close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

256.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №4 2011

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН
Министерство здравоохранения
и социального развития РФ
éÄé «àÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó
"å‰ˈË̇"»
E-mail: meditsina @ mtu-net.ru
W W W ÒÚ‡Ìˈ‡: www.medlit.ru
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
éÚ‰ÂÎ ÂÍ·Ï˚
íÂÎ. (499) 264-00-90
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı, ÌÂÒÛÚ
ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
4. 2011
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
115088, MÓÒÍ‚‡,
çÓ‚ÓÓÒÚ‡ÔÓ‚Ò͇fl ÛÎ., ‰. 5, ÒÚ. 14
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ à‚‡ÌÓ‚‡ í. Ç.
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-264-36-66
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических научно-технических изданий,
выпускаемых в Российской Федерации, в котором рекомендуется
публикация основных результатов диссертаций на соискание
ученой степени кандидата и доктора медицинских наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю. В. БИРЮКОВ, Л. А. БОКЕРИЯ (редактор),
Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, С. Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
В. С. ЖДАНОВ, И. И. ЗАТЕВАХИН, Б. А. КОНСТАНТИНОВ,
Н. С. КОРОЛЕВА, Г. С. КРОТОВСКИЙ, Н. О. МИЛАНОВ,
А. Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный секретарь),
В. С. САВЕЛЬЕВ (редактор),
В. Г. ЦУМАН, А. Ф. ЧЕРНОУСОВ
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å. ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
óÂχ¯Â̈‚‡ í. ç.
èÂ‚Ӊ˜ËÍ ó˜ÂÚÍË̇ í. Ä.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
í‡‡ÒÓ‚‡ å. Ä.
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 29.02.2012
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 06.04.2012
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 9,0
ì˜.-ËÁ‰. Î. 8,82
ìÒÎ. Ô˜. Î. 8,5
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 233 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8
íÂÎ. (499) 237-8861, izdinsob@yandex.ru
à̉ÂÍÒ 71432
‰Îfl Ë̉˂ˉۇθÌ˚ı ÔÓ‰ÔËÒ˜ËÍÓ‚
à̉ÂÍÒ 72756
‰Îfl Ô‰ÔËflÚËÈ Ë Ó„‡ÌËÁ‡ˆËÈ
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2011. ‹ 4. 1–72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
XVI ÇÒÂÓÒÒËÈÒÍËÈ Ò˙ÂÁ‰
ÒÂ‰Â˜ÌÓ-ÒÓÒÛ‰ËÒÚ˚ı ıËÛ„Ó‚
The 16th All-Russian Congress of
Cardiovascular Surgeons
ùçÑéÇÄëäìãüêçÄü ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ
à ëéëìÑéÇ
Абугов С. А., Саакян Ю. М., Пурецкий М. В., Поляков Р. С., Сысоев В. М. Оценка влияния угла отхождения
боковой ветви на ее компрометацию после стентирования магистральной ветви
Хрипун А. В., Малеванный М. В., Куликовских Я. В.,
Крамаренко А. В., Акбашева М. Т., Фоменко Е. П. Эндоваскулярное лечение острого коронарного синдрома,
обусловленного поражением ствола левой коронарной
артерии
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И., Голухова Е. З., Никитина Т. Г., Стаферов А. В., Закарян Н. В., Акбашева М. Т. Стентирование в лечении
больных ишемической болезнью сердца с поражением
незащищенного ствола левой коронарной артерии
Ганюков В. И., Тарасов Р. С., Бохан Н. С., Шилов А. А.,
Шушпанников П. А., Моисеенков Г. В., Барбараш О. Л., Барбараш Л. С. Госпитальные и ближайшие
результаты первичных чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией зотаролимуспокрытых стентов
Абугов С. А., Белов Ю. В., Пурецкий М. В., Струценко М. В., Саакян Ю. М., Поляков Р. С., Чарчян Э. Р., Ховрин В. В., Пиркова А. А. Шестилетние результаты стентирования аневризм грудного отдела аорты
Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Пурсанов М. Г., Мироненко В. А., Базарсадаева Т. С., Аверина И. И., Захарченко А. Г., Косенко А. И., Балдин В. Л. Транслюминальная баллонная вальвулопластика и транскатетерная имплантация
клапана при кальцинированном критическом аортальном
стенозе у больных с высоким хирургическим риском
Алекян Б. Г., Подзолков В. П., Пурсанов М. Г., Горбачевский С. В., Карденас К. Э., Ткачева А. В., Григорьян А. М., Брутян Г. А. Окклюдеры «Amplatzer» для лечения ряда атипичных врожденных и приобретенных патологических сообщений сердца и сосудов
Осиев А. Г., Колесников В. В., Третьяков Е. В., Резепин С. А., Марченко А. В., Редькин Д. А., Гранкин Д. С.
Опыт эндоваскулярной коррекции открытого артериального протока
ENDOVASCULAR SURGERY OF THE HEART
AND VESSELS
5
7
Bockeria L. A., Alekyan B. G., Buziashvili Yu. I., Golukhova E. Z., Nikitina T. G., Staferov A. V., Zakaryan N. V.,
Akbasheva M. T. Stenting in ICD treatment with lesion of
exposed left main coronary artery
9
13
16
18
21
25
ïàêìêÉàóÖëäéÖ ãÖóÖçàÖ èêàéÅêÖíÖççõï
èéêéäéÇ ëÖêÑñÄ
Евтушенко А. В., Евтушенко В. В., Петлин К. А., Айманов Р. В., Ваизов В. Х. Использование резекционных
и нерезекционных технологий в реконструктивной хирургии митрального клапана
Муратов Р. М., Шамсиев Г. А., Драган О. Г., Соболева Н. Н., Логинова Л. И., Чекаева Т. В., Хаммуд Ф. А.,
Амирагов Р. И. Реконструкция трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите и обширной деструкции створок
Муратов Р. М., Шамсиев Г. А., Мидинов А. Ш., Бокерия Л. А. Ожирение и патология клапанов сердца – министернотомия как способ снижения частоты ранних послеоперационных осложнений
2
Abugov S. A., Saakyan Yu. M., Puretskiy M. V., Polyakov R. S., Sysoev V. M. Influence assessment of lateral
branch anomalous origin on its compromise after great vessel stenting
Khripun A. V., Malevanny M. V., Kulikovskikh Ya. V.,
Kramarenko A. V., Akbasheva M. T., Fomenko E. P.
Endovascular treatment of acute coronary syndrome due to
left main coronary artery disease
Ganyukov V. I., Tarasov R. S., Bokhan N. S., Shilov A. A.,
Shushpannikov P. A., Moiseenkov G. V., Barbarash O. L.,
Barbarash L. S. Hospital and short-term results of primary
percutaneous coronary interventions with implantation of
zotarolimus-eluting stents
Abugov S. A., Belov Yu. V., Puretskiy M. V., Strutsenko M. V., Saakyan Yu. M., Polyakov R. S., Charchyan E. R.,
Khovrin V. V., Pirkova A. A. 6-year results of thoracic
aneurysm stenting
Bockeria L. A., Alekyan B. G., Pursanov M. G., Mironenko V. A., Bazarsadaeva T. S., Averina I. I., Zakharchenko A. G., Kosenko A. I., Baldin V. L. Transluminal balloon
angioplasty and transcatheter aortic valve implantation for
calcified acquired critical aortic stenosis in high risk surgical
patients
Alekyan B. G., Podzolkov V. P., Pursanov M. G., Gorbachevskiy S. V., Kardenas K. E., Tkacheva A. V., Grigoryan A. M., Brutyan G. A. «Amplatzer» occluders for
treatment of abnormal congenital and acquired pathologic
cardiac and heart diseases
Osiev A. G., Kolesnikov V. V., Tretyakov E. V., Rezepin S. A., Marchenko A. V., Redkin D. A., Grankin D. S.
Experience in endovascular correction of patent ductus arteriosus
SURGICAL TREATMENT OF ACQUIRED
HEART DISEASES
Evtushenko A. V., Evtushenko V. V., Petlin K. A.,
Aymanov R. V., Vaizov V. Kh. Resectional and non-resectional techniques in reconstructive surgery of mitral valve
27
Muratov R. M., Shamsiev G. A., Dragan O. G., Soboleva N. N., Loginova L. I., Chekaeva T. V., Khammud F. A.,
Amiragov R. I. Tricuspid valve repair for infective endocarditis and extensive destruction of leaflets
30
Muratov R. M., Shamsiev G. A., Midinov A. Sh., Bockeria L. A. Obesity and valvular pathology - mini-sternotomy
as the method of early postoperative complication reduction
32
© ОАО «Издательство "Медицина"», 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
åàçààçÇÄáàÇçÄü ïàêìêÉàü
Юрченко Д. Л., Пайвин А. А., Хубулава Г. Г., Любимов А. И., Волков А. М., Сухарев А. Е., Иващенко А. И.,
Порембская И. А., Пелешок А. С., Кравчук В. Н. Пликация аневризм левого желудочка малых размеров без искусственного кровообращения
Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Скопин А. И., Ключников И. В., Мамедова С. К. Непосредственные результаты реконструкции левого желудочка на сокращающемся сердце
MINIMALLY INVASIVE SURGERY
Yurchenko D. L., Payvin A. A., Khubulava G. G., Lyubimov A. I., Volkov A. M., Sukharev A. E., Ivaschenko A. I.,
Porembskaya I. A., Peleshok A. S., Kravchuk V. N. Offpump aneurysm plication in small left ventricle
34
Bockeria L. A., Merzlyakov V .Yu., Skopin A. I., Klyuchnikov I. V., Mamedova S. K. Short-term results for off-pump
left ventricle reconstruction
36
äêàíàóÖëäÄü ëÖêÑÖóçÄü çÖÑéëíÄíéóçéëíú
CRITICAL HEART FAILURE
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Мерзляков В. Ю., Лобачева Г. В., Мироненко В. А., Бокерия О. Л., Нехай Ю. А., Рыбка М. М., Колоскова Н. Н., Арнаутова И. В., Махалин М. В., Ахтямов Р. Р., Гордеев С. Л.,
Гусарова Ю. В., Соболева Н. Н., Махмудова А. Н., Нехрест А. В., Григорян Ш. Г. Первый российский опыт
успешного применения имплантируемого искусственного сердца «Cardio West TAH-t» (SynCardia)
38
Bockeria L. A., Shatalov K. V., Merzlyakov V. Yu.,
Lobacheva G. V., Mironenko V. A., Bockeria O. L.,
Nekhay Yu. A., Rybka M. M., Koloskova N. N.,
Arnautova I. V., Makhalin M. V., Akhtyamov R. R.,
Gordeev S. L., Gusarova Yu. V., Soboleva N. N.,
Makhmudova A. N., Nekhrest A. V., Grigoryan Sh. G. The
first Russian experience of successful use of implantable
mechanical heart «Cardio West TAH-t» (SynCardia)
41
Bockeria L. A., Shatalov K. V., Lobacheva G. V.,
Makhalin M. V., Akhtyamov R. R., Arnautova I. V.,
Kharkin A. V., Averina T. B., Gusarova Yu. V.,
Brodskiy A. G., Shevtsov I. V. Using of extracorporal membrane oxygenation method in cardiac surgery
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Лобачева Г. В., Махалин М. В., Ахтямов Р. Р., Арнаутова И. В., Харькин А. В., Аверина Т. Б., Гусарова Ю. В., Бродский А. Г., Шевцов И. В. Применение метода экстракорпоральной мембранной оксигенации в кардиохирургии
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Черногривов А. Е., Базылев В. В., Горностаев А. А.,
Бикташева Л. З., Карчевская К. В., Шматков М. Г.,
Екименко Л. В., Артемьев Н. Н., Невважай Т. И. Результаты хирургического лечения сложных врожденных
пороков сердца с обструкцией легочного кровотока
Ким А. И., Рогова Т. В., Хамитов Р. Р., Котов С. А. Реконструкция путей оттока правого желудочка как этап хирургического лечения младенцев с осложненным течением тетрады Фалло
Казанчян П. О., Игнатова Е. Г., Сотников П. Г., Козорин М. Г., Бузиашвили М. Р. Функциональное состояние
миокарда в ранние и отдаленные сроки после аутоартериальной реваскуляризации миокарда
Бокерия Л. А., Никонов С. Ф., Бенделиани Н. Г., Орлов И. Н., Чеишвили З. М. Оптимизированная многофакторная программа лечения как способ улучшения качества жизни больных ишемической болезнью сердца после
изолированного коронарного шунтирования и в сочетании с геометрической реконструкцией левого желудочка
SURGERY OF THE HEART AND VESSELS
46
Chernogrivov A. E., Bazylev V. V., Gornostaev A. A.,
Biktasheva L. Z., Karchevskaya K. V., Shmatkov M. G.,
Ekimenko L. V., Artemyev N. N., Nevvazhay T. I. Results of
surgical treatment of complicated congenital heart diseases
with pulmonary blood flow obstruction
55
Kim A. I., Rogova T. V., Khamitov R. R., Kotov S. A.
Outflow tract reconstruction of right ventricle as a stage of
surgical treatment of neonates with complicated Fallot`s
tetralogy
60
Kazanchyan P. O., Ignatova E. G., Sotnikov P. G.,
Kozorin M. G., Buziashvili M. R. Functional state of
myocardium in early and long-term periods after autoarterial myocardial revascularization
64
Bockeria L. A., Nikonov S. F., Bendeliani N. G., Orlov I. N.,
Cheishvili Z. M. Optimized multifactor program of treatment
as a method of improving the quality of life for patients with
ischemic heart diseases after isolated coronary artery
bypass graft combined with geometrical reconstruction of
left ventricle
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Подзолков В. П., Зеленикин М. М., Самсонов В. Б., Мчедлишвили К. А., Юрпольская Л. А. Случай успешной повторной операции Конно у пациента со стенозом выводных трактов желудочков сердца
BRIEF COMMUNICATIONS
70
Podzolkov V. P., Zelenikin M. M., Samsonova V. B.,
Mchedlishvili K. A., Yurpolskaya L. A. The case of successful
Konno procedure in the patient with stenosis of outflow tracts in
ventricle of heart
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 4.13
Рентгенэндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца
Председатели: Б. Г. Алекян (Москва), А. Г. Осиев (Новосибирск)
С. А. Абугов, Ю. М. Саакян, М. В. Пурецкий, Р. С. Поляков, В. М. Сысоев
éñÖçäÄ Çãàüçàü ìÉãÄ éíïéÜÑÖçàü ÅéäéÇéâ ÇÖíÇà
çÄ ÖÖ äéåèêéåÖíÄñàû èéëãÖ ëíÖçíàêéÇÄçàü åÄÉàëíêÄãúçéâ ÇÖíÇà
В настоящее время среди исследователей нет
единого мнения по вопросу стратегии выполнения
и прогноза чрескожных коронарных вмешательств
(ЧКВ) при бифуркационных поражениях. Одни авторы рассматривают в качестве неблагоприятного
фактора только угол отхождения боковой ветви
(БВ), другие считают, что именно смещение бляшки ухудшает результаты ЧКВ при бифуркационных
поражениях. Обнаружение рентгеноморфологических особенностей коронарных артерий с неблагоприятным прогнозом является актуальной проблемой современной интервенционной кардиологии.
Выявление и определение бифуркационных поражений с высоким риском развития осложнений интраоперационно и в раннем послеоперационном
периоде представляет собой первостепенную задачу, что позволяет спланировать предстоящее вмешательство.
Цель настоящей работы – оценка влияния угла
отхождения боковой ветви на ее компрометацию
после стентирования магистральной ветви.
В задачу нашего исследования входилло изучение вероятности стенозирования боковой ветви
более 70% в зависимости от угла отхождения после
имплантации стента в магистральный сосуд и оценка вероятности возникновения степени кровотока
по классификации TIMI < 3 в БВ после имплантации
стента в магистральный сосуд.
В исследование были включены 220 пациентов
со стабильной стенокардией напряжения III–IV ФК
по классификации Канадского общества кардиологов. В зависимости от угла отхождения боковой
ветви пациенты поделены на три группы: 1-я группа – 72 пациента с углом отхождения боковой ветви от 76 до 90°; 2-я группа – 74 пациента с углом
отхождения боковой ветви от 61 до 75°; 3-я группа – 74 пациента с углом отхождения боковой ветви менее 60°. Всем пациентам применялась стратегия провизорного Т-стентирования. Стент подбирали таким образом, чтобы соотношение
диаметров стента и артерии было равно 1,1:1,0.
В исследование включались пациенты без поражения боковой ветви. Все пациенты имели бифуркационное поражение типа 1-1-0; 1-0-0;
0-1-0 по классификации A. Medina. Все сосуды,
составляющие бифуркацию, в диаметре были
более 2,5 мм.
Группы пациентов не имели достоверных различий ни по типу бифуркационного поражения, ни по
его локализации. Единственным достоверным различием между группами был угол отхождения БВ,
равный 82±6° в 1-й группе, 68±4° – во 2-й, 53±6° –
в 3-й. Различия между группами: p(I и II) - 0,003;
p(II и III) - 0,008; p(I и III) - 0,0038. Такие детали процедуры, как предилатация магистрального сосуда, диаметр и длина стента, давление имплантации стента
не имели достоверных различий между исследуемыми группами.
По результатам проведенного исследования
стеноз БВ > 70% наблюдался у 3 (4%) пациентов
1-й группы, у 32 (43%) пациентов 2-й и у 62 (84%)
пациентов 3-й группы. Различия между группами
являются достоверными: p(I и II) – 0,0016; p(II и III) –
0,0021; p(I и III) – 0,0009. Кровоток в БВ по шкале
TIMI < 3 не встречался в 1-й группе пациентов, во 2-й
группе наблюдался у 9 (12%) пациентов и в 3-й –
у 58 (78%). Между пациентами 1-й и 2-й групп достоверных различий получено не было (р = 0,08),
между пациентами 2-й и 3-й групп различия являлись достоверными (р = 0,0025), между пациентами 1-й и 3-й групп различия тоже являлись достоверными (р = 0,0007).
На рисунке 1 представлены коронарограммы
пациента, включенного в наше исследование.
У пациента имеется поражение передней нисходящей и первой диагональной артерий. По классификации A. Medina данное поражение относится к типу 1-0-0. Диаметр ветвей, составляющих бифуркацию, более 2,5 мм. Угол отхождения
БВ < 60°. После имплантации стента в магистральный сосуд отмечается стеноз в устье
БВ > 70%.
На рисунке 2 представлены коронарограммы
другого пациента также с бифуркационным поражением передней нисходящей и первой диагональной артерий. По классификации A. Medina данное
поражение относится к типу 1-1-0. Диаметр ветвей, составляющих бифуркацию, более 2,5 мм. Угол
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
‡
·
êËÒ. 1. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ‰Ó (‡) Ë ÔÓÒΠ(·) ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl. ì„ÓÎ ÓÚıÓʉÂÌËfl ÅÇ < 60°
‡
·
êËÒ. 2. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ Ô‡ˆËÂÌÚ‡ ‰Ó (‡) Ë ÔÓÒΠ(·) ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl. ì„ÓÎ ÓÚıÓʉÂÌËfl ÅÇ > 76°
отхождения БВ > 76°. После имплантации стента
в магистральный сосуд гемодинимически значимого
стеноза в устье БВ не отмечено.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
– компрометация устья БВ >70% после имплан-
6
тации стента в магистральный сосуд встречалась
достоверно чаще в группе пациентов с углом отхождения БВ < 60°;
– кровоток в БВ по классификации TIMI < 3
встречался достоверно чаще в группе пациентов
с углом отхождения БВ < 60°.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
А. В. Хрипун, М. В. Малеванный, Я. В. Куликовских,
А. В. Крамаренко, М. Т. Акбашева, Е. П. Фоменко
ùçÑéÇÄëäìãüêçéÖ ãÖóÖçàÖ éëíêéÉé äéêéçÄêçéÉé ëàçÑêéåÄ,
éÅìëãéÇãÖççéÉé èéêÄÜÖçàÖå ëíÇéãÄ ãÖÇéâ äéêéçÄêçéâ ÄêíÖêàà
Острый коронарный синдром (ОКС), обусловленный нарушением кровотока на уровне ствола
левой коронарной артерии (ЛКА), занимает особенное место среди осложненных форм ишемической болезни сердца (ИБС). Несмотря на то, что
ОКС объединяет ишемические состояния миокарда
различной степени выраженности, прогноз при поражении ствола левой коронарной артерии всегда
неблагоприятный, так как под угрозой ишемического повреждения находится значительная масса миокарда левого желудочка. Данное патологическое
состояние обусловливает необходимость применения особенной тактики лечения, направленной на
активное восстановление нарушенного коронарного кровотока.
Поражение ствола левой коронарной артерии
встречается у 2,5–10% больных ИБС, которым была выполнена коронарография [6]. Почти у 80% пациентов с поражением ствола имеется сопутствующее клинически значимое атеросклеротическое поражение других коронарных артерий [1, 7–9].
Изолированное поражение ствола встречается
редко и составляет 0,07–1,3% всех случаев выполнения коронарографии [5, 10, 11].
Поражение ствола левой коронарной артерии
характеризуется чрезвычайно неблагоприятным
прогнозом: в случае консервативного лечения при
данной патологии смертность через 1 год составляет 21%, через 3 года – 50% [1–4, 6]. Современные
возможности лечения ОКС, обусловленного поражением ствола левой коронарной артерии, помимо
фармакотерапии, включают эндоваскулярную реваскуляризацию и коронарное шунтирование.
Опубликованные результаты экстренной реваскуляризации и эндоваскулярных вмешательств при
ОКС, обусловленном поражением ствола ЛКА, базируются на незначительном количестве клинических случаев и отражают высокую периоперационную летальность, поэтому необходимо дальнейшее
изучение данной проблемы.
Цель представленного сообщения – оценить эффективность и безопасность применения рентгенэндоваскулярных вмешательств при остром коронарном синдроме, обусловленном поражением
ствола левой коронарной артерии.
С 2009 по ноябрь 2010 г. в Областном сосудистом
центре РОКБ г. Ростова-на-Дону коронарография
выполнена 467 больным с ОКС, при этом поражение
ствола левой коронарной артерии выявлено у 43
(9,2%) пациентов. Эндоваскулярные вмешательства
выполнены 32 (74,4%) пациентам с ОКС и поражением ствола ЛКА, из них у 14 (43,8%) диагностирована
нестабильная стенокардия, у 6 (18,7%) – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и у 12 (37,5%) - инфаркт миокарда c подъемом сегмента ST.
Средний возраст пациентов – 56,2 ± 7,9 года,
больные мужского пола составили 65,6% (21 чел.).
Сопутствующая патология, отягощающая ОКС, выявлена у 23 (71,9%) больных: сахарный диабет
II типа – у 7 (21,9%) пациентов, артериальная гипертензия – у 19 (59,4%), цереброваскулярные заболевания – у 3 (9,4%), хроническая обструктивная
болезнь легких – у 3 (9,4%), хроническая ишемия
нижних конечностей – у 2 (6,3%).
В анамнезе у 11 (34,4%) пациентов имелся документально подтвержденный инфаркт миокарда.
Двоим (3,1%) больным в анамнезе была выполнена
операция реваскуляризации миокарда – стентирование правой коронарной артерии (ПКА) и огибающей ветви (ОВ).
При госпитализации нестабильная гемодинамика отмечалась у 17 (53,1%) пациентов, из них острая сердечно-сосудистая недостаточность III–IV ст.
по Killip зафиксирована у 12 (37,5%) больных, что
потребовало установки внутриаортального баллонного контрпульсатора в 14 (43,8%) случаях.
Срок внутриаортальной баллонной контрпульсации в среднем составил 33,9±16,9 ч. Фракция выброса левого желудочка была умеренно снижена
и в среднем составляла 43,1±8,4%. Желудочковая
экстрасистолия III–V класса по Lown при госпитализации отмечалась у 9 (28,1%) пациентов.
По данным коронарографии, поражение ствола
левой коронарной артерии в устье выявлено у 8
(25%) пациентов, поражение «тела» ствола - у 6
(18,7%), бифуркационное поражение ствола - у 18
(56,3%) больных. Степень поражения коронарного
русла по шкале SYNTAX в среднем составила
26,3±6,8. Гемодинамически значимые стенозы правой коронарной артерии выявлены у 14 (43,8%) пациентов.
У всех (100%) пациентов при стентировании
применялся трансфеморальный доступ. Вмешательства под местной анестезией составили 90,6%
(n=29). Троим (9,4%) больным операция выполнена
под эндотрахеальным наркозом. Ввиду нестабильной гемодинамики инотропная поддержка потребовалась 17 (53,1%) больным, 14 (43,8%) пациентам
превентивно или в ходе вмешательства установлен
внутриаортальный баллонный контрпульсатор.
Стентирование ствола ЛКА проведено 28
(87,5%) больным. Четырем (12,5%) пациентам со
стенозом ствола в бифуркации и мультифокальным
поражением коронарных артерий вследствие нестабильности гемодинамики и анатомических особенностей коронарного русла, которые не позволяли провести стентирование ствола левой коронарной артерии, была выполнена реваскуляризация
правой коронарной артерии для создания коллатерального кровотока и стабилизации состояния.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
‡
·
êËÒ. 1. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ ΂ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË Ô‡ˆËÂÌÚÍË ä. ‰Ó ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl (‡) Ë ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl (·)
Изолированное стентирование ствола ЛКА проведено 5 (17,9%) пациентам, стентирование ствола
и одной коронарной артерии – 9 (32,1%), ствола
и 2 коронарных артерий – 13 (46,4%), ствола
и 3 коронарных артерий – 1 (3,6%) больному. Используемые методики были следующими: изолированное стентирование устья и тела ствола (n=5,
или 17,9%), стентирование ствола с переходом на
проксимальную треть ПМЖВ (n=9, или 32,1%),
mini-crush (n=5, или 17,9%), Т-стентирование (n=8,
или 28,5%), V-стентирование (n=1, или 3,6%).
Всего 32 пациентам проведены вмешательства
на 47 сосудах, имплантирован 51 стент (в среднем
1,6 стента на одного пациента). Стенты с лекарственным покрытием имплантированы 23 (71,9%) пациентам. Блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов применялись в 12 (37,5%) случаях.
Клиническое наблюдение № 1.
П а ц и е н т к а К., 56 лет, госпитализирована
в Областной сосудистый центр ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону с диагнозом «ИБС, нестабильная про-
‡
грессирующая стенокардия». При коронарографии
определяется стеноз ствола ЛКА на грани окклюзии в бифуркации, субокклюзия ОВ в проксимальной трети, стеноз 90% ПМЖВ в проксимальной трети, окклюзия ПМЖВ в средней трети, стеноз 95%
диагональной ветви (ДВ) в устье, ПКА без гемодинамически значимых стенозов (рис.1, а). Пациентке выполнена реканализация ПМЖВ, стентирование ДВ и средней трети ПМЖВ по методике minicrush, далее стентирование бифуркации ствола
ЛКА по той же методике (рис. 1, б). В результате
вмешательства получен хороший ангиографический и клинический результат. В раннем послеоперационном периоде ангинозные приступы не рецидивировали, в динамике отмечается увеличение
фракции выброса ЛЖ.
Клиническое наблюдение № 2.
П а ц и е н т к а Ш., 56 лет, поступила в Областной
сосудистый центр ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону
с диагнозом «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Пациентка доставлена в рентге-
·
êËÒ. 2. äÓÓ̇Ó„‡ÏÏ˚ ΂ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË Ô‡ˆËÂÌÚÍË ò. ‰Ó ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl (‡) Ë ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl (·)
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
нооперационную через 4 ч от начала болевого приступа в состоянии кардиогенного шока. Начата внутриаортальная баллонная контрпульсация в режиме 1:1. При коронарографии определялась тромботическая окклюзия ствола левой коронарной
артерии (рис. 2, а). Пациентке выполнено стентирование бифуркации ствола ЛКА, ПМЖВ, ОВ
(рис. 2, б). В результате вмешательства получен хороший ангиографический и клинический результат.
Отмечается стабилизация гемодинамики. В раннем
послеоперационном периоде ангинозные приступы
не рецидивировали, в динамике отмечается увеличение фракции выброса ЛЖ.
Ангиографический успех оперативного вмешательства у 14 (43,8%) пациентов с нестабильной стенокардией составил 100%. Летальных исходов не
было. При этом после проведения эндоваскулярного
лечения 4 (28,6%) пациента относились к 0–I ФК
стенокардии, 9 (64,3%) – ко II и 1 (7,1%) – к III ФК.
У 18 (56,2%) пациентов с острым инфарктом миокарда после эндоваскулярной реваскуляризации
отмечается стабилизация гемодинамики, положительная динамика на ЭКГ, уменьшение зон гипои акинеза, увеличение ФВ при ЭхоКС, улучшение
перфузии миокарда по данным ОФЭКТ. Летальных
исходов у пациентов с ОИМ не было.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Рентгенэндоваскулярные вмешательства при
ОКС, обусловленном поражением ствола левой коронарной артерии, являются эффективным и безопасным методом реваскуляризации миокарда.
2. У пациентов с развившимся инфарктом миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии эти вмешательства являются методом выбора.
3. Сочетание эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и внутриаортальной баллонной
контрпульсации позволяет улучшить результаты
лечения осложненных форм ОКС.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Cohen, M. V. Diagnosis and prognosis of main left coronary
artery obstruction / M. V. Cohen, P. F. Cohn, M. V. Herman
et al. // Circulation. – 1972. – Vol. 45. – P. 57–65.
Conley, M. J. The prognostic spectrum of left main stenosis /
M. J. Conley, R. L. Ely, J. Kisslo et al. // Circulation. – 1978. –
Vol. 57. – P. 947–952.
Lavine, P. Left main coronary artery disease: clinical, arteriographic and haemodynamic appraisal / P. Lavine, D. Kimbiris,
B. L. Segal et al. // Am. J. Cardiol. – 1972. – Vol. 30. –
P. 791–796.
Lim, J. S. Left main coronary arterial obstruction: long term
follow up of 141 non-surgical cases / J. S. Lim, W. L. Proudfit,
F. M. Sones // Am. J. Cardiol. – 1975. – Vol. 36. – P. 131–135.
Miller, G. A. H. Isolated coronary ostial stenosis /
G. A. H. Miller, M. Honey, H. El-Sayed // Cath. Cardiovasc.
Diagn. – 1986. – Vol. 12. – P. 30–34.
McArdle, H. Emergency coronary stenting of unprotected
critical left main coronary artery stenosis in acute myocardial
infarction and cardiogenic shock / H. McArdle, M. Bhandari,
J. Kovac // Heart. – 2003. – Vol. 89. – P. 9.
Proudfit, W. L. Distribution of arterial lesions demonstrated by
selective cinecoronary arteriography / W. L. Proudfit,
E. K. Shirey, F. M. Stones Jr. // Circulation. – 1967. –
Vol. 36. – P. 54–62.
Sharma Satyavan. Management of Left Main Coronary Artery
Stenosis / Sharma Satyavan // Internet J. Cardiol. – 2003. –
Vol. 2. – P. 1.
Sperker, W. Percutaneous Treatment of Left Main Coronary
Artery Stenoses / W. Sperker, H. D. Glogar, M. Gyongyosi //
J. Clin. Basic. Cardiol. – 2002. – Vol. 5, № 2. – P. 163–169.
Tommaso, C. L. Isolated left main coronary artery stenosis and
mediastinal radiotherapy as an etiologic factor /
C. L. Tommaso, M. M. Applefeld, R. T. Singleton // Am. J.
Cardiol. – 1988. – Vol. 61. – P. 1119–1120.
Topaz, O. Isolated significant left main coronary artery stenosis: angiographic, haemodynamic, and clinical findings in
16 patients / O. Topaz, M. Warner, P. Lanter, A. Soffer // Am.
Heart J. – 1991. – Vol. 122. – P. 1308–1314.
Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили, Е. З. Голухова,
Т. Г. Никитина, А. В. Стаферов, Н. В. Закарян, М. Т. Акбашева
ëíÖçíàêéÇÄçàÖ Ç ãÖóÖçàà Åéãúçõï àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû ëÖêÑñÄ
ë èéêÄÜÖçàÖå çÖáÄôàôÖççéÉé ëíÇéãÄ ãÖÇéâ äéêéçÄêçéâ ÄêíÖêàà
В нерандомизированном исследовании MAIN
COMPARE, данные которого были опубликованы
D. W. Park и соавт. (2008 и 2010 г.), проводилось
сравнение результатов стентирования (n=1141,
в 71,1% случаев стенты с антипролиферативным
покрытием) и АКШ (n=1170) у больных с поражением незащищенного ствола левой коронарной артерии (ЛКА). По результатам мультивариантного
анализа не выявлено различий в показателях летальности, ИМ или комбинированной частоты больших кардиальных осложнений между группами.
К 3 годам наблюдения у пациентов после стентирования чаще выполнялись процедуры повторной реваскуляризации: их частота составила 17,5% после
имплантации «непокрытых» стентов, 9,3% после им-
плантации стентов с покрытием и 1,5% после АКШ.
К 5 годам наблюдения выживаемость после стентирования составила 88,2, после АКШ – 86,4%
(р=0,06), выживаемость без летальности, ИМ
и ОНМК – 87,8 и 85,3% (р=0,03) соответственно.
Повторная
реваскуляризация
отсутствовала
в 84,0% случаев после стентирования и в 96,0%
случаев (р<0,001) после АКШ.
По результатам рандомизированного исследования SYNTAX, представленного P. W. Serruys в 2010 г.,
к 3 годам наблюдения частота комбинированного показателя летальность + инсульт + ИМ составила
13,0% после стентирования ствола ЛКА с имплантацией стентов «Taxus» и 14,3% после хирургического
лечения. Это различие не было статистически значи9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
мым. Существенное различие имело место по показателю частоты процедур повторной реваскуляризации: к 3 годам наблюдения он был равен 20,0% после
стентирования и 11,7% после АКШ (р=0,004).
Показатель общей частоты кардиальных и цереброваскулярных осложнений к 3 годам наблюдения
зависел от морфологии поражения. Так, в общей
группе он составил 22,3% после АКШ и 26,8% после стентирования. В группе пациентов с изолированным поражением ствола и поражением ствола
и одной артерии результаты рентгенэндоваскулярного лечения были предпочтительнее: частота кардиальных и цереброваскулярных осложнений после стентирования составила 11,9 и 19,4% соответственно, а после АКШ – 17,0 и 26,7%. У пациентов
с поражением ствола и стенозированием одной или
двух артерий результаты рентгенэндоваскулярного
лечения были менее благоприятны: частота кардиальных и цереброваскулярных осложнений после
стентирования составила 31,7 и 31,1% соответственно, тогда как после АКШ этот показатель равнялся 21,2 и 22,8%.
Частота кардиальных и цереброваскулярных осложнений в группе рентгенэндоваскулярного лечения напрямую коррелировала с комплексностью поражения коронарного русла, в то время как в группе
хирургического лечения такая зависимость отсутствовала. У пациентов с низкой комплексностью поражения (показатель SYNTAX 0-22) к 3 годам наблюдения частота кардиальных и цереброваскулярных
осложнений составила 18,0% после стентирования
и 23,0% после АКШ.
У пациентов с промежуточной комплексностью
(показатель SYNTAX 23-32) к 3 годам наблюдения
частота кардиальных и цереброваскулярных осложнений после стентирования и после АКШ была
одинаковой – 23,4%.
У пациентов с высокой комплексностью (показатель SYNTAX >33) к 3 годам наблюдения частота
кардиальных и цереброваскулярных осложнений
составила после стентирования 37,3%, а после
АКШ – 21,2%.
Цель данного сообщения – продемонстрировать
возможности рентгенэндоваскулярного метода лечения больных ИБС с поражением незащищенного
ствола левой коронарной артерии.
С 1998 по ноябрь 2010 г. в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
РАМН 228 больным ИБС выполнено стентирование
ствола ЛКА, из них в 165 (72,4%) случаях – стентирование незащищенного ствола ЛКА.
В зависимости от клинического состояния пациенты распределились следующим образом: ОИМ на
момент выполнения вмешательства имел место у 24
(15%) больных, нестабильная стенокардия – у 52
(32%), а стабильная стенокардия напряжения –
у 89 (53%) пациентов.
Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 29 больных, которым с 1998 по
2002 г. были имплантированы стенты без покрытия,
а во 2-ю – 136 пациентов, которым проводилось
стентирование с имплантацией стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием. По ос10
новным демографическим и клиническим показателям группы были сопоставимы. Следует отметить,
что в 1-й группе высокий риск хирургического лечения (по шкале EurоSCORE) имелся у 32% больных, а во 2-й – у 43%.
В зависимости от морфологии поражения ствола ЛКА пациенты распределились следующим образом: поражение устьевой локализации имелось
у 18% больных, изолированное поражение тела
ствола – у 23%, а бифуркационное поражение с вовлечением устья ПМЖВ и устья ОВ – у 69% больных. Левый тип коронарного кровоснабжения наблюдался у 21 (13%) пациента. Хроническая окклюзия незащищенного ствола ЛКА выявлена в 5
(3,1%) случаях.
В зависимости от комплексности поражения коронарного русла по шкале SYNTAX распределение
пациентов было следующим: низкая комплексность
поражения (показатель SYNTAX < 22) отмечалась
у 36 (21,8%) больных, средняя (показатель
SYNTAX 23-32) – у 81 (49,1%), а высокая комплексность поражения (показатель SYNTAX > 33) –
у 48 (29,1%) больных. Средняя величина показателя SYNTAX составила 29,0±4,2.
Вмешательства под местной анестезией проводились у 154 (93,3%) больных, а вмешательства под эндотрахеальным наркозом – у 11 (6,7%).
Трансфеморальный доступ использовался в 161
(97,6%) случае, а трансрадиальный лишь в 4
(2,4%). Вмешательства на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) выполнялись у 22 (13,3%) пациентов. Следует отметить,
что во всех случаях имелась возможность незамедлительного выполнения внутриаортальной
баллонной контрпульсации.
Блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов использованы у 23 (14%) пациентов. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование проводилось в 9 (5,5%) случаях.
Изолированное стентирование ствола ЛКА выполнено 40 (24%) пациентам, стентирование ствола и одной коронарной артерии – 50 (30%), ствола
и двух артерий – 48 (29%), а стентирование ствола
и трех венечных артерий - 27 (17%) пациентам.
В группе из 29 пациентов, которым выполнялась
имплантация «непокрытых» стентов, стентирование
устья и тела ствола было проведено в 56% случаев,
стентирование ствола с переходом на ПМЖВ –
в 18%, стентирование ствола с переходом на ОВ –
в 11%, а бифуркационное Т-стентирование – в 15%
случаев.
В группе из 136 пациентов имплантировались
следующие стенты с антипролиферативным покрытием: «Cypher» – 167, «Taxus» – 56, «Xience V» – 15,
«Endeavor» – 6, «Promus» – 4.
Вмешательства носили более комплексный характер. Так, стентирование устья и тела ствола выполнялось лишь в 18% случаев, стентирование
ствола с переходом на ПМЖВ – также в 18% случаев, а стентирование ствола с переходом на ОВ –
в 8% случаев. В 56% случаев использовались различные методики бифуркационного стентирования: V-стентирование – в 11% случаев, Т-стентиро-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
вание – в 27%, а crush-стентирование – в 18% случаев. Постдилатация по методике «целующихся»
баллонов выполнялась в 78% случаев после Т-стентирования и в 81% случаев после стентирования по
методике crush.
Непосредственные результаты рентгенэндоваскулярных вмешательств были следующими:
1. В группе со стабильной стенокардией
(n=89, или 53%) хороший ангиографический результат достигнут в 100% случаев, летальность отсутствовала, а клиническая эффективность составила 98,5%.
2. В группе с нестабильной стенокардией
(n=53, или 32%) частота ангиографического успеха также составила 100%, летальных исходов
не было, а клиническая эффективность достигла
95,3%.
3. В группе с острым инфарктом миокарда
(n=24, или 15%) ангиографический успех равнялся
96,5%. Летальность составила 21% (5 пациентов
умерли на фоне кардиогенного шока и прогрессирующей сердечной недостаточности несмотря на
успешное устранение поражений ствола ЛКА
и других стенозированных артерий). Еще у 5 больных, у которых вмешательства также выполнялись
на фоне кардиогенного шока, были достигнуты
благоприятные результаты. Таким образом, с учетом 5 летальных исходов клиническая эффективность у этого крайне тяжелого контингента пациентов составила 79%.
Непосредственные результаты в 1-й и 2-й группах в зависимости от вида имплантированных стентов были следующими:
1. Частота ангиографического успеха и клиническая эффективность были выше в группе после
имплантации стентов с покрытием и составили
100,0 и 95,6% по сравнению с 96 и 84% соответственно после применения «непокрытых» стентов.
2. Серьезные кардиальные осложнения имели
место у 20% пациентов 1-й группы («непокрытые»
стенты) и у 5,6% пациентов 2-й (стенты с покрытием), летальность составляла 8 и 2% соответственно,
а частота инфаркта миокарда – 7 и 2%. У 1 (1,5%)
пациента имел место подострый тромбоз стента,
ему была выполнена повторная процедура реваскуляризации. Одному (4%) пациенту после имплантации «непокрытых» стентов потребовалась операция АКШ.
В отдаленном периоде наблюдения клинические результаты прослежены у 27 (93%) больных
после имплантации «непокрытых» стентов. Сроки
наблюдения колебались от 6 до 72 мес и составили
в среднем 15,8±5,3 мес. Контрольная коронарография выполнена 85% больных. Частота серьезных кардиальных осложнений составила 50%, летальность – 5%, частота рецидивирования клиники
стенокардии – 50%. Частота рестенозирования
ствола ЛКА – 31%, а частота повторных вмешательств на стволе ЛКА – 23,5%. АКШ выполнялось
у 10% больных.
êËÒ. 1. ïÓÌ˘ÂÒ͇fl ÚÓڇθ̇fl ÓÍÍβÁËfl ÒÚ‚Ó· ãäÄ. ëËÒÚÂχ ãäÄ Á‡ÔÓÎÌflÂÚÒfl ÔÓ ÔÂÂÚÓÍ‡Ï ËÁ èäÄ, ÒÚÂÌÓÁËÓ‚‡ÌÌÓÈ ‚ ‰ËÒڇθÌÓÏ ÓÚ‰ÂÎÂ. èÂ‚˚Ï ˝Ú‡ÔÓÏ ‚˚ÔÓÎÌÂÌ˚ Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl, ‡Ì„ËÓÔ·ÒÚË͇ Ë ·ËÙÛ͇ˆËÓÌÌÓ ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË ÒÚ‚Ó· ãäÄ, ‡ ‚ÚÓ˚Ï ˝Ú‡ÔÓÏ – ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË ‰ËÒڇθÌÓÈ ÚÂÚË èäÄ
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
êËÒ. 2. ïÓÌ˘ÂÒ͇fl ÓÍÍβÁËfl ÒÚ‚Ó· ãäÄ. Ç˚ÔÓÎÌÂÌ˚ ÛÒÔ¯̇fl Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl, ‡Ì„ËÓÔ·ÒÚË͇ Ë ·ËÙÛ͇ˆËÓÌÌÓ ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË ÒÚ‚Ó· ãäÄ. ÑÓÒÚË„ÌÛÚ ıÓÓ¯ËÈ ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍËÈ ÂÁÛθڇÚ
êËÒ. 3. ïÓÌ˘ÂÒ͇fl ÓÍÍβÁËfl ÒÚ‚Ó· ãäÄ Ë ÍËÚ˘ÂÒÍË ÒÚÂÌÓÁ˚ èäÄ Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò ÌÂÒÚ‡·ËθÌÓÈ ÔÓ„ÂÒÒËÛ˛˘ÂÈ ÒÚÂÌÓ͇‰ËÂÈ.
Ç˚ÔÓÎÌÂÌ˚ ÛÒÔ¯̇fl Â͇̇ÎËÁ‡ˆËfl, ‡Ì„ËÓÔ·ÒÚË͇ Ë ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË ÒÚ‚Ó· ãäÄ Ò ÔÂÂıÓ‰ÓÏ Ì‡ éÇ ‚‚Ë‰Û Ì‡Î˘Ëfl ıÓÌ˘ÂÒÍÓÈ
ÓÍÍβÁËË èåÜÇ, ‡ Á‡ÚÂÏ ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË èäÄ Ì‡ ‰‚Ûı ÛÓ‚Ìflı. ÑÓÒÚË„ÌÛÚ˚ ıÓӯˠ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍËÂ Ë ÍÎËÌ˘ÂÒÍË ÂÁÛθڇÚ˚
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
В группе после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием в сроки от 6 до 60 мес
(в среднем 14,7±6,1 мес) результаты были изучены
у 107 (79%) пациентов, а контрольная коронарография выполнялась 74% больных. Частота серьезных кардиальных осложнений составила 15,8%, частота возобновления клиники стенокардии – 15,6%,
летальность отсутствовала. Рестеноз ствола ЛКА
составил 8,1%, а повторные вмешательства на стволе ЛКА выполнялись в 7,6% случаев. В 1,4% случаев отмечался поздний тромбоз ствола ЛКА, в этих
случаях проводилось рентгенэндоваскулярное лечение. В 1,4% случаев в отдаленном периоде наблюдения выполнялась операция АКШ.
На рисунках 1–3 представлены результаты клинических наблюдений.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Стентирование является высокоэффективным
и достаточно безопасным методом лечения больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.
Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволило значительно
улучшить отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного лечения больных ИБС.
В ряде случаев, особенно при изолированном
поражении ствола ЛКА и у пациентов со стабильной стенокардией, рентгенэндоваскулярное лечение с использованием стентов с антипролиферативным покрытием в настоящее время может рассматриваться в качестве альтернативы операции
аортокоронарного шунтирования.
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 4.14
Рентгенэндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца
Председатели: В. И. Ганюков (Кемерово), А. Н. Самко (Москва)
В. И. Ганюков, Р. С. Тарасов, Н. С. Бохан, А. А. Шилов,
П. А. Шушпанников, Г. В. Моисеенков, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш
ÉéëèàíÄãúçõÖ à ÅãàÜÄâòàÖ êÖáìãúíÄíõ èÖêÇàóçõï
óêÖëäéÜçõï äéêéçÄêçõï ÇåÖòÄíÖãúëíÇ ë àåèãÄçíÄñàÖâ
áéíÄêéãàåìëèéäêõíõï ëíÖçíéÇ
По данным литературы, заживление сосудистой
стенки в месте разрыва (эрозии) при имплантации
стентов с лекарственным покрытием (DES) на фоне
острого инфаркта миокарда (ОИМ) существенно замедляется по сравнению со стабильными больными,
которым имплантируется DES, что может способствовать большему риску тромботических осложнений
у пациентов, которым при ОИМ имплантируют стенты
с лекарственным покрытием. Эти результаты подтверждаются данными патоморфологических исследований при смертельных исходах у пациентов спустя 30 дней и более после имплантации стента [1].
В настоящее время в литературных источниках опубликованы данные, касающиеся результатов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) при использовании сиролимус- и паклитакселпокрытых стентов [9,
10, 18], тогда как рандомизированные исследования,
которые бы изучали зотаролимуспокрытые стенты
(ZES) при инфаркте миокарда с элевацией сегмента
ST (STEMI) до настоящего времени не проводились.
Нет единого мнения относительно частоты возникновения стент-тромбоза при использовании стентов как
с лекарственным покрытием, так и без него (BMS). Ряд
исследований не выявляет существенных различий
(SESAMI – Sirolimus Stent Versus Bare Stent in Acute
Myocardial Infarction; TYPHOON – Trial to Assess the
Use of the Cypher Stent in Acute Myocardial Infarction
Treated With Angioplasty; PASSION – Paclitaxel-Eluting
Versus Uncoated Stents in Primary Percutaneous
Coronary Intervention) [9, 10, 18], тогда как по другим
данным, в частности по результатам проспективного
рандомизированного исследования BASKET-LATE,
частота тромбоза стентов с лекарственным покрытием существенно выше частоты тромбоза стентов без
лекарственного покрытия.
Цель исследования – оценить результаты и безопасность имплантации зотаролимуспокрытых
стентов («Endeavor Resolute») по сравнению с кобальт-хромовыми (CoCr) стентами без лекарственного покрытия у больных с инфарктом миокарда с
элевацией сегмента ST.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С апреля 2009 по май 2010 г. в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сер13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
дечно-сосудистых заболеваний (г. Кемерово) выполнено порядка 1900 ЧКВ при различных формах
ИБС, в том числе 350 пациентам со STEMI.
В 22 случаях у пациентов со STEMI применялись
только зотаролимуспокрытые стенты «Endeavor
Resolute». В группу контроля включены 19 больных
STEMI, которым имплантированы коронарные кобальт-хромовые стенты без лекарственного покрытия («BLAZER», «SKYLOR», «PRO-KINETIC»). Именно эта выборка пациентов стала объектом исследования.
Критериями включения в исследование были
STEMI < 12ч от начала развития, техническая возможность для выполнения первичного ЧКВ, критериями исключения – острая сердечная недостаточность (Killip III–IV), поражение ствола левой коронарной артерии 50% и более выполненная
коронарная реваскуляризация (ЧКВ или коронарное шунтирование) менее чем за год до индексного
события.
Конечными точками исследования были смерть,
инфаркт миокарда, тромбоз стента и повторная реваскуляризация целевого и нецелевого сосуда (TVR
и TLR). К значимым неблагоприятным кардиальным
событиям (МАСЕ) относили смерть, инфаркт миокарда, тромбоз стента и незапланированную реваскуляризацию (TVR). Частоту тромбоза стентов оценивали в течение всего периода наблюдения
(5,29±4 мес) согласно общепринятой классификации ARC (Academic Research Consortium). Оценка
отдаленных результатов проводилась с помощью
сбора клинических данных во время визита пациента в клинику или по телефону. При статистической
обработке данных дискретные переменные были
представлены медианой, непрерывные – средним ±
± стандартным отклонением. При оценке качественных признаков использовали критерий χ2. При
нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Статистически значимыми считались показатели при
p<0,05. Результаты исследований обработаны при
помощи пакета прикладных программ Statistica for
Windows 5.0 (StatSoft Inc., США).
Пациенты исследуемых групп не отличались по
основным демографическим, клиническим и ангиографическим характеристикам. Средний возраст пациентов в группе ZES+STEMI составил 60±9,85 года,
в группе Co-Cr+STEMI – 59,5±9,4 года (p > 0,05).
Сахарный диабет встречался в 2 (9,1%) и 4 (19%)
случаях соответственно (p > 0,05). Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 3 (14%) и 2 (10%) больных,
соответственно (p > 0,05). Среднее значение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по данным
эхокардиографии (ЭхоКГ) составило 50,9±13,4 и
51,1±6,1% соответственно (p > 0,05) (табл. 1).
По данным таблицы 2 мы видим, что анализируемые выборки больных не отличались между собой по таким ангиографическим параметрам, как
среднее число имплантированных стентов
(1,09±0,25 и 1,1±0,11, p > 0,05), средний диаметр
(3,16±0,5 и 3,2±0,5 мм), средняя длина (18,6±5,7 и
22,0±6,2 мм).
14
퇷Îˈ‡ 1
ëÓÔÓÒÚ‡‚ÎÂÌË „ÛÔÔ ËÒÒΉӂ‡ÌËfl ÔÓ ÓÒÌÓ‚Ì˚Ï
‰ÂÏÓ„‡Ù˘ÂÒÍËÏ Ë ÍÎËÌ˘ÂÒÍËÏ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎflÏ*
Показатель
ZES+STEMI
(n=22)
абс.
Возраст, лет
Мужской пол
Сахарный диабет
Постинфарктный
кардиосклероз
ФВ, %
%
Co-Cr+STEMI (n=19)
абс.
%
60±9,85
15
70
2
9,1
59,5±9,4
13
71
4
19
3
14
50,9±13,4
2
10
51,1±6,1
* Достоверных различий между показателями нет (p>0,05).
퇷Îˈ‡ 2
ÄÌ„ËÓ„‡Ù˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚*
Показатель
Количество имплантированных стентов
Средний диаметр
стентов, мм
Средняя длина
стентов, мм
ZES+STEMI
(n=22)
Co-Cr+STEMI
(n=19)
1,09±0,25
1,1±0,11
3,16±0,5
3,21±0,5
18,6±5,7
22,0±6,2
* Достоверных различий между показателями нет (p>0,05).
êÂÁÛθڇÚ˚
В госпитальном периоде в группе ZES+STEMI
отмечены 2 (9,1%) случая тромбоза стента, обусловившие развитие повторного ОИМ. Оба случая подтверждены ангиографически, пациентам выполнено экстренное ЧКВ на целевом сосуде. Случаев
смерти в госпитальном периоде не отмечено, соответственно частота МАСЕ в данной группе составила 27%. В группе Co-Cr+STEMI конечных точек исследования в госпитальном периоде достигнуто не
было. Учитывая небольшую выборку пациентов,
достоверных различий между группами не отмечено, однако имела место более частая встречаемость
неблагоприятных событий в группе ZES+STEMI
(p > 0,05).
Отдаленные результаты ЧКВ (5,29±4 мес) отслежены у всех пациентов. В группе ZES+STEMI
таких осложнений, как смерть, ИМ или необходимость экстренной реваскуляризации, не наблюдалось. У 1 (3,2%) больного из этой группы выполнено запланированное ЧКВ на нецелевом сосуде
(Non-TVR). В группе пациентов Co-Cr+STEMI в отдаленном периоде зарегистрирован 1 (5,3%) случай тромбоза стента, развившийся спустя 4,5 мес.
после ЧКВ, который стал причиной развития ОИМ,
потребовал экстренной реваскуляризации целевого сосуда и закончился смертельным исходом. Второй случай реваскуляризации целевого сосуда в
данной группе был обусловлен рестенозом стента.
Таким образом, суммарная частота MACE в группах
ZES+STEMI и Co-Cr+STEMI составила 0 и 26,5%
соответственно (p > 0,05).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Согласно данным ряда метаанализов риск тромбоза стента после имплантации DES на протяжении
первого года практически такой же, как и после
применения BMS, и не превышает 1% [3, 4, 11, 14].
Эти результаты подтверждает одно из последних
исследований, оценивающих безопасность и эффективность двух DES последнего поколения
(Resolute trends positively vs. Xience in all-comers
trial). В данной работе на протяжении одного года
наблюдения зарегистрирована частота тромбоза в
стентах «Resolute» и «Xience» на уровне 1,2 и 0,3%
соответственно [2]. Таким образом, тромбоз стента
чаще возникал при использовании ZES, что потенциально может быть связано как с платформой
стента, морфологией полимера, так и с видом лекарственного покрытия [2]. К сожалению, результаты имплантации DES при STEMI в настоящем исследовании не изучались в связи с отсутствием абсолютных показаний к имплантации стентов с
лекарственным покрытием при STEMI.
Основным фактором развития тромбоза стента
после имплантации как DES, так и BMS считается
преждевременная отмена двойной антиагрегантной
терапии или резистентность к ацетилсалициловой
кислоте и/или клопидогрелу [13]. Однако эти результаты были получены в основном в группе пациентов со стабильной ИБС. Кроме того, к возникновению тромбоза стента при ОИМ может привести
неполное покрытие стентом пораженного участка
сосудистой стенки, пролабирование атероматозного субстрата через ячейки стента и наличие диссекции коронарной артерии [12]. Частота развития
тромбоза стента (9,1%), полученная в настоящем
исследовании в общей группе пациентов после имплантации ZES (n=22), на протяжении периода
госпитализации превышает аналогичные показатели для пациентов со стабильной ИБС, представленные в литературе [2], но выглядит вполне объяснимой с учетом морфофункциональных особенностей сосудистой стенки у больных ОИМ и
небольшой выборки исследуемых больных в нашем
исследовании. По данным ряда исследований
(SESAMI, TYPHOON, PASSION) [9, 10, 18], у больных ОИМ при имплантации DES и BMS частота
тромбоза стента с лекарственным покрытием колебалась от 1 до 3,1–3,4%, что соответствует аналогичному показателю, полученному нами.
В данном исследовании с учетом развития всех
случаев тромбоза стента не в отдаленном, а в госпитальном периоде превалирующее значение, по-видимому, имело не замедленное заживление сосудистой стенки после имплантации ZES, а другие факторы, о которых говорилось выше.
Имеющиеся в настоящее время данные, сравнивающие DES и BMS, противоречивы. В одних исследованиях DES невыгодно отличаются от BMS
более высокой частотой позднего тромбоза стента,
но выигрывают снижением повторной реваскуляризации. При этом не отмечается достоверной разницы по показателям смерти и ИМ [7]. В других исследованиях (SESAMI, TYPHOON, PASSION) раз-
личий в частоте тромбоза стента между DES и BMS
не выявлено [9, 18]. В данном исследовании все
случаи повторного ИМ у больных STEMI после имплантации DES (n=2, или 9,1%) произошли в госпитальный период и были обусловлены развитием подострого тромбоза стента у пациентов STEMI. При
этом не отмечено ни одного летального исхода.
Учитывая сроки развития данных осложнений, говорить о замедленной эндотелизации стента как об
основной причине тромбоза не представляется возможным. В итоге частота МАСЕ у больных STEMI
после имплантации зотаролимуспокрытых и кобальт-хромовых стентов на протяжении 5,29±4 мес
составила 27 и 26,5% соответственно за счет случаев тромбоза стентов, повлекших развитие ОИМ и
экстренное ЧКВ (p > 0,05). В представленном исследовании относительно высокий показатель
МАСЕ в госпитальном периоде был, вероятно, связан не только с выраженным расстройством системы гемостаза на фоне инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST или с резистентностью к проводимой антиагрегантной терапии, но, возможно, с
патоморфологическими особенностями взаимодействия ZES с сосудистой стенкой при тромботической окклюзии коронарной артерии, исключая
замедленную эндотелизацию ZES.
Ç˚‚Ó‰˚
1. В госпитальном периоде лечения больных
STEMI, которым выполнено первичное ЧКВ, не отмечено достоверных различий по результатам применения зотаролимуспокрытых и кобальт-хромовых устройств без лекарственного покрытия по частоте неблагоприятных событий, однако имел
место больший риск развития осложнений при использовании ZES (MACE 27% против 0%, p > 0,05)
в основном по причине тромбоза стента (9,1% против 0%, p > 0,05).
2. В отдаленном периоде наблюдения
(5,29±4 мес) после выполнения первичного ЧКВ
при использовании зотаролимуспокрытых стентов
продемонстрирована бóльшая безопасность по
сравнению с кобальт-хромовыми стентами без
лекарственного покрытия (MACE 0 и 26,5% соответственно, p > 0,05).
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
Abizaid, A. Twelve-month outcomes with a paclitaxel-eluting
stent transitioning from controlled trials to clinical practice (the
WISDOM registry) / A. Abizaid, C. Chan, Y. T.. Lim et al. //
Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 98. – P. 1028–1032.
Basalus, M. W. Z. TWENTE Study: The Real-World Endeavor
Resolute Versus Xience V Drug-Eluting Stent Study in Twente:
study design, rationale and objectives / M. W. Z. Basalus,
K. Tandjung, K. G. van Houwelingen // Neth. Heart J. –
2010. – Vol. 18, № (7–8). – P. 360–364.
Bavry, A. A. What is the risk of stent thrombosis associated
with the use of paclitaxel-eluting stents for percutaneous coronary intervention? A meta-analysis / A. A. Bavry,
D. J. Kumbhani, T. J. Helton, D. L. Bhatt // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2005. – Vol. 45. – P. 941–946.
Cutlip, D. E. Stent thrombosis in the modern era: a pooled
analysis of multicenter coronary stent clinical trials /
D. E. Cutlip, D. S. Baim, K. K. Ho et al. // Circulation. –
2001. – Vol. 103. – P. 1967–1971.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Cutlip, D. E. Clinical end points in coronary stent trials: a case for
standardized definitions / D. E. Cutlip, S. Windecker, R. Mehran
et al. // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – P. 2344–2351.
Dibra, A. Drug-eluting stents in acute myocardial infarction:
updated meta-analysis of randomized trials / A. Dibra,
K. Tiroch, S. Schulz et al. // Clin. Res. Cardiol. – 2010. –
Vol. 99, № 6. – P. 345–357.
Flores-Ríos, X. Effect of stent thrombosis on the risk-benefit
balance of drug-eluting stents and bare metal stents /
X. Flores-Ríos, J. P. Abugattás-de Torres et al. // Rev. Esp.
Cardiol. – 2010. – Vol. 63, № 5. – P. 528–535.
Hill, R. A. Drug-eluting stents: a systematic review and economic evaluation / R. A. Hill, A. Boland, R. Dickson et al. //
Health. Technol. Assess. – 2007. – Vol. 11, № 46. – P. 221.
Laarman, G. J. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in
primary percutaneous coronary intervention / G. J. Laarman,
M. J. Suttorp, M. T. Dirksen et al. // N. Engl. J. Med. – 2006. –
Vol. 355. – P. 1105–1113.
Menichelli, M. SESAMI: Sirolimus Stent vs Bare Stent in Acute
Myocardial Infarction. Availableat:http: //www.europcronline.com/fo/planning/event/europcr/consult_. Accessed
December 11, 2006.
Moreno, R. Drug-eluting stent thrombosis results from a
pooled analysis including 10 randomized studies / R. Moreno,
C. Fernandez, R. Hernandez et al. // J. Am. Coll. Cardiol. –
2005. – Vol. 45. – P. 954–959.
Nakazawa, G. Delayed arterial healing and increased late stent
thrombosis at culprit sites after drug-eluting stent placement
13.
14.
15.
16.
17.
18.
for acute myocardial infarction patients: an autopsy study /
G. Nakazawa, A. V. Finn, M. Joner et al. // Circulation. –
2008. – Vol. 118, № 11. – P. 1138–1145.
Ong, A. T. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events
with drug-eluting stents / A. T. Ong, E. P. McFadden, E. Regar
et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 45, № 12. –
P. 2088–2092.
Orford, J. L. Frequency and correlates of coronary stent
thrombosis in the modern era: analysis of a single center registry / J. L. Orford, R. Lennon, S. Melby et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 2002. – Vol. 40. – P. 1567–1572.
Pfisterer, M. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents /
M. Pfisterer, H. P. Brunner-La Rocca, P. T. Buser et al. // J.
Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48. – P. 2584–2591.
Prasad, S. B. Selective drug-eluting stent implantation for high
risk patients with acute ST-elevation myocardial infarction:
Rationale and safety / S. B. Prasad, T. David, Y. Malaiapan
et al. // Catheter Cardiovasc. Interv. – 2010. – Jun 14.
Puymirat, E. Drug-eluting stents: Do we respect the on-label
use in our daily practice? / E. Puymirat, A. Chaib,
A. Chaudeurge et al. // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). –
2010. – Aug. 3.
Spaulding, C. Sirolimus-eluting stents versus uncoated stents
in acute myocardial infarction / C. Spaulding, P. Henry,
E. Teiger et al. // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355. –
P. 1–11.
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 3.21
Рентгенэндоваскулярное лечение сосудов
Председатели: Н. А. Чигогидзе (Москва), З. А. Кавтеладзе (Москва)
С. А. Абугов, Ю. В. Белов, М. В. Пурецкий, М. В. Струценко,
Ю. М.Саакян, Р. С. Поляков, Э. Р. Чарчян, В. В. Ховрин, А. А. Пиркова
òÖëíàãÖíçàÖ êÖáìãúíÄíõ ëíÖçíàêéÇÄçàü ÄçÖÇêàáå
ÉêìÑçéÉé éíÑÖãÄ Äéêíõ
Аневризмы грудного отдела аорты опасны тем,
что в 50% случаев какая-либо симптоматика отсутствует. В остальных случаях могут развиться неспецифические симптомы – сильная боль в груди,
спине, между лопатками, а также симптомы, обусловленные сдавливанием прилегающих органов
грудной клетки, поэтому очень сложно сразу поставить точный диагноз.
Всего с 2004 г. нами прооперировано 44 пациента с низким риском хирургического вмешательства. Большинство составили больные с посттравматическими аневризмами (n=27, или 61,4%), как пра16
вило, после авто- и мотоаварий. Развитие посттравматической аневризмы связано с тем, что грудная
часть аорты имеет три наиболее функционально
напряженных и подвергающихся хронической,
а нередко и острой травматизации сегмента: корень
в области фиброзного кольца аортального клапана,
перешеек аорты и место фиксации в области отверстия диафрагмы. При внезапной остановке человека слабо фиксированные участки аорты продолжают инерционное движение вперед, в то время как
более фиксированные участки препятствуют смещению аорты. При большой скорости движения,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
‡
·
êËÒ. 1. èÓÒÚÚ‡‚χÚ˘ÂÒ͇fl ‡Ì‚ËÁχ: ‡ – ‰Ó ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl; · – ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl
‡
·
êËÒ. 2. ê‡ÒÒÎÓÂÌË ‡ÓÚ˚: ‡ – ‰Ó ÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl; · – ÔÓÒΠÒÚÂÌÚËÓ‚‡ÌËfl
в острой ситуации (авто-, мото- или авиакатастрофы, падение с высоты, спортивные игры) этот механизм травмы стенки аорты приводит к ее разрыву
или чаще надрыву внутренней оболочки с образованием субинтимальной гематомы, а в последующем – посттравматической аневризмы.
Больных с расслоением аорты было 14
(32,2%) человек. «Гибридные» операции выполнены 3 (6,4%) пациентам – протезирование восходящей аорты и дуги и стентирование нисходящей
аорты.
Средний возраст пациентов – 46,5 года, все
пациенты
с
нормальной
массой
тела
(74,6 ± 11,8 кг), что говорит о маленьком проценте
сопутствующей патологии. Большинство пациентов – мужчины (n=42, или 94,5%).
Во всех случаях нами были использованы стентграфты «Valiant» фирмы «Medtronic». Этой фирмой
разработан и внедрен стандартизированный алгоритм расчета размеров их фирменного стент-графта для грудной и брюшной аневризм.
В жизни идеальные условия, как правило, отсутствуют. В нашем исследовании у 63,6% пациентов
проксимальная шейка аорты была менее 1 см. В результате пришлось накрывать левую подключичную артерию.
На рисунке 1 представлен классический вид
посттравматической аневризмы и до и после стентирования с хорошим результатом.
На рисунке 2 представлен классический пример
стентирования при расслоении грудной аорты. Была закрыта проксимальная фенестрация в грудном
отделе аорты, и ложный канал полностью затромбировался. Достигнут хороший результат.
В интраоперационном периоде показатели при
стентировании по всем параметрам достоверно
превосходили аналогичные показатели при проведении открытой операции. По внутриоперацион퇷Îˈ‡ 1
ë‡‚ÌËÚÂθÌ˚È ‡Ì‡ÎËÁ ÂÁÛθڇÚÓ‚
‚ ËÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
Параметры
Стентирование
(n=44)
Длительность
операциии, мин
78,4±24,6
Комбинированная эндотрахеальная анестезия, n (%) 4 (9,1)
Спинально-эпидуральная анестезия, n (%)
40 (90,9)
Пережатие аорты, мин
–
Интраоперационная
кровопотеря, мл
124±53
Общий объем интраоперационной инфузии,
мл
1172±237
Внутриоперационные
осложнения, n (%)
1 (2,3)
Открытая
операция
(n=48)
р
168,6±57,4 <0,001
48 (100)
<0,001
10 (28,6)
47,9±19,5
<0,001
<0,001
1736±483
<0,001
4284±756
<0,001
3 (8,6)
0,87
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
퇷Îˈ‡ 2
ë‡‚ÌËÚÂθÌ˚È ‡Ì‡ÎËÁ ÂÁÛθڇÚÓ‚
‚ „ÓÒÔËڇθÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
Параметры
Пребывание в условиях
кардиоБИТ, сут
Активация больного, сут
Длительность послеоперац.
стационарного лечения, сут
Госпитальные осложнения,
n (%)
Стентирование
(n=44)
Открытая
операция
(n=48)
р
0,68±0,36
1,26±0,34
3,58±0,69
4,25±1,17
<0,001
<0,001
5,9±1,1
13,2±3,2
<0,001
2 (6,7)
3 (8,6)
0,99
ным осложнениям достоверных различий получено
не было, но можно сказать, что и здесь результаты
стентирования ничем не уступали результатам при
протезировании аорты (табл. 1). Единственным
внутриоперационным осложнением явилось подтекание 1-го типа, полностью выключенное после дилатации краев стента.
В госпитальном периоде по всем параметрам
стентирование достоверно превосходило открытую операцию (табл. 2).
Осложнения в госпитальном периоде:
– ишемия левой верхней конечности без необходимости реимплантации подключичной артерии
(n=1, или 2,3%).
– параплегия, налажен дренаж спинно-мозгового канала, в результате параплегия полностью
разрешилась (n=1, или 2,3%).
В отдаленном периоде осложнения не выявлены.
Таким образом, результаты стентирования грудной аорты не уступают, а по многим параметрам
превосходят результаты открытых операций у пациентов с низким риском хирургического вмешательства.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Стентирование аневризм грудного отдела
аорты является высокоэффективным и малотравматичным методом хирургического лечения пациентов с низким хирургическим риском.
2. Оценка течения интраоперационного, госпитального и отдаленного периодов наблюдения показала достоверно отличные результаты по всем
параметрам, включая послеоперационные осложнения.
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 3.22
Рентгенэндоваскулярное лечение пороков
Председатели: Б. Г. Алекян (Москва), А. Г. Осиев (Новосибирск)
Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, М. Г. Пурсанов, В. А. Мироненко, Т. С. Базарсадаева,
И. И. Аверина, А. Г. Захарченко, А. И. Косенко, В. Л. Балдин
íêÄçëãûåàçÄãúçÄü ÅÄããéççÄü ÇÄãúÇìãéèãÄëíàäÄ
à íêÄçëäÄíÖíÖêçÄü àåèãÄçíÄñàü äãÄèÄçÄ
èêà äÄãúñàçàêéÇÄççéå äêàíàóÖëäéå ÄéêíÄãúçéå ëíÖçéáÖ
ì Åéãúçõï ë Çõëéäàå ïàêìêÉàóÖëäàå êàëäéå
В сердечно-сосудистой хирургии крайне актуальным является вопрос выбора тактики лечения
пожилых пациентов с критическим кальцинированным аортальным стенозом, относящихся к группе
высокого хирургического риска. В настоящее
время у врачей есть достаточный арсенал средств
для принятия верного решения. И все-таки что же
предпочтительнее: консервативная терапия, открытая операция с искусственным кровообращением, паллиативное вмешательство (баллонная
вальвулопластика), «гибридные» операции или новый метод транскатетерной имплантации аорталь18
ного клапана?
При естественном течении критического стеноза аортального клапана с момента появления симптомов (синкопальные состояния, диспноэ, стенокардитические приступы) средняя продолжительность жизни пациентов старше 65 лет составляет
3 года, а при наличии тяжелой левожелудочковой
и общей сердечной недостаточности – 1,5–2 года.
Среди пациентов старше 75 лет с критическим
кальцинированным аортальным стенозом средняя
3-летняя выживаемость составляет 25%. В исследовании «PARTNER» отмечается, что по прогнозу
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
естественного течения неоперабельный аортальный стеноз сопоставим с раком легкого – 5-летняя
выживаемость таких пациентов составляет 4–5%.
При этом 5-летняя выживаемость пациентов после
протезирования аортального клапана – 85%.
По данным ряда авторов, от 30 до 60% пациентов
с тяжелой клиникой аортального стеноза ежегодно
не подвергаются хирургической коррекции, хотя
нуждаются в ней. Наиболее частой причиной
в 30–60% случаев является боязнь вмешательства,
в 27,6% случаев операция не выполняется из-за пожилого возраста больного. По причине тяжелого
состояния пациента (хроническая почечная недостаточность, хронические обструктивные болезни
легких, острый коронарный синдром, терминальная
стадия заболевания) отменяется в среднем 54%
операций в год.
Очевидно, что пациенты с критическим кальцинированным стенозом аортального клапана нуждаются
в радикальной коррекции порока, но большой проблемой на пути к этому является их тяжелое состояние, пожилой возраст и боязнь большой операции.
В одном из своих выступлений доктор Алан Крибье
сказал: «Транскатетерная хирургия на сегодняшний
день – альтернатива традиционной открытой хирургии и единственно возможный путь радикального лечения и улучшения качества жизни у пожилых пациентов и пациентов высокого хирургического риска…». Таким образом, дальнейшее развитие
эндоваскулярных методов лечения – это наиболее
перспективный путь развития хирургии клапанов
сердца на сегодняшний день, особенно применительно к пациентам высокого хирургического риска.
Цель нашего сообщения – определить роль баллонной вальвулопластики у пожилых пациентов
с кальцинированным критическим стенозом аортального клапана и показать возможности транскатетерной имплантации аортального клапана у этой
категории больных.
В США в 1982 г. Z. Lababidi первым в мире выполнил транслюминальную баллонную вальвулопластику ребенку с врожденным клапанным стенозом аорты. В 1985 г. во Франции A. Cribier первым
выполнил баллонную вальвулопластику аортального клапана взрослому пациенту. На сегодняшний
день баллонная вальвулопластика аортального стеноза является паллиативной операцией и выполняется как этапное вмешательство для улучшения
функционального класса сердечной недостаточности у тяжелых больных перед радикальной коррекцией порока или при «гибридных» вмешательствах
в комбинации с другими срочными некоронарными
и/или эндоваскулярными операциями. После изолированной баллонной вальвулопластики рестеноз
аортального клапана возникает в 50–60% случаев
в течение года после операции и в 80–85% случаев
в течение 3 лет. Таким образом, сама по себе
ТЛБВП практически не меняет прогноза естественного течения порока. Наиболее благоприятным
сроком для радикальной коррекции порока являются первые 6 мес после ТЛБВП.
Первая в мире транскатетерная имплантация клапана аорты была выполнена в 2001 г. A. Cribier.
В настоящее время показания к этому виду вмешательств четко не определены и быстро изменяются,
по-прежнему не проводится больших рандомизированных исследований, технологически клапаны постоянно видоизменяются и совершенствуются.
Транскатетерное протезирование аортального клапана, по мнению большинства хирургов, должно выполняться неоперабельным пациентам и пациентам
высокого хирургического риска: риск летальности
по шкале EuroSCORE должен быть более 20%, а по
шкале STS – более 10%. Предварительные данные
первого в мире рандомизированного исследования
«PARTNER» показали, что при транскатетерной имплантации аортального клапана «Edwards SAPIEN»
риск летальности в течение 24 мес наблюдения
снизился на 20% по сравнению с группой пациентов,
подвергшихся консервативному лечению.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с 2005 по
2010 г. эндоваскулярные вмешательства при кальцинированном аортальном стенозе выполнены
23 пациентам с высоким хирургическим риском:
ТЛБВП – 16, имплантация клапанов «Edwards SAPIEN» и «CoreValve» – 7. Возраст пациентов, подвергнутых баллонной вальвулопластике, колебался от
58 до 89 лет и в среднем составил 71,1 ± 10,0 года,
из них 6 мужчин и 10 женщины. У всех пациентов
были выраженные клинические симптомы аортального стеноза: обморочные состояния, головокружения, грудная ангина, диспноэ. К III ФК по NYHA
относилось 57,1% пациентов, к IV – 42,9%. Среднее
значение Logistic EuroSCORE (mortality) было
26,3 ± 12,6%; STS-SCORE (risk of mortality) –
16,8 ± 0,1%. Из сопутствующих заболеваний
встречались: поражение коронарных артерий у 8
(50%) пациентов, поражение брахиоцефальных
артерий у 7 (43,7%), умеренная вторичная легочная
гипертензия у 5 (31,5%) пациентов, выраженное
снижение сократительной способности ЛЖ у 2
(12,5%) пациентов. Ранее перенесли чрескожные
коронарные вмешательства 2 (14,3%). По данным
ЭхоКГ, кальциноз АК III–IV степени выявлен у 12
(75%) пациентов, среднее значение градиента систолического давления между ЛЖ и аортой составило 88,8 ± 19,1 мм рт. ст. ФВ ЛЖ – 59,4 ± 15%.
Среднее значение диаметра фиброзного кольца
аортального клапана равнялось 22,5 ± 1,97 мм,
средний диаметр баллона, которым выполнялась
ТЛБВП, – 19,9 ± 2,4 мм.
Изолированная баллонная вальвулопластика
выполнена 10 (62,5%) больным, 6 (37,5%) – «гибридные» вмешательства, то есть помимо ТЛБВП пациентам одномоментно или с интервалом в несколько часов выполнялось другое вмешательство. Четырем пациентам (25%) одномоментно с ТЛБВП
клапанного стеноза выполнялось стентирование
коронарных артерий, одному пациенту (6,2%) после ТЛБВП через 1 ч выполнена эверсионная эндартерэктомия из левой ВСА и еще одному пациенту (6,2%) спустя 12 ч после ТЛБВП на фоне увеличения ФВ ЛЖ и стабилизации состояния
выполнено протезирование АК.
Во всех случаях транслюминальная баллонная
вальвулопластика АК была эффективна. Градиент
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
точность, вызванная морфофункциональными
и электрофизиологическими изменениями в миокарде ЛЖ на фоне реперфузионного синдрома.
Из 7 пациентов, которым была выполнена
транскатетерная имплантация АК, четверым
трансфеморальным доступом имплантирован клапан «CoreValve», одному больному трансфеморальным доступом имплантирован клапан «Edwards
SAPIEN» и двум больным трансапикальным доступом (через верхушку левого желудочка) также имплантирован клапан «Edwards SAPIEN». Все пациенты перед транскатетерным протезированием АК
были тщательно обследованы и отобраны, всем
в обязательном порядке выполнены коронарография, аортография из восходящего отдела грудной
аорты, ангиография брюшного отдела аорты и подвздошно-бедренного сегмента, мультиспиральная
компьютерная томография.
Средний возраст пациентов, которым был имплантирован клапан Edwards SAPIEN, составил
70,3 года, все они относились к III ФК по NYHA.
Градиент систолического давления в среднем составлял 106,7 мм рт. ст., среднее значение
EuroSCORE – 25,95%. Двум пациентам имплантирован клапана 23 мм и одному – 26 мм. Отдаленные
результаты прослежены у всех пациентов на протяжении 12 мес. Градиент систолического давления
на АК в среднем составил 24,7 мм рт. ст. Недостаточность АК не превышала I степени. Все пациенты
относились к I–II функциональным классам.
Средний возраст пациентов, которым был имплантирован клапан «CoreValve», составил 71 год.
систолического давления в среднем составил
37,7 ± 10,3 мм рт. ст., среднее значение фракции
выброса ЛЖ увеличилось с 59,4 ± 15 до
65,1 ± 14%. К III ФК после ТЛБВП относились
38,5% пациентов (до ТЛБВП – 57,1%), а к IV ФК –
всего 7,7% (до ТЛБВП – 42,9%).
Приведем пример выполнения «гибридного»
вмешательства. П а ц и е н т к а К., 82 лет, клинический диагноз: кальцинированный критический стеноз аортального клапана, ИБС, стенокардия напряжения IV ФК по NYHA, артериальная гипертензия II степени, желудочковая экстрасистолия,
гипотиреоз. По данным ЭхоКГ, градиент систолического давления на аортальном клапане до операции составил 90 мм рт. ст. Риск периоперационной летальности по шкале EuroSCORE – 42%,
по шкале STS – 32,3%. Пациентке выполнено одномоментно стентирование передней межжелудочковой артерии и баллонная вальвулопластика
АК. Градиент систолического давления АК после
операции был 50 мм рт. ст. До операции пациентка относилась в IV ФК по NYHA, после операции –
ко II ФК (см. рисунок).
Осложнения наблюдались в 4 (25%) случаях. У 3
(18,8%) больных выявлена недостаточность АК
II степени и у 1 (6,2%) больного развился гемоперикард, потребовавшй катетеризации полости перикарда. Летальность на госпитальном этапе составила 12,5% (n=2). В обоих случаях пациентам выполнялось стентирование коронарных артерий (ОВ
и ПМЖВ) и ТЛБВП. Причиной летального исхода
послужила острая сердечно-сосудистая недоста-
‡
‚
20
·
èËÏÂ «„Ë·ˉÌÓÈ» ÓÔÂ‡ˆËË. 臈ËÂÌÚ ä., 82 ÎÂÚ. ëÚÂÌÚËÓ‚‡ÌË èåÜÇ (‡, ·) ‚ Ò‰ÌÂÈ ÚÂÚË Ë ÔÓÒÎÂ‰Û˛˘‡fl ·‡ÎÎÓÌ̇fl ‚‡Î¸‚ÛÎÓÔ·ÒÚË͇ ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇ (‚)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
Градиент систолического давления в среднем был
равен 96,3 мм рт. ст. Трое пациентов относились к IV
и один к III ФК по NYHA. Во время операции 2 пациентам имплантировали клапан 26 мм и 2 пациентам –
клапан 29 мм. После операции градиент систолического давления на АК в среднем составил 19 мм рт. ст.
Отдаленные результаты были прослежены у всех
4 пациентов в течение 12 мес. Один пациент умер
через 5 мес с момента первой операции от
тромбоэмболии легочной артерии, осложнившейся
двухсторонней пневмонией. У остальных 3 пациентов средний ГСД на АК составил 23,3 мм рт. ст.
У одного пациента недостаточность АК соответствует I–II степени, этому же пациенту потребовалась
имплантация пейсмейкера в отдаленном периоде.
Все пациенты, перенесшие имплантацию клапана
«CoreValve», на данный момент относятся к I и II
функциональным классам по NYHA.
Таким образом, на современном уровне развития медицины одной из основных проблем становится улучшение качества жизни пожилых людей
с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, так называемых пациентов высокого хирургического риска. Рентгенэндоваскулярное лечение является наиболее перспективным направлением в этой области оказания медицинской помощи. В настоящее время четко обозначен путь от
паллиативных вмешательств до радикальной коррекции приобретенных пороков сердца. Но решение вопроса о выборе тактики и способа лечения
таких пациентов по-прежнему требует высочайшей квалификации врача. Основываясь на своем
опыте и опыте других исследователей, мы считаем
перспективным дальнейшее использование аортальной баллонной вальвулопластики кальцинированного аортального стеноза у пациентов высокого
хирургического риска, которая может быть мостом
к последующей радикальной коррекции порока
в условиях ИК. Без освоения и развития методики
ТЛБВП невозможно дальнейшее развитие приоритетного направления – транскатетерного протезирования сердечных клапанов.
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 3.23
Рентгенэндоваскулярное лечение пороков
Председатели: А. А. Дюжиков (Ростов-на-Дону), М. Г. Пурсанов (Москва)
Б. Г. Алекян, В. П. Подзолков, М. Г. Пурсанов, С. В. Горбачевский,
К. Э. Карденас, А. В. Ткачева, А. М. Григорьян, Г. А. Брутян
éääãûÑÖêõ «AMPLATZER» Ñãü ãÖóÖçàü êüÑÄ Äíàèàóçõï ÇêéÜÑÖççõï
à èêàéÅêÖíÖççõï èÄíéãéÉàóÖëäàï ëééÅôÖçàâ ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Окклюдеры «Amplatzer», предназначенные для
закрытия открытого артериального протока и септальных дефектов, в настоящее время во всем мире
применяются и для закрытия ряда других врожденных и приобретенных патологических сообщений
сердца и сосудов.
Цель данного исследования – оценить эффективность эндоваскулярных методов лечения при
нецелевом использовании (за исключением открытого артериального протока и септальных дефектов сердца) окклюдеров «Amplatzer» для закрытия
врожденных и приобретенных патологических сообщений сердца и сосудов.
С 1998 по ноябрь 2010 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН были выполнены эндоваскулярные
вмешательства с применением окклюдеров
«Amplatzer» у 45 больных в возрасте от 2 мес до
72 лет (в среднем 23,2 ± 10,0 года) с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
Окклюдеры «Amplatzer» были имплантированы
45 пациентам с различными патологическими сообщениями сердца и сосудов. У 14 пациентов окклюдер применен для закрытия антеградного кровотока
по стволу ЛА после гемодинамической коррекции
по методу Фонтена и двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА), у 6 – для закрытия
больших аортолегочных коллатеральных артерий
(БАЛКА), у 5 – для закрытия коронарно-сердечной
фистулы, у 4 – для закрытия дефекта аортолегочной перегородки (ДАЛП), у 4 – для закрытия веновенозной фистулы, у 2 – для закрытия сообщения
между ЛЖ и ПП типа косого канала после протезирования митрального (у одного пациента) и трикуспидального (у другого пациента) клапанов, у 2 – для
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
закрытия прорыва аневризмы синуса Вальсальвы в
ПЖ после операции радикальной коррекции тетрады Фалло, у 2 – для закрытия артериовенозной фистулы, у 2 – для закрытия коллектора легочных вен
после радикальной коррекции тотального аномального дренажа легочных вен, у 2 – для закрытия парапротезной фистулы после протезирования МК, у
1 – для закрытия реканализировнного системно-легочного анастомоза, у 1 пациента для закрытия гигантской аневризмы правой позвоночной артерии.
В 41 случае использованы «Amplatzer Duct
Occluder», в 3 случаях – «Amplatzer Septal Occluder»,
и в 3 – «Amplatzer Plug Occluder».
Возраст больных после гемодинамической коррекции по методу Фонтена и ДКПА колебался от 5
до 19 лет. Клиническое состояние у 12 пациентов
было тяжелое, а у 7 – средней тяжести. У 14 пациентов выполнено закрытие антеградного кровотока
по стволу ЛА, у 4 – вено-венозной фистулы, у 1 –
артериовенозной фистулы между правой легочной
артерией и правой легочной веной.
В группе больных, которым было выполнено закрытие антеградного кровотока по стволу ЛА,
в 9 случаях выявлена реканализация ствола ЛА, в 1 –
суживание ЛА (операция Мюллера), а в 4 случаях
легочный ствол не перевязывался. В случаях, когда
легочный ствол не перевязывался, закрытие у 2 пациентов было выполнено на уровне клапанов, а у 2 –
на уровне выводного отдела правого желудочка. Диаметр сообщения колебался от 4 до 10 мм. В 7 случаях закрытие выполнялась на госпитальном этапе,
в 4 случаях – через год после гемодинамической коррекции и в 3 случаях – от 1 до 3 лет после операции.
На рисунке 1 приведен клинический пример закрытия реканализированного антеградного кровотока по стволу ЛА у пациента в возрасте 5 лет через
7 дней после гемодинамической коррекции по методу Фонтена. При контрольной ангиографии отсутствует сброс в единственный левый желудочек.
Непосредственные результаты после закрытия
антеградного кровотока по стволу ЛА (n=14) оценивались как клинически, так и объективно по НьюЙоркской классификации сердечной недостаточности. До процедуры закрытия 5 (35,7%) пациентов относились к III ФК, 9 (64,3%) – к IV ФК, а после
закрытия 2 (14,2%) пациента относились к I ФК, 6
(42,9%) – ко II и 6 (42,9%) – к III ФК.
Окклюдер
êËÒ. 2. á‡Í˚ÚË ‚ÂÌÓ-‚ÂÌÓÁÌÓÈ ÙËÒÚÛÎ˚ ÏÂÊ‰Û ÔÓÔÂ˜ÌÓÈ
‚ÂÌÓÈ Ë Î‚ÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‚ÂÌÓÈ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË îÓÌÚÂ̇
На рисунке 2 представлен клинический пример
закрытия вено-венозной фистулы между поперечной веной и левой легочной веной у пациента в возрасте 17 лет после реконструкции выводного отдела правого желудочка в связи с атрезией трикуспидального клапана, создания ДКПА и операции
Фонтена. Другой клинический пример: пациенту
14 лет выполнено закрытие v. hemiazygos после
ДКПА (рис. 3). У всех пациентов отмечалось повышение насыщения артериальной крови кислородом. До вмешательства SaO2 составляла от 68 до
73% , сразу после вмешательства – от 82 до 96%.
Большие аортолегочные коллатеральные артерии были закрыты у 6 пациентов с цианотическими
ВПС, у 5 из них была атрезия легочной артерии
(АЛА) с ДМЖП и у 1 пациента – тетрада Фалло с
гипоплазией системы легочной артерии. У 2 больных БАЛКА были закрыты «Amplatzer Septal
Occluder» сразу после реконструкции путей оттока
из правого желудочка (РПОПЖ), а у 4 в плановом
порядке «Amplatzer Duct Occluder». Один больной с
АЛА, несмотря на успешное закрытие БАЛКА, сразу после операции реконструкции путей оттока из
ПЖ умер на 4-е сут на фоне нарастающей сердечной и полиорганной недостаточности.
На рисунке 4 приведен клинический пример закрытия БАЛКА к правому легкому с помощью
«Amplatzer Septal Occluder» у пациента 13 лет после
РПОПЖ по поводу АЛА. Другой клинический пример: пациенту 30 лет с тетрадой Фалло и гипопла-
ЛА
ЛА
До
После
êËÒ. 1. á‡Í˚ÚË ‡ÌÚ„‡‰ÌÓ„Ó ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ̇ ÛÓ‚Ì Â͇̇ÎËÁËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó Î„ӘÌÓ„Ó ÒÚ‚Ó· Û ·ÓθÌÓ„Ó ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË
„ÂÏÓ‰Ë̇Ï˘ÂÒÍÓÈ ÍÓÂ͈ËË ÔÓ ÏÂÚÓ‰Û îÓÌÚÂ̇
22
êËÒ. 3. á‡Í˚ÚË v. hemiazygos ÛÒÚÓÈÒÚ‚ÓÏ «Amlatzer Duct
Occluder» Û ·ÓθÌÓ„Ó ÔÓÒΠÑäèÄ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
ЛП
После
До
Фистулярный ход
êËÒ. 4. á‡Í˚ÚË ·Óθ¯ÓÈ ‡ÓÚÓ΄ӘÌÓÈ ÍÓηÚÂ‡Î¸ÌÓÈ
‡ÚÂËË Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ «Amplatzer Septal Occluder» Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡
ÔÓÒΠÂÍÓÌÒÚÛ͈ËË ÔÛÚÂÈ ÓÚÚÓ͇ ËÁ Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇
зией системы легочной артерии выполнено закрытие БАЛКА от нисходящей аорты к левому легкому
с помощью «Amplatzer Duct Occluder». Однако в послеоперационном периоде состояние пациента
продолжало оставаться тяжелым, сохранялись
признаки сердечной недостаточности и хилоторакс. Через месяц после операции пациенту выполнено АКГ-исследование, результаты которого выявили БАЛКА от левой подключичной артерии к
обоим легким. Проведено успешное закрытие
БАЛКА с помощью «Amplatzer Duct Occluder»
(рис. 5).
Коронарно-сердечная фистула была закрыта
у 5 больных. Их возраст колебался от 4 до 30 лет.
У 2 пациентов фистула была между ПМЖВ и ПЖ,
у 1 – между ПМЖВ и ЛЖ, у 1 – между ОВ и ПП, у
êËÒ. 6. á‡Í˚ÚË ÍÓÓ̇ÌÓ-ÒÂ‰Â˜ÌÓÈ ÙËÒÚÛÎ˚ ÏÂÊ‰Û ÒÚ‚ÓÎÓÏ ãäÄ Ë ãè Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ «Amplatzer Duct Occluder»
1 – между стволом ЛКА и ЛП (рис. 6). Один пациент был после двукратного ушивания коронарносердечной фистулы между ПМЖВ и ЛП.
Закрытие дефектов аортолегочной перегородки
с помощью «Amplatzer Septal Occluder» выполнено
4 пациентам. Возраст больных колебался от 4 до
12 лет. В 3 случаях была реканализация дефекта
аортолегочной перегородки, в 1 случае пациент
был первичным. В связи с небольшим диаметром
сообщения и высоким расположением проведено
успешное закрытие дефекта у всех пациентов.
Пример реканализировнного дефекта аортолегочной перегородки приведен на рисунке 7. Пациенту в возрасте 6 мес был устранен дефект аортолегочной перегородки, осуществлена пластика
митрального и трикуспидального клапанов. Выполнено успешное закрытие реканализировнного
ДАЛП устройством «Amplatzer Septal Occluder». По
данным ЭхоКГ-исследования, при выписке сброс
на уровне окклюдера отсутствовал. Другой клинический пример закрытия первичного ДАЛП. Диаметр сообщения составлял 5 мм. Выполнено закрытие дефекта с помощью «Amplatzer Septal
Occluder». После закрытия давление в ПЖ и ЛА
снизилось с 40 до 35 мм рт. ст.
Закрытие суженного коллектора легочных вен
выполнено 2 пациентам с ТАДЛВ после наложения анастомоза между левым предсердием и кол-
До
До
‡
Окклюдер
После
·
После
êËÒ. 5. á‡Í˚ÚË ÅÄãäÄ Û ·ÓθÌÓ„Ó Ò ÚÂÚ‡‰ÓÈ î‡ÎÎÓ Ë „ËÔÓÔ·ÁËÂÈ ÒËÒÚÂÏ˚ ãÄ ÔÓÒΠêèéèÜ:
‡ – Á‡Í˚ÚË ÅÄãäÄ ÓÚ ÌËÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ Í Î‚ÓÏÛ Î„ÍÓÏÛ Ì‡ ‚ÚÓÓÈ
‰Â̸ ÔÒÓΠêèéèÜ ÛÒÚÓÈÒÚ‚ÓÏ «Amplatzer Duct Occluder»; · – Á‡Í˚ÚËÂ
ÅÄãäÄ ÓÚ Î‚ÓÈ ÔÓ‰Íβ˜Ë˜ÌÓÈ ‡ÚÂËË Í Î„ÍËÏ Ì‡ 30-È ‰Â̸ ÔÓÒÎÂ
êèéèÜ ÛÒÚÓÈÒÚ‚ÓÏ «Amplatzer Duct Occluder»
êËÒ. 7. á‡Í˚ÚË Â͇̇ÎËÁËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ‰ÂÙÂÍÚ‡ ‡ÓÚÓ΄ӘÌÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
êËÒ. 8. á‡Í˚ÚË ÒÛÊÂÌÌÓ„Ó ÍÓÎÎÂÍÚÓ‡ ΄ӘÌ˚ı ‚ÂÌ Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ Ò íÄÑãÇ ÔÓÒΠ̇ÎÓÊÂÌËfl
‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡ ÏÂÊ‰Û Î‚˚Ï Ô‰ÒÂ‰ËÂÏ Ë ÍÓÎÎÂÍÚÓÓÏ Î„ӘÌ˚ı ‚ÂÌ ÛÒÚÓÈÒÚ‚ÓÏ «Amplatzer
Duct Occluder» (ÓÔÂ‡ˆËfl Tucker)
лектором легочных вен (операция Tucker) устройством «Amplatzer Duct Occluder». Пациенты
были в возрасте 2 и 9 мес. У обоих пациентов в
послеоперационном периоде отмечался выраженный сброс крови слева направо по суженной
вертикальной вене, что являлось причиной гиперволемии малого круга кровообращения и соответственно дыхательной и сердечной недостаточности. Закрытие коллектора выполнялось в одном
случае через 40 дней после операции, во втором
случае – через 10 дней. После закрытия больные
были выписаны из клиники в удовлетворительном
состоянии. Клинический пример закрытия коллектора легочных вен после операции Tucker устройством «Amplatzer Duct Occluder» представлен
на рисунке 8.
Закрытие ятрогенного сообщения между ЛЖ и
ПП выполнено 1 пациенту после протезирования
митрального клапана по поводу врожденной тотальной недостаточности. Диаметр сообщения составлял 8,5 мм. Выполнено закрытие левожелудочково-правопредсердного сообщения по типу косого канала устройством «Amplatzer Duct Occluder»
10 × 12 мм. Второму пациенту в возрасте 2 лет
и 10 мес осуществлено закрытие ятрогенного
ПП
ПП
ЛЖ
сообщения между ЛЖ и ПП после операции суживания ЛА, перевязки ОАП, пластики ДМЖП и протезирования трикуспидального клапана. Диаметр
сообщения между ЛЖ и ПП составлял 6 мм. Закрытие выполнено с помощью «Amplatzer Duct
Occluder» 8 × 10 мм (рис. 9).
Пациенту 67 лет, поступившему в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с диагнозом «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия покоя и
напряжения III–IV ФК» были выполнены аортокоронарное шунтирование (маммарно-коронарное
шунтирование ПМЖВ, аортокоронарное шунтирование ПКА и ВТК) и пластика митрального клапана на опорном кольце в условиях искусственного кровообращения. На 7-е сут после операции
заподозрен отрыв опорного кольца, в связи с чем
была проведена повторная операция – протезирование МК. Однако на 21-е сут после повторной
операции, на фоне клинического улучшения состояния у пациента в крови определена картина
гемолиза. При чреспищеводной ЭхоКГ выявлена
парапротезная фистула у основания передней
митральной створки диаметром 8 мм. Выполнено
закрытие парапротезной фистулы устройством
«Amplatzer Duct Occluder» 14 × 12 мм (рис. 10).
Еще у одной пациенткив возрасте 72 лет через
год после протезирования МК была диагностирована парапротезная фистула 4 мм. В течение последних трех лет отмечалось постепенное ухудшение состояния. В динамике, по данным ЭхоКГ,
парапротезная фистула увеличилась до 6–8 мм.
Выполнено закрытие парапротезной фистулы на
уровне митрально-аортального контакта окклюдером «Amplatzer Duct Occluder» 10 × 12 мм. При
ЛЖ
ПП
ПП
ЛЖ
‡
·
PDA
ЛЖ
êËÒ. 9. á‡Í˚ÚË flÚÓ„ÂÌÌÓ„Ó ÒÓÓ·˘ÂÌËfl ÏÂÊ‰Û ãÜ Ë èè ÔÓ
ÚËÔÛ ÍÓÒÓ„Ó Í‡Ì‡Î‡ ÔÓÒΠÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó (‡) Ë
ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓ„Ó (·) Í·ԇÌÓ‚
24
êËÒ. 10. á‡Í˚ÚË ԇ‡ÔÓÚÂÁÌÓÈ ÙËÒÚÛÎ˚ ̇ ÛÓ‚Ì ÔÂ‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ÛÒÚÓÈÒÚ‚ÓÏ «Amplatzer
Duct Occluder» ÔÓÒΠÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl åä
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
ЭхоКГ до закрытия фистулы
ЭхоКГ после закрытия
фистулы
êËÒ. 11. á‡Í˚ÚË ԇ‡ÔÓÚÂÁÌÓÈ ÙËÒÚÛÎ˚ ̇ ÛÓ‚Ì ÏËÚ‡Î¸ÌÓ-‡ÓڇθÌÓ„Ó ÍÓÌÚ‡ÍÚ‡ ÛÒÚÓÈÒÚ‚ÓÏ «Amplatzer Duct
Occluder» ÔÓÒΠÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl åä
выписке на контрольной ЭхоКГ сброс на уровне
окклюдера отсутствовал (рис. 11).
Закрытие артериовенозных фистул устройством «Amplatzer Duct Occluder» выполнено 2 больным в возрасте 7 и 9 лет. Один пациент был после
многократных хирургических вмешательств: наложение анастомоза Гор-Текс слева, создание межпредсердного сообщения, наложение ДКПА, пластика устья левой легочной артерии, стентирование
êËÒ. 12. á‡Í˚ÚË ‡ÚÂËÓ‚ÂÌÓÁÌÓÈ ÙËÒÚÛÎ˚ ÛÒÚÓÈÒÚ‚ÓÏ
«Amplatzer Duct Occluder» Ë ÒÔË‡ÎflÏË Gianturco
ЛЛА, операция Фонтена. Выполнено закрытие артериовенозной фистулы между правой легочной
артерией и правой легочной веной. Второй пациент
поступил в Центр с жалобами на усталость, снижение толерантности к физической нагрузке. При ангиокардиографическом исследовании выявлено сообщение между брюшным отделом нисходящей
аорты и нижней полой веной. Выполнено закрытие
артериовенозной фистулы окклюдером размером
8 × 10 мм и двумя спиралями Gianturco (рис. 12).
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 3.23
Эндоваскулярное лечение врожденных пороков сердца
Председатели: А. А. Дюжиков (Ростов-на-Дону), М. Г. Пурсанов (Москва)
А. Г. Осиев, В. В. Колесников, Е. В. Третьяков, С. А. Резепин,
А. В. Марченко, Д. А. Редькин, Д. С. Гранкин
éèõí ùçÑéÇÄëäìãüêçéâ äéêêÖäñàà éíäêõíéÉé
ÄêíÖêàÄãúçéÉé èêéíéäÄ
Открытый артериальный проток (ОАП) встречается в 8–10% случаев от общего числа врожденных пороков сердца. Открытый артериальный проток – условно врожденный порок, так как
становится таковым только после появления ребенка на свет, и в норме должен закрыться в течение первых двух недель жизни. Во внутриутробном периоде ОАП является нормальным физиологическим сообщением между легочной
артерией и аортой. В последнее время с развити-
ем новейших технологий применение боталлоокклюзии является полной альтернативой перевязки протока.
Цель настоящей работы – оценить результаты и
наглядно проиллюстрировать эффективность метода боталлоокклюзии у больных с открытым артериальным протоком.
Частота встречаемости: 0,14–0,3 случая на
1000 новорожденных, или 10% случаев среди всех
ВПС, или 3% случаев среди критических пороков.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
При рентгенографии грудной клетки наблюдается увеличение тени сердца, что связано в большей
степени с левым желудочком и левым предсердием
и в меньшей – с правым желудочком. Возможно
расширение тени легочного ствола и аорты, усиление легочного рисунка.
Эхокардиография – основной метод диагностики. При сканировании из высокого парастернального или супрастернального доступа возможна
прямая визуализация протока или сброса в легочную артерию. Количественные измерения, как правило, приблизительны, так как поток сброса визуализируется в разных участках и не всегда в области
минимального диаметра.
Динамический эхоконтроль играет основную
роль в дальнейшем ведении пациента. Иногда при
длинных протоках имеется тенденция к гипердиагностике остаточного сброса по ЭхоКГ.
êËÒ. 1. ùÏ·ÓÎËÁ‡ˆËfl éÄè ÒÔË‡Î¸˛ Gianturco
При диаметре до 3 мм течение относительно
благоприятное, но к 30–40 годам возможно постепенное увеличение легочного давления с появлением клиники.
При больших протоках возможно развитие тяжелого состояния и даже гибели ребенка в первые
месяцы жизни.
Физикальные данные:
– систолодиастолический шум под левой ключицей или во втором межреберье слева и на спине;
– по мере развития легочной гипертензии отмечается уменьшение диастолического компонента
шума, акцент второго тона над легочной артерией;
– снижение физической активности, возможен
цианоз нижней половины туловища.
Инструментальные данные:
– при значительном сбросе – перегрузка левых
отделов сердца;
– при высокой легочной гипертензии – гипертрофия правого желудочка;
– при длительном существовании большого шунта – комбинированная гипертрофия желудочков.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В данное исследование включены 438 больных,
которым выполнена эмболизация открытого артериального протока. Среди них 124 пациента мужского пола и 314 – женского. Возраст больных колебался от 2 мес до 52 лет.
Тип устройства выбирается в зависимости от диаметра и типа ОАП:
– при небольшом диаметре (<2,0–2,5 мм) используют спиральные окклюдеры типа Gianturco
сoil (рис. 1);
– при ОАП от 2,5 до 8 мм применяют устройство «Amplatzer Duct Occluder» или альтернативные
устройства (рис. 2);
– в случае ОАП более 8 мм и особенно при типах
C, D и E используют Amplatzer PDA, ASD и VSD
(мышечные) окклюдеры, Сardio seal. Тубулярный
ОАП может быть закрыт «Amplatzer ASD Occluder»
(рис. 3).
Среди осложнений наблюдались, n (%):
Гемолиз (хирургическое удаление
устройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 (0,25)
Частичная обструкция легочной
артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 (0,5)
êËÒ. 2. ùÏ·ÓÎËÁ‡ˆËfl éÄè ÛÒÚÓÈÒÚ‚ÓÏ
«Amplatzer Duct Occluder»
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
êËÒ. 3. ùÏ·ÓÎËÁ‡ˆËfl éÄè ÛÒÚÓÈÒÚ‚ÓÏ
«Amplatzer VSD Occluder»
Ç˚‚Ó‰˚
Ослабление бедренной пульсации . . . . . . . .5 (1,1)
Гематома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 (1,35)
Аритмии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 (2,7)
Миграция устройства . . . . . . . . . . . . . . . . .3 (0,75)
Тромбоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 (0,75)
Аллергическая реакция
на контрастное вещество
или анестезиологическое пособие . . . . . . .6 (1,35)
Проблемы с доставочной системой . . . . . . .5 (1,1)
Общее количество случаев . . . . . . . . . . . . .43 (9,8)
Эндоваскулярная эмболизация открытого артериального протока приводит к гемодинамической и анатомической коррекции врожденного порока сердца.
Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока – это новый стандарт лечения ОАП
у большинства детей, введенный во многих мировых кардиохирургических центрах. (Например,
в Children's Hospital of NY (2002 г.) вовсе отказались от лигирования ОАП: за 2 года не выполнено
ни одного открытого вмешательства.)
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 1.15
Реконструктивные операции на клапанах сердца
Председатели: М. Л. Семеновский (Москва), К. О. Барбухатти (Краснодар)
А. В. Евтушенко, В. В. Евтушенко, К. А. Петлин, Р. В. Айманов, В. Х. Ваизов
àëèéãúáéÇÄçàÖ êÖáÖäñàéççõï à çÖêÖáÖäñàéççõï íÖïçéãéÉàâ
Ç êÖäéçëíêìäíàÇçéâ ïàêìêÉàà åàíêÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
В последние годы вопрос об улучшении результатов хирургического лечения митральных пороков
различной этиологии привлекает пристальное внимание отечественных и зарубежных кардиохирургов. Продолжаются исследования по совершенствованию методов восстановления функции клапанов сердца. Уже первые клинические наблюдения
и изучение отдаленных результатов после протезирования митрального клапана механическим протезом показали, что последний далеко не безразличен
для больного и способствует возникновению ряда
тяжелых осложнений, среди которых первое место
занимают тромбоз протеза и эмболии (Cooley D.,
1964).
В связи с этим все большее внимание уделяется
вопросам реконструкции клапанов сердца, однако
универсального способа сохранения нативного
митрального клапана не существует до сих пор.
Этому препятствует в основном множество различных вариантов поражения створок и подклапанных структур. Так, если при стенозе митрального клапана без грубого поражения створок
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
и хорд, по сути, единственной клапаносберегающей операцией является открытая митральная комиссуротомия (в ряде случаев сочетающаяся с папиллохордотомией), то при митральной недостаточности вариантов реконструкции клапана
множество. В 1983 г. A. Carpentier обобщил отдаленные результаты вариантов реконструкции митрального клапана и предложил так называемый
функциональный подход. По классификации,
предложенной A. Carpentier, выделяют 3 типа митральной недостаточности: 1-й тип – без ограничения подвижности створок клапана; 2-й тип – гиперподвижность створок клапана; 3-й тип – с ограничением подвижности створок.
Множество различных подходов к хирургической коррекции 2-го типа митральной недостаточности по A. Carpentier заставляют хирургов искать
новый универсальный путь восстановления нормальной функции клапана. Основной интерес для
хирургов представляет вопрос реконструкции
створок. Так, если резекция задней створки при ее
пролапсе показала хорошие непосредственные
и отдаленные результаты (Mills W. R. и соавт., 2004;
Lawrie G. M. и соавт., 2006), то вопросы выбора метода коррекции пролапса передней створки либо
пролапса обеих створок до сих пор остаются нерешенными. Наибольший интерес представляет протезирование хорд митрального клапана нитями из
политетрафторэтилена, однако сложность заключается в подборе длины хорд, хотя методика создания неохорд, предложенная T. David в 80-х годах
XX века, показала хорошие ближайшие и отдаленные результаты (David T. E. и соавт., 1989, 1991;
Frater R. W. и соавт., 1990). В настоящее время
большие надежды связаны с предложенной
в 2000 г. F. Mohr так называемой петлевой методикой протезирования хорд (рис. 1). По данным последних исследований, она обеспечивает хорошие
ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций, но при этом достаточно проста
и позволяет легко подобрать длину неохорд
(Kuntze T. и соавт., 2008).
Цель исследования – сравнить гемодинамическую
эффективность резекционных и нерезекционных методик коррекции митральной недостаточности.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Всего прооперировано 38 пациентов с митральной недостаточностью 2-го типа по A. Carpentier.
Этиологией митральной недостаточности в 30 случаях явилась дисплазия соединительной ткани,
в 8 случаях – инфекционный эндокардит. Средний
возраст пациентов составил 48,7 ± 11,1 года
(от 21 года до 67 лет). Все пациенты страдали тяжелой, клинически выраженной митральной недостаточностью в среднем 3,75 ± 0,46 степени.
У всех пациентов была выраженная кардиомегалия
(КДРлж – 61,5 ± 7,3 мм, размер левого предсердия – 49,93 ± 6,6 мм). Средний ФК по
NYHA составил 3,1 ± 0,8.
Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю
группу (n=25) вошли те, кому реконструкция митрального клапана проводилась без резекции части
створок. Этим пациентам выполнялись такие вмешательства, как пликация створок, транслокация
хорд; 11 пациентам из этой группы выполнено
протезирование хорд нитями из политетрафторэтилена по петлевой методике (среднее количество петель – 3,8±2,1). Вторая группа (n=13) – пациенты, которым реконструкция клапана выполнена
с резекцией части створок: квадриангулярная резекция задней створки (n=7), клиновидная резекция передней створки (n=4) и резекция обеих
створок (n=2). Обе группы были полностью сопоставимы по основным анализируемым критериям.
У 2 пациентов в сочетании с пластикой митрального клапана выполнено коронарное шунтирование
(ИБС выявлена при проведении коронарографии
на этапе дооперационного обследования). Всем
пациентам операция дополнена митральной аннулопластикой, при этом выбор делался преимущественно в сторону полужестких колец.
Использованы
кольца
«МедИнж»
(n=22),
«Carpentier–Edwards Physio» – CF (n=12),
«Carbomedics AnnuloFlo» – AF» (n=3) и «ATS»
(n=1). Достоверных различий по размерам и типам использованных колец между группами не было (рис. 2). До и после основного этапа операции
интраоперационно проводился чреспищеводный
ультразвуковой контроль.
12
10
8
МедИнж
CE
AF
ATS
6
4
2
0
Без резекции створок
(1-я группа)
êËÒ. 1. èÂÚ΂‡fl ÏÂÚÓ‰Ë͇ ÙÓÏËÓ‚‡ÌËfl ÌÂÓıÓ‰
28
С резекцией створок
(2-я группа)
êËÒ. 2. ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ÚËÔÓ‚ ÓÔÓÌ˚ı ÍÓΈ ÔÓ „ÛÔÔ‡Ï
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
70
60
**
60
50
50
*
**
Размер ЛП, мм
*
40
40
ЛП, мм
КДР ЛЖ, мм
ФВ, %
30
20
Градиент на МК,
мм рт. ст.
Площадь
отверстия МК, см2
20
10
0
КДР ЛЖ, мм
30
10
До операции
После операции
*
0
*
**
Без резекции створок
(1-я группа)
* р < 0,01
** р <0,05
* р < 0,05
** р <0,01
**
С резекцией створок
(2-я группа)
êËÒ. 3. ÑË̇ÏË͇ ‡ÁÏÂÓ‚ ãè Ë ãÜ
êÂÁÛθڇÚ˚
Все пациенты в раннем послеоперационном периоде были свободны от митральной недостаточности. Госпитальной летальности не было.
В отдаленном периоде умерли 2 пациента из
группы, в которой пластика клапана проводилась
без использования резекционных методик. Пациентка Р., 23 лет, скончалась от полиорганной недостаточности на фоне прогрессирующего инфекционного эндокардита вследствие употребления инъекционных наркотиков. Пациент Т. скончался от
острой дыхательной недостаточности вследствие
посттрахеостомического стеноза трахеи в условиях ЛОР-стационара.
Реоперация в сроки от 2 до 12 мес понадобилась
3 пациентам: 1 (4%) пациенту из группы без использования резекционных методик в связи с прогрессированием дегенеративных процессов и укорочением створок и хорд, 2 (15,4%) пациентам из
группы с резекцией створок в связи с прорезыванием швов в области резекции задней створки. Всем
пациентам выполнено замещение митрального клапана протезом.
Все выжившие и свободные от реопераций пациенты регулярно наблюдаются у кардиологов
и проходят плановые обследования. Митральная
недостаточность у всех этих пациентов – 0-I ст.,
средний ФК по NYHA – 1,2 ± 0,32, диаметр ЛП после операции в группе без резекции створок –
42,5 ± 5,1 мм, в группе с резекцией створок –
44,6 ± 5,9 мм, КДР левого желудочка в 1-й группе – 49 ± 4,7 мм, во 2-й – 51,07 ± 6,9 мм. Эти показатели в обеих группах достоверно не различались. Достоверные различия были получены
при анализе показателей трансмитрального потока крови. Так, средний градиент в 1-й группе
составил 2,97 ± 1,04 мм рт. ст., а во 2-й –
4,48 ± 2,4 мм рт. ст., площадь митрального клапана в 1-й группе – в среднем 3,4 ± 0,51 см2, а во 2-й –
2,63±0,45 см2. Сократительная способность левого желудочка в обеих группах достоверно не различалась (рис. 3, 4)
Сроки наблюдения – до 48 мес. Тромбоэмболических осложнений в обеих группах не было.
êËÒ. 4. èÓ͇Á‡ÚÂÎË „ÂÏÓ‰Ë̇ÏËÍË ‚ ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÏ ÔÂËÓ‰Â
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Результаты проведенного исследования показали,
что использование нерезекционных методик коррекции 2-го типа митральной недостаточности по
A. Carpentier обеспечивает лучшие показатели трансклапанного потока, такие как площадь митрального
отверстия и средний градиент на клапане, чем применение различных способов резекции створок. Также
во 2-й группе выше риск повторного вмешательства
на митральном клапане. Случаи летальности не связаны с кардиальными причинами, поэтому можно вести речь о том, что обе методики восстановления
функции клапана эффективны и безопасны. Несмотря на то, что использование нерезекционных методик
технически сложнее, что в ряде случаев связано
с протезированием хорд, тем не менее использование
петлевой методики хордозамещения позволяет обеспечить стандартную длину неохорд, что дает возможность избежать грубых деформаций створок клапана
и, как следствие, улучшить гемодинамические показатели (Kuntze T. и соавт., 2008). Также важную роль
в этом играет отсутствие грубого рубца на створках
клапана, что неизбежно возникает в результате их
резекции. Использование для этой цели нитей из политетрафторэтилена достаточно физиологично, так
как, по данным ряда исследователей (David T. E.
и соавт., 1989, 1991; Frater R. W. и соавт., 1990;
Kuntze T. et al., 2008), политетрафторэтилен хорошо
эндотелизируется, что играет немаловажную роль
в профилактике тромбоэмболических осложнений.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Нерезекционные технологии имеют преимущество перед резекционными по гемодинамической эффективности.
2. Использование резекционных технологий
повышает риск развития рецидива митральной недостаточности вследствие прорезывания швов на
створках клапана.
3. Применение петлевой методики замещения
поврежденных хорд атриовентрикулярных клапанов является эффективным и надежным методом
коррекции тяжелой клапанной недостаточности.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
Р. М. Муратов, Г. А. Шамсиев, О. Г. Драган, Н. Н. Соболева, Л. И. Логинова,
Т. В. Чекаева, Ф. А. Хаммуд, Р. И. Амирагов
êÖäéçëíêìäñàü íêàäìëèàÑÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ èêà àçîÖäñàéççéå
ùçÑéäÄêÑàíÖ à éÅòàêçéâ ÑÖëíêìäñàà ëíÇéêéä
Инфекционный эндокардит трикуспидального
клапана (ТК) встречается в 14% случаев среди всех
пациентов с инфекционным эндокардитом атриовентрикулярных клапанов. Все больше возрастает
интерес к пластическим способам коррекции трикуспидального порока. Неосложненный эндокардит, по данным ряда авторов, в 70–80% случаев
поддается медикаментозному лечению (Gottardi R.,
2007, Konstantinov I., 2006), в остальных случаях
консервативное лечение неэффективно и требуется хирургическое вмешательство.
В литературе описано множество способов реконструкции трикуспидального клапана при инфекционном поражении. Из наиболее часто используемых в клинике методик следует отметить:
бикуспидализацию клапана, резекцию пораженного участка тела створки с восстановлением ее целостности ксено- или аутоперикардиальной заплатой,
транслокацию задней или септальной створок в зону иссеченного участка передней или задней створок, имплантацию частичного или полного митрального аллографта, протезирование створок. Все
перечисленные виды реконструкций дополняются
аннулопластикой трикуспидального клапана.
Неохорды для протезирования нативных хорд,
главным образом, используются в хирургии митрального клапана. Техника протезирования неохорд
впервые описана Frater (1990 г.) и Zussa (1991 г.).
F. Mohr (2001 г.) использовал технику с созданием
множественных петель из нити Гор-Текс для пластики
митрального клапана. Данная методика также применима для реконструкции трикуспидального клапана.
В случаях локального поражения створок с перфорацией или деструкцией задней створки трикуспидального клапана удается выполнить реконструкцию клапана. В 50% случаев возникает ситуация,
когда необходимо протезировать трикуспидальный
клапан. Мы попытались расширить показания к клапаносохраняющим операциям с протезированием
створок и созданием неохорд.
В период с марта 2009 по октябрь 2010 г.
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН на базе отделения неотложной хирургии пороков сердца коррекция порока трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите выполнена 51 пациенту:
в 22 (43%) случаях – протезирование ТК,
в 29 (57%) – реконструкция клапана. В группе реконструктивных вмешательств у 16 (55%) пациентов использовалась стандартная методика бикуспидализации, у 13 (45%) – новый подход к восстановлению функции нативного клапана. В данной
группе обширность поражения створок продиктовала необходимость замены клапана. Для реконструкции использованы лоскуты из ксено- или аутоперикарда с созданием множественных неохорд из
30
нитей Гор-Текс и имплантацией опорных полосок
из аутоперикарда или PTFE.
Нашей задачей явилась оценка непосредственных результатов реконструкции трикуспидального
клапана при инфекционном эндокардите.
Средний
возраст
больных
составил
28,7 ± 8,2 года (от 19 до 48 лет). Все пациенты относились к III и IV ФК по NYHA, имели 2А и 2Б стадии недостаточности кровообращения. Изолированное вмешательство на ТК выполнялось у 11
(84%) пациентов, в 2 (16%) случаях – многокомпонентная коррекция ТК в сочетании с протезированием АК. В 1 (8%) случае дополнительно выполнена
пластика ДМЖП и ушивание открытого овального
окна. По данным дооперационного эхокардиографического исследования, недостаточность ТК 3-й
степени имелась у 8 (61%) пациентов, 4-й степени –
у 5 (39%), размеры фиброзного кольца ТК составили в среднем 44,5 ± 6,0 мм (от 35 до 54 мм), расчетное давление в ПЖ – 43,0 ± 17,4 мм рт. ст., ФВ ЛЖ –
63,6 ± 10,8%, ФВ ПЖ – 52,0 ± 6,0%.
Всем пациентам выполнена реконструкция одной из створок трикуспидального клапана с заменой
ауто- или ксеноперикардом. Аутоперикард обрабатывался 0,3% раствором глутарового альдегида в течение 5 мин, затем выкраивался для замещения
створки/створок и моделирования ТК. Множественные неохорды создавались в виде петель нитью ГорТекс и подшивались к краю заплаты и головке папиллярных мышц. Укрепление ФК в 9 случаях выполнялось полоской из PTFE длиной 5 см, полоска
имплантировалась по периметру передней и задней
створок, в 3 случаях пластика дополнялась жестким
разомкнутым опорным кольцом (рис. 1, 2).
Срок наблюдения за пациентами составил
в среднем 14 ± 8 мес (от 6 до 22 мес).
Клапанозависимых осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Рецидивов инфекционного эндокардита не возникло.
Госпитальная летальность составила 8%: в раннем послеоперационном периоде у 1 пациента развился септический шок.
Из послеоперационных осложнений у 1 (8%) пациента имелся экссудативный перикардит, потребовавший в дальнейшем перикардэктомии.
Время пережатия аорты в среднем составило
86 ± 41мин (от 45 до 127 мин), время искусственного
кровообращения – 130 ± 65 мин (от 65 до 195 мин).
Градиенты на трикуспидальном клапане в послеоперационном периоде: пиковый – 5,4 ± 1,6, средний – 2,9 ± 0,57 мм рт. ст.
Гемодинамически значимой регургитации у пациентов не отмечено.
У 4 (34%) пациентов регургитация на ТК не наблюдалась, у 6 (60%) имелась минимальная остаточ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
n=1
n=8
‡
n=2
·
n=1
n=1
„
‚
‰
ная регургитация не выше 1-й степени, у 1(8%) – регургитация до 1,5 степени (восстановлена целостность двух створок с подшиванием неохорд к данным створкам), у 1 (8%) пациента – регургитация до
2-й степени (восстановлена целостность одной
створки с подшиванием одной группы неохорд).
Размеры фиброзного кольца ТК после коррекции
составили в среднем 31,6 ± 2,7 мм (от 28 до 35 мм),
также отмечалось снижение показателей расчетного давления в ПЖ в среднем до 31,0 ± 7,0 мм рт. ст.
Представленная методика является эффективной при коррекции поражения ткани створок, позволяющей восстановить функцию трикуспидального клапана с хорошими гемодинамическими результатами и избежать протезирования клапана.
На наш взгляд, данная процедура имеет явные преимущества перед протезированием трикуспидального клапана как механическим, так и биологическими протезами: отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии и нарушений ритма, которые часто возникают при протезировании. Необходимо отметить также более ускоренный процесс кальцификации и дегенерации
биологического протеза, особенно у лиц молодого
возраста. Литературные данные и наш собственный опыт показали, что у значительной части пациентов возможна безопасная резекция пораженных участков створок ТК с прямым восстановле-
êËÒ. 1. íËÔ˚ ÂÍÓÌÒÚÛ͈ËË ÚËÍÛÒÔˉ‡Î¸ÌÓ„Ó
Í·ԇ̇, ÔËÏÂÌflÂÏ˚ ‰Îfl ‚ÓÒÒÚ‡ÌÓ‚ÎÂÌËfl
ˆÂÎÓÒÚÌÓÒÚË ÒÚ‚ÓÓÍ: ‡ – ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl ÒÂÔڇθÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍË; ·, ‚ – ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl ÔÂ‰ÌÂÈ Ë Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÓÍ; „ – ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl ÒÂÔڇθÌÓÈ Ë ÔÂ‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÓÍ; ‰ – ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl
Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍË
êËÒ. 2. íÂıÌË͇ ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ÌÂÓıÓ‰
нием их целостности. К таким вариантам можно
отнести изолированное поражение задней створки, перфорации небольших размеров. Для пластики больших дефектов успешно применяются заплаты из ауто- или ксеноперикарда. В случаях
комбинированного разрушения значительной части створок с разрывом хорд обычно приходится
протезировать клапан.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 1.18
Актуальные вопросы кардиохирургии у взрослых
Председатели: В. А. Прелатов (Саратов), Р. М. Муратов (Москва)
Р. М. Муратов, Г. А. Шамсиев, А. Ш. Мидинов, Л. А. Бокерия
éÜàêÖçàÖ à èÄíéãéÉàü äãÄèÄçéÇ ëÖêÑñÄ – åàçà-ëíÖêçéíéåàü
äÄä ëèéëéÅ ëçàÜÖçàü óÄëíéíõ êÄççàï èéëãÖéèÖêÄñàéççõï
éëãéÜçÖçàâ
В последние десятилетия среди кардиохирургических пациентов увеличивается удельный вес пациентов пожилого возраста с ожирением после ранее выполненных операций в условиях искусственного кровообращения (ИК) и сопутствующей
патологией (сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, нарушение опорно-двигательного аппарата и т. д.).
Ожирение – фактор риска развития дыхательной недостаточности, летальности и различных
стернальных осложнений после операции на сердце в условиях ИК.
Цель исследования – оценить техническую возможность выполнения мини-стернотомий и особенности течения послеоперационного периода
у пациентов с различной степенью ожирения и патологией клапанов сердца.
В Российской Федерации 30% лиц трудоспособного возраста страдают ожирением, а 25% имеют
избыточную массу тела (отчет ВОЗ, 2008 г.).
По данным Росстата (2009 г.), общая численность
населения в РФ составляет 142 млн чел.
Основными показаниями к мини-доступам в данном исследовании мы выбрали:
– ожирение высокой степени;
– повторные вмешательства на аортальном клапане (АК);
– прогнозируемую дыхательную недостаточность.
Достижение косметического эффекта не преследовалось и не предусматривалось!
За период с марта 2002 г. по настоящее время
выполнено более 120 вмешательств миниинвазивным доступом 120 пациентам. Возраст больных –
от 9 до 77 лет (старше 60 лет – 24 человека), с ожирением – 65).
Период от предыдущей операции (при повторных операциях) составил от 1,5 года до 26 лет.
Причины вмешательств на сердце (n=120):
Недостаточность нативного АК . . . . . . . . . . . . . .62
Дисфункция или парапротезная
фистула АК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Рестеноз нативного АК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Низкий индекс эффективного
отверстия протеза АК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
32
Активный инфекционный эндокардит ТК . . . . .15
Дисфункция протеза МК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Новообразование ПП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Первичная клапанная патология . . . . . . . . . . . . .10
Варианты примененных доступов, n:
Верхняя J-образная мини-стернотомия до четвертого межреберья:
при повторных вмешательствах на АК . . . . .32
при первичной клапанной патологии . . . . . . .64
Нижняя Т-образная мини-стернотомия
до третьего межреберья при вмешательствах на МК и ТК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Правосторонняя боковая торакотомия в пятом
межреберье:
при активном ИЭ ТК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
при повторных вмешательствах на МК . . . . . .2
Время выполнения основных этапов операции
в среднем не отличалось от времени выполнения основных этапов операции при полной стернотомии:
мини-стернотомия длилась в среднем 25 мин (от 20
до 30 мин), ИК начинали через 45 мин от начала операции (от 40 до 50 мин), время искусственного кровообращения составило в среднем 120,7 мин (от 94
до 176 мин), а время пережатия аорты – в среднем
99,3 мин (от 35 до 240 мин). В 13 случаях аорта не
пережималась, гипотермия – от 18 до 32 °С.
Профилактику воздушной эмболии проводили
по следующей методике:
1. Поток углекислого газа в объеме 2–4 л/мин
налаживался с началом внутрисердечного этапа
операции.
2. Эвакуация воздуха проводилась методом
массажа сердца в разных положениях тела.
3. Перед снятием зажима с аорты больному
придавали положение Тренделенбурга и налаживали активный дренаж крови из корня аорты.
Кровопотери по дренажам в раннем послеоперационном периоде составили от 200 до 700 мл
(в среднем 475 мл), продолжительность ИВЛ –
в среднем 10,6 ч. У больных, ранее оперированных
с использованием ИК, главной причиной выбора
метода доступа был незашитый перикард на предыдущей операции – 33 случая.
Характер вмешательств у пациентов с ожирением (n=65):
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
1
1
1
4
4
4
1
1
4
4
êËÒ. 1. LJˇÌÚ˚ ÏËÌË-‰ÓÒÚÛÔÓ‚
êËÒ. 2. é·˘ËÈ ‚ˉ ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ÔÓÎfl (‚ÂıÌflfl J-Ó·‡Á̇fl ÏËÌË-ÒÚÂÌÓÚÓÏËfl)
Первичная клапанная патология:
протезирование АК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
протезирование восходящей аорты
по Бенталлу–Де Боно . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
протезирование АК криосохраненным
аллографтом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
протезирование МК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
пластика МК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
протезирование ТК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
пластика ТК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
протезирование АК+МК . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
протезирование МК+ТК . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
протезирование АК+МК+пластика ТК . . . . . . 3
Повторные вмешательства после операции с ИК (от
1,5 года до 26 лет после операции):
дисфункция (тромбоз) протеза АК . . . . . . . . . 3
парапротезная фистула АК . . . . . . . . . . . . . . . 1
рестеноз нативного АК . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
поздний протезный эндокардит АК . . . . . . . . . 1
Общая госпитальная летальность составила
5,8% (7/120), летальность среди пациентов
с ожирением – 6,1% (4/65), средний койкодень –
12,5 сут.
Доступ ни в одном случае не пришлось расширять до полной стернотомии. После экстубации трахеи и перевода больного в отделение необходимость
введения наркотических анальгетиков отсутствовала. Больным позволялось лежать на боку, что субъективно положительно оценивалось пациентами.
Причины летальных исходов пациентов с ожирением не были связаны с методом доступа и составили 4 случая из 65: полиорганная недостаточность
в 3 случаях, кровотечение – в 1.
Таким образом, мини-стернотомный доступ
у пациентов с ожирением при вмешательствах на
клапанах сердца:
– снижает риск развития тяжелой дыхательной
недостаточности;
– выполним с использованием стандартного инструментария и оборудования;
– обеспечивает хорошую визуализацию операционного поля;
– сопровождается минимальной операционной
травмой и низкой госпитальной летальностью;
– способствует быстрому заживлению раны
и уменьшает количество койкодней.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 4.8
Минимально инвазивная хирургия
Председатели: И. В. Жбанов (Москва), В. А. Попов (Москва)
Д. Л. Юрченко, А. А. Пайвин, Г. Г. Хубулава, А. И. Любимов, А. М. Волков,
А. Е. Сухарев, А. И. Иващенко, И. А. Порембская, А. С. Пелешок, В. Н. Кравчук
èãàäÄñàü ÄçÖÇêàáå ãÖÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ åÄãõï êÄáåÖêéÇ
ÅÖá àëäìëëíÇÖççéÉé äêéÇééÅêÄôÖçàü
Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка (ЛЖ) считается достаточно
изученным направлением кардиохирургии. К настоящему времени широко распространенной методикой лечения является реконструктивное вмешательство – аневризмэктомия с последующей пластикой стенки ЛЖ. Необходимыми условиями
такой операции считаются использование аппарата
искусственного кровообращения (ИК), пережатие
аорты с кардиоплегической остановкой сердца,
вскрытие полости левого желудочка. В то же время
возврат интереса к хирургической реваскуляризации миокарда на бьющемся сердце обусловливает
определенный интерес к подобным вмешательствам и по поводу механических осложнений ИБС.
Следует отметить, что первые вмешательства по
поводу аневризм ЛЖ осуществлялись именно на
работающем сердце. В 1942 г. C. Beck произвел укрепление стенки аневризмы трансплантатом из широкой фасции бедра, в 1954 г. Ch. Bailey выполнил
аневризмэктомию после ее отжатия специальным зажимом. В нашей стране Б. В. Петровским в 1955 г.
была предложена методика диафрагмомиокардиопластики. Только в 1958 г. D. Cooley осуществил
первую аневризмэктомию на открытом сердце в условиях ИК, что послужило толчком к последующей
разработке различных методов вентрикулопластики [1].
В то же время пликация аневризм левого желудочка в условиях ИК продолжает выполняться в некоторых хирургических центрах с различной частотой [3, 4, 7, 8], а ее гемодинамические результаты
оцениваться в ряде экспериментальных исследований [2, 5, 6].
Цель исследования – изучить непосредственные
результаты пликации малых постинфарктных аневризм левого желудочка (ПАЛЖ) на работающем
сердце с применением вакуумной системы стабилизации миокарда.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
За период с июля 2007 по июль 2010 г. в отделении хирургического лечения ИБС Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) была произведе34
на 521 операция пациентам в возрасте от 31 до
89 лет (средний возраст 61,2 ± 11,4 года) по поводу ИБС и ее осложнений, из них 19 (3,6%) операций коронарного шунтирования (КШ) с реконструкцией постинфарктной аневризмы ЛЖ и/или
тромбэктомией из ЛЖ в условиях ИК, еще 16
(3,1%) пациентам КШ проводилось в сочетании
с пликацией постинфарктной аневризмы ЛЖ без
ИК. Средний возраст больных последней группы
составил 55,8±4,7 года, из них 15 мужчин и 1 женщина (см. таблицу).
Общими особенностями техники выполнения
КШ на работающем сердце в клинике являются:
– снижение «агрессивности» анестезиологического пособия – комбинированная анестезия с высоким эпидуральным блоком;
– первоочередное формирование проксимальных (в условиях однократного бокового отжатия
аорты), затем дистальных анастомозов;
– использование вакуумных систем стабилизации миокарда;
– рутинное использование временных интракоронарных шунтов;
– индивидуальная тактика реваскуляризации –
от более пораженных артерий к менее пораженным;
– обеспечение «сухого» операционного поля
(сдувалка-увлажнитель);
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ·ÓθÌ˚ı (n=16)
Показатель
ФК стенокардии:
II
III
IV
Нестабильная стенокардия
ФК сердечной недостаточности (NYHA):
II
III
IV
ИМ в анамнезе:
1
2 и более
ФВ ЛЖ (по Симпсону)
до реваскуляризации, %
n (%)
2 (12,5)
12 (75,0)
2 (12,5)
–
4 (25,0)
10 (62,5)
2 (12,5)
12 (75,0)
4 (25,0)
47,2±10,4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
êËÒ. 1. ÇÂÚË͇ÎËÁ‡ˆËfl ÒÂ‰ˆ‡ ÔË ÔÓÏÓ˘Ë ‚‡ÍÛÛÏÌÓÈ ÒËÒÚÂÏ˚. éÔ‰ÂÎflÂÚÒfl ‡Ì‚ËÁχÚ˘ÂÒÍÓ ‚˚Ôfl˜Ë‚‡ÌË ‚ ӷ·ÒÚË ‚ÂıÛ¯ÍË ãÜ
êËÒ. 2. ç‡ÎÓÊÂÌË „ÓËÁÓÌڇθÌ˚ı è-Ó·‡ÁÌ˚ı ¯‚Ó‚ ̇ ÔÓÍ·‰Í‡ı
– стремление к снижению общей кровопотери
и потребности в гемотрансфузионных средствах (реинфузия крови с применением системы «Cell-Saver»).
Необходимые условия, при которых пликация
ПАЛЖ проводится нами на работающем сердце без
ИК:
– планирование реваскуляризации миокарда на
работающем сердце;
– ограниченная площадь рубцового поля аневризмы ЛЖ (не более 20–25 см2);
– отсутствие эхокардиографических и рентгенангиографических признаков тромбоза полости
ЛЖ;
– отсутствие гемодинамической нестабильности;
– отсутствие показаний к реконструктивным
вмешательствам на клапанах сердца.
Основной целью пликации аневризм ЛЖ небольших размеров, по нашему мнению, является
профилактика тромбоэмболических осложнений,
что достигается за счет устранения аневризматического выпячивания и изоляции потенциально тромбогенного участка эндокарда от полости ЛЖ.
К преимуществам процедуры, по сравнению с традиционными вмешательствами на открытом сердце,
относятся нивелирование потенциально неблагоприятных эффектов экстракорпорального кровообращения и исключение посткардиоплегической
депрессии миокарда.
Особенностью манипуляции является энуклеация сердца и иммобилизация зоны вмешательства
при помощи системы вакуумной стабилизации миокарда (рис. 1). Рубцовое поле при этом выглядит
как истонченная зона, западающая в диастолу, что
позволяет уточнить площадь плицируемого сегмента. После этого на работающем сердце без
вскрытия полости ЛЖ накладывается ряд одиночных П-образных горизонтальных швов (как правило, от 3 до 6) полипропиленовой нитью 2/0-3/0
с иглой 30–31 мм на прокладках из ПТФЭ или фетра, устраняющих аневризматическое выпячивание
(рис. 2–4).
Во всех случаях пликация аневризмы сочеталась
с коронарным шунтированием в бассейны пораженных венечных артерий (рис. 5).
êËÒ. 3. ᇂflÁ˚‚‡ÌË è-Ó·‡ÁÌ˚ı ¯‚Ó‚
êËÒ. 4. Çˉ ÒÂ‰ˆ‡ ÔÓÒΠÁ‡‚Â¯ÂÌËfl ÔÎË͇ˆËË ‡Ì‚ËÁÏ˚
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
%
100
100
80
68,8
56,3
60
казе от использования ИК и кардиоплегической остановки сердца. Это обеспечивает низкую частоту
осложнений и удовлетворительные результаты,
расширяя возможности хирургического лечения
ишемической болезни сердца без ИК.
40
Л И Т Е РА Т У РА
20
1.
0
ПМЖВ
ОВ
ПКА
êËÒ. 5. ó‡ÒÚÓÚ‡ ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌËfl ÓÒÌÓ‚Ì˚ı ÍÓÓ̇Ì˚ı ·‡ÒÒÂÈÌÓ‚
Интраоперационные особенности выполненных
вмешательств представлены ниже:
Продолжительность операции, мин . . .205,0±26,1
Число сформированных
дистальных анастомозов . . . . . . . . . . . . . . .2,3±1,1
Интраоперационная
кровопотеря, мл . . . . . . . . . . . . . . . . . .450,0±118,3
2.
3.
4.
êÂÁÛθڇÚ˚
Летальных исходов в раннем послеоперационном
периоде у исследуемой группы не отмечено. У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде
наблюдались явления сердечной слабости, потребовавшие краткосрочного назначения инотропной терапии дофамином. Фракция выброса ЛЖ (по Симпсону), оценивавшаяся через 5–7 дней после операции,
составила 48,4±4,3% по сравнению с 43,7 ± 3,8% до операции, КСО ЛЖ – 54,8 ± 9,4 и 56,6 ± 9,1 мл, КДО
ЛЖ – 129,7 ± 13,3 и 133,2 ± 14,9 мл соответственно.
5.
6.
7.
Ç˚‚Ó‰
Пликация малых аневризм ЛЖ на работающем
сердце с использованием вакуумных систем стабилизации миокарда позволяет реализовать принцип
минимальной инвазивности, заключающийся в от-
8.
Бокерия, Л. А. Очерки истории коронарной хирургии /
Л. А. Бокерия, В. С. Работников, С. П. Глянцев, М. Д. Алшибая – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002. –
С. 155–169.
Guccione, J. M. The effect of anteroapical aneurysm plication
on end-systolic three-dimensional strain in the sheep: a magnetic resonance imaging tagging study / J. M. Guccione,
J. C. Walker, J. R. Beitler et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2006. – Vol. 131. – P. 579–586.
Keenan, D. M. Left ventricular aneurysm: the Wessex experience / D. M. Keenan, J. L. Monro, K. Ross et al. // Br. Hear.
J. – 1985. – Vol. 54. – P. 269–272.
Pasini, S. Early and late results after surgical therapy of postinfarction left ventricular aneurysm / S. Pasini, P. Gagliardotto,
G. Punta et al. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). – 1998. –
Vol. 39, № 2. – P. 209–215.
Ratcliffe, M. B. Ventricular volume, chamber stiffness, and
function after anteroapical aneurysm plication in the sheep/
M. B. Ratcliffe, A. W. Wallace, A. Salahieh et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 119. – P. 115–124.
Savage, E. B. Repair of left ventricular aneurysm. Changes in
ventricular mechanics, hemodynamics, and oxygen consumption / E. B. Savage, S. W. Downing, M. B. Ratcliffe
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 104,
№ 3. – P. 752–762.
Svennevig, J. L. Surgical treatment of left ventricular
aneurysm. Analysis of risk factors, morbidity and mortality in
205 cases / J. L. Svennevig, G. Semb, N. B. Fjeld et al. //
Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 23, № 3. –
P. 229–234.
Ural, E. Short and long term survival of surgical treatment of
left ventricular aneurysms: ten tears experience / E. Ural,
H. Yüksel, S. Pehlivanoglu et al. // Jpn Heart. J. – 2002. –
Vol. 43. – P. 379–387.
Л. А. Бокерия, В. Ю. Мерзляков, А. И. Скопин, И. В. Ключников, С. К. Мамедова
çÖèéëêÖÑëíÇÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ êÖäéçëíêìäñàà ãÖÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ
çÄ ëéäêÄôÄûôÖåëü ëÖêÑñÖ
Хирургическое лечение больных с наличием осложненных форм ишемической болезни сердца,
в частности пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка, в настоящее время является
одной из актуальных проблем кардиохирургии. Исходная тяжесть состояния пациентов связана с наличием значительных рубцовых полей миокарда,
приводящих к снижению сократительной способности сердца, со скомпрометированным коронарным кровотоком, а зачастую и с выраженной сопутствующей патологией.
36
Традиционно подобные операции выполняются
в условиях искусственного кровообращения (ИК)
и кардиоплегической остановки сердца. К основным отрицательным эффектам искусственного кровообращения относят следующие факторы: развитие системной воспалительной реакции, микрои макроэмболии, угнетение иммунитета, повреждение форменных элементов крови. Это, в свою очередь, может приводить к таким неблагоприятным
осложнениям периоперационного периода, как острая сердечная недостаточность, неврологические
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
осложнения, нарушения дыхательной функции, осложнения со стороны мочевыделительной системы
и др. Особенно высок риск развития изложенных
выше проблем у пациентов с исходным поражением различных органов и систем. В настоящее время
продолжается активный поиск путей для улучшения результатов хирургического лечения данной
категории пациентов. Одним из путей снижения
риска подобных операций является уменьшение
инвазивности ИК за счет снижения его общего времени и отказа от кардиоплегической остановки
сердца, что особенно актуально при сниженной
ФВ ЛЖ. Таким образом, целью развития методик
миниинвазивной реваскуляризации миокарда
(МИРМ) является повышение безопасности при сохранении эффективности хирургической реваскуляризации миокарда.
В настоящее время в мировой литературе отсутствует четкая обоснованная позиция в отношении
эффективности и необходимости использования
описанной выше методики. T. S. Maxey и соавт.
в 2003 г. проанализировали 15 случаев операций реконструкции ЛЖ на работающем сердце и пришли
к выводу, что результаты ничем не отличаются от подобных операций в условиях искусственного кровообращения. V. Dor в 2004 г. пришел к выводу, что необходимость выполнения реконструкции полости
ЛЖ на работающем сердце сомнительна. Преимущество сокращения времени ишемии миокарда незначительно, так как реконструкция полости ЛЖ длится
от 20 до 30 мин по сравнению с 40–60 мин, необходимыми для протезирования митрального клапана,
которое, как правило, проводится на остановленном
сердце. Yu Y и соавт. сообщили о том, что с января
2001 г. по май 2004 г. 75 больным с постинфарктной
аневризмой ЛЖ, тяжелой стенокардией, застойной
сердечной недостаточностью и желудочковой аритмией была выполнена реконструкция полости ЛЖ на
работающем сердце. Это позволило во время операции свести к минимуму ишемию миокарда и улучшить сократительную функцию и жизнеспособность миокарда. В 2006 г. C. Athanasuleas, W. Siler и
G. Buckberg опубликовали анализ 1198 случаев реконструкции полости ЛЖ, из которых половина была выполнена на работающем сердце. Данный метод
использовался у пожилых пациентов, а также
у больных со сниженной фракцией выброса, большими объемами сердца и тяжелыми нарушениями
ритма в анамнезе. При анализе у данной категории
больных отмечалось несущественное увеличение
5-летного выживания.
Цель сообщения – представить непосредственные результаты операций реконструкции левого
желудочка (ЛЖ) на бьющемся сердце у группы
больных ишемической болезнью сердца (ИБС)
с наличием постинфарктной аневризмы ЛЖ.
В период с октября 2008 по август 2010 г. в отделении хиругического лечения ИБС и миниинвазивной коронарной хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН прооперировано 43 пациента с наличием
ИБС, осложненной развитием постинфарктной аневризмы ЛЖ. Все операции выполнены с уменьшенной степенью инвазии: реконструкция левого желу-
дочка проводилась на бьющемся сердце, шунтирование коронарных артерий – по методике МИРМ.
Средний возраст больных составил 50,3 ± 8,2 года. Мужчины преобладали в данной группе пациентов – 96,4%. Большинство пациентов (87%) страдали тяжелой стенокардией III и IV функционального
класса и имели множественное поражение
коронарных артерий (69%). Клиническая характеристика больных представлена ниже:
Нарушения ритма (фибрилляция
предсердий), % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4,3
Гипертоническая болезнь, % . . . . . . . . . . . . . . .54,3
III ФК (по NYHA),% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76,9
Легочная гипертензия, % . . . . . . . . . . . . . . . . . .14,7
КДР, см . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5,9 ± 1,1
КСР, см . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4,4 ± 1,1
КДО, мл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195,4 ± 63,5
КСО, мл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118,1 ± 53,7
ФВ, % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45,1±5,8 (29–53)
Тромбоз левого желудочка, % . . . . . . . . . . . . . . . .37
Митральная недостаточность
до 2-й ст., % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32,6
В большинстве случаев (91%) аневризма левого
желудочка имела переднеперегородочно-верхушечную локализацию. Характер сопутствующей
патологии приведен ниже, %:
Поражение желудочно-кишечного
тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50,0
Острое нарушение мозгового
кровообращения в анамнезе + дисциркуляторная
энцефалопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21,7
Сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,9
Хроническая почечная недостаточность . . . . . .2,8
Хронические обструктивные
болезни легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4,3
Варикозное расширение
вен нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4,3
Характеристика хирургических вмешательств, %:
Реконструкция по Дору
с использованием синтетической
заплаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66,7
Реконструкция по Жатене . . . . . . . . . . . . . . . .15,9
Линейная пластика ЛЖ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10,9
Реконструкция по типу «полупальто» . . . . . . . . .6,5
Тромбэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37,0
Сочетание с АКШ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95,0
Индекс реваскуляризации . . . . . . . . . . . . .2,2 ± 1,4
Описание методики:
1. Первым этапом мы выполняли прямую реваскуляризацию миокарда на работающем сердце (off
pump). На начальном периоде развития метода
проксимальные анастомозы накладывались в условиях параллельной перфузии. Впоследствии этот
этап мы завершали до подключения ИК. В одном
случае нами была выполнена конверсия к искусственному кровообращению ввиду развития гемодинамически значимых сложных нарушений ритма.
2. Подключение параллельного искусственного
кровообращения. По стандартной методике канюлировалась аорта. В правое предсердие устанавливалась двухуровневая канюля типа «Сарнс».
3. Реконструкция левого желудочка в условиях
параллельной перфузии. Одним из положительных
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
моментов методики, по нашему мнению, является
возможность четкой визуализации границ жизнеспособного миокарда, облегчающая выполнение
геометрической реконструкции ЛЖ (уровень наложения заплаты).
Противопоказаниями для выполнения подобных
операций мы считаем наличие недостаточности
аортального клапана и/или наличие фрагментированного и/или флотирующего тромба ЛЖ.
Условия успешного проведения этапа МИРМ были традиционными:
– адекватное анестезиологическое пособие;
– использование устройств для вертикализации
сердца и стабилизации миокарда;
– применение систем, обеспечивающих «сухое»
операционное поле;
– использование интракоронарных шунтов;
– поддержание нормотермии во время операции;
– наличие достаточного опыта операционной
бригады.
Время параллельного искусственного кровообращения составило в среднем 45,6 ± 32,1 мин (от
12 до 103 мин).
Особенности течения периоперационного периода представлены ниже:
Время ИВЛ, ч . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14,5 ± 8,2
Время пребывания в ОРИТ, ч . . . . . . . . . . 21 ± 12,6
ОСН (кардиотоническая поддержка
более суток), n (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 (26,1)
Нарушения ритма
(фибрилляция предсердий), n (%) . . . . . . . 8 (17,4)
Пневмония, n (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (4,3)
Медиастинит, n (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (2,2)
Инфекция мягких тканей
грудной клетки, n (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (2,2)
Госпитальная летальность составила 2,2%
(1 пациент). Причиной смерти явилась острая
сердечная недостаточность на фоне острого ИМ,
развившегося в ближайшем послеоперационном
периоде.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Данная методика позволяет минимизировать
отрицательные эффекты искусственного кровообращения и кардиоплегии, в первую очередь, исключая время ишемии миокарда.
2. Мы предполагаем, что данный подход может
быть актуален у пациентов со сниженной сократительной способностью ЛЖ.
3. Для объективной оценки эффекта данных
вмешательств необходимо дальнейшее накопление
опыта и сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с осложненными
формами ИБС.
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 1.11
Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
Председатели: Д. В. Шумаков (Москва), К. В. Шаталов (Москва)
Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов, В. Ю. Мерзляков, Г. В. Лобачева, В. А. Мироненко,
О. Л. Бокерия, Ю. А. Нехай, М. М. Рыбка, Н. Н. Колоскова, И. В. Арнаутова,
М. В. Махалин, Р. Р. Ахтямов, С. Л. Гордеев, Ю. В. Гусарова, Н. Н. Соболева,
А. Н. Махмудова, А. В. Нехрест, Ш. Г. Григорян
èÖêÇõâ êéëëàâëäàâ éèõí ìëèÖòçéÉé èêàåÖçÖçàü
àåèãÄçíàêìÖåéÉé àëäìëëíÇÖççéÉé ëÖêÑñÄ «CARDIO WEST TAH-t»
(SynCardia)
Единственным радикальным методом лечения
пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности (СН) является операция трансплантации сердца (ТС) [1, 2]. Актуальной проблемой
для всего мира в трансплантологии остается дефицит донорских органов. Согласно данным статистики, в конце 2008 г. 48% реципиентов больше двух
лет ожидали донорского сердца, для сравнения
в 1998 г. этот показатель составил 17% [3, 4]. Еже38
годная смертность в листе ожидания составляет более 35%.
В настоящее время использование систем вспомогательного кровообращения (СВК) является
признанным эффективным методом лечения пациентов с терминальной стадией СН, позволяющим
больным дожить до трансплантации сердца [5, 6].
За прошедшее десятилетие применение СВК
в клинической практике значительно возросло.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
По данным XXV отчета Общества по трансплантации сердца и легких, в 2008 г. 29% пациентов ожидали донорского сердца на механическом «мосту»,
22% был имплантирован левый искусственный желудочек сердца (ИЖС).
Система «Cardio West» представляет собой полностью искусственное сердце (ИС), использующееся
в клинической практике в качестве механического
«моста» к ТС у пациентов с терминальной стадией бивентрикулярной сердечной недостаточности. «Cardio
West» имплантируется в полость перикарда и ортотопически полностью заменяет собственные желудочки и весь клапанный аппарат родного сердца пациента. Это позволяет избежать ряда проблем, с которыми можно столкнуться при имплантации других
моделей систем вспомогательного кровообращения,
а именно правожелудочковой СН (при имплантации
изолированного левого искусственного желудочка),
недостаточности на аортальном клапане и клапане
легочной артерии, аритмии и тромбообразования
внутри полостей нативного сердца. На рисунке 1
представлено изображение ИС «Cardio West».
Б о л ь н а я Я., 60 лет, поступила в НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с диагнозом: дилатационная кардиомиопатия; недостаточность митрального
клапана 3-й степени; недостаточность трикуспидального клапана 2-й степени; синдром низкого
сердечного выброса (ФВ ЛЖ 16%); нарушения
ритма: желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну; недостаточность кровообращения
3-й стадии.
Болеет в течение четырех лет, после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции
(ОРВИ) впервые появились жалобы на одышку, периферические отеки, снижение толерантности
к физической нагрузке. Неоднократно проходила
стационарное лечение в различных клиниках
г. Москвы по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.
В феврале 2010 г. после перенесенной ОРВИ
отмечает ухудшение состояния: наросла одышка,
появились кашель со скудным отхождением слизистой мокроты и отеки на ногах. Пациентка находилась на стационарном лечении в городской клинической больнице по месту жительства, после выписки состояние не улучшилось. В марте 2010 г.
обратилась в поликлиническое отделение НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН и была госпитализирована для проведения лабораторно-инструментального обследования и коррекции терапии СН.
При поступлении состояние пациентки тяжелое,
жалобы на выраженную слабость, одышку в покое,
отеки на ногах до верхней трети бедра, увеличение
в объеме живота.
По данным объективного обследования, кожные
покровы бледные, акроцианоз, положение ортопноэ, одышка с ЧДД до 28 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы,
тоны сердца глухие, слева от грудины во втором
межреберье выслушивается III тон. Перкуторно
границы сердца расширены. При пальпации органов брюшной полости определяется наличие свободной жидкости, печень увеличена, нижний край
выступает из-под края реберной дуги на 7 см.
ЭКГ: ЭОС резко отклонена влево, синусовая тахикардия с ЧСС 105 уд/мин., снижение вольтажа
зубцов.
Рентгенограмма органов грудной клетки:
усиление легочного рисунка по «венозному» типу,
а также кардиомегалия за счет всех отделов сердца,
кардиоторакальный индекс – 62%.
ЭхоКГ-исследование: КСР – 7,7 см, КДР –
8,4 см, КДО – 340 мл, КСО – 240 мл, ФВ ЛЖ – 16%,
ФВ ПЖ – 22%.
На фоне исходно тяжелого состояния у пациентки отмечалось развитие функциональной почечной недостаточности (ПН) со снижением гломерулярной фильтрации и уменьшением клиренса эндогенного креатинина. Несмотря на проводимое
лечение, включающее терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторами, антагонистами альдостерона, диуретиками
и непрямыми антикоагулянтами, стабилизировать
состояние пациентки не удалось. Была налажена
инотропная поддержка (ИП) кровообращения как
«мост» к последующей ТС.
При принятии решения об имплантации СВК
мы руководствовались следующими критериями
отбора:
– пациентка находилась в листе ожидания на
ТС более 3 месяцев;
– неэффективность проводимой медикаментозной терапии, включая инотропную поддержку, в течение 18 дней;
êËÒ. 1. àÁÓ·‡ÊÂÌË ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó ÒÂ‰ˆ‡ «Cardio West TAH-t»
Схематическое изображение
Компоненты системы перед
сборкой и имплантацией
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
‡
·
êËÒ. 2. ùÚ‡Ô˚ (‡, ·) ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó ÒÂ‰ˆ‡. ç‡ÎÓÊÂÌ˚ ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ˚ ÏÂÊ‰Û ÍÓ̉ÛËÚ‡ÏË Ë ãÄ Ë ÄÓ
– IV ФК по NYHA;
– сердечный индекс менее 2,0 л/мин/м2;
– систолическое артериальное давление менее
90 мм рт. ст.;
– центральное венозное давление более
18 мм рт. ст.
Система «Cardio West» состоит из левого и правого искусственных желудочков сердца, двух манжет,
которые во время операции сшиваются с левым
и правым предсердиями, двух кондуитов (аорты
и легочной артерии) и отходящими магистралями
для соединения с наружным портативным приводом
(рис. 2).
Первым этапом имплантируется левый искусственный желудочек «Cardio West» при помощи наложения анастомоза между манжетой и левым предсердием, в это время анестезиолог инициирует вдох
легкими. Это позволяет создать анатомически правильное положение и избежать кинкинга при наложении сосудистого анастомоза между аортой
и кондуитом. Таким же образом имплантируется
правый искусственный желудочек. После завершения имплантации искусственное сердце при помощи магистралей соединяется с наружной консолью, которая и обеспечивает работу механического
сердца. Система «Cardio West» способна обеспечивать сердечный выброс до 9,6 л/мин. Общий вид
и расположение имплантированной системы в полости перикарда представлено на рисунке 3.
На вторые сутки после операции пациентка была переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в палату отделения для дальнейшего наблюдения.
В качестве антикоагуляционной и антиагрегантной терапии мы использовали 4-компонентную
схему, включающую: гепарин (до момента перевода
пациентки на варфарин), аспирин, варфарин, дипиридамол, пентоксифиллин. В первые сутки после
операции была начата инфузия гепарина в дозе от 2
до 4 тыс ед./ч. Контроль состояния свертывающей
системы крови проводился при помощи анализа результатов тромбоэластограммы, которая дает наиболее полную информацию о времени образования
кровяного сгустка, что позволяет титровать дозу гепарина.
40
На вторые сутки после операции к терапии
был добавлен аспирин, доза которого титровалась в зависимости от содержания тромбоцитов
в кровяном русле и показателей агрегации тромбоцитов. С третьих суток к терапии добавлен дипиридамол и пентоксифиллин в дозе 300 мг/сут.
С пятых суток пациентка переведена на варфарин, доза которого подбиралась индивидуально
в зависимости от показателей международного
нормализированного отношения (МНО) и составила от 6,75 мг/сут. Показатель МНО колебался
в пределах от 2,5 до 3,5.
На 20-е сут после операции после подбора терапии пациентка выписана под амбулаторное наблюдение.
В плане обследования и подготовки пациентки
к трансплантации сердца через 4 мес после операции была выполнена компьютерная томография
с контрастированием легочной артерии для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Данных о перенесенной тромбоэмболии легочной
артерии и ее ветвей получено не было (рис. 4).
На 238-е сут после операции имплантации искусственного сердца пациентке была выполнена
успешная операция ортотопической трансплантации сердца.
êËÒ. 3. Çˉ ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÈ ‡Ì˚ ÔÓÒΠÁ‡‚Â¯ÂÌËfl ËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ËÒÍÛÒÒÚ‚ÂÌÌÓ„Ó ÒÂ‰ˆ‡
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
ложнений, как кровотечения, связанные с принимаемой антиагрегантной и антикоагулянтной терапией, а также тромбоэмболий и инфекционных осложнений. На момент выписки после первой операции пациентка относилась ко II ФК по NYHA,
активно занималась лечебной физкультурой, выходила на прогулки в сопровождении родственников.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
êËÒ. 4. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl Ò ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËÂÏ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËË
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
На данном примере мы видим, что своевременная имплантация ИС «Cardio West» у пациентки
с терминальной сердечной недостаточностью привела к полному регрессу симптоматики и восстановлению функции жизненно важных органов.
Хроническое воспаление, инфекция, постоянный
контакт крови с чужеродной поверхностью – основные факторы, вызывающие гиперкоагуляцию
у пациентов, находящихся на СВК. Оценка системы
гемостаза при помощи тромбоэластограммы является надежным методом контроля всего каскада реакций в процессе формирования тромба и позволяет подобрать оптимальную терапию в каждом
конкретном случае. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде мы не получили таких ос-
2.
3.
4.
5.
6.
Бокерия, Л. А. Системы вспомогательного и заместительного кровообращения / Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов,
А. А. Свободов. – М., 2000 – 184 с.
Adams, J. F. HFSA 2006 comprehensive heart failure practice
guideline / J. F. Adams, J. Lindenfeld, J. Arnold et al. // J.
Card. Fail. – 2006. – Vol. 12. – P. 1–122.
Copeland, J. G. Cardiac Replacement with a Total Artificial Heart
as a Bridge to Transplantation / J. G. Copeland, R. G. Smith // N.
Engl. J. – 2004. – Vol. 351, № 9. – P. 859–867.
El-Banayosy, A. Novacor left ventricular assist system versus
HeartMate vented electric left ventricular assist system as a
long-term mechanical circulatory support device in bridging
patients: a prospective study / A. El-Banayosy, L. Arusoglu,
L. Kizner et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000. –
Vol. 119. – P. 581–587.
Korfer, R. Total artificial heart-implantation technique using the
CardioWest or the Thoratec system / R. Korfer // Multimedia
Manual of Cardiothoracic Surgery / doi:10.1510/mmcts. –
2006. – 002485.
Navia, J. L. Do left ventricular assist device (LVAD) bridge-totransplantation outcomes predict the results of permanent
LVAD implantation? / J. L. Navia, P. M. McCarthy,
K. J. Hoercher et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. –
P. 2051–2063.
Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов, Г. В. Лобачева, М. В. Махалин,
Р. Р. Ахтямов, И. В. Арнаутова, А. В. Харькин, Т. Б. Аверина,
Ю. В. Гусарова, А. Г. Бродский, И. В. Шевцов
èêàåÖçÖçàÖ åÖíéÑÄ ùäëíêÄäéêèéêÄãúçéâ åÖåÅêÄççéâ éäëàÉÖçÄñàà
Ç äÄêÑàéïàêìêÉàà
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
(ЭКМО) – обход сердца, заключающийся в заборе
венозной крови больного с последующей ее оксигенацией и возвратом в циркуляторное русло либо
через вену (вено-венозная перфузия), либо через
артерию (веноартериальная перфузия).
История данного метода берет свое начало
с 1926 г., когда С. С. Брюхоненко впервые предложил концепцию метода искусственного кровообращения. В 1963 г. T. Kolobow успешно применил силиконовую мембрану в оксигенаторе для разделения газовой и кровяной фаз (рис. 1). Первый
успешный опыт использования метода ЭКМО у новорожденных принадлежит R. H. Bartlett, который
в 1975 г. провел веноартериальную перфузию у новорожденной девочки с тяжелой дыхательной не-
достаточностью, вызванной аспирацией миконием.
Этот ребенок выжил и до настоящего времени хорошо себя чувствует. Именно R. H. Bartlett заслуженно считается отцом клинической эры применения метода ЭКМО (рис. 2).
В настоящее время метод ЭКМО широко используется во всем мире, только в США находится
около 50 специализированных центров или крупных отделений на базе медицинских учреждений.
В Европе создана ассоциация ECLS, куда входят
более 15 специализированных центров ЭКМО, 5 из
которых находятся в Великобритании. За последние 20 лет в этих клиниках проведено более
38 000 процедур. В России всего 5 клиник, имеющих 1–2 аппарата ЭКМО. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН используют в практике 6 аппаратов
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
êËÒ. 1. T. Kolobow (Ò΂‡) Ë W. Zapol (ÒÔ‡‚‡)
ЭКМО при лечении сердечной и дыхательной недостаточности после операций на открытом сердце
(рис. 3).
Патогенез развития сердечной недостаточности
после операций на открытом сердце представлен
на рисунке 4.
Показания к проведению метода ЭКМО
в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН:
– обратимая послеоперационная дисфункция
миокарда;
– вторичная дыхательная недостаточность, развившаяся у пациентов после коррекции порока на
фоне сердечной недостаточности;
– послеоперационное увеличение легочно-сосудистого сопротивления;
– миокардит с тяжелой дисфункцией миокарда;
– острая реакция отторжения после трансплантации сердца.
Гемодинамические показания к проведению ЭКМО:
– невозможность отключения ИК вследствие
бивентрикулярной недостаточности;
– при отключении ИК АД ср. < 45 мм рт. ст.,
Р ср. в ЛП > 20 мм рт. ст.;
– неэффективное увеличение доз кардиотоников (адреналин более 0,15 мкг/кг/мин, добутрекс
более 20 мкг/кг/мин);
– сердечный индекс менее 2,0 л/мин/м2;
– артериальная гипоксемия (РаО2 ниже
60 мм рт. ст. при FiO2 1,0 при отсутствии сброса
крови cправа налево);
– гиперкапния (РаСО2 более 70 мм рт. ст.)
– индекс оксигенации более 35–60 за 0,5–6 ч,
AaDO2 более 605 мм рт. ст. в течение 4–12 ч;
– PaO2 менее 40 мм рт. ст. в течение 2 ч;
– стойкий ацидоз или шок: рН менее 7,25 в течение 2 ч или гипотензия;
– резистентность к проводимой консервативной терапии (механическая вентиляция / HFOV,
iNO, сурфактант, инфузия катехоламинов).
Противопоказания к проведению данной методики:
– наличие значимых коагулопатий или геморрагических осложнений;
– серьезные внутричерепные кровоизлияния;
– механическая вентиляция более 10–14 дней,
приводящая к необратимым изменениям в легких
и/или наличие исходного необратимого заболевания легких;
– некорригированные пороки сердца (ВВ-ЭКМО);
– наличие пороков развития, несовместимых
с жизнью;
– документально подтвержденное необратимое
повреждение мозга.
Независимо от типа использования ЭКМО основные принципы остаются прежними. Венозная кровь
забирается из кровеносного русла пациента, приво-
êËÒ. 2. R. H. Bartlett Ë Â„Ó ÔÂ‚‡fl ‚˚ÊË‚¯‡fl Ô‡ˆËÂÌÚ͇
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
60
Операция на сердце
53
Усугубление
ишемии
миокарда
50
40
30
23
20
15
13
13
10
2
8
12
25
Усугубление
ишемии
миокарда
Снижение процента
жизнеспособного
миокарда
Увеличение
потребности
миокарда в
кислороде
Уменьшение
доставки
кислорода
21
15
Снижение функции
ЛЖ
10
0
Уменьшение
коронарной
перфузии
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Увеличение
ЧСС
Снижение
сердечного
выброса
êËÒ. 3. äÓ΢ÂÒÚ‚Ó ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı Ôӈ‰Û ùäåé ‚ çñëëï
ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç Ò 1999 ÔÓ 2010 „.
Снижение
АД
дится в движение насосом, оксигенируется, подогревается, а затем возвращается больному через канюлю, установленную в венозное или артериальное
русло (рис. 5). Диаметр магистрали, объем оксигенатора, объемная скорость перфузии определяются
с учетом массы или площади поверхности тела пациента, эти переменные имеют гематологические
и иммунологические последствия для пациента.
Стратегия ЭКМО-терапии должна принимать во
внимание степень сохранной сердечной и легочной
функции и прогнозируемой продолжительности
ЭКМО. Оптимальная скорость потока экстракорпорального кровообращения должна обеспечить
адекватную перфузию жизненно важных органов
и тканей и при этом минимизировать турбулентные
потоки и перепады давления в цепи ЭКМО, которые
увеличивают гемолиз (рис. 6).
Такие клинические параметры, как объем диуреза и температура тела, являются важной информа-
Увеличение
постнагрузки
êËÒ. 4. è‡ÚÓ„ÂÌÂÁ ÔÓÒÚ͇‰ËÓÚÓÏÌÓÈ ÒÂ‰Â˜ÌÓÈ Ì‰ÓÒÚ‡ÚÓ˜ÌÓÒÚË
цией об общем состоянии организма. Кроме того,
лабораторные маркеры, такие как содержание лактата и сатурация кислорода в смешанной венозной
крови, указывают на адекватность доставки кислорода и должны регулярно отслеживаться. Экстракорпоральный газообмен регулируется концентрацией кислорода в газовой смеси и скоростью газового потока через оксигенатор. Обмен кислорода
происходит благодаря градиенту концентрации
в газовой и кровяной среде, разделенной мембраной оксигенатора (рис. 7).
Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть вено-венозным или веноартериальным.
О2
Мембранный
оксигенатор
О2
Поступление
теплой воды
СО2
Монитор
давления
Монитор
давления
Насос
Теплообменник
И
Н
Ф
У
З
И
Я
Г
Е
П
А
Р
И
Н
ЛЖ
ПЖ
Венозный резервуар
êËÒ. 5. èË̈ËÔ ‰ÂÈÒÚ‚Ëfl ÒËÒÚÂÏ˚ ˝ÍÒÚ‡ÍÓÔÓ‡Î¸ÌÓÈ ÏÂÏ·‡ÌÌÓÈ ÓÍÒË„Â̇ˆËË
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
130
Артериальное давление,
мм рт. ст.
60
Системное кровообращение
3
Скорость потока,
л/м2/мин
Легочный
кровоток
2
Экстракорпоральный
кровоток
1
Начало
перфузии
Частичная
перфузия
Полная перфузия
Окончание
перфузии
êËÒ. 6. ÇÎËflÌË ùäåé ̇ ÒËÒÚÂÏÌÓ ‡ÚÂˇθÌÓ ‰‡‚ÎÂÌË ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ÒÍÓÓÒÚË ÔÓÚÓ͇ ÔÂÙÛÁËË
Газовая
фаза
рО2 = 760 мм рт. ст.
Н 2О
рСО2 = 5 мм рт. ст.
Поток газовой смеси
Мембрана
Оксигенированная
кровь
Кровяная
фаза
Венозная
кровь
Кровоток
рО2 = 40 мм рт. ст.
рСО2 = 45 мм рт. ст.
êËÒ. 7. ëıÂχ ÓÍÒË„Â̇ˆËË Ë ˝ÎËÏË̇ˆËË ëé2 ̇ ÏÂÏ·‡Ì ÓÍÒË„Â̇ÚÓ‡
При развитии синдрома низкого сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде
в большинстве случаев используется центральная
канюляция (рис. 8). У больных, перенесших сердечно-легочную реанимацию после операции на
сердце, система ЭКМО также может быть подключена к магистральным сосудам. Внутригрудная катетеризация правого предсердия и восходящей
аорты наиболее оптимальна в случае, когда требуется интраоперационная поддержка из-за невозможности отключить аппарат искусственного кровообращения. У пациентов, получающих лечение
при помощи вено-венозной ЭКМО, предполагается,
что нативная функция сердца адекватна для поддержания уровня тканевой перфузии, тактика
ЭКМО у этих пациентов в основном ограничивается нормализацией газообмена. Изменение скорости
насоса в этом случае не имеет прямого влияния на
системный кровоток.
Если планируется схема только для удаления
СО2, доступ может быть веноартериальным, веновенозным или артериовенозным.
44
Типичная скорость кровотока составляет примерно 25% от сердечного выброса, что является достаточным для удаления СО2 при его метаболизме
3–6 мл/кг/мин. Удаление СО2 определяется скоростью кровотока, исходным содержанием СО2
и свойствами мембраны оксигенатора. Преимущество открытой техники канюляции – хорошая визуализация целевого сосуда. По диаметру сосуда выбирается канюля оптимального размера. Секционная техника обеспечивает адекватный гемостаз и снижает
риск послеоперационного кровотечения (рис. 9).
Процесс отключения от ЭКМО предполагает непрерывную и тщательную оценку дыхательных
и гемодинамических параметров и биохимических
маркеров. Повышение пульсового давления во время ЭКМО может указывать на улучшение сократимости камер сердца. Тем не менее важно помнить,
что нарушенная позиция канюли в аорте или сонной артерии может препятствовать выбросу левого
желудочка. Кроме того, тампонада сердца может
также негативно отражаться на его насосной функции при попытке отключения пациента от ЭКМО.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
XVI ÇëÖêéëëàâëäàâ ëöÖáÑ ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíõï ïàêìêÉéÇ
êËÒ. 8. èÓ‰Íβ˜ÂÌË ùäåé ÔÓ ÒıÂÏ Ô‡‚Ó Ô‰ÒÂ‰Ë–‡ÓÚ‡
êËÒ. 9. ä‡Ì˛ÎflˆËfl ÔÂËÙÂ˘ÂÒÍËı ÒÓÒÛ‰Ó‚ ÔË Ôӂ‰ÂÌËË Ôӈ‰Û˚ ùäåé
Временное снижение потока ЭКМО часто необходимо для получения эхокардиографических данных
о функции желудочков.
Протокол нагрузочной пробы:
– начинать введение допамина в дозе
10 мкг/кг/мин за 15 мин до проведения эхокардиографического исследования;
– под контролем эхокардиографического исследования уменьшать скорость потока до тех пор, пока
давление в ЛП не достигнет 10–12 мм рт. ст. или общая скорость потока составит 50% от расчетной;
– если сократительная способность миокарда
удовлетворительная, давление в левом предсердии
не превышает 10–12 мм рт. ст., то проводится консилиум (хирург, специалист по ЭКМО, реаниматолог), на котором принимается решение о возможности отключения системы ЭКМО;
– при неудовлетворительной сократительной
способности миокарда либо возникновении нестабильной гемодинамики пациента необходимо перевести на полную перфузию.
Протокол отключения ЭКМО:
1. Кардиотоническим препаратом выбора
при отключении системы ЭКМО является допамин
в дозе до 10 мкг/кг/мин. Использование адреналина
в дозе 0,02–0,04 мкг/кг/мин может быть обоснованным во время отключения перфузии и на этапе
деканюляции, особенно если артериальная канюля
создает препятствие кровотоку и увеличивает постнагрузку левого желудочка.
2. Введение допамина начинается за 4 ч до начала отключения системы ЭКМО.
3. Под контролем эхокардиографического исследования уменьшать скорость потока до тех пор,
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
пока давление в левом предсердии не достигнет
10–12 мм рт. ст. или общая скорость потока составит 50% от расчетной.
Осложнения, связанные с применением ЭКМО,
могут быть:
– механическими: выход из строя оксигенатора;
нарушение целостности контура; отказ насоса; неисправность теплообменника и проблемы, связанные с положением канюли; тромбоз или воздушная
эмболия одного или нескольких участков цепи
ЭКМО;
– геморрагическими: кровотечение из места хирургического вмешательства (канюляции) – 58,1%;
кровотечение из трахеостомического отверстия –
13,7%; гемолиз – 11,8%; желудочно-кишечное кровотечение – 7,1%; ДВС-синдром – 24,7%;
– неврологическими: инсульт – 5,5%; смерть
мозга – 3,5%; эпилептический припадок – 2,7%;
– выделительными: заместительная терапия
(гемодиализ/перитонельный диализ) – 53,7%;
– легочными: пневмоторакс – 22,%; легочное
кровотечение – 14,1%;
– сердечно-сосудистыми: инотропная поддержка – 71,8%; аритмии – 37,3%; остановка сердца – 13,3%;
– желудочно-кишечными: ишемия кишечника –
2,0%;
– инфекционными: положительная гемокультура – 38,0%.
В период с 1999 по 2010 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН проведено более 200 процедур ЭКМО
как у новорожденных, так и у взрослых пациентов
после операций на открытом сердце. Наилучшие результаты получены у пациентов, которым процедура
ЭКМО проводилась в течение 1–3 сут. В группе пациентов, у которых данный метод проводился в течение 24 ч, нами получены результаты, указывающие
или на превышение показаний к использованию данной методики, или на неиспользование в полном
объеме других методов лечения (адекватный режим
вентиляции, подбор оптимальных доз кардиотоников, проведение параллельной перфузии с последующим проведением нагрузочной пробы). У пациентов, находящихся на ЭКМО в среднем более 7 дней,
развивалась полиорганная недостаточность, присоединялась генерализованная инфекция, что неблагоприятно сказывалось на их выживаемости.
Ç˚‚Ó‰˚
1. ЭКМО является эффективным методом лечения сердечной и дыхательной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.
2. Четкое соблюдение протокола проведения
процедуры позволяет переждать острый период,
восстановить функцию миокарда и/или легких с последующим отключением системы ЭКМО.
3. Разработанный протокол введения гепарина
и контроль за свертывающей системой крови позволяет уменьшить риск развития послеоперационных кровотечений, что является одним из пусковых
факторов развития синдрома полиорганной недостаточности.
ï à ê ì ê É à ü ë Ö êÑ ñ Ä à ë é ë ìÑ é Ç
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.12-007.2-053.1-089.168
А. Е. Черногривов, В. В. Базылев, А. А. Горностаев, Л. З. Бикташева,
К. В. Карчевская, М. Г. Шматков, Л. В. Екименко, Н. Н. Артемьев, Т. И. Невважай*
êÖáìãúíÄíõ ïàêìêÉàóÖëäéÉé ãÖóÖçàü ëãéÜçõï ÇêéÜÑÖççõï
èéêéäéÇ ëÖêÑñÄ ë éÅëíêìäñàÖâ ãÖÉéóçéÉé äêéÇéíéäÄ
ФГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздравсоцразвития РФ, г. Пенза
Представлены результаты хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца с патологией развития конотрункуса. Это целая группа пороков синего типа, включающих стенотическое поражение выводного отдела правого желудочка на разных уровнях со сбросом крови справа налево.
Описаны различные способы хирургического лечения данного тяжелого контингента больных. В арсенале
использованных методик – одномоментная хирургическая коррекция. Данное вмешательство выполнялось
наиболее часто, включая больных как со сложной внутрисердечной анатомией порока сердца (в сочетании
* Невважай Тимофей Игоревич, канд. мед. наук, зав. КХО № 4 (детское), врач-сердечно-сосудистый хирург. E-mail: cardiotim@mail.ru
440071, г. Пенза, ул. Стасова, 6.
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
с атриовентрикулярной коммуникацией, отхождением аорты и легочной артерии от правого желудочка),
так и внесердечной анатомией ветвей легочной артерии (атрезия легочной артерии IV типа с дефектом
межжелудочковой перегородки). Несмотря на приоритетность анатомической коррекции, ряду больных
было показано этапное лечение. Последнее включало различные типы системно-легочных анастомозов в качестве подготовительных этапов к последующей радикальной коррекции.
Длительное наблюдение за больными без операции с прогрессирующим числом осложнений с течением времени, а также данные зарубежных авторов об отдаленных результатах оперативного лечения свидетельствуют о целесообразности коррекции в раннем возрасте. В отечественной литературе подобным опытом обладают лишь крупные клиники. Вместе с тем количество центров с достаточным числом
наблюдений, охватывающих детей в периоде новорожденности, еще меньше.
В данной работе показания к выбору тактики определяются анатомией сосудов малого круга кровообращения. Ранний детский возраст, включая период до года, не является противопоказанием к радикальной
коррекции. Исследование базируется на тщательном дооперационном комплексном обследовании с применением современных методов диагностики. Полученные данные в дальнейшем позволяют надеяться на
улучшение результатов хирургического лечения этой категории пациентов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, сопутствующие пороки, гипоплазия ветвей легочной артерии.
A. E. Chernogrivov, V. V. Bazylev, A. A. Gornostaev, L. Z. Biktasheva, K. V. Karchevskaya, M. G. Shmatkov,
L. V. Ekimenko, N. N. Artemyev, T. I. Nevvazhay
Results of surgical treatment of complicated congenital heart diseases with pulmonary blood flow obstruction
FSI «Federal centre of cardiovascular surgery» Ministry of Public Health and Social Development, Penza
Various techniques of surgical treatment in this complex patient population are described. One-stage surgical correction was the method of choice. This type of surgery was performed frequently in patients with complicated anatomy of
heart defect (combined with atrioventricular communication, anomalous origin of aorta and pulmonary artery from
right ventricle) as well as in patients with extracardial anatomy of pulmonary artery branches (type IV pulmonary atresia with ventricular septal defect). Number of patients had indications for staged treatment in spite of anatomic correction priority. It included different types of systemic-to-pulmonary anastomoses as the preparatory stages to subsequent
radical correction.
The feasibility of correction in childhood was shown after a long-term observation of patients who did not undergo surgery and had progressive number of complications in the course of time, and in reports of foreign authors about longterm results of surgical treatment. According to native literature, only large clinics have such an experience. At the
same time, there are few experienced centers which observe neonates.
Anatomy of vessels in pulmonary circulation was the determinant of treatment technique in this study. Infancy, including postneonatal period, was not the contraindication to radical correction. The study was based on detailed preoperative complex observation using contemporary diagnostic methods. Obtained data offer the possibility to improve the
results of surgical treatment in such group of patients in future.
K e y w o r d s : pulmonary atresia, Fallot's tetralogy, concomitant defects, hypoplasia of pulmonary artery branches.
Одними из наиболее часто встречаемых в кардиохирургической практике являются сложные
врожденные пороки сердц (ВПС) группы аномалий
конотрункуса. Их частота составляет 66–80% от
числа всех ВПС, при которых наблюдается цианоз
[3]. Общим патологическим субстратом при индивидуальных особенностях внутрисердечной анатомии, клинического состояния и возраста является,
как правило, обструктивное поражение ствола,
ветвей легочной артери (ЛА) или их отсутствие.
Основные нарушения гемодинамики проявляются
при этом сбросом крови справа налево. Между тем
спектр этих ВПС достаточно неоднороден, контингент больных разнообразен, поэтому тактика лечения зависит от вышеназванных факторов и предпочтений хирурга. Несмотря на приоритетность радикальной коррекции и все более широкое внедрение
сложных реконструктивных операций, которые
стали вытеснять паллиативные, этапное лечение
в ряде случаев остается единственно возможным.
Это не затрагивает простые формы тетрады Фалло
(ТФ), но в значительной степени относится к атрезии легочной артерии или тетраде Фалло в сочетании с другими пороками [1, 4, 8, 9, 20]. Количество
факторов риска, по данным разных авторов, у этих
больных разнится [1, 10, 13, 18]. Цель сообщения –
оценить непосредственные и среднеотдаленные
результаты хирургического лечения сложных ВПС,
сопровождающихся обструкцией легочного кровотока, в зависимости от анатомии системы ЛА.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование включены больные с ВПС, имеющими схожее эмбриологическое развитие и относящимися к группе пороков конотрункуса: тетрада
Фалло – 29 (55,7%) больных; атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки
(АЛА с ДМЖП): 1 типа – 9 (17,4%) больных, II типа – 2 (3,8%) больных, IV типа – 3 (5,8%) больных;
отхождение аорты от правого желудочка со стенозом (n=3) или атрезией легочной артерии (n=3)
(ОАЛА от ПЖ) – 6 (11,5%) больных; ТФ в сочетании с открытым общим атриовентрикулярным каналом (ОО АВК) – 3 (5,8%) больных.
С октября 2008 по октябрь 2010 г. в детском
кардиохирургическом отделении ФГУ «ФЦ ССХ»
Минздравсоцразвития РФ прооперированы 52 таких пациента. Это составило около 10% от числа
всех больных с ВПС, нуждающихся в оперативном
лечении. Больных мужского пола было 35 (67,3%),
женского – 17 (32,7%). Возраст на момент начала
хирургического лечения колебался от 1 дня до
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
17 лет (медиана (m)=239,5 дня). Детей в возрасте
до 1 года было 35 (67,3%), из них новорожденных – 9 (17,3%). Масса тела колебалась от 1,9 до
65 кг (m=6,6 кг), площадь поверхности тела – от
0,18 до 1,84 м2 (m=0,34 м2). Дооперационное обследование: ангиокардиография с зондированием
полостей сердца в 32 (61,5%) случаях и спиральная компьютерная томография с контрастированием (аппарат «Siemens Somaton Sensation 64») в 17
(32,6%) случаях. В 1 случае при АЛА I типа выполнена интраоперационная ангиопульмонография
в ствол ЛА. В 16 (30,7%) случаях для планирования
объема операции было достаточно только трансторакального эхокардиографического исследования (ЭхоКГ). Оценка анатомии легочноартериального дерева (ЛАД) осуществлялась на
основании ангиометрических индексов Nakata (отношение суммы площади поперечного сечения диаметра ветвей ЛА в мм2 к площади поверхности тела в м2), McGoon (отношение суммы диаметра ветвей ЛА к диаметру нисходящей части аорты)
и Z-score ветвей ЛА (количество стандартных
среднеквадратичных отклонений от нормы) [11,
16]. При отсутствии истинных ветвей ЛА рассчитывался так называемый модифицированный индекс Nakata. Расчет осуществлялся с учетом площади поперечного сечения всех сосудов, которые
предполагалось унифокализировать, к площади
поверхности тела [4].
В 21 (40,3%) случае степень развития легочноартериального дерева была удовлетворительной
или близкой к норме. Различной степени гипоплазия ветвей ЛА или их отсутствие наблюдалось в 31
(59,6%) случае.
У всех больных до операции отмечался различной степени выраженности цианоз с насыщением
капиллярной крови кислородом в пределах от 45 до
98% (m=81%). Уровень гемоглобина до операции
был в пределах 92–203 г/л (m=142 г/л) с развитием
полиглобулии и полицитемии в старшем возрасте.
Толерантность к физической нагрузке была снижена у всех больных. В 3 (5,8%) случаях проводилась
искусственная вентиляция легких до операции у детей периода новорожденности. Гипоксемия с дук-
тусзависимостью и необходимостью инфузии вазапростана наблюдалась в 8 (15,4%) случаях.
Анатомическая коррекция выполнена 30
(57,7%) больным, в том числе 14 (26,9%) больным
после этапного лечения. Интервал между паллиативной и радикальной операциями составил в среднем 629,9 ± 178,4 дня. В случае, если первый этап
был выполнен в нашем учреждении, последующая
радикальная операция выполнялась с интервалом
в среднем 278,3 ± 110,8 дня. При выполнении первым этапом паллиативного вмешательства в стенах
других учреждений радикальная операция выполнялась нами в среднем через 686,5 ± 256,7 дня.
В основном это было связано с тем, что ранее прооперированные больные позднее попадали в поле
зрения наших кардиологов.
В 22 (42,3%) случаях хирургическое лечение на
момент последней госпитализации ограничивалось
различными системно-легочными анастомозами.
Восемнадцати (34,6%) больным ранее выполнены различные паллиативные вмешательства, из них
в 10 (19,2%) случаях в других учреждениях. Структура диагнозов в зависимости от выделенных возрастных групп представлена на рисунке 1.
При сохраненном антеградном кровотоке развитие системы ЛА страдало в меньшей степени. Гипоплазия ветвей наблюдалась в 20,6% случаев.
При отсутствии прямого кровотока ветви ЛА были
в значительной степени гипоплазированы у 77,8%
больных (рис. 2).
Сопутствующая патология отмечена у 34
(65,3%) больных, ее структура представлена ниже,
n (%):
Гипоплазия ветвей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 (59,6)
Стенозы ветвей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 (5,8)
Недостаточность ТК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 (5,8)
Дефект межпредсердной перегородки . . . . 3 (5,8)
Страдлинг ТК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (1,9)
Добавочная ВПВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (1,9)
Аортальная недостаточность . . . . . . . . . . . . 1 (1,9)
Аномалия коронарных артерий . . . . . . . . . . 1 (1,9)
250
160
15
82,3%
14
140
80
7
5
40
66,7%
139,2
1
123,2
33,3%
100
15,3%
3
20
2 2
2
50
21,4%
17,3%
16,7%
1
0
До 1 мес
1 мес
Старше года
ТФ
АЛА, ДМЖП ОАЛА от ПЖ ТФ+ОО АВК
ТФ
ТФ+ОО АВК
Индекс Nakata < 150 мм2/м2
АЛА, ДМЖП
После паллиативной
операции
Индекс Nakata > 150 мм2/м2
ОАЛА от ПЖ
êËÒ. 1. ó‡ÒÚÓÚ‡ ‚ÒÚ˜‡ÂÏÓÒÚË ‰Ë‡„ÌÓÁÓ‚ Ë ‡Ì ‚˚ÔÓÎÌÂÌÌ˚ı Ô‡ÎΡÚË‚Ì˚ı ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‚ÓÁ‡ÒÚ‡
48
78,6%
200
150
100
0
83,3%
231,9
161,2
120
60
82,7%
Медиана
êËÒ. 2. ó‡ÒÚÓÚ‡ ‚ÒÚ˜‡ÂÏÓÒÚË „ËÔÓÔ·ÁËË ãÄÑ ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï
Ë̉ÂÍÒ‡ Nakata ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‰Ë‡„ÌÓÁ‡
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Перинатальная гипоксическая
энцефалопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 (17,3)
Недоношенность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (3,8)
Синдром Дауна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 (15,3)
Мультикистоз почек, вторичный
пиелонефрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (1,9)
Множественные пороки развития
(атрезия ануса, влагалища и др.) . . . . . . . . . 2 (3,8)
Сепсис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (1,9)
Гипотрофия 3–4 ст. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (7,6)
Перенесенный инфекционный
эндокардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 (1,9)
В 31 (59,6%) случае имело место сочетание нескольких сопутствующих диагнозов.
Адекватность радикальной коррекции оценивалась путем манометрии в полости правого желудочка (ПЖ) после завершения искусственного
кровообращения (ИК). Приемлемым считался результат, при котором отношение давления между
правым и левым желудочком (ПЖ/ЛЖ) не превышало 0,7. Необходимость повторного устранения
стеноза ЛА оценивалась также с учетом данных
интраоперационной эпикардиальной или чреспищеводной ЭхоКГ, которая используется нами в последнее время регулярно. Данное исследование
выполнялось 14 (26,9%) больным, что составило
46,7% случаев после выполнения радикальной
коррекции.
Для оценки тяжести раннего послеоперационного периода анализировались следующие параметры: длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительность инфузии инотропных препаратов и их дозы, время пребывания в стационаре
после операции, частота и характер осложнений.
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ «Statistica’99» компании
«StatSoft» с расчетами медианы, средних значений
и стандартных отклонений. Для проверки постоянных величин использовался t-тест Стьюдента,
при р<0,05 различия считались статистически достоверными.
При радикальной коррекции доступ осуществлялся путем срединной стернотомии во всех случаях.
В общей сложности, независимо от этапности, выполнено 30 подобных операций. Время ИК составило
в среднем 165 ± 69 мин (от 84 до 337 мин) при средней минимальной температуре в прямой кишке
30,8 ± 3,7 °С (от 24 до 36 °С). В 8 (26,7%) случаях
операции выполнены в условиях нормотермии. Аорта пережималась в среднем на 95,1 ± 46,0 мин (от 53
до 219 мин). Защита миокарда осуществлялась введением в корень аорты кардиоплегического раствора
«Сustodiol®». У 13 (43,3%) пациентов проводилась
модифицированная ультрафильтрация.
В 23 случаях использовалась тотальная внутривенная анестезия фентанилом в дозе 10–15 мкг/кг.
В 29 (55,7%) случаях анестезия была комбинированной с применением эпидурального блока наропином в дозе 1,8 мг/кг. Дозировка фентанила при
этом составляла 5 мкг/кг.
Техника коррекции основного порока зависела
от анатомии. При радикальной коррекции ТФ
(n=24) во всех случаях использовался комбинированный доступ. Иссечение стеноза выводного тракта ПЖ осуществлялось частично из правого предсердия, частично из легочной артерии. Пластика
ДМЖП выполнялась транстрикуспидально, исключая 1 пациента с субартериальной локализацией
дефекта. При недостаточном развитии фиброзного
кольца ЛА (n=16, или 66,7%) разрез дополнительно продолжался на выводной отдел ПЖ. Z-score
фиброзного кольца (ФК) при этом составил
в среднем -3,2 ± 2,0 (m=-3,0), диаметр – в среднем
7,4 ± 2,4 (m=7,0). Одномоментная пластика ветвей
ЛА осуществлялась при этом в 6 (37,5%) случаях.
В 3 (12,5%) случаях в разрез на выводном отделе
ПЖ была имплантирована моностворка из политетрафлюороэтилена («Gore-Tex®»), смоделированная
на операции. Длина вентрикулотомного разреза по
возможности лимитировалась, не превышая, как
правило, 1,0–1,5 см.
В 8 (33,4%) случаях выполнялась изолированная пластика ствола ЛА. Z-score фиброзного кольца при этом составил в среднем 1,1 ± 2,2 (m=1,6),
диаметр – в среднем 12,6 ± 5,5 (m=11,0). Пластического расширения ветвей ЛА у этих больных не потребовалось.
Закрытие ДМЖП во время коррекции АЛА,
ДМЖП (n=1) и ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА (n=1)
также было выполнено доступом из правого предсердия. Еще в 2 (3,8%) случаях, потребовавших имплантации кондуита, учитывая достаточную протяженность вентрикулотомного разреза, пластика
ДМЖП осуществлялась доступом из ПЖ.
При радикальной коррекции ТФ в сочетании
с ОО АВК доступ был комбинированным. Приточная часть ДМЖП после пластики митрального компонента общего АВ-клапана закрывалась из ПП.
Швы на субаортальный край ДМЖП накладывались из вентрикулотомного разреза. Имела значение заплата, которая в этих случаях выкраивалась
каплевидной формы для предупреждения подаортальной обструкции. АВ-клапан в 1-м случае соответствовал типу А, во 2-м – типу С по Растелли.
В 2 случаях при радикальной коррекции IV типа АЛА, ДМЖП нами использовались клапаносодержащие аллоаортальные гомографты диаметром 22 мм, что соответствовало Z-score ствола ЛА
+5 и +6 для площади правого предсердия конкретного пациента. При одномоментной радикальной
коррекции в этих случаях выполнена двусторонняя унифокализация БАЛКА с исключением из
вновь созданной системы кровоснабжения легких
их изначально стенозированных участков. Бифуркация ветвей ЛА создавалась из нативного аутоперикарда.
Системно-легочные анастомозы выполнены у 22
(40,7%) больных с гипоплазией системы ЛА, из них
у 14 (63,7%) диагнострованы АЛА, ДМЖП, в том
числе у 3 больных – ОАЛА от ПЖ, у 2 (9,0%) –
ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА, у 5 (22,7%) – ТФ
и у 1 (4,5%) больного ТФ сочеталась с полной формой АВК.
Доступом служила боковая торакотомия у 14
(26,8%) пациентов с созданием модифицированно49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
퇷Îˈ‡ 1
è˘ËÌ˚ Ë Ó·˙ÂÏ ÔÓ‚ÚÓÌ˚ı Ô‡ÎΡÚË‚Ì˚ı ÓÔÂ‡ˆËÈ
ÌÂÁ‡‚ËÒËÏÓ ÓÚ ‚˚‰ÂÎÂÌÌ˚ı „ÛÔÔ
Первый этап
Модифицированный
шунт по Блелоку–
Тауссиг (3,5 мм)
Центральный шунт
протезом «Гор-Текс»
(3,0 мм)
Центральный шунт
(3,5 мм)
Унифокализация+
+центральный шунт
(6,0 мм)
Модифицированный
шунт по Блелоку–
Тауссиг (3,5 мм)
Анастомоз по Кули
Причина реоперации
Тромбоз (n=1)
То же
Сохраняющаяся
гипоплазия (n=2)
Стеноз правой ЛА
(n=1)
Ложная
перипротезная
аневризма, абсцесс
(n=1)
Деформация и стеноз ветви области
шунта (n=1)
Следующий этап
Повторный шунт
То же
»
»
Пластика ветви ЛА,
повторный шунт
Повторный шунт
слева и справа+
+пластика ветви*
* Выполнено пластическое расширение ветви ЛА заплатой, затем ее эндоваскулярная ТЛБАП.
го подключично-легочного анастомоза по Блелоку–Тауссиг протезом «Gore-Tex®». В 7 (15,3%) случаях выполнен центральный аортолегочный анастомоз при помощи протеза «Gore-Tex®», в том числе
одновременно с унифокализацией в 1 случае, в 2
(3,8%) случаях при помощи «мельбурнского» шунта
(Melbourne shunt) и в 1 (1,9%) случае выполнен
подключично-легочный анастомоз протезом «GoreTex®» из срединного доступа.
В 7 (13,6%) случаях шунт был наложен повторно. При этом в 2 случаях повторная операция выполнялась за время одной госпитализации из-за
тромбоза анастомоза и в 4 случаях в плановом порядке как очередной этап. Данные представлены
в таблице 1.
êÂÁÛθڇÚ˚
Независимо от этапности лечения продолжительность госпитализации после операции составила в среднем 12,8 ± 8,0 (m=9,0) дня, время нахождения в отделении реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ) – в среднем 3,9 ± 5,1 (m=2) дня.
Инфузия инотропных препаратов проводилась
в средней дозе 0,01 ± 0,03 мкг/кг/мин для адреналина и 6,1 ± 3,4 мкг/кг/мин для допамина. Потребность более чем в одном инотропном препарате
возникла у 19 (36,5%) пациентов, необходимость
в инфузии симдакса – в 2 (3,8%) случаях.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 16 (32,6%) больных: в 7
(14,3%) случаях развилась сердечная недостаточность, сопровождавшаяся снижением сократимости и фракции выброса до 32–45%, из них 6 больным
потребовалась реинтубация. В последующем показатели сократимости нормализовались. В 2 (4,0%)
случаях возникли явления дыхательной недостаточности. При этом в 1 случае больной перенес
эпизод гипоксии, осложнившийся парезом конечностей. В другом случае наблюдался парез купола
50
диафрагмы, склонность к ателектазам с развитием
пневмонии. В 1 (2,0%) случае за время госпитализации был отмечен гидроторакс, потребовавший повторных пункций. Также по 1 (2,0%) случаю имели
место кровотечение с реторакотомией при показателях АСТ более 700 с у одного пациента и напряженный пневмоторакс у другого. В последнем случае выполнялось дренирование по Бюлау. В 2
(4,0%) случаях развился тромбоз протеза анастомоза, что потребовало операции повторного наложения шунта. Нарушения ритма сердца в виде эпизодов брадикардии с преходящей АВ-блокадой
и пробежки наджелудочковой тахикардии отмечены в 2 (4,0%) случаях.
При анализе полученных данных достоверных
различий по уровню сложности выполненных вмешательств и средним дозам инотропных препаратов в зависимости от возраста не отмечено. Явные
отличия имелись для неонатальной группы детей по
потребности в двух инотропных препаратах и длительности их инфузии, исходной тяжести состояния, требовавшей ИВЛ до операции. Тем не менее,
несмотря на тенденцию, это достоверно не влияло
на общее время пребывания пациентов в ОРИТ
и в стационаре после операции (табл. 2).
По этим же данным, сопутствующая гипоплазия
системы ЛА всегда имела место у новорожденных,
нуждавшихся в экстренной хирургической помощи
(р=0,01). Степень ее выраженности у них была существенно выше по всем ангиометрическим показателям.
С возрастом отмечено увеличение размеров ветвей ЛА. Так, у детей в возрасте от 1 мес до 1 года
ангиометрические показатели достоверно превышали аналогичные показатели у новорожденных
детей. Паллиативные вмешательства при этом были
выполнены 15,3% больных. Частота сопутствующей гипоплазии ЛАД составила 65,3% по сравнению с госпитализированными новорожденными,
у которых гипоплазия была отмечена во всех случаях. У пациентов в группе старше 1 года средние
значения индекса Nakata, McGoon и Z-score ветвей
ЛА приближались к нормальным. Доля больных
с сопутствующей гипоплазией ЛА не превышала
29,4%. Но следует учесть, что доля больных после
ранее выполненных паллиативных операций также
возросла и составила при этом 82,3% (p=0,001).
Было проанализировано клиническое состояние
пациентов в зависимости от вида перенесенного
оперативного вмешательства на момент последней
госпитализации (табл. 3). Если не учитывать возраст, то явных различий в дозах инотропных препаратов, вероятности развития осложнений и т. д. не
выявлено. Не было отмечено и большей потребности в назначении 2 инотропных лекарственных
средствах у пациентов, перенесших радикальную
коррекцию.
Ранняя послеоперационная летальность составила 5,7% (n=3). В одном случае на 2-е сут умер пациент в возрасте 12 дней с АЛА I типа, ДМЖП, резкой
гипоплазией ветвей ЛА и синдромом Дауна после наложения центрального анастомоза от легочного кровотечения. Во втором случае после выполнения ра-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
퇷Îˈ‡ 2
äÎËÌËÍÓ-‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍË ‰‡ÌÌ˚ ԇˆËÂÌÚÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‚ÓÁ‡ÒÚ‡
Показатель
До 1 мес (n=9)
Время пребывания в ОРИТ, дни (ср. ± ; m)
7,8 ± 5,0 (6)
Длительность проведения ИВЛ:
после операции, ч (ср. ± ; m)
89,8 ± 65,5 (70)
до операции, n (%)
3 (33,3)
Время пребывания в стационаре после операции,
дни (ср. ± ; m)
13,3 ± 7,3 (11,5)
Доза адреналина в первые 48 ч после операции,
мкг/кг/мин (ср. ± ; m)
0,03 ± 0,02 (0,04)
Длительность инфузии инотропных препаратов
после операции, ч (ср. ± ; m)
133,3 ± 60,8 (126)
Потребность после операции более чем в 2 инотроп-,
ных препаратах, n (%)
6 (66,7)
Шкала уровня сложности Aristotle
9,3 ± 0,9 (8)
Гипоплазия ветвей ЛА, n (%)
9 (100)
Индекс Nakata, мм2/м2 (ср. ± ; m)
85,4 ± 38,2 (78,5)
Индекс McGoon (ср. ± ; m)
0,9 ± 0,2 (1,0)
Z-score ветвей ЛА (ср. ± ;m)
-8,1 ± 1,2 (-8,3)
Другие сопутствующие пороки, n (%)
7 (77,7)
Осложнения, n (%)
5 (62,5)
Ранняя послеоперационная летальность, n (%)
1 (11,1)
До года (n=26)
Старше года (n=17)
р
3,3 ± 3,5 (2)
3,8 ± 6,9 (2)
0,06
48,1 ± 89,2 (24)
–
39,3 ± 71,6 (12)
–
0,12
0,004
13,0 ± 8,9 (8)
12,5 ± 7,5 (9,5)
0,75
0,01 ± 0,02 (0,01)
0,02 ± 0,04 (0,01)
0,25
53,8 ± 70,1 (32)
40,7 ± 49,3 (18)
0,02
6 (23,0)
8,5 ± 1,6 (8,1)
17 (65,3)
195,6 ± 108,1 (194,8)
1,5 ± 0,5 (1,7)
-4,3 ± 3,6 (-4,0)
14 (53,8)
7 (28,0)
1 (3,8)
7 (41,1)
9,1 ± 1,2 (9)
5 (29,4)
264,9 ± 149,6 (289,0)
1,7 ± 0,6 (1,8)
-1,9 ± 5,4 (-1,3)
10 (78,8)
5 (31,2)
1 (5,8)
0,02
0,16
0,01
0,02
0,01
0,03
0,42
0,02
0,78
퇷Îˈ‡ 3
äÎËÌËÍÓ-‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍË ‰‡ÌÌ˚ ԇˆËÂÌÚÓ‚ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‚ˉ‡ ÓÔÂ‡ÚË‚ÌÓ„Ó ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡
Показатель
Паллиативная операция Радикальная операция
(n=32)
(n=30)
Время пребывания в ОРИТ, дни (ср. ± ; m)
6,6 ± 15,1 (2,5)
Длительность проведения ИВЛ:
после операции, ч (ср. ± ; m)
59,2 ± 92,1 (23)
до операции, n (%)
3 (9,3)
Время пребывания в стационаре после операции, дни (ср. ± ; m)
13,2 ± 9,4 (9,0)
Доза адреналина первые 48 ч после операции, мкг/кг/мин (ср. ± ; m) 0,01 ± 0,02 (0,01)
Длительность инфузии инотропных препаратов после операции,
ч (ср. ± ; m)
69,53 ± 79,5 (40)
Потребность после операции более чем в 2 инотропных,
препаратах, n (%)
7 (21,8)
Шкала уровня сложности Aristotle
8,6 ± 1,7 (8,8)
Индекс Nakata, мм2/м2 (ср. ± ; m)
100,8 ± 62,3 (99,3)
Индекс McGoon (ср. ± ; m)
1,0 ± 0,5 (1,0)
Z-score ветвей ЛА (ср. ± ;m)
-7,5 ± 2,1 (-7,6)
Другие сопутствующие пороки, n (%)
17 (53,1)
Осложнения, n (%)
8 (32,0)
Ранняя послеоперационая летальность, n (%)
1 (3,1)
дикальной коррекции АЛА I типа с ДМЖП после ранее наложенного системно-легочного анастомоза
развилась острая сердечная недостаточность. Объем операции включал пластику стенозированной
правой ЛА до долевых ветвей, но несмотря на это
давление в ПЖ осталось высоким (отношение давлений ПЖ/ЛЖ 1,0; градиент систолического давления
(ГСД) между ПЖ и ЛА – 10 мм рт. ст., индекс
Nakata – 135 мм2/м2). В 3 случае у больного с ТФ после радикальной операции было отмечено снижение
давления в ПЖ до 36 мм рт. ст. при удовлетворительном развитии ЛАД (индекс Nakata – 208 мм2/м2). Тем
не менее в первые часы развилась сердечная
недостаточность и олигоанурия, что потребовало
начала перитонеального диализа. Больной умер в
1-е сут от прогрессирования указанных симптомов.
Причина смерти осталась неясной.
р
3,7 ± 5,9 (2)
0,30
42,1 ± 61,1 (20)
–
12,8 ± 6,4 (9,5)
0,02 ± 0,03 (0,01)
0,40
0,057
0,96
0,36
53,7 ± 56,9 (32)
0,47
12 (40,0)
9,0 ± 1,0 (8,8)
303,5 ± 100,1 (301,6)
1,8 ± 0,4 (1,8)
-0,6 ± 3,6 (-0,8)
14 (46,7)
9 (28,1)
2 (6,7)
0,31
0,39
0,001
0,001
0,001
0,23
0,74
0,64
Отдаленные результаты. При выписке состояние всех пациентов было удовлетворительным.
В среднем через 5,0 ± 4,5 мес (1–20 мес) обследованы все прооперированные пациенты. В случае,
если период наблюдения охватывал только паллиативное лечение, отмечалось статистически достоверное увеличение показателей насыщения крови
с 70,8 ± 13,1 (от 45 до 92) до 88,5 ± 5,8% (от 75 до
99%) (р<0,001). Масса тела возросла в среднем
с 5,2 ± 2,7 (от 1,9 до 7,5) до 8,8 ± 2,3 кг (от 5,7 до
15 кг) (р<0,001). По данным ангиометрии системы
ЛА индекс Nakata увеличился в среднем со
100,8 ± 62,3 (от 33 до 147) до 162,1 ± 99,6 мм2/м2
(от 91,2 до 397,2 мм2/м2), индекс McGoon – в среднем с 1,0 ± 0,5 (от 0,5 до 1,3) до 1,4 ± 0,4 (от 0,6
до 2,2) и Z-score ветвей ЛА изменился в среднем
с -7,5 ± 2,1 (от -9,9 до -6,1) до -5,5 ± 3,3 (от 2,2 до
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
-7,9) (р<0,001). Увеличились объемные показатели
ЛЖ: индексированное значение КДО ЛЖ возросло
в среднем с 33,3 ± 18,7 до 47,9 ± 39,6 мл/м2
(р<0,001).
После радикальной коррекции адекватность лечения оценивалась по данным ЭхоКГ. Фракция
выброса ЛЖ после операции составила в среднем
68,3%. При выписке давление в ПЖ равнялось
в среднем 52,9 ± 16,9 мм рт. ст., градиент систолического давления между ПЖ и ЛА составил в среднем 21,7 ± 11,8 мм рт. ст. За период наблюдения
отмечено дальнейшее снижение давления в ПЖ
в среднем до 45 ± 16,8 мм рт. ст. В 3 случаях давление в ПЖ составило 59–75 мм рт. ст. За счет этих
пациентов ГСД между ПЖ и ЛА в группе в среднем
несколько вырос по сравнению с периодом выписки до 26,2 ± 19,5 мм рт. ст. Во всех этих случаях до
радикальной коррекции были выполнены различные типы системно-легочных анастомозов, что сопровождалось в 2 случаях деформациями ЛАД.
В последнем случае выводной отдел ПЖ пересекала аномальная коронарная артерия, от которой отходила передняя межжелудочковая артерия, что
препятствовало выполнению трансаннулярной пластики. В 1 случае резидуальный стеноз ЛА и устья
левой ветви был устранен баллонной ангиопластикой. Дальнейший план лечения остальных пациентов также включает эндоваскулярное устранение
остаточных стенозов.
Отдаленная летальность. После радикальной
коррекции не было летальных исходов. После наложения анастомозов умерли 3 больных в отдаленном периоде, что составило 6,1%. В одном случае
причиной был тромбоз шунта диаметром 3,5 мм через 1,5 года после операции. Во втором случае
больной с синдромом Дауна умер на 45-е сут после
создания модифицированного анастомоза протезом диаметром 4 мм в другом учреждении от пневмонии. В третьем случае летальный исход был связан с острой дыхательной недостаточностью, вызванной аспирацией инородным телом. Ранее был
наложен шунт диаметром 3 мм.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
В современной кардиохирургии радикальная
коррекция ТФ и других ВПС в структуре патологии
конотрункуса перешла в разряд стандартных кардиохирургических операций. Анализируя литературу, можно увидеть не только снижение летальности, но и расширение показаний к первичной радикальной операции. Так, J. Caspi и соавт. [5]
сообщают об отсутствии летальности в серии из
82 пациентов в возрасте до 1 года с ТФ. M. Pozzi
и соавт. [21] приводят данные о летальности 0,3%
в серии из 308 пациентов. Многие считают, что радикальная коррекция до 1 года и даже в период новорожденности имеет преимущества без существенного увеличения частоты осложнений [18]. Устранение порока как можно раньше позволяет
избежать развития осложнений, гипертрофии миокарда и не сопровождается повышенным риском
повторных вмешательств [14, 24]. Но проблема не
является решенной, так как в настоящее время ле52
тальность колеблется в достаточно широких пределах, значительной части больных вынужденно выполняются паллиативные операции. В соответствии с Европейской мультицентровой базой данных
Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) летальность при коррекции ТФ
в зависимости от объема операции составляет
1,7–3,6%. При АЛА, ДМЖП или ТФ в сочетании
с ОО АВК этот показатель равен 6,0 и 6,4% соответственно. Отсутствие истинных ветвей ЛА сопровождается госпитальной летальностью в 16,3%.
При выполнении различных типов системно-легочных анастомозов приведены данные летальности
в пределах 8,0–12,0%.
В многочисленных сообщениях всегда оговаривается исключительная значимость соблюдения показаний к радикальной коррекции и отбора больных [1, 17]. На протяжении многих лет дискутируются преимущества первичной радикальной
операции перед этапным подходом, при котором
в раннем возрасте выполняется паллиативная операция и затем в возрасте 1–2 лет больного оперируют радикально [2, 9, 12].
Каковы же препятствия к выполнению радикальной операции? Традиционно считается, что чем
меньше возраст, тем выше вероятность осложнений. У маленьких детей с массой тела менее 3 кг летальность может превышать 23,5–33,0% [13].
Литературные данные свидетельствуют также о достоверно более высокой летальности среди пациентов с различными формами ТФ младше 5 лет по
сравнению с более старшими детьми [6]. Суммируя
данные зарубежных авторов, к паллиативному лечению следует прибегать у симптоматичных больных с аномальными коронарными артериями, пересекающими выводной отдел ПЖ, массой тела менее
2,5 кг и гипоплазированными ЛА [5]. При резко суженном и длинном инфундибулярном отделе ПЖ
и массе тела менее 5 кг, а также при сочетании
с ОО АВК (масса тела менее 8 кг), множественными ДМЖП (масса тела 10 кг) M. Pozzi и соавт. [21]
рекомендуют этапное лечение.
Мы не склонны рассматривать ранний детский
возраст, включая период новорожденности, противопоказанием к первичной радикальной коррекции
порока. По нашим данным, это не является фактором риска ранней летальности. То же самое относится к сопутствующим порокам развития и генетическим нарушениям [12, 15, 23]. Как уже отмечалось, при соблюдении показаний к радикальной
коррекции одноэтапный подход сопровождается
хорошими результатами. Конечно, у пациентов
с отягощенным соматическим статусом (низкая
масса тела, генетические заболевания) существуют
особенности в анестезиологическом и реанимационном пособии, и они предъявляют особые требования к выхаживанию. По нашим данным, в послеоперационном периоде таким пациентам чаще требуется пролонгированная вентиляция легких
и более высокая инотропная поддержка, что увеличивает продолжительность нахождения в ОРИТ.
Но это не влияет на общие сроки госпитализации
и не увеличивает летальность. Другие авторы при-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
водят схожие сведения [22–25]. Масса тела, если
это не новорожденные с массой тела менее 2,5 кг,
также не является противопоказанием к радикальной операции. При возможности выполнения анатомической коррекции хирургическое лечение показано и в сочетании с ОО АВК (масса тела таких
больных в нашем исследовании колебалась в пределах 5,2–12,5 кг).
Вероятно, существуют и другие общие противопоказания к радикальной операции, например тяжелая неврологическая патология или септическое
состояние. В то же время, объективным лимитирующим фактором является анатомия ЛАД. По сути,
это основное и единственное абсолютное противопоказание радикальной коррекции. Значение ЛАИ
менее 150 мм2/м2 многими считается неподходящим
для проведения этой операции [5, 25].
В некоторых работах особое значение придается объемным показателям ЛЖ, когда при значительном уменьшении полости ЛЖ радикальная
коррекция не показана [2]. В нашей серии
наблюдений мы также отмечали уменьшение полости ЛЖ у больных, которым проводилось паллиативное лечение, по сравнению с больными, которым была выполнена радикальная операция (КДО
ЛЖ
составил
соответственно
33,3 ± 18,2
и 50,8 ± 30,5 мл/м2; р=0,013). Но при этом была
отмечена достоверная корреляция с выраженностью степени гипоплазии ветвей ЛА (r=0,32;
p=0,01), то есть изолированного уменьшения объема ЛЖ при нормальных размерах ветвей ЛА в наших наблюдениях не встречалось.
Этапное лечение включало различные типы системно-легочных анастомозов. Центральные аортолегочные анастомозы протезом «Gore-Tex®» выполнялись у детей первых двух месяцев жизни.
В случаях резкой гипоплазии ветвей ЛА и при наличии ствола ЛА накладывался прямой анастомоз
между отсеченным стволом ЛА и восходящей аортой по типу конец в бок (мельбурнский шунт). В более старшем возрасте предпочтение отдавалось
подключично-легочным анастомозам из бокового
доступа. Возможно также его выполнение из центрального доступа (1 случай).
Как это ни парадоксально, полное отсутствие
ветвей не всегда является противопоказанием к радикальной коррекции. Прогноз в этих случаях зависит исключительно от анатомии БАЛКА и наличия
или отсутствия внутрилегочных сегментов ветвей
ЛА. Располагая успешными наблюдениями одномоментной и двухэтапной радикальной коррекции при
IV типе АЛА, мы ориентировались на модифицированный индекс Nakata, учитывающий размеры
БАЛКА при их включении в легочно-артериальное
русло. Его значение должно быть не менее
200 мм/м2, в противном случае объем операции ограничивается унифокализацией с созданием центрального анастомоза [4].
Таким образом, радикальная коррекция пороков конотрункуса при достаточном развитии ветвей ЛА (в нашей серии наблюдений минимальный
индекс Nakata – не менее 150 мм2/м2, Z-score ветвей ЛА – не менее -5) может быть выполнена в лю-
бом возрасте с низким риском осложнений.
При отсутствии симптомов мы не стремимся к ее
выполнению в первые месяцы жизни. Наличие
симптомов в первые дни жизни, необходимость
в ряде случаев респираторной поддержки наблюдается у больных с атрезией легочной артерии
и дуктусзависимым легочным кровотоком с единичными БАЛКА. В наших наблюдениях у этих
пациентов определялась резкая гипоплазия ЛАД.
Это было, по сути, единственным противопоказанием к радикальной коррекции. В качестве 1-го
этапа выполнялся центральный системно-легочный анастомоз или мельбурнский шунт. В более
старшем возрасте при гипоплазированных ветвях
ЛА предпочтение отдавалось модифицированному
подключично-легочному анастомозу.
Что же касается шунтирующих операций, то они
отнюдь не безопасны. При этом отдаленная летальность после модифицированного анастомоза по
Блелоку–Тауссиг может составлять 33% [8]. После
центральных анастомозов различные авторы приводят данные о летальности, которые варьируют от
0 до 33% [8, 15]. Отдаленная летальность также высокая – от 10 до 18% (кардиомиопатия, сердечная
недостаточность, нарушения ритма, внезапная сердечная смерть).
Таким образом, анастомозы оправданы при невозможности выполнения радикальной коррекции
в основном из-за гипоплазии ЛАД. В наших наблюдениях паллиативное лечение проводилось обычно
при АЛА, ДМЖП и резкой гипоплазии ветвей ЛА.
Даже при наличии комбинированных пороков первичная коррекция часто предпочтительнее [15].
Радикальная коррекция после этапного лечения
также имеет особенности. У значительной части
больных период после выполнения паллиативных
операций превышал несколько лет. Эти пациенты
ранее были прооперированы в других учреждениях. Мы придерживаемся более активной тактики
и стараемся не допускать удлинения интервала
между этапами лечения более чем на 6 мес.
В заключение можно сказать, что обобщающих
исследований по нескольким возрастным группам
не много [24]. Наиболее сложный контингент представляют новорожденные с гипоплазией системы
ЛА. Дальнейшее накопление опыта возможно позволит сказать, что гипоплазия ветвей ЛА – это единственное, что определяет отдаленный прогноз.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Объем операций в кардиохирургической
клинике при пороках конотрункуса с обструкцией
легочного кровотока может занимать не менее 10%
от общего числа вмешательств по поводу ВПС.
2. Анатомия легочно-артериального дерева
при данной патологии крайне вариабельна. Сопутствующие пороки развития, возраст и исходная тяжесть состояния не являются лимитирующими
факторами при выполнении анатомической коррекции, и при достаточных размерах ветвей ЛА
(индекс Nakata более 150 мм2/м2) радикальная
коррекция может быть выполнена практически
в любом возрасте.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
3. Противопоказанием для выполнения радикальной коррекции порока в большинстве случаев
является не внутрисердечная анатомия, а размеры
системы ЛА.
4. Хирургическое лечение новорожденных не
сопровождается более высокой летальностью, хотя чаще развиваются осложнения, что требует более сложного реанимационного ухода.
5. Отсутствие антеградного кровотока в ЛА
в период новорожденности с необходимостью экстренной госпитализации во всех случаях сопровождалось резкой гипоплазией ЛАД и тяжелым
клиническим состоянием. В этих случаях (в отличие
от ТФ, ОАЛА от ПЖ со стенозом ЛА и ТФ в сочетании с ОО АВК) показано этапное лечение.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Подзолков, В. П. Атрезия легочной артерии с дефектом
межжелудочковой перегородки / В. П. Подзолков,
И. В. Кокшенев, А. А. Гаджиев. – М., 2003.
Прасолов, С. Ю. Двухэтапный метод хирургического лечения тетрады Фалло: дис. … канд. мед. наук / С. Ю. Прасолов. – М., 2000.
Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / Под ред.
В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. – М., 1996. – С. 161.
Carotti, A. Increasing experience with integrated approach to pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collateral arteries / А. Carotti, S. Albanese, G. Minniti //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2003. – Vol. 23. – P. 719–727.
Caspi, J. Surgical management of tetralogy of fallot in the first
year of life / J. Caspi, E. Zalstein, N. Zucker et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 1344–1348.
Cho, J. M. Early and long-term results of the surgical treatment
of tetralogy of Fallot with pulmonary atresia, with or without
major aortopulmonary collaterals arteries / J. M. Cho,
F. J. Puga, G. K. Danielson et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2002. – Vol. 124. – P. 70–81.
Dyamenahalli, U. Bohn Influence of perioperative factors on
outcomes in children younger than 18 months after repair of
tetralogy of Fallot / U. Dyamenahalli, B. W. McCrindle,
G. A. Barker et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. –
P. 1236–1242.
Fermanis, G. G. Twelve year experience with the modified
Blalock–Taussig shunt in neonates / G. G. Fermanis,
A. K. Ekangaki, A. P. Salmon et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 1992. – Vol. 6. – P. 586–589.
Fraser, C. D. Tetralogy of Fallot: surgical management individualized to the patient / C. D. Fraser, E. D. Jr McKenzie, and
D. A. Cooley // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. –
P. 1556–1563.
Griselli, M. The influence of pulmonary artery morphology on
the results of operations for major aortopulmonary collaterals
arteries and complex congenital heart defects / M. Griselli,
S. McGuirk, D. Winlaw et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2004. – Vol. 127. – P. 251–258.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Groh, M. A. Repair of tetralogy Fallot in infancy. Effect of pulmonary artery size on outcome / M. A. Groh, J. N. Veliones,
E. L. Bove // Circulation. – 1991. – Vol. 84 (Suppl. 5). –
P. 206–212.
Kanter, K. R. Symptomatic Neonatal Tetralogy of Fallot: Repair
or Shunt? / K. R. Kanter, B. E. Kogon, P. M. Kirshbom et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 89. – P. 858–863.
Kirklin, J. W. Cardiac surgery / J. W. Kirklin, B. G. BarrattBoyes. – New York: Churchill Livingstone, 2003.
Kolcz, J. Neonatal repair of tetralogy of Fallot results in
improved pulmonary artery development without increased
need for reintervention / J. Kolcz, C. Pizarro // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2005. – Vol. 28. – P. 394–399.
Najm, H. K. Primary repair is superior to initial palliation in children with atrioventricular septal defect and tetralogy of Fallot /
H. K. Najm, G. S. Van Arsdell, S. J. Watzka et al. // Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 116. – P. 905–913.
Nakata, S. A new method for the quantitative standardization
of cross-sectional areas of the pulmonary arteries in congenital heart diseases with decreased pulmonary blood flow /
S. Nakata, Y. Imai, Y. Takanashi et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1984. – Vol. 88. – P. 610–619.
Norgaard, M. A. Major aorto-pulmonary collateral arteries of
patients with pulmonary atresia and ventricular septal defect
are dilated bronchial arteries / M. A. Norgaard, N. Alphonsoa,
А. D. Cochranea et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. –
Vol. 29. – P. 653–658.
Ooi, A. Medium term outcome for infant repair in tetralogy of
Fallot: indicators for timing of surgery / A. Ooi, N. Moorjani,
G. Baliulis et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. –
Vol. 30. – P. 917–922.
Piehler, J. M. Management of pulmonary atresia with ventricular septal defect and hypoplastic pulmonary arteries by right
ventricular outflow construction / J. M. Piehler,
G. K. Danielson, D. C. McGoon et al. // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1980. – Vol. 80. – P. 552–567.
Pigula, F. A. Repair of Tetralogy Fallot in Neonates and Young
Infants / F. A. Pigula, Ph. H. Khalil, J. E. Mayer // Circulation. –
1999. – Vol. 100. – P. 157–161.
Pozzi, M. Tetralogy of Fallot MMCTS / M. Pozzi, A. Quarti and
A. F. Corno // doi:10.1510/mmcts.2005.001487.
Van Arsdell, G. S. What is the Optimal Age for Repair of
Tetralogy of Fallot? / G. S. Van Arsdell, G. S. Maharaj, J. Tom
et al. // Circulation. – 2000. – Vol. 102 (Suppl. III). –
P. 123–129.
Van Dongen, E. I. The influence of perioperative factors on outcomes in children aged less than 18 months after repair of
tetralogy of Fallot / E. I. Van Dongen, A. G. Glansdorp,
R. J. Mildner et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. –
Vol. 126. – P. 703–710.
Vohra, A. H. Is early primary repair for correction of tetralogy
Fallot comparable to surgery after 6 months of age? /
A. H. Vohra, L. Adamson, M. P. Haw // Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 7. – P. 698–701.
Uva, M. S. Surgery for tetralogy of Fallot at less than six
months of age / M. S. Uva, F. Lacour-Gayet, T. Komiya et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 107. –
P. 1291–1300.
Поступила после переработки 05.07.2011
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.124.6-007.253-06[616.124.3-007.61+616.126.562]-053.31-089.844
А. И. Ким*, Т. В. Рогова, Р. Р. Хамитов, С. А. Котов
êÖäéçëíêìäñàü èìíÖâ éííéäÄ èêÄÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ äÄä ùíÄè
ïàêìêÉàóÖëäéÉé ãÖóÖçàü åãÄÑÖçñÖÇ ë éëãéÜçÖççõå íÖóÖçàÖå
íÖíêÄÑõ îÄããé
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
С 2005 г. прооперированы 18 детей (5 мальчиков и 13 девочек) с тетрадой Фалло. Всем пациентам выполнена реконструкция путей оттока из правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. На момент выписки из стационара сатурация в артериальной крови у оперированных больных выросла с 66 ± 11,9 до 93,6 ± 5,67%, содержание гемоглобина и гематокрит снизились. Летальность – 5,56%.
Данная операция может рекомендоваться для детей с тетрадой Фалло при гипоплазии системы легочной
артерии, уменьшенном размере левого желудочка и осложненном течении операционного процесса.
К л ю ч е в ы е с л о в а : тетрада Фалло, реконструкция путей оттока из правого желудочка, паллиативные
операции.
A. I. Kim, T. V. Rogova, R. R. Khamitov, S. A. Kotov
Outflow tract reconstruction of right ventricle as a stage of surgical treatment of neonates with complicated Fallot`s
tetralogy
Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery (director – RAMS academician L.A. Bockeria), RAMS, Moscow
18 children (5 boys and 13 girls) with Fallot's tetralogy have been operated since 2005. All patients underwent reconstruction of right ventricle outflow tract without ventricular septal defect closure. Arterial saturation in operated patients
improved from 66 ± 11.9 to 93.6 ± 5.67% and levels of hemoglobin and hematocrit reduced at the moment of hospital discharge. Mortality rate was 5.56%. This operation can be recommended to children with Fallot's tetralogy associated with
hypoplastic pulmonary artery, reduced left ventricle and complicated intraoperative period.
K e y w o r d s : Fallot's tetralogy, right ventricle outflow tract reconstruction, palliative surgeries.
Проблема лечения пороков конотрункуса у новорожденных по сей день является широко обсуждаемой среди специалистов. Наиболее часто встречающимся пороком рассматриваемой группы является тетрада Фалло, которая составляет 12–14%
всех врожденных пороков сердца и 66–80% от аномалий, сопровождающихся цианозом [3–5, 11].
В большинстве неосложненных случаев оптимальным методом лечения больных с тетрадой Фалло
является радикальная коррекция порока в раннем
возрасте [2–4]. Возможность выполнения радикального вмешательства зависит как от срока выявления порока, так и от индивидуальных анатомофизиологических особенностей пациента, а в наибольшей степени – от уровня легочного кровотока
[1, 4, 5]. Одним из наиболее часто встречающихся
состояний, при которых показано выполнение операций, направленных на развитие легочного русла,
является гипоплазия ствола и ветвей легочной артерии (ЛА). По данным некоторых авторов, частота
выявления резко гипоплазированных легочных артерий при тетраде Фалло составляет примерно 12%
[2, 3, 5].
Большинство авторов отмечают, что только объективная оценка состояния легочного кровотока
позволяет адекватно оценить возможность и потенциальные риски оперативной коррекции и после-
операционного периода у данной категории больных. Размеры легочной артерии и ее ветвей – это
основной критерий возможности выполнений радикальной операции у пациентов с пороками конотрункуса. Существует достоверно выявленная зависимость результатов радикальной коррекции от
степени развития легочного русла. С помощью объективных показателей оценки гипоплазии системы
ЛА можно адекватно оценить риск выполнения
оперативного вмешательства и прогнозировать его
результат [4, 9, 11]. Рентгеноморфометрия позволяет с наибольшей точностью оценить степень развития системы легочной артерии [4, 11].
В настоящее время наиболее значимым способом оценки являются легочно-артериальный индекс (ЛАИ), предложенный S. Y. Nakata, и индекс
McGoon, которые рассчитываются на основе данных рентгеноморфометрии. Кроме того, немаловажным показателем, использующимся для оценки
системы легочной артерии, служит показатель Z
(Z-score). Это производная величина, которая определяется как число стандартных (сигмальных) отклонений от нормального значения размера для данной
площади поверхности тела. Значение Z-score меньше -2 отдельно для правой и левой ЛА свидетельствует о выраженном отклонении от нормы и является
противопоказанием к радикальной коррекции.
* Ким Алексей Иванович, доктор мед. наук, профессор, зав. отделением реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого
года жизни. E-mail: khamitov@gmail.com
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН наиболее часто используются рентгеноморфометрические индексы Nakata и McGoon. Развитие системы легочной
артерии оценивается как удовлетворительное при
ЛАИ более 250 мм2/м2 и McGoon более 1,4; умеренная гипоплазия диагностируется при ЛАИ
200–250 мм2/м2 и индексе McGoon 1,2–1,4; выраженная гипоплазия – при 100–200 мм2/м2 и 0,8–1,2,
резкая гипоплазия – при менее 100 мм2/м2 и менее
0,8 соответственно. Большинство авторов определяют минимально допустимое значение ЛАИ для радикальной коррекции – 150 мм2/м2 [3, 6, 10].
При ЛАИ ниже указанного значения допустима
только паллиативная операция, направленная на
развитие легочного сосудистого русла.
В настоящее время результаты радикальной
коррекции рассматриваемой группы пороков конотрункуса успешны у 90–96% пациентов, включая
пациентов в возрастной группе до года. При этом
существует категория больных, которая по-прежнему нуждается в этапном хирургическом лечении
[4, 9, 10].
Существуют две группы показаний к этапному хирургическому лечению: первая – абсолютные показания, которые включают в себя гипоплазию системы
легочной артерии и гипоплазию левых отделов сердца; вторая группа – относительные показания, в число которых входят деформация легочных артерий,
связанная с ранее проведенным вмешательством,
и интраоперационно возникшие осложнения. К ним
относятся массивный возврат крови через развитую
систему коллатеральных артерий, возникающий на
начальном этапе операции, одышечно-цианотический приступ и несоответствие истинных размеров
сосудов системы легочной артерии размерам, полученным в ходе обследования пациента до операции.
Одним из способов, призванных увеличить размер легочных артерий, является выполнение реконструкции путей оттока из правого желудочка без
закрытия дефекта межжелудочковой перегородки.
Данная операция позволяет восстановить физиологический пульсирующий антеградный кровоток из
ПЖ в ЛА.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
За период с 2005 по 2010 г. на базе отделения
реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН было прооперировано 18 детей
(5 мальчиков и 13 девочек) с тетрадой Фалло.
Средний возраст пациентов составил 10±2,7 мес
(2,1–12,7 мес). Средние значения роста и массы
тела
составили
71,5 ± 8,3 см
(46–82 см)
и 7,86 ± 1,67 кг (2,89–10,1 кг) соответственно.
Характеристика пациентов при поступлении
приведена ниже, n:
Недостаточность кровообращения, ст.:
2Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 .....................................9
0 .....................................1
Одышка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Цианоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
56
Потливость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Утомляемость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Отставание в развитии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Снижение толерантности
к физической нагрузке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Снижение аппетита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Гипотрофия:
1-й степени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2-й степени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
В тяжелом состоянии поступили 17 пациентов,
в крайне тяжелом – 1. При поступлении в отделение
зафиксированы жалобы (см. выше). Выраженный
цианоз с насыщением крови кислородом
64,0 ± 6,7% отмечался у 9 пациентов. Пятнадцати
больным первым этапом хирургического лечения
был наложен модифицированный системно-легочный анастомоз по Блелоку–Тауссиг, при этом
у 10 пациентов на момент поступления отмечался
кровоток по анастомозу, у 1 пациента диагностировалась гипофункция анастомоза и у 4 пациентов
кровоток по анастомозу отсутствовал.
Диагноз при поступлении подтверждался при
помощи рутинного эхокардиографического исследования и последующей ангиографии, которая проводилось всем больным до операции. При эхокардиографическом исследовании у большинства пациентов конечный диастолический объем левого
желудочка (КДО ЛЖ) был приближен к минимуму
возрастной нормы и составил в среднем
42,7 ± 6,6 мл/м2 (35–58 мл/м2). Кровоток через
клапан легочной артерии отсутствовал у 1 больного, резкий стеноз клапана определялся у 7 больных.
При этом у тех больных, у которых удалось определить диаметр фиброзного кольца клапана легочной
артерии, оно оказалось сужено по сравнению
с нормой. У 6 больных Z-score был меньше -2,
у 10 – меньше -1. Дефекты межжелудочковой перегородки у данных пациентов были не рестриктивны, их средний диаметр составил 12,3 ± 1,6 мм
(10–16 мм). У троих больных выявлено наличие добавочной левой верхней полой вены, впадающей
в коронарный синус.
При ангиографическом исследовании диагноз
всем 18 пациентам был подтвержден. В большинстве случаев отмечалась гипертрофия миокарда
правого желудочка и в 7 случаях – выраженный
стеноз выводного отдела, у одного больного размер правого желудочка был незначительно снижен. БАЛКА к обоим легким выявились в 1 случае.
Кровоток по системно-легочному анастомозу определялся в 5 случаях, тромбоз анастомоза –
в 2 случаях. В остальных 8 случаях диагностирована гипофункция анастомоза. В 2 случаях отмечалась деформация и сужение легочной артерии
в месте наложения дистального конца анастомоза.
По данным литературы, деформация легочных артерий в месте наложения анастомоза и дисфункция ранее наложенных анастомозов являются противопоказанием к повторному выполнению анастомоза (рис. 1, 2).
При поступлении в стационар насыщение крови
кислородом, по данным капиллярных проб, составило 66,6 ± 11,9%, содержание гемоглобина –
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
êËÒ. 1. ÄÌ„ËÓ„‡Ïχ ·ÓθÌÓ„Ó Ò ÚÓÏ·ÓÁÓÏ ÏÓ‰ËÙˈËÓ‚‡ÌÌÓ„Ó ÔÓ‰Íβ˜Ë˜ÌÓ-΄ӘÌÓ„Ó ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡ ÔÓ ÅÎÂÎÓÍÛ–í‡ÛÒÒË„
Ò΂‡. ëÚÂÎÍÓÈ Ó·ÓÁ̇˜Â̇ ÔÓÍÒËχθ̇fl ˜‡ÒÚ¸ Á‡ÚÓÏ·ËÓ‚‡‚¯Â„ÓÒfl ÔÓÚÂÁ‡ «Gore-Tex»
êËÒ. 2. ÄÌ„ËÓ„‡Ïχ ·ÓθÌÓ„Ó Ò ‰ÂÙÓχˆËÂÈ Î‚ÓÈ Î„ӘÌÓÈ
‡ÚÂËË ‚ ÏÂÒÚ ̇ÎÓÊÂÌËfl ‰ËÒڇθÌÓ„Ó ÍÓ̈‡ ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ‡
ÔÓÚÂÁ‡ Ò Î‚ÓÈ Î„ӘÌÓÈ ‡ÚÂËÂÈ (‰ÂÙÓχˆËfl ÓÚϘÂ̇
ÒÚÂÎÍÓÈ)
155,8 ± 27,4 г/л, что свидетельствует о значимой
артериальной гипоксемии.
На основании результатов обработки полученных данных физикальных и инструментальных методов исследования, а также жалоб и анамнеза заболевания было принято решение о выполнении
реконструкции путей оттока из правого желудочка
без закрытия ДМЖП 13 пациентам. Это было связано как с недостаточным развитием системы легочной артерии (ЛАИ у данной группы составил
155,3 ± 29,7 мм2/м2) или ее ятрогенной деформацией, так и со сниженным конечным диастолическим объемом левого желудочка у части пациентов
(КДО у данной группы составил 36 ± 1,5 мл/м2).
Цифры индексов в некоторых случаях могли быть
расценены как не препятствующие радикальной
коррекции, тем не менее, принимая в расчет сопутствующие факторы, такие как степень артериальной гипоксемии и степень гипертрофии миокарда
правого желудочка, оптимальным лечением для
данных больных было признано выполнение реконструкции путей оттока правого желудочка без
закрытия дефекта межжелудочковой перегородки.
Пяти пациентам изначально планировалось выполнение радикальной коррекции порока. ЛАИ
у этой группы составил 335,8 ± 60,2 мм2/м2. Тем не
менее интраоперационно были выявлены факторы,
которые воспрепятствовали проведению операции
в полном объеме. В 2 случаях у пациентов с выраженным стенозом выводного отдела правого желудочка необходимость иссечения большого объема
миокарда правого желудочка обусловила необходимость сохранения сообщения между правым
и левым желудочком из-за высокого риска развития
правожелудочковой недостаточности. В 1 случае
резкое ухудшение состояния больного и клинические проявления одышечно-цианотического присту-
па на начальном этапе хирургического вмешательства вынудили сократить объем оперативного вмешательства и ограничить его выполнением реконструкции путей оттока правого желудочка. В остальных 2 случаях на основном этапе в условиях
кардиоплегии и гипотермии наблюдался выраженный венозный возврат крови, что свидетельствовало о развитом коллатеральном кровотоке и возможной перегрузке малого круга при радикальной коррекции, для предотвращения чего от закрытия
дефекта межжелудочковой перегородки было решено воздержаться.
êÂÁÛθڇÚ˚
Оперативное вмешательство выполнялось по
принятому в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН протоколу, хирургический доступ осуществлялся путем
срединной стернотомии. Все операции проводились
с использованием искусственного кровообращения,
в условиях умеренной гипотермии и кардиоплегии
раствором «Кустодиол». Дополнительное охлаждение миокарда достигалось с помощью заполнения
полости перикарда водно-ледяной кашицей. Ректальная температура во время основного этапа операции составила в среднем 28,3 ± 1,4 °С (26–31 °С).
Оперативное вмешательство длилось в среднем
3,03 ± 0,53 ч (2,5–4,5 ч), искусственное кровообращение – 66,67 ± 21,5 мин (39–131 мин), пережатие
аорты – 30,1 ± 11,9 мин (16–70 мин) (рис. 3).
Всем больным выполнена реконструкция путей
оттока из правого желудочка без закрытия ДМЖП.
В случаях, когда пациенту первым этапом хирургического лечения был наложен системно-легочный анастомоз, перед пережатием аорты осуществлялась
перевязка анастомоза лавсановой лигатурой.
Во всех случаях для реконструкции выводного отдела правого желудочка и ствола легочной артерии ис57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
êËÒ. 3. êÂÍÓÌÒÚÛ͈ËË ÔÛÚË ÓÚÚÓ͇ Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ Á‡Ô·ÚÓÈ ËÁ ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰‡
пользовалась заплата из ксеноперикарда. Фиброзное кольцо клапана легочной артерии рассекалось
в 6 случаях, в 12 случаях диаметр его был признан
достаточным, в 7 случаях выполнена дилатация клапана. Интраоперационно диаметр клапана легочной
артерии и ствола легочной артерии измерялся с помощью набора цилиндрических бужей с шагом 1 мм.
Эти же бужи использовались в качестве эталона при
трансаннулярной пластике ствола легочной артерии. При интраоперационном измерении систолического давления в легочной артерии оно составило
27,5 ± 7,3 мм рт. ст. (18–43 мм рт. ст.) при системном артериальном давлении 85,14 ± 13,6 мм рт. ст.
(62–114 мм рт. ст.). Таким образом, средний градиент между систолическим давлением в легочной артерии и системным артериальным давлением составил 58,6 ± 11,7 мм рт. ст. (37–82 мм. рт. ст.).
Операционной летальности не отмечалось, все
больные были переведены в отделение реанимации
и интенсивной терапии в стабильном состоянии.
Восстановление синусового сердечного ритма после завершения ИК у 16 больных произошло спонтанно, 2 больным потребовался один разряд дефибриллятора для восстановления синусового ритма,
у 2 больных после восстановления наблюдалась атриовентрикулярная блокада 1 степени, которая была купирована медикаментозно.
Длительность искусственной вентиляции легких
в
послеоперационном
периоде
составила
34,3 ± 21,7 ч (13–72 ч) у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода. Явления выраженной сердечной недостаточности наблюдались у 3 больных, длительность искусственной вентиляции легких у них составила
399,3 ± 294,6 ч (190–816 ч). Больные с неосложненным течением послеоперационного периода находились в отделении реанимации и интенсивной терапии в среднем 1,8 ± 0,9 сут (1–4 сут), с осложненным течением – 17 ± 12 сут (8–34 сут). Один
пациент с пластикой выводного отдела правого же58
лудочка ксеноперикардиальной заплатой умер в течение месяца после операции, все это время больной
находился в отделении реанимации и интенсивной
терапии на ИВЛ. Причиной смерти послужила прогрессирующая сочетанная сердечно-легочная недостаточность, осложнившаяся полиорганной недостаточностью и присоединившимся воспалительным
процессом в легких. Таким образом, летальность
в данной группе пациентов оказалась равной 5,56%.
При эхокардиографическом исследовании в течение первых послеоперационных суток у всех
больных было диагностировано адекватное сообщение между правым желудочком и легочной артерией. Градиент давления на выводном отделе правого желудочка, измеренный с помощью ультразвуковой допплерографии, оказался сопоставим
с инвазивным измерением, осуществленным интраоперационно, и составил 59,3 ± 20 мм рт. ст.
(10–95 мм рт. ст.). Тот же градиент при выписке
остался практически неизменным – в среднем
63,2 ± 17,5 мм рт. ст. (30–100 мм рт. ст.). Значимая регургитация на клапане легочной артерии наблюдалась в группе пациентов, которым была выполнена трансаннулярная пластика выводного отдела правого желудочка ксеноперикардиальной
заплатой, функция клапана легочной артерии у пациентов с изолированной пластикой выводного отдела правого желудочка оказалась состоятельной.
На момент выписки из стационара сатурация в артериальной крови у оперированных больных выросла с 66,6 ± 11,9 до 93,6±5,67%, содержание гемоглобина снизилось со 155,8 ± 27,4 до
126,7 ± 14,4 г/л, гематокрит также снизился
с 46,9 ± 8,8 до 37,4 ± 5,34%.
Большая часть пациентов поступила для радикальной коррекции порока в течение последующего года жизни. На момент поступления ЛАИ у данных
больных
значимо
увеличился
до
393,25 ± 131,77 мм2/м2 (184–584 мм2/м2), кроме
того, конечный диастолический объем левого желудочка увеличился до 58,0 ± 12,8 мл/м2
(35–80 мм2/м2). Деформаций легочных артерий выявлено не было, что позволило выполнить данным
пациентам радикальную коррекцию порока с удовлетворительными результатами
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Существуют несколько подходов к выбору способа реконструкции путей оттока из правого желудочка. C. W. Lillehei в 1955 г. и J. W. Kirklin в 1959 г.
впервые выполнили реконструкцию выхода из правого желудочка с помощью ксеноперикардиальной
заплаты. Данный способ применяется и по сей
день, многие авторы считают ксеноперикард одним
из наиболее удобных и доступных материалов для
создания заплаты на выводном отделе правого желудочка [2, 9]. В качестве альтернативного биологического пластического материала для создания
заплаты на выводном отделе правого желудочка
и стволе легочной артерии может служить аутоперикард, отделенный во время перикардиотомии, либо оставленный на ножке, что позволяет уменьшить деформацию заплаты с течением времени,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
снижая тем самым количество рестенозов и повторных операций. Кроме того, возможно применение синтетических заплат, в настоящее время наиболее широкое распространение получили заплаты
из PTFE, торговая марка «Gore-Tex».
Трансаннулярное расширение выводного отдела правого желудочка, связанное с нарушением
функции клапана легочной артерии, может вызывать перегрузки правых отделов сердца в раннем
послеоперационном периоде. Для снижения вероятности возникновения данного осложнения были
предложены имплантаты, содержащие моностворки. Целесообразность их применения обсуждается
во многих работах. Одни авторы считают их использование оправданным [1, 8], в то время как другие полагают, что их применение может вызывать
более раннюю обструкцию из-за меньшего размера
создаваемого сообщения и раннего нарушения
функции моностворки.
D. Ross и J. Somerville в 1966 г. стали имплантировать аортальный аллографт в легочную позицию,
получив при этом неплохие результаты. С тех пор
были предложены несколько модификаций клапаносодержащих протезов как естественного, так
и искусственного происхождения. Преимущества
данных протезов заключаются в простоте их использования и приближенной к физиологической
гемодинамике, которая обеспечивается наличием
периода полного смыкания створок клапана аллографта [3, 7]. Тем не менее в течение довольно долгого времени применение их в педиатрической
практике было весьма ограничено из-за малой доступности аллографтов небольшого диаметра и невозможности использования суженных аллографтов большого диаметра. В последние годы клапаносодержащие протезы стали более доступны. Так,
за рубежом широко используются аллографты
Contegra, и большинство авторов отмечают их удобство и относительную долговечность.
Наш опыт свидетельствует, что у детей первого
года жизни с тетрадой Фалло приемлемо использование ксеноперикарда в качестве пластического
материала, так как этот материал обладает высокой
доступностью, удобен и при имплантации, и при
последующей радикальной коррекции в случае необходимости увеличения диаметра сообщения
между правым желудочком и легочной артерией.
При достаточном размере фиброзного кольца легочной артерии следует выбирать клапаносохраняющую тактику хирургического вмешательства или
использовать заплаты с моностворкой.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Реконструкция путей оттока из правого желудочка без закрытия ДМЖП у детей с тетрадой Фалло является операцией выбора при гипоплазии системы легочной артерии и уменьшенном размере левого желудочка. Кроме того, данная операция
может стать операцией выбора при возникших осложнениях в ходе вмешательства. Это могут быть
ситуации, когда при планирующейся радикальной
коррекции интраоперационно возникают факторы,
препятствующие выполнению операции в полном
объеме, например возникающий на начальном этапе операции одышечно-цианотический приступ
или массивный возврат венозной крови на основном этапе в условиях кардиоплегии и гипотермии.
Применение данной методики возможно при несоответствии истинных размеров сосудов системы
легочной артерии размерам, полученным в ходе диагностики до операции. При иссечении большого
объема миокарда правого желудочка в ряде случаев необходимо сохранить сообщение между правым и левым желудочками для предотвращения перегрузки правых отделов.
При несостоятельности предварительно наложенных системно-легочных анастомозов и деформации легочной артерии в области дистального конца анастомоза выполнение реконструкции путей оттока предпочтительнее повторного наложения
анастомоза. Пульсирующий характер антеградного
кровотока по системе легочной артерии способствует ее физиологическому росту, делая тем самым
возможным выполнение радикальной коррекции.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Глушенко, И. А. Реконструктивные вмешательства на стволе и ветвях легочной артерии при сложных врожденных
пороках сердца / И. А. Глушенко, А. С. Иванов, Г. М. Балоян // Кард. и серд.-сосуд. хир. – 2008. – № 5. – С. 52–57.
Подзолков, В. П. Тетрада Фалло / В. П. Подзолков,
И. В. Кокшенев. – М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН,
2008.
Рябцев, Д. В. Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте
до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты): дис. ... канд. мед. наук / Д. В. Рябцев. – М., 2005.
Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / Под ред.
В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. – М.: Медицина, 1996.
Черногривов, А. Е. Реконструкция путей оттока из правого
желудочка без пластики дефекта межжелудочковой перегородки при сложных врожденных пороках сердца: дис. ...
д-ра. мед. наук / А. Е. Черногривов. – М., 2010.
Bacha, E. A. Long-term results after early primary repair of
tetralogy of Fallot / E. A. Bacha, A. M. Scheule, D. Zurakowski
et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 122 –
P. 154–161.
Christenson, J. T. Homografts and xenografts for right ventricular outflow tract reconstruction: long-term results /
J. T. Christenson, J. Sierra, N. E. Colina Manzano // Ann.
Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 90, № 4. – P. 1287–1293.
Gundry, S. R. Fate of the pericardial monocusp pulmonary
valve for right ventricular outflow tract reconstruction /
S. R. Gundry, A. J. Razzouk, J. F. Boskind et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 107 – P. 908–913.
Ishikawa S. Growth of the pulmonary arteries after systemicpulmonary shunt / S. Ishikawa, T. Takahashi, Y. Sato et al. //
Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 7, № 6. –
P. 337–340.
Kirklin, J. W. Cardiac surgery / J. W. Kirklin, B. G. BarrattBoyes. – New York: Churchill Livingstone, 2003.
Miyague, N. I. Epidemiological study of congenital heart
defects in children and adolescents. Analysis of 4,538 cases /
N. I. Miyague, S. M. Cardoso, F. Meyer et al. // Arq. Bras.
Cardiol. – 2003. – Vol. 80, № 3. – P. 269–278.
Nakata, S. Y. A new method for the quantitative standartization of cross-sectional areas of the pulmonary arteries in congenital heart diseases with decreased pulmonary blood flow /
S.Y. Nakata, Y. Imai, Y. Takanashi et al. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1984. – Vol. 88. – P. 610–619.
Поступила 05.06.2011
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.13-089.843-031:611.127]-07
П. О. Казанчян, Е. Г. Игнатова, П. Г. Сотников, М. Г. Козорин, М. Р. Бузиашвили*
îìçäñàéçÄãúçéÖ ëéëíéüçàÖ åàéäÄêÑÄ Ç êÄççàÖ à éíÑÄãÖççõÖ
ëêéäà èéëãÖ ÄìíéÄêíÖêàÄãúçéâ êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà åàéäÄêÑÄ
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского
(дир. – чл.-корр. РАМН Г. А.Оноприенко)
Целью исследования явилась оценка влияния полной аутоартериальной реваскуляризации на функциональное состояние миокарда в разные сроки после операции.
Изучено функциональное состояние миокарда у 98 пациентов до и после полной аутоартериальной реваскуляризации. Средний возраст пациентов составил 51,4 ± 7,6 года (от 41 года до 74 лет). Стенокардия II функционального класса (ФК) наблюдалась у 6 (6,1%) пациентов, III ФК – у 47 (47,9%) и IV ФК – у 45 (45,9%).
Для оценки тяжести коронарной недостаточности и состояния насосной функции сердца проводились велоэргометрическая проба, эхокардиографическое исследование, добутаминовая стресс-эхокардиография,
мониторирование ЭКГ по Холтеру.
В качестве артериальных кондуитов была использована левая ВГА in situ, правая ВГА и лучевые артерии
в виде свободных трансплантатов.
Среди пациентов с ИБС, направляемых на коронарное шунтирование, преобладают больные с тяжелым течением заболевания и высокой частотой инфарктов миокарда в анамнезе.
Полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда с применением внутренней грудной и лучевой артерий, восстанавливая нарушенный коронарный кровоток, дает эффективную коррекцию стенокардитического синдрома как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции (через 5 лет стенокардитическими болями не страдали 91,9% пациентов).
Стабильное восстановление нарушенной сократительной функции миокарда после полной аутоартериальной реваскуляризации происходит с 3–4-го месяца после операции, что выражается в снижении конечного диастолического объема, увеличении количества нормокинетичных сегментов и уменьшении индекса нарушения систолического сокращения.
В комплекс послеоперационной кардиологической поддержки при прямой реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных трансплантатов необходимо включить антиспастическую терапию,
обязательным элементом которой являются антагонисты кальция как базовая терапия (дилтиазем в дозе 90–180 мг/сут).
К л ю ч е в ы е с л о в а : реваскуляризация миокарда, маммарно-коронарное шунтирование, ишемическая болезнь сердца.
P. O. Kazanchyan, E. G. Ignatova, P. G. Sotnikov, M. G. Kozorin, M. R. Buziashvili
Functional state of myocardium in early and long-term periods after autoarterial myocardial revascularization
M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (director – RAMS corresponding member
G. A. Onoprienko)
The study aim was to evaluate the influence of total autoarterial revascularization on myocardium functional state in
different terms after operation.
Functional state of myocardium was studied in 98 patients before and after total autoarterial revascularization. Mean
age of patients was 51.4 ± 7.6 years (between 41 and 74 years). Functional class (FC) II angina was noted in 6 (6.1%)
patients, FC III – in 47 (47%) and FC IV – in 45 patients (45.9%).
Bicycle exercise testing, echocardiography, dobutamin stress-echocardiography, ECG Holter monitoring.
Left internal mammary artery was used as arterial conduits in situ and right internal mammary artery and radial arteries as free grafts.
Most IHD patients with indications to coronary artery bypass grafting had complicated clinical course and high rates
of myocardial infarction in history.
Total autoarterial myocardial revascularization using internal mammary and radial arteries contributes to coronary
flow recovery and promotes effective correction of angina syndrome in the earliest postoperative period as well as in a
long-term postoperative period (91.9% patients had no anginal complications).
Stable recovery of impaired contractile myocardial function after total autoarterial revascularization is noted in 3–4
months after surgery when end-diastolic volume reduces, number of normokinetic segments increases and index of
systolic contraction impairment reduces.
Postoperative cardiologic support for direct myocardial revascularization using autoarterial grafts must include antispasmogenic therapy with calcium channel blockers as a background therapy (90 –180 mg/day of diltiazem).
K e y w o r d s : myocardial revascularization, mammary artery grafting, ischemic heart disease.
Неудовлетворительные результаты применения
аутовен и оптимистические данные о применении
внутренней грудной артерии (ВГА) определили се-
годняшнюю концепцию выбора трансплантатов
при прямой реваскуляризации миокарда. Предпочтительными трансплантатами для коронарного
* Бузиашвили Марина Робертовна, врач-кардиолог, канд. мед. наук. E-mal: marinarbm@mail.ru
129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2.
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
шунтирования служат ВГА и лучевые артерии [2, 3,
5, 16]. В настоящее время кондуитом выбора для
шунтирования артерий передней поверхности
сердца является ЛВГА in situ, а «золотым стандартом» считается шунт из левой внутренней грудной
артерии (ЛВГА) к передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ).
Правая внутренняя грудная артерия имеет сходные с левой анатомо-гистологические показатели
и практически аналогичную с левой ВГА дееспособность (проходимость) в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Второе место среди артериальных трансплантатов в настоящее время занимает лучевая артерия,
впервые предложенная в качестве трансплантата
в 1974 г. [13]. Подходящие свойства лучевой артерии для АКШ позволили рассматривать ее как кондуит выбора после левой ВГА и в качестве обязательного свободного трансплантата [15].
Малоизучен вопрос о корреляции функционального состояния миокарда с адекватностью функционирования шунтов и полнотой выполнения реваскуляризации. На наш взгляд, исследование в этой
области позволит ответить на ряд вопросов, в частности о стремлении к использованию только артериальных кондуитов, а также о целесообразности
выполнения полной реваскуляризации.
Стремление к широкому использованию артериальных кондуитов позволило увеличить частоту
полной аутоартериальной реваскуляризации во
многих центрах до 30–60% от общего числа операций АКШ [2]. В связи с распространением методов
полной аутоартериальной реваскуляризации, помимо отдаленной проходимости шунтов, встает закономерный вопрос: каково влияние аутоартериальной реваскуляризации на функциональное состояние миокарда, в частности на его насосную
функцию. Если в отношении ВГА ответ на этот вопрос однозначно положительный, то в отношении
лучевой артерии данные литературы неоднозначны, а порой достаточно пессимистичны. Это обстоятельство определяет довольно сдержанное отношение ряда клиницистов к ее широкому применению [1, 10, 12, 18].
Целью исследования явилась оценка влияния
полной аутоартериальной реваскуляризации на
функциональное состояние миокарда в разные
сроки после операции.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
двенадцатиперстной кишки у 40 (40,8%), сопутствующие поражения брахиоцефальных артерий –
у 14(14,2%), окклюзирующие поражения артерий
нижних конечностей – у 34 (34,6%).
Для оценки тяжести коронарной недостаточности и состояния насосной функции сердца проводились велоэргометрическая проба, эхокардиографическое исследование, добутаминовая стрессэхокардиография, холтеровское мониторирование
ЭКГ. Средняя ФВ ЛЖ до операции составила 51,6 ±
± 6,7%, при этом у 8 (8,1%) пациентов она была ниже 40%. Средний конечный диастолический объем
(КДО) ЛЖ был равен 142,5 ± 9,9 мл. Зоны гипои акинезии выявлялись у 79 (80,6%) больных.
Вновь возникшие зоны нарушения сократимости
в бассейне пораженных артерий при проведении
стресс-ЭхоКГ возникли у 88 (90,4%) пациентов.
Средний индекс нарушения локальной сократимости возрастал с 1,6 ± 0,06 в покое до 1,77 ± 0,02 при
нагрузке. Поражение одной коронарной артерии
отмечалось у 28 (28,5%) пациентов, двух – у 35
(35,7%), трех – у 35 (35,7%).
В качестве артериальных кондуитов была использована левая ВГА in situ, правая ВГА и лучевая
артерия – в виде свободных трансплантатов. Возможность применения ВГА оценивалась с помощью
селективной ангиографии и дуплексного сканирования подключичной артерии. Дооперационными
критериями пригодности ВГА были достаточный
диаметр сосуда (не менее 1,5 мм) при отсутствии
значимых аномалий и окклюзирующих поражений
подключичных артерий.
Для достижения полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда при многососудистых
поражениях использовались следующие методики:
секвенциальное и композитное шунтирование, удлинение правой ВГА лучевой артерией или фрагментом левой ВГА, проведение правой ВГА через
поперечный синус перикарда для выполнения реваскуляризации в бассейне ОА, а также коронарно-коронарное шунтирование от реконструированной ПНА к ветвям ПКА.
Возможность взятия лучевой артерии изучалась
с помощью пробы Алена и дуплексного сканирования артерий. Критериями возможности использования лучевой артерии были достаточный диаметр
и длина сосуда, отсутствие атеросклеротических
поражений, фиброза и кальциноза стенок, наличие
хорошо функционирующей ладонной дуги с достаточной компенсацией.
Изучено функциональное состояние миокарда
у 98 пациентов до и после полной аутоартериальной реваскуляризации. Средний возраст пациентов
составил 51,4 ± 7,6 года (от 41 года до 74 лет). Стенокардия II функционального класса (ФК) наблюдалась у 6(6,1%) пациентов, III ФК – у 47 (47,9%)
и IV ФК – у 45 (45,9%). Из исследования были исключены больные с постинфарктными аневризмами левого желудочка (ЛЖ). Довольно часто наблюдались различные сопутствующие заболевания.
Так, у 82 (83,6%) больных выявлена артериальная
гипертензия. Сахарный диабет II типа был у 13
(13,2%) пациентов, язвенная болезнь желудка или
Оценка операции аутоартериальной реваскуляризации миокарда была дана на основании клинических (динамика регресса стенокардитического
болевого синдрома) и инструментальных исследований (эхокардиография, толерантность к физической нагрузке, стресс-эхокардиография) через
6 мес, 1, 3 года и через 5 лет после операции.
Для оценки влияния полной аутоартериальной
реваскуляризации на проявления коронарной недостаточности и функционального состояния больных
был проведен анализ толерантности к физической
êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌËÂ
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
Вт
140
124,1
120
109,5
107,3
103,2
100
80
60
52,4
40
20
0
Исходно
Через
6 мес
Через
1 год
Через
3 года
Через
5 лет
èÓ͇Á‡ÚÂÎË ‚ÂÎÓ˝„ÓÏÂÚ˘ÂÒÍÓÈ ÔÓ·˚ ÔÓÒΠ‡ÛÚÓ‡ÚÂˇθÌÓ„Ó ÍÓÓ̇ÌÓ„Ó ¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌËfl
нагрузке до операции и после нее (см. рисунок). Через 6 мес число больных, не страдавших стенокардией или имевших ее симптомы при больших физических нагрузках, почти не изменилось (97,9%), толерантность к физической нагрузке составила
в среднем 124,1 Вт, через год – 109,5 Вт. В отдаленном послеоперационном периоде (через 3 года
и 5 лет) не страдали стенокардитическими болями
92,9 и 91,9% пациентов соответственно, а толерантность к физической нагрузке составила в среднем
107, 3 Вт через 3 года и 103,2 Вт через 5 лет.
В раннем послеоперационном периоде (6 мес)
нагрузочный тест был положительным у 2 (2,1%)
пациентов, через год – у 6 (6,1%), через 3 года – у 5
( 5,1%), через 5 лет – у 8 (8,1%) пациентов.
Функциональное состояние миокарда было изучено в раннем послеоперационном периоде в сроки
от 6 мес до 5 лет.
Изучение динамики насосной функции миокарда показало, что на госпитальном этапе (1-й мес)
у большинства больных значимых изменений не
выявлялось, хотя у ряда пациентов была отмечена
явная и быстрая положительная динамика. Показатели сократимости миокарда начали улучшаться
с 6-го мес после операции. Это нашло отражение
в уменьшении количества больных в обследуемой
группе с гипо- и акинезией – с 55,8 до 36,5% после
6 мес наблюдения и до 32,7% после 1 года, а через
3 года и 5 лет – до 29,8 и 27,6% соответственно. Перестройка объемных показателей ЛЖ обусловила
достоверное увеличение ФВ ЛЖ с 51,6% до операции до 58,8% уже в первые 6 мес после нее.
Для оценки сократимости миокарда ЛЖ после коронарного шунтирования с использованием артериальных шунтов всем больным повторялась
ЭхоКГ в покое. Отмечалось увеличение количества
нормокинетичных сегментов с 15,3 до 56,1% через
6 мес (р<0,0001), индекс нарушения сегментарной
сократимости (ИНСС) уменьшился с 1,6 ± 0,06 до
1,2 ± 0,02 (р<0,0001), через год количество нормокинетичных
сегментов
составило
65,3%
(р<0,0001), а ИНСС – 1,1 ± 0,01 (р<0,0001), через
3 года и 5 лет количество нормокинетичных сегментов составило 63,4 и 60,5%, а ИНСС – 1,1 ± 0,02
и 1,2 ± 0,03 соответственно.
Шунтография выполнялась только пациентам,
у которых рецидив стенокардии был выявлен по
62
клинике и неинвазивным методам исследования.
В обследуемой группе в 6 (6,3%) случаях был установлен рецидив стенокардии по клинике и подтвержден неинвазивными исследованиями через
год после коронарного шунтирования. По результатам шунтографий, через 1 год тромбоз шунта отмечался у 2 (2,1%) пациентов (р<0,0001), а прогрессирование атеросклеротического процесса – у 1
(1%) пациента, у остальных 3 пациентов клинику
стенокардии объясняли спастической формой стенокардии, через 3 года тромбоз шунта был выявлен
у 3 (3,1%) больных, а через 5 лет – у 5 (5,2%).
Тактика ведения пациентов после аутоартериальной реваскуляризации миокарда, разработанная нами в отделении, позволила улучшить результаты шунтирования. Для улучшения результатов
аутоартериального коронарного шунтирования мы
разработали схему ведения пациентов. Она включала назначение антагонистов кальция (с целью
предотвращения спазма лучевой артерии, используемой в качестве трансплантата), антиагрегантную, антикоагулянтную терапию.
Пациентам проводилась постоянная инфузия адалата или дилзема уже интраоперационно и в течение
2 сут после вмешательства с последующим постоянным приемом антагонистов кальция в таблетированном виде в течение 12 мес. Из антагонистов кальция
использовался дилтиазем (бензотиазепин) в дозе
90–180 мг/сут или антагонист кальция второго поколения амлодипин (норваск) в дозе 5–10 мг/сут.
Таким образом, проведенное нами исследование
показало, что операция прямой реваскуляризации
миокарда является высокоэффективным методом
лечения ИБС, улучшающим кардиологический прогноз и качество жизни пациентов [4, 20]. Доказанной и общепринятой является также концепция
превосходства артериальных шунтов над венозными по адекватности их функционирования [8, 10,
11, 14, 18]. В нашем исследовании была выявлена
высокая эффективность аутоартериальной реваскуляризаци миокарда в восстановлении функционального состояния миокарда, что выражалось
в снижении КДО, увеличении ФВ и толерантности
к физической нагрузке. При этом положительная
динамика прослеживалась как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Весьма интересной представляется динамика функционального состояния миокарда. Максимальный эффект
операции отмечался к 3–6-му мес после операции,
что может быть связано с проведенным курсом физической реабилитации пациентов, уменьшением
выраженности послеоперационного перикардита,
адаптацией анатомо-физиологического состояния
миокарда после коррекции коронарного кровотока.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Среди пациентов с ИБС, направляемых на
коронарное шунтирование, преобладают больные
с тяжелым течением заболевания и высокой частотой инфарктов миокарда в анамнезе.
2. Полная аутоартериальная реваскуляризация
миокарда с применением внутренней грудной и лучевой артерий, восстанавливая нарушенный коро-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
нарный кровоток, дает эффективную коррекцию
стенокардитического синдрома как в ближайшем
послеоперационном периоде, так и в отдаленные
сроки после операции (через 5 лет стенокардитическими болями не страдали 91,9% пациентов).
3. Стабильное восстановление нарушенной сократительной функции миокарда после полной
аутоартериальной реваскуляризации происходит
с 3–4-го мес после операции, что выражается
в снижении конечного диастолического объема,
увеличении количества нормокинетичных сегментов и уменьшении индекса нарушения систолического сокращения.
4. В комплекс послеоперационной кардиологической поддержки при прямой реваскуляризации
миокарда с использованием аутоартериальных
трансплантатов необходимо включить антиспастическую терапию, обязательным элементом которой
являются антагонисты кальция как базовая терапия
(дилтиазем в дозе 90–180 мг/сут).
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Беришвили, И. И. Кондуиты для реваскуляризации миокарда / И. И. Беришвили, Г. П. Власов, В. Н. Игнатов и др. //
Ангиол. и сосуд. хир. – 1997. – № 2. – С. 21–24.
Бокерия, Л. А. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся
подходы и пути развития / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили,
И. Ю. Сигаев // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1999. –
№ 6. – С. 102–112.
Бокерия, Л. А. Результаты госпитальной шунтографии у
больных ишемической болезнью сердца с аутоартериальной и аутовенозной реваскуляризацией миокарда /
Л. А. Бокерия, И. Ю. Сигаев, Г. В. Кация и др // Ангиол. и
сосуд. хир. – 2003.– № 2. – С. 32–38.
Погосова, Г. В. Операция аортокоронарного шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных / Г. В. Погосова // Кардиология. – 1998. – № 1. –
С. 81–88.
Шабалкин, Б. В. Состояние аортокоронарных шунтов после хирургической реваскуляризации миокарда / Б. В. Шабалкин, Ю. В. Белов, О. А. Гаджиев и др. // Грудная хир. –
1984. – № 1. – С. 13–17.
Acar, C. Revival of the radial artery for coronary artery bypass
graft / C. Acar, V. A. Jebara, M. Portoghese et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1992. – Vol. 54. – P. 652–660.
ACC/AHA/ACP – ASIM Practice guidelines for the management of patients with chronic stable angina // Am. Coll.
Cardiac. – 1999. – Vol. 33, № 7. – P. 2092–2097.
8.
Bakay, C. Sequential use of internal thoracic artery in myocardial revascularization: mid and long-term resalts of 430
patients / C. Bakay, E. Erek, E. Salihoglu et al. // Cardiovasc.
Surg. – 2002. – № 5. – P. 481–488.
9.
Buxton, B. Evolution of complete arterial grafting for coronary
artery disease / B. Buxton, J. Fuller, C. Reid // Tex. Heart Inst.
J. – 1998. – Vol. 25, № 1. – P. 17–23.
10. Calafiore, A. M. Complite revascularization with three or more
arterial conduits / A. M. Calafiore, G. Di Giammarco // Sem.
Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 8. – P. 15–23.
11. Cameron, A. Coronary bypass surgery with internal-thoracic artery graft / A. Cameron, K. B. Davis, G. Green,
H. V. Scheff // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. –
P. 216–219.
12. Campeau, L. Atherosclerosis late closure of aortocoronary
saphenouse vein grafts: sequencial angiographic stadies at
2 weeks, 1 year, 5 to7 years, and 10 to12 years after surgery /
L. Campeau, M. Enjalbert, J. Lesperance et al. // Circulation. –
1983. – Vol. 68 (Suppl. 2). – P. 1–7.
13. Carpentier, A. The aorta to coronary radial artery bypass graft:
a technique avoiding pathological chances in graft /
A. Carpentier, J. L. Guermonprez, A. Delocher et al. // Ann.
Thorac. Surg. – 1973. – Vol. 16. – P. 111–121.
14. Dion, R. Long-term clinical and angiographic follow-up of
sequencial internal thoracic artery grafting / R. Dion,
D. Glineur, D. Derouk et al. // Eur. J. Cardiovasc. Surg. –
2000. – Vol. 17. – P. 407–414.
15. Galajda, Z. Radial artery grafts: Surgical anatomy and harvesting techniques / Z. Galajda, E. Jagamos, T. Maros et al. //
Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 10. – P. 476–480.
16. Grondin, C. M. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive
series of patients 10 years after operation / C. M. Grondin,
L. Campeau, J. Lesperance et al. // Circulation. – 1984. –
Vol. 70 (Suppl. 1). – P. 208–212.
17. Gurnu, O. Flow mediated vasodilatation during pacing of the
free epigastric artery bypass graft early and later posoperatively / O. Gurnu, P. Chenn, M. Buche et al. // J. Am. Coll.
Cardiol. – 1996. – Vol. 27. – P. 14–15.
18. Loop, F. D. Influence of the internal mammary artery graft on
10 – year survival and other cardiac events / F. D. Loop,
B. W. Letle, D. M. Cosgrove et al. // N. Engl. J. Med. – 1986. –
Vol. 314. – P. 1–6.
19. Moran, S. V. Predictors of radial artery patency for coronary
bypass operations / S. V. Moran, R. Baeza, E. Guarda et al. //
Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72. – P. 1552–1556.
20. Muhlbaier, L. H. Observational comparison of event – free survival with medical and surgical therapy in patients with coronary artery disease: 20 years of follow-up / L. H. Muhlbaier,
D. B. Pryor, J. S. Rankin et al. // Circulation. – 1992. – Vol. 86
(Suppl. II). – P. 198–204.
Поступила 23.12.2011
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.132.2-089.86-059:616.124.2-089.844]-036.86-08
Л. А. Бокерия*, С. Ф. Никонов, Н. Г. Бенделиани, И. Н. Орлов, З. М. Чеишвили
éèíàåàáàêéÇÄççÄü åçéÉéîÄäíéêçÄü èêéÉêÄååÄ ãÖóÖçàü
äÄä ëèéëéÅ ìãìóòÖçàü äÄóÖëíÇÄ Üàáçà Åéãúçõï
àòÖåàóÖëäéâ ÅéãÖáçúû ëÖêÑñÄ èéëãÖ àáéãàêéÇÄççéÉé
äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü à Ç ëéóÖíÄçàà ë ÉÖéåÖíêàóÖëäéâ
êÖäéçëíêìäñàÖâ ãÖÇéÉé ÜÖãìÑéóäÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
В исследование включены 196 больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: группу вмешательства, в которой проводилось структурированное терапевтическое обучение больных, и контрольную группу.
Показано, что участие больных в оптимизированной многофакторной программе лечения, включающей
обучение больных и интенсивный мониторинг, улучшиет их качество жизни по большинству шкал общей
методики SF-36 и методики MLHFO в более короткие сроки по сравнению с традиционным подходом.
К л ю ч е в ы е с л о в а : хирургическое лечение ишемической болезни сердца, обучение больных.
L. A. Bockeria, S. F. Nikonov, N. G. Bendeliani, I. N. Orlov, Z. M. Cheishvili
Optimized multifactor program of treatment as a method of improving the quality of life in patients with ischemic
heart diseases after isolated coronary artery bypass graft combined with geometrical reconstruction of left ventricle
Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery (director – RAMS academician L. A. Bockeria), RAMS, Moscow
The study included 196 patients after surgical treatment of ischemic heart disease. Patients were randomized in 2
groups: group of intervention with structured therapeutic education of patients and control group.
It was shown that participation of patients in optimized multivariate treatment program with education of patients and
intense monitoring contributed to life-quality improvement according to SF-36 scale and MLHFO method in earlier
terms compared to standard method.
K e y w o r d s : surgical treatment of ischemic heart disease, education of patients.
В большинстве случаев ишемическая болезнь
сердца ведет к хронической сердечной недостаточности (ХСН) – одной из главных причин, определяющих высокий уровень инвалидизации и летальности
больных с данной патологией. Именно поэтому основной конечной точкой исследований эффективности различных методов лечения или медицинских
программ у больных с ХСН является выживаемость.
Однако не менее важная составляющая подобных
вмешательств – качество жизни (Wolfel Е. Е., 1998).
Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, ХСН является состоянием, при котором имеется
много факторов, значительно ухудшающих качество
жизни больных (физические симптомы, психологические проблемы, ограничения в социальной жизни,
а также побочные действия лекарственных препаратов) (Berry С. и соавт., 1999). Во-вторых, именно
ухудшение качества жизни, связанное с появлением
или усилением симптоматики, является непосредственным поводом для госпитализации больных, в том
числе и ранних повторных госпитализаций, предотвращение которых в настоящее время считается серьезной медицинской и экономической проблемой в
большинстве развитых стран.
Одним из основных подходов к решению проблемы уменьшения потребности в ранних повторных
госпитализациях и улучшения качества жизни больных с ХСН считается применение многофакторных
программ лечения больных в условиях специализированных центров лечения сердечной недостаточности (Rich M. W., 1995). Проведено несколько небольших исследований эффективности применения
оптимизированных программ лечения у больных с
ХСН, в которых в качестве дополнительного критерия эффективности оценивалось и качество жизни
больных. В этих исследованиях была доказана эффективность применения оптимизированных программ лечения больных с ХСН в отношении уменьшения потребности в повторных госпитализациях,
но не выявлено достоверного влияния этих программ на выживаемость пациентов. В этой ситуации
оценка эффективности указанных программ по критериям качества жизни приобретает особое значение. Мы не выявили ни одного рандомизированного
исследования, которое специально было бы посвящено оценке качества жизни больных, участвующих в оптимизированной многофакторной программе по лечению хронической сердечной недостаточ-
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: leoan@online.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
ности и перенесших изолированное коронарное
шунтирование или в сочетании с реконструктивными операциями на ЛЖ по поводу аневризмы, и поэтому данная тема представляется актуальной для
практического здравоохранения.
Цель исследования: в рамках рандомизированного клинического исследования провести сравнительную оценку качества жизни больных ИБС, оперированных на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения на фоне стандартных и
оптимизированных подходов к лечению.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование включены 196 больных с различными формами ИБС, поступивших в кардиохирургический стационар ИК и СХ НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН с декабря 2007 по декабрь
2008 г., которым было выполнено изолированное
коронарное шунтирование или в сочетании с реконструктивными операциями на ЛЖ по поводу
постинфарктной аневризмы. Диагноз ИБС и постинфарктной аневризмы ЛЖ был верифицирован на
основании клинической картины заболевания,
анамнеза, инструментальных методов исследования, данных коронарографии и левой вентрикулографии. Распределение больных по степени тяжести ХСН проводили согласно классификации НьюЙоркской ассоциации сердца (NYHA).
Исследование одобрено локальным комитетом
по этике. Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие на
участие в нем. Лицом, не участвующим в исследовании, по телефону больные подвергались рандомизации, которая состояла в произвольном распределении (с помощью таблицы случайных чисел)
196 больных на 2 группы: группу вмешательства и
группу контроля. Критерием включения в исследование явилась операция по поводу ИБС на открытом
сердце в условиях искусственного кровообращения
(ИК), критериями исключения – наличие серьезных
сопутствующих заболеваний, которые в течение
предстоящего года могли оказывать выраженное
влияние на риск летальности, общее состояние здоровья и качество жизни пациента, неспособность и
нежелание участвовать в исследовании.
Вмешательство было информационным проектом, больные постоянно получали материалы и информацию для непрерывного улучшения качества
лечения в рамках вторичной профилактики ИБС
при выписке из стационара в научно-консультативном отделении ИК и СХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Наряду со стандартными назначениями по лечению
больным повторно напоминали о необходимом лечении, высылали письма («призыв к действию») на
фирменном бланке Центра. В дальнейшем обучение в группе вмешательства индивидуализировалось в зависимости от объема операции (изолированное АКШ или в сочетании с геометрической
реконструкцией ЛЖ), наличия симптомов ХСН и
факторов риска.
Многофакторный подход к лечению включал:
– терапевтическое обучение пациентов после
хирургического лечения ИБС по индивидуальным
программам во время планирования выписки из стационара в научно-консультативном отделении,
структурированное по темам, фармакологическим
и нефармакологическим подходам с целью достижения оптимальной терапии;
– интенсивное амбулаторное наблюдение пациентов после выписки из стационара через 3, 6, 9
и 12 мес или при возникновении необходимости, а
также телефонные опросы, во время которых исследователь контролировал самочувствие пациента
и отвечал на возникшие вопросы; для улучшения
обратной связи с пациентами возможен контакт с
больными по электронной почте;
– письменную информацию о медикаментозных
и нефармакологических подходах на фирменном
бланке Центра;
– интеграцию специалистов – консультирование пациентов для решения вопроса о необходимости коррекции терапии в процессе амбулаторного
наблюдения.
В процессе работы были использованы три основных источника информации о современных
подходах к ведению больных ИБС в группе очень
высокого риска и ХСН: а) клинические рекомендации АССА/АНА по вторичной профилактике ИБС и
других сердечно-сосудистых заболеваний [4–7];
б) результаты проведенного нами анализа рандомизированных клинических исследований, в которых
оценивалась эффективность обучения больных
ХСН; в) журнальные статьи, содержащие отчеты о
рандомизированных клинических исследованиях
медикаментозной терапии, появляющиеся после
опубликования клинических рекомендаций; г) оперативные источники информации, получаемые по
Интернету; в качестве такого источника использовалась система MEDSCAPE's Pharmacotherapy
MedPulse (http:// pharmacotherapy.medscape
.com), которая содержит самые свежие новости в
области фармакотерапии, обновляющиеся два раза
в неделю [2, 4].
Обучение пациентов включало структурированные занятия по следующим темам в зависимости от
наличия или отсутствия сердечной недостаточности:
1) «Факторы риска» (рекомендации по питанию,
контролю дислипидемии, уровня артериального
давления, ожирения, сахарного диабета, прекращению курения и предотвращению возврата к этой
привычке); 2) «Рекомендации по лекарственной терапии», включающие применение аспирина и клопидогрела изолированно и в комбинации с другими
антиагрегантными средствами, статинов, иАПФ,
бета-блокаторов; 3) «Общая информация о ХСН»;
4) «Симптомы ХСН и принципы самоконтроля»;
5) «Диета при ХСН»; 6) «Медикаментозная терапия
ХСН».
При проведении занятий использовались слайды и наглядные пособия.
Больные контрольной группы после выписки из
стационара получали от врачей стандартные рекомендации. Ежемесячный осмотр в клинике и мониторинг по телефону не производились. Раз в три месяца у больных группы вмешательства и контрольной группы во время визита оценивали клинику,
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
толерантность к физическим нагрузкам, качество
жизни, наличие депрессии, а также приверженность рекомендованной терапии.
Как видно из приведенных в таблице данных,
группы не отличались по основным показателям:
полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям. Различия наблюдались в количестве больных, бросивших курить на момент госпитализации. Аневризма ЛЖ чаще встречалась в
группе контроля, средний ФК ХСН был выше в
группе контроля – 3,1 ± 0,8 по сравнению с
2,08 ± 0,8 в группе вмешательства. Пациентов,
относящихся к IV ФК было больше в контрольной
группе – 36,7% по сравнению с 21,5% пациентов в
группе вмешательства.
Эффективность многофакторного подхода оценивалась по критериям качества жизни и симптомам депрессии через 3, 6 и 12 меc наблюдения.
Качество жизни оценивалось с помощью хорошо валидизированных методик его оценки, которые
в настоящее время наиболее часто применяются
для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Бокерия Л.А. и соавт.) – неспецифического опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short
Form Health Survey (SF-36) [1], который является
наиболее распространенным и применяемым при
индивидуальном мониторинге КЖ и в клинических
исследованиях. Вошедшие в опросник SF-36 категории позволяют дифференцировать здоровых людей от людей с легкими и тяжелыми заболеваниями,
дают возможность различать стадии и степени тяжести болезни, выявляют даже малый эффект лечения. J. E. Brazier и соавт. (1992 г.) в результате тестирования по опроснику SF-36 пришли к выводу,
что его применимость и достоверность выше, чем у
других опросников общего назначения.
àÒıӉ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ ·ÓθÌ˚ı
Показатель
Возраст, лет
Мужчины, n (%)
Женщины, n (%)
Индекс массы тела, кг/м2
Число больных с сахарным диабетом,
при котором требуется лекарственная терапия, n (%):
любая
инсулинотерапия
Число больных с наличием определенных заболеваний
в анамнезе или факторов риска, n (%):
курение в настоящее время
не курил
сейчас нет, в прошлом да
перенесенный инфаркт
нестабильная стенокардия
стабильная стенокардия III–IV ФК
аневризма ЛЖ
перенесенная АП/АКШ
инсульт/ПНМК
артериальная гипертония
(уровень АД 130/85 мм рт. ст. и выше)
атеросклероз брахиоцефальных артерий
и/или артерий нижних конечностей
(стеноз более 35%)
ритм:
синусовый
фибрилляция предсердий
ритм ЭКС
ФК по NYHA
II
III
IV
гиперлипидемия (общий холестерин 4,5 ммоль/л и более)
концентрация ТГ в крови 1,7 ммоль/л и более
концентрация ХС ЛПВП в крови ≤ 1 ммоль/л
концентрация ХС ЛПНП в крови ≥ 2,6 ммоль/л
Среднее число участков поражения коронарных артерий
Средняя ФВ ЛЖ, %
Средний ФК по NYHA
Группа вмешательства
(n=98)
Группа контроля
(n=98)
р
55,6±8,2
80 (82)
18 (18)
26,1±3,6
55,1±7,7
84 (86)
14 (14)
25,6±2,6
0,31
0,4
0,4
0,23
20 (20,4±4,1)
3 (3,1±1,8)
15 (15,3±3,6)
3 (3,1±1,8)
0,35
1,0
64 (65,3±4,8)
34 (34,7±4,8)
–
64 (65,3 ±4,9)
35 (35,7±4,6)
63 (64,3±4,8)
23 (23,5±4,3)
4 (4,1±2,0)
1 (1,0±1,0)
54 (55,1±5,0)
38 (38,8±4,9)
6 (6,1±2,4)
76 (77,6±4,2)
28 (28,6±3,8)
70 (71,4±3,8)
40 (40,8±4,9)
2 (2,0±1,4)
3 (3,1±1,8)
0,15
0,6
0,01*
0,07
0,3
0,3
0,01*
0,4
0,31
92 (93,9±2,4)
92 (93,9±2,4)
1,0
26 (26,5±4,5)
30 (30,6±4,7)
0,5
97 (98,9±1,0)
–
1 (1,0±1,00)
97 (98,9±1,0)
1 (1,0±1,0)
–
1,0
0,50
0,50
41 (41,8±5,0)
36 (36,7±4,9)
21 (21,5±4,2)
68 (69±4,7)
66 (67±4,7)
28 (29±5,0)
78 (80±4,0)
3,18±0,91
52,7±9,1
2,8±0,8
23 (23,5±4,3)
39 (39,8±4,9)
36 (36,7±4,9)
67 (68±4,7)
55 (53±5,0)
30 (31±5,0)
71 (72±4,5)
3,19±1,04
50,2±9,5
3,1±0,8
0,006*
0,7
0,02*
0,88
0,047*
0,89
0,16
0,94
0,07
0,009*
* Статистически значимые различия (p<0,05), ИМ – инфаркт миокарда; ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения;
ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ТГ – триглицериды; ХС – холестерин; ЛПВП и ЛПНП – липопротеины высокой и низкой
плотности.
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
Опросник состоит из 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ, так как анализ показал,
что они наиболее часто измеряются на практике в
популяционных исследованиях и наиболее часто
подвергаются влиянию заболевания и лечения.
Категории оценивают два показателя – физический и психологический компонент здоровья:
– физическое функционирование, отражающее степень, в которой физическое состояние
ограничивает выполнение физических нагрузок
(самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице,
переноска тяжестей и т. п.);
– ролевое функционирование, обусловленное
физическим состоянием, влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность
(работу, выполнение повседневных обязанностей);
– интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью,
включая работу по дому и вне дома;
– энергичность/жизнеспособность – субъективное ощущение больным сил и энергии или, напротив, слабости;
– общее состояние здоровья – оценка больным
своего состояния здоровья в настоящий момент и в
перспективе лечения;
– социальное функционирование – степень, в
которой физическое или эмоциональное состояние
ограничивает социальную активность (общение и
др.);
– ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием, – предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние
мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности;
– психическое здоровье – характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, страха), общий
показатель положительных эмоций.
В методике SF-36 более высокие значения показателей шкал соответствуют более высокому качеству жизни.
В число болезнь-специфических методик входит
Миннесотский опросник качества жизни при ХСН
(Minnesota Living with Heart Failer Questionnare),
который является «золотым стандартом» для определения КЖ у больных с хронической сердечной
недостаточностью. Он состоит из 21 вопроса и отражает качество жизни в течение последнего месяца [4]. В методике MLHFQ, наоборот, более высокому показателю соответствует менее высокое качество жизни.
Чтобы оценить наличие и выраженность депрессии, использовали опросник Бека [1, 3], валидность
и воспроизводимость которого подтверждены во
многих исследованиях. Пограничным значением, свидетельствующим о наличии или отсутствии у больного депрессии, считается значение шкалы по
опроснику Бека, равное 19 баллам.
Полученные результаты обрабатывались с помощью программы «STATISTICA 6.0 for Windows».
Результаты представлены в виде средних значений
и стандартного отклонения М ± σ. Достоверными
считались различия при p < 0,05. Для качественных переменных определяли частоту и долю в про-
центах от общего числа случаев. Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах
и определения различий между ними использовали
t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна–Уитни.
êÂÁÛθڇÚ˚
Динамика показателей качества жизни. Исследование динамики качества жизни с помощью опросника SF-36 выявило статистически значимые изменения по большинству шкал. Следует отметить, что
по шкале «физическая активность» отмечено достоверное различие исходно между группами: 34,44 ±
± 9,54 в группе вмешательства и 43,57 ± 12,12 в
группе контроля (р=0,001). По шкале «физическая
активность» в обеих группах через 6 и 12 мес
наблюдения отмечено улучшение показателей по
сравнению с исходным состоянием. В группе вмешательства данное улучшение достигло статистической значимости через 3, 6 и 12 мес наблюдения по
сравнению с исходным состоянием (с 34,44 ± 9,54
до 44,59 ± 19,56 (р=0,0003); 53,17 ± 22,46
(р=0,0001) и 58,24±19,85 (р=0,01)), в контрольной
группе – через 6 и 12 мес (с 43,57 ± 12,12 до
46,31 ± 20,74 (р=0,37); 55,32 ± 21,89 (р=0,003) и
56,28 ± 19,85 (р=0,00001)). При этом прирост физической активности в группе вмешательства продолжался в течение всего года и значительно превышал таковой в группе контроля – 34,44 ± 9,54 и
58,24 ± 19,85; 43,57 ± 12,2 и 56,28 ± 19,28 соответственно.
По шкале «ролевые ограничения» вследствие физических проблем в обеих группах в равной степени
отмечено улучшение показателей. В группе вмешательства через 3, 6 и 12 мес наблюдения оно достигло статистической значимости (с 12,14 ± 4,14 до
20,16 ± 9,05 (р=0,002); 30,0 ± 10,84 (р=0,01) и
36,21 ± 9,47 (р=0,01)), в контрольной же группе через 6 и 12 мес наблюдения по сравнению с исходным (с 16,63 ± 6,13 до 20,89 ± 7,94 (р=0,21);
31,34 ± 12,75
(р=0,0007)
и
36,28 ± 11,79
(р=0,00001)).
По шкале «интенсивность боли» выявлено достоверное улучшение показателей через 3, 6 и 12 мес
в группе вмешательства (с 45,46 ± 19,28 до
50,73 ± 15,74 (р=0,04); 55,53 ± 11,66 (р=0,0001) и
57,11±11,34 (р=0,01)) и значительно меньшее
улучшение в контрольной группе (с 42,09±19,77 до
41,91 ± 21,73 (р=0,95); 44,05 ± 15,75 (р=0,44) и
47,98 ± 14,85 (р=0,02)), достигшее достоверности
лишь через 12 мес наблюдения по сравнению с исходным, что доказывает и достоверное различие
между группами вмешательства и контроля через 3,
6 и 12 мес наблюдения.
Несмотря на значительное улучшение по предыдущим показателям, данные на шкале «восприятие
общего состояния здоровья» в группе вмешательства
и контроля улучшались значительно медленнее, и
данный показатель достиг положительной динамики
в группе вмешательства (с 49,74 ± 13,28 до
51,67 ± 16,04 (р=0,37); 51,90 ± 12,72 (р=0,25) и
53,63 ± 11,54 (р=0,04)) только через 12 мес, в то
время как в контрольной группе он значимо не менял67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
ся на протяжении всего периода наблюдения
(с 50,66 ± 19,18 до 53,14 ± 15,47 (р=0,32);
51,83 ± 13,13 (р=0,68) и 52,18 ± 13,23 (р=0,52)). По
шкале «энергичность/жизнеспособность» показатель
в группе контроля (53,06 ± 12,09; 55,72 ± 11,04
(р=0,11); 54,78 ± 12,20 (р=0,32); 54,26 ± 11,91
(р=0,49)) не менялся на протяжении всего исследования, а в группе вмешательства он достоверно улучшался через 3 и 6 мес и был близок к достоверному
через 12 мес по сравнению с исходным значением
(49,37 ± 13,61; 54,11 ± 15,18 (р=0,02); 54,35 ±
± 11,53 (р=0,007); 54,97 ± 14,46 (р=0,06)).
По шкале «социальное функционирование» достоверное улучшение было достигнуто в группе
вмешательства лишь через 12 мес (с 41,21 ± 11,86
до 43,75 ± 12,84 (р=0,15); 44,40 ± 13,69 (р=0,08) и
46,81 ± 15,52 (р=0,02)), в то время как в контрольной группе этот показатель практически не менялся
на протяжении всего периода наблюдения
(40,03 ± 15,44; 43,66 ± 13,76 (р=0,08); 40,92 ±
± 13,10 (р=0,66); 41,52 ± 12,75 (р=0,47)).
По шкале «ролевые ограничения» вследствие эмоциональных проблем достоверное улучшение в
группе вмешательства наблюдалось уже через 3 мес
и нарастало к 12, увеличиваясь практически вдвое
по сравнению с исходным значением (26,35 ± 14,95;
38,6 ± 10,44 (р=0,01); 48,92 ± 11,68 (р=0,0001);
56,58 ± 6,53 (р=0,0001)). В группе контроля прирост был более медленным и достигал достоверности только через 12 мес наблюдения (28,65 ± 15,67;
35,09 ± 11,62 (р=0,09); 44,17 ± 12,34 (р=0,26);
46,63 ± 9,83 (р=0,00001)).
По шкале «психическое здоровье» достоверное
улучшение наблюдалось лишь в группе вмешательства через 12 мес (с 54,32 ± 14,79 до 55,40±13,86
(р=0,60); 57,32 ± 9,33 (р=0,09) и 59,95 ± 9,92
(0,02)), в то время как в контрольной группе никакой динамики не было выявлено (с 57,53 ± 10,35 до
57,48 ± 9,86 (р=0,97); 54,68 ± 10,97 (р=0,60) и
57,83 ± 10,95 (р=0,82)).
Данные оценки качества жизни с помощью опросника «Minnesota Living with Heart Failure
Questionnaire (MLHFQ)» выявили в подгруппе вмешательства достоверное улучшение в течение всего
года (с 37,5 ± 16,0 до 27,6 ± 14,7; 23 ± 7,52 и
18,6 ± 6,89 (р<0,0001)), тогда как в группе контроля
положительная динамика становилась достоверной
с 37,2 ± 15,3 исходно до 28,02 ± 6,7 (р=0,0001) через 3 мес, приближалась к достоверной через 12 мес
(24,84 ± 6,34 (р=0,08) и 21,71 ± 5,55 (р=0,05)).
Особый интерес представляет динамика симптомов депрессии в зависимости от наличия диагностически значимой депрессии, то есть анализ состояния больных, у которых по шкале Бека коэффициент составил 19 баллов и выше. В группе
вмешательства количество больных с депрессией
уменьшилось с 27 (27,6±4,5%) до 4 (4,2±2,0%)
(р<0,05), что свидетельствует о выраженной положительной динамике. В группе контроля также достоверно уменьшилось количество больных с депрессией, однако в отличие от группы вмешательства их количество через 12 мес составило
12 человек по сравнению с 24 (р<0,05) исходно.
68
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Нам не удалось найти литературных данных по
оценке влияния обучения больных после изолированного коронарного шунтирования или в сочетании с геометрической реконструкцией левого желудочка на качество жизни в рамках рандомизированных клинических исследований.
Эффективность терапевтического обучения на
качество жизни больных с ХСН изучалась в 7 из 13
исследований. Улучшение КЖ, оцениваемого с помощью общих методик, отмечено только в 2 из 7 исследований. К сожалению, в этих исследованиях использовались разные методики оценки КЖ. В исследовании L. I. Goodyer и соавт. применяли относительно
малочувствительную методику «Ноттингемский профиль здоровья» и не получили достоверных изменений показателей КЖ по большинству критериев.
В наиболее современном исследовании S. Varma
и соавт. влияние программ лечения с использованием
обучения больных с ХСН на качество жизни оценивали с помощью наиболее валидизированной методики
SF-36 в течение 12 мес наблюдения. Было выявлено
статистически значимое улучшение КЖ по четырем
из восьми шкал: «физическая активность», «энергичность/жизнеспособность», «социальное функционирование», «психическое здоровье».
В результате нашего исследования отмечено
статистически значимое улучшение в 7 из 8 шкал
опросника SF-36, причем по таким показателям,
как «физическая активность», «интенсивность боли», «ролевое ограничение вследствие физических
проблем», «ролевое ограничение вследствие эмоциональных проблем», высокодостоверная положительная динамика наблюдалась в обеих группах.
По шкалам «восприятие общего состояния здоровья», «социальное функционирование и психическое здоровье» в группе вмешательства позитивная
динамика была достоверной лишь через 12 мес,
но не столь выраженной, в то время как в контрольной группе данная динамика не была достоверной.
Лишь по шкале «энергичность/жизнеспособность»,
несмотря на достоверную позитивную динамику
через 3 и 6 мес в группе вмешательства показатель
приближался к достоверному через 12 мес, в то
время как в группе контроля позитивная динамика
по этому показателю вообще не наблюдалась.
Таким образом, по сравнению с данными
S. Varma и соавт. нами получена достоверно лучшая
динамика по шкалам «интенсивность боли», «ролевое ограничение вследствие физических проблем»,
«ролевое ограничение вследствие эмоциональных
проблем», «восприятие общего состояния здоровья»
и худшая по показателям «энергичность/жизнеспособность». По таким показателям, как «физическая
активность», «социальное функционирование и психическое здоровье» наши результаты совпали с результатами S. Varma и соавт. Предпринятая нами
многофакторная программа лечения больных ИБС
приводит к более позитивному влиянию на качество
жизни по большинству шкал в группе вмешательства по сравнению с традиционным подходом (в группе контроля лишь по четырем – «физическая актив-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ïàêìêÉàü ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ
ность», «интенсивность боли», «ролевое ограничение
вследствие физических проблем», «ролевое ограничение вследствие эмоциональных проблем»), что
обусловлено кардиохирургическим лечением. Кроме того, больные, к которым не применялся многофакторный подход к лечению, показывали худшие
результаты по психосоциальным показателям: «восприятие общего состояния здоровья», «энергичность/жизнеспособность», «социальное функционирование» и «психическое здоровье». Столь разные
данные можно трактовать как результат оценки неэквивалентных категорий больных в нашем исследовании и в исследовании S. Varma и соавт., в которое не включались больные после оперативного лечения, хотя оно само по себе влияет на восприятие
качества жизни.
Сопоставить оценку качества жизни с помощью
болезнь-специфического опросника «Minnesota
Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)»
с данными других авторов было также достаточно
сложно, так как представленная методика использовалась только в двух исследованиях с применением терапевтического обучения больных с ХСН.
Так, в исследовании S. Varma и соавт. и S. Stewart
и соавт. не было выявлено достоверной динамики
показателей качества жизни, в то время как в долгосрочном
(2,47 ± 1,75
года)
исследовании
Bocchi E. A. и соавт. (2008 г.) «Repetitive Education
and Monitoring for ADherence for Heart Failure –
REMADHE», также как и в нашем исследовании отражено благоприятное воздействие обучения на
качество жизни больных с ХСН с помощью опросника MLHFQ (р=0,003). Отмеченное в нашем исследовании достоверное улучшение КЖ по показателю MLHFQ в обеих группах, скорее, связано как
с эффектом от операции, так и с предпринятым
многофакторным подходом, так как динамика была
более позитивной в группе вмешательства.
Одной из важных и малоизученных методических проблем остается взаимосвязь депрессии и показателей качества жизни. Главной целью применения субъективной клинической шкалы депрессии
Бека в общемедицинской практике является обеспечение скрининговых исследований, в первую очередь, в условиях соматического стационара (в целях
первичного выявления групп пациентов, предположительно страдающих депрессивной симптоматикой) [1, 3]. Учитывая, что в нашем исследовании
средние уровни баллов по шкале Бека не превышали 19 ни в одной из групп, говорить о клинически
значимой депрессии у всех больных не представляется возможным. Однако выраженная положительная динамика в группе вмешательства свидетельствует о регрессии, скорее всего, у больных с клинически значимыми симптомами депрессии, в то время
как в группе контроля такой выраженной положительной динамики не наблюдалось.
Таким образом, наше исследование направлено
на доказательство того, что улучшение КЖ и уменьшение симптомов депрессии должно поддерживаться помимо самого кардиохирургического лечения и
лечения депрессии, если это необходимо, еще и оптимизированным ведением больных с использовани-
ем многофакторного подхода в течение длительного
послеоперационного амбулаторного периода.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Оптимизация лечения больных ИБС после
АКШ и/или АКШ с геометрической реконструкцией ЛЖ состоит в многофакторном структурном терапевтическом обучении пациентов, которое должно включать письменную информацию о медикаментозных и немедикаментозных мероприятиях,
интенсивный мониторинг больных после выписки
из стационара, интегрированное наблюдение у
специалистов (кардиологов, терапевтов, клинических фармакологов, при необходимости врачей других специальностей).
2. У пациентов с ИБС, участвовавших в оптимизированной многофакторной программе, отмечается достоверное улучшение качества жизни по
большинству шкал с помощью общей методики
SF-36 и болезнь-специфической методики MLHFQ
в течение первого года в более ранние сроки, чем
при традиционной терапии.
3. Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение значительно уменьшают частоту
выявления депрессии по шкале Бека (с 27 до 4%) в
более ранние сроки, чем при традиционной терапии, где частота депрессии снизилась в группе контроля с 24 до 12%
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Бокерия, Л. А. Методы и программы оценки качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью:
учебное пособие / Л. А. Бокерия, Н. Г. Бенделиани. – М.,
2011.
Бокерия, Л. А. Влияние оптимизированного многофакторного подхода к лечению больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда на качество жизни и потребность в
госпитализациях (результаты 3- месячного рандомизированного клинического исследования) / Л. А. Бокерия, М. М. Алшибая, Н. Г. Бенделиани, С. Ф. Никонов // Клиническая физиология кровообращения. – 2011. – № 3. – С. 5–16.
Егоров, А. В. Влияние депрессии на клинические результаты лечения и качество жизни больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью: автореф. дис. ...
канд. мед. наук / А. В. Егоров. – М., 2005
Орлов, В. А. Влияние терапевтического обучения больных
с выраженной хронической сердечной недостаточностью
на качество их жизни и потребность в повторных госпитализациях: результаты 12-месячного рандомизированного
исследования / В. А. Орлов, С. Р. Гиляревский, О. А. Боева
и др. // Кардиология. – 2002. – № 5. – С. 56–61.
Timothy, A. Secondary Prevention After Coronary Bypass: The
American Heart Association «Get With the Guidelines» Program
/ A. Timothy, G. C. Fonarow, K. A. LaBresh, A. Trento // Ann.
Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. – P. 758–760.
Kathryn, A. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention
for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular
Disease: 2006 / A. Kathryn et al. // Circulation is published by
the American Heart Association. – 2006. – Vol. 113. –
P. 2363–2372.
Judson, B. Secondary Prevention After Coronary Artery
Bypass Graft Surgery Findings of a National Randomized
Controlled Trial and Sustained Society-Led Incorporation Into
Practice / B. Judson, E. R. DeLong, E. D. Peterson, for the
Society of Thoracic Surgeons and the National Cardiac
Database // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – P. 39–45.
Поступила 23.12.2011
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.124-007.271-089.193.4
В. П. Подзолков*, М. М. Зеленикин, В. Б. Самсонов, К. А. Мчедлишвили,
Л. А. Юрпольская
ëãìóÄâ ìëèÖòçéâ èéÇíéêçéâ éèÖêÄñàà äéççé ì èÄñàÖçíÄ
ëé ëíÖçéáéå ÇõÇéÑçõï íêÄäíéÇ ÜÖãìÑéóäéÇ ëÖêÑñÄ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН,
Москва
Сложный многоуровневый стеноз выводного
тракта левого желудочка (ЛЖ), обычно сочетающийся с гипоплазией фиброзного кольца аортального клапана, ведет к перегрузке левых отделов сердца
и является показанием к хирургическому лечению.
Спектр операций, применяемых при данной патологии, включает в себя процедуру Конно (Konno S.
и соавт., 1975), Росс–Конно (Calhoon J. H.,
Bolton J. W., 1995) или использование апикоаортального кондуита (Cooley D. A., 1975). Все эти процедуры требуют замены аортального клапана пациента на механический протез или ксеноклапан,
включая аллографты. В связи с этим могут возникнуть осложнения, характерные для данного вмешательства (Clarke D. R., 1991; McIntyre B. и соавт.,
1986; Solymar L. и соавт., 1990), к которым относятся дисфункция протеза, тромбоэмболии, инфекционный эндокардит, а также стеноз выводного отдела
правого желудочка (ВОПЖ) или рестеноз ЛЖ. В зарубежной литературе, посвященной результатам
операции Конно, также представлен опыт повторных вмешательств (Erez E. и соавт., 2002; McIntyre B.
и соавт., 1986; Sakamoto T. и соавт., 2008;
Ullmann M. V. и соавт., 2003), который не превышает
двух десятков случаев. К тому же нам не удалось
найти подобных работ в отечественной литературе.
Цель настоящего сообщения – представить случай
успешной повторной операции Конно и устранения
ятрогенного стеноза легочной артерии.
Б о л ь н о й Е., 16 лет, поступил в отделение хирургического лечения ВПС с жалобами на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке. В 2002 г., в возрасте 8 лет, пациенту была
проведена транслюминальная баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии
(ЛА) и эмболизация открытого артериального протока (ОАП). В 2004 г. по поводу диффузного подклапанного стеноза аорты, выполнена операция
Конно с протезированием аортального клапана механическим протезом «МИКС-21». В течение по-
следних двух лет у пациента отмечалось усиление
одышки при нагрузке. При осмотре кожные покровы бледно-розовой окраски, подкожно-жировая
клетчатка выражена умеренно. На передней поверхности грудной клетки имеется срединный
рубец. Область сердца не изменена. При аускультации сердца выслушиваются четкие тоны, систолический шум во втором межреберье слева от грудины, АД – 110/70 мм рт. ст. ЭКГ: синусовый ритм,
электрическая ось сердца отклонена влево, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: увеличение размеров сердца в поперечнике за счет левого
желудочка, легочный рисунок не изменен. ЭхоКГисследование: дисфункция протеза аортального
клапана из-за ограничения движения запирательного элемента вследствие разрастания соединительной ткани с образованием паннуса на манжете
протеза, пиковый ГСД – 78 мм рт. ст., средний –
44 мм рт. ст., регургитация 1–2-й степени, диаметр
восходящей аорты – 20 мм. Выявлен внутрижелудочковый ГСД в ПЖ, равный 50 мм рт. ст. Ствол легочной артерии не расширен. Отмечается кальциноз заплат на межжелудочковой перегородке
и в области ВОПЖ. Левый желудочек: КДР – 4,6 см,
КСР – 3,0 см, общая фракция выброса – 63%.
По данным катетеризации полостей сердца давление в ПЖ – 114/0, в ЛА – 35/14 мм рт. ст. Ангиокардиографическое исследование сердца и магистральных сосудов подтвердило подклапанный стеноз ЛА (рис. 1). Состояние легочно-артериального
русла было признано удовлетворительным.
Для уточнения внутрисердечной анатомии, а также
с целью детализации причины стеноза выводных
трактов желудочков сердца пациенту решено было
выполнить компьютерную томографию с внутривенным контрастированием. На рисунке 2 определяется стеноз ВОПЖ за счет деформации последнего кальцинированными заплатами. Подаортальное пространство без мышечного стеноза.
* Подзолков Владимир Петрович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН, руководитель отделения хирургии детей старшего
возраста с ВПС. E-mail: vppodzolkov@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, 135.
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
‡
·
êËÒ. 1. è‡‚‡fl ‚ÂÌÚËÍÛÎÓ„‡ÙËfl. èflχfl (‡) Ë ·ÓÍÓ‚‡fl (·) ÔÓÂ͈ËË. ëÚÂÎ͇ÏË Ó·ÓÁ̇˜ÂÌ ÔӉͷԇÌÌ˚È ÒÚÂÌÓÁ ãÄ
Ао
*
ЛА
ПЖ
êËÒ. 2. äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl Ò ‚ÌÛÚË‚ÂÌÌ˚Ï ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËÂÏ. åÛθÚËÔ·̇̇fl ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl ‚ ÔÎÓÒÍÓÒÚË ‚˚‚Ó‰ÌÓ„Ó Óډ· Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇. ÇËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl ͇θˆËÌÓÁ ‚ ӷ·ÒÚË Á‡ÔÎ‡Ú Ë ÒÛÊÂÌË ‚˚‚Ó‰ÌÓ„Ó Óډ· Ô‡‚Ó„Ó
ÊÂÎۉӘ͇ (ÒÚÂÎ͇). ÄÚÂÙ‡ÍÚ˚ ÓÚ ÏÂڇη ‚ ӷ·ÒÚË ÓÚÍ˚ÚÓ„Ó ‡ÚÂˇθÌÓ„Ó ÔÓÚÓ͇ ÔÓÒΠ˝Ï·ÓÎËÁ‡ˆËË (Á‚ÂÁ‰Ó˜Í‡):
ÄÓ – ‡ÓÚ‡, ãÄ – ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl, èÜ – Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ
На основании полученных данных установлен
диагноз: состояние после операции Конно с протезированием аортального клапана протезом
«МИКС-21» в 2004 г., дисфункция протеза, подклапанный стеноз ЛА.
14.07.2010 г. проведена операция. После рестернотомии и тотального кардиолиза отмечалось
увеличение сердца за счет всех его отделов. Заплаты на ВОПЖ и на передней стенке восходящей аорты кальцинированы. В связи с малым расстоянием
между кальцинированной заплатой и брахиоцефальным стволом для проведения искусственного
кровообращения (ИК) решено было ввести артериальную канюлю в бедренную артерию. Венозные
канюли вставлены в полые вены через стенку правого предсердия. Левожелудочковый дренаж осуществлялся через правые легочные вены. Операция
проводилась в условиях ИК (363 мин), гипотермии
(trec – 24 °C) и фармакохолодовой кардиоплегии
(CustodiolR). Время пережатия восходящей аорты
составило 260 мин. Кардиоплегия проводилась через устье коронарного синуса (дважды). Продольно вдоль кальцинированной заплаты вскрыта восходящая аорта, заплата иссечена. Обнаружено, что
запирательный элемент протеза резко ограничен
в подвижности за счет фиброзных наложений на
манжете. Протез иссечен. В выводной тракт ЛЖ не
проходил буж № 20, к тому же, учитывая тотальный кальциноз ксеноперикардиальной заплаты на
межжелудочковой перегородке, решено последнюю иссечь. Иссечена заплата на ВОПЖ. Выполнена пластика межжелудочковой перегородки заплатой из Гор-Текс. Имплантирован протез «Sorin-23»
на 19 швах. Продолжением заплаты Гор-Текс восстановлена целостность аорты. Выполнена пластика ВОПЖ ксеноперикардиальной заплатой. Таким
образом, проведена повторная операция Конно
и устранен подклапанный стеноз ЛА. После согревания больного и восстановления синусового ритма сердца окончено ИК.
В раннем послеоперационном периоде отмечается умеренная сердечная недостаточность.
Поддержка гемодинамики обеспечивалась адреналином (0,03 мкг/кг/мин) и допамином
(6 мкг/кг/мин). При этом системное АД составляло 105/60 мм рт. ст., центральное венозное давление – 7 мм рт. ст. По данным ЭхоКГ-исследования, выполненного после операции, функция протеза была удовлетворительной: движения
запирательных элементов в полном объеме, пиковый систолический градиент – 12,0 мм рт. ст., ФВ
ЛЖ –56%. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС
85 в мин. После проведенного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии пациент
был переведен в хирургическое отделение на 8-е
сут после операции. Длительность ИВЛ составила 7 сут. В хирургическом отделении продолжена
терапия, включающая применение антибиотиков,
препаратов калия, мочегонных, а также антикоагулянтная терапия. На 22-е сут после операции
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 4, 2011
пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить лечение по месту жительства.
Комбинация аортального и протяженного подаортального стеноза у детей представляет собой
сложную хирургическую проблему, при которой
часто требуется расширение корня аорты с одновременным протезированием клапана. С этой целью используются несколько хирургических методов для увеличения аортального кольца (Konno S.
и соавт., 1975; Manouguian S., Seybold-Epting W.,
1979; Nicks R. и соавт., 1970). Аортовентрикулопластика по Конно является одним из самых эффективных методов, при котором удается имплантировать протезы взрослого диаметра и, таким образом, на длительное время избежать перероста
протеза (Cobanoglu A. и соавт., 1997. Loehr J. P.
и соавт., 1986).
Однако, согласно литературным данным
(Erez E. и соавт., 2002; Kanter K. R. и соавт., 2006;
McIntyre B. и соавт., 1986; Sakamoto T. и соавт.,
2008; Solymar L. и соавт., 1990), в отдаленном послеоперационном периоде встречаются осложнения, по поводу которых проводятся повторные
вмешательства, подавляющее большинство из них
связано с репротезированием аортального клапана в связи с его дисфункцией или дегенерацией гомографтов после операции Росс–Конно (Erez E.
и соавт., 2002; Hraska V. и соавт., 2004; Ishizaka T.
и соавт., 2003).
Работ, посвященных повторной операции Конно
у пациента со стенозами выводных трактов желудочков сердца, нам не удалось найти, что побудило
нас представить этот клинический случай. Наличие
тотального кальциноза ксеноперикардиальной заплаты на ВОПЖ, используемой во время первичной
операции Конно, приводит к развитию стеноза выводного тракта ПЖ. Данное осложнение, по литературным источникам, также отмечается в отдаленные
сроки после операции Конно (Suri R. M. и соавт.,
2006; Ullmann M. V. и соавт., 2003), поэтому необходимо иссекать заплату на выводном тракте ПЖ.
В нашем же случае обе заплаты были удалены из-за
отсутствия возможности их прошивания ввиду
фрагментации из-за тотального кальцинирования.
Мы не нашли описания подобного вмешательства
в зарубежной и отечественной литературе.
В заключение следует отметить, что повторная
операция Конно является эффективной процедурой, при которой имплантируется клапан взрослого
размера, что дает надежду пациенту достаточно
длительное время обходиться без повторного вмешательства. Эта операция, несмотря на ее сложность, может быть выполнена с низким риском
и хорошим функциональным и клиническим результатом.
Поступила 14.10.2010
72
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
147
Размер файла
2 550 Кб
Теги
сосудистой, хирургии, сердечно, 2011, 256, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа