close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

204.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №3 2012

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Министерство здравоохранения
и социального развития РФ
éÄé «àÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó
"å‰ˈË̇"»
E-mail: meditsina @ mtu-net.ru
W W W ÒÚ‡Ìˈ‡: www.medlit.ru
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
éÚ‰ÂÎ ÂÍ·Ï˚
íÂÎ. (499) 264-00-90
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı, ÌÂÒÛÚ
ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
3. 2012
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡ ë. É.
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-236-92-87
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å. ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ˚ äËËÎÂÌÍÓ Ä. å.,
óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
äÓÂÍÚÓ óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в котором рекомендуется
публикация основных результатов диссертаций на соискание
ученой степени доктора наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю. В. БЕЛОВ, Ю. В. БИРЮКОВ, Л. А. БОКЕРИЯ (редактор),
С. Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
С. В. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, В. С. ЖДАНОВ, И. И. ЗАТЕВАХИН,
А. И. КИРИЕНКО, А. Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный
секретарь), В. С. САВЕЛЬЕВ (редактор), А. Ф. ЧЕРНОУСОВ
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, Н. С. КОРОЛЕВА, Н. О. МИЛАНОВ,
В. Г. ЦУМАН
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
ïÓÏflÍÓ‚‡ Ö. í.
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 17.10.2012
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 10.12.2012
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 7,5
ì˜.-ËÁ‰. Î. 7,1
ìÒÎ. Ô˜. Î. 7,3
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 252 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8
íÂÎ. (499) 237-8861, izdinsob@yandex.ru
à̉ÂÍÒ 71432
‰Îfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚ı ÔÓ‰ÔËÒ˜ËÍÓ‚
à̉ÂÍÒ 72756
‰Îfl Ô‰ÔËflÚËÈ Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÈ
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2012. ‹ 3. 1–60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
CONTENTS
ëéÑÖêÜÄçàÖ
REVIEWS
éÅáéêõ
Бокерия Л. А., Самородская И. В. Актуальные вопросы
оценки и компенсации затрат медицинским учреждениям, выполняющим кардиохирургические операции
4
ORIGINAL ARTICLES
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Чернявский А. М., Альсов С. А., Сирота Д. А., Хван Д. С.,
Ляшенко М. М. Результаты применения протеза с искусственными синусами Вальсальвы у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и недостаточностью
аортального клапана
Мусаев К. К., Абдуллаев Ф. З., Шихиева Л. С., Алиев Р. А.,
Мусаев О. Г. Реваскуляризация миокарда с искусственным кровообращением и на работающем сердце при остром инфаркте миокарда
Бокерия Л. А., Суханов С. Г., Орехова Е. Н., Шатахян М. П., Коротаев Д. А., Стерник Л. Сравнительный анализ результатов хирургического и медикаментозного методов лечения миокардиальных мостиков
передней межжелудочковой артерии
Лукин О. П., Андриевских И. А. Этапность хирургических вмешательств при окклюзионно-стенотических
мультивазальных поражениях артериального русла
Рустамов Б. Е., Алшибая М. М., Кокшенева И. В., Голубев Е. П., Ибрагимов Р. М., Мацкеплишвили С. Т.,
Бузиашвили Ю. И. Принципы оптимизации хирургических подходов к лечению больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки
2
Bockeria L. A., Samorodskaya I. V. Current questions of
evaluation and recovery of expenses by a medical institution
that performs cardiosurgical operations
Chernyavskiy A. M., Alsov S. A., Sirota D. A., Khvan D. S.,
Lyashenko M. M. Results after the usage of prosthesis with
artificial sinus of Valsalva in patients with aneurysm of
ascending aorta and aortic valve insufficiency
9
14
Musaev K. K., Abdullaev F. Z., Shikhieva L. S., Aliev R. A.,
Musaev O. G. Myocardial revasculization with cardiopulmonary bypass and on a beating heart in acute myocardial
infarction
22
Bockeria L. A., Sukhanov S. G., Orekhova E. N.,
Shatakhyan M. P., Korotaev D. A., Sternik L. Comparative
analysis of results of surgical and medicamental methods of
treatment of myocardial bridges in anterior interventricular
artery
30
Lukin O. P., Andrievskikh I. A. Stage-by-stage approach of
surgical interferences in occlusive stenotic multivasal lesions
of arterial bed
Rustamov B. E., Alshibaya M. M., Koksheneva I. V.,
Golubev E. P., Ibragimov R. M., Matskeplishvili S. T.,
Buziashvili Yu. I. Optimization principles of surgical
approaches for treating the patients with IHD with postinfarction rupture of interventricular septum
34
© ОАО «Издательство "Медицина"», 2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
Казанчян П. О., Сотников П. Г., Козорин М. Г., Ларьков Р. Н. Аутоартериальная реваскуляризация миокарда
на работающем сердце при множественных поражениях
коронарных артерий
Бокерия Л. А., Абдулгасанов Р. А., Аракелян В. С., Рахимов А. А. Результаты 3000 операций с использованием эксплантатов и заплат «БАСЭКС» в сердечно-сосудистой хирургии
Майтесян Д. А., Папоян С. А., Абрамов И. С., Вериго А. В., Еременко А. Г., Балдин В. Л., Кирсанов Ю. К.
«Гибридные» вмешательства при лечении хронической
ишемии нижних конечностей
Kazanchyan P. O., Sotnikov P. G., Kozorin M. G., Larkov R. N.
Autoarterial myocardial revascularization on a beating heart
for multiple lesions of coronary arteries
41
Bockeria L. A., Abdulgasanov R. A., Arakelyan V. S.,
Rakhimov A. A. Results of 3000 procedures with the use of
explants and patches «BASEKS» in cardiovascular surgery
47
Maytesyan D. A., Papoyan S. A., Abramov I. S., Verigo A. V.,
Eremenko A. G., Baldin V. L., Kirsanov Yu. K. «Hybrid»
interventions in treatment of chronic ischemia of lower limbs
52
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
BRIEF REPORTS
Бокерия Л. А., Свободов А. А., Серов Р. А., Юрпольская Л. А., Адкин Д. В., Малиновский А. В. Случай успешного удаления рабдомиомы выводного отдела левого
желудочка у ребенка двух месяцев жизни
56
Boсkeria L. A., Svobodov A. A., Serov R. A., Yurpolskaya L. A., Adkin D. V., Malinovskiy A. V. The case of successful extraction of rhabdomyoma from left ventricular
outflow tract in a two-month-old child
ûÅàãÖâ
JUBILEE
К 65-летию со дня рождения Александра Ивановича Кириенко
60
On the 65th anniversary of birth Alexandr Ivanovich
Kirienko
Уважаемые читатели!
Приглашаем вас посетить сайт ОАО «Издательства “Медицина”» в интернете
Наш адрес: www.medlit.ru
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
éÅáéêõ
© Л. А. БОКЕРИЯ, И. В. САМОРОДСКАЯ, 2012
УДК 614.255.4:616.1-089
Л. А. Бокерия*, И. В. Самородская
ÄäíìÄãúçõÖ Çéèêéëõ éñÖçäà à äéåèÖçëÄñàà áÄíêÄí åÖÑàñàçëäàå
ìóêÖÜÑÖçàüå, Çõèéãçüûôàå äÄêÑàéïàêìêÉàóÖëäàÖ éèÖêÄñàà
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Практически все страны мира сталкиваются с одной общей проблемой: развитие новых технологий, увеличивающих продолжительность и качество жизни, способствует чрезвычайно быстрому
росту стоимости услуг здравоохранения. Эта проблема особенно актуальна для такой области медицины, как сердечно-сосудистая хирургия. До сих пор в мире нет оптимальной методики оценки затрат на лечение пациентов и прогнозирования бюджета учреждения с учетом возможных госпитальных осложнений и замены отдельных фрагментов в технологии лечения; не решен ряд вопросов
компенсации затрат учреждениям, выполняющим кардиохирургические операции. Данный обзор
обобщает методики, используемые в России и других странах мира, для решения этой проблемы.
К л ю ч е в ы е с л о в а : сердечно-сосудистая хирургия, затраты, стоимость лечения.
Bockeria L. A., Samorodskaya I. V.
Current questions of evaluation and recovery of expenses by a medical institution that performs cardiosurgical operations
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Practically all countries of the world reckon with one common problem: development of new technologies,
increasing lifespan and quality of life, facilitate very quick growth of medical services cost. This problem is particularly topical for such sphere of medicine as cardiovascular surgery. Up to now in the world there is no optimal estimation technique for the treatment costs and institutional budget prediction taking into consideration
potential hospital complications and replacement of special fragments in the therapeutic technique; a number
of questions of costs compensation to institutions, performing cardiosurgical procedures are not solved. This
review summarizes techniques used in Russia and other world countries to solve this problem.
K e y w o r d s : cardiovascular surgery, costs, treatment costs.
Для компенсации затрат на оказание медицинской помощи в стационаре используются разные
методы: по смете, за пролеченный случай, по методу глобального бюджета, за отдельные услуги, за
проведенные койкодни [8, 12]. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. В 2008 г. эксперты Европейского бюро ВОЗ пришли к выводу:
ни одна из моделей платежей явным образом не
превосходит другую, и конкретные решения должны приниматься с учетом ситуации на местах; оптимальный механизм компенсации затрат медицинским учреждениям будет зависеть от приоритетов в
политике, а также от способности систем здравоохранения и больничных служб использовать выбранный метод эффективно и экономически целесообразно [3].
Между плательщиками и поставщиками медицинских услуг часто возникает конфликт интересов: затраты с точки зрения поставщиков больше,
чем стоимость по мнению плательщиков. Проблема
усугубляется тем, что в здравоохранении выполнить точную количественную оценку затрат на кон-
кретную услугу или случай лечения очень сложно,
и на возмещение затрат клиникам оказывают влияние не только экономические, но и социально-политические аспекты [7, 10]. Так, например, по данным T. R. McLean и V. Lawson [24], специализированные кардиологические клиники в США за
выполнение коронарного шунтирования получают
20 281 ± 3047 $, в то время как клиники общего профиля (traditional hospitals) – 23 958 ± 4562 $
(p =0,004), за эндоваскулярную реваскуляризацию
коронарных артерий –11 230±742 и 13 347 ± 2662 $
(p < 0,001), за протезирование клапанов сердца –
33 710 ± 4056 и 39 819 ± 6356 $ (p = 0,001), за имплантацию электрокардиостимулятора – 11 245±706
и 13 212 ± 2043 $ соответственно (p < 0,001). Авторы объясняют это политическим решением – необходимостью перекрестного субсидирования
клиник общего профиля в связи с тем, что в них чаще оказываются услуги, затраты на которые не
полностью возмещаются из средств медицинского
страхования. J. C. Robinson отмечает, что при протезировании клапанов сердца клиники, расходы ко-
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Рублевское ш., д. 135.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
торых покрывает система Medicare, получают за
случай лечения на 32% меньше, чем частные клиники [27].
Наиболее острым вопросом дальнейшего развития кардиохирургической помощи в России является вопрос компенсации расходов клиникам (приобретение оборудования, расходных материалов, медикаментов, имплантатов), что не удивительно,
учитывая уровень финансирования российского
здравоохранения [1]. Способы оплаты кардиохирургической помощи в регионах и федеральных
клиниках РФ различаются. В одной клинике могут
различаться даже способы оплаты лечения бюджетных и платных больных (по смете расходов, оплата
средней стоимости пролеченного больного на основе МЭС, за отдельные услуги). В некоторых многопрофильных больницах (областных, муниципальных) действует система «двойного» финансирования
(ОМС + бюджет) пролеченного «кардиохирургического больного» (из средств ОМС оплачивается дооперационное обследование и послеоперационное
лечение в рамках стоимости койкодня, а непосредственно операцию как дорогостоящий вид лечения
оплачивает бюджет). Методические рекомендации
Минздрава РФ предписывают проводить компенсацию затрат медицинским учреждениям, оказывающим высокотехнологичные виды помощи (в том
числе по профилю «сердечно-сосудистая хирургия»), на основе финансовых нормативов, которые
рекомендуют рассчитывать в соответствии со стандартами медицинской помощи на единицу финансирования высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) – пролеченного больного [6]. В настоящее время стандарты медицинской помощи
основаны на теоретическом наборе услуг, медицинских препаратов, расходных материалов, которые на период создания стандартов применялись
для лечения того или иного заболевания. Однако
отечественные исследования наглядно продемонстрировали, что медико-экономические стандарты
(МЭС) предполагают оплату за ингредиенты обслуживания, которые значатся в стандартах, но далеко
не всегда присутствуют на практике, и связь между
количеством и наименованием услуг в МЭСах и реальной практике очень слабая [2, 4, 11]. По данным
В. И. Перхова [7], 70% расходов научно-исследовательских учреждений РАМН по оказанию населению ВМП составляют расходы на лекарственные
средства, препараты крови, имплантаты и иные
расходные материалы. По мнению автора, отсутствие в утвержденных стандартах лекарственных
форм применения медикаментов, торговых наименований или других идентификаторов имплантатов
и иных дорогостоящих расходных материалов, а
также изделий медицинского назначения не позволяет уточнить тот или иной элемент медицинской
помощи и существенно затрудняет анализ, расчет
стоимости стандартов. П. П. Кузнецов [5] предлагает для оценки затрат на ВМП, особенно для оценки затрат на дорогостоящие одноразовые импортные расходные материалы, медикаменты, при расчетах использовать достаточно трудоемкий метод
калькуляции.
В настоящее время для частичной компенсации
затрат медицинским учреждениям, оказывающим
высокотехнологичную медицинскую помощь, используются нормативы финансовых затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
в зависимости от профиля медицинской помощи
[9]. Однако В. И. Перхов [7] отмечает, что стоимость одной и той же высокотехнологичной и/или
высокозатратной медицинской услуги в разных
клиниках имеет большой диапазон, и выдвигает гипотезу, что причиной столь значительных расхождений в оценке стоимости медицинских услуг является отсутствие возможности методологически
корректно выполнить анализ фактических затрат,
территориальных различий в стоимости ресурсов,
индивидуальности в подходах к лечению одного и
того же заболевания каждого медицинского учреждения. Так, частота использования того или иного
метода лечения при одном и том же заболевании
может оказать значительное влияние на среднюю
стоимость случая госпитализации. При одних и тех
же формах ишемической болезни сердца (ИБС)
средняя стоимость стационарного лечения больных в значительной степени зависит от частоты использования в клинике того или иного метода реваскуляризации, а также изменения стоимости расходных материалов с течением времени. По данным
D. J. Cohen и соавт. [15], общая стоимость госпитального лечения больных ИБС с высоким риском осложнений методом АКШ значительно выше (22 832 $),
чем методами эндоваскулярной хирургии (ангиопластики) (12 413 $). По данным K. T. Stroupe [32],
средняя стоимость госпитального лечения методом
транслюминальной ангиопластики (стентирования)
составила 17 231 $, а средняя стоимость лечения
методом АКШ – 41 091 $ (p<0,0001). По данным
A. Shearer и соавт. [29], стоимость госпитального
лечения методом АКШ – 5502 £, методом эндоваскулярной хирургии – 2550 £. Однако, по данным
исследования, выполненного в Японии, средняя
госпитальная стоимость лечения пациентов методом АКШ составила 3225 тыс. иен, а при использовании стентов с лекарственным покрытием –
4192 тыс. иен [30].
Во многих странах для компенсации затрат медицинского учреждения на оказание хирургической помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях используется метод «диагностически родственных групп». В США – это DRG (Diagnosis-Related
Group), в Канаде – CMG (Сase Mix Group), в Великобритании – HRGs (Health Care Resource Groups).
Общим признаком DRG, CMG, HRGs является то,
что они разрабатывались на основе клинико-экономического анализа большого числа реальных
случаев лечения [10, 11]. В настоящее время система основана на присвоении случаям лечения кодов,
учитывающих диагноз, выполненное вмешательство, возраст и сопутствующие заболевания, которые
могут осложнить течение болезни. Стоимость лечения складывается из расходов (прямых затрат) на
лечение и затрат на так называемые гостиничные
услуги. В стоимость не включают капитальные затраты и расходы на повышение квалификации пер5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
сонала. Преимуществом считается, что метод «клинико-затратных групп» заинтересовывает врачей в
оказании медицинской помощи максимально возможному числу больных с минимально возможными затратами. Однако метод критикуют за то, что
врачи получают достаточно широкие возможности
для манипуляции диагнозами, относя пациентов к
более «дорогим» финансовым группам. Метод также нуждается в постоянной корректировке системы классификации в связи с развитием новых технологий лечебно-диагностического процесса и изменением цен на необходимые медикаменты и
изделия медицинского назначения, в том числе
оборудования. Использование методики связано с
достаточно высокими затратами (временны′ ми и
ресурсными) на определение стоимости 1 случая,
запаздыванием введения новой клинико-затратной
группы по отношению к появлению новых технологий и рекомендаций доказательной медицины к их
применению (необходимо определенное время,
для того чтобы клинические рекомендации были
разработаны, врачи стали им следовать, а в информационной системе накопилось достаточное для
обеспечения статистической мощности число случаев). Так, P. P. Dobesh и соавт. [17] отмечают, что
только после того, как в клинических испытаниях
было доказано преимущество стентов с фармакологическим покрытием над стентами без покрытия
по частоте рестенозов, Центральная служба
Medicare и Medicaid разрешила создать и использовать новую группу DRG для компенсации расходов клиникам.
Анализ адекватности, целесообразности применения для компенсации затрат, модификации системы DRG продолжается. Ряд авторов отмечают,
что клиническое состояние пациента может значительно изменять стоимость лечения, и в условиях
бюджетного дефицита определение компенсации
затрат по данной методике может способствовать
сохранению недофинансирования [18, 19, 21].
Так, например, M. A. Hlatky и соавт. [19] провели
анализ базы данных, содержащей сведения о лечении пациентов, которым выполнены либо ангиопластика коронарных артерий, либо аортокоронарное
шунтирование. Было выявлено, что стоимость лечения методом ангиопластики в период госпитализации выше среди пациентов с 3-сосудистым поражением коронарного русла (+12%), а также среди
пациентов, которым вмешательство выполнено в
экстренном порядке (+22%), а на стоимость АКШ
влияли сопутствующие заболевания (+5% на каждое сопутствующее заболевание) и женский пол
(+7%). Стоимость лечения в обоих случаях была
выше при наличии осложнений лечения (от +8 до
+131%). D. L. Davenport и соавт. [16] приводят результаты исследования, в котором выявлено, что
сепсис после проведения хирургических вмешательств увеличивал стоимость лечения на 38 тыс. $,
острая почечная недостаточность – на 28 359 $,
пневмония на 22 тыс. $, наличие в анамнезе операции на сердце увеличивало стоимость на 7539 $,
инфаркта миокарда – на 10 тыс. $. Во всех случаях
осложненного течения болезни общая стоимость
6
лечения была выше на 11 202 $ (323%), a стоимость одного дня лечения – выше на 997 $ (+11%).
A. Iribarne и соавт. [21] на основании анализа результатов и стоимости хирургической коррекции
пороков митрального клапана у пациентов, госпитализированных в клиники США в 2006–2007 г.
пришли к выводу, что наиболее частое осложнение –
госпитальная пневмония, увеличивает стоимость
лечения на 29 692 $, а тампонада сердца – на
56 547 $ при увеличении продолжительности лечения до 10 и 19,3 дня соответственно. По данным
C. M. Bhamidipati и соавт. [14] (сравнительный анализ 45 731 случая выполнения коронарного шунтирования в сочетании с коррекцией пороков клапанов сердца или без нее), стоимость лечения пациентов старше 80 лет выше, чем стоимость лечения
пациентов более молодого возраста (36 950 ± 32 192
и 33 680 ± 33 430 $ соответственно, p < 0,001). По
данным K. Graf и соавт. [18], глубокая раневая инфекция грудины после коронарного шунтирования
значительно увеличивает продолжительность (34 и
16,5 дня) и стоимость лечения (36 261 по сравнению с 13 356 €, p < 0,0001). Именно поэтому ряд
авторов предлагают методики модификации системы DRG для компенсации затрат кардиохирургическим клиникам. Так, H. M. Hornung и соавт. [20] на
основании сравнительного анализа затрат на лечение 1469 пациентов с осложнениями и без них в послеоперационном периоде предлагают выделить
осложненные случаи лечения в отдельные затратные группы. Это обусловлено, по мнению авторов,
тем, что затраты на лечение 1,5% осложненных пациентов являются причиной превышения запланированных по DRG расходов на 159%. В целом для
клиники это приводит к ситуации, в которой дефицит
финансирования, связанный с лечением осложненных пациентов, не покрывается некоторым «избытком» финансирования, который возможен за счет
экономии на лечение пациентов из других групп DRG.
N. Sinzobahamvya и соавт. [31] предлагают в системе
DRG для оценки затрат на кардиохирургическое лечение врожденных пороков сердца использовать уравнение регрессии, в котором при расчете стоимости
учитывается риск послеоперационных осложнений
на основании шкалы Aristotle (y=0,5591+0,939 x,
где x – уровень шкалы Aristotle).
Ряд исследований свидетельствует о значительном увеличении затрат при использовании новых
технологий и неполном учете этих тенденций при
компенсации затрат клиникам, особенно в сердечно-сосудистой хирургии. Так, результаты анализа
V. Mishra и соавт. [25] свидетельствуют о том, что
существующая в Норвегии система компенсации
затрат больницам на основе DRG полностью покрывает прямые затраты на такие операции, как
протезирование восходящей и торакоабдоминальной аорты, даже при наличии осложнений и более
длительного, чем при неосложненном течении, пребывания в палате интенсивной терапии. Однако
авторы высказывают предположение, что покрытия расходов недостаточно для поддержки научной инфраструктуры клиник и развития новых технологий.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
E. Kottenberg-Assenmacher и соавт. [23] сравнили затраты на анестезию при эндоваскулярных и
интервенционных операциях и открытых операциях на сердце и сопоставили с компенсацией затрат
клиникам Германии за случай лечения на основе существующей системы German diagnosis-related
group (G-DRG). Было показано, что несмотря на увеличение затрат, обусловленное новыми технологиями, уровень компенсация затрат в системе G-DRG не
увеличился и составил от суммы реальных затрат
только 66,0 ±17,4% при эндоскопических и
72,0 ± 38,9% при открытых операциях.
P. P. Dobesh и соавт. [17] обращают внимание
на то, что увеличение оплаты по группе DRG компенсирует расходы клинике в том случае, если используется только 1 стент с лекарственным покрытием. Оплата за 1 случай лечения не увеличивается, если клиника использовала несколько стентов,
даже если у пациента имеется многососудистое
поражение. И если клиника использует дополнительные стенты – это ложится бременем на ее бюджет.
D. F. Kong и соавт. [22] представляют данные,
свидетельствующие о значительном влиянии новых технологий на клиническую практику и финансовую состоятельность медицинских учреждений. Авторы отмечают, что чистая прибыль клиники в результате применения АКШ составляет
2369 $, медикаментозной терапии – 841 $, баллонной ангиопластики – 387 $, использования
стента без покрытия – 29 $. При использовании
стентов с фармакологическим покрытием компенсация случая лечения не покрывает расходов клиники. По расчетам авторов, при применении стентов с покрытием потери госпиталя при существующей компенсации клиникам случая лечения в
системе Medicare составят 8,1 млн $ в первый год
и 8,7 млн $ в последующие годы (вместо чистой
прибыли в 2,01 млн $ в период до использования
стентов с фармакологическим покрытием). По
мнению авторов, ухудшение финансового состояния клиники, в свою очередь, может привести к
непредсказуемым изменениям клинической практики. Аналогичное мнение высказывают J. Ryan и
D. J. Cohen [28]: «Больницы столкнулись с потерей дохода в результате вытеснения традиционно
наиболее прибыльных операций коронарного
шунтирования на менее доходные процедуры –
стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием. Анализ данных медицинского центра Университета Дьюка показал,
что при введении DES широкое использование
стентов с лекарственным покрытием приведет к сокращению доходов госпиталя более чем на 5 миллионов долларов в год».
Аналогичные результаты получены при анализе
использования «гибридных» технологий в лечении
аневризм аорты. По данным E. H. Murphy и соавт.
[26], «гибридные» технологии сопряжены с лучшими
клиническими результатами (кровопотеря составила
1,7 ± 2,3 л при «гибридных» технологиях и 4,8 ± 3,1 л –
при хирургической коррекции, р = 0,004; трансфузии – 5,1 ± 5,9 и 14,7 ± 7,8 единиц, р = 0,001; почеч-
ная недостаточность – 0 и 42%, р = 0,002 соответственно), меньшей продолжительностью лечения (в отделении реанимации – 5,2 ± 4,8 и 16,4 ± 12,9 дня,
р = 0,005; общая продолжительность лечения –
11,6 ± 6,2 и 20,8 ± 10,8 дня, р = 0,01). Затраты на
лечение составили 59 435,7 $ при «гибридных» технологиях и 49 341 $ при хирургической тактике.
В результате при существующей системе компенсации расходов использование «гибридных» технологий влечет за собой дефицит финансового покрытия в 34%, а хирургическая тактика – к положительной разнице между доходами и расходами
клиники в 6,2% (р = 0,04).
Особенности системы здравоохранения и методы компенсации затрат могут оказать существенное влияние на выбор метода лечения даже в экономически благополучных странах. Так, по данным
R. Bergemann и E. Müller [13], в Германии принятие
решения о выборе методе лечения клапанного порока основано преимущественно на бюджете клиники и не всегда связано с качеством имплантируемого протеза. Компенсация затрат клиники на выполнение операции по протезированию клапана не
предусматривает различия в стоимости разных видов клапанов и поэтому многое зависит от финансового положения клиники на момент выполнения
операций. Автор указывает, что часто возникает
ситуация, когда имеет место так называемый конфликт интересов – для клиники лучше, если пациенту будет имплантирован один вид клапана, а пациенту будет лучше, если ему имплантируют другой вид клапана. Авторы считают, что в идеале
решение должно быть принято на основе клиникоэкономического анализа, который при существующей в стране системе здравоохранения с позиции
клиники мало приемлем.
Таким образом, метод «финансовых нормативов» на основе медико-экономических стандартов
для компенсации затрат медицинских учреждений,
оказывающих высокотехнологичные виды медицинской помощи, не отражает реальные объемы
затрат и не позволяет провести оценку эффективности их использования. На затраты медицинских
учреждений, оказывающих высокотехнологичную
помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», значительное влияние может оказывать тяжесть состояния пациентов при поступлении, риск
и наличие послеоперационных осложнений; процентное соотношение используемых в клинике методов лечения (в том числе расходных материалов,
имплантатов). Результаты исследований свидетельствуют о том, что несвоевременное внесение
изменений в существующие системы компенсации
затрат клиникам может привести к замедлению
процесса внедрения новых технологий лечения.
Совершенствование принципов оценки затрат, методов клинико-экономического анализа и компенсации затрат федеральным специализированным
медицинским учреждениям на оказание дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями является актуальной научно-практической задачей.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. Хирургическая помощь при заболеваниях сердца: некоторые аспекты организации, доступности, эффективности // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2006. № 5. С. 4–8.
Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В., Ботнарь Ю. М. Медико-экономические стандарты хирургического лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2007. № 5. С. 80–88.
Как финансируются больницы и какой способ платежей
является оптимальным? (Аналитический обзор ВОЗ)//
www.euro.who.int
Карпов Р. С., Перхов В. И., Самородская И. В. Высокотехнологичная медицинская помощь при аритмиях: стандарты и реальная практика // Бюллетень СО РАМН. 2009. № 1. С. 23–31.
Кузнецов П. П. Информационно-аналитическое обеспечение управления ресурсами здравоохранения: Дис. … д-ра
мед. наук. М., 2003. 235 с.
Методические рекомендации по организации выполнения
государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской
Федерации за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному
медико-биологическому агентству, Российской академии
медицинских наук. Утверждены МЗиСР 08.07.2006 г.
№3604-ВС.)
Перхов В. И. Научно-организационное обоснование повышения доступности для населения Российской Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой
в федеральных медицинских учреждениях: Дис. … д-ра
мед. наук. М., 2009. 236 с.
Прекер А. С., Якаб М., Шнайдер М. Реформы финансирования здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР // Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Под ред.
Э. Моссиалоса, А. Диксон, Ж. Фигераса, Д. Кутцина; пер. с
англ. М.: Весь мир, 2002. С. 88–121.
Приказ МЗСР РФ № 1248 от 31 декабря 2010 г. О порядке
формирования и утверждении государственного задания
на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет
бюджетных ассигнований федерального бюджета.
Стародубов В. И., Ступаков И. Н. Самородская И. В. Доказательная медицина и менеджмент в здравоохранении: Уч.
пособие. М.: НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН, 2006. 165 с.
Телюков А. Формирование, тарификация и пересмотр клинико-затратных групп: Методическое руководство. Томск,
1995. 167 с.
Шамшурина Н. Г. Методы ценообразования в здравоохранении // Здравоохранение. 2006. № 2. С. 161–171.
Bergemann R., Müller E. Economic outcomes after heart valve
replacement surgery in Germany // Eur. Heart J. Supplements.
2001. Vol. 3 (Suppl. Q). P. 70–72.
Bhamidipati C. M., LaPar D. J., Fonner E. Jr. et al. Outcomes
and cost of cardiac surgery in octogenarians is related to type
of operation: a multiinstitutional analysis // Ann. Thorac. Surg.
2011. Vol. 91. P. 499–505.
Cohen D. J., Dulisse B., Zhang J. et al. ARTS investigators.
Cost-effectiveness of PCI with our without drug-eluting stents
vs bypass surgery for treatment of multivessel coronary dis-
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
ease: 1-year results from the ARTS I and ARTS II trials //
Circulation. 2005. Vol. 112 (Suppl. II). P. 550.
Davenport D. L., Henderson W. G., Khuri S. F., Mentzer R. M.
Preoperative risk factors and surgical complexity are more
predictive of costs than postoperative complications: a case
study using the national surgical quality improvement program (NSQIP) database // Ann. Surg. 2005. Vol. 242.
P. 463–471.
Dobesh P. P., Stacy Z. A., Ansara A. J., Enders J. M. Drugeluting stents: a mechanical and pharmacologic approach to
coronary artery disease // Pharmacotherapy. 2004. Vol. 24.
P.1554–1577.
Graf K., Ott E., Vonberg R. P. et al. Economic aspects of deep
sternal wound infections. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010.
Vol. 37. P.893–896.
Hlatky M. A., Boothroyd D. B., Mori B. M. at al. Clinical correlates of the initial and long-term cost of coronary bypass surgery and coronary angioplasty // Am. Heart. J. 1999.
Vol. 138. P. 376–383.
Hornung H. M., Jauch K. W., Strauss T., Swoboda W.
Economic consequences of complications in abdominal and
thoracic surgery in the German DRG payment system //
Zentralbl. Chir. 2010. Vol. 135. P. 143–148.
Iribarne A., Burgener J. D., Hong K. et al. Quantifying the
incremental cost of complications associated with mitral valve
surgery in the United States // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2012. Vol. 143. P. 864–872.
Kong D. F., Eisenstein E. L, Sketch M. H. et al. Economic
impact of drug-eluting stents on hospital systems: a diseasestate model // Am. Heart. J. 2004. Vol. 147. P. 449–456.
Kottenberg-Assenmacher E., Merguet P., Kamler M., Peters J.
Minimally invasive, minimally reimbursed? Anesthesia for
endoscopic cardiac surgery is not reflected adequately in the
german diagnosis-related group system // J. Cardiothorac.
Vasc. Anesth. 2009. Vol. 23. P. 142–146.
McLean T. R., Lawson V. Heart hospitals, medicare, and crosssubsidization // Am. Heart. Hosp. J. 2009. Vol. 7. P. E94–98.
Mishra V., Geiran O., Krohg-Sorensen K., Andresen S.
Thoracic aortic aneurysm repair. Direct hospital cost and
Diagnosis Related Group reimbursement // Scand.
Cardiovasc. J. 2008. Vol. 42. P. 77–84.
Murphy E. H., Beck A. W., Clagett G. P. et al. Combined aortic
debranching and thoracic endovascular aneurysm repair
(TEVAR) effective but at a cost // Arch. Surg. 2009. Vol. 144.
P. 222–227.
Robinson J. C. Variation in hospital costs, payments, and profitabilty for cardiac valve replacement surgery // Health Serv.
Res. 2011. Vol. 46. P.1928–1945.
Ryan J., Cohen D. J. Are drug-eluting stents cost-effective? //
Circulation. 2006. Vol.114. P. 1736–1744.
Shearer A., Scuffham P., Mollon P. The cost of coronary
artery disease in the UK // Br. J. Cardiol. 2004. Vol. 11.
P. 218–223.
Shimizu T., Ohno T., Ando J. et al. Mid-term results and costs of
coronary artery bypass vs drug-eluting stents for unprotected left
main coronary artery disease // Circ. J. 2010. Vol. 74. P. 449–455.
Sinzobahamvya N., Photiadis J., Arenz C. et al. Congenital
heart surgery: applicability of hospital reimbursement according to German diagnosis-related groups system in conformity
with the Aristotle complexity score // Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2010. Vol. 58. P. 328–332.
Stroupe K.T. PCI more cost effective than cabg for high-risk
patients // Circulation. 2006. Vol. 114. Р. 1010–1015.
Поступила 03.10.2012
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
é ê à É à ç Ä ã ú ç õ Ö ë íÄí ú à
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК [616.132.13-007.64:616.126.52-008.46]-089.843-77
А. М. Чернявский, С. А. Альсов, Д. А. Сирота*, Д. С. Хван, М. М. Ляшенко
êÖáìãúíÄíõ èêàåÖçÖçàü èêéíÖáÄ ë àëäìëëíÇÖççõåà ëàçìëÄåà
ÇÄãúëÄãúÇõ ì èÄñàÖçíéÇ ë ÄçÖÇêàáåéâ ÇéëïéÑüôÖÉé éíÑÖãÄ Äéêíõ
à çÖÑéëíÄíéóçéëíúû ÄéêíÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
ФГБУ «Научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина»
(директор – академик РАМН А. М. Караськов) Минздрава РФ, Новосибирск
В последние годы значительно увеличилось количество клапаносохраняющих операций на восходящем отделе аорты у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и недостаточностью аортального клапана.
Однако в отдаленном периоде у ряда пациентов отмечается прогрессирование аортальной недостаточности, что связано с дегенерацией створок нативного клапана. Модифицированный протез восходящего отдела аорты с искусственными синусами Вальсальвы позволяет избежать возникновения гидродинамического
удара створки аортального клапана о стенку протеза и либо предотвратить, либо значительно отсрочить деградацию аортального клапана. Авторы приводят свой опыт применения нового типа протеза для
лечения аневризмы восходящего отдела аорты и коррекции аортальной недостаточности.
К л ю ч е в ы е с л о в а: аортальный клапан, аортальная недостаточность, аневризма восходящего отдела
аорты, реимплантация аортального клапана, операция Дэвида, искусственный синус Вальсальвы.
Chernyavskiy A. M., Alsov S. A., Sirota D. A., Khvan D. S., Lyashenko M. M.
Results after the usage of prosthesis with artificial sinus of Valsalva in patients with aneurysm of ascending aorta
and aortic valve insufficiency
Federal State Institution «Academician E. N. Meshalkin Novosibirsk State Research Institute of Circulation Pathology» of
the Ministry of Health of the Russian Federation
In recent years the number of reimplantations of aortic root operations on the ascending aorta in patients with an
aneurysm of the ascending aorta and aortic valve insufficiency significantly increased. However in the long-term follow
up of the patients have progression of aortic insufficiency, which is associated with degeneration of the native valve
leaflets. The modified prosthetic ascending aorta with artificial sinuses of Valsalva avoids hydrodynamic blow doors on
the wall of the aortic valve prosthesis and to prevent or significantly delay the degradation of the aortic valve. The authors
present their experience in using a new type of prosthesis for the treatment of aneurysms of the ascending aorta and correction of aortic insufficiency.
K e y w o r d s : aortic valve, aortic insufficiency, ascending aorta aneurism, aortic valve reimplantation, David procedure, Valsalva graft.
ǂ‰ÂÌËÂ
Увеличение доли клапаносохраняющих операций у пациентов с аневризмой восходящего отдела
аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью связано с более ясным пониманием анатомии,
физиологии и патологии аортального клапана. Из
всего спектра клапаносохраняющих операций для
данной группы пациентов наиболее применимы ремоделирование (операция Якуба) и реимплантация
аортального клапана (операция Дэвида) [2, 3]. Однако ремоделирование аортального клапана воссоздает синусы без стабилизации корня аорты. Это
приводит в отдаленном периоде к недостаточности
клапана аорты из-за расширения корня аорты, в
первую очередь зоны желудочно-аортального контакта. Операция реимплантации аортального клапана при ее классическом исполнении с использованием цилиндрической формы протеза стабилизи-
рует корень аорты, но не воссоздает синусы Вальсальвы, что, возможно, приводит в отдаленном периоде к дегенерации створок аортального клапана
[6, 12, 14]. Общеизвестно, что существование синусов Вальсальвы необходимо для нормального функционирования аортального клапана, поэтому был
предложен ряд методик модифицирования процедуры ремоделирования с созданием псевдосинусов.
В 2000 г. предложена принципиально новая
оригинальная форма протеза восходящего отдела аорты [7]. Это обычный дакроновый протез с
короткой вставкой ближе к проксимальному концу, длиной, равной диаметру протеза, но со
складками, направленными вдоль оси протеза.
Этот участок растягивается в диаметре при повышении давления и выполняет функцию синусов.
Оригинальная форма протеза позволяет сочетать
стабилизацию корня аорты и создание псевдосинусов, что препятствует систолическому контакту
* Сирота Дмитрий Андреевич, сердечно-сосудистый хирург. E-mail: sirotad@yandex.ru
630055. г. Новосибирск, ул. Речкуновская. д. 15.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
со стенкой протеза и снижает вероятность процесса деградации створок, что создает условия
для более длительного и адекватного функционирования нативного клапана.
Преимущества этого протеза были описаны в
опубликованых ранее материалах [10, 11, 14].
В этой работе мы представляем свой опыт дальнейшего применения в клинике протеза с искусственными синусами Вальсальвы у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей
аортальной недостаточностью.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Для изучения влияния типа протеза на функцию
аортального клапана нами было организовано простое слепое проспективное рандомизированное
исследование. Пациенты были разделены на две
равные группы в зависимости от типа применяемого протеза: группа I – (n = 30) – вмешательство с использованием протеза с искусственными синусами
Вальсальвы, группа II (n = 30) – с использованием
линейного протеза. В рамках этого исследования с
2004 г. в нашей клинике было выполнено 60 операций экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с использованием одного из типов протезов. Для оценки отдаленных результатов
нами были сформированы две выборки, период наблюдения пациентов для которых составил по
меньшей мере 1 год.
По основным клиническим данным обе группы
больных были сопоставимы. У 6 (10%) пациентов
был выявлен синдром Марфана, а у 2 (4,3%) – двустворчатый аортальный клапан. Раcширение аорты
с распространением на дугу отмечено в 11 (18,3%)
случаях. У 4 (6,7%) пациентов наблюдалась выраженная недостаточность митрального клапана, а у
5 (8,3%) по данным коронарной ангиографии выявлено значимое поражение коронарного русла. При
межгрупповом анализе по наличию сопутствующей
патологии достоверных отличий между группами
также не обнаружено.
В качестве хирургического доступа использовалась срединная стернотомия. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) осуществлялось по схеме: правое предсердие – восходящая аорта. В большинстве случаев использовалась
нормотермическая перфузия, а в случаях распространения процесса на дугу аорты или при расслоении аорты артериальная магистраль АИК подключалась через подключичную артерию. У таких пациентов системная температура снижалась до 26 °С,
а во время циркуляторного ареста использовалась
антеградная унилатеральная перфузия головного
мозга. Защита миокарда раствором «Кустодиол»
осуществлялась в устья коронарных артерий. Дренаж левого желудочка проводили через правую
верхнюю легочную вену.
Применяемая нами хирургическая техника не
отличалась от оригинальной техники реимплантации, описанной T. David и M. Feindel в 1992 г. [8].
Всем пациентам, которым была выполнена клапаносохраняющая операция, в обязательном порядке проводилось интраоперационное чрезпищеводное ЭхоКГ-исследование для оценки функции
аортального клапана.
Для статистической обработки полученных данных были использованы методы и средства, относящиеся к следующим основным разделам математической статистики:
– предварительная обработка данных, описательная статистика (графический анализ данных,
расчет основных статистических характеристик);
– статистическая проверка гипотез (U-критерий
однородности Уилкоксона (Манна–Уитни), t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера для проверки
гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных);
– анализ таблиц сопряженности (критерий χ-квадрат с поправкой Йетса, точный двусторонний критерий Фишера для проверки гипотезы о независимости признаков, расчет коэффициента сопряженности Пирсона, расчет отношения шансов).
Обработку данных осуществляли при помощи
статистических программ Statistica 6.0 и Excel 11.0.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
Были проанализированы основные интраоперационные данные (табл. 1). Выполнено сравнение
средних значений интраоперационной кровопотери, длительности ИК и окклюзии аорты (отличия
недостоверны).
Время нахождения в палате интенсивной терапии в послеоперационном периоде составило в
среднем 76 ± 6 ч в группе I и 58 ± 8 ч в группе II
(p > 0,05).
Устойчивые неврологические расстройства в
послеоперационном периоде зарегистрированы у
1 (4,5%) пациента в группе I, в группе с использованием линейного протеза таких случаев не было
(р = 0,32). Таким образом, на этапе выполнения
операции и в раннем послеоперационном периоде
достоверных отличий в сравниваемых группах не
было. Следует отметить, что у всех пациентов при
контрольной интраоперационной череспищеводной ЭхоКГ аортальная недостаточность не превышала 0–I степени.
퇷Îˈ‡ 1
àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ‰‡ÌÌ˚ (å±m)
Показатель
Интраоперационная кровопотеря, мл
Длительность ИК, мин
Длительность окклюзии аорты, мин
10
Группа I
(n = 30)
Группа II
(n = 30)
р
290,5±152,2
186,1±32,0
154±28,3
388,1±158,1
218,6±33,9
175,9±28,8
0,25
0,85
0,29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
%
Заверш.
100
Цензурир.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Время, мес
Группа II
Группа I
êËÒ. 1. ÄÍÚÛ‡Ì˚ ÍË‚˚ ҂ӷӉ˚ ÓÚ ÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ‚ ËÒÒΉÛÂÏ˚ı „ÛÔÔ‡ı
Отдаленные результаты хирургической коррекции аневризмы восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью оценивались у
49 пациентов (81,6% от общего числа оперированных пациентов). Данные об 11 пациентах в отдаленном периоде получить не удалось, и они были
потеряны для наблюдения. Распределение по группам составило 23 (76,6%) пациента для группы I и
26 (86,6%) пациентов для группы II со средним периодом наблюдения 31,5 ± 14,6 и 35,5 ± 12,6 мес для
групп I и II соответственно.
Динамика функционального класса является
четким критерием, отражающим эффективность
оперативного вмешательства. Если до операции
80,4% пациентов находились во II–IV ФК, а среднее значение ФК по NYHA составило 2,2 ± 0,8 степени, то после успешно выполненной оперативной
коррекции 96,7% пациентов относились к I–II ФК,
а среднее значение составило 1,57 ± 0,7 (p = 0,023)
и 1,35 ± 0,5 (p = 0,012) для группы I и II соответственно.
Одним из важнейших критериев сохранности
нативного клапана в отдаленном периоде является
степень аортальной недостаточности. Реоперации
по поводу выраженной аортальной недостаточности
(более 2-й степени) потребовались одному пациенту из группы I через 26 мес и 4 пациентам из группы II
через 8, 26, 37 и 60 мес после клапаносохраняющей
операции. Общая актуарная свобода от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде
для пациентов группы I составила 96,9%, а для пациентов группы II – 89,3% при р > 0,05 (рис. 1). Пациенты с развившейся аортальной недостаточностью
были выявлены в результате плановых осмотров и
госпитализированы без клинических признаков СН.
У всех пациентов, подвергшихся реоперации, при
визуальном осмотре отмечаются разрывы, повреждения, утолщение краев створок. При микроскопии
наблюдаются явления фиброза, склероза кругло-
клеточной инфильтрации, миксоматозной дегенерации тканей.
Всем пациентам при повторных обследованиях
выполнялось комплексное ЭхоКГ-исследование,
которое позволило визуализировать клапан в движении, оценить его функцию, определить состояние сократительной функции миокарда. Полученные данные ЭхоКГ сопоставлялись с данными пациентов до операции и при выписке из стационара.
Поскольку распределение хотя бы одного показателя из сопоставляемой пары отличалось от нормального, то для анализа применялся непараметрический критерий – критерий Уилкоксона.
Было выявлено, что в раннем послеоперационном периоде в обеих исследуемых группах пациентов статистически значимые отличия получены по
большинству показателей(КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО
ЛЖ, УО ЛЖ и степень аортальной недостаточности), за исключением ФВ ЛЖ и показателей массы и
толщины стенки левого желудочка. ЭхоКГ-данные
подтверждают положительную динамику в отношении изменения размеров полостей сердца уже в
раннем послеоперационном периоде по сравнению
с дооперационными данными, что отражает позитивные сдвиги гемодинамики после коррекции аневризм восходящей аорты и сопутствующей недостаточности аортального клапана.Таким образом,
уже на госпитальном этапе при проведении контрольного исследования отмечается редукция полости левого желудочка, чем обусловливаются положительные изменения в архитектонике левого
желудочка независимо от типа используемого протеза.
При межгрупповом анализе в отдаленном периоде наблюдения как в первой, так и во второй исследуемых группах статистически значимых отличий не
получено ни по одному из показателей. Показатели
трансклапанного кровотока в отдаленном периоде
имеют тенденцию к снижению, однако и этот показатель также был статистически недостоверным.
Для анализа различий между группами во всех
случаях использовали U-критерий Манна–Уитни.
Отсутствие статистически достоверных отличий по
всем основным показателям, по всей видимости,
связано с тем, что пациенты обеих групп были прооперированы с использованием одной клапаносохраняющей технологии, а вероятные преимущества
протеза с искусственными синусами Вальсальвы
проявят себя в дальнейшем.
Кроме того, было рассчитано отношение шансов возникновения хирургически значимой аортальной недостаточности в отдаленном периоде:
O=
f11f22
f12f21
,
где fij – количество наблюдений в i-м столбце j-й
строки таблицы сопряженности признаков.
Значение отношения шансов O = 0,25 (табл. 2),
говорит о том, что при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты линейным
протезом в 4 раза больше шансов получить хирургически значимую аортальную недостаточность в
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
퇷Îˈ‡ 2
ê‡Ò˜ÂÚ ÓÚÌÓ¯ÂÌËfl ¯‡ÌÒÓ‚ ‚ÓÁÌËÍÌÓ‚ÂÌËfl Á̇˜ËÏÓÈ ‡ÓڇθÌÓÈ Ì‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚË
Значимая аортальная недостаточность
Группа
Первая (протез с синусами Вальсальвы)
Вторая (линейный протез)
Всего…
Есть
Нет
1
4
5
22
22
44
отдаленном периоде, чем при использовании протеза с синусами Вальсальвы.
Проверяли гипотезу о независимости количества осложнений в отдаленном периоде от типа используемого протеза при уровне значимости
α = 0,05. Для проверки гипотезы применялись критерий χ2 с поправкой Йетса и точный двусторонний
критерий Фишера для таблиц сопряженности признаков.
Расчетное значение критической статистики
критерия χ2 равно 1,62. Поскольку p, равное 0,2
как для критерия χ2, так и для критерия Фишера
больше заданного уровня значимости α = 0,05, гипотеза о независимости показателей не отвергается. Следовательно, количество осложнений, связанных с дисфункцией аортального клапана в отдаленном периоде при использовании протеза с
синусами Вальсальвы и прямого протеза аорты,
различается статистически незначимо.
Для измерения силы связи между типом использованного протеза восходящего отдела аорты и количеством послеоперационных осложнений вычисляли коэффициент сопряженности Пирсона – С.
Значение коэффициента Пирсона С = 0,18 свидетельствует о наличии слабой статистической связи между типом используемого протеза и количеством осложнений. Как отмечалось ранее, связь между исследуемыми показателями статистически
незначима при p < 0,23.
Цензурир.
Заверш.
1,0
Кумулятивная доля выживших
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Время, мес
Группа II
Группа I
êËÒ. 2. ÄÍÚÛ‡Ì˚ ÍË‚˚ ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‚ ËÒÒΉÛÂÏ˚ı „ÛÔÔ‡ı
12
Итого
23
26
49
На основании полученных результатов при динамическом наблюдении построены актуарные
кривые выживаемости для каждой группы, сравнение которых выполнялось с использованием критерия Гехана (рис. 2). Общая актуарная выживаемость на протяжении наблюдаемого периода для
группы I составила 88,47%, для группы II – 91,65%.
Отмечено по одному случаю летальности в каждой из групп в отдаленном периоде: в группе I – через 12 мес, в группе II - через 36 мес после операции. Ни в одном из случаев летальность не была напрямую связана с типом применяемого протеза
восходящего отдела аорты.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
В основе анализа результатов лечения больных
с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью был использован материал Новосибирского научно-исследовательского института им. акад. Е. Н. Мешалкина за период с июня 2003 по декабрь 2011 г.
Исследование основано на результатах хирургического лечения 60 пациентов с аневризмами восходящего отдела аорты и сопутствующей недостаточностью аортального клапана. Использовался единый протокол до- и послеоперационного ведения
пациентов.
Общая актуарная свобода от протезирования
аортального клапана в отдаленном периоде для пациентов группы I составила 96,9%, а для пациентов
группы II – 89,3%. Полученные результаты не противоречат результатам других авторов. Так, по данным T. David и соавт. (2006 г.), 10-летняя свобода
от протезирования аортального клапана в серии из
167 пациентов составляет 95%, по наблюдениям
B. T. Bethea и соавт. (2004 г.), свобода от протезирования аортального клапана составила через 3 года 91%, а через 5 лет – 84%, а по данным De Paulis и
соавт. (2010 г.) 10-летняя свобода от реоперации
на аортальном клапане послеоперации Дэвида –
91%. В нашем наблюдении общая актуарная выживаемость для группы I была равна 89,47%, для группы II – 95,65%. Полученные результаты также соответствуют результатам зарубежных клиник. Так, по
данным B.T. Bethea и соавт. (2004 г.), общая актуарная выживаемость составила 100% после 1 года,
98% после 5 лет. По данным T. David и соавт. (2006 г.),
в серии из 167 пациентов выживаемость через 10 лет
составила 88±3%. E. Prifti и соавт. (2002 г.) в серии
из 212 пациентов сообщают о выживаемости 91,8;
86,0 и 81,5% через 1, 3 и 5 лет соответственно.
D. Pacini и соавт. (2006 г.) опубликовали данные
5-летней выживаемости в серии из 158 пациентов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящей аорты. Актуарная выживаемость составила 93,5% через 1 год и 91,2% через
5 лет. Таким образом, как показывает анализ литературных источников, результаты нашего клинического использования протеза восходящего отдела
аорты с искусственными синусами Вальсальвы сопоставимы с результатами зарубежных исследований.
Хирургическая технология экстравальвулярного
протезирования восходящего отдела аорты у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и
сопутствующей аортальной недостаточностью
имеет ряд преимуществ перед технологией протезирования аортального клапана [13, 15, 17, 18]. Однако имеет место ряд недостатков, связанных с длительностью функционирования сохраненного клапана. Слабым местом этих процедур остается
резидуальная аортальная недостаточность; отрицательной стороной классической процедуры экстравальвулярного протезирования – устранение
синусов Вальсальвы, которые являются необходимыми образованиями для физиологичного движения створок, таким образом, снижая стрессовые
напряжения на створках [10].
Статистически незначимое различие размера
кольца аортального клапана у пациентов, подвергшихся реоперации в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, лишь подтверждает, что
причиной ухудшения замыкательной способности
клапана в отдаленном периоде послужило не увеличение размеров фиброзного кольца аортального
клапана, а дегенерация створок, что подтверждается и морфологическими исследованиями. При межгрупповом анализе клинических данных в отдаленном периоде статистически значимых отличий также не найдено. Таким образом, степень аортальной
недостаточности в группе с использованием протезов с искусственными синусами Вальсальвы и в
группе с использованием линейного протеза в отдаленном периоде достоверно не отличалась.
Однако значение отношения шансов возникновения хирургически значимой аортальной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде говорит о том, что при использовании для экстравальвулярного протезирования протеза с
синусами Вальсальвы вероятность возникновения
аортальной недостаточности в 4 раза ниже, чем при
использовании линейного протеза аорты. Вычисленное отношение шансов говорит о более предпочтительном применении протеза с синусами
Вальсальвы при операции экстравальвулярного
протезирования восходящего отдела аорты как демонстрирующего более низкую вероятность возникновения аортальной недостаточности в отдаленном периоде.
Использование протеза с искусственными синусами Вальсальвы позволяет совместить преимущества техники реимплантации с преимуществами
техники ремоделирования без особого изменения
хода хирургической операции. Такая техника позволяет избежать или значительно снизить повреждение створок в момент открытия и закрытия клапа-
на, а это снижает в дальнейшем вероятность истончения и скручивания свободного края створок.
Преимуществами применения данного вида протезов является наиболее естественная коррекция недостаточности аортального клапана, что обеспечивает длительное функционирование нативного клапана.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Cравнительный анализ интраоперационных
данных при экстравальвулярном протезировании
восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом
свидетельствует о том, что применение нового типа
протеза не изменяет классического хода операции
экстравальвулярного протезирования, не влияет на
длительность искусственного кровообращения,
продолжительность окклюзии аорты, величину послеоперационной кровопотери.
2. Анализ функционального состояния аортального клапана после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела
аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не выявил преимущества какого-либо
типа протеза. Актуарная свобода от репротезирования аортального клапана составила для группы I
96,9%, а для группы II – 89,3%. Однако вероятность
возникновения значимой аортальной недостаточности в отдаленном периоде при использовании
протеза с синусами Вальсальвы в 4 раза ниже, чем
в случае использования линейного протеза.
3. Анализ объемно-функциональных показателей левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела
аорты продемонстрировал поэтапное возвращение
этих показателей к норме в ближайшем периоде и
стабилизацию показателей в отдаленном послеоперационном периоде как в случае использования
протеза с искусственными синусами Вальсальвы,
так и в случае использования линейного протеза
аорты.
4. Количество клапанонезависимых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде достоверно не отличалось между группами как при
использовании протеза с искусственными синусами Вальсальвы, так и при использовании линейного
протеза. Выживаемость была сопоставима в обеих
группах и составила для группы I – 88,47%, для
группы II – 91,65%.
5. Анализ применения протеза с искусственными синусами Вальсальвы при экстравальвулярном
протезировании восходящего отдела аорты у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и
сопутствующей аортальной недостаточностью, демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты при минимальном риске развития клапанообусловленных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
Белов Ю. В., Степаненко А. Б., Кузнечевский Ф. В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризмы и расслоения восходящего отдела и
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
дуги аорты // Российский кардиологический журнал.
2004. №5.
Белов Ю. В., Чарчан Э. Р. Клапаносохраняющие операции больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью» // Грудная и серд.-cосуд. хир. 2004. № 1.
Константинов Б. А., Белов Ю. В., Кузнечевский Ф. В.
Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. М., 2006.
Константинов Б. А., Прелатов В. А., Иванов В. А. и др.
Клапаносберегающие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. М., 1989.
Чернявский А. М., Альсов С. А., Сирота Д. А. Операция
реимплантации аортального клапана с использованием
протеза с искусственными синусами Вальсальвы // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2012. № 1.
Bellhouse B. J., Bellhouse F., Abbot J. A. et al. Mechanism of
valvular incompetence in aortic sinus dilatation // Cardiovasc.
Res. 1973. Vol. 7. P. 490–494.
Bickerstaff L. K., Pairolero P. C., Hollier L. H. et al. Thoracic
aortic aneurysms: a population-based study // Surgery. 1982.
Vol. 92. P. 110.
David T. E., Feindel M. An aortic valve sparing operation for
patients with aortic incompetence and aneurysm of the
ascending aorta // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992.
Vol. 103. P. 617–622.
De Paulis R., De Matteis G. M., Nardi P. et al. A new aortic
Dacron conduit for surgical treatment of aortic root pathology //
Ital. Heart J. 2000. Vol. 1. P. 457–463.
De Paulis R., De Matteis G. M., Nardi P. et al. Opening and
closing characteristics of the aortic valve after valve sparing
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
procedures using a new aortic root conduit // Ann. Thorac.
Surg. 2001. Vol. 72. P. 487–494.
De Paulis R., Tomai F., Bertoldo F. et al. Coronary flow characteristics after a Bentallprocedure with or without sinuses of
Valsalva // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. Vol. 26. P. 66–72.
Grande-Allen K. J., Cochran R. P., Reinhall P. G., Kunzelmann K. S. Re-creation of sinuses is important for sparing the
aorticvalve: a finite element study // J. Thorac Cardiovasc.
Surg. 2000. Vol. 119. P. 753–763.
Kallenbach K., Pethig K., Schwarz M. et al. Valve sparing aortic root reconstruction versus composite replacement – perioperative course and early complications // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 20, № 1. P. 77–81.
Leyh R. G., Schmidtke C., Sievers H. H., Yacoub M. H.
Openingand closing characteristics of the aortic valve after differenttypes of valve-preserving surgery // Circulation. 1999.
Vol. 100. P. 2153–2160.
Pacini D., Ranocchi F., Angeli E., Settepani F. et al. Aortic root
replacement with composite valve graft // Ann. Thorac. Surg.
2003. Vol. 76, № 1. P. 90–98.
Pacini D., Settepani F., De Paulis R. et al. Early Results of
Valve-Sparing Reimplantation Procedure Using the Valsalva
Conduit // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 82. P. 865–872.
Patel N. D., Weiss E. S., Alejo D. E. et al. Aortic root operations for
Marfan syndrome: a comparison of the Bentall and valve-sparing
procedures // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85, № 6. P. 2003–2010.
Radu N. C., Kirsch E. W., Hillion M. L. et al. Embolic and
bleeding events after modified Bentall procedure in selected
patients // Heart. 2007. Vol. 93, № 1. P. 107–112.
Поступила 16.07.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.127-005.8:616.12-089.8-78]-089.844
К. К. Мусаев1, Ф. З. Абдуллаев2, Л. С. Шихиева2*, Р. А. Алиев1, О. Г. Мусаев1
êÖÇÄëäìãüêàáÄñàü åàéäÄêÑÄ ë àëäìëëíÇÖççõå äêéÇééÅêÄôÖçàÖå
à çÄ êÄÅéíÄûôÖå ëÖêÑñÖ èêà éëíêéå àçîÄêäíÖ åàéäÄêÑÄ
1Центральная
клиническая больница, 2Научный центр хирургии им. М. А. Топчибашева (директор – академик
Б. А. Агаев) МЗ Азербайджанской Республики, Баку
Проанализированы предикторы риска коронарного шунтирования с искусственным кровообращением
(КШ с ИК) и на работающем сердце (ОРСАВ) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) у 90 больных в возрасте 34–76 лет, оперированных в период с 2002 по 2008 г. Инфаркт STEMI диагностирован у 55,6%, NSTEMI –
у 44,4% больных. Острый коронарный синдром (ОКС) дебютировал до 24 ч у 40% больных, до 7 сут – у 18,9%,
более 7 сут – у 41,1% больных. Нестабильная гемодинамика/шок «door to CABG» наблюдалась у 11,1%, в ходе
операции – у 28,9% больных.
Поражение 3 и более артерий выявлено у 71,1% больных, стеноз ствола левой коронарной артерии – у 13,3%;
ФВЛЖ ≤35% – у 23,3%; инфаркт миокарда в анамнезе – у 31,1% больных. У 6,7% больных выполнено сочетанное КШ с коррекцией постинфарктных ДМЖП и сопутствующих пороков сердца, 14,5% больных относились
к III–IV ФК по NYHA.
В условиях ИК прооперированы 61,1% больных, 38,9% – в варианте ОРСАВ с числом дистальных анастомозов
3,9±1,1 и 2,5±1,4 соответственно. В сроки до 24 ч госпитализации оперированы 40% больных, до 48 ч – 18,2%,
* Шихиева Лариса Сабир гызы, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения хирургии сердца. E-mail: larisa_cardio@azdata.net
AZ 1122, Баку, ул. Шариф-заде, 196.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
более 48 ч – 41,8%. В группе с инфарктом STEMI 34% больных оперированы до 24 ч госпитализации, 18% – до
48 ч, 48% – более 48 ч. Конверсия на ИК выполнена у 11,4% больных, интраоперационное подключение ВАБК –
у 13,3%. Частота осложнений при КШ с ИК / ОРСАВ составила 59,3 и 40,7%; госпитальная летальность – 9,1
и 8,6 соответственно. В группе изолированного КШ с ИК госпитальная летальность – 6,1%. Госпитальная
летальность при ургентных операциях –12,1%
Предикторами летальности при обоих вариантах КШ явились: реваскуляризация инфаркта STEMI на фоне
нестабильной гемодинамики/шока не позднее 24 ч после госпитализации, стеноз ствола ЛКА, ФВ ЛЖ ≤35%,
ИМ в анамнезе, интраоперационное подключение ВАБК. Совокупность предикторов риска при КШ с ИК
включала сочетанные операции, ИК более 120 мин, пережатие аорты более 90 мин, при ОРСАВ – конверсию
на ИК.
К л ю ч е в ы е с л о в а : острый инфаркт миокарда, коронарное шунтирование с искусственным кровообращением, коронарное шунтирование на работающем сердце.
Musaev K. K., Abdullaev F. Z., Shikhieva L. S., Aliev R. A., Musaev O. G.
Myocardial revasculization with cardiopulmonary bypass and on a beating heart in acute myocardial infarction
Central clinical hospital; Azerbaijan Republic Ministry of Public Health Topchibashev Research Centre of Surgery, Baku
Analyzed risk predictors of On-Pump CABG and OPCAB for acute myocardial infarction (AMI) in 90 patients aged 34–76
years, underwent surgery on 2002–2008. 55,6% patients manifested with STEMI, 44,4% – NSTEMI. Acute coronary syndrome (ACS) onset ≤24 hours in 40% patients, on 7 days in 18,9%, 7 days in 41,1%. Unstable hemodynamic/shock «door
to CABG» presented in 11,1% patients; at the time of surgery – in 28,9%.
Multi-vessel (≥3) disease revealed in 71,1% patients; left main lesion in 13,3%; LVEF ≤35% in 23,3%; early MI in 31,1%.
6,7% patients underwent CABG with repair of post-MI VSD and concomitant heart diseases. 14,5% patients manifested
with NYHA class III-IV.
61,1% patients underwent On-pump CABG, 38,9% – ОРСАВ with mean number of distal anastomoses 3,9±1,1 / 2,5±1,4,
accordingly. 40% patients underwent surgery ≤24 hours after admission; 18,2% – on 48 hours; 41,8% – >48 hours. In
STEMI group 34% patients underwent surgery ≤24 часов after admission, 18% – on 48 hours, 48% – >48 hours.
Conversion to CPB done in 11,4% patients, intraoperative IABP – in 13,3%. Rate of morbidity in CPB and ОРСАВ groups
59,3% vs.40,7%; in-hospital mortality – 9,1% vs.8,6%. In-hospital mortality after isolated on-pump CABG – 6,1%. In
urgent/ emergency group hospital mortality 12,1%.
Mortality predictors for both options of CABG: urgent/ emergency surgery for STEMI/ unstable hemodynamic/ shock;
left main lesion; LVEF≤35%; intraoperative IABP; early MI. In on-pump group cup of predictors included: concomitant procedures, CPB>120 min, aortic cross-clamping time > 90 min; in OPCAB – conversion to CPB.
K e y w o r d s : acute myocardial infarction, on-pump CABG, off-pump coronary artery bypass (OPCAB).
ǂ‰ÂÌËÂ
Больные с острым инфарктом миокарда (ОИМ)
составляют группу крайне высокого риска
(EuroSCORE ≥12) хирургической популяции ИБС,
предъявляя повышенные требования к тактике реваскуляризации миокарда и обеспечению ее безопасности. Концепция хирургической тактики при
ОИМ основывается на трех постулатах:
1. Жизнеобеспечение пациента на этапе от момента госпитализации до реваскуляризации миокарда «door to PCI/ door to CABG».
2. Неотложное стентирование артерий, ответственных за развитие острого коронарного синдрома
(ОКС), и, по возможности, наиболее пораженных
коронарных бассейнов; в случае необходимости
дополнительной реваскуляризации миокарда – отсроченное коронарное шунтирование (КШ). Несостоятельность стентирования и сохраняющаяся нестабильность системной гемодинамики служат показанием к неотложному КШ, вариант которого
определяется опытом хирурга, клиникой ОКС, спектром морбидности и возрастом больных, необходимостью одномоментной коррекции хирургических осложнений ИМ и сопутствующих пороков.
3. Сроки и обеспечение операции: ургентное
или отсроченное КШ, в условиях искусственного
кровообращения (ИК) или на работающем сердце
[1–3, 5–9, 12, 14, 18, 20, 23, 27, 28].
Госпитальная летальность при хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ остается
высокой – 3–38% (в среднем 14%). Основными детерминантами высокой частоты осложнений и летальности при КШ этой группы больных полагают ос-
ложненное клиническое течение ОИМ и неотложный
характер операций на ранних сроках дебюта ОКС.
Дополнительный предиктор риска – коррекция хирургических осложнений ИМ или сопутствующих пороков сердца [7, 11–13, 17, 19, 21–23, 31, 34].
Альтернативой традиционному КШ при ОИМ является реваскуляризация на работающем сердце
(ОРСАВ). Тридцатидневная летальность после КШ
с ИК и без него при ОКС составляет 3,9–17,0 и
4,9–9,1%, со средней частотой осложнений 8,0 и
12,8% соответственно. Последнее обусловлено
бóльшей морбидностью больных группы OPCAB и
проведением ургентных операций в 22,4–45,4%
случаев [5, 7, 11–13, 16, 17, 19, 21]. КШ в варианте
OPCAB в сроки до 24 ч госпитализации при неосложненном течении ИМ, дебютировавшем не более чем за 6 дней, сопровождается летальностью
3,5–6,1% и конверсией на ИК≤3,5 [22, 23, 33, 37,
39–41, 44, 46, 47]. Реваскуляризацию OPCAB полагают более оправданной в первые 6 ч дебюта ОКС,
тогда как в более поздние сроки предпочтительным
считают КШ с ИК [24]. Неотложность OPCAB более
целесообразна при нестабильной стенокардии и
неосложненном ИМ, так как при кардиогенном шоке
OPCAB сопровождается летальностью до 33–38%
[24, 44, 46]. В то же время серия наблюдений представляет приемлемые результаты OPCAB в критической группе при условии опыта хирурга, равноценно владеющего обоими вариантами КШ, агрессивной инотропной поддержки гемодинамики и
превентивного «door to CABG» подключения внутриаортального баллон-контрпульсатора (ВАБК) с
конверсией на ИК до 9,1–9,5% и летальностью
3,5–7,0% [11, 13, 15, 17, 21–24, 37, 39–41, 46].
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
При всем оптимизме энтузиастов ОРСАВ концепция альтернативного КШ при ОКС до настоящего времени не устоялась, о чем свидетельствуют результаты исследования ROOBY Trial (США) и мультицентрового исследования 79 центров из 19 стран
(Population Health Research Institute at McMaster
University and Hamilton Health Science-Канада) [20,
27, 36].
Вышеизложенное свидетельствует о том, что наиболее дискутабельным элементом хирургической
тактики при ОИМ остаются сроки и вариант КШ.
Цель работы: ретроспективный анализ предикторов риска и госпитальных исходов КШ при ОИМ
с учетом клиники и сроков дебюта ИМ, морбидности пациентов, времени и варианта операции: ургентное или отсроченное КШ, в условиях ИК или на
работающем сердце, изолированное или сочетанное КШ.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В статье представлены госпитальные исходы
КШ у 90 больных с ОИМ, оперированных в
2002–2008 гг. В данной серии наблюдений
78 (86,7%) мужчин и 12 (13,3%) женщин в возрасте 34–76 лет (55,1 ± 9,2 года). Возраст оперированных больных: 2 (2,2%) – 40 лет и моложе;
31(34,4%) – 41–50 лет; 52 (57,8%) – 51–70 лет;
5 (5,6%) – 70 лет и старше.
Инфаркт STEMI диагностирован у 50 (55,6%)
больных, NSTEMI – у 40 (44,4%). Показатели маркеров ишемического повреждения миокарда состав-
ляли: тропонин I – 4,5±2,7; МВ-СК – 26,2±18,3 μ/I
(N≤24 μ/I); LDH – 628,8±525,9 mg/dl; AST –
66,8±12,9 mg/dl; ALT – 64,8±16,3 mg/dl.
Нестабильная гемодинамика «door to CABG» отмечена у 10 (11,1%) больных, с кардиогенным шоком в одном случае; в ходе операции – у 26 (28,9%).
Спектр морбидности включал: один или два ИМ в
анамнезе у 29 (32,2%) больных, тяжелую дисфункцию миокарда ЛЖ с ФВ≤35% – у 21 (23,3%); возраст старше 70 лет – у 5 (5,6%), артериальную гипертонию – у 54 (60%); выкуривание более 1 пачки
в день – у 44 (48,9%), семейный анамнез ИБС – у 23
(25,6%); диабет у 31 (34,4%), включая инсулинозависимый у 7 (22,6%); дисфункцию митрального
клапана (МК) [++] – у 6 (6,7%); хронические заболевания легких – у 6 (6,7%); стенозы сонных артерий 70% и более – у 5(5,6%); хроническую почечную недостаточность (ХПН) – у 4 (4,4%) с показателями креатинина менее 2 mg/dl. Хирургические
осложнения ИМ наблюдались у 2 (2,2%) больных,
сопутствующие пороки – у 4 (4,4%). При коронарографии: поражение 3 и более артерий выявлено у
62 (68,9%) больных, стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) – у 12 (13,3%), 13 (14,5%) оперированных относились к III–IV ФК по NYHA (табл. 1).
В представленной серии наблюдений первичного
стентирования при госпитализации не проводилось, 55 (61,1%) больных прооперированы в условиях ИК, 35 (38,9%) – в варианте ОРСАВ.
Статистическая обработка выполнена с применением пакета программ SPSS (Windows-14.0).
퇷Îˈ‡ 1
ëÔÂÍÚ ÏÓ·Ë‰ÌÓÒÚË ·ÓθÌ˚ı Ò éàå, ÓÔÂËÓ‚‡ÌÌ˚ı ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı àä Ë Ì‡ ‡·ÓÚ‡˛˘ÂÏ ÒÂ‰ˆÂ
Спектр морбидности
Возраст, лет
Женский пол, n (%)
ИМ в анамнезе, n (%)
Инфаркт STEMI, n (%)
Инфаркт NSTEMI, n (%)
Дебют ОКС n (%):
до 24 ч
до 7 сут
более 7 сут
ФВ ЛЖ≤ 35%, n (%)
Нестабильная гемодинамика /
шок «door to CABG», n (%)
Поражение 3 и более КА, n (%)
Стеноз ствола ЛКА
Артериальная гипертензия, n (%)
Аритмии
Инсульт в анамнезе
Сахарный диабет, n (%)
Стенозы сонных артерий 70%
и более, n (%)
Хроническая почечная
недостаточность, n (%)
Сопутствующие пороки, n (%)
III–IV ФК по NYHA, n (%)
16
КШ с ИК (n = 55)
ОРСАВ (n = 35)
χ2
р
55,0±9,6
6 (10,9)
18 (32,7)
29 (52,7)
26 (47,3)
55,4±8,6
6 (17,1)
11 (31,4)
21 (60)
14 (40)
–
0,72
0,02
0,46
0,46
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
22 (40)
12 (21,8)
21 (38,2)
10 (18,2)
14 (40)
5 (14,3)
16 (45,7)
11 (31,4)
0,94
0,94
0,94
3,64
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
8 (14,5)
44 (80)
11 (20)
32 (58,2)
–
–
18 (32,7)
2 (5,7)
18 (51,4)
1 (2,9)
22 (62,9)
–
–
13 (37,1)
3,64
8,15
4,06
0,19
–
–
0,18
<0,05
<0,01
<0,05
>0,05
–
–
>0,05
4 (7,3)
1 (2,9)
0,18
>0,05
3 (5,5)
6 (10,9)
7 (12,7)
1 (2,9)
–
6 (17,1)
–
>0,05
0,34
>0,05
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
В условиях ИК прооперированы 55 больных в
возрасте от 34 до 75 лет: 29 (52,7%) – с инфарктом
STEMI, 26 (47,3%) – с инфарктом NSTEMI. Острый
коронарный синдром дебютировал менее чем за
24 ч у 22 (40%) больных, до 7 сут – у 12 (21,8%),
более 7 сут – у 21 (38,2%) больного.
Восемнадцать (32,7%) больных прооперированы с одним–двумя инфарктами миокарда в анамнезе; 44 (80%) – с поражением 3 и более артерий;
11 (20%) – со стенозом ствола ЛКА; 10 (18,2%) –
с ФВ ЛЖ ≤35%; 8 (14,5%) – с нестабильной гемодинамикой «door to CABG», из них 2 больных с постинфарктными дефектами межжелудочковой перегородки (ДМЖП), 1 – с кардиогенным шоком. Семь
(12,7%) больных прооперированы на фоне застойной сердечной недостаточности, 6 (10,9%) выполнено сочетанное КШ.
В первые 24 ч госпитализации прооперированы 22 (40%) больных, из них 12 (54,5%) с инфарктом STEMI; до 48 ч – 10 (18,2%) больных, из
них 6 (60%) с инфарктом STEMI; более 48 ч –
23 (41,8%) больных, из них 11 (47,8%) с инфарктом
STEMI, 32 (58,2%) больным наложено 4 шунта и
более, 8 (14,6%) – интраоперационно подключен
ВАБК на фоне высоких доз 3 и более инотропов.
Сочетанное КШ включало пластику передних
постинфарктных ДМЖП у 2 больных. Пациенту
52 лет с двумя передними постинфарктными ДМЖП
и аневризмой ЛЖ выполнена раздельная пластика
дефектов, резекция аневризмы и шунтирование
ПМЖВ с помощью левой внутренней грудной артерии [4]. Еще одному больному (61 год) выполнена
пластика переднего постинфарктного ДМЖП с
аутовенозным шунтированием правой коронарной
артерии (ПКА), 3 больным проведено четырехбраншевое КШ, у 1 с протезированием митрального клапана; у 1 – с пластикой МК и трикуспидального (ТК) клапанов; у 1 – с тромбэктомией из ЛЖ. Одному больному выполнено трехбраншевое КШ и
каротидная эндартерэктомия. Среднее число дистальных анастомозов КШ с ИК – 3,9±1,1.
Реваскуляризация ОРСАВ выполнена 35 больным в возрасте 43–76 лет, из них 21 (60%) больной с
инфарктом STEMI, 14 (40%) – с инфарктом NSTEMI.
Острый коронарный синдром дебютировал менее
чем за 24 ч у 14 (40%) больных, до 7 дней –
у 5 (14,3%), более 7 дней – у 16 (45,7%). Одиннадцать (31,4%) больных оперированы с ИМ в анамнезе,
11 (31,4%) – с ФВ ЛЖ≤35%; 18 (51,4%) – с поражением 3 и более коронарных артерий; 1 (2,9%) – со стенозом ствола ЛКА. Шесть (17,1%) больных оперированы на фоне застойной сердечной недостаточности.
Не более чем через 24 ч после госпитализации
оперированы 11 (31,4%) больных, из них 5 (45,4%)
с инфарктом STEMI; 6 (17,1%) – не позднее 48 ч после госпитализации, из них 3 (50%) с инфарктом
STEMI; 18 (51,5%) – более чем через 48 ч, из них
13 (72,2%) с инфарктом STEMI. Нестабильная гемодинамика «door to CABG» отмечалась у 2 (5,7%)
больных, в ходе ОРСАВ – у 6 (17,1%). В последней
группе в 2 случаях ОРСАВ завершено на фоне
ВАБК; в 4 – выполнена конверсия на ИК, из них в
2 случаях с подключением ВАБК перед окончанием
ИК. Конверсию на ИК и интраоперационное подключение ВАБК проводили на фоне высоких доз
3 и более инотропов. Среднее число дистальных
анастомозов при ОРСАВ – 2,5±1,4.
Конверсия на ИК выполнена у 4 (11,4%) больных с исходно стабильной гемодинамикой «door to
CABG», из них у 2 – с инфарктом STEMI. Показанием явилась дестабилизация гемодинамики в ходе
ОРСАВ. ОКС дебютировал за 24 ч у 1 больного, за
7 дней – у 3. Поражение 3 и более артерий выявлено у 3 больных. При отсутствии стеноза ствола
ЛКА у всех больных этой группы было поражение
ПКА, реваскуляризация которой – предиктор дестабилизации гемодинамики или конверсии на ИК
[20, 35, 36]. ФВ ЛЖ составляла от 30 до 55%, из них
30% – у 1 больного. Все больные оперированы не
позже, чем через 24 ч после госпитализации. Искусственное кровообращение завершали на фоне
ВАБК и инфузии высоких доз 3 и более инотропов.
Интраоперационное подключение ВАБК выполнено 12 (13,3%) больным на фоне высоких доз
3 и более катехоламинов, из них 8 прооперированы
в условиях ИК, 4 – в варианте ОРСАВ. Семь (58,3%)
больных этой группы оперированы с инфарктом
STEMI и одним–двумя ИМ в анамнезе. ОКС дебютировал в течение 24 ч и менее у 5 (41,7%) больных;
до 7 сут – у 3 (25%); более 7 сут – у 4 (33,3%).
ФВ ЛЖ больных составляла в среднем 37,0±8,8%, из
них у 5 (41,7%) – 35% и менее. Поражение 3 и более
артерий отмечено у 9 (75%) больных, стеноз ствола
ЛКА – у 1 (8,3%). Из 12 больных 8 (66,7%) прооперированы на фоне исходно нестабильной гемодинамики, с кардиогенным шоком у одного больного.
Пять (41,7%) больных прооперированы не позднее, чем через 24 ч госпитализации, 3 (25%) – в течение 48 ч, 4 (33,3%) – не более 3 сут. Внутриаортальная баллонная контпульсация проводилась не
более чем через 24 ч у 3 (25%) больных, не более
чем через 90 ч – у 2 (16,7%), через 90 ч и более –
у 7 (58,3%) больных. Наряду с ВАБК 9 (75%) больным требовалась длительная инфузия 2 и более
инотропов. Среднее число дистальных анастомозов в группе – 3,4±1,1.
В группе с инфарктом STEMI 29 (58%) больных прооперированы в условиях ИК, 21 (42%) –
в варианте ОРСАВ. ОКС дебютировал не более чем
за 24 ч у 25 (50%) больных; до 7 сут – у 11 (22%);
более 7 сут – у 14 (28%) больных. Поражение 3 и
более артерий отмечено у 34 (68%) больных, стеноз ствола ЛКА – у 9(18%). ФВ ЛЖ составляла в
среднем 43,9±11,4%, у 13 (26%) больных – 35% и
менее. Из 50 больных 10 (20%) прооперированы на
фоне исходно нестабильной гемодинамики, с кардиогенным шоком у одного больного.
Семнадцать (34%) больных прооперированы в
течение 24 ч после госпитализации, в течение 48 ч –
9 (18%); в течение 72 ч – 24 (48%). Конверсия на
ИК выполнена у 2 (9,5%) больных группы ОРСАВ.
ВАБК интраоперационно был подключен у
8 (27,6%) больных, оперированных в условиях ИК,
у 4 (19,1%) – в варианте ОРСАВ.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
퇷Îˈ‡ 2
éÒÓ·ÂÌÌÓÒÚË Ú˜ÂÌËfl ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÂËÓ‰‡ Û ·ÓθÌ˚ı c éàå,
ÓÔÂËÓ‚‡ÌÌ˚ı ‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı àä Ë Ì‡ ‡·ÓÚ‡˛˘ÂÏ ÒÂ‰ˆÂ
Показатель
КШ с ИК
(1-я группа, n = 55)
ИВЛ до 24 ч, n (%)
ИВЛ более 24 ч, n (%)
Инфузия 2 и более инотропов, n (%)
ВАБК, n (%)
Продолжительность ВАБК, ч
Операционный ИМ, n (%)
Аритмии, n (%)
Неврологические
нарушения, n (%)
Легочные осложнения, n (%)
Острая почечная недостаточность, n (%)
Раневая инфекция, n (%)
Кровотечения, n (%)
Время пребывания в реанимации, сут
Госпитальная летальность
ОРСАВ
(2-я группа, n = 35
χ2
р
48 (87,3)
7 (12,7)
13 (23,6)
8 (14,5)
172,5±49,2
–
7 (12,7)
33 (94,3)
2 (5,7)
4 (11,4)
4 (11,4)
77,5±23,8
1 (2,9)
4 (11,4)
0,52
0,52
3,64
0,18
–
–
0,03
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
<0,001
–
>0,05
2 (3,6)
2 (3,6)
5 (9,1)
1 (1,8)
2 (3,6)
3,8±1,8
5/55* (9,1)
3/49**(6,1)
1 (2,9)
1 (2,9)
1 (2,9)
–
2 (5,7)
3,2±1,7
3(8,6)
–
0,16
0,16
0,52
–
0
–
0,06
0
>0,05
>0,05
>0,05
–
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
*Число сочетанных операций.
**Число изолированных операций.
Послеоперационный период проанализирован у
больных, оперированных в условиях ИК (1-я группа) и в варианте OPCAB (2-я группа) (табл. 2).
Неосложненный послеоперационный период
отмечен у 63 (70%) больных, из них 39 (61,9%) –
из 1-й группы, 24 (38,1%) – из 2-й. В группе с неосложненным послеоперационным периодом
33 (52,4%) больных оперированы с инфарктом
STEMI, из них 20 (60,6%) – в условиях ИК и 13 (39,4%) –
в варианте OPCAB. ОКС дебютировал не позднее
24 ч у 26 (41,3%) больных; до 48 ч – у 1 (1,6%); до
7 сут – у 8 (12,7%); более 7 сут – 28 (44,4%). В течение 24 ч после госпитализации прооперированы
26 (41,3%) больных; до 48 ч – 7 (11,1%); более 48 ч –
30 (47,6%). Коронарное шунтировние с пластикой
МК и ТК выполнено 1 (1,6%) больному.
Длительность ИВЛ у больных с неосложненным
послеоперационным периодом составляла не более
24 ч (9,5±4,9 ч). Инотропная поддержка одним катехоламином проводилась у 11 (17,5%) больных;
инфузия 2 и более инотропов – у 3 (4,8%). Сроки
инотропной поддержки составили от 4 до 168 ч
в среднем (50,2±12,9 ч); время пребывания в реанимации – от 1 до 7 сут (в среднем 2,8±1,1 сут).
Осложненный послеоперационный период отмечен у 27 (30%) больных, из них 16 (59,3%) прооперированы в условиях ИК, 11(40,7%) – в варианте ОРСАВ. Семнадцать (63%) больных прооперированы с инфарктом STEMI, из них 6 (35,3%) –
в условиях ИК, 11 (64,7%) – в варианте ОРСАВ.
ОКС дебютировал не более чем за 24 ч у 11 (40,7%)
больных; до 7 сут – у 8 (29,6%); более 7 сут –
у 8 (29,6%). Коронарное шунтирование в течение
24 ч после госпитализации проведено 6 (22,2%)
больным, из них 4 (66,7%) – с инфарктом STEMI; до
48 ч – 9 (33,3%) больным, из них 6 (66,7%) с инфарктом STEMI; более 48 ч – 12 (44,4%) больным,
из них 7 (58,3%) с инфарктом STEMI. Сочетанное
18
КШ выполнено 5 (18,5%) больным: коррекция передних постинфарктных ДМЖП – 2 больным с резекцией аневризмы ЛЖ в одном случае; протезирование МК – 1; тромбэктомия из ЛЖ – 1; каротидная
эндартерэктомия – 1 больному.
Осложненное течение послеоперационного
периода отмечалось у 9(10%) больных после
ИВЛ≥24 ч, инфузией 2 и более инотропов – у 17
(18,9%), ВАБК – у 12 (13,3%). Нарушения ритма
у 11 (12,2%) больных включали: желудочковые
аритмии (ЖА) высоких градаций (n = 4, или 36,4%);
ЖА низких градаций (n = 6, или 54,5%), пароксизмы
мерцательной аритмии (n=1, или 9,1%). Легочные
осложнения у 3 (3,3%) больных были обусловлены
долевыми ателектазами. Острая сердечная недостаточность, не требовавшая сеансов гемодиализа,
отмечена у 6 (6,7%) больных. Раневая инфекция
развилась у 2 (2,2%) больных, из них у 1 с расхождением грудины без медиастинита, потребовавшим
рефиксации. Неврологические нарушения без локального дефицита отмечены у 3 (3,3%) больных,
одному из них выполнена каротидная эндартерэктомия. Периоперационный ИМ развился у 1 (2,9%)
больного, оперированного в варианте ОРСАВ. Из
4 (4,4%) больных c кровоточивостью по дренажам
рестернотомия с целью ревизии выполнена у 2. В послеоперационном периоде умерли 8 больных, из них
5 прооперированы в условиях ИК, 3 – в варианте
ОРСАВ. Общая частота послеоперационных осложнений – 30%, гоcпитальная летальность – 8,9%.
Анализ госпитальных исходов КШ в условиях
ИК и в варианте ОРСАВ при ОИМ показал более
осложненное течение послеоперационного периода в 1-й группе (см. табл. 2). У оперированных в условиях ИК наблюдалась бóльшая частота поражения 3 и более коронарных артерий, ствола ЛКА и
дебют ОКС до 7 сут у 80, 20 и 61,8% соответственно. В группе ОРСАВ аналогичный спектр морбид-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
ности составил 54,3; 2,9 и 54,3% соответственно.
В отличие от 1-й во 2-й группе (ОРСАВ) преобладали больные с инфарктом STEMI и ФВ ≤ 35%, составляя 52,7 и 18,2%; 60,0 и 31,4% соответственно.
Группа ОРСАВ отличалась также доминированием
женской популяции и пациентов, относящихся к
III–IV ФК по NYHA.
В группе КШ с ИК 40% больных прооперированы в течение 24 ч госпитализации и дебюте ОКС
24 ч и более; 10,9% – с хирургическими осложнениями ИМ и сопутствующими пороками сердца.
В этой группе бóльшая необходимость продленной
ИВЛ, инфузии 2 и более инотропов и экстренного
интраоперационного подключения ВАБК была
обусловлена преобладанием больных с поражением 3 и более артерий, стенозом ствола ЛКА, нестабильной гемодинамикой и наличием сочетанных
операций. Так, необходимость в ИВЛ 24 ч и более в
1-й и 2-й группах составила 12,7 и 5,7%; инфузия
2 и более инотропов требовалась в 23,6 и 11,4%
случаев; ВАБК – в 14,5 и 11,4% случаев соответственно. В 1-й группе отмечена бóльшая частота
ОПН – 9,1 и 2,9% случаев соответственно. Частота
аритмий, неврологических и легочных осложнений
незначительно была больше в 1-й группе. ОПН и
неврологические осложнения при КШ в условиях
ИК обусловлены исходно бóльшей частотой пора-
жения брахиоцефальных сосудов и хронической
почечной недостаточностью (см. табл.1). Бóльшая
кровоточивость по дренажам отмечалась во
2-й группе, нежели в 1-й – 5,7 и 3,6% соответственно. Повышенная кровоточивость после ОРСАВ
обусловлена как гепаринизацией «door to CABG»,
так и гепаринизацией при ВАБК. Дополнительным
предиктором кровоточивости является неполная
нейтрализация гепарина, практикуемая при ОРСАВ
[34]. Развитие раневой инфекции в 1,8% случаев
наблюдалось лишь в группе ИК.
Частота послеоперационных осложнений в 1-й
и 2-й группах оперированных составила 59,3 и
40,7%; госпитальная летальность – 9,1 и 8,6% соответственно. Бóльшую частоту осложнений и летальность в 1-й группе определяли также сочетанные операции, составлявшие 10,9%. Несмотря на
более осложненный послеоперационный период у
пациентов 1-й группы, сроки пребывания в реанимации между группами не различались, составляя
3,8±1,8 и 3,2±1,7 сут соответственно.
Анализируя критерии риска КШ при ОИМ, мы
систематизировали общие и специфические предикторы летальности при реваскуляризации в условиях ИК и при ОРСАВ (табл. 3). Общими предикторами риска для обоих вариантов КШ явились: ИМ в
анамнезе, неотложная реваскуляризация инфаркта
퇷Îˈ‡ 3
è‰ËÍÚÓ˚ ÎÂڇθÌÓÒÚË Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò éàå ÔÓÒΠäò
Предикторы летальности
ИМ в анамнезе, n (%)
Дебют ОКС, n (%):
до 24 ч
до 7 сут
более 7 сут
Инфаркт, n (%):
STEMI
NSTEMI
ФВ ЛЖ ≤ 35%, n (%)
Нестабильная гемодинамика/
кардиогенный шок, n (%)
Стеноз ствола ЛКА, n (%)
Конверсия на ИК, n (%)
ИК > 120 мин, n (%)
Пережатие аорты >90 мин, n (%)
Возраст, лет
Женский пол, n (%)
Поражение 3 и более сосудов, n (%)
Число анастомозов
Сроки операции, n (%):
до 24 ч
до 48 ч
более 48 ч
Сочетанные операции, n (%)
Операционный ИМ, n (%)
ВАБК, n (%)
Продолжительность ВАБК, ч
ИВЛ более 24 ч, n (%)
Инфузия 2 и более инотропов, n (%)
Выжившие больные
(n = 82)
Умершие больные
(n = 8)
χ2
р
21 (25,6)
8 (100)
15,2
<0,001
33 (40,2)
16 (19,5)
33 (40,2)
3 (37,5)
1 (12,5)
4 (50)
0,37
0,37
0,37
>0,05
>0,05
>0,05
45 (54,9)
37 (45,1)
18 (21,9)
5 (62,5)
3 (37,5)
3 (37,5)
0
0
3,65
>0,05
>0,05
<0,05
6 (7,3)
10 (12,2)
2 (2,4)
35 (42,7)
14 (17,1)
55,3±9,1
12 (14,6%)
57 (69,5)
3,2±1,4
4 (50)
2 (25)
2 (25)
7 (87,5)
4 (50)
55,8±10,6
–
5 (62,5)
3,5±1,8
13,5
3,78
4,23
4,22
4,94
–
–
0
–
<0,001
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
>0,05
–
>0,05
>0,05
29 (35,4)
14 (17,1)
39 (47,6)
4 (4,9)
–
5 (6,1)
88,6±44,2
7 (8,5)
11 (13,4)
4 (50)
2 (25)
2 (25)
2 (25)
1 (12,5)
7 (87,5)
287±49,9
2 (25)
6 (75)
3,64
3,92
8,12
5,23
–
35,1
–
0,75
14,3
<0,05
<0,05
<0,01
<0,05
–
<0,001
<0,001
>0,05
<0,001
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
STEMI на фоне нестабильной гемодинамики или
шока, стеноз ствола ЛКА, ФВ ЛЖ ≤35%, интраоперационное подключение ВАБК. Так, соотношение
частоты ИМ в анамнезе у выживших и умерших
больных составило 1:4. Меньшая необходимость
подключения ВАБК, агрессивной инотропной поддержки и продленной ИВЛ в группе с благоприятными исходами операций были обусловлены меньшей частотой оперированных с инфарктом STEMI,
стенозом ствола ЛКА, нестабильной гемодинамикой и преобладанием пациентов с более сохранным
миокардом ЛЖ. Так, у выживших и умерших больных частота инфаркта STEMI составила 54,9 и
62,5%, стеноз ствола ЛКА – 12,2 и 25%, нестабильность гемодинамики «door to CABG» – 7,3 и 50%, ФВ
ЛЖ ≤35% – 21,9 и 37,5% соответственно. Отражением лучшей сохранности миокарда явилась меньшая необходимость инфузии высоких доз 2 и более
катехоламинов, подключения ВАБК и ИВЛ ≥24 ч,
составивших 13,4; 6,1 и 8,5% соответственно.
Идентичные показатели в летальной группе составили 75,0; 87,5 и 25,0% соответственно.
Сопоставление результатов КШ у больных с
ОИМ со сроками операций и дебюта ОКС показало
лучшие исходы остроченных, нежели ургентных
вмешательств. Так, 64,6% выживших больных оперированы более чем через 24 ч после госпитализации; 35,4% – не более чем через 24 ч. В летальной
группе 50% пациентов прооперированы в ранние
сроки госпитализации (до 24 ч). Высокая летальность в группе экстренных операций обусловлена
также бóльшим числом больных с инфарктом
STEMI и интраоперационным подключением ВАБК.
Из 33 (36,7%) пациентов, оперированных по неотложным показаниям, 17 (51,5%) – с инфарктом
STEMI. Экстренное пери- и послеоперационное подключение ВАБК усугубляет течение п/о периода, сопровождаясь госпитальной и 30-дневной летальностью до 27–52%. Общепринятой практикой в настоящее время является превентивное подключение
ВАБК [6, 10, 12, 15, 29, 30, 32, 43, 45]. В нашей серии наблюдений интраоперационное подключение
ВАБК выполнено у 13,3% больных с летальностью
58,3%. Госпитальная летальность при неотложных
операциях (до 24 ч) составила 12,1% (4/33).
К вышеуказанным предикторам риска при КШ в
условиях ИК относятся сочетанные операции; продолжительность ИК более 120 мин и время пережатия аорты более 90 мин; при ОРСАВ – конверсия
на ИК.
Сочетанные операции выполнены у 10,9% больных, оперированных в условиях ИК, составляя в
группах с благоприятным и летальным исходом 4,9
и 2% соответственно. Выполнение сочетанных операций существенно отражалось на результатах КШ
в условиях ИК, обусловливая 9,1% госпитальной
летальности, тогда как при изолированном КШ в условиях ИК госпитальная летальность составила
6,1%. В группах с благоприятным и летальным исходами длительность ИК более 120 мин отмечена у
42,7 и 87,5% больных, время пережатия аорты более 90 мин – у 17,1 и 50,0% пациентов соответственно (см. табл. 3).
20
При ОРСАВ основной предиктор риска – конверсия на ИК, обусловливающая высокую госпитальную и 30-дневную летальность, что негативно
отражается на выживаемости и сохранности хороших результатов в течение 1 года [7–9, 11, 17, 18,
20, 23, 25, 26–28, 35, 36]. В нашей серии наблюдений частота конверсии на ИК составила 11,4%
с 25% госпитальной летальностью.
В данной группе возраст, женский пол и дебют
ОКС до 24 ч не являлись предикторами хирургической летальности.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Анализ литературы и наш собственный опыт
свидетельствуют о том, что сроки и вариант хирургической реваскуляризации миокарда при ОИМ остаются дилеммой, сопровождаясь малоприемлемыми результатами неотложных операций при осложненном течении острого ИМ.
Алгоритм тактики при ОИМ включает: инотропную или механическую поддержку системной гемодинамики и профилактику жизнеугрожающих
аритмий «door to PCI/doоr to CABG»; экстренное
стентирование наиболее пораженных коронарных
бассейнов и стабилизацию клинического состояния; отсроченное КШ в случае необходимости дополнительной реваскуляризации миокарда. Несостоятельность результатов стентирования служит
показанием к неотложному КШ.
Вариант КШ при ОИМ определяется опытом хирурга, клиникой ИМ, спектром морбидности больных, необходимостью одномоментной коррекции
хирургических осложнений ИМ и сопутствующих
пороков.
Неотложная реваскуляризация в варианте ОРСАВ
более оправдана при нестабильной стенокардии и
неосложненном ИМ у пациентов с исходно стабильной гемодинамикой, без поражения ствола
ЛКА и относительно сохранной ФВ ЛЖ ≥40%. Выполнение ОРСАВ при осложненном течении ИМ –
альтернатива хирурга, равно владеющего техникой
обоих вариантов КШ, с условием превентивного
подключения ВАБК «door to CABG».
Традиционное КШ в условиях ИК остается «золотым стандартом», составляя более 75% в общем
объеме операций КШ. Побочные последствия ИК –
приемлемая цена хирургического «комфорта»,
обеспечивающего максимально адекватную реваскуляризацию и высокую сохранность хороших отдаленных результатов.
Основные предикторы риска обоих вариантов
КШ (ИК/ОРСАВ) у больных с ОИМ: реваскуляризация инфаркта STEMI на фоне нестабильной гемодинамики/шока в течение до 24 ч госпитализации,
поражение ствола ЛКА, ФВ ЛЖ ≤35%, ИМ в анамнезе, интраоперационное подключение ВАБК. Дополнительные детерминанты высокой частоты осложнений и летальности при реваскуляризации с
ИК: сочетанные операции, ИК более 120 мин, пережатие аорты более 90 мин, при ОРСАВ – конверсия
на ИК.
Отбор больных с ОИМ на КШ требует идентификации потенциальных кандидатов на «срыв» ге-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
модинамики с целью превентивного подключения
ВАБК во избежание его экстренного подключения
или конверсии на ИК, предопределяющих высокую
госпитальную и 30-дневную летальность, а также
неудовлетворительные результаты в течение 1 года. При потенциальной вероятности дестабилизации гемодинамики превентивное подключение
ВАБК способствует обеспечению максимальной
безопасности операции.
16.
Л И Т Е РА Т У РА
19.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Лепилин М. Г. и др. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце у больных с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2007. №5.
С. 24–27.
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Каландадзе Г. Г. и др. Интракоронарные шунты при малоинвазивной реваскуляризации миокарда // Анналы хир. 2009. № 3. С. 5–9.
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Ключников И. В. и др. Результаты миниинвазивной реваскуляризации миокарда у
больных с ишемической дисфункцией левого желудочка //
Грудная и серд.-сосуд. хир. 2009. № 4. С.10–19.
Мусаев К. К., Алиев Р. А., Ибрагимов Ф. Н. Коррекция множественных постинфарктных дефектов межжелудочковой
перегородки и аневризмы левого желудочка у больного с
подострым течением инфаркта миокарда // Грудная и
серд.-сосуд. хир. 2009. № 1. C. 52–54.
Островский Ю. П., Гелис Л. Г., Медведева Е. А. и др. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных с острым течением ишемической болезни сердца // Грудная и
серд.-сосуд. хир. 2005. № 4. C. 14–18.
Abdel-Wahab M., Saad M., Kynast J. et al. Comparison of
hospital mortality with intra-aortic balloon counterpulsation
insertion before versus after percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock complicating acute myocardial
infarction // Am. J. Cardiol. 2010. Vol. 105, № 7. P. 967–971.
Abd-Alaal M. M., Alsabban M. A., Abbas O. A. et al. Timing of
revascularization after acute myocardial infarction // Asian
Cardiovasc. Thorac. Ann. 2010. Vol. 18. P. 118–121.
Abu-Omar Y., Taggart D. P. The present status of off-pump
coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2009. Vol. 36, № 2. P. 312–321.
Biancari F., Mahar M. A., Mosorin M. et al. Immediate and
interimmediate outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass surgery in patients with unstable angina
pectoris // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 1147–1152.
Bockeria L. A., Shatalov K. V., Arnautova I. V. et al.
Prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients
undergoing coronary artery bypass grafting: a propensity
score analysis // ICVTS. 2009. Vol. 9. P. 294.
Chaudhary A., Pande Sh., Agarwal S. K. et al. OPCAB in
acute coronary syndrome: predictors of intra-aortic balloon
pump use // Ind. Heart J. 2009. Vol. 61. P. 249.
D`Ancona G., Karamanoukian H., Ricci M. et al. Myocardial
revascularization on the beating heart after recent onset of
acute myocardial infarction // Heart Surg. Forum. 2001. Vol. 4.,
№ 1. P. 74–79.
Darwazah A. K., Sham'a R. AH. A., Isleem I. et al. Off-pump
coronary artery bypass for emergency myocardial revascularization // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2009. Vol. 17.
P. 133–138.
Emmert M. Y., Salzberg S. P., Seifert B. et al. Routine off-pump
coronary artery bypass grafting is safe and feasible in high-risk
patients with left main disease // Ann. Thorac. Surg. 2010.
Vol. 89. P. 1125–1130.
Etienne P. E., Papadatos S., Glineur D. et al. Reduced mortality in high-risk coronary patients operated off-pump with preoperative intraaortic ballon counterpul-sation //Ann. Thorac.
Surg. 2007. Vol. 84. P. 498–502.
17.
18.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Fattouch Kh., Guccione F., Dioguardi P. et al. Off-pump versus
on-pump myocardial revascularization in patients with STsegment elevation myocardial infarction: a randomized trial //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. Vol. 137. P. 650–657.
Fukui T., Shimokawa T., Manabe S. et al. Early and mid-term
outcome of off-pump coronary artery bypass grafting in
patients with acute myocardial infarction // Kyobu Geka.
2009. Vol. 62. № 1. P. 36–40.
Halkos M. E., Puskas J. D. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting // Surgical Clin. North Amerika.
2009. Vol. 89, № 4. P. 913–922.
Hata M., Shiono M., Sezai A. et al. Outcome of emergency
conventional coronary surgery for acute coronary syndrome
due to left main coronary disease // Ann. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2006. Vol. 12. P. 28–31.
Hattler B., Messenger J. C., Shroyer A. L. et al. Off-pump coronary artery bypass surgery is associated with worse arterial
and saphenous vein graft patency and less effective revascularization: Results from the Veterans Affairs randomized on/off
bypass (ROOBY) trial // Circulation. 2012. Vol. 125.
P. 2827–2835.
Hirose H., Amano A., Takahashi A. et al. Urgent off-pump
coronary artery bypass grafting // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2002. Vol. 50. P. 330–337.
Jasinski M. J., Wos S., Olszowska P. et al. Primary OPCAB as
a strategy for acute coronary syndrome and acute myocardial
infarction // Heart Surg. Forum. 2003. Vol. 6, № 5.
P. 331–335.
Kamohara K., Yoshikai M., Yunoki J. et al. Surgical revascularization for acute coronary syndrome: comparative surgical
and long-term results // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2006. Vol. 54. P. 95–102.
Kaya K., Cavolli R., Telli A. et al. Off-Pump versus On-Pump
coronary artery bypass grafting in acute coronary syndrome: a
clinical analyses // J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 5, № 31.
Kim Ki-Bong, Kim J. S., Hang H. J. et al. Ten years experience
with off-pump coronary artery bypass grafting: Lessons
learned from early postoperative angiography // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139. P. 256–262.
Konety S. H., Rosenthal G. E., Vaughan-Sarrazin M. S.
Surgical volume and outcomes of off-pump coronary artery
bypass graft surgery: Does it matter? // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2009. Vol. 137. P. 1116–1123.
Lamy A., Devereaux P. J., Prabhakaran D., Taggart D. P. et al.
Off-pump or On-pump coronary-artery bypass grafting at
30 days // NEJM. 2012. Vol. 366, № 16. P. 1489–1497.
Lattouf O. M., Thourani V. H., Kilgo P. D. et al. Influence of onpump versus off-pump techniques and completeness of revascularization on long-term survival after coronary artery bypass //
Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 797-805.
Lavana J. D., Fraser J. F., Smith S. E. et al. Influence of timing
of intraaortic balloon placement in cardiac surgical patients //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 140. P. 80–85.
Lorusso R., Gelsomino S., Carella R. et al. Impact of prophylactic intra-aortic balloon counter-pulsation on postoperative
outcome in high-risk cardiac surgery patients: a multicentre,
propensity score analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010.
Vol. 38. P. 585–591.
Luqman Z., Ansari J., Siddiqui F. et al. Is urgent coronary
artery bypass grafting a safe option in octogenarians? A developing country perspective // ICVTS. 2009. Vol. 9. № 3.
P. 441–445.
Miceli A., M. J. Simon, R. Capou et. al. A clinical score to predict the need for intraaortic balloon pump in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg.
2010. Vol. 90. P. 522–526.
Monteiro P. Impact of early coronary artery bypass graft in
unselected acute coronary syndrome patient population //
Circulation. 2006. Vol. 114. (Suppl. I). P. 467–472.
Moller Ch. H., Perko M. J., Lund J. T. et al. No major differences in 30-day out-comes in high-risk patients randomized
to off-pump versus on-pump coronary by-pass surgery: the
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
35.
36.
37.
38.
39.
40.
best bypass surgery trial // Circulation. 2010. Vol. 121.
P. 498–504.
Mukherjee D., Ashrafian H., Kourliouros A. et al. Intra-operative conversion is a cause of masked mortality in off-pump
coronary artery bypass surgery: a meta analysis // Eur. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 41. P. 291-299.
Novitsky D., Baltz J. H., Hattler B. et al. Outcomes after conversion in the Veterans Affairs randomized on versus
off bypass trial // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92.
P. 2147–2154.
Ochi M., Hatori N., Saji Y. et аl. Application of off-pump coronary artery bypass grafting for patients with acute coronary
syndrome requiring emergency surgery // Ann. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 9. P. 29–35.
Puskas J. D., Thourani V. H., Kilgo P. et al. Off-pump coronary
artery bypass disproportionately benefits high-risk patients //
Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 88. P. 1142–1147.
Rastan A. J., Eckenstein J. I., Hentschel B. et. al. Emergency
coronary artery bypass graft surgery for acute coronary syndrome: beating heart versus conventional cardioplegic cardiac
arrest strategies // Circulation. 2006. Vol. 4, № 114 (1 Suppl).
P. 1477–1485.
Sakon M., Yanagi K., Doi T. et al. Beating heart coronary artery
bypass grafting for acute myocardial infarction // Kyobu Geka.
2004. Vol. 57, №12. P.1085–1087.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Shroyer A. L., Grover F. L., Hattler B. et al. On-pump versus
off-pump coronary artery bypass surgery // N. Engl. J. Med.
2009. Vol. 361. № 19. P.1827–1837.
Singh M., White J., Hasdai D. et al. Long-term outcome and
its predictors among patients with ST-segment elevation
myocardial infarction complicated by shock: insights from the
CUSTO-trial // JACC. 2007. Vol. 50. P. 1752-1758.
Sjauw K. D., Engstrom A. E., Vis M. M. et al. A systematic
review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy
in ST-elevation myocardial infarction: should we change the
guidelines? // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 459–468.
Takemura T., Shimamura Y., Tsuda Y. et al. Clinical outcome
of emergency off-pump coronary artery bypass grafting //
Kyobu Geka. 2003. Vol. 56 (Suppl. 8). P. 672–677.
Wang Shou-Li., Liu Ming-Xin., Wang Xiao-Zeng et al. Efficacy
and safety of intra-aortic balloon pump-assisted interventional
therapy in different age groups of patients with acute coronary
syndrome // Chin. Med. J. 2009. Vol. 122. P. 2724–2727.
Watanabe Y., Koyama N., Shiono N. et al. Off-pump coronary
artery bypass grafting for severe acute coronary syndrome //
Kyobu Geka. 2003. Vol. 56. (Suppl. 8). P. 678–681.
Weiss E. S., Chang D. D., Joyce D. L. et al. Optimal timing of
coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a
review of California discharge data // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2008. Vol. 135. P. 503–511.
Поступила после доработки 18.09.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.124.6:616.13]:615.03-089.168-036.8
Л. А. Бокерия1, С. Г. Суханов2*, Е. Н. Орехова2, М. П. Шатахян2, Д. А. Коротаев2,
Л. Стерник3
ëêÄÇçàíÖãúçõâ ÄçÄãàá êÖáìãúíÄíéÇ ïàêìêÉàóÖëäéÉé
à åÖÑàäÄåÖçíéáçéÉé åÖíéÑéÇ ãÖóÖçàü åàéäÄêÑàÄãúçõï åéëíàäéÇ
èÖêÖÑçÖâ åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ ÄêíÖêàà
1ФГБУ
«Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва; 2ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (директор – д-р мед.
наук, проф. С. Г. Суханов) МЗ РФ, Пермь; 3Sheba Medical Center, Israel
Цель исследования – сравнительный анализ результатов хирургического и медикаментозного методов лечения симптоматических (с систолической компрессией тунельного сегмента более 50%) пациентов с изолированными миокардиальными мостиками передней межжелудочковой артерии (ПМЖА).
Материал и методы. 104 пациента, находящихся под динамическим наблюдением, были разделены на две
группы: 1-я группа (n=52) – пациенты с хирургическим лечением (операция коронарного шунтирования с
использованием левой внутренней грудной артерии у 30 пациентов и большой подкожной вены у 22 пациентов), 2-я группа (n=52) – пациенты, которым проводилась медикаментозная терапия. По предоперационным характеристикам в хирургической группе преобладали пациенты с бо′ льшей степенью систолической компрессии ПМЖА и с более высоким функциональным классом стенокардии (р<0,05), в
медикаментозной – больные женского пола.
* Суханов Сергей Германович, доктор мед. наук, профессор. E-mail: sukhanov@permheart.ru
614013, г. Пермь, ул. Маршала Жукова, 35.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Результаты. За период динамического наблюдения в 1-й группе умер 1 пациент, во 2-й – 2 пациента. Выживаемость в группах за 3 года составила по 98%. Было 29 случаев повторной госпитализации (7 – в хирургической и 22 – в медикаментозной группах) (р=0,0132). Свобода от случаев повторной госпитализации на 1
и 3 года в хирургической группе составила 93,75 и 84%, в медикаментозной – 80,7 и 62% соответственно
(р=0,08), свобода от негативных исходов за тот же период в группе с хирургическим лечением – 93,75 и 84%,
в медикаментозной – 79 и 60% (р=0,056), свобода от повторной госпитализации у пациентов с имплантированной левой внутренней грудной артерией – 92%, с большой подкожной веной – 95 и 64% (р=0,227) соответственно, свобода от дисфункции кондуитов в группе пациентов с левой внутренней грудной артерией – 56 и 13%, в группе с большой подкожной веной – 82% (р=0,021) соответственно.
Заключение. В группе с медикаментозным лечением за период динамического наблюдения были выше частота
повторных госпитализаций и негативных исходов, которые, однако, не достигали статистически достоверной разницы. Учитывая высокую частоту данных осложнений, мы рекомендуем хирургическое вмешательство
у симптоматических пациентов с ММ ПМЖА, резистентных к медикаментозной терапии и подтвержденной
инструментальными методами исследований ишемией миокарда. Методом выбора является хирургическое вмешательство – операция коронарного шунтирования с использованием кондуита из большой подкожной вены.
К л ю ч е в ы е с л о в а : миокардиальные мостики, передняя межжелудочковая артерия.
Bockeria L. A., Sukhanov S. G., Orekhova E. N., Shatakhyan M. P., Korotaev D. A., Sternik L.
Comparative analysis of results of surgical and medicamental methods of treatment of myocardial bridges in anterior interventricular artery
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; Federal
Center Cardiovasculas Surgery, Perm; Sheba Medical Center, Israel
The aim of the study was the comparative analysis of the results of surgical and therapeutic management of symptomatic patients (with systolic compression of tunnel segment > 50%) with isolated myocardial bridging of anterior interventricular artery.
Material and methods. 104 patients under case follow-up were divided into two groups: group I (n=52) – patients
undergoing surgical treatment (coronary artery bypass grafting using left internal mammary artery in 30 patients and
great saphenous vein – 22 patients); group II (n=52) – patients undergoing therapeutic management. Preoperative
characteristics showed that patients with a higher grade of systolic compression of AIVA and higher functional class of
angina (p<0.05) prevailed in surgical group while female patients prevailed in therapeutic group.
Results. 1 patient from group I and 2 patients from group II died during the case follow-up period. Three-year survival
was 98% in both groups. There were 29 cases of hospital readmission (7 cases in surgical group and 22 – in therapeutic group) (p=0.0132). Freedom from hospital readmission at 1 and 3 years was 93.75% and 84% in surgical group, and
80.7% and 62% in therapeutic group, respectively (p=0.08). Freedom from adverse outcomes at the same period was
93.75% and 84% in surgical group, and 79% and 60% in therapeutic group (p=0.056). Freedom from hospital readmission in patients undergoing implantation of left internal mammary artery was 92%, great saphenous vein – 95% and
64% (p=0.227), respectively. Freedom from conduit dysfunction was 56% and 13% in patients with left internal mammary artery and 82% (p=0.021) in patients with great saphenous vein, respectively.
Conclusion. Rates of hospital readmissions and adverse outcomes were higher in group of therapeutic treatment.
However they did not reach statistically significant difference. In view of high rates for such complications we recommend the surgical intervention in symptomatic patients with MB of AIVA resistant to drug therapy and myocardial
ischemia confirmed by instrumental methods. The method of choice was the surgical intervention - coronary artery
bypass grafting using conduit from great saphenous vein.
K e y w o r d s : myocardial bridges, anterior interventricular artery.
ǂ‰ÂÌËÂ
Миокардиальные мостики (ММ) являются распространённой врожденной аномалией коронарных артерий, в большинстве случаев вовлекающих
переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА).
Частота обнаружения ММ варьирует в зависимости
от метода диагностики: по результатам коронарографий – до 12%, компьютерной томографии – до
58%, аутопсий до – 60% [8]. Клиническая значимость ММ по причине крайне малого количества наблюдений в настоящее время остается спорной.
Некоторые авторы говорят об их доброкачественном долгосрочном течении [15], в то время как другие описывают большое количество связанных с
ними осложнений (приступы стенокардии, острый
инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть и
т. д.) [1, 5, 14]. Разнообразие клинических проявлений (от типичных приступов стенокардии до атипичных болей и дискомфорта за грудиной) или их
отсутствие, наличие признаков ишемии миокарда,
подтвержденных с помощью инструментальных
исследований и/или нагрузочных проб, которые в
определенных случаях также могут быть отрицательными – все вышеперечисленное затрудняет
как диагностику, так и выбор правильной тактики
при лечении данных пациентов. На сегодняшний
день отсутствуют четко сформированные показания к медикаментозному или инвазивному лечению
ММ, поскольку нет исследований с долгосрочными
наблюдениями как естественного течения ММ, так и
результатов их лечения. В большинстве случаев авторы указывают на неперспективность стентирования ММ вследствие большого количества осложнений (перфорация коронарной артерии при имплантации, стеноз внутри стента), развивающихся в
ранние сроки после оперативного вмешательства
[7, 16]. Целью нашего исследования является анализ результатов открытого хирургического и медикаментозного методов лечения симптоматических
пациентов с изолированными ММ передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с систолической компрессией туннельного сегмента более 50%.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
За период с февраля 2007 по ноябрь 2011 г. в Институт сердца г. Перми госпитализированы 156 симптомных пациентов с подтвержденными по результатам проведенных коронарографий изолированными
ММ ПМЖА (более 50% систолической компрессии).
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
Нами был произведен ретроспективный анализ
результатов хирургического и медикаментозного
лечения 104 пациентов, имеющих данные динамического наблюдения. Все пациенты подписывали
информированное согласие на участие в исследовании, одобренное локальным этическим комитетом.
Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа
(n = 52) – пациенты с хирургическим лечением, которым была проведена операция коронарного
шунтирования (КШ) ПМЖА дистальнее участка
ММ (32 пациента с имплантацией кондуита из левой
внутренней грудной артерии (ЛВГА) и 20 пациентов с кондуитом из большой подкожной вены
(БПВ)); 2-я группа (n = 52) – пациенты с медикаментозным лечением. При первичной госпитализации пациенты по возможности обследовались по
единому протоколу с тщательной оценкой клинических проявлений (симптомов стенокардии, атипичных болевых приступов), общеклинических показателей, данных длительного ЭКГ-мониторирования, велоэргометрии, стресс-эхокардиографии с
добутамином и коронарографии. После назначения
оптимальной медикаментозной терапии (аспирин,
статины, бета-блокаторы, антагонисты кальция)
больные выписывались из стационара. Через месяц
им назначалось дополнительное собеседование и
при наличии персистирующих клинических проявлений предлагалось оперативное лечение. Некоторым пациентам (свыше 90% систолической компрессии по данным коронарографии), находящимся на медикаментозном лечении при отсутствии
симптомов, предлагалось оперативное лечение, поскольку главным и наиболее объективным ориентиром у нас считались результаты коронарографии.
Группу пациентов с медикаментозной терапией составили больные, отказавшиеся от хирургического
лечения. В хирургической группе произведен анализ результатов в зависимости от вида имплантированного кондуита.
Критериями включения в исследование являлись: наличие изолированных ММ ПМЖА по дан-
ным ангиографии со II и III степенью систолического сужения артерии (градация по P. Grondin и
соавт. [6], схема: I степень – менее 50%; II степень –
от 50 до 75%, III степень – более 75%). При проведении коронарографии во всех случаях использовался тест с нитроглицерином.
Критериями исключения были атеросклеротические изменения в других коронарных артериях
и/или ПМЖА со степенью стеноза более 50%, требующих реваскуляризации, а также наличие любой
другой сердечной патологии.
Предоперационные характеристики пациентов
обеих групп представлены в таблице 1. В группе медикаментозного лечения статистически достоверно
было больше пациентов женского пола, имевших
II степень систолической компрессии, в то время как
в хирургической группе преобладали пациенты с
III степенью систолической компрессии, более высоким функциональным классом стенокардии
(ФКС) и с типичной формой стенокардии. При расчетах среднего ФКС анализ производился без учета
пациентов с атипичными формами загрудинных болей и безболевой ишемии миокарда (ББИМ).
Все пациенты в хирургической группе были
прооперированы стандартно через срединную
стернотомию, в условиях искусственного кровообращения, с пережатием аорты и подачей фармакохолодовой кардиоплегии (раствор Консоль) антеградно в корень аорты. Всем пациентам произведено изолированное коронарное шунтирование
ПМЖА: 30 пациентам выполнена имплантация левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) на сосудистой ножке и 22 пациентам – имплантация большой подкожной вены (БПВ). Время искусственного кровообращения в подгруппах с ЛВГА и БПВ в
среднем составило 21,0±5,7 (12–35) и 22,7±9,6
(14–54) мин (р = 0,879), длительность пережатия
аорты – 11,4±3,8 (6–24) и 10,0±7,2 (5–36) мин
(р = 0,384) соответственно.
Динамическое наблюдение в группе с хирургическим лечением велось со дня оперативного
퇷Îˈ‡ 1
è‰ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÂ Ë ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍË ı‡‡ÍÚÂËÒÚËÍË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ËÒÒΉÛÂÏ˚ı „ÛÔÔ
Характеристика
Возраст, лет
Пол М/Ж, n
Масса тела, кг
Рост, см
Площадь поверхности тела, м2
II ФК стенокардии и выше, ББИМ, n (%)
Атипичные боли, n (%)
ММ ПМЖА, n (%):
II cт. (50–75%)
III ст. (более 75%)
Длина ММ, см
Наличие атеросклеротического сужения
(есть/нет), n (%)
Атеросклеротическое сужение, %
Средний ФК стенокардии
24
Хирургическое лечение
(1-я группа, n = 52)
Медикаментозное лечение
(2-я группа, n = 52)
р
53,2 ± 9,5 (30–72)
33/19
74,3 ± 13,4 (52–110)
164,5 ± 12,5 (142–184)
1,81 ± 0,16 (1,6–2,2)
41 (78,8)
11 (21,1)
55,3 ± 9,7 (31–74)
20/32
77,8 ± 11,8 (49–120)
163,7 ± 8,1 (145–182)
1,84 ± 0,15 (1,4–2,4)
32 (61,5)
20 (38,4)
0,268
0,019
0,155
0,669
0,403
0,03
0,03
20 (38,5)
32 (61,5)
3,66 ± 1,57 (1,6–7,0)
46 (88,5)
6 (11,5)
4,05 ± 1,53 (1,0–8,0)
0,0001
0,0001
0,199
8/44
33,1 ± 10,0 (20–50)
2,9 ± 0,3 (2–4)
2/50
45,0 ± 7,1 (40–50)
2,7 ± 0,6 (2–4)
0,096
0,117
0,018
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
вмешательства, в группе с медикаментозным лечением – со дня первичной госпитализации. Все пациенты через каждые 6 мес после первичной госпитализации по возможности обследовались по единому протоколу с тщательной оценкой симптомов
стенокардии, общеклинических данных, длительного ЭКГ-мониторирования, велоэргометрии,
стресс-эхокардиографии с добутамином. Коронарошунтографии пациентам после КШ старались в
рутинном порядке проводить через 1–2 года после
операции. Пациентам, поступившим в стационар с
рецидивом стенокардии или атипичными болями за
грудиной (как с положительными, так и с отрицательными результатами нагрузочных проб), проводилась внеплановая коронарошунтография.
Критерием нормального функционирования
кондуита на коронарошунтографии являлось наличие антеградного кровотока в обе фазы сердечного
цикла с адекватным заполнением дистального сосудистого русла коронарной артерии. За полную дисфункцию кондуита при шунтографии принималось
незаполнение кровотоком дистального сосудистого русла (выраженный ретроградный заброс из коронарной артерии в шунт в систолу и диастолу,
спазм кондуита, тромбоз и т. д.), за частичную дисфункцию – отсутствие антеградного систолического или диастолического кровотока по шунту.
Конечными точками исследования являлись летальный исход, инфаркт миокарда, повторная госпитализация, дисфункция кондуитов, оперативное
вмешательство, конечные точки суммарно представлены так же, как все негативные случаи, и
сравнивались в соответствующих группах за период динамического наблюдения.
Все расчеты осуществлялись на основе пакета
программ Statistica 6,0 для Windows с применением
t-теста для парных проб с непрерывными переменными при наличии нормального распределения
сравниваемых групп. При асимметричном распределении использовался U-тест Mann–Whitney как
непараметрический метод сравнения средних значений. Сравнительный анализ категориальных переменных проводился с помощью критерия χ2 (при
наличии исследуемых ячеек более 5) или критерия
Фишера (при наличии менее 5 исследуемых ячеек).
Свобода от повторных госпитализаций, дисфункции
кондуитов высчитывалась по методу Каплана-Майера, статистическая достоверность высчитывалась
методом Кокса–Ментелла для небольших выборок.
Данные во всех случаях считались достоверными,
если уровень значимости соответствовал условию
p<0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
В госпитальном периоде наблюдения летальных
исходов зафиксировано не было. В 1-й группе в
раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов
(по 2 пациента в подгруппах с ЛВГА и БВП,
р = 0,96), наблюдалось кровотечение, в 2 случаях
потребовавшее рестернотомии. Медикаментозная
инотропная терапия проводилась 2 пациентам (по
одному пациенту в каждой подгруппе, р = 0,97).
У одного пациента с кондуитом из БПВ наблюда-
лись эпизоды желудочковой тахикардии, которые
купировались медикаментозно. Во 2-й группе в период первичной госпитализации осложнений не
было.
Длительность динамического наблюдения в группе с хирургическим лечением составила 17,4 ± 12,6
(4,5–57,8), в группе с медикаментозным – 32,2 ± 13,9
(1,8–61) мес (р = 0,0001).
За период динамического наблюдения в группе
с хирургическим лечением умер 1 пациент (через
2 мес после оперативного вмешательства по причине панкреонекроза), а в группе с медикаментозным лечением – 2 пациента через 3 мес и через
5 лет после первичной госпитализации. По результатам патолого-анатомического исследования причиной смерти являлся острый инфаркт миокарда.
Таким образом, выживаемость через 1 и 3 года в
хирургической и медикаментозной группах составила 98% (рис. 1, а).
За период динамического наблюдения было
29 случаев повторной госпитализации в основном
по причине рецидива ангинозных приступов: в
7 (13,4%) случаях это были пациенты из группы с
хирургическим лечением и в 22 (42,3%) случаях из
группы с медикаментозным лечением. Два пациента
из медикаментозной группы были прооперированы
через 2 и 6 мес соответственно после первичной
госпитализации.
Свобода от случаев повторной госпитализации в
хирургической группе за 1 и 3 года составила 93,75
и 84%, в медикаментозной – 80,7 и 62,0% соответственно (рис. 1, б). Ни у одного пациента при повторной госпитализации не было инфаркта миокарда.
Негативные исходы в хирургической группе наблюдались у 7 (14,3%) пациентов, в группе с медикаментозным лечением – у 24 (46,1%). Свобода от
негативных исходов в группе с хирургическим лечением за 1 и 3 года составила 93,75 и 84%, в группе с медикаментозным лечением – 79 и 60% соответственно (рис. 1, в).
В группе хирургического лечения произведен соответствующий анализ дисфункции кондуитов и повторных госпитализаций в зависимости от вида имплантированного кондуита. Период динамического
наблюдения составил в подгруппах с ЛВГА и БПВ
18,3 ± 14,6 (1,4–57,8) и 13,8 ± 10,7 (4,0–56,2) мес
соответственно (р = 0,222).
В подгруппе пациентов с кондуитами из ЛВГА у
3 больных наблюдалась повторная госпитализация
по причине развития болевого синдрома на фоне
оптимальной медикаментозной терапии, из которых во всех случаях наблюдалась частичная дисфункция шунта (в 1 случае через 5,8 мес после первичной госпитализации был обратный заброс из коронарной артерии в шунт в систолу и в диастолу; в
2 случаях через 7 и 46 мес наблюдался заброс из
коронарной артерии в шунт в систолу).
В подгруппе с БПВ было 4 случая повторной госпитализации: в 2 случаях на коронарографии выявлен тромбоз шунта (через 4,5 и 56,5 мес после первичной госпитализации соответственно), в 2 случаях (через 13 и 18,5 мес соответственно) шунты
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
0,7
0,8
0,6
0,7
0,5
0,4
0,6
0,3
0,5
0,2
p = 0,982
0,1
p = 0,08
0,4
0,0
0,3
-0,1
-0,2
0,2
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
0
Месяцы
12
18
24
30
36
42
48
54
3
8
3
5
60
66
Месяцы
n = 52 44 28 14 8 4 4
4
n = 52 49 49 47 37 26 13 9
‡
6
3
9
3
7
0
2
·
0
n = 52 44 27 15 7 6 5
4
n = 52 44 41 32 30 22 13 8
0
1
0
1,0
0,9
Хирургическое лечение
Медикаментозное лечение
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
p = 0,056
0,1
0,0
-0,1
-0,2
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
Месяцы
‚
n = 52 44 27 15 7 6 5
4
n = 52 44 41 38 30 22 13 8
3
7
3
5
0
2
функционировали нормально и причину болевого синдрома установить не удалось. Статистически достоверной разницы по частоте повторных
госпитализаций в подгруппах не наблюдалось
(р = 0,736).
Свобода от повторной госпитализации за 1 и 3 года у пациентов с ЛВГА составила 92%, с БПВ – 95 и
64% соответственно (рис. 2, а).
По результатам проведенных коронарошунтографий за период динамического наблюдения проходимость кондуитов из ЛВГА была статистически
достоверно ниже по сравнению с кондуитами из
БПВ (р = 0,0001) (табл. 2). Свобода от дисфункции
26
êËÒ. 1. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ (a), Ò‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ (·) Ë Ò‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ Ì„‡ÚË‚Ì˚ı ËÒıÓ‰Ó‚ (‚) Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ Ò
åå èåÜÄ ÔÓÒΠıËÛ„˘ÂÒÍÓ„Ó Î˜ÂÌËfl Ë Ôӂ‰ÂÌËfl ωË͇ÏÂÌÚÓÁÌÓÈ ÚÂ‡ÔËË
кондуитов за 1 и 3 года в группе пациентов с ЛВГА
составила 56 и 13%, в группе с БПВ – 82% соответственно (рис. 2, б) (р = 0,021).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Клиническая значимость миокардиальных мостиков остается на сегодняшний день дискутабельной. Некоторые авторы говорят об их доброкачественном течении, в то время как другие отмечают
большое количество осложнений и летальных исходов, связанных с ними [1, 13, 15]. Большая вариабельность клинических симптомов (симптомы
стенокардии, атипичные болевые приступы, без-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
0,8
0,7
0,7
0,6
0,6
0,5
0,5
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1
0,0
p = 0,982
0,0
-0,1
p = 0,08
-0,1
-0,2
-0,2
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
0
Месяцы
6
12
18
24
30
36
42
48
54
3
1
2
1
2
1
60
66
Месяцы
Группа с ЛВГА
Группа с БПВ
‡
n = 30 26 16 11 6
n = 22 11 4 1 1
5
1
4
1
3
1
2
1
2
1
0
0
·
n = 30 26 16 11 6
n = 22 11 4 1 1
5
1
4
1
0
0
êËÒ. 2. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı „ÓÒÔËÚ‡ÎËÁ‡ˆËÈ (‡) Ë ‰ËÒÙÛÌ͈ËË ÍÓ̉ÛËÚ‡ (·) ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ Â„Ó ‚ˉ‡ ‚ ÔÓ‰„ÛÔÔÂ Ò ıËÛ„˘ÂÒÍËÏ Î˜ÂÌËÂÏ ÏËÓ͇‰Ë‡Î¸Ì˚ı ÏÓÒÚËÍÓ‚ èåÜÄ
болевые формы), трудности, связанные с диагностикой данной патологии, способствуют тому, что и
по сей день отсутствуют работы, которые помогли
бы установить взаимосвязь между симптоматикой
ММ, объективными характеристиками, выявленными при инструментальных исследованиях и их естественным течением. Наличие таких исследований позволило бы выявить контингент больных,
нуждающихся в выработке четко сформированных
критериев для определения вида лечения (медикаментозного или хирургического). Ассоциация
между, казалось бы, столь объективным количественным признаком, как степень систолического
сужения туннельного сегмента артерии, и соответствующей выраженностью клинических симптомов при ММ также весьма вариабельна. Так, в ра-
боте E. Ural и соавт. [15], исследовавших естественное течение ММ у 59 пациентов с выраженной
систолической компрессией (>70%) туннельного
сегмента, типичная стенокардия наблюдалась лишь
у 15% пациентов, у 22% – атипичная стенокардия, у
20% – атипичные боли в грудной клетке, а у 10% –
одышка и потери сознания, 32% пациентов были
асимптоматичны. Систолическая компрессия составляла в среднем 89±9% у симптоматичных и
84±9% у асимптоматичных групп пациентов
(р = 0,049).
В обзорной работе M. Bourassa и соавт. [4] частота атипичного болевого синдрома у пациентов с
ММ составляет от 50 до 70%. В нашем исследовании хирургическая и медикаментозная группы статистически достоверно отличались по полу, степе퇷Îˈ‡ 2
êÂÁÛθڇÚ˚ ÍÓÓ̇Ó¯ÛÌÚÓ„‡ÙËÈ, ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı Á‡ ÔÂËÓ‰ ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍÓ„Ó Ì‡·Î˛‰ÂÌËfl
Результаты коронарошунтографий
Нормальное функционирование
Полная дисфункция кондуита (ретроградный заброс
из коронарной артерии в шунт в систолу и диастолу,
спазм кондуита, тромбоз)
Частичная дисфункция кондуита:
антеградный систолический кровоток по шунту
с заполнением дистального сосудистого русла
и ретроградный диастолический заброс в шунт
из коронарной артерии
ретроградный систолический заброс в шунт
из коронарной артерии и наличие антеградного
диастолического потока по шунту в коронарную
артерию
Всего с дисфункцией
1-я подгруппа с ЛВГА (n = 30) 2-я подгруппа с БПВ (n = 22)
р
3 (10%)
18 (81,8%)
–
14 (46,6%)
13 (43,3%)
3(13,6%)
1 (4,5%)
–
–
3
–
–
10
27 (89,9%)
1
4 (18,1%)
–
0,0001
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
ни систолической компрессии артерии, функциональному классу стенокардии и по количеству пациентов с типичными приступами стенокардии.
Меньшее число лиц женского пола в хирургической
группе является результатом выбора пациентов на
КШ с кондуитом из ЛВГА, при которой учитывались наличие размера более 2 мм. Хирургическому
лечению, как правило, подвергался симптоматически более выраженный с клинической точки зрения
контингент пациентов. Пациенты с атипичной
симптоматикой и безболевой формой ишемии требуют более полного клинико-инструментального
обследования и долгосрочных наблюдений, что
должно являться объектом будущих исследований
для выработки тактики ведения этих пациентов.
Большинство авторов указывают на неперспективность стентирования ММ вследствие большого
количества осложнений (перфорация коронарной
артерии при имплантации, стеноз внутри стента),
развивающихся уже в ранние сроки после оперативного вмешательства [7, 17]. Операцией выбора
у пациентов с ММ ПМЖА, резистентных к медикаментозной терапии, в нашем Центре является КШ.
Сравниваемые нами группы отличались по времени динамического наблюдения. Данная статистика отражает тенденцию происходящего в нашем
Центре, и медикаментозное лечение являлось более
ранним методом терапии, а впоследствии с накоплением опыта симптоматичные пациенты, резистентные к медикаментозной терапии, подвергались
оперативному вмешательству. Вначале у нас в качестве кондуита выбора, как в случае КШ при ИБС,
имплантировалась ЛВГА, но впоследствии с накоплением отрицательного опыта чаще начали имплантировать кондуиты из БПВ, что также отражается в
разнице результатов динамического наблюдения в
данных подгруппах, однако не достигает статистически достоверной разницы.
К сожалению, в доступной нам литературе мы
не встретили работ, сравнивающих результаты
различных видов терапии данной патологии. Работа S-S. Kim и соавт. [9] является практически единственной в литературе, исследующей естественное течение изолированных ММ у большой группы
пациентов (n = 308) со степенью систолического сужения менее 50% по данным коронарографии, которая сравнивалась с группой пациентов (n = 376) без
ММ и другой кардиальной патологии. В течение динамического наблюдения в группе с ММ была статистически достоверно выше частота случаев повторной госпитализации по сравнению со второй группой: 60 (19,2%) и 32 (8,5%) случая (р = 0,038).
В работе E. Ural и соавт. [15] было исследовано
естественное течение ММ у 59 пациентов с выраженной систолической компрессией (>70%) туннельного сегмента. За период динамического наблюдения (37 мес) только у 1 пациента наблюдался
инфаркт миокарда на передней стенке со снижением сократительной функции миокарда. Все пациенты на повторных обследованиях подвергались нагрузочным пробам: 11 (18,6%) пациентов имели
клинику стенокардии, из них 5 (45%) не получали
медикаментозную терапию. За данный период не
28
было летальных исходов и реваскуляризаций и, по
мнению авторов, ММ с выраженной систолической
компрессией имеют доброкачественное течение.
Таким образом, наша работа является своего рода
исключительной, в которой сравниваются симптоматичные пациенты с ММ ПМЖА, подвергшиеся хирургическому и медикаментозному лечению. Пациенты с
медикаментозным лечением имели выраженно большее количество повторных госпитализаций и негативных исходов по сравнению с пациентами хирургической группы, которое, однако, не достигало
статистически достоверной разницы при их распределении во временно′ м интервале.
В нашей работе также впервые был проведен
анализ качества функционирования кондуитов из
ЛВГА и БПВ. Для нас была полной неожиданностью столь высокая частота дисфункции кондуитов
из ЛВГА за столь короткий период динамического
наблюдения. ММ характеризуются динамичностью
стенотического сужения в систолу и диастолу, чем
принципиально отличаются от более «фиксированного» от фаз сердечного цикла атеросклеротического поражения коронарных артерий. Данный
факт, на наш взгляд, и обусловливает принципиально иную гемодинамику, при которой функционирует наложенный при ММ шунт.
Так, H. B. Barner [3] в 1974 г. впервые выявил недостаточность функционирования у 11% пациентов кондуитов из ЛВГА по причине высокого конкурентного
кровотока при небольшом проксимальном атеросклеротическом стенозе, в связи с чем и внедрил термин «атрофия от неупотребления – disuse atrophy».
В работе T. Shimizu и соавт. [12] в группе из
6 пациентов с проксимальным стенозом от 40 до
59% и с наложенными шунтами из ЛВГА по результатам коронарографий за период динамического
наблюдения (от 12 до 33 мес) у всех пациентов отмечена дисфункция кондуитов с диффузным сужением диаметра, поэтому авторы не рекомендуют
использование ЛВГА для шунтирования пограничных проксимальных стенозов ПМЖА, а также в
профилактических целях.
Мы думаем, что в случае с ММ влияние конкурентного потока еще более выражено. При ММ
максимальная степень сужения просвета коронарной артерии достигается в систолу, а в норме лишь
15% коронарного кровотока наблюдаются в систолу, остальные – в диастолу [2]. Таким образом, в диастолу кондуиты при шунтирующих операциях ММ
подвержены конкурентному кровотоку, подобно
коронарному шунтированию атеросклеротически
изменённых коронарных артерий с низкой степенью проксимального стеноза или практически полном его отсутствии. Столь высокая частота дисфункции кондуитов из ЛВГА, по нашему мнению,
обусловлена тем, что физиологии артериальных
кондуитов присуща ауторегуляция в ответ на изменение кровотока, то есть при снижении проксимального стеноза уменьшается кровоток по артериальному кондуиту, что подтверждается несколькими работами [10, 12]. В случаях частичной
дисфункции кондуитов лишь в 3 случаях с кондуитом из ЛВГА у пациентов наблюдались клинические
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
проявления, во всех остальных частичная дисфункция ЛВГА протекала бессимптомно. Более того,
значимой клинической симптоматики не наблюдалось также при полной дисфункции 14 кондуитов
из ЛВГА, хотя количество пациентов с атипичной
симптоматикой не превышало 23% в хирургической
группе. Из-за отсутствия выраженной клинической
симптоматики, а также принимая во внимание известный риск повторных оперативных вмешательств
у данных пациентов, повторные инвазии не производились.
В своей работе X. Sun и соавт. [13] описывают
13 пациентов с изолированными ММ ПМЖА с систолической компрессией более 75%, которые подверглись КШ с использованием ЛВГА. Не было летальных исходов и случаев острого инфаркта миокарда за послеоперационный год. Через год
пациентам была выполнена КТ-ангиография, по результатам которой кондуиты из ЛВГА были проходимы. Авторы заключают, что ЛВГА является надежным кондуитом при ММ ПМЖА.
Некоторые авторы рекомендуют применение
супраартериальной миотомии вместо коронарного
шунтирования дистальнее ММ [16]. Основываясь
на результатах наших исследований, мы отказались от применения ЛВГА в качестве кондуита при
патологии ММ ПМЖА и уверены в том, что в случаях глубоких ММ, поиск которых может сопровождаться проникновением в правый желудочек, и в
связи с ненахождением артерии, повышенным риском послеоперационных кровотечений предпочтительной является операция КШ с имплантацией
кондуита из БПВ. Требуется более длительный период наблюдения, чтобы определить функциональность кондуитов из БПВ в условиях динамического стеноза.
Таким образом, в группе с медикаментозным лечением были выше частота повторных госпитализаций и негативных исходов, которые, однако, не достигали статистически достоверной разницы. Учитывая высокую частоту данных осложнений, мы
рекомендуем хирургическое вмешательство пациентам с ММ ПМЖА, резистентным к медикаментозной терапии, и ишемией миокарда, подтвержденной инструментальными методами исследований.
Методом выбора является операция коронарного
шунтирования с использованием кондуита из большой подкожной вены.
Наша работа не является слепым рандомизированным исследованием. Дисфункция шунтов исследована методом cross-sectional assessment и не
дает возможности точно определить, когда именно
между оперативным вмешательством и проведением ангиографии произошла дисфункция кондуита. Нами не применялась контрольная коронарошунтография до выписки из больницы, что могло
бы выявить технические погрешности в наложении анастомоза как дальнейшую причину дисфункции шунта. При отсутствии возможности
прямого измерения коронарного кровотока степень систолического сужения ММ была единственным доступным критерием оценки степени
конкурентного кровотока. Вследствие небольшо-
го количества пациентов мы пока не в состоянии
оценить, как атеросклеротическое сужение в проксимальном от ММ участке влияет на проходимость кондуита.
Отдельные положения статьи были отражены в докладах на
следующих конференциях:
1.
Bockeria Leo, Sukhanov Sergey, Orekhova Ekaterina,
Shatakhyan Mesrop, Korotaev Dmitry. CABG in the course of
treatment of myocardial bridge in left anterior descending
artery (analysis of the results of coronary bypass angiography). Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery
Abstracts 61th ESCVS International Congress Dubrovnik,
Croatia, 2012.
2.
Шатахян М. П., Бокерия Л. А., Суханов С. Г., Орехова Е. Н.,
Коротаев Д. А. Шунтирующие операции при лечении
миокардиальных мостиков передней межжелудочковой
артерии. XVI Ежегодная сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых
ученых. Москва. 20–22 мая 2012.
Л И Т Е РА Т У РА
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Akdemir R., Gunduz H., Emiroglu Y., Uyan C. Myocardial
bridging as a cause of acute myocardial infarction: a case
report // BMC Cardiovasc Disord. 2002. Vol 2. P. 15.
Alegria J. R., Herrmann J., Holmes D. R. Jr et al. Myocardial
bridging // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 1159–1168.
Barner H. B. Double internal mammary-coronary artery
bypass // Arch. Surg. 1974. Vol. 109. P. 627–630.
Bourassa M. G., Butnaru A., Lespe′rance J., J.-C. Tardif
Symptomatic myocardial bridges: overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies //
J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 41. P. 351–359.
Cutler D., Wallace J. M. Myocardial bridging in a young patient
with sudden death // Clin. Cardiol. 1997. Vol. 20. P. 581–583.
Grondin P., Bourassa M. G., Noble J. et al. Successful course
after supraarterial myotomy for myocardial bridging and milking effect on the left anterior descending artery // Ann. Thorac.
Surg. 1977. Vol. 24. P. 422–429.
Haager P. K., Schwarz E. R., vom Dahl J. et al. Long term
angiographic and clinical follow up in patients with stent
implantation for symptomatic myocardial bridging // Heart.
2000. Vol. 84. P. 403–408.
Ishikawa Y., Kawawa Y., E Kohda et al. Significance of the
аnatomical properties of a myocardial bridge in coronary heart
disease // Circulation. 2011. Vol. 75. P. 1559–1566.
Kim S.-S., Jeong M. H., Kim H. K. et al. Long-Term Clinical
Course of Patients With Isolated Myocardial Bridge //
Circulation. 2010. Vol. 74. P. 538–543.
Nasu M., Akasaka T., Okazaki T. et al. Postoperative flow
characteristics of left internal thoracic artery grafts // Ann.
Thorac. Surg. 1995. Vol. 59. P. 154–161.
Sabik J. F. III, Lytle B. W., Blackstone E. H. et al. Comparison
of Saphenous Vein and Internal Thoracic Artery Graft Patency
by Coronary System // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 79.
P. 544–551.
Shimizu T., Hirayama T., Suesada H. et al. Effect of flow competition on internal thoracic artery graft: postoperative velocimetric and angiographic study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2000. Vol. 120. P. 459–465.
Sun X., Chen H., Xia L. et al. Coronary Artery Bypass Grafting
for Myocardial Bridges of the Left Anterior Descending Artery //
J. Cardiac. Surg. 2012. Vol. 27. P. 405–407.
Tio R. A., Ebels T. Ventricular septal rupture caused by
myocardial bridging // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 72.
P. 1369–1370.
Ural E., Bildirici U., Cёelikyurt U. et al. Long-Term Prognosis
of Non-Interventionally Followed Patients with Isolated
Myocardial Bridge and Severe Systolic Compression of the
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
16
Left Anterior Descending Coronary Artery // Clin. Cardiol.
2009. Vol. 32. P. 454–457.
Xu Z., Wu Q., H. Li, G. Pan Myotomy after previous coronary
artery bypass grafting for treatment of myocardial bridging //
Circulation. 2011. Vol. 123. P. 1136–1137.
17
Zhang M., Kang W. C., Moon C. I. et al. Coronary artery perforation following implantation of a drug-eluting stent rescued by deployment of a covered stent in symptomatic
myocardial bridging // Korean Circ. J. 2010. Vol. 40.
P. 148–151.
Поступила 08.11.2012
© О. П. ЛУКИН, И. А. АНДРИЕВСКИХ, 2012
УДК 616.13-007.271/.272-089
О. П. Лукин, И. А. Андриевских*
ùíÄèçéëíú ïàêìêÉàóÖëäàï ÇåÖòÄíÖãúëíÇ
èêà éääãûáàéççé-ëíÖçéíàóÖëäàï åìãúíàÇÄáÄãúçõï
èéêÄÜÖçàüï ÄêíÖêàÄãúçéÉé êìëãÄ
ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Цель. Изучение особенностей вариантов хирургической тактики при лечении больных с мультивазальной
артериальной патологией.
Материал и методы. Проведено исследование особенностей проявлений артериальной мультивазальной
патологии у 237 пациентов, подвергшихся оперативному лечению. Проанализированы результаты 4 вариантов хирургической тактики и характер осложнений у больных с одновременным поражением коронарных, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Всем больным проведены клинико-инструментальные исследования, включающие анамнестически-физикальную диагностику, лабораторные
исследования и различные методы визуализации аорты и ее ветвей (ультразвуковая допплерография и
дуплексное сканирование, ЭхоКГ, рентгеноконтрастная ангиография, СКТ).
Результаты. Сравнительные данные в отношении этапных и одномоментных вмешательств свидетельствуют о преимуществе этапных операций. Интервалы между этапными вмешательствами колебались у наших пациентов от 14 дней до 2 мес и зависели от уровня стабильности ишемических расстройств в смежных артериальных бассейнах и длительности восстановительного периода после первой
операции.
Заключение. Современные медицинские технологии позволяют провести качественную реваскуляризацию в двух и даже трех артериальных бассейнах, но при этом следует помнить, что реперфузия («биохимическая буря») сразу в двух артериальных бассейнах переносится тяжелее пациентами и дает бо′ льшее
количество осложнений. В связи с этим этапный характер вмешательств с первоочередным вмешательством в коронарном бассейне при мультивазальных артериальных поражениях на сегодняшний день выглядит наиболее предпочтительным вариантом, что подтверждают и рандомизированные исследования
других авторов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : мультивазальные поражения, хирургическое вмешательство, оптимизация лечебнодиагностического алгоритма.
Lukin O. P., Andrievskikh I. A.
Stage-by-stage approach of surgical interferences in occlusive stenotic multivasal lesions of arterial bed
Chelyabinsk State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation
Objective. Study of the surgical treatment options for patients with multivessel arterial disease.
Material and methods. A study of manifestations multivessel arterial disease in 237 patients who underwent surgery.
The results of the 4 variants of surgical treatment and the complications in patients with simultaneous coronary,
brachycephalic and lower limb arteries. All patients underwent clinical and instrumental investigations including
medical history, physical diagnosis, laboratory tests, and various imaging of the aorta and its branches (ultrasound
Doppler and duplex scanning, echocardiography, angiography, CT).
* Андриевских Игорь Аркадьевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии. E-mail: hosphir@mail.ru
454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 164.
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Results. Comparative figures in respect of the multi-step operations and simultaneous interventions highlighting the advantages
of the multi-step operations. The intervals between operations in our patients ranged from 14 days to 2 months and depended on
the stability of ischemic disorders in adjacent basins and duration of arterial reconstruction period after the first operation.
Conclusion. Modern medical technology allows a qualitative revascularization in two and even three arterial beds, but
it should be remembered that the reperfusion ("biochemical storm") immediately in 2 arterial beds gives more complications. In connection with this the multi-step operations with the first step as a coronary intervention seems the most
preferred and confirmed by randomized studies by other authors.
K e y w o r d s : multivasal lesions, surgical intervention, optimization of diagnostic and treatment algorithm.
Хирургическое лечение мультивазальной артериальной патологии – давно существующая проблема [1, 3, 9, 13, 14]. Дискуссии по поводу одномоментных (сразу в двух или трех артериальных
бассейнах) и этапных вмешательств продолжаются
до настоящего времени [8, 11, 12]. Однако сторонников этапных вмешательств гораздо больше [2, 5,
8, 10, 15]. Остаются также нерешенными вопросы
первоочередности бассейна вмешательства. Таким
образом, оптимизация тактических подходов в хирургическом лечении мультивазальной артериальной патологии остается важной задачей в сердечно-сосудистой хирургии.
Цель статьи – изучить особенности вариантов
хирургической тактики при лечении больных с
мультивазальной артериальной патологией.
рургической тактики было обусловлено естественным потоком больных и определялось первоочередностью устранения критической ишемии в одном из трех вышеперечисленных артериальных
бассейнов. Этим объясняется различный количественный состав пациентов в исследуемых группах.
Всем больным проведены клинико-инструментальные исследования, включающие анамнестически-физикальную диагностику, лабораторные исследования и различные методы визуализации аорты и ее ветвей (ультразвуковая допплерография и
дуплексное сканирование, ЭхоКГ, рентгеноконтрастная ангиография, СКТ). Статистическая обработка проводилась с помощью анализа таблиц сопряженности (четырехпольная таблица).
В дооперационном периоде установлены следующие особенности ишемических поражений сердца, головного мозга и нижних конечностей (табл. 1).
Как видно из приведенных данных, более выраженные ишемические расстройства были у пациентов в группе одномоментных вмешательств. Различия имели достоверный характер (p < 0,05). При
этом в группе одномоментных вмешательств ишемические расстройства носили быстронарастающий характер.
Одномоментные вмешательства в двух артериальных бассейнах выполняли все эти годы в следующих случаях: при одновременной критической
ишемии сердца и головного мозга (нестабильная
стенокардия, транзиторные ишемические атаки головного мозга или критическая ишемия нижних конечностей) и в случае, когда временно′ й фактор не
позволял выполнить этапное вмешательство. В менее критических ситуациях одномоментные вмешательства выполняли из одного доступа при сочетанном поражении коронарных артерий и загрудинной части ветвей дуги аорты у 5 больных.
В последнем случае расширенный объем операции
осуществляли только при отсутствии тяжелых полипатий.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В клинике госпитальной хирургии Челябинской
государственной медицинской академии с 2005 по
2010 г. оперативному вмешательству по поводу окклюзионно-стенотических гемодинамически значимых поражений артериального русла одновременно
коронарного, брахиоцефального бассейнов и бассейна артерий нижних конечностей подвергнуты
237 пациентов. Средний возраст – 59,4 ± 10,2 года.
Мужчины составляли 95,7%. В генезе патологии в
82,4% случаев был атеросклероз, в остальных случаях – васкулиты и диабетические васкулопатии.
В исследование вошли только те пациенты, у которых из-за распространенного характера поражений
артериальных бассейнов эндовазальные методики
были невыполнимы. По этим же причинам реваскуляризация миокарда во всех случаях выполнялась
под защитой искусственного кровообращения.
На основании предшествующих исследований,
начиная с 1989 г. и по настоящее время, в клинике
была принята тактика преимущественно этапных
вмешательств при мультивазальных артериальных
поражениях. Формирование вариантов этапов хи-
퇷Îˈ‡ 1
ï‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ·ÓθÌ˚ı ÔÓ ‚˚‡ÊÂÌÌÓÒÚË Ë¯ÂÏ˘ÂÒÍËı ‡ÒÒÚÓÈÒÚ‚
Этапные вмешательства (n = 214)
Одномоментные вмешательства (n=23)
Показатель
III и IV функциональный класс ИБС
Стеноз ствола левой коронарной артерии более 70%
Многососудистые поражения коронарного русла
Аневризма левого желудочка
Ишемия головного мозга по классификации
А. В. Покровского 3-й и 4-й стадии
Ишемия нижних конечностей по Фонтену III и IV стадии
абс.
%
абс.
%
185
26
160
23
86,4
12,1
74,7
10,7
23
7
15
5
100
30,4
65,2
21,7
27
32
12,6
14,9
6
14
26
60,8
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
퇷Îˈ‡ 2
ùÚ‡ÔÌÓÒÚ¸ ÓÔÂ‡ÚË‚Ì˚ı ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚
Реваскуляризация нижних
конечностей (n = 214)
КЭЭ (n = 214)
МКШ и АКШ (n = 214)
Этапы вмешательств
I
II
III
абс.
%
абс.
%
абс.
%
172
35
7
80,4
16,3
3,3
25
165
24
11,7
77,1
11,2
17
14
183
7,9
6,6
85,5
В исследуемой группе больных из 237 пациентов одномоментные вмешательства потребовались
23 (9,7%) пациентам. У 5 из них выполнено одновременно протезирование брахиоцефального ствола или левой общей сонной артерии в сочетании с
маммарно-коронарным шунтированием (МКШ) и
аутовенозным аортокоронарным шунтированием
(АКШ) из одного стернотомного доступа. В 10 случаях одномоментно осуществлена эндартерэктомия
из бифуркации сонной артерии в сочетании с МКШ
и АКШ. Одновременно с каротидной эндартерэктомией (КЭЭ) у 7 пациентов произведена реконструкция бедренно-подколенного или подвздошнобедренного артериального сегмента.
В остальных 214 случаях вмешательства выполнялись поэтапно. Очередность этапных вмешательств в зависимости от риска смертельных и инвалидизирующих осложнений и бассейна преобладающих ишемических расстройств у 214 пациентов
представлена в таблице 2.
Различия в количестве больных обусловлены
использованием 3 типов тактических вариантов
(p<0,05).
Все вмешательства имели стандартный характер
в соответствии с международными и национальными рекомендациями [4–7] и не имели принципиальных отличий от них.
êÂÁÛθڇÚ˚
Эффективность оперативных вмешательств
оценивалась к моменту выписки больных из стационара. Ведущим критерием оценки было достижение клинического эффекта: уменьшение или исчезновение приступов стенокардии и одышки, уменьшение конъюгтивных расстройств, повышение
толерантности к физическим и психологическим
нагрузкам, исчезновение или уменьшение болей в
конечностях, восстановление пульсации в реконструированных артериальных сегментах, положительная динамика миокардиальной функции и улучшение кровообращения в ранее ишемизированных
органах, доказанные общепринятыми ультразвуковыми методиками [2, 3, 6, 8, 10, 15].
Общая госпитальная летальность при использовании всех вариантов составила 2,5%, при этапных
операциях – 1,4%, при одномоментных – 13%. При
первом варианте хирургической тактики у 172 пациентов было 2 осложнения (1,2%): в одном случае –
инфаркт миокарда, в другом – ампутация конечности. Смертельных исходов в этой группе больных не
было. При втором варианте у 25 пациентов было
5 (20%) осложнений: 2 инфаркта миокарда, 1 ин32
сульт и 1 ампутация конечности. В этой группе
больных был зафиксирован 1 смертельный исход.
В третьем варианте хирургической тактики у 17 пациентов зарегистрировано 4 (23,5%) осложнения:
2 случая инфаркта миокарда, 1 инсульт и 1 ампутация нижней конечности. В этой группе больных
зарегистрированы 2 смертельных случая. При одномоментных вмешательствах у 23 пациентов было 6 (26%) осложнений, 3 пациента умерли.
В ближайшем послеоперационном периоде проведен сравнительный анализ послеоперационных
осложнений 4 тактических вариантов. Для сравнительного анализа тактических вариантов использовали данные о наиболее опасных осложнениях, которые не удалось купировать всеми доступными
нам лечебными средствами, что в результате привело к летальному исходу или значимому морфологическому дефекту (инфаркт миокарда, инсульт, ампутация конечности).
Смертельные и инвалидизирующие осложнения
в группе больных с одномоментными и этапными
вмешательствами представлены в таблице 3.
Различия в количестве осложнений в зависимости от этапности вмешательств носили достоверный
характер (p < 0,05).
По клиническим и лабораторно-инструментальным данным устойчивое улучшение кровотока в реконструированных бассейнах было получено у 220
(92,8%) пациентов. В группе этапных вмешательств
положительный эффект был равен 94%, а при одномоментных вмешательствах – 69,6%.
Как видно из приведенных данных, предпочтительным оказался первый вариант этапности, когда
последовательно выполнялись вмешательства в коронарном, каротидном бассейнах и бассейне артерий нижних конечностей. Использование других
вариантов этапности и одномоментных вмешательств – вынужденная мера из-за критически нарастающих ишемических расстройств в некоронарном артериальном бассейне и угрозы гибели
органа. В этих случаях развивалось большее количество инвалидизирующих и смертельных осложнений, причем большая доля их приходилась на одновременные вмешательства по реваскуляризации
нижних конечностей и брахиоцефального кровотока (4 из 6 осложнений в этой группе пациентов).
Сравнительные данные в отношении этапных и
одномоментных вмешательств свидетельствуют о
преимуществе этапных операций. Интервалы между этапными вмешательствами колебались у наших
пациентов от 14 дней до 2 мес и зависели от уровня
стабильности ишемических расстройств в смеж-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
퇷Îˈ‡ 3
LJˇÌÚ˚ ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚ Ë Ì‡Ë·ÓΠÁ̇˜ËÏ˚ ÓÒÎÓÊÌÂÌËfl
Инвалидизирующие и смертельные осложнения
Число больных
Варианты этапов
вмешательств
Инфаркт миокарда
I вариант:
1-й этап – МКШ и АКШ
2-й этап – КЭЭ
3-й этап – реваскуляризация
нижней конечности
II вариант:
1-й этап – КЭЭ
2-й этап – МКШ и АКШ
3-й этап – реваскуляризация
нижней конечности
III вариант:
1-й этап – реваскуляризация
нижней конечности
2-й этап – МКШ и АКШ
3-й этап – КЭЭ
Одномоментные
вмешательства
Ампутация
конечности
Инсульт
Смерть
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
172
72,5
1
0,6
–
–
1
0,6
–
–
25
10,5
2
8
1
4
2
8
1
4
17
7,2
2
11,6
1
5,8
1
5,8
2
11,6
23
9,7
3
13
2
8,7
1
4,3
3
13
ных артериальных бассейнах и длительности восстановительного периода после первой операции.
При этом восстановительный период у больных
после этапных вмешательств был на 4,3 ± 1,2 дня
короче, чем при одномоментных операциях.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Выбор хирургической тактики, этапность и объем реваскуляризации при мультивазальных артериальных поражениях продолжает оставаться сложной задачей и требует персонифицированных междисциплинарных подходов. Во многом решение
проблемы зависит от своевременности выявления
окклюзионно-стенотических поражений артериального русла. При раннем выявлении мультивазальных поражений и правильной организации современного лечебно-диагностического алгоритма
можно более безопасно и эффективно для пациентов осуществлять последовательную коррекцию в
отдельных артериальных бассейнах [2, 6, 11].
Однако в реальных условиях хирург часто
встречается с наличием у пациентов уже критической ишемии сразу в двух или трех артериальных
бассейнах. Тенденция к уменьшению этой категории больных не наблюдается. Исходя из наших условий и опыта работы, наиболее рискованными
являются одномоментные вмешательства при критической ишемии нижних конечностей и тяжелых
поражениях коронарного и брахиоцефального
русла.
Современные медицинские технологии позволяют провести качественную реваскуляризацию в
двух и даже трех артериальных бассейнах, но при
этом следует помнить, что реперфузия («биохимическая буря») сразу в дух артериальных бассейнах
переносится пациентами тяжелее и дает большее
количество осложнений. В связи с этим этапный
характер вмешательств с первоочередным вмешательством в коронарном бассейне при мультивазальных артериальных поражениях в настоящее
время выглядит наиболее предпочтительным вариантом, что подтверждают и рандомизированные исследования других авторов [10, 15].
Ç˚‚Ó‰˚
1. Выбор оптимальной хирургической тактики
при мультивазальных артериальных поражениях
должен базироваться на предотвращении в первую
очередь наиболее опасных для жизни пациента осложнений и выраженности ишемических расстройств.
2. Этапный характер вмешательств при мультивазальных артериальных окклюзионно-стенотических поражениях сердца, головного мозга и нижних
конечностей более безопасен и отличается меньшим количеством осложнений.
3. Последовательные вмешательства в пораженных артериальных бассейнах предпочтительнее
начинать с коронарного русла.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
Акчурин Р. С., Ленилин М. Г., Ширяев А. А. и др. Хирургическая тактика в лечении мультифокального атеросклероза //
I Всерос. съезд серд.-сосуд. хир.: Тез. докл. М., 1990.
С. 323–324.
Аракелян Д. С., Сигаев Ю. И., Мерзляков В. Ю. и др. Хирургическая коррекция аневризм брюшной аорты: Ближайшие и отдаленные результаты // Анналы хир. 2008.
№ 6. С. 32–37.
Белов Ю. В., Косенков А. Н., Лаврентьев А. В. и др. Хирургическая тактика у больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей // Диагностика и хирургическое лечение распространенного
атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тез. докл. науч. конф. Томск, 1993.
С. 53–54.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: Изд-во «ДЕНОВО», 2000. 448 с.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Ситуация по хирургической
помощи в РФ. Сердечно-сосудистая хирургия – 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. 179 с.
Болезни сердца и сосудов: Руководство Европейского общества кардиологов / Под ред. А. Д. Кема, Т. Ф. Люшера,
П. В. Серруиса; пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1480 с.
Клиническая ангиология: Руководство. В 2-х т. / Под ред.
А. В. Покровского. Т. 1. М.: Медицина, 2004. 808 с.
Покровский А. В., Кияшко В. А., Богатов Ю. П. Классификация заболеваний аорты и артерий и терминология
операций в сосудистой хирургии // Актуальные проблемы
ангиологии: Тез. докл. Всес. конф. Ростов-на-Дону, 1989.
С. 240–245.
Спиридонов А. А., Русин В. И., Тутов Е. Г., Репин О. Е. Хирургическое лечение высоких окклюзий брюшной аорты в
сочетании с поражением коронарных, почечных и висцеральных артерий // Клинич. хир. 1989. № 7. С. 39–42.
Garcia S., Mortis T. E., Ward H. B. et al. Usefulness of revascularization of patiens with multivtssel coronary artery before
elective vascular surgery for abdovinal aortic and peripheral
11.
12.
13.
14.
15.
occlusive disease // Am. J. Cardiol. 2008. № 102.
Р. 809–813.
King S. B. I., Barnhart H. X., Kosinski A. S. et al. Angioplasty
or surgery for multivessel coronary artery disease: comparison
of eligible registry and randomized patients in the EAST trial
and influence of treatment selection on outomes: Emory
Angioplasty versus Surgery Tral Investigators // Am. J.
Cardiol. 1997. Vol. 79. P. 1453–1459.
Minami К., Reihl W., Korner M. M. et al. Strategie bei gleichzeitiger Verschlusserkrarmung der Karotiden un der Karonarterier //
Helv. Chir. Acta. 1987. Vol. 54, № 3. P. 251–253.
Newman D. С., Hicks R. G., Horton D. A. Coexistent carotid
and coronary arterial disease. Outcome in 50 cases and
method of management // J. Cardiovasc. Surg. 1987. Vol. 28,
№ 6. P. 599–606.
Pasquale G., Andreoli A., Pinelli G. et al. Cerebral ischemia
and. asymptomatic coronary artery disease: A prospective
study of 63 pacients // Stroke. 1986. Vol. 17, № 6.
P. 1098–1101.
Proldermans D., Schonten O., Vidakovic R. et al. A clinical
randemized trial to evaluate the safety of a noninvasive
approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the Decrease-V. Pilot Study // Am. Coll. Cardiol. 2007.
№ 49. Р. 1763–1769.
Поступила 23.07.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.12-005.4:616.127-005.8:616.124.6-001.48]-089
Б. Е. Рустамов*, М. М. Алшибая, И. В. Кокшенева, Е. П Голубев., Р. М. Ибрагимов,
С. Т. Мацкеплишвили, Ю. И. Бузиашвили
èêàçñàèõ éèíàåàáÄñàà ïàêìêÉàóÖëäàï èéÑïéÑéÇ ä ãÖóÖçàû
Åéãúçõï àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû ëÖêÑñÄ ë èéëíàçîÄêäíçõå
êÄáêõÇéå åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ èÖêÖÉéêéÑäà
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Введение. Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) – фатальное осложнение острого инфаркта миокарда, которое без хирургического лечения быстро приводит к развитию прогрессирующей застойной
сердечной недостаточности и смерти больных. На сегодняшний день остается множество нерешенных
вопросов, касающихся тактики лечения больных с постинфарктными разрывами МЖП. Остается дискутабельным вопрос о сроках выполнения хирургической коррекции и тактике дооперационного ведения пациентов. Цель исследования: обобщить опыт хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктным разрывом МЖП за последние 10 лет и проанализировать эффективность
разработанных принципов ведения этой категории пациентов.
Материал и методы. С 2001 по 2010 г. прооперирован 31 больной ИБС с постинфарктным разрывом МЖП
(средний возраст 58,3 ± 1,8 года). У всех пациентов применялись хирургические техники, принятые в
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с 2001 г. Обследование проводилось по установленным протоколам с использованием электро-, эхокардиографических методов, а также коронароангиографии. Отдаленный период
наблюдения составил 41,1 ± 7,08 мес.
Результаты. По данным предоперационного обследования, размеры постинфарктного дефекта составили 1,79 ± 0,14 см. В 87,1% случаев сформировалась аневризма левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса ЛЖ
* Рустамов Бахт Ерашимович, аспирант. E-mail dr.rustamov@list.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
составила 47,4 ± 1,2%; дисфункция правого желудочка (ПЖ) имелась у 67,7% пациентов. Тяжелая недостаточность митрального клапана определялась у 19,4% пациентов, трикуспидального клапана – у 35,5%. У
83,9% больных имелось множественное поражение коронарных артерий. Хирургическое вмешательство
выполнялось по принципу полной коррекции всех структурных нарушений сердца: закрытие постинфарктного разрыва МЖП, геометрическая реконструкция ЛЖ, коррекция недостаточности атриовентрикулярных клапанов и реваскуляризация миокарда. В послеоперационном периоде осложнения различной
степени тяжести развились у 67,7% больных; общая госпитальная летальность составила 9,7%, летальность в отдаленном периоде – 7,1%. Стенокардия отсутствовала у 65,4% пациентов, признаки хронической сердечной недостаточности III-IV ФК (NYHA) наблюдались у 11,6% пациентов.
Заключение. Несмотря на клиническую сложность представленной группы пациентов, выбор оптимальных сроков операции, тщательная предоперационная подготовка, использование рациональной хирургической техники и эффективных лечебных мероприятий после операции позволяют достичь удовлетворительных результатов в отдаленном периоде.
К л ю ч е в ы е с л о в а : постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки, транскатетерное закрытие постинфарктных
разрывов межжелудочковой перегородки.
Rustamov B. E., Alshibaya M. M., Koksheneva I. V., Golubev E. P., Ibragimov R. M., Matskeplishvili S. T.,
Buziashvili Yu. I.
Optimization principles of surgical approaches of treatment patients with IHD with postinfarction rupture of interventricular septum
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Introduction. Rupture of interventricular septum is the fatal complication of myocardial infarction which results in progressive congestive heart failure and lethal outcome if no surgical treatment is performed. At present there are a lot of
unresolved questions on the problem of management in patients with postinfarction ruptures of IVS. The questions on
the time for performance of surgical correction and preoperative management of patients are under discussion. The aim
of the study was to summarize the experience of surgical treatment in patients with ischemic heart disease and postinfarction rupture of IVS over the last 10 years and to analyze the efficiency of developed principles of management in
such category of patients.
Material and methods. 31 patients with IHD and postinfarction rupture of IVS have been operated between 2001 and
2010. Mean age was 58.3 ± 1.8 years. We applied surgical techniques which have been accepted in A.N. Bakoulev
SCCVS since 2001 in all patients. The study was performed according to the adjusted protocols using electro- and
echocardiographic methods and coronary angiography. Long-term follow-up period was 41.1 ± 7.08 months.
Results. Preoperative study showed that the sizes of postinfarction defect were 1.79 ± 0.14 cm. Left ventricular (LV)
aneurysm developed in 87.1% cases, LV ejection fraction was 47.4 ± 1.2%; right ventricular (RV) dysfunction was
noted in 67.7% patients. Severe mitral valve insufficiency was found in 19.4% patients, tricuspid valve insufficiency
was noted in 35.5%. Multiple coronary artery lesions were found in 83.9% patients. Surgical intervention was based
on total correction of all structural heart disturbances: closure of postinfarction IVS rupture, geometric reconstruction
of LV, correction of atrioventricular valve insufficiency and myocardial revascularization. Complications of various
severity degrees were seen in a postoperative period in 67.7% patients. Overall hospital mortality was 9.7%. Long-term
hospital mortality was 7.1%, angina was absent in 65.4%, signs of chronic heart failure, FC III–IV (NYHA) were seen
in 11.6% cases.
Conclusion. Despite the clinical severity of presented group of patients, the choice of optimal terms of surgery, careful
preoperative preparation, application of rational surgical technique and efficient therapy after surgery contribute to
achievement of satisfactory results in a long-term period.
K e y w o r d s : postinfarction rupture of interventricular septum, surgical treatment of postinfarction rupture of interventricular septum, trancatheter closure of postinfarction ruptures of interventricular septum.
ǂ‰ÂÌËÂ
Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП)
является одним из самых грозных осложнений острого инфаркта миокарда. Вследствие высокой летальности в этой группе больных при медикаментозном лечении на первый план выступает хирургический метод коррекции постинфарктного разрыва
МЖП, значительная эволюция которого произошла
в последние годы. Однако до настоящего момента
операционная летальность остается высокой. Основными ее причинами являются возникновение
вторичных шунтов вследствие прорезывания швов
на заплате, неполная коррекция всех структурных
патологических изменений сердца, развивающихся
при данном осложнении инфаркта миокарда, обширное поражение миокарда левого и правого желудочков, тяжелое исходное клиническое состояние пациентов [2, 6, 7].
На сегодняшний день остается множество нерешенных вопросов, касающихся тактики лечения
больных с постинфарктными разрывами МЖП: дискутабельным остается вопрос о сроках выполнения
хирургического лечения, тактике предоперационной подготовки больных, целесообразности полной
коррекции всех имеющихся структурных нарушений сердца, что связано с увеличением объема и
длительности операции. Актуальными являются вопросы рациональной терапии в послеоперационном периоде.
Цель данного исследования – обобщить опыт
хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктным разрывом
МЖП и на основании проведенного анализа предложить оптимальные принципы лечения больных в
до- и послеоперационном периодах.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Авторы располагают опытом лечения 31 больного (22 мужчин, 9 женщин, средний возраст –
58,3 ± 1,8 года) ИБС с постинфарктным разрывом
МЖП, проходивших лечение в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с 2001 по 2010 г. Особенностью клинического течения заболевания явилось то, что у
54,8% пациентов до развития острого инфаркта миокарда не отмечалось симптомов ИБС, у остальных
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
45,2% имелись проявления стенокардии III–IV ФК.
Разрыв МЖП развился в среднем на 6,1 ± 0,9 сут от
начала инфаркта миокарда.
На момент поступления в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН у 90,3% больных симптомы сердечной
недостаточности соответствовали III–IV ФК (NYHA),
в среднем – 3,32 ± 0,12, дисфункция правого желудочка (ПЖ) имелась у 67,7% пациентов. Приступы
сердечной астмы отмечались у 74,2% больных, отек
легких развился в 38,7% случаях, поддержка гемодинамики с применением внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) осуществлялась в
35,5% случаев.
У 38,7% пациентов гипоперфузия тканей на фоне тяжелой сердечной недостаточности привела к
разной степени выраженности дисфункции других
органов и систем: нарушение функции почек имело место в 8 (25,8%) случаях (у 2 из этих пациентов
возникла необходимость в гемодиализе), циркуляторная гипоксия головного мозга определена у
3 (9,7%) пациентов, нарушение функции печени –
у 1 (3,2%), изменения состояния свертывающей
системы крови – у 7 (22,6%) больных.
Методы исследования включали общеклиническое обследование, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию в покое и с
дозированной физической нагрузкой (в отдаленном
периоде), селективную коронароангиографию и
вентрикулографию. Отдаленный период наблюдения составил в среднем 41,1 ± 7,1 мес.
У всех больных применялись хирургические
техники, принятые в НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. Основным доступом к разрыву МЖП являлся доступ через левую вентрикулотомию, основным
хирургическим подходом – геометрическая реконструкция полости левого желудочка (ЛЖ) по методу Dor. При инфаркте миокарда передней стенки
ЛЖ для надежной герметизации и исключения сообщения полости ПЖ с остаточной полостью аневризмы применялась разработанная в Центре модификация операции Dor с использованием «двухлепестковой» заплаты [1].
Дизайн исследования представляет собой анализ серии случаев. Полученные нами результаты
обработаны на компьютере с использованием программы «Statistica 6.0» («StatSoft Inc.», США). Анализ проводился на основании методов описательной статистики путем группировки данных, вычисления процентного соотношения, средних величин,
стандартного отклонения и стандартной ошибки
среднего. Средние величины сравнивали с помощью стандартных методов вариационной статистики. Для выявления существенных различий между
средними значениями различных совокупностей
применяли парный t-критерий Стьюдента. Во всех
случаях данные считались статистически достоверными при значении p < 0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
Данные дооперационного обследования
Топография поражения миокарда ЛЖ. У 64,5%
пациентов формирование разрыва МЖП произош36
ло на фоне распространенного переднего инфаркта миокарда ЛЖ, осложнившегося формированием аневризмы ЛЖ в 95,0% случаев. У 35,5%
пациентов формирование разрыва МЖП развилось на фоне заднего инфаркта миокарда с формированием аневризмы задней стенки ЛЖ в 72,7%
случаев.
Топография постинфарктных разрывов МЖП.
При передней локализации инфаркта миокарда
разрывы МЖП располагались в переднесептальной
области: в 70,0% случаев – в верхушечной трети,
в 30,0% случаев – в средней трети. У пациентов с
задним инфарктом миокарда разрыв МЖП определялся в заднесептальной области: у 81,8% пациентов – в базальной части МЖП, у 18,2% – в средней
трети. Размеры дефекта МЖП составили в среднем
1,79 ± 0,14 см.
Функциональное состояние миокарда ЛЖ и
ПЖ. Определялось снижение глобальной сократительной функции ЛЖ (средняя фракция выброса ЛЖ составила 47,4 ± 1,2%), увеличение
объемных показателей ЛЖ: средние значения
конечного диастолического объема (КДО) –
185,3 ± 9,2 мл, конечного систолического объема
(КСО) – 90,9 ± 7,3 мл. Умеренная недостаточность
митрального клапана (I–II степени) определялась у
61,2% пациентов, значительная (III–IV степени) –
у 19,4% пациентов.
Правые отделы сердца были значительно дилатированы у всех пациентов и составили: правый желудочек – 4,23 ± 0,15 см, правое предсердие – 4,67 ± 0,16 см. Расчетное систолическое
давление в легочной артерии было значительно
повышено, составляя в среднем 62,1 ± 3,2 мм рт. ст.
Умеренная (I–II степени) регургитация на трикуспидальном клапане наблюдалась у 64,5% пациентов, тяжелая (III–IV степени) дисфункция –
у 35,5% пациентов.
Поражение коронарного русла. Поражение одной коронарной артерии определялось у 16,1% пациентов, у 83,9% – многососудистое поражение коронарных артерий, в среднем на одного пациента
приходилось 2,29 ± 0,13 артерии.
Зондирование правых отделов сердца. Результаты зондирования правых отделов сердца и
расчетные гемодинамические параметры показали наличие большого сброса крови слева направо через межжелудочковый дефект, значительную объемную перегрузку малого круга кровообращения и наличие легочной гипертензии.
Средние значения систолического давления в
легочной артерии составили 66,1 ± 4,8 мм рт. ст.,
сердечный индекс большого круга кровообращения (СИБКК) – 4,75 ± 0,36 л/мин/м2, сердечный
индекс малого круга кровообращения (СИМКК) –
10,1 ± 0,9 л/мин/м2, отношение СИБКК/СИМКК –
4,6 ± 0,4, объем сброса крови слева направо –
52,4 ± 6,4%, общее легочное сопротивление (ОЛС) –
4,2 ± 0,9 ед/м2, общее периферическое сопротивление (ОПС) – 15,4 ± 0,2 ед/м2, отношение
ОЛС/ОПС – 0,26 ± 0,04, средний уровень давления
в легочной артерии – 73,8 ± 6,9% от системного артериального давления.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Предоперационная подготовка больных
Перед хирургическим вмешательством пациентам проводилась предоперационная подготовка,
направленная на стабилизацию параметров гемодинамики, обеспечение адекватной перфузии миокарда, коррекцию аритмий, метаболических и электролитных сдвигов, восстановление и поддержку
функции всех органов и систем, регуляцию показателей свертывающей системы крови.
Все это в совокупности требовало интенсивных
терапевтических воздействий, включая использование средств инотропной стимуляции, систем
вспомогательного кровообращения (ВАБК), экстракорпоральных методов лечения, трансфузий
компонентов крови, структура которых указана в
разделе «Материал и методы».
В результате такого подхода в 90,3% случаев
удавалось добиться относительной стабилизации
состояния больных. Выраженные проявления полиорганной недостаточности с превалирующим
кардиальным компонентом сохранялись в 9,7% случаев, что потребовало незамедлительного проведения хирургической коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
Характеристика выполненных операций
и послеоперационного периода
Хирургическое вмешательство выполнялось в
среднем через 2,62 ± 0,53 мес после формирования
разрыва МЖП. Общая стратегическая линия, которой старались всегда придерживаться, заключается в попытке отсрочить вмешательство до тех пор,
пока не сформируется достаточный объем рубцовой ткани, обеспечивающий максимально выгодные условия герметизации дефекта при наложении
заплаты и уменьшение риска его реканализации.
Выполнение операции в наиболее короткие сроки
диктовалось наличием тяжелых гемодинамических
расстройств, полиорганной недостаточности, отсутствием ожидаемого эффекта на фоне интенсивных мер.
Характеристика операций. При определении
объема хирургического вмешательства мы стремились выполнить полную коррекцию всех имеющихся структурных нарушений сердца. Наряду с закрытием постинфарктного разрыва МЖП осуществлялась хирургическая реконструкция ЛЖ для
восстановления его оптимальной геометрической
формы, коррекция недостаточности атриовентрикулярных клапанов и реваскуляризация миокарда.
Пластика постинфарктного ДМЖП одной заплатой выполнена 8 (25,8%) пациентам, в 6 (19,4%)
случаях при аневризме задней стенки ЛЖ осуществлена ее линейная пластика с пластикой постинфарктного ДМЖП одной заплатой, геометрическая
реконструкция ЛЖ по Dor с пластикой постинфарктного ДМЖП одной заплатой произведена у
5 (16,1%) больных, геометрическая реконструкция
ЛЖ по Dor с пластикой постинфарктного ДМЖП
«двухлепестковой» заплатой – у 12 (38,7%) пациентов.
Шунтирование коронарных артерий выполнено
у 28 (90,3%) пациентов (отказ от реваскуляризации
в трех случаях связан с окклюзирующим поражением одной коронарной артерии, отсутствием технической возможности ее реваскуляризации). Среднее количество шунтированных артерий на одного
пациента составило 1,94 ± 0,19.
Реконструктивные вмешательства на клапанах
сердца потребовались в 19 (61,2%) случаях. Операции на митральном клапане представлены пластикой по Alfieri у 2 (10,5%) пациентов и пластикой
на опорном кольце Carpentier – у 4 (21,1%) больных. Вмешательства на трикуспидальном клапане
включали 12 (63,2%) случаев пластики по De Vega и
1 (5,2%) случай устранения постинфарктного
ДМЖП с протезированием трикуспидального клапана биологическим протезом «БиоЛАБ-28», которое выполняли по экстренным показаниям после
попытки эндоваскулярного закрытия дефекта окклюдером «Amplatzer septal» (процедура осложнилась дислокацией окклюдера в полость ПЖ и разрывом септальной створки трикуспидального клапана).
Время искусственного кровообращения составило в среднем 138,4 ± 12,6 мин, время пережатия
аорты – 83,1 ± 8,6 мин (табл. 1). На разных этапах
выполнения операции ВАБК подключали в 73,3%
случаев.
Структура послеоперационных осложнений.
В послеоперационном периоде осложнения различной степени тяжести развились у 67,7% больных. Острая сердечная недостаточность имела место в 11 (35,5%) случаях (в одном случае ее причиной
стал рецидив разрыва МЖП, потребовавший повторного вмешательства), мозговые осложнения – в 9,7%
случаев, двусторонняя пневмония, приведшая к
дыхательной недостаточности, – в 3,2%, полиорганная недостаточность – в 12,9% случаев.
В 1 (3,2%) случае развилась полная поперечная
блокада сердца, явившаяся поводом для имплантации электрокардиостимулятора, и еще в 1 (3,2%) –
кровотечение, потребовавшее выполнения реторакотомии в первые сутки после операции. Койкодень в ОРИТ составил в среднем 4,62 ± 1,11 дня,
общая госпитальная летальность – 9,7% (3 больных) (см. табл. 1).
Отдаленные результаты хирургического
лечения больных с постинфарктным
разрывом МЖП
Средний срок наблюдения – 41,1±7,1 мес. За этот
временно′й интервал умерли два пациента, летальность составила 7,1%. В обоих случаях причинами
смерти послужили сердечно-сосудистые события:
один из них связан с прогрессирующей сердечной
недостаточностью, другой – с острым нарушением
мозгового кровообращения. Таким образом, в отдаленном периоде после проведенного лечения были
обследованы 26 пациентов.
Симптомы стенокардии отсутствовали у 65,4%
пациентов, стенокардия I–II ФК определена у 15,4%
больных, III–IV ФК стенокардии имел место в 19,2%
случаев. Симптомы сердечной недостаточности отсутствовали у 34,6% пациентов, признаки хронической сердечной недостаточности I–II ФК наблюда37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
퇷Îˈ‡ 1
ëÚÛÍÚÛ‡ ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı ÓÔÂ‡ˆËÈ Ë ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ı ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ
Показатель
Значение
Сроки выполнения операции от формирования разрыва МЖП
Структура выполненных операций:
пластика постинфарктного ДМЖП одной заплатой
линейная пластика аневризмы задней стенки ЛЖ и пластика постинфарктного ДМЖП одной заплатой
геометрическая реконструкция ЛЖ по Dor и пластика постинфарктного ДМЖП одной заплатой
то же «двухлепестковой» заплатой
аортокоронарное шунтирование
количество шунтированных артерий
протезирование ТК
пластика МК по Alfieri
пластика МК на опорном кольце Carpentier
пластика ТК по De Vega
время искусственного кровообращения
время пережатия аорты
Структура послеоперационных осложнений:
острая сердечная недостаточность
рецидив разрыва МЖП (повторная операция)
мозговые осложнения (отек головного мозга, ОНМК)
пневмония (дыхательная недостаточность)
полиорганная недостаточность
атриовентрикулярная блокада III степени (ЭКС)
кровотечение (реторакотомия)
количество койкодней в реанимации
общая госпитальная летальность
2,62 ± 0,53 мес
8 (25,8%)
6 (19,4%)
5 (16,1%)
12 (38,7%)
28 (90,3%)
1,94 ± 0,19
1 (5,2%)
2 (10,5%)
4 (21,1%)
12 (63,2%)
138,4 ± 12,6 мин
83,1 ± 8,6 мин
11 (35,5%)
1 (3,2%)
3 (9,7%)
1 (3,2%)
4 (12,9%)
1 (3,2%)
1 (3,2%)
4,62 ± 1,11
3 (9,7%)
П р и м е ч а н и е . ТК – трикуспидальный клапан; МК – митральный клапан; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.
лись в 53,8% случаев, III–IV ФК – в 11,6% случаев.
Среднее значение ФК хронической сердечной недостаточности достоверно ниже исходного и составило 1,38 ± 0,25 (р < 0,0001). Тяжелые проявления сердечной недостаточности у трех больных
были обусловлены дилатацией полостей сердца и
низкой сократительной способностью миокарда
ЛЖ. При этом в двух случаях определена значимая
(3-й степени) регургитация на митральном клапане
и в одном – на трикуспидальном.
По результатам эхокардиографии, у всех пациентов сброс крови на уровне МЖП отсутствовал.
Наблюдалось значительное улучшение структурных и функциональных параметров сердца. По
сравнению с исходными данными достоверно
уменьшился КДО ЛЖ – 157,3 ± 9,5 мл (р < 0,05);
КСО ЛЖ составил 85,2 ± 7,3 мл, общая фракция выброса ЛЖ – 46,8 ± 1,2%, без статистически значимых различий по сравнению с предоперационным
обследованием. При оценке результатов устранения дисфункции митрального клапана регургитация
отсутствовала в 36,4% случаев, у 54,5% пациентов
она носила характер умеренной (1–2-я степень).
Тяжелое нарушение функции митрального клапана
(3-я степень регургитации) в связи с дилатацией
фиброзного кольца и склерозом папиллярных
мышц определено у 2 (9,1%) пациентов, у которых
при исходно имевшейся 2-й степени регургитации
хирургическая коррекция не производилась.
Обследование правых отделов сердца показало существенное уменьшение размеров правого
38
желудочка с 4,23 ± 0,15 до 3,28 ± 0,15 см (р< 0,0001)
и правого предсердия – с 4,67 ± 0,16 до 3,53 ± 0,13 см
(р< 0,0001). Среднее значение расчетного систолического давления в легочной артерии также достоверно снизилось с 62,1 ± 3,2 до 31,2±4,7 мм рт. ст.
(р < 0,0001). Регургитация на трикуспидальном
клапане отсутствовала у 40,9% больных, в 54,5%
случаев она носила характер умеренной (1–2-я степень), тяжелая (3-я степень) регургитация, связанная с выраженными структурными нарушениями миокарда, диагностирована у 1 (4,6%) пациента.
Стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест) проводилась у
10 больных. В 7 случаях результат пробы отрицательный, в 3 – проба расценена как неинформативная и прекращена до достижения диагностических
критериев. Из 7 диагностически значимых исследований низкий порог толерантности зарегистрирован
в 1 случае, средний – в 4, высокого уровня нагрузки
достигли 2 пациента. В среднем общая длительность
нагрузки составила 4,20 ± 0,82 с, среднее значение
порога толерантности – 2,00 ± 0,33 ступени (табл. 2).
Таким образом, несмотря на клиническую сложность представленной группы пациентов, выбор
оптимальных сроков операции, тщательная предоперационная подготовка, использование рациональной хирургической техники и эффективных
лечебных мероприятий после операции позволяют
достичь удовлетворительных результатов в отдаленном периоде.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
퇷Îˈ‡ 2
éÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÂÁÛθڇÚ˚ ıËÛ„˘ÂÒÍÓ„Ó Î˜ÂÌËfl
·ÓθÌ˚ı Ò ÔÓÒÚËÌÙ‡ÍÚÌ˚Ï ‡Á˚‚ÓÏ åÜè
Параметр
Значение
Срок наблюдения, мес
41,1 ± 7,1
Клиническая характеристика
Сердечная недостаточность:
отсутствует
9 (34,6%)
I–II ФК (NYHA)
14 (53,8%)
III–IV ФК (NYHA)
3 (11,6%)
Стенокардия:
отсутствует
17 (65,4%)
I–II ФК
4 (15,4%)
III–IV ФК
5 (19,2%)
Данные функциональных методов исследования
КДО ЛЖ, мл
157,3 ± 9,5
КСО ЛЖ, мл
85,2 ± 7,3
ФВ ЛЖ, %
46,8 ± 1,2
Митральная регургитация:
отсутствует
8 (36,4%)
1–2-й степени
12 (54,5%)
3–4-й степени
2 (9,1%)
Правый желудочек, см
3,28 ± 0,15
Правое предсердие, см
3,53 ± 0,13
Систолическое давление в ЛА, мм рт. ст.
31,2 ± 4,7
Трикуспидальная регургитация:
отсутствует
9 (40,9%)
1–2-й степени
12 (54,5%)
3–4-й степени
1 (4,6%)
Стресс-ЭхоКГ с тредмил-тестом (n = 10):
проба отрицательная
7 (70,0%)
низкий порог толерантности
к физической нагрузке
1 (14,3%)
средний порог толерантности
к физической нагрузке
4 (57,1%)
высокий порог толерантности
к физической нагрузке
2 (28,6%)
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Разрыв МЖП – фатальное осложнение острого
инфаркта миокарда, которое без хирургического
лечения быстро приводит к развитию прогрессирующей застойной сердечной недостаточности и
смерти больных [4]. В настоящее время существует
множество нерешенных вопросов, касающихся
тактики лечения больных с постинфарктными разрывами МЖП. Остается дискутабельным вопрос о
сроках выполнения хирургической коррекции и
тактике дооперационного ведения пациентов. Выполнение операции в ранние сроки после формирования разрыва МЖП связано с высокой летальностью (20–70%) [7–9], некротизированный миокард оказывается менее пригодным для наложения
швов. Операции, проведенные на фоне кардиогенного шока и полиорганной недостаточности вследствие низкого сердечного выброса, показывают неудовлетворительные результаты [10]. Отсрочка
операции до формирования рубцовой ткани и стабилизации состояния пациента способствуют улучшению хирургических результатов.
Исходя из нашего опыта лечения пациентов с
постинфарктными разрывами МЖП, мы проводили
предоперационную подготовку, которая была направлена на коррекцию всех основных патофизиологических нарушений: на поддержание адекватного сердечного выброса, стабилизацию коронарной
недостаточности, коррекцию аритмий, метаболических нарушений, органной дисфункции, коагулопатии. У ряда критически тяжелых пациентов мы
применяли механическую поддержку кровообращения – ВАБК, для улучшения коронарной и периферической перфузии органов, стабилизации
артериального давления. После стабилизации состояния выполнялась операция с более благоприятным гемодинамическим и клиническим статусом пациента.
Однако имеется категория пациентов, у которых
отсрочка операции сопряжена с риском развития
тяжелой застойной сердечной недостаточности,
полиорганной дисфункции и представляет собой
ситуацию с неблагоприятным хирургическим прогнозом. Исходя из нашего опыта, при определении
сроков выполнения хирургического лечения следует ориентироваться наряду с клиническими факторами (возможность стабилизировать состояние пациента медикаментозными мерами) на такие параметры, как размер постинфарктного разрыва,
объем сброса крови через дефект, объем некротического поражения миокарда ЛЖ и ПЖ, уровень
легочной гипертензии.
Ключевыми элементами, определяющими тяжесть сердечной недостаточности при постинфарктных разрывах МЖП, являются обширность
некроза и степень дисфункции ЛЖ при передних
инфарктах миокарда, обширность поражения миокарда ПЖ при задних инфарктах, величина сброса
крови слева направо через дефект, которые в комплексе определяют развитие нарушений гемодинамики [8]. Поэтому пациентов с большими размерами постинфарктного дефекта, значительным
объемом сброса крови через дефект, тяжелой
дисфункцией миокарда мы оперировали в ранние
сроки, добившись гемодинамической и клинической стабилизации.
В современной литературе обсуждается вопрос об эндоваскулярном закрытии постинфарктных разрывов МЖП с помощью баллонных катетеров или специальных окклюдеров, которые позволяют улучшить гемодинамику и отсрочить
выполнение операции. Данная методика может
быть также альтернативой для неоперабельных
пациентов [5, 11]. Мы имеем опыт лечения одного
пациента с помощью эндоваскулярного закрытия
постинфарктного разрыва МЖП окклюдером
«Amplatzer». Процедура осложнилась дислокацией окклюдера в полость ПЖ и разрывом септальной створки трикуспидального клапана, что потребовало выполнения в экстренном порядке операции по удалению окклюдера, пластики разрыва
МЖП и протезирования трикуспидального клапана. Эндоваскулярное закрытие постинфарктного
разрыва МЖП в условиях несформировавшейся
фиброзной ткани связано с риском дислокации
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
окклюдера и возникновения вторичных шунтов.
По-видимому, определение места эндоваскулярных методов в лечении больных с постинфарктными разрывами МЖП требует накопления дальнейшего опыта.
На сегодняшний день актуальным остается вопрос о необходимости полной коррекции всех имеющихся структурных нарушений сердца, что связано с увеличением объема и длительности операции
[3]. Хирургическая тактика, которой мы придерживаемся при лечении больных с постинфарктными
разрывами МЖП, направлена на коррекцию всего
комплекса патологических изменений сердца, развивающихся при данном осложнении инфаркта миокарда. Наш подход включает пластику постинфарктного разрыва МЖП, геометрическую реконструкцию ЛЖ с восстановлением его нормальной
геометрии и оптимальной функции, коррекцию недостаточности атриовентрикулярных клапанов,
шунтирование коронарных артерий. Важное условие – возможность диагностировать все элементы
этого сложного патологического процесса в сердце
до операции.
Анализ отдаленных результатов лечения больных с постинфарктными разрывами МЖП показал
хорошие клинические и функциональные результаты при хирургическом подходе, направленном на
коррекцию всех структурных патологических изменений сердца, развивающихся при данном осложнении инфаркта миокарда. Это свидетельствует о
том, что эффективность результатов хирургического лечения пациентов с постинфарктными разрывами МЖП находится в прямой зависимости от правильно выбранной хирургической тактики.
Таким образом, постинфарктный разрыв МЖП –
ургентная клиническая ситуация, требующая немедленного решения вопроса о целесообразности и сроках проведения его хирургической коррекции, которые зависят от степени гемодинамических расстройств, морфологии дефекта и
величины сброса крови, объема поражения миокарда, уровня легочной гипертензии и наличия/отсутствия дисфункции других органов и систем. Оригинальная хирургическая техника
«двухлепестковой» заплаты, использующая в качестве основного доступ через левый желудочек,
обеспечивает высокую надежность и герметичность закрытия разрыва МЖП. Хирургическая
тактика, в основу которой положен принцип оптимальной коррекции всех пораженных анатомических структур сердца (закрытие дефекта, геометрическая реконструкция ЛЖ, прямая реваску-
ляризация миокарда и восстановление функции
митрального и трикуспидального клапанов), не
увеличивает непосредственный хирургический
риск. Практически у всех больных имеется поражение коронарных артерий и/или клапанного аппарата, требующее реваскуляризации и/или дополнительной реконструкции. Хирургический
подход по принципу оптимальной коррекции всех
пораженных анатомических структур сердца
способствует устойчивому положительному эффекту в среднем до 4 лет.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Алшибая М. М., Крымов К. В., Мусин Д. Е., Чеишвили З. М.
Модифицированный способ хирургической коррекции
постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки //
Анналы хир. 2008. № 2. С. 78–80.
Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Алекян Б. Г. и др. Острый коронарный синдром: основные вопросы стратегии и
тактики в клинической практике. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2012. 239 с.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Камбаров С. Ю. и др. Одномоментная хирургическая коррекция осложнений острого
инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность, аневризма левого желудочка) и аортокоронарное шунтирование // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2002. Т. 3, № 7. С. 26–29.
Бузиашвили Ю. И., Сигаев И. Ю., Мерзляков В. Ю. и др.
Факторы, предрасполагающие к разрыву межжелудочковой
перегородки при остром инфаркте миокарда // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2005. Т. 6. № 2. С. 7–10.
Иваницкий А. В., Гавовра П., Чигогидзе Н. А. и др. Первый
опыт транскатетерного закрытия постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. 2003. Т. 4, № 6. С. 110.
Можина А. А. Постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки в условиях кардиохирургической клиники: дис. … д-ра мед. наук. М., 2006. 206 с.
Arnaoutakis G., Zhao Y., George T. et al. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes
from the society of thoracic surgeons national database //
Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94, № 2. P. 436-444.
Birnbaum Y., Fishbein M., Blanche C., Siegel R. Ventricular
septal rupture after acute myocardial infarction // N. Engl. J.
Med. 2002. Vol. 347, № 18. P. 1426-1432.
Labrousse L., Choukroun E., Chevalier J. et al. Surgery for
post infarction ventricular septal defect (VSD): risk factors for
hospital death and long term results // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2002. Vol. 21, № 4. P. 72–-731.
Menon V., Webb J., Hillis L. et al. Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial
infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. SHould we
emergently revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic
shock? // JACC. 2000. Vol. 36, № 3. P. 1110–1116 (Suppl. A).
Szkutnik M., Bialkowski J., Rusa J. et al. Postinfarction ventricular septal defect closure with Amplatzer occluders // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2003. Vol. 23, № 3. P. 323–327.
Поступила 10.09.2012
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.127-089.844:616.12:616.132.2
П. О. Казанчян, П. Г. Сотников, М. Г. Козорин*, Р. Н. Ларьков
ÄìíéÄêíÖêàÄãúçÄü êÖÇÄëäìãüêàáÄñàü åàéäÄêÑÄ çÄ êÄÅéíÄûôÖå
ëÖêÑñÖ èêà åçéÜÖëíÇÖççõï èéêÄÜÖçàüï äéêéçÄêçõï ÄêíÖêàâ
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского»
Цель исследования. Оценить состояние артериальных кондуитов в отдаленные сроки после операций множественного аутоартериального аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.
Материал и методы. В исследование вошли 104 пациента, которым выполнена полная аутоартериальная
реваскуляризация миокарда при множественном поражении коронарных артерий: 89 (85,6%) мужчин,
15 (14,4%) женщин. К III ФК стенокардии относился 101 (97,1%) больной, к IV ФК – 3 (2,9%). Все больные по
данным коронарографии имели двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий. Инфаркт миокарда перенесли 76 (75,2%) пациентов. Средняя фракция выброса левого желудочка до операции составила
48,7±5,1%. У 29 (28,7%) больных ФВ была ниже 40%. Средний конечный КДО ЛЖ – 157,4 ± 10,1 мл. Зоны гипо-,
акинезии выявлены у 76 (75,2%) больных.
Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия наблюдалась у 36 (34,6%) больных, сахарный
диабет – у 24 (23,1%), сопутствующее поражение сонных артерий – у 15 (14,4%), из них у 8 (7,7%) эти поражения были гемодинамически значимыми. Острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе перенесли 6 (5,8%) больных. Сопутствующие поражения артерий нижних конечностей с лодыжечно-плечевым
индексом 0,5 и менее отмечались у 9 (8,6%) больных, аневризма брюшной аорты – у 3 (2,9%).
Результаты. Летальный исход зафиксирован у 1 пациента (0,9%). Причиной летального исхода явилась острая сердечная недостаточность. Кровотечения и острые нарушения мозгового кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдались. У 2 (1,9%) пациентов развилась нестабильность грудины, которая была ликвидирована повторными операциями, выполненными на 7-е и 9-е сут.
В отдаленные сроки после операций (через 1 год) была прослежена судьба 78 (75%) пациентов, 70 (89,7%) пациентов не предъявляли жалоб и относились к 1 ФК стенокардии, 7 (11,3%) пациентов отмечали рецидив
стенокардии и относились к III ФК стенокардии. Всем больным была выполнена шунтография. По результатам этого исследования мы получили следующие данные: из 7 больных с рецидивом стенокардии в 1 случае мы выявили тромбоз шунта из лучевой артерии к стенозированной ветви тупого края. В остальных
случаях наблюдалась полная проходимость артериальных шунтов, а рецидив стенокардии был связан с
прогрессированием атеросклероза в других коронарных артериях, которые перед операцией не имели гемодинамически значимого поражения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аутоартериальная реваскуляризация миокарда, работающее сердце, поражение коронарных артерий.
Kazanchyan P. O., Sotnikov P. G., Kozorin M. G., Larkov R. N.
Autoarterial myocardial revascularization on a beating heart for multiple lesions of coronary arteries
M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute
Objective. To evaluate the state of arterial conduits in the late periods after the surgery of multiple autoarterial coronary
artery bypass grafting on a beating heart.
Material and methods. The study included 104 patients who had undergone complete autoarterial myocardial revascularization for multiple lesions of coronary arteries: there were 89 (85.6%) men and 15 (14.4%) women. 101 (97.1%)
patients had angina of III FC, 3 (2.9%) patients had angina of IV FC. According to coronary angiography results, all the
patients had two valve and three valve lesion of coronary arteries. 76 (75.2%) patients had myocardial infarction. Mean
preoperative LV ejection fraction was 48.7 + 5.1%. Ejection fraction was under 40% in 29 (28.7%) patients. Mean LV EDV
was 157.4 + 10.1ml. Hypo-, akinesia zones were revealed in 76 (75.2%) patients. Out of concomitant diseases arterial
hypertension was observed in 36 (34.6%) patients, diabetes mellitus – in 24 (23.1%) patients, concomitant lesions of
carotid arteries were revealed in 15 (14.4%) patients, in 8 (7.7%) of them these lesions were hemodynamically significant. 6 (5,8%) patients underwent acute injuries of cerebral circulation. Concomitant arterial lesions of the lower
extremities with ankle-brachial index 0.5 and lower were noted in 9 (8.6%) patients, abdominal aneurysm was noted
in 3 (2.9%) patients.
Results. Fatal outcome was noted in 1 (0.9%) patient. The reason of fatal outcome was acute heart failure.
Hemorrhages and acute cerebral circulation injuries in the immediate postoperative period were not observed.
2 (1.9%) patients had thoracic instability which was eliminated by reoperations performed on the 7th and 9th day.
The fate of 78 (75%) patients was followed-up in the late periods after the surgeries (1 year later). 70 (89.7%) patients
had no complaints and referred to 1 FC of angina, 7 (11.3%) patients noted recurrent angina and referred to 3 FC of
angina. All the patients had bypass angiography. On the results of this study we have got the following data: out of
7 patients with recurrent angina in the first case we revealed shunt thrombosis from the radial artery to the stenotic
obtuse marginal artery (OMA). In the rest cases complete patency of the arterial shunts was observed and recurrent
angina was referred to progressive atherosclerosis in the other coronary arteries which had no hemodynamically significant lesion before the operation.
K e y w o r d s : autoarterial myocardial revascularization, beating heart, lesion.
* Козорин Максим Георгиевич, младший научный сотрудник. E-mail: kozorin77@rambler.ru
129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
ǂ‰ÂÌËÂ
Вопрос о выборе пластического материала при
аортокоронарном шунтировании (АКШ) в настоящее время практически не является предметом дискуссии. Данные литературы убедительно свидетельствуют о том, что использование артериальных
трансплантатов существенным образом улучшает
прогноз после операции АКШ. Дееспособность
любого артериального кондуита, применяемого для
реконструкции коронарных артерий, существенно
превосходит проходимость аутовенозных трансплантатов. Так, если 10-летняя проходимость последних достигает лишь 50% [1–4], то в отдаленные
сроки после операции проходимость левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) – 100%, правой
внутренней грудной артерии (ПВГА) – 95,5%, а лучевой артерии – 90,9% [3, 6]. В то же время 30%
больных, которым выполнено аутовенозное коронарное шунтирование, нуждались в повторной
операции [2–4, 11, 14], и вполне обосновано стремление хирургов достичь максимальной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, особенно при
множественном поражении коронарных артерий.
Операции, выполненные в условиях работающего сердца, позволяют избежать негативного влияния искусственного кровообращения (ИК) на организм, уменьшают тяжесть послеоперационных
осложнений и позволяют выполнять реваскуляризацию миокарда и у пациентов пожилого возраста,
и при тяжелой сопутствующей патологией, и при
сниженной ФВ [2–5].
Полная аутоартериальная реваскуляризация с
бимаммарным шунтированием in situ предполагает
технику «no-touch-aorta», то есть отсутствие манипуляций на восходящем отделе аорты, связанных с
ее канюляцией и отжатием. Это позволяет избежать многих неврологических осложнений, поскольку восходящая аорта является главным источником (в 60% случаев) материальных эмболий в головной мозг при АКШ.
Проведение композитного и секвенциального
шунтирования дает возможность достичь практически адекватной аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Выполнение операции в условиях
работающего сердца имеет технические преимущества: шунтирование производится в более естественных условиях, когда сердце наполнено, что
позволяет выкроить нужную длину шунта и выбрать нужный угол наложения анастомоза без его
перегиба, что особенно актуально для реваскуляризации артерий задней и боковой стенок сердца.
Если левая ВГА общепризнана как артерия выбора, то вопрос о втором по значимости артериальном трансплантате окончательно не решен. Одни
авторы отдают предпочтение правой ВГА, указывая
на более низкий процент проходимости шунтов лучевой артерии в отдаленные сроки после операции,
другие – лучевой артерии, ссылаясь на нецелесообразность использования обеих ВГА у определенной группы больных (сахарный диабет, пожилой
возраст и др.). Между тем наличие множественных
поражений и необходимость реконструкции как
42
минимум 3 коронарных артерий требует достаточного количества аутоартериальных трансплантатов. Вот почему изучение ближайших и отдаленных
результатов АКШ с применением как внутренних
грудных артерий, так и лучевой артерии, способствовало бы оптимизации тактики лечения больных с
множественными поражениями коронарных артерий и дало бы объективную оценку функциональной дееспособности указанных артериальных
трансплантатов.
Цель исследования – оценить состояние артериальных кондуитов в отдаленные сроки после операций множественного аутоартериального аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование вошли 104 пациента, которым
выполнена адекватная аутоартериальная реваскуляризация миокарда при множественном поражении коронарных артерий. Мужчин – 89 (85,6%),
женщин – 15 (14,4%), 101 (97,1%) больной относился к III ФК стенокардии, 3 (2,9%) – к IV ФК. Все
больные по данным коронарографии имели двух- и
трехсосудистое поражение коронарных артерий.
Инфаркт миокарда перенесли 76 (75,2%) пациентов. Фракция выброса левого желудочка до операции в среднем составила 48,7 ± 5,1%. У 29 (28,7%)
больных ФВ была ниже 40%. Средний конечный
КДО ЛЖ был 157,4 ± 10,1 мл, зоны гипо- и акинезии
выявлены у 76 (75,2%) больных.
Из сопутствующих заболеваний артериальная
гипертензия выявлена у 36 (34,6%) больных, сахарный диабет – у 24 (23,1%), сопутствующее поражение сонных артерий – у 15 (14,4%), из них у
8 (7,7%) пациентов эти поражения были гемодинамически значимыми. Острые нарушения мозгового
кровообращения в анамнезе перенесли 6 (5,8%)
больных. Сопутствующие поражения артерий
нижних конечностей с лодыжечно-плечевым индексом 0,5 и менее выявлены у 9 (8,6%) больных,
аневризма брюшной аорты обнаружена у 3 (2,9%).
Всем больным реваскуляризация миокарда выполнялась в условиях работающего сердца. Шунтировались все значимые артерии со стенозом более
60% и диаметром более 1 мм. Большие размеры
сердца, кальциноз артерий или интрамиокардиальный ход сосудов не являлись противопоказанием к
применению методики. Конфигурация шунтов определялась в зависимости от анатомических особенностей и степени поражения шунтируемых бассейнов, при этом самый дистальный анастомоз старались накладывать с артерией со стенозом не
менее 75%.
Для позиционирования сердца и выделения передней межжелудочковой артерии подтягивали
провизорные швы-держалки и глубокие швы перикарда с левой стороны. Позиционирование диагональной артерии достигалось аналогичными манипуляциями, при этом швы-держалки перикарда
справа расслабляются.
Перед тем как осуществить доступ к ветвям огибающей артерии и дистальным отделам задней
межжелудочковой артерии, накладывался глубокий
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
шов перикарда Lima. С помощью турникета фиксировалась турунда, согласовав свои действия с анестезиологом, подтягивали турунду, придавая такое
положение сердцу, при котором улучшался доступ
к реконструируемым ветвям огибающей артерии.
Доступ к правой коронарной артерии, ее бифуркации и заднебоковой ветви осуществляли поднятием острого края сердца с помощью вакуумного
держателя, установив его на переднюю стенку
сердца в бессосудистой зоне.
Для позиционирования боковой и диафрагмальной поверхностей сердца пациенту придавали положение Тренделенбурга, которое позволяло не
только лучше визуализировать и открывать для манипуляций эти зоны, но и улучшало условия венозного возврата, облегчая анестезиологу управление
гемодинамикой.
После позиционирования сердца перед началом
манипуляций с коронарной артерией стабилизировали участок миокарда, в пределах которого должна производиться реконструкция сосуда с применением вакуумных стабилизаторов миокарда.
Левая ВГА стандартно использовалась для реваскуляризации бассейна передней межжелудочковой артерии, а иногда для реваскуляризации бассейна диагональной артерии. В этом случае первым
по типу бок в бок накладывался анастомоз ВГА с
диагональной артерией (ДА), затем анастомоз конец в бок с передней нисходящей артерией (ПНА).
Лучевую артерию использовали для шунтирования практически любой окклюзированной и критически стенозированной коронарной артерии.
Для минимизации опасности развития ишемии
миокарда мы придаем большое значение этапности
наложения анастомозов. Сначала реконструируются окклюзированные артерии и артерии, для реконструкции которых позиционирование сердца сопровождается с меньшими нарушениями гемодинамики. Как правило, в первую очередь производили
реконструкцию передней межжелудочковой артерии левой ВГА, так как артерия находится на передней поверхности сердца и доступ к ней не требует
вертикализации и ротации сердца. В то же время
обеспечивается реваскуляризация важного бассейна передней стенки и перегородки сердца,
уменьшающая угрозу развития ишемии миокарда
при выполнении реконструкции других коронарных артерий. Исключение составляют пациенты, у
которых при сохраненной проходимости передней
межжелудочковой артерии правая коронарная артерия окклюзирована. В подобных случаях реваскуляризацию миокарда начинаем с бассейна ПКА.
Шунтирование артерий боковой стенки левого желудочка, как правило, производится в последнюю
очередь с учетом возникновения наиболее неблагоприятных гемодинамических условий при вертикализации и ротации сердца, необходимых для реконструкции указанных артерий. При этом после наложения каждого дистального анастомоза сразу
накладываем проксимальный с пуском кровотока в
шунтированный бассейн в целях уменьшения опасности ишемии миокарда при позиционировании
сердца для наложения последующего дистального
анастомоза, который выполняется в условиях уже
частично восстановленного кровотока. При маммарно-коронарном шунтировании пуск кровотока
производим тотчас после наложения анастомоза.
Для достижения полной аутоартериальной реваскуляризации использовались различные варианты комбинированных шунтов: бимаммарное шунтирование и использование в качестве второго артериального шунта лучевой артерии.
Ниже приводим варианты использования артериальных кондуитов.
Левая внутренняя грудная артерия анастомозировалась с передней нисходящей артерией или с
ПНА и с диагональной артерией по типу snake
(рис. 1). Также при соответствующей длине кондуита артерия анастомозировалась с ветвями огибающей артерии. При этом накладывался анастомоз по
типу конец в бок как с ветвью тупого края (ВТК),
так и с задней боковой ветвью огибающей артерии
(ЗБВ ОА). И также был возможен вариант шунтирования обеих ветвей по типу snake.
Правая внутренняя грудная артерия использовалась in situ для наложения анастомозов с правой
коронарной артерией или с передней нисходящей
артерией, а также к ветвям огибающей артерии
(проводилась через поперечный синус). Данные
виды реконструкции указаны на рисунках 2–4. При
наложении анастомозов обязательно учитывалась
длина кондуита длях исключения его перенатяжения, что обеспечивает операция в условиях работающего сердца.
Правая ВГА использовалась также в качестве
свободного трансплантата для реваскуляризации
бассейна огибающей артерии, при этом она анастомозировалась конец в бок в левую ВГА. На рисунке 5 стрелками указаны анастомозы между левой и
правой ВГА и анастомоз между правой ВГА и ветвью тупого края. При этом в свободный проксимальный конец правой ВГА вшивался трансплантат
лучевой артерии, с помощью которого можно было
реваскуляризировать как ветви ПКА, так и ветви
ОА (в последнем случае кондуит проводился через
1
2
êËÒ. 1. ょfl ‚ÌÛÚÂÌÌflfl „ۉ̇fl ‡ÚÂËfl. ëÂÍ‚Â̈ˇθÌ˚È
¯ÛÌÚ Í ‰Ë‡„Ó̇θÌÓÈ (1) Ë ÔÂ‰ÌÂÈ ÌËÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÚÂËË
(snake) (2)
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
Внутренняя
грудная
артерия
Правая ВГА
êËÒ. 2. è‡‚‡fl ÇÉÄ (in situ) ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁËÓ‚‡Ì‡ (ÒÚÂÎ͇) Ò Ô‡‚ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËÂÈ
Левая ВГА
Правая ВГА
êËÒ. 3. è‡‚‡fl ‚ÌÛÚÂÌÌflfl „ۉ̇fl ‡ÚÂËfl (in situ) ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁËÓ‚‡Ì‡ Ò èçÄ (ÒÚÂÎ͇) – ÔÂÂÍÂÒÚÌ˚È ¯ÛÌÚ
1
2
êËÒ. 4. òÛÌÚ Í ‚ÂÚ‚flÏ Ó„Ë·‡˛˘ÂÈ ‡ÚÂËË. è‡‚‡fl ‚ÌÛÚÂÌÌflfl „ۉ̇fl ‡ÚÂËfl Ôӂ‰Â̇ ˜ÂÂÁ ÔÓÔÂ˜Ì˚È ÒËÌÛÒ
(ÒÚÂÎ͇)
Правая ВГА
+ лучевая
артерия
1
êËÒ. 5. Ä̇ÒÚÓÏÓÁ˚ Í ‚ÂÚ‚flÏ Ó„Ë·‡˛˘ÂÈ ‡ÚÂËË (1). ë‚Ó·Ó‰Ì˚È Ú‡ÌÒÔ·ÌÚ‡Ú ËÁ Ô‡‚ÓÈ ÇÉÄ ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡Ì ‚ ÎÂ‚Û˛ ÇÉÄ,
ÒÙÓÏËÓ‚‡Ì ì-Ó·‡ÁÌ˚È ¯ÛÌÚ Í ‚ÂÚ‚Ë ÚÛÔÓ„Ó Í‡fl (2)
Внутренняя
грудная
артерия
2
êËÒ. 6. òÛÌÚ Í ‚ÂÚ‚flÏ Ô‡‚ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË (1). èÓÍÒËχθÌ˚È Û˜‡ÒÚÓÍ Ô‡‚ÓÈ ÇÉÄ Û‰ÎËÌÂÌ Ò‚Ó·Ó‰ÌÓÈ Î„ӘÌÓÈ
‡ÚÂËÂÈ Ë ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁËÓ‚‡Ì Ò Á‡‰ÌÂÈ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ‚ÂÚ‚¸˛ Ô‡‚ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË (2)
44
êËÒ. 7. òÛÌÚ Í ‚ÂÚ‚flÏ Ó„Ë·‡˛˘ÂÈ ‡ÚÂËË. è‡‚‡fl ‚ÌÛÚÂÌÌflfl „ۉ̇fl ‡ÚÂËfl Û‰ÎËÌÂ̇ Ò‚Ó·Ó‰ÌÓÈ Îۘ‚ÓÈ ‡ÚÂËÂÈ Ë Ôӂ‰Â̇ ˜ÂÂÁ ÔÓÔÂ˜Ì˚È ÒËÌÛÒ (ÒÚÂÎ͇)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Внутренняя
грудная
артерия
êËÒ. 8. òÛÌÚ Í ‚ÂÚ‚flÏ Ó„Ë·‡˛˘ÂÈ ‡ÚÂËË. ãۘ‚‡fl ‡ÚÂËfl
ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡Ì‡ ‚ ÎÂ‚Û˛ ÇÉÄ ÔÓ ÚËÔÛ ÍÓ̈ ‚ ·ÓÍ Ë ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁËÓ‚‡Ì‡ Ò ‚ÂÚ‚¸˛ éÄ (ÒÚÂÎ͇)
поперечный синус). Данные виды анастомозов указаны стрелками на рисунках 6 и 7.
Кроме того, лучевая артерия имплантировалась
в левую ВГА и анастомозировалась с ветвями огибающей артерии. Схема данного анастомоза указана
на рисунке 8.
Объем реконструкций был следующим: 3 шунта
выполнено у 68 (65,4%) больных, 4 шунта – у 28
(26,9%), 5 шунтов – у 6 (5,8%), 6 шунтов – у 2 (1,9%)
пациентов. Восьми больным с гемодинамически
значимым поражением внутренних сонных артерий
выполнена сочетанная операция: каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ). Каротидную эндартерэктомию мы
предпочитаем выполнять по эверсионной методике, предложенной R. Kieny в 1984 г. При этом первым этапом выполняем реконструкцию сонной артерии, а далее реваскуляризацию миокарда на работающем сердце.
Конверсия к ИК была лишь в 3 (2,9%) случаях.
Причиной послужило развитие нарушений гемодинамики, некупирующихся медикаментозно. Пре-
вентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась в 10 (9,6%) случаях.
Частота применения аутоартериальных кондуитов
была следующей: левая внутренняя грудная артерия использована в 100% случаев, правая внутренняя грудная артерия – в 91,3% случаев, лучевая артерия – в 79,8% случаев. Секвенциальное шунтирование применялось в 93,2% случаев, а композитное –
в 78,6% случаев. В 2 (1,9%) случаях при недостаточной длине правой внутренней грудной артерии
in situ мы, взяв ее в виде свободного кондуита, выполнили коронаро-коронарный анастомоз по следующей методике. Первым этапом был наложен
анастомоз между левой ВГА и ПНА. Далее был выделен участок ПНА дистальнее анастомоза и наложен проксимальный анастомоз между ПНА и свободной правой ВГА. Следующим этапом мы выполняли дистальный анастомоз между дистальным
концом правой ВГА и ЗМЖВ ПКА.
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
В ближайшем послеоперационном периоде умер
1 пациент (0,9%). Причиной явилась острая сердечная недостаточность. Кровотечения и острые
нарушения мозгового кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдались.
У 2 (1,9%) пациентов развилась нестабильность
грудины, которая была ликвидирована повторными
операциями, выполненными на 7-е и 9-е сут.
На 7–10-е сут 63 (60,5%) больным после операции выполена контрольная шунтография. Полная
проходимость кондуитов из левой ВГА и лучевой
артерии была выявлена во всех наблюдениях, где
реконструкция проводилась по поводу окклюзии
или критического стеноза коронарной артерии
(рис. 9–11). В 1 случае мы выявили тромбоз шунта
из правой ВГА к стенозированной ЗМЖВ ПКА.
Причиной тромбоза, скорее всего, явилось наличие
конкурентного кровотока в стенозированной артерии. В 2 случаях имел место стойкий спазм лучевой
артерии (четкообразный ход) в комбинированных
шунтах (правая ВГА + лучевая артерия). Также мы
не обнаружили контрастирования лучевой артерии,
1
2
êËÒ. 9. òÛÌÚÓ„‡ÙËfl. ëÂÍ‚Â̈ˇθÌ˚È ¯ÛÌÚ Î‚ÓÈ ÇÉÄ Í ‰Ë‡„Ó̇θÌÓÈ ‡ÚÂËË Ë èçÄ (ÒÚÂÎ͇)
3
êËÒ. 10. òÛÌÚÓ„‡ÙËfl. äÓÏÔÓÁËÚÌ˚È ¯ÛÌÚ ËÁ ΂ÓÈ ÇÉÄ Ë
Û˜‡ÒÚ͇ Ô‡‚ÓÈ ÇÉÄ (1) Í èçÄ (2) Ë Çíä (3)
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
êËÒ. 11. òÛÌÚÓ„‡ÙËfl. èÂÂÍÂÒÚÌ˚È ¯ÛÌÚ Ô‡‚ÓÈ ÇÉÄ Í
èçÄ (ÒÚÂÎ͇)
имплантированной в левую ВГА и анастомозированной к ВТК (бок в бок) и ЗБВ ОВ (конец в бок).
В отдаленные сроки после операций (через 1 год)
была прослежена судьба 78 (75%) пациентов, из
них 71 (91,2%) пациент не предъявлял жалоб и относился ко II ФК стенокардии. Рецидив стенокардии отмечали у 7 (8,8%) пациентов. Все 7 пациентов относились к III ФК стенокардии. Всем больным
была выполнена шунтография. Результаты этого
исследования были следующими: из 7 больных с
рецидивом стенокардии в 1 случае мы выявили
тромбоз шунта из лучевой артерии к стенозированной ВТК. В остальных случаях отмечалась полная
проходимость артериальных шунтов, а рецидив
стенокардии был связан с прогрессированием атеросклероза в других коронарных артериях, которые перед операцией не имели гемодинамически
значимого поражения.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Одной из основных тенденций развития современной коронарной хирургии является аутоартериальная реваскуляризация миокарда. Это обусловлено несопоставимыми отдаленными результатами
проходимости венозных и артериальных шунтов. К
7–10-му году после операции частота окклюзии аутовенозных шунтов достигает 50% [11, 14], причем
в большинстве функционирующих шунтов выявляются гиперпластические и атеросклеротические
изменения. Частота тромбозов венозных шунтов в
период от одной недели до одного года после операции составляет 10–15%, а через 5 лет – 20–25%
[10]. В то же время накопление опыта использования ВГА свидетельствовало о гораздо лучших отдаленных результатах: 10-летняя проходимость мамарно-коронарных шунтов из ВГА составляла более 90% [1–4, 12, 13]. По данным некоторых
авторов, проходимость шунтов из левой ВГА составила 100%, из правой ВГА – 95,5%, проходимость
композитных шунтов – 95,8% [6], проходимость
шунтов из лучевой артерии достигала 90%. Наш
опыт свидетельствует о том, что поскольку в условиях ИК время пережатия аорты лимитировано, поэтому затрата времени пережатия аорты на слож46
ные секвенциальные и композитные конструкции
является нецелесообразной. В то же время при
операциях на работающем сердце такого ограничения нет. Более того, в условиях наполненного работающего сердца и шунтов регулировать соответствующую длину и расположение секвенциальных и
композитных шунтов значительно легче. Для повышения частоты полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда и отказа от использования
аутовен в качестве аортокоронарных шунтов мы
используем бимаммарное шунтирование. В последней серии из 50 больных частота применения бимаммарного шунтирования достигла 83%. Ключом к
достижению полной аутоартериальной реваскуляризации стало использование лучевой артерии в
качестве обязательного второго шунта, выполнение композитных и секвенциальных шунтов, а также удлинение правой ВГА свободным трансплантатом из лучевой артерии для шунтирования дистальных отделов ОА и правой коронарной артерии.
Аутоартериальной реваскуляризации бассейна ОА
способствует проведение шунтов через поперечный синус перикарда. Использование максимальной аутоартериальной реваскуляризации миокарда
на работающем сердце открывает путь к решению
еще одной важной проблемы коронарной хирургии –
профилактики неврологических осложнений, связанных с манипуляциями на восходящем отделе
аорты. Как известно, основной причиной развития
различных неврологических нарушений (более чем
в 60% случаев) после АКШ является эмболия из
восходящей аорты. Исследования, в которых осуществлялось мониторирование эмболов по средней
мозговой артерии во время операции, показали, что
наибольшее их количество выявляется в момент пережатия или отжатия восходящей аорты (то есть в
момент «раздавливания» бляшек) и в момент снятия
зажима с аорты (то есть когда из «раздавленной»
бляшки происходит дислокация детрита). Применение же секвенциального и композитного шунтирования (непременным условием которого является
максимальное использование аутоартерий в качестве шунтов) в сочетании с отказом от канюляции
аорты для проведения ИК позволяет полностью отказаться от манипуляций на восходящей аорте и
тем самым исключить одну из основных причин послеоперационных неврологических осложнений
при АКШ. А использование бимаммарного шунтирования позволяет выполнить максимально адекватную реваскуляризацию миокарда практически
при любой комбинации поражения коронарных артерий.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Использование различных вариантов комбинированных и секвенциальных шунтов позволяет
добиться максимальной аутоартериальной реваскуляризации миокарда.
2. В качестве второго артериального кондуита
целесообразно использовать как правую внутреннюю грудную артерию, так и лучевую.
3. Лучевая артерия является оптимальным кондуитом при шунтировании либо окклюзированной,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
либо критически стенозированной коронарной артерии.
4. Применение же секвенциального и композитного шунтирования в сочетании с отказом от канюляции аорты для проведения ИК позволяет полностью отказаться от манипуляций на восходящей
аорте и тем самым исключить одну из основных
причин послеоперационных неврологических осложнений при АКШ.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Акчурин Р. С. 50 лекций по хирургии / Под ред. В. С. Савельева. М.: Media Medica, 2003. С. 28-33.
Бокерия Л. А. Минимально инвазивная хирургия сердца.
М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1998.
Бокерия Л. А., Авалиани В. М., Мерзляков В. Ю. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце. М., 2008.
Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М., 2001.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., 2011.
Гричук Е. А. Влияние артериальной реваскуляризации миокарда на течение ишемической болезни сердца у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий:
Автореф. дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 2009.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г. и др. Оптимизация тактики хирургического лечения при сочетанных поражениях сонных и коронарных артерий // Грудная и
серд.-сосуд. хир. 2006. № 5. С. 28-33.
Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г., Козорин М. Г.
Наш опыт минимально инвазивной реваскуляризации миокарда // Альманах клинической медицины. 2007. Т. XVI.
С. 77–80.
Казанчян П. О., Попов В. А., Сотников П. Г., Козорин М. Г.
Ближайшие и отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда на бьющемся сердце // Кардиология и
серд.-сосуд. хир. 2011. Т. 4, № 5. С. 27–34.
ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous
coronary intervenetion. 2005.
Kaul T. K., Agnihotri A. K., Fields B. L. et al. Coronary artery
by-pass grafting in patients with an ejection of twenty percent
or less // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. Vol. 111.
P. 1001–1012.
Kazui T., Kamaysu S., Sasahi T. et al. Long-term results of
aorto-coronary bypass grafting in the patients with multiple
arteriosclerotic vascular disease // J. Jap. Ass. Thorac. Surg.
1986. Vol. 34. № 9. P. 1621.
Mack M. J., Osborne J. A., Shennib H. Arterial graft patency in
coronary artery bypass grafting: what do you really now? //
Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 66. P. 1055-1059.
Weintraub W. S., Craver J. M., Cohen C. L. Influence of age on
re-sults of coronary artery surgery // Circulation. 1991.
Vol. 144. P. 911–916.
Поступила 17.10.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.12-089.843.168
Л. А. Бокерия*, Р. А. Абдулгасанов, В. С. Аракелян, А. А. Рахимов
êÖáìãúíÄíõ 3000 éèÖêÄñàâ ë àëèéãúáéÇÄçàÖå ùäëèãÄçíÄíéÇ
à áÄèãÄí «ÅÄëùäë» Ç ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíéâ ïàêìêÉàà
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» (директор - академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Введение. Самым грозным осложнением послеоперационного периода является инфицирование эксплантатов и заплат. Оно развивается с частотой от 1,5 до 6% и сопровождается летальностью 75–100%.
Материал и методы. C 1996 по 2011 г. эксплантаты и заплаты «БАСЭКС» были применены у 3000 больных.
Заплаты и протезы «БАСЭКС» были использованы у 700 больных при реконструкции ЛЖ, у 48 – при пороке
аортального клапана в сочетании с аневризмой восходящей аорты и протезном эндокардите, у 1252 – при
реконструкции аорты и артерий.
Результаты. Бактериологические исследования продемонстрировали широкий спектр действия антимикробных компонентов модифицирующего покрытия эксплантата и заплат. Наиболее хорошие результаты были получены в отношении микроорганизмов, которые часто вызывают инфицирование эксплантатов. Все образцы эксплантата обладали антимикробностью и вокруг них длительное время (до 30 и
более сут) сохранялась зона лизиса. Остаточная антимикробность эксплантатов после операции была
изучена in vitro у 5 умерших пациентов от перитонита, сердечной, легочной и почечной недостаточности.
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
Эксплантаты после забора были помещены на питательные среды, засеянные клиническими штаммами
микроорганизмов. Через 12–24 ч. зоны задержки роста микроорганизмов вокруг исследуемых фрагментов
составляли 15–18 мм, подтверждая тем самым сохранение остаточной антимикробной активности эксплантатов после их имплантации.
За период наблюдения у 1,8% больных в ближайшем послеоперационном периоде и у 4,2% пациентов в отдаленном наступил тромбоз эксплантатов. Поверхностное нагноение послеоперационной раны отмечалось
у 140 (4,8%), глубокое нагноение – у 45 (1,5%) больных. После операций умерли 87 (2,9%) больных.
Заключение. Эксплантаты и заплаты «БАСЭКС» антимикробны, тромборезистентны, герметичны и могут широко применяться в сердечно-сосудистой хирургии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : эксплантат, «БАСЭКС», антимикробность, герметичность, тромборезистентность.
Bockeria L. A., Abdulgasanov R. A., Arakelyan V. S., Rakhimov A. A.
Results of 3000 procedures with the use of explants and patches «BASEKS» in cardiovascular surgery
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Introduction. The most threatening complication of postoperative period is explants and patches contamination. It
develops with a rate of 1.5–6% and is accompanied with mortality rate of 75–100% .
Material and methods. Between 1996 and 2011 explants and patches «BASEKS» have been used in 3000 patients.
Explants and patches «BASEKS» have been used in 700 patients with LV reconstruction, in 48 patients with aortic valve
defect in combination with ascending aorta aneurysm and prosthetic endocarditis, in 1252 patients with aortic and
arterial reconstruction.
Results. Bacterial studies have demonstrated broad spectrum of antibacterial components of explants and patches modifying coating. The most satisfactory results were referred to microorganisms which often induce the infection of explants. All specimens of explants had antimicrobility and the lyzed zone remained around them for a long
time (up to 30 days and more). Residual antimicrobility of explants was studied postoperatively in vitro in
5 patients who died of peritonitis, cardiac, pulmonary and renal failure. After sampling the explants were placed
into the microbial strain-seeded substrates. Zone of retardation for microbial growth around the experimental fragments in 12–24 hours was 15–18 mm which confirmed the preservation of residual antimicrobial activity of
explants after their implantation.
1.8% patients suffered the thrombosis of explants in the immediate postoperative period and 4.2% had this complication in a long-term period. Superficial purulence of postoperative wound was noted in 140 (4.8%) patients, deep infection occurred in 45 (1.5%) patients. 87 (2.9%) patients died after operation.
Conclusions. Consequently, explants and patches “BASEKS” are considered to be antibacterial, thromboresistant, hermetic and can be widely used in cardiovascular surgery.
K e y w o r d s : explant «BASEKS», antimicrobility, leak resistance, thromboresistance.
Самым грозным осложнением послеоперационного периода является инфицирование эксплантатов и заплат. Оно развивается с частотой от 1,5 до
6% и сопровождается летальностью 75–100%. Частота случаев инфицирования эксплантатов, ангиогенного сепсиса за последние 30–35 лет не имеет
тенденции к существенному снижению. Высокая
летальность требует усовершенствования методов
профилактики, ранней диагностики и лечения этого
катастрофического осложнения [1, 5, 7, 11, 12, 25].
Использование антимикробных, тромборезистентных, низкопористых эксплантатов сокращает продолжительность операций, уменьшает объем кровопотери, аллогемотрансфузии, снижает риск
посттрансфузионных, иммунологических, гнойных
осложнений [1, 2, 5, 9].
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН разработана
технология производства новых биодеградируемых
герметизирующих покрытий с антимикробными и
тромборезистентными свойствами для эксплантатов и заплат. С 1997 г. с разрешения МЗ РФ в нашем
Центре серийно производятся и широко применяются эксплантаты и заплаты «БАСЭКС». К настоящему времени для реконструкции сердца, аорты,
артерий использовано более 10 000 эксплантатов и
заплат «БАСЭКС».
Цель настоящего исследования – показать антимикробность эксплантатов и заплат «БАСЭКС» при
реконструкции сердца, аорты и артерий.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Перед применением эксплантаты были проверены на цитотоксичность и пирогенность. Установлено, что покрытие апирогенно и не обладает цито48
токсичностью (НПО «Экран» МЗ РФ, № 34/606 от
28.04.97). На эксплантаты с разработанным покрытием получено токсикологическое заключение
(№ 172-97 от 25.04.97 МЗ РФ).
Эффективность добавленных противомикробных препаратов и антимикробность эксплантатов
подтверждены результатами экспериментов in vitro,
проведенных в лаборатории бактериологических
исследований. Кинетику выделения лекарственных
препаратов из модифицирующего покрытия изучали количественным определением в пленках и водных растворах методами УФ- и ИК-спектроскопии,
фотоколориметрии.
C 1996 по 2011 г. эксплантаты и заплаты «БАСЭКС» были применены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, в отделениях сосудистой хирургии Оренбургской областной клинической больницы, Новосибирской городской клинической больницы № 11,
на кафедре факультетской хирургии Ярославской
государственной медицинской академии, в Центральном военном клиническом госпитале МО РФ
(г. Красногорск) и других клиниках РФ и СНГ – всего у 3000 больных.
Заплаты и протезы «БАСЭКС» были использованы у 700 больных при реконструкции левого желудочка (ЛЖ), у 48 – при пороке аортального клапана в сочетании с аневризмой восходящей аорты и
протезном эндокардите, у 1252 – при реконструкции аорты и артерий. Во всех случаях геометрическая реконструкция ЛЖ сочеталась с АКШ, а у 25%
больных дополнительно были выполнены вмешательства на митральном клапане.
Ниже представлены виды выполненных реконструктивных операций на сердце и сосудах с ис-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
пользованием эксплантатов и заплат «БАСЭКС»,
n (%):
Геометрическая реконструкция левого
желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 (26,6)
Реконструкция восходящей аорты . . . . . . 25 (0,9)
Реконструкция брахиоцефальных
артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (0,1)
Реконструкция нисходящей грудной
и грудобрюшной аорты . . . . . . . . . . . . . . 283 (9,5)
Реконструкция брюшной аорты . . . . . . . 294 (9,8)
Реконструкция аортоподвздошнобедренного сегмента . . . . . . . . . . . . . . 1594 (53,1)
В отдаленном периоде наблюдения проходимость эксплантатов проверяли путем физикального
обследования, с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексного сканирования.
При необходимости выполняли компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию с мечеными лейкоцитами (СМЛ), прокальцитониновый тест (ПКТ), аортоартериографию.
êÂÁÛθڇÚ˚
Бактериологические исследования продемонстрировали широкий спектр действия антимикробных компонентов модифицирующего покрытия эксплантата и заплат. Эксплантаты исследованы in
vitro на тест-культурах Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Streptococcus, Escherichia
coli, Enterobacter, смешанной микрофлоры. Наиболее хорошие результаты получены в отношении
указанных микроорганизмов, которые часто вызывают инфицирование эксплантатов. Все образцы
эксплантата обладали антимикробностью и вокруг
них длительное время (до 30 и более суток) сохранялась зона лизиса (рис. 1).
Антимикробные препараты из покрытия эксплантата выделяются пролонгированно. Уменьшение концентрации антимикробных препаратов (ципрофлоксацина и метронидазола) в водных средах происходит наиболее интенсивно в течение первых 2 сут
2
1
êËÒ. 1. áÓ̇ ÚÓÏÓÊÂÌËfl ÓÒÚ‡ ÍÛθÚÛ ‡ÒÒӈˇˆËË ÏËÍÓÓ„‡ÌËÁÏÓ‚ (ÒÚ‡ÙËÎÓÍÓÍÍ, ÒÚÂÔÚÓÍÓÍÍ, Í˯˜̇fl Ë ÒËÌ„ÌÓÈ̇fl Ô‡ÎÓ˜ÍË) ‚ÓÍÛ„ Ù‡„ÏÂÌÚ‡ ˝ÍÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ «ÅÄëùäë» Ì‡
Ú‚Â‰ÓÈ ÔËÚ‡ÚÂθÌÓÈ Ò‰Â:
1 -- Ù‡„ÏÂÌÚ Ó·˚˜ÌÓ„Ó ÙÚÓÎÓÌ·‚Ò‡ÌÓ‚Ó„Ó ˝ÍÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ ·ÂÁ ÔÓÍ˚ÚËfl;
2 -- Ù‡„ÏÂÌÚ ˝ÍÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ «ÅÄëùäë».
мг/г
3,0
2,8
2,6
2,4
2,2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Сутки
êËÒ. 2. äËÌÂÚË͇ ‚˚‰ÂÎÂÌËfl ‡ÌÚËÏËÍÓ·Ì˚ı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚ (ˆËÔÓÙÎÓÍÒ‡ˆËÌ + ÏÂÚÓÌˉ‡ÁÓÎ) ËÁ ·ËӉ„‡‰ËÛÂÏÓ„Ó ÔÓÍ˚ÚËfl ˝ÍÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ «ÅÄëùäë»
(на 20%). Далее концентрация лекарственных препаратов снижается с меньшей скоростью и к 8–9-м сут
в покрытии остается не менее 60% лекарственных
препаратов. На рисунке 2 указана кинетика выделения антимикробных препаратов из биодеградируемого покрытия эксплантата «БАСЭКС».
Остаточная антимикробность эксплантатов после операции была изучена in vitro у 5 умерших пациентов от перитонита, сердечной, легочной и почечной недостаточности. Эксплантаты после забора были помещены на питательные среды,
засеянные клиническими штаммами микроорганизмов. Через 12–24 ч. зоны задержки роста микроорганизмов вокруг исследуемых фрагментов составляли 15–18 мм, подтверждая тем самым сохранение
остаточной антимикробной активности эксплантатов после их имплантации.
Антитромботические препараты также из модифицирующего покрытия эксплантата «БАСЭКС» выделяются пролонгированно. Десорбция дипиридамола и гепарина в водных средах происходит медленнее, и к 10–12-м сут в покрытии сохраняется
более 86% этих препаратов. При этом гепарин за
счет двойной обработки не вымывается из покрытия
эксплантата полностью в течение 3 мес. Кинетика
выделения антитромботических препаратов из покрытия эксплантата «БАСЭКС» указана в рисунке 3.
За период наблюдения от 2 мес до 16 лет из-за
тактических и технических ошибок у 1,8% больных
в ближайшем послеоперационном периоде наступил тромбоз эксплантатов. У 4,2% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде тромбоз эксплантатов возник вследствие неадекватности «путей
оттока» и прогрессирования основного заболевания. У 94% больных сохраняется хорошая проходимость эксплантатов без признаков локального и общего воспаления.
Поверхностное нагноение послеоперационной
раны отмечалось у 140 (4,8%), глубокое нагноение – у 45 (1,5%) больных. После санации, дренирования раны и наложения вторичных швов у всех
больных наступило выздоровление, заживление послеоперационных ран без инфицирования эксплан49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
мг/г
12
11
10
9
8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Сутки
êËÒ. 3. äËÌÂÚË͇ ‚˚‰ÂÎÂÌËfl ‡ÌÚËÚÓÏ·ÓÚ˘ÂÒÍËı ÔÂÔ‡‡ÚÓ‚
(‰ËÔËˉ‡ÏÓÎ + „ÂÔ‡ËÌ) ËÁ ·ËӉ„‡‰ËÛÂÏÓ„Ó ÔÓÍ˚ÚËfl
˝ÍÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ «ÅÄëùäë»
татов. У одного пациента во время операции по поводу тромбоза бифуркационного аортобедренного
шунта при выделении тромбированного эксплантата произошло незамеченное повреждение левого
мочеточника. Послеоперационный период осложнился длительной бактериемией, сепсисом, забрюшинной мочевой флегмоной с длительным мочевым
свищом на левом бедре. При внутривенной экскреторной урографии отмечалось повреждение левого
мочеточника с контрастированием забрюшинного
пространства. Больной на фоне выраженной интоксикации и гипертермии через 10 дней был повторно
оперирован. После устранения дефекта мочеточника и дренирования забрюшинного пространства мочеотделение прекратилось, и больной без признаков инфицирования эксплантата в удовлетворительном состоянии был выписан из клиники.
Инфицированный хилоторакс после реконструкции грудной аорты без инфицирования эксплантата наблюдался у 9 (0,3%) больных. Инфицированный гидро- и гемоторакс после протезирования грудной и грудобрюшной аорты отмечался у
18 (0,6%) больных. Возбудителями инфицирования
оказались эпидермальные и золотистые стафилококки. После консервативных мероприятий больные выздоровели и ни в одном из случаев инфицирования эксплантатов не произошло. Из 8 больных,
оперированных по поводу аневризмы анастомозов
инфекционной этиологии, травмы подвздошных,
бедренных артерий в условиях инфицированной
раны, только у одного в послеоперационном периоде отмечалась поверхностная раневая инфекция
без вовлечения эксплантата. У 5 больных после реконструкции брюшной аорты в послеоперационном периоде произошло инфицирование периэксплантатного пространства, после санации которого, а также после проведения консервативных
мероприятий без удаления эксплантата все больные выздоровели.
После операций на аорте и артериях умерли
87 (2,9%) больных. Причины летальности перечислены ниже, n (%):
Острая сердечная недостаточность . . . . . . 60 (69)
Острая легочная недостаточность . . . . . . . 2 (2,3)
50
Острая почечная недостаточность . . . . . 11 (12,6)
Перитонит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (2,3)
Кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 (12,6)
Сепсис (через 2 года после операции) . . . . 1 (1,2)
Анализ послеоперационных результатов показал, что по своим качествам заплата «БАСЭКС»
не уступает ауто- и ксенотрансплантатам. Гибернированный миокард над заплатой при восстановлении его контрактильной способности в результате реваскуляризации может участвовать в
механизме сокращения ЛЖ: эластичная заплата
не препятствует этому и, таким образом, имплантированная заплата фактически выполняет функцию эндокарда.
Пристеночный тромбоз без угрозы эмболии в
области заплаты при реконструкции ЛЖ отмечен у
2 (0,3%) пациентов. Оба пациента выписаны домой
на фоне антикоагулянтной терапии через 4 недели
после операции. Ни у одного из умерших больных
на аутопсии не было выявлено тромбоза в области
заплаты. Случаи инфицирования заплат наблюдались у 3 (0,4%) больных из 800. Все они имели источники инфекции вне заплаты. Одна пациентка через 2 года после геометрической реконструкции
ЛЖ перенесла сепсис, обусловленный постинъекционным абсцессом ягодицы с развитием «заплатного» эндокардита. Повторно она поступила в клинику в терминальном состоянии. На аутопсии был
обнаружен абсцесс над заплатой с прорывом в полость перикарда. В другом случае у молодого пациента с неспецифическим коронариитом через 2 мес
после операции возникли эпизоды гипертермии и
были выявлены вегетации в области заплаты, частичное ее отхождение от стенки ЛЖ, обусловленное прорезыванием шва. От предложенного повторного вмешательства с удалением заплаты пациент
отказался, дальнейшая его судьба нам неизвестна.
В третьем случае причиной эндокардита явилась латентная инфекция, с которой удалось справиться с
помощью консервативных мероприятий.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Использование антимикробных, тромборезистентных эксплантатов сокращает продолжительность операций, уменьшает объем кровопотери,
аллогемотрансфузии, снижает риск посттрансфузионных, иммунологических, гнойных осложнений
[1, 2, 5, 9, 24, 25]. Для создания модифицированных
эксплантатов применяются различные методы. Для
придания эксплантатам антимикробных и тромборезистентных свойств их перед операцией обрабатывали препаратами серебра, гепарином, пенициллином, оксациллином, цефазолином. Однако эти
исследования носят преимущественно экспериментальный характер, ограниченные же клинические испытания не привели к серийному производству антимикробных и тромборезистентных эксплантатов [10, 15, 25]. Виды микроорганизмов при
инфицировании эксплантатов достаточно широко
изучены. Наиболее часто идентифицируются стафилококки, чаще – золотистый, реже – эпидермальный. Имеются сообщения об инфицировании
цепочковыми кокками, эшерихиями, клебсиеллами,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
протеями, псевдомонадами, микобактериями и др.
[8, 10, 26–30].
В. А. Батрашов и соавт. [2] при изучении результатов применения эксплантатов «БАСЭКС» ни
у одного из 52 больных не отметили инфицирования трансплантата. А. И. Малашенков и соавт. [11]
успешно использовали «БАСЭКС» у 19 пациентов
для частичного или полного замещения корня, восходящего отдела и дуги аорты. По данным авторов,
гнойно-септические осложнения протеза отсутствовали даже при наличии инфекции в месте имплантации. Также «БАСЭКС» значительно дешевле
импортных аналогов, что является большим его
преимуществом.
А. Г. Кайдорин и соавт. [9] использовали 36 протезов «БАСЭКС» у 31 пациента при различных заболеваниях аорты и артерий. По данным авторов,
эксплантаты удобны в клиническом применении.
По результатам УЗИ, клинических и интраоперационных исследований в сроки от одного до 32 мес
после имплантации авторы сделали вывод о предпочтительности клинического применения протезов «БАСЭКС» перед иными типами протезов и рекомендовали использовать их при реконструкциях
аорты и артерий.
С. И. Вивтаненко [5], проанализировав результаты применения у 358 пациентов протезов «БАСЭКС», показал, что эксплантаты являются антимикробными.
Проведение подобных исследований в отношении эксплантатов и заплат «БАСЭКС» – это реальная
возможность объективно оценить их антимикробные свойства. Опыт использования заплат «БАСЭКС» показал, что в настоящее время они являются
наиболее подходящим материалом для реконструкции ЛЖ. Заплаты имеют вполне удовлетворительные
механические свойства, и их применение связано с
минимальным числом инфекционных (0,2%) осложнений в послеоперационном периоде.
Эксплантаты и заплаты «БАСЭКС» антимикробны, тромборезистентны, герметичны и могут широко
применяться при реконструкции сердца и сосудов.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Антушев А. Ф., Бредикис Ю. Ю. Об эффективности использовании импрегнированных антибиотиками синтетических протезов в сосудистой хирургии // Хирургия. 1984.
№ 8. С. 118–119.
Батрашов В. А., Кохан Е. Л., Веретенин В. А. и др. Опыт
реконструктивных операций с использованием сосудистых
эксплантатов «БАСЭКС» // Бюллетень НСССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2001. Т. 2, № 6. С. 66.
Бокерия Л. А., Абдулгасанов Р. А. Антимикробные, тромборезистентные, низкопористые эксплантаты и заплаты
«БАСЭКС» в сердечно-сосудистой хирургии (16-летний
опыт) // Анналы хир. 2011. № 3. С. 20–25.
Вахидов В. В., Гамбарин Б. Л.,, Шарапов Н. У., Махамаджанов М. Т. Поздняя инфекция в реконструктивной хирургии сосудов // Клин. хир. 1985. № 7. С. 18–20.
Вивтаненко С. И. Десятилетний опыт использования отечественных сосудистых эксплантатов «БАСЭКС» // Бюлле-
21.
22.
23.
24.
25.
тень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2008. Т. 9, № 4.
С. 42–44.
Гамбарин Б. Л., Махамаджанов Э. А. Хирургическая тактика сепсиса на почве инфекции сосудистых эксплантатов //
Ангиогенный сепсис: Тез. докл. Всесоюз. конф. Л., 1986.
С. 44–45.
Затевахин И. И., Комраков В. Е. Исследование инфицированных аортобедренных трансплантатов // Ангиол. и сосуд. хир. 1996. № 2. С. 108–111.
Затевахин И. И., Комраков В. Е. Проблема хирургической
инфекции у больных с облитерирующими заболеваниями
аорты и артерий нижних конечностей // Ангиол. и сосуд.
хир. 1996. № 1. С. 9–10.
Кайдорин А. Г., Цыплящук А. В., Кайдорина Ю. А. Результаты применения протезов «БАСЭКС» при реконструкциях
артериального русла нижних конечностей // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2008. Т. 9, № 4. С. 44–49.
Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д. Протезы кровеносных сосудов. Л., 1981.
Малашенков А. И., Муратов Р. М., Русанов Н. И. и др. Отечественный сосудистый протез «БАСЭКС» в хирургии корня,
восходящей аорты и дуги // Бюллетень НСССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2001. Т. 2, № 6. 2001. С. 26.
Муратов Р. М., Крестинич И. М., Лазарев Р. А. и др. Результаты операции Бенталла-Де Боно с использованием
кондуитов с пропиткой «БАСЭКС» // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. 2008. Т. 9, № 4. С. 50–53.
Покровский А. В., Зотиков А. Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. М., 1996.
Покровский А. В., Светухин A. M., Чупин А. В., Цветков
В. О. Профилактика и лечение гнойных осложнений после
реконструктивных операций в аортобедренной позиции с
использованием сосудистых трансплантатов // Ангиология
и сосуд. хир. 1996. № 2: С. 72–80.
Поляк М. С., Вавилов В. Н. Антимикробные препараты в
протезах кровеносных сосудов // Антибиотики и химиотерапия. 1991. № 5. С. 33–38.
Bandyk D. F., Berni G. A., Thiele B. L., Towne J. B. Aortobifemoral graft infection due to St. epidermidis // Arch. Surg.
1984. Vol. 119, № 1. Р. 102–108.
Bandyk D. F. In situ replacement of infected aortofemoral graft //
Inter, symp. «Management of Aortofemoral Graft Infection».
Roma, 1995. P. 60.
Brewster D. N., Darling D. N. Optimal methods of aortoiliac
reconstruction // Surgery. 1978. Vol. 84. P. 739–747.
Bunt T. J. Synthetic vascular graft infections. I. Graft infections //
Surgery. 1983. Vol. 93. P. 733–746.
Guidon R., Snyder R., Martin L. Albumin coating of a knitted
polyester arterial prosthesis: an alternative to preclotting //
Ann. Thorac. Surg. 1984. Vol. 37. P. 457–465.
Guidon R., Maseau D., Conture J. Collagen coatings as biological sealants for textile arterial prostheses // Biomaterials.
1989. № 10. P. 156-165.
Harris P. L. Comparison between a new collagen impregnated
graft and a standard velour knitted graft in the management of
aortic bifurcation disease // Angio Archiv. 1985. № 9.
P. 67–71.
Jacobsen В. Е. Arterial reconstruktion ved arteriosklerose i
under ek-stremiteternt // Kobenhavn, 1970.
Jorgansen L. G., Sorensen T. S., Lorentzen J. E. Clinical and
pharmacologi-cal evaluation of gentamicin containing collagen in groin wound infections after vas-cular reconstruction //
Eur. J. Vasс. Surg. 1991. Vol. 5. P. 87–91.
Kaneda T., Iemura J., Oka H. et al. Treatment of Deep
Infection following Thoracic Aorta Graft Replacement without
Graft Removal // Ann. Vasc. Surg. DOI: 10.1007/s100160010038
© 2001.
Поступила 28.09.2012
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.137-002/.005-089
Д. А. Майтесян, С. А. Папоян, И. С. Абрамов, А. В. Вериго, А. Г. Еременко,
В. Л. Балдин, Ю. К. Кирсанов
«ÉàÅêàÑçõÖ» ÇåÖòÄíÖãúëíÇÄ èêà ãÖóÖçàà ïêéçàóÖëäéâ àòÖåàà
çàÜçàï äéçÖóçéëíÖâ
Городская клиническая больница №15 им. О. М. Филатова, г. Москва
В статье отражен опыт лечения 70 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей при поражении
аортобедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов. Выполнены 74 «гибридных» операции: 23 –
полузакрытые эндартерэктомии со стентированием подвздошной артерии, 51 – операция при многоуровневом поражении артерий. Непосредственный хороший результат получен у 69 больных. В среднем лодыжечно-плечевой индекс увеличился с 0,38 до 0,88. Прослежены отдаленные результаты (от 1 года до 5 лет) у 50
больных. У всех пациентов, которым проводилась одномоментная «гибридная» операция, конечность сохранена. Кумулятивная проходимость подвздошно-бедренного сегмента через 1 и 3 года составляет 90,8 и 76,2%
соответственно. Кумулятивная проходимость бедренно-подколенного сегмента через 1, 3 и 5 лет составила 78,0; 41,5 и 41,5% соответственно. В отдаленном периоде конечность удалось сохранить всем больным.
К л ю ч е в ы е с л о в а : критическая ишемия, «гибридная» операция, бедренно-подколенное шунтирование,
стентирование подвздошной артерии.
Papoyan S. A., Abramov I. S., Maytesyan D. A., Verigo A. V., Eremenko A. G., Baldin V. L., Kirsanov Yu. K.
«Hybrid» interventions in treatment of chronic ischemia of the lower limbs
O. M. Filatov City clinical hospital #15, Moscow
The experience of treatment of 70 patients with chronic ischemia of the lower limbs during aortofemoral and
femoropopliteal tibial segment lesions is described in the article. 74 «hybrid» procedures were performed: 23-semiclosed endarterectomy with stenting of the iliac artery, 51 operations during multilevel arterial involvement. The
immediate good result was obtained in 69 patients. In the mean, ancle-brachial index increased from 0.38 to 0.88.
The long-term results were seen (from 1 to 5 years old) in 50 patients. The limb was preserved in all patients who
underwent a single-stage «hybrid» procedure. Cumulative capability of iliofemoral segment in 1 and 3 years was
90.8, 76.2% respectively. Cumulative capability of femoropopliteal segment in 1, 3 and 5 years was 78.0; 41.5 and
41.5% respectively. The limb was preserved in all patients in the long-term period.
K e y w o r d s : critical ischemia, «hybrid» procedure, femoropopliteal bypass, iliac artery stenting.
Атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей получили широкое распространение, приводя к значительной потере трудоспособности и инвалидизации больных [1, 3 , 4, 8, 9]. По
данным А. В. Покровского [10], в 2011 г. выполнено
48 898 артериальных реконструкций на артериях
нижних конечностей. До 75% пациентов имеют поражения в аортоподвздошном и бедренно-подколенном сегментах. Сложность хирургической ситуации при комбинированных атеросклеротических
поражениях сосудов заключается в необходимости
коррекции кровотока на различных уровнях с целью его улучшения или компенсации. Неадекватный выбор оперативной тактики приводит к прогрессированию ишемии и ампутации конечности.
[7, 16, 17].
При этом сам факт поражения дистального артериального сегмента расценивается как неблагоприятный фактор, снижающий вероятность успешного
выполнения реконструкции и общую продолжительность жизни [19]. Генерализованное поражение артерий нижних конечностей особенно характерно для критической ишемии. Как правило, это
возрастные пациенты с наличием многочисленных
факторов риска. При наличии трофических нарушений изолированный запуск кровотока в глубо-
кую бедренную артерию без восстановления центрального кровотока в артериях голени в ряде случаев не позволяет добиться компенсации ишемии, в
результате встает вопрос о первичном выполнении
многоэтажной реконструкции [19].
Для адекватного восстановления кровотока
обычно требуется выполнение двухэтажной реконструкции, но при этом из-за тяжести состояния пациента объем оперативного вмешательства часто
приходится ограничивать. Сочетанное применение
эндоваскулярного и традиционного хирургического лечения при многоэтажном атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей представляется выполнимым, достаточно безопасным и
приемлемым методом лечения [13, 18]
В последние годы в нашей стране и за рубежом
повысился интерес к полузакрытой эндартерэктомии петлей из аортоподвздошного сегмента [14].
Петлевая эндартерэктомия сопровождается последующим стентированием подвздошной артерии
[21, 22].
Комбинированные («гибридные») вмешательства –
компромисс, основанный на снижении операционного риска и позволяющий значительно улучшить
результаты лечения больных с многоэтажными и
полисегментарными поражениями. В зависимости
* Папоян Симон Ашотович, канд. мед. наук, ангиохирург. E-mail: spapoyan@rambler.ru
115539, г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
от времени выполнения комбинированные вмешательства разделяются на 2 группы:
– одномоментные «гибридные» операции – эндоваскулярные вмешательства в сочетании с открытыми артериальными реконструкциями, выполняемые в одной операционной без временно′й экспозиции;
– этапные комбинированные вмешательства – эндоваскулярные вмешательства и открытые артериальные реконструкции, выполняемые последовательно через различные временны′ е промежутки [6, 7].
Использование «гибридных» операций позволяет одномоментно восстанавливать кровоток как
в системе притока, так и в инфраингвинальной зоне при многоэтажных поражениях [6, 11, 12, 17].
Широкое развитие эндоваскулярных методик
улучшает результаты лечения больных при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей за счет значительного сокращения длительности операции и уменьшения операционной
травмы.
В данной статье отражен наш опыт проведения
«гибридных» операций при атеросклеротическом
поражении артерий нижних конечностей.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С 2000 по 2011 г. в отделении сосудистой хирургии ГКБ № 15 им. О. М. Филатова 70 пациентам
с хронической ишемией нижних конечностей при
поражении аортобедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов выполнены «гибридные» операции. Среди больных было 66 (94,2%)
мужчин и 4 (5,8%) женщины. Этиологическим фактором во всех случаях отмечен атеросклероз. По
степени ишемии больные распределились следующим образом: 36 (51,4%) пациентов с критической
ишемией III стадии по классификации Фонтена–Покровского, 11 (15,7%) – с IV стадией, 23 (32,8%) –
со IIб. Возраст больных колебался от 41 до 69 лет,
средний возраст – 58,04 ± 6,93 года.
Из сопутствующих заболеваний чаще всего отмечалась ишемическая болезнь сердца, в том числе
перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ),
стенокардия различных функциональных классов,
артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, поражение брахиоцефальных
сосудов и т. д. Частота сопутствующих заболеваний представлена ниже, n (%):
Ишемическая болезнь сердца . . . . . . . . . . . 49 (70)
Перенесенный инфаркт миокарда . . . . . . 20 (28,5)
Стенокардия напряжения . . . . . . . . . . . . . 23 (32,8)
Артериальная гипертензия . . . . . . . . . . . . 51 (72,8)
Мерцательная аритмия . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 (8,5)
Поражение брахиоцефальных сосудов . . . 53 (75,7)
Сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 (24,2)
Перенесенное нарушение мозгового
кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 (11,4)
Всего было проведено 74 сочетанных оперативных вмешательства. Больные разделены на 2 группы. Больным 1-й группы изолированно восстановлен подвздошно-бедренный сегмент. Выполнено
23 (29,7%) полузакрытых эндартерэктомии петлей
из подвздошных артерий с последующим стентиро-
ванием в 19 случаях и в 4 – ангиопластика подвздошных артерий. Методика полузакрытой протяженной эндартерэктомии из подвздошной артерии
заключается в следующем. Под спинально-эпидуральной анестезией выделяется бифуркация бедренной артерии. Артерии не рекомендуется пережимать, чтобы не раздавить бляшку, а перетянуть
эластичными держалками. После внутривенного
введения 5000 ЕД гепарина выполняется продольная артериотомия на общей бедренной артерии
(ОБА), тупым методом отслаивается бляшка на
протяжении 2–3 см, после пересечения бляшки
проводится эндартерэктомия в центральном направлении с помощью петли Vollmar (диаметр колец
от 5 до 10 мм) до тех пор, пока центральный конец
бляшки не сойдет на нет. Далее выполняется ангиография: в 4 случаях проведена баллонная ангиопластика ввиду выявленной диссекции подвздошной артерии, в 19 – стентирование подвздошной
артерии (рис. 1).
Больным 2-й группы осуществлялась реконструкция при многоуровневых поражениях артерий
нижних конечностей. Проведено 51 (68,9%) оперативное вмешательство. Выполнено 23 стентирования и ангиопластика подвздошных артерий с бедренно-подколенным шунтированием. В 6 случаях
стентирование подвздошных артерий сопровождались эндартерэктомией петлей из поверхностной
бедренной артерии (ПБА). Выполнено 7 бедренноподколенных шунтирований выше щели коленного
сустава с ангиопластикой артерий голени, в 3 случаях с окклюзией подвздошной артерии и тяжелой
соматической патологией ввиду критической ишемии нижней конечности проведено стентирование
стенозированной контралатеральной общей подвздошной артерии (ОПА) и перекрестное бедреннобедренное шунтирование с коррекцией глубокой
бедренной артерии (ГБА). Одному пациенту с
тромбозом бедренно-подколенного шунта (БПШ) и
стенозом наружной подвздошной артерии (НПА)
выполнено стентирование НПА и тромбэктомия из
БПШ с бедренно-глубокобедренным протезированием. Более подробно виды выполненных операций представлены ниже, n (%):
Стентирование подвздошно-бедренного
сегмента (ПБС) + бедренно-подколенное
шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 (25,6)
Ангиопластика ПБС + бедренноподколенное шунтирование . . . . . . . . . . . . . 4 (5,4)
Ангиопластика ПБС + бедренноглубокобедренное шунтирование . . . . . . . 3 (4,05)
Эндартерэктомия (ЭАЭ) ПБС +
+стентирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 (29,7)
ЭАЭ ПБС + ангиопластика . . . . . . . . . . . . . 3 (4,05)
Стентирование общей подвздошной
артерии (ОПА) + перекрестное бедреннобедренное шунтирование . . . . . . . . . . . . . . 3 (4,05)
Стентирование ПБС + ЭАЭ поверхностной
бедренной артерии (ПБА) . . . . . . . . . . . . . . 6 (8,1)
Бедренно-подколенное шунтирование +
+ ангиопластика артерий голени . . . . . . . . 7 (9,45)
ЭАЭ ПБА + стентирование большой
берцовой артерии ПББА . . . . . . . . . . . . . . . 2 (2,7)
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
‡
‚
Ангиопластика ОПА + тромбэктомия (ТЭ)
из БПШ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 (1,35)
ТЭ из БПШ + ангиопластика подколенной
артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 (4,05)
Стентирование ПБС + ТЭ из БПШ . . . . . . .1 (1,35)
В обеих группах после проведенных вмешательств с целью предотвращения тромбоза сосудистых реконструкций в течение 5 дней назначались
низкомолекулярные гепарины в лечебных дозировках и антиагреганты. При выписке всем пациентам
было рекомендовано: выполнять физические упражнения с увеличением дистанции ходьбы, постоянно принимать дезагреганты, проводить курсы вазоактивной терапии с коррекцией факторов риска
развития сердечно-сосудистых событий (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточный вес), а также отказаться от курения.
Всем больным перед операцией выполнялась
поэтажная ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), аортоартериография,
мультиспиральная компьютерная томография аор54
·
êËÒ. 1 ÄÌ„ËÓ„‡ÏÏ˚ ·ÓθÌÓ„Ó ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË (‡, ·) Ë ÔÓÒΠÌ (‚)
ты и артерий нижних конечностей с контрастированием.
êÂÁÛθڇÚ˚
Непосредственные результаты операции мы оценивали комплексно, на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду. За основу нами принята шкала
изменений в клиническом статусе по Rutherford et
al. (табл. 1), рекомендованная в качестве стандарта
Российским обществом ангиологов и сосудистых
хирургов [11]. У пациентов 1-й группы магистральный кровоток восстановлен во всех случаях. Во 2-й
группе у одного больного с гангреной стопы после
стентирования ОПА и коррекции глубокой артерии
бедра выполнена ампутация голени.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 5 (6,75%) больных. Тромбоз бедренного подколенного шунта возник у 1 (8,6%)
больного. Причиной тромбоза явилась недооценка
дистального русла. Выполнена тромбэктомия и
дистально подколенное шунтирование с восста-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
퇷Îˈ‡ 2
éÒÎÓÊÌÂÌËfl ‚ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
퇷Îˈ‡ 1
ò͇· ËÁÏÂÌÂÌËÈ ‚ ÍÎËÌ˘ÂÒÍÓÏ ÒÚ‡ÚÛÒÂ
Балл
+3
+2
+1
0
-3
Значительное улучшение
Умеренное улучшение
Минимальное улучшение
Без изменений
Значительное ухудшение
Заверш.
Осложнение
Тромбоз шунта
Гематома
Лимфорея
Острый инфаркт миокарда
Всего…
59 (79,7)
14 (18,9)
0
0
1 (1,35)
Заверш.
Цензурир.
98
110
96
100
Кумулятивная проходимость, %
Кумулятивная проходимость, %
Число
пациентов, n (%)
Степень улучшения
94
92
90
88
86
84
82
80
78
76
1-я группа
2-я группа
–
1
–
–
1
1
–
3
1
5
Цензурир.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
74
0
0
365
730
1095
1460
1825
0
Срок наблюдения, дни
365
730
1095
1460
1825
Срок наблюдения, дни
êËÒ. 2. äÛÏÛÎflÚ˂̇fl ÔÓıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ÔÓ‰‚Á‰Ó¯ÌÓ„Ó Ò„ÏÂÌÚ‡ Û
·ÓθÌ˚ı
êËÒ. 3. äÛÏÛÎflÚ˂̇fl ÔÓıÓ‰ËÏÓÒÚ¸ ·Â‰ÂÌÌÓ-ÔÓ‰ÍÓÎÂÌÌ˚ı
¯ÛÌÚÓ‚
новлением кровотока. У одного больного наблюдалась гематома послеоперационной раны, у 2 лимфорея из послеоперационной раны. В остальных
случаях осложнения удалось ликвидировать консервативным путем.
В ближайшем послеоперационном периоде
умер 1 больной от острого инфаркта миокарда
(табл. 2).
Непосредственный хороший результат получен
у 69 больных (см. табл. 1). В среднем лодыжечноплечевой индекс увеличился с 0,38 до 0,88.
Отдаленные результаты (от 1 года до 5 лет) прослежены у 50 больных. Всем пациентам 1-й группы сохранена конечность. Кумулятивная проходимость подвздошно-бедренного сегмента через 1 и
3 года составляет 90,8 и 76,2% соответственно
(рис. 2). Кумулятивная проходимость бедренноподколенного сегмента через 1, 3 и 5 лет составила соответственно 78,0; 41,5 и 41,5% (рис. 3). В
отдаленном периоде выполнена одна ампутация в
связи с отсутствием дистального русла.
При сравнении кумулятивной проходимости
шунтов, сохранности конечностей и выживаемости
больных не получено достоверной разницы в группах в зависимости от стадии ишемии и наличия сопутствующих заболеваний.
тической патологии, что увеличивает операционный риск и требует дифференцированного подхода
в определении этапности и выборе типа реконструкции. У пациентов с окклюзированной подвздошной артерией применение полузакрытой эндартерэктомии с ангиографической поддержкой позволяет минимизировать объем операции и достичь
хороших результатов. Можно ожидать, что сочетанное использование эндоваскулярных и открытых хирургических методов лечения является эффективным и безопасным.
«Гибридные» вмешательства позволяют уменьшить травматизм операции, способствуют ранней
активизации пациентов и позволяют достигать хороших результатов в сохранении нижних конечностей и снижении функционального класса ишемии.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Для пациентов с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей
характерно наличие тяжелой сопутствующей сома-
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
Белов Ю. В., Курдов К. К., Тегелеков Б. К. и др. Комплексное лечение больных с окклюзирующими поражениями
аорты и магистральных артерий с хронической критической ишемией нижних конечностей // Хроническая критическая ишемия конечности: Тез. науч. конф. М.; Тула. 1994.
С. 32–33.
Белов Ю. В., Степаненко А. Б., Генс А. П., Халилов И. Г.
Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей // Ангиол. и сосуд.
хир. 2002. Т. 8, № 1. С. 72–79.
Бокерия Л. А., Спиридонов А. А., Аракелян В. С. и др. История хирургического лечения синдрома Лериша в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, 2004. Т. 5. № 5. С. 133.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Дибиров М. Д., Васильев А. Ю., Киртадзе Д. Г. и др. Миниинвазивные технологии при лечении мультифокального
атеросклероза // Бюллютеть НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. 2004. Т. 5, № 5. С. 139.
Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Шиповский В. Н. и
др. Новые аспекты сосудистой хирургии – сочетанные эндоваскулярные и открытые операции в реконструкции артериального русла // Анн. хир. 1999. № 6. С. 77–84.
Затевахин И. И., Шиповский В. Н., Золкин В. Н. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей: Руководство для врачей. М., 2004. 256 с.
Кошкин В. М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей // Ангиол. и
сосуд. хир. 1999. Т. 5, № 1. С. 106–113.
Леменев В. Л., Михайлов И. П., Щербюк А. А., Жулин Д. В.
Хирургическое лечение больных старших возрастных
групп с атеросклеротическим поражением аорты и подвздошных артерий: Материалы городской научно-практической конференции «Хирургическое лечение больных с
мультифокальным атеросклерозом». М., 2006. С. 14–17.
Покровский А. В., Гонтаренко В. Н. Состояние сосудистой хирургии в России в 2011 г. М., 2012. 52 c.
Покровский А. В., Акчурин Р. С., Белов Ю. В. и др. Российский консенсус. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Москва; Казань, 2001.
Троицкий, Хабазов Р. И., Паршин П. Ю. и др. Сочетанные
операции при этажных поражениях аортоподвздошного и
бедренно-подколенного сегментов // Ангиол. и сосуд. хир.
2005. Т. 11, № 2. С. 113.
Antoniou G. A., Sfyroeras G. S., Karathanos C. et al. Hybrid
Endovascular and Open Treatment of Severe Multilevel Lower
Extremity Arterial Disease // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.
2009. Vol. 38. № 5. P. 616–622.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Beno M., Rumenapf G. Retrograde endarterectomy of iliac
arteries // Bratisl. Lek. Listy. 2010. № 111 (2). P. 83–89.
Cotroneo A. R., Iezzi R., Marano G. Hybrid therapy in patients
with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular
disease: two-year results // Cardiovasc. Interv. Radiol. 2007.
Vol. 30, № 3. P. 355–361.
Faries P. L., Brophy D., LoGerfo F. M. et al. Combined iliac
angioplasty and infrainguinal revascularization surgery are
effective in diabetic patients with multilevel arterial disease //
Ann. Vasc. Surg. 2001. № 15. P. 67–72.
Gloviczki Р. Vascular and endovascular surgeon: The vascular
specialist for the 21th century and beyond // J. Vasc. Surg.
2006. № 43. P. 412–421.
Hamilton I. N., Jr., Mathews J. A., Sailors D. M. et al.
Combination endovascular and open treatment of peripheral
arterial occlusive disease performed by surgeons // Am. Surg.
1998. Vol. 64, № 6. P. 581–590.
Kashyap V. S., Pavkov M. L., Bena J. F. et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction / J. Vasc. Surg. 2008. Vol. 48,
№ 6. P. 1451–1457.
Mousa A., Abdel-Hamid M., Ewida A. et al. Combined percutaneous endovascular iliac angioplasty and infrainguinal surgical revascularization for chroniclower extremity ischemia: preliminary result // Vascular. 2010. Vol. 18, № 2. P. 71–76.
Nishibe T., Kondo Y., Dardik A. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to
three-year follow-up // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2009.
Vol. 50, № 4. P. 493–499.
Simo′ G., Banga P., Darabos G., Moga′n I. Stent-assisted
remote iliac artery endarterectomy: an alternative approach
to treating combined external iliac and common femoral
artery disease // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 42,
№ 5. P. 648–655.
Поступила 27.11.2012
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.124.2-006.364.03-053.36-089
Л. А. Бокерия, А. А. Свободов, Р. А. Серов, Л. А. Юрпольская, Д. В. Адкин,
А. В. Малиновский
ëãìóÄâ ìëèÖòçéÉé ìÑÄãÖçàü êÄÅÑéåàéåõ ÇõÇéÑçéÉé éíÑÖãÄ
ãÖÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ ì êÖÅÖçäÄ ÑÇìï åÖëüñÖÇ Üàáçà
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор – академик РАН и РАМН
Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В статье описывается случай успешного удаления опухоли из левого желудочка у ребенка в возрасте двух
месяцев. Обращает на себя внимание достаточно редкая локализация для данного типа новообразования –
выводной отдел левого желудочка. Своевременная диагностика и операция позволили избежать серьезных
осложнений и выписать ребенка после лечения под амбулаторное наблюдение по месту жительства.
К л ю ч е в ы е с л о в а : рабдомиома, выводной отдел левого желудочка, дети.
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское ш., д. 135.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Bockeria L. A., Svobodov A. A., Serov R. A., Yurpolskaya L. A., Adkin D. V., Malinovskiy A. V.
The case of successful extraction of rhabdomyoma from left ventricular outflow tract in a two-month-old child
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
A case of successful removal of tumor from the left ventricle in a two-month infant is described in the article. The
attention is paid to the rare localization of this tumor - left ventricular outflow tract. Contemporary diagnostics and
surgery allowed avoiding serious complications and to discharge the child for outpatient care according to the place
of residence.
K e y w o r d s : rhabdomyoma, left ventricular outflow tract, children.
Широко известен тот факт, что рабдомиомы являются наиболее частыми доброкачественными
опухолями сердца у детей. Еще в 1862 г. немецкий
врач F. von Recklinghausen опубликовал свое первое сообщение об анатомических особенностях
опухолей сердца у новорожденных, наблюдаемых
на вскрытиях, и показал, что рабдомиома является
самым частым первичным новообразованием у детей в раннем возрасте. Первая успешная операция
по удалению рабдомиомы у ребенка 7 лет была выполнена в 1958 г. [4], а у ребенка до года – в 1972 г.
[3]. Учитывая достоверные данные о возможности
регресса рабдомиом, многие кардиохирурги придерживаются консервативной хирургической тактики и выполняют вмешательства только при наличии обструкции кровотока или жизнеугрожающих
нарушений ритма [2]. Мы также придерживаемся
данной тенденции и хотим представить случай успешного удаления опухоли, прорастающей из межжелудочковой перегородки и создающей значительную обструкцию выхода в аорту. Несмотря на
то, что похожие клинические ситуации уже были
описаны в мировой литературе [2], в России это
первое наблюдение у такого маленького ребенка.
П а ц и е н т к а Д ., 2 мес. 23 дней (масса тела
4,926 кг, рост 60 см, BSA – 0,29 м2), поступила в отделение экстренной кардиохирургии новорожденных и детей первого года жизни НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с жалобами родственников на одышку,
цианоз носогубного треугольника при беспокойстве, повышенную утомляемость при физической нагрузке. Данные анамнеза: врожденный порок сердца заподозрен с рождения по шуму.
При поступлении в стационар состояние тяжелое. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Врожденных уродств и дефектов развития нет. Грудная клетка правильной
формы. Одышка в покое до 48–52 в мин. При аускультации – дыхание пуэрильное, проводится по
всем легочным полям, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, выслушивается грубый систолический
шум вдоль левого края грудины. Частота сердечных
сокращений – до 136 уд/мин. Пульсация на артериях верхних и нижних конечностей не ослаблена.
Артериальное давление: на левой руке – 100/60, на
правой – 100/60, на левой ноге – 100/75 мм рт. ст.
При пальпации живота: печень расположена справа и выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Ребенку было проведено комплексное инструментальное обследование. На электрокардиограмме: ритм синусовый, отклонение электрической оси
сердца влево. При эхокардиографии: в выводном
отделе левого желудочка визуализируется опухолевидное образование размерами 10×7 мм, исходящее из верхней трети межжелудочковой перего-
родки, создающее обструкцию выхода в аорту, о
чем свидетельствует регистрируемый градиент систолического давления 55 мм рт. ст. при линейном
размере выхода выводного тракта ЛЖ в систолу 3 мм
(рис. 1). Левый желудочек умеренно увеличен.
Размеры фиброзных колец митрального и аортального клапанов соответствуют возрастной норме,
регургитация отсутствует. Дуга и перешеек аорты
без особенностей. Правые отделы сердца не увеличены. Запирательная функция трикуспидального
клапана и клапана ствола легочной артерии удовлетворительная: регистрируемая регургитация минимальна. В процессе диагностического исследования
также выявлены щелевидный верхушечный дефект
межжелудочковой перегородки 1,2 мм, открытое
овальное окно диаметром 2,2 мм и небольшая аортолегочная коллатераль справа диаметром 1,2 мм.
По сравнению с данными эхокардиографии при
рождении отмечается незначительная отрицательная динамика – увеличение размеров опухоли и нарастание градиента давления в выводном отделе левого желудочка.
Рентгеновская компьютерная томография выполнена на мультидетекторном 128-срезовом томографе по программе объемного сканирования с
толщиной реконструируемых срезов 0,75–3,00 мм
с использованием ретроспективной ЭКГ-синхронизации на фоне внутривенного болюсного контрастного усиления йодсодержащим контрастным
препаратом в дозе 1,0–1,5 мл/кг массы тела, вводимом с помощью автоматического инъектора.
В проекции выводного отдела левого желудочка
(ВОЛЖ) с переходом на межжелудочковую перегородку (МЖП) на протяжении 17 мм определяется
V
ЛЖ
Ао
êËÒ. 1. ùıÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ ‚ ÂÊËÏ 2D, ÔÓÂ͈Ëfl ‰ÎËÌÌÓÈ
ÓÒË ãÜ. Ç ‚˚‚Ó‰ÌÓÏ ÓÚ‰ÂΠÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ ÎÓˆËÛÂÚÒfl
‰ÓÔÓÎÌËÚÂθÌÓ ˝ıÓÓ·‡ÁÓ‚‡ÌËÂ, ÔÂÔflÚÒÚ‚Û˛˘Â ÍÓ‚ÓÚÓÍÛ
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
неравномерное утолщение миокарда от 6 до 12 мм
неоднородной структуры плотностью от 40 ед. НU
(нативное сканирование) до 130 ед. НU (артериальная фаза) и до 110 ед. НU (равновесная фаза).
Пролабирование утолщенной округлой части суживает просвет ВОЛЖ до 3 мм; ВОПЖ не сужен
(9 мм). Образование четко не дифференцируется
от неутолщенной части миокарда МЖП, интимно
прилежит к коронарным створкам аортального клапана (АК), преимущественно к левой (рис. 2). Внутрисердечные структуры без патологии, соответствуют возрастной норме. Трахеобронхиальное дерево развито типично. Легочный рисунок не изменен.
Признаков жидкости в плевральных полостях и в перикарде нет.
Таким образом, на основании дооперационного
обследования пациентке был поставлен клинический диагноз: опухоль выводного отдела левого желудочка, обструкция кровотока в аорту, щелевидный верхушечный дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, небольшая
аортолегочная коллатераль справа, недостаточность кровообращения 2А ст.
21.08.2012 г. выполнено удаление опухоли выводного отдела левого желудочка в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии (хирург – Л. А. Бокерия). После выполнения срединной стернотомии и
резекции правой доли тимуса по стандартной методике канюлированы аорта и полые вены, начато
гипотермическое ИК с охлаждением больной до
26 °С в прямой кишке. Восходящая аорта пережата,
выполнена кардиоплегия охлажденным раствором
«Кустодиол». Продольным разрезом вскрыта восходящая аорта. При осмотре выводного отдела левого
желудочка через отверстие аортального клапана
обнаружено опухолевидное образование размерами 1,0×0,7 см, прорастающее из межжелудочковой
перегородки и частично спаянное с левой коронарной створкой аортального клапана (рис 3, 4). Опухоль отпрепарирована от створки и вылущена из
миокарда МЖП. Ложе опухоли обработано методом радиочастотной аблации с целью профилактики рецидива роста. Целостность аорты восстановлена двухрядным швом. Открытое овальное окно
ушито. Профилактика воздушной эмболии. Снят
зажим с аорты, пережимавшейся на 53 мин. Начато
согревание больной. Самостоятельное восстановление регулярной сердечной деятельности – синусовый ритм. Разрез правого предсердия ушит двухрядным швом. После согревания больной искусственное кровообращение, продолжавшееся 88 мин,
прекращено. Деканюляция. К миокарду правого
желудочка подшиты 2 временных электрода. Гемостаз. Дренажи в правую плевральную полость и переднее средостение. Послойное ушивание раны.
êËÒ. 3. éÔÛıÓθ ‚ ÔÓÒ‚ÂÚ ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇ (Û͇Á‡Ì‡
ÒÚÂÎÍÓÈ)
êËÒ. 4. éÔÛıÓθ ÔÓ‰Ô‡fl̇ Í Î‚ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍ ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇ (Û͇Á‡ÌÓ ÒÚÂÎÍÓÈ)
Ао
ЛЖ
ЛП
êËÒ. 2. êÂÌÚ„ÂÌÓ‚Ò͇fl ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl Ò ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËÂÏ ÂÚÓÒÔÂÍÚË‚ÌÓÈ ùäÉ-ÒËÌıÓÌËÁ‡ˆËË Ì‡ ÙÓÌ ‚ÌÛÚË‚ÂÌÌÓ„Ó ·ÓβÒÌÓ„Ó ÍÓÌÚ‡ÒÚÌÓ„Ó ÛÒËÎÂÌËfl ÈÓ‰ÒÓ‰Âʇ˘ËÏ
ÍÓÌÚ‡ÒÚÌ˚Ï ÔÂÔ‡‡ÚÓÏ. ëÚÂÎÍÓÈ Û͇Á‡Ì‡ ÓÔÛıÓθ ‚ ‚˚‚Ó‰ÌÓÏ ÓÚ‰ÂΠÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 5. éÔÛıÓθ ÓÍÛ„ÎÓÈ ÙÓÏ˚ ‡ÁÏÂ‡ÏË 1,5×0,7×0,7 ÒÏ
Течение послеоперационного периода неосложненное. Кардиотоническая поддержка при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии умеренная (допамин в дозировке 4 мкг/кг/мин).
Ребенок экстубирован в первые сутки после операции (длительность ИВЛ – 22 ч) и переведен в отделение. Кардиотоники отменены на 4-е сут после
операции. При контрольном эхокардиографическом исследовании жидкости в полости перикарда
нет. Фракция выброса левого желудочка – 60%.
Градиент левый желудочек/аорта – 20 мм рт. ст. На
электрокардиограмме: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. Нарушений ритма и проводимости нет.
На 7-е сут после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение
кардиолога по месту жительства.
Изучение рабдомиомы сердца показало, что более чем в 50% случаев данная опухоль может спонтанно полностью или частично регрессировать у
детей до 3 лет [1], поэтому хирургическое вмешательство показано только при нарушениях гемодинамики. В нашем случае пациентка проходила
обследования с момента рождения и до 2 месяцев жизни. При этом отмечалось нарастание обструкции на выводном отделе левого желудочка
(с 40 мм рт. ст. при рождении до 55 мм рт. ст.
на момент госпитализации) и рост опухоли
(с 0,5×0,7см до вышеуказанных размеров), что потребовало оперативного лечения.
Таким образом, можно сделать вывод, что «выжидательная» тактика в отношении рабдомиомы
сердца у детей до года оправдана до момента изменения внутрисердечной гемодинамики, после чего
своевременное хирургическое вмешательство имеет хороший клинический эффект.
êËÒ. 6. Ç ÓÔÛıÓÎË ËϲÚÒfl ÒÍÓÔÎÂÌËfl ÍÛÔÌ˚ı ÍÎÂÚÓÍ Ò ÔÓÁ‡˜ÌÓÈ ˆËÚÓÔ·ÁÏÓÈ, Ò ˆÂÌÚ‡Î¸ÌÓ ‡ÒÔÓÎÓÊÂÌÌ˚ÏË fl‰‡ÏË, Ëϲ˘ËÏË ÚËÔ˘ÌÓ ÒÚÓÂÌË «ÍÎÂÚÓÍ--Ô‡ÛÍÓ‚». éÍ‡Ò͇
„ÂχÚÓÍÒËÎËÌÓÏ Ë ˝ÓÁËÌÓÏ. ì‚. Ó·. 20, ÓÍ. 10
1.
Л И Т Е РА Т У РА
2.
Макроскопическое исследование опухоли продемонстрировало, что она представляет собой узел
округлой формы размерами 1,5×0,7×0,7 см., на разрезе белесоватого цвета (рис. 5). Гистологическое
исследование показало, что опухоль имеет типичное строение рабдомиомы с наличием патогномоничных для нее «клеток-пауков» (рис. 6).
3.
4.
Бокерия Л. А., Серов Р. А., Кавсадзе В. Э. Морфология
опухолей сердца: Атлас. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН, 2011.
Taber R. E., Lam C. R. Diagnosis and surgical treatment of
intracardiac myxoma and rhabdomyoma // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1960. Vol. 40. P. 337.
Shaher R. M., Farina M. A., Alley R. D. Congenital subaortic
stenosis in infancy caused by rhabdomyoma of the left ventricle // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1972. Vol. 63. P. 157.
Fraser C. D., Ikemba C. M. Fetal rhabdomyoma causing postnatal critical left ventricular Outflow tract obstruction // Ann.
Thorac. Surg. 2005. Vol. 80. P. 1529.
Поступила 30.10.2012
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2012
ûÅàãÖâ
УДК 616.1-089:92 Кириенко
ä 65-ãÖíàû ëé Ñçü êéÜÑÖçàü ÄãÖäëÄçÑêÄ àÇÄçéÇàóÄ äàêàÖçäé
19 октября 2012 г. исполнилось 65 лет академику РАМН, профессору кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ
им. Н. И. Пирогова Александру Ивановичу Кириенко.
Профессиональная деятельность А. И. Кириенко неразрывно связана с факультетской хирургической клиникой на базе Первой градской больницы
Москвы. После окончания в 1971 г. 2-го Московского медицинского института он прошел путь от
ординатора до профессора кафедры факультетской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, руководимой академиком В. С. Савельевым. В 1975 г.
А. И. Кириенко защитил кандидатскую диссертацию, в 1986 г. – докторскую диссертацию, посвященную диагностике и лечению массивной тромбоэмболии легочных артерий. В 2004 г. А. И. Кириенко избран членом-корреспондентом, а в 2012 г. –
действительным членом Российской академии медицинских наук. Его научная и хирургическая деятельность отмечена государственными наградами
(1993 г. – лауреат Государственной премии РФ,
2005 г. – лауреат премии Правительства РФ), а также
премией имени академика А. Н. Бакулева (2009 г.).
60
Научные интересы А. И. Кириенко обширны, но
основным направлением его работы на протяжении
многих лет является изучение острой и хронической
патологии венозной системы. Он автор и координатор крупных эпидемиологических иссследований
хронической венозной патологии, разработки стандартов диагностики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений, хронических заболеваний
вен, современных минимально инвазивных технологий лечения острых венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности, организатор многих научных форумов. Его перу принадлежат более
370 научных работ, монографий, книг и учебников.
Под руководством А. И. Кириенко защитили диссертации 9 докторов и 20 кандидатов наук.
Хирургическая деятельность академика Кириенко включает весь спектр вмешательств при патологии органов брюшной полости, магистральных сосудов, массивной тромбоэмболии легочных артерий. Он один из немногих хирургов, кто выполняет
в настоящее время успешные операции эмболэктомии из легочных артерий на работающем сердце.
Отточенная хирургическая техника обеспечивает
положительный результат операции даже у, казалось бы, безнадежных больных.
Жизнь А. И. Кириенко неразрывно связана с
преподавательствой работой, воспитанием молодых хирургов и ученых. Нередко после лекции его
можно заметить в окружении студентов, задающих
«каверзные» вопросы, живо интересующихся услышаным, что, несомненно, указывает на лекторский
талант юбиляра.
Нельзя не отметить высокие человеческие качества А. И. Кириенко: принципиальность и требовательность гармонично сочетаются в нем с тактичностью и заботой о сотрудниках, чутким и внимательным отношением к пациентам.
Редколлегия журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» поздравляет Александра Ивановича Кириенко с юбилеем и желает ему отличного
здоровья, великолепного настроения, творческих
успехов, хирургического долголетия и всего самого
доброго.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
119
Размер файла
1 708 Кб
Теги
сосудистой, хирургии, 2012, 204, сердечно, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа