close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

176.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №4 2012

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Министерство здравоохранения РФ
éÄé «àÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó
"å‰ˈË̇"»
E-mail: meditsina @ mtu-net.ru
W W W ÒÚ‡Ìˈ‡: www.medlit.ru
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
éÚ‰ÂÎ ÂÍ·Ï˚
íÂÎ. (499) 264-00-90
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı, ÌÂÒÛÚ
ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
4. 2012
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡ ë. É.
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-236-92-87
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å. ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ˚ å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡ ë. É.,
óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç., ò˯ÍÓ‚‡ ù. Ç.
äÓÂÍÚÓ óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в котором рекомендуется
публикация основных результатов диссертаций на соискание
ученой степени доктора наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю. В. БЕЛОВ, Ю. В. БИРЮКОВ, Л. А. БОКЕРИЯ (редактор),
С. Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
С. В. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, В. С. ЖДАНОВ, И. И. ЗАТЕВАХИН,
А. И. КИРИЕНКО, А. Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный
секретарь), В. С. САВЕЛЬЕВ (редактор), А. Ф. ЧЕРНОУСОВ
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, Н. С. КОРОЛЕВА, Н. О. МИЛАНОВ,
В. Г. ЦУМАН
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
í‡‡ÒÓ‚‡ å. Ä.
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 28.11.2012
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 25.12.2012
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 7,5
ì˜.-ËÁ‰. Î. 6,4
ìÒÎ. Ô˜. Î. 7,3
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 223 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8
íÂÎ. (499) 237-8861, izdinsob@yandex.ru
à̉ÂÍÒ 71432
‰Îfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚ı ÔÓ‰ÔËÒ˜ËÍÓ‚
à̉ÂÍÒ 72756
‰Îfl Ô‰ÔËflÚËÈ Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÈ
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2012. ‹ 4. 1–60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
CONTENTS
ëéÑÖêÜÄçàÖ
REVIEWS
éÅáéêõ
Бокерия Л. А., Салагай О. О., Самородская И. В., Сокольская Н. О., Сон И. М., Волкова И. И., Крупянко С. М.
Стандарты медицинской помощи в соблюдении баланса
качества и стоимости в сердечно-сосудистой хирургии:
правовой и организационный аспекты
4
Bockeria L. A., Salagay O. O., Samorodskaya I. V.,
Sokolskaya N. O., Son I. M., Volkova I. I., Krupyanko S. M.
Standards of medical aid in maintenance of quality and cost
balance in cardiovascular surgery: legal and organizational
aspects
ORIGINAL ARTICLES
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Podzolkov V. P., Zelenikin M. M., Sabirov B. N.,
Dontsova V. I., Orozmatov T. T. Contemporary approaches
to surgical treatment of aneurysm rupture in Valsalva sinus
Подзолков В. П., Зеленикин М. М., Сабиров Б. Н., Донцова В. И., Орозматов Т. Т. Современные подходы к хирургическому лечению прорыва аневризмы синуса Вальсальвы
9
Бокерия Л. А., Аракелян В. С., Гидаспов Н. А. Врожденные аномалии дуги аорты. Диагностика, тактика лечения
14
Bockeria L. A., Arakelyan V. S., Gidaspov N. A. Congenital
abnormalities of the aortic arch. Diagnostics, management
20
Musaev K. K., Abdullaev F. Z., Shikhieva L. S., Aliev R. A.,
Musaev O. G. Risk predictors for traditional coronary artery
bypass grafting in case of unstable angina and acute
myocardial infarction
27
Novikova S. P., Salokhedinova R. R., Loseva S. V.,
Nikolashina L. N., Levkina A. Yu. Analysis of physicomechanical and structural characteristics of vascular prostheses
34
Efros L. A., Samorodskaya I. V. Hospital mortality and longterm survival after coronary artery bypass grafting depending on application of different types of grafts between 2000
and 2009
Мусаев К. К., Абдуллаев Ф. З., Шихиева Л. С., Алиев Р. А., Мусаев О. Г. Предикторы риска традиционного
коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда
Новикова С. П., Салохединова Р. Р., Лосева С. В., Николашина Л. Н., Левкина А. Ю. Анализ физико-механических и структурных характеристик протезов кровеносных
сосудов
Эфрос Л. А., Самородская И. В. Госпитальная летальность и отдаленная выживаемость после коронарного
шунтирования в зависимости от использования разных
типов шунтов за период с 2000 по 2009 г.
BRIEF REPORTS
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Зеленикин М. А., Волков С. С., Гущин Д. К., Мартинес О. М. Оригинальный способ улучшения косметического результата срединной стернотомии у детей
Подзолков В. П., Чебан В. Н., Кокшенев И. В., Кацадзе Н. Г., Серов Р. А. Врожденная гигантская аневризма
правого предсердия
2
41
Zelenikin M. A., Volkov S. S., Guschin D. K.,
Martines O. M. Original method for improvement of cosmetic result of median sternotomy in children
44
Podzolkov V. P., Cheban V. N., Kokshenev I. V., Katsadze N. G., Serov R. A. Congenital giant aneurysm of the
right atrium
© ОАО «Издательство "Медицина"», 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
48
Babenko S. I., Muratov R. M., Amiragov R. I.,
Sachkov A. S. A case of paraprosthetic fistula closure and
supracoronary replacement of the ascending aorta in
27 years after implantation of ball-valve mechanical prosthesis in aortic position
Шаталов К. В., Арнаутова И. В., Коблов Д. В., Купряшов А. А. Коррекция недостаточности атриовентрикулярных клапанов у ребенка с синдромом вялой кожи
50
Shatalov K. V., Arnautova I. V., Koblov D. V., Kupryashov A. A. Correction of atrioventricular valves insufficiency
in the infant with loose skin syndrome
Новые правила для авторов
54
New rules for authors
Бабенко С. И., Муратов Р. М., Амирагов Р. И., Сачков А. С. Случай ушивания парапротезной фистулы и супракоронарного протезирования восходящей аорты через 27 лет после имплантации шарового протеза в аортальную позицию
Уважаемые читатели!
Приглашаем вас посетить сайт ОАО «Издательства “Медицина”» в интернете
Наш адрес: www.medlit.ru
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
éÅáéêõ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 614.251:33
Л. А. Бокерия1*, О. О. Салагай2, И. В. Самородская1, Н. О. Сокольская1,
И. М. Сон3, И. И. Волкова4, С. М. Крупянко1
ëíÄçÑÄêíõ åÖÑàñàçëäéâ èéåéôà Ç ëéÅãûÑÖçàà ÅÄãÄçëÄ äÄóÖëíÇÄ
à ëíéàåéëíà Ç ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíéâ ïàêìêÉàà: èêÄÇéÇéâ
à éêÉÄçàáÄñàéççõâ ÄëèÖäíõ
1ФГБУ
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
2Министерство здравоохранения Российской Федерации
3ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, Москва
4ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика
Е. Н. Мешалкина» (директор – академик РАМН А. М. Караськов) Минздрава РФ, Новосибирск
В статье рассматриваются правовые и организационные аспекты проблемы стандартизации медицинской помощи в сердечно-сосудистой хирургии. Дана характеристика законодательным документам,
в частности Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ, в соответствии с которым медицинская помощь организуется и оказывается в том числе на основе стандартов медицинской помощи. Обращается внимание на то, что имеющиеся в настоящее время стандарты медицинской помощи в кардиологии
и сердечно-сосудистой хирургии требуют существенного совершенствования как по форме, так и по содержанию. В первую очередь это обусловлено тем, что принятые ранее стандарты медицинской помощи в сердечно-сосудистой хирургии основаны на описании клинической модели ведения «идеального пациента», которая не всегда совпадает с реальной клинической картиной. Не предусматривается влияние
возраста, пола, сопутствующей патологии, не в полной мере учитываются особенности клинического
течения и тяжесть заболевания (по данным НЦССХ, до 50% больных имеют осложненное течение основного заболевания) и потребность в тех или иных дополнительных лечебно-диагностических мероприятиях, существенным образом влияющих на затраты при оказании медицинской помощи. Перечень кодов
операций по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» не полностью учитывает случаи комбинированного хирургического лечения больных. Модели ведения пациента, описанные в стандартах, предполагающих оказание хирургической помощи, рассматривают операцию как простую медицинскую услугу без
расшифровки «технологии» ее выполнения. Некоторые аспекты содержания стандартов создают сложности при работе с медицинскими информационными системами. Решения требуют некоторые организационные вопросы разработки порядков, их актуализации и отмены (в частности, определение порядка разработки и корректировки стандартов медицинской помощи, способа и характера привлечения
профессионального сообщества к работе над стандартами и др.). В заключение подчеркивается, что современный этап развития здравоохранения в аспекте разработки оптимальной организации оказания
медицинской помощи является временем правовых возможностей: законодательство закрепляет возможность широкого привлечения профессионального сообщества для подготовки эффективных документов, направленных на формирование комплексного представления о степени качества оказания медицинской помощи.
К л ю ч е в ы е с л о в а : сердечно-сосудистая хирургия, мединская помощь, стандарты.
L. A. Bockeria1, O. O. Salagay2, I. V. Samorodskaya1, N. O. Sokolskaya1, I. M. Son3, I. I. Volkova4, S. M. Krupyanko1
Standards of medical aid in maintenance of quality and cost balance in cardiovascular surgery: legal and organizational aspects
1A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;
2Ministry of Health of Russian Federation;
3Central Scientific and Research Institute of Health organization and informatization of Ministry of Health of Russian
Federation, Moscow
4E. N. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Blood Circulation Pathology
Legal and organizational aspects on the problem of standardization of medical aid in cardiovascular surgery are
considered in the article. The characteristics is given to the legislative documents, particularly to the Federal law
of 21.11.2011 №323-ФЗ in accordance with this law, medical aid is organized and provided on the the fact that
available to date standards of medical care in cardiology and cardiovascular surgery require significant
improvement both in form and content. First of all this is due to the fact that approved before medical care stan* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
dards in cardiovascular surgery are based on the description of managing «ideal patient» clinical model, which
not always coincide with real clinical picture. Age, sex, concomitant pathology effect is not provided, clinical
course peculiarities are not completely taken into account (according to SCCVS up to 50% of patients have complicated course of the main disease) and need supplementary treatment-and-diagnostic measures, which significantly affect medical care costs. A list of codes for CVS («cardiovascular surgery») profile does not completely
take into account cases of combined surgical treatment. Patients managing models described in the standards
suggesting rendering surgical care consider the surgery as a simple medical service without interpretation of the
«technology» of its performance. Some aspects of the standards content create difficulties with medical information systems managing. Some organizing problems of patterns development, their actualization and cancellation (in particular, order of development and correction of standards of medical aids, methods and principles to
involve a professional society to work on standards and etc.) are to be solved. In conclusion, it is emphasized
that modern stage of development of public health service in terms of development for optimal organization of
delivery of health care is the time factor of legal possibilities: the legislation confirms the possibility of a wide
involvement of professional society to prepare the efficient documents, focused on formation of complex representation about the degree of quality of medical aid.
K e y w o r d s : cardiovascular surgery, medical aid, standards.
В последнее время государством предприняты
серьезные шаги по обеспечению граждан Российской Федерации качественной и доступной медицинской помощью.
С 1 января 2013 г. вступает в силу часть 1 статьи
37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которой медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории
Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Согласно положениям данного ФЗ порядки
должны будут разрабатываться по отдельным видам медицинской помощи, ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и будут включать в себя этапы оказания
медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), стандарт оснащения
медицинской организации, ее структурных подразделений, рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений, а также иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
Как следствие, в настоящее время имеется возможность разработки и последующего издания порядков как по отдельным видам медицинской помощи (к видам медицинской помощи согласно статье
32 указанного Федерального закона относятся первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, паллиативная
медицинская помощь), так и по отдельным профилям, заболеваниям и состояниям.
Действовавшие ранее «Основы законодательства об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г.
№ 5487-1), а также приказ Минздравсоцразвития
России от 11.08.2008 № 410н «Об организации
в Министерстве здравоохранения и социального
развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи)» предусматривали более узкий
подход к утверждению порядков, ограничивая их
только видами помощи и профилями. Термин «профиль медицинской помощи», широко применявшийся ранее и используемый в ФЗ от 21.11.2011
№ 323-ФЗ, законодательно не утвержден.
Это обстоятельство, однако, преодолевается
толкованием, основанным на анализе изданных
стандартов медицинской помощи, а также контентанализа нормативной базы: термин «профиль» употребляется в правовых актах в широком смысле,
соответствуя медицинским специальностям, а также в отдельных случаях работам (услугам) при
оказании медицинской помощи (например, абдоминальная хирургия, акушерство и гинекология,
медицинская помощь с применением рентгеноэндоваскулярных технологий и др. (см., например,
приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010
№ 1165н). Данный термин также используется
в юридической литературе [6].
Обратим внимание на то, что порядки сообразно
нормам вышеуказанного Федерального закона
должны стать основой как для организации оказания
медицинской помощи (то есть выступать положением о соответствующей службе), так и для оказания
медицинской помощи (то есть непосредственно определять требуемую последовательность действий
в рамках организации лечебного процесса).
Как отмечено в статье 37 Федерального закона
от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается «на основе стандартов». Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских
услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н, и включает
усредненные показатели частоты предоставления
и кратности применения медицинских услуг, зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием
средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной
Всемирной организацией здравоохранения, медицинских изделий, имплантируемых в организм
человека, компонентов крови, видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания, исходя из особенностей заболевания (состояния).
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
Следует отметить, что работа по стандартизации
медицинской помощи проводится достаточно давно. Начиная с 90-х годов XX века в соответствии
с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 октября 1992 г. № 277
«О создании системы медицинских стандартов
(нормативов) по оказанию медицинской помощи
населению Российской Федерации» издано более
300 приказов, утверждающих стандарты амбулаторной, специализированной, высокотехнологичной и санаторно-курортной помощи по основным,
наиболее часто встречающимся заболеваниям. Решением коллегии Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных
директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования № 14/43/6-11 от
3 декабря 1997 г. утверждены основные положения стандартизации в здравоохранении. Методика
разработки стандартов предполагала создание экспертным путем модели пациента (заболевание,
форма, степень тяжести), перечня и кратности медицинских услуг, медикаментов и расходных материалов, используемых при ведении данной модели
пациента, перечня и кратности дополнительных медицинских услуг, медикаментов и расходных материалов.
Затем в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 11.08.2008 г. № 410н был формализован порядок создания стандартов медицинской
помощи. В настоящее время данный приказ утратил
силу и, вероятно, будет заменен новым. На сегодняшний день разработанных стандартов уже более тысячи.
Предполагалось, что стандарт медицинской помощи будет играть двойную роль: с одной стороны,
на его основании должно быть оценено качество
оказания медицинской помощи, с другой стороны,
он является основанием для возмещения затрат на
оказание медицинской помощи. В то же время в результате проведенных исследований стало ясно,
что осуществить квалифицированную и полную
оценку качества медицинской помощи, оказанной
на основе стандарта, в настоящее время невозможно, поскольку стандарты не содержат в себе индикаторов качества медицинской помощи, и встает
вопрос о необходимости включения в стандарт критериев оценки их качества.
Используемая Федеральным законом от
21.11.2011 г. № 323-ФЗ формулировка «на основе стандартов» не предполагает обязательности
применения данных документов в процессе лечения пациентов. Этот вывод подтверждается комментариями министра здравоохранения Российской Федерации В. И. Скворцовой в ходе прессконференции 5 июня 2012 г. в «Интерфаксе».
Министр отметила, что стандарты являются, скорее, основой для разработки финансовых моделей
в здравоохранении, а не для лечения больных.
По нашему мнению, данный подход правильный:
пациент должен получить помощь в объеме, пропорциональном тяжести его заболевания и возмож6
ностям медицинской организации, оказывающей
помощь, которые могут существенно изменяться
в зависимости от конкретных обстоятельств.
Проведенные исследования по сопоставлению
имеющихся стандартов медицинской помощи в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии с реальной клинической практикой показали необходимость их совершенствования [1–5, 8, 9]. По форме
и содержанию действующих стандартов могут быть
высказаны следующие замечания.
Подходы к лечению, описываемые в стандартах,
могут отличаться от рекомендуемых международным профессиональным сообществом, а также
профессиональными врачебными сообществами
в Российской Федерации. Так, например, некоторые группы препаратов, рекомендуемые к применению при стабильной стенокардии в международных руководствах и рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов, не нашли
своего отражения в стандартах.
Стандарты медицинской помощи основаны на
описании клинической модели ведения «идеального
пациента», которая не всегда совпадает с реальной
клинической картиной. Не предусматривается влияние возраста, пола, сопутствующей патологии, которая имеет место у каждого третьего больного
с сердечно-сосудистыми заболеваниями, то есть
дифференцированного подхода в рамках стандарта.
Не в полной мере учитываются особенности клинического течения и тяжесть заболевания (по данным
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, до 50% больных
имеют осложненное течение основного заболевания) и потребность в тех или иных дополнительных
лечебно-диагностических мероприятиях, существенным образом влияющих на затраты при оказании
медицинской помощи. Перечень кодов операций по
профилю сердечно-сосудистой хирургии не полностью учитывает случаи комбинированного хирургического лечения больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями. Остается обсуждаемым вопрос
многократных госпитализаций пациента.
Модели ведения пациента, описанные в стандартах, предполагающих оказание хирургической помощи, рассматривают операцию как простую медицинскую услугу без расшифровки «технологии» ее
выполнения, указания перечня и кратности используемых медикаментов и расходных материалов.
Некоторые аспекты содержания стандартов
(например, различия в наименовании и содержании
услуг, неполное соответствие диагноза и нозологической группы в наименовании и тексте стандарта
и т. д.) создают сложности при работе с медицинскими информационными системами, в частности
при автоматизированном контроле выполнения
стандартов и расчете стоимости лечения.
Решения требуют некоторые организационные
вопросы разработки порядков, их актуализации
и отмены (в частности, определение порядка разработки и корректировки стандартов медицинской
помощи, способа и характера привлечения профессионального сообщества к работе над стандартами и др.). Отдельно следует обратить внимание
на необходимость формализации механизмов пра-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
вовой защиты медицинских работников в связи
с применением стандартов медицинской помощи
(в частности, решение вопроса о том, как поступать
в тех случаях, когда при наличии стандарта известны способы лечения с бóльшей доказанной эффективностью и др.).
Нельзя также не сказать, что разрабатываемые
документы, для того чтобы удовлетворять потребностям населения, должны отражать не только медико-экономические, но и социокультурные факторы, которые своей непохожестью могут делать перенос готовых организационных моделей на
систему здравоохранения иностранного государства невозможной [7].
Отметим, что понятие «стандарт лечения» (standard of care) в зарубежной юридической литературе, как правило, понимается не как документ, а как
признанный профессиональным сообществом подход. Так, например, британское правосудие в вопросе о том, соответствует ли примененное врачом
средство или метод «стандарту лечения», традиционно использовало тест Bolam, предполагающий,
что врач лечил в соответствии со стандартом, если
данная практика поддержана определенной совокупностью профессионалов того же профиля.
В последнее время применение находит и тест
Bolitho, указывающий на то, что стандарт лечения
должен быть логически обоснован и учитывать риски и преимущества различных подходов [17, 18].
В дополнение к утвержденным стандартам и порядкам медицинские профессиональные некоммерческие организации в соответствии со статьей 76
Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» разрабатывают и утверждают
клинические рекомендации (протоколы лечения)
по вопросам оказания медицинской помощи. Природа этих документов дискуссионна: являясь документами ненормативного характера, они не связывают врача в юридическом смысле слова, но оказывают в то же время весьма существенное влияние
на выбор им тактики лечения.
Вне зависимости от его правовой природы данный вид документов весьма полезен и может предоставлять серьезную аргументацию врачу в части
обоснования избранного подхода к лечению, что
имеет немалое значение при рассмотрении исков,
вчиненных из-за некачественного оказания медицинской помощи. Однако это значение не стоит
преувеличивать: зарубежный опыт показывает,
что, будучи высоко оцениваемыми на определенном этапе развития медицины [11], клинические рекомендации уже через короткий промежуток времени начинают признаваться противоречивыми.
Выработку протоколов лечения профессиональным сообществом нельзя считать простой задачей. В России это потребует серьезных усилий
по консолидации врачебного сообщества. Более
того, разработка протоколов может в определенных случаях быть не правом, а обязанностью профессиональной организации перед обществом.
В США ряд профессиональных сообществ привлекались к ответственности за подготовку неверных
рекомендаций [12], а также за их неподготовку. Известным примером последнего стало решение Верховного суда штата Нью Джерси по делу Snyder v.
American Association of Blood Banks (1995 г.), в котором Американская ассоциация банков крови была признана виновной в халатном непринятии клинических рекомендаций по обеспечению инфекционной безопасности, в результате чего, как счел
суд, истец был инфицирован ВИЧ [15].
В таких обстоятельствах наблюдается феномен,
при котором врачи относятся к клиническим рекомендациям с настороженностью, в то время как суды, напротив, их активно используют [16]. A. Tzeel
[19] отмечает, что существует тенденция по вытеснению «стандарта лечения» (в западном смысле слова) клиническими рекомендациями. На наш взгляд,
в этом вопросе важен баланс: стоит согласиться
с точкой зрения P. D. Jacobson [13], указавшего,
что клинические рекомендации (протоколы лечения) должны выступать одним из доказательств,
оцениваемых судом равно с любыми другими. Это
соответствует выводу C. G. Wise и J. E. Billi, согласно которому основной задачей протоколов
должно все же оставаться улучшение качества медицинской помощи, а не подтверждение чего бы то
ни было в суде [20].
Оценка качества лечения – не единственный
пример положительного использования клинических рекомендаций. Еще одной гранью их возможностей является влияние на стоимость лечения и,
следовательно, расходы на здравоохранение. Причем это влияние, как показало исследование
J. R. Matthews, может быть как положительным
(оптимизировать расходы), так и отрицательным
(непомерно увеличивать расходы под влиянием
технократических увлечений) [14].
Некоторые авторы (например, L. H. Brenner др.)
указывают на необходимость полного отказа от
требования по соизмерению при оценке качества
лечения конкретной ситуации с некоторыми нормами в документе (поскольку небрежность со стороны медицинского персонала – это не просто формальное несоответствие правилам) и предлагают
для оценки качества более активно использовать
присяжных [10].
Возвращаясь к законодательным условиям в нашей стране, можно отметить, что текущий период
в плане разработки оптимальных требований к организации оказания медицинской помощи является
временем правовых возможностей. С одной стороны, законодательство закрепляет широкие полномочия по регулированию за федеральным органом
государственной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и возможность широкого привлечения профессионального сообщества, которое
наделено правом регулирования в изучаемой области, с другой стороны отсутствуют какие-либо правовые стереотипы (установленная форма стандарта и порядка, которую сложно изменить).
Все это, на наш взгляд, может дать хороший стимул как к подготовке эффективных документов, так
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
и в конструировании оптимальных отношений между уполномоченным федеральным органом власти
и профессиональным сообществом. В то же время,
принимая во внимание существенное изменение законодательства и открытие принципиально новых
правовых возможностей для разработки и утверждения стандартов, авторы данной работы полагали
бы целесообразным проведение дополнительного
научного исследования, направленного на формирование комплексного представления о системе
обеспечения качества медицинской помощи, включая поиск оптимальных формы и содержания стандартов медицинской помощи, их финансового наполнения, а также организационных аспектов их
практического применения наряду с клиническими
протоколами, разработку индикаторов оценки качества медицинской помощи, оказываемой больным в клиниках сердечно-сосудистой хирургии.
Отдельной задачей в будущем является изучение
удовлетворенности пациентов качеством оказания
медицинских услуг в клиниках сердечно-сосудистой хирургии.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. Систематические обзоры, метаанализы и проблемы стандартизации в здравоохранении // Анналы хирургии. 2000. № 3.
С. 74–75.
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В., Ботнарь
Ю. М. Медико-экономические стандарты хирургического лечения при сердечно-сосудистых заболевания // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2007. Т. 8, № 5. С. 80–88.
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. и др.
Роль информационных систем в сопоставлении стандартов
с реальной клинической практикой (на примере «Стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией») // Здравоохранение. 2007. № 11. С. 23–30.
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. и др.
Некоторые проблемы несоответствия реальной клинической практики утвержденным стандартам, выявленные с помощью информационных систем // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008. № 2. С. 13–18.
Карпов Р. С., Перхов В. И., Самородская И. В. ВМП при
аритмиях: стандарты и реальная практика // Бюллетень СО
РАМН. 2009. № 1 (135). С. 23–31.
6.
Кочетов Д. М., Григорьев Ю. И. Нормативно-правовое
обеспечение организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи // Медицинское право.
2011. № 5. С. 26–33.
7.
Салагай О. О. Некоторые социокультурные аспекты права
в сфере охраны здоровья // Государство и право. 2009.
№ 8. С. 54–61.
8.
Ступаков И. Н., Самородская И. В., Перхов В. И. Некоторые аспекты стандартизации подходов к организации дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской
помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении.
2005. № 12. С. 9–21.
9.
Ступаков И. Н., Елисеев М. Б., Самородская И. В. Значение медико-экономических стандартов в организации
здравоохранения // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. № 4. С. 36–38.
10. Brenner L. H. Beyond the standard of care: a new model to
judge medical negligence // Clin. Orthop. Relat Res. 2012.
Vol. 470, № 5. P. 1357–1364.
11. Costello M. M., Murphy K. M. Clinical guidelines: a defense in
medical malpractice suits // Physician Exec. 1995. Vol. 21,
№ 8. Р. 10–12.
12. Hurwitz B. Clinical guidelines and the law: advice, guidance or
regulation? //J. Eval. Clin. Pract. 1995. Vol. 1, № 1. Р. 49–60.
13. Jacobson P. D. Legal and policy considerations in using clinical practice guidelines // Am. J. Cardiol. 1997. Vol. 30, № 80
(8B). Р.74H–79H.
14. Matthews J. R. Practice guidelines and tort reform: the legal
system confronts the technocratic wish //J. Health Polit.
Policy Law. 1999. Vol. 24, № 2. Р. 275–304.
15. Noble A., Snyder V. American Association of Blood Banks:
a re-examination of liability for medical practice guideline
promulgators // J. Eval. Clin. Pract. 1998. Vol. 4, № 1.
Р. 49–62.
16. Rosoff A. J. Evidence-based medicine and the law: the courts
confront clinical practice guidelines // J. Health Polit. Policy
Law. 2001. Vol. 26, № 2. Р. 327–368.
17. Samanta A., Samanta J. Legal standard of care: a shift from
the traditional Bolam test // Clin. Med. 2003. Vol. 3, № 5.
Р. 443–446.
18. Sooriakumaran P. The changing face of medical negligence
law: from Bolam to Bolitho // Br. J. Hosp. Med. (Lond). 2008.
Vol. 69, № 6. Р. 335–338.
19. Tzeel A. Clinical practice guidelines and medical malpractice //
Physician Exec. 2002. Vol. 28, № 2. Р. 36–39.
20. Wise C. G., Billi J. E. Clinical practice guidelines: quality
improvement tools versus legal norms // Best Pract.
Benchmarking Healthc. 1996. Vol. 1, № 4. Р. 212–214.
Поступила 08.11.2012
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
é ê à É à ç Ä ã ú ç õ Ö ë íÄí ú à
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.13-007.64-089
В. П. Подзолков, М. М. Зеленикин*, Б. Н. Сабиров, В. И. Донцова, Т. Т. Орозматов
ëéÇêÖåÖççõÖ èéÑïéÑõ ä ïàêìêÉàóÖëäéåì ãÖóÖçàû
èêéêõÇÄ ÄçÖÇêàáåõ ëàçìëÄ ÇÄãúëÄãúÇõ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Введение. До настоящего времени количество работ, посвященных прорыву аневризмы синуса Вальсальвы
(ПАСВ), остается сравнительно небольшим. Цель данной работы -- изучить современное состояние проблемы и представить собственный подход к диагностике и лечению данного заболевания с учетом 40-летнего опыта.
Материал и методы. В отделении хирургии детей старшего возраста с врожденными пороками сердца
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в период с 1963 по 2011 г. 67 пациентам проведена коррекция ПАСВ. Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Для коррекции ПАСВ, как правило, использовался доступ через ту камеру сердца, с которой имелось
патологическое сообщение. В 22 случаях доступ к аневризме синуса Вальсальвы дополнялся аортотомией
с целью ревизии аортального клапана. 46 больным выполнялась коррекция сопутствующих пороков.
Результаты. Госпитальная летальность составила 1,5%. Выписанные пациенты наблюдались в течение
6,2±3,5 года (от 6 мес до 15 лет). Все пациенты на момент последнего обследования относились к I или II
функциональному классу по NYHA. Отдаленная летальность отсутствовала.
Заключение. Своевременная коррекция ПАСВ и сопутствующей сердечной патологии обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденные пороки сердца у взрослых, аневризма синуса Вальсальвы, дефект межжелудочковой перегородки.
V. P. Podzolkov, M. M. Zelenikin, B. N. Sabirov, V. I. Dontsova, T. T. Orozmatov
Contemporary approaches to surgical treatment of aneurysm rupture in Valsalva sinus
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Introduction. To date, the number of papers dedicated to rupture of aneurysm of sinus of Valsalva (RASV) is significantly small. The aim of this paper is to study the contemporary state of the problem and present the own approach to
the diagnostics and treatment of this disease with due regard to 40-year experience.
Material and methods. 67 patients underwent the correction of RASV in the department of surgery for older children
with congenital heart diseases of A.N. Bakoulev SCCVS RAMS between 1963 and 2011. The surgeries were performed
under cardiopulmonary bypass, hypothermia and pharmaco-cold cardioplegia. Access to a pathologic chamber was
used during RASV correction. Aortotomy was additionally performed in 22 cases along with the access to aneurysm of
Valsalva sinus in order to explore the aortic valve. 46 patients underwent the correction of concomitant defects.
Results. Hospital mortality was 1.5%. Follow-up period of discharged patients was 6.2 ± 3.5 years (6 months - 15
years). All patients were referred to I or II NYHA functional class at the last examination. There were no deaths in a longterm period.
Conclusion. Timely correction of RASV and concomitant cardiac pathology provides favorable immediate and longterm results.
K e y w o r d s : congenital heart diseases in adults, aneurysm of the Valsalva sinus, ventricular septal defect.
Хотя первые сообщения в литературе о прорыве аневризмы синуса Вальсальвы (ПАСВ) появились еще в XIX веке, до настоящего времени количество работ, посвященных этой проблеме, остается сравнительно небольшим. Первое успешное
хирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения (ИК) было выполнено
в 1957 г. C. W. Lillehei и соавт. [9]. В нашей стране
наиболее полное обобщение результатов лечения
данного порока представлено В. И. Бураковским
и соавт. [1]. На сегодняшний день коррекция ПАСВ
сопровождается хорошими результатами, в то же
время встречаемость этого порока невелика. В литературе описаны различные подходы к хирургическому лечению аневризмы синуса Вальсальвы
и сопутствующих пороков. Цель данной работы –
изучить современное состояние проблемы и представить собственный подход к диагностике и лечению данного заболевания с учетом 40-летнего
опыта.
* Зеленикин Михаил Михайлович, доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник. E-mail: mzelenikin@yandex.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
дечной недостаточности с отеками и асцитом развилась у четырех пациентов с большими размерами
прорыва аневризмы синуса Вальсальвы. В 2 случаях заболевание протекало бессимптомно и диагноз
был установлен во время обследования по поводу
других заболеваний.
В отделении хирургии детей старшего возраста
с врожденными пороками сердца НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН в период с 1963 по 2011 г.
67 пациентам выполнена коррекция ПАСВ. Сорок
семь (70%) больных были мужского пола, 20
(30%) – женского. Возраст больных составлял от 4
до 54 лет, в среднем 27,8±13,4 года. Дизайн исследования – анализ серии случаев.
Методы диагностики
При аускультации у больных выслушивался грубый машинообразный систолодиастолический шум
с эпицентром во втором–третьем межреберье слева (при ПАСВ в правый желудочек) или третьем–четвертом межреберье справа (при ПАСВ
в правое предсердие). На ЭКГ регистрировались
признаки перегрузки левого желудочка или комбинированной гипертрофии обоих желудочков. На
рентгенограмме грудной клетки отмечалось усиление легочного рисунка по артериальному типу, различной степени увеличение размеров сердца. Основным методом диагностики служила трансторакальная эхокардиография (рис. 1).
Катетеризация сердца и ангиокардиография
(аортография, при подозрении на дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – левая вентрикулография) выполнялись 52 пациентам. Прорыв
аневризмы правого коронарного синуса Валь-
Клиническая картина
В большинстве случаев пациенты отмечали острое начало заболевания, как правило, связанное
с физической нагрузкой. Типичными симптомами
являлись одышка, утомляемость при физической
нагрузке, боль за грудиной, в редких случаях кратковременная потеря сознания. Состояние 20 пациентов соответствовало II функциональному классу
(ФК), 43 – III ФК, 4 – IV ФК по классификации
NYHA. Тяжесть состояния последних четырех пациентов была обусловлена значительными размерами ПАСВ и выраженной аортальной недостаточностью. Время, прошедшее от начала заболевания
до хирургического лечения, составило от 3 до
16 мес, в среднем 5,4 мес. Клиника застойной сер-
ПЖ
ПЖ
Ао
ЛА
Ао
ПП
ПП
ЛА
ЛП
ЛП
‡
·
ПЖ
Ао
ПП
‚
Ао
ПП
ЛП
ЛП
„
êËÒ. 1. ùıÓäÉ ‚ Ô‡‡ÒÚÂ̇θÌÓÈ ÔÓÂ͈ËË ÔÓ ÍÓÓÚÍÓÈ ÓÒË ‡ÓÚ˚:
‡ – ÔÓ˚‚ ‡Ì‚ËÁÏ˚ ÒËÌÛÒ‡ LJθ҇θ‚˚ (‰ÂÙÂÍÚ Ú͇ÌË ); · – ÓÒÌÓ‚‡ÌË ‡Ì‚ËÁÏ˚ Ô‡‚Ó„Ó ÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ÒËÌÛÒ‡ LJθ҇θ‚˚ (ÒÚÂÎÍÓÈ Û͇Á‡Ì ÔÓ˚‚ ‡Ì‚ËÁÏ˚ ÒËÌÛÒ‡ LJθ҇θ‚˚); ‚ – ÔÓÒÚÓflÌÌÓ ‰ÓÔÔÎÂÓ‚ÒÍÓ ͇ÚËÓ‚‡ÌË ‚˚ÒÓÍÓÒÍÓÓÒÚÌÓ„Ó ÒËÒÚÓÎӉˇÒÚÓ΢ÂÒÍÓ„Ó ÍÓ‚ÓÚÓ͇; „ – ˆ‚ÂÚÓ‚Ó ‰ÓÔÔÎÂÓ‚ÒÍÓÂ
͇ÚËÓ‚‡ÌËÂ, ÎÓˆËÛÂÚÒfl ÚÛ·ÛÎÂÌÚÌ˚È (ÏÓÁ‡Ë˜Ì˚È) ÍÓ‚ÓÚÓÍ ˜ÂÂÁ ÔÓ˚‚ ÒËÌÛÒ‡ LJθ҇θ‚˚
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
‡
·
êËÒ. 2. ÄÌ„ËÓ͇‰ËÓ„‡ÏÏ˚:
‡ – ·ÓÍÓ‚‡fl ÔÓÂ͈Ëfl; · – Ôflχfl ÔÓÂ͈Ëfl
èË ‚‚‰ÂÌËË ÍÓÌÚ‡ÒÚÌÓ„Ó ‚¢ÂÒÚ‚‡ ‚ ÍÓÂ̸ ‡ÓÚ˚ ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl ϯÍÓÓ·‡ÁÌÓ ‡Ì‚ËÁχÚ˘ÂÒÍÓ ‚˚Ôfl˜Ë‚‡ÌËÂ, ÔÓ··ËÛ˛˘Â ‚ ‚˚‚Ó‰ÌÓÈ ÓÚ‰ÂÎ
Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇, ˜ÂÂÁ ÍÓÚÓÓ ÔÓÒÚÛÔ‡ÂÚ ÍÓÌÚ‡ÒÚÌÓ ‚¢ÂÒÚ‚Ó.
сальвы встретился в 50 случаях, некоронарного
синуса – в 17. Как правило, прорыв аневризмы
правого коронарного синуса происходил в правый
желудочек (46 случаев), реже – в правое предсердие (4 случая). Прорыв аневризмы некоронарного
синуса Вальсальвы во всех случаях был в полость
правого предсердия (рис. 2). Прорыва аневризмы
левого коронарного синуса в наших наблюдениях
не встречалось. Сопутствующие пороки были
представлены ДМЖП в 39 случаях, дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) в 4 случаях,
недостаточностью аортального клапана в 15, стенозом легочной артерии в 2, недостаточностью
трикуспидального клапана в 3 случаях. Следует
отметить, что ДМЖП сочетался только с ПАСВ
в правый желудочек. В 2 случаях диагностирован
инфекционный эндокардит. Одному пациенту
с прорывом аневризмы синуса Вальсальвы в правый желудочек, оперированному в возрасте 4 лет,
ранее, в возрасте 1 года, выполнялась пластика
ДМЖП и ДМПП.
Хирургическая техника
Операции проводились в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Длительность ИК составила
от 41 до 163 мин, в среднем 81,2 ± 31,5 мин. Время
пережатия аорты составляло в среднем 51,1 ±
± 27,4 мин (15–138 мин). Для коррекции ПАСВ, как
правило, использовался доступ через ту камеру
сердца, с которой имелось патологическое сообщение, то есть через правое предсердие (21 случай)
или правый желудочек (46 случаев).
В 22 случаях доступ к аневризме синуса Вальсальвы дополнялся аортотомией с целью ревизии
аортального клапана. Сорока шести больным было
выполнено ушивание ПАСВ, 16 – пластика заплатой. Пяти больным проведено ушивание ПАСВ
с последующим укреплением пораженного синуса
Вальсальвы при помощи заплаты. Аневризма резецирована в 23 случаях. Сорока шести больным выполнялась коррекция сопутствующих пороков –
ушивание или пластика ДМЖП (n=39), закрытие
ДМПП (n=4), протезирование аортального клапана
(n=6), пластика аортального клапана (n=9), пластика трикуспидального клапана (n=2), протезирование трикуспидального клапана (n=1), устранение
стеноза легочной артерии (n=2).
êÂÁÛθڇÚ˚
Непосредственные результаты
На госпитальном этапе умер один пациент
в связи с низким сердечным выбросом, обусловленным пересечением крупной интрамуральной
ветви коронарной артерии при вскрытии правого
желудочка. Госпитальная летальность составила
1,5%. Из осложнений послеоперационного периода отмечены мерцательная аритмия (4 случая),
инфекционный эндокардит (5 случаев), экссудативный перикардит (2 случая), купированные
консервативной терапией. В одном случае у пациента, которому было выполнено ушивание
ПАСВ в правый желудочек и ДМЖП, выявлено
решунтирование с гемодинамически значимым
сбросом крови. Пациенту проведена повторная
операция, заключавшаяся в повторном ушивании
ПАСВ и ушивании ДМЖП. За исключением вышеуказанных случаев, послеоперационный период
у остальных больных протекал без осложнений.
Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 14 ± 4 дня
(от 8 до 32 дней).
Отдаленные результаты
Выписанные пациенты наблюдались в течение
6,2±3,5 года (от 6 мес до 15 лет). Все пациенты на
момент последнего обследования относились
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
к I или II функциональному классу по NYHA. Отдаленная летальность отсутствовала. В одном случае
через 2 мес после операции выявлена реканализация ПАСВ в правое предсердие. Пациенту была выполнена успешная повторная операция, заключавшаяся в пластике ПАСВ синтетической заплатой.
В 3 случаях в течение 5–7 лет после коррекции
ПАСВ развилась недостаточность аортального клапана на фоне инфекционного эндокардита. Этим
больным проведено протезирование аортального
клапана с хорошим клиническим эффектом.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Аневризма синуса Вальсальвы – редкая сердечная аномалия, которая бывает врожденной, реже –
приобретенной.Формирование аневризмы может
быть следствием дисплазии соединительной ткани
в области контакта стенки аорты и фиброзного
кольца аортального клапана. Приобретенные аневризмы возникают в результате травмы, эндокардита, сифилиса, синдрома Марфана и других дегенеративных процессов, которые могут повлиять на
стенку аорты. В нашем исследовании случаев разрыва приобретенной аневризмы синуса Вальсальвы не отмечено.Частое сочетание врожденной аневризмы синуса Вальсальвы с ДМЖП указывает на
сопутствующие аномалии развития конусной части
межжелудочковой перегородки. Наиболее часто
аневризма развивается из правого коронарного или
некоронарного синуса.
Естественное течение неразорвавшейся аневризмы синуса Вальсальвы сложно изучить из-за отсутствия симптомов в большинстве случаев. Описаны редкие наблюдения, когда неразорвавшаяся
аневризма синуса Вальсальвы создавала обструкцию выводного тракта правого желудочка или сдавливала правую коронарную артерию [4], что вызывало соответствующую клиническую картину
и служило показанием к операции. Редким осложнением может быть полная поперечная блокада
сердца [5], обусловленная сдавлением проводящих
путей аневризмой. Описаны случаи интраперикардиального разрыва бессимптомной аневризмы левого синуса Вальсальвы [3].
К. Vural и соавт. [12] считают, что в случае расширения синуса Вальсальвы, превышающего 50%
от нормальных размеров, а также при его прогрессирующем расширении эта аневризма должна быть
устранена даже при отсутствии симптомов.
Прорыв аневризмы синуса Вальсальвы, как правило, происходит внезапно и может быть связан
с физической или психологической нагрузкой.
В нашем наблюдении только в 1 случае у пациентки
с ПАСВ в правое предсердие и отсутствием сопутствующих пороков шум в сердце выслушивался
с рождения. Пациентка оперирована в возрасте
18 лет, при этом размеры аневризматического мешка составили 45 × 20 мм, а диаметр сообщения аорты с правым предсердием – 6 мм. У пациентов с сопутствующим ДМЖП шум в сердце также выслушивался с рождения, однако ПАСВ происходил чаще
во взрослом возрасте и сопровождался характерной клинической картиной.
12
Клиника прорыва аневризмы синуса Вальсальвы обусловлена, прежде всего, артериовенозным
сбросом и определяется величиной этого сброса.
Другим фактором, приводящим к тяжелому состоянию пациентов, является аортальная недостаточность, которая развивается в 34–50% случаев.
В наших наблюдениях аортальная недостаточность
встретилась в 22% случаев.
По данным J. L. Sawyers и соавт. [11], продолжительность жизни пациентов с некорригированным
ПАСВ составляет в среднем 3,9 года. Таким образом, ПАСВ является показанием к срочному хирургическому лечению. Хирургическое вмешательство
также необходимо в случаях, когда аневризма синуса Вальсальвы вызывает гемодинамические расстройства, такие как обструкция выводного тракта
правого желудочка [6], злокачественные аритмии,
или ишемию миокарда при сдавлении коронарных
артерий [7], или осложнилась инфекционным эндокардитом. Общепринятые показания к хирургическому лечению аневризм синуса Вальсальвы без прорыва в настоящее время отсутствуют.
В диагностике аневризмы синуса Вальсальвы
ведущую роль играют неинвазивные методы.Трансторакальная эхокардиография позволяет установить точный диагноз. В нашем исследовании 78%
больных выполнены катетеризация сердца и ангиокардиография с целью изучения гемодинамики малого круга кровообращения, так как значительная
часть пациентов прооперирована в 60–80-е годы
прошлого века. Современные неинвазивные методы диагностики, такие как компьютерная томография с контрастированием и магнитно-резонансная
томография, позволяют и визуализировать анатомию порока, и определять объем шунтирования [4].
Лечение ПАСВ, как правило, хирургическое.
Ряд авторов сообщают об эндоваскулярном закрытии[8], но эти случаи единичны.
K. M. Vural и соавт. [12] считают, что закрытие
ПАСВ заплатой является предпочтительным методом, позволяющим сохранить анатомию аортального синуса и избежать реканализации (реканализация была отмечена ими в 10% случаев ушивания
ПАСВ). В нашем исследовании у 68% больных провели ушивание ПАСВ, в том числе в 7% случаев –
с укреплением аортального синуса заплатой. Остальным пациентам выполнялась пластика ПАСВ
с помощью синтетической заплаты. Реканализация
ПАСВ отмечена в 2 (4%) случаях, при этом повторная операция в одном из них заключалась в ушивании ПАСВ, в другом – в пластике.
При ПАСВ в правый желудочек должна выполняться тщательная ревизия межжелудочковой перегородки, так как ДМЖП является частым сопутствующим пороком. У наших пациентов с ПАСВ в правый желудочек ДМЖП встретился в 85% случаев,
при этом у ряда больных (45%) диагноз ДМЖП по
данным дооперационного обследования не установлен. Это связано с тем, что ДМЖП прикрывался аневризматически расширенным синусом Вальсальвы
или створкой аортального клапана и визуализировался только сброс через ПАСВ. Однако во время
операции ДМЖП был обнаружен и закрыт.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Аортальная недостаточность, возникающая при
ПАСВ, как правило, минимизируется после коррекции порока. В случаях, когда имеется выраженная
аортальная регургитация (3–4-й степени), предпочтительно выполнение одномоментной пластики
или протезирования аортального клапана.
T. Murashita и соавт. [10] сообщают о 9 пациентах
с умеренной аортальной недостаточностью, некорригированной во время закрытия ПАСВ, у 5 из которых в отдаленные сроки регургитация на аортальном клапане прогрессировала и потребовала
реоперации. При этом статистический анализ, проведенный авторами, показал, что достоверными
предикторами прогрессирования аортальной регургитации являются ее степень перед операцией
и в раннем послеоперационном периоде. В наших
наблюдениях прогрессирование недостаточности
аортального клапана в отдаленные сроки после
коррекции ПАСВ было связано с инфекционным
эндокардитом.
случае. Своевременная коррекция ПАСВ и сопутствующей сердечной патологии обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Аневризма синуса Вальсальвы является редкой
врожденной аномалией. Аневризма, исходящая из
правого синуса Вальсальвы, как правило, сообщается с полостью правого желудочка, реже – правого предсердия. ПАСВ в правый желудочек часто сочетается с ДМЖП (85% случаев). Аневризма некоронарного синуса Вальсальвы всегда сообщается
с полостью правого предсердия, ДМЖП при этом
отсутствует. Аневризмы левого синуса Вальсальвы, описанные в литературе (единичные случаи),
могут прорываться в левый желудочек или в полость перикарда.
Операция по поводу непрорвавшихся аневризм
синуса Вальсальвы требует уточнения показаний.
Прорыв аневризмы синуса Вальсальвы служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Выбор методики устранения ПАСВ определяется анатомическими особенностями в каждом конкретном
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Бураковский В. И., Подзолков В. П., Сабиров Б. Н. и др.
Разрыв врожденной аневризмы синуса Вальсальвы (клиника, диагностика и лечение) // Грудная хир. 1987. № 1.
С. 5–11.
Сабиров Б. Н. Клиника, диагностика и результаты хирургической коррекции разрыва врожденной аневризмы синуса
Вальсальвы: Автореф. … дис. канд. мед. наук. М., 1986.
Brabham K. R., Roberts W. C. Fatal intrapericardial rupture of
sinus of Valsalva aneurysm // Am. Heart J. 1990. Vol. 120
(Pt 1). P. 1455–1456.
Bricker A. O., Avutu B., Mohammed T. H. et al. Valsalva sinus
aneurysms: findings at CT and MR imaging // RadioGraphics.
2010. Vol. 30. P. 99–110
Choudhary S. K., Bhan A., Sharma R. et al. Sinus of Valsalva
aneurysms: 20 years' experience // J. Cardiol. Surg. 1997.
Vol. 12. P. 300–308.
D'Silva S. A., Dalvi B. V., Lokhandwala Y. Y. et al. Unruptured
congenital aneurysm of the left sinus of Valsalva presenting as
acute right ventricular failure // Chest. 1992. Vol. 101.
P. 578–579.
Ferreira A. C., de Marchena E., Mayor M., Bolooki H. Sinus of
Valsalva aneurysm presenting as myocardial infarction during
dobutamine stress test // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1996.
Vol. 39. P. 400–402.
Kerkar P. G., Lanjewar C. P., Mishra N. et al. Transcatheter closure of ruptured sinus of Valsalva aneurysm using the
Amplatzer duct occluder: immediate results and mid-term follow-up // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2881–2887.
Lillehei C. W., Stanley P., Varco R. L. Surgical treatment of ruptured aneurysms of the sinus of Valsalva // Ann. Surg. 1957.
Vol. 146. P. 459–475.
Murashita T., Kubota T., Kamikubo Y. et al. Long-term results of
aortic valve regurgitation after repair of ruptured sinus of Valsalva
aneurysm // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 73. P. 1466–1471.
Sawyers J. L., Adams J. E., Scott Jr H. W. Surgical treatment
for aneurysms of the aortic sinuses with aorticoatrial fistula //
Surgery 1957. Vol. 41. P. 46–48.
Vural K. M., Sener E., Tasdemir O., Bayazit K. Approach to
sinus of Valsalva aneurysms: a review of 53 cases // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 20. P. 71–76.
Поступила 21.11.2012
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.132.14-007-053.1-07-08
Л. А. Бокерия*, В. С. Аракелян, Н. А. Гидаспов
ÇêéÜÑÖççõÖ ÄçéåÄãàà ÑìÉà Äéêíõ. ÑàÄÉçéëíàäÄ, íÄäíàäÄ ãÖóÖçàü
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Введение. Аномалиями дуги аорты являются: двойная дуга аорты, различные типы правой дуги аорты, а
также атипичные варианты отхождения брахиоцефальных артерий при левой дуге аорты. Частота аномалий дуги аорты составляет 1,0–3,8% от числа всех врожденных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Материал и методы. В исследование включены 60 пациентов, оперированных в отделении хирургии артериальной патологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в период с 1991 по 2012 г. У 12 (20%) пациентов диагностированы изолированные аномалии дуги аорты, не сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, а
проявляющиеся только симптомами компрессии трахеи и/или пищевода и требующие хирургического лечения в виде разобщения сосудистого кольца. У 48 (80%) пациентов выявлены аномалии дуги аорты и ее
ветвей в сочетании с другой патологией грудной аорты. Хирургическое лечение пациентов этой группы
заключалось в устранении коарктационного синдрома, резекции аневризмы или кинкинге грудного отдела
аорты с разобщением при необходимости сосудистого кольца.
Результаты. Среди 12 пациентов с изолированными аномалиями дуги аорты летальных случаев не было.
Из 48 пациентов, у которых аномалии дуги аорты сопутствовали другим заболеваниям грудной аорты, во
время операции и в ближайшем послеоперационном периоде умерли 5 пациентов. Таким образом, общая 30дневная летальность составила 10,4%. Специфические неврологические осложнения в виде парапареза и параплегии развились у 12,5% больных.
Выявлены следующие особенности хирургического лечения пациентов с сочетанием аномалий дуги аорты
и другими заболеваниями грудной аорты:
– одновременное пережатие обеих подключичных артерий при аберрантном отхождении одной из них и
технической невозможности пережатия аорты между подключичными артериями;
– при наличии сосудистого кольца – необходимость его разобщения;
– выполнение операции через правостороннюю торакотомию при правой дуге и праворасположенной нисходящей грудной аорте;
– необходимость реконструкции подключичных артерий – резекция, протезирование, реимплантация в
новое устье; превентивная имплантация в общую сонную артерию при их вовлечении в патологический
процесс;
– высокая частота выполнения экстраанатомического аорто-аортального шунтирования от восходящей аорты к нисходящей при высоком риске прямой реконструктивной операции.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аномалии дуги аорты, диагностика, тактика лечения.
L. A. Bockeria, V. S. Arakelyan, N. A. Gidaspov
Congenital abnormalities of the aortic arch. Diagnostics, management
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Introduction. Aortic arch abnormalities are the following: double aortic arch, different types of right aortic arch and abnormal variants of brachiocephalic arteries origin in presence of left aortic arch. Rates for aortic arch abnormalities are 1 - 3.8%
of total number of all congenital cardiovascular diseases.
Material and methods. The study included 60 patients who underwent surgery in the surgical department for arterial
pathology in A.N. Bakoulev SCCVS RAMS between 1991 and 2012. 12 (20%) patients had isolated abnormalities of the
aortic arch which were not associated with hemodynamic compromise and were manifested in symptoms of tracheal
and/or esophageal compression requiring such surgical treatment as separation of vascular ring. 48 patients (80%) had
arch and aortic branch pathologies combined with another thoracic pathology. Surgical treatment included the elimination of coarctation syndrome, aneurysm resection or kinking of the thoracic aorta and in separation of vascular ring if necessary.
Results. There were no fatal outcomes among 12 patients with isolated abnormalities of the aortic arch. 5 of 48 patients
with aortic arch abnormalities and concomitant defects died during intra- and postoperative period. Thus, overall 30-day
mortality rate was 10.4%. Such specific neurologic complications as paraparesis and paraplegia developed in 12.5%
patients.
We revealed the following peculiarities of surgical treatment with concomitant abnormalities of the aortic arch and other
diseases:
– requirement in simultaneous clamping of both subclavian arteries - in case of aberrant origin in one of them and technical failure of aortic clamping between subclavian arteries;
– in presence of vascular ring - the necessity of its separation;
– requirement in surgery through right-sided sternotomy - in presence of right-sided arch and right-sided descending thoracic aorta;
– requirement in reconstruction of subclavian arteries - resection, replacement, reimplantation into a new ostium; preventive implantation into the common carotid artery - in case of involvement in a pathologic process;
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское ш., д. 135.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
– high rates for extra-anatomic ascending-to-descending aorto-aortic bypass grafting – in high risk for direct reconstructive surgery.
K e y w o r d s : aortic arch abnormalities, diagnostic, management.
Частота аномалий дуги аорты составляет от 1 до
3,8% от числа всех врожденных заболеваний сердечно-сосудистой системы [8].
Аномалиями дуги аорты являются: двойная дуга
аорты, различные типы правой дуги аорты, а также
атипичные варианты отхождения брахиоцефальных артерий (БЦА) при левой дуге аорты. Среди
них наиболее часто встречается аберрантная правая подключичная артерия – a. lusoria, которая наблюдается у 0,5% населения [6, 12]. При данном пороке правая подключичная артерия становится последней, четвертой ветвью дуги. Артерия идет
вправо позади пищевода и создает неполное сосудистое кольцо вокруг трахеи и пищевода. Как изолированный порок, проявляющийся синдромом
компрессии трахеи и пищевода, a. lusoria встречается достаточно редко [7].
Правая дуга аорты встречается с частотой
0,05–0,1% в общей популяции [17]. При этой аномалии дуга аорты огибает правый главный бронх
сверху и, изменяя направление вниз, нисходит с
правой стороны позвоночника, располагаясь справа от трахеи и пищевода. В литературе описано
множество форм аномальной правой дуги аорты.
Наиболее часто встречаются два анатомических варианта правой дуги аорты: с зеркальным расположением брахиоцефальных сосудов и с аберрантным отхождением левой подключичной артерии.
Причем последний вариант наиболее часто проявляется как изолированный порок вследствие образования полного сосудистого кольца вокруг пищевода и трахеи.
В случаях двойной дуги аорты восходящая аорта
переходит в две дуги – правую и левую. Правая дуга располагается справа от трахеи и пищевода и перекидывается через правую легочную артерию и
правый главный бронх. Левая дуга, расположенная
слева от пищевода и трахеи, проделывает аналогичный путь, перебрасываясь через левую легочную
артерию и левый бронх. Позади пищевода обе дуги
сливаются, образуя нисходящую грудную аорту,
которая может располагаться как справа, так и слева от позвоночника. Брахиоцефальные сосуды при
двойной дуге аорты отходят отдельными четырьмя
стволами: правые общая сонная и подключичная
артерия – от правой дуги, левые – от левой. При
двойной дуге аорты формируется анатомически
полное сосудистое кольцо – трахея и пищевод оказываются окруженными сосудистыми структурами
со всех сторон [1].
Самостоятельным заболеванием аномалии дуги
аорты является формирование сосудистого кольца
вокруг пищевода и трахеи с проявлением симптомов компрессии вышеуказанных органов [1].
Кроме того, аномалии дуги аорты в клинической практике часто встречаются в сочетании с
другими врожденными и приобретенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частно-
сти с врожденными заболеваниями грудной аорты – коарктацией, гипоплазией или врожденными
деформациями дуги, а также с приобретенными заболеваниями – аневризмами грудной аорты. В этом
случае аномалии положения дуги аорты являются
фактором, меняющим алгоритм диагностики, тактику и методы хирургической коррекции вышеуказанных заболеваний, а в ряде случаев диктуют
необходимость специфического, многоэтапного
хирургического лечения. Кроме того, большинство
исследований, посвященных данной тематике,
свидетельствуют о том, что аномалии развития
дуги аорты и БЦА являются существенным фактором риска при хирургической коррекции других
заболеваний сердечно-сосудистой системы. В литературе имеются указания на увеличение частоты
неврологических осложнений со стороны спинного мозга у пациентов с врожденными аномалиями
дуги аорты. Основной механизм развития спинальных осложнений при аномалиях дуги аорты связан
с одновременным пережатием обеих подключичных артерий [3, 4, 9].
В этих условиях требуется точная дооперационная топическая диагностика аномалии дуги аорты.
Инструментальная диагностика аномалий дуги аорты включает типичные ультразвуковые методы исследования – эхокардиографию, ультразвуковую
допплерографию и ультразвуковое дуплексное
сканирование, а также рентгенологические методы
исследования – рентгенографию органов грудной
клетки с контрастированием пищевода и компьютерную томографию с контрастированием сосудистого русла и трехмерной реконструкцией. В ряде
случаев требуется проведение диагностической
бронхоскопии и эзофагогастродуоденоскопии.
В публикациях, посвященных данной тематике,
остается открытым и широко обсуждается вопрос
о показаниях к проведению ангиографического исследования. Ряд авторов, отмечая существенное
снижение доли инвазивных эндоваскулярных исследований у пациентов с аномалиями дуги аорты,
считают ангиографию оправданной при неясной
анатомии и гемодинамике, как правило, сопутствующего порока [2].
Несомненно, одним из основных методов диагностики патологии аорты и ее ветвей на современном этапе является спиральная компьютерная томография, которая благодаря высокой информативности, качеству послойного диагностического
изображения и возможности трехмерной визуализации сосудистого русла позволяет точно определить анатомию, в том числе и при самых редких вариантах аномалий. Кроме того, компьютерная томография позволяет установить взаимоотношение
сосудистых структур с соседними органами, и в частности определить состояние пищевода, трахеи и
главных бронхов, что является крайне актуальным у
пациентов с аномалиями дуги аорты как для разра15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
ботки тактики хирургического лечения, так и для
прогнозирования его результатов [2, 5, 14].
В связи с постоянным совершенствованием существующих и появлением новых методов диагностики, а также подходов к хирургическому лечению,
поиск рациональной хирургической тактики у пациентов с аномалиями дуги аорты остается крайне
актуальным.
Кроме того, следует отметить, что в литературе
по данной проблеме в настоящее время большей
частью встречаются единичные клинические наблюдения.
В представленной работе обобщен опыт хирургического лечения пациентов с врожденными аномалиями дуги аорты, оперированных в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН за 20-летний период.
9
6
7
10
4
5
3
2
1
8
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование включены 60 пациентов, оперированных в период с 1991 по 2012 г. Критерием
включения пациентов в исследование было наличие
у них аномалий дуги аорты, требующих хирургического лечения, или аномалий дуги аорты, влияющих
на тактику хирургического лечения сопутствующей
патологии грудного отдела аорты. Возраст пациентов – от 3 до 62 лет. У 12 (20%) пациентов диагностированы изолированные аномалии дуги аорты, не
сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, а
проявляющиеся только симптомами компрессии
трахеи и/или пищевода и требующие хирургического лечения в виде разобщения сосудистого кольца. У 6 (50%) пациентов сосудистое кольцо было
образовано двойной дугой аорты, у остальных
(50%) – правой дугой аорты. У 48 (80%) пациентов
выявлены аномалии дуги аорты и ее ветвей в сочетании с другой патологией грудной аорты. У этих
пациентов в большей или меньшей степени аномалии дуги аорты и ее ветвей оказывали влияние на
клиническую картину, алгоритм диагностики и/или
тактику хирургического лечения имеющейся патологии грудной аорты.
В большинстве случаев (у 42, или 87,5% пациентов) аномалии дуги аорты сочетались с врожденной
патологией грудной аорты, проявляющейся коарктационным синдромом. Двойная дуга выявлена у 2
(4,8%) пациентов, правая дуга – у 11 (26,2%), у остальных 29 (69%) пациентов диагностирована
аберрантная правая подключичная артерия.
У 6 (12,5%) больных кроме аномалий дуги аорты
выявлены аневризмы грудной аорты, из них у 4 пациентов имелась аберрантная правая подключичная артерия, а у двоих – правая дуга аорты.
Хирургическое лечение изолированных
аномалий дуги аорты
Показаниями к операции у пациентов с изолированными аномалиями дуги аорты явились клинически проявляющиеся симптомами компрессии
трахеи и/или пищевода сосудистые кольца. Операции по разобщению сосудистых колец выполнялись по принятой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН методике. Основной принцип хирургического лечения – выявление сдавливающей трахею и
16
êËÒ. 1. ëıÂχ ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓ„Ó ÍÓθˆ‡, Ó·‡ÁÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ‰‚ÓÈÌÓÈ
‰Û„ÓÈ ‡ÓÚ˚ Ò ÏÂ̸¯ÂÈ ÔÓ ‰Ë‡ÏÂÚÛ Î‚ÓÈ ‰Û„ÓÈ ‡ÓÚ˚:
1 – ‚ÓÒıÓ‰fl˘‡fl ‡ÓÚ‡; 2 – Ô‡‚‡fl ‰Û„‡ ‡ÓÚ˚; 3 – ΂‡fl ‰Û„‡ ‡ÓÚ˚; 4 –
Ô‡‚‡fl éëÄ; 5 – Ô‡‚‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 6 – ΂‡fl éëÄ; 7 – ΂‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 8 – ÌËÒıÓ‰fl˘‡fl „ۉ̇fl ‡ÓÚ‡; 9 – Ôˢ‚Ӊ;
10 – Ú‡ıÂfl
пищевод сосудистой структуры и ее пересечение.
При сосудистом кольце, образованном двойной
дугой аорты (ДДА) у 6 больных, во всех случаях
пересекалась меньшая или атрезированная дуга
аорты (рис. 1).
Пересечение левой дуги аорты производилось
из левосторонней торакотомии, левая дуга аорты
пересекалась тотчас после отхождения левой подключичной артерии. При необходимости пересечения правой дуги аорты, при ее меньшем диаметре
(2 случая), операции выполнялись из правосторонней торакотомии.
Если сосудистые кольца (СК) были образованы
правой дугой аорты и аберрантной левой подключичной артерией (у 6 больных), то операции проводились из левосторонней торакотомии путем рассечения артериальной связки (n=3) (рис.2), а при
необходимости выполнялись резекция аортального
дивертикула и реимплантация аберрантной левой
подключичной артерии в новое устье (n=2) или в
левую общую сонную артерию (n=1). Именно последний вариант в настоящее время рассматривается нами в качестве метода выбора, так как позволяет максимально полно устранить ретроэзофагеальный компонент компрессии.
Случаев, когда сосудистые кольца были образованы аномалиями левой дуги аорты и ее ветвей, в
нашей серии наблюдений не было.
Хирургическое лечение аномалий дуги
аорты, сочетающихся с врожденными
заболеваниями грудной аорты
Показаниями к операции в данной группе пациентов явились: коарктационный и рекоарктационный синдромы, наличие паракоарктационных аневризм, а в ряде случаев – синдром компрессии
трахеи и пищевода либо сочетание вышеперечисленных синдромов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
4
4
7
5
3
3
2
2
1
6
1
1
6
2
‡
·
a. Lusoria
5
5
3
3
4
2
9
6
2
1
1
7
‚
1 – ‡·Â‡ÌÚ̇fl Ô‡‚‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 2 – Ô‡‚‡fl Ó·˘‡fl ÒÓÌ̇fl
‡ÚÂËfl
Хирургическое лечение аномалий дуги
аорты, сочетающихся с приобретенными
аневризмами грудной аорты
7
8
8
êËÒ. 3. àÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl ‡·Â‡ÌÚÌÓÈ Ô‡‚ÓÈ ÔÓ‰Íβ˜Ë˜ÌÓÈ ‡ÚÂËË ‚ Ô‡‚Û˛ Ó·˘Û˛ ÒÓÌÌÛ˛ ‡ÚÂ˲ ËÁ ̇‰Íβ˜Ë˜ÌÓ„Ó
‰ÓÒÚÛÔ‡:
„
êËÒ. 2. ëıÂÏ˚ ÓÔÂ‡ˆËÈ ‡ÁÓ·˘ÂÌËfl ÒÓÒÛ‰ËÒÚÓ„Ó ÍÓθˆ‡, Ó·‡ÁÓ‚‡ÌÌÓ„Ó Ô‡‚ÓÈ ‰Û„ÓÈ ‡ÓÚ˚ (èÑÄ) Ò ‡·Â‡ÌÚÌ˚Ï ÓÚıÓʉÂÌËÂÏ Î‚ÓÈ ÔÓ‰Íβ˜Ë˜ÌÓÈ ‡ÚÂËË:
‡, · – ‡ÁÓ·˘ÂÌË ëä, Ó·‡ÁÓ‚‡ÌÌÓ„Ó èÑÄ Ò ‡·Â‡ÌÚÌÓÈ Î‚ÓÈ ÔÓ‰Íβ˜Ë˜ÌÓÈ ‡ÚÂËÂÈ (1 – ΂‡fl éëÄ; 2 – Ô‡‚‡fl éëÄ; 3 – Ô‡‚‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 4 – ‡·Â‡ÌÚ̇fl ΂‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 5 – ‡ÚÂˇθ̇fl Ò‚flÁ͇; 6 – ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl; 7 – ‡ÚÂˇθ̇fl Ò‚flÁ͇ ‡ÒÒ˜Â̇);
‚, „ – ‡ÁÓ·˘ÂÌË ëä, Ó·‡ÁÓ‚‡ÌÌÓ„Ó èÑÄ Ò ‡·Â‡ÌÚÌÓÈ Î‚ÓÈ ÔÓ‰Íβ˜Ë˜ÌÓÈ ‡ÚÂËÂÈ, ÓÚıÓ‰fl˘ÂÈ ÓÚ ‡ÓڇθÌÓ„Ó ‰Ë‚ÂÚËÍÛ· (1 – ΂‡fl éëÄ;
2 – Ô‡‚‡fl éëÄ; 3 – Ô‡‚‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 4 – ‡ÓڇθÌ˚È ‰Ë‚ÂÚËÍÛÎ; 5 – ‡·Â‡ÌÚ̇fl ΂‡fl ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 6 – ‡ÚÂˇθ̇fl
Ò‚flÁ͇; 7 – ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl; 8 – ÌËÒıÓ‰fl˘‡fl „ۉ̇fl ‡ÓÚ‡; 9 – ‡ÚÂˇθ̇fl Ò‚flÁ͇ ‡ÒÒ˜Â̇, ‡ÓڇθÌ˚È ‰Ë‚ÂÚËÍÛÎ ÂÁˆËÓ‚‡Ì)
Хирургическое лечение заключалось в устранении коарктационного синдрома, резекции паракоарктационных аневризм и при необходимости – в
разобщении сосудистого кольца. Пациентам этой
группы выполнены следующие виды хирургических вмешательств: анастомоз конец в конец –
35,7%; линейное протезирование – у 40,5%; аортоаортальное шунтирование – у 21,4%; истмопластика – у 2,4%. В 9,5% случаев возникла необходимость в разобщении сосудистого кольца. В 19%
случаев операции выполнялись в условиях вспомогательного искусственного кровообращения –
дистальной аортальной перфузии. Показаниями к
проведению ИК были низкий градиент АД (менее
40 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и магистральный тип кровотока в артериях
нижних конечностей по данным УЗДГ. В 4 случаях
операции выполнены в условиях антеградной мозговой перфузии через подключичные артерии в
связи с необходимостью одновременного их пережатия. Превентивная имплантация аберрантной
правой подключичной артерии в правую общую
сонную артерию из надключичного доступа выполнена у одного пациента (рис. 3).
Все пациенты с аневризмами грудной аорты
оперированы в условиях искусственного кровообращения. В 4 (66,7%) случаях выполнена резекция
аневризмы с протезированием. В одном случае
(16,7%) после резекции аневризмы удалось провести операцию с наложением анастомоза конец в конец, еще в одном наблюдении выполнена боковая
пластика перешейка грудной аорты. Тактику хирургического лечения пациентов данной группы
можно разделить на одноэтапную, когда вмешательство ограничивается интраторакальным этапом
(n=4), и двухэтапную – с превентивным вмешательством на экстраторакальных отделах брахиоцефальных артерий (n=2).
Показаниями к одномоментному хирургическому лечению мы считали отсутствие сдавления трахеи и пищевода ретроэзофагеальным компонентом,
отсутствие распространения расширения грудной
аорты на аберрантные подключичные артерии или
отхождение обеих подключичных артерий от интактной зоны грудной аорты, а главное – техническую возможность выполнения операции из одноплеврального торакотомного доступа. Подобная
техника хирургического вмешательства в одном
случае была сопряжена с необходимостью одновременного пережатия обеих подключичных артерий, поэтому операция выполнялась в условиях селективной мозговой перфузии через подключичные
артерии (рис. 4). У трех (50%) пациентов операция
выполнена при пережатии аорты дистальнее одной
из подключичных артерий.
При аневризмах аберрантных подключичных
артерий, необходимости контроля анатомических
структур в обеих половинах грудной клетки, сдавлении пищевода и трахеи ретроэзофагеальным
компонентом мы применяли двухэтапный подход,
включающий имплантацию аберрантной подключичной артерии в общую сонную артерию своей
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
êËÒ.4. ëıÂχ Ôӂ‰ÂÌËfl ÔÂÙÛÁËË ˜ÂÂÁ ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì˚Â
‡ÚÂËË
стороны (I этап) с последующим выполнением основного интраторакального этапа.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
Непосредственные результаты хирургического
лечения пациентов во всех группах анализировались на основании показателей выживаемости и
частоты развития послеоперационных осложнений. Кроме того, у пациентов с коарктационным
синдромом непосредственные результаты лечения
оценивались на основании данных контрольной
ультразвуковой допплерографии артерий нижних
конечностей и определения градиента артериального давления между верхними и нижними конечностями.
У 33 (89,2%) из обследованных в послеоперационном периоде 37 пациентов градиент систолического давления составил менее 15 мм рт. ст. У всех пациентов с синдромом компрессии трахеи и пищевода
достигнут положительный результат. К положительным непосредственным результатам по данному показателю мы относили субъективное улучшение состояния по оценке самих пациентов, уменьшение
выраженности симптомов компрессии, а также отсутствие признаков сдавления трахеи и пищевода по
данным инструментальных методов исследования.
Среди 12 оперированных пациентов с изолированными аномалиями дуги аорты летальных случаев
не было. Из 48 пациентов, у которых аномалии дуги аорты сопутствовали другим заболеваниям грудной аорты, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде умерли 5 человек. Таким
образом, общая 30-дневная летальность составила
10,4%. Специфические неврологические осложнения в виде парапареза и параплегии развились у
12,5% больных.
Несмотря на редкость аномалий дуги аорты,
многие вопросы диагностики и хирургического лечения при наиболее часто встречающихся анатомических вариантах изолированных сосудистых колец можно считать достаточно хорошо изученны18
ми. Разработаны показания к хирургическому лечению трахеоэзофагеальной компрессии и основные
методы оперативного лечения [3, 10, 15].
В то же время лечение пациентов со сложными
аномалиями дуги аорты, а также сочетанием аномалий дуги с другими заболеваниями грудной аорты
представляет значительную проблему [16].
На основании нашей серии наблюдений выявлены следующие особенности хирургического лечения пациентов с сочетанием аномалий дуги аорты и
другими заболеваниями грудной аорты:
– одновременное пережатие обеих подключичных артерий при аберрантном отхождении одной
из них и технической невозможности пережатия
аорты между подключичными артериями;
– при наличии сосудистого кольца – необходимость его разобщения;
– выполнение операции через правостороннюю торакотомию – при правой дуге и праворасположенной нисходящей грудной аорте;
– необходимость реконструкции подключичных артерий – резекция, протезирование, реимплантация в новое устье; превентивная имплантация в общую сонную артерию при их вовлечении в
патологический процесс;
– высокая частота выполнения экстраанатомического аорто-аортального шунтирования от восходящей аорты к нисходящей при высоком риске
прямой реконструктивной операции.
Основной особенностью операций при аномалиях дуги у пациентов с патологией грудного отдела аорты мы считаем частую необходимость в
одновременном пережатии обеих подключичных
артерий при аберрантном отхождении одной из
них при правой или левой дуге аорты. Вышеуказанная особенность обусловливает высокую частоту спинальных осложнений, что влечет за собой необходимость проведения специальных методов защиты спинного мозга от ишемии. Такими
методами защиты могут быть дистальная аортальная перфузия в комбинации с антеградной мозговой перфузией через подключичные артерии, а
также превентивное переключение аберрантной
подключичной артерии в общую сонную артерию. Кроме того, последняя методика дает возможность уменьшить объем реконструкции во
время основного этапа операции, работать в условиях сухого операционного поля на основном
этапе операции – без ретроградного кровотока из
полости аневризмы, а также позволяет радикально устранить ретроэзофагеальный сосудистый
компонент.
Еще одной особенностью операции у пациентов с аномалиями дуги является вариабельность
хирургического доступа – в литературе широко
обсуждается вопрос выбора стороны торакотомии
[11, 13]. Так, при ряде аномалий дуги аорты (некоторые варианты ПДА и ДДА) для адекватного проведения хирургического вмешательства требуется
правосторонняя торакотомия. Правосторонняя торакотомия выполняется при необходимости резекции аортального дивертикула, аневризм дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
аневризм аберрантной левой подключичной артерии или резекции коарктации при правой дуге аорты и праворасположенной нисходящей грудной
аорте.
Необходимо отметить, что альтернативой сложным и зачастую крайне травматичным прямым реконструктивным операциям на дуге аорты в ряде
сложных клинических вариантов сочетаний аномалий дуги и коарктации аорты могут быть различные
варианты экстраанатомических шунтирующих операций, в первую очередь таких, как аорто-аортальное шунтирование от восходящей к нисходящей
грудной аорте, однако описание такой хирургической тактики у данной группы пациентов в литературе встречаются достаточно редко [18].
Данный вид хирургических вмешательств в наших наблюдениях не сопровождался летальными
исходами и необратимыми осложнениями, при этом
устранение коарктационного синдрома достигнуто
в 100% случаев. В качестве преимуществ экстраанатомического аорто-аортального шунтирования
по сравнению с прямыми реконструкциями можно
отметить одноплевральный торакотомный доступ,
выполнение операции без полного пережатия аорты, отсутствие сложностей реторакотомии при повторных операциях, выполнение операции без искусственного кровообращения, возможность одномоментной операции по устранению компрессии
трахеи и пищевода путем пересечения сдавливающей структуры и одномоментной коррекции патологии восходящей аорты.
В целом, несмотря на достигнутые успехи в изучении проблемы хирургического лечения аномалий дуги аорты, все еще остаются нерешенными некоторые
вопросы, не удовлетворяют также показатели летальности и частота осложнений.
В этих условиях необходимо продолжить накопление опыта и провести скрупулезный анализ влияния аномалий дуги аорты на тактику и результаты
хирургического лечения сопутствующей патологии
грудной аорты.
3.
Л И Т Е РА Т У РА
17.
1.
2.
Иваницкий А. В., Спиридонов А. А., Хамзабаев Ж. Х. и др.
Аномалии дуги аорты. Алматы: Гылым, 1995.
Ad N., Vidne B. A. Coarctation of the aorta with right aortic
arch: surgical technique and new classification // Ann. Thorac.
Surg. 1999. Vol. 67. P. 1125–1129.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
18.
Backer C. L., Mavroudis C., Rigsby C. K. et al. Trends in vascular ring surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005.
Vol. 129. P. 1339–1347.
Backer C. L., Stewart R. D., Kelle A. M. et al. Use of partial cardiopulmonary bypass for coarctation repair through a left thoracotomy in children without collaterals // Ann. Thorac. Surg.
2006. Vol. 82. P. 964–972.
Calcagni G., Gesualdo F., Brunelle F. et al. An unusual case of
left aberrant innominate artery with right aortic arch: evaluation with high-resolution CT // Pediatr. Radiol. 2008. Vol. 38,
№ 1. P. 115–117.
De Leval M., Stark J. Coarctation of the aorta and interruption
of the aortic arch. Surgery for congenital heart defects.
London, 1983. P. 213–225.
Delap T., Jones S., Johnson D. Aneurysm of an aberrant right
subclavian artery presenting as dysphagia lusoria // Ann. Otol.
Rhinol. Laryngol. 2000. Vol. 109. P. 231–234.
Gross R. E. Thoracic surgery for infants // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1964. Vol. 48. P. 229–309.
Hjortdal V. E., Khambadkone S., de Leval M. R. et al.
Implications of anomalous right subclavian artery in the repair
of neonatal aortic coarctation // Ann. Thorac. Surg. 2003.
Vol. 76. P. 572–575.
Humphrey C. Decade of experience with vascular rings at a
single institution // Pediatrics 2006. Vol. 117, № 5.
P. 903–908.
McElhinney D. B., Tworetzky W., Hanley F. L. et al. Congenital
obstructive lesions of the right aortic arch // Ann. Thorac.
Surg. 1999. Vol. 67. P. 1194–1202.
Nakatani T., Tanaka S., Mizukami S. Anomalous triad of a
left-sided inferior vena cava, aretroesophageal right subclavian
artery, a bilateralsuperficial brachial arteries in one individual //
Clin. Anat. 1998. Vol. 11. P. 112–117.
Pettitt T. W., Caspi J., Sandhu S. K. et al. Repair of coarctation
in a right-sided circumflex retroesophageal aortic arch // Ann.
Thorac. Surg. 2001. Vol. 72. P. 611–613.
Restrepo, C.S., Melendez-Ramirez G., Kimura-Hayama E.
Multidetector computed tomography of congenital anomalies
of the thoracic aorta // Semin. Ultrasound CT MR. 2012.
Vol. 33, № 3. P. 191–206.
Shinkawa T., Greenberg S. B., Jaquiss R. D. et al. Primary
translocation of aberrant left subclavian artery for children with
symptomatic vascular ring // Ann. Thorac. Surg. 2012.
Vol. 93, № 4. P. 1262–1265.
Suh Y. J., Kim G. B., Bae B. S. et al. Clinical course of vascular
rings and risk factors associated with mortality // Korean Circ.
J. 2012. Vol. 42, № 4. P. 252–258.
Tsukube T., Ataka K., Sakata M. et al. Surgical treatment of an
aneurysm in the right aortic arch with aberrant left subclavian
artery // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 71. P. 1710–1711.
Woolfson P. I., Watson N., Keenan D. J. M. et al. Left cervical
aortic arch associated with pseudocoarctation and aortic and
mitral regurgitation: one-stage surgical repair // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 19. P. 726–728.
Поступила 02.11.2012
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК [616.12-009.72+616.127-005.8]-089.819.5-001.18
К. К. Мусаев1*, Ф. З. Абдуллаев2, Л. С. Шихиева2, Р. А. Алиев1, О. Г. Мусаев1
èêÖÑàäíéêõ êàëäÄ íêÄÑàñàéççéÉé äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü
èêà çÖëíÄÅàãúçéâ ëíÖçéäÄêÑàà à éëíêéå àçîÄêäíÖ åàéäÄêÑÄ
1Центральная
клиническая больница, 2Научный центр хирургии им. М. А. Топчибашева
(директор – академик Б. А. Агаев) МЗ Азербайджанской Республики, Баку
Проанализированы предикторы риска коронарного шунтирования (КШ) с искусственным кровообращением (ИК) при остром коронарном синдроме (ОКС) у 354 больных, оперированных в период с 2002 по 2008 г. Из
них 84,5% больных оперированы с нестабильной стенокардией, 15,5% – с острым инфарктом миокаарда
(ИМ). Нестабильная гемодинамика «door to CABG» в ходе операции отмечена у 4,8% больных. ОКС дебютировал до 7 сут у 37,3% больных, более 7 сут у 62,7%.
Поражение 3 и более артерий выявлено у 76,8% больных; стеноз ствола левой коронарной артерии –
у 20,1%; ФВЛЖ ≤35% – у 9%; ИМ в анамнезе – у 41,2%, 2,5% больных оперированы с хирургическими осложнениями острого ИМ, 4,2% – с сопутствующими врожденными и клапанными пороками. 9,9% больных относились к III-IV ФК по NYHA.
В сроки до 24 ч госпитализации оперированы 40,4% больных, до 48 ч – 31,9%; более 48 ч – 27,7%. В группе острого ИМ 40% больных оперированы в первые 24 ч госпитализации, 18,2% – в течение 48 ч, 41,8% – более чем
через 48 ч.
Полная артериальная реваскуляризация и сочетанное КШ выполнены 7,1 и 6,8% больных соответственно.
Частота послеоперационных осложнений составила 27,4%, общая госпитальная летальность – 3,9%,
при нестабильной стенокардии и остром ИМ – 3,0 и 9,1% соответственно (с учетом сочетанных операций). При изолированном КШ в группах с нестабильной стенокардией и остром ИМ госпитальная летальность – 1,7 и 5,5% соответственно.
Выделено 16 достоверно значимых предикторов риска КШ с ИК при ОКС, среди которых неотложная/экстренная реваскуляризация на фоне острого ИМ и/или нестабильной гемодинамики при дебюте ОКС до
24 ч; поражение ствола ЛКА; ФВ ЛЖ ≤35%; ИМ в анамнезе; ИК более 120 мин и время пережатия аорты боолее 90 мин, экстренное подключение внутриаортального баллонного контрпульсатора, сочетанные операции, операционный ИМ, женский пол.
К л ю ч е в ы е с л о в а : предикторы риска, коронарное шунтирование, нестабильная стенокардия, острый
инфаркт миокарда.
K. K. Musayev1, F. Z. Abdullayev2, L. S. Shikhiyeva2, R. A. Aliyev1, O. G. Musayev1
Risk predictors for traditional coronary artery bypass grafting in case of unstable angina and acute myocardial infarction
1Central Clinical Hospital, 2Azerbaijan Republic Ministry of Public Health Topchibashev Research Centre of Surgery, Baku
Analyzed risk predictors of on-pump CABG in 354 patients with acute coronary syndrome (ACS) underwent surgery
on 2002-2008. 84,5% patients underwent surgery for USAP, 15,5% – for acute MI. Unstable hemodynamic «door to
CABG»/ intraoperative manifested in 4,8% patients. ACS debut time ≤7 days in 37,3% patients, >7 days in 62,7%.
Multi-vessel (≥3) disease revealed in 76,8% patients; left main lesion in 20,1%; LVEF ≤ 35% in 9%; early MI in 41,2 %. 2,5%
patients underwent CABG with surgical complications of acute MI; 4,2% – with concomitant congenital and valve diseases. 9,9% patients presented with NYHA class III–IV.
40,4% patients underwent urgent/emergency surgery; 31,9% – on 48 hours; 27,7% – >72 hours. In acute MI-group 40%
patients underwent surgery ≤ 24 hours; 18,2% – оn 48 hours; 41,8% >48 hours. Full – arterial revascularization and concomitant CABG performed in 7,1% и 6,8% patients, accordingly. Rate of morbidity 27,4%. Overall hospital mortality
3,9%, consisted in USAP and AMI 3% и 9,1%, accordingly ( jointly with concomitant procedures). Hospital mortality
after isolated CABG in USAP and AMI groups consisted 1,7% и 5,5%.
Verified 16 significant risk predictors of on-pump CABG in ACS: urgent/emergency surgery for acute MI/unstable
hemodynamic with ACS debut time ≤24 hours; left main lesion; LVEF≤35%; early MI; CPB>120 min, aortic cross-clamping time > 90 min, emergency IABP, perioperative MI, concomitant procedures and female gender.
K e y w o r d s : risk predictors, coronary artery bypass grafting, unstable angina pectoris, acute myocardial infarction.
При всем оптимизме энтузиастов коронарного
шунтирования (КШ) на работающем сердце традиционное КШ с ИК остается «золотым стандартом»
реваскуляризации миокарда, составляя 75% и более всех операций КШ [1, 2, 6, 7, 9, 12, 17, 20,
24–26, 29, 32, 33, 38, 40]. Побочные последствия
ИК – приемлемая цена хирургического «комфорта»,
обеспечивающего максимально адекватную ревас-
куляризацию миокарда и высокую сохранность хороших отдаленных результатов.
Пациенты с острым коронарным синдромом
(ОКС) составляют группы высокого (EuroSCORE≥
≥6–9) и крайне высокого риска (EuroSCORE ≥12).
Снижение летальности при КШ с ИК у таких больных сопровождается высокой частотой осложнений. Если в группе низкого риска КШ с ИК сопро-
* Мусаев Камран-Кязим оглу, канд. мед. наук, кардиохирург. E-mail: kamrancan@yahoo.com
AZ 1023, Парламентский пр., д. 76.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
вождается летальностью 1–2% с частотой осложнений <10% то у больных высокого и крайне высокого риска эти показатели достигают 3–11 и
35–40%, соответственно [4, 7, 10, 11, 13–16, 18,
19, 21, 23, 27, 33, 37]. Дополнительным фактором
риска при ОКС является сочетанное КШ с коррекцией хирургических осложнений ИМ и сопутствующих пороков сердца.
Цель статьи – ретроспективный анализ предикторов риска КШ с ИК с учетом клиники и сроков дебюта ОКС, морбидности больных, ургентного/отсроченного характера операции, изолированного/сочетанного КШ.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Представлены госпитальные исходы КШ с ИК
у 354 больных с ОКС, оперированных в
2002–2008 гг. В данной серии наблюдений 292
(82,5%) мужчины и 62 (17,5%) женщины в возрасте 30–78 лет (средний возраст 55,1±8,6 года). По
возрасту больные распределились следующимм
образом: до 40 лет – 13 (3,7%), в возрасте
41–50 лет – 91 (25,7%), 51–70 лет – 231 (65,2%);
более 70 лет – 19 (5,4%) больных.
Клиника ОКС была представлена нестабильной стенокардией у 299 (84,5%) больных, включая 128 (42,8%) с одним или двумя ИМ в анамнезе; острым ИМ у 55 (15,5%) больных, в том числе
у 18 (32,7%) с ИМ в анамнезе. Острый ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) диагностирован у 29
(52,7%) пациентов, без подъема сегмента ST
(NSTEMI) – у 26 (47,3%). Нестабильная гемодинамика на этапе госпитализации до КШ «door to
CABG» отмечена у 4 (1,1%) больных, с кардиогенным шоком в одном случае; в ходе операции – у
13 (3,7%).
Спектр морбидности включал: ИМ в анамнезе у
146 (41,2%) больных; тяжелую дисфункцию миокарда ЛЖ (ФВ≤35%) у 32 (9%), из них у 10
(31,2%) – с ФВ ≤ 30%; возраст более 70 лет у 19
(5,4%); артериальную гипертонию у 226 (63,8%);
выкуривание более 1 пачки в день у 158 (44,6%);
семейный анамнез ИБС у 89 (25,1%); диабет у 119
(33,6%), включая инсулинозависимый у 30
(25,2%); дисфункцию митрального клапана (МК) у
8 (2,3%); хронические обструктивные заболевания
легких (ХОЗЛ) у 25 (7,1%); стенозы сонных артерий до 70% у 12 (3,4%); хроническую почечную
недостаточность (ХПН) у 12 (3,4%) больных. Хирургические осложнения ИМ отмечены у 9 (2,5%)
пациентов; врожденные и клапанные пороки сердца у 15 (4,2%). По данным коронарографии, поражение 3 и более артерий выявлено у 272 (76,8%)
больных, стеноз ствола левой коронарной артерии
(ЛКА) – у 71 (20,1%). К III–IV ФК по NYHA относились 35 (9,9%) больных.
Статистическая обработка материала проводилась методом дискриминантного анализа (χ2 Пирсона, отношение шансов OШ с вычислением 95%
доверительного интервала (ДИ)), для количественного анализа применен параметрический t-критерий Стьюдента). Вычисление осуществлялось с
применением программы MS Excel.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
В сроки до 24 ч госпитализации оперированы
143 (40,4%) больных; до 48 ч – 113 (31,9%); более
48 ч – 98 (27,7%). С острым ИМ в первые 24 ч госпитализации оперированы 22 (40%) больных, до
48 ч – 10 (18,2%), более 72 ч – 23 (41,8%). ОКС дебютировал не более чем за 24 ч у 46 (13%) больных, в течение 3–7 сут – у 86 (24,3%), более 7 сут –
у 222 (62,7%).
Примененные кондуиты: левая внутренняя
грудная артерия (ЛВГА) in situ – у 344 (97,2%)
больных, правая ВГА – у 7 (2%), венозные кондуиты – у 328 (92,7%), кондуиты лучевой артерии
(КЛА) – у 139 (39,3%). Многобраншевое (≥3) КШ
выполнено 272 (76,8%) больным. Среднее число
дистальных анастомозов у 354 больных составило
3,8 ±1,0.
Композитное КШ выполнено157 (44,3%) больным, из них 37 (23,6%) – с венозными кондуитами,
120 (76,4%) – с КЛА. Конструкция проксимальных
анастомозов проведена на ЛВГА у 51 (32,5%), на
венозных кондуитах у 106 (67,5%) больных. У 107
(68,1%) больных композиция с КЛА дополнена секвенциальным шунтированием 2–4 сосудов со средним числом анастомозов 2,3 ± 0,6. Число дистальных анастомозов при композитном шунтировании –
2,7 ± 0,4.
С острым ИМ оперированы 55 больных
(34–75 лет), включая 29 (52,7%) – с инфарктом
STEMI, 26 (47,3%) – с инфарктом NSTEMI. ОКС дебютировал до 24 ч у 22 (40%) больных, в течение
7 сут – у 12(21,8%), более чем за 7 сут – у 21
(38,2%).
С одним–двумя ИМ в анамнезе оперированы 18
(32,7%) больных, 44 (80%) – с поражением 3 и
более артерий, 11 (20%) – со стенозом ствола ЛКА,
10 (18,2%) – с ФВ ЛЖ ≤35%, 3 (5,5%) – с нестабильной гемодинамикой «door to CABG», из них 2 –
с постинфарктными дефектами межжелудочковой
перегородки (ДМЖП), 1 – с кардиогенным шоком,
7 (12,7%) – на фоне застойной сердечной недостаточности. Одномоментная коррекция хирургических осложнений ИМ выполнена 2 (3,6%) больным,
4 (7,3%) – коррекция сопутствующих пороков
сердца.
В первые 24 ч госпитализации оперированы 22
(40%) больных, из них 12 (54,5%) с инфарктом
STEMI; до 48 ч – 10 (18,2%), из них 6 (60%) с инфарктом STEMI; более 72 ч – 23 (41,8%), из них 11
(47,8%) с инфарктом STEMI. Более 4 шунтов наложено 32 (58,2%) больным, 8 (14,6%) больным интраоперационно подключен внутриаортальный
баллонный контрпульсатор (ВАБК) на фоне высоких доз 3 и более инотропов.
Сочетанное КШ включало: пластику передних
постинфарктных ДМЖП у 2 больных, с аневризмэктомией ЛЖ у одного из них; протезирование
МК – у 1; пластику МК и трикуспидального (ТК)
клапанов – у 1, тромбэктомию из ЛЖ – у 1, каротидную эндартерэктомию – у 1.
Число дистальных анастомозов в группе с острым ИМ – 3,9±1,1.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
Полная артериальная реваскуляризация выполнена 25 (7,1%) больным (36–66 лет), из них 23
(92%) – с нестабильной стенокардией, 2 (8%) –
с инфарктом NSTEMI. У 11 (44%) больных в анамнезе ИМ. Острый коронарный синдром дебютировал
до 7 дней у 4 (16%) больных, более 7 дней – у 21
(84%). ФВ составляла 54,6±6,8%, 7 (28%) больных
оперированы в первые 24 ч госпитализации,
7 (28%) – в течение 48 ч, 11 (44%) – не раньше
3 сут. Примененные кондуиты: ЛВГА и КЛА –
у 25 больных, правая ВГА с билатеральным бимаммарным КШ – у 7 (28%). Шунтирование «cross-over»
не применяли. Конструкция проксимальных анастомозов КЛА у 12 (48%) больных выполнена на ЛВГА
в конфигурациях «Т» и «У», у 13 (52%) – на аорте.
Секвенциальные шунты с КЛА наложены 18 (72%)
больным со средним числом анастомозов 2,4±0,7.
Число дистальных анастомозов при полной артериальной реваскуляризации составило 3,3±1,0.
ВАБК интраоперационно подключали 18
(5,1%) больным на фоне высоких доз 3 и более катехоламинов, из них 10 (55,6%) больных оперированы
с нестабильной стенокардией, 8 (44,%) – с острым
ИМ, включая 5 (62,5%) больных с инфарктом STEMI.
У 12 (66,7%) пациентов этой группы в анамнезе
один–два ИМ. Острый коронарный синдром дебютировал в первые 24 ч госпитализации у 4 (22,2%)
больных; до 1 мес – у 7 (38,9%); более 2 мес – у 7
(38,9%). ФВ ЛЖ составляла 39,2±9,4%, у 3 (16,7%)
больных 30% и менее. У 15 (83,3%) больных были
поражены 3 и более артерий; у 3 (16,7%) – 1–2 сосуда; у 2 (11,1%) пациентов выявлен стеноз ствола
ЛКА. Семь (38,9%) больных оперированы в течение
24 ч госпитализации, 6 (33,3%) – до 48 ч, 5 (27,8%)
не раньше чем через 3 сут. Внутриаортальная баллонная контрпульсация проводилась в первые 24 ч
3 (16,7%) больным, до 48 ч – у 1 (5,5%), более 48 ч –
14 (77,8%). Вместе с тем 13 (72,2%) больным потребовалась длительная инфузия 2 и более инотропов.
Число дистальных анастомозов в этой группе
больных составило 3,8 ± 1,7.
Сочетанное КШ проведено 24 (6,8%) больным.
Пациенту 52 лет с двумя передними постинфарктными ДМЖП и аневризмой ЛЖ выполнена раздельная пластика дефектов, резекция аневризмы и шунтирование передней межжелудочковой ветви
(ПМЖВ) с помощью левой внуренней грудной артерии (ЛВГА) [4]. Второму больному, 61 года, произведена пластика переднего постинфарктного
ДМЖП с аутовенозным шунтированием правой коронарной артерии (ПКА). Линейная аневризмэктомия ЛЖ выполнена 5 больным; ремоделирование
ЛЖ по Dor – 2; пластика МК – 5, из них 3 – по
Alfieri; пластика митрального и трикуспидального
клапанов – 1; протезирование МК – 2; протезирование аортального клапана – 1; митрально-аортальное протезирование – 1; тромбэктомия из ЛЖ –
1; ушивание фистулы ПКА с правым предсердием –
1; пластика вторичного ДМПП с аннулопластикой
ТК – 1; каротидная эндартерэктомия – 1; стентирование мочеточника – 1. Частота сочетанных операций при нестабильной стенокардии и остром ИМ
составила 6 и 10,9% соответственно.
22
В послеоперационном периоде проанализировано состояние больных с нестабильной стенокардией (1-я группа) и острым ИМ (2-я группа)
(табл. 1, 2).
Неосложненный послеоперационный период
отмечен у 257 (72,6%) больных: у 218 (84,8%) из
1-й группы у 39 (15,2%) из 2-й, среди которых
было 20 (51,3%) больных с инфарктом STEMI.
В группе неосложненного послеоперационного периода ОКС дебютировал в первые 24 ч у 34 (13,2%)
больных, из них у 17 (50%) с ИМ; до 48 ч – у 8
(3,1%); до 7 сут – у 36 (14%), из них у 6 (16,7%) с
ИМ; более 7 сут – у 179(69,6%), из них у 16 (8,9%)
с ИМ. В первые 24 ч госпитализации оперированы
102 (39,7%) больных, включая 17 (16,7%) с ИМ; 78
(30,3%) – до 48 ч, из них 5 (6,4%) с ИМ; 77 (30%) –
более 48 ч, из них 17(22,1%) с ИМ. Сочетанное КШ
выполнено 13 (5,1%) больным.
Длительность ИВЛ при неосложненном послеоперационном периоде была в пределах 24 ч
(9,3 ± 3,7 ч). Инотропная поддержка одним катехоламином проводилась 39 (15,2%) больным в среднем в течение 31,4±3,4 ч. Длительность пребывания в отделении реанимации составила 1–3 сут
(2,5 ± 0,8 сут).
Осложненный послеоперационный период отмечен у 97 (27,4%) больных, из них 81 (83,5%) из
1-й группы, 16 (16,5%) – из 2-й группы, включая 6
(37,5%) больных с инфарктом STEMI. В группе с
осложненным послеоперационном течением ОКС
дебютировал не позже чем за 24 ч у 12 (12,4%)
больных, до 7 сут у 42 (43,3%), более 7 сут у 43
(44,3%). КШ выполнено в первые 24 ч госпитализации у 41 (42,3%) больного, в течение 48 ч – у 35
(36,1%); более чем за 48 ч – у 21 (21,6%) больного.
Сочетанные операции проведены 11 (11,3%) больным.
Осложненное послеоперационное течение наблюдалось у 25 (7,1%) больных, что было
обусловлено ИВЛ ≥24 ч, инфузией 2 и более инотропов у 42 (11,9%), ВАБК у 18 (5,1%) пациентов.
Нарушения ритма у 39 (11%) больных включали:
желудочковые аритмии (ЖА) высоких градаций у 2
(0,6%); ЖА низких градаций у 23 (6,5%), наджелудочковые экстрасистолы у 2 (0,6%); эпизоды наджелудочковой тахикардии у 1 (0,3%) и пароксизмы
мерцательной аритмии у 11 (3,1%) пациентов. Легочные осложнения у 12 (3,4%) больных были
обусловлены долевыми ателектазами у 9, спонтанным пневмотораксом у 1, респираторным дистресс-синдромом у 1, тромбоэмболией легочной
артерии у 1 больного. Острая почечная недостаточность, не требовавшая гемодиализа, отмечена у
16 (4,5%) больных. Раневая инфекция развилась у
13 (3,7%) больных, из них у 5 (38,5%) с расхождением грудины без медиастинита, потребовавшим
рефиксации; неврологические осложнения – у 7
(2%); периоперационный ИМ – у 2(2%). Из 9 (2,5%)
больных c повышенной кровоточивостью по дренажам рестернотомия потребовалась 4 (44,4%). Общая госпитальная летальность составила 3,9%.
Анализ госпитальных исходов при проведении
КШ с ИК при нестабильной стенокардии и остром
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
퇷Îˈ‡ 1
ëÔÂÍÚ ÏÓ·Ë‰ÌÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò éäë, ÓÔÂËÓ‚‡ÌÌ˚ı ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı àä
Группа пациентов, n (%)
Показатель
с нестабильной
стенокардией
(1-я группа, n=299)
Возраст, лет
Лица женского пола
ИМ в анамнезе
Артериальная гипертензия
Диабет
Хроническая почечная
недостаточность
Стенозы сонных артерий
Инсульт в анамнезе
Сопутствующие пороки сердца
Поражение 3 и более КА
Стеноз ствола ЛКА
Нарушения ритма
ФВ ЛЖ ≤ 35%
Нестабильная
гемодинамика/шок
Дебют ОКС:
до 24 ч
до 7 сут
Сроки операции:
до 24 ч
до 48 ч
до 72 ч
более 72 ч
c острым ИМ
(2-я группа, n=55)
χ2
р
ОШ
95% ДИ
55,1±8,4
56 (18,7)
128 (42,8)
194 (64,9)
101(33,8)
55±9,6
6 (10,9)
18 (32,7)
32(58,2)
18 (32,7)
–
1,97
1,95
0,9
0,02
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
–
0,53
0,65
0,75
0,95
–
0,22–1,3
0,35–1,19
0,42–1,35
0,52–1,76
9 (3)
8 (2,7)
1 (0,3)
18 (6)
228 (76,3)
60 (20,1)
2 (0,7)
22 (7,4)
3(5,5)
4 (7,3)
–
6 (10,9)
44 (80)
11(20)
–
10 (18,2)
0,27
3
–
1,76
0,37
0
–
6,62
>0,05
>0,05
–
>0,05
>0,05
>0,05
–
<0,05
1,86
2,85
–
1,91
1,25
1,00
–
2,8
0,49–7,1
0,83–9.82
–
0,72–5,06
0,61–2,54
0,49–2,04
–
1,24–6,3
1 (0,3)
3 (5,5)
6,80
<0,01
17,2
168,6–1,8
24 (8)
74 (24,7)
22 (40)
12 (21,8)
42,01
0,22
<0,001
>0,05
7,64
0,85
3,86–15,11
0,42–1,69
121 (40,5)
103 (34,4)
36 (12)
39 (13,1)
22 (40)
10 (18,2)
6 (10,9)
17 (30,9)
0
5,66
0,06
11,13
>0,05
<0,05
>0,05
<0,001
0,98
0,42
0,89
2,98
0,55–1,76
0,2–0,87
0,36–2,24
1,54–5,79
퇷Îˈ‡ 2
éÒÓ·ÂÌÌÓÒÚË ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡ Û ·ÓθÌ˚ı ÔÓÒΠäò Ò àä ÔË éäë
Группа пациентов, n (%)
χ2
р
ОШ
95% ДИ
48 (87,3)
7 (12,7)
13 (23,6)
8 (14,5)
–
7 (12,7)
2 (3,6)
2 (3,6)
2,77
2,77
8,63
12,08
–
0,19
0,19
0,06
>0,05
>0,05
<0,01
<0,001
–
>0,05
>0,05
>0,05
0,47
2,15
2,88
4,92
–
1,22
2,62
0,9
0,19–1,17
0,86–5,39
1,39–5,98
1,85–13,1
–
0,51–2,91
0,87–7,86
0,2–4,15
11 (3,7)
12 (4)
7 (2,3)
5 (9,1)
1 (1,8)
2 (3,6)
3,15
0,16
0,01
>0,05
>0,05
>0,05
2,22
0,44
1,57
0,42–11,74
0,06–3,48
0,32–7,78
2,9±1,6
9 (3)
3,8±1,8
5 (9,1)
9,87
4,52
<0,001
<0,05
–
3,22
–
1,04–10,01
Показатель
с нестабильной
стенокардией
(1-я группа, n=299)
c острым ИМ
(2-я группа, n=55)
ИВЛ ≤24 ч
ИВЛ ≥24 ч
Инфузия 2 и более инотропов
ВАБК
Периоперационный ИМ
Аритмии
Неврологические нарушения
Легочные осложнения
Острая почечная
недостаточность
Раневая инфекция
Кровотечения
Время пребывания
в отделении реанимации, сут
Госпитальная летальность
280 (93,6)
19 (6,4)
29 (9,7)
10 (3,3)
2 (0,7)
32 (10,7)
5 (1,7)
12 (4)
ИМ показал менее осложненное течение послеоперационного периода и лучшие результаты
в 1-й группе, меньшее время пребывания в отделении реанимации – 2,9 ± 1,6 и 3,8 ± 1,8 сут соответственно (см. табл. 2). В группе пациентов с острым ИМ 40% больных оперированы в первые 24 ч
госпитализации с дебютом ОКС до 24 ч, 80% – с
поражением 3 и более сосудов, 10,9% – с хирургическими осложнениями ИМ и сопутствующими
пороками сердца. В этой группе бóльшая необходимость в проведении ИВЛ (более 24 ч), инфузии
2 и более инотропов и внутриаортальной баллонной контрпульсации обусловлена преобладанием
больных с ФВ≤35%, нестабильной гемодинамикой
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
и сочетанными операциями. Так, необходимость в
ИВЛ более 24 ч в 1-й и 2-й группах составила 6,4
и 12,7%; в инфузии 2 и более инотропов – 9,7 и
23,6% случаев, в проведении ВАБК – 3,3 и 14,5%
случаев соответственно. По сравнению с больными 1-й группы у больных с острым ИМ отмечена
бóльшая частота неврологических осложнений –
1,7 и 3,6%, ОПН – 3,7 и 9,1%, кровоточивости по
дренажам – 2,3 и 3,6%, соответственно. Доминирование неврологических осложнений и почечной
недостаточности в группе острого ИМ обусловлены исходно бóльшей частотой поражения брахиоцефальных сосудов и хронической почечной
недостаточностью (см. табл. 1). Повышенная кровоточивость у оперированных с острым ИМ обусловлена исходной гепаринизацией и длительностью ИК. Частота послеоперационных аритмий и
легочных осложнений в группах существенно не
отличалась, пациентов с раневой инфекцией было
больше в 1-й группе, чем во 2-й – 4,0 и 1,8% соответственно. Госпитальная летальность составила
3 и 9,1% соответственно (см. табл. 2). Показатели
летальности определялись также частотой и исходами сочетанных операций, составивших при нестабильной стенокардии и остром ИМ 6 и 10,9% с
летальностью 1,3 и 3,6% соответственно. Учитывая эти показатели, летальность при проведении
изолированного КШ в 1-й и 2-й группах составила
1,7 и 5,5% соответственно.
Анализ исходов КШ с ИК при ОКС позволил выделить 16 достоверно значимых предикторов рис-
ка, из которых первые 8 – основные, а нижеследующие – дополнительные (табл. 3).
Основные предикторы летальности: реваскуляризация на фоне острого ИМ и/или нестабильной гемодинамик/шока в первые 24 ч госпитализации; поражение 3 и более сосудов/ствола ЛКА, ФВ
ЛЖ≤35%, ИМ в анамнезе; время продолжительности ИК>120 мин и время пережатия аорты более
90 мин. Так, частота оперированных с острым ИМ в
группе выживших пациентов и летальной группе
составила 14,7 и 35,7%; с инфарктом STEMI – 7,6 и
21,4% соответственно. В группе выживших
пациентов с нестабильной гемодинамикой оперированы 0,6% больных; в летальной – 14,3%. Из 340
(96%) больных, перенесших операцию, 76,5%
больных были с поражением 3 и более сосудов;
19,7% – со стенозом ствола ЛКА; 8,5% – с ФВ≤35%.
Идентичные показатели в летальной группе: 85,7;
33,3 и 21,4% соответственно. В группах с благоприятным и летальным исходами длительность
ИК>120 мин отмечена у 45,0 и 78,6% больных, пережатие аорты более 90 мин – у 17,6 и 71,4% соответственно. Ургентность КШ и дебют ОКС до 24 ч
являлись статистически достоверными факторами
риска лишь при остром ИМ (см. табл. 1).
К дополнительным предикторам риска относятся: возраст, женский пол, дебют ОКС до 24 ч,
периоперационный ИМ, интраоперационное подключение ВАБК, сочетанное КШ, инфузия высоких
доз 2 и более инотропов, ИВЛ ≥48 ч. Лучшие исходы операций отмечены у больных до 60 лет и среди
퇷Îˈ‡ 3
è‰ËÍÚÓ˚ ÎÂڇθÌÓÒÚË ÔË Ôӂ‰ÂÌËË äò ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı àä Û ·ÓθÌ˚ı Ò ÓÒÚ˚Ï ÍÓÓ̇Ì˚Ï ÒË̉ÓÏÓÏ, n (%)
Предикторы летальности
ИМ в анамнезе
Дебют ОКС:
до 24 ч
до 7 сут
Острый ИМ:
STEMI
NSTEMI
ФВ ЛЖ ≤ 35%
Нестабильная гемодинамика / шок
Стеноз ствола ЛКА
Время ИК более 120 мин
Время пережатие аорты более 90 мин
Возраст, лет
Лица женского пола
Нестабильная стенокардия
Поражение 3 и более сосудов
Число анастомозов
Сроки операции:
до 24 ч
более 48 ч
«Гибридные» операции
Операционный ИМ
ВАБК
Продолжительность ВАБК, ч
ИВЛ более 48 ч
Инфузия 2 и более инотропов
24
Выжившие
Умершие
пациенты (n=340) пациенты (n=14)
χ2
р
ОШ
95% ДИ
136 (40)
10 (71,4)
5,48
<0,05
3,75
1,15–12,2
44 (12,9)
61(17,9)
50 (14,7)
26 (7,6)
24 (7,1)
29 (8,5)
2 (0,6)
67 (19,7)
153 (45)
60 (17,6)
54,8±8,4
59 (17,4)
290 (85,3)
260 (76,5)
3,8±1
2 (14,3)
1 (7,1)
5 (35,7)
3 (21,4)
2 (14,3)
3 (21,4)
2 (14,3)
4 (28,6)
11 (78,6)
10 (71,4)
61,9±8,5
3 (21,4)
9 (64,3)
12(85,7)
4,2±1,5
0,07
–
4,52
1,81
0,24
1,38
11,99
0,66
4,82
24,52
–
0
4,52
0,23
–
>0,05
–
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,001
>0,05
<0,05
<0,001
<0,05
>0,05
<0,05
>0,05
<0,001
1,12
–
3,22
3,29
2,19
2,92
28,2
1,63
4,48
11,67
–
1,3
0,31
1,85
–
0,24–5,18
–
1,04–10,01
0,86–12,55
0,46–10,37
0,77–11,08
3,7–217,2
0,5–5,36
1,23–16,35
3,54–38,45
–
0,35–4,8
0,1–0,96
0,4–8,42
–
137 (40,3)
203 (59,7)
18 (5,3)
1 (0,3)
10 (2,9)
99,2±48,5
9 (2,6)
29 (8,5)
6 (42,9)
8 (57,1)
6 (42,9)
1 (7,1)
8 (57,1)
177,6±35
12 (85,7)
13 (92,9)
0,04
0,04
30,02
2,35
81,85
–
151,7
83,56
>0,05
>0,05
<0,001
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
1,11
0,9
13,42
26,1
44
–
220,7
139,4
0,38–3,27
0,31–2,65
4,21–42,8
1,5–440,4
12,8–150,7
–
42,9–1134
17,6–1104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
мужчин. Женский пол явился предиктором летальности в 21,4% случаев. В группе выживших пациентов и в летальной группе с ОКС, дебютировавшим
до 24 ч, оперированы 12,9 и 14,3% пациентов соответственно. В группах с благоприятным и летальным исходами экстренное подключение ВАБК составило 2,9 и 57,1%; частота сочетанных операций – 5,3 и 42,9%; инфузия высоких доз 2 и более
инотропов – 8,5 и 92,9%; ИВЛ ≥48 ч – 2,6 и 85,7%
соответственно. Развитие операционного ИМ отмечено у 0,3 и 7,1% больных соответственно
(см. табл. 3).
Наиболее значимыми дополнительными предикторами высокой госпитальной 30-дневной летальности явились экстренное подключение ВАБК и
длительность контрпульсации, сочетанные операции, операционный ИМ и женский пол, что соответствует данным литературы [5, 7, 8, 22, 27, 28, 30,
31, 34, 36, 39, 40, 42, 43]. В нашей серии наблюдений госпитальная летальность при сочетанных КШ
составила 25% (6 из 24 больных); при экстренном
подключении ВАБК – 44,4% (8/18). Летальность
среди женщин – 4,8% (3/62); среди мужчин – 3,8%
(11/292). С современных позиций, больные с дебютом ОКС до 4–7 дней, ИМ в анамнезе, ФВ≤35% и
стенозом ствола ЛКА являются кандидатами на дестабилизацию гемодинамики, нуждающимися в
превентивной ВАБК на стабильном фоне для обеспечения максимальной безопасности операции и
профилактики операционного ИМ.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
1. Основные предикторы риска при ОКС – реваскуляризация на фоне острого ИМ и/или нестабильной гемодинамики/шока в первые 24 ч госпитализации и дебюте ОКС до 24 ч; поражение ствола ЛКА, ФВ ≤35%, ИМ в анамнезе, длительность ИК
>120 мин и время пережатия аорты более 90 мин.
2. Операционный ИМ, сочетанные операции,
экстренное подключение ВАБК и женский пол –
дополнительные значимые предикторы высокой частоты осложнений, госпитальной и 30-дневной летальности.
3. Отбор больных с ОКС на КШ требует идентификации потенциальных кандидатов на «срыв» гемодинамики для проведения ВАБК, на стабильном
фоне с целью обеспечения максимальной безопасности операции и профилактики операционного
ИМ.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Лепилин М. Г. и др. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце у больных с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2007. № 5.
С. 24.
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Ключников И. В. и др. Результаты миниинвазивной реваскуляризации миокарда у
больных с ишемической дисфункцией левого желудочка //
Грудная и серд.-сосуд.хир. 2009. № 4. С. 10–19.
Мусаев К. К., Алиев Р. А., Ибрагимов Ф. Н. Коррекция множественных постинфарктных дефектов межжелудочковой
перегородки и аневризмы левого желудочка у больного с
подострым течением инфаркта миокарда // Грудная и
серд.-сосуд. хир. 2009. № 1. С. 52–54.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Островский Ю. П., Гелис Л. Г., Медведева Е. А. и др. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных с острым течением ишемической болезни сердца // Грудная и
серд.-сосуд. хир. 2005. № 4. С. 14–18.
Abd-Alaal M. M., Alsabban M. A., Abbas O. A. et al. Timing of
revascularization after acute myocardial infarction // Asian
Cardiovasc. Thorac. Ann. 2010. Vol. 18. P. 118–121.
Abu-Omar Y., Taggart D. P. The present status of off-pump
coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2009. Vol. 36, № 2. P. 312–321.
Biancari F., Mahar M. A., Mosorin M. et al. Immediate and
interimmediate outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass surgery in patients with unstable angina
pectoris // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 1147–1152.
Bockeria L. A., Shatalov K. V., Arnautova I. V. et al.
Prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients
undergoing coronary artery bypass grafting: a propensity
score analysis // ICVTS. 2009. Vol. 9. P. 294.
Briffa N. Off-pump coronary artery bypass: a passing fad or
ready for prime time // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29, № 11.
P. 1346–1349.
Calafiore A. M., Di M. M.,Canosa C. et al. Realy and late outcome of myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in high-risk patients (EuroScore>or=6) //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. Vol. 23. P. 360–367.
Darwazah A. K., Sham'a R.AH.A., Isleem I. et al. Off-pump
coronary artery bypass for emergency myocardial revascularization // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2009. Vol. 17.
P. 133–138.
Desai N., Pellerier M., Mallidi H. et al. Why is off-pump coronary surgery uncommon in Canada? Results of a populationbased survey of Canadian heart surgeons // Circulation. 2004.
Vol. 110 (11 Suppl. 1). P. 117–112.
Emmert M. Y., Salzberg S. P., Seifert B. et al. Routine off-pump
coronary artery bypass grafting is safe and feasible in high-risk
patients with left main disease // Ann. Thorac. Surg. 2010.
Vol. 89. P. 1125–1130.
Etienne P. E., Papadatos S., Glineur D. et al. Reduced mortality in high-risk coronary patients operated off-pump with preoperative intra-aortic balloon counterpulsation // Ann. Thorac.
Surg. 2007. Vol. 84. P. 498–502.
Fattouch Kh., Guccione F., Dioguardi P. et al. Off-pump versus
on-pump myocardial revascularization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized trial //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. Vol. 137. P. 650–657.
Fukui T., Shimokawa T., Manabe S. et al. Early and mid-term
outcome of off-pump coronary artery bypass grafting in
patients with acute myocardial infarction // Kyobu Geka.
2009. Vol. 62, № 1. P. 36–40.
Gurbuz A. T., Zia A. A., Cui H. et al. Predictors of mid-term
symptom recurrence, adverse cardiac events and mortality in
591 unselected off-pump coronary artery bypass graft
patients // J. Cardiac Surg. 2006. Vol. 21. P. 28–34.
Halkos M. E., Puskas J. D. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting // Surgical Clin. North Amerika.
2009. Vol. 89, № 4. P. 913–922.
Hannan E. L.,Wu Ch., Smith C. R. et al. Off-pump versus onpump coronary artery bypass graft surgery: differences in
short-term outcomes and in long-term mortality and need for
subsequent revascularization // Circulation. 2007. Vol. 116.
P. 1145–1152.
Ivanov J., Borger M. A., Tu J. V. et al. Mid-term outcomes of
off-pump versus on-pump coronary artery bypass graft surgery // Can. J. Cardiol. 2008. Vol. 24. P. 279–284.
Kamohara K., Yoshikai M., Yunoki J. et al. Surgical revascularization for acute coronary syndrome: comparative surgical
and long-term results // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2006. Vol. 54. P. 95–102.
Karimi A., Ahmadi S. H., Davoodi S. et al. Early mortality predictors in coronary artery bypass grafting patients required
intra-aortic balloon pump in perioperative and postoperative
periods // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2008. Vol. 49, № 1.
P. 103–111.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Kaya K., Cavolli R., Telli A. et al. Off-Pump versus On-Pump
coronary artery bypass grafting in acute coronary syndrome: a
clinical analyses // J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 5, № 31.
P.
Kim Ki-Bong, Kim J. S., Hang H. J. et al. Ten years experience
with off-pump coronary artery bypass grafting: Lessons
learned from early postoperative angiography // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139. P. 256–262.
Konety S. H., Rosenthal G. E., Vaughan-Sarrazin M. S.
Surgical volume and outcomes of off-pump coronary artery
bypass graft surgery: Does it matter? // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2009. Vol. 137. P. 1116–1123.
Lamy A., Devereaux P. J., Prabhakaran D., Taggart D. P. et al.
Off-pump or On-pump coronary-artery bypass grafting at
30 days // NEJM. 2012. Vol. 366, № 16. P. 1489–1497.
Lattouf O. M., Thourani V. H., Kilgo P. D. et al. Influence of onpump versus off-pump techniques and completeness of revascularization on long-term survival after coronary artery
bypass // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 797–805.
Lavana J. D., Fraser J. F., Smith S. E. et al. Influence of timing
of intraaortic balloon placement in cardiac surgical patients //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 140. P. 80–85.
Li Y., Zheng Zh., Hu Sh. Early and long-term outcomes in the
elderly: comparison between off-pump and on-pump techniques in 1191 patients undergoing coronary artery bypass
grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 136, № 3.
P. 657–664.
Lorusso R., Gelsomino S., Carella R. et al. Impact of prophylactic intra-aortic balloon counter-pulsation on postoperative
outcome in high-risk cardiac surgery patients: a multicentre,
propensity score analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010.
Vol. 38. P. 585–591.
Miceli A., Simon M. J., Capou R. et al. A clinical score to predict the need for intraaortic balloon pump in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg.
2010. Vol. 90. P. 522–526.
Moller Ch. H., Penninga L., Wetterslev J. et.al. Clinical outcomes in randomi-zed trials of off- vs. on-pump coronary
artery bypass surgery: systematic review with meta-analyses
and trial sequential analyses // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29.
P. 2601–2616.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Moller Ch. H., Perko M. J., Lund J. T. et al. No major differences in 30-day out-comes in high-risk patients randomized
to off-pump versus on-pump coronary by-pass surgery: the
best bypass surgery trial // Circulation. 2010. Vol. 121.
P. 498–504.
Monteiro P. Impact of early coronary artery bypass graft in
unselected acute coronary syndrome patient population //
Circulation. 2006. Vol. 114 (Suppl. I). P. 467–472.
Panesar S. S., Athanasiou T., Nair S. et al. Early outcomes in
the elderly: a meta-analysis of 4921 patients undergoing coronary artery bypass grafting-comparison between off-pump and
on-pump techniques // Heart. 2006. Vol. 92. P. 1808–1816.
Parissis H., Leotsinidis M., Akbar M. T. et al. The need for intra
aortic balloon pump support following open heart surgery: risk
analysis and outcome // J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 5.
P. 20.
Puskas J. D., Thourani V. H., Kilgo P. et al. Off-pump coronary
artery bypass disproportionately benefits high-risk patients //
Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 88. P. 1142–1147.
Raja Sh. G., Dreyfus G. D. Current status of off-pump coronary
artery bypass surgery // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.
2008. Vol. 16. P. 164–178.
Rastan A. J., Eckenstein J. I., Hentschel B. et al. Emergency
coronary artery by-pass graft surgery for acute coronary syndrome: beating heart versus conventional cardioplegic cardiac
arrest strategies // Circulation. 2006. Vol. 4, № 114 (1 Suppl).
P. 1477–1485.
Shroyer A. L., Grover F. L., Hattler B. et al. On-pump versus
off-pump coronary artery bypass surgery // N. Engl. J. Med.
2009. Vol. 361, № 19. P. 1827–1837.
Sun X., Lim R. M., Hill P. C. et al. Current practice and outcomes of off-pump multivessel coronary artery bypass //
Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2009. Vol. 17. P. 362–367.
Wang Shou-Li., Liu Ming-Xin., Wang Xiao-Zeng et al. Efficacy
and safety of intra-aortic balloon pump-assisted interventional
therapy in different age groups of patients with acute coronary
syndrome // Chin. Med. J. 2009. Vol. 122. P. 2724–2727.
Weiss E. S., Chang D. D., Joyce D. L. et al. Optimal timing of
coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a
review of California discharge data // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2008. Vol. 135. P. 503–511.
Поступила после переработки 26.09.2012
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.13/.14-77
С. П. Новикова*, Р. Р. Салохединова, С. В. Лосева, Л. Н. Николашина, А. Ю. Левкина
ÄçÄãàá îàáàäé-åÖïÄçàóÖëäàï à ëíêìäíìêçõï ïÄêÄäíÖêàëíàä
èêéíÖáéÇ äêéÇÖçéëçõï ëéëìÑéÇ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Цель исследования – доклинический сравнительный анализ физико-механических и структурных свойств
разных видов протезов кровеносных сосудов (ПКС) как одних из основных функциональных характеристик
ПКС, наиболее часто применяемых в клиниках.
Материал и методы. Исследовали образцы изделий: текстильные – тканые и вязаные сосудистые протезы из полиэфирного волокна отечественных и зарубежных производителей; нетканые протезы – из политетрафторэтилена (ПТФЭ); биологические протезы из артерий крупного рогатого скота.
Определяли физико-механические свойства ПКС: прочность на разрыв, эластичность, упругость и мягкость; структурные свойства: силу прокола стенки ПКС; силу вырывания нити из стенки ПКС; способность к восстановлению структуры ПКС; структуру поверхности изделий, адгезию покрытия (при его
наличии). Для исследований использовали универсальную испытательную машину Zwick/Roell Z 2,5/TN1S с
программным обеспечением Text Expert; световой цифровой микроскоп USB Digital Microscope V 1.3 (×30, ×450)
и стереомикроскоп MICROS MC 1150 (×20; ×30; ×80) с системой визуализации СAM V400.
Результаты. Исследования механических и структурных характеристик ПКС показали достоинства и
недостатки различных видов сосудистых протезов. Недостатки могут быть как объективными, так и
зависимыми от ошибок при изготовлении.
Установлено, что тканые ПКС имеют наибольший запас прочности по сравнению с биологическими сосудами. Вязаные протезы более мягкие и податливые по сравнению с ткаными протезами, но имеют слишком большую эластичность в осевом направлении, из-за чего могут плохо держать форму. Запас прочности у них меньше, чем у тканых протезов. Протезы из ПТФЭ наиболее мягкие, поэтому требуют
применения армировки. Покрытие для ПКС должно обладать хорошей адгезией к поверхности протеза и
сохранять целостность при физиологических нагрузках. Покрытие, разработанное в НЦССХ им. А. Н. Бакулева, улучшает мягкость и податливость текстильной основы сосудистых протезов. Сосудистые протезы из ПТФЭ целесообразно использовать со специальным шовным материалом во избежание кровотечения из мест прокола и прорезывания швов.
Заключение. При выборе ПКС для имплантации в конкретную позицию нужно учитывать состав материала, конструкцию, качество изготовления и основные функциональные параметры изделия.
К л ю ч е в ы е с л о в а : протезы кровеносных сосудов, физико-механические характеристики, структурные
характеристики, качество текстильной основы.
S. P. Novikova, R. R. Salokhedinova, S. V. Loseva, L. N. Nikolashina, A. Yu. Levkina
Analysis of physico-mechanical and structural characteristics of vascular prostheses
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Objective. Preclinical comparative analysis of physicomechanical and structural properties of various types of prostheses for blood vessels (PBV) as one of the essential functional characteristics of PBV that are often used in clinics.
Materials and methods. Products samples were studied: textile, knitted vascular prostheses manufactured of polyester
fiber of domestic and foreign manufacturers; polytetrafluoroethylene (PTFE) nonwoven prostheses; biological prostheses manufactured from cattle arteries.
PBV physicomechanical properties were determined: disruption strength, flexibility, elasticity and softness; structural
properties: PBV wall puncture strength; suture tear out strength out of PBV wall; ability to restore PBV structure; products surface structure, coating adhesion (if available). Multipurpose testing machine Zwick/Roell Z 2.5/TNIS with soft
Text Expert; luminous digital microscope USB Digital Microscope V 1.3 (30, 450) and stereomicroscope MICROS MC
1150 (20; 30; 80) with visualization system CAM V400 were used for studies.
Results. Investigations of PBV mechanical and structural characteristics showed advantages and disadvantages of various vascular prostheses. Disadvantages may be both objective and dependent on manufacturing mistakes.
It was stated that woven PBV have maximal safety factor as compared to biological vessels. Knitted prostheses are more
soft and pliable as compared to woven ones but have too great axial elasticity and therefore can poorly maintain the
shape. Safety factor of them are less than of the woven prostheses. PTFE prostheses are the most soft and therefore need
armoring. PBV covering should stick well to the surface of prosthesis and preserve integrity with physiological stresses. The covering developed in the A. N. Bakulev SCCVS improves softness and compliance of the textile base of vas* Новикова Светлана Петровна, доктор мед. наук, профессор. E-mail: SPNovikova@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
cular prostheses. It seems good to use PTFE vascular prostheses with special suture material to avoid hemorrhage from
puncture areas and sutures eruption.
Conclusion. One should mind composition of material, construction, quality of manufacture and main functional
parameters of the product when choosing PBV for implantation into the concrete position.
K e y w o r d s : prostheses for blood vessels, physicomechanical characteristics, structural characteristics, quality of textile base.
ǂ‰ÂÌËÂ
Развитие современной хирургии сосудов тесно
связано с разработкой и созданием различных сосудистых имплантатов. Протезы кровеносных сосудов созданы сравнительно давно, в 60-х гг. XX века. К настоящему времени уже выбраны материалы, конструкции изделий, отработаны технологии
их изготовления. Однако по мере накопления опыта
применения разных видов протезов и разработчикам, и клиницистам необходимо периодически возвращаться к анализу функциональных параметров
изделий, особенно в сравнительном аспекте, что
позволит продолжать совершенствовать свойства
протезов кровеносных сосудов. Сейчас наступила
эпоха тотальной коммерциализации, в условиях которой создаются и «агрессивно» продвигаются на
рынок различные торговые марки медицинских изделий, в том числе протезов кровеносных сосудов.
Коммерческая выгода все чаще ставится на первый
план, что препятствует объективной оценке функциональных качеств медицинских изделий.
В настоящее время широко используются разные виды сосудистых протезов [2]:
– текстильные – тканые, вязаные. Все текстильные протезы изготавливаются из нитей на основе одного химического соединения – полиэфира
полиэтилентерефталата. В России он имеет торговое название «Лавсан» (лаборатория высокомолекулярных соединений Академии наук), в США –
«Дакрон», в Великобритании – «Терилен», во Франции – «Тергаль», в Японии – «Тетерон»;
– протезы из растянутого политетрафторэтилена (ПТФЭ) – так называемые нетканые;
– биологические – из алло- и ксеноматериалов.
Для эффективного и длительного функционирования современные протезы кровеносных сосудов
должны обладать следующими свойствами [1]:
– биосовместимость;
– тромборезистентность;
– антимикробность;
– нулевая хирургическая пористость;
– оптимальные механические и структурные характеристики;
– сохранение свойств сосудистых протезов после стерилизации и в течение всего срока эксплуатации.
Цель исследования – доклинический сравнительный анализ физико-механических и структурных свойств сосудистых протезов, наиболее часто
применяемых в клиниках.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Исследовали следующие образцы изделий:
– тканые и вязаные сосудистые протезы
отечественных и зарубежных производителей:
ООО «ПТГО-СЕВЕР» (Россия), «БАСЭКС» (Рос28
сия), «InterGard» (Франция), «Реrouse» (Франция),
«Vascutek» (Великобритания), «Meadox Medicals»
(США);
– протезы из ПТФЭ: «Экофлон» (Россия), «GoreTex» (США);
– биологические протезы из артерий крупного
рогатого скота производства «Кемангиопротез»
(Россия).
В качестве сравнения приведены литературные
данные о биомеханических свойствах нативных сосудов человека (брюшной отдел аорты) [3].
Определяли основные физико-механические
свойства протезов кровеносных сосудов:
– прочность на разрыв оценивали по напряжению, соответствующему нагрузке, при которой
фиксируется начало разрушения;
– эластичность – по относительному удлинению;
– степень жесткости – по модулю упругости.
Определяли структурные свойства сосудистых протезов:
– силу, необходимую для прокола стенки ПКС;
– силу вырывания нити из стенки ПКС, которая
характеризует прочность удержания шва, прорезывание шва (устойчивость к распусканию и осыпанию краев). Силу вырывания нити определяли
для двух видов срезов, применяющихся в клинике –
косого и прямого;
– способность к восстановлению структуры
ПКС оценивали по вытеканию жидкости из места
прокола;
– структуру поверхности ПКС, адгезию покрытия (при его наличии) оценивали микроскопически
на цифровом микроскопе USB Digital Microscope
V 1.3 с увеличением в 30 и в 450 раз и стереомикроскопе MICROS MC 1150 в отраженном свете с увеличениями в 20, 30 и в 80 раз с системой визуализации СAM V400.
Поскольку протезы кровеносных сосудов, как и
нативные сосуды человека, являются анизотропными,
а именно ортотропными материалами, то все механические характеристики определяли в условиях одноосного растяжения в двух направлениях анизотропии: осевом и радиальном. Исследования проводили
на универсальной испытательной машине Zwick/Roell
Z 2,5/TN1S с программным обеспечением Text Expert,
датчик силы 500 кН, скорость испытаний 10 мм/мин,
испытания осуществлялись при комнатной температуре. Для получения статистически достоверных результатов исследовали не менее 10 образцов.
êÂÁÛθڇÚ˚
Изучение основных деформационно-прочностных свойств позволило получить следующие результаты (рис. 1):
– все синтетические сосудистые протезы имеют запас механической прочности по сравнению с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Прочность, МПа
100
Отн. удлинение /10, %
80
Модуль упругости, Н/мм2
60
40
20
0
Нативные сосуды
(контроль)
‡
200
ПТФЭ
Вязаные (без
покрытия)
Вязаные
(с покрытием)
Тканые
(без покрытия)
Тканые
(с покрытием)
Прочность, МПа
Отн. удлинение, %
Модуль упругости, Н/мм2
Модуль упругости •10
160
120
80
40
·
0
Нативные
сосуды
Биологические
протезы
ПТФЭ
Вязаные (без
покрытия)
Вязаные
(с покрытием)
Тканые
(без покрытия)
Тканые
(с покрытием)
êËÒ. 1. èÓ˜ÌÓÒÚÌ˚ ı‡‡ÍÚÂËÒÚËÍË ÔÓÚÂÁÓ‚ ÍÓ‚ÂÌÓÒÌ˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚ ‡ÁÌ˚ı ‚ˉӂ:
‡ – ‡‰Ë‡Î¸ÌÓ ̇Ô‡‚ÎÂÌËÂ, · – ÓÒ‚Ó ̇Ô‡‚ÎÂÌËÂ
нативными сосудами: нетканые – в 3,5–5 раз прочнее, текстильные протезы – в 15–80 раз; запас
прочности необходим для длительного функционирования протеза, так как в организме может проходить частичная деструкция материала протеза;
– мягкость сосудистых протезов разная, но в
радиальном направлении все синтетические протезы жестче, чем нативные сосуды человека: ПТФЭ и
вязаные ПКС – в 15–20 раз, тканые – более чем
в 50 раз.
В настоящее время почти все текстильные сосудистые протезы – и вязаные, и тканые – выпускаются с биодеградируемыми покрытиями. Покрытие
необходимо прежде всего для временного закрытия
пор текстильных имплантатов с целью уменьшения
кровопотери, а также как матрица для включения
лекарственных препаратов.
Наносимое на текстильную основу покрытие
наибольшее влияние оказывает на модуль упругости, то есть мягкость текстильной основы протезов.
Получены следующие результаты (рис. 2):
– импортные протезы кровеносных сосудов с
покрытием в радиальном направлении жестче, чем
исходная текстильная основа;
– импортные текстильные основы с покрытием,
разработанным в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
(«БАСЭКС»), в осевом и радиальном направлении
мягче (имеют меньший модуль упругости), чем с покрытием зарубежных фирм.
Сравнительная оценка структурных характеристик сосудистых протезов позволила получить следующие результаты:
1. Сила прокола для всех синтетических протезов требуется до 10 раз большая, чем для нативных сосудов (рис. 3). На силу прокола у текстильных протезов с покрытием значительное влияние
оказывает влажность протеза – для предварительно замоченных в физиологическом растворе
протезов сила прокола уменьшается до двух раз:
максимальная сила прокола – у протезов
«Vascutek», затем у отечественных текстильных
ПКС «БАСЭКС» и вязаных – двойной велюр
«Meadox», «Perouse». У нетканых протезов из
ПТФЭ (в сухом состоянии) самая большая сила
прокола.
2. По способности к восстановлению структуры в местах прокола хуже всех себя проявили
протезы из ПТФЭ и вязаные – двойной велюр – отмечено значительное вытекание жидкости из мест
прокола.
3. Минимальная сила вырывания нити, близкая
к биологическому сосуду, у нетканых протезов из
ПТФЭ. При натяжении нити у них наблюдается
прорезывание шва. У текстильных протезов прорезывание шва не наблюдается. У вязаных протезов
сила удержания шва более чем в 2 раза больше по
сравнению с биологическими сосудами, у тканых –
до 10 раз больше (рис. 4).
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
Покрытие «БАСЭКС»
Meadox
Вязаные
Покрытие различных фирм
Perouse
Исходный ПКС
Vascutek
InterGard
Тканые
Perouse
СЕВЕР
2011 г. вып.
СЕВЕР
2010 г. вып.
0
20
40
60
80
100
120
Е, Н/мм2
êËÒ. 2. åÓ‰Ûθ ÛÔÛ„ÓÒÚË ÔÓÚÂÁÓ‚ ÍÓ‚ÂÌÓÒÌ˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚ ‡ÁÌ˚ı ÔÓËÁ‚Ó‰ËÚÂÎÂÈ, ÏÓ‰ËÙˈËÓ‚‡ÌÌ˚ı ‡ÁÌ˚ÏË ÔÓÍ˚ÚËflÏË (‡‰Ë‡Î¸ÌÓ ̇Ô‡‚ÎÂÌËÂ)
Сухой
Влажный
Fп, Н
2,5
ПТФЭ
2,0
Тканые
Вязаные
1,5
1,0
0,5
0
Нативный
сосуд
Экофлон
БАСЭКС
Perouse
InterGard
Vascutek
Perouse
Meadox
êËÒ. 3. ëË· ÔÓÍÓ· ÒÓÒÛ‰ËÒÚ˚ı ÔÓÚÂÁÓ‚
4. Микроскопические исследования поверхности сосудистых протезов и оценка адгезии покрытия на универсальной разрывной машине
Zwick/Roell показали, что качество поверхностей
протезов разное. На некоторых протезах покрытие
отслаивается от поверхности ПКС даже при незначительном растяжении (рис. 5, покрытие – коллаген). Желатиновые покрытия (например,
«БАСЭКС») тоньше и распределяются более равно30
мерно, обволакивая каждое волокно текстильной
основы (рис. 6).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
При создании протезов кровеносных сосудов
разработчики стремятся приблизить их по комплексу свойств к нативным. Однако, как показывают исследования, по комплексу свойств пока идеальных
протезов нет.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
F, Н
30
Косой срез
Прямой срез
25
20
ПТФЭ
Тканые
Вязаные
15
10
5
0
Биологи- Экофлон
ческий сосуд
Gore-Tex
БАСЭКС
Perouse InterGard
Vascutek
Perouse
Meadox
с покрытием
«БАСЭКС»
êËÒ. 4. ëË· ‚˚˚‚‡ÌËfl ÌËÚË ËÁ ÒÓÒÛ‰ËÒÚ˚ı ÔÓÚÂÁÓ‚
êËÒ. 5. èÓ‚ÂıÌÓÒÚ¸ ‡ÁÌ˚ı Ú͇Ì˚ı ÒÓÒÛ‰ËÒÚ˚ı ÔÓÚÂÁÓ‚ (‡, ·). çÂ‡‚ÌÓÏÂÌÓ ÓÚÒ·˂‡˛˘ÂÂÒfl ÔÓÍ˚ÚËÂ. ì‚. 30
‡
·
‚
êËÒ. 6. èÓÚÂÁ˚ ÍÓ‚ÂÌÓÒÌ˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚ Ò ÔÓÍ˚ÚËÂÏ «ÅÄëùäë» (˝ÎÂÍÚÓÌ̇fl ÏËÍÓÒÍÓÔËfl):
‡ – ·ËÙÛ͇ˆËÓÌÌ˚È ÒÓÒÛ‰ËÒÚ˚È ÔÓÚÂÁ; · – Û‚Â΢ÂÌË 200; ‚ – Û‚Â΢ÂÌË 2000
Каждый вид протезов имеет свои достоинства и
недостатки.
Протезы из ПТФЭ податливые и мягкие. В радиальном направлении они имеют в 10 раз большее
удлинение, чем нативные сосуды. При больших радиальных нагрузках (давлении) это может приводить к перерастяжению и деформации стенки.
В осевом направлении эти протезы имеют в 10 раз
меньший по сравнению с нативными сосудами модуль упругости – могут плохо держать форму, возможно возникновение перегибов под острым углом.
Использовать такие ПКС целесообразнее с арми-
ровкой, что и предлагают производители. Но армировка протезов – это увеличение количества инородного материала в организме и возможная механическая травма окружающих тканей. Поэтому вопрос о необходимости применения армировки
остается открытым. Кроме того, у протезов из
ПТФЭ затруднена (при необходимости) возможность удлинения в осевом направлении из-за плохой растяжимости.
Вязаные ПКС более мягкие и податливые по сравнению с ткаными протезами. В осевом направлении
они имеют слишком большую эластичность – удли31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
600
Прочность, Мпа
Отн. удлинение /10, %
500
Модуль упругости, Н/мм2
400
300
200
100
0
Исходный ПКС
«СЕВЕР»
Нестерильный
ПКС «БАСЭКС»
Стерилизованный
ПКС «СЕВЕР»
Стерилизованный
ПКС «БАСЭКС»
Сшивающий
ПКС «БАСЭКС»
агент+стерилизация после 5 лет хранения
êËÒ. 7. ÇÓÁ‰ÂÈÒÚ‚Ë ‡Á΢Ì˚ı Ù‡ÍÚÓÓ‚ ̇ ÔÓ˜ÌÓÒÚÌ˚ ı‡‡ÍÚÂËÒÚËÍË ÚÂÍÒÚËθÌÓÈ ÓÒÌÓ‚˚ ÔÓËÁ‚Ó‰ÒÚ‚‡ ééé èíÉé «ëÖÇÖê»
Ë èäë «ÅÄëùäë» (ÓÒ‚Ó ̇Ô‡‚ÎÂÌËÂ)
нение почти в 2 раза больше, чем у нативных сосудов. Из-за этого вязаные протезы могут плохо держать форму (нарушается гофрировка, просвет сосуда) и возможно возникновение их извитости после
имплантации. Запас прочности меньше, чем у тканых
протезов, поэтому ряд производителей предлагают
вязаные сосудистые протезы с армировкой.
Тканые ПКС обладают почти такой же, как у нативных сосудов, эластичностью в радиальном и
осевом направлениях. Поэтому гофрированные
тканые протезы хорошо держат форму, устойчивы
к перегибам под острым углом, более устойчивы,
чем вязаные, к возникновению радиального перерастяжения стенки и к извитости, имеют наибольший запас прочности. Но тканые протезы более
жесткие по сравнению с другими видами протезов.
Биологические протезы сосудов не имеют запаса по прочности, есть большие ограничения по
материалу, из которого изготавливаются эти протезы, поэтому они применяются только для сосудов
малого диаметра.
Важно отметить, что существует большой разброс механических характеристик в пределах одного вида протезов, особенно по модулю упругости, то есть протезы одного вида, но разных производителей могут обладать разной мягкостью и
податливостью.
На мягкость текстильной основы сосудистых
протезов оказывают влияние покрытие, наносимое на текстильную основу, и стерилизация.
Что касается отечественной текстильной основы, то она сама по себе более жесткая. Однако технология нанесения покрытия «БАСЭКС» (НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН) позволяет жесткую отечественную текстильную основу сделать более мягкой и в осевом, и в радиальном направлениях за
счет некоторого разрыхления тканой структуры основы. Таким образом, отечественные сосудистые
протезы с покрытием «БАСЭКС» жестче не из-за
покрытия, а из-за свойств исходной текстильной
32
основы. К настоящему времени удалось уменьшить
жесткость протезов «БАСЭКС». Протезы кровеносных сосудов «БАСЭКС» при этом обладают уникальным комплексом функциональных свойств:
тромборезистентностью, антимикробностью, нулевой хирургической пористостью.
Стерилизация, вызывает некоторое увеличение
жесткости (увеличение модуля упругости). Прочность и эластичность протезов при этом остаются
неизменными (рис. 7). Наихудшее влияние оказывает паровая стерилизация, поэтому ее использование
для текстильных сосудистых имплантатов нежелательно, а газовая или радиационная стерилизации
могут применяться только однократно.
По способности к восстановлению структуры в местах прокола тканые протезы с покрытием
проявили себя лучше всех. Лишь у некоторых тканых протезов наблюдали незначительное выпотевание жидкости из мест прокола. У ПКС «БАСЭКС»
наблюдается полное закрытие мест прокола – нет
выпотевания и вытекания. Таким образом, с точки
зрения кровотечения из мест прокола безопаснее
всего тканые протезы с покрытием. Для протезов из
ПТФЭ необходимо использовать специальный
шовный материал для закрытия мест прокола.
Качество сосудистых протезов с покрытием
бывает разным. Оно зависит как от самого покрытия, так и от текстильной основы. Есть протезы с
неравномерным покрытием. Встречаются различные виды брака текстильной основы: у тканых протезов – выдернутая нить, проколы, петли, разволокнение направляющей нити или в месте бифуркации
(рис. 8). Особенность вязаных протезов – часто
встречающаяся сильная разреженность в местах
вплетения направляющей нити.
Таким образом, исследования механических и
структурных характеристик показали достоинства
и недостатки различных видов сосудистых протезов. Недостатки могут быть как объективными, так
и зависимыми от ошибок при изготовлении.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
‡
×30
×30
·
×40
‚
×30
×40
„
×40
×80
êËÒ. 8. Å‡Í ÚÂÍÒÚËθÌÓÈ ÓÒÌÓ‚˚ ‡ÁÌ˚ı Ú͇Ì˚ı ÒÓÒÛ‰ËÒÚ˚ı ÔÓÚÂÁÓ‚:
‡ – ÔÓÍÓÎ˚; · – ‡Á‚ÓÎÓÍÌÂÌË ̇Ô‡‚Îfl˛˘ÂÈ ÌËÚË; ‚ – ‡Á‚ÓÎÓÍÌÂÌË ‚ ÏÂÒÚ ·ËÙÛ͇ˆËË; „ – ÔÂÚÎË, ‚˚‰ÂÌÛÚ‡fl ÌËÚ¸
В результате исследования установлено:
1. Покрытие для сосудистых протезов должно
обладать хорошей адгезией к поверхности протеза
и сохранять целостность при физиологических нагрузках.
2. Покрытие «БАСЭКС», разработанное в
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, улучшает мягкость и податливость текстильной основы сосудистых протезов.
3. Для всех текстильных протезов неприменима
паровая стерилизация, а газовая или радиационная
могут использоваться только однократно.
4. Протезы кровеносных сосудов из ПТФЭ целесообразно использовать со специальным шовным
материалом во избежание кровотечения из мест
прокола и прорезывания швов.
5. Необходим тщательный контроль качества
протезов.
При выборе сосудистого протеза для имплантации в конкретную позицию нужно учитывать состав
материала, конструкцию, качество изготовления и
основные функциональные параметры изделия.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
Бокерия Л. А., Новикова С. П. Протезы кровеносных сосудов и кардиохирургические заплаты с тромборезистентными, антимикробными свойствами и нулевой хирургической
пористостью // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. 2008. Т. 9, № 4. С. 5–20.
Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л. Протезы кровеносных сосудов. СПб.: Адмиралтейство, 2001. 296 с.
Пуриня Б. А., Касьянов В. А. Биомеханика крупных кровеносных сосудов человека. Рига: «Зинатне», 1980. С. 94.
Поступила 08.11.2012
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
© Л. А. ЭФРОС, И. В. САМОРОДСКАЯ, 2012
УДК 616.132.2-089.819.5-036.8«2000/2009»
Л. А. Эфрос 1, И. В. Самородская 2*
ÉéëèàíÄãúçÄü ãÖíÄãúçéëíú à éíÑÄãÖççÄü ÇõÜàÇÄÖåéëíú èéëãÖ
äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü Ç áÄÇàëàåéëíà éí àëèéãúáéÇÄçàü
êÄáçõï íàèéÇ òìçíéÇ áÄ èÖêàéÑ ë 2000 èé 2009 „.
1ГБОУ
ВПО «Челябинская городская медицинская академия» Минздрава России; 2ФГБУ «Научный центр сердечнососудстой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Материал и методы. Изучены госпитальная летальность и отдаленная выживаемость больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после коронарного шунтирования в зависимости от типа использованных
аутотрансплантатов. В исследование включены 2023 больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование без сопутствующих операций резекции аневризмы левого желудочка (ЛЖ) или протезирования клапанов сердца в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре на базе Челябинской областной клинической больницы с 2000 по 2009 г. Средний возраст пациентов составил 55,0±7,6 года; доля мужчин –
90,1%.
Результаты. Основная доля (77,2%) приходилась на сочетанное применение аутовенозных и аутоартериальных шунтов (аутокоронарное и маммарно-коронарое шунтирование – АКШ и МКШ). Операция АКШ и
МКШ была выполнена больным с наибольшим количеством пораженных сосудов и худшим клинико-функциональным состоянием по сравнению с больными других групп. Выживаемость через 10 лет в группе МКШ
составила 91,0%, в группе АКШ и МКШ – 79,2% и в группе АКШ – 62,3%.
Заключение. Независимыми факторами, влияющими на отдаленную выживаемость, являются наличие
аневризмы ЛЖ (р=0,014; ОШ – 1,787; 95% ДИ – 1,125–2,838), ФК (р=0,03; ОШ – 1,293; 95% ДИ – 1,020–1,640),
фракция выброса до операции менее 50% (р<0,001; ОШ – 2,793; 95% ДИ – 1,956–3,990); использование только
венозных анастомозов (р=0,012; ОШ – 1,594; 95% ДИ – 1,107–2,296).
К л ю ч е в ы е с л о в а: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, кардиохирургическое лечение,
регистр пациентов, факторы риска, клинико-функциональные показатели, летальность.
L. A. Efros1, I. V. Samorodskaya2
Hospital mortality and long-term survival after coronary artery bypass grafting depending on application on different
types of grafts between 2000 and 2009
1Chelyabinsk State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation; 2A. N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Material and metods. Study conducted in-hospital mortality and long-term survival of patients with coronary heart disease after coronary bypass surgery, depending on the type used autografts. The study included 2023 patients with coronary artery disease undergoing coronary artery bypass surgery, without concomitant resection of left ventricular
aneurysm or heart valve replacement in the Chelyabinsk inter-regional cardiac surgery center at the Chelyabinsk
Regional Hospital from 2000 to 2009. The average age was 55,0 ± 7,6 years, men 90.1%.
Results. Major share (77.2%) came from the combined use of autovenous and autoarterial grafts (CABG + MKSh).
CABG + MKSh was performed in patients with the highest number of affected vessels and worse clinical and functional status compared with those of other groups. Survival at 10 years in group MKSh – 91.0%, 79.2% in the CABG + MKSh
and 62.3% in the CABG.
Conclusion. Independent factors affecting long-term survival, are the presence of left ventricular aneurysm (p = 0.014,
OR 1.787; 95% CI 1,125–2,838), FC (p = 0.03, OR 1.293; 95% CI 1,020–1,640); EF before surgery less than 50% (p <0.001,
OR 2.793; 95% CI 1,956–3,990), use only the venous anastomosis (p = 0.012, OR 1.594; 95% CI 1,107–2,296).
K e y w o r d s: ischemic heart disease, coronary artery bypass surgery, cardiac treatment, patients register, risk factors,
clinical functional characteristics, mortality.
В последние десятилетия все большее распространение получает концепция бимаммарного шунтирования при ишемической болезни сердца (ИБС)
[5, 11]. Множественное шунтирование с применением внутренней грудной артерии (ВГА) имеет как
своих сторонников, так и противников. В ряде
крупных исследований была отмечена большая
проходимость артериальных аутотрансплантатов
в отдаленные сроки после операции по сравнению
с венозными. По данным F. D. Loop и соавт.
(1990 г.), через 3 года после операции частота окклюзий маммарных шунтов составляет около 0,6%,
через 1 год и 10 лет проходимыми остаются 95%
шунтов [10]. Исследования показали, что проходимость аутовенозных шунтов из v. saphena через год
после операции составляет 80%. В течение 2–3 лет
после операции частота окклюзий аутовенозных
шунтов стабилизируется на уровне 1,6–2,2% в год,
однако затем вновь возрастает до 4% в год. К 10 годам после операции только 45% аутовенозных шунтов остаются проходимыми, причем более чем в половине случаев отмечаются гемодинамически значимые стенозы [5, 11, 13]. Однако установлено, что
маммарное шунтирование, несмотря на лучшие не-
* Самородская Ирина Владимировна, доктор мед. наук, главный врач. E-mail: samor2000@yandex.ru
119049, Москва, Ленинский просп., д. 8.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
посредственные и отдаленные результаты, не лишено недостатков. В частности, встречаются сообщения об увеличении количества рестернотомий
по поводу кровотечения (до 12%) и частоты развития медиастинитов (до 7–9%) [8, 9]. Отмечено, что
при использовании обеих ВГА у пациентов с ожирением и сахарным диабетом (СД) частота раневых
осложнений достоверно выше, чем у больных после аутовенозного шунтирования. В экспериментальных условиях было показано, что после выделения внутренней грудной артерии кровоснабжение грудины и ребер снижается до 22–47% от
исходного, что значительно повышает риск ишемических изменений и, как следствие, развития медиастинита [13]. В то же время полагают, что устойчивость внутренней грудной артерии к развитию
атеросклероза обусловлена ее анатомическими
и функциональными особенностями, в отличие от
аутовенозных трансплантантов. Было отмечено,
что пациенты, у которых для коронарных реконструкций использованы только аутовены, имеют
в 1,6 раза больший риск смерти в течение 10-летнего периода по сравнению с группой больных, в хирургическом лечении которых применялись маммарные артерии [10].
Очевидно, что оценка отдаленных результатов
коронарного шунтирования в зависимости от вида
лечения, в частности от типа применяемого анастомоза, представляет значительный практический
интерес, а именно: позволяет спрогнозировать состояние кардиохирургических пациентов в ранние
и отдаленные сроки после операции. Однако такого рода анализ невозможен без создания специализированных регистров, которые являются основой для поддержки клинических и управленческих
решений различного уровня [1, 2]. Организация
электронного документооборота и автоматизация
персонифицированного учета пациентов в разных
отраслях здравоохранения, безусловно, способствуют улучшению планирования и мониторинга
всего процесса лечения при различной патологии,
в полной мере это относится и к лечению кардиохирургических больных [2, 3]. В связи с этим актуальна апробация применения таких систем в практической деятельности по совершенствованию
оказания кардиохирургической помощи населению регионов Российской Федерации, в частности для прогноза клинико-функционального состояния больных, которым выполняются вмешательства, различающиеся по технике, уровню
инвазивности, используемым типам сосудистых
трансплантатов.
Цель исследования: изучение госпитальной летальности и отдаленной выживаемости больных
ИБС после коронарного шунтирования в зависимости от типа выбранных аутотрансплантатов с использованием информационно-аналитических возможностей регистра кардиохирургических больных.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В основу работы положен анализ данных регистра больных, прооперированных по поводу ИБС
в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре на базе Челябинской областной клинической больницы с 2000 по 2009 г. В исследование
включены 2023 больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование без сопутствующих операций резекции аневризмы левого желудочка или
протезирования клапанов сердца. Среди обследованных было 1823 (90,1%) мужчины и 200 (9,9%)
женщин, средний возраст больных составил
55,0±7,6 года: мужчин – 54,8±7,7, женщин –
57,5±7,4 года.
Для сравнительного анализа были выделены три
группы больных:
– 1-я группа (n=270) – пациенты, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование
(АКШ), среди них 249 (92,2%) мужчин (средний
возраст 54,5±7,7 года) и 21 (7,8%) женщина (средний возраст 56,0±7,4 года);
– 2-я группа (n=191) – пациенты, которым проведено маммарно-коронарное шунтирование
(МКШ), среди них 166 (86,9%) мужчин (средний
возраст 50,4±7,7 года) и 25 (13,1%) женщин (средний возраст 54,5±6,9 года);
– 3-я группа (n=1562) – пациенты, которым было выполнено аортокоронарное и маммарно-коронарное шунтирование, среди них 1408 (90,1%)
мужчин (средний возраст 55,3±7,3 года) и 154
(9,9%) женщины (средний возраст 58,1±6,9 года).
Сведения о состоянии здоровья больных получены на основании изучения жалоб, анамнеза заболевания и жизни, физикального осмотра, клиникоинструментального исследования, анализа медицинской документации. Летальные исходы
установлены по данным протоколов патолого-анатомических вскрытий, журналов регистрации летальности медицинских учреждений, материалов
отдела адресно-справочной работы УВД России по
Челябинской области, ФГУ «Главное бюро медикосоциальной экспертизы по Челябинской области»
и отражены в «Карте сбора информации о больном
ИБС после реконструктивной операции на сосудах
сердца».
Всем больным выполнено полное клиническое
и инструментальное обследование, дана оценка состояния сердечно-сосудистой системы с определением тяжести коронарной недостаточности (функционального класса (ФК) стенокардии) на основе
рекомендаций АСС/АННА и классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Степень тяжести хронической сердечной недостаточности
(ХСН) (стадия, ФК) устанавливали на основании
российских Национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК)
и Общества сердечно-сосудистой недостаточности
(ОССН). Эхокардиографическое (ЭхоКГ) и допплеровское исследования выполняли на аппаратах
Sonos 100 и Ultramark (США) в М- и В-режимах.
Определяли размеры камер сердца в систолу и диастолу, толщину стенок миокарда, фракцию выброса (ФВ), конечный систолический (КСО) и конечный диастолический объемы (КДО) ЛЖ. Факторы
риска оценивали согласно российским рекомендациям ВНОК и ОССН (2009, 2011 гг.).
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
База данных регистра ассоциирована со статистическими программами, что позволяет после регистрации данных в «Карте сбора информации
о больном ИБС после реконструктивной операции
на сосудах сердца» производить расчеты для любых
выборок больных.
В рамках настоящего исследования были выполнены сравнение социально-демографических характеристик, клинико-функциональных показателей, наличия факторов риска и анализ госпитальной летальности и отдаленной выживаемости
больных трех групп, которым осуществлены различные типы вмешательства.
При анализе данных рассчитывали средние величины (М), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал (ДИ). Метод дисперсионного
анализа ANOVA использован для сравнения количественных показателей, критерий χ2 – для сравнения
качественных показателей. Выживаемость оценивали по методу Kaplan–Meier, достоверность различий
между кривыми выживаемости устанавливали на основании log–rank test. Прогностические факторы
определяли с помощью Cox model, с использованием
пошагового выбора, чтобы идентифицировать независимые показатели летальности.
Проводили также одно- и многофакторный анализ, основанный на использовании методов логистической регрессии с применением пошагового выбора и позволяющий выявить значимые для прогноза факторы, – в нашем случае независимые
показатели риска послеоперационной и отдаленной летальности. Различия считались достоверными при р<0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
Анализ данных регистра показал, что частота
выполнения АКШ составила 13,3%, МКШ – 9,5%,
основная доля операций (77,2%) приходилась на
сочетанное применение аутовенозных и аутоартериальных шунтов (АКШ+МКШ) (табл. 1). Отмечена тенденция к увеличению частоты проведения
данного вида операций: их доля возросла
с 61,8–66,3% в 2000–2001 гг. до 80,5–85,1%
в 2008–2009 гг.
При анализе по основным немодифицируемым
и модифицируемым факторам риска ИБС во всех
трех группах больных выявлена высокая частота
случаев ожирения, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии. Возможно, низкая доля курящих пациентов (12,2; 16,7; 13,6% в 1-й, 2-й и 3-й
группах соответственно) и небольшое число больных с отягощенной наследственностью обусловлены недостаточно качественным сбором анамнеза
жизни и заболевания при ретроспективном исследовании (табл. 2).
Анализ факторов риска показал, что у пациентов 3-й группы (АКШ+МКШ) несколько чаще, чем
в других группах, наблюдались ожирение и артериальная гипертензия (АГ): соответственно в 83,2
и 69,8% случаев, тогда как реже всего эти факторы
риска отмечались у больных во 2-й группе (МКШ):
соответственно у 76,4 и 55,5% пациентов.
В 3-й группе, кроме того, чаще наблюдался сахарный диабет: в 8,8% случаев, тогда как у больных
1-й и 2-й групп – в 4,8 и 5,7% случаев соответственно. С одинаковой частотой (1,8%) в 1-й и 3-й груп-
퇷Îˈ‡ 1
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ·ÓθÌ˚ı ÔÓ ÚËÔ‡Ï ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı ÓÔÂ‡ˆËÈ Á‡ ÔÂËÓ‰ Ò 2000 ÔÓ 2009 „. (n=2023)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
АКШ
МКШ
АКШ+МКШ
12
9
34
21
7
55
12
18
49
7
19
69
16
16
100
21
15
102
37
25
186
58
21
282
24
25
280
62
36
405
270 (13,3)
191 (9,5)
1562 (77,2)
Всего …
55
83
79
95
132
138
248
361
329
503
2023 (100)
Виды операций
Итого, n (%)
퇷Îˈ‡ 2
ëӈˇθÌÓ-‰ÂÏÓ„‡Ù˘ÂÒÍË ı‡‡ÍÚÂËÒÚËÍË Ë Ù‡ÍÚÓ˚ ËÒ͇ Û ·ÓθÌ˚ı àÅë
Показатель
Возраст больных, лет
Число мужчин
Возраст мужчин, лет
Число женщин
Возраст женщин, лет
Курящие
Отягощенная наследственность
Больные с избыточной массой тела
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Острое нарушение мозгового
кровообращения
Гиперхолестеринемия
* Различия достоверны (р<0,05).
36
1-я группа (n= 270)
2-я группа (n= 191)
%
3-я группа (n=1562)
Абс.
%
р
Абс.
%
Абс.
54,6±7,7
249
54,5±7,7
21
56,0±7,4
33
41
215
164
13
–
92,2
–
7,8
–
12,2
15,2
79,6
60,7
4,8
50,9±7,7
166
50,4±7,7
25
54,5±6,9
32
36
146
106
11
–
86,9
–
13,1
–
16,7
18,8
76,4
55,5
5,7
55,6±7,4
1408
55,3±7,3
154
58,1±6,9
212
281
1300
1091
137
–
90,1
–
9,9
–
13,6
18,0
83,2
69,8
8,8
<0,001*
0,1
5
237
1,8
87,8
1
171
0,5
89,5
28
1390
1,8
89,0
0,4
0,5
<0,001*
0,1
<0,001*
0,03
0,6
0,8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
퇷Îˈ‡ 3
äÎËÌËÍÓ-ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌ˚ ı‡‡ÍÚÂËÒÚËÍË
·ÓθÌ˚ı àÅë (M±SD)
Показатель
ФК ХСН по NYHA
ФВ до операции, %
ФВ после операции
(стационарный
период), %
ЛП до операции,
см
ЛП после операции
(стационарный
период), см
Общий холестерин до операции,
ммоль/л
Глюкоза крови,
ммоль/л
1-я группа 2-я группа 3-я группа
(n=191) (n=1562)
(n= 270)
р
3,01±0,63 2,96±0,606 2,99±0,63 0,639
58,8±8,59 60,7±7,94 59,0±8,16 0,016*
57,8±7,1
60,0±7,03
57,9±7,46 0,001*
3,9±0,49
3,8±0,50
4,0±0,93 0,017*
4,22±3,35
3,8±0,45
3,97±0,44 0,002*
5,5±1,39
5,6±1,46
5,5±1,43
0,479
5,2±1,27
5,1±1,04
5,3±1,23
0,156
* Различия достоверны (р<0,05).
퇷Îˈ‡ 4
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ԇˆËÂÌÚÓ‚ ÔÓ ‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚË ÍÎËÌËÍÓÙÛÌ͈ËÓ̇θÌ˚ı ̇Û¯ÂÌËÈ Ë Ì‡ÎË˜Ë˛ Ù‡ÍÚÓÓ‚ ËÒ͇
Показатель
1-я группа 2-я группа 3-я группа
(n=191)
(n= 270)
(n=1562)
Абс.
Постинфарктный
кардиосклероз
Наличие
аневризмы
ФК стенокардии:
I
II
III
IV
Cтадия ХСН:
1
2
2a
2б
ФК по NYHA:
I
II
III
IV
Количество пораженных сосудов:
1
2
3
более 3
ФВ до операции, %:
<50
>50
%
Абс.
%
Абс.
р
%
215 79,6 132 69,1 1181 75,6 0,03*
16
5,9
16
8,4
75
4,8
0,1
6
2,2
2
1,0
36
2,3
17
6,3 20 10,5 82
5,2
170 63,0 133 69,6 1003 64,2
77 28,5 36 18,8 441 28,2
0,6
0,6
0,6
0,6
73 27,0 58 30,4
20
7,4
4
2,1
139 51,5 103 53,9
38 14,1 26 13,6
439 28,1
65
4,2
829 53,1
229 14,7
0,9
0,9
0,9
0,9
5
1,8
1
0,5
26
1,7
37 13,7 36 18,8 247 15,8
177 65,6 124 64,9 1005 64,3
51 18,9 30 15,7 284 18,2
0,4
0,4
0,4
0,4
лась гиперхолестеринемия; несколько реже в 1-й
группе – у 87,8% больных, чаще – во 2-й группе –
у 89,5% пациентов.
Следует отметить, что достоверных межгрупповых отличий не выявлено.
Сравнение абсолютных значений показателей
у больных, направленных на кардиохирургическое
лечение в период 2000–2009 гг., выявило достоверные отличия в зависимости от типа использованных
трансплантатов (табл. 3). Так, у пациентов 2-й
группы значимо выше, чем у пациентов в 1-й и 3-й,
были уровни ФВ до и после операции, а в 1-й группе существенно больше, чем у больных остальных
групп, оказался размер левого предсердия (ЛП) после операции.
Анализ клинико-функциональных показателей
закономерно выявил существенные различия
у больных сравниваемых групп по количеству пораженных сосудов (табл. 4). Так, в 3-й группе поражение 3 и более сосудов встречалось в 81,6% случаев, тогда как в 1-й и 2-й группах больных – в 57
и 34,6% случаев соответственно.
Между тремя анализируемыми группами были
выявлены статистически достоверные различия
в количестве пораженных сосудов. Как видно по
рисунку 1, операции с использованием всех видов
аутотрансплантатов выполняли тяжелым больным
с многососудистым поражением коронарных артерий.
Несмотря на то, что у большинства больных, которым выполнялись комбинированные операции
(АКШ+МКШ), были поражены 3 сосуда и более,
значительных различий в клинико-функциональных показателях во всех группах отмечено не было.
Как видно из таблицы 4, на операцию направляли
больных с инфарктом миокарда в анамнезе в 1-й
группе в 79,6% случаев, во 2-й группе – в 69,1%,
в 3-й группе – в 75,6% случаев.
Высокий (III–IV) класс стенокардии в 1-й группе
имели 91,5% больных, во 2-й и 3-й группах – 88,4
и 92,4% больных соответственно. Сердечная недостаточность II стадии отмечалась у пациентов всех
групп примерно с одинаковой частотой (73,0; 69,6
%
100
90
80
70
40
76
73
81
14,8
28,1
27,0
30,0
76
49
45
21
39,8
25,6
23,6
11,0
27
261
592
682
1,7 <0,001*
16,7 <0,001*
37,9 <0,001*
43,7 <0,001*
41 15,2 19 9,9 208 13,3
229 84,8 172 90,0 1354 86,7
0,2
0,2
60
50
40
30
20
10
0
1
* Различия достоверны (р<0,05).
пах в анамнезе отмечались острые нарушения мозгового кровообращения, в то время как у больных
2-й группы – только у 1 (0,5%) пациента. У абсолютного большинства больных всех групп выявля-
МКШ
2
3
Множественное
поражение
Количество пораженных сосудов
АКШ
АКШ+МКШ
êËÒ. 1. ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ·ÓθÌ˚ı ÔÓÒΠÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌËfl ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ÍÓ΢ÂÒÚ‚‡ ÔÓ‡ÊÂÌÌ˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
и 72,0% случаев), как и III и IV функциональный
класс ХСН по NYHA (84,5; 80,6 и 82,5% случаев).
Следует отметить, что чаще всего на операцию направляли больных, у которых ФВ была больше
50%, несмотря на наличие в анамнезе у большинства пациентов перенесенного инфаркта миокарда.
Доля больных с ФВ менее 50% была незначительна
и составила в 1-й группе 15,2, во 2-й – 9,9, в 3-й
группе – 13,3%. Полученные данные свидетельствуют о том, что на кардиохирургическое лечение
в период наблюдения направлялись преимущественно больные с тяжелой коронарной и миокардиальной недостаточностью.
Установлено, что послеоперационная летальность достоверно различалась в 3 группах
(р=0,02). Уровень госпитальной летальности был
максимальным в 1-й группе – 4,1% и минимальным
во 2-й – 0,5% (табл. 5).
Анализ отдаленной выживаемости в послеоперационном периоде показал, что в целом 3-летняя
выживаемость значительно не различалась, составляя в 1-й группе 91,1%, во 2-й группе – 94,2%, в 3-й
группе – 93,5% (рис. 2). Более выраженные отличия наблюдались через 5 лет: максимальный показатель был во 2-й группе – 94,2%, минимальный –
в 3-й – 83,8%. Спустя 10 лет после кардиохирургического лечения максимальной оставалась выживаемость в группе МКШ – 91,0%, в то время как в ос퇷Îˈ‡ 5
ìÓ‚Â̸ „ÓÒÔËڇθÌÓÈ ÎÂڇθÌÓÒÚË ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‚ˉ‡ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌÌ˚ı Ú‡ÌÒÔ·ÌÚ‡ÚÓ‚, n (%)
Общее число
прооперированных больных
Госпитальная
летальность
1-я группа 2-я группа 3-я группа
270 (13,3) 191 (9,5) 1562 (77,2) 2023 (100)
11 (4,1)
1 (0,5)
21 (1,3)
1,0
Кумулятивная выживаемость
Всего
АКШ
МКШ
АКШ+МКШ
0,9
0,8
0,7
0,6
0,9
0,8
0,7
0,6
0
2
4
6
8
10
Годы после операции
êËÒ. 2. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ‡ÁÌ˚ı ÚËÔÓ‚ ¯ÛÌÚÓ‚
38
АКШ
МКШ
АКШ+МКШ
1,0
33 (1,6)
Кумулятивная выживаемость
Показатель
тальных группах показатели были существенно ниже: 79,2% в 3-й и 62,3% в 1-й.
Оценка выживаемости больных до 60 лет выявила аналогичную тенденцию: максимальной во все
сроки она была во 2-й группе (3- и 5-летняя –
95,0%), 10-летняя выживаемость составила 91,7%.
Минимальным был показатель в 1-й группе – 66,8%
(рис. 3).
Оценка выживаемости больных старше 60 лет
показала несколько иные соотношения. Так, максимальной была 3-, 5- и 10-летняя выживаемость
больных 3-й группы: соответственно 91,8; 88,3
и 79,3% (рис. 4). Во 2-й группе 3- и 5-летняя выживаемость составила 83,5%; в 1-й группе она была
относительно высокая – 87,9%, однако к 10-му году
после операции из этих пациентов выжили лишь
чуть более половины – 53,5%.
Сравнение выживаемости в группах больных
с низким уровнем ФВ (меньше 50%) показало, что
для данной выборки минимальными оказались показатели в 1-й группе: 3- и 5-летняя выживаемость
составила 67,0 и 56,0% соответственно (рис. 5) .
У пациентов с уровнем ФВ более 50%, которым
было выполнено МКШ (2-я группа), 3-, 5- и 10-летняя выживаемость составила 96,2% (рис. 6), у пациентов, которым выполнена АКШ+МКШ, – 95,0:
92,0 и 82,2% соответственно, в 1-й группе (АКШ)
3-, 5- и 10-летняя выживаемость составила – 95,5,
92,0 и 66,7% соответсвенно.
При выполнении многофакторного регрессионного анализа было выявлено, что независимыми
факторами, влияющими на отдаленную выживаемость, являются наличие аневризмы ЛЖ (р=0,014,
ОШ – 1,787; 95% ДИ – 1,125–2,838), ФК (р=0,03,
ОШ – 1,293; 95% ДИ – 1,020–1,640), ФВ до операции менее 50% (р<0,001, ОШ – 2,793; 95% ДИ –
0
2
4
6
Годы после операции
8
10
êËÒ. 3. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÏÓÎÓÊ 60 ÎÂÚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ‡ÁÌ˚ı ÚËÔÓ‚ ¯ÛÌÚÓ‚
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
АКШ
МКШ
АКШ+МКШ
1,0
0,9
0,8
0,7
АКШ
МКШ
АКШ+МКШ
0,9
Кумулятивная выживаемость
Кумулятивная выживаемость
1,0
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,6
0,3
0
0,5
0
2
4
6
Годы после операции
8
10
êËÒ. 4. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ÒÚ‡¯Â 60 ÎÂÚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ‡ÁÌ˚ı ÚËÔÓ‚ ¯ÛÌÚÓ‚
АКШ
МКШ
АКШ+МКШ
Кумулятивная выживаемость
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0
2
4
6
Годы после операции
8
10
êËÒ. 6. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÛÓ‚ÌÂÏ îÇ ·ÓΠ50%
‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ‡ÁÌ˚ı ÚËÔÓ‚ ¯ÛÌÚÓ‚
1,956–3,990), выполнение АКШ (р=0,012; ОШ –
1,594; 95% ДИ – 1,107 – 2,296).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Развитие новых технологий КШ позволило значительно снизить травматичность и частоту осложнений. В исследованиях было доказано, что использование внутренней грудной артерии для шунтирования
передней
нисходящей
артерии
в сочетании с аутовенозным шунтированием других коронарных артерий ассоциируется со снижением риска инфаркта миокарда, рецидива стено-
2
4
6
Годы после операции
8
10
êËÒ. 5. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÛÓ‚ÌÂÏ îÇ ÏÂÌ 50%
‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËfl ‡ÁÌ˚ı ÚËÔÓ‚ ¯ÛÌÚÓ‚
кардии и повторного вмешательства [4, 8, 13]. Учитывая значительное количество факторов, влияющих на результаты хирургического лечения, особенно на сердце, актуальны исследования, основанные на персонифицированных регистрах
пациентов.
Результаты проведенного исследования подтверждают возможность выполнения оперативного
анализа данных и контроля состояния больных, получивших кардиохирургическое лечение. Показано, что накопление данных в регистре позволяет
прогнозировать состояние таких пациентов в отдаленном периоде в зависимости от вида выполненного вмешательства, исходного клинического состояния, возраста. Кроме того, данные регистра
позволяют сравнивать результаты лечения в регионах России с результатами применения аналогичных технологий в других странах с учетом клинических характеристик пациентов и факторов риска
летального исхода. Так, наше исследование не показало существенного влияния особенностей поражения коронарного русла на отдаленную выживаемость, но при многофакторном анализе выявлено,
что ФВ менее 50% и ФК стенокардии оказывали достоверно значимое влияние на отдаленную выживаемость. В этом наши данные коррелируют с результатами исследования «Swedish Coronary
Revascularization-Swedish Council of Technology
Assessment study». T. Ivert и соавт. на основании
изучения данных 977 пациентов, которым было выполнено КШ с 1994 по 1995 г., показали, что
15-летняя выживаемость составила 51% в группе
пациентов, у которых не было стеноза левой коронарной артерии (ЛКА), 47% в группе со стенозом
ЛКА, но без поражения ПКА и с сочетанным с поражением ЛКА и ПКА. Наиболее значимыми факторами, связанными с отдаленным прогнозом, были
возраст, курение, тяжесть стенокардии, положительный нагрузочный тест, гипертензия, сахарный
диабет и ФВ менее 50% [7].
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
Следует отметить, что госпитальная летальность
в нашем исследовании была ниже, а отдаленная выживаемость сопоставима с аналогичными результатами исследования, описанными H. Sigurjonsson
и соавт. [13]. В Исландии, по данным регистра «The
National University Hospital of Iceland», летальность
при операциях КШ с ИК (всего за 2002–2006 гг.
513 пациентов) составила 4%, а 5-летняя выживаемость – 92% [14]. Данные различия вполне можно
объяснить разными принципами отбора больных
на операцию коронарного шунтирования: до недавнего времени в регионе пациентов пенсионного
возраста и пациентов с наличием высокого риска
летального исхода старались не оперировать.
В исследовании T. A. Schwann и соавт. была сопоставлена выживаемость 6384 пациентов (69%
мужчин), которым выполнено коронарное шунтирование в Mercy Saint Vincent Medical Center с использованием только артериальных шунтов и артериальных шунтов (внутренняя грудная артерия)
в сочетании с венозными. В анализ включено 47 дои интраоперационных факторов. Летальность составила 1,3% в 1-й группе и 1,2% во 2-й. Отдаленная
выживаемость, так же как и в нашем исследовании,
была выше при использовании артериальных шунтов (у мужчин отношение рисков (ОР) – 0,65, 95%
ДИ – 0,54–0,79; p < 0,001) [12].
В то же время результаты метаанализа, проведенного X. Hu и соавт., свидетельствуют об отсутствии статистически значимого различия в смертности больных с различными типами шунтов (маммарная артерия и большая подкожная вена)
в течение срока от 1 года до 6 лет (p=0,927), но было выявлено значительное снижение отношения
рисков (ОР – 0,507; p < 0,05) окклюзии шунта [6].
Таким образом, выявлены достоверные различия
в показателях госпитальной летальности и выживаемости у пациентов с разными типами коронарных
шунтов. Использование только венозных шунтов
наряду с такими факторами, как аневризма левого
желудочка, коррекция клапанной патологии, фракция выброса левого желудочка, являются независимыми факторами риска неблагоприятного исхода.
Выявленные в нашем исследовании данные о факторах, влияющих на отделенную выживаемость
больных после коронарного шунтирования, лишь
частично совпадают с данными других исследователей. Это может быть связано с различием в исходных клинико-демографических характеристиках пациентов (в том числе клинических различий
пациентов, которым имплантированы разные типы
шунтов), методиками оценки показателей (например, фракция выброса левого желудочка по данным
эхокардиографии или вентрикулографии), факторами, включенными в анализ. Ведение персонифицированных регистров на уровне региона и нацио-
нальных регистров обеспечивает детальную информацию о клинико-функциональном статусе пациента, специалистам выбирать оптимальные методы кардиохирургического лечения, позволяет сравнивать результаты лечения и понимать причины
различий, планировать объемы высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитации и вторичной профилактики.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Беляков В. К. Медицинские инновации в сфере охраны
здоровья работающего населения // Медицина труда и
промышленная экология. 2006. № 1. С. 13–15.
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. Международный опыт создания баз данных на пациентов, оперированных на сердце // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2009.
№ 2. С. 52–57.
Чазов Е. И. Пути снижения смертности от сердечно–сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 2008. № 8.
С. 11–16.
Brunet F., Brusset A., Squara P. et al. Risk factors for deep
sternal wound infection after sternotomy: a prospective, multicenter study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 11.
P. 1200–1207.
Goy J. J., Burnand B. Coronary angioplasty versus left internal
mammary artery grafting for isolated proximal left anterior
descending artery stenosis // Lancet. 1994. Vol. 343.
P. 1449–1453.
Hu X., Zhao Q. Systematic comparison of the effectiveness of
radial artery and saphenous vein or right internal thoracic
artery coronary bypass grafts in non–left anterior descending
coronary arteries // J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2011. Vol. 2,
№ 4. P. 273–279.
Ivert T., Brorsson B. Similar survival 15 years after coronary
artery surgery irrespective of left main stem stenosis // Scand.
Cardiovasc. J. 2012. Vol. 20.
Keсeligil H. T., Bahcivan M., Demiraǧ M. K. et al. Principles for
the treatment of cardiac injuries: a twenty–two year experience // Ulus. Travma Acil. Cerrahi Derg. 2009. Vol. 15, № 2.
P.171–175.
Kouchoukos N. T., Wureing H. T., Marphy S. F. et al. Risk of
bilateral internal mammary artery bypass grafting. // Ann.
Thorac. Surg. 1990. Vol. 49, № 2. P. 210–217.
Loop F. D., Lytle B. W., Cosgrove D. M. et al. J. Maxwell
Chamberlain memorial paper: sternal wound complications
after isolated coronary artery bypass grafting: early and late
mortality, morbidity, and cost of care // Ann. Thorac. Surg.
1990. Vol. 49. P. 179–186.
Magee M. J., Jablonski K. А., Stamou S. С. et аl. Elimination
of cardiopulmonary bypass improves early survival for multivessel coronary artery bypass patients // Аnn. Thorac. Surg.
2002. Vol. 73. Р. 1196–1203.
Schwann T. A., Engoren M., Bonnell M. et al. Comparison of
late coronary artery bypass graft survival effects of radial artery
versus saphenous vein grafting in male and female patients //
Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 7.
Shah P. J., Hare D. L., Raman J. S. et al. Survival after myocardial revascularization for ischemic cardiomyopathy: a
prospective ten-year follow-up study // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2003. Vol. 126. P. 1320–1327.
Sigurjonsson H., Helgadottir S., Oddsson S. J. et al. Outcome
of myocardial revascularisation in Iceland // Laeknabladid.
2012. Vol. 98, № 9. 451–456.
Поступила 28.09.2012
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.713-053.2-089.87
М. А. Зеленикин, С. С. Волков*, Д. К. Гущин, О. М. Мартинес
éêàÉàçÄãúçõâ ëèéëéÅ ìãìóòÖçàü äéëåÖíàóÖëäéÉé êÖáìãúíÄíÄ
ëêÖÑàççéâ ëíÖêçéíéåàà ì ÑÖíÖâ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Срединная стернотомия – оптимальный хирургический доступ к сердцу, однако он оставляет заметный
и трудно скрываемый косметический дефект. Это может увеличивать продолжительность восстановления адаптивных возможностей и социального благополучия пациента после хирургического вмешательства. Для улучшения косметического результата и снижения операционной травмы используются минимально инвазивные доступы, большинство из которых не имеют оптимального угла наклонения оси
операционного действия. По этой причине их применение ограничено уровнем сложности патологии, квалификацией хирурга, наличием дополнительного оборудования и специального хирургического инструментария. Для решения этой проблемы мы предлагаем оригинальный способ улучшения косметического результата операции на сердце у детей с сохранением оптимального угла наклонения оси операционного
действия стандартного срединного доступа.
К л ю ч е в ы е с л о в а : срединная стернотомия, минимально инвазивный доступ, врожденные пороки сердца.
M. A. Zelenikin, S. S. Volkov, D. K. Guschin, O. M. Martines
Original method for improvement of cosmetic result of median sternotomy in children
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Median sternotomy is an optimal surgical approach to the heart however it leaves cosmetic defect which is difficult to
masc. This can increase duration of restoration of adaptive resources and social welfare of the patient after the surgical
interventions. Mini-invasive approaches most of which have no optimal surgical action axis angulation are used to
improve cosmetic result and reduce surgical injury. Therefore their application is restricted by degree of complexity of
the pathology, surgeon's qualification, availability of supplemental equipment and special surgical instruments. To
solve this problem we suggest an original method to improve cosmetic result of heart surgery in children with preserving optimal surgical action axis angulation of the standard median approach.
K e y w o r d s : median approach, mini-invasive approach, congenital heart defects.
ǂ‰ÂÌËÂ
С каждым годом увеличивается число исследований, посвященных изучению качества жизни пациентов после операции на сердце, одной из составляющей которого является эстетический результат хирургического вмешательства [9].
Продольная срединная стернотомия не идеальна
с косметической точки зрения, так как оставляет заметный и трудно скрываемый одеждой рубец, что
увеличивает продолжительность восстановления
адаптивных возможностей и социального благополучия пациента. В то же время этот хирургический
доступ обеспечивает оптимальную экспозицию
операционного поля и позволяет выполнять большинство хирургических вмешательств на сердце
и магистральных артериях.
Для улучшения косметического результата
и снижения операционной травмы срединной стер-
нотомии применяются ее минимально инвазивные
модификации. Чаще всего это различные варианты
нижнесрединных доступов. Их основной недостаток заключается в том, что геометрическая форма
операционной раны и ее сравнительно небольшая
способность к деформации вследствие ригидности
кожи и подкожной клетчатки верхней половины
предгрудинной области ограничивают свободу манипуляций в верхнем отделе средостения в результате уменьшения угла наклонения оси операционного действия до 35–40°. По этой причине применение мини-доступов ограничено уровнем
сложности патологии, квалификацией хирурга, наличием дополнительного оборудования и специального хирургического инструментария.
Для решения этой проблемы мы предлагаем оригинальный способ улучшения косметического результата операции на сердце у детей с сохранением
оптимального угла наклонения оси операционного
* Волков Сергей Сергеевич, кандидат мед. наук, врач-хирург, научный сотрудник. E-mail sergei.s.volkov@rambler.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
действия, соответствующего стандартному срединному доступу.
предгрудинной области до уровня яремной вырезки; разводили края операционной раны (рис. 1, в),
обеспечивая хирургический доступ для выполнения операции на сердце в условиях искусственного
кровообращения с использованием стандартного
метода канюляции (рис. 1, г). Угол наклонения оси
операционного действия, как при срединной стернотомии, равнялся 90°. После окончания основного
этапа операции и выполнения стандартного протокола профилактики воздушной эмболии заканчивали искусственное кровообращение. К сердцу подшивали временные электроды, выводя их через
нижний угол раны, устанавливали дренажную
трубку и приступали к закрытию послеоперационной раны. Остеосинтез грудины выполняли по
стандартной методике. После тщательной коагуляции кровоточащих сосудов внутренней поверхности кожных лоскутов, образовавшихся в результате
разреза, приступали к зашиванию мягких тканей.
Подкожную клетчатку сшивали непрерывным обвивным швом с помощью одной нити Vicryl 2-0,
на кожу накладывали интрадермальный шов одной
нитью PDS 6-0.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Пациента укладывали на операционный стол на
спину, под плечи подкладывали небольшой валик.
В нижней половине предгрудинной области, ниже
уровня ареол, из точки срединной линии тела, расположенной на 1,5–2,0 см ниже межсосковой линии, по разметке (рис. 1, а), делали три линейных
разреза кожи длиной 2,5–3,0 см, расходящихся под
углом 120° по отношению друг к другу. С помощью
электроножа от грудины отслаивали лоскут кожи
и подкожной клетчатки верхней половины предгрудинной области по дугообразной траектории, начиная от уровня латеральных углов разреза кожи по
направлению вверх, до уровня яремной вырезки
(рис. 1, б); выполняли продольную срединную
стернотомию; вскрывали перикардиальную полость. Детский ретрактор для грудины устанавливали в сведенном состоянии между краями грудины
и смещали максимально вверх, отодвигая лоскут кожи с подкожной клетчаткой верхней половины
‡
·
‚
„
êËÒ. 1. ùÚ‡Ô˚ ÓÔÂ‡ˆËË:
‡ – Y-Ó·‡ÁÌ˚È ‡ÁÂÁ ÍÓÊË; · – ÏÓ·ËÎËÁ‡ˆËfl ÎÓÒÍÛÚ‡ ‚ÂıÌÂÈ ÔÓÎÓ‚ËÌ˚ Ô‰„Û‰ËÌÌÓÈ Ó·Î‡ÒÚË; ‚ – ‡Á‚‰ÂÌË Í‡Â‚ ‡Ì˚; „ – Í‡Ì˛ÎflˆËfl, ÔÓ‰Íβ˜ÂÌËÂ
‡ÔÔ‡‡Ú‡ ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
‡
·
êËÒ. 2. Çˉ ӷ·ÒÚË ÓÔÂ‡ˆËË ˜ÂÂÁ „Ó‰:
‡ – ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚È ۷ˆ; · – ÁÓ̇ ‰ÂÍÓθÚÂ
êÂÁÛθڇÚ˚
С согласия этического комитета НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН данный способ хирургического доступа был применен у 5 больных: пластика дефекта межпредсердной перегородки (n=4);
радикальная коррекция тетрады Фалло после системно-легочного анастомоза с трансаннулярной
пластикой выводного отдела правого желудочка
и реконструкцией легочной артерии (n=1). Все пациенты были выписаны с хорошим непосредственным результатом хирургического лечения. Осложнений, в том числе связанных с заживлением послеоперационной раны, не было. Родители маленьких
пациентов остались довольны результатом лечения
и косметическим эффектом операции. Вид послеоперационного рубца через год представлен на рисунке 2. На ребенке майка с глубоким вырезом
(рис. 2, б), следов хирургического вмешательства
не видно.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Стандартный кожный разрез при классической
срединной стернотомии, обеспечивающей оптимальный доступ к сердцу, начинается чуть ниже
яремной ямки и продолжается вниз до мечевидного отростка. После операции формируется рубец,
который трудно скрыть обычной одеждой, не имеющей высокого воротника. Такой косметический
дефект у детей, особенно у девочек, в дальнейшем
может привести к ограничению их социальной
адаптации и стать причиной психологической
травмы. В целях предупреждения этого разработаны косметические доступы к сердцу для срединной полной или частичной стернотомии, при которых выполняется небольшой кожный разрез вне
воротниковой зоны, ниже уровня ареол в продольном либо поперечном направлениях [1–4, 6,
7]. С этой же целью достаточно широко применяют боковую торакотомию [5, 8–10]. К основным
недостаткам этих доступов относятся: неполная
экспозиция сердца, ограничивающая возможность выполнения сложных реконструктивных
вмешательств, необходимость применения дополнительных инструментов и оборудования для
улучшения визуализации операционного поля
и профилактики воздушной эмболии, технические
сложности конверсии доступа при возникновении
нештатной ситуации. Предлагаемый доступ
к сердцу лишен этих недостатков, так как разработан на базе стандартной срединной стернотомии и по своим экспозиционным свойствам от нее
не отличается. В то же время он обеспечивает сохранение кожных покровов верхнего отдела предгрудинной области в интактном состоянии. Линия
разреза кожи имеет форму буквы «Y». Формируемые в результате этого три мягкотканых лоскута
хорошо кровоснабжаются, что подтверждается их
идеальным заживлением при условии соблюдения
методики закрытия послеоперационной раны. Область кожного разреза находится вне зоны формирования молочных желез, что очень важно при
использовании метода у девочек. В отдаленном
периоде можно надеяться на хороший косметический результат.
Предложенный способ хирургического доступа
к сердцу у детей в техническом отношении достаточно прост, обладает экспозиционными свойствами срединной стернотомии и улучшает косметический результат операции.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Chan C. Y., Chiu I. S., Wu S. J., Hung C. R. A minimal transverse incision with low median sternotomy for pediatric congenital heart surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001.
Vol. 19. P. 290–293.
Jun T. G., Park P. W., Lee Y. T. et al. Full sternotomy with minimal skin incision for congenital heart surgery // Cardiovasc.
Surg. 2002. Vol. 10. P. 595–599.
Komai H., Naito Y., Fujiwara K., Noguchi Y. Cosmetic benefits
of lower midline skin incision for pediatric open heart operation: a review of 100 cases // Jpn J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2002. Vol. 50. P. 55–58.
Laussen P. C., Bichell D. P., McGowan F. X. et al. Postoperative
recovery in children after minimum versus full-length sternotomy // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 591–596.
Mishaly D., Ghosh P., Preisman S. Minimally invasive congenital cardiac surgery through right anterior minithoracotomy
approach // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85. P. 831–835.
Nicholson I. A., Bichell D. P., Bacha E. A., del Nido P. J.
Minimal sternotomy approach for congenital heart
operations // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 71. P. 469–472.
Oiwa H., Ishida R., Sudo K. Systematic traction techniques in
minimal-access pediatric cardiac surgery // Ann. Thorac.
Surg. 2004. Vol. 78. P. 1856–1857.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
8.
9.
Sebastian V. A., Guleserian K. J., Leonard S. R., Forbess J. M.
Ministernotomy for repair of congenital cardiac disease //
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009. Vol. 9. P. 819–821.
Vida V. L., Padalino M. A., Boccuzzo G. et al. Minimally invasive operation for congenital heart disease: a sex-differentiat-
10.
ed approach // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. Vol. 138.
P. 933–936.
Ying-long L., Hong-jia Z., Han-shong S. et al. Correction of
cardiac defects through a right thoracotomy in children //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. Vol. 116. P. 359–361.
Поступила 08.11.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.125.3-007.64-053.1
В. П. Подзолков, В. Н. Чебан, И. В. Кокшенев*, Н. Г. Кацадзе, Р. А. Серов
ÇêéÜÑÖççÄü ÉàÉÄçíëäÄü ÄçÖÇêàáåÄ èêÄÇéÉé èêÖÑëÖêÑàü
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В статье описывается случай успешной радикальной коррекции у пациентки с аневризмой правого предсердия (ПП), дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) и открытым артериальным протоком
(ОАП).
В пределах здоровых тканей выполнено иссечение истонченной стенки ПП, ушит ДМПП, перевязан ОАП.
Выполнена пластика стенки ПП ксеноперикардиальной заплатой. Послеоперационный период прошел без
осложнений.
К л ю ч е в ы е с л о в а : правое предсердие, аневризма правого предсердия, осложнения, хирургическое лечение.
V. P. Podzolkov, V. N. Cheban, I. V. Kokshenev, N. G. Katsadze, R. A. Serov
Congenital giant aneurysm of the right atrium
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The paper describes a case of successful radical correction in the patient with right atrium aneurysm, atrial septal defect
and patent arterial duct.
Within intact tissues there was excised thinned wall of the right atrium, stitched up atrial septal defect, ligated patent
arterial duct. Repair of the right atrium wall with xenopericardial patch was performed. Postoperative period was without complications.
K e y w o r d s : right atrium, right atrium aneurysm, complications, surgical treatment.
Врожденная аневризма правого предсердия
(ПП) относится к очень редким порокам сердца.
В литературе описаны единичные случаи данного
заболевания. Существует несколько названий
этой патологии: дивертикул ПП [2, 4, 5, 11], идиопатическое расширение ПП [1, 8, 10], гигантское
ПП [3, 7] и аневризма ПП [6]. T. M. Binder и соавт.
при анализе литературных данных с 1955 по
1998 г. выделили 4 категории врожденной патологии ПП: 1) врожденное расширение; 2) единственный дивертикул; 3) множественные дивертикулы;
4) дивертикул коронарного синуса [5]. Учитывая
редкость данного врожденного порока сердца,
каждый случай имеет большую ценность для своевременной диагностики и определения тактики хирургического лечения.
Цель работы – представить особенности диагностики, хирургической техники и непосредственные результаты коррекции гигантской аневризмы
ПП в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) и открытым артериальным протоком (ОАП).
Д е в о ч к а, 3 лет 6 мес, поступила в стационар
с жалобами на утомляемость при физической нагрузке. Шум в сердце выслушивался с рождения.
В возрасте 1,5 года поставлен диагноз аневризмы
ПП и рекомендовано динамическое наблюдение.
При повторном поступлении отмечалось значительное увеличение размеров аневризмы ПП по сравнению с предыдущей госпитализацией, что и стало
показанием к хирургическому лечению.
При поступлении состояние больной средней
тяжести, соответствует II функциональному классу
по NYHA. Слева от грудины, во втором–третьем
межреберье выслушивается небольшой систолодиастолический шум. Уровень гемоглобина –
131 г/л, насыщение крови кислородом в капиллярах – 100%.
* Кокшенев Игорь Валерьевич, доктор мед. наук, профессор, главный научный сотрудник. E-mail: cardiokok@gmail.com
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
На ЭКГ синусовый ритм с частотой 80–90 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево,
неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии ПП.
Рентгенологически легочный рисунок усилен
в прикорневых зонах. Сердце резко увеличено
вправо за счет правых его отделов, кардиоторакальный индекс – 74% (рис. 1, а).
По данным ЭхоКГ-исследования отмечается
аневризма ПП размерами 5,8 × 5,6 см, ДМПП диаметром 5 мм и ОАП диаметром 2 мм. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, раскрытие полное, недостаточность I–II степени. Полые вены не расширены. Фракция выброса левого желудочка – 62%,
правого – 59%. Аортальный и митральный клапаны
не изменены.
Для уточнения анатомии порока больной проведена компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием (рис. 1, в). Сердце резко
увеличено в размерах за счет ПП, кардиоторакальный индекс – 73%. Размер левого предсердия –
25 × 17 мм, ПП – 52 × 63 мм, объем ПП – 122 мл.
ОАП диаметром 2,5 мм. Правый желудочек (ПЖ)
смещен влево расширенным ПП, левое предсердие
поджато. Заключение: КТ-признаки аневризмати-
ческого расширения ПП, кардиомегалия, ДМПП,
ОАП.
Диагноз был подтвержден с помощью катетеризации сердца и ангиокардиографии (рис. 1, г). Выявлено аневризматическое расширение ПП, межпредсердное сообщение. Отмечается «вялое» сокращение ПП с задержкой контрастного вещества
в аневризматической части предсердия. Давление
в ПЖ составило 21/0, среднее – 9 мм рт. ст., в легочной артерии (ЛА) – 19/14 мм рт. ст., в аорте –
90/55 мм рт. ст.
В условиях искусственного кровообращения,
продолжавшегося 107 мин, гипотермии (30 °С)
и сочетанной фармакохолодовой кардиоплегии
раствором «Кустодиол» (аорта была пережата на
44 мин) выполнена резекция аневризмы ПП.
После вскрытия перикарда обращала на себя
внимание огромная истонченная аневризма ПП, которая занимала большую часть полости перикарда
и частично прикрывала восходящую аорту вместе
с верхней полой веной (рис. 2, а). Тупым и острым
путем обойден и перевязан двумя лигатурами ОАП
диаметром 2–3 мм. Канюлированы аорта и высоко
угловой канюлей верхняя полая вена. Перфузия начата на одной венозной канюле. Нижняя полая вена
‡
·
‚
„
êËÒ. 1. êÂÁÛθڇÚ˚ Îۘ‚ÓÈ ‰Ë‡„ÌÓÒÚËÍË Û ·ÓθÌÓÈ Ò ‡Ì‚ËÁÏÓÈ Ô‡‚Ó„Ó Ô‰ÒÂ‰Ëfl:
‡ – ÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË ‚ ÔflÏÓÈ ÔÓÂ͈ËË ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË, ÓÚϘ‡ÂÚÒfl ‚˚‡ÊÂÌÌÓ ‡Ò¯ËÂÌË ÚÂÌË ÒÂ‰ˆ‡ ‚ ÓÒÌÓ‚ÌÓÏ Á‡ Ò˜ÂÚ èè; · – ÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË ‚ ÔflÏÓÈ ÔÓÂ͈ËË ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË, ‚ˉÌÓ Á̇˜ËÚÂθÌÓ ÛÏÂ̸¯ÂÌË ÚÂÌË ÒÂ‰ˆ‡; ‚ – ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË, ÚÂıÏÂ̇fl ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl., ‚ ÔÂ‰ÌÂÁ‡‰ÌÂÈ ÔÓÂ͈ËË Ì‡·Î˛‰‡ÂÚÒfl ‚˚‡ÊÂÌÌÓ ۂÂ΢ÂÌË èè, Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ ÓÚÚÂÒÌÂÌ ‚ÎÂ‚Ó Û‚Â΢ÂÌÌ˚Ï èè; „ – ‚ÂıÌflfl ͇‚Ó„‡ÙËfl
‚ ÔflÏÓÈ ÔÓÂ͈ËË ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË, ÔË ‚‚‰ÂÌËË ÍÓÌÚ‡ÒÚÌÓ„Ó ‚¢ÂÒÚ‚‡ ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl Á‡ÔÓÎÌÂÌË ‡Ò¯ËÂÌÌÓ„Ó èè, Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ Ë Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
‡
·
‚
„
êËÒ. 2. ùÚ‡Ô˚ ÓÔÂ‡ˆËË:
‡ – ‚̯ÌËÈ ‚ˉ ÒÂ‰ˆ‡; · – ‚ÒÍ˚ÚÓ èè, Â„Ó ÒÚÂÌ͇ ËÒÚÓ̘Â̇ ‚ ÔÂ‰Ì·ÓÍÓ‚ÓÈ ˜‡ÒÚË Ò ÒÓı‡ÌÂÌËÂÏ ÌÂËÁÏÂÌÂÌÌÓ„Ó ÏËÓ͇‰‡ ‚ ÒËÌÛÒÌÓÈ ˜‡ÒÚË Ô‰ÒÂ‰Ëfl; ‚ – ‚ˉ ËÒÒ˜ÂÌÌÓÈ ÒÚÂÌÍË èè; „ – ‚˚ÔÓÎÌÂ̇ Ô·ÒÚË͇ ÒÚÂÌÍË èè ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸ÌÓÈ Á‡Ô·ÚÓÈ
канюлирована прямой канюлей через ушко ПП.
На перфузии обойдены тесемками аорта и полые
вены, пережаты полые вены, аорта, широко вскрыто ПП. ДМПП центральной локализации размером
5 мм ушит непрерывным проленовым швом 5.0-17.
Выполнена резекция аневризматически истонченной стенки ПП, которая занимала всю переднебоковую часть предсердия (рис. 2, б, в). Для восстановления объема ПП в образовавшийся дефект непрерывным проленовым швом 5.0-13 вшита
ксеноперикардиальная заплата (рис. 2, г). После
согревания больной сердечная деятельность восстановилась самостоятельно – синусовый ритм.
Послеоперационный период неосложненный,
продолжительность искусственной вентиляции
легких составила 8 ч. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больная
выписана на 12-е сут после операции. При ЭхоКГисследовании перед выпиской сброса на уровне
межпредсердной перегородки и ОАП не выявлено,
полость ПП после операции нормальных размеров.
Рентгенологически отмечается уменьшение размеров сердца, КТИ составил 58% (см. рис. 1, б).
По данным гистологического исследования в иссеченной аневризматической части ПП определяет46
ся выраженный неравномерный фиброэластоз эндокарда с атрофией мышечного слоя, местами до
его полного исчезновения, при этом стенка предсердия представлена лишь тонкой фиброэластической пластинкой (рис. 3).
В большинстве случаев это заболевание протекает бессимптомно, особенно у пациентов с одним
небольшим дивертикулом ПП. Врожденное расширение ПП часто диагностируется при рентгенологическом исследовании грудной клетки или при обследовании по поводу аритмий сердца. Пациенты
с множественными дивертикулами ПП часто жалуются на учащенное сердцебиение, которое может
обнаруживаться достаточно часто в раннем возрасте, что связано с эктопической активностью истонченного, растянутого миокарда дивертикула.
Большой дивертикул может вызывать дискомфорт
в грудной клетке и симптомы, связанные со сдавлением внутриперикардиальных структур: цианоз,
утомляемость, парадоксальный пульс, низкий сердечный выброс, гепатомегалия, расширение яремных вен, отек лодыжек. Застойная сердечная недостаточность встречается редко и обычно связана
с нарушением систолической функции левого желудочка на фоне тахикардии. У некоторых пациен-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
‡
·
êËÒ. 3. ÉËÒÚÓÎӄ˘ÂÒÍÓ ËÒÒΉӂ‡ÌË ËÒÒ˜ÂÌÌÓÈ ÒÚÂÌÍË èè, ÏËÍÓÙÓÚÓ„‡ÙËfl, ÓÍ‡Ò͇ „ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ, Û‚. 200:
‡ – ÙË·ӽ·ÒÚÓÁ ˝ÔË͇‰‡, ËÒÚÓ̘ÂÌË ÏËÓ͇‰‡, Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌÌÓ„Ó „ËÔÓÔ·ÁËÓ‚‡ÌÌ˚ÏË „·Â̘‡Ú˚ÏË Ï˚¯ˆ‡ÏË Ò fl‚ÎÂÌËflÏË ÙË·ÓÁ‡; · – ÒÚÂÌ͇ Ô‰ÒÂ‰Ëfl Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂ̇ Ô·ÒÚËÌÍÓÈ ÙË·ӽ·ÒÚ˘ÂÒÍÓÈ Ú͇ÌË, ‚ÒÚ˜‡˛ÚÒfl ‰ËÌ˘Ì˚ ÔÛ˜ÍË Í‡‰ËÓÏËÓˆËÚÓ‚ Í‡Í Û‰ËÏÂÌÚ˚ ÏËÓ͇‰‡
тов с расширением ПП развивается недостаточность трикуспидального клапана из-за увеличения
его фиброзного кольца [1, 8, 11].
Достаточно сложно прогнозировать течение заболевания у пациентов с такой патологией. В литературе описаны 11 летальных исходов у подобных
больных. Многие авторы указывают на то, что пациенты с аневризматическим расширением ПП являются группой риска внезапной сердечной смерти. Механизм этого до конца не ясен [1, 3, 9].
В литературе нет единого мнения о тактике лечения данного заболевания. Одни авторы утверждают, что хирургическое лечение должно применяться только у пациентов с симптомами сдавления
правого желудочка и выраженными нарушениями
ритма, в других случаях они должны лечиться консервативно с назначением антикоагулянтов [1, 5,
9]. Другие авторы во всех случаях диагностики данного порока рекомендуют выполнение операции,
учитывая низкую летальность после вмешательства. Дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения является возможность тромбоэмболии легочной артерии, наджелудочковой тахикардии и внезапной смерти у этих больных.
Первая операция была выполнена C. P. Bailey
в 1953 г., причем дивертикул ПП был иссечен без
искусственного кровообращения [4]. В остальных
случаях все пациенты были успешно оперированы
в условиях искусственного кровообращения.
При сочетании аневризмы ПП с аритмиями выполняется еще и криоаблация дополнительных путей
проведения [8]. В нашей стране первое описание
диагностики и успешного хирургического лечения
данного порока у ребенка 7 мес принадлежит
А. И. Киму [1].
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Ким А. И. Идиопатическое расширение правого предсердия // Серд.-сосуд. хир. 2012. № 1. С. 81–82.
Agematsu K., Okamura T., Ishihara K. et al. Remarkable giant
right atrial diverticulum in asymptomatic patient // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009. Vol. 8. № 6. P. 705–707.
Ariyarajah V., Soni A., Morris A. Giant right atrium in an adult //
Echocardiography. 2008. Vol. 25. № 10. P. 1121–1123.
Bailey C. P. Surgery of the Heart. Philadelphia, 1955. P. 413.
Binder T. M., Rosenhek R., Frank H. et al. Congenital malformations of the right atrium and the coronary sinus: an analysis
based on 103 cases reported in the literature and two additional cases // Chest. 2000. Vol. 117. № 6. P. 1740–1748.
Chockalingam A., Alagesan R., Gnanavelu G. et al. Right atrial aneurysm in adults-report of three cases and review of literature. Echocardiography. 2004, Vol. 21, № 7. P. 639–643.
Gomes S., Wolfenden H., Lambros J. Giant right atrium in an
adult: case report of a rare condition // Heart Lung Circ. 2012.
Vol. 21, № 1. P. 50–52.
Forbes K., Kantoch M. J., Divekar A. et al. Management of
infants with idiopathic dilatation of the right atrium and atrial
tachycardia // Pediatr. Cardiol. 2007. Vol. 28, № 4. P. 289–296.
Kobza R., Oechslin E., Prêtre R. et al. Enlargement of the right
atrium – diverticulum or aneurysm? // Eur. J. Echocardiogr.
2003. Vol. 4, № 3. P. 223–225.
Picarelli D., Dodera A., Antunez S. et al. Extensive atrial wall
resection in a patient with symptomatic idiopathic right atrial
enlargement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 130.
P. e3–e4.
Tomar M., Radhakrishnan S., Iyer K. S. et al. Giant congenital
diverticulum of the right atrium // Indian Heart J. 2008.
Vol. 60, № 4. P. 359–362.
Поступила 08.11.2012
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.132-007.253-089:616.132-77-089.843.168
С. И. Бабенко, Р. М. Муратов, Р. И. Амирагов, А. С. Сачков*
ëãìóÄâ ìòàÇÄçàü èÄêÄèêéíÖáçéâ îàëíìãõ à ëìèêÄäéêéçÄêçéÉé
èêéíÖáàêéÇÄçàü ÇéëïéÑüôÖâ Äéêíõ óÖêÖá 27 ãÖí
èéëãÖ àåèãÄçíÄñàà òÄêéÇéÉé èêéíÖáÄ Ç ÄéêíÄãúçìû èéáàñàû
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В статье описан успешный случай ушивания парапротезной фистулы и супракоронарного протезирования восходящей аорты у пациента через 27 лет после протезирования аортального клапана шаровым механическим протезом. Представленный клинический случай показывает возможность коррекции сопутствующей патологии в отдаленном периоде после протезирования клапанов сердца шаровыми протезами
без их замены, что связано с нормальной функцией протеза и хорошим состоянием запирательного элемента. Это в свою очередь значительно снижает время пережатия аорты и риск повторного хирургического
вмешательства.
К л ю ч е в ы е с л о в а : шаровой механический клапан, аортальный клапан, протезирование восходящей аорты.
S. I. Babenko, R. M. Muratov, R. I. Amiragov, A. S. Sachkov
A case of paraprosthetic fistula closure and supracoronary replacement of the ascending aorta in 27 years after implantation of ball-valve mechanical prosthesis in aortic position
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The paper describes the case of successful suture of paraprosthetic fistula and supracoronary ascending aorta prosthesis in 27-year old patient after aortic valve replacement with ball-valve mechanical prosthesis. This clinical case
demonstrates the possibility to correct comorbidity in the long-term period after valve replacement with ball-valve prostheses without their change. This is connected with the normal function of prosthesis and with a good state of obturator element. Thus, it reduces time for aortic compression and risk for reoperation.
K e y w o r d s : ball-valve mechanical heart valve, aortic valve, ascending aorta prosthesis.
Создание шарового протеза открыло новую эру
в лечении клапанной патологии сердца. Благодаря
плодотворному сотрудничеству молодого хирурга
доктора Альберта Старра и опытного инженера
Лоувелла Эдвардса протез был разработан и впервые имплантирован менее чем через 2 года после
их первой встречи в 1958 г. [4]. В Советском Союзе первый шаровой протез был разработан и успешно имплантирован в митральную позицию
в 1963 г. профессором Г. М. Соловьевым. В 1964 г.
был создан шаровой протез для аортальной позиции АКЧ-02, а в 1968 г. появился усовершенствованный шаровой протез для аортальной позиции
АКЧ-06. Шар клапана изготавливали из силиконовой резины, а корпус вместе с ограничителем
хода шара из титанового сплава. В 1964 г. шаровой
протез был впервые имплантирован в аортальную
позицию профессором Г. М. Соловьевым, а в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН
CCCР такая же операция была успешно выполнена
через месяц профессором Г. И. Цукерманом.
При клинической оценке пациентов в отдаленном
периоде при сроках наблюдения до 20 лет Г. И. Цукерман и М. Л. Семеновский [1] отметили хорошие
гемодинамические параметры на протезах, которые не уступали шаровым протезам модели
Starr–Edwards. Систолический градиент составил
в среднем 16,2 мм рт. ст., он зависел от размера
протеза, но не менялся при многолетнем функционировании. Два пациента в отдаленном периоде
были реоперированы в связи с наличием гемодинамически значимой парапротезной фистулы. В литературе встречаются описания единичных случаев репротезирования аортального клапана через
24 года и более в связи с дисфункцией протеза,
причиной которой были нарушения симметрии
и сферичности шарика, а также его механические
дефекты (линейные трещины) [2].
Представляем клинический случай успешного
ушивания парапротезной фистулы и супракоронарного протезирования восходящей аорты через
27 лет после имплантации шарового протеза
АКЧ-06-03 в аортальную позицию.
П а ц и е н т А., 64 лет, поступил в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с жалобами на
одышку, боли в области сердца сжимающего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, нарушения ритма сердца.
О стенозе аортального клапана сердца известно
с рождения. В 1985 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН было выполнено протезирование аортально-
* Сачков Антон Сергеевич, канд. мед. наук, научный сотрудник. E-mail: ansachkov@yandex.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
го клапана протезом АКЧ-06-03. В послеоперационном периоде чувствовал себя хорошо, вел активный образ жизни. Ухудшение началось в 2011 г.,
появились жалобы. При обследовании выявлена
парапротезная фистула аортального протеза, аневризматическое расширение восходящей аорты.
При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, на протезе выслушивается систолический
шум изгнания, проводящийся на сосуды шеи, в точке Боткина короткий диастолический шум. Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст. Печень у края
реберной дуги. Периферических отеков нет.
По данным эхокардиографии, конечный систолический объем (КСО) левого желудочка составил
100 мл, конечный диастолический объем (КДО) –
274 мл, конечный систолический размер (КСР) –
4,7 см, конечный диастолический размер (КДР) –
7,2 см, фракция выброса левого желудочка
(ФВЛЖ) – 63%. Левое предсердие расширено до
5,1–7,0 см. Митральный клапан не изменен. Аортальный протез – движение шарика сохранено, признаков наложений на стойках нет, пиковый градиент
давления равен 30 мм рт. ст., средний – 20 мм рт. ст.,
регистрируется турбулентный диастолический поток
II степени со стороны выводного отдела левого желудочка на уровне фиброзного кольца. Аорта расширена, ее корень достигал в диаметре 45 мм, диаметр на
уровне восходящего отдела составил 65 мм (рис. 1).
На рентгенограмме грудной клетки отмечалось
усиление легочного рисунка, гипертрофия левого
желудочка, аневризматическое расширение восходящей аорты. Кардиоторакальный индекс составил
58%.
При выполнении аортографии выявлена аневризма восходящей аорты без признаков расслоения (диаметр на уровне синусов Вальсальвы –
45,7 мм, максимальный диаметр восходящей аорты – 65,3 мм, диаметр на уровне дуги аорты –
30,4 мм). Гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий нет.
В условиях гипотермического (28 °С) искусственного кровообращения (220 мин) и фармакохо-
лодовой кардиоплегии (108 мин, «Кустодиол»)
предприняты ушивание парапротезной фистулы
и супракоронарное протезирование аорты (хирург – профессор Р. М. Муратов). Доступ осуществлялся через срединную рестернотомию. Восходящая аорта – 6 см, канюляция проксимальной части дуги, продольно вскрыта аорта, в позиции
аортального клапана протез АКЧ-06-3. Шарик не
изменен, поверхность гладкая, извлечен из протеза,
манжета частично эндотелизирована. В проекции
некоронарной створки выявлена фистула размером
0,8–1,0 см. Обшитая часть седла также выглядела
гладкой, без разрывов ткани. Фистула ушита тремя
П-образными швами на прокладках. Вначале накладывали швы снаружи внутрь через фиброзное
кольцо, затем два соседних шва выводили через отверстие протеза и связывали на прокладке, и шов
с прокладкой через протез опускали на фиброзное
кольцо. Затем другими концами нитей прошивали
манжету протеза. Завязывание швов производили
после прошивания всей фистулы (рис. 2). Далее
аорта была отсечена на 1 см выше синотубулярной
зоны и на 1 см проксимальнее брахиоцефальных
сосудов. Сформирован проксимальный анастомоз
сосудистым синтетическим протезом «Политез-32»
шестью П-образными швами на прокладках и непрерывным обвивным швом нитью пролен 3-0. Наложен дистальный анастомоз на полоске из политетрафторэтилена непрерывным швом пролен 4-0.
Осложнений во время операции не было. На 1-е
сут пациент был переведен из реанимации в отделение, на 9-е сут выписан в удовлетворительном состоянии. Данные эхокардиографии: функция аортального протеза удовлетворительная, пиковый
градиент давления – 28 мм рт. ст., средний –
14 мм рт. ст., регургитации нет. Размеры левого желудочка: КСО – 83 мл, КДО – 185 мл, ФВ – 56%.
N. Piazza и соавт. [5] описали случай хирургического лечения пациентки 68 лет с высокой легочной
гипертензией на фоне тотальной трикуспидальной
недостаточности. За 38 лет до этого ей было выполнено протезирование митрального и аортального
клапанов шаровыми протезами Starr–Edwards.
êËÒ. 1. ùıÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË. ê„Û„ËÚ‡ˆËfl ˜ÂÂÁ
Ô‡‡ÔÓÚÂÁÌÛ˛ ÙËÒÚÛÎÛ
êËÒ. 2. ëıÂχ ۯ˂‡ÌËfl Ô‡‡ÔÓÚÂÁÌÓÈ ÙËÒÚÛÎ˚
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
При обследовании и зондировании максимальный
градиент давления на аортальном протезе –
18 мм рт. ст., на митральном протезе – 4 мм рт. ст.
После коррекции трикуспидального порока
пациентка была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.
Тридцатилетние отдаленные результаты протезирования аортального или митрального клапанов
шаровым протезом модели Starr–Edwards, опубликованные O. L. Gödje и соавт. в 1997 г., были отличными: низкий процент клапанозависимых осложнений и хорошая отдаленная выживаемость, 82% пациентов из аортальной группы и 76% пациентов из
митральной относились к I–II функциональному
классу по NYHA и вели активный образ жизни [3].
Представленный клинический случай показывает возможность коррекции сопутствующей патологии в отдаленном периоде после протезирования
клапанов сердца шаровыми протезами без их замены, что обусловлено нормальной функцией проте-
за и хорошим состоянием запирательного элемента. Это в свою очередь значительно снижает время
пережатия аорты и риск повторного хирургического вмешательства.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Цукерман Г. И., Семеновский М. Л. Клинико-гемодинамическая оценка отечественных аортальных протезов при длительных сроках наблюдения // Грудная хир. 1984. № 1. С. 31–35.
Чернов В. Д., Шумаков Д. В. Одномоментное репротезирование аортального клапана в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка (через 24 года после протезирования аортального клапана) // Грудная и серд.-сосуд. хир.
2006. № 2. С. 61–63.
Gödje O. L., Fischlein T., Adelhard K. et al. Thirty-year results
of Starr-Edwards prostheses in the aortic and mitral position //
Ann. Thorac. Surg. 1997. Vol. 63. P. 613–619.
Matthews А. M. The development of the Starr–Edwards heart
valve // Tex. Heart Inst. J. 1998. Vol. 25. P. 282–293.
Piazza N., Gregoire J. Starr–Edwards heart valves // N. Engl. J.
Med. 2008. Vol. 358. P. 24.
Поступила 21.11.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.124.4-008.64-089:612.75-008.6-053.2
К. В. Шаталов, И. В. Арнаутова, Д. В. Коблов, А. А. Купряшов
äéêêÖäñàü çÖÑéëíÄíéóçéëíà ÄíêàéÇÖçíêàäìãüêçõï äãÄèÄçéÇ
ì êÖÅÖçäÄ ë ëàçÑêéåéå Çüãéâ äéÜà
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Представлено первое в мире наблюдение коррекции недостаточности атриовентрикулярных клапанов и
клапана аорты, редукции восходящей аорты у ребенка с генерализованным эластолизисом. Этот случай
демонстрирует тяжесть возможных сердечно-сосудистых проявлений синдрома вялой кожи, необходимость наблюдения больных у кардиолога, в том числе и детей, потребность в своевременном оперативном
лечении, предупреждающем развитие фатальных негативных последствий.
К л ю ч е в ы е с л о в а : недостаточность атриовентрикулярных клапанов, синдром вялой кожи, дети.
K. V. Shatalov, I. V. Arnautova, D. V. Koblov, A. A. Kupryashov
Correction of atrioventricular valves insufficiency in the infant with loose skin syndrome
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
First in the world monitoring of atrioventricular valves insufficiency correction and aortic valve correction, ascending
aorta reduction in the patient with general elastolisis is presented. This case demonstrates severity of potential cardiovascular manifestations of the «loose skin» syndrome, necessity for cardiologist's advise for patients including children,
need of the forehanded surgical care, preventing development of the fatal negative consequences.
K e y w o r d s : atrioventricular valves insufficiency, loos skin syndrom, children.
* Шаталов Константин Валентинович, доктор мед. наук, профессор, зав. отделением. E-mail: shatalovk@mail.ru
121552, Москва, Рублевсквое шоссе, д. 135.
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Синдром вялой кожи (генерализованный эластолизис) является врожденным или приобретенным системным заболеванием, которое характеризуется нарушением синтеза эластина, структуры
эластиновых волокон и связанного с ними внеклеточного матрикса или деградацией эластических
волокон (в приобретенных случаях). Его внешние
признаки – неэластичная, с пониженным тургором,
свисающая кожа, создающая впечатление преждевременного старения. Однако симптомы этого
заболевания не ограничиваются кожей и могут затрагивать любые органы или системы. В литературе описаны повреждения легких [13], желудочнокишечного тракта (синдром мальабсорбции, дивертикулы, повышение уровня печеночных
маркеров), мочевыводящих путей, центральной
нервной системы (микроцефалия, нарушение моторного развития, умственная отсталость, мальформации мозга), грыжи, умеренные нарушения
свертывания крови, а также метаболические нарушения, в частности обмен меди (болезнь Menkes)
[6]. Среди сердечно-сосудистых проявлений этого
синдрома описаны аневризмы аорты, поствоспалительный артериит, стенозы легочной артерии,
аневризмы синуса Вальсальвы, в том числе с сужением правой коронарной артерии. Однако число
подобных наблюдений невелико, еще более редки
случаи успешного лечения данных состояний у детей. Нам неизвестны описания коррекции недостаточности атриовентрикулярных клапанов на фоне
синдрома вялой кожи, что и побудило нас представить следующее наблюдение.
Мальчик, 1 года 2 мес (масса тела – 12,3 кг, площадь поверхности тела – 0,55 м2), с подтвержденным аутосомно-доминантным типом синдрома вялой кожи госпитализирован в стационар в связи с
появившимися в течение трех предшествующих
месяцев симптомами сердечной недостаточности.
Среди сопутствующих состояний отмечались умственная отсталость, миотонический синдром,
плосковальгусная установка стопы. При осмотре
обращали на себя внимание свисающие дряблые
складки кожи с низким тургором, а также воронкообразная грудная клетка. На электрокардиограмме
регистрировался синусовый ритм, нарушений
ритма и проведения не выявлялось. На рентгенограмме грудной клетки наблюдалось увеличение
всех отделов сердца, кардиоторакальный индекс
составил 67%.
По данным эхокардиографии отмечалась дилатация левого желудочка (индекс конечного диастолического объема левого желудочка – 129 мл/м2),
выраженная недостаточность митрального клапана
за счет удлинения и пролапса створок, а также дилатации его фиброзного кольца (диаметр – 30 мм),
аневризма синуса Вальсальвы (диаметр корня аорты составил 32 мм), двустворчатый аортальный
клапан с незначительной недостаточностью, умеренная недостаточность трехстворчатого клапана,
обусловленная дилатацией фиброзного кольца
(диаметр – 30 мм).
При компьютерной томографии грудной клетки
наблюдалась кардиомегалия с ротацией верхушки
сердца кпереди, дилатация желудочков сердца и
левого предсердия, аневризматическое расширение восходящей аорты на уровне синуса Вальсальвы (см. рисунок).
Ребенку выполнено протезирование митрального клапана протезом ATS 20, пластика аортального
клапана, резекция аневризмы синуса Вальсальвы,
пластика трехстворчатого клапана. При ревизии
полостей сердца выявлены тонкие, парашютообразные, пролабирующиев левое предсердие створки митрального клапана с удлиненными хордами и
одной группой папиллярных мышц. Учитывая подобную морфологию, митральный клапан полностью иссечен и в его позицию имплантирован механический протез. Аорта рассечена продольно.
Аортальный клапан двустворчатый с диастазами по
комиссурам, которые устранены Z-образными швами. Выполнена клиновидная резекция аневризматически расширенного участка восходящей аорты с
восстановлением ее целостности двухрядным обвивным швом. Трехстворчатый клапан четырехстворчатый, каждая створка имеет свой хордально-
ЛА
ЛП
Ао
ПЖ
ЛЖ
‡
ЛА
Ао
ЛП
·
åÛθÚËÒÔË‡Î¸Ì˚ äí-‡Ì„ËÓ„‡ÏÏ˚ (‡, ·). é·‡˘‡ÂÚ Ì‡ Ò·fl
‚ÌËχÌË ‡Ò¯ËÂÌË ÒËÌÛÒ‡ LJθ҇θ‚˚ Ò ÔÓÒÎÂ‰Û˛˘ËÏ ÒÛÊÂÌËÂÏ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ (ÄÓ) ‰Ó ÌÓχθÌ˚ı ‡ÁÏÂÓ‚, ‰Ë·ڇˆËfl ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ (ãÜ) Ë ÎÂ‚Ó„Ó Ô‰ÒÂ‰Ëfl (ãè):
èÜ – Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ, ãÄ – ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
папиллярный аппарат. Передняя и муральная
створки сшиты между собой, выполнена шовная
пластика в области переднеперегородочной комиссуры. Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения (171 мин), фармакохолодовой кардиоплегии «Кустодиолом» (131 мин) и
умеренной гипотермии (26 °С).
Ранний послеоперационный период протекал
без осложнений. Ребенок был экстубирован в течение первых суток и выписан из стационара через
двенадцать дней после операции.
Генерализованный эластолизис может носить
врожденный или приобретенный характер. Возможны следующие варианты наследования врожденного синдрома вялой кожи: аутосомно-доминантное, аутосомно-рецессивное и сцепленное с
Х-хромосомой. Для аутосомно-доминантного типа
наследования характерны появление признаков заболевания в раннем детстве, скорое развитие эмфиземы легких, частое возникновение аномалий
клапанов сердца и грыж. Он связан с нарушением
синтеза или деградации эластина [11] или синтеза и
агрегации фибулина-5.
Пациенты с Х-сцепленным эластолизисом
имеют яркий фенотип: узкое лицо с длинным губным желобком, крючковатым носом и высоким
лбом, ломкие волосы. Системными проявлениями
данной формы заболевания являются мальабсорбция с хронической диареей и отставанием в
физическом развитии, а также гидронефроз, дивертикул мочевого пузыря и мочеточников. Аномалии скелета включают позднее закрытие родничков, килевидную деформацию грудной клетки, вальгусную деформацию тазобедренного
сустава, короткие трубчатые кости, затылочный
и тазовый экзостозы, кифоз и платиспондилию.
Сердечно-сосудистыми проявлениями данной
формы синдрома вялой кожи являются ортостатическая гипотензия и извитость сонных артерий, метаболическими – нарушения обмена меди
(болезнь Menkеs) [4].
Аутосомно-рецессивный вариант генерализованного эластолизиса чрезвычайно гетерогенен, но
все его проявления объединены в два типа. Первый
тип, связанный с нарушением синтеза фибулина 4
или 5, характеризуется наличием жизнеугрожающих состояний, обусловленных ателектазом или
эмфиземой легких, дивертикулами кишечника или
мочевыводящих путей, аневризмами артерий или их
стенозами, возникающими из-за мышечно-фиброзных дисплазий [7].
Появление второго типа связывают с мутацией
α2-субъединицы V-типа Н+-АТФазы, что сопровождается повышением pH внутриклеточного матрикса и срывом градиента рН в комплексе Гольджи. Эти отклонения вызывают изменение местоположения гликозилтрансфераз в секреторном
пути и нарушение ретроградного транспорта синтезируемых белков из комплекса Гольджи в эндоплазматический ретикулум в клетках многих типов, в том числе и в фибробластах. Итогом является нарушение синтеза и процессинга гликанов.
Гликозилирование – важная составляющая эмб52
рионального развития, и очевидно, что дети с нарушением синтеза О- и N-гликанов могут иметь
врожденные аномалии многих систем. Клинически второй тип аутосомно-рецессивного синдрома
вялой кожи характеризуется вариабельностью
тяжести состояния больных и преимущественно
отставанием умственного и физического развития
детей в сочетании с аномалиями скелета: персистирующим родничком, выступающими лобными
буграми, башенным черепом, вниз наклоненными
глазными щелями и V-образной формой бровей.
Кожа, за исключением кожи лица, избыточна,
формирует складки, со сниженным тургором.
Кроме того, аутосомно-рецессивное наследование и, возможно, схожий патогенез имеют и такие
заболевания с аналогичным фенотипом, как синдром морщинистой кожи (wrinkled skin syndrome), синдром de Barsy, синдром Costello, остеодиспластическая геродермия.
Приобретенный генерализованный эластолиз
развивается в исходе системных воспалительных
заболеваний и чаще всего описывается после острого фебрильного нейтрофильного дерматоза, сопровождающегося развитием аортита, аневризмы
синуса Вальсальвы [1, 2] и в ряде случаев – окклюзией коронарных артерий [8].
Синдром вялой кожи не следует путать с синдромом Элерса-Данло, для которого характерна гиперэластичность кожи в отличие от сниженной эластичности при генерализованном эластолизисе [5],
эластической псевдоксантоме, лепречаунизме.
Основное значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование, при котором выявляется фрагментация эластических волокон.
К наиболее значимым системным проявлениям
генерализованного эластолизиса относят эмфизему легких, нередко осложняющуюся хроническим
легочным сердцем и правожелудочковой сердечной
недостаточностью. Структурные изменения сердца
редки. Описаны случаи сочетания синдрома вялой
кожи с аневризмой аорты, в том числе в исходе системных воспалительных заболеваний, извитости
артерий, аневризмы синуса Вальсальвы, в том числе с сужением правой коронарной артерии, со стенозами легочной артерии [3, 9, 10, 12, 14].
Случаи хирургического лечения митральной
недостаточности на фоне данного синдрома нам
неизвестны. Данное сообщение демонстрирует
тяжесть возможных сердечно-сосудистых проявлений генерализованного эластолизиса, необходимость наблюдения у кардиолога больных, в
том числе и детей, потребность в своевременном
оперативном лечении, предупреждающем развитие фатальных негативных последствий. Также
хотим отметить, что выбор в пользу протезирования митрального клапана был обусловлен не
только его структурными особенностями, но и
резко ограниченными механическими и пластическими свойствами ткани его створок, хордального аппарата, что не позволяло надеяться на
долгосрочный благоприятный результат пластического вмешательства.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Christensen C. C., Gonzalez-Crussi F. Postinflammatory elastolysis and cutis laxa: report of a case with aortitis // Pediatr.
Pathol. 1983. Vol. 1. P. 199–210.
Guhamajumdar M., Agarwala B. Sweet syndrome, cutis laxa,
and fatal cardiac manifestations in a 2-year-old girl // Tex.
Heart Inst. J. 2011. Vol. 38. P. 285–287.
Hayden J. G., Talner N. S., Klaus S. N. Cutis laxa associated
with pulmonary artery stenosis // J. Pediatr. 1968. Vol. 72.
P. 506–509.
Kaler S. G., Gallo L. K., Proud V. K. et al. Occipital horn syndrome and amild Menkes phenotype associated with splice
site mutations at the MNK locus // Nat. Genet. 1994. Vol. 8.
P. 195–202.
Mehregan A. H., Lee S. C., Nabai H. Cutis laxa (generalized
elastolysis): A report of four cases with autopsy findings // J.
Cut. Path. 1978. Vol. 5. P. 116–126.
Mohamed M., Kouwenberg D., Gardeitchik T. et al. Metabolic
cutis laxa syndromes // J. Inherit. Metab. Dis. 2011. Vol. 34.
P. 907–916.
Morava E., Guillard M., Lefeber D. J., Wevers R. A. Autosomal
recessive cutis laxa syndrome revisited // Eur. J. Human
Genetics. 2009. Vol. 17. P. 1099–1110.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Muster A. J., Bharati S., Herman J. J. et al. Fatal cardiovascular disease and cutis laxa following acute febrile neutrophilicdermatosis // J. Pediatr. 1983. Vol. 102. P. 243–248.
Patel K. B., Patel R. Cutis laxa associated with pulmonary
artery stenosis // Ind. Dermatol. Online J. 2012. Vol. 3.
P. 70–71.
Roussin I., Sheppard M. N., Rubens M. et al. Cardiovascular
complications of cutis laxa syndrome: successful diagnosis
and surgical management // Circulation. 2011. Vol. 124.
P. 100–102.
Tassabehji M., Metcalfe K., Hurst J. et al. An elastin gene
mutation producing abnormal tropoelastin and abnormal elastic fibres in a patient with autosomal dominant cutis laxa //
Hum. Mol. Genet. 1998. Vol. 7. P. 1021–1028.
Tsuji A., Yanai J., Miura T. et al. Vascular abnormalities in congenital cutis laxa-report of two cases // Acta Paediatr. Jpn.
1990. Vol. 32. P. 155–161.
Urban Z., Gao J., Pope F. M., Davis E. C. Autosomal dominant
cutis laxa with severe lung disease: synthesis and matrix deposition of mutant tropoelastin // J. Invest. Dermatol. 2005.
Vol. 124. P. 1193–1199.
Weir E. K., Joffe H. S., Blaufuss A. H., Beighton P.
Cardiovascular abnormalities in cutis laxa // Eur. J. Cardiol.
1977. Vol. 5. P. 255–261.
Поступила 14.12.2012
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ*
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а также в
международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться
официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью),
в необходимых случаях экспертным заключением. В направлении следует указать, является
ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные
в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой
поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию в распечатке с обязательным приложением электронной
версии. По электронной почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта
12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 с.
(включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12 с.,
рецензий – 3 с.
5. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ должен содержать: 1) фамилию и инициалы автора, 2) название
статьи, 3) полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности, 4) почтовый индекс учреждения, город, страну.
Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место
работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском
языках. Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант наименования.
5) ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: Ф.И.О. полностью на русском
языке и в транслитерации, е-mail, почтовый адрес организации для контактов с авторами статьи (можно один на всех авторов).
Образец титульного листа:
Л. А. Эфрос 1, И. В. Самородская 2*
ÉéëèàíÄãúçÄü ãÖíÄãúçéëíú à éíÑÄãÖççÄü ÇõÜàÇÄÖåéëíú èéëãÖ
äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü Ç áÄÇàëàåéëíà éí àëèéãúáéÇÄçàü
êÄáçõï íàèéÇ òìçíéÇ áÄ èÖêàéÑ ë 2000 èé 2009 „.
* Новые правила для авторов вводятся со второго полугодия 2013 г.
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
1ГБОУ
ВПО «Челябинская городская медицинская академия» Минздрава России; 2ФГБУ «Научный центр сердечнососудстой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
L. A. Efros1, I. V. Samorodskaya2
Hospital mortality and long-term survival after coronary artery bypass grafting
depending on application on different types of grafts between 2000 and 2009
1Chelyabinsk
State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation;
N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences, Moscow
2A.
Эфрос Лидия Александровна (Efros Lidia Alexandrovna),
Самородская Ирина Владимировна (Samorodskaya Irina Vladimirovna);
samor2000@yandex.ru.
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим:
резюме, ключевые слова, краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего исследования, материал и методы, результаты и обсуждение, выводы по пунктам или заключение, список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и
количества использованных животных, авторы обязательно должны указывать применявшиеся при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления
животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и
повторений. Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надёжности, интервалы достоверности, оценки, рекомендации, принятые или отвергнутые гипотезы, обсуждаемые в статье.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю
медицинских терминов» (в 3-х томах, под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» [Государственный реестр лекарственных средств]).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification.
Желательно, чтобы наследуемые или семейные заболевания соответствовали международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Men
[http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim]).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарём медицинских терминов» (в 3-х томах, под ред. акад. Б.В. Петровского) или по
изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
Написание Ф.И.О., упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Рукопись может сопровождать словарь терминов (неясных, способных вызвать у читателя
затруднения при прочтении).
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и аббре55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
виатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются
сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны
быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКИЕ РЕЗЮМЕ (аннотации)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайтах НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН и издательства «Медицина» для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме представляется на русском и английском языках.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования. По аннотации
читатель должен определить, стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения более подробной интересующей его информации.
Авторское резюме должно излагать только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели и задачи, методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются
новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам,
которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора,
имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии.
Следует применять значимые слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих и
незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при
переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их расшифровку и определения при первом употреблении в авторском резюме.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее
100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ, представленным на электронных носителях. Чернобелые штриховые рисунки: формат файла – TIFF (расширение *.tiff), любая программа,
поддерживающая этот формат (Adobe PhotoShop, Adobe Illustrator и т. п.); режим – bitmap
(битовая карта); разрешение 600 dpi (пиксели на дюйм); рисунок должен быть обрезан по
краям изображения и очищен от «пыли» и «царапин»; ширина рисунка – не более 180 мм;
высота рисунка – не более 230 мм (с учетом запаса на подрисуночную подпись); размер
шрифта подписей на рисунке – не менее 7 pt (7 пунктов); возможно использование сжатия
LZW или другого; носители – CD-ROM, CD-R, CD-RW; обязательно наличие распечатки,
причем каждая иллюстрация должна быть распечатана на отдельном листе. Текст на иллюстрациях должен быть четким.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
10. ПОДПИСИ К РИСУНКАМ И ФОТОГРАФИЯМ даются на отдельном листе. Каждый
рисунок должен иметь общий заголовок и расшифровку всех сокращений. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. В подписях к микрофотографиям указываются метод окраски и увеличение.
11. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже
дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны
соответствовать цифрам в тексте и обязательно должны быть обработаны статистически.
12. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к
рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, где они работают.
В оригинальных статьях допускается цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать помимо основополагающих работ публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на
главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и)
автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы); название статьи; название
журнала; год; том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней
страниц.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах 6 первых авторов «и др.», в иностранных «et al.»); если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования,
как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок
статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и в латинице (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах:
один на языке оригинала (русскоязычные источники кириллицей, англоязычные латиницей),
как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура
библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи
на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом
формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ
АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of
Geographic Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия
книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов
(название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести
небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы
для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of
programmed cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and
economic optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated
Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28
April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit
development. Izhevsk; 2002 (in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union.
Moscow: HSE Publ.; 1999 (in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo:
Ivanovskii Gos. Univ.; 2009 (in Russian).
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N.,
Sveshnikov A.V. Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In:
New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact" Proc. 6th Int.
Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February
2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci.
Diss. Moscow; 2003 (in Russian).
Grigoryev Iu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of
liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF,
№ 2280590; 2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу
для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др.
Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1:
3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for
immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7):
S 6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология
изучения. М.: Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В. Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic
model. Berlin: Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds.) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic
Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009:
110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K.,
Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B.
Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической
конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода.
В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G., eds. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell
tumour conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount
Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2012
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году».
Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am.
J. Nurs. 2002; 102 (6). Available at: http.Vwww psvedu.ru/joumal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
13. Статья должна быть подписана всеми авторами.
14. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
19. Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
20. Статьи направляются заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский
просп., д. 8, корп. 18, издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, редакция журнала
«Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
60
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
85
Размер файла
1 481 Кб
Теги
сосудистой, хирургии, 2012, сердечно, 176, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа