close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

197.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №3 2010

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Министерство здравоохранения
и социального развития РФ
éÄé «àÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó
"å‰ˈË̇"»
E-mail: meditsina @ mtu-net.ru
W W W ÒÚ‡Ìˈ‡: www.medlit.ru
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
éÚ‰ÂÎ ÂÍ·Ï˚
íÂÎ. (499) 245-33-55
ХИРУРГИЯ
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
3. 2010
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı, ÌÂÒÛÚ
ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
115088, MÓÒÍ‚‡,
çÓ‚ÓÓÒÚ‡ÔÓ‚Ò͇fl ÛÎ., ‰. 5, ÒÚ. 14
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ à‚‡ÌÓ‚‡ í. Ç.
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-271-30-10*44-46
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в котором рекомендуется
публикация основных результатов диссертаций на соискание
ученой степени кандидата и доктора медицинских наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю. В. БИРЮКОВ, Л. А. БОКЕРИЯ (редактор),
Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, С. Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
В. С. ЖДАНОВ, И. И. ЗАТЕВАХИН, Б. А. КОНСТАНТИНОВ,
Н. С. КОРОЛЕВА, Г. С. КРОТОВСКИЙ, Н. О. МИЛАНОВ,
А. Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный секретарь),
В. С. САВЕЛЬЕВ (редактор),
В. Г. ЦУМАН, А. Ф. ЧЕРНОУСОВ
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å. ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ˚
ꇉËÓÌÓ‚‡ Ç. û., óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
äÓÂÍÚÓ óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
èÂ‚Ӊ˜ËÍ ó˜ÂÚÍË̇ í. Ä.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
å‡Ú‚‚‡ Ö. ç., ëÎ˚¯ é. Ç.
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 24.08.2010
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 24.11.2010
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 338
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8
íÂÎ. (495) 237-8861, izdinsob@yandex.ru
à̉ÂÍÒ 71432
‰Îfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚ı ÔÓ‰ÔËÒ˜ËÍÓ‚
à̉ÂÍÒ 72756
‰Îfl Ô‰ÔËflÚËÈ Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÈ
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2010. ‹ 3. 1–72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Бокерия Л. А., Макаренко В. Н., Александрова С. А.,
Глазкова Е. Ю. Диагностика тромбоза ушка левого
предсердия методом мультидетекторной компьютерной
томографии
Семеновский М. Л., Вавилов П. А., Миронков Б. Л.,
Анискевич Г. В., Мякишев В. Б. Гибридный метод лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ишемическая болезнь сердца) у больных старше 70 лет
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И.,
Голухова Е. З., Никитина Т. Г., Стаферов А. В.,
Закарян Н. В., Леонтьев Д. А., Зимин В. Н. Результаты
применения стентов с антипролиферативным покрытием
после выполнения успешной реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий
Бокерия Л. А., Чигогидзе Н. А., Жоржолиани Ш. Т.,
Мартиросян Б. Р., Мусаев М. К. Воспроизводимость
качественной оценки кардиальных вен по результатам
антеградной венографии венозной системы сердца
Хубулава Г. Г., Шихвердиев Н. Н., Шайдаков М. Е.,
Марченко С. П., Старчик Д. А., Чирский В. С.,
Диденко М. В., Аверкин И. И. Хирургическая аблация
фибрилляции предсердий с позиций клинической
морфологии
Бокерия Л. А., Ким А. И., Анчабадзе Г. О., Плахова В. В.
Промежуточные и отдаленные результаты радикальной
коррекции супракардиальной формы тотального аномального дренажа легочных вен по методу Такера
у новорожденных и детей первого года жизни
Чугунов А. Н., Максимов А. В., Плотников М. В. Сравнительный анализ результатов реконструкций аортобедренного сегмента, выполненных через мини-лапаротомию и стандартный трансперитонеальный доступ
Гаврилов С. Г., Каралкин А. В., Ревякин В. И., Шиповский В. Н., Максимова М. А., Беляева Е. С. Результаты
консервативного и хирургического лечения варикозной
болезни вен таза
SURGERY OF THE HEART AND VESSELS
Bockeria L. A., Makarenko V. N., Aleksandrova S. A.,
Glazkova E. Yu. Diagnosis of left atrial auricle thrombosis
by multidetector computed tomography
4
8
Semenovsky M. L., Vavilov P. A., Mironkov B. L.,
Aniskevich G. V., Myakishev V. B. Hybrid treatment for
comorbidity (heart defects and coronary heart disease) in
patients over 70 years of age
Bockeria L. A., Alekyan B. G., Buziashvili Yu. I.,
Golukhova E. Z., Nikitina T. G., Staferov A. V.,
Zakaryan N. V., Leontyev D. A., Zimin V. N. Use of antiproliferative drug-eluting stents in the X-ray endovascular
treatment of chronic coronary artery occlusions
13
20
Bockeria L. A., Chigogidze N. A., Zhorzholiani Sh. T.,
Martirosyan B. R., Musayev M. K. Reproducibility of qualification of cardiac veins from the results of antegrade venography of the venous system
Khubulava G. G., Shikhverdiyev N. N., Shaidakov M. E.,
Marchenko S. P., Starchik D. A., Chirsky V. S., Didenko M. V., Averkin I. I. Surgical ablation for atrial fibrillation in
the context of clinical morphology
25
30
Bockeria L. A., Kim A. I., Anchabadze G. O., Plakhova V. V.
The intermediate and long-term results of radical correction
of a supracardiac form of total anomalous pulmonary venous
drainage by the method of Tucker in neonates and babies
of the first year of life
35
Chugunov A. N., Maksimov A. V., Plotnikov M. V. Comparative analysis of the results of aortofemoral reconstructions made through minilaparotomy and transperitoneal
access
Gavrilov S. G., Karalkin A. V., Revyakin V. I., Shipovsky V. N., Maksimova M. A., Belyaeva E. S. Results
of medical and surgical treatment for pelvic varicose veins
39
ïàêìêÉàü èàôÖÇéÑÄ à äÄêÑàÄãúçéÉé
éíÑÖãÄ ÜÖãìÑäÄ
SURGERY OF THE ESOPHAGUS AND CARDIAC
STOMACH
Пономарев В. И., Бочарников Е. С. Криодеструкция медицинской закисью азота как метод выбора при лечении
рубцовых стенозов пищевода у детей
Ponomarev V. I., Bocharnikov E. S. Cryodestruction with
medical nitrous oxide as the method of choice in the treatment
of esophageal cicatricial stenoses in children
2
47
© ОАО «Издательство "Медицина"», 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
ïàêìêÉàü ëêÖÑéëíÖçàü à ÑàÄîêÄÉåõ
SURGERY OF THE MEDIASTINUM AND DIAPHRAGM
Хитарьян А. Г., Ковалев С. А. Профилактика развития рецидивов и осложнений при лапароскопических
операциях по поводу грыж пищеводного отверстия
диафрагмы
Khitaryan A. G., Kovalev S. A. Prevention of recurrences
and complications after laparascopic surgery for hiatal
hernia
49
éÅáéêõ
REVIEWS
Бокерия Л. А., Самородская И. В., Скопин И. И., Мырзакулов Е. С. Анализ госпитальной летальности после
операций у больных с различными приобретенными
пороками сердца с учетом факторов риска
Bockeria L. A., Samorodskaya I. V., Skopin I. I., Myrzakulov E. S. Analysis of in-hospital mortality after surgery
in patients with various acquired heart diseases in terms of
risk factors
53
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
BRIEF COMUNICATIONS
Алекян Б. Г., Подзолков В. П., Пурсанов М. Г., Юрлов И. А., Сандодзе Т. С., Данилов Т. Ю., Ковалев Д. В.,
Донцова В. И., Шинкарева Т. В. Эндоваскулярная
имплантация клапана легочной артерии у пациента
с транспозицией магистральных сосудов после многоэтапной хирургической коррекции
Alekyan B. G., Podzolkov V. P., Pursanov M. G., Yurlov I. A., Sandodze T. S., Danilov T. Yu., Kovalev D. V.,
Dontsova V. I., Shinkareva T. V. Endovascular implantation
of the pulmonary valve in a patient with transposition of the
great vessels after staged surgical correction
Скопин И. И., Цискаридзе И. М., Тосунян А. Г., Асатрян Т. В., Нерсесян И. Л., Акимов И. В., Дмитриева Ю. С., Мурысова Д. В., Фарулова И. Ю. Реконструкция двустворчатого аортального клапана и редуцирующая восходящая аортопластика с наружным
укреплением стенки восходящего отдела аорты
Хамидов А. В., Юдин А. Н., Феофанов Б. Н.,
Бондаренко Д. М., Манелис Е. Г. Спонтанный отрыв
миксомы правого предсердия с травматическим повреждением трикуспидального клапана
Паршин В. Д., Черноусов Ф. А., Мирзоян О. С., Паршин В. В., Вишневская Г. А., Черный С. С. Одномоментное лечение протяженных стенозов трахеи и
пищевода
58
Skopin I. I., Tsiskaridze I. M., Tosunyan A. G., Asatryan T. V., Nersesyan I. L., Akimov I. V., Dmitriyeva Yu. S., Murysiva D. V., Farulova I. Yu. Bicuspid aortic
valve repair and recurrent ascending aortoplasty with external fixation of the ascending aortic wall
63
Zhamidov A. V., Yudin A. N., Feofanov B. N., Bondarenko D. M., Manelis E. G. Spontaneous detachment of right
atrial myxoma with traumatic injury of the tricuspid valve
68
69
Parshin V. D., Chernousov F. A., Mirzoyan O. S., Parshin V. V., Vishnevskaya G. A., Chernyi S. S. One-stage
treatment for extensive tracheal and esophageal
stenoses
Уважаемые читатели!
Приглашаем вас посетить сайт ОАО «Издательства “Медицина”» в интернете
Наш адрес: www.medlit.ru
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
ï à ê ì ê É à ü ë Ö êÑ ñ Ä à ë é ë ìÑ é Ç
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.125.2-005.6-073.756.8:681.31
Л. А. Бокерия*, В. Н. Макаренко, С. А. Александрова, Е. Ю. Глазкова
ÑàÄÉçéëíàäÄ íêéåÅéáÄ ìòäÄ ãÖÇéÉé èêÖÑëÖêÑàü
åÖíéÑéå åìãúíàÑÖíÖäíéêçéâ äéåèúûíÖêçéâ íéåéÉêÄîàà
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
(дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Предложена методика мультидетекторной компьютерной томографии с внутривенным болюсным
контрастированием и алгоритм последующей обработки данных для диагностики тромбоза ушка левого
предсердия. Компьютерная томография выполнена 34 пациентам. Результаты сопоставлены с данными
чреспищеводной эхокардиографии. Метод МСКТ имеет 100% чувствительность и 60,7% специфичность
при использовании дополнительного блока сканирования и количественной оценки плотностей
контрастирования. У пациентов с фракцией выброса 55% и более показана одинаковая диагностическая
значимость методов в диагностике тромбоза ушка левого предсердия.
К л ю ч е в ы е с л о в а : тромбоз ушка левого предсердия, МСКТ-диагностика.
A procedure of intravenous contrast-enhanced multidetector computed tomography (MDCT) and an algorithm for further data processing were proposed to diagnose left atrial auricle thrombosis. Computed tomography was made in
34 patients. The results were compared with the data of transesophageal echocardiography. MDCT had a sensitivity
of 100% and a specificity of 60.7% in the use of an additional scan block and in the quantification of contrast densities.
The equal diagnostic value of the techniques in the diagnosis of left atrial auricle thrombosis was shown in patients
with an ejection fraction of 55% or more.
K e y w o r d s : left atrial auricle thrombosis, multidetector computed tomography diagnosis.
Тромбы левого предсердия часто встречаются
при фибрилляции предсердий (ФП) и пороках митрального клапана [1]. Они являются основной причиной развития тромбоэмболических осложнений
и роста смертности при ФП [3, 11]. Частота тромбоза левого предсердия у пациентов с ФП колеблется от 8 до 24%. В 90% случаев тромбы образуются в ушке левого предсердия (УЛП) [10]. В последнее десятилетие радиочастотная катетерная
аблация (РЧА) эктопических очагов возбуждения
в левом предсердии или легочных венах с успехом
применяется для лечения ФП [4–6].
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН перед РЧА
пациенты в плановом порядке проходят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ)
с внутривенным болюсным контрастированием для
определения индивидуальной анатомии левого
предсердия (ЛП) и легочных вен (ЛВ). При стандартной МСКТ ЛП и ЛВ в 5–7% случаев определяется дефект контрастирования в ушке левого предсердия. Тромб является противопоказанием к проведению РЧА, поэтому пациенты направляются на
чреспищеводную эхокардиографию для уточнения
диагноза. Тромб подтверждается только в 17% случаев из всех заподозренных на МСКТ.
Цель нашего исследования – разработать методику МСКТ, позволяющую повысить диагностическую значимость метода в визуализации тромбов.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Были обследованы 34 пациента, направленных
на МСКТ левого предсердия и легочных вен в отделение компьютерной и магнитно-резонансной
томографии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за период с мая по ноябрь 2009 г. Критерием отбора
пациентов было наличие дефекта контрастирования в УЛП при МСКТ ЛП и ЛВ. Пациентов мужского пола – 24 (68%) человека, женского – 11 (32%).
Средний возраст больных – 53,2 ± 8,0 года, средний рост – 176 ± 7,1 см, масса тела в среднем –
88,6 ± 11,6 кг. У 31 (91,2%) пациента наблюдалась
фибрилляция предсердий.
МСКТ ЛП и ЛВ проводилась на 128-срезовом
спиральном компьютерном томографе Somatom
Defenition AS фирмы «Siemens». Исследование осуществлялось на фоне внутривенного введения
неионных контрастных препаратов «Омнипак-300»
из расчета не более 2 мл/кг массы тела с использованием автоматического инъектора «Ohio tandem»
фирмы «Ulrich medical». Уровень сканирования
с внутривенным болюсным контрастированием начинался с коронарного синуса и заканчивался уровнем левой легочной артерии. Исследование проводили на одной задержке дыхания с толщиной коллимации луча 0,6 мм, напряжением 120 kV, 100 mAs.
Чреспищеводное эхокардиографическое исследование проводилось аппаратами ProSound
*Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: leoan@online.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
‡
·
êËÒ. 1. åëäí, ‡ÍÒˇθÌ˚ ÒÂÁ˚: ‡ – ËÁÏÂÂÌË ÔÎÓÚÌÓÒÚË ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËfl ‚ ӷ·ÒÚË ‰ÂÙÂÍÚ‡ ‚ ìãè Ë ‚ ÔÓÒ‚ÂÚ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ
‡ÓÚ˚ ‚ ÔÂ‚Û˛ Ù‡ÁÛ ÍÓÌÚ‡ÒÚÌÓ„Ó Ò͇ÌËÓ‚‡ÌËfl (ìãè1, ÄÓ1); · – ËÁÏÂÂÌË ÔÎÓÚÌÓÒÚË ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËfl ‚ ӷ·ÒÚË ‰ÂÙÂÍÚ‡
‚ ìãè Ë ‚ ÔÓÒ‚ÂÚ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ ‚Ó ‚ÚÓÛ˛ Ù‡ÁÛ ÍÓÌÚ‡ÒÚÌÓ„Ó Ò͇ÌËÓ‚‡ÌËfl (ìãè2, ÄÓ2)
SSD-5500SV («Alka») и Vivid7pro («HewlettPackard») с помощью чреспищеводного ультразвукового бипланового датчика 5VHz. В стандартное
исследование входила оценка функцинального состояния всех полостей сердца с расчетом ФВ, УО,
КДР, КСР, КДО, КСО. Ушко левого предсердия оценивали на наличие образований в полости, при определении эффекта спонтанного контрастирования (ЭСК) рассчитывали скорость потока. Тромбом
считалось гиперэхогенное образование различной
плотности, формы, размеров и подвижности, определяющееся в полости левого предсердия.
В литературных источниках описаны два подхода, позволяющие повысить точность МСКТ в диагностике тромбов ушка левого предсердия. Одни
авторы используют дополнительную фазу отсроченного сканирования, через 1–5 мин после введения констрастного вещества [2, 7], другие предлагают проводить денситометрическую оценку ушка
левого предсердия и восходящей аорты [8, 9]. В нашей работе были использованы оба метода. Вопервых, был включен дополнительный блок сканирования. Отсроченное сканирование выполнялось
через 25–90 с после первой контрастной серии.
Уровень сканирования уменьшали, ограничиваясь
областью интереса – ушко левого предсердия, параметры сканирования не изменяли. Во-вторых,
в обе фазы сканирования были измерены плотности контрастирования 1 см2 в области «дефекта» контрастирования УЛП и в просвете аорты на уровне
«дефекта» контрастирования УЛП (УЛП1, Ао1
и УЛП2, Ао2 соответственно). Схема измерения
представлена на рисунке 1.
Постпроцессорная обработка данных проводилась на рабочих станциях «Advantage Windows 2.0»
фирмы «GE» и включала в себя реконструкцию
аксиальных срезов, построение двух- и трехмерных изображений. Реконструкция аксиальных
срезов из «сырых» данных проводилась с толщиной
3 мм с центром реконструкции в центре левого
предсердия.
êÂÁÛθڇÚ˚
Всем пациентам было проведено МСКТ ЛП и ЛВ.
Согласно стандартному протоколу для каждого пациента построены 3D-реконструкции ЛП, рассчитаны размеры ЛП и диаметры ЛВ, определена пространственная ориентация ЛВ, скелетотопия и синтопия с пищеводом для планирования РЧА.
Данные МСКТ каждого пациента были проанализированы двумя исследователями. При анализе
результатов первого блока сканирования у всех
34 пациентов выявлен дефект контрастирования
в ушке левого предсердия. При визуальной оценке
второй серии первый исследователь определил дефект контрастирования различной степени выраженности в УЛП у 21 пациента, второй – у 25 пациентов. Диагностическая значимость метода была
рассчитана с использованием четырехпольной таблицы. За «золотой стандарт» взяты данные метода
чреспищеводной ЭхоКГ. У обоих исследователей
при визуальной оценке данных МСКТ чувствительность метода составила 83,3%. Специфичность
колебалась от 28,6 до 42,9%, положительная прогностическая ценность (ППЦ) – от 20 до 23,8%,
отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) –
от 88,9 до 92%.
Для анализа денситометрических показателей
все пациенты по результатам ЧП ЭхоКГ были разделены на три группы:
– 1-я группа – тромб и ЭСК в ушке левого предсердия не были подтверждены – 20 человек;
– 2-я группа – в ушке левого предсердия определялся ЭСК – 8 человек;
– 3-я группа – в ушке левого предсердия определялся тромб – 6 человек.
У каждого пациента измерены УЛП1, Ао1 и УЛП2,
Ао2 и рассчитаны денситометрические коэффициенты как отношение плотности контрастирования в области дефекта к плотности в просвете
аорты на том же томографическом срезе: УЛП1/Ао1
и УЛП2/Ао2 (рис. 2).
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
Ушко/аорта
r = –0,6184
ДИ 95%
1,3
140
1,2
120
1,1
100
1,0
80
0,9
60
0,8
40
0,7
20
0,6
0,5
0
1-я
Группа
УЛП/Ао1 (%)
0,4
2-я
УЛП/Ао2 (%)
3-я
УЛП2 (едН)
0,3
Ао2 (едН)
êËÒ. 2. èÓ͇Á‡ÚÂÎË ÔÎÓÚÌÓÒÚÂÈ ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËfl Ë ÍÓ˝ÙÙˈËÂÌÚÓ‚ ÔÎÓÚÌÓÒÚÂÈ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÙË·ËÎÎflˆËÂÈ Ô‰ÒÂ‰ËÈ
На рисунке 2 видно, что уменьшение значений УЛП2/Ао2 и УЛП2 наблюдается у пациентов
с ЭСК (2-я группа) и у пациентов с тромбами
в ушке левого предсердия (3-я группа), при этом
изменения в 3-й группе более выражены. Показатель УЛП1/Ао1 уменьшается только в 3-й группе.
Чтобы определить статистически достоверные различия и наиболее информативные критерии для
дифференциальной диагностики состояния УЛП,
был проведен сравнительный и корреляционный
анализ.
Корреляционный анализ выявил достоверную
отрицательную линейную связь между состоянием полости УЛП и параметром УЛП2/Ао2 (R = –0,58,
r = –0,62, р < 0,000) (рис. 3). Несколько слабее
определена линейная зависимость для величины
УЛП2 (R = –0,4, r = 0,42, р < 0,014). Для величин
УЛП1/Ао1, УЛП1, Ао1 и Ао2 корреляционная зависимость не определяется.
Результаты сравнительного анализа между группами представлены в таблице 1.
При сравнении средних значений денситометрических показателей во 2-й и 3-й группах достоверно отличался только показатель УЛП2/Ао2
(р=0,02). Как видно из таблицы 1, в 1-й группе
(без тромба в УЛП) и в 3-й группе (с тромбом
в УЛП) выявлена достоверная разница для критериев УЛП2 и УЛП/Ао2.
Статистический анализ не показал достоверного
различия между 1-й и 2-й группами. Таким образом,
отдифференцировать ЭСК в полости УЛП от УЛП
без ЭКС и тромбов, используя предложенные
денситометрические критерии, практически невозможно. Это позволило объединить пациентов
1-й и 2-й групп для дальнейшего анализа. Был
проведен корреляционный анализ между новой
группой (без тромба в УЛП) и 3-й группой (с тромбом в УЛП) по двум ранее отобранным критериям УЛП2 и УЛП2/Ао2. Результаты, представленные
в таблице 2, показали достоверную зависимость
6
0,2
Нет тромба
ЭСК
Есть тромб
êËÒ. 3. ᇂËÒËÏÓÒÚ¸ ÒÓÒÚÓflÌËfl ÔÓÎÓÒÚË Û¯Í‡ ÎÂ‚Ó„Ó Ô‰ÒÂ‰Ëfl
ÓÚ ‚Â΢ËÌ˚ ìãè/ÄÓ2
퇷Îˈ‡ 1
ëÚ‡ÚËÒÚ˘ÂÒ͇fl ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸ ‰‡ÌÌ˚ı ÏÂÊ‰Û „ÛÔÔ‡ÏË
p 1–2
p 1–3
p 2–3
н. д.
н. д.
н. д.
н. д.
н. д.
н. д.
н. д.
н. д.
0,070
0,021*
0,000*
н. д.
н. д.
н. д.
н. д.
0,08
0,02*
н. д.
Показатель
Ао1
УЛП1
Ао2
УЛП2
УЛП2/Ао2
УЛП1/Ао1
П р и м е ч а н и е . Звездочкой отмечены статистически достоверные значения.
퇷Îˈ‡ 2
äÓ˝ÙÙˈËÂÌÚ˚ ÍÓÂÎflˆËË ëÔËÏÂ̇ Ë èËÒÓ̇
‰Îfl „ÛÔÔ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ·ÂÁ ÚÓÏ·‡ Ë Ò ÚÓÏ·ÓÏ
‚ ۯ͠ÎÂ‚Ó„Ó Ô‰ÒÂ‰Ëfl
Показатель
УЛП2
УЛП2/Ао2
Коэффициент
Спирмена
–0,404
–0,528
p
Коэффициент
Пирсона
p
0,080
0,002*
–0,331
–0,604
0,085
0,000*
П р и м е ч а н и е . Звездочкой отмечены статистически достоверные значения.
только для УЛП2/Ао2 (R = –0,528, p = 0,002;
r = –0,604, р = 0,000).
Таким образом, наиболее информативным показателем, достоверно отличающим группу пациентов
с тромбом УЛП, является величина УЛП/Ао2 – отношение плотности контрастирования в области «дефекта» к плотности в просвете аорты на том же
уровне во вторую фазу сканирования. Это послужило обоснованием для дальнейшего использования ее в расчете диагностической значимости метода МСКТ в диагностике тромбов в УЛП.
Для каждой величины УЛП2 /Ао2 с помощью четырехпольной таблицы были рассчитаны чувствительность, специфичность и прогностическая ценность метода. Полученные данные использованы
для построения ROC-кривой (рис. 4).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
1,0
чении УЛП2 /А≤0,39, в группе пациентов с ФВ≥55%
значения чувствительности, специфичности и прогностической ценности метода МСКТ были 100%.
Чувствительность
0,8
Ç˚‚Ó‰˚
0,6
0,4
0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
1-Специфичность
0,8
1,0
êËÒ. 4. ROC-ÍË‚‡fl: Á‡‚ËÒËÏÓÒÚ¸ ˜Û‚ÒÚ‚ËÚÂθÌÓÒÚË ÓÚ 1-ÒÔˆËÙ˘ÌÓÒÚË ÔË ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËË ÏÂÚÓ‰‡ åëäí ‚ ‰Ë‡„ÌÓÒÚËÍÂ
ÚÓÏ·‡ ìãè
Кривая операционной характеристики, или
ROC-кривая, демонстрирует зависимость чувствительности от специфичности. В нашем случае
ROC-кривая показывает выраженную зависимость
показателя УЛП2/Ао2 от наличия тромба в УЛП
(площадь под кривой 0,895, p<0,059).
Определение оптимальной точки разделения зависит от цели исследования. Тест рассчитал наиболее оптимальное соотношение чувствительности
и специфичности (максимальное значение суммы
величин чувствительности и специфичности) при
значении УЛП2/Ао2≤0,51 (чувствительность метода в диагностике тромбов – 83,3%, специфичность
92,6%, ППЦ – 83,3%, ОПЦ – 96,3%). Очевидно, что
для нашего контингента пациентов было важнее
исключить возможность ложноотрицательных
результатов, каждый из которых может привести
к катастрофическим последствиям при РЧА, чем
допустить гипердиагностику.
Стопроцентная чувствительность метода в диагностике тромбов возможна при величине
УЛП2 /Ао2≤0,85. Такая высокая чувствительность
метода достигается при умеренных значениях специфичности до 60,7% и низких значениях ППЦ –
35,3%, что приведет к большому количеству ложноположительных результатов. ОПЦ составляет 100%.
Диагностическую значимость метода можно
увеличить, используя дополнительные критерии
отбора пациентов. Очевидно, что кинетика контрастного вещества в УЛП во многом зависит от
сердечного ритма и функции сердечной мышцы.
Отбирая пациентов с сохранной ФВ (≥55%), мы отсеиваем часть пациентов, у которых дефект контрастирования формируется за счет медленного
перемешивания крови. В нашем исследовании мы
проанализировали данные 23 пациентов с нормальной ФВ (≥55%). У всех 3 пациентов с тромбом
в ушке левого предсердия значение УЛП/Ао2 равнялось 0,39; у 4 пациентов с ФСК значение
УЛП/Ао2 колебалось от 0,77 до 0,84, у 16 пациентов без тромбов и без ЭКС в ушке левого предсердия значение УЛП2 /Ао2≥71. Таким образом, при зна-
1. Диагностическая значимость метода МСКТ
левого предсердия и легочных вен в диагностике
тромбов в ушке левого предсердия увеличивается
при использовании дополнительного блока сканирования и количественной оценке плотностей контрастирования.
2. Чувствительность визуальной оценки результатов второй фазы сканирования при МСКТ левого предсердия и легочных вен в диагностике
тромбов в УЛП у пациентов с фибрилляцией предсердий составляет 83,3% (данные подтверждены
чреспищеводной ЭхоКГ).
3. Стопроцентная чувствительность и отрицательная прогностическая ценность метода МСКТ
в диагностике тромбов в УЛП достигается у пациентов с фибрилляцией предсердий при значении
УЛП2 /Ао2≤0,85. При этом значение специфичности равно 60,7%, положительная прогностическая
ценность составляет 35,3%.
4. Стопроцентная чувствительность, специфичность и прогностическая ценность метода МСКТ левого предсердия и легочных вен достигается у пациентов с ФВ≥55% при значении УЛП2 /Ао2≤0,39.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Бусанов, А. А. Митральный стеноз в освещении терапевта
и хирурга / А. А. Бусанов, А. Дамир. – М.: Медгиз, 1962. –
324 с.
Исаева М. Ю. Выявление тромба ушка левого предсердия у
больных с мерцательной аритмией и факторами риска
тромбоэмболических осложнений: роль чреспищеводной
эхокардиографии и мультидетекторной компьютерной томографии: дис. … канд. мед. наук. – М., 2006.
Кушаковский, М. С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы и профилактика) / М. С. Кушаковский. – Санкт-Петербург: ИКФ «Фолиант», 1999. – 176 с.
Ревишвили, А. Ш. Катетерная аблация тахиаритмий: современное состояние проблемы и перспективы развития /
А. Ш. Ревишвили // Вестник аритмологии. – 2000. – № 15. –
С. 276.
Chen, S. A. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of
radiofrequency ablation / S. A. Chen, M. H. Hsieh, C. T. Tai et
al. // Circulation. – 1999. – Vol. 100, № 18. – P. 1879–1886.
Haissaguerre, M. Right and left atrial radiofrequency catheter
therapy of paroxysmal atrial fibrillation / M. Haissaguerre,
P. Jais, D. Shah et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. –
1996. – Vol. 7. – P. 1132–1144.
Nakanishi, T. A pitfall in ultrafast CT scanning for the detection of
left atrial thrombi / T. Nakanishi, S. Hamada, M. Takamiya et al. //
J. Comput. Assist. Tomogr. – 1993. – Vol. 17, № 1. – P. 42–45.
Patel, A. Multidetector row computed tomography for identification of left atrial appendage filling defects in patients undergoing pulmonary vein isolation for treatment of atrial fibrillation: comparison with transesophageal echocardiography /
A. Patel, E. Au, K. Donegan et al. // Heart Rhythm. – 2008. –
Vol. 5, № 2. – P. 253–260.
Shapiro, M. D. Multidetector computed tomography for the
detection of left atrial appendage thrombus: a comparative
study with transesophageal echocardiography / M. D. Shapiro,
T. G. Neilan, D. S. Jassal et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. –
2007. – Vol. 31, № 6. – P. 905–909.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
10.
Stollberger, C. Transesophageal echocardiography to assess embolic risk in patients with atrial fibrillation. ELAT Study Group. Embolism in Left Atrial Thrombi / C. Stollberger, P. Chnupa, G. Kronik et al. // Ann. Intern. Med. – 1998. – Vol. 128. – P. 630–638.
11.
Wolf, P. A. Impact of atrial fibrillation on mortality, stroke,
and medical costs / P. A. Wolf, J. В. Mitchell, C. S. Baker et
al. // Arch. Intern. Med. – 1998. – Vol. 158, № 3. –
P. 229–234.
Поступила 14.06.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.12-007.2+616.127-0-5.4]-053.9-08
М. Л. Семеновский*, П. А. Вавилов, Б. Л. Миронков, Г. В. Анискевич, В. Б. Мякишев
ÉàÅêàÑçõâ åÖíéÑ ãÖóÖçàü ëéóÖíÄççéâ èÄíéãéÉàà
(èéêéäà ëÖêÑñÄ à àòÖåàóÖëäÄü ÅéãÖáçú ëÖêÑñÄ)
ì Åéãúçõï ëíÄêòÖ 70 ãÖí
ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова»
(дир. – чл.-кор. РАМН С. В. Готье) Минздравсоцразвития РФ, Москва
Представлен анализ результатов гибридного метода лечения сочетанной патологии (ишемическая
болезнь сердца +пороки клапанов сердца) у 37 больных старшей возрастной группы, который заключался
в этапном подходе: пациентам перед протезированием клапанов сердца выполнялась баллонная
ангиопластика коронарных сосудов со стентированием. Стентирование было произведено 32 (86,4%)
больным. В среднем через 8 дней (0–15 дней) после баллонной ангиопластики выполнено протезирование
клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения. Госпитальная летальность составила 8%.
На основании полученных результатов был сделан вывод о том, что у тяжелых больных старшей
возрастной группы с сочетанной коронарной и клапанной патологией гибридный метод лечения
позволяет снизить риск операции.
К л ю ч е в ы е с л о в а : больные старшей возрастной группы, пороки сердца, гибридные методы лечения.
The results of hybrid treatment (coronary balloon angioplasty and stenting being performed before prosthetic valve
replacement) were analyzed in 37 elderly patients with comorbidity (coronary heart + valve diseases). Stenting
was carried out in 32 (86.4%) patients. Prosthetic valve replacement under extracorporeal circulation was made,
on average, 8 (0-15) days after balloon angioplasty. The in-hospital mortality was 8%. The findings led to the conclusion that hybrid treatment reduced surgical risk in old-age group patients with severe concomitant coronary and valve
pathology.
K e y w o r d s : old-age group patients, valve diseases, hybrid treatment option.
Хирургическое лечение сочетанной патологии
(поражение клапанов сердца + ИБС) является серьезной проблемой в кардиохирургии. Сочетание
клапанных пороков сердца и ИБС встречается часто и при сегодняшнем уровне диагностики выявляется у 10–28% пациентов с поражением клапанного аппарата [2, 3], у пациентов старше 70 лет – более чем в 30% наблюдений [6]. Смертность от
одномоментных сочетанных операций в 2 раза выше, чем при изолированной коррекции клапанной
патологии [4, 5, 15, 19], а при наличии дополнительных факторов риска, таких как возраст старше
70 лет, многоклапанные пороки, ранее перенесенные операции на сердце, тяжелая сопутствующая
патология, смертность может достигать 22% [13,
14, 16, 18].
Гибридный метод лечения (предварительная
баллонная ангиопластика со стентированием коронарных сосудов с последующей коррекцией кла-
панной патологии) значительно снижает периоперационный риск у данной категории больных [7, 8,
10–12]. Кроме этого, предварительная коррекция
коронарной патологии позволяет выполнить коррекцию клапана в более благоприятных условиях,
уменьшить время интраоперационной ишемии миокарда и искусственного кровообращения.
Основным препятствием к применению данного
метода до последнего времени считалось назначение дезагрегантов (клопидогреля и аспирина) перед и после баллонной ангиопластики (БАП), что
влияет на повышенную кровоточивость во время
открытой операции [2, 6]. Однако, как показали наши исследования, при правильно выбранной методике дезагрегантной терапии данного осложнения
удается избежать.
Целью данной работы является анализ собственного опыта гибридного лечения сочетанной
патологии у больных старше 70 лет.
*Семеновский Михаил Львович, доктор мед. наук, профессор, зав. отделением реконструктивной хирургии приобретенных
заболеваний сердца.
123182, Москва, ул. Щукинская, д. 1.
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Гибридный метод лечения сочетанной патологии
(ИБС и поражение клапанов сердца) с применением предварительной баллонной ангиопластики коронарных артерий со стентированием или без него
используется в отделении РХПЗС НИИТиИО
с 1994 г. За это время в отделении выполнено
155 гибридных процедур. Госпитальная летальность составила 5,1%. Данный метод лечения мы
применяли к пациентам, у которых выполнение
одномоментных операций по стандартной методике
сопровождалось высоким риском развития осложнений и летального исхода. К данной категории
относятся пациенты с распространенным поражением коронарных артерий и многоклапанными
пороками, больные пожилого и старческого возраста, пациенты, ранее оперированные на сердце
или имеющие тяжелую сопутствующую патологию
(почечная дисфункция, сахарный диабет и др.).
В данном сообщении рассматриваются результаты
лечения 37 пациентов в возрасте 70 лет и старше.
Многие из них имели к тому же сочетание нескольких факторов риска: выраженная гипертрофия
миокарда, наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, почечная дисфункция, сахарный диабет), инфаркт миокарда в анамнезе или острый
коронарный синдром непосредственно перед БАП,
многоклапанное поражение и др. Сочетание двух
и более факторов риска имели 27 (77%) больных.
Прогнозируемая летальность для данной категории
больных при сочетанной операции (коррекция клапанной патологии + АКШ) по шкале ЕuroSCORE
составила 29,2 ±17,4% (от 12,99 до 78,44%). Структура и частота встречаемости факторов риска даны
в таблице 1.
퇷Îˈ‡ 1
ëÚÛÍÚÛ‡ Ë ˜‡ÒÚÓÚ‡ ‚ÒÚ˜‡ÂÏÓÒÚË
Ù‡ÍÚÓÓ‚ ËÒ͇ Ì··„ÓÔËflÚÌÓ„Ó ËÒıÓ‰‡
Ó‰ÌÓÏÓÏÂÌÚÌÓÈ ÓÔÂ‡ˆËË
Фактор риска
Многососудистое поражение коронарного русла (поражение 3 и более
артерий)
Многоклапанное поражение
(необходимость протезировать
2 и более клапана)
Ранее перенесенные операции
на сердце (в том числе АКШ)
Гипертрофия левого желудочка (толщина ЗСЛЖ или МЖП более 1,5 см)
Инфаркт миокарда в анамнезе
Острый коронарный синдром (случившийся в стационаре непосредственно перед БАП)
Тяжелая сопутствующая патология
(легочная или почечная дисфункция,
инсулинозависимый сахарный диабет)
Легочная гипертензия II и более
степени ( > 50 мм рт. ст.)
Дилатация левого желудочка
(КДО более 160 мл)
Тромбоз левого предсердия
IV функциональный класс (по NYHА)
Число
пациентов
%
16
43,2
4
10,8
3
8,1
24
2
64,9
5,4
3
8,1
19
51,3
8
21,6
10
4
21
27,0
10,8
56,8
Среди пациентов была 21 (57%) женщина и 16
(43%) мужчин. Средний возраст больных составил
73,42 ± 3,02 года (от 70 до 82 лет). Среди клапанной патологии преобладал стеноз аортального клапана – 25 (67,6%) случаев, в основном атеросклеротической (n =22) и реже – ревматической этиологии (n =3). Этот порок, как видно из таблицы 1,
часто сочетался с выраженной гипертрофией левого желудочка и кальцинозом аортального клапана
3 ст. Ревматическое поражение митрального клапана наблюдалось в 6 (16,2%) случаях, в основном
преобладал стеноз, и только в одном случае – недостаточность. В этой группе больных частыми отягощающими факторами являлись ранее перенесенная
операция на митральном клапане (n =3) и тромбоз
левого предсердия (n =2).
Первичная дегенерация митрального клапана
наблюдалась в 4 (10,8%) случаях, как правило, сопровождалась отрывом хорд и в результате этого
остро развившейся митральной недостаточностью
с высокой легочной гипертензией. В одном случае
имел место эндокардит нативного митрального клапан, в другом – тромбэндокардит ранее установленных протезов.
На этапе обследования всем больным проводилась коронарография, на основании которой выявлены следующие поражения коронарного русла:
однососудистое поражение – у 11 (29,7%), двухсосудистое – у 10 (27%), трехсосудистое – у 16
(43,3%) больных. По результатам коронарографии
проведена БАП (со стентированием или без него)
пораженных коронарных артерий, при этом подвергались коррекции стенозы артерий более 70%
или стеноз ствола более 50%. В общей сложности
этим больным произведена баллонная ангиопластика 72 артерий (в среднем 1,94 артерии на больного), установлено 87 стентов (2,35 стента на больного). Таким образом, со стентированием было 32
(86,4%) случая, ангиопластика без стентирования –
в 5 (13,5%) случаях.
Мы использовали два подхода по отношению
к срокам между БАП и операцией коррекции клапана. В ранее применяемой нами методике между
проведением этих процедур существовал определенный срок – в среднем 7 дней. При такой схеме
в день выполнения БАП больной получал нагрузочную дозу плавикса (300 мг), а со следующего дня
после процедуры доза увеличивалась до 75 мг/сут,
при коррекции многососудистого поражения у ряда больных дополнительно использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин). На следующий день после БАП проводили контрольное
исследование (ЭКГ и ЭхоКГ). Препараты отменялись за 2 сут перед открытой операцией. Назначался гепарин в дозе 2500 ед подкожно 4 раза в день,
последняя инъекция – за 6 ч до операции. После
коррекции клапанной патологии больному назначали 3-компонентную терапию (варфарин, тромбоАСС, плавикс), с которой он и выписывался.
При втором подходе, который мы стараемся
применять в последнее время, процедуры БАП
и протезирование клапана проводили в один день,
последовательно (метод «one-stop»). Здесь мы
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
퇷Îˈ‡ 2
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ˜ËÒ· Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË
ÓÚ ı‡‡ÍÚÂ‡ ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı ÓÔÂ‡ˆËÈ Ì‡ Í·ԇ̇ı ÒÂ‰ˆ‡
Операция
Число
пациентов
%
Протезирование аортального клапана
Протезирование митрального клапана
Двухклапанное протезирование
Трехклапанное протезирование,
репротезирование
23
9
3
62,2
24,3
8,1
2
5,4
использовали следующую схему: внутривенное
введение 5000 ед гепарина непосредственно перед
ангиопластикой, затем, если стентирование продолжалось больше 1 ч, корригировали дозу в зависимости от АСТ (поддерживать от 200 до 300 с),
после БАП больного переводили в операционную
для коррекции клапанной патологии. После операции назначалась вышеуказанная 3-компонентная
терапия. Значительно реже при методе «one-stop»
мы использовали другую схему. Непосредственно
перед БАП больной получал нагрузочную дозу плавикса (300 мг), после этого проводили последовательно БАП и протезирование клапана, при этом
не отмечали какого-либо значимого повышения
кровоточивости тканей и серьезных проблем с гемостазом.
Операцию по коррекции клапанной патологии
выполняли по стандартной методике. Доступ к сердцу осуществлялся в основном через срединную
стернотомию, хотя иногда мы использовали правостороннюю торакотомию. Подключение аппарата
ИК проводили по схеме: полые вены, аорта. В 19 случаях (51,4%) использовалась ретроградная кардиоплегия через коронарный синус, в 17 (45,9%) случаях – антеградная в устья коронарных артерий,
в одном – комбинация ретроградной и антеградной
кардиоплегии. Применялись растворы консол, кустодиол, кровяная фармакохолодовая кардиоплегия.
Структура операций по коррекции клапанной патологии представлена в таблице 2.
êÂÁÛθڇÚ˚
Госпитальная летальность составила 8%, умерли
3 больных (1 мужчина и 2 женщины). Причины
смерти – выраженный аортальный порок с кальцинозом аортального клапана 3 ст. и градиентом
давления 95–105 мм рт. ст., гипертрофия левого
желудочка – 1,7–1,8 см. У 2 больных было 3-сосудистое, у 1 больной – 2-сосудистое поражение коронарного русла. За 6–14 дней до протезирования
клапана больным произведена БАП со стентированием коронарных артерий с хорошим ангиографическим и клиническим эффектом. Протезирование
клапанов сердца проводилось по стандартной методике. Основная причина летальности – острая
сердечно-сосудистая недостаточность и полиорганная недостаточность. В первом случае больному
произведена интраоперационно коронарография,
которая показала, что стенты проходимы, дополнительных изменений нет, установлена ВАБК,
но больной умер на следующие сутки от нарастаю10
щей сердечной недостаточности. Во втором случае
острая сердечная недостаточность возникла после
массивного аортального кровотечения, в третьем
случае течение ближайшего послеоперационного
периода осложнилось развитием полиорганной недостаточности, больная умерла на 5-е сут. Все летальные случаи не были связаны с проведенной накануне БАП и дезагрегантной терапией.
В группе выживших пациентов отмечены следующие результаты: среднее время искусственного
кровообращения – 90 ± 17,2 мин, среднее время
пережатия аорты – 59,45 ± 15,63 мин, экстубация
трахеи на операционном столе и в первые сутки –
у 31 (84%) больного, пролонгированная вентиляция – у 3 (8%) больных. В дальнейшем и эти больные были успешно активизированы, у них отсутствовали какие-либо дыхательные проблемы. Значимой кровоточивости тканей не отмечено, так как
этой категории больных более тщательно проводили гемостаз на этапе хирургического доступа и по
завершении операции. Средняя кровопотеря по
дренажам в послеоперационном периоде составила 180,0 ± 23,2 мл. Реторакотомия по поводу кровотечений потребовалась в 2 случаях, причем в одном
случае имелся хирургический источник кровотечения – внутренняя грудная артерия, в другом источник не обнаружен. В обоих случаях больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Время пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в среднем составило 16 ± 5,53 дня.
Естественно, оно варьировало в зависимости от исходной тяжести пациента. Надо еще раз отметить,
что кроме возраста были и дополнительные отягощающие факторы.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
В дискуссии по поводу данной проблемы можно
выделить следующие ключевые моменты:
– показания к проведению гибридного метода
лечения;
– оптимизация сроков между БАП и коррекцией клапанной патологии;
– отработка схемы дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, применяемой на этапах гибридного лечения.
Как уже отмечалось выше, при стандартной хирургии (АКШ + протезирование клапана) госпитальная летальность примерно в 2 раза выше, чем
при изолированной клапанной хирургии и, например, по данным американских исследователей, достигает 10% [15, 19]. У пациентов с высокими операционными рисками, таких как старший возраст,
низкая фракция изгнания, выраженная гипертрофия миокарда, легочная и почечная дисфункция,
эта цифра может быть выше и достигать 22% [1, 4,
8, 9, 11, 12]. Как показано в нашем исследовании,
более 2/3 больных старшего возраста имеют сочетание 3 и более факторов риска. Таким образом,
комбинация двух стратегий низкого риска – БАП
(1% смертности) и изолированной клапанной хирургии (от 0,7 до 4% смертности) – является очень
привлекательной с точки зрения уменьшения операционного риска [11].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
D. R. Brinster и соавт. [12] сообщили относительно 18 пациентов, средний возраст которых
76 лет, с сочетанной коронарной и клапанной патологией. Чтобы избежать рискованной операции
в этом пожилом возрасте – АКШ + протезирование
клапана – использовалась стратегия БАП со стентированием (стенты с покрытием), сопровождаемая в ближайшие 24 ч заменой аортального клапана. Исследователи отмечают госпитальную летальность 5,5% и 95% выживаемость в последующие
19 мес [10, 12].
О таких же хороших ближайших результатах сообщает J. G. Byrne и соавт. [11] (летальность 3,8%),
которые исследовали гетерогенную группу пациентов с сочетанием различных факторов риска, в основном рассматривались пациенты после острого
коронарного синдрома и инфаркта миокарда.
Повторные операции на сердце представляют
значительную трудность, особенно если предварительно произведено АКШ. При гибридном методе
можно сначала скорригировать коронарную патологию, затем проводить изолированную хирургию клапана. Если больным ранее было выполнено маммарно-коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, делать рестернотомию особенно
опасно. При повреждении этого шунта летальность
достигает 50% [10]. При гибридном подходе можно
выполнить БАП пораженным шунтированным
артериям (при нарушении проходимости шунтов)
или при поражении ранее не шунтированных артерий, избегая повторного аортокоронарного шунтирования. Нет смысла делать полный кардиолиз
и пришивать аутовену на ненадежные участки.
Еще одна ситуация, при которой гибридная процедура более предпочтительна, это пациенты
с плохими венами, проблематичными для шунтирования коронарными артериями (дистальное или
многоуровневое поражение). В этих условиях перестают работать 30% венозных шунтов в первый
год [17]. При этом БАП со стентированием стентом
с покрытием более предпочтительны.
Если рассуждать относительно сроков между
БАП и коррекцией клапанной патологии, то возможны различные подходы [10]. Ранее мы применяли схему, предусматривающую временной промежуток между этими процедурами в несколько
дней. За это время проводили контрольное исследование, включающее ЭКГ, ЭхоКГ и при необходимости контрольную коронарографию. Как правило,
после стентирования наблюдалось увеличение
фракции изгнания, улучшение ЭКГ. Примерно через 5–12 дней после БАП проводили второй этап –
коррекцию клапанной патологии.
Такой же подход первоначально применял
J. G. Byrne (Brigham and Women’s Hospital, Boston,
Massachusetts), поскольку в его исследовании 90%
пациентов были с острым коронарным синдромом,
и время между обеими процедурами было необходимо для стабилизации состояния пациента [11].
При имеющемся остром коронарном синдроме мы
использовали аналогичный подход [7, 8]. Однако
в последнее время у стабильных пациентов мы стали применять схему, при которой БАП и протезиро-
вание клапана сердца проводились в один день (метод «one-stop»). В ряде зарубежных сообщений [10,
12] этот метод считается более перспективным
и эффективным, а также экономически более выгодным, Возможным путем является организация
одной так называемой гибридной операционной.
При этом если не удается провести адекватную
БАП, коррекцию клапанной патологии можно дополнить АКШ и сразу же проконтролировать с помощью коронарографии [10, 20]. Этот метод использовали D. R. Brinster и соавт. [12] у 18 пациентов, средний возраст которых составил 76 лет.
Схема дезагрегантной терапии зависела от сроков между БАП и протезированием клапана.
При 2-этапом методе, как и большинство других авторов, мы использовали следующую схему: в день
выполнения БАП больной получал плавикс (300 мг),
а со следующего дня после процедуры – 75 мг/сут
с отменой за 2 сут перед открытой операцией, вместо этого назначали гепарин в дозе 2500 ед подкожно 4 раза в день, последняя инъекция – за 6 ч до
операции, контроль осуществляли по данным АСТ.
В нашем наблюдении мы не отмечали значимой
кровоточивости во время операции. Потребовались
2 реторакотомии, при этом в одном случае был явный хирургический источник кровотечения. Какихлибо серьезных осложнений, связанных с дезагрегантной терапией, не было. Этот метод применяют
и зарубежные авторы. Так, J. G. Byrne [11] пишет,
что все его пациенты получали аспирин, а 69% – дополнительно плавикс в период между БАП и коррекцией клапана. Средняя кровопотеря после вмешательства для всей группы пациентов составила
около 1 л. В общей сложности 85% пациентов потребовалось переливание крови, 8% – реторакотомия для остановки кровотечения.
Единственная смерть в этом наблюдении возникла в результате кровотечения [10, 11]. Увеличение числа осложнений, возможно, связано с более
агрессивной дезагрегантной терапией, что, в свою
очередь, было следствием состава больных (90%
с острым коронарным синдромом). Из этого был
сделан вывод, что таким пациентам лучше всего
увеличивать сроки между процедурами, так чтобы
плавикс мог быть отменен (три–шесть месяцев для
стента с покрытием), или их значительно сократить
(меньше 6 ч), так чтобы действие плавикса наступило после протезирования клапана. Таким образом, появился метод «one-stop», который позволяет
уменьшить риск кровотечения. Он заключается
в том, чтобы сократить время между БАП и операцией до 6 ч, так чтобы эффект клопидогреля наступил, как только закончится большая операция.
Однако этот подход требует особенного разработанного протокола, наличия гибридной операционной [10]. D. R. Brinster [12] применил этот протокол у 18 больных старше 70 лет и получил превосходные результаты. Все его пациенты получили
стандартные дозы антикоагулянтных препаратов,
включая ацетилсалициловую кислоту (325 мг перед
PCI и 325 мг/день после процедуры) и клопидогрель (300 мг после PCI, 75 мг/день после в течение
90 дней для стентов Cypher). Не было ни одного
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
случая реторакотомии по поводу кровотечения;
только 8 больным из 18 потребовалось послеоперационное переливание крови. Один пациент умер
после операции от толстокишечной перфорации.
В одном случае мы применили схему с нагрузочной дозой плавикса (300 мг) перед БАП при методе
«one-stop» у больной с многососудистым поражением коронарных артерий и ранее перенесенной
операцией на сердце. Мы не отметили повышенной
кровоточивости тканей на начальном этапе операции, включая кардиолиз, и при закрытии грудной
клетки. Количество отделяемого по дренажам
в ближайшем послеоперационном периоде составило 200 мл. Необходимо подчеркнуть, что время
между началом БАП и окончанием протезирования
клапана составило менее 6 ч. Но отсутствие гибридной операционной, связанная с этим дополнительная транспортировка и ограничение во времени заставили нас отказаться от этой схемы.
В других случаях мы использовали схему с внутривенным назначением гепарина до проведения БАП
с коррекцией дозы в зависимости от АСТ (стараться поддерживать на уровне 180–200 с). Эта схема
позволяет легче контролировать свертывающую
систему крови, и при этой схеме мы также не получили осложнений, связанных с повышенной кровоточивостью, и не имели тромбоза стентов. В конце
операции мы не полностью нейтрализовали гепарин, сохраняя АСТ на уровне 150 с.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Гибридный метод лечения позволяет снизить
интраоперационный риск у больных старшей возрастной группы и значительно уменьшить летальность по сравнению со стандартной методикой
(АКШ+ протезирование клапана).
2. Метод позволяет расширить группу пациентов,
имеющих высокий интраоперационный риск, и получить у них лучшие результаты после операции.
3. Проведение гибридных процедур у стабильных больных по методу «one-stop» является перспективным подходом.
4. Центрам, которые занимаются лечением тяжелых больных с сочетанной патологией по методу
«one-stop», в будущем имеет смысл организовать
гибридную операционную с соответствующим оснащением и подготовленным персоналом.
13.
Л И Т Е РА Т У РА
18.
1.
2.
3.
12
Алекян, Б. Г. Коронарная ангиопластика в этапном лечении больных приобретенными пороками сердца в сочетании с ИБС / Б. Г. Алекян, И. И. Скопин, Т. Г. Никитина и др.
// Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2001. – № 2 – С. 72–76.
Алекян, Б. Г. Коронарная ангиопластика при лечении больных с приобретенными пороками сердца в сочетании с
ишемической болезнью сердца / Б. Г. Алекян, И. И. Скопин,
Т. Г. Никитина, М. Ю. Капутин // Интервенционные методы
лечения ишемической болезни сердца / Под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, А. Коломбо, Ю. И. Бузиашвили. – М.:
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002. – С. 303–312.
Алекян, Б. Г. Эндоваскулярная хирургия при лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с приобретенными пороками сердца / Б. Г. Алекян, Т. Г. Никитина,
И. И. Скопин и др. // Материалы III ежегодной сессии
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 1999. – С. 76.
14.
15.
16.
17.
19.
20.
Алиев, Ш. М. Хирургическое лечение пороков митрального
клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца:
дис. … канд. мед. наук. – М., 2003.
Камбаров, С. Ю. Хирургическое лечение пороков сердца
в сочетании с ИБС: дис. … д-ра мед. наук. – М., 2004.
Капутин, М. Ю. Эндоваскулярная хирургия в лечении
больных с сочетанием приобретенных пороков и ишемической болезни сердца: дис. … канд. мед. наук. – М., 2001.
Семеновский, М. Л. Анализ 10-летнего опыта применения
коронарной баллонной ангиопластики в этапном лечении
больных с пороком сердца и стенозирующим поражением
коронарных артерий / М. Л. Семеновский, В. В. Соколов,
А. В. Гуреев, Б. Л. Миронков // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 2004. – № 6. – С. 14–19.
Семеновский, М. Л. Новый подход к хирургии сочетанной
клапанной и коронарной болезни сердца / М. Л. Семеновский, В. В. Соколов, В. В. Честухин и др. // Материалы
III ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
М., 1999. – С. 27.
Скопин, И. И. Статистический анализ факторов риска ранней госпитальной летальности при сочетанных операциях
коррекции клапанных пороков сердца и аортокоронарного
шунтирования / И. И. Скопин, Т. Г. Никитина, М. Ю. Капутин
и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2001. – № 2. – С. 75–78.
Byrne, J. G. Hybrid Cardiovascular Procedures / J. G. Byrne,
M. Leacche, D. E. Vaughan, D. X. Zhao. // J. Am. Coll. Cardiol.
Intv. – 2008. – Vol. 1, № 5. – P. 459–468.
Byrne, J. G. Staged initial percutaneous coronary intervention
followed by valve surgery («hybrid approach») for patients with
complex coronary and valve disease / J. G. Byrne,
M. Leacche, D. Unic et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. –
Vol. 45. – P. 14–18.
Brinster, D. R. Effectiveness of same day percutaneous coronary intervention followed by minimally invasive aortic valve
replacement for aortic stenosis and moderate coronary disease («hybrid approach») / D. R. Brinster, M. Byrne,
C. D. Rogers et al. // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 98. –
P. 1501–1503.
Jamieson, W. R. Risk stratification for cardiac valve replacement: National Cardiac Surgery Database: Database
Committee of The Society of Thoracic Surgeons / W. R. Jamieson, F. H. Edwards, M. Schwartz et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 943–951.
Edwards, F. H. Prediction of operative mortality after valve
replacement surgery / F. H. Edwards, E. D. Peterson,
L. P. Coombs et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 37. –
P. 885–892.
Hannan, E. L. Risk index for predicting in-hospital mortality for
cardiac valve surgery / E. L. Hannan, C. Wu, E. V. Bennett
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. – P. 921–929.
Herlitz, J. Mortality and morbidity among patients who undergo combined valve and coronary artery bypass surgery: early
and late results / J. Herlitz, G. Brandrup-Wognsen, K. Caidahl
et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1997. – Vol. 12. –
P. 836–846.
Magee, M. J. Coronary artery bypass graft failure after onpump and off-pump coronary artery bypass: findings from
PREVENT IV / M. J. Magee, J. H. Alexander, G. Hafley et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. – P. 494–499.
Thourani, V. H. Outcomes and long-term survival for patients
undergoing mitral valve repair versus replacement: effect
of age and concomitant coronary artery bypass grafting /
V. H. Thourani, W. S. Weintraub, R. A. Guyton et al. //
Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 298–304.
Van Gameren, M. Do we need separate risk stratification models for hospital mortality after heart valve surgery? / M. Van
Gameren, A. P. Kappetein, E. W. Steyerberg et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. – P. 921–930.
Zhao, D. X. Writing Group on behalf of the Cardiac Surgery,
Cardiac Anesthesiology, and Interventional Cardiology Groups
at the Vanderbilt Heart and Vascular Institute Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass
grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully
integrated hybrid catheterization laboratory/operating room /
D. X. Zhao, M. Leacche, J. M. Balaguer et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. –2009. – Vol. 53. – P. 232–241.
Поступила 05.04.2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.132.2-007.272.-089.819.5
Л. А. Бокерия*, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили, Е. З. Голухова,
Т. Г. Никитина, А. В. Стаферов, Н. В. Закарян, Д. А. Леонтьев, В. Н. Зимин
êÖáìãúíÄíõ èêàåÖçÖçàü ëíÖçíéÇ ë ÄçíàèêéãàîÖêÄíàÇçõå èéäêõíàÖå
èéëãÖ ÇõèéãçÖçàü ìëèÖòçéâ êÖäÄçÄãàáÄñàà
ïêéçàóÖëäàï íéíÄãúçõï éääãûáàâ äéêéçÄêçõï ÄêíÖêàâ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Проанализированы результаты имплантации стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием после процедур реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий у 209 больных
ишемической болезнью сердца, выполненных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за период с июня 2002 по декабрь 2007 г. Частота ангиографического успеха стентирования после выполнения реканализации составила 98,6%, непосредственная клиническая эффективность – 85,2%. В отдаленном периоде наблюдения
(от 6 до 64 мес, в среднем 21 ± 4,3 мес) частота выживаемости без больших кардиальных осложнений
составила 85,0%, частота рестенозирования – 18,2%, а частота выполнения повторных процедур реваскуляризации – 12,3%. Сделан вывод о высокой эффективности применения стентов с лекарственным
антипролиферативным покрытием в рентгеноэндоваскулярном лечении хронических тотальных
окклюзий коронарных артерий.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца, хроническая тотальная окклюзия, реканализация,
коронарная ангиопластика, стент с антипролиферативным покрытием.
The paper analyzes the results of implantation of antiproliferative drug-eluting stents in 209 patients with coronary
heart disease after recanalization sessions for chronic total coronary artery occlusions, made at the A. N. Bakulev
Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, in June 2002 to December 2007.
The angiographic success rate for stenting after recanalization was 98.6%; direct clinical effectiveness was 85.2%. Major
cardiac complication-free survival was 85%; restenosis rate was 18.2%; the frequency of repeat revascularization procedures was 12.3% in the late follow-up period (6 to 64 months (mean 21±4.3 months)). It is concluded that the application of antiproliferative drug-eluting stents is highly effective in the X-ray endovascular treatment of chronic total
coronary artery occlusions.
K e y w o r d s : coronary heart disease, chronic total coronary artery occlusion, recanalization, coronary angioplasty,
antiproliferative drug-eluting stent.
Болезни системы кровообращения, включая
ишемическую болезнь сердца (ИБС), по-прежнему
лидируют в структуре смертности населения промышленно развитых стран, в том числе и России.
Так, в 2008 г. доля болезней системы кровообращения среди всех случаев смертности составила
57,1% (835,5 случая на 100 000 населения), а доля
ИБС – 28,9% (422,4 случая на 100 000 населения),
причем сохраняется рост этого показателя [4].
По данным ряда авторов, хронические тотальные
окклюзии, относящиеся к наиболее сложным формам поражения коронарного русла, выявляются
при проведении коронарографии у 20–30% больных ИБС [1, 2, 5–7, 10, 13]. Частота выполнения
эндоваскулярных процедур при данной форме
поражения коронарного русла составляет 7–15%
от общего числа выполняемых чрескожных коронарных вмешательств [1, 6, 7, 13, 14]. Являясь основным препятствием к достижению полной реваскуляризации миокарда, они в значительной степени
ограничивают непосредственную клиническую
эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения
ввиду невозможности достижения адекватного
объема реваскуляризации миокарда, с чем напрямую связаны и непосредственные, и отдаленные
клинические результаты [1, 2, 5, 6, 10, 12–14]. Наличие окклюзии одной или нескольких коронарных
артерий в настоящее время по-прежнему рассматривается как один из наиболее весомых аргументов
в пользу выбора аортокоронарного шунтирования
(АКШ) в качестве первого метода прямой реваскуляризации миокарда [6, 7, 12, 13].
Постоянное повышение опыта специалистов по
эндоваскулярному лечению, непрерывное совершенствование инструментария и разработка новых
методик реканализации позволили существенно
улучшить непосредственные результаты вмешательств, однако даже после выполнения успешной
реканализации частота рестенозирования и реокклюзий в отдаленном периоде наблюдения до недавнего времени оставалась крайне высокой, что
в значительной степени ограничивало отдаленную
клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения [1, 2, 5, 6, 10, 12–14].
Первые же результаты применения стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием
*Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: leoan@online.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
при данной форме поражения венечных артерий
продемонстрировали улучшение отдаленных результатов [1, 3, 6, 8, 9, 12, 14]. В связи с этим можно прогнозировать дальнейший рост числа эндоваскулярных процедур при данном варианте поражения венечного русла [6, 7, 11, 13, 14]. Тем не
менее открытым остается вопрос о том, каких отдаленных результатов можно ожидать после имплантации «покрытых» стентов с целью устранения
протяженных диффузных поражений, каковыми
являются окклюзионные поражения, насколько
эффективна и безопасна данная методика в плане
улучшения отдаленных клинических результатов
рентгеноэндоваскулярного лечения. Все это и послужило основанием к проведению настоящего исследования.
Цель исследования – анализ результатов применения стентов с антипролиферативным покрытием
в эндоваскулярном лечении хронических (сроком
свыше 3 мес) тотальных окклюзий нативных эпикардиальных коронарных артерий.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С июня 2002 г. по декабрь 2007 г. в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН у 272 пациентов с ИБС
выполнялись процедуры реканализации хронических тотальных окклюзий нативных коронарных
артерий. Хроническая тотальная окклюзия венечной артерии определялась как полный перерыв
просвета сосуда с отсутствием кровотока по пораженному сегменту (TIMI 0) при предположительном сроке от 3 мес и больше [7, 12, 13].
Частота непосредственного успеха процедур
реканализации составила 86,4% (235 больных).
В 209 (88,9%) случаях после успешной реканализации имплантировались стенты с лекарственным
антипролиферативным покрытием, в 26 случаях
(11,1%) – «непокрытые» стенты.
В настоящее исследование на ретро- и проспективной основе были включены 209 больных с ангиографически подтвержденным наличием хронической (≥3 мес) окклюзии одной или более эпикардиальной коронарной артерии при условии
выполнения успешной процедуры реканализации
как минимум одной окклюзированной артерии с последующей имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием.
В зависимости от пола пациенты распределились следующим образом: 174 (83,2%) мужчины,
35 (16,8%) женщины. Возраст больных колебался
от 42 до 84 лет, в среднем составляя 60,9±6,1 года.
Ниже представлено распределение 209 пациентов в зависимости от клинической формы ИБС на
момент выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств, n(%):
Нестабильная стенокардия . . . . . . . . . . . . . . 6 (2,9)
Стабильная стенокардия: . . . . . . . . . . . . 203 (97,1)
стенокардия напряжения
IV ФК (CCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 (34,9)
стенокардия напряжения
III ФК (CCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 (57,9)
стенокардия напряжения
II – I ФК (ССS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 (4,3)
14
Как следует из приведенных данных, преобладали пациенты с клиникой стабильной стенокардии
напряжения – 203 (97,1%) больных, причем большинство из них (121, или 57,9%) относились к
III ФК. Лишь у 6 (2,9%) больных имелась нестабильная стенокардия.
Документированный инфаркт миокарда (ИМ)
в анамнезе имелся у 173 (82,8%) больных. Артериальная гипертензия отмечалась у 118 (56,5%), сахарный диабет – у 51 (24,4%), мультифокальное
атеросклеротическое поражение периферических
сосудистых бассейнов – у 49 (23,5%) пациентов.
Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)
более 40% имела место у 147 (70,3%) пациентов,
ее значения колебались от 41 до 62%, в среднем
составляя 54,2 ± 5,6%. Фракция выброса ЛЖ менее
40% отмечалась у 62 (29,7%) больных, причем ее
величина варьировала от 29 до 38%, в среднем –
32,1± 4,7%.
В соответствии с результатами проведенной
коронарографии в зависимости от распространенности поражения коронарного русла пациенты
распределились следующим образом: однососудистое поражение выявлено у 29 (13,9%), двухсосудистое – у 92 (44,0%), а поражение трех эпикардиальных артерий – у 88 (42,1%) больных. Всего
у 209 пациентов было поражено 477 артерий, что
в среднем составило 2,3 артерии в расчете на 1 пациента.
Окклюзия одной венечной артерии имела место
у 118 (56,5%) больных, двух – у 65 (31,1%),
а у 26 (12,4%) больных окклюзированы были
все три эпикардиальные артерии. Таким образом,
всего у 209 пациентов окклюзировано было 326 артерий, в среднем 1,56 окклюзии в расчете на 1 пациента.
Окклюзионные поражения в бассейне передней
межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) наблюдались в 126 (38,7%) случаях, несколько реже встречались окклюзии правой коронарной артерии (ПКА) – 118 (36,2%) случаев, еще реже – окклюзии в бассейне огибающей
ветви (ОВ) или ветви тупого края (ВТК) –
82 (25,1%) окклюзии.
Предполагаемые сроки окклюзии определялись
ретроспективно либо от даты ИМ в бассейне окклюзированной артерии, либо от эпизода нестабильности или прогрессирования клинической
симптоматики у больных без перенесенного ИМ
в анамнезе, особенно при наличии признаков ишемии в бассейне заинтересованной артерии. В соответствии с этим сроки окклюзии варьировали от 3
до 56 мес, составляя в среднем 15,3±5,1 мес.
Ниже представлена исходная ангиографическая
характеристика окклюзионных поражений коронарного русла у 209 пациентов:
Всего окклюзированных артерий, n . . . . . . . . . 326
В расчете на 1 пациента, n . . . . . . . . . . . . . . . . 1,56
Протяженность окклюзионного
поражения, мм. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9–56
в среднем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39,2±8,5
Наличие культи конусовидной
формы, n (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 (41,1)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Наличие боковых ветвей в зоне
окклюзии, n (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 (33,5)
Выраженные мостовидные
коллатерали, n (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 (25,4)
Как мы видим, протяженность окклюзионных
поражений, определяемая как расстояние от окклюзии до ближайшего постокклюзионного участка
артерии, визуализируемого при внутри- или межсистемном контрастировании, колебалась от 9 до
56 мм, в среднем составляя 39,2 ± 8,5 мм. В большинстве случаев морфология окклюзии была неблагоприятной для выполнения процедур реканализации – боковые ветви в зоне окклюзии имелись
в 33,5% случаев, мостовидные коллатерали –
в 25,4%, а культя конусовидной формы лишь
в 41,1% случаев.
êÂÁÛθڇÚ˚
Как было отмечено выше, всем 209 больным, вошедшим в исследование, была выполнена успешная процедура реваскуляризации как минимум одной окклюзированной артерии, а частота непосредственного успеха процедур реваскуляризации
составила 86,4%. У 118 пациентов с окклюзией
одной артерии выполнена ее успешная реканализация, тогда как у 65 больных с окклюзией двух венечных артерий у 45 (69,2%) выполнена реканализация двух, а у 20 (30,8%) – лишь одной коронарной артерии. У 26 пациентов с окклюзиями трех
эпикардиальных артерий успешная реканализация
всех трех окклюзированных сосудов была выполнена у 8 (30,8%), двух – у 10 (38,4%), а одной –
у 8 (30,8%) больных. Таким образом, была выполнена успешная реканализация 280 (85,9%) окклюзированных артерий. Частота непосредственного
успеха стентирования после выполнения реканализации артерий составила 98,6%, в 3 (1,4%) случаях
ввиду выраженного кальциноза отмечались резидуальные сужения после стентирования от 20% и более (30–40%).
Летальных случаев в группе пациентов, включенных в настоящее исследование, не наблюдалось. Следует отметить, что летальность при выполнении процедур реканализации у 272 пациентов составила 1,5% (4 случая).
В 5 (2,4%) случаях выполнение процедуры осложнилось развитием интрамурального ИМ вследствие окклюзии боковых ветвей в зоне имплантации
стентов. При выполнении процедур реканализации
у 10 (4,8%) пациентов имела место перфорация
артерии, в связи с чем 4 (40%) из них выполнялась
катетеризация полости перикарда с эвакуацией
крови (объем удаленной крови составил в среднем
290 ± 70 мл), а 6 (60%) – динамическое наблюдение
и консервативная терапия.
При стентировании окклюзированных сегментов всего было имплантировано 506 стентов,
в среднем 1,8 в расчете на одну реканализированную артерию. Следует отметить, что в большинстве
случаев после выполнения реканализации и баллонной ангиопластики зоны окклюзии выявлялись
дистальные поражения постокклюзионных отделов, что требовало дополнительной имплантации
стентов и привело к увеличению протяженности
стентированного сегмента – этот показатель колебался в пределах от 18 до 98 мм и составил в среднем 51,4 ± 7,3 мм. Средний диаметр стентированного окклюзионного поражения – 3,1± 0,2 мм. Следует
отметить, что эта величина лишь обобщенно отражает количественные ангиометрические показатели стентированного сегмента, так как ввиду его
достаточно большой протяженности диаметр проксимального участка мог достигать 3,5–3,7 мм,
а дистального при этом составлял 2,3–2,75 мм.
В общей сложности у 209 пациентов стентированию были подвергнуты 412 артерий – 280 окклюзий и 132 стенозирующих поражения. Всего было
имплантировано 724 стента с антипролиферативным покрытием, в среднем 3,5 в расчете на 1 пациента. С учетом этого суммарная протяженность
стентированного сегмента варьировала от 18 до
105 мм, в среднем составляя 78,2 ± 4,6 мм. Для устранения окклюзионных поражений было имплантировано 435 (85,9%) стентов Cypher (производство компании «Cordis», «Johnson&Johnson», США)
и 71 (14,1%) стент Taxus (производство компании
«Boston Scientific», США). Всего же было имплантировано 632 (87,3%) стента Cypher и 92 (12,7%)
стента Taxus.
Всем пациентам после имплантации стентов
с антипролиферативным покрытием назначалась
двойная дезагрегантная терапия – клопидогрель
75 мг в сутки, ацетилсалициловая кислота 300 мг
в сут. С июня 2002 по декабрь 2003 г. продолжительность назначения режима двойной дезагрегантной терапии составляла не менее 6 мес, в период с 2004 по декабрь 2006 г. – не менее 12 мес,
а начиная с 2007 г. – не менее 24 мес.
Непосредственная клиническая эффективность
после выполнения рентгеноэндоваскулярных
вмешательств составила 85,2% (178 пациентов).
У 28 (13,4%) больных отмечалась отчетливая положительная динамика состояния, а у 3 (1,4%) какиелибо изменения клинического состояния отсутствовали, что было связано с наличием неустраненных поражений другой локализации, во всех
случаях – окклюзий. У трех последних пациентов
впоследствии были выполнены операции АКШ
и в дальнейшем они были исключены из группы
изучения отдаленных результатов.
Отдаленные результаты были изучены
у 206 пациентов, сроки наблюдения колебались
от 6 до 64 мес и в среднем составляли 21,0±4,3 мес.
Всем пациентам проводилось комплексное неинвазивное обследование (общеклинические методы
исследования, нагрузочные пробы), а контрольная
коронарография выполнялась 148 (71,9%) больным.
Летальность в отдаленном периоде составила
1,5% (3 случая), причем в 1 (0,5%) случае причиной
был фатальный ИМ (в бассейне нестентированной
артерии) – кардиальная летальность, еще в одном
(0,5%) – неблагоприятный исход онкологического
заболевания, а в третьем случае причина летального исхода неизвестна. Общая выживаемость в отдаленном периоде, таким образом, составила 98,5%.
Повторные ИМ имели место у 9 (4,4%) больных,
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
причем в 5 (2,5%) случаях развивался интрамуральный ИМ, а в 4 (2%) – ИМ с Q-зубцом. В 5 (2,5%) из
9 случаев ИМ развивался в бассейне стентированных артерий, 4 из которых исходно были окклюзированы.
В отдаленном периоде наблюдения контрольные
коронарографии выполнялись 148 пациентам, было проанализировано состояние 211 (75,4%) из
280 подвергнутых стентированию окклюзий
и 96 (72,7%) из 132 подвергнутых стентированию
неокклюзионных поражений. По результатам контрольных коронарографий, частота бинарного
(≥50%) рестеноза подвергнутых стентированию
окклюзионных поражений составила 13,7% (29 артерий), причем ин-стент рестеноз отмечался
в 15 (51,7%) случаях и в большинстве случаев (22
из 29 артерий, или 75,9%) носил локальный одноили многоуровневый характер. Ин-сегмент рестеноз в пределах 5 мм проксимальнее и дистальнее
стентированного участка отмечался в 17,2% случаев (5 артерий). В 9 (31,0%) случаях имели место реокклюзии стентированных сегментов, причем в зависимости от времени их развития 5 (55,5%) были
выявлены в сроки до 1 года, а 4 (44,5%) – в сроки
более 1 года. В 7 (77,8%) случаях реокклюзии были
асимптомными, а в 2 (22,2%) ассоциировались
с развитием ИМ или проявлениями нестабильной
стенокардии.
Рестеноз/реокклюзии в отдаленном периоде
наблюдения чаще выявлялись в бассейне ПКА –
13 (44,8%) случаев, реже – в бассейне ПМЖВ –
11 (37,9%) и лишь в 5 (17,2%) случаях рестеноз
имел место в бассейне ОВ/ВТК.
По данным количественного коронарного анализа, средний минимальный диаметр просвета стентированного окклюзированного сегмента в отдаленном периоде уменьшился с 3,1± 0,2 мм до
2,8 ± 0,3 мм, а поздняя потеря диаметра стентированного сосуда, таким образом, составила 0,3 мм.
Частота бинарного (≥50%) рестеноза подвергнутых стентированию неокклюзионных поражений
‡
·
составила 6,2% (6 случаев) – 3 (3,1%) случая инстент и 3 (3,1%) случая ин-сегмент рестеноза. Также у 5 пациентов было выявлено 7 случаев прогрессирования атеросклеротического поражения
других локализаций.
Таким образом, частота бинарного рестенозирования как минимум одного стентированного сегмента и/или прогрессирования атеросклеротического процесса у 148 пациентов составила 18,2%
(27 больных).
Следует отметить, что в группу из 148 пациентов,
подвергнутых контрольной коронарографии, вошли
все пациенты с рецидивом клиники стенокардии
(n=23), а также 5 пациентов с признаками безболевой ишемии по данным нагрузочного тестирования.
У оставшихся 55 больных клинические проявления
ИБС либо признаки ишемии по данным неинвазивного обследования, либо отрицательная динамика
клинического состояния в отдаленном периоде отсутствовали. Частота выполнения повторных процедур реваскуляризации составила 12,3% (25 пациентов), причем в 11,3% (23 больных) случаев в связи с рестенозированием/реокклюзиями, а в 1,0%
(2 пациента) случаев в связи с прогрессированием
атеросклеротического процесса. В 92,0% случаев
(23 пациента) выполнялись повторные рентгеноэндоваскулярные вмешательства, а в 8,0% (2 больных) – АКШ. Летальных исходов, связанных с выполнением повторных процедур реваскуляризации
в отдаленном периоде, не было.
Таким образом, выживаемость в отдаленном
периоде без больших коронарных осложнений (летальность, ИМ, повторные процедуры реваскуляризации) составила 85,0% (175 больных).
Примеры клинических наблюдений представлены на рисунках 1–3.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Как было отмечено ранее, хронические тотальные
окклюзии являются основным препятствием к достижению адекватного объема реваскуляризации
‚
êËÒ. 1. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò ÓÍÍβÁËÓÌÌ˚Ï ÔÓ‡ÊÂÌËÂÏ èåÜÇ, ÍÓÚÓÓÏÛ ‚˚ÔÓÎÌÂ̇ ÛÒÔ¯̇fl Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl, ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl ‰‚Ûı ÒÚÂÌÚÓ‚ Cypher Ò ıÓÓ¯ËÏË ÌÂÔÓÒ‰ÒÚ‚ÂÌÌ˚ÏË Ë ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ÏË ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏË ÂÁÛθڇڇÏË: ‡ – ıÓÌ˘ÂÒ͇fl ÓÍÍβÁËfl
Ò‰ÌÂÈ ÚÂÚË ÔÂ‰ÌÂÈ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ‡ÚÂËË; · – ÛÒÔ¯̇fl Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl Ò ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ ‰‚Ûı ÒÚÂÌÚÓ‚ Cypher, ıÓÓ¯ËÈ
‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍËÈ ÂÁÛθڇÚ; ‚ – ˜ÂÂÁ 16 ÏÂÒ ‚˚ÔÓÎÌÂ̇ ÍÓÌÚÓθ̇fl ÍÓÓ̇Ó„‡ÙËfl, ÔËÁ̇ÍÓ‚ ÂÒÚÂÌÓÁËÓ‚‡ÌËfl ‚ ·‡ÒÒÂÈÌ èåÜÇ Ì ‚˚fl‚ÎÂÌÓ
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
‡
·
‚
„
‰
Â
Ê
êËÒ. 2. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò ÓÍÍβÁËÛ˛˘ËÏË ÔÓ‡ÊÂÌËflÏË ‰‚Ûı ‡ÚÂËÈ,
‚˚ÔÓÎÌÂ̇ ÛÒÔ¯̇fl Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl Ë ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËÂ, ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
˜ÂÂÁ 64 ÏÂÒ – ‚ÓÁ‚‡Ú ÍÎËÌËÍË ÒÚÂÌÓ͇‰ËË: ‡ – ıÓÌ˘ÂÒ͇fl ÓÍÍβÁËfl ÔÓÍÒËχθÌÓ„Ó Ò„ÏÂÌÚ‡ ÔÂ‰ÌÂÈ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ‡ÚÂËË; · – ıÓÌ˘ÂÒ͇fl ÓÍÍβÁËfl ÍÛÔÌÓÈ ‚ÂÚ‚Ë ÚÛÔÓ„Ó Í‡fl ÓÚ ÛÒÚ¸fl; ‚ – ÛÒÔ¯̇fl Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl Ò ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ ‰‚Ûı ÒÚÂÌÚÓ‚ Cypher; „ – Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl ‚ÂÚ‚Ë ÚÛÔÓ„Ó Í‡fl Ò ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ
ÒÚÂÌÚ‡ Taxus, ‰ÓÒÚË„ÌÛÚ ıÓÓ¯ËÈ ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÈ ÂÁÛθڇÚ; ‰ – ‚ÓÁ‚‡Ú ÍÎËÌËÍË
ÒÚÂÌÓ͇‰ËË ˜ÂÂÁ 64 ÏÂÒ; ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï ÌÂËÌ‚‡ÁË‚ÌÓÈ ‰Ë‡„ÌÓÒÚËÍË, ÔÓÎÓÊËÚÂθ̇fl
̇„ÛÁӘ̇fl ÔÓ·‡ ÔÓ Á‡‰Ì·ÓÍÓ‚ÓÈ ÒÚÂÌÍÂ, Í‡Â‚ÓÈ ÂÒÚÂÌÓÁ ÔÓÍÒËχθÌÓ„Ó
Óډ· ÒÚÂÌÚ‡ Çíä;  – ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌÌ˚È Ò„ÏÂÌÚ èåÜÇ ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛ ÔÓıÓ‰ËÏ,
ıÓÓ¯ËÈ ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍËÈ ÂÁÛθڇÚ; Ê – ÔÓ‚ÚÓÌÓ ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË ÂÒÚÂÌÓÁËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó Ò„ÏÂÌÚ‡ Çíä
миокарда, что существенно ограничивает непосредственную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения и является одним из основных поводов направления пациента для выполнения хирургического лечения [1, 2, 5–7, 10, 12–14].
Как следует из приведенных данных, включенные в исследование пациенты представляли
собой крайне тяжелую в клиническом и морфологическом плане группу, у большинства из них
имелась выраженная клиника стенокардии, поражение венечного русла носило диффузный характер. В ангиографической картине преобладали
комплексные формы поражения венечного русла.
В данной группе, несмотря на исходную тяжесть
поражения, была выполнена успешная реканализа-
ция 280 (85,9%) из 326 окклюзий, а также дополнительно устранены стенозирующие поражения еще
132 венечных артерий. В соответствии с этим находились и непосредственные клинические результаты. Непосредственная клиническая эффективность составила 85,2%. Лишь у 3 (1,4%) пациентов
положительная динамика отсутствовала, что напрямую было связано с наличием неустраненных
окклюзионных поражений. Это дополнительно
подчеркивает важность устранения окклюзионных
поражений и обеспечения адекватного объема реваскуляризации миокарда для достижения хороших
клинических результатов.
Как отмечалось ранее, основным фактором,
ограничивающим отдаленную эффективность
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
‡
„
Ê
·
‚
‰
Â
êËÒ. 3. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò ÓÍÍβÁËflÏË ÚÂı ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ÍÓÓ̇Ì˚ı
‡ÚÂËÈ, ÔÓ‰‚Â„ÌÛÚÓ„Ó ˝Ì‰Ó‚‡ÒÍÛÎflÌÓÏÛ Î˜ÂÌ˲: ‡ – ÓÍÍβÁËfl èåÜÇ ÔÓÒÎÂ
ÓÚıÓʉÂÌËfl ÔÂ‚ÓÈ ÒÂÔڇθÌÓÈ ‚ÂÚ‚Ë, ÓÍÍβÁËfl éÇ ÓÚ ÛÒÚ¸fl; · – Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl, ‡Ì„ËÓÔ·ÒÚË͇ Ë ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË èåÜÇ Ò ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ ‰‚Ûı ÒÚÂÌÚÓ‚ Cypher;
‚ – Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl, ‡Ì„ËÓÔ·ÒÚË͇ Ë ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË éÇ Ò ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ ‰‚Ûı
ÒÚÂÌÚÓ‚ Cypher; „ – ‰ËÙÙÛÁÌÓ ÔÓ‡ÊÂÌË èäÄ ‚ Ò/3, ÓÍÍβÁËfl ‚ ‰/3 ‡ÚÂËË;
‰ – ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË èäÄ ‚ ‰ËÒڇθÌÓÏ Ò„ÏÂÌÚÂ, Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl ÓÍÍβÁËË Ì ‚˚ÔÓÎÌfl·Ҹ ‚‚Ë‰Û ‰ËÙÙÛÁÌÓ„Ó ÔÓ‡ÊÂÌËfl ‰ËÒڇθÌÓ„Ó ÛÒ·, ‰ÓÒÚË„ÌÛÚ ıÓÓ¯ËÈ
ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÈ ÂÁÛθڇÚ;  – ˜ÂÂÁ 13 ÏÂÒ ÔË ÍÓÌÚÓθÌÓÈ ÍÓÓ̇Ó„‡ÙËË ÔËÁ̇ÍÓ‚ ÂÒÚÂÌÓÁËÓ‚‡ÌËfl ËÎË ÔÓ„ÂÒÒËÓ‚‡ÌËfl ‡ÚÂÓÒÍÎÂÓÚ˘ÂÒÍÓ„Ó ÔÓˆÂÒÒ‡
‚ ·‡ÒÒÂÈÌ ãäÄ Ì ‚˚fl‚ÎÂÌÓ; Ê – ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌÌ˚È Ò„ÏÂÌÚ èäÄ ·ÂÁ ÔËÁ̇ÍÓ‚
ÂÒÚÂÌÓÁËÓ‚‡ÌËfl
интервенционных методик, являлся процесс рестенозирования, частота которого после имплантации
«непокрытых» стентов, по данным исследования авторов НЦССХ им. Бакулева РАМН, достигала у данного контингента пациентов 41,7% [2, 6, 9, 11, 14].
Каких же результатов можно ожидать после применения стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в лечении данной группы
больных?
Летальность в отдаленном периоде составила
1,5%, и лишь в 1 (0,5%) случае она была кардиальной. Частота повторных ИМ в отдаленном периоде
составила 4,4%, причем в 5 (2,4%) случаях ИМ
развивался в бассейне стентированных артерий,
18
4 из которых исходно были окклюзированы. По результатам контрольных коронарографий, частота
бинарного (>50%) рестеноза подвергнутых стентированию окклюзий составила 13,7%, причем инстент рестеноз отмечался в половине случаев
(51,7%) и в подавляющем большинстве носил
локальный характер. Учитывая исходную тяжесть
поражения, его диффузный характер, величина
данного показателя представляется вполне приемлемой и соответствует данным последних зарубежных исследований [9, 10]. Ин-сегмент рестеноз
отмечался существенно реже – лишь в 17,2% случаев. В 31,0% наблюдений (9 артерий) имели место реокклюзии. Следует отметить, что достаточно
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
высокая частота реокклюзий в данном исследовании напрямую зависит от исходной тяжести
поражения. Можно ли относить эти случаи к так
называемому позднему тромбозу? По всей видимости, развитию реокклюзий могли способствовать
такие факторы риска, как большая протяженность
стентированного сегмента, большое число имплантированных стентов, наличие дистального диффузного поражения. Тем не менее более чем в половине случаев (55,5%) реокклюзии развивались
в сроки менее 12 мес после стентирования, на фоне приема двойной дезагрегантной терапии. Лишь
в 4 (44,5%) случаях реокклюзии развивались в сроки более 1 года после выполнения вмешательств,
причем лишь в двух случаях имелась прямая зависимость их развития с отменой клопидогреля, что
позволяет отнести два этих случаях к позднему
тромбозу стентов с покрытием. Важно отметить, что
в 7 (77,8%) случаях реокклюзии были асимптомными и лишь в 2 (22,2%) случаях ассоциировались
с развитием ИМ или проявлениями нестабильной
стенокардии.
Наличие сформированных коллатералей часто
предохраняет пациентов от развития острой ишемии в случае реокклюзии реканализированной артерии, что подтверждается полученными в настоящем исследовании данными. С целью минимизации
риска развития поздних и очень поздних тромбозов
стентов целесообразно пролонгирование в данной
группе назначения режима двойной дезагрегантной
терапии на срок не менее 2 лет.
Частота бинарного (≥50%) рестеноза подвергнутых стентированию неокклюзионных поражений
была невысока и составила 6,2%. Также у 5 пациентов было выявлено 7 случаев прогрессирования
атеросклеротического поражения других локализаций. Таким образом, частота бинарного рестенозирования как минимум одного стентированного
сегмента и/или прогрессирования атеросклеротического процесса у 148 пациентов составила 18,2%
(27 больных). Отметим, что данный показатель,
особенно с учетом исходной тяжести поражения
венечного русла, может быть расценен как вполне
удовлетворительный. Таким образом, выживаемость в отдаленном периоде без больших кардиальных осложнений составила 85,0%, частота выполнения повторных процедур реваскуляризации –
12,3%, в 92,0% случаев выполнялись повторные
рентгеноэндоваскулярные вмешательства, а всего
в 8,0% случаев – хирургическое лечение. Особенно важно отметить, что все они были выполнены
с высокой эффективностью, летальных исходов
не отмечалось.
Применение стентов с антипролиферативным
покрытием позволило существенно улучшить отдаленные клинические результаты рентгеноэндоваскулярного лечения в данной группе больных
с диффузными формами окклюзирующих поражений коронарного русла. Учитывая полученные
результаты, можно ожидать расширения показаний
к рентгеноэндоваскулярному лечению у больных
с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Рентгеноэндоваскулярное лечение является высокоэффективным методом коррекции у больных
ИБС с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий. Несмотря на комплексный, морфологически неблагоприятный характер поражения венечного русла, процедуры реваскуляризации
ассоциируются с достаточно высокой частотой непосредственного успеха – 86,4% и низкой частотой
осложнений (летальность 1,5%). В отдаленном периоде наблюдения частота выживаемости без
больших кардиальных осложнений составила
85,0%, частота рестенозирования – 18,2%, а частота выполнения повторных процедур реваскуляризации – 12,3%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием является
высокоэффективным и безопасным методом лечения больных ИБС с хроническими тотальными окклюзиями венечных артерий.
Необходимо дальнейшее накопление опыта
и анализ отдаленных результатов для окончательного определения безопасности стентов с покрытием в лечении больных с окклюзионными поражениями. Может обсуждаться вопрос о продолжительности режима двойной дезагрегантной терапии
у данного контингента пациентов.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Алекян, Б. Г. Рентгеноэндоваскулярная хирургия хронических тотальных окклюзий / Б. Г. Алекян, А. В. Стаферов //
Руководство по рентгеноэндовакулярной хирургии сердца
и сосудов / Под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. – В 3 т. –
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008 г. – Т. 3. –
С. 527–558.
Алекян, Б. Г. Эндоваскулярная хирургия хронических окклюзий коронарных артерий у больных ИБС / Б. Г. Алекян,
Ю. И. Бузиашвили, А. В. Стаферов и др. // Научно-практическая конференция «Современные возможности лучевой
диагностики и интервенционной радиологии в клинической
практике». – М., 2003, – С. 149–151.
Бокерия, Л. А. Применение стентов с антипролиферативным покрытием в лечении больных ишемической болезнью
сердца / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, . Е. З. Голухова и др. //
Креативная кардиология. – 2007. – № 1–2. – С. 183–199.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия–2008 /
Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009.
Осиев, А. Г. Факторы риска и предикторы успеха чрескожных коронарных вмешательств у больных с хроническими
окклюзиями коронарных артерий. / А. Г. Осиев и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2004. –
№ 4. – С. 4–8.
Di Mario, C. European perspective in recanalisation of chronic
total occlusions (CTO): consensus document from the
EuroCTO Club / C. Di Mario, G. S. Werner, G. Sianos et al. //
Eurointerv. – 2007. – Vol. 3. – P. 30–43.
Grantham, J. A. Chronic total occlusion angioplasty in the
United States / J. A. Grantham, S. P. Marso, J. Spertus et al. //
JACC Cardiovasc. Interv. – 2009. – Vol. 2, № 6. – P. 479–486.
Kandzari, D. E. Clinical and angiographic outcomes with
sirolimus-eluting stents in total coronary occlusions: the
ACROSS/TOSCA-4 (Approaches to Chronic Occlusions With
Sirolimus-Eluting Stents/Total Occlusion Study of Coronary
Arteries-4) trial / D. E. Kandzari, S. V. Rao, J. W. Moses et al. //
JACC Cardiovasc. Interv. – 2009. – Vol. 2, № 2. – P. 97–106.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
9.
10.
11.
Lotan, C. Sirolimus-eluting stent in chronic total occlusion: the
SICTO study. / C. Lotan, Y. Almagor, K. Kuiper et al. //
J. Interv. Cardiol. – 2006. – Vol. 19, № 4: – P. 307–312.
Prasad, A. Trends in outcomes after percutaneous coronary
intervention for chronic total occlusions: a 25-year experience
from the Mayo Clinic / A. Prasad, C. S. Rihal, R. J. Lennon
et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 49, № 15. –
P. 1611–1618.
Rahel, B. M. Three-year clinical outcome after primary senting
of totally occluded native coronary arteries: A randomized
comparison of bare-metal stent implantation with sirolimuseluting stent implantation for the treatment of total coronary
occlusions (Primary Stenting of Totally Occluded Native
Coronary Arteries [PRISON] II study). / B. M. Rahel, G. J. Laar-
12.
13.
14.
man, J. C. Kelder et al. // Am. Heart J. – 2009 – Vol. 157,
№ 1. – P. 149–155.
Smith, S. C. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update
for Percutaneous Coronary Intervention / S. C. Smith,
T. E. Feldman, J. W. Hirsgfeld et al. // JACC. – 2006. –
Vol. 47. – P. 1–121.
Stone, G. W. Percutaneous Recanalization of Chronically
Occluded Coronary Arteries: A Consensus Document: Part I. /
G. W. Stone, D. E. Kandzari, R. Mehran et al. // Circulation. –
2005. – Vol. 112. – P. 2364–2372.
Stone, G. W. Percutaneous Recanalization of Chronically
Occluded Coronary Arteries A Consensus Document – Part II /
G. W. Stone, N. J. Reifart, I. Moussa et al. // Circulation. –
2005. – Vol. 112. – P. 2530–2537.
Поступила 07.06.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.127.2-005.4-07:616.144-073.96
Л. А. Бокерия*, Н. А. Чигогидзе, Ш. Т. Жоржолиани, Б. Р. Мартиросян, М. К. Мусаев
ÇéëèêéàáÇéÑàåéëíú äÄóÖëíÇÖççéâ éñÖçäà äÄêÑàÄãúçõï ÇÖç
èé êÖáìãúíÄíÄå ÄçíÖÉêÄÑçéâ ÇÖçéÉêÄîàà ÇÖçéáçéâ ëàëíÖåõ ëÖêÑñÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Сложность и вариантность строения венозной системы сердца диктуют необходимость применения современных методов исследования прижизненной визуализации вен сердца для правильной интерпретации
анатомического строения кардиальных вен. Повторная качественная оценка вен сердца по данным
антеградной венографии может подвергаться сомнениям в связи с вариабельностью результатов и ограничивать применение данного метода.
Проанализирована воспроизводимость качественной оценки метода антеградной венографии кардиальных вен при проведении коронарографического исследования у пациентов без коронарного атеросклероза
и при ишемической болезни сердца. Проведена внутриоператорская и межоператорская воспроизводимость параметров степени контрастирования кардиальных вен по методу Бленда–Алтмана в двух
исследуемых группах. Данные представлены в качестве среднего арифметического значения разницы,
стандартного отклонения разницы и коэффициента вариации.
Коэффициент вариации для всех показателей степени контрастирования изученных кардиальных вен
составил менее 20%, что относится к хорошо воспроизводимым показателям и согласуется с данными
предыдущих исследований. Полученные результаты позволяют сделать вывод о проведении достоверной
оценки качественных показателей эпикардиальных вен сердца.
К л ю ч е в ы е с л о в а : кардиальные вены, антеградная венография, воспроизводимость.
The complexity and variance of the structure of the cardiac venous system make it necessary to use current lifetime cardiac vein imaging studies for the correct interpretation of the anatomic structure of cardiac veins. Requalification of cardiac veins from antegrade venographic findings may be open to question due to the variability of results and may limit
the use of this technique.
The reproducibility of qualification of antegrade venography during coronarography was analyzed in patients without
coronary atherosclerosis and in those with coronary heart disease. Intraoperative and interoperative reproducibility of
cardiac vein contrasting parameters was made by the Bland-Altman method in two study groups. The data are given
as the arithmetic mean of difference, standard deviation and variation coefficient.
The coefficient of variation for all study cardiac vein contrasting parameters was less than 20%, which is a well reproducible index and agrees with the data of previous studies. The findings permit the conclusion that the qualitative
parameters of epicardial veins are to undergo a valid assessment.
K e y w o r d s : cardiac veins, antegrade venography.
В последнее время венозной системе сердца
придают большое значение при проведении различных диагностических и лечебных манипуляций
на сердце [1–5, 10, 12, 14–18]. Сложность и вариантность строения венозной системы сердца
диктуют необходимость применения современных
методов исследования кардиальных вен. Малочисленность сведений в отечественной и зарубежной
литературе об особенностях строения вен сердца
для правильной прижизненной интерпретации
*Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: leoan@online.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
анатомического строения кардиальных вен побудили нас изучить рентгеноморфологическое строение
венозной системы сердца на основе данных коронарографии с антеградным контрастированием
кардиальных вен. Повторная качественная оценка
вен сердца по данным антеградной венографии может подвергаться сомнениям в связи с вариабельностью результатов и ограничивать применение
данного метода [11]. В статье продемонстрирована
воспроизводимость качественной оценки метода
антеградной венографии кардиальных вен при проведении коронарографического исследования у пациентов без коронарного атеросклероза и при ишемической болезни сердца (ИБС).
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование на проспективной основе были
включены 217 человек, находившихся на стационарном лечении в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
в период с марта 2004 г. по сентябрь 2006 г. Все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту. В 1-ю группу вошли 78 человек:
62 мужчины и 16 женщин, средний возраст –
56,0±11,0 года, с ангиографически интактными коронарными артериями (по данным коронарографии), а также с неровностью контуров сосудов.
Во 2-ю группу вошли 139 больных ИБС, верифицированной с помощью коронарографии, из них 101
мужчина и 38 женщин, средний возраст больных –
60,5±11,5 года).
Всем пациентам проводилось общеклиническое
врачебное обследование, включавшее сбор анамнеза, опрос пациента с выяснением субъективного
состояния на предмет наличия клиники ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда) и
факторов риска ИБС (артериальная гипертензия,
курение, отягощенная наследственность в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, избыточная масса тела, сахарный диабет, гиперлипидемия),
а также общее и биохимическое исследование крови, ЭКГ, ЭхоКГ.
Всем пациентам была выполнена коронарография с антеградным контрастированием кардиальных вен на двухпроекционной ангиографической
установке «Integris BH 3000» фирмы «Philips» (Голландия) по стандартной методике M. Judkins.
Под местной анестезией (20 мл 0,1% раствора лидокаина) проводилась ретроградная катетеризация
аорты правым или левым трансфеморальным доступом по методике S. Seldinger. Последовательно
в устье левой и провой коронарных артерий
устанавливали соответственно коронарный катетер 6Fr Judkins Left и 6Fr Judkins Rigt . Во всех случаях использовался неионный контрастный препарат «Омнипак-350» фирмы «Nycomed» (Норвегия).
Инъекция контрастного препарата проводилась
вручную в объеме 5–7 мл со скоростью 2–3 мл/с.
Съемка выполнялась со скоростью 25 кадров
в секунду, продолжительностью 14 ± 3 с, достаточной для коронарографии, а также для антеградного
контрастирования кардиальных вен в венозную
фазу. Все ангиограммы сохранялись в цифровом
формате DICOM.
Коронарография левой коронарной артерии
проводилась в следующих проекциях:
– правая косая (RAO 15∞);
– правая косая с каудальной ангуляцией (RAO 35°,
CAUD 20°);
– правая косая с краниальной ангуляцией (RAO 30°,
CRAN20°);
– левая косая с краниальной ангуляцией (LAO 45°,
CRAN 20°);
– левая косая с каудальной ангуляцией (LAO 40°,
CAUD 20°);
– левая боковая (LAO 90°).
Коронарография правой коронарной артерии
проводилась в следующих проекциях:
– правая косая (RAO 35°);
– переднезадняя с краниальной ангуляцией (AP,
CRAN 30°);
– левая боковая (LAO 90°).
В анализ данных антеградной ангиографии кардиальных вен были включены следующие кардиальные вены: коронарный синус (КС), передняя
межжелудочковая вена (ПМЖВ), краевая вена левого желудочка (КВЛЖ), задняя межжелудочковая
вена (ЗМЖВ), левая кардиальная вена (ЛКВ), задние вены левого желудочка (ЗВЛЖ) и малая кардиальная вена(МКВ). Идентификация каждой кардиальной вены определялась на венограммах стандартных проекций, используемых при проведении
коронарографии. Определялась степень контрастирования кардиальных вен, которая оценивалась
по шкале, представленной ниже [11, 13]:
0-я степень – вена не контрастируется;
1-я степень – вена контрастируется прерывисто;
2-я степень – вена контрастируется с нечеткими
контурами;
3-я степень – контрастируется четкий контур вены.
Кардиальные вены идентифицировались при
контрастировании 1-й степени и выше.
Проводилась внутриоператорская и межоператорская воспроизводимость параметров степени
контрастирования по методу Бленда–Алтмана
в обеих группах. Данные представлены в качестве
среднего арифметического значения разницы (М),
стандартного отклонения разницы (STD) и коэффициента вариации.
êÂÁÛθڇÚ˚
У 78 пациентов c ангиографически интактными
коронарными артериями и у 139 пациентов с ангиографически значимыми поражениями коронарных
артерий оценены венограммы кардиальных вен по
данным полипозиционной селективной левой
и правой коронарографии с антеградным контрастированием венозной системы сердца. В таблице 1
представлены количественные данные с процентным соотношением выявленных вен у пациентов
в исследуемых группах.
В таблице 2 приведены результаты оценки степени контрастирования кардиальных вен у пациентов по четырехуровневой шкале.
Коронарный синус и левая кардиальная вена визуализировались в 100% случаев. При этом отмечалась высокая степень их контрастирования.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
퇷Îˈ‡ 1
퇷Îˈ‡ 2
à‰ÂÌÚËÙË͇ˆËfl ͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ‚ÂÌ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Ò ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍË ËÌÚ‡ÍÚÌ˚ÏË Ë ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍË
ÔÓ‡ÊÂÌÌ˚ÏË ÍÓÓ̇Ì˚ÏË ‡ÚÂËflÏË
ÔÓ ÂÁÛÎ¸Ú‡Ú‡Ï ‡ÌÚ„‡‰ÌÓÈ ‚ÂÌÓ„‡ÙËË
Кардиальные
вены
Число
пациентов,
n
ëÚÂÔÂ̸ ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËfl ͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ‚ÂÌ
Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍË ËÌÚ‡ÍÚÌ˚ÏË Ë
‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍË ÔÓ‡ÊÂÌÌ˚ÏË ÍÓÓ̇Ì˚ÏË
‡ÚÂËflÏË ÔÓ ÂÁÛÎ¸Ú‡Ú‡Ï ‡ÌÚ„‡‰ÌÓÈ ‚ÂÌÓ„‡ÙËË
Идентификация
кардиальных вен
абс.
%
Степень контрастирования кардиальных вен
Кардиальные
вены
n
%
n
%
n
%
n
%
Среднее
значение
1-я
0
3-я
2-я
КС1
КС2
78
139
78
136
100
98
КС1
КС2
0
2
0
2
0
37
0
27
47
66
60
47
31
34
40
24
2,4
2,0
ЛКВ1
ЛКВ2
78
139
78
132
100
95
ЛКВ1
ЛКВ2
0
4
0
3
0
37
0
27
47
64
60
46
31
34
40
24
2,4
2,0
ПМЖВ1
ПМЖВ2
78
139
78
100
100
72
ЗМЖВ1
ЗМЖВ2
0
6
0
4
7
50
9
36
45
56
58
40
26
27
33
19
2,2
1,8
ЗМЖВ1
ЗМЖВ2
78
139
78
129
100
93
ЗВЛЖ1
ЗВЛЖ2
13
78
17
56
9
32
11
23
29
24
37
17
27
5
35
4
1,9
1,5
КВЛЖ1
КВЛЖ2
78
139
69
83
88
60
КВЛЖ1
КВЛЖ2
9
50
12
36
21
58
27
42
26
31
33
22
22
0
28
0
2,0
1,3
ЗВЛЖ1
ЗВЛЖ2
78
139
65
57
83
41
ПМЖВ1
ПМЖВ2
0
17
0
12
21
59
27
42
52
56
67
40
5
0
6
0
1,8
1,4
МКВ1
МКВ2
78
139
27
36
35
26
МКВ1
МКВ2
29
99
37
71
39
36
50
26
10
4
13
3
0
0
0
0
1,2
1,1
1 Пациенты с ангиографически интактными коронарными артериями;
артерий.
Передняя межжелудочковая вена контрастировалась также в 100% случаев. А преимущественно
2-я степень контрастирования подтверждает качественную ее визуализацию.
Краевые вены левого желудочка визуализировались у 69 (88%) пациентов, из них у 19 (24%) пациентов выявлялись две вены. Степень контрастирования КВЛЖ больше соответствовала 2-й шкале,
что свидетельствует о ее качественной визуализации.
Задние вены левого желудочка контрастировались у 65(83%) пациентов, из них у 11(14%) пациентов визуализируются две ЗВЛЖ. Качество
контрастирования ЗВЛЖ сравнимо с качеством
контрастирования КВЛЖ.
Задние межжелудочковые вены контрастировались в 100% случаев, отмечена высокая степень
контрастирования.
Малая кардиальная вена контрастировалась
в 27% случаев. Ее визуализация была возможна при
селективной коронарографии ПКА и в редких случаях при селективной коронарографии ЛКА. Малая
кардиальная вена характеризовалась низкой степенью контрастирования.
Идентификация и оценка степени контрастирования кардиальных вен в группах пациентов
с ангиографически интактными коронарными артериями и ангиографически значимыми их поражениями проводились дважды одним исследователем
у одних и тех же пациентов с интервалом в 7 сут.
Параметры внутриоператорской воспроизводимости степени контрастирования представлены
в таблице 3.
В обеих группах степень контрастирования
коронарного синуса по результатам 1-й оценки
превышала результат 2-й оценки на 0,01 ± 0,05
22
2
пациенты с ангиографически значимыми поражениями коронарных
и 0,02 ± 0,06, что составило 0,52% (p = 0,3) и 0,84%
(p = 0,5) соответственно. В обеих группах cтепень
контрастирования левой кардиальной вены по результатам 1-й оценки превышала результат 2-й оценки на 0,02 ± 0,06 и 0,03 ± 0,08, что составило 1,13%
(p = 0,2) и 1,42% (p = 0,9) соответственно. В обеих
группах степень контрастирования задней межжелудочковой вены по результатам 1-й оценки превышала результат 2-й оценки на 0,03 ± 0,08 и 0,07 ±
0,15, что составило 1,74% (p = 0,08) и 0,91%
(p = 0,7) соответственно. В обеих группах степень
контрастирования задней вены левого желудочка
по результатам 1-й оценки превышала результат
2-й оценки на 0,05 ± 0,09 и 0,11 ± 0,22, что составило 1,43% (p = 0,1) и 1,64% (p = 0,05) соответственно. В обеих группах степень контрастирования
краевой вены левого желудочка по результатам
1-й оценки превышала результат 2-й оценки на
0,08 ± 0,12 и 0,13 ± 0,31, что составило 2,29% (p=0,07)
и 2,81% (p = 0,6) соответственно. В обеих группах
степень контрастирования передней межжелудочковой вены по результатам 1-й оценки превышала
результат 2-й оценки на 0,07 ± 0,12 и 0,29 ± 0,47,
что составило 1,48% (p = 0,3) и 2,87% (p = 0,4) соответственно. В обеих группах степень контрастирования малой кардиальной вены по результатам
1-й оценки превышала результат 2-й оценки на
0,15 ± 0,4 и 0,35 ± 0,61, что составило 3,66% (p= 0,4)
и 1,34% (p = 0,7) соответственно.
Статистически значимого различия между
1-м и 2-м значениями оценки степени контрастирования кардиальных вен, полученными одним
и тем же исследователем, выявлено не было.
Анализ разностей между величинами показал
отсутствие их корреляционной зависимости от самих величин.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
퇷Îˈ‡ 3
퇷Îˈ‡ 4
ÇÌÛÚËÓÔÂ‡ÚÓÒ͇fl ‚ÓÒÔÓËÁ‚Ó‰ËÏÓÒÚ¸
ÒÚÂÔÂÌË ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËfl ͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ‚ÂÌ
Кардиальные
вены
åÂÊÓÔÂ‡ÚÓÒ͇fl ‚ÓÒÔÓËÁ‚Ó‰ËÏÓÒÚ¸
ÒÚÂÔÂÌË ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËfl ͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ‚ÂÌ
Параметры воспроизводимости
Кардиальные
вены
STD, % Коэффициент
вариации, %
n
p
M, %
КС1
КС2
78
139
0,3
0,5
0,5
0,8
3,3
3,8
3,3
4,1
ЛКВ1
ЛКВ2
78
139
0,2
0,9
1,1
1,4
3,6
4,4
ЗМЖВ1
ЗМЖВ2
78
139
0,08
0,7
1,7
0,9
ЗВЛЖ1
ЗВЛЖ2
78
139
0,1
0,05
КВЛЖ1
КВЛЖ2
78
139
ПМЖВ1
ПМЖВ2
МКВ1
МКВ2
Параметры воспроизводимости
STD, % Коэффициент
вариации, %
n
p
M, %
КС1
КС2
78
139
0,8
0,9
0,1
1,8
7,3
9,1
7,3
9,8
3,6
4,9
ЛКВ1
ЛКВ2
78
139
0,4
0,7
3,1
2,4
5,6
11,4
5,9
12,1
4,7
2,9
4,8
3,1
ЗМЖВ1
ЗМЖВ2
78
139
0,6
0,8
4,7
5,9
10,7
6,9
10,8
7,1
1,4
1,6
5,9
7,6
6,1
7,8
ЗВЛЖ1
ЗВЛЖ2
78
139
0,4
0,7
2,4
7,6
8,9
12,6
9,1
13,8
0,07
0,6
2,3
2,8
9,2
10,3
9,3
10,8
КВЛЖ1
КВЛЖ2
78
139
0,4
0,6
2,3
6,8
11,2
16,3
11,3
19,8
78
139
0,3
0,4
1,5
2,9
7,7
9,5
7,7
9,9
ПМЖВ1
ПМЖВ2
78
139
0,5
0,3
1,5
8,9
8,7
9,5
7,7
12,9
78
139
0,4
0,7
3,7
1,3
10,5
11,8
10,6
12,1
МКВ1
МКВ2
78
139
0,3
0,7
3,7
9,3
18,5
19,3
19,6
20,0
1 Пациенты с ангиографически интактными коронарными артериями;
артерий.
Идентификация и оценка степени контрастирования кардиальных вен в обеих группах проводилась двумя независимыми исследователями у одних
и тех же пациентов в разное время. Параметры
межоператорской воспроизводимости степени
контрастирования представлены в таблице 4.
В обеих группах cтепень контрастирования
коронарного синуса по результатам оценки 1-го исследователя превышала результат оценки 2-го исследователя на 0,03 ± 0,21 и 0,05 ± 0,29, что составило 0,12% (p = 0,8) и 1,78% (p = 0,9) соответственно. В обеих группах cтепень контрастирования
левой кардиальной вены по результатам оценки
1-го исследователя превышала результат оценки
2-го исследователя на 0,11 ± 0,37 и 0,23 ± 0,45, что
составило 3,13% (p= 0,4) и 2,43% (p= 0,7) соответственно. В обеих группах cтепень контрастирования
задней межжелудочковой вены по результатам оценки 1-го исследователя превышала результат оценки
2-го исследователя на 0,46 ± 1,18 и 0,82 ± 2,12, что
составило 4,71% (p= 0,6) и 5,89% (p= 0,8) соответственно. В обеих группах cтепень контрастирования
задней вены левого желудочка по результатам оценки 1-го исследователя превышала результат оценки
2-го исследователя на 0,27 ± 0,51 и 0,31 ± 0,64, что
составило 2,44% (p= 0,4) и 7,63% (p= 0,7) соответственно. В обеих группах cтепень контрастирования
краевой вены левого желудочка по результатам оценки 1-го исследователя превышала результат оценки
2-го исследователя на 0,36 ± 0,71 и 0,48 ± 0,93, что
составило 2,28% (p = 0,4) и 6,81% (p = 0,6) соответственно. В обеих группах cтепень контрастирования
передней межжелудочковой вены по результатам
оценки 1-го исследователя превышала результат оценки 2-го исследователя на 0,58 ± 1,51 и 0,78 ± 3,51,
что составило 1,49% (p = 0,5) и 8,92% (p = 0,3) соот-
2
пациенты с ангиографически значимыми поражениями коронарных
ветственно. В обеих группах cтепень контрастирования малой кардиальной вены по результатам оценки 1-го исследователя превышала результат оценки
2-го исследователя на 0,88 ± 1,99 и 1,57 ± 5,87, что
составило 3,71% (p = 0,3) и 9,27% (p = 0,7) соответственно.
Статистически значимого различия между значениями оценки степени контрастирования, полученными двумя независимыми исследователями,
выявлено не было. Анализ разностей между величинами показал отсутствие их корреляционной зависимости от самих величин.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Развитие высокотехнологичных вмешательств
на сердце требует полноценной информации не
только об артериальной сосудистой системе, клапанном аппарате, функциональных возможностях
предсердий и желудочков, но и о состоянии кардиальных вен. Сложность и вариантность строения
венозной системы сердца диктуют применение
современных методов исследования с целью прижизненной визуализации вен сердца для правильной интерпретации анатомического строения
кардиальных вен. Знание закономерности формирования вен, их возрастных особенностей, индивидуальных различий, выявление изменения венозного кровотока сердца при различных патологических
состояниях позволяют врачам достовернее давать
прогностические оценки протекающим процессам
и вмешиваться в них. Но первоочередной задачей
является знание вариантов строения анатомии венозной системы сердца в норме. Малочисленность
ранее проведенных исследований о прижизненных особенностях строения вен сердца побудили
нас изучить рентгеноморфологическое строение
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
венозной системы сердца на основе данных коронарографии с антеградным контрастированием
кардиальных вен у пациентов без патологических
изменений в сердце и при ИБС.
Антеградная венография кардиальных вен позволяет контрастировать вены сердца в венозную
фазу прохождения контрастного вещества при
проведении коронарографии. На основании предыдущих исследований антеградную венографию
кардиальных вен можно отнести к самому безопасному из инвазивных методов исследования [6, 8].
Ее важным преимуществом является одновременное применение метода при выполнении стандартной коронарографии. Учитывая данное обстоятельство, а также низкую дозу рентгеновского облучения, использование минимального количества
контрастного вещества и невысокую стоимость
процедуры, антеградная венография может проводиться рутинно с целью оптимизации планируемого
интервенционного вмешательства [11].
Известно, что в зависимости от фазы сердечных
сокращений диаметр эпикардиальных вен изменяется. Такая неоднородность кардиальных вен может затруднять визуализацию вен сердца при антеградном прохождении контрастного вещества.
К тому же существует прямая зависимость скорости коронарного кровотока и венозного оттока [7].
Вероятно, недостаточное давление при мануальном
введении контрастного вещества в коронарные артерии приводит к снижению скорости контрастирования в эпикардиальных венах. Еще одним объяснением такого факта может служить уменьшение
давления в правых отделах сердца [9]. Кроме того,
наличие развитой сети венозных анастомозов сердца может влиять на перераспределение венозного
оттока и соответственно уменьшать его объем из
определенных участков миокарда. В этой связи вены более мелкого калибра могут контрастироваться
слабо [6,11].
Результаты нашего исследования согласуются
с данными D. Katritsis и E. Giazitzoglo [8]. При этом
мы визуализировали в 100% случаях КС, а также
ЛКВ, ПМЖВ и ЗМЖВ. Такие вены 2-го порядка, как
КВЛЖ и ЗВЛЖ, были успешно контрастированы
в 88 и 83% случаев соответственно.
Вышеперечисленные функциональные и анатомические особенности венозной системы сердца
могут приводить к вариабельности строения и соответственно оценки эпикардиальных вен. В связи
с этим повторная оценка данных качественных параметров любого диагностического метода и, в частности, качественная оценка вен сердца по данным антеградной венографии могут подвергаться
сомнениям в связи с вариабельностью результатов
и ограничивать применение данного метода. На основании этого мы продемонстрировали воспроизводимость качественной оценки метода антеградной венографии кардиальных вен при проведении
коронарографического исследования у пациентов
без коронарного атеросклероза.
В нашем исследовании коэффициент вариации
для всех показателей степени контрастирования
изученных кардиальных вен составил менее 20%,
24
что относится к хорошо воспроизводимым показателям и согласуется с данными предыдущих исследований K. Mischke и соавт. [11].
Таким образом, полученная высокая внутриоператорская и межоператорская воспроизводимость
по результатам идентификации степени контрастирования кардиальных вен позволяет сделать вывод
о проведении достоверной оценки качественных
данных эпикардиальных вен сердца.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Акаемова, О. Н. Клинико-морфологическое состояние
венечного синуса при хронической сердечной недостаточности / О. Н. Акаемова, Я. И. Коц, Л. М. Железнов,
В. Е. Синицын // Вестник аритмологии. – 2008. – № 54. –
С. 20–24.
Бокерия, Л. А. Ретроградная кардиоплегия (анатомо-гемодинамическое обоснование метода и наш первый опыт) /
Л. А. Бокерия, Р. М. Муратов, Р. Р. Мовсесян и др. // Грудная
и серд.-сосуд. хир. – 2003. – № 5. – С. 11–13.
Auricchio, A. Transvenous biventricular pacing for heart failure: can the obstacles be overcome? / A. Auricchio,
Ch. Stellbrink, S. Sack et al. // Am. J. Cardiol. – 1999. –
Vol. 83. – P. 136–142.
Cappato, R. Mapping of the coronary sinus and great cardiac vein using a 2-french electrode catheter and a right
femoral approach / R. Cappato, M. Schlüter, C. Weiss et
al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 1997. – Vol. 8. –
P. 371–376.
Daubert, C. J. Permanent left ventricular pacing with transvenous leads inserted into the coronary veins / С. J. Daubert,
P. Ritter, H. LeBreton et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. –
1998. – Vol. 21. – P. 239–245.
Delarche, N. Importance of anterograde visualization of the
coronary venous network by selective left coronary angiography prior to resynchronization / N. Delarche, H. Bader,
R. Lasserre et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2007. –
Vol. 30. – P. 70–76.
Guglielmo, L. Studio radiologicco delle vene coronarie del
cane in condizioni speciementali / L. Guglielmo, V. Baldrighi,
C. Mantemartini, G. Costa // Bell. Soc. Med. Chir. Pavia. –
1957. – Vol. 71. – P. 177.
Katritsis, D. Antegrade Visualisation of the Coronary Sinus for
Left Ventricular Pacing / D. Katritsis, E. Giazitzoglo // Hellenic
Cardiol. – 2008. – Vol. 49. – P. 102–105.
Komamura, K. Progressive decreases in coronary vein
flow during reperfusion in acute myocardial infarction:
clinical documentation of the no reflow phenomenon after
successful thrombolysis / K. Komamura, M. Kitakaze,
K. Nishida et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1994. – Vol. 24. –
P. 370–377.
Lemola, K. Topographic analysis of the coronary sinus and
major cardiac veins by computed tomography / K. Lemola,
G. Mueller, B. Desjardins et al. // Heart Rhythm. – 2005. –
Vol. 2. – P. 694–699.
Mischke, K. Imaging of the coronary venous system:
Retrograde coronary sinus angiography versus venous phase
coronary angiograms / K. Mischke, Ch. Knackstedt,
G. Muhlenbruch et al. // Intern. J. Cardiol. – 2007. – Vol. 119. –
P. 339–343.
Miyazaki, A. Retrigrade coronary venous administration of
recombinant tissue-type plasminogen activator: a unique and
effective approach to coronary artery thrombolysis /
A. Miyazaki, H. Tadokoro, J. K. Drury et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 1991. – Vol. 18, – P. 613–620.
Muhlenbruch, G. Imaging of the cardiac venous system: comparison of MDCT and conventional angiography / G. Muhlenbruch, R. Koos, J. E. Wildberger et al. // Am. J. Roentgenol. – 2005. – Vol. 185. – P. 1252–1257.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
14.
15.
16.
Roberts, P. R. Reduction in defibrillation threshold using an
auxiliary shock delivered in the middle cardiac vein / P. R. Roberts, J. F. Urban, T. Betts et al. // Pacing Clin. Electrophysiol.–
2000. – Vol. 23. – P. 1278–1282.
Singh, J. P. The coronary venous anatomy: a segmental approach to aid cardiac resynchronization therapy / J. P. Singh,
S. Houser, E. K. Heist, J. N. Ruskin // J. Am. Coll. Cardiol. –
2005. – Vol. 46. – P. 68–74.
Stellbrink, C. Transcoronary venous radiofrequency catheter
ablation of ventricular tachycardia / C. Stellbrink, B. Diem,
17.
18.
P. Schauerte et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 1997. –
Vol. 8. – P. 916–921.
Sudhir, K. Transvenous coronary ultrasound imaging. A novel
approach to visualization of the coronary arteries / K. Sudhir,
P. J. Fitzgerald, J. S. MacGregor et al. // Circulation. – 1991. –
Vol. 84. – P. 1957–1961.
Thompson, C. A. . Percutaneous Transvenous Cellular Cardiomyoplasty. A novel nonsurgical approach for myocardial cell transplantation / C. A. Thompson , B. A. Nasseri, J. Makower et al. //
J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 41, № 11. – P. 1964–1971.
Поступила 28.11.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.12-008.313.2-089-091
Г. Г. Хубулава, Н. Н. Шихвердиев, М. Е. Шайдаков*, С. П. Марченко,
Д. А. Старчик, В. С. Чирский, М. В. Диденко, И. И. Аверкин
ïàêìêÉàóÖëäÄü ÄÅãÄñàü îàÅêàããüñàà èêÖÑëÖêÑàâ ë èéáàñàâ
äãàçàóÖëäéâ åéêîéãéÉàà
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Цель исследования – изучить особенности нормальной анатомии и гистологии предсердий, клинически
важные для хирургического лечения фибрилляции предсердий. Продемонстрировано более чем двукратное
утолщение левого предсердия в области атриовентрикулярного соединения. Показана вариабельность
строения венозного синуса левого предсердия и легочных вен. Изучены различные варианты дренирования
легочных вен в левое предсердие и частота их встречаемости. Установлены основные зоны локализации
вегетативных ганглиев левого предсердия. Продемонстрирована возможность повреждения огибающей
артерии, правой коронарной артерии и грудного отдела пищевода во время хирургической аблации,
определены факторы риска этих осложнений. С позиций хирургической анатомии обоснованы методы
профилактики осложнений и повышения эффективности хирургической аблации фибрилляции
предсердий.
К л ю ч е в ы е с л о в а : фибрилляция предсердий, аблация, левое предсердие, легочная вена, митральный
перешеек, каватрикуспидальный перешеек, вегетативные ганглии.
The objective of the study was to examine the specific features of the normal anatomy and histology of atria, which are
of clinical importance for surgical treatment of atrial fibrillation. There was a more than two-fold left atrial thickening
at the site of the atrioventricular junction. The structures of the left atrial venous sinus and pulmonary veins were shown
to be variable. Various modes of pulmonary venous drainage into the left atrium and their frequency were studied.
The main areas of the autonomic ganglia of the left atrium were identified. It was demonstrated that thee circumflex
artery, right coronary artery, and thoracic esophagus might be damaged during surgical ablation; risk factors for these
complications were defined. Methods for preventing the complications and enhancing the efficiency of surgical
ablation for atrial fibrillation were substantiated in the context of surgical anatomy.
K e y w o r d s : atrial fibrillation, ablation, left atrium, pulmonary vein, mitral isthmus, cava-tricuspid valve isthmus,
autonomic ganglia.
Многообразие вариантов оперативной техники
хирургического лечения фибрилляции предсердий
(ФП) и различные протоколы послеоперационного
ведения пациентов затрудняют сравнение многочисленных клинических исследований. По данным
большинства публикаций, средняя эффективность
хирургической аблации составляет около 70%
с учетом дополнительной антиаритмической терапии. Дальнейшее повышение эффективности и безопасности хирургической аблации ФП возможно
при уточнении топографо-анатомической базы
и стандартизации оперативной техники.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Материалом для данного клинико-морфологического исследования послужили 52 препарата сердца, взятые от трупов людей, умерших от различных
несердечных причин в возрасте от 36 до 88 лет.
Методами исследования являлись полимерное бальзамирование и световая микроскопия. Полученные
срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по
Ван-Гизону. При изучении особенностей иннервации левого предсердия (ЛП) с помощью световой микроскопии потребовалось создание гистологических
*Шайдаков Максим Евгеньевич, клинический ординатор при 1-й кафедре хирургии (усовершенствования врачей).
E-mail: mshaydakov@yandex.ru
194044, Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д. 6.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
срезов, окрашенных по Нисслю. С целью наиболее
точного измерения толщины стенки предсердий
в разных участках использовали микроморфометрию. Часть наиболее демонстративных препаратов
была отобрана для создания силиконовых отливок
полостей сердца. Сущностью метода является получение непрозрачных, умеренно эластичных и естественных с точки зрения анатомо-топографических особенностей препаратов, представляющих
собой силиконовые слепки внутренней поверхности сердца. Остальные препараты сердца послужили материалом для изготовления обучающих образцов с помощью технологии полимерного бальзамирования, разработанной и усовершенствованной
в Международном морфологическом центре
(Санкт-Петербург). Сущностью процесса полимерного бальзамирования является замена воды и липидов тканей на полимерные смолы. Процесс занимает от 4 до 6 мес и состоит из 5 этапов – ручное изготовление препарата сердца, дегидратация,
обезжиривание, импрегнация полимером и полимеризация (затвердевание образца).
êÂÁÛθڇÚ˚
Вследствие относительно невысокой гемодинамической нагрузки на ЛП в физиологических условиях толщина его невелика и составляет в среднем
1,8 ± 0,2 мм. Толщина стенки ЛП в различных отделах неодинакова. В области верхних легочных вен
она составляет 1,1–1,7 мм. По направлению к фиброзному кольцу митрального клапана предсердие
утолщается и в области атриовентрикулярного соединения может превышать 8 мм с учетом субэпикардиальной жировой клетчатки.
Максимальное истончение предсердия – до 0,7 мм
(в среднем 1,1 ± 0,1 мм) – отмечено в области впадения нижних легочных вен, которая является наиболее опасной зоной с точки зрения перфорации
органа. Толщина ЛП в области «митрального перешейка» (область между нижними легочными венами
и атриовентрикулярным соединением) более чем
в 2 раза превышает остальные участки предсердия
и составляет 3,9 ± 0,5 мм. В области атриовентрикулярного соединения значительную часть ЛП составляет субэпикардиальная жировая клетчатка,
однако утолщение ЛП идет в равной степени за счет
эндокарда и миокарда. Толщина эндокарда колеблется от 0,1 до 1,3 мм и увеличивается по направлению к митральному кольцу и устьям легочных вен.
Толщина миокарда на уровне верхних легочных вен
составляет 1,4 мм, на уровне нижних легочных
вен – 1,7 мм, на уровне атриовентрикулярного
соединения – 2,8 мм и более. Таким образом, в области атриовентрикулярного соединения наблюдается более чем двукратное утолщение стенки предсердия, в том числе той ее части, которая должна
подвергнуться некрозу во время аблации (эндокард+миокард). Средняя толщина «эндокард+миокард» в верхней стенке ЛП составляет 1,5 ± 0,2 мм,
а в области атриовентрикулярного соединения –
3,8 ± 0,3 мм.
Линейная аблация «митрального перешейка»
проводится с целью профилактики формирования
26
«reentry» вокруг легочных вен и вокруг кольца митрального клапана и является важным этапом операции у больных с персистирующей и постоянной
формами аритмии. Обычно все повреждения выполняются по стандартному протоколу с одинаковыми параметрами воздействия. Однако для создания надежного трансмурального повреждения
в области «митрального перешейка» интенсивность
радиочастотного воздействия или время экспозиции должны быть увеличены по сравнению с аблацией других участков ЛП.
Наши предположения, основанные на анатомотопографических данных, сходны с результатами
клинико-патологоанатомического исследования, выполненного T. Deneke и соавт [4]. Авторы изучили
морфологические изменения в сердцах пациентов,
умерших в раннем послеоперационном периоде после различных кардиохирургических вмешательств
с сопутствующей радиочастотной аблацией ФП
с применением системы Cardioblate («Medtronic»,
США). Было показано, что только 75% всех повреждений являлись трансмуральными. При этом трансмуральное повреждение при аблации «митрального
перешейка» наблюдалось лишь в 14% случаев.
Коронарный синус, который анатомически является непосредственным продолжением правого
предсердия, практически на всем протяжении покрыт мышечными волокнами ЛП. При этом петля
«reentry» может циркулировать по стенке коронарного синуса. Электрофизиологические исследования подтверждают роль коронарного синуса
в межпредсердном проведении [1]. В идеале аблация «митрального перешейка» должна дополняться
внутрисосудистой или эпикардиальной аблацией
коронарного синуса с использованием криотермического или микроволнового электрода.
Таким образом, «митральный перешеек» является критической зоной для хирургической аблации
ФП. Значительный процент рецидива заболевания
во многом может быть связан с нетрансмуральной
аблацией именно в этой области.
Основным этапом хирургической аблации ФП является электрическая изоляция легочных вен. Количество легочных вен непостоянно и подвержено значительной индивидуальной вариабельности. Наиболее привычное строение венозного синуса, то есть
наличие 4 отдельных устьев легочных вен, встречается, по разным данным, в 55–80% случаев [7, 8].
Среди изученных нами 52 препаратов сердца подобный вариант имелся лишь в 24 образцах (46,2%).
Подобное строение было обозначено нами как классический тип дренирования легочных вен (рис. 1).
При подобном варианте строения венозного
синуса ЛП устья верхних и нижних вен обычно разделены лишь узкой полоской ткани в 3–7 мм. Учитывая тесное расположение верхней и нижней легочных вен, а также истончение области венопредсердного соединения, при аблации устьев легочных
вен возможно их стенозирование в послеоперационном периоде.
В большинстве случаев четкой анатомической
границы между легочной веной и ЛП нет. Венопредсердное соединение имеет воронкообразную
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
êËÒ. 1. ëËÎËÍÓÌÓ‚‡fl ÓÚÎ˂͇ ÔÓÎÓÒÚÂÈ ÒÂ‰ˆ‡. ä·ÒÒ˘ÂÒÍËÈ
ÚËÔ ‰ÂÌËÓ‚‡ÌËfl ΄ӘÌ˚ı ‚ÂÌ
форму, вена постепенно расширяется и переходит
в предсердие. Таким образом происходит образование коллекторов соответствующих легочных вен
или даже слияние верхней и нижней легочных вен
с формированием общего венозного устья. Подобный вариант анатомии (25,0%) был определен
нами как коллекторный тип дренирования легочных вен (рис. 2).
При длине общего венозного коллектора левых
легочных вен более 1,5 см мы определяли его как
короткий общий левый коллектор. Подобное строение приточного отдела ЛП встретилось в 5 (9,6%)
препаратах. Еще в 2 (3,8%) образцах имелся левый
венозный коллектор, который достигал ворот легких и был определен как длинный общий левый коллектор (рис. 3). Перечисленные варианты строения
приточного отдела ЛП были объединены в стволовой тип дренирования легочных вен (13,4%). Общий правый коллектор мы не наблюдали ни в одном
из препаратов.
Примерно в 15,4% случаев наблюдается смешанный тип, то есть сочетание классического
и коллекторного типов дренирования.
В 3 (5,8%) исследованных сердцах была обнаружена добавочная правая легочная вена, которая
располагалась между верхней и нижней правыми
легочными венами.
Вариабельность строения венозного синуса ЛП
и наличие коллекторного типа дренирования легочных вен имеют важный клинический смысл. Интраоперационное определение уровня аблации легочных вен затруднено по ряду причин. Отсутствие
четкой границы между ЛП и легочной веной, а также воронкообразная форма венопредсердного соединения могут приводить к неправильному позиционированию электрода и ошибочному нанесению повреждения внутри венозного коллектора.
Для изоляции всех потенциально аритмогенных мышечных волокон от миокарда ЛП анатомически
обосновано расширение зоны аблации легочных
вен. Предоперационное определение типа дрени-
êËÒ. 2. ëËÎËÍÓÌÓ‚‡fl ÓÚÎ˂͇ ÔÓÎÓÒÚÂÈ ÒÂ‰ˆ‡. äÓÎÎÂÍÚÓÌ˚È
ÚËÔ ‰ÂÌËÓ‚‡ÌËfl ΄ӘÌ˚ı ‚ÂÌ: èçãÇ – Ô‡‚‡fl ÌËÊÌflfl ΄Ә̇fl ‚Â̇
êËÒ. 3. ëËÎËÍÓÌÓ‚‡fl ÓÚÎ˂͇ ÔÓÎÓÒÚÂÈ ÒÂ‰ˆ‡. ÑÎËÌÌ˚È Ó·˘ËÈ Î‚˚È ÍÓÎÎÂÍÚÓ.
рования легочных вен в ЛП с помощью компьютерной томографии может повышать эффективность
оперативного лечения аритмии.
Важную роль при выполнении хирургической
аблации ФП имеет ряд особенностей топографической анатомии ЛП. Вокруг основания ЛП проходят
коронарный синус и огибающая артерия. Эти сосуды лежат несколько выше анатомического атриовентрикулярного соединения (на 0,5–2,2 см).
Левый тип коронарного кровообращения является
главным фактором риска повреждения огибающей
артерии. При левом типе ветвления коронарных
артерий (9–12% случаев) огибающая артерия
проходит по задней стенке ЛП и пересекает коронарный синус ближе к задней межжелудочковой
борозде, переходя в заднюю межжелудочковую
артерию. Таким образом, огибающая артерия находится как раз в области «митрального перешейка», при этом на поперечных сечениях препаратов сердца установлено, что расстояние от полости ЛП до просвета артерии составляет 4–6 мм.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
При правом типе коронарного кровообращения
огибающая артерия пересекает большую вену
сердца и в 82% случаев ложится в атриовентрикулярную борозду. В проекции левой нижней легочной вены огибающая артерия лежит в атриовентрикулярной борозде или на задней поверхности левого желудочка, в связи с чем риск ее повреждения
невысокий. Аналогичная картина наблюдается
у большинства людей со сбалансированным типом
коронарного кровообращения. Однако при правом
и сбалансированном типах ветвления коронарных
артерий возможность повреждения огибающей артерии полностью не исключена.
Осложнения, связанные с повреждением огибающей артерии встречаются нечасто. Однако существует мнение, что реальная частота осложнений
недооценивается [6]. Невысокая частота случаев
повреждения огибающей артерии в клинической
практике может быть связана с отсутствием специальных клинических исследований по выявлению
их встречаемости, а также с нетрансмуральным
воздействием в зоне «митрального перешейка»
у большинства пациентов. Целый ряд работ посвящен повреждению огибающей артерии после хирургической аблации ФП [2, 6, 11]. В работе
R. G. Demaria показано, что радиочастотная аблация достоверно вызывает дисфункцию эндотелия
коронарных артерий и его морфологические изменения, если расстояние от электрода до артерии
составляет менее 5 мм [3].
Основным методом профилактики повреждения
огибающей артерии является определение типа
ветвления коронарных артерий до операции с помощью коронарографии. При левом типе коронарного кровообращения безопаснее выполнять аблацию «митрального перешейка» от правой нижней
легочной вены, то есть смещать линию аблации
в сторону межжелудочковой борозды.
Для лечения и профилактики трепетания предсердий при хирургической аблации ФП у всех пациентов рекомендовано выполнение аблации каватрикуспидального перешейка (участок между устьем нижней полой вены и кольцом трикуспидального
клапана). При выполнении аблации каватрикуспидального перешейка правая коронарная артерия
часто находится в зоне воздействия. При этом расстояние между полостью правого предсердия
и просветом правой коронарной артерии невелико.
На поперечных сечениях правых камер сердца это
расстояние составило 3,0 ± 0,5 мм.
Учитывая эти особенности, у всех пациентов во
время аблации митрального и каватрикуспидального перешейков необходимо выполнять перфузию
коронарных артерий кардиоплегическим раствором для профилактики коллатерального повреждения коронарных артерий.
Потенциально летальным осложнением хирургической ФП является повреждение грудного отдела пищевода. За последние годы развитие предсердно-пищеводной фистулы, как возможное осложнение хирургической и катетерной аблации,
было описано многими авторами [13, 17, 18].
Радиочастотная аблация может осложняться фор28
мированием предсердно-пищеводной фистулы
у 1,3% пациентов [12].
Полость ЛП отделяется от просвета пищевода
стенкой ЛП, субэпикардиальной жировой клетчаткой ЛП, париетальным листком перикарда, прослойкой соединительной ткани и стенкой пищевода. Субэпикардиальная жировая клетчатка выражена неравномерно в различных участках
предсердия и имеет максимальную толщину в атриовентрикулярной борозде. Кроме того, в области
верхних легочных вен и по ходу пучка Бахмана
имеется выраженное скопление жировой клетчатки, в которой лежат структуры верхнего сердечного нервного сплетения. По мнению С. Pappone
и соавт., главной причиной возникновения осложнений со стороны пищевода является отсутствие
в некоторых участках жировой прослойки между
пищеводом и ЛП [13]. К сожалению, мы не наблюдали корреляции между выраженностью подкожножировой клетчатки и расстоянием от просвета пищевода до ЛП. Расстояние от просвета пищевода до
полости ЛП может варьировать от 3,4 до 13,5 мм.
Увеличение ЛП и истончение его стенки у пациентов с ФП может уменьшать это расстояние.
Учитывая то, что синтопия пищевода и задней
стенки ЛП достаточно вариабельна, категорично
утверждать о безопасных и небезопасных для аблации участках ЛП нельзя. И хотя обычно считается, что именно поперечные линии аблации между
легочными венами ответственны за повреждение
пищевода, воздействия вокруг легочных вен также
могут приводить к этому осложнению.
При гистологическом исследовании установлено, что основные сосуды пищевода располагаются
субадвентициально, что при дилатации и истончении ЛП, отсутствии прослойки рыхлой соединительной ткани между предсердием и пищеводом
может привести к повреждению этих артерий во
время хирургической аблации с развитием их тромбоза и ишемического некроза стенки пищевода.
Подобный механизм подтверждается характерной
клинической картиной – осложнения со стороны
пищевода чаще всего возникают на 3–10-е сут
после операции [13, 17, 18].
Для профилактики повреждения пищевода рекомендуется выполнять линейную аблацию задней
стенки ЛП на уровне верхних легочных вен и избегать повреждения на уровне нижних легочных вен.
У всех пациентов важно извлекать чреспищеводный эхокардиографический датчик на время аблации [16]. Вопрос относительно эффективности
применения внутрипищеводных температурных
датчиков остается спорным. Контроль температуры эндокардиальной поверхности пищевода
является полезным методом, однако он не позволяет
оценить интрамуральную температуру и достоверно исключить повреждение основных артериальных стволов. Современными методами профилактики являются оценка индивидуальных особенностей
синтопии пищевода и ЛП с помощью дооперационной компьютерной томографии и трехмерной
реконструкции пищевода с применением систем
электроанатомического картирования [5, 9].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Основными элементами нервной системы ЛП являются парасимпатические ганглии, парасимпатические нервные пучки и волокна и симпатические
нервные пучки и волокна. С анатомических позиций иннервация ЛП обеспечивается в основном за
счет парасимпатического отдела вегетативной
нервной системы. Соотношение симпатических
и парасимпатических волокон нервных пучков
в изученных нами гистологических срезах было
примерно одинаковым во всех исследуемых участках предсердия и составило около 1:5 соответственно. Вегетативные ганглии – скопления постганглионарных парасимпатических нейронов, вторых
нейронов блуждающего нерва – расположены преимущественно в субэпикардиальной клетчатке ЛП.
У больных с изолированной формой ФП ганглионарные сплетения ЛП играют важную роль в инициации аритмии. Наличие или отсутствие дисбаланса
вегетативной нервной системы как причины ФП
у больных с пороками сердца или ишемической болезнью не доказано, вместе с тем знание основных
зон скопления вегетативных ганглиев является важным с точки зрения профилактики послеоперационной ФП и рецидива мерцательной аритмии после
хирургической аблации.
Основное ганглионарное сплетение ЛП расположено кпереди и медиальнее левой верхней легочной вены, по ходу пучка Бахмана. Следующая по
величине область скопления парасимпатических
ганглиев расположена в глубине межпредсердной
борозды и охватывает оба предсердия. В правом
предсердии ганглии локализуются на участке около
4 см2 между полыми венами, а в левом предсердии –
кнаружи от правой верхней легочной вены размерами также около 4 см2. Менее значимыми с анатомической точки зрения являются сплетения, расположенные вокруг правой нижней легочной вены,
кпереди от левой нижней легочной вены, а также по
ходу коронарного синуса. Таким образом, основные ганглионарные сплетения ЛП располагаются
в области устьев легочных вен. При этом размеры
участков скопления парасимпатических ганглиев
соответствуют степени электрофизиологической
«значимости» в патогенезе мерцательной аритмии
той легочной вены, рядом с которой они находятся.
Более широкая изоляция легочных вен при хирургической аблации имеет, таким образом, еще один
патогенетический механизм – частичную вегетативную денервацию ЛП.
Учитывая преимущественную локализацию ганглиев в области устьев легочных вен, при любых
вмешательствах, затрагивающих область легочных
вен, можно говорить о частичной вегетативной денервации ЛП. В 2003 г. S. Lonnerholm и соавт. [10]
показали, что сама по себе операция «лабиринт»
сопровождается вегетативной денервацией, а несколько позднее и С. Pappone и соавт. [14] продемонстрировали, что сопутствующая денервация
улучшает результаты катетерной аблации ФП. Учитывая преимущественное расположение вегетативных ганглиев в субэпикардиальной жировой клетчатке, вопрос относительно возможности эффективного воздействия на них со стороны эндокарда,
особенно радиочастотным методом, остается открытым. Если у ряда пациентов вегетативные ганглии могут играть ведущую роль в патогенезе мерцательной аритмии, то наиболее анатомически обоснованным методом лечения таких больных является
минимально инвазивное микроволновое эпикардиальное воздействие. Однако учитывая наличие ряда
работ, указывающих на высокую эффективность
аблации ганглионарных сплетений в ЛП [14, 15],
для окончательного ответа на этот вопрос требуются серьезные клинические исследования.
Ç˚‚Ó‰
Таким образом, полученные морфологические
данные могут способствовать повышению эффективности и безопасности хирургического лечения
ФП и более широкому внедрению хирургической
и катетерной аблации в клиническую практику.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Antz, M. Electrical conduction between the right atrium and the
left atrium via the musculature of the coronary sinus / M. Antz
et al. // Circulation. – 1998. – Vol. 98, № 17. – P. 1790–1795.
Bertram, H. Coronary artery stenosis after radiofrequency
catheter ablation of accessory atrioventricular pathways in
children with Ebstein’s malformation / H. Bertram et al. //
Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 538–543.
Demaria, R. G. Surgical radiofrequency ablation induces coronary endothelial dysfunction in porcine coronary arteries /
R. G. Demaria et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2003. –
Vol. 23. – P. 277–282.
Deneke, T. Histopathology of intraoperatively induced linear
radiofrequency ablation lesions in patients with chronic atrial
fibrillation / T. Deneke et al. // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. –
P. 1797–1803.
Dickfeld, T. Anatomic stereotactic catheter ablation on threedimensional magnetic resonance images in real time / T. Dickfeld et al. // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 2407–2413.
Fayad, G. Circumflex artery stenosis induced by intraoperative
radiofrequency ablation / G. Fayad et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 1291–1293.
Ho, S. Y. Architecture of the pulmonary veins: Relevance to
radiofrequency ablation / S. Y. Ho et al. // Heart. – 2001. –
Vol. 86. – P. 265–270.
Kato, R. Pulmonary vein anatomy in patients undergoing
catheter ablation of atrial fibrillation lessons learned by use of
magnetic resonance imaging / R. Kato et al. // Circulation. –
2003. – Vol. 107. – P. 2004–2010.
Lemola, K. Computed tomographic analysis of the anatomy of
the left atrium and the esophagus implications for left atrial
catheter ablation / K. Lemola et al. // Circulation. – 2004. –
Vol. 110. – P. 3655–3660.
Lonnerholm, S. Autonomic denervation after the Maze procedure / S. Lonnerholm et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. –
2003. – Vol. 26. – P. 587–592.
Manasse, E. Left main coronary arterial lesion after microwave
epicardial ablation / E. Manasse et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2003. – Vol. 76. – P. 276–277.
Mohr, F. W. Curative treatment of atrial fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: short-term and midterm
results / F. W. Mohr et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2002. – Vol. 123. – P. 919–927.
Pappone, C. Atrio-esophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation / C. Pappone et al. // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 2724–2726.
Pappone, C. Pulmonary vein denervation enhances long-term
benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial
fibrillation / C. Pappone et al. // Circulation. – 2004. –
Vol. 109. – P. 327–334.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
15.
16.
Pokushalov, E. Catheter ablation of left atrial ganglionated
plexi for atrial fibrillation / E. Pokushalov et al. // Asian
Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2008. – Vol. 16. – P. 194–201.
Raman, J. Surgical radiofrequency ablation of both atria for
atrial fibrillation: results of a multicenter trial / J. Raman et al.
// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 126. – P.
1357–1365.
17.
18.
Scanavacca, M. I. Left atrial-esophageal fistula following
radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation / M. I.
Scanavacca et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2004. –
Vol. 15. – P. 960–962.
Sonmez, B. A fatal complication due to radiofrequency ablation for atrial fibrillation: atrio-esophageal fistula / B. Sonmez
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 281–283.
Поступила 16.12.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.141-007.2-053.1-089.844
Л. А. Бокерия*, А. И. Ким, Г. О. Анчабадзе, В. В. Плахова
èêéåÖÜìíéóçõÖ à éíÑÄãÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ êÄÑàäÄãúçéâ äéêêÖäñàà
ëìèêÄäÄêÑàÄãúçéâ îéêåõ íéíÄãúçéÉé ÄçéåÄãúçéÉé ÑêÖçÄÜÄ
ãÖÉéóçõï ÇÖç èé åÖíéÑì íÄäÖêÄ ì çéÇéêéÜÑÖççõï
à ÑÖíÖâ èÖêÇéÉé ÉéÑÄ Üàáçà
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
В промежуточном и отдаленном послеоперационном периоде после коррекции супракардиальной формы
ТАДЛВ по методу Такера в период с 1998 по 2009 г. обследованы 35 больных, которые составили 75%
пациентов с супракардиальной формой ТАДЛВ, выписанных из НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Выяснено,
что в отдаленном периоде после операции ряду пациентов, несмотря на адекватное увеличение объема
левого желудочка, снижение объема и давления в правом желудочке, из-за сохраняющегося сброса крови
слева направо через персистирующее сообщение необходимо интервенционным способом закрыть
вертикальную вену или межпредсердное сообщение для уменьшения резидуального сброса, так как
персистирующее сообщение является фактором риска в отдаленном периоде. Больным, у которых рост
диаметра анастомоза между общим коллектором легочных вен и задней стенкой левого предсердия
неудовлетворительный, в случае, если через 1,5–2 года у них сохраняется градиент давления на
анастомозе выше 10 мм рт. ст., показано повторное хирургическое вмешательство или баллонная
дилатация суженного анастомоза интервенционным методом.
К л ю ч е в ы е с л о в а : окклюзия вертикальной вены, стеноз анастомоза.
Thirty-five patients who accounted for 75% of the patients with a supracardiac form of total anomalous pulmonary
venous drainage (TAPVD), discharged from the A. N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian
Academy of Medical Sciences, were examined in the intermediate and late postoperative periods after correction
of supracardiac TAPVD by the method of Tucker et al. in 1998 to 2009. In the late postoperative period, despite adequately increased left ventricular volume, reduced right ventricular volume and pressure due to a remaining left-to-right
shunt through a persistent communication, a number of patients required that the vertical vein or interatrial communication should be closed in the intervention fashion since the persistent communication is a risk factor in the late period. Resurgery or balloon dilatation of narrowed shunt in the intervention manner is indicated in patients in whom
the increase in the diameter of the shunt between the common collector of pulmonary veins and the posterior wall
of the left atrium is inadequate if the shunt pressure gradient remains to be higher than 10 mm Hg after 1-2 years.
K e y w o r d s : vertical vein occlusion, anastomotic stenosis.
Со времени первой операции W. Miller в 1951 г.
методы хирургической коррекции супракардиальной формы тотального аномального дренажа легочных вен (ТАДЛВ) подвергались разнообразным
изменениям [10]. На сегодняшний день предпочтение отдается коррекции порока по методу Такера [16]. Данный метод считается наиболее простым
и эффективным вследствие удобного «верхнего» доступа и идеальной визуализации оперируемых
структур. Вопрос о лигировании аномально восхо-
дящей вертикальной вены при коррекции порока до
сих пор остается дискутабельным [18]. Ряд авторов
перевязку аномального сосуда считают необходимым компонентом операции [8, 13, 14], в то время
как другие рекомендуют оставить сосуд функционирующим [2–4, 6, 7].
Результаты коррекции порока, по данным разных авторов, в большинстве случаев удовлетворительные. Основными причинами неблагоприятного
исхода являются острая сердечная недостаточ-
*Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: leoan@online.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
ность и легочная гипертензия. При недостаточном
сужении вертикальной вены или при неправильной
оценке показаний к ее суживанию возможно развитие значительного шунтирования крови слева направо по этой вене, что приводит к гиперволемии
малого круга кровообращения и перегрузке правых
отделов сердца с последующим развитием дыхательной и сердечной недостаточности. Лигирование сосуда с целью устранения сброса крови
слева направо необходимо для лечения подобных больных в ближайшем послеоперационном
периоде. При эндоваскулярном закрытии сообщения используются Rashkind PDA Occluder [16],
а также Amplatzer PDA device, примененный впервые в 2007 г. N. Narula и соавт. [11]. В 2007 г.
Б. Г. Алекян, М. Г. Пурсанов и соавт. [1] в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН выполнили окклюзию вертикальной вены двум больным с использованием
Amplatzer PDA device в ближайшем послеоперационном периоде с хорошим результатом. Такой способ закрытия сообщения является наименее травматичной процедурой, позволяющей избежать проведения повторной хирургической операции. Рост
процента смертности прямо коррелирует с дооперационными клиническими и гемодинамическими
нарушениями [9, 20]. Величина межпредсердного
сообщения, наличие сочетанных сложных врожденных пороков сердца до оперативного вмешательства влияют на непосредственные результаты
и течение послеоперационного периода. Грамотная
дооперационная интенсивная терапия, хороший
уход, усовершенствование хирургической техники,
своевременная и точная диагностика с помощью
двухмерной эхокардиографии и цветной допплерографии без инвазивных вмешательств значительно улучшают результаты коррекции [19]. По данным недавних исследований, анатомический тип порока, возраст моложе 1 мес и ИВЛ до операции не
могут быть причиной роста периоперационной
смертности [5, 12, 17]. Главными причинами осложнений и необходимости повторных операций после
коррекции порока являются обструкция анастомоза, стеноз легочных вен и реканализация сообщения
между предсердиями. J. Ninet и соавт. описывают
отдаленные результаты у 28 больных в сроки до 14
лет. У пяти больных выявлен стеноз коллектора легочных вен, который потребовал повторного оперативного вмешательства. Другой причиной повторных операций у 4 больных была реканализация дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП).
J. W. Brown и соавт. сообщают о 35 больных. В течение 12 лет в отдаленном периоде умерли двое после повторной операции по поводу стеноза анастомоза. У одного пациента выявлена необратимая легочная гипертензия с артериолярной гипертрофией
и фиброзом легочных вен. При выполнении ангиокардиографического исследования полостей сердца в отдаленном послеоперационном периоде
С. Н. Whight и соавт. констатировали нормальные величины давления в легочной артерии через 2–76 мес
(в среднем 38 мес) после коррекции порока.
Цель нашего исследования – изучить промежуточные и отдаленные результаты после коррекции
супракардиальной формы ТАДЛВ по методу Такера,
выявить осложнения, определить возможность закрытия вертикальной вены и дефекта межпредсердной перегородки в отдаленном периоде после
операции, а также определить показания к повторным хирургическим вмешательствам и коррекции
имеющихся осложнений.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Оценка промежуточных и отдаленных результатов после коррекции супракардиальной формы ТАДЛВ по методу Такера выполнена у 35 пациентов, которые составили 70% от числа выписанных из НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН больных,
прооперированных по тому же методу. Промежуточным периодом считали отрезок времени от 6 мес
до 3 лет после операции, отдаленным – период от
3 лет после операции. Четырнадцать больных вышли из-под наблюдения, 1 (2,7%) ребенок умер через 4 мес после операции. Сроки, в течение которых производили изучение отдаленных результатов, составили от 6 до 87 мес (в среднем 48 мес)
с момента операции.
Результаты оценивали по опросу, повторным обследованиям на уровне поликлиники, включающим
оценку состояния больного, электрокардиографическое, рентгенологическое и эхокардиографическое исследования. Для выявления послеоперационных осложнений в виде сужения анастомоза или
стеноза легочных вен, а также для изучения гемодинамики и объемных показателей желудочков
в отдаленном периоде в случае неинформативности
ЭхоКГ выполняли зондирование и АКГ.
Статистическую обработку полученных цифровых данных производили с использованием пакета
статистических программ STATISTICA фирмы
«StartSoft, Inc.» (США).
êÂÁÛθڇÚ˚
Клиническое состояние пациентов. Все 35
(100%) обследованных пациентов предъявляли жалобы до операции. После операции в промежуточные и отдаленные сроки жалобы различного характера сохранились у 3 (8,5%) пациентов. В покое до
операции одышка наблюдалась у всех больных.
После операции она сохранилась у 3 (5,2%) больных. Отставание в развитии до операции наблюдали у 35 (100%) больных. После операции отставания не было отмечено у 32 (91,4%) пациентов. Все
они достигли веса своих здоровых сверстников,
и всего лишь у 3 (8,5%) отмечали гипотрофию I степени. Частые простудные заболевания и пневмонии
до операции наблюдали у 35 (100%), а в отдаленном периоде – лишь у 4 (11,4%) пациентов. До операции у всех больных с насыщением артериальной
крови кислородом менее 80% отмечали цианоз
видимых слизистых, усиливающийся при физической нагрузке, причем у 10 (28,5%) больных он
отмечался с рождения, а у 25 (71,4%) проявился
позднее, в более старшем возрасте. В отдаленном
периоде этот признак обнаружен в 4 (11,4%) случаях при физической нагрузке в виде акроцианоза.
Сердечная недостаточность возникает уже с пер31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
жуточном и отдаленном периодах после операции
проведено у 29 (82,9%) больных. У всех больных
до операции отмечено отклонение ЭОС вправо,
а в наши сроки указанный симптом сохранился
лишь у 2 (5,7%) обследованных пациентов. При
анализе АВ-проводимости не было обнаружено нарушений ни в одном случае. Отмечены признаки
неполной блокады правой ножки пучка Гиса
(НБПНПГ) у 10 (34,4%) больных до операции,
а после операции – у 6 (20,6%) из числа всех обследованных. ЭКГ-признаки увеличения ПП наблюдались во всех случаях до операции, а в отдаленном
периоде лишь у 8 (17,1%) пациентов. Нарушений
ритма сердца в дооперационном периоде не было
обнаружено ни у одного больного. В промежуточном и отдаленном периоде у 2 больных отмечена
миграция водителя ритма, а у одного – периодическая предсердная экстрасистолия. Нормальный синусовый ритм зарегистрирован у 28 (96,5%) больных. Динамика ЭКГ-данных в до- и послеоперационном (промежуточном и отдаленном) периодах
представлена на рисунке 2.
Рентгенологическое исследование. Сравнительный анализ данных рентгенологического исследования до операции и в отдаленные сроки проведен у 35 (100%) больных, выписанных из НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН и обследованных в промежуточном и отдаленном периодах после операции.
Общими для всех больных исследуемой группы
вых месяцев жизни у 70–80% больных с ТАДЛВ.
Во всех случаях изначально выявлены признаки
сердечной недостаточности, увеличение печени,
тахикардия. В то же время в послеоперационном
периоде лишь у 7 (20%) больных (один с нарушением ритма) остались признаки сердечной недостаточности I степени. Деформация грудной клетки
в виде сердечного горба отмечена у 8 (21%) пациентов до операции, в отдаленном периоде данный
симптом выявлен только в одном случае. Систолическое дрожание во втором межреберье у левого
края грудины наблюдали до операции у всех обследованных больных. В отдаленном периоде этот
признак не был выявлен ни у одного больного.
У всех обследованных больных до оперативного
вмешательства выслушивался систолический шум
во втором–третьем межреберье слева от грудины.
После операции шум II–III степени интенсивности
в проекции ЛА остался у 2 (8,5%) больных, у 33
(94,2%) интенсивность его значительно уменьшилась. Усиление и раздвоение второго тона над ЛА
диагностировали у всех пациентов до операции.
После операции данный симптом сохранился всего
лишь у одного пациента. Динамика клинических
показателей в до- и послеоперационном (промежуточном и отдаленном) периодах представлена на
рисунке 1.
Электрокардиографическое исследование.
Электрокардиографическое исследование в проме40
35
35
35
35
35
35
Число больных
До операции
30
Промежуточный и
отдаленный периоды
после операции
20
10
7
4
3
1
0
Частые ОРЗ
Сердечный
горб
Гипотрофия
I ст.*
3
2
Сист. шум
2/6–3/6***
Акроцианоз
1–2+**
НК I ст.****
êËÒ. 1. ÑË̇ÏË͇ ÍÎËÌ˘ÂÒÍËı ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ ‚ ‰Ó- Ë ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ (ÔÓÏÂÊÛÚÓ˜ÌÓÏ Ë ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ) ÔÂËÓ‰‡ı, n=35
* ÉËÔÓÚÓÙËfl ÔËÒÛÚÒÚ‚Ó‚‡Î‡ ÓÚ I ‰Ó III ÒÚÂÔÂÌË; ** ‡ÍӈˇÌÓÁ ‚ÒÚ˜‡ÎÒfl ÓÚ 1+ ‰Ó 3+; *** ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍËÈ ¯ÛÏ ‚˚ÒÎۯ˂‡ÎÒfl Ò ËÌÚÂÌÒË‚ÌÓÒÚ¸˛ 1/6–3/6;
**** çä ÓÚ II Ä ‰Ó III ÒÚÂÔÂÌË.
29 (правая ЭОС)
Число больных
30
29
27 (вертикальная ЭОС)
25
До операции
20
Промежуточный и
отдаленный периоды
после операции
15
10
10
6
5
0
1
0
5
2
0
Вертикальная
ЭОС*
Экстрасистолия
Миграция
водителя ритма
НБПНПГ
Гипертрофия ПЖ**
êËÒ. 2. ÑË̇ÏË͇ ùäÉ-‰‡ÌÌ˚ı ‚ ‰Ó- Ë ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ (ÔÓÏÂÊÛÚÓ˜ÌÓÏ Ë ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ) ÔÂËÓ‰‡ı, n =29
* ì ‚ÒÂı ·ÓθÌ˚ı ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË ‚˚fl‚ÎÂ̇ Ô‡‚‡fl ùéë; ** Û ‚ÒÂı Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË ùäÉ-ÔËÁ̇ÍË ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ „ËÔÂÚÓÙËË èÜ.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
40
35
35
Число больных
До операции
15
20
Промежуточный и
отдаленный периоды
после операции
13
10
2
2
0
0
Увелич. правых
отделов сердца
p <0,001
Увелич. ВПВ
p >0,05
Усиление легочного
рисунка*
p >0,001
Симптом
«восьмерки»
êËÒ. 3. ÑË̇ÏË͇ ÂÌÚ„ÂÌÓÎӄ˘ÂÒÍËı ‰‡ÌÌ˚ı ‚ ‰Ó- Ë ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰‡ı (ÔÓÏÂÊÛÚÓ˜ÌÓÏ Ë ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ), n=35
* ì 15 Ó·ÒΉӂ‡ÌÌ˚ı ·ÓθÌ˚ı ‚˚fl‚ÎÂÌÓ ÛÒËÎÂÌˠ΄ӘÌÓ„Ó ËÒÛÌ͇ ‚ ÔËÍÓÌ‚˚ı ÁÓ̇ı, ‡ Û ÓÒڇθÌ˚ı 20 ·ÓθÌ˚ı ÌÓχÎËÁÓ‚‡ÎÒfl ΄ӘÌ˚È ËÒÛÌÓÍ.
до операции являлись рентгенологические признаки увеличения минутного объема малого круга кровообращения по типу гиперволемии и легочной гипертензии. В сроки обследования изменения отмечались только в виде усиления легочного рисунка
в прикорневых зонах – у 15 (42,8%) больных, причем надо отметить, что во всех случаях до операции
имела место легочная гипертензия с характерным
увеличением интенсивности легочного рисунка.
В целом легочный рисунок полностью нормализовался у 20 (57%) пациентов. К рентгенологическим
признакам ТАДЛВ относится увеличение правых
отделов сердца при обычных или уменьшенных
размерах левых. В промежуточном и отдаленном
периодах признаки умеренного увеличения правых
отделов сердца выявлены у 10 (28,5%) пациентов.
У остальных 25 (71,5%) больных размеры правых
отделов сердца были в пределах нормы. Симптом
«восьмерки» выявлен у 13 (37,1%) больных до операции. В сроки обследования не было обнаружено
ни одного случая сохранения данного симптома.
Патогномоничным рентгенологическим признаком
ТАДЛВ в верхнюю полую вену (ВПВ) является также аневризматическое выбухание на уровне тени
ВПВ (обусловленное самой ВПВ и коллектором
ЛВ), что обнаружено у 2 больных в дооперационном периоде. После операции у них отмечалось
заметное уменьшение выбухания, однако ВПВ оставалась все же увеличенной. До операции кардиомегалия встречалась у всех больных без исключения. В отдаленном послеоперационном периоде
КТИ составлял в среднем от 61 до 54%. Динамика
рентгенологических данных в до- и послеоперационном (промежуточном и отдаленном) периодах
представлены на рисунке 3.
Эхокардиографическое исследование. Эхокардиографическое исследование выполнено у 35
(100%) больных. Основными дооперационными
эхокардиографическими признаками данного порока были морфологические: визуализация общего
коллектора легочных вен позади левого предсердия, расширение ВПВ, гипертрофия и дилатация
правых отделов сердца, увеличение размеров легочной артерии. Из функциональных признаков
следует отметить увеличение конечного диастолического объема ПЖ и снижение сократительной
функции миокарда правого желудочка, системное
или субсистемное давление в правом желудочке,
недостаточность трикуспидального клапана (ТК).
Размеры левых отделов сердца были нормальные,
несколько уменьшены в объеме или резко гипоплазированы, также наблюдалось некоторое уменьшение диаметра аорты. Межпредсердное сообщение
различного диаметра отмечено при всех случаях порока. У ряда пациентов был выявлен открытый артериальный проток. В послеоперационном периоде
происходила нормализация функции левого желудочка сердца. Так, его объем увеличился в среднем
с 33 ± 3 до 41,8 ± 4 мл/м2. Наоборот, во всех сравниваемых подгруппах уменьшился объем правого желудочка в среднем с 89 ±1 до 50,2 ± 4,2 мл/м2. Что касается систолического давления в правом желудочке,
то отмечается его снижение до нормативных показателей (в среднем с 96,8 ± 30 до 28 ± 4,3 мм рт. ст.).
Трикуспидальная недостаточность уменьшилась
в среднем с 2,1 ± 0,3+ до 1+ во всех сравниваемых
группах. Динамика ЭхоКГ-данных в до- и послеоперационном (промежуточном и отдаленном) периодах представлена в таблице.
Межпредсердное сообщение (МПС) в послеоперационном периоде обнаружено у 7 (53,8%) из
13 обследованных больных. Из них у 6 (46%) больных с диаметром МПС в среднем 3 мм гемодинамических нарушений и перегрузки правых отделов
сердца не наблюдалось. Лишь у одного больного
с диаметром МПС до 15 мм, с выраженным сбросом
крови слева направо, перегрузкой правых отделов
сердца и высокой легочной гипертензией, недостаточностью трикуспидального клапана до 2,5+ понадобилось интервенционное вмешательство с целью
окклюзии дефекта. После процедуры снизились
ÑË̇ÏË͇ ùıÓäÉ-‰‡ÌÌ˚ı ‚ ‰Ó- Ë ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ
(ÔÓÏÂÊÛÚÓ˜ÌÓÏ Ë ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ) ÔÂËÓ‰‡ı
Период
КДО ЛЖ, КДО ПЖ, Давление ПЖ, Недостаточмм рт. ст.
наблюдения мл/м2
мл/м2
ность ТК, +
До операции
После
операции
p
33 ± 3
89 ± 10
96,8 ± 30
41,8 ± 4
50,2 ± 4,2
28 ± 4,3
1
<0,001
<0,001
<0,01
<0,001
2,1 ± 0,3
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
перегрузка правых отделов и степень легочной гипертензии. Функционирующая вертикальная вена
(ВВ) в отдаленном послеоперационном периоде сохранилась у 4 (22,2%) из 18 пациентов с оставленным во время коррекции порока дефектом. Из них
у одного пациента персистирующая вертикальная
вена вызывала выраженную перегрузку правых
отделов сердца, в связи с чем была выполнена окклюзия ВВ интервенционным методом с применением окклюдера. После вышеуказанной процедуры
вследствие ликвидации выраженного сброса крови
слева направо через аномальный сосуд снизилось
давление в правом желудочке и легочной артерии,
признаки сердечной недостаточности значительно
уменьшились. У 34 (97,1%) обследованных больных отмечался минимальный градиент давления на
анастомозе между коллектором и левым предсердием с ламинарным кровотоком, при этом градиент
составил 4,0–9,5 мм рт. ст. (в среднем 6,5 мм рт. ст.).
Только у одного больного с функционирующей ВВ
и исходно обструктивной формой порока, высокой легочной гипертензией на 3-м году после операции выявлен градиент давления на анастомозе
до 24 мм рт. ст. Больной прозондирован, выполнена баллонная дилатация суженного участка с целью
расширения площади анастомоза.
сердия было неудовлетворительным. Эти пациенты
относятся к группе риска. И если через 1,5–2 года
градиент давления на анастомозе у них будет выше
10 мм рт. ст., им показано повторное хирургическое вмешательство или баллонная дилатация суженного анастомоза интервенционным методом.
3. У части больных кроме вышеуказанных осложнений имеется недостаточность трикуспидального клапана, обусловленная тем, что объем правого желудочка в отдаленном периоде не уменьшается из-за сохраняющейся легочной гипертензии.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Клиническое и функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде после операции
заметно улучшается, что подтверждается и исследованиями зарубежных авторов. Полученные
результаты электрокардиографического и рентгенологического исследований, проведенных в отдаленном периоде, вполне сопоставимы с данными
зарубежных исследователей.
Кроме того, согласно полученным данным, в нашем исследовании значительно ниже процент стеноза коллектора, чем у зарубежных авторов (J. Ninet и соавт.). Это связано с применением методики
коррекции порока по Такеру, накоплением опыта
подобных операций и правильным ведением больных в послеоперационном периоде.
Величина недостаточности трикуспидального
клапана у всех обследованных больных снижалась
равномерно до I степени вследствие оставшейся
легочной гипертензии.
Ç˚‚Ó‰˚
1. В отдаленном периоде после операции есть
пациенты, у которых, несмотря на адекватное увеличение объема левого желудочка, снижение объема и давления в правом желудочке, сохраняется
сброс крови слева направо через персистирующее
сообщение. Им необходимо интервенционным способом закрыть вертикальную вену или межпредсердное сообщение для уменьшения резидуального сброса, так как персистирующее сообщение является фактором риска в отдаленном периоде.
2. Несмотря на то, что все пациенты прооперированы по методу Такера, у некоторых из них увеличение диаметра анастомоза между общим коллектором легочных вен и задней стенкой левого пред34
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. –
В 3 т.– М., 2008. – Т. 3. – С. 49–77.
Caspi, J. The beneficial hemodynamic effects of selective patent
vertical vein following repair of obstructed total anomalous
pulmonary venous drainage in infants / J. Caspi, T. W. Pettitt,
E. E. Fontenot et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2001. –
Vol. 20. – P. 830–834.
Cheung, Y. F. Fate of the unligated vertical vein after repair
of supracardiac anomalous pulmonary venous connection /
Y. F. Cheung, K. S. Lun, K. I. C. Adolphaus, S. W. C. Clemant //
J. Paediatr. Child. Health. – 2005. – Vol. 41. – P. 361.
Chowdhury, U. K. Rechanneling of total anomalous pulmonary venous connection with or without vertical vein ligation: Results and guidelines for candidate selection /
U. K. Chowdhury, K. G. Subramaniam, K. Joshi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 133. – P. 1286–1294.
Cobanoglu, A. Total anomalous pulmonary venous connection in neonates and young infants: repair in the current era /
A. Cobanoglu, V. D. Menashe // Ann. Thorac. Surg. – 1993. –
Vol. 55. – P. 43–49.
Cope, J. T. Is vertical vein ligation necessary in repair of total
anomalous pulmonary venous connection? / J. T. Cope,
D. Banks, N. C. McDaniel et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1997. –
Vol. 64. – P. 23–29.
Jegier, W. Infradiafragmatic anomalous pulmonary venous
drainage: normal hemodinamics following operation in infancy /
W. Jegier, E. Charrette, A. R. C. Dobell // Circulation. – 1967. –
Vol. 35. – P. 396–340.
Kirklin, J. W. Total anomalous pulmonary venous connection /
J. W. Kirklin, B. G. Barratt-Boyes // Cardiac Surg. – 2nd ed. –
New York: Churchill Livingstone, 2003. – P. 753–779.
Lupineti, F. M. Correction of total anomalous pulmonary
venous connection in infancy / F. M. Lupineti, T. J. Kulik,
R. H. Beekman et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. –
Vol. 106. – P. 880–885.
Miller, W. Total anomalous pulmonary venous return: Effective
palliation of criticalness ill infants by ballon atrial septostomy /
W. Miller, W. Rashkind, R. Miller et al. // Circulation. – 1967. –
Vol. 35 (Suppl. 2). – P. 11–189.
Narula, N. Transcatheter closure of persistent unligated vertical
vein after TAPVC surgery using the Amplatzer PDA device /
N. Narula, N. Wilson, R. Cumar // Catheter. Cardiovasc. Interv. –
2007. – Vol. 70. – P. 117–119.
Newfeld, E. A. Pulmonary vascular disease in total anomalous
pulmonary venous drainage / E. A. Newfeld, A. Wilson, M. H. Paul,
J. S. Reisch // Circulation. – 1980. – Vol. 61. – P. 103–109.
Shah, M. J. R shunt: A serious consequence of TAPVC repair
without ligation of vertical vein / M. J. Shah, Sh. Shah // Ann.
Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 971–973.
Spray, T. L. The fate of the unlitigated vertical vein after surgical correction of TAPVC in early infancy. Commentary /
T. L. Spray // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 122. –
P. 617.
Stegman, T. Total anomalous pulmonary venous connection:
surgical treatment in 3 infants / T. Stegman, H. Oelert, W.
Reichelt // Ann. Thorac. Surg. – 1988. – Vol. 81, № 3. – Р. 513.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
16.
17.
18.
Tucker, B. The superior approach for correction of the supracardiac type of total anomalous pulmonary venous return /
B. Tucker, G. Lindesmith, Q. Stiles et al. // Ann. Thorac. Surg. –
1976. – Vol. 22. – P. 374–377.
Turley, K. Total anomalous pulmonary venous connection in infancy: influence of age and type of lesion / K. Turley, W. Y. Tucker, D. J. Ullyot, P. A. Ebert // Am. J. Cardiol. – 1980. –
Vol. 45. – P. 92–97.
Tweddell, J. S. Thr vertical vein: To ligate or not to ligate / J. S. Tweddell // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 133. – P. 1135.
19.
20.
Van der Velde, M. E. Two dimensional echocardiography
in pre- and postoperative management of totally anomalous
pulmonary venous connection / M. E. van der Velde,
I. A. Parness, S. D. Colan et al. // J. Am. Coll. Cardiol. –
1991. – Vol. 18. – P. 1746–1751.
Wilson, W. R. Technical modification for improved results in total anomalous pulmonary venous drainage /
W. R. Wilson, M. N. Ilbawi, S. Y. DeLeon et al. // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 103. –
P. 861–871.
Поступила 13.05.2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.136-089.844-089.12-07
3 А.
Н. Чугунов*, 1, 2 А. В. Максимов, 1, 2 М. В. Плотников
ëêÄÇçàíÖãúçõâ ÄçÄãàá êÖáìãúíÄíéÇ êÖäéçëíêìäñàâ
ÄéêíéÅÖÑêÖççéÉé ëÖÉåÖçíÄ, ÇõèéãçÖççõï óÖêÖá
åàçà-ãÄèÄêéíéåàû à ëíÄçÑÄêíçõâ íêÄçëèÖêàíéçÖÄãúçõâ Ñéëíìè
1
Кафедра кардиологии и ангиологии Казанской медицинской академии Росздрава;
сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы МЗ РТ;
3 кафедра эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской медицинской академии Росздрава
2 отделение
Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов 250 аортобедренных
реконструкций, произведенных через мини-лапаротомию (МЛТ, срединный трансперитонеальный доступ
длиной 5–10 см) и 162 операции с использованием стандартной лапаротомии (СтЛТ).
Выявлено, что применение МЛТ является эффективной процедурой. Снизились частота длительного
послеоперационного илеуса (с 17,9 до 7,6%; p=0,002), количество осложнений (с 40,1 до 24,0%; p=0,000),
летальность (с 3,1 до 0,8%; p=0,170). На 33,1% уменьшилась продолжительность послеоперационной
госпитализации (p=0,000).
Длительность операции и клампинга аорты достоверно не отличалась между группами, как и интраоперационная кровопотеря. Уменьшилась на 25,9% потребность в интраоперационной инфузии (p=0,001).
Отдаленные результаты операций в обеих группах не различались, что свидетельствует об отсутствии
нарушения технологии проведения операции. Пятилетняя проходимость шунтов составила 91,9 ± 2,8%
при МЛТ и 95,0 ± 1,7% при СтЛТ (p>0,5), сохранение конечности – 93,6 ± 2,4% и 96,8 ± 1,3% (p<0,5),
выживаемость – 73,5 ± 6,2% и 81,3 ± 4,2% (p<0,5). Уменьшилась частота послеоперационных вентральных
грыж с 13,5 до 6,9% (p=0,196).
Делается вывод об эффективности и безопасности применения МЛТ для реконструкции инфраренальной
аорты.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аортобедренная реконструкция, мини-доступ.
The immediate and long-term results of 250 aortofemoral reconstructions made through a minilaparotomy (MLT),
medial trasperitoneal access of 5–10 cm in length and 162 operations using the standard laparotomy (StLT) were comparatively analyzed.
MLT was ascertained to be an effective procedure. There were reductions in the rate of prolonged postoperative ileus
(from 17.9 to 7.6%; p = 0.002), the number of complications (from 40.1 to 24%; p = 0.000), and mortality rates (from 3.1
to 0.8%; p = 0.170). The length of postoperative hospital stay was decreased by 33.1% (p = 0.000).
The duration of surgery and aortic clumping did not significantly differ between the groups, neither did intraoperative
blood loss. There was a 25.9% reduction in intraoperative infusion needs (p = 0.001).
The long-term results of surgery were similar in both groups, suggesting that surgical techniques were observed. Fiveyear shunt patency was 91.9±2.8 and 95.0±1.7% with MLT and StLT, respectively (p > 0.5); limb preservation rates were
93.6±2.4 and 96.8±1.3% (p < 0.5); survival was 73.5±6.2 and 81.3±4.2% (p < 0.5). The incidence of postoperative ventral hernias was decreased from 13.5 to 6.9% (p = 0.196).
It is concluded that the use of MLT is effective and safe for infrarenal aortic reconstruction.
K e y w o r d s : aortofemoral reconstruction, mini-access.
Мини-лапаротомия (срединный трансперитонеальный доступ длиной 5–10 см) при реконструктивных операциях на инфраренальной аорте, примененная впервые в 1993 г. Y. Dion [3], в настоящее
время уже не является казуистикой и используется
наряду со стандартной, мечевидно-лонной, лапаротомией.
Эмпирически мини-доступ должен иметь преимущества в виде снижения инвазивности, а следовательно, уменьшения количества осложнений,
*Чугунов Александр Николаевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии
Казанской медицинской академии Росздрава. E-mail: maks.av@mail.ru (А. В. Максимов).
420012, Казань, ул. Муштари, 11.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
летальности, увеличения экономической эффективности процедуры. Однако работ, посвященных
прямому сравнению результатов минимально инвазивных и «стандартных» аортобедренных реконструкций, мало и выполнены они на небольшом клиническом материале [2, 4, 5].
Цель исследования – сравнить непосредственные и отдаленные результаты аортобедренных реконструкций с применением различных по объему
оперативных доступов.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов аортобедренных реконструкций у больных, оперированных через стандартную лапаротомию (СтЛТ) и мини-лапаротомию
(МЛТ). Мини-лапаротомный доступ представляет
собой срединную лапаротомию выше и на уровне
пупка длиной 5–10 см. Коррекция доступа производилась стандартным набором «Мини-ассистент»
производства ОАО «ЛИГА-7» (г. Екатеринбург).
Основную группу (МЛТ) составили 250 пациентов, оперированных в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы
Минздрава Республики Татарстан в период с июля
2002 по 2008 г. (1-я группа). Группа сравнения
представлена 162 больными, оперированными
в том же отделении в период с 2000 по июль 2002 г.
(2-я группа).
Мы сознательно сформировали две сравниваемые группы в различных временны′ х интервалах,
чтобы избежать погрешностей рандомизации, связанных с отбором больных на мини-лапаротомию,
прежде всего, по антропометрическим параметрам.
Поэтому временнóй границей между сравниваемыми группами был избран июль 2002 г. (момент
внедрения мини-доступа в отделении). Клиническая характеристика групп пациентов приведена
в таблице 1.
При анализе непосредственных результатов
оперативного лечения учитывали продолжительность операции и ее основных этапов, кровопотерю, объем необходимой инфузионной поддержки,
длительность послеоперационного илеуса, количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, 30-дневную летальность, длительность послеоперационной госпитализации.
При оценке отдаленных результатов учитывали
проходимость шунтов, сохранение конечности, выживаемость, а также наличие послеоперационной
вентральной грыжи.
Данные обработаны статистически с применением вариационной статистики, моментного
метода Каплана–Мейера, различие между ними –
с помощью t-критерия Стьюдента, критерия χ2.
Различия между динамическими параметрами (проходимость шунтов, сохранение конечности, выживаемость) проанализированы с помощью longrank-теста.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
Исходная клиническая характеристика пациентов двух сравниваемых групп не оказалась абсолютно идентичной. В 1-й группе достоверно выше
средний возраст больных и удельный вес больных
с критической ишемией (см. табл. 1). Эта тенденция
퇷Îˈ‡ 1
ë‡‚ÌËÚÂθ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ËÒıÓ‰Ì˚ı Ô‡‡ÏÂÚÓ‚ ·ÓθÌ˚ı ‡Ì‡ÎËÁËÛÂÏ˚ı „ÛÔÔ
1-я группа (МЛТ)
2-я группа (СтЛТ)
Временнóй интервал
Число больных, n
Количество реваскуляризированных конечностей
VII. 2002–XII. 2008
250
466
29
83
58,2 ± 0,6
245/5
17,2
35,6
24,9 ± 0,34
233 (93,2)
26 (10,4)
4 (1,6)
3,6
36,0
59,2
1,2
14,2
76,8
13,6
86,4
22,4
77,6
13,2
I. 2000–VII. 2002
162
310
18
77
54,9 ± 0,8
160/2
Характеристика реконструкции
Характеристика
патологии
Антропометрия
Показатель
Возраст, лет
М/Ж
ИМТ
Нозология, n (%)
Артериальная недостаточность
(по А. В. Покровскому), %
min
max
средний
атеросклероз
аневризма
др. патология
0–IIА ст. (аневризма)
IIБ ст.
III–IV ст.*
острая ишемия
Двухэтажная окклюзия, %
Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, %
Тип реконструкции, %
унилатеральная
билатеральная
Проксимальный анастомоз, %
конец в конец
конец в бок
Двухэтажная реконструкция, %
* р<0, 05.
36
min
max
средний*
Не измерялся
148 (91,4)
17 (10,5)
5 (3,1)
3,1
42,5
44,4
–
18,9
62,3
8,6
91,4
25,9
74,1
8,6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
отражает расширение показаний к реконструктивным операциям, в том числе и в связи с внедрением
мини-доступа.
Интраоперационные показатели
Не было выявлено достоверных отличий в основных временны′ х параметрах. Длительность операции при СтЛТ составила в среднем 190,4 ± 5,4 мин,
а при МЛТ – 192,0 ± 6,0 мин (p = 0,695). Длительность клампинга аорты в 2-й группе была 25,8 ± 1,7 мин, в группе больных с МЛТ –
26,2 ± 1,5 мин, p = 0,837. По мере накопления опыта
длительность миниинвазивных операций снижалась. В период 2002–2004 гг. (n=101) по сравнению с периодом 2005–2008 гг. (n=149) средняя продолжительность операции уменьшилась
с 203,5 ± 6,8 до 157,5 ± 6,7 мин (p= 0,05), а время
пережатия аорты – с 27,7 ± 1,6 до 20,9 ± 1,2 мин
(p = 0,002). Эти значения отличались от аналогичных параметров в группе с СтЛТ (соответственно,
p = 0,002 и p = 0,057).
Интраоперационная кровопотеря, зафиксированная при выполнении мини-лапаротомии, составила 385,2 ± 35,7 мл, при СтЛТ – 409,4 ± 56,8 мл
(p = 0,761).
Отсутствие эвисцерации при мини-доступе предотвращает потерю жидкости за счет испарения
с поверхности висцеральной и париетальной брюшины. Очевидно, этот фактор привел к уменьшению потребной интраоперационной инфузии коллоидов и кристаллоидов при СтЛТ с 1141,6 ± 42,7
до 906,8 ± 28,1 мл/ч (p = 0,001).
Ранние послеоперационные результаты
В группе больных с МЛТ зарегистрировано достоверно меньше послеоперационных осложнений
(в 1-й группе – 24,0%, во 2-й группе – 40,1%;
p = 0,000). Структура осложнений представлена
в таблице 2.
Частота тромботических осложнений (включая
тромбозы шунтов и дистальную эмболию/тромбоз,
исключая резидуальную ишемию) не различалась
в группах. Это свидетельствует об отсутствии нарушения стандартной технологии произведения
реконструкции. В группе больных с МЛТ достоверно меньше наблюдалось местных несосудистых осложнений (p = 0,013), прежде всего, за счет снижения частоты эвентераций (p = 0,020). Также реже
встречались самые тяжелые – отдаленные (системные) – осложнения (p = 0,000).
Вероятно, одним из факторов, влияющих на тяжесть послеоперационного периода и, следовательно, частоту осложнений, является уменьшение
тяжести послеоперационного илеуса. Длительный
퇷Îˈ‡ 2
ëÚÛÍÚÛ‡ ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ ‡ÌÌÂ„Ó ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡, n (%)
Показатель
Всего осложнений у больных
Всего
Тромбоз шунта
В том числе успешная тромбэктомия
Кровотечение, гематома, потребовавшие реоперации
Резидуальная ишемия
В том числе потребовавшая реконструкции
Дистальная эмболия/тромбоз
В том числе потребовавшие реконструкции
Ишемия кишечника
Всего
Инфекция раны
Лимфорея
Нейропатия
Эвентерация
Кишечная непроходимость
Всего
Дыхательная система
Сердечно-сосудистая недостаточность
Острый коронарный синдром
В том числе ОИМ
Желудочно-кишечное кровотечение
Панкреонекроз
ОНМК
Тяжелая анемия, Hb<5,0 г/л
Острая почечная недостаточность
1-я группа (МЛТ)
52 (24,0)
2-я группа (СтЛТ)
p
65 (40,1)
0,000
Местные сосудистые
21 (8,4)
2 (0,8*/0,4)**
1
4 (1,6)
1 (0,4/0,2)
1 (0,4/0,2)
5 (2,0/1,7)
2 (0,8/0,4)
1 (0,4)
17 (10,5)
5 (3,1/1,9)
3
3 (1,8)
5 (3,1/1,6)
4 (2,5/1,3)
3 (1,8/1,0)
1 (0,6/0,03)
1 (0,6)
0,586
0,183/0,192
–
0,841
0,077/0,082
0,165/0,173
0,794/0,82
0,703/0,721
0,677
Местные несосудистые
18 (7,2)
4 (1,6)
10 (4,0/2,1)
3 (1,2/0,65)
2 (0,8)
–
25 (15,4)
4 (2,5)
11 (6,8/3,5)
1 (0,6/0,03)
8 (4,9)
1 (0,6)
0,013
0,805
0,325/0,357
0,945/0,923
0,020
–
34 (21,0)
14 (8,6)
10 (6,2)
6 (3,7)
3 (1,8)
5 (3,1)
1 (0,6)
1 (0,6)
3 (1,8)
–
0,000
0,001
0,006
0,321
0,348
0,892
–
–
0,912
–
Отдаленные (системные)
21 (8,4)
3 (1,2)
2 (0,8)
4 (1,6)
1 (0,4)
7 (2,8)
–
–
3 (1,2)
1 (0,4)
* Процент от числа больных; ** процент от числа реваскуляризированных конечностей.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
퇷Îˈ‡ 3
èÓıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ (%) ‡ÓÚӷ‰ÂÌÌ˚ı ¯ÛÌÚÓ‚ ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
Проходимость
Доступ
1 год
3 года
5 лет
Long-rank-тест
Первичная
МЛТ
СтЛТ
97,0 ± 0,1
98,1 ± 0,8
91,2 ± 0,5
93,3 ± 1,1
81,8 ± 3,9
89,8 ± 2,3
Z=1,35, p<0,2
Вторичная
МЛТ
СтЛТ
98,0 ± 0,8
99,0 ± 0,6
97,1 ± 1,2
97,2 ± 0,8
91,9 ± 2,8
95,0 ± 1,7
Z=0,59, p>0,5
(более 3 сут) послеоперационный парез кишечника при стандартной лапаротомии был зафиксирован у 29 (17,9%) больных, при МЛТ – у 19 (7,6%),
p = 0,002.
В 1-й группе зарегистрировано 2 тромбоза шунта, в 1 случае тромбэктомия была успешной. Во 2-й
группе тромбозов было 5, проходимость шунта восстановлена в 3 случаях. Больших ампутаций выполнено четыре в группе с МЛТ и две – во 2-й группе.
Таким образом, первичная и вторичная 30-дневная
проходимость шунтов в группе МЛТ и СтЛТ достоверно не отличались – соответственно 99,6 и 98,1%
(p = 0,127); 99,8 и 99,0% (p = 0,399). Также не отличалась и частота ранних ампутаций – 0,86
и 0,60% от числа реваскуляризированных конечностей (p = 0,917).
Интегрально снижение тяжести послеоперационного периода привело к уменьшению летальности при выполнении мини-доступа с 3,1 (n = 5) до
0,8% (n = 2), p = 0,170.
В группе выживших больных произошло достоверное сокращение послеоперационного койкодня. Продолжительность послеоперационной
госпитализации уменьшилась с 16,1 ± 0,69 до
12,1± 0,33 дня (на 33,1%, p = 0,000), причем в группе больных с критической ишемией конечности –
на 26,5%, а при отсутствии критической ишемии –
на 47,6% (соответственно с 16,7 ± 0,82 до 13,2 ± 0,47
и с 15,5 ± 1,05 до 10,5 ± 0,33 дня; p = 0,000 в обоих
случаях).
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты удалось оценить у 145
(58,5%) больных 1-й группы на сроке от 6 до
84 мес (средний срок наблюдения – 30,8 ± 1,4 мес)
и у 89 (57,0%) больных 2-й группы на сроке
от 6 до 102 мес (средний срок наблюдения –
58,9 ± 2,1 мес).
За период наблюдения тромбоз шунта произошел у 26 больных 1-й группы и у 23 больных 2-й
группы. Проходимость шунта удалось восстановить соответственно у 15 и 14 больных. Показатели
первичной и вторичной проходимости представлены в таблице 3.
В отдаленном периоде было выполнено 13 больших ампутаций в 1-й группе и 10 во 2-й. Частота сохранения конечности в группах через год была соответственно 97,0 ± 0,9 и 99,4 ± 0,5%, через 5 лет –
93,6 ± 2,4 и 96,8 ± 1,3% (long-rank-критерий
Z=0,97; p<0,5).
К 5-му году наблюдения выжило лишь 73,5 ± 6,2%
после МЛТ и 81,3 ± 4,2% больных, перенесших
стандартную лапаротомию (long-rank-критерий
Z=0,73; p<0,5).
Частота вентральных грыж после мини-лапаротомии составила 6,9% (10 случаев на 145 осмотренных больных), после СтЛТ – 13,5% (12 случаев
на 89 осмотренных больных, p = 0,196).
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Применение мини-лапаротомиии для реконструкции артерий аортобедренного сегмента является эффективной процедурой. Медицинская эффективность проявилась в снижении тяжести послеоперационного периода и количества осложнений,
экономическая – в уменьшении послеоперационной госпитализации и требуемого количества медикаментов.
Вместе с тем миниинвазивная техника является
безопасной – длительность операции и ее основных этапов не увеличивается, не возрастают интраоперационная кровопотеря и количество тромботических осложнений.
Отдаленные результаты операций с применением МЛТ (проходимость шунтов, сохранение конечности, выживаемость) также не отличаются от аналогичных показателей при СтЛТ и соответствуют
общепринятым критериям качества [1]. Хотя эти
показатели не очевидно зависят от типа оперативного доступа, соответствие их стандартам свидетельствует об отсутствии нарушения технологии
проведения операции.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Диагностика и лечение больных с заболеваниями
периферических артерий: рекомендации Российского
общества ангиологов и сосудистых хирургов. – М., 2007. –
203 с.
Brustia, P. Miniinvasive abdominal aortic surgery. Early recovery and reduced hospitalization after multidisciplinary
approach / P. Brustia, A. Renghi, L. Gramaglia et al. //
J. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 44, № 5. – P. 629–635.
Dion, Y. M. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass /
Y. M. Dion, N. Katkhouda, C. Rouleau, A. Aucoin // Surg.
Laparosc. Endosc. – 1993. – Vol. 3, № 5. – P. 425–429.
Morishita, K. Can minilaparotomy abdominal aortic aneurysm
repair be performed safely and effectively without special
skills? / K. Morishita, N. Kawaharada, J. Fukada et al. //
Surgery. – 2003. – Vol. 133, № 4. – P. 390–395.
Turnipseed, W. D. Minimal incision aortic surgery / W. D. Turnipseed, S. C. Carr, G. Tefera et al. // J. Vasc. Surg. – 2001. –
Vol. 34, № 1. – P. 47–53.
Поступила 09.09.2010
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.14-007.64-031:611.96]-08
С. Г. Гаврилов *, А. В. Каралкин, В. И. Ревякин, В. Н. Шиповский 1,
М. А. Максимова, Е. С. Беляева
êÖáìãúíÄíõ äéçëÖêÇÄíàÇçéÉé à ïàêìêÉàóÖëäéÉé ãÖóÖçàü
ÇÄêàäéáçéâ ÅéãÖáçà ÇÖç íÄáÄ
Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой – акад. В. С. Савельев); 1 кафедра
хирургических болезней педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН И. И. Затевахин)
ГОУ ВПО РГМУ, Москва
Проанализированы результаты лечения 120 больных варикозной болезнью вен таза. Консервативное лечение проводили 62 пациенткам, хирургическому лечению подвергнуты 58 больных. На основании клинических
данных и результатов инструментальных методов исследования (ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен, эмиссионная компьютерная томография вен таза с мечеными in vivo эритроцитами) установлено, что консервативное лечение с использованием флеботропных препаратов (детралекс) наиболее эффективно у пациенток с изолированным расширением внутритазовых венозных сплетений, лечебный
эффект после проведения курса монотерапии детралексом сохраняется в течение 6–9 мес. В течение
периода наблюдения за этими больными прогрессирования заболевания на фоне регулярного приема препарата не отметили. У больных с расширением яичниковых вен и тазовых венозных сплетений консервативное лечение малоэффективно, они нуждаются в хирургическом вмешательстве на гонадных венах. Внебрюшинная и лапароскопическая резекции гонадных вен сопровождаются купированием симптомов
заболевания в 100% случаев в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Эндоваскулярная эмболизация эффективна у 94% больных варикозной болезнью вен таза, ее выполнение требует тщательного отбора пациенток. У больных с вульварным варикозом и расширением тазовых вен без клинических признаков тазового венозного полнокровия возможно выполнение изолированных вмешательств на
подкожных венах промежности и нижних конечностей. В отдаленном периоде у этих больных прогрессирования варикозной болезни вен таза не отмечено, клинических признаков тазового венозного застоя не
выявлено, что подтверждено результатами радионуклидных исследований. Проведенное исследование показало, что хирургические способы лечения варикозной болезни необходимо корригировать в зависимости
от течения заболевания, его прогрессирования или рецидива, что позволяет добиться наилучших результатов в отдаленном послеоперационном периоде.
К л ю ч е в ы е с л о в а : варикозная болезнь вен таза, тазовое венозное полнокровие, флеботропная терапия,
внебрюшинная резекция гонадных вен, лапароскопическая резекция гонадных вен, эндоваскулярная
эмболизация яичниковых вен.
The results of treatment were analyzed in 120 patients with pelvic varicose veins. Sixty-two and 58 patients had medical and surgical treatment, respectively. Clinical data and the results of instrumental studies (pelvic vein ultrasound
angioscanning, pelvic vein computed tomography with in vivo labeled erythrocytes) findings show that medical treatment with phlebotropic drugs (detralex) is most effective in patients with isolated dilation of intrapelvic venous plexuses; the therapeutic effect of a course of detralex monotherapy remains within 6-9 months. No disease progression during regular drug intake was seen throughout the follow-up of these patients. Medical treatment was ineffective in
patients with dilated ovarian veins and dilated pelvic venous plexuses; they needed surgical intervention into gonadal
veins. Extraperitoneal and laparoscopic resection of gonadal veins was followed by relief of the symptoms of the disease in 100% of cases in the early and late postoperative periods. Endovascular embolization was effective in patients
with pelvic varicose veins; it requires a careful selection of patients. Isolated interventions into the saphenous veins of
the perineum and lower extremities may be made in patients with vulvar varicosity and dilated pelvic veins without
the clinical signs of pelvic venous plethora. In the late period, these patients showed no progression of pelvic venous
congestion, as evidenced by radionuclide imaging. The performed study has indicated that surgical treatment options
for varicose veins must be corrected depending on the course of the disease, its progression, or recurrence, which allows
the best results to be achieved in the late postoperative period.
K e y w o r d s : pelvic varicose veins, pelvic venous plethora, phlebotropic therapy, extraperitoneal resection of gonadal
veins, laparoscopic resection of gonadal veins, endovascular embolization of ovarian veins.
Лечение больных варикозной болезнью вен таза
(ВБВТ) представляет сложную проблему для клиницистов [4]. Имеющиеся в литературе сведения об
эффективности различных консервативных и хирургических методик разноречивы, периоды наблюдения за пациентками после проведенного ле-
чения различны, оценка лечения основана в подавляющем большинстве исследований на клинических данных. Так, A. H. Scultetus и соавт. [5] указывают, что « …большое количество методов лечения
в сочетании с малыми количеством пациентов
и сроками наблюдения в каждом исследовании
*Гаврилов Сергей Геннадьевич, доктор мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии. E-mail: gavriloffsg@mail.ru
119049, Москва, Ленинский пр-кт, д. 10.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
не позволяют статистически достоверно оценить
результаты».
Целью настоящей работы явились оценка результатов лечения варикозной болезни вен таза
в ближайшем и отдаленном периодах с использованием клинических и лучевых методов исследования, определение тактики лечения больных
с рецидивом тазовых болей после хирургического
лечения.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Работа основана на результатах обследования
120 пациенток с ВБВТ в возрасте от 24 до 48 лет,
подвергшихся консервативному и хирургическому лечению в период с 1999 по 2009 г. Из них
у 105 больных выявлена болевая форма, у 15 – безболевая форма ВБВТ. Клиническое обследование
включало выяснение жалоб с оценкой выраженности хронических тазовых болей (ХТБ) с помощью
визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШБ), изучение сосудистого статуса нижних конечностей, промежности (вульварный варикоз). Согласно ВАШБ
хроническая тазовая боль до лечения колебалась от
4 до 9 баллов, составив в среднем 7,4 ± 1,9 балла.
Для объективизации данных все больные подвергнуты инструментальному обследованию, а именно:
ультразвуковому ангиосканированию (УЗАС) вен
таза (трансабдоминально и трансвагинально),
нижних конечностей, промежности, эмиссионной
компьютерной томографии (ЭКТ) тазовых вен
с мечеными in vivo эритроцитами и расчетом коэффициента тазового венозного полнокровия
(Ктвп), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) тазовых вен, селективной оварикографии и тазовой флебографии (СОТФ). УЗАС и ЭКТ
выполняли всем пациенткам, показания же к компьютерной томографии и оварикографии определяли индивидуально, в зависимости от вида лечения
и конкретной клинической ситуации с учетом
результатов ультрасонографии и сцинтиграфии
тазовых вен.
Мы неоднократно публиковали материалы о лучевых методах исследования [1, 2]. Следует указать
лишь на разработанный нами показатель – коэффициент тазового венозного полнокровия, рассчитываемый при выполнении ЭКТ тазовых вен.
Его вычисляли с помощью компьютерной программы как отношение счета импульсов на венозных
сплетениях таза к счету импульсов на правой или
левой общей подвздошной вене. В норме он не превышает 0,6.
Все больные разделены на две группы: 1-я группа – 62 пациентки с болевой формой ВБВТ, которым проводили консервативное лечение. В этой
группе 45 женщин имели изолированное расширение внутритазовых венозных сплетений без поражения гонадных вен по данным УЗАС тазовых вен
(подгруппа 1А). У 17 больных выявлено сочетание
варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений (подгруппа 1Б).
В качестве средства консервативного лечения
в 1-й группе использовали флеботропный препарат детралекс в дозе 1000 мг/сут в течение 2 мес.
40
В некоторых случаях дозу детралекса увеличивали
до 2000 мг/сут. Выбор именно этого препарата
обусловлен его фармакологическими свойствами,
комплексным воздействием как на венозную стенку, так и на систему микроциркуляции, широко известной высокой эффективностью в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей.
Эффективность лечения оценивали клинически
и с помощью ультразвуковых и радионуклидных
методов через 1, 2, 6, 12 , 36 и 60 мес. В ближайшем
периоде после консервативного лечения использовали понедельную оценку динамики ХТБ на основании сведений, полученных от больных.
Во 2-ю группу вышли больные, подвергшиеся
ранее различным видам хирургических вмешательств на гонадных сосудах и подкожных венах
промежности и нижних конечностях, у всех
пациенток имелось сочетание расширения и патологического рефлюкса крови по яичниковым венам и тазовым венозным сплетениям. Эти пациентки разделены на две подгруппы соответственно
виду перенесенной операции: 2А – подвергнутые
хирургическим вмешательствам на гонадных венах
(42 пациентки), 2Б – пациентки с безболевой
формой ВБВТ, оперированные только на подкожных венах промежности и ног (15 больных).
Клиническую и инструментальную оценку результатов хирургического лечения осуществляли
через 1, 3, 6, 12 , 36 и 60 мес.
Клиническими критериями эффективности проводимого консервативного лечения служили уменьшение/полное исчезновение ХТБ и других симптомов заболевания (диспареуния, менструальные
и дизуричесие расстройства). Лучевые оценочные
критерии консервативного лечения включали
уменьшение/отсутствие депонирования крови в тазовых венозных сплетениях, снижение коэффициента тазового венозного полнокровия при ЭКТ тазовых вен.
Результаты хирургического лечения оценивали
с помощью объективного исследования и инструментальных методов: уменьшение/полное исчезновение тазовых болей, коитальных и посткоитальных болей, вульварного варикоза, дисменорея, отсутствие визуализации гонадных вен при УЗАС,
ЭКТ, уменьшение диаметра вен параметрия при
УЗАС, уменьшение/отсутствие депонирования
крови в тазовых венозных сплетениях, нормализация коэффициента тазового венозного полнокровия при ЭКТ тазовых вен, отсутствие визуализации
гонадных вен и притоков внутренней подвздошной
вены при компьютерной томографии, оварикографии и тазовой флебографии.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
Изучение результатов лечения ВБВТ проводили в ближайшем (до 6 мес) и отдаленном (более
12 мес) периодах. Такой подход обеспечивает
оценку как непосредственного эффекта лечения,
так и долгосрочного его существования, создает
объективное мнение о целесообразности назначения того или иного препарата в качестве монотерапии, демонстрирует экономическую эффективность
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9
9
8
8
7
7
Тазовая боль, баллы
Тазовая боль, баллы
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
6
5
4
3
2
6
5
4
3
2
1
1
0
Операция
1
2
3
Подгруппа 1А
4
5
6
Подгруппа 1Б
7
8
Недели
0
10
12
14
Подгруппа 1А
16
18
20
22
Недели
Подгруппа 1Б
êËÒ. 1. ÑË̇ÏË͇ ıÓÌ˘ÂÒÍËı Ú‡ÁÓ‚˚ı ·ÓÎÂÈ ÔË ÇÅÇí ̇ ÙÓÌÂ
ΘÂÌËfl ‰ÂÚ‡ÎÂÍÒÓÏ ‚ ‰‚Ûı ÔÓ‰„ÛÔÔ‡ı ·ÓθÌ˚ı 1-È „ÛÔÔ˚
êËÒ. 2. ÑË̇ÏË͇ ıÓÌ˘ÂÒÍËı Ú‡ÁÓ‚˚ı ·ÓÎÂÈ ÔË ÇÅÇí ÔÓÒΠÍÛÒ‡ ΘÂÌËfl ‰ÂÚ‡ÎÂÍÒÓÏ ‚ ‰‚Ûı ÔÓ‰„ÛÔÔ‡ı ·ÓθÌ˚ı 1-È „ÛÔÔ˚
лечебного метода. Вместе с тем в случае фармакотерапии заболевания весьма важен такой фактор, как комплаентность пациента, четкое следование им рекомендациям врача. Наблюдение больных в отдаленном периоде после хирургического
лечения предполагает исключение либо прогрессирование заболевания, например, появление
ранее отсутствующего вульварного варикоза после повторных родов, рецидив ХТБ после ипсилатеральной резекции/эмболизации гонадных вен.
Течение ВБВТ предполагает возможное расширение контралатеральной гонадной вены, ранее нерасширенной и невизуализировавшейся. С другой
стороны, повторное возникновение тазовых болей после консервативного или хирургического
лечения ВБВТ возможно и при развитии конкурирующей патологии (воспалительные заболевания
малого таза, эндометриоз, внематочная беременность, миофасциальный синдром и многие другие). В этом случае своевременное исключение
тазовой венозной патологии позволит определить
направления дальнейшего обследования и лечения больной.
ность ХТБ снижается с 7 баллов до 0,5 балла в течение 2 мес.
У больных с гонадной венозной недостаточностью в течение 1 мес отмечается снижение болевого
синдрома, но в последующем он остается неизменен на протяжении оставшегося срока лечения. Некоторое усиление эффекта консервативной терапии достигнуто в 1Б подгруппе путем увеличения
дозы детралекса до 2000 мг/сут, но в сравнении
с 1А подгруппой лечебный эффект был менее выражен. Характерно, что первые 7–14 дней не происходит изменений в интенсивности тазовых болей
у пациенток обеих групп, что объясняется, по-видимому, периодом накопления необходимой концентрации компонентов препарата в венозной
стенке. Следует заметить, что у 5 пациенток с сочетанием расширения яичниковых вен и венозных
сплетений монотерапия детралексом не оказала
существенного влияния на клинические проявления заболевания.
Интересные данные получены при дальнейшем
наблюдении за больными 1-й группы в ближайшем
периоде после окончания курса флеботропной терапии (рис. 2). У пациенток с изолированным поражением венозных сплетений таза лечебный эффект
сохранялся в течение 3 мес, выраженность пелвалгий не превышала 1 балла. В случае сочетания расширения яичниковых вен и венозных сплетений интенсивность тазовых болей стала возрастать уже
через 2–4 недели, достигнув исходного уровня
через 2 мес. Это подтверждает тот факт, что пациентки с клапанной недостаточностью гонадных вен
и симптомами тазового венозного застоя нуждаются в хирургическом лечении, а именно вмешательстве на яичниковых венах. Следует заметить, что
тазовые боли использованы нами в качестве ориентира в оценке консервативного лечения как наиболее яркий симптом заболевания. Вместе с тем на
фоне флеботропной терапии значительно уменьшались или полностью исчезали и другие проявления ВБВТ.
Клиническая эффективность детралекса в лечении ВБВТ с изолированным поражением тазовых
венозных сплетений подтверждена результатами
Консервативное лечение
(1-я группа)
Доза препарата у 42 женщин составила
1000 мг/сут с положительным клиническим эффектом. Увеличение дозы препарата до 2000 мг/сут
потребовалось у 20 пациенток, из них 15 имели
изолированное расширение тазовых венозных
сплетений, 5 – сочетание дилатации гонадных вен
и вен матки и параметрия. У этих 20 больных, в течение 1 мес принимавших детралекс, не отмечено
какого-либо значимого эффекта, симптомы тазового венозного полнокровия сохранялись на прежнем уровне. Увеличение дозы сопровождалось
уменьшением тазовых болей уже через 1 неделю
приема препарата у всех больных. Ниже представлена динамика хронических тазовых болей на фоне лечения детралексом (рис. 1). Из представленной диаграммы следует, что детралекс наиболее
эффективен у пациенток с изолированным поражением тазовых венозных сплетений, выражен-
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
ЭКТ тазовых вен (рис. 3). Согласно данным исследований уменьшилось депонирование меченых эритроцитов в венозных сплетениях таза,
снизился Ктвп.
Наблюдение за больными подгруппы 1А в отдаленном периоде (более 12 мес) показало практически идентичные результаты. Пациентки не сообщали о сколь-либо значимых проявлениях тазового венозного полнокровия в течение 6–9 мес после
окончания курса лечения. При возникновении дискомфортных ощущений в гипогастральной области,
тазовых болей, явлений диспареунии больные
вновь начинали принимать детралекс в рекомендованном ранее режиме.
Пациенткам с изолированным поражением тазовых венозных сплетений выполняли ЭКТ тазовых
вен через 12–60 мес после окончания лечения детралексом. Полученные данные представлены на
рисунке 4.
В данном случае не выявлено значимых изменений в накоплении меченых эритроцитов в венозных
сплетениях. Ктвп практически не изменился (0,6 при
·
‡
êËÒ. 3. ꇉËÓÌÛÍÎˉÌ˚ ÚÓÏÓ„‡ÏÏ˚: ‡ – ‰Ó ΘÂÌËfl; · – ˜ÂÂÁ 3 ÏÂÒ ÔÓÒΠΘÂÌËfl ‰ÂÚ‡ÎÂÍÒÓÏ. á̇˜ËÚÂθÌÓ ÛÏÂ̸¯ËÎÓÒ¸
‰ÂÔÓÌËÓ‚‡ÌˠϘÂÌ˚ı ˝ËÚÓˆËÚÓ‚ ‚ „ÓÁ‰¸Â‚ˉÌÓÏ Ë Ï‡ÚÓ˜ÌÓÏ ‚ÂÌÓÁÌ˚ı ÒÔÎÂÚÂÌËflı (Û͇Á‡ÌÓ ÒÚÂÎ͇ÏË)
2
3
1
3
‡
·
êËÒ. 4. ꇉËÓÌÛÍÎˉÌ˚ ÚÓÏÓ„‡ÏÏ˚ ËÒıÓ‰ÌÓ (‡ ) Ë ˜ÂÂÁ 2 „Ó‰‡ ÓÚ Ì‡˜‡Î‡ ΘÂÌËfl ‰ÂÚ‡ÎÂÍÒÓÏ (· ): 1 – ÏӘ‚ÓÈ ÔÛÁ˚¸; 2 – ‰ÂÔÓÌËÓ‚‡ÌˠϘÂÌ˚ı ˝ËÚÓˆËÚÓ‚ ‚ χÚÓ˜ÌÓÏ ‚ÂÌÓÁÌÓÏ ÒÔÎÂÚÂÌËË (äÚ‚Ô – 0,9); 3 – ËÁ·˚ÚÓ˜ÌÓ ̇ÍÓÔÎÂÌˠϘÂÌ˚ı ˝ËÚÓˆËÚÓ‚
‚ χÚÓ˜ÌÓÏ ‚ÂÌÓÁÌÓÏ ÒÔÎÂÚÂÌËË (äÚ‚Ô – 0,8)
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
2,0
ХТБ, баллы
первичном исследовании, 0,7 при исследовании через 2 года). Следует заметить, что больные, зная о положительном эффекте детралекса, нередко самостоятельно возобновляли его прием.
Через 6, 12, 36 и 60 мес наблюдения пациенткам
подгруппы 1А выполняли ЭКТ тазовых вен с расчетом Ктвп, который исходно составил 1,6±0,4. Благодаря этим исследованиям, установлено, что Ктвп
через 6 мес соответствовал 1,1±0,2; через 1 год –
1,0 ± 0,3; через 3 года – 1,2 ± 0,08 и через 5 лет –
1,3 ± 0,1 (р >0,05). Полученные данные указывают
на стабильное течение заболевания при соблюдении рекомендованного регламента приема детралекса. С другой стороны, это можно объяснить
и отсутствием гонадной венозной недостаточности
и вертикального рефлюкса крови, усугубляющего
явления тазового венозного застоя, что объясняет
стабильное течение тазового венозного полнокровия. В любом случае полученные результаты
свидетельствуют о правильности выбранной тактики лечения, что подтверждается клиническими
и радионуклидными данными при 5-летнем наблюдении.
Выраженность ХТБ в отдаленном периоде у пациенток подгруппы 1А представлена на рисунке 5.
Согласно полученным данным, выраженность
пелвалгий сохранялась в среднем на одном уровне.
Количество повторных курсов флеботропной терапии с использованием детралекса колебалось от
2 до 7 (3,2 ± 0,8) в течение 5 лет. Здесь следует
указать, что прием препарата осуществлялся больными как самостоятельно, так и по назначению врача. Причинами возобновления флеботропной терапии в 87% случаев были возникновение или усиление тазовых болей, других симптомов тазового
венозного застоя. С профилактической целью детралекс принимали 13% больных. Четко разграничить пациенток, которые лечились самостоятельно
или обращались за медицинской помощью, не
представлялось возможным, так как некоторые осмотрены флебологом без какого-либо ухудшения
состояния, другие – после курса самостоятельного
лечения, когда болевой синдром отсутствовал
и т. д. Наиболее регулярно больные посещали врача с целью коррекции консервативного лечения
первые 12–18 мес от начала наблюдения.
Значительное (до 4–6 баллов) усиление ХТБ
после 3–4 курсов монотерапии детралексом на
2–3-й год наблюдения отмечено у 5 больных.
При дополнительном обследовании (УЗИ органов
малого таза) у 1 больной диагностирована миома
матки, у 1 – хронический сальпингоофорит, у 3 –
наружный эндометриоз, лечение продолжено
у гинеколога с учетом имеющейся тазовой венозной патологии.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности монотерапии детралексом у пациенток с изолированным расширением тазовых венозных сплетений. У женщин с болевой формой ВБВТ и гонадной венозной
недостаточностью данный вид лечения может быть
использован в качестве предоперационной подготовки, при наличии противопоказаний к операции
1,5
1,0
0,5
0
12
24
36
48
60
Месяцы
êËÒ. 5. ÑË̇ÏË͇ ıÓÌ˘ÂÒÍËı Ú‡ÁÓ‚˚ı ·ÓÎÂÈ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓÍ
ÔÓ‰„ÛÔÔ˚ 1Ä ‚ Ú˜ÂÌË 5 ÎÂÚ Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl
(беременность), отказе от хирургического лечения.
ЭКТ тазовых вен служит надежным способом контроля эффективности проводимого лечения и своевременного обнаружения прогрессирования заболевания.
Хирургическое лечение (2-я группа)
Хирургическому лечению подвергнуты пациентки с болевой формой ВБВТ, расширением гонадных вен и тазовых венозных сплетений, а также
в случае безболевой формы ВБВТ в сочетании
с вульварным варикозом и варикозной болезнью
вен нижних конечностей. Раздельный анализ операций на гонадных и подкожных венах при ВБВТ
обусловлен не только показаниями к оперативным
вмешательствам, но и с целью оценки изолированных вмешательств на подкожных венах промежности и ног на течение варикозной болезни вен
таза, для чего и выделены две подгруппы больных.
Подгруппа 2А. У больных, перенесших открытую внебрюшинную резекцию яичниковых вен,
в ближайшем послеоперационном периоде исчезновение болевого синдрома наблюдали в течение
1–3 мес после операции. Полное исчезновение
пелвалгий (0 баллов) отмечено у 9 пациенток через
1 мес, у 3 – через 1,5 мес, у 2 тазовые алгии отсутствовали через 3 мес послеоперационного периода. Этих пациенток не беспокоили и другие симптомы тазового венозного полнокровия (ТВП) – диспареуния, дискомфорт в гипогастральной области,
дисменорея, улучшилось психоэмоциональное состояние больных. Такой сравнительно большой период исчезновения ХТБ обусловлен, вероятнее всего, операционной травмой, когда больные не могут
четко дифференцировать, где имеется боль – в области послеоперационной раны или в проекции таза.
УЗАС тазовых вен показывало уменьшение диаметра вен параметрия уже на 7-е сут после операции
с 6,3 ± 0,9мм до 5,4 ± 1,6 мм. По данным ЭКТ тазовых
вен Ктвп уменьшился с 2,1 ± 0,5 до 0,6 ± 0,08, значительно уменьшилась яркость контрастирования
тазовых венозных сплетений, не визуализировались гонадные вены. Таким образом, в ближайшем
послеоперационном периоде эффективность этой
лечебной методики составила 100%.
При дальнейшем наблюдении за этими больными в отдаленном послеоперационном периоде
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
обнаружено, что у 2 из 14 через 2 и 4 года соответственно после операции рецидивировали ХТБ, вновь
появились коитальные и посткоитальные боли, увеличилась продолжительность и выраженность менструальных кровотечений. У одной больной при дополнительном обследовании патология тазовых вен
не выявлена, диагностирован ретроцервикальный
эндометриоз, дальнейшее лечение продолжено гинекологами. У второй больной, перенесшей резекцию левой гонадной вены, при УЗАС обнаружено
расширение правой гонадной вены до 7 мм, расширение вен параметрия, более выраженное справа
(до 9 мм). ЭКТ тазовых вен показала наличие депонирования меченых эритроцитов в правом гроздьевидном сплетении и венах матки. Для уточнения
топографо-анатомических особенностей правой гонадной вены выполнена МСКТ тазовых вен, установлен магистральный тип строения правой гонадной
вены. Больной выполнено повторное хирургическое
вмешательство в объеме эндоваскулярной окклюзии правой гонадной вены (рис. 6).
Расценивать ли этот случай как рецидив ВБВТ?
Скорее, нет, при первичном обследовании обнаружена левосторонняя гонадная недостаточность.
Правая яичниковая вена была не расширена (диаметр – 4 мм). Поэтому в данном случае имеет место
прогрессирование заболевания с вовлечением правых гонадной вены и гроздьевидного сплетения.
Последующее наблюдение за больной в течение
2 лет показало отсутствие клинических признаков
тазового венозного застоя, Ктвп при ЭКТ тазовых
вен составил 0,7.
У остальных 12 больных симптомов ТВП не было в течение 7-летнего срока наблюдения. Эффективность открытой внебрюшинной резекции
гонадных вен подтверждена радионуклидными
исследованиями (рис. 7).
Согласно результатам повторных ЭКТ тазовых
вен, установлено, что коэффициент ТВП не превышал 1,0, отсутствовало контрастирование яичниковых вен, яркость контрастирования тазовых
венозных сплетений не выражена. Таким образом,
2
1
3
êËÒ. 6. è‡‚ÓÒÚÓÓÌÌË ÒÂÎÂÍÚË‚Ì˚ ӂ‡ËÍÓ„‡ÏÏ˚: 1 – ‡Ò¯ËÂÌÌ˚ Ô‡‚‡fl „Ó̇‰Ì‡fl ‚Â̇ Ë Ô‡‚Ó „ÓÁ‰¸Â‚ˉÌÓ ÒÔÎÂÚÂÌËÂ;
2 – ÒÔË‡ÎË Gianturco ‚ ÔÓÒ‚ÂÚ ÌËÊÌÂÈ ÚÂÚË ‚ÂÌ˚; 3 – ÍÓ‚ÓÚÓÍ ‰ËÒڇθÌ ÛÓ‚Ìfl ÓÍÍβÁËË ÓÚÒÛÚÒÚ‚ÛÂÚ
1
1
2
2
‡
·
êËÒ. 7. ùÏËÒÒËÓÌÌ˚ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂÌ˚ ÚÓÏÓ„‡ÏÏ˚ Ú‡ÁÓ‚˚ı ‚ÂÌ. èÂ‰Ìflfl ÔÓÂ͈Ëfl: ‡ – ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË (1 – ΂‡fl „Ó̇‰Ì‡fl ‚Â̇; 2 –
ËÁ·˚ÚÓ˜ÌÓ ̇ÍÓÔÎÂÌˠϘÂÌ˚ı ˝ËÚÓˆËÚÓ‚ ‚ ΂ÓÏ Ë Ô‡‚ÓÏ „ÓÁ‰¸Â‚ˉÌÓÏ ÒÔÎÂÚÂÌËË); · – ˜ÂÂÁ 5 ÎÂÚ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË
(1 – ÓÚÒÛÚÒÚ‚ÛÂÚ ËÁÓ·‡ÊÂÌˠ΂ÓÈ „Ó̇‰ÌÓÈ ‚ÂÌ˚; 2 – ÌÂÚ ‰ÂÔÓÌËÓ‚‡ÌËfl ÍÓ‚Ë ‚ ‚ÂÌÓÁÌ˚ı ÒÔÎÂÚÂÌËflı)
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
клиническая эффективность подтверждена радиоизотопными исследованиями. По данным УЗАС, диаметр вен параметрия и матки в этой группе больных до операции составлял 6,3 ± 0,9 и 5,9 ± 0,7 мм,
через 5–7 лет после операции – 4,7 ± 0,2 и 3,8 ± 0,4 мм
соответственно (р<0,05).
У 7 пациенток, перенесших лапароскопическую
резекцию гонадных вен, тазовые боли полностью
купированы или значительно уменьшились через
1 мес после операции и отсутствовали в течение
всего последующего периода наблюдения. У этих
больных пелвалгии исчезли быстрее, чем у больных, подвергшихся открытой операции. Существенно уменьшились и другие признаки ВБВТ. В определенной мере это можно объяснить минимизацией операционной травмы при эндоскопическом
методе. В ближайшем периоде после операции
диаметр вен параметрия и матки, по данным УЗАС,
уменьшился с 5,6 ± 0,7 и 4,8 ± 0,4 мм до 4,2 ± 0,6
и 4,0 ± 0,3 мм соответственно (p>0,05). Результаты
ЭКТ тазовых вен свидетельствовали об уменьшении депонирования меченых эритроцитов во внутритазовых венозных сплетениях, отсутствовало
изображение гонадных вен у всех больных, наблюдение за которыми в отдаленном послеоперационном периоде показало стойкий клинический эффект, отсутствие ХТБ. Повторные ультразвуковые
и радионуклидные исследования подтверждают
данные физикального исследования. Так, диаметр
вен параметрия и аркуатного сплетения матки, по
данным УЗАС, не превышал 5 мм, Ктвп при изотопной томографии тазовых вен составил в среднем
0,7 ± 0,05 через 5 лет после операции.
Положительный клинический эффект эндоваскулярной эмболизации получен у 17 из 21 пациентки.
Редукцию тазовых болей наблюдали с 4–10-го дня
после окклюзии гонадных вен. Полное исчезновение ХТБ и других симптомов заболевания происходило к 3–4-й неделе послеоперационного периода. Неудовлетворительные результаты получены
у 4 больных, у 2 из них болевой синдром сохранялся в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах (до 2 лет) и соответствовал 5–6 баллам. При дообследовании какой-либо сопутствующей патологии не выявлено, в ходе УЗАС кровоток
по гонадным венам отсутствовал, ЭКТ указывала на
отсутсвие депонирования крови в тазовых венозных сплетениях. На наш взгляд, сохраняющийся болевой синдром был обусловлен конституциональными особенностями больных (астеничный тип телосложения), слабым развитием забрюшинной
жировой клетчатки, при котором асептическое воспаление в зоне окклюзирующих устройств приводило к формированию сращений между веной
и бедренно-половым нервом. Этим 2 пациенткам
произведена резекция левой гонадной вены с окклюзирующими спиралями из внебрюшинного доступа. Купирование пелвалгий наступило через
1 мес после повторного вмешательства. У 1-й больной, перенесшей двустороннюю эмболизацию гонадных вен, при выполнении УЗАС обнаружен кровоток по левой гонадной вене. Пациентке выполнена селективная оварикография, при которой
выявлена добавочная левая гонадная вена, впадающая в левую почечную вену в области ворот почки.
Эндоваскулярное вмешательство было невозможно, и больной выполнена внебрюшинная резекция
левой добавочной яичниковой вены.
В дальнейшем эти 3 пациентки исключены из
группы больных, перенесших эндоваскулярное лечение, и результаты эмболизаций гонадных вен в отдаленном периоде оценивали у 18 пациенток. Эффективность эндоваскулярной эмболизации на данный
период наблюдения (2 года) составила 81%.
В последующем при наблюдении за 18 пациентками лишь у одной из них сохранялись симптомы
тазового венозного полнокровия, причина которых
оставалась неясной. Боли носили периодичный,
приступообразный характер, купировались самостоятельно или приемом аналгетиков.
У 17 больных в отдаленном постэмболизационном периоде отсутствовали пелвалгии, другие признаки заболевания были незначительно выражены,
не влияли на качество жизни женщин. Трое из этих
больных перенесли повторные срочные роды без
каких-либо проявлений ВБВТ в период беременности и после родов. Эффективность эндовазальной
окклюзии гонадных вен через 5 лет наблюдений
составила 94%.
Следует заметить, что преимуществами эндоваскулярной методики служат минимальная травматичность, высокая косметичность и возможность амбулаторного выполнения вмешательства. К недостаткам можно отнести высокую стоимость
используемых в ходе манипуляции спиралей-эмболов, технические трудности в определении устья
правой яичниковой вены, невозможность провести
эмболизацию при нетипичном расположении оварикоренального соустья, рассыпном типе строения гонадных вен. Разработка методики эндовазальной
склерооблитерации гонадных вен, возможно, позволит шире использовать этот метод в лечении ВБВТ.
Повторные ультразвуковые исследования через
3–60 мес показали, что кровотока по гонадным
венам нет, диаметр вен параметрия уменьшился
с 6,0 ± 0,4 до 5,6 ± 0,3 мм с наличием патологического рефлюкса крови у 6 больных. Такие данные
позволили предположить, что эндоваскулярная окклюзия гонадных вен не приводит к существенному
спазму висцеральных венозных сплетений в отличие от открытого и лапароскопического вариантов
резекции. Сцинтиграфия тазовых вен демонстрировала уменьшение накопления изотопа во внутритазовых венах, Ктвп не превышал 0,8.
У 1 больной после эндовазальной обтурации левой гонадной вены в связи с сохраняющимися ХТБ
выполнена тазовая флебография, выявлена компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией – синдром Мея–Тёрнера. Ей проведено эндоваскулярное стентирование
левой общей подвздошной вены с положительным
эффектом, тазовые боли полностью исчезли на
10-й день постреканализационного периода и не
рецидивировали в течение 2 лет наблюдений.
Представленные на рисунке 8 данные свидетельствуют, что в течение 5-летнего наблюдения
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
ТВП, в том числе повторного возникновения вульварного варикоза.
Следует заметить, что больным рекомендован
прием детралекса в стандартной дозе (1000 мг/сут)
в течение 2 мес 2 раза в год для предупреждения
прогрессирования ВБВТ. Ежегодное ультрасонографическое мониторирование состояния тазовых
вен указывало на незначительные колебания диаметров гонадных вен и венозных сплетений таза
(± 1 мм). Ктвп по результатам сцинтиграфии тазовых вен не отличался от такового в исходных исследованиях, составив 1,2 ± 0,4 на 5-й год наблюдения.
Выраженность ХТБ, баллы
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Исход
1
3
6
12
24
Месяцы
Внебрюшинная резекция
36
Ç˚‚Ó‰˚
60
Лапароскопическая резекция
Эндовазальные вмешательства
êËÒ. 8. ÑË̇ÏË͇ ıÓÌ˘ÂÒÍËı Ú‡ÁÓ‚˚ı ·ÓÎÂÈ ÔÓÒΠıËÛ„˘ÂÒÍËı ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚ ̇ „Ó̇‰Ì˚ı ‚Â̇ı
отмечается практически полное исчезновение тазовых болей у всех больных, оперированных на гонадных венах с использованием различных методик.
Коррекция способа лечения, тщательный отбор
больных к выполнению той или иной лечебной методики позволили улучшить результаты лечения
в отдаленном послеоперационном периоде.
Подгруппа 2Б. Особенностью больных данной
группы служило наличие варикозной трансформации гонадных и/или тазовых венозных сплетений
без клинических признаков тазового венозного
полнокровия. Единственным клиническим симптомом являлись варикозные вены нетипичной локализации (половые губы, лобковая зона). Кроме того,
из 15 женщин этой группы у 8 (53%) имелась варикозная болезнь вен нижних конечностей. Нами отмечено, что у пациенток с ВБВТ и вульварным, промежностным варикозом отсутствовали тазовые боли, а другие симптомы ТВП были выражены
незначительно и не влияли на качество жизни больных. Вместе с тем у 86% этих больных имелась варикозная болезнь вен нижних конечностей с расширением и рефлюксом крови в наружные срамные вены по данным УЗАС. Можно предположить,
что наличие анатомических связей тазовых и подкожных вен ног способствует уменьшению выраженности застоя крови в органах малого таза,
но приводит к варикозному перерождению подкожных притоков внутренней подвздошной и большой подкожной вен. Этим пациенткам выполняли
изолированное вмешательство на подкожных венах в объеме классической или микрофлебэктомии
в промежности, на лобке.
Отмечено, что удаление вен на половых губах
предпочтительнее из небольших (до 1 см) разрезов. Это позволяет облегчить поиск вены в каверзной ткани, предотвратить развитие послеоперационных гематом промежности.
Наблюдение за пациентками этой подгруппы
в течение 5 лет показало отсутствие признаков
1. Монотерапия ВБВТ с использованием детралекса служит эффективным способом консервативного лечения, наиболее оправданным у пациенток
с изолированным расширением внетазовых венозных сплетений. Повторные назначения лечебных
курсов детралекса следует использовать при рецидиве тазовых болей, других признаков заболевания
с целью профилактики прогрессирования заболевания у пациенток с безболевой формой ВБВТ.
2. Хирургические вмешательства на гонадных
венах являются высокоэффективным способом лечения болевой формы ВБВТ с расширением гонадных вен и тазовых венозных сплетений. В лечении
данной патологии возможно применение различных видов оперативных вмешательств на разных
этапах течения заболевания. Это позволяет увеличить процент положительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.
3. Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с мечеными in vivo эритроцитами служит
объективным методом оценки эффективности лечения и прогрессирования заболевания.
4. В случае рецидива ХТБ и других симптомов
заболевания больные нуждаются в повторном обследовании, включающем ультразвуковые исследования органов и вен таза и мультиспиральную компьютерную томографию тазовых вен. Селективная
оварикография и тазовая флебография необходимы в случае планирования эндоваскулярного вмешательства.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Гаврилов, С. Г. Лучевая диагностика варикозной болезни
вен таза / С. Г. Гаврилов, А. В. Каралкин, И. А. Золотухин и
др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2009. – № 4. –
С. 40–45.
Кириенко, А. И. Диагностика варикозной болезни вен малого таза / А. И. Кириенко, А. В. Каралкин, С. А. Капранов,
С. А. Новиков // Анналы хир. – 2003. – № 4. – С. 51–56.
Савельев, В. С. Выбор метода лечения варикозной болезни
вен таза / В. С. Савельев, А. И. Кириенко, В. И. Ревякин и
др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2005. – № 6. –
С. 24–30.
Liddle, A. D. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain
caused by ovarian and internal iliac varices / A. D. Liddle,
A. H. Davies // Phlebology. – 2007. – Vol. 22, № 3). – P. 100–104.
Scultetus, A. H. The pelvic venous syndromes: analysis of our
experience with 57 patients / A. H. Scultetus, J. L. Villavicencio, L. G. David et al. // J. Vasc. Surg. – 2002. – Vol. 36. –
P. 881–888.
Поступила 02.04.2010
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü èàôÖÇéÑÄ à äÄêÑàÄãúçéÉé éíÑÖãÄ ÜÖãìÑäÄ
ïàêìêÉàü èàôÖÇéÑÄ
à ä Ä êÑ à Ä ã ú ç é É é é í Ñ Ö ã Ä Ü Ö ã ìÑ ä Ä
© В. И. ПОНОМАРЕВ, Е. С. БОЧАРНИКОВ, 2010
УДК 616.329-007.271-089:615.832.98
1 В.
И. Пономарев, Е. С. Бочарников *
äêàéÑÖëíêìäñàü åÖÑàñàçëäéâ áÄäàëúû ÄáéíÄ äÄä åÖíéÑ ÇõÅéêÄ
èêà ãÖóÖçàà êìÅñéÇõï ëíÖçéáéÇ èàôÖÇéÑÄ ì ÑÖíÖâ
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, 1 БУЗОО Областная детская клиническая больница,
г. Омск
На большом клиническом материале обосновано использование криодеструкции в лечении детей с рубцовыми стенозами пищевода. Показано преимущество предложенного метода по сравнению с бужированием
и оперативными способами лечения данной категории больных, заключающееся в отсутствии осложнений, летальности и уменьшении инвалидизации детей.
К л ю ч е в ы е с л о в а : пищевод, криодеструкция, лечение.
Rich clinical material has been used to provide a rationale for the application of cryodestruction to treat children with
esophageal cicatricial stenoses. The proposed technique is shown to have an advantage over bougienage and surgical
options in this category of patients, which does not result in complications or death and lowers invalidation rates
in children.
K e y w o r d s : esophagus, cryodestruction, treatment.
До настоящего времени основными методами
лечения стриктур пищевода различного генеза
являются бужирование и эзофагопластика аутотрансплантатом. В связи с увеличением числа химических ожогов верхних отделов пищеварительной трубки у детей возрастает и количество послеожоговых рубцовых стенозов пищевода [3, 5]. Это
обстоятельство привело к поиску малоинвазивных
способов восстановления проходимости просвета
пищевода, условием которых явились безопасность манипуляции и сохранение пищевода как органа [2, 4, 6]. Приоритет в использовании криодеструкции жидким азотом при лечении рубцовых стенозов пищевода принадлежит В. И. Гераськину
и соавт. (1982 г.) [1]. Других сообщений в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили.
С целью повышения эффективности лечения
и сокращения его сроков нами предложен метод
криодеструкции зоны стеноза с использованием
в качестве хладагента медицинской закиси азота.
Предпочтение этому хладагенту мы отдаем в связи
с безопасностью препарата, практически неограниченным временем хранения закиси азота, применением ее в конструктивно простых, относительно
дешевых и надежных аппаратах на основе использования дроссельного эффекта Джоуля–Томпсона.
Для реализации данного метода совместно с Омской научно-производственной компанией (НПО)
«Криомедицинские технологии» были созданы
два варианта криодеструкторов (патент № 46648
от 27. 07. 2005 г., патент № 58906 от 06. 02. 2006 г.),
позволяющих воздействовать на зону стеноза температурой –80 °C. Метод криодеструкции рубца
использовали как самостоятельно, так и в комплексе с бужированием пищевода. Показаниями
для самостоятельного применения (монолечение)
криодеструкции с использованием медицинской
закиси азота в качестве хладагента являлись отграниченные зоны стеноза, а именно мембранозная
и кольцевидная формы послеожоговых стенозов
и кольцевидные послеоперационные стриктуры
у детей, оперированных в периоде новорожденности по поводу атрезии пищевода с наложением
прямого анастомоза. Как составная часть комплексного лечения, совместно с бужированием,
криодеструкция нашла свое применение у больных
с тубулярными послеожоговыми стенозами пищевода, как отграниченными по протяженности (до
2 см), так и при субтотальных, при условии возможности бужирования, то есть сохранении просвета пищевода любого, даже минимального диаметра (2–3 мм), достаточного для проведения лески
или струны для бужирования.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С 1981 по 2007 г. в клинике детской хирургии
г. Омска с послеожоговыми рубцовыми стенозами
пищевода проходили лечение 394 ребенка от 1 года до 14 лет. По возрасту пациенты распределились следующим образом: от 1-го года до 3 лет
*Бочарников Евгений Семенович, доктор мед. наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом урологии и андрологии Омской
государственной медицинской академии.
644099, Омск, ул. Ленина, д. 12.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
êËÒ. 1. èÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚È Û·ˆÓ‚˚È ÒÚÂÌÓÁ Ôˢ‚Ӊ‡, ÔÂ‚˚È Ò‡ÌÒ ÍËÓ‰ÂÒÚÛ͈ËË
êËÒ. 2. ù̉ÓÒÍÓÔ˘ÂÒ͇fl ͇ÚË̇ Ôˢ‚Ӊ‡ ÔÓÒΠ‚ÚÓÓ„Ó Ò‡ÌÒ‡ ÍËÓ‰ÂÒÚÛ͈ËË
было 348 детей, от 4 до 10 лет – 42, старше 10 лет –
4 ребенка. Нами проанализированы сроки лечения
до полной реканализации пищевода в зоне его стенозирования у трех групп пациентов с циркулярными отграниченными и тубулярными стенозами
с преимущественной локализацией в верхнем отделе пищевода. Контроль за эффективностью проводимого лечения осуществляли по клинической
картине, данным фиброэзофагоскопии (ФЭС)
и рентгенодиагностики. Первую группу составили
55 пациентов, лечение которых проводили при
помощи криодеструкции рубцовой ткани как самостоятельно (44 ребенка), так и в комплексе с бужированием (11 пациентов). Вторая группа представлена 320 пациентами, восстановление проходимости пищевода у которых осуществлялось только
способом бужирования. Девятнадцати больным
3-й группы для восстановления естественного питания проведено оперативное лечение с использованием различных по объему и сложности хирургических вмешательств: пятерым выполнили интраоперационное бужирование пищевода, пятерым –
сегментарную резекцию пищевода с наложением
анастомоза конец в конец, девяти – тотальную пластику пищевода толстокишечным аутотрансплантатом.
Критериями оценки эффективности методов
лечения детей с рубцовыми стенозами пищевода
являлись: безопасность; качество жизни ребенка;
инструментально подтвержденная проходимость
пищевода. Степень безопасности оценивали по наличию осложнений и летальности. Качество жизни
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) определялось наличием жалоб (в том числе адаптация ребенка в детском коллективе), кратностью рецидивов непроходимости пищевода
и данными клинического обследования (динамика
массы тела, степень отставания в физическом развитии от сверстников). Степень проходимости пищевода исследовали с помощью ФЭС и эзофагографии (-скопии) с бариевой взвесью.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
В первой группе, где использовалась методика
криодеструкции, для достижения положительного
48
êËÒ. 3. ù̉ÓÒÍÓÔ˘ÂÒ͇fl ͇ÚË̇ Ôˢ‚Ӊ‡ ˜ÂÂÁ 1„Ó‰ 7 ÏÂÒ ÔÓÒΠÍËÓ‰ÂÒÚÛ͈ËË Û·ˆ‡
результата 55 пациентам было выполнено в среднем от 2 до 8 манипуляций при сроках лечения от
2 недель до 2 мес с последующей диспансеризацией и обязательным ФЭС-контролем один раз в год
при хорошем качестве жизни. Осложнений и летальности в этой группе не было. Приведем одно
из наблюдений.
Б о л ь н а я С . , 8 мес, жительница г. Омска, поступила в клинику 21 июля 2005 г. с жалобами на непроходимость пищевода. Из анамнеза выяснено, что
в декабре 2004 г., в периоде новорожденности, пациентка была оперирована по поводу атрезии пищевода, был наложен прямой анастомоз между отрезками пищевода. В послеоперационном периоде больной проводили бужирование пищевода в течение
6 мес 4 раза. Через 3–4 недели после каждого бужирования появлялись симптомы непроходимости пищевода. При последнем обращении во время эндоскопического исследования обнаружен кольцевидный стеноз диаметром 3 мм в верхней трети пищевода
(рис. 1). Выполнено два сеанса криодеструкции.
Проходимость пищевода восстановлена (рис. 2).
Контрольное обследование через 1 год 7 мес. Жалоб
не предъявляет. Эндоскопически выявлены рубцы,
не суживающие просвет пищевода (рис. 3).
Для восстановления проходимости пищевода
у больных второй клинической группы (n = 320)
каждому из них выполнено в среднем по 20 бужирований при сроках лечения от 6 мес до 3 лет с последующей диспансеризацией до 4 раз в год при
удовлетворительном качестве жизни. У 19 детей
при бужировании наблюдали осложнения, а именно перфорации стенки пищевода с развитием медиастинита. Все дети оперированы с наложением первичного шва на пищевод. Умер 1 ребенок.
У 18 пациентов не удалось восстановить проходимость пищевода методом бужирования, что потребовало выполнения хирургических операций.
В третьей клинической группе (n = 19), в которой применялись оперативные методы лечения,
умерли четверо детей от ранних послеоперационных осложнений, у 2 больных сформировался стеноз в области пищеводно-кишечного анастомоза,
потребовавший дополнительной дилатации или
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëêÖÑéëíÖçàü à ÑàÄîêÄÉåõ
резекции. Проводили диспансерное наблюдение
1 раз в год с применением эзофагографии. Качество жизни у всех пациентов (n = 15) этой группы
признано удовлетворительным.
2.
3.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Таким образом, использование метода криодеструкции в качестве самостоятельного или в комбинации с бужированием у детей с рубцовыми стенозами пищевода уменьшает возможность осложнений и летальности, повышает эффективность
лечения при значительном сокращении его сроков
и улучшении качества жизни пациентов.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
Гераськин, В. И. Способ лечения рубцовых стенозов пищевода / В. И. Гераськин и др. – А. с. № 950346, 14.04.82.
4.
5.
6.
Исаков, Ю.Ф. Лечение стенозов пищевода у детей / Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, А. Ю. Разумовский, О. В. Тимощенко //
Хирургия. – 1996. –№ 4. – С. 3–7.
Кожевников, В. А. Внутрипросветная дилятация
рубцовых стенозов пищевода с применением стентов /
В. А. Кожевников, А. К. Смирнов, Д. Г. Полухин //
Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Российский конгресс. – М., 2006. – С. 366–367.
Кривченя, Д. Ю. Малоинвазивные методы восстановления
проходимости стенозов пищевода у детей / Д. Ю. Кривченя, А. Г. Дубровин, В. П. Притула и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Российский конгресс. – М., 2006. – С. 366–367.
Пономарев, В. И. Непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Омск, 2002.
Цветков, Э. А. Лазерная хирургия рубцовых стенозов
нижнего отдела глотки у детей / Э. А. Цветков, А. Ю. Козлов // Актуальные вопросы клинической оторинологии. –
Иркутск, 1992. – С. 137–138.
Поступила 24.12.2009
ï à ê ì ê É à ü ë ê Ö Ñ é ë í Ö ç à ü à Ñ à Ä î êÄ É å õ
© А.Г. Хитарьян, С.А. Ковалев, 2010
УДК 616.26-007.43-089.844-06-084
А. Г. Хитарьян*, С. А. Ковалев
èêéîàãÄäíàäÄ êÄáÇàíàü êÖñàÑàÇéÇ à éëãéÜçÖçàâ
èêà ãÄèÄêéëäéèàóÖëäàï éèÖêÄñàüï èé èéÇéÑì
ÉêõÜ èàôÖÇéÑçéÉé éíÇÖêëíàü ÑàÄîêÄÉåõ
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» Северо-Кавказской железной дороги
ОАО «Российские железные дороги», Ростов-на-Дону
На основе клинико-инструментального исследования 348 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы было доказано, что при лапароскопической коррекции грыж наибольшее влияние на развитие рецидивов в отдаленные послеоперационные сроки оказывают размеры хиатального отверстия и высокая
сила натяжения ножек диафрагмы. При хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы
для предотвращения рецидивов и выполнения диафрагмокруропластики без натяжения необходимо использовать сетчатые эксплантаты.
К л ю ч е в ы е с л о в а : грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая коррекция, сетчатый
эксплантат.
Clinical and instrumental studies of 348 patients with hiatal hernia have provided evidence that during laparoscopic
correction of hernias, the sizes of the hiatal opening and the high tension of the crura of the diaphragm have the greatest impact on the development of recurrences in the late postoperative periods.
K e y w o r d s : hiatal hernia, laparoscopic correction, mesh explant.
Важным моментом хирургического лечения
грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
является адекватная диафрагмокрурорафия и диафрагмокруропластика [5]. В многочисленных клинических исследованиях было установлено, что частота рецидивов после хирургического лечения ГПОД
составляет от 3 до 12%, а в группе пациентов с кардиальными и кардиофундальными ГПОД возрастает до 30% [4]. Основными причинами рецидивов хиатальных грыж являются неблагоприятные
биомеханические условия, связанные с высоким
натяжением тканей, приводящим к прорезыванию
*Хитарьян Александр Георгиевич, доктор мед. наук, профессор, зав. 1-м хирургическим отделением. E-mail: koseal@mail.ru (Ковалев С. А.)
344011, Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, д. 92.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
(F, кПа), определяемыми интраоперационно. Измерение напряжения упругих сил, разъединяющих
края хиатального отверстия, проводили с применением динамометрии по методу С. Г. Измайлова [2].
В зависимости от коэффициента, рассчитываемого по формуле: К=F/d, определяли тактику заключительного этапа операции. При значении коэффициента более 0,7 (площадь грыжевых ворот
до 20 см2) выполнялась задняя диафрагмокрурорафия путем наложения 2–3 интракорпоральных
швов в стандартном месте до сведения правой и левой диафрагмальных ножек. Если коэффициент находился в диапазоне от 0,3 до 0,7 включительно
(площадь грыжевых ворот от 20 до 35 см2), то выполняли заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной
формы, который выкраивался из проленового эксплантата размером 6 ×11 см с получением равнобедренного треугольника с длиной ребра 6 см. Сетчатый эксплантат располагали основанием треугольника по направлению к пищеводу на ножки
диафрагмы. Далее производили его фиксацию к диафрагмальным ножкам эндошвом или герниостеплером.
При значениях коэффициента менее 0,3 (площадь грыжевых ворот более 35 см2) выполняли диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом
прямоугольной формы, представляющим собой
проленовую сетку 8 ×12 см, в центре которой вырезали отверстие для пищевода диаметром 3 см, сообщающимся с внешней границей радиальным разрезом. Сетку фиксировали к ножкам и непосредственно к диафрагме герниостеплером, оставляя
пищевод в окне эксплантата.
На заключительном этапе создавали антирефлюксную конструкцию путем выполнения фундопликации по Ниссену у 42 (12,1%) больных.
Всем пациентам с калькулезным холециститом
одномоментно выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
Отдаленные результаты хирургического лечения ГПОД прослежены у 107 пациентов в сроки
от 6 мес до 12 лет после операции. В основную
группу включены 42 пациента с ГПОД, которым
выполнена диафрагмокруропластика с учетом
швов, перемещению фундопликационной манжеты
в заднее средостение и рецидиву ГПОД или формированию параэзофагеальной грыжи [3]. Выход из
сложившейся ситуации видится в использовании
сетчатых эксплантатов, позволяющих осуществить
диафрагмокруропластику без натяжения.
Цели работы: изучение биомеханических основ
развития рецидивов при хирургическом лечении
ГПОД; обоснование использования сетчатых
эксплантатов при диафрагмокруропластике.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В основу работы положены результаты лапароскопических вмешательств по поводу различных
форм хиатальных грыж у 348 больных, выполненных в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная
клиническая больница на ст. Ростов-Главный»
с 1994 до 2008 г. Возраст больных колебался от 26
до 79 лет, женщин было 191 (54,9%), мужчин – 157
(45,1%). Характеристика оперированных больных
представлена в таблице 1.
В план предоперационной диагностики входило
клиническое обследование, дополненное эзофагогастродуоденоскопией, полипозиционным рентгенологическим исследованием пищевода, желудка
и двенадцатиперстной кишки, рН-манометрией пищевода и желудка, эзофагогастроманометрией,
УЗИ органов брюшной полости. У 107 (30,7%)
больных были выявлены эзофагеальные аксиальные грыжи, у 159 (45,7%) – кардиальные, у 82
(23,6%) – кардиофундальные. У 69 (19,8%) пациентов хиатальные грыжи сочетались с калькулезным
холециститом, у 38 (10,9%) – с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, у 13 (3,7%) – одновременно с калькулезным холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 251 (72,2%)
больного был пептический рефлюкс-эзофагит.
Хирургическая тактика оперативного лечения
ГПОД определялась согласно предложенному
«Способу выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного
отверстия диафрагмы» (патент на изобретение РФ
№2352267 от 09 октября 2009 года): в зависимости от расстояния между ножками диафрагмы (d, см)
и показателем силы натяжения ножек диафрагмы
퇷Îˈ‡ 1
ï‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ÓÔÂËÓ‚‡ÌÌ˚ı ·ÓθÌ˚ı (n = 348)
Вид оперативного вмешательства
Лапароскопическая фундопликация
по Ниссену с задней крурорафией
Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы
Число
больных
эзофагеальная
кардиальная
кардиофундальная
абс.
%
Средний
возраст,
лет
М
Ж
Длительность
заболевания,
лет
(М±s)
Пол, %
71
111
39
221
63,5
49,2
44,7
55,3
8,1±7,6
То же с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом
–
14
28
42
12,1
53,4
40,4
59,6
9,7±6,4
По Тупе с задней крурорафией
37
25
15
77
12,6
46,1
46,6
53,4
6,2±7,1
По Дору с задней крурорафией
8
–
–
8
2,3
22,1
45,2
54,8
4,9±2,4
117
150
81
348
100
46,4
43,6
56,3
5,4±4,6
Всего...
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëêÖÑéëíÖçàü à ÑàÄîêÄÉåõ
«Способа выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного
отверстия диафрагмы», из них с кардиальными
ГПОД – 14 пациентов, с кардиофундальными – 28.
В контрольную группу вошли 65 пациентов
с ГПОД, которым выполнена задняя диафрагмокрурорафия, из них с кардиальными ГПОД – 26, кардиофундальными – 39. Всем пациентам в качестве
антирефлюксной конструкции выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Группы
сопоставимы по нозологии, полу, возрасту, срокам
наблюдения. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (Stat Soft).
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
Ранний послеоперационный период у больных
протекал с минимальным болевым синдромом,
без послеоперационных парезов кишечника и признаков эндотоксемии.
Анализ ранних послеоперационных осложнений в общей группе больных (n = 348) показал
у 87 (25%) пациентов развитие транзиторной дисфагии, что потребовало проведения инфузионной,
спазмолитической, Н2-блокаторной и антацидной
терапии, эндоскопического бужирования гастроскопом. Такого типичного осложнения, как «gasbloat»-синдром не встречалось, что, по-видимому,
обусловлено фиксацией фундопликационной манжетки к пищеводу. Пневмомедиастинум и подкожная эмфизема наблюдались у 7 (2%) больных
и в раннем послеоперационном периоде разрешились самостоятельно. Базальная пневмония была
выявлена у 10 (2,9%) пациентов на 6–9-е сут после
операции и потребовала у 2 больных повторной
госпитализации.
Наиболее тяжелым осложнением раннего послеоперационного периода была перфорация стенки пищевода при его выделении с использованием
гармоничного скальпеля Ultracision Generation (модель 220, производство «Ethicon Endo-surgery inc.»
«Johnson&Johnson Company», США) на этапе
освоения, которое наблюдали у 2 (0,6%) больных.
У 1 (0,3%) пациента наблюдалась воспалительная
реакция – отторжение сетчатого эксплантата, потребовавшее его удаления. Одна (0,3%) пациентка
умерла от развившегося инфаркта миокарда.
Отдаленные результаты прослежены у 107 пациентов (68 женщин, 39 мужчин) в возрасте от 28
до 74 лет, в сроки от 6 мес до 12 лет после лапароскопических операций по поводу различных хиатальных грыж: у 40 (37,4%) – кардиальные, у 67
(62,6%) – кардиофундальные. В основную группу
(n = 42) включены 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД. В контрольную группу (n = 65) вошли
26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) –
с кардиофундальными грыжами.
При анализе отдаленных результатов у пациентов, оперированных по поводу кардиальных и кардиофундальных ГПОД без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой (контрольная группа) рецидивы грыж были отмечены
퇷Îˈ‡ 2
éˆÂÌ͇ Á̇˜ËÏÓÒÚË ‡Á΢Ì˚ı Ù‡ÍÚÓÓ‚
‰Îfl ‡Á‚ËÚËfl ˆˉ˂‡ Ë ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ
ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡ Û ·ÓθÌ˚ı Ò ÉèéÑ
Фактор
Кардиальная и кардиофундальные
формы ГПОД
Возраст больного более 65 лет
Тромбоопасность больного
(более 11 баллов по шкале Доманига)
Наличие сопутствующей патологии
Наличие осложнения основного
заболевания, по поводу которого
производится вмешательство
Наличие в анамнезе «открытой операции» в зоне лапароскопического
вмешательства
Расстояние между ножками
диафрагмы более 6 см
Сила натяжения ножек
диафрагмы 2 кПа и более
χ2 с поправкой
Йетса на непрерывность
p
7,93
6,72
<0,01
<0,01
5,91
5,16
<0,05
<0,05
11,37
<0,001
7,99
<0,001
14,7
<0,001
11,3
<0,001
у 17 (26,1%), рецидивы рефлюкса – у 43 (66,2%)
человек. Рецидивов грыж при выполнении диафрагмокруропластики проленовой сеткой с учетом
разработанного «Способа выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении
грыж пищеводного отверстия диафрагмы» не наблюдалось (основная группа).
Подробный анализ причин, способствующих
развитию рецидива и осложнений заболевания
у больных с кардиальными и кардиофундальными
ГПОД, позволил выявить определяющие факторы,
статистически значимые по своему влиянию.
Для выяснения значимости изучаемых факторов
был проведен статистический анализ с применением двухвходовых таблиц сопряженности и высчитыванием критерия независимости χ2 Пирсона.
Результаты данного этапа работы отражены в таблице 2. В качестве возможных факторов развития
рецидива и осложнений послеоперационного периода у больных рассматривались формы ГПОД, возраст больного более 65 лет, наличие сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой
системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность), наличие
в анамнезе открытой операции в зоне лапароскопического вмешательства, площадь грыжевых ворот
более 35 см2, сила натяжения ножек диафрагмы
2 кПа и более. Наибольшее влияние на развитие
рецидивов при лапароскопической коррекции
ГПОД (высокие значения критерия χ2 Пирсона)
оказывали широкое хиатальное отверстие – площадь грыжевых ворот более 35 см2, осложненное
течение грыжи, высокая сила натяжения ножек
диафрагмы, наличие кардиальной или кардиофундальной ГПОД.
Установлено, что среди пациентов с рецидивами
ГПОД площадь грыжевых ворот более 20 см2
встречалось в 23% случаев. Критерий независимости χ2, характеризующий связь между площадью
хиатального отверстия и развитием рецидивов,
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
F3
1
F1
F2
F4
F4’
F1’
F2’
F3’
ëıÂχ ‚Á‡ËÏÓ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl ÒËÎ, ‰ÂÈÒÚ‚Û˛˘Ëı ̇ ıˇڇθÌ˚ ‚ÓÓÚ‡: 1 – Í‡fl ıˇڇθÌ˚ı ‚ÓÓÚ; F1, F1’, F2, F2’ – ÒËÎ˚,
ÒÚfl„Ë‚‡˛˘Ë ‚ÓÓÚ‡; F3, F3’ – ÒËÎ˚ ̇ÚflÊÂÌËfl Í‡Â‚ ‚ÓÓÚ;
F4, F4’ – ‡‚ÌÓ‰ÂÈÒÚ‚Û˛˘Ë ÛÔÛ„Ëı ÒËÎ, ‡Á˙‰ËÌfl˛˘Ëı
‚ÓÓÚ‡
составил 14,66 (p = 0,0001), что превышало критическое значение и свидетельствовало о том, что
площадь грыжевых ворот достоверно определяла
развитие рецидива заболевания.
У больных с ГПОД рецидив заболевания в 65,6%
случаев встречался у пациентов при высоком натяжении ножек диафрагмы. Соответствующий критерий χ2 имел значение 11,32 и значительно превышал критическую величину, что свидетельствовало
о детерминированности рецидивов грыжи от натяжения тканей.
На рисунке показана схема взаимодействия сил,
действующих на края хиатального отверстия. Как
следует из представленной схемы, равнодействующие сил, действующих на края хиатальных ворот,
направлены на их расхождение. Причем, чем больше расстояние между ножками диафрагмы, тем
больше силы, стремящиеся развести края отверстия. Следовательно, для исключения расхождения
краев отверстия нужно уменьшить напряжение на
края хиатальных ворот, что позволит оптимизировать процесс рубцевания. Таким образом, использование сетчатых эксплантатов при проведении
диафрагмокруропластики является биомеханически обоснованным.
На следующем этапе работы были измерены показатели силы натяжения нити, нормального и касательного напряжений на края хиатального отверстия при диафрагмокрурорафии при расстояниях
между ножками диафрагмы 4–6 см и диафрагмокруропластике сетчатым эксплантатом при размерах хиатального отверстия 6 см и более.
При диафрагмокрурорафии после сближения
ножек диафрагмы нормальное напряжение на края
хиатальных ворот составило в среднем 12,5±0,3 кПа,
а касательное – 3,8±0,1 кПа. При сближении ножек
диафрагмы сила натяжения нити составила
23,2±0,6 Н, а при затягивании узла возрастала до
35,7±0,8 Н. Таким образом, высокие значения силы
натяжения нити при сближении краев грыжевых
ворот и затягивании узла обеспечивали «распиливающий» эффект нити. Учитывая, что при грыжах
зачастую имеют место дистрофические изменения
ножек диафрагмы [1], наложение швов приходится
производить на разволокненные, атрофически измененные ткани в условиях нарушения трофики
ножек диафрагмы. Эти два обстоятельства – высокое натяжение тканей и дистрофические изменения ножек диафрагмы – являются основными
причинами прорезывания швов. Следовательно,
применение сетчатых эксплантатов позволяет использовать принципы безнатяжной герниологии.
В основной группе пациентов, где использовались
данные принципы, рецидивов отмечено не было.
Ç˚‚Ó‰˚
1. При лапароскопической коррекции ГПОД
наибольшее влияние на развитие рецидивов в отдаленные послеоперационные сроки оказывают размеры хиатального отверстия и высокая сила натяжения ножек диафрагмы.
2. Для выбора хирургической тактики лечения
ГПОД целесообразно использовать разработанный
«Способ выбора тактики диафрагмокруропластики
при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы», учитывать расстояние между
ножками диафрагмы и силы натяжения ножек диафрагмы.
3. Диафрагмокруропластика сетчатым эксплантатом площади хиатального отверстия 25 см2 и более позволяет добиться улучшения результатов хирургического лечения ГПОД, снижения травматичности, частоты послеоперационных осложнений
и рецидивов заболевания.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Галимов, О. В. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагита / О.В. Галимов,
В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов, Т.В. Рылова // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 6. – С. 14–19.
Измайлов, С. Г. Новые технологии в хирургии ран / С. Г. Измайлов, Г. А. Измайлов. – Нижний Новгород: Изд-во НГМА,
2004. – 340 с.
Кубышкин, В. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /
В. А. Кубышкин, Б. С. Корняк. – М.: Спрос. – 1999. – 208 с.
Пучков, К. В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы /
К. В. Пучков, В. Б. Филимонов. – М.: Медпрактика. –
2003. – 172 с.
Чернов, В. Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение / В. Н. Чернов, А. Г. Хитарьян. – Ростов-на-Дону,
2000. – 189 с.
Поступила 03.11.2009
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
éÅáéêõ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.126.3-007.2-089.168.8
Л. А. Бокерия*, И. В. Самородская, И. И.Скопин, Е. С. Мырзакулов
ÄçÄãàá ÉéëèàíÄãúçéâ ãÖíÄãúçéëíà èéëãÖ éèÖêÄñàâ
ì Åéãúçõï ë êÄáãàóçõåà èêàéÅêÖíÖççõåà èéêéäÄåà ëÖêÑñÄ
ë ìóÖíéå îÄäíéêéÇ êàëäÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
В мире ежегодно увеличивается число пациентов с клапанными пороками сердца, соответственно растет число операций, связанных с коррекцией
этой патологии. Госпитальная летальность, по данным зарубежных и российских специалистов, с течением времени снижается, что связывают со следующими факторами [11, 16, 19]:
1) усовершенствованием конструкции протезов и материалов, из которых они изготовлены;
2) улучшением методов защиты миокарда за
счет использования кардиоплегических растворов;
3) совершенствованием хирургической техники, улучшением анестезиологического обеспечения операции, оптимальным послеоперационным
ведением больных [17, 20].
Однако данные публикаций свидетельствуют
о значительных различиях в показателях госпитальной летальности в течение одного периода.
Так, средний уровень госпитальной летальности
при операциях по коррекции клапанных пороков
сердца в клиниках, приславших отчеты о своей работе в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, в 2006 г.
составил 5,2%, в том числе при протезировании
клапана (клапанов) – 5,2%; при замене двух или
трех клапанов – 6,3%. в 2007 г. летальность составила 8,6% [1].
По данным МЗиСР (данные отчетных форм
№14), в РФ госпитальная летальность при оперативном лечении приобретенных пороков сердца
составила в 2007 г. 5,76% и значительно варьирует
в субъектах Федерации – от 0% в Читинской и Мурманской областях (прооперировано по 2 больных)
до 22% в Приморском крае (прооперировано
9 больных) и 100% в Ярославской области (прооперирован 1 больной). В Москве, по данным
МзиСР, гопитальная летальность в 2007 г. составила 7,65% (в 15 медицинских учреждениях прооперировано 2195 больных), в Санкт-Петербурге –
2,98% (в 6 медицинских учреждениях прооперировано 436 больных).
По данным исследований, проведенных в разных странах и с разными принципами отбора пациентов, имеются существенные различия в возрастных и клинических особенностях пациентов, частоте и методах коррекции клапанных пороков, что,
вероятно, оказывает влияние на показатели госпитальной летальности. Так, госпитальная летальность в клиниках РФ при пластике митрального клапана (ПМК) составляла от 3,3 до 11% [13, 14, 19,
23, 25], при имплантации отечественных протезов
в митральную и аортальную позиции – 5,4% по данным В. А. Вязникова и соавт. [8] и 1,9% по данным
С. С. Добротина и соавт. [9]. Госпитальная летальность при пластике трикуспидального клапана (ТК)
составила 6,7–6,9% [21, 27], при протезировании ТК – 8,1%; при повторных операциях на ТК –
12,5% [21]. По поводу протезирования аортального
клапана (ПАК) различными протезами есть следующие данные: в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
в отделении реконструктивной хирургии с октября
2001 по октябрь 2008 г. среди 403 пациентов
с протезированием клапанов сердца современными
двустворчатыми механическими протезами госпитальная летальность составила: 6,74% («МедИнж-2»),
7,58% («SJM Regent»), 2,63% («On–X»), 2,7% («Carbomedicus»). Общая госпитальная летальность составила 3,47%. Авторы отмечают, что статистически значимыми факторами риска госпитальной
летальности являются: гипертрофия левого желудочка, гипертрофия межжелудочковой перегородки с сужением выводного отдела левого желудочка,
требующая миоэктомии, малый объем левого желудочка (КДО <100 мл) [4, 5]. Нельзя исключить,
что различия в показателях летальности обусловлены не типом протеза, а частотой факторов риска
в группах.
*Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: leoan@online.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
В 90-е годы прошлого века госпитальная летальность после протезирования двух и трех клапанов
составляла 6,2–10% [26], снижаясь по мере развития новых медицинских технологий (в 80-е годы
госпитальная летальность при многоклапанной
коррекции пороков составляла 14–28%) [10, 15].
Более высокие показатели госпитальной летальности регистрируются среди больных старше
65 лет (среди пациентов, прооперированных
в НЦССХ в период 2003–2006 гг., летальность
составила 12,9%) [3, 22] и при инфекционном
эндокардите (ИЭ). В то же время А. М. Караськов
и соавт. [12] отмечают, что на фоне активного ИЭ
госпитальная летальность зависит от степень активности процесса. В исследование вошли 273 пациента, которым были имплантированы в различные позиции эпоксиобработанные биопротезы за
период с 1999 по 2007 г.; госпитальная летальность
в целом составила 9,9%, варьировала в зависимости
от степени активности ИЭ и составила при I ст. –
3,7%, II – 14%, III – 22,6%.
Значительная вариабельность госпитальной летальности отмечается и по данным зарубежных исследований. В крупном исследовании «Euro Heart
Survey on VHD», включавшем более 5000 пациентов
из 26 стран Европы, в среднем 30-дневная летальность при операциях по поводу стеноза аортального клапана (АК) составила 3,1%, недостаточности АК – 3,4%; стеноза митрального клапана (МК) –
0,9%; регургитации на МК – 3,9%; множественного
поражения клапанов – 6,5%; при повторном протезировании – 6,2%. При сочетанных операциях
летальность варьировала следующим образом:
протезирование аортального клапана без аортокоронарного шунтирования (АКШ) – 2,7–3,7%;
протезирование АК с АКШ – 4,3–6,3%; пластика
МК без АКШ – 0–2,8%; протезирование МК без
АКШ – 1,7–5,8%; протезирование МК с АКШ –
8,2–10,1%[ 37].
Среди больных с аортальным стенозом госпитальная летальность составляла от 1 до 9% для
пациентов с высоким риском оперативного лечения [36]; среди больных с аортальной недостаточностью – 3,8% [33]. По данным J. Chikwe [31], при
операциях на АК госпитальная летальность колеблется от 2 до 30% и зависит от экстренности выполнения операции и наличия или отсутствия тяжелых
сопутствующих заболеваний.
Среди 315 пациентов, прооперированных в клиниках США за период с 1986 по 2006 г., госпитальная летальность составила 13 ± 4% при протезировании и 18 ± 5% (p = 0,64) при пластике трикуспидального клапана: 93 пациентам имплантирован
клапан (72 биологических и 21 механический) и 222
пациентам выполнена пластика ТК [41].
Анализ базы данных пациентов, прооперированных в США (New York State Cardiac Surgery
Data) по поводу клапанных пороков сердца, показал, что в среднем летальность составила 4,1% при
изолированных операциях на клапане и 8,9% в сочетании с АКШ [35].
По данным регистра Великобритании (The
National Audit Cardiac Surgical Database Report),
54
при изолированном протезировании АК летальность при использовании механического протеза
составляет 2,2%, биопротеза – 4%, гомографта –
5% [2]. Госпитальная летальность при эндоваскулярной аортальной вальвулопластике варьирует
от 3,5 до 15% в зависимости от социально-демографических и клинических особенностей пациентов, используемых методов лечения, опыта
клиники [39].
В Бразилии (исследование DE BACCO) проанализированы результаты коррекции приобретенных
пороков сердца у 335 пациентов с декабря 1994 по
сентябрь 2005 г. Всем были имплантированы механические клапаны «St. Jude Medical»: в 47,1% случаев в аортальную, в 43,6% случаев – в митральную,
в 9,3% случаев – в митрально-аортальную позицию.
Госпитальная летальность при протезировании АК
составила 3,9%, МК – 6,8%, при митрально-аортальном протезировании – 3,2% [32].
Госпитальная летальность при ИЭ в проспективном Международном когортном исследовании
составила 12,1% (против 20,7% при медикаментозной терапии). В исследование включены 1552 пациента с ПИЭ, 720 (46%) прооперированы [44].
Наиболее высокая летальность (36%) зарегистрирована при остро возникающей регургитации
на фоне ИЭ [40].
В связи со значительной вариабельностью показателей летальности и необходимостью стандартизованной методики сравнения результатов кардиохирургического лечения в 1995 г. было проведено исследование (European System for Cardiac
Operative Risk Evaluation – EuroSCORE), направленное на создание модели прогнозирования риска
летального исхода на основании исходных клинических и демографических характеристик пациентов. В исследование вошли 19 030 взрослых пациентов, которым была выполнена кардиохирургическая операция в условиях ИК (изолированная
операция АКШ выполнена у 65% больных). Специально обученные операторы вносили на каждого
пациента 29 показателей в централизованную базу
данных, затем данные обрабатывали в Центре
биостатистических исследований во Франции.
Оценивалась взаимосвязь различных факторов
с летальным исходом и на основании логистического регрессионного анализа выведена модель
прогноза летального исхода [42]. По мнению исследователей, модель позволяет прогнозировать летальность в зависимости от демографических
и клинических особенностей пациента и сравнивать прогнозируемые показатели исходов с реальными. Однако в связи с тем, что система изначально была разработана для пациентов, которым предстоит операция в условиях ИК преимущественно по
поводу ИБС, прогнозируемые показатели летальности не всегда соответствуют реальной летальности. Так, например, в исследовании S. Pasupati [39]
прогнозируемая на основе EuroSCORE летальность составила 33%, реальная – 15%; по данным
R. H. Boone [29], – 31 и 10,5% соответственно;
по данным I. K. Toumpoulis [46], – 6,2 ± 3,7 и 6,3%
соответственно. N. Al-Attar и соавт. [28] сообщают
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
результаты транскатетерного и трансапикального методов имплантации аортального клапана
50 больным (возраст 83 ± 6 лет) с высоким операционным риском. Больные имели III и IV ФК по
NYHA. Клапан «Edwards-SAPIEN» (Edwards Lifesciences Inc, Irvine, CA) был имплантирован 35 пациентам с транскатетерным и 15 больным с трансапикальным доступом. Прогнозируемая летальность на
основании модели EuroSCORE составила 28 ± 14
и 16 ± 7%, фактическая госпитальная летальность –
8, и 27% соответственно. A. M. Otte и соавт. [38]
отмечают, что показатель EuroSCORE, рассчитанный для пациентов, в лечении которых применялись
эндоваскулярные методы, значительно выше, чем
для пациентов, которых оперируют с применением
ИК. Однако реальная летальность в группах пациентов, в лечении которых применялись эндоваскулярные методы, значительно ниже.
В нескольких исследованиях, проводимых на
базе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН также была
изучена вероятность летального исхода на основании прогностической модели EuroSCORE.
Были отобраны все пациенты, оперированные
в отделении РХППС с сентября 2005 по февраль
2007 г. Средний возраст 500 пациентов составил
49,9±12,8 года. Все пациенты были разделена на
две группы: с нормальным размером ЛЖ и дилатированным ЛЖ. Кроме того, пациенты с дилатацией
ЛЖ были разделены по ФВ ЛЖ: с нормальной ФВ
(более 50%) и сниженной ФВ (50% и ниже). Госпитальная летальность в общей группе составила
9,0%, средний показатель EuroSCORE – 5,8±7,8%.
В группе умерших пациентов средний показатель
EuroSCORE составил 10,4±15,1%; в группе выживших – 5,3±6,3%. Пациенты с нормальными размерами ЛЖ составили 75,2%, госпитальная летальность
в этой группе – 8,5%, показатель EuroSCORE –
5,4±7,4%. В группе с дилатированным ЛЖ фактическая летальность составила 11,3%, показатель
EuroSCORE – 6,9±8,8%; госпитальная летальность – 10,5%, по EuroSCORE – 7,0±10,0%. В группе пациентов с дилатацией ЛЖ и сниженной ФВ
ЛЖ госпитальная летальность составила 13,2%, показатель EuroSCORE – 6,6 ± 5,2% [6]. При сравнении клинических особенностей 70 пациентов старше 70 лет, которым проведена хирургическая коррекция клапанного порока в условиях ИК в период
с 2004 по 2006 г., в зависимости от показателя
EuroSCORE было выявлено, что при уровне более
6% достоверно чаще регистрируются легочная гипертензия (100%), ХОБЛ (19%), почечная патология (28,9%), в отличие от группы с EuroSCORE менее 6%, где ЛГ была у 88% пациентов, почечная патология – в 8% случаев, ХОБЛ – в 4% [18].
Учитывая, что, по мнению специалистов, прогностическая модель EuroSCORE неадекватно оценивает вероятность летального исхода у пациентов
с клапанными пороками сердца, было проведено
еще одно крупное исследование на основе базы
данных общества сердечно-сосудистых хирургов
Великобритании и Ирландии. База данных включала электронную персонифицированную информацию на 32 839 пациентов. Авторы разработали,
проверили и предложили использовать для пациентов с поражением клапанов модифицированную
модель оценки операционного риска [29]. В отличие от традиционной модели EuroSCORE предлагаемая авторами модель включает в качестве самостоятельного фактора риска летального исхода выполнение операции на АК, МК, ТК, выполнение
АКШ в качестве сопутствующей процедуры, фибрилляцию предсердий, АВ-блокаду, желудочковые
тахикардии. Авторы обращают внимание на то, что
для разработки и последующего тестирования прогностических моделей необходимы значительный
объем информации (несколько тысяч пациентов),
полноценное заполнение базы данных (авторы
вынуждены были исключить из модели такие значимые факторы, как наличие или отсутствие ИЭ,
легочной гипертензии из-за значительного числа
незаполненных в базе данных полей). Тестирование модели показало, что в доверительный
95% интервал прогностической летальности попали 18 из 25 клиник.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН также была
разработана прогностическую модель летального
исхода после операций на клапанах сердца у взрослых пациентов. Из базы данных автоматизированной истории болезни (АИБ) были отобраны 503
взрослых пациента, оперированных на одном или
нескольких клапанах по поводу приобретенного
порока сердца в 2007 г. по бюджетной квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь. В анализ включены 30 показателей, которые были отобраны на основании вышеописанных исследований.
Построение прогностических моделей выполнено
с помощью бинарной логистической регрессии.
Авторы отмечают, что разработанная ими модель
подлежит дальнейшему тестированию на независимой выборке пациентов [7].
Кроме клинических и социально-демографических данных, на летальность, по мнению ряда исследователей, может оказывать влияние число выполняемых за год в клинике операций. На основании
базы данных (Society of Thoracic Surgeons Database), содержащей информацию на 13 614 пациентов, оперированных на МК в период 2000–2003 гг.,
J. S. Gammie и соавт. [34] выявили, что относительный риск летальности в госпиталях с числом выполнения операций 394 в год по сравнению с госпиталями, в которых выполняется 22 операции в год,
почти в 2 раза меньше и составляет 0,48 (95%, ДИ
0,28–0,82); в зависимости от вида операции варьирует от 0,48 до 0,59 (95%, ДИ 0,35–1,01, p = 0,05).
Есть работы, которые указывают на взаимосвязь
этнических особенностей с госпитальной летальностью. Так, N. E. Taylor и соавт. [45] провели ретроспективное исследование на основании базы
данных (The Society of Thoracic Surgeons National
Cardiac Database), содержащей информацию
о 3137 чернокожих и 46 249 белых пациентах. Летальность среди чернокожих и белых пациентов
составила 5,60 и 6,18% соответственно при протезировании МК; OШ 0,90 [95%, ДИ 0,71–1,14];
при протезировании АК – 4,60 и 3,62% соответственно; OШ – 1,28 [95%, ДИ 1,02–1,62]. Однако
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
после учета других факторов методом логистической регрессии авторы сделали вывод о необходимости дальнейших исследований в связи с тем, что
различия могли быть обусловлены ассоциированным фактором «раса – худшее социально-экономическое положение – худшее состояние здоровья».
В тех случаях, когда новый метод лечения сравнивается с традиционным, учет факторов летального исхода особенно важен. Поэтому обычные обсервационные исследования для таких сравнений
не подходят, неадекватным сравнение может быть
и при использовании формальных прогностических
моделей. «Золотым стандартом» сравнения являются рандомизированные исследования, но когда это
невозможно, выполняют исследования «случайконтроль» [24]. Так, L. G. Svensson и соавт. [43]
проанализировали результаты имплантации механического клапана в митральную позицию
(1995–2004 гг.) с помощью миниинвазивного
доступа у 2124 пациентов и с использованием
традиционной методики выполнения операции
у 1047 пациентов. При сопоставлении госпитальной летальности методом «случай–контроль» с учетом 42 факторов риска летального исхода показатель летальности составил 0,17% для группы пациентов с миниинвазивным вмешательством и 0,85%
для группы пациентов с традиционной техникой
выполнения операций (p = 0,2).
Таким образом, на показатели госпитальной летальности при коррекции пороков сердца влияет
значительное число факторов, которые условно
можно разделить на следующие подгруппы:
– дооперационное состояние пациента (клинические, демографические, социальные, возможно,
этнические особенности);
– используемые технологии лечения (предоперационная подготовка, методика коррекции, вид
клапанного протеза, послеоперационные методики
ведения);
– организация медицинской помощи (персональный опыт хирурга, объем операций, выполняемых медицинским учреждением, ресурсное обеспечение).
Недооценка роли каждого из факторов может
приводить к неадекватному сопоставлению показателей госпитальной летальности (между странами,
клиниками, при сравнении результатов разных методов коррекции). Корректное сравнение показателей госпитальной летальности, оценка роли каждого из факторов могут быть выполнены только при
условии достаточно развитой информационной
поддержки с применением методов математической
статистики.
3.
Л И Т Е РА Т У РА
15.
1.
2.
56
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия–2006. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения /
Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. – С. 143.
Бокерия, Л. А. Международный опыт создания баз данных
на пациентов, оперированных на сердце / Л. А. Бокерия,
И. Н. Ступаков, И. В. Самородская // Грудная и серд.-сосуд.
хир., – 2009. – №2. – С. 52–58.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
16.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение заболеваний сердца
у пожилых больных / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, С. Ф. Никонов, И. Е. Олофинская // Анналы хир. – 2003. – № 2. –
С. 29–32.
Бокерия, Л. А. Сравнительная клинико-гемодинамическая
характеристика современных двустворчатых механических протезов в аортальной позиции: ранний послеоперационный период / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, И. М. Цискаридзе и др. // Бюл. НЦССХ им . А. Н. Бакулева РАМН. –
2009. – Т. 10, №3 (Приложение). – C. 20.
Бокерия, Л. А. Анализ госпитальной летальности после
протезирования аортального клапана двустворчатыми механическими протезами/ Л. А. Бокерия, И. И. Скопин,
И. М. Цискаридзе и др. // Бюл. НЦССХ им . А. Н. Бакулева
РАМН. – 2009. – Т. 10, №6 (Приложение). – C. 36.
Бокерия, Л. А. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с дилатационным
поражением левого желудочка в сочетании с патологией
клапанов сердца / Л. А. Бокерия,И. И. Скопин,В. А. Мироненко и др. // Бюл. НЦССХ им . А. Н. Бакулева РАМН. –
2009. – Т. 10, №3 (Приложение). – C. 20.
Бокерия, Л. А. Прогностическая модель летального исхода
после операций на клапанах сердца у взрослых пациентов/
Л. А. Бокерия, И. В. Самородская, О. З. Гагиева // Бюл.
НЦССХ им . А. Н. Бакулева РАМН. –2009. – Т. 10, № 6
(Приложение). – C. 320.
Вязников, В. А. Семнадцатилетний опыт использования
отечественных протезов «ЛИНКС-2» и «КАРБОНИКС-1» в
хирургии пороков сердца / В. А. Вязников, О. А. Деребенов, М. Ю. Ишимов // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. –2007. – Т. 8, №6 (Приложение). – C. 21.
Добротин, С. С. Непосредственные результаты вариантов
хирургической коррекции клапанов сердца при митральноаортальном стенозе / С. С. Добротин, А. Б. Гамзаев,
Е. Н. Земнова и др. // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2007. – Т. 8, № 6 (Приложение). – C. 36.
Дубровский, B. C. Хирургическое лечение митрально-аортально-трикуспидальных пороков сердца: автореф. дис. …
д-ра мед. наук/ B. C. Дубровский. – М., 1982.
Караськов, А. М. Использование механических искусственных клапанов сердца «МедИнж-2» с модифицированной оплеткой при хирургической коррекции приобретенных пороков сердца/ А. М. Караськов, С. И. Железнев,
В. М. Назаров // Протезы клапанов сердца «МедИнж-2»
в хирургии клапанных пороков сердца: сб. трудов. – Ч. 2. –
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2009. –
С. 108–114.
Караськов, А. М. Имплантация эпоксиобработанных
биопротезов в различные клапанные позиции на фоне
активного инфекционного эндокардита / А. М. Караськов,
И. И. Семенов, Д. А. Астапов // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –2009. – Т. 10, № 3 (Приложение). –
C. 22.
Кнышов, Г. В. Изолированное протезирование митрального клапана: проблемы решенные и нерешенные/ Г. В. Кнышов, В. В. Попов и др. // Бюл. НЦССХ им . А. Н. Бакулева
РАМН. – 2009. – Т. 10, № 6 (Приложение). – C. 42.
Манолаке, Г. Г. Пластическая коррекция аортального
стеноза при сочетанных пороках сердца / Г. Г. Манолаке, В. Д. Москалу, A. M. Чубатару// IV Всерос. съезд
серд.-сосуд. хирургов: тез. докл. и сообщ. – М., 1998. –
С. 53.
Марцинкявичус, А. М. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана в зависимости от модели
протеза/ А. М. Марцинкявичус, Н. А. Палющинская , Н. Кибарските// Грудная хир. –1981. – №5. – С. 35–38.
Муратов, P. M. Среднеотдаленные результаты протезирования клапанов сердца двустворчатым протезом/ P. M. Муратов, С. И. Бабенко, Н. Н. Соболева // Протезы клапанов
сердца «МедИнж-2» в хирургии клапанных пороков сердца:
сб. трудов. – Ч. 2. – М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.–
2009 г. – С. 116–118.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Мурзабекова, Л. И. Влияние различных клинических факторов на отдаленные результаты хирургической коррекции
пороков сердца путем протезирования клапанов: автореф.
дис. ... канд. мед. наук / Л. И. Мурзабекова. – М., 2004.
Никитина, Т. Г. Ретроспективный анализ операций с ИК,
выполненных больным с приобретенными пороками сердца и высоким операционным риском (EuroSCORE более 6%) / Т. Г Никитина, И. И. Скопин, Н. В. Белобородова
и др. // Бюл. НЦССХ им . А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. –
Т. 8, №6 (Приложение). – C. 41.
Павлыш, Е. Ф. Выживаемость и динамика сердечной недостаточности после протезирования клапанов сердца /
Е. Ф. Павлыш, К. О. Барбухатти, И. С. Курапеев // Бюл.
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –2001. – T. 2, № 6
(Приложение). – C. 28.
Ребиков, А. Г. Сравнительная оценка двустворчатых протезов «St. Jude Medical» и «МедИнж» в позиции митрального
клапана/ А. Г. Ребиков, P. M. Муратов, И. И. Скопин // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2002. – №4. –С. 9–13.
Селиваненко, В. Т. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита левых камер сердца/ В. Т. Селиваненко, В. А. Дудаков, М. А. Мартаков// Бюл. НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 9, №6 (Приложение). – C. 34.
Скопин, И. И. Эволюция подходов к хирургии пороков
сердца у пожилых/ И. И. Скопин, В. Н. Терёхин, И. Е. Олофинская // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. –
Т. 8, №6 (Приложение). – C. 27.
Скопин, И. И. Анализ послеоперационных результатов и
качества жизни у пациентов с протезированием митрального клапана протезами «МедИнж-2» и «St. Jude Medical»
/И. И. Скопин, И. М. Цискаридзе, Т. Г. Никитина // Протезы
клапанов сердца «МедИнж-2» в хирургии клапанных пороков сердца: сб. трудов. – Ч. 2. – М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН – 2009. – С. 130–132.
Ступаков, И. Н. Доказательная медицина и сердечно-сосудистые заболевания / И. Н. Ступаков, И. В. Самородская /
Под ред. Л. А. Бокерия – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, 2006. – 253 с.
Цискаридзе, И. М. Хирургическое лечение «чистого» митрального стеноза в условиях искусственного кровообращения: дис. ... канд. мед. наук / И. М. Цискаридзе. – М.,
1999.
Цукерман, Г. И. Хирургическое лечение многоклапанных
пороков сердца/ Г. И. Цукерман, В. С. Дубровский, А. И. Малашенков, И. И. Скопин //Грудная и серд.-сосуд. хир. –
1996. – № 6. – С. 150.
Шихвердиев, Н. Н. Хирургическая коррекция приобретенного трикуспидального порока / Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко // Бюл. НЦССХ им . А. Н. Бакулева
РАМН. – 2007. – Т. 8, №6 (Приложение). – C. 47.
Al–Attar, N. Transcatheter aortic valve implantation: selection
strategy is crucial for outcome./ N. Al–Attar, H. Dominique
et al. // The Annals of Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87. –
P. 1757–1763 (Issue 6).
Ambler, G. Generic, simple risk stratification model for heart
valve surgery/ G. Ambler, R. Z. Omar, P. Royston et al. //
Circulation. – 2005. –Vol. 112, № 2. – Р. 224–231.
Boone, R. H. Transcatheter aortic valve implantation:
impact on clinical and valve-related outcomes / R. Boone,
L. A. Altwegg, M. Jean-Bernard et al. // Circulation. – 2009. –
Р. 3009–3016.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Chikwe, J. The Surgical management of aortic valve disease /
J . Chikwe , A . Walther, J . Pepper // Br. J. Cardiol. – 2003. –
Vol. 10, № 6. – Р. 453–461.
DE BACCO. Risk factors for hospital mortality in valve replacement with mechanical prosthesis/ DE BACCO, W. Mateus
et al. // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. – 2009. – Vol. 24, №3. –
Р. 334–340.
Dujardin, K. S. Mortality and morbidity of aortic regurgitation
in clinical practice. A long-term follow-up study/ K. S. Dujardin, M. Enriquez-Sarano, H. V. Schaff // Circulation. – 1999. –
Vol. 99. –Р. 1851–1857.
Gammie, J. S. Influence of hospital procedural volume on care
process and mortality for patients undergoing elective surgery
for mitral regurgitation / J. S. Gammie, S. M. O’Brien,
B. P. Griffith et al. // Circulation – 2007. – Vol. 115. – Р. 881–887.
Hannan, E. L. Risk index for predicting in-hospital mortality for
cardiac valve surgery/ E. L. Hannan, C. Wu, E. V. Bennett
et al. // Ann. Thorac. Surg.– 2007.– Vol. 83. – Р. 921–930.
Lindblom, D. Long-term relative survival rates after heart valve
replacement. / D. Lindblom, U. Lindblom, J. Qvist, H. Lundstrom // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1990. – Vol. 15. – Р. 566–573.
Lunga, B. A prospective survey of patients with valvular heart
disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart
disease / B. Lunga, G. Baron, E. G. Butchart et al. // Eur.
Heart. J. – 2003. – Vol. 24. – Р. 1231–1243.
Otte, A. M. Population characteristics, treatment assignment
and survival of elderly patients with aortic stenosis referred for
percutaneous valve replacement / A. M. Otte, R. T. van
Domburg, A. P. Kappetein et al. // Circulation. – 2007. – Vol.
116, №2. – Р. 589 (abstr. 2660).
Pasupati, S. Balloon expandable aortic valve [BEAV] implantation. The first 100 Canadian patients / S. Pasupati,
K. Humphries, A. Al-Ali et al. // Circulation. – 2007. – Vol. 116,
№2. – Р. 357 (abstr. 1709).
Revilla, A. Clinical and prognostic profile of patients with infective endocarditis who need urgent surgery/ A. Revilla, J. Lopez, I. Vilacosta, et al. // Eur. Heart J. – 2007.– Vol. 28. – Р. 65–71.
Robert, J. Outcomes of Tricuspid Valve Repair and Replacement: a propensity analysis. / J. Robert, R. Moraca, M. Moon
et al. //The Annals of Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87. –
P. 83–89 (Issue 1).
Roques, F. Regional differences in surgical heart valve disease
in Europe: Comparison between northern and southern subsets of the EuroSCORE Database. / F. Roques, S. AM. Nashef,
P. Michel and the EuroSCORE Project Group // J. Heart Valve
Dis. – 2003. – Vol. 12. –Р. 1–6.
Svensson, L. G. Surgery for acquired cardiovascular disease
minimally invasive versus conventional mitral valve surgery:
A propensity-matched comparison/ L. G. Svensson, A. Atik
Fernando et al. //The Annals of Thorac. Surg. – 2009. –
Vol. 87. – P. 72–79 (Issue1).
Tahaniyat, L. Analysis of the impact of early surgery on Inhospital mortality of native valve endocarditis. / L. Tahaniyat,
H. Christopher, Cabell et al. // Circulation. – 2010. – Vol. 109. –
Р. 864–888.
Taylor, N. E. Relationship between race and mortality and morbidity after valve replacement surgery/ N. E. Taylor, S. O’Brien,
F. H. Edwards //Circulation – 2005. – Vol. 111. – Р. 1305–1312.
Toumpoulis, I. K. Independent predictors for early and longterm mortality after heart valve surgery / I. K. Toumpoulis,
T. P. Chamogeorgakis, D. C. Angouras et al. // J. Heart Valve
Dis. – 2008. – Vol. 17. – Р. 548–556.
Поступила 10.03.2010
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.12-007.21-053.1-08:616.126.56-089.843
Б. Г. Алекян*, В. П. Подзолков, М. Г. Пурсанов, И. А. Юрлов, Т. С. Сандодзе,
Т. Ю. Данилов, Д. В. Ковалев, В. И. Донцова, Т. В. Шинкарева
ùçÑéÇÄëäìãüêçÄü àåèãÄçíÄñàü äãÄèÄçÄ ãÖÉéóçéâ ÄêíÖêàà
ì èÄñàÖçíÄ ë íêÄçëèéáàñàÖâ åÄÉàëíêÄãúçõï ëéëìÑéÇ
èéëãÖ åçéÉéùíÄèçéâ ïàêìêÉàóÖëäéâ äéêêÖäñàà
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Единственным способом реконструктивного хирургического лечения врожденных пороков сердца
(ВПС) с полным или частичным отсутствием анатомической связи между правым желудочком (ПЖ)
и легочной артерией (ЛА) является создание искусственного ствола ЛА. В течение последних десятилетий опробованы различные типы синтетических
и биологических кондуитов. Однако до настоящего
времени идеальный кондуит остается предметом
поиска. Данные обследования оперированных
больных в отдаленные сроки после вмешательства
указывают на то, что у большинства пациентов,
подвергшихся имплантации кондуита между ПЖ и
ЛА, имеются патологические изменения выводного
отдела ПЖ, являющиеся причинами реопераций.
Наиболее частыми из них являются возврат обструкции легочного кровотока вследствие дегенеративных изменений и «перерастания» кондуита
растущим организмом.
В настоящее время общепринятыми способами
устранения стеноза кондуита между ПЖ и ЛА являются замена или реконструкция искусственного
ствола ЛА. Появившиеся не так давно эндоваскулярные методы устранения стенозов имплантированных кондуитов (баллонная ангио- и вальвулопластики, стентирование кондуитов) в ряде случаев
позволяют снизить гемодинамическую перегрузку
ПЖ, уменьшить обструкцию легочного кровотока
и тем самым продлить срок службы кондуита между
ПЖ и ЛА. Однако применение этих методов ограничено, так как могут возникнуть легочная регургитация и усиление объемной перегрузки ПЖ.
Длительно существующая объемная перегрузка
приводит к развитию дисфункции ПЖ, сопровождающейся развитием симптомов правожелудочковой
недостаточности, возникновением трикуспидальной регургитации, нарушений ритма сердца и повышением риска наступления внезапной смерти.
Высокий риск повторных оперативных вмешательств и стремление хирургов оградить пациента
от объемной и гемодинамической перегрузки ПЖ,
продлив тем самым срок службы имплантированного кондуита, явились стимулом для развития новых
альтернативных малоинвазивных методик.
В 2000 г. было опубликовано первое сообщение о выполнении чрескожного протезирования
клапана ЛА в клинической практике, в котором
P. Bonhoeffer и соавт. (2000 г.) описали первые
результаты транскатетерного протезирования клапана ЛА у 12-летнего пациента со стенозом и недостаточностью клапана искусственного ствола ЛА.
В настоящее время для имплантации в легочную
позицию чаще других применяется клапан ЛА Melodyтм (фирма «Medtronic», MN) (рис. 1). Этот клапан состоит из сегмента яремной вены быка с центрально расположенным клапаном, вшитым внутрь
стента, расправляемого баллоном. Стент изготовлен
из платиново-индиевой проволоки, сплавленной
с золотом. Длина стента – 34 мм, его диаметр в сжатом состоянии – 6 мм. Трехстворчатый клапан сохраняет свою работоспособность при диаметре
раскрытия стента от 10 до 22 мм (Бокерия Л. А.,
Алекян Б. Г., 2008).
Цель настоящего сообщения – представить первый отечественный опыт транскатетерной (чрескожной) имплантации клапаносодержащего стента
в позицию клапана ЛА.
Б о л ь н о й Р., 18 лет, поступил в отделение хирургии врожденных пороков сердца у пациентов
старшего возраста НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, быструю утомляемость и частые
перебои в работе сердца.
При рождении у больного был выявлен ВПС –
транспозиция магистральных сосудов с дефектом
межжелудочковой перегородки (ТМС с ДМЖП),
*Алекян Баграт Гегамович, доктор мед. наук, профессор, член-кор. РАМН, руководитель отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов. E-mail: b_alekуan@mtu-net.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 1. é·˘ËÈ ‚ˉ ÔÓÚÂÁ‡ Í·ԇ̇ ãÄ MelodyÚÏ («Medtronic»,
MN), ÒÓÒÚÓfl˘Â„Ó ËÁ Í·ԇÌÓÒÓ‰Âʇ˘Â„Ó Ò„ÏÂÌÚ‡ flÂÏÌÓÈ
‚ÂÌ˚ ·˚͇, ‚¯ËÚÓ„Ó ‚ÌÛÚ¸ ÒÚÂÌÚ‡, ‡Ò¯ËflÂÏÓ„Ó ·‡ÎÎÓÌÓÏ
по поводу которого пациент перенес несколько
операций в условиях искусственного кровообращения. В 1990 г. (в новорожденном возрасте)
в Венгрии пациенту было выполнено иссечение
межпредсердной перегородки и суживание ЛА
(операция Мюллера), а в 1994 г. в США (в возрасте
3 лет произведена радикальная коррекция порока
(операция Растелли) с созданием искусственного
ствола ЛА при помощи аллоаортального кондуита.
Спустя 7 лет, в 2001 г., в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН выполнена замена аллоаортального кондуита
на бескаркасный ксеноперикардиальный трехстворчатый кондуит № 20. В феврале 2008 г. пациент вновь поступил в отделение хирургии врожденных пороков сердца с диагнозом «стеноз кондуита»,
по поводу чего были выполнены транслюминальная
баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование дистального отдела ранее имплантированного
бескаркасного ксеноперикардиального кондуита
стентом Palmaz Genesis 40 мм с хорошим гемодинамическим эффектом (давление в ПЖ снизилось
со 102 до 59 мм рт. ст., а градиент систолического
давления (ГСД) между ПЖ и ЛА снизился с 80
до 44 мм рт. ст.).
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. При пальпации грудной
клетки определяется систолическое дрожание
слева от грудины. Аускультативно над областью
сердца выслушивается систолический шум вдоль
левого края грудины и диастолический шум во
втором–третьем межреберьях слева от грудины.
На ЭКГ ритм синусовый, блокада правой ножки
пучка Гиса, признаки гипертрофии правых отделов
сердца; продолжительность комплекса QRS –170 мс.
Рентгенологически определяется увеличение правых отделов сердца; кардиоторакальный индекс –
57%. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечается выраженная гипертрофия и дилатация ПЖ
и правого предсердия: конечный диастолический
объем (КДО) – 270 мл, конечный систолический
объем (КСО) –156 мл, конечный диастолический
размер (КДР) – 5,4 см, конечный систолический
размер (КСР) – 3,3 см, фракция выброса (ФВ) –
42%; расчетное давление в ПЖ – 95 мм рт. ст.; в кон-
дуите лоцируется турбулентный кровоток диаметром 6–7 мм; створки клапана кондуита уплотнены,
ограничены в подвижности; ГСД на уровне клапана
кондуита – 62 мм рт. ст., ГСД на уровне проксимального отдела кондуита – 12 мм рт. ст., суммарный ГСД между ПЖ и ЛА – 74 мм рт. ст.; отмечается регургитация на трикуспидальном клапане (ТК)
II–III степени за счет пролабирования септальной
створки и дилатации фиброзного кольца (ФК) ТК
(ФКТК – 44 мм); левый желудочек (ЛЖ): КСР – 2,9 см,
КДР – 4,8 см, КСО – 32 мл, КДО – 160 мл, ФВ –
70%. Отношение КДОПЖ/КДОЛЖ – 1,68; отношение КДОПЖ/площадь поверхности тела (ППТ) –
167 мл/м2. По данным катетеризации правых отделов сердца давление в ПЖ составило 64 мм рт. ст.,
давление в ЛА – 18 мм рт.ст., ГСД между ПЖ и ЛА –
46 мм рт. ст. Ангиографически была выявлена тотальная недостаточность клапана кондуита и стеноз кондуита на уровне средней трети.
Таким образом, после проведенного обследования пациенту был выставлен клинический диагноз:
состояние после операции Растелли с использованием аллоаортального кондуита в 1994 г. по поводу
ТМС с ДМЖП; состояние после замены аллоаортального кондуита на бескаркасный ксеноперикардиальный трехстворчатый кондуит №20 в 2001 г.
и после ТЛБАП и стентирования кондуита стентом
Palmaz Genesis. Стеноз и недостаточность клапана
кондуита. НК 2А ст.
23.06.2008 г. пациенту было выполнено чрескожное протезирование клапана ЛА клапаносодержащим стентом Melody (хирурги – Б. Г. Алекян,
Ф. Бонхоффер). Имплантация клапана проведена
в рентгенооперационной под интубационным наркозом.
Описание операции. Произведены пункции
правой внутренней яремной вены и правой общей
бедренной артерии с установкой интродьюсеров.
Выполнены ангиография кондуита и селективная
коронарография левой коронарной артерии с целью определения хода коронарных артерий. В дистальный отдел левой ЛА установлен длинный, жесткий проводник (Amplatzer Super Stiff 260 см),
по которому проведена доставляющая система,
и баллон Mullins 20 мм. Для исключения сдавления
коронарных артерий имплантируемым клапаном
выполнена селективная коронарография левой коронарной артерии при раздутом баллоне, установленном на уровне стенозированного отдела кондуита (рис. 2). После этого баллон сдут и удален.
Для устранения стеноза решено выполнить стентирование средней трети кондуита. Через доставляющую систему проведен CP-стент, монтированный
на баллоне Mullins 20 мм. Выполнена имплантация
стента (рис. 3). Баллон сдут и удален вместе
с доставляющей системой. После стентирования
ГСД между ПЖ и ЛА снизился с 46 до 18 мм рт. ст.
Произведена подготовка клапана к имплантации:
клапан трижды по 5 мин промыт в физиологическом растворе, несколько расправлен посредством
надевания на 2 мл шприц (рис. 4, а), нанизан
на баллон BIB 18 мм, являющийся частью доставляющей системы с фронтальной загрузкой
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
êËÒ. 2. ÑÎfl ËÒÍβ˜ÂÌËfl Ò‰‡‚ÎÂÌËfl ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ ËÏÔ·ÌÚËÛÂÏ˚Ï Í·ԇÌÓÏ ‚˚ÔÓÎÌÂ̇ ÒÂÎÂÍÚ˂̇fl ÍÓÓ̇Ó„‡ÙËfl ΂ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË ÔË ‡Á‰ÛÚÓÏ ·‡ÎÎÓÌÂ,
ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌÌÓÏ Ì‡ ÛÓ‚Ì ÒÚÂÌÓÁËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó Óډ· ÍÓ̉ÛËÚ‡
‡
EnsembleTM («Medtronic», MN), и фиксирован к баллону пальцевым прижатием (рис. 4, б ). После подготовки клапана доставляющая система вместе
с баллоном BIB 18 мм и монтированным на него клапаном проведена в искусственный ствол ЛА (кондуит). Баллон с имплантируемым клапаном позиционирован на уровне ранее имплантированного СРстента (рис. 5, а). Интродьюсер доставляющей
системы оттянут назад и освобожден стент-клапан.
Правильность расположения стент-клапана определена введением контрастного вещества через боковое отверстие доставляющей системы. Произведено раскрытие клапаносодержащего стента посредством раздувания внутреннего и внешнего
баллонов (рис. 5, б).
При контрольной ангиографии регургитация на
клапане отсутствует (рис. 6). Давление в ПЖ –
39 мм рт. ст., в ЛА – 22 мм рт. ст. ГСД между ПЖ
и ЛА – 17 мм рт. ст.
После операции пациент переведен в отделение
реанимации и интенсивной терапии, где был экстубирован через 4 ч и переведен в отделение. На контрольной ЭхоКГ запирательная функция клапана ЛА
·
êËÒ. 3. àÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl CP-ÒÚÂÌÚ‡ ̇ ·‡ÎÎÓÌ Mullins 20 ÏÏ ‚ ÏÂÒÚÓ Ï‡ÍÒËχθÌÓ„Ó ÒÛÊÂÌËfl ÍÓ̉ÛËÚ‡ ÏÂÊ‰Û èÜ Ë ãÄ (‡). èÓÒÎÂ
ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl „‡‰ËÂÌÚ ÒËÒÚÓ΢ÂÒÍÓ„Ó ‰‡‚ÎÂÌËfl ÏÂÊ‰Û èÜ Ë ãÄ ÒÌËÁËÎÒfl Ò 46 ‰Ó 18 ÏÏ Ú. ÒÚ. (·)
‡
60
·
êËÒ. 4. ùÚ‡Ô˚ ÔÓ‰„ÓÚÓ‚ÍË (‡, ·) Í·ԇ̇ Í ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
‡
·
êËÒ. 5. ŇÎÎÓÌ Ò ËÏÔ·ÌÚËÛÂÏ˚Ï Í·ԇÌÓÏ ÔÓÁˈËÓÌËÓ‚‡Ì ̇ ÛÓ‚Ì ‡Ì ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ëê-ÒÚÂÌÚ‡ (‡). èÓËÁ‚‰Â̇ ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl Í·ԇ̇ ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË ÔÓÒ‰ÒÚ‚ÓÏ ‡Á‰ÛÚËfl ‚ÌÛÚÂÌÌÂ„Ó Ë Ì‡ÛÊÌÓ„Ó ·‡ÎÎÓÌÓ‚ (·)
удовлетворительная. На вторые сутки пациенту была выполнена КТ с контрастом и 3D-реконструкцией,
которая показала оптимальное положение и удовлетворительную запирательную функцию клапана
(рис. 7). На третьи сутки после операции пациент в
удовлетворительном состоянии выписан из клиники.
При амбулаторном обследовании через 1 год после транскатетерной имплантации клапана ЛА пациент не предъявлял жалоб. При аускультации
в точке Боткина выслушивался систолический шум
средней интенсивности. По данным ЭхоКГ отмечаются умеренная гипертрофия и дилатация правого предсердия и ПЖ (КДОПЖ – 190 мл, КСОПЖ –
102 мл, КДРПЖ – 4,3 см, КСРПЖ – 2,9 см, ФВПЖ –
46%); расчетное давление в ПЖ – 52 мм рт. ст.;
створки протеза клапана ЛА тонкие, подвижные;
ГСД между ПЖ и ЛА – 25 мм рт. ст.; отмечается
регургитация на ТК II–III степени за счет пролабирования септальной створки и дилатации ФКТК
(40–42 мм); КСРЛЖ – 2,9 см, КДРЛЖ – 4,8 см,
КСОЛЖ – 32 мл, КДОЛЖ – 150 мл, ФВЛЖ – 60%.
Отношение КДОПЖ /КДОЛЖ – 1,26; отношение
КДОПЖ/ППТ – 114 мл/м2.
Результат операции признан хорошим.
êËÒ. 6. äÓÌÚÓθ̇fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËÓ„‡ÙËfl. ê„Û„ËÚ‡ˆËfl
̇ ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡ÌÌÓÏ Í·ԇÌ ÓÚÒÛÚÒÚ‚ÛÂÚ
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Преимущества чрескожной имплантации стентклапана над обычной хирургической операцией
очевидны. Транскатетерное протезирование клапана ЛА позволяет устранить или предотвратить легочную регургитацию и ликвидировать или уменьшить имеющийся стеноз выводного отдела ПЖ без
искусственного кровообращения и выполнения рестернотомии, избегая тем самым риска возникновения осложнений, связанных с искусственным кровообращением, и риска травмы сердца и крупных
сосудов.
Показания к чрескожной имплантации стентклапана ЛА не отличаются от стандартных показаний к эндоваскулярному устранению обструкции
выводного отдела ПЖ или оперативному вмешательству по поводу недостаточности легочного кла-
êËÒ. 7. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl Ò ÍÓÌÚ‡ÒÚÓÏ Ë 3D-ÂÍÓÌÒÚÛ͈ËÂÈ, ‚˚ÔÓÎÌÂÌ̇fl ÔÓÒΠËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË Í·ԇ̇ ãÄ, ÔÓ͇Á‡Î‡ ÓÔÚËχθÌÓ ÔÓÎÓÊÂÌËÂ Ë Û‰Ó‚ÎÂÚ‚ÓËÚÂθÌÛ˛ Á‡ÔË‡ÚÂθÌÛ˛ ÙÛÌÍˆË˛ Í·ԇ̇
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
пана или остаточного стеноза ЛА (В. П. Подзолков
и соавт., 2008; J. Therrien и соавт., 2000).
Однако как и любая другая методика, чрескожное
протезирование клапана ЛА имеет свои особенности, и выполнение этой операции возможно далеко не
у всех пациентов, нуждающихся в имплантации протеза легочного клапана. Ch. Huber и соавт. (2009 г.)
в своем исследовании отметили, что особенности
применяемых в настоящее время стент-клапанов
позволяют выполнить его имплантацию только у 13%
пациентов, нуждающихся в протезировании клапана ЛА. Такой маленький процент пациентов, подвергшихся чрескожной имплантации стент-клапана,
объясняется чрезвычайно вариабельной морфологией выводного отдела ПЖ и наличием противопоказаний к выполнению данной процедуры.
Основные ограничения применения этого метода в клинической практике обусловлены размерами
устройства, так как бычьи яремные венозные клапаны доступны в диаметре до 22 мм, и размерами
интродьюсера – минимум 18 Fr, что делает выполнение эндоваскулярной имплантации клапана невозможной у детей с массой тела менее 25 кг (Ch.
Huber и соавт., 2009 г.).
Кандидаты на чрескожную имплантацию стентклапана ЛА должны соответствовать определенным
анатомическим и морфологическим критериям. Так,
M. Kostolny и соавт. (2008 г.) считают противопоказанным имплантацию стент-клапана ЛА пациентам
с ранее имплантированными кондуитами, размер
которых не превышает 16 мм, и пациентам с ретростернальным расположением кондуита, стеноз которого обусловлен внешней компрессией. Имплантация стент-клапана таким пациентам может не устранить, а усугубить имеющуюся обструкцию
легочного кровотока. Большое значение придается
факторам, способствующим надежной фиксации
клапана, среди которых выделяют наличие кальциноза и дискретного стеноза выводного отдела ПЖ
или кондуита между ПЖ и ЛА. L. Coats и соавт.
(2005 г.) в своем исследовании сделали заключение,
что кальциноз и различные варианты стеноза, возникающие при дегенерации аллотрансплантата, обеспечивают более подходящую среду для безопасной
имплантации стента, чем аневризматическое расширение трансаннулярной заплаты. По мнению этих
авторов, пациенты с дилатированным выводным
отделом ПЖ являются неподходящими кандидатурами для чрескожной имплантации клапана ЛА.
В нашем случае пациент имел показания как для
устранения обструкции (ГСД между ПЖ и ЛА –
46 мм рт. ст.), так и для имплантации в легочную позицию компетентного клапана с целью профилактики дальнейшего прогрессирования дисфункции ПЖ
(КДОПЖ/КДОЛЖ – 1,68; КДОПЖ/ППТ – 167 мл/м2,
ФВПЖ – 42%). Помимо этого, наш больной мог считаться идеальным пациентом для эндоваскулярной
имплантации клапана ЛА по весо-возрастным параметрам (18 лет, 54 кг) и морфологии выводного отдела ПЖ (ранее имплантированный клапаносодержащий ксеноперикардиальный кондуит между ПЖ
и ЛА №18, наличие дискретного стеноза кондуита).
Эти особенности позволили рекомендовать описы62
ваемому нами пациенту транскатетерное протезирование клапана ЛА, а соответствие данных обследования нашего пациента критериям отбора больных для транскатетерного протезирования клапана
ЛА, по всей вероятности, предопределило хороший
результат операции.
К недостаткам применяемой методики чрескожной имплантации стент-клапана относят возможные дегенеративные изменения применяемого
в настоящее время стент-клапана. Сегмент яремной
вены быка является биологическим материалом
и независимо от метода имплантации, хирургического или чрескожного, подвержен дегенеративным
изменениям, которые могут являться причинами
возврата как обструкции легочного кровотока, так
и легочной регургитации (P. Bonhoeffer и соавт.,
2002). В исследовании S. Khambadkone и соавт.
(2005 г.), описывающем результаты имплантации
стент-клапана ЛА у 58 пациентов, остаточный стеноз выводного отдела ПЖ послужил основным показанием к удалению устройства открытым хирургическим методом (эксплантации устройства). Причинами рецидива обструкции легочного кровотока
в этом исследовании явились: 1) дислокация имплантированного стент-клапана; 2) остаточный
стеноз, обусловленный внешним сдавлением кондуита грудиной и невозможностью полностью раскрыть устройство при имплантации; 3) инфекционный эндокардит. Возврат легочной регургитации
в отдаленном периоде после чрескожной имплантации стент-клапана ЛА является более редким наблюдением. По данным L. Coast и соавт. (2005 г.),
актуарная свобода от умеренной или выраженной
легочной регургитации через 1 год после имплантации стент-клапана ЛА составила 96,6%. Однако,
по мнению P. Bonhoeffer и соавт. (2002 г.), с увеличением срока наблюдения этот показатель будет
ухудшаться вследствие возврата легочной регургитации из-за возможной дегенерации имплантированного клапана. В настоящее время небольшой
срок наблюдения не позволяет сделать полноценного заключения о долгосрочной компетентности
имплантируемого стент-клапана, тем более что доминирующим показанием к его имплантации у подавляющего большинства пациентов является обструкция пути оттока из ПЖ.
Таким образом, первые опубликованные результаты показывают, что эндоваскулярное протезирование легочного клапана является развивающейся
альтернативой хирургическому протезированию
клапана ЛА. Применение этой инновационной техники позволяет отсрочить и уменьшить количество
реопераций по поводу замены кондуита, сохраняя
адекватную функцию ПЖ. Вместе с тем в настоящее время применение этой методики ограничено
группой пациентов со стенозом и/или недостаточностью клапана кондуита, в то время как у подавляющего большинства пациентов, нуждающихся
в протезировании клапана ЛА, эндоваскулярная
имплантация стент-клапана не может быть выполнена из-за аневризматического расширения выводного отдела ПЖ, ствола и ветвей ЛА.
Поступила 29.01.2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.126.52-089:616.132.13-089.844
И. И. Скопин*, И. М. Цискаридзе, А. Г. Тосунян, Т. В. Асатрян, И. Л. Нерсесян,
И. В. Акимов, Ю. С. Дмитриева, Д. В. Мурысова, И. Ю. Фарулова
êÖäéçëíêìäñàü ÑÇìëíÇéêóÄíéÉé ÄéêíÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
à êÖÑìñàêìûôÄü ÇéëïéÑüôÄü ÄéêíéèãÄëíàäÄ
ë çÄêìÜçõå ìäêÖèãÖçàÖå ëíÖçäà ÇéëïéÑüôÖÉé éíÑÖãÄ Äéêíõ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Пациенты с пораженным двустворчатым аорконструктивной хирургии приобретенных пороков
тальным клапаном (АК) имеют более высокий риск
сердца с жалобами на боли в области сердца и за
аневризматической дилатации, диссекции или разгрудиной при нагрузке и в покое, купирующиеся
рыва восходящего отдела аорты, обусловленных
приемом нитроглицерина, одышку при незначигенетической предрасположенностью (у пациентов
тельной физической нагрузке, перебои в работе
с двустворчатым АК врожденная хрупкость медии
сердца, учащенное сердцебиение, головную боль,
аорты) (рис. 1) или гемодинамическими фактораголовокружение, отеки голеней и стоп, слабость,
ми, так как даже при полностью открытом двусутомляемость, нарушение сна, повышение артеритворчатом клапане, при отсутствии симптоматики
ального давления до 150/100 мм рт. ст.
и заметного трансклапанного градиента давления
Из анамнеза известно, что в 2007 г. при эхокарди(Robicsek F. и соавт., 2004) отверстие клапана явографическом исследовании обнаружено расширеляется не только асимметричным, но и морфологиние восходящей аорты, пациентка наблюдалась у течески стенотичным, достаточным для генерироварапевта, в январе 2009 г. консультирована кардиония значительной турбулентности (рис. 2, 3).
хирургом, рекомендовано наблюдение. В июле
Не первый год успешно выполняются методики
2009 г. выявлено прогрессирование расширения
редуцирующей восходящей аортопластики (РВАП),
восходящей аорты, пациентке рекомендовано опеописанные Robicsek, Cotrufo и соавт.; Harrison и
ративное лечение. После консультации в поликлиниHeck; Baumgartner и соавт. (рис. 4). P. Feindt и соавт.
ческом отделении НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
(2007 г.) считают, что РВАП является методом выбопациентка поступила для хирургической коррекции.
ра у пациентов с постстенотическим расширением
При обследовании в отделении: общее состояние
аорты без повреждения синотубулярного соединесредней тяжести. Телосложение нормостеническое.
ния и корня аорты. По мнению
F. Robicsek и соавт. (2004 г.), наружное укрепление восходящей
аорты (ВА) может расширить границы показаний к РВАП до аневризмы восходящей аорты (АВА).
Общепринятая и довольно распространенная коррекция недостаточности двустворчатого аортального клапана – протезирование.
Реконструкция АК при его недостаточности широкого распространения не имеет, однако интерес
к ней за последние десятилетия
возрос, особенно при двустворчатом клапане. Pettersson и соавт. ‡
·
(2008 г.) не обнаружили какой-либо специфической морфологии коêËÒ. 1. ù·ÒÚ˘ÂÒ͇fl Ô·ÒÚËÌ͇ ωËË ‡ÓÚ˚ Ó·ÂÒÔ˜˂‡ÂÚ ÒÚÛÍÚÛÌÛ˛ ÔÓ‰‰ÂÊÍÛ
Ë ˝Î‡ÒÚ˘ÌÓÒÚ¸ ‡ÓÚ˚. ì Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ÌÓχθÌ˚Ï ÚÂıÒÚ‚Ó˜‡Ú˚Ï Ää (‡) ÙË·ËÎмиссур или корня аорты, мешаюÎËÌ-1 ÏËÍÓÙË·ËÎΠ̇‰ÂÊÌÓ Ò‚flÁ˚‚‡ÂÚ „·‰ÍÓÏ˚¯Â˜Ì˚ ÍÎÂÚÍË ÒÓ ÒÏÂÊÌ˚ÏË ˝ÎÂщей благополучной реконструкÏÂÌÚ‡ÏË Ï‡Úˈ˚ – ˝Î‡ÒÚËÌÓÏ Ë ÍÓη„ÂÌÓÏ. ì Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ‰‚ÛÒÚ‚Ó˜‡Ú˚Ï Ää (·) ‰Âции двустворчатого АК.
ÙˈËÚ ÏËÍÓÙÓ·ËθÌ˚ı ˝ÎÂÏÂÌÚÓ‚ ÔË‚Ó‰ËÚ Í ÓÚ‰ÂÎÂÌ˲ „·‰ÍÓÏ˚¯Â˜Ì˚ı ÍÎÂÚÓÍ,
Б о л ь н а я К . , 60 лет, поступи‚˚Ò‚Ó·ÓʉÂÌ˲ χÚ˘ÌÓÈ ÏÂÚ‡ÎÎÓÔÓÚÂË̇Á˚, ‡ÁÛ¯ÂÌ˲ χÚˈ˚, „Ë·ÂÎË ÍÎÂÚÓÍ
ла 01.12.2009 г. в отделение реË ÔÓÚÂ ÒÚÛÍÚÛÌÓÈ ÔÓ‰‰ÂÊÍË Ë ˝Î‡ÒÚ˘ÌÓÒÚË (Paul W. M. Fedak Ë ÒÓ‡‚Ú., 2002)
*Скопин Иван Иванович, доктор мед. наук, профессор, зав. отделением реконструктивной хирургии ППС. E-mail: skopinivan@yahoo.com
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
‡
êËÒ. 2. åÓ‰Âθ ÍÓ‚ÓÚÓ͇ (‡)
Ë Ì‡ÔflÊÂÌËfl ÒÚÂÌÍË ‡ÓÚ˚ (·)
ÔË
˝ÍÒˆÂÌÚ˘ÂÒÍÓÏ
Ää
(Robicsek Ë ÒÓ‡‚Ú., 2004).
èË ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛ ÓÚÍ˚ÚÓÏ ‰‚ÛÒÚ‚Ó˜‡ÚÓÏ Í·ԇÌ ÓÚ‚ÂÒÚËÂ
fl‚ÎflÂÚÒfl Ì ÚÓθÍÓ ‡ÒËÏÏÂÚ˘Ì˚Ï, ÌÓ Ë ÒÚÂÌÓÚ˘Ì˚Ï, ‚˚Á˚‚‡fl ‡ÒÔÓÒÚ‡ÌÂÌË ‚Ëı‚˚ı ÔÓÚÓÍÓ‚ ‚ ÇÄ
·
‡
‡
‚
·
„
·
êËÒ. 3. çÓχθÌ˚È (‡) Ë
‰Ë·ÚËÓ‚‡ÌÌ˚È (·) ÍÓÂ̸ ‡ÓÚ˚, ı‡‡ÍÚÂÌ˚È ‰Îfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò ‰‚ÛÒÚ‚Ó˜‡Ú˚Ï Ää
êËÒ. 4. ÄÓÚÓÔ·ÒÚË͇: ‡ – ÔÓ Robicsek, · – ÔÓ Harrison Ë Heck, ‚ – ÔÓ Cotrufo Ë ÒÓ‡‚Ú., „ – ÔÓ Baumgartner Ë ÒÓ‡‚Ú.
Окраска кожных покровов и слизистых обычная.
Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 66 уд/мин, артериальное давление – 115/75 мм рт. ст., одинаково на обеих руках. Пульсация на верхних конечностях
сохранена. Пульсация на артериях нижних конечностей (a.tibialis anterior, a. dorsalis pedis) сохранена, не нарушена, D=S. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Диурез адекватный. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон.
Электрокардиография: правильный синусовый
ритм с частотой сердечных сокращений – 72 в мин,
PQ – 0,14 c, QRS – 0,10 c, QT – 0,40 c, электрическая ось сердца отклонена влево.
64
Рентгенография: легкие без воспалительных
и очаговых изменений. Плевральные полости свободны. Легочный рисунок не изменен. Корни легких не изменены. Глубокая талия сердца. Кардиоторакальный индекс – 52%. Увеличение левого желудочка. Аорта расширена в восходящем отделе.
Эхокардиография: левое предсердие – 32 мм,
левый желудочек: КСР – 34 мм, КДР – 52 мм, КСО –
48 мл, КДО – 134 мл, ударный объем – 86 мл, фракция выброса – 64%, фракция укорочения – 34,6%.
Митральный клапан: створки тонкие, подвижные,
движение разнонаправленное, диаметр фиброзного кольца – 33 мм, регургитация минимальная.
Диаметр ВА на уровне синусов Вальсальвы – 38 мм,
дистальнее – 52–53 мм, на уровне дуги аорты –
32 мм. Аортальный клапан: двустворчатый, краевое
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 5. ùÍÒˆÂÌÚ˘ÂÒÍÓ ÒÏ˚͇ÌË ÒÚ‚ÓÓÍ Ää ‰Ó ÍÓÂ͈ËË
ÔÓÓ͇
êËÒ. 7. ê„Û„ËÚ‡ˆËfl ̇ ‰‚ÛÒÚ‚Ó˜‡ÚÓÏ Ää (‰Ó ÍÓÂ͈ËË ÔÓÓ͇)
уплотнение створок, диаметр фиброзного кольца –
23 мм, пиковый градиент давления – 14 мм рт. ст.,
регургитация до II ст. (рис. 5–7). Правые отделы не
расширены. Диаметр легочной артерии (ЛА) –
28 мм. Клапан ЛА: регургитация I ст. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные, движение
разнонаправленное, регургитация I ст.
Аортокоронарография. Селективная коронарография: правый тип кровоснабжения миокарда, коронарные артерии без гемодинамически значимых
сужений. Аортография: дуга аорты расширена до
52 мм, отмечается регургитация контрастного вещества за аортальным клапаном.
На основании данных обследования поставлен
следующий диагноз: врожденный порок сердца
(двустворчатый аортальный клапан); аортальный
порок: недостаточность; аневризма восходящего
отдела аорты; НК 2А ст., III ФК. Оценка риска по
шкале EuroSCORE – 6,76.
03.12.2009 г. больной выполнена операция –
аннуловальвулопластика аортального клапана, редуцирующая восходящая аортопластика с наружным укреплением восходящей аорты в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.
êËÒ. 6. ê‡ÁÏÂ˚ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ ̇ ‡ÁÌ˚ı ÛÓ‚Ìflı: 1 – ‰Ë‡ÏÂÚ ÙË·ÓÁÌÓ„Ó ÍÓθˆ‡ Ää; 2 – ‰Ë‡ÏÂÚ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ ̇
ÛÓ‚Ì ÒËÌÛÒÓ‚ LJθ҇θ‚˚; 3 – ‰Ë‡ÏÂÚ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ ‰ËÒڇθÌ ÒËÌÓÚÛ·ÛÎflÌÓ„Ó ÒÓ‰ËÌÂÌËfl (‰ÓÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ‰‡ÌÌ˚Â)
êËÒ. 8. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚È ‚ˉ ‰‚ÛÒÚ‚Ó˜‡ÚÓ„Ó Ää (ÚËÔ 1) c
Ó‰ÌÓÈ ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛ ÒÙÓÏËÓ‚‡ÌÌÓÈ ÌÂÍÓÓ̇ÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍÓÈ,
‰‚ÛÏfl ÔÓÎÌÓˆÂÌÌ˚ÏË ÍÓÏËÒÒÛ‡ÏË (ÚÓÌÍË ÒÚÂÎÍË) Ë Û‰ËÏÂÌÚ‡ÌÓÈ ÍÓÏËÒÒÛÓÈ (ÚÓÎÒÚ‡fl ÒÚÂÎ͇) ÏÂÊ‰Û Ì ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛
ÒÙÓÏËÓ‚‡ÌÌ˚ÏË Î‚ÓÈ Ë Ô‡‚ÓÈ ÍÓÓ̇Ì˚ÏË ÒÚ‚Ó͇ÏË
(H. H. Sievers, C. Schmidtke, 2007)
На операции: сердце умеренно увеличено в размерах за счет левого желудочка. Восходящая аорта
расширена до 55 мм в диаметре. Подключено ИК по
принятой в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН методике. Пережата и S-образно вскрыта восходящая
аорта, аортотомный разрез продлен глубоко в некоронарный синус Кардиоплегическая остановка
раствором Кустодиол (3000 мл антеградно в устья
коронарных артерий). АК: двустворчатый («потенциально трехстворчатый»): задняя (полностью
сформированная некоронарная створка) и передняя (общая коронарная) створки, третья рудиментарная комиссура между не полностью сформированными левой и правой коронарными створками
(рис. 8). Аранциевы узелки на общей коронарной
створке утолщены, некоронарный синус расширен, пролабирования створок нет, синотубулярный
гребень виден над левым и правым коронарными
синусами, над некоронарным синусом размыт.
Выполнена комиссуротомия (до 10 мм) АК в области рудиментарной комиссуры – сформирован
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
êËÒ. 9. ëÛ·‚‡Î¸‚ÛÎfl̇fl ˆËÍÛÎfl̇fl ¯Ó‚̇fl ‡ÌÌÛÎÓÔ·ÒÚË͇ Ää
трехстворчатый клапан, выполнена плоскостная
резекция ЛКС и ПКС в области утолщенных Аранциевых узелков и в области вновь сформированной комиссуры. Комиссура между ЛКС и ПКС
П-образным швом нитью пролен 4-0 на прокладке
из Gore-Tex подвешена чуть выше с выколом на
наружную стенку аорты, шов завязан. Нитью пролен 3-0 выполнена циркулярная субвальвулярная
аннулопластика АК по Carpentier (рис. 9). На истинное анатомическое кольцо АК горизонтально
под НКС наложены отдельные укрепляющие П-образные швы на прокладках из Gore-Tex с выколом
на наружную стенку аорты и завязаны, периметр
основания некоронарного синуса умеренно редуцирован. Выполнена редуцирующая восходящая
аортопластика по Robicsek с иссечением длинной
полоски (шириной около 14 мм) верхней губы аортотомного разреза. Аортотомный разрез ушит на
длинных фетровых полосках нитью пролен 5-0.
Согревание. После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты. Восстановление сердечной
êËÒ. 10. éÍÛÚ˚‚‡ÌË ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ Ò ÙËÍÒ‡ˆËÂÈ Ï‡ÌÊÂÚ˚
ÔÓÍÒËχθÌÓ Ì‡ ÛÓ‚Ì ÓÒÌÓ‚‡ÌËfl ÌÂÍÓÓ̇ÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍË ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇
66
деятельности самостоятельное. Подшиты миокардиальные электроды к правому желудочку. Плавный отход от искусственного кровообращения.
Время пережатия аорты составило 90 мин. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография показала хорошую кооптацию всех трех створок АК, минимальную незначимую регургитацию
(рис. 10–12). Смоделирован синтетический сосудистый протез для окутывания ВА. После деканюляции и тщательного гемостаза синтетическая муфта фиксирована проксимально к проленовым швам,
выведенным на наружную стенку аорты под некоронарным синусом (швы для фиксации некоронарного синуса) и к отдельному шву в области вновь
сформированной комиссуры, восходящая аорта
окутана с заходом на место канюляции ВА в дистальном отделе (рис. 13). Стабильное окончание
операции.
Пациентка вывезена в отделение реанимации
и интенсивной терапии (ОРИТ) с небольшой кардиотонической поддержкой (на микродозах допамина), экстубирована через 10 ч после поступления в ОРИТ и спустя 19 ч после операции переведена из ОРИТ.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Результаты обследования перед выпиской.
Объективно: состояние удовлетворительное, артериальное давление – 105/65 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 86 уд/мин, шумов над сердцем
нет, дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют,
печень не увеличена.
Электрокардиография: правильный синусовый
ритм с частотой сердечных сокращений 86 уд/мин,
PQ – 0,14 c, QRS – 0,10 c, QT – 0,38 c, электрическая ось сердца отклонена влево.
Трансторакальная эхокардиография: левое предсердие – 32 мм, левый желудочек: КСР – 27 мм, КДР –
44 мм, КСО – 28 мл, КДО – 85 мл, ударный объем –
57 мл, фракция выброса – 67%, фракция укорочения – 38,6%, диаметр ВА – 35 мм (см. рис. 12).
êËÒ. 11. éÚÒÛÚÒÚ‚Ë ˆÂÌÚ‡Î¸ÌÓÈ ÍÓÓÔÚ‡ˆËË
ÒÚ‚ÓÓÍ Ää, Û‰ËÏÂÌÚ‡̇fl ÍÓÏËÒÒÛ‡ ÏÂÊ‰Û Î‚ÓÈ Ë Ô‡‚ÓÈ ÍÓÓ̇Ì˚ÏË ÒÚ‚Ó͇ÏË
‰Ó ÍÓÂ͈ËË ÔÓÓ͇ (˜ÂÒÔË˘Â‚Ó‰Ì‡fl ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ)
êËÒ. 12. Çˉ Ää ÔÓÒΠÚËÍÛÒÔˉ‡ÎËÁ‡ˆËË:
ÔÂÍ‡Ò̇fl ÍÓÓÔÚ‡ˆËfl ÚÂı ıÓÓ¯Ó ÒÙÓÏËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÒÚ‚ÓÓÍ (˜ÂÒÔË˘Â‚Ó‰Ì‡fl ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 13. åËÌËχθ̇fl „Û„ËÚ‡ˆËfl (ÔÓ͇Á‡Ì‡ ÒÚÂÎÍÓÈ) ̇
ÚÂıÒÚ‚Ó˜‡ÚÓÏ Ää ÔÓÒΠÍÓÂ͈ËË ÔÓÓ͇ (˜ÂÒÔË˘Â‚Ó‰Ì‡fl ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ)
Аортальный клапан: трехстворчатый, пиковый градиент давления – 9,2 мм рт. ст., регургитация – минимальная (рис. 14–15).
Рентгенография: легкие расправлены, без инфильтративных изменений. Размеры сердца стабильны. Парез левого купола диафрагмы.
Коагулограмма: протромбиновый индекс – 51%,
международное нормализованное отношение – 1,5.
Polvani и соавт. (2006 г.) установили, что диаметр ВА > 55 мм является независимым фактором
риска редилатации и может расцениваться как противопоказание к выполнению только РВАП и показанием к окутыванию восходящей аорты.
M. Bauer и соавт. (2002 г.) обнаружили, что редилатация аорты встречается лишь у пациентов
с субоптимальным уменьшением ее диаметра. Чтобы избежать редилатации, размер аорты должен
быть уменьшен до 35 мм или восходящий отдел аорты должен быть укреплен снаружи манжетой.
O. Cohen и соавт. (2007 г.) описали результаты
окутывания восходящего отдела аорты дакроновой
сеткой (дакроновая сетка просвечивает, растяжима и плотно окутывает аорту). За последние 10 лет
в связи с фиксацией проксимального конца манжеты к фиброзному кольцу АК в области некоронарного синуса авторы не встречали каких-либо осложнений и редилатации.
По нашему опыту, наружное укрепление стенки
аорты также предупреждает периоперационные
и ранние послеоперационные кровотечения путем
снижения нагрузки на послеоперационный шов
аорты, особенно у пожилых пациентов и пациентов
с двустворчатым АК.
Основным принципом реконструкции двустворчатого АК считается преобразование его в хорошо
функционирующий трехстворчатый АК (Pettersson
и соавт., 2008).
Еще 400 лет назад Леонардо да Винчи, нарисовав эскизы АК с двумя, тремя и четырьмя створками, акцентировал внимание на том, что оптимальная взаимосвязь между структурой и функцией
может быть обеспечена лишь клапаном с тремя
створками.
êËÒ. 14. í‡ÌÒÚÓ‡Í‡Î¸Ì‡fl ùıÓäÉ. ÑˇÏÂÚ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ ‰ËÒڇθÌ ÒËÌÓÚÛ·ÛÎflÌÓ„Ó ÒÓ‰ËÌÂÌËfl ÔÓÒΠÍÓÂ͈ËË
ÔÓÓ͇ – 34,5–34,6 ÏÏ
êËÒ. 15. åËÌËχθ̇fl „Û„ËÚ‡ˆËfl ̇ ÂÍÓÌÒÚÛËÓ‚‡ÌÌÓÏ Ää
Идея трансформации рудиментарной (или псевдо) комиссуры в настоящую комиссуру с формированием трехстворчатого АК – нова (Afksendiyos
Kalangos и соавт., 2003; Kohei Kawazoe и соавт.,
2003). Такой подход позволяет избежать или минимизировать риск послеоперационной ограниченной подвижности створок, являющейся одним из
недостатков реконструкции, так как при этом чрезмерно возрастает нагрузка на створках.
Мы поддерживаем Kohei Kawazoe и соавт. (2003 г.)
в том, что, сделав клапан трехстворчатым, он движется более физиологично, площадь открытия может становиться больше, а напряжение на створках минимизировано.
В данном сообщении представлена успешная
клапанощадящая коррекция аневризмы восходящей
аорты с реконструкцией двустворчатого аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. Вышеописанная методика клапанощадящей
РВАП с трикуспидализацией двустворчатого аортального клапана и последующим наружным укреплением ВА в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН выполнена впервые. Непосредственный результат
операции – хорошая функция миокарда и прекрасная гемодинамика на аортальном клапане.
Поступила 09.02.2010
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.125.3-006.325.03-007.251-06:616.126.46-001]-089
А. В. Хамидов*, А. Н. Юдин, Б. Н. Феофанов, Д. М. Бондаренко, Е. Г. Манелис
ëèéçíÄççõâ éíêõÇ åàäëéåõ èêÄÇéÉé èêÖÑëÖêÑàü
ë íêÄÇåÄíàóÖëäàå èéÇêÖÜÑÖçàÖå íêàäìëèàÑÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
Ульяновская областная клиническая больница
Одна из наиболее малоизученных областей сердечно-сосудистой хирургии на данный момент –
опухолевая патология сердца. Объясняется это не
только редкостью самой патологии, но и сложностью ее прижизненной диагностики. Зачастую эти
опухоли обнаруживаются уже на патолого-анатомических секциях и объясняют причину синдрома
внезапной смерти (Hanson E. C. и соавт., 1985;
Panidis I. P. и соавт., 1984).
Лидирующие позиции в структуре всех доброкачественных опухолей сердца занимают миксомы,
являющиеся первичными внутриполостными опухолями сердца. Клиническое течение данной патологии
сердца может быть как бессимптомным, так и крайне
тяжелым. Выделяют триаду симптомов у больных
с опухолями сердца: обструкция кровотоку, эмболизация, общая реакция организма на опухоль (Бокерия Л. А. и соавт., 2003; Нечаенко М. А. и соавт.,
1994; Heath D. и соавт., 1968; Thomas M. H., 1981).
Полный отрыв миксомы либо крупной ее фрагментации практически всегда приводит к обтурации того
или иного клапана сердца и неизбежному летальному
исходу (Петровский Б. В. и соавт., 1985; Schweiger
M. J. и соавт., 1980).
Приведем наблюдение отрыва шаровидной миксомы правого предсердия в области ее ножки с травматическим повреждением трикуспидального клапана
и последующим оперативным лечением – удаление
миксомы из правых отделов сердца, протезирование
трикуспидального клапана (ТК) биопротезом.
Б о л ь н а я Х . , 27 лет, поступила в кардиохирургическое отделение Ульяновской областной клинической больницы 14.11.2006 г. с диагнозом: опухоль
правых отделов сердца, вызывающая обструкцию
правого атриовентрикулярного отверстия; венозная гипертензия; нарушение ритма сердца: частые
пароксизмы неустойчивой наджелудочковой тахикардии с аберрацией желудочкового комплекса,
неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии; хроническая сердечная недостаточность,
III функциональный класс.
На момент поступления состояние больной оценивалось как средней степени тяжести. По данным
допплер-эхокардиографии, в полостях правых отделов лоцируется объемное образование размером
76 ×46 ×40 мм, округлой формы с четкими контурами, средней эхогенности. Образование умеренно
подвижно, обтурирует трикуспидальный клапан.
Вероятное место фиксации – септальная створка ТК.
Транстрикуспидальный кровоток осуществляется
узким потоком, градиент давления – 23,4 мм рт. ст.
Диаметр фиброзного кольца (ФК) – 50 мм. Правый
желудочек (ПЖ) – 30 мм, правое предсердие
(ПП) – 80 ×70 мм. Легочная гипертензия 3 ст.
15.11.2006 г. проведено оперативное вмешательство. Выполнена срединная стернотомия. При
вскрытии полости перикарда эвакуировано около
300 мл прозрачной жидкости, отмечено резкое увеличение правых отделов сердца. Произведена канюляция аорты, нижней и верхней полых вен, подключен аппарат искусственного кровообращения.
Сразу же при вскрытии полости правого предсердия обнаружено большое опухолевидное образование темно-багрового цвета овоидной формы
плотной консистенции размерами 70 ×40 ×40 мм,
образование свободно лежит в полости правого
предсердия и к эндокарду не крепится (рис. 1).
Опухоль извлечена из полости сердца, при визуальном осмотре в центре имеются следы ножки, с помощью которой она ранее крепилась к эндокарду
правого предсердия. При ревизии правых полостей
сердца следов фрагментации не обнаружено,
по передней стенке правого предсердия, ближе
к комиссуре между передней и перегородочной
створками трикуспидального клапана, имеется дефект эндокарда размерами 15 ×15 мм, что и являлось местом крепления опухоли. Фиброзное кольцо трикуспидального клапана дилатировано, перегородочная створка прилежит к межпредсердной
перегородке и при проведении водной пробы не
всплывает из-за коротких хорд, передняя створка
ТК имеет множество фенестраций и мелких травматических разрывов, обусловленных механическим
повреждением опухолью при ее флотации, задняя
створка ТК представлена остатками створчатой
ткани. Было принято решение о протезировании
ТК. Створки трикуспидального клапана иссечены,
произведено протезирование ТК биопротезом
«БиоЛАБ» № 30 на 15 П-образных швах на прокладках (рис. 2). Восстановление сердечной деятельности – самостоятельное.
Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Контрольная допплер-эхокардиография (24.11.2006 г.) показала, что протез
*Хамидов Абдухамид Вахидович, доктор мед. наук, профессор, зав. кардиохирургическим отделением УОКБ.
E-mail: hamidov_hv@mail.ru
432063, Ульяновск, ул. III Интернационала, д.7.
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 1. 쉇ÎÂÌË „Ë„‡ÌÚÒÍÓÈ ÏËÍÒÓÏ˚ ËÁ Ô‡‚Ó„Ó Ô‰ÒÂ‰Ëfl
êËÒ. 2. èÓÚÂÁËÓ‚‡ÌË ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇
работает без сбоев, амплитуда движения запирательного элемента достаточная. Диастолический
транспротезный градиент составляет 11,3 мм рт. ст.,
скорость – 1,68 м/с, ПЖ – 16 мм, ПП – 51×44 мм,
фракция выброса – 69%. Заметно значительное
уменьшение размеров правых полостей сердца.
На 12-е сут после операции (27.11.2006 г.) в удовлетворительном состоянии больная была выписана
домой. При выписке назначен прием варфарина в течении 3 мес под контролем МНО на уровне 2,5–3,0.
В декабре 2007 г. больная Х. поступила в плановом порядке в роддом УОКБ с беременностью 39–40 недель, консультирована кардиохирургом, противопоказаний к родам не выявлено. Родила здорового ребенка. Послеродовой период протекал благоприятно.
Описанное наблюдение показывает возможность благоприятного исхода оторвавшейся гигантской интраатриовентрикулярной шаровидной миксомы сердца при своевременном оперативном лечении в условиях искусственного кровообращения.
Поступила 16.12.2009
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2010
УДК 616.231+ 616.329]-007.271-089
В. Д. Паршин, Ф. А. Черноусов, О. С. Мирзоян*, В. В. Паршин,
Г. А. Вишневская, С. С. Черный
éÑçéåéåÖçíçéÖ ãÖóÖçàÖ èêéíüÜÖççõï ëíÖçéáéÇ íêÄïÖà à èàôÖÇéÑÄ
Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского (дир. – проф. С. Л. Дземешкевич) РАМН, Москва
Развитие хирургии, эндоскопии и анестезиологии в последние годы позволило выполнять операции на таких жизненно важных полых органах, как
трахея и пищевод. С помощью разработанных операций можно вылечить большинство пациентов.
Однако остаются категории больных, хирургическое лечение которых сопряжено со значительными
техническими трудностями, риском развития послеоперационных осложнений. Это больные с сочетанием стенотических заболеваний трахеи и пищевода. Как правило, эти заболевания носят конкурентный характер и показания к их одномоментному
лечению либо абсолютные, либо крайне нежелательные. Внедрение подобных операций в практику связано не только с медицинскими проблемами,
но и с решением определенных организационных
задач. Подобные патологические процессы встречаются не часто, но порой требуют принятия сложных и неординарных решений. Как правило, все это
возможно лишь в условиях многопрофильных специализированных медицинских учреждений, имеющих опыт лечения больных с заболеваниями трахеи
и пищевода. Все вышесказанное подтверждает целесообразность и определенный интерес к каждому случаю описания успешного лечения больного
с сочетанным патологическим процессом трахеи
и пищевода.
Б о л ь н о й К . , 53 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад.
Б. В. Петровского РАМН 14.09.2009 г. с жалобами
*Мирзоян Овик Суренович, канд. мед. наук, врач-хирург торакального отделения. E-mail: hovikm@rambler.ru
119991, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
Т-образном стенте в течение 6 мес, после чего при
повторной госпитализации (июнь 2009 г.) трубка
была удалена. Рестеноза на уровне трахеопластики
не было и имеющийся дефект в шейном отделе трахеи устранили при помощи местных тканей.
При этом кожу шеи вокруг дефекта использовали
для замещения эпителия вновь созданной трахеи
путем ее ротации эпидермисом в просвет дыхательного пути. С целью обеспечения дыхания одновременно выполнили эндопротезирование суженого
грудного отдела трахеи с фиксацией стента лигатурой к мягким тканям шеи.
В это же время диагностирован выраженный
пептический эзофагит с развитием стеноза пищевода, по поводу чего выполнено бужирование с хорошим клиническим эффектом.
В третий раз больной поступил в сентябре
2009 г. для радикальной операции – циркулярной
резекции грудного отдела трахеи с анастомозом.
Установленный ранее стент обеспечивал свободное дыхание. При фибротрахеоскопии голосовые
складки были подвижные, смыкались полностью.
Просвет подскладочного отдела гортани не сужен.
Положение эндопротеза не изменилось. Верхний
край эндопротеза определялся на расстоянии
1,5 см ниже голосовых складок на уровне верхней
трети перстневидного хряща. По передней стенке
в месте стояния верхнего края протеза выявлена
травма слизистой оболочки в виде рубцового валика высотой не более 0,2 см. Нижний край протеза
был расположен на 5,5 см выше карины трахеи.
Ниже протеза просвет трахеи не изменен, слизистая оболочка без признаков воспаления.
Кроме патологических изменений, в трахее при
обследовании обнаружено прогрессирование патологического процесса в пищеводе с формированием
протяженной пептической стриктуры, практически
полностью исключающей питание через рот (рис.1).
В течение последних нескольких месяцев больной
похудел на 8 кг. Эзофагогастродуоденоскопия выполнена педиатрическим эндоскопом, который
свободно ввели в пищевод.
На расстоянии 27–28 см от
резцов выявлен верхний край
стриктуры. Эндоскоп провели
через зону сужения. Нижний
край стриктуры находился на
расстоянии 34 см от резцов.
В этой зоне слизистая оболочка под фибринозными наложениями была резко отечной,
гиперемированной и кровоточивой. Ниже, на расстоянии 35–36 см, определялась
на периодический кашель с выделением небольшого количества светлой мокроты, чувство инородного тела в трахее, дисфагию, потерю в весе на 4 кг за
последние 10 дней.
В июле 2008 г. в течение 16 дней в стационаре
по месту жительства по поводу тромбоэмболии ветвей легочной артерии больному проводилась искусственная вентиляция легких через интубационную трубку. После стабилизации состояния интубационная трубка удалена и пациент затруднения
дыхания не отмечал. Однако через 1,5 недели после
выписки появились одышка и нарастающее затруднение дыхания. При трахеоскопии диагностировали рубцово-грануляционный стеноз трахеи, по поводу чего по месту жительства проводилось неоднократное эндоскопическое бужирование трахеи
с временным улучшением.
В декабре 2008 г. находился на лечении в РНЦХ
им. акад. Б. В. Петровского по поводу постинтубационного рубцового стеноза шейно-грудного отдела трахеи IV ст. При эндоскопическом исследовании
протяженность стеноза составила более половины
трахеи. Интактными оставались лишь 4,5 см над
кариной. Кроме этого, диагностирована скользящая
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. По поводу сопутствующих заболеваний получал медикаментозную терапию. Стенотическое поражение трахеи (более 2/3 длины дыхательной
трубки) делало радикальное лечение в виде циркулярной резекции с анастомозом крайне рискованным в плане развития послеоперационных осложнений. В этой связи избрали другой вариант лечения,
когда при помощи трахеопластических операций
формируют просвет верхних отделов трахеи, а затем выполняют резекцию грудного отдела.
19.11.2008 г. произведена ларинготрахеопластика с введением Т-образной трубки. Послеоперационный период протекал без осложнений и в дальнейшем просвет гортани и трахеи формировали на
‡
70
·
‚
êËÒ. 1. ùÁÓÙ‡„Ó„‡ÏÏ˚ (‡–‚ ) ‚ ÔflÏÓÈ ÔÓÂ͈ËË. éÔ‰ÂÎflÂÚÒfl ÔÓÚflÊÂÌ̇fl ÔÂÔÚ˘ÂÒ͇fl ÒÚËÍÚÛ‡
„Û‰ÌÓ„Ó Óډ· Ôˢ‚Ӊ‡. Ç ÔÓÒ‚ÂÚ Ú‡ıÂË ˝Ì‰ÓÚ‡ı‡θÌ˚È
ÒÚÂÌÚ – ‚ˉ̇ ‚ÂÚË͇θ̇fl ÂÌÚ„ÂÌÓÍÓÌÚ‡ÒÚ̇fl ÏÂÚ͇
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 2. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ. ëÙÓÏËÓ‚‡ÌÌ˚È ËÁÓÔÂËÒڇθÚ˘ÂÒÍËÈ ÊÂÎÛ‰Ó˜Ì˚È Ú‡ÌÒÔ·ÌÚ‡Ú Ò ÔËÚ‡ÌËÂÏ Á‡
Ò˜ÂÚ Ô‡‚ÓÈ ÊÂÎÛ‰Ó˜ÌÓ-҇θÌËÍÓ‚ÓÈ ‡ÚÂËË
êËÒ. 3. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ.
ñÂ‚ËÍÓÚÓÏËfl Ò ˜‡ÒÚ˘ÌÓÈ ÔÓ‰ÓθÌÓ-ÔÓÔÂ˜ÌÓÈ ÒÚÂÌÓÚÓÏËÂÈ.
Ç˚‰ÂÎÂÌ Ë ‚ÁflÚ Ì‡ ÂÁËÌÓ‚˚È ‰ÂʇÚÂθ ¯ÂÈÌ˚È ÓÚ‰ÂÎ Ú‡ıÂË
зубчатая линия, которая совпадала с пищеводножелудочным переходом. На расстоянии 40 см в желудке определялось циркулярное сужение просвета на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.
Дважды выполнено бужирование пищевода бужами до № 27 с умеренным сопротивлением. Однако
бужирование было неэффективным, и в течение
3 дней наблюдалась картина рестеноза.
Сочетанное поражение – рубцовый стеноз грудного отдела трахеи, эндопротез трахеи, а также протяженная пептическая стриктура пищевода и бесперспективность консервативной терапии стали показанием к симультанной операции. Выполнение
последовательных операций было нежелательно,
так как вторая операция осуществлялась бы в крайне неблагоприятных условиях рубцового процесса.
30.09.2009 г. первым этапом удалили эндопротез из трахеи через тубус ригидного бронхоскопа
с последующей интубацией. Затем произвели верхнюю срединную лапаротомию. Рассекли мембрану
Лаймера–Бертелли, мобилизовали абдоминальный
отдел пищевода, который взяли на держатель. Выполнили сагиттальную диафрагмотомию. Острым
и тупым путем выделили пищевод до верхней апертуры грудной клетки. Желудок мобилизовали с сохранением большой перигастральной дуги. Пищевод отсекли от желудка при помощи аппарата
УКЛ-40. При помощи линейного сшивающего аппарата длиной 55 и 75 мм сформировали изоперистальтическую желудочную трубку с сохранением
ее питания за счет правой желудочно-сальниковой
артерии длиной около 40 см (рис. 2).
После этого Т-образным разрезом на шее и по
передней поверхности грудины до уровня третьего
межреберья рассекли кожу и подкожную клетчатку (рис. 3). Выполнили частичную продольно-по-
êËÒ. 4. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ. ìÚÓ˜ÌÂÌËÂ
„‡Ìˈ ÔÓ‡ÊÂÌËfl Ú‡ıÂË ÔË ÔÓÏÓ˘Ë Ú‡ÌÒËÎβÏË̇ˆËË. Ñˇ„ÌÓÒÚ˘ÂÒ͇fl ÔÛÌ͈Ëfl Ú‡ıÂË ÚÓÌÍÓÈ Ë„ÎÓÈ, ÍÓÚÓÛ˛ ÍÓÌÚÓÎËÛ˛Ú ‚ËÁۇθÌÓ ˜ÂÂÁ ÙË·Ó·ÓÌıÓÒÍÓÔ
перечную стернотомию. Из рубцов выделили шейный отдел трахеи, включая место предыдущей трахеопластики. Рубцово измененную стенку трахеи
выделили и взяли на держатели. С помощью трансиллюминации через фибробронхоскоп уточнили протяженность и границы стеноза трахеи (рис. 4). Общая протяженность поражения составила 4,5–5 см.
Для уменьшения натяжения концов трахеи при
резекции всю ее мобилизовали, вплоть до главных
бронхов. После этого произвели дополнительную
мобилизацию грудного и шейных отделов пищевода.
Шейный отдел пищевода пересекли на Г-образном
зажиме на 3,0 см ниже глотки. Пищевод удалили
через цервикотомию и на шею провели желудочный трансплантат (рис. 5). Избыток его отсекли
êËÒ. 5. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ. óÂÂÁ ÒÚÂÌÓÚÓÏ˲ ‚˚‰ÂÎÂÌ „Û‰ÌÓÈ ÓÚ‰ÂÎ Ôˢ‚Ӊ‡. ç‡ Â„Ó Í‡ÌˇθÌ˚È ÓÚ‰ÂΠ̇ÎÓÊÂÌ É-Ó·‡ÁÌ˚È Á‡ÊËÏ
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2010
‡
·
‚
êËÒ. 6. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ. Ä̇ÒÚÓÏÓÁ ÏÂÊ‰Û ÊÂÎÛ‰Ó˜ÌÓÈ
ÚÛ·ÍÓÈ Ë Í‡ÌˇθÌ˚Ï ÓÚÂÁÍÓÏ Ôˢ‚Ӊ‡. Ç˚ÔÓÎÌÂ̇ Á‡‰Ìflfl
ÒÚÂÌ͇ ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡ (‡),
˝ÎÂÍÚÓÌÓÊÓÏ ÓÚÒ˜ÂÌ
ËÁ·˚ÚÓÍ Ú‡ÌÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ (·), ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ ‚˚ÔÓÎÌÂÌ ÔË ÔÓÏÓ˘Ë ÓÚ‰ÂθÌ˚ı ‚ËÍËÎÓ‚˚ı
¯‚Ó‚ (‚)
êËÒ. 7. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ. Ç˚ÔÓÎÌÂ̇ ÂÁÂ͈Ëfl Ú‡ıÂË.
éÔ‰ÂÎflÂÚÒfl ‰Ë‡ÒÚ‡Á ÏÂÊ‰Û ÍÓ̈‡ÏË
Ú‡ıÂË
êËÒ. 8. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ. Ç˚ÔÓÎÌÂÌË ÔÂ‰ÌÂÈ ˜‡ÒÚË
‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡ Ú‡ıÂË
ÔÓÒΠ҂‰ÂÌËfl ÍÓ̈ӂ Ú‡ıÂË Ë ÙÓÏËÓ‚‡ÌËfl Á‡‰ÌÂÈ ˜‡ÒÚË
‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡. éÔ‰ÂÎfl˛ÚÒfl ÓÚ‰ÂθÌ˚ ‚ËÍËÎÓ‚˚ ¯‚˚
72
êËÒ. 9. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ. Ç̯ÌËÈ ‚ˉ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË. ÇËÁÛ‡ÎËÁËÛ˛ÚÒfl Û¯ËÚ˚ ‡Ì˚
ÔÓÒΠÒ‰ËÌÌÓÈ Î‡Ô‡ÓÚÓÏËË, ˆÂ‚ËÍÓÚÓÏËË Ò ˜‡ÒÚ˘ÌÓÈ ÔÓ‰ÓθÌÓ-ÔÓÔÂ˜ÌÓÈ ÒÚÂÌÓÚÓÏËÂÈ. ë‰ÓÒÚÂÌËÂ Ë ·˛¯Ì‡fl ÔÓÎÓÒÚ¸ ‰ÂÌËÓ‚‡Ì˚ ÒËÎËÍÓÌÓ‚˚ÏË ‰Â̇ʇÏË
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
и сформировали пищеводно-желудочный анастомоз (шов двухрядный непрерывной викриловой нитью 4/0) по типу конец в конец (рис. 6).
На каудальный и краниальный отделы трахеи
наложили нити, при помощи которых облегчалось
сопоставление сшиваемых концов. Первоначально
выполнили трахеотомию в средней части стенозированного сегмента. После дополнительного эндоскопического уточнения протяженности поражения
произвели циркулярную резекцию (4,5 см) трахеи.
Выполнили анастомоз, при этом мембранозную
часть трахеи сшили обвивным викриловым швом,
переднюю – отдельными узловыми викриловыми
швами. Швы на передней стенке наложили между
трахеей и кожей после предшествующей трахеопластики (рис. 7, 8). Герметичность анастомоза
проверили под уровнем жидкости с созданием давления воздушной смеси в трахее после установки
конца интубационной трубки выше швов трахеи.
Между брахиоцефальным артериальным стволом
и линией трахеального анастомоза уложили лоскут,
созданный из клетчатки средостения и остатков вилочковой железы. Между пищеводом и трахеей расположили мышечный лоскут, созданный из медиальной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
отсеченной у угла нижней челюсти и ротированной
в средостение. Операцию закончили дренированием
средостения, живота, шеи и послойным ушиванием
послеоперационных ран наглухо (рис. 9).
После выписки пациент чувствует себя хорошо.
Дыхание остается свободным, а питание через рот
осуществляется в полном объеме. Масса тела увеличилась на 4 кг за 5–6 недель.
Таким образом, этапные реконструктивные вмешательства на трахее с последующей симультанной резекционной операцией на трахее и пищеводе
позволили решить сложную проблему лечения пациента с распространенным стенотическим поражением этих органов. Подобные операции должны
выполняться в специализированных медицинских
учреждениях, располагающих опытом операций на
трахее и пищеводе.
Поступила 15.03.2010
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
118
Размер файла
1 640 Кб
Теги
сосудистой, хирургии, 197, 2010, сердечно, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа