close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

290.Вестник лимфологии №4 2012

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2003 г.
4. 2012
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (499) 236-92-87
Факс (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В. Ю.
т. (499) 236-92-87
Литературный редактор,
корректор Шишкова Э. В.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Хомякова Е. Т.
Сдано в набор 25.12.2012
Подписано в печать 14.01.2013
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 6,5
Уч.-изд. л. 6,3
Усл. печ. л. 5,2
Печать офсетная
Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Тираж 500 экз.
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (499) 236-92-87
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2012. № 4. 1–52
Главный редактор Л. А. Бокерия
Редакционная коллегия
В. Г. Андреев (Оренбург),
Р. П. Борисова (Санкт-Петербург),
Н. А. Бубнова (Санкт-Петербург),
В. И. Вторенко (Москва),
Ю. Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва),
В. В. Евдокимов (Москва),
А. В. Есипов (Красногорск МО),
Н. А. Калашникова (Иваново),
Л. Я. Канина (Санкт-Петербург), В. И. Карандин (Москва),
С. И. Катаев (Иваново),
С. В. Колобов (Москва), В. И. Коненков (Новосибирск),
И. С. Круглова (секретарь, Москва),
В. В. Кунгурцев (Москва), Э. В. Луцевич (Москва),
А. А. Малинин (ответств. секретарь, Москва),
А. И. Марченко (Москва), В. В. Мельников (Астрахань),
В. И. Москаленко (Красногорск МО),
Б. М. Уртаев (Москва), Н. Е. Чернеховская (Москва),
А. И. Шиманко (Москва), В. К. Шишло (Москва),
И. В. Ярема (Москва)
Редакционный совет
Ю. И. Бородин (Новосибирск), В. В. Вапняр (Обнинск),
Э. С. Джумабаев (Узбекистан), А. С. Ермолов (Москва),
Д. Д. Зербино (Львов), Г. М. Кавалерский (Москва),
И. Д. Кирпатовский (Москва), В. С. Крылов (Москва),
Л. В. Лебедев (Москва), Ю. М. Левин (Москва),
Н. О. Миланов (Москва), А. А. Миронов (Италия),
В. Ольшевский (Польша), Р. С. Орлов (Санкт-Петербург),
М. И. Перельман (Москва), А. В. Покровский (Москва),
Л. В. Поташов (Санкт-Петербург),
В. С. Савельев (Москва), М. Р. Сапин (Москва),
А. Ф. Цыб (Обнинск), З. А. Шевхужев (Черкесск)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Катаев С. И., Шишло В. К., Колобова Т. Л.
Морфология лимфатических сосудов и
узлов при экспериментальной вторичной
лимфедеме
Круглова И. С., Бураева З. С.
Возрастные изменения лимфатического
русла связочного аппарата внутренних
женских половых органов
Москаленко В. В.
Лимфатические методы обезболивания и
иммунокоррекции у хирургических больных
Выренков Ю. Е., Есипов А. В., Волков А. Н.
Комплексная лимфотропная терапия и терапия монооксидом азота в профилактике
гнойно-воспалительных осложнений у
больных острым циститом
Выренков Ю. Е., Москаленко В. И.
Комплексное лечение огнестрельных ранений с использованием оксида азота и
лимфогенных методов
Лоран О. Б., Коридзе А. Д.
Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральных резекций простаты
Харитонов В. В.
Лимфогенные методы в комплексном лечении рожистого воспаления
4
Vyrenkov Yu. E.
Clinical limphology. Review and outlook for
the development
11
Katayev S. I., Shishlo V. K, Kolobova T. L.
Morphology of lymphatic vessels and lymphatic nodes of the experimental secondary lymphedema
17
Kruglova I. S., Burayeva Z. S.
The age-related changes in the lymphatic
channel of the ligamentous apparatus of the
internal female genitals
Moskalenko V. V.
Lymphatic methods of the anesthesia and
immunocorrection in surgical patients
22
27
Vyrenkov Yu. E., Esipov A. V., Volkov A. N.
Complex lymphotropic therapy and nitric
monoxide therapy in prophylaxis of the suppurative inflammation complications in patients
with the acute cystitis
Vyrenkov Yu. E., Moskalenko V. I.
Complex treatment of the bullet wounds using
nitric oxide and lymphogenous methods
35
42
Loran O. B., Koridze A. D.
Prophylaxis and treatment of the suppurative
inflammation complications after the transurethral prostate resection
48
Kharitonov V. V.
Lymphogenous methods in the complex treatment of the erysipelas
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Выренков Ю. Е.
Клиническая лимфология. Итоги и перспективы развития
CONTENTS
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, 2012
УДК 616.42
К
линическая лимфология. Итоги
и перспективы развития
Ю. Е. Выренков*
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Лимфатическая система представляет собой сосудистую сеть, образованную лимфатическими капиллярами, сосудами и большим количеством лимфатических узлов (ЛУ)
(рис. 1–3).
Морфофункциональной единицей лимфатического сосуда считается лимфангион (рис. 4),
сегменты лимфатического сосуда ограничены
клапанами. Лимфангион способен к спонтанным автоматическим сокращениям, что и способствует продвижению лимфы по сосудам.
Отводящие лимфатические сосуды от каждого органа прерываются лимфатическими
узлами. Прежде чем лимфа, оттекающая от
какого-либо органа, попадет в главный лимфатический проток, она пройдет хотя бы че-
рез один, а чаще через несколько лимфатических узлов (рис. 5–10).
Первый лимфатический узел, встречающийся на пути отводящего лимфатического сосуда,
является регионарным лимфатическим узлом
первого этапа, или, по терминологии клиницистов, сторожевым лимфатическим узлом.
Лимфатические узлы (а их количество у
человека от 500 до 1000) содержат герминативные В-зоны, а также зоны Т-лимфоцитов
(рис. 11–14).
Лимфатические посткапилляры
На основе накопленного фактического материала сделан вывод о необходимости в лим7
8
11
1
b
2
a
C
4
C
Ltr
10
6
(90%)
3
3
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
5
4
1
6
7
(10%)
11
3
2
4
4
9
4
2
4
Pc
5
Рис. 2. Строение стенки лимфатических сосудов разного калибра:
Рис. 1. Схема микроциркуляции:
1 – межклеточное пространство, содержащее жидкость;
2 – артериальная часть капилляра; 3 – венозная часть капилляра; 4 – лимфатический капилляр; 5 – секреция; 6 – резорбция; 7 – лимфатическая нагрузка; 8 – фибробласты; 9 – эластические волокна; 10 – коллагеновые волокна; 11 – опорные
филаменты
*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
С – капилляр; Рс – посткапилляр; C Ltr – лимфатический сосуд; 1 – эндотелий; 2 – опорные филаменты; 3 – фрагменты
базальной мембраны; 4 – субэндотелиальная соединительная
ткань; 5 – соединительнотканная оболочка; 6 – мышечная
оболочка (а – продольно-ориентированные пучки гладкомышечных клеток, b – циркулярно-ориентированные пучки гладкомышечных клеток); 7 – адвентиция
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Показания
Рис. 3. Лимфатические сосуды висцеральной плевры
собаки. Инъекция водной взвесью черной туши
(препарат Н. А. Калашниковой)
фомикроциркуляторной системе выделить
еще одно звено – лимфатический посткапилляр. Посткапилляр отличается от капилляра
единственным явным признаком – присутствием клапанов, образованных складками эндотелиальной выстилки (рис. 15).
В лимфологии используются разные методы эндолимфатической терапии (табл. 1).
1. Проведение исследования лимфатической системы (лимфографии) при ее поражении или изменении при злокачественных и
других заболеваниях.
2. Использование инфузионной антибластической и антимикробной терапии у больных
с опухолевыми заболеваниями лимфоретикулярной системы, при других онкологических,
инфекционных заболеваниях, перитоните,
септических состояниях.
3. Усиление лимфооттока и как дренаж
при вторичных лимфостазах.
4. При лимфовенозном шунтировании.
5. При воспалительных заболеваниях органов грудной, брюшной и тазовой полостей.
Эндолимфатическая
антибиотикотерапия
Экспериментально-клинические исследования по эндолимфатическому введению
антибиотиков позволили выявить факт их
длительно сохраняющейся концентрации в
крови и лимфе (до 24 ч) при введении официнальной разовой дозы 1 раз в сут. Следует
e
5
2a
1
2a
1
2
6
c
3
7
8
d
1
1
2
2
3
4
5
10
Рис. 4. Строение лимфангиона:
1 – внутренняя оболочка; 2 – средняя оболочка; 3 – наружная
оболочка; 4 – створка клапана; 5 – эндотелиоциты; 6 – миоциты среднего слоя мышечной манжетки; 7 – пучки коллагеновых волокон наружной оболочки; 8 – кровеносные капилляры наружной оболочки; 9 – клапанный синус; 10 – мышцы
клапанного валика
a
1
b
1
Рис. 5. Типы лимфатических узлов:
a, b – тип I; c, d, e – тип II; 1 – приносящие лимфатические сосуды; 2 – выносящие лимфатические сосуды узлов a, b; 3 –
приносящие лимфатические сосуды узлов c, d
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
4
9
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4
6
5
6
7
5
4
3
2
1
3
2
8
9
10
1
11
12
13
15 14
Рис. 6. Расположение регионарных лимфатических
узлов сердца и их выносящих лимфатических сосудов в грудной полости и областях шеи:
1 – нижние трахеобронхиальные ЛУ; 2 – верхние левые и правые
трахеобронхиальные ЛУ; 3 – ЛУ по ходу правой плечеголовной
вены; 4 – претрахеальные ЛУ; 5 – правый яремный лимфатический ствол; 6 – правые латеральные глубокие шейные ЛУ
3
5
4
Рис. 7. Отводящие лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы головы и шеи:
ЛУ: 1 – околоушные; 2 – передние ушные; 3 – нижние ушные;
4 – задние ушные; 5 – затылочные; 6 – щечные; 7 – подбородочные; 8 – поднижнечелюстные; 9 – поверхностные шейные;
10 – глубокие шейные; 11 – предгортанные; 12 – предтрахеальные; 13 – паратрахеальные; 14 –надключичные; 15 – подключичные
6
7
6
7
2
5
3
4
1
3
4
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
8
6
9
2
2
1
1
8
Рис. 8. Пути оттока лимфы от молочной железы:
Рис. 9. Отток лимфы от тазовых и забрюшинных органов:
1 – парамаммарные ЛУ; 2 – центральные подмышечные ЛУ;
3 – подключичные ЛУ; 4 – надключичные ЛУ; 5 – глубокие
шейные ЛУ; 6 – парастернальные ЛУ; 7 – перекрестные лимфатические пути, соединяющие лимфатические системы обеих
молочных желез; 8 – лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 – поверхностные паховые ЛУ
1 – паховые лимфатические узлы; 2 – наружные подвздошные
лимфатические узлы; 3 – общие подвздошные лимфатические
узлы; 4 – внутренние подвздошные лимфатические узлы; 5 –
поясничные (аортокавальные) лимфатические узлы; 6 – межреберный лимфатический узел; 7 – позадиаортальный лимфатический узел; 8 – прямая кишка
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 10. Схема оттока лимфы от кожи:
4
5
5
а
3
2
1
19
18
16 15
17 12
5 6
14 11
6
5
14
12
1
2
3
4
1315 10
8
9 11
12
11
13
12
14
15
16
17
9
8
7
2
1
23
13
1 – эпидермис; 2 – сеть лимфатических капилляров в
сосочковом слое дермы; 3 – кожные площадки; 4 –
кожная зона; 5 – кожная территория; 6 – сеть лимфатических капилляров в сетчатом слое дермы; 7 – пер6
форирующие ветви артерий кожи; 8 – сегментированные преколлекторы; 9 – образование преколлектора
из капилляров, собирающих лимфу от одной кожной
7
площадки; 10 – фасция; 11 – коллекторы в подкож8 ной клетчатке; 12 – глубокие лимфатические сосуды в
составе сосудисто-нервных пучков; 13 – расширенная
9 фасциальная лимфатическая сеть; 14 – анастомозиру10
ющие ветви; 15 – граница между территориями; 16 –
11
перфорантный преколлектор, собирающий лимфу от
12
кожи; 17 – перфорантная ветвь; 18 – нормальная фасциальная лимфатическая сеть; 19 – сегментарные
прекапилляры; а – зона нарушенного оттока
15
13
2
7
14
2
2
9
11
10
6 5
16
4
17
2
2
18
22
21
1
18
24
20
3
1
19
25
22
1
19
23
9
19
2
19
21 20
Рис. 11. Строение лимфатического узла:
1 – капсула; 2 – ретикулярные волокна; 3 – эндотелий синуса;
4 – просвет синуса; 5 – макрофаг; 6 – лимфоцит; 7 – трабекула; 8 – первичный лимфатический узелок; 9 – приносящий
лимфатический сосуд; 10 – вторичный лимфатический узелок;
11 – корковое вещество (В-зависимая зона); 12 – паракортикальная (Т-зависимая) зона; 13 – подкапсульный (краевой) синус; 14 – мозговые тяжи; 15 – промежуточный синус; 16 – мозговой синус; 17 – трабекулярная артерия; 18 – кровоснабжение
коркового вещества; 19 – посткапиллярная венула; 20 – выносящий лимфатический сосуд; 21 – терминальный синус; 22 –
артерия и вена; 23 – ворота; 24 – капиллярная сеть в области
подкапсульного синуса; 25 – капиллярная сеть в области мозговых тяжей
отметить, что пиковые уровни, определяемые
через 60–80 мин после введения, в несколько
раз превышают максимальные концентрации
при внутривенном или внутриартериальном
введении.
1 – нижние поверхностные паховые ЛУ (вертикальный тракт);
2 – верхние поверхностные паховые ЛУ (горизонтальный
тракт); 3 – узел Розенмюллера; 4 – глубокие паховые ЛУ; 5 –
медиальный ЛУ лакуны; 6 – промежуточный ЛУ лакуны; 7 –
латеральный ЛУ лакуны; 8 – латеральные наружные подвздошные ЛУ; 9 – промежуточные наружные подвздошные ЛУ;
10 – медиальные наружные подвздошные ЛУ; 11 – наружная
подвздошная вена; 12 – наружная подвздошная артерия; 13 –
паховая связка; 14 – подвздошно-гребешковая связка; 15 –
мышечная лакуна; 16 – сосудистая лакуна; 17 – бедренное
кольцо (лимфатическая лакуна); 18 – широкая фасция; 19 –
подвздошно-гребешковая ямка; 20 – бедренная вена; 21 – бедренная артерия; 22 – переднемедиальный пучок; 23 – глубокие
лимфатические сосуды
Эндолимфатическая иммунотерапия
Отмечен факт вторичного иммунодефицита при тяжелом состоянии больных с гнойновоспалительными заболеваниями.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Рис. 12. Взаимоотношения поверхностных паховых
лимфатических узлов:
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
14
13
15
5
6
16
2
4
8
12
11
10
8
7
9
3
1
5
6
3
2
1
ПЖ
4
ЛЖ
Рис. 13. Лимфатические узлы брюшной полости:
Рис. 14. Лимфатические сосуды (ЛС) сердца спереди:
1 – паховые ЛУ; 2 – наружные подвздошные ЛУ; 3 – общие подвздошные ЛУ; 4 – внутренние подвздошные ЛУ; 5 – поясничные
ЛУ; 6 – анастомозы; 7 – брыжеечные ЛУ; 8 – правый поясничный ствол; 9 – кишечный ствол; 10 – левый поясничный ствол;
11 – цистерна грудного протока; 12 – грудной проток; 13 – дуга
грудного протока; 14 – внутренняя яремная вена; 15 – подключичная вена; 16 – правый лимфатический проток
1 – правый лимфатический коллектор; 2 – ЛУ околоартериальной связки (ЛУ Боталлова протока); 3 – левый лимфатический коллектор; 4 – ЛУ на восходящей части аорты; 5 – ЛУ на
передней поверхности дуги аорты; 6 – ЛУ у начала плечеголовного ствола; 7 – ЛУ между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией; 8 – ЛУ на задней поверхности легочного ствола; ПЖ – правый желудочек; ЛЖ – левый желудочек
2
1
2
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
а
8
б
Рис. 15. Сканирующая электронная микроскопия коррозионных препаратов лимфатических и кровеносных
микрососудов. На фоне гемомикроциркуляторного русла (капиллярных сетей и венул) представлен фрагмент
лимфатического русла (лимфатические посткапилляры и сосуды с ярко выраженным клапанным аппаратом)
(а); сплетение лимфатических посткапилляров висцеральной плевры собаки (б):
1 – венулы внутри сплетения лимфатических посткапилляров; 2 – расстояния между клапанами
С целью быстрого усиления иммунного ответа и улучшения функции периферических
органов иммунной системы (ближайшие и отдаленные лимфатические узлы) применяется
эндолимфатический способ введения тактивина и других иммуностимуляторов. Эндолимфатическое введение иммуностимуляторов непосредственно воздействует на иммунокомпетентные клетки лимфатических узлов.
Эндолимфатическая лазерная
терапия
Метод эндолимфатической лазерной терапии заключается во внутрисосудистом облучении лимфы и ее компонентов гелий-неоновым лазером.
В качестве источника лазерного излучения
используются медицинские лазерные аппара-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Методы эндолимфатической терапии*
Прямые
1. Через лимфатические сосуды (антеградные)
1.1. Канюлирование магистральных
лимфатических сосудов на нижней и верхней
конечностях (стопа, голень, бедро, плечо,
предплечье)
1.2. Канюлирование органных и регионарных
лимфатических сосудов
2. Через лимфатические узлы
2.1. Канюлирование регионарных лимфатических
узлов
2.2. На нижней конечности (преимущественно
поверхностные паховые лимфоузлы)
2.3. Подчелюстные лимфатические узлы
2.4. Брюшная полость (мезентериальные,
забрюшинные, тазовые лимфоузлы)
3. Через грудной лимфатический проток
3.1. Канюлирование грудного протока
(ретроградная инъекция)
Непрямые
1. Подкожные лимфотропные инъекции (нижняя
и верхняя конечности, область головы, область
шеи).
2. Забрюшинное введение
3. Эндотрахеальное и эндобронхиальное введение
4. Инъекции через круглую связку печени
5. Подслизистые инъекции в органы желудочнокишечного тракта
ты (ГНЛ-75-1, ЛГН-111) на основе гелий-неонового лазера.
Эндолимфатическая лазерная терапия
(ЭЛЛТ) повышает эффективность эндолимфатической антибиотикотерапии, способствует быстрому подавлению роста микроорганизмов и снижению выраженности эндотоксикоза, обеспечивая существенное улучшение
лечения перитонита. В то же время ЭЛЛТ оказывает выраженное иммуностимулирующее и
иммунокорригирующее действие, при котором увеличивается пул Т-лимфоцитов с ростом числа Т-активных, Т-общих и Т-хелперных клеток, снижается содержание Т-супрессоров, что приводит к более быстрой
стабилизации соотношения коэффициента
Тх/Тс.
Впервые наружное дренирование грудного протока было выполнено в 1910 г. H. Wilms
у больного с травматической жировой эмболией легочных сосудов. В последующие годы
(1922, 1923) опубликованы соообщения о результатах этой операции с изложением методических приемов W. Costain. В 1924 г.
А. Cooke с лечебной целью произвел канюлирование грудного протока у девочки с разлитым гнойным перитонитом, больная выздоровела.
В 1974 г. Р. Т. Панченковым, Ю. Е. Выренковым, И. В. Яремой и их сотрудниками был
разработан оригинальный метод экстракорпорального (внеорганного) очищения лимфы
от токсинов с последующим возвращением ее
в вену больного. На данный метод получен патент на изобретение СССР, авторы: Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема. Чтобы
избежать разрушения форменных элементов
лимфы – лимфоцитов, при проведении лимфосорбции И. В. Яремой, Ю. Е. Выренковым
в 1981 г. применена лимфоплазмосорбция.
Лимфа гравитационным способом разделялась на лимфоконцентрат и лимфоплазму.
Проводили очищение только плазмы лимфы
и в последующем очищенную лимфоплазму
вместе с лимфоцитами возвращали в организм больного. Этот метод позволил избежать потерь лимфоцитов (в том числе и юных
форм) при хорошем эффекте детоксикации
(табл. 2).
В последнее время в практику внедрена
принципиально новая технология, связанная
с полупроницаемыми мембранами (поливолоконными мембранными фильтрами), которые могут пропускать через себя одни молекулы и задерживать другие, исходя из размеров пор самой мембраны, и требующая
серьезного аппаратного обеспечения. В зависимости от размеров пор, мембрану можно
использовать при гемо- или лимфодиализе,
лимфофильтрации и плазмаферезе.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
*Постановление Минздрава СССР от 20.12.1985 г., протокол № 22 на разрешение применения эндолимфатического введения антибиотиков. Приоритет: Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема, Р. Т. Панченков. На данный метод
патент получили Р. Т. Панченков, Ю. Е. Выренков, И. В. Ярема, А. М. Маршак.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Лимфогенные экстракорпоральные методы
детоксикации
Ручные
Лимфосорбция
Аппаратные
Лимфосорбция
Лимфофильтрация
Лимфоплазмосорбция
Ультралимфофильтрация
Совмещение
ультрафильтрации
и сорбции лимфы
Ультрафиолетовое
облучение лимфы
Облучение лимфы
лазером
Грудной проток
Для получения центральной лимфы и проведения в последующем ее детоксикации Р. Т. Панченковым, Ю. Е. Выренковым, И. В. Яремой
и Б. М. Уртаевым в 1981 г. был разработан и
запатентован оригинальный доступ в левой
надключичной области к грудному лимфатическому протоку с целью его катетеризации и
достижения адекватного лимфооттока для
последующей экстракорпоральной детоксикации лимфы.
Аппарат «АЛУС-02»
Для осуществления автоматизированной
мембранной и сорбционной детоксикации
лимфы исследователями (Ю. Е. Выренков,
В. И. Карандин, В. В. Машкин и др., патент
№ 2118178 от 27.08.1998 г., патент № 2174412 от
10. 10. 2001 г., Ю. Е. Выренков, В. В. Машкин,
А. Г. Рожков, В. И. Карандин, патент на изобретение способа и устройства очистки лимфы и крови № 229459 от 10.11.2004 г.) разработаны полифункциональный аппарат ультрафильтрации и сорбции лимфы «АЛУС-01»
и его модификация «АЛУС-02 Новатор» (рис.
16), которая позволяет осуществлять ультраи лимфофильтрацию, лимфаферез, лимфосорбцию, каскадную избирательную ультрафильтрацию лимфы, сорбцию и фильтрацию
асцитической жидкости, совмещение ультраи (или) лимфофильтрации и сорбции, иммуносорбцию, выполнять лечебные процедуры
непрерывно, круглосуточно, в режиме замкнутого контура (лимфопоток–аппарат–ультрафильтр–вена).
Лимфофильтрация
Показаниями к проведению лимфофильтрации являются экзогенные и эндогенные интоксикации, обусловленные тяжелым гнойным перитонитом, гнойно-септическим состоянием, деструктивным панкреатитом,
печеночной недостаточностью, портальным
циррозом, механической желтухой, синдромом длительного раздавливания, радикальными операциями на печени и др.
Метод основан на свойстве современных
мембран пропускать низкие и среднемолекулярные токсические соединения, тем самым
очищать лимфу и получать детоксикационный эффект.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Лимфосорбция
10
Рис. 16. Полифункциональный аппарат «АЛУС-02
Новатор»
Метод основан на использовании современных селективных сорбентов, позволяющих улавливать и осаждать на своей поверхности избирательно токсические вещества.
Таким образом, экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали высокую эффективность метода лечебного воздействия на лимфатическую систему.
Вслед за хирургами и реаниматологами его
стали внедрять гинекологи, урологи, стоматологи и другие специалисты.
Поступила 05.12.2012
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.423/.428-006.441-092.9
М
орфология лимфатических сосудов
и узлов при экспериментальной вторичной
лимфедеме
С. И. Катаев1, В. К. Шишло2, Т. Л. Колобова1*
государственная медицинская академия; 2РМАПО, Москва
Цели исследования
1. Выявить морфофункциональные изменения паховых лимфатических узлов (ЛУ) и
эндотелия лимфатических сосудов (ЛС) крыс
при моделировании острой вторичной лимфедемы задних конечностей.
2. Изучить морфофункциональные преобразования лимфатических сосудов задних конечностей крыс с острой вторичной лимфедемой на фоне воздействия вазапростана.
3. Оценить пролиферативную и рециркуляционную активность иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов при лазерном облучении паховых лимфоузлов крыс с
экспериментальной острой вторичной лимфедемой.
4. Выявить характер изменения баланса
дыхательных ферментов миоцитов лимфангионов крыс с экспериментальной острой
вторичной лимфедемой на фоне электромагнитной и электростимулирующей терапии.
5. Проанализировать влияние электромагнитной терапии на динамическую вязкость
центральной лимфы крыс при моделировании острой вторичной лимфедемы задних конечностей.
Методы экспериментальных
исследований
1. Препаровочные – с помощью хирургического инструментария выделяли лимфатические сосуды и лимфоузлы задних конечностей
животных.
2. Интерстициальная инъекция в лимфатическое русло полихромных масс по Е. Я. Выренкову.
3. Импрегнация сосудов микроциркуляторного русла по В. В. Куприянову.
*Адрес для переписки: e-mail: evgnik2006@ya.ru
4. Гистологические – выполнение гистологических срезов и изучение препаратов с помощью светового микроскопа.
5. Сканирующая электронная микроскопия
коррозионных (СЭМКП) и нативных препаратов (СЭМНП).
6. Криофрактография – метод замораживания-скалывания как наиболее адекватный
для изучения путей трансэндотелиального
массопереноса.
7. Иммуногистохимические – анализ содержания окислительно-восстановительных
ферментов в гладкомышечных клетках лимфангионов.
8. Морфометрические – изучение с помощью окулярных линеек и сеток линейных параметров элементов гемолимфомикроциркуляторного русла.
9. Оценка вязкости лимфы в стеклянном капиллярном U-образном вискозиметре ВПЖ-4.
10. Методы статистической обработки.
Работа выполнена на 138 половозрелых нелинейных крысах-самцах массой по 180–220 г.
Все животные содержались в виварии и
находились на одинаковом рационе питания.
Забор биологического материала осуществлялся с учетом хронобиологии в определенный период суток между 12 и 14 ч.
Обезболивание и эвтаназия животных
проведены эфиром.
Крысы были разделены на десять групп.
Животные 1-й группы – интактные. У них
производили забор паховых лимфоузлов и
участков кожи бедра задней конечности с
целью исследовать строение лимфатических
сосудов и узлов в норме.
Животным 2–10-й групп была создана
экспериментальная модель лимфедемы задней конечности.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
1Ивановская
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
1
2
2
а
б
Рис. 1. Экспериментальная модель лимфедемы задней конечности крыс. Расширенная лимфангиоэктомия пахово-подвздошно-поясничного транспортного пучка
Выполнена расширенная лимфангиоэктомия пахово-подвздошно-поясничного транспортного пучка (рис. 1).
Крысы 2-й – 4-й групп составили группы
сравнения.
Забор и изучение биоматериала осуществляли в те же сроки, что и у экспериментальных животных.
Исследование проводилось с целью выполнения сравнительного анализа с аналогичными показателями экспериментальных
животных, подвергнутых различным лечеб-
ным (физиотерапевтическим и медикаментозным) воздействиям на фоне сформировавшегося острого лимфатического отека задней
конечности (рис. 2).
Исследование механизмов
действия вазапростана
Экспериментальным животным 5-й и 6-й
групп вводили вазапростан подкожно однократно и курсом – 1 раз в день в клинической
дозе 0,05 мкг на водной основе.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
2
12
1
Лк
Рис. 2. Через 1–2 сут после проведенной операции
сформировался острый лимфатический отек задней
конечности крысы
Рис. 3. Лимфатический капилляр (Лк) задней конечности животного после однократного введения вазапростана. Отросток на Лк (1) с концентрацией ядер
эндотелиоцитов на его вершине (2). Импрегнация по
В. В. Куприянову, × 112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лк
ЛК
а
б
Рис. 4. Импрегнация по В. В. Куприянову, × 148:
а – отросток пальцевидной формы (→). Лимфатический капилляр (Лк) задней конечности животного на 7-е сут после курсового
введения вазапростана; б – отросток конической формы (→). Лимфатический капилляр задних конечностей животного на 3-и сут
после введения вазапростана
Биопсия биологического материала выполнялась на 1, 3, 7 и 14-е сут после окончания введения вазапростана.
Одновременно проводили забор биоматериала у 12 крыс групп сравнения (2-й и 3-й
групп), которые в тех же дозах получали дистиллированную воду.
Изучение транспортных и функциональных параметров эндотелия лимфатических
сосудов при воздействии вазапростана проводили с использованием двух методов:
– морфометрического;
– криофрактографического.
Действие вазапростана на плотность
лимфатического русла (рис. 3–6)
Действие вазапростана
на пролиферативную активность эндотелиоцитов (риc. 7, 8)
ЭВ
ЭВ
Рис. 5. Формирование лимфатической петли (указана стрелкой) из двух эндоплазматических выростов
(ЭВ). Лимфатический капилляр задних конечностей
животного на 14-е сут после курсового введения вазапростана. Импрегнация по В. В. Куприянову, × 148
60,07%
43,81%
59,91%
44,57%
38,17%
56,74%
37,58%
35,36%
37,14%
36,81%
30
15
61,11%
45
Эк
0
1-е
3-и
7-е
14-е
Сутки
Рис. 6. Плотность лимфатического русла задних конечностей экспериментальных животных до и после
введения вазапростана
Рис. 7. Поверхность эндотелиальной клетки (Эк) экспериментального животного на 3-и сут после курсового введения вазапростана вспучена. СЭМНП, × 2000
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
60
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
1
5
2
2,07
3,01
2,01
1
2,98
2,12
2,13
3,11
2
3,78
4,81
3
5,64
6,17
4
0
1-е
3-и
7-е
14-е
Сутки
Рис. 8. Пролиферативная активность эндотелия Лк
задних конечностей экспериментальных животных
до и после введения вазапростана, абс. ед.
Рис. 9. Плотность кавеол (2) в эндотелиоцитах лимфатических капилляров задних конечностей животных в
группах сравнения. Контакты эндотелиоцитов лимфатических капилляров (1). Криофрактография, × 70 000
Рис. 10. Плотность кавеол в эндотелиоцитах лимфатических капилляров на 1-е сут после однократного введения вазапростана. Криофрактография,
× 70 000
Рис. 11. Значительное увеличение плотности кавеол в эндотелиоцитах лимфатических капилляров задних конечностей экспериментальных крыс на 3-и сут после курсового введения вазапростана. Криофрактография, × 70 000
2
Действие вазапростана
на трансэндотелиальный
массоперенос
1,6
14
1,2
0,9
1,4
1,5
1,8
1,9
Отмечены изменения плотности кавеол
эндотелия (рис. 9–12).
0,93
0,4
1,7
0,8
1,1
0,9
0,92
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
1,2
0
1-е
3-и
7-е
14-е
Сутки
Рис. 12. Динамика плотности кавеол эндотелия лимфатических капилляров задних конечностей экспериментальных животных до и после введения вазапростана, абс. ед
Изучение влияния лазерного
облучения
С помощью лазерного терапевтического
аппарата АЛТ «Узор» выполняли облучение
паховых лимфатических узлов крыс 7-й и 8-й
групп.
Сеансы лазерного воздействия проводились ежедневно длительностью 64 с каждый с выходной мощностью 1 мВт, курс –
10 дней.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
14
12
Б
Б
11,92
11,81
4
14,23
14,75
6
15,40
14,98
8
Б
12,26
11,41
14,74
13,11
10
2
0
1-е
Рис. 13. Лимфобласты (Б) в лимфатических фолликулах пахового лимфатического узла на 3-и сут после облучения ИК-лазером (режим облучения 150–300 Гц).
Окраска гематоксилином – эозином, × 400
3-и
5-е
10-е
Сутки
Рис. 14. Динамика показателей митотической активности в паховых лимфатических узлах крыс при местном ИК-лазерном облучении, абс. ед.
5
4
Л
1
3,26
3,17
2
МС
4,89
4,11
3
5,06
4,79
Л
3,23
2,83
3,84
3,95
Л
0
1-е
3-е
5-е
10-е
Рис. 15. Процесс миграции лимфоцитов (Л) в полость маргинального синуса (МС) в паховом лимфатическом узле на 3-и сут после облучения ИК-лазером (режим облучения 150–300 Гц). СЭМНП, × 350
Рис. 16. Динамика показателей рециркуляционной
активности в паховых лимфатических узлах крыс
при местном ИК-лазерном облучении, абс. ед.
Различались режимы лазерного воздействия:
7-я группа – в пределах 150–300 Гц, 8-я –
1500–3000 Гц.
Биопсия паховых ЛУ производилась на 1,
3, 5, 10-е сут после курсового лазерного инфракрасного (ИК) облучения.
С целью выполнения сравнительного анализа у животных группы сравнения (4-я группа) проводился также забор паховых ЛУ.
Для объективизации данных по изменениям
лимфоидной ткани исследовали митотическую
и миграционную активность лимфоцитов.
Результаты оценки пролиферативной активности клеток лимфоидного ряда показаны
на рисунках 13, 14.
Исследование рециркуляционной активности клеток лимфоидной ткани дало значимые результаты (рис. 15, 16).
Исследование воздействия
электромагнитной терапии
Эксперимент проводился на животных 9-й
группы с использованием электромагнитного
аппарата «Каскад».
По направлениям исследования результатов электромагнитного воздействия крысы
были разделены на две группы. В первой
группе проводили гистохимические исследования дыхательных ферментов в миоцитах
лимфатических сосудов. У 2-й группы определяли показатели динамической вязкости
центральной лимфы.
Сеансы проводились с частотой воздействия 1,2 Гц и в виде электромагнитной волны
в режиме 1:1 или 1:2. Длительность сеанса –
40 мин. Курс электромагнитного воздействия –
10 ежедневных сеансов.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Сутки
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
200
160
120
80
40
0
ИЖ
ГС
ЭМТ
СДГ
ЭС
ЛДГ
Рис. 17. Изменения цитофотометрических показателей активности ферментов углеводного обмена в
стенке лимфатических сосудов задних конечностей
крыс, усл. ед.:
ИЖ – интактные животные; ГС – группа сравнения; ЭМТ –
электромагнитная терапия; ЭС – электростимуляция; СДГ –
сукцинатдегидрогеназа; ЛДГ – лактатдегидрогеназа
3
2
1
0
Интактные
животные
Группа
сравнения
Экспериментальные животные
Рис. 18. Изменения кинетической вязкости центральной лимфы животных, усл. ед.
Забор биоматериала проводили через сутки после окончания курса воздействия.
Полученные данные подвергали сравнительному анализу с показателями крыс группы сравнения.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Исследование воздействия
электростимуляции
Животных 10-й группы подвергали электростимуляции с помощью аппарата гальванизации «Поток», который создавал импульсы с
частотой 8–10 в мин при длительности каждого 200–400 мс.
Продолжительность процедуры составляла
20 мин, курс – ежедневно в течение 10 дней.
Изучение механизмов воздействия электростимуляции проводилось с использованием гистохимических исследований окислительно-восстановительных ферментов в гладкомышечных клетках лимфангионов.
Для этого через 1 сут после окончания курса производили биопсию лимфатических сосудов задней конечности экспериментального животного.
Для сравнительного анализа также выполняли забор биоматериала у животных группы
сравнения (рис. 17).
Изучение реологических свойств центральной лимфы при воздействии электромагнитного поля проводили с использованием
методики непрямого дренирования грудного
протока у мелких лабораторных животных
(рис. 18).
Выводы
1. При острой вторичной лимфедеме задней конечности крыс наблюдаются снижение
пролиферативной активности эндотелиоцитов лимфокапилляров и уменьшение в них
плотности кавеол на 22%.
2. Изменения в паховых лимфоузлах животных с острой вторичной лимфедемой задней конечности отражаются в снижении индексов миграционной и митотической активности клеток лимфоидного ряда.
3. Реакция лимфомикроциркуляторного
русла при острой вторичной лимфедеме задней конечности крыс на курсовую медикаментозную терапию проявляется усилением
неолимфангиогенеза и возрастанием пролиферации эндотелиоцитов лимфокапилляров
в 3 раза с увеличением в них количества кавеол в 2,1 раза.
4. Пик проявления морфологических признаков активности лимфоидных клеток паховых лимфоузлов животных с острой вторичной
лимфедемой задней конечности приходится на
3–5-е сут после курсового инфракрасного лазерного облучения и сопровождается повышением индекса митоза на 76% и индекса миграции – на 56%.
5. Переход миоцитов лимфангионов с аэробного на анаэробный тип дыхания происходит
за счет изменения баланса дыхательных ферментов в сторону значительного нарастания
активности ЛДГ и снижения уровня СДГ у
животных с острой вторичной лимфедемой
задней конечности под действием электромагнитной терапии и электростимуляции.
6. Снижение вязкости центральной лимфы на 53% наблюдается у крыс с острой вторичной лимфедемой задней конечности при
электромагнитном облучении.
7. Многофакторное воздействие на морфологические признаки лимфатических структур в условиях острой вторичной лимфедемы
приводит к разным проявлениям компенсаторно-приспособительных реакций лимфатической системы.
Поступила 11.12.2012
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© И. С. КРУГЛОВА, З. С. БУРАЕВА, 2012
УДК 616.418:618.1]-055.2
В
озрастные изменения лимфатического русла
связочного аппарата внутренних женских
половых органов
И. С. Круглова1*, З. С. Бураева2
1
РМАПО, Москва; 2Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ
Изучено лимфатическое русло связочного аппарата внутренних половых органов женщин двух
возрастных групп (рис. 1–3, табл. 1) .
4
4
5
3
2
2
Цели исследования
1. Проследить динамику изменений объемной
плотности лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских половых органов в
двух возрастных группах.
2. Выявить особенности сетей лимфатических
капилляров и сплетений лимфатических сосудов
связок у женщин детородного и постклимактерического периодов.
3. Изучить особенности строения клапанного
аппарата у женщин детородного и постклимактерического периодов.
B
1
5 8
13
5
6
10
A
8
1 – широкая связка; 2 – круглая связка; 3 – собственная связка яичника; 4 – маточная труба; 5 –яичник
7
2
9
11
12
11
13
9
Рис. 1. Связочный аппарат матки:
1
2
3
4
12
9
1
5
6
9
2
C
1
4
Рис. 2. Регионарные лимфатические узлы связочного аппарата матки:
1 – паховые; 2 – наружные подвздошные; 3 – общие подвздошные;
4 – внутренние подвздошные; 5 – поясничные; 6 – анастомозы
*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
Рис. 3. Строение лимфатического узла (по S. Kubik):
А – строение лимфатического узла; В – строение синуса; С –
строение посткапиллярной венулы (по S. Kubik); 1 – капсула; 2 –
ретикулярные волокна; 3 – эндотелий синуса; 4 – просвет синуса; 5 – макрофаг; 6 – лимфоцит; 7 – трабекула; 8 – первичный
лимфатический узелок; 9 – приносящий лимфатический сосуд;
10 – вторичный лимфатический узелок; 11 – корковое вещество
(В-зависимая зона); 12 – паракортикальная (Т-зависимая) зона;
13 – подкапсулярный (краевой) синус
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
3
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выводы
Та б л и ц а 1
Распределение исследуемого материала
по возрасту больных
Количество случаев, n
Возрастные периоды
Детородный (18–35 лет)
Трупный
материал
Операционный
материал
38
17
Постклимактерический
(55–70 лет)
72
24
Всего…
110
41
4. Определить особенности строения и топографии лимфатических сосудов и регионарных
лимфатических узлов и пути оттока лимфы в регионарные лимфатические узлы.
5. Провести морфометрический анализ возрастных преобразований эндотелия лимфомикроциркуляторного русла, оценить пролиферативную активность лимфоцитов регионарных лимфатических узлов и объемную плотность их синусов.
Методы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
1. Методика интерстициальных инъекций.
2. Электронная микроскопия, криофрактография.
3. Морфометрический метод.
4. Иммуногистохимический анализ.
5. Статистическая обработка результатов.
18
1. Архитектоника лимфатических микрососудов связочного аппарата внутренних женских половых органов обладает органоспецифичностью,
которая проявляется в их пространственной геометрии; сплетения лимфатических сосудов и сети
лимфатических капилляров двуслойные и наиболее выражены в широкой связке матки у женщин
детородного периода. В постклимактерическом
периоде они утрачивают двуслойность, лимфатические сосуды и капилляры фрагментированы
(рис. 4–7).
2. По данным морфометрических исследований, объемная плотность лимфатического русла
в связочном аппарате внутренних женских половых органов в детородном периоде в 1,8–2,0
раза выше (61,18±5,20%), чем в постклимактерическом периоде (29,31±2,71%) (табл. 2, 3,
рис. 8, 9).
3. Инволютивные изменения лимфатического
русла связочного аппарата внутренних женских
половых органов следует рассматривать не как
дезорганизацию и деструкцию лимфатических капилляров и сосудов, а как естественный адаптационно-регуляторный процесс, направленный на
приспособление морфологической организации
органов репродуктивной системы и сохранение их
оптимального функционирования у женщин
постклимактерического периода. Деформация
клапанного аппарата в лимфатических капиллярах связочного аппарата у женщин постклимактерического периода приводит к изменению тока
лимфы, что ухудшает функции лимфатического
русла в целом.
а
б
в
г
Рис. 4. Лимфатическое русло связок матки у женщин детородного периода:
а – широкая связка; б – круглая связка; в – собственная связка яичника; г – крестцово-маточная связка
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
Рис. 5. Лимфатическое русло связок матки у женщин постклимактерического периода:
а
б
в
г
Рис. 6. Микрорельеф различных участков внутренней поверхности лимфатического микрососуда у женщин
детородного периода (а–г)
4. Отток лимфы от связочного аппарата внутренних женских половых органов преимущественно осуществляется в общие подвздошные,
наружные подвздошные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. Морфометрический анализ возрастных преобразований лимфа-
тических синусов регионарных лимфатических
узлов свидетельствует об уменьшении их плотности в 1,7 раза у женщин постклимактерического периода по сравнению с детородным
(47,41±3,19 и 27,71±1,88 абс. ед. соответственно)
(табл. 4, рис. 10).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
а – широкая связка; б – круглая связка; в – собственная связка яичника; г – крестцово-маточная связка
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 7. Микрорельеф различных участков внутренней
поверхности лимфатического микрососуда у женщин
постклимактерического периода (а–в)
в
Та б л и ц а 2
Показатели общей объемной плотности
лимфатического русла связок матки у женщин
в различные возрастные периоды, %
Период
Тип связки
60
детородный
постклимактерический
Широкая
61,18±5,20
29,31±2,71
Круглая
57,28±4,51
29,09±3,01
Собственная
связка яичника
38,18±3,51
19,88±1,44
30
Крестцовоматочная
31,26±3,14
17,69±1,53
20
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Та б л и ц а 3
20
%
70
Плотность кавеол лимфатических
микрососудов связок матки у женщин в разные
возрастные периоды, абс. ед.
50
40
10
0
1-я группа
2-я группа
Период
Связки матки:
Тип связки
детородный
постклимактерический
Широкая
7,47±1,23
3,91±0,71
Круглая
8,13±1,61
5,18±0,68
Широкая
Круглая
Собственная
связка яичника
Крестцовоматочная
Собственная связка яичника
Крестцово-маточная связка
5,11±1,17
4,07±0,87
2,14±0,23
1,97±0,23
Рис. 8. Показатели объемной плотности лимфатического русла связок матки у женщин в различные возрастные периоды, %
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
9
8
50
7
40
6
5
30
4
20
3
2
10
1
0
0
2-я группа
1-я группа
2-я группа
1-я группа
Связки матки:
широкая
Подвздошные лимфоузлы:
общие
круглая
наружные
собственная связка яичника
внутренние
крестцово-маточная связка
Рис. 9. Плотность кавеол лимфатических микрососудов связок матки у женщин в разные возрастные периоды, абс. ед.
Рис. 10. Объемная плотность лимфатических синусов регионарных лимфатических узлов связочного
аппарата у женщин детородного и постклимактерического периодов, абс. ед.
Та б л и ц а 4
Та б л и ц а 5
Объемная плотность лимфатических синусов
регионарных лимфатических узлов
связочного аппарата у женщин детородного
и постклимактерического периодов, абс. ед.
Регионарные
лимфатические
узлы
Общие
подвздошные
Наружные
подвздошные
Внутренние
подвздошные
Показатели пролиферативной активности
эндотелиоцитов лимфатических микрососудов
связок матки у женщин в разные
возрастные периоды, абс. ед.
Период
Период
детородный
постклимактерический
47,41±3,19
27,71±1,88
Тип связки
детородный
постклимактерический
Широкая
1,74±0,71
0,42±0,10
Круглая
2,17±0,43
0,51±0,09
53,18±2,11
31,69±2,13
Собственная
связка яичника
1,93±0,31
0,39±0,07
49,21±3,07
29,51±2,21
Крестцово-маточная 2,01±0,27
0,31±0,05
Регионарные
лимфатические
узлы
Общие
подвздошные
Наружные
подвздошные
Внутренние
подвздошные
Период
детородный
постклимактерический
14,17±1,31
6,11±0,97
15,14±1,29
8,01±0,84
16,01±2,18
9,41±1,17
5. Пролиферативная активность лимфоцитов
регионарных лимфатических узлов и содержание кавеол в эндотелии лимфатических синусов, по данным иммуногистохимии и криофрактографии, снижена у женщин постклимактерического периода приблизительно в 2 раза
(14,17±1,31 и 6,11±0,97 абс. ед. соответственно)
(табл. 5, 6, рис. 11, 12).
6. Лимфатическое русло связочного аппарата
внутренних женских половых органов с учетом
их различного функционального состояния в
детородном и постклимактерическом периодах
является морфологической основой лимфогенного распространения патологических процессов от очагов первичной локализации. Выявленные закономерности перестройки звеньев
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Та б л и ц а 6
Пролиферативная активность клеток
лимфоидного ряда регионарных
лимфатических узлов у женщин детородного
и постклимактерического периодов, абс. ед.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
2,5
16
2
14
12
1,5
10
8
1
6
4
0,5
2
0
0 1-я группа
2-я группа
Связки матки:
широкая
круглая
собственная связка яичника
крестцово-маточная связка
1-я группа
2-я группа
Подвздошные лимфоузлы:
общие
наружные
внутренние
Рис. 11. Пролиферативная активность эндотелиоцитов лимфатических микрососудов связок
матки у женщин в разные возрастные периоды,
абс. ед.
Рис. 12. Пролиферативная активность клеток лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов у
женщин детородного и постклимактерического периодов, абс. ед.
лимфатического русла связочного аппарата
внутренних женских половых органов клиницистам необходимо знать для проведения целе-
направленной, анатомически обоснованной
лимфотропной и эндолимфатической терапии у
женщин разного возраста.
Поступила 10.12.2012
© В. В. МОСКАЛЕНКО, 2012
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
УДК 617-089.5:612.42
22
Л
имфатические методы обезболивания
и иммунокоррекции у хирургических больных
В. В. Москаленко*
Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко МО РФ (Филиал №1),
Москва
Цели исследования
• Изучить в эксперименте на животных влияние закиси азота и фентанила на лимфоидную
ткань лимфатических узлов изолированно и при
лимфотропном введении полиоксидония.
*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
• Определить концентрацию перфалгана при
его лимфотропном и внутривенном введении в
биологических жидкостях экспериментальных
животных.
• Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета в условиях комплексной лим-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
n
фатической терапии перфалганом и полиоксидонием.
• Оценить эффективность лимфотропной аналгезии и иммунокоррекции у хирургических больных в до- и послеоперационном периодах.
• Выработать практические рекомендации по
комплексному применению ненаркотического
анальгетика и иммуномодулятора у хирургических
больных.
30
20
10
Экспериментальные исследования
0
Контрольная группа
Основная группа
Женщины
Мужчины
Рис. 1. Распределение больных в контрольной и основной группах
%
Клинические исследования
В исследование включены 106 больных. Контрольная группа состояла из 28 мужчин, 22 женщин, основная группа – из 25 мужчин и 31 женщины (рис. 1, 2).
Выводы
Рис. 2. Распределение больных в зависимости от
проведенного хирургического лечения
1. Лимфотропное введение перфалгана ведет к
формированию депо с относительно высокой
концентрацией препарата в лимфатической системе, что создает оптимальные условия для интраи послеоперационного обезболивания за счет длительного (до 24–36 ч) нахождения препарата в биологических жидкостях организма (центральная
лимфа, кровь, ликвор) (рис. 3–5).
2. Использование лимфогенных методов преднаркозной подготовки хирургических больных
12
10
Контрольная
группа
Операции на кишечнике
Резекция желудка
Грыжесечение
Концентрация, мкг/мл
Концентрация, мкг/мл
Аппендэктомия
Холецистэктомия
Резекция поджелудочной железы
Основная
группа
10
8
6
4
2
0
8
6
4
2
0
1
3
6
9
12
Время, ч
Внутривенно
18
24
36
Лимфотропно
Рис. 3. Содержание перфалгана в венозной крови
экспериментальных животных в зависимости от метода введения препарата
1
3
6
9
12
18
24
36
Время, ч
Внутривенно
Лимфотропно
Рис. 4. Содержание перфалгана в спинно-мозговой
жидкости экспериментальных животных в зависимости от метода введения препарата
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Белые крысы в серии опытов были разделены
на три группы:
– интактные животные (n=3);
– животные, подвергавшиеся воздействию
анестезии (n=12);
– животные, подвергавшиеся воздействию
анестезии с предварительным введением полиоксидония (n=12).
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
способствует значительному и достоверному сокращению потребления фентанила (в 3,8 раза),
дроперидола (в 3,02 раза), ардуана (в 1,6 раза) за
счет синергического эффекта (табл. 1).
3.Применение лимфотропной премедикации
приводит к повышению порога болевой чувствительности, предупреждает снижение жизненной
емкости легких и уменьшает количество потребляемых анальгетиков в до- и послеоперационном
периодах (табл. 2, рис. 6–10).
4.Применяемые препараты (фентанил, закись
азота и др.) в ходе анестезиологического пособия
вызывают снижение активности лимфоузлов у
экспериментальных животных, уменьшение пролиферативной активности и миграции лимфоцитов (табл. 3, рис. 11, 12).
5.Комплексная лимфатическая аналгезия и
иммунокоррекция у хирургических больных в
до- и послеоперационном периодах позволяют
стабилизировать иммунореактивность, то есть
16
Концентрация, мкг/мл
14
12
10
8
6
4
2
0
0
1
3
6
9
12
Время, ч
Внутривенно
18
24
36
Лимфотропно
Рис. 5. Содержание перфалгана в центральной лимфе экспериментальных животных в зависимости от
метода введения препарата
Баллы
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Контрольная группа
2
4
Часы
6
8
24
3,8
3,3
3,9
3,6
3,1
2
2,4
2,1
1,9
2,8
Основная группа
Рис. 6. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома в группах по визуально-аналоговой
шкале (ВАШ)
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Та б л и ц а 1
24
2,7
3,3
Расход лекарственных препаратов
при различных способах проведения
премедикации, мг/кг/ч (М±м)
2,6
2,3
Группы
Препарат
основная
Кратность
уменьшения (p)
контрольная
Фентанил (×10-2) 0,100±0,18
0,429± 0,23
Дроперидол
0,106±0,021
0,313±0,027 3,02 (< 0,05)
Ардуан
0,037±0,003
0,067±0,006 1,63 (> 0,05)
3,8 (< 0,01)
До операции
2ч
8ч
24 ч
Рис. 7. Динамика величины жизненной емкости легких в пред- и послеоперационном
периодах у пациентов контрольной группы, л
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
150
140
138
148 144
145 142
138
134
100
120
80
90
60
60
40
30
20
95
95
98
92
81
80
94
86
0
0
1
4
3
2
Контрольная группа
1
Основная группа
4
3
2
Контрольная группа
Основная группа
Рис. 8. Изменение показателей артериального давления при различных способах проведения премедикации:
Рис. 9. Изменение показателей частоты сердечных
сокращений при различных способах проведения
премедикации:
1 – после премедикации; 2 – интубация трахеи; 3 – наиболее
травматичный момент операции; 4 – перед транспортировкой
в палату
1 – после премедикации; 2 – интубация трахеи; 3 – наиболее
травматичный момент операции; 4 – перед транспортировкой
в палату
297
300
261
Та б л и ц а 2
256
273
Основные характеристики послеоперационного
болевого синдрома в группах (М±м)
250
200
150
182
189
140 138
Группа больных
Показатель
контрольная
основная
Время первого
требования
анальгетика, ч
1,8±0,1
5,3±0,3
Суммарная доза
наркотиков
в 1-е сут, мг
78±8,1
54±6,3
Средняя
интенсивность
боли по ВАШ
3,5±0,2
1,8±0,3
50
0
2
1
Основная группа
4
3
Контрольная группа
Рис. 10. Динамика показателей индекса напряжения
на этапах исследования:
1 – после премедикации; 2 – интубация трахеи; 3 – наиболее травматичный момент операции; 4 – перед транспортировкой в палату
Рис. 11. Снижение пролиферативной активности лимфоцитов в мозговых тяжах брыжеечных лимфатических
узлов у экспериментальных животных под влиянием
факторов анестезии в 1–3-и сут от начала опыта. Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов (СЭМНП), × 320
Рис. 12. Активация процессов пролиферации лимфоцитов в мозговых тяжах лимфатических узлов
у экспериментальных животных на фоне анестезии
и лимфотропного введения полиоксидония.
СЭМНП, × 160
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
100
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
%
35
30
40
27
29
%
34
35
28
30
25
27
21
20
19
15
20
25
24
20
20
20
15
10
10
5
5
8
0
0
До лечения
Через 3 сут
Без л/т терапии
Через 7 сут
До лечения
С л/т терапией
Рис. 13. Показатели Т-супрессоров у хирургических
больных без и после лимфотропной (л/т) терапии
Без л/т терапии
5
15
4,1
13
16
12
13
4
3
12
3,9
4,1
3,1
3,1
9
2,7
2
6
1
3
0
0
До лечения
Через 3 сут
Без л/т терапии
Через 7 сут
До лечения
С л/т терапией
Рис. 15. Показатели Ig G у хирургических больных
без и после лимфотропной терапии
Через 3 сут
Без л/т терапии
1,4
1,2
1,2
1,1
1,0
0,6
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Показатели митотической и рециркуляторной
активности в паховом лимфатическом узле
животных в эксперименте (М±м)
Группа животных
0,9
0,6
26
С л/т терапией
Та б л и ц а 3
1,4
0,4
Через 7 сут
Рис. 16. Показатели Ig А у хирургических больных
без и после лимфотропной терапии
г/л
1,6
0,8
С л/т терапией
г/л
16
15
Через 7 сут
Рис. 14. Показатели Т-хелперов у хирургических
больных без и после лимфотропной терапии
г/л
18
Через 3 сут
Контрольная
Основная
0,6
0,2
1И
0
2И
До лечения
Через 3 сут
Без л/т терапии
И мит.1
И мигр.2
14,48±0,93
16,11+1,32
3,57±0,04
4,67±0,12
мит. – индекс митотической активности.
мигр. – индекс миграционной активности.
Через 7 сут
С л/т терапией
Рис. 17. Показатели Ig М у хирургических больных
без и после лимфотропной терапии
обладают иммуностимулирующим действием
(рис. 13–17).
5. Разработаны комплексные методы лимфотропной аналгезии и иммунокоррекции у хирургических больных.
Практические рекомендации
• Пациентам, прошедшим лимфогенную терапию в предоперационном периоде, или при
планировании такого лечения на послеоперационном этапе рекомендуется включать в преднаркозную подготовку с целью премедикации лимфотропное введение ненаркотических анальгетиков, в частности перфалгана, в дозировке
12,5 мг/кг.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• Выполнять лимфотропную инфузию следует не
ранее чем за 90 мин и не позднее чем за 2 ч до операции:
– раствора ненаркотического анальгетика
(перфалгана) в дозировке 12,5 мг/кг;
– полиоксидония в дозировке 6–12 мг.
• Для сокращения времени наступления аналгетического эффекта целесообразно добавлять в
раствор перфалгана гепарин и новокаин:
– 0,25% новокаин (0,4 мл);
– гепарин (2500 Ед.);
– 0,9% раствор NaCl (до 4 мл).
• Пациентам в послеоперационном периоде с
целью иммунокоррекции рекомендуется лимфотропное введение полиоксидония в дозе 6–12 мг
1 раз в день на 3-и, 5-е и 7-е сут.
Поступила 20.12.2012
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.62-002:615.38:612.42
К
омплексная лимфотропная терапия и терапия
монооксидом азота в профилактике
гнойно-воспалительных осложнений у больных
острым циститом
Ю. Е. Выренков1, А. В. Есипов2, А. Н. Волков2*
1
РМАПО; 2Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко МО РФ
(Филиал №1), Москва
Цистит ежегодно выявляют у 15–20 тыс из
1 млн человек, из них 10% страдают хроническим
циститом (Лоран О. Б., 1999; Аляев Ю. Г. и соавт.,
2002; Зайцев А. В., Касян Г. Р., 2009).
Основные цели терапии цистита
1. Быстрое купирование симптомов.
2. Восстановление трудоспособности и социальной активности больных.
3. Предупреждение осложнений.
4. Профилактика рецидивов.
Основные пути применения
антимикробных препаратов
1. Прием per os.
2. Парентеральное введение.
3. Лимфатическая терапия:
– эндолимфатическое введение с помощью
катетеризации периферического лимфатического сосуда;
– лимфотропное введение.
*Адрес для переписки: e-mail: volkovdoc73@mail.ru
Цели исследования
1. В эксперименте на животных изучить концентрацию амоксиклава и офлоксацина в моче после внутривенного и лимфотропного их введения.
2. Выявить изменения слизистой оболочки мочевого пузыря при действии NO-терапии в условиях экспериментального воспаления.
3. Изучить изменения иммунологического статуса у больных с обострением хронического цистита до и после комплексной терапии.
4. Разработать схему лимфотропной и NO-терапии у больных с обострением хронического цистита.
5. Оценить сроки лечения и качество жизни у
больных хроническим циститом при использовании традиционных методов лечения и предложенного комплексного способа.
Эксперимент и результаты
исследования
Больные, включенные в исследование, были
разного возраста, имели различную форму, длительность течения, частоту рецидивов хроничес-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Цистит
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кого цистита и разную выраженность болевого
синдрома (табл. 1–6).
Использовались два антибактериальных препарата широкого спектра действия: офлоксацин и
амоксиклав (табл. 7).
Основная задача – сопоставление содержания
препаратов в моче в разное время после внутривенного и лимфотропного введения (рис. 1, 2).
Исследовали слизистую оболочку мочевого пузыря с целью выявления нарастания эпителиальТа б л и ц а 1
Возраст больных в сравниваемых группах
Общее число больных
Основная группа
Группа сравнения
Возраст больных, годы
абс.
%
абс.
%
абс.
%
18–29
12
7,8
6
7,6
6
8,1
30–39
41
26,8
21
26,6
20
27,0
40–49
58
37,9
30
38,0
28
37,8
50–59
24
15,7
13
16,4
11
14,9
60 и более
18
11,8
9
11,4
9
12,2
Всего…
153
100,0
79
100,0
74
100,0
Та б л и ц а 2
Форма воспалительного процесса в момент обращения больных в сравниваемых группах
Основная группа
Всего
Группа сравнения
Форма воспаления
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Острый цистит
7
8,9
6
8,1
13
8,5
Обострение
хронического цистита
62
78,5
62
83,8
124
81,0
Хронический цистит
вне обострения
10
12,6
6
8,1
16
10,5
Итого…
79
100,0
74
100,0
153
100,0
Та б л и ц а 3
Длительность заболевания хроническим циститом в сравниваемых группах
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Длительность
заболевания
28
Основная группа
Всего
Группа сравнения
абс.
%
абс.
%
абс.
%
До 1 года
3
4,2
2
2,9
5
3,6
1–3 года
17
23,6
16
23,6
33
23,6
3–6 лет
32
44,4
31
45,6
63
45,0
Более 7 лет
20
27,8
19
27,9
39
27,8
Итого…
72
100,0
68
100,0
140
100,0
Та б л и ц а 4
Частота рецидивов хронического цистита в сравниваемых группах
Число обострений
за текущий год
Основная группа
Всего
Группа сравнения
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1 раз
18
25,0
14
20,6
32
22,8
2 раза
37
51,4
39
57,3
76
54,4
3 раза и более
17
23,6
15
22,1
32
22,8
Итого…
72
100,0
68
100,0
140
100,0
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Распределение больных циститом по степени выраженности болевого синдрома, n
Всего
Группа сравнения
Основная группа
Самооценка боли,
баллы
абс.
%
абс.
%
абс.
%
0–1
4
5,1
6
8,1
10
6,5
2–4
49
62,0
38
51,4
87
56,9
5–8
19
24,0
24
32,4
43
28,1
Отсутствие болевого
синдрома
7
8,9
6
8,1
13
8,5
Итого…
79
100,0
74
100,0
153
100,0
Та б л и ц а 6
Жалобы и клинические проявления цистита
Группа сравнения
Основная группа
Симптомы и жалобы
абс.
%
абс.
%
Учащенное мочеиспускание малыми порциями
40
55,5
37
54,4
Боль при мочеиспускании различной степени
выраженности
38
52,7
39
57,4
Боль в надлобковой области
24
33,4
22
35,3
Терминальная гематурия
16
22,2
14
20,6
Жжение в области наружных половых органов
26
36,1
25
36,8
Отсутствие жалоб
7
4,6
2
1,3
мкг/мл
мкг/мл
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
13,5
14
12
10
6,8
8
6
4
2
0
а
0,3
0
2
4
6
8
10
12
14
Часы
16,5
16,5
7,2
0,3
0
б 0
10
20
Часы
30
40
Рис. 1. Концентрация офлоксацина в моче при внутривенном (а) и лимфотропном (б) введении
ного пласта в условиях его искусственного повреждения после обработки монооксидом азота и
без таковой (табл. 8–10, рис. 3–6).
Нативные препараты изучали с помощью методики сканирующей электронной микроскопии
нативных препаратов (СЭМНП) (табл. 11, 12).
Определяли содержание гистамина – медиатора воспаления (рис. 7).
Для оценки иммунорезистентности исследовали содержание иммуноглобулинов классов G, M,
E и А (табл. 13–16).
Сроки проводимой терапии
Достоверно установлено сокращение сроков
лечения в среднем с 10 до 7 дней при проведении
предложенной комплексной терапии.
Расчет затраченных средств
Затраты = (n • x) + (nl • y),
где n – число дней, проведенных в стационаре;
nl – число дней введения лекарственного препара-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
16
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мкг/мл
мкг/мл
14
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
12,3
12
10
8
6
6
3,3
4
1,6
2
0
1
1,5
0
2
4
а
6
8
10
18,2
9
8,2
4,1
0,4
0,2
0
0
10
20
Часы
б
Часы
30
40
Рис. 2. Концентрация амоксициллина и клавулановой кислоты в моче при внутривенном (а) и лимфотропном
(б) введении
Та б л и ц а 7
Особенности проводимой терапии в сравниваемых группах
Проведенное лечение
Группа больных
Основная (n=79)
1-я подгруппа (n=36)
2-я подгруппа (n=43)
Группа сравнения (n=74)
1-я подгруппа (n=33)
2-я подгруппа (n=41)
Лимфотропная терапия и обработка слизистой оболочки мочевого пузыря
монооксидом азота
Лимфотропная терапия офлоксацином и обработка монооксидом азота
Лимфотропная терапия амоксиклавом и обработка монооксидом азота
Внутривенное введение антибиотиков, обработка монооксидом азота
не проводилась
Внутривенно вводили офлоксацин, обработка монооксидом азота
не проводилась
Внутривенно вводили амоксиклав, обработка монооксидом азота
не проводилась
Та б л и ц а 8
Индекс меченых ядер эпителия мочевого пузыря экспериментальных животных до и после
однократного введения монооксида азота (p<0,05)
Основная группа
Показатель
Контрольная группа
Индекс меченых ядер, %
3,17±0,03
через 1 сут
через 3 сут
4,91±0,09
13,31±1,41
Та б л и ц а 9
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Распределение больных по толщине стенки мочевого пузыря до проведения терапии, n
30
Толщина стенки мочевого пузыря, мм
Группа больных
норма
7–10
более 10
Основная
17
44
18
Группа сравнения
22
38
14
та; х – стоимость койко-дня; у – стоимость суточной дозы лекарственного препарата.
Оценка количества рецидивов
В результате трехлетнего наблюдения выявлено
значительное снижение количества рецидивов.
Выводы
1. Лимфотропное введение офлоксацина и
амоксиклава экспериментальным животным создает терапевтическую концентрацию препарата в
моче в течение 36 ч после инъекции. Отмечено повышение концентрации антибиотика в моче при
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Цистоскопическая картина обострения хронического цистита
Та б л и ц а 1 0
Распределение больных по толщине стенки
мочевого пузыря через 10 дней после начала
терапии, n
Группа
больных
Толщина стенки
мочевого пузыря, мм
норма
7–10
более 10
Основная
68
11
0
Группа сравнения
51
23
0
а
б
в
г
Рис. 5. Восстановление слизистой оболочки мочевого пузыря после воздействия монооксидом азота:
а – рельеф слизистой оболочки мочевого пузыря интактного животного. СЭМНП, ×120; б – рельеф эпителия мочевого пузыря
после криоповреждения через 1 сут от начала опыта. Заметна деструкция эпителиоцитов. СЭМНП, х 360; в – закрытие дефектов
эпителия мочевого пузыря после NO-терапии на 3-и сут от начала эксперимента. СЭМНП, × 360; г – восстановление рельефа
слизистой оболочки мочевого пузыря после NO-терапии на 7-е сут от начала эксперимента. СЭМНП, × 360
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Рис. 4. Цистоскопическая картина нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 6. Стенка мочевого пузыря по УЗИ
до проведения терапии:
а
а – у больной З., 32 лет,
более 10 мм; б – у больной С., 45 лет, утолщение
до 8 мм
б
а
б
Рис. 7. Гистамин как показатель эффективности антибактериальной терапии в мазке из уретры у больной С.,
43 лет, страдающей хроническим циститом. СЭМНП, × 480
а – дегранулированные тучные клетки в окружении эритроцитов до лечения; б – обострение хронического цистита, после комплексной терапии. Тучные клетки насыщены гранулами, депонировавшими гистамин. В поле зрения отсутствуют эритроциты
Та б л и ц а 1 1
Результаты микробиологического исследования мочи по группам
Число больных, n
Вид микроорганизма
Группа сравнения
Основная группа
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Proteus
32
2
4
Pseudomonas aeruginosa
1
2
Escherichia coli
12
14
Klebsiella
3
4
Staphylocuss saprophyticus
1
2
Staphylococcus aureus
0
1
Streptococcus
3
3
Ассоциация микробов
43
31
Всего…
65
61
Та б л и ц а 1 2
Результаты количественного микробиологического контроля мочи больных
Число больных, абс.
Группа больных
Роста нет
n×103
n×104
n×105
n×106
n×107
Всего...
Основная
11
3
7
16
27
15
79
Группа сравнения
16
5
3
10
22
18
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1 3
Изменение уровня иммуноглобулинов до и после внутривенного введения офлоксацина
Показатель
Ig G, г/л
Ig М, г/л
Ig А, г/л
Ig Е, МЕ
Норма
12–14
1,3–1,7
2,1–2,9
До 120
До лечения
16,1 ± 0,14
0,8 ± 0,03
3,7 ± 0,47
160,0 ± 0,9
После лечения
14,8 ± 0,15
2,1 ± 0,47
3,0 ± 0,51
146,0 ± 5,1
Та б л и ц а 1 4
Изменение уровня иммуноглобулинов до и после внутривенного введения амоксиклава
Показатель
Ig G, г/л
Ig М, г/л
Ig А, г/л
Ig Е, МЕ
Норма
12–14
1,3–1,7
2,1–2,9
До 120
До лечения
16,1 ± 1,51
0,6 ± 0,04
3,9 ± 0,16
160,0 ± 0,9
После лечения
14,5 ± 1,21
2,0 ± 0,11
3,3 ± 0,17
151,0 ± 2,8
Та б л и ц а 1 5
Изменение уровня иммуноглобулинов до и после лимфотропного введения офлоксацина
Показатель
Ig G, г/л
Ig М, г/л
Ig А, г/л
Ig Е, МЕ
Норма
12–14
1,3–1,7
2,1–2,9
До 120
До лечения
15,9 ± 1,7
0,5 ± 0,03
3,7 ± 0,12
160,0 ± 0,9
После лечения
13,4 ± 0,14
1,2 ± 0,31
2,9 ± 0,18
124,0 ± 0,5
Та б л и ц а 1 6
Изменение уровня иммуноглобулинов до и после лимфотропного введения амоксиклава
Ig G, г/л
Ig М, г/л
Ig А, г/л
Ig Е, МЕ
Норма
12–14
1,3–1,7
2,1–2,9
До 120
воздействии монооксидом азота, что связано с
усилением процессов иммуноцитогенеза в рециркуляции лимфоцитов.
2. Выявлено ускорение процессов репаративной регенерации переходного эпителия мочевого
пузыря у экспериментальных животных при воздействии монооксида азота.
3. При наличии хронического воспалительного
процесса в мочевом пузыре регистрируются явления иммунодефицита и усиление аллергизации
организма.
4. Разработана схема комплексной лимфотропной и NO-терапии для лечения больных с обострением хронического цистита, которая включает введение офлоксацина или амоксиклава и воздействие
монооксидом азота, что позволяет уменьшить количество рецидивов заболевания с 23,7 до 13,8%.
До лечения
16,1 ± 1,51
0,6 ± 0,04
3,9 ± 0,16
160,0 ± 0,9
После лечения
13,1 ± 1,21
1,5 ± 0,11
2,7 ± 0,17
129,0 ± 1,16
5. Комплекс лечебных мероприятий, включающий лимфотропное введение препарата в сочетании с воздействием монооксидом азота, позволил
сократить время пребывания пациенток в стационаре в среднем на 5 сут. Отмечено повышение качества жизни больных с обострением хронического
цистита после проведенной комплексной терапии
за счет более раннего регресса симптомов заболевания и восстановления трудоспособности (табл. 17).
Практические рекомендации
• У больных с обострением хронического цистита лимфотропную антибиотикотерапию офлоксацином или амоксиклавом с последующей пневмокомпрессией следует начинать с момента госпитализации.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Показатель
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1 7
Оценка качества жизни по опроснику SF-36, баллы
Критерии
качества
жизни
ФА (PF)
Группа сравнения (n=74)
Основная группа (n=79)
До лечения
На 7-е сут
Через 1 мес
До лечения
55–100 (77,5)
80–100 (84,8)
60–100 (85,1)
55–100 (77,5)
На 7-е сут
Через 1 мес
45–100 (81,2) 85–100 (85,7)
РФ (RP)
50–100 (81,8)
75–100 (82,7)
50–100 (83,1)
50–100 (81,8)
50–100 (82,0) 75–100 (83,3)
Б (BР)
41–100 (78,0)
74–100 (81,7)
74–100 (83,1)
41–100 (78,0)
62–100 (80,7) 80–100 (83,3)
ОЗ (GH)
45–82 (58,1)
52–87 (62,8)
57–82 (62,2)
45–82 (58,1)
57–82 (60,8)
57–82 (61,6)
60–85 (68,3)
55–85 (63,4)
55–90 (66,9)
65–90 (68,0)
ЖС (VT)
55–85 (63,4)
60–90 (69,5)
СА (SF)
50–100 (81,1)
75–100 (83,3) 62,5–100 (83,9) 50–100 (81,1)
50–100 (82,3) 75–100 (84,2)
РЭ (RE)
33–100 (87,2)
66–100 (86,7)
33–100 (88,5)
33–100 (83,1)
33–100 (84,9) 66–100 (88,8)
ПЗ (MH)
48–100 (68,9)
56–100 (76,3)
52–100 (75,8)
48–100 (68,9)
48–100 (75,4) 56–100 (75,2)
СС (СН)
25–75 (50,7)
25–75 (59,3)
25–75 (61,1)
25–75 (50,7)
25–75 (57,4)
• Офлоксацин рекомендуется вводить в разовой суточной дозе (200 мг) в подкожную клетчатку передней поверхности бедра с помощью системы разового использования для переливания крови. После введения иглу (длина 6–8 см, диаметр
просвета – 1 мм) зафиксировать лейкопластырем и
соединить с системой переливания. Флакон с препаратом закрепить на стойке на высоте 70–90 см.
Амоксиклав в разовой суточной дозе (1,2 г) целесообразно вводить в подкожную клетчатку передней поверхности бедра совместно с физиологическим раствором, подогретым до 40 °С в объеме
6–8 мл на 1 кг массы тела пациентки с помощью
системы разового использования.
• После окончания подкожного введения препарата на всю конечность следует одеть хлопчатобумажный чулок, поверх него – 8-секционную манжету от автоматической пневмокомпрессионной
установки АПКУ-5. Пневмокомпрессию осуществляют в режиме «нарастающая волна», начиная с
дистальной и заканчивая проксимальными зонами.
25–75 (59,2)
Параметры работы АПКУ-5: давление в манжетах
40–90 мм рт. ст., длительность сеанса – 30–40 мин.
Противопоказания: тромбофлебит или воспалительные заболевания нижних конечностей,
лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость
антибиотика.
• Перед обработкой монооксидом азота целесообразно произвести катетеризацию мочевого
пузыря уретральным катетером № 18 (Ch). Мочевой пузырь больного должен быть опорожнен. Аппарат «Плазон» с помощью насадки соответствующего диаметра следует соединить с уретральным
катетером. Обработку осуществлять во втором режиме – режиме воздействия на биоткань полностью охлажденным (до комнатной температуры)
NO-содержащим газовым потоком. Поврежденный эпителий мочевого пузыря обрабатывают монооксидом азота (концентрация 300 ррm) с экспозицией 10–15 с. Сеансы повторяют ежедневно
в течение 5–7 сут.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Поступила 18.12.2012
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Ю. Е. ВЫРЕНКОВ, В. И. МОСКАЛЕНКО, 2012
УДК 616-001.45:615.38:612.42
К
омплексное лечение огнестрельных ранений
с использованием оксида азота
и лимфогенных методов
Ю. Е. Выренков1*, В. И. Москаленко2
1РМАПО; 2Главный
военный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко МО РФ
(Филиал №1), Москва
Актуальность проблемы лечения огнестрельных ран обусловлена рядом факторов:
• Высокие показатели санитарных потерь:
30–80% по данным отечественных авторов (Нечаев Э. А., Дедушкин В. С., Шаповалов В. М.).
• Большое количество гнойных осложнений:
до 45–70% (сводные данные, 2002 г.).
• Длительные сроки лечения.
Цели исследования
1. В эксперименте на животных изучить технические возможности метода, разработать способы
применения монооксида азота при хирургической
обработке огнестрельных ран.
2. Оценить в эксперименте воздействие монооксида азота на гемомикроциркуляторное русло
тканей раны (ангиогенез, эндотелий микрососудов и иммунокомпетентные клетки лимфатических узлов).
3. Изучить в эксперименте и клинике фармакокинетические параметры антибиотика (цефотаксим) при сочетании его лимфогенного введения и
воздействия монооксида азота на течение раневого процесса.
4. Исследовать эффективность использования
при хирургической обработке огнестрельных ран
монооксида азота в комплексе с лимфогенной
антибиотикотерапией и иммуномодуляцией на
этапах медицинской эвакуации, определить показания для их применения в военно-полевой
хирургии.
5. Выработать практические рекомендации по
лечению раненых с огнестрельными повреждениями, определить тактику оперативных мероприятий
при гнойных осложнениях после огнестрельных
ран, доказать целесообразность предлагаемого комплекса мер для улучшения результатов лечения огнестрельных ран и их инфекционных осложнений.
В исследование включены 279 раненых: первая
группа (n=135), вторая группа (n=144) (рис. 1,
табл. 1–4).
Из 144 огнестрельных ранений, осложненных
гнойной инфекцией, 18 были пулевыми, 16 – осколочными, 110 – минно-взрывными. В 35 случаях повреждены мягкие ткани, в 60 – мягкие ткани
и кости, в 49 – сосудисто-нервный пучок.
3,2%
12,5%
15,4%
81,4%
76,5%
Вид ранения:
Область ранения:
а
голова
пулевое
грудь и туловище
осколочное
верхние и нижние конечности
б
минно-взрывное
Рис. 1. Структура группы раненых по анатомической области (а) и виду огнестрельного ранения (б)
*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
11,0%
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Структура огнестрельных ранений по их характеру и степени тяжести
Характер ранений
Число раненых
Анатомическая область
ранения
костномышечные
мягкотканные
абс.
%
абс.
Степень тяжести ранений
%
абс.
%
легкая
абс.
тяжелая
средняя
%
абс.
%
абс.
%
Голова
9
3,2
9
3,2
–
–
9
3,3
–
–
–
–
Грудь
и туловище
43
15,4
43
15,4
–
–
28
10,0
9
3,2
6
2,1
Верхние
и нижние
конечности
227
81,4
87
31,2
140
50,2
103
36,9
28
10,0
96
34,4
Всего…
279
100,0
139
49,8
140
50,2
140
50,2
37
13,2
102
36,5
Та б л и ц а 2
Структура огнестрельных ранений мягких тканей, не осложненных гнойной инфекцией
Анатомичеcкая область
ранения
По числу повреждений
Число раненых
абс.
%
одиночные
По виду ранящего снаряда
множественные
пулевые
осколочные
Голова
9
17,5
2
7
–
9
Грудная клетка
7
13,4
1
6
1
6
Живот
6
11,5
1
5
–
6
Поясничная
и ягодичная
области
30
57,6
15
15
9
21
Всего…
52
100
19
33
10
42
Та б л и ц а 3
Структура огнестрельных ранений конечностей, осложненных гнойной инфекцией
Ранение конечностей
Итого…
Характер ранения
с повреждением кости
без повреждения кости
Пулевое
12
6
18
Осколочное
2
14
16
Взрывное
95
15
110
Всего…
109
35
144
Та б л и ц а 4
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Характеристика минно-взрывных ранений
36
Характер повреждений
Локализация
поврежденного
сегмента
конечности
Число
поврежденных
сегментов
оскольчатый перелом
с размозжением тканей
и повреждением сосудов
отрыв
разрушение
осложненный
анаэробной
инфекцией
не осложненный
анаэробной
инфекцией
Плечо
4
1
3
–
–
Предплечье
7
5
1
–
1
Бедро
27
3
20
1
3
Голень
Всего, абс. (%)
62
8
44
3
7
100 (100)
17 (18,8)
68 (75,5)
4 (4,4)
11 (12,2)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 2. Лимфотропное введение препарата (модификация И. В. Яремы)
– 1-я – интактные животные (n = 3);
– 2-я (контрольная) – животные с инфицированными огнестрельными ранениями, у которых использовали традиционные методы лечения (n=12);
– 3-я (основная) – животные, у которых, помимо традиционных методов, использовали
NO-терапию с помощью аппарата «Плазон» и
лимфотропную антибиотикотерапию (n = 12).
Стандартная схема лечения раненых
1. Предоперационная подготовка.
2. Премедикация и адекватное анестезиологическое пособие.
3. Оперативное пособие:
– хирургическая обработка огнестрельной раны;
– санация и дренирование раны;
– иммобилизация.
4. Ведение послеоперационного периода:
– антибактериальная терапия;
– инфузионная терапия;
– экстракорпоральная детоксикация;
– обезболивание;
– симптоматическая терапия;
– гемотрансфузия;
– гибербарическая оксигенация;
– озонотерапия.
Лечение больных в основной группе
1. Мероприятия стандартной схемы лечения.
2. Обработка NO-содержащими воздушноплазменными потоками и лимфотропная антибиотикотерапия (рис. 2):
а) интраоперационно:
по методикам,
– гнойные очаги;
отработанным
– раневая поверхность;
в эксперименте
– поверхность
трансплантата.
б) в послеоперационном периоде:
– чрездренажно;
– паравульнарно;
– по поверхности трансплантата;
– лимфотропное введение антибиотика,
имунофана.
Применение комплексного лечения огнестрельных ран позволило:
• снизить число послеоперационных гнойновоспалительных осложнений в 2–3 раза;
• сократить количество хирургических обработок, выполняемых повторно;
• добиться заживления огнестрельных ран
первичным натяжением в 94–96% случаев;
• сократить среднее время пребывания раненого в стационаре.
Выводы
1. На основании экспериментального изучения
развития гнойного воспаления в мягких тканях установлено, что монооксид азота способствует значительному увеличению монослоя эндотелия за
счет пролиферации клеток и, по сравнению с традиционными способами лечения гнойных осложнений после огнестрельных ранений, обладает
выраженной конкурентной направленностью
(рис. 3, 4).
Трансэндотелиальный перенос увеличился в
2–2,5 раза. Это доказывает, что монооксид азота
является мощным стимулятором образования новых трансэндотелиальных каналов, что наряду с
активной пролиферацией эндотелиоцитов влияет
на скорость репаративной регенерации и исход
раневого процесса (рис. 5, 6).
Под действием монооксида азота процессы ангиогенеза в грануляционной ткани активизируются. Самая высокая скорость ангиогенеза в первую
фазу раневого процесса отмечалась при воздействии монооксида азота.
2. Роль лимфатической системы в условиях
гнойно-воспалительных процессов тканей определена как ведущая в триггерном механизме запуска
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Группы экспериментальных
животных
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
абс. ед.
%
35
7
30
6
25
5
20
4
15
3
10
2
5
1
0
0
1-е
3-е
5-е
7-е
1-е
Сутки
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
1-я группа
38
2-я группа
3-е
5-е
7-е
Сутки
3-я группа
(NO-терапия)
1-я группа
2-я группа
3-я группа
(NO-терапия)
Рис. 3. Пролиферативная активность эндотелия кровеносных микрососудов в эксперименте
Рис. 4. Динамика роста эндотелия кровеносных микрососудов в эксперименте
Рис. 5. Нарушение целостности эндотелия кровеносного микрососуда в пограничной зоне огнестрельной раны через 1 сут от начала опыта с NO-терапией.
Сканирующая электронная микроскопия нативных
препаратов (СЭМНП), × 270
Рис. 6. Пролиферация эндотелиоцитов в пограничной зоне огнестрельной раны на 5-е сут от начала
эксперимента при ежедневной обработке монооксидом азота. СЭМНП, × 320
эндотоксикоза. Результаты эксперимента показали, что монооксид азота активирует местные иммунные реакции регионарных лимфатических узлов, тем самым способствуя ускорению репаративных процессов в огнестрельной ране.
3. Наиболее оптимален по фармакологическим показателям лимфогенный метод введения
лекарственных препаратов. Отмеченное повышение концентрации антибиотиков в лимфатических узлах, мягких и твердых тканях бедра при воздействии монооксида азота связано с усилением
процессов иммуноцитогенеза и рециркуляции
клеток лимфоидного ряда (табл. 5, 6). Наилучшие
результаты в клиническом исследовании иммунологической реактивности у раненых с огнестрель-
ными ранениями были достигнуты в ходе комплексной терапии с применением монооксида
азота и лимфотропного введения иммуномодулятора (табл. 7).
4. Непосредственно после обработки раневой
поверхности плазменным потоком монооксида
азота в режиме NO-терапии аппарата «ПлазонВП» число КОЕ снижалось более чем на 2 порядка, что, естественно, создавало преимущества для
последующей хирургической обработки огнестрельной раны (табл. 8, рис. 7).
5. Клинические наблюдения указывают на эффективность применения монооксида азота при
проведении вторичной хирургической обработки
огнестрельных ран, осложненных раневой инфек-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Концентрация цефотаксима в органах и тканях экспериментальных животных при различных
методах введения антибиотика, мкг/г
Время от начала введения антибиотика, ч
Метод введения
Орган/ткань
1
3
6
9
12
18
24
36
48
72
5,3
18,3
2,7
24,7
0,8
33,4
0,1
21,5
–
10,1
–
5,9
–
2,1
–
0,6
–
0,1
–
–
18,7
20,1
24,6
33,7
31,8
35,1
46,2
43,1
51,3
30,9
24,7
41,7
19,3
12,4
30,9
12,4
7,0
18,5
6,2
4,1
9,3
3,8
2,7
4,7
1,6
0,9
2,4
0,3
0,1
0,5
Мягкие ткани
Внутривенно
4,2
бедра
Эндолимфатически 4,0
1,8
9,1
0,4
17,3
–
11,0
–
6,5
–
3,2
–
1,9
–
0,8
–
0,3
–
–
3,3
3,1
4,2
12,1
10,4
15,7
24,8
21,1
29,1
18,9
16,5
23,5
14,1
10,9
17,4
8,3
6,0
10,1
6,1
4,2
7,8
3,1
1,9
4,5
1,2
0,7
2,1
0,4
0,1
0,6
2,7
3,3
1,3
7,9
0,3
15,3
–
10,1
–
7,4
–
4,3
–
1,5
–
0,4
–
–
–
–
4,7
4,1
5,3
10,1
9,3
12,7
16,3
14,1
20,1
12,1
10,5
16,8
10,2
8,1
12,3
7,2
5,5
9,4
3,7
2,3
4,8
1,4
0,7
1,9
0,5
0,3
0,6
Следы
–
0,1
Паховые
лимфоузлы
Внутривенно
Эндолимфатически
Лимфотропно
→ Э.В.
→ Л.
→ NO
Лимфотропно
→ Э.В.
→ Л.
→ NO
Надкостница
Внутривенно
с бедренной Эндолимфатически
костью
Лимфотропно
→ Э.В.
→ Л.
→ NO
Та б л и ц а 6
Концентрация цефотаксима в крови и раневом экссудате после лимфотропного введения
раненым за час до операции, мкг/мл
В раневом экссудате
В крови, мкг/мл
Группа
раненых
Метод
введения
1
3
6
9
12
18
24
36
1
3
6
9
12
18
24
36
6,0
13
21
17
4,8
2
1
0,2
4
6
7,4
5
3
1,7
1
0,1
Л/л при
воздействии
NО-терапии 6,4
15
22
21
19
7
4
0,8
4
9
11
9
6
3,4
2
0,4
1-я
2-я
Время от начала введения антибиотика, ч
Л/л
Та б л и ц а 7
Иммунологические показатели у раненых с огнестрельными ранениями при комплексном
лечении с использованием монооксида азота и лимфотропного введения имунофана
Сроки
Т(общ),
иммун.
Т(х),%
%
исслед., сут
Т(с),%
ИРИ,
ед.
Нат.
В-л, % IgG, г/л IgM, г/л IgA, г/л
к-ры, %
ЦИК,
ед.
Традиционное До лечения
лечение
3-и
5-и
7-и
14-е
41,6
43,4
46,1
56,3
61,1
14,1
15,3
21,5
28,9
34,4
18,3
20,1
22,3
26,1
28,3
0,8
0,8
0,9
1,1
1,2
9,3
10,7
12,4
13,1
14,7
4,7
5,1
6,3
7,8
10,1
16,7
15,9
15,1
14,9
13,8
1,4
1,3
1,5
1,5
1,6
2,3
2,4
2,3
2,5
2,4
750
740
700
640
590
NO-терапия
3-и
5-е
7-е
14-е
55,1
62,4
65,1
69,8
27,3
33,5
38,9
40,1
25,1
27,3
29,4
30,2
1,1
1,2
1,3
1,3
10,7
12,8
13,1
13,8
7,2
8,1
10,3
10,7
14,9
13,1
13,0
12,7
1,3
1,5
1,4
1,4
2,1
2,4
2,4
2,3
620
580
560
540
NO-терапия
+ имунофан
3-и
78,1
44,7
30,3
1,5
16,3
11,9
12,3
1,5
2,7
510
Нормальные
показатели
–
60–80
35–45
25–30 1,5–1,9 12–17
5–12
12–14 1,3–1,7 2,1–2,9
500–
600
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Метод
лечения
и норма
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 8
Обсемененность тканей огнестрельной раны до и после обработки воздушно-плазменным потоком
монооксида азота, n × 10n на 1 г ткани
После обработки
n
До обработки
5
6 × 106 + 1,0 × 104
4 × 104 + 0,4 × 103
4
7 × 106 + 1,6 × 104
3 × 104 + 0,5 × 103
4
6×
4 × 104 + 0,5 × 103
106
+ 0,8 ×
105
Та б л и ц а 9
Характер и исходы хирургических вмешательств с использованием монооксида азота в лечении
огнестрельных ранений мягких тканей, осложненных раневой инфекцией
абс.
Вторичный шов
Общее микробное число, Ig/мл
64,5
верхняя
нижняя
8
85
Аутодермопластика
51
35,5
3
48
Итого…
144
100,0
11
133
Первичное натяжение
138
95,8
10
128
Вторичное натяжение
6
4,2
1
5
144
100,0
11
133
9
Рис. 7. Динамика изменения среднего уровня бактериальной обсемененности огнестрельной раны при
обработке монооксидом азота
цией. При этом количество хирургических обработок сокращается в 3–4 раза. В ранние сроки, на
3–5-е сут, удалось провести закрытие раны вторичными швами или дермопластикой в 95% случаев и добиться первичного натяжения в 92% случаев (табл. 9, рис. 8–10).
6. Использование монооксида азота при лечении огнестрельных ранений, не осложненных раневой инфекцией, позволяет сократить количество повторных хирургических вмешательств в 3 раза, завершить повторную хирургическую обработку
ран наложением первично-отсроченных швов в
93% случаев, добиться заживления ран первичным
натяжением в 96% случаев.
7. Применение монооксида азота с помощью
аппарата «Плазон» при повторной хирургической
обработке ран ампутационных культей различных
сегментов конечностей после минно-взрывных
ранений на этапе специализированной хирур-
Рис. 8. Заключительный этап повторной хирургической обработки: рана подготовлена к дермопластике
Рис. 9. Огнестрельное ранение голени, аутодермопластика раны
8
8,9 8,8
7,9
7
6
6,3
6,2
5
4
3
3,3
2
3,0
1
0
1-е
2-е
4-е
Сутки наблюдения
1-я группа
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
%
93
Итого…
40
Пораженная конечность
Число раненых
Характер завершения
вторичной обработки
6-е
2-я группа
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1 0
Характер и исходы хирургических вмешательств
у раненых с ампутационными культями после
минно-взрывных ранений (n=90)
Вид операции:
формирование культи
реампутация
Характер завершения повторной
хирургической обработки:
первично-отсроченный шов
вторичные швы
Вид заживления:
первичным натяжением
вторичным натяжением
Значение
абс.
%
74
16
82
18
71
19
79
21
85
5
94,5
5,5
Рис. 10. Рана на 6-е сут с момента операции – первичное заживление
Рис. 11. Минно-взрывное ранение, 8-е сут после ампутации бедра
Рис. 12. Тот же раненый, рана до обработки монооксидом азота
Рис. 13. Рана обработана монооксидом азота, культя
бедра готова к формированию
Рис. 14. На 8-е сут после операции. Заживление первичным натяжением
Рис. 15. Минно-взрывное ранение. Нагноение ампутационной культи голени
Рис. 16. Обработка раневой поверхности монооксидом азота
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Параметр
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 17. Введение монооксида азота через дренажную трубку
Рис. 18. Тот же раненый, 10-е сут с момента операции, рана зажила первичным натяжением
гической помощи приводит к сокращению первой фазы воспалительного процесса на 3–4-е
сут, что позволяет провести закрытие ран в ранние сроки (2–4-е сут) после хирургической обработки (табл. 10, рис. 11–18).
8. Выработанные подходы к лечению огнестрельных ранений с учетом значимости лимфогенных методов позволили снизить число осложнений в 1,5–2 раза и сократить время нахождения
раненого в госпитале.
Поступила 19.12.2012
© О. Б. ЛОРАН, А. Д. КОРИДЗЕ, 2012
УДК 616.65-002-089.168-06-08
П
рофилактика и лечение гнойновоспалительных осложнений после
трансуретральных резекций простаты
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
О. Б. Лоран1, А. Д. Коридзе2
42
1Главный
военный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко МО РФ (Филиал №1);
Москва
2РМАПО,
Цели исследования
1. В эксперименте на животных изучить концентрацию цефотаксима в биологических жидкостях, предстательной железе (ПЖ) и регионарных лимфатических узлах (ЛУ) в разное время
после лимфотропного его введения на фоне воздействия монооксидом азота.
2. Выявить изменения в лимфатических узлах, эндотелии лимфатических сосудов после
лимфотропного введения антибиотика.
*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
3. Изучить в условиях эксперимента воздействие монооксида азота на переходный эпителий
мочеиспускательного канала.
4. Выявить изменения иммунологического
статуса у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) до и
после трансуретральной резекции (ТУР) простаты.
5. Разработать схему профилактики и лечения
гнойно-воспалительных осложнений у больных
ДГПЖ после ТУР простаты.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Показатели митотической и рециркуляционной активности (Имит. и Имигр.) в паховых и тазовых
лимфатических узлах после лимфотропного введения цефотаксима экспериментальным животным
Сроки исследования
Параметр
Контроль (норма)
12 ч
24 ч
48 ч
Паховые лимфатические узлы
Имит.
Имигр.
11,4±0,93
12,7±0,11
14,4±1,24
11,6±1,03
3,0±0,02
3,4±0,04
3,9±0,17
3,2±0,22
11,4±0,93
11,8±1,14
14,0±0,93
4,5±0,44
3,0±0,02
3,6±0,25
12,8±0,85
3,7±0,12
Тазовые лимфатические узлы
Имигр.
Материал и методы
В основе терапии с помощью аппарата «Плазон» лежит воздействие на ткани человеческого
организма потока воздушной плазмы для получения хирургического эффекта и потока газа, образованного путем охлаждения воздушной плазмы
и содержащего молекулы монооксида азота, для
достижения терапевтического эффекта (NO-терапия).
Экспериментальное исследование
• Для определения содержания цефотаксима
в биологических жидкостях тазовых, паховых
лимфоузлов и в предстательной железе в разное
время после лимфотропного введения и на фоне
воздействия NO-терапии исследование выполнено на 20 беспородных собаках (самцах).
• Для изучения воздействия монооксида азота
на переходный эпителий мочеиспускательного
канала исследование проведено на 27 белых крысах (самцах) (табл. 1, рис. 1–3).
мкг/г
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
6
9
12
18
24
36
48
72
Время, ч
Паховые ЛУ
Тазовые ЛУ
Предстательная железа до обработки NO
Предстательная железа после обработки NO
Рис. 1. Концентрация цефотаксима в органах и тканях экспериментальных животных в разные сроки
после лимфотропного введения в дозе 15 мг/кг
Клиническая характеристика больных
с ДГПЖ
1600
1400
Площадь, мкм2
В исследование включены 228 больных (табл. 2).
Диагноз устанавливался на основании:
– жалоб больного;
– анамнеза;
– осмотра;
– оценки состояния сердечно-сосудистой, легочной систем и органов мочеполовой системы;
– данных лабораторных и специальных методов обследования.
При стационарном обследовании зафиксированы следующие жалобы:
– учащенное, затрудненное мочеиспускание –
у 116 (50,8%) больных;
– чувство неполного опорожнения мочевого
пузыря с непроизвольным подтеканием капель
мочи в конце акта мочеиспускания у 56 (24,5%)
больных;
– на фоне учащенного мочеиспускания вялую
струю мочи отмечали 104 (45,6%) больных;
3
70%
1200
1000
800
600
30%
400
200
0
1-е
3-е
7-е
Сутки от начала опыта
Контрольные животные
Животные после NO-терапии
Рис. 2. Площадь реэпителизированной зоны слизистой оболочки уретры в условиях NО-терапии
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Имит.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 3. Эпителий уретры после криодеструкции.
Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов (СЭМНП), × 60 (а); наползание
эпителиального пласта на участок повреждения,
3-е сут от начала опыта с проведением NO-терапии. СЭМНП, × 320 (б); почти полное закрытие
дефекта слизистой оболочки мочевого пузыря,
7-е сут от начала эксперимента с проведением
NO-терапии. СЭМНП, × 120 (в)
в
Та б л и ц а 2
Распределение больных на подгруппы в основной и контрольной группах
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Группа
больных
44
Проведенное лечение
Подгруппа
Клиническая характеристика больных
Основная
(n=88)
Лимфотропная профилактика послеоперационных
гнойно-воспалительных
осложнений после ТУР ДГПЖ
1-я (n=26)
2-я (n=40)
3-я (n=22)
Без цистостомы, неинфицированные
Без цистостомы, но инфицированные
С цистостомой при наличии инфекции мочевых
путей
Контрольная
(n=140)
Лимфотропная профилактика послеоперационных
гнойно-воспалительных
осложнений после ТУР ДГПЖ
не проводилась
1-я (n=42)
2-я (n=52)
3-я (n=46)
Без цистостомы, неинфицированные
Без цистостомы, но инфицированные
С цистостомой при наличии инфекции мочевых
путей
– ночная поллакиурия – у 112 (49,1%) больных.
Нарушение половой функции:
– ослабленную эрекцию отмечали 114 (67,0%)
больных;
– потерю сексуальных желаний – 40 (23,5%)
больных;
– не придавали значения половой активности
16 (9,4%) больных.
Данные осмотра и пальпации органов мошонки:
– изменения придатка яичка отметили у 8 (3,5%)
больных;
– гипотрофия яичек выявлена у 18 (7,9%)
больных.
Методы обследования больных ДГПЖ:
• клинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• оценка состояния свертывающей системы
крови;
• исследование простато-специфического антигена (ПСА) (табл. 3);
• посев мочи на микрофлору с определением
чувствительности к антибактериальным препаратам (по показаниям) (табл. 4);
• экскреторная урография с нисходящей цистографией (по показаниям);
• анализ секрета простаты (по показаниям);
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 3
Распределение больных с ДГПЖ по уровню ПСА крови, n
Уровень ПСА, нг/мл
Группа больных
0–2,0
2,0–3,0
3,0–4,0
Основная
8
14
66
Контрольная
6
36
98
Та б л и ц а 4
Результаты микробиологического исследования мочи по группам
Число больных, n
Вид микроорганизма
Группа сравнения
Основная группа
Proteus
2
4
Pseudamonas aeruginosa
6
10
Escherichia coli
8
22
Klebsiella
10
16
Staph. epidermidis
10
14
Staph. saprophyticus
8
10
Staph. aureus
6
6
Streptococcus
2
2
Ассоциация микробов
10
14
Всего…
62
98
Та б л и ц а 5
Распределение больных с ДГПЖ по группам в зависимости от объема предстательной железы, n
Объем предстательной железы, см3
Группа больных
40–50
50–60
60–70
70–80
Основная
14
36
30
8
Контрольная
23
58
46
13
Та б л и ц а 6
Больные с ДГПЖ
Слизистый секрет
после лечения
Доноры
до лечения
в/м инъекции
Лт+NО-терапия
Простатической части уретры
6,1±1,09
13,4±1,21
9,0±1,08
6,7±0,83
Губчатой части уретры
5,2±1,11
9,8±1,01
6,8±0,87
4,3±0,47
• исследование функционального состояния
почек (радиоизотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия и др. – по показаниям);
• трансректальное и трансабдоминальное
ультразвуковое сканирование (УЗИ) простаты и
мочевого пузыря для определения размеров,
формы роста и объема ДГПЖ (табл. 5);
• уродинамическое исследование нижних мочевых путей для определения степени инфравезикальной обструкции, оценки функционального
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Содержание гистамина в слизи простатической и губчатой части уретры у доноров и больных
с ДГПЖ до и после курса антибактериальной лимфатической и NO-терапии, ед.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 8
Та б л и ц а 7
Восстановление показателей специфической
иммунной защиты у больных с ДГПЖ
в контрольной группе при длительности
заболевания более 3 лет
Восстановление показателей специфической
иммунной защиты при лечении хронического
простатита в основной группе больных с ДГПЖ
при длительности заболевания более 3 лет
Время исследования
Время исследования
Показатель
Показатель
до лечения
Лимфоциты, тыс/мл
после лечения
до лечения
после лечения
0,9±0,07
1,0±0,07
0,9±0,06
1,3±0,09
Т-л общие СD3, %
45,9±3,89
49,4±3,51
Т-л общие СD3, %
44,6±4,21
62,4±4,15
Т-хелперы СD4, %
27,0±2,05
31,2±2,77
Т-хелперы СD4, %
26,4±2,91
35,9±3,0
Т-супрессоры
СD8, %
29,2±1,88
30,4±1,94
Т-супрессоры
СD8, %
28,2±1,54
27,9±1,49
0,9±0,08
1,3±0,09
Лимфоциты, тыс/мл
ИРИ
СD4/СD8, ед.
0,9±0,05
1,0±0,09
ИРИ
СD4/СD8, ед.
В-лимфоциты
СD22, %
11,2±0,76
11,2±0,76
В-лимфоциты
СD22, %
11,4±0,68
10,6±0,99
Ig G, г/л
15,8±1,35
15,6±1,12
IgG, г/л
16,3±1,14
15,4±1,09
Ig M, г/л
0,9±0,07
1,0±0,12
Ig M, г/л
1,2±0,08
0,8±0,04
2,1±0,81
2,0±0,21
Ig A, г/л
1,9±0,18
1,6±0,11
Ig A, г/л
Ig E, ME
201±18,4
196±12,0
Ig E, ME
193±10,2
165±12,4
ЦИК, ед.
810±50,1
810±49,4
ЦИК, ед.
715±52,3
701±50,6
Та б л и ц а 9
Клеточные факторы специфической иммунной защиты при хроническом простатите
у больных с ДГПЖ при длительности заболевания более 3 лет (n=15)
Показатель
Лейкоциты, х109/л
Лимфоциты, %
Индекс интоксикации (ИИ), ед.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Значение
4–5
3,6±0,23
26–37
21,3±1,97
0,50–0,64
0,24±0,05
Т-лимфоциты общие, зрелые СD3, %
60–80
44,6±4,21
Т- хелперы СD4, %
35–45
26,4±2,91
Т-супрессоры СD8, %
25–30
28,2±1,54
1,5–1,9
0,94±0,08
6–12
11,4±0,68
ИРИ СD4/СD8, ед.
46
Норма
В-лимфоциты
СD22, %
Та б л и ц а 1 0
Гуморальные факторы иммунной защиты при хроническом простатите
и длительности заболевания более 3 лет (n=15)
Норма
Значение
IgG, г/л
12–14
16,2±1,12
IgM, г/л
1,3–1,7
0,8±0,04
IgA, г/л
2,1–2,9
2,0±0,21
IgE, ME
До 120
193,0±10,2
ЦИК, ед.
До 108
129,0±9,4
Показатель
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3
1
4
2
а
б
Рис. 4. Схема электрической цепи при трансуретральной электрорезекции (1 – активный электрод (петля
резектоскопа); 2 – пассивный (нейтральный) электрод; 3 – генератор энергии (радиотом); 4 – двойная педаль
для резекции и коагуляции – а); ложе «аденомы» после удаления апикальной ткани и обработки монооксидом
азота. За семенным бугорком видно дно простатической полости (б)
%
Характер осложнений после ТУР простаты
в ближайшем послеоперационном
периоде (n=228)
Основная Контрольгруппа ная группа
21,4
20
14,3
15
Число больных, абс.
Характер осложнений
25
%
10
4,5
Острый пиелонефрит
–
2
0,9
Острый уретрит
2
4
2,6
Острый эпидидимоорхит
–
2
0,9
Обострение
хронического простатита
2
20
9,6
Кровотечения
2
2
1,8
Фуникулит
–
2
0,9
Всего…
6
32
16,7
Рис. 5. Результаты профилактики и лечения гнойновоспалительных осложнений у больных с ДГПЖ
состояния детрузора, дифференциального диагноза с другими причинами инфравезикальной
обструкции;
• уретроцистоскопия, которая является заключительным диагностическим этапом, позволяющим определить возможность выполнения ТУР и
проводится непосредственно перед операцией.
Результаты ТУР и антибактериальной терапии отражены в таблицах 6–11, показаны на рисунках 4, 5.
Схемы, примененные для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после ТУР простаты, включали клафоран в дозе 1000 мг лимфотропно за 2 ч до операции, при нарушениях иммунного ответа –
дополнительно имунофан лимфотропно в дозе
50 мкг. При нарушении перекисного окисления
липидов использовались клафоран и имунофан,
проводилась терапия монооксидом азота.
5
2,3
0
Гнойновоспалительные
осложнения
Контрольная группа
Обострение
хронического
простатита
Основная группа
Поступила 05.12.2012
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Та б л и ц а 1 1
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© В. В. ХАРИТОНОВ, 2012
УДК 616.981.214.2:615.38:612.42
Л
имфогенные методы в комплексном лечении
рожистого воспаления
В. В. Харитонов*
Городская клиническая больница им. В. И. Гедройц, г. Фокин Брянской области
Рожистое воспаление (РВ) представляет собой
широко распространенное инфекционно-воспалительное заболевание кожи с преимущественным поражением нижних конечностей (заболеваемость –
12–20 случаев на 10 000 населения) и частым развитием рецидивов – от 20 до 45%. При этом значительное число больных составляют лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (Черныш Н. В.,
2001; Абдулов Р. Х., 2004; Насер Н. Р., 2004).
Традиционные способы лечения рожи не приводят к снижению частоты осложнений и неблагоприятных исходов, не предотвращают развития рецидивов заболевания, в связи с чем проблема терапии
рожистого воспаления является актуальной. Основные методы лечения рожистого воспаления сводятся к применению различных схем антибиотиков и
их комбинации с физиотерапевтическими процедурами (Луцевич Э. В., Праздников Э. Н. и соавт.,
2001; Ананьев Е. Л., 2001; Ользеев И. С., 2004).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Цели исследования
48
1. В эксперименте на животных изучить воздействие анолита нейтрального (АНК) в условиях моделирования воспалительного процесса на кровь,
лимфу и регионарные лимфатические узлы.
2. Оценить действие монооксида азота на пролиферативную активность иммунокомпетентных
клеток лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления.
3. Исследовать фармакокинетику цефазолина в
сыворотке крови больных при эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов на
фоне регулярных сеансов NO-терапии.
4. Изучить бактериальную обсемененность поверхностных тканей при рожистом воспалении до и
после различных вариантов комплексного лечения.
5. Определить эффективность лечебного эндолимфатического (э/л) введения антибиотиков в сочетании с иммуномодулятором (полиоксидонием),
обработкой патологической поверхности анолитом
нейтральным и терапией монооксидом азота на основе оценки клинических и лабораторных показателей при различных формах рожистого воспаления по сравнению с результатами лечения больных
рожей нижних конечностей традиционными методами.
6. Оценить влияние комплексной терапии на
состояние иммунного статуса пациентов с эритематозной формой рожистого воспаления.
Материал и объем исследования
Работа состоит из двух частей – экспериментальной и клинической.
Экспериментальная часть выполнена на белых
крысах линии Wistar (n=21), разделенных на следующие группы: 1-я – контрольная; 2-я – животные, которым в лабораторных условиях воспроизводили модель воспаления; 3-я – животные, которым зону воспаления обрабатывали анолитом
нейтральным.
В клиническую часть включены 124 больных
с рожистым воспалением нижних конечностей
(табл. 1). Они были разделены на три группы:
– 1-я группа (сравнения) – 44 больных, которым проводили традиционное лечение;
– 2-я группа – 53 пациента, которым проводилась эндолимфатическая антибиотикотерапия в
сочетании с применением полиоксидония и обработкой очага воспаления кожи анолитом нейтральным;
– 3-я группа – 27 пациентов, проходивших такое же лечение, как и пациенты 2-й группы, но с
дополнительной обработкой очага воспаления кожи охлажденным воздушно-плазменным потоком
монооксида азота.
Анолит нейтральный получали путем обработки разбавленного раствора хлорида натрия на электрохимической установке «СТЭЛ», а охлажденный
воздушно-плазменный поток монооксида азота –
с помощью аппарата «Плазон».
Была выбрана экспериментальная модель септического воспаления, разработанная на кафедре
оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования (Мержвинский И. А., 1996).
В настоящей работе представлены результаты
сравнительного обследования и комплексного лечения 124 больных, страдавших рожистым воспалением нижних конечностей (рис. 1–6).
Лечение больных проводилось на базе хирургического отделения МУЗ «Фокинская городская
больница им. В. И. Гедройц» (Брянская область) и
*Адрес для переписки: e-mail: FOKGB@ON-LINE.DEBRYANSK.RU
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Распределение больных с рожистым воспалением нижних конечностей по полу
Число больных (n=124)
Мужчины
Группа больных
Женщины
абс.
%
абс.
%
1-я
(n=44, или 35,5%)
10
8,06
34
27,5
2-я (n=53, или 42,8%)
10
8,06
43
34,6
3-я (n=27, или 21,7%)
7
5,62
20
16,06
Всего…
27
21,74
97
78,16
на базе хирургического отделения 5-го Центрального военного клинического госпиталя ВВС МО РФ
(г. Красногорск) с 2004 по 2009 годы.
Методы
Для решения поставленных задач использовали
следующие способы анализа экспериментального
материала: лабораторные исследования крови и
лимфы, морфометрические и иммуногистохимические методы. Для изучения клинического материала применяли лабораторные методы исследования крови, иммунологические исследования
крови (определение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, показателя иммунорегуляторного индекса (ИРИ), В-лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов классов A, M,
G и циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИК), микробиологические исследования), оценку фармакокинетики цефазолина в сыворотке крови больных под воздействием монооксида азота,
NO-терапии.
Эндолимфатическое введение лекарственных
препаратов осуществляли по методу, разработанному Ю. Е. Выренковым и И. В. Яремой (1980 г.)
Терапию монооксидом азота проводили с помощью аппарата «Плазон». На электрогазовый подвод закрепляли манипулятор типа «стимулятор –
коагулятор». Поверхность рожистого воспаления
обдували с расстояния 15–20 см от сопла манипулятора. При этом температура воздушного потока
не превышала 40 °C, а содержание NO составляло
200–300 ррm. Экспозиция зависела от площади поверхности кожи из расчета 5–7 с на 1 см2 по методике, разработанной В. И. Москаленко.
Выводы
1. В эксперименте при моделировании раневой
инфекции отмечено положительное воздействие
эндолимфатической антибиотикотерапии, монооксида азота и АНК-терапии на биологические
ткани, и в первую очередь на регионарные лимфатические узлы (табл. 2).
2. Эндолимфатическое введение цефазолина
создает терапевтические концентрации препарата
в сыворотке крови больных с рожистым воспалением в течение 24 ч после инфузии. Отмечено повышение концентрации антибиотика в сыворотке
крови при воздействии монооксида азота (NO),
19,3%
56,4%
14,6%
66,1%
4,8%
Левая нижняя конечность
Формы РВ:
первичная
Обе нижних конечности
рецидивирующая
Правая нижняя конечность
повторная
Рис. 1. Распределение больных по локализации рожистого воспаления
Рис. 2. Заболеваемость населения рожистым воспалением
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
38,8%
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
%
%
70
70
65,4
59,8
60
60
50
50
37,8
40
40
30
30
20
20
10
27,4
10
2,4
4,8
2,4
0
0
Буллезная
Формы
Эритематозная
Рис. 3. Распределение больных по форме рожистого
воспаления
%
69,4
70
60
50
40
30
24,2
20
10
6,4
0
Средней
тяжести
Состояние
Удовлетворительное
Бедро
Некротическая
Тяжелое
Рис. 5. Распределение больных по тяжести состояния при поступлении
Бедро
и голень
Голень
Голень
и стопа
Рис. 4. Распределение больных по сегментарной локализации рожистого воспаления
что связано с усилением процессов иммуноцитогенеза в рециркуляции лимфоцитов (табл. 3).
3. Использование предлагаемой комплексной
методики лечения рожи оказывало нормализующее
влияние на показатели Т- и В-систем иммунитета,
концентрацию иммуноглобулинов классов А, М и
G и циркулирующих иммунных комплексов. Внедрение предлагаемого метода приводило к экономическому эффекту за счет снижения потребности в
антибиотиках (в 4 раза) и сокращению (на 30%) сроков пребывания больных в стационаре (табл. 4–6).
4. Использование в комплексном лечении
больных с рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в
сочетании с применением иммуномодулятора полиоксидония, обработкой поврежденной поверхности анолитом нейтральным (АНК) и терапией
монооксидом азота способствует более быстрому
очищению микротрещин и ран от патогенной мик-
3,5%
6,5%
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
17,0%
50
65%
15,0%
21,0%
35,0%
45,0%
70,0%
65,0%
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
Лимфовенозная недостаточность
Ожирение I–III степени
Ишемическая болезнь сердца
Сахарный диабет
Заболевания мочеполовой системы
50,0
60,0
70,0
%
80,0
Микозы стоп
Гипертоническая болезнь
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания органов дыхания
Рис. 6. Распределение
больных по наличию
сопутствующих заболеваний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Реакция клеток крови у крыс линии Wistar при воспалении на коже и в подкожной клетчатке
(модель раневой инфекции)
Время
от начала
Группа
животных эксперимента, сут
1-я (n=3)
2-я (n=9)
3-я (n=9)
0
3-и
5-е
7-е
3-и
5-е
7-е
Кровь
Эритроциты,
× 1012/л
Лейкоциты,
× 109/л
8,0±0,54
11,7±0,8
12,6±0,85
12,9±0,27
7,8±0,07
8,1±0,53
8,0±54,0
4,9±0,13
7,4±1,48
9,9±0,91
24,4±1,18
5,3±0,84
6,4±0,13
7,8±0,11
Виды лейкоцитов, %
Нейтрофилы
Юные
формы
Эозинофилы
Моноциты
Лимфоциты
18,8±1,20
5,5±0,43
3,8±2,37
0,9±0,23
17,1±0,71
14,3±0,75
10,1±1,12
0,5±0,01
6,7±0,35
4,9±0,10
3,7±1,3
0,6±0,17
1,0±0,31
1,1±0,01
0,2±0,01
0,0
0,0
0,0
0,4±0,05
0,1±0,03
0,2±0,01
4,0±0,03
1,1±0,09
0,9±0,45
0,3±0,01
3,9±0,11
2,1±0,08
1,9±0,02
76,0±2,10
87,0±2,29
90,8±2,60
95,8±1,13
81,1±2,55
84,2±2,24
86,1±2,05
Та б л и ц а 3
Реакция клеток лимфы у крыс линии Wistar при воспалении на коже и в подкожной клетчатке
(модель раневой инфекции)
Время
от начала
Группа
животных эксперимента, сут
1-я (n=3)
2-я (n=9)
3-я (n=9)
0
3-и
5-е
7-е
3-и
5-е
7-е
Лимфа
Эритроциты,
1012/л
Лейкоциты,
109/л
0,0
4,4±0,26
7,0±0,14
8,7±0,26
1,1±0,01
2,3±0,20
1,0±0,01
1,1±0,09
3,2±0,05
4,7±0,17
5,3±0,03
1,7±0,10
2,0±0,02
1,4±0,05
Виды лейкоцитов, %
Нейтрофилы
Юные
формы
Эозинофилы
Моноциты
Лимфоциты
4,0±0,04
13,1±0,57
14,6±0,09
15,2±0,12
3,8±0,08
2,4±0,51
1,9±0,03
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1±0,01
0,0
0,0
1,0±0,02
2,4±0,04
2,9±0,20
1,8±0,21
1,4±0,19
1,6±0,04
1,2±0,02
6,07±0,05
20,9±0,83
25,5±1,1
30,1±2,0
7,1±1,00
10,2±0,78
11,3±0,06
89,0±7,2
59,1±5,2
58,0±3,3
52,5±3,5
91,0±3,2
80,2±5,1
84,1±7,1
Та б л и ц а 4
Иммунологические показатели у больных с рожистым воспалением, проходивших лечение
по общепринятой методике (1-я группа)
Сроки после лечения, сут
Контроль
До лечения
Т-лимфоциты общие, %
60–80
46,8±3,38*
Т-хелперы, %
35–45
27,3±1,81*
Т-супрессоры, %
25–30
38,9±3,08*
ИРИ (Тхелп./Тсупр.)
1,4±0,2
0,7±0,04*
В-лимфоциты, %
5–12
12,0±1,2
Ig A, г/л
2,8–2,9
2,6±0,19
Ig G, г/л
12–14
16,1±1,94*
Ig M, г/л
1,3–1,7
0,7±0,015*
ЦИК, ед.
500–600
589±34,2*
*Различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем.
рофлоры, что вполне согласуется с клиническими
и иммунологическими данными (табл. 7).
5. Изучена эффективность эндолимфатического введения цефазолина в сочетании с полиоксидонием, обработкой пораженных отделов АНК и
использования монооксида азота в комплексной
3-е
7-е
50,0±3,11*
28,7±1,31*
38,0±3,8*
0,7±0,04*
12,8±1,04
2,5±0,2
15,9±1,84*
0,85±0,01*
680±37,6*
54,3±3,5*
29,1±2,0*
35,4±2,7*
0,8±0,05*
12,4±1,1
2,58±0,18
15,6±1,12*
0,92±0,011*
650±36,3*
10-е
57,2±3,9*
33,4±2,6*
32,0±1,9*
1,04±0,01*
11,5±1,6
2,6±0,17
15,0±1,1*
1,1±0,1*
600±34,2
терапии рожистого воспаления нижних конечностей. Они позволили устранить признаки интоксикации, ускорили процессы эпителизации и репарации в поврежденных отделах конечности у больных
2-й и 3-й групп, в отличие от пациентов, которых
лечили традиционными методами (табл. 8–10).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Показатель
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 5
Иммунологические показатели у больных с рожистым воспалением 2-й группы (э/л + АНК)
Сроки после лечения, сут
Контроль
Показатель
До лечения
3-е
Т-лимфоциты общие, %
60–80
46,8±3,8*
52,0±3,15*
Т-хелперы, %
35–45
27,3±1,81*
28,9±2,05*
Т-супрессоры, %
25–30
38,9±3,08*
37,1±3,30*
ИРИ (Т-хелп./Т-супр.)
1,4±0,12
0,7±0,04*
0,78±0,06*
В-лимфоциты, %
5–12
12,0±1,2
11,8±1,2
Ig A, г/л
2,8–2,9
2,6±0,19
2,6±0,15
Ig G, г/л
12–14
16,1±1,94*
14,8±0,95
Ig M, г/л
1,3–1,7
0,7±0,015*
0,9±0,015*
ЦИК, ед.
500–600
689,0±34,2*
679,0±37,6*
* Различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем.
7-е
10-е
55,0±3,8*
30,1±2,1*
35,0±2,5*
1,0±0,09*
10,5±0,94
2,69±0,15
14,0±1,05
0,98±0,18*
670,0±37,3*
59,8±4,01
34,8±2,5
31,1±2,17
1,2±0,11
9,8±0,85
2,8±0,24
13,0±0,84
1,0±0,1*
600,0±35,0
Та б л и ц а 6
Иммунологические показатели у больных с рожистым воспалением 3-й группы
(э/л + АНК + монооксид азота)
Сроки после лечения, сут
Контроль
Показатель
До лечения
3-е
Т-лимфоциты общие, %
60–80
46,8±3,8*
Т-хелперы, %
35–45
27,3±1,81*
Т-супрессоры, %
25–30
38,9±3,08*
ИРИ (Т-хелп./Т-супр.)
1,4±0,12
0,7±0,04*
В-лимфоциты, %
5–12
12,0±1,2
Ig A, г/л
2,8–2,9
2,6±0,19*
Ig G, г/л
12–14
16,1±1,94*
Ig M, г/л
1,3–1,7
0,7±0,015*
ЦИК, ед
500–600
689,0±34,2
* Различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем.
53,1±3,6*
29,0±2,6*
36,5±3,0*
0,79±0,08*
11,3±1,0
2,7±0,19
13,8±0,85
0,9±0,015*
680,0±34,0
7-е
10-е
56,4±3,9
32,5±2,78
33,4±2,8*
0,9±0,09*
10,0±0,9
2,8±0,19
13,0±0,84
1,3±0,12
630,8±34,5
62,2±4,0
36,6±2,9
28,0±2,5
1,4±0,1
8,9±0,8
2,9±0,28
12,4±0,75
1,38±0,18
600,0±32,0
Та б л и ц а 7
Доля больных с рожистым воспалением нижних конечностей и бактериальной обсемененностью
поверхности поврежденных тканей в зависимости от методов лечения, %
Сроки от начала лечения
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Группа больных
52
До лечения
1-я
2-я
3-я
60,0
58,5
64,8
7 сут
10 сут
8,8
3,7
1,4
1,0
0,5
–
Та б л и ц а 8
Динамика клинических показателей у больных рожей после различных вариантов лечения
Группа
больных
Средняя
продолжительность болевого
синдрома, сут
Длительность
интоксикации, сут
Сроки обратного
развития
рожистой
эритемы, сут
Частота развития
осложнений, %
Сроки
эпителизации
эрозии, сут
1-я
2-я
3-я
9,1±3,0
4,3±1,8
3,5±0,6
6,1±1,9
3,0±1,6
2,5±1,2
10,6±2,7
6,0±2,3
4,8±1,9
22,6
10,6
3,2
15,8±4,0
8,9±3,2
6,1±2,4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 9
Концентрация цефазолина в сыворотке крови у больных с рожистым воспалением после
эндолимфатического введения антибиотика и последующей терапии монооксидом азота, мкг/мл
Время взятия пробы, ч
Группа
больных
n
2-я
3-я
6
5
1
3
6
9
12
18
24
36
6,0±0,36
6,1±0,25
13,1±0,93
15,4±1,25
21,4±1,12
26,3±1,24
17,4±0,98
21,1±1,10
9,8±0,71
9,4±0,64
6,9±0,52
9,5±0,48
4,5±0,36
5,9±0,44
1,2±0,14
2,8±0,16
Та б л и ц а 1 0
Сроки пребывания больных с рожистым воспалением в стационаре, сут
Группа больных
Форма заболевания
2-я
3-я
10,0±0,9
14,2±1,2
21,0±1,7
8,1±0,8
10,0±0,9
16,0±1,6
7,3±0,6
8,2±0,81
14,0±1,68
Практические рекомендации
1. В комплексное лечение больных с рожистым
воспалением нижних конечностей следует включать эндолимфатическую антибактериальную терапию цефазолином в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработку поврежденной поверхности анолитом нейтральным (АНК) и
NO-терапию.
2. Эндолимфатическое введение цефазолина
(в дозе 1 г) следует осуществлять 1 раз в сутки, полиоксидония (0,006 г) в физиологическом растворе – в течение одной недели (первые 3 сут ежедневно, затем через день).
3. Ежедневно выполнять хирургическую обработку пораженной рожистым воспалением поверхности путем полного удаления пузырей отслоенных мягких тканей и терапию патологического участка анолитом нейтральным. Обработку
проводят 1 раз в сутки путем наложения на пораженную поверхность стерильных салфеток, смо-
ченных раствором АНК, на 30 мин, затем на подсохшую патологическую зону наносят мазь левомеколь.
4. Через 6 ч на пораженной поверхности нижней конечности проводят NO-терапию с помощью аппарата «Плазон». Для этого поврежденную
поверхность обрабатывают воздушно-плазменным потоком, содержащим молекулы монооксида
азота, с расстояния 15–20 см от выходного отверстия плазмотрона. Поток должен иметь температуру не выше 40 °С и содержать NO в концентрации 300 ppm. Время экспозиции составляет 5–7 с
на 1 см2. Продолжительность терапии монооксидом азота определяется темпами снижения воспалительного процесса и составляет от 5 до 10 сеансов на курс.
5. Разработанное комплексное лечение больных показано при всех формах рожистого воспаления и в большей степени при средней и среднетяжелой степени выраженности патологического
процесса.
Поступила 04.12.2012
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 4, 2012
Эритематозная
Эритематозно-буллезная
Эритематозно-геморрагическая
1-я
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
25
Размер файла
9 218 Кб
Теги
290, 2012, лимфологии, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа