close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

289.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №2 2014

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБУ «Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева» Российской
академии медицинских наук
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
îÉÅì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛
‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.01
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË
èà ‹ îë77-45323 ÓÚ 10.06.2011
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
2. 2014
Рецензируемый научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Главный редактор
академик РАН и РАМН Л.А. БОКЕРИЯ
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю.В. БЕЛОВ, Ю.В. БИРЮКОВ,
С.Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
С.В. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, В.С. ЖДАНОВ,
И.И. ЗАТЕВАХИН, А.И. КИРИЕНКО,
А.Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный секретарь),
А.Ф. ЧЕРНОУСОВ
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю.Е. ВЫРЕНКОВ, Н.С. КОРОЛЕВА, Н.О. МИЛАНОВ,
В.Г. ЦУМАН
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации,
в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8, Í. 18
ËÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó îÉÅì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç
E-mail: izdinsob@yandex.ru
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ë.É. å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-236-92-87
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å.ç. 뇷ËÓ‚
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
í.ç. óÂχ¯Â̈‚‡
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
å.Ç. çÂÔÓ„Ó‰Ë̇
é.Ç. ëÎ˚¯
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 07.04.2014
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 28.04.2014
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 7,5
ì˜.-ËÁ‰. Î. 7,35
ìÒÎ. Ô˜. Î. 6,13
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 500 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ îÉÅì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8, Í. 18
íÂÎ. (499) 237-8861
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 71432
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2014. ‹ 2. 1–60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Founder and publisher
A.N. Bakoulev Scientific Center for
Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences
A.N. Bakoulev Scientific Center
for Cardiovascular Surgery of Russian
Academy of Medical Sciences
GRUDNAYA I SERDECHNO-SOSUDISTAYA
KHIRURGIYA
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
2. 2014
Peer Reviewed Scientific Practical Journal
Published once in two months
Founded in 1959
EDITOR-IN-CHIEF
academician of RAS and RAMS L.A. BOCKERIA
EDITORIAL BOARD:
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl
‚ ÒÎÂ‰Û˛˘Ëı ·‡Á‡ı ‰‡ÌÌ˚ı:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
êÓÒÒËÈÒÍËÈ Ë̉ÂÍÒ Ì‡Û˜ÌÓ„Ó ˆËÚËÓ‚‡ÌËfl
YU.V. BELOV, YU.V. BIRYUKOV,
S.G. GAVRILOV (Assistant Editor), S.V. DZEMESHKEVICH,
V.S. ZHDANOV, I.I. ZATEVAKHIN, A.I. KIRIENKO,
A.SH. REVISHVILI (Assistant Editor),
A.F. CHERNOUSOV
EDITORIAL COUNCIL:
YU.E. VYRENKOV, N.S. KOROLEVA, N.O. MILANOV,
V.G. TSUMAN
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
ëéÑÖêÜÄçàÖ
CONTENTS
éÅáéêõ
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Юрлов И.А., Ботнарь Ю.М. Анализ результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечнососудистая хирургия» в медицинских учреждениях
Российской Федерации в 2012–2013 гг.
Абдуллаев Ф.З., Аббасов Ф.Э., Гейбатов И.Д., Ахундова А.Г., Багиров И.М., Шихиева Л.С. Особенности
радикальной коррекции тетрады Фалло у взрослых
больных
REVIEWS
Bockeria L.A., Stupakov I.N., Yurlov I.A., Botnar’ Yu.M.
Analysis providing hi-tech medical care by profile "cardiovascular surgery" in medical organizations of Russian
Federation in 2012–2013
4
Abdullaev F.Z., Abbasov F.E., Geybatov I.D., Akhundova A.G., Bagirov I.M., Shikhieva L.S. Peculiarity of surgical repair of Fallot’s tetralogy in adult patients
13
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Бокерия Л.А., Абдулгасанов Р.А., Аракелян В.С., Новикова С.П., Рахимов А.А., Гамзаев Н.Р., Папиташвили В.Г., Гидаспов Н.А. Отечественные эксплантаты и заплаты «БАСЭКС» в реконструктивной хирургии сердца и
сосудов (результаты 3600 операций)
Беришвили И.И., Игнатьева Ю.В.,Семенов М.Х., Старостин М.В., Гусев П.В. Сочетание трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с аортокоронарным
шунтированием у больных ишемической болезнью сердца с нешунтабельной передней межжелудочковой ветвью. Насколько правомочен такой подход?
ORIGINAL RESEARCH
21
Berishvili I.I., Ignat’eva Yu.V., Semenov M.Kh., Starostin M.V., Gusev P.V. Transmyocardial laser revascularization
adjunctive to coronary artery bypass grafting in coronary
artery disease patients with ungraftable left anterior
descending artery. How far is this approach elegible?
27
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Мироненко В.А., Рычин С.В., Кокоев М.Б., Александрова С.А. Репротезирование восходящей аорты и аортального клапана криосохраненным аллографтом при активном
протезном эндокардите после операции Бенталла–Де Боно
Бокерия Л.А., Беришвили Д.О., Нефёдова И.Е., Неталиева Г.С., Иващенко Д.К. Случай успешной коррекции
синдрома Бланда–Уайта–Гарланда в сочетании с коарктацией аорты у ребенка 4 месяцев
Bockeria L.A., Abdulgasanov R.A., Arakelyan V.S.,
Novikova S.P., Rakhimov A.A., Gamzaev N.R.,
Papitashvili V.G., Gidaspov N.A. Indigenously developed
vascular explants and patches "BASEX" in reconstructive
сardiovascular surgery (results of 3600 operations)
BRIEF REPORTS
34
Mironenko V.A., Rychin S.V., Kokoev M.B., Aleksandrova S.A. Aortic root re-replacement with cryopreserved allograft for acute prosthetic valve endocarditis after Bentall–De
Bono procedure
37
Bockeria L.A., Berishvili D.O., Nefyedova I.E., Netalieva G.S., Ivashchenko D.K. A case of successful correction of
the Bland–White–Garland syndrome with coarctation of the
aorta in a 4 month-old child
Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипанов А.С., Никифорова М.А. Хирургическое лечение молодых больных
с постинфарктной аневризмой сердца
41
Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A., Vishchipanov A.S.,
Nikiforova M.A. Surgical treatment of young patients with
post-infarction heart aneurysm
Бабунашвили А.М., Дроздов С.А. Эндоваскулярное лечение ложной аневризмы внутренней сонной артерии
44
Babunashvili A.M., Drozdov C.A. Endovascular treatment of
aneurysm of the internal carotid artery
48
Svobodov A.A., Gulasaryan R.S., Butrim Yu.V., Plakhova V.V. A case of successful repair for membranous
supravalvular mitral stenosis associated with ventricular septal
defect
Свободов А.А., Гуласарян Р.С., Бутрим Ю.В., Плахова В.В. Случай успешной коррекции надклапанной мембраны митрального клапана в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки
Дарвиш Н.А., Сергуладзе Т.Н., Озолиньш А.А., Валиева Р.Р. Диагностический подход и тактика хирургического
лечения больного с ишемическим инсультом в анамнезе
и критическим бикаротидным стенозом
Сулейманов Б.Р., Муратов Р.М., Бабенко С.И., Титов Д.А. Случай успешного устранения ложной аневризмы восходящей аорты после протезирования аортального
клапана с расточкой фиброзного кольца
Бокерия Л.А., Майтесян Ш.А., Мироненко В.А., Косарева Т.И. Коррекция расслоения межжелудочковой перегородки при прорыве аневризмы синуса Вальсальвы
Darvish N.A., Serguladze T.N., Ozolin’sh A.A., Valieva R.R.
The case of successful surgical treatment of patient with critical bicarotid stenosis, after ischemic stroke
51
54
Suleymanov B.R., Muratov R.M., Babenko S.I., Titov D.A.
A case of successful elimination of false aneurism of an
ascending aorta after prosthetics of the aortal valve with boring
of a fibrous ring
58
Boсkeria L.A., Maytesyan Sh.A., Mironenko V.A., Kosareva T.I. Correction of ventricular septum dissection after
aneurysm of Valsalva sinus gap
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
éÅáéêõ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.1-089 (470+571)-036.8
Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.А. Юрлов, Ю.М. Ботнарь
ÄçÄãàá êÖáìãúíÄíéÇ éäÄáÄçàü ÇõëéäéíÖïçéãéÉàóçéâ
åÖÑàñàçëäéâ èéåéôà èé èêéîàãû
«ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü» Ç åÖÑàñàçëäàï ìóêÖÜÑÖçàüï
êéëëàâëäéâ îÖÑÖêÄñàà Ç 2012–2013 „„.
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Ступаков Игорь Николаевич, доктор мед. наук, профессор, зам. директора, e-mail: stupakov_in@rambler.ru;
Юрлов Иван Александрович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург;
Ботнарь Юрий Михайлович, доктор мед. наук, заведующий сектором.
В статье рассматриваются вопросы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) гражданам Российской Федерации в 2012–2013 гг. За указанный период ВМП оказывалась в 123 медицинских организациях РФ: в 43 федеральных государственных бюджетных учреждениях и в 80 учреждениях, находящихся в ведении субъектов РФ. Анализ итогов оказания
ВМП в Российской Федерации выявил, что наибольшее количество пролеченных больных, 30,9% от общего числа по профилю
«сердечно-сосудистая хирургия» (ССХ), подверглись хирургическим вмешательствам, относящимся к виду Перечня 14.00.001
«Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца». Вторую по численности группу, 24,4%, составили пациенты, пролеченные в рамках вида 14.00.004 «Эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора». Обращает на
себя внимание тот факт, что указанные виды покрывают более половины (55,3%) всех пролеченных больных. Рентгенэндоваскулярные методы лечения в рамках вида ВМП 14.00.004 «Эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора» применяются у 96% пролеченных пациентов против 4% больных, подвергшихся открытым операциям. Методы хирургического лечения с применением искусственного кровообращения чаще
других были представлены в виде ВМП 14.00.007 «Хирургическое и эндоваскулярное лечение врожденных, ревматических и
неревматических пороков клапанов сердца, опухолей сердца» – в 99,9% случаев, а в виде медицинской помощи 14.00.008 «Радикальная и гемодинамическая коррекция врожденных пороков перегородок, камер сердца и соединений магистральных сосудов» – в 77% случаев. Тридцать и более методов лечения из 34 применяются только в четырех федеральных учреждениях, что
составляет 9,3% от общего числа организаций, участников оказания ВМП по профилю ССХ. Двадцать четыре (65,9%) клиники
применяют в среднем 7,5 метода на медицинское учреждение.
Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь; сердечно-сосудистая хирургия; рентгенэндоваскулярные методы
лечения.
L.A. Bockeria, I.N. Stupakov, I.A. Yurlov, Yu.M. Botnar’
ANALYSIS PROVIDING HI-TECH MEDICAL CARE BY PROFILE "CARDIOVASCULAR SURGERY"
IN MEDICAL ORGANIZATIONS OF RUSSIAN FEDERATION IN 2012–2013
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, Academician of RAS and RAMS, Director;
Stupakov Igor’, Nikolaevich, MD, DM, Deputy Director;
Yurlov Ivan Aleksandrovich, MD, PhD, Cardiovascular Surgeon;
Botnar’, Yuriy Mikhaylovich, MD, DM, Head of Sector.
The article deals with the provision of hi-tech medical care (HTMC) citizens of the Russian Federation in 2012–2013. During this
period, the HTMC was provided in 123 medical organizations of the Russian Federation: in 43 federal clinics and in 80 institutions
supervised by jurisdiction of the subjects of the Russian Federation. The analysis of the results of HMC rendering the in the Russian
Federation has revealed that the greatest number of treated patients – 30.9% of the total number within the profile of the cardiovascular surgery (CVS) undergone surgical procedures related to the form 14.00.001 Coronary revascularization with the use of angioplasty combined with stenting in coronary heart disease". The second largest group, 24.4% were patients treated within species
14.00.004 "Endovascular, surgical correction of cardiac arrhythmias without implantation of cardioverter-defibrillator." Noteworthy
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
is the fact that these types cover more than a half (55.3%) of all patients treated. Endovascular treatments within species HMC
14.00.004 "Endovascular, surgical correction of cardiac arrhythmias without implantation of cardioverter-defibrillator" are used in
96% of the patients versus 4% of patients who underwent open surgery. Methods of surgical treatment with cardiopulmonary bypass
are more likely to have been presented in the form of HMC 14.00.007 "Surgical and endovascular treatment of congenital, rheumatic and non-rheumatic valvular disease, cardiac tumors " in 99.9% of cases, but in the form of medical care 14.00.008 " radical and
hemodynamic correction of congenital septal defects, heart chambers and major vessels compounds" in 77% of patients treated.
Thirty or more of 34 methods of treatments were applied only in four federal clinics; representing 9.3% of the total number of organizations participating in the profile provide HTMC of the CVS profile. 24 (65.9%) clinics used an average of 7.5 methods of treatment.
Key words: hi-tech medical care; cardiovascular surgery; endovascular methods of treatment.
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)
гражданам Российской Федерации за отчетный период осуществлялась в соответствии с частью 4 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» [1], приказом Минздравсоцразвития России № 1673/658/79 от 27.12.2011
«О плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральному медико-биологическому
агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук, в 2012 году» [2], приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ)
№ 1630н/642н/353/96 от 29 декабря 2012 г. «О плановых объемах высокотехнологичной медицинской
помощи государственным бюджетным учреждениям,
подведомственным Министерству здравоохранения
Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук, в 2013 году» [3] и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от
29 декабря 2012 г. № 1629н «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи» (Перечень) [4].
В связи необходимостью погружения отдельных растиражированных видов ВМП в структуру
специализированной медицинской помощи с оплатой из средств обязательного медицинского
страхования (ОМС) проведен анализ результатов
оказания ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (ССХ) в медицинских учреждениях
Российской Федерации в 2012–2013 гг. в соответствии с перечнем видов ВМП (табл. 1).
èÂ˜Â̸ ‚ˉӂ ‚˚ÒÓÍÓÚÂıÌÓÎӄ˘ÌÓÈ Ï‰ˈËÌÒÍÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë ÔÓ ÔÓÙËβ «ëëï»
Код
вида
Вид
высокотехнологичной медицинской помощи
Коды по
МКБ-10
퇷Îˈ‡ 1
Метод лечения
14.00. Коронарная реваскуляризация миокарда
001
с применением ангиопластики в сочетании
со стентированием при ишемической болезни сердца
I20
I20.1
I20.8
I25
Баллонная вазодилятация с установкой стента
в сосуд/сосуды
14.00. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением
002
аортокоронарного шунтирования при ишемической
болезни и различных формах сочетанной патологии
I20
I21
I22
I24.0
I25
I44.1
I44.2
I45.2
I45.3
I45.6
I46.0
I49.5
Q21.0
Q24.6
Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС
Аортокоронарное шунтирование в сочетании
с пластикой/протезированием 1–2 клапанов
Аортокоронарное шунтирование в сочетании
с аневризмэктомией, закрытием постинфарктного
дефекта межжелудочковой перегородки, деструкцией
проводящих путей и аритмогенных зон сердца,
в том числе с имплантацией электрокардиостимулятора,
кардиовертера-дефибриллятора, другими полостными
операциями
14.00. Хирургическое лечение хронической сердечной
003
недостаточности
I42.1
I23.3
I23.5
I23.4
I50.0
Иссечение гипертрофированных мышц при
обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
Реконструкция левого желудочка
Имплантация систем моно- и бивентрикулярного
обхода желудочков сердца
Ресинхронизирующая электрокардиостимуляция
14.00. Эндоваскулярная, хирургическая коррекция
004
нарушений ритма сердца без имплантации
кардиовертера-дефибриллятора
I44.1
I44.2
I45.2
I45.3
I45.6
I46.0
I47.0
Эндоваскулярная деструкция дополнительных
проводящих путей и аритмогенных зон сердца
Имплантация частотно-адаптированного
однокамерного кардиостимулятора
Имплантация частотно-адаптированного
двухкамерного кардиостимулятора
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
éÍÓ̘‡ÌË ڇ·Î. 1
Код
вида
Вид
высокотехнологичной медицинской помощи
Коды по
МКБ-10
Метод лечения
I47.1
I47.2
I47.9
I48
I49.0
I49.5
Q22.5
Q24.6
Имплантация частотно-адаптированного трехкамерного
кардиостимулятора
Торакоскопическая деструкция аритмогенных зон
сердца
Хирургическая и/или криодеструкция дополнительных
проводящих путей и аритмогенных зон сердца
14.00. Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний
006
магистральных артерий
I20
I25
I26
I65
I70.0
I70.1
I70.8
I71
I72.0
I72.2
I72.3
I72.8
I73.1
I77.6
I98
Q26.0
Q27.3
Эндоваскулярная (баллонная ангиопластика
со стентированием) и хирургическая коррекция
приобретенной и врожденной артериовенозной
аномалии
Эндоваскулярные, хирургические и гибридные
операции на аорте и магистральных сосудах
(кроме артерий конечностей), в том числе
эндопротезирование аорты
Аневризмэктомия аорты в сочетании с пластикой
или без пластики ее ветвей, в сочетании с пластикой
или без пластики восходящей аорты
клапаносодержащим кондуитом
14.00. Хирургическое и эндоваскулярное лечение врожденных,
007
ревматических и неревматических пороков клапанов
сердца, опухолей сердца
Q20.5
Q21.3
Q22
Q23.0
Q23.3
Q24.4
Q25.3
I34.0
I34.1
I34.2
I35.1
I35.2
I36.0
I36.1
I36.2
I05.0
I05.1
I05.2
I06.0
I06.1
I06.2
I07.0
I07.1
I07.2
I08.0
I08.1
I08.2
I08.3
I08.8
I08.9
Пластика клапанов в условиях искусственного
кровообращения
Протезирование одного клапана
в сочетании с пластикой или без пластики клапана,
удаление опухоли сердца с пластикой клапана
или без пластики
Протезирование 2 клапанов в сочетании с пластикой
или без пластики клапана, торакоскопическое
протезирование и (или) пластика клапана сердца
Протезирование 3 клапанов у больных
без инфекционного эндокардита или 1–2 клапанов
у больного с инфекционным эндокардитом
Транскатетерное протезирование клапанов сердца
14.00. Радикальная и гемодинамическая коррекция врожденных
008
пороков перегородок, камер сердца и соединений
магистральных сосудов
Q20.1
Q20.9
Q21
Q22
Q23
Q24
Q25
Эндоваскулярная (баллонная ангиопластика
и стентирование) коррекция легочной артерии, аорты
и ее ветвей
Радикальная, гемодинамическая, гибридная коррекция
у детей старше 1 года и взрослых
Радикальная, гемодинамическая, гибридная коррекция,
реконструктивные и пластические операции
при изолированных дефектах перегородок сердца
у новорожденных и детей до 1 года
Реконструктивные и пластические операции
при изолированных дефектах перегородок сердца
у детей старше 1 года и взрослых
Хирургическая коррекция (перевязка, суживание,
пластика) легочной артерии, аорты и ее ветвей
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
퇷Îˈ‡ 2
ÑÓÎfl ‰Ë‡„ÌÓÁÓ‚ åäÅ-10, Ô‰ÒÚ‡‚ÎÂÌÌ˚ı ‚ èÂ˜Ì ‚ˉӂ ‚˚ÒÓÍÓÚÂıÌÓÎӄ˘ÌÓÈ Ï‰ˈËÌÒÍÓÈ ÔÓÏÓ˘Ë ÔÓ ÔÓÙËβ «ëëï»
Класс болезней
Болезни системы кровообращения
Врожденные аномалии [пороки развития]
системы кровообращения
Класс
Код по МКБ-10
Всего диагнозов
Число диагнозов в Перечне, n (%)
IX
I00–I99
378
94 (24,9)
XVII
Q20–Q28
82
58 (70,7)
퇷Îˈ‡ 3
á̇˜ÂÌË ÍËÚÂË‚ ÓˆÂÌÍË Ó͇Á‡ÌËfl Çåè ‚ ωˈËÌÒÍËı Û˜ÂʉÂÌËflı êî
Категория
Объем ВМП
1
2
3
4
Не менее 3000
Не менее 1500
Не менее 500
Менее 500
Доля полостных
операций, %
Не менее 50
Не менее 40
Не менее 30
0–25
Подведение итогов оказания ВМП по профилю
«ССХ» выполнено на основании анализа данных, полученных из системы мониторинга оказания ВМП
МЗ РФ [5]. Рассмотрены и оценены сведения по оказанию ВМП в 123 медицинских организациях РФ:
в 43 федеральных государственных бюджетных учреждениях и в 80 учреждениях, находящихся в ведении субъектов РФ.
Состав Перечня по профилю «ССХ» включает 7 видов оказания ВМП и 34 соответствующих им
метода лечения, направленных на хирургическое
лечение больных с болезнями системы кровообращения (94 диагноза, или 24,9% от общего количества диагнозов, составляющих Класс IX по
МКБ-10) и врожденными аномалиями развития
сердечно-сосудистой системы (58 диагнозов,
или 70,7% от общего количества диагнозов, составляющих раздел «Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения Класса XVII
по МКБ-10) (табл. 2).
Оценка оказания ВМП в целом и в медицинских
учреждениях РФ в частности проводилась в соответствии с разработанными критериями:
– распределение оказания видов ВМП в целом
и медицинских учреждениях в частности;
– распределение методов лечения при оказании ВМП в целом и в отдельных медицинских учреждениях в частности;
– количество видов ВМП, оказываемых медицинскими учреждениями;
– количество методов лечения при оказании
ВМП, нашедших применение в целом и в отдельных
медицинских учреждениях в частности;
– бщий объем ВМП, оказываемых в медицинских
учреждениях, с отдельным учетом количества полостных операций, в том числе с искусственным кровообращением (табл. 3).
Анализ итогов оказания ВМП в Российской Федерации выявил, что наибольшее количество пролеченных больных, 30,91% от общего числа по профилю «ССХ», подверглось хирургическим вмешательствам, относящимся к виду Перечня 14.00.001
Количество
видов ВМП
Количество
методов лечения
7
Не менее 5
1–2
1–2
Количество баллов
Не менее 30
Не менее 25
Не менее 15
Менее 15
16
12
8
4
«Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца». Этому
виду соответствует только один метод лечения –
баллонная вазодилятация с установкой стента
в сосуд/сосуды. Вторую по численности группу,
24,4%, составили пациенты, пролеченные в рамках вида Перечня 14.00.004 «Эндоваскулярная,
хирургическая коррекция нарушений ритма
сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора».
Обращает на себя внимание тот факт, что указанные виды покрывают более половины (55,3%)
всех пролеченных больных. С применением видов
14.00.002 «Коронарная реваскуляризация миокарда с применением аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни и различных
формах сочетанной патологии» и 14.00.006 «Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий» пролечена
еще треть пациентов. Оставшиеся три вида за
отчетный период составили не более 15% (см.
рисунок).
7,60%
7,20%
30,91%
11,70%
17,81%
24,41%
0,37%
.001
.002
.003
.004
.006
.007
.008
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ‚ˉӂ Çåè ÔÓ ÔÓÙËβ «ëëï»
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
Наименее растиражированным оказался вид
ВМП 14.00.003 «Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности». Его применение составило 0,3%.
В таблице 4 представлены показатели применения методов лечения больных по профилю
«cердечно-сосудистая хирургия». Лидирующую
позицию, как это было отмечено выше, занимает
«Баллонная вазодилятация с установкой стента
в сосуд/сосуды».
Чаще других, в 14,6% случаев, применялся метод
«Эндоваскулярная деструкция дополнительных
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ÏÂÚÓ‰Ó‚ ΘÂÌËfl ÔË Ó͇Á‡ÌËË Çåè ÔÓ ÔÓÙËβ «ëëï»
Вид
ВМП
Частота
применения, %
.001
Баллонная вазодилятация с установкой стента в сосуд/сосуды
30,9
.002
Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС
14,9
.003
.004
.006
.007
.008
Всегo …
8
Метод лечения
퇷Îˈ‡ 4
Аортокоронарное шунтирование в сочетании с пластикой/протезированием 1–2 клапанов
1,4
Аортокоронарное шунтирование в сочетании с аневризмэктомией, закрытием постинфарктного дефекта
межжелудочковой перегородки, деструкцией проводящих путей и аритмогенных зон сердца, в том числе
с имплантацией ЭКС, кардиовертера-дефибриллятора, другими полостными операциями
1,5
Иссечение гипертрофированных мышц при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии
0,07
Реконструкция левого желудочка
0,07
Имплантация систем моно- и бивентрикулярного обхода желудочков сердца
0,03
Ресинхронизирующая электрокардиостимуляция
0,20
Эндоваскулярная деструкция дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца
14,6
Имплантация частотно-адаптированного однокамерного кардиостимулятора
3,5
Имплантация частотно-адаптированного двухкамерного кардиостимулятора
6,0
Торакоскопическая деструкция аритмогенных зон сердца
0,2
Имплантация частотно-адаптированного трехкамерного кардиостимулятора
0,1
Хирургическая и/или криодеструкция дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца
0,03
Эндоваскулярная (баллонная ангиопластика со стентированием) и хирургическая коррекция
приобретенной и врожденной артериовенозной аномалии
2,0
Эндоваскулярные, хирургические и гибридные операции на аорте и магистральных сосудах
(кроме артерий конечностей), в том числе эндопротезирование аорты
9,0
Аневризмэктомия аорты в сочетании с пластикой или без пластики ее ветвей, в сочетании с пластикой
или без пластики восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом
0,70
Пластика клапанов в условиях ИК
1,2
Протезирование одного клапана в сочетании с пластикой или без пластики клапана или удаление
опухоли сердца с пластикой или без пластики клапана
4,7
Протезирование двух клапанов в сочетании с пластикой или без пластики клапана, торакоскопическое
протезирование и (или) пластика клапана сердца
0,9
Протезирование трех клапанов у больных без инфекционного эндокардита или 1–2 клапанов
у больного с инфекционным эндокардитом
0,3
Транскатетерное протезирование клапанов сердца
0,1
Эндоваскулярная (баллонная ангиопластика и стентирование) коррекция легочной артерии,
аорты и ее ветвей
1,4
Радикальная, гемодинамическая, гибридная коррекция у детей старше 1 года и взрослых
3,2
Радикальная, гемодинамическая, гибридная коррекция и реконструктивные и пластические операции
при изолированных дефектах перегородок сердца у новорожденных и детей до 1 года
2,0
Реконструктивные и пластические операции при изолированных дефектах перегородок сердца у детей
старше 1 года и взрослых
0,1
Хирургическая коррекция (перевязка, суживание, пластика) легочной артерии, аорты и ее ветвей
0,9
100,0
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
проводящих путей и аритмогенных зон сердца». Частота применения остальных 32 методов лечения не
превышала 10% пролеченных больных (0,03– 9,6%;
в среднем 4,8±3,9%).
Изучение частоты применения различных методов лечения внутри видов ВМП показало, что в наиболее популярных видах предпочтение отдавалось рентгенэндоваскулярным вмешательствам.
Например, такой вид медицинской помощи, как
14.00.004 «Эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации
кардиовертера-дефибриллятора», предполагает
применение 9 методов лечения: 4 рентгенэндоваскулярных и 5 хирургических. Рентгенэндоваскулярные методы лечения применялись значительно
чаще и в итоге выполнены 96% пациентов против
4% больных, подвергшихся открытым операциям
(табл. 5).
ê‡ÒÔ‰ÂÎÂÌË ÏÂÚÓ‰Ó‚ ΘÂÌËfl ‚ÌÛÚË ‚ˉӂ ÔË Ó͇Á‡ÌËË Çåè ÔÓ ÔÓÙËβ «ëëï»
Вид ВМП
Метод лечения
Коронарная реваскуляризация миокарда
с применением ангиопластики в сочетании
со стентированием при ишемической
болезни сердца
Баллонная вазодилятация с установкой стента в сосуд/сосуды
Коронарная реваскуляризация миокарда
с применением аортокоронарного
шунтирования при ишемической болезни
и различных формах сочетанной патологии
Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС
Хирургическое лечение хронической
сердечной недостаточности
Эндоваскулярная, хирургическая
коррекция нарушений ритма сердца
без имплантации кардиовертерадефибриллятора
Хирургическая и эндоваскулярная
коррекция заболеваний магистральных
артерий
Хирургическое и эндоваскулярное лечение
врожденных, ревматических
и неревматических пороков клапанов
сердца, опухолей сердца
퇷Îˈ‡ 5
Частота
применения, %
100,0
83,1
Аортокоронарное шунтирование в сочетании с пластикой/
протезированием 1–2 клапанов
9,1
Аортокоронарное шунтирование в сочетании с аневризмэктомией,
закрытием постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки,
деструкцией проводящих путей и аритмогенных зон сердца,
в том числе с имплантацией ЭКС, кардиовертера-дефибриллятора,
другими полостными операциями
7,8
Иссечение гипертрофированных мышц при обструктивной
гипертрофической кардиомиопатии
21,2
Реконструкция левого желудочка
20,8
Имплантация систем моно- и бивентрикулярного обхода желудочков
сердца
10,1
Ресинхронизирующая электрокардиостимуляция
47,9
Эндоваскулярная деструкция дополнительных проводящих путей
и аритмогенных зон сердца
61,7
Имплантация частотно-адаптированного однокамерного
кардиостимулятора
13,6
Имплантация частотно-адаптированного двухкамерного
кардиостимулятора
23,8
Торакоскопическая деструкция аритмогенных зон сердца
0,4
Имплантация частотно-адаптированного трехкамерного
кардиостимулятора
0,4
Хирургическая и/или криодеструкция дополнительных проводящих
путей и аритмогенных зон сердца
0,1
Эндоваскулярная (баллонная ангиопластика со стентированием)
и хирургическая коррекция приобретенной и врожденной
артериовенозной аномалии
16,8
Эндоваскулярные, хирургические и гибридные операции на аорте
и магистральных сосудах (кроме артерий конечностей), в том числе
эндопротезирование аорты
78,2
Аневризмэктомия аорты в сочетании с пластикой или без пластики
ее ветвей, в сочетании с пластикой или без пластики восходящей
аорты клапаносодержащим кондуитом
5,0
Пластика клапанов в условиях ИК
16,6
Протезирование одного клапана в сочетании с пластикой или
без пластики клапана или удаление опухоли сердца с пластикой
или без пластики клапана
69,0
Протезирование двух клапанов в сочетании с пластикой или
без пластики клапана, торакоскопическое протезирование
и (или) пластика клапана сердца
12,2
Протезирование 3 клапанов у больных без инфекционного эндокардита
или 1–2 клапанов у больного с инфекционным эндокардитом
2,1
Транскатетерное протезирование клапанов сердца
0,1
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
éÍÓ̘‡ÌË ڇ·Î. 5
Вид ВМП
Частота
применения, %
Метод лечения
Радикальная и гемодинамическая
коррекция врожденных пороков
перегородок, камер сердца и соединений
магистральных сосудов
Эндоваскулярная (баллонная ангиопластика и стентирование)
коррекция легочной артерии, аорты и ее ветвей
14,2
Радикальная, гемодинамическая, гибридная коррекция у детей
старше 1 года и взрослых
34,2
Радикальная, гемодинамическая, гибридная коррекция
и реконструктивные и пластические операции при изолированных
дефектах перегородок сердца у новорожденных и детей до 1 года
30,7
Реконструктивные и пластические операции при изолированных
дефектах перегородок сердца у детей старше 1 года и взрослых
12,1
Хирургическая (перевязка, суживание, пластика) коррекция легочной
артерии, аорты и ее ветвей
Следует отметить, что методы хирургического лечения с применением искусственного кровообращения чаще других были представлены в виде ВМП
14.00.007 «Хирургическое и эндоваскулярное лечение врожденных, ревматических и неревматических
пороков клапанов сердца, опухолей сердца» – в 99,9%
случаев, а в виде медицинской помощи 14.00.008 «Радикальная и гемодинамическая коррекция врожденных пороков перегородок, камер сердца и соединений магистральных сосудов» – в 77% случаев.
Характеристика участия медицинских учреждений Российской Федерации в оказании ВМП пред-
8,8
ставлена на примере 43 федеральных государственных учреждений и достаточно полно отражает
состояние дел в лечении больных по профилю
«ССХ» (табл. 6).
Все семь видов ВМП применялись в 14
(32,6%) медицинских организациях из этой группы, оказание помощи по шести видам – в 7
(16,3%), пять видов – в 5 (14,7%), четыре – в 2
(5,9%). Остальные 30,5% федеральных учреждений применяли 3 и менее видов ВМП. Две медицинские организации из них не пролечили ни одного больного.
퇷Îˈ‡ 6
é͇Á‡ÌË Çåè ÔÓ ÔÓÙËβ «ëëï» ÔÓ ‚ˉ‡Ï (n = 7) Ë ÏÂÚÓ‰‡Ï (n = 34) ‚ îÉì êÓÒÒËÈÒÍÓÈ î‰Â‡ˆËË
№
п/п
Учреждение
1
ФГБУЗ «Клиническая больница № 119» îМБА
2
3
Количество Количество
видов, n (%) методов, n (%)
Балл
Категория
3
5 (71,4)
13 (38,2)
8
ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» МЗ РФ
5 (71,4)
14 (41,2)
8
3
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ
3 (42,9)
6 (17,6)
4
4
4
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской
хирургии» МЗ РФ
1 (14,3)
1 (14,7)
4
4
5
ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных
органов им. академика В.И. Шумакова» МЗ РФ
7 (100,0)
30 (88,2)
12
2
6
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова» МЗ РФ
6 (85,7)
14 (41,2)
8
3
7
ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ
6 (85,7)
25 (73,5)
8
3
8
ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ
3 (42,9)
7 (20,6)
4
4
9
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической
медицины» МЗ РФ
3 (42,9)
7 (20,6)
4
4
10
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный
комплекс» МЗ РФ
6 (85,7)
23 (67,6)
8
3
11
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов
медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА»
6 (85,7)
18 (52,9)
8
3
12
ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика
Б.В. Петровского» РАМН
7 (100,0)
24 (70,6)
9*
3
13
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН
3 (42,9)
3 (8,8)
4
4
14
ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН
1 (14,3)
2 (5,9)
4
4
15
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени
А.Н. Бакулева» РАМН
7 (100,0)
32 (94,1)
18*
1
16
ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 58» ФМБА
3 (42,9)
7 (20,6)
4
4
17
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ,
г. Калининград
7 (100,0)
21 (61,8)
13*
2
18
ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических
технологий» МЗ РФ
2 (28,6)
3 (8,8)
4
4
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
éÍÓ̘‡ÌË ڇ·Î. 6
№
п/п
Количество Количество
видов, n (%) методов, n (%)
Учреждение
Балл
Категория
19
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический
медицинский университет» МЗ РФ
1 (14,3)
3 (8,8)
4
4
20
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ
7 (100,0)
18 (52,9)
8
3
21
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ
7 (100,0)
19 (55,9)
8
3
22
ГОБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени
В.А. Алмазова» МЗ РФ
7 (100,0)
29 (85,2)
13*
2
23
ГОБУЗ «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА
5 (71,4)
11 (32,3)
8
3
24
ГОБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, г. Астрахань
7 (100,0)
28 (82,4)
14*
2
25
ГОБУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ
3 (42,9)
5 (14,7)
4
4
26
ГОБУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
5 (71,4)
10 (29,4)
4
4
27
ГОБУЗ «Южный окружной медицинский центр» ФМБА
5 (71,4)
9 (26,5)
4
4
28
ГОБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр»
МЗ РФ, г. Беслан
6 (85,7)
18 (52,9)
8
3
29
ГОБУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ
0 (0)
0
0
30
ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА
3 (42,9)
8 (23,5)
4
4
31
ГОБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, г. Пенза
7 (100,0)
27 (79,4)
13*
2
32
ГОБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, г. Пермь
7 (100,0)
26 (76,5)
12
2
33
ГОБУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ
4 (57,1)
9 (26,5)
4
4
34
ГОБУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет
имени В.И. Разумовского» МЗ РФ
4 (57,1)
5 (14,7)
4
4
35
ГОБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии»
МЗ РФ, г. Саратов
2 (28,6)
4 (11,8)
4
4
36
ГОБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, г. Челябинск
7 (100,0)
27 (79,4)
13*
2
37
ГОБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ,
г. Красноярск
6 (85,7)
27 (79,4)
12
2
38
ГОБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН
6 (85,7)
26 (76,5)
13*
2
39
ГОБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии
кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ
7 (100,0)
31 (91,2)
13*
2
0 (0)
40
ГОБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной
лимфологии» СО РАМН
2 (28,6)
2 (5,9)
4
4
41
ГОБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН
7 (100,0)
31 (91,2)
13*
2
42
ГОБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, г. Хабаровск
7 (100,0)
26 (76,5)
13*
2
43
ГОБУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» МЗ РФ
0 (0)
0
0
0 (0)
* Дополнительные баллы присваивались медицинским учреждениям, оказывавшим ВМП в рамках вида 14.00.008. В случаях, если доля
оказанной помощи превышала 20%, к общей сумме баллов добавляли две единицы, если этот показатель был менее 20 и более 7% – одну единицу.
Все 34 метода лечения при оказании ВМП по
профилю «ССХ» не применялись ни в одной из клиник. Единственным методом лечения, не нашедшим
применения, оказалась рентгенэндоваскулярная
имплантация частотно-адаптированного трехкамерного кардиостимулятора (вид ВМП 14.00.004
«Эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора»). Тридцать и более методов
лечения применялись в 4 (9,3%) федеральных учреждениях, от 25 до 29 – в 9 (20,9%), от 15 до 19 –
в 6 (13,9%). Остальные 24 (65,9%) клиники применяли 14 и менее методов лечения, что в среднем составило 7,5 метода на медицинское учреждение.
В соответствии с критериями оценки медицинских организаций к первой категории отнесено
только ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудис-
той хирургии имени А.Н. Бакулева» РАМН, получившее 18 баллов, ко второй категории – 12 медицинских организаций, которым присвоено от 12 до
14 баллов: ФГБУ «Федеральный научный центр
трансплантологии и искусственных органов
им. академика В.И. Шумакова» МЗ РФ; ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии»
МЗ РФ, г. Калининград; ФГБУ «Федеральный центр
сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» МЗ РФ; ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» МЗ РФ, г. Астрахань; ФГБУ
«Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, г. Пенза; ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, г. Пермь;
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой
хирургии» МЗ РФ, г. Челябинск; ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ,
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
г. Красноярск; ФГБУ «Научно-исследовательский
институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН; ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ; ФГБУ «Научно-исследовательский
институт кардиологии» СО РАМН; ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ
РФ, г. Хабаровск.
Группу медицинских учреждений третьей категории с оценкой, равной 8–9 баллам, составили
11 медицинских организаций: ФГБУЗ «Клиническая больница № 119» ФМБА; ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» МЗ РФ; ГБОУ
ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ;
ФГУ «Национальный медико-хирургический центр
имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ; ФГБУ «Российский
кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ; ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА;
ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени
академика Б.В. Петровского» РАМН; ГБОУ ВПО
«Северо-Западный государственный медицинский
университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ; ГБОУ
ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ; ФГБУЗ «Клиническая больница
№ 122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА; ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский
центр» МЗ РФ, г. Беслан.
Остальные 19 клиник заработали по 4 балла
и вошли в группу учреждений четвертой категории.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Наиболее распространенным видом оказания
ВМП по профилю ССХ является 14.00.001 «Коронарная реваскуляризация миокарда с применением
ангиопластики в сочетании со стентированием при
ишемической болезни сердца» и соответственно
метод лечения «Баллонная вазодилятация с установкой стента в сосуд/сосуды», применение которого составило 30,9% от общего числа пролеченных больных.
2. Рентгенэндоваскулярные методы лечения
в рамках вида ВМП 14.00.004 «Эндоваскулярная,
хирургическая коррекция нарушений ритма сердца
без имплантации кардиовертера-дефибриллятора»
применяются у 96% пролеченных пациентов против
4% больных, подвергшихся открытым операциям.
3. Методы хирургического лечения с применением искусственного кровообращения чаще других (99,9% случаев) были представлены в виде
ВМП 14.00.007 «Хирургическое и эндоваскулярное лечение врожденных, ревматических и неревматических пороков клапанов сердца, опухолей сердца», а в виде медицинской помощи
14.00.008 «Радикальная и гемодинамическая кор12
рекция врожденных пороков перегородок, камер
сердца и соединений магистральных сосудов» –
в 77% случаев.
4. Тридцать и более методов лечения применяются только в четырех федеральных учреждениях,
что составляет 9,3% от общего числа организацийучастников оказания ВМП по профилю «ССХ»,
24 (65,9%) клиники применяют в среднем 7,5 метода на медицинское учреждение.
5. Проведенный анализ позволяет распределить
медицинские учреждения Российской Федерации
по категориям от первой до четвертой в зависимости от частоты применения видов и методов оказания ВМП.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Российская газета. 2011. 23 нояб.
Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации №1673/658/79 от
27.12.2011 «О плановых объемах высокотехнологичной
медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Федеральному медико-биологическому агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук, в 2012 году». Available
at: www.rosminzdrav.ru
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации РФ № 1630н/642н/353/96 от «29» декабря 2012 г.
«О плановых объемах высокотехнологичной медицинской
помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому
агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук,
в 2013 году». Available at: www.rosminzdrav.ru
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи». Available at:
www.rosminzdrav.ru
Информационно-аналитическая система Минздрава России. Система мониторинга реализации государственного
задания по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи за счет средств федерального бюджета. Available
at: http://vmp.gasurf.ru
References
1.
2.
3.
The Federal Low № 323-FL, 21 November 2011 year.
“About foundation of health care for citizens of Russian
Federation”. Rossiyskaya gazeta. 2011. 23 noyabrya (in
Russian).
The Order of the Ministry of health care and social development of Russian Federation №1673/658/79, 27.12.2011
“About planed volumes of Hi-tech medical care for state budgetary institutions, subordinated to Ministry of health care and
social development of Russian Federation, Federal medicobiolodical agency, and state institutions, subordinated to
Russian academy of medical science in 2012 year”. Available
at: www.rosminzdrav.ru (in Russian).
The Order of the Ministry of health care of Russian Federation
№1673/658/79, 27.12.2012 year. “About planed volumes of
Hi-tech medical care for state budgetary institutions, subordinated to Ministry of health care and social development of
Russian Federation, Federal medico-biolodical agency, and
state institutions, subordinated to Russian academy of medical
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
4.
science in 2013 year”. Available at: www.rosminzdrav.ru (in
Russian).
The Order of the Ministry of health care of Russian Federation
№ 1629n, 29.12.2012 “The list of species of the Hi-tech
medical care”. Available at: www.rosminzdrav.ru (in Russian).
5.
Information-analytical system of the Ministry of health care of
Russian Federation for monitoring the implementation of the
state task to provide high-tech medical care at the expense of
the Federal budget. Available at: www.vmp.gasurf.ru (in
Russian).
Поступила 27.12.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.2-007-053.1-089
Ф.З. Абдуллаев, Ф.Э. Аббасов, И.Д. Гейбатов, А.Г. Ахундова, И.М. Багиров, Л.С. Шихиева
éëéÅÖççéëíà êÄÑàäÄãúçéâ äéêêÖäñàà íÖíêÄÑõ îÄããé
ì Çáêéëãõï Åéãúçõï
Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева (директор – академик Б.А. Агаев) МЗ Азербайджанской Республики,
ул. Шариф-заде, 196, Баку, 1122, Азербайджанская Республика
Абдуллаев Фуад Зейналович, доктор мед. наук, кардиохирург;
Аббасов Фазиль Эйваз оглу, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Гейбатов Ильгар Джаваншир оглу, канд. мед. наук, кардиохирург;
Ахундова Афаг Гусейн-Ага гызы, кардиохирург;
Багиров Имададдин Мухаббат оглу, кардиохирург;
Шихиева Лариса Сабир гызы, канд. мед. наук, кардиолог; e-mail: larisa_cardio@azdata.net
В обзоре представлена современная демография хирургической популяции взрослых больных с тетрадой Фалло (ТФ). На основании анализа госпитальных осложнений и летальности при первичной и двухэтапной радикальной коррекции ТФ у пациентов старше 18–20 лет систематизированы предикторы риска, определяющие госпитальные исходы, выживаемость и функциональные результаты в отдаленные сроки после коррекции ТФ у взрослых больных. Освещена современная концепция
оптимального центра, для лечения взрослых больных с ТФ. Представлены варианты госпитальных затрат при коррекции ТФ у
больных старше 18–20 лет.
Ключевые слова: взрослые больные с врожденными пороками сердца; тетрада Фалло; радикальная коррекция.
F.Z. Abdullaev, F.E. Abbasov, I.D. Geybatov, A.G. Akhundova, I.M. Bagirov, L.S. Shikhieva
PECULIARITY OF SURGICAL REPAIR OF FALLOT’S TETRALOGY IN ADULT PATIENTS
Scientific Center of Surgery named after M.A. Topchibashov Health Ministry of Republic of Azerbaijan, ul. Sharif-zade, 196,
Baku, 1122, Republic of Azerbaijan
Abdullaev Fuad Zeynalovich, MD, DM, Cardiac Surgeon;
Abbasov Fazil, Eyvaz oglu, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Geybatov Il’gar Dzhavanshir oglu, MD, PhD, Cardiac Surgeon;
Akhundova Afag Guseyn-Aga gyzy, Cardiac Surgeon;
Bagirov Imadaddin Mukhabbat oglu, Cardiac Surgeon;
Shikhieva Larisa Sabir gysy, MD, PhD, Cardiologist.
The review presented modern demographics оf adult surgical population with Fallot`s tetralogy (TOF). Considering analysis of hospital morbidity and mortality after primary and two-stage surgical repair of TOF in patients elder 18-20 years of age, systematized
risk predictors of hospital outcomes, follow-up survival and functional results after repair of TOF in adults. Reflected modern conception of optimal center for adult population with TOF. Presented hospital costs in surgical repair of TOF in patients elder 18–20
years of age.
Key words: grown-up congenital hearts; tetralogy of Fallot; surgical repair.
За последние 30 лет в кардиохирургические
центры все чаще обращаются больные в возрасте
18 лет и старше с врожденными пороками сердца
(ВПС), которым в 20% случаев требуется хирурги-
ческое вмешательство. Эти больные составляют
группу GUCH (Grown-up congenital heart disease)
или ACHD (Adult congenital heart disease) – выросшие или взрослые больные с ВПС [1–10].
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
Представленный в 2007 г. анализ административных регистров Канады показал, что в 2000 г. в
детской и взрослой популяциях частота ВПС составила 12 и 9% соответственно. Среди взрослого населения Канады (24 млн) и США (209 млн) число
больных с ВПС старше 18 лет в 2000 г. было примерно 96 и 856 тыс., в том числе со сложными пороками – 9 и 80 тыс. соответственно [4]. В Великобритании число взрослых больных с ВПС составляет примерно 167 805 человек, в Германии – более
250 000, в Италии – более 80 000, достигая в странах Евросоюза 1,2 млн [4, 7, 8, 11, 12].
Учитывая уровень педиатрической кардиохирургии в развитых странах, способствующий
80–85% выживаемости детского контингента (до
18 лет) с ВПС, статистику рождаемости, беженцев
и больных из развивающихся стран, число больных
с ВПС к 2010 г. только в Великобритании должно
было увеличиться на 2000–2500 пациентов в год
[7]. Представленная в 2013 г. демография ВПС в
США за период с 1998 по 2010 г. показала, что число госпитализированных взрослых больных значительно больше, нежели число больных до 18 лет –
87,8 и 32,8% соответственно [13].
Коррекцию ВПС у взрослых отличают: преобладание сложных пороков, высокие госпитальные затраты, частота повторных операций – до 40% в
группе взрослых пациентов [2, 3, 5, 6, 8, 9, 13–15].
Высокий процент повторных операций характерен
для развитых стран, тогда как в развивающихся
странах большинство вмешательств у больных с
ВПС старше 18 лет – первичные операции ввиду
поздней обращаемости и запоздалой диагностики.
Это обусловлено менталитетом населения, отсутствием диспансеризации и отставанием педиатрической кардиохирургии из-за дефицита бюджета [16].
Так, при населении Индии 1,14 млрд и индексе рождаемости 22,2% (данные 2008 г.) число новорожденных с ВПС, требующих кардиохирургической
помощи, достигало 50 000 в год [17]. Выполнение
лишь 2500 операций в год у детей к 2007 г. объясняет возросшее число больных с ВПС старше
18 лет, впервые оказавшихся в поле зрения кардиологов, и преобладание первичных операций в этой
группе по сравнению со странами Запада [16].
К 2010 г. частота сложных ВПС у взрослых увеличилась на 85, у детей – на 22% [4, 7, 11, 18]. Национальные регистры США, Канады, Великобритании, Дании и Европейский мониторинг (по сводкам
19 клиник из 13 стран Евросоюза) верифицировали сложные ВПС у 25–49% взрослых больных в основном с пороками конотрункуса и транспозицией
магистральных сосудов (ТМС) [4–8, 10, 12, 13, 15,
18, 19].
Число операций у взрослых с ВПС различается
по сводкам педиатрических и взрослых клиник.
Представленные в 2011г. регистры STS Congenital
Heart Surgery Database (5265 операций) и STS
Adult Cardiac Surgery Database (39 872 операций)
по данным 68 центров США за 2000–2009 г. пока14
зали, что, выполняя большинство операций у больных с ВПС 18 лет и старше, взрослые центры фиксируют их в своих сводках, но не вносят в регистр
ВПС [5].
Среди взрослых пациентов с ВПС доля больных
с ТФ составляет 8,5–16,7%, а среди пороков конотрункуса и ТМС – 45,4–49,9% [1, 3, 4, 12, 20].
Среди пациентов старше 18 лет с тетрадой Фалло можно выделить следующие группы:
– нуждающихся в коррекции ТФ после 1–3 паллиативных операций;
– требующих повторных вмешательств в отдаленные сроки после радикальной коррекции;
– своевременно не оперированных больных изза отсутствия специалистов по месту проживания
или финансов, а также в результате отказа от вмешательства;
– казуистические находки на III–VII декадах жизни при обследовании на беременность, малярию,
почечную недостаточность, диабет, инсульты, ИБС
[6, 13, 15, 21].
Для взрослых пациентов с ТФ в отличие от детей
характерны осложненный соматический статус,
преобладание двухэтапных и гибридных коррекций, бóльшая частота осложнений и более высокие
показатели летальности; длительное пребывание в
стационаре, высокие госпитальные затраты.
Спектр морбидности взрослой группы пациентов с ТФ к моменту коррекции включает: 1) осложнения естественного течения хронической
гипоксемии; 2) последствия длительно функционирующих системно-легочных анастомозов; 3) наслоение соматических заболеваний [21–31] .
Последствиями гипоксемии являются: инсульты
(2,5–10,3% случаев), иногда с остаточным неврологическим дефицитом или формированием абсцессов
мозга (2,6–13,8%); наджелудочковые или желудочковые тахиаритмии (4–23%); удлинение интервала
QRS на 0,6 мс/год, что является предиктором желудочковых тахиаритмий при QRS≥160–180 мс/год;
эндокардит (2,6–10%), чаще с поражением клапана легочной артерии; туберкулез (3,3–4,2%); субклиническая дисфункция правого желудочка
(ПЖ) (35%); прогрессирующий стеноз выводного
отдела правого желудочка (ВОПЖ) вплоть до
полной атрезии. Естественное течение порока у
6,8–15% взрослых осложняется застойной сердечной недостаточностью [24, 30, 32]. Для взрослых
пациентов с ТФ характерны: отсутствие цианотических приступов, высокая частота желудочковых
аритмий, туберкулез, недостаточность аортального
клапана (АК), аортолегочных коллатералей (АЛК).
Исследование M.C. Yang и соавт. [33] выявило,
что у оперированных больных с ТФ в возрасте
10–20 лет и старше 20 лет исходная частота желудочковых аритмий составляет 1,6 и 9,1%, туберкулез – 1,6 и 5,9% соответственно. У 2,6–8,8% взрослых больных с ТФ отмечались эпизоды кровохарканья, обусловленные коллатеральной перфузией
легких [23, 25, 29, 30]. Частота встречаемости
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
крупных аортолегочных и медиастинальных коллатералей в группе взрослых больных с ТФ достигает
13%, а при сопутствующем синдроме дефицита
22q11.2 – 25% [22, 25, 34, 35, 36–38], недостаточность АК – 12 и 15–20% соответственно вследствие прогрессирующей аннулоаортальной эктазии
[37, 39]. В редких случаях порок АК обусловлен эндокардитом [22, 40]. Меньшая полицитемия и
бóльшая насыщенность крови кислородом, отмечаемые у ряда больных старше 18 лет, достоверного
отличия с группой больных до 18 лет не имеют [22].
К осложнениям длительно функционирующих
системно-легочных шунтов относятся: легочная гипертензия (ЛГ) (1,6–4,5% случаев), чаще верифицируемая после анастомозов Potts–Smith/центральных шунтов, реже – после анастомозов
Blalock–Taussig [22, 30, 33]; дисфункция левого
желудочка (ЛЖ), возникающая вследствие функционирования анастомозов более 5–10 лет и наджелудочковых или желудочковых тахиаритмий в
анамнезе [41]; кинкинг ветви легочной артерии, в
ряде случаев требующий ее пластики при коррекции ТФ.
Наслоение соматических заболеваний у взрослых больных ко времени коррекции ТФ представлено хронической почечной недостаточностью, диабетом, эмфиземой легких, болезнью Альцгеймера,
ИБС. Соматический статус часто дополняют инфантилизм или социальные комплексы из-за чрезмерной опеки семьи и ограничения или отсутствия
самоутверждения в социуме.
Госпитальные исходы коррекции ТФ у взрослых проанализированы по данным 25 исследований (1985–2012 гг.), из них опыт до 100 операций
представлен в 17 [16, 23, 24, 27–29, 32, 38, 42–47],
до 200 – в 5 [8, 20, 30, 33, 48], более 200 – в 3 [22,
25, 49]. Больные с ТФ 40 лет и старше (от 46,3 ± 3,5
до 50 ± 8 лет) составляют 3,7–8,3% [22, 33, 47]. Наибольший опыт (n = 52) коррекций таких больных
представлен в исследовании, проведенном в Mayo
Clinic в 2010 г. [24].
Коррекция ТФ у больных 18 лет и старше составляет 6,4–18% радикальных операций в популяции порока [22, 25, 33, 34, 38, 48], достигая
30,7–31,4% в обобщенных сериях, включающих
подростков 14–16 лет [33, 43, 44, 49].
Для взрослых больных с ТФ характерны:
– исходно III–IV ФК по NYHA у 30,8–70,0% пациентов [23–25, 27, 29, 30, 31, 33];
– бóльшая частота и отсроченный период коррекций после паллиативных операций;
– гибридные вмешательства у ряда больных с
эмболизацией АЛК, протезированием аортального
клапана или реконструкцией корня аорты, коррекцией недостаточности трикуспидального клапана,
реваскуляризацией миокарда [14, 22, 23, 36, 38,
40, 43, 47].
Двухэтапные коррекции ТФ у взрослых и детей
составляют 65,2–78,6 и 25,8%, первичные – 34,8 и
74,2% соответственно [22, 23, 25, 28, 30, 33, 34,
46]. У больных 18 лет и старше сроки коррекций
после 1–3 паллиативных операций достигают
37–45 лет [14, 22, 23, 28, 30, 34, 46]. Это обусловлено, во-первых, клиническим улучшением до развития ЛГ, гипофункции и тромбоза шунтов, дисфункции ЛЖ; во-вторых, отсутствием либо финансов, либо условий для коррекции по месту
проживания, в результате выполняются повторные
паллиативные операции; в-третьих, психологическим барьером больных, связанным с риском коррекции, что препятствует ее своевременному выполнению.
Коррекцию ТФ чаще проводят комбинированным доступом через правое предсердие и легочный
ствол, дополненным при необходимости экономной
вентрикулотомией. Ряд хирургов предпочитают доступ через ПЖ. Исходы операций идентичны [27,
40, 45, 46, 48]. Двухэтапные и гибридные операции
сопровождаются длительным ИК и пережатием аорты; необходимостью трансаннулярной пластики
ВОПЖ в 48,5–76,0% случаев. Частота последней
при двухэтапной коррекции ТФ у взрослых и детей
существенно не отличается – 40,7 и 44,1%, при первичной коррекции – 63 и 51% соответственно [22].
Важный этап тактики – оценка и своевременное
купирование коллатеральной перфузии, осложняющей коррекцию и являющейся предиктором интерстициального/альвеолярного отека легких в послеоперционном периоде. Последнее препятствует
активизации больных, требуя экстренной эмболизации АЛК [22]. Оценка коллатерального кровотока с помощью компьютерной томографии или МРТангиографии позволяет верифицировать бассейны
легких с максимальной коллатеральной перфузией,
выбрать тактику ее купирования [22, 35, 36].
Ликвидация или уменьшение числа АЛК ориентировано на селективную эмболизацию артерий,
обусловливающих максимальный объем перфузии
[22, 25, 36, 38]. Перевязка медиастинальных коллатералей выполнима при идентификации их в поле
зрения. Вместо эмболизации хирурги University
of South Florida предпочли лобэктомию, предваряя
коррекцию ТФ у больного 36 лет с гигантскими
(20 мм) АЛК [35]. Сроки купирования коллатеральной перфузии дискутабельны. Так, в 11–15% случаев эмболизацию АЛК выполняют за 3–72 ч до коррекции порока [25, 36, 38]. Однако вероятность
ишемии легкого при превентивной коррекции массивной коллатеральной перфузии оправдывает отсроченную эмболизацию АЛК, что тем не менее нередко приходится экстренно выполнять в ближайшем послеоперационном периоде [22].
Госпитальные осложнения при коррекции ТФ
у взрослых составляют 21,5–32,7%, включая синдром малого выброса (2,9–10,3%), наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии (5,3–8,5%), респираторную недостаточность (2,3–3,4%), острую
почечную недостаточность (2–13%), кровотечения
(4–17,2%), раневую инфекцию (2,8–10,6%) [22,
23, 25, 28–31, 34, 45]. В структуре осложнений
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
доминируют синдром малого выброса, кровотечения, интерстициальный или альвеолярный отек легких. Основным предиктором малого выброса считают дисфункцию ПЖ, субклинические признаки
которой исходно отмечают у 9–35% больных с ТФ
18 лет и старше [25, 26]. Анализ послеоперационного периода у больных, прооперированных в возрасте до 15 лет и старше выявил дисфункцию ПЖ,
обусловившую синдром малого выброса у 29,3 и
81,8% больных соответственно, требуя инотропной поддержки в течение 7 сут и более [26]. Частота кровотечений, исключая хирургические, обусловлена коагулопатией, характерной для взрослых
больных с ТФ. Основной предиктор респираторной недостаточности – массивный объем коллатеральной перфузии.
Осложненный послеоперационный период характеризуется продолжительностью ИВЛ и осуществлением инотропной поддержки более 24 ч в
7,0–7,7 и 23,4% случаев соответственно, ревизиями кровотечений в 12–13% случаев, экстренной эмболизацией АЛК, сеансами гемодиализа, повышенной нагрузкой диагностических и лабораторных
служб [22, 23, 29, 43]. Кроме того, в группе взрослых больных отмечается бóльшая летальность, более длительный период пребывания в стационаре,
высокие госпитальные затраты по сравнению с
аналогичными показателями в детской группе.
Госпитальная летальность при коррекции
ТФ у взрослых варьирует от 2 до 8,7% [29, 30, 33,
43, 49], достигая 10–16% в ряде исследований
[25, 28, 30, 42, 45, 49]. Различия в частоте летальности обусловлены неоднородным возрастным
контингентом больных и вариантом коррекции:
бóльшая летальность отмечена у прооперированных пациентов 18 лет и старше (от 22,5 ± 5,0 до
50 ± 8 лет) [22–24, 28–32, 42, 45, 48], меньшая –
при включении в эту группу больных детей
10–16 лет (от 19,2 ± 8,3 до 22 ± 5,5 года) [25, 27,
33, 38, 43, 44, 47, 49].
В обобщенных исследованиях 62–70,5% больных с ТФ оперируются в I–II ФК с большей частотой первичных коррекций, при этом летальность
снижается до 2,2–4,0%. В исследованиях S. Sohn и
Y.T. Lee [47] и A. Ghavidel и соавт. [27] летальность
составила 0 и 1,9% соответственно. В то же время
38–70% больных с ТФ старше 18 лет, относящихся
к III–IV ФК, подвергаются двухэтапным, а в ряде
случаев гибридным коррекциям (65,2–78,6%). Общая летальность в этой группе составляет
5,1–10,5%, достигая 13–16% и выше у больных
старше 35–40 лет или с легочной гипертензией [23,
24, 29, 30, 33, 42, 45].
В исследовании, проведенном в St. Luke’s
Episco-pal Hospital [30], коррекция ТФ у 117 больных в возрасте 16–72 лет сопровождалась госпитальной летальностью 7,8%, составляя 7% в группах 16–25 и 26–35 лет, 13% в группе 36–72 лет и
18% в группе пациентов с легочной гипертензией.
На фоне застойной сердечной недостаточности
16
прооперированы 68% больных; после паллиативных операций – 6,8%, к III–IV ФК относились
50,5% больных.
В 2010 г. Mayo Clinic представила более приемлемые исходы коррекции ТФ у 52 больных 40–68 лет
с 30-дневной летальностью 6%, составлявшей при
двухэтапных и первичных коррекциях 7 и 4% соответственно. К III ФК относились 64% прооперированных больных, к IV – 13%; 15% больных операция
выполнена на фоне застойной сердечной недостаточности, 51,9% больных – в 2 этапа [24].
Отдаленные исходы коррекции ТФ у взрослых
приемлемы. Актуарная выживаемость в течение 5,
10 и 15 лет после коррекции составила 91,2–97,4;
85,5–97,1% и 68,4–89,2% соответственно [23, 24,
29–31, 33, 43, 47]; 30- и 35- летняя выживаемость –
83,0–89,3 и 72%, соответствуя ожидаемой продолжительности жизни в здоровой популяции [33, 48].
Отдаленная летальность в течение 10–15 лет в
обобщенных сериях исследований составила
2,04–4,6% [25, 27, 33, 43, 47, 49], в группах пациентов 18 лет и старше – 3,7–11,1% [22, 23, 29–32, 48],
достигая 15–59,2% при коррекции ТФ у пациентов
в возрасте 40 лет и старше [24, 30, 48]. В последней группе средний возраст умерших составил
65 ± 12 лет; после двухэтапных и первичных коррекций – 59 ± 11 и 70 ± 12 лет соответственно [24].
На функциональное состояние оперированных
оказывают влияние исходный возраст, ФК, тип коррекции (первичная/двухэтапная). При сохранности хороших результатов до 10 и 15 лет после операции у 73,0–94,7 и 50–90% пациентов соответственно лучшие показатели отмечены у больных в
возрасте до 30–35 лет (от 19,2 ± 8,3 до 22 ± 5,5 года), относящихся к I–II ФК, с большей частотой
первичных или максимально ранних коррекций после паллиативных операций. К I и II ФК после коррекции относились 71,2–94,0 и 17–88% больных; к
III–IV ФК – 2–8% [25 ,27, 33, 38, 43, 47, 49]. Меньшая степень функционального улучшения отмечена у оперированных больных в возрасте 35–40 лет
и старше (от 22,5 ± 5,0 до 50 ± 8 лет), которые относились к III–IV ФК и которым паллиативная операция была выполнена давно. Функциональное улучшение отмечалось у 82,7–98,2% больных [30, 48].
Однако конкретный статус I и II ФК после операции
отмечен у 45,7–79,4 и 11,4–51,4% больных, III–IV
ФК – у 2,9–10,0% [22–24, 29, 30, 32, 48]. Функциональный статус после коррекции в возрасте 35 лет
и старше определяет также последующее наслоение соматических заболеваний.
Спектр отдаленных осложнений после коррекции ТФ у взрослых отличается от спектра отдаленных осложнений у детей бóльшей частотой тахиаритмий, бивентрикулярной дисфункции, прогрессирующей недостаточности АК/аннулоаортальной
эктазии, эндокардита, внезапной сердечной смерти
[20, 22, 39, 41]. Анализ отдаленных осложнений и
специфики повторных операций – тема отдельного
сообщения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
Концепция центра, концентрирующего взрослую группу пациентов с ТФ, дискутабельна: кому
и где следует оперировать – хирургам педиатрических/взрослых или специализированных центров
(GUCH-units), аккумулирующих взрослый контингент ВПС в целом [1–3, 5, 7, 10, 16, 27].
Аргументом педиатрических хирургов является
специализация и бóльший опыт коррекций ВПС.
Однако в педиатрических центрах операции при
ТФ, как правило, представлены коррекцией порока, тогда как более 20% взрослых с ТФ госпитализируются взрослыми центрами развитых стран для
повторных вмешательств в отдаленные сроки после
коррекции порока.
Проведенный T. Karamlou и соавт. [2] анализ, который включал 40 461 оперированного больного с
ВПС старше 18 лет, показал, что 71% больных находились в учебных центрах, а 95,6% – были прооперированы хирургами без специализации в педиатрической кардиохирургии. В то же время среди
взрослых больных, прооперированных педиатрическими хирургами, 26,7% – первичные пациенты с
пороками конотрункуса/ТМС, составлявшие лишь
2,4% больных, прооперированных во взрослых
центрах. Частота коррекции ТФ у больных старше
18 лет педиатрическими и взрослыми хирургами
составила 17,5 и 1,81%; ДОМС от ПЖ – 5,4 и 0,25%;
D-ТМС – 6,2 и 0,32% случаев соответственно.
Большинство таких пациентов поступали во взрослые центры для повторных операций. Анализ летальности и госпитального пребывания у оперированных педиатрическими и взрослыми хирургами
показал, что при хирургической активности 116±9
и 179 ± 5 операций в год, но бóльшем опыте коррекций ВПС (87 и 11% операций в год) госпитальное
пребывание составило 7,7 ± 0,6 и 9,5 ± 0,2 сут с летальностью 1,87 и 4,84% соответственно. При коррекции ТФ в группе пациентов 18 лет и старше эти
показатели идентичны у педиатрических и взрослых хирургов.
Альтернативой педиатрическим являются взрослые хирурги, владеющие коррекцией ВПС, практикующие консилиум с участием педиатрического хирурга и анестезиолога, совместное выполнение операции и содержание больного в педиатрической
реанимации [1, 15, 16]. В развитых странах более
40% взрослых больных с ВПС, включая до 20% больных с ТФ, госпитализируются для повторных/гибридных операций, что является аргументом взрослых
хирургов, владеющих коррекцией ВПС, протезированием, реконструкцией клапанов, АКШ, операциями на аорте [1, 14, 20, 22, 23, 25, 27, 39–41].
Идеальным модулем, концентрирующим взрослую группу ВПС, можно назвать GUCH-units,
укомплектованные взрослыми специалистами, прошедшими сертификацию по ВПС. Эти центры
должны располагать штатом акушеров, нефрологов, невропатологов, фтизиатров, генетиков, специалистов по трансплантации и базироваться при
академических клиниках [6, 7, 9, 10, 19].
Материальные затраты при коррекции ВПС в целом и ТФ в частности составляют от 50 000 долларов
США и выше. Калькуляция 198 центров США у
10 602 оперированных больных с ВПС показала вариации госпитальных затрат от 19 722 до 192 272 долларов США (в среднем 53 828) в зависимости от порока и географии центров. Максимальные расходы
были в центрах южных штатов при коррекции
сложных ВПС – в среднем 74 204 доллара США.
Независимость ценовой политики от типа центра
(академический или педиатрический) оговорена
проведением большинства программ по педиатрической кардиохирургии в учебных центрах, осложняя адекватный анализ результатов [50].
Основными предикторами высоких госпитальных
затрат при коррекции ТФ являются ее вариант (первичный/двухэтапный), течение послеоперационного
периода, пребывание в стационаре более 7 дней [19,
50, 51]. Независимый предиктор высоких госпитальных затрат – ургентность операции [2, 50].
По данным Duke University, при нахождении в
стационаре после первичной коррекции ТФ в течение 14,5 ± 11,2 сут затраты составили в среднем
32 541 ± 17 742 доллара США, а при нахождении в
стационаре после двухэтапной коррекции ТФ в течение 28,8 ± 25 сут – 54 058 ± 30 395 долларов
США. Идентичные варианты коррекции с неосложненным послеоперационным течением сопровождались пребыванием 8,5 ± 1,4 и 16,5 ± 2,1сут с затратами до 22 360 ± 3 331 и 19 950 ± 3 551 доллар
США соответственно [51]. Калькуляция расходов с
учетом активности центров при коррекции ТФ,
ДМПП, ДМЖП выявила существенное расхождение в затратах при ДМПП и ДМЖП – 19 и 11%, составлявших при ТФ 6% в высокоактивных центрах
[19] . Отмеченная независимость ценовой политики
от типа центра созвучна с результатами исследования J.A. Connor и соавт. [50]. Приведенные им цифры расходов отражают затраты без учета оплаты
врачам и персоналу [19, 50, 51].
Анализ госпитальных затрат при коррекции ТФ
ограничен лишь детским контингентом [19, 50, 51].
Несмотря на отсутствие данных о затратах во
взрослой группе больных с ТФ, можно предположить, что они выше, чем в группе детей с ТФ. Учитывая исходную тяжесть взрослых больных с ТФ,
специфику коррекции и послеоперационного периода, предикторами высоких расходов при коррекции ТФ у взрослых являются:
– необходимость привлечения специалистов
разного профиля;
– высокая частота двухэтапных/гибридных операций с большими затратами на расходные материалы;
– осложненный послеоперационный период с
длительным пребыванием в стационаре [52].
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Основными предикторами риска при коррекции
ТФ у взрослых являются возраст 35–40 лет и старше,
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
III–IV ФК (NYHA), желудочковые тахиаритмии, дисфункция ПЖ, функционирование анастомозов в течение более чем 5–10 лет. К дополнительным факторам риска относятся двухэтапные или гибридные
коррекции, наличие крупных АЛК; к независимым –
наслоение соматических заболеваний ко времени
проведения операции.
Концентрация взрослой популяции ТФ наиболее оптимальна в центрах, укомплектованных хирургами, равно владеющими коррекцией ВПС,
АКШ, протезированием/реконструкцией клапанов
сердца, операциями на аорте.
Высокие госпитальные затраты при коррекции
ТФ у больных старше 18 лет обусловленны:
– участием специалистов разного профиля;
– проведением двухэтапных или гибридных операций с большими затратами на расходные материалы;
– осложненным послеоперационным периодом
и длительным пребыванием в стационаре.
Предиктором благоприятных отдаленных исходов коррекции ТФ у взрослых является первичная
или максимально ранняя коррекция после паллиативных вмешательств у больных в возрасте до
30–35 лет, относящихся к I–II ФК по NYHA. Детерминантой отдаленных исходов является также последующее наслоение соматических заболеваний,
ухудшающих функциональное состояние больных
при всей адекватности радикальной операции.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
18
Baslaim Gh., Bashore J. A unique milieu for perioperative care
of adult congenital heart disease patients at a single institution.
Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 15 (3): 150–4.
Karamlou T., Diggs B.S., Person Th., Ungerleider R.M.,
Welke K.F. National practice patterns for management of adult
congenital heart disease: operation by pediatric heart surgeons decreases in-hospital death. Circulation. 2008; 118
(23): 2345–52.
Mahle W.T., Kirshbom P.M., Kanter K.R., Kogon B.M. Cardiac
surgery in adults performed in children’s hospitals: Trends
and outcomes. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (2):
307–11.
Marelli A.J., Mackie A.S., Ionescu-Ittu R., Rahme E., Pilote L.
Congenital heart disease in the general population: changing
prevalence and age distribution. Circulation. 2007; 115 (2):
163–72.
Mascio Ch.E., Pasquali S.K., Jacobs J.P., Jacobs M.L.,
Austin E.H. Outcomes in adult congenital heart surgery:
analysis of the society of thoracic surgeons database.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 142 (5): 1090–7.
Silversides C.K., Kiess M., Beauchesne L., Dore A., Keiss M.,
Salehian O. et al. Canadian Cardiovascular Society 2009
Consensus Conference on the management of adults with
congenital heart disease: outflow tract obstruction, coarctation
of the aorta, tetralogy of Fallot, Ebstein Anomaly, and Marfan’s
Syndrome. Can. J. Cardiol. 2010; 26 (3): e80–97.
Somerville J. Grown-up congenital heart (GUCH) disease:
current needs and provision of service for adolescents and
adults with congenital heart disease in the UK. Report of the
British Cardiac Society Working Party. Heart. 2002; 88
(Suppl I): i1–i14.
Vida V.L., Berggren H., Drawn W.J., Daenen W., Di Carlo D.,
Di Donato R. et al. Risk of surgery for congenital heart disease
in the adult: A multicentered European study. Ann. Thorac.
Surg. 2007; 83 (1): 161–8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Warnes C.A., Libertson R., Danielson G.K., Jr., Dore A.,
Harris L., Hoffman J.I. et al. Task force 1: the changing profile
of congenital heart disease in adult life. JACC. 2001; 37 (5):
1170–75.
Webb G.D. Care of adults with congenital heart diseases- a
challenge for the new millennium. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2001; 49 (1): 30–4.
Diller G.P., Breithardt G., Baumgartner H. Congenital heart
defects in adulthood. Dtsch. Arztebl. Int. 2011; 108 (26):
452–9.
Padalino M.A., Speggiorin S., Rizzoli G., Grupi G., Vida V.L.,
Bernabei M. et al. Midterm results of surgical intervention for
congenital heart disease in adults: An Italian multicenter study.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134 (1): 106–13.
O’Leary J.M., Siddiqi O.K., de Ferranti S., Landzberg M.J.,
Opotowsky A.R. The changing demographics of congenital
heart disease hospitalization in the United States, 1998
Through 2010. JAMA. 2013; 309 (10): 984–6.
Подзолков В.П., Хасан Али, Черногривов А.Е., Мчедлишвили К.А., Крюков В.А., Бондаренко Л.В. и др. Успешная радикальная коррекция тетрады Фалло в сочетании с
выраженной недостаточностью аортального клапана, добавочной верхней полой веной, дренирующейся в левое
предсердие, у больного через 44 года после операции Брока. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006;
3: 55–60.
Putman L.M., van Gameren M., Meijboom F.J., de Long P.L.,
Roos-Hesselink J.W., Witsenburg M. et al. Seventeen years of
adult congenital heart surgery: a single centre experience. Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2009; 36: 96–104.
Gnanappa G.K., Ganigara M., Prabhu A., Varma S.K.,
Murmu U., Vargese R. et al. Outcome of Complex Adult
Congenital Heart Surgery in the Developing World. Congenit.
Heart Dis. 2011; 6 (1): 2–8.
Kothari S.S. Pediatric cardiac care for the economically disadvantaged in India: problems and prospects. Ann. Pediatr.
Cardiol. 2009; 2 (1): 95–8.
Srinathan S.K., Bonser R.S., Sethia B., Thorne S.A.,
Brawn W.J., Barron D.J. Changing practice of cardiac surgery
in adult patients with congenital heart disease. Heart. 2005; 91
(2): 207–12.
Pasquali S.K., Sun Jie-Lena, Phil d’Almada, Jaquiss R.D.B.,
Lodge A.J., Neal Miller N. et al. Center variation in hospital
costs for patients undergoing congenital heart surgery. Circ.
Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2011; 4: 306–12.
Zhang J., Zhuang J., Wu R. et al. The surgical treatment of
tetralogy of Fallot in 136 adults. Zhonghua Wai Ke Za Zhi.
1998; 36 (12): 747–9.
Yang X., Freeman L.J., Ross C. Unoperated tetralogy of Fallot:
case report of a natural survivor who died in his 73rd year; is it
ever too late to operate. Postgrad. Med. J. 2005; 81: 133–4.
Подзолков В.П., Кокшенев И.В. Тетрада Фалло. М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН; 2008: 323–30.
Atik F.A., Atik E., da Cunha C.R., Caneo L.F., Assad R.S., Jatene M.B. et al. Long-term results of correction of tetralogy of
Fallot in adulthood. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25: 250–55.
Attenhofer Jost C.H., Connoly H.M., Burkhart H.M.,
Scott Ch.G., Dearani J.A., Carroll A.J. et al. Tetralogy of Fallot
repair in patients 40 years or older. Mayo Clin. Proc. 2010; 85
(12): 1090–94.
Bisoi A.K., Murala J.S.K., Airan B., Chowdhury U.K.,
Kothari S.S., Pal H. et al. Tetralogy of Fallot in teenagers and
adults: surgical experience and follow-up. Gen. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2007; 55 (3): 105–12.
Chowdhury U.K., Sathia S., Ray R., Singh R., Pradeep K.K.,
Venugopal P. Histopathology of the right ventricular outflow
tract and its relationship to clinical outcomes and arrhythmias
in patients with tetralogy of Fallot. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2006; 132 (2): 270–7.
Ghavidel A.A., Javadpour H., Tabatabaei M.B., Adambeig A.,
Raeisi K., Noohi F. Complete surgical repair of tetralogy
of Fallot in adults, is it ever too late? J.Cardiac Surg. 2008;
23: 23–6.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éÅáéêõ
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Hughes C.F., Lim Y.C., Cartmill T.B., Grant A.F., Leckie B.D.,
Baird D.K. Total intracardiac repair for tetralogy of Fallot in
adults. Ann. Thorac. Surg. 1987; 43: 634–8.
Lu X., Wu S., Gu X., Li L., Zhang G., Sun W. et al. Long-Term
results of Surgical Treatment of Tetralogy of Fallot in Adults.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 54 (5): 295–9.
Park In-Sook, Leachman R.D, Cooley D.A. Total Correction of
tetralogy of Fallot in adults: surgical results and long-term follow-up. Tex. Heart Inst. J. 1987; 14: 160–89.
Sadiq A., Shyamkrishnan K.G., Theodore S., Gopalakrishnan S., Tharakan J.M., Karunakaran J. Long-term functional
assessment after correction of tetralogy of Fallot in adulthood.
Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 1790–6.
Presbitero P., Prever S.B., Contrafatto I., Morea M. As originally published in 1988: results of total correction of tetralogy of
Fallot performed in adults. Updated in 1996. Ann. Thorac.
Surg. 1996; 61: 1870–3.
Yang M.C., Chiu S.N., Wang J.K., Lu C.W., Lin M.T., Chen C.A.
et al. Natural and unnatural history of tetralogy of Fallot
repaired during adolescence and adulthood. Heart Vessels.
2012; 27 (1): 65–70.
Подзолков В.П., Гаджиев А.А., Амиркулов Б.Д., Плотникова Л.Р., Егорова И.Ф., Борисков М.В. и др. Радикальная
коррекция тетрады Фалло у взрослых. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2003; 1: 12–8.
Antonetti I., Lorch D., Coe B., Maxey Th.S., Nallamshetty L.,
Dadlani G.H. et al. Unrepaired tetralogy of Fallot with major
aortopulmonary collateral arteries in an adult patient.
Congenit. Heart Dis. 2013; 8 (1): 24–30.
Miyahara K., Maeda M., Sakurai H., Nakayama M.,
Murayama H., Hasegawa H. et al. Repair of tetralogy of Fallot
in an adult: the importance of preoperative examination for
major aorto-pulmonary collateral arteries. Kyobu Geka. 2002;
55 (9): 779–83.
Piran S., Bassett A.S., Grewal J., Swaby J.A., Morel Ch.,
Oechslin E.N. et al. Patterns of cardiac and extracardiac anomalies in adults with tetralogy of Fallot. Am. Heart J. 2011; 161
(1): 131–7.
Rammohan M., Airan B., Bhan A., Sharma R., Srivastava S.,
Saxena A. et al. Total correction of tetralogy of Fallot in adultssurgical experience. Int. J. Cardiol. 1998; 63 (2): 121–8.
Mongeon F.P., Gurvitz M.Z., Broberg C.S., Aboulhosn J.,
Opotowsky A.R., Kay J.D. et al. Aortic root dilatation in adults
with surgically repaired tetralogy of fallot: a multicenter crosssectional study. Circulation. 2013; 127 (2): 172–9.
Knobloch K., Lichtenberg A., Haverich A., Leyh R.G.
Untreated tetralogy of Fallot in an adult patient complicated by
acute aortic valve endocarditis. ICVTS. 2004; 3: 326–7.
Broberg C.S., Aboulhosn J., Mongeon F.P., Kay J.,
Valente A.M., Khairy P. et al. Prevalence of left ventricular systolic dysfunction in adults with repaired tetralogy of Fallot. Am.
J. Cardiol. 2011; 107: 1215–20.
Dittrich S., Vogel M., Da_nhert I., Berger F., Alexi-Meskishvili V., Lange P.E. Surgical Repair of Tetralogy of Fallot in
Adults Today. Clin. Cardiol. 1999; 22 (7): 460–4.
Erdogan H.B., Bozbuga N., Kayalar N., Erentug V.,Omeroglu S.N., Kirali K. et al. Long-term outcome after total correction of tetralogy of Fallot in adolescent and adult age. J. Card.
Surg. 2005; 20 (2): 119–23.
He G.W., Liu X.Ch., Kong X.R., Liu L.X., Yan Y.Q., Chen B.J.
et al. The current strategy of repair of tetralogy of Fallot on
children and adults. Cardiol. Young. 2008; 18 (6): 608–14.
Jian X.H., Huang J.S., Zhuang J., Wu R.B., Xiao X.J.,
Zheng S.Y. et al. Surgical correction of tetralogy of Fallot in
adults over 40 years of age. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.
2012; 32 (12): 1808–11.
Lukacs L., Kassai I., Arvay A. Total correction of tetralogy of
Fallot in adolescents and adults. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1992; 40 (5): 261–5.
Sonh S., Lee Y.T. Outcome of adults with repaired tetralogy of
Fallot. J. Korean Med. Sci. 2000; 15: 37–43.
Nollert G., Fischlein T., Bouterwek S.,Bohmer Ch., Dewald O.,
Kreuzer E. et al. Long-term results of total repair of tetralogy of
49.
50.
51.
52.
Fallot in adulthood: 35 years follow-up in 104 patients corrected at the age of 18 or older. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997;
45 (4): 178–81.
John S., Kejriwal N.K., Ravikumar E., Bashi V.V.,
Mohanty B.B., Sukumar I.P. The clinical profile and surgical
treatment of tetralogy of Fallot in the adult: results of repair in
200 patients. Ann. Thorac. Surg. 1986; 41: 502–6.
Connor J.A., Gauvreau K., Jenkins K.J. Factors associated
with increased resource utilization for congenital heart disease.
Pediatrics. 2005; 116 (3): 689–95.
Ungerleider R.M., Kanter R.J., O’Laughlin M., Bengur A.R.,
Anderson P.A., Herlong J.R. et al. Effect of repair strategy on
hospital cost for infants with tetralogy of Fallot. Ann. Surg.
1997; 225 (6): 779–84.
Zomer A.C.,Verheugt C.I., Vaartjes I., Uiterwaal C.S.,
Lasngemeijer M.M., Koolbergen D.R. et al. Surgery in adults
with congenital heart disease. Circulation. 2011; 124 (20):
2195–201.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Baslaim Gh., Bashore J. A unique milieu for perioperative care
of adult congenital heart disease patients at a single institution.
Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 15 (3): 150–54.
Karamlou T., Diggs B.S., Person Th., Ungerleider R.M.,
Welke K.F. National practice patterns for management of adult
congenital heart disease: operation by pediatric heart surgeons decreases in-hospital death. Circulation. 2008; 118
(23): 2345–52.
Mahle W.T., Kirshbom P.M., Kanter K.R., Kogon B.M. Cardiac
surgery in adults performed in children’s hospitals: Trends and
outcomes. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (2): 307–11.
Marelli A.J., Mackie A.S., Ionescu-Ittu R., Rahme E., Pilote L.
Congenital heart disease in the general population: changing
prevalence and age distribution. Circulation. 2007; 115 (2):
163–172.
Mascio Ch.E., Pasquali S.K., Jacobs J.P., Jacobs M.L.,
Austin E.H. Outcomes in adult congenital heart surgery:
analysis of the society of thoracic surgeons database. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 142 (5): 1090–97.
Silversides C.K., Kiess M., Beauchesne L., Dore A., Keiss M.,
Salehian O. et. al. Canadian Cardiovascular Society 2009
Consensus Conference on the management of adults with
congenital heart disease: outflow tract obstruction, coarctation
of the aorta, tetralogy of Fallot, Ebstein Anomaly, and Marfan’s
Syndrome. Can. J. Cardiol. 2010; 26 (3): e80–97.
Somerville J. Grown-up congenital heart (GUCH) disease:
current needs and provision of service for adolescents and
adults with congenital heart disease in the UK. Report of
the British Cardiac Society Working Party. Heart. 2002; 88
(Suppl I): i1–i14.
Vida V.L., Berggren H., Drawn W.J., Daenen W., Di Carlo D.,
Di Donato R. et.al. Risk of surgery for congenital heart disease
in the adult: A multicentered European study. Ann. Thorac.
Surg. 2007; 83 (1): 161–8.
Warnes C.A., Libertson R., Danielson G.K. Jr., Dore A.,
Harris L., Hoffman J.I. et.al. Task force 1: the changing profile
of congenital heart disease in adult life. JACC. 2001; 37 (5):
1170–75.
Webb G.D. Care of adults with congenital heart diseases – a
challenge for the new millennium. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2001; 49 (1): 30–4
Diller G.P., Breithardt G., Baumgartner H. Congenital heart
defects in adulthood. Dtsch. Arztebl. Int. 2011; 108 (26):
452–9.
Padalino M.A., Speggiorin S., Rizzoli G., Grupi G., Vida V.L.,
Bernabei M. et. al. Midterm results of surgical intervention for
congenital heart disease in adults: An Italian multicenter study.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134 (1): 106–13.
O’Leary J.M., Siddiqi O.K., de Ferranti S., Landzberg M.J.,
Opotowsky A.R. The changing demographics of congenital
heart disease hospitalization in the United States, 1998
Through 2010. JAMA. 2013; 309 (10): 984–86.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Podzolkov V.P., Khasan Ali, Chernogrivov A.Ye., Mchedlishvili K.A., Kryukov V.A., Bondarenko L.V. et al. Successful radical correction of Fallot` tetralogy concomitant with significant
aortic valve insufficiency, the accesory vena cava superior
return in the left atrium in a patient 44 years after Brock`s
operation. Grudnaya i serdechno-sosudistaya chirurgia.
2006; 3: 55–60.
Putman L.M., van Gameren M., Meijboom F.J., de Long P.L.,
Roos-Hesselink J.W., Witsenburg M. et al. Seventeen years of
adult congenital heart surgery: a single centre experience. Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2009; 36: 96–104.
Gnanappa G.K., Ganigara M., Prabhu A., Varma S.K.,
Murmu U., Vargese R. et. al. Outcome of Complex Adult
Congenital Heart Surgery in the Developing World. Congenit.
Heart Dis. 2011; 6 (1): 2–8.
Kothari S.S. Pediatric cardiac care for the economically disadvantaged in India: problems and prospects. Ann. Pediatr.
Cardiol. 2009; 2 (1): 95–8.
Srinathan S.K., Bonser R.S., Sethia B., Thorne S.A.,
Brawn W.J., Barron D.J. Changing practice of cardiac surgery
in adult patients with congenital heart disease. Heart. 2005; 91
(2): 207–12.
Pasquali S.K., Sun Jie-Lena, Phil d’Almada, Jaquiss R.D.B.,
Lodge A.J., Neal Miller N. et al. Center variation in hospital
costs for patients undergoing congenital heart surgery. Circ.
Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2011; 4: 306–12.
Zhang J., Zhuang J., Wu R. et al. The surgical treatment of
tetralogy of Fallot in 136 adults. Zhonghua Wai Ke Za Zhi.
1998; 36 (12): 747–9.
Yang X., Freeman L.J., Ross C. Unoperated tetralogy of Fallot:
case report of a natural survivor who died in his 73rd year; is it
ever too late to operate. Postgrad. Med. J. 2005; 81: 133–34.
Podzolkov V.P., Kokshenеv I.V. Tetralogy of Fallot. Moscow,
2008: 323–30.
Atik F.A., Atik E., da Cunha C.R., Caneo L.F., Assad R.S.,
Jatene M.B. et al. Long-term results of correction of tetralogy
of Fallot in adulthood. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25:
250–55.
Attenhofer Jost C.H., Connoly H.M., Burkhart H.M.,
Scott Ch.G., Dearani J.A., Carroll A.J. et al. Tetralogy of Fallot
repair in patients 40 years or older. Mayo Clin. Proc. 2010; 85
(12): 1090–94.
Bisoi A.K., Murala J.S.K., Airan B., Chowdhury U.K.,
Kothari S.S., Pal H. et al. Tetralogy of Fallot in teenagers and
adults: surgical experience and follow-up. Gen. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2007; 55 (3): 105–12.
Chowdhury U.K., Sathia S., Ray R., Singh R., Pradeep K.K.,
Venugopal P. Histopathology of the right ventricular outflow
tract and its relationship to clinical outcomes and arrhythmias
in patients with tetralogy of Fallot. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2006; 132 (2): 270–7.
Ghavidel A.A., Javadpour H., Tabatabaei M.B., Adambeig A.,
Raeisi K., Noohi F. Complete surgical repair of tetralogy of
Fallot in adults, is it ever too late? J. Cardiac. Surg. 2008;
23: 23–6.
Hughes C.F., Lim Y.C., Cartmill T.B., Grant A.F., Leckie B.D.,
Baird D.K. Total intracardiac repair for tetralogy of Fallot in
adults. Ann. Thorac. Surg. 1987; 43: 634–38.
Lu X., Wu S., Gu X., Li L., Zhang G., Sun W. et al. Long-Term
results of Surgical Treatment of Tetralogy of Fallot in Adults.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 54 (5): 295–9.
Park In-Sook, Leachman R.D, Cooley D.A. Total Correction of
tetralogy of Fallot in adults: surgical results and long-term follow-up. Tex. Heart Inst. J. 1987; 14: 160–89.
Sadiq A., Shyamkrishnan K.G., Theodore S., Gopalakrishnan S., Tharakan J.M., Karunakaran J. Long-term functional
assessment after correction of tetralogy of Fallot in adulthood.
Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 1790–96.
Presbitero P., Prever S.B., Contrafatto I., Morea M. As originally published in 1988: results of total correction of tetralogy of
Fallot performed in adults. Updated in 1996. Ann. Thorac.
Surg. 1996; 61: 1870–73.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
Yang M.C., Chiu S.N., Wang J.K., Lu C.W., Lin M.T., Chen C.A.
et al. Natural and unnatural history of tetralogy of Fallot
repaired during adolescence and adulthood. Heart Vessels.
2012; 27 (1): 65–70.
Podzolkov V.P., Gadjiev A.A., Amirkulov B.D., Plotnikova L.R., Egorova I.F., Boriskov M.V. et al. Surgical repair of
tetralogy of Fallot in adults. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2003; 1: 12–8.
Antonetti I., Lorch D., Coe B., Maxey Th.S., Nallamshetty L.,
Dadlani G.H. et al. Unrepaired tetralogy of Fallot with major
aortopulmonary collateral arteries in an adult patient.
Congenit. Heart Dis. 2013; 8 (1): 24–30.
Miyahara K., Maeda M., Sakurai H., Nakayama M., Murayama H., Hasegawa H. et al. Repair of tetralogy of Fallot in an
adult: the importance of preoperative examination for major
aorto-pulmonary collateral arteries. Kyobu Geka. 2002; 55
(9): 779–83.
Piran S., Bassett A.S., Grewal J., Swaby J.A., Morel Ch., Oechslin E.N. et al. Patterns of cardiac and extracardiac anomalies in
adults with tetralogy of Fallot. Am. Heart J. 2011; 161 (1): 131–7.
Rammohan M., Airan B., Bhan A., Sharma R., Srivastava S.,
Saxena A. et al. Total correction of tetralogy of Fallot in adultssurgical experience. Int. J. Cardiol. 1998; 63 (2): 121–8.
Mongeon F.P., Gurvitz M.Z., Broberg C.S., Aboulhosn J.,
Opotowsky A.R., Kay J.D. et al. Aortic root dilatation in adults
with surgically repaired tetralogy of fallot: a multicenter crosssectional study. Circulation. 2013; 127 (2): 172–9.
Knobloch K., Lichtenberg A., Haverich A., Leyh R.G.
Untreated tetralogy of Fallot in an adult patient complicated by
acute aortic valve endocarditis. ICVTS. 2004; 3: 326–7.
Broberg C.S., Aboulhosn J., Mongeon F.P., Kay J.,
Valente A.M., Khairy P. et al. Prevalence of left ventricular systolic dysfunction in adults with repaired tetralogy of Fallot. Am.
J. Cardiol. 2011; 107: 1215–20.
Dittrich S., Vogel M., Da_nhert I., Berger F., Alexi-Meskishvili V., Lange P.E. Surgical Repair of Tetralogy of Fallot in
Adults Today. Clin. Cardiol. 1999; 22 (7): 460–4.
Erdogan H.B., Bozbuga N., Kayalar N., Erentug V.,
Omeroglu S.N., Kirali K. et al. Long-term outcome after total
correction of tetralogy of Fallot in adolescent and adult age.
J. Card. Surg. 2005; 20 (2): 119–23.
He G.W., Liu X.Ch., Kong X.R., Liu L.X., Yan Y.Q., Chen B.J.
et al. The current strategy of repair of tetralogy of Fallot on
children and adults. Cardiol. Young. 2008; 18 (6): 608–14.
Jian X.H., Huang J.S., Zhuang J., Wu R.B., Xiao X.J.,
Zheng S.Y. et al. Surgical correction of tetralogy of Fallot in
adults over 40 years of age. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.
2012; 32 (12): 1808–11.
Lukacs L., Kassai I., Arvay A. Total correction of tetralogy of
Fallot in adolescents and adults. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1992; 40 (5): 261–5.
Sonh S., Lee Y.T. Outcome of adults with repaired tetralogy of
Fallot. J. Korean Med. Sci. 2000; 15: 37–43.
Nollert G., Fischlein T., Bouterwek S.,Bohmer Ch., Dewald O.,
Kreuzer E. et al. Long-term results of total repair of tetralogy of
Fallot in adulthood: 35 years follow-up in 104 patients corrected at the age of 18 or older. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997;
45 (4): 178–81.
John S., Kejriwal N.K., Ravikumar E., Bashi V.V.,
Mohanty B.B., Sukumar I.P. The clinical profile and surgical
treatment of tetralogy of Fallot in the adult: results of repair in
200 patients. Ann. Thorac. Surg. 1986; 41: 502–6.
Connor J.A., Gauvreau K., Jenkins K.J. Factors associated
with increased resource utilization for congenital heart disease.
Pediatrics. 2005; 116 (3): 689–95.
Ungerleider R.M., Kanter R.J., O’Laughlin M., Bengur A.R.,
Anderson P.A., Herlong J.R. et al. Effect of repair strategy on
hospital cost for infants with tetralogy of Fallot. Ann. Surg.
1997; 225 (6): 779–84.
Zomer A.C.,Verheugt C.I., Vaartjes I., Uiterwaal C.S., Lasngemeijer M.M., Koolbergen D.R. et al. Surgery in adults with congenital heart disease. Circulation. 2011; 124 (20): 2195–201.
Поступила 19.12.2013
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.12/14-089.844-036.8
Л.А. Бокерия, Р.А. Абдулгасанов, В.С. Аракелян, С.П. Новикова,
А.А. Рахимов, Н.Р. Гамзаев, В.Г. Папиташвили, Н.А. Гидаспов
éíÖóÖëíÇÖççõÖ ùäëèãÄçíÄíõ à áÄèãÄíõ «ÅÄëùäë» Ç êÖäéçëíêìäíàÇçéâ
ïàêìêÉàà ëÖêÑñÄ à ëéëìÑéÇ (êÖáìãúíÄíõ 3600 éèÖêÄñàâ)
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Абдулгасанов Рамиз Алиевич, доктор мед. наук, вед. научн. сотр., e-mail: ramizsurgeon@mail.ru;
Аракелян Валерий Сергеевич, доктор мед. наук, профессор, гл. научн. сотр.;
Новикова Светлана Петровна, доктор хим. наук, профессор, заведующая лабораторией;
Рахимов Абдували Абдуразакович, канд. мед. наук, заведующий отделением;
Гамзаев Назим Рагимович, канд. мед. наук, научн. сотр.;
Папиташвили Василий Георгиевич, канд. мед. наук, мл. научн. сотр.;
Гидаспов Никита Андреевич, канд. мед. наук, научн. сотр.
Введение. Применение эксплантатов и заплат в сердечно-сосудистой хирургии нередко сопровождается инфекционными,
тромботическими, геморрагическими осложнениями, из которых самым грозным осложнением послеоперационного периода
является их инфицирование. Оно развивается с частотой от 1,5 до 6% и сопровождается летальностью в 75–100% случаев.
Тромбозы эксплантатов после операции встречаются в 6–42% случаев.
Материал и методы. С 1996 по 2012 г. эксплантаты и заплаты «БАСЭКС» были применены у 3600 больных. Они были использованы у 800 больных при реконструкции левого желудочка (ЛЖ), у 75 больных при пороке аортального клапана в сочетании с аневризмой восходящей аорты и протезном эндокардите, у 1944 – при реконструкции аорты и артерий.
Результаты. Бактериологические исследования продемонстрировали широкий спектр действия антимикробных компонентов
модифицирующего покрытия эксплантата и заплат. Наиболее хорошие результаты были получены в отношении микроорганизмов, которые часто вызывают инфицирование эксплантатов. Все образцы эксплантата обладали антимикробностью, вокруг них длительное время (до 30 сут и более) сохранялась зона лизиса. Остаточная антимикробность эксплантатов после
операции была изучена in vitro у 5 пациентов, умерших от перитонита, сердечной, легочной и почечной недостаточности.
Эксплантаты после забора были помещены на питательные среды, засеянные клиническими штаммами микроорганизмов. Через 12–24 ч зоны задержки роста микроорганизмов вокруг исследуемых фрагментов составляли 15–18 мм, подтверждая тем
самым сохранение остаточной антимикробной активности эксплантатов после их имплантации.
За период наблюдения у 1,9% больных в ближайшем послеоперационном периоде и у 4,1% пациентов в отдаленном наступил
тромбоз эксплантатов. Поверхностное нагноение послеоперационной раны отмечалось у 155 (4,3%), глубокое нагноение – у
51 (1,4%) больного. После операций умерли 98 (2,7%) больных.
Заключение. Эксплантаты и заплаты «БАСЭКС» антимикробны, тромборезистентны, герметичны и могут широко применяться в сердечно-сосудистой хирургии.
Ключевые слова: эксплантат; «БАСЭКС»; антимикробность; герметичность; тромборезистентность.
L.A. Bockeria, R.A. Abdulgasanov, V.S. Arakelyan, S.P. Novikova,
A.A. Rakhimov, N.R. Gamzaev, V.G. Papitashvili, N.A. Gidaspov
INDIGENOUSLY DEVELOPED VASCULAR EXPLANTS AND PATCHES "BASEX"
IN RECONSTRUCTIVE ëARDIOVASCULAR SURGERY (RESULTS OF 3600 OPERATIONS)
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, Academician of RAS and RAMS, Director;
Abdulgasanov Ramiz Alievich, MD, DM, Leading Research Associate;
Arakelyan Valeriy Sergeevich, MD, DM, Professor, Chief Research Associate;
Novikova Svetlana Petrovna, Doctor of Chemical Sciences, Chief of Laboratory;
Rakhimov Abduvali Abdurazakovich, MD, PhD, Chief of Department;
Gamzaev Nazim Ragimovich, MD, PhD, Research Associate;
Papitashvili Vasiliy Georgievich, MD, PhD, Junior Research Associate;
Gidaspov Nikita Andreevich, MD, PhD, Research Associate.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
The use of explants and patches in cardiovascular surgery is often accompanied by infectious, thrombotic, hemorrhagic complications and the most severe complication of postoperative period represents the infection of the explants itself, which develops at a
frequency of 1.5 to 6% followed by a mortality rate of 75–100%. Thrombosis of the explants after surgery occur with a frequency
of 6 to 42%.
Material and methods. From 1996 to 2012, explants and patches of "BASEKS" were used in 3600 patients. Patches and implants
of "BASEKS" were used in 800 patients with left ventricular reconstruction, 75 patients with aortic valve malformation in combination with an aneurysm of the ascending aorta and prosthetic endocarditis and in 1944 patients with reconstruction of the aorta and
arteries.
Results. Bacteriological studies have demonstrated a wide range of antimicrobial action of the modifying components covering the
explant and patches. The most promising results were obtained for micro-organisms which most commonly caused infections of
these explants. All the sample explants had antimicrobial property and the zone of lysis around these explants were maintained for a
longer time (up to 30 days or more). The residual anti-microbial explants after surgery were studied in vitro in 5 patients who died
from peritonitis, heart, lungs and kidney failure.
Explants after sampling were placed on growth media seeded with clinical strains of microorganisms. Within 12–24 hours, zones
(15–18 mm) that caused the delay of the growth of microorganisms were formed around the studied fragments, confirming the
preservation of the residual antimicrobial activity of the explants after implantation.
During the period of follow-up, in 1.9% of the patients in immediate postoperative period and in 4.1% of patients in later postoperative period occurred thrombosis of the explants. Surface festering of the postoperative wound was observed in 155 (4.3%), deep festering – in 51 (1.4%) patients. 98 (2.7%) patients succumbed to postoperative complications.
Conclusion. The explants and patches of "BASEKS" which is antimicrobial, thromb-resistant and impermeable, could be widely used
in cardiovascular surgery.
Key words: explant; "BASEKS"; antimicrobial; impermeability; thromb-resistance.
ǂ‰ÂÌËÂ
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Применение эксплантатов и заплат в сердечнососудистой хирургии нередко сопровождается
инфекционными, тромботическими, геморрагическими осложнениями, но самым грозным осложнением послеоперационного периода является их
инфицирование. Оно развивается с частотой от
1,5 до 6% и сопровождается летальностью в
75–100% случаев. Частота инфицирования эксплантатов, ангиогенного сепсиса за последние
30–35 лет не имеет тенденции к существенному
снижению. Тромбозы эксплантатов в послеоперационном периоде встречаются с частотой от 6 до
42% [1–4].
Принимая во внимание высокие показатели летальности, необходимо усовершенствовать методы
профилактики, ранней диагностики и лечения этого
катастрофического осложнения [3, 5–9]. Использование антимикробных, тромборезистентных,
низкопористых эксплантатов сокращает продолжительность операций, уменьшает объем кровопотери, аллогемотрансфузий, снижает риск посттрансфузионных, иммунологических, гнойных осложнений [5, 6, 10, 11].
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН разработана
технология производства новых биодеградируемых герметизирующих покрытий с антимикробными и тромборезистентными свойствами для эксплантатов и заплат. С 1997 г. с разрешения МЗ РФ
в нашем Центре серийно производятся и широко
применяются эксплантаты и заплаты «БАСЭКС».
К настоящему времени для реконструкции сердца, аорты, артерий их использовано уже более
10 000.
Цель данного исследования – показать антимикробность, тромборезистентность эксплантатов
и заплат «БАСЭКС» в сердечно-сосудистой хирургии.
При создании эксплантатов и заплат «БАСЭКС»
модифицированию подвергались отечественные и
зарубежные текстильные материалы. В качестве
основы модифицирующего покрытия выбран желатин медицинской марки ГОСТ 23058-89. Для придания антимикробных и тромборезистентных
свойств в состав покрытия вводились антимикробные препараты (ципрофлоксацин и метронидазол),
антикоагулянт и дезагреганты (гепарин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол). Для изготовления индивидуальных эксплантатов используются и
другие антимикробные препараты.
Эксплантаты и заплаты «БАСЭКС» перед использованием проверяются на цитотоксичность и
пирогенность. Установлено, что покрытие апирогенно и не обладает цитотоксичностью (НПО «Экран» МЗ РФ, № 34/606 от 28.04.97). На эксплантаты с разработанным покрытием получено токсикологическое заключение (№ 172-97 от 25.04.97
МЗ РФ). Эффективность добавленных противомикробных препаратов и антимикробность эксплантатов подтверждены результатами экспериментов
in vitro, проведенных в лаборатории бактериологических исследований. Кинетику выделения лекарственных препаратов из модифицирующего покрытия изучали количественным определением в
пленках и водных растворах методами УФ- и ИКспектроскопии, фотоколориметрии.
С 1996 по 2012 г. эксплантаты и заплаты «БАСЭКС»
были применены в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, в
отделениях сосудистой хирургии Оренбургской областной клинической больницы, Новосибирской городской клинической больницы № 11, на кафедре
факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии, в Центральном военном
клиническом госпитале МО РФ (г. Красногорск) и
других клиниках РФ и СНГ – всего у 3600 больных.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Протезы и заплаты «БАСЭКС» были использованы у 800 больных при реконструкции левого желудочка (ЛЖ), у 75 больных при пороке аортального
клапана в сочетании с аневризмой восходящей аорты и протезном эндокардите, у 1944 при реконструкции аорты и артерий. Во всех случаях геометрическая реконструкция ЛЖ сочеталась с аортокоронарным шунтировании (АКШ), а у 26% больных
дополнительно были выполнены вмешательства на
митральном клапане.
Ниже представлены виды выполненных операций на сердце и сосудах с использованием эксплантатов и заплат «БАСЭКС» , n (%):
Геометрическая реконструкция
левого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 (22,2)
Реконструкция восходящей аорты . . . . . . 75 (2,10)
Реконструкция брахиоцефальных
артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (0,1)
Реконструкция нисходящей грудной
и грудобрюшной аорты . . . . . . . . . . . . . . . 283 (7,9)
Реконструкция брюшной аорты . . . . . . 494 (13,7)
Реконструкция аортоподвздошнобедренного сегмента . . . . . . . . . . . . . . . 1944 (54,0)
Проходимость эксплантатов в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения проверяли
путем физикального обследования, с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. При необходимости выполняли компьютерную и магнитно-резонансную томографию,
сцинтиграфию с мечеными лейкоцитами, прокальцитониновый тест, аортоартериографию.
Дизайн исследования – изучение серии случаев. Анализу подвергались номинальные переменные, представленные абсолютными значениями и
долями.
êÂÁÛθڇÚ˚
Бактериологические исследования продемонстрировали широкий спектр действия антимикробных компонентов модифицирующего покрытия эксплантата и заплат. Эксплантаты исследованы in
vitro на тест-культурах Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Streptococcus, Escherichia
coli, Enterobacter, смешанной микрофлоры. Наилучшие результаты получены в отношении указанных
микроорганизмов, которые часто вызывают инфицирование эксплантатов. Все образцы эксплантата
обладали антимикробностью, вокруг них длительное время (до 30 сут и более) сохранялась зона лизиса. Антимикробные препараты из покрытия эксплантата выделялись пролонгированно. Уменьшение концентрации антимикробных препаратов
(ципрофлоксацина и метронидазола) в водных средах происходит наиболее интенсивно в течение
первых 2 сут (на 20%). Далее концентрация лекарственных препаратов снижается с меньшей скоростью, к 8–9-м сут в покрытии остается не менее
60% лекарственных препаратов.
Остаточная антимикробность эксплантатов после
операции была изучена in vitro у 5 пациентов, умерших от перитонита, сердечной, легочной и почечной
недостаточности. Эксплантаты после забора были
помещены на питательные среды, засеянные клиническими штаммами микроорганизмов. Через 12–24 ч
зоны задержки роста микроорганизмов вокруг исследуемых фрагментов составляли 15–18 мм, подтверждая тем самым сохранение остаточной антимикробной активности эксплантатов после их имплантации.
Антитромботические препараты из модифицирующего покрытия эксплантата «БАСЭКС» выделяются пролонгированно. Десорбция дипиридамола и
гепарина в водных средах происходит медленнее, к
10–12-м сут в покрытии сохраняется более 86%
этих препаратов. При этом гепарин за счет двойной
обработки полностью не вымывается из покрытия
эксплантата в течение 3 мес.
За период наблюдения от 2 мес до 16 лет из-за
тактических и технических ошибок у 1,9% больных
в ближайшем послеоперационном периоде наступил тромбоз эксплантатов. У 4,1% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде тромбоз эксплантатов возник вследствие неадекватности путей
оттока и прогрессирования основного заболевания. У 94% больных сохранялась хорошая проходимость эксплантатов без признаков локального и общего воспаления.
Поверхностное нагноение послеоперационной
раны отмечалось у 155 (4,3%), глубокое нагноение – у 51 (1,4%) больного. После санации, дренирования раны и наложения вторичных швов у всех
больных наступало выздоровление, заживление
послеоперационных ран без инфицирования эксплантатов. У одного пациента во время операции по
поводу тромбоза бифуркационного аортобедренного шунта при выделении тромбированного эксплантата произошло незамеченное повреждение
левого мочеточника. Послеоперационный период
осложнился длительной бактериемией, сепсисом,
забрюшинной мочевой флегмоной с длительным
мочевым свищом на левом бедре. При внутривенной экскреторной урографии отмечалось повреждение левого мочеточника с контрастированием забрюшинного пространства (рис. 1). Больной на
фоне выраженной интоксикации и гипертермии через 10 дней был повторно оперирован. После устранения дефекта мочеточника и дренирования
забрюшинного пространства поступление мочи
прекратилось, и больной без признаков инфицирования эксплантата в удовлетворительном состоянии был выписан из клиники.
Инфицированный хилоторакс после реконструкции грудной аорты без инфицирования эксплантата наблюдался у 11 (14,7%) больных, инфицированный гидро- и гемоторакс после протезирования грудной и грудобрюшной аорты – у 18 (6,4%)
больных. Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами
грудной клетки при инфицированном гидротораксе
приведена на рис. 2.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
êËÒ. 1. ÇÌÛÚË‚ÂÌ̇fl ˝ÍÒÍÂÚÓ̇fl ÛÓ„‡ÙËfl. ᇷ˛¯ËÌ̇fl ÏӘ‚‡fl Ù΄ÏÓ̇. éÚϘ‡ÂÚÒfl ÔÓ‚ÂʉÂÌË ÎÂ‚Ó„Ó ÏÓ˜ÂÚÓ˜ÌË͇ Ò ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËÂÏ Á‡·˛¯ËÌÌÓ„Ó ÔÓÒÚ‡ÌÒÚ‚‡
(ÒÚÂÎÍÓÈ Û͇Á‡ÌÓ ÏÂÒÚÓ ÔÓ‚ÂʉÂÌËfl ÏÓ˜ÂÚÓ˜ÌË͇)
Возбудителями инфицирования оказались эпидермальные и золотистые стафилококки. Консервативные мероприятия дали положительные результаты, не было ни одного случая инфицирования эксплантатов. Из 8 больных, оперированных по поводу
аневризмы анастомозов инфекционной этиологии,
травмы подвздошных, бедренных артерий в условиях инфицированной раны, только у одного в послеоперационном периоде отмечалась поверхностная
раневая инфекция без вовлечения эксплантата. У
5 больных после реконструкции брюшной аорты в
послеоперационном периоде произошло инфицирование периэксплантатного пространства, после
санации которого, а также после проведения консервативных мероприятий без удаления эксплантата все больные выздоровели.
На рис. 3 представлены данные обследования
больного с инфицированной гематомой вокруг эксплантата брюшной аорты после резекции аневризмы брюшной аорты.
После операций на аорте и артериях умерли 98
(2,7%) больных. Причины летальности приведены
ниже, n (%):
Острая сердечная недостаточность . . . . . 71 (72,4)
Острая легочная недостаточность . . . . . . . . 2 (2,0)
Острая почечная недостаточность . . . . . . 11 (11,2)
Перитонит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (2,0)
Кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 (11,2)
Сепсис (через 2 года после операции). . . . . 1 (1,0)
Анализ послеоперационных результатов показал,
что по своим качествам заплата «БАСЭКС» не уступает ауто- и ксенотрансплантатам. Гибернированный миокард над заплатой при восстановлении его
контрактильной способности в результате реваску24
êËÒ. 2. ëˆËÌÚË„‡ÙËfl Ò Ï˜ÂÌ˚ÏË ÎÂÈÍÓˆËÚ‡ÏË „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË. àÌÙˈËÓ‚‡ÌÌ˚È „ˉÓÚÓ‡ÍÒ Ë ‡·ÒˆÂÒÒ ÔÂ‰ÌÂÈ „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË. éÚϘ‡ÂÚÒfl ÛÒËÎÂÌÌÓ ̇ÍÓÔÎÂÌË êîè ‚ Ô‡‚ÓÈ
Ô΂‡Î¸ÌÓÈ ÔÓÎÓÒÚË Ë ‡·ÒˆÂÒÒ ÔÓÒΠ‡ÓÚÓ-‡ÓڇθÌÓ„Ó
¯ÛÌÚËÓ‚‡ÌËfl ÔÓ ÔÓ‚Ó‰Û ÂÍÓ‡ÍÚ‡ˆËË ‡ÓÚ˚
ляризации может участвовать в механизме сокращения левого желудочка – эластичная заплата не препятствует этому. Таким образом, имплантированная
заплата фактически выполняет функцию эндокарда.
Пристеночный тромбоз без угрозы эмболии в области заплаты при реконструкции ЛЖ отмечен у 5
(0,6%) пациентов. Оба пациента выписаны домой на
фоне антикоагулянтной терапии через 4 недели после операции. Ни у одного из умерших больных на
аутопсии не выявлено тромбоза в области заплаты.
Случаи инфицирования заплат наблюдались у 3
(0,4%) больных из 800. Все они имели источники
инфекции вне заплаты. Одна пациентка через 2 года
после геометрической реконструкции левого желудочка перенесла сепсис, обусловленный постинъекционным абсцессом ягодицы с развитием эндокардита заплаты. Повторно она поступила в клинику
в терминальном состоянии. На аутопсии был обнаружен абсцесс над заплатой с прорывом в полость
перикарда. В другом случае у молодого пациента с
неспецифическим коронариитом через 2 мес после
операции возникли эпизоды гипертермии, были выявлены вегетации в области заплаты, частичное ее
отхождение от стенки левого желудочка, обусловленное прорезыванием шва. От предложенного повторного вмешательства с удалением заплаты пациент отказался, дальнейшая его судьба нам неизвестна. В третьем случае причиной эндокардита явилась
латентная инфекция, с которой удалось справиться
с помощью консервативных мероприятий.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Использование антимикробных, тромборезистентных эксплантатов сокращает продолжитель-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
‡
·
êËÒ. 3. êÂÁÛθڇÚ˚ Ó·ÒΉӂ‡ÌËfl ·ÓθÌÓ„Ó Ò ËÌÙˈËÓ‚‡ÌÌÓÈ „ÂχÚÓÏÓÈ ‚ÓÍÛ„ ˝ÍÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ ·˛¯ÌÓÈ ‡ÓÚ˚ ÔÓÒΠÂÁÂ͈ËË ‡Ì‚ËÁÏ˚:
‚
ность операций, уменьшает объем кровопотери,
аллогемотрансфузий, снижает риск посттрансфузионных, иммунологических, гнойных осложнений
[5, 6, 10–12]. Для создания модифицированных
эксплантатов применяются различные методы. Для
придания эксплантатам антимикробных и тромборезистентных свойств их перед операцией обрабатывают препаратами серебра, гепарином, пенициллином, оксациллином, цефазолином. Однако эти
исследования носят преимущественно экспериментальный характер, ограниченные же клинические испытания не привели к серийному производству антимикробных и тромборезистентных эксплантатов [5, 7, 12–15]. Виды микроорганизмов при
инфицировании эксплантатов достаточно широко
изучены. Наиболее часто идентифицируются стафилококки, чаще – золотистый, реже – эпидермальный. Имеются сообщения об инфицировании
цепочковыми кокками, эшерихиями, клебсиеллами,
протеями, псевдомонадами, микобактериями и др.
[6, 7, 16, 17].
B.А. Батрашов и соавт. [10] при изучении результатов применения эксплантатов «БАСЭКС» ни у
одного из 52 больных не отметили инфицирования
трансплантата. А.И. Малашенков и соавт. [8] успешно использовали «БАСЭКС» у 19 пациентов для
частичного или полного замещения корня, восходящего отдела и дуги аорты. По данным авторов, гнойно-септические осложнения протеза отсутствовали даже при наличии инфекции в месте импланта-
‡ – ÛθÚ‡ÒÓÌÓ„‡Ïχ ·˛¯ÌÓÈ ‡ÓÚ˚, „ÂχÚÓχ ‚ÓÍÛ„ ˝ÍÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ ·˛¯ÌÓÈ
‡ÓÚ˚; · – ÒˆËÌÚË„‡ÙËfl Ò Ï˜ÂÌ˚ÏË ÎÂÈÍÓˆËÚ‡ÏË ·˛¯ÌÓÈ ÔÓÎÓÒÚË. éÚϘ‡ÂÚÒfl
ÛÒËÎÂÌÌÓ ̇ÍÓÔÎÂÌË êîè ‚ ӷ·ÒÚË ËÌÙˈËÓ‚‡ÌÌÓÈ „ÂχÚÓÏ˚ ‚ÓÍÛ„ ˝ÍÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ ·˛¯ÌÓÈ ‡ÓÚ˚; ‚ – ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl ·˛¯ÌÓÈ ÔÓÎÓÒÚË, ËÌÙˈËÓ‚‡Ì̇fl „ÂχÚÓχ ‚ÓÍÛ„ ˝ÍÒÔ·ÌÚ‡Ú‡ ·˛¯ÌÓÈ ‡ÓÚ˚
ции. Также «БАСЭКС» значительно дешевле импортных аналогов, что является большим его преимуществом.
А.Г. Кайдорин и соавт. [18] использовали
36 протезов «БАСЭКС» у 31 пациента при различных заболеваниях аорты и артерий. По их
данным, эксплантаты удобны в клиническом применении. По результатам УЗИ, клинических и интраоперационных исследований в сроки от одного до 32 мес после имплантации был сделан вывод о предпочтительности клинического
применения протезов «БАСЭКС» по сравнению с
другими типами протезов. Авторы рекомендуют
использовать их при реконструкциях аорты и артерий.
C.И. Вивтаненко [2], проанализировав результаты применения у 358 пациентов протезов «БАСЭКС», подтвердил, что эксплантаты являются антимикробными.
Проведение подобных исследований в отношении эксплантатов и заплат «БАСЭКС» – это реальная возможность объективно оценить их антимикробные свойства. Опыт использования заплат
«БАСЭКС» показал, что в настоящее время они являются наиболее подходящим материалом для реконструкции левого желудочка. Заплаты имеют
вполне удовлетворительные механические свойства, их применение связано с минимальным числом
инфекционных (0,2%) осложнений в послеоперационном периоде.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
Таким образом, эксплантаты и заплаты «БАСЭКС» антимикробны, тромборезистентны. герметичны и могут широко применяться в сердечно-сосудистой хирургии.
20.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
21.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
26
Бокерия Л.А., Абдулгасанов Р.А., Аракелян В.С. и др. Результаты 3000 операций с использованием эксплантатов и
заплат «БАСЭКС» в сердечно-сосудистой хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 3: 47–51.
Вивтаненко С.И. Десятилетний опыт использования
отечественных сосудистых эксплантатов «БАСЭКС».
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; 9 (4):
42–4.
Гамбарин Б.Л., Махамаджанов Э.А. Хирургическая тактика сепсиса на почве инфекции сосудистых эксплантатов:
Тез. докл. Всесоюз. конф. «Ангиогенный сепсис». Ленинград, 1–5 дек. Л.; 1986: 44–5.
Дедов И.И., Калашников В.Ю., Терехин С.А., Мелкозеров К.В. Тактика лечения ИБС у больных сахарным диабетом и критической ишемией нижней конечности: оценка
операционного риска, лекарственная терапия, показания к
интервенционным вмешательствам. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18 (1): 9–19.
Антушев А.Ф., Бредикис Ю.Ю. Об эффективности использования импрегнированных антибиотиками синтетических протезов в сосудистой хирургии. Хирургия. 1984;
8: 118–9.
Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л.,, Шарапов Н.У., Махамаджанов М.Т. Поздняя инфекция в реконструктивной хирургии
сосудов. Клиническая хирургия. 1985; 7: 18–20.
Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А.Д. Протезы кровеносных сосудов. Л.; 1981.
Малашенков А.И., Муратов Р.М., Русанов Н.И. и др. Отечественный сосудистый протез «БАСЭКС» в хирургии
корня, восходящей аорты и дуги. Бюллетень НСССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001; 2 (6): 26.
Kaneda Т., Lemura J., Oka H. et al. Treatment of deep infection following thoracic aorta graft replacement without graft
removal. Ann. Vasс. Surg. 2001; 15: 430–4.
Батрашов В.А., Кохан Е.Л., Веретенин В.А. и др. Опыт
реконструктивных операций с использованием сосудистых эксплантатов «БАСЭКС». Бюллетень НСССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН; 2001: 2 (6): 66.
Затевахин И.И., Комраков В.Е. Исследование инфицированных аортобедренных трансплантатов. Ангиология и
сосудистая хирургия. 1996; 2: 108–11.
Jorgansen L.G., Sorensen T.S., Lorentzen J.E. Clinical and
pharmacological evaluation of gentamicin containing collagen
in groin wound infections after vascular reconstruction. Eur. J.
Vasc. Surg. 1991; 5: 87–91.
Guidon R., Snyder R., Martin L. Albumin coating of a knitted
polyester arterial prosthesis: an alternative to preclotting. Ann.
Thorac. Surg. 1984; 37: 457–65.
Guidon R., Maseau D., Conture J. Collagen coatings as biological sealants for textile arterial prostheses. Biomaterials.
1989; 10: 156–65.
Harris P.L. Comparison between a new collagen impregnated
graft and a standard velour knitted graft in the management of
aortic bifurcation disease. Angio Archiv. 1985; 9: 67–71.
Поляк М.С., Вавилов В.Н. Антимикробные препараты в
протезах кровеносных сосудов. Антибиотики и химиотерапия. 1991; 5: 3–8.
Brewster D.N., Darting D.N. Optimal methods of aortoiliac
reconstruction. Surgery. 1978; 84: 739–47.
Кайдорин А.Г., Цыплящук А.В., Кайдорина Ю.А. Результаты применения протезов «БАСЭКС» при реконструкциях
артериального русла нижних конечностей. Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; 9 (4): 44–9.
Бокерия Л.А., Абдулгасанов Р.А. Антимикробные, тромборезистентные, низкопористые эксплантаты и заплаты
22.
23.
24.
25.
«БАСЭКС» в сердечно-сосудистой хирургии (16-летний
опыт). Анналы хирургии. 2011; 3: 20–5.
Муратов Р.М., Крестинич И.М., Лазарев Р.А. и др. Результаты операции Бенталла–Де Боно с использованием кондуитов с пропиткой «БАСЭКС». Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; 9 (4): 50–3.
Покровский А.В., Светухин А.М., Чупин А.В. и др. Профилактика и лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций в аортобедренной позиции с использованием сосудистых трансплантатов. Ангиология и
сосудистая хирургия. 1996; 2: 72–80.
Bandyk D.E., Berni G.A., Thiele В.L., Тошпе J.В. Aortobifemoral graft infection due to St. epidermidis. Arch. Surg.
1984; 119 (1): 102–8.
Bandyk D.F. In situ replacement of infected aortofemoral
graft. Inter. symp. «Management of Aortofemoral Graft
Infection». Roma; 1995: 60.
Bunt T.J. Synthetic vascular graft infections. I. Graft infections.
Surgery. 1983; 93: 733–46.
Jacobsen В.Е. Arterial reconstruktion ved arteriosklerose i
under ek-stremiteternt. Kobenhavn, 1970.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Bockeria L.A., Abdulgasanov R.A., Arakelyan V.S. et al. The
results of 3000 operations using explants and patches «
BASEX « in cardiovascular surgery. Grudnaya i serdechnososudistaya khirurgiya. 2012; 3: 47– 51 (in Russian).
Vivtanenko S.I. Ten-year experience with domestic vascular
explants “BASEX”. Byull,eten, Nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy
akademii meditsinskikh nauk. 2008; 9 (4): 42–4
(in Russian).
Gambarin B.L., Makhamadzhanov E.A. Surgical tactics following the septic infection of vascular explants: Thesis of
reports “Angiogenic sepsis”. Proc. Conf.; 1986: 44–5
(in Russian).
Dedov I.I., Kalashnikov V.Yu., Terekhin S.A., Melkozerov K.V.
Tactics of treatment of CHD in patients with diabetes mellitus
and critical ischemia of the lower extremities : assessment of
the operative risk, drug therapy, indications for interventional.
Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2012; 18 (1): 9–19
(in Russian).
Antushev A.F., Bredikis Yu.Yu. The effectiveness of the use of
antibiotic -impregnated synthetic grafts in vascular surgery.
Khirurgiya. 1984; 8: 118–9 (in Russian).
Vakhidov V.V., Gambarin B.L., Sharapov N.U.,
Makhamadzhanov M.T. Late infection in vascular reconstructive surgery. Clinicheskaya khirurgiya. 1985; 7: 18–20
(in Russian).
Lebedev L.V., Plotkin L.L, Smirnov A.D. Vascular prostheses.
Leningrad; 1981 (in Russian).
Malashenkov A.I., Muratov R.M., Rusanov N.I. et al. The use
of domestic vascular prosthesis «BASEX» surgery root of the
ascending aorta and aortic arch. Byull,eten, Nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2001; 2 (6): 26
(in Russian).
Kaneda Т., Lemura J., Oka H. et al. Treatment of deep infection following thoracic aorta graft replacement without graft
removal. Ann. Vasс. Surg. 2001; 15: 430–4.
Batrashov V.A., Kokhan E.L, Veretenin V.A. et al. Experience
of the usage of vascular explants «BASEX» in reconstructive
surgery. Byull,eten, Nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy
khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2001; 2 (6): 66 (in Russian).
Zatevakhin I.I., Komrakov V.E. Study of infected aortofemoral grafts. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 1996;
2: 108–11 (in Russian).
Jorgansen L.G., Sorensen T.S., Lorentzen J.E. Clinical and
pharmacological evaluation of gentamicin containing collagen
in groin wound infections after vascular reconstruction. Eur. J.
Vasc. Surg. 1991; 5: 87–91.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Guidon R., Snyder R., Martin L. Albumin coating of a knitted
polyester arterial prosthesis: an alternative to preclotting. Ann.
Thorac. Surg. 1984; 37: 457–65.
Guidon R., Maseau D., Conture J. Collagen coatings as biological sealants for textile arterial prostheses. Biomaterials.
1989; 10: 156–65.
Harris P.L. Comparison between a new collagen impregnated graft and a standard velour knitted graft in the management of aortic bifurcation disease. Angio Archiv. 1985; 9:
67–71.
Polyak M.S., Vavilov V.N. Antimicrobials in vascular prostheses. Antibiotiki i khimioterapiya. 1991; 5:33–8 (in Russian).
Brewster D.N., Darting D.N. Optimal methods of aortoiliac
reconstruction. Surgery. 1978; 84: 739–47.
Kaydorin A.G., Tsyplyashchuk A.V., Kaydorina Yu.A. Results
of the use of the prostheses «BASEX» for reconstruction of the
arterial bed of the lower extremities. Byull,eten, Nauchnogo
tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva
Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2008; 9 (4): 44–9
(in Russian).
19.
20.
21.
23.
24.
25.
Bockeria L.A., Abdulgasanov R.A. The use of antimicrobial ,
thrombo resistant and impermeable explants and patches «
BASEX « in cardiovascular surgery ( 16 years’ experience ).
Annaly khirurgii. 2011; 3: 20–5 (in Russian).
Muratov R.M., Krestinich I.M., Lazarev R.A. et al. The results
of operations Bentalla De Bono using conduits impregnated
“BASEX”. Byull,eten, Nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2008; 9 (4): 50–3 (in Russian).
Pokrovskiy A.V., Svetukhin A.M., Chupin A.V. et al. Prophylaxis
and treatment of suppurative complications following reconstructive surgery using aorto-femoral grafts. Angiologiya i
sosudistaya khirurgiya. 1996; 2: 72–80 (in Russian).
Bandyk D.F. In situ replacement of infected aortofemoral
graft. Inter. symp. «Management of Aortofemoral Graft
Infection». Roma; 1995: 60.
Bunt T.J. Synthetic vascular graft infections. I. Graft infections.
Surgery. 1983; 93: 733–46.
Jacobsen В.Е. Arterial reconstruktion ved arteriosklerose i
under ek-stremiteternt. Kobenhavn, 1970.
Поступила 25.11.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.12-005.4-089.844:615.849.19-089.819.5
И.И. Беришвили, Ю.В. Игнатьева, М.Х. Семенов, М.В. Старостин, П.В. Гусев
ëéóÖíÄçàÖ íêÄçëåàéäÄêÑàÄãúçéâ ãÄáÖêçéâ êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà
ë ÄéêíéäéêéçÄêçõå òìçíàêéÇÄçàÖå ì Åéãúçõï àòÖåàóÖëäéâ
ÅéãÖáçúû ëÖêÑñÄ ë çÖòìçíÄÅÖãúçéâ èÖêÖÑçÖâ åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ
ÇÖíÇúû. çÄëäéãúäé èêÄÇéåéóÖç íÄäéâ èéÑïéÑ?
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Беришвили Илья Иосифович, доктор мед. наук, профессор, заведующий лабораторией, e-mail: tmlr@rambler.ru;
Игнатьева Юлия Владимировна, научн. сотр.;
Семенов Марат Хызырович, мл. научн. сотр.;
Старостин Максим Владимирович, научн. сотр.;
Гусев Петр Владимирович, научн. сотр.
Введение. В литературе результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (АКШ+ТМЛР) с нешунтабельной передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ) не проанализированы.
Приводим собственный опыт выполнения таких операций.
Материал и методы. Проанализированы результаты 29 сочетанных операций АКШ+ТМЛР (1-я группа), при проведении которых из-за выраженных диффузных изменений не была шунтирована ПМЖВ. Результаты операций в этой группе сопоставлены с результатами операций в группе АКШ+ТМЛР с шунтированием ПМЖВ (2-я группа).
Результаты. Статистически достоверных различий по показателям госпитальной, отдаленной и общей летальности по группам не выявлено (общая летальность в 1-й группе составила 10,3%, во 2-й – 6%, р = 0,86). Функциональный класс стенокардии и потребность в нитратах были достоверно выше во 2-й группе (р < 0,0001 по обоим показателям), толерантность к физическим нагрузкам – выше в 1-й группе (р < 0,001). Сократимость и перфузия миокарда улучшились в обеих группах без
статистически достоверных различий между группами. Физическое состояние больных также улучшилось в обеих группах
(различие статистически недостоверно). Психоэмоциональное состояние больных 2-й группы было лучше. Госпитальная
и отдаленная выживаемость, а также свобода от инфаркта миокарда в отдаленные сроки между группами не отличались. Во
2-й группе выявлены более высокие показатели свободы от возврата стенокардии (р = 0,0001).
Заключение. По всем важнейшим показателям (снижение функционального класса стенокардии, потребность в нитратах и
свобода от возврата стенокардии в отдаленные сроки), а также по показателям качества жизни результаты АКШ+ТМЛР с
шунтированной ПМЖВ лучше, чем результаты АКШ+ТМЛР без шунтированной ПМЖВ. Мы полагаем, что в безвыходных ситуациях с нешунтабельной ПМЖВ при выполнении сочетанных операций АКШ+ТМЛР бассейн ПМЖВ может быть реваскуляризирован с помощью ТМЛР.
Ключевые слова: трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация; аортокоронарное шунтирование; нешунтабельная передняя
межжелудочковая ветвь.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
I.I. Berishvili, Yu. V. Ignat’eva, M.Kh. Semenov, Starostin M.V., Gusev P.V.
TRANSMYOCARDIAL LASER REVASCULARIZATION ADJUNCTIVE TO CORONARY ARTERY BYPASS
GRAFTING IN CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS WITH UNGRAFTABLE LEFT ANTERIOR
DESCENDING ARTERY. HOW FAR IS THIS APPROACH ELEGIBLE?
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Berishvili Il,ya Iosifovich, MD, DM, Professor, Chief of Laboratory;
Ignat,eva Yuliya Vladimirovna, Research Associate;
Semenov Marat Khyzyrovich, Junior Research Associate;
Starostin Maksim Vladimirovich, Research Associate;
Gusev Petr Vladimirovich, Research Associate.
Objective: Results of 29 combined procedures CABG+TMR (1 group) during which LAD had not been grafted due to marked diffuse
changes were analyzed in the paper. Surgical results in this group were compared with those in CABG+TMR group with grafted LAD
(group 2 n = 154).
Results: It was found that statistically reliable difference of hospital mortality, late and total mortality rate in the groups was not
revealed (total mortality rate in the first group was 10.3%, in the second group – 6%, р = 0.86). The mean angina class and nitrate
requirements were significantly higher in the second group (p < 0.0001 for both factors). Exercise treadmill stress testing was higher in the first group (p < 0.001). Myocardial contractility and perfusion were better in both groups without statistical significance of
the difference between the two groups. Physical condition was better in both groups (the difference was statistically insignificant).
Psycho-emotional component of the patients was better in the second group. Hospital and long-term survival and freedom from MI
in a long-term period did not differ between groups. Higher rates of recurrent angina (р = 0.0001) were revealed in the second group.
Conclusions: According to the most significant factors (reduction of angina class, requirement in nitrates, freedom from angina in a
long-term period and rates of life quality), the results of CABG + TMR (with grafted LAD) are evidently better than CABG + TMR
(without LAD grafting), but the mortality in both groups don,t differ and long-term clinical outcomes are comparable. So we suppose
that for patients with ungraftable LAD adjunctive TMR may be considered as the eligible approach.
Key words: transmyocardial revascularization, Coronary Artery Bypass Grafting+Transmyocardial revascularization (CABG+TMR),
ungraftable left anterior descending.
ǂ‰ÂÌËÂ
В основе идеи дополнения аортокоронарного
шунтирования (АКШ) трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией (ТМЛР) лежит положение об увеличении полноты реваскуляризации миокарда [1, 2].
Интерес к изучению результатов сочетанных
операций АКШ+ТМЛР у больных с нешунтабельной
передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ) обусловлен важностью ПМЖВ, питающей большую
часть миокарда левого желудочка (ЛЖ). Однако в
ряде случаев шунтирование ПМЖВ не представляется возможным [3]. В литературных источниках
результаты операций у данной категории больных
практически не освещены. В связи с этим приводим
результаты 29 сочетанных операций АКШ+ТМЛР,
при которых ПМЖВ не была шунтирована.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Проанализированы результаты операции в группе, в которой АКШ сочеталась с ТМЛР, но не была
шунтирована ПМЖВ (1-я группа, n = 29). Это очень
редкая группа пациентов, которым по анатомическому состоянию коронарного русла невозможно
шунтировать ПМЖВ, поэтому бассейн ПМЖВ реваскуляризировался с помощью ТМЛР. Мы сопоставили результаты таких операций с результатами
операций АКШ+ТМЛР, в которых ПМЖВ была шунтирована (2-я группа, n = 154).
28
Операции выполнены за период с 1997 по 2012 г.
Были изучены общеклинические показатели: ФК стенокардии, потребность в нитратах, толерантность к
нагрузкам, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, а также показатели качества жизни, общая и отдаленная выживаемость больных, частота возврата стенокардии.
Исходно группы вполне сопоставимы (табл. 1) и
достоверно отличались только по числу больных с
артериальной гипертензией и потребности в приеме нитратов.
Все операции выполнены с помощью высокоэнергетической лазерной установки «Перфокор».
Статистическая обработка данных проводилась
с использованием пакета статистических программ
STATISTICA фирмы StatSoft, Inc., (США) BIOSTAT
версии 3.03. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью критерия Колмогорова–Смирнова для проверки на нормальность распределений наблюдаемых признаков, дисперсионного анализа повторных измерений, критерия
Ньюмана–Кейлса. Актуарные кривые рассчитывали по методу Каплана–Мейера.
êÂÁÛθڇÚ˚
Госпитальная летальность в 1-й группе составила
3,4% и не превышала таковую во 2-й группе – 3,9%
(р=0,68), отдаленная – 6,9 и 2,0% соответственно.
ФК стенокардии достоверно снизился в обеих группах (р<0,0001), однако во 2-й группе снижение было достоверно более выраженным (табл. 2).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
퇷Îˈ‡ 1
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
Показатель
Возраст, лет
Пол м/ж, n (%)
Артериальная гипертензия, n (%)
Сахарный диабет, n (%)
Мультифокальный атеросклероз, n (%)
Длительность ИБС, мес
АКШ без шунтирования
ПМЖВ+ТМЛР (n = 29)
АКШ+ТМЛР (n = 154)
р
54,3 ± 7,85
27/2 (93/7)
29 (100)
3 (10)
12 (41)
180,4 ± 20,5
57,1 ± 8,44
133/21 (86/14)
103 (67)
11(7)
68 (44)
83,6 ± 9,5
0,1
0,56
0,0001
0,47
0,84
< 0,0001
퇷Îˈ‡ 2
ë‡‚ÌËÚÂθ̇fl ı‡‡ÍÚÂËÒÚË͇ Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰Ó Ë ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË
Показатель
Функциональный класс стенокардии
Фракция выброса левого желудочка, %
Количество нитроглицерина, мг
Физическая работоспособность
по данным велоэргометрии, Вт
АКШ без шунтирования
ПМЖВ+ТМЛР (n = 29)
АКШ+ТМЛР (n = 154)
До операции
После
операции
До операции
После
операции
До операции
После
операции
3,31 ± 0,54
51,7 ± 8,0
15,7 ± 3,0
1,9 ± 0,75
55,0 ± 8,4
7,2 ± 0,7
3,47 ± 0,50
50,8 ± 3,1
30,2 ± 2,2
1,16 ± 0,40
57,4 ± 32,5
2,2 ± 0,3
0,21
0,3
0,0001
0,0001
0,694
0,0001
69,6 ± 39,1
85,0 ± 33,5
56,8 ± 0,6
85,6 ± 4,3
0,0001
0,83
Потребность в нитратах достоверно снизилась в
обеих группах (р<0,0001). Тем не менее следует
подчеркнуть, что во 2-й группе снижение было более значительным. В обеих группах значимо повысилась толерантность к нагрузкам, но разницы между группами по этому показателю не выявлено.
ФВ ЛЖ в группе АКШ+ТМЛР без шунтированной ПМЖВ практически не изменилась (р = 0,31),
во 2-й группе этот показатель увеличился с
50,8 ± 3,1 до 57,4 ± 32,5% (р < 0,013). И хотя во 2-й
группе этот показатель вырос более значительно и
достоверно, статистически значимой разницы ни
по исходным показателям, ни по послеоперационным не выявлено. Не выявлено также разницы и по
количественным показателям ФВ ЛЖ.
Качество жизни пациентов в обеих группах значительно улучшилось, но было заметно лучше в
группе АКШ+ТМЛР с шунтированной ПМЖВ.
В группе АКШ+ТМЛР без шунтированной
ПМЖВ заметно улучшилось психоэмоциональное
(рис. 1) и физическое состояние (рис. 2), которое
отмечалось в течение года с последующим некоторым ухудшением качества жизни больных.
Нами не выявлено разницы по выживаемости
между группами ни на госпитальном этапе, ни в отдаленные сроки.
Общая 6-летняя выживаемость между группами
статистически не различалась (рис. 3). Но через
10 лет после операции выживаемость в группе без
шунтирования ПМЖВ составила 89%, а в группе
80
80
75
75
70
70
65
65
60
60
55
55
50
50
45
45
40
Mean
40
35
Mean ± SE
35
Mean ± SD
30
30
д/о
‡
р между группами
3 мес
1 год
5 лет
п/о
6 мес
3 года
10 лет
д/о
·
п/о
3 мес
1 год
5 лет
6 мес
3 года
10 лет
êËÒ. 1. èÒËıÓ˝ÏÓˆËÓ̇θÌÓ ÒÓÒÚÓflÌË ·ÓθÌ˚ı ‚ ‡Á΢Ì˚ ÒÓÍË ‰Ó Ë ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË:
‡ – 1-fl „ÛÔÔ‡; · – 2-fl „ÛÔÔ‡
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
80
80
75
75
70
70
65
65
60
60
55
55
50
50
45
45
40
Mean
40
35
Mean ± SE
35
Mean ± SD
30
30
д/о
‡
3 мес
1 год
5 лет
п/о
6 мес
3 года
10 лет
д/о
·
п/о
3 мес
1 год
5 лет
6 мес
3 года
10 лет
êËÒ. 2. îËÁ˘ÂÒÍÓ ÒÓÒÚÓflÌË ·ÓθÌ˚ı ‚ ‡Á΢Ì˚ ÒÓÍË ‰Ó Ë ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË:
‡ – 1-fl „ÛÔÔ‡; · – 2-fl „ÛÔÔ‡
%
Смерть
%
Нет
Возврат стенокардии
Нет
105
100
98,1
100
98
95
96
94,2
p = 0,84
90
p = 0,0001
94
85
92
80
90
75,9
75
89,3
88
70
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Время наблюдения, лет
êËÒ. 3. é·˘‡fl ‚˚ÊË‚‡ÂÏÓÒÚ¸ ·ÓθÌ˚ı Ò ‰ËÙÙÛÁÌ˚Ï ÔÓ‡ÊÂÌËÂÏ ÍÓÓ̇Ì˚ı ‡ÚÂËÈ (ÔÓ Kaplan–Meier) ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË
ÓÚ ÚËÔ‡ ÓÔÂ‡ˆËË
ОИМ
Нет
96,4
95
90
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
êËÒ. 4. ÄÍÚÛ‡Ì˚ ÍË‚˚ ҂ӷӉ˚ ÓÚ ‚ÓÁ‚‡Ú‡ ÒÚÂÌÓ͇‰ËË
‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË (ÔÓ Kaplan–Meier)
с шунтированной ПМЖВ – 94%. Тем не менее достоверной разницы в результатах не получено
(р = 0,84).
Свобода от возврата стенокардии в группе
АКШ+ТМЛР была выше, чем в группе, в которой
не была шунтирована ПМЖВ, причем по этому показателю результаты отличаются достоверно
(рис. 4). Разницы по свободе от инфаркта миокарда в отдаленные сроки нами не выявлено (р = 0,4)
(рис. 5).
98,7
100
1
Время наблюдения, лет
АКШ без ПМЖВ + ТМЛР
АКШ + ТМЛР
АКШ без ПМЖВ + ТМЛР
АКШ + ТМЛР
%
0
p = 0,04
85
80
75
é·ÒÛʉÂÌËÂ
70
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Время наблюдения, лет
АКШ без ПМЖВ + ТМЛР
АКШ + ТМЛР
êËÒ. 5. ÄÍÚÛ‡Ì˚ ÍË‚˚ ҂ӷӉ˚ ÓÚ ËÌÙ‡ÍÚ‡ ÏËÓ͇‰‡
‚ ÓÚ‰‡ÎÂÌÌ˚ ÒÓÍË (ÔÓ Kaplan–Meier)
30
Представленные данные свидетельствуют о том,
что в результате применения ТМЛР достигнута достаточная коллатерализация бассейна ПМЖВ, что
предотвращает развитие инфаркта миокарда у этой
категории больных. Таким образом, результаты выполнения этих операций вполне приемлемы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
В обеих группах выявлено достоверное улучшение класса стенокардии, уменьшение потребности
в нитратах, увеличение толерантности к физическим нагрузкам и увеличение ФВ ЛЖ. На наш взгляд,
отсутствие различий между группами на госпитальном этапе обусловлено прямым увеличением перфузии миокарда под воздействием лазера, а в отдаленные сроки – улучшением перфузии миокарда на
фоне ангиогенеза.
Однако во 2-й группе отмечено более значительное улучшение качества жизни и ФК стенокардии, а также меньшая потребность в приеме нитроглицерина. К тому же в 1-й группе чаще и раньше
определяется возврат стенокардии (р<0,0001). Понятно, что перфузия миокарда, осуществляемая с
помощью крупных эпикардиальных коронарных
артерий, лучше, чем перфузия с помощью коллатералей. В этом смысле основная цель АКШ – реваскуляризировать ПМЖВ – во всех случаях остается
приоритетной. Тем не менее выполнение АКШ без
шунтирования ПМЖВ у больных с нешунтабельной
ПМЖВ представляется приемлемой альтернативой.
Такой подход не увеличивает госпитальной и отдаленной летальности и предотвращает развитие
повторных инфарктов миокарда в отдаленные сроки. Поэтому мы полагаем, что у больных с многососудистым поражением коронарных артерий с нешунтабельной ПМЖВ гибридное вмешательство,
подразумевающее шунтирование всех коронарных
артерий, кроме ПМЖВ, с непрямой реваскуляризацией ее бассейна является операцией выбора у селективной группы больных.
Таким образом, применение ТМЛР в бассейне
ПМЖВ в сочетании с АКШ – эффективная и безопасная процедура (но, безусловно, менее эффективная, чем АКШ в сочетании с ТМЛР и шунтированием ПМЖВ).
ТМЛР в бассейне ПМЖВ в сочетании с АКШ
предполагает возможность выполнения операции
при нешунтабельности ПМЖВ (лазерная установка
в готовности) и выполняется через срединную
стернотомию.
Применение ТМЛР в бассейне ПМЖВ в сочетании
с АКШ позволяет достоверно снизить функциональный класс стенокардии и потребность в нитратах, достичь улучшения перфузии и функции миокарда.
В основе всех прямых методов реваскуляризации миокарда, как известно, лежит идея увеличения
кровотока в бассейне скомпрометированной коронарной артерии (КА). Для ситуаций с диффузным
поражением КА, когда вероятность эффективного
шунтирования (или стентирования) КА сомнительна, а то и чревата развитием ИМ, и разработана
ТМЛР, выполняемая в дополнение к АКШ.
Метод рассчитан на увеличение полноты реваскуляризации миокарда. В связи с вышесказанным
представляется уместным коротко остановиться на
таких положениях, как полнота реваскуляризации,
и на результатах прямой реваскуляризации миокарда у больных с диффузным поражением КА.
Согласно S. Head и соавт. [3], изучавшим причины неполной реваскуляризации при стентировании
и АКШ, в обеих группах чаще всего реваскуляризация бывает неполной у больных с диффузным поражением и мелкими КА. Причем факторами, определяющими невозможность выполнения полной реваскуляризации при стентировании, чаще всего
являются анатомически неблагоприятное расположение бляшки, хронические окклюзии или множественные поражения КА. При АКШ случаи неполной реваскуляризации возникают, главным образом, из-за тяжести (выраженности) поражения КА,
в частности диффузных изменений КА и поражения дистального русла.
В свете вышесказанного следует отметить, что
бытовавшие с 90-х годов прошлого столетия представления о полноте реваскуляризации миокарда
в настоящее время во многом пересмотрены. Изменения основаны на существующих реалиях и отношении к артериальным шунтам. Во-первых, о полноте реваскуляризации судят по реваскуляризации
3 основных сосудистых бассейнов. Во-вторых, качество реваскуляризации определяется применением левой внутренней грудной пластины (ЛВГА) и
ее использованием для шунтирования ПМЖВ, безусловно, являющейся приоритетной КА, ответственной за объем перфузии миокарда. В-третьих, с
учетом того, что популяция больных, поступающих
на АКШ, постоянно меняется в сторону пациентов
с выраженными диффузными изменениями в КА, и
в частности ПМЖВ, очень важно правильно определить стратегию хирургического лечения. Таким
образом, несмотря на сохраняющиеся различия в
трактовке полноты реваскуляризации КА, совершенно очевидно, что о полноте реваскуляризации в
первую очередь следует судить по реваскуляризации значительно пораженных территорий.
Но что делать в ситуациях, когда по своему анатомическому состоянию ПМЖВ нешунтабельна?
Принятие решения о выполнении полной или неполной реваскуляризации должно опираться на
множество показателей, таких как состояние больных, характер изменений в КА, тип используемого
кондуита и др. К тому же, как известно, в последнее
время на операцию поступает популяция больных с
заметно ухудшившимися общеклиническими и индивидуальными показателями [4]. И это, в первую
очередь, касается больных с диффузно измененными нешунтабельными КА.
С одной стороны, при медикаментозном лечении
больные с диффузным поражением КА имеют плохой прогноз [5], с другой стороны, диффузное поражение КА, несомненно, влияет на летальность
после АКШ [6, 7]. В то же время, постоянно увеличивается число больных с диффузным поражением
КА, поступающих на АКШ [8].
A. Rastan и соавт. [4] полагают, что для оценки
индекса полноты реваскуляризации следует рассчитывать отношение числа шунтированных во
время операции коронарных артерий к планируе31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
мому до операции. Мы считаем, что важнее индекс
(коэффициент) эффективности шунтирования
(операции), который может быть рассчитан как отношение числа функционирующих после операции
шунтов к числу наложенных. Этот индекс приобретает еще большее значение при шунтировании
ПМЖВ, особенно при ее диффузных изменениях.
Шунтирование ПМЖВ с помощью ЛВГА улучшает прогноз у больных с множественным поражением КА. Более того, на наш взгляд, сочетание
АКШ с ТМЛР у больных с выраженными диффузными поражениями КА как раз и определяет эффективность функционирования шунтов, особенно
на интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде. В ситуациях, когда шунтирование ПМЖВ невозможно, эффективность ТМЛР
определяется непрямой реваскуляризацией бассейна ПМЖВ на этих этапах. К тому же в случаях с
резко выраженными диффузными изменениями,
очевидно, безопаснее выполнить ТМЛР и не шунтировать ПМЖВ, предотвращая тем самым развитие
инфаркта миокарда. И хотя первоначально идея сочетания АКШ с ТМЛР опиралась на идею увеличения полноты реваскуляризации миокарда, в настоящее время совершенно очевидно, что ТМЛР может
способствовать этому только в отдаленные сроки,
интраоперационно же ТМЛР позволяет, главным
образом, обезопасить АКШ, предотвращая развитие тромбоза шунтов и инфаркт миокарда.
Говоря о дополнении АКШ ТМЛР, мы в первую
очередь исходили из первейшей необходимости
выполнения ТМЛР по передней, переднебоковой
стенке и верхушке ЛЖ, то есть в зоне перфузируемой ПМЖВ. В отличие от данных, приведенных в
других литературных источниках, мы понимали необходимость шунтирования ПМЖВ, причем шунтирования с помощью ЛВГА и в ситуациях, когда для
ее эффективного функционирования мы считали
необходимым выполнять в этой зоне ТМЛР.
Такая позиция основана на том, что данный сосуд кровоснабжает более чем 2/3 миокарда левого
желудочка, а ЛВГА является лучшим кондуитом для
реваскуляризации миокарда.
Конечно, шунтирование с помощью ЛВГА улучшает прогноз у больных с множественным поражением КА. При шунтировании ПМЖВ с помощью
ЛВГА, даже в случаях, где не реваскуляризированы
бассейны огибающей ветви и правой коронарной
артерии, как свидетельствуют последние данные
литературы, госпитальная и отдаленная выживаемость не ухудшаются [4]. По данным J. Tatоulis и
соавт. [9], это никак не влияло на 3-летнюю выживаемость, шунтирование ПМЖВ с помощью ЛВГА
вообще должно рассматриваться как основное
правило АКШ, поэтому в США ЛВГА применяют в
98% случаев.
V. Machiraju и соавт. [10] использовали ЛВГА для
шунтирования ПМЖВ, что позволило снизить как
минимум на 50% необходимость в повторных вмешательствах в сроки до 10 лет.
32
Как показывает практика, в зависимости от анатомического состояния КА или выраженности
симптоматики на деле мы все чаще сталкиваемся с
неполной реваскуляризацией миокарда. В настоящее время благодаря внедрению современных методов оценки физиологической значимости анатомических изменений в КА тактика обоснованной
неполной реваскуляризации, судя по материалам
доказательной медицины, подтвержденным соответствующими исследованиями, находит все большую поддержку [11, 12]
Малый диаметр коронарных артерий, выраженное дистальное поражение и кальциноз стенок КА –
наиболее частые причины неполной реваскуляризации. Как уже отмечалось выше, по этой причине
чуть больше 10% больных не могут получить полной реваскуляризации. Это не следует понимать
как то, что хирург может не реваскуляризировать
шунтабельные КА. Однако в случаях с нешунтабельной и нешунтированной ПМЖВ определенное
улучшение может быть достигнуто с помощью
ТМЛР.
В основе осложнений, сопровождающих диффузные поражения КА, как известно, лежит значительное сужение просвета КА, существенно ограничивающее его проходимость. В выраженных случаях
это сопровождается значительной компрометацией
дистального русла и кровотока по нему.
Периоперационная летальность после АКШ находится в обратной зависимости от диаметра КА
[6, 13]. По мнению A. Jalаl [8], вероятность ограничения кровотока по КА возрастает, начиная с диаметра КA 2 мм, а при диаметре 1,5 мм и менее вероятность тромбоза шунтов становится значительной. D. Wong и соавт. [14] считают, что диффузное
дистальное поражение КА и плохой отток в дистальное русло увеличивают как число осложнений,
так и показатели летальности. Несмотря на то, что
большинство хирургов сходятся во мнении, что
диффузное дистальное поражение КА является
важнейшим предиктором осложнений и летальности, объективно оценить выраженность диффузного поражения КА сложно. По данным A. Rastan и
соавт. [4], подобная ситуация при выполнении
АКШ встречается приблизительно в 10% случаев.
На наш взгляд, именно такие ситуации и диктуют
необходимость дополнения коронарного шунтирования трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией.
В нашем опыте 900 операций в 29 случаях
(3,2%) ПМЖВ была нешунтабельной. За время подготовки данной статьи описываемая ситуация возникла еще в 5 случаях. O. Frasier и соавт. [2] она
встретилась в 23% случаев и заключалась в невозможности шунтирования ПМЖВ.
В свете представленных сведений небезынтересно изучить результаты АКШ, дополненного
ТМЛР, в ситуациях, когда шунтирование ПМЖВ
из-за диффузности поражения КА было невозможным.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ àëëãÖÑéÇÄçàü
Несомненно, по всем важнейшим показателям
(снижение ФК стенокардии, потребности в нитратах и свобода от возврата стенокардии в отдаленные сроки), а также по показателям качества жизни
результаты АКШ+ТМЛР с шунтированной ПМЖВ
лучше результатов АКШ+ТМЛР без шунтированной ПМЖВ. Тем не менее выполнение АКШ без
шунтирования ПМЖВ в сочетании с ТМЛР не увеличивает показатели госпитальной и отдаленной
летальности. Такие сочетанные операции сопровождаются долговременным улучшением сократимости и перфузии миокарда, снижением класса
стенокардии и потребности в приеме нитропрепаратов и, на наш взгляд, в безвыходных ситуациях с
нешунтабельной ПМЖВ могут рассматриваться в
качестве альтернативы у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡/References
1.
2.
3.
4.
Allen К.В., Dowling R.D., Angell W.W., Gangahar D.M.,
Fudge T.L., Richenbacher W., Selinger S.L., Petracek M.R.,
Murphy D. Transmyocardial revascularization: 5-year followup of а prospective, randomized multicenter trial. Ann.
Thorac. Surg. 2004; 77: 1228–34.
Frazier O.H., Tuzun E., Eichstadt A. et al. Transmyocardial
laser revascularization as an ajunct to coronary arthery bypass
grafting: a randomized, multicenter study with 4-year followup. Texas Heart J. 2004; 31: 231–9.
Head S.J., Bogers A.J., Kappetein A.P. Drug-eluting stent
implantation for coronary artery disease: current stents and a
comparison with bypass surgery. Curr. Opin. Pharmacol.
2012; 12 (2): 147–54.
Rastan A.J., Walther T., Falk V., Kempfert Ph.J., Merk D.,
Lehmann S., Holzhey D., Mohr F. Does reasonable incomplete
surgical revascularization affect early or long-term survival in
patients will multivessel coronary artery disease receiving left
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
im mammary artery bypass to left anterior descending artery?
Circulation. 2009; 120: 70–77.
O’Connor N.J., Morton J.R., Birkmeyer J.D., Olmstead E.M.,
O’Connor G.T. Effect of coronary artery diameter in patients
undergoing coronary bypass surgery. Circulation. 1996; 93:
652–655.
Graham M.M., Chambers R.J., Davies R.F. Angiografic quantification of diffuse coronary arthery disease: reliability and
prognostic value for bypass operations. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1999; 118: 618–27.
Mc Neil M., Buth K., Brydie A. et al. The impact of diffuseness
of coronary artery disease on the outcomes of patients undergoing primary and reoperative coronary artery bypass grafting. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 31: 827–33.
Jalal A. An objective method for grading of distal disease in
the grafted coronary arteries. Interact. Cardiovasc. Thorac.
Surg. 2007; 6: 451-–5.
Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. The right internal thoracic
artery: the forgotten conduit – 5.766 patients and 991
angiograms. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 9–17.
Machiraju V.R. Prior cardiac operations affect post-coronary
artery bypass graft survival. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94: 331–2.
Gossl M., Faxon D.P., Bell M.R., Holmes D.R., Gersh B.J.
Complete versus incomplete revascularization with coronary
artery bypass graft or percutaneous intervention in stable
coronary artery disease. Circulation. 2012; 5: 597–604.
Girerd N., Rabilloud M., Charbonneau K., Mohamadi S.,
Pibarot Ph., Voisine P., Baillot R., Doyle D., Dumont K.,
Dagenais F., Mathieu P. The impact of complete revascularization on long- term survival is strongly dependent on age.
Ann. Thorac. Surg. 2012; 94: 1166–72.
Fisher L.D., Kennedy J.W., Davis K.B., Maynard C., Fritz J.K.,
Kaiser G., Myers W.O. Association of sex, physical size, and
operative mortality after coronary artery bypass in the coronary artery surgery study (CASS). J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1982; 84: 334–41.
Wong D., Thompson G., Buth K., Sullivan J., Ali I.
Angiograpic coronary diffuseness and outcomes in dialysis
patients undergoing coronary artety bypass grafting surgery.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 24: 388–92.
Поступила 08.11.2013
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.126:616.132.13-089.844-77:615.36
В.А. Мироненко, С.В. Рычин, М.Б. Кокоев, С.А. Александрова
êÖèêéíÖáàêéÇÄçàÖ ÇéëïéÑüôÖâ Äéêíõ à ÄéêíÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ
äêàéëéïêÄçÖççõå ÄããéÉêÄîíéå èêà ÄäíàÇçéå èêéíÖáçéå
ùçÑéäÄêÑàíÖ èéëãÖ éèÖêÄñàà ÅÖçíÄããÄ–ÑÖ Åéçé
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Мироненко Владимир Александрович, доктор мед. наук, заведующий отделением;
Рычин Сергей Владимирович, канд. мед. наук, ст. научн. сотр.;
Кокоев Мурат Бексултанович, сердечно-сосудистый хирург, e-mail: murka-k1@yandex.ru;
Александрова Светлана Александровна, врач-рентгенолог.
Протезный эндокардит после операции Бенталла–Де Боно остается сложной хирургической проблемой в связи с необходимостью выполнения полной санации пораженных тканей и вовлечения в процесс структур корня аорты и коронарных артерий. Представляем случай успешного репротезирования восходящей аорты и аортального клапана криосохраненным аллографтом после операции Бенталла–Де Боно при активном протезном эндокардите с парааортальными и перикоронарными
абсцессами. При повторной операции весь инфицированный протезный материал был удален с обширной санацией вовлеченных в воспалительный процесс окружающих тканей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 1 мес. По
истечении 12 мес. признаков рецидива инфекции не отмечалось.
Ключевые слова: аневризма восходящей аорты; операция Бенталла; повторные операции на восходящей аорте; протезный эндокардит; абсцесс корня аорты; криосохраненный аортальный аллографт.
V.A. Mironenko, S.V. Rychin, M.B. Kokoev, S.A. Aleksandrova
AORTIC ROOT RE-REPLACEMENT WITH CRYOPRESERVED ALLOGRAFT
FOR ACUTE PROSTHETIC VALVE ENDOCARDITIS AFTER BENTALL–DE BONO PROCEDURE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Mironenko Vladimir Aleksandrovich, MD, DM, Chief of Department;
Rychin Sergey Vladimirovich, MD, PhD, Seniore Research Associate;
Kokoev Murat Beksultanovich, Cardiovascular Surgeon;
Aleksandrova Svetlana Aleksandrovna, Radiologist.
Reoperations on aortic root for prosthetic endocarditis still remains a major challenge. We describe a repeat aortic root replacement
using a cryopreserved aortic homograft in a patient with active composite valve-graft endocarditis and an aortic root abscess after
original Bentall – De Bono procedure. At the second surgery, infected prosthetic material was removed and surrounding tissue was
radically debrided. The postoperative course was finished in 1 month and patient discharged from hospital in good condition and
there were no events of recurrent infection 12 months past.
Key words: ascending aortic aneurism; original Bentall procedure; reoperations on ascending aorta; prosthetic endocarditis; abscess
of aortic root; cryopreserved aortic allograft.
ǂ‰ÂÌËÂ
Протезный эндокардит после операции замещения аортального клапана и восходящей аорты является серьезным осложнением послеоперационного
периода. Летальность при повторных вмешательствах по поводу протезного эндокардита составляет
11–42% [1–3]. Выполнение основного принципа
радикального лечения эндокардита – полное удале34
ние инородных материалов и санация абсцессов –
крайне затруднено после выполненной ранее операции Бенталла–Де Боно. [3–5]. Один из вариантов
решения задачи мы представляем ниже.
П а ц и е н т , 29 лет, перенес операцию Бенталла–Де Боно по поводу двухстворчатого аортального клапана и аневризмы восходящей аорты и был
выписан в удовлетворительном состоянии при нормальных клинических показателях на 10-е сут по-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
сле операции. Через месяц после выписки пациенту была произведена экстракция зуба без превентивной антибактериальной терапии, что повлекло
за собой повышение температуры до 39 °С. Бессистемное лечение по месту жительства было неэффективно, и через месяц после удаления зуба пациент в тяжелом состоянии вследствие септической
интоксикации вновь поступил в отделение реконструктивной хирургии и корня аорты НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН.
При обследовании:
ЭКГ: ритм синусовый – 89 уд./мин.
ЭхоКГ: КСО – 62 мл, КДО – 167 мл, ФВ – 63%;
левое предсердие – 48 мм; в аортальной позиции –
механический протез, движение запирательного элемента в полном объеме, кровоток не изменен; пиковый градиент – 19 мм рт. ст.; регургитации
нет; паракондуитное пространство расширено
до 15 мм.
Чреспищеводная ЭхоКГ: паракондуитное
пространство расширено в области корня аорты
до 16 мм, в просвете – неоднородной эхогенности структура с кровотоком, стенка кондуита
пульсирует; с желудочковой стороны аортального протеза лоцируется подвижный эхосигнал до
5–6 мм длиной.
МСКТ грудной аорты и органов брюшной и
грудной полости: в проекции проксимального
анастомоза восходящей аорты по заднелатеральной стенке отмечается полость с содержимым, аналогичным плотности крови, с наличием сообщения
на уровне протеза восходящей аорты. На уровне
дистального анастомоза по передней стенке отмечаются участки изъязвления. Ткани вокруг фиброзного кольца уплотнены, вокруг анастомоза аорты
отмечается инфильтрация; не исключено формирование парапротезного абсцесса (рис. 1).
Дополнительно выявлены долевая пневмония
справа, ишемические очаги в селезенке и почках.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 90 г/л,
лейкоциты – 10,5 тыс.
‡
·
Посев крови: Staphylococcus epidermidis.
Диагноз: состояние после операции Бенталла–
Де Боно, ранний активный протезный эндокардит,
дисфункция кондуита, парааортальные абсцессы,
НК 2А ст., III ФК по NYHA.
Больному выполнено репротезирование восходящей аорты и аортального клапана криосохраненным аллографтом по методике свободного корня с
наложением анастомоза по Кабролю и пластикой
правого предсердия ксеноперикардиальной заплатой (хирург – д. м. н. В.А. Мироненко).
Особенности операции: гипотермия 24 °С, перфузия через левую общую бедренную артерию.
Вскрыто правое предсердие. Анастомоз по Кабролю тромбирован. В области септальной комиссуры
трикуспидального клапана определяется инфильтрация тканей, выполнена обработка антисептиками. Вскрыто паракондуитное пространство, полость которого оказалась заполнена организованными тромбами с признаками инфицирования в
области некоронарного синуса (рис. 2). Пережата
аорта. Кардиоплегический раствор кустодиол ретроградно введен в коронарный синус. Паракондуитное пространство санировано: при удалении инфицированных масс в области некоронарного синуса обнаружена деструкция фиброзного кольца с
формированием сообщения с левым желудочком.
Инфекционный процесс распространялся на митрально-аортальный контакт, купол левого предсердия и мембранозную часть межжелудочковой перегородки.
Иссечен кондуит. С желудочковой поверхности
протеза на манжете и створках – свежие вегетации.
Инфекционный процесс также распространяется
на фиброзное кольцо в области правого коронарного синуса и мышечную часть межжелудочковой
перегородки.
Инфицированный детрит и содержимое абсцессов удалены. Фиброзное кольцо, полость левого желудочка и парааортальная клетчатка многократно обработаны растворами антисептиков.
êËÒ. 1. åëäí Ó„‡ÌÓ‚ Ò‰ÓÒÚÂÌËfl (‡, ·). éÚϘ‡ÂÚÒfl ËÌÙËθÚ‡ˆËfl Ú͇ÌÂÈ ‚ÓÍÛ„ ÙË·ÓÁÌÓ„Ó ÍÓθˆ‡, ÔËÁ̇ÍË
Ô‡‡‡ÓڇθÌÓ„Ó ‡·ÒˆÂ‰ËÓ‚‡ÌËfl ÔÓ Á‡‰Ì·ÓÍÓ‚ÓÈ ÒÚÂÌÍÂ
ÍÓ̉ÛËÚ‡ Ò ÙÓÏËÓ‚‡ÌËÂÏ
ÙËÒÚÛÎ˚ Ô‡‡ÍÓ̉ÛËÚÌÓ„Ó ÔÓÒÚ‡ÌÒÚ‚‡ Ò Î‚˚Ï ÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓÏ
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
‡
·
êËÒ. 2. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÙÓÚÓ„‡ÙËË (‡, ·). èÓflÒÌÂÌËfl ‚ ÚÂÍÒÚÂ
В аортальную позицию на 34 узловых швах имплантирован криосохраненный аллографт № 25 по методике свободного корня с укреплением зоны проксимального анастомоза полоской ксеноперикарда. В
соответствующие места аллографта реимплантированы устья коронарных артерий, наложен дистальный анастомоз с укреплением его тефлоновыми полосками, расположенными снаружи аорты. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное.
Выполнена пластика правого предсердия и окутывание восходящей аорты ксеноперикардиальными заплатами с формированием анастомоза по Кабролю.
Общее время искусственного кровообращения составило 435 мин, аорта пережималась на 302 мин.
Послеоперационный период протекал с явлениями септицемии, умеренной сердечной недостаточности, нарушениями ритма. Экстубирован на 3-и сут
и переведен в отделение.
Посев интраоперационного материала роста не
дал, на микроскопии выявлены кокки в большом количестве. В гемокультурах неоднократно высевался Staphylococcus epidermidis, что соответствовало
дооперационным посевам крови. На фоне проводимой терапии инфекция купирована. Рана зажила
первичным натяжением. Пациент выписан на 30-е
сут в удовлетворительном состоянии.
При выписке посевы крови отрицательные. ЭКГ:
синусовый ритм – 75 уд/мин. ЭхоКГ: КСО – 65 мл,
КДО – 159 мл, ФВ – 59%. Диаметр аллографта –
34 мм, раскрытие створок полное, регургитации
нет. На МСКТ подтвердилась хорошая функция аллографта. Контрольное обследование через 3 и
12 мес после выписки также не выявило признаков
инфекции или дисфункции аллографта.
Представленный случай подчеркивает необходимость строгого соблюдения принципов антибактериальной профилактики у больных, перенесших
операцию протезирования клапанов сердца. Хирургическая тактика, примененная нами, предусматривала полное иссечение инфицированных имплантированных материалов. Криосохраненный
аллографт мы использовали в связи с его наибольшей устойчивостью при имплантации в инфицированные ткани [1, 3, 4, 6–10]. Отметим, что пластиче36
ские свойства аллографта способствовали формированию анастомозов с коронарными артериями в
крайне сложной анатомической ситуации.
Считаем, что имплантация криосохраненного
аллографта является предпочтительной при повторных операциях в условиях активного протезного эндокардита после операции Бенталла–Де Боно.
Активный протезный эндокардит после операции Бенталла–Де Боно характеризуется вовлечением в процесс большого массива предлежащих
тканей в связи с объемом имплантатов. Абсцессы
корня аорты с перикоронарным распространением
создают дополнительные технические трудности.
При повторных операциях удалению подлежит
весь протезный материал (кондуит и клапан) с максимальным, по возможности, иссечением вовлеченных инфицированных тканей.
Имплантация криосохраненного аллографта является эффективным методом, позволяющим полноценно заменить структуры корня аорты, выполнить коронарные анастомозы в сложных анатомических условиях и активной инфекции.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Coselli J.S., Köksoy C., LeMaire S.A. Management of
thoracic aortic graft infections. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67:
1990–3.
Hagl C., Galla J.D., Lansman S.L., Fink D., Bodian C.A.,
Spielvogel D., Griepp R.B. Replacing the ascending aorta and
aortic valve for acute prosthetic valve endocarditis: is using
prosthetic material contraindicated? Ann. Thorac. Surg. 2002;
74: 1781–5.
Dossche K.M., Defauw J.J., Ernst S.M., Craenen T.W., De
Jongh B.M., Brutel de la Riviere A. Allograft aortic root
replacement in prosthetic aortic valve endocarditis: a review of
32 patients. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63: 1644–9.
Sabik J.F., Lytle B.W., Blackstone E.H., Marullo A.G.,
Pettersson G.B., Cosgrove D.M. Aortic root replacement with
cryopreserved allograft for prosthetic valve endocarditis. Ann.
Thorac. Surg. 2002; 74: 650.
Малашенков А.И., Русанов Н.И., Быкова В.А. и др. Ранний
протезный эндокардит после радикальной операции на
восходящей аорте. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002; 1: 28–31.
Кокоев М.Б., Мироненко В.А., Рычин С.В., Умаров В.М.
Повторные вмешательства по поводу протезного эндокардита после операций на аортальном клапане и восходящей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
7.
8.
9.
10.
аорте. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012;
13 (6): 21.
Niwaya K., Knott-Craig C.J., Santangelo K., Lane M.M.,
Chandrasekaran K., Elkins R.C. Advantage of autograft and
homograft valve replacement for complex aortic valve endocarditis. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1603–8.
Vogt P.R., von Segesser L.K., Goffin Y., Turina M.I. Eradication
of aortic infections with the use of cryopreserved arterial
homografts. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 640–5.
Hideyuki Shimizu, Tatsuo Takahashi, Masataka Yamazaki,
Naoki Hasegawa, Hankei Shin, Ryohei Yozu. Aortic root
replacement with cryopreserved allograft for prosthetic valve
endocarditis. Keio. J. Med. 2008. 57 (2): 111–4.
Hirokazu Murayama, Soichi Asano, Momoko Yanai, Masaki
Yamamoto, Katsuhiko Tatsuno. Reoperation for composite
graft infection after aortic root replacement. Jpn J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2005; 53: 490–3.
4.
5.
6.
7.
References
1.
2.
3.
Coselli J.S., Köksoy C., LeMaire S.A. Management of thoracic aortic graft infections. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67:
1990–3.
Hagl C., Galla J.D., Lansman S.L., Fink D., Bodian C.A.,
Spielvogel D., Griepp R.B. Replacing the ascending aorta and
aortic valve for acute prosthetic valve endocarditis: is using
prosthetic material contraindicated? Ann. Thorac. Surg. 2002;
74: S1781–5.
Dossche K.M., Defauw J.J., Ernst S.M., Craenen T.W., De
Jongh B.M., Brutel de la Riviere A. Allograft aortic root
replacement in prosthetic aortic valve endocarditis: a review of
8.
9.
10.
32 patients. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63: 1644–9.
Sabik J.F., Lytle B.W., Blackstone E.H., Marullo A.G.,
Pettersson G.B., Cosgrove D.M. Aortic root replacement with
cryopreserved allograft for prosthetic valve endocarditis. Ann.
Thorac. Surg. 2002; 74: 650.
Malashenkov A.I., Rusanov N.I., Bykova V.A. et al. Early
prosthetic endocarditis after replacement of ascending aorta.
Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2002; 1:
28–31 (in Russian).
Kokoev M.B., Mironenko V.A., Rychin S.V., Umarov V.M.
Reoperations for prosthetic endocarditis after previous interventions on the aortic valve and ascending aorta. Byulleten’
Nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii im.
A.N. Bakuleva Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk.
2012; 13 (6): 21 (in Russian).
Niwaya K., Knott-Craig C.J., Santangelo K., Lane M.M.,
Chandrasekaran K., Elkins R.C. Advantage of autograft and
homograft valve replacement for complex aortic valve endocarditis. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1603–8.
Vogt P.R., von Segesser L.K., Goffin Y., Turina M.I. Eradication
of aortic infections with the use of cryopreserved arterial
homografts. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 640–5.
Hideyuki Shimizu, Tatsuo Takahashi, Masataka Yamazaki,
Naoki Hasegawa, Hankei Shin, Ryohei Yozu. Aortic root
replacement with cryopreserved allograft for prosthetic valve
endocarditis. Keio. J. Med. 2008. 57 (2): 111–4.
Hirokazu Murayama, Soichi Asano, Momoko Yanai, Masaki
Yamamoto, Katsuhiko Tatsuno. Reoperation for composite
graft infection after aortic root replacement. Jpn J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2005; 53: 490–3.
Поступила 12.09.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.132.2:616.131.2-007.22]-053.36-089
Л.А. Бокерия, Д.О. Беришвили, И.Е. Нефёдова, Г.С. Неталиева, Д.К. Иващенко
ëãìóÄâ ìëèÖòçéâ äéêêÖäñàà ëàçÑêéåÄ ÅãÄçÑÄ–ìÄâíÄ–ÉÄêãÄçÑÄ
Ç ëéóÖíÄçàà ë äéÄêäíÄñàÖâ Äéêíõ ì êÖÅÖçäÄ 4 åÖëüñÖÇ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Беришвили Давид Олегович, доктор мед. наук, вед. научн. сотр.;
Нефёдова Инесса Евгениевна, канд. мед. наук, кардиолог;
Неталиева Гульнара Сайполлаевна, канд. мед. наук, научн. сотр.
Иващенко Дарья Константиновна, аспирантка, e-mail: dasha_ivashenko@mail.ru
При сочетании синдрома Бландa–Уайтa–Гарланда с пороками сердца, сопровождающимися изменением давления в аорте
(Ао) и легочной артерии (ЛА), диагностика и лечение существенно затрудняются, так как усиление кровотока в ЛА обеспечивает адекватную перфузию миокарда через аномальную левую коронарную артерию (ЛКА), а повышение давления в Ао
при коарктации приводит к усилению кровотока в правой коронарной артерии, сбросу крови по межкоронарным анастомозам в аномальную ЛКА, что создает видимость адекватной перфузии. Поэтому о реальной тяжести состояния ребенка и сложности анатомии порока можно судить лишь после нормализации давления (устранение сброса cлева направо – перевязка открытого артериального протока, резекция коарктации аорты), когда появляется дефицит кровоснабжения миокарда.
Ключевые слова: синдром Бланда–Уайта–Гарланда; коарктация аорты; хирургическое лечение.
L.A. Bockeria, D.O. Berishvili, I.E. Nefyedova, G.S. Netalieva, D.K. Ivashchenko
A CASE OF SUCCESSFUL CORRECTION OF THE BLAND–WHITE–GARLAND SYNDROME
WITH COARCTATION OF THE AORTA IN A 4 MONTH-OLD CHILD
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
Bockeria Leo Antonovich, Academician of Russian Academy of Sciences;
Berishvili David Olegovich, MD, DM, Leading Research Associate;
Nefyedova Inessa Evgen’evna, MD, PhD, Cardiologist;
Netalieva Gul’nara Saypollaevna, MD, PhD, Research Associate;
Ivashchenko Dar’ya Konstantinovna, Postgraduate.
When combined Bland–White–Garland syndrome with heart defects, accompanied by a changing of blood pressure in aorta (Ao)
and pulmonary artery (PA) – diagnonsis and treatment significantly impeded. Because of the increased blood flow in PA, providing
a virtually normal blood flow in the anomalous left coronary artery (LCA), and increased pressure in narrowed Ao (with coarctation)
leads to enlarged blood flow in right coronary artery, shunting blood from the intercoronary anastomosis to the LCA – and we can
see an illusion if the adequate myocardial perfusion. The actual severity of the child’s condition and complexity of the anatomy of
vice may be measured only after normalization of the blood pressure in main arteries (the elimination of left-right reset, resection
of the coarctation of the aorta), with the appearance of shortage of myocardial perfusion.
Key words: Bland–White–Garland syndrome; coarctation of the aorta; surgical treatment.
Синдром Бланда–Уайта–Гарланда (СБУГ) обусловлен аномальным отхождением левой коронарной артерии (ЛКА) от легочной артерии [1]. Первое
упоминание об этой патологии в литературе принадлежит S.J. Brooks (1886 г.). M.E. Abbot (1908 г.)
и А. Абрикосов (1911 г.) впервые описали морфологию отхождения ЛКА от легочного ствола. В
1933 г. эта аномалия была представлена как синдром – E.F. Bland, P.D. White и J. Garland изучили
клинические признаки и классическую электрокардиографическую картину порока у грудного ребенка [2]. Несмотря на достаточно редкую встречаемость данной патологии (0,25–0,5% всех врожденных пороков сердца и 90% всех аномалий
коронарных артерий), вопросы диагностики и хирургического лечения порока актуальны до настоящего времени в связи с быстрым развитием критического состояния больных со СБУГ и катастрофичностью последствий этого порока [3]. Как
правило, СБУГ встречается изолированно, но иногда может сочетаться с другими пороками сердца,
такими как открытый артериальный проток, дефект
межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты [2]. Следует отметить, что при сочетании СБУГ с пороками, сопровождающимися
шунтированием крови слева направо (которое приводит к усилению кровотока в легочной артерии,
обеспечивая практически нормальный кровоток в
аномальной коронарной артерии), или с коарктацией аорты (когда повышенное давление до места
сужения обеспечивает интенсивный кровоток в
правой коронарной артерии, а далее через межкоронарные анастомозы в ЛКА) диагностика и лечение еще более затрудняются [4].
Цель данного сообщения – иллюстрация редкого
клинического случая (сочетание аномального отхождения ЛКА от легочной артерии с коарктацией аорты
у ребенка 4 мес) и выбранной тактики лечения.
Д е в о ч к а поступила в стационар в возрасте 4 мес
(масса тела – 4,8 кг, рост – 56 см, BSA – 0,28 м2) с жалобами на одышку, цианоз, утомляемость, отеки,
снижение аппетита, потливость. По анамнестическим данным ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне изосенсибилизации по АВО-системе. При рождении оценка по шкале Апгар
7/8 баллов. Впервые шум в сердце выслушан при
38
рождении. Из сопутствующих заболеваний отмечались перинатальное поражение ЦНС гипоксическиишемического генеза, синдром нарушения кровообращения в шейном отделе позвоночника, ангиопатия сетчатки обоих глаз. В раннем неонатальном
периоде находилась в тяжелом состоянии на кислородной поддержке в кювезе в течение 4 сут. Проводилась терапия дигоксином, аспаркамом, верошпироном.
При поступлении в нашу клинику общее состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью. Тоны сердца ясные, ритмичные. Определяется систолический шум над всей областью сердца,
интенсивность 2/6. Печень выступает на 2 см изпод края реберной дуги.
ЭКГ: синусовая тахикардия, электрическая ось
сердца отклонена влево, неполная блокада правой
ножки пучка Гиса. Рентгенография грудной
клетки: кардиомегалия, кардиоторакальный индекс – 68%. ЭхоКГ: левый желудочек (ЛЖ) увеличен, гипертрофирован, конечный диастолический
размер – 2,4 см, фракция выброса – 70%. Створки
митрального клапана подвижные, раскрытие полное, регургитация минимальная. Определяется локальное сужение перешейка аорты – до 3,5 мм,
мембрана с отверстием в области перешейка, градиент давления – 45 мм рт. ст. Дефект межжелудочковой перегородки перимембранозный с распространением под аорту, частично прикрыт аневризмой
диаметром 6,5 мм. Межпредсердное сообщение –
7 мм. В толще миокарда ЛЖ лоцируется расширенная коронарная сеть, градиент давления между ЛЖ
и ПЖ – 52 мм рт. ст. Элементы фиброза в эндокарде задней стенки ЛЖ и в толще папиллярных мышц.
Устье правой коронарной артерии расширено до
2,7 мм. Нельзя исключить отхождение ЛКА от ствола легочной артерии.
При проведении ангиокардиографии (рис. 1)
выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика коарктации аорты. После операции градиент
в области перешейка составил 15 мм рт. ст. Однако
через сутки появились признаки острой сердечной недостаточности. При биохимическом анализе
сыворотки крови получены следующие результаты: креатинкиназа МВ – 62,3 нг/мл (норма до 10),
миоглобин – 207,1 нг/мл (норма до 116), тропо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Ушко ПП
Просвет ЛА
Устье ПКА
Ао
ЛА
êËÒ. 1. ëÂÎÂÍÚ˂̇fl ‡Ì„ËÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ ËÁ Ô‡‚ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ‡ÚÂËË (Ôflχfl ÔÓÂ͈Ëfl). ÇËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl Ú‡Íʠ΂‡fl ÍÓÓ̇̇fl ‡ÚÂËfl ·Î‡„Ó‰‡fl ÂÚÓ„‡‰ÌÓÏÛ Á‡ÔÓÎÌÂÌ˲ ˜ÂÂÁ ÏÂÊÍÓÓ̇Ì˚ ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁ˚ ËÁ èäÄ
êËÒ. 2. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ ÙÓÚÓ. ùÚ‡Ô ÓÔÂ‡ˆËË: ‚˚‰ÂÎÂÌËÂ
ÛÒÚ¸fl ãäÄ, ÍÓÚÓÓ ‡ÒÔÓ·„‡ÎÓÒ¸ ̇ Á‡‰ÌÂÈ ÔÓ‚ÂıÌÓÒÚË
΄ӘÌÓ„Ó ÒÚ‚Ó·. èÓÚ·ӂ‡ÎÓÒ¸ ÔÓÎÌÓ ÓÚÒ˜ÂÌË ÔÓÒΉÌÂ„Ó ‰Îfl ‰ÓÒÚÛÔ‡ Í ÛÒÚ¸˛ Ë ‚˚‰ÂÎÂÌ˲ Â„Ó Ì‡ ÔÎÓ˘‡‰ÍÂ
нин – 1,51 нг/мл (норма до 0,1). У ребенка отмечались лихорадка с температурой до 38 °С и выраженное беспокойство. Было принято решение о
продолжении консервативной терапии (обезболивание, кардиотоническая поддержка, седация и замена кормлений парентеральным питанием) и подготовке ребенка к следующему этапу хирургического лечения.
После 4-дневной подготовки выполнены пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из ксеноперикарда, реимплантация левой коронарной артерии в аорту в условиях искусственного
кровообращения (рис. 2). При этом ствол легочной
артерии отсекался полностью и был вновь анастомозирован с бифуркацией легочной артерии, линии
швов обработаны фибриновым клеем. Межпредсердное сообщение ушито. Время искусственного
кровообращения составило 161 мин, время пережатия аорты – 73 мин.
Пролонгированная открытая стернотомия в течение 2 сут, ИВЛ – в течение 5 сут. Течение послеоперационного периода гладкое.
Перед выпиской проведено комплексное обследование. По данным ЭКГ, ритм синусовый, правильный с ЧСС 110–120 уд/мин. Сохраняются
признаки гипертрофии ЛЖ, отмечаются признаки
нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Уровень биохимических маркеров поражения миокарда нормализовался. Общее состояние ребенка
удовлетворительное, что позволило направить его
на динамическое наблюдение по месту жительства
с соответствующими рекомендациями.
В возрасте 8 мес ребенок повторно обследован в
клинике: общее состояние удовлетворительное, на
ЭКГ сохранялись признаки нарушения внутрижелу-
дочковой проводимости; по данным ЭхоКГ, сбросов
на межпредсердной и межжелудочковой перегородках не выявлено, кровоток в ЛА был ламинарным, сохранялась гипертрофия левого желудочка.
Не существует единой теории эмбриогенеза
аномального отхождения ЛКА от легочного ствола.
Наиболее распространена теория А. Абрикосова,
согласно которой в норме венечные артерии формируются из двух эндотелиальных зачатков артериального трункуса в его аортальной части. Именно
поэтому после разделения трункуса и формирования полулунных клапанов устья венечных артерий
располагаются в аортальных синусах, как бы смотрящих на легочный ствол. Нарушение же закладки
зачатков коронарных артерий в легочной части
трункуса или же неправильное его разделение ведут к тому, что устья коронарных артерий могут отходить от синусов клапана легочной артерии [3].
В основе нарушений гемодинамики при СБУГ
лежит количественный дефицит перфузии или патологическое перераспределение крови со сниженным содержанием кислорода по системе ЛКА,
что обусловливает развитие острых ишемических
повреждений миокарда левого желудочка уже в
первые недели жизни ребенка с последующим
формированием рубцовых зон, вторичного фиброэластоза эндокарда левых отделов сердца, аневризмы левого желудочка, недостаточности митрального клапана, а также нарушений ритма сердца [5].
Благодаря коронарографии выявлено, что кровь в
ЛКА поступает не из ЛА, поскольку давление в ней
после рождения снижается, а через межкоронарные анастомозы из правой КА, отходящей от аорты,
то есть возникает сброс слева направо из области
высокого давления (аорты, правой коронарной
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
артерии) в область более низкого давления (ЛКА,
ЛА). В связи с этим выживание больных с этой патологией определяет коллатеральный кровоток в
миокарде к моменту рождения и в дальнейшем.
На основании этого выделяют два основных типа порока: инфантильный и взрослый. Инфантильный тип порока характеризуется отсутствием хорошо развитых коллатералей между системой правой
и левой венечных артерий, вследствие чего сразу
после рождения ребенка развиваются серьезное
ишемическое поражение миокарда ЛЖ со снижением его сократительной способности, дилатация
полости. Также возникает недостаточность митрального клапана за счет ишемии папиллярных
мышц и дилатации фиброзного кольца. При отсутствии хирургической коррекции смерть наступает
в течение нескольких недель и/или месяцев после
рождения. Другим вариантом клинического течения СБУГ является так называемый взрослый тип. В
этом случае имеется сеть многочисленных и хорошо развитых межсосудистых анастомозов в системе коронарных артерий, которые обеспечивают
адекватный кровоток в миокарде. При этом типе порока клинические проявления могут длительно отсутствовать и давать о себе знать уже в подростковом или взрослом возрасте [3].
Как в нашем случае, так и в проанализированной
нами литературе описывается ситуация, когда у ребенка имеется взрослый тип СБУГ. И клинические
признаки ишемии миокарда проявляются после того, как давление в легочной артерии снижается (перевязка открытого артериального протока, суживание легочной артерии) или нормализуется – в аорте
(устранение коарктации) [6]. В ситуации, когда у
ребенка имеется сочетание СБУГ с коарктацией
Ао, ишемия миокарда может компенсироваться за
счет высокого давления в аорте до места сужения,
что обеспечивает хороший кровоток в правой коронарной артерии, а за счет этого и в аномально отходящей ЛКА посредством межкоронарных анастомозов. Но при резекции коарктации давление в
правой коронарной артерии снижается, что и вызывает ишемическое повреждение миокарда.
Известно, что диагноз СБУГ, как правило, можно
заподозрить у ребенка с выраженными признаками
сердечной недостаточности. Но, как уже говорилось ранее, при сочетании с пороками, сопровождающимися усилением кровотока в магистральных
сосудах, клинические проявления могут быть замаскированы [7]. В литературе мы нашли описания
нескольких подобных случаев. Это иллюстрирует
тот факт, что о реальной тяжести состояния ребенка и сложности анатомии порока возможно судить
лишь после снижения давления в легочной артерии
и в аорте, когда появляется реальный дефицит перфузии миокарда [8].
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН располагает
опытом выполнения 145 самых различных опера-
ций при СБУГ за 40-летний период. Три пациента в
возрасте до года помимо диагноза СБУГ имели коарктацию аорты. Из них 2 пациентам одномоментно
проведено устранение КА и реимплантация аномально отходящей ЛКА в аорту [3]. В приведенном
нами случае операция выполнялась в 2 этапа –
транслюминальная баллонная ангиопластика коартации аорты и реимплантация аномально отходящей ЛКА в аорту.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pena E., Nguyen E.T., Merchant N., Dennie C. ALCAPA
Syndrome: not just a pediatric disease. RadioGraphics. 2009;
29: 553–64.
Barretta J.O. Anomalous origin of the left coronary artery from
the pulmonary artery. Rev. Arg. Cardiol. 2010; 78: 393–4.
Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Арнаутова И.В. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной
артерии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010.
Murala J.S.K., Cooper S., Duffy B. et al. Anomalous left coronary artery arising from the left pulmonary artery, aortic coarctation, and a large ventricular septal defect. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 911–2.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. М.: Медицина; 1996.
Radha A.S., Dharan B.S., Kumar R.K., Rao S.G. Anomalous
origin of the left coronary artery from right pulmonary artery in
an infant with coarctation of the aorta. Ann. Thorac. Surg.
2004; 78: 324–6.
Sreeram N., Hunter S., Wren C. Acute myocardial infarction in
infancy: unmasking of anomalous origin of the left coronary
artery from the pulmonary artery by ligation of the arterial
duct. Br. Heart J. 1989; 61: 307–8.
De Cruz E., Carbognani D., Laborde F. et al. Aortic coarctation, multiple ventricular septal defects, and anomalous coronary artery arising from the right pulmonary artery. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1998; 115: 244–6.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pena E., Nguyen E.T., Merchant N., Dennie C. ALCAPA
Syndrome: not just a pediatric disease. RadioGraphics. 2009.
29. 553–64.
Barretta J.O. Anomalous origin of the left coronary artery from
the pulmonary artery. Rev. Arg. Cardiol. 2010. 78. 393–4.
Bockeria L.A., Shatalov K.V., Arnautova I.V. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery
(Bland–White–Garland-Syndrom). Moscow.: Nauchnyy tsentr serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva; 2010
(in Russian).
Murala J.S.K., Cooper S., Duffy B. et al. Anomalous left coronary artery arising from the left pulmonary artery, aortic coarctation, and a large ventricular septal defect. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 911–2.
Burakovskiy V.I., Bockeria L.A. (eds). Сardiovascular surgery:
Guidance. Moscow; 1996: 237–238 (in Russian).
Radha A.S., Dharan B.S., Kumar R.K., Rao S.G. Anomalous
origin of the left coronary artery from right pulmonary artery in
an infant with coarctation of the aorta. Ann. Thorac. Surg.
2004; 78: 324–6.
Sreeram N., Hunter S., Wren C. Acute myocardial infarction in
infancy: unmasking of anomalous origin of the left coronary
artery from the pulmonary artery by ligation of the arterial
duct. Br. Heart J. 1989; 61: 307–8.
De Cruz E., Carbognani D., Laborde F. et al. Aortic coarctation, multiple ventricular septal defects, and anomalous coronary artery arising from the right pulmonary artery. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1998; 115: 244–6.
Поступила 02.10.2013
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.127-005.8-007.64-089
М.М. Алшибая, С.А. Вищипанов, А.С. Вищипанов, М.А. Никифорова
ïàêìêÉàóÖëäéÖ ãÖóÖçàÖ åéãéÑõï Åéãúçõï
ë èéëíàçîÄêäíçéâ ÄçÖÇêàáåéâ ëÖêÑñÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Алшибая Михаил Михайлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Вищипанов Сергей Александрович, доктор мед. наук;
Вищипанов Артем Сергеевич, канд. мед. наук, e-mail: svetonii@gmail.com;
Никифорова Мария Александровна, кардиолог.
В статье приведены два случая успешного хирургического лечения постинфарктной аневризмы сердца методом реконструкции левого желудочка по Дору у пациентов молодого возраста. Представленные клинические наблюдения подтверждают целесообразность и эффективность хирургических методов в лечении постинфарктных аневризм левого желудочка у больных
ишемической болезнью сердца молодого возраста.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; аневризма сердца; хирургическое лечение; молодой возраст.
M.M. Alshibaya, S.A. Vishchipanov, A.S. Vishchipanov, M.A. Nikiforova
SURGICAL TREATMENT OF YOUNG PATIENTS WITH POST-INFARCTION HEART ANEURYSM
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences; Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Alshibaya Mikhail Mikhaylovich, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Vishchipanov Sergey Aleksandrovich; MD, DM;
Vishchipanov Artem Sergeevich, MD, PhD;
Nikiforova Mariya Aleksandrovna, Cardiologist.
The article describes two cases of successful surgical treatment of post-infarction heart aneurysm method of reconstruction of the
left ventricle by Dor in young patients. Presented clinical observations confirm the feasibility and effectiveness of surgical techniques in the treatment of post-infarction left ventricular aneurysms in patients with coronary heart disease of young age.
Key words: coronary heart disease; cardiac aneurysm; surgery; young age.
Со времени публикации результатов исследования W. Enos и соавт. в 1953 г., основанного на патолого-анатомическом изучении сердец солдат, погибших во время войны в Корее, и показавшего возможность развития раннего атеросклероза у
молодых пациентов, проведен целый ряд работ, посвященных этой проблеме [1–6], в которых наряду
с изучением частоты, причин и особенностей течения ишемической болезни сердца у лиц молодого
возраста был выявлен факт внезапного, без предшествующих приступов стенокардии возникновения трансмурального инфаркта миокарда, в 40%
осложняющегося формированием аневризмы левого желудочка. Это оказало существенное влияние
на тактику лечения этих пациентов.
В нашем сообщении представлены два случая успешного хирургического лечения обширных постинфарктных аневризм сердца у пациентов 24 и 30 лет.
Причиной инфаркта миокарда у первого пациента
стало раннее развитие атеросклероза передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии
(ПМЖВ ЛКА), а у второго – спазм ПМЖВ ЛКА с ее последующим тромбозом и частичной реканализацией.
М у ж ч и н а , 24 лет, поступил в отделение с жалобами на боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина, а также одышку. Приступы стенокардии
стали беспокоить в течение последнего года, через
месяц после их появления больной перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда. Спустя
10 мес ему была выполнена коронарография, которая выявила окклюзию ПМЖВ ЛКА с безуспешной
попыткой ангиопластики. Еще через 3 мес проведена левая вентрикулография, которая подтвердила
наличие у больного аневризмы сердца (рис. 1, а).
Пациенту рекомендовано оперативное вмешательство, риск по шкале EuroSCORE II – 2,07.
Больному выполнена реконструкция левого желудочка синтетической заплатой по Дору и маммарно-коронарный анастомоз с ПМЖВ в условиях искусственного кровообращения и сочетанной фармако-холодовой кардиоплегии (Кустодиол) (рис. 2, а).
После операции параметры левого желудочка
уменьшились: конечный систолический объем –
со 148 до 112 мл, конечный диастолический объем – с 207 до 145 мл, фракция выброса левого же41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
‡
·
êËÒ. 1. ょfl ‚ÂÌÚËÍÛÎÓ„‡ÙËfl. ÇËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl ‡Ì‚ËÁχ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇:
‡ – Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ 24 ÎÂÚ; · – Û Ô‡ˆËÂÌÚ‡ 30 ÎÂÚ
‡
·
êËÒ. 2. ùÚ‡Ô˚ ÂÍÓÌÒÚÛ͈ËË ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ Û ·ÓθÌÓ„Ó 24 ÎÂÚ Ò ÔÓÏÓ˘¸˛ ÒËÌÚÂÚ˘ÂÒÍÓÈ Á‡Ô·Ú˚ (‡) Ë ˝Ú‡Ô˚ ÂÍÓÌÒÚÛ͈ËË
ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇ Ò Ï‡ÏχÌÓ-ÍÓÓ̇Ì˚Ï ‡Ì‡ÒÚÓÏÓÁÓÏ Û ·ÓθÌÓ„Ó 30 ÎÂÚ (·)
лудочка увеличилась с 42 до 49%. Послеоперационный период был неосложненным. Больной выписан на 10-е сут.
М у ж ч и н а , 30 лет, поступил в отделение с жалобами на загрудинные боли давящего характера,
одышку при физической нагрузке. В конце февраля 2013 г. после значительной физической нагрузки и приема алкоголя у пациента возник острый трансмуральный инфаркт миокарда, осложнившийся формированием аневризмы левого
желудочка.
При поступлении состояние удовлетворительное. Над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
ритмичные. Частота сердечных сокращений –
70 уд/мин, АД – 125/75 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный, печень не увеличена, периферических отеков нет.
42
ЭКГ: синусовый ритм с частотой 68 уд/мин, рубцовые изменения передневерхушечной и боковой
стенок миокарда левого желудочка с образованием
аневризмы сердца.
ЭхоКГ: конечный систолический объем левого
желудочка – 211 мл, конечный диастолический
объем – 326 мл, фракция выброса левого желудочка – 35%, дискинезия передневерхушечного и бокового сегментов, тромбированная аневризма левого желудочка.
Коронарография и левая вентрикулография:
правый тип кровоснабжения миокарда, тромбоз с реканализацией ПМЖВ ЛКА, тромбированная аневризма передневерхушечного сегмента левого желудочка
(рис. 1, б), огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия не изменены.
Больному в условиях ИК и сочетанной фармакохолодовой кардиоплегии (Кустодиол) выполнены
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
маммарно-коронарный анастомоз c ПМЖВ и вентрикулопластика синтетической заплатой по Дору с
удалением тромба из полости левого желудочка
(рис. 2, б), риск по шкале EuroSCORE II – 2,27.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 14-е сут после операции. На момент выписки конечный систолический объем левого желудочка составил 142 мл, конечный диастолический объем – 252 мл, фракция
выброса левого желудочка – 44%.
Как правило, отдаленный прогноз для жизни
при естественном течении заболевания у молодых больных с постинфарктной аневризмой
сердца неблагоприятный: 7-летняя выживаемость составляет 43%, а основной причиной
смерти является хроническая сердечная недостаточность и ее осложнения [4, 7]. Именно поэтому
в настоящее время выполнение операции реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием стало основным и наиболее эффективным методом лечения молодых
больных с постинфарктной аневризмой сердца.
Проведение этой операции позволяет улучшить
отдаленный прогноз и качество жизни у большинства больных, при этом 5-летняя выживаемость составляет 86% [3, 4].
Представленные клинические наблюдения подтверждают целесообразность и эффективность хирургических методов лечения постинфарктных
аневризм левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца молодого возраста. Операция
коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка сопровождается минимальной степенью операционного риска.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипанов А.С. Оценка
отдаленных результатов хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка у больных ИБС молодого возраста. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН. 2009; 10 (6): 78.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипанов А.С. Случай
успешного хирургического лечения постинфарктной аневризмы сердца методом геометрической реконструкции левого желудочка у 28-летней женщины. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 4: 62–3.
Бокерия Л.А., Работников В.С., Алшибая М.М. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы сердца: прошлое, настоящее и будущее. Анналы хирургии. 2002; 3:
23–7.
Бокерия Л.А., Федоров Г.Г. Опыт хирургического лечения
постинфарктных аневризм и сопутствующих желудочковых тахиаритмий (1981–1999 годы). Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999; 6: 38–45.
Малая Л.Т., Волков В.И. ИБС у молодых. Киев: Здоровья;
2000.
Enos W.F., Holmes R.H., Beyer J. Coronary disease among
united states soldiers killed in action in Korea. J. Am. Med.
Ass. 1953; 152 (11): 1090–3.
Ривчун Л.Г. Клиника, диагностика и течение ИБС у молодых больных при отборе к хирургическому лечению:
Дис. … канд. мед. наук. М.; 1984.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A., Vishchipanov A.S.
Rating long-term results of surgical treatment of post-infarction left ventricular aneurysms in patients with coronary heart
disease of young age. Byulleten’ NTsSSKh im. A.N. Bakuleva
RAMN. 2009; 6: 78 (in Russian).
Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A., Vishchipanov A.S.
A case of successful surgical treatment of post-infarction heart
aneurysm by geometric reconstruction of the left ventricle in
28-year-old woman. Grudnaya i serdechno-sosudistaya
khirurgiya. 2009; 4: 62–3 (in Russian).
Boсkeria L.A., Rabotnikov V.S., Alshibaya M.M. Surgical
treatment of post-infarction heart aneurysm: past, present and
future. Annaly khirurgii. 2002; 3: 23–7 (in Russian).
Boсkeria L.A., Fedorov G.G. Experience of surgical treatment
of post-infarction aneurysm and associated ventricular tachyarrhythmias (1981–1999 years). Grudnaya i serdechnososudistaya khirurgiya. 1999; 6: 38-45. (in Russian).
Malaya L.T., Volkov V.I. Coronary heart disease in the young.
Kiev: Zdorov’ya. 2000 (in Russian).
Enos W.F., Holmes R.H., Beyer J. Coronary disease among
united states soldiers killed in action in Korea. J. Am. Med.
Ass. 1953; 152 (11): 1090–3.
Rivchun L.G. The clinic, diagnosis and course of coronary
heart disease in younger patients in the selection of the surgical treatment: diss. Moscow; 1984 (in Russian).
Поступила 02.10.2013
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
© КА.М. БАБУНАШВИЛИ, С.А. ДРОЗДОВ, 2014
УДК 616.133.3.002.2-007.64-089.819.5
А.М. Бабунашвили, С.А. Дроздов
ùçÑéÇÄëäìãüêçéÖ ãÖóÖçàÖ ãéÜçéâ ÄçÖÇêàáåõ
ÇçìíêÖççÖâ ëéççéâ ÄêíÖêàà
Центр эндохирургии и литотрипсии, шоссе Энтузиастов, 62, Москва, 111123, Российская Федерация
Бабунашвили Автандил Михайлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением, е-mail: avtandil.babunashvili@gmail.com;
Дроздов Сергей Александрович, доктор мед. наук.
Описан клинический случай эндоваскулярного лечения ложной аневризмы в экстракраниальной части правой внутренней
сонной артерии у пациентки в возрасте 81 года. Соустье аневризмы было локализовано в каменистой части (pars petrosa) артерии непосредственно перед ее интракраниальной частью. Был применен гибридный метод лечения – артериотомный доступ через правую подключичную артерию и эндоваскулярная имплантация самораскрывающегося стент-графта с синтетическим покрытием ПТФЭ диаметром 7 мм и длиной 5 см. Эндопротез имплантирован без интраоперационных осложнений,
была достигнута полная изоляция от кровотока аневризматического мешка. Ближайший послеоперационный период
(30 дней) протекал без сосудистых осложнений и очаговой неврологической симптоматики. Контрольная мультиспиральная
компьютерная ангиография подтвердила хорошую проходимость протезированной артерии без контрастирования аневризмы.
Ключевые слова: аневризма внутренней сонной артерии; покрытый стент; гибридное лечение; ложная аневризма артерии.
A.M. Babunashvili, C.A. Drozdov
ENDOVASCULAR TREATMENT OF FALSE ANEURYSM OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY
Center of Endosurgery and Lithotripsy, shosse Entuziastov, 62, Moscow, 111123, Russian Federation
Babunashvili Avtandil Mihaуlovich, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Drozdov Sergey Aleksandrovich, MD, DM.
The authors described clinical case of endovascular treatment of giant extracranial aneurism of right internal carotid artery (ICA) in
81 years old female patient. Outflow from aneurismal sac was localized in pars petrosa of ICA just before of intracranial part of the
artery. Hybrid approach was used – after surgical arteriotomy of right subclavian artery guiding catheter 9F was inserted and
advanced into right common internal artery. Self expandable stent-graft Viabahn™ with 7mm diameter and 5cm length was placed
and implanted in right ICA. Full isolation of aneurismal sac was achieved without major vascular complications and neurological
disorders during hospital stay and 1 month after discharge. Control multidetector computer tomography verified a good patency of
the graft and effective isolation of aneurism.
Key words: aneurism of internal carotid artery; stent graft; hybrid approach; arterial false aneurism.
Ложная аневризма внутренней сонной артерий
(ВСА) является исключительно редкой сосудистой
патологией. В большой серии наблюдений в течение
21-летнего периода это заболевание было отмечено в
37 случаях [1]. P. Moreau и соавт. [2] за 24 года клинической практики зарегистрировали лишь 35 случаев
аневризм ВСА. O. Coffin и соавт. [3] с 1981 по 1995 г.
аневризмы ВСА наблюдали лишь у 14 пациентов.
Заболевание проявляется наличием пульсирующего образования на шее, которое может быть полностью или частично заполнено тромботическими
массами и поэтому представляет угрозу с точки
зрения эмболизации дистального русла внутримозговых артерий. Разрывы аневризмы и ишемические
проявления со стороны головного мозга возникают
сравнительно редко [4], однако в некоторых случаях отмечены сдавление сосудисто-нервного пучка
аневризматическим мешком [5] и неврологические
расстройства со стороны центральной нервной системы [6, 7]. Исходя из вышеуказанных потенциальных осложнений, летальность у нелеченных пациентов очень высока и достигает 70% [8, 9].
44
Цель данного сообщения – описание симптомов,
клинических данных обследования у пациентки с
аневризмой ВСА, а также возможности эндоваскулярного лечения этой патологии путем имплантации
стент-графта (стента, покрытого синтетическим
тканым материалом).
П а ц и е н т к а , 81 года, поступила в стационар с
жалобами на наличие пульсирующего образования в области шеи. Отметила появление пульсации 2 года назад. В течение последнего года зона
пульсации увеличилась и появилось пульсирующее выбухание в правой половине шеи. Диагноз
аневризмы правой внутренней сонной артерии
был поставлен на основании мультиспиральной
компьютерной томографии, где в экстракраниальной части правой ВСА выше бифуркации общей
сонной артерии была обнаружена мешотчатая
аневризма размерами 3,5×4,5 см без признаков
тромба внутри аневризматического образования.
Единственное сообщение между аневризматическим мешком и просветом правой ВСА находится на
7 см выше бифуркации (рис. 1).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 1. àÒıӉ̇fl ‰Ë‡„ÌÓÒÚ˘ÂÒ͇fl
‡Ì„ËÓ„‡ÙËfl Ô‡‚˚Ï Îۘ‚˚Ï ‰ÓÒÚÛÔÓÏ:
‡
·
Пациентка более 15 лет страдает гипертонической болезнью IIб стадии. Механических травм в области шеи не было.
По данным предварительного обследования,
значительных отклонений в общем анализе крови
не обнаружено. Обращает внимание только повышенное значение СОЭ до 37 мм/ч. Биохимический
анализ крови выявил повышение уровня глюкозы и
гликированного гемоглобина HbA1c в крови (7,5%),
а также креатинина (137 мкмоль/л). Отклонений в
свертывающей системе крови не обнаружено.
ЭКГ: нормальное положение ЭОС, данных об
очаговом поражении миокарда нет.
УЗИ сосудов шеи: аневризма правой ВСА с турбулентным кровотоком внутри аневризматического
мешка, тромбов не обнаружено. В других ветвях дуги
аорты признаки нарушения кровотока отсутствуют.
Селективная ангиография правой общей сонной артерии: правая ВСА диаметром до 7 мм огибает мешковидную аневризму размерами 4×5 см.
Соединение просвета артерии с аневризматическим мешком находится примерно на 7 см дистальнее устья ВСА, ширина соустья – 6,5 мм. Полость
аневризмы без тромбов, отмечается фокальный
кальциноз стенки. Наблюдается также выраженная
извитость дистального постаневризматического отдела ВСА, начиная с выраженного изгиба 1,5 см
дистальнее места соединения артерии с аневризматическим образованием (рис. 2).
Status Localis: пульсирующее образование в
правой половине шеи размером 6 × 7 см, над образованием выслушивается слабый систолический
шум, грубой очаговой неврологической симптоматики нет.
Исходя из данных предварительных клинических обследований принято решение об эндопротезировании правой ВСА стент-графтом с выключением аневризмы из кровотока. Стратегия эндопротезирования признана предпочтительной, учитывая
‡ – ̇ ÒÂÎÂÍÚË‚ÌÓÈ ‡Ì„ËÓ„‡ÏÏ Ô‡‚ÓÈ
Ó·˘ÂÈ ÒÓÌÌÓÈ ‡ÚÂËË (éëÄ) ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl ϯÍӂˉ̇fl ÎÓÊ̇fl ‡Ì‚ËÁχ
Ô‡‚ÓÈ ‚ÌÛÚÂÌÌÂÈ ÒÓÌÌÓÈ ‡ÚÂËË (ÇëÄ),
ÔË ˝ÚÓÏ ÒÓÛÒڸ ÏÂÊ‰Û ‡ÚÂËÂÈ Ë ‡Ì‚ËÁχÚ˘ÂÒÍËÏ Ó·‡ÁÓ‚‡ÌËÂÏ (Û͇Á‡ÌÓ ·ÂÎÓÈ ÒÚÂÎÍÓÈ) ̇ıÓ‰ËÚÒfl ÔËÏÂÌÓ Ì‡ 7 ÒÏ
‰ËÒڇθÌ ·ËÙÛ͇ˆËË éëÄ, ˜ÂÌÓÈ
ÒÚÂÎÍÓÈ Û͇Á‡Ì Û˜‡ÒÚÓÍ ÔËÒÚÂÌÓ˜ÌÓ„Ó
ÚÓÏ·‡ Ò ÙÓÍÛÒÓÏ Í‡Î¸ˆËÌÓÁ‡ ‚ ÒÚÂÌÍÂ
‡Ì‚ËÁÏ˚; · – ÒÂÎÂÍÚ˂̇fl ‡Ì„ËÓ„‡Ïχ
Ô‡‚ÓÈ ÇëÄ ·ÓΠ‰ÂڇθÌÓ ÔÓ͇Á˚‚‡ÂÚ
ӷ·ÒÚ¸ ÒÓÛÒÚ¸fl ‡Ì‚ËÁÏ˚ Ë ÔÓÒ‚ÂÚ‡ ÒÓÒÛ‰‡ (Û͇Á‡ÌÓ ÒÚÂÎÍÓÈ), ÓÚϘ‡ÂÚÒfl ‚˚‡ÊÂÌ̇fl ËÁ‚ËÚÓÒÚ¸ ‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍÓ„Ó ıÓ‰‡
ÇëÄ ÔÓÒΠÒÓÛÒÚ¸fl
возраст пациентки и сопутствующие заболевания
(хроническая обструктивная болезнь легких, диабет, нарушение функции почек).
Двусторонним чрезбедренным доступом была
предпринята попытка эндопротезирования аневризмы правой ВСА. Несмотря на селективную катетеризацию и надежное укрепление в просвете ВСА
проводникового катетера 9F (через правую бедренную артерию) и контрольного диагностического катетера 5F (через левую бедренную артерию)
не удалось довести до места предполагаемой имплантации относительно жесткую конструкцию
стент-графта. Основной причиной технической неудачи была выраженная девиация брюшной и грудной аорты, извитость и кальциноз подвздошных артерий с обеих сторон. Сочетание этих факторов
создавало выраженную силу трения катетера
(стент-графта) внутри проводникового катетера.
Было решено выполнить доступ через правую
подключичную артерию с целью укорочения расстояния до места предполагаемой имплантации
стент-графта. Вторым этапом через 48 ч выполнена
гибридная операция – доступ через правую подключичную артерию путем хирургической артериотомии и эндоваскулярная имплантация стентграфта в области соустья аневризмы правой ВСА.
Тем не менее сосудистый путь до аневризмы
ВСА также оказался резко извитым (рис. 3). Однако гибридный подход, в частности близкое расположение артериотомии к месту наиболее извитых
участков подключичной артерии и брахиоцефального ствола, возможность мануального укрепления
проводникового катетера и доставляющей системы, применение жестких металлических проводников, позволили доставить самораскрывающийся
стент-графт (Viabahn™ компании «Gore» диаметром
7 мм и длиной 5 см) на место соустья артерии с аневризмой и успешно имплантировать его. На контрольной ангиограмме отмечалось полное изолиро45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
3
1
2
2
‡
·
‚
êËÒ. 2. ùÚ‡Ô˚ ˝Ì‰ÓÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚÓÏ Ô‡‚ÓÈ ÇëÄ:
‡ – ÔÓÒΠÁ‡ÏÂÌ˚ ̇ ͇ÚÂÚÂ ÏÂÚ‡Î΢ÂÒÍËÈ ÔÓ‚Ó‰ÌËÍ Ò ÊÂÒÚÍËÏ ÚÂÎÓÏ (‰Îfl ‡‰ÂÍ‚‡ÚÌÓÈ ÔÓ‰‰ÂÊÍË ‰ÓÒÚ‡‚Îfl˛˘ÂÈ ÒËÒÚÂÏ˚ ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚ‡) Ë Ïfl„ÍËÏ ÍÓ̘ËÍÓÏ
(̇˜‡ÎÓ Ïfl„ÍÓÈ ˜‡ÒÚË ÔÓ‚Ó‰ÌË͇ Û͇Á‡ÌÓ ÚÂÛ„ÓθÌËÍÓÏ) Ôӂ‰ÂÌ ‚Ó ‚ÌÛÚ˘ÂÂÔÌÛ˛ ÔÓˆË˛ ÇëÄ, ÒÓÛÒڸ ‡Ì‚ËÁÏ˚ Û͇Á‡ÌÓ ÒÚÂÎÍÓÈ; · – ‡Ì„ËÓ„‡Ïχ
·‡ıËÓˆÂهθÌ˚ı ‡ÚÂËÈ ÔÓÒΠ‡ÚÂËÓÚÓÏËË Ô‡‚ÓÈ ÔÓ‰Íβ˜Ë˜ÌÓÈ ‡ÚÂËË, ÓÚϘ‡ÂÚÒfl ‚˚‡ÊÂÌ̇fl ËÁ‚ËÚÓÒÚ¸ ‡Ì‡ÚÓÏ˘ÂÒÍÓ„Ó ıÓ‰‡ ÒÓÒÛ‰Ó‚ Í ˆÂ΂ÓÈ
‡ÚÂËË (ÒıÂχÚ˘ÂÒÍË ıÓ‰ ÒÓÒÛ‰Ó‚ Û͇Á‡Ì ‚ Ô‡‚ÓÏ ÌËÊÌÂÏ Û„ÎÛ) (1 – ÔÓ‰Íβ˜Ë˜Ì‡fl ‡ÚÂËfl; 2 – ·‡ıËÓˆÂهθÌ˚È ÒÚ‚ÓÎ; 3 – Ô‡‚‡fl ÇëÄ); ‚ – ·Î‡„Ó‰‡fl
ıÓÓ¯ÂÈ ÔÓ‰‰ÂÊÍ ÊÂÒÚÍËÏ ÔÓ‚Ó‰ÌËÍÓÏ ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚ (Û͇Á‡Ì ˜ÂÌ˚ÏË ÒÚÂÎ͇ÏË) ÛÒÔ¯ÌÓ Ôӂ‰ÂÌ ˜ÂÂÁ ËÁ‚ËÚ˚ ۘ‡ÒÚÍË ‡ÚÂËË Í ÒÓÛÒÚ¸˛ ‡Ì‚ËÁÏ˚
(Û͇Á‡ÌÓ ·ÂÎÓÈ ÒÚÂÎÍÓÈ)
ВСА
‡
·
‚
êËÒ. 3. чÌÌ˚ ‡Ì„ËÓ„‡ÙËË Ë åëäí:
‡ – ÌÂÔÓÒ‰ÒÚ‚ÂÌÌ˚È ‡Ì„ËÓ„‡Ù˘ÂÒÍËÈ ÂÁÛÎ¸Ú‡Ú ÔÓÒΠËÏÔ·ÌÚ‡ˆËË ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚ‡ (Û͇Á‡Ì ÒÚÂÎ͇ÏË) ÔÓ͇Á˚‚‡ÂÚ ÔÓÎÌÛ˛ ËÁÓÎflˆË˛ ‡Ì‚ËÁχÚ˘ÂÒÍÓ„Ó
ϯ͇, ÍÓ‚ÓÚÓÍ ÔÓ Ô‡‚ÓÈ ÇëÄ ÒÓı‡ÌÂÌ, ÓÚϘ‡ÂÚÒfl ‚˚ÔflÏÎÂÌË ËÁ‚ËÚÓ„Ó Û˜‡ÒÚ͇ ÇëÄ ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚÓÏ Ò‡ÁÛ ÔÓÒΠÒÓÛÒÚ¸fl Ò ‡Ì‚ËÁÏÓÈ; · – åëäí-‡Ì„ËÓ„‡Ïχ ‰Ó ˝Ì‰ÓÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl, ÓÔ‰ÂÎflÂÚÒfl ϯÍӂˉ̇fl ‡Ì‚ËÁχ Ò Û˜‡ÒÚ͇ÏË ÔËÒÚÂÌÓ˜ÌÓ„Ó ÚÓÏ·‡ Ë Í‡Î¸ˆËÌÓÁ‡ (Û͇Á‡Ì˚ ˜ÂÌ˚ÏË ÒÚÂÎ͇ÏË), ÒÓÛÒڸ ‡Ì‚ËÁÏ˚ (Û͇Á‡ÌÓ ·ÂÎÓÈ ÒÚÂÎÍÓÈ) ̘ÂÚÍÓ ‰ËÙÙÂÂ̈ËÛÂÚÒfl, Ӊ̇ÍÓ ÓÚϘ‡ÂÚÒfl Û˜‡ÒÚÓÍ ‚˚‡ÊÂÌÌÓÈ ËÁ‚ËÚÓÒÚË ÇëÄ Ò‡ÁÛ ÔÓÒΠÒÓÛÒÚ¸fl; ‚ – åëäí‡Ì„ËÓ„‡Ïχ ˜ÂÂÁ 1 ÏÂÒ ÔÓÒΠ˝Ì‰ÓÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌËfl, ˜ÂÚÍÓ ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚ (Û͇Á‡Ì ·ÂÎ˚ÏË ÒÚÂÎ͇ÏË) Ë ÓÔ‰ÂÎflÂÚÒfl ÔÓÎ̇fl ËÁÓÎflˆËfl
‡Ì‚ËÁÏ˚ ÓÚ ÔÓÒ‚ÂÚ‡ ÒÓÒÛ‰‡, ÍÓ‚ÓÚÓÍ ‚ÌÛÚË ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚ‡ Ë Ì‡ ÓÒڇθÌ˚ı Û˜‡ÒÚ͇ı ÇëÄ ÒÓı‡ÌÂÌ, Û˜‡ÒÚÓÍ Í‡Î¸ˆËÌÓÁ‡ ‚ ‡Ì‚ËÁχÚ˘ÂÒÍÓÏ Ï¯Í Û͇Á‡Ì ˜ÂÌÓÈ ÒÚÂÎÍÓÈ, ËÁ‚ËÚ˚È Û˜‡ÒÚÓÍ ÇëÄ ÔÓÒΠÒÓÛÒÚ¸fl ‚˚ÔflÏÎÂÌ ÒÚÂÌÚ-„‡ÙÚÓÏ
вание аневризматического мешка от кровотока по
правой ВСА. Кровоток по ВСА сохранен без признаков повреждения (диссекции) стенки сосуда
как в экстра-, так и в интракраниальной порции
ВСА. Послеоперационный период протекал гладко
без очаговой неврологической симптоматики.
46
Через 30 дней после операции пациентка остается асимптомной. Контрольная МСКТ подтвердила полную изоляцию аневризматического образования из кровотока, хорошую проходимость стентграфта и дистальных отделов правой ВСА. По
данным дуплексного сканирования, кровоток по
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
артерии не нарушен, отмечается уменьшение размеров аневризматического мешка до 3 × 4 см.
Наиболее частыми причинами возникновения
аневризм ВСА являются: атеросклероз (40%), травма (30%), радиационный артериит (< 10%), фибромышечная дисплазия (<5%) [4, 5, 9, 10]. В литературных источниках описаны также случаи развития
аневризмы ВСА после каротидной эндартерэктомии
(20%) и стентирования (15%) [9], отмечены также
случаи образования микотических псевдоаневризм
[11]. Экстракраниальные аневризмы ВСА наблюдались у пациентов во всех возрастных группах (чаще
у мужчин в соотношении 2:1) и даже у детей, у которых аневризма является врожденной патологией
[12]. В большинстве случаев (>60%) аневризматическое образование локализуется в экстракраниальной части внутренней сонной артерии, реже в
общей (20%) и наружной (15%) сонной артериях
[5, 9]. Примерно в 20% случаев наблюдается двусторонняя аневризма ВСА [9].
Основной причиной образования истинных аневризм ВСА является атеросклероз (> 50%). Однако
они могут развиться также в результате инфекции
(микотическая форма), неспецифического или радиационного артериита и фибромышечной дисплазии. Ложные аневризмы образуются после травматических повреждений (> 30%) и хирургических
вмешательств, причиной их возникновения могут
быть спонтанные изолированные диссекции медиального и интимального слоя сосудистой стенки
ВСА [2, 9].
Примерно в 1/3 клинических случаев аневризмы
ВСА пациенты остаются асимптомными [3, 6], однако в большинстве случаев указанная патология
проявляется либо неврологической симптоматикой
(в том числе инсульт), либо сдавлением краниальных нервов (например, дисфония [13] в результате
компрессии глоссофарингеального нерва, паралич
лицевых нервов [3]). В редких случаях наблюдаются разрывы аневризм, что требует неотложного хирургического вмешательства.
В описанном выше клиническом случае причиной образования ложной аневризмы можно считать
спонтанную диссекцию стенки артерии, поскольку
не было четких указаний на любые другие причины
(травма, артериит). Пациентка была асимптомной,
однако большой размер аневризматического мешка, а также риск разрыва или дистальной эмболизации внутримозговых артерий явились показаниями
для устранения аневризматического образования.
Общепринятый способ лечения аневризм ВСА –
хирургическое вмешательство. Описано множество методик сосудистых операций, в том числе ушивание и пликация аневризматического мешка, ушивание соустья, анастомозирование конец в конец
после аневризмэктомии, протезирование синтетическим графтом или аутовеной, анастомозирование
между наружной и внутренней сонной артериями
после перевязки последней [5, 6, 9, 13] и даже экстра- и интракраниальное обходное шунтирование
[3, 4]. Разумеется, для проведения открытой сосудистой операции имеются сложные анатомические
условия, связанные, прежде всего, с локализацией
аневризмы ВСА. C.H. McCollum и соавт. [1] считают
противопоказанием к операции наличие тяжелых
сопутствующих патологий и/или маленькой асимптомной аневризмы.
Внедрение эндоваскулярных методов лечения
аневризм разных локализаций с помощью стентграфтов представляет малотравматичную и эффективную альтернативу хирургическому лечению экстракраниальных аневризм ВСА. В нашем случае
был использован самораскрывающийся стент, покрытый синтетическим материалом (PTFE – политетрафторэтилен) Viabahn™ (фирма «Gore») диаметром 7 мм и длиной 5 см. Фактором, ограничивающим применение современных стент-графтов,
является их недостаточная гибкость при проведении через извитые участки артерии, что требует
поддержки металлическим проводником и проводниковым катетером доставляющей системы. Поэтому для планирования эндоваскулярного вмешательства необходимо учитывать следующие факторы:
– предпочтительный доступ (бедренный, подключичный), имея в виду необходимый диаметр
проводникового катетера для доставляющей системы (не менее 8F);
– анатомический ход от места доступа до целевой артерий (калибр, извитость артерий, кальциноз
стенки сосуда);
– состояние дистальной порции ВСА после соустья с аневризмой (калибр, извитость), а также
расположение соустья относительно бифуркации
общей сонной артерий и каменистой части (pars
petrosa) ВСА перед интракраниальной порцией артерий.
Кроме вышеперечисленных факторов, важным
техническим решением является использование металлических проводников с мягким J-образным
кончиком, жестким телом и без гидрофильного покрытия. Для лучшей поддержки доставляющей системы желательно провести кончик проводникового
катетера как можно ближе к соустью аневризмы
ВСА. Проводник с гидрофильным покрытием хоть и
обладает лучшими навигационными качествами через извитые участки артерий, но следует его заменять после прохождения соустья аневризмы кончиком проводника в интракраниальную порцию ВСА,
поскольку возникает риск диссекции и/или перфорации стенки артерии и внутримозгового кровотечения. С этой точки зрения манипуляции относительно жестким кончиком доставляющей системы
стент-графта в интракраниальной части ВСА также
потенциально опасны и должны быть выполнены с
особой осторожностью.
Приведенный клинический случай доказывает
возможность эффективного и что самое главное –
безопасного эндоваскулярного лечения экстракраниальных аневризм сонных артерии с помощью самораскрывающихся стент-графтов. Этот метод ле47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
чения может быть полноценной альтернативой открытому хирургическому лечению, учитывая сложности его выполнения. Улучшение механических
свойств указанных инструментов позволит в будущем повысить безопасность манипуляции и уменьшит технические трудности при выполнении эндоваскулярного вмешательства. Тем не менее необходима дальнейшая оценка отдаленных результатов
эндоваскулярного лечения экстракраниальных
аневризм сонных артерии.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡/References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
McCollum C.H., Wheeler W.G., Noon G.P., DeBakey M.E.
Aneurysms of the extracranial carotid artery. Twenty-one
years’ experience. Am. J. Surg. 1979; 137 (2): 196–200.
Moreau P., Albat B., Thévenet A. Surgical treatment of
extracranial internal carotid artery aneurysm. Ann. Vasc. Surg.
1994; 8 (5): 409–16.
Coffin O., MaХza D., Galateau-Sallé F., Martel B., Vignon C.,
Neri E., Derlon J.M. Results of surgical management of internal
carotid artery aneurysm by the cervical approach. Ann. Vasc.
Surg. 1997; 11 (5): 482–90.
Pratschke E., SchКfer K., Reimer J., Stiegler H., Stelter W.J.,
Becker H.M. Extracranial aneurysms of the carotid artery.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 28 (5): 354–8.
Davidovic L., Kostic D., Maksimovic Z., Markovic D., Vasic D.,
Markovic M., Duvnjak S., Jakovljevic N. Carotid artery
aneurysms. Vascular. 2004; 12 (3): 166–70.
Radak D., Davidović L., Vukobratov V., Ilijevski N., Kostić D.,
Maksimović Z., Vucurević G., Cvetkovic S., Avramov S.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Carotid artery aneurysms: Serbian multicentric study. Ann.
Vasc. Surg. 2007; 21 (1): 23–9.
Attigah N., Külkens S., Zausig N., Hansmann J., Ringleb P.,
Hakimi M., Eckstein H.H., Allenberg J.R., Böckler D. Surgical
therapy of extracranial carotid artery aneurysms: long-term
results over a 24-year period. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.
2009; 37 (2): 127–33.
Alpagut U., Ugurlucan M., Kafali E., Ali Sayin O., Demir T.,
Basaran M., Bolgi Demir H., Dayioglu E., Onursal E.
Aneurysm of the kinked extracranial internal carotid artery:
Case report and review of the literature. Acta Chir. Belg. 2005;
105 (4): 407–9.
Lotina S., Davidović L., Kostić D., Sternić N., Velimirović D.,
Stojanov P., Cvetković S., Soskić Lj. Aneurysms of the carotid
arteries. Srp. Arh. Celok. Lek. 1997; 125 (5–6): 141–53.
Garg K., Rockman C.B., Lee V., Maldonado T.S., Jacobowitz G.R., Adelman M.A., Mussa F.F. Presentation and management of carotid artery aneurysms and pseudoaneurysms.
J. Vasc. Surg. 2012; 55 (6): 1618–22.
Zhang Q., Duan Z.Q., Xin S.J., Wang X.W., Dong Y.T.
Management of extracranial carotid artery aneurysms: 17 years’
experience. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1999; 18 (2): 162–5.
Pourhassan S., Grotemeyer D., Fokou M., Heinen W.,
Balzer K., Ramp U., Sandmann W. Extracranial carotid arteries aneurysms in children: single-center experiences in
4 patients and review of the literature. J. Pediatr. Surg. 2007;
42 (11): 1961–8.
Kaouel K., Mechergui S., Ben Mrad I., Ben Mrad M.,
Ghédira F., Mizouni H., Ben Omrane S., Elleuch N.,
Denguir R., Kalfat T., Menif E., Khayati A. Surgical management of extracranial carotid artery aneurysm. J. Mal. Vasc.
2012; 37 (4): 201–6.
Поступила 02.10.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК [616.126.42:616.124.6-007.253]-089
А.А. Свободов, Р.С. Гуласарян, Ю.В. Бутрим, В.В. Плахова
ëãìóÄâ ìëèÖòçéâ äéêêÖäñàà çÄÑäãÄèÄççéâ åÖåÅêÄçõ
åàíêÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ Ç ëéóÖíÄçàà ë ÑÖîÖäíéå
åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ èÖêÖÉéêéÑäà
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Свободов Андрей Андреевич, доктор мед. наук, ст. научн. сотр., e-mail: svobodoff@rambler.ru;
Гуласарян Рубен Сергеевич, канд. мед. наук, научн. сотр.;
Бутрим Юлия Валерьевна, мл. научн. сотр.;
Плахова Виктория Валерьевна, доктор мед. наук, заведующая отделением.
Проблема надклапанных мембран митрального клапана известна кардиохирургам достаточно давно. Морфологически мембрана с небольшим отверстием может как полностью перекрывать вход в митральный клапан, так и располагаться в проекции фиброзного кольца, образуя своего рода паннус. В статье описывается случай динамического наблюдения за ребенком 1,5 мес, отслеживающего развитие надклапанной мембраны от отсутствия до появления признаков обструкции на
митральном клапане в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки, а также успешная коррекция порока в возрасте 4 мес.
Ключевые слова: надклапанная мембрана; митральный клапан.
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
A.A. Svobodov, R.S. Gulasaryan, Yu.V. Butrim, V.V. Plakhova
A CASE OF SUCCESSFUL REPAIR FOR MEMBRANOUS SUPRAVALVULAR
MITRAL STENOSIS ASSOCIATED WITH VENTRICULAR SEPTAL DEFECT
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Svobodov Andrey Andreevich, MD, DM, Senior Research Associate;
Gulasaryan Ruben Sergeevich, MD, PhD, Research Associate;
Butrim Yulia Valer’evna, Junior Research Associate;
Plakhova Viktoriya Valer’evna, MD, DM, Chief of Department.
The problem of supravalvular membranes of mitral valve is known to cardiosurgeons for a long time. Morphologically the membrane, with a small foramen, can as block completely an entrance to the mitral valve, and to settle down in a projection of a fibrous
ring, forming some kind of "pannus". In article the case of dynamic supervision over the child of 1,5 months of the life, being traced
development of a supravalvular membrane, from absence before emergence of signs of obstruction on mitral valve in combination
with ventricular septal defect and successful correction of defect at the age of 4 months is described.
Key words: supravalvular membrane; mitral valve.
Проблема надклапанных мембран митрального
клапана известна кардиохирургам достаточно давно. Впервые эту патологию описал патолог Т. Fisher
в 1902 г. [1]. Морфологически мембрана с небольшим отверстием может как полностью перекрывать
вход в митральный клапан, так и располагаться в
проекции фиброзного кольца, образуя своего рода
паннус. Также известны случаи расположения нециркулярных мембран, как правило, в проекции одной из створок. Надклапанная мембрана митрального клапана может быть как изолированной патологией, так и сочетаться с другими врожденными
пороками сердца [2].
A. Toscano и соавт. [3] предложили выделять
два типа надклапанных мембран – это непосредственно надклапанная мембрана, не связанная со
структурами митрального клапана (и без нарушения его функции соответственно), которая в российской классификации больше известна под названием «трехпредсердное сердце» и надклапанная
мембрана, которая тесно связана с одной или двумя створками митрального клапана, нарушая их
функцию.
Приводим случай успешной коррекции надклапанной мембраны задней створки митрального клапана у ребенка 4 мес в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
У м а л ь ч и к а с момента рождения отмечались
одышка и цианоз носогубного треугольника. Врожденный порок сердца заподозрен на 2-е сутки жизни. При обследовании ребенка в возрасте 2 недель
поставлен диагноз: множественные дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП). После подбора терапии недостаточности кровообращения (дигоксин, аспаркам, спиронолактон) ребенок находился под наблюдением педиатра и кардиолога по
месту жительства.
Пациент поступил в нашу клинику в возрасте
1,5 мес. При эхокардиографическом исследовании,
помимо множественных ДМЖП, была обнаружена
надклапанная мембрана митрального клапана без
обструкции кровотоку. Учитывая удовлетворитель-
ное соматическое состояние пациента и хороший
эффект от консервативной терапии, решено временно выписать ребенка под наблюдение педиатра
и кардиолога по месту жительства.
В возрасте 4 мес ребенок повторно госпитализирован. При поступлении состояние больного тяжелое. Ребенок отстает в физическом развитии,
со слов матери, аппетит снижен. В момент осмотра масса тела составляла 4,5 кг, рост – 59 см. Кожные покровы бледные с цианозом носогубного
треугольника, элементы атопического дерматита,
развитие подкожной клетчатки умеренное. Отеков нет. Грудная клетка деформирована за счет
сердечного горба. Слева от грудины определяется
систолическое дрожание. Умеренная одышка с частотой 68 в 1 мин. В легких дыхание пуэрильное,
проводится во все отделы. Верхушечный толчок
слева в четвертом–пятом межреберье, разлитой.
Аускультативно слева от грудины выслушивается
систолический шум интенсивностью 4/6. Тоны
сердца ритмичные, I тон нормальный, II тон
акцентирован над легочной артерией, ЧСС –
160 уд/мин. Пульсация на верхних и нижних конечностях одинаковая, отчетливая. Артериальное
давление на руках и ногах – 90/40 мм рт. ст. Печень расположена справа, на 4 см выступает изпод края реберной дуги.
При инструментальном обследовании на ЭКГ
зарегистрирован синусовый ритм, вертикальное
положение ЭОС, признаки перегрузки правых отделов и левого желудочка. По данным рентгенографии, легочный рисунок усилен, гиперволемия малого круга кровообращения, правые отделы увеличены, КТИ – 57%.
По данным ЭхоКГ, левые отделы сердца (предсердие и желудочек) увеличены (конечный диастолический размер левого желудочка равен 2,3 см),
ФВ ЛЖ – 68%. Диаметр фиброзного кольца митрального клапана – 12 мм, что соответствует нормальным значениям, его створки тонкие, хорды укорочены, утолщены и подтянуты, раскрытие неполное – на 7,5–8,0 мм, максимальный градиент
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
Ñ‚ÛıÏÂ̇fl ˝ıÓ͇‰ËÓ„‡ÙËfl ‚ 4-͇ÏÂÌÓÈ ÔÓÂ͈ËË.
á‚ÂÁ‰Ó˜Í‡ÏË Ó·ÓÁ̇˜ÂÌÓ ÙË·ÓÁÌÓ ӷ‡ÁÓ‚‡ÌË ̇‰
Á‡‰ÌÂÈ ÒÚ‚ÓÍÓÈ ÏËÚ‡Î¸ÌÓ„Ó Í·ԇ̇
давления – 14 мм рт. ст., средний – 8 мм рт. ст. Определяется небольшая серповидная надклапанная
мембрана у основания задней створки длиной 5 мм
(см. рисунок), создающая обструкцию кровотоку:
максимальный градиент давления – 18, средний –
12 мм рт. ст. Аортальный клапан функционально
двухстворчатый, створки уплотнены, градиент давления – 8 мм рт. ст. Дуга и перешеек аорты не сужены. Правые отделы сердца увеличены. Отмечается
незначительная регургитация на трехстворчатом
клапане. ДМЖП перимембранозный с распространением под аорту размерами 8–9 мм, частично прикрытый аневризмой с множественными отверстиями, и трабекулярный диаметром 2 мм. Градиент
между желудочками равен 36 мм рт. ст. Открытое
овальное окно диаметром 4 мм. Добавочная верхняя полая вена дренирует в коронарный синус.
Ребенку в условиях гипотермического (28 °С)
искусственного кровообращения (58 мин) и фармакохолодовой кардиоплегии (31 мин) была иссечена мембрана левого предсердия и выполнена
пластика ДМЖП. ДМЖП закрыт доступом через
септальную створку трехстворчатого клапана заплатой из ксеноперикарда при помощи непрерывного обвивного шва полипропиленовой нитью 6/0. Целостность септальной створки ТК
восстановлена непрерывным обвивным однорядным швом. Доступом через межпредсердую перегородку выполнена ревизия митрального клапана. В полости левого предсердия над задней
створкой митрального клапана обнаружен фиб-
50
розный тяж шириной 5 мм на всю длину основания задней створки. Мембрана иссечена, после
чего в левый желудочек через митральный клапан
свободно проведен буж № 12. После завершения операции больной переведен в отделение интенсивной терапии.
В раннем послеоперационном периоде требовалось проведение кардиотонической поддержки допамином и добутамином в терапевтических дозировках. Продолжительность ИВЛ составила 2 сут.
Ребенок выписан на 9-е сут после операции в удовлетворительном состоянии на фоне плановой терапии (верошпирон, каптоприл).
В данной статье описана редкая врожденная патология – надклапанная мембрана митрального клапана, которая в ряде случаев проявляется не сразу
после рождения, но, проявившись, имеет тенденцию к росту и является причиной значительного нарушения гемодинамики. Ранняя диагностика и своевременное устранение надклапанной мембраны
способствует полному выздоровлению пациента.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡/References
1.
2.
3.
Fisher T. Two cases of congenital disease of the left side of the
heart. Br. Med. J. 1902;1: 639.
Chung K.J., Manning J.A., Lipchik E.O., Gramiak R.,
Mahoney E.B. Isolated supravalvar stenosing ring of the left
atrium: diagnosis before operation and successful surgical
treatment. Chest. 1974; 65: 25–8.
Toscano A., Pasquini L., Iacobelli R., Di Donato R.M. et
al. Congenital supravalvar mitral ring: An underestimated
anomaly. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 137: 538–42.
Поступила 25.10.2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.831-005.1-07-089
Н.А. Дарвиш, Т.Н. Сергуладзе, А.А. Озолиньш, Р.Р. Валиева
ÑàÄÉçéëíàóÖëäàâ èéÑïéÑ à íÄäíàäÄ ïàêìêÉàóÖëäéÉé ãÖóÖçàü
ÅéãúçéÉé ë àòÖåàóÖëäàå àçëìãúíéå Ç ÄçÄåçÖáÖ
à äêàíàóÖëäàå ÅàäÄêéíàÑçõå ëíÖçéáéå
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Дарвиш Нидал Ахметович, канд. мед. наук, и.о. заведующего отделением;
Сергуладзе Тина Нодариевна, доктор мед. наук, ст. научн. сотр., e-mail: serguladze74@mail.ru;
Озолиньш Артур Артурович, мл. научн. сотр.;
Валиева Рамиля Рафиковна, кардиолог.
В статье описан случай успешного хирургического лечения больного с критическим стенозом обеих внутренних сонных артерий с ишемическим инсультом в анамнезе.
Ключевые слова: бикаротидный критический стеноз; сонная артерия; каротидная эндартерэктомия.
N.A. Darvish, T.N. Serguladze, A.A. Ozolin’sh, R.R. Valieva
THE CASE OF SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF PATIENT
WITH CRITICAL BICAROTID STENOSIS, AFTER ISCHEMIC STROKE
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Darvish Nidal Akhmetovich, MD, PhD, Acting Chief of Department;
Serguladze Tina Nodarievna, MD, DM, Senior Research Associate;
Ozolin’sh Artur Arturovich, Junior Research Associate;
Valieva Ramilya Rafikovna, Cardiologist.
The case of successful surgical treatment of patient with critical bicarotid stenosis, after ischemic stroke.
Key words: bicarotid critical stenosis; carotid artery; carotid endarterectomy.
Ежегодно увеличивается количество операций
на брахиоцефальных артериях (БЦА) [1], а также
частота выявления пациентов с критическими стенозами внутренних сонных артерий (ВСА), в том
числе бикаротидными.
Критическим стенозом экстракраниальных артерий называется состояние, при котором площадь
просвета сосуда снижена на 90% и более, либо диаметр артерии сужен на 70% и более [2].
Проблема выбора реабилитационного интервала между последовательными реконструкциями
ВСА остается актуальной в связи с отсутствием
обоснования и единой тактики хирургического лечения больных с симптомными бикаротидными стенозами. Необходима объективизация, оценка обоснованности в выборе оптимальных сроков между
последовательными операциями по коррекции ВСА
у пациентов с симптомным течением бикаротидных
стенозов [3].
Согласно рекомендациям при двустороннем гемодинамически значимом поражении ВСА в холодном периоде нарушения мозгового кровообращения первым этапом показано выполнение реконструкции на стороне очаговой полушарной
неврологической симптоматики. При бессимптомном клиническом течении или дисциркуляторной
энцефалопатии первичное реконструктивное вмешательство выполняют на стороне с преобладанием степени и гемодинамической значимости стеноза. При равнозначных поражениях ВСА для первого этапа выбирают сторону с более выраженной
гетерогенностью атеросклеротической бляшки
(повышенной эмбологенной опасностью), предпочтительнее также сторона кровоснабжения доминантного полушария [4].
Сроки выполнения этапов хирургического лечения больных со множественной стенозирующей
патологией брахиоцефальных артерий зависят от
гемодинамической значимости и эмбологенности
стенозирующих артерию атеросклеротических
бляшек, состояния системной церебральной гемодинамики, а также состояния больного после перенесенных этапов хирургического лечения. В среднем срок между этапными хирургическими вмешательствами составляет 2–3 мес. При двусторонних
критических эмбологенных стенозах ВСА сроки
между этапными операциями не должны превышать 1 мес [4].
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
Однако продолжаются дискуссии касательно хирургической тактики у пациентов с бикаротидными
стенозами ВСА. Некоторые авторы рекомендуют
исследовать мозговую гемодинамику с применением
нейровизуализации, различных функциональных
проб, а также биохимических маркеров [3, 5, 6].
Приведем случай успешного хирургического лечения больного с ишемическим инсультом в анамнезе и критическим бикаротидным стенозом.
М у ж ч и н а , 54 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость в левой руке и ноге, пошатывание
при ходьбе, периодически возникающее головокружение. Из анамнеза известно, что с 2010 г. бес-
‡
·
‚
„
‰
52
покоили частые головные боли, получал анальгетики, спазмолитики с относительным временным эффектом. В июле 2012 г. у больного внезапно появилась слабость в левой руке и ноге.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга установила наличие свежих ишемических очагов в теменной области правого полушария
головного мозга. При ультразвуковом дуплексном
сканировании (УЗДС) брахиоцефальных артерий
выявлены:
– критический стеноз устья правой ВСА, 30%
стеноз ее ствола, протяженная (до 2,7 см) гетерогенная гиперэхогенная изъязвленная атеросклеро-
êÂÁÛθڇÚ˚ ‰ÓÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓ„Ó ËÌÒÚÛÏÂÌڇθÌÓ„Ó ËÒÒΉӂ‡ÌËfl. äËÚ˘ÂÒÍËÈ ÒÚÂÌÓÁ
Ô‡‚ÓÈ (‡) Ë Î‚ÓÈ (·) ‚ÌÛÚÂÌÌËı ÒÓÌÌ˚ı ‡ÚÂËÈ Ò ÍÓηÚÂ‡Î¸Ì˚Ï ÍÓ‚ÓÚÓÍÓÏ ÔÓ
΂ÓÈ Ò‰ÌÂÈ ÏÓÁ„Ó‚ÓÈ ‡ÚÂËË (‚) ÔÓ ‰‡ÌÌ˚Ï ÛθÚ‡Á‚ÛÍÓ‚Ó„Ó ‰ÛÔÎÂÍÒÌÓ„Ó ‡Ì„ËÓÒ͇ÌËÓ‚‡ÌËfl; „ – äí: ˯ÂÏ˘ÂÒÍË Ә‡„Ë ‚ Ô‡‚ÓÏ ÔÓÎÛ¯‡ËË ÏÓÁʘ͇, ÔÓ‰ÍÓÍÓ‚˚ı fl‰‡ı Ò Ó·ÂËı ÒÚÓÓÌ; ‰ – åëäí-ÄÉ: ÍËÚ˘ÂÒÍËÈ ÒÚÂÌÓÁ Ó·ÂËı ÇëÄ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
тическая бляшка, суживающая просвет правой
ВСА в области бифуркации до 85–90% (рис. а);
– критический стеноз устья левой ВСА, обусловленный протяженной (до 3,8 см) гиперэхогенной с анэхогенным компонентом атеросклеротической бляшкой с тромботическими наложениями,
25–30% стеноз ее ствола и 80% стеноз области бифуркации ВСА (рис. б);
– 50% стеноз устья левой подключичной артерии.
Транскраниальное дуплексное сканирование
(ТКДС) диагностировало коллатеральный кровоток по левой средней мозговой артерии (низкий индекс периферического сосудистого сопротивления, рис. в), компенсаторный поток по задней соединительной артерии слева направо (линейная
скорость кровотока 76 см/с). Кровоток по правой
передней мозговой артерии коллатеральный, направление кровотока – ретроградное. Компенсаторное увеличение скоростных показателей кровотока по задним и позвоночным артериям с обеих
сторон. Вариант строения виллизиева круга – передняя трифуркация. В ходе исследования по средней мозговой артерии справа зарегистрированы
микроэмболы с частотой 2–3 в минуту (эмбологенная бляшка на экстракраниальном уровне).
По данным компьютерная томография (КТ) головного мозга, выявлена киста правого полушария
мозжечка (рис. г), атеросклероз и кальциноз дуги
аорты и ее ветвей, стеноз обеих внутренних сонных
артерий до 85% (рис. д), подозрение на наличие
ишемического очага правого полушария мозжечка.
При выборе тактики лечения учитывался эмбологенный характер бляшки правой сонной артерии,
наличие ишемических очагов по данным КТ головного мозга, мозговая гемодинамика по данным
ТКДС.
Больному выполнена каротидная эндартерэктомия справа с пластикой заплатой из ксеноперикарда в условиях внутрипросветного шунта. Послеоперационный период без осложнений, пациент выписан на 7-е сут после операции. По данным
контрольного УЗДС, правые сонные артерии проходимы, стенозы и тромбоз не выявляются.
В дальнейшем проводилась реабилитация больного в санатории кардионеврологического профиля, наблюдался у кардиолога и невролога. При контрольной МР-томографии отрицательной динамики
в состоянии головного мозга не выявлено.
Через месяц пациенту выполнена каротидная
эндартерэктомия слева с пластикой ксеноперикардиальной заплатой. Послеоперационный период
протекал без осложнений, выписан на 7-е сут после операции.
Описываемый случай демонстрирует успешный
результат хирургического лечения пациента с критическими стенозами обеих внутренних сонных артерий, что подтверждает возможность хирургического лечения данной тяжелой категории больных
без осложнений.
За счет существования ряда компенсаторных
факторов регуляции мозгового кровообращения
могут нивелироваться патофизиологические последствия каротидного стеноза, в особенности при
постепенном развитии, что затрудняет клиническую
оценку значимости поражения [5]. По данным
А.В. Покровского, от 50 до 70% инсультов возникают без каких-либо предвестников [7]. Однако при
более глубоком обследовании возможно выявление
«немых» ишемических очагов по данным КТ, МРТ [8],
что, безусловно, должно влиять на тактику лечения.
По нашему мнению, для определения этапности
хирургического лечения необходимо учитывать неврологическую симптоматику (неврологический статус, наличие очагов в головном мозге), характер атеросклеротической бляшки, мозговую реактивность
(по данным функциональных нагрузочных проб).
Не следует загонять вопрос о сроках между этапами в строгие временны′ е рамки. Необходимо учитывать объективные данные обследования: динамику неврологической симптоматики (с учетом данных нейровизуализации), воспалительного ответа
(данные лабораторных исследований), заживления
послеоперационной раны, подбор оптимальной гипотензивной терапии, медикаментозную подготовку, данные УЗДС и функциональных проб.
Индивидуальный подход является залогом успеха в определении этапности и сроков между операциями.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.; 2011.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaborators, Beneficial effect of carotid endarterectomy in
symptomatic patients with high-grade carotid stenosis,
N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445–53.
Власко А.А. Биохимическое обоснование оптимальных
сроков хирургического лечения бикаротидных стенозов:
Автореф. дис. … канд. мед. наук. Тюмень; 2009.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. (ред.)
Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАРМедиа; 2009.
Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Пышкина Л.И., Сергуладзе Т.Н., Дарвиш Н.А., Гветадзе И.А. и др. Клинико-неврологические и когнитивные функции после реконструктивных операций при стенозирующих поражениях
брахиоцефальных артерий. Клиническая физиология
кровообращения. 2012; 4: 31.
Giller C.A. A bedside test for cerebral autoregulation using
transcranial Doppler ultrasound. Acta neurochir. 1991; 1:
7–14.
Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. Хроническая сосудистомозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты). Т. 1. М.: Медицина; 2004.
Белов Ю.В., Султанян Т.Л., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н.
Тактика хирургического лечения больных с поражением
коронарных, брахиоцефальных артерий и артерий нижних
конечностей. Ангиология. 1995; 2: 8.
References
1.
Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery – 2010.
Diseases and congenital anomalies of the circulatory system.
M.; 2011 (in Russian).
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
2.
3.
4.
5.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaborators, Beneficial effect of carotid endarterectomy in
symptomatic patients with high-grade carotid stenosis,
N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445–53.
Vlasko A.A. Biochemical substantiation of optimal terms of
surgical treatment bicarotid stenosis: diss. Tyumen’; 2009 (in
Russian).
Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.I., Gekht A.V.
Neurology. A national guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2010
(in Russian).
Bockeria L.A., Aslanidi I.P., Pyshkina L.I., Serguladze T.N.,
Darwish N.A., Gvetadze I.A. et al. Clinical-neurological and
6.
7.
8.
cognitive functions after reconstructive surgery of stenotic
lesions of brachiocephalic arteries. Clinicheskaya fiziologiya
krovoobrashcheniya. 2012; 4: 30 (in Russian).
Giller C.A. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound. Acta neurochir. 1991; 1: 7–14.
Pokrovsky A.V., Beloyartsev D.F. Chronic cerebrovascular
insufficiency (occlusion disease the branches of the aortic
arch). Vol. 1. Moscow: Medistina; 2004 (in Russian).
Belov U.V., Sultanyan T.L., Bayandin N.L., Kosenkov A.N.
Tactics of surgical treatment of patients with lesions of the
coronary, brachiocephalic arteries and arteries of lower
extremities. Angiologiya. 1995; 2: 8 (in Russian).
Поступила 25.10.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.132.13.002.2-007.64-089:616.125.52-089.844-77.168
Б.Р. Сулейманов, Р.М. Муратов, С.И. Бабенко, Д.А. Титов
ëãìóÄâ ìëèÖòçéÉé ìëíêÄçÖçàü ãéÜçéâ ÄçÖÇêàáåõ
ÇéëïéÑüôÖâ Äéêíõ èéëãÖ èêéíÖáàêéÇÄçàü ÄéêíÄãúçéÉé
äãÄèÄçÄ ë êÄëíéóäéâ îàÅêéáçéÉé äéãúñÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Сулейманов Булат Рашидович, мл. научн. сотр., е-mail: bvlat@mail.ru;
Муратов Равиль Муратович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением;
Бабенко Светлана Ивановна, канд.мед. наук, вед. научн. сотр.;
Титов Дмитрий Алексеевич, канд. мед наук, ст. научн. сотр.
Ложная аневризма, встречающаяся после протезирования аортального клапана и/или восходящей аорты сосудистым протезом, определяется как полное или частичное отхождение протеза от стенки аорты. Это редкое осложнение. Как и для других
аневризм, для нее характерно прогрессирующее увеличение в диаметре и возникновение опасных для жизни осложнений, таких как разрыв, формирование свищей, компрессия соседних органов и тромбоз. Несмотря на успехи эндоваскулярных методов, лечение в большинстве случаев остается хирургическим. Процедура сложна, имеет высокую летальность и представляет хирургическую проблему. Цель данной статьи – проанализировать стратегию хирургической коррекции гигантской
ложной аневризмы восходящей аорты после протезирования аортального клапана и расширения фиброзного кольца по
Manouguian–Seybold–Epting.
Ключевые слова: ложная аневризма; восходящая аорта; аортальный клапан.
B.R. Suleymanov, R.M. Muratov, S.I. Babenko, D.A. Titov
A CASE OF SUCCESSFUL ELIMINATION OF FALSE ANEURISM OF AN ASCENDING AORTA
AFTER PROSTHETICS OF THE AORTAL VALVE WITH BORING OF A FIBROUS RING
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Suleymanov Bulat Rashidovich, Junior Research Associate;
Muratov Ravil’ Muratovich, MD, DM, Professor, Chief of Department;
Babenko Svetlana Ivanovna, MD, PhD, Leading Research Associate;
Titov Dmitriy Alekseevich, MD, PhD, Senior Research Associate.
False aneurysm occurring after replacement of the ascending aorta by a vascular prosthesis is defined as a total or partial dehiscence of the prosthesis from the aortic wall. It is a rare complication of this type of surgery. As with other aneurysms, it is notable
for a marked increase in diameter and the occurrence of life threatening complications such as rupture, fistula formation, compression of adjacent organs, and thrombosis. Despite advances in endovascular techniques, treatment in the majority of cases
remains surgical. The procedure is complex, has a high mortality, and represents a surgical challenge. The purpose of this research
consisted in analysing strategy of surgical correction of giant false aneurism of an ascending aorta, after a prosthetic repair of the
aortal valve and expansion of a fibrous ring on Manouguian–Seybold–Epting executed in our establishment.
Key words: false aneurysm; ascending aorta; aortic valve.
Ложная аневризма восходящей аорты, возникающая после протезирования аортального клапана или
протезирования корня аорты, является редким, но
серьезным осложнением. Чаще всего она образуют54
ся при развитии протезного эндокардита и медиастинита. Отличается увеличением диаметра и угрожающими жизни осложнениями, такими как разрыв, образование свищей, компрессия соседних органов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
В литературных источниках есть описание случаев возникновения ложных аневризм восходящего
отдела аорты у больных, перенесших операцию на
аортальном клапане и корне аорты. J.Е. Bachet и
соавт. [1] столкнулись с 2% случаев развития ложных аневризм (3/143) у пациентов, перенесших
протезирование аортального клапана и восходящей
аорты, М.А. Schepens и соавт. [2] – с 11,9% случаев
(16/134), K.М. Dossсhe и соавт. [3] – с 3% случаев
(25/834), Y.S. Wilson – с 18,5% случаев (29/156).
Ложные аневризмы после вмешательства на
аортальном клапане и восходящей аорте локализуются в местах канюляции аорты, аортотомного разреза, в зоне дистального и проксимального анастомозов, а также анастомозов устьев коронарных артерий с протезом восходящей аорты.
Цель настоящего сообщения – демонстрация
успешной коррекции гигантской ложной аневризмы восходящей аорты через 1 год после протезирования аортального клапана (ПАК) с расширением фиброзного кольца по Manouguian–Seybold–
Epting.
Д е в у ш к а , 13 лет, поступила в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца
22.10.2010 г. с жалобами на учащенное сердцебиение, слабость, кровохарканье, подъемы температуры до 37,5 °С. Шум в сердце выслушивался с рождения. Аортальный стеноз выявлен в возрасте 5 лет.
В декабре 2009 г. ей было выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом МИКС № 21 с расточкой фиброзного кольца
по Manouguian–Seybold–Epting ксеноперикардиальным лоскутом. На операции отмечалась выраженная кровоточивость из зоны реконструкции, с
которой удалось справиться после введения рекомбинантного активированного VII фактора свертывания крови («NovoSeven», Novo Nordisk Health
Care). Послеоперационный период протекал без
осложнений. В конце августа 2010 г. повысилась
температура тела до 37,5 °С. Амбулаторное лечение антибиотиками не дало эффекта.
В сентябре 2010 г. внезапно почувствовала дискомфорт за грудиной, появилось кровохарканье
«полным ртом». Была госпитализирована с диагнозом «пневмония». После лечения антибиотиками состояние улучшилось, была выписана домой.
Через месяц повторно возникло кровохарканье,
повысилась температура тела. После госпитализации температура нормализовалась, однако сохранялись кровохарканье, слабость, отсутствие аппетита.
При поступлении больная адинамична. Окраска
кожных покровов бледная. Тоны сердца ритмичны.
Систолический и диастолический шум над всей областью сердца. ЧСС – 110 уд/мин, АД – 120/30 мм рт. ст.
Печень увеличена на 2 см. Селезенка не пальпируется.
Рентгенограмма грудной клетки: затемнение
в области сосудистого пучка с деформацией правого легкого, КТИ – 59%.
ЭхоКГ: размеры полостей сердца не увеличены,
сократительная способность миокарда удовлетво-
рительная, митральный клапан не изменен, движение запирательного элемента протеза аортального
клапана не затруднено. Отмечаются центральный
турбулентный и парапротезный в проекции некоронарного синуса потоки с регургитацией 3-й ст.
Пиковый систолический градиент на протезе составлял 28 мм рт. ст. Возникло подозрение на наличие абсцесса фиброзного кольца аортального
клапана в проекции правой коронарной створки.
Вокруг восходящей аорты до уровня брахиоцефального ствола выявлялась ложная аневризма,
исходящая из области фиброзного кольца по передней стенке аорты. Также лоцировался систолический поток из корня аорты в левое предсердие
выше 2-й степени.
Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки с контрастированием (рис. а, б)
выявила гигантскую (20 × 15 см) ложную аневризму
аорты с наличием сообщений между ее полостью и
просветом восходящей аорты, левым предсердием и
левым желудочком. В области рукоятки грудины
аневризма вызвала деструкцию костной ткани и располагалась подкожно, кроме того она вызывала частичную компрессию верхней доли правого легкого.
На основании проведенного обследования поставлен диагноз: врожденный порок сердца
(ВПС), состояние после операции ПАК протезом
МИКС № 21 с расточкой корня аорты по
Manouguian–Seybold–Epting от 28.12.2010 г.,
ложная аневризма восходящей аорты, парапротезная фистула, фистула между ложной аневризмой и левым предсердием, протезный эндокардит?
НК 2Б ст., III ФК.
После проведения короткой предоперационной
подготовки в виде отмены варфарина и перевода
на гепарин 28.10.2010 г. проведена операция (хирург – Р.М. Муратов).
Выполнена канюляция правых бедренных артерий и вены. Начато ИК с охлаждением до 20 °С.
В связи с тем, что венозную канюлю не удалось
провести в правое предсердие, решено выполнить
правостороннюю торакотомию по пятому межреберью с канюляцией полых вен через правое предсердие. Через правую верхнюю легочную вену активно дренирован левый желудочек. Фибрилляция
желудочков возникла при достижении гипотермии
29 °С. После полного охлаждения ИК остановлено
на 8 мин, выполнена срединная рестернотомия. При
этом вскрыта полость аневризмы. Выделена и пережата восходящая аорта. Возобновлено искусственное кровообращение. Поперечно рассечена ксеноперикардиальная заплата на корне аорты. Кардиоплегия раствором «Кустодиол» (1500 мл) в устье
левой коронарной артерии. Устье правой коронарной артерии канюлировать не удалось. При ревизии
выявлены три свищевых отверстия в зоне швов между ксеноперикардиальной заплатой и аортой. Имеется также дефект купола левого предсердия и диастаз между заплатой и митрально-аортальным контактом. Аневризма распространялась в правую
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
·
‡
ВАо
Ложная
аневризма
Ложная
аневризма
ВАо
*
*
„
‚
ВАо
ВАо
åÛθÚËÒÔË‡Î¸Ì‡fl ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl Ò ÍÓÌÚ‡ÒÚÌ˚Ï ÛÒËÎÂÌËÂÏ ‰Ó (‡, ·) Ë ˜ÂÂÁ 6 ÏÂÒ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË (‚, „):
‡ – Ò‡„ËÚڇθ̇fl ÔÓÂ͈Ëfl, ÓÚϘ‡ÂÚÒfl ‰ÂÒÚÛ͈Ëfl ÛÍÓflÚÍË „Û‰ËÌ˚ ÎÓÊÌÓÈ ‡Ì‚ËÁÏÓÈ; · – MIP-ÔÓÂ͈Ëfl, Á‚ÂÁ‰Ó˜ÍÓÈ ÓÚϘÂÌÓ ÒÓÓ·˘ÂÌË ‚ ÁÓÌ ¯‚Ó‚ ÏÂÊ‰Û ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸ÌÓÈ Á‡Ô·ÚÓÈ Ë ‡ÓÚÓÈ; ‚ – ‡ÍÒˇθ̇fl ÔÓÂ͈Ëfl; „ – Ò‡„ËÚڇθ̇fl ÔÓÂ͈Ëfl, Ô‡ÚÓÎӄ˘ÂÒÍË ҷÓÒ˚ ÓÚÒÛÒÚ‚Û˛Ú
плевральную полость, внутренняя стенка ее была
гладкой, лишенной тромбов. Ксеноперикардиальный лоскут и протез аортального клапана удалены.
Признаков инфекции не выявлено. Выкроен и вновь
подшит эллипсовидный лоскут из ксеноперикарда к
дефекту передней митральной створки, имплантирован протез МИКС № 21. Дефект стенки левого
предсердия ликвидирован четырьмя П-образными
швами на полоске из тефлонового фетра с выколом
через заплату и прошиванием манжеты протеза.
Время ИК – 260 мин, пережатие аорты – 130 мин.
Больная переведена в отделение на 2-е сут после операции. С первых суток наблюдалась атриовентрикулярная блокада 3-й ст. с частотой сердцебиений 66 уд/мин, что потребовало имплантации
двухкамерного стимулятора Medtronic CapSureFix
Novus 5076-58.
К моменту выписки состояние удовлетворительное. По данным эхокардиографии, диаметр левого
предсердия – 23 мм, КСО ЛЖ – 20 мл, КДО ЛЖ –
51 мл, ФВ – 61%, регургитация на митральном клапане не превышала 1-й ст. Пиковый градиент на
протезе аортального клапана был равен 16,8 мм рт.
ст., средний градиент – 9,2 мм рт. ст. На компьютерной томограмме грудной клетки, выполненной на
26-е сут после операции, патологических потоков в
области корня аорты не выявлено.
56
При повторном осмотре через год состояние
больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Ритм электрокардиостимулятора с частотой
86 в минуту. Размер левого предсердия – 3,9 × 4,6 см,
КСО ЛЖ – 19 мл, КДО ЛЖ – 97 мл, ФВ – 80%.
Митральный клапан – регургитация 1-й ст. Протез
аортального клапана – движение запирательного
элемента в полном объеме. Пиковый градиент на
протезе – 26 мм рт. ст., средний градиент –
12 мм рт. ст., патологических сбросов не выявлено. На компьютерной томографии с контрастным
усилением патологических потоков в области
корня аорты не выявлено (рис. в, г).
В литературных источниках описаны случаи
возникновения большой ложной аневризмы восходящего отдела аорты у больных, перенесших операцию на аортальном клапане и корне аорты [4].
При выполнении повторных операций по поводу
передней ложной аневризмы ключевой проблемой
является обеспечение безопасного доступа к сердцу и аорте.
По данным M.A. Schepens и соавт. [2], ложная
аневризма восходящей аорты является причиной
операции у 35% больных из 134 перенесших повторную операцию на корне и восходящем отделе
аорты. Зоной развития ложной аневризмы у 7 пациентов явилась линия швов проксимального анасто-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
моза, у 4 – дистального, у 4 – в месте реимплантации коронарных артерий и у 1 – в месте аортотомного разреза. Повторные операции заключались в
имплантации аортальных аллографтов и легочных
аутографтов, у 5 пациентов – в ликвидации ложной
аневризмы. Данная группа пациентов отнесена к
группе высокого риска развития летальных осложнений на всех этапах операции [5]. Госпитальная
летальность составила 6,6%. Искусственное кровообращение авторы начинали через бедренные сосуды. Рестернотомия выполнялась в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного ареста.
J.E. Bachet и соавт. [1] при повторном оперативном вмешательстве главной проблемой считают
профилактику гипоксии мозга при кровотечении из
вскрывшейся ложной аневризмы на этапе рестернотомии. Подключение ИК осуществляется через
бедренные сосуды. Выделяются и селективно канюлируются общие сонные артерии. Рестернотомия выполняется в условиях глубокой гипотермии
(23–25 °С), циркуляторного ареста и перфузии
мозга. Послеоперационная летальность составила
17,2%, основной причиной явилась острая сердечная недостаточность.
K.M. Dossche и соавт. [3] предложили методику подключения аппарата искусственного кровообращения и выполнения доступа к сердцу при
близком прилежании восходящего отдела аорты и
правого желудочка при повторных операциях по
следующей схеме: 1) канюляция бедренной артерии; 2) доступ к полым венам через правостороннюю торакотомию. Как и в вышеописанных наблюдениях, при риске травмирования и возможном развитии неконтролируемого кровотечения
рестернотомия выполнялась в условиях циркуляторного ареста. Целесообразно разделить методику обеспечения операции при ложной аневризме восходящей аорты в зависимости от локализации и размеров аневризмы, как предлагают
S. Mohammadi и соавт. [6]. При проксимальной
небольшой аневризме возможна стернотомия при
страховке канюлей в бедренной артерии (уровень 1). По мере усложнения ситуации обеспечение также расширяется: уровень 2 – уровень 1 +
канюляция бедренной вены; уровень 3 – уровень
2 + канюляция обеих сонных артерий; уровень 4 –
уровень 3 + циркуляторный арест с перфузией
обеих сонных артерий.
В описываемом нами случае ложная аневризма
исходила из проксимальной аорты. Возможно,
проведение бедренно-бедренной перфузии с глубокой гипотермией и остановкой кровообращения
перед стернотомией являлось приемлемой стратегией при отсутствии аортальной регургитации. Однако наличие выраженного парапротезного сброса могло привести к повреждению миокарда при
длительной фибрилляции желудочков во время охлаждения и отсутствия дренирования левого желудочка. Поэтому мы выбрали методику перфузии
через бедренную артерию, правосторонней тора-
котомии, раздельной канюляции полых вен и дренирования левого желудочка. Такое обеспечение
позволило глубоко охладить больную, выполнить
стернотомию без кровопотери. К настоящему времени мы имеем опыт 6 операций с использованием
данной методики без летальных исходов.
Данное наблюдение показывает вероятность
развития ложной аневризмы после сложной
операции протезирования аортального клапана
с расточкой фиброзного кольца. Внедрение в
клиническую практику рекомбинантного активированного VII фактора свертывания крови
(«NovoSeven» Novo Nordisk Health Care) позволило значительно снизить кровопотерю при
операциях в условиях искусственного кровообращения. Данные литературных источников и
собственные наблюдения свидетельствуют о
высокой эффективности этого препарата при
повторных и длительных операциях, а также
при исходно нарушенной светываемости крови.
Однако мы не обнаружили сведений о поздних
осложнениях после достижения гемостаза с помощью рекомбинантного активированного
VII фактора свертывания крови («NovoSeven»
Novo Nordisk Health Care). Мы не исключаем вероятности маскировки хирургического кровотечения
при
использовании
препарата
«NovoSeven». В подобных случаях, видимо, необходимо прицельно обследовать больных после операции перед выпиской из стационара.
Принципиальным вопросом безопасности повторной операции остается планирование перфузионного обеспечения рестернотомии в зависимости от локализации и размеров аневризмы. Выполнение рестернотомии в условиях глубокой
гипотермии, циркуляторного ареста, защиты миокарда и головного мозга позволяет снизить летальность при повторных операциях на восходящем отделе аорты.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡/References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bachet J., Pirotte M., Laborde F., Guilmet D. Reoperation for
giant false aneurysm of the thoracic aorta: how to reenter the
chest? Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 1610–4.
Schepens M.A., Dossche K.M., Morshuis W.J. Reoperations on
the ascending aorta and aortic root: pitfalls and results in
134 patients. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 1676–80.
Dossche K.M., Tan M.E., Schepens M.A., Morshuis W.J., de la
Rivie`re A.B. Twenty-four year experience with reoperations
after ascending aortic or aortic root replacement. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 1999; 16: 607–12.
Szeto W.Y., Bavaria J.E., Bowen F.W., Geirsson A., Cornelius K.,
Hargrove W.C. et al. Reoperative aortic root replacement in
patients with previous aortic surgery. Ann. Thorac. Surg.
2007; 84: 1592–9.
Leyh R.G., Knobloch K., Hagl C., Ruhparwar A., Fischer S.,
Kofidis T. et al. Replacement of the aortic root for acute prosthetic valve endocarditis: Prosthetic composite versus aortic
allograft root replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004;
127: 1416–20.
Mohammadi S., Bonnet N., Leprince P., Kolsi M., Rama A.,
Pavie A. et al. Reoperation for false aneurysm of the ascending
aorta after its prosthetic replacement: surgical Strategy. Ann.
Thorac. Surg. 2005; 79: 147–52.
Поступила 07.11.2013
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.124.6-007.251-089:616.132-007.64
Л.А. Бокерия, Ш.А. Майтесян, В.А. Мироненко, Т.И. Косарева
äéêêÖäñàü êÄëëãéÖçàü åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ èÖêÖÉéêéÑäà
èêà èêéêõÇÖ ÄçÖÇêàáåõ ëàçìëÄ ÇÄãúëÄãúÇõ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия)
РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор;
Майтесян Шаген Александрович, канд. мед. наук, научн. сотр., e-mail: Dr_Shahen@mail.ru;
Мироненко Владимир Александрович; доктор мед. наук, заведующий отделением;
Косарева Татьяна Ивановна, канд. мед. наук, врач УЗ-диагностики.
Описано хирургическое лечение редкой патологии – прорыва аневризмы правого синуса Вальсальвы в межжелудочковую
перегородку с её расслоением.
Ключевые слова: расслоение межжелудочковой перегородки; аневризма синуса Вальсальвы; врожденный порок сердца.
L.A. Boсkeria, Sh.A. Maytesyan, V.A. Mironenko, T.I. Kosareva
CORRECTION OF VENTRICULAR SEPTUM DISSECTION AFTER ANEURYSM
OF VALSALVA SINUS GAP
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Rublevskoe shosse, 135,
Moscow, 121552, Russian Federation
Boсkeria Leo Antonovich, Academician of RAS and RAMS, Director;
Maytesyan Shagen Aleksandrovich, MD, PhD, Research Associate;
Mironenko Vladimir Aleksandrovich, MD, DM, Chief of Department;
Kosareva Tatyana Ivanovna, MD, PhD, Ultrasonic Diagnostics Physician.
The report described a surgical treatment of a rare disease – a dissection of aneurysm of the right sinus of Valsalva into the ventricular septum with her stratification.
Key words: ventricular septum dissection; sinus Valsalva aneurysm; congenital heart disease.
Врожденная аневризма синуса Вальсальвы наблюдается в 0,1–3,5% случаев всех врожденных
пороков сердца [1]. Наиболее часто встречаются
аневризмы правого коронарного синуса –
в 75–95% случаев. Разрыв стенки аневризматического мешка в большинстве случаев приводит к возникновению сообщения между корнем аорты
и правыми отделами сердца [1, 2].
Расслоение эндокардиальных листков межжелудочковой перегородки без прорыва в полость
сердца с формированием ложной аневризмы
встречается казуистически редко и причина этого,
как правило, заключена в дефекте наложения
швов при протезировании аортального клапана
[2, 3]. Представляем собственное наблюдение подобного случая.
П а ц и е н т к а, 28 лет, поступила с жалобами на
одышку при незначительной физической нагрузке,
общую слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что в июне 2010 г. впервые выявлено нарушение
ритма сердца в виде прогрессирующей атриовентрикулярной блокады, что потребовало имплантации
электрокардиостимулятора. Тогда же диагностирована аневризма правого синуса Вальсальвы размером 20×18×15 мм. Хирургическое лечение не рекомендовалось. Через два года при профилактическом
обследовании выявлен разрыв аневризмы с расслоением межжелудочковой перегородки до уровня верхушки сердца.
58
По данным эхокардиографии, размер левого
предсердия – 31 мм. Конечный диастолический
объем левого желудочка увеличен за счет аортальной недостаточности до 148 мл. Фракция выброса левого желудочка – 58%, диаметр восходящей аорты – 28 мм. Правый коронарный синус
был значительно расширен и через отверстие
14–17 мм сообщался с полостью размером
70×62×42 мм, расположенной между листками
эндокарда межжелудочковой перегородки (рис. 1).
Полость распространялась по направлению
к верхушке, пульсировала при сокращениях
сердца. Сбросовых потоков в правый желудочек
и левый не выявлено. Аортальный клапан состоял
из трех створок. Недостаточность на аортальном
клапане достигала 3-й степени за счет нарушения
коаптации по комиссурам правой коронарной
створки. Фиброзное кольцо аортального клапана – 20–21 мм. Митральный и трикуспидальный
клапаны не изменены.
Больной выполнена пластика правого коронарного синуса и устранение расслоения межжелудочковой перегородки, протезирование аортального клапана механическим протезом Sorin Bicarbon
19 Slimline.
После вскрытия перикарда обнаружено, что
размеры сердца увеличены за счет объемного образования, пальпируемого через стенку растянутого правого желудочка. После вскрытия правого
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
сообщается с полостью левого желудочка. Створки аортального клапана удалены. Продольным разрезом длиной 4 см вскрыт выводной отдел правого
желудочка. Рассечена правожелудочковая часть
межжелудочковой перегородки, что привело
к вскрытию полости ложной аневризмы. Отмечены
участки пристеночного тромбоза. Тромбы удалены. Фиброзное кольцо у основания правой коронарной створки фиксировано к межжелудочковой
перегородке и корню аорты, что позволило устранить вход в аневризматическую полость со стороны аорты. Из полости аневризмы устье мешка дополнительно прошито обвивным швом. Полость
аневризмы санирована и устранена с применением
клея «BioGlue». Правожелудочковый листок межжелудочковой перегородки ушит. Ушит выводной
отдел правого желудочка. Выполнено протезирование аортального клапана протезом Sorin
Bicarbon 19 Slimline на 15 П-образных швах. Выполнен шов аорты.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Длительность искусственной вентиляции легких составила 15 ч. Пациентка выписана на
12-е сут после операции.
По данным послеоперационной эхокардиографии, объем левого желудочка уменьшился до
131 мл, пиковый градиент давления на аортальном
клапана не превышал 20,8 мм рт. ст., средний –
13,1 мм рт. ст. По данным мультисприральной компьютерной томографии, визуализируемая ранее
аневризма не определяется (рис. 3).
Представленный случай имеет определенный
интерес как с точки зрения диагностики, так
и с точки зрения оперативного лечения. Отрыв
межжелудочковой перегородки от фиброзного
кольца аортального клапана встречается крайне
ПЖ
ПЛА
ЛЖ
êËÒ. 1. ùıÓ͇‰ËÓ„‡Ïχ ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË, ‡ÔË͇θÌ˚È ‰ÓÒÚÛÔ
ÔÓ ‰ÎËÌÌÓÈ ÓÒË, 5-͇ÏÂ̇fl ÔÓÁˈËfl. èÓÎÓÒÚ¸ ÎÓÊÌÓÈ ‡Ì‚ËÁÏ˚ (èãÄ) ‚ ‚ˉ ‡ÒÒÎÓÂÌËfl ÎËÒÚÍÓ‚ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ
ÔÂ„ÓÓ‰ÍË:
ãÜ – ΂˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ; èÜ – Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ
предсердия и осмотра полости правого желудочка
обнаружена шарообразной формы межжелудочковая перегородка. После выполнения поперечной
аортотомии визуализирован трехстворчатый аортальный клапан. Створки его сморщены. Фиброзное кольцо у основания правой коронарной створки полностью отделено вместе с эндокардом левого желудочка от корня аорты, формируя широкий
вход в полость ложной аневризмы, расположенной
в толще расслоенной межжелудочковой перегородки (рис. 2, а). Глубина расслоения достигала
70 мм (рис. 2, б). Полость ложной аневризмы не
ПЖ
Ао
‡
·
êËÒ. 2. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÙÓÚÓ (‚ˉ ˜ÂÂÁ ‡ÓÚÓÚÓÏ˲). ùÚ‡Ô˚ ÓÔÂ‡ˆËË:
‡ – ‚ıÓ‰ ‚ ÎÓÊÌÛ˛ ‡Ì‚ËÁÏÛ Ì‡‰ Ô‡‚ÓÈ ÍÓÓ̇ÌÓÈ ÒÚ‚ÓÍÓÈ ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇ (ÔÓ͇Á‡Ì ÒÚÂÎ͇ÏË) (ÄÓ – ‡ÓÚ‡; èÜ – Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ); · – ÎËÌÂÈ͇
‚‚‰Â̇ ‚ ÔÓÎÓÒÚ¸ ÎÓÊÌÓÈ ‡Ì‚ËÁÏ˚ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 2, 2014
Ао
Ао
АнМЖП
ЛЖ
ЛЖ
‡
·
êËÒ. 3. åÛθÚËÒÔË‡Î¸Ì‡fl ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ÚÓÏÓ„‡ÙËfl Ò ÍÓÌÚ‡ÒÚËÓ‚‡ÌËÂÏ, 3D-ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl:
‡ – ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË, ‚ËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl ‡Ì‚ËÁχ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË; · – ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË, ‡Ì‚ËÁχ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË ÛÒÚ‡ÌÂ̇,
ÔÓ͇Á‡ÌÓ ÒÚÂÎ͇ÏË; ÄÓ – ‡ÓÚ‡; ãÜ – ΂˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ; ÄÌåÜè – ÔÓÎÓÒÚ¸ ÎÓÊÌÓÈ ‡Ì‚ËÁÏ˚ ÏÂÊÊÂÎÛ‰Ó˜ÍÓ‚ÓÈ ÔÂ„ÓÓ‰ÍË
редко и может быть обусловлен тупой травмой
грудной клетки, однако в этом случае возникает
аортоправожелудочковый сброс [4]. Расслоение
межжелудочковой перегородки без сброса описано в нескольких источниках как послеоперационное осложнение аортального протезирования
[2, 3]. Максимальный размер образовавшейся полости в представленных описаниях не превышал
3–4 см и не мог сравниться с размером полости желудочков. В нашем случае размер полости был сопоставим с размером желудочков, а широкий вход
в аневризму способствовал ее частичному опорожнению в систолу, что сохраняло достаточные для
жизни гемодинамические условия и препятствовало массивному тромбообразованию. Использованный нами вариант коррекции позволил полностью
восстановить анатомию стенок сердца и обеспечить нормальную гемодинамику.
ãËÚÂ‡ÚÛ‡
1.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. 2-е изд., доп. М.: Медицина;
1996: 352–7.
2.
3.
4.
Güler N., Eryonucu B., Tuncer M., As,ker M. Aneurysm of
sinus of Valsalva dissecting into interventricular septum: a late
complication of aortic valve replacement. Echocardiography.
2004; 21 (7): 645–8.
Kutay V., Ekim H., Yakut C. Surgical repair of postoperative
left sinus of Valsalva aneurysm dissecting into the interventricular septum. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (1): 341–3.
Мироненко В.А., Борисков М.В., Скопец А.А., Садыков В.И. Случай протезирования хорд трикуспидального
клапана при лечении травматического повреждения сердца.
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999; 4: 74–6.
References
1.
2.
3.
4.
Burakovskiy V.I., Boсkeria L.A., Bukharin V.A. et al.
Cardiovascular surgery: Guideline. M: Meditsina. 1996; 352–7
(in Russian).
Güler N., Eryonucu B., Tuncer M., As,ker M. Aneurysm of sinus
of Valsalva dissecting into interventricular septum: a late complication of aortic valve replacement. Echocardiography.
2004; 21 (7): 645–8.
Kutay V., Ekim H., Yakut C. Surgical repair of postoperative
left sinus of Valsalva aneurysm dissecting into the interventricular septum. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (1): 341–3.
Mironenko V.A., Boriskov M.V., Scopec А.А., Sadykov V.I. Tricuspid valve chordae tendine prosthesis case report
in traumatic heart lesion treatment. Grudnaya i serdechnososudistaya khirurgiya. 1999; 4: 74–6 (in Russian).
Поступила 25.11.2013
60
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
254
Размер файла
8 984 Кб
Теги
сосудистой, хирургии, сердечно, 2014, 289, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа