close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

215.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №5 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБУ «Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева» Российской
академии медицинских наук
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛
‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.01
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË
èà ‹ îë77-45323 ÓÚ 10.06.2011
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
5. 2013
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
êÓÒÒËÈÒÍËÈ Ë̉ÂÍÒ Ì‡Û˜ÌÓ„Ó ˆËÚËÓ‚‡ÌËfl
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8, Í. 18
ËÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó îÉÅì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç
E-mail: izdinsob@yandex.ru
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ë.É. å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-236-92-87
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å.ç. 뇷ËÓ‚
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации,
в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю.В. БЕЛОВ, Ю.В. БИРЮКОВ, Л.А. БОКЕРИЯ (редактор),
С.Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
С.В. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, В.С. ЖДАНОВ, И.И. ЗАТЕВАХИН,
А.И. КИРИЕНКО, А.Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный
секретарь), В.С. САВЕЛЬЕВ (редактор), А.Ф. ЧЕРНОУСОВ
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю.Е. ВЫРЕНКОВ, Н.С. КОРОЛЕВА, Н.О. МИЛАНОВ,
В.Г. ЦУМАН
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
í.ç. óÂχ¯Â̈‚‡
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
Ö.ç. å‡Ú‚‚‡
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 05.11.2013
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 19.11.2013
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 10,0
ì˜.-ËÁ‰. Î. 9,7
ìÒÎ. Ô˜. Î. 9,8
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 421 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ îÉÅì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8, Í. 18
íÂÎ. (499) 237-8861
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 71432
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2013. ‹ 5. 1–80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
CONTENTS
ëéÑÖêÜÄçàÖ
äéãéçäÄ êÖÑÄäíéêÄ
4
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Подзолков В.П., Алекян Б.Г., Кокшенев И.В., Чиаурели М.Р., Чебан В.Н., Пурсанов М.Г., Данилов Т.Ю.,
Самсонов В.Б. Опыт 1809 реопераций после радикальной коррекции врожденных пороков сердца
Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Самсонов В.Б., Сабиров Б.Н., Данилов Т.Ю. Пятнадцатилетний опыт протезирования клапанов сердца у детей
Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М.,
Юрлов И.А., Ковалев Д.В., Путято Н.А., Астраханцева Т.О., Пурсанов М.Г. Операция Фонтена:
коррекция или паллиатив?
Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г., Кокшенев И.В., Сандодзе Т.С., Дадабаев Г.М., Землянская И.В. Бифуркационное стентирование легочных
артерий у больных с врожденными пороками сердца
Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А. Интервенционное
лечение тахиаритмий у пациентов после коррекции
врожденных пороков сердца
Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Шаталов К.В., Скопин И.И., Титов Д.А., Соболева Н.Н., Бритиков Д.В.,
Хаммуд Ф.А. Результаты протезирования аортального
клапана легочным аутографтом (операция Росса)
в различных возрастных группах
Алекси-Месхишвили В.В. Коррекция аномального
отхождения левой коронарной артерии от легочной
артерии у детей
2
EDITORIAL
ORIGINAL RESEARCH
6
Podzolkov V.P., Alekyan B.G., Kokshenev I.V., Chiaurely M.R., Cheban V.N., Pursanov M.G., Danilov T.Yu., Samsonov V.B. Experience of 1809 reoperations after radical
repair of congenital heart diseases
13
Bockeria L.A., Podzolkov V.P., Chiaurely M.R., Samsonov V.B., Sabirov B.N., Danilov T.Yu. Fifteen-year experience of heart valve replacement in infants
Podzolkov V.P., Chiaurely M.R., Zelenikin M.M., Yurlov I.A.,
Kovalev D.V., Putyato N.A., Astrakhantseva T.O., Pursanov M.G. Fontan procedure: is it repair or palliation?
19
24
Alekyan B.G., Podzolkov V.P., Pursanov M.G., Kokshenev I.V., Sandodze T.S., Dadabaev G.M., Zemlyanskaya I.V.
Pulmonary artery bifurcation stenting in patients with congenital heart disease
31
Revishvili A.Sh., Artyukhina E.A. Interventional treatment of
tachyarrhythmias in patients after correction of congenital
heart disease
Bockeria L.A., Muratov R.M., Shatalov K.V., Skopin I.I.,
Titov D.A., Soboleva N.N., Britikov D.V., Hammoud F.A.
Results of aortic valve replacement with a pulmonary autograft (Ross procedure) in different age groups
37
Alexi-Meskhishvili V.V. Correction of anomalous discharge
of the left coronary artery from pulmonary artery in children
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А.,
Шатохина С.Н. Комплексное лечение клапанного
инфекционного эндокардита у больных с пороками
сердца
Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Омельченко А.Ю.,
Наберухин Ю.Л. Хирургическое лечение транспозиции магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки и обструкцией левого выводного
тракта
Черногривов А.Е., Черногривов И.Е., Калиничева Ю.Б., Карчевская К.В., Рыбакова Т.В., Сулейманов Ш.Ф., Зинаетдинова Э.К., Невважай Т.И.
Результаты анатомической коррекции D-транспозиции
магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой
перегородки и обструкцией выводного отдела левого
желудочка по методу Nikaidoh
Selivanenko V.T., Dudakov V.A., Martakov M.A.,
Shatokhina S.N. Integrated management of valve infective
endocarditis in patients with heart diseases
50
Karas’kov A.M., Gorbatykh Yu.N., Omel’chenko A.Yu.,
Naberukhin Yu.L. Surgical treatment of transposition of the
great vessels with ventricular septal defect and left outflow
tract obstruction
57
Chernogrivov A.E., Chernogrivov I.E., Kalinicheva J.B.,
Karchevskaya K.K., Rybakova T.V., Suleymanov S.F.,
Zinaetdinova E.K., Nevvazhay T.I. Outcomes of Nikaidoh
operation as anatomic correction for repair of D-transposition
of the great arteries with a ventricular septal defect and pulmonary stenosis
63
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
BRIEF REPORTS
Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Ковальчук И.А.,
Абильдинова А.Ж. Рентгенэндоваскулярная реваскуляризация миокарда и закрытие вторичного дефекта
межпредсердной перегородки: одномоментно или
раздельно?
72
Новые правила для авторов
77
Ioseliani D.G., Koledinsky A.G., Kovalchuk I.A.,
Abildinova A.Zh. Endovascular revascularization and closing of secondary atrial septal defect: simultaneously or separately?
New rules for authors
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
ä é ã é ç ä Ä ê Ö Ñ Ä ä í é êÄ
Уважаемые коллеги!
15 ноября 2013 года исполняется 75 лет выдающемуся детскому кардиохирургу, лауреату Государственной премии СССР, заслуженному деятелю
науки РФ, академику РАМН, доктору медицинских
наук, профессору Владимиру Петровичу Подзолкову.
В.П. Подзолков является одним из тех, кто стоял
у истоков развития хирургического лечения больных со сложными, комбинированными врожденными пороками сердца (ВПС), и в настоящее время
является одним из лидеров этого раздела кардиохирургии в мире.
Владимир Петрович родился в Воронеже в семье
врачей. Отец – Подзолков Петр Георгиевич
(1908–1984) – был ректором Красноярского медицинского института. Мать – Подзолкова Вера
Михайловна (1910–1959), кандидат медицинских
наук.
В 1961 г. В.П. Подзолков окончил Красноярский государственный медицинский институт и до
1963 г. проходил клиническую ординатуру в Институте радиологии АМН СССР, будучи прикомандирован на кафедру общей хирургии 1-го МОЛМИ.
Дальнейшая деятельность В.П. Подзолкова связана с Институтом сердечно-сосудистой хирургии
имени А.Н. Бакулева АМН СССР. Здесь он окончил
аспирантуру, работал сначала младшим, затем
старшим научным сотрудником. В 1966 г. В.П. Подзолков защитил кандидатскую диссертацию,
а в 1974 г. – докторскую. В 1979 г. был утвержден
в должности заведующего отделением хирургии
врожденных пороков сердца. С 1996 г. В.П. Подзолков одновременно является заместителем директора по науке Института кардиохирургии
им. В.И. Бураковского, а с 2001 г. – заместителем
директора по науке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.
С именем В.П. Подзолкова связаны основные
инновации в области детской торакальной хирургии. Многие годы он посвятил решению проблем
хирургии ВПС. Чрезвычайно важными представляются его разработки и пути внедрения в клиническую практику новых методов коррекции сложных
ВПС у больных, которым ранее отказывали в хирургической помощи. В.П. Подзолков впервые
в стране и в мире выполнил целый ряд операций на
сердце и сосудах. В частности, он является пионером в области теории и применения в клинической
практике нового типа клапаносодержащих гомоаортального и гомолегочных протезов ствола легочной артерии. Это исследование дало возможность
выполнить первые в России операции создания искусственного ствола легочной артерии из биологического материала. Кроме этого, ему принадлежит
приоритет выполнения операций радикальной коррекции единственного левого желудочка сердца
4
с синистротранспозицией аорты, гемодинамической коррекции атрезии митрального клапана, радикальной коррекции частичного и тотального аномального дренажа легочных вен в коронарный синус, радикальной коррекции единственной или
добавочной левой верхней полой вены, впадающей
в левое предсердие, реимплантации левой коронарной артерии в аорту при отхождении ее от легочного ствола, операции Фонтена в модификации тотального кавопульмонального анастомоза, а также
имплантации экстракардиального трубчатого протеза и других вмешательств. В.П. Подзолков впервые в мировой практике разработал и успешно осуществил в клинике принципиально новый подход
к хирургическому лечению сложных пороков при
крисс-кросс сердца. Он является пионером по разработке и внедрению в клиническую практику нашей страны методики полуторажелудочковой коррекции сложных ВПС. Им накоплен самый большой
опыт в стране по протезированию клапанов сердца
у детей.
Фундаментальные исследования, выполненные
под руководством В.П. Подзолкова, позволили значительно расширить контингент оперируемых
больных при таких пороках, как полная и корригированная транспозиция магистральных артерий,
атрезия легочной артерии, отхождение магистральных артерий от правого и левого желудочков, за
счет внедрения в хирургическую практику клапаносодержащих гомоаортальных и гомолегочных
протезов, которые он имплантировал впервые
в стране.
В 1997 г. он сам перенес операцию на сердце,
но нашел в себе силы вернуться в профессию
и с 1998 г. по настоящее время продолжает оперировать самых тяжелых больных. Только за послед-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äéãéçäÄ êÖÑÄäíéêÄ
ние 10 лет им выполнены свыше двух тысяч операций на открытом сердце.
В.П. Подзолков – автор и соавтор более 700 научных работ (в том числе 20 монографий), опубликованных в отечественных (653) и зарубежных
(98) изданиях. Ему принадлежат 4 авторских свидетельства на изобретения.
Пропагандируя достижения российских ученых,
он неоднократно выступал с докладами на конференциях, съездах, конгрессах в нашей стране и за
рубежом – в США, Германии, Италии, Франции,
Финляндии, Индии и других странах.
В.П. Подзолков много времени посвящает подготовке квалифицированных кадров в области сердечно-сосудистой хирургии. Под его руководством
или с его участием и консультацией выполнены
и защищены 95 диссертаций (из них 69 докторских
и 26 кандидатских). В России, странах ближнего
и дальнего зарубежья успешно работает школа
учеников академика РАМН В.П. Подзолкова (профессора, ведущие специалисты-кардиохирурги).
В 1983 г. В.П. Подзолкову присвоено звание
профессора. В 1997 г. он избран членом-корреспондентом, а в 2000 г. действительным членом
РАМН, при этом в РАМН впервые была введена специальность «детская кардиохирургия» и В.П. Подзолков стал первым членом-корреспондентом
и академиком по этой дисциплине. В течение многих лет он являлся членом экспертного совета ВАК.
В.П. Подзолков – член Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Европейской ассоциации
кардиоторакальных хирургов, он является заместителем главного редактора журнала «Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» и членом редколлегии журнала «Анналы хирургии», председателем проблемной
комиссии «Хирургия врожденных пороков сердца»
Научного совета по сердечно-сосудистой хирургии
РАМН и МЗ РФ.
В 1988 г. за разработку и внедрение в клиническую практику новых реконструктивных методов
хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца В.П. Подзолков удостоен Государственной премии СССР. В 1998 г. ему присвоено
почетное звание заслуженного деятеля науки Российской Федерации. В 1999 г. за выдающиеся
достижения в области хирургического лечения
врожденных пороков сердца В.П. Подзолкову
присуждена премия имени В.И. Бураковского.
В.П. Подзолков награжден орденами «Знак Почета»,
«Дружбы», «За заслуги перед Отечеством» IV степени, а также памятными золотыми медалями академиков А.Н. Бакулева, В.И. Бураковского, Е.Н. Мешалкина и золотой медалью академика Бориса Петровского «Выдающемуся хирургу мира». В 2009 г.
он стал лауреатом премии Москвы в области медицины, а в 2010 г. ему присвоено звание «Лучший
врач-хирург России 2010 года».
Редколлегия журнала поздравляет Владимира Петровича Подзолкова с юбилеем
и желает дальнейших творческих успехов, крепкого здоровья, большого счастья и
долгих лет служения на благо российской медицины.
Директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.12-007-053.1-089.193.4-036.8
В.П. Подзолков, Б.Г. Алекян, И.В. Кокшенев*, М.Р. Чиаурели, В.Н. Чебан,
М.Г. Пурсанов, Т.Ю. Данилов, В.Б. Самсонов
éèõí 1809 êÖéèÖêÄñàâ èéëãÖ êÄÑàäÄãúçéâ äéêêÖäñàà
ÇêéÜÑÖççõï èéêéäéÇ ëÖêÑñÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН, Москва
В последние годы увеличивается число пациентов, нуждающихся в выполнении повторных операций после
коррекции различных врожденных пороков сердца (ВПС).
Цель. Представить опыт выполнения более 1800 повторных операций после коррекции ВПС.
Материал и методы. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1961 по 2013 г. повторно оперированы 1809 больных. С искусственным кровообращением выполнено 1245 (68,8 %) вмешательств, операций по закрытым
методикам – 59 (3,3 %), различных эндоваскулярных вмешательств – 505 (27,9 %). Средний возраст больных
на момент повторной операции составил 15,3 ± 2,8 года, интервал между радикальной операцией и
повторной коррекцией – 11,6 ± 5,6 года.
Результаты. В ближайшие сроки после операции умер 101 (5,6 %) больной. Осложненный послеоперационный период отмечен у 470 (26 %) пациентов. Отдаленные результаты изучены у 880 больных. Срок
повторного обследования в среднем составил 6,3 ± 1,8 года. Хорошие результаты получены у 770 (87,5 %)
пациентов. Удовлетворительные результаты выявлены у 74 (8,4 %) больных, неудовлетворительные
результаты – у 36 (4,1 %). Из группы больных с неудовлетворительными результатами в отдаленном
периоде умер 21 (2,4 %) пациент.
Заключение. Большое количество хороших результатов, высокая выживаемость и стабильность
состояния пациентов в отдаленном периоде оправдывают риск повторных операций.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденные пороки сердца; повторные операции; осложнения; эндоваскулярные операции.
V.P. Podzolkov, B.G. Alekyan, I.V. Kokshenev, M.R. Chiaurely, V.N. Cheban, M.G. Pursanov, T.Yu. Danilov,
V.B. Samsonov
Experience of 1809 reoperations after radical repair of congenital heart diseases
A .N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
TIn recent years the number of patients who need revision operations after repair of different congenital heart diseases
is increasing.
Objective. To present experience of performing more than 1800 revision operations after repair of different congenital
heart diseases.
Material and methods. From 1961 to 2013 in A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences 1809 patients underwent repeat operations. 1245 (68.8 %) interventions were performed
with cardiopulmonary bypass, 59 (3.3%) interventions were performed according to techniques of non-open heart surgery, 505 (27.9 %) various endovascular interventions were performed. Mean age of patients at moment of repeat operation made up 15.3 ± 2.8 years, interval between radical operation and repeat correction made up 11.6 ± 5.6 years.
Results. In the short-term period after operation 101 (5.65%) patients died. Complicated postoperative period was noted
at 470 (26%) patients. The long-term results were investigated at 880 patients. Average date for repeat examination
made up 6.3 ± 1.8 years. Good results were reported at 770 (87.5 %) patients. Satisfactory results were reported at
74 (8.4 %) patients, unsatisfactory results were reported at 36 (4.1 %) patients. In the long term period 21 patients (2.4%)
from group with unsatisfactory results died.
Conclusion. The great number of good results, high survival rates and stable condition of patients in the long-term period justifies risk of revision operations.
K e y w o r d s : congenital heart diseases; repeat operations; complications; endovascular operations.
Современные достижения кардиохирургии позволяют в более раннем возрасте выявлять и успешно оперировать сложные врожденные пороки
сердца (ВПС), что в целом приводит к снижению
операционной и послеоперационной летальности,
улучшению функциональных результатов. Вместе
с увеличением количества и сложности операций,
нередко ошибки диагностики и несовершенство
хирургической техники приводят к необходимости
выполнения повторных операций. По данным лите-
* Кокшенев Игорь Валерьевич, д-р мед. наук, профессор, гл. научн. сотр.; e-mail: cardiokok@gmail.com
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 1
èÓ‚ÚÓÌ˚ ÓÔÂ‡ˆËË, ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ ‚ çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç Á‡ ÔÂËÓ‰ Ò 1961 ÔÓ 2012 „.
Основной ВПС
Открытый артериальный проток (ОАП)
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
Дефект аортолегочной перегородки
Тетрада Фалло
Отхождение аорты и ЛА от правого желудочка (ПЖ)
Дисфункция кондуитов
Атрезия легочной артерии (АЛА) с ДМЖП
Транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
Корригированная транспозиция магистральных сосудов (КТМС)
Пороки корня аорты
Пороки митрального клапана
Пороки трикуспидального клапана
Атриовентрикулярный канал
Синдром Бланда–Уайта–Гарланда (СБУГ)
Гемодинамическая коррекция
Всего …
Общее
количество
125
126
142
15
232
72
125
55
63
62
209
162
143
128
17
133
Открытые операции
с ИК
без ИК
8
103
123
6
136
56
84
9
38
26
208
162
143
126
11
6
23
2
–
–
8
2
–
5
–
12
–
–
–
–
–
7
94
21
19
9
88
14
41
41
25
24
1
–
–
2
6
120
59 (3,3 %)
505 (27,9 %)
1809 (100 %) 1245 (68,8 %)
ратуры, общая частота осложнений после радикальной коррекции врожденных пороков сердца
колеблется от 2 до 30 % [1–6].
Обобщающие работы по повторным операциям
после первичной коррекции ВПС достаточно малочисленны [7–10]. В основном исследования проводятся по отдельным нозологическим единицам
врожденных пороков, при которых потребовалось
выполнение повторных операций.
Цель работы – представить опыт выполнения
1809 повторных операций после коррекции ВПС.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В отделении детей старшего возраста с врожденными пороками сердца Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с 1961
по 2013 г. повторно прооперированы 1809 больных, с искусственным кровообращением выполнено 1245 (68,8 %) вмешательств, операций по закрытым методикам – 59 (3,3 %), различных эндоваскулярных вмешательств – 505 (27,9 %) (табл. 1).
Средний возраст больных на момент повторной
операции составил 15,3 ± 2,8 года (от 3 до 64 лет),
интервал между радикальной операцией и повторной коррекцией – 11,6 ± 5,6 года (от 3 мес до
36 лет). Пациентов мужского пола было 884 (48,9 %),
женского – 925 (51,1 %). Уровень гемоглобина
в среднем составил 128,1 ± 6,3 г/л, гематокрита –
45,7 ± 3,2 %, насыщение крови кислородом в капиллярах – 97,6 ± 2,3 %.
Клиническая оценка состояния больных перед
повторной операцией выявила недостаточность
кровообращения 1-й степени у 639 (35,3 %) больных. В эту группу вошли только простые пороки –
реканализация ОАП, ДМПП, дефект аортолегочной
перегородки, изолированные ДМЖП. Недостаточ-
Эндоваскулярные
вмешательства
ность кровообращения 2А степени выявлена у 962
(53,2 %) и 2Б степени – у 217 (12 %) пациентов.
Исследование ретроспективное. Статистическая обработка материала проводилась при помощи
программы SPSS 11 для Windows. Данные представлены как средние значения ± стандартное отклонение.
êÂÁÛθڇÚ˚
Большой обьем анализируемого материала
(1809 больных) не позволяет подробно описывать
особенности дооперационной диагностики, детали
хирургической техники, послеоперационного ведения больных, поэтому мы представляем наиболее
общие данные в изучаемой группе больных.
Повторные операции с искусственным кровообращением (n=1245, или 68,8 %) (табл. 2). Время
искусственного кровообращения составило в среднем 113,6 ± 28,2 мин (от 22 до 277 мин), время пережатия аорты – 59,6 ± 18,6 мин (от 9 до 128 мин),
температура тела в прямой кишке – 27,7 ± 2,4 °С.
У 47 больных операция проводилась на работающем сердце без пережатия аорты и введения кардиоплегического раствора в условиях поверхностной гипотермии – 34 °С в прямой кишке.
В 8 случаях ушивание ОАП осуществлялось через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения, на сниженных скоростях перфузии. Одновременно были выполнены
следующие процедуры: пластика ДМЖП – у 4 больных, протезирование митрального клапана – у 2,
протезирование аортального клапана – у 2 и иссечение подклапанного стеноза аорты – у 1.
У 143 (11,5 %) пациентов выполнена коррекция
остаточного сброса на уровне межпредсердной перегородки, у 168 больных – реканализация ДМЖП,
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
퇷Îˈ‡ 2
íËÔ˚ ÓÔÂ‡ˆËÈ, ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı
‚ ÛÒÎÓ‚Ëflı ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË ÔÓÒΠÍÓÂ͈ËË ‡Á΢Ì˚ı Çèë
Вмешательства
Ушивание ОАП
Коррекция:
ДМПП
ДМЖП
аномального дренажа системных
и легочных вен
стеноза ЛА
стеноза кондуита
стеноза устья ВПВ
стеноза коллектора полых вен
дефекта Ао–ЛА перегородки
удаление тромба ПП
n
%
8
0,6
143
168
11,5
13,5
31
56
84
3
2
4
3
2,5
4,5
6,7
0,27
0,1
0,32
0,24
Пластика:
трикуспидального клапана
митрального клапана
аортального клапана
восходящего отдела аорты
86
55
1
4
6,9
4,4
0,008
0,32
Протезирование:
трикуспидального клапана
митрального клапана
аортального клапана
клапана легочной артерии
113
127
99
21
9,1
11,0
8,0
1,7
Репротезирование:
трикуспидального клапана
митрального клапана
аортального клапана
57
35
23
4,6
2,8
1,9
Ушивание фистулы протеза:
митрального клапана
аортального клапана
7
1
0,5
0,08
Иссечение подаортальной мембраны
49
3,9
Операция Конно
13
1,0
Операция Manougian–Seybold–Epting
41
3,3
После операции Фонтена:
конверсия
расширение БВО
ушивание реканализации ВПТ
2
2
1
0,16
0,16
0,08
Кавопульмональный анастомоз
1
0,08
Имплантация ЛКА в аорту
4
0,32
Ушивание реканализации тоннеля ЛКА–Ао
1
0,08
Всего…
1245
100,00
П р и м е ч а н и е . БВО – бульбовентрикулярное отверстие, ВПТ –
внутрипредсердный тоннель, ЛКА – левая коронарная артерия,
ВПВ – верхняя полая вена, ПП – правое предсердие, ЛКА –
левая коронарная артерия.
у 56 больных иссечен массивный стеноз в выводном отделе ПЖ.
В 31 (2,5 %) случае выявлены осложнения после
коррекции различных форм аномального дренажа
системных и легочных вен. У 14 больных после коррекции ДМПП отмечен недиагностированный во
время первой операции частичный аномальный
дренаж правых легочных вен: в правое предсердие – в 6 случаях, в устье ВПВ – в 5 случаях и в устье НПВ – в 3 случаях. Выполнено перемещение
аномально дренирующихся вен в левое предсердие. У одного больного через 3 года после коррек8
ции супракардиальной формы тотального аномального дренажа легочных вен выявлено аномальное
впадение единственной правосторонней ВПВ в левое предсердие. Насыщение крови кислородом
составило 90–92 %. При выполнении повторной
операции устье ВПВ перемещено в правое предсердие. В 16 случаях выявлено ятрогенное перемещение устья НПВ в левое предсердие с развитием
артериальной гипоксемии и цианоза кожных покровов после ушивания ДМПП в 6 случаях и его
пластики заплатой в 10 случаях. После вскрытия
правого предсердия при повторных операциях устье НПВ в полости правого предсердия не было визуализировано. У 5 больных межпредсердная перегородка была интактна, у 11 больных при ревизии
обнаружено небольшое межпредсердное сообщение в области устья НПВ от 3 до 10 мм в диаметре.
Выполнена повторная пластика ДМПП.
Повторная открытая операция после имплантации кондуитов выполнена у 84 больных. По данным АКГ, соотношение систолических давлений
ПЖ/ЛЖ до операции в среднем было 0,91 ± 0,19
(0,88–1,34), систолическое давление в ПЖ –
93,4 ± 21,4 мм рт. ст. (80–135), систолическое
давление в ЛА – 22,6 ± 7,6 мм рт. ст. (15–36), градиент систолического давления между ПЖ и ЛА –
82,2 ± 22,8 мм рт. ст. (56–106). Наиболее частой
причиной дисфункции кондуитов явилось их стенозирование. У 17 пациентов выявлено сужение в области проксимального анастомоза, у 19 – стеноз
дистального отдела кондуита, у 27 – проксимального и дистального отделов кондуита. Стеноз кондуита на уровне клапана наблюдался у 10 больных;
равномерное сужение кондуита на всем протяжении и его несоответствие возрасту и массе тела пациента (перерост протеза) – у 5 больных; гемодинамически значимый перегиб в средней части кондуита – у 2 больных; перенесенный инфекционный
эндокардит с вовлечением ксеноперикардиального
кондуита и разрастанием в его просвете массивных вегетаций, суживающих просвет кондуита на
78–90 % – у 2 больных. В 2 случаях выявлено аневризматическое расширение проксимального отдела
кондуита на 50–60 % от исходного.
Реимплантация кондуита выполнена у 12 пациентов, замена аортальных аллографтов – у 8 больных, легочных аллографтов – у 3, клапаносодержащего аутоперикардиального кондуита – у 1.
В 3 случаях замена кальцинированного протеза
производилась на бесклапанный синтетический
протез («Гор-Текс», «Витафлон»), а в остальных случаях – на ксеноперикардиальный клапаносодержащий кондуит со створками из глиссоновой капсулы
печени. У 72 пациентов использовалась методика
пластики передней стенки стенозированного кондуита ксеноперикардиальной или синтетической
заплатой, что позволяло создать новый адекватный
выход из ПЖ систему ЛА. После операции систолическое давление в ПЖ составило в среднем 48,3 ±
± 1,8 мм рт. ст., систолическое давление в ЛА –
29,2 ± 1,1 мм рт. ст., градиент систолического давления ПЖ–ЛА – 18,4 ± 0,7 мм рт. ст., соотношение
систолических давлений ПЖ/ЛЖ – 0,46 ± 0,01.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Повторная пластика трикуспидального клапана
выполнена у 86 (6,9 %) пациентов: шовная вальвулопластика – у 34, аннулопластика по Де Вега –
у 23, пластика по Бойду – у 14, имплантация кольца
Карпантье – у 14, протезирование хорд передней
створки – у 1.
У 55 (4,4 %) больных выполнены повторные пластические операции на митральном клапане. Митральная недостаточность была обусловлена изолированным частичным расщеплением передней
створки митрального клапана в результате несостоятельности наложенных ранее узловых швов.
Коррекция остаточного надклапанного стеноза
аорты выполнена 4 пациентам в сроки от 2 до 5 лет
после пластики восходящей аорты заплатой по
Дотти. На ЭхоКГ отмечалось выраженное сужение
восходящего отдела аорты на уровне предыдущей
пластики до 7–8 мм при диаметре аорты на уровне
синусов Вальсальвы – 12–18 мм, градиент систолического давления составил в среднем 65 мм рт. ст.
Пациентам выполнено иссечение деформированной, кальцинированной ксеноперикардиальной заплаты из восходящего отдела аорты и имплантирована овальная заплата из синтетического материала
фирмы «Gore-Tex».
У 113 (9,1 %) больных пораженные створки трикуспидального клапана иссечены и произведена
имплантация биопротеза размером 28–33 мм,
фиксированного 12–15 П-образными швами или
непрерывным швом ниже коронарного синуса. Основная причина повторной операции – прогрессирующая недостаточность трикуспидального клапана. В 37 случаях субстратом недостаточности клапана послужила резкая деформация септальной
створки, в 10 случаях – деформация септальной
и задней створок, в 19 случаях – разрыв септальной
створки клапана, в 7 случаях – выраженный фиброз септальной створки, в 7 случаях – фиброз задней створки, в 5 случаях – деформация и гиполазия
передней и задней створок трикуспидального клапана, в 13 – выраженное расширение фиброзного
кольца. В 13 случаях в анамнезе выявлен инфекционный эндокардит.
Протезирование митрального клапана выполнено у 127 (11,0 %) больных, у 8 из них это была вторая повторная операция после предыдущих пластических коррекций. Выявлена резкая деформация
и утолщение створок, отрыв одной из основных
хорд передней створки, остаточное расщепление
передней створки, пролапс створок, укорочение
сухожильных нитей, гипоплазия задней створки
и рестеноз митрального клапана, неэффективная
многокомпонентная пластика клапана, присоединение инфекционного эндокардита. У всех пациентов
эти изменения сочетались с выраженным расширением фиброзного кольца митрального клапана.
Во всех случаях створки митрального клапана были
полностью иссечены, отступя 2–3 мм от фиброзного кольца, и произведено подшивание механического протеза по стандартной методике. Использовали дисковые протезы: «Бьерк–Шайли» – у 1 больного; «МИКС» – у 58, «Эмикс» – 7, «ЛИКС» – у 1,
«МедИнж» – у 4. В последние годы чаще применяют-
ся следующие протезы: «St. Jude Medical» – у 41,
«ATS» – у 3; «Карбомедикс» – у 6 и «Sorin Bicarbon» –
у 6 больных.
Протезирование аортального клапана произведено у 99 (8,0 %) больных. При осмотре на операционном столе у пациентов с превалирующей недостаточностью клапана наблюдалось провисание,
фиброзное изменение, перфорация и отрыв аортальных створок. В 12 случаях дополнительно обнаружены вегетации. При преобладающем аортальном стенозе наблюдались сращенные по комиссурам створки с кальциевыми вкраплениями
и центральным отверстием 5–10 мм. Во всех случаях створки аортального клапана иссечены и произведено протезирование аортального клапана. Были
использованы механические протезы отечественных и зарубежных конструкций: «МИКС» – у 54
больных, «ЭМИКС» – у 4, «МедИнж» – у 3,
«Бьерк–Шайли» – у 2 больных, «St. Jude Medical» –
у 36 больных.
В 21 случае выполнено протезирование клапана
ЛА по поводу дисфункции ПЖ и выраженной легочной регургитации. Изолированная недостаточность клапана ЛА была диагностирована у 3 пациентов, а у 18 больных были выявлены сопутствующие резидуальные пороки: реканализация ДМЖП –
у 7 больных, недостаточность трикуспидального
клапана – у 15. В 19 случаях протезирование клапана ЛА проводилось бескаркасным ксеноперикардиальным протезом со створками из глиссоновой капсулы печени или ксеноперикарда диаметром 23–27 мм, у 2 пациентов в ортотопическую
позицию имплантирован каркасный биологический
протез «Биоглис» № 28.
У 57 (4,6 %) больных выполнена замена ранее
имплантированного клапана в трикуспидальной позиции. У 42 больных выявлен кальциноз биопротеза с сужением атриовентрикулярного отверстия до
1,5–1,0 см. В 5 случаях створки биоклапана были
фиброзно измененными и приросшими к эндокарду
ПЖ, отверстие протеза зияло, в 4 случаях створки
биопротеза были подвернуты, спаяны по комиссурам в результате перенесенного инфекционного
эндокардита. В 1 случае обнаружена перфорация
створки, в другом – отрыв створок от стойки протеза. У 2 больных, повторно оперированных через
3–5 лет, при ревизии обнаружена парапротезная
фистула в области передней и септальной створок
размерами 15–25 мм, створки биопротеза были
утолщены, с очагами фиброза. При применении
механических протезов в 2 случаях обнаружено
полное заклинивание запирательных элементов,
диск был расположен в вертикальном положении,
а в 1 случае шаровой элемент протеза полностью
прирос к ограничивающим дужкам.
В 35 случаях произведено репротезирование
митрального клапана. Показания к замене искусственного протеза: перерост протеза – у 24, дисфункция протезов – у 21 пациента (фистула протезов – у 13, выраженный паннус – у 5, тромбоз протеза – у 3). Перед повторной операцией пиковый
градиент диастолического давления на клапане
в среднем составил 30,1 ± 8,0 мм рт. ст. и средний –
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
15,8 ± 6,1 мм рт. ст., площадь эффективного отверстия протеза – 1,23 ± 0,48 см2/м2. Отмечалось
ограничение подвижности запирательных элементов, увеличение размеров левого предсердия.
В 29 (82,9 %) случаях удалось имплантировать протез бóльшего диаметра, в среднем – 25,2 ± 2,2 мм,
что на 4 мм больше предыдущего. В 6 (17,1 %) случаях не представилось возможным имплантировать протез бóльшего размера, что было связано
с ригидностью фиброзного кольца митрального
клапана. После операции пиковый диастолический градиент в среднем составил 10,7 ± 3,9 и средний – 4,1 ± 1,2 мм рт. ст. Во всех случаях вновь
имплантируемые протезы соответствовали возрастным параметрам и были функционально достаточными для полноценной гемодинамики у этих
пациентов.
Репротезирование аортального клапана произведено у 23 (1,9 %) больных из-за перероста протезов (индекс площади эффективного отверстия протеза был менее 0,85 см2/м2) в 9 случаях и его дисфункции в 14: в 9 случаях отмечено ограничение
движений запирательного элемента ввиду разрастания паннуса на манжете протеза, в 4 случаях выявлены большие парапротезные фистулы, в 1 –
тромбоз протеза. Интервал между вмешательствами составил 6,3 года. Пиковый градиент систолического давления в среднем составил 70,9 ± 28,3,
средний – 36,8 ± 6,0 мм рт. ст. Площадь эффективного отверстия протеза варьировала от 0,52
до 0,90 см2/м2. В 6 случаях удалось имплантировать протез на 1 размер больше предыдущего,
в 2 – на два размера и в остальных случаях имплантирован протез того же размера, но другого
типа, который имеет бóльшую геометрическую
площадь отверстия протеза. Средний диаметр
протеза после повторной операции составил 22,9 ±
± 2,2 мм, что на один размер больше предыдущего
(21,9 ± 2,1 мм). Пиковый систолический градиент
в среднем составил 20,0 ± 8,8 мм рт. ст. и средний –
11,0 ± 3,2 мм рт. ст.
По поводу подклапанного стеноза аорты повторно прооперированы 49 (3,9 %) больных. Ранее
8 пациентам выполнена радикальная коррекция
сложных ВПС: тетрады Фалло – у 5, отхождение
аорты и ЛА от ПЖ – у 2, операция Растелли при
полной ТМС – у 1. У 41 пациента в отдаленные сроки после иссечения подклапанной мембраны развилось повторное сужение выводного отдела ЛЖ
в результате неполной коррекции при первичной
операции – иссечение мембраны не было дополнено миоэктомией. На операции в 24 случаях выявлена подклапанная мембрана толщиной 3–5 мм с центральным отверстием 8–10 мм, расположенная
в полости ЛЖ, в 15 случаях – фиброзно-мышечный
стеноз с образованием мышечного валика в выводном отделе ЛЖ, в 10 случаях отмечено умеренное
диффузное сужение выводного отдела ЛЖ на протяжении 12–18 мм. Градиент систолического давления между ЛЖ и аортой в среднем составил
77,3 ± 25,1 мм рт. ст. Реоперация заключалась
в иссечении субаортальной фиброзной или фиброзно-мышечной мембраны, в 23 случаях допол10
ненная миоэктомией по Morrow. После операции
градиента между ЛЖ и аортой не было.
У 10 пациентов с узким фиброзным кольцом
аортального клапана и выраженной обструкцией
выводного отдела ЛЖ туннелеобразной формы диаметром 9–12 мм на протяжении 12–18 мм потребовалось более значимое расширение фиброзного
кольца аортального клапана, поэтому была применена методика Конно. При размере фиброзного
кольца аортального клапана больных в среднем
15,1 ± 1,5 мм были имплантированы протезы с посадочным диаметром 21–25 мм, то есть на 3–5 размеров больше. В 2 случаях по поводу перероста
протеза малого диаметра выполнена операция Конно, в 1 случае – повторная операция Конно и устранение ятрогенного стеноза ЛА.
В 33 случаях по поводу стеноза аортального
клапана из-за узкого фиброзного кольца аорты при
проведении повторной операции произведено протезирование аортального клапана и задняя расточка по Manougian–Seybold–Eptyng. При исходном
размере фиброзного кольца пациентов 17–19 мм
были имплантированы протезы на 1–2 размера
больше (посадочный диаметр 21–23 мм). После
ранее выполненной операции Manouguian–Seybold–Epting были повторно прооперированы с применением той же методики 8 пациентов. Интервал
между вмешательствами в среднем составил 7,6 ±
0,5 года. В 6 случаях пиковый и средний транспротезный систолический градиент в аортальной позиции был высоким (64–85 мм рт. ст.). У одного больного умеренный градиент сочетался с парапротезной фистулой размером 6–7 мм. В 4 случаях
выявлен перерост ранее имплантированного протеза, в 2 – парапротезная фистула с развитием
ложной аневризмы восходящей аорты. В 2 случаях
диагностирована недостаточность митрального
клапана 2–3-й степени за счет дефекта в теле передней створки размером до 3–5 мм из-за прорезывания швов, фиксирующих к ней заплату.
Повторные эндоваскулярные вмешательства
выполнены у 505 (27,9 %) пациентов (табл. 3).
Эндоваскулярное закрытие ОАП осуществлено у
109 (21,6 %) больных, закрытие реканализации
ДМПП – у 35 (6,9 %), остаточный ДМЖП – у 31
(6,1 %), эмболизация БАЛКА – у 73 (14,4%) пациентов. У 5 больных произведено успешное транскатетерное закрытие небольших фистул после пластики дефекта аортолегочной перегородки.
После гемодинамической коррекции повышение давления в малом круге кровообращения может быть обусловлено реканализацией ствола ЛА.
У 3 пациентов применены спирали Gianturco, у 12 –
окклюдеры Amplatzer, у 2 – стенты Cheatam
Platinum с покрытием. Диаметр реканализированного сообщения составлял от 2 до 10 мм, в среднем – 8,3 ± 2,8 мм, среднее давление в ЛА до операции – 16,5 ± 1,2 мм рт. ст. Во всех случаях процедура привела к значительному улучшению
клинического состояния пациентов, среднее давление в ЛА снизилось до 12,8 ± 1,4 мм рт. ст.
Причиной стойкой артериальной гипоксемии
(88–90 %) после операции Фонтена могут быть
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 3
íËÔ˚ ˝Ì‰Ó‚‡ÒÍÛÎflÌ˚ı ÓÔÂ‡ˆËÈ, ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı
‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË ÔÓÒΠÍÓÂ͈ËË ‡Á΢Ì˚ı Çèë
Повторная эндоваскулярная операция
Закрытие:
ОАП
ДМПП
ДМЖП
БАЛКА
дефекта аортолегочной перегородки
прорыва аневризмы синуса Вальсальвы
сообщения ЛЖ–ЛА
сообщения ЕЖ–ЛА
артерио- и вено-венозного сообщения
подключично-легочного анастомоза
Транслюминальная баллонная ангиопластика:
ствола и ветвей ЛА
кондуита
надклапанного стеноза аорты
тоннеля полых вен
тоннеля Ао–ЛКА
Стентирование:
ствола и ветвей ЛА
кондуита
ЭКК*
устья ВПВ
тоннеля полых вен
левой коронарной артерии
Другие:
атриосептостомия
радиочастотная аблация (РЧА)
имплантация клапана ЛА
n
%
109
35
31
73
5
2
2
17
6
3
21,6
6,9
6,1
14,4
1,0
0,4
0,4
3,4
1,2
0,6
83
23
2
2
1
16,4
4,6
0,4
0,4
0,2
61
18
13
2
3
1
12,1
3,6
2,6
0,4
0,6
0,2
5
7
1
1,0
1,4
0,2
Всего …
505
100,0
* ЭКК – экстракардиальный кондуит и тотальный кавопульмональный анастомоз.
артериовенозные фистулы и различные вено-венозные сообщения. В одном случае выявлена артериовенозная фистула правого легкого диаметром
3,6 мм, которая закрыта окклюдером Amplatzer
Duct Occluder 2-го поколения диаметром 5–6 мм.
В 2 случаях выполнено эндоваскулярное закрытие
окклюдером Amplatzer вено-венозных сообщений
между поперечной веной и легочными венами: в одном случае с правыми легочными венами, в другом –
с левыми. В двух других случаях осуществлено закрытие спиралями Gianturco вено-венозного сообщения между поперечной веной и венами средостения, которые далее соединялись с легочными
венами. В одном случае причиной артериальной гипоксемии была добавочная левосторонняя ВПВ,
дренирующаяся в коронарный синус при наличии
поперечной вены. Насыщение крови кислородом
до повторного вмешательства составило 87 %.
Окллюдером Amplatzer выполнено закрытие левосторонней ВПВ с хорошим эффектом.
После операции тотального кавопульмонального анастомоза стеноз внутрипредсердного тоннеля
выявлен у 3 пациентов. В 2 случаях он локализовался ближе к устью НПВ, в 1 – в средней трети внутрипредсердного тоннеля. Сроки развития осложнения составили 4–5 лет после операции. После
экстракардиального обхода правых отделов сердца
в 10 случаях выявлено развитие сужения кондуита
в области НПВ. Всем 13 пациентам было осуществ-
лено стентирование соответствующего участка
внутрипредсердного тоннеля или кондуита и НПВ
с хорошим гемодинамическим эффектом.
У 144 пациентов в отдаленные сроки после
радикальной коррекции пороков конотрункуса отмечались различные стенозы легочно-артериального дерева. Соотношение систолических давлений в правом и левом желудочках в среднем составило 0,86 ± 0,20, систолическое давление в ПЖ –
97,9 ± 22,1 мм рт. ст., систолическое давление
в ЛА – 63,3 ± 20,4 мм рт. ст. Высокое давление в
ПЖ было обусловлено стенозами ветвей ЛА, градиент давления на которых составлял 30–40 мм рт. ст.
После выполнения эндоваскулярных процедур соотношение систолических давлений в правом и левом желудочках в среднем было равно 0,60 ± 0,15,
давление в ПЖ – 62,5 ± 8,5 мм рт. ст., систолическое давление в ЛА – 47,2 ± 10,1 мм рт. ст., градиент систолического давления между ПЖ и ЛА –
16,8 ± 4,0 мм рт. ст.
У 41 пациента в отдаленные сроки после радикальной коррекции сложных ВПС отмечался стеноз
искусственного ствола ЛА. Соотношение систолических давлений ПЖ/ЛЖ в среднем составило
0,86 ± 0,20, систолическое давление в ПЖ –
97,9 ± 22,1 мм рт. ст., систолическое давление
в ЛА – 33,3 ± 20,4 мм рт. ст., градиент систолического давления ПЖ–ЛА – 64,7 ± 18,2 мм рт. ст.
В 23 случаях выполнена ТЛБАП: дистального
отдела кондуита – в 6, проксимального отдела кондуита – в 6, дистального и проксимального отделов – в 10, клапана кондуита – в 1. Имплантация
стентов выполнялась в 18 случаях: в проксимальный отдел кондуита – в 2, в дистальный отдел кондуита – в 11, в область клапана кондуита – в 1,
в проксимальный и дистальный отделы кондуита –
в 4. В 9 случаях стентирование стенозов ЛА проводилось после нескольких безуспешных попыток ТЛБАП. После выполнения эндоваскулярных
процедур соотношение давлений ПЖ/ЛЖ в среднем составило 0,60 ± 0,15, давление в ПЖ –
62,5 ± 8,5 мм рт. ст., систолическое давление
в ЛА – 47,2 ± 10,1 мм рт. ст., градиент систолического давления ПЖ–ЛА – 16,8 ± 4,0 мм рт. ст.
Для коррекции стенозов тоннеля полых вен после операции Мастарда при полной ТМС в 2 случаях проведена ТЛБАП стенозированных участков.
Эффект операции был малоудовлетворительным.
Диаметр суженного участка увеличился незначительно, градиент давления снизился с 22 до
18 мм рт. ст. В 3 случаях выполнено успешное
стентирование сужения тоннеля НПВ (у 2 пациентов) и ВПВ (у 1 пациента). Диаметр суженного участка значительно увеличился, градиент давления
снизился с 23 до 4 мм рт. ст.
Двум больным в возрасте 2 и 3 лет выполнена
пластика восходящего отдела аорты по Дотти по
поводу надклапанного стеноза. При обследовании
через 3 года после коррекции, по данным ЭхоКГ,
градиент систолического давления между ЛЖ
и аортой составил 60 и 70 мм рт. ст. Надклапанное
сужение восходящей аорты располагалось выше
синусов Вальсальвы и носило локальный характер.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
퇷Îˈ‡ 4
íËÔ˚ ÓÔÂ‡ˆËÈ, ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı ÔÓ Á‡Í˚Ú˚Ï ÏÂÚÓ‰Ë͇Ï,
‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË ÔÓÒΠÍÓÂ͈ËË ‡Á΢Ì˚ı Çèë
Выполненные вмешательства
n
%
Перевязка ОАП
Имплантация ЭКС
Плеврэктомия
Перикардэктомия
25
31
2
1
42,4
52,5
3,4
1,7
Всего …
59
100,0
Диаметр сужения составил 5 и 8 мм, протяженность – 6 и 9 мм. Давление в полости ЛЖ составило
163 и 245 мм рт. ст., в аорте – 97 и 100 мм рт. ст.,
градиент систолического давления между ЛЖ
и аортой – 76 и 148 мм рт. ст. Учитывая локальный
характер сужения, в одном случае выполнена
ТЛБАП стеноза, во втором – имплантация стента
Palmaz-Genesis длиной 27 мм. После повторной
операции градиент систолического давления между
ЛЖ и аортой составил 40 мм рт. ст., недостаточность аортального клапана отсутствует.
Повторные закрытые вмешательства были
у 59 (3,3 %) пациентов (табл. 4). У 25 (42,4 %) больных выполнена повторная перевязка ОАП. Тридцати одному пациенту по поводу слабости синусного
узла, атриовентрикулярной блокады 3–4-й степени
имплантированы ЭКС.
Общая летальность после реопераций составила 5,6 %. Наиболее частой причиной летальных исходов была острая сердечная недостаточность – 63
(62,5 %) больных, связанная с крайне тяжелым исходным состоянием, травматичностью реоперации,
высокой легочной гипертензией и невозможностью
проведения адекватной коррекции порока. У 20
(19,8 %) пациентов смерть наступила от нарастающего отека головного мозга, связанного с интраоперационой циркуляторной гипоксией, воздушной
эмболией и материальной эмболией. Полиорганная
недостаточность была причиной летального исхода
у 7 (6,9 %) больных, эмболия почечной артерии
фрагментами кальция – у 1. За последние 5 лет летальность составила 4,5 %.
Осложненный послеоперационный период отмечен у 470 (26 %) пациентов. Наиболее часто выявлена недостаточность кровообращения 2А степени – в 361 (19,9 %) случае, что потребовало интенсивной медикаментозной терапии в течение 2–3
недель. Исходное состояние у 95 пациентов из них
было тяжелым, все они имели недостаточность кровообращения 2А-Б степени. Только в 63 случаях
тяжесть состояния была связана с травматичностью повторной операции.
Отдаленные результаты изучены у 880 больных.
Срок повторного обследования колебался от 1 до
19 лет, в среднем – 6,3 ± 1,8 года.
Хорошие результаты получены у 770 (87,5 %)
пациентов. Данные обследования показали полную
эффективность повторной операции, что привело
к улучшению состояния и практическому выздоровлению пациентов. Статистический анализ вы12
явил, что хорошие результаты достоверно больше
у больных с меньшим числом осложнений и при
меньшей степени выраженности недостаточности
кровообращения до операции (p < 0,05).
Удовлетворительные результаты выявлены у 74
(8,4 %) больных. Удовлетворительный результат был
связан со стенозами ствола и ветвей ЛА у 14 больных, с умеренным стенозом кондуита у 8, реканализацией ДМЖП диаметром 2–4 мм у 7, недостаточностью трикуспидального клапана у 4, остаточным
градиентом после протезирования аортального
клапана у 8, фистулой аортального протеза у 3, истощением батареи ЭКС и необходимостью ее замены у 4, остаточной легочной гипертензией у 3, нарушениями ритма сердца у 11, умеренной недостаточностью митрального клапана у 2, недолеченным
перикардитом перед первой операцией у 1, геморрагическими осложнениями у 9. Оценка достоверности выявила прямую зависимость удовлетворительных результатов от большей степени недостаточности кровообращения до и после повторной
коррекции (p < 0,05), то есть они встречались достоверно чаще у больных с недостаточностью кровообращения 2А-Б степени.
Неудовлетворительные результаты получены
у 36 (4,1 %) пациентов. Ранний рестеноз кондуита
выявлен у 2 пациентов, гемодинамически значимая
реканализация ДМЖП – у 2, неэффективная аннулопластика трикуспидального клапана – у 2, неэффективная пластика митрального клапана – у 3,
дисфункция биопротеза в трикуспидальной позиции – у 4, выраженные тромбоэмболические осложнения после протезирования митрального, аортального клапанов – у 2.
В группе больных с неудовлетворительными результатами в отдаленном периоде умер 21 (2,4 %)
пациент. Причины летальных исходов: поздний
протезный эндокардит митрального клапана у 5
больных, прогрессирующая сердечная недостаточность у 3, хроническая почечная недостаточность
у 2, погрешности в работе ЭКС у 2, прогрессирующая недостаточность артериального атриовентрикулярного клапана у 2, гнойный медиастенит, сепсис у 1, пневмония у 1, отказ от приема медикаментов у 1, другие причины – у 3.
Статистический анализ не выявил достоверной
зависимости количества неудовлетворительных результатов и летальных исходов от времени появления осложнений, их числа, степени недостаточности кровообращения до и после повторной операции, а также послеоперационных осложнений.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
До настоящего времени актуальными остаются
вопросы клиники, диагностики осложнений после
коррекции ВПС и разработка показаний к повторным операциям. Тяжелое состояние больных, выраженная недостаточность кровообращения, кардиомегалия, сопутствующая клапанная патология,
инфекционный эндокардит в активной фазе или
стадии ремиссии, нарушения ритма сердца представляют большой риск для повторных вмеша-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
тельств на сердце и значительно ухудшают прогноз
подобных операций [10, 11].
Сроки выполнения повторного вмешательства
после первичной коррекции достоверно влияют на
результаты хирургического лечения. Наихудшие результаты были получены нами при выполнении реопераций в сроки до 1 года. В этот период больные
находятся в тяжелом состоянии, нередко реоперации проводятся по жизненным показаниям, что сказывается на их результатах. В то же время необходимо в наиболее ранние сроки после операции
определять показания для выполнения повторных
операций, поскольку 70 % осложнений развиваются сразу же после первичной коррекции. Большую
роль имеет ранняя диагностика [6, 12]. Чреспищеводная ЭхоКГ, выполняемая сразу после первичной
коррекции, позволяет на раннем этапе диагностировать значимые изменения в сердце и своевременно повторно их корригировать. Внедрение этого
метода исследования в повседневную практику
позволит значительно уменьшить количество повторных операций в отдаленном периоде [13, 14].
Конечной целью при решении вышеуказанных
задач является выработка алгоритма хирургического лечения, при котором ранняя малотравматичная
коррекция с летальностью, не превышающей 2–3 %,
сочеталась бы с хорошим функциональным состоянием пациентов в отдаленные сроки после операции при отсутствии необходимости выполнения
повторных операций, длительной выживаемостью
и оптимальным качеством жизни [12, 14].
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургии: Руководство. М.; 1996.
Подзолков В.П., Чебан В.Н., Гаджиев А.А. и др. Повторные
операции после радикальной коррекции врожденных
пороков сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996: 6; 35–41.
Подзолков В.П., Кокшенев И.В. Тетрада Фалло. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008.
Kirklin J.K., Barratt-Boyes B.G. Cardiac surgery. New York:
John Willey; 2003.
Mavroudis C. Pediatric cardiac surgery. Mosby; 2003.
Stark J., DeLeval M., Tsang V.T. Surgery for congenital heart
defects. John Wiley, Sons, Ltd; 2006.
Кнышов Г.Н., Спасокукоцкий А.Ю., Зиньковский М.Ф. и др.
Повторные операции после коррекции врожденных
пороков сердца. Грудная хирургия. 1982; 3: 40–7.
Малиновский H.H., Константинов Б.А. Повторные
операции на сердце. М.: Медицина; 1980.
Jonas R.A., Nardot D., Laussen P.C. et al. Comprehensive surgical management of congenital heart disease. London; 2004.
Stark J., Pacifico A.D. Reoperations in cardiac surgery. SpringVerlag; 1989.
Подзолков В.П., Кокшенев И.В., Пурсанов М.Г. и др.
Результаты повторных операций в отдаленные сроки после
радикальной коррекции тетрады Фалло и реконструкции
путей оттока правого желудочка. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 4: 11–7.
Зиньковский М.Ф. Врожденные пороки сердца. Киев:
Книга-Плюс; 2010.
Kaiser L.R., Kron I.L., Spay T.L. Mastery of cardiothoracic surgery. Lippincott Williams @ Wilkins; 2007.
Ziemmer G. Herzchirurgie. Berlin: Springer; 2010.
Поступила 10.07.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.126-053.2-089.28
Л.А. Бокерия, В.П. Подзолков, М.Р. Чиаурели, В.Б. Самсонов*,
Б.Н. Сабиров, Т.Ю. Данилов
èüíçÄÑñÄíàãÖíçàâ éèõí èêéíÖáàêéÇÄçàü äãÄèÄçéÇ ëÖêÑñÄ ì ÑÖíÖâ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия)
Введение. Патология клапанов сердца занимает одно из ведущих мест в структуре врожденных пороков
сердца (ВПС). Несмотря на увеличивающийся количественный опыт реконструктивных вмешательств
на клапанах сердца в детском возрасте, особое место занимает их протезирование.
Цель. Представить результаты 15-летнего опыта протезирования клапанов сердца у детей старшего
возраста.
Материал и методы. В статье описывается опыт хирургического лечения клапанной патологии у детей
старшего возраста. Согласно позиции имплантированного протеза все пациенты распределены на 4 группы. Анализируются показания и результаты операций у 894 пациентов. Приводятся данные о частоте
сопутствующей патологии и ее спектре, а также характере предшествующих вмешательств.
Результаты. Показано, что в большинстве случаев протезирование сопровождалось коррекцией
сопутствующей патологии. В 399 (44,6 %) случаях протезирование клапанов выполнялось после ранее
проведенных коррекций по поводу различных ВПС. Представлена свобода от повторных операций при
протезировании по методу Каплана–Мейера.
* Самсонов Виктор Борисович, д-р мед. наук, вед. научн. сотр.; e-mail: samsonof@yandex.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
Заключение. Протезирование клапанов сердца у детей приводит к значительному улучшению их
клинического состояния и хорошим гемодинамическим показателям уже на госпитальном этапе.
Безопасность вмешательства диктует необходимость более раннего его проведения с целью
предупреждения развития гемодинамических нарушений или дисфункции желудочков сердца.
К л ю ч е в ы е с л о в а : протезирование клапанов сердца; врожденные пороки; протезозависимые осложнения.
L.A. Bockeria, V.P. Podzolkov, M.R. Chiaurely, V.B. Samsonov, B.N. Sabirov, T.Yu. Danilov
Fifteen-year experience of heart valve replacement in infants
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Introduction. Valvular heart disease is among the most frequent birth defects. Despite increasing quantitative experience in performing repair interventions on heart valves in infanthood, heart valve replacement represents the great
interest.
Objective. To present outcomes of 15-year experience of heart valve replacement in infants at older age.
Material and methods. The article reports experience of surgical treatment of valvular heart disease in infants at older
age. According to site of implantable prosthesis all patients were divided into 4 groups.
Indications and outcomes of operations were analyzed in 894 patients.
The data on incidence of concurrent pathology and its variety as well as characteristic features of previous interventions
were presented.
Results. It was noted that in the majority of cases according to site of implanted artificial heart valve valve replacement
was accompanied by correction of concurrent pathology. In 399 (44.6%) cases the valves were replaced after previous
corrections of different congenital heart defects. Cases free from repeat operations were presented when replacing
according to the Kaplan-Meier method.
Conclusion. Heart valve replacement in infants leads to considerable improvement of their clinical condition and good
hemodynamic findings already at the in-hospital stage. Safety of intervention necessitates its earlier performance in
order to prevent development of hemodynamic insufficiency or heart ventricles dysfunction.
K e y w o r d s : heart valve replacement; congenital heart defects; prosthesis-related complications.
ǂ‰ÂÌËÂ
Патология клапанов сердца у детей занимает одно
из ведущих мест в структуре врожденных пороков.
Несмотря на увеличивающийся количественный
опыт реконструктивных вмешательств на клапанах
сердца в детском возрасте, особое место занимает
тяжесть структурных изменений, при которых
возможно только их протезирование. Это обусловлено как морфологическими, так и клиническими
аспектами проблемы [1–3]. Нередко патология клапанов сочетается другими врожденными пороками
сердца (ВПС), что требует определения последовательности этапов хирургического лечения.
Цель исследования – представить результаты
15-летнего опыта протезирования клапанов сердца
у детей старшего возраста.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В отделении хирургического лечения детей
старшего возраста с ВПС НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с января 1998 по январь 2013 г. выполнены 894 протезирования клапанов сердца у детей. Пациентов мужского пола было 593 (66,3 %),
женского – 301 (33,7 %). В зависимости от позиции
имплантируемого протеза все пациенты были распределены на 4 группы. Распределение больных
по позиции протеза и возрасту представлено в таблице 1. Следует отметить, что дети до 15-летнего возраста составляли 65,8 %. Основными показаниями для протезирования клапанов сердца
явились грубые морфологические изменения клапанного и подклапанного аппаратов, которые препятствовали выполнению реконструктивных вмешательств. Основополагающим методом диагностики врожденной клапанной патологии было
эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), при
котором устанавливалась патоморфология порока
и соответствующие пороку гемодинамические изменения.
14
В 435 (44,5 ± 11,0 %) случаях протезирование
сопровождалось коррекцией сопутствующей патологии. У 399 (44,6 %) пациентов протезирование
клапанов выполнялось после ранее проведенных
операций по поводу ВПС.
В 59 (6,6 %) случаях протезирование было повторным. Среди причин реоперации изолированный
паннус с ограничением подвижности запирательных
элементов (n = 33), парапротезная фистула (n = 4),
а также тромбоз протеза (n = 1). В остальных случаях повторного протезирования с применением
биологических клапанов в трикуспидальной или легочной позиции основной причиной дисфункции
была дегенерация створок с их кальцинозом.
Операция по замещению клапанов сердца механическими или биологическими протезами во всех
случаях осуществлялась доступом через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения. Для кардиоплегии применялся раствор «Кустодиол» (Custodiol). Вмешательства проводились в основном в условиях гипотермии и лишь
в некоторых случаях протезирования клапана легочной артерии или трикуспидального клапана –
при нормотермии.
Статистический анализ материала производился
при помощи программы SPSS 20. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Анализ свободы от реопераций проводился
с помощью метода Каплана–Мейера.
êÂÁÛθڇÚ˚
Протезирование аортального клапана. Протезирование аортального клапана выполнено 524
(58,6 %) больным. Следует отметить, что у 202
(38,2 %) больных это был двустворчатый клапан.
В 126 (24,0 %) случаях вмешательство производилось по поводу стеноза, в 165 (31,5 %) – по поводу
недостаточности и в 233 (44,5 %) – при комбинированном аортальном пороке. Показаниями к про-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 1
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ·ÓθÌ˚ı ÔÓ ÔÓÁˈËË ÔÓÚÂÁ‡ Ë ‚ÓÁ‡ÒÚÛ
Возраст, лет
Всего,
n (%)
Позиция протеза
3–5
5–10
10–15
Аортальная
Митральная
Трикуспидальная
Легочно-артериальная
16
25
12
–
112
81
25
3
203
77
31
3
193
29
83
1
524 (58,6)
212 (23,7)
151 (16,9)
7 (0,8)
Всего …
53
221
314
306
894 (100)
3%
2 %1 %
3% 3%
15–18
7%
5%
25 %
5%
6%
21 %
8%
15 %
9%
67 %
·
‡
9%
Стеноз аорты
ДМЖП
Стеноз ЛА
Патология ТК
ДМПП
Патология АК
ОАП
ТМС
Патология МК
Редкие ВПС
11 %
АВК
êËÒ. 1. ëÚÛÍÚÛ‡ ÒÓÔÛÚÒÚ‚Û˛˘ÂÈ Ô‡ÚÓÎÓ„ËË ÔË ÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËË ‡ÓڇθÌÓ„Ó (‡) Ë ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó (·) Í·ԇÌÓ‚
ведению протезирования, помимо жалоб на повышенную утомляемость, одышку при умеренной
физической нагрузке, явились: умеренное расширение границ сердечной тени по данным рентгенологического метода исследования (КТИ – 53 %),
а также высокие транспротезные градиенты (пиковый систолический – 70,9 ± 28,3 мм рт. ст., средний
градиент – 36,8 ± 6,0 мм рт. ст.) при увеличенных
объемных и линейных параметрах ЛЖ по данным ЭхоКГ: конечный диастолический размер –
5,8 ± 0,4 см, конечный систолический размер –
3,8 ± 0,5 см, конечный диастолический объем –
172,0 ± 35,3 мл/м2, конечный систолический объем –
61,2 ± 14,4 мл/м2.
Изолированное протезирование выполнено
в 235 (44,85 %) случаях. В остальных 289 (55,15 %)
случаях протезирование выполнялось с одновременным устранением сопутствующей патологии –
самыми частыми были стеноз аорты и ДМЖП
(рис. 1, а). Следует отметить, что в некоторых случаях устранялось несколько сопутствующих врожденных аномалий.
Для уточнения характера стеноза аорты, а также для выявления сопутствующей патологии в 45 %
случаев осуществлялась катетеризация полостей
сердца с ангиокардиографией. Среди предшествующих вмешательств, которые были выполнены
у 220 (42,0 %) больных, следует отметить, что в 153
(29,2 %) случаях это были операции в условиях ИК
(закрытие септальных дефектов, пластика аортального клапана, устранение подклапанного стеноза
аорты, устранение коарктации аорты и др.). В 67
(12,8 %) случаях это были эндоваскулярные процедуры (транслюминальная баллонная вальвулопластика клапанного стеноза аорты, ангиопластика
коарктации аорты и эндоваскулярное закрытие ОАП).
Среди редких вмешательств следует отметить протезирование аортального клапана после ранее выполненной радикальной коррекции тетрады Фалло
(n = 12), транспозиции магистральных сосудов
(n = 4), коррекции аортолевожелудочкового тоннеля (n = 3) или общего артериального ствола (n = 3),
а также после пластики митрального клапана (n = 1).
Репротезирование аортального клапана ввиду
его дисфункции производилось у 14 (2,67 %) больных. Основными показаниями явились: нарастание
паннуса на манжете протеза (n = 12, или 85,7 %),
парапротезная фистула (n = 1, или 7,15 %), перерост протеза (n = 1, или 7,15 %).
Расширение корня аорты при узком фиброзном
кольце выполнялось в 129 случаях по методу
Manouguian–Seybold–Epting, причем у одного
пациента это была повторная операция с использованием данной методики. В 33 случаях при тубулярном стенозе выводного тракта ЛЖ использовалась методика Konno. У одного пациента эта
методика применялась повторно. У трех больных
выполнялась комбинированная операция по методу
Yamaguchi, суть которой заключается в одновременном выполнении расширения выводного тракта
ЛЖ по методу Konno и Manouguian–Seybold–
Epting. Техника расширения фиброзного кольца
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
퇷Îˈ‡ 2
чÌÌ˚ ùıÓäÉ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Ò ÛÁÍËÏ ÙË·ÓÁÌ˚Ï ÍÓθˆÓÏ ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇
Показатель
До
операции
Пиковый градиент ЛЖ–Ао, мм рт. ст. 85,6 ± 37,5
Диаметр фиброзного кольца, мм
18,6 ± 2,2
Конечный систолический
объем ЛЖ, мл
31,4 ± 14,7
Конечный диастолический
объем ЛЖ, мл
113,2 ± 32,9
ФВ ЛЖ, %
73,1 ± 7,0
После
операции
20,4 ± 8,1
22,8 ± 1,4
1,0
Функция
дожития
Цензурированные
0,8
0,6
0,4
29,9 ± 7,1
90,1 ± 15,6
63,1 ± 14,2
0,2
0,0
аортального клапана по Niks была применена
у 2 пациентов.
Количественные параметры ЛЖ и гемодинамики
у пациентов с узким фиброзным кольцом представлены в таблице 2.
Данный подход с применением вышеописанных
методик позволил увеличить диаметр фиброзного
кольца аортального клапана на 4–5 мм, что в свою
очередь способствовало в большинстве случаев (95 %)
имплантации механических протезов «взрослого» размера (более 21 мм). Во время операции имплантировались как дисковые («МИКС», «ЛИКС»), так и двухстворчатые («ATS», «Carbomedics», «St. Jude», «Sorin»,
«МедИнж») механические протезы. Соотношение
было примерно равным – 48 и 52 % соответственно.
Госпитальная летальность составила 2,9 %
(умерли 15 пациентов). Причинами летальных исходов послужили: травмы коронарных артерий или
сужение их устьев в 4 случаях; ОСН, развившаяся
на фоне тяжелого состояния, в 5; инфекционный
протезный эндокардит в 2; острые нарушения ритма в 2 и полиорганная недостаточность в 2 случаях.
Транспротезные градиенты в раннем послеоперационном периоде были в норме (пиковый
градиент – 20,0 ± 7,1, средний систолический –
12,3 ± 2,5 мм рт. ст.).
В отдаленные сроки, до 7 лет, после операции
умерли 2 (0,4 %) пациента (нарушения ритма сердца и острый тромбоз брыжеечных артерий). Свобода от реопераций представлена на рисунке 2.
Протезирование митрального клапана. В 212
(23,7 %) случаях выполнено протезирование митрального клапана. Показаниями к операции послужили врожденная недостаточность МК – 169 (79,7 %),
стеноз клапана – 9 (4,25 %), комбинированный
порок – 9 (4,25 %), дисфункции протезов – 25
(11,8 %) случаев. Причинами дисфункции протезов
являлись тромбоз – 1 (4,0 %), парапротезная фистула – 3 (12 %) и разрастание паннуса – 21 (84,0 %)
случай. Показаниями к вмешательству стали жалобы на повышенную утомляемость и одышку при
физической нагрузке, а также на перебои в работе
сердца, расширение границ сердечной тени (КТИ –
55,1 ± 4,7 %.), увеличение, по данным ЭхоКГ, диастолического и среднего транспротезного градиента: пиковый диастолический – 30,1 ± 8,0 мм рт. ст.
и средний градиент – 15,8 ± 6,1 мм рт. ст.
Изолированное протезирование митрального
клапана выполнено в 116 (54,7 %) случаях. У ос16
0,00 2,00
4,00
6,00
8,00 10,00 12,00 14,00
Время, лет
êËÒ. 2. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ÂÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇
тальных 96 (45,3 %) пациентов замена нативного
клапана искусственным производилась одновременно с устранением сопутствующей патологии
(см. рис. 1, б). Наиболее часто встречались патология трикуспидального клапана, септальные дефекты и стенозы выводного отдела правого желудочка.
В 109 (51,4 %) случаях данное вмешательство проводилось после ранее выполненных операций на
сердце у больных с ВПС, среди которых необходимо отметить несостоятельность ранее выполненного реконструктивного вмешательства на МК по поводу врожденной его патологии в 9 (8,25 %) случаях. Значительную часть общей группы пациентов
занимали также больные, которым ранее проводилась коррекция атриовентрикулярного канала
(n = 38, или 34,9 %). Из редких вмешательств следует обратить внимание на протезирование МК после
ранее выполненной коррекции общего артериального ствола (n = 3), отхождения аорты от ПЖ (n = 2)
и протезирования аортального клапана с расширением фиброзного кольца по методу Manouguian–Seybold–Epting (n = 2). У одного больного была
корригирована достаточно редкая патология – субаортальный стеноз, который был обусловлен аномалией крепления хордально-папиллярного аппарата МК в выводном отделе ЛЖ.
В 7 (3,3 %) случаях ввиду узкого фиброзного
кольца МК выполнялось супрааннулярное протезирование.
В митральную позицию имплантировались как
дисковые («МИКС»), так и двустворчатые протезы
(«МедИнж», «ATS», «Carbomedics», «Sorin», «St. Jude)». Соотношение типов протезов было следующим: двустворчатые – 52,4 %, дисковые – 47,6 %.
Госпитальная летальность – 6,1 % (n = 13).
В 8 случаях причиной смерти послужила ОСН,
обусловленная травмой коронарных артерий
(n = 2), развитием субаортальной обструкции
(n = 1), а также тяжелым исходным состоянием
больных (n = 5). В 3 случаях развилась полиорганная недостаточность и в 2 – острые нарушения
ритма сердца на фоне выраженного фиброэластоза миокарда.
Оценивая непосредственные гемодинамические
результаты, следует отметить хорошую функцию ме-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
2%
Функция
дожития
1,0
18 %
Цензурированные
0,8
40 %
0,6
20 %
0,4
20 %
0,2
Аномалия Эбштейна
Дисплазия ТК
0,0
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00
Время, лет
êËÒ. 3. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ÂÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇
ханических клапанов (пиковый диастолический градиент составил 10,7±3,9 и средний – 4,1±1,2 мм рт. ст.)
и отсутствие в 93 % случаев протезозависимых
осложнений. В 2 (7 %) случаях выявлены парапротезные фистулы, которые были успешно ушиты
при повторном вмешательстве в госпитальном
периоде. На рисунке 3 представлена свобода от
реопераций.
Протезирование трикуспидального клапана.
Протезирование трикуспидального клапана выполнено 151 (16,9 %) больному, из них первичное –
101 (66,9 %). В 50 (33,1 %) случаях корригированы
сопутствующие пороки (рис. 4). Основным показанием для операции явилась выраженная недостаточность трикуспидального клапана (n = 119,
или 78,8 %), дисфункция ранее имплантированного
протеза ТК (n = 20, или 13,25 %), а также комбинированный порок (n = 12, или 7,95 %). Причинами
дисфункции биологических протезов во всех случаях был кальциноз створок клапана с их дегенерацией и отсутствием подвижности.
Предшествующие вмешательства характеризовались широким спектром и включали в себя как закрытие септальных дефектов (31,75 %), так и коррекцию клапанной патологии (трикуспидальный
клапан – 31,75 %, аортальный клапан – 8,0 %, митральный – 4,7 %, легочный – 6,3 %) и сложных ВПС
(тетрада Фалло – 9,5 %, ДОС от ПЖ – 6,3 %, двухкамерный ПЖ – 1,7 %). Как видно из представленных данных, большую часть занимает закрытие
септальных дефектов, в основном ДМЖП, а также
коррекция врожденной патологии ТК.
В трикуспидальную позицию имплантировались
биологические протезы («БиоЛАБ» и «Биоглис»),
разработанные в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
В 34 (22,5 %) случаях это был протез диаметром
26 мм, в 72 (47,7 %) – диаметром 28 мм, в 45 (29,8 %) –
диаметром 31 мм.
Летальность в госпитальном периоде составила
4,6 % (n = 7). Среди причин летальных исходов отмечается ОСН у 3 больных, нарушения ритма сердца у 2, полиорганная недостаточность у 2 пациентов. Протезозависимых осложнений на данный
Аномалия Эбштейна со стенозом ЛА
Аномалия Эбштейна с ДМПП
Аномалия Эбштейна c ДМЖП
êËÒ. 4. ëÚÛÍÚÛ‡ ÒÓÔÛÚÒÚ‚Û˛˘ÂÈ Ô‡ÚÓÎÓ„ËË ÔË ÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËË ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇
период не выявлено. Средний градиент на протезе
не превышал 3–4 мм рт. ст.
Протезирование клапана легочной артерии.
Всего за отчетный период протезирован клапан легочной артерии у 7 пациентов: в 4 случаях после радикальной коррекции тетрады Фалло и по одному
случаю после радикальной коррекции атрезии легочной артерии, ДОС от ПЖ, а также ДМЖП со стенозом легочной артерии. В среднем через 6,7 ± 1,8 года после первичной операции производилось протезирование клапана легочной артерии ввиду развившейся его тотальной недостаточности. Диаметры
имплантируемых протезов: «БиоЛАБ» – 23, 25 (2),
33 мм; «Биоглис» – 25 (2), 27 мм. Показаниями к вмешательству наряду с тяжелым клиническим состоянием (III–IV функциональный класс по NYHA) были
кардиомегалия (КТИ – 65,0 ± 7,9 %), увеличение
объемных параметров ПЖ (КДО–190,3±32,2 мл), нарушения ритма сердца во всех случаях.
Из 7 пациентов на госпитальном этапе умер один
(14,3 %). Причиной смерти послужила острая сердечно-легочная недостаточность на фоне массивного легочного кровотечения.
В раннем послеоперационном периоде отмечена
положительная динамика объемных параметров ПЖ
(КДО – 134,5 ± 34,8 мл), а также нормализация гемодинамических показателей на протезе (пиковый градиент – 8,1 ± 1,8 мм рт. ст.). Помимо этого уменьшились размеры тени сердца (КТИ – 54,0 ± 3,2 %), что
отражает хороший результат хирургического лечения.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Несмотря на то, что реконструктивное вмешательство при клапанной патологии у детей является
предпочтительной операцией, она не всегда выполнима. В такой ситуации возникает необходимость
протезирования клапанов, а увеличение числа подобных вмешательств говорит об актуальности
проблемы [4–12]. На увеличение количества протезирований клапанов, особенно в аортальной
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
3.
позиции, оказывает влияние частота грубых анатомических изменений, связанных с применением
транслюминальных баллонных вальвулопластик
[13, 14]. В нашем исследовании в 12,8 % случаев
при аортальном пороке до протезирования клапана
выполнялись эндоваскулярные процедуры.
Протезирование клапанов в детском возрасте в
дальнейшем приводит к таким проблемам, как перерост протеза или дисфункция в отдаленные сроки
после операции по тем или иным причинам. Таким
образом, со временем возникнет вопрос о повторном вмешательстве, то есть репротезировании.
В настоящей работе 59 (6,6 %) пациентам выполнено повторное протезирование клапанов в той или
иной позиции, что согласуется с данными литературы [15–17].
Основными показаниями к протезированию клапанов являются выраженность нарушений кровообращения, нарастание интенсивности аускультативной картины порока, а также прогрессирующие
изменения на электрокардиограмме и рентгенограмме [18, 19]. Среди гемодинамических параметров, полученных при ЭхоКГ-исследовании, решающее значение имели пиковый и средний градиенты,
эффективная площадь отверстия протеза и др. [20,
21]. Так, для аортального порока увеличенный
средний (20 мм рт. ст. и выше) и пиковый (более
40 мм рт. ст.) градиенты на протезе являются показанием для репротезирования, для митрального – выше 5–7 и выше 15 мм рт. ст. соответственно. Транспротезные градиенты, зарегистрированные в нашем исследовании, согласуются с этими данными.
Выявляя причины возникновения дисфункции
протезов в отдаленные сроки после операции, следует отметить, что в большинстве случаев (32 из 59,
или 54,2 %) имелся паннус, который ограничивал
движения запирательных элементов протеза.
По данным литературы, паннус также является самой частой причиной развития дисфункции протеза, особенно у детей [21, 22].
Отмечая свободу от реоперации при протезировании клапанов, обращает на себя внимание ее
бóльшая выраженность при аортальных пороках,
чем при митральных. По данным разных авторов,
свобода от реопераций варьирует от 50 до 56 %
при митральном протезировании [23, 24] и от 52 до
54 % при аортальном [25, 26].
В заключение следует отметить, что протезирование клапанов сердца у детей, выполненное по показаниям, приводит к значительному улучшению
клинического состояния и характеризуется хорошими гемодинамическими показателями уже на
госпитальном этапе. Безопасность выполнения
вмешательств диктует необходимость более раннего их проведения, до развития гемодинамических
нарушений или дисфункции желудочков сердца.
24.
Л И Т Е РА Т У РА
25.
1.
2.
Бокерия Л.А., Каграманов И.И., Бондарев Ю.И. Врожденная недостаточность митрального клапана. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2003.
Paul W.M., Fedak M.D., Carthy Patrick M.Mc., Robert O.
Evolving concepts and technologies in mitral valve repair.
Circulation. 2008; 117: 963–74.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
26.
Suri R.M., Schaff H.V., Dearani J.A. et al. Recurrent mitral
regurgitation after repair: should the mitral valve be rerepaired? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 82: 1390–7.
Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А., Мусатова Т.И.
Протезирование митрального клапана у детей раннего
возраста. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
2003; 3: 16–9.
Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Василевская И.В. и др. Результаты протезирования митрального клапана у детей
раннего возраста. Детские болезни сердца и сосудов.
2008; 2: 60–6.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. М.: Медицина; 1996.
Дробот Д.Б. Протезирование клапанов сердца у детей:
Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2004.
Железнев С.И. Клинико-гемодинамическая оценка результатов операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур при митральной недостаточности. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007; 3: 20–4.
Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Данилов Т.Ю. и др. Протезирование клапанов сердца в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2010; 5: 18–25.
De Pepo A.P., Zeitani J., Nardi P. et al. Small “functional” size
after mechanical aortic valve replacement: no risk in young to
middle-age patients. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 1915–20.
Masuda M., Kado H., Tatewaki H. et al. Late results after mitral
valve replacement with bileaflet mechanical prosthesis in children: evaluation of prosthesis-patient mismatch. Ann. Thorac.
Surg. 2004; 77: 913–7.
Masuda M., Kado H, Ando Y. et al. Intermediate-term results
after the aortic valve replacement using bileaflet mechanical
prosthetic valve in children. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008;
34: 42–7.
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Подзолков В.П. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов
у детей: Практическое пособие. М.; 1999.
Бондаренко И.Э. Хирургическое лечение врожденного
стеноза аорты: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2003.
Подзолков В.П., Чебан В.Н., Гаджиев А.А. и др. Повторные
операции после радикальной коррекции врожденных пороков сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
1996; 6: 35–41.
Чебан В.Н. Повторные операции после коррекции врожденных пороков сердца: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
М.; 2003.
Shuhaiber J.H., Ho S.Y., Rigby M., Sethia B. Current options
and outcomes for the management of atrioventricular septal
defect. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 35: 891–900.
Bonow R.O., Carabello B.A., Kanu C. et al. ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart
disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998
Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease): developed in collaboration with the Society of
Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions and the
Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006; 114:
84–231.
Pibarot P., Dumesnil J.D. Prosthesis-patient mismatch in the
mitral position: old concept, new evidences. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2007; 133: 1405–8.
Kanter K.R., Kirshbom P.M., Kogon B.E. Redo Aortic Valve
Replacement in Children. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82:
1594–7.
Pibarot P., Dumesnil J.G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 2006; 92: 1022–9.
Rizzoli G., Guglielmi C., Toscano G. et al. Reoperations for
acute prosthetic thrombosis and pannus: an assessment of
rates, relationship and risk. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999;
16: 74–80.
Gunther T., Mazzitelli D., Schreiber C. et al. Mitral-valve replacement in children under 6 years of age. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2000; 17: 426–30.
Van Doorn C., Yates R., Tsang V. et al. Mitral valve replacement
in childrenmortality, morbidity, and haemodynamic status up
to medium term follow up. Heart. 2000; 84: 636–42.
Erez E., Kanter K.R., Tam V.K., Williams W.H. Konno aortoventriculoplasty in children and adolescents: from prosthetic valves to the Ross operation. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74:
122–6.
Mazzitelli D., Guenther T., Schreiber C. et al. Aortic valve
replacement in children: are we on the right track? Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 1998; 13: 565–71.
Поступила 10.07.2013
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.12-007-053.1-089
В.П. Подзолков, М.Р. Чиаурели, М.М. Зеленикин, И.А. Юрлов,
Д.В. Ковалев*, Н.А. Путято, Т.О. Астраханцева, М.Г. Пурсанов
éèÖêÄñàü îéçíÖçÄ: äéêêÖäñàü àãà èÄããàÄíàÇ?
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН, Москва
Операция Фонтена позволяет оказывать хирургическую помощь больным со сложными врожденными
пороками сердца (ВПС) с функционально единственным желудочком. Тем не менее существует ряд характерных осложнений, описанных в литературе как «болезнь Фонтена». В связи с этим ряд исследователей
считают операцию Фонтена паллиативной процедурой, являющейся «мостом» к пересадке сердца.
Цель. Изучить результаты различных модификаций операции Фонтена у больных с одножелудочковой гемодинамикой.
Материал и методы. В отделении хирургии детей старшего возраста с ВПС за 30 лет с 1983 по 2012 г. выполнено 443 операции Фонтена в различных модификациях, в том числе 11 операций предсердно-желудочкового анастомоза (ПЖА), 83 операции предсердно-легочного анастомоза (ПЛА), 23 операции предсерднолегочного анастомоза в сочетании с двунаправленным кавопульмональным анастомозом, 116 операций
тотального кавопульмонального анастомоза (ТКПА) и 210 операций экстракардиального обхода правых
отделов сердца (ЭК).
Результаты. В отдаленные сроки (от 1 до 28 лет) обследованы 345 пациентов. Десятилетняя выживаемость при всех модификациях операции Фонтена составляет 80 % и более, а 20-летняя – около 70 %. Большинство больных в отдаленные сроки после операции имеют хорошие показатели и относятся к I–II функциональному классу по NYHA.
Различные осложнения отдаленного послеоперационного периода развились у 111 (32 %) больных. При этом
в большинстве случаев осложнения были купированы при помощи консервативной терапии или эндоваскулярных методов лечения. Следует отметить, что такие осложнения, как аритмии, более характерны для
операций ПЛА и ПЖА, в то время как после ТКПА и ЭК чаще встречались явления недостаточности кровообращения и белково-дефицитная энтеропатия. Большинство осложнений при всех модификациях операции Фонтена развиваются в первые 5 лет наблюдения.
Заключение. Операция Фонтена позволяет в большинстве случаев обеспечить пациентам удовлетворительное качество жизни. Безусловно, ряд пациентов в последующем могут нуждаться в пересадке сердца,
однако их число несопоставимо с общим числом больных, перенесших операцию Фонтена.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденные пороки сердца; функционально единственный желудочек; операция
Фонтена; двунаправленный кавопульмональный анастомоз; белково-дефицитная энтеропатия;
трансплантация сердца.
V.P. Podzolkov, M.R. Chiaurely, M.M. Zelenikin, I.A. Yurlov, D.V. Kovalev*, N.A. Putyato, T.O. Astrakhantseva,
M.G. Pursanov
Fontan procedure: is it repair or palliation?
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The Fontan procedure allows to provide surgical aid to patients suffering from complicated congenital heart diseases
(CHD) including functionally single ventricle heart. Nevertheless there are specific complications described in literature
as “Post-Fontan disease”. So, some researchers consider Fontan procedure palliative and employed as a bridge for heart
transplantation.
Objective. To study results of different modifications of the Fontan procedure in patients with single ventricle hemodynamics.
Material and methods. In the department of surgery for children at older age who presented with CHD, for 30 years
from 1983 to 2012, 443 Fontan procedures of various modifications were performed including 11 operations for atrioventricular anastomosis, 83 operations for atriopulmonary anastomosis, 23 operations for atriopulmonary anastomosis combined with bidirectional cavopulmonary anastomosis, 116 operations for total cavopulmonary anastomosis
and 210 operations for extracardiac bypass of the right heart.
Results. In the long term (1 to 28 years) 345 patients were examined. Ten-year survival for all Fontan modifications
makes up 80% and more and 20-year survival makes up nearly 70%. In the long term after operation the majority of
patients report good findings and refer to NYHA functional class I-II.
Various late postoperative complications developed in 111(32%) patients. In the majority of cases complications were
coped with by conservative therapy or endovascular methods. It should be noted that such complications as arrhythmias are more characteristic of atriopulmonary anastomosis and atrioventricular anastomosis, while after total
cavopulmonary anastomosis and extracardiac bypass of the right heart the more frequent complications included circulation insufficiency and protein-losing enteropathy. Most complications of all Fontan modifications develop within
the first 5 years of follow-up.
Conclusion. In many cases the Fontan procedure results in satisfactory quality of life of patients. It is unconditional that
eventually some patients will need heart transplantation but their number is not comparable with total number of
patients who underwent the Fontan procedure.
K e y w o r d s : congenital heart diseases; single functional ventricle; Fontan procedure; bidirectional cavopulmonary
anastomosis; protein-losing enteropathy; heart transplantation.
* Ковалев Дмитрий Викторович, д-р мед. наук, ст. научн. сотр.; e-mail: kovaledv@mail.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
В 1968 г. F. Fontan [1] выполнил первые успешные операции обхода правых отделов сердца при
атрезии трикуспидального клапана. В последующем методика операции неоднократно модифицировалась, при этом сохранялся основной ее принцип – направление венозной крови в легочную
артерию в обход правого желудочка (а затем и правого предсердия). В СССР первую операцию Фонтена выполнил В.А. Бухарин в 1976 г. пациенту
с единственным желудочком сердца [2].
Дальнейшее развитие эта проблема получила
в работах В.П. Подзолкова и соавт. [3–6]. С 1983 по
2012 г. в отделении врожденных пороков сердца
выполнялись практически все существующие модификации операции Фонтена. Внедрение в клиническую практику операции Фонтена позволило
оказывать хирургическую помощь пациентам с цианотическими врожденными пороками сердца
(ВПС), которые ранее считались неоперабельными. В то же время изучение отдаленных результатов
показало, что существует ряд характерных осложнений после этой операции, описанных в литературе как «болезнь Фонтена». В связи с этим многие хирурги считают операцию Фонтена паллиативной
процедурой, являющейся «мостом» к пересадке
сердца.
Цель исследования – изучить результаты различных модификаций операции Фонтена при коррекции сложных ВПС с одножелудочковой гемодинамикой.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В отделении хирургии детей старшего возраста
с ВПС за 30 лет – с 1983 по 2012 г. – выполнены
443 операции Фонтена в различных модификациях. Возраст больных на момент операции составлял
от 3 до 38 лет (в среднем 10,2 ± 5,1 года).
Диагнозы пациентов представлены ниже, n:
Атрезия трикуспидального клапана . . . . . . . . . 171
Атрезия митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Единственный желудочек сердца . . . . . . . . . . . 107
Сложные формы отхождения магистральных
артерий от правого отдела желудочка . . . . . . . . 23
Общий атриовентрикулярный канал
(несбалансированный тип) . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Синдром гипоплазии правого
желудочка (в том числе атрезия
легочной артерии без ДМЖП) . . . . . . . . . . . . . . . 40
Сложные комбинированные ВПС . . . . . . . . . . . . 64
Операция Фонтена была выполнена 140 (32 %)
больным без предшествующих паллиативных процедур, 303 (68 %) пациента ранее перенесли различные паллиативные вмешательства:
Системно-легочный
анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Операция Мюллера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Реконструкция путей оттока
из правого желудочка (РПОПЖ) . . . . . . . . . . . . . . 1
Классический кавопульмональный
анастомоз (КПА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Двунаправленный кавопульмональный
анастомоз (ДКПА). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
20
Многоэтапное лечение, включающее
системно-легочный анастомоз, или РПОПЖ,
или операцию Мюллера, или эндоваскулярные процедуры и ДКПА . . . . . . . . . . . . . . 105
В последние годы общепринятым стал этапный
подход к гемодинамической коррекции, включающий ДКПА в качестве одного из этапов лечения.
Эта операция создает оптимальные условия для
подготовки малого круга кровообращения к выполнению операции Фонтена [7].
В протокол дооперационного обследования входят: общеклинические методы, эхокардиография,
катетеризация полостей сердца с ангиокардиографией, компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Все основные модификации операции Фонтена,
возникшие в результате совершенствования ее методики, применялись в отделении в различные временны′ е периоды:
ПЖА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ПЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
ПЛА по Kreutzer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ПЛА + ДКПА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ТКПА (с фенестрацией). . . . . . . . . . . . . . . 116 (47)
ЭК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Статистическая обработка материала производилась при помощи программного обеспечения
Microsoft Excel 2010, Statistica 8.0 с использованием методов регрессионного и дисперсионного анализа. Анализ выживаемости проводился с помощью
процедуры Каплана–Мейера.
êÂÁÛθڇÚ˚
Госпитальная летальность в разные временны′ е
периоды отличалась, но в последние 10 лет не превышает 5 %.
В отдаленные сроки (от 1 до 28 лет) обследованы 345 пациентов. Наибольший максимальный
срок наблюдения у больных после операций ПЛА
и ПЖА – до 28 лет (в среднем 12,1 ± 7,7 года).
После ПКПА пациенты наблюдались до 23 лет
(в среднем 10,5 ± 4,9 года). Максимальный срок
наблюдения после операции ЭК составляет 13 лет
(в среднем 4,6 ± 2,7 года). Сравнительный анализ
выживаемости в отдаленные сроки после различных модификаций операции Фонтена представлен
на рисунке 1, на рисунке 2 – данные выживаемости
в зависимости от исходного диагноза.
При анализе распределения больных по функциональным классам обращает на себя внимание
тот факт, что большинство больных имеют хорошие показатели и относятся к I–II ФК по NYHA
(рис. 3).
Различные осложнения отдаленного послеоперационного периода развились у 111 (32 %) больных. При этом в большинстве случаев осложнения
были купированы при помощи консервативной терапии или эндоваскулярных методов лечения. В отдаленные сроки после операции умерли 48 пациентов, что составило 14 % от общего числа, или 43 %
от числа больных с осложнениями (см.таблицу).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Полные наблюдения
Цензурированные
Полные наблюдения
Цензурированные
1,0
1,0
Кумулятивная доля выживших
Кумулятивная доля выживших
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
-0,2
-0,1
0
5
10
15
20
25
30
35
0
5
10
Время, лет
ПЛА
ПЛА+ДКПА
ЭК
ПЖА
15
20
25
30
35
Время, лет
ПКПА
êËÒ. 1. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË ÔÓÒΠ‡Á΢Ì˚ı ÏÓ‰ËÙË͇ˆËÈ ÓÔÂ‡ˆËË îÓÌÚÂ̇
АТК
ЕЖ
ДОС от ПЖ
ОАВК
СГПЖ
Сложные ВПС
êËÒ. 2. Ç˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË îÓÌÚÂ̇ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ËÒıÓ‰ÌÓ„Ó ‰Ë‡„ÌÓÁ‡
éÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÓÒÎÓÊÌÂÌËfl Ë ÎÂڇθÌÓÒÚ¸ ÔÓÒΠ‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl
‡Á΢Ì˚ı ÏÓ‰ËÙË͇ˆËÈ ÓÔÂ‡ˆËË îÓÌÚÂ̇
200
180
Летальность,
НК, ЭП ТЭЛА Итого, n (%) n (%)
Осложнения
Число
больных
НР
80
ПЖА
ПЛА
ПЛА по Kreutzer
ПЛА + ДКПА
ТКПА
ЭК
6
54
4
14
85
182
1
12
1
–
9
2
4
18
2
1
22
31
–
1
–
–
1
6
5 (83)
31 (57)
3 (75)
1 (7)
32 (38)
39 (21)
3 (50)
15 (28)
2 (50)
1 (7)
12 (14)
15 (8)
60
Всего …
345
25
78
8
111 (32)
48 (14)
Модификация
160
140
120
100
П р и м е ч а н и е . НР – нарушения ритма сердца; НК – недостаточность
кровообращения, гидроторакс; ЭП – белково-дефицитная энтеропатия;
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, венозные тромбозы; ТКПА –
тотальный кавопульмональный анастомоз.
40
20
0
ПКПА
ЭК
ПЛА
ПЛА+ДКПА
Полные наблюдения
ПЖА
I–II ФК
1,0
III–VI ФК
Отдаленная летальность
Следует отметить, что такие осложнения, как
аритмии, более характерны для операций ПЛА
и ПЖА, в то время как после ТКПА и ЭК чаще
встречались явления недостаточности кровообращения и белково-дефицитная энтеропатия.
Свобода от осложнений рассчитывалась по сроку первого клинического проявления той или иной
патологии. Полученные данные представлены на
рисунке 4.
0,9
Свобода от осложнений
êËÒ. 3. îÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ ÒÓÒÚÓflÌË ·ÓθÌ˚ı Ë ÎÂڇθÌÓÒÚ¸
‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË ÔÓÒΠ‡Á΢Ì˚ı ÏÓ‰ËÙË͇ˆËÈ ÓÔÂ‡ˆËË îÓÌÚÂ̇
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Многолетний мировой опыт применения операции Фонтена показывает, что эта процедура, с одной стороны, позволяет корригировать гемодина-
Цензурированные
5
10
15
20
25
Время, лет
ПЛА, ПЖА
ПЛА+ДКПА
ПКПА
ЭК
êËÒ. 4. ë‚Ó·Ó‰‡ ÓÚ ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË ÔÓÒÎÂ
‚˚ÔÓÎÌÂÌËfl ‡Á΢Ì˚ı ÏÓ‰ËÙË͇ˆËÈ ÓÔÂ‡ˆËË îÓÌÚÂ̇
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
мику при цианотических ВПС, не подлежащих анатомической коррекции, с другой – сопровождается
рядом специфических осложнений. Изучение отдаленных результатов предсердно-легочного анастомоза привело к созданию в 80-х годах прошлого
века методики полного кавопульмонального анастомоза [8], а в последующем – экстракардиального
обхода правых отделов сердца [9]. Это позволило
избежать развития тахиаритмий, однако другие осложнения, в частности белково-дефицитная энтеропатия, встречаются и по сей день [10–12].
Результаты операции Фонтена зависят от целого
ряда факторов. При соблюдении всех критериев,
способствующих успеху операции, гемодинамическая коррекция должна сопровождаться хорошими результатами [6, 13]. Тем не менее в ряде случаев отдаленные осложнения, например белководефицитная энтеропатия, развиваются и у так
называемых идеальных кандидатов [6, 14]. Это обстоятельство стало причиной формирования распространенного в зарубежной литературе мнения,
что операцию Фонтена следует считать не коррекцией, а паллиацией, то есть «мостом» к трансплантации сердца.
В то же время бóльшая часть пациентов в отдаленные сроки после операции Фонтена, не имеет
серьезных ограничений жизнедеятельности [15,
16]. По нашим данным, состояние таких пациентов
соответствует I–II функциональным классам по
классификации NYHA.
Как упоминалось выше, большинство осложнений, приводящих к летальному исходу, развивается
в течение первых лет после операции независимо
от ее модификации. Причинами этих осложнений,
как правило, являются превышение показаний
к операции. В случаях, когда причины нарушения
гемодинамики сохраняются, состояние больных
прогрессивно ухудшается. Большое значение имеет общее количество превышенных критериев операбельности [17, 18]. Y. Fujii и соавт. [19] также отмечают, что несмотря на хорошие непосредственные результаты операции Фонтена, осложнения
отдаленного послеоперационного периода значительно чаще развиваются у больных с множественными факторами риска.
В течение последующих лет (примерно до 5-го
года после операции) развитие осложнений обусловлено различными причинами, опять же не связанными с методикой операции. Если при росте легочно-сосудистого сопротивления эндоваскулярное создание фенестрации может облегчить
состояние пациента, то при развитии дисфункции
системного желудочка лечение способно принести
лишь временный эффект. В этой ситуации единственной мерой спасения пациента является пересадка сердца [10, 20].
Как показывает наш и мировой опыт, в течение
5–10 лет после операций полного кавопульмонального анастомоза и экстракардиального обхода правых отделов сердца количество осложнений существенно не изменяется [15]. Нельзя исключить, что
в более отдаленные сроки осложнения все же могут возникать, особенно у пациентов с системным
22
правым желудочком. К 10-му году наблюдения
у пациентов после операций предсердно-легочного
и предсердно-желудочкового анастомоза процент
осложнений возрастает, что обусловлено развивающимися в эти сроки нарушениями ритма сердца.
Одним из путей лечения этих осложнений является
конверсия предсердно-легочного или предсердножелудочкового анастомоза в полный кавопульмональный анастомоз или экстракардиальный обход
правых отделов сердца [21].
P. Khairy и соавт. [22] анализируют риск развития наиболее тяжелых осложнений операции Фонтена в различные сроки наблюдения. По их данным,
вероятность развития любых осложнений особенно быстро увеличивается в первые два года после
операции, после чего наступает стабилизация показателей. Риск внезапной смерти максимален в течение первых 5 лет после операции, далее он уже
не возрастает, а сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения и другие более вероятны после 10–15 лет наблюдения.
Сроки наблюдения за больными, перенесшими
различные модификации операции Фонтена, различаются, однако 10-летняя выживаемость может
быть прослежена во всех группах. Если сравнивать
показатели выживаемости после операции Фонтена и после трансплантации сердца при ВПС, оказывается, что 10-летняя выживаемость после трансплантации сердца составляет около 60 % [14], в то
время как после операции Фонтена этот показатель
превышает 70 %.
R. Davies и соавт. [23] сравнивают показатели
выживаемости после первичной трансплантации
сердца у больных с ВПС и трансплантации сердца
при «болезни Фонтена». По данным авторов, в последней группе больных выживаемость существенно ниже (около 50 %), что объясняется нарушением функции внутренних органов на фоне длительно
существующей венозной гипертензии.
G. Michielon и соавт. [24] сравнивают результаты первичной пересадки сердца при ВПС и результаты этой операции, выполненной у пациентов, перенесших системно-легочный анастомоз, ДКПА
и операцию Фонтена. По их данным, трансплантация сердца после ДКПА сопровождается значительно лучшими результатами, чем после операции
Фонтена, что связано с отсутствием венозной гипертензии в нижней половине тела, приводящей
к повреждению висцеральных органов. Очевидно,
что для пациентов с факторами риска выполнение
операции Фонтена ДКПА с дополнительным источником легочного кровотока является оптимальным
завершающим этапом гемодинамической коррекции или же "мостом" к трансплантации сердца [18].
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Полученные нами отдаленные результаты свидетельствуют о том, что операция Фонтена позволяет в большинстве случаев обеспечить пациентам удовлетворительное качество жизни и может
считаться коррекцией при строгом соблюдении
показаний и отсутствии отдаленных осложнений.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Очевидно, что показания к этой операции должны
постоянно уточняться.
Большинство осложнений операции Фонтена
манифестируют в первые годы после операции и,
как правило, связаны с превышением показаний
или техническими погрешностями выполнения операции. Безусловно, ряд пациентов в последующем
могут нуждаться в пересадке сердца, однако их количество несопоставимо с общим числом больных,
благополучно перенесших операцию Фонтена.
Не следует относиться к операции Фонтена
как к паллиативу, «мосту» к трансплантации сердца.
У пациентов с функциональной недостаточностью
единственного желудочка и другими факторами
риска трансплантация сердца является альтернативой операции Фонтена. ДКПА с дополнительным
источником легочного кровотока – оптимальный
этап гемодинамической коррекции, а в случае высокого риска последней – «мост» к трансплантации
сердца.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fontan F., Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia.
Thorax. 1971; 26: 240–8.
Бухарин В.А., Подзолков В.П., Бондарев Ю.И., Красиков Л.И. Гемодинамическая коррекция атрезии трикуспидального клапана. Грудная хирургия. 1976; 6: 3–10.
Подзолков В.П., Хассан Али, Зеленикин М.М. и др. Модификация операции Фонтена с использованием экстракардиального кондуита. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.1998; 5: 24–8.
Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Алекян Б.Г. и др. Коррекция атрезии трехстворчатого клапана с помощью прямых
анастомозов правого предсердия с правым желудочком и
легочной артерией. Кардиология. 1985;, 7: 35–9.
Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Заец С.Б. и др. Полный кавопульмональный анастомоз в хирургии сложных врожденных пороков сердца. Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. 1990; 6: 11–6.
Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М.,
Юрлов И.А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца методом гемодинамической коррекции. М.;
2007.
Зеленикин М.М. Обоснование принципа многоэтапного
подхода к хирургическому лечению сложных врожденных
пороков сердца методом гемодинамической коррекции:
Автореф. дис. .. д-ра мед. наук. М.; 2002.
De Leval M.R.,Kilner P., Gewilling M. et al. Total cavopulmonary connection: a logical alternative to atriopulmonary
connection for complex Fontan operation. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1988; 96: 682–95.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Marcelletti C., Corno A., Giannico S., Marino B. Inferior vena
cava – pulmonary artery extracardiac conduit. A new form of
right heart bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990; 100 (2):
228–32.
Bernstein D., Naftel D., Chin C. et al. Outcome of listing for
cardiac transplantation for failed Fontan: A multi-institutional
study. Circulation. 2006; 114: 273–80.
Diller G., Giardini A., Dimopoulos K. et al. Predictors of morbidity and mortality in contemporary Fontan patients: results
from a multicenter study including cardiopulmonary exercise
testing in 321 patients. Eur. Heart J. 2010; 31: 3073–83.
Mertens L., Hagler D.J., Sauer U. et al. Protein-losing
enteropathy after the Fontan operation: an international multicenter study. PLE study group. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1998; 115 (5): 1063–73.
Choussat A., Fontan F., Besse P. et al. Selection criteria for
Fontan's procedure. In: Anderson R.H., Shineborne E.A.
(eds). Pediatric cardiology 1977. Edinburgh: Churchill
Livinstone; 1978: 559–66.
Day R.W., Etheridge S.P., Veasy L.G. et al. Single ventricle palliation: greater risk of complications with the Fontan procedure
than with the bidirectional Glenn procedure alone. Int. J. Cardiol. 2006; 106 (2): 201–10.
D'Udekem Y., Cheung M., Setyapranata S. et al. How good is
a good Fontan? Quality of life and exercise capacity of Fontans
without arrhythmias. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88: 1961–9.
Pike N. A., Evangelista L.S., Doering L.V. et al. Clinical Profile
of the Adolescent/Adult Fontan Survivor. Congenit. Heart Dis.
2011; 6 (1): 9–17.
Gentles T.L., Mayer J.E., Jr, Gauvreau K. et al. Fontan operation in five hundred consecutive patients: factors influencing
early and late outcome. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997;
114 (3): 376–91.
Tan A.M., Iyengar A.J., Donath S. et al. Fontan completion
rate and outcomes after bidirectional cavo-pulmonary shunt.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38 (1): 59–65.
Fujii Y., Sano S., Kotani Y. et al. Midterm to long-term outcome of total cavopulmonary connection in high-risk adult
candidates. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87: 562–70.
Holmgren D., Berggren H., Wahlander H. et al. Reversal of
protein-losing enteropathy in a child with Fontan circulation is
correlated with central venous pressure after heart transplantation. Pediatr. Transplant. 2001; 5 (2): 135–7.
Sridhar A., Giamberti A., Foresti S. et al. Fontan conversion
with concomitant arrhythmia surgery for the failing atriopulmonary connections: mid-term results from a single centre.
Cardiol. Young. 2011; 21 (6): 665–9.
Khairy P, Fernandes S.M., Mayer J.E. et al. Long-term survival,
modes of death, and predictors of mortality in patients with
Fontan surgery. Circulation. 2008; 117: 85–92.
Davies R.R., Sorabella RA., Yang J. et al. Outcomes after
transplantation for "failed" Fontan: A single-institution experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 143: 1183–92.
Michielon G., Parisi F., Squitieri C. et al. Orthotopic heart transplantation for congenital heart disease: An alternativefor highrisk Fontan candidates? Circulation. 2003; 108: II-140–9.
Поступила 10.07.2013
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.131-089.819.5:616.12-007-053.1
Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, М.Г. Пурсанов, И.В. Кокшенев*,
Т.С. Сандодзе, Г.М. Дадабаев, И.В. Землянская
ÅàîìêäÄñàéççéÖ ëíÖçíàêéÇÄçàÖ ãÖÉéóçõï ÄêíÖêàâ
ì Åéãúçõï ë ÇêéÜÑÖççõåà èéêéäÄåà ëÖêÑñÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН
Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование легочных артерий широко используются в
лечении сложных врожденных пороков сердца. Но бифуркационные устьевые сужения легочных артерий
требуют особого подхода, так как баллонная дилатация бывает неадекватной, а стентирование
требует одновременной имплантации двух стентов.
Материал и методы. С 1994 г. стентирование легочных артерий выполнено более чем 220 пациентам, при
этом 38 из них с применением методики бифуркационного стентирования. Возраст пациентов колебался
от 3 до 29 лет (в среднем 10,8 ± 4,9 года), масса тела – от 12 до 74 кг (в среднем 34,1 ± 14,4 кг). Пациенты
были условно разделены на 2 группы: 1-я группа – 14 (36,9 %) пациентов с врожденными пороками сердца
(ВПС) после реконструкции путей оттока из правого желудочка; 2-я группа – 24 (63,1 %) пациента после
радикальной коррекции сложных ВПС. В 68,4 % случаев выполнено одномоментное бифуркационное
стентирование и в 31,6 % случаев – последовательное. При стентировании 55 (72,3 %) сегментов ветвей
легочной артерии имплантированы стенты Palmaz Genesis XD (фирмы «Cordis»), а при стентировании 21
(27,7 %) сегмента – стенты Сheatham Рlatinum (фирмы «NuMed», Канада).
Результаты. В результате стентирования у пациентов 1-й группы снизился градиент систолического
давления (ГСД) на правой легочной артерии с 62,6 ± 14,8 до 20,4 ± 15,3 мм рт. ст. (р<0,001), на левой легочной
артерии – с 61,2 ± 16,5 до 16,5 ± 14,1 мм рт. ст. (р<0,001). Насыщение артериальной крови кислородом
возросло с 77,4 ± 4,2 до 86,5 ± 4,4 % (р<0,05). У пациентов 2-й группы систолическое давление в правом
желудочке снизилось с 68,6 ± 38,8 до 31,8 ± 18,5 мм рт. ст. (р<0,001), а соотношение систолического
давления в правом желудочке к артериальному давлению – с 0,8 ± 0,13 до 0,43 ± 0,06 (р<0,001). ГСД на правой
легочной артерии снизился с 58,4 ± 17,5 до 12,1 ± 9,8 мм рт. ст. (р<0,001), а на левой легочной артерии –
с 59,7 ± 14,5 до 11,4 ± 9,2 мм рт. ст. (р<0,001). После стентирования легочных артерий, по данным
ангиометрии, диаметр легочных артерий в месте обструкции увеличился в обеих группах в среднем с 5,4 ±
4,5 до 13,8 ± 2,8 мм (р<0,001).
Заключение. Бифуркационное стентирование легочных артерий позволяет значительно улучшить
анатомо-морфологические и гемодинамические параметры легочно-артериального русла, а также
улучшить клиническое состояние пациентов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденные пороки сердца; бифуркационное стентирование легочных артерий.
B.G. Alekyan, V.P. Podzolkov, M.G. Pursanov, I.V. Kokshenev, T.S. Sandodze, G.M. Dadabaev, I.V. Zemlyanskaya
Pulmonary artery bifurcation stenting in patients with congenital heart disease
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Transluminal balloon angioplasty and stenting of the pulmonary arteries are widely used in the treatment of complex
congenital heart diseases. But bifurcation estuarine narrowing of the pulmonary arteries require a different approach,
since balloon dilation is inadequate, and stenting requires simultaneous implantation of two stents.
Material and methods. Since 1994, the pulmonary artery stenting performed more than 220 patients, 38 from theare
are using the method of bifurcation stenting. The patients' ages ranged from 3 to 29 years (mean 10,8 ± 4,9 years), body
weight – from 12 to 74 kg (mean 34,1 ± 14,4 kg). Patients were arbitrarily divided into 2 groups: group 1 -- 14 ( 36.9 %)
patients with congenital heart disease (CHD ) after reconstruction of the outflow tract of the right ventricle; group 2 - 24
(63.1 %) patients after radical correction of complex CHD. In 68.4 % of cases performed a cross-sectional bifurcation
stenting and in 31.6 % of cases - is consistent. Durig the stenting of 55 (72.3 %) segments of the branches of the pulmonary artery stents implanted Palmaz Genesis XD ( company «Cordis»), and the stenting of 21 ( 27.7 %) segments stents Sheatham Rlatinum (firm «NuMed», Canada) .
Results. As a result of stenting in patients of group 1 systolic pressure gradient ( HSD ) in the right pulmonary artery
decreased from 62,6 ± 14,8 to 20,4 ± 15,3 mm Hg. Art. (p < 0.001), in the left pulmonary artery - from 61,2 ± 16,5 to 16,5
± 14,1 mm Hg. Art. (p < 0.001). Arterial oxygen saturation increased from 77,4 ± 4,2 to 86,5 ± 4,4% ( p < 0.05). Patients
in group 2 the systolic pressure in the right ventricle decreased from 68,6 ± 38,8 to 31,8 ± 18,5 mm Hg. Art. (p < 0.001)
, and the ratio of systolic pressure in the right ventricle to the arterial pressure - from 0,8 ± 0,13 to 0,43 ± 0,06 ( p < 0.001).
HSD in the right pulmonary artery decreased from 58,4 ± 17,5 to 12,1 ± 9,8 mm Hg. Art. (p < 0.001) , and in left pulmonary artery – from 59,7 ± 14,5 to 11,4 ± 9,2 mm Hg. Art. (p < 0.001). After the pulmonary artery stenting, according
angiometrii diameter pulmonary artery at place of obstruction in both groups increased an average from 5,4 ± 4,5
to13,8 ± 2,8 mm ( p < 0.001).
Conclusion. Pulmonary artery bifurcation stenting can significantly improve the anatomical and morphological and
hemodynamic parameters of pulmonary arterial bed, and improve the clinical condition of the patient.
K e y w o r d s : congenital heart diseases, pulmonary artery bifurcation stenting.
* Кокшенев Игорь Валерьевич, д-р мед. наук, профессор, гл. научн. сотр.; e-mail: kardiokok@gmail.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Сужения легочных артерий (ЛА), в том числе
и бифуркационные, в изолированном виде встречаются крайне редко. Чаще всего они имеют место
при цианотических врожденных пороках сердца
(ВПС) [1–5]. Как правило, сужения проксимальных
(устьев) отделов ЛА доступны во время радикальных операций по поводу основного порока, поэтому часто таким больным выполняют хирургическое
расширение ветвей с помощью заплат.
При бифуркационных стенозах, гипоплазии или
протяженных сужениях ЛА эндоваскулярные вмешательства (ТЛБАП и стентирование) наиболее часто
выполняются у больных после операции реконструкции путей оттока из правого желудочка (РПОПЖ)
по поводу атрезии легочной артерии (АЛА) и тетрады Фалло (ТФ) с целью улучшения состояния легочно-артериального русла и подготовки больного
к радикальной коррекции порока. Другая категория
больных, которым требуется эндоваскулярное вмешательство, это пациенты после радикальных коррекций ВПС с возникшими или не устраненными
сужениями проксимальных отделов ЛА [1–11].
В последние годы для устранения данных сужений предпочтение отдается эндоваскулярным вмешательствам: ТЛБАП и стентированию ЛА [1–4,
10–16]. Бифуркационные сужения ЛА требуют
особого подхода, так как баллонная дилатация бывает, как правило, неадекватной, а стентирование
требует одновременной имплантации двух стентов
[1, 4, 12, 14, 17].
Техника одновременной имплантации двух и более стентов хорошо описана при бифуркационных
сужениях коронарных, почечных и подвздошных
артерий, и она сильно отличается от методики стентирования легочных артерий [4, 17–22].
Цель данного сообщения – показать возможность и эффективность одновременной имплантации стентов при бифуркационных сужениях ЛА.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Начиная с 1994 г., стентированию ЛА подверглись свыше 220 пациентов. Методика бифуркационного стентирования была использована у
38 больных, которым имплантированы 79 стентов.
Возраст пациентов колебался от 3 до 29 лет
(в среднем 10,8 ± 4,9 года), масса тела – от 12 до
74 кг (в среднем 34,1 ± 14,4 кг). Лиц мужского пола было 21 (55,9 %), женского – 17 (44,1 %). В возрасте до 5 лет – 3 (7,9 %), от 5 до 10 – 15 (39,4 %)
и старше 10 лет – 20 (52,7 %) пациентов.
Все пациенты были условно разделены на 2 группы в зависимости от анатомии и гемодинамики порока сердца:
– 1-я группа – 14 (36,9 %) пациентов с ВПС после РПОПЖ по поводу АЛА, ТФ;
– 2-я группа – 24 (63,1 %) пациента после радикальной коррекции сложных ВПС (ТФ, ДОС от ПЖ,
АЛА и др.).
Выбор тактики лечения определялся только после селективной ангиографии из ЛА с измерением
градиента систолического давления (ГСД) на сужении, а также давления в правом желудочке (ПЖ)
у больных после радикальных коррекций ВПС с определением соотношения систолического давления
в ПЖ к артериальному давлению (АД).
При поступлении в клинику у пациентов отмечалась одышка и снижение толерантности к физической нагрузке. В 1-й группе 3 (21,4 %) пациента относились ко II ФК по классификации NYHA, 11
(78,6 %) – к III ФК. Во 2-й группе 21 (87,5 %) пациент относился ко II ФК, 3 (12,5 %) пациента –
к III ФК. Следует учесть, что тяжесть клинического
состояния пациентов 1-й группы была обусловлена
также неполной коррекцией ВПС.
До бифуркационного стентирования пациентам
1-й группы в 4 случаях выполнена ТЛБАП ЛА,
а в 3 – стентирование ветвей ЛА. При этом пациентам 2-й группы в 6 случаях выполнена ТЛБАП ЛА,
а в 5 – стентирование ветвей ЛА.
При катетеризации полостей сердца у пациентов 1-й группы градиент систолического давления
между ПЖ и правой ЛА в среднем составил
62,6 ± 14,8 мм рт. ст., а между ПЖ и левой ЛА –
61,2 ± 16,5 мм рт. ст. Систолическое давление дистальнее стеноза в правой ЛА в среднем было равно
20,1 ± 4,7 мм рт. ст., а в левой – 18,1 ± 4,1 мм рт. ст.
Во 2-й группе пациентов систолическое давление в ПЖ в среднем составило 68,6 ± 38,8 мм рт. ст.,
ГСД на правой ЛА в среднем был равен 58,4 ± 17,5,
а на левой ЛА – 59,7 ± 14,5 мм рт. ст. Соотношение
систолического давления в правом желудочке к артериальному в среднем составило 0,8 ± 0,13.
При ангиометрии диаметр сужения ЛА колебался
от 2,8 до 8,2 мм и в среднем был равен 5,4 ± 4,5 мм.
При стентировании 55 (72,3 %) сегментов ветвей ЛА имплантированы стенты «Palmaz Genesis XD»
(фирма «Cordis»), а 21 (27,7 %) сегмента – стенты
«Сheatham Рlatinum» (фирма «NuMed», Канада),
при этом в одном случае имплантирован стент с покрытием («Сover CP» фирмы «NuMed», Канада) для
одномоментного устранения сужения правой ЛА
и перекрытия реканализированного анастомоза по
Ваттерстоуну–Кули.
Методика одномоментного стентирования применялась у 26 (68,4 %) больных, последовательного
бифуркационного стентирования – у 12 (31,6 %).
Показанием для бифуркационного стентирования
являлись устьевые и проксимальные стенозы ЛА, наличие ГСД на ЛА более 20 мм рт. ст., у пациентов
после радикальной коррекции порока наблюдалось
повышение систолического давления в ПЖ, когда соотношение систолического давления в правом желудочке к аотериальному давлению было более 0,5.
Стентирование ЛА произведено у 2 взрослых пациентов под местной анестезией, у 2 – под интубационным наркозом и у 34 – под внутривенной анестезией. В 37 случаях в качестве доступа использованы
бедренные вены, а в одном случае в связи с двусторонним илеофеморальным тромбозом – внутренние
яремные вены. Перед стентированием у 20 (52,6 %)
больных (35 сегментов) выполнялась баллонная дилатация ЛА с целью определения ригидности стеноза и дальнейшего выбора баллонного катетера для
имплантации стента. Баллонная предилатация не
проводилась у больных, перенесших ранее ТЛБАП,
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
с гипоплазией ЛА. После баллонной ангиопластики
осуществлялась контрольная ангиография, по результатам которой принималось окончательное решение о стентировании. Перед началом стентирования всем пациентам проводили гепаринизацию из
расчета 100 Ед/кг массы тела больного. Для стентирования использовали баллоннорасширяемые стенты «Palmaz Genesis XD» (фирма «Cordis») длиной 27
и 36 мм, «CP» (фирма «NuMed», Канада) длиной 28, 34
и 40 мм, которые вручную монтировались на баллонные катетеры «Z-Med», «BIB» («NuMed», Канада).
Длина стентов зависела от размеров ЛА и протяженности сужения. При необходимости выполняли постдилатацию имплантированных стентов баллонами высокого давления – «Mullins» (фирма
«NuMed», Канада). В качестве доставляющих систем
использовали проводниковые катетеры «Mullins»
(фирма «Cook», Канада) диаметром от 9 до 14F.
Были использованы два метода бифуркационного
стентирования: последовательное и одномоментное
[1, 4, 12, 13]. Независимо от методики стентирования
при бифуркационных поражениях катетеризировали
обе ЛА. Устанавливали как можно дистально 0,035
жесткие проводники «Amplаtzer super stiff» («Boston
Scientific», США) длиной 260 см, по которым проводили доставляющие системы «Mullins» в правую и левую ЛА. Далее заранее монтированные на баллонные катетеры стенты проводили в область сужения,
не выходя за пределы доставляющего катетера.
При последовательном бифуркационном стентировании оттягивали назад один из доставляющих
катетеров, освобождая под контролем ангиокардиографии систему баллон–стент, и после позиционирования имплантировали первый стент;
баллонный катетер сдували, но не удаляли. После
этого оттягивали вторую доставляющую систему,
освобождая стент и проводя его имплантацию с одновременным раздуванием баллона в контралатеральной, уже стентированной ЛА, что предотвращало ее компрометацию (рис. 1).
‡
·
‚
„
‰
Â
Ê
Á
êËÒ. 1. èÓÒΉӂ‡ÚÂθÌÓ ·ËÙÛ͇ˆËÓÌÌÓ ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË ãÄ Û ·ÓθÌÓ„Ó ÔÓÒΠ‡‰Ë͇θÌÓÈ ÍÓÂ͈ËË íî:
‡ – ÔË Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËÓ„‡ÙËË ‚ˉÌ˚ ÒÚÂÌÓÁ˚ Ó·ÂËı ãÄ; · – ‚ ãÄ ÔÓ‚Ó‰flÚÒfl ‰ÓÒÚ‡‚Îfl˛˘Ë ÒËÒÚÂÏ˚, ÔÓ ÍÓÚÓ˚Ï ÔÓ‚Ó‰flÚÒfl ÒËÒÚÂÏ˚ ·‡ÎÎÓÌ–ÒÚÂÌÚ; ‚, „ –
Ӊ̇ ‰ÓÒÚ‡‚Îfl˛˘‡fl ÒËÒÚÂχ ÓÚÚfl„Ë‚‡ÂÚÒfl ̇Á‡‰, ‚˚Ò‚Ó·Óʉ‡ÂÚÒfl Ë ÔÓÁˈËÓÌËÛÂÚÒfl ÒËÒÚÂχ ·‡ÎÎÓÌ–ÒÚÂÌÚ, ÔÓÒΠ˝ÚÓ„Ó ·‡ÎÎÓÌÌ˚È Í‡ÚÂÚÂ ‡ÒÍ˚‚‡ÂÚÒfl Ë
ËÏÔ·ÌÚËÛÂÚÒfl ˝Ì‰ÓÔÓÚÂÁ; ‰ – ‡Ì„ËÓ„‡Ïχ ÔÓÒΠËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ÔÂ‚Ó„Ó ÒÚÂÌÚ‡ ‚ ããÄ, ‚ˉÌÓ, ˜ÚÓ ÒÚÂÌÚ ÌÂÏÌÓ„Ó Ò‰‚ËÌÛÎÒfl ‚ÔÂ‰ Ë Ì ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛ Óı‚‡ÚËÎ ÏÂÒÚÓ
Ó·ÒÚÛ͈ËË;  – ‚ÚÓ‡fl ‰ÓÒÚ‡‚Îfl˛˘‡fl ÒËÒÚÂχ ÓÚÚfl„Ë‚‡ÂÚÒfl ̇Á‡‰ Ë ÔÓÁˈËÓÌËÛÂÚÒfl ‚ÚÓÓÈ ÒÚÂÌÚ; Ê – ËÏÔ·ÌÚËÛÂÚÒfl ‚ÚÓÓÈ ÒÚÂÌÚ Ë ‚ÏÂÒÚÂ Ò ˝ÚËÏ ‡ÒÍ˚‚‡ÂÚÒfl
·‡ÎÎÓÌ ‚ ÔÂ‚ÓÈ, ÛÊ ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌÌÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË; Á – ‡Ì„ËÓ„‡Ïχ ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl Ó·ÂËı ãÄ, ÒÚÂÌÚ ‚ ΂ÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË Ì ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛
ÔÓÍ˚‚‡ÂÚ ÏÂÒÚÓ Ó·ÒÚÛ͈ËË Ë ‡ÒÔÓÎÓÊÂÌ ÒÛ·ÓÔÚËχθÌÓ, ÒÚÂÌÚ ‚ Ô‡‚ÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË ‡ÒÔÓÎÓÊÂÌ ÓÔÚËχθÌÓ
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
‡
·
‚
„
‰
Â
êËÒ. 2. é‰ÌÓÏÓÏÂÌÚÌÓ ·ËÙÛ͇ˆËÓÌÌÓ ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË ãÄ Û ·ÓθÌÓ„Ó ÔÓÒΠ‡‰Ë͇θÌÓÈ ÍÓÂ͈ËË ÚÂÚ‡‰˚ î‡ÎÎÓ:
‡ – ÔË Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËÓ„‡ÙËË ‚ˉÌ˚ ÛÒڸ‚˚ ÒÚÂÌÓÁ˚ Ô‡‚ÓÈ Ë Î‚ÓÈ ãÄ (ÒÚÂÎ͇); ·, ‚ – ‰‚ ‰ÓÒÚ‡‚Îfl˛˘Ë ÒËÒÚÂÏ˚ Ôӂ‰ÂÌ˚ ‚ Ô‡‚Û˛ Ë ÎÂ‚Û˛ ãÄ,
ËÁ ‰ÓÒÚ‡‚Îfl˛˘Ëı ÒËÒÚÂÏ ÔÓÒΉӂ‡ÚÂθÌÓ ‚˚Ò‚Ó·Óʉ‡ÂÚÒfl ÒÚÂÌÚ ‚ ããÄ, Á‡ÚÂÏ ‚ èãÄ; „ – ÒÚÂÌÚ˚ ÔÓÁˈËÓÌËÓ‚‡Ì˚ Ú‡Í, ˜ÚÓ Ëı ÔÓÍÒËχθÌ˚ ÍÓ̈˚
‚˚ÒÚÛÔ‡˛Ú ‚ ÒÚ‚ÓÎ ãÄ Ë ÔÂÂÍ¢˂‡˛ÚÒfl ‰Û„ Ò ‰Û„ÓÏ; ‰ – Ó‰ÌÓÏÓÏÂÌÚÌÓ ‡ÒÍ˚ÚË ÒÚÂÌÚÓ‚ ‚ Ô‡‚ÓÈ Ë Î‚ÓÈ ãÄ;  – ‡Ì„ËÓ„‡Ïχ ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl,
Ó·ÒÚÛ͈Ëfl ÛÒÚ‡ÌÂ̇ ÔÓÎÌÓÒÚ¸˛, ÓÔÚËχθÌÓ ÔÓÎÓÊÂÌË ÒÚÂÌÚÓ‚
При одномоментном бифуркационном стентировании после установки доставляющих систем стенты проводили в область сужений легочных артерий.
По очереди высвобождали из доставляющих систем
и позиционировали сначала один стент, а затем второй. Стенты располагали так, чтобы их проксимальные части выступали в ствол ЛА и частично перекрещивались друг с другом, и производили одномоментное раскрытие обоих стентов (рис. 2).
При бифуркационном стентировании следует
соблюдать следующие правила: использовать стенты длинных размеров; проксимальные концы стентов должны частично выходить в ствол ЛА и перекрещиваться друг с другом; оба стента необходимо
имплантировать одномоментно или последовательно; баллоны должны раздуваться (методика «целующихся баллонов») и сдуваться одновременно.
Одномоментное раздувание и сдувание баллонов
является принципиальным моментом, так как в этом
случае не происходит смещения стентов, минимизируется риск сдавления выступающих частей
стентов, а также предотвращается повреждение
контралатерального баллона концом эндопротеза.
При выполнении бифуркационного стентирования из 38 пациентов нефатальные осложнения были у 2 (5,2 %). В одном (2,6 %) случае развился ларингоспазм, потребовавший интубации больного.
Во втором случае при раскрытии стента в правой
ЛА произошла его дислокация в ствол, где он и был
раскрыт баллоном бóльшего диаметра, и в правую
ЛА был имплантирован дополнительный стент с одномоментной баллонной дилатацией контралатеральной легочной артерии.
Статистическая обработка данных производилась при помощи программы SPSS 17.0. При нормальном распределении данные представлены
в виде M ± σ, при распределении, отличающемся
от нормального – в виде медианы (Mе), 25-го
и 75-го процентиля. Различия и взаимосвязь между
сравниваемыми показателями считались достоверными при р < 0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
Результаты стентирования легочных артерий
оценивались в зависимости от увеличения диаметра суженной ЛА на 50 % и более, снижения ГСД на
обструкции более чем на 50 %; уменьшения соотношения систолического давления в ПЖ к АД на
20 % и более от исходного [16, 19,23].
После вмешательства наблюдалось значительное улучшение гемодинамических и ангиометрических показателей в обеих группах (см. таблицу).
У пациентов 1-й группы градиент систолического
давления между правым желудочком и правой легочной артерией снизился с 62,6 ± 14,8 до 20,4 ±
± 15,3 мм рт. ст. (р < 0,001), а между правым желудочком и левой легочной артерией – с 61,2 ± 16,5
до 16,5 ± ± 14,1 мм рт. ст. (р < 0,001). Насыщение
артериальной крови кислородом возросло с 77,4 ±
± 4,2 до 86,5 ± 4,4 % (р < 0,05).
У пациентов 2-й группы систолическое давление
в ПЖ снизилось с 68,6 ± 38,8 до 31,8 ± 18,5 мм рт. ст.
(р < 0,001), а соотношение систолического давления в ПЖ к АД уменьшилось почти в 2 раза –
с 0,8 ± 0,13 до 0,43 ± 0,06 (р < 0,001). Градиент
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
ÉÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ (n = 38)
1-я группа (n = 14)
Показатель
ГСД на правой ЛА, мм рт. ст.
ГСД на левой ЛА, мм рт. ст.
Давление в ПЖ, мм рт. ст.
Соотношение систолического
давления в ПЖ к артериальному
До
После
p
До
После
p
62,6 ± 16,5
61,2 ± 16,5
–
20,4 ± 15,3
16,5 ± 14,1
–
<0,001
<0,001
–
58,4 ± 17,5
59,7 ± 14,5
68,6 ± 38,8
12,1 ± 9,8
11,4 ± 9,2
31,8 ± 18,5
<0,001
<0,001
<0,001
–
–
–
0,8 ± 0,13
0,43 ± 0,06
<0,001
систолического давления на правой легочной артерии снизился с 58,4 ± 17,5 до 12,1 ± 9,8 мм рт. ст.
(р<0,001), а на левой легочной артерии – с 59,7±14,5
до 11,4 ± 9,2 мм рт. ст. (р < 0,001).
После стентирования диаметр ЛА в месте обструкции по данным ангиометрии увеличился в обеих группах в среднем с 5,4 ± 4,5 до 13,8 ± 2,8 мм (р < 0,001).
Отдаленные результаты изучены в сроки от 14
до 72 мес (в среднем 45,3 ± 33,6 мес) у 29 (76,3 %)
пациентов (14 больных были после РПОПЖ и
15 пациентов – после радикальной коррекции
ВПС). Из них 19 пациентам выполнено ангиокардиографическое исследование, в 6 случаях – повторные эндоваскулярные вмешательства.
В отдаленном периоде у всех пациентов отмечалось улучшение клинического состояния по
сравнению с исходным: уменьшение одышки,
увеличение работоспособности. Четыре пациента
1-й группы относились к I–II ФК, 10 пациентов –
к III ФК. Все пациенты 1-й группы подверглись
ангиокардиографическому исследованию. ГСД
между ПЖ и правой ЛА увеличился в среднем
с 22,4 ± 15,3 до 29,6 ± 19,2 мм рт. ст. (р > 0,05),
а с левой ЛА – с 16,5 ± 14,1 до 26,4 ± 16,7 мм рт. ст.
(р > 0,05). При ангиометрии отмечалось незначительное уменьшение диаметров стентированных
участков с 14,1 ± 3,7 до 11,8 ± 1,8 мм (р < 0,01).
В 2 случаях в связи с нарастанием ГСД на ветвях
ЛА и соматическим ростом больных выполнена
ТЛБАП имплантированных стентов. В одном случае
выявлен перелом ранее имплантированного стента
в правой ЛА, вследствие чего выполнена имплантация дополнительного стента с баллонной дилатацией ранее имплантированного стента в контралатеральной ЛА по методике одномоментного бифуркационного стентирования. В последующем 10
(71,4 %) пациентам из 1-й группы выполнена радикальная коррекция врожденного порока сердца.
Во 2-й группе в отдаленном периоде 7 из 15 пациентов относились к I ФК, 5 – ко II ФК, 3 – к III ФК.
По данным общеклинических методов исследования (в том числе ЭхоКГ), у 11 пациентов отмечались удовлетворительные гемодинамические параметры (незначительный ГСД на ветвях ЛА, умеренное повышение давления в ПЖ – менее 50 % от
системного). У 4 пациентов в связи с нарастанием
ГСД на ЛА и повышением давления в ПЖ выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства.
По данным катетеризации полостей сердца, у них
наблюдалось повышение систолического давления в ПЖ с 48,8 ± 12,5 до 70,6 ± 11,3 мм рт. ст.
(р < 0,05) и соотношения систолического давления
в ПЖ к артериальному – с 0,43 ± 0,06 до 0,71 ± 0,08
28
2-я группа (n = 24)
(р < 0,05). В 2 случаях в связи с соматическим ростом ребенка и нарастанием ГСД на ветвях ЛА выполнена баллонная дилатация ранее имплантированных стентов с хорошим гемодинамическим и ангиографическим результатом. У 1 пациента после
стентирования ЛА при анализе ангиограммы выявлено, что ранее имплантированный стент в левой
ЛА не покрывает полностью его устья, что являлось
причиной повышения систолического давления
в ПЖ (до 105 мм рт. ст.). Это потребовало имплантации дополнительного стента, что привело к хорошему ангиографическому и гемодинамическому результату (снижение давления в ПЖ до 52 мм рт. ст.
и соотношения систолического давления в ПЖ
к артериальному с 0,97 до 0,47). Еще в одном случае выявлен перелом ранее имплантированного
стента в левой ЛА, что потребовало имплантации
дополнительного стента (давление в ПЖ снизилось
с 75 до 48 мм рт. ст.) (рис. 3). В обоих случаях при
имплантации стентов выполняли раскрытие баллона в контралатеральной ЛА по методике одномоментного бифуркационного стентирования. Таким образом, в результате выполненных повторных
рентгеноэндоваскулярных вмешательств получены
хорошие ангиографические и гемодинамические
результаты.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
В мировой литературе имеется большой опыт
стентирования ЛА, проведены мультицентровые
исследования результатов стентирования при ВПС.
Так, в 2006 г. были опубликованы результаты мультицентрового исследования пяти центров в Нидерландах и двух в Бельгии, выполнивших имплантацию 464 стентов у 309 пациентов в 13 различных
анатомических позициях за период с 1992 по июнь
2004 г. При этом успешное стентирование ЛА выполнено у 223 (72,1 %) пациентов. В 16,6 % случаев стентирования ЛА развились осложнения,
при этом в 6,3 % случаев серьезные [14]. В 2011 г.
R.J. Holzer и соавт. [15] провели мультицентровое
исследование (включены 8 центров) и представили
результаты стентирования ЛА. Проанализированы
результаты 1315 эндоваскулярных вмешательств
(ТЛБАП и стентирование) на ЛА. При этом осложнения отмечены в 22 % случаев, из них в 10 % случаев серьезные.
Имеющиеся данные подтверждают сложность
методики стентирования ЛА и вероятный риск развития осложнений. При стентировании ЛА наиболее часто встречающимися осложнениями являются
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
‡
·
‚
„
‰
Â
êËÒ. 3. ÄÌ„ËÓ„‡ÏÏ˚ ·ÓθÌÓ„Ó Ò ˝Ú‡ÔÌ˚Ï ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËÂÏ Î„ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ Ë ÔÂÂÎÓÏÓÏ ÒÚÂÌÚ‡ ‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â:
‡ – ‚˚‡ÊÂÌ̇fl „ËÔÓÔ·ÁËfl ΄ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ; · – ‡Ì„ËÓ„‡Ïχ ·ÓθÌÓ„Ó ÔÓÒΠ˝Ú‡ÔÌÓ„Ó ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl ‚ÂÚ‚ÂÈ Î„ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ (ËϲÚÒfl ÛÒڸ‚˚ ÒÛÊÂÌËfl
ãÄ); ‚ – ‚˚‡ÊÂÌÌ˚ ÛÒڸ‚˚ ÒÛÊÂÌËfl ΄ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ; „ – ÔÓÒΠ·ËÙÛ͇ˆËÓÌÌÓ„Ó ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl ÛÒڸ‚ ΄ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ (ıÓÓ¯ËÈ ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍËÈ
ÂÁÛθڇÚ); ‰ – 3D-ÏÓ‰Âθ ÓÚ‡ˆËÓÌÌÓÈ ‡Ì„ËÓ„‡ÙËËË ˜ÂÂÁ 1 „Ó‰ ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl – ÔÂÂÎÓÏ ÒÚÂÌÚ‡ ‚ Ô‡‚ÓÈ ãÄ;  – ÍÓÌÚÓθ̇fl ‡Ì„ËÓ„‡Ïχ ÔÓÒÎÂ
ÔÓ‚ÚÓÌÓ„Ó ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl ÛÒÚ¸fl Ô‡‚ÓÈ ãÄ ÔË Ó‰ÌÓÏÓÏÂÌÚÌÓÈ ·‡ÎÎÓÌÌÓÈ ‰Ë·ڇˆËË Î‚ÓÈ ãÄ
дислокация стента, разрыв баллонного катетера,
окклюзия одной из ветвей ЛА, тромбоз стента,
кровохарканье, нарушения ритма сердца. В нашем
исследовании серьезных осложнений не наблюдалось. В одном (2,6 %) случае развилось дыхательное осложнение (ларингоспазм), что, возможно, не связано с техникой вмешательства. Дислокация со смещением стента развилась еще в
одном (2,6 %) случае. По данным мировой литературы, миграция/дислокация стентов встречается
в 4,5 % случаев [4, 14].
Наиболее частым осложнением отдаленного периода наряду с неоинтимальной гиперплазией является перелом стента и как следствие – рестеноз.
Причинами перелома стента могут быть как внешняя компрессия, так и эластический возврат из-за
оставшейся перетяжки на имплантированном стенте. По данным литературы, перелом стентов встречается в 2,4 % случаев [4, 15]. В нашем исследовании перелом стентов встретился в 2 (6,9 %) случаях
при выраженных устьевых стенозах ЛА. Причиной
перелома стента являлась сохранившаяся перетяжка на имплантированном стенте. В обоих случаях
были имплантированы стенты «Palmaz Genesis».
В связи с переломом стента выполнены успешные
имплантации дополнительных стентов «Palmaz
Genesis». При повторном стентировании одной из
ЛА существует риск компрометации контралатеральной легочной артерии. Для этого необходимо
имплантировать стент с одномоментной баллонной
дилатацией его в контралатеральной легочной артерии. В 2009 г. G. Agnoletti и соавт. [24] провели
сравнительный анализ результатов стентирования
стентов «СР» и «Palmaz». Осложнения при имплантации стентов «СР» встречались в 9 % случаев, а при
имплантации стентов «Palmaz» – в 27 % случаев.
Диссекция сосудов меньше встречалась при имплантации стентов «СР» (1 %), чем при имплантации
стентов «Palmaz» (6 %). Миграция стентов в обоих
группах была практически равной – 8 и 6 %. Разрыв
баллона встречался только при имплантации стентов «Palmaz» (11 %). При этом необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве составила 2
и 1 %. Результаты нашего опыта свидетельствуют
о том, что стенты «Palmaz Genesis» более предпочтительно имплантировать маленьким детям вследствие
необходимости применения доставляющих систем
меньшего профиля [1, 12, 13].
В литературе довольно редко встречаются отдельные работы, посвященные бифуркационному
стентированию ЛА. Основные принципы бифуркационного стентирования впервые были представлены C.E. Mullins в 2005 г. [4].
В 2009 г. G.E. Stapleton и соавт. [17] сообщили
о результатах бифуркационного стентирования ЛА
у 49 пациентов, у которых диаметр сосудов увеличился с 5,7 ± 2,5 до 11,0 ± 3,6 мм (р < 0,001), ГСД на
ЛА снизился с 37,0 ± 26,9 до 9,2 ± 13 мм рт. ст.
(р < 0,001). У пациентов после радикальной коррекции ВПС соотношение систолического давле29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
ния в ПЖ к артериальному снизилось с 0,76 ± 0,29
до 0,53 ± 0,24 (р < 0,001). Отдаленные результаты
были изучены у 38 пациентов, при этом в 26 случаях потребовались повторные эндоваскулярные
вмешательства: в 15 случаях – ТЛБАП, в 11 случаях – повторное стентирование в результате рестеноза или перелома стентов.
Эффективность бифуркационного стентирования ЛА в нашем исследовании составила 100 %,
при этом в одном (2,6 %) случае отмечалось техническое осложнение в виде дислокации стента.
В отдаленном периоде в 7 (18,4 %) случаях выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства:
в 4 (10,5 %) – в связи с соматическим ростом ребенка, в 3 (7,9 %) – вследствие перелома стента (n = 2)
и рестеноза (n = 1). Наши результаты бифуркационного стентирования ЛА сопоставимы с результатами, опубликованными в литературе.
Для успешного выполнения бифуркационного
стентирования ЛА, в первую очередь, имеет значение опыт хирурга. Выбор метода бифуркационного
стентирования при устьевых поражениях обеих легочных артерий должен основываться исходя из
особенностей анатомии ЛА каждого конкретного
больного. В том случае, если имеется короткий или
широкий ствол ЛА, предпочтительна методика последовательного бифуркационного стентирования,
при которой очень важно не повредить клапан ЛА.
Во всех остальных случаях предпочтение отдается
методике одномоментного бифуркационного стентирования.
Таким образом, бифуркационное стентирование
ЛА является эффективной и безопасной эндоваскулярной процедурой. Для пациентов после РПОПЖ,
у которых невозможно выполнить радикальную
коррекцию порока из-за наличия сужений или гипоплазии ЛА, стентирование является приоритетным
методом, позволяющим улучшить анатомию ЛА и
подготовить пациента к радикальной коррекции порока. У пациентов после радикальной коррекции
порока стентирование ЛА позволяет значительно
улучшить как анатомо-морфологические и гемодинамические параметры, так и клиническое состояние.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Алекян, Б. Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г. Эндоваскулярные хирургические вмешательства при лечении осложнений после операций по методу Фонтена. В кн.: Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. (ред.) Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Т. 2. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008: 500–25.
Бураковский В.И., Бухарин В.А., Подзолков В.П., Фальковский Г.И., Алекси-Месхишвили В.В. Стенозы легочных
артерий. В кн.: Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия. М.; 1989: 197–201.
Подзолков В.П., Кокшенев И.В. Тетрада Фалло. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008.
Mullins C.E. Cardiac catheterization in congenital heart diseas:
Pediatric and adult. Malden, MA: Blackwell Futura; 2006;
597–62.
O'Laughlin M.P., Slack M.C., Grifka R.G., Perry S.B., Lock J.E.,
Mullins C.E. Implantation and intermediate-term follow-up
of stents in congenital heart disease. Circulation. 1993; 88:
605–14.
20.
21.
22.
23.
24.
Алекян Б.Г., Коулсон Д., Подзолков В.П., Соболев А.В.
Первый опыт применения Palmaz стентов фирмы "Johnson
& Johnson" в лечении послеоперационных периферических стенозов легочных артерий у больных с цианотическими врожденными пороками сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995; 2: 44–9.
Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Пурсанов М.Г.
и др. Эндоваскулярная хирургия при лечении врожденных
пороков сердца. Анналы хирургии. 1996; 3: 54–63.
Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г., Кокшенев И.В.
Использование стентов в педиатрической практике. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005: 6 (3).
Беришвили И.И., Киракосян С.В., Гарибян В.А., Ильин В.Н.
Расчет диаметра легочной артерии при тетраде Фалло.
Грудная хирургия. 1985; 4: 67–72.
Кокшенев И.В., Гаджиев А.А., Пурсанов М.Г., Черногривов А.Е., Хоанг Ван Тхиеп. Центральные аортолегочные
анастомозы в хирургии атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2003; 4: 25–30.
O'Laughlin M.P. Catheterization treatment of stenosis and hypoplasia of pulmonary arteries. Pediatr. Cardiol. 1998; 19: 48–56.
Пурсанов М.Г. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при обструктивной патологии легочных артерии у больных с врожденными пороками сердца:
Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2002.
Сандодзе Т.С. Стентирование при обструктивных поражениях легочных артерий: Дис. … канд. мед. наук. М.; 2009.
Menno van Gameren M., Witsenburg M., Takkenberg J.J.,
Boshoff D., Mertens L., van Oort A.M., de Wolf D., Freund M.
et al. Early complications of stenting in patients with congenital heart disease: a multicentre study. Eur. Heart J. 2006; 27
(22): 2709–15.
Holzer R.J., Gauvreau K., Kreutzer J., R. Leahy, Murphy J.,
Lock J.E., Cheatham J.P., Bergersen L. Balloon angioplasty
and stenting of branch pulmonary arteries. adverse events and
procedural characteristics: Results of a multi-institutional registry. Circulation: Cardiovasc. Interv. 2011; 4: 287–96
Shaffer K.M., Mullins C.E., Grifka R.G., O'Laughlin M.P.,
McMahon W., Ing F.F., Nihill M.R. Intravascular stents in congenital heart disease: short- and long-term results from a large
single-center experience. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31 (3):
661–7.
Stapleton G.E., Hamzeh R., Mullins C.E., Zellers T.M., Justino H., Nugent A., Nihill M.R., Grifka R.G., Ing F.F. Simultaneous stent implantation to treat bifurcation stenoses in the
pulmonary arteries: Initial results and long-term follow up.
Cathet. Cardiovasc. Interv. 2009; 73 (4): 557–63. doi:
10.1002/ccd.21838.
Lorin J.D., Hirsh D.S., Attubato M.J., Sedlis S.P. A dual wire
approach to severe ostial bifurcating renal artery stenosis.
Cathet. Cardiovasc. Interv. 2006; 67 (6): 956–60.
McMahon C.J., El-Said H.G., Grifka R.G., Fraley J.K., Nihill M.R., Mullins C.E. Redilation of endovascular stents in
congenital heart disease: factors implicated in the development of restenosis and neointimal proliferation. J. Am. Coll.
Cardiol. 2001; 38 (2): 521–6.
Morton A.C., Siotia A., Arnold N.D. et al. Simulations kissing
stent technigue to treat left main stent bifurcation disease.
Cathet. Cardiovasc. Interv. 2007; 69: 209–15.
Rux S., Sonntag S., Schulze R. et al. Acute and long-term
results of bifurcation stenting (from the Coroflex registry). Am.
J. Cardiol. 2006; 98: 1214–7.
Yilmaz S., Sindel T., Golbasi I., Turkay C., Mete A., Lüleci E.
Aortoiliac kissing stents: long-term results and analysis of risk
factors affecting patency. J. Endovasc. Ther. 2006; 13 (3):
291–301.
Ing F.F., Grifka R.G., Nihill M.R., Mullins C.E. Repeat dilation
of intravascular stents in congenital heart defects. Circulation.
1995; 92 (4): 893–7.
Agnoletti G., Marini D., Ou P., Vandrell M.C., Boudjemline Y.,
Bonnet D. Cheatham platinum (CP) and Palmaz stents for cardiac and vascular lesions treatment in patients with congenital
heart disease. Eur. Interv. 2009; 4 (5): 620–5.
Поступила 10.07.2013
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.12-008.311-089:616.12-007-053.1-089.168
А.Ш. Ревишвили, Е.А. Артюхина*
àçíÖêÇÖçñàéççéÖ ãÖóÖçàÖ íÄïàÄêàíåàâ
ì èÄñàÖçíéÇ èéëãÖ äéêêÖäñàà ÇêéÜÑÖççõï èéêéäéÇ ëÖêÑñÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН
Цель. Выявить особенности возникновения и течения предсердных и желудочковых нарушений ритма,
возникших у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после коррекции врожденных пороков
сердца, а также особенности электрофизиологической диагностики и критерии эффективной
радиочастотной аблации.
Материал и методы. Обследованы 200 пациентов с тахиаритмиями, возникшими после коррекции
врожденных пороков сердца. До операции пациенты не имели нарушений ритма. Всем пациентам
выполнено интервенционное вмешательство по поводу нарушений ритма. Средний возраст пациентов –
26,16 ± 18,5 года (102 мужчины и 98 женщин), 155 (77,5 %) пациентов с предсердными нарушениями ритма,
45 (22,5 %) с желудочковыми.
Результаты. В группе пациентов с предсердными аритмиями не достигнуто восстановления синусового
ритма во время радиочастотной аблации (РЧА), что расценено как неэффективная процедура у 7,5 %
пациентов. У данной группы пациентов ритм восстановлен кардиоверсией. Основная причина
неэффективности РЧА – индукция или возникновение во время проведения процедуры нескольких видов
тахикардий с меняющимися длительностью цикла и фронтом активации или фибрилляцией предсердий.
У 8% пациентов после устранения тахиаритмии выявлен синдром слабости синусного узла, что
потребовало имплантации постоянного электрокардиостимулятора. В послеоперационном периоде всем
пациентам назначалась антиаритмическая терапия І С или ІІІ класса (ритмонорм, соталекс, кордарон)
и антиагреганты (тромбо-АСС 100 мг/сут). Общая эффективность с учетом повторных процедур РЧА
составила 81 %, средний период наблюдения – 6,0±3,8 года. Синусовый ритм в течение первого года
наблюдения сохранили 85 % пациентов. Все рецидивы возникли в течение первых 3 лет наблюдения.
Повторные процедуры произведены 14 % пациентов.
В группе пациентов с желудочковыми аритмиями 87 % пациентов имплантированы кардиовертерыдифибрилляторы. Инвазивное ЭФИ с целью индукции желудочковой тахикардии (ЖТ) и возможности
проведения РЧА выполнено 71 % пациентов. Период наблюдения составил в среднем 5,0 ± 2,5 года.
Рецидивирование ЖТ после проведенной РЧА отмечено в течение 1 года у 9 % пациентов, что потребовало
проведения повторной процедуры. Общая эффективность РЧА составила 66 %. Всем пациентам
в послеоперационном периоде в обязательном порядке назначалась антиаритмическая терапия –
кордарон или соталекс, которые отменялись через 6–12 мес после РЧА.
Заключение. Понимание электрофизиологических механизмов и развитие современных методик
электроанатомического картирования позволяют радикально устранять нарушения ритма, возникающие у пациентов после операции на сердце. Вместе с тем остается еще много вопросов, решение
которых улучшит результаты хирургического лечения аритмий оперированного сердца.
К л ю ч е в ы е с л о в а : послеоперационные аритмии, радиочастотная аблация, предсердная тахикардия,
желудочковая тахикардия, трепетание предсердий.
A.Sh. Revishvili, E.A. Artyukhina
Interventional treatment of tachyarrhythmias in patients after correction of congenital heart disease
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Introduction . The object of the study was to identify the characteristics of occurrence and course of atrial and ventricular arrhythmias occurring in patients in the late postoperative period after correction of congenital heart defects , as well
as to identify the features and electrophysiological diagnostic criteria for effective radiofrequency ablation.
Material and methods. The study involved 200 patients with tachyarrhythmias , operated for congenital heart diseases.
Before surgery, patients had no arrhythmias . All patients underwent interventions for arrhythmias . The average age
of patients - 26,16 ± 18,5 years ( 102 men and 98 women). 155 patients (77.5 %) - are patients with atrial arrhythmias
, and 45 (22.5 %) - with ventricular.
Results . In the group of patients with atrial arrhythmias is not achieved sinus rhythm at the time of RFA , which is
regarded as an inefficient process - in 7.5 % of patients. These patients rhythm cardioversion restored . Among the reasons for the ineffectiveness of RFA , the major was - an induction or occurrence during the RFA procedure several types
of tachycardia with variable DC and the front of the activation or AF. In 8 % of patients after the removal of tachyarrhythmias detected sick sinus syndrome , which required a permanent pacemaker implantation . Postoperatively,
all patients were prescribed antiarrhythmic therapy with the class 1 C or III ( ritmonorm , sotaleks , Cordarone ) and
antiplatelet agents ( platelet - ACC 100 mg / day). The overall effectiveness of the procedures , taking into account the
repeated RFA was 81 %. Average follow-up was 6 ± 3,8 years. Sinus rhythm in the first year of follow- preserved 85 %
of patients. All relapses occurred within the first 3 years of follow up . Repeated treatments produced 14% of patients.
* Артюхина Елена Александровна, д-р мед. наук, сердечно-сосудистый хирург; e-mail: artelena.71@mail.ru
121552, Москва, Рублевкое шоссе, д.135.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
In the group of patients with ventricular arrhythmias, 87% of patients implanted with the HPC . Invasive electrophysiological study to induce ventricular tachycardia (VT ) and the possibility of RFA performed 71%. Mean follow-up was 5
± 2,5 years. VT recurrence after RFA noted held for 1 year, in 9% of patients, which has required a second procedure .
The overall effectiveness of RFA was 66 %. All patients in the postoperative period is mandatory remained AAT Cordarone or sotaleks who canceled after 6-12 months after RFA .
Conclusion . Understanding the electrophysiological mechanisms and the development of modern methods of electroanatomical mapping can dramatically eliminate arrhythmias occurring in patients after cardiac surgery. However,
there are still many issues that result in improved outcomes of surgical treatment of arrhythmias of operated heart.
K e y w o r d s : post-operative arrhythmias, radiofrequency ablation, atrial tachycardia, ventricular tachycardia,
atrial flutter.
ǂ‰ÂÌËÂ
В течение многих лет послеоперационные аритмии воспринимались как неизбежное, но закономерное следствие выполняемых хирургических манипуляций с тенденцией к увеличению их числа
в отдаленные сроки после операции. Возможности
лечения таких пациентов были крайне ограничены
вплоть до 80-х годов двадцатого столетия. Наряду
с нарушениями ритма у пациентов с заболеваниями
приобретенного характера и ишемической болезнью сердца существуют более сложные аритмии
у пациентов, оперированных в детском возрасте по
поводу врожденных пороков. Электрофизиологический субстрат таких аритмий чаще формируется
в зоне послеоперационных швов, являющихся
зонами замедленного проведения возбуждения
и аритмогенных фокусов [3–5].
Виды нарушений ритма после кардиохирургических операций значительно варьируют в зависимости от индивидуальных подходов хирурга, видов оперативного вмешательства, критериев диагностики,
типа послеоперационного мониторинга, а также от
особенностей пациентов, подвергающихся оперативному вмешательству. По данным разных центров, предсердная послеоперационная тахикардия
возникает у 10–30% пациентов после операции
транспозиции крупных сосудов и у 20–37% пациентов, подвергшихся операции Фонтена [3–5].
Наряду с предсердными аритмиями немаловажную роль играют и желудочковые нарушения
ритма. Формирование желудочковых нарушений
ритма после операций на открытом сердце прежде
всего зависит от характера интраоперационного
доступа (например, вентрикулотомия), выраженности гипертрофии и дилатации желудочков, а также сопутствующих нарушений внутрижелудочковой проводимости [6, 7].
Задача настоящего исследования – выявить особенности возникновения и течения предсердных
и желудочковых нарушений ритма, возникших у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде
после коррекции врожденных пороков сердца,
а также особенности электрофизиологической диагностики и критерии эффективной радиочастотной аблации (РЧА).
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование вошли 200 пациентов с тахиаритмиями, которые ранее были проопериованны
по поводу врожденных пороков сердца. До корригирующей операции они не имели нарушений ритма. Всем пациентам за период с 1998 по 2012 год
32
выполнено интервенционное вмешательство по поводу нарушений ритма. Средний возраст пациентов
составил 26,16 ± 18,5 года (102 мужчины и 98 женщин), 155 пациентов (77,5%) с предсердными нарушениями ритма и 45 (22,5%) – с желудочковыми
тахиаритмиями.
Пациентам выполнены следующие корригирующие операции: ушивание или пластика дефектов
межпредсердной перегородки (n = 68), коррекция
аномального дренажа легочных вен (n = 12), резекция мембраны при трехпредсердном сердце (n = 1),
протезирование трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна (n = 11), коррекция атриовентрикулярного канала (n = 8), ушивание или пластика
дефекта межжелудочковой перегородки (n = 25),
коррекция стеноза легочной артерии (n = 4), коррекция стеноза аорты (n = 10), радикальная коррекция тетрады Фалло (n = 38), различные модификации операции Фонтена (n = 12), операция Мастарда
и Сеннинга при транспозиции магистральный сосудов (n = 7), операция Растелли (n = 4).
Первым этапом выполнялась РЧА в области каватрикуспидального перешейка, при неэффективности которой производилось картирование латеральной стенки правого предсердия от области
послеоперационного рубца, при этом верифицировалась область послеоперационного фиброза в виде низкоамплитудных сигналов или double-компонентов, а также определялись зоны прорыва возбуждения в виде фрагментированной активности.
При использовании системы навигационного
картирования CARTO в процессе построения карты
выявлялись зоны послеоперационных рубцов и заплат – scar и зоны медленного проведения, а режим
propagation map позволял визуализировать циркуляцию круга повторного возбуждения – re-entry.
Это значительно облегчало поиск одного или нескольких видов тахикардии.
Пациентам с желудочковыми нарушениями ритма электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
выполнялось при отсутствии документированных
эпизодов желудочковой тахикардии и для определения возможности проведения РЧА. При наличии
документированной жизнеугрожающей желудочковой аритмии выполнялась имплантация электрокардиостимуляторов или кардивертеров-дефибрилляторов по общепринятой методике.
êÂÁÛθڇÚ˚
Результаты интервенционного лечения предсердных аритмий. Сроки возникновения предсердных аритмий после операции на открытом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
сердце составили 14,2±10,8 года. Более половины
всех пациентов (56 %) с предсердными тахикардиями имели постоянную форму аритмии, 30 % – пароксизмальную форму, 14 % – непрерывно рецидивирующее течение.
Все пациенты с предсердными тахиаритмиями
в разное время получали моно- или сочетанную антиаритмическую терапию. Большинство пациентов
(68,5 %) находилось на терапии кордароном, соталекс применялся у 31 % больных, аллапинин у – 12,
ритмонорм – у 32, β-блокаторы – у 45, антагонисты Са – у 1,3 % больных.
Трепетание предсердий (ТП) с критической
зоной в области каватрикуспидального перешейка
против или по часовой стрелке наблюдалось у 69 %
пациентов. Линейная РЧА от зоны рубца до нижней
полой вены (НПВ) или ТК была эффективна у 8%
пациентов. В области межпредсердной перегородки от области овального окна до устья коронарного синуса эффективная РЧА выполнена у 1 пациента после пластики ДМПП, при этом отмечалась
медленная тахикардия с длительностью цикла
400 мс. В 2 случаях выявлено левопредсердное
трепетание предсердий. При проведении РЧА ориентировались на области наибольшей фрагментации (рис. 1).
По результатам ЭФИ и последующей РЧА 73 %
пациентов имели один вид предсердной тахикардии, 14 % – два вида, а 25 % – более трех видов
аритмии (рис. 2). Длительность цикла типичного
и атипичного трепетания предсердий составила
в среднем 294 ± 26,3 мс.
У 2 % пациентов после коррекции атриовентрикулярного клапана выявлена узловая тахикардия.
Для электроанатомического картирования и последующей РЧА у 22 % пациентов после гемодинамической коррекции сложных врожденных пороков использовалась система нефлюороскопического картирования CARTO. Визуализировали
I
II
III
V1
ABLd
ABL
CS 1,2
CS 3,4
CS 5,6
11:11:02 AM
11:11:01 AM
êËÒ. 1. î‡„ÏÂÌÚËÓ‚‡Ì̇fl ‡ÍÚË‚ÌÓÒÚ¸ ‚ ӷ·ÒÚË åèè ÔË
΂ÓÔ‰ÒÂ‰ÌÓÏ ÚÂÔÂÚ‡ÌËË. ß, ßß, ßßß, V1 – Óڂ‰ÂÌËfl ùäÉ.
ÄÇL d-p – ͇ÚËÛ˛˘ËÈ ˝ÎÂÍÚÓ‰, ‡ÒÔÓÎÓÊÂÌÌ˚È ‚ ãè ‚ ӷ·ÒÚË åèè. CS 1-6 – ˝ÎÂÍÚÓ„‡Ïχ Ò ˝ÎÂÍÚÓ‰‡, ÔÓÁˈËÓÌËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ‚ ÍÓÓ̇ÌÓÏ ÒËÌÛÒÂ
циркуляцию круга повторного входа возбуждения –
re-entry (рис. 3)
Параметры холодовой РЧА: средняя температура – 43,0 ± 5,2 °С, энергия – 40,0 ± 4,5 Вт, общая
длительность процедуры – 105,0 ± 18,3 мин, время флюороскопии – 27,0 ± 7,8 мин, время РЧА –
23,0 ± 11,5 мин.
Восстановление синусового ритма во время
проведения РЧА не достигнуто у 7,5 % пациентов,
что расценено как неэффективная процедура. Основная причина неэффективности РЧА – индукция
или возникновение во время процедуры РЧА нескольких видов тахикардий с меняющейся ДЦ
и фронтом активации или ФП.
Таким образом, определены следующие критерии эффективности типичного и атипичного ТП:
– наличие широкой фрагментированной активности в месте эффективного РЧ-воздействия (отмечалось у 92 % пациентов при правопредсердном
I
I
II
II
III
III
V1
V1
ABLd
ABLd
ABL
ABL
CS 1,2
CS 1,2
CS 3,4
CS 3,4
CS 5,6
CS 5,6
CS 7,8
CS 7,8
CS 9,10
CS 9,10
‡
140 msec
428 BPM
ABLp
7:52:59 PM
7:53:00 PM
·
8:49:35 PM
8:49:36 PM
8:49:37 PM
êËÒ. 2. à̉Û͈Ëfl ΂ÓÔ‰ÒÂ‰ÌÓ„Ó ÚÂÔÂÚ‡ÌËfl ÔÓÒΠÛÒÚ‡ÌÂÌËfl Ô‡‚ÓÔ‰ÒÂ‰ÌÓ„Ó Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÔÓÒΠÂÁÂ͈ËË ÏÂÏ·‡Ì˚ ÔË ÚÂıÔ‰ÒÂ‰ÌÓÏ ÒÂ‰ˆÂ. ß, ßß, ßßß, V1 – Óڂ‰ÂÌËfl ùäÉ. ÄÇL d – ͇ÚËÛ˛˘ËÈ ˝ÎÂÍÚÓ‰ ‚ ãè. CS – ˝ÎÂÍÚÓ„‡Ïχ Ò ˝ÎÂÍÚÓ‰‡, ÔÓÁˈËÓÌËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ‚ ÍÓÓ̇ÌÓÏ ÒËÌÛÒÂ. àÁÏÂÌÂÌË ÙÓÌÚ‡ ‡ÍÚË‚‡ˆËË ÔÓ ˝ÎÂÍÚÓ‰Û ‚ äë Ò Î‚ÓÔ‰ÒÂ‰ÌÓ„Ó (‡) ̇ Ô‡‚ÓÔ‰ÒÂ‰Ì˚È (·).
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
‡
·
êËÒ. 3. ùÎÂÍÚӇ̇ÚÓÏ˘ÂÒÍÓ ͇ÚËÓ‚‡ÌËÂ Ò ËÒÔÓθÁÓ‚‡ÌËÂÏ ÒËÒÚÂÏ˚ CARTO Ô‰ÒÂ‰ÌÓÈ Ú‡ıË͇‰ËË Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË
å‡ÒÚ‡‰‡: ‡ – ËÁÓıÓÌ̇fl ͇Ú‡ èè ‚ ÔflÏÓÈ ÔÓÂ͈ËË, ÒÂ˚È ˆ‚ÂÚ – ӷ·ÒÚ¸ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÈ Á‡Ô·Ú˚; · – ‡ÒÔÓÒÚ‡ÌÂÌËÂ
‚ÓÁ·ÛʉÂÌËfl ‚ èè ‚ ÂÊËÏ propagation map; ÇèÇ – ‚ÂıÌflfl ÔÓ·fl ‚Â̇; çèÇ – ÌËÊÌflfl ÔÓ·fl ‚Â̇
ТП и в 100 % случаев при левопредсердном ТП),
длительность фрагментированного предсердного
компонента составила в среднем 105,0 ± 35,5 мс;
– проведение линейных радиочастотных воздействий;
– положительная entrainment-стимуляция в зоне проведения РЧА (отмечена у 78 % пациентов);
– температура холодовой РЧА составила в среднем при правопредсердном ТП 43 ± 5,2 °С, при левопредсердном– 38 ± 5,1 °С;
– энергия РЧА при правопредсердном ТП составила 40 ± 4,5 Вт, при левопредсердном – 30 ± 3,3 Вт;
– получение локального блока проведения в месте РЧА – double-компоненты (отмечены у 68 % пациентов);
– купирование тахикардии во время РЧА;
– невозможность индукции тахикардии после
РЧА различными видами предсердной стимуляции.
У 8 % пациентов после устранения тахиаритмии
выявлен синдром слабости синусного узла, что потребовало имплантации постоянного электрокардиостимулятора.
В послеоперационном периоде всем пациентам
назначалась антиаритмическая терапия І С или
ІІІ класса (ритмонорм, соталекс, кордарон) и антиагреганты (тромбо-АСС 100 мг/сут).
Общая эффективность с учетом повторных процедур РЧА – 81 %.
Период наблюдения составил в среднем 6,0±3,8 года. Синусовый ритм за первый год наблюдения сохранили 85 % пациентов. Все рецидивы возникли
в течение первых 3 лет наблюдения. Повторные
процедуры произведены в 14 % случаев.
Результаты интервенционного лечения желудочковых аритмий. Желудочковые аритмии после операции на сердце возникли в среднем через
13,5 ± 7,2 года.
Пациенты с желудочковыми нарушениями ритма
в 71 % случаев имели аллоритмированную желу34
дочковую экстрасистолию. Желудочковая тахикардия наблюдалась у 81,5 % пациентов.
Среди клинических симптомов у пациентов
с желудочковыми аритмиями преобладало ощущение сердцебиения (89 %), одышка (63%), головокружение (58 %). Синкопальные и/или пресинкопальные состояния отмечены у 20 % больных.
Все пациенты при выявлении желудочковых нарушений получали моно- или сочетанную антиаритмическую терапию: 92 % пациентов принимали
кордарон, 24 % – соталекс, 24% – β-блокаторы.
Кардиовертеры-дефибрилляторы имплантированы 87 % пациентов.
Инвазивное ЭФИ с целью индукции желудочковой тахикардии (ЖТ) и возможности проведения
РЧА выполнено 71 % пациентов.
У 30 % пациентов 1-й группы отмечалась только
желудочковая экстрасистолия (ЖЭС); у 20 % – индуцирована ЖТ, из них у 5 % пациентов (после операции радикальной коррекции тетрады Фалло) это
была быстрая гемодинамически значимая тахикардия, купированная кардиоверсией.
У 4 пациентов после пластики ДМЖП и радикальной коррекции тетрады Фалло индуцирована
более медленная ЖТ, с ДЦ более 400 мс, гемодинамически более стабильная из области ВОПЖ, что
позволило провести ее электроанатомическое картирование и эффективную РЧА (рис. 4).
Температура холодовой РЧА составила в среднем
47±3,3 °С, энергия – 43,0 ± 2,1 Вт. Общая длительность процедуры РЧА желудочковых аритмий –
в среднем 12,4 ± 16,1 мин, время флюороскопии –
32,9 ± 11,7 мин, время РЧА – 21,2 ± 13,6 мин.
Таким образом, критериями эффективности РЧА
считались:
– наличие во время процедуры гемодинамически стабильной ЖТ или ЭС;
– активация в ранней зоне более 40 мс до комплекса QRS во втором отведении ЭКГ;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
I
II
III
ABLd
ABL
ABLp
RVot1
RVot 2
RVot 3
RVot 4
RVot 5
RVot 6
RVot 7
RVot 8
RVot 9
RVot 10
12:42:09 PM
12:42:11 PM
12:42:13 PM
12:42:15 PM
12:42:17 PM
êËÒ. 4. äÛÔËÓ‚‡ÌË ÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ Ú‡ıË͇‰ËË ‚Ó ‚ÂÏfl êóÄ Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ÔÓÒΠۯ˂‡ÌËfl ÑåÜè Ë ÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇, ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË Í‡‰ËÓ‚ÂÚÂ‡-‰ÂÙË·ËÎÎflÚÓ‡. ß, ßß, ßßß, – Óڂ‰ÂÌËfl ùäÉ. ÄÇL d-p – ͇ÚËÛ˛˘ËÈ ˝ÎÂÍÚÓ‰ ‚ ˝ÙÙÂÍÚË‚ÌÓÈ ÁÓÌÂ
ÇéèÜ. RVot – ˝ÎÂÍÚÓ„‡Ïχ Ò 20-ÔÓβÒÌÓ„Ó ˝ÎÂÍÚÓ‰‡, ÔÓÁˈËÓÌËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ‚ ÇéèÜ. êÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ Ò ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌÌ˚ÏË ˝‰ÂÍÚÓ‰‡ÏË (ÒÔ‡‚‡)
– фрагментированная активность в месте эффективной РЧА при re-entry аритмиях или наличие
ранней спайковой активности при эктопических
формах ЖЭС или ЖТ;
– положительное стимуляционное картирование;
– проведение холодовой РЧА с энергией более
40 Вт;
– проведение линейных воздействий от зоны
рубца до клапана легочной артерии или митрального клапана в зависимости от оперативного вмешательства;
– исчезновение ЭС или купирование ЖТ во
время РЧА;
– невозможность индукции аритмии программированной или учащающей стимуляцией желудочков, а также медикаментозными пробами.
Период наблюдения составил в среднем 5 ± 2,5 года. Рецидивирование ЖТ после РЧА отмечено
в течение 1 года у 9 % пациентов, что потребовало
проведения повторной процедуры. Общая эффективность РЧА составила 66 %. Все пациенты в послеоперационном периоде в обязательном порядке оставались на антиаритмической терапии – кордарон или соталекс, которые отменялись через
6–12 мес после РЧА.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Послеопрерационные аритмии могут быть обусловлены хорошо известными электрофизиологическими механизмами – re-entry, триггера или аномального автоматизма. У больных, перенесших
операцию на сердце, наиболее часто встречается
типичное трепетание предсердий с циркуляцией
волн возбуждения по часовой или против часовой
стрелки вокруг трехстворчатого клапана с вовлечением в процесс каватрикуспидального перешейка.
Немаловажную роль игарает неистмусзависимая
макрориентри тахикардия с механизмом циркуляции вокруг центрального препятствия, состоящего
из нормальных или патологических структур. Препятствие может быть фиксированное, функциональное или комбинация двух вариантов [7, 8].
Часто осложняет течение послеоперационного
периода предсердная эктопическая тахикардия.
Она отличается от предсердной re-entry тахикардии частотой, начинается и заканчивается постепенно и не отвечает на overdrive-стимуляцию [9].
Встречаемость послеоперационной эктопической
тахикардии варьирует, по данным разных авторов,
от 1 до 50 %. Наиболее часто эта тахикардия возникает после коррекции тетрады Фалло и хирургических вмешательств в области атриовентрикулярного узла. По данным А. Dodge-Khatami и соавт. [10],
у 11 % пациентов возникает эктопия в области атриовентрикулярного соединения после коррекции
врожденных дефектов. Причина возникновения такой тахикардии предположительно обусловлена
хирургической травмой области предсердно-желудочкового соединения и/или пучка Гиса, а также
рядом других факторов.
B. Love и соавт. [11], исследовали пациентов
с врожденными пороками сердца на синусовом
ритме, на предсердной стимуляции и во время тахикардии. Найдена связь между электрическими особенностями (двойной потенциал, область электрической «тишины») и центральным препятствием –
кругом re-entry [4, 12].
Наиболее проблематичными являются пациенты, перенесшие операцию радикальной коррекции
тетрады Фалло. Возникновение желудочковой
аритмии может также осложнить послеоперационный период у пациентов после пластики ДМЖП.
По данным A. Garson [13, 14], ЖЭС после коррекции тетрады Фалло отмечена на обычной ЭКГ
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
у 21 из 207 оперированных больных, а при холтеровском мониторировании – у 76 % больных. Восемь (38 %) больных из 21 умерли внезапно через
3-4 года после операции, причем у всех погибших
давление в ПЖ после коррекции порока превышало
70 мм рт. ст.
Возникновение ЖТ у пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло зависит от течения
заболевания, возраста пациента, типа и результатов
хирургического лечения, возраста на момент операции. Большинство исследователей доказывают,
что тахикардия циркулирует вокруг послеоперационного рубца заплат или разрезов в ВОПЖ [15].
Желудочковые аритмии вносят свой вклад в возникновение внезапных исходов у больных после
коррекции тетрады Фалло. По данным ряда авторов, у 1–5 % пациентов в течение последующих
7–20 лет после операции развиваются фатальные
желудочковые аритмии [10, 13, 16].
Длительное наблюдение заболевания после радикальной хирургической коррекции тетрады Фалло выявило, что возникновение риска внезапной
смерти связано с развитием осложнений [17]. Риск
зависит от вида доступа (использование продольной вентрикулотомии связано с самой высокой частотой желудочковых аритмий), а присутствие заплаты на межжелудочковой перегородке – второй
потенциальный источник возникновения нарушений ритма сердца [16].
Пациенты с ДМЖП, стенозом ЛА и клапанным
стенозом аорты, которым выполнена хирургическая коррекция, также имеют высокий риск возникновения желудочковых аритмий и внезапной смерти [18].
томического картирования позволяет радикально
устранять нарушения ритма, возникающие у пациентов после операции на сердце. Вместе с тем остается еще много вопросов, решение которых позволит улучшить результаты хирургического лечения
аритмий оперированного сердца.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Эффективность РЧА послеоперационных предсердных и желудочковых аритмий в нашем наблюдении составила 75 %.
Нарушения ритма у пациентов после операции на
сердце в отличие от всех других аритмий имеют четкий анатомический субстрат, обусловленный послеоперационным повреждением. Эти аритмии обусловлены многими факторами риска, включая прямую
хирургическую травму проводящей системы, хирургические рубцы, способствующие нарушению
проводимости, и комбинации гемодинамических,
анатомических и электрических нарушений у пациентов со структурными заболеваниями сердца.
Радиочастотная аблация послеоперационных
тахикардий обусловлена рядом сложностей, ее
проведение имеет ряд особенностей: выявление
уязвимых участков тахикардии – зон медленного
проведения, создание эффективных трансмуральных повреждений, подтверждение наличия двунаправленности блокады проведения после радиочастотной аблации, отсутствие рецидивов при длительном наблюдении.
Понимание электрофизиологических механизмов и развитие современных методик электроана-
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. М.:
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 1999.
Бокерия Л.А. Хирургическое лечение множественных
аритмий, сочетающихся с пороками сердца. М.: Медицина.
1985: 8–15.
Saul J. P. Role of catheter ablation in postoperative arrhythmias. PAGE. 2008; 31: 7–12.
Scharf C., Oral H., Morady F. et al. Acute effects of left atrial
radiofrequency ablation on atrial fibrillation. J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 2004; 15: 1–7.
Triedman J.K., Alexander M.E., Berul C.I. et al. Electroanatomic mapping of entrained and exit zones in patients with
repaired congenital heart disease and intra-atrial re-entrant
tachycardia. Circulation. 2001; 103: 2060–5.
Chandar J.S. Ventricular arrhythmias in postoperative tetralogy of Fallot. Am. J. Cardiol. 1990; 65: 655–61.
Issa Z., Miller J., Zipes D. Clinical arrhythmology and electrophysiology. Philadelphia: W.B. Saunders; 2009.
Wilber J., Packer L., Stevenson G. Catheter ablation of cardiac
arrhythmias. Blackwell Publishing; 2009.
Lan Y.T., Lee J.C., Wetzel G. et al. Postoperative arrhythmia.
Curr. Opin. Cardiol. 2003; 18 (2): 73–8.
Dodge-Khatami A., Miller O.I., Anderson R.H. et al. Surgical
substrates of postoperative junctional ectopic tachycardia in
congenital heart defects. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002;
123: 624–30.
Love B.A., Collins K.K., Walsh E.P. et al. Conduction corridors
for intraatrial reentrant tachycardia in congenital heart disease
are predicted by electroanatomic mapping during sinus/paced
rhythm. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001; 12: 17–25.
Love B., Collins K., Triedman J. et al. Electroanatomic characterization of conduction barriers in sinus/atrially paced rhythm
and association with intraatrial reentrant tachycardia circuits
following congenital heart disease surgery. J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 2001; 12: 17–25.
Garson A. Ventricular arrhythmias after repair of congenital
heart disease: who needs treatment? Cardiol. Young. 1991; 1:
177–181.
Garson A., Bink-Boelkens M., Hesslein P. et al. Atrial flutter in
the young: a collaborative study of 380 cases. J. Am. Coll.
Cardiol. 1985; 6: 871–8.
Hamada H., Terai M., Jibiki T. et al. Influence of early repair of
tetralogy of Fallot without an outflow patch on late arrhythmias
and sudden death: a 27-year follow-up study following a uniform surgical approach. Cardiol. Young. 2002; 12: 345–51.
Dietl C.A., Cazzaniga M.E., Dubner S.J. et al. Life – threatening arrhythmias and RV dysfunction after surgical repair of
tetralogy of Fallot. Comparison between transventricular and
transatrial approaches. Circulation. 1994; 90.II: 7–12.
Deanfield J., McKenna W., Presbitero P. Ventricular arrhythmia
in unrepaired and tetralogy of Fallot. Relation to age, timing of
repair, and hemodynamic status. Br. Heart J. 1984; 52:
77–81.
Wolfe R.R., Driscoll D.J., Gersony W.M. et al. Arrhythmias in
patients with valvar aprtic stenosis, valvar pulmonary stenosis,
and ventricular septal defect: results of 24-hour ECG monitoring. Circulation. 1993; 87: 1–101.
Поступила 10.07.2013
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.126.52-089.28.168:616-053
Л.А. Бокерия, Р.М. Муратов, К.В. Шаталов*, И.И. Скопин, Д.А. Титов,
Н.Н. Соболева, Д.В. Бритиков, Ф.А. Хаммуд
êÖáìãúíÄíõ èêéíÖáàêéÇÄçàü ÄéêíÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
ãÖÉéóçõå ÄìíéÉêÄîíéå (éèÖêÄñàü êéëëÄ)
Ç êÄáãàóçõï ÇéáêÄëíçõï ÉêìèèÄï
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН
Цель. Анализ непосредственных и отдаленных результатов операции Росса у 87 больных в различных
возрастных группах.
Материал и методы. В 1-ю группу вошли 30 больных в возрасте от 4 мес до 15 лет, во 2-ю – 57 больных в
возрасте от 15 до 53 лет. В 1-й группе легочный аутографт имплантирован по методике «свободный
корень» с реимплантацией устьев коронарных артерий, в том числе выполнены 4 операции Double–Switch
Ross и 3 операции Ross–Konno. Во 2-й группе, как и в 1-й, у бóльшей части пациентов аутографт был
имплантирован по методике «свободный корень», у 13 пациентов использована модифицированная
методика внутриаортальной имплантации, у 2 –субкоронарная методика.
Результаты. Общая госпитальная летальность составила 3,4 % (n=3). В отдаленном периоде умер 1
пациент от клапанонезависимой причины. Полученные результаты динамического ЭхоКГ-исследования,
КТ и объективного исследования больных показали хорошую функцию неоаортального клапана и кондуитов, использованных для реконструкции выводного отдела правого желудочка.
Заключение. Операция Росса является операцией выбора у больных с различной патологией аортального
клапана и показывает хорошие результаты в различные сроки после операции.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аортальный клапан; операция Росса; протезирование.
L.A. Bockeria, R.M. Muratov, K.V. Shatalov, I.I. Skopin, D.A. Titov, N.N. Soboleva, D.V. Britikov,
F.A. Hammoud
Results of aortic valve replacement with a pulmonary autograft (Ross procedure) in different age groups
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Purpose. The analysis of the immediate and long-term outcomes of Ross operation in 87 patients in different age
groups.
Material and methods. In Group 1 included 30 patients aged from 4 months to 15 years, in the 2 nd - 57 patients
aged from 15 to 53 years. In group 1 pulmonary autograft implantated as described in the "free square" technique
with re-implantation of the mouths of the coronary arteries, including transactions executed 4 Double-Switch Ross
and 3 operations Ross-Konno. In group 2, as in the 1st, in most part of patients autograft was implanted as described in the "free root"method, in 13 patients used a modified technique of intra-aortic implantation, in 2 - subcoronary
technique.
Results. Overall hospital mortality was 3,4% (n = 3). In the late period one patient died from valve-independent cause.
The results of the dynamic-echocardiography, CT-scan and an objective examination of the patients showed good function neo-aortic valve and conduits used for the reconstruction of the output section of the right ventricle.
Conclusion. Ross procedure is the procedure of choice in patients with various pathologies of the aortic valve, and has
shown good results in different periods after surgery
K e y w o r d s : aortic valve, Ross procedure; replacement.
В 1967 г. D. Ross впервые выполнил замену
пораженного аортального клапана легочным аутографтом и реконструкцию выводного отдела правого желудочка легочным аллографтом. Многие авторы показали определенные преимущества операции Росса: отсутствие необходимости приема
антикоагулянтов, низкий уровень тромбоэмболических и геморрагических осложнений, низкая частота повторных операций, возможность роста аутографта после операции Росса у детей. Однако были
выявлены некоторые недостатки: удлинение времени выполнения операции по сравнению с имплантацией механического или каркасного биологического протеза, превращение операции из одноклапан-
ной в двухклапанную и нежелательность использования при синдроме Марфана и других заболеваниях соединительной ткани.
Первая операция в нашем Центре выполнена
академиком Л.А. Бокерия в ноябре 2001 г.
Цель данного исследования – анализ непосредственных и отдаленных результатов операции
Росса у пациентов различных возрастных групп,
выполненных нами в период с 2001 по 2012 г.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН за период с 2001 по
2012 г. выполнены 87 операций протезирования
* Шаталов Константин Валентинович, д-р мед. наук, профессор, зав. отделением; e-mail: shatalovk@mail.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ·ÓθÌ˚ı
Показатель
1-я группа
(n = 30)
2-я группа
(n = 57)
Пол м/ж
Аортальный стеноз
Аортальная недостаточность
Аортальный стеноз + аортальная
недостаточность
Двухстворчатый аортальный клапан
Активный инфекционный эндокардит
Ревматизм
Повторное вмешательство
на аортальном клапане
ФК по NYHA:
I
II
III
IV
14/16
15
10
32/25
18
26
5
28
1
-
13
38
26
13
7
2
7
11
8
4
7
19
23
8
аортального клапана легочным аутографтом и реконструкции выводного тракта правого желудочка
у больных с различной патологией аортального
клапана. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 30 больных в возрасте от
4 мес до 15 лет (в среднем 10,4 года), в этой группе
преобладали пациенты с врожденным характером
поражения аортального клапана. Во 2-ю группу
вошли 57 пациентов старше 15 лет (в среднем
28,8 года). Во 2-й группе, как и в 1-й, причиной
аортального порока была врожденная аномалия,
а также наблюдалась инфекционная и ревматическая этиология порока. В активной стадии инфекционного эндокардита оперированы 27 больных
(см. таблицу).
Абсцесс фиброзного кольца отмечен у 6 больных, аневризма восходящего отдела аорты – у 3.
У 2 больных диагностирована недостаточность митрального клапана, у 2 – открытый артериальный
проток и у 2 – дефект межжелудочковой перегородки. Пять пациентов ранее были оперированы на
открытом сердце, 7 пациентам 1-й группы выполнена
баллонная вальвулопластика аортального клапана.
При дооперационном исследовании кроме стандартных методов особое внимание уделялось
ЭхоКГ-оценке размеров, морфологии и функции
клапана легочной артерии. Операцию считали
показанной при отсутствии выраженного (более
3 мм) несоответствия между диаметром выводного
тракта правого и левого желудочков, а также при
регургитации на клапане легочной артерии не более I степени.
Все операции выполнялись в условиях гипотермического (22–28 °С) искусственного кровообращения. Для защиты миокарда использовали кристаллоидный калий-магниевый кардиоплегический
раствор (n= 6), «Кустодиол» (n= 74), кровяную кардиоплегию по прописи Бакберга (n= 7).
В 1-й группе больных в 29 случаях легочный
аутографт имплантирован по методике «свободный
корень» с реимплантацией устьев коронарных артерий (рис. 1). В этой группе 4 больным выполнена
операция Double–Switch Ross и 3 пациентам – операция Ross–Konno. У 1 больного с аневризмой вос38
êËÒ. 1. àÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl ‡ÛÚÓ„‡ÙÚ‡ ÔÓ
ÏÂÚÓ‰ËÍ «Ò‚Ó·Ó‰Ì˚È ÍÓÂ̸»
êËÒ. 2. ëÛ·ÍÓÓ̇̇fl ÏÂÚÓ‰Ë͇ ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË
ходящего отдела аорты, дуги аорты и аневризмой
брахиоцефального ствола выполнена субкоронарная имплантация аутографта (рис. 2) и одномоментное протезирование восходящей аорты, части
дуги и брахиоцефального ствола синтетическими
сосудистыми протезами. Для реконструкции выводного отдела правого желудочка у 22 пациентов
использованы легочные аллографты, у 3 – аортальные аллографты. Одному пациенту имплантирован
кондуит «Contegra», 4 больным в позицию легочной
артерии – отсеченный корень аорты с аортальным
клапаном (Double–Switch Ross).
Во 2-й группе у основной части больных (n=43)
при имплантации легочного аутографта использована методика «свободный корень», у 13 пациентов
имплантация аутографта осуществлялась по модифицированной внутриаортальной методике, предложенной W. Angell (1991 г.), преследующей цель
сохранения корня аорты (рис. 3). Проксимальный
анастомоз у этой группы больных накладывался непрерывным проленовым швом, реимплантация устья левой коронарной артерии осуществлялась
в иссеченный синус легочного аутографта в проекции левого коронарного синуса с переходом в линию дистального анастомоза с верхней губой аортотомного разреза. Правая коронарная артерия in
situ вшивалась в стенку легочного аутографта.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
êËÒ. 3. åÓ‰ËÙˈËÓ‚‡Ì̇fl
‚ÌÛÚˇÓڇθ̇fl ÏÂÚÓ‰Ë͇ W. Angell
В одном случае использована субкоронарная методика имплантации. Для реконструкции выводного
отдела правого желудочка применялись 2 типа протезов: у 52 больных – легочные аллографты, у 5 –
свиные легочные бескаркасные биопротезы производства НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. После
операции никто из больных не получал непрямых
антикоагулянтов.
Обследование проводилось через 6 мес после
операции и ежегодно. Оно включало объективный
осмотр пациентов, ЭхоКГ, некоторым больным выполнялась компьютерная томография для выявления ложных аневризм в области анастомозов
и участков кальциноза в имплантированных трансплантатах.
Для статистического анализа использовался пакет прикладных программ Statistica (StatSoft, Ins.,
США). При построении кривых выживаемости,
свободы от реопераций использовался метод
Kaplan–Meier.
êÂÁÛθڇÚ˚
На госпитальном этапе умерли 3 (3,4 %) пациента. В 1-й группе умер 1 пациент на 33-и сут после
операции от острой сердечной недостаточности,
во 2-й группе – 2 пациента: один на 4-е сут от нарушений ритма, другой – на 35-е сут в результате
эрозивного кровотечения из аорты, развившегося
на фоне гнойного медиастинита. Один пациент
2-й группы умер через 45 мес после операции от
нарушений ритма. Во 2-й группе выполнены две
реоперации: одна по причине раннего протезного
эндокардита легочного аутографта и легочного аллографта, другая – в результате протезного эндокардита легочного аллографта. В 1-й группе ранних
реопераций не было.
При изучении результатов в отдаленном периоде
особое внимание уделяли диаметрам неоаортального корня (диаметр фиброзного кольца и синотубулярной зоны). Важно было выяснить, имеет ли
место дилатация неоаортального корня, которая,
как известно, является основным фактором разви-
тия клапанной недостаточности и причиной повторных операций. У больных, которым операция
была выполнена по методике «свободный корень»,
в динамике в течение первого года отмечалось увеличение диаметра неоаортального корня на 1–2 мм
без развития регургитации. Свобода от геморрагических и тромбоэмболических осложнений как
в раннем, так в отдаленном послеоперационном периоде составила 100 %.
В отдаленном послеоперационном периоде
в 1-й группе выполнена одна реоперация через
5 лет по причине развития стеноза на легочном
аллографте с пиковым систолическим градиентом
более 100 мм рт. ст. и диаметром просвета кондуита
около 5 мм. Больному выполнили пластику кондуита по методике Danielson с хорошим гемодинамическим результатом (остаточный градиент составил
10 мм рт. ст.). Во 2-й группе в отдаленном периоде
выполнены 2 реоперации: первая – через 18 мес
в результате позднего протезного эндокардита легочного аллографта, вторая – через 5 лет в результате развития дисфункции легочного аутографта
(недостаточность 3-й степени) и легочного аллографта (недостаточность 2-й степени).
Выживаемость после операции Росса составила
94,5 %.
Все больные 1-й и 2-й группы относились к I и
II функциональным классам по NYHA. ЭхоКГ-данные легочного аутографта соответствовали функции нормального аортального клапана. Не отмечено увеличения диаметра фиброзного кольца
и синотубулярной зоны по сравнению с исходными данными. Створки неоаортального клапана
были тонкими, подвижными, градиент давления
в 1-й группе в среднем составил 4,8 мм рт. ст.
(3–18), во 2-й группе – 5,6 мм рт. ст. (4–13). У одной больной из 1-й группы регургитация на неоаортальном клапане 2-й степени была выявлена через
4 года после операции. Эта больная исходно была
оперирована по поводу аортальной недостаточности на фоне аннулоаортальной эктазии. В 1-й группе у 3 пациентов выявлена регургитация на легочном аллографте 2-й степени. Пиковый градиент
давления в среднем составил 10,2 мм рт. ст., средний – 6,7 мм рт. ст. У 4 пациентов 2-й группы выявлена недостаточность на легочном аллографте
3-й степени. У этих пациентов отмечаются умеренные явления перегрузки правых отделов сердца без
признаков легочной гипертензии. Пиковый градиент давления в среднем составил – 18,3 мм рт. ст.,
средний – 8,2 мм рт. ст.
Таким образом, свобода от реопераций на легочном аутографте в сроки до 10 лет после операции
Росса составила 97,6 % (в 1-й и 2-й группах –
100 и 96,5 % соответственно), на легочном аллографте – 95,6 % (в 1-й и 2-й группах – 98 и 92,6 %
соответственно).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Первые годы после разработки операции Росса
не привели к широкому ее распространению в связи с технической сложностью выполнения и отсут39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
ствием отдаленных результатов. Это удерживало
многих хирургов от проведения данной операции.
Современный опыт показывает возможность выполнения данной операции с приемлемой долей
риска. Получение хороших отдаленных результатов, внедрение методики имплантации аутографта
в виде «свободного корня» привели к появлению
большого количества сторонников операции Росса.
Замещение корня аорты легочным аутографтом
у пациентов с изолированным поражением клапана
аорты является альтернативой замещению клапана
аорты механическим, каркасным и бескаркасным
биологическим протезом и обеспечивает оптимальную гемодинамическую функцию аортального клапана, так как его характеристики идентичны натуральному клапану аорты. Отсутствует необходимость в приеме антикоагулянтов. Среди наших
пациентов было 8 женщин, перенесших нормально
беременность и роды.
Перемещение клапана легочной артерии в зону
высокого давления теоретически порождает ряд
проблем. Морфологические исследования показали, что структурные отличия между корнями аорты
и легочной артерии минимальны: аортальная стенка имеет более эластичную пластину и тоньше, отличается большим содержанием коллагена и гладкомышечных клеток. Главное отличие между аортальным и легочным клапанами состоит в том, что
легочный клапан не имеет дискретного кольца
и поддерживается по окружности мышцами выводного отдела правого желудочка.
Природа прогрессирующей дилатации легочного аутографта остается предметом исследований
и может быть обусловлена следующими причинами: видом аортального порока (стеноз, недостаточность), наличием аномалий соединительной ткани,
степенью соответствия фиброзных колец аортального и легочного клапанов, техникой имплантации
аутографта. Важным фактором профилактики расширения легочного аутографта при использовании
методики «свободный корень» мы считаем укрепление зон дистального и проксимального анастомоза
путем инкорпорации в шов синтетических (тефлон,
PTFE) полосок.
R.C. Elkins и соавт. показали, что процедура
Росса является оптимальным методом лечения патологии аортального клапана у детей и первыми
продемонстрировали рост аутографта, сообщив
о результатах операции Росса у 112 детей в возрасте от 8 мес до 15 лет. Операционная летальность
составила 4,4 %, выживаемость – 96,5 % в сроки до
7 лет после операции.
В Роттердамском медицинском университете
провели исследования у пациентов, перенесших
процедуру Росса в возрасте от 3 мес до 15 лет.
В раннем послеоперационном периоде и в сроки до
5 лет летальных исходов не отмечено. Выживаемость в сроки до 5 лет составляет 100 %, в сроки
до 7 лет – 97 % и до 10 лет – 92 %. Один ребенок
был реоперирован через 7,5 года после операции в результате развития расширения неокорня
и регургитации. Кроме того, у 4 пациетов отмечалась умеренная регургитация на аутографте.
40
Была проведена сравнительная оценка с группой
взрослых больных перенесших операцию Росса.
В педиатрической группе (n = 47) в период наблюдения до 10 лет 93 % больных не нуждались в реоперации, а в группе взрослых пациентов (n = 94) –
только 79 %.
J.M. Takkenberg и соавт. привели результаты исследования 47 больных после операции Росса.
Средний возраст больных составил 8 лет (от 3 мес
до 15 лет). У 89 % больных был врожденный аортальный порок, 43 % больных ранее была выполнена баллонная дилатация аортального клапана. Все
операции проведены по методике протезирования
корня аорты. Госпитальной летальности не было.
Средний срок наблюдений составил 5,4 года, выживаемость – 95 % через 1 год после операции
и 93 % – через 5, 10 и 12 лет. В период до 5 лет свобода от реопераций составила 100 %.
J.O. Böhm и соавт. проанализировали результаты операции Росса в различных возрастных
группах у 467 пациентов (средний возраст – 41 ±
± 15 лет, от 1 до 67). Выживаемость в общей возрастной группе через 120 мес после операции составила 94,4 ± 2,9 %. Наиболее стабильные результаты
получены у больных в возрасте от 25 до 50 лет.
В группе пациентов старше 50 лет результаты были
признаны неудовлетворительными.
R.C. Elkins и соавт. в 2008 г. при анализе результатов 487 операций Росса отметили, что у молодых
пациентов мужского пола с аортальной недостаточностью риск развития дисфункции самый высокий,
а наиболее благоприятный исход выявлен в группе
пациентов женского пола с аортальным стенозом.
Т.E. David и соавт. проанализировали результаты операции Росса в группе из 118 взрослых пациентов. Следует отметить, что в тех случаях, когда
имелось расхождение более чем в 2 мм между фиброзным кольцом или синотубулярной зоной клапанов аорты и легочной артерии, выполнялась редукция фиброзного кольца аортального клапана. У 60 %
пациентов использовалась методика полной замены корня аорты, у 40 % – различные модификации
субкоронарной имплантации. Техника полной замены корня аорты статистически коррелировала
с повышенным риском дилатации.
Группой под руководством T.E. David отмечена
предрасположенность пациентов с двустворчатым
аортальным клапаном и исходной его недостаточностью к развитию дилатации легочного аутографта. Взаимосвязь между двустворчатым аортальным
клапаном и аномалией строения аортальной стенки
описывается довольно часто, в связи с чем выдвигается гипотеза о наличии данных изменений и
в стенке ствола легочной артерии.
По данным многих зарубежных авторов, одна
из причин поздней регургитации на неоаортальном
клапане – развитие дилатации неокорня, а одной
из причин развития дилатации может явиться методика имплантации легочного аутографта. Большинство хирургов отдает предпочтение технике
полного замещения корня аорты с последующей
реимплантацией коронарных артерий, несмотря
на большую сложность, основываясь на том,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
что частота эксплантации аутографта в связи с его
дисфункцией не превышает 1,9 %, при методике
«цилиндра» – 3,3 %, при субкоронарном варианте –
6,4 %.
Данные, полученные H.H. Sievers и соавт., показали достоинства применения субкоронарной
методики. В группе из 501 пациента с субкоронарной методикой имплантации свобода от реопераций
на аутографте в сроки до 5 лет составила 98,5 %,
до 10 лет – 94,7 %.
Выполненная нами серия операций Росса по модифицированной внутриаортальной имплантации
аутографта W. Angell продемонстировала хорошие
ЭхоКГ-показатели на неоклапане с отсутствием
расширения неокорня в сроки до 7 лет после операции.
Таким образом, легочный аутографт в аортальной позиции обладает необходимой прочностью
для долговременного и адекватного функционирования в условиях системного давления, эффективная площадь отверстия которого не меняется со
временем.
Ç˚‚Ó‰˚
Операция Росса является реальной альтернативой механическим протезам при коррекции порока
аортального клапана. Низкая госпитальная летальность и стабильность среднеотдаленных результатов позволяют рекомендовать ее в клиническую
практику для пациентов, у которых пожизненная
антикоагулянтная терапия нежелательна или противопоказана. Несмотря на относительную простоту и воспроизводимость имплантации легочного
аутографта в виде корня, целесообразно оценить
также субкоронарную технику как способ предупреждения дилатации неоаортального корня,
представленного стенкой легочной артерии.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
Бокерия Л.А., Муратов Р.М, Скопин И.И., Бритиков Д.В.,
Акатов В.С. Криосохраненные аллографты в реконструктивной хирургии пороков аортального клапана. М.; 2007.
Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. и др.
Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция
Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана. Новосибирск; 2005.
Титов Д.А. Непосредственные и отдаленные результаты
протезирования аортального клапана легочным аутографтом
(операция Росса): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2010.
Хаммуд Ф.А. Клинико-гемодинамическая оценка биокондуитов в легочной позиции при операции Росса: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. М.; 2012.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Kumar A.S., Mohapatra R., Saxena A., Singh R. Aortic valve
replacement with the pulmonary autograft: mid-term results.
Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 488–94.
Alphonso N., Baghai M., Dhital K., Mood G., Tulloh R., Austin C., Anderson D. Midterm results of the Ross procedure.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25 (6): 925–30.
Bohn J.O., Botha C.A., Hemmer W. et al. Older patients fare
better with the Ross operation. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75:
796–801.
Böhm J.O., Hemmer W., Rein J., Horke A., Roser D.,
Blumenstock G., Botha C.A. A single-institution experience
with the ross operation over 11 years. Ann. Thorac. Surg.
2009; 87: 514–20.
Briand M., Pibarot P., Dumesnil G. et al. Midterm echocardiographic follow-up after Ross. Operation. Circulation. 2000;
102: III–10.
Brown J.W., M. Ruzmetov, P. Vijay, M. D. Rodefeld, Turrentine M.W. The Ross–Konno procedure in children: outcomes,
autograft and allograft function, and reoperations. Ann.
Thorac. Surg. 2006; 82 (4): 1301–6.
David T.E., Omran A., Ivanov J. et al. Dilation of the pulmonary autograft after the Ross procedure. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2000; 119: 210–20.
Elkins R.C., Knott-Craig C.J., Howell C.E. Pulmonary autografts in patients with aortic annulus dysplasia. Ann. Thorac.
Surg. 1996; 61: 1141–5.
Elkins R.C. The Ross operation: a 12-year experience. Ann.
Thorac. Surg. 1999; 68 (Suppl.): 14–8.
Elkins R.C., Thompson D., Lane M., Elkins C.C., Peyton M.
Ross operation: 16-year experience. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2008; 136: 623–30.
Fullerton D.A., Fredericksen J.W., Sundaresan R.S., Horvath K.A. The Ross procedure in adults: intermediate-term
results. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76 (2): 471–7.
Sievers H.H., Stierle U., Charitos E.I., Hanke T., Gorski A.,
Misfeld M., Bechtel M. Fourteen years' experience with 501
subcoronary Ross procedures: Surgical details and results.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 140: 816–22.
Kouchoukos N.T., Davila-Roman V.G., Spray T.L. et al.
Replacement of the aortic root with a pulmonary autograft in
children and young adults with aortic-valve disease. N. Engl. J.
Med. 1994; 330: 1–6.
Luciani G.B., Favaro A., Casali G., Santini F., Mazzucco A.
Ross Operation in the young: A ten-year experience. Ann.
Thorac. Surg. 2005; 80 (6): 2271–7.
Oswalt J.D., Dewan S.J., Mueller M.C. et al. Highlights of a
ten-year experience with the Ross procedure. Ann. Thorac.
Surg. 2001; 71 (Suppl.): 332–5.
Oury J.H. Clinical aspects of the Ross procedure: indications
and contraindications. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1996; 8: 328–35.
Pettersson G., Tingleff J., Joyce F.S. Treatment of aortic valve
endocarditis with the Ross operation. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1998; 13: 678–84.
Ross D.N. Replacement of the aortic and mitral valves with a
pulmonary autograft. Lancet. 1967; 2: 956–8.
Schmidtke C., Bechtel J.F.M., Hueppe M. et al. Size and dispensability of the aortic root and aortic valve function after different techniques of the Ross procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119: 990–7.
Поступила 10.07.2013
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
© В.В. АЛЕКСИ-МЕСХИШВИЛИ,2013
УДК [616.132.2:616.131]-003.2-053.2-089
В.В. Алекси-Месхишвили*
äéêêÖäñàü ÄçéåÄãúçéÉé éíïéÜÑÖçàü
ãÖÇéâ äéêéçÄêçéâ ÄêíÖêàà éí ãÖÉéóçéâ ÄêíÖêàà ì ÑÖíÖâ
Немецкий кардиологический центр, Берлин
Введение. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (АЛКАЛА) является
редким врожденным пороком сердца с очень высоким уровнем естественной смертности в течение
первого года жизни. В настоящее время предпочтительным методом лечения АЛКАЛА является создание
двукоронарной системы кровоснабжения сердца путем прямой реимплантации левой коронарной артерии
(ЛКА) в аорту. Смертность при этих вмешательствах в последние годы значительно снизилась, а по
данным некоторых литературных источников даже отсутствует.
Материал и методы. В период с 1992 по июнь 2010 г. в Deutsches Herzzentrum Berlin прооперированы
27 детей с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии. Всем больным
выполнялось восстановление двукоронарной системы кровоснабжения сердца путем прямой
реимплантации левой коронарной артерии в аорту. Необходимость в подключении экстракорпоральной
механической поддержки кровообращения после операции возникла у 7 пациентов. У этих больных
гемодинамика стабилизировалась к 4–10-му дню экстракорпоральной механической поддержки
кровообращения. Реконструкция митрального клапана, показанием к которой явилась выраженная
степень недостаточности, выполнялась в 9 случаях.
Результаты. Стабильная функция митрального клапана после реконструкции сохранялась в течение
19 лет наблюдения. Случаев ранней или поздней смертности не было. Динамическое наблюдение в ранние
и поздние сроки после вмешательства (от 3 мес до 17,5 года) у всех пациентов выявило улучшение функции
миокарда левого желудочка (ЛЖ).
Заключение. Несмотря на отсутствие ранней и поздней смертности, долгосрочный прогноз для
пациентов после реимплантации ЛКА в аорту не ясен. Локальное снижение функции зон миокарда ЛЖ
в отдаленные сроки после успешной хирургической коррекции АЛКАЛА связано с наличием рубцовой ткани
в миокарде левого желудочка, которая определяется при магнитно-резонансной томографии. Рубцы
и дефицит перфузии миокарда ЛЖ не выявляются при стандартном эхокардиографическом исследовании
глобальной функции левого желудочка и, следовательно, могут быть недооценены. Поэтому мы
рекомендуем пожизненное наблюдение этих пациентов, в том числе с проведением магнитно-резонансной
томографии.
К л ю ч е в ы е с л о в а : врожденный порок сердца; дети; аномальное отхождение левой коронарной артерии
от легочной артерии.
V.V. Alexi-Meskhishvili
Correction of anomalous discharge of the left coronary artery from pulmonary artery in children
Deutsches Herzzentrum Berlin
Introduction. Abnormal discharge of the left coronary artery from the pulmonary artery (ALCAPA ) is a rare congenital
heart disease with very high levels of natural mortality during the first year of life. Currently, the preferred treatment is
the creation of bicoronary blood supply of the heart by direct reimplantation of the left coronary artery ( LCA ) in the
aorta. Mortality from these interventions in recent years has decreased significantly, and according to some references
even absent.
Material and methods. In the period from 1992 to June 2010 in the Deutsches Herzzentrum Berlin operated on 27 children with abnormal discharge of the left coronary artery from the pulmonary artery. All patients fulfilled the restoration
of bicoronary blood supply of the heart by direct reimplantation of the left coronary artery into the aorta. The need for
mechanical connecting extracorporeal circulatory support after surgery occurred in 7 patients. In these patients, hemodynamics stabilized by 4 - 10th day of extracorporeal mechanical circulatory support. Reconstruction of the mitral
valve, an indication for which was expressed degree of heart failure, was performed in 9 cases .
Results. Stable function after mitral valve reconstruction continued during the 19 years of follow up. Cases of early or
late mortality was not. Dynamic observation in the early and late periods after the intervention ( from 3 months to 17.5
years ), all patients showed improvement in myocardial function of the left ventricle ( LV).
Conclusion. Despite the absence of early and late mortality, long-term prognosis of patients after reimplantation of the
left main coronary artery into the aorta is not clear. Local decrease of left ventricular function zones in remote terms after
successful surgical correction of ALCAPA due to the presence of scar tissue in the myocardium of the left ventricle,
which is detected by magnetic resonance imaging. Scars and LV myocardial perfusion deficits are not detected by standard echocardiography of global left ventricular function and, therefore, may be underestimated. Therefore, we recommend lifelong surveillance of these patients, including the conduct of magnetic resonance imaging.
K e y w o r d s : congenital heart disease, children, anomalous discharge of the left coronary artery from the pulmonary
artery.
* Алекси-Месхишвили Владимир Владимирович, профессор; e-mail: info@dhzb.de
Deutsches Herzzentrum, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin, Deutschland
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
ǂ‰ÂÌËÂ
Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (АЛКАЛА) является
редким врожденным пороком сердца с очень высоким уровнем естественной смертности в течение
первого года жизни [1, 2]. В настоящее время предпочтительным методом лечения АЛКАЛА является
создание двукоронарной системы кровоснабжения
сердца путем прямой реимплантации левой коронарной артерии (ЛКА) в аорту [3]. Смертность при
этих вмешательствах в последние годы значительно
снизилась, а по данным некоторых литературных
источников даже отсутствует [4, 5]. Несмотря на
это, без ответа остаются следующие вопросы:
– может ли полностью восстановиться функция
левого желудочка;
– исчезнет ли полностью или регрессирует ишемическая митральная недостаточность после своевременной реимплантации ЛКА без реконструкции
митрального клапана;
– будет ли удовлетворительной проходимость
реимплантированной в аорту коронарной артерии;
– во всех ли случаях возможно прямое перемещение коронарной артерии;
– возможно ли предупредить или даже избежать
применения механической поддержки кровообращения после операции.
В настоящем сообщении представлен собственный опыт хирургического лечения 27 пациентов
детского возраста, подвергшихся прямой реимплантации ЛКА в аорту в период с января 1992 г. по
июнь 2010 г. в Deutsches Herzzentrum Berlin.
å‡ÚÂˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚
Обзор данных историй болезни и динамического наблюдения в отдаленные сроки после операции выполнялся на основании разрешения,
выданного Institutional Review Board committee
(см. таблицу).
Все 27 больных подверглись прямой реимплантации левой коронарной артерии в аорту. Результаты у тринадцати из них были описаны в наших
предыдущих публикациях [6–8]. Средний возраст
27 пациентов составил 0,8 года (0,1–10,8 года),
масса тела – в среднем 8 кг (3,6–38,0 кг). Девочек
из них было 14, мальчиков – 13. Возраст 15 больных (4 мальчика и 11 девочек) не превышал одного
года и в среднем составил 3,7 мес (1,0–12,0 мес).
Возраст 9 пациентов не превышал 6 мес, возраст
4 пациентов – 3 мес. Масса тела детей в этой группе составила в среднем 5,5 кг (3,6–8,3 кг). Двое
грудных детей были направлены в нашу больницу
как кандидаты на трансплантацию сердца. Все
грудные дети были прооперированы в экстренном
порядке в связи с тяжелой дисфункцией ЛЖ и
застойной сердечной недостаточностью. У 6 из них
нестабильное состояние потребовало интубации
и искусственной вентиляции легких в течение
1–6 дней до операции в других клиниках, а у 2 –
проведения реанимационных мероприятий.
Детям старшего возраста (> 1 года) операция
проводилась в плановом порядке.
Всем больным выполнялись срединная стернотомия, бикавальная канюляция и искусственное
кровообращение в условиях умеренной гипотермии (ректальная температура – 20–30 °C). После
пережатия аорты, правой и левой легочных артерий одновременно по принятой методике в корень
аорты и в ствол легочной артерии вводили холодный кристаллоидный кардиоплегический раствор: в корень аорты из расчета 10 мл / кг (Dr. Franz
Köhler Chemie GmbH, Albach, Germany) и в ствол
легочной артерии кардиоплегический раствор на основе гидроксильного крахмала из расчета 15 мл/кг
(Fresenius AG, Hamburg, Germany) [6].
Легочные синусы определялись как правый (синус 1), левый (синус 2) и неопределенный, располагавшийся контралатерально аорте [10, 11]. У 19 пациентов ЛКА отходила от правого синуса, у 2 –
от левого, у 4 – от неопределенного. Еще в 2 случаях ЛКА отходила от бифуркации ствола легочной
артерии (ст.ЛА) или от правой легочной артерии
(ПЛА).
Хирургическая техника вмешательства подробно была описана ранее и не претерпела изменений
[6]. Всем больным выполнено перемещение коронарной артерии в восходящую аорту. Чтобы избежать натяжения анастомоза, ЛКА выделялась до
места отхождения огибающей коронарной артерии. Для обеспечения дополнительной длины артерии и во избежание натяжения в области анастомоза у одного грудного ребенка с отхождением ЛКА
от неопределенного синуса (пациент под № 11, см.
таблицу), была использована методика пластики
ЛКА, описанная Stiles [6, 12]. После реимплантации
ЛКА выполнялась пластика областей отхождения
сосуда (легочных синусов, бифуркации ст.ЛА или
ПЛА) заплатой из аутоперикарда. Целостность
ствола легочной артерии восстанавливалась путем
наложения прямого анастомоза непрерывным
обвивным швом рассасывающейся мононитью.
Кроме того, 9 пациентам (из них 3 грудных ребенка) с III или IV степенью недостаточности митрального клапана (НМК) выполнялась аннулопластика митрального клапана (МК) по Kay–Wooler
(5 пациентов) или по Paneth (4 пациента) в сочетании с пликацией дилатированного левого предсердия в одном случае и укорочением удлиненных
хорд в двух.
Время пережатия аорты колебалось от 22 до
106 мин (в среднем 57 мин). Среднее время пережатия аорты у больных с вмешательством на МК
составило 66 мин (от 35 до 106 мин), а у пациентов
без реконструкции МК – 55 мин (от 22 до 79 мин).
У 3 больных были выполнены сочетанные вмешательства: у одного перевязка, у 2 – пересечение открытого артериального протока, у одного – пластика дефекта межжелудочковой перегородки.
После операции грудина не ушивалась у 14 больных: у 2 – по поводу тяжелой желудочковой аритмии, у 5 – из-за нестабильности гемодинамики, развившейся после временного закрытия грудины,
и у 7 – в связи с необходимостью проведения механической поддержки кровообращения (устройство
для временного обхода левого желудочка у 6 детей
43
44
1992
1992
1992
1992
1992
1992
1993
1993
1993
1993
1993
1996
1997
1997
1997
1998
1999
2000
2001
2004
2004
2005
2005
2007
2007
2010
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
0,1
1,3
0,6
6,2
0,3
0,2
0,3
0,5
2,0
10,8
0,3
0,2
1,1
10,5
3,5
5,9
0,8
5,1
8,2
0,3
0,3
0,2
2,8
0,6
3,0
10,5
0,3
Ж
Ж
M
M
Ж
M
Ж
Ж
M
M
Ж
M
Ж
M
M
M
Ж
M
M
Ж
Ж
M
Ж
Ж
Ж
M
Ж
Пол
3,6
8,0
8,0
24,0
5,0
4,0
5,0
5,6
11,6
38,0
5,5
5,9
8,3
30,0
16,0
25,0
5,7
20,0
20,0
4,0
4,0
5,3
13,5
5,3
12,9
29,5
5,7
Масса
тела, кг
НС
НС
НС
ПС
ПС
ПС
ПС
ПС
ПС
ПС
ЛС
ЛС
ПС
ПЛА
ПС
ПС
НС
ПС
НС
НС
ПС
ствол ЛА
ПС
ПС
ПС
ПС
ПС
Место
отхождения
ЛКА
I
III
I
I
III
IV
II
III
III
II
IV
0
III
III
III
0
0
0
0
III
I
0
III
IV
III
II
0
15
7
25
8
25
15
19
15
22
8
18
7
8
16
10
7
20
12
5
9
20
18
10
20
16
16
7
9,5
1,6
10,8
4,9
10,9
11,7
16,7
4,7
7,1
1,1
15,6
7
4,7
6
1,9
4,9
18,5
4
0
0,6
5,9
5,6
6,6
10,6
1,9
2,5
5,1
НМК д/о, КДД ЛЖ, Z-Score
степень мм рт. ст. LVEDD
3,5
3,0
4,3
5,1
4,4
4,1
5,0
3,1
4,9
4,5
5,4
3,6
3,2
6,0
3,9
5,2
6,0
4,7
3,6
2,1
3,0
3,3
5,0
3,8
3,6
4,7
3,2
КДДиа.
ЛЖ, см
30
48
19
50
20
19
37
76
65
68
36
45
44
75
52
62
37
56
70
38
56
23
30
35
56
29
42
14
24
9
25
12
7
7
30
32
31
9
22
18
45
22
30
15
27
33
22
26
13
15
27
29
25
20
ФВ ЛЖ, ФУ ЛЖ,
%
%
66
76
51
45
55
66
38
89
56
50
66
43
68
106
64
61
79
55
77
34
53
57
57
78
35
54
22
Время
пережатия Ао,
мин
55
34
71
13
92
225
230
71
24
30
158
28
78
51
46
18
251
48
270
60
45
36
40
50
50
40
55
Реперфузия,
мин
/
/
4**
/
6**
12***
10***
/
/
/
6**
/
/
/
/
/
9**
/
6*
/
/
/
/
/
/
/
/
ВОЛЖ,
сут
7
/
6
/
/
12
11
5
/
/
10
/
/
/
/
/
10
/
5
3
4
3
1
4
/
/
4
ОЗГ,
сут
N.F.
0,5
1,4
2,9
2,6
4,6
5
6,6
N.F.
9
9,6
10,2
10,6
N.F.
11,5
14,3
15,2
15,8
14,6
15,7
15,8
16,3
N.F.
N.F.
16
15,7
17,5
ДН,
лет
1
2****
0
0
2
2
1
1****
1****
1
1****
0
1
0****
1****
1
1
2
0
1
1
1
1****
1****
1****
1
1
НМК
в отд.
период
* Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО); ВОЛЖ – временный обход левого желудочка (**с применением центрифужного насоса, ***при помощи устройства Berlin
Heart Excor); ****коррекция МК; ОЗГ – отсроченное закрытие грудины; ЛКА – левая коронарная артерия; КДДиа.ЛЖ – конечный диастолический диаметр левого желудочка;
КДД ЛЖ – конечное диастолическое давление левого желудочка; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ФУ ЛЖ – фракция укорочения левого желудочка; ст. ЛА – ствол
легочной артерии; НМК– недостаточность митрального клапана; N.F. – обследован не в Берлине; ПЛА – правая легочная артерия; Ао – аорта.
1992
Год
Возраст,
операции
лет
1
№
п/п
чÌÌ˚ ԇˆËÂÌÚÓ‚
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
и ЭКМО у 1 пациента старшего возраста, см. таблицу).
У одного пациента в отделении интенсивной
терапии развился выраженный синдром низкого
сердечного выброса. Ему срочно была разведена
грудина, после чего его состояние стабилизировалось. Шесть детей нуждались в подключении
ВОЛЖ в связи с невозможностью отключения искусственного кровообращения (ИК), несмотря на
длительную реперфузию (от 180 до 330 мин) и назначения максимальных доз инотропной поддержки. Временный обход левого желудочка выполнялся с помощью центробежного насоса (BP-50, BioPump; Medtronic Bio-Medicus, Eden Prairie, Minn.)
у 4 грудных детей и продолжался от 5 до 9 сут [7].
У 2 детей функция ЛЖ практически отсутствовала.
Этим больным был подключен искусственный левый желудочек типа Berlin Heart Excor (Berlin Heart
AG, Berlin, Germany) [8, 13]. Селективная коронарография, выполненная на фоне работы искусственного левого желудочка, не выявила препятствий
коронарного кровотока на уровне коронарного
анастомоза.
У одного больного 9 лет с бессимптомным предоперационным течением после реимплантации
ЛКА развилась тяжелая правожелудочковая недостаточность, не позволявшая отключить аппарат
ИК. Пациенту подключена ЭКМО, продолжавшаяся
5 сут. На 9-й день после операции больной экстубирован. Впоследствии выяснилось, что у него
сформировался выраженный, своевременно не диагностированный ятрогенный надклапанный стеноз легочной артерии. Через год после вмешательства ему были выполнены инфундибулэктомия
и пластика легочной артерии. В настоящее время
ему 23 года и он находится в хорошем состоянии,
асимптоматичен.
Для статистического анализа применялся пакет
программ SPSS для Windows, версия 12,01. Качественные данные представлены в виде чисел (n),
а также расчетных и относительных величин, таких
как медианы и диапазоны. Сравнение групп пациентов проводилось с помощью теста Wilcox.
êÂÁÛθڇÚ˚
По данным электрокардиографии (ЭКГ), у14 новорожденных и 5 детей старшего возраста выявлены признаки очаговых инфарктов миокарда (Q-зубец в отведениях I, AVR). При рентгенографии
у 24 пациентов отмечена кардиомегалия (кардиоторакальный индекс – более 0,5, среднее значение –
0,65 ± 0,06). У 3 детей старше 12 мес значение
кардиоторакального индекса (КТИ) колебалось
в пределах от 0,35 до 0,5.
По данным ангиокардиографии и катетеризации
полостей сердца, которые проводились всем пациентам перед операцией, конечное диастолическое давление левого желудочка (КДД ЛЖ) в среднем составило 15 мм рт. ст. (от 5 до 25 мм рт. ст.),
а у 16 больных превышало 11 мм рт. ст. У 16 пациентов выявлены незначимые коллатерали между
правой коронарной артерией (ПКА) и ЛКА.
Ни у одного пациента не отмечено значимого повышения давления в легочной артерии.
Всем больным перед операцией выполнено эхокардиографическое обследование, которое включало определение конечного диастолического размера ЛЖ (КДР ЛЖ), фракции выброса ЛЖ (ФВ
ЛЖ) и фракции укорочения ЛЖ (ФУ ЛЖ).
Выраженное снижение ФВ ЛЖ (≤ 30 %) выявлено у 7 пациентов, умеренное (31–40 %) – у 5, легкое (41–50 %) – у 5, а нормальное значение (≥ 51%) –
у 10 больных. ФУ ЛЖ оказалась 20 % и менее
в 14 случаях.
У грудных детей по сравнению с детьми старше
12 мес среднее значение Z-score КДД ЛЖ, индексированного к поверхности тела, перед операцией
было значительно выше и составило 7,1 (0,6–18,5)
против 3,3, (0–4,9), р = 0,003; ФВ ЛЖ и ФУ ЛЖ –
значительно ниже: 37 % (19–76 % ) по сравнению
с 56 % (29–75 %), р = 0,006, и 18 % (7–30 %) по сравнению с 28 % (15–45 %), р = 0,00, соответственно.
Степень недостаточности МК оценивалась по
T. Buck и соавт. [9]. У 7 пациентов НМК отсутствовала (0 степень), у 4 определялась как умеренная
(II степень), у 3 – как тяжелая (III степень) и у 10 –
как крайняя (IV степень).
Ранние результаты. В ранние сроки после
операции смертельных исходов не было. Десять
пациентов нуждались в назначении инотропной
поддержки первые 24–36 ч после вмешательства.
У 12 пациентов ранний послеоперационный период
протекал без осложнений, и они были экстубированы через 6–18 ч. Остальным 15 больным грудина была ушита на 1–7-е сут после вмешательства
или после прекращения механической поддержки кровообращения. Состояние всех пациентов
после коррекции АЛКАЛА значительно улучшилось. У всех 27 больных по данным цветной допплер-эхокардиографии и коронарографии (2 случая), выполненных перед выпиской из стационара,
отмечена полная проходимость реимплантированной ЛКА.
У 9 пациентов, подвергшихся реконструкции
МК, к моменту окончания лечения в клинике отмечено значительное снижение НМК (см. рисунок).
Отключение и удаление устройства ВОЛЖ
у 6 пациентов, нуждавшихся в механической поддержке кровообращения, оказалось возможным
к 4–12-м сут по мере улучшения функции ЛЖ. Все
они выписаны из стационара.
Между группами грудных детей, нуждавшихся
и не нуждавшихся в подключении устройства
ВОЛЖ, не выявлено достоверных отличий в зависимости от выраженности НМК (3 и 4 больных соответственно), выполнения вмешательства на МК
(2 и 1 больной), необходимости проведения предоперационной ИВЛ (2 и 3 больных), возраста (3,8
и 3,7 мес), массы тела (5,3 и 5,5 кг) или времени пережатия аорты (60 и 57 мин). Тем не менее у грудных детей, нуждавшихся в механической поддержке кровообращения после операции, отмечалось
значительное снижение фракции выброса и фракции укорочения ЛЖ, высокие значения кардиоторакального индекса (КТИ), а также статистически
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
‡
n =9
n =9
IV степень
2
0
III степень
7
II степень
n = 18
n = 18
IV степень
1
0
0
III степень
3
0
0
1
II степень
3
3
I степень
0
7
I степень
4
11
Отсутствие НМК
0
1
Отсутствие НМК
7
4
До операции
В отдаленный
период
До операции
В отдаленный
период
·
ç‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚ¸ ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ‰Ó Ë ÔÓÒΠÍÓÂ͈ËË ‡ÌÓχθÌÓ„Ó ÓÚıÓʉÂÌËfl ΂ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË ÓÚ Î„ӘÌÓÈ
‡ÚÂËË:
‡ – ·ÓθÌ˚Â, ÔÓ‰‚Â„¯ËÂÒfl ÍÓÂ͈ËË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇; · – ·ÓθÌ˚ ·ÂÁ ÍÓÂ͈ËË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇
достоверное увеличение КДР и КДД ЛЖ по сравнению с аналогичными показателями больных, не нуждавшихся в ВОЛЖ [14]. Инфекционные осложнения отсутствовали.
Отдаленные результаты. Все пациенты живы
в сроки в среднем 13,2 года (от 0,2 до 18,4 года) после вмешательства. Полное амбулаторное обследование проведено 22 из них в среднем через 11,5 года (от 0,5 до 17,5 года).Четыре пациента регулярно
наблюдаются у кардиолога по месту жительства
в других городах Германии.
Все пациенты социально реабилитированы:
двое, в возрасте до 2 лет, находятся дома на попечении родителей; трое детей ходят в детский сад, четверо посещают начальную школу, 9 – среднюю
школу и 9 взрослых пациентов работают.
У всех пациентов отдаленный послеоперационный период протекает бессимптомно, и все, кроме трех, не имеют ограничения в физической нагрузке. Неврологические проблемы наблюдаются
у 2 больных. У одной пациентки, в возрасте 16 лет
(группа нуждавшихся в ВОЛЖ, пациент под № 11
в таблице), имеются признаки нарушения мелкой
моторики. У другой пациентки, также в возрасте
16 лет (группа не нуждавшихся в ВОЛЖ, пациент
под № 8 в таблице), отмечается умеренное снижение умственных способностей, и она посещает
специализированную школу. В историях болезней
обоих девушек нет документально подтвержденных сведений о проведении сердечно-легочной реанимации, эпизодов остановки сердца, значимых
нарушений гемодинамики до операции или во время их пребывания в клинике.
Восемь пациентов регулярно принимают участие
в спортивных мероприятиях: трое играют в футбол,
один – в баскетбол, трое занимаются верховой ездой, двое – плаванием и велосипедным спортом.
По данным ЭКГ и холтеровского мониторирования, ни у одного из 22 обследованных пациентов не
выявлены нарушения ритма сердца. Наличие антеградного кровотока в реимплантированных коронарных артериях подтверждено у всех пациентов
при проведении эхокардиографии: у 21 – по данным МРТ и у 10 – во время катетеризации полостей
сердца, в том числе у 6 больных, не подвергавшихся МРТ-исследованию.
В отдаленные сроки от 0,6 до 17,5 года после
коррекции АЛКАЛА при проведении МРТ-исследо46
вания (1.5 Tesla MR scanner, Achieva R 2.6, Philips
Medical Systems, Best, The Netherlands) дефицит
перфузии миокарда выявлен у 6 больных в покое
и во время проведения стресс-теста с добутамином
еще у одного пациента. В 7 случаях не было обнаружено нарушения кинетики стенки желудочка.
В 7 других случаях выявлены участки гипокинезии
и акинезии, в 5 – случай дискинезии. Рубцовые изменения ткани стенки ЛЖ обнаружены у 12 (57 %)
из 21 обследованного пациента (у 7 на уровне эндокарда и у 5 – трансмуральные). У 2 больных (пациенты под № 21 и 22) с критическим снижением
функции ЛЖ после коррекции АЛКАЛА подключение устройства Berlin Heart Excor VAD доступом через верхушку ЛЖ позволило стабилизировать состояние и впоследствии отключить ВОЛЖ. МРТ-исследование, выполненное у этих двух детей
в отдаленные сроки после вмешательства, выявило
акинезию и рубец в апикальной части в области канюляции ЛЖ.
При эхокардиографическом исследовании (Vivid 7, GE Medical Systems, Milwaukee, WI) в отдаленные сроки после вмешательства обнаружена
нормализация глобальной функции и геометрии
ЛЖ. Достоверных различий в показателях функции
или геометрии ЛЖ между группами пациентов,
нуждавшихся и не нуждавшихся в ВОЛЖ, не отмечено [14]. Данные МРТ не выявили различий в показателях глобальной систолической функции ЛЖ
у пациентов с наличием от 1 до 6 очагов рубцовых
изменений миокарда и нарушением кинетики стенки ЛЖ (n = 19, или 86 %) и без них (n = 3, или 14 %) –
ФВ ЛЖ – 59 ± 8 и 64 ± 6 % (p = 0,17).
У 20 (95 %) обследованных пациентов признаки
надклапанного стеноза легочной артерии (пиковая
скорость – 1,5 ± 0,6 м/с) отсутствуют. Незначительный стеноз ствола легочной артерии (систолический градиент от 10 до 20 мм рт. ст.) отмечен у 5 (24 %)
пациентов. Умеренный надклапанный стеноз легочной артерии (пиковая скорость – 4,0 м/с) – только
у одного (5 %) пациента. В течение всего периода
наблюдения не возникло ни одного случая недостаточности аортального клапана.
Недостаточность митрального клапана.
Девяти пациентам одновременно с коррекцией
АЛКАЛА выполнена аннулопластика МК. При обследовании в отдаленные сроки после вмешательства регургитация на клапане отсутствовала у одного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
(11 %) пациента, у 7 (78 %) она была I степени и
еще у одного (11 %) – II степени. Из 18 пациентов,
которым реконструкция митрального клапана не проводилась, НМК отсутствовала у 4 (22 %), у 10 (56 %)
была I степени, у 3 (17 %) – II степени. У 5 (28 %)
больных НМК до операции не выявлялась, однако
в отдаленные сроки после вмешательства у них отмечено увеличение НМК до I и II степени.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
АЛКАЛАявляется редкой врожденной аномалией коронарных артерий, которая часто вызывает
развитие ишемии и инфаркта миокарда в течение
первых нескольких недель или месяцев после рождения, а впоследствии приводит к дисфункции ЛЖ,
недостаточности митрального клапана и застойной
сердечной недостаточности. Даже на фоне терапевтического лечения смертность у детей первого
года жизни с ишемией и инфарктом миокарда ЛЖ
достигает 85 % [15]. Грудные дети с АЛКАЛА,
в отличие от детей старшего возраста, предрасположены к острой ишемии миокарда из-за отсутствия развитой системы коллатеральных артерий
и без хирургического вмешательства составляют
группу риска высокой смертности. Хирургическое
вмешательство в этой ситуации является единственной надеждой на выживание.
Всем нашим пациентам, за исключением одного,
удалось выполнить операцию прямой реимплантации аномальной ЛКА в аорту независимо от места
ее отхождения от легочной артерии. В одном случае потребовалось удлинение коронарной артерии
лоскутом перикарда артерии. Детям, поступившим
на пересадку сердца, также была выполнена успешная имплантация ЛКА в аорту.
В доступных литературных источниках представлено несколько сообщений о хирургическом
лечении АЛКАЛА у детей старшего возраста с нулевой летальностью [4, 16–18]. Ни в одной из этих публикаций, за исключением одной [16], не детализированы количественные предоперационные показатели функции ЛЖ и недостаточности МК. C.L. Backer
и соавт. [4] привели данные 16 пациентов, перенесших реимплантацию АЛКАЛА в аорту без летального исхода. Устройства ВОЛЖ в этой группе больных не применялись. Авторы предполагают, что
для этой серии были отобраны пациенты, миокард
которых был в бóльшей степени гибернирован, чем
подвержен необратимым изменениям [19].
Выраженность дисфункции ЛЖ оказывает существенное влияние на уровень послеоперационной летальности, особенно в тех случаях, когда не
применяются устройства ВОЛЖ.
M.L. Schwartz и соавт. [20] не нашли никакой
корреляции между дооперационным значением ФУ
ЛЖ и уровнем смертности. Тем не менее они использовали устройства ВОЛЖ у 7 пациентов, 5 из
которых выжили. По нашим ранее опубликованным
данным, при наличии у грудного ребенка значимого
снижения сократительной функции ЛЖ перед операцией (ФВ ЛЖ ≤ 37 %, ФУ ЛЖ ≤ 15 % и КДД ЛЖ ≥
≥ 18 мм рт. ст.) в сочетании с КДР ЛЖ > 4,0 см
(Z-Score КДР ЛЖ от 10,6 и выше) вероятность подключения устройства ВОЛЖ после вмешательства
составляет 100 % (см. таблицу) [14].
В связи с тем, что необходимость подключения
устройства ВОЛЖ была связана с изолированной
дисфункцией ЛЖ, а не с ухудшением газообмена
или функции правого желудочка, вместо ЭКМО мы
применяли для поддержки ЛЖ центробежный насос в замкнутом контуре [21]. Обычно применение
ВОЛЖ необходимо пациентам на 4–12 дней после
вмешательства, поскольку в течение этого периода
можно ожидать восстановления функции ЛЖ после коррекции АЛКАЛА.
В нашем исследовании летальных исходов не
было, что не позволило определить факторы риска
смертности. Вместе с тем смертность после коррекции АЛКАЛА могла бы быть не менее 26 %, если бы
мы не применяли устройства ВОЛЖ. Подключение
этих устройств в нашей серии выполнялось только
грудным детям. У 12 детей старше одного года показаний к их применению не было, за исключением
одного пациента с ятрогенным надклапанным стенозом легочной артерии, как было указано выше.
В отличие от W. Ben Ali и соавт. [22] мы не считаем, что необходимость подключения устройств
ВОЛЖ является фактором риска госпитальной летальности. Тем не менее есть пациенты, даже младенцы, у которых, несмотря на создание двукоронарной системы кровоснабжения сердца, имеются
обширные необратимые повреждения миокарда
ЛЖ с прогрессирующим ухудшением его функции.
Этой группе больных, возможно, показана трансплантация сердца как единственно возможный способ хирургической помощи [23]. У наших больных
в отдаленные сроки такой необходимости не возникло.
Вопрос о необходимости вмешательства на митральном клапане у пациентов с АЛКАЛА остается
спорным. Некоторые авторы не рекомендуют выполнять пластику во время реимплантации ЛКА, утверждая, что НМК после коррекции АЛКАЛА, особенно у младенцев, уменьшается или в отдаленные
сроки полностью исчезает [3, 5, 24–28]. Y. Isomatsuс и соавт. [29], напротив, считает, что при
НМК умеренной и выраженной степени рекомендована аннулопластика МК одновременно с коррекцией АЛКАЛА.
V. Lambert и соавт. [2] в отдаленные сроки после вмешательства отмечали сохранение НМК выраженной степени (III и IV) у 6 % обследованных
пациентов. J. Caspi и соавт. [5] сообщили об уменьшении НМК до минимальной степени у 34 % больных из 23 пациентов, которым была выполнена коррекция АЛКАЛА без пластики МК, при этом у 20 из
них перед операцией отмечалась выраженная НМК.
Большинство пациентов в этой серии наблюдения
были грудные дети. A.D. Cohrane и соавт. [30]
наблюдали группу из 16 пациентов в отдаленные сроки до 18 лет после вмешательства, у 44 %
из них степень НМК была минимальной или отсутствовала вовсе.
A. Azakie и соавт. [24] отметили, что уменьшение митральной недостаточности наступает вслед
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
за нормализацией фракции выброса и уменьшением дилатации ЛЖ. Опыт M.L. Schwartz и соавт. [20]
указывает на то, что в отдаленные сроки после операции степень НМК уменьшилась у 62 % пациентов
и отсутствовала у 38 %. По мнению J. Caspiс и соавт.
[5], устранение НМК при коррекции АЛКАЛА у детей старшего возраста, в отличие от грудных детей,
оправдано, поскольку у этой категории больных
она связана с необратимыми повреждениями миокарда и инфарктом папиллярных мышц. Средний
возраст 9 пациентов в нашей серии наблюдения,
подвергшихся коррекции митрального клапана, составил 2 года (от 6,6 мес до 10,5 года) и только 3
больных были грудными детьми (пациенты под
№ 4, 17 и 20, см. таблицу).
Степень выраженности НМК является фактором
риска смертности [20], что могло быть причиной
подключения устройства ВОЛЖ у 3 наших детей,
которым вмешательство на МК не выполнялось.
Следует отметить, что умеренное увеличение недостаточности клапана отмечалось лишь у пациентов,
которым не проводилась коррекция НМК. Известно
несколько причин НМК у больных с АЛКАЛА, нередко сочетающихся друг с другом: инфаркт миокарда; рубцевание и кальцификация папиллярных
мышц (в основном передней папиллярной мышцы);
фиброэластоз эндокарда, распространяющийся на
хорды, папиллярные мышцы и створки митрального
клапана; дилатация клапанного кольца со смещением папиллярных мышц и дискенезия свободной
стенки ЛЖ [31]. У детей старшего возраста НМК
может являться единственным манифестирующим
проявлением АЛКАЛА [32]. Интересно, что у некоторых наших пациентов с выраженной дилатацией ЛЖ степень НМК была минимальной или вообще отсутствовала (пациенты под № 1, 6, 11 и 16,
см. таблицу).
Принятие решения об устранении НМК должно
быть гибким и основываться на конкретных причинах некомпетентности клапана. Одновременная
коррекция порока и НМК выраженной степени,
особенно у детей старшего возраста с АЛКАЛА,
представляется логичным как средство поддержания сердечного выброса в критический период непосредственно после вмешательства. Некорригированная НМК может стать причиной злокачественных аритмий и внезапной смерти даже после
успешного создания двойной системы коронарного
кровообращения [33].
Мы согласны с Y. Isomatsu и соавт. [29] в том,
что дополнительные 20 мин (10 мин в нашей серии
наблюдений) пережатия аорты, необходимые для
аннулопластики МК, не оказывают вредного воздействия на миокард, как предполагают некоторые
авторы [3, 34]. Ни у одного нашего пациента, подвергшегося вмешательству на МК, не отмечены
признаки нестабильной гемодинамики или необходимости в подключении устройства ВОЛЖ после
операции, все они были экстубированы через
3–13-е сут. C.B. Huddleston и соавт. [26] показали,
что остаточная обструкция коронарных артерий
может быть причиной нарастания НМК после реимплантации ЛКА. У всех наших больных с остаточ48
ной НМК в отдаленные сроки после вмешательства
по данным ангиокардиографии, МРТ и ЭхоКГ подтверждены наличие свободного кровотока через
созданный при реимплантации ЛА анастомоз
и улучшение глобальной функции ЛЖ.
Даже при отсутствии окклюзии коронарных артерий и нормализации функции ЛЖ некоторые пациенты в более поздние сроки нуждаются в хирургии митрального клапана, в том числе в его протезировании [24, 30, 33–35]. С нашей точки зрения,
предпочтительным является одновременное выполнение коррекции АЛКАЛА с устранением выраженной НМК с тем, чтобы избежать необходимости
вмешательства на МК в отдаленные сроки. Основываясь на нашем опыте, мы рекомендуем выполнять
аннулопластику МК при тяжелой и выраженной
степени НМК, особенно у детей старшего возраста.
Мы считаем, что у детей старшего возраста с выраженной НМК и почти нормальной функцией ЛЖ
нельзя добиться уменьшения НМК без вмешательства на МК одновременно с коррекцией АЛКАЛА.
Только у пациентов с легкой или умеренной НМК
следует ожидать улучшения функции клапана.
Краткосрочное динамическое наблюдение наших
первых 11 пациентов с АЛКАЛА выявило повышенную восстановительную способность миокарда в течение одного года после прямой реимплантации ЛКА, которая у новорожденных происходила
быстрее, чем у детей старшего возраста [36]. Этот
факт подтверждает гипотезу о том, что у новорожденных потенциал восстановления миокарда выше,
чем у детей старшего возраста, потому что их миокард в бóльшей степени гибернирован, чем подвержен необратимым изменениям [37].
У наших пациентов, несмотря на улучшение
глобальной функции левого желудочка и наличие
необструктивного коронарного кровотока через
созданный анастомоз (по данным МРТ-исследования), как и у многих других больных (что соответствует результатам других авторов), наблюдается дефицит перфузии миокарда, возможно связанный
с неполным перераспределением коронарного кровотока в области миокарда передней части межжелудочковой перегородки и переднебоковых сегментах стенки ЛЖ [2, 38, 39]. Поэтому дискинезия
ЛЖв отдаленные сроки после успешной хирургической коррекции АЛКАЛА связана с рубцовыми
изменениями миокарда стенки ЛЖ и дефицитом
перфузии, что может стать субстратом нарушений
ритма сердца в дальнейшем.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Несмотря на отсутствие ранней и поздней
смертности, долгосрочный прогноз для пациентов,
подвергшихся реимплантации ЛКА в аорту,
не ясен. Оценка улучшения глобальной функции
ЛЖ (фракции выброса и фракции укорочения) может быть завышенной и не соответствовать остаточному повреждению миокарда, о чем свидетельствует наличие рубцов и дефицита перфузии в миокарде ЛЖ. Это подчеркивает необходимость
пожизненного наблюдения за всеми пациентами
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
после успешной коррекции АЛКАЛА, включая проведение регулярных МРТ-исследований для выявления перфузионных нарушений и рубцовых изменений ЛЖ.
В добавление следует отметить, что с 2010 г.
операция реимплантации ЛКА в аорту успешно выполнена 4 больным в возрасте 6 (n = 3) и 3 мес
(n = 1). У всех больных отмечен неосложненный
послеоперационный период, и они были выписаны
из клиники.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kakou Guikahue M., Sidi D., Kachaner J., Villain E., Cohen L.,
Piechaud J.F., et al. Anomalous left coronary artery arising
from the pulmonary artery in infancy: is early operation better?
Br. Heart. J. 1988; 60: 522–6.
Lambert V., Touchot A., Losay J., Piot J.D., Henglein D., Serraf A., et al. Midterm results after surgical repair of the anomalous origin of the coronary artery. Circulation. 1996; 94:
II38–43.
Dodge-Khatami A., Mavroudis C., Backer C.L. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: collective review of surgical therapy. Ann. Thorac. Surg. 2002;
74: 946–55.
Backer C.L., Hillman N., Dodge-Khatami A., Mavroudis C.
Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: successful surgical strategy without assist
devices. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card.
Surg. Annu. 2000; 3: 165–72.
Caspi J., Pettitt T.W., Sperrazza C., Mulder T., Stopa A.
Reimplantation of anomalous left coronary artery from the pulmonary artery without mitral valve repair. Ann. Thorac. Surg.
2007; 84: 619–23.
Alexi-Meskishvili V., Hetzer R., Weng Y., Lange P.E., Jin Z.,
Berger F., et al. Anomalous origin of the left coronary artery
from the pulmonary artery. Early results with direct aortic reimplantation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 108: 354–62.
Alexi-Meskishvili V., Hetzer R., Weng Y., Loebe M., Lange P.E.,
Ishino K. Successful extracorporeal circulatory support after
aortic reimplantation of anomalous left coronary artery. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 1994; 8: 533–6.
Hübler M., Koster A., Redlin M., Boettcher W., Stiller B.,
Nürnberg J., et al. Repair of ALCAPA in a 4-kg patient followed
by successful weaning and "off-pump" explantation of an apical venting LVAD. J. Card. Surg. 2005; 20: 261–3.
Buck T., Pflicht B., Erbel R. Aktuelle Empfehlungen zur
echokardiographischen Schweregradbeurteilung der Mitralklappeninsuffizienz: Standardisierung und praktische Anwendung mittels eines Scoringsystems. Herz. 2006; 31: 30–7.
Dodge-Khatami A., Mavroudis C., Backer C.L. Congenital
heart surgery nomenclature and database project: anomalies
of the coronary arteries. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69:
S270–97.
Smith A., Arnold A., Anderson R.H., Wilkinson J.L., Qureshi S.A., Gerlis L.M., et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk. Anatomic findings in
relation to pathophysiology and surgical repair. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1989; 98: 16–24.
Stiles Q.R. Surgery for anomalous origin of the left coronary
artery from the pulmonary artery. In: Tucker B.L., Lindesmith
G.G. (eds). Congenital heart disease. New York: Grune &
Stratton; 1979: 285–93.
Hetzer R., Alexi-Meskishvili V., Weng Y., Hübler M., Potapov E.,
Drews T., et al. Mechanical cardiac support in the young with
the Berlin Heart EXCOR pulsatile ventricular assist device:
15 years' experience. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.
Pediatr. Card. Surg. Annu. 2006; 9: 99–108.
Nasseri B.A., Alexi-Meskishvili V., Nordmeyer S., Weng Y.G.,
Böttcher W., Hübler M., et al. Predictors for the use of left ven-
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
tricular assist devices in infants with anomalous left coronary
artery from the pulmonary artery. Ann. Thorac. Surg. 2010;
90: 580–7.
Keith J.D. Diseases of coronary arteries and aorta. In: Rowe R.,
Vlad R. (eds). Heart disease in infancy and childhood. New
York: Macmillan; 1978: 1014–9.
Moraes F., Lincoln C. Anomalous origin of left coronary artery.
Evolution of surgical treatment. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
1996; 10: 603–8.
Neirotti R., Nijveld A., Ithuralde M., Quaglio M., Seara C.,
Lubbers L., et al. Anomalous origin of the left coronary artery
from the pulmonary artery: repair by aortic reimplantation.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1991; 5: 368–72.
Turley K., Szarnicki R.J., Flachsbart K.D., Richter R.C., Popper
R.W., Tarnoff H. Aortic implantation is possible in all cases of
anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60: 84–9.
Mavroudis C. Discussion on article of Huddleston et al: "Repair
of anomalous left main pulmonary artery arasing from the pulmonary artery in infants: long-term impact on mitral valve".
Ann. Thorac. Surg. 2001; 71: 1985–8.
Schwartz M.L., Jonas R.A., Colan S.D. Anomalous origin of
left coronary artery from pulmonary artery: recovery of left
ventricular function after dual coronary repair. J. Am. Coll.
Cardiol. 1997; 30: 547–53.
Karl T.R., Horton S.B., Brizard C. Postoperative support with
centrifugal pump ventricular assist device (VAD). Semin.
Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Annu. 2006; 9:
83–91.
Ben Ali W., Metton O., Roubertie F., Pouard P., Sidi D., Raisky O.,
et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: late results with special attention to the mitral
valve. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 36: 244–9.
Browne L.P., Kearney D., Taylor M.D., Chung T., Slesnick T.C.,
Nutting A.C., et al. ALCAPA: the role of myocardial viability
studies in determining prognosis. Pediatr. Radiol. 2010; 40:
163–7.
Azakie A., Russell J.L., McCrindle B.W., Van Arsdell G.S.,
Benson L.N., Coles J.G., et al. Anatomic repair of anomalous
left coronary artery from the pulmonary artery by aortic reimplantation: early survival, patterns of ventricular recovery and
late outcome. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 1535–41.
Barth M.J., Allen B.S., Gulecyuz M., Chiemmongkoltip P.,
Cuenao B., Ilbawi M.N. Experience with an alternative technique for the management of anomalous left coronary artery
from the pulmonary artery. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76:
1429–34.
Huddleston C.B., Balzer D.T., Mendeloff E.N. Repair of anomalous left main coronary artery arising from the pulmonary
artery in infants: long-term impact on the mitral valve. Ann.
Thorac. Surg. 2001; 71: 1985–9.
Laks H., Ardehali A., Grant P.W., Allada V. Aortic implantation of anomalous left coronary artery. An improved surgical
approach. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109: 519–23.
Vouhé P.R., Baillot-Vernant F., Trinquet F., Sidi D., de Geeter
B., Khoury W., et al. Anomalous left coronary artery from the
pulmonary artery in infants. Which operation? When? J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987; 94: 192–9.
Isomatsu Y., Imai Y., Shin'oka T., Aoki M., Iwata Y. Surgical
intervention for anomalous origin of the left coronary artery
from the pulmonary artery: The Tokyo experience. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2001; 121: 792–7.
Cochrane A.D., Coleman D.M., Davis A.M., Brizard C.P.,
Wolfe R., Karl T.R. Excellent long-term functional outcome
after an operation for anomalous left coronary artery from the
pulmonary artery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 117:
332–42.
Wesselhoeft H., Fawcett J.S., Johnson A.L. Anomalous origin
of the left coronary artery from the pulmonary trunk: its clinical spectrum, pathology and pathophysiology, based on a
review of 140 cases with seven further cases. Circulation.
1968; 38: 403–25.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
32.
33.
34.
35.
36.
Dahle G., Fiane A.E., Lindberg H.L. ALCAPA, a possible reason for mitral insufficiency and heart failure in young patients.
Scand. Cardiovasc. J. 2007; 41: 51–8.
Lange R., Vogt M., Hörer J., Cleiuziou J., Menzel A., Holper K.,
et al. Long-term results of repair of anomalous origin of the left
coronary artery from the pulmonary artery. Ann. Thorac.
Surg. 2007; 83: 1463–71.
Michielon G., Di Carlo D., Brancaccio G., Guccione P., Mazzera E.,
Toscano A., et al. Anomalous coronary artery origin from the pulmonary artery: correlation between surgical timing and left ventricular function recovery. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76: 581–8.
Vouhé P.R., Tamisier D., Sidi D., Vernant F., Mauriat P., Pouard P.,
et al. Anomalous left coronary artery from the pulmonary
artery: Results of isolated aortic reimplantation. Ann. Thorac.
Surg. 1992; 54: 621–7.
Jin Z., Berger F., Uhleman F., Schröder C., Hetzer R., AlexiMeskishvili V., et al. Improvement in left ventricular dys-
37.
38.
39.
function after aortic reimplantation in 11 consecutive
pediatric patients with anomalous origin of the left coronary
artery from the pulmonary artery: Early results of serial
echocardiographic follow-up. Eur. Heart. J. 1994; 15:
1044–9.
Shivalkar B., Borgers M., Daenen W., Gewillig M., Flameng W. ALCAPA syndrome: an example of chronic myocardial hypoperfusion? J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 23:
772–8.
Berdjis F., Takahashi M., Wells W.J., Stiles Q.R., Lindesmith G.G.
Anomalous left coronary artery from the pulmonary artery.
Significance of intracoronary collaterals. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 108: 17–20.
Seguchi M., Nakanishi T., Nakazawa M., Doi S., Momma K.,
Takao A., et al. Myocardial perfusion after aortic implantation
for anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Eur. Heart J. 1990; 11: 213–8.
Поступила 10.07.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.126-022.7-08:616.12-007.1
В.Т. Селиваненко*, В.А. Дудаков, М.А. Мартаков, С.Н. Шатохина
äéåèãÖäëçéÖ ãÖóÖçàÖ äãÄèÄççéÉé àçîÖäñàéççéÉé
ùçÑéäÄêÑàíÄ ì Åéãúçõï ë èéêéäÄåà ëÖêÑñÄ
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
(директор – член-корреспондент РАМН Г.А. Оноприенко) Департамента здравоохранения МО
Проанализированы изображения фаций сыворотки крови у 72 больных инфекционным эндокардитом на
различных стадиях лечения и у 20 практически здоровых людей. За период работы в МОНИКИ
прооперированы 342 пациента с приобретенными пороками сердца на фоне текущего инфекционного
эндокардита в возрасте от 12 до 76 лет. Все пациенты были разделены на 5 групп. Первые три группы
включали пациентов с поражением одного клапана, остальные – с многоклапанными поражениями.
Морфологическую картину сыворотки крови у 72 больных (перед операцией, во время операции до
основного этапа и после операции) исследовали методом клиновидной дегидратации биологических
жидкостей. С помощью инновационной технологии удалось оценить интегральное состояние гомеостаза,
включая маркеры различных патологических процессов, – начало генерализации кандидозной инфекции,
развитие полиорганной недостаточности, декомпенсации кровообращения и выявить группу
инкурабельных пациентов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : инфекционный эндокардит; фация сыворотки крови; приобретенные пороки сердца.
V.T. Selivanenko, V.A. Dudakov, M.A. Martakov, S.N. Shatokhina
Integrated management of valve infective endocarditis in patients with heart diseases
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute, Department of National Health Insurance (Director Corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences G.A.Onopriyenko )
We have analyzed the image facies of blood serum in 72 patients with infective endocarditis in various stages of treatment and in 20 healthy individuals. During the period of cardiac surgery clinic MONICI operated 342 patients with
acquired heart diseases on the background of the current infectious endocarditis in age from 12 to 76 years. All operated patients were divided into five groups. The first three groups included patients with lesions in one valve , and the
rest - with a multi-valve lesions. Morphology of blood serum in 72 patients (before surgery, during surgery before the
main phase of the operation and after the operation ) was investigated by wedge dehydration of biological fluids. With
the help of innovative technology could estimate the integral state of homeostasis, including markers of different pathological processes , - the beginning of the generalization of Candida infections, the development of multiple organ failure, circulatory decompensation and to identify a group of incurable patients.
K e y w o r d s : infective endocarditis; facies serum; acquired heart diseases.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) за последнее
время приобрел особую актуальность вследствие
увеличения числа инвазивных медицинских исследований и лечебных манипуляций, широкого распрост-
ранения операций на сердце, а также на фоне развивающейся эпидемии внутривенной наркомании [1].
За последние 35 лет каждый год наблюдается
неуклонный рост числа больных ИЭ. В конце про-
* Селиваненко Виктор Тимофеевич, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения; e-mail: moniki@ monikiweb.ru
129110, Москва, ул. Щепкина, д. 21/2.
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
шлого века в мире заболеваемость составляла от
3,8 до 10 случаев на 100 тыс. населения в год, чаще
у больных в возрасте от 21 до 50 лет. В 3 раза чаще
заболевание встречалось у мужчин, чем у женщин
[2].
Согласно исследованиям, проведенным в России, в 60-е годы прошлого века мужчины болели
в 2 раза чаще женщин, а с конца 70-х годов мужчины болеют в 3 раза чаще женщин, при этом в группе пациентов старше 60 лет соотношение составляет 8:1 [3]. В Западной Европе за последние 15 лет
заболеваемость ИЭ возросла в 3 раза, а внутрибольничная летальность увеличилась с 23,6 до
30,7 %. Исследователи утверждают, что, несмотря
на улучшение качества оказания медицинской
помощи, госпитальная летальность при активном
ИЭ не снижается, а положительные результаты
получены только в случаях стрептококковой инфекции [4].
ЭхоКГ-исследование, по мнению большинства
авторов, занимающихся проблемой лечения ИЭ, является высоко информативным, ценным и доступным методом диагностики [5–7]. За последние
20–30 лет возможности ЭхоКГ-исследования резко
возросли. Применение двух- и трехмерной эхокардиографии, внедрение чреспищеводных и внутрисердечных доступов позволяет более четко оценивать состояние структур сердца и выявлять нарушения внутрисердечной гемодинамики. Создание
пространственно-временной структурной картины
морфологии сердца позволило улучшить степень
выявления микробных вегетаций и абсцессов внутрисердечных структур [8].
Одним из важнейших методов диагностики ИЭ
является бактериологическое исследование крови
и интраоперационного материала. Идентификация
возбудителя в настоящее время представляет собой непростую задачу. При этом бесконтрольная
антибактериальная терапия, несоблюдение правил
забора крови и несовершенство микробиологических лабораторий увеличивают процент отрицательных посевов [9].
При инфекционном эндокардите наиболее часто
поражается клапанный аппарат сердца, что приводит к тяжелым нарушениям внутрисердечной гемодинамики и прогрессирующей декомпенсации
кровообращения. Патологический процесс чаще
развивается в левых отделах сердца, так как механическое воздействие крови на эндокард гораздо
интенсивнее при пороках митрального и особенно
аортального клапана [3]. Однако с ростом внутривенной наркомании все чаще встречаются пациенты с изолированным инфекционным эндокардитом
трикуспидального клапана [10, 11].
В настоящее время предложено множество подходов к медикаментозной терапии и хирургическому лечению ИЭ. Постоянно дискутируются вопросы применения антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, разработаны и внедрены
в кардиохирургическую практику различные хирургические операции с применением механических и биологических протезов клапанов сердца.
Однако сохраняющаяся высокая летальность, чаще
всего обусловленная сердечной и прогрессирующей полиорганной недостаточностью, развитием
протезной и парапротезной инфекции на фоне неконтролируемого септического состояния, приводит к поиску новых технологий диагностики и комплексного лечения больных клапанным ИЭ.
Цель исследования – показать опыт комплексного лечения инфекционного эндокардита и оценить
результаты исследования морфологической картины биологических жидкостей у больных с клапанными пороками сердца.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
За время работы в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского оперированы 342 пациента с клапанным ИЭ
в возрасте от 12 до 76 лет. Средний возраст больных – 42 года. При этом было 240 (70,2 %) мужчин
и 102 женщины (29,8 %). Сроки обращения за специализированной помощью в стационар колебались от 2 недель до 12 лет от момента первой атаки
инфекционного процесса.
При поступлении пациентов в стационар в обязательном порядке проводились лабораторные
и инструментальные исследования: электрокардиография в 12 отведениях, рентгеноскопия и
рентгенография грудной клетки, двухмерная трансторакальная эхокардиография, допплер-эхокардиография. В спорных случаях применяли чреспищеводную эхокардиографию, а при необходимости – ангиокардиографию. У мужчин старше 40,
а у женщин старше 45 лет обязательным условием
являлось проведение коронарографии. Противопоказанием к ее выполнению у больных ИЭ аортального клапана, по нашему мнению, являются
крупные подвижные вегетации (более 10–12 мм),
особенно склонные к флотации и подтвержденные
эхокардиографически; эмболии по большому кругу
кровообращения в анамнезе и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения.
Морфологическую картину сыворотки крови
оценили у 72 больных перед операцией, во время
операции до основного этапа и в разный период после операции. Полученную сыворотку исследовали
с помощью метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей. Метод заключался в следующем: сыворотку крови наносили на поверхность
предметного стекла в количестве 0,01–0,02 мл
в форме капли, высушивали при температуре
20–25 °С в течение 18–20 ч при относительной
влажности 55–60 %. При завершении дегидратации
получали фацию сыворотки крови – высушенную
пленку, которую подвергали морфологическому
анализу с помощью стереомикроскопа MZ12 фирмы «Leica» (Германия).
Все оперированные пациенты были разделены
на 5 групп, Первые три группы включали пациентов
с поражением одного клапана сердца: 1-я (n = 135,
или 39,5 %) – инфекционный эндокардит аортального клапана (рис. 1), 2-я (n = 116, или 33,9 %) –
митрального клапана, 3-я (n = 65, или 19 %) – трикуспидального клапана. Наиболее тяжелую категорию представляли пациенты 4-й и 5-й групп
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
с многоклапанными поражениями: 4-я группа
(n = 23, или 6,7 %) – больные с митрально-аортальными пороками сердца; 5-я – (n = 3, или 0,9 %) –
больные с трехклапанными пороками сердца на
фоне инфекционного эндокардита.
В процессе лечения больных ИЭ были разработаны и внедрены показания к хирургическому лечению поражения створок клапана в виде вегетаций,
деструкций, перфораций и расщеплений створок;
поражения подклапанных структур по типу разрывов хордального аппарата или вегетаций; регургитации на клапане 3-й и 4-й степени; кардиомегалии;
легочной гипертензии; нарушений ритма сердца;
прогрессирования сердечной недостаточности
с декомпенсацией кровообращения; неконтролируемого септического процесса; абсцесса фиброзного кольца и/или створок; эмболического синдрома по большому кругу кровообращения в анамнезе;
перенесенного нарушения мозгового кровообращения; эмболии легочной артерии; септической
пневмонии.
Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой
кардиоплегии. В 1-й группе с изолированным поражением аортального клапана у 5 пациентов выполнены пластические операции: вегетэктомия
и ушивание створки у 2 больных, вегетэктомия
и пликация створок в 2 случаях и ушивание перфорации некоронарой створки у 1 пациента. Проте-
зирование аортального клапана механическими
протезами различной конструкции выполнено
у 130 больных.
В группе больных с недостаточностью митрального клапана 9 больным удалось выполнить пластические реконструктивные операции на створках
клапана и подклапанных структурах: вегетэктомия
с клиновидной резекцией передней створки (n = 6),
вегетэктомия с клиновидной резекцией задней
створки (n = 2), транслокация группы хорд с задней
створки на переднюю у одного больного после удаления вегетации. В остальных случаях (n = 107) после удаления пораженных инфекцией фрагментов
структур митрального клапана имплантированы
различные механические протезы в митральную
позицию (рис. 2), причем у 91 пациента с частичным или полным сохранением подклапанных структур. У 16 больных протезирование митрального
клапана выполнялось после тотального удаления
клапана и подклапанных структур на фоне выраженного его поражения инфекционным процессом.
В 3-й группе только у 3 пациентов выполнены
пластические клапаносохраняющие операции: вегетэктомия, ушивание передней створки у одного
пациента, в двух случаях ограничились удалением
мелких вегетаций. Все коррекции дополнялись
шовной аннулопластикой двойным полукисетным
швом по Де Вега. У 62 пациентов произведено протезирование трикуспидального клапана, при этом
êËÒ. 1. Ç„ÂÚ‡ˆËË Ì‡
‡ÓڇθÌÓÏ Í·ԇÌÂ:
‡
·
‡ – χÒÒË‚Ì˚ ‚„ÂÚ‡ˆËË Ì‡ ÒÚ‚Ó͇ı; · –
„˷ӂˉÌ˚ ‚„ÂÚ‡ˆËË
êËÒ. 2. èÓÚÂÁËÓ‚‡ÌË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó
Í·ԇ̇:
‡
52
·
‡ – χÒÒË‚Ì˚ ·Û·‚ӂˉÌ˚ ‚„ÂÚ‡ˆËË Ì‡ ÔÂ‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍ ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇; · –
‰‚ÛÒÚ‚Ó˜‡Ú˚È ÏÂı‡Ì˘ÂÒÍËÈ ÔÓÚÂÁ ‚ ÏËÚ‡Î¸ÌÓÈ ÔÓÁˈËË
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
êËÒ. 3. èÓÚÂÁËÓ‚‡ÌË ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ·ËÓÎӄ˘ÂÒÍËÏ ÔÓÚÂÁÓÏ:
‡
‡ – χÒÒË‚Ì˚ ԇÔËÎÎӂˉÌ˚ ‚„ÂÚ‡ˆËË Ì‡ ÒÚ‚Ó͇ı ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇; · – ·ËÓÎӄ˘ÂÒÍËÈ
ÔÓÚÂÁ ‚ ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓÈ
ÔÓÁˈËË
·
у 13 больных биологическими протезами (рис. 3),
в 49 случаях выполнена имплантация механического двустворчатого протеза в трикуспидальную позицию. С целью профилактики развития нарушений
ритма сердца при протезировании трехстворчатого
клапана осуществляли перемещение венозного коронарного синуса в правый желудочек.
В 4-й группе больных выполнены следующие
хирургические операции: протезирование митрального и пластика трикуспидального клапана
(n =15), протезирование аортального и пластика
митрального клапана (n = 1); протезирование аортального и митрального клапанов (n = 6), пластика
митрального и трикуспидального клапанов (n = 1).
Трое пациентов с поражением инфекционным эндокардитом всех клапанов сердца подверглись одномоментному трехклапанному протезированию.
При хирургическом лечении больных инфекционным эндокардитом выполнялись дополнительные
операции на камерах сердца и коронарных сосудах
при сопутствующей ишемической болезни сердца.
У 20 больных при обследовании выявлены гемодинамически значимые атеросклеротические поражения тех или иных коронарных артерий, потребовавшие в 16 случаях первым этапом выполнить
баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. У 4 больных помимо коррекции
порока сердца произведено одномоментное аортокоронарное и маммарно-коронарное шунтирование в различных вариантах.
При сопутствующей мерцательной аритмии
у больных ИЭ митрального клапана в 37 случаях
выполнялось ушивание ушка левого предсердия.
При левой атриомегалии, когда размер левого предсердия превышал 4–5 см, производили шовную
пластику левого предсердия: у 51 больного – парааннулярную пластику; у 4 больных с резко увеличенным левым предсердием – пластику по типу
«мерседес». У 4 пациентов была выявлена выраженная дилатация левого желудочка с конечным диастолическим размером более 8 см и конечным диастолическим объемом более 300 мл. На операции
расстояние между папиллярными мышцами левого
желудочка составляло 4 см и более. Во всех случаях была выполнена эндовентрикулопластика левого
желудочка путем сближения папиллярных мышц.
êÂÁÛθڇÚ˚
В предоперационном периоде проводили бактериологическое исследование крови с целью определения гемокультуры и чувствительности к антибактериальным препаратам. Также осуществляли
исследование на микрофлору интраоперационного
материала. Положительные посевы получены лишь
у 51 (14,9 %) пациента, что объясняется проведением массивной антибактериальной терапии препаратами резерва на догоспитальном периоде
в стационарах терапевтического профиля и дефектами забора исследуемого материала.
Результаты микробиологического исследования
крови выглядели следующим образом: Staphylococcus aureus (n = 25), Staphylococcus epidermidis
(n = 16), Staphylococcus saprophyticus (n = 8), Enterococcus faecalis (n = 2). В указанных случаях выявлена чувствительность к антибактериальным
препаратам и проведена адекватная этиотропная
терапия. В других случаях предоперационную
подготовку проводили антибиотиками цефалоспоринового и аминогликозидового ряда, а интраоперационно и в послеоперационном периоде применяли современные антибактериальные препараты: линезолид (600 мг 2 раза в сутки), даптомицин
(6–8 мг/кг массы тела) и тигециклин (50 мг 2 раза
в сутки) в монотерапии и в различных комбинациях
при достижении положительного эффекта.
Именно отрицательные результаты микробиологического исследования крови заставили нас прибегнуть к внедрению в клиническую практику метода клиновидной дегидратации биологических жидкостей. Анализу подверглись изображения фаций
сыворотки крови у 72 больных инфекционным эндокардитом на различных стадиях лечения и у 20
практически здоровых людей. При физиологическом состоянии организма фация сыворотки крови
характеризовалась симметричным расположением
радиальных трещин, округлыми конкрециями среднего размера и отсутствием патологических маркеров (рис. 4).
У 15 пациентов при исследовании морфологической структуры сыворотки крови в раннем послеоперационном периоде удалось выявить начальную
стадию генерализации кандидозной инфекции при
отрицательном бактериологическом исследовании,
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
‡
êËÒ. 4. Ëfl Ò˚‚ÓÓÚÍË ÍÓ‚Ë Ô‡ÍÚ˘ÂÒÍË Á‰ÓÓ‚Ó„Ó ˜ÂÎÓ‚Â͇. ꇉˇθ̇fl ÒËÏÏÂÚËfl Ú¢ËÌ, ÒÚÂÎ͇ÏË ÔÓ͇Á‡Ì˚
ÍÓÌÍˆËË. ì‚. 12
характеризующуюся появлением хламидоспоры
с псевдомицелием в поле зрения фации (рис. 5).
Почкующихся клеток грибов обнаружено не было,
что объясняет отрицательные результаты посевов
крови. Выявление кандидемии по морфологической картине сыворотки крови позволило своевременно применить кандидоцидный препарат, в частности амфотерицин В липосомальный (1–3 мг/кг
массы тела в сутки) и тем самым избежать развития
кандидозной септицемии в послеоперационном
периоде.
У 38 больных инфекционным эндокардитом
определялся маркер воспаления, представленный языковыми структурами по краям фации, указывающий на сохранность реактивности организма, на благополучное состояние гомеостаза
и относительно благоприятное течение заболевания (рис. 6). В указанных случаях возможно выполнение реконструктивных клапаносохраняющих
операций или сохранение непораженных структур
клапана при его протезировании.
В 3 случаях при развитии полиорганной недостаточности определялись двойная фация, наличие
токсических бляшек и серповидные структуры, указывающие на высокое содержание в организме токсических продуктов как экзогенного, так и эндогенного происхождения (рис. 7). Маркеры патологии
по морфологической картине сыворотки крови были учтены нами для коррекции терапии при подготовке пациентов к хирургическому лечению, включая проведение экстракорпоральных методов детоксикации: ультрафильтрации и гемофильтрации,
что успешно отразилось при проведении операции.
Маркеры ишемии и некробиоза, застойных явлений, представленные серповидными структурами
и сетью трехлучевых трещин у 12 больных, характеризовали признаки декомпенсации кровообращения (рис. 8). Учитывая выявленную картину,
больным проводились интенсивные подготовительные мероприятия, включающие массивную кардиометаболическую терапию, введение креатинфос54
·
êËÒ. 5. î‡„ÏÂÌÚ Ù‡ˆËË Ò˚‚ÓÓÚÍË ÍÓ‚Ë ·ÓθÌÓ„Ó ËÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚Ï ˝Ì‰Ó͇‰ËÚÓÏ:
‡ – ÒÔÓ‡ ‰ÓÊÊÂÔÓ‰Ó·ÌÓ„Ó „Ë·‡ Ò ÔÒ‚‰ÓÏˈÂÎËÂÏ ÔË Ó·˚˜ÌÓÈ ÏËÍÓÒÍÓÔËË; · – ÚÓÚ Ê Ù‡„ÏÂÌÚ ‚ ÔÓÎflËÁÓ‚‡ÌÌÓÏ Ò‚ÂÚÂ. ì‚. 90
êËÒ. 6. î‡„ÏÂÌÚ Ù‡ˆËË Ò˚‚ÓÓÚÍË ÍÓ‚Ë ·ÓθÌÓ„Ó ËÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚Ï ˝Ì‰Ó͇‰ËÚÓÏ. å‡ÍÂ ‚ÓÒÔ‡ÎÂÌËfl ‚ ‚ˉ flÁ˚ÍÓ‚˚ı
ÔÓÎÂÈ (ÔÓ͇Á‡Ì ÒÚÂÎ͇ÏË). ì‚. 40
фата до 4–8 г в сут, применение левосимендана
(0,05 мкг/кг массы тела), симпатомиметическую
поддержку, и одному пациенту – внутриаортальная
баллонная контрпульсация.
Нежизнеспособный миокард в виде полной деструкции фации сыворотки крови выявлен у 3 боль-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
êËÒ. 7. å‡ÍÂ˚ ÔÓÎËÓ„‡ÌÌÓÈ Ì‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚË:
‡
·
‡ – ‰‚ÓÈ̇fl Ù‡ˆËfl Ò˚‚ÓÓÚÍË ÍÓ‚Ë, Û‚. 12; · –
ÚÓÍÒ˘ÂÒÍË ·Îfl¯ÍË (ÔÓ͇Á‡Ì˚ ÒÚÂÎ͇ÏË), Û‚. 40
êËÒ. 8. å‡ÍÂ˚ ‰ÂÍÓÏÔÂÌÒ‡ˆËË ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl:
‡
·
‡ – χÍÂ ˯ÂÏËË ‚ ‚ˉÂ
ÒÂÔӂˉÌ˚ı ÔÓ‰ÓθÌ˚ı
ÚflÊÂÈ; · – χÍÂ Á‡ÒÚÓÈÌ˚ı fl‚ÎÂÌËÈ ‚ ‚ˉ ÒÂÚË
ÚÂıÎۘ‚˚ı Ú¢ËÌ ‚ ˆÂÌÚ‡Î¸ÌÓÈ ÁÓÌÂ, Û‚. 40
êËÒ. 9. Ëfl Ò˚‚ÓÓÚÍË ÍÓ‚Ë ·ÓθÌÓ„Ó
ËÌÙÂ͈ËÓÌÌ˚Ï ˝Ì‰Ó͇‰ËÚÓÏ Ò ÌÂÊËÁÌÂÒÔÓÒÓ·Ì˚Ï ÏËÓ͇‰ÓÏ:
‡
·
ных, что указывало на инкурабельность пациентов
(рис. 9). Указанные больные оперированы в крайне
тяжелом состоянии с применением симпатомиметических средств и вспомогательных методов кровообращения еще в предоперационном периоде.
Несмотря на проводимые мероприятия в полном
объеме, во всех случаях констатирован неблагоприятный результат.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Инфекционный эндокардит у больных клапанными пороками сердца развивается в силу длительной персистенции в кровеносном русле условнопатогенной микрофлоры на фоне травматизации
эндотелия кровью при ее регургитации, возникающей при образовании порока сердца. Развитие не-
‡ – ÚÂıÎۘ‚˚ Ú¢ËÌ˚
̇ ‚ÒÂÏ ÔÓΠهˆËË, Û‚.
12; · – ÚÓڇθ̇fl ‰ÂÒÚÛ͈Ëfl Ù‡ˆËË, Û‚. 12
достаточности миокарда объясняется его поражением при инфекционном эндокардите с образованием диффузного интерстициального отека, миокардиодистрофии вследствие инфекционно-токсического влияния на миокард и развитием вегетативной
дисрегуляции [12].
Метод клиновидной дегидратации биологических
жидкостей человека позволяет переводить микропроцессы на макроскопический уровень. Дегидратированная капля сыворотки крови в виде сухой
пленки (фации) визуализирует фиксированные аутоволновые структуры, различающиеся по форме, цвету, площади и другим параметрам. Любое изменение
физико-химического состояния внутренней среды
организма фиксируется в характерном формообразовании его структуры. Патологические процессы
в организме всегда приводят к возникновению
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
и накоплению токсических веществ, то есть субстанций, находящихся в высоких концентрациях. Действие патогенного фактора отображается в нарушениях структуры белковых и других органических молекул. По мере развития молекулярных нарушений
с течением патологического процесса они начинают
проявляться в изменениях субклеточных и клеточных структур и могут определяться на микроскопическом уровне. Дальнейшее развитие вышеуказанных нарушений вызывает грубые макроскопические изменения структуры тканей и органов и
становится клиническим проявлением заболевания.
Биологические жидкости не имеют устойчивых
связей в своей организации. Поэтому на появление
во внутренней среде организма новой химической
субстанции первыми реагируют именно биожидкости, а не клетки. Указанные изменения находят свое
отражение в фации биожидкости в виде фиксированных аутоволн с различными параметрами. Каждая волна характеризует какой-либо характерный
для нее физико-химический процесс, который имел
место в момент перехода жидкости в твердую фазу.
Конкретная расшифровка состава аутоволновых
структур фации биожидкости раскрывает возможности в определении развития тех или иных патологических процессов в больном организме [13].
В результате появления высоких концентраций
токсических веществ в биологической жидкости –
экзо- и аутотоксинов, а также продуктов незавершенного метаболизма и продуктов распада, возникают сбои аутоволновых взаимодействий активных молекул, то есть метаболиты, токсичные продукты начинают навязывать свои ритмологические условия
физиологическим белкам. В случаях, когда суммарная энергетическая активность токсических продуктов начинает преобладать над энергией физиологически полноценных белковых молекул, развивается
сбой ритма биожидкости вплоть до перехода в хаотическое состояние. В результате в фациях сыворотки крови формируется рисунок, характерный для
конкретного патологического состояния [14].
Внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий обследования и комплексного лечения позволило снизить количество
нелетальных осложнений и госпитальную летальность. Нелетальные осложнения отмечены у 52
(15,2 %) больных. Послеоперационное кровотечение, потребовавшее рестернотомии, отмечено
у 5 больных, в 16 случаях развились нарушения
ритма сердца, 4 пациентам по поводу брадиаритмий имплантированы электрокардиостимуляторы.
Сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде отмечена у 5 больных, гидтроторакс – у 12, у одного больного выполнялось субксифоидальное дренирование переднего средостения и полости перикарда по поводу тампонады
сердца. У 4 пациентов в ранние сроки после операции развилось желудочно-кишечное кровотечение,
в одном случае послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны.
Четыре пациента подверглись реоперации:
3 больных по поводу протезного эндокардита, одна
пациентка по поводу тромбоза двустворчатого механического протеза.
Госпитальная летальность составила 5,6 %. В 14 случаях причиной неблагоприятного исхода явилась
прогрессирующая сердечная и полиорганная недостаточность. У 2 больных возникли сложные нарушения ритма сердца, у 3 – кровотечение. Следует отметить, что за 2011 и 2012 годы отмечена 100 % выживаемость больных на госпитальном этапе.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Своевременное выявление больных инфекционным эндокардитом и комплексный подход к его
лечению позволяют добиться хороших результатов.
2. С помощью метода клиновидной дегидратации
сыворотки крови у больных инфекционным эндокардитом можно определить развитие различных
осложнений.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. и др. Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы). Самара: ООО ИПК «Содружество»; 2007.
Arvey A., Lengyel M. Early operation for infective endocarditis
and the activity of infections. Z. Kardiol. 1986; 75 ( Suppl. 2):
186–90.
Приходько В.П., Синицын П.Д. Инфекционный эндокардит. Современные подходы к медикаментозному и хирургическому лечению. Челябинск; 2003.
Galvez-Acebal J. et al. Evolution of prognostic factors in leftsided endocarditis: the multicentric GAEICV-SAEI study: 10-th
International Symposium on Modern Concepts in Endocarditis and Cardiovascular Infections. Naples, Italy, 26-28 April
2009: 4.
Идов Э.М. Эволюция клинического течения и хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита:
Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2007.
Цукерман Г.И., Скопин И.И. Современные аспекты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита
клапанов сердца: Тезисы докладов III Всероссийского
съезда сердечно-сосудистых хирургов. М.; 1996: 30.
Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного
эндокардита. СПб; 1995.
Mugge A., Daniel W.G., Frank G. et al. Echocardiography in
infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and
transesophageal approach. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 14:
631–8.
Поляков В.П., Шорохов С.Е. Инфекционный клапанный
эндокардит (Современный взгляд на проблему). Самара:
ООО «Офрот»; СамГМУ; 2004.
Соловьев Г.М., Силаев А.А., Попов Л.В. Хирургическое лечение септического эндокардита у пациентов с наркотической зависимостью: Материалы 3-й ежегодной сессии
НЦССХ им. А.Н. Бакулева. М.; 1999.
Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита правых камер
сердца: Материалы 6-го Всероссийского съезда кардиохирургов. М.; 2000.
Тюрин В.Б. Инфекционные эндокардиты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2002.
Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических
жидкостей человека. М.: Хризостом; 2001.
Shabalin V.N., Shatokhina S.N. Diagnostic markers in the
structures of human biological liquids. Singapure Med. J.
2007; 48 (Issue 5): 440–7.
Поступила 10.07.2013
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК [616.12-007-053.1:616.124.6-007.253:616.124.2-007.272]-089
А.М. Караськов, Ю.Н. Горбатых, А.Ю. Омельченко*, Ю.Л. Наберухин
ïàêìêÉàóÖëäéÖ ãÖóÖçàÖ íêÄçëèéáàñàà åÄÉàëíêÄãúçõï ëéëìÑéÇ
ë ÑÖîÖäíéå åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ èÖêÖÉéêéÑäà à éÅëíêìäñàÖâ
ãÖÇéÉé ÇõÇéÑçéÉé íêÄäíÄ
ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика
Е.Н. Мешалкина (директор – академик РАМН А.М. Караськов) Росздрава, Новосибирск
Цель. Представить 10-летний опыт и дифференцированный анатомический подход Центра детской
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина к хирургической
коррекции транспозиции магистральных сосудов с обструкцией левого выводного тракта (ОЛВТ) и
дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
Материал и методы. В период с 2000 по 2010 г. прооперированы 45 пациентов с транспозицией
магистральных сосудов (ТМС), обструкцией левого выводного тракта и дефектом межжелудочковой
перегородки: 25 пациентам выполнена операция Rastelli, 7 – процедура REV, 5 – операция ротации
трункального блока, 8 – операция артерильного переключения.
Результаты. Ранняя общая выживаемость составила 86,7 %. Операция артериального переключения
выполнена 8 пациентам, умер 1 пациент. Отдаленная выживаемость и свобода от реопераций составила
100%. Операция Rastelli выполнена 25 пациентам в среднем возрасте 23,5 ± 16,8 мес. Тридцатидневная
послеоперационная летальность составила 12 % (n=3), выживаемость 88 %. Средний размер использованных кондуитов – 15,9±2,01 (15) мм при расчетном ККЛА по Rowlatt 11,2 ± 1,4 (11,5) мм. Расширение
ДМЖП выполнено у 8 (32 %) пациентов. Свобода от реопераций составила 60 %. Средний срок реопераций –
2,9±1,8 (3) года. Свобода от реопераций по поводу обструкции левого выводного тракта составила 96 %,
свобода от реопераций по поводу дисфункции кондуита – 68 %. Операция REV выполнена 7 пациентам,
2 пациента умерли. Отдаленная выживаемость составила 100 % в период 49,4 ± 10,2 мес. Свобода от
реопераций – 100 %. Операция трункальной ротации выполнена 5 пациентам. Выживаемость составила
100 %. Отдаленная выживаемость и свобода от реопераций составила 100 % в период 24,5±15,9 мес.
Заключение. Операция Rastelli остается «золотым стандартом» хирургического лечения транспозиции
магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки и обструкцией левого выводного
тракта. Операции REV, Nikaidoh и ротация трункального блока имеют лучший прогноз выживаемости и
решают проблему резидуальной обструкции левого выводного тракта. Операция ротации трункального
блока имеет прекрасный гемодинамический эффект и хорошие непосредственные результаты, однако
необходимо изучение отдаленных результатов – выживаемости, свободы от реопераций и роста
аортального корня.
К л ю ч е в ы е с л о в а : транспозиция магистральных сосудов; обструкция левого выводного тракта;
операция трункальной ротации; операция Растелли.
A.M. Karas’kov,Yu.N. Gorbatykh, A.Yu. Omel’chenko, Yu.L. Naberukhin
Surgical treatment of transposition of the great vessels with ventricular septal defect and left outflow tract
obstruction
Novosibirsk Scientific-Research Institute of Circulation Pathology them. Academician E.N. Meshalkin (Director –
Academician of Russian Academy of Medical Sciences A.M. Karas’kov), Novosibirsk
Purpose. Imagine 10 years of experience and differentiated anatomical approach of the Center of Children's Heart
Surgery and Surgery newborns NNIIPK them. Acad. E.N. Meshalkin Health Ministry for surgical correction of transposition of the great vessels with left outflow tract obstruction ( OLVT ) and ventricular septal defect ( VSD ) .
Material and methods. In the period from 2000 to 2010 operated on 45 patients with transposition of the great vessels
(TGV) , the left outflow tract obstruction and ventricular septal defect : 25 patients underwent surgery Rastelli, 7 - the
procedure REV, 5 - operation of rotation trunkal block , 8 - operation of arterial switch.
Results. Early overall survival rate was 86.7 %. Arterial switch operation is performed in 8 patients , 1 patient died .
The long-term survival and freedom from reoperation was 100%. Rastelli operation performed in 25 patients at an average age of 23,5 ± 16,8 months . Thirty-day postoperative mortality was 12 % (n = 3) , the survival rate – 88%. The average size of the used conduits – 15,9 ± 2,01 (15) mm with an estimated KKLA by Rowlatt 11,2 ± 1,4 (11,5) mm .
Expansion of VSD was performed in 8–32 % of patients. Freedom from reoperation was 60 %. Medium term reoperation –
2,9 ± 1,8 (3) years. Freedom from reoperation at the left outflow tract obstruction was 96 % , freedom from reoperation
at the conduit dysfunction – 68 %. REV operation performed in 7 patients , 2 patients died . The long-term survival rate
was 100 % in the period 49,4 ± 10,2 months . Freedom from reoperation – 100%. Trunkal rotation operation performed
in 5 patients. The survival rate was 100%. The long-term survival and freedom from reoperation was 100 % between
24,5 ± 15,9 months .
Conclusion. Rastelli operation remains the " gold standard" surgical treatment of transposition of the great vessels with
ventricular septal defect and left outflow tract obstruction . Operations REV, Nikaidoh and truncal rotation have a bet* Омельченко Александр Юрьевич. E-mail: a.y.omelchenko@mail.ru
630054, Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
ter prognosis of survival and solve the problem of residual obstruction of the left outflow tract . Operation rotation of
trunkal unit has a wonderful hemodynamic effects and good immediate results, but is necessary to study long-term
results - of survival , and freedom from reoperation and aortic root growth .
K e y w o r d s : Transposition of the great vessels, the left outflow tract obstruction , surgery of trunkaln rotation ; Rastelli
operation
ǂ‰ÂÌËÂ
Встречаемость транспозиции магистральных
сосудов (ТМС) в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и обструкцией
левого выводного тракта (ОЛВТ) составляет 0,7 %
всех врожденных пороков сердца (ВПС), 20 % всех
ТМС с ДМЖП. В операциях в периоде новорожденности нуждаются 4 % детей с данным ВПС, одним из
самых сложных в педиатрической кардиохирургии
[1]. Сложность и неоднородность данной патологии
связана с различной локализацией ДМЖП, разнообразным характером ОЛВТ, сегментарной анатомией и сопутствующими анатомическими особенностями. Так, известно, что ДМЖП при ТМС редко
имеет коммитированный характер. Лишь в 7 % случаев при транспозиции магистральных сосудов
ДМЖП располагается в субаортальной области
и является нерестриктивным. В большинстве же
случаев имеют место мышечные, типа АВК, подлегочные и перимембранозные ДМЖП. По своей сути
расположение и размеры ДМЖП – одна из главных проблем радикальной коррекции данного порока. Так, наличие трабекулярного или приточного
перимембранозного ДМЖП, синусного мышечного
ДМЖП, ДМЖП типа malalignment (то есть отдаленного, не на линии пути оттока в аорту) существенно осложняет, а порой делает невозможным
прямое перемещение потока крови через ДМЖП
в аорту путем формирования тоннеля. В последнем
случае имеет место специфический для данного порока анатомический признак, заключающийся в девиации конусной перегородки и формировании переднелатерального мышечного пучка, создающего
обструкцию кзади от клапанного кольца легочной
артерии. Типы ОЛВТ чрезвычайно разнообразны,
однако все они могут быть разделены на 4 группы:
клапанный тип обструкции; субвальвулярный тип,
формирующийся за счет дискретно расположенных мембраны или фиброзно-мышечного кольца;
аномалии атриовентрикулярных клапанов (стрэддлинг, чаще митрального клапана) и мышечные типы обструкции, кроме описанного выше случая,
включающего формирование субпульмонального
конуса и выраженную девиацию инфундибулярной
перегородки влево [1].
Таким образом, при ТМС с ДМЖП и ОЛВТ можно выделить 3 существенно анатомически сложных
момента радикальной коррекции: неблагоприятная
локализация и размеры ДМЖП, потенциально малые размеры правого желудочка, аномалии атриовентрикулярных клапанов в виде стрэддлинга. Достаточно частное явление при данном ВПС – интерпозиция структур трикуспидального клапана
в пространстве между корнем аорты и ДМЖП, что
часто усугубляется приточным расположением дефекта. В случае, если основной объем правого же58
лудочка составляет пространство в области подаортального конуса, выключение или уменьшение
этого объема при внутрижелудочковом переключении неизбежно приведет к значительной редукции
полости правого желудочка, особенно если ДМЖП
располагается в субпульмональной области [1].
Данная ситуация может усугубиться необходимостью вентрикулотомии и еще бóльшего выключения эффективной площади правого желудочка
и случаями истинной гипоплазии правого желудочка. Ну и наконец стрэддлинг атриовентрикулярных
клапанов, особенно его крайний вариант – тип С, делает невозможной бивентрикулярную коррекцию.
Цель нашего исследования – представить
10-летний опыт и дифференцированный анатомический подход, который применяется в Центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных
детей ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина к хирургической коррекции ТМС с ДМЖП и ОЛВТ.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В период с 2000 по 2010 г. оперированы 45 пациентов с ТМС, ДМЖП и ОЛВТ: 25 из них выполнена операция Rastelli, 7 – процедура REV, 5 – операция ротации трункального блока, 8 – операция
артерильного переключения. Все операции выполнены в условиях гипотермической защиты, искусственного кровообращения и окклюзии аорты
с охлаждением до 18–32 °С. Проведен анализ
периоперационных показателей и отдаленного послеоперационного периода. Статистическая обработка выполнена с использованием программы
Statistica 6.0.
êÂÁÛθڇÚ˚
Ранняя выживаемость составила 86,7 % (в группе Rastelli умерли 3 пациента, в группе REV – 2,
в группе артериального переключения – 1).
Операция артериального переключения. В период с 2004 по 2011 г. данная операция выполнена
8 пациентам с дискретной резектабельной обструкцией независимо от того, двухстворчатый был
клапан или трехстворчатый. Один пациент умер
в результате острой сердечной недостаточности.
Возраст пациентов – 5,2 ± 4,5 мес. Один пациент
прооперирован после предшествующего подключично-легочного анастомоза. Масса тела пациентов –
в среднем 5,2 ± 2,3 кг. Индекс КДО ЛЖ до операции – 76,6 ± 34,8 мл/м2, ИММ – 58,7 ± 31,7, исходный дооперационный пиковый систолический
градиент ЛЖ/ЛА – 47,7 ± 7,1 мм рт. ст. Время искусственного кровообращения (ИК) составило
180,7 ± 33,04 мин, время окклюзии аорты – 101,2 ±
± 21,9 мин. Послеоперационный средний пиковый
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
систолический градиент ЛЖ/Ао – 10,2 ± 2,4 мм рт.ст.,
отдаленная выживаемость и свобода от реопераций – 100 %.
Операция G. Rastelli. Прооперированы 25 пациентов, средний возраст – 23,5 ± 16,8 мес. Тридцатидневная послеоперационная летальность составила 12 % (n = 3), выживаемость – 88 %. Восемь (32 %) пациентов прооперированы радикально после предшествующих подключично-легочных
анастомозов. D-ТМС была у 17 пациентов, L-ТМС –
у 8. Индекс Nacata до операции составил 365,2 ±
± 17,4 мм2/м2, индекс McGoon – 2,3 ± 0,5, индекс
КДО ЛЖ – 53,5 ± 16,2 мл/м2. Для реконструкции
приточного отдела правого желудочка (ПОПЖ) использовались следующие кондуиты: ксенокондуиты «АБ-Моно-Кемерово» и «АБ-Композит-Кемерово» эпоксиобработанный – у 7 пациентов, ксенокондуит «БиоЛАБ-КБ/КЛ» глютаробработанный –
у 10, ксеновенозный клапаносодержащий кондуит
Contegra («Medtronic») – у 8 пациентов. Средний
размер использованных кондуитов был 15,9 ± 2,01
(15) мм при расчетном ККЛА по Rowlatt 11,2 ± 1,4
(11,5) мм. Расширение ДМЖП выполнено 8 (32 %)
пациентам. Время ИК составило 172 ± 41,2 мин,
время окклюзии аорты – 103,5 ± 22,7 мин. В АНО
пациенты находились после операции 11,2 ± 13,4 сут,
время искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
составило 60,5 ± 63,4 ч. Средний пиковый систолический градиент ЛЖ/Ао – 13,2 ± 8,5 мм рт. ст.,
ПЖ/ЛА 20,1 ± 8,4 мм рт. ст.
За 10-летний период наблюдения выполнено
10 (40 %) повторных операций. Свобода от реопераций составила 60 %, средний срок реопераций –
2,9 ± 1,8 (3) года. Причины реопераций: изолированная обструкция кондуита у 4 пациентов, в сочетании с реДМЖП у 3 пациентов, в сочетании
с ОЛВТ у 1 пациента; 2 пациентам в отдаленном послеоперационном периоде выполнена имплантация
электрокардиостимулятора. Таким образом, свобо-
да от реопераций по поводу ОЛВТ составила 96 %,
свобода от реопераций по поводу дисфункции кондуита – 68 %.
Операция REV Y.Lecompte. В период с 2005
по 2007 г. прооперированы 7 пациентов, летальность составила 2 пациента (один пациент: возраст – 15 дней, масса тела – 2,7 кг, BSA – 0,19 м2,
причина летального исхода – острая сердечная недостаточность, другой пациент: возраст – 3 мес,
масса тела – 2,8 кг, BSA – 0,19, причина летального исхода – сочетание острой сердечной и острой
почечной недостаточности). Возраст пациентов –
в среднем 4,6 ± 4,8 мес, масса тела – 4,5 ± 2,1 кг.
Время ИК составило 199,2 ± 35,2 мин, время окклюзии аорты – 123,8 ± 27,9 мин. В АНО пациенты
находились после операции в среднем 8,2 ± 2,8 сут,
время ИВЛ составило 5,4 ± 2,07 сут. Пиковый систолический градиент ЛЖ/Ао составил в среднем
11,3 ± 3,9 мм рт. ст., ПЖ/ЛА – 17,2 ± 7,6 мм рт. ст.,
ФВ ЛЖ – 72,6 ± 3,6 %. Отдаленная выживаемость
составила 100 % в период 49,4 ± 10,2 мес, свобода
от реопераций – 100 %. Послеоперационная аортальная регургитация не превышала 0-1 степени
у всех пациентов. Легочная и трикуспидальная регургитация не превышала 1 степени.
Операция трункальной ротации. В период
с 2007 по 2010 г. прооперированы 5 пациентов. Выживаемость составила 100 %. Четверо пациентов
прооперированы после предшествующих подключично-легочных анастомозов. Средний возраст пациентов составил 32 ± 4,6 мес, масса тела – 9,12 ±
± 2,4 кг. Время ИК – 320,7 ± 56,4 мин, время окклюзии аорты – 153,5 ± 28,2 мин, время в АНО – 7,2 ±
± 2,9 сут, время ИВЛ – 2,5 ± 0,57 сут. Средний пиковый систолический градиент ЛЖ/Ао после операции составил 13,5 ± 4,3 мм рт. ст., ПЖ/ЛА – 17,4 ±
± 5,02 мм рт. ст., ФВ ЛЖ – 72 ± 4,5 %. Отдаленная
выживаемость и свобода от реопераций – 100 %
в период 24,5 ± 15,9 мес (табл. 1, 2; рис. 1–4).
퇷Îˈ‡ 1
éÔÂ‡ˆËfl ÓÚ‡ˆËË ÚÛÌ͇θÌÓ„Ó ·ÎÓ͇ (Ô‰ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ‰‡ÌÌ˚Â)
№ п/п
Возраст, мес
1
2
3
4
5
28
36
26
36
34
Масса тела/BSA
7/0,39
8,3/0,41
7,6/0,39
13/0,57
9,7/0,47
BTS
Сегментарная анатомия
Коронарная анатомия
BTS
BTS
BTS + AS
–
BTS
SDD
SDD
SDL
SDL
SDL
1AD,CX;2R
1R,AD;2CX (E по YRS)
1AD,CX;2R
1AD,CX;2R
1AD,CX;2R
퇷Îˈ‡ 2
éÔÂ‡ˆËfl ÓÚ‡ˆËË ÚÛÌ͇θÌÓ„Ó ·ÎÓ͇ (‡Ì‡ÚÓÏËfl, ÏÓ‰ËÙË͇ˆËË ÓÔÂ‡ˆËË)
№
п/п
Тип операции
1
M. Yamagishi
2
M. Yamagishi
3
R. Mair
4
Ross–Konno–Switch
5
Ross–Konno–Switch
Реконструкция ПОПЖ
ДМЖП
Моностворка
«Неокор» № 18
Моностворка
«Неокор» № 18
Аутологичный
легочный блок
Аортальный
гомографт №23
Ксенокондуит Contegra №18
Рестриктивный
перимембранозный
Рестриктивный
субаортальный
Рестриктивный
перимембранозный
Подлегочный
мышечный
Рестриктивный приточный
Обструкция левого
выводного тракта
Преимущественно
подклапанная
То же
Подклапанная
обструкция
Комбинированный
тип обструкции
То же
Другие особенности
–
Коронарная анатомия
1R,AD;2CX (E по YRS)
–
Малые размеры
правого желудочка
–
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
êËÒ. 1. éÔÂ‡ˆËfl ÚÛÌ͇θÌÓÈ ÓÚ‡ˆËË – L-íåë, ‚˚‰ÂÎÂÌËÂ
ÚÛÌ͇θÌÓ„Ó ·ÎÓ͇ Ë ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ. êÂÒÚËÍÚË‚Ì˚È
ÌÂÍÓÏÏËÚËÓ‚‡ÌÌ˚È ÑåÜè
êËÒ. 2. éÔÂ‡ˆËfl ÚÛÌ͇θÌÓÈ ÓÚ‡ˆËË. Ç˚‰ÂÎÂÌÌ˚È ÚÛÌ͇θÌ˚È ·ÎÓÍ, ÓÚ‡ˆËfl
êËÒ. 3. éÔÂ‡ˆËfl ÚÛÌ͇θÌÓÈ ÓÚ‡ˆËË. êÂËÏÔ·ÌÚ‡ˆËfl ÚÛÌ͇θÌÓ„Ó ·ÎÓ͇ Ë ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ
êËÒ. 4. éÔÂ‡ˆËfl ÚÛÌ͇θÌÓÈ ÓÚ‡ˆËË. Ç˚ÔÓÎÌÂ̇ Ô·ÒÚË͇
ÔÂ‰ÌÂÈ ÒÚÂÌÍË ÔÛÚË ÓÚÚÓ͇ Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ Á‡Ô·ÚÓÈ ËÁ
ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰‡ (ÒÚÂÌÍË Î„ӘÌÓ„Ó ÒÚ‚Ó·)
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Основоположником хирургического лечения
ТМС с ДМЖП и ОЛВТ является американский хирург итальянского происхождения G. Rastelli. Им
впервые была предложена концепция бивентрикулярной коррекции ТМС с ДМЖП и ОЛВТ, которая
опубликована в журнале «Circulation» в 1969 г. [2,
3]. Данная концепция и в настоящее время является
«золотым стандартом» в хирургическом лечении как
описываемого ВПС, так и некоторых других.
С развитием и совершенствованием кардиохирургических технологий и анестезиологического
пособия летальность после данной операции удалось снизить, по сведениям EACTS Congenital Database, лишь в период с 2000 по 2005 г. – с 12,24 до
7,38 %, а в некоторых центрах –до 0. В настоящее
время 30-дневная летальность, по данным EACTS
Congenital Database, составляет в среднем 6,04 %.
Однако в крупных зарубежных исследованиях, посвященных результатам операции Rastelli, выявлены существенные проблемы, возникающие в отдаленном послеоперационном периоде.
Самое большое исследование в этой области
проведено с 1968 по 2000 г. в клинике Mayo [4]. Выполнена 231 операция Rastelli, 30-дневная выжива60
емость составила 69 %, отдаленная – 59 % в течение
20 лет, и лишь 27 % пациентов в этот период избежали повторного вмешательства по поводу дисфункции кондуита в позиции ПОПЖ. Второе по величине исследование выполнено в Boston Childrens
Hospital в период с 1973 по 1998 г. Операция
Rastelli проведена 101 пациенту, 30-дневная выживаемость составила 93 %, резидуальная ОЛВТ отсутствовала у 88 % пациентов в течение 8,5 года,
однако отдаленная выживаемость составила 52 %
в течение 20 лет, 22 % пациентов в этот период избежали повторного вмешательства по поводу дисфункции кондуита в позиции ПОПЖ в течение
15 лет. Аналогичная картина относительно отдаленной выживаемости и свободы от реопераций
прослеживается и в других менее крупных исследованиях [1, 3, 5].
Таким образом, во всех исследованиях отмечается низкая отдаленная выживаемость и свобода от
реопераций, особенно по поводу резидуальной обструкции ПОПЖ. Следует отметить, что подобные
данные по отдаленной выживаемости вполне соответствуют отдаленным результатам унивентрикулярной коррекции. Для сравнения можно привести
результаты хирургического лечения атрезии трику-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
спидального клапана в Hospital for Sick Children
(Toronto): 20-летняя выживаемость составила 60 %
(135/225) [6].
Учитывая вышесказанное, можно выделить следующие основные проблемы операции Rastelli: отсутствие идеального кондуита для реконструкции
пути оттока правого желудочка, зависимость отдаленных результатов от доступности качественных
графтов и банка гомографтов, финансовых возможностей в случае с кондуитом Contegra, мультифакториальность реконструкции левого выводного
тракта (анатомические факторы: размеры и локализация дефекта, размеры правого желудочка, аномалии AV-клапанов + технические факторы: геометрия реконструируемого левого выводного тракта,
позиция и форма заплаты и т. д.) и плохая отдаленная выживаемость (главными причинами отдаленной смертности являются левожелудочковая дисфункция, хроническая сердечная недостаточность
и внезапная аритмологическая смерть).
В механизмах резидуальной ОЛВТ следует выделить рестриктивность ДМЖП (исходно рестриктивный дефект, уменьшение объема выброса
левого желудочка, развитие гипертрофии и присоединение правожелудочковой гипертензии), тоннель-обусловленные проблемы, в том числе «неправильная» геометрия реконструированного левого выводного тракта, и условно неанатомические
причины ОЛВТ (турбулентность потока крови в области реконструкции). Избежать ОЛВТ можно
в случае расширения ДМЖП, корректного моделирования заплаты при формировании тоннеля между ЛЖ и аортой и при формировании геометрически прямого ВТЛЖ. Гипотетически соблюдение этих
трех условий позволит избежать или хотя бы снизить негативные последствия коррекции ТМС
с ДМЖП и ОЛВТ.
Однако в исследовании Navabi и соавт. [7] было
доказано, что расширение ДМЖП при операции
Rastelli не является безопасной процедурой. Так,
при расширении ДМЖП была выше частота решунтирования, дисфункции ЛЖ и аритмий. Авторы доказали, что расширение ДМЖП – предиктор ранней
и отдаленной летальности. Этот фактор становится
еще более важным, если учитывать частоту, с которой в разных исследованиях выполнялось расширение дефекта: Moulton (1981 г.) – 80 %, J. Horer
(2007 г.) – 59 %.
Неудовлетворенность данными результатами
способствовала разработке новых методик коррекции ТМС с ДМЖП и ОЛВТ.
Так, в 1980 г. Y. Lecompte предложил новую
концепцию хирургического лечения, которая получила название REV [1, 8]. К преимуществам операции следует отнести следующие: ранняя бивентрикулярная коррекция и устранение хронического
цианоза с перегрузкой давлением и объемом, независимость от наличия гомографтов малого диаметра, уменьшение риска субаортального стеноза,
возможность выполнения при неблагоприятной
анатомии, способность к последующему росту
сформированного ПОПЖ, снижение вероятности
последующих операций, малое число анатомичес-
ких противопоказаний. К недостаткам следует отнести высокую частоту возникновения ранней легочной регургитации.
По данным EACTS Congenital Database, самый
большой опыт – 67 операций REV в одном центре;
общая средняя летальность, признанная «золотым
стандартом» при операции REV, – 5,97 %, однако
еще в 2000 г. она составляла 13,33 %.
Действительно, результаты исследований, выполненных в период с 1981 по 2002 г. Lecompte,
Borromee, Metras, Lee, Vouhe, Pretre [1], суммарно
включивших 328 пациентов, показали, что при операции REV выживаемость составляет 69–100 %, свобода от реопераций по поводу ОЛВТ – 95–100 %,
свобода от реопераций по поводу резидуальной
обструкции ПОПЖ и дисфункции кондуита –
72–95 % в период от 1,7 года до 10 лет. При этом
удалось существенно улучшить отдаленную выживаемость – до 74–84 % в течение 15 лет после
операции.
Решение сложных анатомических проблем
и принципиально новый тип бивентрикулярной
коррекции в 1984 г. предложил H. Nikaidoh [1, 9,
10]. Разработанная им операция транслокации аорты решала не только проблемы, связанные с ДМЖП
(размеры, локализация), но и проблему послеоперационной ОЛВТ в целом.
Согласно 3 исследованиям, выполненным в период с 1996 по 2006 г. Yeh, Morell, del Nido [1] при
операции Nikaidoh, включившим в общей сложности 34 пациента, выживаемость составляет 92–100 %,
свобода от реопераций по поводу ОЛВТ – 100 %,
свобода от реопераций по поводу резидуальной
обструкции ПОПЖ и дисфункции кондуита –
72–75 % в период от 2,8 года до 15 лет. Отдаленная
выживаемость составила 94 % в течение 20 лет.
К 2009 г. наибольший опыт проведения операции
Nikaidoh имели два центра: Children’s Medical
Center (Dallas, Texas) и Children's Hospital of
Pittsburg (Congenital Heart Institute of Florida) – всего 42 пациента.
По данным EACTS Congenital Database, самый
большой опыт – это 46 операций Nikaidoh в одном
центре, общая средняя летальность, признанная
«золотым стандартом» при операции Nikaidoh, составляла 8,89 %.
Таким образом, разработка новых операций достигла главной цели – новые технологические подходы объективно увеличили отдаленную выживаемость пациентов после бивентрикулярной
коррекции ТМС с ДМЖП и ОЛВТ. Обобщив все
имеющиеся данные, T. Yeh и соавт. [11] привели
следующие цифры средней отдаленной выживаемости: после операции Rastelli – 50–60 %, после
REV – 80 %, после Nikaidoh – 95 % в течение 15 лет.
К преимуществам операции Nikaidoh относятся
ранняя анатомическая бивентрикулярная коррекция, снижение риска субаортальной обструкции,
возможность выполнения при неблагоприятной
анатомии, отличная отдаленная выживаемость;
к недостаткам – незначительный опыт, техническую сложность операции, отсутствие нового решения реконструкции ПОПЖ, возможность развития
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
аортальной недостаточности (особенно при частичном выделении аортального корня и последующей его ротации в позицию легочного ствола) [1,
9–12].
В Boston Childrens Hospital с 1993 г. начала разрабатываться технически новая операция для хирургического лечения ТМС с ДМЖП и ОЛВТ. Операция была названа Ross–Konno–Switch [13]. Она
заключается в транслокации аортального аутографта с ротацией на 180° в позицию легочного
ствола, артериальном переключении с маневром
Lecompte или без него при расположении сосудов
side by side. Операция отличается ДМЖП-независимой реконструкцией, использованием кондуита
в позиции ПОПЖ, устранением эффекта уменьшения объема правого желудочка, возможностью использования при сложной коронарной анатомии.
Таким образом, от операции Nikaidoh процедура
имеет три главных отличия: маневр Lecompte, артериальное переключение, ротация аутографта на
18°. В период с 1993 по 2007 г. прооперированы
11 пациентов в возрасте от 1 мес до 11 лет. Выживаемость – 100 %, в отдаленном послеоперационном периоде частота реопераций по поводу замены
кондуита в позиции ПОПЖ составила 45,5 % в течение 59 мес [14].
В 2003 г. японский хирург M. Yamagishi и соавт.
[15] из Childrens Research Hospital Kyoto сообщил
об операции, которая получила название halfturned truncal switch. Отличие от операции Ross–
Konno–Swinch заключается в сохранении легочной
порции трункального блока и частичном сохранении створок клапана легочной артерии с последующей пластикой моностворкой. M.Yamagishi опубликовал 1 клинический случай у пациента в возрасте
1 года с переднезадним расположением магистральных сосудов, комбинированным типом ОЛВТ,
большим мышечным юкстапульмональным ДМЖП
и типичной коронарной анатомией (тип А по YRS).
В 2006 г. австрийский хирург R. Mair и его коллеги из Childrens Hospital Linz представили результаты первых 3 операций, получивших название
en block rotation of the truncus arteriosus [16]. Основное отличие данной модификации от двух описанных выше заключается в полном сохранении легочной части трункального блока соответственно
с полным сохранением нативного клапана легочной
артерии. С 2003 по 2009 г. R. Mair выполнил 8 подобных операций, летальность была нулевой, свобода от реопераций в течение 5 лет составила 100 %.
Обобщая концепцию операции ротации трункального блока, следует отметить ее преимущества:
предупреждение ОЛВТ, ротация в отличие от
транслокации не ограничивается длиной и натяжением коронарных артерий при большой площади
легочного кольца, возможность частичного или
полного сохранения клапана легочной артерии при
преобладании субпульмональной обструкции, независимость от размеров и локализации ДМЖП,
операция не уменьшает объема правого желудочка
и не требует дополнительной вентрикулотомии, сопровождается низкой операционной летальностью.
К недостаткам следует отнести техническую слож62
ность операции, незначительный мировой опыт
и отсутствие отдаленных результатов.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Операция Rastelli остается «золотым стандартом» хирургического лечения транспозиции магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки и обструкцией левого выводного тракта.
2. Операции REV, Nikaidoh и ротация трункального блока имеют лучший прогноз выживаемости
и решают проблему резидуальной обструкции левого выводного тракта.
3. Оптимальный возраст для проведения операции REV – период до 6 мес, фактором риска является масса тела менее 3 кг.
4. Проблема реконструкции пути оттока правого
желудочка не может считаться решенной (отсутствие идеальной клапаносохраняющей техники
и идеального кондуита).
5. Улучшение отдаленной выживаемости определяется ранней коррекцией и предупреждением
обструкции левого выводного тракта.
6. Переднее смещение митрального клапана,
аномалия крепления передней папиллярной мышцы
в области отточной перегородки и тип C стрэддлинга атриовентрикулярных клапанов являются основными причинами выбора унивентрикулярной коррекции.
7. Маленький и/или дистантный дефект межжелудочковой перегородки, умеренно гипоплазированный или потенциально маленький правый желудочек – основные показания к операциям ротации
трункального блока и транслокации аорты. В случае преобладания субпульмональной обструкции
при относительно сохранном клапанном кольце легочной артерии операцией выбора является модификация M.Yamagishi или ротация трункального
блока с полным сохранением легочного блока
(R. Mair), при резкой гипоплазии/атрезии клапанного кольца, невозможности сохранить легочный
клапан предпочтительна операция Ross–Konno–
Switсh или Nikaidoh с использованием кондуита.
8. Сложная коронарная анатомия и L-транспозиционное положение магистральных сосудов не
припятствуют выполнению трункальной ротации.
Гипотетически только при интерпозиции коронарной артерии операция невозможна (тип B по YRS).
9. Операция ротации трункального блока имеет
прекрасный гемодинамический эффект и хорошие
непосредственные результаты, однако необходимо
изучение отдаленных результатов – выживаемости,
свободы от реопераций и воозможности роста аортального корня.
Л И Т Е РА Т У Р A
1.
2.
Hazekamp M., Portela F., Bartelings M. The optimal procedure
for great arteries and left ventricular outflow tract obstruction.
An anatomical study. J. Cardio-thorac. Surg. 2007; 31:
879–87.
Konstantinov I.E., Rosapepe F., Dearani J.A., AlexiMeskishvili V.V., Li J. A tribute to Giancarlo Rastelli. J. Ann.
Thorac. Surg. 2005; 79: 1829–33.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
3.
Rastelli G.C., Wallace R.B., Onglev P.A. Complete repair of
transposition of great arteries with pulmonary stenosis: a
review and report of case corrected by using a new surgical
technique. Circulation. 1969; 39: 83–95.
4.
Dearani J. A., Danielson G. K., Puga F. J. et al. Late results of
the Rastelli operation for transposition of great arteries.
J. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg.
Annu. 2001; 4: 3–15.
5.
Kreutzer C., De Vive J., Oppido G., Kreutzer J. et al. Twentyfive-years experience with Rastelli repair for Transposition of
great arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 120:
211–13.
6.
Sittiwagkul R., Azakie A., Van Arsdell G.S. Outcomes of tricuspid atresia in the Fontan era. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77:
889–94.
7.
Navabi M. A., Shabanian R., Kiani A., Rahimzadeh M. The
effect of ventricular septal defect enlargement on the outcome
of Rastelli or Rastelli-type repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2009; 138 (2): 390–6.
8.
Pretre R., Gendron G., Tamisier D., Vernant F. Results of the
Lecompte procedure in malposition of the great arteries and
pulmonary obstruction. J. Cardio-thorac. Surg. 2001; 19:
283–9.
9.
Nikaidoh N. Aortic translocation and biventricular outflow
tract reconstruction. A new surgical repair for Transposition of
the Great Arteries associated with ventricular septal defect and
pulmonary stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984; 88:
365–72.
10. Leonard S.R., Nikaidoh H. The aortic translocation (Nikaidoh)
operation. J. Operative Techniques in Thoracic and
Cardiovascular Surgery: A Comparative Atlas Autumn.
2008; 13 (Issue 3): 172–180.
11. Yeh T., Jr. Ramaciotti C., Leonard S.R. The aortic translocation
(Nikaidoh) procedure: Midterm results superior to Rastelli procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133: 461–9.
12 . Morrell V.O., Jacobs J.P., Quintessenza J.A. Aortic translocation in the management of transposition of the great arteries
with ventricular septal defect and pulmonary stenosis: results
and Follow-Up. J. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 2089–93.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Bautista-Hernandez V., Marx G.R., Bacha E.A., del Nido P.J.
Aortic root translocation plus arterial switch for transposition
of the great arteries with left ventricular outflow tract obstruction. JACC. 2007; 49 (4): 485–90.
Metras D., Kreitmann B., Riberi A. Extending the concept of
the autograft for complete repair of transposition of great
Arteries with ventricular septal defect and left ventricular outflow tract obstruction: a report of ten cases of a modified procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997; 144: 746–54.
Yamagishi M., Shuntoh K., Matsushita T. Half-turned truncal
switch operation for complete transposition of the great arteries with ventricular septal defect and pulmonary stenosis.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125: 966–8.
Mair R., Sames-Dolzer E., Vondrys D. En bloc rotation of the
truncus arteriosus – an option for anatomic repair of transposition of the great arteries, ventricular septal defect and left
ventricular outflow tract obstruction. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2006; 131: 740–1.
Da Silva J. P., Da Fonseca L. Pulmonary root translocation.
J. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular
Surgery: A Comparative Atlas Spring. 2009: 14 (Issue 1):
23–34.
Horer J., Schreiber C., Dworak E. Long-term results after the
Rastelli repair for transposition of great arteries. J. Ann.
Thorac. Surg. 2007; 83: 2169–75.
Hazekamp M., Gomes A.A., Koolbergen D.R. Surgery for
transposition of the great arteries, ventricular septal defect and
left ventricular outflow tract obstruction: European Congenital
Heart Surgeons Association multicentre study. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38: 699–706.
Sheng-Shou Hu, Shou-Jun Li, Xin Weng. Pulmonari and aortic root translocation in the management of transposition of
the great arteries with ventricular septal defect and left ventricular outflow tract obstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2007; 133: 1090–2.
Sheng-Shou Hu, Shou-Jun Li, Zhi-Gang Liu, Yan Li, Liqing
Wang. The double-root translocation technique. J. Operative
Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery: A Comparative Atlas Spring. 2009: 14 (Issue 1): 35–44.
Поступила 10.07.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК [616.12-007-053.1:616.124.6-007.253:616.124.2-007.272]-089.168-036.8
А.Е. Черногривов*, И.Е. Черногривов, Ю.Б. Калиничева, К.В. Карчевская,
Т.В. Рыбакова, Ш.Ф. Сулейманов, Э.К. Зинаетдинова, Т.И. Невважай
êÖáìãúíÄíõ ÄçÄíéåàóÖëäéâ äéêêÖäñàà D-íêÄçëèéáàñàà
åÄÉàëíêÄãúçõï ëéëìÑéÇ ë ÑÖîÖäíéå åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ
èÖêÖÉéêéÑäà à éÅëíêìäñàÖâ ÇõÇéÑçéÉé éíÑÖãÄ ãÖÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ
èé åÖíéÑì NIKAIDOH
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава Российской Федерации, г. Пенза
Цель. Изучение результатов операции Nikaidoh и функциональная оценка имплантированных кондуитов.
Материал и методы. За период 2008–2013 гг. на базе ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза) выполнено
6 модифицированных операций Nikaidoh по поводу транспозиции магистральных сосудов (ТМС) в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и обструкцией выводного отдела левого
желудочка. Четыре пациента были мужского пола и 2 – женского. Медиана (Ме) возраста на момент
выполнения модифицированной операции Nikaidoh составила 272,2 дня (от 89 до 794 дней), масса тела
Ме=5,95 кг (от 4,2 до 15,4 кг). Насыщение крови кислородом и уровень гемоглобина исходно составляли
Ме=74 % (от 36 до 76 %) и Ме=138 г/л (от 105 до 218 г/л) соответственно. Все пациенты были
* Черногривов Алексей Евгеньевич, д-р мед. наук, врач – сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории; e-mail:
acher77@mail.ru
440071, г. Пенза, ул. Стасова, д. 6.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
прооперированы в условиях гипотермии (Ме=26 °C). Время искусственного кровообращения и пережатия
аорты составили Ме=292 мин (от 227 до 301 мин) и Ме=183 мин (от 147 до 212 мин) соответственно.
Диаметр имплантированных гомографтов варьировал от 14 до 25 мм. Z-score имплантированных
кондуитов – Ме=10,4 (от 4,5 до 13,5). Для оценки функциональных показателей сердца и имплантированных
гомографтов применялись эхокардиографическое и компьютерно-томографическое исследование.
Результаты. Ранняя летальность составила 16,7 % – умер один пациент по причине сепсиса. Медиана
времени пребывания в стационаре после операции составила 10 дней. Все выжившие больные обследованы
в сроки до 4 лет (Ме=2 года). Пиковый градиент систолического давления на гомографте составил
Ме=5,5 мм рт. ст. с умеренной недостаточностю на клапане в одном случае. Аналогичный показатель на
выводном отделе левого желудочка составил Ме=6 мм рт. ст. с недостаточностью 1 степени на аортальном клапане в 2 случаях. Незначительный пристеночный кальциноз гомографта определялся в 1 случае через 4 года после операции. Выживаемость в указанные сроки составила 100 %. Повторных оперативных
вмешательств у пациентов в отдаленные сроки не производилось.
Заключение. Модифицированная операция Nikaidoh позволяет реконструировать нормальную анатомию
ВОЛЖ и тем самым обеспечить ламинарный кровоток через левый желудочек в аорту, а также имплантировать гомографт значительно большего диаметра, чем это возможно при любой другой известной методике. Отмечаются хорошие результаты и полная свобода от повторных вмешательств в сроки до 4 лет,
однако необходимо дальнейшее накопление данных с увеличением сроков наблюдения этой сложной категории больных.
К л ю ч е в ы е с л о в а : операция Nikaidoh; транспозиция магистральных сосудов; дефект межжелудочковой
перегородки; стеноз выводного отдела левого желудочка; врожденный порок сердца; кондуит; гомографт.
A.E. Chernogrivov, I.E. Chernogrivov, J.B. Kalinicheva, K.K. Karchevskaya, T.V. Rybakova, S.F. Suleymanov,
E.K. Zinaetdinova, T.I. Nevvazhay
Outcomes of Nikaidoh operation as anatomic correction for repair of d-transposition of the great arteries with a ventricular septal defect and pulmonary stenosis
State Centre for cardiovascular surgery of Rossia, Penza
Objective. Performance of conduits in early and midterm follow-up after aortic translocation as Nikaidoh procedure is
analyzed.
Material and methods. Between 2008 and 2012, homografts were implanted in anatomic pulmonary position at our
centre (n=6) as a part of a modified Nikaidoh operation. Median (Me) patients’ age was 272.2 days (range 89–274
days) and weight was Me=5.95 kg (range 4.2–15.4). Saturation and hemoglobin preoperatively were Ме=74 % (range
36–76 %) и Ме=138 g/l (from 105 to 218 g/l) respectively. Cardiac pulmonary bypass and myocardial ischemia times
were 292 and 193 minutes, respectively.Transesophageal echocardiography was used to assess myocardial and homograft function at the end of each operation. Homograft’s size at the time of implantation and later in midterm follow-up
was compared with pulmonary valve size normalized for body surface area (Z-score). Determinants of homograft failure and/or longevity were then estimated by echocardiography and computed tomography.
Results. There was 1 early death due to sepsis. In midterm follow-up all patients were survived with an age M=44
months (maximum 54 months). No patient required conduit reoperation. The median Z-score of homograft at its initial
placement was 10.4 with a signifcant decrease to M=8.5 (p=0.04) within the first 3 years. The median peak gradient at
discharge was 3 mm Hg (CI 25–75 % [2.0–14.2]) at last follow-up was 5.5 mm Hg (CI 25–75 % [1.3-19.0]) which was
not statistically significant (p=0.85). Moderate conduit regurgitation developed in 1 patient.
Conclusions. The Bex-Nikaidoh procedure provides the possibility of implantation of the conduits with much more
larger diameters than Rastelli-type operations. We speculate that such design of the Nikaidoh procedure and large conduits will improve long-term outcomes albeit its benefits need to be evaluated with a large number of cases and longer
follow-up.
K e y w o r d s : Nikaidoh operation; transposition of the great arteries; ventricular septal defect; left ventricular outflow
tract obstruction; congenital heart disease; conduit; homograft.
ǂ‰ÂÌËÂ
Транспозиция магистральных сосудов (ТМС) в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и стенозом выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) давно уже не рассматривается как
редкий врожденный порок сердца (ВПС). ТМС в сочетании с ДМЖП может сопровождаться обструкцией ВОЛЖ в 25–30 % случаев, составляя от 7 до 25 %
случаев от общего числа ТМС [1–3]. Учитывая, что
ТМС является одним из наиболее распространенных ВПС периода новорожденности, актуальность
проблемы хирургического лечения этих больных
на протяжении последних лет лишь возрастает.
Сегодня с уверенностью можно сказать, что существует несколько хирургических методов коррекции
данной патологии. В кардиохирургической практике
не так много подобных примеров, когда оперативное
лечение ВПС до сих пор имеет различные, принципиально отличающиеся альтернативы в выборе метода восстановления двухжелудочковой анатомии.
Из ныне существующих операции Rastelli и Réparation á l'Etage Ventriculaire (REV) относятся к двух64
желудочковой коррекции, но термин анатомическая
коррекция наиболее применим к операции Nikaidoh.
Классическая методика операции Nikaidoh подразумевает полную мобилизацию корня аорты и коронарных артерий с перемещением их единым блоком
в ВОЛЖ. После устранения обструкции выхода из
левого желудочка выполняется имплантация в него
корня аорты с одномоментным закрытием ДМЖП
и реконструкцией выхода из правого желудочка заплатой. Потенциально опасным при такой операции могут стать натяжение или перегиб коронарных артерий [4]. В связи с этим было предложено
несколько модификаций операции Nikaidoh, заключающихся в односторонней (чаще правой) или полной реимплантации коронарных артерий в аортальный аутографт после его транслокации в ВОЛЖ,
а также выполнение маневра Lecompte [5, 6].
В отечественных работах в основном приводятся данные в отношении методики ротации трункального блока, и авторы также не располагают достаточным количеством наблюдений [7]. Эти сообщения касаются детей в возрасте 2–3 лет, и при
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
этом отсутствуют данные об операциях, выполненных в возрасте до 1 года.
Доступных работ, опубликованных за первые
20 лет с момента внедрения операции Nikaidoh, в
мире практически нет. Но о возрастающем интересе к операции свидетельствует явный рост количества публикаций в литературе за последние годы.
Еще одной проблемой является подбор адекватного размера и типа кондуита для снижения числа повторных операций [8]. Поэтому цель работы заключалась в изучении результатов операции Nikaidoh и
функциональной оценке имплантированных кондуитов.
по поводу ТМС в сочетании с ДМЖП и обструкцией
выводного отдела левого желудочка. Из них 4 пациента были мужского пола и 2 – женского. Предшествующие паллиативные вмешательства проводились в виде процедуры Рашкинда (n = 4), 5 пациентам выполнен системно-легочный анастомоз,
в 1 случае пришлось прибегнуть к наложению системно-легочного анастомоза дважды. Медиана (Ме)
возраста детей на момент выполнения модифицированной операции Nikaidoh составила 272,2 дня
(89–794 дня), масса тела Ме = 5,95 кг (4,2–15,4 кг).
Насыщение крови кислородом – Ме = 74 % (36–76
%), уровень гемоглобина исходно – Ме = 138 г/л
(105–218 г/л).
Степень обструкции ВОЛЖ (complexity score)
перед радикальной операцией по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) нами оценивалась в соответствии с рекомендациями G. Van Arsdell в баллах [9].
Принимались во внимание состояние клапана ЛА
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С октября 2008 по февраль 2013 г. на базе
ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза) выполнены 6 модифицированных операций Nikaidoh
I
II
1
3
III
2
‡
‚
„
·
‰
êËÒ. 1. åÂÚÓ‰Ë͇ ÏÓ‰ËÙˈËÓ‚‡ÌÌÓÈ ÓÔÂ‡ˆËË Nikaidoh:
‡ – ÒıÂχÚ˘ÂÒÍÓ ËÁÓ·‡ÊÂÌË ÍÓÌfl ‡ÓÚ˚ (I), ËÒÒ˜ÂÌËfl Í·ԇ̇ ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË, Á‡·Ó ÍÓÌfl ‡ÓÚ˚ Ë Â„Ó ÔÓ‚ÓÓÚ Ì‡ 180° Ò ÔÓÒÎÂ‰Û˛˘ÂÈ ÂËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ (II), ÓÒÌÓ‚Ì˚ ıËÛ„˘ÂÒÍË ‡ÒÔÂÍÚ˚ (III): ÍÓÂ̸ ‡ÓÚ˚ ‚˚‰ÂÎfl˛Ú ËÁ ÏËÓ͇‰‡ Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ (1), ‡ÒÒÂ͇˛Ú ÒÛÊÂÌÌÓ ÍÓθˆÓ Í·ԇ̇ ΄ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË Ë ÍÓÌÛÒÌÛ˛ ÔÂ„ÓÓ‰ÍÛ (2) Ò Á‡Í˚ÚËÂÏ ÑåÜè ÔË ÔÓÏÓ˘Ë ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸ÌÓÈ Á‡Ô·Ú˚ (3), ‡ÚÂˇθÌÓ ÔÂÂÍβ˜ÂÌËÂ
‚˚ÔÓÎÌflÂÚÒfl ÔÓÒΠχÌ‚‡ Lecompte; · – ËÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ: ÔË ‚ËÁËË ÍÎ‡Ô‡Ì ãÄ ‰‚ÛıÒÚ‚Ó˜‡Ú˚È, ÒÚ‚ÓÍË ‰ÂÙÓÏËÓ‚‡Ì˚, ÛÚÓ΢ÂÌ˚, ÙË·ÓÁÌÓ
ËÁÏÂÌÂÌ˚; ‚ – ‚ˉ ÓÒÌÓ‚‡ÌËfl ÒÂ‰ˆ‡ ÔÓÒΠËÒÒ˜ÂÌËfl Í·ԇ̇ ãÄ Ë ‚ÁflÚËfl ‡ÓڇθÌÓ„Ó ‡ÛÚÓ„‡ÙÚ‡; „ – ‚̯ÌËÈ ‚ˉ ÚÓθÍÓ ˜ÚÓ ‚ÁflÚÓ„Ó ‡ÓڇθÌÓ„Ó ‡ÛÚÓ„‡ÙÚ‡ ÔÂ‰ ÂËÏÔ·ÌÚ‡ˆËÂÈ; ‰ – ‡ÓڇθÌ˚È ‡ÛÚÓ„‡ÙÚ ÔÓÒΠÓÚ‡ˆËË Ì‡ 180° ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡Ì ‚ ‚˚‚Ó‰ÌÓÈ ÓÚ‰ÂÎ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇, ÏÓÏÂÌÚ Á‡‚Â¯ÂÌËfl
ÂËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ, ‚ ‚ÂıÌÂÏ Î‚ÓÏ Û„ÎÛ ‚ˉÂÌ ‚˚‚Ó‰ÌÓÈ ÓÚ‰ÂÎ Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇, ÔÓ‰„ÓÚÓ‚ÎÂÌÌ˚È ‰Îfl ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ÍÓ̉ÛËÚ‡
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
(степень дисплазии, Z-score клапанного кольца
ЛА), подклапанной зоны (фиброзно-мышечный
дискретный стеноз, гипертрофия конусной перегородки, степень смещения конусной перегородки
влево, систолический градиент давления на стенозе, Z-score ВОЛЖ) и другие параметры (мальпозиция сосудов, аномалия хордального аппарата).
Каждый признак при его наличии мог принимать
следующие значения и соответствующую оценку
в баллах: отсутствие (0), наличие без явной обструкции (0,1), с незначительной обструкцией (0,33),
умеренной (0,67) и выраженной обструкцией (1).
Методика модифицированной операции Nikaidoh выполнялась по следующему протоколу (рис. 1).
Производился срединный доступ с бикавальной канюляцией. После начала искусственного кровообращения (ИК) имеющийся системно-легочный анастомоз клипировался и пересекался. Кардиоплегия
выполнялась антеградно в корень аорты раствором
Custodiol®. Аорта и легочная артерия пересекались
над синусами и оценивались их полулунные клапаны. Из аортальных синусов высекались на площадках правая и левая коронарные артерии (рис. 2).
В отличие от операции артериального переключения
‡
·
‚
„
êËÒ. 2. íÂıÏÂÌÓ (‡) Ë ‰‚ÛıÏÂÌÓ (·) ÂÍÓÌÒÚÛËÓ‚‡ÌÌÓ ËÁÓ·‡ÊÂÌË ˜ÂÂÁ 4 „Ó‰‡ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË Nikaidoh ·ÓθÌÓ„Ó ä.,
4 ÎÂÚ 3 ÏÂÒ, ÔÓÎÛ˜ÂÌÌÓÂ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂÌÓÈ ÚÓÏÓ„‡ÙËË:
‡ – „ÓÏÓ„‡ÙÚ ‚ ÔÓÁˈËË ÒÚ‚Ó· ãÄ (ÓÚϘÂÌ ˜ÂÌÓÈ Á‚ÂÁ‰Ó˜ÍÓÈ) ËÏÂÂÚ ÔËÁ̇ÍË ‚ÌÛÚËÒÚÂÌÓ˜ÌÓ„Ó Í‡Î¸ˆËÌÓÁ‡, ÌÓ ·ÂÁ ÔËÁ̇ÍÓ‚ ̇Û¯ÂÌËfl ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËfl; · – ÓÚϘ‡ÂÚÒfl ¯ËÓÍËÈ ÇéãÜ (˜Â̇fl Á‚ÂÁ‰Ó˜Í‡) ‚ ·ÓÍÓ‚ÓÈ ÔÓÂ͈ËË. ÓÚÒÛÚÒÚ‚Û˛Ú ÔËÁ̇ÍË ÍÓÏÔÂÒÒËË „Û‰ËÌÓÈ Ë ÔÂ„˷‡ „ÓÏÓ„‡ÙÚ‡ (·Â·fl Á‚ÂÁ‰Ó˜Í‡), ‰‚ÛıÏÂÌÓ ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍÓ (‚) Ë ˆ‚ÂÚÌÓ ‰ÓÔÔÎÂÓ‚ÒÍÓ („) ËÒÒΉӂ‡ÌËÂ: ‚ – Ô‡‡ÒÚÂ̇θ̇fl ÔÓÂ͈Ëfl ÔÓ ‰ÎËÌÌÓÈ ÓÒË; ‡Á΢ËÏ˚ ÔÓÎÛÎÛÌÌ˚ ÒÚ‚ÓÍË ‡ÓڇθÌÓ„Ó Ë Î„ӘÌÓ„Ó („ÓÏÓ„‡ÙÚ) Í·ԇÌÓ‚; „ÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍË ̇Û¯ÂÌËfl ÒÓ ÒÚÓÓÌ˚ Ô‡‚˚ı Ë Î‚˚ı ͇ÏÂ ÓÚÒÛÚÒÚ‚Û˛Ú; „ – ÓÚϘ‡ÂÚÒfl
ÏËÌËχθ̇fl „Û„ËÚ‡ˆËfl ̇ ‡ÓڇθÌÓÏ Ë Î„ӘÌÓÏ („ÓÏÓ„‡ÙÚ) Í·ԇ̇ı; ÄÓ – ‡ÓÚ‡; èÜ – Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ; èãÄ – Ô‡‚‡fl ΄Ә̇fl ‡ÓÚÂËfl; ããÄ –
΂‡fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl; ÇéãÜ – ‚˚‚Ó‰ÌÓÈ ÓÚ‰ÂÎ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
коронарные артерии высекались на круглых площадках с целью сохранить синотубулярную зону
интактной. Аортальный клапан высекался отдельно
единым блоком из миокарда правого желудочка,
створки клапана легочной артерии иссекались.
ДМЖП закрывался заплатой из ксеноперикарда.
В тех случаях, когда рассекалась конусная перегородка (n = 3) одновременно с закрытием ДМЖП,
ксеноперикардиальная заплата формировала выводной отдел левого желудочка. Далее аортальный
аутографт ротировался вдоль продольной оси на
180° и имплантировался в ВОЛЖ. Ротация аутографта была необходима для того, чтобы отверстия
в стенке аорты, оставшиеся после иссечения коронарных артерий, смотрели вперед. Таким образом,
правая коронарная артерия имплантировалась
в бывший левый синус, а левая – в правый. В одном
случае имелось натяжение левой коронарной артерии при сопоставлении с соответствующим отверстием в аутографте, в связи с чем в заднебоковой
стенке аутографта сделано новое отверстие, в которое и была имплантирована левая коронарная
артерия. Коронарные артерии в 5 случаях имплантированы на площадках, в 1 случае коронарные
анастомозы дополнены участком аутоперикарда
для исключения натяжения анастомозов. После
этого выполнялся прием Lecompte и создавался
анастомоз между дистальным концом аутографта
и восходящей аортой. В легочную позицию вшивался легочный клапанный гомографт («свежеприготовленный»).
Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ
выполнялась всем пациентам. В первую очередь
оценивалось состояние аутографта, поэтому исследование проводилось непосредственно после
восстановления целостности аорты и перед началом коронарного кровотока. Подобный подход, используемый нами также после операции Росса,
позволяет сразу же оценить состояние аортального
клапана (либо неоаортального).
В отдаленные сроки выполнялась ЭхоКГ с комплексной оценкой объемных показателей и замыкательной функции клапанов, степени кальциноза
гомографта. Всем пациентам также проводилось
компьютерное томографическое (КТ) исследование.
Расчет значений основных анатомических клапанных диаметров был дополнительно представлен
в виде Z-score показателя как числа стандартных
отклонений от ожидаемого нормального значения
относительно площади поверхности тела.
Обработка статистических данных проводилась
с использованием пакета программного обеспечения Statistica 6.0 StatSoft (StatSoft, Inc. Tulsa USA).
Средние величины представлены в виде среднего
значения при наличии признаков нормального распределения М±m или как медианное значение (Ме).
Для внутригруппового сравнения зависимых переменных использовался критерий Вилкоксона.
Для категориальных признаков применялся другой
непараметрический метод статистической обработки – χ2 (тест Пирсона), в случае анализа выборки с числом наблюдений менее 5 – точный тест
Фишера. Различия считались достоверными при
пороговом значении p < 0,05 для любого использованного метода.
êÂÁÛθڇÚ˚
Интервал от паллиативной до радикальной операции составил Ме=134 дня. Локализация ДМЖП
в 3 (50 %) случаях была приточно-мышечной,
что препятствовало тоннелированию корня аорты.
В 2 (33,3 %) случаях ДМЖП был субартериальным
и в 1 (16,7 %) – перимембранозным.
Стеноз ВОЛЖ, как правило, был комбинированный, в большинстве случаев клапан легочной артерии был представлен двумя створками (n = 4, или
66,7 %). Во всех случаях отмечался их выраженный
стеноз по комиссурам с грубой фиброзной деформацией. При этом значительная гипоплазия клапанного кольца наблюдалась у 2 больных. В остальных
случаях в области ВОЛЖ отмечался выраженный
стеноз за счет гипертрофированной конусной перегородки с элементами фиброза (n = 4, или 66,7 %),
включая в 1 случае обструкцию за счет наличия
аномальной мышцы подклапанного аппарата митрального клапана. По данным ЭхоКГ, пиковый градиент систолического давления на ВОЛЖ составил
Ме=63,5 мм рт. ст. (от 41 до 106 мм рт. ст.), Z-score
клапанного кольца ЛА – Ме = -1,21 (от 0,4 до -4,1),
показатель обструкции ВОЛЖ – Ме=3,1 (1,7–4,7).
Все пациенты прооперированы в условиях гипотермии Ме = 26 °C (от 25 до 28 °C). Время искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты
составило Ме = 292 мин (от 227 до 301 мин) и
Ме = 183 мин (от 147 до 212 мин) соответственно.
Медиана диаметра имплантированных гомографтов – 23,5 мм (от 14 до 25 мм). Z-score имплантированных кондуитов составил Ме = 10,4 (от 4,5 до
13,5). У всех пациентов сохранялся синусовый ритм.
Послеоперационная инотропная поддержка
включала инфузию адреналина в первые часы
в дозе Ме=0,02 мкг/кг/мин и допамина в дозе
Ме=10 мкг/кг/мин с последующей отменой адреналина в течение 12 ч. Левосимендан применялся
в 2 случаях превентивно при длительном ИК (более
300 мин).
Длительность искусственной вентиляции легких
выживших больных составила Mе = 27 ч (от 4 до 36 ч),
пребывания в реанимации Ме = 4,5 дня (от 2 до
12 сут). Послеоперационные нелетальные осложнения отмечены в 2 (33,3 %) случаях. У одного
больного, исходно находившегося на ИВЛ, после
операции Nikaidoh сохранялись явления дыхательной недостаточности. Во втором случае отмечались
пробежки наджелудочковой тахикардии, купированные в течение 2 сут введением кордарона.
У этого же больного в течение 2 недель наблюдался
хилоторакс, который разрешился консервативно
на фоне диеты и инфузии октреотида.
Ранняя летальность составила 16,7 %: умер один
пациент. Первоначально он был планово экстубирован, но причиной летального исхода на 16-е сут
после операции явился сепсис, вызванный Klebsiella pneumoniae.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
Медианное время пребывания в стационаре после операции составило Mе = 10 дней (от 7 до 39
дней). При выписке жалоб никто не предъявлял.
Все выжившие больные обследованы в сроки до
4 лет (Ме = 2 года). Выживаемость и свобода от реопераций в указанные сроки обследования – 100 %.
Оценка эхокардиографических показателей пациентов в динамике представлена в таблице 1.
За время наблюдения отмечено достоверное изменение значения Z-score имплантированных гомографтов, что связано с ростом оперированных детей. Так, если первоначальный Z-score гомографтов
был Ме = 10,4, то в последующем этот показатель
составил Ме = 8,5 (p = 0,04).
Функция выводного отдела правого желудочка (ПЖ). Функция выводного отдела ПЖ оценивалась интраоперационно по данным чреспищеводной ЭхоКГ. Во всех случаях функция гомотрансплантатов была хорошая. В отдаленные сроки,
по данным ЭхоКГ, медиана показателя градиента
систолического давления на легочной артерии составила 5,5 мм рт. ст. Помимо оценки ламинарности
кровотока, по данным двухмерной и допплеровской
эхокардиографии, также исследовалось состояние
легочного ствола при помощи компьютерной томографии (см. рис. 2). Признаки незначительного
кальциноза гомографта, по данным КТ, выявлены
только у 1 пациента через 4 года после операции.
Функция выводного отдела левого желудочка
(ВОЛЖ). Наряду с оценкой ВОЛЖ нами изучалась
сократительная функция ЛЖ, а также компетентность неоаортального клапана на предмет его недостаточности. У всех пациентов после операции от-
мечалось беспрепятственное сообщение между
ЛЖ и аортой. Необходимо отметить, что лишь у одного пациента была регургитация на клапане I–II
степени, у остальных она не превышала I степени
или отсутствовала. Изменение степени регургитации было статистически не достоверно (p = 0,12).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Первая радикальная операция при ТМС с ДМЖП
и стенозе ЛА связана с именем Giancarlo Rastelli из
клиники Мейо (г. Рочестер, США), разработавшим
одноименную операцию, и R. B. Wallace, который
впервые ее успешно выполнил в 1968 г. [10]. В нашей стране данный раздел кардиохирургии успешно развивался благодаря работам В.И. Бураковского, В.П. Подзолкова, В.А. Бухарина, позволившим
значительно расширить контингент оперируемых
больных [2]. В настоящее время наиболее распространенными хирургическими подходами при ТМС
в сочетании с ДМЖП и стенозом ВОЛЖ являются
авторские методики Rastelli, Lecompte (REV)
и Nikaidoh [10–12]. Однако ни одна из предложенных методик не может рассматриваться в качестве
операции выбора [13].
Термин «золотой стандарт» в отношении операции Rastelli для больных с ТМС, ДМЖП и обструкцией ВОЛЖ применяется уже далеко не всеми, так
как отдаленные результаты этой операции значительно уступают непосредственным [14–17].
Операция REV в настоящее время достаточно
широко применяется и позволяет избежать ряда
осложнений, связанных с обструкцией на ВОЛЖ
퇷Îˈ‡ 1
ÑË̇ÏË͇ ËÁÏÂÌÂÌËÈ ÍÎËÌËÍÓ-˝ıÓ͇‰ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍËı ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ ·ÓθÌ˚ı
ÔÓ „ÛÔÔ‡Ï ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË ‚ ÒÓÍË ÓÚ 6 ÏÂÒ ‰Ó 4 ÎÂÚ
Показатель
ФВ ЛЖ, %
Перед выпиской
После выписки
p
71,6
73,6
0,34
КСО ЛЖ, мл
8
6
0,9
КДО ЛЖ, мл
23
25
0,89
59,3
33,7
0,13
КДО ЛЖ, мл/ППТ,
м2
КСР ЛЖ, см
1,8
1,5
0,22
КДР ЛЖ, см
2,3
2,6
0,1
ГСД (пик.) аорта, мм. рт. ст.
4
6
0,28
ГСД (пик.) ЛА, мм рт. ст.
3
5,5
0,85
10,4
8,5
0,04
Регургитация АК, n (%):
0
I ст.
4 (80)
1 (20)
3 (60)
2 (40)
0,49
0,49
Регургитация ЛА, n (%):
0
I ст.
II ст.
3 (60)
2 (40)
0
2 (40)
2 (40)
1 (20)
0,5
0,5
0,5
Z-score гомографта
П р и м е ч а н и я . ЛЖ – левый желудочек, КДО – конечный диастолический объем, КСО – конечный систолический объем, КДР – конечный
диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, ППТ – площадь поверхности тела, ГСД (пик.) – пиковый градиент
систолического давления, ЛА – легочная артерия, АК – аортальный клапан, Ао – аорта, ФК – фиброзное кольцо.
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 2
чÌÌ˚ ‡Á΢Ì˚ı ‡‚ÚÓÓ‚ ÔÓ ‚˚ÔÓÎÌÂÌ˲ ÓÔÂ‡ˆËÈ ÔÓ ÔË̈ËÔÛ Nikaidoh
Показатель
Yeh Th.
и соавт. [24]
Del Nido P.J.
и соавт. [23]
Sheng-Shou H.
и соавт. [18]
Morell V.
и соавт. [6]
Горбатых Ю.Н.
и др. [7]
ФЦССХ Пенза,
(2013 г.)
Начало выполнения операций, год
1983
1993
2004
1996
2007
2009
0,9
Средний возраст на момент
операции, лет
Масса тела, кг
ППТ, м2
3,3
2,3
2,0
2,1
2,7
16,1
10,0
16,3
11,1
9,1
5,9
0,46
0,32
0,71
0,49
0,72
0,52
Число пациентов, n
19
11
10
32
5
Число выживших, n
18
11
10
28
5
5
Операционная выживаемость, %
95
100
100
97
100
84
6
Средняя и отдаленная
выживаемость, %
95
100
100
96
100
100
Время пережатия аорты, мин
105
118
219
111
153
183
Время ИК, мин
246
243
311
197
320
292
Время нахождения в ОРИТ, дни
Н/д
9,9
9,0
6,5
7,2
4,5
Диаметр кондуита, мм
Н/д
15,4
Н/д
Н/д
Н/д
23,5
Z-score кондуита
Н/д
3,1
Н/д
Н/д
Н/д
10,4
П р и м е ч а н и я . Н/д – нет данных.
в отдаленном периоде [18]. Ее авторы сообщают
о приемлемых результатах, но при этой методике не
сохраняется компетентным клапан ЛА и не восстанавливается нормальная анатомия выводного отдела ПЖ [8, 18, 19].
С момента первой публикации, посвященной
операции Nikaidoh, до появления первой научной
статьи, где описаны результаты у серии больных,
прошло более 20 лет [5, 12]. Анализируя представленный опыт выполнения модифицированной операции Nikaidoh, необходимо отметить, что сегодня
статей в мировой литературе крайне мало, в связи
с чем группа, представленная 6 пациентами,
для отечественной кардиохирургии является редкой и не имеет аналогов по возрастному составу [7,
20–22]. На 2011 г. число пациентов в мире, которым была выполнена операция транслокации корня
аорты по принципу Nikaidoh, не превышало ста [6].
Бóльшая часть работ представлена в сравнительной таблице 2, из них модифицированная операция
Nikaidoh выполнялась только авторами из Далласа
и Бостона [23]. Остальные сообщения касаются
других вариантов данного вмешательства типа операции Nikaidoh-Bex, ротации конотрункуса или же
включают в себя объединенные группы больных [5,
7, 18, 24]. Поэтому время ИК и время пережатия Ао
различны, и в нашей серии наблюдений длительность пережатия Ао обусловлена необходимостью
транслокации коронарных артерий.
Согласно представленным данным, в нашей серии наблюдений возраст детей был наименьший,
как и масса тела. Важно отметить, что во всех случаях нам удалось разместить гомографт намного
большого размера в ортотопическую позицию пациентам грудного возраста, чем описывают другие
исследователи. В недавних работах при выполнении
операции Rastelli размер имплантированных кондуитов также не превышал в среднем 17,0–17,4 мм
[16, 25]. Значение Z-score кондуитов в итоге со-
ставляет не более 2,1–3,1, что существенно ниже,
чем при выполнении операции Nikaidoh.
Несмотря на различные мнения, некоторые авторы считают, что применение кондуитов небольшого диаметра является фактором риска повторных вмешательств [26, 27]. Кондуит описывается
как «на вырост», если расчетное значение Z-score
для него больше 3. В то же время применение больших по диаметру кондуитов может привести к увеличению частоты их компрессии грудиной и перегибу [27]. При этом компрессия грудиной имплантированного кондуита чаще возможна при
выполнении операции Rastelli, тогда как при выполнении операции Nikaidoh этого не описано и нами
также не отмечено. Последняя методика позволяет
переместить корень аорты назад, что позволяет использовать оптимальный размер кондуита в позиции легочной артерии. Таким образом, во всех случаях наши пациенты получили максимально «выгодный» размер аллографта (Z-score варьировал от 7,8
до 13,4) без каких-либо признаков компрессии
их грудиной.
Наиболее изучены результаты операции Rastelli.
Важным достоинством данной методики является
сохранение левого желудочка как системного [25,
28]. Однако, по данным коллектива авторов из
Мюнхена, свобода от повторных вмешательств
в течение 20 лет не превышает 32,5 %, а выживаемость и свобода от пересадки сердца – 57,5 % [16].
Сходные данные приводятся из клиники Мейо (Рочестер, США), по которым выживаемость в течение
20 лет составила только 59 % [26]. В иследовании
С.С. Волкова из НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
приводятся еще более настораживающие результаты, согласно которым повторные вмешательства потребовались 50 % больным в течение только лишь
4,5 года [29]. Подобные сообщения из крупных
кардиохирургических центров свидетельствуют
о сомнениях в том, что операция Rastelli является
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
наиболее оптимальной. К ее недостаткам в настоящее время можно отнести неанатомичную локализацию создаваемого выводного отдела ПЖ, уменьшение его полости, изменение анатомии ВОЛЖ, частое развитие обструкции ВОЛЖ в отдаленном
периоде, невозможность тоннелирования и высокий риск обструкции при ДМЖП приточной локализации или его рестриктивном размере. Достаточно давно известно также о нарушении нормальной
сократимости, сохранении гипертрофии ЛЖ и различного рода нарушениях ритма и проводимости
после операции Rastelli в отдаленные сроки [30].
Наблюдений после операции Nikaidoh намного
меньше, но ни в одном из них обструкция ВОЛЖ
и недостаточность аортального клапана не описаны как причина повторной операции. Актуарная
свобода от данного осложнения составляет 100 %
в сроки от 4 до 23 лет с выживаемостью 95–100 %
[5, 24]. Свобода от повторных вмешательств на выводном отделе ПЖ в сроки 10–15 лет – 100 и 64 %
соответственно и лимитируется долговечностью
применяемых кондуитов [6, 13, 23, 24].
Следует отметить, что операция Lecompte (REV)
также сопровождается неплохими результатами
[31]. Наряду с меньшей ранней послеоперационной
летальностью, отдаленная выживаемость после
процедуры REV также значительно выше, чем после операции Rastelli, и составляет 79–85 % к 25 годам [32]. Тем не менее процедура REV не всегда выполнима (приточная локализация ДМЖП, мальпозиция магистральных сосудов, крепление хорд
атриовентрикулярных клапанов к краю ДМЖП
и/или straddling клапанов и пр.) и не всегда позволяет избежать регургитации на легочной артерии.
Таким образом, учитывая отдаленные результаты различных операций при ТМА с ДМЖП и стенозе ЛА, процедура Nikaidoh имеет определенные
преимущества по сравнению с операцией Rastelli
и процедурой REV.
В представленном нами материале не использовалась классическая методика операции Nikaidoh.
Мы применяли методику перемещения корня аорты
после полной его мобилизации и реиплантации коронарных артерий с целью профилактики их перегиба или натяжения [4, 5, 11, 12, 33].
Следует отметить, что операция Nikaidoh является показанной примерно 1/3 больных с ТМС,
ДМЖП и стенозом ЛА, которым выполнение других
вмешательств из-за анатомических особенностей
не оправдано [9]. В свою очередь, единственным
анатомическим противопоказанием к операции
Nikaidoh может быть только интерпозиция коронарной артерии (передняя петля) в области корня
аорты, препятствующая его забору.
Важный момент операции – применение метода
чреспищеводной ЭхоКГ. Подобный подход, используемый нами также после операции Росса, позволяет сразу же оценить состояние аортального клапана (либо неоаортального). Следует учитывать, что
наличие незначительной недостаточности на аутографте наблюдается часто, но при этом к концу
операции недостаточность не определяется. Причиной данного феномена, на наш взгляд, является
70
эксцентричный характер кровотока из аортальной
канюли. Помимо этого, определенную роль
в уменьшении недостаточности на клапане играет
«расправление» линии непрерывного шва после появления сердечного выброса.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Модифицированная операция Nikaidoh является
технически более сложной процедурой, чем операции Rastelli и REV, но она позволяет полностью реконструировать нормальную анатомию ВОЛЖ
и тем самым обеспечить ламинарный кровоток через левый желудочек в аорту.
Подобная модификация операции Nikaidoh позволяет имплантировать гомографт значительно
большего диаметра, чем этого возможно при любой
другой известной методике. Это немаловажно, так
как несмотря на грудной и ранний детский возраст,
диаметр имплантированных гомографтов «на вырост» достаточен для достижения взрослого состояния, ислючая феномен «перероста» как возможную причину реоперации.
Операция Nikaidoh дает хорошие результаты,
свобода от реопераций в сроки до 4 лет составляет
100 %. Сократительная функция желудочков за период наблюдения не страдает, прогрессирования
или образования регургитации на аортальном клапане не отмечено, кальциноз кондуита ПЖ-ЛА выражен минимально, обструкция со стороны как
правых, так и левых отделов сердца не выявляется.
Несмотря на обнадеживающие отдаленные результаты после выполнения операции Nikaidoh, необходимо дальнейшее накопление данных с увеличением сроков наблюдения этой сложной категории больных.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.). Руководство по
сердечно-сосудистой хирургии. М.; 1996.
Бураковский В.И., Бухарин В.А., Подзолков В.П. и др.
Клиника, диагностика и хирургическое лечение полной
транспозиции магистральных сосудов. Грудная хирургия.
1973; 1: 3–13.
Jaggers J.J., Cameron D.E., Herlong J., Ungerleider R.M.
Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database
Project: transposition of the great arteries. Ann. Thorac. Surg.
2000; 69: 205–35.
Bautista-Hernandez V., Marx G.R., Bacha E.A., del Nido P.J.
Aortic root translocation plus arterial switch for transposition
of the great arteries with left ventricular outflow tract obstruction: intermediate-term results. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49
(4):485–90.
Morell V.O., Jacobs J.P., Quintessenza J.A. Aortic translocation in the management of transposition of the great arteries
with ventricular septal defect and pulmonary stenosis: results
and follow-up. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 2089–93.
Morell V. Aortic translocation procedure: late outcomes: 6th
World Congress. Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery.
Cape Town. South Africa. 17–22 February 2013.
Горбатых Ю.Н., Омельченко А.Ю., Наберухин Ю.Л. и др.
Операция ротации трункального блока в хирургическом
лечении транспозиции магистральных сосудов с дефектом
межжелудочковой перегородки и обструкцией левого выводного тракта. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. 2010; 11 (6): 8.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Шаталов К.В. Экстракардиальные кондуиты в хирургическом лечении сложных
врожденных пороков сердца. М.; 2001.
Van Arsdell G. The aortic translocation vs Rastelli procedure:
what to do when?: 6th World Congress. Pediatric Cardiology
and Cardiac. Surgery. Cape. Town. South Africa. 17–22 Febr.
2013. 2013.
Rastelli G.C. A new approach to «anatomic» repair of transposition of the great arteries. Mayo Clin. Proc. 1969; 44: 1–12.
Lecompte Y., Zannini L., Hazan E. et al. Anatomic correction
of transposition of the great arteries. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1981; 82: 629–31.
Nikaidoh H. Aortic translocation and biventricular outflow
tract reconstruction: a new surgical repair for transposition of
the great arteries associated with a ventricular septal defect
and pulmonary stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984;
88: 365–72.
Hazekamp M.G., Gomez A.A., Koolbergen D.R. et al. Surgery
for transposition of the great arteries, ventricular septal defect
and left ventricular outflow tract obstruction: European
Congenital Heart Surgeons Association multicentre study.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38 (6): 699–706.
Dearani J.A., Danielson G.K., Puga F.J. et al. Late results of
the Rastelli operation for transposition of the great arteries.
Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Annu.
2001; 4: 3–15.
Hazekamp M.G., Portela F., Bartelings M. The optimal procedure for the great arteries and left ventricular outflow tract
obstruction: An anatomical study. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2007; 31: 879–87.
Hörer J., Schreiber С., Dworak Е. et al. Long-term results after
the Rastelli repair for transposition of the great arteries. Ann.
Thorac. Surg. 2007; 83: 2169–75.
Kreutzer C., De Vine J., Oppido G. et al. Twenty-five-year
experience with Rastelli repair for transposition of the great
arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 120: 211–23.
Sheng-Shou Hu, Zhi-Gang Liu, Shou-Jun Li et al. Strategy for
biventricular outflow tract reconstruction: Rastelli, REV, or Nikaidoh procedure? J. Thorac. Card. Surg. 2008; 135: 331–8.
Sheng-Shou Hu. Aortic translocation: the double root variant
of the Nikaidoh operation. 6th World Congress. Pediatric
Cardiology and Cardiac Surgery. Cape Town. South Africa.
17–22 Febr. 2013.
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Арнаутова И. В. и др. Случай успешного выполнения операции Nikaidoh-bex при
транспозиции магистральных артерий в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии у маленького ребенка. Детские болезни сердца и сосудов. 2009; 4: 40–4.
Невважай Т.И., Черногривов А.Е., Карчевская К.В. и др.
Модифицированная операция Никаидо при лечении D-транспозиции магистральных сосудов в сочетании с дефектом
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.
2009; 2 (5): 84–6.
Nevvazhay T., Chernogrivov A., Kalinicheva J. Modified
Nikaidoh operation for D-transposition of the great arteries
with a ventricular septal defect and pulmonary stenosis using
«oversized» conduit: 6th World Congress. Pediatric Cardiology
and Cardiac. Surgery. Cape Town. South Africa. 17–22 Febr.
2013.
Del Nido P.J., Tacy T.A., Keane J.B., Freed M. Aortic root autograft and arterial switch procedure for management of
D-transposition of the great arteries. Circulation. 1998; 98
(Suppl): I61.
Yeh T. Jr, Ramaciotti C., Leonard S.R., Roy L., Nikaidoh H.
The aortic translocation (Nikaidoh) procedure: Midterm
results superior to the Rastelli procedure. J. Thorac. Card.
Surg. 2007; 133: 461–9.
Brown J.W., Ruzmetov M., Huynh D. et al. Operation for
transposition of the great arteries with ventricular septal defect
and pulmonary stenosis. Ann. Thorac. Surg. 2011; 91:
188–194.
Dearani J.A., Danielson G.K., Puga F.J. et al. Late follow-up of
1095 patients undergoing operation for complex congenital
heart disease utilizing pulmonary ventricle pulmonary artery
conduits. Ann .Thorac. Surg. 2003; 75: 399–411.
Wells W.J., Arroyo H., Bremner R.M. et al. Homograft conduit
failure in infants is not due to somatic outgrowth. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2002; 124: 88–96.
Brown J. Rastelli operation for TGA with VSD and PS – outcomes compared with other surgical options: 6th World
Congress. Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery. Cape
Town. South Africa. 17–22 February 2013.
Волков С.С. Результаты операции Растелли у детей раннего возраста и младенцев с транспозицией магистральных
артерий, дефектом межжелудочковой перегородки с обструкцией выводного тракта левого желудочка: Дис…канд.
мед. наук. М.; 2008.
Graham T.P., Franklin R.C., Wyse R.K. et al. Left ventricular
wall stress and contractile function in transposition of the great
arteries after the Rastelli operation. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1987; 93: 775– 84.
Da Silva J.P., Da Silva F.L., Lopes L.M. et al. Pulmonary root
translocation in malposition of great arteries repair allows right
ventricular outflow tract growth. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2012; 143: 1292–8.
Di Carlo D., Tomasco B, Cohen L., Vouhé P., Lecompte Y.
Long-term results of the REV operation. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2011; 142: 336–43.
Yamagishi M., Shuntoh К., Matsushita Т. et al. Half-turned
truncal switch operation for complete transposition of the
great arteries with ventricular septal defect and pulmonary
stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125: 966–8.
Поступила 10.07.2013
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.127-089.844:616.125-6-007.253-089
Д.Г. Иоселиани*, А.Г. Колединский, И.А. Ковальчук, А.Ж. Абильдинова
êÖçíÉÖçùçÑéÇÄëäìãüêçÄü êÖÇÄëäìãüêàáÄñàü åàéäÄêÑÄ
à áÄäêõíàÖ ÇíéêàóçéÉé ÑÖîÖäíÄ åÖÜèêÖÑëÖêÑçéâ èÖêÖÉéêéÑäà:
éÑçéåéåÖçíçé àãà êÄáÑÖãúçé?
ГБУЗ «Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии» (директор –
член-корреспондент РАН Д.Г. Иоселиани) Департамента здравоохранения г. Москвы;
РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ
В статье представлен клинический случай выполненного впервые в России одномоментного сочетанного
стентирования двух коронарных артерий и закрытия дефекта межжелудочковой перегородки у взрослого пациента. Показано, что сочетанная одномоментная процедура эндоваскулярной реваскуляризации
миокарда и закрытия ДМПП – безопасная и эффективная процедура с хорошим ближайшим клиническим
результатом, не приводящая к серьезным осложнениям и существенному удлинению времени процедуры,
а также увеличению лучевой и контрастной нагрузки.
К л ю ч е в ы е с л о в а : рентгенэндоваскулярная реваскуляризация миокарда, вторичный дефект межпредсердной перегородки.
D.G. Ioseliani, A.G. Koledinskiy , I.A. Koval’chuk , A.Zh. Abil’dinova
Endovascular revascularization and closing of secondary atrial septal defect: simultaneously or separately?
Scientific and Practical Center of Interventional Cardiology (director – member of the RAS D.G. Ioseliani) of the
Department of National Health Insurance of Moscow; N.I. Pirogov RSRMU of the Ministry of National Health Insurance.
The article presents the description of a clinical case of combined simultaneous stenting of two coronary arteries
and closure of atrial septal defect in an adult patient, which was performed for the first time in Russia, was used as
an example. It is shown that the combined single-stage procedure for endovascular revascularization and closure
of atrial septal defect is safe and effective procedure with good immediate clinical outcome, without leading to serious
complications and a significant prolongation of the time of the procedure, as well as an increase in radiation and contrast load.
K e y w o r d s : endovascular revascularization, secondary atrial septal defect.
Первичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) наблюдается в 5–15 % случаев всех
врожденных пороков сердца [1]. Смертность при
данной патологии без радикальной коррекции порока в течение первых 20 лет жизни достигает 30 %
[1]. Однако у лиц, переживших этот возраст, целесообразность коррекции данного порока не столь
очевидна. Благодаря существенным достижениям
в медикаментозном лечении врожденных пороков
сердца, число пациентов, достигших зрелого возраста без радикальной коррекции порока, увеличивается, и эта тенденция будет сохраняться в будущем
[2]. У части этих пациентов заболевание с годами
может приводить к прогрессирующей объемной
перегрузке и дилатации правых отделов сердца,
возникновению нарушений ритма и формированию
стойкой легочной гипертензии [2]. К тому же независимо от состояния внутрисердечной гемодинамики у всех больных с ДМПП имеющиеся патологические сообщения между предсердиями могут явиться причиной таких серьезных осложнений, как
мигрень и ишемический инсульт мозга [3]. Вместе
с тем у этих пациентов с возрастом может возникнуть ишемическая болезнь сердца. В случае развития у них острого инфаркта миокарда (ОИМ)
и постинфарктного кардиосклероза наличие патологических потоков внутри камер сердца может
способствовать более выраженному постинфаркт-
* Иоселиани Давид Георгиевич, д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН; e-mail: NPCIK@MOSGORZDRAV.RU
101000, Москва, Сверчков пер., д. 5.
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
ному ремоделированию левого желудочка, объемной перегрузке, дилатации правых отделов сердца
и развитию выраженной недостаточности кровообращения. Из сказанного следует, что все взрослые
больные с ДМПП должны находиться под постоянным врачебным контролем с целью своевременного
оказания им необходимой помощи, в том числе эндоваскулярной и хирургической. Естественно,
при этом следует решать проблему устранения
ДМПП и лечения ишемической болезни сердца
(ИБС). Вариантов лечения может быть несколько
в зависимости от индивидуальных данных каждого
конкретного больного и конкретных показаний
и противопоказаний к тому или иному методу хирургического и эндоваскулярного лечения. Лечение может включать сочетание хирургического
и медикаментозного, хирургического и эндоваскулярного методов или только эндоваскулярное вмешательство. Публикаций по этим вопросам крайне
мало, и они разноречивы. Еще меньше единства
в отношении последовательности эндоваскулярных
процедур при использовании этих методов лечения. В частности, речь идет о тех пациентах, для лечения которых принято решение об использовании
эндоваскулярной коррекции порока и коронарной
болезни. Какой должна быть последовательность
в лечении – закрытие ДМПП и затем коронарное
стентирование или наоборот? Возможна и одновременная коррекция обеих патологий. Необходимо накопление опыта для выработки наиболее оптимальной тактики в лечении этих заболеваний.
НПЦ интервенционной кардиоангиологии располагает опытом одномоментного сочетанного эндоваскулярного лечения ДМПП и ИБС 6 больных.
Мы полагаем, что читателям будет интересен клинический пример одномоментной эндоваскулярной
коррекции ДМПП и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, тем самым мы предлагаем
открыть дискуссию на страницах журнала по такой
важной, по нашему мнению, проблеме. Это тем более необходимо, так как первая публикация в стране, посвященная сочетанной коррекции ДМПП
и коронарной болезни, принадлежит академику
В.П. Подзолкову [4].
Представляем случай успешной одномоментной
эндоваскулярной коронарной реваскуляризации
миокарда по поводу ИБС и закрытия вторичного
ДМПП.
П а ц и е н т П ., 72 лет, поступил в НПЦ интервенционной кардиоангиологии с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса,
постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая
болезнь III стадии, недостаточность кровообращения I, врожденный порок сердца: вторичный
ДМПП, дисплазия межпредсердной перегородки.
Из анамнеза известно, что пациент длительное
время страдал повышенным АД – 200/110 мм рт. ст.
Гипотензивные препараты принимал нерегулярно.
В 2004 г. без предшествующей стенокардии перенес Q-образующий инфаркт миокарда передней
стенки левого желудочка, по поводу чего ему был
выполнен системный тромболизис альтеплазой.
Тогда же впервые был диагностирован врожденный
порок сердца – вторичный дефект межпредсердной перегородки с объемной перегрузкой правых
камер сердца. От предложенной процедуры эндоваскулярного закрытия ДМПП пациент на тот период отказался. В последующем пациента стали беспокоить стенокардия напряжения и нарушения
ритма, по поводу чего неоднократно лечился стационарно. В октябре 2010 г. пациент обратился в консультативно-диагностическое отделение НПЦИК
с жалобами на прогрессирование стенокардии,
снижение толерантности к физической нагрузке,
повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца. Больному
выполнена мультиспиральная компьютерная томография, по данным которой подтвержден диагноз
вторичного ДМПП овальной формы, расположенного в верхней части перегородки размером
1,07 ×1,25 см. Дефект находился в области апластичной межпредсердной перегородки (МПП) с выраженным аневризматическим выпячиванием в сторону правого предсердия. Также наблюдался патологический сброс из левого в правое предсердие
на уровне среднего отдела МПП (предполагаемые
размеры – более 0,6 см), отмечалась умеренная
дилатация полостей сердца: КДР ЛЖ – 5,46 см,
КДР ПЖ – 4,86 см, КДР ЛП – 6,94 см, КДР ПП –
5,81 см.
Пациент госпитализирован в Центр. При поступлении состояние больного было удовлетворительным. Отмечалась пастозность голеней. Внешне
грудная клетка не была измененной, границы относительной тупости расширены вправо на 1 см от
правой парастернальной линии на уровне третьего
межреберья. Аускультативно выслушивался мягкий систолический шум с максимумом в третьем–четвертом межреберье слева от грудины. ЧСС –
84 уд/мин, АД – 150/80 мм рт. ст.
При ЭКГ-исследовании синусовый ритм –
77 уд/мин, трансмуральные рубцовые изменения
переднеперегородочной области левого желудочка. При суточном мониторировании ЭКГ регистрировались эпизоды AV-блокады 1 ст. Выявлено
428 предсердных изолированных экстрасистол.
Изменений сегмента S–T ишемического типа в период мониторирования зарегистрировано не было.
При чреспищеводной эхокардиографии выявлено
резко расширенное правое предсердие до 7,0 см,
площадь правого предсердия – 32 см2. Правый
желудочек умеренно увеличен, КДР ПЖ – 4,3 см.
Выявлена регургитация на трехстворчатом клапане
2 ст., отмечалась умеренная легочная гипертензия
(среднее давление в легочной артерии – 65 мм рт. ст).
Лоцирована аневризма МПП размером 40 мм, выбухающая в сторону полости правого предсердия на
20 мм, что создавало умеренную обструкцию кровотоку. В верхнепередней части аневризмы лоцирован ДМПП диаметром 9 ×6 мм со сбросом крови
слева направо с пиковым градиентом 21 мм рт. ст.
Учитывая перенесенный инфаркт миокарда, наличие у больного клиники стенокардии, значительные размеры дефекта межпредсердной перегородки и признаки объемной перегрузки правых отделов сердца, было принято решение о проведении
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
‡
·
êËÒ.1. äÓÓ̇Ӈ̄ËÓ„‡ÏÏ˚ ·ÓθÌÓ„Ó:
‡ – ‰Ó ˝Ì‰Ó‚‡ÒÍÛÎflÌÓÈ Ôӈ‰Û˚ ‚‡ÒÍÛÎflËÁ‡ˆËË ÏËÓ͇‰‡, ̇·Î˛‰‡ÂÚÒfl ÓÍÍβÁËfl èåÜÇ ãäÄ Ë ÂÁÍÓ ÒÚÂÌÓÁËÛ˛˘Â ÔÓ‡ÊÂÌË éÇ ãäÄ; · – ÔÓÒÎÂ
Â͇̇ÎËÁ‡ˆËË, ·‡ÎÎÓÌÌÓÈ ‡Ì„ËÓÔ·ÒÚËÍË Ë ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl èåÜÇ ãäÄ Ë ÔflÏÓ„Ó ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl éÇ ãäÄ
процедуры эндоваскулярного закрытия ДМПП и диагностической левой вентрикулографии и селективной коронароангиографии. По данным левой
контрастной вентрикулографии (в правой косой
проекции), ФВ ЛЖ – 49 %, умеренная дилатация
полости левого желудочка: КДО – 202 мл, КСО –
104 мл. Выявлен гипокинез переднелатерального
и верхушечного сегментов ЛЖ. При диагостической КАГ обнаружен левый тип коронарного кровообращения, выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви ЛКА в проксимальном отделе.
Ветвь тупого края стенозирована более 75 % (рис. 1).
ПКА умеренно изменена без гемодинамически значимого стенозирования.
На основании данных коронароангиографии
(окклюзия ПМЖВ и стенозирующее поражение
ветви тупого края более 75 %) было решено до процедуры закрытия ДМПП выполнить процедуру множественной коронарной ангиопластики. Осуществлена механическая реканализация окклюзированной ПМЖВ и ее дилатация баллоным катетером
размером 1,5 ×20 мм с последующей имплантацией
стента с лекарственным покрытием «Taxus express»
3,0 × 20 мм. Затем выполнено прямое стентирование ВТК стентом «Promus Element» 3,5 ×28 мм
с хорошим ангиографическим результатом.
Вторым этапом выполнена процедура эндоваскулярного закрытия ДМПП. Под местной анестезией пунктирована правая бедренная вена, установлен интродьюсер 6F. С помощью многоцелевого
катетера диаметром 6F осуществлена катетеризация устья левой верхнедолевой легочной вены. Затем по проводнику «Amplatzer» 0,035–260 см проведен измерительный 34-миллиметровый баллон,
с помощью которого определены размеры дефекта.
Учитывая диспластичные края дефекта, выбран окклюдер «Figula Flex» размером 33 мм. Под флюороскопическим контролем общепринятым способом
74
установлен окклюдер и произведено раскрытие
вначале левой бранши окклюдера в левом предсердии с возвратными тракциями доставляющего устройства для определения надежности фиксации
окклюдера за края дефекта. Только после этого
под эхокардиографическим контролем расположения дистальной бранши окклюдера по отношению
к дефекту и клапанному аппарату левого желудочка выполнили раскрытие проксимальной бранши
окклюдера в правом предсердии (рис. 2).
Контрольная трансторакальная ЭхоКГ показала
адекватное позиционирование окклюдера и полное
êËÒ. 2. éÍÍβ‰Â «Figula Flex ASD» 33 ÏÏ, ÛÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌÌ˚È
‚ ‰ÂÙÂÍÚ ÏÂÊÔ‰ÒÂ‰ÌÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
раскрытие обоих дисков, сброс через ДМПП не наблюдался. Удостоверившись в надежной фиксации
окклюдера, доставочное устройство было отделено. Гемостаз осуществлен ручной компрессией.
Каких-либо осложнений в процессе процедур
и в ближайшем периоде не наблюдалось. Послеоперационный период также протекал без осложнений. На контрольной трансторакальной ЭхоКГ,
выполненной через 4 дня после закрытия ДМПП,
подтвержден хороший эффект процедуры, сброс
через ДМПП не определялся. Приступы стенокардии после процедуры ангиопластики прекратились
и в дальнейшем не беспокоили. ЭКГ – без динамики. Госпитальный период протекал без особенностей, пациент выписан на 6-е сут в удовлетворительном состоянии. Больной осмотрен через месяц:
самочувствие удовлетворительное, жалоб нет. Для
оценки результата проведенных эндоваскулярных
процедур выполнено контрольное эхокардиографическое исследование, а также повторная МСКТ,
в том числе коронарных артерий с использованием
контрастного вещества. При чреспищеводной эхокардиографии лоцирован окклюдер, правопредсердный диск плотно прилегает к МПП. Левопредсердный диск фиксирован в области перешейка,
диск расположен на расстоянии 6,5–7,0 мм от перегородки за счет ткани аневризмы, отделяющей
его от перегородки. Эхосигналы, подозрительные
на тромбы и вегетации не лоцированы. Признаков
резидуального сброса не выявлено.
При МСКТ сердца в проекции средней трети
МПП наблюдался окклюдер с признаками эпителизации вдоль контуров протеза, без признаков
транссептального шунтирующего сброса. В проекции проксимальной трети ПМЖВ определяется
стент без признаков рестенозирования, за стентом
артерия умеренно изменена без участков гемодинамически значимого стенозирования просвета.
ОВ – без изменений, стент в ВТК без рестенозирования. ПКА – без изменений.
Таким образом, пациенту была выполнена успешная одномоментая сочетанная процедура закрытия ДМПП и множественного стентирования
коронарных артерий. Опыт таких сочетанных процедур у взрослых больных, особенно в пожилом
возрасте, крайне мал. В литературе описаны аналогичные процедуры у 19 больных [5–7]. Здесь
следует особо отметить, что если в отношении
процедуры стентирования коронарных артерий
у этих больных вопросов нет, так как эти процедуры стали обычным, можно сказать, рутинным методом лечения ИБС, то вопрос коррекции врожденного порока сердца – ДМПП – во взрослом возрасте
остается дискутабельным и изученным недостаточно полно. Ранее от хирургического вмешательства
у взрослых пациентов воздерживались ввиду относительной его травматичности и скудости клинических проявлений заболевания. С широким внедрением в клиническую практику эндоваскулярных методов закрытия патологических сообщений между
полостями сердца эти вопросы вновь встали на повестку дня [6]. При выборе тактики лечения надо
помнить, что отсутствие у пациента существенных
изменений внутрисердечной гемодинамики на момент обследования не должно приводить врачей
к отказу от решения закрытия ДМПП, так как следует рассматривать этот вопрос в перспективе. Особенно это касается пациентов, у которых уже появились те или иные признаки ИБС или они перенесли инфаркт миокарда. Это заболевание может
вызвать форсированное появление существенных
нарушений внутрисердечной гемодинамики за счет
прогрессирования недостаточности левого желудочка. У взрослых больных этому может способствовать также детренированность функционально
недогруженного левого желудочка, наличие артериальной гипертензии и других приобретенных заболеваний сердца. В результате присоединившейся левожелудочковой недостаточности у больных
ДМПП может происходить увеличение застоя крови на путях притока к правому желудочку. И эти изменения будут тем существеннее, чем существеннее будет поражаться левый желудочек. В особенности они могут усиливаться при постинфарктном
кардиосклерозе левого желудочка. Также следует
помнить, что при наличии сообщения между левыми и правыми отделами сердца повышается вероятность тромбоэмболических осложнений в разные
органы, в том числе головной мозг и коронарные
артерии. Следовательно, закрывая дефект, мы
уменьшаем вероятность таких осложнений.
И наконец, есть сообщения о роли ДМПП в патогенезе мигрени. Примерно 25 % пациентов с обычной мигренью и 50 % пациентов, страдавших мигренью с аурой, имели ДМПП [8]. Следовательно,
в случаях, когда у пациентов с ДМПП присутствует
мигрень, это должно служить дополнительным обстоятельством для положительного решения вопроса о выполнении больному процедуры эндоваскулярного закрытия ДМПП.
Таким образом, при решении вопроса о выборе
тактики лечения у взрослых больных с ДМПП следует учитывать возможность присоединения со
временем к этому состоянию других заболеваний
сердечно-сосудистой системы, которые могут
в совокупности существенно ухудшить прогноз.
Поэтому считаем целесообразным устранение имеющегося патологического сообщения между камерами сердца, как возможной причины развития
сердечной недостаточности.
Что касается одномоментности выполнения
двух эндоваскулярных процедур у этого контингента больных в связи с крайне малым количеством
наблюдений, трудно отстаивать позиции как за,
так и против. В настоящее время мы можем говорить лишь о возможности проведения таких
сочетанных процедур без каких-либо серьезных
осложнений [5–7].
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М.: Медицина, 1991: 69–79.
King T.D. et al., Secundum atrial septal defect. Nonoperative
closure during cardiac catheterization. JAMA, 1976; 235:
2506–9.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 5, 2013
3.
4.
5.
6.
McCandless R.T., Aringtou C.B., Nielsen D.C., Bale J.F., Minich L.L. Patent foramen ovale in children with migraine
headaches. J. Pediatr., D.0I.10.1016/j.jpeds.2011.01.062.
Машура И. Эндоваскулярная коррекция врожденных патологических сообщений между камерами сердца окклюдерами системы Amplatzer. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2006; 11: 20.
Onorato E., Pera I., Lanzone A. et al. Trancatheter treatment of
CAD and atrial septal defect with sequential implantation of
coronary stent and Amplatzer septal occluder: preliminary
results. Catheter. Cardiovasс. Interv. 2001; 54: 454–8.
Yalonetsky S., Schwarts Y., Roguin A., Lorber A. Combined
percutaneous coronary intervention and atrial septal defect
closure in an adult patient. Acute Card. Care. 2007; 9(4):
254–6.
7.
8.
9.
10.
Calver A., Dawkins K., Salmon A. Combined percutaneous
management of an atrial septal defect and coronary artery disease. J. Intervent. Cardiol. 2000; 13: 35–7.
Подзолков В.П., Алекян Б.Г., Чиаурели М.Р., Мерзляков В.Ю., Зеленикин М.М., Нежлукто А.А., Абдулкасумова С.К. Хирургическое лечение врожденных пороков
сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 3: 4–6.
Сompetence network for Congenital Heart Defects. European Hospital ( на русском языке), 20-й год выпуска, 2011;
1: 10.
Oliver J.M., Gallego P., Gonzalez A.E. et al. Surgical closure of
atrial septal defect before or after the age of 25 years.
Comparison with the natural history of unoperated patients.
Rev. Esp. Cardiol. 2002; 55 (9): 953–61.
Поступила 10.07.2013
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание
ученой степени доктора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и базы данных, для
соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением
от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи считается
время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию распечатанной с обязательным приложением электронной версии. По электронной
почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом
между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 страниц (включая иллюстрации,
таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12, рецензий – 3 страниц.
5. На ТИТУЛЬНОМ ЛИСТЕ должны быть указаны инициалы и фамилия автора; название статьи; полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности; почтовый индекс учреждения, город, страна. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего
учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы
каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языках. Фамилии авторов
рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях или по системе BGN (Board of Geographic Names),
см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский
вариант наименования.
Ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском
индексе научного цитирования: ФИО полностью на русском языке и в транслитерации, е-mail, почтовый адрес организации
для контактов с авторами статьи (можно один на всех авторов).
Образец титульного листа:
Л.А. Эфрос 1, И.В. Самородская 2
ÉéëèàíÄãúçÄü ãÖíÄãúçéëíú à éíÑÄãÖççÄü ÇõÜàÇÄÖåéëíú èéëãÖ
äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü Ç áÄÇàëàåéëíà éí àëèéãúáéÇÄçàü
êÄáçõï íàèéÇ òìçíéÇ áÄ èÖêàéÑ ë 2000 èé 2009 „.
1ГБОУ ВПО «Челябинская городская медицинская академия» Минздрава России; 2ФГБУ «Научный центр сердечнососудстой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Москва
L.A. Efros1, I.V. Samorodskaya2
Hospital mortality and long-term survival after coronary artery bypass grafting depending on application
on different types of grafts between 2000 and 2009
1Chelyabinsk
State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation; 2A.N. Bakoulev
Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Эфрос Лидия Александровна (Efros Lidia Alexandrovna),
Самородская Ирина Владимировна (Samorodskaya Irina Vladimirovna);
samor2000@yandex.ru
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме; ключевые слова; краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего исследования; материал
и методы; результаты и обсуждение; выводы по пунктам или заключение; список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных, авторы обязательно должны
указывать применявшиеся при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений. Предпочтение
следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических
вопросов.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надёжности, интервалы достоверности, дать оценку, рекомендации, обсудить принятые или отвергнутые гипотезы.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые
употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» [Государственный реестр лекарственных средств]).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification, наследуемые или семейные
заболевания – Международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Man
[http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim]).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарём медицинских
терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
ФИО авторов, упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Рукопись может сопровождать словарь терминов (неясных, способных вызвать у читателя затруднения при прочтении).
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором
буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются
сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКОЕ РЕЗЮМЕ (аннотация)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми
системами. Авторское резюме представляется на русском и английском языках.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования. По аннотации читатель должен определить,
стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения более подробной интересующей его информации.
Авторское резюме должно излагать только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется
структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели и задачи, методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или
методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют
интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам
и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые
слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации,
лишних вводных слов, общих и незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их
расшифровку и определения при первом употреблении.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или
практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным
инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и т. д.)
именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны располагаться
непосредственно после текста, в котором они упоминаются впервые. Оригиналы изображений прилагаются к статье в виде
отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем, диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность
внесения в них изменений.
Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий) необходимо
использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур, если более 5 – цветную.
Целесообразно использовать двухмерные диаграммы.
Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям изображения.
Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке.
Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на
использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных
диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям
необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются
обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой.
Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное воспроизведение
типографским способом невозможно.
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в соответствии
с требованиями к оформлению сносок.
10. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно обработаны
статистически.
11. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым
в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, где
они работают.
В оригинальных статьях допускается цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать, помимо основополагающих работ, публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи
приводятся в квадратных скобках арабскими цифрами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства;
после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится
«В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы); название статьи; название журнала; год; том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах 6 первых
авторов «и др.», в иностранных – «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить
«ред.», в иностранных – «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны даваться не только на языке
оригинала, но и в латинице (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники кириллицей, англоязычные– латиницей), как было принято ранее,
и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть
ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация),
выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names). Вставляем
в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку
«в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования,
поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed cell death.
Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic optimization of
hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www.
ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development. Izhevsk; 2002
(in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE Publ.; 1999
(in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskii Gos. Univ.; 2009 (in Russian).
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V. Features of the design of
field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas
impact" Proc. 6th Int. Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss. Moscow; 2003 (in Russian).
Grigoryev Iu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss.
Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF, № 2280590; 2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): 6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В. Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin: Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds.) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine:
Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г.
Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского
форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G., eds. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference. 2001, sept.
13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant (MI): Central Michigan
University; 2002.
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs. 2002; 102 (6). Available
at: http.Vwww psvedu.ru/joumal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
12. Статьи направляются заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский просп., д. 8, корп. 18, издательство
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, редакция журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
250
Размер файла
1 809 Кб
Теги
сосудистой, 215, хирургии, сердечно, 2013, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа