close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

291.Вестник лимфологии №1 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК
ЛИМФОЛОГИИ
Messenger
of Lymphology
Рецензируемый
научно-практический журнал
Основан в 2003 г.
Выходит один раз в квартал
1. 2013
Журнал включен в Российский индекс научного цитирования
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учредитель и издатель ФГБУ
«НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН
Лицензия на издательскую деятельность
ИД № 03847 от 25.01.2001 г.
Все права защищены. Ни одна часть этого
издания не может быть занесена в память
компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Адрес редакции:
119049, Москва, Ленинский пр., 8
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Телефон редакции (499) 236-92-87
Факс (499) 236-99-76
E-mail: izdinsob@yandex.ru
http: // www.bakulev.ru
Свидетельство о регистрации средства
массовой информации ПИ № 77-14891
от 14.03.2003 г.
Зав. редакцией Радионова В.Ю.
т. (499) 236-92-87
Главный редактор Л.А. Бокерия
Редакционная коллегия
В.Г. Андреев (Оренбург),
Р.П. Борисова (Санкт-Петербург),
Н.А. Бубнова (Санкт-Петербург),
В.И. Вторенко (Москва),
Ю.Е. Выренков (зам. гл. редактора, Москва),
В.В. Евдокимов (Москва),
А.В. Есипов (Красногорск МО),
Н.А. Калашникова (Иваново),
Л.Я. Канина (Санкт-Петербург), В.И. Карандин (Москва),
С.И. Катаев (Иваново),
С.В. Колобов (Москва), В.И. Коненков (Новосибирск),
И.С. Круглова (секретарь, Москва),
В.В. Кунгурцев (Москва), Э.В. Луцевич (Москва),
А.А. Малинин (ответств. секретарь, Москва),
А.И. Марченко (Москва), В.В. Мельников (Астрахань),
В.И. Москаленко (Красногорск МО),
Б.М. Уртаев (Москва), Н.Е. Чернеховская (Москва),
А.И. Шиманко (Москва), В.К. Шишло (Москва),
И.В. Ярема (Москва)
Литературный редактор,
корректор Шишкова Э.В.
Переводчик Молчанова В.А.
Компьютерная верстка
и обработка графического
материала Хомякова Е.Т.
Сдано в набор 18.02.2013
Подписано в печать 19.03.2013
Формат 60×88 1/8
Печ. л. 6,5
Усл. печ. л. 6,3
Уч.-изд. л. 4,95
Печать офсетная
Отпечатано в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН
Тираж 500 экз.
119049, Москва,
Ленинский просп., 8
Тел. (499) 236-92-87
Подписной индекс 36798
Вестник лимфологии. 2013. № 1. 1–52
Редакционный совет
Ю.И. Бородин (Новосибирск), В.В. Вапняр (Обнинск),
Э.С. Джумабаев (Узбекистан), А.С. Ермолов (Москва),
Д.Д. Зербино (Львов), Г.М. Кавалерский (Москва),
И.Д. Кирпатовский (Москва), В.С. Крылов (Москва),
Л.В. Лебедев (Москва), Ю.М. Левин (Москва),
Н.О. Миланов (Москва), А.А. Миронов (Италия),
В. Ольшевский (Польша), Р.С. Орлов (Санкт-Петербург),
М.И. Перельман (Москва), А.В. Покровский (Москва),
Л.В. Поташов (Санкт-Петербург),
В.С. Савельев (Москва), М.Р. Сапин (Москва),
А.Ф. Цыб (Обнинск), З.А. Шевхужев (Черкесск)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Эгамов Ю.С., Матякубов К.А., Хайдаров С.А.,
Сирожиддинов И.И., Ахунова И.
Иммунный гомеостаз у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при применении регионарной иммуностимуляции
Кодина Т.В., Круглова И.С.
Иммуноморфологические изменения в
лимфатических узлах крыс в условиях воспаления органов брюшной полости и их
коррекция лимфогенной антибиотикотерапией и имунофаном
Москаленко В.И., Лукьяненко Е.В.,
Шишло В.К.
Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном
лечении перитонита
Молочников А.Ю.
Последовательное применение монооксида азота и озонотерапии в лечении больных с синдромом диабетической стопы после улучшения магистрального кровотока
нижних конечностей
4
Vyrenkov Yu.E., Kharitonov V.V.,
Gavrilova A.V.
Endolymphatic therapy in complex treatment
of the festering-inflammatory and chronic diseases (lecture)
10
Egamov Yu.S., Matyakubov K.A., Khaydarov S.A.,
Sirozhiddinov I.I., Akhunova I.
Immune homeostasis in patients with duodenal ulcer in the condition of administration of
regional immunostimulation
13
Kodina T.V., Kruglova I.S.
Immunomorphological changes in a rat's
lymph nodes in the presence of inflammation
of abdominal cavity organs and their correction by lymphogenous antibiotic therapy and
imunofan
Moskalenko V.I., Lukyanenko E.V.,
Shishlo V.K.
The use of NO-bearing air-plasma flows in the
complex treatment for peritonitis
23
31
Molochnikov A.Yu.
The successive use of nitric monoxide and
ozone-therapy in the treatment of patients
with diabetic foot syndrome after the improvement of the main blood circulation in lower
extremities
37
Shevkhuzhev Z.A., Chomayeva A.A.
Complex lymphotropic therapy and nitric
monoxide therapy in prophylaxis of the suppurative inflammation complications in the
patients with the acute calculary cholecystitis
Макарова В.С., Червякова М.В.,
Макаров И.Г.
Слоновость: случай из практики (клинический разбор)
43
Makarova V.S., Chervyakova M.V.,
Makarov I.G.
Elephantiasis: the case from the practice (clinical analysis)
Правила для авторов
46
Rules for authors
Шевхужев З.А., Чомаева А.А.
Комплексная лимфотропная терапия и терапия монооксидом азота в профилактике
гнойно-воспалительных осложнений у больных острым калькулезным холециститом
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Выренков Ю.Е., Харитонов В.В.,
Гаврилова А.В.
Эндолимфатическая терапия в комплексном лечении гнойно-воспалительных и
хронических заболеваний (лекция)
CONTENTS
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616-002.3:616.423
Э
ндолимфатическая терапия в комплексном
лечении гнойно-воспалительных
и хронических заболеваний (лекция)
Ю.Е. Выренков*, В.В. Харитонов, А.В. Гаврилова
Отдел оперативной хирургии и клинической лимфологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования» Минздрава России, 123995, Москва, Российская Федерация
Endolymphatic therapy in complex treatment of the festering-inflammatory
and chronic diseases (lecture)
Yu.E. Vyrenkov, V.V. Kharitonov, A.V. Gavrilova
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
The department of operative surgery and clinical lymphology of Russian Medical Academy of PostDiploma Education, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, 123995, Russian Federation
4
Представлена роль лимфатической системы в патогенезе развития гнойно-септических и
хронических заболеваний. Показаны два пути развития эндотоксикоза при воспалительных
заболеваниях – непрямой (физиологический) и прямой – при возникновении септических поражений. Причиной хронизации воспалительного процесса является регионарный хронический
лимфаденит. Приведено патогенетическое обоснование прямой эндолимфатической терапии
при лечении гнойно-септических и хронических заболеваний. Показано различие в фармакокинетике и концентрациях антибиотиков, введенных эндолимфатически и внутривенно, в разных биологических средах. Сформулированы показания и противопоказания к назначению прямой эндолимфатической терапии.
К л ю ч е в ы е с л о в а: лимфатическая система; эндотоксикоз; гнойно-воспалительные и хронические заболевания; прямая эндолимфатическая терапия.
The role of the lymphatic system has been reported in pathogenesis of development of the festering-septic and chronic diseases. Two ways have been shown relating to the development of endotoxicosis under
the inflammatory diseases i. e. non-direct (physiological) and direct – when septic lesions have arisen. The regional chronic lymphadenitis has caused the inflammatory process becoming chronic. The
pathogenetic grounds for the direct endolymphatic therapy have been presented while treating of the
festering-septic and chronic diseases. The difference was shown between the pharmacokinetics and
сoncentration of antibiotics injected endolymphatically and intravenously in different biological surrounding tissues.The indications and contraindications have been formulated regarding administration
of the direct endolymphatic therapy.
K e y w o r d s: lymphatic system; endotoxicosis; festering-inflammatory and chronic diseases; direct
endolymphatic therapy.
Лимфатическая система (ЛС) является
неотъемлемой частью единой сосудистой
системы человека и активно участвует в
поддержании внутреннего гомеостаза организма. ЛС представляет собой сосудистую
сеть, образованную лимфатическими капиллярами и сосудами с большим количеством лимфоидной ткани, включенной в лим*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
фатические узлы (ЛУ), групповые лимфатические фолликулы тонкой кишки (пейеровы бляшки) и другие структуры. По определению ряда ведущих лимфологов России,
лимфатическая система является морфологическим субстратом, или органом иммунной системы человека, в ней находится до
90% всех лимфоцитов.
Хорошо известна важная роль лимфатической системы при заболеваниях различного
генеза, заключающаяся в вовлечении ее во
все патологические процессы в организме
(Выренков Е.Ю. и соавт., 2007, 2008). Показано, что при проникновении в организм
бактериальная инфекция в первую очередь
локализуется в лимфатических узлах, а в последующем распространяется в другие органы и ткани (Панченков Р.Т. и соавт., 1984;
Ярема И.В. и соавт., 1999; Ефименко Н.А. и
соавт., 2001).
Лимфатическая система играет ведущую
роль в патогенезе гнойно-воспалительных
заболеваний (Выренков Ю.Е. и соавт.,
1990–2008, Ярема И.В. и соавт., 1992–2010),
так как распространение бактерий и токсинов происходит в основном по лимфатическим сосудам и лимфоузлам, где осуществляется их задержка в лимфатической системе и
формируется так называемое токсическое депо. В связи с этим эндолимфатическое введение антибиотиков, иммуномодуляторов, антиоксидантов, антикоагулянтов является
патогенетически обоснованным. Лекарственное насыщение лимфатической системы
позволяет создать высокие терапевтические
концентрации антибиотиков и других лекарственных препаратов на путях движения бактериальных факторов, улучшить реологию
лимфы, что дает возможность разблокировать воспаленные лимфоузлы, уменьшить вероятность ограничения и абсцедирования
воспалительных инфильтратов в лимфатической системе.
Для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда
хирургических заболеваний широко используется метод эндолимфатического введения
антибиотиков и других лекарственных препаратов (Ярема И.В. и соавт., 1999–2010; Выренков Ю.Е. и соавт., 1998–2008; Уртаев Б.М.
и соавт., 2000–2008).
Из артериальной части капилляра вода,
питательные вещества и кислород попадают
в межклеточное пространство и достигают
клеток. В норме 90% жидкости, попавшей в
межклеточное пространство, всасывается затем в венозной части капилляра, а остальные
10% включаются в лимфу. В зависимости от
степени развития воспаления в тканях это
соотношение меняется: до 90% попадает в
лимфатическую систему и только 10% – в венозную. Общепризнанно, что из очага воспаления бóльшая часть токсинов попадает
именно в лимфу, а не в кровь. По мнению
В.М. Буянова и соавт. (1979, 1990), состав
лимфы точнее, чем состав крови, отражает
степень интоксикации. Некоторые авторы
отмечают, что локализация и размножение
микроорганизмов происходят главным образом в лимфатической системе (Ермолов А.С.
и соавт., 1989).
Развитие воспалительных процессов в организме сопровождается появлением в интерстиции целого ряда токсических субстанций,
которые при отеке в основном резорбцируются ЛС. Так, известно, что резорбция веществ
с молекулярным весом свыше 20 000 Да,
а также крупномолекулярных частиц и
бактерий происходит исключительно в лимфатические капилляры. Учитывая, что токсины бактерий представляют собой устойчивые биохимические соединения молекулярной массой от 30 000 до 1 000 000 Да, они
проникают исключительно в лимфатическую систему (Банин В.В., 1986, Миннебаев М.М., 1984, Olofson P. и соавт., 1983,
Панченков Р.Т. и соавт., 1979). Током лимфы
эти вещества доставляются в венозную систему и в дальнейшем кровью генерализуются
в организме.
Развитие интоксикации (по новой терминологии эндотоксикоза) макроорганизма последовательно проходит три фазы:
1) тканевая (местные воспалительные
проявления: отек, инфильтрация);
2) эндолимфатическая (поступление микроорганизмов, токсинов и т. д. через лимфокапилляры в лимфососуды, их фильтрация
через ЛУ);
3) общий токсикоз (поступление патологической лимфы через левый венозный угол
в кровь и генерализация процесса).
Это так называемый непрямой путь развития эндотоксикоза.
По мере прогрессирования воспалительного
процесса развивается лимфостаз, который
приводит к постепенному блокированию сброса
воспалительного экссудата в лимфатическую
систему, увеличивается давление интерстициальной жидкости, возрастает проницаемость
стенки венозной части капилляра в очаге воспаления, что приводит к поступлению воспалительного экссудата в кровеносную систему
по прямому пути – развивается сепсис.
Прямое поступление воспалительного экссудата в кровь, минуя лимфатическую систему с ее мощным дезинтоксикационным аппаратом, приводит к выраженному токсическому
поражению печени, почек, сердечно-сосудистой системы, мозга – развиваются синдром
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
полиорганной недостаточности, гипотония.
Кроме того, ввиду блокирования лимфатической системы в кровеносное русло перестают
поступать иммунокомпетентные клетки, активизированные антигенами микроорганизмов:
иммунологический ответ макроорганизма ослабевает и извращается.
Таким образом, лимфатическая система играет ключевую роль в развитии эндотоксикоза, иммунном ответе организма на инфекцию,
а самое главное, ее недостаточность является
причиной развития септических состояний.
По образному выражению Ю.Е. Выренкова, «ЛС с ее многочисленным лимфоидным
аппаратом является ареной воспалительных
и сложнейших иммунологических реакций».
«Она участвует в воспалении на всем протяжении процесса: от повреждения до заживления» (Casley-Smith J., 1977).
Огромную роль в развитии воспалительного процесса играют лимфатические узлы,
количество которых у человека варьирует от
500 до 1000, что составляет 1% от массы тела,
причем пальпации доступны только от 3 до
5%, остальные ЛУ расположены в забрюшинном пространстве малого таза, брыжейке
кишечника и вдоль позвоночника, и их исследование крайне затруднено. Снаружи ЛУ
покрыты соединительнотканной капсулой,
от капсулы внутрь узла отходят трабекулы,
между которыми располагается лимфоидная
ткань (желеобразная субстанция), она делится на Т- и В-зоны. Между трабекулами, лимфоидной тканью и капсулой располагаются
синусы (щели), через которые осуществляется профильтровывание тканевой жидкости
(лимфы). Основные функции лимфоузлов –
фильтрационно-барьерная и иммунная.
Именно регионарные лимфоузлы являются
первым барьером на пути распространения
инфекции. Они значительно раньше, чем гематомакрофагальная система, включаются в
защитную реакцию организма на микробную
агрессию. Лимфатические узлы являются биологическими фильтрами, задерживающими
микроорганизмы, их токсины и продукты
метаболизма. Именно здесь происходит первый контакт антигена с иммунокомпетентными клетками с последующим формированием иммунного ответа макроорганизма.
По данным ряда авторов, например Г. И. Синиченко (1993 г.), при развитии воспаления в
тканях ЛУ задерживают 95–99% всех микроорганизмов. Однако возможности лимфатических узлов не беспредельны, по выражению J. Leigthon (1967 г.), ЛУ могут быть «как
гибельной ловушкой, так и оазисом» для микроорганизмов.
Многочисленными патоморфологическими исследованиями доказано, что именно
хронический лимфаденит является причиной хронизации воспалительного процесса в
любом органе и в тканях, например лимфаденит подчелюстной области при хроническом
тонзиллите или гайморите, лимфаденит забрюшинного пространства при хроническом
пиелонефрите, панкреатите, лимфаденит малого или большого сальника при хронической язве желудка и двенадцатиперстной
кишки, лимфаденит средостения при хронических неспецифических заболеваниях легких и туберкулезе и т. д. Именно этим объясняется безуспешность традиционной антибактериальной терапии при хронических
воспалительных заболеваниях, так как в лимфоузлах не создается минимальной терапевтической концентрации антибиотиков ввиду
чрезвычайно слабого их кровоснабжения.
Основное количество питательных веществ
и кислород ткани лимфоузла получают из
лимфы.
Кроме того, постоянный воспалительный
процесс в регионарных лимфоузлах приводит к извращению иммунологических реакций, выделению биологически активных веществ (гистамин, серотонин и т. д.), появлению реакций гиперчувствительности, что
еще более усугубляет воспалительный процесс в органе.
Именно с током лимфы через грудной
лимфатический проток в кровеносную систему попадают не только микроорганизмы,
их токсины, различные биологически активные вещества, но и иммунокомпетентные
клетки макроорганизма (Т- и В-лимфоциты,
макрофаги, ретикулоэндотелиальные клетки
и т. д.), которые непосредственно участвуют в
защите организма от микробной агрессии
посредством формирования клеточного и гуморального иммунитета. За сутки через грудной лимфатический проток в кровь поступает 2000% всех лимфоцитов организма.
В настоящее время среди эндолимфатических методов воздействия наибольшее распространение получила эндолимфатическая
терапия (ЭЛТ), которая бывает прямой и непрямой (лимфотропной). Причем особое
значение имеет лимфатическое русло нижних конечностей, так как при введении в эти
сосуды препаратов можно обеспечить их поступление в лимфатическое русло паховой и
подвздошных областей, забрюшинного про-
странства, во всю систему грудного лимфатического протока, а через него в лимфатическое русло брюшной и грудной полостей. ЭЛТ
нашла применение в хирургии, терапии, онкологии, гинекологии, урологии и других отраслях медицины.
ЭЛТ является методом, позволяющим
уничтожать микроорганизмы, находящиеся в
лимфатическом русле; нормализовать дренажную, фильтрационно-барьерную и иммунную функции лимфатических узлов; создать благоприятные условия для местного
течения воспалительного процесса и препятствовать его генерализации.
Эндолимфатическая терапия
антибиотиками
Прежде всего, данный метод позволяет
создать высокую длительную концентрацию
антибактериальных препаратов (АП) и других лекарственных средств в лимфатических
сосудах и центральной лимфе, что является
крайне важным, учитывая токсичность лимфы при воспалительном процессе и нахождение в ней микроорганизмов. Но в то же время при ЭЛТ создается высокая концентрация
АП и в крови.
Экспериментально-клинические исследования по эндолимфатическому введению антибиотиков позволили выявить факт длительно сохраняющейся концентрации этих
препаратов в крови и лимфе (до 48 ч) при введении официнальной разовой дозы 1 раз в сут.
Следует отметить, что пиковые концентрации
в крови, определяемые через 60–80 мин после
введения, в несколько раз превышают максимальные концентрации при внутривенном
или внутриартериальном способе введения.
Так, введение 80 мг гентамицина внутривенно создает максимальную концентрацию
препарата в крови 10–15 мкг/мл. Эта же доза,
введенная эндолимфатически, формирует
максимальную концентрацию препарата в
крови 400–450 мкг/мл (Выренков Ю.Е. и соавт., 1997 г.)
Подобный механизм фармакокинетики
характерен для всех антибиотиков цефалоспоринового и аминогликозидного рядов и
объясняется различной элиминацией препарата при внутривенном и эндолимфатическом введении.
При внутривенном введении через 30–60 мин
в крови создается кратковременная токсическая концентрация препарата, которая активизирует системы естественной элиминации
антибиотика из организма через почки, а также через печень.
При эндолимфатическом введении антибиотик задерживается в лимфатической системе на 1–2 ч с последующим медленным дозированным поступлением в кровь через
грудной лимфатический проток. Но при нахождении в лимфосистеме до 50% АП адсорбируется на поверхности лимфоцитов (Выренков Ю.Е. 1991, Лохвицкий С.В. 1992), кроме того, происходит нестойкое соединение
АП с иммуноглобулинами, таким образом, в
кровь поступают белковые соединения и иммунокомпетентные клетки, содержащие АП.
Все это способствует уменьшению токсического воздействия препарата, период его
полувыведения увеличивается, насыщенные
препаратом лимфоциты поступают в кровяное русло, а затем, вследствие воспалительной реакции, мигрируют в воспалительный
очаг, создавая дополнительный пул препарата в области воспаления, который в 3–6 раз
больше по сравнению с внутримышечным
способом введения (Синиченко Г.И., 1989).
В соответствии с вышеизложенным, нужно согласиться с мнением ряда авторов о
возможности вводить при ЭЛТ антибиотики
1–2 раза в сут и сократить, таким образом,
общую дозу препарата в 3–6 раз. Последнее
существенно не только с экономических позиций, но и с учетом снижения токсичности
и аллергогенности антибиотикотерапии.
Во многих работах (например, Лохвицкий С. В. и соавт., 1993) подчеркивается иммуномоделирующее действие ЭЛТ, отмечается, что
при эндолимфатическом введении антибиотиков отсутствует обычный для них иммунодепрессивный эффект.
Что касается концентрации антибиотиков, введенных эндолимфатически, в других
биологических средах, то наиболее изучена
их концентрация в секрете предстательной
железы. Фармакокинетические исследования показали, что концентрация гентамицина, введенного эндолимфатически, в секрете
предстательной железы через сутки после начала лечения составляла 13,2 мкг/мл, а к 5-м сут
снизилась до 9 мкг/мл. Снижение концентрации гентамицина в процессе лечения, повидимому, связано с уменьшением застойных
процессов в простате. В контрольной группе
(внутримышечный способ введения) концентрация гентамицина в секрете предстательной железы составляла в среднем 0,9 мкг/мл,
и в процессе лечения его уровень существенно не менялся, он не достигал даже мини-
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мальной терапевтической концентрации антибиотика (Кутин А.А., и соавт., 1997).
При сравнении двух представленных способов антибиотикотерапии у больных хроническим простатитом отмечено накопление гентамицина в секрете предстательной железы после
эндолимфатического введения в количестве,
превышающем в 12,6 раза, а увеличение индекса проникновения в 20 раз по сравнению с аналогичными показателями после внутримышечного введения (Кутин А.А., и соавт., 1997).
Эндолимфатическая
иммунотерапия
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Уже давно отмечен факт вторичного иммунодефицита у больных с воспалительными
заболеваниями. Согласно последним данным, количество лимфоцитов в периферической крови меньше 16% является критерием
вторичного иммунодефицита. Эндолимфатическое введение иммуностимуляторов непосредственно воздействует на иммунокомпетентные клетки, которые в основном находятся в лимфатических узлах, поэтому
эффект такого лечения значительно более
выражен. Особо следует остановиться на эндолимфатическом применении отечественного иммуномодулятора последнего поколения – полиоксидония. Наряду с выраженным антиоксидантным действием препарат
обладает именно иммуномодулирующим эффектом, то есть нормализует соотношение
между различными звеньями иммунитета, а
также извращенные иммунологические реакции гиперчувствительности, что дает возможность его применения при острых аллергических состояниях, бронхиальной астме,
ревматоидных и онкологических заболеваниях и т. д.
8
Эндолимфатическая терапия
ингибиторами протеаз
У больных с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями имеют место снижение
антипротеазной активности сыворотки крови, активация калликреин-кининовой системы и высокая функциональная активность
нейтрофилов. С целью коррекции вышеперечисленных факторов в клинике проводится эндолимфатическое введение экзогенных
ингибиторов протеаз. Указанный способ терапии применяется в основном при панкреатитах, а также при эндотоксикозе воспалительной этиологии (воспаление легких, пие-
лонефрит и т. д.). Терапия включает в себя
ежесуточное введение ингибиторов протеаз:
трасилола, гордокса, контрикала.
Закрытый лаваж лимфатической
системы
Метод заключается в прямой эндолимфатической периферической перфузии физиологического раствора в объеме 100–200 мл со
скоростью 30–35 мл в час. Экспериментальные исследования показали, что промывание,
лаваж лимфатической системы только одним
физиологическим раствором увеличивает пролиферативную активность лимфоцитов в лимфатических узлах в 2–4 раза (Вторенко В.И.,
1995, Шишло В.К. и соавт., 1997). Метод рассчитан на наличие в органах и системах достаточных резервов для выполнения интракорпоральных очистительных функций.
При применении закрытого лаважа у
больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой
было выявлено достоверное уменьшение
уровня интоксикации, выразившееся в снижении температуры тела до субфебрильной,
которая незначительно колебалась в течение
суток (Выренков Ю.Е. и соавт., 1997).
Показания к ЭЛТ являются строго индивидуальными. В целом можно выделить три
группы показаний.
1. Прежде всего, ЭЛТ рекомендуется проводить при тяжелых воспалительных заболеваниях, когда имеется непосредственная или
даже возможная угроза жизни (сепсис, тяжелая пневмония, менингит, туберкулез, инфекции мочевых путей, панкреатит и т. д.).
В таких случаях ЭЛТ должна проводиться по
экстренным показаниям.
2. ЭЛТ также показана при хронических
воспалительных заболеваниях, при которых
традиционные способы антибактериальной
терапии неэффективны либо малоэффективны (хронические неспецифические заболевания легких, хронический пиелонефрит, язвенная болезнь, бронхоэктатическая болезнь, инфекционно-аллергическая форма
бронхиальной астмы, герпетическая инфекция и т. д.).
3. ЭЛТ позволяет не только купировать
различные иммунодефицитные состояния,
но и предотвратить развитие на их фоне воспалительных и онкологических заболеваний
(иммунодефицит после перенесенных тяжелых заболеваний, операций, лучевой и
химиотерапии, возрастной иммунодефицит
и т. д.).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.
7.
References
1.
2.
3.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
Выренков Ю.Е., Черняховская Н.Е., Ефименко Н.А.
Руководство по клинической лимфологии. М.:
ООО «Полимаг»; 2001.
Проблемы лимфологии и количественной патологии: Сборник статей. М.: Российская медицинская
академия последипломного образования, Российская академия естественных наук; 1997.
Выренков Ю.Е., Шевхушев З.А., Юсупов И.А., Мельников В.В., Паршин Д.С., Карандин В.Д. и др. Применение лимфологических методов в хирургии и
интенсивной терапии: Учебно-методическое пособие. Краснодар; 2007.
Выренков Ю.Е. и соавт. Сепсис: диагностика и лечение: Учебно-методическое пособие. Российская
медицинская академия последипломного образования. М.; 2010.
Конгресс лимфологов России: Сборник материалов. Москва, 25–26 октября 2000 г. М.; 2010.
Первый съезд лимфологов России: Сборник докладов и сообщений. Москва, 22–23 мая 2003 г.
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
2003; Прил. Т. 4 (5).
Второй съезд лимфологов России: Тезисы докладов. 23–25 мая 2005 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2005.
4.
5.
6.
7.
Vyrenkov Yu. E., Chernyakhovskaya N. E., Efimenko N. A.
Handbook on clinical lymphology. Moscow: OOO
Polymag; 2001 (in Russian).
Problems of lymphology and quantitative pathology:
Collected articles. Moscow: Russian Medical Academy
of Post-Diploma Education, Russian Academy of
Natural Sciences; 1997 (in Russian).
Vyrenkov Yu. E., Shevkhushev Z. A., Yusupov I. A.,
Mel'nikov V. V., Parshin D. S., Karandin V. D. et al.
Application of lymphological modes in surgery and
intensive care: Educational and Methodical Handbook.
Krasnodar; 2007 (in Russian).
Vyrenkov Yu. E. et al. Sepsis: diagnostics and treatment:
Educational and Methodical Handbook. Moscow:
Russian Medical Academy of Post-Diploma Education;
2010 (in Russian).
Collected proceedings of the Symposium of lymphologists of Russia. Moscow, October 25–26, 2000.
Moscow; 2010 (in Russian).
Collected lectures and reports. The first symposium
of lymphologists of Russia. Moscow, May 22–23,
2003. Bulleten' A. N. Bakuleva Nauchnogo Tsentra
Serdechno-Sosudistoy Khirurgii Rossiyskoy Akademii
Meditsinskikh Nauk; 2003; Appendix. 4 (5) (in
Russian).
Theses of lectures. The second symposium of lymphologists of Russia. May 23–25, 2005. St-Petersburg.
St-Petersburg; 2005 (in Russian).
Поступила 15.01.2013
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
ЭЛТ не показана в тех случаях острых воспалительных заболеваний, при которых с помощью традиционных способов лечения удается добиться выздоровления пациентов.
Таким образом, использование всего комплекса лимфогенных методов позволяет
улучшить результаты терапии как в количественном, так и в качественном отношении.
Полученные результаты лечения больных дают возможность утверждать, что сочетанное
применение комплексной эндолимфатической лекарственной терапии является малоинвазивным и высокоэффективным методом
лечения.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616-002.3:616.423
И
ммунный гомеостаз у больных язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки
при применении регионарной иммуностимуляции
Ю.С. Эгамов, К.А. Матякубов, С.А. Хайдаров, И.И. Сирожиддинов,
И. Ахунова
Андижанский государственный медицинский институт, 170100, Республика Узбекистан
Immune homeostasis in patients with duodenal ulcer in the condition
of administration of regional immunostimulation
Yu.S. Egamov, K.A. Matyakubov, S.A. Khaydarov, I.I. Sirozhiddinov,
I. Akhunova
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Andizhanskiy State Medical Institute, Andizhan, 170100, Republic of Uzbekistan
10
Иммунологические сдвиги в организме играют существенную роль в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, влияя на частоту возникновения рецидивов язв и тяжесть
течения заболевания.
Цель: определить степень влияния лимфоиммуностимуляции на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с дуоденальной язвой в послеоперационном периоде.
Материал и методы. У 68 больных с дуоденальной язвой в послеоперационном периоде проводилась регионарная иммуностимуляция Т-активином. Контрольную группу составили 30 больных, которым в послеоперационном периоде регионарная иммуностимуляция не проводилась.
Результаты. Выявлено, что у больных с дуоденальной язвой применение иммуностимуляции
вызывает увеличение содержания абсолютного и относительного количества лимфоцитов,
причем содержание Т-лимфоцитов увеличивалось до нормы, в то время как содержание
В-лимфоцитов – снижалось до нормы.
Заключение. Результаты проведенного исследования показали, что у больных с дуоденальной
язвой имели место нарушения иммунного гомеостаза, особенно в послеоперационном периоде у
больных без иммунокоррекции. Регионарная иммуностимуляция способствует повышению общего иммунитета, местного иммунологического статуса, а также восстановлению двигательной, секреторной и гормональной активности желудочно-кишечного тракта.
К л ю ч е в ы е с л о в а: лимфатическая система; эндотоксикоз; гнойно-воспалительные и хронические заболевания; прямая эндолимфатическая терапия.
Immunological changes in organism play the significant role in the pathogenesis of duodenal ulcer disease affecting the frequency of ulcer recurrence and severity of disease development.
Objective: to determine the extent of lymphoimmunostimulation influence on indications of the cellmediated and humoral immunity in patients with duodenal ulcer in the postoperative period.
Material and methods. 68 patients with duodenal ulcer in the postoperative period were treated with
the regional immunostimulation by T-activinum. 30 patients were included in the control group who
did not receive the regional immunostimulation in the postoperative period.
Results.Patients with duodenal ulcer reported the increase in lymphocyte absolute and relative levels
caused by immunostimulation administration while the level of T-lymphocytes has increased up to the
normal value and the level of B-lymphocytes has decreased up to the normal value.
Conclusion. The results of the trial have shown that patients with duodenal ulcer had immune homeostasis disturbance especially in the postoperative period in patients without immunocorrection.
*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Причиной иммунологических нарушений
у больных язвенной болезнью многие авторы
считают развитие в гастродуоденальной зоне
структурных изменений вследствие расстройств нейроэндокринной регуляции, в результате чего ткань язвы становится чужеродной. Это обусловливает инфильтрацию области язвы клетками системы мононуклеарных
фагоцитов, которые участвуют в переработке
антигена и в передаче информации иммуноактивными лимфоцитами. Длительное антигенное воздействие приводит к формированию вторичного иммунодефицитного состояния [1–4]. Вследствие этого в период болезни
развивается неустойчивая адаптационная реакция организма больного, которая в результате проведения операции может быть легко устранена. Так, доля ранних послеоперационных
осложнений после резекции желудка по поводу язвенной болезни составляет 15–20 % [5, 6].
Использование новых методов выполнения
операций при дуоденальной язве дает положительные результаты [7–9], совершенствуются
анестезиологические пособие и реанимационные мероприятия, однако частота послеоперационных осложнений и летальность при хирургическом лечении язвенной болезни остаются еще сравнительно высокими.
В этой связи представляет интерес изучение
влияния лимфоиммуностимуляции на показатели Т- и В-систем иммунитета у больных с дуоденальной язвой в послеоперационном периоде.
Материал и методы
Наряду с проведением общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных обследований оценивали состояние иммунного
гомеостаза до операции и в различные сроки
послеоперационного периода. Состояние
Т-системы иммунитета оценивали с помощью
реакций спонтанного розеткообразования
(Е-РОК), реакций бластной трансформации
лимфоцитов (РБТЛ) с фитогемагглютинином
(ФГА) и антигеном слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Состояние системы
В-лимфоцитов определяли по количеству
В-клеток методом комплементарного розеткообразования (ЕАС-РОК), содержание сывороточных иммуноглобулинов М, G, А – по Mancini.
В основу настоящей работы положены результаты клинико-иммунологического иссле-
дования 98 больных с дуоденальной язвой.
Большинство (90,2 %) больных были в возрасте от 21 года до 50 лет. Лиц мужского пола
было 88 %, женского – 12 %. Осложненные
формы заболевания наблюдались у 88 больных, неосложненные – у 10 больных.
Больные были разделены на две сопоставимые группы: контрольную составили 30 человек, которым в послеоперационном периоде
регионарная иммуностимуляция не проведена
и основную – 68 больных, которым проведена
регионарная иммуностимуляция с Т-активином. Все больные перенесли резекцию желудка: 20 – по Бильрот-II, 78 – по Бильрот-I.
Комплексное исследование иммунологических реакций до операции у больных с дуоденальной язвой показало статистически достоверное снижение абсолютного (0,70; 0,04;
0,9 в 1 л; контроль 0,83; 0,02; 10,9 в 1 л) и процентного (38,60 ± 1,09; контроль 50,03 ± 0,04)
количества Т-лимфоцитов, РБТЛ с ФГА
(50,46 ± 1,70 %; контроль 64,20 ± 1,39 %), повышение абсолютного (0,45; 0,03; 10,9 в 1 л;
контроль 0,30; 0,02; 10,9 в 1 л) и относительного (23,72 ± 1,25 %; контроль 18,26 ± 0,92 %)
содержания В-клеток, повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов М
(2,12 ± 0,10 г/л; контроль 1,28 ± 0,04 г/л), G
(24,70 ± 0,96 г/л; контроль 11,04 ± 0,28 г/л) и
А (2,95 ± 0,16 г/л; контроль 2,22 ± 0,07 г/л),
титра антител к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (31,87 ± 2,28 %; контроль
3,14 ± 1,12 %) (во всех случаях р < 0,001).
Регионарную иммуностимуляцию проводили через малый сальник или круглую связку печени. В качестве иммуностимулятора
использовали Т-активин, иммунологические
реакции изучали в различные сроки после
операции (1-е, 3-е, 5-е, 7-е сутки) и перед выпиской больного для амбулаторного лечения.
Результаты собственных
исследований
Анализ иммунологических показателей
до и после операции в основной группе больных с дуоденальной язвой показал, что применение регионарной иммуностимуляции
обусловливает рост (при исходном понижении) абсолютного и относительного количества лимфоцитов (р < 0,01 – 0,001), при этом
количество Т-лимфоцитов увеличивается до
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
The regional immunostimulation facilitates the general immunity, local immunological status as well as
recovering of moving, secretory and hormone function of gastrointestinal tract.
K e y w o r d s: duodenal ulcer; lymphoimmunostimulation; T-activinum.
11
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
нормы (р < 0,05 – 0,01), а количество В-лимфоцитов – понижается до нормы (р < 0,01).
Одновременно отмечена тенденция к повышению функциональной активности Т-лимфоцитов (по реакции БТЛ на ФГА), которое,
однако, оказалось статистически несущественным (р < 0,05 – 0,01).
В контрольной группе изменение показателей иммунного статуса больных с дуоденальной
язвой после операции были значительными.
Часто отмечалось отрицательное воздействие
операции на иммунологические показатели,
которое выражалось снижением в еще большей
степени количества Т-лимфоцитов. В основной группе больных в ближайшем послеоперационном периоде ни у одного пациента не отмечалось таких осложнений, как анастомозит,
отек анастомоза, несостоятельность швов анастомоза, инфильтраты, парез кишечника, перитонит и др. Они имели место в контрольной
группе. У двоих больных отмечались явления
анастомозита, у одного – несостоятельность
швов анастомоза, у одного – инфильтрат
брюшной полости, которые значительно ухудшали результаты резекции желудка.
Таким образом, полученные данные дают
основание говорить о нарушении иммунного
гомеостаза у больных с дуоденальной язвой,
особенно у лиц с осложненными формами
болезни. Эти иммунологические нарушения
еще больше усугубляются в послеоперационном периоде, особенно у больных, которым
не проводится иммунокоррекция.
Регионарная иммуностимуляция, проводимая в послеоперационном периоде через малый сальник или круглую связку печени при
резекции желудка, обеспечивает более быстрое восстановление функций оперированного
желудка. Это проявляется в повышении общего иммунитета, местного иммунологического
статуса, в более ранней ликвидации микроциркуляторных расстройств и отека оперированного желудка и кишечника, восстановлении двигательной, секреторной и гормональной активности желудочно-кишечного тракта.
Все это способствует профилактике грозных послеоперационных осложнений, таких
как отек анастомоза, анастомозит, несостоятельность швов анастомоза и др.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Литература
1.
Абдуллаев Д.С. Опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1999; 8: 19–22.
Балалыкин Д.А. История развития хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки в России (конец 19, начало 20 вв.). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2001; 3: 45–49.
Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив гастродуоденальных язвенных кровотечений. Хирургия. Журнал им.
Н.И. Пирогова. 2003; 7: 43–49.
Панцырев Ю.М., Чернякович С.А., Михалев А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.
2003; 2: 27–31.
Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002; 1: 79–81.
Курбанов Ф.С., Домрачеев А.С., Асадов С.А. Хирургическое
лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2001; 4: 17–21.
Гурин Н.Н., Лагунов К.В., Дмитриенко В.В., Солдатов А.И., Маларев М.Р. О расширении показаний к
оперативному лечению язвенной болезни желудка.
Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999; 3: 17–19.
Жерлов Г.К., Кошель А.П., Габидулин Н.В. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2001; 2: 18–21.
Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С.
Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.; 1996.
9.
Abdullaev D.S. Experience of surgical treatment of gastric and
duodenal ulcer. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova.
1999; 8: 19–22 (in Russian).
Balalykin D.A. History of development of surgical treatment of gastric and duodenal ulcer in Russia (the late
19th, early 20th century). Khirurgiya. Zhurnal imeni
N.I. Pirogova. 2001; 3: 45–49 (in Russian).
Gostishchev V.K., Evseyev M.A. Recurrence of gastroduodenal ulcerous hemorrhage. Khirurgiya. Zhurnal
imeni N.I. Pirogova. 2003; 7: 43–49 (in Russian).
Pantsyrev Yu.M., Chernyakovich S.A., Mikhalev A.I.
Surgical treatment of ulcerous pyloroduodenal stenosis.
Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2003; 2: 27–31
(in Russian).
Borisov A.E., Zemlyanoy V.P., Kubachev K.G. Surgical
treatment for the chronic gastroduodenal ulcer disease.
Vestnik Khirurgii imeni I.I. Grekova. 2002; 1: 79–81 (in
Russian).
Kurbanov F.S., Domracheyev A.S., Asadov S.A. Surgical
treatment of duodenal ulcer disease. Vestnik Khirurgii imeni
I.I. Grekova. 2001; 4: 17–21.
Gurin N.N., Lagunov K.V., Dmitrienko V.V., Soldatov A.I.,
Malarev M.R. About expanding indications to surgical treatment of gastric ulcer. Vestnik Khirurgii imeni I.I. Grekova.
1999; 3: 17–19 (in Russian).
Zherlov G.K., Koshel' A.P., Gabidulin N.V. Option of surgical tactics for the gastroduodenal ulcerous hemorrhage.
Vestnik Khirurgii imeni I.I. Grekova. 2001; 2: 18–21 (in
Russian).
Chernousov A.F., Bogopol'sky P.M., Kurbanov F.S.
Surgery of gastric and duodenal ulcer disease. Moscow;
1996 (in Russian).
Поступила 21.02.2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© Т.В. КОДИНА, И.С. КРУГЛОВА, 2013
УДК 616.38:616.42:616.38-002:615.37
И
ммуноморфологические изменения
в лимфатических узлах крыс в условиях
воспаления органов брюшной полости
и их коррекция лимфогенной
антибиотикотерапией и имунофаном
Т.В. Кодина, И.С. Круглова*
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава
России, 123995, Москва, Российская Федерация
Immunomorphological changes in a rat's lymph nodes in the presence
of inflammation of abdominal cavity organs and their correction
by lymphogenous antibiotic therapy and imunofan
T.V. Kodina, I.S. Kruglova
Изменения в лимфатической системе и лимфатических узлах в условиях воспаления и возможности их коррекции методами лимфогенной антибиотикотерапии и иммуномодуляции
представляют большой интерес для хирургов и других специалистов хирургического профиля.
Цель: изучить иммуноморфологию лимфатических узлов (ЛУ) крыс в норме, при экспериментальном воспалении и в условиях эндолимфатического введения лекарственных препаратов.
Материал и методы. Работа выполнена на брыжеечных ЛУ крыс в норме (1-я группа), при
экспериментальном воспалении (2-я группа) и при экспериментальном воспалении в сочетании с эндолимфатическим введением роцефина и имунофана (3-я группа). ЛУ исследовали через 1, 3, 5 и 7 сут после начала эксперимента методами световой микроскопии, морфометрии и сканирующей электронной микроскопии нативных препаратов. Пути трансэндотелиального переноса в плазмолемме эндотелиоцитов кровеносных и лимфатических капилляров
ЛУ выполняли методом криофрактографии.
Результаты. Показано, что на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки эксперимента у животных 2-й группы наблюдали деструктивные изменения в структуре морфофункциональных зон ЛУ, сопровождавшиеся отеком паренхимы ЛУ, возрастанием показателей гемомикроциркуляторного
русла, наличием деструктивных форм лимфоцитов. Индексы митотической и миграционной
активности были резко снижены. У животных 3-й группы положительные изменения в ЛУ
начинались на 5-е сутки и достигали максимума к 7-м суткам. Методом криофрактографии
установлено, что объемная плотность кавеол снижалась до 7-х суток. Эндолимфатическое
введение роцефина и имунофана на фоне воспаления способствовало сохранению структурных
зон ЛУ в пределах нормы и объемной плотности кавеол в эндотелиоцитах к 7-м суткам.
Заключение. Заражение животных патогенными дозами микроорганизмов с последующим
проведением эндолимфатической терапии приводит к быстрой нормализации поврежденных
структур и функциональной активности регионарных ЛУ.
К л ю ч е в ы е с л о в а: лимфатический узел; воспаление; эндолимфатическое введение; роцефин; имунофан.
The changes in lymphatic system and lymph nodes (LN) in the condition of inflammation process as
well as the feasibility of their correction by the methods of lymphogenous antibiotic therapy and
immunomodulation have presented the great interest for surgeons and other surgical professionals.
*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Russian Medical Academy of Post-Diploma Education, Ministry of Health of the Russian Federation,
Moscow, 123995, Russian Federation
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Objective: to study the immunomorphology of lymph nodes of rats under the normal conditions, under
experimental inflammation and under the endolymphatic injection of medicaments.
Material and methods. The work was performed on the mesenteric LNs of rats under the norm (1st
group), under the trial inflammation condition (2nd group) and under the trial inflammation combined
with endolymphatic injection of rocephin and imunofan (3rd group). LNs were studied 1, 3, 5 and 7
days after beginning of the trial by methods of light microscopy, morphometric technique and scanning
electron microscopy of the native samples. The routes for transendothelium transferring in the plasmalemma of endotheliocytes of blood and lymph capillaries of LN were performed by the method of
cryofractography.
Results. On 1, 3, 5 and 7 days of the trial the animals of the 2nd group reported the destructive changes
in the structure of morphofunctional area of LN accompanied by the parenchyma edema of LN,
increasing values of hemomicrovascular beds, presence of destructive forms of lymphocytes. Indexes of
mitotic and migration activities were sharply decreased. The animals of the 3rd group reported the positive changes in LN that began on the 5th day and reached maximum by the 7th day. By the method
of cryofractography it was determined that the bulk density of caveolae was decreasing up to the 7th day.
Endolymphatic injection of rocephin and imunofan in the presence ofinflammation process has contributed to the preservation of the structural area of LN within the norm and the bulk density of caveolae in endotheliocytes by the 7th day.
Conclusion. The infection of animals by pathogenic dose of microorganisms with the further administration of endolymphatic therapy shall lead to rapid recovering of injured structures and functional
activity of regional LNs.
K e y w o r d s: lymph node; inflammation; endolymphatic injection; rocephin; imunofan.
14
Известно, что воспалительные процессы
приводят к изменениям в различных органах и
тканях организма. Особое внимание уделяется
изучению состояния лимфатической системы
и лимфатических узлов (ЛУ) как эффекторных
органов иммунной системы, в которых сосредоточены основная масса лимфоидной ткани
и все структурно-функциональные единицы,
необходимые для осуществления иммунных
реакций. Толчком к этому явилось широкое
внедрение в клиническую медицину оперативных методов лимфокоррекции, таких как
дренирование грудного протока с последующей детоксикацией лимфы, лаваж лимфатической системы и эндолимфатическое введение антибиотиков и других лекарственных
препаратов, составляющих новое направление в лечебной практике.
Лимфатические узлы как часть лимфатической системы имеют большое функциональное значение для организма и в норме, и
в условиях патологии. Так, возросшее количество иммунодефицитных состояний, с одной стороны, и применение методов коррекции этих состояний – с другой, ставит перед
исследователями очень актуальный на сегодняшний день вопрос о реактивности лимфатической системы в целом и ее важнейшего
звена – ЛУ, в частности. Следует учесть и тот
факт, что современные лимфогенные методы
подразумевают прямое воздействие лекарственных препаратов на ткань ЛУ [1]. Однако
недостаточное экспериментальное обоснова-
ние последствий манипуляций на лимфатической системе вызывает определенную настороженность клиницистов в отношении
проведения эндолимфатической терапии, что
может быть преодолено только после получения детальных морфологических данных.
Целью настоящей работы было изучение
иммуноморфологии брыжеечных ЛУ у крыс в
норме, при экспериментальном воспалительном процессе и в условиях эндолимфатического введения лекарственных препаратов.
Материал и методы
Работа выполнена на материале 35 половозрелых нелинейных крыс массой 190–220 г
каждая. Животные были разделены на три
группы (табл. 1): 1-я – контрольные крысы;
2-я – животные с созданием модели воспаления. Экспериментальные животные с моделью
воспаления или выживают, или погибают.
Поэтому задачей явилось формирование стадий воспаления и иммунодефицита. Разработана модель воспалительной реакции с использованием чистой культуры золотистого
стафилококка, штамм L500 (13407), полученной от больного сепсисом. Для усиления ее
патогенности непосредственно перед экспериментом проводили двойной пересев культуры в стерильных условиях на агар-агар. После каждого пересева культура была инкубирована в термостате при 37° С в течение 24 ч.
В дальнейшем производили смыв культуры и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
3-я
Экспериментальные воздействия
Контроль
Модель воспалительной реакции при интраперитонеальном
введении 60 млрд микробных тел культуры золотистого
стафилококка в 1 мл объема
Эндолимфатическое введение роцефина и имунофана
на фоне экспериментального воспаления
измерение количества микробных тел в соответствии со стандартами мутности на фотоэлектрокалориметре при длине волны 750 нм.
Эту взвесь вводили в брюшную полость крыс
в количестве 60 млрд микробных тел в 1 мл
объема. Исследуемый материал забирали через 1, 3, 5 и 7 сут после инокуляции микроорганизмов.
3-я группа – животные с экспериментальным воспалением, которым осуществляли
эндолимфатическое введение антибиотика в
комплексе с имунофаном. В данной группе
начальный этап эксперимента выполняли по
вышеописанной методике. В брюшную полость вводили 60 млрд микробных тел в 1 мл
объема. После развития воспалительной реакции эндолимфатически вводили антибиотик в комплексе с имунофаном. В качестве
антибиотика использовали роцефин, относящийся к группе цефалоспоринов III поколения. Предварительно определяли чувствительность используемого штамма золотистого
стафилококка к роцефину. Роцефин вводили
эндолимфатически в дозе 4 мг/100 г. веса животного в объеме 1 мл, 1 раз в сутки [2]. Через
2 ч в тот же катетер на 1-е, 3-и, 5-е сутки от начала эндолимфатической терапии вводили
имунофан в дозе 0,2 мкг в 1 мл. Эндолимфатическую терапию начинали через 18 ч после заражения животных и продолжали до 7 сут эксперимента. Материал для исследования забирали на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки от начала
эндолимфатического введения препаратов.
Для эндолимфатической иммуностимуляции был выбран имунофан. Имунофан – иммуномодулятор, регуляторный пептид IV поколения, позволяющий увеличивать генетическую стабильность лимфоцитов и гранулоцитов.
Этот модифицированный фрагмент биологически активного участка молекулы гормона тимопоэтина, в отличие от гормонов тимуса, ока-
Сроки забора
материала, сут
Количество
животных, n
–
1-е
3-е
5-е
7-е
1-е
3-е
5-е
7-е
3
4
4
4
4
4
4
4
4
зывает иммунорегуляторное воздействие на
клетки периферической иммунной системы
вне зависимости от продукции простагландинов (Лебедев В.В. и соавт., 1993).
Все хирургические вмешательства проводились под эфирным наркозом. Эвтаназия
животных осуществлялась путем передозировки эфира.
Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов выполняли путем катетеризации периферического лимфатического сосуда на переднемедиальной поверхности бедра
задней конечности крыс по методике, разработанной на кафедре оперативной хирургии и
клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ
[3] с помощью операционного микроскопа
ОМ-2 «Красногвардеец» и с использованием
микрохирургической техники.
Выбор экспериментальных животных для
создания инфекционного воспалительного
процесса основывался на том, что, по данным
отечественных авторов, крысы наиболее
близки по иммунологическим и морфологическим характеристикам ЛУ человеку, что облегчает экстраполяцию полученных данных и
их корреляцию с подобными патологическими состояниями, возникающими у больных в
клинике [4–6].
Полученный материал исследовали с помощью методов световой микроскопии на гистологических препаратах брыжеечных ЛУ,
фиксированных 10% забуференным формалином (для приготовления парафиновых срезов толщиной 5–7 мкм, затем окрашенных
гематоксилином–эозином и азуром–эозином), и методом перфузии 2,5 % раствором
глютарового альдегида на среде 199, затем обрабатывали 1% раствором осмиевой кислоты
и обезвоживали в этаноле восходящей концентрации. Состояние ультраструктурной организации функциональных зон лимфатических
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Схема постановки эксперимента
Группа
животных
1-я
2-я
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
узлов исследовали с помощью сканирующей
электронной микроскопии нативных препаратов (СЭМНП), по методам, предложенным
Я.Л. Карагановым и соавт. (1981), Ю.Е. Выренковым (1982).
Изучение состояния путей трансэндотелиального переноса (фенестры, микропиноцитоз
и межэндотелиальные контакты) в участках
плазмалеммы эндотелиоцитов кровеносных и
лимфатических капилляров ЛУ выполняли
методом криофрактографии (замораживания–скалывания) по Я.Л. Караганову и соавт.
(1983, 1984), В.В. Банину (2000). Криофрактографию осуществляли путем быстрого замораживания изучаемого образца, затем его скалывали в замороженном состоянии с последующей репликацией и изготовлением «слепка» с
поверхности полученного скола [7, 8, 10].
Количественную оценку содержания лимфоидных элементов в разных зонах ЛУ, а также гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР)
и лимфатических синусов определяли с помощью морфометрических методов, предложенных Г.Г. Автандиловым (1980). Вычисление индексов митотической и миграционной
активности производили по методу Ю.Г. Антроповой (1991). Статистическую оценку полученных цифровых данных выполняли по
методу Стьюдента.
Результаты и обсуждение
По данным морфологического исследования, через 1 сут после интраперитонеального
введения микробных тел золотистого стафи-
лококка на гистологических препаратах ЛУ
отмечался выраженный отек паренхимы узлов как в корковой, так и в мозговой зонах.
Одновременно существенно расширялся
просвет кровеносных сосудов, особенно венулярного звена, что подтверждалось морфометрическими данными при определении относительного объема ГМЦР органа (табл. 2,
рис. 1). Однако отек паренхимы ЛУ приводил
к сдавлению путей внутриорганной циркуляции лимфы, что проявлялось снижением объема лимфатических синусов. На гистологических препаратах и сканограммах выявлены
крупные макрофагальные клетки, содержавшие обилие остатков фагоцитируемых клеток, что указывало на выраженные процессы
распада клеток ЛУ (рис. 2).
Индексы митотической (Имит) и миграционной активности (Имиг) увеличивались,
так как в ЛУ активизировались процессы иммунной защиты в ответ на введение антигенного раздражителя (табл. 3, рис. 3).
На 3-и сутки эксперимента процессы гипергидратации паренхимы ЛУ нарастали, венулы паракортекса и мозгового вещества ЛУ
были расширены, полнокровны (см. табл. 2,
рис. 4), объемная плотность ГМЦР увеличилась в 2,3 раза по сравнению с показателями у
интактных крыс (см. рис. 1). Отмечалась десквамация эндотелиоцитов в посткапиллярных
венулах (ПКВ), что, естественно, сказывалось
на процессах рециркуляции лимфоцитов как
одного из звеньев иммунной реакции.
В структуре ЛУ не выявляли морфологически
различимых образований, характерных для
Vv
Vv
40
21
35
18
30
15
25
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
12
16
20
9
15
6
10
3
5
0
0
1-е
а
3-и
5-е
1-е
7-е
3-и
б
Сутки
5-е
7-е
Сутки
Группы:
1-я
2-я
3-я
Рис. 1. Объемная плотность (Vv) ГМЦР (а) и лимфатических синусов брыжеечных ЛУ (б) при моделировании
воспаления
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 2
Объемная плотность ГМЦР и лимфатических синусов брыжеечных ЛУ при модели воспаления
Сроки забора
материала, сут
Показатель
Объемная
плотность
ГМЦР
Контроль
Модель воспаления
при введении 60 млрд
микробных тел
Эндолимфатическое
введение роцефина
и имунофана на фоне
модели воспаления
16,8+0,32
1-е
3-и
5-е
7-е
Объемная
плотность
лимфатических
синусов
24,5+0,24*
38,2+0,71*
34,3+0,66*
24,4+0,51*
22,4+0,46*
21,5+0,29*
17,6+0,31
16,1+0,37
11,2+0,41*
20,4+0,61*
17,6+0,53*
16,0+0,76
16,8+0,43*
15,2+0,19*
14,7+0,46
14,2+0,31
14,1+0,08
1-е
3-и
5-е
7-е
* Значения, достоверно отличающиеся от контроля (р<0,05).
Та б л и ц а 3
Показатели митотической и миграционной активности брыжечных ЛУ
при моделировании воспаления
Группа животных
Контроль
Модель воспаления
Эндолимфатическое введение
роцефина и имунофана
на фоне модели воспаления
Сроки забора
материала, сут
Имит.
Имигр.
–
1-е
3-и
5-е
7-е
12,34±0,47
13,31± 0,27*
9,47±0,38*
7,64±0,42*
4,17±0,15*
3,51±0,02
3,71±0,03
2,00±0,04*
0,98±0,03*
0,47±0,02*
1-е
3-и
5-е
7-е
13,91±0,34
10,31±0,47**
11,67±0,41**
12,00±0,57**
3,83±0,08
3,17±0,02**
3,41±0,04**
3,47±0,01**
* Значения, достоверно отличающиеся от контроля (р<0,05).
Рис. 2. Макрофаги в паренхиме брыжеечных лимфоузлов у крыс, содержащие обилие остатков фагоцитируемых клеток (1-е сутки эксперимента). СЭМНП,
×600
кортикальной, паракортикальной и мозговой
зон. Во всех зонах лимфоузлов встречались
деструктивные формы лимфоцитов (рис. 5),
отмечались полнокровие и дилатация посткапиллярных венул (см. рис. 4, 6).
Увеличение относительного объема лимфатических синусов (в 1,4 раза по сравнению
с контролем) было обусловлено главным образом расширением маргинального синуса,
тогда как внутриорганные синусы были
сдавлены отечной жидкостью. Не происходило и формирования герминативных центров в корковой и паракортикальной зонах
ЛУ бластными формами клеток. Отмечено
снижение индексов митотической и миграционной активности иммунокомпетентных
клеток ниже контрольных величин (табл. 3).
Через 5 сут после воздействия наблюдалось уменьшение объема ГМЦР лимфоузлов с 38,2±0,71 до 34,3±0,66 (см. рис. 1).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
** Значения, достоверно отличающиеся от данных группы крыс с моделью воспаления при введении
60 млрд микробных тел (р<0,05).
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Имит.
Имигр.
14
4,0
12
3,5
3,0
10
2,5
8
2,0
6
1,5
4
1,0
2
0
а
0,5
0,0
1-е
3-и
5-е
1-е
7-е
3-и
б
Сутки
5-е
7-е
Сутки
Группы:
1-я
2-я
3-я
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Рис. 3. Изменение индекса митотической (а) и миграционной активности (б) брыжеечных ЛУ при моделировании воспаления
18
Рис. 4. Полнокровие и дилатация ПКВ брыжеечного
ЛУ. Модель воспаления на 3-и сутки после введения
экспериментальному животному 60 млрд микробных
тел. СЭМНП, ×180
Рис. 5. Деструктивные изменения лимфоцитов коркового вещества брыжеечного ЛУ. Модель воспаления на 3-и сутки от начала эксперимента. СЭМНП,
×3000
Одновременно сокращался просвет маргинального синуса, что приводило к уменьшению относительной площади общей части синусов с 20,4±0,61 до 17,6±0,53. В кровеносных капиллярах лимфатических фолликулов
обнаруживался сладж-феномен, при котором
эритроциты выстраивались в виде монетных
столбиков, адгезируя друг с другом (рис. 7).
Отмечались порозность сосудистых стенок и
появление эритроцитов среди лимфоидных
клеток в корковых и мозговых синусах ЛУ
(рис. 8).
Через 7 сут от начала эксперимента в
мозговых тяжах имело место активное деление плазмобластных форм клеток. В то же
время венулярный компонент ГМЦР оставался расширенным, что сказывалось на от-
сутствии нормализации всей кровеносной
сети, общий объем которой оставался больше, чем контрольный. В результате стаза
крови в венулярном отделе нарушался процесс миграции лимфоцитов, затруднялся
обмен информацией иммунокомпетентных
клеток. Эти процессы достигали максимума
на 5–7-е сутки эксперимента. В эти сроки
Имит. становился ниже контрольных величин почти в 3 раза, а Имигр. – в 7,5 раза
(см. табл. 3).
Таким образом, введение патогенных доз
культуры золотистого стафилококка приводит к ослаблению реакции ЛУ на антигенный
раздражитель, при этом в ЛУ в первые дни отмечаются в основном деструктивные изменения. Активизации иммунной функции ЛУ,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 8. Эритроциты в корковом синусе ЛУ крысы
на 5-е сутки после интраперитонеального введения микробных тел культуры золотистого стафилококка. СЭМНП, ×320
проявляющейся в генерации клеток специфической защиты (Т- и В-лимфоцитов), не
происходит, что является одной из предпосылок развития заболевания.
Животным 3-й группы через 18 ч после
интраперитонеального введения 60 млрд
микробных тел в периферический лимфатический сосуд задней конечности 1 раз в
сут вводили роцефин в дозе 4 мг/100 г массы тела, а через 2 ч через тот же катетер на
1-е, 3-и и 5-е сутки – имунофан в дозе
0,2 мкг. Общий объем препарата с растворителем составлял 1 мл. Необходимо отметить,
что в исследованные сроки эксперимента у
животных 2-й группы (без эндолимфатической терапии) имело место существенное
снижение исходной массы тела, а при лечении ее прирост отмечался уже к 3-м суткам,
а в дальнейшем динамика прироста веса отличалась от таковой у интактных животных.
Рис. 7. Адгезия эритроцитов в капиллярах лимфатических фолликулов коркового вещества брыжеечного ЛУ на 5-е сутки после интраперитонеального введения микробных тел. СЭМНП,
×360
Через сутки после введения микробных
тел и через 6 ч после начала эндолимфатической терапии в брыжеечных ЛУ выявлялись
поля некротически измененных лимфоцитов,
отмечались расширение венозных сосудов,
наличие в их просвете конгломератов эритроцитов. Паренхима ЛУ была отечной, в ней находилось много макрофагальных клеток, содержащих микробные тела и клеточный детрит. Морфометрический анализ ГМЦР и
лимфатических синусов (см. табл. 2) свидетельствовал о том, что в данной группе относительный объем этих структур в 1-е сутки
увеличивался. Однако на фоне продолжавшейся эндолимфатической терапии происходила быстрая нормализация этих показателей, которые достигали контрольного уровня
уже к 7-м суткам, тогда как без лечения объем
ГМЦР и лимфатических синусов в эти сроки
не нормализовался.
Через 3-е сут паренхима ЛУ была представлена главным образом ретикулярными клетками. В паракортикальной зоне выявлялись
бластные формы лимфоцитов. Через 5 сут
регистрировалась активная пролиферация
лимфобластов во всех зонах ЛУ. К последнему
сроку наблюдения структура и клеточный состав ЛУ приближались к контрольным.
Анализ пролиферативной и миграционной
активности показал, что через сутки после
введения микробных тел, то есть через 6 ч после начала эндолимфатической терапии, происходило небольшое увеличение данных показателей по сравнению с контрольными величинами. Но в дальнейшем Имит. и Имигр.
снижались и к 7-м суткам практически не отличались от контрольных данных (см. табл. 3).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Рис. 6. Полнокровие и дилатация ПКВ брыжеечного ЛУ. Эритроциты измененной конфигурации,
преобладают эхиноциты. Модель воспаления на
3-и сутки после введения экспериментальному животному 60 млрд микробных тел. СЭМНП, ×400
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
Рис. 9. Плазмалеммальные пузырьки эндотелия лимфатических синусов брыжеечных ЛУ:
а – вид пузырьков (указаны стрелками) на Р-поверхности скола цитолеммы (интактные животные), × 30 000; б – уменьшение
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
плотности кавеол на Р-поверхности скола цитолеммы (модель воспаления на 5-е сутки после введения 60 млрд микробных тел),
× 30 000; в – кратерообразная форма пузырьков (указаны стрелками) на Е-поверхности скола цитолеммы (модель воспаления на
5-е сутки после введения 60 млрд микробных тел с последующим эндолимфатическим введением лекарственных препаратов),
× 60 000; г – значительное увеличение плотности кавеол на Е-поверхности скола цитолеммы (модель воспаления с
эндолимфатическим введением роцефина и имунофана, 7-е сутки), × 30 000
20
Таким образом, проведение эндолимфатической терапии роцефином и имунофаном
после заражения животных патогенными дозами микроорганизмов приводит к довольно
быстрой нормализации функциональной активности ЛУ.
Способность эндотелиальных клеток к
осуществлению трансэндотелиального переноса веществ на фоне моделирования воспаления и его коррекции лимфогенной антибиотикотерапией и имунофаном изучали методом криофрактографии.
В исследовании оценена плотность кавеол
эндотелия лимфатических синусов брыжееч-
ных ЛУ при экспериментальном воспалении
и его коррекции эндолимфатическим введением роцефина и имунофана. При сравнении контрольных значений и данных, полученных в эксперименте, отмечена существенная разница. На фоне модели воспаления
плотность кавеол эндотелия постепенно
уменьшалась и к 7-м суткам эксперимента
была ниже контрольных данных на 67 %
(табл. 4, рис. 9, в). В то же время наблюдалось
увеличение плотности кавеол эндотелия
лимфатических синусов уже на 3-и сутки после эндолимфатического введения роцефина
и имунофана (рис. 9, в), а к 7-м суткам она
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Плотность кавеол эндотелия лимфатических синусов брыжеечных ЛУ
при моделировании воспаления
Сроки забора материала, сут
Контроль (интактные животные)
Модель воспаления
Плотность кавеол, абс. ед.
–
1-е
3-и
5-е
7-е
2,7±0,07
2,5±0,07
2,1±0,04*
1,6±0,01*
0,9±0,01*
1-е
3-и
5-е
7-е
*Значения, достоверно отличающиеся от контроля (р <0,05).
2,6±0,06
2,8±0,05
3,0±0,03*
3,2±0,03*
Эндолимфатическое введение роцефина
и имунофана на фоне модели воспаления
была даже выше контрольных данных на
19 % (рис. 9, г).
В системе специфической иммунной защиты регионарные ЛУ первыми получают
информацию о наличии антигенного раздражителя, и в них начинаются процессы, направленные на ликвидацию патогенных процессов. Изменения в ЛУ, возникающие через
1 сут после интраперитонеальной инокуляции
патогенной дозы микробных тел, можно трактовать как явление воспалительной реакции
(расширение ГМЦР с чрессосудистой гиперэкссудацией) и как усиление защитной функции. Появление микроорганизмов в ЛУ указывает на то, что уровень защиты для устранения патогенного возбудителя недостаточен.
Превышение порога физиологической резистентности ЛУ при микробной инвазии вызывает патологические изменения как в самих ЛУ, так и в месте введения патогенных
возбудителей. В ЛУ превалировали деструктивные процессы, захватывающие пути циркуляции лимфы и крови, что подтверждалось
снижением индексов митотической и миграционной активности иммунокомпетентных
клеток. Явления гипергидратации паренхимы
и дилатации кровеносных сосудов нарушали
нормальную трофику и функционирование
ЛУ за счет уменьшения транспорта необходимых пластических материалов для митотически делящихся клеток центра размножения
лимфатических фолликулов. Нарушался процесс миграции лимфоцитов.
После введения микробных тел на фоне
продолжающейся эндолимфатической терапии происходила быстрая нормализация показателей объемной плотности ГМЦР и лим-
фатических синусов, которые достигали контрольного уровня уже к 7-м суткам, тогда как
без описанного способа лечения данные показатели в эти сроки не нормализовались.
В отличие от других пограничных тканей, эндотелий обменных микрососудов характеризуется очень высокой проницаемостью благодаря наличию системы гидрофильных коммуникаций. Количество плазмалеммальных
пузырьков – кавеол – характеризует интенсивность трансцитоза. Метод криофрактографии позволил оценить транспортную функцию эндотелия лимфатических синусов –
процесс трансэндотелиального переноса веществ из просвета синусов непосредственно в
ткань ЛУ. На фоне модели воспаления плотность кавеол эндотелия постепенно уменьшалась; в то же время в результате эндолимфатического введения роцефина и имунофана наблюдалось увеличение плотности кавеол
эндотелия лимфатических синусов.
Заключение
Таким образом, представленные данные
свидетельствуют о том, что заражение животных патогенными дозами микроорганизмов
приводит к отрицательному влиянию на
структуру и функциональную активность
морфофункциональных зон регионарных ЛУ.
Последующее проведение эндолимфатической терапии антибиотиком и имунофаном
способствует довольно быстрой нормализации функциональной активности ЛУ.
Отрицательное влияние воспаления было
выявлено при изучении процессов трансэндотелиального переноса в эндотелиоцитах
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Группа животных
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лимфатических синусов ЛУ. Отмечена нормализация процессов трансцитоза в исследованных лимфатических узлах в результате эндолимфатической антибиотикотерапии и
введения иммуномодулятора имунофана, о
чем свидетельствует возрастание показателя
плотности кавеол в эндотелиоцитах.
Литература
Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е.
Руководство по клинической лимфологии. М.: Полимаг; 2001.
2
Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2-х т.
Т. 2. М.: Новая волна; 2000; 193–239.
3. Антропова Ю.Г. Функциональная морфология
лимфатических узлов при эндолимфатическом
введении Т-активина: Автореф. дис. … канд. мед.
наук. М.; 1992.
4. Бородин Ю.И., Григорьев В.Н. Лимфатический узел
при циркуляторных нарушениях. Новосибирск:
Наука; 1986.
5. Бородин Ю.И., Григорьев В.Н, Летягин А.Ю., Робинсон М.В., Сапин М.Р., Труфакин В. А. и др. Функциональная морфология иммунной системы. Новосибирск: Наука; 1987.
6. Бородин Ю.И., Сапин М.Р., Этинген Л. Е., Григорьев
В.Н., Труфакин В.А., Шмерлинг М. Д. Общая анатомия
лимфатической системы. Новосибирск: Наука; 1990.
7. Караганов Я.Л., Миронов А.А., Миронов В.А., Гусев С.А.
Сканирующая электронная микроскопия коррозионных препаратов. Архив анатомии, гистологии и
эмбриологии. 1981; 8: 5–21.
8. Караганов Я.Л., Алимов Г.А., Миронов А.А., Миронов В.А. Криофрактография эндотелия микрососудов. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.
1983; 84; 6: 5–24.
9. Банин В.В. Механизм обмена внутренней среды.
М.: РГМУ; 2000.
10. Караганов Я.Л., Миронов А.А., Миронов В.А. Сканирующая электронная микроскопия нативных пре1.
паратов сосудистого эндотелия. Архив патологии.
1986; 1: 93–105.
11. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: Руководство. М.: Медицина; 1990.
References
Efimenko N.A., Chernekhovskaya N. E., Vyrenkov Yu. E.
Handbook on clinical lymphology. Moscow: Polymag;
2001 (in Russian).
2. Mashkovskiy M.D. Medicament remedies: in two volumes. Vol. 2. Moscow: Novaya volna; 2000 (in Russian).
3. Antropova Yu.G. Functional morphology of lymph
nodes under the endolymphatic injection of T-activinum. Candidate med. sci. Diss. Moscow; 1992 (in
Russian).
4. Borodin Yu.I., Grigor'ev V.N. Lymph node in the presence of circulatory disturbances. Novosibirsk: Nauka;
1986 (in Russian).
5. Borodin Yu.I., Grigor'ev V.N., Letyagin A.Yu., Robinson M.V., Sapin M.R., Trufakin V.A. et al. Functional
morphology of the immune system. Novosibirsk:
Nauka; 1987 (in Russian).
6. Borodin Yu.I., Sapin M.R., Etingen L.E., Grigor'ev V.N.,
Trufakin V.A., Shmerling M.D. General anatomy of lymphatic system. Novosibirsk: Nauka; 1990 (in Russian).
7. Karaganov Ya.L., Mironov A.A., Mironov V.A., Gusev S.A.
Scanning electron microscopy of corrosion specimens.
Arkhiv Anatomii, Gistologii i Embriologii. 1981; 8: 5–
21 (in Russian).
8. Karaganov Ya.L., Alimov G.A., Mironov A.A., Mironov V.A. Cryofractography of endothelium of microvessels. Arkhiv Anatomii, Gistologii i Embriologii. 1983;
84 (6): 5–24 (in Russian).
9. Banin V.V. Mechanism of metabolism of the internal
surrounding tissue. Moscow: Russian Gos. Med. Univ.;
2000 (in Russian).
10. Karaganov Ya.L., Mironov A.A., Mironov V.A. Scanning
electron microscopy of native specimens of the vascular
endothelium. Arkhiv Patologii. 1986; 1: 93–105.
11. Avtandilov G.G. Medical morphometric technique.
Handbook. Moscow: Meditsina; 1990.
1.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Поступила 25.01.2013
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.381-002-08:615.835
И
спользование NO-содержащих
воздушно-плазменных потоков в комплексном
лечении перитонита
В.И. Москаленко1, Е.В. Лукьяненко1, В.К. Шишло2*
1 ФГКУ
«Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко МО РФ (Филиал
№1), 143400, Красногорск Московской области;
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава
России, 123995, Москва, Российская Федерация
The use of NO-bearing air-plasma flows in the complex treatment for peritonitis
V.I. Moskalenko1, E.V. Luk'yanenko1, V.K. Shishlo2
1Academician
N.N. Burdenko Central Military Clinical Hospital Ministry of Defence of the Russian
Federation (Affiliate no. 1), 143400, Krasnogorsk, Moscow Region, Russian Federation;
2Russian Medical Academy of Post-Diploma Education Ministry of Health of the Russian Federation,
123995, Moscow, Russian Federation
Цели исследования
1. В эксперименте на животных изучить реакцию микролимфоциркуляторного русла,
мезотелия брюшины, клеточных элементов
брыжеечных лимфоузлов и перитонеальной
жидкости при воздействии экзогенного монооксида азота на разных стадиях перитонита.
2. Оценить в эксперименте и клинике влияние NO-терапии брюшной полости на уровень бактериальной обсемененности перитонеального экссудата при перитоните.
3. Изучить динамику показателей острой
фазы воспаления, интоксикации и иммунитета у больных перитонитом в клинике при
воздействии NO-содержащих воздушноплазменных потоков.
4. Провести оценку эффективности комплексного лечения перитонита с применением NO-содержащих воздушно-плазменных
*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
потоков и обосновать необходимость их
включения в схему лечебных мероприятий.
Группы экспериментальных
животных
– 1-я – интактные животные (n=3);
– 2-я (контрольная) – животные с экспериментальным перитонитом, у которых применялись традиционные методы лечения
(n=8) (рис. 1, 2);
Рис. 1. Этап индукции перитонита. Червеобразный отросток после его перевязки у основания и
введения в стенку гемолизированной крови
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Актуальность проблемы лечения перитонита обусловлена следующимим факторами:
1. Высокие показатели летальности: 9,9–58%
по данным отечественных авторов.
2. Большое количество осложнений: до
50% (Гостищев В.К., 2002).
3. Длительные сроки лечения: до 28,8 койко-дней (Шуркалин Б.К., 2001).
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 2. Этап разлитого перитонита (24 ч после индукции). Гангренозно измененный отросток с явлениями гнойного расплавления. Каловый перитонит
в области первичного очага
Рис. 3. Обработка брюшной полости экзогенным
монооксидом азота через раскрытую лапаростому
1–2 см/с
2–3 см/с
7–8 см
10–12 см
Рана
Рана
700 ppm
500 ppm
Рис. 4. Обработка первичных и вторичных очагов у
животных 3-й группы (этап I). Общее время воздействия NO – до 3 мин
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
1–2 см/с
24
15–18 см
400–500 ppm
Рис. 6. Обработка лапаротомной (лапаростомической) раны у животных 3-й группы (этап III). Общее
время воздействия – до 3 мин
Рис. 5. Обработка свободной брюшной полости у
животных 3-й группы (этап II). Общее время воздействия NO – до 10 мин
– 3-я (основная) – животные с индуцированным экспериментальным перитонитом, у
которых, помимо традиционных методов лечения, использовали NO-терапию брюшной
полости с помощью аппарата «Плазон»
(n=12) (рис. 3–8).
Таким образом, в эксперименте выявлено,
что NO-терапия при перитоните:
– обладает выраженным бактерицидным
эффектом (рис. 9);
– оказывает адаптирующее воздействие на
лимфоциркуляцию брюшины, поддерживая
плотность ее микролимфоциркуляторного
русла на высоком уровне (рис. 10);
– препятствует развитию некробиотических процессов в регионарных лимфоузлах
брыжейки (рис. 11–14);
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7,9
6,3
6,2
3,3
1-е
3,0
2-е
4-е
Сутки эксперимента
2-я группа
3-я группа
6-е
Количество митозов, абс. ед.
20
16,17
10
14,41
9,13
10,27
12,41
8,73
5
7,91
7,14
6,81
5,21
2,02
0
1-е
Группы:
2-е
3-и
4-е
Сроки забора биоматериала
(сутки от начала опыта)
1-я
2-я
56,43
55
43,17
35
5-е
3-я
Рис. 11. Показатели митотической активности лимфоцитов в брыжеечных лимфатических узлах в условиях экспериментального перитонита
47,11
47,21
44,37
45
42,17
45,87
45,21
39,13
34,91
28,17
25
1-е
Группы:
Рис. 9. Динамика изменения среднего уровня бактериальной обсемененности перитонеальной жидкости в условиях экспериментального перитонита
15
65
2-е
3-и
4-е
Сутки от начала опыта
1-я
2-я
3-я
5-е
Рис. 10. Динамика изменения плотности лимфатического русла брюшины в условиях экспериментального перитонита
12
10,24
9,18
10
8
6
9,41
7,01
7,41
8,11
4,61
6,17
5,27
4
2
3,11
1,17
0
1-е
Группы:
2-е
3-и
4-е
Сроки забора биоматериала
(сутки от начала опыта)
1-я
2-я
5-е
3-я
Рис. 12. Показатели митотической активности лимфоцитов в перитонеальной жидкости в условиях экспериментального перитонита
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
8,8 8,9
Плотность лимф. русла, абс. ед.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Рис. 8. Меньшая выраженность воспалительных изменений кишки на фоне дополнительной обработки
брюшной полости монооксидом азота в 3-й группе
животных (5-е сутки эксперимента)
Количество митозов, абс. ед.
Общее микробное число, Ig/мл
Рис. 7. Раздутые спаянные, инфильтрованные
петли кишки на фоне стандартного лечения перитонита во 2-й группе животных (5-е сутки эксперимента)
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 13. Лимфатическое русло брюшины животного с экспериментальным перитонитом при традиционном лечении. Метод интерстициальной инъекции по Е.Я. Выренкову, световая микроскопия, ×64:
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
а – на 3-и сутки опыта; б – на 5-е сутки опыта
26
Рис. 14. Лимфатическое русло брюшины животного с экспериментальным перитонитом в условиях NO-терапии брюшной полости (5-е сутки
опыта). Метод интерстициальной инъекции по
Е.Я. Выренкову, световая микроскопия, ×64
Рис. 15. Иммунокомпетентные клетки перитонеальной жидкости у животного с экспериментальным
перитонитом после обработки брюшной полости
NO (3-и сутки опыта). Сканирующая электронная
микроскопия, ×840
Рис. 16. Брыжеечный лимфатический узел животного с экспериментальным перитонитом при
традиционном лечении (5-е сутки опыта). Сканирующая электронная микроскопия, ×400
Рис. 17. Брыжеечный лимфатический узел животного с экспериментальным перитонитом в условиях
NO-терапии брюшной полости (5-е сутки опыта).
Сканирующая электронная микроскопия, ×300
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 18. Поверхность мезотелия брюшины животного с экспериментальным перитонитом при
традиционном лечении (5-е сутки опыта). Сканирующая электронная микроскопия, ×280
Рис. 19. Поверхность мезотелия брюшины животного с экспериментальным перитонитом в условиях
NO-терапии брюшной полости (5-е сутки опыта).
Сканирующая электронная микроскопия, ×160
7
15
8
14
3
2
6
5
а
б
Острый аппендицит
Острая кишечная непроходимость
Острый холецистит
Перфоративные гастродуоденальные язвы
Рис. 20. Структура заболеваемости больных в контрольной (а) и основной (б) группах
Этиологическая структура
клинических групп больных
перитонитом
Выделены контрольная (n=31) и основная
(n=29) группы (рис. 20).
Группы сопоставимы:
– по этиологической структуре;
– по степени тяжести перитонита (шкала
MPI);
– по тяжести состояния больных на момент поступления (шкала SAPS).
Стандартная схема лечения
перитонита
1. Предоперационная подготовка.
2. Премедикация и адекватное анестезиологическое пособие.
3. Оперативное пособие:
– удаление или дренирование источника
воспаления;
– санация брюшной полости;
– назоинтестинальная интубация тонкой
кишки;
– дренирование брюшной полости.
4. Лечение в послеоперационный период:
– антибактериальная терапия;
– инфузионная терапия;
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
– повышает пролиферативную и в целом
функциональную активность иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов
брыжейки и перитонеального выпота, устраняя блок местных иммунных реакций
(рис. 15–17);
– повышает регенераторные резервы мезотелия брюшины (рис. 18, 19).
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
–
–
–
–
–
–
экстракорпоральная детоксикация;
терапия энтеральной недостаточности;
обезболивание;
симптоматическая терапия;
форсированный диурез;
перитонеальный диализ.
Лечение больных в основной группе
1. Мероприятия стандартной схемы лечения.
2. Обработка NO-содержащими воздушно-плазменными потоками:
а) интраоперационно:
по методикам
– гнойные очаги;
отработанным,
– свободная брюшная
в эксперименте
полость;
(см.
рис. 3–6, 21).
– лапаротомная рана;
б) в послеоперационном периоде:
– чрездренажно,
– паравульнарно (рис. 22–24).
Применение NO-терапии при перитоните
I–II степени тяжести в клинике позволило:
– снизить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 9,1 до 3,2 %
при перитоните I степени тяжести и с 63,6 до
30,8 % – при перитоните II степени тяжести
(по MPI);
– избежать повторных хирургических вмешательств в основной группе больных;
– сократить среднее время пребывания больного в стационаре с 12,9±0,8 до 10,1±0,5 сут при
перитоните I степени тяжести и с 21,1±1,8 до
16,6±1,3 сут – при перитоните II степени тяжести (по MPI).
Скорость подачи
NO-СГП–2 л/мин
Рана ушита
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Рис. 21. Интраоперационная обработка брюшной
полости экзогенным монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон»
28
Рис. 22. Чрездренажная NO-терапия брюшной полости (IV этап). Общее время воздействия – до
3 мин на 1 дренаж
Рис. 23. Проведение NO-терапии брюшной полости
чрездренажно в раннем послеоперационном периоде с
помощью аппарата «Плазон»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7
1–2 см/с
Величина ЛИИ
6
18–25 см
5,9 5,8
5
4,3
4
3
1,9
2
1,5
1,6
1
0
1-е
5-е
10-е
Сроки нахождения в стационаре
(сутки от начала опыта)
300–400 ppm
Основная группа
Рис. 24. Паравульнарная NO-терапия (V этап). Общее время воздействия – до 2 мин
Контрольная группа
Рис. 25. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации больных перитонитом в основной и контрольной группах на фоне лечения
Та б л и ц а 1
Показатели клеточного иммунитета у больных перитонитом в основной группе
Сроки исследования
Наименование
Т-лимф. (общ.), %
Т-хелперы, %
Т-супрессоры, %
ИРИ
Натуральные киллеры, %
В-лимфоциты, %
Норма
60–80
35–45
25–30
1,5–1,9
12–17
6–12
До лечения
5-е сут
7-е сут
39,3 ± 1,8
23,9 ± 1,1
57,9 ± 1,8
0,6 ± 0,04
10,8 ± 0,75
16,4 ± 0,88
56,8 ± 4,1
33,7 ± 2,0
30,2 ±1,3
1,2 ± 0,07
12,1 ± 0,81
14,3 ± 0,36
59,1 ± 3,3
39,3 ± 2,5
27,4 ± 1,5
1,4 ± 0,11
12,8 ± 0,79
13,1 ± 0,41
10-е сут
64,7 ± 2,9
40,1 ± 2,7
27,1 ± 1,1
1,5 ± 0,12
13,4 ± 0,85
11,9 ± 0,51
Та б л и ц а 2
Показатели клеточного иммунитета у больных перитонитом в контрольной группе
Сроки исследования
Т-лимф. (общ.), %
Т-хелперы, %
Т-супрессоры, %
ИРИ
Натуральные киллеры, %
В-лимфоциты, %
Норма
60–80
35–45
25–30
1,5–1,9
12–17
6–12
До лечения
5-е сут
7-е сут
39,8 ± 6,47
24,1 ± 4,17
57,3 ± 9,81
0,7 ± 0,03
11,2 ± 0,73
16,8 ± 0,80
48,1 ± 7,03
27,4 ± 4,33
35,1 ± 5,09
0,9 ± 0,05
11,8 ± 0,80
15,7 ± 0,92
49,9 ± 7,67
36,1 ± 5,62
31,1 ± 4,72
1,1 ± 0,09
11,9 ± 0,92
15,1 ± 0,79
10-е сут
51,1 ± 8,30
37,0 ± 5,89
30,4 ± 4,25
1,2 ± 0,10
12,3 ± 0,95
13,6 ± 0,65
Та б л и ц а 3
Показатели гуморального иммунитета у больных перитонитом в основной группе
Сроки исследования
Наименование
IgG, г/л
IgM, г/л
IgA, г/л
ЦИК, ед.
Норма
12–14
1,3–1,7
2,1–2,9
500–600
До лечения
5-е сут
7-е сут
10-е сут
10,2 ± 0,96
1,9 ± 0,11
1,2 ± 0,18
780,0 ± 41,0
13,4 ± 0,90
1,6 ± 0,11
2,0 ± 0,21
680,0 ± 39,8
14,1 ± 0,82
1,5 ± 0,16
2,3 ± 0,18
620,0 ± 38,6
14,5 ± 0,98
1,4 ± 0,11
2,6 ± 0,18
580,0 ± 36,7
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Наименование
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 4
Показатели гуморального иммунитета у больных перитонитом в контрольной группе
Сроки исследования
Наименование
IgG, г/л
IgM, г/л
IgA, г/л
ЦИК, ед.
Норма
12–14
1,3–1,7
2,1–2,9
500–600
До лечения
5-е сут
7-е сут
10-е сут
10,1 ± 0,92
1,8 ± 0,15
1,3 ± 0,22
775,0 ± 38,7
11,7 ± 0,84
1,7 ± 0,08
1,8 ± 0,23
760,0 ± 46,3
12,1 ± 0,79
1,7 ± 0,06
1,8 ± 0,19
730,0 ± 45,0
13,7 ± 0,89
1,6 ± 0,13
2,1 ± 0,21
670,0 ± 42,8
68
Величина ИРО
70
62
58
60
50
40
44
37
38
30
20
10
0
1-е
5-е
10-е
Сроки нахождения в стационаре
(сутки от начала опыта)
Основная группа
Контрольная группа
Рис. 26. Динамика индекса резистентности организма больных перитонитом в основной и контрольной
группах на фоне лечения
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Выводы
30
1. Применение монооксида азота при лечении перитонита в эксперименте стимулирует лимфодренажную функцию брюшины,
повышает резервы пролиферативной активности, ускоряет процессы пластического обмена иммунокомпетентных клеток регионарных лимфоузлов и перитонеального выпота,
препятствует развитию деструктивных процессов и активизирует функцию макрофагов
в брыжеечных лимфоузлах, стимулирует регенерацию мезотелия брюшины.
2. Воздействие NO-содержащих воздушно-плазменных потоков характеризуется выраженным бактерицидным эффектом, позволяя снижать уровень бактериальной обсемененности перитонеального экссудата на
ранней стадии и добиваться его стерильности
Уровень СРБ плазмы, мг/л
80
50
40,9
40
39,4
32,4
30
20,9
20
10
0
14,3
10,2
1-е
2-е
3-и
Сроки нахождения в стационаре
(сутки от начала опыта)
Основная группа
Контрольная группа
Рис. 27. Динамика уровня С-реактивного белка в
плазме крови больных основной и контрольной
групп
во всех случаях к 5-м суткам в эксперименте и
к 3-м суткам в клинических условиях.
3. Применение NO-содержащих воздушноплазменных потоков у больных перитонитом в
клинике позволило добиться нормализации
показателей острой фазы воспаления, интоксикации, гуморального и клеточного иммунитета на 3–5 сут раньше, чем при традиционных
подходах к лечению (табл. 1–4, рис. 25–27).
4. Использование NO-содержащих воздушно-пламенных потоков для обработки
брюшной полости больных перитонитом (интраоперационно, при программных санациях
и в раннем послеоперационном периоде –
чрездренажно) является эффективным дополнением к комплексному лечению и позволяет
снизить число послеоперационных гнойновоспалительных осложнений в 2–3 раза и сократить сроки лечения в стационаре на 3–5 сут.
Поступила 17.01.2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© А.Ю. Молочников, 2013
УДК 616.379:615.38:612.42
П
оследовательное применение монооксида
азота и озонотерапии в лечении больных
с синдромом диабетической стопы после
улучшения магистрального кровотока нижних
конечностей
А.Ю. Молочников*
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» МО РФ
(Филиал № 1), 143400, Красногорск Московской области, Российская Федерация
The successive use of nitric monoxide and ozone-therapy in the treatment
of patients with diabetic foot syndrome after the improvement of the main
blood circulation in lower extremities
A.Yu. Molochnikov
Academician N.N. Burdenko Central Military Clinical Hospital Ministry of Defence of the Russian
Federation (Affiliate no. 1), Krasnogorsk, 143400, Moscow Region, Russian Federation
• По данным ВОЗ, в мире около 100 млн
людей больны сахарным диабетом (СД).
• В России зарегистрировано, по разным
источникам, от 2,5 до 6 млн больных СД.
• У 80 % больных СД спустя 15–20 лет возникает синдром диабетической стопы (СДС).
• В развитых странах частота ампутаций у
лиц с СДС составляет 6–8 случаев на каждую
1000 больных.
• В России за 2004 г. выполнено около
12 тыс высоких ампутаций нижних конечностей у больных с СДС.
• В 85 % случаев ампутациям нижних конечностей предшествует язва стопы.
Цели исследования
1. Изучить влияние последовательного
применения монооксида азота и озонотерапии на течение регенеративно-пролиферативной фазы раневого процесса у больных с
синдромом диабетической стопы.
2. Оценить влияние NO- и озонотерапии
на уровень бактериальной обсемененности
раневой поверхности при синдроме диабетической стопы.
*Адрес для переписки: e-mail: kisa0303@yandex.ru
3. Разработать методики последовательного применения NO-содержащих воздушноплазменных потоков и озоно-кислородной
смеси для лечения больных с синдромом диабетической стопы.
4. Оценить эффективность последовательного применения монооксида азота и озонотерапии у больных с синдромом диабетической стопы.
Характеристика пациентов
• В исследование включены 105 больных
после реконструкции сосудистого русла нижних конечностей.
• В контрольной группе (n=48) лечение
ран проведено по общепринятой методике.
• В основной группе (n=57) раны последовательно обрабатывали воздушно-плазменным потоком и озоно-кислородной смесью.
• Средний возраст больных в обеих группах – 63,9 ± 9,74 года.
Основная группа: мужчины – 77,1 %, женщины – 22,9 % и контрольная группа: 89 и
11 % соответственно.
• Все больные страдали СД тяжелой степени.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Актуальность
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
26
25
Число больных
• Среди сопутствующих заболеваний превалировали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца у 93 %, гипертоническая болезнь – у 88 % больных).
• Состояние более 50% больных при поступлении в обеих группах было средней степени тяжести.
21
20
15
15
13
12
11
10
5
5
Классификация Вагнера
(Wagner F.M., 1979)
2
0
0 стадия – интактная кожа, возможны гиперемия, предъязвенные изменения кожи,
костные деформации.
I стадия – поверхностный язвенный дефект.
а
II
III
IV
V
Стадия поражения
Контрольная группа
Основная группа
Рис. 1. Оценка поражений стоп в группах по Вагнеру
б
Рис. 2. Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-01 «Плазон» (а) и медицинский озонатор АОТ-НСК-OI-«С(А-16)» (б)
Из аппарата
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
О3
32
Концентрация –
40 мг/л,
скорость
потока –
0,5 л/мин
4–5 см
О3
Мешок
Рана
Рис. 3. Методика обработки раневой поверхности
NO-содержащими воздушно-плазменными потоками. Этап I. Общее время воздействия – до 3 мин
В деструктор
Рис. 4. Методика обработки раневой поверхности
озоно-кислородной смесью в камере наружного
орошения. Этап I. Общее время воздействия – 20 мин
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
II стадия – глубокая язва (в дне язвы подкожно-жировая клетчатка, сухожилия, капсула сустава).
III стадия – глубокая язва, проникающая
до костных структур, полости суставов, с признаками инфицирования.
IV стадия – ограниченная гангрена (пальцы, пятка или гангрена до трансметатарзального уровня).
V стадия – распространенная гангрена
(рис. 1).
Алгоритм лечебных мероприятий
1. Инсулинотерапия.
2. Антибиотикотерапия.
3. Вазоактивная терапия.
4. Лечение нейротропными препаратами.
5. Симптоматическая терапия.
6. Гипербарическая оксигенация.
7. Хирургическое лечение (рис. 2–10).
Оценку скорости регенеративного процесса в ране проводили по определению:
4–5 см
Рис. 6. Методика проведения NO-терапии паравульнарно. Общее время воздействия – до 2 мин
Рис. 5. Методика проведения NO-терапии через
дренаж. Общее время воздействия – 2 мин
Эритроцит
Грануляционная
ткань
Рис. 7. Позитивный препарат до обработки. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМНП),
×180
Рис. 8. Нативный препарат на 7-е сутки от начала
воздействия NO и О3. СЭМНП, ×620
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Белковый преципитат
Клетки
эпителия
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Фибробласты
Среднее количество, ед. в поле зрения
Рис. 9. Нативный препарат на 9-е сутки от начала
воздействия NO и О 3. СЭМНП, × 560
8,82
9
Рис. 10. Нативный препарат на 12-е сутки от начала
воздействия NO и О3. СЭМНП, × 800
Абс. ед.
12
10,37
8
10
6,44
7
6
8,19
5,19
5
3,91
4
4,05
1,44
8
6,14
6
2,81
3
2
4
4,11 3,71
2
1
0
0
1-е
7-е
9-е
1-е
12-е
7-е
Сутки
9-е
12-е
Сутки
Контрольная группа
Основная группа
p<0,05
Основная группа
p<0,05
Рис. 11. Пролиферативная активность фибробластов
Рис. 12. Активность коллагеназы
Среднее количество, ед. в поле зрения
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
6,41
5,74
5,17
1,67
Контрольная группа
34
Эпителий
Грануляционная ткань
КОЕ/см2
15,91
16
1010
14
108
12
10,24
10
106
8
6,71
5,61
6
4
9,73
105
104
4,27
3,01 2,97
105
102
2
0
1-е
7-е
9-е
12-е
Сутки
Контрольная группа
Основная группа
p<0,05
Рис. 13. Пролиферативная активность эпителиоцитов
1-е
7-е
9-е
12-е
Сутки лечения
Основная группа
Контрольная группа
p<0,05
Рис. 14. Микробная обсемененность ран
Рис. 15. Больной Ц., 1942 г. р., 1-е сутки госпитализации
Рис. 16. Больной Ц., радикальная некрэктомия
Рис. 17. Артериограмма бедренно-подколенного сегмента у больного Ц.
Рис. 18. Этап бедренно-подколенного шунтирования у больного Ц.
Рис. 19. Больной Ц. после резекции стопы на уровне
сустава Шопара
Рис. 20. Больной Ц., 23-и сутки лечения
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 1
Распределение больных в зависимости от сроков заживления ран, %
Сроки заживления раны, сут
Группа больных
Контрольная (n=48)
Основная (n=57)
1–15
16–30
31–60
Более 61
6,2
12,3
18,9
73,7
31,2
14,0
43,7
0,0
Всего
100
100
Та б л и ц а 2
Структура осложнений, %
Вид осложнений
Группа больных
Контрольная (n = 48)
Основная (n = 57)
Нагноение п/о
Тромбоз шунта
раны
22,9
5,4
Рис. 21. Больной Ц. через 1 мес после выписки
6,2
1,8
Острая
Тромбоэмболия
сердечная
легочной
недостаточность
артерии
2,1
0,0
2,1
3,6
Всего
33,3
10,8
– пролиферативной активности клеток
фибробластического ряда (рис. 11);
– активности коллагеназы (рис. 12);
– пролиферативной активности эпителиоцитов (рис. 13).
Результаты бактериологического исследования:
– смешанная аэробно-анаэробная инфекция обнаружена у 83,3% больных;
– аэробная инфекция – у 11,7% пациентов;
– роста микрофлоры не выявлено у 5%
больных (рис. 14).
Этапы хирургического лечения больных с
синдромом диабетической стопы:
– I этап: выполнение радикальной некрэктомии (рис. 15, 16);
– II этап: реконструктивные сосудистые
операции (рис. 17, 18);
– III этап: реконструктивно-пластическая
операция на стопе (табл. 1, 2, рис. 19–21).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Поступила 12.02.2013
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© З.А. ШЕВХУЖЕВ, А.А. ЧОМАЕВА, 2013
УДК 616.366-002:615.38:612.42
К
омплексная лимфотропная терапия и терапия
монооксидом азота в профилактике
гнойно-воспалительных осложнений у больных
острым калькулезным холециститом
З.А. Шевхужев, А.А. Чомаева*
МБУЗ «Черкесская городская клиническая больница», 369000, Черкесск, Карачаево-Черкесская
республика
Complex lymphotropic therapy and nitric monoxide therapy in prophylaxis
of the suppurative inflammation complications in the patients with the acute
calcularyc holecystitis
Z.A. Shevkhuzhev, A.A. Chomayeva
Cherkesskaya town clinical hospital, 369000, Cherkessk, Republic of Karachaevo-Cherkessiya
Цели
1. Изучить в эксперименте действие оксида азота на ткань печени, желчного пузыря и
регионарных лимфатических узлов.
2. Исследовать в эксперименте фармакокинетику амикацина в стенке желчного пузыря, ткани печени при его лимфотропном введении на фоне действия монооксида азота в
сыворотке крови больных острым калькулезным холециститом (ОКХ).
3. Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ОКХ в усло-
виях лимфотропной терапии и терапии монооксидом азота.
4. Определить эффективность лимфотропной терапии и терапии монооксидом азота у
больных ОКХ.
5. Разработать рекомендации по профилактике осложнений у больных ОКХ с помощью
лимфатической и NO-терапии.
Все включенные в исследование больные
были различного возраста, пола и поступили
в клинику в разные сроки, проходили терапию монооксидом азота с помощью аппарата
«Плазон» (рис. 1–6).
18
7,5%
16
11,2%
14
51,4%
10
8
29,9%
6
4
2
0
40–45 лет
Мужчины
46–59 лет
60–75 лет
До 6 ч
24–48 ч
7–24 ч
Через 48 ч
Женщины
Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту
*Адрес для переписки: e-mail: murgalim@mail.ru
Рис. 2. Сроки поступления больных в клинику от начала заболевания
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
12
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нормализация микроциркуляции
и стимуляция ангиогенеза
(регуляция сосудистого
тонуса и системы гемостаза)
NO
Бактерицидное действие
(прямое и опосредованное)
Ингибиция свободных
радикалов и активация АОЗ
Стимуляция пролиферации
клеток и апоптоза
Индукция фагоцитоза
ЭРФ
МАКРОФАГ
G-протеин
ИЛ (1β, 8), МСР-1, NFkB
Регуляция иммунных нарушений
Улучшение сосудистой трофики
и тканевого обмена
Рис. 3. Механизмы воздействия монооксида азота на воспалительный процесс (Шехтер А.Б. и соавт., 2001;
Граник В.Г., Григорьев Н.Б., 2004)
АОЗ – антиоксидантная защита; ЭРФ – эндотелиальный релаксирующий фактор; ИЛ – интерлейкин; МСР-1 – моноцитарный
хемотаксический протеин-1; NFκВ – нуклеарный фактор каппа β
а
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
в
38
б
Рис. 4. Аппарат «Плазон», манипуляторы
и принадлежности (а–в)
Выводы
Рис. 5. Обработка брюшной полости экзогенным
монооксидом азота
1. Результаты экспериментальных исследований показали активацию иммунной реактивности лимфатических узлов и пролиферативной активности эпителия желчных протоков, эндотелия синусоидных капилляров,
кровеносных микрососудов общего желчного
протока и регионарных лимфатических узлов
при воздействии экзогенного монооксида
азота (табл. 1, 2, рис. 7, 8).
2. По данным фармакокинетических исследований, в эксперименте при однократном лимфотропном введении амикацина в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ткани печени, желчного протока и регионарных лимфатических узлов терапевтические
концентрации антибиотика сохранялись до
24–36 ч, на фоне действия экзогенного монооксида азота – до 36 ч, субтерапевтические
концентрации сохранялись до 48 ч (табл. 3).
3. Концентрация амикацина в сыворотке
крови больных ОКХ при профилактическом
введении антибиотика сохранялась на терапевтическом уровне до 12 ч, а на фоне воздействия экзогенного монооксида азота в субтерапевтических дозах – до 24 ч (табл. 4).
4. Комплексная лимфотропная и NO-терапия у пациентов с ОКХ в послеоперационном периоде повышает защитные силы организма за счет увеличения популяции Т- и
В-лимфоцитов (в 1,2 и 1,3 раза соответственно),
содержания иммуноглобулинов (в 1,1 раза),
Рис. 6. Проведение терапии брюшной полости монооксидом азота через дренажную систему с помощью аппарата «Плазон»
а
б
в
г
Та б л и ц а 1
Плотность кавеол эндотелия кровеносных микрососудов печени, стенки желчного пузыря
и регионарных лимфоузлов до и после действия монооксида азота
Основная группа
Органы
Группа
сравнения
Печень в области ложа желчного пузыря
Кровеносные капилляры стенки желчного пузыря
Кровеносные капилляры лимфатических
фолликулов регионарных лимфоузлов
3,5 ± 0,11
1,8 ± 0,31
6,8 ± 0, 23*
4,4 ± 0,19*
4,4 ± 0,17
2,1 ± 0,13
2,9 ± 0,23
5,1 ± 0,14*
3,1 ± 0,12
*p<0,05.
Через 1 сут после Через 3 сут после
NO-терапии
NO-терапии
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Рис. 7. Нативный препарат:
а, б – до введения моноксида азота; в, г – после введения монооксида азота
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
Рис. 8. Рельеф стенки желчного пузыря крысы:
а – до воздействия монооксида азота; б – после воздействия монооксида азота
Та б л и ц а 2
Активность СДГ, ЛДГ, Гл.-6-ФД* в эпителии желчного пузыря и гепатоцитах
до и после введения монооксида азота, усл. ед.
Основная группа
Группа
сравнения
Ферменты
Эпителий стенки желчного пузыря
СДГ
ЛДГ
Гл.-6-ФД
Гепатоциты (зона ложа желчного пузыря)
СДГ
ЛДГ
Гл.-6-ФД
Через 1 сут после Через 3 сут после
введения
введения
1,4
0,5
1,1
2,1*
0,3
3,0*
1,6
0,4
2,3*
1,8
0,4
2,0
2,7*
0,2
3,8*
1,7
0,3
3,0*
* СДГ – сукцинатдегидрогеназа; ЛДГ – лактатдегидрогеназа; Гл.-6-ФД – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа.
**р<0,1.
Та б л и ц а 3
Концентрация амикацина в регионарных лимфатических узлах, ткани печени и желчного пузыря
при лимфотропном введении экспериментальным животным, мкг/г
Время от момента введения, часы
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Ткани и органы
40
Печень в области ложа
желчного пузыря (n=17):
до действия NO
после действия NO
Желчный пузырь (n=17):
до действия NO
после действия NO
Регионарные ЛУ (n=17)
до действия NO
после действия NO
6
12
18
24
36
48
15,6±0,73
16,8±0,81
13,1±1,17
15,9±0,93
12,7±0,96
13,7±0,67
7,4±0,64
9,1±0,51
3,6±0,16
4,8±0,23
–
1,7±0,11
1,7±0,31
7,1±0,41
3,1±0,43
5,6±0,21
2,9±0,31
4,1±0,17
1,8±0,17
3,2±0,11
1,1±0,09
2,1±0,07
0,6±0,01
Следы
47,1±3,27
58,3±2,14
36,5±2,41
49,4±3,11
26,1±1,97
37,0±1,84
25,4±1,93
30,3±1,97
12,4±1,14
8,1±1,41
4,1±0,12
–
Та б л и ц а 4
Концентрация амикацина в сыворотке крови больных ОКХ после однократного внутримышечного
и лимфотропного введения в дозе 1,25 мкг/кг
Способ
введения
В/м
Л/т
Л/т +NO
Часы после введения
0,25
3,2±1,16
0,6±0,21
0,9±0,11
0,5
1
7,8±0,81
7,1±0,64
4,3±0,52
8,3±0,41
5,1±0,47 10,3±0,37
3
5
3,3±0,41
5,8±0,36
9,1±0,41
2,7±0,19
3,9±0,23
7,4±0,17
8
12
24
1,2±0,15 0,25±0,06
0,0
2,4±0,18 1,6±0,17 1,6±0,17
4,1±0,21 2,18±0,13 1,8±0,06
36
0,0
0,0
0,17±0,03
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
приводя к норме показатель иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и содержание циркулирующих иммунных комплексов (в 1,1 раза)
(табл. 5, рис. 9, 10).
5. Включение в комплексное лечение больных ОКХ лимфотропной терапии и терапии
монооксидом азота позволило снизить частоту послеоперационных осложнений в 2 раза,
сократить сроки пребывания больных в хирургическом стационаре в 1,2 раза (табл. 6, 7,
рис. 11).
6. На основании полученных данных разработан алгоритм по профилактике послеоперационных осложнений у больных ОКХ,
который заключается в определенной последовательности использования в до- и послеТа б л и ц а 5
Факторы иммунной защиты у больных острым калькулезным холециститом после лимфотропной
антибиотикотерапии в сочетании с терапией монооксидом азота
Группа сравнения
Показатель
Т-лимфоциты
общие зрелые (СД3), %
Т-хелперы (СД4), %
Т-супрессоры (СД8), %
ИРИ СД4/СД8, ед.
Натуральные киллеры
(СД16), %
В-лимфоциты зрелые
(СД22), %
Ig G, г/л
Ig M, г/л
Ig A, г/л
С-реактивный белок, мг/л
ЦИК, ед.
Основная группа
Доноры
Через 1 сут
после
операции
При отмене
антибиотиков
Через 1 сут
после
операции
При отмене
антибиотиков
60–80
35–45
25–30
1,5±1,9
45,7±3,11
25,4±1,88
9,6±0,53
2,6±0,19
59,9±4,12
31,5±2,15
19,4±0,96
1,6±0,09
47,2±3,15
26,0±2,01
8,9±0,61
2,9±0,18
68,4±5,28
40,2±3,12
25,3±1,65
1,6±0,08
12–17
10,6±0,94
13,0±0,84
10,7±0,84
14,6±1,05
5–12
12–14
1,3–1,7
2,1–2,9
–
500–600
5,6±0,41
7,0±0,38
0,7±0,04
3,9±0,22
36,0±5,9
740,0±34,2
7,9±0,53
12,1±0,99
1,0±0,09
3,5±0,21
36,0±2,8
590,0±34,2
5,8±0,33
6,8±0,40
0,7±0,06
4,1±0,25
62,0±5,7
620,0±35,5
9,2±0,61
16,6±0,94
1,2±0,08
2,5±0,15
18,0±1,1
540,0±33,1
Та б л и ц а 6
Особенности течения заболевания при сравниваемых методах послеоперационного лечения
Характер осложнений, n (%)
Группа больных
Основная
Группа сравнения
Нагноение
п/о ран
Пневмонии
Всего
8 (15,4)
11 (20,0)
2 (3,8)
4 (7,3)
10 (19,2)
15 (27,3)
тыс/мл
16
Доля умерших,
n (%)
Число
койко-дней
0 (0,0)
2 (3,6)
10,1± 0,2
12,2± 0,3
усл. ед.
0,40
14
0,30
10
0,25
8
0,20
6
0,15
4
0,10
2
0,05
0
0,00
1-е
3-и
5-е
7-е
Сутки
Основная группа
Группа сравнения
Рис. 9. Динамика показателей лейкоцитов крови в
сравниваемых группах
1-е
3-и
5-е
Сутки
Группа сравнения
Основная группа
Рис. 10. Динамика показателей молекул средней
массы в сравниваемых группах
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
0,35
12
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Та б л и ц а 7
Время пребывания в стационаре (койко-дни) и число срочных хирургических вмешательств
в сравниваемых группах
Группа больных
Основная группа
Группа сравнения
Число больных, n
52
55
всего
на 1 больного
Оперировано
по срочным
показаниям, n (%)
520
715
10,0±1,6
13,0±1,5
13 (25,0)
17 (30,9)
Число койко-дней
сут
12
операционном периодах лимфотропной антибиотикотерапии в сочетании с терапией монооксидом азота.
10
8
Практические рекомендации
6
4
2
0
Основная группа
Группа сравнения
Боль в правом подреберье
Подпеченочный инфильтрат
Гипертермия
Тахикардия
Рис. 11. Продолжительность основных симптомов
заболевания в сравниваемых группах больных
• В дооперационном периоде больным
ОКХ целесообразно проводить профилактическую лимфотропную антибиотико- и иммуномодулирующую терапию.
• Интраоперационно рекомендуется санировать ложе желчного пузыря и желчные
протоки экзогенным монооксидом азота.
• В послеоперационном периоде следует
осуществлять введение монооксида азота через дренажную трубку на фоне продолжающейся лимфотропной терапии.
• Курс лечения должен составлять 3–5 сеансов терапии монооксидом азота по 1 сеансу
ежедневно.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Поступила 05.02.2013
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616-005.96
C
лоновость: случай из практики
(клинический разбор)
В.С. Макарова1, М.В. Червякова1, И.Г. Макаров2*
1Научно-практический
центр реабилитации больных лимфедемой «ЛИМФА», 115048, Москва;
пациентская организация помощи больным, страдающим лимфедемой, АНО
«Лимфа», 129515, Москва, Российская Федерация
2Национальная
Elephantiasis: the case from the practice (clinical analysis)
V.S. Makarova1, M.V. Chervyakova1, I.G. Makarov 2
1
Scientific – Practical Center for Rehabilitation of Patients with the Lymphedema «Lymph», 115408,
Moscow; 2 National Patient's Organization for diseased people suffering from the lymphedema,
Autonomous non-commercial organization “Lymph”, Moscow, 129515, Russian Federation
Больная Ф., 1978 г./р. (34 года). Диагноз:
I 89.8, первичная ранняя лимфедема правой
нижней конечности, III стадия по Foeldi
(слоновость), спорадическая, манифестация
в 16-летнем возрасте, осложненная трофическими изменениями кожи, лимфореей, частыми рожистыми воспалениями. Состояние
после наложения лимфовенозных анастомозов в 1992, 1996 гг., липодерматофасцэктомии
в 2003, 2004 гг., дважды в 2007 г.
Сопутствующий диагноз: врожденный порок сердца, в связи с чем в 1980 г. проведена
пластическая операция. Выполнена имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) в 2002 и
2012 гг. по поводу атриовентрикулярной (АВ)
блокады III ст. Хроническая ишемия головного
мозга. Состояние после острого нарушения
мозгового кровообращения в 1980 г. в бассейне
правой спинно-мозговой артерии. Эпилепсия.
Anamnes vitae: пациентке в 4-месячном возрасте поставлен диагноз: врожденный порок
сердца – дефект межпредсердной перегородки, аномальный дренаж легочных вен. В воз*Адрес для переписки: e-mail: mig@limpha.ru
расте 2 лет проведена эффективная коррекция
аномального дренажа легочных вен и дефекта
межпредсердной перегородки в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН.
В 1980 г. больная перенесла острый инфаркт головного мозга в бассейне правой
спинно-мозговой артерии.
Хроническая ишемия головного мозга на
фоне врожденного порока сердца.
В 2002 г. проведена имплантация электрокардиостимулятора по поводу полной АВ-блокады с синкопальными состояниями, в 2012 г. –
замена ЭКС.
Anamnes morbi: в 16-летнем возрасте у больной без видимой причины появился отек правой нижней конечности, который прогрессировал с течением времени. С диагнозом «лимфедема правой нижней конечности» наблюдалась
сосудистыми хирургами по месту жительства.
В 2003, 2004 гг. выполнены операции по
наложению лимфовенозных анастомозов в
верхней трети бедра и верхней трети голени,
без эффекта.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Настоящее сообщение посвящено проблеме лечения лимфедемы различной этиологии.
Представлен клинический пример консервативной терапии слоновости у пациентки 34 лет
после многочисленных безуспешных попыток хирургического лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а: лимфедема; лимфостаз; лимфатический отек; лечение лимфедем, лимфостаза.
The present report features the problem of treatment of the lymphedema of different etiology. The clinical example has been shown of the conservative treatment for the elephantiasis in the female patient
of 34 years old after multiple attempts of surgical treatment.
K e y w o r d s: lymphedema; lymphostasis; lymphedema; treatment for lymphedema, lymphostasis.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
в
б
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Рис. 1. Пациентка Ф. до (а) и после (б, в) повторного курса КФПТ
44
Неоднократно проводились дерматолипофасцэктомии – без эффекта. Отек прогрессировал с осложнением – частыми рожистыми
воспалениями.
Со слов пациентки, после последней операции в 2007 г., очередной дерматолипофасцэктомии, уже в реанимации развился рецидив
отека с частичным расхождением послеоперационных швов и массивной лимфореей.
Больной была предложена ампутация правой
нижней конечности.
Регулярно, 2 раза в год, по месту жительства
получала лечение – детралекс курсами по 2 мес.
С 2005 г. инвалид II группы.
В реабилитационный центр больная обратилась в 2012 г.
При поступлении: состояние по основному заболеванию тяжелое. Пониженного питания, вес
70 кг. Передвигается с трудом с опорой на посторонние предметы, самостоятельно себя не обслуживает. Отек правой нижней конечности достигал огромных размеров, разница в объеме по
сравнению со здоровой левой нижней конечностью в области бедра 93 см, в средней трети голени – до 51 см. Множественные глубокие нависающие складки кожи, множественные трофические изменения: гиперкератоз, папилломатоз,
множественные лимфоцисты, выраженная лимфорея. Множественные послеоперационные
рубцы в правой паховой области и в области правой голени. Тугоподвижность в суставах правой
нижней конечности. Тонус мышц снижен.
При обследовании: общий анализ крови: общий гемоглобин – 109 г/л, эритроциты –
3,94×1012/л, тромбоциты – 268×109/л, лейкоциты – 4,0×109/л, скорость оседания эритроцитов – 50 мм/ч.
Общий анализ мочи: прозрачная, реакция
кислая, удельная плотность 1016, лейкоциты
единичные, эпителий в небольшом количестве.
Электрокардиограмма: предсердный ритм,
частота сердечных сокращений 68–72 уд/мин,
вертикальное положение электрической оси
сердца. Неполная блокада правой ножки пучка
Гиса. Умеренные изменения сегмента ST в переднеперегородочно-верхушечнобоковой области.
Ультразвуковая допплерография: несостоятельность остиальных клапанов с 2 сторон.
Больной проведен курс комплексной физической противоотечной терапии (КФПТ)
по M. Foeldi, включающий в себя:
1. Мануальный лимфодренаж № 20;
2. Наложение компрессионного бандажа
№ 20;
3. Лечебную физкультуру;
4. Уход за кожей.
В результате проведенного лечения достигнуто значительное улучшение состояния
больной. После окончания курса лечения был
изготовлен компрессионный трикотаж (чулок) по индивидуальным меркам, который
позволил закрепить достигнутый результат.
Пациентка выписана со значительным
улучшением состояния, она стала активной,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
в
б
а
в
б
Рис. 3. Пациентка Ф. до (а) и после (б, в) повторного курса КФПТ
много двигается, перестала нуждаться в посторонней помощи.
Через 6 мес больная поступила для прохождения повторного курса лечения.
При повторном поступлении состояние
удовлетворительное, настроение позитивное,
активна, общительна. Результат, достигнутый
ранее, сохранен. Пациентка социально активна, наладила личную жизнь.
За два курса лечения отек уменьшился в
области бедра на 99,5 см, в области голени –
на 36–41 см.
Таким образом, применение КФПТ в лечении лимфедемы дает возможность добиваться стойкой ремиссии отека, даже, казалось
бы, у «безнадежных» больных, что позволяет
им социально адаптироваться и значительно
улучшить качество жизни.
Поступила 29.01.2013
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Рис. 2. Пациентка Ф. до (а) и после (б, в) повторного курса КФПТ
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ*
Уважаемые авторы!
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы
значимые результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а
также в международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
46
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой
печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой
поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию в распечатке с обязательным приложением электронной версии. По электронной почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 с
(включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12 с,
рецензий – 3 с.
5. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ должен содержать:
1) фамилию и инициалы автора;
2) название статьи;
3) полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности;
4) почтовый индекс учреждения, город, страну.
Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать
место работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языке. Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих
публикациях, или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт
http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально
принятый английский вариант наименования.
5) ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: Ф.И.О. полностью на русском языке и в транслитерации, е-mail, почтовый адрес организации для контактов с авторами статьи (можно один на всех авторов).
Образец титульного листа:
Н. А. Егорова1, А. А. Букшук2, Г. Н. Красовский1
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
1ФГБУ «НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина»
Минздрава РФ, 119121, Москва; 2ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
N. A. Egorova1, A. A. Bukshuk2, G. N. Krasovskiy1
HYGIENE PROBLEMS OF HOT WATER SUPPLY OF THE POPULATION
1A. N. Sysin Research Institute of Human Ecology and Environmental Health, Ministry of
Health of the Russian Federation, 119121, Moscow, Russian Federation;
2Center for Hygiene and Epidemiology of the Moscow region (Affiliates in Zvenigorod,
Kasnoznamensk, Odintsovo), 115344, Zvenigorod, Russian Federation
Информация для РИНЦ (на отдельной странице)
Егорова Наталья Александровна (Egorova Natal’ya Aleksandrovna), e-mail: tussi@list.ru;
Букшук Александр Александрович (Bukshuk Aleksandr Aleksandrovich);
Красовский Гурий Николаевич (Krasovskiy Guriy Nikolaevich), e-mail: niisysin@mail.ru;
119121, Москва, ул. Погодинская, 10/15, строение 1.
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим:
резюме, ключевые слова, краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи, и задачи настоящего исследования, материал и методы, результаты и обсуждение, выводы по пунктам или заключение, список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно
было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида,
пола и количества использованных животных авторы обязательно должны указывать применяемые при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и
повторений. Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам
длительных исследований, важных для решения практических вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надежности, интервалы достоверности, оценки, рекомендации, принятые или отвергнутые гипотезы, обсуждаемые в статье.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» – Государственный
реестр лекарственных средств).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme
Classification.
Желательно, чтобы наследуемые или семейные заболевания соответствовали международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in
Men, см. http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарем медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
Написание Ф.И.О., упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Термины, которые могут вызвать у читателя затруднения при прочтении, должны быть
пояснены.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
области в городах Звенигороде, Краснознаменске, Одинцовском районе», 115344,
Звенигород, Российская Федерация
47
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и
математических величин и терминов (например ДНК) допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и
аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКОЕ РЕЗЮМЕ (аннотация)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих
журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме должно быть представлено на русском и английском
языке.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования, по ней он
должен определить, стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения интересующей его более подробной информации.
В авторском резюме должны быть изложены только существенные факты работы. Для
оригинальных статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели и задачи, методы, результаты, заключение (выводы).
Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том
случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной
работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение
отдается новым результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые слова из текста статьи, текст авторского резюме должен
быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов,
общих и незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций,
при переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их расшифровку и определение при первом употреблении
в авторском резюме.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее
100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ, представленным на электронных носителях. Чернобелые штриховые рисунки: формат файла – TIFF (расширение *.tiff), любая программа, поддерживающая этот формат (Adobe PhotoShop, Adobe Illustrator и т. п.); режим – bitmap (битовая карта); разрешение 600 dpi (пиксели на дюйм); рисунок должен быть обрезан по краям
изображения и очищен от «пыли» и «царапин»; ширина рисунка – не более 180 мм; высота рисунка – не более 230 мм (с учетом запаса на подрисуночную подпись); размер шрифта подписей на рисунке – не менее 7 pt (7 пунктов); возможно использование сжатия LZW или другого; носители – CD-ROM, CD-R, CD-RW; обязательно наличие распечатки, причем каждая
иллюстрация должна быть распечатана на отдельном листе. Текст на иллюстрациях должен
быть четким.
10. ПОДПИСИ К РИСУНКАМ И ФОТОГРАФИЯМ даются на отдельном листе. Каждый рисунок должен иметь общий заголовок и расшифровку всех сокращений. В подписях
к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения,
приводятся пояснения по каждой кривой. В подписях к микрофотографиям указываются
метод окраски и увеличение.
11. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы,
ниже дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно должны быть обработаны статистически.
12. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к
рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, в которых они работают.
В оригинальных статьях допускается цитирование не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать
помимо основополагающих работ публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после
двоеточия – название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка
дается на главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или
«In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные
данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы), название статьи, название
журнала, год, том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней
страниц цитирования.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах – 6 первых авторов «и др.», в иностранных «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и латиницей (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать
список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники – кириллицей, англоязычные – латиницей), как было принято ранее, и отдельным
блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и
других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском
алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура
библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ
АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of
Geographic Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов
(название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно,
внести небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
50
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы
для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation
of programmed cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical
and economic optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7
(in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated
Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28
April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit
development. Izhevsk; 2002 (in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union.
Moscow: HSE Publ.; 1999 (in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo:
Ivanovskii Gos. Univ.; 2009 (in Russian).
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N.,
Sveshnikov A.V. Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In:
New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact. Proc. 6th Int.
Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5
February 2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci.
Diss. Moscow; 2003 (in Russian).
Grigor’ev Yu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume
of liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF,
№ 2280590; 2006 (in Russian).
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и
др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С.
Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010;
Прил. 1: 3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy
for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5):
447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7):
S 6–12.
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология
изучения. М.: Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В. Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic
model. Berlin: Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic
Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ;
2009: 110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K.,
Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia:
W.B. Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода.
В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G., eds. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell
tumour conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у
больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski M.M. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss.
Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕСТНИК ЛИМФОЛОГИИ, № 1, 2013
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role.
Am. J. Nurs. 2002; 102 (6). Available at: http://www.psvedu.ru/journal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
Статьи следует направлять заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский
просп., д. 8, корп. 18, издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, редакция журнала
«Вестник лимфологии».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
52
Документ
Категория
Научные
Просмотров
31
Размер файла
9 747 Кб
Теги
291, лимфологии, вестник, 2013
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа