентов, тем
выше частота поражения висцеральных ветвей
брюшной аорты. Так, при ультразвуковом исследовании мезентериальных сосудов у пациентов старше 65 лет, K. Hansen и соавт. [16] выявили, что гемодинамически значимое поражение артерий отмечается у 17,5% пациентов данной возрастной
группы. А это практически каждый пятый пациент
этого возраста, имеющий клинические проявления
мультифокального атеросклероза.
В литературе постоянно появляются данные о
клиническом использовании новых и более совершенных методов диагностики и лечения патологии
сердца и сосудов, что диктует необходимость поновому посмотреть на проблему диагностики и выбора методов лечения хронической ишемии органов пищеварения.
48
До появления в клинической практике ультразвуковой диагностики основными критериями, по которым пациенту выставлялся диагноз хронической
ишемии органов пищеварения, считались наличие
характерной клинической картины заболевания,
выявление систолического шума в проекции нахождения висцеральных сосудов и ангиографические
признаки поражения брюшного отдела аорты и ее
мезентериальных ветвей. Ультразвуковые допплерография и ангиосканирование позволили качественно изменить диагностические алгоритмы, используемые при выявлении и планировании лечения
хронической абдоминальной ишемии. Такие свойства ультразвуковых методов исследования, как относительная дешевизна, неинвазивность, возможность прямой оценки характера поражения висцеральных ветвей и кровотока по ним, отсутствие
необходимости использования рентгеноконтрастного материала позволили им стать хорошей альтернативой ангиографическим методам [46]. В настоящее время допплеровская ультрасонография
является ключевым методом первичного скрининга
хронической мезентериальной ишемии, что доказано многочисленными клиническими исследованиями [6, 18, 32, 46]. Однако пока отсутствует единый
принятый консенсус, в котором были бы отражены
ключевые сонографические критерии, поэтому многочисленные исследователи пропагандируют использование различных дифференциальных диагностических параметров [37]. Наиболее используемым критерием оценки степени стеноза мезентериальных артерий является измерение пиковой систолической скорости кровотока, превышение которой более 275 см/с для верхней брыжеечной артерии и более 200 см/с для чревного ствола
указывает на наличие стеноза исследуемой артерии
50–70% [24, 31, 35]. Данные о чувствительности и
специфичности ультразвуковых методов диагностики при выявлении поражения брыжеечных сосудов,
исходя из сообщений различных авторов, существенно отличаются друг от друга. Одни авторы сообщают, что чувствительность и специфичность ультразвука достигают 100 и 98% при исследовании
верхней брыжеечной артерии, 100 и 87% – для
чревного ствола соответственно [30]. У других авторов при исследовании более крупной статистической группы результаты составили 90% специфичности и 91% чувствительности для верхней брыжеечной артерии, 93 и 94% для чревного ствола
соответственно [46]. Несмотря на высокую информативность и простоту ультразвуковой диагностики, существуют вопросы, на которые она не в состоянии ответить, например: поскольку мезентериальное кровообращение представлено системой
коллатералей сосудов, каково состояние коллатеральных путей и насколько возникшие при хронической абдоминальной ишемии нарушения компенсированы. Еще одним недостатком ультрасонографии
некоторые авторы считают то, что при проведении
исследования плоскость позиционирования ультразвукового датчика и соответственно направление
распространения ультразвукового луча находятся
под определенным углом к плоскости расположения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
артерии. Это может привести к неправильной интерпретации показателей кровотока и получению
ложноположительных результатов [38]. Диагностическая ценность метода может также снижаться при
отсутствии предварительной подготовки кишечника
и наличии избыточной жировой клетчатки на передней брюшной стенке. Кроме того, на интерпретации
получаемых результатов может отражаться и достаточно высокая степень субъективности ультразвуковой диагностики как метода исследования.
Тем не менее появление ультразвуковых методов диагностики в клинической практике дало начало новой эпохе в диагностике хронической ишемии органов пищеварения, связанной с использованием новых миниинвазивных и амбулаторных
методов исследования. К ним в первую очередь
можно отнести компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Возможности этих методов
возрастают при контрастировании сосудов, в результате чего исследование приобретает статус
ангиографического. Диагностическое использование этих высокоточных методов в ряде случаев
ставит под сомнение необходимость применения
других объективных методов исследования, например рентгеноконтрастной ангиографии, выполнение которой в амбулаторных условиях пока неосуществимо. Так, в сравнительном исследовании,
проведенном в 1997 г. J. Meaney и соавт., было показано, что диагностические возможности магнитно-резонансной томоангиографии значительно
превосходят возможности стандартной ангиографии в определении поражения висцеральных ветвей аорты при хронической мезентериальной ишемии с повышением чувствительности и специфичности данного метода до 100 и 95% соответственно
[28]. Некоторые исследователи считают, что для
идентификации хронической мезентериальной
ишемии наиболее обосновано использование магнитно-резонансной томоангиографии, в то время
как компьютерная томоангиография является методом выбора при диагностике острого нарушения
мезентериального кровообращения [17]. Последнее также обусловлено преимущественным использованием компьютерной томографии при проведении дифференциальной диагностики при ургентной патологии органов брюшной полости.
Однако существует мнение, основанное на анализе 1000 магнитно-резонансных и компьютерных
томоангиографических исследований, что компьютерная томоангиография является более предпочтительной из-за ее высокого пространственного
разрешения и возможности более четкой визуализации периферического сосудистого русла
спланхнического бассейна [43]. Несмотря на разнонаправленный характер суждений относительно первоочередности использования этих двух методов в диагностике хронической абдоминальной
ишемии, можно резюмировать, что они обладают
большим диагностическим потенциалом и в настоящее время компьютерную и магнитно-резонансную томоангиографии можно считать «золотым
стандартом» диагностики органической патологии
висцеральных сосудов [19].
Многие исследователи до сих пор проявляют
интерес к изучению методов оценки мезентериальной перфузии при хронической абдоминальной ишемии. В настоящее время большинство используемых с этой целью методов основано на регистрации и мониторинге оксигенации слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта, регистрации нарушений взаимоотношений артериальной и
венозной фаз мезентериального кровообращения,
а также на выявлении регионарного сосудистого
ацидоза как универсального маркера тканевой
ишемии. В отечественной и зарубежной литературе имеются работы, в которых в качестве таких
методов используются желудочная и еюнальная
тонометрия, внутрипросветная лазерная допплерография, световая спектрофотометрия, магнитно-резонансные оксиметрия и исследование оттока крови по мезентериальным венам [9, 13, 20, 36].
Их использование позволяет зарегистрировать
факт нарушения перфузии желудочно-кишечного
тракта как при развитии острого, так и хронического нарушения кровообращения в бассейне непарных висцеральных ветвей. Наиболее обнадеживающие результаты были получены при применении с этой целью световой спектрофотометрии
и нагрузочных вариантов желудочной тонометрии
[14, 33]. Причем чувствительность и специфичность последнего метода исследования при идентификации хронической мезентериальной ишемии достигает 78 и 92% соответственно [33]. Появляются сообщения, в которых высказывается
мнение о возможном увеличении диагностической
роли желудочной тонометрии при использовании
пролонгированного 24-часового исследования
[21]. Высокие диагностические возможности желудочной тонометрии ставят ее в один ряд с такими высокоинформативными методами диагностики, как компьютерная и магнитно-резонансная томоангиография.
Краткий сравнительный анализ используемых
для диагностики хронической ишемии органов пищеварения методов исследования может быть
представлен в виде сводной таблицы (см. таблицу).
Безусловно, только комбинация указанных методов диагностики и выработка четкого алгоритма
их использования позволит определить показания к
единственному патогенетически обоснованному
способу лечения хронической абдоминальной ишемии – хирургическому вмешательству.
История появления и развития хирургических
методов лечения поражений непарных висцеральных ветвей начинается с конца 50-х годов прошлого столетия, когда впервые была выполнена операция трансартериальной тромбэндартерэктомии из
верхней брыжеечной артерии [42]. После чего вопросом хирургии поражений висцеральных сосудов заинтересовались многие ведущие ангиологические школы всего мира, в том числе и сосудистые
хирурги нашей страны. Пионерами данного направления в сосудистой хирургии в России стали
сотрудники Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева А. В. Покровский, А. А. Спиридонов, П. О. Казанчян, а также представители
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
àÌÙÓχˆËÓÌÌ˚ ‚ÓÁÏÓÊÌÓÒÚË ÏÂÚÓ‰Ó‚ ‰Ë‡„ÌÓÒÚËÍË ıÓÌ˘ÂÒÍÓÈ Ë¯ÂÏËË Ó„‡ÌÓ‚ Ôˢ‚‡ÂÌËfl
Диагностический метод и его значимость при изучении
Метод исследования
анатомии сосудов
состояния кровотока
проявлений ишемии
прогноза
Клиническая симптоматика
––
––
––
++
Ультразвуковое дуплексное сканирование
++
+++
––
+
Ангиография
+++
++
–
++
Магнитно-резонансная томоангиография
++
+
– – (+ +*)
+
Нагрузочная желудочная тонометрия
––
––
++
+
24-часовая желудочная тонометрия
––
––
++?
++
* косвенное отображение состояния перфузии желудочно-кишечного тракта путем регистрации процента прироста портального
кровотока после приема пищи
других отечественных ангиологических клиник –
Б. В. Петровский, А. В. Гавриленко, Г. С. Кротовский, С. М. Курбангалеев, А. М. Игнашов, Ю. М. Зигмантович и др.
В России первая операция на висцеральных артериях была выполнена А. В. Покровским в 1962 г.
и представляла собой декомпрессию пораженного
фиброзным процессом чревного ствола при его
экстравазальном сдавлении [5]. С тех пор накоплен
колоссальный опыт диагностики и лечения хронической ишемии органов пищеварения, разработаны основные показания и противопоказания к операциям, а также методы хирургической коррекции
данного состояния. Необходимость хирургического лечения хронической абдоминальной ишемии,
вызванной облитерирующим поражением непарных висцеральных артерий, в настоящее время ни
у кого не вызывает сомнения. Такая тактика обусловлена высокой вероятностью развития острого
мезентериального нарушения кровообращения
при отсутствии адекватного патогенетического лечения, каким считается оперативное вмешательство. Проведение хирургической коррекции считают
показанным при наличии симптомного или гемодинамически значимого поражения висцеральных
сосудов.
Однако проведение крупной реконструктивной
операции на артериях спланхнического бассейна
влечет за собой возможность развития тяжелых
послеоперационных осложнений и значительной
летальности, особенно при поражении двух и более висцеральных сосудов, иногда достигающих
33–42% и 8–12% соответственно [11, 26]. Такие
показатели также обусловлены тем, что средний
возраст оперируемых пациентов приходится на
старшую возрастную группу и пациентов преклонного возраста, часто имеющих сопутствующую патологию и сочетанное поражение других сосудистых бассейнов. Например, в исследовании, проведенном в 1999 г. R. Mateo и соавт., средний возраст
оперированных пациентов составил 62 года. Из 85
пациентов, вошедших в исследуемую группу, 75
(88%) курили, 50 (59%) страдали артериальной гипертензией, у 28 (33%) была ишемическая болезнь
сердца, у 27 (32%) – хронические обструктивные
заболевания легких, у 14 (16%) – почечная патология [26]. Несмотря на высокие частоту осложнений
50
и показатели летальности, описанные в ряде работ, оперативное лечение остается более предпочтительным по сравнению с консервативным, поскольку имеет значительно лучшие отдаленные результаты [1]. На современном этапе развития
ангиологии снижения частоты осложнений хирургического лечения можно добиться лишь путем использования эффективных алгоритмов диагностики, осуществления грамотного отбора кандидатов
для операции с учетом их сопутствующей патологии, разработки и внедрения в хирургическую
практику миниинвазивных и малотравматичных лечебных манипуляций.
Как уже было сказано выше, до определенного
момента основным методом, позволяющим выставить показания к хирургическому лечению, являлась рентгеноконтрастная ангиография, что позволило ей прочно закрепиться в диагностическом арсенале сердечно-сосудистых хирургов и стать
методом выбора для определения способа лечения
хронической мезентериальной ишемии. Именно появление ангиографического метода дало начало
развитию эндоваскулярных технологий лечения
различных артериальных бассейнов. При этом у
ангиохирургов появилась возможность существенно улучшить результаты лечения и снизить частоту
осложнений и летальности благодаря минимальной
инвазивности данной технологии.
Первые эндоваскулярные вмешательства на
непарных висцеральных ветвях брюшной аорты
были выполнены в 1980 г. R. Uflacker и соавт. [45]
и J. Furrer и соавт. [15], суть которых состояла в
выполнении чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики. По мере накопления опыта
клинического использования данной процедуры
выяснилось, что через 3–6 мес после ее проведения
возникали рецидивы хронической ишемии, требующие повторных вмешательств [2, 27]. И лишь появление в практической медицине стентов открыло
новые возможности в лечении этой сложной категории больных.
Первые публикации, в которых описывались
техника и единичные результаты эндоваскулярной
баллонной ангиопластики со стентированием мезентериальных сосудов, появились еще в начале
90-х годов прошлого столетия, но до сих пор интерес ангиохирургов и хирургов-интервенционистов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
к данной патологии не угасает. Опубликовано достаточно большое количество работ, в которых на
единичных случаях показана высокая эффективность транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием у пациентов с хронической
мезентериальной ишемией [7, 25, 27, 41]. При низких, практически нулевых, показателях послеоперационной летальности у пациентов, пролеченных
эндоваскулярным методом, авторам удалось добиться эффективности в 77–100% случаев. Однако
эти же авторы отмечают, что отдаленные результаты такого лечения оставляют желать лучшего. При
относительно небольшом отдаленном периоде наблюдения в течение 4–25 мес частота возврата
симптомов, обусловленных хронической ишемией
кишечника, варьирует от 14 до 71%, а это внушительные цифры, особенно для малого срока наблюдения. Самым крупным исследованием, основанным на проведении 61 процедуры ангиопластики
и стентирования у 59 пациентов, является исследование, выполненное группой авторов во главе с
J. Silva [44]. Исходя из их сообщений, использование эндоваскулярного метода лечения позволило
исследователям добиться результатов, сопоставимых с традиционным хирургическим лечением, что
при условии малой инвазивности в некоторых случаях делает ангиопластику со стентированием методом выбора.
Появление и использование в клинической практике эндоваскулярных технологий существенным
образом изменило представление о возможностях и
тактике лечения хронической мезентериальной
ишемии. Их постоянное совершенствование (появление стентов с антипролиферативным покрытием,
методики брахитерапии, способов лазерной дезоблитерации и т. д.) позволяет с новых позиций взглянуть на проблему лечения такой сложной и еще малоизученной нозологии, как хроническая ишемия
органов пищеварения.
Применение высокоинформативных современных методов обследования пациентов с хронической ишемией органов пищеварения, разработка с
их помощью новых диагностических алгоритмов,
разработка и внедрение миниинвазивных, преимущественно эндоваскулярных и эндоскопических,
методов лечения позволят поднять возможности лечения данной патологии на новый качественный
уровень.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Л И Т Е РА Т У РА
23.
1.
2.
3.
4.
Гавриленко А. В., Косенков А. Н. Диагностика и лечение
хронической абдоминальной ишемии. – М., 2000.
Гавриленко А. В. Хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1990.
Казанчян П. О. Клиника, диагностика и лечение хронических окклюзирующих поражений висцеральных ветвей
брюшной аорты: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1978.
Кротовский Г. С. Хирургическое лечение окклюзионных
поражений ветвей брюшной аорты (почечных, чревной и
верхней брыжеечной артерий): Дис. … д-ра мед. наук. –
М., 1974.
24.
25.
26.
Покровский А. В., Казанчян П. О. Лечение хронических
окклюзирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты // Хирургия. – 1982. – № 2 – С. 7.
Прядко С. И. Ультразвуковая диагностика и тактика хирургического лечения бессимптомных хронических окклюзирующих поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1997.
Allen R., Martin G., Rees C. et al. Mesenteric angioplasty in the
treatment of chronic mesenteric ischemia // J. Vasc. Surg. –
1996. – Vol. 24. – P. 415–423.
Bacelli G. Aneurisma dell’arteria mesenterica superiore //
Policlinico Sez. Med. – 1904. – Vol. 11. – P. 304.
Chow L., Chan F., Li C. A comprehensive approach to MR
imaging of mesenteric ischemia // Abdom. Imaging. – 2002. –
Vol. 27. – P. 507–516.
Croft R., Menon G., Marston A. Does «intestinal angina» exist?
A critical study of obstructed visceral arteries // Br. J. Surg. –
1981. – Vol. 68. – P. 316–318.
Cunningham C., Reilly L., Rapp J. et al. Chronic visceral
ischemia. Three decades of progress // Ann. Surg. – 1991. –
Vol. 214. – P. 276–288.
Edwards M. et al. Acute occlusive mesenteric ischemia: surgical management and outcomes // Ann. Vasc. Surg. – 2003. –
Vol. 7, №1. – P. 72–79.
Friedland S., Benaron D., Coogan S. et al. Diagnosis of chronic mesenteric ischemia by visible light spectroscopy during
endoscopy // Gastroint. Endosc. – 2007. – Vol. 65, № 2. –
P. 294–300.
Friedland S., Soetikno R., Benaron D. Reflectance spectrophotometry for the assessment of mucosal perfusion in the
gastrointestinal tract // Gastrointest. Endosc. Clin. North. Am. –
2004. – Vol. 14. – P. 539–553.
Furrer J., Gruntzig A., Kulgemeier J., Goebel N. Treatment of
abdominal angina with percutaneous dilatation of an arteria
mesenterica superior stenosis // Cardiovasc. Intervent. Radiol. –
1980. – Vol. 3. – P. 43–44.
Hansen K., Wilson D., Craven T. et al. Mesenteric artery disease in the elderly // J. Vasc. Surg. – 2004. – Vol. 40. –
P. 45–52.
Haspiel K., Leung D., Angle J., et al. MR angiography of the
mesenteric vasculature // Radiol. Clin. North. Am. – 2002. –
Vol. 40. – P. 867–886.
Harward T., Smith S., Seeger J. Detection of celiac axis and
superior mesenteric artery occlusive disease with use of abdominal duplex scanning // J. Vasc. Surg. – 1993. – Vol. 17, №4. –
P. 738–745.
Higgins C. MRI and CT of the Cardiovascular System. –
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
Kolkman J., Mensink P., Van Petersen A. et al. The clinical
approach to chronic gastrointestinal ischemia: from «intestinal
angina» to the spectrum of chronic splanchnic disease //
Scand. J. Gastroenter. Suppl. – 2004. – Vol. 241. – P. 9–16.
Kolkman J., Otte J., Groenveld A. Gastrointestinal luminal
PCO2 tonometry. An update on physiology, methodology and
clinical applications // Brit. J. Anaesth. – 2000. – Vol. 84. –
P. 74–86.
Kougias P., El Sayed H., Zhou W., Lin P. Management of
chronic mesenteric ischemia // J. Endovasc. Ther. – 2007. –
Vol. 14. – P. 395–405.
Liapis C. European manual of medicine // Vascular surgery. –
Berlin, 2007. – P. 401–410.
Lim H., Lee W., Kim S. et al. Splanchnic arterial stenosis or
occlusion: diagnosis at Doppler ultrasound // Radiology. –
1999. – Vol. 211. – P. 405–410.
Maspes F., Mazzetti di Pictralata G., Gandini G. et al.
Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of chronic mesenteric ischemia: results and 3 years of follow-up in 23 patients // Abdom. Imaging. – 1998. – Vol. 23. – P. 358–363.
Mateo R., O’Hara P., Hertzer N. et al. Elective surgical treatment of symptomatic chronic mesenteric occlusive disease:
early results and late outcomes // J. Vasc. Surg. – 1999. –
Vol. 29. – P. 821–832.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Matsumoto A., Tegtmeyer C., Fitzcharles E. et al. Percutaneous
transluminal angioplasty of visceral arterial stenoses: results
and longterm clinical follow-up // J. Vasc. Interv. Radiol. –
1995. – Vol. 6. – P. 165–174.
Meaney J., Prince M., Nostrant T. et al. Gadolinium-exhanced
MR angiography of visceral arteries in patient with suspected
chronic mesenteric ischemia // J. Magn. Reson. Imaging. –
1997. – Vol. 7. – P. 171–176.
Moneta G., Lee R. Management of visceral ischaemic
syndromes // Vascular Surgery. – 4th ed. – 1995. – P. 1267–1277.
Moneta G., Lee W., Yeager R. et al. Mesenteric duplex scanning: a blinded prospective study // J. Vasc. Surg. – 1993. –
Vol. 17. – P. 79–86.
Moneta G., Yeager R., Dalman R., et al. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion //
Ibid. – 1991. – Vol. 14. – P. 511–520.
Moneta G. Screening for mesenteric vascular insufficiency and
follow-up of mesenteric artery bypass procedures // Semin.
Vasc. Surg. – 2001. – Vol. 14, №3. – P. 186–192.
Otte J., Geelkerken R., Oostvenn E. et al. Clinical impact of
gastric exercise tonometry on diagnosis and management of
chronic gastrointestinal ischemia // Clin. Gastroenterol.
Hepatol. – 2005. – Vol. 3, №7. – P. 660–666.
Park W. Current results of revascularization for chronic mesenteric ischemia: A standard for comparison // J. Vasc. Surg. –
2002. – Vol. 35, №5. – P. 853–859.
Perko M., Just S., Schroeder T. Importance of diastolic velocities in the detection of celiac and mesenteric artery disease by
duplex ultrasound // J. Vasc. Surg. – 1997. – Vol. 26. –
P. 288–293.
Redaelli C., Schilling M., Büchler M. Intraoperative laser
doppler flowmetry: A predictor of ischemic injury in acute
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
mesenteric infarction // Dig. Surg. – 1998. – Vol. 15. –
P. 55–59.
Revsin M., Pellerito J. Ultrasound assessment of the mesenteric arteries // Ultrasound Clin. – 2007. – Vol. 2. –
P. 477–492.
Rizzo R., Sandager G., Astleford P. et al. Mesenteric flow
velocity variations as a function of angle of insonation //
J. Vasc. Surg. – 1990. – Vol. 11. – P. 688–694.
Rooke T. Vascular medicine and endovascular interventions. –
Washington, 2007.
Schnitzler J. Zur symptomalogie des Damarterienverschlusses
// Wein Med. Wochenschr. – 1901. – Bd. 51. – S. 506.
Sharafuddin M., Olson C., Sun S. et al. Endovascular treatment of celiac and mesenteric arteries stenoses: applications
and results // J. Vasc. Surg. – 2003. – Vol. 38. – P. 692–698.
Shaw R., Maynard E. Acute and chronic thrombosis of the
mesenteric arteries associated with malabsorption: a report of
two cases successfully treated by thromboendarterectomy //
N. Engl. J. Med. – 1958. – Vol. 258. – P. 874–878.
Shin P. et al. CTA and MRA in mesenteric ischemia: Part 1,
Role in diagnosis and differential diagnosis // Am. J. Radiol. –
2007. – Vol. 188. – P. 452–461.
Silva J., White C., Collins T. et al. Endovascular therapy for
chronic mesenteric ischemia // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. –
Vol. 47. – P. 944–950.
Uflacker R., Goldany M., Constant S. Resolution of mesenteric
angina with percutaneous transluminal angioplasty of a superior mesenteric artery stenosis using a balloon catheter //
Gastrointest. Radiol. – 1980. – Vol. 5. – P. 367–369.
Zwolak R. Can duplex ultrasound replace arteriography in
screening for mesenteric ischemia? // Semin. Vasc. Surg. –
1999. – Vol. 12. – P. 252–260.
Поступила 04.02.2009.
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.127-005.8-036.11-06:616.124.6]-089.844
К. К. Мусаев, Р. А. Алиев, Ф. Н. Ибрагимов
äéêêÖäñàü åçéÜÖëíÇÖççõï èéëíàçîÄêäíçõï ÑÖîÖäíéÇ
åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ èÖêÖÉéêéÑäà à ÄçÖÇêàáåõ ãÖÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ
ì ÅéãúçéÉé ë èéÑéëíêõå íÖóÖçàÖå àçîÄêäíÄ åàéäÄêÑÄ
Центральная клиническая больница, г. Баку, Азербайджан
Авторы: Мусаев К. К., канд. мед. наук, зав. отделением сердечно-сосудистой хирургии, e-mail: kamrancan@yaoo.com;
Алиев Р. А., кардиохирург; Ибрагимов Ф. Н., зав. отделением кардиологии.
В структуре хирургических осложнений острого
инфаркта миокарда наиболее фатальными являются
разрывы инфарцированной межжелудочковой перегородки, составляющие 1,3–2,0%, при этом частота множественных постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки достигает 5–11%
52
(Agnihotri A. K. и соавт., 2003). Без своевременного
оперативного вмешательства летальность в этой
группе пациентов составляет 24% в первые 24 ч,
54% – в течение первой недели, 65% – в течение
первых двух недель, достигая 81% к концу 2-го мес
от начала острого инфаркта миокарда (Berger T. J.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
и соавт. 1993; Agnihotri A. K. и соавт., 2003). Отягощающими факторами являются: формирование
аневризм левого желудочка, частота которых у
больных с постинфарктными дефектами межжелудочковой перегородки достигает 35–68%, ишемическая дисфункция митрального клапана, разрыв
свободной стенки инфарцированного желудочка
(Lachapello K. и соавт., 2002; Agnihotri A. K. и соавт., 2003; Gorman R. C. и соавт., 2003; Kallilourdis A.
и соавт., 2008).
Выживаемость больных с постинфарктными дефектами межжелудочковой перегородки к концу
первого года естественного течения составляет не
более 7%. Однако даже выжившие больные, попадая в поле зрения кардиохирургической клиники,
составляют группу высокого риска, обусловленного рефрактерной застойной сердечной недостаточностью, интерстициальным отеком легких и дисфункцией миокарда левого желудочка.
Возможности транскатетерной окклюзии постинфарктных дефектов ограничены, как правило,
наблюдениями изолированных разрывов межжелудочковой перегородки (Giombolini C. и соавт.,
2008; Thiele H. и соавт., 2008; Szkutnik M. и соавт.,
2008), коррекция же комбинированных осложнений остается прерогативой кардиохирургов. По
данным сводной статистики 15 центров, обобщенным A. K. Agnihotri и соавт. (2003 г.), госпитальная
летальность при хирургическом лечении постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки остается высокой (13–38%), достигая 50% в отдельных сериях (Athanassiadi K. A. и соавт., 1999).
Идентичные результаты представлены регистром
национальной ассоциации кардиологов Великобритании в 2003 г. (Kaul P., 2006). Предикторами
высокой послеоперационной летальности являются: ранние сроки коррекции от начала острого инфаркта миокарда, дисфункция миокарда левого
и/или правого желудочков, кардиогенный шок, а
также заднеперегородочное расположение дефектов, причем в ряде публикаций подобную локализацию разрывов межжелудочковой перегородки и
дисфункцию миокарда правого желудочка выдвигают на передний план (Cummings R. G. и соавт.,
1988; Angelini G. D. и соавт., 1989; Athanassiadi K. A.
и соавт., 1999; Furikawa H. и соавт., 2000; Hirotani T.
и соавт., 2002; Okada H. и соавт., 2005; Sajja L. R. и
соавт., 2008). Внедрение агрессивных методов терапии и безотлагательной хирургической коррекции постинфарктных дефектов межжелудочковой
перегородки способствовало снижению госпитальной летальности с 20,0–22,5% (Massetti M. и соавт.,
2000; Sajja L. R. и соавт., 2008) до блестящих результатов без единого летального исхода (Furikawa
H. и соавт., 2000; Hirotani T. и соавт., 2002). Во всех
сериях с низкой послеоперационной летальностью
подчеркивается переднее расположение разрывов
межжелудочковой перегородки у большинства
оперированных и обязательное превентивное подключение контрпульсатора до начала операции
(Furukawa H. и соавт., 2000; Hirotani T. и соавт.,
2002; Okada H. и соавт., 2005; Sajja L. R. и соавт.,
2008).
Результаты хирургической коррекции постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, как правило, представлены анализом одиночных
разрывов, тогда как сообщения о коррекции множественных дефектов инфарцированной межжелудочковой перегородки единичны (Mishra A. и соавт., 2008), что оправдывает целесообразность
описания каждого нового наблюдения.
Б о л ь н о й А . , 53 лет, поступил в отделение
сердечно-сосудистой хирургии ЦКБ 12.04.2008 г.
с клиническими проявлениями застойной сердечной недостаточности, приступами удушья и
ангинозных болей, интерстициальным отеком легких. Грубый систолический шум в 3–4 ЛС, АД –
95/55 мм рт. ст. ЧСС – 105 уд/мин, экстрасистолическая аритмия. Печень увеличена на 4 см. Отеки
обеих нижних конечностей. В анамнезе – острый
инфаркт миокарда, перенесенный в марте 2008 г.
ЭКГ: синусовый ритм, желудочковая экстрасистолическая аритмия высоких градаций.
Постинфарктный рубец по верхушке и боковой
стенке левого желудочка. ЭКГ-признаки аневризмы
левого желудочка. Допплер-ЭхоКГ: выраженная систолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ФВ – 33%). Разрыв межжелудочковой перегородки передней зоны. Верхушечная аневризма левого
желудочка. В полости перикарда небольшое cкопление жидкости (рис. 1). Данные коронарографии: правая коронарная артерия интактна, окклюзия передней
межжелудочковой артерии (100%), огибающая ветвь
левой коронарной артерии интактна, стеноз ветви тупого края (15%). При левой вентрикулографии определяется дефект межжелудочковой перегородки, передневерхушечная аневризма левого желудочка. Легочная гипертензия (SPAP=80 мм рт. ст.).
Клинический диагноз: хроническая ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда месячной давности, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, аневризма левого желудочка, дисфункция миокарда левого желудочка,
IV ФК (NYHA).
Операция проведена 14.04.2008 г. (к. м. н. К. К. Мусаев): коррекция множественных постинфарктных
êËÒ. 1. ùıÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ ·ÓθÌÓ„Ó Ä., 53 ÎÂÚ
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
‡
·
‚
êËÒ. 2. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÙÓÚÓ„‡ÙËË ÚÓ„Ó Ê ·ÓθÌÓ„Ó:
‡ – Ô·ÒÚË͇ ÔÂ‰ÌÂ„Ó ‡Á˚‚‡ (1,5×1,5 ÒÏ) ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË (ÔÓ͇Á‡ÌÓ ÒÚÂÎÍÓÈ); · – ÔË̈ÂÚ‡ÏË Ó·ÓÁ̇˜ÂÌ˚ ÔÂ‰ÌÂÔÂ„ÓÓ‰Ó˜Ì˚È Ë ‚Âıۯ˜Ì˚È ‡Á˚‚˚ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË, ÒÚÂÎÍÓÈ ÓÚϘÂ̇ Á‡Ô·ڇ,
̇ÎÓÊÂÌ̇fl ̇ ÔÂ‰ÌËÈ ‡Á˚‚ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË; ‚ – Á‡Íβ˜ËÚÂθÌ˚È ˝Ú‡Ô Ô·ÒÚËÍË ÔÓÒÚËÌÙ‡ÍÚÌ˚ı
‡Á˚‚Ó‚ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË
дефектов межжелудочковой перегородки с аневризмэктомией левого желудочка в условиях ИК, гипотермии(28 °С) и комбинированной антеретроградной изотермической кровяной кардиоплегии.
Учитывая исходную тяжесть состояния пациента
превентивно был установлен баллон контрпульсатора и начата механическая поддержка системной
гемодинамики. Подключение АИК: аорта – двуступенчатая венозная канюля. Пережата аорта и выполнена комбинированная антеретроградная изотермическая кровяная кардиоплегия без топического охлаждения миокарда. Шунтирование передней
межжелудочковой артерии признано нецелесообразным, учитывая вовлеченность 2/3 ее дистального сегмента в зону аневризматического поражения.
Выполнена левая вентрикулотомия. Межжелудочковая перегородка серо-землистого цвета. По переднеперегородочной и верхушечной зонам межжелудочковой перегородки верифицированы три
постинфарктных разрыва диаметром 2×3; 1,5×1,5 и
1,5×1,5 см. Пластика дефектов выполнена двумя
раздельными заплатами: первая заплата фиксирована отдельными П-образными швами на прокладках, закрыты оба близлежащих дефекта (переднеперегородочный и верхушечный диаметром 2×3 и
1,5×1,5 см); вторая заплата фиксирована непрерывным швом, закрыт передний дефект диаметром
1,5×1,5 см (рис. 2). Стенки аневризмы иссечены в
пределах здорового миокарда. Двухрядным непрерывным швом на двух встречных тефлоновых полосках ушита рана левого желудочка. Профилактика
аэроэмболии, снят зажим с аорты. Спонтанное восстановление синусового ритма. АИК отключен на
фоне инотропной поддержки (допамин 10,2 + добутамин 10,6 мкг/кг/мин) и контрпульсатора. Профилактически подшиты электроды пейсмейкера.
Продолжительность ИК – 200 мин. Пережатие –
141 мин. Продолжительность ИВЛ – 27, контрпульсации – 20 ч. Длительность инотропной поддержки
добутамином – 11 ч, допамином – 58 ч. Инфузия нитратов – 69 ч. На 4-е сут после операции больной
переведен из реанимации в отделение и на 10-е сут
выписан в удовлетворительном состоянии. Над
сердцем шумов нет, гемодинамика стабильна. Контрольное обследование через 7 мес после операции: состоние вполне удовлетворительное, данных
о реканализации дефектов нет. ФВ левого желудочка возросла с 33 до 40%, I ФК (NYHA).
Представленное наблюдение является дополнительным свидетельством, оправдывающим безотлагательность коррекции постинфарктных дефектов
межжелудочковой перегородки, невзирая на тяжесть
состояния больных и выраженность дисфункции миокарда левого желудочка. Учитывая исходные факторы риска, представляется целесообразным превентивное подключение контрпульсатора до начала операции у всех без исключения пациентов этой группы.
Поступила 27.01.2009
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.126-002-022-08:616.126.46-089.844
Н. Н. Шихвердиев, С. П. Марченко, Э. В. Хубецов, Р. Б. Бадуров
åçéÉéäéåèéçÖçíçÄü êÖäéçëíêìäñàü íêàäìëèàÑÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
èêà àçîÖäñàéççéå ùçÑéäÄêÑàíÖ
Клиника хирургии усовершенствования врачей имени П. А. Куприянова (нач. –проф. Г. Г. Хубулава), Военномедицинская академия, Санкт-Петербург
Авторы: Шихвердиев Н. Н., д-р мед. наук, профессор кафедры хирургии усовершенствования врачей, e-mail:
nazniz@mail.ru; Марченко С. П., канд. мед. наук, e-mail: serg_spb_cvs@mail.ru; Хубецов Э. В., ординатор; Бадуров Р. Б., ординатор
Реконструктивные вмешательства при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана
(ИЭ ТК) остаются хирургической проблемой, и количество этих операций невелико. Нами прооперированы 2 пациента с первичным инфекционным эндокардитом ТК, трикуспидальной недостаточностью III степени. У обоих пациентов диагностирована
двусторонняя инфаркт-пневмония в стадии разрешения. Из сопутствующей патологии у обоих пациентов выявлен хронический гепатит С. Вмешательства выполнялись из правосторонней переднебоковой торакотомии в четвертом межреберье.
Подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме: полые вены – восходящая аорта.
Б о л ь н о й С . , 22 лет, поступил в клинику ВМедА
29.05.2007 г. с жалобами на одышку смешанного
характера при умеренной физической нагрузке,
периодические давящие боли в области сердца,
сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, общую слабость и быструю утомляемость.
Из анамнеза: прием внутривенных наркотических средств (опиатов) в течение 2 лет. Заболевание проявилось в марте 2007 г. внезапным повышением температуры тела до 39–40 °С, сопровождалось ознобом, профузным потом, резкой
слабостью. Госпитализирован в районную больницу с диагнозом правосторонней нижнедолевой
пневмонии. После дообследования поставлен диагноз: первичный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана. В течение
2 мес получал лечение, включающее атибиотикотерапию (ванкомицин, цефотаксим), антикоагулянтную, противовоспалительную терапию. На
этом фоне температура тела нормализовалась,
субъективно почувствовал улучшение. Однако сохранялись сердцебиение (ЧСС до 120 уд/мин),
пульсация шейных вен, общая слабость, быстрая
утомляемость. При трансторакальной ЭхоКГ выявлены: утолщение створок трикуспидального
клапана и наличие массивных вегетаций на них,
обратный ток на клапане III ст., в связи с чем был
направлен в кардиохирургический стационар для
хирургического лечения.
При поступлении состояние больного средней
степени тяжести, обусловленное сердечной (правожелудочковой) недостаточностью, дыхательной
недостаточностью. Одышка в покое, число дыханий до 27 в мин. Визуально определяются набухание и пульсация шейных вен. Верхушечный толчок
пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной сердечной
тупости расширены. При аускультации тоны сердца ритмичные; по левому краю грудины и у основания мечевидного отростка систолический шум.
Пульс 115 уд/мин, ритмичный, АД – 100/60 мм рт. ст.
Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 4 см, пальпируется край селезенки у левой реберной дуги. ЭКГ: гипертрофия правого желудочка
с систолической перегрузкой. При рентгенологическом исследовании сердце с некоторым увеличением правого желудочка, умеренно расширена легочная артерия. В базальных отделах с обеих сторон
фиброзные изменения (остаточные явления двусторонней инфаркт-пневмонии вследствие отрыва
вегетации). Умеренно выраженный двусторонний
гидроторакс. Эхокардиография: ЧСС – 118 уд/мин.
На створках трикуспидального клапана флотирующие структуры (вегетации). Признаки частичного
разрыва хорд передней створки, регургитация III ст.
Ударный объем – 44 мл, фракция выброса сохранена (56%).
Окончательный диагноз: первичный инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана, трикуспидальная недостаточность III ст., НК IIA стадии
(III ФК по NYHA), двусторонняя инфаркт-пневмония (нижняя доля правого и левого легкого) в стадии разрешения. Сопутствующая патология: хронический гепатит С.
Операция: доступ – правосторонняя переднебоковая торакотомия, правая атриотомия, при ревизии трехстворчатого клапана часть хорд передней
створки оборвана, сама створка отечна, с массивными вегетациями и напластованиями фибрина, частично разрушена (рис. 1).
Произведена резекция фрагмента передней
створки (не менее трети) (рис. 2). С помощью заплаты из аутоперикарда (2,0×1,5 см) восстановлена целостность передней створки путем фиксации
оставшихся хорд к ее свободному краю (рис. 3, 4).
Дополнительно выполнена пластика край в край с
септальной створкой по типу Alfieri с созданием
двойного отверстия («double orifice»). Замыкательная
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
êËÒ. 1. Ç„ÂÚ‡ˆËfl ̇ ÔÂ‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍ íä
êËÒ. 2. àÒÒ˜ÂÌË ËÌÙˈËÓ‚‡ÌÌ˚ı Ú͇ÌÂÈ (ÔÓ͇Á‡ÌÓ ÔÛÌÍÚËÌÓÈ ÎËÌËÂÈ)
êËÒ. 3. êÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl ÔÂ‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË íä Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‡ÛÚÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸ÌÓÈ Á‡Ô·Ú˚
êËÒ. 4. í‡ÌÒÎÓ͇ˆËfl ıÓ‰ Ò Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË Ì‡ Ò‚Ó·Ó‰Ì˚È Í‡È
‡ÛÚÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸ÌÓÈ Á‡Ô·Ú˚
êËÒ. 5. éÍÓ̘‡ÚÂθÌ˚È ‚ˉ Í·ԇ̇ ÔÓÒΠËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ÓÔÓÌÓ„Ó ÍÓθˆ‡ ‚ ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÛ˛ ÔÓÁËˆË˛
êËÒ. 6. Ç„ÂÚ‡ˆËË Ì‡ ÔÂ‰ÌÂÈ Ë Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚Ó͇ı íä
êËÒ. 7. àÒÒ˜ÂÌË ËÌÙˈËÓ‚‡ÌÌ˚ı Ú͇ÌÂÈ ÔÂ‰ÌÂÈ Ë Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÓÍ
(ÔÓ͇Á‡ÌÓ ÔÛÌÍÚËÌÓÈ ÎËÌËÂÈ)
êËÒ. 8. êÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl ÔÂ‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË íä Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ‡ÛÚÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸ÌÓÈ Á‡Ô·Ú˚
êËÒ. 9. èÎË͇ˆËfl ÍÓθˆ‡ íä ‚ ÔÓÂ͈ËË Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË
êËÒ. 10. éÍÓ̘‡ÚÂθÌ˚È ‚ˉ Í·ԇ̇ ÔÓÒΠËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ÓÔÓÌÓ„Ó ÍÓθˆ‡ ‚ ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÛ˛ ÔÓÁËˆË˛
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
функция клапана восстановлена. Выполнена укрепляющая аннулопластика опорным кольцом
«МедИнж» – КО 32 (рис. 5). Время искусственного
кровообращения – 126 мин, время пережатия аорты – 114 мин.
Послеоперационное течение гладкое. Экстубирован через 4 ч. На 2-е сут переведен в послеоперационное отделение. Проводилось следующее лечение: инфузионная, антикоагулянтная,
противоязвенная терапия (омез, квамател), противовоспалительная терапия (дексаметазон, диклофенак), антибактериальная терапия (абактал,
максипим).
Через год после операции чувствует себя хорошо. Работает водителем маршрутного такси. Лекарственных препаратов не принимает.
Контрольная ЭхоКГ показала небольшой (I степени) обратный ток на реконструированном трикуспидальном клапане. Размеры правого предсердия
30×55 мм, правого желудочка – 27 мм.
Б о л ь н о м у Н . , 22 лет, 27.06.2007 г. из правосторонней переднебоковой торакотомии выполнена правая атриотомия. При ревизии трехстворчатого клапана массивные вегетации локализовались на
передней и задней створках. Инфицированные зоны створок (1/2 передней створки, передний гребень задней створки и 1/2 срединного гребня задней створки) и оборванные хорды экономно резецированы (рис. 6, 7).
С помощью заплаты из аутоперикарда, выкроенной в соответствии с формой образовавшегося дефекта створок, восстановлена их целостность. Заплата первоначально фиксирована непрерывным
обвивным швом к фиброзному кольцу и далее к передней и задней створкам. Для предотвращения
пролапса заплаты к ее свободному краю реимплантирована одна сохранившаяся хорда от передней
створки и транслоцирована одна хорда с центрального гребня задней створки. Хорды фиксированы
проленом 6/0 с интервалом 4-5 мм. Пликация кольца ТК выполнена в проекции задней створки для
восстановления кооптации реконструированных
створок с септальной створкой. Учитывая многокомпонентный характер реконструкции ТК стабилизация его кольца осуществлена путем имплантации опорного кольца «МедИнж-32» (рис. 8, 9).
Окончательный вид ТК после реконструкции
показан на рисунке 10. Время пережатия аорты –
106 мин, время ИК – 122 мин.
Послеоперационное течение гладкое. Экстубирован через 3 ч. На 2-е сут переведен в послеоперационное отделение. Проводилось следующее
лечение: инфузионная терапия, антикоагулянтная, противоязвенная терапия (омез, квамател),
противовоспалительная терапия (дексаметазон,
диклофенак,), антибактериальная терапия (абактал, дардум).
Через полтора года после операции чувствует
себя хорошо. Лекарственных препаратов не принимает. При контрольной ЭхоКГ замыкательная функция ТК восстановлена полностью. Размеры правого
предсердия – 34×47, правого желудочка – 36 мм.
В отдаленные сроки (до 1,5 лет) вмешательства гемодинамически эффективны, рецидивов ИЭ не отмечено.
Таким образом, реконструктивное вмешательство на ТК при ИЭ показано вне зависимости от
степени регургитации и клинической картины заболевания, характер вмешательства определяется только объемом патоморфологических изменений.
Поступила 12.11.2008
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.126-002-022–08:616.126.46-089.844
Р. М. Муратов, Ф. А. Хаммуд, Н. Н. Соболева, Т. В. Чекаева, Р. А. Лазарев,
Л. И. Логинова, А. С. Евдокимов
èãÄëíàäÄ íêàäìëèàÑÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ èêà àçîÖäñàéççéå
ùçÑéäÄêÑàíÖ ë êÖäéçëíêìäñàÖâ ëíÇéêéä äëÖçéèÖêàäÄêÑàÄãúçéâ
áÄèãÄíéâ à ëéáÑÄçàÖå çÖéïéêÑ çàíüåà
àá èéãàíÖíêÄîíéêùíàãÖçÄ (èíîù)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва; Научно-производственное объединение «МедИнж», г. Пенза
Авторы: Муратов Р. М., д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии ППС; Хаммуд Ф. А., аспирант отделения; Соболева Н. Н., канд. мед. наук, врач отделения ультразвуковой диагностики;
Чекаева Т. В., врач отделения анестезиологии-реанимации; Лазарев Р. А., аспирант отделения неотложной хирургии ППС; Логинова Л. И., канд. биол. наук, перфузиолог лаборатории искусственного кровообращения;
Евдокимов А. С., директор ООО «МедИнтел».
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
За последние 20 лет частота инфекционного
эндокардита возросла в 3 раза, а среди больных
ревмокардитом составила 25%. Наибольшее беспокойство вызывают высокие показатели летальности при инфекционном эндокардите, достигающие при консервативном лечении 80%.
Даже при успешном решении проблемы борьбы
с возбудителями практически всегда остаются гемодинамически значимые расстройства кровообращения. И если в доантибиотическую эру сердечная недостаточность являлась причиной смерти в
20% случаев, то в эру антибиотиков она составляет
уже более 65%.
Инфекционный эндокардит трехстворчатого
клапана (ИЭ ТК) остается весьма грозной болезнью, приводящей к разрушению клапана и декомпенсации кровообращения по большому кругу, а
также инфарктной пневмонии вследствие эмболизации ветвей легочной артерии. Антибактериальная
терапия, особенно подобранная по чувствительности к возбудителю, вызвавшему инфекционный процесс, зачастую снижает активность инфекционного
эндокардита, однако нарушенная гемодинамика не
восстанавливается при разрушенном трикуспидальном клапане (ТК). В связи с этим необходимость
коррекции порока при помощи хирургического вмешательства остается единственным способом, корригирующим гемодинамику и избавляющим от инфекции.
В случаях с локальным разрушением створок
ТК часто возможно выполнение реконструктивных вмешательств без ущерба для функции клапана. В случаях обширного поражения единственным способом остается протезирование, что в отдаленные сроки нарушает качество жизни и
является угрозой реоперации.
На примере двух клинических случаев мы хотим
показать возможность реконструкции трехстворчатого клапана при инфекционном эндокардите с
обширным разрушением ТК с реконструкцией резецированных створок ксеноперикардом и образованием неохорд нитями из ПТФЭ 5/0 («Gore–Tex»).
П а ц и е н т к а Б . , 28 лет, поступила в отделение
неотложной хирургии приобретенных пороков
сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в январе
2008 г. с диагнозом: первичный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана,
неактивная фаза, порок трикуспидального клапана
с недостаточностью IV степени.
После аборта пациентка перенесла сепсис, септическую пневмонию, плеврит и пиелонефрит.
Больной проводилась антибактериальная терапия
с эффектом, однако сохранялись одышка при физической нагрузки, отеки нижних конечностей. При
поступлении состояние пациентки расценивалось
как средней тяжести. Кожа и слизистые обычной
окраски, температура тела нормальная. Дыхание
проводилось во все отделы, хрипов не выявлено.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивался систолический шум над мечевидным отростком.
Ритм синусовый, ЧСС – 60 уд/мин. Печень не увеличена, живот мягкий, безболезненный, диурез
адекватный.
58
Данные эхокардиографии: признаки деструкции
передней створки трехстворчатого клапана с регургитацией IV степени. Аортальный и митральный
клапан интактны. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) – 70%.
Техника операции заключалась в следующем.
Доступ через срединную стернотомию, аппарат искусственного кровообращения (АИК) подключался
путем канюляции аорты и раздельной канюляции
полых вен. Общая гипотермия – до 27 °С. Кардиоплегия проводилась раствором «Кустодиол» путем
его введения в корень аорты в объеме двух литров
и наружным охлаждением сердца ледяной кашицей. Доступ к трехстворчатому клапану осуществлялся путем вскрытия правого предсердия. Была
проведена оценка трикуспидального клапана – задняя и септальная створки ТК интактны. Передняя
створка разрушена на 1/2 с отрывом хорд. Признаков активного инфекционного процесса нет.
Участок передней створки был резецирован, целостность передней створки восстановлена с помощью ксеноперикардиальной заплаты размером
2,5×1,0 см, которая была подшита к краю передней створки ТК (рис. 1). Также были созданы две
неохорды с помощью специального устройства,
разработанного нами совместно с НПО «МедИнж»
(г. Пенза) (рис. 2). Путем измерения длины соседних хорд на устройстве созданы петли из политетрафторэтилена 5/0 фирмы «Gore-Tex» на прокладке, неохорды имеют форму петель (рис. 3). Петли
из ПТФЭ подшивались к папиллярной мышце на
прокладке из ПТФЭ размером 0,5 см2 и к краю
ксеноперикардиальной заплаты (рис. 4). Реконструкция трехстворчатого клапана дополнена имплантацией к фиброзному кольцу трехстворчатого клапана опорного кольца № 30 (рис. 5). При гидравлической нагрузке отмечается хорошая
замыкательная функция (рис. 6).
Время пережатия аорты составило 70 мин. Общее время искусственного кровообращения –
125 мин.
Послеоперационный период прошел без осложнений. При трансторакальной эхокардиографии
регургитация на трехстворчатом клапане была до
I степени, пиковый градиент на ТК – 2,8 мм рт. ст.
Фракция выброса ЛЖ – 65%.
Из отделения больная выписана на 10-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.
П а ц и е н т В . , 62 лет, поступил в отделение неотложной хирургии ППС НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН в мае 2008 г. Диагноз: ВПС – двустворчатый
аортальный клапан, вторичный инфекционный эндокардит с поражением аортального, трехстворчатого и митрального клапанов, активная фаза, открытое овальное окно, НК 2А ст., III ФК по HYNA.
Сопутствующие заболевания: хроническая почечная недостаточность, острое нарушение мозгового
кровообращения с апреля 2008 г.
При обследовании состояние расценивалось
как тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, дыхательных нарушений не
выявлено. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
выслушивается систолический шум во всех точках
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 1. èÓ‰¯Ë‚‡ÌË ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸ÌÓÈ Á‡Ô·Ú˚ Í Í‡˛
‡ÁÛ¯ÂÌÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍË
êËÒ. 2. ëÔˆˇθÌ˚È ËÌÒÚÛÏÂÌÚ ‰Îfl ËÁÏÂÂÌËfl ÌÂÓ·ıÓ‰ËÏÓÈ
‰ÎËÌ˚ ÌÂÓıÓ‰, ÒÓÁ‰‡ÌÌ˚È Ì‡ çèé «å‰àÌÊ», „. èÂÌÁ‡
êËÒ. 3. èÂÚÎË ËÁ ÌËÚË èíîù («ÉÓ–íÂÍÒ»)
êËÒ. 4. èÓ‰¯ËÚ˚ ÔÂÚÎË ËÁ ÌËÚË èíîù («ÉÓ–íÂÍÒ») Í Í‡˛
Á‡Ô·Ú˚
êËÒ. 5. àÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl ÓÔÓÌÓ„Ó ÍÓθˆ‡
êËÒ. 6. ùÚ‡Ô ÓÔÂ‡ˆËË. ëÓÁ‰‡ÌË „ˉ‡‚΢ÂÒÍÓÈ Ì‡„ÛÁÍË
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
с максимумом над аортой, проводился на сосуды
шеи, также над аортой выслушивался диастолический шум. Ритм синусовый, ЧСС – 80 уд/мин.
Лабораторные данные: гемоглобин – 85 г/л,
тромбоциты – 103 тыс., креатинин – 390 мкмоль/л,
мочевина – 44,5 ммоль/л, калий – 6,5 ммоль/л.
Данные ЭхоКГ: КСР ЛЖ – 3,3 см, КДР – 5,7 см,
КСО ЛЖ – 44 мл, КДО – 160 мл, фракция выброса
ЛЖ – 70%. Митральный клапан (МК) визуально не изменен, фиброзное кольцо МК – 34 мм, регургитация
минимальная. Аортальный клапан, вероятно, двустворчатый, на створках лоцируются больших размеров вегетации, пролабирующие в выводной отдел
ЛЖ, диаметр фиброзного кольца АК – 23 мм, пиковый градиент на аортальном клапане – 20 мм рт. ст.
регургитация III степени. Створки трикуспидального
клапана неравномерно уплотнены, возможны мелкие
вегетации, регургитация I степени, подозрение на открытое овальное окно.
Больной был взят на операцию. Хирургический
доступ и подключение к аппарату искусственного
кровообращения описаны выше, общая гипотермия –
до 26 °С, кардиоплегия проводилась раствором «Кустодиол» ретроградно в коронарный синус в объеме
трех литров. Поперечно вскрыта аорта, АК – двустворчатый, представлен общей коронарной и некоронарной створками, массивные вегетации на общей коронарной створке. Клапан иссечен. На трикуспидальном клапане – массивные вегетации на
передней, задней створках и на комиссуре между
ними, имелись также контактные изменения краевой части септальной створки. Участки передней и
задней створок резецированы. Доступ к митральному клапану – двухпредсердный, расширенный
через открытое овальное окно с переходом на купол левого предсердия. Задняя митральная створка
интактна, на передней митральной створке с предсердной поверхности имелась вегетация размером
0,5×0,5 см, которая была удалена. После обработки
всех клапанов растворами антисептиков в позицию
аортального клапана супрааннулярно имплантирован бескаркасный ксеноперикардиальный биологический протез БиоЛАБ КБ/2 № 27 по однорядной методике О' Брайн. Целостность резецированных участков передней и задней створок
трикуспидального клапана была восстановлена
ксеноперикардиальными лоскутами размером
1,5×2,0 см, которые были подшиты к оставшейся
части передней створки ТК. К свободному краю
заплаты также имплантированы неохорды из
ПТФЭ 5/0 фирмы «Gore-Tex», которые имеют форму петель по вышеописанной методике. Процедура
была дополнена аннулопластикой ТК на опорном
кольце № 28. При гидравлической нагрузке отмечается хорошая замыкательная функция. Время пережатия аорты составило 150 мин. Общее время
искусственного кровообращения – 220 мин.
Ранний послеоперационный период протекал с
явлениями сердечной и почечной недостаточности, а также острой язвой желудка. На 9-е сут после операции пациент переведен из ОРИТ в отделение, на 22-е сут выписан в удовлетворительном
состоянии.
60
К моменту выписки у пациента синусовый ритм,
ФВ ЛЖ – 70%, пиковый градиент на аортальном клапане – 20 мм рт. ст., средний градиент – 8 мм рт. ст.
Регургитации на АК нет. На трикуспидальном клапане регургитация до I степени.
В настоящее время, по данным различных авторов, частота ИЭ ТК составляет от 1,4 до 6,4% от инфекционного эндокардита всех локализаций. По
данным отдела приобретенных пороков сердца
НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН первичный активный инфекционный эндокардит трехстворчатого
клапана, изолированный или в сочетании с инфекционным поражением других клапанов, составил
5,7% среди всех оперированных больных в активной стадии ИЭ. У лиц молодого возраста в последнее десятилетие участились случаи инфекционного
поражения трикуспидального клапана в связи с
возрастанием числа лиц, употребляющих наркотические препараты путем внутривенных инъекций.
Мы представляем новый метод реконструкции
трикуспидального клапана при ИЭ, ранее не встречавшийся в литературе. В его основе лежит восстановление целостности разрушенных створок ТК
заплатой из ксеноперикарда и создание неохорд из
нитей Gore–Tex 5/0, которые подшиваются к краю
ксеноперикардиальной заплаты проксимально и
дистально – к верхушке папиллярной мышцы. За
последнее десятилетие резко возрос интерес к применению реконструктивных операции с помощью
нитей из ПТФЭ для пластики митрального и трикуспидального клапанов, в особенности при наличии
изолированной недостаточности клапанов.
По данным гистологических исследований в
среднеотдаленном периоде, после имплантации
неохорд из нитей Gore–Tex было отмечено, что через 6 мес они приобретают вид нативных хорд, а по
прочности превосходят их, в поперечном срезе неохорд обнаружены фибробласты и макрофаги
(Von Oppell U. O., Mohr F. W., 2000; Kasegawa H. и
соавт., 1989; Calefiore A. M., 2006; David T. E. и
соавт., 1996).
На наш взгляд, данная процедура имеет право на
существования, так как налицо явные преимущества перед протезированием трикуспидального клапана как механическими, так и биологическими
протезами. Например, в случае протезирования механическим протезом необходим пожизненный
прием антикоагулянтов, часто возникают нарушения ритма. Отметим также более ускоренный процесс кальцификации и дегенерации биологического протеза, в особенности у лиц молодого возраста,
которые являются основным контингентом, страдающим изолированным ИЭ ТК.
Литературные данные и наш собственный опыт
показали, что у значительной части пациентов возможна безопасная резекция пораженных участков
створок ТК с прямым восстановлением целостности створок. К таким вариантам можно отнести изолированное поражение задней створки, перфорации небольших размеров. Для пластики больших
дефектов успешно применяются заплаты из ксеноперикарда . В случаях комбинированного разрушения значительной части передней и/или септальной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
створок с разрывом хорд обычно приходится протезировать клапан. В описанных случаях имелся
именно такой характер поражения ТК. Ксеноперикард, используемый для замещения части створок,
возможно, не является идеальным материалом и может со временем дегенерировать.
В доступной нам литературе не было обнаружено
сведений по реконструкции ТК при инфекционном
эндокардите с помощью восстановления целостности створок ксеноперикардиальной заплатой и подшиванием к ней неохорд петлями из ПТФЭ. Данная методика дает хорошие непосредственные результаты в
раннем послеоперационном периоде, степень регургитации на реконструируемых клапанах, по данным
ЭхоКГ, незначительная. Однако для полноты оценки
необходимо исследовать отдаленные результаты.
Поступила 07.02.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.12-007.2-053.1-089.844
Л. А. Бокерия, В. А. Мироненко, О. Л. Бокерия, О. Р. Мота, М. М. Рыбка,
А. Х. Меликулов, Т. С. Базарсадаева, К. Э. Диасамидзе, Д. Т. Логинов,
С. А. Донаканян, М. Б. Биниашвили
ëéóÖíÄçàÖ ìëíêÄçÖçàü åçéÜÖëíÇÖççõï ÄêíÖêàéÇÖçéáçõï
åÄãúîéêåÄñàâ à äéêéçÄêéèêÄÇéÜÖãìÑéóäéÇõï îàëíìã
ë äêàéÑÖëíêìäñàÖâ ÄêàíåéÉÖççõï áéç ÇõÇéÑçéÉé éíÑÖãÄ
èêÄÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Авторы: Бокерия Л. А., академик РАМН, директор, e-mail: leoan@online.ru; Мироненко В. А., д-р мед. наук,
главный научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца; Бокерия О. Л., д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник отделения хирургического лечения интерактивной патологии; Мота О. Р., д-р мед. наук, главный научный сотрудник отделения хирургического лечения интерактивной патологии; Рыбка М. М., канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии; Меликулов А. Х., д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения
хирургического лечения интерактивной патологии; Базарсадаева Т. С., канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения хирургического лечения интерактивной патологии; Диасамидзе К. Э., канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации; Логинов Д. Т., канд. мед. наук, младший научный сотрудник лаборатории искусственного кровообращения; Донаканян С. А., аспирант отделения хирургического лечения интерактивной патологии; Биниашвили М. Б., младший научный сотрудник отделения
хирургического лечения интерактивной патологии.
Сообщение коронарной артерии с полостью правых отделов сердца в виде фистулы является редким
врожденным пороком с частотой встречаемости 0,3%
среди пациентов, которым выполняются коронарографии (Vavuranakis M. и соавт., 1995; Yamanaka O. и
соавт., 1990). В 85–90% случаев фистулы коронарных артерий дренируются в правые отделы сердца
(коронарный синус, правое предсердие, правый желудочек или легочную артерию), вызывая тем самым
сброс крови слева направо (Sapin P. и соавт., 1990;
Vavuranakis M. и соавт., 1995). В случаях, когда сбросовый поток через фистулу большой, то может развиться
коронарный синдром обкрадывания, который является
причиной миокардиальной ишемии (Levin D. C. и
соавт., 1978). В большинстве случаев (49%) встречаются фистулы правой коронарной артерии, реже –
фистулы левой коронарной артерии и сочетанные
фистулы левой и правой коронарных артерий
(Vavuranakis M. и соавт., 1995).
Клинически заболевание может выражаться
одышкой, признаками стенокардии при физической нагрузке, развитием острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. Возможен эндокардит, эмболия или разрыв расширенных сосудов
с последующей тампонадой сердца. Необходимо
отметить, что симптоматика нарастает с возрастом.
При увеличении сбросовых потоков через фистулы
возрастает вероятность развития синдрома коронарного обкрадывания, симптомов стенокардии,
сердечной недостаточности и эндокардита.
Хирургическое лечение порока показано пациентам при наличии гемодинамически значимых коронарных фистул (Bockeria L. A. и соавт., 2007;
Hong G. J., и соавт., 2004; Lowe J. E. и соавт.,
1981). В последнее время широко используются
рентгеноэндоваскулярные методы закрытия, но далеко не всегда возможно выполнить процедуру
вследствие вариабельности анатомии, особенно в
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
случаях множественных фистул (Armsby L. R. и
соавт., 2002)
В мировой литературе описаны лишь единичные
случаи, когда имелись множественные фистулы по
типу артериовенозных мальформаций коронарных
сосудов (Liberthson R. R. и соавт., 1979; Gurevitch Y. и
соавт., 1998). Особенностью данного состояния является большая величина сброса, наличие разветвленной сети сосудов с массой соустьев, что существенно затрудняет хирургическое устранение сброса.
Мы располагаем достаточно редким клиническим наблюдением больного, у которого имелись
множественные коронароправожелудочковые фистулы в сочетании с частой желудочковой экстрасистолией и пароксизмами желудочковой тахикардии, резистентной к медикаментозной терапии.
Б о л ь н о й Д . , 41 года, поступил в отделение
хирургического лечения интерактивной патологии
с жалобами на чувство дискомфорта в грудной
клетке, возникающее в покое и при физической нагрузке, приступы сердцебиения, чувство перебоев
в работе сердца, слабость, повышенную утомляемость. Указанные жалобы появились год назад, когда стал отмечать возникновение приступов сердцебиения на фоне повышения артериального давления до 150/120 мм рт. ст., а затем снижения до
80/40 мм рт. ст. В течение года наросла слабость.
Несколько раз при возникновении приступов сердцебиения вызвалась бригада «скорой помощи»: на
ЭКГ документировали пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС 190 уд/мин. Консервативное лечение существенного облегчения не принесло.
В момент поступления общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, активность снижена.
Окраска кожных покровов обычная. Язык чистый.
Частота дыхательных движений 18 в мин. Дыхание
везикулярное, проводится во все отделы, хрипов
нет. При аускультации над правыми отделами сердца выслушивается слабый систолодиастолический
шум. ЧСС – 70 уд/мин. АД – 130/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Живот мягкий, безболезненный.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин, полная
блокада правой ножки пучка Гиса, частые желудочковые экстрасистолы. При холтеровском мониторировании ЭКГ основной ритм синусовый. Зарегистрированы частые политопные желудочковые
экстрасистолы, в том числе парные, групповые,
эпизоды би- и тригимении – всего 14 504 экстрасистолы в сутки, 11 эпизодов неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии. Диагностически значимых изменений сегмента ST не выявлено.
При проведении стресс-ЭКГ с физической нагрузкой диагностически значимых изменений сегмента ST во время нагрузки не отмечено.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие
без инфильтративных изменений, легочный рисунок
усилен в прикорневых зонах, талия сердца глубокая,
КТИ – 51%, левый желудочек и левое предсердие
умеренно увеличены, сосудистый пучок не изменен.
Эхокардиография: левое предсердие – 4,1 см,
левый желудочек: КСР – 4,1 см, КДР – 5,4 см, КСО –
74 мл, КДО – 141 мл, УО – 67 мл, ФВ – 48%.
62
Митральный клапан: створки подвижные, разнонаправленные, фиброзное кольцо – 33 мм, регургитация I степени, градиент давления не увеличен.
Восходящая аорта – 32 мм, на уровне синусов
Вальсальвы – 40 мм. Аортальный клапан: трехстворчатый, кровоток не изменен. Фиброзное
кольцо – 25 мм. Регургитации нет.
Правое предсердие и правый желудочек не расширены, расчетное давление в правом желудочке –
25 мм рт. ст. Легочный клапан не изменен, регургитация I степени. Сократительная функция правого
желудочка удовлетворительная.
Трикуспидальный клапан: передняя створка резко утолщена (до 10–15 мм в основании), имеет пористую структуру, с признаками кровотока в теле
створки (фистулы). Замыкательная функция клапана не нарушена. Фиброзное кольцо – 35 мм, регургитация I степени (рис. 1).
Гипертрофия миокарда левого желудочка, преимущественно межжелудочковой перегородки
(16–18 мм), движение сглажено, гипокинез.
Отмечается расширение проксимального сегмента правой коронарной артерии до 8 мм.
Компьютерная томография (КТ) с внутривенным
контрастированием: множественные свищевые сообщения между правой коронарной артерией и правыми
отделами на уровне передней створки трикуспидального клапана. Наличие патологической сосудистой
сети по ходу АВ-борозды и относительно стойкое
контрастирование этой области не исключают сосудистого образования (гемангиоматоз?) (рис. 2).
Сцинтиграфия миокарда: на данном уровне нагрузки сцинтиграфических признаков диагностически значимых нарушений перфузии миокарда левого желудочка не выявлено, косвенные признаки гипертрофии левого желудочка (преимущественно в
области межжелудочковой перегородки).
Коронарография: правый тип коронарного кровоснабжения; левая коронарная артерия без гемодинамически значимых изменений; перетоков в правую
коронарную артерию нет. При контрастировании
правой коронарной артерии отмечаются коронаросердечные фистулы, дренирующиеся в правое предсердие и правый желудочек на уровне фиброзного
кольца трикуспидального клапана множественными
фистулярными ходами (рис. 3). Вследствие сложной
анатомии артериовенозных мальформаций закрытие
фистулярных ходов рентгеноэндоваскулярным методом не представляется возможным.
Электрофизиологическое исследование: выявлены желудочковая экстрасистолия из выводного отдела правого желудочка. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (с морфологией полной блокады левой ножки пучка Гиса) из области приточного отдела
правого желудочка. Данных о дополнительных пучках
предсердно-желудочкового соединения не получено.
Магнитно-резонансная томография: МР-признаков аритмогенной дисплазии правого желудочка не
выявлено.
Поставлен клинический диагноз: ВПС, артериовенозная мальформация правой коронарной артерии с формированием коронароправожелудочкового
сообщения (множественные фистулы), желудочко-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
‡
·
êËÒ. 1. ÑÓÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡ÏÏ˚ (‡, ·). ìÚÓ΢ÂÌ̇fl ÔÂ‰Ìflfl ÒÚ‚Ó͇ (ÔÓ͇Á‡Ì‡ ÒÚÂÎ͇ÏË) ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇ Ò
̇΢ËÂÏ ÒÓÒÛ‰Ó‚ Ë ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ‚ ÚÓ΢ ÒÚ‚ÓÍË
‡
·
êËÒ. 2. äí Ò ‚ÌÛÚË‚ÂÌÌ˚Ï ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËÂÏ: ‡ – ‡ÁÏÂ ÒÚ‚Ó· èäÄ; · – ÔÓÍÒËχθ̇fl ˜‡ÒÚ¸ èäÄ Ë ÓÒÌÓ‚Ì˚ ‚ÂÚ‚Ë, ÔËÚ‡˛˘ËÂ
ÒÓÒÛ‰ËÒÚÛ˛ ÒÂÚ¸ Ë ÙËÒÚÛÎflÌ˚ ÒÓÓ·˘ÂÌËfl
‡
·
‚
êËÒ. 3. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ (‡–‚) ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË. äÓÌÚ‡ÒÚËÛÂÚÒfl èäÄ, ÁÓ̇ ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓÈ Ï‡Î¸ÙÓχˆËË Ë Ï‡ÒÒË‚Ì˚È ÍÓÓ̇ÓÔ‡‚ÓÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚˚È Ò·ÓÒ (ÔÓ͇Á‡Ì˚ ÒÚÂÎ͇ÏË)
вая экстрасистолия 5 гр. (B. Lown), пароксизмальная форма желудочковой тахикардии, НК 2А ст.,
II ФК по NYHA.
03.12.2008 г. выполнена операция: ушивание и
клипирование множественных коронароправожелудочковых фистул, криодеструкция аритмогенных
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
очагов и пластика выводного отдела правого желудочка заплатой из ксеноперикарда (хирург – акад.
РАМН Л. А. Бокерия).
Под местной анестезией пунктированы и катетеризированы яремная вена и эпидуральное пространство на уровне Тh2–Th3. Индукция проведена с
применением мидазолама (0,3 мг/кг) и фентанила
(10 мкг/кг), миоплегия – пиперокуронием (ардуан)
в дозе 0,1 мг/кг, после чего больной интубирован и
переведен на ИВЛ. Поддержание анестезии осуществлено посредством постоянной инфузии пропофола, анальгезии – постоянной инфузией местного
анестетика ропивокаина (наропина) эпидурально.
Срединная стернотомия. Широко вскрыт перикард – тотальный слипчивый перикардит. Сердце полностью выделено из сращений. Обнаружено увеличение его размеров за счет правого желудочка. На передней поверхности правого желудочка, в проекции
приточного отдела, визуализируется мощная сосудистая сеть 4×5 см, берущая начало от расширенной до
10–12 мм правой коронарной артерии (рис. 4). Канюлирована аорта и полые вены. Начато искусственное
кровообращение с гипотермией 23 °С. Индуцирована
желудочковая тахикардия и выполнено эпикардиальное электрофизиологическое картирование: выявлен
источник аритмии, расположенный в выводном отделе правого желудочка под клапаном легочной артерии, ближе к перегородке. Вскрыто правое предсердие: массивный сброс из правого желудочка и области фиброзного кольца основания передней створки
ТК за счет множественных фистул. Основание передней створки трикуспидального клапана утолщено до
10–15 мм с множеством небольших полостей и «карманов», из которых поступает артериальная кровь.
Начиная от корня аорты выделена правая коронарная артерия и её крупные, извитые и расширенные
до 6–9 мм ветви, распространяющиеся вдоль АВ-борозды и в направлении острого края. При этом перевязано 6 и клипировано 4 наиболее крупных ветви,
которые были направлены к фиброзному кольцу трикуспидального клапана и в сторону просвета правого
желудочка. Сброс уменьшился, но не прекратился.
Пережата аорта и выполнена кардиоплегия раствором «Кустодиол» (3000 мл): 500 мл антеграднои 2500 мл ретроградно в коронарный синус.
Вскрыт выводной отдел правого желудочка. Эндокард покрыт белым налетом, признаки фиброэластоза,
удаление фиброза невозможно. Выполнены радиочастотная аблация зоны аритмии, а затем произведены два
криовоздействия на эндокард выводного отдела правого желудочка и межжелудочковой перегородки под
клапаном легочной артерии (–60 °С, 2 мин) (рис. 5).
В проксимальной трети вскрыт просвет правой
коронарной артерии и под контролем бужа определен ее ход в дистальном направлении – проходима.
Ушит разрез правой коронарной артерии. Со стороны правого предсердия отсечено основание передней створки трикуспидального клапана от фиброзного кольца – обнаружена масса мелких сосудовфистул, заполняющих основание передней створки
трикуспидального клапана и фиброзного кольца.
С целью устранения сброса вдоль фиброзного
кольца наложены 7 компрессионных П-образных
швов на прокладках, «отделяющих» фиброзное
кольцо от миокарда правого желудочка (рис. 6, 7).
Обвивным швом (пролен 6/0) восстановлена целостность передней створки – кооптация хорошая.
Профилактика воздушной эмболии, отпущена аорта. Восстановлена самостоятельная сердечная деятельность. Выполнена пластика заплатой из ксеноперикарда 2х3 см разреза правого желудочка. Ушита рана правого предсердия. Подшиты электроды
для временной электрокардиостимуляции к миокарду правого желудочка. Частично восстановлена целостность эпикарда над коронарными артериями.
Выполнено ТЕЕ: ФВ левого желудочка – 45%,
правого желудочка – 35% на фоне параллельного
искусственного кровообращения и кардиотонической поддержки адреналином (0,1 мкг/кг • мин) и добутрексом (6 мкг/кг • мин). Зон гипокинезий нет.
Доступом через левую бедренную артерию произведена интраоперационная коронарография:
правая коронарная артерия проходима, заполняется без существенных сужений, формирует заднюю
êËÒ. 4. èÓÍÒËχθ̇fl ˜‡ÒÚ¸ èäÄ Ò ÓÒÌÓ‚Ì˚ÏË ‚ÂÚ‚flÏË,
ÔËÚ‡˛˘ËÏË ‡ÚÂËÓ‚ÂÌÓÁÌ˚ χθÙÓχˆËË
êËÒ. 5. äËÓ‰ÂÒÚÛ͈Ëfl ‰ÓÒÚÛÔÓÏ ˜ÂÂÁ ‚ÂÌÚËÍÛÎÓÚÓÏ˲ ‚ ‚˚‚Ó‰ÌÓÏ ÓÚ‰ÂΠÔ‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 6. éÚÒ˜ÂÌÌÓ ÓÒÌÓ‚‡ÌË ÔÂ‰ÌÂÈ ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓÈ
ÒÚ‚ÓÍË, Ôӯ˂‡ÌË è-Ó·‡ÁÌ˚ÏË ¯‚‡ÏË Ì‡ ÔÓÍ·‰Í‡ı
ÙË·ÓÁÌÓ„Ó ÍÓθˆ‡ Ë ÛÒڸ‚ ÙËÒÚÛÎ
‡
êËÒ. 7. ÇÓÒÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌË ˆÂÎÓÒÚÌÓÒÚË ÔÂ‰ÌÂÈ ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍË
·
êËÒ. 8. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÍÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ (‡, ·). ê‡Ò¯ËÂÌÌ˚È ÔÓÍÒËχθÌ˚È Û˜‡ÒÚÓÍ èäÄ, ÒÓı‡ÌÂÌ̇fl ÔÓıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ÓÒÌÓ‚ÌÓ„Ó ÛÒ· èäÄ, ÓÚÒÛÚÒÚ‚Ë ҷÓÒ‡ ‚ Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ
межжелудочковую ветвь. Сброса через фистулы в
правый желудочек нет (рис. 8).
Налажена внутриаортальная баллонная контрпульсация в режиме 1:1. Параллельное искусственное кровообращение. Стабилизация гемодинамики.
Собран «Cell Saver». Прекращено искусственное
кровообращение. Гемостаз. Перикард ушит над
аортой. Послойное ушивание грудной клетки с оставлением дренажей в полости перикарда и переднем средостении. Асептическая повязка. Время пережатия аорты составило 74 мин, время искусственного кровообращения – 337 мин.
Послеоперационный период протекал с явлениями сердечной недостаточности, что потребовало
длительной кардиотонической поддержки, внутриаортальной баллонной контрпульсации и пролонгированной искусственной вентиляции легких с ингаляцией оксида азота. На 4-е сут после операции пациент экстубирован. На 6-е сут была отключена
внутриаортальная баллонная контрпульсация и
больной переведен в отделение. Дальнейшее лечение было направлено на преодоление астенизации
больного, постепенный отход от кардиотонической
поддержки.
При проведении холтеровского мониторирования
ЭКГ отмечено: основной ритм синусовый. Средняя
ЧСС – 73 уд/мин. На фоне кордарона (600 мг в сут)
зарегистрировано 1200 желудочковых экстрасистол.
Эпизодов желудочковой тахикардии, АВ-тахикардий, брадикардии, пауз или выпадений комплексов не
выявлено.
По результатам эхокардиографии отмечено
улучшение сократительной способности левого
желудочка: ФВ выросла до 55–60%. Жидкости в
полости перикарда нет. Недостаточность трикуспидального клапана I степени. Недостаточность
клапана легочной артерии I степени.
Рана зажила первичным натяжением. На 12-е
сут после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога
по месту жительства.
Подводя итог представленному клиническому
наблюдению, следует отметить редкое по распространенности поражение коронарного русла,
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
сочетающееся с желудочковой аритмией. Рациональное изменение хода вмешательства, включающее выполнение части этапов на работающем
сердце, применение нестандартных приемов (сочетание клипирования и ушивания приточных коллекторов фистул со стороны эпикарда с прошиванием П-образными швами венозной отточной сети
со стороны эндокарда) позволило эффективно перекрыть все фистулярные ходы в полость правого
предсердия и правого желудочка, восстановить
нормальное кровоснабжение дистальной части
правой коронарной артерии. Это, в свою очередь,
привело к увеличению по сравнению с исходной
фракции выброса левого желудочка к моменту выписки пациента из стационара.
Отметим также эффективность радиочастотной аблации и криодеструкции для устранения
жизнеугрожающих желудочковых нарушений
ритма.
Подобного сочетания хирургической патологии
в литературе до настоящего времени не описано, и
мы считаем, что представленный клинический случай может быть полезен при выборе тактики лечения артериовенозных мальформаций сердца.
Поступила 04.02.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009
УДК 616.131+616.141]-007.2-089
А. Н. Смоляр, С. А. Прозоров, И. Г. Желев, М. М. Абакумов
ãÖÉéóçÄü ÄêíÖêàéÇÖçéáçÄü åÄãúîéêåÄñàü
НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (дир. – проф. М. Ш. Хубутия), Москва
Авторы: Смоляр А. Н., канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии, e-mail: stasismo12@rambler.ru; Прозоров С. А., канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения; Желев И. Г., заведующий отделением
рентгеновской компьютерной томографии; Абакумов М. М., д-р мед. наук, руководитель отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии.
Легочная артериовенозная мальформация
(ЛАВМ) – прямое сообщение ветви легочной артерии с притоком легочной вены. ЛАВМ – редко
встречающееся заболевание. Так, в клинике Мейо
(Dines D. E., 1983) за 30 лет наблюдали 101 больного с ЛАВМ. Примерно в 70% случаев ЛАВМ сочетается с синдромом Рэндю–Ослера–Вебера (Hassan
Amin и соавт., 2005). Как считают L. H. Bosher Jr.
и соавт. (1959 г.), в 53–70% случаев ЛАВМ расположены в нижних долях легких. ЛАВМ разделяют
на простые (один приводящий сосуд) и сложные
(несколько приводящих сосудов) (De Cillis E.,
2006). Симптомы ЛАВМ обычно появляются в возрасте 40–60 лет (Gossage J. R., Kanj G., 1998). Выраженность клинической симптоматики в большей мере зависит от величины артериовенозного шунтирования. Клиническими симптомами ЛАВМ являются
акроцианоз, деформация концевых фаланг в виде барабанных палочек или часовых стекол, множественный телеангиоматоз. В ряде случаев над зоной поражения выслушивается систолический шум, интенсивность которого усиливается на вдохе. Если нет
выраженных кровотечений, то лабораторные показатели указывают на полиглобулию, эритроцитоз, высокий уровень гемоглобина (до 200 г/л и выше) (Ливандовский Ю. А., Антонова М. А., 2007). Реже первыми симптомами ЛАВМ становятся легочное (Saulat
Fatimi и соавт., 2005) или внутриплевральное (Jakobi P.
и соавт., 2001) кровотечения, ишемический инсульт
66
(Brian C. A. и соавт., 1999; Nakamura H. и соавт.,
2002) и абсцесс мозга (Morrell N. W. И соавт., 2004).
Проявления синдрома Рэндю–Ослера–Вебера значительно усугубляются во время беременности (Макацария А., Юдаева Л., 2007).
Диагноз может быть подтвержден при рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным усилением (Rankin S. и соавт., 1982) и ангиопульмонографии, которую при необходимости дополняют эмболизацией приводящего сосуда. Как
считают S. L. Shovlin и M. Letarte (1999 г.), показаниями к лечению ЛАВМ являются их клинические
проявления, диаметр патологического очага более
2 см или приводящего сосуда более 3 мм. Эмболизацию осуществляют при помощи спиралей
Gianturco (Dinkel H.-P., Triller J., 2002) или сосудистого окклюдера Amplatzer (Conti V. и соавт., 2008).
Некоторые авторы для лечения ЛАВМ при безуспешности эндоваскулярной эмболизации применяют видеоассистированную (Nakamura H. и соавт.,
2008) или «открытую» (Mann M. J. и соавт., 2004;
Saulat Fatimi и соавт., 2005) резекцию легкого, а
при множественных ЛАВМ – комбинацию эндоваскулярных и хирургических методов (Litzler P.-Y. и
соавт., 2003; Wallenhaupt S., L. D`Souza, 1988)
Учитывая редкость данной патологии, представляем наше наблюдение.
Б о л ь н о й Г. , 22 лет, 23.05.2008 г. поступил в отделение неотложной торакоабдоминальной хирур-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 1. êÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË. éÍۄ·fl ÚÂ̸ ‚ ΂ÓÏ
΄ÍÓÏ (ÒÚÂÎ͇)
êËÒ. 2. êÂÌÚ„ÂÌÓ‚Ò͇fl ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡Ïχ. ÄÚÂËÓ‚ÂÌÓÁ̇fl χθÙÓχˆËfl S4–5 ÎÂ‚Ó„Ó Î„ÍÓ„Ó (¯ËÓ͇fl ÒÚÂÎ͇), ÔË‚Ó‰fl˘ËÈ Ë ÓÚ‚Ó‰fl˘ËÈ ÒÓÒÛ‰˚ (ÛÁÍË ÒÚÂÎÍË)
êËÒ. 3. ÄÌ„ËÓÔÛθÏÓÌÓ„‡Ïχ. ÄÚÂËÓ‚ÂÌÓÁ̇fl χθÙÓχˆËfl (ÒÚÂÎ͇)
êËÒ. 4. ÄÌ„ËÓÔÛθÏÓÌÓ„‡Ïχ ÔÓÒΠ˝Ï·ÓÎËÁ‡ˆËË. ãÄÇå Ì ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl. ùÏ·ÓÎËÁËÛ˛˘Ë ÒÔË‡ÎË ÔÓ͇Á‡Ì˚ ÒÚÂÎÍÓÈ
гии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского
для обследования. Жалоб не предъявлял. Из анамнеза известно, что в 2007 г. при рентгенографии грудной клетки в верхней доле левого легкого обнаружено округлое образование диаметром 15 мм (рис. 1).
Эпизодов легочного кровотечения не отмечал. Осмотрен фтизиатром, диагноз туберкулеза легких исключен. Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная, удовлетворительного питания. Кожный покров обычной окраски. Симптомы
«часовых стекол» и «барабанных палочек» отрицательные. Частота дыхания – 16 в мин. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные,
шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень
и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления не нарушены. Общий анализ крови в
пределах нормы. При рентгеновской компьютерной
томографии груди в S4-5 левого легкого выявлено
образование 15×10×12 мм с четкими, ровными контурами плотностью 7 едН и подходящими к нему
двумя сосудами. При внутривенном контрастном
болюсном усилении («Омнипак» 300 мг) в фазе легочной артерии плотность образования возросла
до 114 едН (рис. 2). Таким образом, пациенту выставлен диагноз легочной артериовенозной мальформации. 30.05.2008 г. под местной анестезией
доступом через правую бедренную вену выполнена ангиопульмонография, при которой диагноз
подтвержден (рис. 3). Приводящим сосудом являлась субсегментарная ветвь левой легочной артерии. Выполнена эмболизация приводящего сосуда
четырьмя микроспиралями Gianturco. При контрольной ангиопульмонографии кровоток по приводящему сосуду и контрастирование ЛАВМ отсутствуют (рис. 4). Послеоперационный период
протекал без осложнений, пациент выписан под
наблюдение терапевта по месту жительства. Осмотрен через 3 мес, здоров. Данное наблюдение
демонстрирует возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике ЛАВМ, а ангиографии – ее малоинвазивного лечения.
Поступила 27.01.2009
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.231-007.271-02:616.131/.132.1-007.4]-053.2-089.852
А. Ю. Разумовский, З. Б. Митупов, А. Б. Алхасов, В. Е. Рачков, А. А. Павлов,
Е. В. Феоктистова, Г. С. Дибривный, О. С. Геодакян
íéêÄäéëäéèàóÖëäéÖ êÄëëÖóÖçàÖ ëéëìÑàëíéÉé äéãúñÄ
èêà äéåèêÖëëàéççéå ëíÖçéáÖ íêÄïÖà ì ÑÖíÖâ
Кафедра детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой – проф. А. В. Гераськин), ДГКБ № 13
им. Н. Ф. Филатова, Москва
Авторы: Разумовский А. Ю., д-р. мед. наук, профессор кафедры детской хирургии, e-mail: 1595105@rambler.ru;
Митупов З. Б., докторант кафедры; Алхасов А. Б., д-р мед. наук, врач-хирург ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, Рачков В. Е., канд. мед. наук, ассистент кафедры; Павлов А. А., канд. мед. наук, врач-хирург; Феоктистова Е. В., канд.
мед. наук, ассистент кафедры; Дибривный Г. С., врач-рентгенолог; Геодакян О. С., канд.мед. наук, врач-анестезиолог.
Сосудистые кольца и сосудистые петли – это аномалии развития дуги аорты и ее ветвей, а также легочных артерий, в результате которых нарушается их
нормальное расположение в средостении. Аномальные сосуды окружают пищевод и трахею, сдавливая
их (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989). Это может являться причиной дыхательных расстройств у
детей, периодически сочетающихся с дисфагией.
Впервые термин «сосудистое кольцо» использовал
R. Gross в своем сообщении о первом успешном рассечении двойной дуги аорты в 1945 г. Аномалии развития дуги аорты и ее ветвей, по описанию ряда авторов,
составляют 1,0–3,8% от числа всех врожденных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Вишневский А. А., Галанкин Н. А., 1962; Gross R., 1964). В отдельных наблюдениях возможно бессимптомное течение заболевания или отсутствие типичных признаков
порока. Большое количество анатомических вариантов сосудистых колец нередко затрудняет диагностику
(Farha S., Stoller J. K., 2005; Hiroshi I. и соавт., 2006).
Ранняя диагностика и раннее хирургическое устранение компрессии трахеи и пищевода имеют более благоприятный прогноз при лечении этого порока развития дуги аорты. Коррекция этой аномалии заключается
в устранении имеющегося сосудистого кольца путем
его рассечения, максимальном освобождении при
этом трахеи и пищевода. Традиционным операционным доступом при хирургической коррекции сосудистых колец является левосторонняя торакотомия. Однако в последние годы с развитием эндохирургии появились отдельные сообщения об эндохирургической
коррекции сосудистых колец (Koontz C. и соавт.,
2005). В настоящее время эндохирургическая коррекция сосудистых колец выполняется в единичных клиниках. В нашем наблюдении ребенку с диагнозом «порок развития дуги аорты, компрессионный стеноз
трахеи» впервые в нашей клинике выполнено торакоскопическое рассечение сосудистого кольца.
Б о л ь н а я Л . , 6 лет, поступила на обследование
и лечение в отделение торакальной хирургии ДГКБ
№ 13 им. Н. Ф. Филатова в июне 2008 г. Из анамнеза известно, что ребенок с раннего возраста в течение нескольких лет страдает частыми бронхолегочными заболеваниями, дважды перенесла пневмо68
нию. В связи с подозрением на объемное образование переднего средостения ребенок был оперирован по месту жительства. Выполнена заднебоковая
торакотомия справа, ревизия средостения. При ревизии средостения опухоль не выявлена и была выполнена биопсия правого легкого. Во время оперативного вмешательства обнаружена правосторонняя дуга аорты. Ребенок направлен в нашу клинику
на обследование и лечение.
При поступлении состояние ребенка средней
тяжести, субкомпенсированное. Жалобы на плохую переносимость физической нагрузки, одышку.
Дисфагии нет. Аускультативно дыхание в легких
проводится с двух сторон. Сердечная деятельность
удовлетворительная. Артериальное давление на
правой руке – 94/53, на левой – 84/53 мм рт. ст.
При рентгенографии органов грудной клетки инфильтративные и очаговые тени не определяются. Тень
средостения умеренно расширена в верхних отделах.
Сосудистый рисунок не обогащен. Корни легких структурные. Наружные синусы свободные (рис. 1).
Рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом (взвесь сульфата бария): определяется дефект наполнения в средней трети по задней поверхности пищевода (рис. 2).
Данные эхокардиографии: дуга аорты праворасположенная. Правая подключичная и правая общая
êËÒ. 1. êÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ Ó„‡ÌÓ‚ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
2
3
4
5
1
1
4
2
3
‡
êËÒ. 2. ùÁÓÙ‡„Ó„‡Ïχ Ò ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËÂÏ ‚Á‚ÂÒ¸˛ ÒÛθهڇ ·‡Ëfl. ëÚÂÎÍÓÈ Û͇Á‡Ì ‰ÂÙÂÍÚ Ì‡ÔÓÎÌÂÌËfl Ôˢ‚Ӊ‡
·
êËÒ. 3. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡Ïχ Ô‡‚ÓÒÚÓÓÌÌÂÈ ‰Û„Ë ‡ÓÚ˚:
‡ – Á‡‰Ì·ÓÍÓ‚‡fl ÔÓÂ͈Ëfl (1 – ÌËÒıÓ‰fl˘‡fl ‡ÓÚ‡, 2 – ΂‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl, 3 – ‚ÓÒıÓ‰fl˘‡fl ‡ÓÚ‡, 4 – ΄ӘÌ˚È ÒÚ‚ÓÎ, 5 – Ú‡ıÂfl); · – „ÓËÁÓÌڇθÌ˚È ÒÂÁ (1 – Ô‡‚ÓÒÚÓÓÌÌflfl
‰Û„‡ ‡ÓÚ˚, 2 – ‡ÚÂˇθ̇fl Ò‚flÁ͇ (Ì ÍÓÌÚ‡ÒÚËÛÂÚÒfl), 3 – Ú‡ıÂfl, 4 – Ôˢ‚Ӊ)
сонная артерии отходят отдельными стволами. Места отхождения от аорты левых брахиоцефальных
артерий не определяются при осмотре из супрастернального доступа и высокой левой парастернальной позиции. Нарушений внутрисердечной гемодинамики, аномалий строения клапанов и перегородок сердца не выявлено.
Спиральная компьютерная ангиография: картина порока развития дуги аорты. Определяется правосторонняя дуга аорты. Нисходящая аорта расположена позади пищевода. На уровне левой подключичной артерии отходит артериальная связка,
образующая сосудистое кольцо (рис. 3).
Фиброэзофагоскопия: сдавление пищевода в
переднезаднем направлении на расстоянии 15 см
от резцов до полного смыкания. Фиброскоп свободно проходит за зону сдавления.
Трахеобронхоскопия: определяется компрессионный стеноз на уровне нижней трети трахеи преимущественно правой стенки до 70% и компрессионный стеноз промежуточного бронха до 90% просвета. Левое бронхиальное дерево не изменено.
Ребенку выставлен диагноз: правосторонняя дуга аорты с аномальным отхождением левых брахиоцефальных артерий. Артериальная связка, отходящая от нисходящей аорты, расположенной позади пищевода, замыкает сосудистое кольцо, которое
вызывает компрессионное сужение пищевода и
компрессионный стеноз нижней трети трахеи и
промежуточного бронха правого легкого. Принимая во внимание возможность коррекции данного
порока с использованием минимально инвазивных
методов и сочетание большого опыта клиники в хирургическом лечении пороков развития аорты и
опыта торакоскопических операций, решено выполнить рассечение сосудистого кольца торакоскопическим способом.
Операция проводилась в положении ребенка на
правом боку. Однолегочная вентиляция правого лег-
кого. В левую плевральную полость введены 4 троакара: 1 троакар диаметром 4 мм для телескопа и
3 троакара диаметром 3,5 мм для инструментов.
Инсуффляция CO2 в левую плевральную полость
с давлением 6 мм рт. ст. Легкое отведено вниз.
Дуга аорты не определяется. С использованием
монополярной коагуляции рассечена медиастинальная плевра кпереди от блуждающего нерва.
Выявлено, что левая подключичная артерия отходит позади пищевода от нисходящей аорты. Ниже
устья подключичной артерии отходит пульсирующий сосуд диаметром до 8 мм, идущий к легочному стволу. Возвратный нерв огибает этот сосуд
снизу и уходит вверх вдоль левой стенки пищевода. Таким образом, имеется сосудистое кольцо,
образованное правосторонней дугой аорты, нисходящей аортой, расположенной позади
пищевода и располо2
женной между ней
и левой легочной арЛПА
1
терией артериальной
связкой, которая за3
мыкает сосудистое
4
кольцо (рис. 4). ТраАо
хея и пищевод окаЛС
зались охваченными
справа и сзади дугой
аорты, спереди – бифуркацией легочного
ствола, слева – артериальной связкой.
Артериальная связ- êËÒ. 4. ëıÂχÚ˘ÂÒÍÓ ËÁÓ·‡ка мобилизована и вы- ÊÂÌË Ô‡‚Ó‡ÒÔÓÎÓÊÂÌÌÓÈ ‰Ûполненно клипирова- „Ë ‡ÓÚ˚:
ние этого сосуда тре- 1 – Ú‡ıÂfl, 2 – Ôˢ‚Ӊ, 3 –
мя клипсами Hemolock ·ÎÛʉ‡˛˘ËÈ ÌÂ‚, 4 – ‡ÚÂˇθ̇fl Ò‚flÁ͇, ÄÓ – ‡ÓÚ‡, ãë –
large (2 клипсы на аорте ΄ӘÌ˚È ÒÚ‚ÓÎ, ãèÄ – ΂‡fl
и 1 клипса на легочном ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
êËÒ. 5. ùÚ‡Ô ÓÔÂ‡ˆËË. äÎËÔËÓ‚‡ÌË ‡ÚÂˇθÌÓÈ Ò‚flÁÍË:
1 – ‡ÚÂˇθ̇fl Ò‚flÁ͇, 2 – ·ÎÛʉ‡˛˘ËÈ ÌÂ‚
êËÒ. 6. ùÚ‡Ô ÓÔÂ‡ˆËË. ê‡ÒÒ˜ÂÌË ‡ÚÂˇθÌÓÈ Ò‚flÁÍË:
1 – ‡ÚÂˇθ̇fl Ò‚flÁ͇, 2 – ·ÎÛʉ‡˛˘ËÈ ÌÂ‚, 3 – Ôˢ‚Ӊ
стволе) (рис. 5). Между клипсами сосуд пересечен.
Концы сосудов разошлись в стороны. Давление на
пищевод и трахею уменьшилось (рис. 6). Оставлен
дренаж в плевральной полости. Время оперативного
вмешательства составило 75 мин.
Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. В отделении интенсивной терапии ребенок
находился в течение 2 сут, далее получал симптоматическую терапию. Плевральный дренаж удален на
2-е сут. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 6-е послеоперационные сутки.
Больных с сосудистыми кольцами обычно обследуют в общих педиатрических и детских хирургических
отделениях, поскольку основные жалобы сводятся к
затруднению дыхания и дисфагии. Как правило, дети
слабо развиты, плохо прибавляют в весе, тяжело переносят физические нагрузки. Иногда при выраженной
дыхательной недостаточности можно отметить тенденцию держать голову в запрокинутом положении,
изогнув шею назад, при этом дыхание становится более свободным. У части детей дыхательная недостаточность настолько выражена, что требуется интубация и проведение искусственной вентиляции легких.
При диагностике сосудистых колец одним из наиболее информативных исследований является рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом, на основании которой можно с большой долей вероятности
говорить о наличии сосудистого кольца. При прохождении контрастного вещества через пищевод определяется, как правило, на заднем контуре пищевода
вдавление, вызванное внешним пульсирующим образованием. В диагностике уровня и степени сдавления
трахеи определяющую роль также играют трахеобронхоскопия, рентгенография трахеи, аортография,
эхокардиография. В последнее время в публикациях,
посвященных диагностике и лечению сосудистых колец, активно обсуждается вопрос о диагностической
ценности спиральной компьютерной томографии с
внутривенным контрастированием и 3D-реконструкцией (Gui-qin M. и соавт., 2007). Таким образом, комплекс современных диагностических методов позволяет практически в 100% случаев установить точный
диагноз до оперативного вмешательства.
Оперативное вмешательство абсолютно показано
детям с симптомами компрессии трахеи и пищевода.
Отсрочка хирургического вмешательства может вызвать необратимые изменения в стенке трахеи и не
дать эффекта. Задачей операции является устранение имеющегося сосудистого кольца или петли, максимальное высвобождение при этом трахеи и пищевода. При правосторонней дуге аорты суть операции
заключается в пересечении открытого артериального
протока или артериальной связки. При необходимости производится препарирование трахеи и пищевода,
тщательно иссекаются их фиброзные связи с дугой
аорты и близлежащими образованиями.
Возможности эндохирургии при коррекции
врожденных пороков сердца в последние годы
постоянно расширяются, особенно при рассечении сосудистых колец (Kogon B. и соавт., 2007).
C. Koontz и соавт. (2005 г.) одними из первых опубликовали результаты торакоскопического рассечения сосудистых колец у 13 больных. Из них в 4 наблюдениях были пациенты с двойной дугой аорты и
в 9 случаях – с правосторонней дугой аорты с аномальным отхождением левой подключичной артерии. В целом получены хорошие результаты торакоскопического рассечения сосудистых колец.
Только в одном наблюдении потребовалась конверсия в связи с большим диаметром обоих дуг аорты.
Большинство авторов считают торакоскопические
операции при сосудистых кольцах эффективными и
безопасными (Al-Bassam A. и соавт., 2007; Gui-qin M.
и соавт., 2007; Kogon B. и соавт., 2007; Koontz C. и
соавт., 2005). По их мнению, торакоскопические операции по продолжительности выполнения и результатам лечения не отличаются от открытых вмешательств, но характеризируются менее продолжительной госпитализацией и нахождением в палате
интенсивной терапии, а также более быстрым восстановлением после операции. B. Kogon и соавт. (2007 г.)
считают, что накапливаемый положительный опыт и
более широкое внедрение торакоскопических вмешательств способствуют распространению эндоскопических операций при других врожденных пороках
сердца. Таким образом, торакоскопическое рассечение сосудистых колец является эффективным и безопасным методом коррекции этого порока и обладает
всеми преимуществами минимально инвазивных методов хирургического лечения.
Поступила 07.10.2008
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ìäÄáÄíÖãú ëíÄíÖâ
ì ä Ä á Äí Ö ã ú ë í Äí Ö â , é è ì Å ã à ä é Ç Ä ç ç õ ï Ç Ü ì ê ç Ä ã Ö
« É ê ìÑ ç Ä ü à ë Ö êÑ Ö ó ç é - ë é ë ìÑ à ë í Ä ü ï à ê ì ê É à ü » Ç 2 0 0 8 „. *
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Ступаков И. Н., Горбачевский С. В., Юрлов И. А., Самородская И. В.,
Ботнарь Ю. М., Аракелян В. С. Федеральный
справочник хирургических и эндоваскулярных
операций на сердце и сосудах и методические рекомендации по учету операций на сердце и сосудах
при подготовке годовых статистических отчетов
Бокерия Л. А., Самсонова Н. Н., Ройтман Е. В.,
Самуилова Д. Ш., Морозов К. М., Ронами В. Г.,
Тимофеев В. В. К вопросу о высоком риске
тромботических осложнений (приглашение к
дискуссии)
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В.,
Болотова Е. В., Фуфаев Е. Н. , Абдулкасумова С. К.
Клинико-социологическая характеристика взрослых пациентов с врожденными пороками сердца по
данным эпидемиологического исследования
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В.,
Болотова Е. В., Фуфаев Е. Н., Гагиева О. З. Приобретенные пороки сердца в практике врачей первичного звена: клинико-социальная характеристика
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В.,
Бурштейн Б. Д., Cолодкий В. А., Перхов В. И.
Результаты и перспективы использования административных баз данных для анализа результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи
по профилю «сердечно-сосудистая хирургия»
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В.,
Фуфаев Е. Н., Болотова Е. В. Клинико-социальная характеристика пациентов, нуждающихся в
отдельных видах хирургического лечения при
сердечно-сосудистых заболеваниях
Бокерия Л. А., Горбачевский С. В., Шмальц А. А.,
Горчакова А. И., Пурсанов М. Г., Ткачева А. В.,
Белкина М. В. Гемодинамическая коррекция функционально единственного желудочка сердца после
ранее выполненного суживания легочной артерии 5, 27
3, 4
Бокерия Л. А., Горбачевский С. В., Шмальц А. А.,
Тлепов Н. С., Татевосян К. Ю. Результаты расширения дефекта межжелудочковой перегородки при
функционально единственном желудочке сердца с
6, 13
подаортальной обструкцией
5, 8
Бокерия Л. А., Какителашвили М. А., Чигогидзе Н. А., Асадов Д. А., Сигаев И. Ю. Результаты
эндоваскулярного лечения с использованием стентов с антипролиферативным покрытием у больных
2, 14
ишемической болезнью сердца с ожирением
5, 4
Бокерия Л. А., Макаренко В. Н., Юрпольская Л. А.
КТ-исследования сердца и сосудов у больных
с врожденными пороками сердечно-сосудистой
системы в динамическом наблюдении после опе2, 8
рации
6, 4
Бокерия Л. А., Малашенков А. И., Сорокин В. А.,
Лее Чен Нёнг, Рычин С. В. Результаты хирургической коррекции аортальной недостаточности при
4, 11
расслоении аорты первого типа
6, 8
1, 6
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И.,
Голухова Е. З., Никитина Т. Г., Стаферов А. В.,
Закарян Н. В., Карденас К. Э., Панков А. С.
Стентирование коронарных артерий малого диаметра (≤2,5 мм)
4, 22
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И.,
Голухова Е. З., Никитина Т. Г., Стаферов А. В.,
Закарян Н. В., Леонтьев Д. А. Рентгеноэндоваскулярная хирургия в лечении больных ишемической
болезнью сердца с морфологически неблагоприятными формами диффузного поражения венечного
русла
4, 30
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Пурсанов М. Г.,
Ким А. И., Туманян М. Р., Горбачевский С. В.,
Макаренко В. Н., Селютин С. М. Стентирование открытого артериального протока у новорожденных пациентов при сложных врожденных пороках сердца
1, 10
Бокерия Л. А., Аракелян В. С., Серов Р. А., Макаренко В. Н., Бокерия О. Л., Берсенева М. И.,
Сокольская М. А. Опыт радикального хирургического лечения внутривенозного лейомиоматоза с
распространением в правые отделы сердца
6, 51
Бокерия Л. А., Газал Белал. Непосредственные
результаты и факторы риска ранней смертности
при операциях протезирования аортального клапана и реваскуляризации миокарда
6, 41
Бокерия Л. А., Марасулов Ш. И., Татевосян К. Ю.,
Ткачева А. В., Горбачевский С. В. Непосредственные результаты хирургического лечения дефекта межпредсердной перегородки у больных
3, 28
старше 40 лет
Бокерия Л. А., Муратов Р. М., Бабенко С. И.,
Соболева Н. Н., Камолов С. Р., Бакулева Н. П.
Протезирование аортального клапана ксенобиопротезом «БиоЛАБ»: промежуточные результаты 1, 23
Бокерия Л. А., Олофинская И. Е., Никонов С. Ф.,
Скопин И. И., Муратов Р. М., Фарулова И. Ю.,
Семенова Л. С. Отдаленные результаты операций на открытом сердце у больных старше 65 лет 6, 26
Бокерия Л. А., Подзолков В. П., Сабиров Б. Н.,
Черногривов И. Е., Мчедлишвили К. А., Путято Н. А., Черногривов А. Е., Носачев А. М., Донцова В. И. Хирургическое лечение травматическо5, 12
го поражения трехстворчатого клапана
Габриэлян Н. И., Казаков Э. Н, Сенченко О. Р.,
Арефьева Л. И, Вавилов П. Н., Мякишев В. Б.,
Спирина Т. С., Преображенская Т. Б., Давыдов Д. С., Осипова И. Г., Горская Е. М.,
Васильева Е. А., Сускова В. С., Илюхина Н. Н.
Использование споробактерина в послеоперационном периоде у пациентов кардиохирургическо6, 62
го профиля
Гавриленко А. В., Сандриков В. А., Петренко П. Н., Куклин А. В. Результаты хирургического лечения больных с гемодинамически незначи3, 42
мыми стенозами сонных артерий
Гандыбин Е. А., Карташова О. Л., Абрамзон О. М.,
Уткина Т. М., Киргизова С. Б. Микробиологические подходы к местному лечению венозно-трофи4, 47
ческих язв нижних конечностей
* Первая цифра указывает номер журнала, вторая – страницу.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 1, 2009
Гришин И. Р., Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Галяутдинов Д. М., Рахмат-заде Т. М., Семченко А. Н.,
Сапельников О. В., Скридлевская Е. А., Латыпов Р. С. Непосредственные результаты аневризмэктомии в сочетании с эндовентрикулопластикой в лечении больных ишемической болезнью сердца с
постинфарктной аневризмой левого желудочка
1, 28
Ефимова Н. Ю., Чернов В. И., Ефимова И. Ю.,
Родионов В. А., Лишманов Ю. Б. Когнитивная
функция и церебральная перфузия до и после имплантации электрокардиостимулятора у пациентов
с постоянной формой фибрилляции предсердий
6, 57
Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г.,
Козорин М. Г., Казаков А. Ю. Хирургическая
тактика у больных с аневризмой брюшной аорты
и ишемической болезнью сердца
2, 30
Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г.,
Козорин М. Г., Казаков А. Ю. Значение коронарно-миокардиального резерва в выборе хирургической тактики у больных с окклюзией брюшной аорты, магистральных артерий нижних конечностей и
3, 46
сопутствующей ишемической болезнью сердца
Куликова А. Н., Неснова Е. С. Оценка факторов
риска развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных са4, 40
харным диабетом II типа
Мигранян В. Л. Двухстворчатый клапан аорты:
относительные риски дисфункции легочных ау4, 26
тографтов после операции Росса
Муратов Р. М., Лазарев Р. А., Бакулева Н. П.,
Соболева Н. Н., Галанкина И. Е., Бокерия Л. А.
Хирургическая техника и непосредственные результаты протезирования аортального клапана
бескаркасным ксеноперикардиальным биопроте6, 37
зом «БиоЛАБ КБ/А»
Подзолков В. П., Гаджиев А. А., Рознерица Ю. В.,
Попов Д. А., Соляник И. С. Хирургия при клапанном инфекционном эндокардите у больных с врож2, 4
денными пороками сердца
Подзолков В. П., Зеленикин М. М., Сагатов И. Е.,
Шведунова В. Н., Путято Н. А., Мчедлишвили К. А.
Отдаленные результаты операции Фонтена у пациентов с атрезией трехстворчатого клапана и единствен1, 20
ным желудочком
Подзолков В. П., Зеленикин М. А., Самсонов В. Б.,
Зеленикин М. М., Купряшов А. А., Дедушкина Н. Ю., Зотова Л. М. Отдаленные результаты
полуторажелудочковой коррекции сложных
3, 24
врожденных пороков сердца
Подзолков В. П., Кокшенев И. В., Гаджиев А. А.,
Черногривов А. Е., Пурсанов М. Г., Самсонов В. Б.,
Черногривов И. Е., Охлопков А. А., Матаев В. Н.
Возможности паллиативного лечения сложных
врожденных пороков сердца при резкой гипопла6, 18
зии системы легочной артерии
Подзолков В. П., Рознерица Ю. В, Гаджиев А. А.,
Донцова В. И. Коррекция сопутствующей трикуспидальной регургитации при радикальной коррекции
5, 18
частичной формы атриовентрикулярного канала
Подзолков В. П., Юрлов И. А., Данилов Т. Ю.,
Гаджиев А. А., Хассан Али, Ковалев Д. В., Пурсанов М. Г., Донцова В. И., Астраханцева Т. О.,
Черногривов И. Е. Протезирование клапана легочной артерии в отдаленные сроки после радикальной коррекции врожденных пороков сердца
4, 4
с обструкцией легочного кровотока
72
Селиваненко В. Т., Шатохина С. Н., Дудаков В. А.,
Мартаков М. А. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита трикуспидального клапана в свете структурных изменений морфологии плазмы крови 5, 35
Сигаев И. Ю., Керен М. А., Мерзляков В. Ю., Ключников И. В. Среднеотдаленные результаты выживаемости больных ишемической болезнью сердца с
ожирением после аортокоронарного шунтирования 5, 40
Скопин И. И., Мироненко В. А., Цискаридзе И. М.,
Тосунян А. Г., Бокерия Л. А. Непосредственные
результаты применения модифицированной методики окутывания расширенной восходящей аорты
при хирургической коррекции аортального клапана 6, 47
Сорокин В. А. Влияние реконструкции аортального клапана на непосредственные и отдаленные
результаты хирургического лечения расслоения
2, 27
аорты первого типа
Сорокин В. А. Отдаленные результаты хирургического лечения расслоения аорты первого типа 3, 39
Тутов Е. Г., Аракелян В. С., Гамзаев Н. Р., Прядко С. И., Чшиева И. В., Харадзе Э. Н., Сухарева Т. В.
Хирургическое лечение супраренальных и субренальных аневризм аорты
1, 36
Файль И. Л., Долгих В. Т., Морова Н. А. Влияние
клопидогреля на гемостаз у аспиринрезистентных
больных после аортокоронарного шунтирования 5, 44
Федин А. И., Болевич С. Б., Кузнецов М. Р., Холопова Е. А. Интенсивность свободнорадикальных процессов и их коррекция у больных при
хронической ишемии головного мозга
4, 36
Чернявский А. М., Осиев А. Г., Стародубцев В. Б.,
Столяров М. С., Редькин Д. А., Ковляков В. А.,
Семенова И. И., Виноградова Т. Е. Отдаленные
результаты стентирования внутренних сонных
артерий и каротидных эндартерэктомий у пациентов с хронической ишемией головного мозга
4, 19
Чернявский А. М., Стародубцев В. Б., Виноградова Т. Е., Столяров М. С., Альсов С. А., Марченко А. В., Бахарев А. В., Синцова О. А. Отдаленные результаты классической и эверсионной
каротидной эндартерэктомии у пациентов с хронической ишемией головного мозга
2, 23
Шатахян М. П. Операция Росса у взрослых пациентов: обзор десятилетнего опыта работы в условиях одного центра
3, 33
Шатахян М. П., Карапетян К. Г., Балаян А. Л.,
Овакимян А. Г., Мурадян Л. К., Овакимян Г. С.
Операция Росса при инфекционном эндокардите
аортального клапана
1, 32
Шатахян М. П., Мурадян Л. К., Овакимян А. С.
Долгосрочные результаты операций Pосса
2, 18
Шатахян М. П., Мурадян Л. К., Овакимян Г. С.
Промежуточные результаты операций переключения полулунных клапанов при процедуре Росса
(Double-Ross) у взрослых пациентов
5, 22
Шатахян М. П., Саркисян Г. Г., Мкртчян Т. Л.,
Мурадян Л. К., Овакимян A. С. Реконструкция
выводного отдела правого желудочка консервированными в глутаральдегиде гомографтами при
операции Росса у взрослых пациентов (среднесрочные результаты наблюдений)
4, 15
Шихвердиев Н. Н., Хубулава Г. Г., Марченко С. П.,
Аскеров М. А. Реконструктивные вмешательства
на митральном клапане: варианты коррекции, непо6, 31
средственные и отдаленные результаты
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ìäÄáÄíÖãú ëíÄíÖâ
Шулутко А. М., Османов Э. Г., Крылов А. Ю.
Термическая энергия лазера в лечении неосложненной хронической венозной недостаточности
нижних конечностей
4, 44
Шулутко А. М., Османов Э. Г., Насиров Ф. Н.,
Гогохия Т. Р., Дукоян С. А. Возможности плазменных технологий при консервативном лечении
1, 42
острого варикотромбофлебита
Дюжиков А. А., Поддубный А. В., Павлов А. В.,
Куликовских Я. В. Ложные аневризмы левого
1, 53
желудочка
Кузнецов М. Р., Ибрагимов Т. М., Холопова Е. А.,
Тепляков С. А. Основные показания и принципы
диагностики реактивности сосудов головного мозга 3, 56
Мазурин В. С., Сидоров М. А., Харькин А. А.
Врожденные солитарные кисты легких
2, 68
ïàêìêÉàü èàôÖÇéÑÄ
à äÄêÑàÄãúçéÉé éíÑÖãÄ ÜÖãìÑäÄ
Мачаладзе З. О., Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е.,
Карселадзе А. И., Савёлов Н. А. Опухоли мягких
тканей средостения
1, 59
Джафаров Ч. М., Джафаров Э. Ч., Керимов М. М.,
Джафарова У. Ч. Эзофагопластика желудочной
5, 47
трубкой
Спринджук М. В., Лаптева И. М., Адзерихо И. Э.,
Дергачев А. В. Нестабильность грудины после операций на открытом сердце
5, 65
ïàêìêÉàü ãÖÉäàï
Амарантов Д. Г. Повышение эффективности
дренирования полости острой эмпиемы плевры
4, 54
Стаматов Г. Р., Османов М. Р., Каюмов А. А.
Менопаузальный метаболический синдром –
предиктор развития ишемической болезни сердца у женщин
4, 63
Быков В. П., Агафонов А. Н., Федосеев В. Ф.,
Леонтьев В. Я. Качественная и количественная
оценка фиброторакса в хирургии легких и плевры 5, 55
Стаматов Г. Р., Османов М. Р., Каюмов А. А.
Факторы риска развития ишемической болезни
сердца у женщин
5, 62
Галеев Ю. М., Попов М. В., Салато О. В., Растомпахов С. В., Григорьев Е. Г. Радионуклидная
2, 43
семиотика воспалительных заболеваний легких
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Косарева П. В., Баландина И. А., Амарантов Д. Г.
Определение взаимосвязи торакоскопической
картины и гистологических изменений при острой
6, 67
эмпиеме плевры
Нагаев А. С., Баландина И. А., Амарантов Д. Г. Торакоскопическая санация плевральной полости в лечении больных с острой тотальной эмпиемой плевры 5, 51
Паршин В. Д., Миланов Н. О., Гудовский Л. М.,
Трофимов Е. И., Зелянин А. С., Русаков М. А.,
Вишневская Г. А., Волков А. А. Десять лет применения микрохирургических технологий в рекон2, 36
структивной хирургии трахеи
Порханов В. А., Поляков И. С., Бодня В. Н.,
Кононенко В. Б., Коваленко А. Л., Ситник С. Д.,
Сельващук А. П. Современные аспекты лечения
1, 46
пациентов с верхушечным раком легкого
Сотниченко Б. А., Шуматов В. Б., Калинин О. Б.,
Салиенко С. В. Хирургическая тактика при огнестрельных сочетанных ранениях груди мирного
5, 58
времени
Стрелис А. К., Стрелис А. А., Анастасов О. В.,
Некрасов Е. В., Раскошных В. К., Задорожний А. И.,
Губин Е. А., Щегерцов Д. Ю., Христенко О. Ю.,
Янова Г. В. Хирургическое лечение туберкулеза
легких с множественной лекарственной устойчиво2, 48
стью в условиях программы DOTS-PLUS
éÅáéêõ
Бокерия Л. А., Какителашвили М. А., Сигаев И. Ю.
Влияние ожирения на результаты эндоваскулярного
и хирургического лечения ишемической болезни
сердца
3, 52
Барбухатти К. О., Белаш С. А., Болдырев С. Ю.,
Якуба И. И. Первый случай стентэндартерэктомии
в сочетании с аортокоронарным шунтированием
3, 68
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Фадеев А. А., Соболева Н. Н., Агафонов А. В., Мельников А. П.,
Кузнецов В. О., Николаев Д. А., Махачев О. А.,
Мельников Д. А. Первый опыт применения
трехстворчатого протеза сердечного клапана
«КорБит» у пациента с митральным пороком сердца
и постоянной формой фибрилляции предсердий
2, 72
Бокерия Л. А., Ким А. И., Рогова Т. В., Плахова В. В., Соболев А. В., Можина А. А., Горчакова А. И. Сложные варианты общего артериального ствола. Возможности диагностики
3, 62
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Самуилова Д. Ш.,
Маликов В. Е., Ключников И. В., Скопин А. И.,
Мамедова С. К., Серова Е. В. Тромбоз шунтов после миниинвазивной реваскуляризации миокарда у
больного со скрытой формой тромбофилии
4, 66
Муратов Р. М., Лазарев Р. А., Крестинич И. М., Соболева Н. Н., Бабенко С. И. Протезирование аортального клапана протезом «Medtronic Freestyle» с использованием однорядной субкоронарной методики: хирургическая техника и среднеотдаленные результаты 5, 70
Паршин В. Д., Вишневская Г. А., Головинский С. В., Левицкая Н. Н., Курилова О. А. Лечение пациента с трахеопищеводным свищом и
мультифокальным стенозом гортани и трахеи
4, 69
Сазоненков М. А., Аскари И. В., Донков Т. З.,
Мальцев С. Г. Наружная фиксация синотубулярной зоны как способ интраоперационной коррекции выраженной аортальной регургитации, возникшей после иссечения субаортального стеноза 6, 70
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В.
Клинические результаты применения стентов у
больных ишемической болезнью сердца (систематический обзор рандомизированных исследований, регистров и мета-анализов)
2, 54
Свободов А. А., Зеленикин М. А. Способ безопасной рестернотомии
1, 66
Данилов Т. Ю. Дисфункция правого желудочка
после радикальной коррекции врожденных пороков сердца с обструкцией легочного кровотока:
причины развития и показания к протезированию
клапана легочного ствола
2, 61
ûÅàãÖà
Указатель статей, опубликованных в журнале
«Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» в 2007 г. 1, 68
Виктор Сергеевич Савельев
1, 4
Михаил Львович Семеновский (к 80-летию со дня
4, 72
рождения)
73
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
180
Размер файла
1 455 Кб
Теги
сосудистой, 2009, хирургии, 174, сердечно, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа