close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

212.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН №6 2010

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕРДЕЧН О-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Рецензируемый научно-практический журнал
основан в 2000 г.
Том 11 № 6
ноябрь–декабрь 2010
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация
основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
по медицине и биологическим наукам
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую
деятельность ИД № 03847
от 25.01.01
Адрес редакции
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Главный редактор Л. А. Бокерия
Телефон редакции: (499) 236-92-87
факс: (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
Свидетельство о регистрации
ПИ № 77-3964 от 10.07.2000
Зав. редакцией
Т. И. Юшкевич
Тел.: (499) 237-88-61
Лит. редактор и корректор
C. Г. Матанцева
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала
В. К. Легеньков
Е. Н. Матвеева
Е. Т. Хомякова
Художник
О. В. Слыш
Номер подписан
в печать 28.12.2010
Отпечатано в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН,
119049, Москва,
Ленинский проспект, 8
Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания»
2010. № 6. 1–110.
ISSN 1810-0694
Тираж 500 экз.
Подписной индекс 83671
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена
в память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
Редакционная коллегия
Б. Г. Алекян, А. И. Малашенков (зам. главного
редактора), О. А. Махачев,
В. П. Подзолков (зам. главного редактора),
И. И. Скопин, Л. Л. Стрижакова (ответственный
секретарь), И. Н. Ступаков,
М. Б. Ярустовский
Редакционный совет
Н. С. Бусленко, В. А. Быкова, Т. Г. Никитина,
С. Ф. Никонов, Г. Э. Фальковский
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Contents
Бокерия Л. А., Туманян М. Р., Филаретова О. В.,
Абрамян М. А., Трунина И. И. Кардиохирургия
новорожденных. Новые подходы к анализу
результатов и факторов риска (современное
4
состояние проблемы)
Bockeria L. A., Tumanyan M. R., Filaretova O. V.,
Abramyan M. A., Trunina I. I. Cardiosurgery
in neonates. New approaches to result
analysis and risk factors (contemporary state
of problem)
Гёлецян Л. Г. Факторы риска и непосредственные результаты кардиохирургических
вмешательств у пожилых пациентов с приобретенными пороками сердца (обзор литературы)
Gyoletsyan L. G. Risk factors and immediate
results of cardiosurgical interventions
in elderly patients with acquired heart defects
(literature review)
18
Бузиашвили Ю. И., Ахмедярова Л. Б.,
Иошина В. И., Самсонова Н. Н., Климович Л. Г.,
Фокина Н. С., Плющ М. Г. Пути решения
актуальной клинической задачи: к вопросу
о «резистентности» к антиагрегантной
терапии
24
Buziashvili Yu. I., Akhmedyarova L. B.,
Ioshina V. I., Samsonova N. N., Klimovich L. G.,
Fokina N. S., Plyusch M. G. Ways of clinical
problem solution: to the question of «resistance»
to antiaggregation therapy
Камардинов Д. Х. Альтернативные методы
в комплексном лечении больных ишемической
болезнью сердца с сердечной недостаточностью: наружная контрпульсация (обзор
32
литературы)
Kamardinov D. Kh. Alternative approaches
to complex treatment of IHD-patients
with heart failure: external counterpulsation
(literature review)
Bockeria L. A., Glyantsev S. P., Afonina M. A.
Charity as ethic element of nursing
39 in Russia
Бокерия Л. А., Лобачёва Г. В., Диасамидзе К.Э.,
Серегин К. О., Нехай Ю. А., Рыбка М. М.,
Хинчагов Д. Я., Омонов С. Х. Результаты
применения высокой грудной эпидуральной
анестезии у больных старше 65 лет, опериро46
ванных на сердце
Bockeria L. A., Lobacheva G. V., Diasamidze K. E.,
Seregin K. O., Nekhai Yu. A., Rybka M. M.,
Khinchagov D. Ya., Omonov S. Kh. Results
of high thoracic epidural anesthesia
in heart-operated patients older
than 65 years
Бокерия Л. А., Косарева Т. И., Макаренко В. Н.,
Муратов Р. М., Скопин И. И., Соловьева Н. В.,
Фадеев А. А. Ремоделирование полостей
сердца в зависимости от типа механического
протеза после митрального протезирования
54
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Можина А. А.,
Тетвадзе И. В. Миокардиальные мышечные
«мостики». Эмбриология, анатомия, патофизиология (обзор литературы)
62
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Можина А. А.,
Тетвадзе И. В. Клиника, диагностика,
возможности лечения миокардиальных
71
мышечных «мостиков» (обзор литературы)
Bockeria L. A., Kosareva T. I., Makarenko V. N.,
Muratov R. M., Skopin I. I., Solovieva N. V.,
Fadeev A. A. Heart cavity remodeling depending
on type of mechanical prosthesis after mitral
plasty
Бенделиани Н. Г. Методы вторичной профилактики ишемической болезни сердца
и хронической сердечной недостаточности
(обзор литературы)
Bockeria L. A., Bockeria O. L., Mozhina A. A.,
Tetvadze I. V. Myocardial muscular bridges.
Embryology, anatomy, pathophysiology
(literature review)
Bockeria L. A., Bockeria O. L., Mozhina A. A.,
Tetvadze I. V. Clinic, diagnostics, possibilities
of myocardial muscular bridges treatment
(literature review)
Bendeliany N. G. The secondary prevention
technique of ishemic heart dusease
and cronic heart failure (literature
79 review)
Избранные доклады XIV Ежегодной сессии
Научного центра сердечно-сосудистой хирургии
им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской
конференцией молодых ученых (16–18 мая
87
2010 г., Москва)
Selected reports of XIV Annual Session
of A.N. Bakoulev Scientific Center for cardiovascular surgery RAMS with All-Russian
conference of young scientists (May 16–18,
2010, Moscow)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Бокерия Л. А., Глянцев С. П., Афонина М. А.
Милосердие как этическая составляющая
сестринского ухода за больными в России
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.12-053.31-089-036.8
Л. А. Бокерия, М. Р. Туманян*, О. В. Филаретова1, М. А. Абрамян,
И. И. Трунина
КАРДИОХИРУРГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. НОВЫЕ
ПОДХОДЫ К АНАЛИЗУ РЕЗУЛЬТАТОВ И ФАКТОРОВ РИСКА
(СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, 1Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
4
Достижения кардиохирургии в последние десятилетия дали возможность не
только снизить риски в хирургии сердца
новорожденных и значительно улучшить
результаты операций, но и перевести ее из
области экстремальной кардиохирургии в
область экстренной и срочной, а также
развивать реконструктивные ее направления. В настоящее время у половины из
всех детей, оперируемых в возрасте до
6 мес жизни, диагностируются сложные
врожденные пороки сердца (ВПС) [46].
Однако в кардиохирургическом и детском
кардиологическом мировом сообществе
при анализе результатов лечения ВПС у
новорожденных и младенцев все чаще возникает вопрос: можем ли мы лучше? [32].
Ответы на этот вопрос могут дать современные исследования, посвященные не
только клиническим аспектам лечения и
изменению подходов к возможностям кардиохирургии, но и совершенствованию
организации всего процесса и взаимодействия различных составляющих. В то время как клинические исходы лечения ВПС
в общем улучшаются и отмечаются успехи
научного уровня, все еще существует значительная вариабельность между результатами хирургического лечения ВПС в отдельных центрах. По мнению J. D. Kugler и
соавт. (2009 г.), ключевым звеном, ведущим к качественному улучшению результатов лечения ВПС, является развитие детского кардиологического сообщества [36].
*Адрес для переписки: e-mail: mrtumanyan@mail.ru
В последние годы в литературе рассматриваются различные аспекты стратегии кардиохирургии новорожденных. Они
включают в себя: структуру и функцию отделения по лечению детей с врожденными
аномалиями сердца [36, 41], стандартизацию лечебно-диагностических мероприятий [2, 17, 28], определение общих диагностических подходов к ведению новорожденных с ВПС [1–3, 16, 43, 44], анализ
исходов лечения [9, 11, 12, 15, 16, 18, 25,
27, 32], оценку факторов риска хирургического лечения [24, 46] и определение направлений для прогресса в этой области
[10, 22, 29, 30]. Таким образом, проведены
исследования по формированию баз данных, выявляющие принципы долговременного мониторинга состояния пациентов, изучающие исходы лечения, определяющие стратегию кардиологических и
кардиохирургических клиник по достижению этих задач [30, 32, 43].
Коллективы авторов Общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии
и детских клиник, Института врожденных
пороков сердца Флориды (CHIF) изучили
состояние и варианты развития методов
анализа результатов лечения пациентов
с врожденными пороками сердца [31, 32].
Были сформулированы четыре положения, определяющие прогресс в этой области: единая номенклатура пороков, развитие баз данных, применение общих подходов к определению сложности патологии,
тщательная верификация данных [31].
Для достижения возможности мультиполярного осмысленного анализа любая
база данных должна объединять в себе
следующие 6 элементов [30, 32]:
– использование общепринятых языка и номенклатуры;
– использование стандартного сценария описания поступающей информации;
– наличие механизма вычисления
сложности текущего случая;
– способность механизма определить
и утвердить полноту и точность собранной
информации;
– сотрудничество субспециальностей
по проблеме;
– стандартизированные протоколы
выхаживания и реабилитации.
В течение 1990-х гг. Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов
(EACTS) и Общество торакальных хирургов (STS) создали базы данных для оценки
исходов операций при врожденных пороках сердца. В 1998 г. обе организации начали сотрудничать с целью создания международного проекта номенклатуры и базы данных по постнатальной хирургии
сердца [30]. К 2000 г. общепринятая номенклатура и базовый набор данных были
разработаны и обнародованы в журнале
«Annals of Thoracic Surgery» [39]. Тогда же
был основан международный комитет номенклатуры и сформирована номенклатурная рабочая группа (Nomenclature
Working Group). К 2005 году эта группа переработала международную номенклатуру
хирургии ВПС (International Congenital
Heart Surgery Nomenclature) и базы данных
EACTS, обнародовала международный педиатрический и постнатальный кардиологический сборник кодов (European
Paediatric Cardiac Code of the Association for
European Paediatric Cardiology), а также создала международный педиатрический и
врожденный кардиологический тезаурус
(Paediatric and Congenital Cardiac Code),
доступный к свободной загрузке из Интернета [http://www.IPCCC.NET]. Международный педиатрический сборник кодов
ВПС, сформированная общепринятая номенклатура и базовый набор данных в настоящее время используются и EACTS, и
STS. Разрабатывая механизмы установления полноты и точности информации в
базах данных, ЕАCTS и STS параллельно
вели работу по взаимодействию отдельных субспециальностей в детской кардиохирургии и детской кардиологии, таких
как педиатрическая кардиоанестезиология, кардиореаниматология и общая педиатрия. База данных использовалась
обеими организациями (ЕАCTS и STS)
для анализа исходов более чем 150 тыс.
операций при ВПС за 10 лет (между 1998
и 2007 г.) [32].
Параллельно с этой работой были выделены численные факторы, позволяющие
оценить сложность и выживаемость в хирургии ВПС: система расчета коэффициента риска хирургии ВПС (Risk Adjustment
in Congenital Heart Surgery-1 system) и показатель сложности Aristotle Complexity Score
[http://www. aristotleinstitute. org]. Работы
по унификации данных этих двух систем
продолжались в течение нескольких лет.
В 2000 г. в стандартный показатель сложности Aristotle Complexity Score были
включены три определяющих фактора: потенциальная летальность, потенциальная
заболеваемость и техническая сложность
операции. Проведенные EACTS и STS расширенные мультицентровые исследования подтвердили, что Aristotle Complexity
Score может использоваться для оценки
как ранней, так и поздней послеоперационной выживаемости [32, 37, 45].
Таким образом, процесс анализа исходов операций должен выйти за границы
одной человеческой жизни и включить в
себя долговременный мониторинг сердечных и несердечных патологий, а также
оценить влияние заболевания на качество
жизни пациента [32, 39]. В базы данных
должны быть включены методологии,
способные обеспечить стандартизованный, протоколизированный и осмысленный долговременный мониторинг.
Использование единого подхода
(Society of Thoracic Surgeons Congenital
Heart Surgery Database Analysis) к анализу
данных и результатов хирургического лечения ВПС позволяет изучать национальные, региональные достижения в
этой области и проводить популяционные исследования. Например, по данным
регионального исследования во Флориде [24], четвертом по величине штате
США, в 2004 г. из 210 045 новорожденных
в базе данных штата (Society of Thoracic
Surgeons Florida Regional Report) было
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
зарегистрировано 1744 впервые выявленных случаев ВПС. При этом из 9 клиник,
осуществляющих кардиохирургические
вмешательства, Детский госпиталь Флориды (The Children’s Medical Services of
Florida) является координирующим центром, что дало возможность вести единую
базу данных в области хирургии врожденных пороков сердца. При этом в базу данных за 2007 г. была включена информация
о 61 014 операциях и манипуляциях, которые проводились в течение 4 лет (с 2003 по
2006 гг. ) во всех кардиохирургических
клиниках штата. Это позволило, в частности, выяснить, что хирургическая летальность в клиниках Флориды (10,5%) в целом не имеет достоверных различий с показателями летальности Society of Thoracic
Surgeons Database как по возрастному составу, так и по основной патологии.
Таким образом, единая база данных
может считаться стандартом, позволяющим сравнивать региональные и мировые
результаты и объединять разрозненные
данные для проведения разнообразного
анализа [24]. При этом центральные базы
данных больных с ВПС (как национальные, так и региональные) обычно формируются в центральных госпиталях и клиниках [24, 27]. Офисы информации работают по стандартным регистрам EACTS и
принимают статистические данные отдельных клиник, как например «general
register offices of Scotland and Northern
Ireland» [27].
На основании созданных баз данных в
последние годы проводится подробный
анализ структуры ВПС, хирургической
активности в целом и в различных клиниках в частности, уровня и результатов хирургической коррекции по шкале Aristotle
Complexity Score, в том числе ранней (до
30 дней) и поздней (до 1 года) летальности, и другие исследования.
При анализе Базы данных EACTS по
хирургии врожденных пороков сердца у
новорожденных за период с 1998 по 2001 г.
госпитальная кардиохирургическая летальность составила 11,2% [43]. Данные
же европейского педиатрического регистра (Pediatric European Cardiothoracic
Surgical Registry – ECSUR) по 16 центрам,
включающие сведения о 28 881 новорожденном, отмечают общую летальность после кардиохирургических манипуляций
около 18% (574 новорожденных). С чем
связана такая разница? [30]. Проблема получения независимых данных связана с
аккуратным и достоверным проведением
статистического анализа выживаемости.
Проведенный в некоторых странах анализ
летальности показал, что выживаемость в
течение одного года после оперативного
вмешательства дает более реальные результаты хирургического лечения, чем
традиционная периоперативная летальность [27].
Достаточно сложной представляется
проблема оценки различных исходов в небольших кардиохирургических центрах и
сравнение их с национальными и европейскими данными. По результатам наблюдений John L. Gibbs и соавт. (2004 г.) в 13 не
центральных (третичных) кардиохирургических центрах Соединенного королевства, доверительный интервал выживаемости младенцев после кардиохирургических
вмешательств по поводу ВПС достаточно
широкий, причем его лимитирует недостаточное количество данных, предоставляемых в течение одного года. При этом исследование, проведенное в Wansbeck
General Hospital, Ashington (Англия), показало, что за период 2000–2003 гг. около
80% диагнозов ВПС были установлены
лишь в возрасте 6 недель жизни [42].
Соответственно, основными направлениями в национальной политике кардиохирургии новорожденных разумно
считать раннюю диагностику ВПС [5, 10,
42], взаимодействие специалистов различных специальностей с целью улучшения
исходов лечения, создание общей базы
данных [30] с целью совершенствования
взаимодействия центров [10, 36] и продолжительный тщательный контроль за этими процессами в целом [27].
Представленные в статье J. P. Jacobs и
соавт. (2007 г.) таблицы позволяют более
подробно проанализировать летальность
как по нозологиям в целом, так и по отдельным центрам кардиохирургии новорожденных. Обращает на себя внимание,
что, по данным мультицентрового отчета,
в базе данных зарегистрировано практически равное количество радикальных
операций SWICH (артериального переключения при ТМС с ДМЖП и без него),
операций при коарктации аорты и паллиативных вмешательств по созданию сис-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
темно-легочных анастомозов (с включением пациентов с тетрадой Фалло).
Данные центральной базы данных Общества кардиоторакальных хирургов Англии и Ирландии (Society of Cardiothoracic
Surgeons of England and Ireland) за
2000–2001 гг. позволили проанализировать
выживаемость после интервенционных
лечебных манипуляций в связи с ВПС не
только в общем, но и по отдельным центрам [27]. В работе J. L. Gibbs и соавт. (2004 г.)
по базе данных центров кардиохирургии
Англии оценивали выживаемость в течение 30 дней и одного года после операции
во всех возрастных группах и при различных видах хирургического лечения ВПС в
2000–2001 гг. (при операциях с ИК, без ИК
и интервенционных процедурах). Выживаемость рассчитывалась по методу Wilson с
доверительным интервалом 99% (табл. 1).
По представленным результатам можно сделать заключение, что операции с
ИК (открытые) и без ИК (закрытые) у новорожденных соотносятся примерно как
1:1 с небольшим перевесом паллиативных
вмешательств, а в возрасте более 1 мес
жизни количество закрытых вмешательств значительно уменьшается. При
этом выживаемость новорожденных после
операций, выполненных по закрытым методикам, выше, чем после операций, выполненных в условиях искусственного
кровообращения, и составляет соответственно 94,7 и 87,1% – в сроки до 30 дней;
89,3 и 82,8% – в сроки до 1 года [27]. Каждому пациенту присваивался индивидуальный номер («NHS number») в национальном регистре («general register offices
of Scotland and Northern Ireland»). При
оценке данных 13 кардиохирургических
Та б л и ц а 1
Выживаемость при различных видах хирургического лечения ВПС в 2000–2001 гг. [27]
Все операции
все возрастные категории
новорожденные и дети до 1 года
новорожденные
младенцы
дети
Операции с ИК
все возрастные категории
новорожденные и дети до 1 года
новорожденные
дети до 1 года
дети
Операции без ИК
все возрастные категории
новорожденные и дети до 1 года
новорожденные
дети до 1 года
дети
Интервенционные манипуляции
все возрастные категории
новорожденные и дети до 1 года
новорожденные
дети до 1 года
дети
Число
больных
Выживаемость, % (ДИ)
в течение 30 дней
в течение 1 года
3666
2073
780
1293
1561
94,9 (94, 5–95,1)
93,1 (92,4–93,4)
90,9 (89,4–91,5)
94,5 (93,6–94,7)
97,7 (97,0–97,7)
91,2 (90,6–91,5)
87,7 (85,2–89,8)
86,1 (84,1–87,2)
88,7 (87,4–89,4)
96,1 (95,4–96,2)
2664
1292
383
909
1353
94,7 (94,2–94,9)
92,1 (91,1–92,5)
87,1 (84,3–88.4)
94,4 (93,3–94,7)
97,5 (96,8–97,5)
91,8 (91,1–92,1)
87,8 (84,6–90,3)
82,8 (79,4–84,8)
90,0 (88,4–90,6)
96,0 (95,1–96,1)
1002
781
397
384
208
95,5 (94,6–95,7)
94,6 (93,4–94,9)
94,7 (92,5–95,0)
94,6 (92,5–94,9)
98,8 (95,0–98,8)
89,7 (88,3–90,4)
87,6 (83,4–90,8)
89,3 (86,5–90,3)
85,9 (82,7–87,3)
97,4 (93,2–97,5)
1828
472
178
294
1320
99,1 (98,7–99,1)
98,3 (96,7–98,3)
98,8 (94,9–98,8)
98,0 (95,4–98,0)
99,4 (98,8–99,4)
98,1 (97,6–98,1)
96,1 (92,5–97,9)
97,3 (93,0–97,4)
95,3 (92,4–95,6)
98,8 (98,1–98,7)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Наименование
7
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
центров Англии по лечению ВПС использовались результаты, сгруппированные из
шести стандартных операций и трех стандартных интервенционных процедур. Всего проведено 3666 операций и 1828 лечебных интервенционных процедур. Было зарегистрировано 469 летальных исходов, из
них 194 в течение 30 дней и 275 позднее. В
целом, хирургическая выживаемость в течение 30 дней составила 94,9%, со снижением до 91,2% в течение одного года. Этот
эффект в значительной мере характерен
для детей в возрасте до 1 года. 30-дневная
выживаемость после терапевтических интервенционных процедур равнялась 99,1%,
со снижением до 98,1% в течение одного
года. Выживаемость в отдельных центрах
или у отдельных хирургов не имела значительных различий относительно общенациональных результатов при стандартных
операциях.
Согласно базе данных Бельгии, объединяющей результаты работы 29 национальных кардиохирургических центров,
из 12 876 кардиохирургических манипуляций доля операций у детей до 1 года составляет 4,3% (554 ребенка) [21]. При этом
детей в возрасте от 2 до 15 лет оперируется
примерно в 2 раза меньше (2%, или 258 детей) (рис. 1).
Результаты работы некоторых клиник
также широко представлены в специальной литературе и на профессиональных
сайтах. Рассмотрим некоторые из них.
Кардиохирургическая клиника (DHZB)
в Берлине [http://www. dhzb. ru]. В клиниках этого центра проводится примерно
5000 зондирований сердца и коронарографий, многие из них с одновременной постановкой стентов, а также 5000 операций
в год, из них около 3000 – в условиях ИК.
Объем операций при врожденных пороках
сердца в среднем достигает более 400 вмешательств в год. Интервенционных манипуляций у детей проводится более 1600 в
год. По состоянию на 1 января 2009 г. осуществлено 1628 трансплантаций сердца,
из них 156 у детей. Также были проведены
1324 имплантации искусственного сердца, из них 106 у детей. По данным доклада М. Хюблера (Deutsches Herzzentrum
Berlin) «Применение катетерной технологии, хирургического лечения и гибридных
методов при лечении врожденных пороков сердца», в 2007 г. в клинике было выполнено 485 хирургических вмешательств
при ВПС, прооперированы 164 ребенка в
возрасте до 1 года, 77 (16%) из которых –
новорожденные. Доля новорожденных и
младенцев от общего числа стационарных
больных – соответственно 0,6 и 7,2%
(в соотношении 1 к 12) (рис. 2–4).
Клиника в Цинциннати [http://www.
cincinnatichildrens. org] проводит всего от
200 до 300 открытых операций каждый год
в связи с ВПС у детей, из них около 25%
детей оперируют в первый месяц жизни и
около 70% – в возрасте до 1 года.
Детский госпиталь в Бостоне (США) –
Children’s Hospital Boston [http://www.childrenshospital.org] в 2008 г. провел 1208 операций, из них 766 закрытых (без учета закрытия ОАП у недоношенных) и 442
(36,6%) открытые. Данные о некоторых
%
40
35,1
35
30
25,5
25
20
15,7
15
9,4
10
5
5,2
4,3
2,0
1,1
1,5
2–15
16–29
30–39
0,1
0
0–1
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
90
и более
Рис. 1. Распределение по возрасту пациентов, перенесших кардиохирургические операции (n=12 876) [21]
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1000
797
Число больных
800
600
422
430
438
71–75
>75
400
218
200
164
102
69
32
60
11–20
21–30
0
0–1
2–10
31–40
41–50
51–60
61–70
Возраст, годы
Рис. 2. Количественный состав и распределение больных в кардиохирургической клинике в Берлине по
возрасту
900
788
695
571
553
423
705 696
715 713
29%
598
33%
45% 44% 47%
28%
62%
55% 59% 59%
236
33
623
29%
29%
39% 36%
300
659
651
60% 59%
65%
76
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Вмешательства
Обследования
Рис. 3. Катетерные обследования и вмешательства при ВПС, выполненные в кардиохирургической
клинике в Берлине (всего – 11 333)
проводимых операциях более подробно
представлены в таблице 2.
В Отчетe по анализу базы данных STS
[25], проведенном совместно с Duke
Clinical Research Institute (Duke University
Medical Center), представлены результаты
работы за 4 года – c июля 2005 по июнь
2009 г. – в области кардиохирургической
активности и летальности у пациентов
разных возрастных групп. За 4 года проведено 25 717 хирургических вмешательств с
общей летальностью 10,7%. По приведенным данным, из 25 видов наиболее часто
проводимых вмешательств (были проанализированы результаты 22 150 операций)
закрытые операции у новорожденных
(в возрасте до 30 дней) составляют 60,1%,
из них 31,4% – радикальные (перевязка
ОАП, коррекция коарктации аорты и пластика дуги в изолированных случаях, операции при нарушениях ритма и др.), 50,5% –
паллиативные (создание системно-легочного анастомоза, суживание легочной артерии и др.) и 18,1% – другие манипуляции (отложенное ушивание грудины, эксплорационная стернотомия и т. д.).
Аналогичные данные представлены по
хирургическому лечению детей в возрасте до
1 года (всего 29 046 операций). Общая летальность составила 2,8%. Из 25 наиболее
часто проводимых вмешательств (были проанализированы результаты 25 977 операций)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
600
628
671 671
732
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
600
17%
16%
25%
20%
17%
343 350
18%
380
28%
305
300
420
415
22%
432 432
441
20%
485
32%
25%
19%
511
506
26%
400
17%
14%
419
14%
471
22%
500
24%
519 529
478 488
184
200
106
100
0
14%
12% 12% 10% 14% 15% 12% 11% 15% 12% 13% 17% 10% 15% 13% 15% 15% 17% 16%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
>18 лет
<18 лет
Новорожденные
Рис. 4. Операции при ВПС в кардиохирургической клинике в Берлине (всего – 8187 операций)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Та б л и ц а 2
Операции, проведенные в детском госпитале в Бостоне (США) в 2001–2008 гг.
(включая взрослых пациентов)
10
Процедуры
Проведено
в 2001–2007 гг.
Проведено
в 2008 г.
Выживаемость, %
2008 г.
ДМПП с/без пластики дуги аорты
ДМЖП с/без реконструкции дуги аорты
Операция Switch:
операция Switch with VSD
операция Switch for TGA/IVS
ТАДЛВ
Коррекция ОАС с/без пластики дуги
Операция Norwood
Двунаправленный Glenn
Операция Fontan
АВК
Тетрада Фалло с/без стеноза или атрезии ЛА
Субаортальный стеноз
407
573
55
68
98
97
312
18
23
8
7
23
32
53
57
64
18
94
100
75
71
83
100
100
100
98
100
закрытые операции у младенцев (в возрасте от 31 дня до 1 года) составляют 34,7%
(9005 операций), из них 39,4% – радикальные (коррекция коарктации аорты и пластика дуги в изолированных случаях, перевязка ОАП, операции при нарушениях
ритма), 41,9% – паллиативные (создание
системно-легочного анастомоза, суживание легочной артерии, двунаправленный
кардиопульмональный анастомоз – операция Гленна и др.) и 18,7% – другие манипуляции (отложенное ушивание грудины,
эксплорационная стернотомия и т. д.).
75
40
238
298
333
214
392
126
В Российской Федерации активно развивается кардиохирургия новорожденных.
За последние 10 лет (1999–2008 гг.) по данным, представленным в Научный совет по
сердечно-сосудистой хирургии РАМН и
Минздравсоцразвития РФ [6–9], проведено
всего 20 385 хирургических вмешательств
(из них 12 593 в условиях ИК) у детей до
1 года. При этом в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с 2001 по 2008 г. прооперированы 8872 ребенка до 1 года с ВПС (рис. 5).
В частности, в 2008 г. в России проведено 776 операций коррекции ВПС у но-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4000
3500
Число операций
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Годы
Всего операций у детей до 1 года
Из них операций с ИК
Рис. 5. Операции у детей до 1 года, выполненные в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в 1999–2008 гг.
[6–9]
Та б л и ц а 3
Хирургические вмешательства по коррекции ВПС у новорожденных
в Российской Федерации в 2008 г. [9]
Количество
операций
Клиника с наибольшим объемом хирургического
лечения патологии (число случаев)
абс.
%
ОАП
Коарктация аорты
ТАДЛВ
ДМЖП
Стеноз аортального клапана
Стеноз клапана легочной артерии
ТМА
Другие сложные ВПС
123
104
27
26
30
17
244
202
15,9
13,4
3,5
3,5
3,9
2,2
31,5
26,1
ГДБ № 1, Санкт-Петербург (56)
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва (47)
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва (11)
ГДБ № 1, Санкт-Петербург (5)
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва (15)
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва (8)
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва (89)
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва (77)
Всего …
776
100
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва (261)
Из них с ИК
249
32
ворожденных, в том числе в условиях
ИК – 249. Из них оперированы в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва) – 261
ребенок, в ГДБ № 1 (Санкт-Петербург) –
120, ОКБ № 1 (Екатеринбург) – 52,
НИИПК (Новосибирск) – 51, ОККД
(Самара) – 46, ККБ № 1 (Краснодар) – 44
и ДРКБ (Казань) – 34 ребенка. Число вмешательств по коррекции ВПС у новорожденных в Российской Федерации в 2008 г.
представлено в таблице 3 [9].
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в
настоящее время обладает большим опытом в лечении новорожденных и детей до
1 года с ВПС. При этом возраст большинства оперированных младенцев был менее
6 мес. За 2005–2009 гг. пролечены 7275 детей в возрасте до 1 года, причем 1092 пациента к моменту операции не достигли
месячного возраста. 436 (40%) новорожденных были оперированы в раннем неонатальном периоде. Средний возраст детей в группе новорожденных равнялся
10,5 дня, средний вес – 3,26 кг (от 0,9 до
6,5 кг). Недоношенные и маловесные дети
весом до 3 кг составили 31% (338). Структура ВПС была следующей: ТМА (с
ДМЖП и без него) – 35,1%, обструктивные пороки развития дуги аорты – 14,2%,
атрезия легочной артерии – 9,7%, критические клапанные стенозы аорты и легочной артерии – 8,2%, синдром гипоплазии
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Диагнозы
11
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
левого сердца – 6,3%, ДОС от ПЖ и тетрада Фалло с критическим стенозом легочной артерии – 5,3%, единственный желудочек – 2,5%, ТАДЛВ – 2,3%, ДМЖП с
обструктивными поражениями дуги аорты – 2,1%, ОАС – 1,0%, аномалия Эбштейна – 0,6%, другие сложные ВПС –
11,8%. За этот период времени в группе
новорожденных выполнены 283 (20%)
операции в условиях ИК, 443 – по закрытым методикам (в том числе 37 «гибридных») и 366 эндоваскулярных вмешательств. В группе операций, выполненных
по закрытым методикам, 124 (28%) носили радикальный характер, а 319 (72%) –
паллиативный. Тактика хирургического
вмешательства определялась состоянием
пациента и анатомо-гемодинамическими
особенностями порока.
Анализу факторов, повышающих риск
летального исхода у новорожденных с ВПС
после операции, в последние годы посвящается все больше работ ведущих клиник
мира, так как они, по мнению исследователей и аналитиков, «лимитируют» постепенное снижение кардиохирургической
летальности у младенцев [4, 12, 13, 18, 19,
24, 43]. В статьях, посвященных анализу
рисков в кардиохирургии новорожденных,
рассматриваются различные аспекты, которые могут ухудшать результаты кардиохирургической коррекции ВПС [5, 24, 26,
43]. Так, в работе C. L. Curzon и соавт. [24]
показан риск фактора низкого веса в кардиохирургии младенцев. По данным базы
данных STS проанализирована летальность
3022 младенцев от 0 дo 90 дней весом от 1
до 2,5 кг (n=517) и больше – от 2,5 до 4 кг
(n=2505), которые были прооперированы с
2002 до 2004 г. в 32 центрах мира. При сравнении исходов лечения у пациентов весом
от 2,5 до 4 кг и менее 2,5 кг выявлено, что
дети с более низким весом имеют большую
летальность после следующих операций:
резекция КА, радикальная коррекция
ТАДЛВ, анатомическое переключение магистральных сосудов при ТМС, создание
системно-легочного анастомоза, операция
Норвуда. Таким образом, хирургическое
лечение младенцев с ВПС и низким весом
при рождении ассоциируется с высоким
риском летальности независимо от выбранной стратегии и вида хирургической
коррекции, что требует специальной тактики в лечении этих пациентов.
Изучение результатов хирургического
закрытия ОАП у недоношенных детей показало, что эти дети относятся к группе
высокого риска, тем самым определив
внесердечную патологию как важный фактор, ухудшающий результаты хирургического лечения ВПС [17, 19, 20, 43]. Помимо
недоношенности, при разработке подходов к лечению ВПС у новорожденных, по
мнению J. S. Tweddell и L. S. Thomas [43],
необходимо учитывать такие аспекты, как
хромосомные аномалии [4] и тяжелую сердечную недостаточность в дооперационном периоде [5], также повышающие риск
неблагоприятного исхода хирургического
лечения.
Изучению влияния этих факторов на
результаты хирургического лечения посвящены также работы кардиохирургических центров России [4, 5, 11–13, 15, 16,
19, 20]. В частности, в работах НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН оценивался риск
неблагоприятного исхода хирургических
вмешательств у недоношенных и гипотрофичных детей [19], у пациентов с внутриутробными инфекциями [18], у новорожденных с тяжелой соматической патологией [12], имеющих множественные
стигмы дизэмбриогенеза или синдромальные формы ВПС [4], а также находящихся
при поступлении в критическом состоянии, обусловленном выраженной гипоксемией или тяжелой сердечной и дыхательной недостаточностью [5]. Проведенные авторами исследования показали, что
процесс подготовки к кардиохирургическому вмешательству и дальнейшее выхаживание детей с ВПС должны проводиться с учетом факторов риска. С целью улучшения исходов в каждой группе больных
были сформулированы конкретные клинические шаги, изменяющие некоторые
подходы к выхаживанию в соответствии с
индивидуальными особенностями. В результате проведенных изменений в тактике ведения пациентов из групп риска сократилось время реабилитационного периода в условиях стационара у детей с
синдромальными формами ВПС, уменьшилось количество послеоперационных
осложнений у пациентов с внутриутробными инфекциями, снижена послеоперационная летальность в группе недоношенных и маловесных детей (средний срок гестации – 32 недели, средний вес – 1,6 кг).
Таким образом, создание индивидуальной
программы подготовки к операции и периоперационного ведения заметно повлияло на улучшение исходов лечения у новорожденных и младенцев с ВПС [1, 3, 4, 14,
18]. Проведенные исследования позволили сформулировать основные алгоритмы
ведения новорожденных детей с ВПС [2,
10] и оптимизировать процессы выхаживания, что позитивно отразилось в 2009 г. на
снижении общей хирургической летальности у детей до года до 4,6% (в 2004 г. –
9,5%), в том числе в группе новорожденных – до 10% (в 2004 г. – 28%), а также способствовало снижению летальности как
после операций в условиях ИК до 4,5%
(в 2004 г. – 13,2%), так и после операций,
выполненных по закрытым методикам, до
4,6% (в 2004 г. – 9,5%).
Важным в изучении факторов, влияющих на результаты хирургического лечения
новорожденных с ВПС, является определение роли организационного и собственно
хирургического факторов (анатомические
особенности порока, этап хирургического
лечения и процесс выхаживания) в выживании новорожденных со сложными ВПС.
В работе T. Karamlou и соавт. [33] изучались исходы оперативных вмешательств в
группе новорожденных с ВПС. Исследовались результаты лечения новорожденных
(n=2421), разделенных на 4 группы по нозологиям ВПС. Детей с ТМС было 829, с
АЛА и ДМЖП – 408, после операции
Norwood – 710, с перерывом дуги аорты –
474. Оценка осуществлялась по данным
регистрации в базе данных Congenital of
Heart Surgeons Society (CHSS). Мультифакторный анализ риска выживаемости
был проведен в каждой группе и по результатам отдельных операторов и институтов. Стартовый анализ проводился по
регистрам – предположительно выжившие и реально выжившие. В каждом случае изучались 5 групп факторов: общие
данные, общее время операции, количество случаев в год по каждой нозологии,
распределение по степени сложности и
длительность выхаживания. Результаты
показали, что выживаемость новорожденных больше связана с индивидуальными
особенностями пациента (в том числе с
наличием дополнительных факторов риска в каждом конкретном случае) и менеджментом, чем с индивидуальным организа-
ционным или хирургическим опытом. В то
же время ни одна из групп исследователей-врачей не справилась идеально со всеми диагностическими группами [33].
При анализе результатов хирургического лечения 74 новорожденных детей
(недоношенные с ОАП исключены из исследования), которые лечились в отделении интенсивной терапии детского госпиталя в Мехико (Neonatal Intensive Care
Unit (NICU), Hospital de Pediatría, Centro
Médico Nacional Siglo XXI), выявлено, что
наиболее частыми пороками, встречающимися у этих больных, являются: единственный желудочек, ТМС, СГЛС. При этом
50% операций составили радикальные,
46% – паллиативные и 4% – интервенционные процедуры. Общая выживаемость –
51%: после радикальной коррекции – 43%
и после паллиативной операции – 58%.
Медиана параметров группы: вес при рождении 2,862 кг, возраст гестации – 39 недель. Симптоматика заболевания появилась на 1 день жизни, возраст в момент
операции – 14,5 дня, длительность послеоперационного периода составляла 9 дней.
Таким образом, общая летальность у прооперированных новорожденных в представленной работе достаточно высока, при
этом очевидно, что при паллиативных
процедурах выживаемость выше, чем после радикальной коррекции [26]. При анализе представленной в работе H. García и
соавт. [26] информации обращает на себя
внимание низкий вес при рождении, который, очевидно, являлся одним из факторов, повышавших хирургический риск.
Также в различных работах акцентируется внимание на показаниях к тому или
иному виду коррекции ВПС с учетом особенностей анатомии ВПС, в ряде случаев
ограничивающих возможность выполнения радикальной коррекции в группе новорожденных [1, 11, 44]. J. D. Waldman [44]
рассматривал «пять синих ВПС» – тетрада
Фалло, аномалии ТК (атрезия, стеноз и
дисплазия), ТМА, ТАДЛВ, ОАС [44]. Из
этих пяти пороков ТФ обязательно сопровождается ограничением легочного кровотока. Из четырех признаков, которые составляют ТФ, стеноз выводного тракта ЛА
определяет основные различия в клинической картине порока. Обычно, когда требуется операция у новорожденных, используется создание системно-легочных
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
шунтов. При достижении трехмесячного
возраста перед радикальной операцией
должна быть обязательно определена анатомия коронарных артерий. Последующая
хирургическая коррекция ТФ позволяет
пациентам иметь удовлетворительное качество жизни. Наличие дополнительных
значимых пороков: АВ-канала, недоразвития легочных артерий или коллатерального кровотока, или гипоплазии левого желудочка – может несколько утяжелить
прогноз лечения. ТФ с атрезией ЛА отличается физиологически от других вариантов ТФ и характеризуется развитием больших аортолегочных коллатералей. В таких
случаях необходимы паллиативные процедуры, направленные на регуляцию легочного кровотока [44].
В более поздней работе J. Kolcz и соавт. (2005 г.), посвященной вопросам раннего хирургического лечения тетрады Фалло, приводится анализ изменения индекса
Наката у новорожденных и детей старше
1 мес (доверительный интервал 95%) в течение периода наблюдения после хирургического лечения в клинике Nemours
Cardiac Сenter Al DuPont Hospital for
Children (Wilmington, США). При этом, по
мнению авторов, состояние легочного
русла и кровотока является практически
единственной причиной, ограничивающей возможности радикальной коррекции порока в периоде новорожденности.
Поэтому из данного исследования были
исключены новорожденные, у которых
анатомия порока не позволяла проводить
радикальную коррекцию [35].
В некоторых работах большое внимание уделяется вопросу реопераций у детей,
перенесших реконструктивные вмешательства при ВПС в периоде новорожденности [34, 46]. A. K. Kaza и соавт. (2009 г.)
изучали долговременные исходы и надежность при различных методах реконструкции выводного тракта ПЖ у пациентов с
ТФ и ОАС в Children’s Hospital Boston and
Harvard Medical School (США) с 1990 по
2007 г. [34]. Несмотря на то что существуют стандартные хирургические реконструктивные подходы, метод выбора зависит от особенностей анатомии порока
каждого пациента. Проведен ретроспективный анализ 278 новорожденных с ТФ и
ОАС, перенесших реконструкцию выводного тракта ПЖ. Пациенты анализирова-
лись по диагностическим группам (варианты ТФ плюс стеноз ЛА – 83 больных, ТФ
плюс АЛА – 81 больной, ТФ плюс атрезия
клапана ЛА – 17 больных, ОАС – 97 пациентов) и методам реконструкции выводного тракта правого желудочка. Средний
возраст в момент реконструктивного вмешательства составил 11,8 ± 8 дн, выживаемость составила 95% при ТФ и 90,7% при
ОАС. Повторные вмешательства не потребовались у 76,2 ± 14,8% детей в группе без
трансаннулярной пластики выводного отдела правого желудочка и 59,5 ± 6,8% – в
группе с трансаннулярной пластикой
ВОПЖ [34]. В обеих группах результаты
были (статистически достоверно) значительно лучше, чем у пациентов, перенесших имплантацию как аортального, так и
пульмонального голографтов. В отдаленном периоде в течение 10 лет наблюдения
пациентам с ТФ и стенозом ЛА повторная
операция требовалась реже (p<0,01), чем
пациентам с ТФ плюс АЛА. Таким образом, авторы пришли к выводу, что свобода
от реопераций зависит от диагноза и методов реконструкции [34].
Большое внимание уделяется также
долговременному наблюдению за пациентами с целью улучшения результатов
коррекции [46]. Результаты хирургического лечения 1387 детей с ВПС в возрасте
до 6 мес с января 1997 по 2007 г. в госпитале Пекина (H. L. Zhang, 2009) показали,
что за анализируемые 11 лет увеличилось
количество операций у пациентов в возрасте менее 6 мес, в том числе у новорожденных. Общая хирургическая летальность в
исследуемой группе составила 110 детей
(7,9%) с постепенным ее уменьшением к
2006–2007 гг. до 3,3–3,8%. Оценивая ранние и отдаленные результаты хирургической коррекции, авторы пришли к выводу,
что риск корригирующего хирургического лечения сложных ВПС у пациентов до
6 мес находится в разумных пределах [46].
Однако авторы отмечают наличие остаточных изменений: умеренной недостаточности клапанов (аортального, легочного и трикуспидального клапанов у 23 детей
из группы с ТМА), легочной гипертензии
(у 5 из 111) или резидуальной обструкции
(у 4 из 111) при ТАДЛВ.
В литературе рассматриваются также
возможности снижения периоперационного риска и улучшения результатов хи-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пособии, в до- и послеоперационном уходе
госпитальная летальность при операциях у
детей в возрасте до 6 мес может быть
уменьшена до 3,8% [46]. Паллиативные
процедуры до сих пор играют важную роль
в поэтапном лечении сложных ВПС у новорожденных и детей младше 6 мес [46],
особенно при их критическом состоянии
[1, 5, 22]. Поэтому более глубокий и масштабный сравнительный анализ результатов, работа с отдельными факторами риска
и оценка их влияния на исход лечения могли бы дать возможность более эффективно
использовать методики по лечению сложных ВПС и тем самым улучшить исходы
лечения детей с врожденной патологией
сердца и сосудов [10, 33].
Таким образом, проведение тщательного многокомпонентного анализа в кардиохирургии новорожденных позволяет
не только оценить результаты и факторы
риска, но и разработать конкретные шаги,
направленные на улучшение исходов лечения новорожденных с ВПС.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Андерсон, А. Г. Закрытая баллонная атриосептостомия под ультразвуковым контролем в дооперационной интенсивной терапии новорожденных с простой транспозицией магистральных артерий / А. Г. Андерсон, М. Р. Туманян,
М. А. Абрамян и др. // Детские болезни сердца
и сосудов. – 2005. – № 1. – С. 71–77.
Бокерия, Л. А. Лечебно-диагностические алгоритмы критических врожденных пороков сердца / Л. А. Бокерия, М. Р. Туманян, А. Г. Андерсон и др. // Детские болезни сердца и сосудов. –
2008. – № 2. – С. 20–29.
Бокерия, Л. А. Методы лечения тахиаритмий у детей первого года жизни / Л. А. Бокерия, М. Р. Туманян, А. Ш. Ревишвили и др. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2008. – № 3. – C. 3–6.
Бокерия, Л. А. Отдаленные результаты хирургической коррекции полной формы атриовентрикулярного канала у детей с синдромом Дауна,
прооперированных в течение первого года жизни / Л. А. Бокерия, М. Р. Туманян, Т. И. Задко //
Детские болезни сердца и сосудов. – 2006. –
№ 4. – С. 64–66.
Бокерия, Л. А. Результаты хирургического лечения новорожденных с врожденными пороками
сердца (транспозиция магистральных артерий,
атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки), диагностированными
пренатально / Л. А. Бокерия, М. Р. Туманян,
М. А. Абрамян и др. // Детские болезни сердца
и сосудов. – 2006. – № 6. – С. 47–50.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия–2000. Болезни и врожденные аномалии
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
рургического лечения новорожденных с
ВПС с помощью «моста» в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [22]. В клинике Children’s
Hospital Boston (США) проведено ретроспективное исследование (январь 1996 –
декабрь 2008 г.) по результатам хирургического лечения 26 «критических» больных
(медиана возраста 0,12 мес, веса – 4 кг) с
проведением ЭКМО с целью стабилизации их состояния перед кардиохирургическим вмешательством. Структура пороков
у наблюдавшихся пациентов: D-ТМА (8),
СГЛС (5), тетрада Фалло с АЛА (5),
ДМЖП (3), атрезия ТК (2), эндокардит
(2), ТАДЛВ (1). Показаниями к ЭКМО
служили гипоксемия у 17 младенцев, кардиогенный шок – у 4 и тяжелая сердечнолегочная недостаточность – у 5 пациентов. Длительность проведения ЭКМО
(медиана) в дооперационном периоде составила 3 дня (от 0 до 19 сут). У большинства пациентов (21 из 26) было зарегистрировано по крайней мере одно из характерных для ЭКМО осложнений (повреждение центральной нервной системы и
почек, назокомиальные инфекции, кровотечение). Всем больным была проведена коррекция: радикальные операции
(операция артериального переключения
при ТМА, коррекция ТАДЛВ, АВК, имплантация клапанов и др.) – 14 (из 26),
или 53%, паллиативные (операция Norwood
и Glenn, системно-легочный анастомоз,
унифокализация, суживание ЛА и др.) –
12 (из 26), или 47%. Выжили после операций 16 (62%) детей. Авторы считают, что
применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в кардиохирургии
ВПС является крайней или паллиативной
мерой, которая может применяться при
подготовке крайне тяжелых пациентов к
коррекции ВПС для стабилизации их состояния.
Выживание новорожденных с ВПС более зависит от индивидуальных особенностей каждого пациента (малый вес, недоношенность, внутриутробные инфекции, общее состояние и степень выраженности
сердечной недостаточности, сопутствующие соматические заболевания, дополнительные мальформации) и организационных факторов, чем от индивидуального
опыта лечащих врачей и хирургов [33]. Благодаря изменениям в анестезиологическом
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
13.
16
14.
15.
16.
17.
18.
системы кровообращения / Л. А. Бокерия,
Р. Г. Гудкова. – М., 2001. – 104 с.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия–2002. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М., 2003. – 108 с.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия–2005. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М., 2006. – 114 с.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия–2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – М., 2009. – 162 с.
Бокерия, Л. А. Система перинатальной помощи новорожденным с критическими врожденными пороками сердца: состояние вопроса
в мировой практике и стратегия развития
в России / Л. А. Бокерия, М. Р. Туманян //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2009. – № 6. –
С. 15–23.
Горбатых, Ю. Н. Опыт хирургического лечения
новорожденных с критическими ВПС / Ю. Н. Горбатых, Ю. С. Синельников, С. В. Курыгина и
др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева
РАМН. – 2008. – Т. 9, № 4. – С. 58–59.
Гришаева, О. М. Изменения головного мозга у
новорожденных и детей грудного возраста с
врожденными пороками сердца по данным
компьютерной томографии / О. М. Гришаева,
В. Н. Макаренко, Г. В. Лобачева // Детские болезни сердца и сосудов. – 2008. – № 3. –
C. 6–12.
Караськов, А. М. Особенности иммуновоспалительной реакции у детей первого года жизни
после кардиохирургических вмешательств /
А. М. Караськов, О. В. Струнин, Ю. Н. Горбатых,
А. В. Шунькин. – Новосибирск, 2007. – 147 с.
Лобачева, Г. В. Нутритивная поддержка новорожденных после кардиохирургических вмешательств / Г. В. Лобачева, А. В. Харькин, М. А. Абрамян // Детские болезни сердца и сосудов. –
2007. – № 2. – С. 42–49.
Любомудров, В. Г. Коррекция врожденных пороков сердца в периоде новорожденности в СанктПетербурге / В. Г. Любомудров, В. Л. Кунгурцев,
В. А. Болсуновский и др. // Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице:
Сб. науч. трудов, посв. 30-летнему юбилею
Детской гор. больницы № 1. – СПб, 2007. –
С. 124–131.
Миролюбов, Л. М. Врожденные пороки сердца у
новорожденных и детей первого года жизни /
Л. М. Миролюбов. – Казань: Медицина, 2008. –
152 с.
Туманян, М. Р. Алгоритм ведения открытого артериального протока у недоношенных новорожденных / М. Р. Туманян, А. И. Ким, В. В. Чечнева и др. // Вопросы практич. медицины. –
2006. – Т. 1, № 4. – С. 61.
Туманян, М. Р. Влияние внутриутробных инфекций на течение послеоперационного периода у новорожденных с критическими врожденными пороками сердца / М. Р. Туманян,
В. В. Чечнева и др. // Детские болезни сердца и
сосудов. – 2009. – № 1. – C. 71–75.
19. Туманян, М. Р. Недоношенные дети с открытым
артериальным протоком: клинико-диагностический алгоритм и тактика лечения / М. Р. Туманян, В. В. Чечнева, С. О. Ефремов и др. //
Детские болезни сердца и сосудов. – 2006. –
№ 5. – С. 47–55.
20. Цытко, А. Л. ОАП у недоношенных новорожденных: диагностика и лечение / А. Л. Цытко,
В. Г. Любомудров, В. Л. Кунгурцев, Е. В. Михайлова // Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице: Сб. научн. трудов,
посв. 30-летнему юбилею Детской гор. больницы № 1. – СПб., 2007. – С. 142–144.
21. An overview of cardiac surgery in Belgium BACTS.
Cardiac Surgical Database Report. FINAL
REPORT 2006 Compiled by BACTS DATABASE
COMMITTEE. Version 04-11-2008. – 66 р.
22. Bautista-Hernandez, V. Preoperative extracorporeal
membrane oxygenation as a bridge to cardiac
surgery in children with congenital heart disease /
V. Bautista-Hernandez, R. R. Thiagarajan, F. FynnThompson et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2009. –
Vol. 88, № 4. – P. 1306–1311.
23. Clarke, D. R. The assessment of congenital cardiac
surgery based on objective data / D. R. Clarke,
F. G. Lacour-Gayet, J. P. Jacobs et al. // Cardiol.
Young. – 2008. – Vol. 18. – P. 169–176 (Suppl. 2).
24. Curzon, C. L. Cardiac surgery in infants with low
birth weight is associated with increased mortality:
analysis of the Society of Thoracic Surgeons
Congenital Heart Database / C. L. Curzon,
S. Milford-Beland, J. S. Li et al. // Cardiol. Young. –
2009. – Vol. 19. – P. 360–369.
25. Data analyses of the Society of Thoracic Surgeons’
congenital heart surgery database. Sample report
layout. Duke Clinical Research Institute (Duke
University Medical Center). STS Congenital Heart
Surgery Data Summary July 2005–June 2009
Procedures. Neonates (0-30 days). Infants (31 days–
1 year). All Patients. – 6 P.
26. García, H. Post-discharge survival of newborn
infants with congenital cardiopathies undergoing
heart surgery or interventional catheterization /
H. García, A. Ramos-Jiménez, R. Villegas-Silva
et al. // Rev. Invest. Clin. – 2002. – Vol. 54, № 4. –
P. 311–319.
27. Gibbs, J. L. Survival after surgery or therapeutic
catheterization for congenital heart disease in children in the United Kingdom: analysis of the central
cardiac audit database for 2000-1 / L. J. Gibbs,
L. J. Monro, D. Cunningham, A. Rickards // Brit.
Med. J. – 2004. – Vol. 328, № 7440. – P. 611.
28. Guidelines for Pediatric Cardiovascular Centers.
American academy of pediatrics. Section on
Cardiology and Cardiac Surgery // Pediatrics. –
2002. – Vol. 109. – P. 544–549.
29. Hickey, E. J. Making sense of congenital cardiac
disease with a research database: The Congenital
Heart Surgeons’ Society Data Center / E. J. Hickey,
B. W. McCrindle, Ch. A. Caldarone et al. //
Cardiol. Young. – 2008. – Vol. 18. – P. 152–162
(Suppl. 2).
30. Jacobs, J. P. Analysis of outcomes for congenital
cardiac disease: can we do better? / J. P. Jacobs,
G. Wernovsky, M. J. Elliott // Cardiol. Young. –
2007. – Vol. 17. – P. 145–158 (Suppl. 2).
31. Jacobs, J. P. European Association for Cardiothoracic
Surgery – Society of Thoracic Surgeons Joint
Congenital Heart Surgery Nomenclature and
Database Committee. Computerized outcomes analysis for congenital heart disease / J. P. Jacobs,
B. Maruszewski // Curr. Opin. Pediatr. – 2005. –
Vol. 17, № 5. – P. 586–591.
32. Jacobs, J. P. Nomenclature and databases for the
surgical treatment of congenital cardiac disease –
an updated primer and an analysis of opportunities for improvement / J. P. Jacobs, M. L. Jacobs,
C. Mavroudis et al. // Cardiol. Young. – 2008. –
Vol. 18. – P. 38–62 (Suppl. 2).
33. Karamlou, T. Lesion-specific outcomes in neonates
undergoing congenital heart surgery are related predominantly to patient and management factors
rather than institution or surgeon experience:
A Congenital Heart Surgeons Society Study /
T. Karamlou, B. W. McCrindle, E. N. Blackstone
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. –
Vol. 139, № 3. – P. 569–577.
34. Kaza, A. K. Long-term results of right ventricular outflow tract reconstruction in neonatal cardiac surgery:
options and outcomes / A. K. Kaza, H. G. Lim,
D. J. Dibardino et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2009. – Vol. 138, № 4. – P. 911–916.
35. Kolcz, J. Neonatal repaire of tetralogy of Fallot
results in improved pulmonary artery development
without increased need for reintervention /
J. Kolcz, Ch. Pizarro // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
2005. – Vol. 28. – P. 394–399.
36. Kugler, J. D. Development of a pediatric cardiology
quality improvement collaborative: from inception to
implementation. From the Joint Council on
Congenital Heart Disease Quality Improvement Task
Force / J. D. Kugler, R. H. Beekman et al. // Congenit.
Heart Dis. – 2009. – Vol. 4, № 5. – P. 318–328.
37. Lacour-Gayet, F. Risk stratification theme for congenital heart surgery / F. Lacour-Gayet // Semin.
Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Ann. –
2002. – Vol. 5. – P. 148–152.
38. LaRovere, J. M. Databases for assessing the outcomes of the treatment of patients with congenital
and pediatric cardiac disease – the perspective of
critical care / J. M. LaRovere, H. E. Jeffries,
R. C. Sachdeva et al. // Cardiol. Young. – 2008. –
Vol. 18. – P. 130–136 (Suppl. 2).
39. Mavrodius, C. Congenital heart surgery nomenclature and database project / C. Mavrodius, J. P. Jacobs
(eds.) // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. –
P. S1–S372 (Suppl.).
40. Mavroudis, C. Congenital heart disease outcome
analysis: methodology and rationale / C. Mavroudis,
J. P. Jacobs // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. –
Vol. 123. – P. 6–7.
41. Optimal Structure of a Congenital heart surgery
department in Europe. EACTS Congenital Heart
Disease Committee / Chairmen: W. Daenen,
F. Lacour-Gayet, T. Aberg / Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 2003. – Vol. 24. – P. 343–351.
42. Patton, C. How effectively can clinical examination
pick up congenital heart disease at birth? /
C. Patton, E. He // Arch. Dis. Child. Fetal
Neonatal Ed. – 2006. – Vol. 91. – P. 263–267.
43. Tweddell, J. S. Newborn heart surgery: reasonable
expectations and outcomes / J. S. Tweddell,
L. S. Thomas // Pediatr. Clin. N. Amer. – 2004. –
Vol. 51. – P. 1611–1623
44. Waldman, J. D. Cyanotic congenital heart disease
with decreased pulmonary blood flow in children /
J. D. Waldman, J. A. Wernly // Pediatr. Clin. Noth
Amer. – 1999. – Vol. 46, № 2. – Vol. 385–404.
45. Welke, K. F. Evaluation of quality of care for congenital heart disease / K. F. Welke, J. P. Jacobs,
K. J. Jenkins // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.
Pediatr. Card. Surg. Ann. – 2005. – Vol. 5. –
P. 157–167.
46. Zhang, H. L. Results of surgical treatment of 1387
infants under 6 months of age with congenital heart
disease / H. L. Zhang, S. J. Li, S. S. Hu et al. //
Zhonghua Er. Ke Za Zhi. – 2009. – Vol. 47, № 4. –
P. 250–254.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Л. Г. Гёлецян, 2010
УДК 616.12-007.1-053.89-089.168.1
Л. Г. Гёлецян*
ФАКТОРЫ РИСКА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПОЖИЛЫХ
ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
(обзор литературы)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
18
Большинство определений термина
«пожилые» связаны с разделением по биологическому возрасту, несмотря на то что
в современном мире хронологический
возраст не всегда определяет функциональные резервы организма и не является
четким маркером, определяющим свойства органов и тканей. Однако на данный момент нет иных биологических, физиологических критериев классификации взрослого населения на пожилых и более молодых.
Граница разделения на молодых и пожилых в различных источниках варьирует
от 60–65 лет до 70–75 и даже 80 лет.
ООН определяет как пожилых мужчин и женщин старше 60 лет [34], а ВОЗ
к лицам пожилого возраста относит людей
в возрасте 65 лет и старше [12].
В зарубежной литературе все чаще
используются термины «шестидесятилетние» (60–69 лет), «семидесятилетние» (70–79 лет), «восьмидесятилетние»
(80–89 лет), «девяностолетние» (90–99 лет).
Старение населения. С 1950 г. доля лиц
старших возрастов непрерывно увеличивается: с 8% в 1950 г. до 10–11% в настоящее время. А в период 2000–2050 гг. ожидается удвоение доли пожилых людей
в мире – с 10 до 22 % [34].
Тенденция старения населения охватывает все больше государств, и по данным ООН в развивающихся государствах
в ближайшие десятилетия этот процесс
будет более стремительным, чем это было
в промышленно развитых странах.
*Адрес для переписки: e-mail: Lgyoletsyan@gmail.com
В большинстве развитых стран старение населения обусловлено в основном
уменьшением смертности в средних
и старших возрастных группах, приводящим к увеличению продолжительности
жизни, и, в меньшей степени, низким
уровнем рождаемости.
В РФ также наблюдается старение населения, однако оно обусловлено иными
причинами. В России с 1980-х гг. отмечается увеличение показателя смертности
практически во всех возрастных группах,
особенно эта тенденция прослеживается
в группе средних лет. Таким образом, в нашей стране не зафиксировано значительного увеличения продолжительности жизни, и старение населения происходит за
счет низкого уровня рождаемости [4].
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в РФ в 2007 г. для мужчин – 61,37 года, для женщин – 73,92 года [4], что значительно меньше, чем
в США и других странах Европы.
Основной причиной смертности
взрослого населения в России являются
болезни системы кровообращения: 56,8%
от общей смертности в 2008 г. [4]. Этот показатель в 3,5 раза выше, чем в других
странах Европы (Австрия, Великобритания, Испания и др.). Однако надо учитывать, что не всегда корректно сравнивать данные разных стран в связи с отличиями в принципах статистического учета
и различными критериями оценки патологии [4].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У пациентов пожилого возраста часто
выявляется сопутствующая патология,
которая способствует повышению операционного риска и делает принятие решения о хирургическом вмешательстве более
трудным [4, 20]. Исследователи отмечают у пожилых больных наличие почечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний, хронического бронхита,
ХОБЛ, сахарного диабета (СД) [8, 23, 30,
31]. Ряд авторов отмечают, что курильщики и пациенты, страдающие СД, чаще
подвергаются кардиохирургическим вмешательствам в более молодом возрасте
и меньше представлены в группе пожилых
пациентов [13, 14, 29].
В работах некоторых исследователей
[13, 14, 23, 29] отмечено, что в группе
пожилых пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства, больше
женщин, чем в группе оперированных
пациентов более молодого возраста. Это
обусловлено преобладанием женщин в общей популяции лиц старше 60 лет [19].
Также в ряде работ было показано, что
операции у пациентов в старших возрастных группах чаще, чем в группе более молодых пациентов, носят экстренный либо
ургентный характер [14, 17, 23, 28].
Результаты кардиохирургических
вмешательств у пожилых пациентов:
летальность и осложнения
По мнению C. W. Akins [10], до середины 1980-х гг. кардиохирургические вмешательства у 80-летних были редким явлением. Это объяснялось опасениями по
поводу переносимости ИК пожилыми
пациентами, общего состояния пожилых,
боязнью множественной сопутствующей
патологии и относительно небольшой
ожидаемой продолжительностью жизни
в этом возрасте. Однако в последующие
10–15 лет количество успешных кардиохирургических операций у пожилых
больных стало увеличиваться. В связи
с этим в середине 1990-х гг. были проведены несколько крупных ретроспективных
исследований, в которые вошли пациенты
старшей возрастной группы, оперированные по поводу клапанных пороков сердца
и ИБС в 1980–1990-х гг.
E. D. Peterson в 1995 г. опубликовал данные ретроспективного анализа операций
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Пожилые пациенты и кардиохирургия.
Наиболее частыми причинами, приводящими к кардиохирургическим вмешательствам у пожилых, являются пороки клапанов и ИБС.
Согласно данным ВОЗ, ишемическая
болезнь сердца на данный момент занимает первое место в структуре смертности
[33]. Структура заболеваемости, приводящей к развитию пороков клапанов, в последние годы претерпевает изменения.
В развитых странах, в отличие от развивающихся стран, в связи с профилактикой стрептококковых инфекций снижается количество ревматических клапанных
пороков и на фоне увеличения продолжительности жизни возрастает число дегенеративных пороков сердца.
У пациентов старше 60 лет, как правило, выявляются дегенеративные кальцинированные аортальные стенозы [5, 7].
В общей популяции людей старше 65 лет
кальцинированный аортальный стеноз
встречается у 2–7% [20].
По данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, у пациентов старше 60 лет
с приобретенными пороками сердца
(ППС) в 33,6% случаев встречаются атеросклеротические поражения коронарных
артерий. ИБС несколько чаще была выявлена у пациентов с поражением аортального клапана, чем митрального [9].
По данным Б. Г. Алекяна и соавт. [1], у пациентов старше 65 лет, поступивших
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН для
хирургической коррекции клапанной патологии, в 27,6% случаев было выявлено
одно- и двухсосудистое поражение коронарных артерий, у 8,3% пациентов – поражение трех и более сосудов.
Авторы, занимающиеся изучением
результатов кардиохирургических операций у пожилых больных, в кардиологическом статусе пациентов отмечают более
высокий класс сердечной недостаточности (СН) и стенокардии, пациенты чаще
страдают АГ, чаще имеют сопутствующую
фибрилляцию предсердий (ФП) и инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе. В этой
группе чаще встречаются пациенты с ранее выполненными кардиохирургическими вмешательствами. В старшей возрастной группе все чаще выполняются
сочетанные операции АКШ и коррекции
ППС [17, 23, 29].
19
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
АКШ, проведенных в США в 1987–1990 гг.
[29]. В исследование были включены пациенты 80 лет и старше (n = 24 461), а
в группу контроля – пациенты 65–70 лет.
В исследуемой группе у больных был более длительный послеоперационный период (14,3 дня против 10,4 дня в группе
контроля) и госпитальная летальность
также была значительно выше (11,5% против 4,4% в группе контроля). Однако авторы показали, что, несмотря на исходный
высокий хирургический риск, 80-летние
пациенты, перенесшие АКШ, в отдаленном периоде имеют практически тот же
показатель выживаемости, что и 80-летние в общей популяции.
В работе C. W. Akins (1997 г.) [10] были
изучены результаты кардиохирургических
операций в старшей возрастной группе
(80 лет и старше) за период 1985–1995 гг.
В течение 10 лет с накоплением опыта операций у пожилых пациентов была отмечена
тенденция к уменьшению послеоперационной летальности с 11% (при операциях
у первых 100 пациентов) до 5% (у последних 100 оперированных пациентов).
В 1999 г. была опубликована работа
J. M. Craver [17], посвященная кардиохирургическим вмешательствам у пациентов
старше 80 лет за 18-летний период. Госпитальная летальность в исследуемой группе
была также выше, чем в группе контроля
и составила 9,1% (в группе 70–79 лет –
6,7%, а в группе 60–69 лет – 3,4%). В группе пациентов 80 лет и старше в послеоперационном периоде значительно чаще
развивались пневмонии, чаще возникала
потребность в проведении ВАБК, имплантации постоянного ЭКС, а также чаще отмечались осложнения, обусловленные ишемией внутренних органов или
нижних конечностей. В исследуемой
группе был более длительный послеоперационный период, чаще возникала необходимость в реоперациях в связи с кровотечением. В работе не было отмечено достоверных различий в частоте возникновения
ОНМК и Q-ИМ в исследуемой и контрольной группах. Авторы сделали заключение, что в отобранной группе 80-летних
пациентов кардиохирургические вмешательства могут быть выполнены с удовлетворительными показателями госпитальной летальности и хорошей 5-летней выживаемостью.
В работах C. W. Akins [10], Е. D. Peterson [29], J. M. Craver [17], которые охватывали большой период времени, четко выявлена тенденция к ежегодному увеличению количества кардиохирургических
вмешательств у пациентов старших возрастных групп.
В 2000 г. опубликована работа
K. P. Alexander и соавт. [11], в которой
80-летние больные после кардиохирургических вмешательств также имели значительно более высокий риск госпитальной
летальности, чем более молодые пациенты. Однако авторы отметили, что госпитальная летальность при АКШ и сочетанных операциях в группе пожилых пациентов без значительной сопутствующей
патологии приближается к показателю
госпитальной летальности у пациентов
более молодого возраста.
Подобные результаты и выводы были
получены и в более поздних работах
A. G. Cerillo и соавт. [15], P. Kolh и соавт.
[23], F. J. Lopez-Rodriguez и соавт. [25].
В работе итальянских авторов A. G. Cerillo и соавт. [15] и в работе испанских авторов F. J. Lopez-Rodriguez и соавт. [25]
было продемонстрировано, что у пациентов старше 75 лет кардиохирургические
вмешательства могут быть выполнены
с низкими показателями заболеваемости
и летальности. И при выделении группы
пациентов старше 80 лет не было выявлено повышения хирургического риска,
не было отмечено значительного ухудшения результатов в ближайшем послеоперационном периоде.
Летальность при протезировании аортального клапана (ПАК) у пациентов
старше 75 лет в исследовании A. G. Cerillo
и соавт. составила 6,5%. Основными ее
причинами были: полиорганная недостаточность (ПОН), почечная недостаточность, синдром низкого сердечного выброса, ДВС, желудочно-кишечные кровотечения.
P. Kolh и соавт. [23] и V. H. Thourani
и соавт. [32] также заключили, что изолированное ПАК у восьмидесятилетних
пациентов может быть выполнено с невысоким показателем летальности (9 и 5,7%
соответственно; при ПАК в сочетании с
АКШ летальность составила 24%), однако
с большим количеством послеоперационных осложнений.
В исследовании P. Kolh и соавт. [23]
существенными послеоперационными
осложнениями были: ФП – в 22% случаев, дыхательная недостаточность (ДН) –
в 21%, АВ-блокада – в 5%, ИМ – в 5%,
ОНМК – в 2%, еще у 2% пациентов была
потребность в проведении гемодиализа.
В группе пожилых пациентов был отмечен
более длительный период пребывания
в отделении интенсивной терапии и более
длительное пребывание в клинике. Причинами летальности были: ДН или инфекция – в 55% случаев, ИМ – у 28%,
ОНМК – у 7%, сепсис – у 7% и почечная
недостаточность – у 3% пациентов.
В 2009 г. опубликована работа С. И. Бабенко и соавт. [2], в которой были изучены
результаты протезирования МК и АК каркасными ксеногенными протезами у пациентов старше 65 лет. Общая госпитальная летальность составила 8,2%. Наибольший риск госпитальной летальности
у пациентов старше 65 лет был отмечен
в группе больных, которым было выполнено двухклапанное протезирование
и АКШ (летальность 33%). В группе изолированного ПАК летальных исходов не
было.
В работе И. Е. Олофинской [8] летальность при хирургических вмешательствах
у пожилых пациентов с ППС составила
10,6% (от 5,2% в группе изолированного
ПАК до 16,6% при многоклапанной коррекции в сочетании с АКШ). Основной
причиной госпитальной летальности была
сердечная недостаточность (СН) – у 85%,
часто сочетающаяся с ПОН и ДН. В раннем послеоперационном периоде были
отмечены следующие осложнения: СН,
ДН, в том числе пролонгированная ИВЛ
(14,3%), нарушения ритма сердца (61,9%),
кровотечения (6,4%), ОНМК (3,7%).
В работе О. Е. Масалиной и соавт. летальность на госпитальном этапе в группе
пациентов (192 человека) старше 65 лет,
оперированных по поводу ППС (в сочетании с реваскуляризацией миокарда
у 29,7%), составила 17%. Причинами летальности были ПОН – у 10,4%, СН –
у 3,1%, сердечно-легочная недостаточность – у 3,1% [6]. В раннем послеоперационном периоде у пожилых пациентов
были отмечены осложнения: ОСН –
у 18% пациентов, ДН – у 8,1%, кровотечение – у 6,4%, реторакотомия в связи
с кровотечением потребовалась у 2,9%.
Неврологические нарушения были отмечены у 7,5% пациентов, и у 20% в послеоперационном периоде были зарегистрированы нарушения ритма сердца [3].
Таким образом, как уже было ранее
отмечено, удовлетворительные показатели госпитальной летальности и отдаленной выживаемости после кардиохирургических вмешательств были отмечены
преимущественно в группах хорошо отобранных пожилых пациентов. Пожилым
пациентам высокого хирургического риска была посвящена работа G. Gatti и соавт. [18]. В исследование были включены
пациенты 80 лет и старше с тяжелой кардиальной патологией, со средним показателем EuroSCORE около 10.0. Пациенты
имели тяжелую сопутствующую экстракардиальную патологию: почечную недостаточность, СД, ХОБЛ, цереброваскулярные
заболевания. Госпитальная летальность в
этом исследовании составила 8,2%. Послеоперационные осложнения были отмечены у 28,8% пациентов и включали почечную недостаточность, ДН, ОИМ. Было показано, что в старшей возрастной группе
у пациентов высокого риска необходимо
использование мультидисциплинарного
подхода и агрессивной тактики в предотвращении и лечении послеоперационных
осложнений. Авторами сделаны выводы,
что даже у 80-летних пациентов высокого
хирургического риска при кардиохирургических вмешательствах могут быть достигнуты удовлетворительные результаты.
Для уменьшения количества послеоперационных осложнений необходимо раннее
хирургическое вмешательство (до развития тяжелых симптомов) и мультидисциплинарный подход. Для улучшения результатов оперативного вмешательства актуально изучение предикторов и факторов
риска неблагоприятного исхода у пациентов данной возрастной группы.
Факторы риска, предикторы госпитальной летальности. В 2005 г. была опубликована работа W. M. Johnson [22], посвященная определению влияния возраста на
результаты кардиохирургических вмешательств у пожилых. В этой работе было показано, что фактор возраста влияет на результаты коррекции клапанных пороков,
операции АКШ. При многофакторном
анализе 80-летние имели более высокий
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
риск смертности, более длительный период пребывания в клинике, в этой группе чаще встречались неврологические осложнения, пациентам чаще выполнялись
реоперации в связи с кровотечениями.
Возраст старше 75 лет был фактором,
ассоциированным с ранней летальностью
при АКШ и в работе C. Naughton и соавт.
[27]. В работах же P. Kolh и соавт. [23]
и V. H. Thourani и соавт. [32] было показано, что возраст имел значительное влияние на отдаленную летальность.
Как факторы риска ранней летальности C. Naughton и соавт. [27] выделяли женский пол, стенокардию III–IV ФК, ИК
более 97 мин, аритмии и почечную недостаточность.
Многими авторами высокий функциональный класс сердечной недостаточности (III–IV ФК по NYHA) был выделен как
фактор риска ранней летальности при
кардиохирургических
вмешательствах
у пожилых пациентов [8, 15, 18, 23, 27].
Ряд авторов выделяли почечную недостаточность в предоперационном периоде
как фактор риска госпитальной летальности у пациентов старше 75 лет [15, 30, 32].
Предоперационными предикторами госпитальной летальности у восьмидесятилетних пациентов при изолированном
ПАК, по данным V. H. Thourani и соавт.
[32], кроме почечной недостаточности
также были ОНМК и хронические заболевания легких.
Экстренность оперативного вмешательства была выделена в ряде работ как
предиктор операционной летальности
у пожилых больных [11, 15, 18, 24, 25]. Авторы указывали на необходимость своевременного и раннего проведения оперативного вмешательства у пожилых пациентов в группе ПАК, для того чтобы
избежать ургентности хирургического
вмешательства и соответственно уменьшить показатель летальности.
G. Gatti и соавт. [18] отметили, что в
группе 80-летних пациентов высокого риска главными предикторами послеоперационных осложнений являлись, как уже
было отмечено, IV ФК СН по NYHA, а также IV класс стенокардии по CCS и пролонгированное время пережатия аорты.
По данным И. Е. Олофинской, факторами, достоверно влияющими на выживаемость пожилых пациентов после кардио-
хирургических вмешательств, кроме IV ФК
СН, являются СД, неспецифические заболевания органов дыхания и исходная ФВ
менее 40% [8].
В большинстве вышеуказанных работ
большое внимание было уделено исходному состоянию пациентов и наличию
сопутствующей патологии, однако в 2007
и 2009 гг. были опубликованы работы
S. J. Melby и соавт. [26] и B. Zingone и соавт. [35], где авторы высказывают мнение,
что послеоперационные осложнения при
кардиохирургических операциях у пожилых пациентов являются более значительными факторами риска госпитальной летальности, чем дооперационная сопутствующая патология и вид хирургического
вмешательства. Эти исследователи также
отмечают, что послеоперационные осложнения у пожилых пациентов оказывают
значительное влияние и на отдаленную
выживаемость.
Для оценки предварительного риска
оперативного вмешательства у пожилых
больных многие исследователи использовали шкалу EuroSCORE [16, 24, 31, 35].
Действительная летальность в данных
работах была значительно ниже, чем оценивалась по EuroSCORE. Исследователи
отмечали, что этот показатель может значительно переоценивать операционный
риск у восьмидесятилетних пациентов,
и не всегда корректно, полагаясь на показатель EuroSCORE, поддерживать консервативный подход при выборе метода лечения у пожилых больных.
В России, подобно другим странам,
ежегодно увеличивается число лиц старше
65 лет, многие из которых страдают от сердечно-сосудистых заболеваний и нуждаются в кардиохирургических вмешательствах. В связи с этим является актуальным
изучение клинико-функционального статуса пожилых пациентов, выявление факторов риска неблагоприятного исхода
кардиохирургических вмешательств у данной категории больных, что должно помочь в выборе оптимального метода лечения и улучшить результаты оперативного
вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Алекян, Б. Г. Изменения коронарного русла у
пожилых больных с ППС, поступающих в кардиохирургическую клинику для оперативного
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
лечения / Б. Г. Алекян, Т. Г. Никитина, И. И. Скопин и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 9, № 3 (Приложение). – С. 31.
Бабенко, С. И. Биопротезирование клапанов
сердца у пациентов старше 65 лет / С. И. Бабенко, Р. М. Муратов, А. С. Хатем и др. // Грудная
и серд.-сосуд. хир. – 2009. – № 1. – С. 14–18.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение приобретенных пороков и опухолей сердца у пациентов
пожилого возраста / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, И. И. Скопин и др. // Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. –
Т. 8, № 3 (Приложение). – С. 25.
Здоровье России: Атлас / Под ред. Л. А. Бокерия. – Изд. 5-е. – М., 2009. – 142 с.
Камбаров, С. Ю. Хирургическое лечение пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС: дис. ...
д-ра мед. наук. – М., 2003.
Масалина, О. Е. Анализ результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца у
пациентов старше 65 лет /О. Е. Масалина, Л. Г. Гелецян, Н. Н. Соболева и др. //Бюллетень
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2007. –
Т. 9, № 6 (Приложение). – С. 51.
Никитина, Т. Г. Влияние длительно существующего аортального стеноза и сопутствующей
ИБС на сократительную функцию миокарда до
и после операции / Т. Г. Никитина, М. С. Панова, Н. И. Харитонова и др. // Матер. III ежегодн. сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
с Всерос. конф. молодых ученых: тезисы докл. –
М., 1999. – С. 103.
Олофинская И. Е. Результаты хирургического
лечения приобретенных пороков сердца у больных пожилого возраста; факторы риска, прогноз: дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2009.
Скопин, И. И. Частота выявления атеросклероза
коронарных артерий у больных с приобретенными пороками сердца / И. И. Скопин, Т. Г. Никитина, Т. В. Грошева и др. // Всерос. юбил.
конф., посвящ. 100-летию С.-Петерб. гос. университета им. акад. Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сосудов и сердца»:
тезисы докл. – СПб., 8–11 дек. 1997. – С. 33.
Akins, C. W. Cardiac operations in patients 80 years
old and older / C. W. Akins, W. M. Daggett,
G. J. Vlahakes et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1997. –
Vol. 64. – P. 606–614.
Alexander, K. P. Outcomes of cardiac surgery in patients age <80 years: results from the National Cardiovascular Network / K. P. Alexander, K. J. Anstrom, L. H. Muhlbaier et al. // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 2000. – Vol. 35. – P. 731–738.
Atlas of Health in Europe. 2 nd edition. – WHO,
2008.
Avery, G. J. II. Cardiac surgery in the octogenarian:
evaluation of risk, cost, and outcome /G. J. Avery,
II, S. J. Ley, J. D. Hill et al. //Ann. Thorac. Surg. –
2001. – Vol. 71. – P. 91–96.
Barnett, S. D. Postoperative complications among octogenarians after cardiovascular surgery / S. D. Barnett, L. S. Halpin, A.M. Speir et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 726–731.
Cerillo, A. G. Aortic valve surgery in the elderly
patient: a retrospective review / A. G. Cerillo,
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Al Assal Al Kodami, M. Solinas et al. // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 6. –
P. 308–313.
Collart, F. Valvular surgery in octogenarians: operative risks factors, evaluation of Euroscore and longterm results / F. Collart, H. Feier, F. Kerbaul et al. //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. – Vol. 27. –
P. 276–280.
Craver, J. M. 601 octogenarians undergoing cardiac
surgery: outcome and comparison with younger age
groups / J. M. Craver, J. D. Puskas, W. W. Weintraub
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. –
P. 1104–1110.
Gatti, G. Predictors of postoperative complications
in high-risk octogenarians undergoing cardiac operations // G. Gatti, G. Cardu et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 671–677.
Gender, health and ageing. The patterns and impact
of the major diseases of the elderly vary between
men and women. – World Health Organization.
2003. Gender and health, 2003, November, 1.
Guidelines on the management of valvular heart
disease. The Task Force on the Management of
Valvular Heart Disease of the European Society of
Cardiology // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. –
P. 230–268.
Highlights on health in the RF 2005. – WHO, 2006. –
http://www.euro.who.int/document/E88405.pdf
Johnson,W. M. Cardiac Surgery in Octogenarians.
Does Age Alone Influence Outcomes? / W. M. Johnson, J. M. Smith, S. E. Woods et al. // Arch. Surg. –
2005. – Vol. 140. – P. 1089–1093.
Kolh, P. Aortic valve surgery in octogenarians: predictive factors for operative and long-term results /
P. Kolh, A.Kerzmann, C.Honore et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 31. – P. 600–606.
Leontyev, S. Aortic valve replacement in octogenarians: utility of risk stratification with EuroSCORE /
S. Leontyev, T. Walther, M. A. Borger et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87. – P. 1440–1445.
Lopez-Rodriguez, F. J. Cardiac surgery in the elderly: comparison of medium-term clinical outcomes
in octogenarians and the elderly from 75 to 79
years / F. J. Lopez-Rodriguez, J. M. GonzalezSantos, M. J. Dalmau, M. Bueno // Revista
Española Cardiol. (Engl. Ed.). – 2008. – Vol. 61,
Is. 6. – P. 579–588.
Melby, S. J. Aortic valve replacement in octogenarians: risk factors for early and late mortality /
S. J. Melby, A. Zierer, S. P. Kaiser et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. – P. 1651–1657.
Naughton, C. Early and late predictors of mortality
following on-pump coronary artery bypass graft
surgery in the elderly as compared to a younger
population / C. Naughton, R. O. Feneck, J. Roxburgh // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2009. –
Vol. 36. – P. 621–627.
Ngaage, D. L. Cardiopulmonary bypass and left
ventricular systolic dysfunction impacts operative
mortality differently in elderly and young patients /
D. L. Ngaage, M. Cowen et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2009. – Vol. 35. – P. 235–240.
Peterson, E. D. Outcomes of coronary artery bypass
graft surgery in 24,461 patients aged 80 years or
older / E. D. Peterson, A. Patricia et al. // Circulation. – 1995. – Vol. 92. – P. 85–91.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30. Srinivasan, A. K. Mid-term survival after cardiac
surgery in elderly patients: analysis of predictors for
increased mortality / A. K. Srinivasan, Y. O. Aung,
A. D. Grayson et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac.
Surg. – 2004. – Vol. 3. – P. 289–293.
31. Stoica, S. C. Octogenarians undergoing cardiac
surgery outlive their peers: a case for early referral /
S. C. Stoica, F. Cafferty et al. // Heart. – 2006. –
Vol. 92, № 4. – P. 503–506.
32. Thourani, V. H. Long-term outcomes after isolated aortic valve replacement in octogenarians:
a modern perspective / V. H. Thourani, R. Myung
et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86. –
P. 1458–1465.
33. World Health Organization: The Global Burden of
Disease: 2004 Update. – Geneva, World Health
Organization, 2008.
34. World Population Ageing 1950–2050. Доклад:
Старение населения мира 1950–2050 гг. Резюме. – United Nations, 2002.
35. Zingone, B. Early and Late Outcomes of Cardiac
Surgery in Octogenarians / B. Zingone, G. Gatti,
E. Rauber et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2009. –
Vol. 87. – P. 71–78.
© Коллектив авторов, 2010
УДК 579.252.55:616-085
Ю. И. Бузиашвили*, Л. Б. Ахмедярова, В. И. Иошина,
Н. Н. Самсонова, Л. Г. Климович, Н. С. Фокина, М. Г. Плющ
ПУТИ РЕШЕНИЯ АКТУАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧИ:
К ВОПРОСУ О «РЕЗИСТЕНТНОСТИ»
К АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
24
Определяли эффективность стандартной антиагрегантной терапии у больных ИБС при
коронарном стентировании. Проанализированы результаты обследования 77 пациентов, которые показали, что на фоне рекомендованных схем приема антитромбоцитарных препаратов в 57,2% случаев больные направляются на интервенционные вмешательства с неудовлетворительными показателями функциональной активности тромбоцитов. Индивидуальный мониторинг функциональной активности тромбоцитов (как на
этапе подготовки к вмешательству, так и после его выполнения) обосновывает решение
о необходимости изменения стандартной схемы антиагрегантной терапии. Достижение
и сохранение целевых уровней агрегации тромбоцитов в течение всего срока наблюдения позволяет существенно снизить риск негативных кардиальных событий – с 13,8 до
1,3% (р<0,0001).
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца, коронарное стентирование,
резистентность к антиагрегантной терапии.
The effectiveness for standard antiaggregation therapy in patients with IHD for coronary stenting was determined. We analyzed the results of the examination of 77 patients, which indicated
that patients in 57.2% cases were prescribed for interventions with poor variables of functional
platelet activity during the dose of antiplatelet preparations. Individual monitoring of functional platelet activity (both at the stage of preparation to intervention and after its performance)
substantiates the decision of the necessity in changing of the standard scheme of antiaggregation
therapy. Achievement and preservation of whole levels of platelet aggregation during the whole
term of observation essentially allows to reduce the risk of negative of cardiac events from 13.8%
to 1.3% (p<0.0001).
K e y wo r d s : ischemic heart disease, coronary stenting, resistance to antiaggregation therapy.
В настоящее время хорошо известно,
что ключевыми факторами в развитии
тромботических осложнений при ИБС
являются активация и агрегация тромбо*Адрес для переписки: e-mail: buziashvili@yandex.ru
цитов [13]. Крупными исследованиями
доказана эффективность антиагрегантных
средств, и в первую очередь основных
представителей этой фармакологической
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая характеристика больных
Параметр
Значение
Число больных
Возраст, годы
Пол
мужчины
женщины
Длительность ИБС, мес
Функциональный класс
стенокардии
Перенесенные инфаркты
миокарда в анамнезе (число б-х)
Реваскуляризация коронарных
артерий в анамнезе (число б-х)
КСО, мл
КДО, мл
ОФВ, %
77 (100%)
57,2±1,1
65 (84,4%)
12 (15,6%)
51,9±6,8
2,8±0,09
44 (57,1%)
17 (22,1%)
68,2±3,3
144,6±5,0
53,4±0,76
можного воздействия на снижение уровня
негативных кардиальных событий у пациентов с ИБС при плановом коронарном
стентировании.
Материал и методы исследования
Настоящая работа основана на результатах обследования 77 больных ИБС
(65, или 84,4% мужчин и 12, или 15,6% женщин), находившихся на лечении в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН в период
с сентября 2007 по декабрь 2009 г. Всем
им было выполнено стентирование коронарных артерий с использованием стентов
с лекарственным покрытием в пределах
плановых эндоваскулярных вмешательств.
Исходная клиническая характеристика
пациентов, включенных в исследование,
представлена в таблице.
По результатам ангиографического
исследования, у пациентов в общей сложности было поражено 156 основных эпикардиальных артерий (в среднем 2,03±0,09
на одного пациента), из них стентировано
110 (в среднем 1,43 ± 0,08 на одного пациента), с имплантацией 164 стентов (в среднем 2,13 ± 0,17 на одного пациента) с лекарственным покарытием.
Работа базировалась на оценке АДФиндуцированной агрегации тромбоцитов
(спонтанная; 0,1; 1,0; 5,0 мкмоль), которая выполнялась на двухканальном лазерном анализаторе «Biola 230 LA» (НПО
«Биола», Россия). Забор крови у всех
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
группы – ацетилсалициловой кислоты
(аспирина) [7] и клопидогрела [21] – в существенном снижении риска негативных
клинических исходов. Но, несмотря на
достигнутый успех, проблема острых ишемических синдромов не разрешена. Эти
терапевтические неудачи объясняются гиперреактивностью тромбоцитов, которая
определяется примерно в 6–60% случаев
при приеме аспирина [20] и 5,5–44% случаев при приеме клопидогрела [5, 22], даже на фоне длительного планового антитромбоцитарного лечения. В результате
для ситуаций, когда препарат не в состоянии достичь цели своего фармакологического эффекта – ингибирования агрегации
тромбоцитов – прочно устоялся термин
«резистентность к антиагрегантной терапии» [9, 28].
В последнее время особое значение
высокой агрегационной способности
тромбоцитов придается у пациентов, перенесших коронарное стентирование, так
как с феноменом «резистентности к антиагрегантам» связывают повышенный риск
тромбоза стента [15, 19], прогрессирования атеросклероза и развития рестенозов
[11, 18, 24].
Согласно современным рекомендациям по диагностике и лечению стабильной
стенокардии, пациенты, направляемые на
стентирование коронарных артерий,
для снижения риска кардиальных осложнений (как в раннем, так и в отдаленном
периоде) должны получать двойную антиагрегантную терапию в виде сочетания аспирина и клопидогрела, являющуюся
стандартом современного антитромбоцитарного лечения [3, 4, 17]. Но этот стандарт ограничен рамками настолько жестких схем, что возможность, допустим, индивидуального подбора дозы препарата
просто исключена. Более того, предложение назначать лекарственное средство по
принципу отсутствия противопоказаний
или «контролировать» его эффективность
на основании возникновения побочных
эффектов как-то не совсем понятно.
При этом решения для случаев «несостоятельности» терапии отсутствуют.
В связи с этим цель нашего исследования – оценить эффективность стандартных подходов к диагностике и медикаментозной коррекции гиперреактивности
тромбоцитов, определить условия для воз-
25
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
пациентов осуществляли из периферической вены на следующих этапах:
– исходно: перед проведением коронарной ангиопластики;
– 1-я точка: через 24–48 ч после процедуры;
– 2-я точка: через 10 дней после стентирования;
– 3-я, 4-я, 5-я и 6-я точки: через 1, 3,
6 и 12 мес после эндоваскулярного вмешательства соответственно.
Плановая антиагрегантная терапия
назначалась по стандартной схеме: не менее чем за 5 дней до предполагаемого вмешательства аспирин в дозе 300 мг (1 раз
в сутки) и клопидогрел (Plavix®, SanofiAventis, Франция) в дозе 75 мг (1 раз в сутки). После выполнения процедуры режим
приема препаратов не менялся в течение
3 мес. Через 3 мес доза аспирина снижалась до 100 мг (1 раз в сутки); прием клопидогрела в дозе 75 мг (1 раз в сутки) продолжался до конца анализируемого срока
наблюдения (1 год).
Статистический анализ. Полученные
результаты обработаны на персональном
компьютере с использованием пакета статистических программ медико-биологического профиля Statistica 6.0 («StatSoft
Inc.», США). Анализ проводился путем
группировки данных, вычисления средних величин, стандартного отклонения
и стандартной ошибки среднего. Сравне-
6
ние средних величин производили с помощью критерия Стьюдента. Различия
между показателями считали статистически достоверными при значении р < 0 ,05.
Результаты исследования
Для объективизации характера ответа
тромбоцитов на стандартные схемы антиагрегантных препаратов как на этапе подготовки к коронарной ангиопластике, так
и при наблюдении в течение года после
вмешательства, в первую очередь проанализирована их агрегационная способность. При этом с целью выявления возможных особенностей мы сравнили два
диагностических подхода:
• первый – оптическая агрегометрия
(по индуцированной 5,0 мкмоль АДФ агрегации);
• второй – расширенный тест, включавший дополнительную оценку способности тромбоцитов к образованию агрегатов малого и среднего (по спонтанной,
индуцированной 0,1 и 1,0 мкмоль АДФ агрегации) размеров.
Если агрегацию тромбоцитов оценивать, ориентируясь на средние значения,
то складывается впечатление об оптимальности используемых режимов приема
антиагрегантов – все показатели колеблются в пределах установленных норм
(рис. 1). Однако графические изображе-
%
%
60
5
50
4
40
3
30
2
20
1
10
0
0
Исходно
1 сутки
10 сутки
1 месяц
Спонтанная
1 мкМ
3 месяца
0,1 мкМ
5 мкМ
Рис. 1. Общая динамика агрегационной способности тромбоцитов
6 месяцев
1 год
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Норма
а
Норма
б
Норма
Норма
в
г
ния индивидуальных кривых пациентов
более наглядно демонстрируют случаи
превышения максимально допустимых
величин (рис. 2).
Для стандартизации подхода к оценке
эффективности действия антиагрегантных средств в качестве оптимальной мы
считали степень агрегации тромбоцитов
не менее чем на 10% ниже установленной
нормы (1,4; 1,9; 5,5 и 50% для спонтанной,
0,1 мкмоль; 1,0 мкмоль и 5,0 мкмоль
АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов соответственно). Исходя из этого
принципа при учете только индуцированной 5,0 мкмоль АДФ агрегации,
у 25 (32,5%) пациентов подготовку к проведению эндоваскулярной процедуры
признали неудовлетворительной. Анализ спонтанной и индуцированной 0,1
и 1,0 мкмоль АДФ агрегации продемонстрировал неудовлетворительный ответ на
терапию еще у 19 (24,7%) больных. Таким
образом, гиперреактивность тромбоцитов
перед проведением интервенционных
вмешательств имела место у 44 (57,2%) из
77 пациентов.
Суммируя данные, полученные при
обследовании после проведенного интервенционного лечения, можно заключить,
что на фоне стандартных доз антиагрегантных средств повышенные уровни активности тромбоцитов определялись
в 52,5– 69,6% случаев. Здесь следует отметить, что регистрирующаяся гиперактивность тромбоцитов – величина не фиксированная и не обладающая постоянством.
У одного и того же пациента на разных
сроках обследования она могла существенно меняться. В соответствии с полученными данными принималось решение
о необходимости коррекции терапии, которая осуществлялась под строгим лабораторным контролем.
При этом, если перед процедурой
единственным методом смены лечебной
схемы было использование нагрузочной
(300 мг) дозы плавикса, то после вмешательства воздействие на повышенную активность тромбоцитов начинали с исключения факторов, способных к ней привести (разъяснительные беседы с пациентами
на предмет необходимости соблюдения
режима приема антиагрегантов; исключение возможного межлекарственного взаимодействия, коррекция липидного профиля, коррекция артериального давления).
В случае отсутствия желаемого результата
подбирались оптимальные схемы антиагрегантной терапии: увеличение дозы клопидогрела до 150 мг/сут; более длительный
прием стандартных доз аспирина и клопидогрела, назначаемых сразу после стентирования; более длительный прием повышенной дозы клопидогрела (150 мг).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Рис. 2. Индивидуальная динамика агрегационной способности тромбоцитов: а – спонтанная; б –
0,1 мкМ; в – 1 мкМ; г – 5 мкМ АДФ
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Явная необходимость в коррекции
схем антитромбоцитарной терапии* имела место исходно у 17 (22,1%) больных,
у 22 (31,9%) – на 1–2-е сутки, у 11 (19%) –
через 10 дней, у 16 (30,2%), 12 (25%), 15
(34,9%) и 11 (26,2%) больных через 1, 3, 6
и 12 мес соответственно (из расчета на общее число пациентов, обследованных
в конкретный срок наблюдения).
На одном, по нашему мнению, крайне
важном аспекте, хотелось бы остановиться подробнее. Несмотря на то что пациенты включались в исследование последовательно и без каких-либо строгих ограничений, мы ни разу не столкнулись
с ситуацией, чтобы не удалось тем или
иным способом повлиять на показатели
агрегации тромбоцитов, как до, так и после коронарной ангиопластики.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Обсуждение
28
Основная цель современной антиагрегантной терапии при коронарном стентировании – предотвращение негативных
клинических исходов, и в первую очередь
тромбоза стента как патогенетически
обоснованного и наиболее грозного осложнения интервенционной процедуры.
Согласно усредненным данным статистики последних лет, подострый тромбоз
стента развивается в 1– 2% случаев [8, 26];
смерть, инфаркт миокарда или инсульт
происходят в 8,5%, а 21,4% пациентов требуется реваскуляризация в течение 1 года
после эндоваскулярных процедур [27], несмотря на мощную комбинированную антиагрегантную терапию. Наш собственный ретроспективный анализ схожей
группы пациентов, результаты которого
были опубликованы несколько ранее [1],
показал 13,8% случаев развития негативных кардиальных событий (рестеноз, подострый тромбоз стента, прогрессирование атеросклероза), зарегистрированных
в течение года после вмешательства. В целом, это достаточно высокие показатели
для одного из наиболее массовых методов
* Условием
для безоговорочной необходимости коррекции антитромбоцитарной терапии считалось
выявление гиперреактивности тромбоцитов не менее чем в 3 образцах крови (при оценке спонтанной
или индуцированной 0,1; 1,0; 5,0 мкмоль АДФ агрегации).
лечения ИБС. Размышления на эту тему
и послужили поводом для данной публикации.
Все дело в том, что с этого момента
о какой-либо конкретике в отношении
причинно-следственных связей говорить
практически не приходится, и мы оказываемся в мире гипотез, проблем и вопросов, касающихся оптимизации диагностических тестов и стандартизации критериев
«резистентности» к антиагрегантам; определения клинической значимости выявленных на сегодняшний день нарушений
и необходимости их коррекции; длительности антиагрегантной терапии и т. д.
В связи с этим мы предприняли попытку проследить уровень эффективности
антиагрегантной подготовки к вмешательству среди пациентов, направляемых на
коронарное стентирование, и динамику
функциональной активности тромбоцитов
на протяжении 1 года наблюдения после
выполненной ангиопластики. При этом
учитывались два основных стандарта:
1. Стандарт терапии, принятый «Рекомендациями…» ВНОК [3], Европейского общества кардиологов [17] и Американской ассоциации сердца [4];
2. Стандарт диагностики – «золотой
стандарт» оценки функциональной активности тромбоцитов – оптическая агрегометрия [28].
Хотя разнообразные модели антитромботической терапии у данной категории пациентов используются во многих
современных исследовательских программах, мы намеренно исходили из схем,
предложенных современными рекомендациями [3, 4, 17] и ориентированных
на основную массу практикующих клиницистов.
Среди спектра диагностических тестов «золотым стандартом» для изучения
функции тромбоцитов продолжает оставаться оптическая агрегометрия. Но в подавляющем большинстве работ, базирующихся на этой методике, в качестве
индуктора используются высокие концентрации АДФ (5/10/20 мкмоль) [20].
Насколько оптимален такой подход? Резонно ли включать в протокол теста оценку спонтанной и индуцированной 0,1 и
1,0 мкмоль АДФ агрегации, тем самым
усложняя и без того длительный и трудоемкий процесс? Результаты оказались для
нас явно неожиданными. При 5 мкмоль
АДФ-индуцированной агрегации у 32,5%
(!) пациентов подготовку к проведению
эндоваскулярной процедуры мы оценили
как неудовлетворительную. Расширение
данного диагностического теста до анализа спонтанной агрегации тромбоцитов
и степени агрегации тромбоцитов при малых разведениях АДФ (0,1 и 1,0 мкмоль)
увеличило численность этой группы на
24,7%, то есть в общей сложности число
пациентов с вероятным риском неблагоприятных событий после коронарного
стентирования составило 57,2% (!!!).
Не очень-то утешает и то, что схожие
данные, только среди больных, находящихся на медикаментозной терапии, получены и в другом отечественном авторитетном учреждении [2].
Имеет ли такая детализация оценки
агрегационной способности тромбоцитов
клиническую значимость? Может, мы волновались зря? Ведь иногда временной промежуток от момента назначения нагрузочных доз клопидогрела до начала стентирования составляет не более 6 ч даже при
плановом вмешательстве [14, 29]. Результаты того, что достаточно внушительная
группа пациентов (45%) даже на фоне нагрузочных доз (600 мг) клопидогрела рассматривается как «низкочувствительная»,
были представлены французскими исследователями, которые, правда, степень
активности тромбоцитов оценивали методом проточной цитометрии [10]. Данный
факт может иметь серьезные клинические
последствия, так как недавно появилось
несколько публикаций, в которых продемонстрирована негативная прогностическая значимость гиперреактивности тромбоцитов непосредственно перед вмешательством [12, 20], хотя до этого момента
внимание акцентировалось в основном
на постпроцедуральном периоде [12, 25].
Анализ годичных результатов нашего
опыта согласуется с уже имеющимися сообщениями ряда исследовательских групп
[19, 20] и продемонстрировал крайне высокую вариабельность ответа на применение стандартных схем антиагрегантной
поддержки, причем степень тромбоцитарной активности у одного и того же больного могла существенно меняться от обследования к обследованию. Можем ли мы
повлиять на снижение агрегационной спо-
собности тромбоцитов? Отразится ли это
как-нибудь на клинических результатах?
Нестабильность ответа на антиагреганты – это факт, который реализуется
в поисковом разнообразии возможных
схем терапии [6]. Ранее упомянутая работа
французских авторов, например, основана на принципе коррекции гиперреактивности тромбоцитов до достижения желаемого эффекта (VASP-мониторирование)
с использованием дополнительных нагрузочных доз клопидогрела (600 мг),
при этом в ряде случаев суммарная доза
клопидогрела перед коронарным стентированием достигала 2400 мг, причем без
существенного повышения риска кровотечений [10]. В нашей работе абсолютным
показанием к изменению стандартной
схемы антиагрегантной терапии мы считали случаи, когда высокие показатели
агрегации тромбоцитов определялись
(при трехкратном контроле) не менее
чем в трех образцах крови при оценке
спонтанной или индуцированной 0,1; 1,0;
5,0 мкмоль АДФ агрегации. При подготовке к стентированию это заключалось
в дополнительном приеме нагрузочной дозы (до 300 мг) клопидогрела (необходимости в более мощных дозах не оказалось),
после интервенционного вмешательства
тактика нормализации активности тромбоцитов заключалась в индивидуальной
работе с пациентом, как указано в разделе
«Результаты». Такая динамичность клинической ситуации диктовала необходимость
более частого лабораторного контроля
даже в промежутках между нами же установленными сроками.
Согласно мнению некоторых авторов,
подбор и оптимизация антиагрегантной
терапии под контролем функциональной
активности тромбоцитов может оказать
существенное положительное влияние на
исходы интервенционных процедур [10,
23]. По крайней мере, хотя таких данных
на сегодняшний день немного, но это направление определенно является обнадеживающим. Наши результаты получены
пока при исследовании небольшого числа
больных и при ограниченном сроке наблюдений (1 год), но в настоящее время
в нашем «черном списке» значится только
1 (1,3%) негативный случай («in-stent» рестеноз, потребовавший повторного эндоваскулярного вмешательства, причем
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
у пациента с вынужденным временным
прекращением приема плавикса). Можно
ли считать, что мы добились успеха, если
сравнивать с 13,8% случаев (рестеноз, подострый тромбоз стента, прогрессирование атеросклероза) в аналогичной группе
из раннее упомянутой нашей работы
(р<0,0001) [1], в которой уровень агрегации определялся только при стимуляции
5,0 мкмоль АДФ, и целенаправленной
коррекции активности тромбоцитов не
проводилось? Пока не получены другие
сведения, определенная надежда на правильность выбранного нами пути все-таки
присутствует. В любом случае, мы абсолютно уверены, что ни один пациент, направляемый на эндоваскулярное вмешательство, не может рассматриваться в качестве среднестатистической единицы,
и подобный подход к антитромботической терапии также недопустим. В связи
с этим достаточно парадоксально звучит
заключение экспертов Европейского общества кардиологов о том, что «…Рутинная оценка степени ингибирования тромбоцитов у больных, получающих терапию
аспирином или клопидогрелом, или ими
вместе, не рекомендована…» [16].
Современная научная жизнь вряд ли
располагает понятием более неопределенным и во всех отношениях более дискутабельным, чем «резистентность к антиагрегантам». И напрашивается еще один вопрос, но уже более глобального свойства:
насколько правомочно говорить о «резистентности», если в ряде случаев мы можем
положительно повлиять на этот процесс?
В этой связи все-таки хочется еще раз обратить внимание на то, что, хотя и на небольшом, в рамках данной популяции,
клиническом материале, но во всех случаях нам удавалось добиться целевых значений агрегации тромбоцитов. В какой степени мы можем оказаться правы в данном
случае, покажет время.
К сожалению, отсутствие стандарта
определения резистентности так же, как
и отсутствие стандарта диагностических
возможностей, препятствует выявлению
и лечению этого клинического состояния,
хотя от точности проведенных диагностических мероприятий и эффективности терапевтических действий может зависеть
как исход лечения, так и исход заболевания. Миллионы пациентов во всем мире
принимают антиагреганты для профилактики тромбообразования, и у клиницистов
должно воспитываться понимание необходимости рутинного определения активности тромбоцитов, аналогично измерению уровня холестерина, артериального
давления и глюкозы крови, что поможет
развитию понятия индивидуального подбора антитромботической терапии.
Выводы
1. Значительное число больных (57,2%),
направляемых на стентирование коронарных артерий, находятся в зоне высокого
риска последующих кардиальных событий в связи с неудовлетворительными показателями функциональной активности
тромбоцитов. Численность этой группы
в течение года после вмешательства составляет от 52,5 до 69,6%.
2. Для пациентов, направляемых на
коронарное стентирование, необходим
строгий индивидуальный мониторинг
функциональной активности тромбоцитов (как на этапе подготовки к вмешательству, так и после его выполнения), результаты которого обосновывают решение
о необходимости изменения стандартной
схемы антиагрегантной терапии.
3. Достижение и сохранение целевых
уровней агрегации тромбоцитов в течение
всего срока наблюдения позволяет существенно снизить риск негативных кардиальных событий – с 13,8 до 1,3%
(р<0,0001).
4. Традиционно выполняемая индуцированная 5,0 мкмоль АДФ агрегация
в значительном количестве случаев демонстрирует свою несостоятельность
в объективной оценке функциональной
активности тромбоцитов, поэтому в группе пациентов, направляемых на эндоваскулярные вмешательства, необходимо
проведение расширенного теста, включающего анализ спонтанной агрегации
тромбоцитов и уровня агрегации при использовании низких концентраций АДФ.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бузиашвили, Ю. И. Антиагрегантная терапия
при коронарном стентировании у больных
ИБС: от стандартных схем к индивидуальному подходу / Ю. И. Бузиашвили, Л. Б. Ахмедярова, В. И. Иошина и др. // Бюллетень НЦССХ
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2009. – Т. 10, № 6
(Приложение). – С. 302.
Бурячковская, Л. И. Проблемы оценки эффективности дезагрегантной терапии в клинической практике / Л. И. Бурячковская, И. А. Учитель, А. Б. Сумароков, Е. Г. Попов// Тер. арх. –
2009. – № 5. – С. 41–46.
Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2-й пересмотр). – 2008 (http://www.cardiosite.ru/medical/
recom-stabsten.asp).
2007 chronic angina focused update of the
ACC/AHA 2002 Guidelines for the management of
patients with chronic stable angina // JACC. –
2007. – Vol. 50. – P. 2264–2274.
Angiolillo, D. Identification of low responders to a
300-mg clopidogrel loading dose in patients undergoing coronary stenting / D. Angiolillo, A. Fernandez-Ortiz, E. Bernardo et al. // Thromb. Res. –
2005. – Vol. 115, № 1–2. – P. 101–108.
Baber, U. Efficacy of modified dual antiplatelet therapy combined with warfarin following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents /
U. Baber, M. Akhter, S. Kothari et al. // J. Invas.
Cardiol. – 2010. – Vol. 22, № 2. – P. 80–83.
Baigent, C. Aspirin in the primary and secondary
prevention of vascular disease: collaborative metaanalysis of individual participant data from randomised trials / C. Baigent, L. Blackwell, R. Collins
et al.; Antithrombotic Trialists’ Collaboration // Lancet. – 2009. – Vol. 373, № 9678. – P. 1849–1860.
Barragan, P. Resistance to thienopyridines: clinical
detection of coronary stent thrombosis by monitoring of vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation / P. Barragan, J. Bouvier, P. Roquebert
et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv. – 2003. –
Vol. 59, № 3. – P. 295–302.
Ben-Dor, I. Assessment, mechanisms, and clinical
implication of variability in platelet response to
aspirin and clopidogrel therapy / I. Ben-Dor,
N. Kleiman, E. Lev // Amer. J. Cardiol. – 2009. –
Vol. 104, № 2. – P. 227–233.
Bonello, L. Tailored clopidogrel loading dose
according to platelet reactivity monitoring to prevent acute and subacute stent thrombosis / L. Bonello, L. Camoin-Jau, S. Armero et al. // Amer. J.
Cardiol. – 2009. – Vol. 103, № 1. – P. 5–10.
Chapman, M. From pathophysiology to targeted
therapy for atherothrombosis: A role for the combination of statin and aspirin in secondary prevention /
M. Chapman // Pharmacol. Ther. – 2007. –
Vol. 113, № 1. – P. 184–196.
Cuisset, T. Predictive values of post-treatment
adenosine diphosphate-induced aggregation and
vasodilator-stimulated phosphoprotein index for
stent thrombosis after acute coronary syndrome in
clopidogrel-treated patients / T. Cuisset, C. Frere,
J. Quilici et al. // Amer. J. Cardiol. – 2009. –
Vol. 104, № 8. – P. 1078–1082.
Davì , G. Platelet activation and atherothrombosis /
G. Davì , C. Patrono // N. Engl. J. Med. – 2007. –
Vol. 357, № 24. – P. 2482–2494.
Davlouros, P. Timing of clopidogrel loading before
percutaneous coronary intervention in clopidogrelnaive patients with stable or unstable angina: a comparison of two strategies / P. Davlouros, A. Arse-
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
niou, Hahalis G. et al. // Amer. Heart J. – 2009. –
Vol. 158, № 4. – P. 585–591.
Geisler, T. Low response to clopidogrel is associated
with cardiovascular outcome after coronary stent
implantation / T. Geisler, H. Langer, M. Wydymus
et al. // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27, № 20. –
P. 2420–2425.
Guidelines for the diagnosis and treatment of nonST-segment elevation acute coronary syndromes
of the European Society of Cardiology // Eur.
Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 1598–1660.
Guidelines on the management of stable angina
pectoris of the European Society of Cardiology:
executive summary // Eur. Heart J. – 2006. –
Vol. 27. – P. 1341–1381.
Gurbel, P. Failure of clopidogrel to reduce platelet reactivity and activation following standard
dosing in elective stenting: implications for thrombotic events and restenosis / P. Gurbel, W. Samara,
K. Bliden // Platelets. – 2004. – Vol. 15, № 2. –
P. 95–99.
Järemo, P. Individual variations of platelet inhibition after loading doses of clopidogrel / P. Järemo,
T. Lindahl, S. Fransson, A. Richter // J. Intern.
Med. – 2002. – Vol. 252, № 3. – P. 233–238.
Kuliczkowski, W. Interindividual variability in the
response to oral antiplatelet drugs: a position paper
of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular
Interventions of the Polish Cardiac Society,
endorsed by the Working Group on Thrombosis of
the European Society of Cardiology / W. Kuliczkowski, A. Witkowski, L. Polonski et al.// Eur.
Heart J. – 2009. – Vol. 30, № 4. – P. 426–435.
Mehta, S. The Clopidogrel in Unstable angina to
prevent Recurrent Events (CURE) trial programme. Rationale, design and baseline characteristics including a meta-analysis of the effects of
thienopyridines in vascular disease / S. Mehta,
S. Yusuf; CURE Study Investigators // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21, № 24. – P. 2033–2041.
Muller, I. Prevalence of clopidogrel non-responders
among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement /
I. Muller, F. Besta, C. Schulz et al. // Thromb.
Haemost. – 2003. – Vol. 89, № 5. – P. 783–787.
Pena, A. Can we override clopidogrel resistance? /
A. Pena, J. Collet, J. Hulot et al. // Circulation. –
2009. – Vol. 119, № 21. – P. 2854–2857.
Pepine, C. Residual risk for secondary ischemic
events in patients with atherothrombotic disease:
opportunity for future improvements in patient
care / C. Pepine // Ann. Med. – 2010. – Vol. 42,
№ 1. – P. 19–35.
Sorensen, R. Duration of clopidogrel treatment and
risk of mortality and recurrent myocardial infarction among 11 680 patients with myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: a cohort study / R. Sorensen, S. Abildstrom,
P. Weeke et al. // BMC Cardiovasc. Disord. – 2010. –
Vol. 10, № 1. – P. 6.
Stathopoulos, I. The decline in PCI complication rate: 2003–2006 versus 1999–2002 / I. Stathopoulos, M. Jimenez, G. Panagopoulos et al. //
Hellenic J. Cardiol. – 2009. – Vol. 50, № 5. –
P. 379–387.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27. Steinhubl, S. Early and sustained dual oral
antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial /
S. Steinhubl, P. Berger, J. Mann 3rd et al. // JAMA. –
2002. – Vol. 288, № 19. – P. 2411–2420.
28. Wang, T. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity / T. Wang, D. Bhatt, E. Topol //
Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27, № 6. – P. 647–654.
29. Widimsky, P. Clopidogrel pre-treatment in stable
angina: for all patients > 6 h before elective coronary angiography or only for angiographically
selected patients a few minutes before PCI? A randomized multicentre trial PRAGUE-8 / P. Widimsky, Z. Motovská, S. Simek et al.; PRAGUE-8
Trial Investigators // Eur. Heart J. – 2008. –
Vol. 29, № 12. – P. 1495–1503.
© Д. Х. Камардинов, 2010
УДК [616.12-005.4:616.12-008.46]-089.8-78
Д. Х. Камардинов*
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ:
НАРУЖНАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ
(обзор литературы)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
32
История изучения сердечной недостаточности насчитывает уже много веков.
О слабости сердца с возникновением водянки знали еще врачи античного мира.
Никем иным, как Гиппократом, в медицинскую практику был введен термин
«кахексия», который являлся синонимом
быстрого летального исхода: «Плоть исчезает, на ее место выступает влага… плечи,
ключицы, грудь, пальцы словно тают. Это
состояние – лицо смерти…» [23].
Несмотря на столь длительную историю изучения проблемы сердечной недостаточности, она не потеряла свою актуальность и сегодня. Данные многочисленных эпидемиологических исследований
свидетельствуют, что во многих развитых
странах хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых
распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний [15, 21, 24, 31].
В нашей стране, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН,
проведенного в репрезентативной выборке на европейской части территории
*Адрес для переписки: e-mail: jama20@mail.ru
России, распространенность ХСН составила 8,9% случаев [7].
По мере накопления опыта в данной сфере, эволюции наших знаний
и появления все новых и новых технических решений, возможности помощи
таким пациентам постоянно расширяются. На сегодняшний день сложилось достаточно единодушное мнение, что сердечная недостаточность – это сложный
клинический синдром, который может
быть вызван любым структурным или
функциональным заболеванием сердца
(см. рисунок) [15, 21].
Общие принципы лечения
Учитывая, что сердечная недостаточность является одним из заключительных
этапов сердечно-сосудистого континуума,
а также осложнением большинства болезней сердца, успешное лечение этих заболеваний можно рассматривать как профилактику развития декомпенсации сердечной деятельности.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Факторы риска:
наследственная
предрасположенность
курение
гиперлипидемия
артериальная гипертензия
Аритмии,
в т. ч. пароксизмальные их формы
Лекарственные средства:
β-блокаторы
антагонисты кальция
антиаритмические препараты
нестероидные противовоспалительные средства
цитотоксические препараты
Нарушение общего режима:
прием препаратов
диета
объем физической активности
Клапанная патология:
Ишемическая болезнь сердца:
стеноз клапана
недостаточность клапана
эндокардиты
расслоение аорты
ИМ в анамнезе
реваскуляризация миокарда в анамнезе
ОКС, в т. ч. осложненные формы
Заболевания
миокарда:
кардиомиопатии
миокардиты
Эндокринная патология:
Инфильтративные заболевания:
сахарный диабет
гипо-/гипертиреоидные состояния
синдром Кушинга
феохромоцитома и др.
саркоидоз
амилоидоз
гемохроматоз
заболевания соединительной ткани
Токсические вещества:
алкоголь
наркотические средства
микроэлементы (ртуть,
кобальт, мышьяк)
Расстройства
микроциркуляции:
Нарушения обмена
веществ:
септицемия
анемия
тампонада
ТЭЛА
дефицит тиамина, селена,
карнитина
ожирение
кахексия
Прочие:
Отсутствие эффекта
от проводимой терапии
паразитарные заболевания
инфекционные заболевания
послеродовая кардиомиопатия
терминальная стадия почечной недостаточности
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Эволюция взглядов на патогенез
хронической сердечной недостаточности стала причиной существенного изменения подходов к терапии. Первоначально главными целями считались
улучшение нарушенной функции сердца
и удаление избытка натрия и воды из
организма. Современные стратегии направлены не только на устранение симптомов, но и на предотвращение возникновения и прогрессирования ХСН,
на снижение частоты перехода от бессимптомного нарушения функции левого
желудочка к явным признакам сердечной
недостаточности, а также на улучшение
прогноза [15, 21].
Тем не менее проблема лечения ХСН
остается одной из актуальнейших задач
современной кардиологии. Потребность
в разработке и внедрении новых методов,
которые позволили бы эффективно устранять или уменьшать выраженность ХСН,
не вызывая при этом нежелательных явлений, остается. Одним из главных патофизиологически обоснованных принципов
терапии при декомпенсированных формах заболевания является улучшение параметров гемодинамики.
Более полувека назад ученые Гарвардского университета A. Kantrowitz и A.Kantrowitz (1953 г.) описали диастолическое
усиление как одно из средств улучшения
коронарного кровотока [22]. Их пионерскими работами были заложены теоретические основы нового направления, получившего название «контрпульсация».
Дальнейшие научно-технические разработки привели к созданию внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК),
которая до настоящего времени остается
одним из наиболее эффективных методов
вспомогательного кровообращения. Однако в связи с инвазивностью процедуры
и достаточно сложным техническим приемом, оказывающим выраженное и неоднозначное влияние не только на внутрисердечную и центральную гемодинамику,
но и на всю физиологию кровообращения,
отработка показаний к контрпульсации,
да и самой методики продолжается и интенсивно проводится анализ ее эффективности [16, 34]. В связи с этим вполне закономерный интерес представляет неинвазивный метод – наружная контрпульсация
(НКП), в англоязычной литературе –
enhanced external counterpulsation (EECP).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Причины развития сердечной недостаточности
33
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
Хотя первые аппараты для клиники
были разработаны к 1968 г. и представляли
собой быстро надувающиеся баллоны
с водой, накладываемые на нижнюю часть
туловища с целью разделения наполненных воздухом эластичных емкостей, которые последовательно надувались от икр
до таза [40], только лишь спустя 26 лет,
в 1999 г., R. Arora и соавт. сообщили о результатах первого двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого многоцентрового исследования
Multicenter Study of Enhanced External
Counterpulsation – MUST-EECP [13].
Механизмы положительного действия
НКП до сих пор остаются неясными.
Имеющиеся на сегодняшний момент данные дают возможность рассматривать несколько наиболее вероятных гипотез для
объяснения феномена НКП, каждая из
которых базируется на результатах либо
теоретических, либо клинических исследований [18].
Принцип НКП заключается в диастолическом усилении, увеличивающем коронарный кровоток при одновременном
снижении систолической постнагрузки
[10]. Прямое повышение давления может
привести к увеличению напряжения сдвига, способствуя открытию или формированию коллатералей. Само по себе увеличение напряжения сдвига с помощью прямых или косвенных механизмов может
усилить продукцию ангиогенных факторов, таких как фактор роста гепатоцитов,
сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста фибробластов и оксид
азота [41]. В качестве одной из гипотез
рассматривается улучшение функции эндотелия за счет увеличения напряжения
сдвига и уровня оксида азота. Действительно, было показано, что улучшение
функции эндотелия связано со значительным снижением клинических проявлений заболевания [19]. Улучшение функционального состояния миокарда также
может дать положительный результат.
Имеются сообщения об увеличении фракции выброса (ФВ) в покое и при нагрузке
[12]. Одним из рассматриваемых механизмов является нейрогуморальное регулирование синтеза натрийуретических пептидов [39]. Немаловажное значение отводится и неспецифическим эффектам
плацебо [18].
Наружняя контрпульсация
и стенокардия
Несколько клинических испытаний,
в том числе и рандомизированных, показали неизменно положительный результат
лечения у пациентов с рефрактерной стенокардией. Позитивные эффекты, связанные с НКП, включают уменьшение
числа приступов стенокардии и потребности в приеме нитратов, повышение толерантности к физическим нагрузкам, благоприятное психосоциальное воздействие
и повышение качества жизни (QOL), удлинение интервала времени до развития
стресс-индуцированной ишемии, улучшение сократимости исходно асинергичных
зон миокарда ЛЖ при динамической
стресс-ЭхоКГ с добутамином и уменьшение объема и числа зон дефектов перфузии миокарда [2–4]. Эти исследования
проводились по всему миру, включая
США, Германию, Ирландию, Великобританию, Китай и Японию [33].
В MUST-EECP – крупное рандомизированное двойное слепое контролируемое
исследование были включены 139 больных со стенокардией I, II и III функциональных классов (по классификации
CCS) и документированной коронарной
недостаточностью, которые были рандомизированы в группы гемодинамически
неактивной и активной контрпульсации.
Среди пациентов группы активного режима НКП наблюдалось статистически значимое увеличение интервала времени до
появления стресс-индуцированной ишемии, а также достоверное снижение количества приступов стенокардии по сравнению с исходными данными и группой
контроля. Продолжительность стресстеста достоверно увеличилась в обеих
группах, однако более значимо – в группе
активной НКП [13]. Подисследование
MUST-EECP продемонстрировало улучшение параметров качества жизни (способность выполнять ежедневные общебытовые нагрузки, способность работать
в месте занятости и вовлеченность в общественную деятельность с семьей и друзьями) пациентов активной группы, которое устойчиво сохранялось в течение
12 мес последующего наблюдения [11].
Вместе с тем это исследование нельзя назвать на 100% контролируемым, поскольку
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
названа одной из причин, отвечающих за
снижение шансов в достижении желаемого результата у больных с тяжелой стенокардией [8, 27]. С другой стороны, высказывается твердое убеждение, что именно
у этой категории пациентов, в том числе
находящихся на этапе подготовки к оперативному лечению, использование наружной контрпульсации может стать особой областью применения [1, 6].
Наружная контрпульсация,
дисфункция ЛЖ
и сердечная недостаточность
До настоящего времени все еще мало
что известно о влиянии УНКП на пациентов со сниженной функцией левого желудочка или с сердечной недостаточностью,
хотя эта процедура и получила одобрение
FDA для лечения больных ИБС с сопутствующей сердечной недостаточностью.
Беспокойство исследователей в отношении пациентов со стенокардией и дисфункцией ЛЖ вполне понятно и связано
с тем, что увеличение венозного возврата
в результате НКП может ощутимо усугубить проявления сердечной недостаточности, вплоть до развития острых состояний [5, 8]. Именно на этом основании
указания на сердечную недостаточность
в анамнезе или ФВ менее 35% являлись
исключающими критериями для первых
клинических испытаний. В любом случае
больные с какими бы то ни было признаками декомпенсации не должны направляться на проведение наружной контрпульсации до стабилизации состояния.
Причем в таких ситуациях требуется более
тщательное наблюдение [32].
O. Soran и соавт. (2002, 2006 гг.) оценивали безопасность и эффективность наружной контрпульсации у 363 пациентов
Международного регистра со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, при фракции выброса менее 35%,
которым было отказано в проведении прямой реваскуляризации миокарда [36, 38].
После завершения лечения отмечалось
значительное снижение клинических проявлений стенокардии: в 72% случаев ангинозные приступы отсутствовали или соответствовали более низкому ФК стенокардии; 52% пациентов прекратили прием
нитроглицерина; значительно улучшились
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
у некоторых больных из контрольной
группы могло произойти увеличение венозного возврата во время процедур.
Анализ воздействия НКП проводился
также среди 2289 пациентов исследования
НКП Консорциум. Это исследование объединило более 100 центров и предшествовало Международному регистру НКП пациентов. Результаты показали, что у больных с менее благоприятными исходными
данными эффект лечения был максимальным. При этом он не зависел от пола, однако явные преимущества (в том числе
и значимо более низкий уровень осложнений) отмечены для больных молодого возраста [30].
Длительное наблюдение показывает,
что у пациентов с положительным первоначальным ответом на терапию благоприятное воздействие может сохраняться на
срок до 5 лет [28]. Таким образом, улучшение клинической картины, наблюдаемое
в контролируемых исследованиях, вполне
может быть перенесено на гетерогенную
популяцию пациентов общемедицинской
практики.
За время существования данной методики изучались различные аспекты воздействия НКП. W. Lawson и соавт. (1996 г.)
продемонстрировали, что хотя положительный ответ на лечение имелся в большинстве случаев, однако выраженность
клинического эффекта зависела от объема
поражения коронарного русла. С увеличением количества стенозированных коронарных артерий результат лечения был хуже. Также имела значение и степень сужений. На основании полученных данных
было сделано заключение, что для передачи давления артерия должна быть проходима. Другим объяснением стало то, что
более тяжелая форма заболевания не отвечает на НКП, по крайней мере, за стандартные 35 часов лечения [26]. Схожие
данные были получены и у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Эффект от проводимого лечения был
существенно выше у больных с большим
количеством шунтов при множественном
поражении коронарных артерий [29].
Имеются сведения о некотором увеличении случаев неблагоприятных кардиальных событий при лечении пациентов
с сердечной недостаточностью [25]. Возможно, это и сыграло роль в том, что она
35
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
показатели качества жизни [36]. При последующем двухлетнем наблюдении положительный эффект сохранялся у 55%
больных, общая выживаемость составила
83%, выживаемость без тяжелых сердечно-сосудистых событий (смерть, инфаркт
миокарда) – 70%. У 43% пациентов не было необходимости в госпитализации по
поводу «коронарных катастроф»; в 81%
случаев отсутствовали признаки застойных явлений, связанных с сердечной недостаточностью [38].
W. Lawson и соавт. (2001 г.) сравнивали результаты НКП-терапии у пациентов
с тяжелой ИБС в группах с ОФВ более 35%
и ОФВ менее либо равной 35%. Функциональное состояние миокарда оценивалось
по данным биоимпедансметрии до и после стандартного курса НКП. Хотя по
количеству наблюдений (25 пациентов)
выборка крайне малочисленна, но на
общем фоне снижения функционального класса стенокардии у больных в
группе с ОФВ менее либо равной 35% по
сравнению с теми, у кого она превышала 35%, отмечено увеличение ударного
объема и сердечного индекса, а также
снижение системного сосудистого сопротивления [25].
В настоящее время большая часть
данных, относящихся к возможности использования НКП при сердечной недостаточности, получена на основании небольших исследований. В своей пилотной
работе O. Soran и соавт. (1999 г.) показали,
что лечение клинически стабильных пациентов с признаками сердечной недостаточности от легкой до умеренной стадии
(II или III функциональных классов по
NYHA) и ОФВ ЛЖ менее 35% может быть
безопасным, без развития каких-либо негативных последствий [35].
Несколько позже эти же авторы опубликовали результаты уже многоцентрового исследования, в котором стандартный
курс НКП-терапии проводился у стабильных пациентов с сердечной недостаточностью ишемического и неишемического
(преимущественно с легкой и умеренной
степенью патологии клапанного аппарата
сердца) генеза (II или III функциональных
классов по NYHA) без признаков перегрузки объемом и ОФВ ЛЖ менее 35%;
длительность наблюдения составила 6 мес.
Средняя ОФВ ишемической группы со-
ставила 25,6 ± 7,1%, неишемической –
18,7 ± 7,4% [37].
Хотя безопасность являлась главной
конечной точкой этого исследования, результаты по эффективности свидетельствуют о том, что на фоне НКП-терапии
возможно увеличение пикового потребления О2, расширение режима физического
потенциала и функционального состояния, а также улучшение качества жизни
как в ранние сроки, так и в отдаленной
перспективе (6 мес) после завершения
лечения [37]. Несколько озадачивал тот
факт, что действенность НКП-терапии
была равнозначна независимо от ишемической или неишемической природы сердечной недостаточности.
Ряд противоречий, выявленных при
анализе полученных результатов, и целый
круг сформировавшихся вопросов дали
старт более крупному рандомизированному многоцентровому контролируемому
исследованию по оценке влияния НКПтерапии у 187 больных со стабильной сердечной недостаточностью ишемического
и неишемического генеза (II и III функциональных классов по NYHA) и дисфункцией левого желудочка (ОФВ 35% и менее), получившего название PEECH
(Prospective Evaluation of EECP in Heart
Failure) [17]. Медикаментозная терапия
была оптимизирована для всех больных
в соответствии с Рекомендациями Американского общества по изучению сердечной недостаточности [20], а затем проведена рандомизация в две группы – для консервативного лечения или стандартного
режима НКП-терапии (35 ч в течение 7 недель). В группе, где проводилась наружная
контрпульсация, увеличилась толерантность к физической нагрузке, улучшилось
качество жизни и функциональный класс
СН (по NYHA), но без повышения пикового потребления О2. Исследователей также интересовал вопрос, имеются ли различия в ответе на НКП-терапию между
пациентами с ишемической и неишемической сердечной недостаточностью. Хотя
выборка оказалась относительно небольшой, анализ подгрупп, основанный на
этиологическом признаке, показал положительную динамику у больных с сердечной недостаточностью, вторичной к ИБС,
в отличие от неишемической группы, где
таких различий не наблюдали [9, 17].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
следование PEECH всех вопросов не разрешило. Тем не менее ответы на них должны быть получены, поэтому требуется
дальнейшее изучение воздействия НКП
для решения оставшихся разнообразных
клинических проблем, в первую очередь
относящихся к уточнению параметров для
отбора больных на эту процедуру.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Беленков, Ю. Н. Применение метода усиленной
наружной контрпульсации в медицинской
практике / Ю. Н. Беленков // Усиленная наружная контрпульсация (сб. статей). – 2003. –
Т. 1. – С. 4–6.
Бокерия, Л. А. Важное значение метода усиленной наружной контрпульсации в комплексной
терапии на различных этапах лечения у пациентов с дистальным поражением коронарного
русла / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, И. П. Асланиди и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2009. – Т. 10, № 6 (Приложение). – С. 296.
Бокерия, Л. А. Наружная контрпульсация – эффективный метод лечения рефрактерной стенокардии / Л. А. Бокерия, М. Л. Ермоленко,
М. Х. Байрамукова // Бюллетень НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2005. – Т. 6, № 4. –
С. 5–10.
Бузиашвили, Ю. И. Возможности наружной
контрпульсации в комплексном лечении больных с ишемической болезнью сердца / Ю. И. Бузиашвили, Д. Х. Камардинов, С. Т. Мацкеплишвили и др. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 100–108.
Габрусенко, С. А. Новые возможности в лечении
больных сердечной недостаточностью. Метод
наружной контрпульсации / С. А. Габрусенко,
В. В. Малахов, И. В. Сергиенко и др. // Кардиология. – 2008. – № 9. – С. 10–16.
Малахов, В. В. Эффективность наружной контрпульсации в лечении больных ишемической
болезнью сердца в зависимости от характера
поражения коронарного русла / В. В. Малахов,
И. В. Сергиенко, С. А. Габрусенко, М. Е. Бугрий // Кардиология. – 2009. – № 10. – С. 4–8.
Мареев, В. Ю. Первые результаты Российского
эпидемиологического исследования по ХСН
(ЭПОХА-ХСН) / В. Ю. Мареев, Ю. Н. Беленков, Ф. Т. Агеев и др. // Серд. недостат. – 2003. –
№ 1. – С. 17–18.
Шумаков, В. И. Наружная контрпульсация:
опыт НИИ трансплантологии и искусственных
органов / В. И. Шумаков, В. Е. Толпекин //
Кардиология. – 2005. – № 2. – С. 4–6.
Abbottsmith, C. Enhanced external counterpulsation
improves exercise duration and peak oxygen consumption in older patients with heart failure: a subgroup analysis of the PEECH trial / C. Abbottsmith, E. Chung, T. Varricchione et al.; Prospective
Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure
Investigators // Congest. Heart Fail. – 2006. –
Vol. 12, № 6. – Р. 307–311.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Поскольку отсутствовал «слепой» компонент метода отбора в отношении терапии, данное преимущество НКП может являться атрибутом эффекта плацебо. Тем не
менее вероятность успешного применения
этой технологии врач должен определять
в индивидуальном порядке, основываясь
на оценке всей совокупности имеющихся
данных. Помочь прояснить механизм действия и общие последствия НКП-терапии
помогут дальнейшие исследования.
Как и для любого другого метода лечения, в отношении НКП существуют определенные ограничения [1, 33]. Обобщение
состояний, являющихся противопоказаниями для применения НКП, представлено ниже.
Ограничения для применения НКП:
– патология клапанного аппарата
(в частности аортальная недостаточность
от средней до тяжелой степени);
– злокачественные аритмии, наличие
ЭКС, ИКД;
– аневризма более 5 мм или расслоение аорты;
– тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (более 180/110 мм рт. ст.);
– повышенный риск кровотечения
(в пределах 2 нед после ангиографии или
другой инвазивной процедуры);
– геморрагический диатез, терапия
непрямыми антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 с, МНО
более 2,5;
– тромбофлебит, тяжелая варикозная
болезнь, трофические язвы;
– декомпенсированная сердечная недостаточность;
– тяжелая патология периферических сосудов;
– высокая легочная гипертензия;
– беременность.
Хотя имеющиеся в настоящее время
результаты по опыту использования НКП
и обнадеживают, они не являются окончательными. В Международном регистре,
как, впрочем, и во всех реестрах, нет контроля для сравнения или отбора пациентов. Кроме того, оптимизация медикаментозного лечения больных с сердечной
недостаточностью, входящих в Регистр,
не идеальна: в отдаленные сроки наблюдения лишь немного более половины
больных получают иАПФ и 11% – блокаторы рецепторов ангиотензина II [14]. Ис-
37
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
10. Arora, R. Acute and chronic hemodynamic effects
of enhanced external counterpulsation in patients
with angina pectoris / R. Arora, M. Carlucci,
A. Malone, N. Baron// J. Investig. Med. – 2001. –
Vol.49, № 61. – P. 500–504.
11. Arora, R. Effects of enhanced external counterpulsation on Health–Related Quality of Life continue
12 months after treatment: a substudy of the
Multicenter Study of Enhanced External Counterpulsation / R. Arora, T. Chou, D. Jain et al. //
J. Investig. Med. – 2002. – Vol. 50, № 1. – P. 25–32.
12. Arora, R. Enhanced external counterpulsation
improves systolic function by echocardiography in
patients with coronary artery disease / R. Arora,
S. Lopes, M. Saric // Heart Lung. – 2005. – Vol. 34,
№2. – Р. 122–125.
13. Arora, R. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of
EECP on exercise-induced myocardial ischemia
and anginal episodes / R. Arora, T. Chou, D. Jain
et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1999. – Vol. 33,
№ 7. – Р. 1833–1840.
14. Arora, R. The role of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina and heart failure /
R. Arora, A. Shah // Can. J. Cardiol. – 2007. –
Vol. 23, № 10. – Р. 779–781.
15. Dickstein, K. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008:
the Task Force for the Diagnosis and Treatment of
Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the ESC.
Developed in collaboration with the Heart Failure
Association of the ESC (HFA) and endorsed by the
European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM) / K. Dickstein, A. Cohen-Solal, G. Filippatos et al. // Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 29,
№ 19. – Р. 2388–2442.
16. Drakos, S. Comparison of pulsatile with nonpulsatile mechanical support in a porcine model of
profound cardiogenic shock / S. Drakos, C. Charitos, A. Ntalianis et al. // ASAIO J. – 2005. –
Vol. 51, № 1. – Р. 26–29.
17. Feldman, A. Enhanced external counterpulsation
improves exercise tolerance in patients with chronic
heart failure / A. Feldman, M. Silver, G. Francis
et al.; PEECH Investigators // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 2006. – Vol. 48, № 6. – Р. 1198–1205.
18. Feldman, A. Enhanced external counterpulsation:
mechanism of action / A. Feldman // Clin. Cardiol. –
2002. – Vol. 25, № 12. – Р. II11–II15 (Suppl. 2).
19. Hashemi, M. Long-term effect of enhanced external
counterpulsation on endothelial function in the
patients with intractable angina / M. Hashemi,
M. Hoseinbalam, M. Khazaei // Heart Lung Circ. –
2008. – Vol.17, № 5. – P. 383–387.
20. Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure
Practice Guideline // J. Card. Fail. – 2006. – Vol. 12,
№ 1. – P. 10–38.
21. Jessup, M. 2009 focused update: ACCF/AHA
Guidelines for the Diagnosis and Management of
Heart Failure in Adults: a report of the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines: developed in
collaboration with the International Society for
Heart and Lung Transplantation / M. Jessup, W. Abraham, D. Casey et al. // Circulation. – 2009. –
Vol. 119, № 14. – P. 1977–2016.
22. Kantrowitz, A. Experimental augmentation of coronary flow by retardation of arterial pulse pressure /
A. Kantrowitz, A. Kantrowitz // Surgery. – 1953. –
Vol. 34, № 4. – Р. 678–687.
23. Katz, A. Diseases of the heart in the works of
Hippocrates / A. Katz, P. Katz // Brit. Heart J. –
1962. – Vol. 24, Р. 257–264.
24. Klersy, C. A meta-analysis of remote monitoring of
heart failure patients / C. Klersy, A. de Silvestri,
G. Gabutti et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2009. –
Vol. 54, № 18. – Р. 1683–1694.
25. Lawson, W. Benefit and safety of enhanced external
counterpulsation in treating coronary artery disease
patients with a history of congestive heart failure /
W. Lawson, E. Kennard, R. Holubkov et al. //
Cardiology. – 2001. – Vol. 96, № 2. – Р. 78–84.
26. Lawson, W. Can angiographic findings predict
which coronary patients will benefit from enhanced
external counterpulsation? / W. Lawson, J. Hui,
Z. Zheng et al. // Amer. J. Cardiol. – 1996. –
Vol. 77, № 12. – Р. 1107–1109.
27. Lawson, W. Current use of enhanced external counterpulsation and patient selection / W. Lawson //
Clin. Cardiol. – 2002. – Vol. 25, № 12. –
Р. II16–II21 (Suppl. 2).
28. Lawson, W. Long-term prognosis of patients with
angina treated with enhanced external counterpulsation: five-year follow-up study / W. Lawson, J. Hui,
P. Cohn// Clin. Cardiol. – 2000. – Vol. 23, № 4. –
Р. 254–258.
29. Lawson, W. Prior revascularization increases the
effectiveness of enhanced external counterpulsation /
W. Lawson, J. Hui, T. Guo et al. // Clin. Cardiol. –
1998. – Vol. 21, № 11. – Р. 841–844.
30. Lawson, W. Treatment benefit in the enhanced
external counterpulsation consortium / W. Lawson,
J. Hui, G. Lang // Cardiology. – 2000. – Vol. 94,
№ 1. – Р. 31–35.
31. Loehr, L. Heart failure incidence and survival (from
the Atherosclerosis Risk in Communities study) /
L. Loehr, W. Rosamond, P. Chang // Amer. J. Cardiol. – 2008. – Vol. 101, № 7. – Р. 1016–1022.
32. Manchanda, A. Enhanced external counterpulsation and future directions: step beyond medical
management for patients with angina and heart failure / A. Manchanda, O. Soran // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 2007. – Vol. 50, № 16. – Р. 1523–1531.
33. McKenna, C. Enhanced external counterpulsation
for the treatment of stable angina and heart failure:
a systematic review and economic analysis /
C. McKenna, C. McDaid, S. Suekarran et al. //
Health Technol. Assess. – 2009. – Vol. 13, № 24. –
Р. III–IV, IX–XI, 1–90.
34. Ono, T. A simple method of triggering balloon
counterpulsation accurately during off-pump coronary artery bypass surgery / T. Ono, T. Asakura,
T. Ohashi, N. Ono// Ann. Thorac. Surg. – 2005. –
Vol. 79, № 2. – Р. 723–725.
35. Soran, O. Efficacy and safety of enhanced external
counterpulsation in mild to moderate heart failure:
a preliminary report (abstract) / Soran O. // J. Card.
Fail. – 1999. – Vol. 3. – Р. 195 (Suppl. 1).
36. Soran, O. Enhanced external counterpulsation as
treatment for chronic angina in patients with left
ventricular dysfunction: a report from the International EECP Patient Registry (IEPR) / O. Soran,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
E. Kennard, S. Kelsey et al. // Congest. Heart Fail. –
2002. – Vol. 8, № 6. – Р. 297–302.
37. Soran, O. Enhanced external counterpulsation in
patients with heart failure: a multicenter feasibility
study / O. Soran, B. Fleishman, T. Demarco et al. //
Congest. Heart Fail. – 2002. – Vol. 8, № 4. –
Р. 204–208.
38. Soran, O. Two-year clinical outcomes after enhanced external counterpulsation (EECP) therapy in
patients with refractory angina pectoris and left ventricular dysfunction (report from The International
EECP Patient Registry) / O. Soran, E. Kennard,
A. Kfoury, S. Kelsey, IEPR investigators // Amer. J.
Cardiol. – 2006. – Vol. 97, № 1. – Р. 17–20.
39. Taguchi, I. Effects of enhanced external counterpulsation on hemodynamics and its mechanism /
I. Taguchi, K. Ogawa, T. Kanaya et al. // Circ. J. –
2004. – Vol.68, № 11. – Р. 1030–1034.
40. Triulzi, E. Efficacy of enhanced aortic diastolic
pressure with an external counterpulsation method
in the acute myocardial infarction / E. Triulzi,
S. Devizzi, G. Rovelli, A. Grieco// G. Ital. Cardiol. – 1980. – Vol. 10, № 6. – Р. 690–702.
41. Wu, G. Angiogenic effects of long-term enhanced
external counterpulsation in a dog model of
myocardial infarction / G. Wu, Z. Du, C. Hu et al. //
Amer. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2006. –
Vol. 290, № 1. – Р. H248–H254.
© Коллектив авторов, 2010
УДК 614.253(470+571)
Л. А. Бокерия, С. П. Глянцев, М. А. Афонина*
МИЛОСЕРДИЕ КАК ЭТИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ
СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ В РОССИИ
…Клянусь... что по долгу христианского милосердия не только
буду заботиться о телесном, но и о душевном здоровье
болящих...
Из «Клятвы сердобольных вдов»
Санкт-Петербургского вдовьего дома
В научной литературе, посвященной
сестринской практике, представлен достаточно широкий спектр исследований
в области деонтологии и биомедицинской
этики, медицинской психологии и психологии управления сестринской деятельностью. Однако теме милосердия, особенно
в историческом плане, уделяется мало
внимания. Само понятие «милосердие»1
ассоциируется современниками лишь
с деятельностью различных благотворительных, общественных и альтернативных
медицинских организаций, хотя исторически сложилось так, что изначально сестринские службы создавались для того,
1 Милосердие
– готовность помочь кому-нибудь или простить кого-нибудь из сострадания, человеколюбия, а также сама эта помощь [5].
*Адрес для переписки: e-mail: 1909mka@mail.ru
чтобы сестры могли «сочувствовать страданиям больного и окружить его попечениями», то есть заботиться не только о теле, но и о душе больных.
История ухода за больными и ранеными связана с распространением христианства. Первыми женщинами, осуществлявшими уход за больными при монастырях,
были диаконессы (от греч. diakonein – служить; diakonesse – служительница) храмов
и монахини монастырей Римской империи в IV–V вв., для которых это было
прежде всего религиозным служением.
В средние века, начиная с XI в.,
во многих городах Западной Европы (Голландии, Германии, Франции и др.) при соборах и монастырях на пожертвования
церкви и частных лиц были созданы первые госпитали (от лат. hospes – странник;
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
39
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
hospitium – помещение для приезжих,
странников; hospitalitas – гостеприимство) для больных и странников.
Сведений о женской медицинской
помощи в Древней Руси мало. Известно,
что благотворительная лечебная помощь
появилась в России в XI в., когда возникли первые монастырские госпитали (больницы) [1]. Монахини таких женских православных монастырей называли друг
друга по-христиански – сестрами (рис. 1).
В XII в. в Бельгии священником Ламбертом ле Бегом была создана первая женская община, в которой девы и вдовы крестоносцев (бегинки) полностью отдавали
себя духовному служению и оказывали
помощь страждущим. Селились эти женщины при церквях и монастырях. Особо
проявили свою самоотверженность члены
общин во время второй пандемии чумы
1348–1366 гг., получившей название «черная смерть». Наибольшее распространение общины бегинок получили в Германии и Голландии, где они просуществовали до XVIII в.
В 1617 г. французский священник
Винсент де Поль организовал «Общину
милосердия для ухода за бедными больными». В общину вошли 20 девиц и вдов,
которые вначале назывались «служительницами бедных», а позднее – «сестрами
Святого Винсента»; они не придерживались монашеских условий жизни, но при
этом оказывали помощь больным: посещали их на дому, снабжали пищей и лекарствами, оказывали им медицинскую
и духовную помощь. При церкви Сен Лазар в предместье Парижа сестры де Поля
создали первый «Приют для подкидышей» на 12 детей, где их обучали и воспитывали. В последующем Общину сестер
Святого Винсента разогнали якобинцы,
и она была восстановлена только в 1801 г.
по распоряжению Наполеона Бонапарта.
Ее сестры ухаживали за ранеными во
время Великой французской революции
1789–1799 гг.
В 1706 г. в России открылся первый
(военный) госпиталь в Лефортово. Начало
женского ухода за больными и ранеными
в России связано с указом Петра I «О назначении монахинь в госпитали» (1722 г.),
в котором нескольким морским госпиталям было предписано иметь из женских
(девичьих) монастырей «стариц» и их по-
мощниц для хозяйственных нужд (сестерхозяек). Женский труд в лечебных учреждениях в течение долгого времени подразумевал лишь выполнение всевозможных
хозяйственных нужд: вынос мусора и нечистот за больными, мытье полов, стирку
белья и другое.
В 1764–1780 гг. в Москве и в 1771 г.
в Петербурге по инициативе Ивана Ивановича Бецкого были открыты Воспитательные дома для приюта беспризорных детей
и сирот и ухода за ними. Идею одобрила
императрица Екатерина II. Она издала манифест о создании в Москве воспитательного дома на благотворительной основе.
В тот же период в России начали открываться крупные гражданские больницы для бедных: Павловская (1762 г.) и Екатерининская (1776 г.) в Москве, Обуховская (1780 г.) и Калининская (1782 г.)
в Петербурге [7], где для ухода за женщинами привлекались солдатские жены
и вдовы – «бабы-сидельницы», а их общежития назывались «Вдовьими домами».
Профессиональное значение и роль сестер для общества стали очевидными только к началу XIX в. Связано это было с тем,
что в России подготовка в области медицины стала осуществляться в двух направлениях: 1) специализированная подготовка
акушерок и фельдшериц; 2) подготовка
«сердобольных вдов», чуть позднее – сестер
милосердия [7]. В России впервые появилась система полуобщественных-полурелигиозных организаций. Самой большой из
них было Ведомство учреждений императрицы Марии Федоровны, вдовы Павла I
(Мариинское Ведомство). Еще в 1803 г.
Мария Федоровна впервые в России выдвинула идею организации систематического
ухода за больными специально обученным
персоналом – вдовами. Так, для ухода за
престарелыми и больными была набрана
особая группа женщин из числа вдов, которые уже проработали в других благотворительных учреждениях императрицы не
менее 15 лет. Женщины, осуществлявшие
уход, получили особое название – «сердобольные вдовы», или «сердоболенки»2.
2 Сердоболие
– сердечное участие, сострадание, жалость и старание о помощи…; сердоболенка –
женщина, посвятившая себя на услугу и уход за
больными и ранеными; сердобольничать – посвятить себя этому делу…[10].
Рис. 1. Монастырская больница XIII в.
В 1813 г. в Санкт-Петербурге при Воспитательных домах для беспризорных стали открываться Вдовьи дома «для призрения престарелых и не имеющих средств
к пропитанию своему вдов», которые
впоследствии стали многоструктурными.
Например, санкт-петербургский Вдовий
дом включал в себя: отделение для малолетних детей, сиротское отделение для
дворянских детей, дом призрения больных девиц благородного звания, приют
для детей, родители которых пострадали
от наводнений в 1824 г., приют для детей,
родители которых умерли от эпидемии холеры в 1831 г., училище для детей-сирот
военнослужащих. «Институт сердобольных вдов» просуществовал до 1892 г. и затем был упразднен [1]. Позднее Вдовьи дома были переименованы в Сердобольные
дома, в которые на службу стали приниматься не только вдовы, но и их незамужние дочери. «Сердобольные вдовы» своей
добродетелью и подвигами во время Крымской войны 1853–1856 гг. оставили о себе
добрую славу на поприще милосердия.
В период с 1844 по 1900 г. в России
стали создаваться, по примеру зарубежных, общины сестер милосердия,
и к 1900 г. в стране существовало уже более
80 общин [1]. Стоит отметить, что, согласно этимологии, термин «сердоболие» вошел в употребление значительно раньше
термина «милосердие». Однако, несмотря
на то, что первые российские общества
сестер милосердия были созданы несколько позднее, чем общества «сердобольных
вдов», функционировали они примерно
в одно и то же время. Поэтому ошибочно
считать, что «сердобольные вдовы» стали
прообразом сестер милосердия.
Первая община сестер милосердия
была создана в 1844 г. в Санкт-Петербурге
по инициативе и на средства великих княгинь Александры Николаевны и Марии
Николаевны и принцессы Терезии
Ольденбургской; она получила название
Свято-Троицкой общины [1]. Одним из
инициаторов создания Свято-Троицкой
общины также выступил знаменитый хирург Николай Иванович Пирогов. Первоначально в Свято-Троицкую общину входили 18 сестер – незамужние женщины
и вдовы. Свято-Троицкая община была
организована не как религиозное учреждение, а как светское, где сестры также
изучали религиозную литературу, но не
были связаны монашескими обетами:
могли наследовать и владеть собственным
имуществом, могли по желанию вступить
в брак, при желании покинуть Общину
или перейти в другую. Перед началом служения сестры проходили годичное обучение, которое также являлось для них испытательным сроком.
В целом возникновение движения сестер милосердия историки связывают
с таким явлением во второй половине
XIX в. в России, как борьба женщин за социальное равноправие. Однако первые
сестры столкнулись с резким общественным осуждением, присутствие женщин,
по мнению светского общества того времени, могло ухудшить моральный климат
в госпиталях и, как следствие, затруднить
и замедлить выздоровление раненых
и больных.
При Свято-Троицкой общине состоял
один старший (штатный) врач и 19 внештатных докторов, как правило, известных врачей Петербурга, которые осуществляли консультации и лечение больных.
Такая обстановка напоминала устройство
современных домов сестринского ухода,
медико-социальных учреждений для престарелых и инвалидов, хосписов и других
медико-социальных учреждений, в которых основным видом деятельности
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Рис. 2. Крестовоздвиженская община. СанктПетербург, 1854 г.
42
является правильный сестринский уход
и социальная адаптация пациентов.
Помимо Свято-Троицкой общины
были организованы и другие общины сестер: Община сестер милосердия Литейной
части в Петербурге (конец 1844 г.), основательницей которой была княгиня Мария
Владимировна Барятинская; Никольская
община в Москве (1848 г.), организованная по инициативе врача Федора Петровича Гааза и на средства княгини Софьи
Степановны Щербатовой; Покровская
община сестер милосердия в Петербурге
(1859 г.), учрежденная великой княгиней
Александрой Петровной и другие. Сестры
милосердия впоследствии оказали неоценимую помощь раненым и воинам во время Крымской войны 1853–1856 гг.
Особое место среди общин сестер милосердия занимала Крестовоздвиженская
община, созданная 25 октября 1854 г.
в церкви Михайловского дворца в Петербурге по инициативе и на средства великой княгини Елены Павловны, в которую
в качестве сестер принимались сердобольные вдовы петербургского Вдовьего дома.
Создавая Крестовоздвиженскую общину
сестер милосердия, великая княгиня Елена Павловна сознавала, что при недостаточном по своей численности врачебном
и санитарном персонале правительство не
в состоянии обеспечить необходимую помощь больным и раненым в Крымской
войне. Поэтому великая княгиня решила
устроить женский уход за ними в месте военных действий. В общей сложности великая княгиня отправила в Крым, а затем
и в другие места, около 250 сестер (всего
в Севастополь прибыли 7 отрядов сестер),
которые работали под управлением Нико-
лая Ивановича Пирогова. Первые сестры
Крестовоздвиженской общины были отправлены 5 ноября 1854 г. (рис. 2).
Мысль отправлять женщин на театр
военных действий была принята в обществе с недоверием, но деятельность сестер
милосердия оказалась выше всяких похвал: они ухаживали за больными, помогали при операциях, следили за питанием
и одеждой больных, утешали умирающих,
безропотно переносили все ужасы войны.
Николай Иванович Пирогов не только
обосновал необходимость привлечения
женщин к участию в оказании медицинской помощи на войне, но и определил
роль и задачи сестер и врачей Общины [1].
В частности, он писал: «…Доказано уже
опытом, что никто лучше женщины не
может сочувствовать страданиям больного
и окружить его попечениями, неизвестными и, так сказать, несвойственными
мужчинам. …Горжусь тем, что руководил
их благословенной деятельностью. …Они
день и ночь попеременно бывают в госпиталях, помогают при перевязке, бывают
и при операциях, раздают больным чай
и вино и наблюдают за служителями и даже за врачами. Присутствие женщины,
опрятно одетой и с участием помогающей,
оживляет плачевную юдоль страданий
и бедствий» [7]. Таким образом, великий
русский хирург, сам являвший пример высокой нравственности, внес существенный вклад в развитие этической составляющей качества медицинской и в частности сестринской помощи [2].
Присутствие сестер на поле боя оказало огромное влияние на дальнейшее развитие военно-медицинского дела не только в России, но и в мире в целом, потому
что по другую сторону линии фронта так
же, как и россиянки, трудились сестры,
направленные на войну из Англии, во
главе с главной сестрой Лондонского женского госпиталя Флоренс Найтингейл (Florence Nightingale) (1820–1910 гг.). Флоренс
Найтингейл внесла неоценимый вклад
в развитие сестринского дела в международном масштабе (рис. 3). Она была одной
из первых, кто обосновал необходимость
развития системы улучшения качества
сестринской помощи [1]. После Крымской войны в 1858 г. с целью улучшения условий сестринского обслуживания
солдат Флоренс Найтингейл разработала
Рис. 3. Флоренс Найтингейл (1820–1910).
стандарты для оценки ухода за ранеными,
которые стали одними из первых документов, регламентирующих качество сестринской деятельности. С тех пор работа
по обеспечению и повышению качества
сестринского ухода остается приоритетным направлением для медицинских сестер по всему миру. А сестринский уход
превратился в профессию с новым уникальным сводом знаний, и это привело
к росту интереса к области улучшения качества сестринского ухода.
Но, несмотря на существенный вклад
английской медсестры в историю организации сестринского дела, первенство
в обеспечении сестринского ухода за ранеными на поле боя принадлежит сестрам из
российских общин. «Может, конечно, носится слух в Западной Европе и даже у наших соседей пруссаков (как я это прочел
в речи профессора Равота, на собрании немецких медиков в Берлине), будто бы мисс
Найтингейл с 37 сестрами, «дамами высокой души», как называет их профессор Равот, была первая, которая по собственному
желанию приехала в Крымскую войну...
Мы, русские, не должны дозволить никому переделывать до такой степени историческую истину. Мы имеем долг истребовать пальму первенства в деле столь благословенном, благотворном и ныне всеми
принятом», – писал Н. И. Пирогов [7].
Одной из последних в России в 1908 г.
была создана Марфо-Мариинская обитель сестер милосердия под покровитель-
ством великой княгини Елизаветы Федоровны, которая просуществовала дольше
всех (до 1928 г.).
В 1857 г. по образу и подобию Международного комитета Красного Креста под
покровительством императрицы Марии
Александровны, жены императора Александра II, было создано Общество попечения о раненых и больных воинах. В 1879 г.
оно получило название – Российское общество Красного Креста (РОКК).
Первая мировая война (1914–1918 гг.)
с отсутствием достаточного обеспечения
русской армии медицинской помощью,
эвакуацией раненых и больных, с нехваткой медицинских кадров, имущества, лечебных учреждений потребовала организации массовой подготовки сестер милосердия на краткосрочных двухмесячных
курсах. В конце 1914 г. в России было уже
150 школ при общинах РОКК, где обучались более 10 тыс. учащихся. Социальный
состав обучающихся на курсах сестер милосердия был самый разнообразный –
слушательницы высших женских учебных
медицинских и немедицинских заведений, женщины из трудовой среды, дворянского происхождения и даже из рода
Романовых. В 1916 г. на фронте во время
Первой мировой войны трудились почти
25 тыс. сестер милосердия Российского
общества Красного Креста (рис. 4), около
6 тысяч которых были из общин сестер
милосердия [7].
После октябрьских событий 1917 г.
в Российском обществе Красного Креста
произошли коренные изменения. Его
Главное управление было упразднено,
Рис. 4. Раненый и сестра милосердия в палате госпиталя Общины Святой Евгении. Фото К. К. Буллы. Петроград, 1914–1916 гг.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
а все имущество этой общественной организации было объявлено государственной
собственностью. Для временного руководства обществом был создан комитет по
реорганизации РОКК, который возглавили М. И. Барсуков, В. М. Бонч-Бруевич,
Л. X. Попов, Т. А. Фортунатова. 27 декабря 1919 г. совместным приказом Реввоенсовета и Народного комиссариата здравоохранения были утверждены положения
«О курсах красных сестер (помощниц сестер милосердия)» и «О курсах красных санитарок». В положении «О курсах красных сестер» указывалось, что «…В целях
создания близких по убеждению и по духу
Красной Армии сестер милосердия, которые могли бы заменить больному и раненому красногвардейцу прежних сестер
милосердия, облегчая его страдания,
и в то же время политически просвещать
его в духе коммунистического строительства жизни, учреждаются при Окружных
военно-санитарных управлениях двухмесячные курсы красных сестер (помощниц
сестер милосердия)» [1].
Первые такие медицинские школы
были открыты уже в 1920 г., а в 1927 г. вышло «Положение о медицинских сестрах»,
определявшее обязанности медсестер по
уходу за больными. На смену сестрам милосердия пришли медицинские сестры,
а термин «милосердие» перестал ассоциироваться с их профессиональной деятельностью. Подготовка сестер теперь велась
исключительно в области овладения четко
отработанными навыками, а за медсестрой закрепился статус помощника врача.
Предполагалось даже заменить термин
«медицинская сестра» терминами «помврач», «замврач» и «медтехник». Термины
«сестра» и «сестра милосердия» звучали
теперь как религиозные и антисоветские,
не подходящие для медицинского работника коммунистического общества [3].
После 1946 г. в соответствии с решением Министерства здравоохранения СССР
была проведена реорганизация медицинских школ в медицинские училища.
Так в связи с вышеописанными историческими событиями термины «милосердие» и «сердоболие» потеряли свое
первоначальное значение и актуальность
для современного общества. Правда,
психологами предложен синоним слову
«милосердие» – «эмпатия»3, который все
Рис. 5. Медсестра перевязывает раненого бойца.
Сталинград, декабрь 1942 г.
Рис. 6. Сестры милосердия Окружной клинической детской больницы, Ханты-Мансийский АО –
Югра , 2007 г.
чаще упоминается в современной научной литературе по сестринскому делу.
И если сравнивать значения этих терминов, то концепция у них, несомненно,
общая, но слова «милосердие» и «сердоболие» обладают более глубоким значением, отражающим особый смысл, свойственный этапу зарождения сестринского
движения в России.
В годы Второй мировой войны
(1939–1945 гг.) женщины медицинской
службы Рабочей-крестьянской Красной
армии (РККА) воевали и трудились наравне с бойцами в качестве врачей, фельдшеров, сестер, санинструкторов, санитарок
и сандружинниц. Значение женщин для
3 Эмпатия
– способность человека к сопереживанию и сочувствию другим людям, к пониманию
их внутреннего состояния [9].
Великой победы трудно переоценить, потому что они составляли большинство
всех медицинских работников, трудившихся на войне и в тылу, а также потому,
что войну наша страна, как утверждают
историки, «выиграла ранеными» (рис. 5).
Социально-экономические реформы,
начавшиеся в нашей стране в конце 80-х
годов прошлого столетия, потребовали
в корне пересмотреть организацию системы оказания медицинской и в частности
сестринской помощи. На I Европейской
конференции по сестринскому делу в Вене в 1988 г. было выдвинуто несколько основных концепций в области совершенствования сестринского дела, одной из которых стала необходимость перестройки
традиционной роли медицинской сестры – лица, обслуживающего врача [8].
Современному здравоохранению, в соответствии с требованиями управления качеством сестринской помощи, нужна медсестра, являющаяся не только хорошим
исполнителем, но и творческой личностью, которая бы учитывала психическое
состояние и социальную среду (домашнюю и семейную обстановку) каждого
больного [3].
Начиная с 1990 г. Русская православная церковь снова стала неотъемлемой частью духовной сферы государства, тема
милосердия и благотворительности стала
все чаще освещаться средствами массовой
информации. Возобновилась деятельность общин сестер милосердия: к 2004 г.
в России действовало уже около 40 общин
и групп. Их деятельность стала альтернативой деятельности медицинских сестер,
сестры милосердия, получая диплом государственного образца о среднем специальном медицинском образовании, как
и их коллеги, медсестры, работают в лечебно-профилактических учреждениях
(ЛПУ), хосписах, приютах для бедных,
в домах для детей-инвалидов и других медико-социальных учреждениях (рис. 6) [4].
Первое в России «нового времени» православное образовательное медицинское учреждение – Свято-Дмитровское училище
сестер милосердия, которое было открыто
1 сентября 1992 г. Успешный опыт других
стран в области подготовки специалистов
с высшим сестринским образованием повлиял на решение о создании в нашей
стране многоуровневой системы сестрин-
ского образования: училище – колледж –
вуз. В 1991 г. в нашей стране открылись
первые факультеты высшего сестринского
образования (ФВСО), а в 1995 г. состоялся
первый выпуск специалистов с высшим
образованием в области сестринского дела с квалификацией «менеджер». По мнению исследователей в области биоэтики,
сестры с академическим образованием,
получающие знания не только по клиническим дисциплинам, но и по философии, биомедицинской этике, психологии
и другим медико-социальным дисциплинам, способны к более глубокому анализу
проблем сестринской медицинской помощи, включая этическую сторону сестринского ухода [6]. Являясь наставниками
и руководителями на местах, сестры
с высшим образованием способны сформировать у среднего медицинского персонала полноценную профессиональную
мотивацию, направленную не только на
безукоризненное выполнение своих
должностных обязанностей, но и на осмысление необходимости проявления милосердия к больному.
В подтверждение вышесказанного хотелось бы отметить, что в 1997 г. Российской ассоциацией медицинских сестер
был принят Этический кодекс медицинских сестер России. Он содержит принципы и нормы, которые конкретизируют
нравственные ориентиры в профессиональной деятельности медицинской сестры. В общих положениях Кодекса, в частности, указывается, что этической основой
профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность
и милосердие. И, несмотря на стремительное развитие за последние 20 лет отечественного сестринского дела и внедрение новых технологий в сестринскую
практику, необходимо постоянно обращаться к истории сестринского ухода,
чтобы понять, не утрачено ли сегодня обществом что-то важное, без чего невозможно обеспечить высокое качество сестринской медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Аббясов, И. Х. Основы сестринского дела /
И. Х. Аббясов, С. И. Двойников, Л. А. Карасева
и др. – М., 2007. – 336 с.
Бокерия, Л. А. Повышение качества оказания хирургической помощи пациентам с врожденными
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.
4.
5.
6.
пороками сердца в клинических микросистемах / Л. А. Бокерия, С. П. Глянцев, М. Р. Туманян, Е. Б. Милиевская // Детские болезни сердца и сосудов. – 2005. – № 3. – С. 39.
Волков, И. К. Сестринское дело в России: исторический очерк / И. К. Волков // Мед. сестра. –
2009. – № 3. – С. 44–45.
Кондрашкина, Л. Г. Профилизация преподавания истории медицины на факультете высшего
сестринского образования / Л. Г. Кондрашкина // Матер. III Съезда Конф. историков медицины (междунар.): краткое содерж. докл. –
В 2 тт. – М., 2009. – Т. 1. – С. 257–260.
Лопатин, В. В. Русский толковый словарь /
В. В. Лопатин, Л. Е. Лопатина. – М., 2004. – 928 с.
Методологические и социальные проблемы медицины и биологии: сб. научных трудов /
Под ред. Е. П. Михаловской-Карловой – М.,
2005. – 168 с.
Овчинникова, М. Б. Сестры милосердия в военных госпиталях / М. Б. Овчинникова // Матер.
III Съезда Конф. историков медицины (междунар.): краткое содерж. докл. – В 2 тт. – М.,
2009. – Т. 2. – С. 481–483.
8. Ольховникова, Е. А. Анализ качества деятельности медицинских сестер многопрофильной поликлиники на примере городской поликлиники № 229 / Е. А. Ольховникова, Ю. В. Анохина,
Н. Н. Камынина // Пробл. стандартиз. в здравоохр. – 2007. – № 12. – С. 36–41.
9. Творогова Н. Д. Психология: лекции для студентов медицинских вузов / Н. Д. Творогова. –
Изд. 2-е, перераб. и дополн. – М., 2002. –
288 с.
10. Толковый словарь живого великорусскаго языка В. Даля / Под ред. проф. И. А. Бодуэна-ДеКуртенэ. – 4-е изд. – Т. 2. – СПб.–М.,
1912–1914. – С. 130.
7.
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.12-053-89:616-089.5-032:611.829]-089.168
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Л. А. Бокерия, Г. В. Лобачёва, К. Э. Диасамидзе*,
К. О. Серегин, Ю. А. Нехай, М. М. Рыбка,
Д. Я. Хинчагов, С. Х. Омонов
46
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ
ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ
СТАРШЕ 65 ЛЕТ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА СЕРДЦЕ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) как компонента анестезиологического
обеспечения у больных старше 65 лет.
Установлено, что ВГЭА является безопасным методом анестезиологического пособия,
в том числе у больных пожилого возраста – не отмечено ни одного случая развития
эпидуральной гематомы, абсцесса, кровотечения, параплегии.
Применение ВГЭА у больных пожилого возраста во время операции на сердце в условиях ИК способствует поддержанию оптимального режима интраоперационной гемодинамики, а также уменьшает частоту развития сердечно-легочной недостаточности,
энцефалопатий и метаболических нарушений.
К л ю ч е в ы е с л о в а : высокая грудная эпидуральная анестезия, больные пожилого
возраста, операции на сердце.
The aim of the study was to evaluate the effectiveness and safety of application of high thoracic
epidural anesthesia (HTEA) as the component of anesthetic management in patients older than
65 years.
It was determined that HTEA was the safe method of anesthetic aid for elderly patients. No significant cases of epidural haematoma, abscess, bleeding, paraplegia development were observed.
*Адрес для переписки: e-mail: kakhaberdiasamidze@yahoo.com
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), люди старше 65 лет считаются пожилыми. По данным ВОЗ, популяция пожилых людей увеличивается со скоростью 2,5% в год, тогда
как общая популяция людей – на 1,7%.
В результате в последнее десятилетие
в развитых странах популяция пожилых
людей составляет около 18,3%, а в развивающихся странах – около 7,5% от общей
численности населения [4].
Данная категория больных часто нуждается в хирургическом лечении заболеваний, связанных с пожилым возрастом
и иммунологическим дефицитом. Для безопасного анестезиологического обеспечения операций необходимо хорошее
представление об их возрастных особенностях – изменениях основного обмена,
снижении компенсаторных возможностей
сердечно-легочной системы, функции печени и почек. Важными особенностями
являются снижение общего содержания
воды в организме в среднем на 20%, приводящее к клеточной дегидратации, снижение мышечной массы и ее перерождение в жировую ткань. Все это приводит
к изменению фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, используемых
в анестезиологии [5, 6]. Данное положение делает особенно важным выбор метода анестезии и подбор дозировок соответствующих лекарственных средств во время операций на сердце.
Сочетание соматически отягощенного анамнеза и высокого риска анестезии
на протяжении многих лет значительно
ограничивало применение инвазивных
вмешательств на сердце у больных старше
65 лет. По данным литературы, исследования, посвященные проблеме анестезиологического обеспечения операций на
сердце у больных пожилого возраста, носят ограниченный характер. Работы, посвященные применению высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА)
у данной категории больных, пока единичны [2, 3, 7–11].
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН является крупнейшим научно-исследовательским и клиническим центром, известным в России и за рубежом высоким уровнем хирургического лечения всего спектра
сердечных заболеваний. За 2008 г. в трех
институтах Центра было выполнено 7200
операций в условиях искусственного кровообращения (ИК), что составляет более
20% от числа всех кардиохирургических
вмешательств в России.
На рисунке 1 представлена доля операций у больных пожилого возраста
в структуре операций с ИК, выполненных
в 2005–2009 гг. в Институте кардиохирургии им. В. И. Бураковского НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. Каждый шестой взрослый пациент, оперированный
в условиях ИК, был старше 65 лет [1].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения ВГЭА как компонента
анестезиологического обеспечения у больных старше 65 лет.
Материал и методы
В исследование были включены
264 больных (206 мужчин и 58 женщин),
оперированных по поводу ишемичес1538
1600
1400
1200
1287
1204
Операции с ИК
1303
Операции у больных
пожилого возраста
1146
1000
800
600
400
200
0
168
(14%)
2005
212
(16,5%)
2006
229
(17,6%)
2007
196
(17,1%)
2008
236
(15,4%)
2009
Рис. 1. Доля операций у больных пожилого возраста в структуре операций с ИК
в 2005–2009 гг.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
The application of HTEA in elderly patients during the heart surgery in terms of cardiopulmonary bypass contributes to maintenance of optimal regime of intraoperational hemodynamics and it also reduces the frequency of cardiopulmonary failure, encephalopathy and
metabolic disturbances.
K e y wo r d s : high thoracic epidural anesthesia, elderly patients, heart surgeries.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кой болезни сердца (ИБС), приобретенных пороков сердца (ППС) и сочетанной патологии (ИБС плюс ППС)
в ИКХ им. В. И. Бураковского НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с января 2007 по
декабрь 2008 г.
В зависимости от возраста все пациенты были разделены на две группы: больные от 50 до 60 лет, средний возраст которых составил 56,1 ± 2,3 года, и больные старше 65 лет со средним возрастом
72,1 ± 3 ,3 года (мин. – 65, макс. – 81).
В зависимости от метода анестезии
в каждой группе были выделены две подгруппы – основная и контрольная.
В основную подгруппу больных в возрасте 50–60 лет вошли 64 пациента, у которых методом анестезии была ВГЭА в сочетании с пропофолом и ИВЛ (1-я подгруппа).
Контрольную подгруппу составили
64 пациента, у которых использовалась
многокомпонентная общая анестезия
на основе наркотических анальгетиков
(ОАНА) (2-я подгруппа).
В основную подгруппу больных старше 65 лет вошли 70 больных, у которых в качестве анестезии применялась
ВГЭА в сочетании с пропофолом и ИВЛ
(3-я подгруппа).
Контрольную подгруппу составили
66 пациентов, у которых использовалась многокомпонентная ОАНА (4-я подгруппа).
По всем параметрам внутри групп
подгруппы были сопоставимы. Что касается межгруппового сравнения, подгруппы достоверно отличались только по возрасту. Разница по росту и весу имела тенденцию к достоверности, в результате чего
площадь поверхности тела (ППТ) отличалось статистически значимо. Индекс
массы тела (ИМТ) достоверно не отличался (табл. 1).
В основном, пациенты страдали ишемической болезнью сердца. В группе пожилых доля приобретенных пороков сердца была выше, чем в группе больных в возрасте 50–60 лет (табл. 2).
Большинство пациентов с ИБС и сочетанной патологией имели многососудистые поражения коронарных артерий
(КА). По локализации поражений КА
подгруппы не отличались.
Большинство пациентов с ППС были
оперированы по поводу порока аортального
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Та б л и ц а 1
48
Клиническая характеристика больных
Старше 65 лет
От 50 до 60 лет
Параметр
Муж. / жен.
Возраст, годы
(мин.–макс.)
Вес, кг
Рост, см
ППТ, м2
ИМТ
1-я подгруппа
(n = 64)
2-я подгруппа
(n = 64)
3-я подгруппа
(n = 70)
4-я подгруппа
(n = 66)
50 / 14
56,2 ± 3,4
(50–59)
77,4 ± 5,5
170,9 ± 7,4
1,93 ± 0,02
26,3 ± 2,9
48 / 16
55,3 ± 2,1
(50–59)
79,3 ± 6,5
172,1 ± 7,8
1,96 ± 0,02
26,7 ± 2,8
53 / 17
73,4 ± 3,6 *
(65–81)
75,6 ± 4,9
168,9 ± 6,7
1,89 ± 0,02 *
26,6 ± 2,2
55 / 11
71,0 ± 3,7 **
(65–79)
76,1 ± 6,5
169,8 ± 6,3
1,91 ± 0,02 **
26,3 ± 2,4
* Достоверная разница между подгруппами 1 и 3; ** достоверная разница между подгруппами 2 и 4.
Та б л и ц а 2
Распределение больных в соответствии с диагнозом
Старше 65 лет
От 50 до 60 лет
Диагноз
ИБС
ППС
ИБС+ППС
1-я подгруппа
(n = 64)
2-я подгруппа
(n = 64)
p
3-я подгруппа
(n = 70)
4-я подгруппа
(n = 66)
p
40 (62,5%)
16 (25,0%)
8 (12,5%)
37 (57,8%)
20 (31,3%)
7 (10,9%)
0,58
0,43
0,78
37 (52,9%)
28 (40,0%)
5 (7,1%)
33 (50,0%)
28 (42,4%)
5 (7,6%)
0,74
0,77
0,92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Распределение больных с приобретенными пороками сердца в соответствии с диагнозом
Старше 65 лет
От 50 до 60 лет
Диагноз
1-я подгр.
(n = 16)
Аортальный стеноз
Аортальная недостаточность
Митральный стеноз
Митральная недостаточность
8
2
3
3
2-я подгр.
(n = 20)
(50%)
(12,5%)
(18,8%)
(18,8%)
9
3
4
4
(45%)
(15%)
(20%)
(20%)
p
0,76
0,82
0,92
0,92
3-я подгр.
(n = 28)
4-я подгр.
(n = 26)
18
2
6
2
16
2
5
3
(64,3%)
(7,1%)
(21,4%)
(7,1%)
(61,5%)
(7,7%)
(19,2%)
(11,5%)
p
0,83
0,93
0,84
0,58
Та б л и ц а 4
Сопутствующие заболевания у исследуемых больных, %
Артериальная гипертензия
Постинфарктный кардиосклероз
Поражение ЖКТ
Мультифокальный атеросклероз
ОНМК в анамнезе
Стеноз б/ц артерий
Хроническая обструкт.
болезнь легких
Мочекаменная болезнь
Хроническая почечная недостат.
Сахарный диабет
Остеоартроз суставов
Нарушение ритма сердца
Варикозное расширение вен н/к
1-я подгр.
(n = 64)
2-я подгр.
(n = 64)
p
3-я подгр.
(n = 70)
4-я подгр.
(n = 66)
p
84,4
48,4
53,1
26,6
18,8
21,9
81,3
46,9
56,3
29,7
20,3
23,4
0,63
0,86
0,72
0,69
0,82
0,83
77,1
55,7
54,3
28,6
22,9
25,7
75,8
51,5
50,0
31,8
25,8
27,3
0,84
0,62
0,61
0,68
0,69
0,84
10,9
10,9
7,8
7,8
6,3
6,3
4,7
12,5
10,9
9,4
7,8
4,7
6,3
6,3
0,78
1,0
0,75
1,0
0,69
1,0
0,69
12,9
11,4
8,6
8,6
7,1
5,7
5,7
12,1
12,1
7,6
9,1
7,6
7,6
6,1
0,89
0,90
0,83
0,91
0,92
0,66
0,93
клапана, доля которого у больных старше
65 лет была недостоверно больше, чем
у больных 50–60 лет (табл. 3).
Кроме основного заболевания, у больных в возрасте 50–60 лет отмечалось
от 1 до 6 сопутствующих заболеваний,
а у больных старше 65 лет – от 2 до 9 заболеваний. Частота встречаемости таких
заболеваний, как постинфарктный кардиосклероз, острое нарушение мозгового
кровообращения в анамнезе, гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий, деформирующий остеоартроз суставов, у пожилых пациентов была
выше. Частота встречаемости артериальной гипертензии была выше у больных
50–60 лет. Во всех случаях разница была
статистически недостоверной (табл. 4).
Больных, состояние которых соответствовало I–II функциональному классу
(ФК) сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации
сердца, было больше в группе 50–60 лет.
Число пациентов с III ФК было сопоставимо по группам. Больные с IV ФК превалировали среди пожилых (табл. 5).
Премедикацию проводили с применением бензодиазепинов на ночь per os.
За 30 мин до поступления в операционную больным вводили внутримышечно промедол 0,2±0,01 мг/кг (или морфин – 0,15±0,01 мг/кг) и диазепам –
0,2±0,01 мг/кг.
В группе ВГЭА катетеризацию эпидурального пространства (ЭП) выполняли
в операционной, на уровне ThII–III или
ThIII–IV, после обеспечения венозного доступа.
У всех больных индукцию проводили
на основе дормикума – 0,2±0,01 мг/кг
(или пропофола – 2,0±0,2 мг/кг) и фентанила – 5±0,7мкг/кг, дробно.
Интубацию трахеи выполняли ардуаном в дозе 0,1 мг/кг.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Старше 65 лет
От 50 до 60 лет
Заболевание
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Распределение больных по функциональным классам (по NYHA), %
Функциональный
класс
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
I–II
III
IV
50
Старше 65 лет
От 50 до 60 лет
1-я подгр.
(n = 64)
2-я подгр.
(n = 64)
p
3-я подгр.
(n = 70)
4-я подгр.
(n = 66)
p
10,9
78,1
10,9
12,5
76,6
10,9
0,78
0,83
1,0
7,1
78,6
14,3
9,1
75,8
15,2
0,67
0,69
0,88
Та б л и ц а 6
Искусственную вентиляцию легРасчет
объема
местного
анестетика
ких (ИВЛ) проводили в режиме
(ропивокаина) на 1 сегмент спинного мозга
умеренной гипервентиляции. Адекватность вентиляции оценивали по
Возраст, годы
Показатель
результатам анализа газового соста45–54 55–64 65–70 Более 70
ва крови.
Доза, мл/сегмент 1,5–1,8 1,2–1,5 1,0–1,1
0,9
Введение местного анестетика
ропивокаина в ЭП начинали сразу
Для оценки центральной гемодинамипосле интубации трахеи с помощью перки катетеризировали внутреннюю яремфузора со скоростью 25–30 мл/ч, что преную вену и легочную артерию. Сердечный
дупреждало гемодинамическую неставыброс измеряли термодилюционным мебильность. Дозу рассчитывали исходя из
тодом с помощью катетера Swan–Ganz.
количества сегментов спинного мозга, треСтатистическую обработку данных
бующих блокады, возраста, роста и веса паосуществляли с помощью электронных
циента (табл. 6).
таблиц Microsoft Excel и пакета прикладВ качестве гипнотического компоных программ Statistica for Windows, v. 7.0,
нента анестезии использовали пропофол
«StatSoft Inc.» (США).
(3–5 мг/кг/ч) или дормикум (0,2 мг/кг/ч).
Рассчитывались значения средних веУ больных группы ОАНА была исличин (М), стандартные отклонения средпользована методика многокомпонентних величин (σ), 95% доверительный инной анестезии на основе фентанила в дозе
тервал. Для сравнения числовых данных
6,0±0,8 мкг/кг/ч. В качестве гипнотичесиспользовали t-критерий Стьюдента для
кого компонента анестезии у них также
двух независимых выборок. Для сравнеиспользовали пропофол (3–5 мг/кг/ч) или
ния непараметрических данных применядормикум (0,2 мг/кг/ч).
ли U-критерий Манна–Уитни для несвяВсем больным в предперфузионном
занных совокупностей. Изменение покапериоде применяли инфузию кристаллозателей в динамике оценивали с помощью
идных растворов – 0,9% раствор NaCl
парного t-критерия Стьюдента для завии/или раствор стерофундина. Объем инфусимых выборок или непараметрический
зии до начала ИК в группе ВГЭА составил
критерий Вилкоксона. Статистически
12–15 мл/кг, в группе ОАНА 8–10 мл/кг.
значимыми считались отличия при p<0,05
Основной этап операции всем боль(95%-ный уровень значимости) и при
ным выполняли в условиях ИК, гипотерp<0,01 (99%-ный уровень значимости).
мии (28 °С) и фармакохолодовой кардиоплегии. С целью защиты миокарда применяли раствор Кустодиол. Адекватность
Результаты и обсуждение
перфузии оценивали по показателям кисИз специфических осложнений, свялотно-основного состояния, газового
занных непосредственно с постановкой
и электролитного состава крови, скорости
эпидурального катетера, у шести больных
диуреза.
(4,5%) из всех пациентов обеих групп
Стандартный интраоперационный
ВГЭА отмечалась боль в спине, которая
мониторинг включал регистрацию ЭКГ,
носила неинтенсивный характер и исчезаинвазивное измерение АДс, АДд, АДср,
ла в ближайшие 10–15 минут. У четырех
ЧСС, пульсоксиметрию.
АДср, мм рт. ст.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
80
70
60
50
Исход
Кожный
разрез
1-я подгруппа
Стернотомия
Разрез
перикарда
2-я подгруппа
Канюляция Канюляция
Ао
ПВ
3-я подгруппа
Начало ИК
4-я подгруппа
ЧСС, уд/мин
Рис. 2. Динамика среднего артериального давления (АДср) на различных этапах операции
80
70
60
50
Исход
Кожный
разрез
1-я подгруппа
Стернотомия
Разрез
Канюляция
перикарда
Ао
2-я подгруппа
Канюляция
ПВ
3-я подгруппа
Начало ИК
4-я подгруппа
больных (3,0%) отмечался коллапс – постановку катетера завершали в положении
лежа. В двух случаях (1,5%) пунктировалась твердая мозговая оболочка, с последующей перестановкой иглы на другом
уровне.
Такие теоретически возможные грозные осложнения, как гематома и/или абсцесс позвоночного канала, а также параплегия нижних конечностей, у больных
не были отмечены.
Несмотря на применение больших доз
фентанила у больных 2-й и 4-й подгрупп
уже на стадии кожного разреза отмечено
повышение АДср с 80±11 до 85±12 мм рт.
ст. (р = 0,01), тогда как ВГЭА позволила
эффективно блокировать ноцицептивную
импульсацию у больных 1-й и 3-й подгрупп, что выражалось в стабильности
АДср на данном этапе операции (с 82±13
до 77±10 мм рт. ст.) (р = 0,01). В ОРИТ тенденция к гипертензии у больных 2-й и 4-й
подгрупп была связана с послеоперационной болью и активизацией симпатоадреналовой системы, тогда как в 1-й
и 3-й подгруппах ВГЭА предотвратила повышение АДср (рис. 2).
ЧСС при поступлении больных в операционную в подгруппах достоверно
не отличалась. На этапе стернотомии
ВГЭА обеспечивала адекватную аналгезию и симпатическую блокаду, что нашло
свое отражение в уменьшении ЧСС с 68±6
до 60±6 уд/мин (p<0,0001). У больных
с ОАНА использование даже больших
доз фентанила перед стернотомией не
обеспечивало достаточной аналгезии, что
вызывало увеличение ЧСС с 66±6 до
74±6 уд/мин(p<0,0001) (рис. 3).
Отсутствие гемодинамически значимой реакции на этапах операции позволяет предполагать эффективную защиту
сердечно-сосудистой системы с помощью
ВГЭА в обеих возрастных подгруппах.
В 1-й и 3-й подгруппах на фоне уменьшения ЧСС отмечалось недостоверное
увеличение ударного объема (УО), тогда
как в группах ОАНА к началу ИК ударный объем статистически значимо снижался (p < 0,05). Исходный ударный объем
у больных пожилого возраста был недостоверно меньше, чем у больных в возрасте 50–60 лет.
По сравнению с исходными данными
сердечный выброс (СВ, л/мин) в обеих
возрастных группах не изменялся в динамике, хотя механизм его поддержания на том же уровне был разный. В 1-й
и 3-й подгруппах он поддерживался в результате увеличения УО на фоне уменьшения частоты ритма, тогда как во 2-й
и 4-й подгруппах – в результате увеличения ЧСС на фоне снижения УО, что свидетельствует об оптимальном режиме деятельности сердечно-сосудистой системы
при применении ВГЭА.
Благоприятный режим гемодинамики
у больных в 1-й и 3-й подгруппах способствовал статистически значимому снижению доз использованных катехоламинов
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Рис. 3. Частота сердечных сокращений у больных сравниваемых групп на различных этапах операции
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 7
Дозы применяемых катехоламинов в послеоперационном периоде (мкг/кг/мин)
Старше 65 лет
От 50 до 60 лет
Препарат
52
2-я подгруппа
(n = 64)
p
3-я подгруппа
(n = 70)
4-я подгруппа
(n = 66)
p
5,7±1,1
7,0±1,5
0,04±0,01
6,4±1,3
7,6±1,7
0,05±0,02
0,03
0,03
<0,01
6,6±1,4
7,9±1,9
0,05±0,01
7,2±1,5
8,7±2,0
0,07±0,03
0,01
0,02
<0,01
Глюкоза, ммоль/л
по сравнению со 2-й и 4-й подгруппами
в постперфузионном периоде (табл. 7).
В 4-й подгруппе в постперфузионном
периоде необходимость применения адреналина возникла у 29 (45,3%) больных, что
статистически значимо превосходило число случаев его применения в 3-й подгруппе (n=17, или 26,6%; p<0,02). Во 2-й подгруппе в постперфузионном периоде
адреналин использовали у 21 (32,8%) пациента, что также достоверно превосходило
число случаев его применения в 1-й подгруппе (n=11, или 17,2%; р = 0,04).
Случаев гипергликемии в ближайшем послеоперационном периоде во 2-й
и 4-й подгруппах было достоверно больше, чем в 1-й и 3-й подгруппах. На рисунке 4 приведены данные о гликемии
в послеоперационном периоде.
Аналогичная тенденция в послеоперационном периоде отмечена и в динамике
изменения уровня лактата (рис. 5).
Доза пропофола достоверно не отличалась. Во 2-й и 4-й подгруппах она составляла 2,84±0,5 мг/кг/ч, в 1-й и 3-й подгруппах – 3,01±0,5 мг/кг/ч (p > 0,05).
Доза использованного фентанила на
протяжении всей операции во 2-й и 4-й
подгруппах составила 5,8±0,8 мкг/кг/ч,
из них 5 мкг/кг потребовалось для интубации трахеи, тогда как в 1-й и 3-й подгруппах фентанил применяли только при
интубации (p<0,01). На остальных этапах
операции фентанил не применялся, эпидуральное введение наропина обеспечивало эффективную аналгезию.
Подобное использование фентанила
позволило в более ранние сроки активизировать после оперативного вмешательства
больных с ВГЭА. В таблице 8 показана
статистически значимая разница внутри
обеих возрастных групп. При сравнении
пожилых больных с ВГЭА (3-я подгруппа)
с больными в возрасте 50–60 лет с ОАНА
17
14
11
8
5
Исход
Конец ИК
Кожный шов
2-я подгруппа
1-я подгруппа
Поступление
Через 6 ч
в ОРИТ
в ОРИТ
3-я подгруппа
Через 12 ч
в ОРИТ
4-я подгруппа
Рис. 4. Динамика уровня глюкозы в послеоперационном периоде
8
Лактат, мэкв/л
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Допамин
Добутамин
Адреналин
1-я подгруппа
(n = 64)
6
4
2
0
Исход
1-я подгруппа
Конец ИК
Кожный шов
2-я подгруппа
Поступление
Через 6 ч
в ОРИТ
в ОРИТ
3-я подгруппа
Рис. 5. Динамика уровня лактата в послеоперационном периоде
Через 12 ч
в ОРИТ
4-я подгруппа
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 8
Длительность искусственной вентиляции легких по группам, %
Старше 65 лет
От 50 до 60 лет
Сроки экстубации
1-я подгр.
(n = 64)
2-я подгр.
(n = 64)
p
60,9
14,1
15,6
4,7
–
9,4
46,9
39,1
<0,001
0,41
<0,001
<0,001
Экстубация в операционной
ИВЛ ≤ 6 ч
От 6 до 12 ч
От 12 до 24 ч
3-я подгр.
(n = 70)
38,6
30,0
11,4
10,0
4-я подгр.
(n = 66)
p
–
–
16,7
47,0
<0,001
<0,001
0,38
<0,001
Та б л и ц а 9
Время пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии
Старше 65 лет
От 50 до 60 лет
Параметр
Время, часы
1-я подгруппа
(n = 64)
2-я подгруппа
(n = 64)
p
3-я подгруппа
(n = 70)
4-я подгруппа
(n = 66)
p
18,6±11,0
27,7±19,9
0,001
27,6±19,5
41,7±37,1
0,006
Та б л и ц а 1 0
Структура нелетальных осложнений в отделении реанимации и интенсивной терапии
Сердечная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Кровотечение
Отек мозга
Полиорганная
недостаточность
Инфекция
Метаболические нарушения
Аритмия (ФП)
1-я подгр.
(n = 64)
2-я подгр.
(n = 64)
p
12,5
9,4
–
4,7
25,0
21,9
1,6
9,4
0,06
0,05
–
0,29
1,6
1,6
12,5
9,4
–
1,6
26,6
20,3
–
1,0
0,04
0,08
(2-я подгруппа) можно заметить, что в течение первых 6 часов удалось экстубировать
68,6% пожилых больных, тогда как в группе
50–60-летних пациентов с общим наркозом
таких было лишь 9,4% (p<0,0001). Через
12 ч это соотношение уменьшалось и составляло 80% против 56,3% (р = 0,0029).
К концу первые суток число экстубированных больных достоверно не отличалось
(90 и 95,4% соответственно, р=0,23).
С учетом вышесказанного время пребывания в ОРИТ тоже достоверно отличалось внутри обеих возрастных групп.
А между пожилыми с ВГЭА и больными
в возрасте 50–60 лет с ОАНА отличия были недостоверными (табл. 9).
Госпитальная летальность в общей
группе составила 13 (4,9%) больных.
4-я подгр.
(n = 66)
p
15,7
11,4
2,9
5,7
31,8
27,3
4,5
15,2
0,02
0,02
0,60
0,07
2,9
1,4
12,9
11,4
9,1
3,0
34,8
22,7
0,12
0,54
<0,001
0,08
3-я подгр.
(n = 70)
По частоте развития послеоперационной сердечной и дыхательной недостаточности, а также метаболических нарушений констатировано статистически
значимое отличие между подгруппами
больных пожилого возраста. Различие на
уровне тенденции отмечено также по частоте приступов фибрилляции предсердий
и возникновения отека мозга.
У больных в возрасте 50–60 лет статистически значимое отличие отмечено по
частоте дыхательной недостаточности
и метаболических осложнений. Частота
сердечной недостаточности и приступов
ФП различалась на уровне тенденции.
Структура нелетальных осложнений, увеличивающих время пребывания больных
в ОРИТ, представлена в таблице 10.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Старше 65 лет
От 50 до 60 лет
Осложнения
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы
1. ВГЭА является безопасным методом анестезиологического пособия, в том
числе у больных пожилого возраста, – не
отмечено ни одного случая развития эпидуральной гематомы, абсцесса, кровотечения, параплегии.
2. Применение ВГЭА у больных пожилого возраста во время операции на
сердце в условиях ИК способствует поддержанию оптимального режима интраоперационной гемодинамики.
3. Использование ВГЭА в схемах анестезии при операциях на сердце у больных
пожилого возраста уменьшает частоту развития сердечно-легочной недостаточности, энцефалопатий и метаболических нарушений.
4. Применение ВГЭА у больных старше 65 лет статистически значимо уменьшает необходимость в использовании
стандартных доз наркотических анальгетиков (фентанила и т.д.), в результате чего
сокращается длительность ИВЛ и время
пребывания в ОРИТ.
ЛИТЕРАТУРА
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
1.
54
2.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия –
2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – M., 2009. – С. 9–12.
Вотяков, А. Л. Высокая грудная эпидуральная
анестезия как основа периоперационного обес-
печения безопасности при операции реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения / А. Л. Вотяков, М. В. Затевахина,
С. Г. Суханов // Грудная хир. – 2007. – № 4. –
С. 32–36.
3. Вотяков, А. Л. Регионарная анестезия в кардиохирургии / А. Л. Вотяков, М. В. Затевахина,
Т. А. Давоян, С. Г. Суханов // Вестн. интенс.
тер. – 2005. – № 4. – С. 37–42.
4. Демографический ежегодник России: статистический сборник. – Росстат, 2006.
5. Дюк, Дж. Секреты анестезиологии / Дж. Дюк. –
М., 2005. – С. 382–386.
6. Морган, Дж. Э. Клиническая анестезиология /
Дж. Э. Морган, М. С. Михаил. – М., 2003. –
Кн. III. – С. 171–175.
7. Casalino, S. Aortic valve replacement on two
octogenarians awake patients without tracheal
intubation, with thoracic epidural anesthesia /
S. Casalino, G. Lanzillo, F. Mangia et al. // G. Ital.
Cardiol. (Rome). – 2006. – Vol. 7, № 9. –
Р. 646–560.
8. Chakravarthy, M. Thoracic epidural anesthesia in
cardiac surgical patients: a prospective audit of
2,113 cases / M. Chakravarthy, P. Thimmangowda,
J. Krishnamurthy et al. // J. Cardiothorac. Vasc.
Anesth. – 2005. – Vol. 19. – Р. 44–48.
9. Djaiani, G. Regional anesthesia in cardiac surgery: a
friend or a foe? / G. Djaiani, L. Fedorko, W. S. Beattie // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. –2005. –
Vol. 9. – Р. 87–104.
10. Olsson, M. Quality of life in octogenarians after
valve replacement due to aortic stenosis /
M. Olsson, H. Janfjall, K. Orth-Gomert et al. //
Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17. – Р. 583–589.
11. Pastor, M. C. Thoracic epidural analgesia in coronary artery bypass graft surgery: seven years’ experience / M. C. Pastor, M. J. Sanchez, M. A. Casas
et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2003. –
Vol. 17. – Р. 154–159.
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.12-089.844:616.126.42-089
Л. А. Бокерия*, Т. И. Косарева, В. Н. Макаренко, Р. М. Муратов,
И. И. Скопин, Н. В. Соловьева, А. А. Фадеев
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА
ПОСЛЕ МИТРАЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Проведен анализ и оценка геометрических и гемодинамических параметров полостей
сердца, который позволил выявить определенные закономерности их изменения в зависимости от типа имплантированного протеза. В исследование включены 267 пациентов
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в возрасте 52,4±12,2 года с приобретенной патологией митрального клапана. В зависимости от типа имплантированного протеза все пациенты подразделены на две группы:
1-я группа (102 пациента) с двухстворчатыми протезами (МедИнж, ATS, Carbomedics,
On-X) и 2-я группа (165 пациентов) с дисковыми протезами (МИКС). Проведен сравнительный анализ структурно-геометрических параметров полостей сердца и их объемов
до операции и в различные сроки после оперативного лечения в течение трех лет. Выявлена статистически достоверная связь (р < 0,05) выраженности положительного ремоделирования полостей сердца в зависимости от конструктивного типа механического протеза в митральной позиции.
К л ю ч е в ы е с л о в а : митральное протезирование, ремоделирование полостей сердца.
Протезирование митрального клапана
остается сейчас во многих случаях наиболее эффективным способом восстановления его запирательной и пропускной
функций. Сегодня в клиниках мира ежегодно имплантируется свыше 250 тыс. различных видов протезов клапанов сердца
(ПКС). В научной и клинической среде ведутся исследовательские работы по оценке
эффективности протезирования. Очевидно, полнота и правильность подобной
оценки могут быть достигнуты только
с учетом анализа структурно-геометрических и морфологических параметров, отражающих динамику изменений геометрии
полостей сердца в определенном интервале времени после протезирования и обозначаемых термином «ремоделирование».
Часто отдаленные результаты протезирования ухудшаются именно в связи с неблагоприятным развитием изменений структурно-геометрических и морфологических
параметров сердца. Может ли протез клапана повлиять на процессы ремоделирования полостей в нужном направлении?
Применяемые в настоящее время механические ПКС относятся к двум типам –
дисковым и двухстворчатым. Общее их
свойство – разделение транспротезного
кровотока и образование зон ускоренного
и замедленного течения, отличных от собственно физиологической однородной
структуры кровотока, характерной для
нормального нативного клапана. Нефизиологичность кровотока за механическим клапаном – одна из причин актива-
ции тромбоцитарного звена гемостаза
и развития осложнений в отдаленные сроки после операции [5].
Концепция существующих механических протезов сформировалась еще
в 70–80-е годы прошлого столетия. Основное внимание разработчики того времени
уделяли в первую очередь обеспечению
надежности запирающего элемента протеза клапана [6, 13, 14]. Должного внимания
сохранению физиологической структуры
транспротезного кровотока тогда не уделялось. Позднее стало очевидным, что именно структура транспротезного кровотока
на выходе из протеза определяет особенности динамики ремоделирования полостей камер сердца после операции и риск
возникновения осложнений.
Анализ современной отечественной
и зарубежной литературы свидетельствует
о значительном интересе, который уделяется оценке и анализу эффективности
дисковых и двухстворчатых механических
протезов в митральной позиции [3, 4, 10,
14–17, 19–21]. Предметом анализа преимущественно остаются функциональные
характеристики ПКС. При этом авторы
анализируют связи этих характеристик
с внутрисердечной гемодинамикой, качеством и продолжительностью жизни
пациентов. Заметно меньше работ, посвященных изучению влияния вида механического протеза на ремоделирование полостей сердца. А ведь это один из основных
предикторов развития сердечной недостаточности, особенно в отдаленные сроки
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
The analysis and the value of geometrical and hemodynamic parameters of heart cavities was
performed. It allowed to determine the definite principles of their changes depending on the type
of implanted prosthesis. 267 patients aged 52.4±12.2 with congenital pathology of mitral valve
were included. All patients were divided into two groups depending on the type of implanted
prosthesis: the first group (102 patients) with bicuspid prostheses (MedInzh, ATS, Carbomedics,
On-X) and the second group (165 patients) with disk prostheses (MIKS). The comparative
analysis of structural-geometrical parameters of heart cavities and their volumes was performed
before the operation and in different terms after operative treatment during 3 years. Statistically
reliable correlation was identified (p<0.05) for intensity in positive remodeling of heart cavities,
depending on the constructive type of mechanic prosthesis in mitral position.
K e y wo r d s : mitral prosthetics, remodeling of heart cavities.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
после хирургического вмешательства. На
наш взгляд, этот аспект процесса ремоделирования заслуживает пристального внимания. Настоящее исследование посвящено оценке динамики ремоделирования
всех полостей сердца в отдаленные сроки
после протезирования митрального клапана традиционными типами механических
дисковых и двухстворчатых протезов.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Материал и методы
56
За период с апреля 2005 по сентябрь
2009 г. в отделениях реконструктивной
и неотложной хирургии приобретенных
пороков сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН наблюдались 267 пациентов.
Всем больным выполнялась хирургическая коррекция митрального порока
с имплантацией механических протезов,
при полном или частичном сохранении
задней митральной створки.
Проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов протезирования митрального клапана дисковыми
и двухстворчатыми протезами. Все пациенты были подразделены на две группы
в зависимости от типа имплантированного протеза. В 1-ю группу включены 102 пациента, которым были имплантированы
двухстворчатые протезы, из них у 22
(21,6%) больных применялись протезы
ATS, у 20 (19,6 %) – On-Х, у 27 (26,4%) –
St. Jude и у 33 (32,3%) – протезы МедИнж.
Во 2-ю группу включены 165 пациентов
с дисковыми протезами МИКС. Интраоперационно одностворчатые протезы
были ориентированы большим отверстием к задней стенке ЛЖ.
По этиологии порока митрального
клапана пациенты подразделялись следующим образом: у 78,4 % – стеноз с недостаточностью различной степени выраженности, у 8,6% – инфекционный эндокардит, у 13,1% – отрыв хорд от створок
МК и миксоматозная дегенерация створок с выраженным пролапсом.
Между пациентами в группах не было
статистически значимого различия по полу и возрасту. Средний возраст больных
в 1-й группе составлял 52,4±12,2 года,
во 2-й группе – 56,6±7,4 года. Функциональное состояние пациентов оценивалось согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).
В 1-й группе 64,4% больных имели III ФК
и 35,6% – IV ФК. Во 2-й группе 51,5%
больных имели III ФК и 48,5% – IV ФК.
Подробный анализ исследуемых групп по
функциональным классам показал, что во
2-й группе с дисковыми протезами IV ФК
встречался на 12,9% чаще, чем в 1-й группе с двухстворчатыми протезами.
Ремоделирование полостей сердца
оценивалось эхокардиографически как
в абсолютных значениях, так и индексированных к площади поверхности тела по
специально разработанному протоколу за
один-два дня до операции, перед выпиской, через шесть мес после операции и далее через один, два и три года. Анализировались линейные размеры сердца: КСР,
КДР, поперечные и продольные размеры
предсердий, продольный размер полости
ЛЖ от фиброзного кольца МК до верхушки. Определялись расчетные показатели: КСО, КДО, индексированные к площади поверхности тела объемы (ИКСО,
ИКДО), фракция выброса ЛЖ и ПЖ,
индекс эксцентричности полости ЛЖ по
короткой оси, индекс конусности.
Измерение сердечных параметров
у пациентов с синусовым ритмом осуществлялось в обе фазы сердечного цикла,
а при нарушениях ритма фазы определялись по максимальному открытию запирающих элементов протезов и по движению
(перемещению) фиброзного кольца ТК.
В 1-й группе у пациентов с двухстворчатыми протезами выполнялась пластика
ТК по методике Де-Вега в 76,5% случаев,
а во 2-й группе с дисковыми протезами –
в 55,7% случаев.
Исследования проводились на ультразвуковых аппаратах HDI, Acuson и Sonos2500 с помощью датчиков 2,5 и 3,5 МГц
в одно- и двухмерных режимах.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью
статистической системы Statistika с применением методов вариационной статистики и определением критерия достоверности различий по Стьюденту.
Результаты и обсуждение
Настоящее исследование нацелено на
анализ процессов ремоделирования, а также выявление и изучение возможного
влияния конструкции механических про-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
г
б
в
Рис. 1. Характер трансмитрального кровотока: а – в норме;
б – дисковый протез с ориентацией большого отверстия к задней стенке ЛЖ; в – дисковый протез с ориентацией большого
отверстия к митрально-аортальному контакту; г – двухстворчатый протез
тезов на процессы восстановления геометрии полостей сердца и внутрисердечной
гемодинамики. При этом не ставилось
задачи выявления преимуществ того или
иного типа ПКС. Предмет исследования
заключался в установлении связей морфологических и структурно-геометрических
параметров сердечных камер, отражающих процессы ремоделирования, тенденции их изменения у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде
в зависимости от типа ПКС, имплантированного в митральную позицию.
Асимметрия, или эксцентричность потока (смещение центра потока от центра
проходного отверстия ПКС) в дисковых
протезах и центральный характер потока
(совмещение центра потока с центром
проходного отверстия ПКС) за двухстворчатыми протезами, конечно, должны
учитываться хирургом при подготовке
к вмешательству и выборе типа протеза.
Дисковые протезы при митральном протезировании, в целом, не уступают двухстворчатым типам ПКС по эффективности
и безопасности функционирования, показателям выживаемости пациентов и развития осложнений в течение 10 лет после
операции [16]. Но возможности дисковых
типов ПКС в создании необходимого физиологического подобия потока в полости
ЛЖ при митральной позиции имплантации ограничены, какой бы ни была
ориентация большого отверстия протеза
(рис. 1). Кроме того, эти клапаны оказались более уязвимы к внедрению хорд
и нитей между диском и корпусом протеза
[8, 9]. Двухстворчатые протезы, которые
появились в клиниках вслед за дисковыми
и обладали меньшими габаритами по высоте профиля, соответствовали хирургическим требованиям протезирования митрального клапана с частичным или полным сохранением хордального аппарата
ЛЖ [12, 15]. Центральный характер потока, более однородная, близкая к ламинарной структура течения крови за двухстворчатым клапаном оказались в большей степени отвечающими организации близкого
к физиологическому транспротезного потока, способствующего восстановлению
геометрии полости ЛЖ (см. рис. 1). Но для
аортальной позиции, выбирая необходимую для конкретных условий ориентацию
протеза, хирург при использовании ПКС
дискового типа получает возможность
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
а
57
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
лучше «вписáться» в структуру течения
крови и улучшить результаты протезирования [7, 18].
Несмотря на типичные для клапанного протезирования осложнения, такие
как тромбоз и тромбоэмболия (0,4–6,0%),
образование парапротезной фистулы
(1,2–12,5%) и протезный эндокардит
(1,5–3,9%), протезирование митрального
клапана остается операцией выбора для
тяжелых категорий больных и обеспечивает большинству из них продление жизни и восстановление трудоспособности
[10]. Выживаемость после протезирования превышает выживаемость неоперированных больных с митральным пороком
сердца в несколько раз и достигает 75%
через 7 лет против 50% через 2 года у больных с IV функциональным классом.
При имплантации традиционных механических протезов у трудоспособных больных выживаемость через 5, 10 и 15 лет
после митрального протезирования составляет 93, 80 и 71% соответственно. Отдаленные результаты операции, в том числе выживаемость, напрямую зависели от
исходного состояния больного. Свобода
от клапанозависимых осложнений составила 94% [1, 12, 14, 15].
В настоящем исследовании достоверное уменьшение размеров полостей сердца и заметное улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов
обеих групп наблюдения свидетельствует
прежде всего об эффективности проведенного хирургического лечения, независимо от типа имплантированного протеза.
Левые отделы. После операции у большинства пациентов обеих групп улучшился функциональный класс: II ФК имели
в 1-й группе – 84,3% и во 2-й – 78,2%. Из
оставшихся в 1-й группе больных 10,2%
были отнесены к I ФК и 5,5% – к III ФК.
Во 2-й группе почти столько же пациентов
имели I ФК – около 11,0%, почти в 2 раза больше – III ФК – 10,8%. При выписке
синусовый ритм восстановился у 65,3%
пациентов 1-й группы с двухстворчатыми
протезами и значительно меньше во 2-й
группе – у 42,8%. Более чем у половины
этих пациентов синусовый ритм сохранился в течение всего периода наблюдения.
Восстановление ритма – один из важнейших факторов послеоперационного
ремоделирования левого предсердия, особенно в отдаленные послеоперационные
сроки. Так, в течение трех лет наблюдения
у пациентов с двухстворчатыми протезами
линейный переднезадний размер левого
предсердия уменьшился на 10,7%, площадь ЛП сократилась в систолу на 12,5%,
а в диастолу на 7,4%. Площадь ЛЖ увеличилась в обе фазы сердечного цикла:
на 21,6% в диастолу и на 19,8% в систолу.
Соответственно увеличились и объемы
ЛЖ – почти на 45% систолический и на
17% диастолический (рис. 2–5). Объясняется это тем, что более половины пациентов 1-й группы до операции имели стеноз
митрального клапана, который часто приводит к уменьшению объема ЛЖ, а улучшение трансмитрального кровотока через протез способствовало увеличению
см2
40,0
7,0
30,0
5,0
20,0
10,0
3,0
До
Ранние
операции сроки
Через
полгода
1-я группа (двухствор.)
Через
год
Через
2 года
Через
3 года
До
Ранние
операции сроки
Через
полгода
Через
год
Через
2 года
ЛП сист.
ЛП диаст.
ПП сист.
ПП диаст.
Через
3 года
2-я группа (дисковые)
Рис. 2. Ремоделирование переднезаднего размера левого предсердия
Рис. 3. Динамика ремоделирования площади предсердий у больных 1-й группы (двухстворчатые протезы)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
см2
40,0
см2
40,0
35,0
30,0
30,0
25,0
20,0
20,0
15,0
До
Ранние
операции сроки
Через
полгода
Через
год
Через
2 года
Через
3 года
10,0
До
Ранние
операции сроки
Через
полгода
Через
год
Через
2 года
Через
3 года
ЛП сист
ЛП диаст.
1-я группа, сист.
1-я группа, диаст.
ПП сист.
ПП диаст.
2-я группа, сист.
2-я группа, диаст.
Рис. 4. Динамика ремоделирования площади
предсердий у больных 2-й группы (дисковые протезы)
диастолического объема и расправлению
и увеличению полости ЛЖ.
У пациентов с дисковыми протезами
параметры левых полостей сердца, несмотря на умеренные колебания в размерах,
вернулись практически к исходным дооперационным значениям (см. рис. 4, 5).
Среднестатистические значения показателей, отражающих сократительную
функцию миокарда ЛЖ, в обеих группах
были в пределах нормы до операции и после хирургического лечения.
Правые отделы. Исследованием констатировано достоверное уменьшение
правых отделов сердца у пациентов с двухстворчатыми протезами в обе фазы сердечного цикла. Правое предсердие сократилось в систолу на 12,5% и в диастолу на
21,6%. Правый желудочек уменьшился
в систолу на 13,6%, в диастолу на 5,9%.
У пациентов 2-й группы с дисковыми протезами площадь правого желудочка, наоборот, несколько увеличилась в обе фазы
сердечного цикла. Анализ ремоделирования объемов ПЖ в этой группе показал,
что диастолический объем увеличился на
13,8%, а систолический объем имел тенденцию к снижению (см. рис. 4–6).
Объяснение такой динамики ремоделирования полостей сердца мы видим
в том, что одностворчатые (дисковые)
протезы в бóльшей степени, чем двухстворчатые, нарушают физиологическую
структуру кровотока, разделяя единый
кровоток на два неравных по объему
и скорости потока (большой и малый).
Это приводит к заметному нарушению
Рис. 5. Динамика ремоделирования площади левого желудочка у больных 1-й группы (двухстворчатые протезы) и 2-й группы (дисковые протезы)
см2
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
До
Ранние
операции сроки
Через
полгода
Через
год
Через
2 года
Через
3 года
1-я группа, сист.
1-я группа, диаст.
2-я группа, сист.
2-я группа, диаст.
Рис. 6. Ремоделирование площади синусового
(приточного) отдела правого желудочка у больных 1-й группы (двухстворчатые протезы) и 2-й
группы (дисковые протезы)
однородности течения, превышению скоростей течения определенно выше физиологических значений при одновременном
образовании зон замедленного течения
крови (см. рис. 1, б, в). Это неизбежно требует дополнительного времени для адаптации камер к «новому» кровотоку и не
приводит к адекватному восстановлению
геометрической формы сердечных полостей. Структура транспротезного потока
через двухстворчатые протезы отличается
бóльшей однородностью, меньшими искажениями траекторий течения благодаря
присущему этому типу протезов совпадению центра потока с центром проходного
отверстия клапана и меньшей траекторией движения створок при открытии за счет
их изначального наклонного положения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
10,0
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Динамика гемодинамических показателей на протезах
Кратность контрольных наблюдений
Гемодинамические
показатели
после
операции
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
1-я группа (двухствор. протезы)
VTI, см
Пик. градиент, мм рт. ст.
Средн. градиент, мм рт. ст.
2-я группа (дисковые протезы)
VTI, см
Пик. градиент, мм рт. ст.
Средн. градиент, мм рт. ст.
60
через
полгода
через год
через 2 года
через 3 года
38,0±2,7
11,1±0,9
5,1±0,5
41,4±3,6
12,5±1,3
5,4±0,7
36,4±2,2
12,8±1,4
4,5±0,3
45,3±3,5
14,5±1,5
4,0±0,7
42,4±4,3
12,4±3.4
3,8±0,3
34,8±0,7
11,5±0,4
4,8±0,2
39,5±0,8
11,9±0,4
5,1±0,4
44,3±1,6
11,8±0,4
4,6±0,3
40,4±1,9
13,1±1,9
5,1±0,6
41,6±3,5
15,2±0,8
5,9±0,9
(см. рис. 1, а, г) [7]. Это, на наш взгляд, является причиной отмеченной в данном исследовании более выраженной положительной
динамики размеров сердечных камер у пациентов с двухстворчатыми протезами.
Сравнительный анализ гемодинамических показателей на протезах показал, что
через три года наблюдений транспротезный
пиковый градиент на протезах увеличился
в обеих группах больных. Причем на двухстворчатых протезах величина пикового
градиента транспротезного кровотока возросла на 11,7%, а на дисковых – на 32,2%.
Соответственно увеличилась интегральная
скорость кровотока на обоих типах протезов
(VTI): в 1-й группе – на 11,5%, во 2-й группе – на 19,5%. При этом средняя величина градиента на дисковых протезах возросла на 22,9%, а на двухстворчатых снизилась почти на 27,0% (см. таблицу).
Индексы конусности и эксцентричности левого желудочка. Анализ изменения
конфигурации геометрической формы полости ЛЖ по таким показателям, как индекс конусности (ИК) и индекс эксцентричности (ИЭ), на различных уровнях
сканирования показал положительную динамику изменений в обеих группах пациентов. При этом оказалось, что собственно
процессы ремоделирования формы полости
коррелируют с типом – конструктивной
формой, дизайном – имплантированного
протеза. Величина индекса эксцентричности ЛЖ даже с учетом допустимой погрешности измерений дает вполне убедительное
представление об особенностях ремоделирования формы полости ЛЖ на различных
уровнях сканирования. Геометрия полости
ЛЖ, сканированная по изменению значений индекса конусности, свидетельствует
о том, что полость ЛЖ у пациентов с двухстворчатыми протезами по прошествии
трех лет наблюдения приобретает более
физиологичные очертания (рис. 7–10).
1,9
1,9
1,8
1,8
1,7
1,7
1,6
1,6
1,5
1,5
1,4
1,4
1,3
1,3
1,2
1,2
1,1
1,1
До
Ранние
операции сроки
Через
полгода
На уровне митр. клапана
Через
год
Через
2 года
Через
3 года
На уровне пап. мышц
На уровне верхушки
Рис. 7. Индекс конусности полости ЛЖ на различных уровнях сканирования у больных 1-й группы (двухстворчатые протезы)
До
Ранние
операции сроки
Через
полгода
На уровне митр. клапана
Через
год
Через
2 года
Через
3 года
На уровне пап. мышц
На уровне верхушки
Рис. 8. Индекс конусности полости ЛЖ на различных уровнях сканирования у больных 2-й группы (дисковые протезы)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1,2
1,1
1,1
0,9
0,9
До
Ранние
операции сроки
Через
полгода
Через
год
ИЭ на уровне митр. клапана
Через
2 года
Через
3 года
0,8
ИЭ на уровне папил. мышц
До
Ранние
операции сроки
Через
полгода
ИЭ на уровне митр. клапана
ИЭ на уровне верхушки
Через
год
Через
2 года
Через
3 года
ИЭ на уровне папил. мышц
ИЭ на уровне верхушки
Рис. 9. Индекс эксцентричности ЛЖ на различных уровнях сканирования у больных 1-й группы
(двухстворчатые протезы)
Рис. 10. Индекс эксцентричности ЛЖ на различных уровнях сканирования у больных 2-й группы
(дисковые протезы)
Анализ результатов исследования показал, что имплантация двухстворчатых
протезов в митральную позицию создает
более благоприятные условия для восстановления внутрисердечной гемодинамики и геометрии сердечных камер. Однако
применяемые сегодня механические типы
протезов не решают проблем полноты ремоделирования. Современный или традиционный механический протезы создают
обструкцию для кровотока, что независимо от конструкции протеза приводит
к потерям давления и нарушениям структуры трансклапанного потока. Задача исследования особенностей ремоделирования сердечных камер при митральном
протезировании в высшей степени актуальна для кардиохирургии. Выраженность
положительного ремоделирования, достигаемая протезированием митрального
клапана механическим клапаном, является тем показателем, с помощью которого можно оценить эффективность хирургического лечения больного в отдаленные сроки.
2. Процессы ремоделирования полостей сердца зависят от конструктивного
типа механических протезов в митральной
позиции. Имплантация двухстворчатых
протезов создает более благоприятные условия для восстановления внутрисердечной гемодинамики и геометрии формы
полости левого желудочка.
3. Очевидно, одним из основных направлений усовершенствования конструктивной формы механического протеза
является поиск решения, обеспечивающего максимальную свободу просвета проходного отверстия клапана.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Выводы
1. Протезирование митрального клапана механическими протезами приводит
к достоверному улучшению геометрических и структурно-морфологических параметров всех полостей сердца. Оба типа
протезов – дисковые и двухстворчатые –
способствуют приемлемым для жизнеобеспечения изменениям геометрии полостей сердца.
4.
Аркадьева, Г. В. Клинико-динамические результаты после протезирования клапанов сердца; коррекция гемостаза антикоагулянтами/
Г. В. Аркадьева // Рос. кардиол. журн. – 2005. –
№ 3. – С. 91–100.
Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия –
2000 / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова // Анналы
хир. – 2001. – № 6. – С. 5 – 33.
Бокерия, Л. А. Сравнительный анализ результатов хирургической коррекции митрального стеноза протезами «МедИнж-2» / Л. А. Бокерия,
Т. Г. Никитина, И. И. Скопин и др. // Протезы
клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца: Сб. трудов. – М.,
2009. – 190 с.
Бокерия, Л. А. Стратегия определения критериев безопасного функционирования протезов
клапанов сердца в клинической практике /
Л. А. Бокерия, А. А. Фадеев, М. В. Шумилина:
матер. Седьмой ежегодн. сессии НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с Всес. конф. мол.
ученых // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН – 2003. – Т 4, № 6. – С. 33.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
0,8
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
13.
62
Бокерия, Л. А. Хирургия митрального порока
после закрытой комиссуротомии / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, В. А. Мироненко. – М.,
2003. – 146 с.
Бураковский, В. И. Новый дисковый клапан
«ЭМИКС» при изолированном протезировании митрального клапана / В. И. Бураковский,
Н. А. Иофис, В. И. Шумаков и др. // Грудная
хир. – 1986. – № 1. – С. 10 – 14.
Дземешкевич, С. Л. Болезни митрального клапана / С. Л. Дземешкевич, Л. У. Стивенсон. – М.,
2000. – С. 177.
Добротин, С. С. Пути улучшения результатов протезирования митрального клапана сохранением
задней створки с подстворчатыми структурами /
С. С. Добротин, С. В. Богданович, Е. Н. Земскова // Вестн. хир. – 2004.– № 3. – С. 12–15.
Кайдаш А. Н. Причина и профилактика заклинивания протеза клапанов сердца «ЭМИКС» /
А. Н. Кайдаш, Н. А. Иофис, С. Г. Хурцилава
и др. // Грудная хир. – 1986. – № 1. – С. 15–18.
Прелатов, В. А. Сравнение результатов протезирования митрального клапана механическими одно- и двустворчатыми протезами /
В. А. Прелатов, И. А. Глушач, С. И. Китавина //
Клин. физиол. кровообр. – 2009. – № 2. –
С. 51–55.
Протезирование клапанов сердца: научный обзор / Под ред. проф. Г. И. Цукермана. – М.:
ВНИИМИ, 1971. – 172 с.
Ребиков, А. Г. Сравнительная оценка двустворчатых протезов «St. Jude Medical» и «МедИнж»
в митральной позиции / А. Г. Ребиков, Р. М. Муратов, И. И. Скопин и др. // Протезы клапанов
сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца: сб. трудов. – М., 2004. – С. 104–105.
Углов, Ф. Г. Гидродинамические исследования
механических искусственных клапанов сердца /
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Ф. Г. Углов, В. В. Гриценко, А. Д. Юхнев и др. //
Вестн. хир. – 2004. – № 5. – С. 14–19.
Цукерман, Г. И. Сравнительная оценка отечественных механических протезов в митральной
позиции / Г. И. Цукерман, Д. О. Фоминский,
И. Н. Гвахария и др. // Грудная и серд.-сосуд.
хир. – 1990. – № 10. – С. 39–42.
Aagааrd, J. CarboMedics valve implantation with
total mitral valve preservation / J. Aagaard, U. L. Andersen, G. Lerbjerg, L. I. Andersen // J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 40. – P. 177–181.
Fiore, A. Double-valve replacement with Medtronic-Hall or St. Jude Valve / A. C. Fiore, M. T. Swartz,
T. G. Sharp // Ann. Thorac. Surg. – 1995. –
Vol. 59. – P. 1113–1119.
Fiore, A. Mitral valve replacement: randomized
trial оf St. Jude and Medtronic Hall prosthesis /
A. C. Fiore, B. Barner, M.T. Swartz et al. / Ann.
Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66. – P. 707–713.
Laas, J. Orientation of tilting disc and bileaflet aortic valve substitutes for optimal hemodynamics /
J. Laas, P. Kleine, M. J. Hasenkam et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 1096 – 1099.
Mächler, H. Influence of a tilting prosthetic mitral valve orientation on the left ventricular flow – an experimental in vivo magnetic resonance imaging study /
H. Mächler, G. Reiter, M. Perthel et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 32. – P. 102–107.
Mächler, H. Influence of bileaflet prosthetic mitral
valve orientation on left ventricular flow – an experimental in vivo magnetic resonance imaging study /
H. Mächler, M. Perthel, G. Reiter et al. // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2004. – Vol. 26. – P. 747–753.
Zabalgoitia, M. Echocardiographic recognition and
quantitation of prosthetic valve dysfunction //
The Practice of Clinical Echocardiography / Ed.
C. M. Otto. – Philadelphia, USA: W. B. Saunders
Company, 2002. – P. 525–551.
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.127:611-013+611+612(048.8)
Л. А. Бокерия*, О. Л. Бокерия, А. А. Можина, И. В. Тетвадзе
МИОКАРДИАЛЬНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ «МОСТИКИ».
ЭМБРИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
(обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Миокардиальные мышечные «мостики» – это аномальное расположение
субэпикардиального слоя мышечных волокон, полностью или частично покрывающих коронарную артерию, которая
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
локализуется в толще миокарда, а не под
эпикардом [1].
В зарубежной литературе встречаются
различные определения этой аномалии:
«мышечная перемычка», «мышечный мост»
или «интрамуральная левая передняя нисходящая артерия». Наиболее часто встречается определение «миокардиальный
мостик» (ММ) [2].
В норме левая коронарная артерия отходит от левого аортального синуса Вальсальвы, а правая коронарная артерия –
от правого аортального синуса [48]. Коронарные артерии располагаются подэпикардиально, окружены рыхлой соединительной тканью, масса которой увеличивается с возрастом. Одной из особенностей
взаимоотношений между коронарными
артериями и подлежащим миокардом является то, что первые как бы фиксированы к последнему посредством мышечных
перемычек в виде мостиков и петель [21].
Мышечные петли охватывают коронарные артерии до трех четвертей их окружности. Они образованы миокардом предсердий и фиксируют артерии в венечных
бороздах. Этим обеспечивается непрерывность кровотока и в диастолу, и в систолу.
Но иногда эти мышечные перемычки становятся весьма выраженными, в результате коронарные артерии частично проходят
в толще миокарда (интрамурально). Такие
мышечные ««мостики»» могут сыграть значительную роль в изменении коронарного
кровотока. Они образованы миокардом
желудочков, и под ними коронарные артерии погружены в миокард. С точки зрения гистологии, эти мышечные «мостики»
идентичны ткани миокарда во всех прочих
отделах сердца [3].
История вопроса
Чаще всего мышечные «мостики»
проходят над передней межжелудочковой
ветвью левой коронарной артерии [42].
Миокардиальные «мостики» были впервые
описаны H. C. Rayman в 1737 г. и затем
S. Black в 1805 г. [12, 45]. Внутримиокардиальное прохождение сегмента ПМЖВ
было впервые описано A. Crainiciani
в 1922 г. [15]. По данным Е. Geiringer
(1951 г.), этот вариант расположения коронарных артерий встречается в 23% посмертных случаев [18, 19].
В 1951 г. E. Geiringer описал случаи
миокардиальных «мостиков», называя их
«муральными» коронарными артериями,
и высказал предположение, что интрамиокардиальный сегмент этих сосудов защи-
щен от развития обструктивного атеросклероза [18]. Эта идея, а также стремление определить частоту миокардиальных
«мостиков» над коронарными артериями
легли в основу многих появившихся после
этого работ [35]. В последнее время интерес к изучению клинического значения
миокардиальных «мостиков» над ПМЖВ
повысился в связи с появившимися
данными об устранении стенокардии
путем миотомии мостика у ряда больных [17, 25].
В 1960 г.. W. Portmann и J. Iwig представили первое радиологическое описание временной окклюзии сегмента
ПМЖВ во время систолы. Они показали
«молочный» эффект, или транзиторное
сужение артерии, на селективной коронарографии и впервые описали ангиографическую картину миокардиального
«мостика» [44]. По их данным, «мостики»
выявляются прежде всего по «эффекту систолического побеления» на коронарной
ангиограмме. Во время систолического
сокращения в этих случаях происходит
сдавливание коронарной артерии с разной
степенью сужения ее просвета. Многие
авторы считают «эффект выдавливания»
основным диагностическим ангиографическим признаком ММ.
У некоторых мелких млекопитающих
(например, хомяка, крысы) артерии полностью проходят внутри миокарда, а у некоторых более крупных млекопитающих
(корова, лошадь) артерии являются полностью эпикардиальными. Человек и обезьяны (а также собаки и кошки) относятся
к своего рода промежуточной категории
между этими двумя анатомическими
крайностями: у них артерии главным
образом эпикардиальные с частыми мышечными «мостиками» [42]. Эти антропологические данные показывают, что
«мостик» – это нормальная адаптация
развития, которая, безусловно, появляется вскоре после рождения [48]. Поскольку
коронарный кровоток является главным
образом диастолическим, а у некоторых
животных артерии целиком проходят
внутри миокарда, сжатие во время систолы вряд ли играет существенную роль
в провоцировании ишемии миокарда. Это
было отмечено многими авторами [9].
В экспериментах на кроликах, у которых
крупные коронарные артерии проходят
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
интрамурально, атеросклероз, вызванный
диетой с высоким содержанием холестерина, вызывал тяжелые атероматозные
изменения в аорте, но не в коронарных
артериях [22].
Ребенок в возрасте 42 дней стал одним
из самых младших описанных больных
с миокардиальным «мостиком», что подтверждает гипотезу о врожденном характере этой аномалии [50]. Ранее было описано не менее 584 случаев «туннельных»
коронарных артерий, но возраст указывался только у 460 больных, у которых он
колебался от 1,2 года до 87 лет (в среднем
51 год). Таким образом, вышеописанный
ребенок представляется одним из самых
юных больных с документированным миокардиальным «мостиком» над крупной
коронарной артерией [7, 11]. Этот случай
может рассматриваться как подтверждение гипотезы о врожденном, а не приобретенном характере «туннельных» коронарных артерий (миокардиальных «мостиков»).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Частота встречаемости
64
Частота миокардиальных «мостиков»
по данным патолого-анатомических исследований составляет от 5,4 до 85,7% случаев [39]. У больных при проведении шунтирования коронарных артерий в ходе
операции в 15% случаев обнаруживают
полоски миокардиальной ткани, проходящие поверх ПМЖВ [13]. Тем не менее, несмотря на довольно большую частоту данного явления, «мостики» редко обнаруживаются до операции. Истинная частота
встречаемости миокардиальных «мостиков» достоверно не известна. Это зависит
от особенностей популяции лиц, подвергшихся аутопсии, и от степени выраженности этих «мостиков». Имеются основания
полагать, что мышечные «мостики» в миокарде присутствуют практически у трети
взрослых людей, хотя далеко не все из них
настолько выраженны, что могут оказывать влияние на клиническое состояние
больного и проявляться симптомами нарушения перфузии сердца [50]. Гемодинамически значимые миокардиальные «мостики» во время коронароангиографии обнаруживаются у 0,5–4,9% больных [39].
Однако было показано, что после использования провокационных тестов, увели-
чивающих силу и частоту сердечных сокращений, выявляемость мышечных
«мостиков» при ангиографии может возрастать до 40% [16, 26]. Наибольшее клиническое значение эта аномалия имеет
у лиц с гипертрофической кардиомиопатией и у пациентов, перенесших трансплантацию сердца.
P. Angelini и соавт. (1983 г.) подтвердили расхождения, имеющие место в оценке
частоты миокардиальных «мостиков», –
более высокие показатели получаются по
данным анатомических исследований
и более низкие – по данным ангиокоронарографии [9]. Более того, они отметили,
что ангиографические признаки наличия
миокардиальных «мостиков» могут зависеть от ряда факторов, включая длину
«мостика», точную ориентацию мышечных волокон относительно ПМЖВ и природу тканей, расположенных между миокардиальным «мостиком» и артерией. Мы
полагаем, что расхождение в данных о частоте зависит от длины и выраженности
мышечного «мостика» и что ангиография
позволяет обнаружить только глубокие
миокардиальные «мостики», которые
обычно бывают гораздо шире и больше
влияют на коронарный кровоток. T. Ishimori и соавт. (1980 г.) сообщили, что
у некоторых больных введение глицерилтринитрата позволяло выявить на
ангиограмме сужение ПМЖВ во время
систолы, тогда как использование вазоактивных препаратов у больных с мышечными пучками приводило к развитию
приступов ишемии у некоторых пациентов [25, 27].
Выявлено по крайней мере три фактора, обусловливающих разницу между
высокой частотой крупных «туннельных»
коронарных артерий, обнаруживаемых на
аутопсии, и низкой частотой обнаружения
этих артерий с помощью ангиографии [40,
43, 45]. К ним относятся: 1) длина «туннельного» сегмента; 2) степень систолической компрессии; 3) частота сердечных сокращений. Отдельные публикации
поволяют предположить, что большая
протяженность «туннельной» КА, более
сильное сужение в систоле диаметра «туннельной» артерии и тахикардия благоприятствуют развитию ишемии при миокардиальных «мостиках» [9, 44]. По данным
T. Ishimori (1980 г.), C. Diefenbach и соавт.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ней массе сердца. В ряде работ авторы
подчеркивают, что ММ чаще встречаются
у молодых мужчин [2, 31, 32].
Анатомия
Многие авторы пытались классифицировать миокардиальные «мостики».
E. Geiringer (1951 г.) различает два типа
мышечных «мостиков»: 1) ПМЖВ располагается глубоко в межжелудочковой борозде, а мышечный «мостик» окружает ее;
2) второй тип, встречающийся более часто, – мышечный «мостик» отходит от фиброзного треугольника и перекрывает
ПМЖВ в области ее приближения к верхушке сердца [19].
ПМЖВ является наиболее важным
с клинической точки зрения сосудом, который могут пересекать мышечные «мостики». Анатомические исследования показывают, что большинство мышечных
«мостиков» проходят между проксимальной и средней третью этого сосуда [9, 43].
А. G. Ferreira и соавт. различают два
вида миокардиальных мостиков: 1) поверхностные «мостики» (75% случаев), пересекающие артерию перпендикулярно
или под острым углом по направлению
к верхушке; 2) глубокие мышечные пучки,
берущие начало от апикальной трабекулы
правого желудочка (25% случаев), которые пересекают КА поперечно, косо или
спирально, прежде чем заканчиваются
в межжелудочковой перегородке [17]. Глубокие мышечные «мостики» встречаются
реже и имеют более длинные мышечные
пучки. В случае глубоких мышечных
«мостиков» нет прямого контакта между
мышечными волокнами и адвентицией
стенки «туннельной» артерии, жировая,
нервная и соединительная ткани располагаются между мышечными волокнами
и артерией. В случае поверхностного мышечного «мостика» коронарная артерия
может не сдавливаться во время систолы.
При глубоком варианте мышечного «мостика» он «скручивает» артерию и не только нарушает систолический кровоток,
но и провоцирует ишемию миокарда.
М. В. Ташником (2009 г.) предпринята попытка классификации вариантов «ныряющих» КА в зависимости от
глубины и протяженности залегания
в миокарде [5]: 1) мышечные «мостики»,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
(1994 г.), длина «туннельного» сегмента
может играть небольшую роль в развитии
ишемии миокарда [16, 25]. Авторы описали трех мужчин с интрамиокардиальными
сегментами левой главной коронарной
артерии длиной более 40 мм, при этом
ни у одного из мужчин не выявлено
клинических или морфологических признаков ишемии сердца. Однако в этих
статьях описывались только взрослые
больные.
Подтверждение этих данных можно
найти в работе W. C. Roberts и соавт. [47].
Авторы описывают двух мужчин с внутримиокардиальным прохождением ствола
ЛКА на протяжении более 40 мм. Несмотря на такое положение ствола ЛКА, способное повлиять на три крупные коронарные артерии, ни у одного из мужчин не
было клинических или морфологических
проявлений ишемии миокарда.
Эти несоответствия говорят о том, что
небольшое число пациентов с мышечными «мостиками» имеют риск клинических
и сердечных проявлений. Среди пациентов с ангиографически документированным «молочным эффектом», или систолическим сужением коронарной артерии,
большое число больных имеют сопутствующую атеросклеротическую, мышечную
или клапанную патологию, которые независимо влияют на клинический исход,
а также на стратегию лечения [28, 29].
Среди пациентов с изолированными
мышечными «мостиками» на ангиографии только у 75% пациентов выявляется
сужение коронарных артерий более 50%.
При проведении 400 вскрытий умерших
пациентов в возрасте 20–59 лет [4], ММ
были обнаружены в 29% случаев.
ММ чаще всего встречаются над
ПМЖВ и диагональной ветвью в проксимальной или средней трети [48]. По данным V. Lima и соавт. (2002 г.), из 30 исследуемых сердец ММ располагались в средней трети ПМЖВ в 86,6% случаев [37].
Реже ММ встречаются в области огибающей артерии [41]. Значительно реже ММ
локализуются над другими коронарными
артериями. Диаметр коронарной артерии
под «мостиком» был меньше, чем в дистальной части артерии, в 33% случаев.
При сравнении групп больных с наличием ММ и без них не отмечено достоверной разницы по возрасту, по полу и сред-
65
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
полностью окруженные мышечными пластами с четырех сторон на протяжении от
1,5 до 6–7 см; 2) неполные мышечные
«мостики», под которыми понимают каналообразные участки миокарда, охватывающие коронарные артерии с трех сторон; 3) миокардиальные туннели, которые
предполагают вхождение крупных ветвей
коронарных артерий в миокард без последующего их выхода в эпикард. Автором
отмечена преимущественная локализация
ММ и неполные мышечные «мостики» по
ходу передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии и первой краевой
ветви левого желудочка, а миокардиальные туннели – на задней поверхности
сердца по ходу задней межжелудочковой
ветви правой венечной артерии или краевой ветви правого желудочка.
По нашему мнению, различие между
поверхностными и глубокими мышечными «мостиками» имеет большое значение
с точки зрения ишемии, и эта классификация может объяснить, почему некоторые выявляемые мышечные «мостики» не
вызывают клинических симптомов. Глубокие мышечные «мостики» окружают
ПМЖВ спиралями из мышечных волокон, и именно это может способствовать
растяжению или сдавлению артерии.
Однако нет определенных критериев,
позволяющих различать глубину мышечных «мостиков», и они классифицируются
по направлению мышечных пучков, формирующих ММ. Артерии также могут располагаться глубоко в межжелудочковой
борозде, быть больше прикрыты тонким
слоем соединительной ткани, жировой
клетчаткой, чем мышечными волокнами.
«Мостики» такого типа называются неполными, они также могут создавать компрессию во время систолы.
По данным S. Leschka и соавт.
(2008 г.), длина миокардиальных «мостиков» обычно колеблется в пределах от 12
до 49,5 мм и составляет в среднем 31 мм.
Толщина мышечных «мостиков» от 5 до
27 мм, в среднем – 12 мм. Поверхностные
мышечные «мостики» почти всегда встречаются над ПМЖВ [30, 35].
Патофизиология
Принято считать, что мышечные
«мостики» ПМЖВ являются врожденной
аномалией, не имеющей самостоятельно-
го клинического значения при развитии
ИБС [34]. Однако наличие мышечных
«мостиков» ПМЖА может быть связано
с приступами нестабильной стенокардии,
инфарктом миокарда, внезапной смертью
и злокачественными аритмиями [40]. Было установлено, что сочетание мышечных
«мостиков» ПМЖВ с гипертрофией ЛЖ
и/или гипоплазией коронарных артерий
может привести к ишемии [10, 40]. О. Kracoff и соавт. (1987 г.), R. Bestetti и соавт.
(1989 г.) сообщали о больных с длинными
изолированными «мостиками» ПМЖВ,
у которых имелись проявления ИБС [10].
A. Morales и соавт. (1993 г.) описали сочетание суженной коронарной артерии
и мышечного «мостика» ПМЖВ как вероятную причину острой ишемии миокарда, приведшей к внезапной смерти [40].
Клиническое значение изолированных миокардиальных «мостиков» сомнительно, и большинство пациентов являются бессимптомными [13, 34]. Было
выдвинуто предположение, что миокардиальные «мостики» могли быть дополнительным фактором развития ишемии миокарда, стенокардии, инфаркта миокарда,
внезапной сердечной смерти, которые могут потребовать хирургического вмешательства [49]. С другой стороны, было
предположение, что миокардиальные
«мостики» служат защитой от атеросклероза [10, 33]. Однако S. Leschka и соавт.
сообщили о случае, при котором ангиопластика использовалась для коррекции
стеноза межжелудочковой артерии в пределах миокардиального «мостика» [35].
В нескольких случаях было подозрение на связь между «мостиком» и коронарным спазмом. Polacek P. и соавт.
(1961 г.) описывали связь между «мостиком» и спазмом коронарной артерии, индуцированным стимуляцией [43]. Сообщалось о коронарных спазмах во время
физической нагрузки у больных с обструкцией коронарных артерий и без нее
[42]. Высказывалась гипотеза о том, что
систолический кинкинг сосуда при высокой ЧСС может вызвать травму интимы
и повреждение клеток эндотелия, что вызывает агрегацию тромбоцитов, последующий спазм сосуда и нарушение резерва
коронарного кровообращения [13, 38].
Именно так можно объяснить и механизм
развития стенокардии у больных с мио-
кардиальными «мостиками», и устранение
симптомов после хирургической резекции
«мостика» [40, 45].
R. C. Hill и соавт. (1981 г.) показали,
что если ПМЖВ проходит под мышечным
«мостиком», она может сдавливаться во
время систолы, а диастолическое расслабление проходит с запозданием. Эти же авторы отметили, что хирургическая резекция мышечного «мостика» часто устраняет функциональные нарушения [22].
Высказывалось мнение и о том, что
миокардиальные «мостики» связаны
с развитием атеросклероза [13]. Более того, тяжесть симптомов, индуцированных
миокардиальным «мостиком», связывалась с локализацией «мостика», его длиной и толщиной, с наличием гипертрофии
ЛЖ или повышенного внутрижелудочкового давления [42].
V. В. Carvalho и соавт. (1984 г.) на примере небольшой серии наблюдений показали, что инфузия нитропруссида натрия
вызывала усиление систолического сжатия коронарной артерии в области «мостика» и что существует обратная зависимость между уровнем артериального
давления и степенью систолического
сужения коронарной артерии [14]. Эти
авторы пришли к выводу, что изменения
системного артериального давления и
давления коронарной перфузии могут существенно сказаться на степени влияния
миокардиальных «мостиков», воздействуя
на внутреннее давление в коронарной артерии. Таким образом, снижение давления
могло вызвать быстрое уменьшение диаметра просвета во время систолы, а во время диастолы это сужение увеличивалось
[26]. Более того, тахикардия может усиливать клиническое проявление «мостика», о чем свидетельствуют данные
Е. R. Schwarz и соавт. (1995 г.) и R. С. Hill
и соавт. (1981 г.) [22, 49].
Несмотря на обширный опыт, свидетельствующий об отсутствии патогенетического значения мышечных «мостиков»,
существуют убедительные сообщения
о том, что в некоторых случаях «мостики»
могут вызывать или инициировать ишемию и инфаркт миокарда. Первое доказательство ишемии миокарда, вызванной
мышечным «мостиком», было получено
во время предсердной стимуляции J. Noble и соавт. (1976 г.) [42]. У 3 из 11 больных
с нормальными коронарными артериями
и мышечными «мостиками» предсердная
стимуляция с частотой 150 уд/мин вызвала типичную стенокардию, ишемические
изменения сегмента ST в передних грудных отведениях ЭКГ и повышение лактата в крови коронарного синуса.
До недавнего времени при значительных мышечных «мостиках» коронарных
артерий на коронарограммах выявлялся
только «молочный эффект» и систолическое сужение коронарной артерии. Однако
хорошо известно, что коронарный кровоток преобладает во время диастолической
фазы сердечного цикла. Таким образом,
кажется, что этот систолический феномен
сам по себе не может вызвать ишемию
миокарда. Хотя у этих пациентов была заподозрена задержка диастолического расслабления миокарда, но это очень трудно
продемонстрировать на ангиограммах.
M. Bourassa и соавт. (1981 г.) на покадровом анализе ангиографии полного сердечного цикла показали, что у 17 из 20 пациентов с сужением ПМЖВ более 75% во
время систолы имелось распространение
сужения на диастолу в среднем на 136 мс,
или 26% (4–50%) диастолы [13]. F. Navarro-Lopez и соавт. (1986 г.) также показали временное запаздывание диастолы до
одной ее трети. В исследовании J. Rouleau
и соавт. (1983 г.) показано, что транзиторная систолическая компрессия огибающей
ветви у собак приводит к запаздыванию
диастолы на 69±4 мс, которое исчезало
при восстановлении дистального коронарного кровотока и могло стать лимитирующим фактором перфузии во время
тахикардии и максимальной коронарной
вазодилатации [48].
W. Li и соавт. (2008 г.) считают, что за
снижение резервного коронарного кровотока в дистальном русле и за симптомы
и признаки ишемии миокарда ответственны два механизма: 1) фазовая систолическая компрессия с уменьшением диастолического размера от середины до начала
конечной фазы диастолы; 2) резкое увеличение скорости внутрикоронарного кровотока [36]. Самая большая степень систолического уменьшения диаметра просвета
составляла 71–83%, при этом диастолическое сужение равнялось 34–41%. Такое
уменьшение просвета было подтверждено
при исследовании площади поперечного
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
67
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
сечения сосуда с использованием ВСУЗИ
[12, 45]. Средняя длина мышечного «мостика» во время систолы составляла от 23
до 28 мм, и не было значимых различий с диастолическими величинами (22
и 27 мм) [38].
Средняя пиковая скорость покоя
и средняя диастолическая пиковая скорость (СДПС) были выше в туннелированном сегменте, чем в дистальном и проксимальном сегменте [13]. Во время частой предсердной стимуляции все скорости
кровотока в туннелированной артерии
были увеличены. Таким образом, предсердная стимуляция индуцирует ускорение скорости кровотока в мышечном
«мостике», а кровоток в дистальном
и проксимальном отделах не изменяется.
Значительное увеличение СДПС кажется
главным фактором изменения кровотока
в мышечном «мостике» во время нагрузки.
У 90% пациентов с резким ранним ускорением диастолического кровотока имеется
высокоспецифичный критерий, который
называется «феноменом кончика пальца».
Это быстрое среднедиастолческое снижение кровотока и плато от середины до
конца диастолы.
Резерв коронарного кровотока определяется как отношение среднего кровотока во время гиперемии к среднему
кровотоку в покое после инъекции папаверина. Нормальное значение резерва коронарного кровотока должно быть более
3,0. Таким образом, резерв коронарного
кровотока был патологически снижен
(2,0–2,6) дистальнее «мостиков» во всех
исследованиях. Снижение резерва коронарного кровотока может быть объяснено
не только систолической компрессией,
но и запаздыванием ранней и средней релаксации диастолы с увеличением скоростей кровотока. Различные дополнительные факторы, как было показано W. Li
и соавт. (2008 г.), влияют на степень систолической компрессии и скорость восстановления диастолического размера и последующего диастолического расслабления у пациентов с симптоматическими
мышечными «мостиками» [36]. К ним относятся анатомические особенности, такие как длина, толщина и локализация
мышечных «мостиков», наличие или отсутствие гипертрофии левого желудочка,
а также физиологические факторы, такие
как тахикардия, низкое систолическое
давление, коронарная вазоконстрикция
и повышенная агрегация тромбоцитов.
Аутопсия и ангиография показали,
что длина мышечных «мостиков» варьирует в пределах от 4 до 40 мм, толщина – от 1
до 4 мм. Внутрисердечное ультразвуковое
исследование подтверждает, что чем толще мышечный «мостик», тем более часто
он встречается у симптоматических пациентов. Как показали A. Ferreira и соавт.
(1991 г.), локализация и направление мышечных пучков, включенных в миокардиальный «мостик», также влияют на систолическую компрессию [17].
Другими важными факторами являются ЧСС и величина системного артериального давления. При нормальной ЧСС
коронарный кровоток происходит во время диастолы. Однако при высокой ЧСС
диастолический период значительно укорочен. Внутрисосудистое допплеровское
исследование показало, что снижение
скорости диастолического кровотока превалирует у пациентов с симптоматическими миокардиальными «мостиками» при
частой стимуляции предсердий. Изменения системного артериального давления
и коронарного перфузионного давления
могут также значительно влиять на систолическую и последующую ранне- и среднедиастолическую компрессию у пациентов с ММ. Например, нитроглицерин
и нитропруссид натрия усугубляют коронарную компрессию, в то время как норадреналин, фенилэфрин и эргоновин снижают [13].
Атеросклероз коронарных артерий,
ассоциированный с мышечными «мостиками», был изучен на примере ПМЖВ.
Атеросклеротическая бляшка образуется
проксимальнее ММ, хотя внутримиокардиальный участок коронарной артерии не
изменен. Это подтверждено исследованиями на молекулярном уровне и при ультразвуковом исследовании. В отличие от
проксимальных и дистальных участков
коронарных артерий, пенистые клетки
и модифицированные гладкомышечные
клетки не были найдены на внутримиокардиальном участке коронарных сосудов. Проксимальнее этого участка эндотелий плоский, полигональный и полиморфный, указывающий на низкое
давление, тогда как в туннелированном
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
муральных) ММ. Локализация и ориентация мышечных волокон поверх коронарной артерии может влиять на систолическую компрессию. В случае поверхностного мышечного «мостика» коронарная
артерия может не сдавливаться во время
систолы. При глубоком варианте мышечного «мостика» он «скручивает» артерию и
нарушает не только систолический кровоток, но и провоцирует ишемию миокарда.
Кроме того, методы для идентификации и обработки существующих мышечных «мостиков» еще не разработаны.
К сожалению, как уже было сказано, при
жизни пациентов такие аномалии обычно
остаются нераспознанными. Диагностика
аномалий коронарных артерий чаще всего
бывает случайной находкой, иногда они
выявляются интраоперационно, а в случаях кардиальной смерти (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть) обнаруживаются
при аутопсии. Поэтому особую ценность
приобретают современные методы диагностики, которые позволяют оценить не
только состояние коронарных артерий,
но и особенности их расположения относительно миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бабунашвили, A. M. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца / A. M. Бабунашвили, В. А. Иванов, С. А. Бирюков. – М.:
АСВ, 2001. – 704 с.
Белов, Ю. В. Миокардиальный мостик — врожденная аномалия коронарного русла / Ю. В. Белов, О. М. Богопольская // Кардиология. –
2004. – №12. – С. 89–94.
Бокерия, Л. А. Хирургическая анатомия венечных артерий / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили.
– М., 2003. – 297 с.
Жданов, B. C. Современные вопросы патологической анатомии ишемической (коронарной)
болезни сердца / B. C. Жданов // Кардиология. –
1987. — № 10. —С. 5–12.
Ташник, М. А. Вариабельность интрамурального расположения венечных артерий / М. А. Ташник // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. – 2009. – Т. 8, № 2. – С. 29–35.
Alegria, J. R. Myocardial bridging / J. R. Alegria,
J. Herrmann, D. R. Holmes et al. // Eur. Heart. J. –
2005. – Vol. 26. – Р. 1159–1168.
Amplatz, K. Angiographic appearance of myocardial
bridging of the coronary artery / K. Amplatz,
R. Anderson // Invest. Radiol. – 1968. – Vol. 3. –
Р. 213–215.
Angelini, P. Myocardial bridges: a review / P. Angelini, M. Tivellato, J. Donis et al. // Prog. Cardiovasc. Dis. – 1983. – Vol.26. – Р. 75–88.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
сегменте эндотелий имеет винтообразный
характер, ориентирован вдоль сосуда,
указывая на ламинарный ток и высокое
давление. Низкое давление может индуцировать высвобождение вазоактивных
агентов, таких как эндотелиальная NOсинтетаза, эндотелин 1 и АПФ, уровень
которых был значительно повышен в дистальном и проксимальном участках
по сравнению с внутримиокардиальным
участком [39].
Таким образом, литературные данные,
за исключением одного клинического
случая и одного посмертного исследования, показывают, что миокардиальный
«мостик» обладает защитным эффектом
с точки зрения развития атеросклероза во
внутримиокардиальном сегменте коронарной артерии [17, 42]. Данные проведенного гистопатологического исследования
и обширного ангиографического исследования [43], включающие 1102 последовательных случая, также подтверждают эту
точку зрения. Точный механизм этого защитного эффекта пока неясен. Однако
в работе V. J. Lima (2002 г.) при исследовании 22 сердец с ММ над ПМЖВ были выявлены атеросклеротические изменения
в коронарной артерии [37]. Степень этих
изменений в стенке артерии под ММ была
значительно меньше, чем в проксимальном или дистальном сегменте.
В настоящее время патологические
механизмы, посредством которых миокардиальные «мостики» вызывают появление клинических симптомов, окончательно не выяснены. В большинстве
случаев мышечные «мостики» доброкачественны. Однако некоторые авторы сообщают о связи этого варианта анатомического строения с внезапной смертью после
сильной нагрузки, стенокардией и инфарктом миокарда при наличии гипертрофии ЛЖ или тахикардии [42, 43]. В других
статьях описывалась ишемия миокарда
при нагрузке у больных с миокардиальными «мостиками» [42]. В ряде случаев хирургическая резекция «мостика» приводила к устранению стенокардии и ишемии
миокарда [39].
Очень важным остается вопрос
о симптоматических и бессимптомных
мышечных «мостиках». В литературе еще
ведутся дебаты по поводу поверхностных
(неинтрамуральных) или глубоких (интра-
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
16.
70
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Angelini, P. Coronary anomalies: incidence, pathophysiology, and clinical relevance / P. Angelini,
J. A. Velasco, S. Flamm // Circulation. – 2002. –
Vol. 105. – Р. 2449–2454.
Bestetti, R. B. Fatal outcome associated with autopsy proven myocardial bridging of the left anterior
descending coronary artery / R. B. Bestetti, R. S. Costa, S. Zucolotto, J. S. Oliveira // Eur. Heart J. –
1989. – Vol. 10. – Р. 573–576.
Bezerra, A. J. Incidence and clinical significance
of bridges of myocardium over the coronary arteries
and their branches / A. J. Bezerra, J. C. Prates,
L. J. DiDio // Surg. Radiol. Anat. – 1987. – Vol. 9.
– Р. 273–280.
Black, S. A case of angina pectoris with a dissection /
S. Black // Memoirs Med. Soc. London. – 1805. –
Vol. 6. – № 6. – Р. 41.
Bourassa, M. G. Systolic and early diastolic inflow
obstruction in patients with muscular bridging of
the left anterior descending artery / M. G. Bourassa, P. Bernard, G. Brevers et al. // Coronary Artery
Disease Today. – Princeton, NJ: Excerpta Medica,
1981. – Р. 380–394.
Carvalho, V. B. Hemodynamic determinants of
coronary constriction in human myocardial bridges /
V. B. Carvalho, R. Macruz, L. V. Decourt et al. //
Amer. Heart J. – 1984. – Vol. 108. – Р. 73–80.
Crainiciani, A. Anatomische studien uber die coronararterien and extrerinentelle untersuchungen
uber ihre Durchgangigkeit / A. Crainiciani // Virchows Arch. Pathol. Anat. – 1922. – Vol. 238. – Р. 1.
Diefenbach, C. Häufigkeit von Myokardbrücken
nach adrenerger Stimulation und Nachlastsenkung
bei Patienten mit Angina Pectoris, aber unauffälligen Koronararterien / C. Diefenbach, R. Erbel,
N. Treese et al. // Z. Kardiol. – 1994. – Bd. 83. –
S. 809–815.
Ferreira, A. G. Myocardial bridges: morphological
and functional aspects / A. G. Ferreira, S. E. Trotter,
B. Konig et al. // Brit. Heart J. – 1991. – Vol. 66. –
Р. 364–367.
Ge, J. Comparison of intravascular ultrasound and
angiography in the assessment of myocardial bridging / J. Ge, R. Erbel, H. J. Rupprecht et al. //
Circulation. – 1994. – Vol. 89. – Р. 1725–1732.
Geiringer, E. The mural coronary / E. Geiringer //
Amer. Heart J. – 1951. – Vol. 41. – Р. 359–368.
Giampalmo, A. Sulla minor compromissione
aterosclerotica delle arterie coronarie quando siano
(per variante anatomica) in situazione intramiocardica / A. Giampalmo, E. Bronzini, T. Bandini //
G. Ital. Arterioscl. – 1964. – Vol. 2. – Р. 1–14.
Giannoglou, G. D. Haemodynamic factors and the
important role of local low static pressure in coronary wall thickening / G.D. Giannoglou, J. V. Soulis, D. M. Farmakis, G. E. Louridas // Int. J. Cardiol. – 2002. – Vol. 86. – Р. 27–40.
Hill, R. C. Coronary flow and regional function
before and after supraarterial myotomy for myocardial bridging / R. C. Hill, W. R. Chitwood, T. M. Bashore et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1981. – Vol. 31. –
№ 2. – Р. 176–181.
Ishii, T. The significance of myocardial bridge upon
atherosclerosis in the left anterior descending coronary artery / T. Ishii, Y. Hosoda // J. Pathol. –1986.–
Vol. 148. – Р. 279–291.
24. Ishikawa, Y. Anatomic properties of myocardial
bridge predisposing to myocardial infarction /
Y. Ishikawa, Y. Akasaka, K. Suzuki et al. //
Circulation. – 2009. – Vol. 120. – Р. 376–383.
25. Ishimori, T. Myocardial bridges: a new horizon in
the evaluation of ischemic heart disease / T. Ishimori // Cath. Cardiovasc. Diagn. – 1980. – Vol. 6. –
Р. 355–357.
26. Iversen, S. Surgical treatment of myocardial bridging causing coronary artery obstruction / S.
Iversen, U. Hake, E. Meyer et al. // Scand. J. Thor.
Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 26. – Р. 107–111.
27. Juilliere, Y. Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior descending
coronary artery: a long-term follow-up study /
Y. Juilliere, V. Berder, C. Suty-Selton et al. // Amer.
Heart J. – 1995. – Vol. 129. – Р. 663–665.
28. Kacmaz, F. Imaging of coronary artery anomalies:
the role of multidetector computed tomography /
F. Kacmaz, N. Isiksalan, O. Alyan et al. // Coron.
Artery Dis. – 2008. – Vol. 19. – Р. 203–209.
29. Kantarci, M. Detection of myocardial bridging with
ECG-gated MDCT and multiplanar reconstruction /
M. Kantarci, C. Duran, I. Durur et al. // AJR. –
2006. – Vol. 186. – Р. 391–394.
30. Kim, S. Y. Coronary artery anomalies: classification
and ECG-gated multi-detector row CT findings
with angiographic correlation / S. Y. Kim, J. B. Seo,
K. H. Do et al. // Radiographics. – 2006. – Vol. 26. –
Р. 317–333.
31. Kini, S. Normal and variant coronary arterial
and venous anatomy on high-resolution CT angiography / S. Kini, K. G. Bis, L. Weaver // AJR
(Amer. J. Roentgenol.). – 2007. – Vol. 188. –
Р. 1665–1674.
32. Klues, H. G. Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging. Early normalization
by intracoronary stent placement / H. G. Klues,
E. R. Schwarz, J. von Dahl et al. // Circulation. –
1997. – Vol. 96. – Р. 2905–2913.
33. Ko, S. M. Incidence and clinical significance of
myocardial bridging with ECG-gated 16-row
MDCT coronary angiography / S. M. Ko, J. S. Choi,
C. W. Nam, S. H. Hur // Int. J. Cardiovasc. Imaging. – 2008. – Vol. 24. – Р. 445–452.
34. Kramer, J. R. Clinical significance of isolated coronary bridges: benign and frequent condition involving the left anterior descending artery / J. R. Kramer, H. Kitazume, W. L. Proudfit et al. // Amer.
Heart J. – 1982. – Vol. 103. – Р. 283–288.
35. Leschka, S. Myocardial bridging: depiction rate and
morphology at CT coronary angiography – comparison with conventional coronary angiography /
S. Leschka, P. Koepfli, L. Husmann et al. //
Radiology. – 2008. – Vol. 246.
36. Li, W. Myocardial bridge: is the risk of perforation
increased? / W. Li, Y. Li, L. Sheng, Y. Gong // Can.
J. Cardiol. – 2008. – Vol. 24. – Р. 80–81.
37. Lima, V. J. Myocardial bridges and their relationship to the interventricular branch of the left coronary artery / V. J. Lima, J. S. Cavalcanti, T. Tashiro //
Arq. Bras. Cardiol. – 2002. – Vol. 79, № 3. –
Р. 15–22.
38. Lipton, M. J. CT scanning of the heart / M. J. Lipton, B. H. Brundage, C. B. Higgins, D. P. Boyd //
Cardiovasc. Clin. – 1983. – Vol. 13. – Р. 385–401.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39. Möhlenkamp, S. Normal coronary angiography with
myocardial bridging: A variant possibly relevant for
ischemia / S. Möhlenkamp, H. Eggebrecht, T. Ebralidze et al. // Herz. – 2005. – Bd. 30. – S. 37–47.
40. Morales, A. Z. Intramural left anterior descending
coronary artery: significance of the depth of the
muscular tunnel / A. Z. Morales, R. Romanelli,
L. G. Tate et al. // Human Path. – 1993. – Vol. 24. –
Р. 693–701.
41. Navarro-Lopez, F. Systolic compression of coronary artery in hypertrophic cardiomyopathy /
F. Navarro-Lopez, J. Soler, J. Magrina et al. // Int.
J. Cardiol. – 1986. – Vol. 12. – Р. 309–320.
42. Noble, J. Myocardial bridging and milking effect of
the left anterior descending coronary artery: normal
variant or obstruction? / J. Noble, M. G. Bourassa,
R. Petitclerc, Y. Dyrda // Amer. J Cardiol. – 1976. –
Vol. 37. – Р. 993–999.
43. Polacek, P. Relation of myocardial bridges and
loops on the coronary arteries to coronary occlusions / P. Polacek, H. Kralove // Amer. Heart J. –
1961. – Vol. 61. – Р. 44–52.
44. Portmann, W. Die intramurale Koronarie im
Angiogramm / W. Portmann, J. Iwig // Fortschr.
Roentgenstr. – 1960. – Vol. 92. – Р.129–132.
45. Prendergast, B. D. Normalisation of abnormal coronary fractional flow reserve associated with myocardial bridging using an intra-coronary stent /
46.
47.
48.
49.
50.
B. D. Prendergast, F. Kerr, I. R. Starkey // Heart. –
2000. – Vol. 83. – Р. 705–407.
Reyman, H. C. Dissertation de vasis cordis propriis /
H. C. Reyman // Bibl. Anat. – 1737. – Vol. 2. –
Р. 359–379.
Roberts, W. C. Origin of the left main from the right
coronary artery or from the right aortic sinus with
intramyocardial tunneling to the left side of the
heart via the ventricular septum. The case against
clinical significance of myocardial bridge or coronary tunnel / W. C. Roberts, B. S. Dicicco, B. F. Waller et al. // Amer. Heart J. – 1982. – Vol. 104. –
Р. 303–305.
Rouleau, J. R. Coronary vasodilator reserve impairment distal to systolic coronary artery compression
in dogs / J. R. Rouleau, L. Roy, J. G. Dumesnil,
G. R. Dagenais // Cardiovasc. Res. – 1983. –
Vol. 17. – Р. 96–105.
Schwarz, E. R. Myocardial bridging in absence of coronary artery disease: Proposal of a new classification
based on clinical-angiographic data and long-term
follow-up. / E. R. Schwarz, R. Gupta, P. K. Haager
et al. // Cardiology. – 2009. – Vol. 112. – Р. 13–21.
Visscher, D. W. Tunneled («bridged») left anterior descending coronary artery in a newborn without clinical
or morphological evidence of myocardial ischemia /
D. W. Visscher, B. L. Miles, B. W Waller. // Cathet.
Cardiovasc. Dis. – 1983. – Vol. 9. – Р. 493–496.
© Коллектив авторов, 2010
Л. А. Бокерия*, О. Л. Бокерия, А. А. Можина, И. В. Тетвадзе
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
МИОКАРДИАЛЬНЫХ МЫШЕЧНЫХ «МОСТИКОВ»
(обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Коронарные артерии, которые в норме расположены по эпикардиальной поверхности сердца, могут «погружаться»
в толщу миокарда на различную глубину,
а потом вновь «появляться» на поверхности сердца. Мышца, покрывающая интрамуральный сегмент эпикардиальной коронарной артерии, называется миокардиальным «мостиком», а проходящая в толще
миокарда артерия – туннельной [2, 3].
*Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
Клиника
Стенокардия, ишемия и инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка,
станнинг, пароксизмальная атриовентрикулярная блокада так же, как и стресс-индуцированная вентрикулярная тахикардия
и внезапная сердечная смерть, являются
осложнениями или возможными последствиями миокардиальных «мостиков» (ММ).
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
УДК 616.127:616+616-07(048.8)
71
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
Однако, учитывая широкое распространение миокардиальных «мостиков», эти осложнения относительно редки. Пациенты
могут предъявлять жалобы на различные
боли в грудной клетке без связи между тяжестью симптомов и длиной, глубиной
внутримиокардиальной артерии и степенью ее систолической компрессии [10, 35].
Р. Angelini и соавт. (1983 г.) провели
сравнительный обзор анатомии, клинических особенностей и возможных патогенетических механизмов миокардиальных
«мостиков». Они пришли к выводу, что
у больных с равной степенью систолического сужения не наблюдается общих
клинических или лабораторных показателей. Кроме того, по мнению авторов,
в имеющейся литературе нет достаточных
доказательств того, что миокардиальные
«мостики» вызывают ишемию, особенно
ввиду того, что систолическое сужение
может влиять только на 3–5% общего
коронарного кровотока, а остальная часть
его приходится на диастолу. Было высказано предположение, что систолическое
сужение может влиять и на диастолический кровоток, если «эластическая тяга»
в этой области коронарной артерии невелика и не завершается в раннюю диастолу [6, 7, 11].
Альтернативное объяснение предложили J. Krawczyk и соавт. (1980 г.), указавшие, что систолическое закрытие сосуда
с неполным раскрытием дистально от области «мостика» может нарушать диастолический кровоток [31]. Р. Angelini и соавт.
(1983 г.) сообщили, что попытки индуцирования спазма эргоновином были безуспешными, а степень систолического сужения при этом не изменялась или снижалась. Кроме того, эти авторы отмечали
аналогичные ангиографические признаки
во время предсердной стимуляции с частотой 150 уд/мин, также без развития
спазма [6].
Сообщение J. Noble и соавт. (1976 г.)
об 11 случаях сочетания стенокардии
и миокардиального «мостика» над ПМЖВ
показывает, что циклическое пережатие
муральной ПМЖВ вызывает ишемию. У 4
из 5 больных с более чем 75%-ным систолическим сужением ПМЖВ при стимуляции предсердий развились ишемические
изменения на ЭКГ, появились лактат и тахикардия. У 2 из оставшихся 6 больных
с 50–75%-ным систолическим сужением
сосуда развились соответствующие изменения на ЭКГ с тахикардией [35].
В литературе описаны три случая внезапной смерти после сильной физической
нагрузки. Общими аномальными признаками у этих больных были интрамуральная ПМЖВ, уменьшение кровоснабжения
задней стенки сердца и фиброз межжелудочковой перегородки. В коронарных артериях был выявлен умеренный или незначительный атеросклероз. Эти морфологические особенности в сочетании
с клиническими признаками ишемии
миокарда, описанными J. Noble и соавт.
(1976 г.), дают основание полагать, что
у некоторых больных интрамуральная
ПМЖВ может подвергаться критическому
сдавлению во время систолы и провоцировать ишемию и фиброз миокарда и что
такое интрамиокардиальное положение
ПМЖВ может представлять собой потенциально опасный вариант анатомического строения [35].
Y. Juilliere и соавт. (1995 г.) изучили
отдаленные результаты у 28 больных с ММ
на коронарограммах. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от
степени систолического сужения: до 50%
и более 50%. Через 11 лет ни у одного пациента не возникло инфаркта миокарда,
71% пациентов 1-й группы и половина
больных 2-й группы (степень сужения более 50%) чувствовали себя удовлетворительно. Однако 70% пациентов 2-й группы
имели клинические симптомы стенокардии, в связи с чем требовался прием антиангинальных препаратов [27].
По данным I. Lozano и соавт. (2002 г.),
в течение 4 лет наблюдались 35 больных
с ММ без ИБС. Все пациенты имели хороший отдаленный прогноз, однако более
чем половине больных из-за наличия атипичного болевого синдрома была необходима регулярная терапия β-блокаторами
или антагонистами кальция [32].
В зарубежной и отечественной литературе описаны клинические примеры
развития тромбоза в месте миокардиального «мостика», явившегося причиной
инфаркта миокарда в бассейне ПМЖВ.
А. М. Бабунашвили и соавт. (2001 г.) описали случай развития инфаркта миокарда
у больного с тромбозом коронарной артерии в месте ММ. После тромболизиса на
месте тромба был выявлен ММ без признаков атеросклеротического поражения
ПМЖВ. Авторы считают, что возможными механизмами, приведшими к тромбозу, являются спазм коронарной артерии
и имеющие место нарушения в свертывающей системе крови [1].
В другом клиническом примере у молодого футболиста во время игры развились острый тромбоз коронарной артерии
в месте ММ и клиника инфаркта миокарда, но своевременно выполненный тромболизис привел к полному исчезновению
симптомов инфаркта миокарда. Даже при
нормальных коронарных артериях интенсивная физическая нагрузка или эмоциональное возбуждение приводят к увеличению продолжительности систолы
до 2/3 сердечного цикла [5, 28].
По данным коронарографии, отмечены единичные случаи спонтанных спастических реакций в месте прохождения ММ.
Клиника угрожающего инфаркта миокарда на фоне значительного систолического
сужения в области ММ с исчезновением
всех симптомов после введения антагонистов кальция подтверждает роль спазма
в генезе острых расстройств коронарного
кровоснабжения [4].
Провокационные тесты с ацетилхолином или эргометрином, вызывающими
увеличение систолического сужения артерии в области ММ и появление клиники
стенокардии, могут служить диагностическими тестами для выявления его клинической значимости [2].
Диагностика
К сожалению, как уже было сказано,
при жизни пациентов ММ обычно остаются нераспознанными. Аномалии коронарных артерий чаще всего бывают случайными находками, иногда выявляются
интраоперационно, а в случаях кардиальной смерти обнаруживаются при аутопсии. Поэтому особую ценность приобретают современные методы диагностики,
которые позволяют оценить не только состояние коронарных артерий, но и особенности их расположения относительно
миокарда.
Электрокардиограмма в покое часто
нормальная, но стресс-тест может индуцировать неспецифические признаки
ишемии, аритмии [6, 7]. Дети с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП)
и миокардиальными «мостиками» могут
иметь депрессию интервала S–T и высокий уровень мономорфных желудочковых
тахикардий при холтеровском мониторировании ЭКГ по сравнению с пациентами
без ММ. Дефекты перфузии миокарда могут быть выявлены при сцинтиграфии,
но не во всех случаях.
Современный «золотой стандарт» для
диагностики миокардиальных «мостиков» –
это коронарная ангиография с типичным
«молочным эффектом» – феноменом,
индуцированным благодаря систолической компрессии туннелированного сегмента. Однако эти признаки мало говорят
о функциональном влиянии на миокардиальном уровне. У пациентов с тонкими
«мостиками» «молочный эффект» может
отсутствовать, и для диагностики «мостиков» могут требоваться новые технологии
и провокационные тесты. При наличии
атеросклеротического поражения проксимальнее внутримиокардиальной артерии
ММ может быть не диагностирован ангиографическим способом и может быть
виден после лечения стеноза, стентирования или ангиопластики [34].
W. Portmann и J. Iwig (1960 г.) признают пользу ангиографии для визуализации
мышечного мостика [37]. K. Amplatz и R. Anderson (1968 г.) также изучали мышечные
«мостики» с помощью ангиографии [5].
Р. Angelini и соавт. (1983 г.) описали в своем обширном обзоре, как можно распознать «мостики» на ангиограмме по наличию систолических сужений и кинкингу
[6]. У больных с сужением ПМЖВ более
75% («молочный эффект» III степени)
во время систолы при стимуляции ЧСС
150 уд/мин отмечались изменения сегмента S–T и метаболизма, характерные для
ишемии. У 2 из 4 больных с систолическим сужением 50–75% («молочный эффект» II степени) во время стимуляции
были боли в груди и изменения на ЭКГ,
но метаболизм не менялся. У больных
с «молочным эффектом» I степени не было изменений на ЭКГ, метаболизма или
каких-то физикальных симптомов. J. Noble и соавт. (1976 г.) пришли к выводу, что
при наличии «молочного эффекта» III степени в ПМЖВ во время тахикардии может развиваться ишемия передней стенки
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
миокарда ЛЖ и таким больным можно рекомендовать операцию [35].
Ангиографически миокардиальные
«мостики» наблюдаются почти исключительно в левой коронарной артерии.
Обычно они локализованы на глубине от 1
до 10 мм и типичная их длина – 10–30 мм
[36]. Деформация коронарной артерии,
как правило, эксцентрична, что подтверждается внутрисосудистым ультразвуком [18]. Редко коронарные артерии могут
иметь очень глубокое залегание, достигая
субэндокарда правого желудочка [24].
Коронароангиография позволяет измерить уменьшение диаметра внутримиокардиальной артерии по сравнению с проксимальной и дистальной ее частями
и определить средний диаметр просвета во
время систолы и среднепоздней диастолы,
выявить значительные стенозы коронарных артерий.
В последние 10 лет с внедрением
в клиническую практику внутрикоронарного ультразвукового и допплеровского
методов исследования появилась возможность изучения морфологического строения, степени сужения коронарной артерии в месте «мостика» и ее проксимальной и дистальной частей, а также
скорости кровотока в разные фазы сердечного цикла. Это необходимо для понимания механизмов, ведущих к развитию
ишемии миокарда. По данным внутрикоронарного ультразвукового исследования,
ММ имеет специфический эхопрозрачный феномен «полулуния» в течение всего
сердечного цикла, а также систолическое
сужение и диастолическое расширение
артерии под «мостиком».
Интересное исследование было проведено J. Ge и соавт. (1999 г.), которые изучили особенности коронарного кровотока
и изменения просвета артерии в месте
ММ с помощью внутрикоронарного ультразвука и интракоронарной допплер-флоуметрии. Были обследованы 48 пациентов
с ангиографическими признаками ММ.
У всех пациентов обнаружено значительное снижение и/или отсутствие антеградного систолического кровотока в месте
систолического сужения ПМЖВ. У 77,1%
пациентов был выявлен ретроградный
кровоток в направлении проксимального
сегмента артерии на поздней стадии систолы со значительной линейной скоро-
стью – 22±13,2 см/с, которая усиливалась
после интракоронарной инъекции нитроглицерина. Нитроглицерин усиливает
степень систолического сужения артерии
и/или обнаруживает «скрытый» ММ.
У всех больных с ретроградным сбросом
крови отмечались атеросклеротические
бляшки в проксимальном сегменте артерии. Утверждение о том, что диастолический кровоток при наличии ММ не изменяется, не было подтверждено исследователями. На флоуграмме диастолического
кровотока ими был обнаружен так называемый «феномен кончика пальца»,
то есть удлинение времени нарастания
скорости кровотока в диастолу сердца.
Этот феномен был выявлен у 87,5% пациентов. Несмотря на такие изменения
коронарного кровотока в систолу и диастолу сердца, резерв коронарного кровотока не изменился. Однако авторы не исключают, что нарушения резерва коронарного кровотока в области ММ при
наличии атеросклеротического поражения в проксимальной части могут быть
возможным механизмом развития ишемии миокарда.
Внутрикоронарные ультразвуковые
исследования подтвердили данные аутопсии об отсутствии признаков атеросклероза в области ММ и в дистальном отделе,
но наличии его в 86–88% случаев в проксимальном сегменте, что также может
привести к развитию ишемии миокарда
у ряда больных [18].
Значимость систолического и диастолического сужения может подтвердить
внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), которое имеет преимущество и может измерить не только диаметр, но и площадь просвета при несферическом просвете сосуда. J. Ge и соавт.
(1999 г.) описали высокоспецифичный феномен «полулуния», окружающего ММ у
всех пациентов, у которых датчик ВСУЗИ
был проведен через туннелированный
участок. Этот феномен встречается только
на внутримиокардиальном участке коронарной артерии, а не в дистальном,
проксимальном участках или в других
коронарных артериях. В некоторых случаях эффект «полулуния» присутствовал,
но типичный ангиографический «молочный эффект» отсутствовал из-за незначительного ММ [18].
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) также является эффективным неинвазивным методом диагностики ММ, с помощью которого можно
определить длину и глубину расположения туннелированной артерии, ее диаметр
и процент стеноза на уровне ММ во время
систолы и диастолы. Кроме того, МСКТ
эффективна для визуализации других аномалий коронарных артерий, миокарда,
эпикарда и близлежащих образований
грудной клетки. R. De Rosa и соавт.
(2008 г.) определили ММ у 3,5% пациентов, а P. Desseigne и соавт. показали ММ
у 17,8% пациентов. M. Dewey и соавт.
(2009 г.) обнаружили ММ у 19% пациентов. А. Earls и соавт. (2004 г.) описали ММ
у 16,5% пациентов и неполные «мостики»
у 22% пациентов – в сумме у 70 пациентов (распространенность 38,5%). Кроме
того, в своем исследовании C. Diefenbach
и соавт. описали систолический и диастолический диаметры, процент и длину стеноза, связанные с ММ, с помощью МСКТ
и ангиографии. В этом исследовании авторы пришли к выводу, что МСКТ является альтернативным малоинвазивным методом, который позволяет точно оценить
ММ [12–15].
Мультипланарная реконструкция изображения, полученная при МСКТ, позволяет определить прохождение, толщину
стенки коронарных артерий и толщину
миокарда во всех изображениях. Таким
образом, ММ можно выявить, невзирая
на толщину и направления мышечных
пучков в ММ. Кроме того, МСКТ также
эффективно используется для оценки атеросклеротического поражения, связанного с ММ, состоятельности стентов, шунтов, аномалий коронарных артерий и эпикардиальных
аномалий
миокарда.
Наличие атеросклеротической бляшки, ее
локализацию, глубину и длину ММ можно измерить с помощью МСКТ. Этот метод можно также использовать в динамике
контроля лечения [23].
Лечение
В большинстве сообщений о миокардиальных «мостиках» подчеркивается, что
прогноз при этой аномалии благоприятен
[19, 35]. В пользу этого утверждения свидетельствуют многие аргументы. Во-пер-
вых, высокая частота миокардиальных
«мостиков», выявляемых посмертно, резко контрастирует с данными о немногочисленных случаях, выявленных прижизненно. Во-вторых, симптомы ИБС обычно появляются в возрасте старше 30 лет
[43]. Тем не менее точка зрения о благоприятности прогноза оспаривается в ряде
работ, где сообщается о тяжелых ишемических событиях, связанных с миокардиальными «мостиками» [33].
Педиатры и семейные врачи должны
помнить, что у детей, подростков и молодых людей ишемия миокарда, инфаркт,
внезапная сердечная смерть очень редко
вызываются атеросклерозом сосудов. Зачастую причиной такой патологии в детском и юном возрасте становятся аномалии коронарных артерий, в том числе и их
интрамуральное расположение [23].
При наличии клинически значимых
миокардиальных «мостиков» возможно
несколько методов лечения: медикаментозное, ангиопластика и стентирование,
прямая хирургическая миотомия или аортокоронарное шунтирование. Очевидно,
что медикаментозная терапия должна
быть методом выбора, а хирургическое
вмешательство должно ограничиваться
пациентами со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Принципы лечения этих пациентов в основном
не отличаются от методов лечения пациентов с ИБС и поражением одного сосуда,
особенно если это ПМЖВ [10].
Медикаментозная терапия должна
включать бета-блокаторы, блокаторы
кальциевых каналов и антитромбоцитарные агенты. Цель терапии – освобождение от симптомов и признаков ишемии
миокарда, профилактика будущих коронарных событий. Обычно в качестве препаратов первой линии применяют бетаблокаторы. Они могут снизить степень
систолического сужения коронарной
артерии и продлить диастолу благодаря
своим отрицательным инотропным и хронотропным свойствам, могут повысить
тонус сосуда [10, 15, 17]. Более того, оказалось, что при непродолжительном применении терапии бета-блокаторами можно
не только уменьшить степень систолического и диастолического сужения артерии,
но и индуцировать возвращение средней пиковой скорости диастолического
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
75
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
кровотока в области «мостика» к норме,
а также уменьшить изменения сегмента
ST и симптоматику заболевания [43]. Другая применявшаяся группа препаратов –
блокаторы кальциевых каналов, отрицательные инотропные свойства которых
могут объяснить уменьшение систолического сужения, вызванного мостиком. Однако эти препараты используются в основном в случаях спазма коронарных
артерий, связанного с инфарктом миокарда [34, 39, 40].
Важно помнить, что нитраты могут
ухудшать состояние таких пациентов,
а нагрузка жидкостью, напротив, – увеличивать сопротивление сосудов к компрессии и уменьшать ишемию. Следовательно, классические антиангинальные подходы в случае ишемии, обусловленной
интрамуральным прохождением коронарной артерии, не только неэффективны,
но и могут усугубить нарушения перфузии
миокарда [28, 29].
У больных, рефрактерных к фармакотерапии, используется стентирование
данного сегмента коронарной артерии.
R. H. Stables и соавт. (1995 г.) показали, что
стентирование коронарной артерии может устранить все нарушения гемодинамики, индуцированные мышечным
«мостиком», и улучшить клиническую
симптоматику у больных, у которых консервативные методы лечения не принесли
успеха [40]. В последние несколько лет ангиопластика и стентирование коронарных
артерий чаще используются для лечения
резистентных к медикаментозной терапии
больных [8, 9].
Показания к стентированию или хирургическому лечению при наличии клинически значимого ММ можно выставить, когда доказаны клинические проявления ишемии миокарда. Для этого
применяются нагрузочные тесты, стрессэхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ и радиоизотопные методы
с физической нагрузкой.
А. М. Бабунашвили и соавт. (1998 г.)
считают, что для стентирования ММ необходимо получить следующие данные
интракоронарных исследований: диастолический градиент давления до и после
ММ; сужение площади поперечного сечения артерии на месте ММ до 50% и более;
снижение резерва коронарного кровотока
ниже 2,0; наличие «феномена кончика
пальца» на допплер-флоуграмме [1].
R. Stables и соавт. (1995 г.) впервые
продемонстрировали, что стентирование
коронарной артерии стабилизирует внутренний просвет при ее наружной компрессии у пациентов с ММ [40]. H. Klues
и соавт. (1997 г.) доложили о гемодинамических, ангиографических и ВСУЗИ-данных сразу после успешного стентирования
и через 7 нед у трех симптоматичных пациентов. Они показали, что имплантация
стента предотвращает фазовую компрессию и изменения диастолического кровотока, уменьшает клинические симптомы.
Резервная скорость кровотока увеличивается с 2,4±0,5 до 3,8±0,3. По данным
коронарографии, размеры просвета коронарных артерий через 7 недель не изменились. ВСУЗИ показало отсутствие неоинтимальной пролиферации на участках до
и после стента. У всех пациентов отмечалось значительное клиническое улучшение и увеличение физической активности
[25, 26, 28].
Хорошие ближайшие клинические
и ангиографические результаты после
стентирования были представлены и другими авторами [38]. Р. Haager и соавт.
(2000 г.) описали успешное стентирование
у 11 пациентов, которые прошли в последующем ангиографию через 7 нед и 6 мес,
и клинические данные через 2 года. Сразу
после постановки стента коронарография
показала, что систолическое сужение отсутствует и все изменения кровотока,
включая резкое повышение раннедиастолического ускорения, среднедиастолическое снижение, среднепозднее диастолическое плато и ретроградный кровоток,
были нормализованы. Через 7 нед коронароангиография показала рестеноз внутри
стента (in-stent) у 5 пациентов (46%) из 11.
У 4 больных затем выполнялась повторная
реваскуляризация: у двоих – коронарная
ангиопластика и у двоих – маммарнокоронарное шунтирование ПМЖВ. Через
2 года у всех больных отсутствовала стенокардия и другие сердечные события.
По данным P. Haager и соавт. (2000 г.), частота in-stent рестенозов у этих больных не
отличалась от таковой у больных ИБС.
Несмотря на высокий процент рестеноза,
у всех пациентов через 2 года после вмешательства симптомы ИБС отсутствовали.
Долгосрочные исследования необходимы
для оценки стабильности геометрии стента, появления in-stent рестеноза и клинических исходов у этих больных [21].
До начала эры коронарного стентирования хирургическая миотомия была методом выбора для пациентов с выраженными клиническими симптомами. Рассечение надлежащих мышечных фибрилл
предотвращает систолическую компрессию коронарного сосуда. Так, супраартериальная миотомия при ММ и сопутствующем «молочном эффекте» была проведена
несколькими хирургическими центрами.
Однако эта методика более инвазивная,
чем ангиопластика, и имеет больше осложнений в послеоперационном периоде.
В дополнение к этому в связи с непредсказуемым интрамуральным ходом может потребоваться более глубокий разрез на
стенке желудочка, что может приводить
к развитию аневризмы.
P. Grondin и соавт. (1977 г.) сообщили
об успешной супраартериальной миотомии у трех пациентов с выраженным
систолическим сужением ПМЖВ и подтвержденной ишемией миокарда. Хирургическое лечение привело к исчезновению симптомов ишемии миокарда. Авторы сообщили об успешном хирургическом
лечении 26-летнего мужчины с симптомным ММ ПМЖВ [20]. Операция заключалась в иссечении ММ, окружающего
ПМЖВ на протяжении 4 см, с хорошими
клиническим и ангиографическим результатами. Маммарно-коронароное шунтирование ПМЖВ может быть методом выбора при неэффективности стентирования или рестенозах внутри стентов [21].
А. М. Faruqui и соавт. (1978 г.) описали два симптоматических случая «мостиков» над ПМЖВ. После устранения «мостика» и создания анастомоза между внутренней маммарной артерией и дистальной
частью ПМЖВ или шунтирования большой подкожной веной дистально от «мостика» состояние обоих больных улучшилось [17].
В последующие годы в литературе появлялись сообщения о единичных случаях хирургического лечения пациентов
с ММ [42]. Всем больным выполнялась
супраартериальная миотомия ММ над
ПМЖВ в условиях искусственного кровообращения или минимально инвазивное
аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения с хорошими результатами в течение 1–3 лет.
Самый большой опыт хирургического
лечения накоплен S. Iversen и соавт.
(1992 г.), которые доложили о 9 оперированных больных, резистентных к медикаментозному лечению. ММ в области
ПМЖВ был выявлен у 7 больных, в области диагональной артерии – у 2 пациентов.
Во всех случаях выполнялась супраартериальная миотомия в условиях искусственного кровообращения. В двух случаях
операция осложнилась вскрытием правого желудочка. После операции, по данным
обследования, у всех больных исчезли
симптомы ишемии миокарда [26].
Таким образом, систолическое сужение коронарной артерии миокардиальным «мостиком» в большинстве случаев
протекает бессимптомно и только в небольшом числе случаев выявляется при
ангиографическом исследовании. При
клинических проявлениях в виде стенокардии или инфаркта миокарда на фоне
миокардиального «мостика» ПМЖВ требуется применение медикаментозного
лечения, при неэффективности которого показано стентирование суженной
артерии.
Наиболее часто применяемым методом лечения миокардиальных «мостиков»
остается хирургический. С успехом применяются различные методики, включая
изолированное аортокоронарное шунтирование или АКШ в сочетании с резекцией мышцы, а также изолированное рассечение миокардиального «мостика» над
артерией. Риск операции невелик, а функциональные результаты хорошие. При послеоперационной сцинтиграфии и ангиографии обычно отмечается восстановление коронарного кровотока и перфузии
миокарда без остаточного сужения коронарной артерии. Хирургическое лечение
лучше применять, когда выявляется ишемизированная область, получающая кровь
из пораженного сосуда, а предыдущее медикаментозное лечение не дало эффекта.
Вероятно, в ближайшем будущем в таких
ситуациях будут чаще прибегать к ангиопластике и стентированию коронарных
артерий, хотя риск и преимущества такого
метода еще не получили достоверной
оценки [25, 29].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При определенных условиях наличие
ММ может служить причиной внезапной
смерти, поэтому все пациенты с миокардиальными «мостиками» и клиническими
их проявлениями должны находиться под
врачебным контролем.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
7.
78
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Бабунашвили, A. M. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца / A. M. Бабунашвили, В. А. Иванов, С. А. Бирюков. – М.:
АСВ, 2001. – 704 с.
Белов, Ю. В. Миокардиальный мостик — врожденная аномалия коронарного русла / Ю. В. Белов, О. М. Богопольская // Кардиология. –
2004. – № 12. – С. 89–94.
Бокерия, Л. А. Хирургическая анатомия венечных артерий / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили. –
М., 2003. – 297 с.
Alegria, J. R. Myocardial bridging / J. R. Alegria,
J. Herrmann, D. R. Holmes et al. // Eur. Heart J. –
2005. – Vol. 26. – Р. 1159–1168.
Amplatz, K. Angiographic appearance of myocardial
bridging of the coronary artery / K. Amplatz,
R. Anderson // Invest. Radiol. – 1968. – Vol. 3. –
Р. 213–215.
Angelini, P. Myocardial bridges: a review / P. Angelini, M. Tivellato, J. Donis, et al. // Prog. Cardiovasc. Dis. – 1983. – Vol.26. – Р. 75–88.
Angelini, P. Coronary anomalies: incidence, pathophysiology, and clinical relevance / P. Angelini,
J. A. Velasco, S. Flamm // Circulation. – 2002. –
Vol. 105. – Р. 2449–2454.
Balamuthusamy, S. Myocardial infarction in a young
African-American male due to myocardial bridging /
S. Balamuthusamy, S. Kosla, D. Benatar, R. R. Arora // Cardiology. – 2006. – Vol. 105, № 3. – Р. 165–167.
Barcin, C. Coronary myocardial bridge constitutes a
risk: but how to manage it? / C. Barcin, H. Kursaklioglu, S. Kose, B. Amasyali // Int. J. Cardiol. –
2008. – Vol. 109, № 2. – Р. 130–136.
Bourassa, M. G. Systolic and early diastolic inflow
obstruction in patients with muscular bridging of
the left anterior descending artery / M. G. Bourassa, P. Bernard, G. Brevers et al. // Coronary Artery
Disease Today. – Princeton, NJ: Excerpta Medica,
1981. – Р. 380–94.
Chatzizisis, Y. S. Role of endothelial shear stress in
the natural history of coronary atherosclerosis and
vascular remodeling: molecular, cellular and vascular behavior / Y. S. Chatzizisis, A. U. Coskun,
M. Jonas et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2007. –
Vol. 49. – Р. 2379–2393.
De Rosa, R. Prevalence of coronary artery intramyocardial course in a large population of clinical
patients detected by multislice computed tomography coronary angiography / R. De Rosa, M. Sacco,
C. Tedeschi et al. // Acta Radiol. – 2008. – Vol. 49. –
Р. 895–901.
Desseigne, P. Pont myocardique sur l’interventriculaire anterieure et mort subite. A propos de 19 cas
autopsies / P. Desseigne, A. Tabib, R. Loire // Arch.
Mal. Coeur. – 1991. – Vol. 84. – Р. 511–516.
14. Dewey, M. Anatomy // Coronary CT angiography /
Ed. M. Dewey, L. J. M. Kroft. – Berlin: Springer,
2009. – Р. 11–26.
15. Diefenbach, C. Häufigkeit von Myokardbrücken
nach adrenerger Stimulation und Nachlastsenkung
bei Patienten mit Angina Pectoris, aber unauffälligen
Koronararterien / C. Diefenbach, R. Erbel, N. Treese
et al. // Z. Kardiol. – 1994. – Bd. 83. – S. 809–815.
16. Erbel, R. Provocation of myocardial bridging in patients with normal coronary arteries by nitroglycerin
and orciprenalin [abstr.] / R. Erbel, N. Treese, G. Alken // Eur. Heart J. – 1985. – Vol. 6, № 1. – P. 71.
17. Faruqui, A. M. Symptomatiс myocardial bridging
of coronari artery / A. M. Faruqui, W. C. Maloy,
J. M. Felner et al. // Amer. Heart J. – 1978. –
Vol. 41. – Р. 1305–1310.
18. Ge, J. Comparison of intravascular ultrasound and
angiography in the assessment of myocardial bridging / J. Ge, R. Erbel, H. J. Rupprecht et al. //
Circulation. – 1994. – Vol. 89. – Р. 1725–1732.
19. Giampalmo, A. Sulla minor compromissione
aterosclerotica delle arterie coronarie quando siano
(per variante anatomica) in situazione intramiocardica / A. Giampalmo, E. Bronzini, T. Bandini //
G. Ital. Arterioscl. – 1964. – Vol. 2. – Р. 1–14.
20. Grondin, P. Long-term angiographic and clinical
follow-up in patients with stent implantation for
symptomatic myocardial bridging – a case report /
P. Grondin et al. // Cardiovasc. Ultrasound. –
1977. – Vol. 7. – Р. 36.
21. Haager, P. K. Long-term angiographic and clinical
follow-up in patients with stent implantation for
symptomatic myocardial bridging / P. K. Haager,
E. R. Schwarz, J. von Dahl et al. // Heart. – 2000. –
Vol. 84. – Р. 403–408.
22. Hazirolan, T. Myocardial Bridging on MDCT / T. Hazirolan, M. Canyigit, M. Karcaaltincaba // AJR. –
2007. – Vol. 188. – Р. 1074–1080.
23. Hill, R. C. Coronary flow and regional function
before and after supraarterial myotomy for myocardial bridging / R. C. Hill, W. R. Chitwood, T. M. Bashore et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1981. – Vol. 31,
№ 2. – Р. 176–181.
24. Hort, W. Anatomie und Pathologie der Koronararterien. B. Muskelbrücken der Koronararterien //
W. Hort, Hrsg. Pathologie des Möhlenkamp et al.
Update on Myocardial Bridging 2621 Endokards,
der Koronararterien und des Myokards / W. Hort //
Berlin – Heidelberg: Springer-Verlag, 2000. –
Р. 220–231.
25. Ishikawa, Y. Anatomic properties of myocardial
bridge predisposing to myocardial infarction /
Y. Ishikawa, Y. Akasaka, K. Suzuki et al. // Circulation. – 2009. – Vol. 120. – Р. 376–383.
26. Iversen, S. Surgical treatment of myocardial bridging causing coronary artery obstruction. Scand /
S. Iversen, U. Hake, E. Meyer et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 26. – Р. 107–111.
27. Juilliere, Y. Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior descending
coronary artery: a long-term follow-up study /
Y. Juilliere, V. Berder, C. Suty-Selton et al. // Amer.
Heart J. – 1995. – Vol. 129. – Р. 663–665.
28. Klues, H. G. Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging. Early normalization
by intracoronary stent placement / H. G. Klues,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
J. Boschat et al. // Arch. Mal. Coeur. – 1977. –
Vol. 70. – Р. 1075–1079.
Portmann, W. Die intramurale Koronarie im
Angiogramm / W. Portmann, J. Iwig // Fortschr.
Roentgenstr. – 1960. – Vol. 92. – Р.129–132.
Prendergast, B. D. Normalisation of abnormal
coronary fractional flow reserve associated with
myocardial bridging using an intracoronary stent /
B. D. Prendergast, F. Kerr, I. R. Starkey // Heart. –
2000. – Vol. 83. – Р. 705–707.
Schwarz, E. R. Myocardial bridging in absence of
coronary artery disease: Proposal of a new classification based on clinical-angiographic data and
long-term follow-up / E. R. Schwarz, R. Gupta,
P. K. Haager et al. // Cardiology. – 2009. –
Vol. 112. – Р. 13–21.
Stables, R. H. Coronary stenting in the management
of myocardial ischaemia caused by muscle bridging /
R. H. Stables, C. J. Knight, J. G. McNeill,
U. Sigwart // Brit. Heart J. – 1995. – Vol. 74. –
Р. 90–92.
Watanabe, G. A successful case of supraarterial
myotomy for a myocardial brinding using intraoperative ultrasound technic to locate the intramural coronary artery tress / G. Watanabe, N. Tanaka,
M. Ohhira et al. // Nippon Kyobu Geka Gakkai
Zasshi. – 1988. – Vol. 36, № 3. – Р. 411–415.
Watanabe, G. Surgical treatment for myocardial
bridge using intraoperative echocardiography.
A report of two cases / G. Watanabe, M. Ohhira,
H. Takemura et al. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). –
1989. – Vol. 30, № 6. – Р. 1009–1012.
Yetman, A. T. Myocardial bridging in children with
hypertrophic cardiomyopathy – a risk factor for sudden cardiac death / A. T. Yetman, B. W. McCrindle,
C. McDonald, et al. // N. Engl. J. Med. – 1998. –
Vol. 339. – Р. 1201–1209.
© Н. Г. Бенделиани, 2010
УДК 616.12-005.4+616.12-008.46]-084
Н. Г. Бенделиани*
МЕТОДЫ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (обзор литературы)
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
является одним из основных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС)
в мире. Результатом операции является
как улучшение качества жизни (измене*Адрес для переписки: e-mail: nbendo@mail.ru
ние общего самочувствия, снижение числа приступов стенокардии и их интенсивности, уменьшение количества таблеток нитроглицерина, необходимых для
купирования приступов в течение суток),
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
29.
E. R. Schwarz, J. von Dahl et al. // Circulation. –
1997. – Vol. 96. – Р. 2905–2913.
Ko, S. Incidence and clinical significance of myocardial bridging with ECG-gated 16-row MDCT
coronary angiography / S. M. Ko, J. S. Choi,
C. W. Nam, S. H. Hur // Int. J. Cardiovasc. Imaging. – 2008. – Vol. 24. – Р. 445–452.
Kracoff, O. H. Malignant course of a benign anomaly:
myocardial bridging / O. H. Kracoff, I. Ovsyshcher,
M. Gueron // Chest. – 1987. – Vol. 92. – Р. 1113–1115.
Krawczyk, J. A. Reduced coronary flow in a canine
model of «muscle bridge» with inflow occlusion
extending into diastole; possible role of downstream
vascular closure / J. A. Krawczyk, N. Dashoff,
A. Mays et al. // Trans. Assoc. Amer. Phys. – 1980.
– Vol. 93. – Р. 100–109.
Lozano, I. Long-term prognosis of patients with
myocardial bridge and angiographic milking of the
left anterior descending coronary artery / I. Lozano,
J. A. Baz, R. Lopez-Palop et al. // Rev. Esp. Cardiol. – 2002. – Vol. 55, № 4. – Р. 359–364.
Mohiddin, S. A. Myocardial bridging does not predict sudden death in children with HCM but is associated with more severe cardiac disease / S. A. Mohiddin, D. Begley, J. Shih et al. // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – Р. 2270–2278.
Möhlenkamp, S. Normal coronary angiography with
myocardial bridging: A variant possibly relevant for
ischemia / S. Möhlenkamp, H. Eggebrecht, T. Ebralidze et al. // Herz. – 2005. – Vol. 30. – Р. 37–47.
Noble, J. Myocardial bridging and milking effect of
the left anterior descending coronary artery: normal
variant or obstruction? / J. Noble, M. G. Bourassa,
R. Petitclerc, Y. Dyrda // Amer. J. Cardiol. –
1976. – Vol. 37. – Р. 993–999.
Penther, P. L’artére interventriculaire antérieure intramurale: étude anatomique / P. Penther, J. J. Blanc,
79
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
так и снижение числа сердечно-сосудистых событий и увеличение продолжительности жизни [15].
Среди больных ИБС особо тяжелый
контингент представляют пациенты
с низкой сократительной способностью
миокарда левого желудочка, что обусловлено наличием рубцовых изменений
и степенью их выраженности, ишемическими и постишемическими нарушениями сократимости миокарда, степенью
поражения коронарных артерий, а также
состоянием диастолической функции
ЛЖ [2]. Операция АКШ также эффективна для повышения выживаемости и улучшения прогноза у данной категории больных по сравнению с медикаментозной терапией [46].
Однако следует отметить, что хирургическое вмешательство при ИБС (несмотря на всю его эффективность) является
лишь симптоматическим средством и не
останавливает прогрессирования атеросклеротического процесса как в шунтах,
так и в нативных коронарных артериях.
В крупном исследовании, проведенном
G. M. Fitzgibbon и соавт. [19] и включавшем 1179 больных, было показано, что через месяц после операции окклюзируется
10% венозных шунтов, через год – уже
17%, через 5 лет – 26%.
Если в ранние сроки после вмешательства несостоятельность шунтов обусловлена преимущественно острым тромбозом или спазмом сосуда вследствие
травмирования эндотелия сосудистой
стенки, то в более поздние сроки она вызвана прогрессированием атерогенеза
в нативных коронарных артериях и шунтах. Для венозных шунтов характерно более быстрое прогрессирование атеросклероза [28].
Развитие несостоятельности шунтов
из лучевой артерии связано с развитием
ишемии сосудистой стенки при пересечении vasa vasorum при выделении артерий,
что приводит к прогрессивной гиперплазии элементов интимы и субинтимы [5].
В отличие от них, шунты из внутренней
грудной артерии практически не подвержены развитию атеросклероза [9].
Кроме того, несмотря на эффективность хирургических методов коррекции
сердечной недостаточности (в том числе
геометрической реконструкции левого
желудочка), проводимых одновременно
с максимально полной реваскуляризацией миокарда [4], у таких пациентов возможно прогрессирование сердечной недостаточности [7]. Так, темпы летальности
у больных с ХСН даже при современных
методах лечения составляют около 50%
в течение 5 лет при небольшой выраженности симптомов и более чем 50% в течение 1 года при выраженной ХСН [1, 5].
После проведенной операции АКШ
важно предотвратить или замедлить, насколько это возможно, прогрессирование
атеросклероза в нативных коронарных артериях и шунтах, поскольку повторное
выполнение АКШ сопряжено с летальностью, в несколько раз превышающей таковую после первичной операции [36].
Больные, перенесшие реконструктивные операции на сосудах сердца,
церебральных и периферических сосудах
и брюшной аорте, относятся к категории
очень высокого риска. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за состоянием
пациента после операции, в том числе
и в отдаленном периоде, и проведение мер
вторичной профилактики развития атеросклеротического поражения шунта и нативных коронарных артерий, направленных на снижение риска повторных
сердечно-сосудистых событий, а также
снижение числа повторных операций реваскуляризации миокарда.
Меры вторичной профилактики включают в себя выявление факторов риска
и борьбу с ними путем изменения образа
жизни, назначения медикаментозной терапии и проведения реабилитационных
мероприятий.
Ожирение является одним из главных
факторов риска атеросклероза, коррекция веса и диета являются одними из
главных компонентов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
У пациентов с ИБС наиболее эффективной считается средиземноморская диета, благоприятное воздействие которой
подтверждено многими исследованиями
(типичные продукты: оливковое масло
и оливки, свежие овощи, чеснок и лук,
рыба и морепродукты, зелень, белый
хлеб, паста и рис, в некоторых странах регулярное употребление красного вина;
баланс питания: 60% углеводов, 30% жиров, 10% белков) [18].
Поскольку курение является фактором риска развития и прогрессирования
ИБС, в том числе после АКШ [10], его
ограничение приводит к значительному
снижению риска смерти и главных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, бросивших курить [13].
Также необходимым компонентом
вторичной профилактики ИБС являются
повседневная физическая активность
и занятия спортом, их включение в программу реабилитации приводит к снижению риска смерти от всех причин
и сердечно-сосудистой смерти, а также
основных сердечно-сосудистых осложнений [14, 25].
Препаратами первого ряда в лечении
пациентов с ИБС (эффективность и безопасность которых доказана множеством
проспективных рандомизированных исследований) являются антиагреганты,
бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(ИАПФ) и статины. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью
помимо этого рекомендован прием антагонистов альдостерона, диуретиков, дигоксина.
Эффективность аспирина у пациентов с высоким риском неблагоприятных
сердечно-сосудистых (СС) событий подтверждена в крупных рандомизированных
клинических исследованиях [12]. Еще одним эффективным антиагрегантом является клопидогрел, эффективность которого доказана в исследовании Clopidogrel
Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic
Events (CAPRIE) [8]. Ведутся споры об эффективности и безопасности назначения
комбинированной терапии аспирином
и клопидогрелом. Согласно анализу результатов двух крупных рандомизированных исследований – CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent
Events – пациенты с острым коронарным
синдромом без подъема сегмента ST)
и CHARISMА (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,
Management and Avoidance – пациенты
группы высокого риска развития сердечно-сосудистых событий), проведенному
A. Squizzato и соавт. [39], терапия комбинацией препаратов аспирин плюс клопидогрел приводит к значительному снижению риска главных СС-осложнений
и повышению риска серьезных кровотечений по сравнению с терапией только аспирином. Однако в крупном исследовании D. H. Kim и соавт. [26], включившем
3268 пациентов, показано, что клопидогрел в сочетании с аспирином эффективнее аспирина снижают внутригоспитальную летальность у пациентов после АКШ,
в то время как безопасность этой комбинации сопоставима с безопасностью терапии аспирином.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) рекомендуются всем пациентам после инфаркта миокарда (ИМ), с острым коронарным синдромом, левожелудочковой дисфункцией при фракции выброса (ФВ)
менее 40%.
Метаанализ 25 исследований, включавших более 20 тыс. больных после ИМ,
выявил снижение отдаленной летальности на 23% и внезапной сердечной смерти
на 32% за счет терапии бета-блокаторами
[24]. В большом количестве исследований
показана высокая эффективность БАБ
при ХСН в снижении общей и СС-смертности, необходимости повторных госпитализаций. По данным ряда исследований, метопролол (MERIT HF [30]), бисопролол (CIBIS II [11]) и карведилол
(COPERNICUS [33]) оказались одинаково эффективными в плане снижения риска смерти и частоты госпитализаций пациентов. В исследование CIBIS II были
включены 2647 больных с ХСН III–IV
функционального класса по NYHA и ФВ
ЛЖ не более 35%. В группу бисопролола
были рандомизированы 1327 больных,
в группу плацебо – 1320. Планируемый
срок наблюдения составил 1,3 года, однако исследование пришлось прекратить досрочно ввиду очевидного преимущества
терапии бисопрололом в снижении общей
смертности: 156 больных (11,7%) против
228 (17,3%) в группе плацебо.
Аналогично высокая эффективность
метопролола показана в исследовании
MERIT HF, включившем 3991 больного
с ХСН II–III функционального класса по
NYHA, 1990 из которых получали метопролол, 2001 – плацебо; смертность
в группе метопролола составила 145 больных, в группе плацебо – 217 (относительный риск 0,66; р = 0,0062). Эффективность
БАБ в терапии пациентов с тяжелой ХСН
(IV ФК по NYHA, ФВ ЛЖ менее 25%) до-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
81
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
казана в исследовании COPERNICUS,
в которое были включены 2289 больных (1262 получали карведилол, 1027 –
плацебо): в группе карведилола умерли
130 больных (10,3%), в группе плацебо –
190 (18,5%) (ОР = 0,65; р = 0,00014).
В вышеперечисленных исследованиях
у части пациентов в анамнезе присутствовала операция АКШ, у них также отмечен
положительный эффект от терапии БАБ.
Только липофильные БАБ (метопролол, тимолол, пропранолол) эффективны
в уменьшении общей летальности и частоты внезапной смерти у больных ИБС.
Напротив, водорастворимые БАБ (атенолол и соталол) оказались неэффективны
в этой ситуации [21].
Ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) отводится центральное место в терапии ХСН при любой
тяжести заболевания. Применение ингибиторов АПФ у больных с ХСН было изучено в более чем 30 плацебоконтролируемых исследованиях, включавших около
15 тыс. больных [22].
В рандомизированном исследовании
Captopril-Digoxin Multicenter Trial у 300 больных с небольшой и умеренной выраженностью ХСН на фоне кардиомиопатии
ишемической и неишемической этиологии сравнивали эффективность терапии
каптоприлом, дигоксином или плацебо на
фоне терапии диуретиками. Терапия каптоприлом сопровождалась повышением
толерантности к физическим нагрузкам
и улучшением класса по NYHA по сравнению с плацебо (р< 0,005) при отсутствии
значимой разницы результатов при терапии дигоксином и плацебо. Помимо этого, терапия каптоприлом в сравнении
с плацебо позволяла уменьшить потребность в увеличении дозы диуретиков
(р< 0,005), а также необходимость в экстренной госпитализации, связанной с декомпенсацией ХСН (р< 0,005) [35].
В исследовании SOLVD (Study of Left
Ventricular Dysfunction) у 2569 пациентов
с ХСН II–III ФК по NYHA показана эффективность эналаприла в сравнении с плацебо в снижении общей летальности (на
16%; р=0,0036) и риска достижения комбинированной конечной точки – смерти или
госпитализации (на 26%; р<0,0001) [33].
Согласно результатам исследования
CONSENSUS (Cooperative New Scandina-
vian Enalapril Survival Study), у пациентов
с IV ФК ХСН по NYHA добавление к стандартной терапии эналаприла сопровождалось снижением общей смертности на
40% в течение первых 6 мес (р = 0,002) и на
31% в течение года (р = 0,001), а также снижением класса ХСН по NYHA, уменьшением размеров сердца и снижением потребности в увеличении дозировки других
лекарств, применяемых при ХСН [41].
В исследовании НОРЕ (The Heart
Outcomes Prevention Evaluation), включившем 9 тыс. пациентов, из которых у 80%
пациентов наблюдалась ИБС без признаков ХСН [47], достигнуто значительное
снижение частоты малого инсульта, ИМ,
смерти по сравнению с контрольной группой. В другом исследовании – EUROPA,
включившем 13 тыс. пациентов со стабильной ИБС, выявлено 20% снижение
риска СС-смерти, ИМ, остановки сердца
на фоне терапии ИАПФ по сравнению
с контрольной группой [20]. В исследовании PEACE (The Prevention of Events with
Angiotensin Converting Enzyme Inhibition),
в котором приняли участие 8290 больных
ИБС без ХСН [43], не получено статистически значимых различий в риске смерти,
ИМ, необходимости реваскуляризации.
В метаанализе результатов трех перечисленных исследований показана эффективность ИАПФ в улучшении прогноза не
только у пациентов с ХСН, но и у пациентов с ИБС без признаков ХСН.
При непереносимости ИАПФ возможно назначение блокаторов рецепторов
ангиотензина. По данным группы исследований CHARM, включившей в общей
сложности 7601 пациента, доказана эффективность кандесартана в сравнении
с плацебо (снижение смертности и числа
госпитализаций) при различных формах
ХСН на фоне различной сопутствующей
терапии [40]. Согласно результатам исследования RESOLVD [29], в которое были
включены 768 пациентов с III–IV ФК
ХСН, группы больных, принимавших
кандесартан, эналаприл или комбинацию
обоих препаратов, значимо не отличались
между собой по функциональному классу
по NYHA и качеству жизни на момент
окончания исследования; в то же время
было показано уменьшение числа госпитализаций и смертности у пациентов, принимавших комбинированную терапию,
по сравнению с пациентами, принимавшими эналаприл.
Помимо всего прочего, необходим
регулярный контроль уровней липидов
крови и их коррекция. У лиц с высоким
риском ССО рекомендуется поддерживать целевой уровень общего ХС менее
4,5 ммоль/л (по возможности менее
4,0 ммоль/л), а уровень ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л (по возможности менее
2,0 ммоль/л). Рекомендуемый уровень
ТГ – 1,7 ммоль/л [23].
Статины являются основными препаратами в лечении гиперлипидемии [6], их
высокая эффективность была продемонстрирована в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях.
Установлено, что применение агрессивной терапии высокими дозами статинов более эффективно по сравнению
с традиционными дозами препаратов.
В исследовании ASTEROID (A Study
To Evaluate the Effect of Rosuvastatin on
Intravascular Ultrasound-Derived Coronary
Atheroma Burden) выявлено уменьшение
ангиографических проявлений атеросклероза коронарных артерий (уменьшение
объема атеросклеротических бляшек) при
высокодозовой терапии статинами [32].
В рамках исследования Post Coronary
Artery Bypass Graft Trial исследователями
G. L. Knatterud и соавт. (2000 г.) проводилась оценка эффективности агрессивной
гиполипидемической терапии по сравнению с мягким снижением уровня липидов. Всех пациентов (n=1351) разделили
на две группы: в одной поддерживался
уровень ХС ЛПНП 1,6–2,5 ммоль/л (группа агрессивного воздействия), в другой –
3,4–3,6 ммоль/л (группа умеренного воздействия); в обеих группах применялся ловастатин. В группе агрессивного воздействия оценивались исходы спустя 7,5 года
после вмешательства. Показано снижение
частоты повторных реваскуляризаций на
30% и снижение суммарной частоты неблагоприятных исходов (сердечная смерть,
ИМ, необходимость повторной реваскуляризации методами АКШ или чрескожной ангиопластики) на 24% [27].
Согласно результатам анализа TNT
(Treating to New Targets) (в него были
включены 4654 пациента после АКШ, которые наблюдались в среднем 4,9 года),
агрессивная терапия гиполипидемически-
ми средствами (аторвастатин 80 мг/сут)
была более эффективна для снижения риска СС-событий (9,7% против 13,0%;
р=0,0004) и необходимости повторной реваскуляризации (11,3% против 15,9%;
р< 0,0001) по сравнению с традиционной
терапией (10 мг/сут) [37].
В исследовании REVERSAL (Reversal
of Atherosclerosis with Aggressive Lipid
Lowering), включившем 654 пациента, которым проводилось эндоваскулярное УЗИ
коронарных артерий, также подтверждено
преимущество агрессивной терапии статинами. Показано прогрессирование атеросклероза коронарных артерий на фоне
терапии правастатином 40 мг/сут и регресс (или отсутствие изменений) на фоне
терапии аторвастатином 80 мг/сут [31].
Еще одним эффективным гиполипидемическим средством является эзитимиб
(эзетрол), механизм действия которого
состоит в селективном ингибировании абсорбции холестерина (в том числе фитохолестерина) в кишечнике (на границе
щеточной каемки тонкого кишечника).
По литературным данным, добавление
эзетимиба к терапии минимальными дозами статинов позволяет добиваться дополнительного снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности на
16–26%, как при приеме агрессивных доз
статинов. Согласно данным проспективного рандомизированного клинического
исследования EASE (Ezetimibe Add-on to
Statin for Effectiveness Trial), в котором участвовали 3030 пациентов с дислипидемией, в группе комбинированной терапии
(статины плюс эзетимиб) было получено
дополнительное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности
на 25,8%; в этой группе гораздо большее
число больных достигли целевого значения холестерина липопротеинов низкой
плотности (71%), чем в группе статины
плюс плацебо (20,6%) [34].
Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридиновой группы [48] и нитроглицерин [38] применяются для профилактики коронарного ангиоспазма,
развивающегося в ряде случаев вследствие
травмирования сосудистой стенки во время операции коронарного шунтирования.
Диуретики являются стандартным
компонентом терапии ХСН с 1960-х гг.
Уменьшая реабсорбцию натрия в почеч-
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
83
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
84
ных канальцах, диуретики препятствуют
задержке натрия, возникающей при застойной ХСН. Несмотря на появление новых и эффективных препаратов (ИАПФ,
БАБ, антагонисты альдостерона, блокаторы рецепторов ангиотензина, дигоксина),
место диуретиков в терапии ХСН до сих
пор четко определено. Отказ от терапии
диуретиками приводит к увеличению риска повторной госпитализации и смерти.
Был проведен метаанализ 14 двойных слепых рандомизированных исследований
(525 человек), в которых проводилось
сравнение эффективности терапии диуретиками по сравнению с плацебо или
другими лекарственными средствами
(ИАПФ, дигоксин). Анализ смертности
проводился по данным трех плацебо-контролируемых исследований (202 пациента): отмечено снижение смертности
в группе пациентов, получавших диуретики, по сравнению с плацебо (р = 0,02).
В двух исследованиях (169 пациентов) получено уменьшение частоты случаев прогрессирования ХСН на фоне терапии диуретиками (р = 0,01). В четырех исследованиях (91 пациент) отмечено повышение
толерантности пациентов к физической
нагрузке (р< 0,0001). Показано, что терапия диуретиками сокращает риск смерти
при ХСН на 8%. Однако в исследовании
не затронут аспект долгосрочной эффективности диуретиков [17].
Спиронолактон (верошпирон), конкурентный антагонист альдостерона, в настоящее время занял важное место в лечении ХСН как препарат, блокирующий
действие одного из главных компонентов
нейрогуморальной активации – альдостерона. По данным метаанализа, включившего 19 крупных рандомизированных исследований [13], верошпирон на 20% снижал частоту смерти от всех причин
у пациентов с ССЗ (на 25% – у пациентов
с ХСН и на 15% – у пациентов после ИМ),
а также частоту внезапной сердечной
смерти в группах с ХСН и ИМ. Показано
также снижение частоты госпитализации
в общей группе. Также подтверждена безопасность применения верошпирона
у этих групп больных (оценивалась по
уровню сывороточного креатинина, калия, проявлениям гинекомастии).
Безопасность и положительное влияние спиронолактона на выживаемость
больных с выраженной ХСН доказаны
в рандомизированном клиническом исследовании RALES (the Randomized Aldactone
Evaluation Study), которое проводилось
в 195 центрах и включало 1663 больных
с ХСН III–IV функционального класса по
NYHA и ФВ менее 35%. В группу лечения
спиронолактоном на фоне стандартной терапии были рандомизированы 822 больных, в группу плацебо на фоне стандартной терапии – 841, средний период наблюдения составил 24 мес. Показано значимое
снижение смертности пациентов в группе
спиронолактона: 35% против 46% в группе
плацебо (р < 0,001) [44].
Необходимость терапии дигоксином
у пациентов с ХСН продемонстрирована
в многоцентровом рандомизированном
исследовании Digitalis Investigators Group
(DIG), в котором приняли участие 6500
пациентов. Показано снижение частоты
госпитализаций у лиц, принимавших дигоксин, в сравнении с плацебо на 29%, эффект также был более выражен у пациентов с более тяжелым течением заболевания, имевших ФВ менее 25% [42]; однако
имелась лишь статистически незначимая
тенденция к увеличению продолжительности жизни у группы пациентов, принимавших дигоксин.
Таким образом, анализ современных
проспективных исследований, посвященных лечению больных ИБС и ХСН, в том
числе перенесших кардиохирургические
вмешательства, показывает очевидность
положительного влияния мер вторичной
профилактики, включающих выявление
и коррекцию факторов риска, проведение
реабилитационных мероприятий, а также
назначение правильно подобранной медикаментозной терапии, на течение заболевания.
Успех хирургического лечения ИБС во
многом обусловлен применением всех возможностей немедикаментозных и медикаментозных методов профилактики сердечно-сосудистых событий (в том числе и в отдаленном периоде после вмешательства),
что объективно отражено в ряде крупных исследований, посвященных этой проблеме.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бенделиани, Н. Г. Влияние оптимизированной
многофакторной программы лечения больных
с выраженной хронической сердечной недоста-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
точностью на качество их жизни: дис. … канд.
мед. наук. – М., 2002. – 125 с.
Бокерия, Л. А. Ишемическая болезнь сердца
у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (диагностика, тактика, лечение) / Л. А. Бокерия, В. С. Работников, Ю. И. Бузиашвили и др. – М., 2001. –
195 c.
Бокерия, Л. А. Повторные операции у больных
ишемической болезнью сердца. Современное
состояние проблемы (метаанализ) / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, И. В. Солнышков и др. //
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2009. – Т. 10, № 3.
Бокерия, Л. А. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы сердца: прошлое, настоящее и будущее / Л. А. Бокерия, В. С. Работников, М. М. Алшибая, А. В. Дорофеев // Анналы
хир. – 2002. – № 3. – C. 23–31.
Бокерия, О. Л. Ресинхронизационная терапия
при застойной сердечной недостаточности –
мнение экспертов и предварительные результаты последних рандомизированных исследований / О. Л. Бокерия // Анналы аритмол. –
2006. – № 1. – C. 11–21.
Все о холестерине: национальный доклад / Под
ред. акад. РАМН Л. А. Бокерия, акад. РАМН
Р. Г. Оганова. – М., 2010. –180 с.
Шацкий, А. С. Предикторы сердечной недостаточности и летальности при хирургической
коррекции постинфарктных аневризм сердца //
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. –
2009. – T. 10, № 3. – C. 53–59.
A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic
events (CAPRIE) / CAPRIE Steering Committee // Lancet. – 1996. – Vol. 348 (9038). –
P. 1329–1339.
Cameron, A. Bypass surgery with the internal mammary artery graft: 15 year follow-up / A. Cameron,
H. G. Kemp Jr, G. E. Green // Circulation. –
1986. – Vol. 74. – P. 30–36.
Cavender, J. B. Effects of smoking on survival and
morbidity in patients randomized to medical or surgical therapy in the Coronary Artery Surgery Study
(CASS): 10-year follow-up / J. B. Cavender,
W. J. Rogers, L. D. Fisher et al. // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 1992. – Vol. 20. – P. 287–294.
CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II):
A randomized trial // Lancet. – 1999. – Vol. 353. –
P. 9–13.
Collaborative overview of randomised trials
of antiplatelet therapy–I: Prevention of death,
myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories
of patients / Antiplatelet Trialists’ Collaboration //
Brit. Med. J. – 1994. – Vol. 308 (6921). –
P. 81–106.
Critchley, J. A. Smoking cessation for the secondary
prevention of coronary heart disease / J. A. Critchley, S. Capewell // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2003. – Issue 4. – Art. №: CD003041.
DOI: 10.1002/14651858.CD003041.pub2.
Davies, E. J. Exercise based rehabilitation for heart
failure / E. J. Davies, T. Moxham, K. Rees et al. //
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Cochrane Database of Systematic Reviews. –
2010. – Issue 4. – Art. №: CD003331. DOI:
10.1002/14651858.CD003331.pub3.
Dunning, J. Coronary artery bypass grafting is associated with excellent long-term survival and quality
of life: a prospective cohort study / J. Dunning,
J. R. Waller, B. Smith et al. // Ann. Thorac. Surg. –
2008. – Vol. 85, № 6. – P. 1988–1993.
Ezekowitz, J. A. Aldosterone blockade and left ventricular dysfunction: a systematic review of randomized clinical trials / J. A. Ezekowitz, F. A. McAlister //
Eur. Heart J. – 2009. – Vol. 30. – P. 469–477.
Faris, R. Diuretics for heart failure / R. Faris,
M. D. Flather, H. Purcell et al. // Cochrane
Database Syst. Rev. – 2006. – № 1: CD003838.
Fito, M. Effect of a traditional Mediterranean
diet on lipoprotein oxidation: a randomized controlled trial / M. Fito, M. Guzens, D. Corella
et al. // Arch. Intern. Med. – 2007. – Vol. 167. –
P. 1195–1203.
Fitzgibbon, G. M. Coronary bypass graft fate and
patient outcome: angiographic follow-up of 5,065
grafts related to survival and reoperation in 1,388
patients during 25 years / G. M. Fitzgibbon,
H. P. Kafka, A. J. Leach et al. // J. Amer. Coll.
Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – P. 616–626.
Fox, K. M. Efficacy of perindopril in reduction of
cardiovascular events among patients with stable
coronary artery disease: randomised, double-blind,
placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA
study) // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 782–788.
Freemantle, N. Beta-blockade after myocardial
infarction: systematic review and meta regression
analysis / N. Freemantle, J. Cleland, P. Young
et al. // BMJ. – 1999. – Vol. 318. – P. 1730–1737.
Garg, R. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality
and morbidity in patients with heart failure /
R. Garg, S. Yusuf // JAMA. – 1995. – Vol. 273. –
P. 1450–1456.
Grundy, S. M. Implications of recent clinical trials
for the National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III guidelines / S. M. Grundy, J. I. Cleeman, C. N. Merz et al. // Circulation. –
2004. – Vol. 110. – P. 227–239.
Held, P. H. Effects of β-blockers and calcium
channel blockers in acute myocardial infarction /
P. H. Held, S. Yusuf // Eur. Heart J. – 1993. –
Vol. 14 (Suppl. F). – P. 18–25.
Jolliffe, J. A. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease / J. A. Jolliffe, K. Rees, R. S. Taylor et al. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2001. –
CD001800.
Kim, D. H. Aspirin and clopidogrel use in the early
postoperative period following on-pump and offpump coronary artery bypass grafting / D. H. Kim,
C. Daskalakis, S. C. Silvestry et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol. 138, № 6. –
P. 1377–1384.
Knatterud, G. L. Long-term effects on clinical outcomes of aggressive lowering of low-density
lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation in the Post Coronary Artery Bypass
Graft Trial / G. L. Knatterud, Y. Rosenberg,
L. Campeau et al. // Circulation. – 2000. –
Vol. 102. – P. 157–165.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
85
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
86
28. Lie, J. T. Aortocoronary bypass saphenous vein
graft atherosclerosis: anatomic study of 99 vein
grafts from normal and hyperlipoproteinemic
patients up to 75 months postoperatively / J. T. Lie,
G. M. Lawrie, G. C. Morris // Amer. J. Cardiol. –
1977. – Vol. 40. – P. 906–914.
29. McKelvie, R. S. Comparison of candesartan,
enalapril and their combination in congestive heart
failure: Randomized evaluation of strategies for left
ventricular dysfunction (RESOLVD) pilot study /
R. S. McKelvie, S. Yusuf, D. Pericak et al. //
Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 1056–1064.
30. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol
CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL
Randomised Intervention Trial in Congestive Heart
Failure (MERITHF) // Lancet. – 1999. – Vol. 353. –
P. 2001–2007.
31. Nissen, S. E. Effect of intensive compared with
moderate lipid-lowering therapy on progression of
coronary atherosclerosis: a randomized controlled
trial / S. E. Nissen, E. M. Tuzcu, P. Schoenhagen
et al. // JAMA. – 2004. – Vol. 291, № 9. –
P. 1071–1080.
32. Nissen, S. E. Effect of very high-intensity statin
therapy on regression of coronary atherosclerosis:
the ASTEROID trial / S. E. Nissen, S. J. Nicholls,
I. Sipahi et al. // JAMA. – 2006. – Vol. 295, № 13. –
P. 1556–1565.
33. Packer, M. Effect of carvedilol on survival in sever
chronic heart failure (COPERNICUS) // M. Packer, A. J. S. Coats, M. B. Fowler et al. // N. Engl.
J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 1651–1658.
34. Pearson, T. Ezetimibe added to statin therapy
reduces LDL-C and improves goal attainment in
patients with hypercholesterolemia / T. Pearson,
M. Denke, P. McBride et al. // Program and
abstracts from the American College of Cardiology
53rd Annual Scientific Session. – New Orleans,
Louisiana, 2004.
35. Pitt, B. The Captopril–Digoxin Multicenter
Research Group study on the comparative steps of
captopril and digoxin in patients with mild-moderate heart failure: implications for therapy / B. Pitt,
S. Goldstein // Cardiovasc. Drugs Ther. – 1989. –
Vol. 3, № 1. – P. 7–9.
36. Schmuziger, M. Reoperative myocardial revascularization: an analysis of 458 reoperations and 2645
single operations / M. Schmuziger, J. T. Christenson, J. Maurice et al. // J. Cardiovasc. Surg. –
1994. – Vol. 2, № 5. – P. 623–629.
37. Shah, S. J. Intensive lipid-lowering with atorvastatin for secondary prevention in patients after coronary artery bypass surgery / S. J. Shah, D. D. Waters, P. Barter et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. –
2008. – Vol. 51, № 20. – P. 1938–1943.
38 Shapira, O. M. Nitroglycerin is preferable to diltiazem
for prevention of coronary bypass conduit spasm /
O. M. Shapira, J. D. Alkon, D. S. Macron et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70, № 3. – P. 883–888.
39. Squizzato, A. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin
alone for preventing cardiovascular disease / A. Squizzato, T. Keller, S. Middeldorp // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2007. – Issue 3. –
Art. №: CD005158. DOI: 10.1002/14651858.
CD005158.pub2.
40. Swedberg, K. Candesartan in heart failure-assessment of reduction in mortality (CHARM): rationale and design / K. Swedberg, M. Pfeffer, C. Granger
et al. // J. Card. Fail. – 1999. – Vol. 5. – P. 276–282.
41. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of
enalapril on mortality in severe congestive heart
failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) //
N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 316, № 23. –
P. 1429–1435.
42. The Digitalis Investigation Group. The effect of
digoxin on mortality and morbidity in patients with
heart failure // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 336,
№ 8. – P. 525–533.
43. The PEACE Trial Investigators. Angiotensinconverting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351. –
P. 2058–2068.
44. The RALES Investigators. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensinconverting enzyme
inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (the Randomized Aldactone
Evaluation Study [RALES]) // Amer. J. Cardiol. –
1996. – Vol. 78. – P. 902–907.
45. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on
survival in patients with reduced left ventricular
ejection fractions and congestive heart failure //
N. Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 325. – P. 293–302.
46. Velazquez, E. J. An international perspective on
heart failure and left ventricular systolic dysfunction
complicating myocardial infarction: the VALIANT
registry / E. J. Velazquez, G. S. Francis, P. W. Armstrong et al. // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25,
№ 21. – P. 1911–1919.
47. Yusuf, S. Effects of an angiotensin-convertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events
in high-risk patients / S. Yusuf, P. Sleight, J. Pogue
et al. // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. –
P. 145–153.
48. Zaiac, M. Coronary artery spasm following coronary artery bypass grafting. Treatment with intracoronary ISDN followed by systemic intravenous
nifedipine infusion / M. Zaiac, A. Renzulli,
C. J. Hilton // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1990.
– Vol. 4, № 2. – P. 109–111.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Избранные доклады
по истории сердечно-сосудистой хирургии
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.2
Председатели:
О. А. Махачев (Москва),
А. А. Дюжиков (Ростов-на-Дону)
Силко А. В., Глянцев С. П. (Москва)
Alexis Carrel (1873–1944): от мирового признания до кончины под
арестом
Избранные доклады по проблеме
«Хирургическое лечение ИБС»
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 4.3
Технические аспекты операций
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Председатели:
88
С. Г. Суханов (Пермь), Ю. А. Шнейдер
(С.-Петербург)
Андреев С. Л., Затолокин В. В., Вечерский Ю. Ю., Еременко К. В.
(Томск)
Морфология лучевой артерии у пациентов, подвергшихся
коронарному шунтированию
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 4.6
Минимально инвазивная хирургия
Председатели:
В. Ю. Мерзляков (Москва), И. В. Жбанов
(Москва)
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Дроздов В. В., Ключников И. В.,
Скопин А. И., Меликулов А. А. (Москва)
Непосредственные результаты выполненной хирургической
реваскуляризации миокарда у пожилых больных
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 4.4
Факторы риска и результаты
В. Ю. Мерзляков (Москва), А. М. Чернявский
(Новосибирск)
Бокерия Л. А., Никонов С. Ф., Бенделиани Н. Г., Алшибая М. М.
(Москва)
Ретроспективный анализ качества лечения больных ИБС после
кардиохирургических вмешательств
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Председатели:
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Избранные доклады
по истории сердечно-сосудистой хирургии
А. В. Силко, С. П. Глянцев (Москва)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
ALEXIS CARREL (1873–1944):
ОТ МИРОВОГО ПРИЗНАНИЯ ДО КОНЧИНЫ ПОД АРЕСТОМ
90
Прошло более 100 лет с момента разработки французским хирургом Алексисом Каррелем (A. Carrel) общепризнанной
сегодня методики кругового сосудистого
шва, ставшей основой современной сосудистой хирургии и трансплантологии. Однако в отечественной литературе жизнь,
деятельность, некоторые приоритеты и
мировоззрение великого ученого освещены недостаточно или неточно, а потому
требуют дальнейшего изучения.
Лион – Париж, Франция (1883–1904 гг.).
Joseph Marie August (Alexis) Carrel-Billiard
(рис. 1) родился 28 июня 1873 г. во Франции, в предместье Лиона Sainte-Foy, в религиозной семье владельца текстильной
мануфактуры и дочери льняного коммерсанта. Окончив школу и колледж, юноша
получил степень бакалавра литературы и
бакалавра науки и в 1891 г. начал изучать
медицину в Лионском университете, одновременно работая в госпиталях Лиона. В те
годы у окружающих о нем сложилось мнение как о человеке замкнутом, глубоко религиозном, но в то же время полном мистических мечтаний о новой человеческой
расе. В 1898 г. А. Carrel получил диплом
врача и был принят в штат alma mater прозектором. Под руководством J.-L. Testut он
усовершенствовал свои навыки анатома и
хирурга и провел патолого-анатомические
исследования в области канцерогенеза, защитив в 1900 г. докторскую диссертацию о
канцероматозном зобе.
Существует легенда, что идея кругового сосудистого шва впервые возникла у него 24 июня 1894 г. во время аутопсии президента Франции M.-F.-S. Сarnot, скончавшегося в Лионском госпитале Красного
Креста от кровотечения из воротной вены. Возможно, что это так. Однако сам
A. Carrel в 1905 г. писал, что круговым швом
сосудов он заинтересовался в 1901–1902 гг.,
когда на трупах стал разрабатывать операции пересадки щитовидной железы и почки. Безуспешное применение швов Е. Payr
и J. Murрhy привело его к разработке новой
техники, с помощью которой он выполнил
несколько сосудистых анастомозов на собаках в лаборатории профессора Soulier.
Известно также, что в те годы в Лионе
работал M. Jaboulay (рис. 2), изобретатель
Рис. 1. Alexis Carrel (1873–1944)
Рис. 2. Mathieu Jaboulay (1860–1913)
Рис. 3. Круговой сосудистый шов M. Jaboulay. 1896 г.
Рис. 4. Круговой сосудистый шов A. Carrel. 1902 г.
П-образного кругового сосудистого шва
(рис. 3), с помощью которого в 1896 г. он
впервые выполнил пересадку артерии в
эксперименте. Впоследствии А. Carrel не
раз ссылался на этот шов и применял его
при операциях на крупных сосудах. Его
статья, посвященная новому способу соединения концов пересеченного сосуда,
появилась в 1902 г. в журнале «Lion médical» под названием «La technique opératoire
des anastamoses vasculaires et la transplantation des viscéres». В ней A. Carrel описал
свой способ создания сосудистых анастомозов и предложил использовать его для
трансплантации органов. Особенностями
новой техники шва, помимо трех «ситуационных» нитей-держалок (рис. 4), стало
применение тонких прямых колющих игл
и шелковых нитей, обработанных стерильным парафином, а также тщательное
соблюдение асептики, что позволило избежать инфекционных и тромботических
осложнений, сводивших на нет усилия
пионеров сосудистого шва XVIII–XIX вв.
В том же году А. Carrel провел успешные
опыты по трансплантации аутопочки на
шею животных.
Однако в Лионе его достижения никого не заинтересовали. Более того, ему дали
понять, что с его ортодоксальными религиозными взглядами ему не место в Лионском университете. A. Carrel перебрался в
Париж, где пытался заняться частной
практикой, но провалил экзамены на звание практического врача. Тогда он твердо
решил бросить медицину, эмигрировать в
Канаду и заняться скотоводством.
Узнав, что летом 1904 г. в Монреале
состоится II Конгресс франкоговорящих
врачей Северной Америки, он отправился
в путь.
Монреаль (Канада) – Чикаго (США)
(1904–1906 гг.). В июне 1904 г. A. Carrel
принял участие в Конгрессе, где выступил
с докладом по материалам своих исследований. Среди его слушателей оказался
американский физиолог K. Beck из Чикаго. Заинтересовавшись работой французского коллеги, он предложил ему продолжить научную карьеру в Hull Physiological
Laboratory Чикагского университета у
профессора G. N. Stewart.
В сентябре 1904 г. A. Carrel прибыл в
Чикаго, где в течение двух лет совместно с
Ch. С. Guthrie провел эксперименты по
восстановлению кровотока после иссечения фрагментов сонных и бедренных артерий и замены их участками яремных и
бедренных аутовен, пересадке гомопочек,
а также реплантации щитовидной железы
и конечностей у собак. Пересаживая
фрагменты вен с притоками, А. Carrel
впервые показал, что по ним может осуществляться реверсивный артериальный
кровоток, и что таким образом возможна
модификация кровообращения в одном
сосудистом регионе.
Тогда же совместно с Ch. С. Guthrie
A. Carrel пересадил сердце небольшой собаки на сосуды шеи более крупной, описав этот опыт в небольшой статье под названием «The transplantation of viens and
organs» (1905 г.). В 1906 г. при помощи той
же техники он предпринял подсадку комплекса сердце–легкие на шею животного. В эти годы A. Carrel был убежден, что
успех гомотрансплантации зависит от
восстановления кровообращения. В то же
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Рис. 5. Рокфеллеровский институт медицинских
исследований. Нью-Йорк, 1910-е гг.
92
время, зная, что сыворотка крови животных одного вида токсически действует на
клетки другого, что делает невозможной
гетеро- (ксено-) пересадку органов от одного вида другому, он предлагал нивелировать эту реакцию «антицитолитическими» сыворотками.
В отличие от Франции, в США его
опыты вызвали большой интерес. На
операциях А. Carrel побывали крупнейшие американские хирурги R. Matas,
H. Cushing, J. Finney, W. Halstead и др., а
патолог S. Flexner, назначенный директором Рокфеллеровского института медицинских исследований в Нью-Йорке,
предложил A. Carrel продолжить карьеру в
стенах этого первого в США НИИ (рис. 5).
Нью-Йорк, США (1906–1913 гг.).
A. Carrel принял это приглашение. Приехав в Нью-Йорк и заняв должность руководителя отдела экспериментальной хирургии, он проанализировал все случаи
осложнений, связанных с техникой шва, и
довел еe до совершенства, после чего продолжил исследования в области хирургии
и трансплантации сосудов. В частности,
он провел серию опытов по ауто-, гомо- и
ксенопересадкам сегментов как «свежих»
артерий собак, кошек, кроликов и (кадаверных) человека, так и консервированных формалином в условиях холода в течение 2–3 месяцев.
Особого внимания заслуживают проведенные им в 1908–1912 гг. на кошках и
собаках эксперименты по гетеро- и ортотопическим ауто- и гомопересадкам почек
и конечностей. Так, в 1908 г. он разработал
способ ортотопической пересадки почки,
применив технику реплантации почечной
артерии в аорту «на площадке», получившую его имя (Carrel`s patch), и выполнил
ортотопическую аутотрансплантацию поч-
ки на фрагментах брюшной аорты и полой
вены. С аутопочками и реплантированными конечностями животные жили годами.
Гомопочки в ортотопической позиции
функционировали до 40 суток, а гомоконечности «жили» еще меньше. Спустя
8–9 суток развивался отек тканей с последующим некрозом кожи при сохранении
пульса на периферических артериях. Это
различие в результатах ауто- и гомопластики и обнаруженные признаки асептического воспаления гомотканей в условиях нормального кровообращения привели A. Carrel
к идее биологической несовместимости не
только ксено-, но и гомологичных органов, которую он связал с действием вещества, по аналогии с cytolysin названного им
biolysin.
Велики заслуги A. Carrel в развитии
хирургии аорты и ее ветвей. Разрабатывая
операцию при аневризме грудной аорты,
он резецировал ее участок и замещал его
сегментом яремной вены. Для хирургии
мешковидных аневризм он предложил резецировать стенку аорты без прекращения
кровотока и закрывать образовавшиеся
дефекты заплатами из артерий, вен, брюшины или резины. Для сохранения кровотока в оперируемом сосуде он применял
его интубацию и наружный шунт стеклянными или металлическими трубками,
протезировал аорту трубкой из лоскута
брюшины, разработал операции левожелудочково-аортального и аортокоронарного анастомозов фрагментами вен и артерий. О результатах этих экспериментов
и нескольких операций в клинике 5 мая
1910 г. он доложил на заседании Американской хирургической ассоциации, описал их в статье (Carrel A., 1910), а в 1912 г.
обобщил в Нобелевской лекции, подчеркнув необходимость строжайшего соблюдения правил асептики и определенных
условий для успеха операций.
В течение 1908–1912 гг. в дополнение к
вышеперечисленным операциям A. Carrel
разработал способы пересадки надпочечников, яичников, кишечника, селезенки.
Эти исследования получили столь большую известность, что в 1912 г. «в знак признания работ по сосудистому шву и трансплантации сосудов и органов» А. Carrel
стал лауреатом Нобелевской премии по
физиологии. В Нобелевской лекции лауреат утверждал, что, хотя с хирургической
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
точки зрения проблема трансплантации
сосудов и органов решена, ее дальнейшее
развитие во многом будет зависеть от фундаментальных знаний биологических законов взаимодействия живых тканей.
Из других достижений A. Carrel того времени упомянем следующие. В 1908–1910 гг.
совместно с S. Meltzer и J. Auer он внедрил
в экспериментальную хирургию метод «эндотрахеальной инсуффляции», по сути дела – эндотрахеальный наркоз, необходимый
для операций на органах грудной полости
(рис. 6), а позднее использовал его для поддержания жизнеспособности изолированного комплекса органов грудной и брюшной полостей, который он называл «visceral organism».
Париж, Франция (1913–1919 гг.). Летом 1913 г. во Франции А. Carrel встретил
женщину, ставшую его женой. Желая ос-
Рис. 8. Способ пластики устья легочной артерии
заплатой для устранения легочного стеноза, разработанный A. Carrel и T. Tuffier в эксперименте.
1914 г.
Рис. 7. Theodore Tuffier (1857–1929)
таться на родине, он обратился к директору Рокфеллеровского института с просьбой разрешить ему заняться сердечной
хирургией. Известно, что во время посещения Франции летом 1912 г. в клинике
парижского профессора T. Tuffier (рис. 7)
он провел вместе с ним аортальную комиссуротомию инвагинационным способом.
A. Carrel получил не только такое разрешение, но и деньги на открытие небольшого госпиталя Rond-Royal, где в 1913 г.
вместе с T. Tuffier разработал способ пластики легочной артерии при стенозе клапана (рис. 8).
1 августа 1914 г. началась Первая мировая война. А. Carrel явился на призывной пункт, получил чин майора и, переместив свой госпиталь ближе к линии
фронта, вместе с женой, помогавшей ему
в качестве операционной сестры, занялся лечением гнойных ран. Совместно с
H. Dakin он разработал и внедрил в практику метод лечения обширных и глубоких инфицированных огнестрельных ран
проточным промыванием их полости
растворами гипохлорита натрия (метод
Carrel–Dakin) (рис. 9). За разработку метода, спасшего жизни тысячам раненых,
А. Carrel был награжден орденом Почетного легиона.
Нью-Йорк (США) – Париж (Франция) (1919–1940 гг.). В 1919 г. А. Carrel
вернулся в Нью-Йорк, где занялся изучением канцерогенеза. Параллельно с этим
A. Carrel продолжил начатые им в 1912 г.
работы в области культивирования тканей
и сохранения органов в искусственных условиях с помощью сконструированной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Рис. 6. Схема наркозного аппарата S. Meltzer и J. Auer для эндотрахеальных инсуффляций. 1914 г.
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Рис. 9. Метод проточного дренирования гнойных ран по А. Carrel – Н. Dakin. 1916 г.
94
Рис. 10. A. Carrel (справа) и C. Lindbergh (слева) –
изобретатель «перфузионной помпы» для замещения насосной функции сердца (фото с обложки
журнала «Time» от 1 июля 1935 г.)
пилотом C. Lindbergh1 стеклянной помпы.
В апреле 1935 г. щитовидная железа кошки
сохранялась в камере в условиях перфузии
в течение 18 суток. Это был первый в истории опыт, в котором изолированный орган существовал вне организма столь длительное время. 1 июля 1935 г. фото изобре1 С.
Lindbergh прославился тем, что в 1929 г. первым
пересек Атлантический океан на одномоторном самолете
по маршруту Нью-Йорк – Париж.
тателей попало на обложку журнала
«Time»2 (рис. 10), а в 1938 г. результаты
опытов были опубликованы в их совместной книге «The Culture of Organs».
Общение с С. Lindbergh, молодым героем американской нации, успехи в новой
области науки, а также раздумья о будущем
человечества привели A. Carrel к написанию в 1935 г. книги «Man, the Unknown», в
которой он отдал дань популярной в те годы евгенике, необходимой, по его мнению, для возведения физической силы и
здоровья в абсолют. Особенно это касалось белой расы, которую А. Carrel считал
великой.
Книга, переведенная на 19 языков
мира, стала бестселлером и привлекла к
А. Carrel мировое внимание. Но его созвучные зарождавшемуся в Европе фашизму
взгляды вызвали недовольство руководства
Рокфеллеровского института. 1 июля 1939 г.
A. Carrel подал в отставку, а его отдел экспериментальной хирургии был закрыт.
Париж, Франция (1941–1944 гг.). В феврале 1941 г. A. Carrel вновь вернулся в оккупированный гитлеровцами Париж. Отказавшись от портфеля министра здравоохранения в пронацистском правительстве
Р. Vichy, A. Carrel создал и возглавил «Институт человека». Его идея была грандиозна – сохранить и улучшить французскую
нацию методами евгеники. Перипетии создания института и неоднозначное мнение
о нем у медицинского истеблишмента привели к тому, что в 1943 г. А. Carrel перенес
первый инфаркт миокарда. После освобождения Франции в августе 1944 г. A. Carrel
был отстранен от руководства институтом,
обвинен в сотрудничестве с фашистами и
вместе с женой заключен под домашний
арест. Перенесенный в это время второй
инфаркт спас его от ареста, а 5 ноября
1944 г. 71-летний нобелевский лауреат
скончался в своей парижской квартире.
Alexis Carrel, безусловно, является одной из ярчайших фигур медицины и хирургии ХХ в. Однако его неоднозначное
мировоззрение и политические взгляды
сыграли трагическую роль в его жизни.
Отдадим должное гению великого биолога и хирурга.
2 По другим данным, это был номер журнала за 13 июня
1938 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Избранные доклады
по проблеме «Хирургическое лечение ИБС»
С. Л. Андреев, В. В. Затолокин, Ю. Ю. Вечерский, К. В. Еременко (Томск)
МОРФОЛОГИЯ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ,
ПОДВЕРГШИХСЯ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ
лучевой артерий по данным световой микроскопии у пациентов с ишемической
болезнью сердца (ИБС), подвергшихся
коронарному шунтированию.
Материал и методы
Исследовали 47 сегментов лучевой артерии, взятых из дистальных и проксимальных участков сосуда. Изолированные
сегменты ЛА фиксировали в растворе формальдегида, заливали в парафин. После
изготовления срезов препараты окрашивали тремя способами: гематоксилином и
эозином, орсеином по методу Унны–Тенцера в модификации. Затем препараты
подвергали изучению с помощью светового микроскопа. Измеряли диаметр просвета артерий, толщину интимы, меди и их
соотношение, оценивали наличие и распространенность дегенеративных изменений аутоартерий.
Для регистрации сократительных реакций изолированных гладкомышечных
препаратов использовали метод механографии (рис. 1). Гладкомышечные препараты
7
6
3
4
2
5
1
8
Рис. 1. Метод механографии
1 – кювета с гладкомышечным препаратом; 2 – термостат;
3 – емкость с раствором; 4 – перистальтический насос; 5 –
механотрон; 6 – усилитель; 7 – регистрирующее устройство; 8 – груз
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
В последние годы проводится активная
разработка и широкое внедрение в практику коронарной хирургии методики тотального аутоартериального шунтирования.
Применение внутренней грудной артерии
(ВГА) стало методом выбора для этих операций благодаря высокой патентности
маммарно-коронарных шунтов в отдаленные сроки, уменьшению числа повторных
операций, а использование для этих целей
обеих ВГА все шире принимается в качестве стандарта миокардиальной реваскуляризации. Хорошие ближайшие и среднесрочные результаты документированы и
являются серьезным аргументом в пользу
этой техники. Возросший интерес к использованию лучевой артерии (ЛА) для коронарного шунтирования связан с ее достаточной длиной, диаметром и обнадеживающими результатами клинических
наблюдений средней продолжительности.
Однако возникновение спазма аутоартериальных графтов во время и после операций
коронарного шунтирования ассоциируется
с увеличением заболеваемости и смертности, связанным с возникновением острых
ишемических эпизодов, в том числе периоперационных инфарктов миокарда. Патогенез и причины спазма аутоартериальных
шунтов до конца не изучены. В качестве
возможных причин указывают их десимпатизацию, воспалительную реакцию в области оперативного вмешательства с выделением спазмогенных медиаторов воспаления и пр. Основной причиной периоперационного вазоспазма, по-видимому, являются особенности морфологии артериальной сосудистой стенки, поскольку при
использовании аутовенозных коронарных
шунтов подобных осложнений не наблюдается.
Цель исследования — изучить особенности морфологии внутренней грудной и
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
120
30 мМ
KCI
15,0
100,0
Механическое напряжение, %
Механическое напряжение, мН
17,5
12,5
10,0
7,5
5,0
2,5
60
36,6
40
20
4,6
0
0
0,5
1,0
Время, часы
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
80
1,2
0
96
100
Фенилэфрин Фенилэфрин Фенилэфрин
(0,1 мкМ)
(1 мкМ)
(10 мкМ)
KCI
(30 мМ)
Рис. 2. Влияние гиперкалиевого раствора на механическое напряжение гладкомышечных сегментов лучевой артерии человека
Рис. 3. Влияние фенилэфрина на механическое
напряжение гладкомышечных сегментов лучевой артерии человека
лучевой артерии человека, выделенные во
время операции аортокоронарного шунтирования, в течение 60 мин выдерживали в физиологическом растворе Кребса.
При эквимолярном замещении в растворе
30 мМ NaCl на KCl наблюдали увеличение
механического напряжения гладкомышечных препаратов. Это указывает на способность сосудистых сегментов сокращаться в
ответ на деполяризующее мембрану гладкомышечных клеток воздействие гиперкалиевого раствора, инициирующего потенциалзависимый вход ионов кальция. Полученное увеличение механического напряжения
принимали за 100% (рис. 2).
Для стимуляции α1-адренергических
рецепторов в качестве биологически активного вещества, активирующего рецептор-управляемый вход ионов кальция, использовали фенилэфрин (ФЭ). Изменение
механического напряжения оценивали в
процентах от контрольного гиперкалиевого сокращения.
Известно, что ФЭ в микромолярных концентрациях вызывает изменение механического напряжения, сопоставимое с ответом на гиперкалиевый раствор (рис. 3). Таким образом, были выделены две группы
исследуемых сегментов сосудов, отличавшиеся более чем вдвое по амплитуде сокращений, что предполагает изначально более
высокую спастическую готовность некоторых радиальных артерий. Все изучаемые
сегменты были подвергнуты морфологическому исследованию. В сегментах лучевых
артерий, амплитуда сокращения которых
составила 55,6 ± 8,6%, был выявлен более
выраженный слой меди – 193 ± 9,7 мкм по
сравнению с результатами микроскопического исследования сегментов с амплитудой
22,6 ± 8,6% – 125 ± 18,5 мкм. Таким образом, предрасположенность к более высокой спастической готовности сегментов
лучевой артерии из первой группы нашла
свое подтверждение в результатах морфологического исследования – утощении
слоя меди до 193 ± 9,7 мкм.
В результате изучения морфологии ЛА
определены некоторые закономерности
формирования ее оболочек. Средняя толщина интимы ЛА составила 8,8 ± 3,8 мкм,
медии – 128,5 ± 18,7 мкм. Существует выраженная зависимость толщины медии и
ее отношения к толщине интимы от участка ЛА, из которого был выделен препарат: в дистальных отделах этот показатель
в 2,2 раза выше, чем в проксимальных
(рис. 4, 5). В одном из исследованных
препаратов была обнаружена атероскле-
Результаты
ФЭ в концентрациях 0,1 и 1 мкМ не
оказывал значимого влияния на механическое напряжение сосудистых сегментов.
Увеличение содержания ФЭ в омывающем
растворе до 10 мкМ приводило к развитию
поддерживаемого сокращения гладких
мышц ЛА. Было выделено два варианта ответов на ФЭ. При первом варианте амплитуда составила 55,6 ± 8,6% (n=6; р<0,05) от
контрольного гиперкалиевого сокращения, во втором – 22,6 ± 8,6% (n=6; р<0,05).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наименование
Tunica media
Tunica inima
Толщина слоя, мкм
Эластический компонент, %
Отек, %
Ответ на действие ФЭ, %
98 ± 10,2
8,3 ± 2,5
5,2 ± 2,4
21,7 ± 7,4
2,1 ± 2
6,5 ± 4
22,6 ± 8,6
Наименование
Tunica media
Tunica inima
Толщина слоя, мкм
Эластический компонент, %
125 ± 15,3
5,3 ± 1,3
4,03 ± 5,1
63,3 ± 11,5
Отек, %
1,4 ± 0,3
0 , 8 ± 1,4
Ответ на действие ФЭ, %
55,6 ± 8,6
Рис. 5. Состояние tunica media и tunica intima лучевой артерии в проксимальном участке
Атеросклеротическое
поражение ЛА
Рис. 6. Лучевая артерия, пораженная атеросклерозом
ротическая бляшка, стенозирующая просвет сосуда на 60% (рис. 6). В пяти препаратах имело место утолщение интимы.
В этих случаях она была утолщена неравномерно, встречаются участки со значительным утолщением, нормальной толщиной
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Рис. 4. Состояние tunica media и tunica intima лучевой артерии в проксимальном участке
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
и с менее выраженной t. intima. Выраженность внутренней эластической мембраны
также индивидуальна для группы пациентов. Довольно часто встречается явление
расщепления внутренней эластической
мембраны.
Было обнаружено, что в стенке лучевой артерии, используемой в качестве
шунта, присутствует развитый эластический каркас во всех оболочках сосуда, что,
возможно, препятствует сужению просвета сосуда в систолу и тромбообразованию.
При этом наблюдается тенденция к увеличению объемной плотности эластических
структур в мышечном слое. Эластические
волокна располагаются между ГМК и соединительнотканными элементами в виде
отдельных волокон и в виде пучков. В ряде случаев такие пучки эластических элементов скручиваются в спираль, в других
случаях располагаются параллельно друг
другу. В настоящем исследовании обнаружен единственный случай атеросклеротического поражения ЛА (2,1%, или 1 из 47).
98
Обсуждение
Выявлена высокая частота встречаемости утолщения интимы лучевой артерии (10,6%), которое, возможно, играет
определенную роль в возникновении синдрома острого закрытия коронарного
шунта, возникающего в первые сутки после операции. Представляют практический интерес данные о соотношении толщины слоев ЛА, свидетельствующие о
том, что дистальные сегменты последней
имеют в 2,2 раза более развитую мышечную оболочку, чем проксимальные. Поэтому в случае достаточной длины артерий для профилактики послеоперационного спазма рекомендуется отсекать их
дистальный сегмент. В ряде случаев была
выявлена более высокая спастическая готовность препарата радиальной артерии
(разница в амплитуде сокращений составила 33%). В группе с низкоамплитудным
сократительным ответом снижение чувствительности гладкомышечных клеток лучевой артерии к фенилэфрину может свидетельствовать об ослаблении влияния
С-киназной ветви кальциевой регуляции
сократительной активности, которая запускается α-адренорецепторами, по сравнению с группой с высокоамплитудным
ответом. Разница в сократительной активности связана, скорее всего, с различной
толщиной слоя медии в исследуемых
группах. В первой группе, с амплитудой
сокращения 55,6 ± 8,6%, она составила
193 ± 9,7 мкм; во второй группе, с амплитудой сокращения 22,6 ± 8,6%, толщина
слоя равнялась 125 ± 18,5 мкм.
Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков, В. В. Дроздов, И. В. Ключников,
А. И. Скопин, А. А. Меликулов (Москва)
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫПОЛНЕННОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Доля пожилого населения в Российской Федерации в 2000 г. составила 12,5%
от общей популяции, а к 2020 г. может
возрасти до 16,6% (Бокерия Л. А., 2007).
По данным ВОЗ и МЗ Российской Федерации средняя продолжительность жизни
населения в РФ составляет 62 года у мужчин и 69 лет у женщин. Как известно, на-
иболее частыми причинами смерти в пожилом возрасте являются сердечно-сосудистые заболевания. На долю пожилых
пациентов в РФ приходится большинство
случаев ИБС, а также 75% всех случаев
смерти от ИБС.
Зависимость операционной летальности от возраста пациентов по данным
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8,31
8
Летальность, %
7
6
5,28
5
4
3,36
3
2,76
2
1
2,17
1,5
1,65
0
<50
50–59 60–64 65–69 70–74 75–79
>80
Возраст, годы
Рис. 1. Зависимость операционной летальности
от возраста больных
Та б л и ц а 1
Демографические данные пациентов,
включенных в исследование
Данные
Число больных
Мужчины
Женщины
Возраст, годы
Средний возраст,
годы
1-я группа
(МИРМ)
2-я группа
(ИК)
100
83
17
65–81
100
86
14
65–74
68,9 ± 3,6
67,1 ± 2,1
многих зарубежных и отечественных авторов представлена на рис. 1. Таким образом, пациенты старших возрастных групп
по-прежнему остаются группой риска в
кардиохирургической практике и попадают в группу максимального риска при
операциях с искусственным кровообращением (ИК) и пережатием аорты.
Цель исследования – провести анализ
непосредственных результатов хирургического лечения по малоинвазивной методике у пожилых больных ИБС для обоснования безопасности и эффективности
данных вмешательств.
Материал и методы
В исследование включены 200 прооперированных больных старше 65 лет в период с 2005 по 2009 г. Пациенты, принявшие участие в исследовании, были разделены на две группы: в 1-ю группу
включены 100 пациентов, которым выполнена малоинвазивная реваскуляризация
миокарда (МИРМ); 2-ю группу составили
100 пациентов, которым выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда –
аортокоронарное шунтирование (АКШ)
в условиях искусственного кровообращения. Из исследования исключались пациенты, исходно оперированные по методике МИРМ и перенесшие конверсию к ИК.
Инструментальная диагностика проводилась в предоперационном периоде и
включала комплекс обследований больных ИБС, принятых в кардиохирургическом стационаре.
Демографические данные пациентов
представлены в таблице 1. Средний возраст пациентов в группе МИРМ составил
68,9 ± 3,6 года, в группе ИК – 67,1 ± 2,1 года.
Клиническая характеристика больных приведена в таблице 2. Большинство
больных до операции в обеих группах
Та б л и ц а 2
Клиническая характеристика больных
Показатель
Стенокардия напряжения,
ФК (ССS), абс. (%)
I
II
III
IV
Нестабильная стенокардия, абс. (%)
ОИМ, абс. (%)
Безболевая ишемия миокарда, абс. (%)
Нарушения ритма в анамнезе, абс. (%)
ПИКС, абс. (%)
МИРМ
(n =100)
ИК
(n =100)
р
–
2 (2)
48 (48)
33 (33)
7 (7)
5 (5)
5 (5)
22 (22)
63 (63)
–
3 (3)
53 (53)
35 (35)
5 (5)
0 (0)
4 (4)
19 (19)
59 (59)
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
9
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Сопутствующая сосудистая патология и сопутствующие заболевания
Показатель
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Сосудистая патология, абс. (%)
Аневризма брюшного отдела аорты
Гемодинамически значимые стенозы
брахиоцефальных артерий
Гемодинамически значимые стенозы
почечных артерий
Гемодинамически значимые стенозы
периферических артерий н/к
Варикозная болезнь вен н/к
Сопутствующая патология, абс. (%)
Нарушение мозгового кровообращения
Дисциркуляторная энцефалопатия
Хронические обструктивные болезни
легких
Сахарный диабет II типа
Хронический гастрит
Язвенная болезнь желудка и 12-п. к.
Мочекаменная болезнь
Хронический простатит
Хронический холецистит
Панкреатит
Онкологическое заболевание
100
МИРМ
(n =100)
ИК
(n =100)
р
3 (3)
–
>0,05
9 (9)
6 (6)
>0,05
8 (8)
5 (5)
>0,05
7 (7)
9 (9)
5 (5)
7 (7)
>0,05
>0,05
12 (12)
6 (6)
7 (7)
7 (7)
>0,05
>0,05
12 (12)
16 (16)
45 (45)
24 (24)
9 (9)
7 (7)
10 (10)
4 (4)
1 (1)
9 (9)
13 (13)
48 (48)
21 (21)
6 (6)
5 (5)
7 (7)
2 (2)
–
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
относились к III–IV функциональным
классам стенокардии (ФК): 81 (81%) в
группе МИРМ и 88 (88%) больных в группе ИК. Нестабильная стенокардия была
отмечена в 7 (7%) случаях в группе МИРМ
и в 5 (5%) случаях в группе ИК, безболевая ишемия миокарда выявлена в 5 (5%) и
4 (4%) случаях соответственно. По наличию нарушений ритма в анамнезе и ранее
перенесенных инфарктов миокарда до
операции исследуемые группы были сопоставимы.
Вся сопутствующая патология, выявленная в исследуемых группах пациентов
до операции, была разделена на сопутствующие сосудистые и соматические заболевания. Мы столкнулись с такой особенностью, когда в обеих группах в большинстве
случаев каждый пациент имел несколько
сопутствующих соматических заболеваний (синдром полиморбидности). В таблице 3 представлена сопутствующая сосудистая патология и сопутствующие заболевания, выявленные у пациентов до
операции.
В обеих группах наличие и число сопутствующих соматических заболеваний
были сопоставимы. Обращает на себя внимание наличие большого числа заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ )
и сахарного диабета у пациентов в пожилом возрасте.
Данные эхокардиографии, выполненной у исследуемых пациентов до операции, приведены в таблице 4. Все пациенты исследуемых групп имели сохранную
функцию ЛЖ. В 22 (22%) случаях в 1-й
группе и в 16 (16%) случаях во 2-й группе
отмечено наличие кальциноза восходящего отдела аорты. Во время операции
Та б л и ц а 4
Результаты ЭхоКГ-исследования
у больных двух групп до операции
Показатель
КДО, мл
КСО, мл
ЛП, см
ФВ ЛЖ, %
Кальциноз восходящего
отдела аорты, % (р>0,05)
МИРМ
(n =100)
ИК
(n =100)
148 ± 38,3
75,5 ± 24,2
3,9 ± 0,36
48,6 ± 3,9
147 ± 36,9
76,5 ± 20,8
3,8 ± 0,39
49,3 ± 4,1
22 (22)
16 (16)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2%
1%
15%
17%
81%
84%
б
а
Однососудистое
Многососудистое
Двухсосудистое
Рис. 2. Ангиографическая характеристика поражения коронарных артерий: а – в группе МИРМ; б –
в группе ИК
%
2
100
7
8
10
85
88
80
60
40
20
0
МИРМ
КШ+ТМЛР
КШ
*p<0,05
ИК
КШ+ЭАЭ ВСА
Рис. 3. Структура выполненных вмешательств
%
100
80
99
97
85*
94*
79
60
40
20
12
0
*p<0,05
МИРМ
ВГА
ИК
Лучевая артерия
Аутовена
Рис. 4. Частота использования кондуитов из внутренней грудной артерии (ВГА), лучевой артерии
и аутовены при выполнении коронарного шунтирования
видов кондуитов. Внутренняя грудная артерия (ВГА) применялась в обеих группах
в большинстве операций. Аутовены достоверно чаще применялись в группе ИК.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
локализация и распространенность кальциноза, степень его выраженности влияли на хирургическую тактику и служили
поводом для применения различной техники КШ.
Проведенный анализ результатов коронарографии в группах пациентов в большинстве случаев выявил правый тип кровоснабжения миокарда у 75 (75%) больных
в группе МИРМ и у 73 (73%) больных в
группе ИК.
Ангиографическая характеристика
пациентов по количеству поражений коронарных артерий представлена на рисунке 2. У большинства пациентов по данным
АКГ было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. Гемодинамически значимые стенозы трех и более
коронарных артерий преобладали в обеих
группах. Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) отмечено у 23%
больных в группе МИРМ и у 18% больных
в группе ИК.
В структуре всех выполненных вмешательств (рис. 3) преобладали операции изолированного коронарного шунтирования.
Также в группах больных выполнялись
операции коронарного шунтирования в
сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией (КШ+ТМЛР) и
коронарного шунтирования в сочетании
с каротидной эндартерэктомией из внутренней сонной артерии (КШ+КЭАЭ из
ВСА).
На рисунке 4 представлена частота использования различных кондуитов при
выполнении операций коронарного шунтирования. Большинство всех вмешательств в обеих группах составили операции множественного коронарного шунтирования с использованием различных
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
%
20
21*
17*
15
10
12
9
5
3
0
*p<0,05
МИРМ
4
2
ИК
Секвенциальное
Композитное
Аутоартериальное
Коронарная ЭАЭ
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Рис. 5. Использование различной техники коронарного шунтирования
102
Лучевая артерия (ЛА) достоверно чаще использовалась в группе МИРМ.
При выполнении хирургической реваскуляризации миокарда была использована различная техника коронарного шунтирования (рис. 5). Техника секвенциального
и композитного шунтирования достоверно чаще применялась в группе МИРМ.
Необходимость применения техники композитного шунтирования в большинстве
случаев объяснялась наличием кальциноза
и выраженных атеросклеротических изменений восходящего отдела аорты, чаще наблюдаемых у пожилых больных. Также в
группе МИРМ достоверно чаще выполнялась аутоартериальная реваскуляризация
миокарда – в 17 (17%) случаях, а в 3 (3%)
случаях была выполнена коронарная эндартерэктомия.
Характеристика выполненной хирургической реваскуляризации миокарда свидетельствует о проведении множественно-
го коронарного шунтирования в обеих
группах больных (табл. 5). Индекс реваскуляризации составил в группе МИРМ
3,5 ± 0,9, в группе ИК 3,2 ± 0,5.
Интраоперационные показатели представлены в таблице 6. При выполнении
коронарного шунтирования в группе
МИРМ интраоперационные количественные показатели по всем сравниваемым параметрам не уступали показателям в группе ИК. Интраоперационная кровопотеря в
группе МИРМ составила 322 ± 73 мл, в
группе ИК – 419 ± 87 мл.
Анализ частоты развития интраоперационных осложнений представлен в таблице 7. Наиболее частыми интаоперационными осложнениями в обеих группах
были нарушения ритма – 8 (8%) случаев в
группе МИРМ и 5 (5%) случаев в группе
ИК. В 1 (1%) случае в группе МИРМ была отмечена фибрилляция желудочков
при наложении маммарно-коронарного
анастомоза. В группе ИК после завершения основного этапа операции и попыток
восстановления сердечной деятельности в
2 (2%) случаях отмечалась полная поперечная блокада, а в 1 (1%) случае – пароксизмальная форма желудочковой тахикардии. В остальных случаях зафиксирована фибрилляция предсердий. Все
случаи возникших нарушений ритма купированы медикаментозно или с помощью электроимпульсной терапии. Также в
1 (1%) случае в группе МИРМ и в 3 (3%)
случаях в группе ИК были отмечены эпизоды острой сердечной недостаточности и
низкий сердечный выброс. ОИМ развился
в 1 (1%) случае в группе ИК у больного с
нестабильной стенокардией. Во всех случаях потребовалось увеличение продолжительности операции и постановка внутТа б л и ц а 5
Характеристика выполненной хирургической реваскуляризации
Наименование
Коронарное шунтирование, абс. (%):
1 артерий
2 артерий
3 артерий
4 артерий
5 артерий
Индекс реваскуляризации
МИРМ
(n =100)
ИК
(n =100)
р
–
16 (16)
35 (35)
34 (34)
15 (15)
3,5 ± 0,9
–
19 (19)
45 (45)
36 (36)
–
3,2 ± 0,5
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 6
Интраоперационные показатели
Показатель
Общее время выполнения
операции, мин
Среднее время ИК, мин
Среднее время ишемии
миокарда, мин
Среднее время наложения
анастомоза, мин
Интраоперационная
кровопотеря, мл
МИРМ
(n =100)
ИК
(n =100)
221 ± 16
–
245 ± 30
114,7 ± 18,2
–
62,8 ± 14,5
15,9 ± 4,5
16,7 ± 3,2
322 ± 73
419 ± 87
риаортальной баллонной контрпульсации
(ВАБК). Интраоперационной летальности в обеих группах не было.
Характеризуя послеоперационный период (табл. 8), отмечаем, что у пациентов,
оперированных по методике МИРМ, все
показатели, зафиксированные в отделении реанимации и интенсивной терапии
(ОРИТ), свидетельствуют о более гладком
раннем послеоперационном течении и более ранней активизации больных в данной
группе.
С целью определения успешности выполненных хирургических вмешательств
был проведен анализ эхокардиографических показателей и динамики ФК до и после
операции (табл. 9). У всех больных после выполненной хирургической реваскуляризации миокарда выявлен статистически недостоверный прирост ОФВ. Отмечено также
снижение объемных величин ЛЖ по сравнению с исходными показателями. Данные
динамики ФК в группах исследуемых пациентов свидетельствуют об отсутствии стенокардии в группе МИРМ после выполненной
хирургической реваскуляризации. В группе
ИК в 2 (2%) случаях у исходно тяжелых
пациентов с ИБС и дистальным поражением коронарного русла после выполненной
операции отмечался 1 и 2 функциональный класс стенокардии соответственно.
Та б л и ц а 7
Частота развития интраоперационных осложнений, абс. (%)
Нарушения ритма
Острая сердечная недостаточность
Интраоперационный ОИМ
8 (8)
1 (1)
–
ИК
(n =100)
р
5 (5)
3 (3)
1 (1)
>0,05
>0,05
>0,05
Та б л и ц а 8
Характеристика послеоперационного периода
Показатель
Длительность ИВЛ, ч
Инотропная поддержка (24 ч), абс. (%)
ВАБК, абс. (%)
Средняя кровопотеря, мл
Гемотрансфузия, абс. (%)
Время пребывания в ОРИТ, ч
МИРМ
(n =100)
ИК
(n =100)
8,6 ± 1,8
12 (12)
–
241 ± 56
12 (12)
15 ± 6,2
13,1 ± 2,4
63 (63)
9 (9)
349 ± 47
24 (24)
21 ± 4,6
р
<0,05
<0,05
<0,05
Та б л и ц а 9
Сравнительная характеристика эхокардиографических показателей до и после операции
МИРМ
(n =100)
Параметры
КДО, мл
КСО, мл
ФВ ЛЖ, %
ИК
(n =100)
до опер.
после опер.
до опер.
после опер.
148 ± 38,3
75,5 ± 24,2
48,6 ± 3,9
141 ± 34,5
65,9 ± 19,4
53,4 ± 2,7
147 ± 36,9
76,5 ± 20,8
49,3 ± 4,1
143 ± 21,3
68,1 ± 20,8
52,4 ± 3,3
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
МИРМ
(n =100)
Наименование
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1 0
Характеристика осложнений послеоперационного периода, абс. (%)
Осложнения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Кардиальные
Послеоперационный ОИМ
ОСН
Нарушения ритма
фибрилляция предсердий
желудочковая тахикардия
асистолия
Некардиальные
Неврологические
ОНМК
ТИА
Легочные
пневмония
экссудативный плеврит
Почечная недостаточность
Кровотечения ЖКТ
Медиастинит
Поверхностная раневая инфекция
104
МИРМ
(n =100)
ИК
(n =100)
р
–
2 (2)
2 (2)
5 (5)
>0,05
>0,05
19 (19)
–
1 (1)
28 (28)
1 (1)
–
<0,05
>0,05
–
5 (5)
2 (2)
7 (7)
>0,05
>0,05
4 (4)
7 (7)
–
–
1 (1)
8 (8)
6 (6)
8 (8)
3 (3)
1 (1)
2 (2)
10 (10)
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Все осложнения послеоперационного
периода были разделены на кардиальные и
некардиальные. Наиболее частыми кардиальными осложнениями (табл. 10) после
операции являлись послеоперационный
ОИМ, острая сердечная недостаточность и
нарушения ритма сердца. Развившийся
инфаркт миокарда в послеоперационном
периоде выявлен в 2 (2%) случаях в группе
ИК. Острая сердечная недостаточность
проявлялась снижением глобальной сократительной функции ЛЖ по данным
ЭхоКГ и нестабильной гемодинамикой.
Все случаи возникновения ОСН имели место в группах пожилых пациентов – 2 (2%)
случая в группе МИРМ и 5 (5%) случаев в
группе ИК, что потребовало длительной
инотропной поддержки, а в 1 (1%) случае в
группе МИРМ и в 3 (3%) случаях в группе
ИК – постановки ВАБК. В структуре наиболее часто возникавших нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном
периоде наиболее частым видом являлась
фибрилляция предсердий – 28 (28%) случаев в группе ИК и 19 (19%) случаев в
группе МИРМ. Пароксизмальная желудочковая тахикардия отмечена в 1 (1%)
случае в группе ИК, асистолия в 1 (1%)
случае в группе МИРМ.
В послеоперационном периоде некардиальные осложнения (см. табл. 10) наблюдались у 25 больных в группе МИРМ и
у 39 больных в группе ИК. Достоверных
различий по частоте развития послеоперационных осложнений при сравнении в
группах исследуемых пациентов не выявлено. Все некардиальные осложнения, безусловно, отразились на сроках пребывания больных в стационаре.
Госпитальная летальность в проведенном исследовании составила: в группе
МИРМ – 4%, в группе ИК – 7%. Структура госпитальной летальности представлена в таблице 11. Изолированное коронарное шунтирование и связанные с ним летальные исходы наблюдались в 2% случаев
Та б л и ц а 1 1
Структура госпитальной летальности,
абс. (%)
МИРМ
(n =100)
ИК
(n =100)
Изолированное КШ
КШ + ТМЛР
КШ + ЭАЭ ВСА
2 (2)
1 (1)
1 (1)
4 (4)
3 (3)
–
Всего ...
4 (4)
7 (7)
Выполненные
вмешательства
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1 2
Причины госпитальной летальности,
абс. (%)
Наименование
МИРМ
(n =100)
ИК
(n =100)
ОСН
Нарушения ритма
Полиорганная недостаточность
Сепсис
2 (2)
1 (1)
–
1 (1)
2 (2)
2 (2)
3 (3)
–
Всего ...
4 (4)
7 (7)
группе МИРМ – 10,4 ± 2,6, в группе
ИК – 13,4 ± 3,4, общее количество койкодней в группе МИРМ–16,4 ± 5,6, в группе
ИК–17,8 ± 5,8.
Выводы
1. МИРМ является безопасным методом хирургического лечения пожилых
больных, не уступающим по своей эффективности операциям коронарного шунтирования, выполненным в условиях ИК.
2. МИРМ позволяет расширить показания и возможности ее выполнения у пожилых больных с ИБС.
Л. А. Бокерия, С. Ф. Никонов, Н. Г. Бенделиани, М. М. Алшибая (Москва)
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Согласно первым результатам крупнейшего международного эпидемиологического исследования REACH (The
Reduction of Atherothrombosis for Continued
Health), опубликованным в 2006 г., выявлены недостатки в лечении больных с
клиническими проявлениями атеротромбоза во всех странах, несмотря на наличие
рекомендаций. Исследование REACH
было начато для оценки амбулаторного
ведения больных с атеротромбозом, что
позволяло уточнить долгосрочный прогноз, качество реально проводимой терапии и ее соответствие доказательной ме-
дицине, а также динамику факторов риска с учетом географического и этнического разнообразия, чего до настоящего времени не делалось. В исследование вошли
67 888 пациентов из 44 стран с широким
охватом регионов, включая страны Северной и Латинской Америки, Западной и
Восточной Европы, Ближнего Востока,
Азии, а также Австралию и Японию, с участием 5473 врачей различных специальностей, среди которых терапевтов – 73%,
кардиологов – 13%, неврологов – 9%, эндокринологов и хирургов – по 2%, ангиологов – 1%.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
в группе МИРМ и в 4% случаев в группе
ИК. При сочетанной одномоментной операции эндартерэктомии из внутренней
сонной артерии с последующим коронарным шунтированием показатель летальности составил 1% только в группе
МИРМ. При сочетанных одномоментных
операциях коронарного шунтирования с
выполнением ТМЛР госпитальная летальность равнялась 1% в группе МИРМ и
3% в группе ИК.
Причины госпитальной летальности
представлены в таблице 12. Острая сердечная недостаточность (ОСН) явилась
причиной летальных исходов в 2 (2%) случаях в группах МИРМ и ИК, возникшие
нарушения ритма в ближайшем послеоперационном периоде стали непосредственной причиной смерти в 1 (1%) случае в
группе МИРМ и в 2 (2%) случаях в группе
ИК, развившаяся полиорганная недостаточность послужила причиной летального
исхода в 3 (3%) случаях в группе ИК, сепсис – в 1 (1%) случае в группе МИРМ.
Сроки пребывания пациентов в стационаре составили: количество койкодней после выполненной операции в
105
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
106
В исследовании принимали участие
пациенты 45 лет и старше, имеющие, по
меньшей мере, одно из трех «стабильных»
проявлений атеротромбоза: ишемическую
болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярную болезнь (ЦВБ), атеросклероз периферических артерий (АПА). Кроме того, было
обращено внимание на пациентов, имеющих не менее трех факторов риска: возраст
старше 65 лет для мужчин и 70 лет для женщин, курение более 15 сигарет в день, сахарный диабет (СД), гиперхолестеринемию (ГХС), диабетическую нефропатию,
артериальную гипертонию (АГ), лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9, бессимптомные стенозы сонных артерий более 70%
или наличие более одной атеросклеротической бляшки в сонных артериях. За период
с декабря 2003 г. по август 2004 г. критериям
включения по ИБС соответствовали 40 258
больных, 18 843 пациента страдали ЦВБ,
8273 больных имели АПА, наличие более
трех перечисленных выше факторов риска
послужило основанием для включения в
исследование 12 389 пациентов. Большую
часть в исследовании составляли лица с
различными формами ИБС, включая стабильную стенокардию, инфаркт миокарда
в анамнезе, эпизоды нестабильной стенокардии, вмешательство на коронарных артериях (АКШ и/или ТЛБАП и стентирование коронарных артерий).
Первые результаты анализа свидетельствуют, что не все больные с атеротромбозом получают необходимые антитромбоцитарные и другие препараты,
улучшающие прогноз. Даже в случае назначения необходимых с точки зрения доказательной медицины препаратов, например статинов, далеко не у всех больных можно достичь целевых показателей
основных факторов риска. Анализ по регионам показал, что в Западной Европе
69,9% больных получали статины, не достигали целевых уровней при этом 47%,
в Восточной Европе 64,4% больных не до-
стигали целевых значений, а назначались
статины лишь в 57,6% случаев. Аналогичная ситуация отмечается и с величиной АД,
которое сохранялось на уровне 140/90 мм
рт. ст. и выше для жителей Восточной Европы у 65% больных, а 20,1% – продолжали курить (табл. 1).
Важно отметить, что самый высокий
процент недостижения целевых значений
факторов риска отмечался в регионах с
наибольшим числом неблагоприятных
исходов. Таким образом, существует разрыв между научно доказанными фактами
и реальным качеством лечения в клинической практике. Другой возможной причиной является низкая приверженность пациентов терапии и отсутствие строгого
выполнения врачебных рекомендаций,
касающихся диеты и образа жизни.
В свете сказанного целью нашего исследования явилась оценка соответствия
медикаментозных и нефармакологических
подходов к лечению больных ИБС после
кардиохирургических вмешательств, осуществляющихся в реальных условиях практического здравоохранения, стандартам лечения, которые приняты в медицине, основанной на научно доказанных фактах
(«evidence-based medicine»). Возможности
такого подхода к лечению больных, перенесших кардиохирургические вмешательства, пока не изучались в нашей стране, и
поэтому данная проблема является актуальной для практического здравоохранения.
Материал и методы исследования
Работа представляет собой ретроспективное обсервационное исследование. Оно
выполнено в научно-консультативном отделении НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
в период с декабря 2007 г. по декабрь 2008 г.
Проанализировано ведение 514 пациентов,
оперированных в НЦССХ по поводу различных форм ИБС за период с начала 1984 г.
по 1 декабря 2008 г. С помощью специально разработанного нами опросника мы
Та б л и ц а 1
REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health)
Регион
Западная Европа
Восточная Европа
Назначение статинов
Недостижение
целевых начений
АД ≥ 140/90 мм рт. ст.
Курение в настоящем
≥ 5 сигарет
69,9%
57,6%
47%
64,4%
60%
65%
17%
20,1%
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Клинико-демографическая характеристика
больных (n=514)
Характеристика
Число больных,
абс. (%)
Возраст, годы
59,4 ± 7,6
Муж./жен.
440 (85,6%)/74 (14,4%)
Операции с ИК
АКШ
395 (76,8%)
АКШ, ГРЛЖ
78 (15,2%)
АКШ, каротидная эндартерэктомия
7 (1,4%)
АКШ, протезирование клапанов
сердца
5 (1%)
АКШ, ушивание ДМЖП
3 (0,6%)
Повторное АКШ
4 (0,8%)
Операции без ИК
МИРМ, каротидная эндартерэктомия
1 (0,2%)
Рентгеноэндоваскулярные
вмешательства
Ангиопластика и стентирование
коронарных артерий
21 (4%)
риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на то что 28,4%, или
более 1/4 обследованных, проживали в
Москве и Московской области, в исследование включены больные еще из 45 различных регионов РФ, что характеризует ситуацию с ведением данной категории больных
по всей стране.
У 39,1% больных в анамнезе имелся
инфаркт миокарда, у 35,4% – стабильная
стенокардия, у 15,7% – постинфарктная
аневризма ЛЖ, у 9,7% – эпизод нестабильной стенокардии, у 20,8% – поражения сонных и/или периферических артерий, у 16,5% – застойная сердечная
недостаточность. Среди классических
факторов риска превалировали артериальная гипертония – 80,7%, повышение
уровня холестерина (ГХЛ) – 65,4%, курение – 63,4%, наличие избыточного веса
(более 25 кг/м2) – 33,2%, сахарный диабет – 16,2%.
Результаты и обсуждение
Установлено, что 43% больных наблюдались у кардиологов, 42% – у терапевтов,
при этом у двух специалистов (кардиолога и терапевта) наблюдались 28% больных, у врачей других специальностей –
11% (включая невропатологов – 7%,
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
оценивали качество лечения пациентов,
наблюдавшихся в учреждениях первичного
звена здравоохранения по месту жительства. Опросник отражал следующие аспекты
медикаментозного лечения и нефармакологических мероприятий по ведению больных: наблюдение у специалистов; частоту
визитов к врачам разных специальностей;
характер медикаментозной терапии; частоту назначения различных групп препаратов; частоту назначения и выполнения врачебных рекомендаций по диете, физическим нагрузкам, контролю массы тела.
Кроме того, мы учитывали: продолжительность заболевания; демографические
показатели (рост, вес, пол, возраст); факторы риска (курение, уровень холестерина,
артериального давления); частоту госпитализаций. Нозологические формы брались в
соответствии с амбулаторными картами.
Протокол исследования был одобрен
этическим комитетом (протокол № 21 от
14.12.2007 г.). Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие на участие в нем.
Полученные результаты обрабатывались с помощью программы «STATISTICA
6.0 for Windows». Результаты представлены в
виде средних значений и стандартного отклонения М ± σ, n – объем анализируемой
подгруппы. Достоверными различия считались при значении p≤0,05. Для качественных переменных определяли частоту и
долю в процентах от общего числа случаев.
Клинико-демографическая характеристика больных представлена в таблице 2.
Обследованы 514 больных (средний возраст составил 59,4 года), в том числе 85,6%
мужчин и 14,4% – женщин. Критериями
включения были операции на открытом
сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), малоинвазивная реваскуляризация миокарда на работающем сердце, рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Большую часть составляли пациенты
после операции реваскуляризации миокарда – 76,8%, резекции постинфарктной аневризмы – 15,7%, ангиопластики и стентирования коронарных артерий – 4%, иногда
в сочетании с одномоментным вмешательством на каротидных и коронарных артериях – 1,4%, или в сочетании с внутрисердечными аномалиями и пороками сердца с
их одновременной коррекцией – 1,6%, то
есть все пациенты имели очень высокий
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Врачи других
специальностей – 11%
Терапевты – 28%
Не наблюдались – 4%
Кардиологи – 29%
Кардиологи
и терапевты – 28%
Рис. 1. Наблюдение у специалистов 514 больных, оперированных по поводу ИБС
9%
1%
4%
46%
Реже 1 раза в месяц
1 раз в месяц
Не наблюдались
2 раза в месяц
1 раз в неделю
40%
Контролировали – 70%
N АД 20%
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
АГ
108
Рис. 2. Частота врачебного наблюдения 514 больных, оперированных по поводу ИБС
Не контролировали
50%≥140/90 мм рт. ст.
10,7%
≥4,5 ммоль/л 59,7%
Общий ХС
ХС ЛПНП
≥2,5 ммоль/л 65,4%
35%
Курение
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Рис. 3. Данные о реальных показателях основных факторов риска
эндокринологов – 2%, ангиологов – 1%,
ревматологов – 1%); часть больных – 4,1% –
вообще не наблюдались у врача (рис. 1).
Частота врачебного наблюдения составила: 1% больных посещали врача 1 раз в неделю, 9% – 2 раза в месяц, 40% – раз в месяц,
46% больных – реже одного раза в месяц,
4% – вообще не посещали врача (рис. 2).
Артериальная гипертония (АГ) наблюдалась у 80,7% больных, при этом контроль АД осуществляли 70%, среди них це-
левой уровень АД не достигался у 50%
больных, и 10,7% вообще не контролировали АД (рис. 3). Это свидетельствует о недостаточном качестве контроля за АД. Определение липидного профиля еще не стало таким привычным, как измерение АД,
артериальная гипертония сопровождается
обычно симптомами, тогда как повышение уровня холестерина не коррелирует с
жалобами больных. Уровень общего ХС
больше 4,5 ммоль/л имел место у 59,7%
больных, не менее значимый уровень
ХСЛПНП больше 2,5 ммоль/л – у 65,4%,
продолжали курить 35%, несмотря на очевидные преимущества отказа от курения.
Анализ выполнения больными нефармакологических рекомендаций представлен на рисунке 4.
Контроль массы тела назначался 16,7%
больных, из них его реально выполняли
только 4,3%. Рекомендации по соблюдению диеты получили 66,7%, из них соблюдали диету 46,7%. Дозированные нагрузки предписаны 56,6%, выполняли их
42,4%. Все три рекомендации даны были
врачами только 15,9% больных, а соблюдали их 1,6%. Никаких рекомендаций не
дано 4,1%. Таким образом, выявлен низкий уровень назначения и выполнения
столь важной рекомендации, как контроль массы тела.
О мультифармакологическом подходе
в клинической практике. Анализируя частоту приема пациентами различных лекарственных препаратов, мы отметили, что
значительная часть больных принимала
антиагреганты, чуть более половины – ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента (ИАПФ), β-адреноблокаторы, и
относительно небольшой процент больных
получали статины (205, или 39,9% пациентов). Частота назначения других препаратов представлена на рисунке 5. Нитратами
пользовались 38,7% больных, антагонистами альдостерона – 21,6%, диуретиками –
13,6%, антиоксидантами – 8,4%, блокаторами рецепторов к ангиотензину – 6,2%.
Частота приема непрямых антикоагулянтов составила всего 5,8%, антагонистов
кальция – 0,78%, антиаритмиков – 0,58%,
70
омега-3-ЖК – 0,19%, сердечных гликозидов – 0,19%.
Однако одной из основных целей нашего исследования было выяснить реальное применение основных лекарств с доказанной эффективностью. Как выявлено
в нашем исследовании, назначение β-блокаторов (49,0%) и ингибиторов АПФ
(55,4%) было недостаточным, как и в исследовании REACH. Трудно себе представить, что 60% нуждающихся были лишены
статинов, несмотря на их доказанную эффективность в снижении общей летальности, риска инфаркта миокарда и потребности в процедурах реваскуляризации миокарда не только за счет уменьшении
уровня холестерина плазмы, но и влияния
этой группы препаратов на функцию эндотелия, пролиферацию гладкомышечных
клеток, процесс воспаления и систему гемостаза. Большая часть пациентов (89,3%)
принимали антиагреганты как препараты
первой линии в послеоперационном периоде. Среди антиагрегантов наиболее часто
использовался аспирин, его принимали
79,8%; клопидогрел – 9,5%; крайне редко
назначались два антиагрегантных препарата (у 2, или 0,43% пациентов).
Проблема недостаточного использования лекарств с доказанной эффективностью у больных с высоким риском развития
сердечно-сосудистых осложнений прослеживается и по данным исследования
REACH: антиагреганты принимали 78,6%,
аспирин – 67,4%, статины – 69,4%. Согласно исследованию REACH, аспирин не
получали от 21,4 до 32,6% больных, статины – 30,6%. Анализ по регионам показал,
что в Японии распространенность статинов
%
60
20%
14,2%
50
40
30
46,7%
42,4%
20
10
12,4%
14,3%
0
4,3%
1,55%
Контроль
массы тела
Диета
Не соблюдали
Физические Все три
нагрузки
рекомендации
Соблюдали
4,1%
Никаких
рекомендаций
Рис. 4. Рекомендации врачей по нефармакологическим мероприятиям и их выполнение
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
89,3%
Антиагреганты
Ингибиторы АПФ
55,4%
49%
β-блокаторы
Статины
39,9%
38,7%
Нитраты
21,6%
Антагонисты альдостерона
13,6%
Диуретики
Антиоксиданты
8,4%
Блокаторы АТ-рецепторов
6,2%
Антиоагулянты
5,8%
Антагонисты кальция
0,78%
Антиаритмики
0,58%
Сердечные гликозиды
0,19%
Омега-3-ЖК
0,19%
0
20
40
60
80
100
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 11, № 6, 2010
Рис. 5. Назначение лекарственных препаратов различных классов в группе очень высокого риска
110
была наименьшей и составила 44,6%. На
выбор лекарственных препаратов влияла
специальность врача (например, кардиологи чаще, чем врачи других специальностей, назначали аспирин и статины).
Наше исследование демонстрирует,
что не все больные, принимающие лекарственную терапию, достигают целевых
значений основных факторов риска. Поэтому надо не только назначать терапию,
но и контролировать уровень АД, холестерина, снижение массы тела, отказ от курения. Кроме того, создание новых рекомендаций для оптимизации лечения больных в группе очень высокого риска
предполагает еще более агрессивные цели
лечения: снижение ХСЛПНП не менее чем
на 30–40% от исходных значений, согласно образовательной программе по холестерину (NCEP Adult Treatment Panel III) от
2004 г. и результатам многочисленных
клинических рандомизиронных исследований. Такое лечение в нашей группе особенно необходимо для 107 пациентов с заболеванием сонных и периферических артерий, из них 1,6% перенесли мозговую
симптоматику, потребовавшую вмешательства на коронарном и брахиоцефальном бассейнах, в связи с этим им необходимо проведение вторичной профилактики.
В структуре причин госпитализаций,
связанных с осложнениями основного за-
болевания, – 334, или 65% госпитализаций – наиболее частыми за период наблюдения были сердечная недостаточность
(18,2%) и стенокардия (17,1%).
Заключение
Выявлен низкий уровень мониторинга
больных в амбулаторных условиях, а также
недостаточно интенсивное медикаментозное лечение и недостаточный уровень использования нефармакологических подходов к ведению оперированных больных.
Несмотря на существование широкого спектра эффективных мероприятий, направленных на профилактику осложнений
ССЗ, на практике эти возможности реализуются не полностью. Одним из способов
оптимизации лечения является использование организационных программ, предполагающих терапевтическое обучение больных
как один из самых прогрессивных и доступных способов решения проблемы. Установлено, что почти две трети пациентов имеют
два и более значимых фактора риска, на которые можно повлиять с помощью определенных мероприятий. Проведенное нами
исследование доказывает необходимость в
структурированном обучении пациентов с
последующей его оценкой, что должно позволить улучшить прогноз и качество жизни,
а также снизить потребность в повторных
госпитализациях у оперированных больных.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
276
Размер файла
1 788 Кб
Теги
рамн, 2010, бакулева, нцссх, бюллетень, 212
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа