close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

184.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №2 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Том 14 № 2
март–апрель 2013
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель ФГБУ «НЦССХ
им. А. Н. Бакулева» РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847 от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Главный редактор Л. А. Бокерия
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редактор,
корректор
Э. В. Шишкова
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
М. А. Тарасова
Художник
М. А. Тарасова
Номер подписан
в печать 23.04.2013
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 7,75
Усл. печ. л. 7,44
Уч.-изд. л. 5,36
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2013. № 2. 1–62.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б. Г. Алекян, О. А. Махачев,
В. П. Подзолков (зам. главного редактора),
И. И. Скопин, Л. Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И. Н. Ступаков,
М. Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н. С. Бусленко, Т. Г. Никитина,
С. Ф. Никонов, Г. Э. Фальковский
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Bockeria L. A., Strizhakova L. L., Yushkevich T. I.
Results of therapeutic and scientific activities of
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular
Surgery of Russian Academy of Medical Sciences
5 for the ten-year period
Оригинальные статьи
Original articles
Милиевская Е. Б., Крупянко С. М., Адкин Д. В.
Психологическая поддержка родителей пациентов с врожденными пороками сердца как
составляющая комплексных мер для организационного совершенствования реабилитационной помощи
15
Milievskaya E. B., Krupyanko S. M., Adkin D. V.
Psychological support for parents of patients with
congenital heart disease as a constituent part of
complex arrangements for organizational improvement of rehabilitation aid
Бокерия Л. А., Николаев Д. А., Божедомова Е. П.,
Фадеев А. А. Влияние методики расчета на
in vitro оценку эффективной площади проходного отверстия протезов клапанов сердца
21
Bockeria L. A., Nikolaev D. A., Bozhedomova E. P.,
Fadeyev A. A. Influence of estimate method on the
in-vitro evaluation of the effective area of valve
lumen of heart valve prostheses
Бокерия Л. А., Агафонов А. В., Волков Р. Л., Кузнецов В. О., Кукин В. Н., Боргардт Н. И., Фадеев А. А. Исследование микроструктуры контактирующих с кровью поверхностей имплантируемых изделий из пироуглеродных материалов 26
Bockeria L. A., Agafonov A. V., Volkov R. L.,
Kuznetsov V. O., Kukin V. N., Borgardt N. I.,
Fadeyev A. A. Study of microstructure of the blood
contacted surfaces of implanted devices made of
pyrocarbon materials
Краткие сообщения
Brief reports
Хириев Т. Х., Свободов А. А., Бутрим Ю. В., Макаренко В. Н., Ким А. И. Врожденный порок
сердца с отсутствием внутриперикардиального сегмента левой легочной артерии: одномоментная радикальная коррекция с восстановлением антеградного кровотока в ипсилате35
ральном легком
Khiriyev T. H., Svobodov A. A., Butrim Yu. V.,
Makarenko V. N., Kim A. I. Congenital heart disease with the absence of intrapericardial segment
of the left pulmonary artery: synchronous radical
correction with restoring antegrade blood flow in
the ipsilateral lung
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Фатулаев З. Ф.,
Санакоев М. К. Случай коррекции тотальной
аортальной недостаточности как отдаленного
осложнения, развившегося после пластики дефекта межжелудочковой перегородки у пациентки 19 лет
41
Bockeria L. A., Bockeria O. L., Fatulayev Z. F.,
Sanakoyev M. K. The case of correction of total
aortic insufficiency as a late complication developed after ventricular septal defect plasty in a
female patient age 19
Титов Д. А., Муратов Р. М., Пеняева Е. В. ПроTitov D. A., Muratov R. M., Penyaeva E. V.
лежень миокарда в месте постановки перикарMyocardial bedsore in the place of insertion of
диального дренажа
45 pericardial drainage tube
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Бокерия Л. А., Стрижакова Л. Л., Юшкевич Т. И. Итоги лечебной и научной деятельности НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за десятилетний период
Contents
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сигаев И. Ю., Казарян А. В., Прядко С. И., Горбачевский С. В. Клинический случай диагностики выраженной легочной гипертензии
у больной ишемической болезнью сердца
с постинфарктной аневризмой левого желудочка
47
Sigayev I. Yu., Kazaryan A. V., Pryadko S. I.,
Gorbachevsky S. V. Clinical case of diagnostics of
the manifested pulmonary hypertension in a
female patient with ischemic heart disease and
post-infarct left ventricular aneurysm
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Донаканян С. А.,
Аверина И. И. Случай успешного протезирования аортального клапана у пациентки с критическим кальцинированным аортальным стенозом биологическим протезом 3f ATS Enable 51
Bockeria L. A., Bockeria O. L., Donakanian S. A.,
Averina I. I. The case of successful aortic valve
replacement in a female patient with critical calcific aortic stenosis with the biological prosthesis
3f ATS Enable
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Сокольская М. А.,
Санакоев М. К. Хирургическое удаление флотирующего тромба из полости левого желудочка у больного ишемической болезнью сердца
с постинфарктной аневризмой левого желудочка при интактных коронарных артериях
55
Bockeria L. A., Bockeria O. L., Sokolskaya M. A.,
Sanakoyev M. K. Surgical removal of the floating
thrombus from the left ventricular chamber in a
patient with ischemic heart disease with postinfarct left ventricular aneurysm in the condition
of intact coronary arteries
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Коасари А. К., ФаBockeria L. A., Bockeria O. L., Koasary A. K.,
тулаев З. Ф. Миксома сердца – вершина айсFatulayev Z. F. Heart myxoma – iceberg peak or
берга или скрытые угрозы?
59 hidden threat?
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2013
УДК 617 (061.3)
Л. А. Бокерия*, Л. Л. Стрижакова, Т. И. Юшкевич
ИТОГИ ЛЕЧЕБНОЙ И НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НЦССХ
им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН ЗА ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ПЕРИОД
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Сердечно-сосудистые заболевания
в Российской Федерации занимают существенную долю в структуре общей
смертности, составляя 59,9 %. В то же время следует отметить, что за 2003–2012 годы
этот показатель смертности является самым низким, поскольку комплексная кардиологическая и кардиохирургическая помощь населению России в последние годы
стала играть немаловажную роль в повышении эффективности лечения больных
с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Только за прошедшие 5 лет прирост
числа кардиохирургических вмешательств
в РФ по наиболее распространенному
и социально значимому заболеванию –
ишемической болезни сердца (ИБС) – составил 52,1 %, в том числе количества операций коронарного шунтирования – на
44,3 %, транслюминальной ангиопластики
коронарных артерий – на 57,4 %, стентирования коронарных артерий – на 58,3 %.
Количество операций при врожденной патологии системы кровообращения возросло на 22,5 % и более значительно – у детей
первого года жизни – на 40,8 % [2].
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@heart-house.ru
Важную роль в этом положительном
поступательном процессе играет Научный
центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева РАМН (далее НЦССХ
или Центр). Начиная с 1998 г., в Центре
ежегодно отмечается рост как общего количества хирургических вмешательств, так
и операций, выполненных на открытом
сердце. Общее число операций, включая
эндоваскулярные вмешательства, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2012 г. составило более 12 тыс., что
превысило аналогичный показатель десятилетней давности на 44,5 %, а количество
операций в условиях искусственного кровообращения (ИК) увеличилось на 31,5 %.
Центр является многолетним лидером
в хирургии врожденных пороков сердца
(ВПС) в Российской Федерации, ежегодно увеличивая объем оказания специализированной хирургической помощи, особенно детям первого года жизни, включая
новорожденных. Этому позитивному росту способствовало открытие трех отделений хирургического лечения детей до года
с ВПС, которые в настоящее время
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
В статье представлены итоги лечебной и научной деятельности ФГБУ «НЦССХ
им. А. Н. Бакулева» РАМН за прошедшие 10 лет в динамике и эффект внедрения результатов научно-исследовательских работ в клиническую практику сердечно-сосудистой хирургии. Рассматриваются тенденции и направления развития научных исследований
в Центре.
К л ю ч е в ы е с л о в а : сердечно-сосудистые заболевания, сердечно-сосудистая хирургия,
научно-исследовательские работы.
The article features the results of therapeutic and scientific activities of A. N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences,
Moscow for the last ten years in dynamics as well as the results of introducing research work
outcomes into clinical practice of cardiovascular surgery. The trends of development of scientific research in the Center have been considered.
K e y wo r d s: cardiovascular diseases, cardiovascular surgery, scientific research works.
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
выполняют без малого треть от всех операций в стране у данной категории больных. За десятилетний период количество
операций у детей до года увеличилось
с 971 до 1614 (прирост 40 %), в условиях
ИК – с 531 до 602 (прирост на 11,8 %) [1].
В Центре разработаны современные
высокотехнологичные методы диагностики и хирургического лечения практически всех врожденных пороков сердца,
в том числе достигнуты успехи в лечении
одного из тяжелых контингентов кардиохирургических больных – новорожденных и детей до года. В отделениях для
оказания специализированной помощи
новорожденным и детям первого года
жизни, включая детей, находящихся
в критическом состоянии, внедрены
и практикуются самые современные способы интенсивной терапии, экстренные
операции и экстракорпоральные методы
лечения осложнений в послеоперационном периоде.
В развитых странах мира давно стало
рутинным проведение неинвазивных исследований беременным женщинам с целью пренатальной диагностики пороков
развития сердечно-сосудистой системы
как у плода, так и у самих беременных.
Для развития этого направления в нашей
стране в НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН с 2003 г. функционирует Перинатальный центр (ПЦ). Так, если в начале
своей деятельности в 2004 г. в ПЦ был обследован 951 пациент и патология выявлена у 113, то в 2012 г. число консультаций
возросло более чем в 9 раз и составило
8569, а врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы и нарушения
ритма сердца были диагностированы в 1264
случаях, прирост составил 89,4 % [1].
Благодаря внедрению в практику
современных высокотехнологичных ультразвуковых технологий для оценки
функционального состояния плода были
улучшены показатели диагностики на
20 % при наличии у него комбинированных пороков сердца и на 37 % – при пороках конотрункуса. В настоящее время
в разных регионах России открываются
перинатальные отделения и центры, которым Перинатальный центр НЦССХ
постоянно оказывает всестороннюю научно-практическую и методологическую
помощь.
Центр многие годы является лидером
в РФ в области хирургии приобретенных
пороков сердца. В последнее время количество операций на клапанах сердца
составляет не менее 1600 в год, а за десятилетний период число операций протезирования клапанов сердца и их реконструкции увеличилось более чем в 1,7 раза.
Отмечается приоритет Центра по целому
ряду направлений высокотехнологичной
специализированной хирургической помощи больным с приобретенными заболеваниями сердца, касающихся биопротезирования, реконструктивных операций,
активного инфекционного эндокардита,
сочетанных операций и др.
Центр – один из лидеров в России по
количеству выполняемых операций при
ишемической болезни сердца (до 1900
ежегодно), в том числе у больных с сочетанной патологией, острым нарушением
коронарного кровообращения и инфарктом миокарда. Разработаны и внедрены
высокотехнологичные методы лечения
больных с сочетанными и осложненными
формами ишемической болезни сердца,
которые еще несколько лет назад считались неоперабельными.
Плодотворно разрабатывается и другая актуальная проблема, касающаяся
хирургического лечения сложных нарушений сердечного ритма. В настоящее
время НЦССХ занимает первое место
среди учреждений РФ, выполняя более
1800–1900 интервенционных вмешательств на проводящей системе сердца,
что более чем на 67 % превышает показатель десятилетней давности [1, 2]. Росту
числа хирургических и интервенционных вмешательств у больных с нарушением сердечного ритма способствовало
открытие еще двух лабораторий, занимающихся выполнением электрофизиологических исследований и лечением нарушений сердечного ритма, одна из которых проводит эти вмешательства
интраоперационно.
Следует особо подчеркнуть, что в связи с открытием широкой сети региональных кардиоцентров наблюдается постоянный рост численности поступивших
в Центр пациентов на операцию V–VI категории сложности, доля которых от общего числа поступивших больных, например, в отделение неотложной хирургии
приобретенных пороков сердца, в 2012 г.
составила более 80 %.
Доля повторных вмешательств, выполненных пациентам после перенесенной ранее операции на сердце, при врожденных и приобретенных пороках сердца
и ИБС в последние годы стабильно составляет не менее 20 % от общего числа операций. Постоянно увеличивается количество
экстренных операций: в отделении интенсивной кардиологии недоношенных
и грудных детей с ВПС их доля в 2012 г. была 52 %. Выросло число больных и с сочетанными вмешательствами, многоклапанной патологией, критической сердечной
недостаточностью, значительно расширился возрастной диапазон оперируемых
пациентов (от 0 до 90 и более лет).
Следует отметить, что вмешательства
на дуге и грудном отделе аорты выполняют
только в двух центрах РФ, один из которых – НЦССХ. Число операций при аневризмах грудной аорты в последние годы
возросло более чем в 4 раза, активно стали
использоваться методы экстракорпорального кровообращения. Центр занимает одно из лидирующих мест и при выполнении
операций больным с аневризмами брюшной аорты, в этой области достигнуты стабильные результаты. В течение 10-летнего
периода отмечается более чем пятикратное
увеличение количества операций на брахиоцефальных артериях практически при
нулевой летальности.
Важное место занимают рентгеноэндоваскулярные методы исследования
и лечения заболеваний сердца и сосудов.
Число обследованных больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы за
10 лет возросло на 44,4 %, а количество
эндоваскулярных вмешательств – на
72,7 %. Выполняются все виды диагностических инвазивных исследований и рентгеноэндоваскулярных
вмешательств
у больных с различной врожденной патологией сердца, в том числе при самых
сложных пороках. В этой области Центр
занимает лидирующее положение в нашей
стране и одно из ведущих мест в мире.
Широко используются ангиографическая
диагностика и эндоваскулярное лечение
больных ишемической болезнью сердца.
Число коронарографических исследований за 10-летний период возросло на
84,8 % и в 2012 г. составило 7779 [1].
Осуществляются все виды рентгеноэндоваскулярного лечения ИБС при самых различных и сложных поражениях
венечных артерий сердца. Разрабатывается приоритетное направление, связанное
с применением инновационных высокотехнологичных видов рентгеноэндоваскулярного лечения: эндоваскулярное протезирование аортального или легочного
клапана сердца, рентгеноэндоваскулярные методы лечения при атеросклеротическом поражении сонных артерий, имплантация стент-графта.
Таким образом, НЦССХ многие годы
прочно удерживает передовые позиции по
оказанию специализированной кардиохирургической помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями в Российской
Федерации. Разработка и внедрение высокотехнологичных методик диагностики
и лечения сердечно-сосудистых заболеваний позволили значительно расширить
спектр патологий, корректируемых хирургическим путем, и повысить качество лечения.
Что касается научной деятельности
Центра, то представляется актуальным проанализировать ее в сравнении с мировыми
тенденциями развития медицинской науки, оценить результаты научно-исследовательских работ (НИР) НЦССХ, сопоставив
с данными долгосрочного прогноза развития сердечно-сосудистой хирургии до
2025 г., представленного в 2006 г. членами
проблемных комиссий научного совета по
сердечно-сосудистой хирургии РАМН,
Министерства здравоохранения РФ и ведущими специалистами НЦССХ.
В последние годы НИР в Центре проводились в рамках фундаментальных научных исследований, рекомендованных
Российской академией медицинских наук
по приоритетным направлениям развития
науки и критическим технологиям, утвержденных Президентом РФ, и по программам, рекомендованным РАМН: «Новые клеточные технологии – медицине»
и «Нанотехнологии и наноматериалы
в медицине». Актуальные темы разрабатывались также в рамках федеральных целевых научно-технических программ
«Исследования и разработки по приоритетным направлениям науки и техники
в 2002–2006 гг.», «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
комплекса России на 2007–2012 гг.», «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России на 2009–2013 гг.»,
«Развитие фармацевтической и медицинской промышленности РФ на период до
2012 года и дальнейшую перспективу»,
а также Научно-технической программы
«Разработка и практическое освоение
в здравоохранении новых методов
и средств профилактики, диагностики
и лечения» и по грантам Президента РФ
и Российского фонда фундаментальных
исследований.
Следует отметить, что современная
медицинская наука характеризуется революционным развитием, основой которого
являются научно-технический прогресс
и достижения фундаментальных наук,
в первую очередь молекулярной и клеточной биологии, генетики, физиологии,
биофизики, биохимии и некоторых других. Происходит взаимодействие различных научных дисциплин, слияние фундаментальных и прикладных исследований,
формирующих биомедицину и способствующих разработке и внедрению в практику инновационных биотехнологий.
Проведение научных исследований предусматривает создание комплексов НИИ
медицинского профиля с научно-исследовательскими учреждениями, имеющими
приоритет в той или иной области фундаментальных знаний. В связи с вышесказанным конечная цель научных исследований в настоящее время должна быть направлена на разработку инновационных
технологий и инновационных продуктов
(полезных моделей).
Следует подчеркнуть, что более 30 лет
в Центре наиболее актуальные научные
направления, требующие скорейшей разработки и внедрения их результатов в клиническую практику сердечно-сосудистой
хирургии, развиваются в рамках целевых
исследовательских программ. Эти исследования преследуют поставленную цель –
разработку нового направления или новых технологий диагностики и лечения,
ориентированных на повышение их эффективности и снижение летальности.
Исследования проводились на основании
проработки стратегии научного поиска
и сочетания эксперимента, фундаментальных и прикладных исследований, что
предполагает как внутреннее (внутриин-
ститутское) так и внешнее комплексирование [4].
Таким образом, основа развития научных исследований в Центре с формированием фундаментальных и прикладных направлений была заложена еще несколько
десятилетий назад. Среди 14 завершенных
научных исследований, которые осуществлялись в разные годы в рамках целевых
исследовательских программ, следует отметить такие приоритетные направления
(крайне важные для 80–90-х гг. прошлого
века), как экстренная хирургия и интенсивная терапия новорожденных и детей
первого года жизни с врожденными пороками сердца; хирургическое лечение ишемической болезни сердца, в том числе
с сочетанной патологией; диагностика
и хирургическое лечение нарушений сердечного ритма; минимально инвазивная
хирургия сердца и сосудов и некоторые
другие. Результатом формирования целевых исследовательских программ стали
разработка и внедрение в практику совершенно новых направлений сердечно-сосудистой хирургии, которые в настоящее
время получили новый виток развития на
основе современных диагностических
и лечебных технологий.
Сегодня в НЦССХ в рамках целевых
исследовательских программ продолжают
разрабатываться такие важные направления, как биопротезирование, защита миокарда, проблема высокой легочной гипертензии, повторные операции на сердце,
гибридная хирургия заболеваний сердца
и сосудов, на новом качественном уровне
с акцентом на организационные проблемы – кардиологическая и кардиохирургическая помощь новорожденным с ВПС
и патологией сосудов и ряд других.
НИР выполняются в тесном сотрудничестве с рядом научно-исследовательских институтов, занимающихся разработкой фундаментальных исследований
по самым различным научным направлениям: это НИИ системы РАН и РАМН,
ряд кафедр МГУ им. М. В. Ломоносова.
Разработка новых методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний с использованием генных и клеточных технологий
проводилась совместно с НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи
РАМН и Институтом общей генетики
им. Н. И. Вавилова РАН. Совместно с Ин-
ститутом биохимии им. А. Н. Баха РАН
выполнялись исследования, касающиеся
разработки биодеградируемых покрытий
на основе природных полимеров и биологически активных веществ и технологий
модифицирования изделий, контактирующих с кровью. Создание современных
биопротезов, биосовместимых полимеров
и современных методик биопротезирования, включая клеточные и нанотехнологии и др., осуществлялось в содружестве
с Институтом теоретической и экспериментальной биофизики РАН (г. Пущино),
Институтом элементоорганических соединений им. А. Н. Несмеянова РАН, физическим факультетом и кафедрой биохимии МГУ им. М. В. Ломоносова, НИИ
физико-химической медицины, некоммерческой организацией Институтом медико-биологических исследований и технологий.
Новые кардиоплегические растворы
для проведения интраоперационной защиты миокарда разрабатывались в сотрудничестве с кафедрой биохимии МГУ
им. М. В. Ломоносова и кафедрой радиоэлектроники Института радиотехники
и электроники РАН. Научные исследования, посвященные изучению патогенетических механизмов молекулярно-генетических нарушений сердечного ритма, выполнялись совместно с сотрудниками
Медико-генетического научного центра
РАМН, подготовка проекта национального стандарта (ГОСТ) – с ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт стандартизации». Осуществлялось
тесное сотрудничество и с рядом производственных объединений: ООО «МедИнж», Кирово-Чепецким химкомбинатом, предприятием «ТриКарбон» и НПО
«Кардиоинтех» и др.
В последнее десятилетие на высоком
научно-методическом уровне выполнены
актуальные научные исследования по основным направлениям сердечно-сосудистой хирургии. Установлены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения, разрабатываются и внедряются
инновационные высокотехнологичные
методы диагностики и лечения, создаются
персонализированные программы ведения больных с различными нозологическими формами сердечно-сосудистых заболеваний, разработаны и продолжают
разрабатываться мероприятия по предупреждению осложнений периоперационного периода.
Так, разработан индивидуализированный подход к наблюдению, диагностике
и лечению ВПС у новорожденных, начиная с пренатального периода. Важное место занимает профилактическая деятельность, включающая персонализированную работу с пациентами из группы риска
по рождению детей с ВПС. Разрабатываются и внедряются высокотехнологичные
методы диагностики и лечения новорожденных, в том числе недоношенных детей,
включая экстренную помощь. Эти мероприятия позволили значительно (на 50 %)
повысить качество высокотехнологичной
помощи, в том числе у ранее неоперабельных пациентов.
Получили развитие гибридные операции, которые особенно показаны детям
первых дней и месяцев жизни со сложными ВПС, находящимся в критическом состоянии. Применение гибридных технологий является инновационным как для
отечественной, так и для мировой кардиохирургии, и способствует снижению материальных затрат в сравнении с многоэтапными видами хирургической коррекции,
уменьшению длительности и травматичности операционного процесса. Полученные результаты исследования имеют
социальную значимость и приоритетны
для России.
Установлены основные принципы диагностики и хирургической тактики
у больных с врожденной патологией клапанов сердца, в том числе и у детей, с учетом особенностей заболевания. Это позволило заметно снизить летальность, которая в последние годы не превышает
0–1 %. Разработан новый подход к оценке
соответствия/несоответствия протеза клапана сердца параметрам физического развития детей (мировой приоритет), что дало возможность избежать осложнений
ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.
Полученные результаты исследований
относительно важной проблемы хирургического лечения сложных ВПС в сочетании с высокой легочной гипертензией актуальны не только для России, но в ряде
случаев имеют мировой приоритет. Они
позволили расширить показания и спектр
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
оперируемых патологий и значительно –
более чем в 3 раза – снизить летальность
при операциях в условиях ИК.
Как и в прежние годы, успешно развивалось направление, касающееся хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца. Сформированы прогностические алгоритмы диагностики для оценки
риска развития жизнеугрожающих состояний у больных, в том числе у детей, как
при сочетанной патологии, так и при первичных нарушениях сердечного ритма.
Разработаны высокотехнологичные персонализированные методы их дифференцированного лечения, включая современную фармакологическую терапию,
использование генной и клеточной технологий, хирургического и/или интервенционного лечения или их сочетания.
Установлены показания и разработана
стратегия хирургического и интервенционного лечения фибрилляции предсердий, эффективность коррекции которой –
свыше 85 %, а при изолированной форме – 99 %. Показатель выживаемости в отдаленные сроки (свыше 5 лет) составляет
94 %. У больных с одной из распространенных нозологий – наджелудочковой тахикардией – после интервенционных
вмешательств отмечен стабильно положительный результат, наблюдающийся практически в 100 % случаев. Применяются
хирургические вмешательства и при сочетанных поражениях: нарушениях ритма,
патологии клапанов сердца и/или ИБС.
За последние годы в НЦССХ накоплен наибольший опыт установки кардиовертеров-дефибрилляторов в стране,
а также проведения операций бивентрикулярной имплантации электрокардиостимуляторов. Определены показания по
применению электрокардиостимуляторов, имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов с целью профилактики
внезапной сердечной смерти, эффективность использования которых в сроки более 7 лет составила 97 %.
Впервые в России разработаны и внедрены в клиническую практику высокотехнологичные методы хирургического
лечения больных с осложненными формами ИБС (постинфарктная аневризма
левого желудочка, ишемическая кардиомиопатия, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки). Широко
применяются операции множественного
коронарного шунтирования, сочетанные
вмешательства у больных ИБС с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
и/или поражением клапанов сердца и сосудов. Разработаны методики эндовентрикулопластики, коррекции ишемической митральной регургитации, проведения клеточной и генной терапии, что
позволило оказывать эффективную хирургическую помощь огромному числу
ранее неоперабельных больных, увеличив
продолжительность и улучшив качество
жизни пациентов. Определены показания
к различным вариантам гибридных операций с использованием альтернативных
методов реваскуляризации.
Разработаны и выполняются операции геометрической реконструкции левого желудочка (ЛЖ) у больных с развитием
аневризмы ЛЖ после перенесенного острого инфаркта миокарда с хорошими отдаленными (свыше 10 лет) результатами.
Впервые в России разработана тактика хирургического лечения больных ИБС молодого возраста, что способствовало улучшению результатов лечения, снижению
летальности и инвалидизации больных
трудоспособного возраста.
В Центре накоплен и обобщен самый
большой в мире клинический материал по
лечению больных ИБС с помощью трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (изолированно или в сочетании с аортокоронарным шунтированием и/или клеточной технологией).
Внедрение в практику методики трансмиокардиальной реваскуляризации позволило оказывать специализированную
помощь больным с поражением коронарных артерий конечной стадии с отдаленной выживаемостью более 90 %.
За разработку и внедрение трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации
(ТМЛР) – метода лечения неоперабельных больных – сотрудники Центра были
удостоены Государственной премии РФ
в области науки и техники (2003 г.).
Впервые в отечественной практике
разработаны и научно обоснованы современные технологии малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Внедрение методов коронарного шунтирования на работающем сердце у больных ИБС,
имеющих повышенный операционный
риск при использовании ИК, позволило
оказывать специализированную помощь
ранее неоперабельным пациентам с тяжелой сопутствующей и сочетанной патологией, снизить число послеоперационных
осложнений и летальность, которая не
превышает 1–1,2 %.
Один из важных разделов хирургии
приобретенных пороков сердца – лечение патологии восходящей аорты.
НЦССХ многие годы является пионером
в разработке этой сложной проблемы
и располагает самым большим опытом
в РФ по хирургическому лечению крайне
тяжелых больных с заболеваниями восходящего отдела и дуги аорты. Впервые
в России разработана тактика хирургического лечения больных с острым и хроническим расслоением аорты, аневризмой восходящей аорты в сочетании с патологией коронарных артерий, пороками
клапанов сердца и коарктацией аорты;
внедрены новые технологии выполнения
клапаносохраняющих и реконструктивных операций на корне и восходящем отделе аорты.
За разработку основных положений
проблемы хирургического лечения аневризм восходящего отдела и дуги аорты сотрудники Центра были награждены Государственной премией РФ в области науки
и техники (2002 г.).
В Центре разработаны и успешно
выполняются повторные хирургические
вмешательства, многоклапанное протезирование, реконструктивные операции на
атриовентрикулярных клапанах сердца, хирургические вмешательства по поводу активного инфекционного эндокардита, сочетанные операции на клапанах сердца и коронарных артериях, при опухолях сердца.
Разработаны и внедрены приоритетные для РФ высокотехнологичные методы
диагностики и хирургического лечения
заболеваний торакоабдоминального отдела аорты, в том числе с использованием
методики искусственного кровообращения, что позволило значительно снизить
процент послеоперационных осложнений
и улучшить результаты операций.
Впервые в мире в результате морфометрических исследований представлены
данные количественной анатомии нормального сердца и его структур и обоснована целесообразность их применения
и математических способов расчета для
оценки аналогичных структур сердца с патологией у детей и взрослых.
За последние 10 лет были созданы
плазмидная конструкция для экспрессии
гена VEGF165 и препарат CD133+, соответствующие зарубежным аналогам. Они нашли применение в комплексном лечении
больных с хронической сердечной и сосудистой недостаточностью ишемического
генеза. Подготовлена теоретическая база
для разработки оптимальных методов мечения магнитными наночастицами in vitro
различных субпопуляций клеток (макрофаги, костно-мозговые клетки – предшественники).
Активно разрабатывались способы лечения больных с критической сердечной
недостаточностью. Для этой цели использовали разные виды вспомогательного
и заместительного кровообращения,
включая различные типы искусственных
желудочков сердца в качестве «моста
к трансплантации», что позволило пациентам пережить критический период
и перенести пересадку сердца с хорошими
отдаленными результатами. Разработка
этого направления, не уступающего уровню развития за рубежом, дала возможность кардинально изменить результаты
лечения этой тяжелейшей категории кардиохирургических больных.
В научно-производственном отделе
медицинской биотехнологии активно разрабатывались и были созданы новые биопротезы, отличающиеся высокой степенью биосовместимости и долговечностью,
они позволили повысить эффективность
кардиохирургического лечения и расширить контингент оперируемых больных.
Успешно проводились научные исследования, касающиеся разработки и внедрения в практику кардиохирургии нанотехнологических методик. Выполнен
цикл фундаментальных работ по созданию на поверхности биоткани наноструктурированных покрытий из производных
природного полисахарида – хитозана. Такие покрытия отличаются повышенной
биосовместимостью, долговечностью, резистентностью к кальцинозу и бактериальной инфекции. Разработаны и внедрены более совершенные имплантируемые
изделия. Эта работа получила Премию
им. А. Н. Косыгина (2009 г.).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Были также разработаны мультислойные наноразмерные биополимерные покрытия для усовершенствования функциональных свойств медицинских изделий,
контактирующих с кровью. В 2009 г. работа удостоена первого места на II Международном форуме по нанотехнологиям
(конкурс научных работ молодых ученых).
Количественная характеристика результатов научной и научно-организационной деятельности и подготовка кадров
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за последнее пятилетие представлены в таблицах 1 и 2.
Началась реализация долгосрочного
прогноза по некоторым направлениям
сердечно-сосудистой хирургии [3]:
– разработан алгоритм ранней пренатальной диагностики ВПС у плода с использованием инновационной ультразвуковой
технологии – 3–4-мерной реконструкции;
– внедряются инновационные гибридные операции у новорожденных при
лечении сложных пороков развития системы кровообращения и при осложненных
формах ишемической болезни сердца;
– разработаны и внедрены в клиническую практику молекулярно-генетические исследования на образцах ДНК у пациентов с желудочковой тахикардией, что
позволило установить связь этих образцов
с нарушениями сердечного ритма и осуществить персонализированные мероприятия по предупреждению жизнеугрожающих аритмий;
– внедряется высокотехнологичный
метод диагностики – неинвазивная персонализированная электрофизиологическая диагностика нарушений ритма сердца
с использованием многоканального поверхностного картирования и визуализацией анатомических структур с помощью
магнитно-резонансной томографии;
– для радикального устранения фибрилляции предсердий разработаны различные методики аблации с использова-
Та б л и ц а 1
Результаты научной и научно-организационной деятельности в Центре в 2008–2012 гг.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Количественные показатели
12
Комплексные темы, выполнявшиеся
в текущем году
Монографии, учебники, книги, атласы,
методические пособия
Разработанные новые медицинские
технологии
Изделия медицинского назначения
на разных стадиях разработки
Патенты (отечественные /зарубежные)
Авторские свидетельства
(отечественные /зарубежные)
Научно-организационные мероприятия
2008
2009
2010
2011
2012
Всего
76
84
82
80
82
–
8
18
19
13
15
73
41
31
38
45
33
188
7
9
19
7
10
10
35
4
33
10/1
–
40/1
7
15
9/1
17
14/1
13
13/1
11
8
12
51/3
68
Та б л и ц а 2
Подготовка кадров, в том числе для практического здравоохранения, в Центре
в 2008–2012 гг.
Количественные показатели
Ординаторы
Аспиранты
Докторанты
Докторские диссертации
Кандидатские диссертации
Специалисты, прошедшие курсы
последипломного обучения, включая
сертификационные курсы
2008
2009
2010
2011
2012
Всего
247
240
20
9
49
161
192
12
15
41
181
180
8
9
55
192
140
8
8
54
198
118
6
4
28
979
870
54
45
227
616
712
711
709
936
3684
нием радиочастотной, криогенной, лазерной, микроволновой, ультразвуковой технологий, модифицируются методики операции «Лабиринт»;
– разработаны экстракорпоральные
методы, в том числе методика их сочетанного применения, для лечения дислипидемии как способ индивидуальной профилактики прогрессирования ИБС, для
коррекции послеоперационных осложнений: синдрома полиорганной недостаточности и инфекционных поражений;
– созданы альтернативные методы
лечения тяжелой категории больных
с сердечно-сосудистой патологией ишемического генеза: ИБС (ТМЛР плюс клеточные технологии) и с критической ишемией нижних конечностей (стимуляция
ангиогенеза, электростимуляция спинного мозга);
– разрабатываются инновационные
способы лечения больных с критической
сердечной недостаточностью с использованием новейших вспомогательных и заместительных методов кровообращения,
включая применение разных типов искусственных желудочков сердца в качестве
«моста к трансплантации»;
– впервые в мире создан принципиально новый инновационный механический полнопроточный протез клапана
сердца «КорБит», отличающийся от зарубежных аналогов оригинальной конструкцией, адаптированной к особенностям
растущего организма, что устраняет проблему «перероста» протеза у детей и, как
следствие, необходимость в повторных
операциях;
– впервые разработан и успешно
апробирован новый кардиоплегический
раствор, не имеющий аналогов в мире
и позволяющий адекватно проводить интраоперационную защиту миокарда у кардиохирургических больных;
– создан оригинальный прибор для
оценки степени адекватности интраоперационной защиты миокарда в режиме реального времени, который дает возможность своевременно выявить неадекватную защиту миокарда и избежать
периоперационных осложнений и некоторых других проблем.
Следует отметить, что некоторые разработки Центра при подведении итогов
научной деятельности научно-исследова-
тельских учреждений РАМН в 2012 г. были
признаны инновационными [5]:
– переносной телемедицинский комплекс с портативными спутниковыми терминалами для оказания экстренных
и плановых дистанционных видеоконсультаций больным, проживающим в отдаленных регионах;
– цикл программ для ЭВМ «Способ
расчета индивидуальных нормативных
параметров сердца у детей и взрослых»;
– инновационная система неинвазивного электрофизиологического исследования сердца «Амикард 01 К»;
– протезы фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов
сердца;
– способ изготовления пластин из
биологических и полимерных материалов;
– полнопроточный биомеханический
протез клапана сердца «КорБит»;
– трехстворчатый протез для замены
клапанов сердца;
– применение неинвазивного поверхностного ЭКГ-картирования в диагностике и лечении сложных форм нарушений ритма сердца;
– макет электронно-механического
аппарата, создающего направленный ток
лимфы.
Несмотря на достигнутые успехи, следует подчеркнуть, что в Центре недостаточно научных исследований, разрабатываемых в рамках грантов или федеральных
программ, – не более 9–11 % в разные годы. Сотрудники Центра крайне неактивно
патентуют свои разработки, которые без
оформления охранных документов не могут считаться инновационными.
Учитывая предлагаемые условия
функционирования и, главным образом,
финансирования научно-исследовательских учреждений в настоящее время,
крайне необходимо развивать, совершенствовать и широко внедрять технологии
коммерциализации полученных инновационных продуктов.
Кроме того, становится насущной необходимостью повысить рейтинг публикационной активности с одновременным
увеличением числа научных сотрудников,
имеющих индекс Хирша не менее 10, что
представляется сложной, не сразу решаемой, но в недалеком будущем все же выполнимой задачей [6].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
В то же время, как показывает анализ
НИР прошедшего десятилетия, лечебная,
научная деятельность и подготовка научных кадров в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН характеризуется весьма значительным ростом качественных и количественных показателей. Существенно повысился качественный уровень фундаментальных исследований в сердечно-сосудистой
хирургии, в клиническую практику Центра внедрены новые высокотехнологичные
методы диагностики и лечения, выросли
объем и качество специализированной
помощи пациентам с патологией сердца
и сосудов, расширен спектр патологий,
устраняемых хирургическим путем, причем без ограничений по возрасту больных.
Таким, образом, в НЦССХ успешно
развиваются научные исследования, которые направлены на формирование прогностической, персонализированной и
профилактической медицины. Успешно
внедряются в клиническую практику инновационные технологии диагностики
14
и лечения в рамках долгосрочного (до
2025 г.) прогноза развития сердечно-сосудистой хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бокерия Л. А. Научно-исследовательская и лечебная работа НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за
2003 год // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2004. Т. 5, № 8. С. 4–82.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2011. Болезни и врожденные
аномалии системы кровообращения. М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2012. 196 с.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., Стрижакова Л. Л.
Перспективы развития сердечно-сосудистой и
эндоваскулярной хирургии // Грудная и серд.сосуд. хир. 2007. № 1. С. 4–9.
Бокерия Л. А., Стрижакова Л. Л. Планирование
перспективных научных исследований в рамках
целевых исследовательских программ и их роль
в развитии сердечно-сосудистой хирургии
в Российской Федерации // Вестн. Рос. акад.
мед. наук. 2009. № 12. С. 5–9.
Инновационные технологии НИУ РАМН. М.:
Изд-во РАМН, 2012. С. 5–81.
Стратегия развития медицинской науки в РФ
на период до 2025 года (проект). М., 2012. С. 27.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2013
УДК 614.253:616.12-007-053.1
Е. Б. Милиевская*, С. М. Крупянко, Д. В. Адкин
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА РОДИТЕЛЕЙ
ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ КОМПЛЕКСНЫХ МЕР ДЛЯ
ОРГАНИЗАЦИОННОГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ
Введение. Родители играют ключевую роль в сохранении здоровья и развитии детей.
Рождение ребенка с врожденным пороком сердца (ВПС) неизбежно сопряжено с возникновением психологического стресса для семьи. Цель исследования: оценить потребность родителей детей с ВПС в психологической помощи на разных этапах диагностики и лечения больных с данной патологией и предложить меры для ее улучшения.
Материал и методы. В исследование включены данные, полученные в ходе анкетирования родителей 2189 пациентов после хирургического лечения различных форм ВПС. Из
общего числа респондентов 516 ранее обращались за on-line консультацией на этапе подготовки к госпитализации в кардиохирургический стационар. Минимальный возраст
больных на день опроса семей составил 1 неделю, максимальный – 17 лет 11 мес. Сроки,
прошедшие с момента хирургического вмешательства, составили в среднем 2 года 3 мес.
Результаты. Обращение за on-line консультацией на этапе подготовки к госпитализации
в кардиохирургический стационар стало эффективным инструментом уменьшения
страха и волнения перед предстоящей госпитализацией для 87,0 % респондентов. Необходимость психологической поддержки семей пациентов с ВПС на догоспитальном и
госпитальном этапах лечения отметили большинство (67,8 %) опрошенных. Основным
источником психологической поддержки родителей во время госпитализации их детей
с ВПС в стационар бóльшая часть респондентов (86,0 %) назвали медицинский персонал клиники. На более высокую потребность родителей детей с ВПС в помощи профессионального психолога после выписки пациентов из кардиохирургического стационара
указывают респонденты, чьим детям требуется дальнейшее хирургическое лечение порока (53,0 %).
Заключение. Для улучшения психологической поддержки семей пациентов с ВПС на догоспитальном этапе важно улучшить информированность родителей детей с ВПС о возможностях on-line консультаций в кардиохирургическом стационаре, учитывая, что обращение на данный ресурс, по мнению семей, эффективно снижает их страх и волнение
перед предстоящей госпитализацией. На этапе госпитализации в кардиохирургический
стационар для проведения хирургического лечения детей с ВПС целесообразна помощь
профессионального психолога семьям. После выписки из кардиохирургического стационара профессиональная психологическая поддержка требуется не всем родителям пациентов с ВПС, и при ее планировании в большей степени, по всей вероятности, следует исходить из таких факторов, как необходимость повторных операций, регион проживания семьи, наличие у ребенка сопутствующей патологии, содержание ребенка только
одним из родителей.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденный порок сердца, психологическая поддержка, on-line
консультации.
*Адрес для переписки: e-mail: elena_miliev2004@mail.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
15
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
Preface. Parents play the main part in health care and development of their children. The birth
of a child with congenital heart disease (CHD) inevitably entails the psychological stress for the
family.
Purpose of the study: to evaluate the need of parents of children suffering from congenital heart
disease in receiving psychological aid at different stages of diagnostics and treatment of patients
with this pathology and to offer arrangements for its improvement.
Material and methods. The data obtained during questionnaire of parents of 2,189 patients who
underwent surgical treatment for different forms of congenital heart diseases was included in
the study. 516 of all respondents have earlier referred to on-line consultation at the stage of
preparation for admittance to cardiac surgery clinic. Minimal age of patients at the day of questionnaire of families was 1 week, maximum – 17 years 11 months. The period passed from the
moment of surgical intervention in average made up 2 years 3 months.
Outcome. Referring to the on-line consultation at the preparatory stage of hospitalization to cardiac surgery clinic has become the effective lever to reduce fear and nervousness before hospitalization for 87 percent of respondents. 67.8 percent of respondents have reported the necessity of psychological support for families of patients with congenital heart disease at before hospital and hospital stages of treatment. 86 percent of respondents have reported the medical
personnel of the hospital as the main source of psychological support for parents when their children with CHD have been admitted into clinic. 53 percent of respondents whose children need
the further surgical treatment for the disease have reported the greater necessity for aid provided
by professional psychologist after patients were discharged from cardiac surgery clinic.
Conclusion. In order to improve the psychological support for families of patients with CHD at
before hospital stage it is necessary to improve the knowledge of parents having children with
CHD regarding the possibilities of on-line consultations in cardiac surgery clinic taking into
consideration that referring to this resource, as the families have thought, considerably reduce
their fear and nervousness before the coming hospitalization. At the stage of hospitalization into
cardiac surgery clinic for surgical treatment of children with CHD the aid of professional psychologist for families is expedient. Not all parents of patients with CHD need the professional
psychological support after discharge from clinic and while planning psychological support it is
very likely one should consider the necessity of repeated operations, residence region of the
family, presence of concurrent pathology in a child, child support by a single parent.
K e y wo r d s: congenital heart disease, psychological support, on-line consultations.
Родители играют ключевую роль в сохранении здоровья и развитии детей [6].
Рождение ребенка с врожденным пороком
сердца (ВПС) неизбежно сопряжено
с возникновением психологического
стресса для семьи [3–5, 9, 12, 14, 15]. Чем
выше этот стресс, тем ниже качество жизни семьи [10]. Родители детей с ВПС могут считать себя отчасти виноватыми в заболевании ребенка и быть обеспокоены
тем, что, несмотря на все усилия, он может умереть или стать инвалидом [9].
По тематике, связанной с психологическими проблемами, возникающими на
протяжении всей жизни пациентов с ВПС
и их родителей, опубликованы многочисленные работы, в которых авторы рассматривают вопросы психологической помощи и проблемы эмоционального стресса
у пациентов с ВПС и их семей на разных
этапах диагностики и лечения больных
с данной патологией [1–5, 7–15].
Цель исследования: на основании
оценки потребности родителей детей
с ВПС в психологической поддержке на
различных этапах лечения предложить отдельные мероприятия для улучшения та-
кой поддержки как одной из составляющих комплексных мер для организационного совершенствования реабилитационной помощи пациентам с ВПС.
Материал и методы
В исследование включены данные,
полученные в ходе анкетирования родителей 2189 пациентов после хирургического
лечения различных форм ВПС. Из общего
числа респондентов 516 ранее обращались
за on-line консультацией на «горячую линию» НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердце ребенка» на этапе подготовки
к госпитализации в кардиохирургический
стационар. Минимальный возраст больных на день опроса семей составил 1 неделю, максимальный – 17 лет 11 мес. Сроки,
прошедшие с момента хирургического
вмешательства, составили в среднем 2 года 3 мес.
Респондентам (n=516), обратившимся
за on-line консультацией на «горячую линию» НЦССХ им. А. Н. Бакулева «Сердце
ребенка» на этапе подготовки к госпитализации в кардиохирургический стацио-
Код
варианта
ответа
1в
2в
3в
4в
5в
Вариант ответа
Да, обращались за консультацией
и получили эффективную помощь
Да, обращались, но остались
не удовлетворены консультацией
Нет, но хотели бы обратиться
за консультацией
Нет, не было необходимости (психологических проблем не возникало)
Нет, считают, что могут справиться
с возникшими проблемами
самостоятельно
нар было предложено оценить пользу полученной «заочной» помощи и ответить
на вопросы: «Было ли обращение за консультацией полезным для Вас?», «Если да,
уточните, чем именно было полезным для
Вас обращение за консультацией?».
Ретроспективно изучены основные
источники психологической поддержки
для родителей до и во время госпитализации их детей в стационар.
Всем участвовавшим в опросе родителям (n=2189) после выписки детей из кардиохирургического стационара предложены 5 вариантов ответов (табл. 1) на следующий вопрос: «После выписки из
стационара обращались ли Вы лично за
консультацией к психологу из-за проблем,
возникших в связи с врожденным пороком сердца у Вашего ребенка?»
Для оценки результатов исследования
ответы респондентов были сопоставлены
с планируемой тактикой лечения больных
с ВПС и с другими данными, полученными в ходе анкетирования.
Результаты
Обращение за on-line консультацией на
«горячую линию» НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердце ребенка» на этапе
подготовки к госпитализации в кардиохирургический стационар считают полезным
478 (92,6 %) респондентов. При этом
416 из них (87,0 %) отмечают, что обращение за заочной консультацией помогло
получить информацию, достаточную для
того, чтобы уменьшить страх и волнение
перед предстоящей госпитализацией.
Ретроспективно была изучена необходимость психологической поддержки для
родителей пациентов с ВПС до и во время
госпитализации (табл. 2). Невысокой
(5,7 %) оказалась доля респондентов,
не нуждавшихся в такой поддержке на
этих этапах. В основном это были родители пациентов, готовящихся к плановым
эндоваскулярным вмешательствам. Однако большинство респондентов (n=1484;
67,8 %) отмечают необходимость психологической помощи как на этапе подготовки
к госпитализации, так и во время пребывания ребенка в стационаре.
Значимость основного источника
психологической поддержки для этих родителей до и во время госпитализации детей в стационар была различной (табл. 3).
Вполне закономерным представляется тот
факт, что на догоспитальном этапе семьи
основным источником психологической
поддержки называют родственников
и друзей (69,1 %), тогда как во время госпитализации таким источником становится медицинский персонал кардиохирургического стационара (86,0 %). Необходимо
отметить уменьшение числа родителей,
не получивших психологической помощи,
с 10,5 % на догоспитальном этапе до 0,3 %
на этапе пребывания ребенка с ВПС в стационаре. Помощь профессионального
психолога на этих этапах была практически недоступна для семей.
В зависимости от дальнейшей тактики
лечения, 2189 пациентов с ВПС распределены на три группы: 1-я – пациенты, которым выполнена радикальная коррекция
(РК) порока и которые не нуждаются
Та б л и ц а 2
Распределение вариантов ответов
в зависимости от необходимости
психологической поддержки до и во время
госпитализации детей с ВПС в стационар
Нуждались в психологической поддержке
Число респондентов
n
%
Да
Нет
Затруднились ответить
1484
124
581
67,8
5,7
26,5
В с е г о ...
2189
100,0
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Та б л и ц а 1
Варианты ответов, предложенных
респондентам, на вопрос об обращении
за консультацией к психологу
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
Та б л и ц а 3
Распределение ответов в зависимости от эффективности основного источника
психологической поддержки до и во время госпитализации детей с ВПС в стационар
Основной источник
психологической поддержки
До госпитализации
Во время госпитализации
Число респондентов
Число респондентов
n
%
n
%
Психолог
Медицинский персонал
Родственники, друзья
Другие родители детей с ВПС
Психологическая поддержка отсутствовала
12
256
1026
34
156
0,8
17,3
69,1
2,3
10,5
0
1276
97
107
4
0,0
86,0
6,5
7,2
0,3
Всего ...
1484
100,0
1484
100,0
в дальнейшем лечении ВПС (n=1520;
69,4 %); 2-я – пациенты, которым выполнена радикальная коррекция порока
и у которых в дальнейшем возможны хирургические вмешательства для замены
имплантированных устройств (n=267;
12,2 %); 3-я – пациенты, которым проведены паллиативные или гемодинамические операции, а в дальнейшем планируется выполнение гемодинамических операций и/или радикальной коррекции
порока или может потребоваться пересадка сердца/легких/сердечно-легочного
комплекса (n=402; 18,4 %)
По результатам изучения ответов 2189
респондентов-родителей о личном обращении за консультацией к психологу после выписки детей из кардиохирургичес-
кого стационара в трех группах, получены
следующие данные (табл. 4). Наибольшая
доля респондентов (71,1 %), не нуждавшихся в помощи профессионального психолога (код ответа – «4в»), отмечена среди
родителей детей, отнесенных к 1-й группе.
Во 2-й группе такой вариант ответа выбрал
161 (60,3 %) респондент, в 3-й – меньше
половины опрошенных – 189 (47,0 %) человек.
Относительно невысокой была доля
родителей, обратившихся за профессиональной психологической помощью
(коды ответов – «1в» и «2в»): 10,7 %
(n=162), 13,9 % (n=37), 10,2 % (n=41)
в 1-й, 2-й и 3-й группе соответственно.
Необходимо отметить, что доля респондентов, удовлетворенных полученной
Та б л и ц а 4
Распределение вариантов ответов о личном обращении к психологу
в зависимости от этапа хирургического лечения ребенка
Этап хирургического лечения
n
Выполнена РК, в последующих
операциях не нуждаются
Выполнена РК, возможна замена
имплантированного устройства
в будущем
Выполнена паллиативная
или гемодинамическая операция,
нуждается в последующих
гемодинамических операциях
и/или РК или пересадке
сердца/легких/сердечно-легочного
комплекса
В с е г о ...
Код варианта ответа
Число
больных
%
1в
n
%
2в
n
3в
%
n
4в
%
n
5в
%
n
%
1520
69,4
78 5,2 84 5,5 113
7,4 1081 71,1 164 10,8
267
12,2
16 6,0 21 7,9 27
10,1 161 60,3
402
18,4
19 4,7 22 5,5 49
12,2 189 47,0 123 30,6
2189 100,0 113 5,2 127 5,8 189
8,6 1431 65,4 329 15,0
42 15,7
консультацией, среди обратившихся
к психологу родителей детей в 1-й группе (код ответа – «1в») составила 48,1 %
(n=78), во 2-й – 43,2 (n=16), в 3-й –
46,3 % (n=19).
Интересным, на наш взгляд, можно
считать выбор ответа с кодом «5в» родителями детей с ВПС, принадлежащих
к разным группам. Так, доля семей пациентов в 1-й группе, которые имеют психологические трудности, однако справляются с ними самостоятельно, составила только 10,8 % (n=164), во 2-й – 15,7 %
(n=42), а в 3-й – 30,6 % (n=123). Выявлено, что более высокий процент семей,
имеющих детей из 3-й группы и выбравших ответ с кодом «5в», обусловлен не
только тяжестью ВПС, но также и тем,
что в основном эти дети воспитываются
в неполных семьях и проживают в населенных пунктах, где помощь психолога
недоступна. Это характерно и для родителей детей из 3-й группы, выбравших
ответ с кодом «3в».
Изучено мнение родителей о полноценности жизни детей с ВПС после операции и выписки из кардиохирургического
стационара. Большинство респондентов
(n=1609; 73,5 %) считают жизнь своих детей полноценной (табл. 5).
Среди них доля тех, кто не нуждается
в психологической помощи, самая высокая (n=1329; 82,6 %). В то же время часть
родителей не считают жизнь ребенка полноценной (n=430; 19,6 %), а большинство
из них справляются с психологическими
проблемами самостоятельно (n=257;
60,0 %). К данной группе респондентов
также относятся родители детей, нуждающихся в повторных операциях и имеющих
сопутствующую патологию, которые проживают в населенных пунктах, где помощь психолога недоступна, и представители неполных семей. Кроме того, среди
респондентов этой группы – родители детей, которым не была продлена инвалидность, что привело к потере льгот и снижению достатка семьи, после выполнения
радикальной операции, а также семьи пациентов, имеющие жалобы на плохое самочувствие ребенка.
1. Обращение за on-line консультацией на «горячую линию» НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердце ребенка» на этапе подготовки детей к госпитализации в кардиохирургический стационар стало эффективным инструментом
уменьшения страха и волнения для 87,0 %
респондентов.
2. Необходимость психологической
поддержки семей пациентов с ВПС на догоспитальном и госпитальном этапах лечения отмечают большинство (67,8 %) респондентов.
3. Основным источником психологической поддержки родителей во время
госпитализации их детей с ВПС в стационар в большинстве случаев респонденты
назвали медицинский персонал клиники
(86,0 %).
4. На более высокую потребность родителей детей с ВПС в помощи профессионального психолога после выписки пациентов из кардиохирургического стационара указывают респонденты, чьим детям
требуется дальнейшее хирургическое лечение порока (53,0 %).
Код варианта ответа
Число
больных
1в
2в
3в
4в
5в
n
%
n
%
Да
Нет
Затруднились ответить
1609
430
150
73,5
19,6
6,9
74
29
10
4,6
6,6
6,7
73
35
19
4,5 109
8,1 56
12,6 24
6,8 1329 82,6
13,0 53 12,3
16,0 49 32,7
24
1,5
257 60,0
48 32,0
Всего …
2189
100,0
113
5,2
127
5,8
8,6
329 15,0
n
%
n
189
%
n
%
1431 65,4
n
%
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Выводы
Та б л и ц а 5
Распределение вариантов ответов респондентов о личном обращении
к психологу в зависимости от их мнения о полноценности жизни ребенка
Считают жизнь ребенка
полноценной
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
Заключение
На основании результатов данного исследования можно предложить следующие
мероприятия для улучшения психологической поддержки семей пациентов с ВПС.
На догоспитальном этапе важно улучшить информированность родителей детей с ВПС о возможностях on-line консультаций в кардиохирургическом стационаре, учитывая, что обращение на данный
ресурс, по мнению семей, эффективно
снижает их страх и волнение перед предстоящей госпитализацией ребенка. Выполнение этого мероприятия требует не
только активных действий сотрудников
кардиохирургического стационара по распространению информации о ресурсе,
но и участия в передаче этой информации
от медицинских специалистов в родильных домах, а также по месту жительства
детей с ВПС родителям таких детей.
На этапе госпитализации в кардиохирургический стационар для проведения
хирургического лечения детей с ВПС наряду с безусловной психологической поддержкой родителей со стороны медицинских специалистов целесообразна помощь
профессионального психолога таким семьям. Оценка уровня психологического
стресса, проводимая компетентным специалистом, позволит прицельно проводить консультации психолога для родителей, действительно нуждающихся в такой
поддержке. Кроме того, госпитальный
этап также может служить возможностью
для проведения более детального информирования родителей (в том числе
с использованием электронных информационных терминалов) о последующих
возможных причинах возникновения
психологических трудностей как у родителей, так и у детей, подростков и взрослых
с ВПС и способах их устранения.
После выписки из кардиохирургического стационара профессиональная психологическая поддержка требуется не всем
родителям пациентов с ВПС, и при ее планировании в большей степени, по всей вероятности, следует исходить из таких факторов, как необходимость повторных операций, регион проживания семьи,
наличие у ребенка сопутствующей патологии, содержание ребенка только одним
из родителей и пр.
На наш взгляд, целесообразно продолжить исследования, направленные
на изучение психоэмоционального состояния родителей детей с ВПС и самих
пациентов старшего возраста на различных этапах диагностики и лечения больных с данной патологией, что может повысить качество жизни самих пациентов
и их семей в целом.
ЛИТЕРАТУРА
Рудникович Т. В., Рахмазова Л. Д., Иванов С. Н.
Динамика эмоционального состояния у детей
с врожденными пороками сердца при стационарном лечении: Тезисы региональной
междисциплинарной науч.-практ. конф. «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» // Сиб. мед. журн. 2009. Т. 24, № 4. Вып. 2.
С. 117–118.
2. Султанова А. С. Внутренняя картина болезни
подростков, перенесших операцию при врожденном пороке сердца: дис. … канд. психол. наук. М., 2000.
3. Brosig C. L., Whitstone B. N., Frommelt M. A. et al.
Psychological distress in parents of children with
severe congenital heart disease: the impact of prenatal versus postnatal diagnosis // J. Perinatol. 2007.
Vol. 27. P. 687–692.
4. Davies C. L., Brown R. T., Bokeman R., Campbell R.
Psychological adaptation and adjustment of mothers of children with congenital heart disease:
stress, coping and family functioning // J. Pediatr.
Psychol. 1998. Vol. 16. P. 137–149.
5. Goldberga S., Simmonsa R. J., Newmana J. et al.
Congenital heart disease, parental stress, and
infant-mother relationships // J. Pediatr. 1991.
Vol. 119, Is. 4. P. 661–666.
6. Government of Canada (2008) the well-being of
Canada's young children: a Government of Canada
Report 2008. Government of Canada. http://publications.gc.ca/collections/collection_2009/rhdcchrsdc/HS1-7-2008E.pdf.Accessed 09 May 2012.
7. Kovacs A. H., Bendell K. L., Colman J. et al. Adults
with congenital heart disease: psychological needs
and treatment preferences // Congenit. Heart Dis.
2009. Vol. 4, № 3. P. 139–146.
8. Kovacs A. H., Silversides C., Saidi A., Sears S. F. The
role of the psychologist in adult congenital heart disease // Cardiol. Clin. 2006. Vol. 24, № 4.
P. 607–618.
9. Lawoko S., Soares J. J. Distress and hopelessness
among parents of children with congenital heart
disease, parents of children with other diseases, and
parents of healthy children // J. Psychosom. Res.
2002. Vol. 52, № 4. P. 193–208.
10. Lawoko S., Soares J. J. Quality of life among parents
of children with congenital heart disease, parents of
children with other diseases and parents of healthy
children // Qual. Life Res. 2003. Vol. 12, № 6.
P. 655–666.
1.
11. Lip G. Y., Lane D. A., Millane T. A., Tayebjee M. H.
Psychological interventions for depression in adolescent and adult congenital heart disease // Cochrane
Database Syst. Rev. 2003. Vol. 3; CD004394.
12. Menahema S., Poulakisb Z., Priorc M. Children subjected to cardiac surgery for congenital heart disease. Part 2. Parental emotional experiences //
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008. Vol. 7,
№ 4. P. 605–608.
13. Norozi K., Zoege M. Buchhorn R. et al. The influence of congenital heart disease on psychological
conditions in adolescents and adults after corrective
surgery // Congenit. Heart Dis. 2006. Vol. 1. Is. 6.
P. 282–288.
14. Rychik J., Donaghue D., Levy S. et al. Maternal psychological stress after prenatal diagnosis of congenital heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2012.
Vol. 59 (Is. 13s1)/ E771.
15. Tak Y. R., McCubbin M. Family stress, perceived
social support and coping following the diagnosis of
a child's congenital heart disease // J. Advanced
Nursing. 2002. Vol. 39. Is. 2. P. 190–198.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2013
УДК 572.783:616.126.3-77
Л. А. Бокерия, Д. А. Николаев, Е. П. Божедомова, А. А. Фадеев*
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Выполнен анализ различных подходов при установлении взаимосвязи между методиками расчета и значениями эффективной площади проходного отверстия (EOA) протеза
клапана сердца. Это особенно важно на стадиях разработки нового изделия, модификации существующих моделей клапанов и при индексации значений ЕОА по размеру площади поверхности тела пациента на этапе выбора протеза для конкретного больного.
Приведены методы и результаты исследований EOA, используемые ныне, в частности,
при определении нижней границы требований в международных и национальных технических стандартах на протезы клапанов сердца, в первую очередь при их пересмотре
или внесении изменений.
К л ю ч е в ы е с л о в а : протезы клапанов сердца, оценка эффективной площади отверстия,
индексация эффективной площади отверстия, требования технических стандартов, индекс производительности протеза.
The article presents an analysis of the existing approaches in establishing a correlation between
a calculation method and the in vitro value of effective orifice area (EOA) of heart valve prostheses. This is particularly important for newly developed or modified valve designs and in
indexing EOA values to the patient's body surface area (BSA) when selecting the type and the
size of prosthesis for an individual. The findings of the EOA calculations by a variety of techniques are reported. Following are the methods and evaluation of EOA values used among other
parameters for the minimum performance requirements to be brought into Technical Standards
for heart valve prostheses when such Standards are intended to be revised or amended.
K e y wo r d s: heart valve prostheses, effective orifice area assessment, effective orifice area indexing, technical standards requirements, prosthesis productivity index.
*Адрес для переписки: e-mail: ilissh@mail.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
ВЛИЯНИЕ МЕТОДИКИ РАСЧЕТА НА IN VITRO ОЦЕНКУ
ЭФФЕКТИВНОЙ ПЛОЩАДИ ПРОХОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ПРОТЕЗОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
21
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
Оценка функциональной эффективности протеза клапана сердца (ПКС) требует от разработчиков выполнения анализа эффективности прохождения пульсового потока через протез. Конструктивные
элементы клапана вызывают локальное
сужение проточной части кровяного русла
и оказывают сопротивление кровотоку,
что сопровождается снижением давления.
При оценке сопротивления клапана, имеющего по своей природе гидродинамический характер, исследователи всегда анализируют усредненную за цикл величину
расхода потока (ударный выброс,
мл/цикл). Точность вычисления этой величины определяется полнотой учета таких характеристик кровотока, как скорость, вязкостное сопротивление среды,
соотношение ламинарного и турбулентного течений, инерционное сопротивление, наличие локальных вихрей и пр.
Каждая из них может быть представлена
в виде коэффициента [1]. Как показали
исследования, сопротивление протеза
клапана можно оценивать обобщенным
коэффициентом, величина которого характеризует эффективную площадь отверстия (ЕОА, effective orifice area). Преимущество использования эффективной площади проходного отверстия заключается
в том, что этот параметр действительно
отражает сопротивление ПКС определенной конструктивной формы [3]. Испытания протезов клапанов сердца свидетельствуют о зависимости значения ЕОА от дизайна ПКС [2].
Таким образом, величина ЕОА математически выступает в роли обобщенного
коэффициента уравнения, описывающего
движение жидкости в канале переменного
сечения. Для исследуемого протеза величину ЕОА (см2) можно определить как площадь отверстия сопла круглой формы, гидродинамическое сопротивление которого
равно гидродинамическому сопротивлению испытуемого ПКС при прохождении
прямого потока. Для получения in vitro
значений эффективной площади проходного отверстия клапана на испытательном
стенде в условиях пульсового потока с помощью датчиков измеряют значения перепада давления Δp (транспротезного градиента давления, мм рт. ст.) на испытуемом
ПКС и расхода потока q (л/мин) через
протез в течение одного цикла [4, 8].
С помощью точных и надежных in
vitro значений эффективной площади отверстия, полученных с помощью корректной методики, можно для каждой модели
и размера протеза оценить вероятность
его несоответствия (mismatch) параметрам
физического развития пациента [5]. Изготовители ПКС стали приводить референтные усредненные величины ЕОА для механических и биологических протезов с тем,
чтобы помочь хирургу оценить ожидаемое
значение этого параметра у больного после операции [7]. Регулирование параметра эффективной площади отверстия стало
актуальной задачей усовершенствования
национальных стандартов на протезы клапанов.
Цель настоящей работы заключалась
в анализе результатов оценки ЕОА механических и биологических протезов клапанов сердца путем использования различных методик расчета.
Использование параметра ЕОА как некоего коэффициента для оценки клапана
требует введения ряда допущений и исходно предусматривает применение одномерного уравнения Навье–Стокса для потока несжимаемой невязкой жидкости
в горизонтальной плоскости:
−
∂p
∂v
∂v
= ρv + ρ
∂l
∂l
∂t
,
где p – давление; l – продольная координата; ρ – плотность жидкости; v – скорость; t – время.
Следствием этого уравнения является
уравнение Бернулли для нестационарного
потока в условиях горизонтальной плоскости, приводя которое к потоку q, получаем следующее уравнение для однородного потока:
ρq 2 1
∂v
1
−
+
Δp ≈
(
)
ρ
∫ ∂t dl
2 EOA2 A2
,
где q – поток жидкости; EOA – минимальная площадь поперечного сечения
канала в месте расположения протеза клапана, соответствующая эффективной площади проходного отверстия; A – номинальная площадь поперечного сечения
канала.
Упрощая уравнение, выводим для
A>EOA приближение в виде:
,
где l – расстояние от клапана до точки
в канале, где измеряется давление в потоке. Интегрируя уравнение по времени, получаем:
∫ Δ pdt =
ρ
dv
2
+
ρ
q
dt
l
∫ dt dt .
2 EOA 2 ∫
Коэффициент EOA, вынесенный за
пределы интеграла, становится константой. Чтобы избавиться от производной
скорости по времени, выбираем пределы
интегрирования так, чтобы для момента
времени t1 выполнялось условие q=0 (начало прямого потока), а для момента времени t2 q=0 (конец прямого потока):
t 2 ( q =0 )
ρ
=
Δ
p
dt
∫
2 EOA 2
t1 ( q =0 )
хождении того же прямого потока через
исследуемый ПКС. Формула (1), в частности, была использована в европейском
стандарте EN 12006-1 на протезы клапанов сердца. Но наряду с ним применяется
и международный стандарт ISO 5840.
Формула для вычисления ЕОА в стандарте ISO 5840 отличается тем, что использованы другие пределы интегрирования. Так, в версии стандарта ISO 5840:2005
интеграл по давлению для положительного перепада давления на протезе вычисляют по следующей формуле:
t 2 ( q =0 )
2
EOA =
t 2 ( q =0 )
2
∫ q dt +
t1 ( q =0 )
t 2 ( q =0 )
dv
ρ
+ ρl ∫
dt =
2 EOA 2
dt
t1 ( q =0 )
t 2 ( q =0 )
2
∫ q dt.
t1 ( q =0 )
EOA =
∫ q dt
t1 ( q =0 )
2
ρ
t 2 ( q =0 )
(1)
∫ Δ pdt
t1 ( q =0 )
Значение EOA, будучи коэффициентом пропорциональности между потоком
и давлением, позволяет оценить величину
среднего перепада давления на протезе,
если поток известен. Эффективная площадь проходного отверстия EOA, вычисленная по формуле (1), равна площади
круглого сопла, прохождение которого заданным потоком даст такой же интеграл
перепада давления на сопле, как при про-
,
(2)
t 3 ( Δ p =0 )
2
ρ
∫ Δ pdt
t1 ( q =0 )
t 3 ( Δ p =0 )
2
EOA =
,
t1 ( q =0 )
где момент времени t3 соответствует
окончанию фазы положительного перепада давления на протезе.
Согласно проекту 2013 г. в стандарте
ISO 5840 для получения ЕОА интеграл по
давлению и интеграл по потоку для положительного перепада давления на протезе
вычисляется по формуле:
Отсюда следует формула для вычисления ЕОА:
t 2 ( q =0 )
2
∫ q dt
∫ q dt
t1 ( q =0 )
2
ρ
,
(3)
t 3 ( Δ p =0 )
∫ Δpdt
t1 ( q =0 )
Поскольку формулы (2) и (3) не основаны на уравнениях гидродинамики, то результаты вычислений EOA по этим формулам становятся зависимыми от схемы устройства стенда для проведения испытаний
протезов в пульсовом потоке и от мест расположения датчиков давления. Применение формул (2) и (3) дает более низкие значения ЕОА по сравнению с формулой (1).
Причиной выбора таких пределов интегрирования в стандарте ISO 5840 является то,
что технически проще зафиксировать мо-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
ρq 2
dv
Δp ≈
+
ρ
l
2 EOA 2
dt
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мент падения давления (окончание фазы
положительного перепада давления), чем
окончание фазы прохождения прямого потока. Это позволяет снизить дисперсию результатов оценки ЕОА при испытаниях на
одном и том же стенде даже при невысокой
точности и разрешающей по времени способности систем регистрации давления
и потока на стенде.
Кроме того, рассмотрим следующие
формулы для вычисления ЕОА:
∫ q dt
2 ∫ Δpqdt
3
EOA L =
,
ρ
∫ q dt
2 ∫ Δ pq dt
4
EOAMMSE =
2
.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
ρ
24
Показатель EOAL – коэффициент пропорциональности между величиной дополнительной нагрузки L (loading – англ.) миокарда или значением работы, затрачиваемой левым желудочком на открытие
и прохождение потоком механического или
биологического ПКС, и заданным потоком. Эффективная площадь проходного
отверстия протеза EOAL при этом равняется площади отверстия круглого сопла, прохождение через которое заданного потока
вызывает такие же потери его энергии, как
при прохождении того же прямого потока
через протез. Применение параметра EOAL
дает более высокие (и более корректные)
показатели биологических протезов,
для которых перепад давления Δp не пропорционален квадрату потока q2 при его
малых значениях.
Величина EOAMMSE – коэффициент
пропорциональности между потоком
и давлением, обеспечивающий наименьшее значение среднеквадратичной ошибки (MMSE, minimal mean square error –
англ.) при определении перепада давления по заданному потоку. Эффективная
площадь проходного отверстия EOAMMSE
в этом случае равна площади круглого
сопла, при прохождении через которое заданный поток дает такой перепад давления на сопле, что среднеквадратичная
ошибка при определении перепада давления при прохождении того же потока через исследуемый протез клапана будет
иметь минимальное значение.
Анализ результатов вычислений ЕОА
по различным формулам при разных пределах интегрирования проводили на примере механического протеза двухстворчатого клапана, для которого с высокой точностью с частотой считывания 100 Гц
были зарегистрированы поток q и перепад
давления Δp на клапане. Результаты вычислений эффективной площади проходного отверстия протезов клапанов приведены в таблице. Очевидна зависимость
полученных значений EOA от метода
оценки. Формула (1) является предпочтительной для оценки ЕОА. Более низкие
значения ЕОА при использовании формул
(2) и (3) применимы для определения соответствия протеза минимальным гидродинамическим требованиям, поскольку не
влияют на оценку ПКС, фактические
показатели которого ниже пороговых значений EOA, установленных стандартом ISO
5840. На рисунке отражены сводные данные оценки значений ЕОА ПКС в аортальной позиции по формуле (1) для наиболее
Значения эффективной площади ЕОА проходного отверстия двухстворчатого протеза,
полученные с использованием различных методик расчета
Эффективная площадь отверстия, см2
Используемый
для расчета показатель
ЕОА
ЕОАL
EOAMMSE
Формула (1)
(EN 12006-1:1999)
Формула (2)
(ISO 5840:2005)
Формула (3)
(ISO 5840:2012)
1,869
1,902
1,937
1,746
1,868
1,926
1,578
1,672
1,717
ЕОА, см2
Starr–Edwards 1260 A
5
Bjork–Shilley Convexo
4,5
Bjork–Shilley Monostrut
Medtronic Hall
4
St. Jude Standard
St. Jude Regent
3,5
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Carbomedics
Carpentier–Edwards Procine 2625
3
Carpentier–Edwards Procine 2650
2,5
Carpentier–Edwards Pericardial 2900
Hancock Porcine 242
2
Hancock MO Porcine 250
1,5
Hancock II Porcine 410
Ionesku–Shelley Standard
1
Medtronic Mosaic
Carbomedics Microflow
0,5
Medtronic Freestyle
0
Pl=0,25
17
19
21
23
25
Посадочный размер протеза, мм
27
29
Pl=0,3
часто применяющихся в клинической
практике механических и биологических
протезов клапанов [6, 9]. Линия значений
ЕОА, относящаяся к PI=0,3, соответствует
нижней границе требований к протезам
по критерию минимальной величины
эффективной площади проходного отверстия.
Заключение
Представляется важным корректно
определить требования к значениям ЕОА
в национальных технических стандартах
на протезы клапанов сердца. При этом
возможны два подхода. Первый подход –
при заданном перепаде давления на клапане определяют требования к ударному
объему, что соответствует пропускной
способности исследуемого протеза, как
это было предусмотрено в ГОСТ 26997.
Второй подход – при заданном потоке через протез определяют требования к перепаду давления на нем, что фактически
равнозначно установлению требований
к ЕОА при оценке ПКС. В стандарте
ISO 5840 минимальные требования установлены исходя из индекса производительности протеза PI (productivity index),
равного отношению ЕОА/ATAD , где ATAD –
площадь протеза по его посадочному диаметру (TAD, tissue annulus diameter). В версии стандарта ISO 5840:2005 было использовано значение индекса PI=0,25.
В новом стандарте ISO 5840 для ПКС
в аортальной позиции индекс PI предполагается увеличить до 0,3, что соответствует нижней границе требований к ЕОА,
установленных в национальном стандарте ГОСТ Р 52999. 1-2008 «Протезы клапанов сердца. Часть 1. Общие технические
требования и методы испытаний».
При оценке ЕОА следует отдавать предпочтение формуле (1).
ЛИТЕРАТУРА
1.
Агафонов А. В., Литвинов М. М. Интегральная
оценка гидродинамических свойств протезов
аортальных клапанов // Механика композитных материалов. 1979. № 3. С. 524–527.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Значения эффективной площади проходного отверстия ЕОА (см2) для механических и биологических
протезов клапанов сердца в аортальной позиции в зависимости от посадочного размера [6, 9]. Данные
получены по формуле (1)
25
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.
3.
4.
5.
Бокерия Л. А., Николаев Д. А., Фадеев А. А. Исследование протезов клапанов сердца в сходящемся закрученном стационарном потоке //
Протезы клапанов сердца МедИнж в хирургии
клапанных пороков сердца: сб. трудов. Ч. 2. М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009.
С. 162–167.
Бокерия Л. А., Фадеев А. А., Николаев Д. А. и др.
Развитие технических требований к протезам
клапанов сердца // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. 2009. Т. 10, № 6.
С. 64–70.
Gabbay S., McQueen D., Yellin E., Frater R. In vitro
hydrodynamic comparison of mitral valve bioprostheses // Circulation. 1979. Vol. 60, № 2. P. 62–70.
House C. M., Nelson W. B., Kroshus T. J. et al.
Manufacturer-provided effective orifice area index
6.
7.
8.
9.
charts and the prevention of prosthesis-patient mismatch // J. Heart Valve Dis. 2012. Vol. 21.
P. 107–111.
Marquez S., Hon R., Yoganathan A. Comparative
hydrodynamic evaluation of bioprosthetic heart
valves // J. Heart Valve Dis. 2001. Vol. 10. P. 802–811.
Pibarot P., Dumesnil J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention // Heart. 2006. Vol. 92. P. 1022–1029.
Yoganathan A., Chaux A., Gray R. et al. 1984.
Bileaflet, tilting disc and porcine aortic valve substitutes: in vitro hydrodynamic characteristics //
JACC. 1984. Vol. 3, № 2. P. 313–320.
Yoganathan A., Travis B. Fluid dynamics of prosthetic valves // The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: W. B. Saunders Company,
2002.
© Коллектив авторов, 2013
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
УДК 57.012.3:57.089.67
26
Л. А. Бокерия1, А. В. Агафонов1, 3, Р. Л. Волков2, В. О. Кузнецов*1, 3,
В. Н. Кукин2, Н. И. Боргардт2, А. А. Фадеев1
ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОСТРУКТУРЫ
КОНТАКТИРУЮЩИХ С КРОВЬЮ ПОВЕРХНОСТЕЙ
ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ИЗДЕЛИЙ
ИЗ ПИРОУГЛЕРОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ
1ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН; 2Московский институт электронной техники «МИЭТ»; 3ООО «АвесМед»,
Москва
Введение. Рост числа вмешательств с применением имплантируемых изделий, контактирующих с кровью, высокие требования к качеству жизни пациента в послеоперационном периоде ставят перед инженерами задачу усовершенствования структуры и свойств
материалов для изготовления этих изделий. Наилучшими свойствами для применения в
кардиохирургии обладает пиролитический углерод, используемый уже более 40 лет для
производства механических протезов клапанов сердца (ПКС). В России этот материал
известен как углеситалл. Микроструктура пироуглеродных материалов содержит микрои наноразмерные поры, то есть характеризуется пористостью.
*Адрес для переписки: e-mail: ilissh@mail.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Цель исследования – выполнить оценку пористости микроструктуры пироуглеродных
материалов, применяемых при изготовлении имплантируемых изделий.
Материал и методы. Для исследования использовали образцы из углеситалла УСБ, применяемого для изготовления российских протезов клапанов сердца, и изотропного пироуглерода марки ПГИ. Оценивали образцы I типа из кольцевых заготовок внешним
диаметром 28 мм, толщиной 5 мм и высотой до 20 мм и образцы II типа в виде пластин
толщиной 6 мм, высотой 25 мм и шириной 43 мм. Для оценки формы, размеров и плотности распределения пор применяли сканирующую и просвечивающую электронную
микроскопию совместно с методом фокусированного ионного пучка – ФИП-томографии.
Результаты. После обработки изображений материалов образцов в исследованных сечениях получены характеристики пор, определены их средние значения, установлены
показатели плотности и микротвердости материалов. Выполнена оценка изменений характеристик пор в направлении формирования (роста) углеситалла (УСБ) по сравнению
с таковыми изотропного пироуглерода (ПГИ). Для верификации полученных данных
проведена цифровая обработка изображений сечений образцов. Характеристики пор по
толщине образца из пироуглерода ПГИ оставались практически неизменными в отношении роста материала. Поры отличались преимущественно малыми (субмикронными)
размерами. Средний размер сечений пор в пироуглероде ПГИ составил около 110 нм.
Средние размеры пор в углеситалле достигали 300 нм в образцах I типа и 220 нм в образцах II типа.
Заключение. Установлено, что изотропный пироуглерод ПГИ является менее пористым
материалом, чем углеситалл УСБ. Характеристики пор в некоторых областях материала
не характеризуют его в целом. Очевидно, микротвердость и пористость определяются
теми же технологическими факторами: скоростью осаждения материала и плотностью
упаковки структуры. У образцов углеситалла отмечены бóльшие значения локальных
перепадов микротвердости по сравнению с пористостью. Подтвержден обратный характер зависимости микротвердости от пористости углеситалла. Показано, что технология
является именно тем фактором, управляя которым можно получать материалы с требуемой степенью однородности микроструктуры и свойств.
К л ю ч е в ы е с л о в а : пироуглеродные материалы для имплантируемых изделий, микроструктура поверхности изделия, поры, пористость, микротвердость.
Preface. The increasing number of interventions with the application of implanted devices contacted with blood as well as the high demands to the life quality of patients in the postoperative
period have raised the task before engineers regarding improvement of the structure and properties of materials used for manufacturing of these devices. Pyrolytic carbon possesses the best
properties for using in cardiac surgery. Pyrolytic carbon has been used for manufacturing
mechanical prostheses of heart valves for more than 40 years. In Russia this material is known
as «uglesitall». The microstructure of pyrocarbon materials contains micro- and nano-measured pores i. e. the porosity is a characteristic of the microstructure.
Objective. To evaluate the microstructure porosity of pyrocarbon materials used in manufacturing of implanted devices.
Material and methods. The samples from uglesitall USB used in manufacturing of the Russian
prostheses of heart valves and isotropic pyrocarbon bearing the PGI trade-mark have been used
for the trials. The samples of the 1st type made of the annular intermediate product outer diameter 28 mm, thickness 5 mm, height 20 mm and samples of the 2nd type in the form of plate
with thickness 6 mm, height 25 mm and width 43 mm have been evaluated. In order to evaluate
the form, dimension and density of pores distribution the scanning and transmitting electron
microscopy have been applied together with the method of focusing ionic beam-tomography.
Outcome. After processing of images of sample materials in the studied sections the characteristics of pores have been obtained, their mean values have been determined, the indicators of
density and microhardness of materials have been determined. The evaluation has been performed regarding changes in pores characteristics towards uglesitall (USB) formation (growth)
compared with those of isotropic pyrocarbon (PGI). In order to verify the received records the
digital processing of images of sample sections has been carried out. The characteristics of pores
as for the thickness of the sample from pyrocarbon PGI remained practically unchanged
towards the growth of material. The pores have differed mainly with tiny (submicron) dimension. The average size of pores sections in pyrocarbon PGI made up about 110 nm. The average
dimension of pores in uglesitall reached 300 nm in samples of the 1st type and up to 220 nm in
samples of the 2nd type.
Conclusion. It is defined that isotropic pyrocarbon PGI is less porous material than uglesitall
USB. The properties of pores in some parts of the material do not characterize it on the whole.
It is evident that microhardness and porosity are determined by the same technological factors:
velocity of material precipitation and density of structure packaging. In uglesitall samples the
greater values of the local drop of microhardness were observed in comparison with porosity.
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
The reverse character of microhardness dependence on porosity of uglesitall has been confirmed. It has been shown that the technology is just that very factor managing of which one can
obtain materials with the needed degree of homogeneity of microstructure and properties.
K e y wo r d s: pyrocarbon materials for implanted devices, microstructure of the device surface,
pores, porosity, microhardness.
Увеличение числа хирургических операций с применением имплантируемых
изделий и устройств, контактирующих
с кровью, ставит перед технологами задачу
усовершенствования свойств материалов
для их изготовления. Наилучшими свойствами для использования в сердечно-сосудистой хирургии обладают пироуглеродные материалы марки углеситалл [1, 2,
4, 10]. Формирование углеситалла происходит из газовой фазы, содержащей метан, пропан-бутан и азот, в процессе термического разложения предельных углеводородов в присутствии хлорида бора.
Технология получения углеситалла связана с необходимостью контроля многих
факторов [2]. Преимуществом обладает
изотропный материал – углеситалл –
с глобулярно-подобной структурой [6, 7].
Для изготовления механических протезов клапанов сердца (ПКС) в настоящее
время используют пироуглерод, легированный – усиленный – карбидом кремния
(например, клапаны Sorin Bicarbon), пироуглерод, легированный карбидом бора
(МИКС, Карбоникс, КорБит), пироуглерод без легирующих добавок (клапаны
On-X) [1, 5, 8]. Структура этих видов пироуглерода имеет вполне определенные
отличия. На рисунке 1 представлены изображения фрагментов корпусов ПКС из
пироуглерода с углублениями для створок
в корпусах двухстворчатых механических
протезов. Можно легко различить неодно-
а
родности на поверхности пироуглерода, содержащего карбид кремния (см. рис. 1, а).
Природа материала, структура строения, качество обработки поверхностей изделий, предназначенных для длительного
контакта с кровью, во многом определяют
гемосовместимость и тромборезистентность имплантата [3]. В связи с этим исследования микроструктуры поверхностного слоя пироуглеродного материала,
обусловленной наличием микропор
и включений (см. рис. 1, а), крайне необходимы, поскольку дают возможность
формировать свойства материала на стадии его производства. Данный аспект изучен недостаточно. Решение этой задачи
важно для получения пироуглерода требуемого качества, увеличения выхода годной продукции. Без применения современных научных методов оценки свойств
и структуры материала подобные исследования были бы невозможны.
Цель настоящего исследования заключалась в получении материалографической оценки структуры и свойств пироуглеродных материалов, применяемых для
изготовления имплантируемых устройств
и изделий для сердечно-сосудистой хирургии.
Материал и методы
Для исследования выбраны образцы из
пироуглеродного материала углеситалла
б
Рис. 1. Микроструктура поверхностей углублений для удержания створок в корпусах двустворчатых механических клапанов из пироуглерода, легированного карбидом кремния (а) и без легирующих добавок (б)
а
б
Поток реакционной смеси
Рис. 2. Схематическое изображение образца углеситалла I (кольцевого) типа (а) и 6 образцов II
(плоского) типа (б)
Образцы II типа для изготовления запирающих элементов ПКС в виде пластин
толщиной около 6 мм, высотой 25 мм
и шириной в основании 43 мм получают
в реакторе диаметром 100 мм (см. рис. 2, б,
табл. 1, образец № 9). В соответствии
с существующей технологией содержание
хлорида бора в материале достигает 7–9 %
(см. табл. 1, образцы № 6–8, 12) и 15 %
(см. табл. 1, образцы № 1–5, 9, 10).
Помимо образцов углеситалла УСБ
в работе исследовали образцы из изотропного пироуглерода марки ПГИ, получаемого без применения легирующих борсодержащих добавок (см. табл. 1, образец № 11).
Для проведения исследований был
разработан метод подготовки образцов. Углеситалл представляет собой пироуглерод,
которому свойственно наличие микрои наноразмерных пор [4]. Для оценки формы и размеров пор, как правило, используется сканирующая и просвечивающая
электронная микроскопия совместно с методами фокусированного ионного пучка
(ФИП). Для подготовки и исследования
образцов углеродных материалов в настоящей работе применялись система ФИП
FEI FIB 200 и растровый электронно-ионный микроскоп Helios NanoLab 650.
Исследуемое сечение образцов формировалось в несколько этапов.
Та б л и ц а 1
Характеристики образцов углеситалла
№
Тип
Плотность ρ,
г/см3
Микротвердость
H, кгс/мм2
Содержание
бора, %
1
2
3
I
I
I
1,80
1,78
1,72
91
85
75
15
15
15
4
5
I
I
1,77
1,86
120
110–134
15
15
6
7
8
9
I
I
I
II
1,97
1,97
2,02
1,99–2,03
127
116
127
136–157
7–9
7–9
7–9
15
10
I
1,90
123
15
11
12
II
I
1,80
1,94
60
112
0
7
Примечание
Углеситалл УСБ
Углеситалл УСБ, время роста 11 ч
Углеситалл УСБ, полученный ближе
к начальной части реактора
в едином процессе с образцом № 2
Углеситалл УСБ
Углеситалл УСБ, полученный ближе
к начальной части реактора
в едином процессе с образцом № 4
Углеситалл УСБ
Образец № 6, отжиг 10 ч
Образец № 6, отжиг 30 ч
Углеситалл УСБ (6 плоских
образцов-пластин, полученных
в одном процессе)
Углеситалл УСБ, полученный без
добавления N2
Изотропный пироуглерод (ПГИ)
Углеситалл УСБ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
УСБ, применяемого для изготовления российских протезов клапанов сердца. Образцы по своим параметрам соответствовали
требованиям к образцам для испытаний.
Для целей исследования были использованы образцы двух типов в зависимости от
предназначения заготовок и диаметра реакционных камер, в которых углеситалл выращивают путем осаждения на специальную
подложку. Образцы I типа для изготовления
кольцевых корпусов ПКС внешним диаметром 28 мм, толщиной около 5 мм и высотой
до 20 мм формируются в коаксиальном реакторе внутренним диаметром около 30 мм
(рис. 2, а). Перечень образцов приведен
в таблице 1 (образцы № 1–8, 10).
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
Ga+
а
Ga+
б
Рис. 3. Формирование углубления в поверхности
(а) и послойное удаление распыленного материала с одной из его стенок (б) методом фокусированного ионного пучка
Сначала в поверхности образца, расположенного перпендикулярно к падающему пучку ионов галлия, формировали
углубление со ступенчатым профилем
(рис. 3, а). Формирование углубления сопровождается «загрязнением» поперечного сечения распыленным материалом, который необходимо удалить путем послойного травления (рис. 3, б).
На первом этапе используются относительно большие, а на втором – приблизительно в три раза меньшие по силе токи ионов, позволяющие осуществлять
прецизионную обработку. В системе
ФИП FEI FIB 200 для формирования
поперечных сечений применялись токи
ионов 2,7 и 1 нА (наноампер), а в электронно-ионном микроскопе Helios
NanoLab 650 – 9,6 и 2,5 нА. Регистрация
изображений осуществлялась с помощью
детектора, работающего в режиме улавливания вторичных электронов, которые
в первом из приборов испускались при
сканировании по поверхности материала
пучком ионов с током 11 пА (пикоампер)
и энергией 30 кэВ (килоэлектронвольт),
а во втором – при сканировании пучком
электронов с током 100 пА и энергией
до 1–2 кэВ.
Применение фокусированного ионного пучка для исследования пор в углеситалле дает возможность получать практически идеально плоские, отполированные
участки материала, нарушаемые лишь отдельно выходящими на поверхность порами (рис. 4).
Их визуализация во вторичных электронах позволяет выявить форму сечений пор и рельеф поверхности образующего их материала. Ровный фон во вторичных электронах на изображениях
соответствует участкам образца без нарушений сплошности материала. Напротив, участки образца, где сплошность на-
2 мкм
Рис. 4. Визуализация пор во вторичных электронах по сечению углеситалла, полученного методом фокусированного ионного пучка – ФИП
рушена наличием пор, характеризовались более темным или более светлым
тоном. Изменение контрастности изображения связано с тем, что изгибы внутренней поверхности пор выходят под
разными углами к электронному или
ионному пучку и, следовательно, количество генерируемых вторичных электронов меняется. Таким образом, по характеру контрастности изображений
можно судить о форме, размерах и количестве пор в материале.
Пористость (Р) материала в анализируемой области можно оценить через отношение объема пор к общему объему некой области:
p
∑Vi
P=
i=1
V
,
где Vi – объем i-й области из числа p
пор, расположенных в рассматриваемой
области; V – суммарный объем рассматриваемой области.
Пористость можно приближенно оценить через отношение площади сечения
пор к общей площади рассматриваемой
области:
p
∑ Si
P=
i=1
S
,
где Si – площадь i-го участка из числа
p сечений пор, расположенных в рассматриваемой области; S – суммарная площадь рассматриваемой области.
Настоящее исследование выполнено
на образцах, изготовленных из двух видов
производимого в РФ пироуглеродного материала: углеситалла УСБ с легирующими
борсодержащими добавками и пироуглерода марки ПГИ, полученного без применения таковых. Оценка разновидностей
пироуглерода, содержащего другие легирующие элементы (карбид кремния) или
производимого по технологиям, отличным от отечественной, не выполнялась
ввиду невозможности получения материала для исследований. В настоящей работе
не ставились задачи оценки тромбогенности пироуглеродов в зависимости от пористости материала. Эти работы проводились ранее в лаборатории по применению
полимеров в сердечно-сосудистой хирургии [3].
Результаты
Исследования на относительно большом количестве образцов, изготовленных
при изменении параметров технологичес-
кого процесса, показали, что в изотропном пироуглероде марки ПГИ количество
сечений, содержащих поры, на единицу
площади приблизительно на 10% меньше
по сравнению с пироуглеродом марки
УСБ (рис. 5, а, в). Размеры пор во всех исследованных образцах были достаточно
близки между собой и составляли в среднем от 0,1 до 0,3 мкм. При визуализации
во вторичных электронах с увеличением
до 150 000 анализировали поверхности
материала, образующего поры (рис. 5, б,
г). Установлено, что рельеф внутренней
поверхности пор более развит в углеситалле УСБ (рис. 5, г), чем в изотропном пироуглероде ПГИ (рис. 5, б).
В результате обработки совокупности
изображений углеситалла по сечениям
с помощью метода ФИП-томографии были получены характеристики пор в исследованных областях углеситалла. В таблице
2 приведены их усредненные значения,
а также показатели плотности и микротвердости соответствующих образцов. Полученные значения свидетельствуют об
отсутствии корреляции между локальными характеристиками пор и показателями
400 нм
4 мкм
а
б
500 нм
4 мкм
в
г
Рис. 5. Рельеф внутренней поверхности пор в пироуглероде ПГИ (а, б) и углеситалле УСБ (в, г)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Ограничения
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Углеситалл: характеристики пор
в образцах № 1 и 12
Параметр
Образец
№1
Образец
№ 12
Плотность, г/см3
Микротвердость,
кгс/мм2
Отношение объема
пор к общему объему
материала (пористость)
Средний объем пор,
нм3
Средний максимальный
размер пор, нм
1,8
1,94
91
112
0,0349
0,0148
2,0781⋅107 2,2431⋅107
485
425
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
плотности, усредненными по каждому из
образцов. Большее значение плотности
должно соответствовать меньшей пористости материала. Следовательно, характеристики пор в локально исследованных
областях материала не могут характеризовать материал образца в целом. В связи
с этим проводили оценку изменений характеристик пор в направлении роста
(осаждения) углеситалла УСБ по сравне-
32
нию с аналогичными характеристиками
пор в изотропном пироуглероде ПГИ.
Для исследования характеристик пор
в направлении роста материала использовали образцы углеситалла из заготовок колец I типа (№ 6), плоских заготовок II типа (№ 9) и образец пироуглерода из плоских заготовок II типа (№ 11). Анализ
изображений, полученных для серии поперечных сечений, показал, что пористость материала образца № 6 из углеситалла уменьшается в направлении роста
материала (рис. 6). В образцах углеситалла
№ 9 и пироуглерода № 11 (оба из заготовок плоского типа) заметных изменений
параметров полостей не выявлено.
Для верификации полученных данных проводилась цифровая обработка
изображений образцов углеситалла и пироуглерода.
На рисунке 7 приведены кривые и аппроксимирующие прямые изменений пористости, среднего размера и количества
сечений пор на единицу площади. Отклонения в положении точек на кривых пористости от аппроксимирующих прямых
4 мкм
а
4 мкм
в
4 мкм
б
Рис. 6. Микроструктура углеситалла в сечениях
образцов I типа на участках, соответствующих
началу (а), середине (б) и концу (в) процесса роста материала
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
Оригинальные статьи
Dmax , нм
N/S, мкм-2
350
300
40
250
30
200
20
150
100
10
50
0
0
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
d, мкм
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
d, мкм
Р, отн. ед.
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
d, мкм
определяются локальными вариациями
значений, а также погрешностью метода
измерения, достигавшей 10%.
Полученные зависимости показали,
что характеристики пор по толщине образца из пироуглерода ПГИ остаются
практически неизменными в направлении
роста материала. При этом практически
все поры отличались малыми, субмикронными значениями размеров. Однако отмечалось и наличие единичных пор с размерами в несколько микрон. Средний
размер сечений пор в образце пироуглерода составил около 110 нм.
В отличие от пироуглерода ПГИ, образцы углеситалла УСБ в направлении
роста характеризовались снижением пористости. Примечательно, что это происходило за счет уменьшения количества сечений пор на единицу площади, тогда как
средние размеры пор каждого из образцов
оставались практически постоянными
и составляли около 220 нм в образце углеситалла II типа и около 300 нм в образце
I типа. Сравнение кривых изменения пористости и образцов углеситалла показывает, что в образцах I типа из кольцевых
заготовок пористость снижается быстрее,
чем в образце II типа.
Характер изменения пористости углеситалла в направлении его роста по мере
завершения процесса осаждения под-
Рис. 7. Количество сечений полостей на единицу
площади N/S (а), средний размер сечений полостей Dmax (б) и пористость P (в) в зависимости от
расстояния d от основания образцов углеситалла
I (u) и II (n) типов и пироуглерода ПГИ ()
тверждается анализом других образцов
в областях, соответствующих начальному
и конечному этапам роста материала. В образце пироуглерода, в отличие от углеситалла, такой тенденции не наблюдалось,
по-видимому, вследствие различия между
природой кристаллизационных центров,
роль которых в пироуглероде играют частицы сажи, а в углеситалле – монокристаллические включения. Уменьшение пористости в процессе осаждения углеситалла,
вероятно, происходило из-за того, что
с увеличением объема материала сужается
площадь проходного сечения реакционной
камеры, в результате чего скорость движения по ней смеси газов возрастает. Поэтому
к моменту прохождения реакционной смеси в области осаждаемой поверхности
меньшее количество молекул газов, участвующих в реакциях, успевает разложиться.
При этом сокращается и количество центров кристаллизации, что замедляет процесс осаждения материала и образования
пор. При малых скоростях роста преобладают осаждения из легких соединений углеводородов, что, по-видимому, может
приводить к «заполнению» части образовавшихся пор пироуглеродом [9].
Плотность исследованных материалов
определялась их локальной пористостью,
в то время как взаимосвязь между характеристиками пор и микротвердостью
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
0,02
33
Оригинальные статьи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
H, кгс/мм2
130
125
120
115
110
105
100
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
d, мм
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Рис. 8. Изменение микротвердости Н в направлении роста заготовки углеситалла (образец № 6)
34
материала в целом представляется не
столь очевидной. Для оценки данного аспекта были измерены показатели микротвердости в образце углеситалла № 6 в направлении его роста с шагом 0,5 мм.
Полученные данные (рис. 8) свидетельствуют об обратной зависимости микротвердости и пористости углеситалла.
Уменьшение количества пор по направлению роста материала сопровождается повышением значения микротвердости.
Из этого следует, что микротвердость
и пористость определяются теми же факторами и, очевидно, обусловлены скоростью осаждения материала и плотностью
образованной структуры. Примечательно
также и то, что в образцах углеситалла наблюдаются локальные перепады микротвердости, более значительные по сравнению с разбросом значений пористости от
ее средней величины.
степенью однородности этих свойств.
Еще есть широкое поле для определения
оптимального состава исходных газовых
смесей, поиска новых технологических
решений и подходов к получению материала. Об этом свидетельствуют результаты исследования. Так, установлено, что
изотропный пироуглерод ПГИ является
менее пористым материалом, чем углеситалл УСБ. Очевидно, что различия имеют
технологический характер. Исследования показали, что характерное для углеситалла снижение пористости конечных
слоев связано с увеличением его общего
объема по сечению реакционной камеры,
что приводит к сужению пространства
для прохождения газовой смеси и, как
результат, к увеличению скорости ее
прохождения через камеру и снижению
количества осаждающегося продукта реакции. Средний размер пор при этом может остаться неизменным, но их число
уменьшается, вследствие чего материал
становится менее пористым. Тенденция
к снижению пористости особенно заметна при изготовлении заготовок кольцевой формы.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Заключение
Высокая гемосовместимость пироуглеродных материалов, в первую очередь
углеситалла, дает основание считать этот
материал уникальным и незаменимым
для изготовления имплантируемых изделий, длительно контактирующих с кровью. Но технология процесса производства не всегда позволяет гарантировать
требуемые однородность свойств и плотность материала в объеме конечного продукта: часть заготовок неизбежно становится непригодной к использованию
в изделиях. Но именно технология является тем фактором, управляя параметрами которой можно получать материалы
с требуемыми свойствами и необходимой
3.
4.
5.
6.
7.
Волков Г. М., Захарова Е. Н., Калугин В. И.
Влияние дисперсного углерода на формирование надмолекулярной структуры пиролитических углеродных отложений // Химия твердого топлива. 1972. № 4. С. 155–157.
Кукин В. Н., Боргардт Н. И., Агафонов А. В.,
Кузнецов В. О. Исследования структуры углеситалла методами просвечивающей электронной микроскопии // Заводская лаборатория. Диагностика материалов. 2005. Т. 71,
№ 11. С. 24–31.
Сидоренко Е. С. Эколого-физиологические
механизмы адаптации организма при имплантации гемо- и биосовместимых материалов: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2007. 368 c.
Татаринов В. Ф., Виргильев Ю. С., Евдокимов С. В. Углеситалл и его свойства // Перспективные материалы. 1999. № 4. С. 41–45.
Bokros J. C. Deposition, structure and properties
of pyrolytic carbon // Chemistry and Physics of
Carbon. N.Y.: Dekker. 1969. Vol. 5. P. 118.
Dobrova N. B., Agafonov A. V., Zavalishin N. N.,
Fadeev A. A. Evaluating the strength and deformation characteristics of pyrolitic carbon in
developing an all-carbon model of the mechanical heart valve // J. Advanced Mater. 1995. Vol. 2,
№ 1. P. 61–65.
Dobrova N. B., Kozyrkin B. I., Kalugin V. I. et al.
A carbon material for artificial heart valve //
J. Advanced Mater. 1994. Vol. 1, № 1. P. 69–73.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8.
Kaae J. L., Ely J. L., Haubold A. D.,
Schwartz A. S. Microstructural observations of
pure pyrolytic carbons for heart valves. TwentySecond Biennial Conference on carbon // J.
Transaction. 1995. P. 742–743.
Oberlin A. Pyrocarbons // Carbon. 2002. Vol. 40,
№ 1. P. 7–24.
10. Sefton M. V., Gemmell C. H., Gorbet M. B. What
really is blood compatibility? // J. Biomater. Sci.
Polymer Edn. 2000. Vol. 11, № 11. P. 1165–1182.
9.
Краткие сообщения
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.12-007-053.1:616.131-007.2]-089
ВРОЖДЕННЫЙ ПОРОК СЕРДЦА С ОТСУТСТВИЕМ
ВНУТРИПЕРИКАРДИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
ЛЕВОЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ:
ОДНОМОМЕНТНАЯ РАДИКАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ
С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ АНТЕГРАДНОГО КРОВОТОКА
В ИПСИЛАТЕРАЛЬНОМ ЛЕГКОМ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В сообщении представлен первый случай успешной радикальной коррекции дефекта
межжелудочковой перегородки (ДМЖП) со стенозом легочной артерии (ЛА) при отсутствии внутриперикардиального сегмента левой ЛА.
У трехмесячного младенца с помощью эхокардиографии и ангиокардиографии были
диагностированы врожденное отсутствие левой ЛА, ДМЖП, подклапанный стеноз ЛА и
правосторонняя дуга аорты. Мультиспиральная компьютерная томография подтвердила
диагноз и идентифицировала адекватно развитую хилусную артерию левого легкого, наличие которой позволило выполнить ее прямое соединение с легочным стволом.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденное отсутствие левой легочной артерии, агенезия левой легочной артерии, отсутствие проксимального сегмента левой легочной артерии, хилусная
артерия.
The article reports the first case of successful radical correction of the ventricular septal defect
combined with the pulmonary artery stenosis in the condition of the absence of the intrapericardial left pulmonary artery.
The echocardiography and angiocardiography have diagnosed in a three months old baby the
congenital absence of left pulmonary artery, ventricular septal defect, subvalve pulmonary
artery stenosis and right-sided aortic arch. Multispiral computed tomography has confirmed
the diagnosis and identified the adequately developed left hilar pulmonary artery the presence
of which allowed performing its direct communication to the pulmonary trunk.
K e y wo r d s: the congenital absent left pulmonary artery, left pulmonary artery agenesis, absent
proximal segment of the left pulmonary artery, hilar artery.
*Адрес для переписки: e-mail: 3693800@mail.ru
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Т. Х. Хириев*, А. А. Свободов, Ю. В. Бутрим, В. Н. Макаренко, А. И. Ким
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
За последние десятилетия тактика лечения больных со сложными врожденными пороками сердца (ВПС) разработана
во многих кардиохирургических центрах,
а их хирургическая коррекция сопровождается низкой госпитальной летальностью. Отсутствие алгоритма хирургического лечения при некоторых формах ВПС
связано с редкостью этих аномалий. К таким порокам относится врожденное одностороннее отсутствие (агенезия) легочной
артерии (ЛА), которое встречается как
в изолированной форме, так и в сочетании
с другими ВПС.
До недавнего времени стратегия хирургического лечения больных с агенезией
ЛА была направлена только на устранение
осложнений при изолированной форме
или на коррекцию внутрисердечных пороков при сочетании этой аномалии с ВПС.
В настоящее время при агенезии ЛА оптимальным считается восстановление антеградного кровотока в ипсилатеральном
легком, а при наличии сопутствующих
ВПС – их коррекция (бипульмональная
коррекция) [4]. Создание прямого сообщения между легочным стволом и хилусной артерией является органосохраняющей операцией, поскольку обеспечивает
включение ипсилатерального легкого
в малый круг кровообращения. Необходимое условие для хирургической коррекции
у этой категории больных – выявление
нормально развитой внутрилегочной артерии в ипсилатеральном легком.
Всего в мировой литературе отмечено
описание 129 наблюдений одностороннего отсутствия ЛА в сочетании с ВПС
и уменьшенным кровотоком в контралатеральном легком. При этом в 86 % (111 из
129) случаев отсутствовала левая ЛА. Мировой опыт радикальной коррекции ВПС
с восстановлением антеградного кровотока в ипсилатеральном легком у больных
с врожденным отсутствием левой ЛА
и уменьшенным легочным кровотоком
ограничивается 10 наблюдениями. В 9 из
10 случаев агенезия левой ЛА сочеталась
с тетрадой Фалло, и только в одном наблюдении диагностированы отсутствие
правой ЛА, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), стеноз ЛА.
Цель нашего сообщения – представить
первый случай радикальной коррекции
ДМЖП со стенозом ЛА и одновременным
восстановлением прямого сообщения
между хилусной артерией левого легкого
и легочным стволом у младенца с агенезией левой ЛА.
Мальчик родился от первой беременности, протекавшей с токсикозом в I триместре, анемией и гестозом легкой степени во II и III триместрах. Роды были срочные (в 38 недель), проведено кесарево
сечение. При рождении масса тела 2600 г,
рост – 46 см. Из анамнеза известно, что
шум в области сердца выслушивается
с рождения. При эхокардиографии, выполненной по месту жительства в возрасте
3 дней, установлен диагноз: тетрада Фалло. Проводилась консервативная терапия,
включавшая мочегонные препараты, сердечные гликозиды и препараты калия.
Ребенок госпитализирован в специализированный стационар в возрасте 3 мес.
При поступлении состояние тяжелое,
масса тела – 4300 г, рост – 58 см. Окраска
кожных покровов и видимых слизистых
оболочек бледная, акроцианоз. Гипотрофия I степени. При аускультации сердца
тоны сердца ритмичные, систолический
шум 3/6 во втором-четвертом межреберье
слева от грудины. Частота сердечных сокращений – 160 в минуту. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы
равномерно, ослаблено слева, хрипов нет.
Частота дыхания 62 в минуту. Артериальное давление на руках 90/60 мм рт. ст. Печень расположена справа и увеличена
на 3,5 см.
Данные электрокардиограммы: ритм
синусовый с частотой сердечных сокращений 160 уд/мин, отклонение электрической оси сердца вправо (угол α QRS равнялся +120 °), признаки гипертрофии правого
предсердия и правого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенологическое исследование: газовый пузырь желудка слева, печень справа.
Легочный рисунок асимметричен: обеднен и плохо прослеживается на фоне сердечной тени на стороне левого легкого,
нормальный – на стороне правого легкого. Отмечены смещение сердца и органов
средостения влево, симптом «обнажения
позвоночника». Тень сердца расширена
в поперечнике за счет правых отделов,
кардиоторакальный индекс равен 0,55.
Двухмерная эхокардиография позволила установить конкордантные пред-
го кровообращения (ИК), гипотермии
(минимальная температура 28 °С) и фармакохолодовой кардиоплегии. Длительность ИК составила 98 мин, время пережатия аорты – 31 мин. Операция выполнена через срединную стернотомию.
По стандартной методике канюлированы
аорта и верхняя полая вена. С началом ИК
канюлирована нижняя полая вена.
Вскрыта плевра левого легкого. Выделены
левая хилусная артерия (диаметром 4 мм)
и ее долевые ветви (рис. 2, а). Ветви пережаты. Левая хилусная артерия обойдена,
пережата, пересечена и реимплантирована в легочный ствол анастомозом конец
в бок с помощью непрерывного обвивного шва (пролен 7/0) (рис. 2, б–г). По достижении гипотермии пережаты аорта
и полые вены. Выполнена антеградная
кардиоплегия в корень аорты (Кустодиол).
Проведена правая атриотомия параллельно атриовентрикулярной борозде. При
изучении анатомии сердца подтверждено
наличие подаортального ДМЖП (диаметр
12 мм), который был закрыт с помощью
ксеноперикардиальной заплаты непрерывным обвивным швом (пролен 5/0).
Обнаружен подклапанный фиброзно-мышечный стеноз, который иссечен. Клапан
ЛА дилатирован. В легочный ствол свободно проходил буж № 10. Гидравлическая проба на трикуспидальном клапане
показала незначительную регургитацию.
Выполнена пластика трикуспидального
клапана одним П-образным швом (пролен 6/0). Через овальное окно проведен
левопредсердный катетер. Систолическое
давление, измеренное после окончания
ИК, составило в правом желудочке 45,
в аорте – 90 мм рт. ст.
Послеоперационный период у больного осложнился сердечно-легочной недостаточностью. Проводилась инфузия
допамина (6,0 мкг/кг/мин) и адреналина
(0,08 мкг/кг/мин). Продолжительность
ИВЛ составила 72 ч. В отделении интенсивной кардиологии недоношенных
и грудных детей с ВПС осуществлялась
инфузионная терапия, продолжалось лечение инотропными препаратами, антибиотиками, диуретиками и эуфиллином.
Результаты обследования перед выпиской из стационара: состояние больного
удовлетворительное, он активен. Кожные
покровы и видимые слизистые оболочки
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
сердно-желудочковые и желудочковоартериальные соединения, агенезию левой ЛА, перимембранозный подаортальный ДМЖП (диаметр равнялся 12 мм,
индексированный диаметр – 44,4 мм/м2)
и подклапанный стеноз ЛА. Правое
предсердие и правый желудочек были
умеренно увеличены, конусная перегородка гипертрофирована, выводной отдел правого желудочка умеренно сужен.
Диаметр фиброзного кольца клапана ЛА
равнялся 9 мм (Z-score +0,7), створки
клапана ЛА сращены.
При правой вентрикулографии контрастировалась увеличенная полость правого
желудочка, в выводном отделе которого
были видны гипертрофированные мышечные структуры, формирующие подклапанный стеноз. От правого желудочка
отходил легочный ствол (диаметр 11 мм,
Z-score +0,7), единственным продолжением которого была правая ЛА (диаметр
равнялся 9 мм, Z-score +1,7). Левая ЛА не
контрастировалась. Индекс контралатеральной ЛА (ИКЛА) составил 352 мм2/м2,
Z-score ИКЛА +0,7. При левой вентрикулографии контрастировалась полость левого желудочка, от которой отходила аорта с правосторонней дугой (зеркальный
тип), определялся сброс контрастированной крови через подаортальный ДМЖП
в правый желудочек. Аортография позволила исключить отхождение левой ЛА от
аорты и выявить коллатеральную артерию
от грудного отдела нисходящей аорты
к левому легкому и расширенные левые
межреберные артерии.
Для уточнения анатомии ЛА была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием
сердца и сосудов, которая подтвердила отсутствие внутриперикардиального сегмента левой ЛА и выявила в корне гипоплазированного левого легкого хилусную артерию диаметром 3,2–3,7 мм (рис. 1, а, б).
На основании вышеизложенных результатов комплексного обследования установлен следующий диагноз: врожденное отсутствие левой легочной артерии,
ДМЖП, подклапанный стеноз ЛА, правосторонняя дуга аорты (зеркальный тип),
аортолегочная коллатеральная артерия
к левому легкому.
Пациенту проведена радикальная
коррекция ВПС в условиях искусственно-
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛС
ХАЛЛ
ПЛА
ХАЛЛ
ПЖ
а
б
ЛЛА
ПЛА
ЛС
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
ЛЛА
38
в
г
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием
до (а, б) и после (в, г) операции (стрелкой указано отсутствие внутриперикардиального сегмента левой
легочной артерии):
ЛЛА – левая легочная артерия; ЛС – легочный ствол; ПЖ – правый желудочек; ПЛА – правая легочная артерия;
ХАЛЛ – хилусная артерия левого легкого
бледно-розовые. При аускультации легких
дыхание проводится во все отделы, хрипов
нет, частота дыхания – 38 в минуту. Тоны
сердца ясные, ритмичные, в третьем-четвертом межреберье слева от грудины
систолический шум 2/6. Частота сердечных сокращений – 140 уд/мин. Артериальное давление на руках – 90/50 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, печень
увеличена на 2 см. Стул и диурез не нарушены. Масса тела – 4460 г. Результаты
рентгенологического исследования: очаговые и инфильтративные изменения в легких отсутствуют, легочные поля прозрачны, легкие расправлены, свободной жидкости в плевральных полостях нет.
По данным эхокардиографии, жидкость
в полости перикарда отсутствует, фракция
выброса левого желудочка равна 58 %. На
11-е сутки после операции выполнена КТангиография, контрастирована левая ЛА
размером в устье 2,5 мм, далее 3,7 мм
(рис. 1, в, г). Пациент выписан из стационара на 30-е сутки.
Показания к лечению и выбор его оптимальной тактики у больных с односторонним отхождением ЛА и ВПС с уменьшенным кровотоком в контралатеральном легком определяются степенью
выраженности артериальной гипоксемии,
внутрисердечной анатомией порока, развитием легочно-артериального русла на
всех уровнях, наличием и адекватным развитием хилусной артерии ипсилатерального легкого [2]. При наличии развитой
хилусной артерии необходимо восстано-
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
а – выделена хилусная артерия (указана стрелкой) с долевыми ветвями; б – хилусная артерия пересечена,
пристеночно отжат легочный ствол; в – хилусная артерия анастомозирована с легочным стволом; г – окончательный вид после коррекции
вить сообщение между легочным стволом
и хилусной артерией с одновременным
или поэтапным устранением внутрисердечного порока. При гипоплазии хилусной артерии первым этапом рекомендуется создать анастомоз между хилусной
и подключичной артериями с последующим восстановлением антеградного кровотока в ипсилатеральном легком. Сопутствующий ВПС и время его устранения
определяются анатомией внутрисердечной патологии [4].
Анализ данных литературы, проведенный Л. А. Бокерия и соавт. [1], показал,
что использование КТ, МРТ, ангиографии
заклинивания легочных вен для выявления хилусной артерии у 47 пациентов
с различными вариантами одностороннего отсутствия ЛА было успешным в 66%
(31 из 47) случаев. Медиана возраста больных, у которых была идентифицирована
хилусная артерия, составила 10 мес
(от 7 дней до 22 лет), а диаметр внутрилегочных артерий составлял 2,9±1,3 мм (от 1
до 6 мм).
Размер контралатеральной (правой)
ЛА (индекс Nakata – 352 мм2/м2, Z-score
IN +0,7) и диаметр хилусной артерии
(4 мм) у нашего 3-месячного пациента
позволили провести первичную радикальную коррекцию ВПС с одномоментным
восстановлением антеградного кровотока
в ипсилатеральном легком, а топографоанатомические взаимоотношения органов
грудной клетки (смещение сердца в ее левую половину, правосторонняя дуга аорты) способствовали выполнению прямого
анастомоза между легочным стволом и левой хилусной артерией.
По данным мировой литературы,
опыт радикальной коррекции ВПС
при уменьшенном легочном кровотоке
с восстановлением сообщения между хилусной артерией и легочным стволом или
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Рис. 2. Этапы операции:
39
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
правым желудочком у больных с отсутствием левой ЛА был представлен в 4 публикациях и включает операции у 10 пациентов [3, 7, 8, 10]. Необходимо отметить, что
только у 2 из 10 больных выполнена одноэтапная бипульмональная коррекция,
и только в 3 из 10 случаев создано прямое
соединение хилусной артерии левого легкого с легочным стволом. В 7 остальных
наблюдениях для восстановления антеградного кровотока в ипсилатеральном
легком были использованы протезы.
Таким образом, использование современных методов обследования позволяет
своевременно диагностировать одностороннее отсутствие ЛА и идентифицировать хилусную артерию, а восстановление
кровотока в ипсилатеральном легком
у данной категории больных, являясь органосохраняющей операцией, обеспечивает развитие этого органа.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
2.
40
Бокерия Л. А., Махачев О. А., Хириев Т. Х. Одностороннее отсутствие легочной артерии. М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2012. С. 141.
Бокерия Л. А., Подзолков В. П., Махачев О. А.
и др. Радикальная коррекция врожденных пороков сердца у больных с агенезией легочной
артерии: непосредственные результаты и новая
стратегия // Детские болезни сердца и сосудов.
2012. № 1. С. 9–18.
3. Apostolopoulou S. C., Kelekis N. L., Brountzos E. N.
et al. «Absent» pulmonary artery in one adult and
five pediatric patients: imaging, embryology and
therapeutic implications // Am. J. Roentgenol.
2002. Vol. 179. P. 1253–1260.
4. Bockeria L. A., Makhachev O. A., Arakelyan V. S.,
Khiriev T. Kh. Congenital absence of the left pulmonary artery: the feasibility of an «ideal» correction: eComment // ICVTS. 2009. Vol. 8. P. 279.
5. Hamdan M. A., Meshham Y. Al, Najm H. K.
Successful one-stage repair of unilateral agenesis of
pulmonary artery // Pediatr. Cardiol. 2005. Vol. 26,
№ 5. P. 724–726.
6. Johnson T. R. C., Thieme S. F., Deutsch M. A. et al.
Unilateral pulmonary artery agenesis noninvasive
diagnosis with dual-source computed tomography // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 1158–1160.
7. Kim G. B., Ban J. E., Bae E. J. et al. Rehabilitation
of pulmonary artery in congenital unilateral absence
of intrapericardial pulmonary artery // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 141. P. 171–178.
8. Murphy D. N., Winlaw D. S., Cooper S. G.,
Nunn G. R. Successful early surgical recruitment of
the congenitally disconnected pulmonary artery //
Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 77. P. 29–35.
9. Nihill M. R., Mullins C. E., McNamara D. G.
Visualization of the pulmonary arteries in pseudotruncus by pulmonary vein wedge angiography //
Circulation. 1978. Vol. 58. P. 140.
10. Talwar S., Gupta A., Choudhary S. K. et al. Absent
left pulmonary artery and double aortic arch in
tetralogy of Fallot: reconstruction using homograft
saphenous vein or iliac artery // ICVTS. 2009.
Vol. 8. P. 277–279.
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.124.6-007.253-053.82-089.168-06:616.13-008.46-089
Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, З. Ф. Фатулаев, М. К. Санакоев*
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЛУЧАЙ КОРРЕКЦИИ ТОТАЛЬНОЙ АОРТАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ КАК ОТДАЛЕННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ,
РАЗВИВШЕГОСЯ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
У ПАЦИЕНТКИ 19 ЛЕТ
Представлен случай протезирования аортального клапана после ранее перенесенной
пластики дефекта межжелудочковой перегородки и пластики аортального клапана.
Во время операции было деформировано устье правой коронарной артерии (ПКА), потребовавшее интраоперационной коронарографии и выполнения пластики корня аорты и устья правой коронарной артерии. Деформация устья ПКА при наложении швов
произошла вследствие близкого (в 2 мм) расположения устья ПКА к аортотомному разрезу, чему способствовали измененная анатомия и тяжелый спаечный процесс в области корня аорты. Во избежание осложнений такого рода необходимо учитывать все особенности и параметры анатомии операционного поля.
К л ю ч е в ы е с л о в а : дефект межжелудочковой перегородки, повторная операция, аортальный клапан.
The case has reported the aortic valve replacement after the ventricular septal defect repair performed earlier and aortic valvuloplasty.
During the surgery the orifice of the right coronary artery was deformed that caused performance of intraoperative coronary angiography, aortic root plasty and plasty of the right coronary artery orifice. Right coronary artery orifice was deformed when suturing due to the immediate vicinity of the right coronary artery to the aortotomy incision, 2 mm. The changed anatomy and severe commissure process in the aortic root area have assisted to that.
In order to avoid complications of that kind it is necessary to consider all features and anatomical parameters of the operating area.
K e y wo r d s: ventricular septal defect, repeated surgery, aortic valve.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является одним из наиболее
часто отмечаемых врожденных пороков
сердца (ВПС). По данным ряда источников, частота встречаемости колеблется от 9
до 25 % от всех врожденных пороков сердца [1, 2]. В настоящее время операции по
закрытию ДМЖП выполняются в условиях
искусственного кровообращения (ИК), гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии, а также транскатетерным методом
с помощью окклюдеров. Хирургическая
коррекция больших (более 10 мм) ДМЖП
заключается в фиксации заплаты к краям
*Адрес для переписки: e-mail: Butix@yandex.ru
дефекта межжелудочковой перегородки
отдельными швами или непрерывным
обивным швом. Типичными осложнениями после пластики ДМЖП считаются полная поперечная блокада, реканализация
дефекта, реже – недостаточность аортального клапана [4, 5]. Целью данного сообщения является описание клинического случая хирургической коррекции тотальной
недостаточности аортального клапана, которая возникла после пластики перимембранозного ДМЖП.
П а ц и е н т к а 19 лет поступила в отделение с жалобами на повышенную
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
41
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
утомляемость, слабость, колющие боли
с иррадиацией в левую лопатку, одышку
при физической нагрузке (подъем на 2–3й этаж), иногда в покое, эпизоды повышения артериального давления до
170/50 мм рт. ст., редко возникающие перебои в работе сердца.
Из анамнеза известно, что в возрасте
7 лет больной по месту жительства был поставлен диагноз перимембранозного дефекта межжелудочковой перегородки. В том же
году была выполнена операция пластики
ДМЖП с помощью заплаты, которая была
дополнена пластикой аортального клапана
вследствие деформации правой коронарной
створки аортального клапана. Пациентка
была выписана в удовлетворительном состоянии с резидуальной недостаточностью
на аортальном клапане I–II ст. Ухудшение
самочувствия пациентка отмечает с 2010 г.,
когда появились и стали прогрессировать
вышеуказанные жалобы.
Состояние больной средней тяжести,
что обусловлено длительно существующей
регургитацией на аортальном клапане, вызвавшей развитие клапанной кардиопатии
и недостаточности по малому кругу кровообращения. Аускультативно выслушивался диастолический шум по парастернальной линии во втором межреберье справа
и в третьем межреберье слева. Артериальное давление – в пределах 150/40 мм рт. ст.
По данным эхокардиографии (ЭхоКГ),
конечный диастолический объем левого
желудочка (КДО ЛЖ) – 168 мл, конечный
систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ) –
а
83 мл, ударный объем ЛЖ (УО ЛЖ) –
85 мл, фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) составила 50 %. Аортальный клапан (АК)
трехстворчатый, отмечаются эксцентричное раскрытие створок и дефект ткани в теле правой коронарной створки. Регургитация на аортальном клапане соответствует
III–IV ст., пиковый градиент давления равен 20 мм рт. ст. Остальные клапаны сердца
без изменений.
По результатам магнитно-резонансной
томографии с внутривенным ведением
контрастного вещества, створки АК неравномерно утолщены, открытие клапана
неполное. В проекции правой коронарной
створки аортального клапана визуализируется участок пониженного МР-сигнала
(вероятно, соответствует послеоперационным изменениям створки и кальцинозу).
Площадь фиброзного кольца аортального
клапана составила 5,6 см2, функционирующего отверстия аортального клапана – до 3,9 см2, патологическое отверстие
0,3 см2, пиковая скорость на аортальном
клапане – 329 см/с. Регургитация на аортальном клапане составила 44 мл, фракция регургитации – 34 %, что соответствует III ст. недостаточности.
Компьютерная томография грудной
клетки: в переднем средостении на 9 см
каудальнее яремной вырезки определяется тесное прилежание сердца к грудине до
мечевидного отростка (рис. 1). Сердце
увеличено в размерах, кардиоторакальный
индекс – 53 %. Жидкость в плевральных
полостях не визуализируется.
б
Компьютерная томография грудной клетки:
а – аксиальный срез; б – сагиттальный срез (по срединной линии). На 91 мм каудальнее яремной вырезки определяется интимное прилежание правых отделов сердца к грудине
под седацией. На 3-е сутки отмечено ее пробуждение в ясном сознании, гемодинамика
и газообмен все это время были стабильны.
Экстубирована на 4-е сутки. За время пребывания в реанимации АД поддерживали
в пределах 110/70 мм рт. ст., центральное венозное давление составляло 5–7 мм рт. ст.
В раннем послеоперационном периоде пациентка получала гепарин с дальнейшим переходом на прием непрямых антикоагулянтов с целевым уровнем международного
нормализованного отношения 2,5–3,5. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии без жалоб на 13-е сутки. К моменту
выписки общее состояние удовлетворительное. По данным ЭхоКГ, отмечалась положительная динамика в ремоделировании левого желудочка: КДО ЛЖ – 124 мл, КСО ЛЖ –
49 мл, УО ЛЖ – 75 мл, ФВ ЛЖ– 60 %. Пиковый градиент на аортальном протезе составил 12 мм рт. ст., средний – 6 мм рт. ст.
Современные достижения кардиохирургии дают возможность оперировать
больных с простыми и сложными врожденными пороками сердца, что вызвало увеличение объема хирургического вмешательства в различных кардиохирургических центрах России. Отмечается рост
количества первичных операций, вместе
с тем ошибки в хирургической технике
приводят к тому, что необходимо проведение повторных операций. Общая частота
осложнений после радикальной коррекции простых, а также сложных врожденных пороков сердца колеблется от 2 до
30 % [4]. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН обладает наибольшим опытом выполнения повторных операций у пациентов с различными ВПС. Так, при анализе
состояния 1480 пациентов, прооперированных по поводу ДМЖП [4], выявлено,
что повторная операция потребовалась 17
(1,1 %) пациентам. В структуре осложнений реканализация ДМЖП составила
100 % (17 наблюдений), недостаточность
трехстворчатого клапана, – 11,8 % (2 наблюдения), ятрогенная недостаточность
аортального клапана, которая потребовала
протезирования аортального клапана –
5,9 % (1 наблюдение).
Причиной развития тяжелой аортальной недостаточности у нашей пациентки,
несомненно, были погрешности в хирургической технике и неправильно выбранная тактика при первичной операции
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Больной выполнено протезирование
клапана аорты в условиях искусственного
кровообращения (600 мин), гипотермии
(28 °С) и ретроградной фармакохолодовой
кардиоплегиии (185 мин, Кустодиол).
Доступ к сердцу осуществлялся через
срединную рестернотомию. Отмечался
тотальный
слипчивый
перикардит.
Из сращений выделены аорта, верхняя
и нижняя полые вены, полностью – правые отделы сердца, левый желудочек. Аорта вскрыта поперечно по месту наложения
первичных швов. При этом отмечалось
близкое (в 2 мм) расположение устья правой коронарной артерии от аортотомного
разреза. Аортальный клапан трехстворчатый, створки фиброзно изменены, коаптация нарушена, правая коронарная
створка деформирована, утолщена. Аортальный клапан иссечен, и в его позицию
имплантирован механический протез
Sorin-23. Аортотомный разрез ушит непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. Сложность составлял участок
стенки аорты, расположенный близко
к устью правой коронарной артерии, так
как был высокий риск прорезывания
швов или повреждения этого сосуда при
более глубоком наложении стежков.
На этапе окончания ИК отмечалась нестабильная гемодинамика: гипотония, визуально неудовлетворительное сокращение
правых отделов сердца. Предполагали, что
причиной могла быть деформация устья
правой коронарной артерии при наложении рядом швов. Интраоперационная коронарография подтвердила подозрения:
правая коронарная артерия слабо заполнялась контрастом, отмечался стеноз
85–90 % на уровне устья. Было возобновлено ИК с повторным проведением кардиоплегии, распущены швы на аорте.
Чтобы повторно не деформировать устье
правой коронарной артерии, целостность
корня аорты восстановили путем его ювелирной пластики ксеноперикардиальной
заплатой с помощью нитей из полипропилена 5/0 и 6/0 на уровне устья правой коронарной артерии.
По окончании операции пациентка со
стабильной гемодинамикой была переведена в отделение реанимации с кардиотонической поддержкой: допмин 5 мкг/кг/мин,
добутамин – 5 мкг/кг/мин. Первые 2 сут
больная провела в охранном режиме,
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
(пластика ДМПЖ). При пластике ДМЖП
перимембранозной локализации необходима тщательная визуализация клапана
аорты, так как по передневерхнему краю
швы накладывают близко от него. Общепризнанным является следующий принцип: линию швов со стороны правого желудочка выполняют таким образом, чтобы
не деформировать перегородочную створку трехстворчатого клапана и не нарушать
целостности проводящих путей по задненижнему краю, а по передневерхнему
краю линия швов должна располагаться
так, чтобы не произошла деформация аортального клапана [3, 6].
В течение 12 лет у пациентки отмечается прогрессирование аортальной недостаточности (с I до IV ст. по данным
ЭхоКГ). Характерным является достаточно быстрое нарастание симптомов сердечной недостаточности в течение последнего года, что было следствием развившейся
тяжелой аортальной регургитации и клапанной кардиопатии. По данным ЭхоКГ,
отмечались снижение фракции выброса
до 50 % и увеличение конечного диастолического объема левого желудочка, который составлял 170 мл. Показания к хирургическому лечению были абсолютными.
Принято решение выполнить протезирование аортального клапана.
Как известно, повторные вмешательства у пациентов сопряжены с опасностью
развития различных осложнений на этапах выполнения доступа к сердцу и кардиолиза. В нашем случае при проведении
срединной стернотомии имелся высокий
риск развития кровотечения из-за тесного
сращения сердца с задней поверхностью
грудины. При наличии плотных спаек,
а также полного сращения сердца с перикардом важно было выделить полностью
правые отделы сердца с целью выполнения ретроградной кардиоплегии, а также
левый желудочек для адекватной профилактики воздушной эмболии.
Во время восстановления целостности
аортотомного разреза опасность представлял участок, близко расположенный к устью правой коронарной артерии. При наложении ряда швов была деформирована правая коронарная артерия, что подтверждено интраоперационной коронарографией.
Повторно выполнены кардиоплегия и пла-
стика участка стенки аорты с помощью заплаты из ксеноперикарда. Возникновению
данной ситуации способствовали измененная анатомия, наличие плотных сращений
в области корня аорты, а также близкое
(около 2 мм) расположение аортотомного
разреза к правой коронарной артерии.
В любой области хирургии повторные
операции считаются сложными. Эта сложность заключается в развитии спаек, затрудняющих доступ к операционной цели,
в изменении структуры тканей, которые
становятся рыхлыми, диффузно кровоточащими, негерметичными при восстановлении целостности; также изменяется
нормальная анатомия. Последнее особенно характерно в случае, когда первичная
операция была проведена больному в детском возрасте, а повторная – во взрослом.
Это объясняется тем, что в кардиохирургии доступы, выполненные на сердце
больного в детском возрасте, не смещаются, а анатомические области по мере роста
сердца могут к ним приблизиться (в данном случае аортотомный разрез и устье
правой коронарной артерии). Во избежание осложнений такого рода необходимо
учитывать все особенности и параметры
анатомии операционного поля. Слаженность работы смежных специалистов: кардиологов, реаниматологов-анестезиологов
и перфузиологов позволяет добиваться положительных результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Клиническая кардиология: диагностика и лечение / Под ред. Л. А. Бокерия, Е. З. Голуховой:
В 3 тт. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2011. № 2. С. 311–318.
Малхасян С. А. Клинико-экономический анализ хирургического лечения дефектов межжелудочковой перегородки у детей старше 3-х лет:
дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 134 с.
Сердечно-сосудистая хирургия: руководство /
Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. М.:
Медицина, 1989. C. 365–366.
Чебан В. Н. Повторные операции после коррекции врожденных пороков сердца: дис. … канд.
мед. наук. М., 2003. 79 с.
Moller J. H., Moodie D. S., Blees M. et al.
Symptomatic heart disease in infants: comparison
of three studies performed during 1969–1987 //
Pediatr. Cardiol. 1995. Vol. 16. P. 216–222.
Raap B. G., Meijboom F. J., Kappetein A. P. Longterm follow-up and quality of life after closure of
ventricular septal defect in adults // Eur. J. Cardiol.
Thorac. Surg. 2010. Vol. 32, № 2. P. 215–219.
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.11-089.48:616.127-002.46
Д. А. Титов, Р. М. Муратов*, Е. В. Пеняева
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРОЛЕЖЕНЬ МИОКАРДА В МЕСТЕ ПОСТАНОВКИ
ПЕРИКАРДИАЛЬНОГО ДРЕНАЖА
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Обязательным условием окончания
любой операции на сердце и магистральных сосудах доступом срединной стернотомии является установка дренажных выпускников для эвакуации жидкости и/или
экссудата. Это необходимо для контроля
за состоянием пациента в раннем послеоперационном периоде, так как кровотечение, тампонада или пневмоторакс –
грозные осложнения, способные привести к летальному исходу за короткий срок.
Вопрос длительности дренирования полостей грудной клетки до конца не решен.
Представляем случай смертельного
осложнения вследствие развития пролежня миокарда в месте постановки перикардиального дренажа у больного с кальцинированным аортальным пороком и ишемической болезнью сердца.
Б о л ь н о м у 59 лет была выполнена
операция протезирования аортального
клапана протезом МИКС-23, митральнокоронарного шунтирования правой меж*Адрес для переписки: e-mail: r_muratov@bk.ru
желудочковой ветви (МКШ ПМЖВ),
аортокоронарного шунтирования ветви
тупого края (АКШ ВТК) и задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) от правой коронарной артерии (ПКА). Были установлены силиконовые дренажи в переднее
средостение и косой синус перикарда.
После операции больной был экстубирован и переведен в отделение на 3-и сутки. На ЭКГ отмечался синусовый ритм без
признаков ишемии. Через 6 ч после перевода из отделения реанимации на фоне
стабильного состояния произошла остановка сердечной деятельности, которую
не удалось восстановить.
По данным патологоанатомического
исследования обнаружен пролежень миокарда по диафрагмальной поверхности
сердца в месте дистального анастомоза
аутовенозного шунта к ЗМЖВ от ПКА
(рис. 1).
При гистологическом исследовании выявлены выраженная жировая дистрофия
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Постановка дренажных выпускников является обязательным и важным условием для
предотвращения осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших любое хирургическое вмешательство. Являясь стандартной и рутинной процедурой, дренирование может сопровождаться развитием грозных осложнений, в том числе летальных.
Рассмотрен случай осложнения с летальным исходом вследствие развития пролежня
миокарда в месте постановки перикардиального дренажа.
К л ю ч е в ы е с л о в а : перикардиальный дренаж, пролежень миокарда, острая ишемия
миокарда.
The insertion of drainage tubes is a necessary and important condition for preventing complications in the early postoperative period in patients underwent any surgical intervention. Being
the standard and routine procedure the drainage may be accompanied by the development of
life threatening complications including lethal.
The case has been considered regarding the complication with lethal outcome due to the
myocardial bedsore developed in the place of insertion of pericardial drainage.
K e y wo r d s: pericardial drainage, myocardial bedsore, acute myocardial ischemia.
45
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
2
Рис. 1. Макроскопический препарат сердца:
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
1 – аутовенозный шунт; 2 – зона дистального анастомоза (место пролежня)
46
и контрактуры миокарда дистальнее пролежня без развития некроза (рис. 2).
В литературе описаны единичные случаи развития острой ишемии миокарда,
связанные с постановкой страховочных
дренажей. Так, G. Iaci и соавт. представили случай развития острой ишемии миокарда в связи с нарушением кровотока по
задней боковой ветви от ПКА у больной
61 года. Диагноз был поставлен после выполнения коронароангиографии. После
удаления перикардиального дренажа
клиника ишемии регрессировала [1].
R. Svedjeholm и E. Håkanson описали клинику острой ишемии миокарда у больного
77 лет, перенесшего шунтирование 6 коронарных артерий. После сведения грудной
клетки отмечалась элевация сегмента ST.
При повторной ревизии грудной клетки
выявлено сдавление венозного шунта
к ПКА медиастинальной дренажной трубкой [2].
В отделении неотложной хирургии
приобретенных пороков сердца выполнено более 3500 операций на сердце. Развитие осложнения в виде пролежня миокарда отмечалось у 2 больных. Эти случаи
показывают, что риск механического
Рис. 2. Контрактуры миокарда дистальнее постановки дренажа. Окраска гематоксилином–эозином, ув. 200
сдавления как нативной коронарной артерии, так и кондуитов, использованных для
ее шунтирования, встречается крайне редко, но является грозным осложнением,
приводящим к летальным исходам.
После этого случая при необходимости продленного нахождения дренажей
в грудной полости на следующее после
операции утро извлекаем перикардиальный дренаж, расположенный под диафрагмальной поверхностью сердца с сохранением дренажа в переднем средостении. Необходимо отметить, что, несмотря
на редкость, представленное осложнение
диктует необходимость учитывать вероятность сдавления перикардиальным дренажем сердца и нарушения кровоснабжения
миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Iaci G., Castiglioni A., Fumero A. et al. Resolution of
an acute cardiac ischemia after the removal of a surgical drain in mitral and tricuspid valve repair //
Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 91. P. e94.
Svedjeholm R., Håkanson E. Postoperative myocardial ischemia caused by chest tube compression of
vein graft // Ann. Thorac. Surg. 1997. Vol. 64.
P. 1806–1808.
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.131-008.331.1:616.12-005.4:616.124.2-007.64
И. Ю. Сигаев*, А. В. Казарян, С. И. Прядко, С. В. Горбачевский
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ВЫРАЖЕННОЙ
ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПОСТИНФАРКТНОЙ
АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Представлен клинический случай выявления легочной гипертензии (ЛГ) у пациентки с
ишемической болезнью сердца (ИБС) и постинфарктной аневризмой левого желудочка
(ЛЖ), направленной на аортокоронарное шунтирование в сочетании с резекцией аневризмы ЛЖ. Своевременная и точная диагностика сопутствующей легочной гипертензии
у больной ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка при подготовке к операции реваскуляризации миокарда позволила не только выявить причину ЛГ, но и предотвратить возможные интра- и послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы.
К л ю ч е в ы е с л о в а : легочная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аневризма левого желудочка.
The clinical case has been reported regarding finding out the pulmonary hypertension in a
female patient with ischemic heart disease and post-infarct left ventricular aneurysm who was
sent to undergo coronary bypass grafting combined with resection of left ventricular aneurysm.
The timely and thorough diagnostics of the concurrent pulmonary hypertension in a patient
with ischemic heart disease and post-infarct left ventricular aneurysm while preparing to the
operation of myocardial revascularization has allowed not only to discover the cause of pulmonary hypertension but also to prevent the possible intra and postoperative complications on
the respiratory system.
K e y wo r d s: pulmonary hypertension, ischemic heart disease, left ventricular aneurysm.
Начальные этапы повышения давления в легочной артерии часто остаются
незамеченными и нераспознанными. Наиболее часто легочная гипертензия (ЛГ)
приобретает для врача клиническую значимость только после манифестации синдрома, когда возможности помощи больному оказываются ограниченными. Это
обусловливает важность выяснения предикторов возникновения легочной гипертензии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ее диагностики на
ранних этапах формирования, когда вмешательство более эффективно [1, 5].
Б о л ь н а я 58 лет обратилась в нашу
клинику для решения вопроса о возможности выполнения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в сочетании
*Адрес для переписки: e-mail: milenamailru@mail.ru
с резекцией аневризмы левого желудочка
(ЛЖ). При осмотре больная предъявляла
жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, загрудинные боли сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и купируемые изокетспреем (1–2 дозы на прием), повышенную
утомляемость, головные боли при повышении артериального давления.
При обследовании: на ЭКГ ритм синусовый, правильный. Электрическая ось
сердца отклонена влево. Выявлены рубцовые постинфарктные изменения задней
и переднеперегородочной стенок левого
желудочка, ишемические изменения по
переднебоковой стенке ЛЖ.
Рентгенологическое
исследование:
свежих очаговых и инфильтративных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
47
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
изменений не выявлено, пневмосклероз,
признаки хронического бронхита. Легочный рисунок усилен. Дуга легочной артерии без особенностей. Сердце в поперечнике расширено. Аорта уплотнена.
Кардиоторакальный индекс – 0,57.
Эхокардиография: левое предсердие –
44×51 мм, правое предсердие (ПП) –
42×45 мм. КДО ЛЖ – 187 мл, КСО ЛЖ –
103 мл, УО – 84 мл, ФВ ЛЖ – 45 %. Диффузный гипокинез заднебоковой стенки
левого желудочка. Гипокинез передней
межжелудочковой перегородки в среднем
сегменте с переходом в акинезию верхушки – аневризма ЛЖ объемом 10 мл. Митральный клапан: регургитация до II ст.,
структурно-клапанная дисфункция; аортальный клапан – регургитация минимальная; трикуспидальный клапан – регургитация 1,5 (+) ст. Расчетное систолическое давление в ПЖ 64 мм рт. ст. Аорта
на уровне синусов Вальсальвы – 30 мм,
восходящая аорта – 33 мм, стенки с включениями кальция.
УЗДС брахиоцефальных сосудов: правая подключичная артерия – стеноз в устье 45–50 %; правая позвоночная артерия – картирование затруднено (гипоплазия, окклюзия?); правая общая
сонная артерия – стеноз 30–35 % с переходом на бифуркацию; правая наружная
сонная артерия – стеноз 35 % (гетерогенные кальцинированные атеромы); правая внутренняя сонная артерия – стеноз
35% (гетерогенные кальцинированные
атеромы), S-образная извитость, в 3,5 см
от бифуркации угол 90° с септальным
стенозом (увеличение линейной скорости кровотока до 215 см/с (в 2,5 раза); левая подключичная артерия – стеноз в устье 40 %; левая позвоночная артерия –
стеноз в устье 40%, S-образная извитость
в сегменте V1 (угол 90°), непрямолинейный ход в канале, избыточная извитость
в сегменте V3; левая общая сонная артерия – 40–45 % стеноз в дистальной трети
с переходом на бифуркацию; левая
наружная сонная артерия – стеноз 55 %;
левая внутренняя сонная артерия –
стеноз 40–45% (гетерогенные частично
экранирующие атеромы), S-образная
извитость, в 3,8 см от бифуркации угол
80° с септальным стенозом и увеличением линейной скорости кровотока до
250 см/с (в 2,5 раза).
УЗДС нижних конечностей: диффузный фиброз, кальциноз, стеноз общих
бедренных артерий 20 %, пристеночные
включения кальция в поверхностных бедренных, подколенных и тибиальных артериях. Кровоток в артериях нижних конечностей магистрального типа, индекс лодыжечного давления больше 1,0
Коронарография: правый тип кровоснабжения миокарда. Ствол левой коронарной артерии короткий, без стенозов.
Передняя межжелудочковая артерия развита, образует 1-ю диагональную ветвь
(ДВ-1) и слаборазвитую 2-ю диагональную ветвь (ДВ-2). Передняя межжелудочковая ветвь в средней трети на протяжении диффузно изменена, с множественными стенозами до 85–95 %, в дистальной
трети на протяжении стенозирована до
65–75 %. ДВ-1 от устья критически стенозирована. Огибающая ветвь (ОВ) в проксимальной трети стенозирована до
50–60 %, в средней трети после отхождения 1-й ветви тупого края (ВТК-1) окклюзирована. Постокклюзионные отделы ОВ
и ВТК-2 контрастируются по внутрисистемным перетокам. ВТК-1 в устье стенозирована до 75 %, в средней трети – до
50 %. Правая коронарная артерия (ПКА)
в проксимальной трети стенозирована до
50–60 %, в средней трети диффузно изменена на протяжении, с множественными
критическими стенозами. Задняя межжелудочковая ветвь и заднебоковая ветвь
правой коронарной артерии на всем протяжении без видимых локальных гемодинамически значимых стенозов.
Таким образом, по данным клиникоинструментальных исследований у пациентки выявлены многососудистое поражение коронарных артерий, постинфарктная
аневризма левого желудочка, недостаточность митрального клапана до II ст., легочная гипертензия (расчетное систолическое давление в ПЖ – 64 мм рт. ст.).
Уже при догоспитальном обследовании отмечалось наличие достаточно высокой легочной гипертензии, что не соответствовало клинической картине постинфарктной аневризмы левого желудочка
(полости сердца увеличены незначительно, нет выраженной митральной недостаточности, геометрия сердца практически
не изменена, сократительная функция
миокарда умеренно снижена). В связи
ЛЖ. Стенокардия напряжения III функционального класса. Недостаточность МК
до II ст. Желудочковая экстрасистолия,
IVА (градация по Лауну). Наджелудочковая экстрасистолия. Артериальная гипертензия III ст., риск сердечно-сосудистых
осложнений 4.
Сопутствующий диагноз: сахарный
диабет II типа (инсулинозависимый, тяжелого течения, субкомпенсация). Легочная гипертензия. Тромбоэмболия ветвей
левой легочной артерии (невыясненной
давности). НК IIА ст. Хронический варикотромбофлебит правой нижней конечности. Хроническая венозная недостаточность (III класс клинических проявлений).
С целью профилактики возможных
тромбоэмболий при операции реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения пациентке первым
этапом выполнена комбинированная
флебэктомия ствола и притоков большой
подкожной вены справа. Послеоперационный период протекал гладко.
Через 10 дней выполнена операция
маммарно-коронарного шунтирования
ПМЖВ, аортокоронарного шунтирования
ПКА и ВТК в условиях искусственного
кровообращения и гипотермии. При проведении интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии выявлена локальная фиброзно-мышечная верхушечная аневризма левого желудочка,
без выраженного ремоделирования и признаков тромбоза, на основании чего было
принято решение воздержаться от выполнения вентрикулопластики.
Послеоперационный период протекал гладко. Больная была экстубирована
в 1-е сутки после операции. Гемодинамика стабильная. Швы сняты на 8-е сутки,
пациентка выписана на 10-е сутки.
При выписке: ритм синусовый, правильный, без отрицательной динамики.
Данные эхокардиографии: КДО 184 мл,
КСО – 82 мл, УО – 102 мл, ФВ (базальная) 55 %. ЛП 44×50 мм, ПП 42×51 мм.
МК – регургитация от 1 до 1,5 ст. ТК: регургитация до II ст. тонкой струей вдоль
МПП. Минимальная сепарация листков
перикарда вдоль правых камер сердца.
Систолическое
давление в ПЖ –
47 мм рт. ст. Жидкости в плевральных полостях не обнаружено. На рентгенограмме
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
с этим для определения генеза легочной
гипертензии пациентке была выполнена
перфузионная сцинтиграфия легких.
На сцинтиграммах, зарегистрированных в 6 стандартных проекциях, визуализируются оба легких. Распределение
радиофармпрепарата в обоих легких неравномерное. Визуализируется «изъеденность» контуров в проекции базальных
сегментов правого легкого, что может
быть обусловлено фибротическими процессами. Отмечается краевой дефект перфузии в проекции 8-го, 9-го сегментов левого легкого.
Заключение: данные изменения могут
быть обусловлены перенесенной ранее
тромбоэмболией в бассейне левой легочной артерии.
Для уточнения возможных источников тромбоэмболии в систему легочной
артерии было выполнено тщательное
УЗДС вен нижних конечностей. При обследовании выявлено, что подвздошные вены проходимы, картируются полностью.
Глубокие и поверхностные вены проходимы, сжимаемы на всем протяжении, кроме подколенной вены справа – лоцируются фрагмент кальцинированных тромботических
пристеночных
масс
без
признаков флотации (нельзя исключить
фрагмент разрушенного клапана) и тромботические нитевидные массы в варикозно-трансформированном притоке, большая подкожная вена справа в средней трети без признаков флотации. Стенки вен
уплотнены, утолщены. По медиальной
поверхности и задней поверхности обеих
голеней лоцируются перфорантные вены
(справа до 4,2 мм, слева – до 2,4 мм). Суральные вены несколько расширены.
Выявлен симптом «спонтанного» контрастирования, выраженный в ортостазе.
Для определения риска развития возможных осложнений, связанных с легочной гипертензией, больной было выполнено инвазивное мониторирование давления в легочной артерии. Заключение:
выраженной легочной гипертензии нет.
Возможна хирургическая коррекция ишемической болезни сердца (ИБС).
Таким образом, больной был поставлен основной диагноз: мультифокальный
атеросклероз. ИБС. Постинфарктный
кардиосклероз (2002, 2007, 2011, 2012 гг.)
Постинфарктная верхушечная аневризма
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
грудной клетки легкие расправлены, свободной жидкости в плевральных полостях
не выявлено, размеры сердца стабильны,
правый купол диафрагмы отстает в акте
дыхания.
Проблема легочной гипертензии имеет
существенное значение при целом ряде
клинических состояний. В своей повседневной практике врач достаточно часто
сталкивается с проблемой ЛГ. Она закономерно возникает при многих заболеваниях:
хронической патологии легких, васкулитах
с поражением сосудов малого круга кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, у больных с клапанными пороками
сердца, особенно при наличии большого
сброса, и при многих других патологических состояниях [2–4]. Повышение давления в легочной артерии является закономерным этапом прогрессирования хронической сердечной недостаточности [1].
Хроническая сердечная недостаточность,
будучи финальной стадией большинства
заболеваний сердечно-сосудистой системы, занимает ведущее место среди причин
инвалидности и смертности больных с кардиальной патологией [6].
В представленном клиническом случае у пациентки была выявлена сопутствующая легочная гипертензия (давление
в легочной артерии – 64 мм рт. ст.), что не
совсем соответствовало клинической картине основного заболевания (доминировала клиника ИБС) и результатам обследования сердца (не наблюдалось выраженной митральной недостаточности
и значимой дилатации полостей сердца,
сохранялась геометрия сердца). При обследовании отмечено, что возможной
причиной легочной гипертензии стала ранее перенесенная тромбоэмболия левой
легочной артерии. Своевременная и точная диагностика сопутствующей легочной
гипертензии у больной ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка
при подготовке к операции реваскуляризации миокарда позволила не только
выявить причину ЛГ, но и предотвратить
возможные интра- и послеоперационные
осложнения со стороны дыхательной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Кляшев С. М. Диагностика функций кардиореспираторной системы и возможные пути их коррекции у больных ишемической болезнью
сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом: автореф. дис. … д-ра мед. наук.
Тюмень, 2000.
Козлова Л. И. Функциональное состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем
больных хронической обструктивной болезнью
легких и ишемической болезнью сердца: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2001.
Черейская Н. К. Ишемическая болезнь сердца и
ХОБЛ: особенности диагностики и лечения сочетанной патологии. М, 2007. С. 23.
Cohn L. H. Cardiac surgery in the adult. 3rd ed. N.-Y.;
Chicago; San-Francisko: McGraw Hill, 2006.
P. 1129–1159.
Kerbaul F., Rondelet B., Collart F. et al. Pulmonary
arterial hypertension in intensive care unit and
operating room // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2005.
Vol. 24, № 5. P. 528–540.
Lung B. Interface between valve disease and
ischaemic heart disease // Heart. 2000. Vol. 84.
P. 347–352.
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.126.52-007.271-089-77
Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, С. А. Донаканян, И. И. Аверина*
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА У ПАЦИЕНТКИ
С КРИТИЧЕСКИМ КАЛЬЦИНИРОВАННЫМ
АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ
БИОЛОГИЧЕСКИМ ПРОТЕЗОМ 3f ATS Enable
Проблема хирургического лечения пороков аортального клапана, в особенности у пациентов пожилого возраста, – актуальный вопрос для кардиохирургов всего мира и по
нынешний день. Использование биологических протезов в сочетании с бесшовной методикой имплантации протеза у данного контингента больных является приоритетным
направлением, позволяющим сократить длительность искусственного кровообращения
и ишемии миокарда, а также облегчить задачу хирурга в силу простоты технического исполнения. Описан первый опыт успешной имплантации бесшовного биологического
протеза 3f ATS Enable в России.
К л ю ч е в ы е с л о в а : биологический протез, модель 3f ATS Enable, кальцинированный
аортальный стеноз, протезирование аортального клапана.
The problem of surgical treatment of aortic valve insufficiency especially in elderly patients is
an urgent issue for cardiac surgeons all over the world up to now. The use of biological prostheses together with the suture free method of prosthesis implantation for such kind of patients
is a priority trend allowing reduce the artificial blood circulation duration and myocardial
ischemia as well as to facilitate surgeon's goal due to simplicity of technical performance. The
purpose of this work is to report the first experience of successful implantation of the suture free
biological prosthesis 3f ATS Enable in Russia.
K e y wo r d s: biological prosthesis, model 3f ATS Enable, calcific aortic stenosis, aortic valve
replacement.
Проблема хирургического лечения
пороков аортального клапана, в особенности у пациентов в пожилом возрасте,
является актуальной. Метод хирургического лечения данной патологии – протезирование измененного клапана механическим или биологическим протезом.
Биологические протезы внедрены в клиническую практику давно, однако разнообразие их форм и методы имплантации
совершенствуются и в настоящее время.
Наблюдаемые осложнения, связанные
с длительным искусственным кровообращением (ИК), временем ишемии миокарда, побуждают совершенствовать методы имплантации протезов у данной ка*Адрес для переписки: e-mail: Averina_ii@mail.ru
тегории больных, что направлено на снижение негативных эффектов вышеперечисленных факторов [1, 2, 4].
Целью данного сообщения является
описание впервые выполненного в России протезирования аортального клапана
бесшовным биологическим протезом
3f АТS Еnable.
Б о л ь н а я 49 лет поступила в стационар с диагнозом: врожденный порок сердца. Критический стеноз и недостаточность аортального клапана II ст. Относительная недостаточность митрального
клапана I–II ст. Хроническая сердечная
недостаточность IIА стадии. Функциональный класс II.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
51
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
При поступлении: жалобы на общую
слабость, быструю утомляемость, одышку
при подъеме на первый этаж. Данные объективного осмотра: состояние средней тяжести, обусловленное пороком. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Тоны
сердца приглушены, систолический шум
над аортой, частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин, артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный.
Данные электрокардиографии (ЭКГ):
ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 71 уд/мин, электрическая ось
сердца отклонена влево, отрицательный
зубец Т в отведениях I, II, III, AVF, V4, V5,
V6, признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) с систолической перегрузкой.
Результаты
эхокардиографического
(ЭхоКГ) обследования: конечный систолический размер ЛЖ – 3,9 см, конечный диастолический размер ЛЖ – 5,1 см, конечный диастолический объем (КДО) –
124 мл, конечный систолический объем
(КСО) – 66 мл, ударный объем (УО) –
58 мл. Фракция выброса (ФВ) по Teicholtz
составила 49 %. Переднезадний размер левого предсердия – 4,9 см. Выявлен грубый
кальциноз трех створок аортального клапана с переходом на фиброзное кольцо,
основание межжелудочковой перегородки, митрально-аортальный контакт и основание передней митральной створки.
Диаметр фиброзного кольца составил 2,5
см. Пиковый градиент давления –
119 мм рт. ст., средний – 60 мм рт. ст. Недостаточность аортального клапана II ст.
Стенки аорты уплотнены, в области корня
утолщены. Диаметр восходящего отдела –
3,8 см. Выявлена относительная недостаточность митрального клапана I ст. Правый желудочек не расширен, расчетное
систолическое давление в нем –
45 мм рт. ст. Межжелудочковая перегородка: толщина 14–15 мм, движение правильное. Толщина задней стенки левого желудочка – 13 мм.
По данным коронарографии, гемодинамически значимых изменений коронарных артерий не выявлено.
Больной выполнена срединная стернотомия. Продольно вскрыт перикард.
Канюлирована аорта. Раздельно канюлированы верхняя и нижняя полые вены.
Начато искусственное кровообращение
(ИК) с гипотермией до 28 °С. Пережаты
полые вены. Вскрыто правое предсердие.
Наложен кисет на коронарный синус. Пережата аорта. Проведена кардиоплегия ретроградно в коронарный синус раствором
Кустодиол (1,5 л). Поперечно вскрыта
аорта. При ревизии аортального клапана:
тотальный кальциноз клапана с переходом на фиброзное кольцо, стенки аорты
и межжелудочковую перегородку (рис. 1,
а). Клапан иссечен. Выполнена тщательная декальцинация с профилактикой материальной эмболии. В позицию аортального клапана имплантирован бесшовный
биологический протез 3f АТS Enable № 23
(рис. 1, б).
Особенности имплантации: каркас
протеза создан из металлического сплава,
называемого «нитинол» (металл с памятью), который обладает хорошей гибкостью и при повышении температуры возвращается в исходно заданную форму. Таким образом, после декальцинации
и измерения фиброзного кольца (буж
№ 23 свободно проходит через отверстие
аортального клапана) с помощью пластикового стержня стенку протеза инвагинируют и фиксируют в данной форме, используя специальный пинцет (рис. 1, в),
позиционируют в фиброзное кольцо на
нужной высоте под контролем зрения.
Для возврата в исходную форму, а также
закрепления в данной позиции каркас
протеза согревают орошением теплого
физиологического раствора. Для профилактики дислокации протеза выполняется
фиксация манжеты протеза к фиброзному
кольцу аортального клапана одним швом
нитью пролен 3/0 в области правой коронарной створки (рис. 1, г).
Ушито правое предсердие. Начато согревание больного. Ушит аортотомный
разрез. Отпущены полые вены. Проведено заполнение камер сердца с профилактикой воздушной эмболии. Снят зажим
с аорты. Выполнено восстановление сердечной деятельности после одного разряда электродефибриллятора через синусовый ритм. Подшиты два миокардиальных
электрода к правому желудочку. Окончено искусственное кровообращение.
По данным интраоперационного чреспищеводного эхокардиографического исследования, функция клапана удовлетворитель-
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
а – вид кальцинированного аортального клапана; б – биологический протез 3f ATS Enable № 23; в – имплантация
протеза в позицию аортального клапана; г – вид протеза после имплантации
ная. Выполнена деканюляция. Осуществлен гемостаз. Перикард ушит тремя узловыми швами. Установлены дренажи в полость перикарда, в переднее средостение
и правую плевральную полость. Выполнено послойное ушивание раны грудной
клетки (грудина ушита проволокой № 7).
Наложена асептическая повязка. Время
ИК составило 126 мин, длительность пережатия аорты – 78 мин.
Пациентка со стабильной гемодинамикой, на фоне кардиотонической поддержки допмином (7 мкг/кг/мин) и добутамином (4 мкг/кг/мин) была переведена
в отделение реанимации и интенсивной
терапии. В дальнейшем отмечались пробуждение с ясным сознанием, удовлетворительный газовый состав крови, стабильная гемодинамика. Дыхание у больной активизировалось, она была экстубирована
и переведена в палату интенсивной терапии в отделение на следующие сутки после операции.
В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Заживление послеоперационной раны проходило путем
первичного натяжения. По данным ЭКГ,
ритм синусовый с ЧСС 79 уд/мин, признаки гипертрофии ЛЖ, без отрицательной динамики. По данным ЭхоКГ, ЛЖ:
КДР – 4,6 см, КДО – 97 мл, КСО – 37 мл,
КСР – 3,2 см, УО – 60 мл, ФВ – 62 %, пиковый градиент на протезе аортального
клапана составил 18 мм рт. ст., средний –
8 мм рт. ст, выявлена центральная протезная регургитация I ст., парапротезный
поток – 2 мм в проекции правого коронарного синуса. По данным рентгенологического исследования, легкие расправлены, плевральные полости свободные.
На 11-е сутки после операции пациентка
выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога и хирурга по месту жительства с рекомендациями приема варфарина в течение 6 мес
и аспирина.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Интраоперационные фотографии:
53
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
В настоящее время увеличивается число пациентов старших возрастных групп
с дегенеративным поражением аортального клапана, у которых выполнение стандартной хирургической коррекции сопровождается высоким операционным риском. В течение последних лет активно
развиваются
хирургические
методы
и транскатетерные технологии протезирования аортального клапана. Одним из современных инновационных подходов является использование биологических протезов 3f ATS Enable для лечения пороков
аортального клапана у больных, относящихся к группе высокого риска при традиционной хирургической коррекции. Одним из преимуществ этого протеза является эффективная площадь отверстия
(толщина каркаса составляет 1 мм), которая не уступает таковым в бескаркасных
биологических и механических протезах,
а тщательная декальцинация, точное позиционирование и методика бесшовной
имплантации позволяют сократить продолжительность ИК и пережатия аорты
в 2–3 раза. В случаях изолированного поражения аортального клапана возможно
выполнение операции через мини-доступ,
путем частичной верхней стернотомии.
Таких осложнений, как парапротезные потоки, дислокация клапана, а также сокращение времени искусственного кровообращения и пережатия аорты, представля-
ется возможным избежать с ростом опыта
и дальнейшим развитием этой методики.
В связи с этим требуется динамическое наблюдение за результатами имплантации
новых биологических протезов.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Asimakopoulos G., Edwards M. B., Taylor K. M.
Aortic valve replacement in patients 80 years of age
and older: survival and cause of death based on 1100
cases: Collective results from the UK Heart Valve
Registry // Circulation. 1997. Vol. 96.
P. 3403–3408.
Bonow R. O., Carabello B. A., de Leon A. C. Jr et al.
Guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: executive summary. A report
of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on management of patients
with valvular heart disease) // Circulation. 1998.
Vol. 98. P. 1949–1984.
Martens S., Sadowski J., Eckstein F. S. et al. Clinical
experience with the ATS 3f Enable Suturless
Bioprosthesis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011.
Vol. 40, № 3. P. 749–755.
Olsson M., Janfjall H., Orth-Gomer K. et al. Quality
of life in octogenarians after valve replacement due
to aortic stenosis. A prospective comparison with
younger patients // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17.
P. 583–589.
Roberts W. C., Ko J. M., Garner W. L. et al. Valve
structure and survival in octogenarians having aortic
valve replacement for aortic stenosis (+/- aortic
regurgitation) with versus without coronary artery
bypass grafting at a single. US medical center (1993
to 2005) // Am. J. Cardiol. 2007. Vol. 100.
P. 489–495.
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.124.2-005.7-089.87:616.12-005.4:616.124.2-007.64:616.132.2
Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, М. А. Сокольская, М. К. Санакоев*
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ФЛОТИРУЮЩЕГО ТРОМБА
ИЗ ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНОГО
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
С ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ИНТАКТНЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
Одним из осложнений острого инфаркта миокарда является образование флотирующего тромба в полости левого желудочка (ЛЖ), опасное его фрагментацией и эмболией в
артерии большого круга кровообращения. Флотация тромба в результате фибринолиза и
ретракции тромботических масс может отмечаться как во время острого инфаркта миокарда, так и в отдаленный период. В представленном случае после выявления признаков
эмболоопасности тромба пациенту по жизненным показаниям успешно проведено хирургическое лечение – тромбэктомия из ЛЖ.
К л ю ч е в ы е с л о в а : флотирующий тромб в полости левого желудочка, тромбэктомия.
The formation of the floating thrombus in the left ventricular chamber is one of the complications of acute myocardial infarction. It is dangerous by its fragmentation and embolism into the
arteries of the greater circulation. Thrombus floatation resulting from fibrinolysis and thrombotic masses retraction can be noted at both acute myocardial infarction and the later period.
In the reported case after the indications of thrombus danger has been displayed the patient
underwent surgical treatment i. e. embolectomy from the left ventricle according to life-saving
factors.
K e y wo r d s: floating thrombus in the left ventricular chamber, embolectomy.
Формирование внутрижелудочковых
тромбов в полостях сердца происходит в
результате снижения скорости и стагнации кровотока. Наиболее часто тромбообразование в левом желудочке (ЛЖ) наблюдается у больных ишемической
болезнью сердца (ИБС) при развитии
постинфарктной аневризмы, в полости
которой существенно замедляется скорость кровотока и, соответственно, повышается вязкость крови. По данным разных авторов, постинфарктная аневризма
левого желудочка развивается в 10–15 %
случаев после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда (ИМ) [3, 5].
Также предрасполагающими факторами образования тромбов в полостях сердца являются сегментарные нарушения
*Адрес для переписки: e-mail: Butix@yandex.ru
движения стенки ЛЖ, снижение глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ различного генеза, дилатационная
кардиомиопатия (ДКМП). У пациентов с
ДКМП и застойной сердечной недостаточностью частота тромбоза ЛЖ варьирует от 10 до 30 %. Высок риск развития пристеночного тромбоза в левом желудочке
при остром ИМ, в случаях передневерхушечной локализации инфаркта частота формирования тромба составляет
30–40 %. При проведении ранней реваскуляризации и агрессивной антикоагулянтной терапии данное осложнение развивается в 5–15 % случаев [3, 4].
Формирование тромбоза в полости левого желудочка связано с состоянием свертывающей системы крови, повреждением
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
55
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
сосудистой стенки и наличием эндотелиальной дисфункции [3]. Также повышают
риск развития внутрисердечного тромбоза
наличие у пациента мутаций генов, отвечающих за состояние гемостаза, системные заболевания, антифосфолипидный
синдром.
Пациенты с внутрисердечными тромбами относятся к группе высокого риска
развития фатальных эмболических осложнений [6, 10].
Диагностика тромбов в полостях сердца основывается на данных комплексного
эхокардиографического исследования
(ЭхоКГ), магнитно-резонансной (МР)
или компьютерной томографии (КТ) с
контрастированием [1, 4, 6, 8, 9].
Представляем клиническое наблюдение успешного хирургического удаления
тромба из полости левого желудочка у пациента с интактными коронарными артериями (КА).
Б о л ь н о й 61 года обратился в клинику в связи с появившимися жалобами на
выраженную одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, общую
слабость.
В 2010 г. пациент перенес острый инфаркт миокарда. После выписки у больного периодически при физической нагрузке
возникали одышка, «чувство нехватки воздуха». Постепенно состояние ухудшалось:
одышка стала возникать при незначительной нагрузке и в покое. При осмотре в стационаре состояние больного было средней
тяжести.
Данные ЭКГ: ритм синусовый, частота
сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин.
Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Отмечены единичные желудочковые экстрасистолы.
По результатам ультразвуковой допплерографии периферических сосудов патологии не выявлено.
Данные ЭхоКГ: конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ 135 мл, конечный систоличекий объем (КСО) ЛЖ –
54 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ – 60 %
(по Teicholtz). ЛП: 4,5×5,5 см. В области
верхушки ЛЖ визуализируется подвижное
образование с ровными четкими контурами размером 19×32 мм (рис. 1, а).
Итоги коронаро- и вентрикулографии:
левый тип кровоснабжения миокарда. В системе левой и правой коронарных артерий
значимых сужений не выявлено. Данные
левой вентрикулографии: гипокинез переднелатерального сегмента ЛЖ, аневризма
верхушки ЛЖ. Визуализируется флотирующий тромб в полости ЛЖ (рис. 1, б).
Данные МР-исследования сердца с
контрастированием препаратом Дотарем:
КСО ЛЖ – 52 мл, КДО ЛЖ – 108 мл, ФВ
ЛЖ – 49 %. Масса миокарда ЛЖ – 122 г.
Отмечается гипокинез стенок левого желудочка на уровне верхушки – фиброзномышечная аневризма. В полости ЛЖ визуализируется флотирующий, фиксированный к переднеперегородочной стенке
тромб толщиной до 11,5 мм, протяженностью 34 мм. Заключение: рубцовые изменения миокарда ЛЖ и верхушки правого желудочка (ПЖ) ишемического генеза в бассейне правой КА с массивным тромбом в
верхушке ЛЖ (микроаневризма верхушки
ЛЖ). Незначительное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ
49%), участки гипо/гиперкинезии передней стенки ПЖ с неравномерным истончением миокарда ПЖ в области верхушки.
Результаты радионуклидной КТ миокарда в покое с 99mТс-технетрилом: ЛЖ не
увеличен в размерах, его полость не расширена. Стенки и полость ЛЖ хорошо
дифференцируются. Накопление препарата неравномерное. Проводилась оценка
срезов миокарда, выполненных по короткой, длинной вертикальной и горизонтальной осям ЛЖ. В покое отмечается
снижение накопления радиофармпрепарата в области верхушки ЛЖ. Заключение:
сцинтиграфические признаки рубцовых
изменений с жизнеспособным миокардом
ЛЖ в области его верхушки. Зона поражения – около 5 % (рис. 1, в).
По данным общего, биохимического
анализов крови, развернутой коагулограммы, отклонений от нормы выявлено не
было. По результатам молекулярно-генетического исследования исключены генетическая тромбофилия и антифосфолипидный
синдром.
Учитывая наличие эмболоопасного
тромба в полости ЛЖ, рекомендовали хирургическое лечение.
В условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии больному удален
тромб из полости ЛЖ. Доступ осуществлен из срединной стернотомии. Вскрыт
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
RV
LV
а
б
в
Рис. 1. Результаты дооперационного обследования:
перикард, взят на держалки. При ревизии
в области верхушки визуализировалась
небольшая фиброзно-мышечная аневризма. Выполнена вентрикулотомия в проекции аневризмы. В полости ЛЖ визуализировался тромб, крепившийся к верхушке
ближе к межжелудочковой перегородке на
тонкой ножке (рис. 2). Тромб удален. Раз-
Рис. 2. Удаленный тромб из полости левого желудочка
рез ЛЖ ушит двухрядным непрерывным
проленовым швом 4.0.
Время ИК составило 80 мин, время
пережатия аорты – 29 мин.
Послеоперационный период протекал
без осложнений. Пациент был выписан из
стационара на 7-е сутки под наблюдение
кардиолога и кардиохирурга по месту жительства. Назначена антикоагулянтная и
антиагрегантная терапия в послеоперационном периоде под контролем состояния
свертывающей системы крови.
Для лечения пациентов с диагностированным тромбом в полости ЛЖ можно
выбрать как консервативную, так и хирургическую тактику. Больным ИБС при поражении коронарных сосудов с наличием
тромбированной аневризмы в полости
ЛЖ показано хирургическое лечение, которое включает реваскуляризацию миокарда с одномоментным выполнением
геометрической реконструкции левого
желудочка и тромбэктомией [2]. Однако
вопрос о проведении тромбэктомии у
больного при интактных коронарных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
а – двумерная ЭхоКГ: визуализируются тромботические массы в области верхушки ЛЖ; б – коронарография. Коронарные артерии без гемодинамически значимых сужений; в – радионуклидная КТ миокарда в покое с 99mТс-технетрилом. Сцинтиграфические признаки рубцовых изменений с жизнеспособной частью миокарда ЛЖ в области его
верхушки. Зона поражения около 5 %
RV – правый желудочек; LV – левый желудочек
57
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
артериях является достаточно спорным.
Показаниями к операции служат наличие
флотирующего тромба и неэффективность консервативной антикоагулянтной
и антиагрегантной терапии [6, 7].
Представленный случай интересен тем,
что у пациента с интактными коронарными
артериями, сохранной насосной функцией
миокарда ЛЖ, отсутствием предрасполагающих факторов развития внутрисердечного тромбоза в полости левого желудочка
был диагностирован эмболоопасный флотирующий тромб размером 19×32 мм, который не подлежал консервативному лечению. По жизненным показаниям больному
успешно проведено удаление тромба из полости ЛЖ, что позволило исключить развитие тромбоэмболических осложнений.
На данном примере видно, что современные методы обследования (МРТ c контрастом, сцинтиграфия миокарда с использованием радионуклидного препарата) дают возможность определить анатомические
особенности тромба, его размеры, локализацию, эмболоопасность и выработать оптимальную хирургическую тактику.
ЛИТЕРАТУРА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
1.
58
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Сергеев А. В. и др.
Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при проведении электрофизиологических процедур // Анналы аритмол.
2011. Т. 8, № 1. С. 22–30.
2.
Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство /
Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. М.,
1996.
3. Delewi R., Zijlstra F., Piek J. J. Left ventricular
thrombus formation after acute myocardial infarction // Heart. 2012.Vol. 98. P. 1743–1749.
4. Jason S. C., Dorinna D. M., Raymond J. K.,
Jonathan W. W. Сardiac imaging for assessment of
left ventricular thrombus // US Cardiol. 2009.
Vol. 6. P. 27–33.
5. Kalra A., Jang I. K. Prevalence of early left ventricular thrombus after primary coronary intervention
for acute myocardial infarction // J. Thromb.
Thrombolysis. 2000. Vol. 10. P. 133–136.
6. Lee J. M., Park J. J., Jung H. W. et al. Left ventricular thrombus and subsequent thromboembolism,
comparison of anticoagulation, surgical removal,
and antiplatelet agents // J. Atheroscler. Thromb.
2013. Vol. 25. P. 73-93.
7. Nayak D., Aronow W. S., Sukhija R. et al.
Comparison of frequency of left ventricular thrombi in patients with anterior wall versus non-anterior
wall acute myocardial infarction treated with
antithrombotic and antiplatelet therapy with or
without coronary revascularization // Am. J.
Cardiol. 2004. Vol. 93. P. 1529–1530.
8. Puskas F., Cleveland J. C., Singh R. et al. Detection of
left ventricular apical thrombus with three-dimensional transesophageal echocardiography // Semin.
Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2011. Vol. 15. P. 102–104.
9. Srichai M. B., Junor C., Rodriguez L. L. et al.
Clinical, imaging and pathological characteristics of
LV thrombus: a comparison of contrast-enhanced
MRI, transthoracic echocardiography and TEE
with surgical or pathological validation // Am.
Heart J. 2006. Vol. 152. P. 75–48.
10. Van Dantzig J. M., Delemarre B. J., Bot H.,
Visser C. A. Left ventricular thrombus in acute
myocardial infarction // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17.
P. 1640–1645.
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.12-006.325
Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, А. К. Коасари*, З. Ф. Фатулаев
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МИКСОМА СЕРДЦА – ВЕРШИНА АЙСБЕРГА
ИЛИ СКРЫТЫЕ УГРОЗЫ?
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Первичные опухоли сердца у пациентов кардиологического профиля – явление
довольно редкое. По данным литературы,
частота их встречаемости составляет порядка 0,0017–0,28 % [5]. Около 75 % опухолей сердца являются доброкачественными, но наиболее распространены среди
них миксомы сердца [5]. Миксома сердца – внутриполостная опухоль, составляет
до 50 % всех первичных новообразований
сердца. В 75 % случаев она поражает левое
предсердие, в 20 % – правое, в остальных
случаях располагается в желудочках сердца, иногда поражая клапанный аппарат.
Миксома сердца может иметь разные
формы, размеры и плотность, быть асимптомной, вызывать острые состояния, являться причиной разных эмболических
осложнений. Миксомы относятся к доброкачественным опухолям, однако по клиническому течению, вызывая частые осложнения (эмболии, обструкция митрального клапана и будучи триггером
нарушений ритма [1]), являются злокачественными. Наличие ножки – отличительная черта миксомы, вследствие чего опухоль подвижна в сердечном цикле [2, 4].
*Адрес для переписки: e-mail: koassary@gmail.com
Этиология миксом до конца не ясна.
С помощью электронной микроскопии
в цитоплазме звездчатых клеток были
обнаружены антигены вируса Коксаки В4
и частицы, напоминающие вирусы. Вирусную культуру из клеток опухоли получить не удалось. Наличие миксом в двух
последовательных поколениях одной
семьи объясняют генетической трансмиссией по аутосомно-доминантному типу.
Гистогенез опухоли неясен. Предполагают, что клетки опухоли развиваются из
эмбриональной мукоидной ткани или эндотелия с последующей миксоматозной
дегенерацией. Преимущественную локализацию миксом в области овального отверстия межпредсердной перегородки
объясняют физиологической подверженностью этой зоны тканевой пролиферации, сохраняющейся в неонатальном периоде и даже у взрослых [4]. В. П. Захаровой разработана оригинальная концепция
морфогенеза миксом [3], согласно которой это новообразование возникает в результате опухолевой трансформации эндотелиоцитов мелких артерий коронарного русла.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
В данном сообщении описан случай клинического проявления миксомы сердца в сочетании с множественными эмболическими синдромами, диагностики, позволившей установить природу этих эмболий, и хирургического лечения пациентки с этой патологией. Интерес представляют также интраоперационные осложнения, которые удалось
вовремя устранить.
К л ю ч е в ы е с л о в а : кардиоонкология, миксома сердца, выстилающие тромбы.
The report has described the case of clinical manifestation of the heart myxoma combined with
multiple embolitic syndromes, as well as diagnostics allowing as certain the cause of the
embolism and also the surgical treatment of a female patient with this pathology. Intraoperative
complications which have timely been removed also represent the interest.
K e y wo r d s: myxoma of the heart, cardiac oncology, obliterating thrombus.
59
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
Макроскопически миксомы бывают
двух видов. В ряде случаев это овальное
плотное образование диаметром от горошины до 8 см и более. Иногда опухолевые
массы настолько велики, что кровоток
в них представляется невозможным. Поверхность опухоли блестящая, капсула отчетливо выражена. Миксома может иметь
сосочковое, гроздьевидное строение. В таких случаях ее консистенция мягкая, желеобразная, иногда с очагами некроза
и кровоизлияниями, могут также присутствовать очажки обызвествления [2, 4].
На разрезе и на поверхности цвет опухоли
может варьироваться от серого до краснобурого.
Если совсем недавно миксомы ввиду
асимптомности обнаруживали при аутопсии, то в последнее время, вследствие совершенствования диагностики, частота
хирургических вмешательств по поводу
данной патологии прогрессивно растет
[6–8].
В данной работе представлен успешный случай удаления миксомы левого
предсердия и рассмотрены возможные осложнения.
Б о л ь н а я 54 лет поступила в клинику
с жалобами на одышку, усугубляющуюся
при физической нагрузке, на боли сжимающего характера, усиливающиеся в горизонтальном положении и на левом боку.
В прошлом пациентка перенесла трансмуральный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения по
ишемическому типу. Этиология данных
осложнений имела тромбоэмболическую
природу. Окклюзия правой коронарной
артерии была устранена путем тромбэкстракции на фоне интактных артерий
в смежных бассейнах, а инсульт – на фоне
непораженных атеросклеротическим процессом сонных артерий.
Данные объективного обследования пациентки: состояние относительно удовлетворительное. Признаков декомпенсированной сердечной недостаточности не отмечалось. На ЭКГ регистрировался
синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 65 уд/мин, отклонение электрической оси сердца влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада I ст. По данным
рентгенографии грудной клетки, легочный
рисунок усилен, обнаружены явления ве-
нозного застоя в малом круге кровообращения. Корни структурны, не расширены, синусы свободны. Умеренная степень
кардиомегалии за счет левых отделов
сердца.
Для исключения возможных источников тромбоэмболии было проведено ультразвуковое исследование сердца, при котором у пациентки в полости левого
предсердия выявлено гиперэхогенное, однородное по структуре, флотирующее образование, занимавшее по объему 2/3 его
полости. Образование в левом предсердии
имело ножку, исходящую из области правых легочных вен. В диастолу оно пролабировало в полость левого желудочка,
но не создавало обструкции митрального
клапана.
Для дифференциальной диагностики
пациентке была выполнена магнитно-резонансная томография, после чего был
подтвержден диагноз новообразования,
а также получены более детальные морфометрические показатели опухоли: размер – 44×60×32 мм – и расположение –
основанием она прилегала к области аортально-митрального контакта и межпредсердной перегородки (рис. 1).
15.11.2012 г. успешно выполнено удаление образования в условиях искусственного кровообращения. Использовали расширенный двухпредсердный доступ.
После вскрытия межпредсердной перегородки была выявлена желеобразная структура образования (рис. 2). Широкий доступ позволил не только локализовать
опухоль, место ее крепления, но и удалить
образование единым блоком, несмотря на
рыхлую консистенцию. После окончания
основного этапа операции и проведения
профилактики воздушной эмболии путем
пункции верхушки левого желудочка через пункционную иглу стали поступать
массы, схожие по цвету и структуре с желеобразной поверхностью удаленного образования. Это дало основание предположить наличие межтрабекулярных эмболов
в полости левого желудочка. После повторной остановки сердца эмболы были
удалены.
На следующие сутки пациентка переведена на самостоятельное дыхание, а затем без признаков сердечной недостаточности и без кардиотонической поддержки – в отделение.
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
д
Рис. 1. МРТ-картина опухолевидного образования в левом предсердии:
а
б
в
г
д
е
Рис. 2. Миксомы левого предсердия. Этапы операции (а, б, г), макро- (в) и микропрепарат (д, е):
а, б – отмечается желеобразная консистенция миксомы; в – макропрепарат удаленной миксомы левого предсердия (ножка – слева, тело опухоли с кровоизлияниями – справа); г – конец операции, заплата из ксеноперикарда
замещает удаленную часть межпредсердной перегородки; д – сетчатый синцитиальный комплекс, единичные мелкие кровоизлияния в ткани опухоли (микрофотография, окраска гематоксилином и эозином, ув. 20×10); е – свежее
крупное кровоизлияние в ткани опухоли с лимфогистиоцитарной инфильтрацией и явлениями периваскулярного
фиброза (микрофотография, окраска гематоксилином и эозином, ув. 20×10)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
а – отмечается неоднородная структура опухоли; б, д – у опухоли четко локализуется ножка; в, г – опухоль в фазу
диастолы левого желудочка пролабирует в него
61
Краткие сообщения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Операция дала положительные результаты благодаря расширенному двухпредсердному доступу, позволившему
адекватно оценить и локализовать опухоль. Еще одной немаловажной причиной
была пункция верхушки левого желудочка, которая указала на наличие выстилающих тромбов. Ценность опыта вышеописанной операции заключается в том, что
стала ясна необходимость оценки состояния смежных полостей сердца при удалении опухолей с рыхлой тромбогенной
структурой.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ЛИТЕРАТУРА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 2, 2013
1.
62
Бокерия Л. А., Глушко Л. А. Механизмы нарушений ритма сердца // Анналы аритмол. 2010.
№ 3. С. 69–79.
8.
Бокерия Л. А., Малашенков А. И., Кавсадзе В. Э.,
Серов Р. А. Кардиоонкология. М.: НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. 254 с.
Захарова В. П., Руденко Е. В., Галахин К. А., Буле P. M. Миксомы сердца. М.: Книга плюс,
2003. 142 с.
Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство /
Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия.
2-е изд., доп. М.: Медицина, 1996. С. 358–464.
Burke A. P., Virmani R. Atlas of tumor pathology,
third series, fascicle 16. Washington, DC: Armed
Forces Institute of Pathology; 1996. Tumors of the
heart and great vessels.
Panagiotou M., Panagopoulos N., Ravazoula P. et al.
Large asymptomatic left atrial myxoma with ossification: case report // J. Cardiothorac. Surg. 2008.
Vol. 3. P. 19.
Parameswaran A. C., Ott D. A., Hadidi F.,
Cheong Y. C. Giant left atrial myxoma everything is
bigger in Texas // Tex. Heart Inst. J. 2012. Vol. 39,
№ 2. P. 286–287.
Vazir A., Douthwaite H. Rapidly growing left atrial
myxoma: a case report // J. Med. Case Reports.
2011. Vol. 5. P. 417.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
112
Размер файла
1 535 Кб
Теги
184, рамн, бакулева, нцссх, бюллетень, 2013
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа