close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

193.Тихоокеанский медицинский журнал №4 2011

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ISSN 1609-1175
PACIFIC MEDICAL JOURNAL
2011, № 4
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Основан в 1997 году
Выходит один раз в три месяца
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОСКОПИИ
Издательство
МЕДИЦИНА ДВ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Главный редактор В.Б. Шуматов
Редакционная коллегия:
Н.Н. Беседнова, Б.И. Гельцер, А.И. Дубиков, Е.В. Елисеева, Ю.В. Каминский, Е.В. Крукович, Ю.В. Кулаков,
П.А. Лукьянов, В.Н. Лучанинова, Е.В. Маркелова (отв. секретарь), В.И. Невожай, В.А. Невзорова (зам. главного
редактора), В.А. Петров, В.Б. Туркутюков, Ю.С. Хотимченко, В.М. Черток (зам. главного редактора),
В.В. Шапкин, А.Д. Юцковский
Редакционный совет:
А.С. Белевский (Москва), А.Ф. Беляев, А.В. Гордеец, Ю.И. Гринштейн (Красноярск), С.Е. Гуляева,
Н.А. Догадина, В.А. Иванис, Ю.И. Ишпахтин, В.П. Колосов (Благовещенск), Д.Б. Ларионова, В.Ю. Мареев
(Москва), В.Я. Мельников, П.А. Мотавкин, А.Я. Осин, А.А. Полежаев, Б.Я. Рыжавский (Хабаровск),
Л.М. Сомова, Г.И. Суханова, Н.Д. Татаркина, Л.Н. Трусова, Г.И. Цывкина, Jin Liang Hong (КНР), Moon oh Riin
(Республика Корея), Yamamoto Masahary (Япония), Zhao Baochang (КНР)
Научный редактор О.Г. Полушин
Ответственный редактор номера К.В. Стегний
«Тихоокеанский медицинский журнал», 2011, № 4 (46)
Тихоокеанский медицинский журнал
Учредители:
Владивостокский государственный
медицинский университет,
Департамент здравоохранения
администрации Приморского края,
НИИ эпидемиологии
и микробиологии СО РАМН,
Краевой клинический центр
охраны материнства и детства
Свидетельство о регистрации
Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых
коммуникаций
ПИ № 77–13548 от 20.09.2002 г.
Адрес редакции:
690950 г. Владивосток, пр‑т Острякова, 4,
Владивостокский государственный
медицинский университет
Тел./факс: (4232) 45-77-80
Издательство
«МЕДИЦИНА ДВ»
690950 г. Владивосток,
пр‑т Острякова, 4; тел.: 45-56-49;
e-mail: medicinadv@mail.ru
Редактор
О.Н. Мишина
Подписано в печать 01.06.2011 г.
Печать офсетная. Формат 60×90/8
Усл. печ. л. 12,5. Заказ № 1142
Тираж 1000 экз.
Зав. редакцией Л.В. Бирилло
Технический редактор
А.В. Яунвалкс
Тел.: (4232) 45-56-49
Корректор О.М. Тучина
Отпечатано ИД «Принт-Восток»
в типографии № 1 г. Харбин (Китай)
Цена свободная
Выпуски «Тихоокеанского медицинского журнала» доступны на сайтах http://elibrary.ru и http://www.vgmu.ru
Правила оформления статей и сведения об авторах публикаций находятся на сайте http://www.vgmu.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Передовые статьи
Василевский Д.И., Прядко А.С., Коноваленко Е.В.,
Силантьев Д.С., Кулагин В.И.
История антирефлюксной хирургии............................................... 6
Обзоры
Федоров А.Г., Давыдова С.В., Климов А.Е., Потанина О.В.
Восстановление пассажа содержимого толстой кишки
при опухолевой непроходимости.................................................. 10
Оригинальные исследования
Малюга В.Ю., Давыдова С.В., Климов А.Е.,
Габоян А.С., Куприн А.А., Новоселова В.В.
Возможности эндоскопического лечения больных с
псевдокистами поджелудочной железы....................................... 14
Крекотень А.А., Агапов М.Ю., Барсуков А.С.,
Стегний К.В., Елисейцев М.С.
Осложнения эндоскопического удаления
новообразований желудочно‑кишечного тракта
и методы их коррекции.................................................................... 17
Агапов М.Ю., Таран Н.А., Рыжков Е.Ф., Барсуков А.С.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое толстой
кишки: опыт первых 12 вмешательств.......................................... 19
Майстровский К.В., Кожанов А.Г., Тарасов А.Е.,
Серебрякова Е.В., Величкин В.Ю.
Анестезиологическое обеспечение эндоскопических
вмешательств у пациентов с тяжелыми системными
заболеваниями.....................................................................................21
Филин А.А., Мяукина Л.М., Филин А.В.
Эндоскопические методы лечения и профилактики
кровотечений у больных с варикозными венами
пищевода и желудка.......................................................................... 23
Старков Ю.Г., Домарев Л.В., Солодинина Е.Н.,
Шишин К.В., Слепенкова К.В., Шитиков Е.А.,
Барский Б.В.
Эндоскопически ассистированная чрескожная
пункционная трахеостомия:
показания, техника операции......................................................... 26
Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Куприянов Е.Ю.,
Гурченкова Е.Ю., Капустин В.И., Кириллова М.С.
Саморасправляющиеся стенты в лечении пациентов с
доброкачественными стриктурами и травмами желчных
протоков............................................................................................... 29
Давыдова С.В., Федоров А.Г., Климов А.Е.,
Водолеев А.С., Юдин О.И., Иванова Е.В.,
Горбачев Е.В., Федоров Е.Д.
Сравнительная оценка ближайших результатов
паллиативных хирургических вмешательств
и эндоскопического стентирования при злокачественной
обструкции верхних отделов пищеварительного тракта......... 33
Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Иванова Е.В.,
Галкова З.В., Бунцева О.А.
Сравнительная оценка непосредственных
результатов эндоскопической резекции
слизистой оболочки и эндоскопической диссекции
подслизистого слоя при удалении поверхностных
эпителиальных новообразований желудка
и двенадцатиперстной кишки........................................................ 37
Иванова Е.В., Федоров Е.Д., Тимофеев М.Е., Юдин О.И.,
Будзинский С.А., Андреева О.Н., Кадникова У.А., Кузнецов Д.А.
Значение современных методов эндоскопического
исследования тонкой кишки в хирургической практике..........41
Жестков К.Г., Барский Б.В., Савельева Н.С.
Стентирование как метод лечения стенозов трахеи................. 44
3
Шуматов В.Б., Макаров В.И., Перерва О.В., Гончарук Р.А.,
Таранков А.С., Попова С.Г., Щепетильникова О.И.
Минимально-инвазивные вмешательства
в комплексном лечении механической желтухи........................ 47
Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Константинова М.М.,
Шишин К.В., Курушкина Н.А.
Эндоскопическая ультрасонография в выборе тактики
лечения больных с подслизистыми новообразованиями
верхних отделов желудочно-кишечного тракта......................... 49
Едранов С.С.
Нитроксидсинтаза тучных клеток слизистой
оболочки максиллярной пазухи крыс при травме
верхнечелюстного нерва.................................................................. 53
Луценко М.Т., Довжикова И.В.
Холестериновый обмен в плаценте при беременности,
осложненной герпесвирусной инфекцией................................... 56
Хозяинова Н.Ю., Царева В.М., Курбасова Ю.В.,
Романченко Н.В., Петрущенкова О.В.
Снижение минеральной плотности костной ткани –
маркер сердечно-сосудистого ремоделирования....................... 58
Данилов В.В., Вольных И.Ю., Данилова Т.И., Чередник А.В.
Отдаленные результаты малоинвазивного оперативного
лечения недержания мочи при напряжении методом
троакарного синтетического слинга............................................. 62
Израилов Р.Е., Кулезнева Ю.В., Кириллова М.С.,
Капустин В.И., Куприянов Е.Ю.
Внутреннее желчеотведение у больных раком органов
билиопанкреатодуоденальной зоны............................................. 66
Перерва О.В., Шуматов В.Б., Макаров В.И.,
Стегний К.В., Ракович Е.В., Шумейко В.М.,
Дмитриев О.Н.
Малоинвазивные хирургические вмешательства
в лечении осложненных форм острого холецистита.................71
Методика
Стегний К.В., Стужин С.А., Крекотень А.А.,
Макаров В.И., Шумейко В.М., Вишневская А.Н.
Первый опыт однопортовых лапароскопических
операций............................................................................................... 73
Климов А.Е., Федоров А.Г., Бабаян С.А.
Радиоволновой способ эксцизии полипов желудка.................. 75
Ташкинов Н.В., Качалов С.Н., Сигаева Ю.С.,
Чичкань С.И., Пырх А.В.
Роль эндоскопии в выборе методов профилактики
кровотечений из варикозно‑расширенных вен пищевода...... 78
Ельцин С.С., Рутенбург Г.М.
Двухпрокольная трехпортовая холецистэктомия..................... 79
Рутенбург Г.М., Кореневский А.С.
Особенности лапароскопической герниопластики
с не требующими фиксации имплантатами.................................81
Рыжков Е.Ф., Барсуков А.С., Агапов М.Ю., Демичева Е.Д.
Ретроградная холангиопанкреатография:
опыт 868 вмешательств..................................................................... 83
Организация здравоохранения
Ковальчук В.К., Иванова И.Л., Варады Д.В.
Суточное потребление некоторых макроэлементов
населением Приморского края....................................................... 86
Тезисы докладов
III Дальневосточная научно-практическая
конференция «Новые технологии в эндоскопической
диагностике и лечении»....................................................................91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Contents
4
Editorials
Vasilevsky D.I., Pryadko A.S., Konovalenko E.V.,
Silantiev D.S., Kulagin V.I.
A history of anti-reflux surgery............................................................ 6
Reviews
Fyodorov A.G., Davidova S.V., Klimov A.E., Potanina O.V.
Restoration of passage of large bowel contents
in case of tumour-induced obstruction.............................................10
Original Researches
Malyuga V.Yu., Davidova S.V., Klimov A.E.,
Gaboyan A.S., Kuprin A.A., Novoselova V.V.
Potential for endoscopic treatment of patients
with pancreatic pseudocysts............................................................... 14
Krekoten A.A., Agapov M.Yu., Barsukov A.S.,
Stegniy K.V., Eliseitsev M.S.
Complications from endoscopic removal
of digestive tract neoplasms and methods of correction................ 17
Agapov M.Yu., Taran N.A., Ryizhkov E.F., Barsukov A.S.
Endoscopic submucosal dissection:
the first twelve surgical procedures.................................................... 19
Maistrovskiy K.V., Kozhanov A.G., Tarasov A.E.,
Serebryakova E.V., Velichkin V.Yu.
Anaesthetic support of endoscopic interventions
in patients with severe systemic diseases.......................................... 21
Filin A.A., Myaukina L.M., Filin A.V.
Endoscopic methods for treating and preventing bleedings
in patients with varicose veins of oesophagus and stomach........... 23
Starkov Yu.G., Domarev L.V., Solodinina E.N., Shishin K.V.,
Slepenkova K.V., Shitikov E.A., Barsky B.V.
Endoscopically-assisted percutaneous paracentetic
dilatation tracheostomy: indications and procedure....................... 26
KuleznevaYu.V., Izrailov R.E., Kupriyanov E.Yu.,
Gurchenkova E.Yu., Kapustin V.I., Kirillova M.S.
Self-uncrumpled stents used to treat patients with benign
oesophageal strictures and bile duct injuries.................................... 29
Davidova S.V., Fyodorov A.G., Klimov A.E.,
Vodoleev A.S., Yudin O.I., Ivanova E.V.,
Gorgachev E.V., Fyodorov E.D.
Comparative assessment of short-term results
of palliative surgical interventions and endoscopic stenting
in case of malignant upper digestive tract obstruction................... 33
Fyodorov E.D., Plakhov R.V., Ivanova E.V.,
Galkova Z.V., Buntseva O.A.
Comparative assessment of short-term results
of endoscopic mucosal resection and endoscopic
submucosal dissection during removal of surface
epithelial stomach and duodenum neoplasms................................. 37
Ivanova E.V., Fyodorov E.D., Timofeev M.E.,
Yudin O.I., Budzinsky S.A., Andreeva O.N.,
Kadnikova U.A., Kuznetsov D.A.
Role of modern endoscopy for small bowel
examination in surgical practice........................................................ 41
Zhestkov K.G., Barsky B.V., Savelieva N.S.
Stenting as method for treating tracheal stenosis............................ 44
ShumatovV.B., Makarov V.I., Pererva O.V.,
Goncharuk R.A., Tarankov A.S., Popova S.G.,
Schepetilnikova O.I.
Minimally invasive surgery as integrated
treatment of obstructive jaundice...................................................... 47
Starkov Yu.G., Solodinina E.N., Konstantinova M.M.,
Shishin K.V., Kurushkina N.A.
Endoscopic ultrasonography in therapeutic approach
for patients with submucosal tumours of upper digestive tract.......... 49
Edranov S.S.
Nitric oxide synthases of mast cells of mucous coat
of rat’s maxillary sinus in case of maxillary nerve injury................ 53
Lutsenko M.T., Dovzhikova I.V.
Cholesterol metabolism in placenta during pregnancy
complicated by herpes virus infection............................................... 56
Khoziainova N.Yu., Tsareva V.M., Kurbasova
Yu.V., Romanchenko N.V., Petrushchenkova O.V.
Reduction of mineral density of bone tissue as cardiovascular
remodelling marker............................................................................. 58
Danilov V.V., Volnyikh I.Yu., Danilova T.I., Cherednik A.V.
Long-term results of low-invasive stress urinary
incontinence surgery by means of trocar synthetical sling............. 62
Izrailov R.E., Kulezneva Yu.V., Kirillova M.S.,
Kapustin V.I., Kupriyanov E.Yu.
Internal bile diversion in patients
with biliopancreatoduodenal cancer................................................. 66
Pererva O.V., Shumatov V.B., Makarov V.I., Stegniy K.V.,
Rakovich E.V., Shumeiko V.M., Dmitriev O.N.
Low-invasive surgery in treatment
of complicated acute cholecystitis...................................................... 71
Stegniy K.V., Stuzhin S.A., Krekoten A.A., Makarov V.I.,
Shumeiko V.M., Vishnevskaya A.N.
First experience of single-port laparoscopy...................................... 73
Methods
Klimov A.E., Fyodorov A.G., Babayan S.A.
Radio-wave method of gastric polyp excision.................................. 75
Tashkinov N.V., Kachalov S.N., Sigaeva Yu.S.,
Chichkan S.I., Pyrkh A.V.
Role endoscopy in choosing methods of preventing
issue of blood from varicose veins of oesophagus........................... 78
Eltsin S.S., Rutenburg G.M.
Two-puncture three-port cholecystectomy...................................... 79
Rutenburg G.M., Korenevsky A.S.
The features of laparoscopic hernioplasty
with no-fixation implants.................................................................... 81
Ryizhkov E.F., Barsukov A.S., Agapov M.Yu., Demicheva E.D.
Retrograde cholangiopancreatography:
experience of 868 surgeries................................................................. 83
Public Heals Organization
Kovalchuk V.K., Ivanova I.L., Varady D.V.
Daily consumption of some macroelements in Primorsky Krai......... 86
Abstracts
III Far Eastern Research and Practice Conference “Innovative
Technologies in Endoscopic Diagnostics and Treatment”...............91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Уважаемые коллеги!
Разрешите от имени Российского эндоскопического общества при‑
ветствовать читателей «Тихоокеанского медицинского журнала» и
участников III Дальневосточной окружной научно-практической кон‑
ференции, посвященной диагностическим и лечебным возможностям
современной эндоскопии.
В этом году мировое сообщество отмечает 50-летие волоконной
эндоскопии. На наших глазах волоконная эндоскопия родилась и
сформировалась как специальность, превратившись из чисто диагнос‑
тической процедуры в клиническую эндоскопию.
Сегодня невозможно представить хирургическую, онкологическую,
гастроэнтерологическую клинику без эндоскопии. Более 40% опера‑
ций – как плановых, так и экстренных, выполняется эндоскопически.
Это диагностика и лечение рака, остановка кровотечений, лечение
желчно-каменной болезни, стриктур пищевода и желудка, диагностика
и лечение пищевода Барретта.
Ежегодно в клинической эндоскопии появляются новые технологии
и инструменты, которые значительно увеличивают объем лечебной
помощи. Разработка новых малоинвазивных технологий позволяет
значительно улучшить результаты лечения многих заболеваний.
Очень надеюсь, что ваша конференция будет способствовать внед‑
рению новых эндоскопических технологий в здравоохранение региона
на благо пациентов.
Успехов и удачи, дорогие коллеги, в вашем благородном деле!
Председатель Российского эндоскопического общества
профессор М.П. Королев
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
6
УДК 616.34-007.43-031:616.26/33-089(091)
История антирефлюксной хирургии
Д.И. Василевский1, А.С. Прядко1, Е.В. Коноваленко1, Д.С. Силантьев2, В.И. Кулагин3
1 Ленинградская
областная клиническая больница (194291 г. Санкт-Петербург, пр-т Луначарского, 45–49),
академия им. С.М. Кирова (194044 г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6),
3 Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы (195257 г. Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, 14)
2 Военно‑медицинская
Ключевые слова: хиатальная грыжа, антирефлюксная хирургия, история.
Лекция, посвященная основным этапам формирования со­
временных представлений об анатомии и физиологии верхних
отделов пищеварительного тракта. Изложена хронология науч‑
ных открытий, оказавших влияние на развитие учения о гаст‑
роэзофагеальном рефлюксе, его причинах и патогенетических
механизмах. Представлена история зарождения и становления
антирефлюксной хирургии как самостоятельной области клини‑
ческой медицины. Описаны авторские приоритеты в создании
отдельных направлений и методик хирургического лечения
хиатальных грыж и рефлюксного синдрома. Отмечена роль
российских ученых в развитии теоретических и практических
аспектов проблемы.
История антирефлюксной хирургии как отдельной
области медицины неразрывно связана с развити‑
ем фундаментальных знаний о строении и функции
различных органов и систем человека. Расцвет боль‑
шинства естественных наук, начавшийся после дли‑
тельного средневекового упадка в эпоху европейского
Ренессанса, ознаменовался значительным прогрессом
и в области физиологии и анатомии человека.
Подробные очерки о врожденных и травматичес‑
ких грыжах диафрагмы встречаются в работах выдаю‑
щихся ученых-анатомов ХVI–ХIX веков – Ambrose Pare
(1579), Riverius Lasari (1689), Giovanni Morgagni (1761),
Vincent Bochdalek (1848). В трактате об аускультации в
1819 г. Rene Laenec ознакомил коллег с клиническими
проявлениями диафрагмальных грыж [19, 28]. В 1786 г.
John Hunter обратил внимание на изменения слизистой
оболочки пищевода, характерные для рефлюкс-эзофа‑
гита. Спустя полвека Robert Carswell в атласе основных
заболеваний представил иллюстрацию эрозивных
повреждений этого органа [9]. Однако практическая
значимость описанных наблюдений была оценена
лишь спустя многие годы.
Впервые термин «кардия» встречается в трудах вы‑
дающегося античного врача, анатома Hippocrates (V–IV
век до н.э.). По-видимому, название было обусловлено
близким расположением данной структуры к сердцу.
В 1674 г. в мышечной оболочке пищеводно-желудочного
перехода Thomas Willis были обнаружены косые волокна.
В XVIII в., в 1730 г., William Cheselden отметил кардию
как место соединения пищевода с желудком, а почти
через восемьдесят лет, в 1808 г., John Barclay выделил ее
как отдельное мышечное анатомическое образование.
В 1823 г. Franqois Magendie описал «розетку слизистой
оболочки» в зоне пищеводно-желудочного перехода,
а полвека спустя, в 1878 г., Christian Wilhelm Braune
Василевский Дмитрий Игоревич – канд. мед. наук, врач 1-го хирур‑
гического отделения ЛОКБ; e-mail: vasilevsky1969@gmail.com
обнаружил здесь дополнительную складку, создающую
эффект заслонки. Через восемь лет после публикации
C. Braune русский ученый Александр Петрович Губарев
доказал вентильную роль plica cardiaca [9, 18, 30].
До середины XIX в. было принято считать, что заброс
желудочного содержимого в пищевод возможен лишь в
агональном состоянии человека при полном расслабле‑
нии всех гладкомышечных структур. Трансформация
взглядов на клиническое значение проблемы стала на‑
мечаться со второй половины XIX столетия. В 1833 г.
Wil­liam Beaumont исследовал свойства желудочного
сока и описал его повреждающее воздействие на сли‑
зистую оболочку органов пищеварительного тракта [19].
Спустя два десятилетия, в 1853 г. Henri Ingersol Bow­dich
на основании анализа данных литературы представил
описание анатомических изменений, возникающих при
параэзофагеальной грыже. Еще двумя годами позд‑
нее Carl von Rokitansky ввел в медицинскую практику
понятие «рефлюкс» и сформулировал патогенетичес‑
кую теорию дистального эзофагита [19, 28]. В 1879 г.
Henrich Quincke описал три наблюдения с язвенным
поражением терминального отдела пищевода [9, 18, 19].
В 1902 г. Walter Cannon с помощью рентгеновско‑
го излучения выявил и описал заброс контрастного
вещества из желудка в пищевод [9, 14, 18, 19]. Двумя
годами позднее H. Eppinger, используя ту же методику,
диагностировал диафрагмальную грыжу, а к 1911 г.
нашел в литературе описание 11 случаев дислокации
желудка в грудную полость через хиатальное отверстие
[28]. Важным событием в углублении представлений о
биомеханике кардии стало описание в 1903 г. Wilhelm
His естественного угла между левой стенкой пищевода
и дном желудка – incisura cardiaca [9, 18, 19]. В 1926 г.
шведский врач A. Akerlund ввел в практику общеприня‑
тый сегодня термин «хиатальная грыжа» и предложил
классификацию этого заболевания, явившуюся прооб‑
разом современной [28].
Параллельно с расширением знаний о строении и
физиологии системы пищеварения развивалось уче‑
ние о возникающих в ней патологических изменениях.
В 1906 г. Wilder Tileston подробно изложил типичные
симптомы язвенного эзофагита и объяснил их возник‑
новение нарушением функции кардии [9, 14, 18, 19].
Девятнадцать лет спустя Julius Fridenwald и Maurice
Feldman описали клинические проявления гастроэзо‑
фагеального рефлюкса, связав их развитие с хиатальной
грыжей [19]. В 1934 г. Herwig Hamperl на основании
собственных наблюдений сформулировал понятие
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Передовые статьи
«пептический эзофагит», а Asher Winkelstein ввел этот
термин в англоязычную литературу [9, 14, 18, 19, 27].
Первое сообщение о хирургическом устранении
хиатальной грыжи принадлежит Angello Soresi. В 1919 г.,
предположив наличие патогенетической связи между
эзофагитом, гастроэзофагеальным забросом и гры‑
жей пищеводного отверстия диафрагмы, он выполнил
низведение желудка в брюшную полость. Методика
включала соединение отдельными швами хиатальных
ножек [28]. Однако на время опыт A. So­re­si остался не‑
замеченным. Через девять лет Stuart Harrington сообщил
о 27 вмешательствах подобного типа, выполненных в
клинике братьев Mayo с 1908 по 1928 г. Автор изложил
технику операции и сформулировал критерии отбора
пациентов для хирургического лечения грыж пищевод‑
ного отверстия диафрагмы [19, 20, 28].
Вторая половина XX века оказалась переломным
этапом в развитии научных знаний о физиологии и
патологии верхних отделов пищеварительного тракта.
В 1956 г. Charles Code с коллегами из клиники Mayo
на основании результатов эзофагоманометрического
исследования сформулировал представления о био‑
механике нижнего пищеводного сфинктера и его ан‑
тирефлюксной роли [9, 14, 19]. Важным событием того
же времени стала разработка Basil Herschowitz первого
гибкого эндоскопа, существенно расширившего воз‑
можности прижизненной визуализации изменений
слизистой оболочки пищевода [14, 19]. Спустя два года
после публикации C. Code нормальная моторика пи‑
щевода была подробно описана американским гастро‑
энтерологом Franz Ingelfinger [10, 14]. В этом же 1958 г.
Stewart Tuttle и Morton Grossman применили желудоч‑
ный pH-электрод для оценки состоятельности карди‑
ального жома, а Lionel Bernstein и Lyle Baker провели
параллель между симптомами рефлюкс-эзофагита и
кислотностью в просвете пищевода [9, 14, 27]. В 1969 г.
John Spencer для выявления желудочно-пищеводного
заброса предложил продленный pH-мониторинг, через
5 лет Lawrence Johnson и Thomas DeMeester развили и
популяризировали этот метод исследования [14, 27].
Перечисленные события продвинули диагностику и по‑
нимание механизмов гастроэзофа­геаль­ного рефлюкса
на принципиально новый уровень.
В 1950 г. N. Barrett представил группу пациентов со
стриктурами и язвенным эзофагитом, на фоне которых
дистальная часть пищевода была выстлана цилиндри‑
ческим эпителием, однако ошибочно объяснил обна‑
руженный феномен врожденным укорочением органа
[14, 19]. Спустя год B. Morson и J. Belcher описали адено‑
карциному пищевода, развившуюся на фоне подобных
изменений слизистой оболочки. В 1953 г. Philip Allison
и Alan Johnstone показали, что предполагаемая «часть
желудка» не покрыта брюшиной и имеет типичные для
пищевода мышечную и слизистую оболочки [10, 14, 19].
В 1961 г. John Hayward связал развитие цилиндроклеточ‑
ной метаплазии с забросом желудочного содержимого
в пищевод, а через девять лет Cedric Bremner экспери‑
ментально доказал это предположение [10, 14].
7
Разрабатывая не только теоретические, но и клини‑
ческие вопросы заболеваний верхних отделов пищева‑
рительного тракта, в 1951 г. английский ученый Philip
Allison предложил оригинальный вариант хирургичес‑
кого устранения хиатальной грыжи в качестве элемента
лечения желудочно-пищеводного рефлюкса. Процедура,
выполнявшаяся посредством левосторонней торакото‑
мии, предполагала заднюю крурорафию с низведением
и фиксацией кардии к нижней поверхности диафрагмы.
К сожалению, отдаленные результаты методики оказа‑
лись неудовлетворительными, и широкого распростра‑
нения она не получила [7, 19, 27]. В 1952 г. американский
хирург Richard Sweet описал собственную технику уст‑
ранения хиатальной грыжи через плевральную полость,
включавшую пересечение диафрагмального нерва и
диссекцию (или фиксацию) грыжевого мешка. R. Sweet
первым предложил использование заплат из широкой
фасции бедра для укрепления швов при крурорафии [28].
В 1952 г. после почти двух десятилетий научного
поиска и разочарований английский хирург Ronald
Belsey разработал один из наиболее эффективных
способов устранения хиатальной грыжи и коррекции
желудочно-пищеводного заброса. Операция выполня‑
лась через левую плевральную полость и заключалась
в частичной фундопликации. Процедура получила
название Mark-IV (после недостаточно эффективных
вариантов Mark-I, Mark-II и Mark-III). Надежность
методики снискала ей заслуженное признание со­
временников и обеспечила широкую популярность до
настоящего времени [11, 19, 21, 28].
Одна из первых методик антирефлюксных реконс‑
трукций, выполнявшаяся через брюшную полость,
была разработана выдающимся французским хирур‑
гом Jean-Louis Lortat-Jacob в 1953 г. Предполагалось,
что сшивание дна желудка и пищевода (эзофагофун‑
дорафия) усилит клапан А. Губарева [21, 23].
Постепенное накопление опыта хирургических
вмешательств у пациентов с рефлюксной болезнью
позволило понять предпосылки неудачных исходов
лечения и стало основанием для поиска путей их пре‑
одоления. Для предотвращения рецидива хиатальной
грыжи (и гастроэзофагеального рефлюкса) в 1955 г.
нидерландский хирург Ite Boerema предложил фик‑
сировать желудок к передней брюшной стенке [12].
Однако его методика не получила широкого распро‑
странения из-за часто возникавшего выраженного
болевого синдрома.
Переворотом в антирефлюксной хирургии стало
описание в 1956 г. немецким ученым Rudolph Nissen
собственной техники циркулярной фундопликации.
Идея создания вокруг пищевода «манжеты» из дна
желудка родилась на 20 лет раньше революционной
публикации. После иссечения язвы кардии и создания
вокруг анастомоза дупликатуры из стенки желудка
R. Nissen отметил у пациента исчезновение изжоги и
справедливо связал полученный эффект с использован‑
ной методикой наложения анастомоза [19, 21, 24, 28].
Сделанное наблюдение легло в основу разработанного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
позднее способа устранения желудочно-пищеводного
рефлюкса.
Очевидные преимущества циркулярной фундо‑
пликации перед предложенными ранее вариантами
антирефлюксных операций определили ее огромную
популярность среди хирургов, сохраняющуюся на про‑
тяжении полувека. Однако по мере накопления опыта
обозначились и слабые стороны этой реконструкции.
Одним из основных изъянов процедуры R. Nissen яв‑
лялась дисфагия, нередко обусловленная ротацией пи‑
щевода по оси при формировании муфты из задней
части дна желудка. Недостаток был устранен в методике,
предложенной в 1966 г. учеником Nissen и его ближай‑
шим соратником Mario Rossetti. Манжета создавалась за
счет сложения равных порций передней и задней частей
фундального отдела желудка [19, 21, 26, 28].
Примечательной вехой в истории антирефлюксной
хирургии стала публикация в 1957 г. английским ученым
John Leigh Collis оригинальной техники коррекции хи‑
атальной грыжи при вторичном укорочении пищевода.
Операция, известная в литературе как гастропласти‑
ка, подразумевала удлинение пищевода желудочной
трубкой. Изящность идеи сразу же получила призна‑
ние современников. В комментариях к своей проце‑
дуре J. Collis подчеркивал ее простоту и возможность
применения даже у ослабленных пациентов [21, 28].
Альтернативным направлением создания антиреф‑
люксного барьера в зоне пищеводно-желудочного пере‑
хода стала разработка различных вариантов частичных
реконструкций. В 1962 г. в качестве дополнения к кар‑
диомиотомии французский хирург J. Dor предложил
собственный способ передней фундопликации, приме‑
няемый ныне и в изолированном виде при хирургичес‑
ком лечении гастроэзофагеального рефлюкса [16, 19, 21].
Дальнейшее развитие идея частичных реконструк‑
ций получила в работах Andre Toupet. В 1963 г. он
опубликовал оригинальную методику задней фундо­
пликации. Как и J. Dor, его соотечественник пресле‑
довал цель усовершенствования операции E. Heller.
Перемещаемое позади пищевода на его правую полу‑
окружность дно желудка закрывало миотомический
дефект и создавало барьер для гастроэзофагеального
заброса. Достоинства фундопликации A. Toupet, сде‑
лавшие ее исключительно популярной, заключались
в хорошем антирефлюксном эффекте и отсутствии
послеоперационной дисфагии [19, 21, 29].
Идея укрепления абдоминальной позиции пищевод‑
но-желудочного перехода как способа профилактики
рецидива хиатальной грыжи и рефлюксной болезни, по‑
лучила развитие в работах M. Rampal (1964), B. Narbona
Arnau (1965), G. Marchal (1967), H. Mahmud, B. Ulrich и
K. Kremer (1979). Различаясь в технических деталях, все
методики предусматривали фиксацию кардиального
отдела желудка в брюшной полости круглой связкой
печени [25]. Операции получили общее название teresplastic и применяются по сегодняшний день.
Оригинальный способ восстановления клапан‑
ной функции пищеводно-же­л у­д очного перехода,
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
основанный на собственных экспериментальных и кли‑
нических исследованиях, был описан в 1967 г. американ‑
ским хирургом Lucius Hill. Идея методики заключалась
в наложении в зоне кардии (по малой кривизне) швов,
приводящих к натяжению косых мышечных волокон.
Кардиальный отдел желудка фиксировался к срединной
дугообразной связке. Процедура оказалась эффектив‑
ной и получила название задней гастропексии [21].
Период 70–80-х годов XX в. стал этапом накопления
опыта и осмысления полученных результатов. Приме‑
нение различных вариантов устранения хиатальных
грыж и коррекции гастроэзофагеального рефлюкса на
протяжении длительного отрезка времени позволило
понять их слабые места и достоинства. В те же годы
были предложены интересные модификации известных
методик и новые варианты операций.
В 1977 г. Philip Donahue описал видоизмененный
вариант операции R. Nissen, назвав его «мягкой» (flop­
py Nissen) циркулярной фундопликацией. В отли‑
чие от классической реконструкции при процедуре
P. Donahue дно желудка широко мобилизовалось, а
желудочная манжета располагалась свободно вокруг
гастроэзофагеального перехода, не вызывая препятс‑
твия для пассажа пищи. Идея нашла признание и
получила широкое распространение [15, 19].
Для предотвращения дислокации кардии в грудную
полость и укрепления ее барьерной функции в 1979 г.
американскими хирургами Jean-Pierre Angelchik и
Rafael Cohen разработали специальный протез. Выпол‑
ненная из мягкого силикона С-образная конструкция
кольцевидно охватывала пищевод и создавала подуш‑
ку между кардиальным отделом желудка и диафрагмой
[8]. Несмотря на хороший антирефлюксный эффект,
методика J. Angelchik не получила распространения
из-за значительного количества осложнений.
Продолжительный опыт поиска универсального
варианта реконструкции пищеводно-желудочного
перехода был обобщен в 1991 г. английским хирургом
Anthony Watson. Реализованный в методике клапанный
механизм основывался на логике уже известных час‑
тичных фундопликаций и преследовал цель снижения
частоты типичных для подобных операций ослож‑
нений – дисфагии, gas-bloat syndrome, метеоризма.
Однако процедура A. Watson обладала типичными
изъянами всех парциальных фундопликаций, и ее
применение оказалось ограниченным [19].
Революционной вехой в развитии хирургии стало
внедрение в практику малоинвазивных технологий. Пер‑
вый опыт выполнения лапароскопической циркуляр‑
ной фундопликации был описан в 1991 г. бельгийским
хирургом Bernard Dallemagen [13]. В течение короткого
промежутка времени к новой методике были адаптирова‑
ны практически все известные варианты реконструкций
пищеводно-желудочного перехода. Сегодня эндови‑
деохирургия является золотым стандартом в лечении
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Одной из ключевых проблем антирефлюксной
хирургии на протяжении всей ее истории оставалась
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Передовые статьи
задача коррекции размеров хиатального окна. Рутин‑
ное сшивание ножек диафрагмы при их значительном
натяжении со временем приводило к прорезыванию
лигатур и рецидиву грыжи. В 1993 г. американцы Gus­
ta­vo Kuster и Sue Gilroy с успехом применили для атен‑
зионного закрытия дефекта пищеводного отверстия
диафрагмы полиэстеровую сетку Mersilene [22]. Двумя
годами позднее их соотечественник David Edel­man для
предотвращения повторной дислокации желудка в груд‑
ную полость укрепил зону швов крурорафии полипро‑
пиленовым протезом Surgipro [17]. Однако достаточно
быстро появились работы, посвященные осложнениям
протезирующих хиатопластик, – дисфагии, миграции
и пролежням имплантатов. Выбор оптимальных видов
синтетических материалов, техники их фиксации, рас‑
положения по отношению к пищеводу по-прежнему
остается предметом дискуссии [19].
Активное развитие отечественной антирефлюксной
хирургии, как и во всем мире, началось в 50-е годы
ушедшего столетия. Основоположниками нового на‑
правления были выдающиеся ученые Борис Васильевич
Петровский и Николай Николаевич Каншин. Помимо
классических методик ими опробовались предложен‑
ные другими хирургами процедуры, не получившие
распространения: френикоэкзерез, антелатеральное
смещение диафрагмального отверстия, гастропексия,
эзофагофундорафия, эзофагофундоанастомоз [2].
Приобретенный в результате внедрения упомяну‑
тых методик опыт и понимание их недостатков явились
толчком к созданию собственных способов реконс‑
трукции желудочно-пищеводного перехода. В 1959 г.
Б.В. Петровский описал технику применения лоскута
диафрагмы для создания наружного жома при гастро­
эзофагеальном рефлюксе и хиатальных грыжах [5].
Через 3 года Н.Н. Каншин разработал оригинальный
способ операции при укорочении пищевода, альтерна‑
тивный гастропластике J. Collis. Суть метода заключа‑
лась в сужении кардиального отдела желудка гофриру‑
ющими швами в трубку, являющуюся продолжением
пищевода и «восстанавливающую» его необходимую
длину. Сформированный «неоэзофагус» погружался
в широкую складку желудочной стенки, наподобие
циркулярной фундопликации. Операция получила на‑
звания клапанной гастропликации [3].
Начиная с 1963 г. ведущим учреждением по данной
проблеме стал созданный Б.В. Петровским Научный
центр хирургии РАМН. В 1967 г. Н.Н. Каншин защитил
первую в стране докторскую диссертацию, в которой
был обобщен опыт 110 хирургических вмешательств
[2]. Через 12 лет другой ученик Б.В. Петровского – Алек‑
сандр Федорович Черноусов предложил оригинальный
способ антирефлюксной операции. Идея заключалась
в сочетании элементов калибровки кардии и полной
фундопликации и оказалась весьма плодотворной. Опи‑
санный вариант реконструкции известен под названием
фундопликации по методике РНЦХ [6].
Постепенно антирефлюксная хирургия получила
развитие во многих хирургических центрах Москвы,
9
Санкт-Петербурга (Ленинграда), Новосибирска, Казани,
Баку, Киева, Риги и других городов. Совершенствовалась
и интерпретировалась техника наиболее эффективной
клапанной операции – процедуры R. Nissen [2, 6]. Были
предложены оригинальные методики устранения же‑
лудочно-пищеводного заброса. В 1984 г. В.Г. Маслов из
Челябинска описал собственный вариант задней гаст‑
ропликации. Идея операции заключалась в усилении ба‑
рьерной функции plica cardiaca (клапана А.П. Губарева)
за счет сшивания передней и задней стенок желудка над
кардиальной вырезкой [4]. Через 2 года ленинградцы
А.Г. Земляной и А.И. Бугаев разработали интересный ва‑
риант реконструкции гастроэзофагеального перехода –
неполную боковую фундопликацию с гофрированием
пищевода по типу калибровки кардии [1].
С начала 90-х годов XX в. в российской антиреф‑
люксной хирургии началась эпоха интенсивного внед‑
рения лапароскопических вмешательств. Ее пионерами
и идеологами в России стали В.Д. Федоров, В.А. Ку‑
бышкин, С.И. Емельянов, В.Н. Егиев, О.Э. Луцевич,
Э.А. Галлямов, Е.И. Сигал, О.В. Галимов, К.В. Пучков,
В.В. Анищенко и В.И. Оскретков. Им и многим другим
отечественным ученым принадлежит заслуга в раз‑
витии данной области практической и теоретической
медицины, популяризации и совершенствовании раз‑
личных методик оперативного лечения гастроэзофа‑
геальной рефлюксной болезни.
Литература
1. Земляной А.Г., Бугаев А.И., Кулагин В.И. Боковая эзофагофундопликация при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Вестник хирургии. 1989. № 4. С. 11–14.
2. Каншин Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм скользящих грыж пищеводного
отверстия диафрагмы: дис. … д-ра мед. наук. М., 1967. 246 с.
3. Каншин Н.Н., Чиссов В.И. Клапанная гастропликация при
коротком пищеводе II степени // Хирургия. 1969. № 12.
С. 55–58.
4. Маслов В.Г. Непосредственные и отдаленные результаты
хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Клиническая хирургия. 1984. № 10. С. 49–50.
5. Петровский Б.В. Применение лоскутов диафрагмы для пластических целей в торакальной хирургии // Грудная хирургия.
1959. № 6. С. 73–80.
6. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит // М.: ИЗДАТ. 1999. 136 c.
7. Allison P.R. Hiatus hernia (a 20 year retrospective survey) // Ann.
Surg. 1973. Vol. 178. P. 273–276.
8. Angelchik J.P., Cohen R. A new surgical procedure for the treatment of gastroesophageal reflux and hiatal hernia // Surg. Gynecol.
Obstet. 1979. Vol. 148. P. 246–248.
9. Atkinson M. Mechanisms protecting against gastro-oesophageal
reflux: a review // Gut. 1962. Vol. 3, No. 1. P. 1–15.
10. Bani-Hani K.E., Bani-Hani B.K. Pathogenesis of columnar-lined
esophagus // World J. Gastroenterol. 2006. Vol. 12, No. 10. P. 1521–
1528.
11. Belsey R. The Mark IV antireflux procedure // Ann. Chir. Gynaecol.
1995. Vol. 84. P. 107–113.
12. Boerema I., Germs R. Fixation of the lesser curve of the stomach to
the anterior abdominal wall after reposition of the hernia through
the esophageal hiatus // Archivum Chirurgical Neerlandicum. 1955.
Vol. 7. P. 351–359.
13. Dallemagne B., Weerts J.M., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen
fundoplication: preliminary report // Surg. Laparosc. Endosc. 1991.
Vol. 1. P. 138–143.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
14. Dent J. From 1906 to 2006. A Century of Major Evolution of Understanding of Gastro-oesophageal Reflux // Alim. Pharm. Ther. 2006.
Vol. 24, No. 9. P. 1269–1281.
15. Donahue P.E., Larsen G.M., Stewardson R.H. et al. “Floppy” Nisssen fundoplication // Rev. Surg. 1977. Vol. 34. P. 223–224.
16. Dor J., Humbet P., Dor V. et al. L’intéret de la technique de Nissen
modifée dans la prévention du reflux après cardiomyotomie extramuqueuse de Heller // M. Acad. Chir. 1962. Vol. 88. P. 877–884.
17. Edelman D.S. Laparoscopic paraesophageal hernia repair with
mesh // Surg. Endosc. 1995. Vol. 5. P. 32–37.
18. Friedland G.W. Historical review of the changing concepts of lower
esophageal anatomy: 430B.C. – 1977 // Am. J. Roentgenol. 1978.
Vol. 131. P. 373–388.
19. Granderath F.A., Kamolz T., Pointner R. Gastroesophageal Reflux
Disease // Wien: Springer-Verlag. 2006. 320 p.
20. Harrington S.W. Diaphragmatic hernia // Arch. Surg. 1928. Vol. 16.
P. 386–415.
21. Herbella F.A. , Oliveira D.R. , Del Grande J.C. Eponyms in esophageal surgery // Dis. Esophag. 2004. Vol. 17. P. 1–9.
22. Kuster G.G., Gilroy S. Laparoscopic technique for repair of paraesophageal hiatal hernias // J. Laparoendosc. Surg. 1993. Vol. 3.
P. 331–338.
23. Lortat-Jacob J.L., Dromer M., Lebas P. et al. A propos de 221 interventions pour hernie du hiatus oesophagien chez l’adulte. Etude
d’une statistique hospitalière integralé // Ann. Chir. 1962. Vol. 16.
P. 985–989.
24. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxeosophagitis // Schweiz. Med. Wochenschr. 1956. Vol. 86.
P. 590–592.
25. Rampal M., Perillat Ph., Rougaud R. Notes préliminaires sur une
nouvelle technique de cure chirurgicale des hernies hiatales: la
cardiopexie par le ligament rond // Marseille Chir. 1964. Vol. 16.
P. 488.
26. Rossetti M.E. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux
disease: the ‘Rossetti’ modification of the Nissen fundoplication –
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
technique and results // Dis. Esophagus. 1996. Vol. 9. P. 251–257.
27. Skinner D.B. // Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux // Ann.
Surg. 1985. Vol. 202, No. 5. P. 546–556.
28. Stylopoulos N., Rattner D.W. // The history of hiatal hernia surgery.
From Bowdich to laparoskopy // Ann. Surg. 2005. Vol. 24, No. 1.
P. 185–193.
29. Toupet A. Technique d esophagogstroplastie avec phreno-gastropexie appliqquee dans la crure radicale des hernies hiatales et comme
complement del l operation de Heller dans les cardiospasmus //
Mem. Acad. Chir. 1963. Vol. 11. P. 394–398.
30. Von Gubaroff A. Ueber den Verschluss des menschlichen Magens an
der Cardia // Arch. Anat. Entwickl. Gesch. 1886. P. 395–402.
Поступила в редакцию 02.03.2011.
A history of anti-reflux surgery
D.I. Vasilevsky1, A.S. Pryadko1, E.V. Konovalenko1, D.S. Silantiev2,
V.I. Kulagin3
1 Leningrad Oblast Clinical Hospital (45–49 Lunacharskogo Av.
Saint-Petersburg 194291 Russia), 2 Military Medical Academy
named after S.M. Kirov (6 Academician Lebedev St. SaintPetersburg 194044 Russia), 3 The Saint Righteous Martyr Elizabeth
City Hospital (14 Vavilovikh St. Saint-Petersburg 195257 Russia)
Summary – The authors present a lecture dedicated to the milestones
of modern ideas about anatomy and physiology of upper digestive
tract and set forth the key dates of scientific discoveries known to
have influenced the evolution of knowledge about gastroesophageal
reflux, its aetiology and pathogenetic mechanisms. The paper lays
special emphasis on the history of formation of anti-reflux surgery
as independent domain of clinical medicine and describes authors’
priorities in developing dedicated lines and methods of surgical
treatment for hiatal hernia and reflux syndrome. The authors high‑
light the Russian researchers’ contribution to the development of
theoretical and practical aspects of this problem.
Key words: hiatal hernia, anti-reflux surgery, history.
Pacific Medicak Journal, 2011, No. 4, p. 6–10.
УДК 616.34-006-06:616.34-007.272-089.819.843
Восстановление пассажа содержимого толстой кишки при опухолевой
непроходимости
А.Г. Федоров, С.В. Давыдова, А.Е. Климов, О.В. Потанина
Российский университет дружбы народов (117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8)
Ключевые слова: кишечная непроходимость, колостомия, стентирование.
Обзор литературы и анализ собственного опыта эндопроте‑
зирования толстой кишки при опухолевой непроходимости.
Рассмотрены показания и противопоказания к стентированию,
техника выполнения вмешательства и его осложнения, совре‑
менные виды колоректальных стентов. Описаны результаты
сравнения колоректального стентирования и колостомии. При‑
ведены результаты 6 имплантаций колоректальных стентов у
5 пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью.
Рак ободочной и прямой кишки – одно из наиболее
распространенных онкологических заболеваний же‑
лудочно-кишечного тракта. В России, по данным за
2008 г., в структуре заболеваемости злокачественными
новообразованиями эта патология занимает 4-е мес‑
то (5,7 %) среди мужского и 2-е место (7,2 %) – среди
женского населения [1]. Одним из наиболее тяжелых
осложнений рака толстой кишки является полная или
частичная обтурационная кишечная непроходимость,
Федоров Александр Георгиевич – д-р мед. наук, доцент кафедры
факультетской хирургии РУДН; e-mail: endosurg@mail.ru
встречающаяся в 8–29 % случаев [8, 17]. В зависимости
от локализации процесса, наличия или отсутствия ос‑
ложнений и метастазов, состояния пациента и сопутс‑
твующих заболеваний для лечения обтурационной ки‑
шечной непроходимости здесь используют различные
хирургические методы. Наиболее часто выполняются
паллиативные операции с наложением противоестес‑
твенного заднего прохода (одно- или двуствольного).
Оперативные вмешательства, выполняемые в усло‑
виях кишечной непроходимости, тяжело переносятся
пациентами, сопровождаются высокой послеопераци‑
онной летальностью (15–20 %), а колостомия приводит
к инвалидизации и снижает качество жизни [10, 12, 15,
25]. Создание хорошо функционирующей колостомы
с минимальным числом осложнений давно является
одной из главных задач колоректальной хирургии.
К настоящему времени известно свыше 200 методов
колостомии, однако все они чреваты большим коли‑
чеством осложнений, возникающих как в раннем, так
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
и в позднем послеоперационном периоде с частотой
10–20 % [3, 19]. Гнойно-воспалительные параколосто‑
мические осложнения в раннем послеоперационном
периоде удлиняют сроки госпитализации, требуют до‑
полнительных лекарственных назначений и повторных
хирургических вмешательств, а также могут стать при‑
чиной летального исхода. При наложении колостомы
могут развиваться такие отдаленные осложнения, как
грыжеобразование, спаечная болезнь, дегидратация,
инфицирование, что усложняет медицинскую, трудо‑
вую и социальную реабилитацию пациентов, а также
затрудняет выполнение реконструктивно-восстанови‑
тельных вмешательств [29].
С целью уменьшения травматичности паллиатив‑
ных пособий при обтурационной непроходимости
разработаны новые методики колостомии, в частности
малоинвазиные лапароскопические технологии, кото‑
рые снижают частоту послеоперационных осложнений,
но не уменьшают при этом объем вмешательства и
не улучшают качество жизни пациентов. В последние
десятилетия получили распространение эндохирурги‑
ческие методики восстановления пассажа кишечного
содержимого, которые могут быть как дополнением, так
и альтернативой хирургическому лечению опухолевой
кишечной непроходимости. Одной из таких методик
является стентирование зоны сужения саморасправля‑
ющимися металлическими устройствами.
В 1991 г. M. Dohmoto представил первый опыт
применения металлических стентов в качестве пал‑
лиативного метода лечения при злокачественной тол‑
стокишечной непроходимости [4]. В 1994 г. Е. Tejero et
al. опубликовали первый отчет о лечении 2 пациентов
с опухолевым стенозом толстой кишки, у которых
стентирование стало предварительным этапом перед
хирургическим вмешательством [26]. С этого време‑
ни эндопротезирование толстой кишки постепенно
находит все более широкое клиническое применение.
Стентирование здесь во многих случаях позволяет
избежать экстренных хирургических вмешательств,
снизить послеоперационную летальность, сократить
время пребывания пациента в отделении интенсивной
терапии, что позволяет ряду авторов считать данный
подход методом выбора паллиативного лечения при
опухолевой обструкции толстой кишки [5, 6, 13].
В настоящее время существуют два основных пока‑
зания к эндопротезированию толстой кишки [11, 14]:
1) длительная декомпрессия при нерезектабельной
опухоли, осложненной обструктивной непроходи‑
мостью или в случае сдавления кишки извне опухо‑
лью иной локализации (в этом случае стентирование
выполняется с паллиативной целью и служит аль‑
тернативой колостомии);
2) предоперационная декомпрессия с целью подго‑
товки к одноэтапной резекции с возможностью
исключения синхронного рака толстой кишки и
проведения адъювантной химиолучевой терапии
(стент в данном случае удаляется вместе с опухолью
во время радикального вмешательства).
11
Возможные противопоказания к стентированию
толстой кишки:
1) тяжелые расстройства кардиореспираторной функ‑
ции и серьезные нарушения свертывания крови (т.е.,
абсолютные противопоказания к эндоскопическим
вмешательствам);
2) кровоизлияния, вызванные многочисленными внут‑
ренними геморроидальными и перианальными ва‑
рикозными узлами;
3) кровоизлияния, вызванные острым воспалением и
язвенным колитом;
4) наличие перфорации или подозрение на перфора‑
цию толстой кишки;
5) выраженный асцит;
6) внутрибрюшной абсцесс;
7) кишечная ишемия;
8) поражения, расположенные ближе 2 см к анальному
каналу;
9) многоуровневая обструкция.
Колоректальные стенты. Для изготовления первых
металлических стентов использовалась нержавеющая
сталь. В настоящее время здесь широко применяется
сплав никеля с титаном (никелид титана, нитинол),
отличительной особенностью которого является со‑
хранение формы, заданной при определенной темпе‑
ратуре («память формы»). По способу изготовления
нитиноловые стенты делятся на плетеные (сплетен
из отдельных нитей) и матричные (вырезан из цель‑
ной нитиноловой трубки); они также могут быть не‑
покрытыми или покрытыми. По способу установки
доставочные устройства подразделяются на эндо­
скопические (TTS – Through The Scope, доставка через
канал эндоскопа) и рентгенологические (Non-ТТS или
OTW – Over The Wire, доставочное устройство прово‑
дится по струне под рентгенологическим контролем
без использования эндоскопа).
Описаны следующие разновидности стентов не‑
скольких производителей для эндопротезирования
нижних отделов желудочно-кишечного тракта:
Boston Scientific (США): Ultraflex Precision Colonic –
нитилоновый, Non-ТТS, при расправлении укорачива‑
ется на 23 %, непокрытый; Wallstent Enteral – из кобаль‑
тохромоникелевого сплава, ТТS, при расправлении
укорачивается на 39–40 %, непокрытый; Wallflex Enteral
Colonic – нитиноловый, ТТS, при расправлении уко‑
рачивается до 30–38 %, непокрытый.
Wilson-Cook (США): Evolution Colonic Stent – ни‑
тиноловый, ТТS, при расправлении укорачивается на
45 %, непокрытый.
M.I. Tech (Южная Корея): Hanarostent Colorectal – ни‑
тиноловый, ТТS и Non-TTS, непокрытый и покрытый.
Taewoong Medical (Южная Корея): Niti-S Сolo­rec­tal –
нитиноловый с двойной обвивкой, Non-ТТS, покры‑
тый и непокрытый.
Ella-CS (Чехия): SX-ELLA Colorectal – нитиноловый,
TTS, покрытый и непокрытый.
Endo-Flex GmbH (Германия): ENDO-FLEX Colo­rec­
tal – нитиноловый, Non-TTS, непокрытый.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
12
Техника вмешательства. Методика установки коло‑
ректальных стентов описана во многих публикациях.
Существует два основных способа имплантации эн‑
допротеза [23, 28]:
1. Установка под рентгеноконтролем. При дисталь‑
ном левостороннем поражении производится установка
Non-TTS-стента под полным рентгеноконтролем. Стру‑
на-проводник по направляющему катетеру проводится
через анус и устанавливается за область колоректаль‑
ного стеноза. Затем после удаления катетера по струне
проводится доставочное устройство, и стент высвобож‑
дается путем стягивания наружной оболочки.
2. Эндоскопическая установка. В этом случае струна
и комплекс доставки проводятся через инструмен‑
тальный канал эндоскопа (колоноскопа), а раскрытие
стента осуществляется как под рентгенологическим,
так и под эндоскопическим контролем.
Осложнения эндопротезирования могут быть ран‑
ними, развивающимися в течение 30 суток, и поздни‑
ми, возникающими в срок более 30 суток. К ранним от‑
носятся перфорация кишки, кровотечения, миграция
стента, боли и тенезмы, в поздние сроки к ним добав‑
ляются прорастание стента опухолью и формирование
ректовагинальных и ректовезикальных свищей.
Перфорация кишки может быть ранней и поздней,
встречается в 3,8 % случаев, является наиболее серьезным
осложнением и частой причиной смерти, связанной с
колоректальным стентированием. Перфорация чаще
происходит в течение 3 дней после установки стента и,
как правило, связана с неэффективной декомпрессией
кишечника. Поздние перфорации могут быть связаны с
давлением сравнительно жестких устройств на поражен‑
ную опухолью стенку кишки в местах ее изгибов, осо‑
бенно при эксцентричном расположении стента. Другой
причиной перфорации может послужить травмирование
слизистой оболочки концами стента. Перфорация может
также быть связана с неразрешенной миграцией эндо‑
протеза или периодической кишечной непроходимостью
вследствие обтурации стента каловыми массами. Более
высокая частота перфораций наблюдается среди лиц,
получающих химиотерапию [2, 7, 20, 22, 24, 30].
Кровотечение – одно из наиболее частых осложне‑
ний, связанное, как правило, с давлением устройства на
рыхлую ткань опухоли. Позднее кровотечение может
быть связано с травмированием и изъязвлением сли‑
зистой оболочки стентом, в ряде случаев – развиться
на фоне реактивного колита после лучевой терапии [20].
Миграция стента чаще происходит при использо‑
вании покрытых эндопротезов. Ее частота достигает
7–15 %. Ранняя миграция может быть связана с неадек‑
ватным позиционированием устройства, поздняя чаще
развивается после химио- и лучевой терапии [24, 30].
Боль – одна из самых распространенных жалоб, она
сопровождает процесс раскрытия стента и, как прави‑
ло, проходит самостоятельно. Если боль становится
интенсивной, следует исключить серьезные ослож‑
нения, такие как перфорация. Тенезмы могут наблю‑
даться при расположении стента в непосредственной
близости к анальному сфинктеру (в этом случае сле‑
дует исключить его миграцию) [20].
Прорастание стента опухолью встречается в 10–
20 % случаев, происходит в различные сроки (в среднем
от 48 до 480 суток после установки), сопровождается
рецидивом обструкции и чаще наблюдается при ис‑
пользовании непокрытых устройств [18].
Образование ректовагинальных и ректовезикаль‑
ных свищей является поздним осложнением вследс‑
твие длительного давления стента на пораженную
опухолью стенку толстой кишки.
Результаты колоректального стентирования. В на‑
стоящее время в зарубежной литературе появляется
все больше работ, указывающих на то, что установка
металлических саморасправляющихся стентов яв‑
ляется относительно простой и безопасной альтер‑
нативой хирургическому лечению колоректального
рака, осложненного кишечной непроходимостью. По
данным ряда авторов, стентирование сопровождается
меньшим количеством осложнений и более низкой
летальностью, чем колостомия, и позволяет сократить
сроки пребывания пациента в стационаре (табл.).
В клинике факультетской хирургии РУДН на базе
ГКБ № 64 Москвы в 2010–2011 гг. выполнено 6 имп‑
лантаций колоректальных стентов у 5 пациентов (4
мужчины и 1 женщина) в возрасте от 67 до 80 лет с
опухолевой кишечной непроходимостью. У 3 стеноз
локализовался на уровне нисходящей ободочной кишки
(1), селезеночного (1) и печеночного (1) углов ободоч‑
ной кишки, в 1 случае рецидивной опухоли стриктура
возникла на уровне трансверзосигмоанастомоза и у 1
пациента определялось сдавление прямой кишки опу‑
холью предстательной железы. В 1 случае кишечная
непроходимость носила острый характер, и стентирова‑
ние было выполнено в экстренном порядке, в 4 случаях
диагностирована частичная непроходимость.
Для эндопротезирования во всех случаях были ис‑
пользованы непокрытые стенты Hanarostent (M.I. Tech)
на эндоскопической (4) или рентгенологической (2) до‑
ставке. В 1 случае стентирования прямой кишки после
эндоскопической установки оказалось, что дистальный
край устройства расположился по краю стриктуры, в
связи с чем стент был извлечен и выполнено повторное
эндопротезирование. Осложнений не отмечено. Во всех
Сравнительные результаты колоректального
стентирования и паллиативной колостомии
Авторы
Вид
Стент
Стома
Singh H. Стент
et al. [21] Стома
Стент
Ng K.C.
et al. [16] Стома
Tilne H.S. Стент
et al. [27] Стома
Law W.L.
et al. [9]
Таблица
Кол-во па‑ Леталь‑ Частота ос‑ Койкоциентов, абс. ность, % ложнений, % дни, абс.
30
31
–
–
20
40
244
207
5,0
11,0
5,0
11,0
5,0
12,5
4,0
11,0
1,00
11,00
1,03
1,32
1,01
1,32
1,00
11,00
4
8
–
–
9
12
7
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
случаях явления непроходимости были разрешены и
восстановлен пассаж толстокишечного содержимого.
Заключение
Таким образом, данные литературного обзора и наш
собственный небольшой опыт позволяют заключить,
что колоректальное стентирование является эффек‑
тивным методом восстановления пассажа кишечного
содержимого. Установка стента во многих случаях яв‑
ляется миниинвазивной альтернативой формированию
колостомы, что повышает качество жизни пациентов.
Преимущества стентирования по сравнению с ко‑
лостомией очевидны, однако еще многие вопросы ждут
своего решения. В частности, одной из проблем являет‑
ся поиск оптимального дизайна колоректального стента.
Традиционно используемые непокрытые стенты имеют
тенденцию прорастать опухолевой тканью с рецидивом
симптомов обструкции, более того, они практически
не оставляют шанса для выполнения адекватной репо‑
зиции в случае неудачной или неточной имплантации.
Стенты с покрытием дают большой процент миграций,
что пока ограничивает их использование при толстоки‑
шечных свищах и при доброкачественных стриктурах.
Дальнейшее развитие методики, накопление опыта,
усовершенствование дизайна устройств позволят со
временем улучшить результаты и расширить показания
к колоректальному стентированию.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в
2008 году // Вестник РОНЦ. 2010. Т. 21, № 2 (прил. 1). С. 52–86.
2. Baron T.H. Indication and results of endoscopic rectal stenting // J.
Gastrointest. Surg. 2004. Vol. 8. P. 266–269.
3. Deans G.T., Krukowski Z.H., Irwin S.T. Malignant obstruction of
left colon // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. P. 1270–1276.
4. Dohmoto M. New method: endoscopic implantation of rectal stent
in palliation of malignant stenosis // Endoscopia Digestiva. 1991.
Vol. 35. P. 912–913.
5. Farrell J.J., Carr-Locke D.C. Metal enteral stents: an endoscopist`s
perspective // Seminars in Interventional Radiology. 2001. Vol. 18.
P. 327–337.
6. Fielding L.P., Phillis R.K.S., Fry J.S. et al. Prediction of outcome
after emergency curative resection for large bowel cancer // Lancet.
1986. Vol. 18. P. 904–907.
7. Garcia-Cano J., Sanchez-Manjavacas N., Gomez Ruiz C.J., et al. Endoscopic insertion of self-expanding metal stents in malignant colonic
obstructions // Gastroenterol. Hepatol. 2006. Vol. 29. P. 610–615.
8. Goligher I., Hafner C.D. The treatment of acute obstruction or
perforation with carcinoma of the colon and rectum // Br. J. Surg.
1957. Vol. 450. P. 270–274.
9. Law W.L., Choi H.K., Chu K.W. Comparison of stenting with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided
colorectal cancer // Br. J. Surg. 2003. Vol. 90, No. 11. P. 1429–1433.
10. Leitman I.M., Sullivan J.D., Brams D., Decosse J.J. Multivariate
analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon // Surg. Gynecol.
Obstet. 1992. Vol. 174. P. 513–518.
11. Lo S.K. Metallic stenting for colorectal obstruction // Gastrointest.
Endosc. Clin. N. Am. 1999. Vol. 9. P. 459–477.
12. Lofler I., Hafner C.D. Survival rate in obstructing carcinoma of the
colon // Arch. Surg. 1964. Vol. 89. P. 716–718.
13. Mainar A., Tejero E., Maynar M. et al. Colorectal obstruction: treatment with metal stents // Radiology. 1996. Vol. 198. P. 761–764.
14. Mauro M.A., Koehler R.E., Baron T.H. Advances in gastrointestinal
13
intervention: the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents // Radiology. 2000. Vol. 215. P. 659–669.
15. Messmer P., Thoni F., Ackermann C. et al. Perioperative morbidity
and mortality of colon resection in colonic carcinoma // Scheweiz.
Med. Wochenschr. 1992. Vol. 122. P. 1011–1014.
16. Ng K.C., Law W.L., Lee Y.M. et al. Self-expanding metallic stent
as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing
left-sided colorectal cancer: a case-matched study // J. Gastrointest.
Surg. 2006. Vol. 10, No. 6. P. 798–803.
17. Regland J.J., Londe A.M., Spratt J.S. Correlation of the prognosis
of obstructing colorectal carcinoma with clinical and pathologic
variables // Am. J. Surg. 1971. Vol. 121. P. 552–556.
18. Repici A., Adler D.G., Gibbs C.M. et al. Stenting of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction: techniques
and outcomes // Gastrointest. Endosc.2007. Vol. 66. P. 940–944.
19. Riedl S., Wienbelt H., Bergmann U. et al. Post-operative complications and fatalities in surgical therapy of colon carcinoma. Results of
the German multicenter study by the Colorectal Carcinoma Study
Group // Chirurg. 1995. Vol. 66. P. 597–606.
20. Sebastian S., Johnston S., Geoghegan T. et al. Pooled analysis of the
efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 2051–2057.
21. Singh H., Latosinsky S., Spiegel B.M., Targownik L.E. The cost-effectiveness of colonic stenting as a bridge to curative surgery in patients
with acute left-sided malignant colonic obstruction: a Canadian
perspective // Can. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 20, No. 12. P. 779–785.
22. Song H.Y., Kim J.H., Kim K.R. et al. Malignant rectal obstruction
within 5 cm of the anal verge: is there a role for expandable metallic
stent placement? // Gastrointest. Endosc. 2008. Vol. 68. P. 713–720.
23. Spinelli P., Mancini A. Use of self-expanding metal stents for palliation of rectosigmoid cancer // Gastrointest. Endosc. 2001. Vol. 53.
P. 203–206.
24. Soto S., Lopez-Roses L., Gonzales-Ramirez A. et al. Endoscopic
treatment of acute colorectal obstruction with self-expandable
metallic stents // Surg. Endoscopic. 2006. Vol. 20. P. 1072–1076.
25. Sprangers M.A., Taal B.G., Aaronson N.K., et al. Quality of life in
colorectal cancer: stoma vs nonstoma patients // Dis. Colon. Rectum.
1995. Vol. 38. P. 361–369.
26. Tejero E., Mainar A., Fernández L. et al. Dis Colon Rectum. 1994.
Vol. 37, No. 11. P. 1158–1159.
27. Tilney H.S., Lovegrove R.E., Purkayastha S. et al. Comparison
of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel
obstruction // Surg. Endosc. 2007. Vol. 21, No. 2. P. 225–233.
28. Todd H., Baron T.H. Benign and Malignant Colorectal Strictures //
Waye. J.D., Rex D.K., Williams C.B. Colonoscopy: Principles and
Practice. 2003. 611 p.
29. Wael Z. Tamim, Ali Ghellai, Timothy C., Richard S., Jay M., Brian
W. Experience With Endoluminal Colonic Wallstents for the Management of Large Bowel Obstruction for Benign and Malignant
Disease // Arch. Surg. 2000. Vol. 135. P. 434–438.
30. Watkinson A., Tibbals J., Ogunbaye G. Radiological palliation of
malignant obstruction // Clin. Radiol. 2004. Vol. 57. P. 347–351.
Поступила в редакцию 02.03.2011.
Restoration of passage of large bowel contents
in case of tumour-induced obstruction
A.G. Fyodorov, S.V. Davidova, A.E. Klimov, O.V. Potanina
Peoples’ Friendship University of Russia (8 Miklukho-Maklay St.
Moscow 117198 Russia)
Summary – The paper provides a literature overview and analy‑
sis of authors’ experience in endoprosthetic replacement on large
bowel in case of tumour-induced obstruction. The authors discuss
indications and contraindications for stenting, surgical procedure
and its complications, modern types of colorectal stents, and de‑
scribe results of comparison between the colorectal stenting and
colostomy, focusing on the results of six implantations of colorec‑
tal stents in five patients suffering from tumour-induced obstruc‑
tion of large bowel.
Key words: large bowel obstruction, colostomy, stenting.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 10–13.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
УДК 616.37-006.2-072.1
Возможности эндоскопического лечения больных с псевдокистами
поджелудочной железы
В.Ю. Малюга, С.В. Давыдова, А.Е. Климов, А.С. Габоян, А.А. Куприн, В.В. Новоселова
Российский университет дружбы народов (117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8)
Ключевые слова: поджелудочная железа, хронический панкреатит, псевдокиста, эндоскопическое дренирование.
В клинике факультетской хирургии РУДН на базе ГКБ № 64
г. Москвы с 2006 по 2011 г. находились на лечении 24 пациента
с псевдокистами поджелудочной железы. При эндоскопичес‑
кой ретроградной холангиопанкреатикографии связь кисты с
вирсунговым протоком выявлена в 75 % случаев: проводились
эндоскопические транспапиллярные вмешательства. При нали‑
чии псевдокист, не сообщавшихся с главным панкреатическим
протоком, а также при псевдокистах больших размеров вы‑
полнялось эндоскопическое трансгастральное или трансдуо­
денальное дренирование. Послеоперационные осложнения
возникли у 1 больного. Эффективность эндоскопического
метода подтверждена наблюдением в срок от 6 мес до 5 лет:
у 19 больных произошел полный регресс кист, рецидив заре‑
гистрирован в 1 случае.
Актуальность вопроса хирургического лечения кис‑
тозных образований поджелудочной железы (ПЖ)
определяется неуклонным ростом заболеваемости
острым и хроническим панкреатитами [9]. В 6–50 %
наблюдений жидкостные образования в органе фор‑
мируются после острого панкреатита, хронический
панкреатит, по данным различных авторов, ослож‑
няется кистозными образованиями ПЖ в 20–40 %
случаев. Частота осложнений и летальность при псев‑
докистах сохраняются на высоком уровне [1–4, 10, 12].
Инфицирование содержимого псевдокист возникает в
среднем в 20 % случаев, при этом послеоперационная
летальность варьирует от 28 до 67 %. Частота такого
грозного осложнения, как аррозивное кровотечение (в
полость кисты, в брюшную полость или полые органы
желудочно-кишечного тракта) составляет 1,6–20 %, а
частота перфорации псевдокист – 20 % от числа всех
осложнений. Наиболее опасной является перфора‑
ция с прорывом содержимого в брюшную полость и
развитием перитонита. Сдавление различных отде‑
лов желудочно-кишечного тракта псевдокистами ПЖ
диагностируется в 3–4 %, а малигнизация – в 1,7–3,1 %
наблюдений [1, 4, 5, 7, 13, 14].
Высокий уровень осложнений и летальности за‑
ставляет искать новые способы лечения кистозных
образований ПЖ у пациентов с хроническим панкре‑
атитом. Широкое применение здесь эндоскопических
методов дренирования связано с низким уровнем
послеоперационных осложнений (8–34 %), леталь‑
ности (0–1 %) и с высокой эффективностью метода
(70–92 %) [6]. Сегодня эндоскопическое дренирование
псевдокист ПЖ получило широкое распространение
и выполняется у более чем 60 % пациентов [5, 7, 8, 11,
13–15].
Малюга Виктор Юрьевич – канд. мед. наук, доцент кафедры фа‑
культетской хирургии РУДН; e-mail: mvu70@mail.ru
Цель исследования: оценить эффективность эн‑
доскопического лечения пациентов с хроническим
панкреатитом и псевдокистозными образованиями
поджелудочной железы.
Материал и методы. Проведен анализ результатов
лечения 24 больных с постнекротическими кистами
ПЖ (21 мужчина и 3 женщины), находившихся на
лечении в клинике факультетской хирургии Российс‑
кого университета дружбы народов на базе ГКБ № 64
г. Москвы с 2006 по 2011 г. Средний возраст пациентов –
45,2±13,1 г. Причиной хронического панкреатита во
всех случаях явилось злоупотребление алкоголем. У 6
больных в анамнезе имелись сведения о перенесенном
панкреонекрозе. В 3 случаях псевдокисты сочетались
с хроническим «головчатым» панкреатитом, в 8 – име‑
лось сочетание кистозных образований с калькулезной
формой хронического панкреатита. Стриктура главно‑
го панкреатического протока (ГПП) диагностирована у
11 пациентов. Наиболее часто кисты локализовались в
области головки (64,8 %), реже в теле (21,6 %) и хвосте
(13,6 %) ПЖ.
Диагноз и локализация псевдокист устанавлива‑
лись с помощью трансабдоминального ультразвуко‑
вого исследования, спиральной компьютерной томо­
графии, эндоскопической ультрасонографии. Важным
моментом в выборе лечебной тактики служило опре‑
деление связи псевдокисты с протоковой системой
ПЖ. С этой целью выполнялась эндоскопическая рет‑
роградная холангиопанкреатикография, выявившая
сообщение кисты с ГПП у 18 больных. Основными
показаниями для активной тактики лечения служили
абдоминальный болевой синдром (20 случаев), меха‑
ническая желтуха (7 случаев), нагноение псевдокисты
(3 случая) больных. В 2 наблюдениях бессимптомного
течения заболевания показанием к операции служи‑
ла длительная персистенция кист, диаметр которых
превышал 4 см.
В зависимости от наличия связи кисты с протоко‑
вой системой ПЖ и выполненных эндоскопических
манипуляций (транспапиллярных или трансмураль‑
ных) больные условно разделены на три группы:
1-я группа – 12 пациентов, у которых была выявлена
связь между полостью псевдокисты и ГПП;
2-я группа – 6 пациентов, у которых сообщение между
полостью псевдокисты и ГПП отсутствовало;
3-я группа – 6 пациентов, у которых полость псев‑
докисты сообщалась с ГПП, но при этом оказалась
невозможной селективная канюляция проксимальной
части протока.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
Результаты исследования. В 1-й группе выполнялись
эндоскопические транспапиллярные вмешательства в
объеме вирсунготомии, бужирования и/или баллон‑
ной дилатации стриктуры ГПП, эндопротезирования
протока, цистоназального или назопанкреатического
дренирования. При этом наилучший результат до‑
стигался только в том случае, если конец дренажа или
стента располагался проксимальнее дефекта стенки
ГПП. Декомпрессия приводила к уменьшению размеров
псевдокист в течение ближайших дней. У 8 человек с
признаками желчной гипертензии эндоскопическое
дренирование сочеталось с билиарным эндопротези‑
рованием. При кистах диаметром не более 6 см выпол‑
нялось эндопротезирование ГПП (рис. 1).
В 2 случаях с диаметром псевдокист более 15 см
(средний объем – 2 л) после вирсунготомии и баллон‑
ной дилатации ГПП было отмечено активное поступ‑
ление содержимого кисты из протока. Вмешательство
здесь было завершено эндопротезированием ГПП,
цистоназальным или назопанкреатическим дрениро‑
ванием через его устье. Для дренирования применяли
полимерные рентгеноконтрастные трубки длиной
120–150 см и диаметром 5–7 Fr с множеством отвер‑
стий на конце, оставляемые в просвете протока или
кисты. Положительные стороны цистоназального или
назопанкреатического дренирования: возможность
контролировать объем жидкости (панкреатический
сок, содержимое кисты), оттекающей по дренажу, про‑
мывать полость кисты, проводить контрольные фис‑
тулографии. Сроки стояния дренажа определялись
клиническими, лабораторными и инструментальными
параметрами и составили от 7 до 16 суток. При регис‑
трации признаков инфицирования псевдокисты по
дренажам проводилось промывание протоков и самих
кист растворами антисептиков (0,5–1 % диоксидин) не
менее 5–6 раз в сутки до ликвидации клинических и ла‑
бораторных признаков воспалительных изменений.
Пациентам 2-й группы выполнялись трансмураль‑
ные вмешательства в объеме эндоскопической транс­
дуоденальной цистодуоденостомии (5 случаев) или
эндоскопической трансгастральной цистогастросто‑
мии (1 случай). Основным показанием для наложения
трансмурального соустья считали наличие хорошо
визуализируемого выбухания стенки желудка или
двенадцатиперстной кишки в проекции кисты. Тор‑
цевым папиллотомом в месте наибольшего выбухания
формировалось соустье, по нитиноловому проводнику
проводилось его расширение баллонным дилататором
диаметром 8 мм. Вмешательство завершали установ‑
кой пластиковых стентов и цистоназального дренажа
(рис. 2, 3).
У 5 пациентов 3-й группы вмешательство завер‑
шили установкой стента в полость кисты через устье
ГПП (транспапиллярная цистодуоденостомия). У 1
больного после эндоскопической трансгастральной
цистогастростомии при контрастировании полости
кисты была выявлена ее связь с ГПП, поэтому вмеша‑
тельство дополнено эндопротезированием протока.
15
Стент ГПП
Полость кисты
Сообщение с ГПП
Рис. 1. Схема эндопротезирования ГПП у больного хроничес‑
ким калькулезным панкреатитом с кистой головки и тела ПЖ.
а
Полость
кисты
б
Рис. 2. Цистодуоденостомия:
а – схема вмешательства; б – фистулография: контраст введен через
цистоназальный дренаж (черная стрелка), два пластиковых стента
установлены в соустье (белая стрелка).
В 1-й группе при контрольной сонографии и ком‑
пьютерной томографии выявлено полное исчезнове‑
ние просвета псевдокисты в 9 случаях (75 %), в 1 случае
больной выписан из стационара с явной положитель‑
ной динамикой (двукратное уменьшение размеров
образования), и в 1 случае через год зарегистрирован
рецидив заболевания (в другом лечебном учрежде‑
нии наложен цистоэнтероанастомоз). Во 2-й группе
рецидивов заболевания не отмечено, у 1 больного
при выписке выявлен неполный регресс образования
(ведется наблюдение), и в 1 случае послеоперацион‑
ный период осложнился аррозивным кровотечением.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
16
Полость кисты
Цистоназальный дренаж
а
Полость кисты
б
Рис. 3. Цистогастростомия:
а – схема вмешательства; б – фистулография: контраст введен в цистоназальный дренаж, стрелкой указаны стенты pig-tail, установленные в соустье.
В 3-й группе полный регресс псевдокист произошел у
5 больных, у 1 одного пациента при выписке выявлена
остаточная полость менее 1 см в диаметре (продолжа‑
ется наблюдение).
Обсуждение полученных данных. Таким образом,
у большей части больных (75 %) с кистозными обра‑
зованиями поджелудочной железы отмечалась связь
протоковой системы с полостью кисты, что в боль‑
шинстве случаев позволило выполнить транспапил‑
лярные вмешательства в объеме вирсунготомии, эндо‑
протезирования главного панкреатического протока,
назопанкреатического и/или цистоназального дрени‑
рования. При отсутствии связи псевдокисты и протока
может быть выполнена трансмуральная цистогастроили цистодуоденостомия с последующей установкой
стентов в полость псевдокисты и цистоназальным
дренированием. Эффективность эндоскопического
дренирования подтверждена данными отдаленного
наблюдения – от 6 месяцев до 5 лет после вмешатель‑
ства: в 19 случаях (79,2 %) достигнут полный регресс
псевдокист поджелудочной железы.
Эффективность эндоскопических транспапил‑
лярных и трансмуральных вмешательств при пост‑
некротических кистах поджелудочной железы требу‑
ет дальнейшего изучения, так как данные операции на
современном этапе становятся эффективной малоин‑
вазивной альтернативой традиционному хирургичес‑
кому лечению больных хроническим панкреатитом.
Литература
1. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д.
Хронический панкреатит. СПб., 2000. 416 с.
2. Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск, Вышэйшая школа,
2009. 272 с.
3. Дадвани С.А., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х., Заводнов В.Я. Отдаленные результаты цистогастро- и цистодуоденостомий
под ультразвуковым и эндоскопическим контролем в лечении
псевдокист поджелудочной железы // Анналы хирургической
гепатологии. 1999. Т. 4, № 2. С. 153.
4. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы.
М.: Медицина. 1995. 510 с.
5. Карпачев А.А.,. Парфенов И.П.,. Ярош А.Л. Опыт эндо­
скопического лечения псевдокист поджелудочной железы. //
Український журнал хірургії. 2009. № 1. С. 58–67.
6. Лотов А.Н., Шкроб О.С., Мусаев Г.Х. и др. Малоинвазивные
вмешательства при сформированных псевдокистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1997.
Т. 2, прил. С. 100.
7. Луценко В.Д., Седов А.П., Парфенов И.П. и др. Эндоскопическое дренирование постнекротических кист поджелудочной
железы // Хирургия. 2003. № 9. С. 11–13.
8. Мартов Ю.Б., Васильев О.М., Подолинский С.Г. и др. Способ дуоденоцистовирсунгостомии у больных хроническим
панкреатитом с наличием кисты головки поджелудочной
железы и расширенным вирсунговым протоком // Анналы
хирургической гепатологии. 1999. Т. 4, № 2. С. 167.
9. Apostolou C., Krige J.E.J., Bornman P.C. Pancreatic pseudocysts //
SAJS. 2006. Vol. 44, No. 4. P. 148–155.
10. Della Libera E., Siqueira E.S.. Pancreatic pseudocysts transpapillary
and transmural drainage // HPB Surgery. 2000. Vol. 11. P. 333–338.
11. Magyar A., Flautner L., Pulay I. et al. Pancreatic pseudocysts associated with chronic pancreatitis–early and late results of 1367
operations // Acta Chir. Hung. 1997. Vol. 36, No. 1–4. P. 215–218.
12. Markus M.L., Albrecht S. Deutsches Arzteblatt. Pancreatic Pseudocysts Observation, Endoscopic Drainage, or Resection? // Dtsch
Arztebl. Int. 2009. Vol. 106, No. 38. P. 614–621.
13. Pavlovsky M., Perejaslov A., Chooklin S., Dovgan Y. Current
management of pancreatic pseudocysts // Hepatogastroenterology.
1998. Vol. 45, No. 21. P. 846–848.
14. Samir O., Walid O. Endoscopic cystoduodenostomy for pancreatic
pseudocysts: a case report // JRMS. 2007. Vol. 14, No. 1. P. 50–52.
15. Yunoki Y., Takeuchi H., Yasui Y. et al. Use of disposable stapler in
operative cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst // Hepatogastroenterology. 1999. Vol. 46, No. 30. P. 3271–3273.
Поступила в редакцию 02.03.2011.
Potential for endoscopic treatment of patients
with pancreatic pseudocysts
V.Yu. Malyuga, S.V. Davidova, A.E. Klimov, A.S. Gaboyan,
A.A. Kuprin, V.V. Novoselova
Peoples’ Friendship University of Russia (8 Miklukho-Maklay St.
Moscow 117198 Russia)
Summary – 24 patients with pancreatic pseudocysts have under‑
gone medical treatment at RUDN Intermediate Level Surgery
Clinic based at GKB No. 64 (Moscow) from 2006 to 2011. The en‑
doscopic retrograde cholangiopancreatography indicated the cyst
was tied to Wirsung’s duct in 75 % of cases that necessitated the
endoscopic transpapillar interventions. The endoscopic transgas‑
tric and transduodenal drainages have been performed, if there
were no pseudocysts tied to the pancreatic duct or given the large
pseudocysts. There was one post-operative complication, only. The
efficiency of applying endoscopic methods has been confirmed by
follow-ups lasting from six months to five years. The full regres‑
sion of cysts occurred in 19 patients. There was one recurrence case.
Key words: pancreatic gland, chronic pancreatitis, pseudocyst,
endoscopic drainage.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 14–16.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
17
УДК 616.33/.34-006.5-06:616.33/34-005.1-089
Осложнения эндоскопического удаления новообразований
желудочно‑кишечного тракта и методы их коррекции
А.А. Крекотень1, М.Ю. Агапов1, 2, А.С. Барсуков1, К.В. Стегний2, М.С. Елисейцев2
1 Отделенческая
клиническая больница на ст. Владивосток ОАО РЖД (630003 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25),
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
2 Владивостокский
Ключевые слова: эндоскопическая операция, перфорация, кровотечение.
Проведен анализ структуры и частоты осложнений на матери‑
але 965 эндоскопических вмешательств на органах желудочнокишечного тракта. Кровотечения зарегистрированы после 0,4 %
полипэктомий и 1,1 % резекций слизистой оболочки. Перфора‑
циями осложнились 0,3 % полипэктомий, 2,2 % резекций слизис‑
той оболочки и 10 % диссекций в подслизистом слое. Летальных
исходов не отмечено. Частота кровотечений и перфораций,
зарегистрированных на собственном материале, находилась
в основном в пределах уровней осложнений эндоскопических
вмешательств, описанных в зарубежной литературе.
Полипэктомия и эндоскопическая резекция слизис‑
той оболочки, а в последнее время и эндоскопическая
диссекция в подслизистом слое являются широко рас‑
пространенным и общепринятыми методами лечения
эпителиальных образований желудочно-кишечно‑
го тракта. Несмотря на низкую частоту осложнений,
возникающих при данных манипуляциях, они, тем
не менее, встречаются, включая такие грозные и тре‑
бующие немедленного лечебного вмешательства, как
кровотечение и перфорация.
Цель настоящего исследования – анализ структуры
и частоты осложнений эндоскопических полипэктомий,
резекций и диссекций в современной клинике.
Материал и методы. Ретроспективно изучены ре‑
зультаты эндоскопических полипэктомий, резекций
слизистой оболочки и диссекций в подслизистом слое
за 2007–2010 гг. в Отделенческой клинической боль‑
нице на ст. Владивосток ОАО РЖД. Оценивались ло‑
кализация, размер, морфологическая характеристика
образований, а также вид и время возникновения
осложнений и способы их коррекции.
Результаты исследования. За 2007–2010 гг. выполнено
765 полипэктомий (698 – из толстой кишки и 67 – из
пищевода и желудка), 180 эндоскопических резекций
слизистой оболочки и 20 диссекций в подслизистом
слое. Осложнения развились у 13 пациентов. Кровоте‑
чение рассматривалось как клинически значимое при
снижении уровня гемоглобина более чем на 10 мг %
или при необходимости выполнения дополнительного
вмешательства для достижения гемостаза (кровотече‑
ния, возникшие и эффективно купированные во время
удаления новообразования, не учитывались). Полип­
эктомии осложнились кровотечениями в 0,4 % и пер‑
форациями – в 0,3 % случаев. После эндоскопической
резекции слизистой оболочки осложнения возникли
Крекотень Александр Анатольевич – канд. мед. наук, врач-хирург
Отделенческой клинической больницы на станции Владивосток ОАО
РЖД; тел.: 8 (4232) 24-82-93
в 3,3 % наблюдений (1,1 % – кровотечения, 2,2 % – пер‑
форации). Эндоскопическая диссекция в подслизистом
слое привела к перфорациям в 10 % наблюдений, крово‑
течения не диагностированы (табл.). Летальных исходов
не зарегистрировано.
5 осложнений были диагностированы во время ма‑
нипуляции, 6 – в течение первых суток и 2 – на вторые
сутки после вмешательства. Ликвидировать осложне‑
ния при продолжении либо проведении нового эндо­
скопического вмешательства удалось у 5 пациентов:
4 случая кровотечения и 1 случай перфорации (рис.).
Лапароскопические операции после диагностичес‑
кой лапароскопии с ушиванием перфоративных отвер‑
стий и туалетом брюшной полости были осуществлены
в 2 случаях. Так, у больной с полипом антрального
отдела желудка и неполиповидным (тип IIa) образо‑
ванием луковицы двенадцатиперстной кишки диамет‑
ром до 12 мм (гиперпластический полип по данным
морфологического исследования) через 3 часа после
эндоскопической полипэктомии появились интенсив‑
ные боли в эпигастральной области с положительными
симптомами раздражения брюшины. Несмотря на
отсутствие свободного газа при рентгенографии, было
решено выполнить диагностическую лапараскопию, во
время которой найден небольшой серозный выпот и
дефект передней стенки двенадцатиперстной кишки.
Дефект был ушит двухрядным непрерывным швом,
проведены санация и дренирование брюшной полости
(выписана на 7-е сутки после операции).
Лапаротомия потребовалась 5 больным: выполне‑
ны 2 резекции толстой кишки, 1 клиновидная резекция
луковицы двенадцатиперстной кишки, 2 ушивания
стенки органа (в 4 случаях решение об открытом вме‑
шательстве принято после диагностической лапаро­
скопии). В одном случае на 2-е сутки после эндоско‑
пической резекции слизистой оболочки сигмовидной
кишки при подозрении на ранний рак (35 мм, тип Is)
у больного появились положительные перитонеаль‑
ные симптомы. Во время манипуляции обращал на
себя внимание плохой подъем образования в ответ на
подслизистое введение жидкости и глубокий дефект
стенки кишки после резекции слизистой оболочки.
Проведена диагностическая лапароскопия, выявлена
перфорация сигмовидной кишки, прикрытая жировой
подвеской. Экстренное морфологическое исследование
эндоскопически удаленного образования выявило вы‑
сокодифференцированную аденокарциному с глубо‑
кой подслизистой инвазией. Выполнена радикальная
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
18
Таблица
Структура осложнений и способов их коррекции при эндоскопическом удалении новообразований желудочно-кишечного тракта, абс.
Эндоскопическое
вмешательство
Характеристика новообразования
Кол-во осложнений
локализация1
тип
Способ коррекции
осложнений2
размер, мм
кровотечение
перфорация
Ж
ДПК
ППТ
ЛПТ
I
II
≤10
11–20
≥21
КЛ
ЭЛ
ЛО
ОВ
Полипэктомия
3
2
0
2
0
3
4
1
2
2
1
0
2
1
2
Резекция
2
4
0
0
3
3
2
4
2
2
2
0
2
1
3
Диссекция
0
2
1
0
0
1
0
2
0
1
1
1
1
0
0
1 Ж –
желудок, ДПК – двенадцатиперстная кишка, ППТ – правая половина толстой (кишки), ЛПТ – левая половина толстой (кишки).
консервативное лечение, ЭЛ – эндоскопическое лечение, ЛО – лапароскопическая операция, ОВ – открытое вмешательство (лапаротомия).
2 КЛ –
удаления новообразований желудочно-кишечного
тракта на собственном материале можно связать, по
нашему мнению, с полноценным эндоскопическим ге‑
мостазом и агрессивной антисекреторной терапией.
а
б
Рис. Перфорация двенадцатиперстной кишки:
а – визуализация перфоративного отверстия; б – лапароскопическая
операция: ушивание перфоративного отверстия.
операция – лапаротомия и резекция сигмовидной
кишки. Остаточной опухоли или метастазов в регио‑
нарные лимфатические узлы не обнаружено. Выздо‑
ровление без особенностей, больной выписан на 10-е
сутки после операции.
Обсуждение полученных данных. По данным ли‑
тературы, кровотечениями осложняются 8,6 % эн‑
доскопических полипэктомий (причем в 1,6 % слу‑
чаев эти кровотечения носят массивный характер),
а перфорациями – 1,1 % подобных вмешательств [2].
После эндоскопической резекции слизистой оболоч‑
ки кровотечения возникают в 4,1 %, а перфорации – в
0,5 % случаев [3]. На собственном материале число
осложнений после полипэктомий было значительно
ниже, а число перфораций во время эндоскопической
резекции несколько превысило указанный уровень.
Частота же перфораций полых органов при эндоско‑
пической диссекции превысила таковую в эндоскопи‑
ческих центрах Азии (4,8–5,8 % – для толстой кишки
и 3,6–4,7 % – для желудка [1, 4, 7]), но была сравнима
с общеевропейским уровнем (31 % – для толстой киш‑
ки и 5 % – для желудка [5, 6]). Более низкая частота
кровотечений после всех видов эндоскопического
Литература
1. Fujishiro M., Yahagi N., Kakushima N. et al. Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in
200 consecutive cases // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5.
P. 678–683.
2. Heldwein W., Dollhopf M., Rösch T. et al. The Munich Polypectomy
Study (MUPS): prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies // Endoscopy. 2005. Vol. 37,
No. 11. P. 1116–1122.
3. Heresbach D., Kornhauser R., Seyrig J.A. et al. A national survey of
endoscopic mucosal resection for superficial gastrointestinal neoplasia // Endoscopy. 2010. Vol. 42, No. 10. P. 806-813.
4. Hotta K., Oyama T., Akamatsu T. et al. A comparison of outcomes of
endoscopic submucosal dissection (ESD) For early gastric neoplasms
between high-volume and low-volume centers: multi-center retrospective questionnaire study conducted by the Nagano ESD Study
Group // Intern. Med. 2010. Vol. 49, No. 4. P. 253–259.
5. Piessevaux H., Dewit O., Azzouzi K. Endoscopic submucosal dissection
for en block resection of large colorectal adenomas: experience in a
Western population // Gastrointest. Endosc. 2008. Vol. 67. P. AB149.
6. Ribeiro-Mourão F., Pimentel-Nunes P., Dinis-Ribeiro M. Endoscopic
submucosal dissection for gastric lesions: results of an European
inquiry // Endoscopy. 2010. Vol. 42. P. 814–819.
7. Tanaka S., Tamegai Y., Tsuda S. et al. Multicenter questionnaire
survey on the current situation of colorectal endoscopic submucosal
dissection in Japan // Dig. Endosc. 2010. Vol. 22, Suppl. P. S2–8.
Поступила в редакцию 22.03.2011.
Complications from endoscopic removal
of digestive tract neoplasms and methods
of correction
A.A. Krekoten1, M.Yu. Agapov1, 2, A.S. Barsukov1, K.V. Stegniy2,
M.S. Eliseitsev2
1 Departmental Clinical Hospital of the Vladivostok Station, JSC
RZhD (25 Verkhneportovaya St. Vladivostok 630003 Russia),
2 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia)
Summary – The paper analyses structure and occurrence of compli‑
cations based upon 965 endoscopic surgical procedures performed
on the digestive tract organs. The bleedings were observed after 0.4 %
of polypectomies and 1.1 % of mucosal resections. 0.3 % of polypec‑
tomies, 2.2 % of mucosal resections and 10 % of submucosal dissec‑
tions have been complicated by perforations. There were no lethal
outcomes. The occurrence of bleedings and perforations observed by
authors has been in the range of indices typical of the endoscopic
surgery-related complications described in the foreign literature.
Key words: endoscopic surgery, perforation, bleeding.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 17–18.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
19
УДК 616.345-006.6-089-072.1
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое толстой кишки:
опыт первых 12 вмешательств
М.Ю. Агапов1, 2, Н.А. Таран1, Е.Ф. Рыжков1, А.С. Барсуков1
1 Владивостокский
2 Отделенческая
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
клиническая больница на ст. Владивосток ОАО РЖД (630003 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25)
Ключевые слова: диссекция в подслизистом слое, толстая кишка, результаты, осложнения.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD –
Endoscopic Submucosal Dissection) – эффективный, но техни‑
чески сложный и связанный с относительно высоким риском
осложнений метод удаления образований толстой кишки. Про‑
веден ретроспективный анализ результатов первых 12 ESD
прямой и сигмовидной кишки. Единым блоком удалены 11,
фрагментами – 1 образование, время удаления от 20 до 155 мин.
Зарегистрировано одно осложнение – забрюшинная микропер‑
форация, купированная консервативно.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое
(ESD – Endoscopic Submucosal Dissection) является
эффективным способом удаления эпителиальных об‑
разований пищевода и желудка. За последние годы
опубликованы многочисленные сообщения об успеш‑
ном применении данной методики и в толстой кишке
[3, 4, 6–11]. Однако в них признается техническая
сложность, длительность и относительно высокий
риск осложнений ESD при колоректальных новооб‑
разованиях. Кроме того, подавляющее большинство
упомянутых публикаций исходит из медицинских
центров Японии и Южной Кореи и представлены ав‑
торами, обладающими опытом нескольких сотен ESD
при опухолях различной локализации.
Цель настоящей работы – ретроспективный анализ
собственного опыта ESD новообразований прямой и
сигмовидной кишки.
Материаы и методы. Проанализированы материалы
первых 12 ESD у 5 мужчин и 7 женщин в прямой и сиг‑
мовидной кишке, выполненных одним врачом на базе
эндоскопического отделения ОКБ на ст. Владивосток
за период с 09.2007 по 02.2011 г. Вмешательства прово‑
дились с использованием двухканального видеогастро­
скопа Fujinon 450-й серии или видеоколоноскопа Fujinon
450-й серии (Япония), дистальных колпачков, инъекто‑
ров и диатермических петель Olympus и Fujinon (Япо‑
ния), электрохирургического блока ERBE (Германия),
ножей для диссекции в подслизистом слое типа Flushknife (Fujinon) и Water jet knife (ERBE). В 5 наблюдениях
манипуляции выполнялись в условиях поверхностной
(медазолам) и в 7 наблюдениях – в условиях глубокой
(пропофол) седации. Подготовка пациентов осущест‑
влялась 4 л препарата «Макрогол-400» («Фортранс»,
Фрация) по стандартной методике. Использовались
два способа ESD: без петлевой ассистенции, когда уда‑
ление образования от начала и до конца проводилось с
Агапов Михаил Юрьевич – канд. мед. наук, ассистент кафедры
факультетской хирургии с курсом урологии ВГМУ, врач отделения
эндоскопии ОКБ на ст. Владивосток; e-mail: misha_agapov@mail.ru
помощью ножа, и с петлевой ассистенцией – круговое
рассечение слизистой оболочки и диссекция новообра‑
зования на 2/3 объема с помощью ножа с дальнейшим
захватом и удалением диатермической петлей.
Результаты исследования. За анализируемый период
было выполнено 7 ESD в прямой и 5 ESD – в сигмовид‑
ной кишке. Основным показанием к применению ме‑
тодики были подозрение на злокачественный характер
образования по макроскопической картине, рисунку
кишечных ямок или данных предшествующей биопсии
(9 случаев). Также учитывались размер (более 20 мм – 2
случая) и выраженный фиброз в области образования
с none-lifting симптомом (1 случай). Главной целью всех
вмешательств было удаление опухоли единым блоком
в пределах здоровых тканей с целью точной морфоло‑
гической верификации патологического процесса и
определения дальнейшей тактики.
Диаметр новообразований варьировали от 5 до 50
мм. Согласно Парижской классификации эпителиаль‑
ных неоплазий, 7 из них носили неполиповидный, а 5
полиповидный (на широком основании) характер. Тех‑
ника беспетлевой ассистенции применена в 4, а с петле‑
вой ассистенцией – в 8 случаях, причем в 3 наблюдени‑
ях это был переход ко второй методике, обусловленный
необходимостью максимально быстрого завершения
вмешательства (подозрение на перфорацию – 2 случая,
беспокойное поведение больного – 1 случай). Единым
блоком убрано 11, фрагментами – 1 образование (рис.).
Время удаления варьировало от 20 до 155 мин (средняя
продолжительность – 64,7±38,8 мин). В 5 наблюдениях
новообразования имели доброкачественный характер
с наличием дисплазии легкой степени или без нее, в 3
случаях выявлена тяжелая дисплазия, в 2 – неинва‑
зивная карцинома и в 2 – инвазивный рак. Зарегист‑
рировано 1 осложнение при удалении поверхностно
распространяющейся опухоли ректосигмоидного от‑
дела – забрюшинная микроперфорация (отверстие не
найдено) с развитием эмфиземы брыжейки и подкож‑
ной эмфиземой; разрешено консервативно. Рецидивов
до момента написания данной статьи не отмечено.
Обсуждение полученных данных. Основным пре‑
имуществом ESD является возможность удаления но‑
вообразований толстой кишки единым блоком вне
зависимости от их размеров. По данным одного из
недавно опубликованных исследований, общепринятый
метод эндоскопической резекции слизистой оболочки
позволяет удалять опухоли размером более 20 мм еди‑
ным блоком только в 33 % случаев, тогда как при ESD это
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
20
а
б
в
г
д
е
ж
з
Рис. Пример ESD по поводу высокодифференцированной аденокарциномы сигмовидной кишки (тип Is, размер 40 мм):
а – образование сигмовидной кишки; б – подслизистое введение жидкости; в – рассечение слизистой оболочки; г – диссекции в подслизистом слое; д –
образование на дистальном лоскуте слизистой оболочки; е – визуализирован глубокий дефект стенки в дне раны (обведен) – переход на петлевую
ассистенцию; ж – рана после закрытия дефекта клипсами; з – операционный препарат.
возможно в 84 % наблюдений [6]. Однако европейский
опыт как ESD вообще, так ESD толстой кишки, минима‑
лен, причем основной проблемой считается отсутствие
достаточного количества патологии, которую японские
авторы рассматривают как «тренировочную» – образо‑
вания антрального отдела желудка, удаление которых
этим способом наиболее безопасно в связи с удобной
локализацией и большей толщиной стенки [2]. Боль‑
шинство экспертов считает, что опыт выполнения 50
ESD при образованиях данной локализации достаточен
для перехода к ESD тела желудка, пищевода и толстой
кишки [4]. В любом случае ESD здесь более сложна, что
связано с более высоким риском осложнений.
Нам удалось найти только одну отечественную пуб‑
ликацию, посвященную успешному выполнению трех
ESD толстой кишки: единым блоком было убрано одно
и фрагментами – два образования, единственным ос‑
ложнением стало послеоперационное кровотечение [1].
Показаниями к ESD толстой кишки являются [7]:
1) образования, подозрительные на карциному, кото‑
рые сложно удалить единым блоком путем резекции
слизистой оболочки: незернистые, поверхностно рас‑
пространяющиеся опухоли, в особенности с псевдо‑
депрессией, с Vi-рисунком кишечных ямок и высту‑
пающие образования больших размеров;
2) образования с фиброзом вследствие предшествую‑
щей биопсии или других факторов;
3) спорадические очаговые образования в условиях
воспаления, например, при язвенном колите;
4) остаточная карцинома после резекции слизистой
оболочки.
Главным показанием к диссекции, по нашим дан‑
ным, также можно считать подозрение на карциному
толстой кишки и сомнительность ее удаления единым
блоком при резекции слизистой оболочки.
В описанной серии вмешательств достигнут вы‑
сокий уровень удаления образований единым бло‑
ком (91,6 %), что соответствует мировому опыту
(81,2–100 %) [9–11]. Результаты ESD с петлевой ассис‑
тенцией оказались сопоставимыми с результатами
обычной ESD, однако единственный случай удаления
опухоли фрагментами отмечен при использовании
именно этой методики (при 50-миллиметровом но‑
вообразовании прямой кишки). С другой стороны,
петлевая ассистенция давала возможность успешно
завершить манипуляцию при подозрении на возник‑
новение осложнений или беспокойном поведении
больного. По данным T. Toyonaga et al., сравнивавших
обычную ESD и ESD с петлевой ассистенцией, частота
удаления единым блоком составляла 98,9 и 90,9 % при
среднем диаметре препарата 41 и 26 мм и среднем
времени 60 и 26 мин соответственно [10].
Забрюшинная перфорация после ESD зарегистри‑
рована у одного пациента (8,3 %). Частота перфорации
при ESD в толстой кишке в азиатских эндоскопи‑
ческих центрах составляет 4,8–5,8 %, но достигает
31 %, по данным европейских исследованияй [3, 5, 8].
Относительно низкий для этапа освоения методики
процент перфораций в данной серии, вероятнее всего,
обусловлен анатомическими особенностями прямой
и сигмовидной кишки (забрюшинная локализация и
достаточно толстая стенка).
Таким образом, ESD является эффективным и отно‑
сительно безопасным методом удаления образований
прямой и сигмовидной кишки даже на этапе освоения
методики. Однако длительное время вмешательства
и более высокий риск осложнений по сравнению с
резекцией слизистой требует выполнения ESD только
по строгим показаниям, главным из которых является
подозрение на ранний рак толстой кишки и сомни‑
тельность его удаления единым блоком при резекции.
Литература
1. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Чернякевич П.Л. и др. Первый
опыт удаления новообразований толстой кишки методом
эндоскопической диссекции подслизистого слоя // Клиническая эндоскопия. 2009. № 3 (20). С. 25–33.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
2. Deprez P.H., Bergman J.J., Meisner S. et al. Current practice with
endoscopic submucosal dissection in Europe: position statement
from a panel of experts // Endoscopy. 2010. Vol. 42. P. 853–858.
3. Fujishiro M., Yahagi N., Kakushima N. et al. Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in
200 consecutive cases // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5.
P. 678–683.
4. Kakushima N., Fujishiro M., Kodashima S. et al. A learning curve
for endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms
// Endoscopy. 2006. Vol. 38. P. 991–995.
5. Piessevaux H., Dewit O., Azzouzi K. Endoscopic submucosal
dissection for en block resection of large colorectal adenomas:
experience in a Western population // Gastrointest. Endosc. 2008.
Vol. 67. P. AB149.
6. Saito Y., Fukuzawa M., Matsuda T. et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection
of large colorectal tumors as determined by curative resection //
Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 343–352.
7. Tanaka S., Oka S., Chayama K. Colorectal endoscopic submucosal
dissection: present status and future perspective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection // J. Gastroenterol.
2008. Vol. 43. P. 641–651.
8. Tanaka S., Tamegai Y., Tsuda S. et al. Multicenter questionnaire survey on the current situation of colorectal endoscopic
submucosal dissection in Japan // Dig. Endosc. 2010. Vol. 22,
Suppl. P. S2–S8.
9. Takeuchi Y., Uedo N., Ishihara R. et al. Efficacy of an endo-knife
with a water-jet function (Flushknife) for endoscopic submucosal
21
dissection of superficial colorectal neoplasms // Am. J. Gastroenterol. 2010. Vol. 105. P. 314–322.
10. Toyonaga T., Man-I M., Morita Y. et al. The new resources of treatment for early stage colorectal tumors: EMR with small incision and
simplified endoscopic submucosal dissection // Dig Endosc. 2009.
Vol. 21, Suppl. 1. P. S31–S37.
11. Yoshida N., Naito Y., Sakai K. et al. Outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors in elderly people // Int. J.
Colorectal. Dis. 2010. P. 25. P. 455–461.
Поступила в редакцию 02.03.2011.
Endoscopic submucosal dissection: the first twelve
surgical procedures
M.Yu. Agapov1, 2, N.A. Taran1, E.F. Ryizhkov1, A.S. Barsukov1
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russia), 2 Departmental Clinical Hospital of the Vladivostok
Station, JSC RZhD (25 Verkhneportovaya St. Vladivostok 630003
Russia)
Summary – The endoscopic submucosal dissection (ESD) is deemed
to be efficient but complex and associated with high risks of compli‑
cations method intended for removal of large bowel neoplasms. The
paper analyses retrospective results of the first 12 ESD of straight
intestine and sigmoid colon. 11 neoplasms were removed complete‑
ly, 1 neoplasm – by fragments. The operations lasted from 20 to 155
minutes. There was one complication – extraperitoneal microper‑
foration treated via non-surgical methods.
Key words: submucosal dissection, large bowel, results, complications.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 19–21.
УДК 616.366-003.7-06:616.37-006.6-072.1-089.5.211
Анестезиологическое обеспечение эндоскопических вмешательств у пациентов
с тяжелыми системными заболеваниями
К.В. Майстровский, А.Г. Кожанов, А.Е. Тарасов, Е.В. Серебрякова, В.Ю. Величкин
Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России
(690022 г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 161)
Ключевые слова: эндоскопия, анестезия, пропофол, севофлюран.
Проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни лиц,
страдавших желчно-каменной болезнью и раком поджелудоч‑
ной железы, относившихся к IV классу риска по классифи‑
кации Американского общества анестезиологов. Проведены
эндоскопические вмешательства: 15 – в условиях тотальной
внутривенной анестезии (пропофол, фентанил, рокуроний) с
искусственной вентиляцией легких, 15 – в условиях низкопоточ‑
ной ингаляционной анестезии с управляемым дыханием (сево‑
флюран, фентанил, рокуроний). Во второй группе в отличие от
первой при индукции в наркоз наблюдалась гемодинамическая
стабильность и не отмечалось интраоперационной ишемии
миокарда. При использовании севофлюрана снижалась потреб‑
ность в миорелаксантах и наркотических анальгетиках.
Часто эндоскопические вмешательства у больных с тя‑
желыми системными заболеваниями, постоянно пред‑
ставляющими угрозу для жизни и приводящими к не‑
состоятельности функций (IV класс по классификации
Ame­ri­can Society of Anesthesiologists – ASA), являются
единственной альтернативой крупным полостным опера‑
циям [2, 4]. Манипуляции с использованием эндоскопи‑
ческой техники являются органосохраняющими и менее
травматичными, но в то же время, учитывая исходную
Майстровский Кирилл Валерьевич – зав. отделением анестезиоло‑
гии и реанимации ДВОМЦ; e-mail: maistrovskiykv@mail.ru
тяжесть основной и сопутствующей патологии в данной
группе пациентов, к анестезиологическому обеспечению
предъявляются серьезные требования. При эндоскопии
пациентам с заболеваниями панкреатодуоденальной
зоны, относящимся к IV классу ASA, необходим посто‑
янный контроль жизненных функций, использование
для анестезиологического пособия препаратов с ми‑
нимальным влиянием на органы и системы организма
и возможностью максимально быстрой активизации
больного [5].
Традиционно эндоскопические вмешательства вы‑
полняются в условиях седации в сочетании с местной
анестезией ротоглотки [3]. Но при анестезии у больных,
относящихся к IV классу по ASA, здесь часто возника‑
ют проблемы, так как положение «на животе» с неза‑
щищенными дыхательными путями может приводить
к десатурации. В то же время недостаточная глубина
седации может повлечь осложнения со стороны сер‑
дечно-сосудистой системы и создать неудобства в
работе врача-эндоскописта.
Цель работы: сравнить методики общей анестезии
с управляемым дыханием, применяющиеся при эндо­
скопических вмешательствах на пакреатодуоденальной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
22
зоне у пациентов с тяжелыми системными заболева‑
ниями.
Материал и методы. Проведен ретроспективный
анализ 30 историй болезни пациентов, относившихся
к IV классу ASA, которым выполнялись эндоскопи‑
ческие вмешательства в ДВОМЦ ФМБА России. В 1-ю
группу были включены 15 человек в возрасте 67,0±4,6
года, оперированных в условиях тотальной внутривен‑
ной анестезии с искусственной вентиляцией легких,
2-ю группу составили 15 пациентов в возрасте 69,0±5,3
года, которым во время эндоскопического вмешатель‑
ства осуществлялась низкопоточная ингаляционная
анестезия с управляемым дыханием. По поводу жел‑
чно-каменной болезни и рака поджелудочной железы
выполнялись ретроградная холангиопанкреатография
(РХПГ) с папиллосфинктеротомией, стентирование
холедоха и чреспеченочная холангиография (ЧПХ).
Группы наблюдения были полностью сопоставимы по
основным и дополнительным показателям (табл. 1).
Всем больным проводился стандартный монито‑
ринг: электрокардиография с анализом сегмента ST,
оксиметрия, неинвазивное измерение артериально‑
го давления c интервалом 2,5 мин (монитор Philips
MP-20). Премедикация – за 40 мин до вмешательства:
мидазолам (0,1 мг/кг) и атропина сульфат (0,1 мг/кг)
внутримышечно.
В 1-й группе для индукции в наркоз применялся
пропофол (1,5–2 мг/кг) в сочетании с фентанилом
(0,1–0,2 мг), перед интубацией вводился миорелаксант.
Для поддержания анестезии использовался пропофол
(4–6 мг/кг•час) в сочетании с болюсными введениями
фентанила перед наиболее травматичными этапами
вмешательства. Во 2-й группе после заполнения кон‑
тура наркозного аппарата севофлюраном проводилась
ингаляция анестетика в концентрации 8 % об. с пото‑
ком кислорода 8 л/мин в течение 1 мин, после этого
снижали концентрацию препарата до 3–4 % об и поток
кислорода – до 4 л/мин. Болюсно вводили 0,1 мг фен‑
танила и после введения мышечного релаксанта ин‑
тубировали больного. Во время анестезии поддержи‑
вали концентрацию анестетика 1–1,1 минимальной
альвеолярной концентрации, которую рассчитывали
с помощью программы Gas Man.
Пациентам обеих групп проводилась мономиопле‑
гия рокуронием, доза которого во 2-й группе составля‑
ла 0,6–0,8 мг/кг; в 1-й группе всем больным потребо‑
валось повторное применение препарата (суммарная
доза – 1–1,2 мг/кг). Средняя длительность вмешатель‑
ства в 1-й группе равнялась 37±12 мин, во 2-й – 42±15
мин. Искусственная вентиляция легких проходила в
режиме нормовентиляции аппаратом Drager Fabius
СЕ c концентрацией кислорода 30–40 %.
Для оценки эффективности используемых методик
анестезии контролировались следующие параметры
[6]: скорость и гемодинамический профиль различных
видов индукции в наркоз, интраоперационные изме‑
нения гемодинамики и управляемость используемых
методик анестезии.
Характеристика клинического материала
Показатель
Таблица 1
Кол-во
наблюдений,
абс.
1-я
2-я
группа группа
Пол
Основная
патология
Сопут­
ствующая
патология
Вмеша‑
тельство
мужской
7
8
женский
8
7
желчно-каменная болезнь
12
11
рак поджелудочной железы
3
4
ишемическая болезнь сердца
6
7
гипертоническая болезнь
5
4
хроническая обструктивная
болезнь легких
3
2
сахарный диабет 2-го типа
4
3
РХПГ
9
8
Стентирование холедоха
3
4
ЧПХ
3
3
Статистический анализ полученных результатов
проводился с использованием прикладного пакета
компьютерных программ Statistica 7.
Результаты исследования. Длительность индукции в
наркоз в исследуемых группах значимо не отличалась.
При анализе гемодинамических изменений во время
вводной анестезии в 1-й группе отмечалось значимое
снижение среднего артериального давления (с 97±15
до 58±13 мм рт. ст.), у 3 пациентов развилась гипото‑
ния, для коррекции которой потребовалась инфузия
дофамина в дозе 5–7 мкг/кг•мин. При проведении
многокомпонентной индукции на основе севофлюрана
среднее артериальное давление снизилось с 94±18 до
76±16 мм рт. ст. Во 2-й группе инотропная поддержка
не потребовалась. Во время индукции при мониторин‑
ге сегмента ST у 5 пациентов 1-й и у 2 2-й группы была
зафиксирована ишемия миокарда, которая в дальней‑
шем не привела к развитию инфаркта (проводился
контроль уровня тропонина).
В ходе выполнения вмешательства у 3 больных из
1-й группы сохранялась ишемия миокарда, а 2 больным
потребовалась инотропная поддержка допамином
(3–5 мкг/кг•мин). При ингаляционной анестезии у
пациентов с признаками ишемии во время индукции
сегмент ST находился на изолинии. Динамика восста‑
новления сознания по группам значимо отличалась во
все периоды (табл. 2).
Обсуждение полученных данных. Современные
научные достижения значительно расширили прак‑
тические возможности эндоскопии и анестезиологии.
Анализ литературных данных последних лет свидетель‑
ствует о несомненной эффективности эндоскопичес‑
ких методов диагностики и лечения пациентов с жел‑
чно-каменной болезнью и онкологической патологией
панкреатодуоденальной зоны [1]. Эндоскопические
вмешательства у больных с тяжелыми соматическими
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
23
Группа
Таблица 2
Динамика восстановления сознания после операции
Время, мин (M±m)
пробуждения
экстубации
ориентации
достижения
10 б. по шка‑
ле Алдрета
1-я
9,3±3,4
11,4±3,2
15,4±2,6
17,7±2,5
2-я
5,2±1,5
5,6±2,0
10,3±2,1
12,4±3,4
Примечание. Разница по всем периодам между группами статис‑
тически значима (p<0,05).
заболеваниями требуют мониторинга уровня арте‑
риального давления, электрокардиографических и
оксиметрических показателей. При выполнении вме‑
шательств в положении «на животе» этим пациентам
необходима искусственная вентиляция легких.
По результатам проведенного исследования можно
заключить, что для больных, относящихся к IV клас‑
су риска по классификации ASA, предпочтительна
низкопоточная ингаляционная анестезия с управля‑
емым дыханием. При сбалансированной индукции
в наркоз на основе севофлюрана у них сохраняется
гемодинамическая стабильность и регистрируется
минимальная частота развития интраоперационной
ишемии миокарда. При использовании севофлюрана в
качестве базового анестетика снижается потребность
в миорелаксантах и наркотических анальгетиках, что
способствует ранней активизации больных.
Литература
1. Балалыкин А.С., Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и
лечение опухолей БДС // Хирургия. 1990. № 1. С. 56–61.
2. Бунатян А.А., Кочнева З.В., Кардашян Р.А. Новые методики тотальной внутривенной анестезии в эндоскопической
хирургии // Итоги. Результаты научных исследований по
программной тематике: сб. работ. М., 1996. Вып. 2. С. 126–133.
3. Гологорский В.А. Проблема седации в интенсивной терапии.
// Вестник интенсивной терапии. 1998, прил.: «Актуальные
вопросы общей анестезии и седации». С. 7–13, 24–28.
4. Кортилла К. Анестезиологическое обеспечение фиброколоноскопии у онкологических больных // Актуальные проблемы
анестезиологии и реаниматологии. Архангельск–Тромсе, 1995.
С. 17–182.
5. Левит А.Л., Рождественская М.В., Гринберг Б.И. и др. Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных и эндоскопических
вмешательств // Сб. тез. юбил. науч.-практ. конф. ОКБ № 1.
Екатеринбург, 1998. С. 145–146.
6. Лепилин М.Г., Васильев А.В., Лисицын В.Д. Влияние вводного тиопенталового и фентанил-седуксенового наркоза на
функцию левого желудочка, метаболизм миокарда у больных
ишемической болезнью сердца // Анестезиология и реаниматология. 1987. № 5. С.17–19.
Поступила в редакцию 05.05.2011.
Anaesthetic support of endoscopic interventions in
patients with severe systemic diseases
K.V. Maistrovskiy, A.G. Kozhanov, A.E. Tarasov, E.V. Serebryakova,
V.Yu. Velichkin
Far Eastern District Medical Centre of the Federal Medical
Biological Agency of Russia (161 100 Year Anniversary of
Vladivostok Av. Vladivostok 690022 Russia)
Summary – The paper provides a retrospective analysis of 30 medi‑
cal histories of patients with choledocholithiasis and pancreatic b
cancer attributed to IV risk group according to the classification
of the American Society of Anaesthesiologists. The authors have
performed 15 endoscopic interventions under the conditions of
total intravenous anaesthesia (propofol, fentanyl, and rocuronium
bromide) accompanied by artificial pulmonary ventilation, and 15
endoscopic interventions under the conditions of low flow inhala‑
tional anaesthesia with controlled respiration (sevoflurane, fentanyl,
and rocuronium bromide). Unlike the first group, the second one
was characterised by hemodynamic stability during introduction
to general anaesthesia with no intraoperative myocardial ischemia.
The sevoflurane decreased the need in neuromuscular relaxants and
narcotic analgesics.
Key words: endoscopy, anaesthesia, propofol, sevoflurane.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 21–23.
УДК 616.36-004.5-06:616-005.1-072.1
Эндоскопические методы лечения и профилактики кровотечений у больных
с варикозными венами пищевода и желудка
А.А. Филин, Л.М. Мяукина, А.В. Филин
Ленинградская областная клиническая больница (194291, г. Санкт-Петербург, пр-т Луначарского, 45–49)
Ключевые слова: пищевод, желудок, варикозные вены, эндоскопическое лигирование.
Обобщен 12-летний опыт 265 сеансов эндоскопического лиги‑
рования варикозно расширенных вен пищевода и желудка у 198
пациентов с циррозом печени. Показана высокая эффектив‑
ность метода при профилактике первичных кровотечений и, в
сочетании со склеротерапией, – для профилактики рецидивных
кровотечений. Осложнения в раннем послеоперационном пери‑
оде при лигировании зарегистрированы в 2,6%, а при склероте‑
рапии – в 1,6% случаев. За период наблюдения от рецидивного
кровотечения погибли двое больных.
Увеличение числа больных циррозом печени за пос‑
ледние десятилетия стало одной из наиболее важных
Филин Александр Андреевич – врач-эндоскопист отделения эндо­
скопии ЛОКБ; e-mail: doctor_eagleowl@mail.ru
проблем современной медицины. Самым опасным
осложнением при этом заболевании является острое
кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ)
пищевода и желудка. При первом эпизоде кровоте‑
чения летальность составляет около 50%, а частота
развития рецидива, по данным различных авторов,
колеблется от 45 до 90% [1–3, 5, 7].
Основными источниками кровотечения при пор‑
тальной гипертензии являются варикозные вены пре‑
имущественно дистальных отделов пищевода. Варикоз
вен желудка встречается реже и обычно хуже диагнос‑
тируется из-за особенностей строения слизистой обо‑
лочки и сложности эндоскопического осмотра кардии,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
24
а
б
Рис. Эндоскопическая ультрасонография:
а – ВРВ желудка диаметром до 1,5 см с перфорантами; б – ВРВ пищевода диаметром более 2 см с перфорантами.
особенно на фоне продолжающегося кровотечения.
Расширение венул и капилляров слизистой оболочки
и подслизистого слоя желудка приводит к портальной
гипертензивной гастропатии, которая, по некоторым
сведениям, становится причиной 25% желудочных
кровотечений при циррозе печени [4, 12].
В настоящее время лечебная тактика при кровоте‑
чениях из ВРВ пищевода и желудка включает три глав‑
ных направления: лечение активного (состоявшегося)
кровотечения, профилактика рецидива и профилакти‑
ка первого кровотечения.
Материал и методы. За 12 лет нами выполнено 265
сеансов лигирований у 198 пациентов с ВРВ пищевода
и желудка II–III ст. Эндоскопический гемостаз (лигиро‑
вание, склерозирование, клипирование) при активном
кровотечении проведен в 22 случаях. Максимальное чис‑
ло лигирований у одного пациента – 4. В большинстве
наблюдений достигнут положительный эффект (полная
либо частичная эрадикация варикозно расширенных вен
при отсутствии первичного либо рецидивного кровоте‑
чения). Эндоскопическое склерозирование в комбина‑
ции с лигированием было выполнено в 25 случаях.
Для эрадикации ВРВ использовали пластиковые
лигатуры, прямые и скошенные торцевые колпачки
и лигирующее устройство фирмы Olympus. Изредка
для лигирования в пищеводе применяли Six-Shooter
с резиновыми кольцами фирмы COOK. Для визуа‑
лизации глубоких и перфорантных вен пищевода, а
также расширенных вен желудка, не диагностируемых
при рутинном осмотре, прибегали к эндоскопической
ультрасонографии.
Результаты исследования. После лигирования все
пациенты отмечали умеренную болезненность в гру‑
ди и явления дисфагии в течение 1–2 дней. Во время
лигирования и в раннем послеоперационном периоде
диагностированы следующие осложнения: срезание
варикозного узла лигатурой (4), отсроченное кровоте‑
чение (2) и реактивный медиастинит (1), что составило
2,6 % от общего количества процедур. В результате
применения склерозирования в 1,6 % случаев возник‑
ли осложнения в виде глубоких язв пищевода в зоне
введения препарата (2), внутрислизистой гематомы
(1) и кровотечения (1). Все указанные осложнения
купированы консервативно или с применением эн‑
доскопических методик.
При последующем наблюдении эндоскопическое
исследование осуществлялось каждые 6–12 мес. Мак‑
симальный срок наблюдения составил 12 лет. За этот
период два человека с циррозом печени и выраженной
сопутствующей патологией умерли от рецидива кро‑
вотечения. Пациентам с рецидивом варикоза либо при
неэффективности первого этапа лигирования выполня‑
ли дополнительные сеансы лигирования (до 4 этапов).
Больным с кровотечением в анамнезе дополнительно
после лигирования при развитии локальных рецидивов
выполняли эндоскопическое склерозирование.
Эндоскопическая ультрасонография у пациентов с
кровотечением из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе
и с рецидивом варикоза вен после эндоскопического
лечения помогла выявить ранее не диагностированные
расширенные вены свода желудка и перфорантные вены
пищевода как факторы риска рецидива заболевания
(рис.). В ряде случаев при верификации гигантских
варикозных вен и наличии перфорантных коллекторов
большого диаметра удалось своевременно рекомен‑
довать ангиохирургическое и хирургическое лечение
(эмболизация, портосистемное шунтирование).
Обсуждение полученных данных. Подходы к ле‑
чению пациентов с ВРВ пищевода и желудка долж‑
ны быть комбинированными и включать в себя
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
медикаментозный, эндоскопический и хирургический
компоненты. Многочисленные исследования показали,
что здесь эффективны неселективные β-блокаторы
(пропранолол, надолол, тимолол и др.) [1, 7, 8, 14].
В настоящее время они рекомендованы как препараты
выбора до первого кровотечения с подбором дози‑
ровки с целью снижения портального давления ниже
12 мм рт. ст. Также показан синергический эффект в
отношении портального давления β-блокаторов и изо‑
сорбида мононитрата (ISMN) [9]. Однако эта комбина‑
ция имеет большое количество побочных эффектов и
ее применение возможно только под строгим контро‑
лем портального давления. Медикаментозная терапия
при остром кровотечении из ВРВ усиливает эффект
эндоскопического лечения. Кроме того, вазоактивные
препараты могут быть использованы, как только диа‑
гноз варикозного кровотечения подтвержден.
Малоинвазивные эндоскопические методики диа‑
гностики, превентивного воздействия и гемостаза
открыли новую страницу в решении проблемы ле‑
чения ВРВ пищевода и желудка и показали высокую
эффективность при острых кровотечениях [11, 13, 14].
Гемостаз при этом достигается более чем в 90 % случаев,
а летальность снижается до 15 % [12]. Имеются данные
о положительных результатах при применении эндо­
скопических методов для профилактики рецидивов
кровотечений портального генеза [6, 10].
Высокая летальность при первом эпизоде кровоте‑
чения определяет значимость выработки четких крите‑
риев риска его возникновения, что позволило бы опре‑
делить показания к первичной профилактике и срокам
ее проведения [1, 12]. Некоторые авторы, высоко оце‑
нивая непосредственные результаты эндоскопических
методик, высказывают сомнения в их эффективности в
отдаленные сроки наблюдения и предлагают проводить
хирургические вмешательства отсроченно. Другие ис‑
следователи утверждают, что эндоскопические методы
гемостаза улучшают выживаемость пациентов как в
остром периоде, так и в отдаленные сроки [15].
Основываясь на опыте отечественных и зарубеж‑
ных коллег, а также на анализе собственных наблюде‑
ний, мы сделали следующие выводы:
1. Эндоскопическое лигирование как изолирован‑
ный метод эффективно в профилактике первичных
кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.
2. Эндоскопическое лигирование в сочетании с эн‑
доскопическим склерозированием может применяться
для профилактики рецидивных кровотечений из ВРВ
пищевода и желудка.
3. Эндоскопические методы лечения ВРВ пищевода
и желудка снижают риск смертности от кровотечения,
не влияя на течение основного заболевания.
4. Эндоскопическая ультрасонография позволяет
более точно, в сравнении с обычным эндоскопичес‑
ким осмотром, верифицировать варикозные вены и
избрать наиболее эффективный метод лечения (однако
диагностическая ценность эндосонографии пищевода
остается темой для обсуждения).
25
Литература
1. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. Кровотечения портального генеза. СПб.: ЭФА, 2001. 126 с.
2. Лыткин М.И., Ерюхин И.А., Диденко В.М. Отдаленные
результаты лечения больных с портальной гипертензией,
осложненной гастродуоденальным кровотечением // Вестн.
хир. 1984. № 12. С. 1115.
3. Пациора М.Д., Шерцингер А.Г. Хирургическое лечение внутрипеченочной портальной гипертензии // Хирургия портальной гипертензии (ошибки и опасности). М., 1984. С. 6–15.
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей:
практ. руководство / пер с англ. [под ред. З.Г. Апросиной,
Н.А. Мухина]. М.: ГОЭТАР-Медиа,1999. 187 с.
5. Bambha K., Kim W.R., Pedersen R. et al., Predictors of early rebleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients
with cirrhosis // Gut. 2008. Vol. 57. P. 814–820.
6. Cappell M.S., Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal
endoscopy // Med. Clin. North. Am. 2008. Vol. 92. P. 491–509.
7. Feu F., Garcia-Pagan J.C., Bosch J. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal
haemorrhage in patients with cirrhosis // Lancet. 1995. Vol. 346.
P. 1056–1059.
8. Garcia-Tsao G., Bosch J., Groszmann R.J. Portal hypertension and
variceal bleeding – unresolved issues. Summary of an American
Association for the study of liver diseases and European Association for the study of the liver single-topic conference // Hepatology.
2008. Vol. 47. P. 1764–1772.
9. Gluud L.L., Langholz E., Krag A. Meta-analysis: isosorbide-mononitrate alone or with either beta-blockers or endoscopic therapy for
the management of oesophageal varices // Aliment. Pharmacol.
Ther. 2010. Vol. 32. P. 859–871.
10. Lo G.H., Lai K.H., Cheng J.S. Emergency banding ligation versus
sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal
varices // Hepatology. 1997. Vol. 25. P. 1101–1104.
11. Moitinho E., Escorsell A., Bandi J.C. Prognostic value of early
measurements of portal pressure in acute variceal bleeding // Gastroenterology. 1999. Vol. 117. Р. 626–631.
12. North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of
Esophageal Varices: Prediction of the first variceal hemorrhage in
patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study // N. Engl. J. Med. 1988. Vol. 319. P. 983–989.
13. Paquet K.-J. Endoscopic paravariceal injection sclerotherapy of the
esophagus – indications, technique, complications, results of period
of nearly 14 years // Gastrointest. Endoscopy. 1993. Vol. 29. P. 317.
14. Sarin S.K., Lamba G., Kumar M. Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding
// New. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 988–993.
15. Tiani C., Abraldes J.G., Bosch J. Portal hypertension: pre-primary
and primary prophylaxis of variceal bleeding // Dig. Liver Dis. 2008.
Vol. 40. P. 318–327.
Поступила в редакцию 05.03.2011.
Endoscopic methods for treating and preventing
bleedings in patients with varicose veins
of oesophagus and stomach
A.A. Filin, L.M. Myaukina, A.V. Filin
Leningrad Oblast Clinical Hospital (45–49 Lunacharskogo Av. SaintPetersburg 194291 Russia)
Summary – The paper summarises 12-year experience of performing
265 sessions of endoscopic ligation of varicose veins of oesophagus
and stomach to 198 patients suffering from liver cirrhosis, and point
out high efficiency of this method to prevent primary bleedings and,
combined with sclerotherapy, to prevent recurrent bleedings. In case
of ligation procedure, there were early post-operative complications in
2.6 % of cases, and 1.6 % – in case of sclerotherapy procedure. Two pa‑
tients died because of recurrent bleeding during the follow-up period.
Key words: oesophagus, stomach, varicose veins, endoscopic ligation.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 23–25.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
УДК 616.231-089.85-072.1
Эндоскопически ассистированная чрескожная пункционная трахеостомия:
показания, техника операции
Ю.Г. Старков, Л.В. Домарев, Е.Н. Солодинина, К.В. Шишин, К.В. Слепенкова, Е.А. Шитиков, Б.В. Барский
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (115093 г. Москва, Большая Серпуховская ул., 27)
Ключевые слова: эндоскопическая трахеостомия, пункционная трахеостомия.
Обобщен опыт 35 пункционных чрескожных трахеостомий,
выполненных на базе эндоскопического отделения Института
хирургии им. А.В. Вишневского в 2007–2010 гг. Трахеостомии
проводились по методам Сигли и Григза. Осложнения зарегист‑
рированы в 4 случаях (11,4 % наблюдений): кровотечения малой
интенсивности у 2 больных, нагноение трахеостомической раны
и закрытая травма (надлом) 2-го хрящевого кольца трахеи. Де‑
лается вывод о преимуществах малоинвазивных методик перед
традиционной трахеостомией.
Трахеотомия – вскрытие трахеи – является одной из
древнейших операций на земле. Первые упоминание
о ней относят к I в до н.э. Врач Римской империи
Asklеpiadis описывает трахеотомию как операцию для
спасения от асфиксии.
Операцию по рассечению передней стенки трахеи
называют трахеотомией, однако, если после рассече‑
нии трахеи осуществляется подшивание слизистой
оболочки трахеи к коже или осуществляется канюля‑
ция ее просвета, такой вид оперативного вмешатель‑
ства принято называть трахеостомией.
Первая документально подтвержденная трахеото‑
мия была выполнена Antonic Brasovola в 1546 г. при
острой обструкции гортани. Большой вклад в описа‑
ние и отработку техники трахеотомии внес Armand
Trousseau (Du tubage de la glotte et de la trachéotomie,
1859). Он выполнил данное вмешательство у 200 детей,
больных дифтерией. В России наложение трахеостомы
впервые описано И.Ф. Бушем в «Руководстве по пре‑
подаванию хирургии». Классические понятия о тра‑
хеотомии, показания и противопоказания к операции
сформулированы O. Cillari в 1916 г. Фундаментальным
трудом в России по данному вопросу стала моно‑
графия В.К. Трутнева «Трахеотомия», выпущенная в
1954 г., в которой были представлены современные
тому времени представления об этой операции в ас‑
пекте оториноларингологии.
На сегодняшний день показания к проведению
трахеотомии можно разделить на три группы:
1. Острые стенозы (обструкции) гортани инород‑
ными телами, в результате химических и термических
ожогов, дифтерии, ложного крупа, эпиглоттита, пареза
голосовых связок;
2. Выраженные нарушения дренажной функ‑
ции трахеобронхиального дерева вследствие тяже‑
лых черепно-мозговых травм, нарушений мозгового
Старков Юрий Геннадьевич – д-р мед. наук, профессор, заведующий
хирургическим эндоскопическим отделением Института хирургии
им. А.В. Вишневского; e-mail: ystarkov@mail.ru
кровообращения, опухолей головного мозга, наруше‑
ния каркасности грудной клетки, комы с угнетением
глоточного и кашлевого рефлексов, длительного аст‑
матического статуса, массивных пневмоний;
3. Некомпетентность нервно-мышечного аппарата
дыхания: бульбарная форма полиомиелита, полиради‑
кулоневрит, повреждение спинного мозга в шейном
отделе, нейроинфекции (столбняк, ботулизм, бешенс‑
тво), тяжелая форма миастении.
Показания к трахеотомии могут быть абсолютными
и относительными. Под абсолютными понимают си‑
туации, когда необходимо восстановить проходимость
дыхательных путей по жизненным показаниям при
невозможности обеспечения адекватного газообмена
другими методами (интубация трахеи, масочная вен‑
тиляция и др.). Таким образом, трахеотомия по абсо‑
лютным показаниям выполняется с целью спасения
жизни больного [2, 4].
Относительными показаниями к трахеотомии слу‑
жат явления острой или хронической дыхательной не‑
достаточности при условии, когда трахеотомия может
быть заменена другими методами обеспечения адек‑
ватного газообмена. При относительных показаниях
отказ от операции не может угрожать жизни больного.
Также трахеотомию, как и другие вмешательства, мож‑
но разделить по времени осуществления на экстрен‑
ную, срочную и плановую [4, 9].
Для большинства пациентов время перехода
с оротрахеальной интубации на трахеостому, т.е.
сроки ее наложения, индивидуальны и зависят от
основного заболевания, течения патологического
процесса и прогноза. С одной стороны, длительная
оро- или назотрахеальная интубация может привес‑
ти к ларингеальному стенозу, с другой – вентиляция
через трахеостому способствует поддержанию вос‑
палительного процесса в трахее [9]. С учетом этого
различными авторами (Cooper J.D., Grillo H.C., 1969;
McGovern F.H. et al., 1971; Dane T.E.B., King E.G., 1975;
Stauffer J.L. et al., 1981) проведены исследования,
показавшие, что осложнения от трахеостомии встре‑
чаются чаще, чем при эндотрахеальной интубации
длительностью до 3 недель. Даже после 11 суток
эндотрахеальной интубации частота ларингеаль‑
ного стеноза составляет 12 %. С учетом этого сделан
вывод о том, что в течение первых 7 суток предпоч‑
тительнее эндотрахеальная интубация, после чего
следует решить вопрос о возможности экстубации
пациента в ближайшие 11 дней. При сомнительности
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
или невозможности экстубации следует наложить
трахеостому [11].
Осложнения, возникающие при трахеостомии,
можно разделить на следующие категории: ослож‑
нения, возникающие в результате проведения самой
операции, и осложнения, развивающиеся в результате
существования трахеостомы. К первым следует отнес‑
ти процессы, связанные с формированием доступа:
кровотечение, повреждение плевры с пневмотораксом,
возникновение ложных ходов в стенке трахеи, повреж‑
дение пищевода с образованием пищеводно-трахеаль‑
ной фистулы. Осложнения длительно существующей
трахеостомы связаны с опасностью инфицирования
операционной раны, бактериальной контаминацией
дыхательных путей (трахеиты, эндобронхиты, пневмо‑
нии), развитием медиастенитов, флегмон шеи и средо­
стения, образованием трахеопищеводных свищей [2].
Из-за нарушения эпителиального клиренса, а также
повышения секреции и усиления вязкости мокроты
возможно образование вязких сгустков и корок, значи‑
тельно суживающих просвет трахеобронхиального де‑
рева. При ненадлежащем уходе за трахеостомической
канюлей и отсутствии адекватной санации дыхатель‑
ных путей может развиться их обтурация секретом с
развитием выраженной гипоксии [3, 4, 5].
Операционные и послеоперационные осложне‑
ния, по данным отечественных и зарубежных авторов,
встречаются с частотой от 5 до 67 %. Трахеостомия яв‑
ляется причиной рубцовых стенозов гортани и трахеи,
которые отмечаются у 8–25 %, а также трахеопищевод‑
ных свищей у 3–5 % больных [1, 4, 6, 8, 12, 14, 15].
В хирургических стационарах трахеостомия пре‑
имущественно выполняется при остром развитии
инфекционно-воспалительных изменений со сторо‑
ны дыхательной системы, в связи с необходимостью
продолжения искусственной вентиляции легких и
адекватной санации [2]. На фоне более сложных хи‑
рургических вмешательств трахеостомия проходит
незаметно, а ее осложнения и инвалидизирующие
последствия нередко проявляются значительно позже.
В то же время трахеостомия, выполненная в благопри‑
ятные сроки и технически правильно, значительно
облегчает течение основного заболевания и позволяет
избежать тяжелых осложнений в постреанимацион‑
ном периоде [3].
В последние годы реаниматологи и хирурги все
чаще отдают предпочтение пункционно-дилатаци‑
онному методу трахеостомии. Такой способ менее
травматичен, а кроме того, позволяет уменьшить ин‑
фицирование операционной раны. По сравнению с
традиционным методом пункционная трахеостома
накладывается значительно быстрее – не более 2 мин
[7, 8, 10,12]. Существует ряд методик пункционной тра‑
хеостомии, основными из которых являются методы
Сигли (с помощью серии дилататоров увеличивающе‑
гося диаметра) и Григза (с помощью дилатационного
зажима) [8, 10, 13, 14].
27
Материал и методы. С 2007 по 2010 г. сотрудниками
хирургического эндоскопического отделения Инсти‑
тута хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 35
пункционных чрескожных трахеостомий (у 11 женщин
и 24 мужчин) при различных заболеваниях органов
брюшной полости, сосудов, органов дыхания, больным,
находившимся на длительной искусственной вентиля‑
ции легких при осложненном течении гнойно-воспа‑
лительных заболеваний. Средний возраст пациентов
составил 55,6 года (от 19 до 76 лет). Все операции
проведены в плановом порядке в условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии.
В 30 случаях применена методика дилатационной
трахеостомии по Сигли при помощи одноразовых
трахеостомических наборов фирмы COOK и в 5 случа‑
ях – методика Григза при помощи модифицированного
дилатационного зажима Говарда–Келли представлен‑
ного в наборе SIMS фирмы Portex Ltd.
Манипуляция проводилась в положении пациента
лежа на спине, с разогнутой шеей, для чего под плечи
подкладывался валик. Объем кислорода в дыхатель‑
ной смеси увеличивали до 100 %. Под визуальным
эндоскопическим контролем после декомпрессии ман‑
жеты интубационную трубку подтягивали до уровня
голосовой щели. Для адекватной вентиляции легких
использовался специальный Г-образный переходник,
позволяющий одновременно проводить вентиляцию
и осуществлять эндоскопический контроль за мани‑
пуляцией. После антисептической обработки прово‑
дился вертикальный разрез кожи по срединной линии
шеи в проекции 1–2-го трахеальных колец. Выполня‑
лась тупая диссекция мягких тканей претрахеально‑
го пространства и под визуальным контролем через
бронхоскоп между 1-м и 2-м трахеальными кольцами
проводниковой канюлей с иглой пунктировалась тра‑
хея. После извлечения иглы через канюлю вводился
проводник-катетер с гибкой струной-проводником
(рис., а). По струне отверстие в трахее расширялось
бужом диаметром 14 Fr, затем по струне и катетерупроводнику осуществлялось введение основного кону‑
совидного бужа с переменным диаметром 14–42 Fr до
уровня, обозначенного как Skin Level Positioning Mark
(маркировка позиции уровня кожи). Бужи вводились
в просвет трахеи строго вертикально, вкручиванием в
ткани, что позволяло минимально травмировать пос‑
ледние. После извлечения бужа в трахею на обтураторе
помещалась трахеостомическая трубка и налаживалась
искусственная вентиляция легких. Трубка фиксирова‑
лась к шее пациента тесьмой.
Пункционная трахеостомия по Григзу прово‑
дилась при тех же условиях, что и дилатационная
трахеостомия. Через разрез кожи длиной 1 см по
средней линии на 1 см ниже щитовидного хряща в
промежутке между 2-м и 3-м хрящевыми кольцами
выполнялась пункция трахеи толстой иглой, через ко‑
торую проводился гибкий металлический проводник
по методу Сельдингера. Трахеостому формировали
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
28
а
б
Рис. Пункционная трахеостомия:
а – по Сигли; б – по Гризгу; схема манипуляции и эндофото.
с помощью зажима Говарда–Келли с внутренним
каналом для проводника. Зажим в закрытом состо‑
янии надевался на проводник и продвигался до его
соприкосновения с передней стенкой трахеи. Далее
при разведении бранш и извлечении зажима в от‑
крытом положении растягивались претрахеальные
ткани. Осуществлялась пенетрация стенки трахеи
зажимом, доставляемым по проводнику. Отверс‑
тие расширялось открыванием зажима в просвете
трахеи и извлечением его в открытом положении
(рис., б). После формирования канала по тому же
проводнику устанавливалась трахеостомическая
трубка. Диаметр отверстия в трахее здесь должен
соответствовать внешнему диаметру трахеостоми‑
ческой трубки. Удалялись обтуратор и проводник.
Интубационную трубку вынимали только после того,
как была налажена эффективная вентиляция легких
через трахеостому. После фиксации трубки операцию
заканчивали санационной бронхоскопией через тра‑
хеостому и оценкой положения дистального конца
трахеостомической трубки.
Результаты исследования. Средняя продолжитель‑
ность операции по дилатационной методике (Сиг‑
ли) составила 7,8 мин, по методике Григза – 10,2 мин.
Среднее время стояния трахеостомической трубки
равнялось 75,7 суток (от 5 до 143) и определялось
продолжительностью послеоперационного периода
или временем восстановления адекватной дыхатель‑
ной функции.
Осложнения зарегистрированы в 4 случаях (11,4 %
наблюдений). В 2 наблюдениях при трахеостомии по
Сигли развились кровотечения малой интенсивнос‑
ти, источники которых располагались в подкожной
клетчатке шеи. Кровотечения были остановлены про‑
шиванием подкожной клетчатки в одном наблюдении
и методом электрокоагуляции – в другом. Рециди‑
вов кровотечения отмечено не было. В другом случае
после трахеостомии по Григзу отмечено нагноение
трахеостомической раны, и еще в одном наблюдении –
закрытая травма (надлом) 2-го хряща трахеи.
Летальных исходов при пункционной трахеосто‑
мии не зарегистрировано, 12 пациентов погибли в
результате прогрессирования основного заболевания.
Отдаленных осложнений в виде посттрахеостомичес‑
ких стенозов трахеи (максимальный срок наблюдения –
с марта 2007 г.) отмечено не было.
Обсуждение полученных данных. Пункционная
трахеостомия на сегодняшний день является опера‑
цией выбора у больных с продленной искусственной
вентиляцией легких. С 2007 г. в Институте хирургии
им. А.В. Вишневского метод пункционной транскутан‑
ной трахеостомии полностью заменил традиционное
оперативное вмешательство. Относительная простота
и скорость выполнения операции дают возможность
рекомендовать ее в условиях реанимационного отде‑
ления практически любого стационара. По нашему
мнению, данная операция значительно снижает риск
развития стриктур трахеи, часто встречающихся при
продленной вентиляции легких через интубации‑
онную трубку или при выполнении традиционной
трахеостомии. Видеоэндоскопический контроль при
наложении пункционной трахеостомы позволяет свес‑
ти к минимуму частоту осложнений в ходе проведения
манипуляции.
Дилатационный метод наложения пункционной
трахеостомы кажется нам наиболее предпочтительным
из-за более щадящего воздействия на ткани претрахе‑
ального пространства и трахеи. Развитие осложнений
в ходе выполнения операции любым методом, скорее
всего, связано не с методикой ее выполнения, а техни‑
кой манипуляции на ранних этапах освоения.
Литература
1. Конков М.Н. Транскутанная трахеотомия – основа профилактики рубцовых стенозов трахеи // Вестник интенсивной
терапии. 2002. № 6. С. 156–157.
2. Кубышкин С.И., Горбунов В.А., Пышный Д.В. Трахеостомия:
простота и сложности // Инфекции в хирургии. 2007. Т. 5,
№ 2. С. 52–53.
3. Лафуткина Н.В. Алгоритм ведения больных, перенесших
трахеостомию в отделении интенсивной терапии: автореф.
дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.
4. Сухоруков В.П. Трахеостомия – современные технологии.
М., 2000. 57 с.
5. Трахеостомия у нейрохирургических больных (показания
к операции, методика трахеостомии, уход): пособие для
врачей. М.: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко
РАМН, 2004. 28 с.
6. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Антонова Н.А. и др. Факторы, способствующие стенозированию и рестенозированию
гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию, искусственную вентиляцию легких и трахеостомию в отделениях
реанимации // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 5. С. 42–45.
7. Эпштейн С.Л., Романовcкий Ю.Я., Назаров В.В. Чрескожная
трахеотомия – оптимальная альтернатива стандартной
методике // Вестник интенсивной терапии.1997. № 4. С. 33.
8. Briche T., Le Manach Y., Pats B. Complications of percutaneous
tracheostomy // Chest. 2001. Vol. 119, No. 4. P. 1282–1283.
9. Charles G., Durbin Jr. Techniques for Performing Tracheostomy //
Respiratory care. 2005. Vol. 50, No. 4. Р. 488–496.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
10. Chau-Chyun Sh., Jong-Rung T., Jen-Yu H. A simple modification of
Ciaglia Blue Rhino technique for tracheostomy: using a guidewire
dilating forceps for initial dilation // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2007. Vol. 31. Р. 114–119.
11. Cooper J.D., Grillo H.C. The evolution of tracheal injury due to
ventilatory assistance through cuffed tubes: a pathologic study //
Ann. Surg. 1969. Vol. 169. Р. 334–348.
12. Dulguerov P., Gysin C., Perneger T.V., Chevrolet J.-C. Percutaneous
or surgical tracheostomy: a meta-analysis // Crit. Care Med. 1999.
Vol. 27. Р. 1617–1625.
13. Freeman B., Isabella K., Perren C. et al. A prospective, randomised
study comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients // Crit. Care Med. 2001. Vol. 29. P. 926–930.
14. Friedman Y., Fildes J., Mizock В. et al. Comparison of percutaneous
and surgical tracheostomies // Chest.1996. Vol. 110. Р. 480–485.
15. Koitschev A., Simon C., Blumenstock G. et al. Suprastomal tracheal
stenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically ill
patients // Anaesthesia. 2006. Vol. 61, No. 9. Р. 832–837.
29
Поступила в редакцию 28.03.2011.
Endoscopically-assisted percutaneous
paracentetic dilatation tracheostomy: indications
and procedure
Yu.G. Starkov, L.V. Domarev, E.N. Solodinina, K.V. Shishin, K.V.
Slepenkova, E.A. Shitikov, B.V. Barsky
The Vishnevsky Institute of Surgery (27 Bolshaya Serpukhovskaya St.
Moscow 115093 Russia)
Summary – The paper summarises experience of 35 percutaneous
paracentetic dilatation tracheostomies performed at the base of en‑
doscopic department of the Vishnevsky Institute of Surgery during
2007–2010 using Ciglia and Griggs methods. There were 4 cases of
complications (11.4 %): small bleedings in two patients, tracheos‑
tomy wound abscess, and closed injury (fissure) of the 2nd tracheal
cartilages. The authors highlight the advantages of low-invasive en‑
doscopic methods over the traditional tracheostomy.
Key words: endoscopic tracheostomy, paracentetic tracheostomy.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 26–29.
УДК 616.367-001.3-089.819.843:615.465
Саморасправляющиеся стенты в лечении пациентов с доброкачественными
стриктурами и травмами желчных протоков
Ю.В. Кулезнева1, Р.Е. Израилов1, Е.Ю. Куприянов1, Е.Ю. Гурченкова2, В.И. Капустин3, М.С. Кириллова1
1 Московский
государственный медико-стоматологический университет (127473 г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1),
больница № 119 Федерального медико-биологического агентства России (141435 Московская
область, Городской округ Химки, микрорайон Новогорск), 3 Городская клиническая больница № 68
(109263 г. Москва, ул. Шкулева, 4)
2 Клиническая
Ключевые слова: стент, билиарное стентирование, стриктура, желчные протоки.
Представлены результаты лечения 13 пациентов с доброкачес‑
твенными поражениями внепеченочных желчных протоков. Во
всех случаях в область сформировавшихся стриктур и после­
операционных дефектов желчных протоков антеградным досту‑
пом под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем
успешно имплантированы эндобилиарные стенты различных
модификаций. Средняя продолжительность функциониро‑
вания имплантатов составила 18 месяцев, максимальная – 48
месяцев. Двое пациентов скончались в результате прогрессиро‑
вания заболеваний, не связанных с манипуляцией (рак легкого,
цирроз печени).
Лечение стриктур и травм внепеченочных желчных
протоков остается сложной задачей. По данным
В.А. Вишневского, Э.И. Гальперина и М. Kahaleh, 93 %
травм желчных путей возникает при холецистэктомии
[1, 11]. Широкое внедрение в практику лапароскопи‑
ческих технологий привело к тому, что повреждение
протоков стало носить более тяжелый и обширный
характер вследствие сочетания механической и элект‑
ротравмы [1, 2, 11]. Так, по некоторым данным, частота
травм внепеченочных желчных протоков при тради‑
ционной холецистэктомии составляет 0,13–0,25 %, а
при лапароскопической – 0,5–1,4 % [1–4, 11]. К более
редким причинам формирования билиарных стриктур
и желчных свищей относят холангиолитиаз, хроничес‑
кий панкреатит, резецирующие операции на печени,
Кулезнева Юлия Валерьевна – д-р мед. наук, профессор кафедры
факультетской хирургии № 2 МГМСУ; e-mail: kulezniova@yandex.ru
трансплантацию печени, воздействие лучевой терапии,
травму и др.
Несмотря на многочисленные работы, посвященные
хирургическому лечению вышеуказанной патологии,
его результаты остаются неутешительными. В послед‑
нее время в зарубежной литературе стали появляться
единичные сообщения о использовании саморасправ‑
ляющихся нитиноловых стентов в лечении доброкачес‑
твенных заболеваний и травм желчных протоков [5, 8].
Цель настоящего исследования – анализ эффек‑
тивности применения металлических саморасправ‑
ляющихся стентов в лечении больных с доброкачес‑
твенными стриктурами и травмами внепеченочных
желчных протоков.
Материал и методы. С 2006 г. в ГКБ № 68 и КБ № 119
ФМБА России, которые являются базами кафедры фа‑
культетской хирургии № 2 МГМСУ, 13 пациентам 43–87
лет (в среднем – 58 лет) чрескожным чреспеченочным
доступом успешно выполнено эндобилиарное стенти‑
рование. Показаниями к минимально-инвазивному
вмешательству под контролем ультразвука и рентген‑
телевидения послужили:
• постхолецистэктомическая стриктура общего желч‑
ного протока (3 случая);
• наружный желчный свищ из-за несостоятельности
билиобилиарного анастомоза после пересечения
общего печеночного протока во время лапароскопи‑
ческой холецистэктомии (3 случая);
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
30
1
3
2
а
б
Рис. 1. Удаление ранее установленного стента:
а – фрагмент разрушенного стента (1), стриктура левого долевого протока (2) и дренаж в его просвете (3); б – попытка удаления фрагмента
стента холангиоскопом, заведенным через интродьюсер в левый долевой проток; а – холангиограмма, б – чресфистульная холангиоскопия.
• стриктура гепатикоеюноанастомоза, сформирован‑
ного после интраоперационной травмы общего жел‑
чного протока во время лапароскопической холецис‑
тэктомии (1 случай);
• хронический индуративный панкреатит (2 случая);
• синдром Мириззи 1-го типа (2 случая);
• парапапиллярный дивертикул и стриктура внутри‑
печеночных желчных протоков (по 1 случаю).
Поводом для первичного отказа от традиционного
хирургического лечения явились:
• цирроз печени с выраженной сосудистой трансфор‑
мацией гепатодуоденальной связки и, как следствие,
тяжелое геморрагическое осложнение при попытке
формирования обходного анастомоза из традици‑
онного доступа (1 случай);
• цирроз печени с билиарным блоком на уровне левого
долевого протока (1 случай);
• выраженные инфильтративно-воспалительные яв‑
ления в области гепатодуоденальной связки (3 слу‑
чая);
• тяжелая сопутствующая терапевтическая патология
(8 случаев).
В 11 случаях повреждение локализовалось на уров‑
не нижней трети общего печеночного протока, в 1
случае – в зоне конфлюенса, и в 1 случае стриктура
сформировалась на уровне левого долевого протока.
9 пациентов были госпитализированы с явлениями
механической желтухи, длительностью от 3 до 10 суток
со средним уровнем общего билирубина 112,4 ммоль/л
(110–216 ммоль/л) и прямого – 77 ммоль/л (25–111
ммоль/л). Во всех наблюдениях на первом этапе вы‑
полнена наружная декомпрессия желчных протоков
под ультразвуковым и рентгентелевизионным конт‑
ролем. Такая тактика позволяла нам выиграть время,
необходимое для более тщательного обследования
пациентов, после которого выполняли эндобилиарное
стентирование. Стенты подбирались индивидуально
в зависимости от уровня, протяженности и характера
повреждений протоков. Нами использованы следую‑
щие модификации билиарных эндопротезов:
• Hanarostent покрытый (M.I.Tech) длиной 60 и диа‑
метром 10 мм (8 пациентов);
• Hanarostent непокрытый (M.I.Tech) длиной 60 и диа‑
метром 10 мм (1 пациент);
• непокрытый стент ZAB (Cook Endoscopy) длиной 60
и диаметром 7 мм (3 пациента);
• пластиковый стент (Cook Endoscopy) длиной 50 и
диаметром 6 мм (1 пациент).
В 2 случаях из-за высокой плотности стриктуры
перед установкой имплантата проводили баллонную
дилатацию области сужения. После установки выпол‑
няли контрольную холангиографию. Манипуляцию
заканчивали оставлением страховочного дренажа,
который перекрывали и удаляли при отсутствии ос‑
ложнений после контрольной фистулографии на 2–3‑и
сутки. Двум больным до стентирования проведена
антеградная холангиоскопия: в одном случае удален
конкремент, в другом – фрагменты ранее установлен‑
ного пластикового стента (рис. 1).
Результаты исследования. Стентирование успешно
выполнено у всех пациентов. Только у одного больного
после баллонодилатации стриктуры, обусловленной
хроническим псевдотуморозным панкреатитом, и ус‑
тановки непокрытого стента диагностировано поступ‑
ление по страховочному дренажу желчи с примесью
крови. Гемостаз достигнут консервативно. Таким об‑
разом, клинический успех составил 100 % и заключался
в восстановлении физиологического пассажа желчи,
купировании желтухи и явлений холангита и закрытии
наружного желчного свища. Хочется подчеркнуть, что
во всех 3 случаях желчные свищи закрылись тотчас
после установки покрытых стентов.
Сроки улучшения общего состояния и функцио‑
нальных показателей печени зависели от степени пече‑
ночной недостаточности и наличия холангита. Средняя
продолжительность пребывания в стационаре после
вмешательства равнялась 23,6 суток (от 3 до 49).
Стентирование в 1 случае стало запланирован‑
ным этапом перед операцией по поводу механической
желтухи, обусловленной постхолецистэктомической
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
31
1
1
2
2
а
б
Рис. 2. Наблюдение рецидивного холангита:
а – холангиогенные абсцессы печени (1), расширенная портальная вена (2); б – дренажи в полостях абсцессов (1), дренаж в протоковой системе (2);
а – магнитно-резонансная томография, б – холангиограмма.
стриктурой и супрастенотическим холангиолитиазом.
Объем вмешательства, проведенного через 3 мес после
установки пластикового стента: лапароскопическая
холедохотомия, интраоперационная чрестроакарная
холедохоскопия с литоэкстракцией, формирование
гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле
тощей кишки.
Повторная госпитализация по поводу приступов
острого холангита потребовалась 11 пациентам че‑
рез 3–12 мес (медиана – 6 мес). Ни в одном случае не
отмечено миграции стентов. Основными причинами
холангита послужили:
• рефлюкс кишечного содержимого в просвет общего
желчного протока при транспапиллярной установке
стента (6 случаев);
• частичная окклюзия стентов микролитами и сгущен‑
ной желчью (4 случая);
• обрастание имплантата гипергрануляциями выше
его проксимального края (1 случай).
Все эти пациенты предъявляли жалобы на появ‑
ление умеренных болей в правом подреберье, озноб,
иктеричность склер, потемнение мочи. Назначение
антибактериальных и противовоспалительных средств
позволяло полностью купировать приступы внутри‑
протокового воспаления во всех случаях. В среднем
больные этой группы за время наблюдения трижды
нуждались в проведении специального лечения амбу‑
латорно или в стационаре. В 6 случаях потребовались
различные оперативные вмешательства.
Так, частые рецидивы холангита у 2 больных при
стриктуре протока, вызванной обрастанием грануля‑
циями через 16 мес, и при инкрустации стента через
24 мес послужили показанием к бигепатикоеюнос‑
томии и гепатикоеюностомии на отключенной по Ру
петле тонкой кишки. Ранее установленные стенты
не влияли на технику операции, хотя стенка протока
была уплотнена. В обоих случаях имплантаты удалось
извлечь. После выписки состояние больных остава‑
лось удовлетворительным, приступы холангита не
повторялись. Еще в 1 случае через 24 мес проведены
эндоскопическая папиллосфинктеротомия и экстра‑
кция микролитов через просвет стента.
В 2 случаях в результате нарушения функциони‑
рования стента (через 12 и 20 месяцев) были пред‑
приняты попытки ретроградной эндоскопической
экстракции имплантата, оказавшиеся безуспешными
из-за его плотной фиксации грануляционной тканью.
В одном случае сильная тракция за дистальный конец
стента с помощью эндоскопической петли привела
только к отрыву его дистального фрагмента. В другом
случае вообще не удалось добиться значимого смеще‑
ния стента в просвет двенадцатиперстной кишки, была
лишь деформирована его дистальная часть (пришлось
оставить попытки удаления из-за опасности кровоте‑
чения из фиксирующих стент тканей, а также более се‑
рьезных повреждений желчного протока). Манипуля‑
ции закончены наружно-внутренним дренированием
и рестентированием покрытым саморасширяющимся
стентом по типу (stent in stent) соответственно.
Еще в 1 случае после билобарного стентирования
стриктуры гепатикоеюноанастомоза (срок наблюде‑
ния 16 мес) у пациентки зарегистрированы частые
атаки холангита, которые четырежды потребовали
госпитализации. Во время последней были диагнос‑
тированы холангиогенные абсцессы печени (рис. 2, а).
Выполнено дренирование и санация полости абсцессов
под ультразвуковым контролем, редренирование про‑
токовой системы. При контрольной фистулографии
отмечен сброс контрастного вещества в просвет кишки
(рис. 2, б). Диагностирован билиарный цирроз пече‑
ни в стадии декомпенсации (класс С по Child–Pugh).
Проводилась консервативная терапия, направленная
на разрешение желтухи и явлений холангита с поло‑
жительным эффектом. Холангиостома оставлена в
протоках после выписки для выполнения плановых
санаций. Пациентка находится в списке ожидающих
трансплантации печени.
Обсуждение полученных данных. У пациентов c
доброкачественными поражениями и травмами
внепеченочных желчных протоков хирургическое
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32
вмешательство продолжает оставаться методом вы‑
бора [13]. Однако в 8,3–22 % случаев после таких опе‑
раций несостоятельность зон анастомозирования и
стриктуры возникают заново [7, 13]. При этом каждое
последующее вмешательство имеет меньше шансов на
благоприятный исход. Доля успешных манипуляций
значительно снижается при высоком уровне билиар‑
ного блока, выраженных воспалительных изменениях
окружающих тканей и отсутствии расширения жел‑
чных протоков [7]. Все это требует нового подхода к
лечению данной категории больных. Особый интерес
в связи с этим представляют сообщения об эффектив‑
ности применения саморасширяющихся нитиноловых
стентов [5–8, 11, 13].
Продолжительность качественного функциониро‑
вания стента, безусловно, является важнейшим пока‑
зателем при оценке эффективности вмешательства.
При этом полное или частичное нарушение проходи‑
мости устройства проявляется приступами острого
холангита, что требует выработки соответствующей
тактики лечения.
На собственном материале мы пытались пози‑
ционировать стенты транспапиллярно, что должно
было бы сделать их последующее извлечение более
доступным. Однако фигурирующие в литературных
источниках сообщения о доступности удаления из
желчных протоков ранее установленных эндопроте‑
зов эндоскопическим способом [9, 10, 12] не нашли
подтверждения в настоящем исследовании, хотя число
наших наблюдений невелико.
Средняя продолжительность функционирования
имплантатов в нашем исследовании составила 18
месяцев, максимальная – 48 мес, что соответствует
данным зарубежных авторов [7, 11]. Из 13 пациен‑
тов, включенных в исследование, под наблюдением
остается 4 (срок – от 12 до 36 мес). Двое пациентов
скончались в результате прогрессирования заболе‑
ваний, не связанных с манипуляцией (рак легкого,
цирроз печени).
Таким образом, установка металлических саморас‑
правляющихся стентов для восстановления внутрен‑
него желчеоттока у больных с доброкачественными
стриктурами и травмами внепеченочных желчных
протоков является малотравматичным и эффектив‑
ным методом. При высоком риске выполнения одно‑
этапной реконструктивной операции эндобилиарное
стентирование можно рассматривать как метод выбо‑
ра. Такой подход позволяет улучшить качество жизни
пациентов и подготовить их к дальнейшему хирурги‑
ческому лечению.
К сожалению, высокая частота инфекционно-воспа‑
лительных осложнений в билиарной системе, которые
начинают проявлять себя клинически в среднем через
6 месяцев после установки имплантата, не позволяет
рассматривать этот метод как окончательный этап ле‑
чения. С нашей точки зрения, только совершенствова‑
ние используемых материалов и модификаций стентов
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
позволит расширить показания к их применению и
сделает тактику в лечении этой сложной категории
больных полностью миниинвазивной.
Литература
1. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения
желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия. 1998.
№ 1. С. 5–7.
2. Нечитайло М.Е., Скумс А.В. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии.
1999. Т. 4, № 1. С. 49–55.
3. Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П. Рубцовые стриктуры
желчных протоков: наш опыт хирургического лечения // Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т. 5, № 1. С. 85–89.
4. Arhan M., Odemis B., Parlak E. et al. Migration of biliary plastic
stents: experience of a tertiary center // Am. J. Gastroenterol. 2008.
Vol. 103, No. 2. P. 458–473.
5. Born P., Rosch T., Bruhl K. et al. Long-term results of endoscopic
and percutaneous transhepatic treatment of benign biliary strictures // Endoscopy. 1999. Vol. 31, No. 9. P. 725–731.
6. Deviere J., Cremer M., Baize M. et al. Management of common
bile duct stricture caused by chronic pancreatitis with metal mesh
self expandable stents // Gut. 1994. Vol. 35. P. 122–126.
7. Dong G., Hyung J.Sh., Byung K.K. Retrievable biliary stent-graft in
the treatment of benign biliary strictures // J. Vasc. Interv. Radiol.
2008. Vol. 19. P. 1328–1335.
8. Eickhoff A., Schilling D., Jakobs R. et al. Long-term outcome of
percutaneous transhepatic drainage for benign bile duct stenosis //
Rocz. Akad. Med. Bialymst. 2005. Vol. 50. P. 155–160.
9. Gallinger Yu.I, Khrustaleva M.V., Yusupova Kh.I. The use of selfexpanding metal stents by tumors of biliopancreatoduodenal zone
// Khirurgia (Mosk). 2010. Vol. 2. P. 12.
10. Gwon D.I., Shim H.J., Kwak B.K. Retrievable biliary stent-graft in
the treatment of benign biliary strictures // J. Vasc. Interv. Radiol.
2008. Vol. 19, No. 9. P. 1328–1335.
11. Kahaleh M., Behm B., Clarke B.W. et al. Temporary placement of
covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures //
Gastrointest. Endosc. 2008. Vol. 67, No. 3. P. 446–454.
12. Legaz Huidobro M.L., Roncero García-Escribano O., SanchezManjavacas Muíoz N. et al. New techniques to extract impacted
partially covered metallic biliary stents // Gastroenterol. Hepatol.
2009. Vol. 32, No. 7. P. 489–494.
13. Tesdal I.K., Roeren T., Weiss C. et al. Metallic stents for treatment
of benign biliary obstruction: a long-term studycomparing different
stents // J. Vasc. Interv. Radiol. 2005. Vol. 16. P. 1479–1487.
Поступила в редакцию 05.03.2011.
Self-uncrumpled stents used to treat patients
with benign oesophageal strictures and bile duct
injuries
Yu.V. Kulezneva1, R.E. Izrailov1, E.Yu. Kupriyanov1, E.Yu.
Gurchenkova2, V.I. Kapustin3, M.S. Kirillova1
1 Moscow State Medical Stomatology University (1–20 Delegatskaya
St. Moscow 127473 Russia), 2 City Clinical Hospital No. 68 (4
Shkuleva St. Moscow 109263 Russia), 3 Clinical Hospital No. 119 of
the Federal Medical Biological Agency of Russia (Novogorsk, City
District Khimki, Moscow Oblast 141435 Russia)
Summary – The paper provides results of treatment of 13 patients
with benign lesions of extrahepatic bile ducts. The endobiliary
stents of various modifications have been implanted into the area
of formed coarctations and post-operative defects of bile ducts us‑
ing an ultrasonic and X-ray image-guided antegrade transseptal ap‑
proach. The functioning of implants lasted, on average, 18 months,
reaching 48 months at maximum. Two patients died as a result of
other progressive diseases (lung cancer, liver cirrhosis).
Key words: stent, biliary stenting, coarctations, bile ducts.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 29–32.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
33
УДК 616.329-007.271-02:616-006.6-089.819.843
Сравнительная оценка ближайших результатов паллиативных хирургических
вмешательств и эндоскопического стентирования при злокачественной
обструкции верхних отделов пищеварительного тракта
С.В. Давыдова1, А.Г. Федоров1, А.Е. Климов1, А.С. Водолеев2, О.И. Юдин3, 4, Е.В. Иванова4, Е.В. Горбачев4, Е.Д. Федоров4
1 Российский университет дружбы народов (117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8), 2 Городская клиническая
больница № 64 (117292 г. Москва, ул. Вавилова, 61), 3 Городская клиническая больница № 31 (119415 г. Москва,
ул. Лобачевского, 42), 4 Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
(119415 г. Москва, ул. Лобачевского, 42)
Ключевые слова: эндопротезирование, стентирование, саморасширяющиеся стенты.
В ретроспективном нерандомизированном двухцентровом
исследовании проведен сравнительный анализ лечения 189
пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов
пищеварительного тракта, которым выполнены хирургические
паллиативные операции (101 пациент) или эндоскопическое
протезирование самораскрывающимися металлическими стен‑
тами (88 пациентов). Осложнения развились в 18,8 и 14,8 %
случаев, послеоперационная летальность составила 27,7 и 6,8 %
соответственно. Средняя продолжительность пребывания в
стационаре (медиана) составила 21 и 14 дней соответственно. По
результатам статистического сравнения сделан вывод о том, что
эндоскопическое стентирование сопровождается сопоставимым
количеством осложнений, более низким уровнем летальности,
позволяет сократить время пребывания пациентов в стационаре
по сравнению с традиционными хирургическими операциями и
может быть рекомендовано в качестве окончательного паллиа‑
тивного метода лечения неоперабельных больных.
Злокачественные стенозы верхних отделов пищевари‑
тельного тракта представляют серьезную проблему и
нередко осложняют течение онкологического заболе‑
вания в той стадии, когда радикальная операция уже
невозможна из-за распространенности процесса и
нерезектабельности опухоли или тяжелого состояния
пациента. Основным лечебным пособием в такой си‑
туации становится паллиативное вмешательство.
Среди традиционных паллиативных операций
можно упомянуть наложение обходных анастомозов
либо гастростомию (еюностомию), которые истори‑
чески хорошо зарекомендовали себя как эффектив‑
ные и наиболее щадящие хирургические способы
восстановления энтерального питания. Однако при
всех своих достоинствах они имеют ряд недостатков,
главным из которых является присущая любому хи‑
рургическому воздействию операционная травма,
что в условиях тяжелого онкологического заболева‑
ния нередко является причиной ряда осложнений и
смерти. Более того, в случае гастростомии пациент
лишается возможности питаться естественным путем,
что вместе с необходимостью постоянного ухода за
гастростомой вызывает психологический диском‑
форт и существенно снижает качество жизни. Все это
заставляет искать столь же эффективные, но менее
инвазивные и более благоприятные для пациента
способы паллиативного лечения.
Давыдова Светлана Викторовна – канд. мед. наук, ассистент кафед‑
ры факультетской хирургии РУДН; e-mail: dasvetvik@mail.ru
В последние десятилетия широкое распростране‑
ние получили эндоскопические методы реканализации
просвета пищеварительного тракта, а настоящим без
преувеличения революционным новшеством стало
эндоскопическое стентирование [7]. Несмотря на то,
что после первой установки пищеводного протеза
Charles Symonds в 1885 г. прошло уже более 120 лет, а
стентирование под эндоскопическим контролем вы‑
полняется с 1976 г., наиболее успешно методика стала
применяться лишь после того, как на смену ригидным
пластиковым трубкам пришли металлические само‑
расправляющиеся стенты, эндоскопическая установка
которых впервые описана E. Frimberger в 1983 г. [5, 8, 9].
С этого времени эндопротезирование верхних отделов
пищеварительного тракта находит все более широкое
клиническое применение во всем мире и во многих
случаях, по мере совершенствования конструкции
стентов и методики их установки, заменяет традици‑
онные хирургические вмешательства [1–4, 6].
Цель исследования: провести сравнительную ста‑
тистическую оценку эффективности эндоскопического
протезирования металлическими саморасправляющи‑
мися стентами и паллиативных хирургических вмеша‑
тельств у пациентов со злокачественной обструкцией
верхних отделов пищеварительного тракта.
Материал и методы. Оценивались результаты ра‑
боты двух клинических центров Москвы – хирурги‑
ческих клиник РУДН (ГКБ № 64) и РГМУ им. Н.И.
Пирогова (ГКБ № 31). В основу ретроспективного
нерандомизированного исследования положен анализ
клинического наблюдения за 189 пациентами, которым
с 1999 по 2011 г. были выполнены паллиативные вме‑
шательства по поводу злокачественной обструкции
верхних отделов пищеварительного тракта. В 1-ю груп‑
пу вошел 101 пациент, здесь в 1999–2005 гг. выполнены
хирургические операции; 2-я группа была представ‑
лена 88 пациентами, которым с 2003 по январь 2011 г.
осуществлено эндоскопическое стентирование. Выбор
временных интервалов обусловлен тем, что до 2006 г.
в обеих клиниках для восстановления энтерального
питания выполнялись только хирургические вмеша‑
тельства, а эндопротезирование вошло в клиническую
практику с 2006 г. (за исключением двух случаев в 2003
и 2004 гг., когда впервые появилась возможность для
освоения методики).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
Таблица 1
Обе группы явились сопоста‑
Уровень стеноза и локализация опухолей
вимыми по полу, возрасту, физи‑
кальному статусу, длительности и
1-я группа 2-я группа
Уровень стеноза
Опухоль
тяжести симптомов обструкции.
абс. % абс. %
У подавляющего большинства
Рак пищевода
31
36
пациентов была выявлена IV ста‑
Рак желудка
15
17
дия онкологического заболевания. Пищевод
Метастазы* в л/у средостения
1
1
48,5
62,5
Средний возраст в 1-й и 2-й груп‑ и эзофагогастральный
Рецидив
рака
легкого
1
–
переход
пах составил 67,5±11,1 и 67,9±12,5
Рецидив рака гортани
1
–
лет, соотношение мужчин и жен‑
Рак поджелудочной железы
–
1
щин – 67:34 (2:1) и 52:36 (1,4:1) со‑
Рак желудка
40
18
39,5
21,6
ответственно. Средняя продолжи‑ Выходной отдел желудка Рак поджелудочной железы
–
1
тельность симптомов обструкции
Желудок (тотально)
Рак желудка
5 5,0 –
–
(медиана) в 1-й группе была 60 (ин‑
Рак головки поджелудочной железы 3
4
терквартильный размах от 30 до 90)
Рак холедоха
1
1
суток, во 2-й группе – 67,5 (от 30 до Двенадцатиперстная
5,0
8,0
кишка
Рак ободочной кишки
1
1
90) суток.
Забрюшинные метастазы рака почки –
1
Чаще всего стеноз регистриро‑
Рецидив рака желудка
–
– 1 1,1
вался на уровне пищевода и эзофа‑ Тонкая кишка
Эзофагогастроанастомоз
Рецидив
рака
желудка
1
1,0
1 1,1
гогастрального перехода, а также
Эзофагоэнтероанастомоз
Рецидив
рака
желудка
–
_
2 2,3
выходного отдела желудка. Наибо‑
Гастроэнтероанастомоз
Рецидив
рака
желудка
1
1,0
3 3,4
лее частой причиной обструкции
служили опухоли пищевода и же‑
* Рака молочной железы.
лудка: 29,7 и 40,9 %, 61,4 и 47,7 % в
этом в пищевод имплантированы 2 стента: вначале в
1-й и 2-й группах соответственно (табл. 1).
В 1-й группе выполнены следующие вмешательства: грудной отдел, затем в область проксимальной стрик‑
50 гастростомий (по Кадеру – 39, по Витцелю – 9, по туры (стент шейной модификации). Во втором случае
Топроверу – 1, лапароскопическая – 1), 46 гастроэнте‑ при опухоли головки поджелудочной железы со сте‑
нозом на уровне двенадцатиперстной кишки вначале
ростомий и 5 еюностомий. Операции были проведены
у 69 пациентов под эндотрахеальным наркозом, у 25 – был установлен непокрытый пилородуоденальный
стент, затем – покрытый стент по типу «стент в стент».
под внутривенной и у 7 – под местной анестезией.
Во 2-й группе имплантированы 99 металлических У 4 пациентов осуществлено сочетанное билиарное и
самораскрывающихся стентов: пищеводный покры‑ пилородуоденальное стентирование, из них в 3 случа‑
тый Gianturco-Rösch Z-stent (1), пищеводный Z-stent ях – во время одного вмешательства.
Результаты исследования. После хирургических
с непокрытой воронкой (2), пищеводные покрытые
Choostent (20) и Hanarostent (39, в т.ч. 32 с антирефлюк‑ паллиативных вмешательств в ближайшем послеопе‑
сным клапаном), пилородуоденальный Hanarostent – рационном периоде осложнения развились в 18,8 %
покрытые (13) и непокрытые (15), колоректальный случаев – 19 наблюдений. Специфические осложнения,
непокрытый Hanarostent (9). Колоректальные стенты обусловленные техническими особенностями опера‑
были установлены при пилородуоденальном эндопро‑ ции, наблюдались в 10 случаях (9,9 %), 4 пациента скон‑
тезировании. Колоректальные и пилородуоденальные чались в стационаре. Наиболее частым специфическим
Hanarostent обладают идентичными характеристиками, осложнением была несостоятельность гастростомы.
отличаясь лишь чуть большим диаметром колорек‑ Неспецифические осложнения зарегистрированы в 9
тального стента после его раскрытия (22 мм) по срав‑ случаях (8,9 %), 7 пациентов скончались. Наиболее час‑
нению с 18 или 20 мм у пилородуоденальных стентов. тыми неспецифическими осложнениями были острая
Z-stent (Wilson-Cook, Medical Inc., USA) изготовлен из печеночно-почечная недостаточность и двухсторонняя
полисегментарная пневмония (табл. 2).
нержавеющей стали, Choostent и Hanarostent (M.I. Tech
В послеоперационном периоде в срок от 1 до 24 су‑
Co., Ltd, Korea) – из нитинола. Вмешательство проводи‑
ли под нейролептанальгезией с сохранением сознания ток умерли 28 пациентов, летальность составила 27,7 %.
у 47, под внутривенной анестезией с сохранением Наиболее частыми непосредственными причинами
спонтанного дыхания – у 35, под эндотрахеальным смерти стали полиорганная недостаточность на фоне
раковой интоксикации и отек легких.
наркозом – у 6 пациентов.
Средняя продолжительность стационарного лече‑
Двум пациентам одновременно установлены по два
ния (медиана) составила 21 день (интерквартильный
стента. В одном случае при опухоли пищевода с двумя
участками стеноза – в грудном и шейном отделах с размах – 16–28 дней), средняя продолжительность
формированием пищеводно-бронхиального свища, послеоперационного периода – 10 дней (8–13 дней).
Установка стентов была успешной во всех случаях.
деформацией и сужением трахеи – было выполнено
сочетанное протезирование трахеи и пищевода. При После эндоскопического стентирования в ближайшем
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
35
Осложнения хирургических вмешательств
Таблица 2
гастростомии
(n=50)
гастроэнтеро­
стомии (n=46)
еюностомии
(n=5)
Кол-во наблюдений,
абс.*
Несостоятельность стомы
3 (2)
–
3 (2)
Выпадение стомической трубки
1 (1)
–
1 (1)
Синдром позднего опорожнения
–
1 (0)
1 (0)
Кровотечение из операционной раны
–
1 (0)
1 (0)
Осложнения
Специфические
Эвентерация
–
1 (0)
2 (0)
2 (1)
–
2 (1)
Печеночно-почечная недостаточность
1 (1)
3 (2)
4 (3)
Пневмония
3 (3)
1 (1)
4 (4)
–
1 (0)
1 (0)
Раневая инфекция
Неспецифические
Инфаркт миокарда
Всего, абс./%: 10/20,0 8/17,4 1/20,0
* В скобках – летальные исходы в стационаре.
послеоперационном периоде (в течение 30 суток после
операции) осложнения развились в 13 случаях, причем
из них в период госпитализации – в 11 случаях (12,5 %).
Специфические осложнения, обусловленные техни‑
ческими особенностями вмешательства, отмечены у
11 (12,5 %), неспецифические – у 2 (2,3 %) пациентов
(табл. 3).
Наиболее частым осложнением явилась миграция
покрытых стентов. В случае шейного стента отмечена
частичная его миграция, при этом выявлен некроз
опухоли по краю стента; выполнена коррекция поло‑
жения эндопротеза. Полная миграция стента в сроки
от 5 до 16 суток произошла у 6 пациентов. При дис‑
тальной миграции пищеводного стента в желудок вы‑
полнена успешная установка эндопротеза в прежнее
положение путем захвата биопсийными щипцами за
лассо на конце стента и тракции его в проксималь‑
ном направлении. У 5 пациентов отмечена миграция
покрытого пилородуоденального стента в желудок; в
двух случаях выполнено повторное эндопротезирова‑
ние непокрытым стентом, в одном случае – успешное
репротезирование тем же стентом. У двух пациентов
повторные эндопротезирования покрытыми стента‑
ми не привели к успеху, так как стенты вновь мигри‑
ровали. У одного из этих пациентов имелась опухоль
антрального отдела желудка с относительно широким
просветом в области стенозированного участка (до
11 мм), что, по-видимому, и послужило причиной
неоднократной миграции устройства и позволило
пациенту в последующем питаться самостоятельно
жидкой пищей; у второго пациента со сдавлением
области гастроэнтероанастомоза извне рецидив‑
ной опухолью желудка выполнена эндоскопическая
Таблица 3
Осложнения эндоскопического стентирования
Осложнения
Специфические
Прорыв абсцесса средостения в плевральную
полость
Кровотечение из пищеводного свища в заднее
средостение
Перфорация пищевода при баллонной
дилатации
Проксимальная миграция покрытого стента
выходного отдела желудка
Частичная миграция шейного стента
с некрозом опухоли
Дистальная миграция стента пищевода
в желудок
Кровотечение из опухоли эзофагогастроанас‑
томоза
Неспецифические
Острый инфаркт миокарда
Острое нарушение мозгового
кровообращения
Всего, абс./%:
Кол-во наблю‑
дений, абс.*
1 (1)
1 (1)
1 (0)
5 (0)
1 (0)
1 (0)
1 (0)
1 (1)
1 (0)
13/14,8
* В скобках – летальные исходы в стационаре.
транскутанная энтеростомия. В одном случае при
рецидивной опухоли эзофагогастроанастомоза паци‑
ент после выписки был повторно госпитализирован
на 14-е сутки с клинико-эндоскопической картиной
кровотечения из опухоли.
У 3 пациентов развились серьезные осложнения.
В одном случае произошла перфорация пищевода
при баллонной дилатации; область перфорации была
герметично закрыта раскрывшимся покрытым пище‑
водным стентом. В другом случае с распространенной
опухолью пищевода с прорастанием в заднее средосте‑
ние, перикард и бронхи на 4-е сутки после баллонной
дилатации и стентирования наступила смерть от сеп‑
тического шока вследствие прорыва ранее существо‑
вавшего абсцесса средостения в плевральную полость.
И в одном случае при опухоли пищевода с наличием
пищеводно-бронхиального свища на 6-е сутки после
успешного стентирования развилось кровотечение из
области свища с летальным исходом (при патолого­
анатомическом исследовании выявлен дополнитель‑
ный свищевой ход, проникающий в заднее средостение,
с аррозией межреберной артерии).
В срок от 4 до 6 суток после госпитализации умерли
6 больных (летальность – 6,8 %). Причинами смерти,
помимо описанных осложнений, стали острый ин‑
фаркт миокарда, а также раковая интоксикация.
Средняя продолжительность стационарного лече‑
ния (медиана) составила 14 дней (интерквартильный
размах – 10–22 дней), средняя продолжительность
послеоперационного периода – 5 дней (4–7 дней).
Обсуждение полученных данных. После оценки
ближайших результатов хирургических и эндоско‑
пических операций проведен сравнительный анализ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
36
двух паллиативных методов лечения. Учитывались
послеоперационные осложнения и летальность, а так‑
же среднее количество дней стационарного лечения.
При статистическом сравнении результатов не вы‑
явлено значимых различий как в общем количестве
осложнений, так и в количестве специфических ослож‑
нений (т.е. обусловленных техническими аспектами
операции). Различия в количестве неспецифических
осложнений общего плана и уровне летальности яви‑
лись статистически значимым (табл. 4).
Пациенты, которым в качестве окончательного
лечения было выполнено эндопротезирование пище‑
варительного тракта, провели в стационаре достоверно
меньшее количество дней по сравнению с больными,
которым были проведены хирургические вмешательс‑
тва. Уменьшение длительности стационарного лечения
при стентировании достигнуто преимущественно за
счет сокращения продолжительности послеопераци‑
онного периода (табл. 4).
Заключение
Результаты нашего двухцентрового исследования поз‑
воляют заключить, что эндоскопическое протезиро‑
вание саморасправляющимися стентами является
эффективным методом восстановления энтерального
питания у пациентов с опухолевой обструкцией верх‑
них отделов пищеварительного тракта и характеризу‑
ется сопоставимым количеством осложнений и более
низким уровнем послеоперационной летальности по
сравнению с традиционными паллиативными хирур‑
гическими вмешательствами. Применение эндопро‑
тезирования позволяет сократить время пребывания
больных в стационаре за счет уменьшения продол‑
жительности послеоперационного периода. Следует
подчеркнуть, что одним из наиболее очевидных пре‑
имуществ и достоинств стентирования по сравнению
с гастростомией является сохранение возможности
перорального питания, что на порядок повышает ка‑
чество жизни.
Таким образом, полученные нами результаты с
уверенностью позволяют рекомендовать протези‑
рование саморасправляющимися стентами в качес‑
тве окончательного паллиативного метода лечения
у тяжелой категории неоперабельных пациентов со
злокачественной обструкцией верхних отделов пище‑
варительного тракта.
Литература
1. С околов В.В., Филоненко Е.В., Карпова Е.С. и др. Эндоскопическое протезирование при злокачественной стриктуре
пищевода // Эндоскопическое протезирование: тез. симп. / под
ред. Ю.И. Галлингера. М., 2006. С. 63–90.
2. Baron T.H. Management of simultaneous biliary and duodenal
obstruction: the endoscopic perspective // Gut and Liver. 2010. Vol. 4,
suppl. 1. P. S50–S56.
3. Bona D., Laface L., Bonavina L. et al. Covered nitinol stents for the
treatment of esophageal strictures and leaks // World J. Gastroenterol.
2010. Vol. 16, No. 18. P. 2260–2264.
4. Del Piano M., Ballarè M., Montino F. et al. Endoscopy or surgery
for malignant GI outlet obstruction? // Gastrointestinal Endoscopy.
2005. Vol. 61, No. 3. P. 421–426.
Таблица 4
Сравнительные результаты хирургических вмешательств
и эндоскопического стентирования
1-я группа
Показатель
2-я группа
абс.
%
абс.
%
Кол-во осложнений
19
18,8
13
14,8
в т.ч. специфических
10
9,9
11
12,5
в т.ч. неспецифических*
9
8,9
2
2,3
Летальность*
28
27,7
6
6,8
Среднее кол-во койко-дней**
21
14
Средняя продолжительность
п/о периода, дни**
10
5
* Различие между группами статистически значимо по точному
критерию Фишера.
** Различие между группами статистически значимо U-критерию
Манна–Уитни.
5. Frimberger E. Expanding spiral – a new type of prosthesis for the
palliative treatment of malignant esophageal stenoses // Endoscopy.
1983. Vol. 15. P. 213–214.
6. Jeurnink S.M., Steyerberg E.W., van Hooft J.E. et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of
malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial // Gastroint. Endosc. 2010. Vol. 71, No. 3.
P. 490–499.
7. Sharma P., Kozarek R. Role of esophageal stents in benign and malignant diseases // Am. J. Gastroenterol. 2010. Vol. 105. P. 258–273.
8. Symonds C.J. A case of malignant stricture of the oesophagus illustrating the use of the new form of oesophageal catheter // Trans.
Chir. Soc. Lond. 1885. Vol. 18. P. 155–158.
9. Tytgat G.N.J., den Hartog Jäger F.C.A., Haverkamp H.J. Positioning of a plastic prosthesis under fiberendoscopic control in the palliative treatment of cardio-esophageal cancer // Endosc. 1976. Vol. 8.
P. 180–185.
Поступила в редакцию 02.03.2011.
Comparative assessment of short-term results of
palliative surgical interventions and endoscopic
stenting in case of malignant upper digestive tract
obstruction
S.V. Davidova1, A.G. Fyodorov1, A.E. Klimov1, A.S. Vodoleev2,
O.I. Yudin3, E.V. Ivanova4, E.V. Gorgachev4, E.D. Fyodorov4
1 Peoples’ Friendship University of Russia (8 Miklukho-Maklay
St. Moscow 117198 Russia), 2 City Clinical Hospital No. 64 (61
Vavilova St. Moscow 117292 Russia), 3 City Clinical Hospital No. 31
(42 Lobachevskogo St. Moscow 119415 Russia), 4 The Russian State
Medical University named after N.I. Pirogov (42 Lobachevskogo St.
Moscow 119415 Russif)
Summary – The retrospective non-randomised two-focus examina‑
tion allowed to compare treatment of 189 patients with malignant
upper digestive tract obstruction that included surgical palliative
operations (101 patients) or endoscopic prosthetic repair with selfuncrumpled metal stents (88 patients). There were complications in
18.8 and 14.8 % of cases, respectively. The post-operative lethality
rates were 27.7 and 6.8 %, respectively. The average length of hospi‑
tal stay (median duration) reached 21 and 14 days, respectively. The
statistic comparison results allows to make a conclusion that the
endoscopic prosthetic repair entails comparable number of com‑
plications, lower lethality rate that makes it possible to reduce the
duration of hospital stay, compared to the traditional surgeries, and
can be recommended as final palliative method intended to treat
non-operable patients.
Key words: endoscopic prosthetic repair, stenting, self-uncrumpled
metal stents.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 33–36.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
37
УДК 616.33/.342-006.6-089.87-072.1
Сравнительная оценка непосредственных результатов эндоскопической резекции
слизистой оболочки и эндоскопической диссекции подслизистого слоя
при удалении поверхностных эпителиальных новообразований желудка
и двенадцатиперстной кишки
Е.Д. Федоров1, 2, Р.В. Плахов1, Е.В. Иванова1, З.В. Галкова1, О.А. Бунцева3
1 Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (117997 г. Москва, ул. Островитянинова, 1),
2 Городская
клиническая больница № 31 (119415, г. Москва, ул. Лобачевского, 42), 3 Институт повышения квалифи‑
кации Федерального медико-биологического агентства России (125371 г. Москва, Волоколамское шоссе, 91)
Ключевые слова: эндоскопия, новообразование, резекция слизистой оболочки, диссекция подслизистого слоя.
Освоение эндоскопической диссекции подслизистого слоя, бо‑
лее агрессивной и радикальной, чем эндоскопическая резекция
слизистой оболочки, поставили вопрос о прямом сравнении
этих методов удаления поверхностных эпителиальных новооб‑
разований. Приведены результаты 99 эндо­скопических вмеша‑
тельств на желудке и двенадцатиперстной кишке у 92 больных.
Эндоскопическая резекция с диссекцией подслизистого слоя в
отличие от обычной резекции слизистой оболочки обеспечивала
большую частоту удаления новообразований единым блоком, но
характеризовалась большей длительностью вмешательства. При
раннем раке диссекция подслизистого слоя в большей степени
гарантировала полное удаление новообразования.
Резекция желудка, или гастрэктомия, с регионарной
лимфаденэктомией в течение длительного времени были
золотым стандартом лечения операбельного рака желуд‑
ка, в том числе и его ранних форм [2]. Однако столь ра‑
дикальный подход, идеально обоснованный с онкологи‑
ческой точки зрения, часто чреват послеоперационными
осложнениями и летальными исходами, а также низким
качеством жизни пациентов в отдаленном периоде [14].
Современные эндоскопические технологии делают
возможными как раннюю диагностику предопухолевых
и опухолевых изменений слизистой оболочки, так и
их безопасное эффективное лечение с применением
малоинвазивных органосохраняющих методик [12].
Применение эндоскопических методов лечения раннего
рака желудка (РРЖ) ограничено опасностью лимфо‑
регионарного метастазирования, в случае которого
необходима лапаротомная резекция с региональной
лимфаденэктомией. Тщательный анализ тысяч пато‑
морфологических исследований показал, что поражение
регионарных лимфатических узлов наблюдается у 2–3 %
пациентов с РРЖ, ограниченным слизистой оболочкой,
и в 15–20 % случаев при его подслизистой инвазии
[1]. Основываясь на опыте предыдущих исследований,
удалось выделить категорию больных РРЖ, у которых
отсутствует или крайне низок риск лимфорегионарного
метастазирования. Именно для этих пациентов мето‑
дом выбора стало локальное эндоскопическое лечение
[15]. На сегодняшний день разработано множество
вариантов этой методики с применением различных
приспособлений, облегчающих захват новообразования
и его удаление единым блоком. Свободная резекция
Федоров Евгений Дмитриевич – д-р мед. наук, гл.н.с. НИЛ хирурги‑
ческой гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ, клинический завотделе‑
нием оперативной эндоскопии ГКБ № 31; e-mail: efedo@mail.ru
петлей, захват опухоли зубчатым зажимом с последую‑
щей резекцией, удаление образования с аспирацией его
в колпачок и некоторые другие методики объединены
в понятие «эндоскопическая резекция слизистой обо‑
лочки» (ЭРСО) [11].
ЭРСО применяется, когда невозможно полноценное
удаление поверхностного эпителиального новообра‑
зования (ПЭН) желудка и двенадцатиперстной кишки
при стандартной полипэктомии. Разновидности ЭРСО
относительно просты в техническом исполнении, од‑
нако не позволяют резецировать новообразования
диаметром более 15–20 мм единым блоком. Фрагменты
опухоли, получаемые при удалении по частям, трудно
поддаются полноценному патолого-анатомическому
анализу, что в случае раннего рака делает морфологи‑
ческое стадирование неточным. Это наиболее значимый
фактор, повышающий риск рецидива раннего рака
после фрагментарного удаления [5].
Для решения данной проблемы была разработана
техника эндоскопической резекции, основанная на пря‑
мом рассечении подслизистой оболочки с использова‑
нием модифицированных игольчатых ножей, известная
как «эндоскопическая диссекция подслизистого слоя»
(ЭДПС) [10]. Целью данной работы явилась сравнитель‑
ная оценка возможностей и непосредственных результа‑
тов ЭРСО и ЭДПС при лечении больных с ПЭН желудка
и двенадцатиперстной кишки, в том числе при раннем
раке этих локализаций, по материалам клиники.
Материал и методы. В клинике госпитальной хи‑
рургии № 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии
и эндоскопии с 1.01.2004 по 1.09.2010 г. находились на
лечении 406 пациентов с ПЭН желудка и двенадцати‑
перстной кишки. Данное ретроспективное сравнитель‑
ное нерандомизированное исследование основано на
результатах лечения 92 человек, у которых после комп‑
лексного обследования было удалено 99 новообразова‑
ний методами эндоскопической резекции и диссекции.
По поводу впервые выявленных ПЭН оперированы 82
пациента. Поводом для эндоскопического вмешатель‑
ства в 10 случаях послужил рецидив ПЭН желудка: у 5
больных после ранее выполненных резекций слизистой
оболочки и у 5 – после традиционной полипэктомии.
Группы пациентов, которым выполнялись ЭРСО и
ЭДПС, статистические достоверно не различались по
полу и возрасту, морфологическому типу образований
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
38
Таблица 1
Все, абс.
Все, абс.
Группа*
Группа*
Группа*
Все, абс.
и их локализации (табл. 1–3). ЭДПС относительно
Распределение пациентов по полу и возрасту
чаще применялась для удаления больших по размеру
новообразований. Размеры ПЭН варьировались от 3
Пол
Кол-во
Средний
до 40 мм (в среднем 14,0±6,5 мм), из них 82 находились
Группа* больных,
муж.
жен.
возраст,
абс
лет
в диапазоне от 5 до 20 мм (средний размер 14±6,5 мм),
абс.
%
абс.
%
а 17 – более 20 мм (табл. 4).
ЭРСО
72
23
31,9
49
68,1 59,6±30,2
Метод удаления выбирался с учетом анатомо-мор‑ ЭДПС
20
3
15,0
17
85,0 62,3±26,6
фологических особенностей опухоли. Показания к
Всего:
92
26
28,3
66
71,7 61,2±21,1
ЭРСО формулировались в соответствии с рекоменда‑
* Статистически достоверной разницы между группами по U-кри‑
циями Японской ассоциации по борьбе с раком желудка: терию Манна–Уитни не выявлено.
эндоскопически – образования подтипа
Таблица 2
0, «неудобные» для удаления методом
Распределение эпителиальных новообразований согласно Парижской
традиционной полипэктомии, а также
эндоскопической классификации (2002)
образования типа 0Ip с инфильтрацией в
Тип ПЭН
основании; гистологически (доопераци‑
0Ip
0Isp
0Is
0IIa
0IIc
0IIa+IIc 0Ic+0III
онная биопсия) – аденоматозное измене‑
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
% абс. %
ние слизистой с неоплазией (дисплазией)
ЭРСО
4
5,1
12
15,2
46
58,2
5
6,3
1
1,3
10
12,6
1 1,3 79
различной степени, высокодифференци‑
ЭДПС
–
–
2
10,0
8
40,0
4
20,0
–
–
6
30,0
–
– 20
рованный приподнятый рак до 20 мм в
Всего:
4
4,1
14
14,1
54
54,5
9
9,1
1
1,0
16
16,2
1
1,0
99
диаметре без изъязвления (инвазии в
подслизистый слой), высокодифферен‑
* Статистически достоверной разницы между группами по U-критерию Манна–Уитни
цированный плоский и углубленный не выявлено.
рак до 10 мм в диаметре без изъязвле‑
Таблица 3
ния. Дополнительными показаниями к ЭДПС служили
Распределение новообразований по локализации
следующие критерии: диаметр доброкачественного
Локализация
образования более 20 мм, высокодифференцированный
желудок
приподнятый рак от 10 до 30 мм в диаметре с изъязвле‑
ПЖП**
ДПК***
кардия
тело
антрум
нием (подозрение на инвазию в поверхностные отделы
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
подслизистого слоя – sm1) или без изъязвления.
ЭРСО
2 2,5 16 20,3 14 17,7 39 49,4 8 10,1 79
Вмешательства осуществляли на оборудовании ком‑
ЭДПС
–
– 1 5,0 5 25,0 14 70,0 –
– 20
пании Olimpus (Япония) и электрохирургическом блоке
Всего:
2
2,0
17
17,2
19
19,2
53
53,5
8
8,1
99
ICC 200 + APC 300 (ERBE, Германия). В зависимости от
методики ЭРСО применялись различные модификации
* Статистически достоверной разницы между группами по Uполипэктомических петель, щипцы типа «аллигатор», критерию Манна–Уитни не выявлено.
** Пищеводно-желудочный переход.
прозрачные пластиковые колпачки, эндоскопические
*** Двенадцатиперстная кишка
иглы для подслизистой инъекции. В процессе ЭДПС
Таблица 4
использовались эндоскопические ножи-электро‑
Распределение новообразований по размерам
ды: IT-knife, hook knife и flex knife, механический
клипатор, гемостатический пинцет.
Диаметр новообразования, мм
При ЭРСО последовательно определяли гра‑
<5
5–9
10–14
15–19
20–30
>30
ницы опухоли с помощью прицельного осмотра,
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
в том числе в узком спектре света, с помощью ЭРСО 6 7,6 32 40,5 22 27,8 10 12,7 7 8,9 2 2,5 79
хромоскопии и увеличения, выполняли электро‑ ЭДПС – – 3 15,0 6 30,0 8 40,0 3 15,0 – – 20
коагуляционную маркировку краев резекции на Всего: 6 6,1 35 35,3 28 28,3 18 18,2 10 10,1 2 2,0 99
расстоянии не менее 3 мм от образования. Затем
* Различия между группами по U-критерию Манна–Уитни статистически
в подслизистый слой при помощи инъекционной значимы.
эндоскопической иглы вводили физиологичес‑
кий раствор (в ряде случаев с добавлением адреналина) на предмет возможного кровотечения и радикальнос‑
либо гиалуронат натрия. Инъекции выполнялась с ти удаления. Удаленная ткань извлекалась для макро- и
целью отделения эпителиального новообразования, микроскопического исследования.
слизистой и подслизистой оболочки от мышечного
Результаты исследования. У 72 больных проведе‑
слоя (создание «гидравлической подушки») для эф‑ ны 79 ЭРСО (стрип-биопсия – 33, приподнимание и
фективной и безопасной операции, а также для оценки
резекция – 24, резекция с колпачком – 22) и 20 ЭДПС.
«признака неприподнимания», то есть возможной ин‑ Исполнение последней потребовало статистически
вазии опухоли в подслизистый слой. Затем проводили
значимо большего времени. В целом относительная
удаление слизистой оболочки, несущей опухоль, одним частота удаления новообразования одним фрагментом
из видов ЭРСО либо ЭДПС и визуально оценивали ра‑ для обоих методов составила 71,7 %: при ЭРСО – 67,1 %,
невую поверхность и края дефекта слизистой оболочки
при ЭДПС – 85 %. Анализ методик ЭРСО по частоте
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
39
резекций единым блоком показал следующие резуль‑
таты (частота, 95 % доверительный интервал): стрипбиопсия – 0,64, 0,35–0,87, приподнимание и резек‑
ция – 0,46, 0,19–0,75, с колпачком – 0,81, 0,48–0,98. При
удалении образований диаметром менее 15 мм частота
резекции единым блоком была в 2 раза выше, чем при
образованиях диаметром более 15 мм. При ЭДПС эти
различия были не столь значительны (табл. 5).
В соответствии с пересмотром Венской патомор‑
фологической классификации 2002 г., 50 ПЭН (50,5 %)
были отнесены к типу 1, 30 (30,3 %) – к типу 3, 16
(16,2 %) – к типу 4 (4.1 – 8, 4.2 – 6, 4.4 – 2), 3 (3,0 %) – к
типу 5. Таким образом, по поводу гистологически вери‑
фицированного РРЖ выполнено 11 эндоскопических
резекций. Резекцию считали полной при отсутствии
опухолевых клеток в краях, глубоких отделах под‑
слизистого слоя, лимфатических и венозных сосудах
резецированного фрагмента. Опухоли здесь имели
строение высоко- или умеренно-дифференцированной
аденокарциномы. В группе ЭДПС, как сказано выше,
все удаления были полными, в то время как после
ЭРСО лишь 5 из 8 вмешательств соответствовали всем
необходимым критериям полноты удаления. Во всех
случаях неполные резекции были связаны с вовлече‑
нием краев в опухолевый процесс, а в 1 случае еще и с
низкой степенью дифференцировки опухоли.
Осложнения при ЭРСО встретились у 6 из 72 боль‑
ных (8,3 %). Интраоперационно произошла одна пер‑
форация, устраненная эндоклипированием, и одно
кровотечение, потребовавшее лапаротомии. После
операции зарегистрированы 4 кровотечения, во всех
случаях осуществлен успешный эндоскопический
гемостаз. Осложнения ЭДПС встретились у 2 из 20
больных (10 %). Так, в 1 случае возникло кровотече‑
ние при удалении РРЖ с инвазией в подслизистый
слой у больного 78 лет с тромбоэмболией легочной
артерии в анамнезе, который постоянно принимал
антикоагулянты и антиагреганты. Были выполнены ла‑
паротомия и резекция желудка, смерть на 7-е сутки от
рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии.
Кровотечение у 1 больного после ЭДПС было ликвиди‑
ровано эндоскопически. Статистически достоверной
разницы в частоте осложнений после ЭРСО и ЭДПС
Группа
Таблица 5
Результаты ЭРСО и ЭДПС у больных с ПЭН желудка
и двенадцатиперстной кишки
Длитель‑
ность,
мин
ЭРСО
49±16
ЭДПС
74±30
Всего:
57±19
Удаление единым блоком
размер
абс.
Все
в т.ч. <15 мм
в т.ч. >15 мм
Все
в т.ч. <15 мм
в т.ч. >15 мм
–
54 из 79
47 из 60
7 из 19
17 из 20
8 из 8
9 из 12
71 из 99
%
Полнота резек‑
ции при РРЖ
абс.
%
68,4
78,3 5 из 8 62,5
36,8
85,0
100,0 3 из 3 100,0
75,0
71,7 8 из 11 72,7
не выявлено. Общее число осложнений – 8 (у 92 боль‑
ных – 8,7 %), летальность – 1,1 % (1 больной).
Обсуждение полученных данных. Залогом успеха
любой эндоскопической операции служат несколько
факторов: подготовка пациента и анестезиологическое
обеспечение, качество аппаратуры, опыт специалиста.
Большая часть вмешательств на собственном матери‑
але выполнялась в условиях внутривенного наркоза.
Преимуществами использованной аппаратуры явля‑
лась возможность проведения высококачественного
эндоскопического осмотра. Эндосонографическое ис‑
следование осуществлялось эхоэндоскопом GF-UM160
и ультразвуковыми зондами UM-DP20-25R (Olympus,
Япония). Использование в этих приборах высоких час‑
тот ультразвука (7,5, 12 и 20 Гц) обеспечивало высокое
качество изображения с разрешающей способностью
менее 1 мм, недоступной обычному ультразвуковому
исследованию, компьютерной и магнитно-резонансной
томографии. Наличие второго канала у эндоскопа EVIS
GIF-2Т160 позволяло использовать его для инструмен‑
тального лифтинга участка слизистой оболочки, несу‑
щей новообразование. Ширококанальные эндоскопы
EVIS GIF- 1Т140R и EVIS GIF-2Т160 незаменимы в случае
возникновения такого осложнения эндоскопического
вмешательства, как кровотечение из области резекции.
Эндоскопическое иссечение ПЭН желудка и двенад‑
цатиперстной кишки во многих отношениях сравнимо
с традиционным хирургическим лечением, являясь
при этом гораздо менее травматичным и экономически
более выгодным. К сожалению, все другие эндоскопи‑
ческие методы, такие как фотодинамическая терапия,
микроволновое воздействие или локальная инъекция
противоопухолевых средств, способны разрушить опу‑
холь путем абляции/фульгурации, но не оставляют воз‑
можностей для полноценного патоморфологического
исследования, без которого сложно оценить радикаль‑
ность вмешательства и необходимость хирургической
операции [6, 7]. Предоставляя возможность оценить
морфологию всей опухоли, эндоскопическая резек‑
ция позволяет удалять не поддающиеся традиционной
полип­эктомии ПЭН желудка и двенадцатиперстной
кишки. Это наглядно демонстрируется на примере опе‑
рированных нами пациентов, у которых 96 % ПЭН,
согласно Парижской классификации (2002), имели плос‑
кий и углубленный типы или широкое основание.
Статистически значимые различия между ЭРСО и
ЭДПС по продолжительности вмешательства коррели‑
руют с данными литературы, что объясняется более
сложной техникой диссекции [13].
На нашем материале 3 операции из 8 при РРЖ, вы‑
полненные методом стандартной ЭРСО, оказались не‑
радикальными. При ЭДПС нерадикальных операций не
было. И хотя небольшая выборка не позволяет сделать
статистически достоверные заключения, определяется
следующая тенденция: все нерадикальные вмешательс‑
тва были проведены методом ЭРСО с использованием
двухканального эндоскопа. Более того, методика при‑
поднимания и резекции характеризуется также и самой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
низкой частотой удаления новообразования одним
фрагментом. Из литературы известно, что возможность
резекции образований единым блоком зависит от опыта
и умения оператора и повышается с числом произведен‑
ных вмешательств [13]. Однако в нашем исследовании
метод ЭДПС показал лучшую эффективность даже при
отсутствии большого опыта у операторов. Наибольшая
частота резекций одним фрагментом (85 % против 68,4 %
при ЭРСО), а также полнота резекции при РРЖ (100 %
против 62,5 % при ЭРСО) это доказывают. Особенно
наглядны преимущества ЭДПС перед ЭРСО в отноше‑
нии резекции одним фрагментом при диаметре ПЭН
более 15 мм. И хотя полученное соотношение частоты
резекций единым блоком при ЭРСО и ЭДПС в целом
соответствует литературным данным [8], для получения
статистически достоверной информации необходимо
расширение выборок.
Эндоскопическая резекция, обеспечивая досто‑
верное патоморфологическое изучение опухоли, не
препятствует дальнейшему хирургическому лечению
[3]. В частности, O. Goto et al. доказали, что удаление
опухоли методом ЭДПС не влияет отрицательно на
отдаленные результаты лечения пациентов, которым
вторым этапом после гистологического исследования
эндоскопически резецированных фрагментов была
выполнена гастрэктомия [4]. Это подтверждается и
нашими данными, в частности, после неполной ЭРСО
2 пациента были успешно и радикально оперированы
(1 пациент от операции отказался).
Среди осложнений ЭРСО преобладали кровоте‑
чения, перфорация зарегистрирована в 1 случае. Об‑
щее число осложнений после ЭРСО (8,3 %) совпадает
с данными, приведенными зарубежными авторами
[9]. Более высокая частота кровотечений при ЭДПС
объясняется большей площадью дефекта слизистой
оболочки, возникающего в финале оперативного вме‑
шательства, так как изначально в группе ЭДПС были
пациенты с ПЭН большего размера. Отсутствие пер‑
форации во время ЭДПС, возможно, связано с тем, что
данный метод позволяет более точно контролировать
размеры, форму и глубину выделения образования.
Все осложнения, кроме двух кровотечений, были уст‑
ранены эндоскопически.
Таким образом, эндоскопические пособия при ПЭН
желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризуясь
относительно невысоким уровнем осложнений и леталь‑
ности, могут служить альтернативой традиционным хи‑
рургическим вмешательствам, в том числе и при раннем
раке, но требуют тщательного отбора пациентов. ЭДПС
при ПЭН желудка и двенадцатиперстной кишки харак‑
теризуется большей длительностью, но обеспечивает
большую частоту резекций единым блоком, чем ЭРСО,
особенно при размере ПЭН более 15 мм. При РРЖ ЭДПС
в большей степени гарантирует полное удаление, но в
силу небольшого числа собственных наблюдений это
положение нельзя считать статистически доказанным.
ЭДПС при ПЭН желудка и двенадцатиперстной киш‑
ки, являясь более сложной и трудоемкой, чем ЭРСО,
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
методикой, характеризуется большим количеством ос‑
ложнений, но эта разница на нашем материале также не
была статистически достоверной.
Литература
1. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия
хирургического лечения рака желудка // Современная онкология. 2000. Т. 2, № 1. С. 4–12.
2. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и
предопухолевые заболевания желудка. М.: ИздАТ, 2002. 256 с.
3. Farrell J.J., Lauwers G.Y., Brugge W.R. Endoscopic mucosal resection
using a cap-fitted endoscope improves tissue resection and pathology
interpretation: an animal study // Gastric Cancer. 2006. Nо. 9. Р. 3–8.
4. Goto O., Fujishiro M., Kodashima S. et al. Outcomes of ESD for
early gastric cancer with special reference to validation for curability
criteria // Endoscopy. 2009. Vol. 41. Р. 118–122.
5. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese
perspective // Curr. Opin. Gastroenterol. 2006. Vol. 22. P. 561–569.
6. Kitamura T., Tanabe S., Koizumi W. et al. Argon plasma coagulation for early gastric cancer: technique and outcome // Gastrointest.
Endosc. 2006. Vol. 63. Р. 48–54.
7. Nagano H., Ohyama S., Fukunaga T. et al. Indications for gastrectomy after incomplete EMR for early gastric cancer // Gastric
Cancer. 2005. Nо. 8. Р. 149–154.
8. Oda I., Saito D., Tada M. et al. A multicenter retrospective study
of endoscopic resection for early gastric cancer // Gastric Cancer.
2006. Vol. 9, No. 4. P. 262–270.
9. Oda I., Gotoda T., Hamanaka H. et al. Endoscopic submucosal
dissection for early gastric cancer: Technical feasibility, operation
time and complications from a large series of consecutive cases //
Dig. Endosc. 2005. Vol. 17. P. 54–58.
10. Ono H., Kondo H., Gotoda T. et al. Endoscopic mucosal resection for
treatment of early gastric cancer // Gut. 2001. Vol. 48. P. 225–229.
11. Takeshita T., Tani M., Inoue H. et al. Endoscopic treatment of early
oesophageal or gastric cancer // Gut. 1997. Vol. 40. P. 123–127.
12. Tan Y.K., Fielding J.W. Early diagnosis of early gastric cancer // Eur.
J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. Vol. 18, No. 8. P. 821–829.
13. Tanaka M., Ono H., Hasuike N. et al. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer // Digestion. 2008. Vol. 77, No. 1. P. 23–28.
14. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch gastric
cancer trial // Br. J. Surg. 1997. Vol. 84, Р. 1567–1571.
15. Soetikno R., Gotoda T., Nakanishi Y., Soehendra N. Endoscopic
mucosal resection // Gastrointest. Endosc. 2003. Vol. 57, Р. 567–579.
Поступила в редакцию 31.03.2011.
Comparative assessment of short-term results
of endoscopic mucosal resection and endoscopic
submucosal dissection during removal of surface
epithelial stomach and duodenum neoplasms
E.D. Fyodorov1, 2, R.V. Plakhov1, E.V. Ivanova1, Z.V. Galkova1,
O.A. Buntseva3
1 The Russian State Medical University named after N.I. Pirogov
(1 Ostrovitaninova St. Moscow 117997 Russia), 2 City Clinical
Hospital No. 31 (42 Lobachevskogo St. Moscow 119415
Russia), 3 Institute for advanced studies of FMBA of Russia
(91 Volokolamskoe Highway Moscow 125371 Russia)
Summary – Practical application of the endoscopic submucosal dis‑
section known to be more aggressive and radical method than the en‑
doscopic mucosal resection raises a concern about their comparison
because these two methods are intended to remove surface epithelial
neoplasms. The paper provides results of 99 endoscopic interventions
on stomach and duodenum of 92 patients. Unlike the usual mucosal re‑
section, the endoscopic resection with submucosal dissection provides
for more occurrence of tumour removal as a single part, but is char‑
acterised by longer duration. In case of earlier cancer, the submucosal
dissection to a greater extent guarantees complete tumour removal.
Key words: endoscopy, tumours, mucosal resection, submucosal
dissection.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 37–40.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
41
УДК 616.341-072.1
Значение современных методов эндоскопического исследования тонкой кишки
в хирургической практике
Е.В. Иванова1, 2, Е.Д. Федоров1, 2, М.Е. Тимофеев1, О.И. Юдин2, С.А. Будзинский1, О.Н. Андреева2, У.А. Кадникова3,
Д.А. Кузнецов3
1 Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (117997 г. Москва, ул. Островитянинова, 1),
2 Городская
клиническая больница № 31 (119415 г. Москва, ул. Лобачевского, 42), 3 Московский государственный
университет им. М.В. Ломоносова (119192 г. Москва, Ломоносовский пр-т, 31)
Ключевые слова: видеокапсульная эндоскопия, баллонная энтероскопия, тонкая кишка, диагностика.
Комплекс современных методов эндоскопического исследования
тонкой кишки, разработанный и внедренный в клиническую
практику в начале нового тысячелетия, включает в себя видеокап‑
сульную и баллонно-ассистированную энтероскопию, которые
совершили революционный переворот в диагностике и лечении
заболеваний глубоких отделов тонкой кишки. В статье показаны
широкие возможности диагностики и лечения заболеваний тон‑
кой кишки, основанные на собственном опыте видеокапсульной
(96 исследований) и баллонно-ассистированной энтероскопии
(169 исследований). Рассмотрены методические аспекты выпол‑
нения одно- и двухбаллонной энтероскопии, приведены резуль‑
таты применения методов в хирургической практике.
Тонкая кишка, считавшаяся достаточно «однообраз‑
ным» органом, патологические изменения в котором
встречались относительно редко и трудно диагности‑
ровались, стала более привлекательной для врачей с
появлением эндоскопических методов, позволяющих
выполнить тотальный осмотр этого отдела пищева‑
рительного тракта [1]. Прижизненная диагностика и
представления о деталях изменений глубоких отделов
тонкой кишки всегда были ограничены в связи с от‑
сутствием малотравматичных эндоскопических мето‑
дов. Издавна бытующее мнение о редкости патологии
тонкой кишки не способствовало настороженности
врачей, и заболевания здесь часто диагностировались
на поздних стадиях и в половине случаев – при госпи‑
тализации в экстренном порядке в связи с развитием
осложнений [2].
Современные методы эндоскопии – видеокапсуль‑
ная и баллонно-ассистированная энтероскопия – это
комплекс высокотехнологичных средств, разработан‑
ный и внедренный в клиническую практику в 2001 г.
Видеоэндоскопические технологии дают возможность
для диагностики и лечения заболеваний глубоких
отделов тонкой кишки. Видеокапсульная эндоскопия
позволяет выполнить неинвазивный осмотр слизистой
оболочки тонкой кишки на всем протяжении. Иссле‑
дование легко переносится пациентами, имеет лишь
единичные противопоказания. При ее использовании
отсутствуют вредные воздействия на организм. Сущес‑
твующие проблемы и недостатки метода – невозмож‑
ность взятия биопсии – решаются путем применения
более инвазивных методов баллонно-ассистированной
Иванова Екатерина Викторовна – канд. мед. наук, старший науч‑
ный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической
гастроэнтерологии и эндоскопии РУДН, врач отделения оперативной
эндоскопии ГКБ № 31; e-mail: katendo@yandex.ru
энтероскопии, обладающих рядом диагностических и
лечебных преимуществ [3].
Таким образом, изучение эффективности и клини‑
ческой значимости современных методов энтеро­скопии,
а также возможностей качественного осмотра и мало‑
инвазивного лечения заболеваний глубоких отделов
тонкой кишки явилось целью данного исследования.
Материал и методы. Проведение энтероскопии с ис‑
пользованием видеокапсулы в нашей клинике началось
с 2003 г. С января 2003 по март 2011 г. выполнено 96
исследований (в т.ч. 1 повторное, с целью наблюдения)
у 95 пациентов: 55 мужчин и 40 женщин в возрасте от
16 до 84 лет. Показаниями послужили кровотечение с
неустановленным источником (50), подозрение на опу‑
холь тонкой кишки (19), подозрение на воспалитель‑
ные заболевания тонкой кишки (18, в т.ч. на болезнь
Крона – 13), энтеропатии (2), абдоминальная боль (6).
Исследование проводилось с применением видеокап‑
сул компании Given Imaging (Израиль) в 52, Olympus
(Япония) – в 37, OMOM (КНР) – в 7 случаях.
С 14.02.2007 по 10.03.2011 г. были также успешно
проведены 169 баллонно-ассистированных вмеша‑
тельств (в т.ч. 25 повторных) у 116 больных: 59 муж‑
чин и 57 женщин в возрасте от 19 до 89 лет. Во всех
случаях до исследования тонкой кишки выполнялось
эндоскопическое обследование верхнего и нижнего
отделов желудочно-кишечного тракта. Также в ком‑
плексное обследование больных входило применение
лучевых (сонография, рентгенография, энтерография,
ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная
томография) и лабораторных методов диагностики.
В этот же период выполнено 64 из 96 вышеупомяну‑
тых видеокапсульных исследований. В 31 наблюдении
результаты этих исследований послужили показани‑
ем к баллонно-ассистированной энтероскопии для
подтверждения диагноза, биопсии и/или лечебного
вмешательства (табл.). Еще в 33 наблюдениях виде‑
окапсульная энтероскопия позволила отказаться от
инструментально-ассистированной энтероскопии.
Показанием к диагностической и/или лечебной
баллонной энтероскопии послужили тонкокишеч‑
ные кровотечения (42), опухоли тонкой кишки (21),
болезнь Крона (15), энтеропатии и энтериты (15) и
другие заболевания тонкой кишки – дивертикулы,
инвагинация, острая спаечная непроходимость (5),
а также вмешательства на панкреатобилиарной зоне
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
42
Таблица
Патологические изменения тонкой кишки, послужившие
показанием к баллонно-ассистированной энтероскопии
Патология тонкой кишки
Кол-во наблюдений
Ангиоэктазии
4
Эрозивно-язвенные поражения*
11
Опухоли
12
Целиакия
3
Лимфангиэктазии
1
* В т.ч. болезнь Крона.
у лиц, ранее оперированных на желудке, с наличием
длинной приводящей петли (18).
Баллонно-ассистированная энтероскопия однобал‑
лонным методом с использованием энтероскопа SIFQ180 (Olimpus, Япония) проведена в 159 случаях (в т.ч.
2 – лапароскопически-ассистированных) и двухбаллон‑
ным методом с использованием энтероскопа EN-450T5
(Fujifilm, Япония) – в 10 случаях (в т.ч. 5 – лапароскопи‑
чески-ассистированных). Еюноилео- и колоноилеоско‑
пию выполняли с использованием системы, состоящей
из эндоскопа, тубуса с баллоном на дистальном конце
и контролирующего блока. Техника выполнения одно‑
баллонной трансоральной энтероскопии состояла из
четырех основных этапов: 1) проведение энтероскопа
через пищевод, желудок и привратник в вертикальный
отдел двенадцатиперстной кишки; 2) прохождение связ‑
ки Трейца; 3) присборивание тонкой кишки; 4) осмотр
тонкой кишки на выходе. Техника однобаллонной тран‑
санальной энтероскопии на этапе прохождения прямой
и ободочной кишки во многом совпадала с техникой
колоноскопии, но в части продвижения аппарата, низ‑
ведения, фиксации тубуса и сосборивания подвздошной
кишки была похожа на технику трансоральной энтеро­
скопии. Отличительной особенностью двухбаллонного
исследования было раздувание второго баллона на
дистальном конце аппарата, который обеспечивал до‑
полнительную фиксацию стенок достигнутого участка
тонкой кишки. Таким образом, присборивание тонкой
кишки осуществляли с помощью подтягивания всей
системы на двух баллонах.
Баллонно-ассистированная энтероскопия выполне‑
на в плановом порядке в 161, в срочном – в 8 случаях.
Для обезболивания использовались эндотрахеальный
наркоз (14), тотальная внутривенная анестезия с со‑
хранением спонтанного дыхания (137), внутримышеч‑
ная премедикация атропином, долаком, реланиумом и
папаверином (18).
Результаты исследования. В запланированном
объеме успешно выполнены 121 пероральная еюно­
илеоскопия (в т.ч. 6 лапароскопически-ассистиро‑
ванных и 29 лечебных) и 48 колоноилеоскопий (в т. ч.
1 лапароскопически-ассистированная и 5 лечебных).
Пероральным и трансанальным доступом энтероско‑
пии проведены в 29 случаях, в 4 из них осуществлен
тотальный осмотр тонкой кишки.
При еюноилеоскопии общая продолжительность
вмешательства колебалась от 20 до 170 мин (в среднем –
77,3±27,6 мин), при колоноилеоскопии – от 50 до 120
мин (в среднем – 80,9±20,7 мин). При пероральной эн‑
тероскопии удалось осмотреть от 70 до 500 см тонкой
кишки (в среднем – 300±38 см); при колоноилеоскопии
во всех случаях удалось преодолеть баугиниеву заслон‑
ку и осмотреть от 30 до 250 см подвздошной кишки
(в среднем – 180±71 см). Проведение аппарата конт‑
ролировалось рентгеноэндоскопически у 21 больного
(в основном при первых процедурах, а в дальнейшем –
по показаниям), в остальных случаях – визуально.
Метод баллонно-ассистированной энтероскопии
применен у 98 больных с подозрением на заболевание
тонкой кишки, и у 18 – с целью ретроградного вме‑
шательства на панкреатобилиарной области у ранее
оперированных с длинной приводящей петлей для
достижения области большого дуоденального сосоч‑
ка. Изменения в тонкой кишке были выявлены в 79
случаях (80,6 %).
Источник тонкокишечного кровотечения был вы‑
явлен у 30 из 42 больных с подозрением на данную
патологию. Ангиодисплазии и флебэктазии были диа‑
гностированы в 10, эрозивно-геморрагический энте‑
рит – в 9, язвы тонкой кишки – в 6 случаях. В число
этих наблюдений вошли один случай постязвенного
поражения на фоне длительного приема нестероидных
противовоспалительных препаратов и три опухоли
(рецидивный рак энтероэнтероанастомоза, недиффе‑
ренцированный рак тонкой кишки, лимфангиэктати‑
ческие кисты). У 12 человек источник кровотечения
не обнаружен. Эндоскопическое лечение – аргоноплазменная коагуляция и клипирование – выполнено
в 7 случаях.
Опухоли тонкой кишки были обнаружены у 13 из
21 человека с подозрением на эту патологию. В 5 слу‑
чаях диагностированы гиперпластические полипы, в
1 – тубулярно-ворсинчатые аденомы, в 4 – синдром
Пейтца–Егерса, в 1 – аденокарцинома тощей кишки,
в 1 – В-клеточная лимфома тощей кишки и в 1 – кар‑
циноид подвздошной кишки. Как сказано выше, из
больных, которым энтероскопия проводилась по по‑
воду тонкокишечного кровотечения, у 3 выявлены
аденокарциномы и у 1 – недифференцированный рак
тонкой кишки.
Осложнение при диагностической баллонной
энтероскопии – кровотечение из области биопсии
B-клеточной лимфомы (при контроле после курсов
химиотерапии) – зарегистрировано в одном случае и
не потребовало эндоскопической либо хирургической
интервенции.
В плановом порядке у 2 больных было выполнено
эндоскопическое удаление гиперпластических поли‑
пов, у 4 больных с синдромом Пейтца-Егерса проведена
санация тонкой кишки путем эндоскопического удале‑
ния множественных полипов. В одном случае методом
резекции слизистой оболочки было удалено 3 эпите‑
лиальных новообразования. Карциноид подвздошной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
кишки удален с помощью полипэктомической петли
под контролем лапароскопа. Хирургическое вмеша‑
тельство с традиционной срединной лапаротомией
проведено в 4 случаях: резекция участка тонкой кишки
по поводу аденокарцином. Летальный исход зарегист‑
рирован в 1 наблюдении при недифференцированном
раке тонкой кишки, осложнившемся массивным ки‑
шечным кровотечением (непосредственная причина
смерти – инсульт).
Болезнь Крона подтверждена у 12 из 15 пациентов,
из них у 5 выявлена стенозирующая форма болезни.
Еще в 7 случаях диагноз был поставлен по характер‑
ной эндоскопической картине поражения слизистой:
щелевидные язвы, псевдополипы, отек и гиперемия,
наличие псевдостриктур (как правило, в местах из‑
гибов кишки). Консервативное лечение проведено 9
пациентам. Хирургическое вмешательство – резекция
тонкой кишки – потребовалось в 3 наблюдениях в
связи с наличием стриктур. Зарегистрировано одно
осложнение: задержка капсулы на 21 день между дву‑
мя стриктурами подвздошной кишки. Видеокапсула
была успешно извлечена во время лапароскопически
ассистированной баллонной энтероскопии.
Клиническая картина энтеропатии обнаружена у 15
пациентов. По данным энтероскопии и гистологичес‑
кого исследования, в 4 случаях была диагностирована
целиакия, в 2 – эозинофильный энтерит, в 1 – экссу‑
дативная энтеропатия, в 4 – хронический энтерит, в 1 –
лучевой энтерит со стенозом тощей кишки. В послед‑
нем случае выполнена баллонная дилатация области
стриктуры. Вмешательство осложнилось перфорацией
острой язвы тонкой кишки выше зоны дилатации, по
поводу чего через 16 часов проведена лапаротомия с
резекцией тощей кишки (благоприятный исход с вы‑
пиской на 10-е сутки).
Еще у одной больной с клиникой энтеропатии на 40
см дистальнее связки Трейца обнаружен дивертикул
без признаков воспаления, и в одном случае выполня‑
лась трансанальная энтероскопия при подозрении на
инвагинацию подвздошной кишки, осмотрено до 1,5
метра кишки, инвагината не найдено.
У больных, перенесших реконструкцию по Бильрот
II на петле по Бальфуру и по Ру, несмотря на наличие
длинного приводящего участка, нам удалось достичь
желчевыводящих путей в 13 из 18 наблюдений. У 8
пациентов были выполнены лечебные вмешательства
на желчевыводящих путях и протоках поджелудочной
железы: эндоскопическая папиллосфинктеротомия,
биопсия, баллонная дилатация бигепатикоеюноанасто‑
моза, санация желчевыводящих путей, стентирование
общего желчного протока, стентирование главного
панкреатического протока.
Обсуждение полученных данных. Опыт комбини‑
рованного использования видеокапсульной и бал‑
лонно-ассистированной энтероскопии показывает,
что сегодня все участки желудочно-кишечного тракта
стали доступны для высококачественной визуальной
диагностики и лечебной эндоскопии [3]. Возможности
43
полного эндоскопического осмотра тонкой кишки и
получения материала для морфологического иссле‑
дования, безусловно, меняют существовавшие ранее
представления о частоте, происхождении и сущности
различных патологических изменений этого органа.
По данным литературы, тонкокишечные кровотечения,
составляя 5 % всех кровотечений в просвет пищева‑
рительного тракта, являются одним из лидирующих
показаний к выполнению видеокапсульной, а затем и
баллонной энтероскопии в 22–75 % случаев от общего
числа исследований тонкой кишки [7, 8, 9]. Источника‑
ми кровотечений чаще всего служат сосудистые забо‑
левания тонкой кишки – ангиодисплазии, флебэктазии,
телеангиэктазии, артериовенозные мальформации
(25–80 %), опухоли – лейомиома, аденокарцинома,
лимфома (5–53 %), реже – эрозии и язвы тонкой киш‑
ки (15–27 %), болезнь Крона (4–10 %) и дивертикулы
(0,5–5 %) [2, 4, 5, 11]. Большим преимуществом бал‑
лонной энтероскопии является возможность лечения,
направленного на остановку кровотечения и профи‑
лактику его рецидива, что является альтернативой
хирургическому вмешательству. Чаще всего с этой
целью используется аргоноплазменная и электроко‑
агуляции [5, 7, 8].
По литературным данным, полипы тонкой киш‑
ки обнаруживаются при энтероскопии в 5–11,1 %, а
злокачественные новообразования (аденокарциномы,
лимфомы и др.) – в 4,9–30,0 % всех предпринимаемых
исследований [6, 7, 8, 12]. Доброкачественные образо‑
вания на любой глубине в большинстве случаев можно
удалить эндоскопическим путем. Следует подчеркнуть,
что для пациентов с синдромом Пейтца–Егерса санация
тонкой кишки через энтероскоп – реальная альтернати‑
ва многочисленным энтеротомиям из лапаротомного
доступа, которые еще недавно были единственной воз‑
можностью предотвратить абдоминальные осложнения
и малигнизацию гамартом у этих пациентов [1].
Диагностика болезни Крона при глубокой энтеро­
скопии возможна в среднем в 6,2 % случаев, а стрик‑
тур тонкой кишки – в 8,5 % случаев от числа всех
исследований [7, 8, 9]. При этом заболевании успешно
выполняется баллонная дилатация доброкачественных
стенозов тонкой кишки [8].
Макроскопические признаки энтеропатии диа‑
гностируются при однобаллонной энтероскопии в
5,0–44,4 % наблюдений. Наиболее частой формой эн‑
теропатии, выявляемой при эндоскопии, является
целиакия [7, 12].
В литературе описаны значительные преимущес‑
тва баллонно-ассистированной энтероскопии при
исследовании большого дуоденального сосочка и про‑
ведении лечебных вмешательств на органах панкреа‑
тобилиарной зоны у пациентов, перенесших операции
на желудке с реконструкцией на длинной петле. Япон‑
скими коллегами (M. Shimatani et al. [10]) на матери‑
але 98 наблюдений показана 100 %-ная успешность
ретроградных энтероскопий в этой зоне. Многие ав‑
торы подчеркивают, что использование энтероскопов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
44
открывает новые возможности в этом направлении,
позволяя выполнять баллонную дилатацию билиоди‑
гестивных анастомозов, сфинктеротомию, экстракцию
конкрементов и стентирование протоков [6, 9, 10, 12].
Таким образом, освоение новых методов эндо­
скопического исследования тонкой кишки позволяет
безопасно и широко использовать их в повседневной
клинической практике. Выполнение энтероскопии
в лечебных целях позволяет расширить показания к
малоинвазивным вмешательствам при измененных
анатомических условиях и хирургических заболева‑
ниях тощей и подвздошной кишки, а также поджелу‑
дочной железы.
Литература
1. Иванова Е.В., Федоров Е.Д., Юдин О.И., Тимофеев М.Е. Возможности современных методов энтероскопии в диагностике и
лечении заболеваний тонкой кишки // Экспериментальная и
клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 104–112.
2. Притула Н.А. Энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки: дис. … канд. мед. наук. М., 1998. 24 с.
3. Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е., Андреева О.Н.
Диагностическая и лечебная эндоскопия тонкой кишки с
использованием однобаллонного энтероскопа. Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии:
материалы XIV Рос. гастроэнтерологической недели. 2008,
прил. 32. С. 185.
4. Ciresi D.L., Scholten D.J. The continuing clinical dilemma of
primary tumors of the small intestine // Am. Surg. 1995. Vol. 61.
P. 698–702.
5. Kawamura T., Yasuda K., Tanaka K. et al. Clinical evaluation of
a newly developed single-balloon enteroscope // Gastrointestinal
Endoscopy. 2008. Vol. 68, No. 6. P. 1112–1116.
6. Lewis B.S. Enteroscopy // Gastrointestinal Endoscopy Clin. of NA.
2000. P. 101–102.
7. Nista E.C., Riccioni M., Urgesi R. et. al. Capsule endoscopy combined with single balloon enteroscopy in diagnosis and treatment
of small bowel diseases // Gut. 2007. Vol. 56, supl. 3. P. 383.
8. Ohtsuka K., Kashida H., Kodama K. et. al. Diagnosis and treatment
of small intestinal diseases using newly developed single balloon
enteroscope // Gut. 2007. Vol. 56, supl. 3. P. 383.
9. Rey J., Kuznetsov K. Single balloon enteroscopy: a new technology
// Gut. 2007. Vol. 56, supl. 3. P. 383–384.
10. Shimatani M., Matsushita M., Takaoka M. et al. Effective «short»
double-balloon enteroscope for diagnostic and therapeutic ERCP in
patients with altered gastrointestinal anatomy: a large case series
// Endoscopy. 2009. Vol. 41. P. 849–854.
11. Swain P., Fritscher-Ravens A. Role of video endoscopy on managing
small bowel disease // Gut. 2004. Vol. 53. P. 1866–1875.
12. Tsujikawa T., Saitoh Y., Andoh A. et al. Novel single-balloon
enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine:
preliminary experiences // Endoscopy. 2008. Vol. 40. P. 11–15.
Поступила в редакцию 31.03.2011.
Role of modern endoscopy for small bowel
examination in surgical practice
E.V. Ivanova1, 2, E.D. Fyodorov1, 2, M.E. Timofeev1, O.I. Yudin2,
S.A. Budzinsky1, O.N. Andreeva2, U.A. Kadnikova3, D.A. Kuznetsov3
1 The Russian State Medical University named after N.I. Pirogov
(1 Ostrovitaninova St. Moscow 117997 Russia), 2 City Clinical
Hospital No. 31 (42 Lobachevskogo St. Moscow 119415 Russia),
3 Lomonosov Moscow State University (31 Lomonosovsky Av.
Moscow 119192 Russia)
Summary – A number of modern methods for endoscopic exami‑
nation of small bowel developed and introduced into the clinical
practice at the beginning of the new millennium includes video
capsule and balloon-assisted endoscopy for small bowel examina‑
tion that have made a revolutionary breakthrough in diagnostics
and treatment of deep small bowel diseases. The paper opens up
ample opportunities in diagnosing and treating small bowel diseas‑
es, based on authors’ experience of video capsule (96) and balloonassisted (169) endoscopies, and discusses procedure of one- and
two balloon-assisted endoscopies and their results.
Key words: video capsule endoscopy, balloon-assisted endoscopy,
small bowel, diagnostics.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 41–44.
УДК 616.231-007.271-089.819.843
Стентирование как метод лечения стенозов трахеи
К.Г. Жестков, Б.В. Барский, Н.С. Савельева
Российская медицинская академия последипломного образования (123995 г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1)
Ключевые слова: стеноз трахеи, бужирование, стентирование.
Описаны результаты стентирования трахеи по поводу стеноза
у 39 пациентов 18–55 лет. По этиологии стенозы разделились на
посттравматические, постинтубационные, посттравматические
и опухолевые. В 23 случаях проведены этапные реконструктив‑
ные операции с использованием внутрипросветных стентов,
в 10 случаях установлены самораскрывающиеся устройства
Hanarostent, и в 6 случаях выполнена первичная циркуляр‑
ная резекция трахеи. Миграция стента выявлена у 2 больных,
других осложнений не зарегистрировано. Удаление стентов
проводилось через 3–5 месяцев.
Показания к эндоскопическому лечению все еще яв‑
ляются спорным вопросом в трахеальной хирургии.
Восстановление просвета суженного отдела трахеи
Савельева Наталья Сергеевна – аспирант кафедры торакальной
хирургии РМАПО; e-mail: poisk_istini@mail.ru
осуществляется как механическими способами, так
и путем воздействия на рубцовую ткань различными
физическими методами. В.Д. Паршин считает пока‑
заниями к эндоскопическому лечению резкое затруд‑
нение дыхания и угрозу асфиксии, наличие проти‑
вопоказаний к хирургическому лечению, временное
расширение просвета трахеи для предоперационной
подготовки, рубцово-грануляционный формирующий‑
ся стеноз, подготовку больного к транспортировке в
специализированное медицинское учреждение [2, 3].
Эффективность бужирования трахеи зависит от
характера стеноза. Так, процедура часто оказывается
малоэффективной при отсутствии циркулярного пора‑
жения, когда просвет дыхательного пути сужен за счет
переднебоковых стенок при интактной мембранозной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
части. Отсутствие универсального способа воздейс‑
твия на эндотрахеальные ткани вынуждает применять
комбинированный метод эндоскопического разруше‑
ния рубцовых структур. Например, первоначальную
лазерную фотокоагуляцию дополняют бужированием.
В настоящее время здесь отсутствует единое мнение
о показаниях к эндоскопическому пособию, недо‑
статочно четко определены характер и цели, а также
преимущества и недостатки разных типов стентов
[4]. Для закрепления эффекта бужирования после его
окончания в область стеноза вводят термопластичную
интубационную трубку соответствующего диаметра и
проводят дилатацию в течение 18–24 часов [2]. Альтер‑
нативой бужированию является баллонная дилатация.
По мнению ряда авторов, эта процедура позволяет рас‑
ширить просвет трахеи равномерным дозированным
усилием, а значит, с минимальной травмой слизистой
оболочки [1].
Поддержание просвета трахеи осуществляется с
помощью различных стентов. В идеале эндопротез
должен обладать следующими свойствами: вживля‑
емость в ткани при наличии инфицированной среды,
эпителизация со стороны просвета трахеи, отсутствие
аллергических реакций и гранулематоза, возможность
быстрого изготовления (во время операции) и доста‑
точная ригидность [1, 5].
Самофиксирующиеся эндопротезы предпочтитель‑
но использовать при локализации стеноза в нижнем
отделе трахеи. При кашле такие устройства смещаются
вместе с трахеей и не травмируют ее бифуркацию.
При дислокации стента для реэндопротезирования
предпочтительно использовать другую конструкцию
либо увеличивать диаметр самофиксирующегося эн‑
допротеза. Стенты с гладкой наружной поверхностью
удобны для временного эндопротезирования при пред­
операционной подготовке.
Сроки эндоскопического стентирования как единс‑
твенного и основного метода лечения определяют в
зависимости от наличия трахеостомы, локализации и
протяженности стеноза. Дилатацию трахеи на стенте
В.Д. Паршин рекомендует проводить в течение 8–12
мес. R.M. Terra et al. считают временное стентирование
трахеи обязательным и рекомендуют его в том числе и
при циркулярной резекции органа [7].
Отдаленные результаты эндопротезирования тра‑
хеи в настоящее время изучены недостаточно. Часто
хорошие ближайшие результаты нивелируются вы‑
сокой вероятностью рестеноза в отдаленные сроки
после удаления стента. Одни авторы сообщают лишь
об единичных случаях полного выздоровления, а дру‑
гие – об успешном лечении 50 % больных с рубцовыми
стенозами. Длительное пребывание стента в трахее
может привести к увеличению протяженности стеноза
в результате травмы трахеальной стенки, росту грану‑
ляций, дислокации стента. В этой связи В.Д. Паршин
рекомендует ограничивать срок пребывания эндопро‑
теза в просвете трахеи 6–12-ю месяцами, после чего
45
его необходимо удалить, а при рестенозе использовать
другие методы лечения [2]. W. Tantinikorn et al. счита‑
ют, что стент в просвете трахеи не должен находиться
более 2–4 недель [6]. Нерешенные проблемы делают
актуальным исследование результатов стентирования
трахеи.
Материал и методы. За 2009–2010 гг. в Институте
хирургии им. А.В. Вишневского были обследованы и
оперированы 39 пациентов (26 мужчин и 13 женщин)
в возрасте от 18 до 55 лет со стенозами трахеи. Муль‑
тиспиральная компьютерная томография выполне‑
на всем больным на 64- или 256-срезовых аппаратах
Phillips в спиральном режиме сканирования с шириной
шага съемки 2 мм. Выполняли также исследования в
режиме высокого разрешения с построением рефор‑
маций изображения. Для стандартизации размеров
компьютерную томографию проводили дважды: при
обычной укладке без подушки и при укладке с вали‑
ком под плечами (аналогично интраоперационному
положению).
Результаты исследования. Средний возраст па‑
циентов составил 43,8 года. По этиологии стенозы
трахеи были посттрахеостомическими (38,5 %), пос‑
тинтубационными (23,1 %) и в 10,3 % случаев сочета‑
лись с трахеопищеводными свищами. В 10,3 % случаев
стеноз возник после травмы трахеи, в 5,1 % случаев
был выявлен папилломатоз, в 5,1 % случаев – злока‑
чественная опухоль трахеи. В единичных наблюдени‑
ях (по 2,6 %) причиной стеноза были загрудинный зоб
и брахиогенная киста. У 1 пациента (2,6 %) причину
стеноза установить не удалось, и он был отнесен к
идиопатическим.
У 9 больных (23,1 %) диаметр трахеи в области су‑
жения равнялся 6–10 мм (компенсированный стеноз),
у большинства больных (27 человек – 69,2 %) – 3–6 мм
(субкомпенсированный стеноз) и у 3 больных (7,7 %) –
менее 3 мм (декомпенсированный, критический сте‑
ноз).
В 59 % случаев (23 пациента) были выполнены
этапные реконструктивно-пластические операции
(45 вмешательств) с использованием внутрипросвет‑
ных стентов. Перед стентированием в большинстве
наблюдений проводилось бужирование просвета тра‑
хеи возрастающими по диаметру термопластическими
интубационными или трахеостомическими трубками
и/или иссечение рубцовой ткани и грануляций уль‑
тразвуковым генератором Harmonic. Во всех случаях
стенты изготавливали интраоперационно из термо‑
пластической интубационной трубки. Манжеточный
канал использовали как микротрахеостому для даль‑
нейшей санации просвета устройства. Стент устанав‑
ливали таким образом, чтобы он был каудальнее и
краниальнее зоны стеноза на 5–10 мм. После фиксации
стента выполнялась контрольная фибробронхоскопия.
В послеоперационном периоде проводилась противо‑
отечная, противовоспалительная терапия, ингаляции
с диоксидином, миромистином, гидрокортизоном.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
Эндоскопическое стентирование трахеи самораскры‑
вающимися стентами Hanarostent (M.I. Tech, Южная
Корея) было выполнено 10 пациентам (12 процедур).
Из осложнений в 2 случаях (10,4 %) зарегистрированы
дислокации устройств. Других осложнений не наблю‑
далось. Все стенты удалялись через 3–5 мес с помощью
жесткого бронхоскопа. Еще в 6 наблюдениях выполне‑
на первичная радикальная операция – циркулярная
резекция трахеи без предварительного восстановления
просвета на стенте.
Обсуждение полученных данных. При лечении па‑
циентов со стенозами трахеи нами применяется следу‑
ющая тактика. При декомпенсированном стенозе 2-й и
3-й степени выполняли бужирование с последующей
дилатацией просвета трахеи самораскрывающимся
стентом. Показанием к циркулярной резекции трахеи
считали рестеноз после эндопротезирования, трахео‑
маляцию, локальный рубцовый стеноз шейного отдела
трахеи и дистального отдела гортани, грубую дефор‑
мацию хрящевых полуколец в области трахеостомы
со сближением боковых стенок трахеи. При наличии
функционирующей трахеостомы или трахеофиссуры,
как и большинство авторов, мы придерживались так‑
тики этапного лечения: 1) трахеопластика с иссечением
рубцов из просвета трахеи и закрытие трахеофиссуры
на линейном внутрипросветном стенте, 2) удаление
стента через 3–5 мес.
Показаниями к эндоскопическому стентирова‑
нию являлись временное восстановление просвета
дыхательных путей у пациентов с рубцовым постин‑
тубационным и посттрахеостомическим стенозом,
предупреждение сужения просвета трахеи после эн‑
доскопических вмешательств (бужирование, удаление
папиллом), частичную несостоятельность анастомоза
после циркулярной резекции трахеи, ограниченный
рубцовый стеноз с четко сформированным фиброз‑
ным кольцом при невозможности циркулярной ре‑
зекции органа.
При рецидивирующем стенозе, тяжелых сопутс‑
твующих заболеваниях, не позволяющих выполнить
радикальную операцию, воспалении в мягких тканях
шеи и средостения, рубцовом стенозе в полости гор‑
тани, а также психической неадекватности больного
устанавливали Т-образный стент для формирования
стойкого просвета трахеи с последующей трахеоплас‑
тикой через несколько месяцев.
Исходя из разработанной тактики все пациенты
были оперированы. Указанные выше особенности кли‑
нических характеристик исследуемой группы больных
обусловили значительно большую частоту этапных
операций по сравнению с одномоментными (59 %).
Выводы
1. Эндоскопическое стентирование с предваритель‑
ным бужированием стенозированного участка являет‑
ся высокоэффективным, малотравматичным методом
экстренной помощи при стенозе трахеи;
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
2. Пластическое закрытие трахеостомы с эндо‑
протезированием трахеи при рубцовом стенозе явля‑
ется эффективной операцией, позволяющей в 47,8 %
случаев добиться полного восстановления просвета
органа, а в 34,8 % случаев – сократить протяженность
последующей резекции;
3. При лечении стенозов трахеи необходимо ис‑
пользовать комбинированые методы эндоскопических
вмешательств (бужирование и стентирование, иссече‑
ние рубцов и грануляций, стентирование). Решение о
тактике лечения должно приниматься индивидуально
в зависимости от вида и протяженности стеноза, выра‑
женности воспалительных изменений в трахеобронхи‑
альном дереве и мягких тканях шеи;
4. При рестенозах трахеи предпочтительным спо‑
собом временного восстановления проходимости ды‑
хательных путей является эндоскопическое стентиро‑
вание, так как ретрахеостомия приводит к увеличению
протяженности стеноза, дополнительной травме стен‑
ки трахеи и ее деформации, что значительно осложняет
дальнейшее оперативное лечение;
5. Лечение больных с рубцовыми стенозами трахеи
должно осуществляться в специализированном хирур‑
гическом торакальном отделении, обладающем всеми
возможностями современного эндоскопического, хи‑
рургического и реанимационного лечения.
Литература
1. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений
гортани и трахеи. М.: Медкнига, 2007. 364 с.
2. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. М.: Москва,
2003. 152 с.
3. Реконструктивная хирургия и микрохирургия рубцовых стенозов трахеи / Паршин В.Д., Миланов Н.О., Трофимов Е.И. и
др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 136 с.
4. Светицкий П.В., Магеррамов Р.Х. Рубцовые стенозы трахеи у
больных опухолями головы и шеи // Сибирский онкологический
журнал. 2008. № 2 (26). С. 69–71.
5. Чернеховская Н.В. Современные технологии в эндоскопии. М.:
РМАПО, 2004. 136 с.
6. Tantinikorn W., Sinrachtanant C., Assanasen P. How to overcome
laryngotracheal stenosis // J. Med. Assoc. Thai. 2004. Vol. 87, No. 7.
P. 800–809.
7. Terra R.M., Minamoto H., Carneiro F. et al. Laryngeal split and
rib cartilage interpositional grafting: Treatment option for glottic/
subglottic stenosis in adults // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2009. No. 4. P. 818–823.
Поступила в редакцию 18.03.2011.
Stenting as method for treating tracheal stenosis
K.G. Zhestkov, B.V. Barsky, N.S. Savelieva
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education
(2/1 Barrikadnaya St. Moscow 123995 Russia)
Summary – The paper describes results of tracheal stenting for tra‑
cheal stenosis in 39 patients aged 18 to 55 years. By its aetiology,
the stenosis can be classified as post-traumatic, post-intubation,
and tumour one. The authors have performed staged reconstruc‑
tive operations using intraluminal stents in 23 cases, placed self-un‑
crumpled devices Hanarostent in 10 cases, and performed primary
circular tracheal resection in 6 cases. There were two cases of stent
migration. Other complications have not been observed. The stents
were removed in 3 to 5 months.
Key words: tracheal stenosis, bougienage, stenting.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 44–46.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
47
УДК 616.36-008.5-02:616.361-007.27-089.819.873
Минимально-инвазивные вмешательства в комплексном лечении
механической желтухи
В.Б. Шуматов1, В.И. Макаров1, О.В. Перерва1, 2, Р.А. Гончарук1, А.С. Таранков3, С.Г. Попова3, О.И. Щепетильникова3
1 Владивостокский
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т. Острякова, 2),
окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России (690022
г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 161), 3 Городская клиническая больница № 2 (690105 г. Владивосток,
ул. Русская, 57б)
2 Дальневосточный
Ключевые слова: механическая желтуха, диагностика, минимально-инвазивное вмешательство.
На базе клиники факультетской хирургии ВГМУ проанализиро‑
ваны результаты диагностики и лечения механической желтухи,
обусловленной желчно-каменной болезнью, холедохолитиазом,
опухолями панкреатодуоденальной зоны и другими причинами,
у 192 пациентов в возрасте от 19 до 93 лет. По мнению авторов,
на первом этапе лечебно-диагностических мероприятий при
механической желтухе рационально выполнить магнитно-ре‑
зонансную холангиопанкреатографию, на втором – эндоскопи‑
ческую холангиопанкреатографию, папиллосфинктеротомию,
эндопротезирование и, по показаниям, чрескожную чреспече‑
ночную микрохолецистостомию, на третьем этапе – оператив‑
ное вмешательство.
Диагностика и лечение заболеваний, осложненных
механической желтухой, остается до настоящего
времени актуальной проблемой гастроэнтерологии,
хирургии и онкологии. Значительно, до 45–80 %,
увеличилось количество больных, у которых тече‑
ние желчно-каменной болезни осложняется холе‑
дохолитиазом и развитием механической желтухи
[1, 6]. Вне зависимости от генеза этого осложнения,
диагностические и лечебные мероприятия при об‑
турации желчевыводящих протоков требует при‑
нятия срочных мер во избежание некорригируемой
печеночной недостаточности [2, 3, 6]. К факторам,
усугубляющим печеночную недостаточность, отно‑
сятся интоксикация, холангит, кровотечение, опе‑
рационная травма и наркоз [5]. Поэтому проблема
выбора минимально-инвазивного вмешательства
для купирования механической желтухи с целью
подготовки больного к операции требует дальней‑
шего изучения [5, 7, 8].
Материал и методы. В клинике факультетской хи‑
рургии Владивостокского государственного меди‑
цинского университета с 2007 по 2010 г. находилось
на лечении 192 больных (70 мужчин и 122 женщины)
в возрасте от 19 до 93 лет, поступившие в стационар с
клиникой желчно-каменной болезни и холедохолити‑
аза, а также с опухолью панкреатодуоденальной зоны
(13 пациентов), стриктурой холедоходуоденоанас‑
томоза (1 пациент) и синдром Мириззи (1 пациент).
Среди всех поступивших с симптоматикой желчнокаменной болезни механическая желтуха отмечена в
17,1 % наблюдений. Длительность желтухи до момента
Шуматов Валентин Борисович – д-р мед. наук, профессор, заведу‑
ющий кафедрой реанимации, анестезиологии, интенсивной терапии и
СМП ВГМУ; тел.: 8 (4232) 32-63-56
проведения лечебно-диагностических мероприятий
составила от 2 суток до 1,5 месяца. Для диагностики
и дифференциальной диагностики патологических
процессов применяли биохимический анализ крови,
фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое иссле‑
дование, компьютерную томографию, магнитно-резо‑
нансную холангиопанкреатографию, эндоскопическую
ретроградную холангиопанкреатографию. Для деком‑
прессии желчевыводящих протоков использовали
пластиковые стенты фирмы Cook и сетчатые саморас‑
правляющие стенты фирм Ella и Mai Tech диаметром
от 8,5 до 12 Fr.
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. Магнитно-резонансная холангиопанкреато­
графия в качестве первичного метода визуализации
желчевыводящих протоков выполнена в 24 случаях.
Положительными сторонами этого метода являют‑
ся неинвазивность, высокая информативность и от‑
сутствие необходимости дополнительного контрас‑
тирования исследуемых органов [4, 6]. При этом у 8
обследованных патологии желчевыводящих протоков
не выявлено, и они были переведены для дальнейшего
лечения в инфекционное отделение.
Стриктуры дистального отдела холедоха протя‑
женностью от 3 до 4 см зарегистрированы в 8 случаях.
Этим больным выполнены эндоскопическая ретро­
градная холангиопанкреатография, частичная папил‑
лосфинктеротомия, временное эндопротезирование
с целью подготовки к оперативному вмешательству.
Еще в 8 случаях во внепеченочных желчных протоках
обнаружены конкременты от 0,3 до 0,8 см в диаметре.
Проведена эндоскопическая ретроградная холангио‑
панкреатография, конкременты извлечены корзинкой
Дормиа.
У 168 поступивших первичным методом визуализа‑
ции желчевыводящих протоков стала эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография. Предвари‑
тельно до нее 36 больным пожилого и старческого
возраста с явлениями прогрессирующей хронической
сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-почеч‑
ной недостаточности наложена чрескожная чреспече‑
ночная микрохолецистостома.
Причинами развития механической желтухи в пос‑
ледней группе пациентов послужили: изолированная
стриктура терминального отдела холедоха (42 случая),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
стриктура терминального отдела холедоха в сочета‑
нии с холедохолитиазом (32 случая), изолированный
микрохоледохолитиаз (14 случаев), изолированная
стриктура большого дуоденального сосочка (24 слу‑
чая), сочетание стриктуры большого дуоденального
сосочка с микрохоледохолитиазом (37 случаев), соче‑
тание стриктуры большого дуоденального сосочка и
стриктуры терминального отдела холедоха (4 случая),
опухоль головки поджелудочной железы (8 случаев),
опухоль ворот печени (4 случая), опухоль холедоха (1
случай) и стриктура холедоходуоденоанастомоза (1
случай). У одного пациента диагностирован синдром
Мириззи. В 76 наблюдениях механическая желтуха
сочеталась с панкреатитом. После ЭРХПГ папилло­
сфинктеротомия проведена 78 больным, папилло­
сфинктеротомия с последующей литэкстракцией – 81,
литэкстракция – 14 и эндопротезирование желчевы‑
водящих протоков – 24 больным.
В связи с нарастанием механической желтухи или
ее рецидивом в 27 случаях выполнялась повторная
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато­
графия. В 10 из них в связи с протяженной стриктурой
выполнено эндопротезирование. У 17 человек при
эндоскопической ретроградной холангиопанкреато­
графии диагностирован резидуальный холедохоли‑
тиаз (выполнены папиллосфинктеротомия и удаление
конкрементов).
После эндоскопической декомпрессии и купиро‑
вания признаков желтухи в 44 случаях выполнена
лапароскопическая, в 32 – традиционная холецис‑
тэктомия. У 16 больных проведены лапаротомия, хо‑
лецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду,
у 8 – лапаротомия, холецистэктомия и наложение
холедоходуоденоанастомоза; еще в 8 наблюдениях
наложен билиодигестивный анастомоз с отключенной
петлей по Ру. Холедохоеюноанастомоз с энтеро-энтеро‑
анастомозом по Брауну выполнен в 4 случаях. Одной
больной со стриктурой холедоходуоденоанастомоза
потребовались лапаротомия, рассечение стриктуры,
гепатиколитэкстракция, дренирование печеночного
протока, и еще одной – лапаротомия, холецистэктомия,
холедохотомия, дренирование левого печеночного
протока.
Осложнения эндоскопических манипуляций отме‑
чены в 10 случаях (5,2 %): деструктивный панкреатит
(4), профузное кровотечение (4), перфорация диверти‑
кула (1) и перфорация забрюшинной части двенадца‑
типерстной кишки (1). Все эти больные в последующем
выписаны в удовлетворительном состоянии.
Умерли 9 человек (4,7 %). Причиной смерти послу‑
жили инфаркт миокарда (4 случая), острое нарушение
мозгового кровообращения (1 случай), некупируемый
перитонит вследствие несостоятельности холедохо‑
дуоденоанастомоза (1 случай) и печеночно-почечная
недостаточность (3 случая).
Таким образом, частота механической желтухи,
осложнившей течение желчно-каменной болезни,
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
составила на нашем материале 17,1 %. Диагностичес‑
кий и лечебный алгоритмы при заболеваниях, ослож‑
нившихся механической желтухой, требуют индиви‑
дуального подхода с учетом тяжести сопутствующей
патологии. Преимуществом эндоскопических методов
здесь являются малоинвазивность, одномоментность,
малотравматичность и высокая эффективность де‑
компрессии желчевыводящих путей. Основываясь на
собственном опыте, можно заключить, что на первом
этапе лечебно-диагностических мероприятий раци‑
онально выполнить магнитно-резонансную холан‑
гиопанкреатографию, на втором – эндоскопическую
холангиопанкреатографию, папиллосфинктеротомию,
эндопротезирование и, по показаниям, чрескожную
чреспеченочную микрохолецистостому, на третьем
этапе – оперативное вмешательство.
Литература
1. Жуков Б.Н., Борисова А.И. Острые хирургические заболевания
гепатопанкреатодуоденальной зоны в гериатрии // Самара:
СамГМУ, 2002. 189 с.
2. Кулезнова Ю.В., Израилов Р.Е., Уракова Н.А. Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков // Радиология.
2008. Т. 2, № 4. С. 50–56.
3. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза.
Минск: Харвест, 2000. 160 с.
4. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Эминов М.З. и др. Современные
аспекты диагностики и хирургического лечения больных с
механической желтухой неопухолевого генеза // Анналы хир.
2004. № 4. С. 41–45.
5. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и др. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока // Кремлевская медицина. 2000. № 2. С. 13–17.
6. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М. и др. Диагностика
и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хир. гепатологии. 2008. Т. 13, № 4. С. 96–105.
7. Cattel R., Colcock B., Pollack I. Stenosis of the sphincter of Odd //
N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 256. P. 429.
8. Mehmet M.D., Aksungur E., Seydaolu G. Percutaneous placement
of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction, unilobar versus bilobar drainage // Jornal of Vascular and
Interventional Radiology. 2003. Vol. 14. P. 1409–1416.
Поступила в редакцию 28.03.2011.
Minimally invasive surgery as integrated
treatment of obstructive jaundice
V.B. Shumatov1, V.I. Makarov1, O.V. Pererva1, 2, R.A. Goncharuk1,
A.S. Tarankov3, S.G. Popova3, O.I. Schepetilnikova3
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russia), 2 Far Eastern District Medical Centre of the Federal
Medical Biological Agency of Russia (161 100 Year Anniversary
of Vladivostok Av. Vladivostok 690022 Russia), 3 Municipal Clinical
Hospital No. 2 (57b Russkaya St. Vladivostok 690105 Russia)
Summary – At the VSMU Intermediate Level Surgery, the authors have
analysed results of diagnostics and treatment of obstructive jaundice
caused by gallstone disease, choledocholithiasis, pancreatoduodenal
tumours, and other diseases in 192 patients aged 19 to 93 years. The
authors consider that the first stage of treatment and diagnostic mea‑
sures needed to be undertaken in case of obstructive jaundice should
include magnetic resonance cholangiopancreatography; the second
one – endoscopic cholangiopancreatography, papillosphincterotomy,
endoprosthesis replacement and, according to indications, – percutane‑
ous transhepatic microcholecystostomy; and the third stage – surgery.
Key words: obstructive jaundice, diagnostics, minimally invasive surgery.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 47–48.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
49
УДК 616.329/.33-006.6-072.1/.073.43
Эндоскопическая ультрасонография в выборе тактики лечения больных
с подслизистыми новообразованиямИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, М.М. Константинова, К.В. Шишин, Н.А. Курушкина
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (115093 г. Москва, Большая Серпуховская ул., 27)
Ключевые слова: подслизистые опухоли, диагностика, лечение, ультрасонография.
Старков Юрий Геннадьевич – д-р мед. наук, профессор, заведующий
хирургическим эндоскопическим отделением Института хирургии им.
А.В. Вишневского; e-mail: ystarkov@mail.ru
Пищевод
Локали‑
зация
Желудок
Термин «подслизистые новообразования» впервые
в литературный обиход ввел Shindler в 1959 г. В на‑
стоящее время под ними понимают совокупность
гетерогенных опухолей мышечного, неврогенного,
сосудистого и смешанного происхождения, а также
пороки развития в виде эктопии поджелудочной же‑
лезы и дупликационных кист. Их общей характерной
чертой является локализация под слизистой оболочкой
стенки полого органа.
Длительное время эти образования трактовались
как доброкачественные и подлежащие динамичес‑
кому наблюдению. Исключение составляли опухоли
больших размеров с клиническими проявлениями в
виде кровотечений, анемии, непроходимости, которые
определяли показания к оперативному вмешательству.
Однако выделение группы гастроинтестинальных
стромальных опухолей (ГИСО), которые обладают зло‑
качественным потенциалом, заставило кардинально
изменить подход к лечению этой группы больных [1].
Подслизистые образования составляют 5 % от всех
опухолей верхних отделов желудочно-кишечного трак‑
та (ЖКТ) и выявляются в среднем в 0,4 % всех эндо­
скопических исследований [13]. Наиболее часто – 60 %
наблюдений – подслизистые новообразования лока‑
лизуются в желудке, реже – в пищеводе и 12-перстной
кишке: 30 и 10 % соответственно (табл. 1) [8, 9].
Материалы и методы. В данной работе представлен
наш тактический подход к группе больных с подсли‑
зистыми новообразованиями верхних отделов ЖКТ.
С 2005 по 2010 г. в Институте хирургии им А.В. Виш‑
невского находилось на лечении 39 пациентов с 43
подслизистыми новообразованиями (табл. 2).
Таблица 1
Структура подслизистых новообразований верхних отделов
ЖКТ (по данным литературы)
12-перстная кишка
Сообщение о 39 наблюдениях подслизистых новообразова‑
ний желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто диагности‑
ровались лейомиомы и гастроинтестинальные стромальные
опухоли (ГИСО). Традиционным доступом оперированы 9,
лапароскопическим – 6 пациентов, эндоскопическое лечение
использовано в 14 случаях. Авторы считают, что подслизистые
новообразования, особенно ГИСО, требуют использования в
диагностике и лечении современных эндоскопических методов
и обязательного иммуногистохимического исследования мате‑
риала. В ряде случаев при бессимптомных опухолях мышечной
оболочки пищевода методом выбора является консервативная
тактика и динамическое наблюдение. Подчеркивается значение
эндоскопической ультрасонографии в определении показаний
и противопоказаний к тем или иным способам оперативного
лечения.
Вид
Частота, %
Лейомиома
ГИСО
Лейомиосаркома
Гранулярно-клеточная опухоль
ВФП*
Фиброма, ангиома, липома
ГИСО
Лейомиома, лейомиосаркома
Абберантная поджелудочная железа
Шваннома
Липома
Нейроэндокринная опухоль
Гломусная опухоль
Нейрофиброма
ВФП*
ГИСО
Нейроэндокринная опухоль
Лейомиома, лейомиосаркома
Липома
Ангиома
Фиброма
Гранулярно-клеточная опухоль, ВФП*
75
5
5
<5
<5
<5
60
14
10
5
5
4
1
<1
1
30
20
20
15
5
5
<5
* Воспалительный фиброзный полип.
Таблица 2
Структура подслизистых новообразований верхних отделов
ЖКТ (собственные наблюдения)
Образование
Лейомиома
Лейомиобластома
Липома
ГИСО
Дубликационная киста
Нейроэндокринная опухоль
Эктопия панкреас
Бруннерома
Локализация
Пищевод
Желудок
12-перстная кишка
Желудок
Желудок
12-перстная кишка
Желудок
12-перстная кишка
Пищевод
Желудок
12-перстная кишка
Желудок
Желудок
12-перстная кишка
Всего:
Кол-во
наблю‑
дений,
абс.
8
2
1
1
3
2
6
2
2
2
1
5
7
1
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
50
Лечебная тактика при подслизистых новообразованиях
Вид лечения
Традиционный доступ
Лапароскопическая операция
Робот-ассистированная операция
Эндоскопическое лечение
Кол-во боль‑
ных, абс.
Характер операции
Характер образования
Таблица 3
Кол-во обра‑
зований, абс.
ГИСО
3
Лейомиома
1
1
Лейомиома
1
1
ГИСО
1
1
ГИСО
1
Клиновидная резекция желудка
4
Энуклеация
Панкреатодуоденальная резекция
Резекция 12-перстной кишки
Дуоденотомия, удаление кисты
1
Дупликационная киста
1
Торакотомия, удаление кисты
1
Дупликационная киста
1
Клиновидная резекция желудка
5
Трансгастральное удаление
1
Удаление кисты
1
Удаление опухоли (резекция
слизистой, подслизистая
диссекция, энуклеация)
12
Иссечение стенки
2
Динамическое наблюдение
Наиболее частой патологией были лейомиома и
ГИСО. При этом лейомиомы наиболее чаще встреча‑
лись в пищеводе, ГИСО выявлялись только в желуд‑
ке и двенадцатиперстной кишке, что соответствует
данным как российских, так и зарубежных авторов
[2, 3, 7].
Все пациенты были обследованы по принятому в
клинике алгоритму, включающему рентгенологическое
исследование верхних отделов ЖКТ с контрастным
веществом, компьютерную томографию, эзофагогас‑
тродуоденоскопию. Эндосонографическое исследо‑
вание выполнено 38 пациентам. Использовалась ви‑
деосистема VP-4400 с ультразвуковым процессором
SU-7000, эхоэндоскоп с радиальным датчиком EG 530
UR и конвексным датчиком EG 530 UТ (Fujinon, Japan).
В большинстве наблюдений исследование проводилось
эхоэндоскопами с датчиками радиального сканиро‑
вания, в 3 наблюдениях использовался конвексный
эхоэндоскоп, что было обусловлено необходимостью
пункции и аспирационной биопсии очага. Новообра‑
зования были удалены у 30 больных (табл. 3).
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. Своевременное выявление подслизистых
образований связано с определенными трудностями,
обусловленными скудностью симптоматики. Наибо‑
лее часто подслизистые новообразования ЖКТ диа‑
гностируются при эндоскопическом исследовании,
при котором визуализируются округлой или овоидной
формы опухолевидные образования, деформирующие
просвет органа и покрытые в большинстве случаев
9
ГИСО
3
Эктопия панкреас
2
Лейомиобластома
1
Дупликационная киста
1
Лейомиома
4
Липома
5
Нейроэндокринная опухоль
2
Бруннерома
1
Дупликационная киста
2
Лейомиома (?) пищевода
5
Эктопия панкреас
4
неизмененной слизистой оболочкой. Ультразвуковое
исследование здесь, как правило, малоинформативно,
так как образования располагаются в стенке органов,
содержащих воздух, который экранирует ультразву‑
ковые волны. Рентгенологически опухоли, располо‑
женные в желудке, определяются как округлый дефект
наполнения с четкими контурами, при сохраненной
перистальтике (при небольших размерах опухоли)
и отсутствии симптома обрыва складок. Основное
значение придается изучению рельефа слизистой
оболочки. Ряд авторов считают патогномоничным
признаком подслизистых новообразований пищевода
смещение опухоли в момент глотания контрастного
препарата. Компьютерная и магнитно-резонансная
томография являются информативными при круп‑
ных образованиях, однако здесь часто возникают
трудности с определением органной принадлежности
опухоли. Подслизистые образования расцениваются
как опухоли печени, поджелудочной железы, вне‑
органные забрюшинные опухоли. Однако мы счи‑
таем выполнение данных диагностических тестов
обязательным для исключения диссеминированных
форм ГИСО и нейроэндокринных опухолей. С 2005 г.
в институте в алгоритм обследования больных с
подслизистыми образованиями включена эндоско‑
пическая ультрасонография, позволяющая решить
ряд практических вопросов диагностики. Для обес‑
печения полноценности исследования необходимо
придерживаться определенной последовательности
выполнения данной методики.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
На первом этапе эндосонографического исследова‑
ния определяется органная принадлежность образова‑
ния. Сложности могут возникать при больших разме‑
рах и при интимном прилегании экстраорганной опу‑
холи к стенке желудка со смещением его слоев. Вторым
этапом является определение эхогенности. Это имеет
значение для установления характера новообразова‑
ний и на настоящий момент можно выделять 3 вида
подслизистых образований: анэхогенные (жидкост‑
ные), гиперэхогенный и гипоэхогенные. Анэхогенность
свойственна дупликационным кистам и сосудистым
новообразованиям. Кисты обычно исходят из 4-го
или, реже, – 3-го эхослоя и нередко достигают боль‑
ших размеров. Гиперэхогенные образования обычно
локализуется в 3-м эхослое и в большинстве случаев
представлены липомами. Наибольшие трудности вы‑
зывают гипоэхогенные образования, так как такую
структуру имеют все остальные подслизистые опухоли
и эктопические поджелудочные железы.
Учитывая сложности дооперационной диагнос‑
тики, мы считаем, что подслизистые образования
необходимо удалять и исследовать гистологическим
и иммуногистохимическим методами. Исключения
составляют диссеминированные формы ГИСО, при
которых необходимо комплексное лечение в специ‑
ализированных стационарах. С другой стороны, при
наличии мелких образований диаметром до 2 см без
признаков злокачественности, особенно исходящих
из мышечной оболочки пищевода, возможно дина‑
мическое наблюдение. При этом мы руководствуемся
следующими соображениями: ГИСО с локализацией в
пищеводе встречается крайне редко, составляя 1–2 %
от всех их локализаций, в большинстве же наблюдений
в пищеводе выявляются истинные миогенные опухоли
(лейомиомы) [6]. Радикальное удаление опухоли, ис‑
ходящей из мышечного слоя, требует полнослойной
резекции стенки пищевода, то есть торакоскопии или
торакотомии. Таким образом, по нашему мнению, здесь
имеется несоответствие рисков оперативного вмеша‑
тельства и прогрессирования заболевания.
Однако все чаще в иностранной литературе стали
появляться публикации о возможности имуноцито- и
гистохимического анализа подслизистых новообра‑
зований, что позволяет по результатам пункционной
биопсии под эндосонографическим контролем еще на
доооперационном этапе с уверенностью исключить
или подтвердить диагноз ГИСО и определить так‑
тику лечения. Внедрение данного подхода позволит
наиболее рационально оценить целесообразность хи‑
рургического лечения [3–5]. Проанализировав резуль‑
таты эндоскопической ультрасонографии, ряд авторов
выделил критерии злокачественности подслизистых
новообразований: размер опухоли более 3–4 см, не‑
ровный контур, внутренние фокусы повышенной
эхогенности или кисты, инвазия опухоли, быстрый
рост при динамическом наблюдении [14, 15].
Опухоли, имеющие эндосонографические крите‑
рии злокачественности, требуют широкой резекции
51
органа. Подобные операции удобнее всего реализовать
при лапаротомии [8]. Так, среди наших наблюдений
был случай экзофитной опухоли 12-перстной кишки,
диаметр которой превышал 4 см. Образование имело
неровный контур и неоднородную структуру с кис‑
тами и гиперэхогенными включениями. Отмечалась
инвазия слизистой оболочки, но опухоль не выходила
за пределы кишечной стенки. Выполнена операция в
объеме резекции двенадцатиперстной кишки. Гисто‑
логическое и иммуногистохимическое исследования
подтвердили диагноз ГИСО.
При лечении доброкачественных подслизистых но‑
вообразований возможно применение малоинвазив‑
ных технологий. Выбор способа удаления зависит от
принадлежности опухоли к структурам стенки органа.
Если опухоль происходит из мышечного слоя, с целью
профилактики перфорации необходимо выполнять
лапароскопическую резекцию органа [10–12]. Так, в
одном из наших наблюдений при эндоскопической уль‑
трасонографии в области гастроэзфагеального перехо‑
да было выявлено гипоэхогенное образование диамет‑
ром 2 см, исходившее из мышечного слоя. Выполнена
лапароскопическая экстрамукозная энуклеация. По
результатам гистологического и иммуногистохимичес‑
кого исследований диагностирована лейомиома.
Еще у одной пациентки было выявлено подслизис‑
тое новообразование луковицы 12-перстной кишки
диаметром до 3 см, пролабировавшее в просвет же‑
лудка и исходившее по данным ультрасонографии из
мышечной пластинки слизистой оболочки. Проведено
эндоскопическое удаление образования единым бло‑
ком со слизистой оболочкой (при гистологическом –
аденома бруннеровых желез).
На собственном материале послеоперационные
осложнения зарегистрированы в двух случаях (6,7 %).
В одном из них небольшое подвижное подслизистое
образование в дне желудка было ошибочно расценено
как исходящее из 2-го эхослоя (эндоскопическая уль‑
трасонография не проводилась). При удаления про‑
изошла перфорация в области дна желудка, диаметром
5 мм. Дефект был клипирован со стороны слизистой
оболочки. В послеоперационном периоде проводились
консервативные мероприятия (антибактериальная
терапия, парентеральное питание). Оперативное вме‑
шательство не потребовалось. При гистологическом
исследовании диагностирована лейомиома, исходив‑
шая из мышечного слоя стенки желудка.
В другом наблюдении после эндоскопического уда‑
ления липомы бульбодуоденального перехода 12-перс‑
тной кишки и клипирования дефекта слизистой обо‑
лочки в послеоперационном периоде отмечался еже‑
вечерний подъем температуры тела до субфебрильных
цифр. Других жалоб пациент не предъявлял, при паль‑
пации живот был мягкий, незначительно болезненный
в эпигастральной области (пальпация поясничной об‑
ласти безболезненна). При компьютерной томографии
в забрюшинном пространстве выявлено небольшое
скопление воздуха с перифокальным инфильтратом.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
Проводилась антибактериальная и противоязвенная
терапия с положительным эффектом; оперативного
вмешательства не потребовалось.
Подводя итог вышеизложенному, хотелось бы еще
раз подчеркнуть, что подслизистые новообразования
представляют собой группу заболеваний, которая
требует особого подхода к обследованию, дифферен‑
циальной диагностике и лечению с использованием
современных эндоскопических методов. В связи с
выделением потенциально злокачественных ГИСО,
которые считаются самыми распространенными
неэпителиальными опухолями ЖКТ и трудностью
проведения дифференциальной диагностики их с
другими неэпителиальными опухолями, подход к ве‑
дению и лечению пациентов сегодня изменился. При
выявлении во время эндоскопического исследования
подслизистых новообразований необходимо диффе‑
ренцировать их от феномена внешнего сдавления ор‑
гана с помощью других уточняющих методов исследо‑
вания. Однако самым точным методом диагностики,
позволяющим определить органную принадлежность
опухоли и слой стенки полого органа, из которого она
исходит, является эндосонография. На основании ее
данных планируются характер оперативного вмеша‑
тельства и вид хирургического доступа.
Мы считаем, что подслизистые опухоли необходи‑
мо удалять и исследовать не только гистологическими,
но и иммуногистохимическими методами. С другой
стороны, при наличии мелких бессимптомных обра‑
зований, не имеющих признаков злокачественности,
особенно исходящих из мышечной оболочки пище‑
вода, возможно динамическое наблюдение.
При выборе хирургического доступа необходимо
руководствоваться размером опухоли, ее распростра‑
нением за пределы органа и наличием признаков зло‑
качественности. Пограничные опухоли или опухоли,
вызывающие те или иные жалобы, подлежат удалению,
по возможности, малоинвазивным доступом. Способ
удаления следует выбирать, ориентируясь на слой стен‑
ки органа, из которой исходит опухоль. При локализа‑
ции опухоли в слизистой оболочке или в подслизистом
слое предпочтение следует отдавать эндоскопическим
методам. Если опухоль исходит из мышечного слоя,
необходимо выполнять лапароскопическую резекцию.
При наличии признаков злокачественности, выявляе‑
мых при эндосонографии, необходимо проводить опе‑
рацию лапаротомным доступом, используя широкую
резекцию с лимфодиссекцией.
В заключение хотелось бы сказать, что благодаря
появлению такого метода эндоскопического исследо‑
вания, как эндосонография с возможностью тонко‑
игольной пункции, подход к диагностике и лечению
пациентов с подслизистыми образованиями желу‑
дочно-кишечного тракта претерпел значительные
изменения. Точность в постановке дооперационного
диагноза значительно увеличилась, что обусловило
улучшение результатов лечения данной группы па‑
циентов.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
Литература
1. Егоров В.И., Кубышкин В.А., Вишневский В.А. и др. Гастроинтестинальные стромальные опухоли двенадцатиперстной
кишки // Хирургия. 2007. № 10. С. 66–72.
2. Филоненко Д.А., Мещеряков А.А., Mедведева Б.М. и др. Опыт
применения гливека при злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолях // Онкология. 2007. № 18. С. 152.
3. Arantes V., Logrono R., Faruqi S. et al. Endoscopic sonographically
guided fine-needle aspiration yield in submucosal tumors of the gastrointestinal tract // J. Ultrasound Med. 2004. Vol. 23. P. 1141–1150.
4. Bonacci J.L., Schlatter M.G. Gastric duplication cyst: a unique presentation // J. Pediatr. Surg. 2008. Vol. 43, No. 6. P. 1203–1205.
5. Giovannini M., Seitz J.F., Monges G. et al. Fine needle aspiration
cytology guided by endoscopic ultrasonography: results in 141
patients // Endoscopy. 1995. Vol. 27. P. 171–177.
6. Gluszek S., Karcz W., Matykiewicz J. et al. Gastrointestinal stromal
tumors // Gastroenterol. Pol. 2004. Vol. 11. P. 17–21.
7. Nesje L.B., Laerum O.D., Svanes K., Odegaard S. Subepithelial
masses of the gastrointestinal tract evaluated by endoscopic ultrasonography // Eur. J. Ultrasound. 2002. Vol. 15. P. 45–54.
8. Nishimura J., Nakajama K., Omori T. et al. Surgical strategy for
gastrointestinal stromal tumors: laparoscopic vs. open resection //
Surg. Endosc. 2007. Vol. 21. P. 875–878.
9. Polkowski M., Butruk E. Submucosal lesions // Gastrointest. Endosc.
Clin. N. Am. 2005. Vol. 15. P. 33–54.
10. Ponsaing L.G., Hansen M.B. Therapeutic procedures for submucosal
tumors in the gastrointestinal tract // World J. Gastroenterol. 2007.
Vol. 13. P. 3316–3322.
11. Shim C.S., Jung I.S. Endoscopic removal of submucosal tumors:
preprosedure diagnosis, technical options and results // Endoscopy.
2005. Vol. 37. P. 646–654.
12. Yu H.-G., Ding Y.-M., Tan S. et al. A safe and efficient strategy
for endoscopic resection of large, gastrointestinal lipoma // Surg.
Endosc. 2007. Vol. 21. P. 265–269.
13. Ries L.A.G., Eisner M.P., Kosary C.L. et al. (eds.) SEER cancer
statistics review, 1973–1999. USA: National Cancer Institute, 2002.
14. Rosch T., Kapfer B., Will U. et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a
prospective multicenter study // Scand. J. Gastroenterol. 2002.
Vol. 37. P. 856–862.
15. Shen E.F., Arnott I.D., Plevris J., Penman I.D. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of suspected upper gastrointestinal submucosal tumors // Br. J. Surg. 2002. Vol. 89. P. 231–235.
Поступила в редакцию 28.03.2011.
Endoscopic ultrasonography in therapeutic
approach for patients with submucosal tumours of
upper digestive tract
Yu.G. Starkov, E.N. Solodinina, M.M. Konstantinova, K.V. Shishin,
N.A. Kurushkina
The Vishnevsky Institute of Surgery (27 Bolshaya Serpukhovskaya St.
Moscow 115093 Russia)
Summary – The paper describes 39 case follow-ups of submucosal
tumours of the digestive tract. The cases of leiomyoma and gas‑
trointestinal stromal tumours have been most often diagnosed in
practice. Nine patients were operated via traditional approach, six
patients – by laparoscopic one, endoscopic treatment was admin‑
istered 14 times. The authors believe the mucosal tumours, GIST
especially, require applying modern endoscopic methods and
obligatory immunohistological analysis of the material at the stage
of diagnostics and treatment. In a number of cases, for example,
asymptomatic tumours of muscular coat of oesophagus, both nonsurgical approach and dynamic observation appear to be methods
of choice. The paper highlights the role of endoscopic ultrasonogra‑
phy in determining a number of indications and contraindications
to one or another method of surgical treatment.
Key words: submucosal tumours, diagnostics, treatment,
ultrasonography.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 49–52.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
53
УДК 616.833.154-001:612.013.2
Нитроксидсинтаза тучных клеток слизистой оболочки максиллярной пазухи крыс
при травме верхнечелюстного нерва
С.С. Едранов
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: оксид азота, слизистая оболочка, деафферентация.
Представлены результаты изучения локализации нитроксид‑
синтазы в тучных клетках слизистой оболочки максиллярной
пазухи 15 половозрелых крыс в условиях экспериментальной
травмы верхнечелюстного нерва. Показано, что формирование
очагов повреждения в слизистой оболочке в результате деаф‑
ферентации возникало в ближайший период после травмы.
Тучные клетки экспрессировали индуцибельную нитроксид‑
синтазу и претерпевали дегрануляцию на стороне повреждения.
Делается заключение, что нитроксидсинтезирующие тучные
клетки опосредуют трофические (протективные) и/или токси‑
ческие эффекты оксида азота в период восстановления после
экспериментальной травмы верхнечелюстного нерва.
Тучные клетки (ТК) модулируют морфофункциональ‑
ное состояние микроциркуляторного русла, оптимизи‑
руют локальный кровоток в условиях гипоксии, окис‑
лительного стресса и воспаления, определяют динами‑
ку восстановительных процессов и регенерацию ткани
после повреждения [1, 5]. Предполагается, что влияние
ТК на ближайшее микроокружение опосредует оксид
азота (NO) [5, 6]. Индукция нитроксидсинтазы (NOS) в
цитоплазме ТК описана в плевре и слизистой оболочке
кишечника при различных типах иммунного воспале‑
ния [5, 6]. Установлено, что ТК активно дегранулируют
в ответ на стрессовые и нейрогенные воздействия на
ткань, однако состояние NOS в этих условиях остается
не выясненной [1, 4].
В настоящей работе представлены результаты изу‑
чения локализации NOS в ТК слизистой оболочки мак‑
силлярной пазухи крыс в условиях экспериментальной
травмы верхнечелюстного нерва.
Материал и методы. Использован материал 15 поло‑
возрелых крыс, содержавшихся в стандартных условиях
вивария. Животных анестезировали с помощью внут‑
ривенного введения пентобарбитала натрия (30 мг/кг).
Деафферентацию воспроизводили односторонним ис‑
сечением верхнечелюстного нерва на уровне его выхода
из полости черепа в крыловидно-небную ямку. Локали‑
зацию активности NADPH-диафоразы (NADPH‑d) и
индуцибельной NOS (iNOS) изучали на срезах слизис‑
той оболочки верхнечелюстного синуса на 1, 3, 7, 14 и
21-е сутки после перерезки нерва. Контролем служили
интактные крысы. Все исследования выполнены соглас‑
но правилам бережного обращения с лабораторными
животными этического комитета Владивостокского
государственного медицинского университета.
Животных декапитировали, извлекали слизистую
оболочку и фиксировали 4 часа в 4 % забуференном
Едранов Сергей Сергеевич – канд. мед. наук, докторант кафедры
гистологии ВГМУ; e-mail: mobilestom@yandex.ru
растворе параформальдегида (рН 7,2) при 4 °С. Затем
в течение суток образцы ткани промывали в 0,1М
фосфатном буфере (рН 7,2) и 30 % растворе сахарозы.
Криостатные срезы толщиной 20 мкм инкубировали в
среде следующего состава: 0,1 мг/мл NADPH, 0,1 мг/мл
нитросинего тетразолия, 0,3 % тритон Х-100 на 50 мМ
Трис-HCl-буфера (рН 8,0).
Для идентификации iNOS использовали поликло‑
нальные кроличьи антитела к iNOS (Cayman, 1:100).
Срезы предварительно обрабатывали 1 % раствором
перекиси водорода для ингибирования эндогенной
пероксидазы (5 мин), 3 раза по 5 мин промывали в
буфере и для блокирования мест неспецифического
связывания антител в течение 1 часа выдерживали в
1 % растворе нормальной козьей сыворотки, приго‑
товленном на 0,1М фосфатном буфере (рН 7,2) с до‑
бавлением 0,3 % тритона Х-100. Срезы инкубировали в
растворе первичных антител в течение суток при 4 °С,
затем обрабатывали с авидин-биотин-пероксидазным
комплексом с использованием готового набора реак‑
тивов Vectastain Elite Kit (Vector Laboratories). Отмытые
в фосфатном буфере срезы помещали в проявочный
раствор хромогена Vector NovaRed substrate (Vector
Laboratories), степень окрашивания контролировали
визуально. Часть срезов докрашивали 1 % раствором
толуидинового синего. Срезы обезвоживали и заклю‑
чали в бальзам по обычным правилам.
Для количественной оценки результатов исследо‑
вания в каждом препарате выбирали срез стандартной
толщины. Препараты изучали с помощью светового
микроскопа, в окуляр которого была вставлена ко‑
ординатная сетка, позволявшая подсчитать все ТК
слизистой оболочки, прореагировавшие с субстратами
инкубационной среды в данном срезе. Содержание
позитивно окрашенных ТК определяли как разность
между суммой клеток, окрашенных толуидиновым
синим, и суммой клеток, выявляемых при окрашива‑
нии срезов на NADPH-d и реакции на iNOS. Данные
количественного анализа обрабатывали методами
вариационной статистики.
Результаты исследования. В слизистой оболочке
верхнечелюстной пазухи крыс NADPH-d имела неод‑
нородное распределение. У животных контрольной
группы наибольшая активность энзима наблюдалась
в бокаловидных клетках, призматическом эпителии
и фибробластах. В слизистой оболочке этих крыс
iNOS выявлялась в наиболее поверхностных участ‑
ках некоторых эпителиальных клеток и в цитоплазме
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
54
а
б
в
Рис. Локализация iNOS- и NADPH-d-позитивных ТК в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса крысы после перерезки
верхнечелюстного нерва:
а – ТК в собственной пластинке слизистой оболочки с индуцибельной формой NADPH-d (стрелки), 1-е сутки эксперимента (Э – NADPH-d-позитивные эпителиоциты); б – популяция NADPH-d-реактивных тучных клеток (стрелки) в подслизистой основе на 1-е сутки эксперимента
(часть клеток в состоянии дегрануляции – треугольные стрелки); в – тесные ассоциации NADPH-d-реактивных нервных волокон с телами ТК
(стрелки), 14-е сутки эксперимента; ×640 (масштаб – 30 мкм).
единичных ТК, расположенных в собственной плас‑
тинке слизистой оболочки. Остальные тканевые эле‑
менты с антителами к iNOS не реагировали.
ТК начинают активно экспрессировать NADPH-d
уже в 1-е сутки после деафферентации (рис., а). Они
формировали две хорошо различимые популяции.
В собственной пластинке слизистой оболочки об‑
наружена многочисленная популяция мастоцитов,
при этом большинство из них (61,7±7,3 %) были диа‑
форазопозитивными и некоторые имели признаки
частичной или полной дегрануляции. В последнем
случае можно было наблюдать характерные скопле‑
ния NADPH-d-позитивных гранул диформазана, сво‑
бодно распределенных в ткани (рис., б). При неполной
дегрануляции ТК приобретали неровные, фестонча‑
тые очертания и были окружены единичными гисто‑
химически активными гранулярными структурами.
В ряде случаев можно наблюдать тесное пространс‑
твенное прилежание NADPH-d-позитивных нервных
волокон к телам позитивно и негативно окрашенных
ТК. В этом случае нервное волокно проходило вдоль
поверхности ТК и формировало по ходу несколько
варикозных утолщений (рис., в).
Динамика активности NADPH-d и iNOS в попу‑
ляции ТК менялась в зависимости от срока травмы.
На стороне повреждения в собственной пластинке
регистрировались два всплеска активности этих эле‑
ментов – на 3-и и 21-е сутки эксперимента (табл.).
В этом временном диапазоне число ТК превышало
контрольные цифры в 3–4 раза, при этом количество
NADPH-d-позитивных элементов снижалось от 61 %
на 3-и сутки до 6,2 % к 21-му дню эксперимента. В под‑
слизистой основе максимальная концентрация ТК
наблюдалась к 7-му дню эксперимента, при этом почти
половина их экспрессировала NADPH-d и большая
часть находилась в состоянии дегрануляции.
Популяция ТК противоположной пазухи не ос‑
тавалась безучастной к деафферентации. В подсли‑
зистой основе отмечалось постепенное нарастание
числа мастоцитов, которое превышало контрольные
цифры в 2,5–3 раза, оставаясь на таком уровне вплоть
до конца эксперимента. В разные периоды патологи‑
ческого процесса на долю диафоразопозитивных эле‑
ментов приходилось от 36 до 66 % ТК, большинство
из которых находились в состоянии дегрануляции.
Наблюдаемое в дальнейшем постепенное уменьшение
числа ТК не сопровождалось достижением контроль‑
ных цифр.
Популяция iNOS-экспрессирующих ТК собс‑
твенной пластинки и подслизистой основы имела
специфическую динамику продукции фермента.
В собственной пластинке наблюдается отчетливая
двухфазная динамика с максимумом на 3–7-е и 21-е
сутки эксперимента, а в тканях подслизистой еди‑
ничный всплеск активности приходился на 3–7-е
сутки (табл.). При этом реактивность мастоцитов
собственной пластинки отмечалась уже на самых
ранних этапах – начиная с 1-х суток здесь встречались
единичные или сгруппированные по 2–3 интенсивно
окрашенные клетки, локализовавшиеся вокруг крове‑
носных сосудов или непосредственно под базальным
слоем эпителия.
Обсуждение полученных данных. Таким образом,
установлена топография NADPH-d и индукция NOS/
NADPH-d в ТК слизистой оболочки максиллярной
пазухи крыс в результате экспериментальной деаф‑
ферентации верхнечелюстного нерва. Модуляторные
влияния оксида азота устраняют общую дезинтегра‑
цию межклеточных взаимодействий и молекуляр‑
но-биохимических механизмов, возникающих при
деафферентации, восстанавливая их нормальный
баланс [2, 9]. В ТК при деафферентации наблюда‑
ется стойкое увеличение экспрессии NADPH-d, ко‑
торое соотносится с активностью энзима в других
клетках и нервных волокнах слизистой оболочки.
В целом можно выделить два типичных механизма,
морфологические проявления которых встречаются
на протяжении всего исследуемого периода после
перерезки максиллярного нерва. В тех участках сли‑
зистой оболочки, где активность фермента в эпителии
минимальна, значительная популяция ТК становит‑
ся NADPH-d-позитивной, а сами клетки находятся
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
55
Таблица
Активность NADPH-d и iNOS в ТК слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи крысы при односторонней деафферентации
Структура
Контроль
1-е сутки
3-и сутки
7-е сутки
14-е сутки
21-е сутки
20,00±8,50
36,45±7,70
0,0
6,20±1,59
36,10±4,50
46,86±2,10
0,0
39,33±16,10
NADPH-d
ТК собственной пластинки, %
0,0
61,42±7,30
ТК подслизистой основы, %
0,0
47,64±6,60
iNOS
ТК собственной пластинки, %
3,1±1,4
12,78±3,29
19,53±2,99
18,40±6,10
9,26±3,50
41,5±4,88
ТК подслизистой основы, %
6,2±2,2
4,20±0,90
22,46±11,59
22,87±8,38
16,46±2,67
10,80±3,90
в состоянии дегрануляции. Однако при повышении
активности фермента в эпителиальной ткани в ци‑
топлазме ТК активность NADPH-d, напротив, сни‑
жается. Последние в этом случае не дегранулируют.
Изменения в активности iNOS хотя и не столь явно
выраженные, но заметные, происходят и на стороне,
противоположной повреждению, и носят, вероятно,
компенсаторный характер.
Причины индукции фермента в ТК могут быть
инициированы дегенеративными, метаболическими
и ишемическими изменениями, которые неизбежно
возникают вследствие деафферентации. Как известно,
индукция NOS обратима и носит адаптивный характер
[7]. С момента индукции и до начала наработки оксида
азота проходит не менее суток, и именно в течение
этого периода происходит транскрипция и экспрес‑
сия белковых субъединиц энзима [7]. В свою очередь
последствия индукции энзима связаны с деструктив‑
ными и/или протективными влияниями оксида азота
на ближайшее микроокружение [10].
Хотя молекулы оксида азота в свободном состо‑
янии существуют всего несколько секунд, длитель‑
ность их действия может измеряться часами [8]. Эн‑
догенное образование этого соединения в ответ на
какое-либо изменение внутренней среды приводит
к высвобождению ряда других регуляторов, в том
числе модуляторных пептидов, для которых нитрок‑
сидзависимый сигнал является индуктором. Эффек‑
торная последовательность этих факторов образует
так называемый «регуляторный континуум», где их
совместное действие однонаправленно, а конечный
эффект будет суммированным и продолжительным
[12]. Так, оксид азота регулирует активность рецеп‑
торов про- и противовоспалительных цитокинов на
мембране ТК [11, 13]. Как правило, подобные «ци‑
токиновые» эффекты сопровождаются их влиянием
на образование оксида азота и способность тучных
клеток к дегрануляции [4].
Включение оксида азота в структуру посттрав‑
матических реакций дополняется его иммуномоду‑
лирующим действием. Эта активность опосредова‑
на экспрессией iNOS в цитоплазме тучных клеток
при участии гистамина и ряда цитокинов, таких как
γ-интерферон, фактор некроза опухоли-α, интерлей‑
кины 1, 4 и 1β [14]. Значительная продукция оксида
азота противостоит вазоконстрикторному действию
этих молекул, затормаживает дальнейшее выделение
гистамина из тучных клеток и может препятствовать
развитию метаболической компенсации повреждения.
Для синтеза оксида азота в цитозоле тучных клеток
требуется NADPH. Этот же кофермент необходим для
возникновения радикалов кислорода с образованием
супероксид-цитотоксической макрофагальной сис‑
темы. Таким образом, в результате экспрессии iNOS
уровень наработки оксида азота в тучных клетках
резко повышается, достигая критических параметров,
при которых его деструктивные эффекты становятся
преобладающими. Они реализуются посредством
вторичного образования токсических анион-ради‑
калов и пероксинитритов [3].
Полученные данные позволяют заключить, что:
1) формирование очагов повреждения в слизистой
оболочке крыс в результате деафферентации верхне‑
челюстного нерва возникает уже в ближайший период
после травмы;
2) тучные клетки экспрессируют iNOS и дегранулиру‑
ют на стороне повреждения;
3) нитроксидсинтезирующие тучные клетки опосре‑
дуют трофические (протективные) и/или токсические
эффекты оксида азота в период восстановления после
экспериментальной травмы верхнечелюстного нерва.
Литература
1. Зуга М.В., Мотавкин П.А. Морфологические основы холинореактивности тучных клеток органов дыхания // Морфология.
1998. Т. 114, № 4. С. 72–77.
2. Choi B.M., Pae H.O., Jang S.I. et al. Nitric oxide as a pro-apoptotic
as well as anti-apoptotic modulator // J. Biochem. Mol. Biol. 2002.
Vol. 35, No. 1. P. 116–126.
3. Crosswhite P., Sun Z. Nitric oxide, oxidative stress and inflammation in pulmonary arterial hypertension // J. Hypertens. 2010.
Vol. 28, No. 2. P. 201–212.
4. Estévez A.G., Jordán J. Nitric oxide and superoxide, a deadly cocktail // Ann. NY Acad. Sci. 2002. Vol. 962, No. 3. P. 207–211.
5. Galli S.J., Tsai M. Mast cells in allergy and infection: versatile effector and regulatory cells in innate and adaptive immunity // Eur.
J. Immunol. 2010. Vol. 40, No. 7. P. 1843–1851.
6. Horny H.P., Sotlar K., Valent P. Differential diagnoses of systemic
mastocytosis in routinely processed bone marrow biopsy specimens:
a review // Pathobiology. 2010. Vol. 77, No. 4. P. 169–180.
7. Lundberg J.O. Nitric oxide and the paranasal sinuses // Anat. Rec.
(Hoboken). 2008. Vol. 291, No. 11. P. 1479–1484.
8. Malinski T., Taha Z., Grunfeld S. Diffusion of nitric oxide in the
aorta wall monitored in situ by porphyrinic microsensors // Bio-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
chem. Biophys. Res. Comm. 1993. Vol. 193, No. 7. P. 1076–1082.
9. Niidome T., Morimoto N., Iijima S. et al. Mechanisms of cell death
of neural progenitor cells caused by trophic support deprivation //
Eur. J. Pharmacol. 2006. Vol. 548, No. 1–3. P. 1–8.
10. Sánchez C.A., Hallberg J., Lundberg J.O. et al. Nasal nitric oxide and
regulation of human pulmonary blood flow in the upright position
// J. Appl. Physiol. 2010. Vol. 108, No. 1. P. 181–188.
11. Tham C.L., Liew C.Y., Lam K.W. et al. A synthetic curcuminoid
derivative inhibits nitric oxide and proinflammatory cytokine synthesis // Eur. J. Pharmacol. 2010. Vol. 628, No. 1–3. P. 247–254.
12. Thermos K. Novel signals mediating the functions of somatostatin:
the emerging role of NO/cGMP // Mol. Cell Endocrinol. 2008.
Vol. 286, No. 1–2. P. 49–57.
13. Tzeng S.F., Huang H.Y. Downregulation of inducible nitric oxide
synthetase by neurotrophin-3 in microglia // J. Cell. Biochem. 2003.
Vol. 90, No. 2. P. 227–233.
14. Weinberger B., Fakhrzadeh L., Heck D.E. et al. Inhaled nitric oxide
primes lung macrophages to produce reactive oxygen and nitrogen
intermediates // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. Vol. 158,
No. 3. P. 931–938.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
Поступила в редакцию 12.03.2011.
Nitric oxide synthases of mast cells of mucous coat
of rat’s maxillary sinus in case of maxillary nerve
injury
S.S. Edranov
Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russia)
Summary – The paper provides results of research into localisation
of nitric oxide synthase in mast cells of mucous coat of 15 sexually
mature rats under the conditions of experimental injury of maxil‑
lary nerve, and indicates that the lesions in the mucous coat have
resulted from deafferentation occurred right after the injury. The
mast cells produced nitric oxide synthase and degranulated in the
area of the injury. The authors consider that the nitric oxide syn‑
thase-inducing mast cells mediate the trophic (protective) and/or
toxic effects from the nitric oxide during reconvalescence period
after the experimental injury of the maxillary nerve.
Key words: nitric oxide, mucous membrane, deafferentation.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 53–56.
УДК 616.71-007.235:616.12-008.331-07
Холестериновый обмен в плаценте при беременности,
осложненной герпесвирусной инфекцией
М.Т. Луценко, И.В. Довжикова
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН (675000 г. Благовещенск,
ул. Горького, 95а)
Ключевые слова: плацента, холестерин, гормоны, герпесвирусная инфекция.
Во время беременности вырабатывается целый ряд стероидных
гормонов, крайне необходимых для развития плода и родовой
деятельности. Формирование этих гормонов происходит за
счет холестерина плаценты. Вирусные повреждения организ‑
ма матери во время гестации угнетают процесс образования
не только стероидных гормонов, но и содержание источника
их образования – холестерина. В работе изложен материал,
отражающий изменение содержания холестерина в плаценте
и уровней гормонов в плаценте и периферической крови 30
беременных, перенесших во время гестации обострение гер‑
песвирусной инфекции.
Холестерин – стероид, который играет в организме
незаменимую роль, принимая участие в построении
клеточных мембран, формировании желчных кислот и
стероидных гормонов [4–6, 8]. Биосинтез холестерина
происходит и в плаценте, которая во время беремен‑
ности становится источником стероидных гормонов
[3, 7–9]. При обострении герпесвирусной инфекции
у беременных отмечается снижение содержания пла‑
центарных гормонов как в периферической крови, так
и в самой плаценте [1, 2]. Это снижение, по-видимому,
связано с недостаточным содержанием холестерина
как источника образования гормонов.
Целью настоящего исследования является попыт‑
ка показать, что уровень содержания холестерина в
Луценко Михаил Тимофеевич – д-р мед. наук, профессор, действи‑
тельный член АМН РФ, заведующий лабораторией ДНЦ физиологии и
патологии дыхания СО РАМН; e-mail: lutcenkomt@mail.ru
плаценте беременных зависит от степени агрессив‑
ности герпесвирусной инфекции, которую беременная
перенесла в третьем триместре.
Материал и методы. У 30 беременных с обостре‑
нием герпесвирусной инфекции в третьем триместре
определяли содержание холестерина и плацентарных
гормонов в гомогенате плаценты. Контролем послужи‑
ли 20 плацент от жещин, не болевших на протяжении
всего периода гестации.
Титр антител в крови к вирусу герпеса I типа по
динамике антител иммуноглобулина G и содержание
холестерина в гомогенате плаценты определяли спект‑
рофотометрическим методом с использованием стан‑
дартных наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) на
приборе Stat Fax 2100 Plus (USA). Уровень эстрадиола,
эстриола и прогестерона определяли иммунофер‑
ментным методом с помощью реагентов ЗАО НВО
«Иммунотех» (Москва), дегидроэпиандростеидиола
сульфата (ДЭАС) – с помощью реагентов ЗАО «Алкор
Био» (Санкт-Петербург). Статистическая обработка
полученных данных проводилась с использованием
t-критерия Стьюдента.
Работа выполнена на базе стационара акушерс‑
кого отделения клиники Дальневосточного научного
центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН.
Все исследования проведены с учетом требований
Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Эти‑
ческие принципы проведения научных медицинских
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
57
Таблица
Содержание стероидных гормонов в периферической крови беременных на различных этапах гестации при обострении
герпесвирусной инфекции
Срок беременности
10–12 недель
ДЭАС, мкмоль/л
Эстрадиол, пмоль/л
Эстриол, нмоль/л
Прогестерон,
нмоль/л
17-кетостероиды,
мкмоль/сут
6,75±0,40
26738,1±201,0
26,03±0,10
138,3±4,1
39,91±1,65
Контроль
13,31±0,80
29656,5±185,0
57,60±0,40
183,7±6,9
52,05±0,92
14–24 недели
7,48±0,60
24194,3±169,0
29,15±0,60
131,9±7,1
67,67±1,51
Контроль
12,15±0,90
29788,0±176,0
48,58±0,50
211,4±12,3
71,23±2,02
28–34 недели
5,18±0,60
19031,1±151,0
41,64±0,10
125,2±1,9
97,85±2,91
Контроль
8,48±0,30
31531,2±147,0
90,57±0,30
257,2±2,9
105,10±2,67
исследований с участием человека» с поправками 2000 г.
и «Правилами клинической практики в Российской
Федерации», утвержденными приказом Минздрава
РФ № 266 от 19.06.2003 г.
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. По мере нарастания титра антител к вирусу
герпеса в крови снижалось содержание холестерина в
гомогенате плаценты. Так, при титре антител 1:1600 в
гомогенате плаценты содержалось 1,92±0,07 мкмоль/л
холестерина. При нарастании титра до 1:3200 содер‑
жание холестерина снижалось до 1,19±0,05 мкмоль/л
и удерживалось примерно на одном уровне (1,13±0,06
мкмоль/л) и при титре антител к вирусу герпеса 1:6400.
Если же при обострении инфекции уровень титра анти‑
тел увеличивался до 1:12800, содержание холестерина в
плаценте снижалось до 0,97±0,03 мкмоль/л. Все перечис‑
ленные показатели статистически значимо отличались
от показателя контроля – 2,58±0,09 мкмоль/л.
При обострении во время беременности герпесви‑
русной инфекции в гомогенате плаценты статистичес‑
ки значимо снижалось содержание ДЭАС (до 0,27±0,03
нмоль/л, контроль – 0,62±0,04 нмоль/л). Уровень эст‑
радиола при титре антител 1:12800 составил 19031±151
пмоль/л (контроль – 29138,7±102,7 пмоль/л). Концент‑
рация эстриола в гомогенате плаценты при вирусном
поражении организма беременной составила 3,57±0,91
нмоль/л (контроль – 31,12±0,995 нмоль/л), прогес‑
терона – 23,40±5,70 нмоль/л (контроль – 152,2±38,9
нмоль/л).
Исследуя периферическую кровь беременных на
различных этапах гестации при обострении герпесви‑
русной инфекции (титр антител к вирусу – 1:12800), мы
обнаружили, что снижение содержания холестерина в
плаценте отражалось на уровне стероидных гормонов
в крови (табл.).
Таким образом, мы установили, что обострение
герпесвирусной инфекции во время беременности
приводит к подавлению синтеза холестерина в плацен‑
те, что и подтверждается снижением его содержания
в гомогенате этого органа и в периферической крови
беременных. Это ведет к снижению содержания в
плаценте и в периферической крови ключевых пла‑
центарных гормонов.
Литература
1. Андриевская И.А. Нейрогормональные отношения у беременных с герпесвирусной инфекцией // Молодежь XXI
века: шаг в будущее: материалы пятой региональной научно-практической конференции. Благовещенск, 2004. Т. 3.
С. 38–40.
2. Андриевская И.А. Состояние процессов стероидогенеза в
системе мать–плацента–плод при герпесе // Бюллетень физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Благовещенск, 2004.
Вып. 17. С. 65–68.
3. Довжикова И.В. Изменение ферментативной активности
IIβ-гидроксистероиддегидрогеназы I и II типов в гомогенате
беременных с обострением герпетической инфекции // Успехи
современного естествознания. 2008. № 12. С. 40–41.
4. Клебанов Г.И., Парнев О.М., Э.М. Туркменова и др. Влияние
холестерина на стабильность мембран липосом // Биологические мембраны. 1986. Т. 3, № 11. С. 1152–1158.
5. Климов А.Н., Накульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов
и его нарушения. СПб.: Питер Ком, 1999. 512 с.
6. Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., Владимиров Ю.А. Холестериноз.
М.: Медицина, 1983. 352 с.
7. Луценко М.Т., Довжикова И.В., Соловьева А.С., Андриевская И.А. Механизмы изменений иммунной системы у беременных с герпесвирусной инфекцией. Благовещенск: Сибирского
отделения РАМН–Министерство образования Российской
Федерации, 2007. 171 с.
8. Луценко М.Т., Андриевская И.А. Состояние фетоплацентарного барьера при герпесвирусной инфекции у беременных //
Бюллетень СО РАМН, 2008. № 5. С. 142–147.
9. Цирельников Н.И. Гистофизиология плаценты человека. Новосибирк: Наука, 1980. 183 с.
Поступила в редакцию 28.04.2011.
Cholesterol metabolism in placenta during
pregnancy complicated by herpes virus infection
M.T. Lutsenko, I.V. Dovzhikova
Far-Eastern Research Centre of Respiration Physiology and
Pathology of the Siberian Branch of Russian Academy of Medical
Sciences (22 Kalinina St. Blagoveshchensk 675000 Russia)
Summary – The pregnancy induces production of a number of
steroid hormones known to be very necessary for foetal develop‑
ment and labour. These hormones are produced due to choles‑
terol and placenta. The virus-induced lesions found in mother’s
organism during gestation period inhibit production of steroid
hormones and contents of their source, i.e. cholesterol. The paper
describes data that confirm varying cholesterol content in pla‑
centa and hormone level in both placental and peripheral blood
of 30 pregnant women suffered from herpes-virus infection dur‑
ing gestation period.
Key words: placenta, cholesterol, hormones, herpes virus infection.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 56–57.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
УДК
Снижение минеральной плотности костной ткани – маркер сердечно-сосудистого
ремоделирования
Н.Ю. Хозяинова1, В.М. Царева1, Ю.В. Курбасова1, Н.В. Романченко2, О.В. Петрущенкова3
1 Смоленская
государственная медицинская академия (214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28),
областная клиническая больница (214018 г. Смоленск, пр-т Гагарина, 27),
3 Поликлиника № 4 (214025 г. Смоленск, ул. Нормандии Неман, 37)
2 Смоленская
Ключевые слова: артериальная гипертензия, остеопороз, постменопаузальный период, миокард.
Изучена взаимосвязь показателей ремоделирования сердца с
минеральной плотностью костной ткани (МПКТ). Обследовано
205 женщин в постменопаузальном периоде: 60 – с артериальной
гипертензией и остеопорозом, 43 – с артериальной гипертензией
и нормальной МПКТ, 52 – нормотензивные с остеопорозом и
50 – нормотензивные с нормальной МПКТ. Установлена взаи‑
мосвязь МПКТ с параметрами сердечно-сосудистого ремодели‑
рования. Показано, что снижение МПКТ является маркером не‑
благоприятных концентрических вариантов ремоделирования
сердца, нарушения диастолического наполнения желудочков по
гипертрофическому типу и увеличения комплекса «интима–ме‑
диа» сонных артерий.
Организм человека представляет собой единую биоло‑
гическую систему, характеризующуюся сложным мно‑
гоуровневым взаимодействием. На современном этапе
является важным выявление взаимосвязей между
различными заболеваниями, общих патогенетических
механизмов с целью выработки комплексного подхода
к лечению и профилактике.
В структуре неинфекционных заболеваний одну
из ведущих позиций, наряду с болезнями сердечнососудистой системы, занимает остеопороз. У каждой
второй женщины старше 50 лет выявляется остеопе‑
нический синдром, о котором пациентка не знает.
Постарение населения делает реальной возможность
эпидемии этого заболевания. Подтверждением акту‑
альности проблемы остеопороза для здравоохранения
всех стран является декадник «Болезней костей и сус‑
тавов 2000–2010», вышедший под эгидой ВОЗ, в кото‑
ром одним из приоритетных направлений обозначено
изучение всех аспектов этого заболевания, что в конеч‑
ном итоге смогут существенно изменить его прогноз и
снизить риск переломов любой локализации [4].
В последние годы внимание исследователей об‑
ращено к роли нарушений кальциевого гомеостаза в
развитии не только остеопороза, но и атеросклероза,
ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии
и нарушений мозгового кровообращения. Эти заболе‑
вания некоторыми авторами предложено определять
как кальцийдефицитные болезни человека. Сочетание
атеросклерозассоциированных сердечно-сосудистых
заболеваний и остеопороза является важной проблемой,
требующей дальнейшего изучения [1, 8, 10].
Артериальная гипертензия относится к числу наибо‑
лее распространенных заболеваний и является ведущей
Хозяинова Наталья Юрьевна – д-р мед. наук, профессор кафедры
терапии факультета повышения квалификации и переподготовки спе‑
циалистов СГМА; e-mail: alex.nekrasov.2010@yandex.ru
причиной инвалидизации и смертности взрослого на‑
селения в большинстве экономически развитых стран
мира. Неизменный атрибут артериальной гипертен‑
зии – ремоделирование сердечно-сосудистой системы,
рассматривается, с одной стороны, как осложнение, а с
другой – как фактор ее прогрессирования, определяю‑
щий исходы сердечно-сосудистого континуума. Струк‑
турные изменения левого желудочка, которые включают
в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации
сердца, приводят к изменению его геометрии и нару‑
шению систолической и диастолической функций [5].
Несмотря на успехи, достигнутые в вопросах диагнос‑
тики артериальной гипертензии, эволюция взглядов
на концепцию ремоделирования сердца под влиянием
«новых» факторов риска продолжается.
С позиции междисциплинарного подхода в кар‑
диологии и ревматологии обсуждается роль остеопе‑
нического синдрома как независимого фактора риска
кардиоваскулярных событий [2, 11]. Установлено, что
снижение минеральной плотности костной ткани на
одно стандартное (сигмальное) отклонение от нормы
(Stan­dard Deviation – SD) увеличивает риск прежде­
временной смерти (не связанной с остеопоретически‑
ми переломами) у женщин старше 50 лет, и особенно
смерти от инсульта, на 43 %. Найдена зависимость
между снижением минеральной плотности костной
ткани и увеличением частоты кальцификации аорты,
а также увеличением содержания кальция в коронар‑
ных артериях [3, 7, 9, 12]. Исследований об изменениях
минеральной плотности кости и сердечно-сосудистой
системы у пациентов с АГ недостаточно, а результаты
их противоречивы.
Цель исследования – оценить взаимосвязь пока‑
зателей сердечно-сосудистого ремоделирования и
минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
Материал и методы. В одномоментное исследование
было включено 103 женщины в постменопаузальном
периоде с артериальной гипертензией 1–2 степени,
умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска
(согласно рекомендациям Всероссийского научного
общества кардиологов, 2009). У 60 из них диагностиро‑
ван постменопаузальный остеопороз (1-я группа), 43
имели нормальную МПКТ (2-я группа). Дополнитель‑
но обследованы 102 женщины в постменопаузальном
периоде с нормотензией; у 52 из них диагностированы
остеопения и остеопороз (3-я группа) и у 50 определена
нормальная МПКТ (контроль). Критерии исключения:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
59
Исследование сонных артерий выпол‑
нялось аппаратом Sonos-2500 с сосудистым
Характеристика обследованного контингента (М±m)
датчиком 7,5/5,5 МГц. Оценивались качес‑
Показатель1
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Контроль
твенные и количественные показатели:
Возраст, годы
59,3±4,8
56,2±4,5
50,4±5,1
52,8±4,7
форма и диаметр общих сонных артерий,
2
их проходимость и эхогенность, деформа‑
27,6±3,1
28,2±3,0
23,4±2,7
25,3±2,9
Индекс массы тела, кг/м
ции, наличие атеросклеротических бляшек,
2
2
118,3±9,2
115,6±8,7
САД, мм рт. ст.
148,6±6,1 150,6±5,5
величина и состояние комплекса «интима–
98,5±3,92
77,8±5,3
76,5±4,5
ДАД, мм рт. ст.
99,1±4,22
медиа». Величина последнего оценивалась
Менопауза, годы
11,3±3,6
10,5±3,7
8,1±3,9
7,3±3,8
на протяжении 1 см задней стенки общей
сонной артерии в двух точках – в области
Длительность АГ, годы
11,4±3,5
9,5±3,3
–
–
бифуркации и на отдалении.
МПКТ, Т-критерий, SD
–2,8±0,42 –0,6±0,3
–2,9±0,32 – 0,5±0,4
Для анализа МПКТ использовали стан‑
1 САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное
дартизированный остеоденситометричес‑
давление; АГ – артериальная гипертензия.
2 Разница с группой контроля статистически значима.
кий метод периферической двухэнергети‑
ческой рентгеновской абсорбциометрии
вторичная артериальная гипертензия, ассоциированные (DTX-200, США) на уровне дистальной трети пред‑
клинические состояния (цереброваскулярные болезни, плечья недоминантной руки. Для диагностики осте‑
ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная опороза применялись критерии ВОЗ по Т-масштабу
недостаточность, симптомное поражение периферичес‑ с учетом абсолютных цифр и относительных данных.
ких артерий, гипертоническая ретинопатия), сахарный В соответствии с этими критериями значения МПКТ,
диабет, гемодинамически значимые пороки сердца, отклоняющиеся от пика костной массы менее чем на
печеночная, почечная и дыхательная недостаточности, 1 SD, расценивались как норма, значения от –1 SD до
вторичные формы остеопороза (табл. 1).
–2,5 SD – как остеопения, менее –2,5 SD – как остео‑
Все пациентки с артериальной гипертензией (1-я и пороз [6].
2-я группы) принимали антигипертензивные препара‑
Хранение результатов исследования и первичная
ты. Достоверных отличий в структуре гипотензивной обработка материала проводились в оригинальной
терапии в зависимости от наличия или отсутствия
базе данных Microsoft Excel 2000. Статистическая об‑
остеопороза не зарегистрировано.
работка осуществлялась в пакете Statgraphics Plus 5.0.
Для оценки структурно-геометрического ремоде‑ Проверка на нормальность распределения проводи‑
лирования сердца и диастолической функции обоих
лась с помощью критерия χ2. При анализе материала
желудочков проводилась трансторакальная эхокар‑ рассчитывались средние величины, их стандартные
диография, импульсно-волновая допплерография на ошибки, стандартные отклонения и 95 %-ный дове‑
рительный интервал. Так как большинство выборок
аппарате Sonos-2500 (Hewlett Packard, США) датчиком
подчинялось нормальному закону распределения, с це‑
2,0/2,5 МГц по стандартной методике. Масса миокарда
ЛЖ вычислялась по формуле R.Devereux и N.Reicheck лью унификации данные представлены в виде средней
(1977) и индексировалась к площади поверхности тела: арифметической и ее ошибки. Достоверность различий
индекс массы миокарда левого желудочка. За нормаль‑ оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и
ные значения индекса принимались показатели менее независимых выборок, при неравномерности распре‑
деления использовали непараметрические критерии
110 г/м2. Индекс относительной толщины миокарда
ЛЖ рассчитывался по формуле:
Mann–Whitney и Wilcoxon.
Результаты исследования. У всех нормотензивных
ИОТМ=(ТМЖП+ТЗСЛЖ):КДР×100 %,
лиц с нормальной МПКТ (контрольная группа) доппле‑
где ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, рограмма трансмитрального диастолического потока
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, характеризовалась преобладанием кровотока в раннюю
КДР – конечный диастолический размер (желудочка). диастолу, что соответствовало нормальной диастоли‑
Параметры трансмитрального (транстрикуспи‑ ческой функции ЛЖ. Все показатели структурно-гео‑
дального) кровотока рассчитывались в тех сердечных
метрического ремоделирования, систолической и диа‑
циклах, где регистрировалась максимальная скорость столической функций этого отдела сердца находились
раннего наполнения ЛЖ и правого желудочка (ПЖ). в диапазоне физиологических колебаний. У 18 (35 %)
Анализировались средние значения по результатам
нормотензивных пациентов с остеопеническим синдро‑
трех сердечных циклов. Определяли следующие по‑ мом допплерограмма указывала на перераспределение
казатели: максимальные скорости раннего и позднего кровотока в пользу позднего диастолического напол‑
наполнения, их соотношение, интегральные скорости
нения, что характерно для нарушения диастолической
раннего и позднего наполнения, продолжительность функции ЛЖ по гипертрофическому типу.
предсердной систолы, время замедления максималь‑
Изменения трансмитрального диастолическо‑
ной скорости раннего наполнения, время изоволюмет‑ го потока свидетельствовали о замедлении актив‑
рического расслабления.
ного расслабления (максимальная скорость раннего
Таблица 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
60
Таблица 2
Параметры диастолического наполнения желудочков сердца
у нормотензивных пациенток с остеопеническим синдромом
(M±m)
Показатель1
3-я группа
Контроль
Е, см/с
60,0±2,62
72,9±3,2
А, см/с
50,5±1,82
41,3±1,8
1,28±0,092
1,52±0,11
10,1±0,6
9,2±0,5
Е/А ЛЖ
Еi, см
Аi, см
DTe, мс
4,0±0,3
3,7±0,4
158,3±6,3
146,0±5,9
IVRT, мс
72,8±3,32
61,8±3,7
ФПН, %
33,0±1,2
31,4±1,1
КДД ЛЖ, мм рт. ст.
8,4±0,5
8,3 ±0,3
Е/А ПЖ
1,25±0,1
1,30±0,1
1 Здесь и в табл. 3: Е – максимальная скорость раннего наполнения; А –
Таблица 3
Показатели ремоделирования сердца у нормотензивных лиц с
остеопенией и остеопорозом (М±m)
Показатель1
1-я подгруппа
2-я подгруппа
Контроль
Е, см/с
64,0±2,5
57,2±2,42, 3
72,9±3,2
А, см/с
47,8±1,8
51,0±1,72, 3
41,3±1,8
1,4±0,1
1,1±0,12, 3
1,5±0,1
Е/А ЛЖ
Еi, см
11,0±0,7
9,8±0,9
9,2±0,5
Аi, см
4,2±0,5
4,6±0,6
3,7±0,4
DTe, мс
153,4±5,6
161,3±6,2
146,0±5,9
IVRT, мс
72,6±3,4
89,1±3,32, 3
61,8±3,7
1,27±0,07
1,12±0,082
1,30±0,09
1,00±0,05
1,10±0,042
0,90±0,03
98,3±4,0
109,7±4,32, 3
94,8±3,1
40,2±1,3
44,0±1,32, 3
38,1±1,4
44,3±2,5
51,8±2,62, 3
42,5±1,6
Е/А ПЖ
ТМЖП, см
ИММ ЛЖ, г/м2
ИОТМ, %
VЛП, мл
максимальная скорость позднего наполнения; Ei – интегральная скорость
раннего наполнения; Ai – интегральная скорость позднего наполнения;
DTe – время замедления максимальной скорости раннего наполнения;
IVRT – время изоволюметрического расслабления; ФПН – фракция пред‑
сердного наполнения, КДД – конечное диастолическое давление.
2 Разница с контролем статистически значима.
массы миокарда, ИОТМ – индекс относительной толщины миокарда,
VЛП – объем левого предсердия.
2 Разница с контролем статистически значима.
3 Разница с 1-й подгруппой статистически значима.
наполнения ниже на 18 %) и снижении пассивных диа‑
столических свойств (максимальная скорость позднего
наполнения и время изоволюметрического расслабле‑
ния на 18 и 15 % выше соответственно) ЛЖ, что, веро‑
ятно, связано с его ранней гипертрофией (табл. 2).
Для определения степени влияния остеопеничес‑
кого синдрома на показатели ремоделирования сердца
все нормотензивные пациентки 3-й группы были раз‑
делены на две подгруппы: 1-я – 28 человек с остеопе‑
нией (Т-критерий более –2,5 SD), 2-я – 24 человека с
остеопорозом (Т-критерий менее –2,5 SD).
Для ЛЖ установлено статистически значимое за‑
медление активного расслабления во 2-й подгруппе
по сравнению с 1-й (максимальная скорость раннего
наполнения здесь была ниже на 10,6 %) и снижение
пассивных диастолических свойств (максимальная ско‑
рость позднего наполнения и время изоволюметричес‑
кого расслабления на 6,2 и 18,5 % выше соответственно).
Это сопровождалось гемодинамической перегрузкой
левого предсердия (его объем во 2-й подгруппе был на
14,5 % больше), что, вероятно, связано с ранним форми‑
рованием концентрической гипертрофии ЛЖ: индекс
массы миокарда и относительная толщина стенки во
2-й подгруппе были выше на 10,4 и 8,6 % по сравнению
с 1-й подгруппой соответственно. Следует отметить до‑
стоверные различия между 2-й подгруппой и контролем
по параметру диастолической функции ПЖ – пониже‑
ние соотношения максимальных скоростей раннего и
позднего наполнения на 15,3 % и повышение толщины
межжелудочковой перегородки на 18,2 % (табл. 3).
Результаты регрессионного анализа в группе нормо‑
тензивных лиц с остеопеническим синдромом (3-я груп‑
па) указывают, что расстройства релаксации ПЖ были
обусловлены структурно-геометрической перестройкой
ЛЖ и ассоциировались с концентрическими варианта‑
ми ремоделирования и особенно гипертрофией межже‑
лудочковой перегородки. Увеличение индексированной
массы миокарда ЛЖ на 10 г/м2 приводило к уменьше‑
нию отношения скоростей раннего и позднего напол‑
нения ПЖ на 0,02 единицы. Концентрические типы
ремоделирования ЛЖ (относительная толщина стенки
более 0,45) ассоциировались с нарушением диастоличес‑
кой функции ПЖ по гипертрофическому типу. Следует
отметить, что на релаксацию ПЖ большое влияние
оказывала толщина межжелудочковой перегородки.
Обсуждение полученных данных. Проведенные ис‑
следования не только указывают на существенную роль
остеопенического синдрома в формировании структур‑
но-геометрической перестройки по гипертрофическому
типу, но и позволяют сделать заключение, что раннее
концентрическое ремоделирование ЛЖ, нарушение его
диастолического наполнения у женщин с остеопени‑
ческим синдромом могут предшествовать повышению
артериального давления. В основе ухудшения диасто‑
лического наполнения ПЖ при остеопении, вероятно,
лежит механизм выравнивания нагрузки на межжелу‑
дочковую перегородку вследствие ранней гипертрофии
ЛЖ, обусловленной влиянием этого синдрома.
У пациенток с артериальной гипертонией и остеопо‑
розом (1-я группа) нарушения диастолической функции
ЛЖ с замедлением его активного расслабления наблюда‑
лись достоверно чаще (89 %) по сравнению с женщинами,
страдавшими артериальной гипертонией, с нормальной
МПКТ (65 %). Нарушения диастолической функции ПЖ
с замедлением его активного расслабления наблюдались
достоверно чаще среди больных остеопорозом (64 %),
чем среди лиц с нормальной МПКТ (40 %). Между ги‑
пертониками с остеопорозом и нормальной МПКТ (1-я
1 ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ИММ – индекс
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
61
Таблица 4
Результаты регрессионного анализа между показателем
МПКТ и параметрами сердечно-сосудистого ремоделирования
Показатель1
МПКТ
р
Возраст
ТИМ сонных артерий
ИММ ЛЖ
ИОТМ ЛЖ
Е/А ЛЖ
–0,37
–0,42
–0,22
–0,21
0,24
0,0014
0,0012
0,0255
0,0032
0,0012
1 ТИМ – толщина комплекса «интима–медиа», ИММ – индекс
массы миокарда, ИОТМ – индекс относительной толщины миокарда,
Е/А – соотношение максимальных скоростей раннего (Е) и позднего
(А) наполнения.
и 2-я группы) обнаружены различия и по параметрам
активного расслабления, и по индексам податливости
ЛЖ. Так, пик скорости раннего наполнения в 1-й группе
был на 12 % ниже, а время замедления максимальной
скорости наполнения и время изоволюметрического
расслабления – на 8,1 и 22 % выше соответственно.
Соотношение скоростей раннего и позднего наполне‑
ния в 1-й группе было на 25 % ниже, а максимальная и
интегральная скорости позднего наполнения – выше на
18,8 и 13,4 % соответственно.
На возникновение остеопенического синдрома у
пациентов с артериальной гипертензией влияет ряд
факторов. С одной стороны, это возраст – увеличение
его на 1 год ассоциируется с уменьшением МПКТ на
0,1 единицы. С другой стороны, у больных артериаль‑
ной гипертензией и остеопорозом снижение МПКТ
ассоциируется с концентрическими вариантами ремо‑
делирования сердца и неблагоприятным сосудистым
ремоделированием по соотношению толщины комп‑
лекса «интима–медиа» сонных артерий. Увеличение
индексированной массы миокарда ЛЖ на 10 г/м2 ас‑
социируется с уменьшением МПКТ на 0,01 единицы.
Снижение МПКТ влияет на показатель сосудистого
ремоделирования (табл. 4).
Следует отметить, что мы не обнаружили статис‑
тически значимой связи между МПКТ и показателями
сердечно-сосудистого ремоделирования в группе па‑
циенток с артериальной гипертензией без остеопении.
Таже не выявлена статистически значимая связь между
МПКТ и уровнем артериального давления как у нормо‑
тензивных лиц, так и у гипертоников с остеопорозом,
что подтверждает роль МПКТ как независимого от
артериального давления прогностически неблаго‑
приятного фактора структурно-функционального
ремоделирования сердца.
Таким образом, снижение МПКТ является маркером
неблагоприятных концентрических вариантов ремоде‑
лирования миокарда, нарушения его диастолической
функции и утолщения комплекса «интима–медиа» сон‑
ных артерий. Целенаправленное исследование нормо‑
тензивных лиц с остеопеническим синдромом позволяет
проводить раннюю диагностику сердечно-сосудистого
ремоделирования и вторичную профилактику остео‑
пороза. Анализ МПКТ с помощью двухэнергетической
рентгеновской абсорбциометрии дистальных отделов
костей предплечья позволяет уточнить степень суммар‑
ного сердечно-сосудистого риска, индивидуализировать
лечебно-диагностический подход к обследованию паци‑
ентов с артериальной гипертонией и остеопорозом.
Литература
1. Мазуров В.И., Столов С.В., Якушева В.А. Кардиоваскулярные
проблемы в ревматологии // Научно-практическая ревматология. 2006. № 4. С. 28–34.
2. Маличенко С.Б., Колосова И.Р., Варежкина И.А. Первичный
остеопороз: взаимосвязь патологии костной и сердечнососудистой системы у пожилых // Consilium Medicum. 2004.
Т. 6, № 12. С. 1032–1043.
3. Назаренко Г.И., Андронова О.В., Анохин В.Н. Дегенеративный
(кальцинированный) аортальный стеноз, атеросклероз и
остеопороз: клинико-морфологические параллели // Клиницист. 2006. № 1. С. 11–18.
4. Ревматология: национальное руководство / под ред. Насонова Е.Л., Насоновой В.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 380 с.
5. Руководство по медицинской профилактике / под ред. Оганова Р.Г., Хальфина Р.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 460 с.
6. Скрипникова И.А., Поддубская Е.И., Берзак Н.В., Рубченко Т.И. Современные подходы к диагностике и профилактике
остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с
естественной и искусственной менопаузой // Профилактика
и укрепление здоровья. 2006. № 4. С. 7–15.
7. Doherty T., Fitzpatrick L., Inoue F. Molecular, endocrine, genetic mechanisms of arterial calcification // Endocr. Rev. 2004. Vol. 25. P. 629–672.
8. Hofbauer L., Schoppet M. Clinical implications of the osteoprotegerin RANKL/RANK system for bone and vascular diseases //
JAMA. 2004. Vol. 292. P.490–495.
9. Kiechl S., Schett G., Wenning G. et al. Osteoprotegerin is a risk
factor for progressive atherosclerosis and cardiovascular disease //
Circulation. 2004. Vol. 109. P. 2175–2180.
10. McFarlane S.I., Muniyappa R., Shin J.J. et al. Osteoporosis and
cardiovascular disease: brittle bones and boned arteries – is there
a link? // Endocrinology. 2004. Vol. 23. P. 1–10.
11. Tanko L.B., Christiansen C., Cox D.A. et al. Relationship between
osteoporosis and cardiovascular disease in postmenopausal women
// J. Bone Miner. Res. 2005. Vol. 20. P. 1912–1920.
12. Trone D.W., Kritz-Silverstein D., von Muhlen D.G. et al. Is radiographic vertebral fracture a risk factor for mortality? // Am. J.
Epidemiol. 2007. Vol. 166, No. 10. P. 1191–1197.
Поступила в редакцию 25.01.2011.
Reduction of mineral density of bone tissue as
cardiovascular remodelling marker
N.Yu. Khoziainova1, V.M. Tsareva1, Yu.V. Kurbasova1,
N.V. Romanchenko2, O.V. Petrushchenkova3
1 Smolensk State Medical Academy (28 Krupskoy St. Smolensk
214019 Russia), 2 Smolensk Oblast Clinical Hospital (27 Gagarina
Av. Smolensk 214018 Russia), 3 Outpatient Department No. 4
(37 Normandia Neman St. Smolensk 214025 Russia)
Summary – The paper provides the study of correlation between
heart remodelling indices and mineral density of bone tissue (BMD).
The authors have examined 205 women in postmenopausal period,
among which 60 women suffered from arterial hypertension and
osteoporosis, 43 women suffered from arterial hypertension and
normal BMD, 52 women were normotensive with osteoporosis,
and 50 women were normotensive with normal BMD. The authors
have established the interrelation between BMD and cardiovascu‑
lar remodelling factors and shown that BMD reduction is a marker
of unfavourable concentric variants of heart remodelling, disorder
of diastolic ventricular filling by hypertrophic type and increase in
“intima-media” complex of carotid arteries.
Key words: arterial hypertension, osteoporosis, postmenopausal
period, myocardium.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 58–61.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
62
УДК 616.62-008.222-089.819.843:615.46
Отдаленные результаты малоинвазивного оперативного лечения недержания
мочи при напряжении методом троакарного ситетического слинга
В.В. Данилов1, 2, И.Ю. Вольных1, 2, Т.И. Данилова1, А.В. Чередник3
1 Владивостокский
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО РЖД (690003 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25),
3 Дорожная
клиническая больница на ст. Чита-2 ОАО РЖД (672010 г. Чита, ул. Ленина, 4)
Ключевые слова: троакарный слинг, имплантат, инфекционные осложнения, катамнез.
Наблюдали группу женщин, которым были выполнены опера‑
ции троакарного синтетического слинга с установкой обычной
и фигурной ленты (по методу Данилова–Вольных) с 2002 по
2009 г. Отбор пациенток проводился с помощью неинвазивной
уродинамической методики домашней урофлоуметрии, что поз‑
волило исключить случаи обструктивных расстройств. В качес‑
тве материала для имплантации использовался полипропилен, а
предоперационная профилактика инфекционных осложнений
осуществлялась с помощью левофлоксацина. Случаев необходи‑
мости удаления имплантата или инфекционных осложнений не
зарегистрировано. Катамнестически показана высокая эффек‑
тивность предложенного метода для восстановления механизма
удержания мочи у всех оперированных больных.
К началу ХХI века малоинвазивные технологии лече‑
ния недержания мочи у женщин получили широкое
распространение ввиду эффективности и сравнитель‑
но высокой безопасности по сравнению с ранее выпол‑
няемыми операциями позадилонной уретропексии.
В основе метода U. Ulmstein лежит концептуальная
идея подуретральной синтетической петли (ленты)
без натяжения (TVT – Tension-free Vaginal Tape) [5, 7].
Сам по себе способ установки синтетической ленты
не сложен и с учетом свойств имплантата перспекти‑
вен ввиду сохранения стабильности используемого
материала даже спустя годы и десятилетия [6]. Ос‑
ложнения, существовавшие в «дослинговую эпоху»,
стали менее актуальными, поскольку с каждым годом
открытых оперативных вмешательств здесь становится
все меньше. Вместе с этим новые оперативные пособия
породили и совершенно новые варианты осложнений
лечения [1].
Как известно, около 2 % имплантаций заканчивают‑
ся отторжением инородного материала. Свой «вклад»
в проблему вносят и инфекции мочевыводящих путей,
предпосылки для возникновения и поддержания ко‑
торых обусловливаются самой технологией лечения.
Ввиду того, что лента нерастяжима, имеется опасность
формирования инфравезикальной обструкции как в
раннем послеоперационном периоде, так и спустя не‑
сколько месяцев или даже лет. Тем не менее развитие
метода установки TVT сопровождалось появлением
целого ряда новых материалов, из которых изготавли‑
ваются имплантаты, отличающиеся как формой, так и
размерами. Однако простота малоинвазивной проце‑
дуры еще не гарантирует ее эффективность в отдален‑
ном периоде [2], и вряд ли операцию по установке TVT
Данилов Вадим Валериевич – д-р. мед. наук, профессор кафедры
факультетской хирургии, урологии ВГМУ; e-mail: vadim_danilov@list.ru
можно определить как «золотой стандарт» лечения,
как ее часто представляют в литературе [1]. Лучшим
доказательством этому может служить появление за
последние 10 лет около 30 новых вариантов устранения
инконтиненции с помощью синтетической петли, а
также описание ряда осложнений при лечении с при‑
менением синтетических материалов.
Материал и методы. С 2003 по 2009 г. нами была
выполнена 71 операция троакарного синтетического
слинга по оригинальной методике Данилова–Воль‑
ных. Клинико-уродинамический мониторинг перед
операцией и в дальнейшем, в течение нескольких лет,
использовался для изучения эффективности и безо‑
пасности предложенного способа лечения недержания
мочи (патенты РФ № 2261056 и № 2289337).
Все пособия подразумевали использование в качес‑
тве имплантата полипропиленовый лоскут. Его форма
и размер определялись индивидуально, поскольку
методика установки достаточно универсальна и поз‑
воляет установить как обычную ленту, так и фигур‑
ную. Перед операцией за 6–12 часов и после операции
в течение 3 суток назначались антибактериальные
препараты (левофлоксацин, 500 мг дважды в сутки)
с целью предупредить возможные инфекционные ос‑
ложнения.
При обследовании особое внимание как канди‑
датам на операцию уделялось пациентам, имевшим
остаточную мочу. Этот момент чрезвычайно важен
для исключения инфравезикальной обструкции, а
также определения дальнейшей тактики. Как известно,
нормальным является объем остаточной мочи не более
10 % от среднеэффективного, вычисленного в течение
суточной регистрации и наблюдения за больным при
нормальном питьевом режиме. При снижении эффек‑
тивности мочеиспускания ниже 90 % (обнаружении
остаточной мочи, составляющей более 10 % от средне‑
эффективного объема) оперативное лечение методом
установки простой ленты не может быть проведено.
Но при этом учитывались ситуации, когда полость
мочевого пузыря в принципе не может быть опорож‑
нена самостоятельно (цистоцеле), при нормальной
же сократительной способности детрузора опера‑
ция, наоборот, показана и должна быть направлена
на восстановление нормального положения шейки и
тела мочевого пузыря. В случае выявления заболева‑
ний, являющихся противопоказанием к планируемо‑
му вмешательству, рассматривались альтернативные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
варианты консервативного лечения. Для устранения
пролапса с помощью троакарной методики проводи‑
лась установка не простой, а фигурной ленты типа V
или типа П, отличающихся формой свободного лос‑
кута (рис. 1).
Троакарная методика позволяла выполнять по
крайней мере два совершенно разных варианта им‑
плантации свободной синтетической ленты. Первый
был аналогичен установке TVT, а при втором имплан‑
тат в виде комбинации ленты и лоскута укладывался
между стенкой влагалища и мочевым пузырем. Основ‑
ным показанием для выполнения второго варианта
вмешательства являлось устранение цистоцеле при
недержании мочи.
Манипуляция проводилась через разрез влагалища
с широким выделением уретры, шейки и дна мочевого
пузыря. Свободное размещение синтетической петли
в области средней части уретры позволяло избежать
компрессии, поскольку артифициальная структура по
типу фасциальной пластинки, сформированная из кус‑
ка полипропилена и уложенная под мочевой пузырь,
устраняла цистоцеле. Таким образом, одновременно
выполнялась реконструктивная операция, направлен‑
ная на восстановление передней стенки влагалища, и
коррекция (или предотвращение) стрессового неде‑
ржания мочи. После подгонки размера имплантата
по месту размещения проводилась ревизия для уст‑
ранения перегибов и перекосов устройства. Лоскут
укладывался на выделенную площадку и закрывал
полностью область дефекта для устранения цистоце‑
ле. Синтетический лоскут, являясь единым целым с
лентой, проведенной в позадилонном пространстве,
составлял конструкцию гибкую и вместе с тем про‑
чную, полностью заменяя утраченную анатомическую
структуру, позиционирующую естественным образом
механизм удержания мочи.
В 2 случаях проведение троакара в позадилонном
пространстве осложнилось ранением мочевого пузы‑
ря. У одной пациентки ранение было распознано на
операции, у другой – только через 2 суток. Однако на‑
значение фторхинолонов позволило избежать повтор‑
ной операции и обойтись частичной резекцией ленты
через цистоскоп и дренированием полости мочевого
пузыря в течение последующих 7 суток. Приживление
имплантата произошло в обоих случаях, и механизм
удержания мочи был восстановлен.
В 8 случаях выполнялось устранение рецидивных
форм инконтиненции, и синтетическая лента имплан‑
тировалась в рубцово-измененной области, что также
создавало опасность отторжения или воспаления. В 9
случаях была выполнена операция слинга с установ‑
кой свободного синтетического лоскута (троакарный
слинг с фигурной лентой Данилова–Вольных) для
коррекции цистоцеле. В остальных 62 случаях была
установлена полипропиленовая лента длиной до 42
см и шириной 1,2 см.
Антибактериальные препараты после операции
не назначались. Случаев отторжения имплантата не
63
а
б
г
в
Рис. 1. Варианты фигурной ленты:
а – вариант типа V, позволяющий создать свободную петлю, при котором место стыковки полоски и треугольника служит шарниром,
который не ограничивает смещение мочевого пузыря и при этом устраняет его провисание; б–г – варианты типов V (б) и П (в, г) для жесткой фиксации шейки мочевого пузыря и проксимальной части уретры.
зарегистрировано, не возникло необходимости его
удаления вследствие неправильной установки. На‑
блюдение в последующем проходило с интервалом
3 месяца в течение первого года и далее – не менее 1
раза в год. Применялся 3-суточный домашний уро­
флоумониторинг через 1, 3 и 6 месяцев, а также через
1–1,5 года с помощью урофлоуметра «УроВест». Па‑
раллельно с этим учитывались как сами клинические
проявления, так и их выраженность согласно индекси‑
рованной таблице оценки функции мочевого пузыря
у женщин. Контроль за объемами остаточной мочи
осуществлялся с помощью ультразвуковых методов.
Таким образом, были максимально задействованы
неинвазивные методики для оценки функционального
состояния нижних мочевых путей в различные сроки
послеоперационного периода.
Результаты исследования. Если учесть, что пациентки
имели средний анамнез заболевания длительностью
около 14 лет, перспективы на консервативное восста‑
новление механизма удержания мочи практически от‑
сутствовали. Домашняя урофлоуметрия позволила
исследовать скоростные показатели мочеиспускания и
вычислить не только объемный микционный профиль,
но и скоростной, т.е. удельный вес распределения значе‑
ний максимального потока мочи в различных областях
Ливерпульской номограммы – от 5-го до 95-го центиля.
Так, у 2/3 пациенток пик частот потоков приходился на
область выше 75–90-го центилей, а у 1/3 женщин стре‑
мительность мочеиспускания исходно была настолько
выражена, что подавляющее большинство флоуграмм
по показателю максимального потока располагались
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
64
60
%
60
%
60
%
60
50
50
50
50
40
40
40
40
30
30
30
30
20
20
20
20
10
10
10
10
а
100
300
500 мл
95
90
75
50
25 10 мл/с
б
100
300
%
500 мл
95
90
75
50
25 10 мл/с
Рис. 2. Структура мочеиспускания в группе пациенток по данным урофлоуметрии:
а – до операции; б – после операции. Слева – объемный, справа – скоростной профиль.
выше 95-го центиля. Профиль мочеиспускания, как
наиболее объективный метод, отражающий картину
микционного цикла, наглядно показал уменьшение
объемов и относительный рост потоков мочи в пред­
операционном периоде (рис. 2, а).
Нами сделано предположение, что различия в объ‑
емной скорости мочеиспускания связаны не только с
емкостью мочевого пузыря, но и с состоянием уретраль‑
ного сопротивления. У женщин с различной степенью
недостаточности сфинктера в таком случае вполне зако‑
номерно ожидать относительно более высокие скорости
потока мочи. Действительно, частота встречаемости
потоков выше границы 75-го центиля существенно
отличалась от нормы. Такая картина свидетельство‑
вала о нарушении накопительной функции детрузо‑
ра и сфинктерной недостаточности. После операции
объемный профиль мочеиспускания нормализовался,
а скоростной – приблизился к нормальному, хотя и
с некоторым перевесом значений в области 25–50-го
центилей Ливерпульской номограммы (рис. 2, б).
Обсуждение полученных данных. Максимально не‑
инвазивный контроль за функциональным состоянием
нижних мочевых путей с помощью домашней урофло‑
уметрии позволил не только объективно фиксировать
количественно скорость потока мочи, но и оценить
изменения, которые вследствие операции претерпева‑
ет такая достаточно сложная структура, как мочевой
пузырь, уретра и вновь сформированный механизм
удержания мочи в целом.
Широкое распространение в последние годы синте‑
тических нерассасывающихся интактных материалов,
таких как мерсилен, полипропилен и т.д., позволило
широко внедрить операции, в основе которых лежит
восстановление структур тазового дна лоскутами син‑
тетической ткани или сетками, с высокой эффектив‑
ностью анатомо-функциональной коррекции. Удель‑
ный вес оперативных пособий с применением таких
материалов в урологии значительно вырос [3]. Одна‑
ко учитывая потенциальные возможности операции
U. Ulmsten, которые определяются самой концепцией
установки петли, вполне уместно предположить, что
точку в достаточно сложной проблеме лечения неде‑
ржания мочи ставить рано [4].
Нами разработан и апробирован оригинальный
способ лечения недержания мочи, выполняемый мно‑
горазовым инструментом, который позволяет не толь‑
ко полностью повторить вариант с TVT, но и осущес‑
твить одномоментное устранение недержания мочи
и пролапса мочевого пузыря. При этом троакарный
синтетический слинг и операция с установкой синте‑
тического лоскута наследуют лучшие качества пред‑
шествующей техники и демонстрируют клиническую
эффективность. Одной из особенностей предлагаемой
методики установки свободной влагалищной синтети‑
ческой петли является применение троакара для фор‑
мирования каналов в позадилонном пространстве.
Согласно данным Приморского центра патологии
мочеиспускания (Владивосток), только 7,9 % женщин
имеют недержание мочи при напряжении в «чистом
виде», когда выполнение оперативного пособия вполне
оправданно. Но остальные 92,1 % наблюдений прихо‑
дятся ургентная инконтиненция (22,2 %) и смешанные
варианты или комбинированные формы недержания
мочи (69,9 %). Опрос по традиционной методике, без
привлечения специальных таблиц, проведенный на
нашей клинической базе в 2003 г., дал иные резуль‑
таты: стрессовое недержание – 42,2 %, ургентное не‑
держание – 22,2 % и смешанное недержание – 34,9 %
смешанное.
Усугубляет проблемы нарушения мочеиспускания
и смежная гинекологическая патология. Как известно,
пролапс гениталий встречается у 15–20 % женщин, с
возрастом его частота и выраженность увеличивают‑
ся, поэтому актуальность обсуждаемого вопроса не
вызывает сомнения. Однако следует учитывать, что
устранение самого пролапса приводит к проявлению
скрытой инконтиненции у 4 пациенток из 5. И здесь
нельзя игнорировать тот факт, что любое оперативное
вмешательство, выполняемое повторно на тазовом дне,
становится более сложным и менее эффективным, при
этом вероятность осложнений возрастает, а результа‑
тивность снижается.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
В журнале, являющемся печатным органом ICS, при‑
водятся интересные данные относительно названной
проблемы, а кроме того, вариант решения, который пре‑
дусматривает одновременную репозицию пролапса тем
или иным хирургическим способом, дополненную про‑
цедурой TVT. В большинстве случаев речь идет именно
о передней кольпорафии в сочетании с вагинальной
гистерэктомией. Но, как известно, инструмент TVT не
позволяет сделать больше, чем то, для чего он создавался.
Вследствие явно коммерческих соображений, пресле‑
дуемых производителем, иглы для перфорации можно
использовать только один раз, а вместе с этим установить
только стандартную ленту. Поэтому у вышеуказанного
инструмента есть существенные ограничения.
Если учесть, что клинически значимой ввиду своей
распространенности проблемой остается сочетание
недержания мочи и пролапса, при котором имеет место
неполное опорожнение мочевого пузыря вследствие
провисания его стенки, то устранение инконтиненции
процедурой установки TVT не только не решает всех
вопросов, но и создает серьезную угрозу осложнений в
отдаленном периоде. В этом случае выполнение троа‑
карной операции является обоснованной и единствен‑
но минимально-инвазивной методикой, при которой
установка фигурной свободной синтетической петли
допустима и является показанной для устранения не‑
полного опорожнения с хорошим прогнозом.
С появлением новых вариантов синтетического
слинга появились и новые осложнения, ранее не на‑
блюдавшиеся у больных с недержанием мочи. Здесь
можно упомянуть о воспалении вокруг имплантата
и в дальнейшем – его отторжении. Другим осложне‑
нием является миграция ленты. В литературе можно
найти упоминания о подобном осложнении как не‑
посредственно после вмешательства, так и спустя 7
и 11 месяцев после установки TVT. Механизм мигра‑
ции не вполне ясен. Высказывались предположения
о возникновении эрозии стенки мочевого пузыря и
«перемещении» аллопластика сквозь стенку с форми‑
рованием позади ленты рубца. Таким образом, списы‑
вать данное осложнение только на невнимательность
оператора при контрольной цистоскопии сразу после
проведения иглы будет не вполне корректным.
Длительное наблюдение за больными показывает,
что результаты операции зависят от предоперацион‑
ной подготовки и тщательности отбора и в меньшей
степени – от тех или иных особенностей методики.
Учитывая высокую стоимость имплантата и крайне
низкую эффективность повторных вмешательств при
недержании мочи, представляется целесообразным
максимально снизить риск отторжения синтетического
материала и/или вероятность воспалительных реакций
с последующей рубцовой деформацией уретры.
Нами использовались антибактериальные пре‑
параты класса фторхинолонов, назначаемые непос‑
редственно перед оперативным вмешательством, для
устранения инфекционного фактора в первые сутки
послеоперационного периода. Этот период крайне
65
важен для отдаленных результатов лечения, поскольку
возникновение воспаления в области имплантата за‑
кономерно приводит к эрозии близкорасположенных
тканей, отторжению и миграции ленты.
Назначение левофлоксацина, как антибиотика
сравнительно нечасто используемого, в нашем иссле‑
довании было обусловлено следующим. Левофлок‑
сацин, являясь L-изомером фторхинолона офлокса‑
цина, широко применяется для лечения инфекций
мочевыводящих путей. Помимо широкого спектра
действия, что очень важно в условиях урологичес‑
кого стационара, он характеризуется низким уров‑
нем вторичной резистентности микроорганизмов.
Концентрация препарата в слизистой оболочке мо‑
чевыводящих путей практически не отличается от
его концентрации в плазме крови, что важно для
обеспечения стерильности мочевой системы в пе‑
риод приживления имплантата. С другой стороны,
на фармакологические эффекты левофлоксацина
практически не влияют возраст, пол и даже наличие у
больных тяжелых внебольничных инфекций. Анализ
отдаленных результатов применения синтетических
материалов для лечения недержания мочи в нашей
клинике показал, что использование фторхинолонов,
и в частности левофлоксацина, имеет существенные
плюсы и обеспечивает «гарантированность прижив‑
ления» полипропиленовой сетки, а следовательно,
обеспечивает эффективность лечения в целом.
Появление дженерика левофлоксацина (элефлокс,
RANBAXY) позволяет сегодня более широко исполь‑
зовать наш опыт профилактического антибактери‑
ального лечения при ведении женщин с недержанием
мочи. В течение последних двух лет нами широко
использовался элефлокс, при этом сама технология
ведения больных оставалась прежней. Как показало
катамнестическое наблюдение, при правильном от‑
боре и проведении мероприятий, направленных на
предотвращение осложнений, отдаленные результаты
позволяют считать методы троакарного синтетичес‑
кого слинга и операции с установкой синтетического
лоскута наиболее оптимальным вариантом коррекции
недержания мочи у женщин, имеющих различные
типы стрессовой формы инконтиненции.
Выводы
1. Отбор на оперативное лечение с помощью не‑
инвазивных уродинамических методов обследования
позволяет исключить пациенток, имеющих расстройс‑
тва мочеиспукания по обструктивному типу.
2. Применение перед операцией антибактериаль‑
ных препаратов из группы фторхинолонов (левофлок‑
сацин) обеспечивает приживление используемых син‑
тетических материалов и предупреждает возможные
инфекционные осложнения, связанные с техникой
имплантации.
3. Неинвазивный клинико-уродинамический мо‑
ниторинг в катамнезе показывает высокую эффек‑
тивность метода троакарного синтетического слинга
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
66
с установкой простой и фигурной ленты (по способу
Данилова–Вольных) при лечении стрессовой инконти‑
ненции, а также вариантов рецидивной и комбиниро‑
ванной форм недержания мочи.
Литература
1. Тевлин К.П., Пушкарь Д.Ю. Новые расстройства мочеиспускания у женщин, перенесших оперативное лечение недержания
мочи при напряжении // Материалы пленума правления Рос.
об-ва урологов. Ярославль, 2001. С. 165–166.
2. Azam U., Frazer M.I., Kozman E.L. et al. The tension-free vaginal
tape procedure in women with previous failed stress incontinence
surgery // J Urol. 2001. Vol. 166. P. 554–556.
3. Gordon D., Gold R.S., Pauzner D. et al. Combined genitourinary
prolapse repair and prophylactic tension-free vaginal tape in women
with severe prolapse and occult stress urinary incontinence: preliminary results // Urology. 2001. Vol. 58, No. 4. P. 547–550.
4. Lin Long-Yau, Bor-Ching Sheu, Lin Ho-Hsiung. Sequential assessment of urodynamic findings before and after tension-free vaginal
tape (TVT) operation for female genuine stress incontinence // Eur.
Urol. 2004. Vol. 45. P. 362–366.
5. Soulie M., Delbert-Julhes F., Cuvillier X. et al. Repair of female
urinary incontinence with prolene TVT: preliminary results of a
multicenter and prospective surve // Prog. Urol. 2000. Vol. 10, No. 4.
P. 622–628.
6. Soulie M., Delbert-Julhes F., Cuvillier X. et al. The tension-free
transvaginal tape procedure in the treatment of female urinary stress
incontinence: a French prospective multicenter study. // Eur. Urology.
2001. Vol. 39. P. 709–715.
7. Ulmsten U., Falconer C., Johnson P., et al. A multicenter study of
tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 1998.
Vol. 9, No. 4. P. 210–213.
Поступила в редакцию 18.03.2011.
Long-term results of low-invasive stress urinary
incontinence surgery by means of trocar
synthetical sling
V.V. Danilov1, 2, I.Yu. Volnyikh1, 2, T.I. Danilova1, A.V. Cherednik3
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russia), 2 Departmental Clinical Hospital of the Vladivostok
Station, JSC RZhD (25 Verkhneportovaya St. Vladivostok 630003
Russia), 3 Departmental Clinical Hospital of the Chita-2 Station, JSC
RZhD (4 Lenina St. Chita 672010 Russia)
Summary – The authors have carried out case follow-ups of a group
of women undergone trocar synthetical sling surgery with ordinary
and figured bands (Danilova-Volnyikh method) from 2002 to 2009.
The patients were selected via non-invasive urodynamic method of
home urofluometry that allowed excluding cases of obstructive dis‑
orders. The polypropylene was used as a material for implantation.
Levofloxacin was used to conduct pre-operational prevention of in‑
fectious complications. There have been no cases of need to remove
implant or infectious complications. The case follow-up confirmed
high efficiency of this method in recovering the mechanism of uri‑
nary continence in all the patients undergone surgery.
Key words: trocar sling, implant, infectious complications, follow-up.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 62–66.
УДК 616.36-008.5-02:616.361-007.27-089.819.843
Внутреннее желчеотведение у больных раком органов
билиопанкреатодуоденальной зоны
Р.Е. Израилов1, Ю.В. Кулезнева1, М.С. Кириллова1, В.И. Капустин2, Е.Ю. Куприянов1
1 Московский
2 Городская
государственный медико-стоматологический университет (127473 г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1),
клиническая больница № 68 (109263 г. Москва, ул. Шкулева, 4)
Ключевые слова: механическая желтуха, стент, эндобилиарное стентирование.
На базе ГКБ № 68 (Москва) изучены материалы 167 наблюде‑
ний механической желтухи, обусловленной злокачественным
поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Ра‑
дикальные хирургические вмешательства не выполнялись изза распространенности опухолевого процесса и/или тяжести
сопутствующей патологии. Сравнивались результаты традици‑
онного лечения (наложение билиодигестивных анастамозов) и
миниинвазивных вмешательств с установкой саморасправояю‑
щихся нитиноловых стентов. Показано, что моноэтапное эндо‑
билиарное стентирование по клинической эффективности не
уступает традиционному способу паллиативного лечения, кро‑
ме того, миниинвазивная имплантация саморасправляющихся
стентов может применяться независимо от тяжести основного
заболевания и выраженности сопутствующей патологии.
До настоящего времени выбор способа билиодеком‑
прессионных вмешательств у больных раком билио‑
панкреатодуоденальной зоны БПДЗ, осложненным
механической желтухой, остается предметом повы‑
шенного внимания и жарких дискуссий. Аргументы за
и против приводятся по каждому виду декомпрессии.
Особый интерес вызывают методы, позволяющие
Израилов Роман Евгеньевич – канд. мед. наук, доцент кафедры
факультетской хирургии № 2 МГМСУ; e-mail: izrailev@mail.ru
восстановить внутренний отток желчи как в случае
подготовки к радикальному хирургическому лечению,
так и при паллиативной билиарной декомпрессии у
инкурабельных больных.
Какому из этих способов следует отдать предпоч‑
тение, во многом зависит от оценки степени травма‑
тичности хирургического вмешательства (с учетом
необходимости длительного анестезиологического
пособия). Также имеет значение доступность выпол‑
нения подобной операции в условиях неспециализиро‑
ванного отделения многопрофильного стационара.
Впервые в мире чрескожное дренирование внутри‑
печеночных желчных протоков под рентгенконтролем
было выполнено S.I. Seldinger в 1957 г. по методике,
разработанной им ранее для катетеризации крове‑
носных сосудов [9]. Стремление улучшить качество
жизни пациентов и избежать потери желчи привело к
разработке метода внутреннего желчеотведения, кото‑
рое стало осуществляться путем установки в область
билиарной стриктуры пластмассового дренажа – стен‑
та, о чем впервые сообщили William Molnan и Alfred
E. Stockum в 1974 г. [6]. Однако в последующем были
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
67
Таблица 1
описаны многочисленные осложнения,
Характеристика групп наблюдения
связанные с дислокацией пластмас‑
совых стентов и обтурацией их соля‑
Контрольная
Основная
Параметр
группа
группа
ми желчных кислот в ранние сроки
после установки. Основной причиной
Возраст, лет (M±m)
72,0±11,2
70,2±9,4
данных осложнений явилась невоз‑ Кол-во мужчин, абс./%
38/46,0
42/39,6
можность установки стента нужного
Кол-во женщин, абс./%
33/54,0
64/60,4
диаметра вследствие травматичности
10,7±7,9
14,5±9,2
самой манипуляции. Появление само‑ Продолжительность желтухи, сутки (M±m)
рак
головки
поджелудочной
железы
55/90,1
82/77,4
расправляющихся стентов на системе
Причины
нарушения
доставки малого диаметра значительно
рак терминального отдела холедоха
5/8,2
20/18,9
желчеоттока
упростило и обезопасило процедуру
рак большого дуоденального сосочка
1/1,6
3/2,8
восстановления внутреннего желче‑ (кол-во боль‑
ных), абс./%: рак двенадцатиперстной кишки
0
1/0,9
отведения. Первые сведения об ис‑
258,3±153,4 257,9±160,7
пользовании плетеных саморасправ‑ Общий билирубин, мкмоль/л (M±m)
ляющихся стентов из нержавеющей
Сахарный диабет (кол-во больных), абс./%
9/14,8
32/30,2
стали в эксперименте на пяти собаках
Таблица 2
принадлежат C. Humberto Car­ras­co et al. (1985). В целом
Оперативные
вмешательства,
выполненные
в
1-й
подгруппе
авторы положительно оценили полученные результа‑
ты: в срок от 4 до 23 недель нарушения пассажа желчи
Кол-во наблюдений
по стентам отмечено не было. Также они не выявили
Виды анастомозов
абс.
%
какого-либо серьезного местного повреждающего воз‑
Холецистоэнтероанастомоз
с
межки‑
действия металлических устройств на стенку желчного
13
68,4
шечным соустьем по Брауну
протока. Основным преимуществом здесь послужи‑
Холецистоэнтероанастомоз с гастро‑
ла возможность доставки стента большого диаметра
2
10,5
энтероанастомозом
при небольшом диаметре доставочного устройства [2].
Холецистодуоденоанастомоз
1
5,3
В настоящее время существуют и продолжают раз‑
рабатываться различные модификации билиарных
Холецистогастроанастомоз
2
10,5
стентов, которые активно внедряются в лечение боль‑
Холедохогастроанастомоз
1
5,3
ных раком БПДЗ, осложненным механической желту‑
Всего:
19
100,0
хой. Однако у некоторых исследователей до настояще‑
го времени сохраняется мнение о целесообразности
наложения обходных анастомозов из традиционного чего на фоне временного улучшения состояния боль‑
доступа у больных с опухолевой стриктурой дисталь‑ ные были выписаны из клиники.
ного отдела общего желчного протока [8, 12, 13].
Для более корректного сравнения эффективности
Цель настоящей работы – сравнить эффективность различных вариантов внутреннего желчеотведения
эндобилиарного стентирования с использованием
мы выделили три подгруппы больных:
саморасправляющихся нитиноловых стентов и тради‑ 1-я подгруппа – 19 пациентов контрольной группы, у
ционного метода с формированием билиодигестивных
которых желчеотток восстанавливался за счет били‑
анастомозов у больных раком БПДЗ.
одигестивного анастомоза;
Материал и методы. Проанализированы результа‑ 2-я подгруппа – 15 пациентов основной группы, ко‑
ты лечения 167 пациентов с опухолевым поражением
торым стентирование выполнялось одноэтапно без
БПДЗ, осложненным механической желтухой, на базе предварительной наружной декомпрессии;
ГКБ № 68. Все больные были условно разделены на 3-я подгруппа была сформирована из больных (91
две группы. Первая (основная) группа состояла из 106 человек), которым сначала желтуха разрешались пу‑
человек, которым для восстановления внутреннего тем наружного чрескожного желчеотведения, а затем
желчеотведения с 2004 по 2011 г. выполнялось эндоби‑ осуществлялось билиарное стентирование.
лиарное стентирование опухолевой стриктуры общего
В 1-й подгруппе проводились различные виды
желчного протока под контролем рентгентелевидения. билиошунтирующих вмешательств из лапаротомного
Вторая (контрольная) группа состояла из 61 человека – доступа под эндотрахеальным наркозом (табл. 2). Ан‑
здесь с 2000 по 2004 г. восстановление пассажа желчи теградное эндобилиарное стентирование опухолевой
было выполнено традиционным способом (табл. 1).
стриктуры выполнялось покрытыми (типа «графтВ контрольной группе в 19 случаях (31,1 %) сформи‑ стент») и непокрытыми нитиноловыми саморасправ‑
рованы обходные билиодигестивные анастомозы, и в ляющимися стентами с памятью формы (Hanarostent,
12 случаях (19,6 %) окончательным этапом вмешатель‑ M.I.Tech, Korea и ZAB, Cook) практически во всех
ства стало наружное отведение желчи. У 10 человек случаях – под местной анестезией.
(16,4 %) хирургическое вмешательство ограничилось
Результаты исследования. Учитывая малотравма‑
эндоскопической папиллосфинктеротомией, после тичный характер дренирующих вмешательств при
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
68
Таблица 3
Структура послеоперационных осложнений
Осложнение
Кол-во наблюдений
в подгруппе, абс.
23,2
17,2
22,1
15,3
14,0
1-я
2-я
3-я
Нагноение раны
1
0
1
1-я подгруппа
2-я подгруппа
Эвентерация
1
0
0
Острый панкреатит
0
0
1
Острый холецистит
0
0
1
Пневмоторакс
0
0
1
Желчеистечение в брюшинную полость
0
0
1
использовании лучевых методов контроля в основной
группе хирургическая активность составила 100 %,
тогда как в контрольной группе 20 пациентам (32,8 %)
в хирургическом лечении было отказано из-за крайне
высокого риска операции. Из них 6 человек умерли в
стационаре, а 14 – выписаны для проведения симпто‑
матического лечения, что в принципе соответствовало
крайне неблагоприятному исходу с точки зрения про‑
гноза ближайшей летальности. Попытка восстановле‑
ния желчеоттока в этой группе была предпринята в 41
случае (67,2 %).
Во 2-й подгруппе только в 1 случае не удалось уста‑
новить стент на первом этапе из-за невозможности ка‑
тетеризации области стриктуры на фоне отека тканей
и сладжа желчи (стентирование было осуществлено
через 7 дней после наружной холангиостомии). Опе‑
рации во 2-й и 3-й подгруппах выполнялись в среднем
в 2,8 и 4,2 раза быстрее, чем в 1-й, где средняя продол‑
жительность вмешательства составила 113±30 мин.
В 3-й подгруппе в 9 случаях осложнения регист‑
рировались еще на этапе наружного желчеотведения.
Несмотря на то что во всех случаях с этим осложнени‑
ем удавалось справиться малоинвазивно, у 2 больных
они были связаны с желчеистечением в брюшинную
полость и гемотампонадой желчных протоков, что
заставило расценить их как тяжелые.
Интраоперационные осложнения на этапе внут‑
реннего желчеотведения ни в одной из подгрупп не
стали причиной летального исхода. Во 2-й подгруппе
интраоперационных осложнений не было. Явления
гемобилии у больных 3-й подгруппы развились в 8
случаях и были отмечены только на начальных этапах
освоения метода при баллонной дилатации опухолевой
стриктуры с установкой непокрытого стента. Диффуз‑
ные холемические кровотечения из тканей при дли‑
тельной механической желтухе и интраоперационной
билирубинемии при формировании билиодигестивно‑
го анастомоза отмечены в 7 случаях. У 2 пациентов 3-й
подгруппы диагностирована дислокация стентов, что
мы связали с техническими погрешностями установки,
возникшими на этапе освоения метода.
Несмотря на очевидные преимущества мало‑
травматичного антеградного доступа, послеопера‑
ционные осложнения, непосредственно связанные с
9,5
3-я подгруппа
Послеоперационный
койко-день
Общий
койко-день
Рис. 1. Продолжительность госпитализации в основной
группе наблюдения.
вмешательством, чаще регистрировались в 3-й под‑
группе больных. Однако ни в одном из этих наблюде‑
ний не потребовался переход на лапаротомный доступ.
Все пациенты были пролечены миниинвазивно, пунк‑
ционно-дренажным методом, тогда как развившаяся
в одном случае полная эвентрация кишечника в на‑
гноившуюся рану у пациента с билиошунтирующим
вмешательством стала причиной релапаротомии. На‑
иболее благоприятное течение послеоперационного
периода отмечено во 2-й подгруппе, где осложнений,
непосредственно связанных с ранее выполненными
вмешательствами, отмечено не было (табл. 3).
Развивающаяся в послеоперационном периоде пе‑
ченочно-почечная недостаточность нередко рассмат‑
ривается как следствие прогрессирования основного
или сопутствующего заболевания и не учитывается
как осложнение хирургического лечения. Однако мы
считаем, что ее быстрое прогрессирование в после­
операционном периоде во многом зависит от интра‑
операционной травмы, чего нельзя не учитывать при
сравнительном анализе. Так, частота развития острой
печеночно-почечной недостаточности была макси‑
мальной (3 случая – 15,8 %) после формирования би‑
лиодигестивных анастомозов, тогда как во 2-й и 3-й
подгруппах она составила 6,6 % (1 случай) и 9,8 % (9
случаев) соответственно. От тяжести печеночно-по‑
чечной недостаточности также зависела внутригос‑
питальная летальность, которая была максимальной
(15,8 % – 3 случая) в 1-й подгруппе. В 3-й подгруппе
этот показатель равнялся 5,5 % (5 случаев), во 2-й
подгруппе летальных исходов не зарегистрировано.
Общая летальность в группе стентированных больных
составила 4,7 %.
При оценке результатов, связанных с продолжи‑
тельностью пребывания больных в стационаре, луч‑
шие показатели получены во 2-й подгруппе. Макси‑
мальный же средний срок госпитализации отмечен в
1-й подгруппе (рис. 1).
В отдаленном периоде чаще всего повторно обра‑
щались к врачу пациенты, которым для декомпрессии
желчных протоков выполнялась имплантация эндоби‑
лиарных стентов. В целом данная ситуация была обус‑
ловлена нарушением функционирования устройств
вследствие инкрустации их просвета солями желчных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
69
6,6 %
5,3 %
5,3 %
3,3 %
2,2 %
1-я подгруппа
1,1 %
0
1
2
0
0
3
1,1 %
0
0
4
1,1 %
0
0
2-я подгруппа
3-я подгруппа
5
Рис. 2. Причины повторных госпитализаций пациентов основной группы наблюдения:
1 – холангит, 2 – дуоденальная опухолевая обструкция, 3 – миграция стента, 4 – наружный билиарный свищ, 5 – плановая операция.
кислот, а также из-за рефлюкса в просвет протоков
дуоденального содержимого, что наблюдалось при
транспапиллярной установке стентов. Единичные
осложнения в 1-й подгруппе пациентов (холангит и
дуоденальная опухолевая обтурация), по всей види‑
мости, были обусловлены неадекватностью выбран‑
ного оперативного пособия в каждом конкретном
случае (рис. 2). Показатель выживаемости пациентов
по подгруппам статистически значимо не различался:
204±60, 229±68 и 215±57 дней в 1-й, 2-й и 3-й подгруп‑
пах соответственно.
Обсуждение полученных данных. В последние годы,
благодаря внедрению в клиническую практику высо‑
коэффективных интервенционных эндобилиарных
методов диагностики и лечения, наметилась явная
тенденция к использованию малоинвазивных мето‑
дов окончательной декомпрессии желчных путей у
больных неоперабельным раком БПДЗ, осложненным
механической желтухой [7]. Однако в литературе про‑
должают активно обсуждаться вопросы, касающиеся
того, какому методу желчеотведения следует отдать
предпочтение. Некоторые авторы приводят доказа‑
тельства, что билиодигестивное анастомозирование
имеет лучшие результаты по сравнению с эндобили‑
арными миниинвазивными методами декомпрессии
[10]. Другие исследователи отдают предпочтение более
современному методу восстановления желчеоттока –
эндобилиарному стентированию [14].
Как показали наши исследования, миниинвазивная
методика имплантации саморсаправляющихся стентов
в область опухолевой обтурации чрескожным досту‑
пом может применяться независимо от тяжести ос‑
новного заболевания и выраженности сопутствующей
патологии. Это, бесспорно, выгодно отличает метод
от традиционного, при котором, по нашим данным, в
32,7 % случаев хирургическая помощь не может быть
оказана из-за крайне высокой степени операционного
риска вследствие его высокой травматичности.
Необходимо также акцентировать внимание на том,
что малая травматичность процедуры эндобилиарного
стентирования во многом зависит не только от воз‑
можности прецизионных манипуляций в протоковой
системе, выполняемых под ультразвуковым и рент‑
генотелевизионным контролем, но и от выбранной
модификации стентов. Так, использованные нами
нитиноловые стенты имели поперечную жесткость,
достаточную для того, чтобы принять изначально
заданную форму при температуре тела уже в первые
несколько суток после имплантации. Учитывая это,
мы практически полностью отказались от баллонной
дилатации стриктуры как до, так и после установки
стента. При таком подходе вмешательство стало менее
болезненным и травматичным и не требовало анес‑
тезиологического пособия, усугубляющего тяжесть
состояния таких пациентов и нередко являющегося
причиной отказа от традиционной операции.
Особый интерес представляет методика одноэтап‑
ного стентирования. Такой подход в исследованиях
M.Inal et al. (2003), H.Yoshida et al. (2006) показал ряд
преимуществ, заключающихся в уменьшении лучевой
нагрузки на пациента и врача, сокращении длительнос‑
ти пребывания больных в стационаре и, соответствен‑
но, уменьшении стоимости лечения [4, 15].
Наши результаты полностью согласуются с дан‑
ными других авторов, но при этом следует указать на
еще одно важное преимущество одноэтапного метода:
возможность исключить осложнения наружного жел‑
чеотведения. При этом вопрос об установке страхо‑
вочного дренажа или пломбировке дренажного канала
после одноэтапного стентирования должен решаться
индивидуально и зависеть от того, до какого диаметра
стент раскрылся в стриктуре сразу после имплантации
и насколько беспрепятственно идет пассаж желчи в
двенадцатиперстную кишку.
Несмотря на явные преимущества одноэтапного
подхода, этот метод все-таки имеет ограничения, обус‑
ловленные невозможностью реканализации опухоли
при «неподготовленных» протоках, что на собственном
материале зафиксировано в 1 случае.
Меньшая травма при стентировании реже влекла за
собой печеночно-почечную недостаточность в раннем
послеоперационном периоде по сравнению с группой,
где был использован традиционный подход билиар‑
ной декомпрессии, что, в свою очередь, отразилось
и на госпитальной летальности. Однако общее число
осложнений в послеоперационном периоде, в большей
степени инфекционно-воспалительного характера,
было выше в группе стентированных пациентов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
Формирование обходного гепатикоеюноанастомоза
по Ру с дополнительным гастроэнтероанастомозом
рекомендуется в настоящее время многими специа‑
листами [8, 12, 13]. По мнению M. Bahra et al. (2008),
K.D. Lillemoe (1999) и M. Distler (2010), это позволяет
минимизировать частоту рефлюкс-холангита и реци‑
дивов механической желтухи, возникающей за счет
обтурации пузырного протока, а также предотвращает
дуоденальную обструкцию в случае локального про‑
грессирования опухоли [1, 3, 5].
Однако большинство изученных нами источников
отражает данные специализированных центров и не
учитывает результаты хирургических вмешательств
по билиарной декомпрессии в условиях общехирур‑
гического стационара. Так, D.R. Urbach et al. (2003)
показали, что, несмотря на имеющиеся рекомендации,
большинство хирургов в США предпочитают в качес‑
тве билиошунтирующих операций у больных раком
БПДЗ формирование холецистоеюноанастомоза [11].
С аналогичной ситуацией мы столкнулись и при ана‑
лизе нашего материала, когда хирурги формировали
анастомоз с желчным пузырем практически в 95 %
наблюдений, из которых только два были дополнены
наложением гастроэнтероанастомоза. С нашей точки
зрения, именно неадекватный объем оперативного
вмешательства стал причиной повторной госпита‑
лизации 2 пациентов из 1-й подгруппы в отдаленном
периоде. При этом общее количество послеопераци‑
онных осложнений на нашем материале было значимо
больше при эндобилиарном стентировании вследствие
сладжеобразования и рефлюкс-холангита.
Таким образом, эндобилиарное стентирование аб‑
солютно показано пациентам с раковым поражением
БПДЗ при высоком риске традиционного билиошун‑
тирующего вмешательства. Одноэтапная схема стен‑
тирования предпочтительнее двухэтапной, так как
способствует уменьшению числа осложнений бли‑
жайшего после операции периода, сокращает продол‑
жительность госпитализации, снижает летальность и
уменьшает затраты на лечение. У больных с предпо‑
лагаемым длительным прогнозом жизни при прочих
равных условиях выполнение билиошунтирующих
вмешательств улучшает отдаленные результаты лече‑
ния. При этом, учитывая данные литературы, гепати‑
коеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тощей
кишки с дополнительным гастроэнтероанастомозом
является предпочтительным способом традиционного
подхода.
Литература
1. Bahra M., Jacob D. Surgical palliation of advanced pancreatic
cancer // Recent Results Cancer Res. 2008. Vol. 177. P. 111–120.
2. Carrasco C.H., Wallace S., Charnsangavej C. et al. Expandable
biliary endoprosthesis: an experimental study // AJR. 1985. Vol. 145.
P. 1279–1281.
3. Distler M., Kersting S., Rückert F. et al. Palliative treatment of
obstructive jaundice in patients with carcinoma of the pancreatic
head or distal biliary tree. Endoscopic stent placement vs. Hepaticojejunostomy // JOP. 2010. Vol. 11, No. 6. P. 568–574.
4. Inal M., Aksungur E., Akgül E. et al. Percutaneous placement of
metallic stents in malignant biliary obstruction: one-stage or two-
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
stage procedure? Pre-dilate or not? // Cardiovasc. Intervent. Radiol.
2003. Vol. 26, No. 1. P. 40–45.
5. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Hardacre J.M. et al. Is prophylactic
gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial // Ann. Surg. 1999. Vol. 230,
No. 3. P. 322–330.
6. Molnan W., Stockum A.E. Relief of obstructive jaundice through
percutaneous transhepatic catheter – a new therapeutic method
// Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 1974. Vol. 122,
No. 2. P. 356–367.
7. Moss A.C., Morris E., Leyden J., MacMathuna P. Malignant distal biliary obstruction: a systematic review and meta-analysis of
endoscopic and surgical bypass results // Cancer Treat. Rev. 2007.
Vol. 33, No. 2. P. 213–221.
8. Schwarz A., Beger H.G. Biliary and gastric bypass or stenting in
nonresectable periampullary cancer: analysis on the basis of controlled trials // Int. J. Pancreatol. 2000. Vol. 27, No. 1. P. 51–58.
9. Seldinger S.I. A simple method of catheterization of the spleen and
liver // Acta radiol. 1957. Vol. 48, No. 2. P. 93–96.
10. Sperti C., Frison L., Liessi G., Pedrazzoli S. The management of
obstructive jaundice in pancreatic cancer // Ann. Ital. Chir. 2007.
Vol. 78, No. 6. P. 469–474.
11. Urbach D.R., Bell C.M., Swanstrom L.L., Hansen P.D. Cohort study
of surgical bypass to the gallbladder or bile duct for the palliation
of jaundice due to pancreatic cancer // Ann. Surg. 2003. Vol. 237,
No. 1. P. 86–93.
12. Van den Bosch R.P., van der Schelling G.P., Klinkenbijl J.H. et al.
Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in
the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the
pancreas // Ann. Surg. 1994. Vol. 219, No. 1. P. 18–24.
13. Van Heek N.T., De Castro S.M., van Eijck C.H. et al. The need for
a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary
cancer: a prospective randomized multicenter trial with special
focus on assessment of quality of life // Ann. Surg. 2003. Vol. 238,
No. 6. P. 894–902.
14. Yoon W.J., Lee J.K., Lee K.H. et al. A comparison of covered and
uncovered Wallstents for the management of distal malignant
biliary obstruction // Gastrointest. Endosc. 2006. Vol. 63, No. 7.
P. 996–1000.
15. Yoshida H., Mamada Y., Taniai N. et al. One-step palliative treatment method for obstructive jaundice caused by unresectable
malignancies by percutaneous transhepatic insertion of an expandable metallic stent // World J. Gastroenterol. 2006. Vol. 12, No. 15.
P. 2423–2426.
Поступила в редакцию 18.03.2011.
Internal bile diversion in patients
with biliopancreatoduodenal cancer
R.E. Izrailov1, Yu.V. Kulezneva1, M.S. Kirillova1, V.I. Kapustin2,
E.Yu. Kupriyanov1
1 Moscow State Medical Stomatology University (1–20 Delegatskaya
St. Moscow 127473 Russia), 2 Clinical Hospital No. 68 (4 Shkuleva St.
Moscow 109263 Russia)
Summary – At the base of City Clinical Hospital No.68 (Mos‑
cow), the authors have studied materials of 167 case follow-ups
with respect to obstructive jaundice caused by malignant lesions
of the biliopancreatoduodenal area. The radical surgeries have
not been performed due to tumour spread and/or severity of
associated pathology. The paper compares results of the tradi‑
tional treatment (application of biliodigestive anastomoses) and
minimally invasive surgery with application of self-uncrumpled
nitinol stents. As shown, the one-stage endobiliary stenting ap‑
pears not to be inferior by clinical efficiency to the traditional
method of palliative treatment. Besides, the minimally invasive
implantation with the self-uncrumpled stents can be used irre‑
spective of the severity of primary disease and manifestation of
associated pathology.
Key words: obstructive jaundice, stent, endobiliary stenting.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 66–70.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
71
УДК 616.366-002-06-089.81
Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении осложненных форм
острого холецистита
О.В. Перерва1, 2, В.Б. Шуматов2, В.И. Макаров2, К.В. Стегний2, Е.В. Ракович2, В.М. Шумейко2, О.Н. Дмитриев3
1 Дальневосточный
окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России (690022
г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 161), 2 Владивостокский государственный медицинский университет (690950
г. Владивосток, пр-т Острякова, 2), 3 Городская клиническая больница № 2 (690105 г. Владивосток, ул. Русская, 57б)
Ключевые слова: холецистит, осложнения, лапароскопическая холецистэктомия.
Проведен анализ результатов лечения 170 больных 18–92 лет с
осложненными формами острого холецистита. На первом этапе
43 пациентам с деструктивным холециститом и механической
желтухой, а также 3 пациентам с деструктивным панкреатитом
выполнены эндоскопическая ретроградная холангиопанкре‑
атография, папиллосфинктеротомия и литоэкстракция. В 5
случаях проведено чрескожное чреспеченочное дренирование
желчного пузыря. Все пациенты оперированы лапароскопичес‑
ки. В 36 наблюдениях во время операции обнаружен рыхлый, в
39 наблюдениях – плотный перивезикальный инфильтрат. Умер
1 пациент (0,6 %). Делается заключение о приоритетности ми‑
нимально-инвазивных вмешательств при осложненных формах
желчно-каменной болезни и остром холецистите.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) при хро‑
ническом калькулезном холецистите является опера‑
цией выбора у большинства больных. Вместе с тем к
лапароскопическим вмешательствам при осложнен‑
ных формах острого холецистита подавляющее боль‑
шинство хирургов относится с осторожностью. При
длительности острого холецистита свыше 2–3 суток и
позднем обращении больных за медицинской помощью
увеличивается риск воспалительных осложнений в зоне
желчного пузыря. Объективным фактором, сдержива‑
ющим применение лапароскопических вмешательств
у этой категории больных, является опасность некон‑
тролируемого кровотечения и повреждения внепече‑
ночных желчных протоков, что обусловлено тяжелыми
патоморфологическими изменениями в зоне воспали‑
тельного инфильтрата. Однако летальность при откры‑
тых операциях по поводу осложненного холецистита
остается в несколько раз выше, чем при плановых ла‑
пароскопических вмешательствах, и достигает 7–13,5 %
[1–3]. Именно последнее обстоятельство побуждает
все большее число хирургов к выбору эндовидеохи‑
рургических методов лечения больных осложненными
формами холелитиаза [1, 2, 4–12].
Материал и методы. За последние 5 лет на базе
клиники факультетской хирургии ВГМУ по поводу
острого и хронического холецистита ЛХЭ проведена
765 пациентам. Настоящее исследование основано на
анализе результатов эндовидеохирургического лечения
170 пациентов (41 мужчина и 129 женщин) в возрасте
от 18 до 92 лет с осложненными формами острого
холецистита. Все пациенты были госпитализированы
в стационар по экстренным показаниям с диагнозом
Перерва Олег Викторович – зав. эндоскопическим отделом
ДВОМЦ, ассистент кафедры хирургии с курсом урологии ВГМУ; e-mail:
o_pererva@mail.ru
«острый холецистит». От начала приступа болей в
правом подреберье до поступления у 9 человек (6,4 %)
прошло менее 24 часов, у 28 (20 %) – до 3 суток, у 29
(20,7 %) – до 7 суток. В остальных случаях от появле‑
ния болевого синдрома до госпитализации проходило
больше недели. Средняя продолжительность заболе‑
вания до поступления в стационар составила 5,6±2,0
суток. Всем пациентам выполняли эзофагодуоденоско‑
пию, ультразвуковое исследование органов брюшной
полости и биохимический анализ крови.
Деструктивный холецистит диагностирован у 163
больных (95,9 %), водянка желчного пузыря выявлена
в 7 наблюдениях (4,1 %). У 46 человек (27,2 %) отмечена
механическая желтуха. Среди ее причин фигурирова‑
ли холедохолитиаз (18 случаев), стриктура большого
сосочка двенадцатиперстной кишки (15 случаев) и
сочетание этих патологических процессов (13 случа‑
ев). Гнойный холангит зарегистрирован у 7 пациентов
(4,1 %). У 61 больного во время операции обнаружен
паравезикальный инфильтрат, при этом в 36 наблюде‑
ниях он был рыхлый, а в 39 – плотный. В 5 случаях при
плотном инфильтрате в области тела желчного пузыря
обнаружены паравезикальные абсцессы. В 10 наблюде‑
ниях (5,9 %) течение холецистита осложнилось острым
панкреатитом. Сочетание двух и более осложнений
отмечено более чем у половины больных.
У 112 пациентов пожилого и старческого возрас‑
та отмечена следующая сопутствующая патология:
гипертоническая болезнь (82), ишемическая болезнь
сердца (61), сахарный диабет (14), ожирение (39), за‑
болевания легких (2), цирроз печени (20), хронический
пиелонефрит (2).
Результаты исследования. При выборе хирургичес‑
кой тактики особое значение придавали динамическому
ультразвуковому исследованию. Поскольку основным
патогенетическим моментом деструктивного холецис‑
тита является окклюзия шейки и воронки желчного
пузыря, выявление при контрольной сонографии при‑
знаков сохраняющейся обтурации рассматривали как
показание к срочной операции даже при клинико-лабо‑
раторных признаках купирования приступа. Подобная
тактика, клинически отработанная нами в течение пос‑
ледних 5 лет, позволила уменьшить число запоздалых
операций при деструктивном холецистите почти в 5
раз, а число послеоперационных осложнений – в 4 раза.
Период от госпитализации до ЛХЭ или манипуля‑
ций на большом дуоденальном сосочке использовали
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
72
для интенсивной предоперационной подготовки (ан‑
тибактериальная, инфузионная, кардиотропная и ан‑
тиферментная терапия). 3 пациентам с конкрементами
большого дуоденального сосочка и билиарным панк‑
реатитом в течение 12 часов от момента поступления
выполнены экстренная эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография, эндоскопическая папил‑
лосфинктеротомия и литоэкстракция. У остальных
43 больных с механической желтухой перечисленные
манипуляции выполнены на 2–3-и сутки. У 7 пациентов
этой группы выявлен гнойный холангит. После эндоско‑
пической папиллосфинктеротомии и экстракции конк‑
рементов из общего желчного протока им были прове‑
дены назобилиарное дренирование, санация желчевы‑
водящих протоков антибактериальными препаратами и
водным раствором хлоргексидина, а на 4–5-е сутки, пос‑
ле снижения билирубинемии, успешно выполнена ЛХЭ.
В 5 случаях с деструктивной формой холецистита
в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
в 1-е сутки после поступления под контролем уль‑
тразвука осуществлена чрескожная чреспеченочная
холецистостомия. Декомпрессия желчного пузыря и
желчевыводящих протоков позволила быстро ликви‑
дировать интоксикацию, стабилизировать параметры
гемодинамики и в дальнейшем выполнить ЛХЭ.
Таким образом, 124 из 170 больных осложненными
формами острого холецистита перенесли одномо‑
ментную ЛХЭ. Двухэтапная тактика использована в
46 случаях: на первом этапе 41 пациенту проведены
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато­
графия и экстракция конкрементов, а 5 пациентам –
чрескожная чреспеченочная холецистостомия; второй
этап – ЛХЭ.
Вследствие технических трудностей у 5 больных
(2,3 %) с плотным инфильтратом потребовалась кон‑
версия. В одном из этих случаев кроме инфильтрата в
области желчного пузыря при лапароскопии диагнос‑
тированы серозный перитонит и вздутие кишечника.
После лапаротомии обнаружены обтурация подвздош‑
ной кишки желчным камнем, холецистодуоденальный
свищ, эмпиема желчного пузыря и паравезикальный
абсцесс. Проведены энтеротомия, литоэкстракция и
холецистэктомия с ликвидацией свища; к ложу желч‑
ного пузыря подведен тампон и дренаж.
Послеопрационные осложнения выявлены у 6 па‑
циентов (3,5 %): нагноение операционной раны, через
которую извлекали желчный пузырь (3 случая), после‑
операционный панкреатит (1 случай), подпеченочный
абсцесс (1 случай). Последний был выявлен на 10-е
сутки после ЛХЭ, пациент повторно госпитализиро‑
ван, проведены чрескожное дренирование и санация
абсцесса: выписан с выздоровлением. Длительное жел‑
чеистечение из ложа желчного пузыря по дренажу,
установленному через культю пузырного протока, в ре‑
зультате желчной гипертензии наблюдали у 1 больной.
При эндоскопической ретроградной холангиопанкреа‑
тографии у нее были обнаружены стриктура большого
дуоденального сосочка и дополнительный желчный
проток, расположенный в зоне удаленного пузыря
(после эндоскопической папилло­с финктеротомии
желчеистечение прекратилось).
Смерть (на 2-е сутки после ЛХЭ) зарегистрирована
на нашем материале в 1 случае (0,6 %), причина – об‑
ширный трансмуральный инфаркт миокарда.
Обсуждение полученных данных. Непосредствен‑
ные результаты применения эндовидеохирургических
методов при осложненном холецистите были в целом
положительные. Анализ накопленного клинического
материала показывает, что 95 % больных острым холе‑
циститом обращаются за медицинской помощью слиш‑
ком поздно – с деструктивными формами заболевания.
Это определяет необходимость активной неотложной
хирургической тактики. Следует отметить, что из 137
случаев поздней госпитализации в 48 (35 %) локальная
симптоматика была сглажена: отсутствовала заметная
мышечная защита в правом подреберье, снижена болевая
реакция, не удавалось выявить контуры увеличенного
желчного пузыря, отсутствовали повышенная темпера‑
тура и симптомы раздражения брюшины. Опыт нашей
клиники убеждает в том, что залогом успеха ЛХЭ при
остром холецистите являются два фактора: срок от на‑
чала заболевания до операции и квалификация хирурга.
Оценивая возможности ЛХЭ при остром деструк‑
тивном холецистите, следует учитывать специфику
манипулирования в области желчного пузыря, общего
желчного и общего печеночного протоков на фоне
воспалительного деструктивного процесса. Посколь‑
ку во всех наблюдениях на собственном материале
был выявлен обтурационный холецистит, пациентам
после обзорной ревизии брюшной полости и разде‑
ления рыхлых сращений для удобства манипуляции
осуществляли пункцию желчного пузыря. Разделе‑
ние рыхлых сращений крючком или диссектором при
длительности заболевания до 6 суток не вызывало
технических трудностей.
Плотный инфильтрат в области шейки желчного
пузыря и внепеченочных желчных протоков при де‑
структивном холецистите формируется, как правило,
после 6-х суток заболевания и может осложняться па‑
равезикальным абсцессом. В ходе ЛХЭ здесь возника‑
ют технические сложности, связанные с повышенной
кровоточивостью тканей и затрудненным осмотром.
Таким образом, по нашему мнению, в лечении ос‑
ложненных форм калькулезного холецистита предпоч‑
тение следует отдавать малоинвазиным эндовидеохи‑
рургическим методам.
Литература
1. Башилов В.П., Брехов Е.И., Малов Ю.Я. и др. Сравнительная
оценка различных методов в лечении больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом // Хирургия.
2005. №10. С. 40–45.
2. Бебуришвили А.Г., Быков А.В., Зюбина Е.И. и др. Эволюция
подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита // Хирургия. 2005. № 1. С. 43–48.
3. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж. Острый
холецистит: диагностика и лечение // Вестник РГМУ. 2000.
№ 3. С. 21–26.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
4. Бударин В.И. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии // Хирургия. 2005. № 5. С. 35–38.
5. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Савинцева Н.И. и др. Новые
технологии в диагностике и лечении осложненных форм
холецистохолангиолитиаза // Сборник тезисов XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран
СНГ. Алматы. 2006. С. 112.
6. Ташкинов Н.В., Николаев Е.В., Бояринцев Н.И. и др. Пути
оптимизации лечения острого холецистита, осложненного
холедохолитиазом у пациентов пожилого и старческого
возраста // Дальневосточный медицинский журнал. 2009.
№ 1. С. 44–46.
7. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Колесников С.А. и др. Результаты миниинвазивных операций в хирургии желчных
путей //Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11, № 1.
С. 34–38.
8. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 2.
С. 159–160.
9. Ярема И.В., Карцев А.Г.,Сергейко А.А. и др. Профилактика
осложнений лапароскопических холецистэктомий // Анналы
хирургической гепатологии. 2000. Т. 4, № 1. С. 56–61.
10. Ben Temime L., Krichen A., Ben Moussa M. et al. Common bile
duct injjiries during laparoscopic cholecystectectomy // Tunis Med.
2004. Vol. 82, No. 5. P. 446–452.
11. Shamiyeh A., Wayand W. Laparoscpic cholecystectomy: early and
late complications and their treatrement // Langenbecks Arch. Sung.
2004. Vol. 389, No. 3. P. 164–171.
73
12. Wolnerhanssen B.K., Ackermann C., Guenin M.O. et al. Twelve
years of laparoscopic cholecystectomi // Chirung. 2005. Vol. 76,
No. 3. P. 263–269.
Поступила в редакцию 22.03.2011.
Low-invasive surgery in treatment of complicated
acute cholecystitis
O.V. Pererva1, 2, V.B. Shumatov2, V.I. Makarov2, K.V. Stegniy2,
E.V. Rakovich2, V.M. Shumeiko2, O.N. Dmitriev3
1 Far Eastern District Medical Centre of the Federal Medical Biological
Agency of Russia (161 100 Year Anniversary of Vladivostok Av.
Vladivostok 690022 Russia), 2 Vladivostok State Medical University
(2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia), 3 Municihal Clinical
Hospital No. 2 (57b Russkaya St. Vladivostok 690105 Russia)
Summary – The authors have analysed results of treatment of
170 patients aged 18 to 92 years with complicated forms of acute
cholecystitis. The endoscopic retrograde cholangiopancreatogra‑
phy, papillosphincterotomy and litoextraction were administered
at the first stage to 43 patients with destructive cholecystitis and
obstructive jaundice, and to 3 patients with destructive pancreati‑
tis. There was a need to perform percutaneous transhepatic drain‑
age of the bile cyst in 5 cases. All the patients were operated by
means of laparoscopy. In 36 cases the surgery showed loose and
in 39 cases dense perivesical infiltration. One patient died (0.6 %).
The authors make a conclusion about the priority of minimally
invasive surgery in case of complicated forms of cholelithiasis and
acute cholecystitis.
Key words: cholecystitis, complications, laparoscopic cholecystectomy.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 71–73.
УДК 616.366-089.87:616.381-072.1
Первый опыт однопортовых лапароскопических операций
К.В. Стегний1, С.А. Стужин2, А.А. Крекотень2, В.И. Макаров1, В.М. Шумейко1, А.Н. Вишневская3
1 Владивостокский
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток пр-т Острякова, 2),
клиническая больница не станции Владивосток ОАО РЖД (690003 г. Владивосток,
ул. Верхнепортовая, 25), 3 Приморская краевая клиническая больница № 1 (690091 г. Владивосток, ул. Алеутская, 57)
2 Отделенческая
Ключевые слова: лапароскопия, единый доступ, холецистэктомия.
Представлен первый опыт проведения лапароскопических
вмешательств из единого доступа. Выполнено 14 холецистэк‑
томий и 4 кистэктомии. Использовался набор S-portal (R. Storz).
Все вмешательства прошли без осложнений, заживление ран –
первичным натяжением. Отмечаются преимущества единого
лапароскопического доступа и сложности, связанные с малым
углом атаки инструментов и невозможностью их вращения.
Единый лапароэндоскопический доступ – LESS (LaparoEndoscopic Single-Site Surgery) – является одним из ва‑
риантов нового направления малоинвазивной хирур‑
гии брюшной полости. Его развитие стало возможным
благодаря многолетнему опыту лапароскопических
вмешательств, наличию современного оборудования
и стремлению хирургов к выполнению операций с ми‑
нимальной травмой и максимальным косметическим
результатом. Эндовидеохирургические операции при
желчно-каменной болезни и «малые» гинекологичес‑
кие операции являются золотым стандартом современ‑
ной хирургии. Вместе с тем стремление к дальнейшему
Стегний Кирилл Владимирович – д-р мед. наук, профессор, заве‑
дующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии ВГМУ;
e-mail: kstegniy@gmail.com
уменьшению травматичности операции заставляет ис‑
кать новые пути развития эндовидеохирургии. Особое
внимание в последнее время здесь уделяется вопросам
использования однопортовых устройств [1]
Для данного вида операций используется специ‑
альный порт, который представляет собой гибкую
герметичную платформу и размещается в пределах
маленького разреза в пупочном кольце. Через от‑
верстия в этой платформе хирург может вводить в
брюшную полость до трех–четырех (трипорт и квад‑
ропорт) лапароскопических инструментов – например,
лапароскоп, ножницы и зажимы. Особенность этого
порта исключает потребность в нескольких разрезах
для инструментов, действующих одновременно.
Хирургия единого лапароскопического доступа
требует такого же времени, как и стандартные лапа‑
роскопические операции, хотя техника подобных вме‑
шательств сложнее. Главное преимущество – хороший
косметический результат, хотя не стоит забывать и
о других потенциальных преимуществах – меньшая
боль, меньший риск раневой инфекции и более быст‑
рое восстановление пациента после операции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
74
а
б
в
г
Рис. Этапы вмешательства из единого лапароэндоскопического доступа:
а – набор S-portal; б – трансумбиликальная установка бранш единиго троакара; в – окончательный вид собранной и установленной конструкции;
г – вид передней брюшной стенки после холецистэктомии.
Мы располагаем опытом выполнения 14 холецист­
эктомий при желчно-каменной болезни и хроническом
калькулезном холецистите и 4 кистэктомий у пациенток
с кистами яичников. Операции из единого порта прово‑
дили с помощью набора S-portal фирмы K. Storz (рис., а)
следующим образом. Выполняли разрез длиной 2 см в
пупке, послойно вскрывали кожу, апоневроз и брюшину.
На края апоневроза накладывали лигатуры-держалки.
Под пальпаторным и визуальным контролем вводили
бранши порта, подтягивая держалки с целью подъема
брюшной стенки, соединяли бранши и проводили их
сопоставление до полного закрытия, что обеспечивало
фиксацию порта (рис., б). Сверху на образовавшийся
конус надевали силиконовую крышку с клапанами для
инструментов. Подключали инсуффлятор и создавали в
брюшной полости карбоксиперитонеум с давлением 12
мм вод. ст. (рис., в). Все вводимые инструменты смазы‑
вали стерильным глицерином для обеспечения их легко‑
го скольжения в клапанах силиконовой крышки порта.
Вводили 5-миллиметровый 30-градусный лапароскоп
длиной 45 см через крайний левый клапан, осматривали
бранши порта изнутри для исключения попадания в них
сальника или петель кишки. Пациентов переводили в
положение Фоулера или Тренделенбурга, в зависимости
от вида операции. Вмешательство начинали и заканчи‑
вали ревизией органов брюшной полости.
При выполнении холецистэктомии принципиаль‑
ным моментом считали установку дополнительного
2–5-миллиметрового троакара по средней подмышеч‑
ной линии справа. Через данный троакар дополни‑
тельно вводился обычный прямой лапароскопический
зажим, которым осуществлялась тракция за дно желч­
ного пузыря, а в конце операции через данный порт
устанавливался дренаж в подпеченочное пространс‑
тво. Описанный прием позволял исключить введение
четвертого инструмента в единый трансумбиликарный
порт и создавал дополнительную степень свободы в
ходе операции. Учитывая, что оставление дренажа в
подпеченочном пространстве мы считаем обязатель‑
ным, данный дополнительный порт легко позволяет
это сделать. В крайний левый клапан единого порта
вводили изогнутый зажим, которым осуществляли
тракцию желчного пузыря за шейку, а в центральный
клапан вводили прямой рабочий инструмент (бипо‑
лярный или монополярный электрод, отсос, второй за‑
жим, диссектор). Использование такого расположения
и набора инструментов позволяло увести лапароскоп и
оптическую ось в сторону от основных инструментов,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
достичь хорошей визуализации, позволить хирургу,
стоящему слева, не перекрещивать руки с ассистентом
и работать привычным прямым инструментом. Пре‑
параты удаляли с помощью специального контейнера
через порт, после снятия с него крышки. Бранши порта
размыкали и удаляли под визуальным контролем. Про‑
водили послойное ушивание раны узловыми швами,
на кожу накладывали скрепки.
Длительность холецистэктомии составила 45±26
мин, кистэктомии – 30±12 мин. Послеоперационный
период протекал без осложнений, раны зажили пер‑
вичным натяжением.
Хирургические вмешательства единого лапаро­
скопического доступа получают все большее распро‑
странение в мире [2, 3, 4]. Несмотря на ряд техни‑
ческих сложностей, развитие технологий делает эти
вмешательства все более безопасными, а популярность
среди пациентов, особенно женского пола, обусловлена
быстрым восстановлением больных и хорошими кос‑
метическими результатами (рис., г).
Лапароскопическая хирургия единого доступа – оче‑
редной шаг в развитии малоинвазивной хирургии. Но
несмотря на всю привлекательность и потенциальные
возможности данной методики, существует ряд тех‑
нических трудностей при проведении операций. Это
связано с тем, что инструменты и оптика проходят па‑
раллельно в очень узком пространстве, что затрудняет
манипуляции этими устройствами как в брюшной по‑
лости, так и в зоне управления. И здесь на первый план,
помимо опыта хирурга, выходит выбор инструментов,
которые должны отвечать особым требованиям.
Положительными моментами однопортовых хо‑
лецистэктомий следует считать возможность исполь‑
зования стандартных лапароскопических инстру‑
ментов, безопасность расширения размеров доступа,
извлечение желчного пузыря без травматизации краев
75
операционной раны, надежную пластику области опе‑
рационного доступа под прямым визуальным контро‑
лем, значимое снижение выраженности послеопера‑
ционного болевого синдрома, косметичность. Недо‑
статками являются малый «угол атаки» инструментов,
отсутствие механизмов для вращения инструментов
вокруг своей оси.
Литература
1. Старков Ю.Г., Федоров А.В., Шишин К.В. и др. Минимизация
доступа в минимально-инвазивной хирургии – тенденция
или необходимость // Альманах института хирургии им.
А.В.Вишневского. 2010. Т. 5, № 1. С. 57.
2. Escobar P.F., Bedaiwy M.A., Fader A.N., Falcone T. Laparoendoscopic single-site (LESS) surgery in patients with benign adnexal
disease // Fertil. Steril. 2010. Vol. 93, No. 6. P. 2074, e7–10.
3. Hawasli A., Kandeel A., Meguid A. Single-incision laparoscopic
cholecystectomy (SILC): a refined technique // Am. J. Surg. 2010.
Vol. 199, No. 3. P. 289–293.
4. Mereu L., Angioni S., Melis G.B., Mencaglia L. Single access laparoscopy for adnexal pathologies using a novel reusable port and curved
instruments // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2010. Vol. 109, No. 1. P. 78–80.
Поступила в редакцию 28.03.2011.
First experience of single-port laparoscopy
K.V. Stegniy1, S.A. Stuzhin2, A.A. Krekoten2, V.I. Makarov1,
V.M. Shumeiko1, A.N. Vishnevskaya3
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russia), 2 Departmental Clinical Hospital of the Vladivostok
Station, JSC RZhD (25 Verkhneportovaya St. Vladivostok 630003
Russia), 3 Primorsky Regional Clinical Hospital No. 1 (57 Aleutskaya
St. Vladivostok 690091 Russia)
Summary – The paper provides first experience of performing
single-port laparoscopic surgery. The authors have conducted 14
cholecystectomies and 4 cystectomies by means of S-portal (R.
Storz) toolkit. No complications have been observed. The wound
was being recovered via primary intention. The authors highlight
advantages of single-port laparoscopy and indicate complexities as‑
sociated with low angle of attack of the tools and their impossibility
of rotating.
Key words: laparoscopy, single-port access, cholecystectomy.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 73–75.
УДК 616.33-006.5-089.87:621.371/.372
Радиоволновой способ эксцизии полипов желудка
А.Е. Климов, А.Г. Федоров, С.А. Бабаян
Российский университет дружбы народов (117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8)
Ключевые слова: полип желудка, эндоскопическая полипэктомия, радиоволновая эксцизия.
Рассмотрен опыт лечения 70 пациентов, которым выполнялась
радиоволновая эксцизия полипов желудка. Данный способ
позволял удалять полипы различных размеров и обладал рядом
преимуществ: минимальная кровопотеря, отсутствие угрозы
контактных ожогов, незначительные некротические изменения
слизистой оболочки в месте эксцизии и быстрая эпителизация
образовавшегося дефекта. На основании полученного опыта
выбраны оптимальные параметры работы аппарата Surgitron
при эндоскопической полипэктомии. Анализ отдаленных ре‑
зультатов свидетельствует о снижении частоты рецидивов
полипов слизистой оболочки желудка в месте их первоначаль‑
ного удаления.
Бабаян Сусанна Аликовна – аспирант кафедры факультетской
хирургии РУДН; e-mail: susisan@yandex.ru
Современные технологии воздействия на ткани орга‑
низма все шире внедряются в хирургическую прак‑
тику, среди них – радиоволновая эксцизия различ‑
ных новообразований [2, 9]. Метод радиоволновой
хирургии был разработан в 1978 г. на научной базе
фирмы Ellman International, Inc. в США, создавшей и
запатентовавшей прибор Surgitron, который с 1995 г.
разрешен к применению на территории Российской
Федерации. С начала 2000-х годов стал доступен так‑
же радиоволновой генератор отечественного произ‑
водства «Фотек-Е80» [1, 6, 8].
Применение специальных электродов позволило
внедрить радиоволновую технологию в различные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
области медицины: стоматологию, дерматологию и
косметологию, пластическую хирургию, гинеколо‑
гию, общую хирургию, нейрохирургию, онкологию,
урологию и проктологию [3, 4, 5]. В 2001 г. Surgitron
был впервые применен в России в области опера‑
тивной эндоскопии: для эндоскопического гемостаза,
эксцизии полипов и выполнения эндоскопической
папиллосфинктеротомии. С этого же времени отечес‑
твенные производители начали выпуск специальных
инструментов для радиоволновой эндоскопической
хирургии [6, 8].
Принцип радиоволнового разреза и коагуляции
называется девитацией и основан на использовании
высокочастотных радиоволн, излучаемых с перемен‑
ной мощностью и постоянной частотой в диапазоне
3,8 МГц или 4,0 МГц, в то время как традиционные
электрохирургические генераторы работает в диапа‑
зоне частот от 200 кГц до 3,3 МГц [1].
Для осуществления различных режимов работы
радиоволновой генератор использует четыре формы
волны:
1. Полностью фильтрованная волна, обеспечивающая
режим разреза (90 % – разрез и 10 % – коагуляция);
2. Полностью выпрямленная волна, обеспечивающая
смешанный режим разреза и коагуляции (50 % – разрез
и 50 % – коагуляция);
3. Частично выпрямленная волна, обеспечивающая
коагуляцию и гемостаз (90 % – коагуляция и 10 % –
разрез);
4. Прерывисто-искровая волна, обеспечивающая ре‑
жим точечного искрения – фульгурацию.
Как и при электрохирургическом вмешательстве, для
осуществления радиоволнового воздействия необходим
генератор радиоволн и два электрода (активный и ней‑
тральный). В качестве нейтрального электрода для фо‑
кусировки излучения в зоне операции устанавливается
антенная пластина, которая не соприкасается с кожей
пациента и, соответственно, не вызывает опасности ожо‑
га в области установки. Пластину достаточно разместить
непосредственно на одежде вблизи от операционного
поля по принципу наименьшего расстояния от активно‑
го электрода. В качестве активных при радиоволновом
воздействии используют электроды различной формы.
Особенностью их строения является наличие монофи‑
ламентной металлической нити, так как применение в
качестве электрода скрученных в жгут струн нивелирует
эффект радиоволнового воздействия на ткани.
Радиоволна, образуемая генератором и исходящая
из активного электрода, проходит через ткани по на‑
правлению к электроду-антенне. Термический эффект
достигается за счет тепла, выделяемого при прохож‑
дении волны через ткани. Количество вырабатыва‑
емого тепла и, соответственно, эффект воздействия
(резание или коагуляция) зависит от экспозиции и
формы волны.
Высокая частота сводит к минимуму рассеивание
теплоты. Характерной особенностью радиоволны яв‑
ляется ее узкая направленность и отсутствие разогрева
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
параллельных слоев клеток. При резании разрушение
клеток происходит вдоль линии воздействия элект‑
рода с минимальной зоной коагуляционного некро‑
за. Энергия радиоволнового поля за короткое время
превращает внутриклеточную жидкость в пар. Клетка
разрушается и формируется дефект ткани (разрез). По
мере удаления от электрода мощность радиоволны
падает в кубической прогрессии, что приводит к раз‑
рушению ткани только в зоне воздействия. Сам элек‑
трод не нагревается и не вызывает ожога окружающих
тканей, делая разрез малотравматичным и способствуя
хорошему заживлению.
В 1978 г. были опубликованы результаты экспери‑
ментального исследования, выполненного W.L. Ma­ness
et al. с целью гистологической оценки электрохирурги‑
ческого воздействия на ткани при использовании раз‑
ной рабочей частоты и разных форм волны. Исследова‑
ние показало, что при одинаковой форме волны прибор,
работающий на высоких частотах (4,0 МГц), вызывает
намного меньшие изменения в поверхностных слоях
ткани, чем приборы, работающие на более низких час‑
тотах (1,7–2,8 МГц). Глубина коагуляционного некроза
при радиохирургическом воздействии не превышает
240 микрон [4].
Дополнительным преимуществом радиохирургии
является стерилизующее воздействие радиоволны на
края раны, которое отметили авторы, проводившие
бактериологические исследования. Кроме того, было
выявлено, что под влиянием радиоволны происходит
активизация местного гуморального иммунитета [1,
7]. В качестве преимущества данного способа следует
также отметить высокую безопасность радиохирургии,
заключающуюся в существенном снижении риска
перфорации стенки органа вследствие поверхностного
характера воздействия излучения [8–10].
Целью нашей работы стал анализ ближайших и
отдаленных результатов лечения пациентов, которым
была выполнена радиоволновая эксцизия полипов
желудка.
Материал и методы. С марта 2003-го по январь
2011 г. в клинике факультетской хирургии РУДН на
базе ГКБ № 64 Москвы выполнено 78 эндоскопичес‑
ких вмешательств, предпринятых по поводу полипов
желудка у 70 пациентов (62 женщины и 8 мужчин) в
возрасте 65,5±11,6 г. Удаление новообразований прово‑
дилось радиоволновым способом с помощью аппарата
Surgitron. 70 вмешательств выполнены в плановом
порядке и 8 – в экстренном.
Радиоволновая эксцизия в 3 случаях выполнена
полностью фильтрованной волной, обеспечивающей
режим «разрез» при мощности 65–75 Вт, и 67 боль‑
ным – полностью выпрямленной волной, обеспечива‑
ющей смешанный режим «разрез и коагуляции» при
мощности 75 Вт. В 51 случае непосредственно перед
удалением в основание полипа с помощью инъектора
вводили от 2 до 5 мл изотонического раствора хлорида
натрия, 27 вмешательств выполнены без использова‑
ния подслизистой инъекции. Методика радиоволновой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
эндоскопической полипэктомии по техническому ис‑
полнению не отличалась от методик с использованием
электрохирургического оборудования, описанных во
многих литературных источниках. Для эксцизии при‑
меняли специальную эндопетлю с монофиламентной
нитью в качестве активного электрода. С целью дости‑
жения ишемии после затягивания петли на основании
полипа радиоволновое воздействие начинали спустя
3 мин. По нашим данным, длительность экспозиции
тока при радиоволновой эксцизии полипов желудка
примерно вдвое превышала таковую при электрохи‑
рургическом воздействии.
Результаты исследования. Эксцизию полипов же‑
лудка удалось выполнить всем пациентам. Диаметр
новообразований варьировал от 3 до 40 мм. Морфо‑
логическое исследование операционного материала
определило 65 гиперпластических и 10 аденоматозных
полипов, 1 полип типа Пейца–Егерса и 2 высокодиф‑
ференцированные аденокарциномы.
При визуальном осмотре сразу после радиовол‑
нового воздействия определялся незначительный по
размерам поверхностный некроз слизистой оболочки,
эпителизировавшийся в течение 3–5 суток, в отличие
от глубокого коагуляционного некроза после электро‑
хирургического воздействия.
Осложнение в послеоперационном периоде в виде
кровотечения, развившегося в первые 24–72 часа, диа‑
гностировано у 2 пациентов: после радиоволновой
эксцизии, которая выполнялась в режиме «разрез», и
после удаления полипа в смешанном режиме.
Отдаленные результаты вмешательств прослежены
у 50 пациентов в срок от 1 года до 7 лет. Во всех случаях
рецидива полипов в месте удаления не выявлено. При
этом следует отметить, что у 7 из 50 упомянутых паци‑
ентов радиоволновая эксцизия выполнялась по поводу
рецидива полипа желудка той же локализации после
полипэктомии электрохирургическим способом.
Обсуждение полученных данных. Радиоволновой
способ доказал свою эффективность при эксцизии
полиповидных образований слизистой оболочки же‑
лудка. Он позволял удалять полипы различных раз‑
меров и обладал рядом преимуществ: минимальная
кровопотеря, отсутствие угрозы контактного ожога
как на слизистой оболочке желудка, так и на коже в
области установки антенной пластины.
Наши данные свидетельствуют о минимальных не‑
кротических изменениях слизистой оболочки желудка
после эксцизии и быстрой эпителизации образовавше‑
гося дефекта. Полученные результаты доказывают, что
радиоволновую эксцизию полиповидных образований
желудка следует обязательно проводить в смешанном
режиме подачи энергии. Катамнестическое наблю‑
дение свидетельствует о снижении частоты рециди‑
вов полипов слизистой оболочки желудка в месте их
первоначального удаления после эндоскопической
радиоволновой эксцизии.
Таким образом, первый опыт применения радио‑
волновой эксцизии у пациентов с полипами желудка
77
говорит в пользу перспективности метода и необхо‑
димости дальнейшего изучения результатов данного
способа полипэктомии.
Литература
1. Давыдова С.В., Федоров А.Г. Оперативная эндоскопия, хирургические энергии: электрокоагуляция, аргоноплазменная
коагуляция, радиоволновая хирургия, эндоклипирование. М.,
2008. С. 90–91.
2. ДеВитт Д.Е., Пфеннингер Д.Л. Радиохирургия // Передовые
медицинские технологии. Применение радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории: материалы научнопрактической конференции. М., 2001. С. 4.
3. Лапкин К.В., Малярчук В.И., Климов А.Е., Вольченко А.А.
Применение радиохирургического прибора «Сургитрон» в
хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Передовые медицинские технологии. Применение радиоволновой
хирургии в стационаре и амбулатории: материалы научнопрактической конференции. М., 2001. С. 119.
4. Майстренко Н.А., Юшкин А.С. Первый опыт применения
радиохирургического прибора «Сургитрон» при операциях
на желудке, тонкой и толстой кишке, печени и поджелудочной железе // Передовые медицинские технологии.
Применение радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории: материалы научно-практической конференции.
М., 2001. С. 127.
5. Миллер У., Хартманн П. Исследование потенциальных по­
вреждений при работе с радиохирургическим прибором «Сургитрон» // Передовые медицинские технологии. Применение
радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории: материалы научно-практической конференции. М., 2001. С. 20.
6. Наседкин Г.К. Радиоволновая эндоскопическая хирургия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) // Передовые медицинские технологии.
Применение радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории: материалы научно-практической конференции.
М., 2001. С. 34.
7. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка эндоскопической полипэктомии методами
радиоволновой хирургии и электроэксцизии // РЖГГК. 2005.
№ 3. С. 62.
8. Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии.
М.: РМАПО, 2004. 136 с.
9. Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П. Удаление доброкачественных опухолей желудочно-кишечного тракта с помощью
радиоволнового воздействия // Радиоволновая хирургия на
современном этапе: материалы международного конгресса.
М., 2004. С. 189–190.
10. Maness W.L., Roeber F.W., Clark R.E. at al. Histologic evaluation
of electrosurgery with varyng frequency and waveform // Reprint
from the Prosthetic Dentistry. 1998. Vol. 40, No. 3. P. 304–308.
Поступила в редакцию 05.03.2011.
Radio-wave method of gastric polyp excision
A.E. Klimov, A.G. Fyodorov, S.A. Babayan
Peoples’ Friendship University of Russia (8 Miklukho-Maklay St.
Moscow 117198 Russia)
Summary – The paper describes experience in treatment of 70 pa‑
tients undergone radio-wave excision of gastric polyps. This meth‑
od allows removing polyps of various sizes and has a number of ad‑
vantages like minimal blood loss, absence of risk of contact burns,
slight necrotic changes of mucous membrane in the area of excision,
and prompt epithelisation of the defect. The authors’ experience has
made it possible to choose optimum parameters of Surgitron device
to be applied to perform endoscopic polypectomy. The long-term
results confirm decreasing recurrence rate of polyps occurred on
the mucous coat of stomach in the primary removal area.
Key words: polyps of mucous coat of stomach, endoscopic
polypectomy, radio-wave excision.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 75–77.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
78
УДК 616.36-004.5-06:616-005.1-072.1
Роль эндоскопии в выборе методов профилактики кровотечений
из варикозно‑расширенных вен пищевода
Н.В. Ташкинов1, С.Н. Качалов1, 2, Ю.С. Сигаева2, С.И. Чичкань1, 2, А.В. Пырх1, 3
1 Дальневосточный
государственный медицинский университет (680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35),
клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО РЖД (680022 г. Хабаровск, ул. Воронежская, 49),
3 Консультативно-диагностический центр «Вивея» (680000 г. Хабаровск, ул. Запарина, 83)
2 Дорожная
Ключевые слова: эндоскопия, ультрасоноскопия, пищевод, лигирование вен.
Проведен анализ результатов эндоскопической профилактики
рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пи‑
щевода у 37 больных с синдромом портальной гипертензии. В
основной группе (17 человек) выполнялось эндоскопическое
лигирование вен под ультразвуковым контролем. В контроль‑
ной группе проводилось эндоскопическое лигирование по
стандартной методике. Отмечено уменьшение частоты реци‑
дивов пищеводных кровотечений с 60 до 29,4 % (в контрольной
и основной группах соответственно) при сроке наблюдения до
18 месяцев.
На современном этапе развития эндоскопии, внедре‑
ние эндоскопических методов эрадикации варикоз‑
но-расширенных вен пищевода (ВРВП) происходит
практически повсеместно. Установлено, что добиться
полного устранения варикоза вен пищевода можно
только при программированном повторении курсов
эндоскопического лечения [2, 5]. С этой целью исполь‑
зуются эндоскопические лигирование и склеротерапия
с последующей обработкой аргоновой плазмой слизис‑
той оболочки в ВРВП.
У части больных, несмотря на неоднократные кур‑
сы эндоскопического лечения, через некоторое время
возникает рецидив заболевания и как следствие – пи‑
щеводное кровотечение [3, 4]. Выполнение аргоно­
плазменной коагуляции слизистой оболочки пищевода
без четкой уверенности в отсутствии кровотока по
варикозным венам и наличии расширенных веноз‑
ных коллекторов большого диаметра также может
привести к кровотечению [6, 7]. В связи с этим стано‑
вится актуальным вопрос о контроле эффективности
эндоскопического лечения. В настоящее время с этой
целью используется стандартный визуальный осмотр,
который, однако, является достаточно субъективным
методом и не дает точного представления о состоянии
венозных структур дистальной трети пищевода.
В последние годы появились сообщения о приме‑
нении эндосоноскопии в качестве метода диагнос‑
тики ВРВП [1, 8]. Однако до сих пор не определены
показания и сроки применения этого метода, а также
чувствительность и специфичность эндосоноскопии в
оценке результатов эндоскопического лечения.
Материал и методы. Обследованы 17 пациентов с
ВРВП III–IV степени (по классификации K.-J. Paquet),
перенесших эпизод кровотечения, которым после
Ташкинов Николай Владимирович – д-р мед. наук, профессор ка‑
федры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии
ФПК и ППС ДВГМУ; e-mail: taschkinov@mail.ru
первого курса лигирования вен выполнялась эндо­
скопическая ультрасоноскопия аппаратом Olympus UE
160 AL5 в допплеровском режиме с датчиком Olympus
EXERA II EU-M60, проведенным через рабочий ка‑
нал эндоскопа. Согласно классификации Японско‑
го общества по изучению портальной гипертензии
(2010), при эндосоноскопии пищевода анализировали
подслизистые, перфорантные, периэзофагеальные и
параэзофагеальные вены. Локализовали участок пи‑
щевода, где имелись изучаемые венозные структуры,
и его расстояние от резцов.
По результатам обследования у всех пациентов
были установлены признаки неэффективности эндо­
скопического лигирования вен (оценка эффективности
осуществлялась по наличию или отсутствию подсли‑
зистых вен с гетероэхогенным содержимым и опреде‑
лению их размера). При этом наличие перфорантных
вен в нижней трети пищевода зарегистрировано во
всех случаях. С учетом локализации перфорантных и
подслизистых вен с признаками сохранившегося кро‑
вотока проводили последующие курсы лигирования
(количество лигирований при этом снизилось вдвое).
При наличии подслизистых вен диаметром менее
3 мм и функционирующих перфорантных вен при‑
ступали ко второму этапу эндоскопического лечения –
аргоноплазменной коагуляции слизистой оболочки
пищевода. После этого соноскопически определялся
индекс гипертрофии слизистой оболочки (ИГСО)
пищевода: отношение толщины слизистой у конкрет‑
ного пациента к нормальным показателям (значение
индекса при эффективной индукции фиброза слизис‑
той пищевода более 1, табл.). Контролем послужили 20
наблюдений с ВРВП, где эндоскопическое лигирование
было продолжено по стандартной методике. При этом
места для наложения лигатур определялись только
визуально (аргоноплазменная коагуляция в связи с
опасностью кровотечений этой группе больных не
выполнялась).
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. Количество курсов лигирования ВРВП, по­
требовавшихся для их эрадикации, в основной группе
было от 3 до 4, в контрольной – от 5 до 8. При этом
уменьшалось и количество используемых лигатур: в
основной группе – 5–8 колец, в контрольной группе –
8–10 колец. Рецидивы кровотечений в срок до 18 меся‑
цев в основной группе зарегистрированы в 5 (29,4 %), в
контрольной – в 12 (60 %) случаях. Это отразилось и на
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
79
Таблица
Динамика показателей эрадикации ВРВП после лигирования
под эндосоноскопическим контролем
Эндосоноскопические показатели,
кол-во наблюдений
Кол-во курсов
лигирования
подслизистые
вены диамет‑
ром более 3 мм
перфорантные
вены
ИГСО
абс.
%
абс.
%
1 курс (n=17)
17
100,0
15
88,0
0,90–1,00
3 курса (n=17)
9
53,0
2
11,7
1,00–1,25
5 курсов (n=17)
1
5,9
0
0,0
1,00–1,75
общей выживаемости пациентов: в основной группе 15
(88,2 %), в контрольной – 15 (75 %) человек.
Таким образом, применение эндосоноскопии поз‑
воляет объективно оценить состояние ВРВП и опре‑
делить показания к проведению аргоноплазменной
коагуляции и эндоскопического лигирования: наличие
вен диаметром менее 3 мм и наличие вен диаметром
более 3 мм соответственно. Выполнение эндоскопичес‑
кого лигирования и аргоноплазменной коагуляции под
контролем эндосонографии сопровождается меньшим
количеством рецидивов кровотечений (по сравнению
с изолированным применением эндоскопического
лигирования) и позволяет достичь элиминации вен
пищевода меньшим количеством курсов эндоскопи‑
ческого лигирования.
Литература
1. Орлов С.Ю. Эндосонография – современный метод диагностики варикозного расширения вен пищевода при портальной
гипертензии // Современные направления диагностики и
лечения портальной гипертензии: тез. докл. VIII научнопрактической конференции. СПб., 2002. С. 1–4.
2. Перерва О.В., Сотниченко Б.А., Макаров В.И. Сравнительная
оценка эффективности эндоскопического лигирования и эндо­
скопической склеротерапии при кровотечениях из варикозно-
расширенных вен пищевода // Тихоокеанский мед. журн. 2008.
№ 4. С. 35–37.
3. Турмаханов С.Т. Роль непарной вены в патогенезе варикозного
расширения вен пищевода и желудка и кровотечений из них
при портальной гипертензии: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Нижний Новгород, 2001. 24 с.
4. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Федотов Е.В. и др. Патогенез
гастроэзофагеального кровотечения у больных декомпенсированным циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т. 13, № 2. С. 54–57.
5. Chen C., Chang T. Prophylactic endoscopic variceal ligation for
esophageal varices // Gastroenterology. 1997. No. 1. P. 112–124.
6. Cipoletta L., Bianco M.A., Rotondano G. et al. Argon plasma coagulation prevents variceal recurrence after band ligation of esophageal
varices: Preliminary results of a prospective randomized trial //
Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 56. Р. 467–471.
7. Мatsui S. Comparison of argon plasma coagulation and paravariceal injection sclerotherapy with 1 % polidocanol in mucosafibrosing therapy for esophageal varices // J. Gasroent. 2004. No. 4.
Р. 397–399.
8. Takashi T., Hiroshi Y., Katsutoshi O. et al. General rules for recording
endoscopic findings of esophagogastric varices // Digestive Endoscopy.
2010. Vol. 22, No. 1. Р. 1–9.
Поступила в редакцию 28.03.2011.
Role endoscopy in choosing methods of preventing
issue of blood from varicose veins of oesophagus
N.V. Tashkinov1, S.N. Kachalov1, 2, Yu.S. Sigaeva2, S.I. Chichkan1, 2,
A.V. Pyrkh1, 3
1 Far Eastern State Medical University (35 Muraviova-Amurskogo
St. Khabarovsk 680000 Russia), 2 Railway Clinical Hospital at the
Khabarovsk-1 Station, JSC RZhD (49 Voronezhskaya St. Khabarovsk
680022 Russia), 3 Consulting Diagnostic Centre “Vivea” (83
Zaparina St. Khabarovsk 680000 Russia)
Summary – The authors analyse results of endoscopic prevention of
recurrent issues of blood from varicose veins of oesophagus in 37
patients with portal hypertension syndrome. The primary group (17
patients) underwent endoscopic ultrasound-controlled ligation of
veins. The control group underwent traditional endoscopic ligation.
The authors highlight decreasing recurrence rate of oesophageal is‑
sues of blood from 60 to 29.4 % (in control and primary groups,
respectively) during the follow-up period lasting up to 18 months.
Key words: endoscopy, ultrasonoscopy, oesophagus, ligation of veins.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 78–79.
УДК 616.366-089.87:616.381-072.1
Двухпрокольная трехпортовая холецистэктомия
С.С. Ельцин1, Г.М. Рутенбург1, 2
1 Елизаветинская
больница (195257 г. Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, 14), 2 Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (197022 г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8)
Ключевые слова: лапароскопия, единый доступ, мини-лапароскопия, холецистэктомия.
На основании 134 лапароскопических холецистэктомий у жен‑
щин 18–50 лет рассматриваются особенности выполнения вме‑
шательств через три порта, установленных в двух ранах передней
брюшной стенки. Использование инструментов малого диаметра
позволило добиться практически идеального косметического эф‑
фекта и минимизировать число осложнений. Перспективой дан‑
ного направления можно считать разумное сочетание технологии
единого лапароскопического доступа с мини-лапароскопией.
Рутенбург Григорий Михайлович – д-р мед. наук, профессор ка‑
федры факультетской хирургии СПГМУ, врач-хирург Елизаветинской
больницы; e-mail: gmrutenburg@mail.ru
Развитие лапароскопических технологий, появление на
рынке новых инструментов определили стремление хи‑
рургов еще более уменьшить травматичность доступа к
органу-мишени [1, 4, 5]. Совершенствование лапароско‑
пической техники здесь идет по пути разработки новых
и альтернативных доступов. Снижение травматичности
трансабдоминального доступа может быть достигнуто
за счет уменьшения количества портов, а также за счет
уменьшения диаметра инструментов. Единый лапа‑
роскопический доступ (ЕЛД) подразумевает сведение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
всех портов в одну рану, в результате этого достига‑
ется хороший косметический эффект [2, 3, 8]. Что же
касается снижения травматичности, то преимущества
ЕЛД весьма спорны. К тому же этот доступ требует
применения весьма недешевого порта и специальных
инструментов, освоения достаточно сложных навы‑
ков для работы с искривленными инструментами при
отсутствии оптимального угла атаки на орган-мишень
[6, 7]. Второй путь – уменьшение диаметра инструмен‑
тов – значительно снижает травматичность, обладает
практически идеальным косметическим эффектом, но
требует специальных (минилапароскопических) инс‑
трументов, которые обладают недостаточной осевой
жесткостью.
Материал и методы. Мы поставили перед собой
задачу снизить травматичность лапароскопического
доступа. Клиническая модель – неосложненная жел‑
чно-каменная болезнь, хронический калькулезный
холецистит и полипоз желчного пузыря. Оперированы
134 женщины в возрасте от 18 до 50 лет, с нормаль‑
ным индексом массы тела, ранее не оперированные
на верхнем этаже брюшной полости. Преднамеренно
в исследование были включены только женщины в
связи с их особыми требованиями к косметическому
эффекту вмешательства. Использовались стандартные
троакары и прямые инструменты фирм Olimpus и Karl
Storz.
Результаты исследования. Мы, как и многие хи‑
рурги, прошли этап сведения рабочих и оптического
троакаров в единый кожный разрез в области пупка,
то есть технологию, предшествовавшую ЕЛД. Однако
эта технология сопряжена с конфликтом стандартных
инструментов и ухудшением визуализации. Тогда мы
решили разнести часть троакаров, оставив в области
пупка 10-миллиметровый троакар для 30-градусного
лапароскопа и 5-миллиметровый троакар для зажима,
с помощью которого выполняли тракцию желчного
пузыря. 10-миллиметровый троакар для рабочих инс‑
трументов и клипсаппликатора устанавливали через
второй прокол в левом подреберье и через него про‑
водили диссекцию, клипирование пузырных протока
и артерии. Тракция желчного пузаря осуществлялась
через 5-миллиметровый троакар, установленный па‑
раллельно с 10-миллиметровым оптическим троа‑
каром через разрез длиной 2,5 см в области пупка и
отстоящий от него на 1,5–2 см.
По такой технологии выполнено 50 операций. Ин‑
траоперационных осложнений не отмечено. Невыра‑
женный спаечный процесс в области желчного пузыря
не препятствовал проведению вмешательства. Среднее
время операции составило 22 мин (от 12 до 40 мин). Во
всех случаях осуществлялось контрольное дренирова‑
ние через доступ в левом подреберье (дренаж удаляли
на следующие сутки). Все пациентки выписаны на 2-й
день после операции. Нагноение раны в области пупка
отмечено у одной женщины, обратившейся повторно в
клинику через 7 дней после вмешательства.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
Следующим этапом нашего исследования стала за‑
мена 10-миллиметрового троакара в левом подребе‑
рье на 5-миллиметровый и замена 10-миллиметровой
30-градусной оптики на 5-миллиметровый 30-градус‑
ный лапароскоп. Данная замена при отсутствии 5-мил‑
лиметрового клипсаппликатора потребовала измене‑
ния техники оперирования. При том же расположении
инструментов во время препаровки желчного пузыря
потребовалась перестановка лапароскопа в левое под‑
реберье для клипирования пузырных артерии и протока
через 10-миллиметровый троакар, установленный в
области пупка. Это оказалось связанным с рядом не‑
удобств, обусловленных конфликтом инструментов и
ухудшением визуализации. Желчный пузырь по-пре‑
жнему удалялся через доступ в области пупка.
По данной методике прооперировано 36 больных.
Усложнение техники операции повлекло за собой уве‑
личение времени вмешательства, в среднем – 26 мин
(от 17 до 45 мин). Через доступ в левом подреберье ус‑
танавливался контрольный дренаж, который удалялся
на следующие сутки. Все пациентки выписаны на 2-й
день после операции, осложнений не зарегистрировано.
Следующим этапом нашего исследования стало
применение 5-миллиметрового клипсаппликатора. Это
позволило избежать смены позиции лапароскопа при
клипировании пузырных артерии и протока. По дан‑
ной методике прооперировано 30 пациенток. Среднее
время операции сократилось и составило 20 мин (от
12 до 35 мин). Через доступ в левом подреберье уста‑
навливался контрольный дренаж, который удалялся
на следующие сутки после операции. Все пациентки
выписаны на 2-й день после операции. Зарегистриро‑
вано одно осложнение – гематома в области пупка.
Завершающим этапом нашего исследования стала
замена 5-миллиметрового троакара в области пупка
на 2,8-миллиметровый. Это позволило снизить риск
послеоперационных гематом, обусловленных прохож‑
дением троакара через прямую мышцу живота. По дан‑
ной методике прооперированы 18 больных. Среднее
время операции составило 20 мин (от 9 до 35 мин). Во
всех случаях через доступ в левом подреберье устанав‑
ливался контрольный дренаж, который удалялся на
следующие сутки. Все пациентки выписаны на 2-й день
после операции, осложнений не зарегистрировано.
Во всех группах больных проводилась оценка боле‑
вого синдрома по десятибалльной шкале, достоверных
различий выявлено не было. Косметический эффект
был оценен по субъективному признаку – удовлетво‑
ренности пациенток: лучшие результаты получены в
последней группе.
Обсуждение полученных данных. На основании
описанных наблюдений можно сделать следующие
выводы:
1. Разнесение двух рабочих троакаров на удобное
для оптимального угла атаки расстояние не увеличи‑
вает травматичности и позволяет сократить время
операции по сравнению с ЕЛД;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
2. Использование инструментов малого диаметра
позволяет добиться практически идеального космети‑
ческого эффекта, однако нецелесообразно дальнейшее
уменьшение диаметра оптического троакара в связи с
необходимостью извлечения желчного пузыря;
3. Предлагаемая технология позволяет избежать
приобретения дорогостоящих инструментов и однора‑
зовых портов, что существенно снижает себестоимость
операции;
4. Перспективой данного направления можно счи‑
тать разумное сочетание технологии ЕЛД с мини-ла‑
пароскопией.
Литература
1. Кислов В.А., Оловянный В.Е., Лихно С.Г. Однопортовая видеоэндоскопическая трансумбиликальная холецистэктомия,
первый опыт: материалы XII съезда эндоскопических хирургов
// Эндоскопическая хирургия. 2009. № 1. С. 197–198.
2. Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А. и др. Технология единого
доступа в абдоминальной хирургии: материалы XIV съезда
Общества эндоскопических хирургов // Альманах института
хирургии им. А.В. Вишневского. 2011. № 1. С. 31.
3. Пучков К.В., Андреева Ю.Е, Мельников А.Л. Хирургия одного
порта: показания, преимущества, ограничения: материалы
XIV съезда Общества эндоскопических хирургов // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. 2011. № 1.
С. 213–214.
4. Александров К.Р., Буря Р.А., Илларионов И.Ю., Филаткина Н.В.
Лапароскопические операции из единого доступа с использованием стандартных инструментов: материалы XIV съезда
Общества эндоскопических хирургов // Альманах института
хирургии им. А.В. Вишневского. 2011. № 1. С. 34–35.
81
5. Сажин В.П., Сажин И.В., Климов Д.Е., Нуждихин А.В. Варианты
выполнения лапароскопических вмешательств через единый
доступ: мат. XIV съезда Об-ва эндоскопических хирургов // Альманах ин-та хирургии им. А.В. Вишневского. 2011. № 1. С. 48–49.
6. Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Шалаев А.В.
Первый опыт применения единого лапароэндоскопического
доступа в абдоминальной хирургии: материалы XIV съезда
Общества эндоскопических хирургов // Альманах института
хирургии им. А.В. Вишневского. 2011. №1. С. 34.
7. Mutter D., Callari C., Diana M. et al. Single port laparoscopic cholecystectomy: which technique, which surgeon, for which patient? A
study of the implementation in a teaching hospital // J. Hepatobiliary
Pancreat Sci. 2010. [Pub ahead of print].
8. Curcillo P.G., Wu A.S., Podolsky E.R. et al. Single-port-access (SPA)
cholecystectomy: a multi-institutional report of the first 297 cases //
Surg. Endosc. 2010. Vol. 24, No. 8. P. 1854–1860.
Поступила в редакцию 18.03.2011.
Two-puncture three-port cholecystectomy
S.S. Eltsin1, G.M. Rutenburg2
1 The Saint Righteous Martyr Elizabeth City Hospital (14 Vavilovikh
St. Saint-Petersburg 195257 Russia), 2 Saint-Petersburg State
Medical University named after I.P. Pavlov (6/8 Lev Tolstoy St.
Saint-Petersburg 197022 Russia)
Summary – Based on the results of 134 laparoscopic cholecystecto‑
mies performed to women aged 18 to 50 years, the authors discuss
features of surgeries performed through three ports mounted in
two punctures in front abdominal wall. The small-diameter tools
allow achieving almost ideal cosmetic effect and minimising a
number of complications. This direction is very promising owing
to reasonable combination of a single laparoscopic access method
and minilaparoscopy.
Key words: laparoscopy, single access, minilaparoscopy, cholecystectomy.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 78–81.
УДК 616:34-007.43-089.85-089.843/.844
Особенности лапароскопической герниопластики с не требующими фиксации
имплантатами
Г.М. Рутенбург1, А.С. Кореневский2
1 Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (197022 г. СанктПетербург, ул. Льва Толстого, 6/8), 2 Елизаветинская больница (195257 г. Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, 14)
Ключевые слова: герниопластика, имплантат, лапароскопия, оперативная техника.
Описан опыт первых лапароскопических герниопластик с ис‑
пользованием не требующих фиксации имплантатов. Наблю‑
дение за пациентами в течение 2 месяцев не зафиксировало
рецидивов заболевания, каузалгий и формирования ощущения
инородного тела в области операции.
В современной герниологии применяется большое ко‑
личество различных по своему материалу и структуре
имплантатов. Особенности некоторых современных
сеток позволяют применять их без дополнительной
фиксации к тканям, т.е. имплантаты фиксируются
самостоятельно по всей поверхности, что закономер‑
но должно обеспечивать надежное протезирование
брюшной стенки. Из них наиболее известны и часто
применимы:
Рутенбург Григорий Михайлович – д-р мед. наук, профессор ка‑
федры факультетской хирургии СПГМУ, врач-хирург Елизаветинской
больницы; e-mail: gmrutenburg@mail.ru
1) жесткий сетчатый монофиламентный полипропиле‑
новый имплантат Herniamesh (Италия) с памятью фор‑
мы и повышенной адгезией к тканям за счет структуры
плетения, применяемый при лечении как паховых, так
и вентральных грыж [5, 4];
2) самостоятельно расправляющийся, сетчатый, по‑
липропиленовый имплантат для лапароскопической
паховой герниопластики Rebound HRD (MMDI, США),
армированный нитиноловой струной, с увеличенными
ячейками, которые обеспечивают ускоренное прорас‑
тание тканью [6];
3) комбинированный полурассасывающийся имплан‑
тат Parietene ProGrip (Франция), состоящий с одной
стороны из полипропиленовой мононити, с другой –
снабженный крючками из полимолочной кислоты для
самостоятельной фиксации к тканям [2].
Материал и методы. Изучен положительный опыт
применения имплантата Parietene ProGrip в хирургии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
82
а
б
Рис. Этапы лапароскопической герниопластики:
а – отсечение шаблона от имплантата; размещение имплантата
фиксирующей стороной вверх.
паховых и вентральных грыж при выполнении гер‑
ниопластик посредством лапаротомного доступа [1,
3]. Мы попытались совместить его технологические
решения с минимально-инвазивными достоинствами
лапароскопической хирургии и оценить особенности
оперативной техники и возможность выполнения по‑
добных вмешательств. Были проведены две лапароско‑
пические бесфиксационные паховые герниопластики.
Предпосылками для применения имплантата Pa­rie­te­ne
ProGrip послужили доказанная при классических гер‑
ниопластиках быстрая предварительная самофиксация
имплантата к тканям (в среднем через 3–5 мин) и
возможность отказа от применения герниостеплеров
(т.е. снижение себестоимости).
Результаты исследования. Этапы оперативной тех‑
ники лапароскопических бесфиксационных паховых
герниопластик не отличалась от таковых при стан‑
дартной паховой лапароскопической герниопластике.
Особенностью, обусловленной применением данного
имплантата, явилось отсутствие этапа фиксации.
Также из-за способности самофиксации мы были
вынуждены проводить особую подготовку имплан‑
тата перед введением его в брюшную полость. Для
предотвращения нежелательной фиксации сетки к
внутренним органам последнюю со стороны с крюч‑
ками из полимолочной кислоты подшивали по углам
к пластиковому шаблону из собственной стерильной
упаковки, размеры которого точно соответствовали
размерам сетки. Введение имплантата с подшитым
шаблоном осуществлялось через 10-миллиметровый
троакар. После этого шаблон отсекался и извлекался
через троакар из брюшной полости (рис., а).
На этапе размещения имплантата в созданном
предбрюшинном пространстве мы столкнулись с оп‑
ределенными техническими трудностями. Для пре‑
дотвращения складкообразования (а при быстрой
самофиксации последующая коррекция невозможна)
имплантат размещался на петлях кишечника, ориен‑
тированный стороной с крючками вверх (рис., б).
Имплантат захватывался за верхние углы и вы‑
вешивался на инструментах перед предбрюшинным
карманом. Вначале при удержании его верхнего лате‑
рального угла последовательно заводились и прижи‑
мались к области расположения верхний и нижний
медиальный углы. Имплантат расправлялся и прижи‑
мался к области фиксации в медиально-латеральном
направлении. Данными действиями мы обеспечива‑
ли равномерное размещение сетки без образования
складчатости по всей ее площади.
Обсуждение полученных данных. Применение
не требующего фиксации к тканям имплантата при
лапароскопических паховых герниопластиках поз‑
волило выявить одну особенность сетки Parietene
ProGrip – при случайном (а затем и преднамерен‑
ном) контакте имплантата с брюшиной и петлями
кишечника с неповрежденной серозной оболочкой
самофиксация отсутствовала. Это позволило сделать
вывод о технической возможности отказа от этапа
подшивания имплантата к шаблону, что позволит
сократить общее время операции и упростить опе‑
ративную технику.
В ходе выполненных операций через 5 мин пос‑
ле размещения имплантата проводилась проверка
прочностных характеристик самофиксации, которая
продемонстрировала, что через данный временной
промежуток отделить имплантат от тканей невозмож‑
но, и он не был подвержен смещению. Равномерность
фиксации данной сетки по всей площади поверхности,
т.е. плоскостная самофиксация, в отличие от много‑
точечной при применении стандартных имплантатов
и их фиксации подшиванием или герниостеплером,
делало ее смещение невозможным. Надежность фик‑
сации здесь обусловлена сроком рассасывания полимо‑
лочных крючков (около 15 мес), который превосходит
сроки прорастания тканью самого имплантата, что
обеспечивает надежность протезирования брюшной
стенки даже при случайных и ранних физических
нагрузках.
Первые лапароскопические бесфиксационные па‑
ховые герниопластики не позволяют достоверно оце‑
нить клинические результаты, но при наблюдении за
пациентами в течение 2 месяцев не было зафиксиро‑
вано рецидивов заболевания, каузалгий и формирова‑
ния у больных ощущения инородного тела в области
операции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
Таким образом, опыт первых двух лапароскопи‑
ческих бесфиксационных паховых герниопластик
продемонстрировал техническую выполнимость
данных оперативных вмешательств с не требую‑
щим фиксации к тканям имплантатом и их соот‑
ветствие основных требованиям, предъявляемым
к протезирующим герниопластикам в современной
герниологии.
Литература
1. Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Кумуков М.Б. и др. Бесфиксационная аллогерниопластика в лечении вентральных грыж
// Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского.
2011. С. 118.
2. Ненатяжная герниопластика. Полурассасывающаяся самофиксирующаяся сетка Parietene™ ProGrip™ // Материалы
Tyco Healthcare Group Lp. URL: http://www.covidien.com (дата
обращения 01.03.2011).
3. Протасов А.В., Богданов Д.Ю., Навид М.Н. и др. Лапароскопическая бесфиксационная герниопластика. Первый опыт // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2011. С. 117.
4. Рутенбург Г.М., Богданов Д.Ю., Чистяков А.А., Омельченко В.А. Возможности применения различных вариантов хи-
83
рургического лечения послеоперационных вентральных грыж
// Герниология. 2005. № 4. С. 3–8.
5. Ярема И.В., Корняк Б.С., Сухинина И.В. Пластика пахового
канала по Trabucco // Хирург. 2008. № 8. С. 7–10.
6. Hernia Mesh Has Never Looked This Good // Minnesota Medical
Development, Inc. URL: http://www.2mdinc.com (дата об­ра­ще­
ния 01.03.2011).
Поступила в редакцию 10.03.2011.
The features of laparoscopic hernioplasty with nofixation implants
G.M. Rutenburg1, A.S. Korenevsky2
1 Saint-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov
(6/8 Lev Tolstoy St. Saint-Petersburg 197022 Russia), 2 The Saint
Righteous Martyr Elizabeth City Hospital (14 Vavilovikh St. SaintPetersburg 195257 Russia)
Summary – The paper describes experience of first laparoscopic
hernioplasty surgeries with no-fixation implants. The case fol‑
low-ups during two months did not reveal any recurrent dis‑
eases, causalgia and sensation of extraneous body in the surgical
area.
Key words: hernioplasty, implant, laparoscopy, surgical method.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 81–83.
УДК 616.367/.373-07-089.819.4
Ретроградная холангиопанкреатография: опыт 868 вмешательств
Е.Ф. Рыжков1, А.С. Барсуков1, М.Ю. Агапов1, 2, Е.Д. Демичева1
1 Отделенческая
клиническая больница на станции Владивосток ОАО РЖД (690003 г. Владивосток,
ул. Верхнепортовая, 25), 2 Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток,
пр‑т Острякова, 2)
Ключевые слова: ретроградная холангиопанкреатография, постпроцедурный панкреатит, канюляция.
Обобщен опыт 868 ретроградных холангиопанкреатографий,
выполненных в Отделенческой клинической больнице за 2005–
2009 гг. Успешная селективная канюляция холедоха и/или
панкреатического протока выполнена в 800 случаях (92,2 %).
Осложения процедуры зарегистрированы в 31 случае, чаще это
был панкреатит (21 случай), постпроцедурная летальность –
0,5 %. Подчеркивается, что современные методики с использо‑
ванием управляемых катетеров, папиллотомов и проводников
повышают частоту селективной канюляции и снижают риск
осложнений.
Эндоскопическая канюляция фатерова соска была
впервые выполнена в 1968 г. в Японии. Методика
распространилась в Европе в начале 1970-х годов.
В настоящее время в связи с внедрением в клини‑
ческую практику магнитно-резонансной холангио­
панкреатографии, эндосонографии, улучшением
качества обычного ультразвукового исследования,
изменилось соотношение между диагностическими
и лечебными ретроградными холангиопанкреато­
графиями за счет увеличения частоты последних.
Однако основными нерешенными проблемами здесь
остаются относительно высокий уровень неудачных
селективных канюляций и осложнений, связанных,
Рыжков Евгений Федорович – заведующий отделением эндоскопии
Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО РЖД;
тел.: 8 (4232) 24-82-63
главным образом, с развитием постпроцедурного
панкреатита.
Цель работы – ретроспективный анализ техники
выполнения и результатов ретроградной холангио‑
панкреатографии (РХПГ).
Материал и методы. Проведен анализ 868 РХПГ,
выполненных в Отделенческой клинической боль‑
нице ОАО РЖД на ст. Владивосток с 2005 по 2009 гг.
Анализировались способы канюляции избранного
протока, технические сложности, вид выявленной
патологии и проведенные лечебные вмешательства, а
также осложнения, возникшие в ходе данных манипу‑
ляций. Технически сложной считалась канюляция при
невозможности достижения большого дуоденального
сосочка (БДС) или/и выполнения селективной каню‑
ляции в течение 20 мин. Как проявления пост-РХПГ
панкреатита рассматривали болевой синдром в тече‑
ние 24 часов в сочетании с 3-кратным повышением
уровня амилазы крови [2].
РХПГ выполнялась с использованием видеодуоде‑
носкопов Fujinon ED-530XT и ED-450XL5 (Япония),
стеноскопа General Electric (США) и расходных ма‑
териалов (проводники, папиллотомы, стенты, ка‑
тетеры, литэкстракторы и т.д.) компании Cook. Все
манипуляции проводились под глубокой седацией
(пропофол).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
84
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
Результаты исследования. На нашем ма‑
териале в 800 случаях (92,2 %) проведена ус‑
пешная селективная канюляция холедоха
и/или панкреатического протока. Однако,
несмотря на успешную канюляцию, в 15
случаях выполнить планируемые лечебные
вмешательства не удалось. В 68 наблюдениях
б
глубокая канюляция протока (холедоха – 62, а
вирсунгова – 5) не достигнута. Использова‑
лась канюляция катетером (330 пациентов),
катетером с проводником (397 пациентов),
папиллотомом с проводником (42 пациента),
предварительная папиллосфинктеротомия
(ПСТ – 79 пациентам).
В 131 случае (15,1 %) манипуляция была
оценена как технически сложная (рис.). Воз‑
в
г
никшие проблемы можно разделить на 2
группы. В первой анализировались 38 на‑
Рис. Технически сложная канюляция:
блюдений, когда было сложно подойти к БДС: а – БДС расположен в дне язвы; б – выполнена селективная канюляция холедоха;
при нахождении сосочка в дивертикуле (23 в – введен проводник; г – установлен стент.
случая), стенозе привратника или двенад‑
Таблица 1
цатиперстной кишки (13 случаев), состоянии после
Способы
канюляции
операции (2 случая). Вторая группа включала в себя 93
наблюдения со сложностями при канюляции БДС: при
Кол-во наблюдений
нормальном БДС (31 случай), после операции Биль‑
Метод
абс.
%
рот-2 (2 случая), при отеке или повышенной склад‑
Катетер
350
40,4
чатости слизистой оболочки (16 случаев), вклинении
камня (7 случаев), опухоли (16 случаев), гиперперис‑
Катетер + проводник
397
45,7
тальтике (16 случаев) и холедохоцеле (4 случая).
Папиллотом + проводник
42
4,8
Чаще всего для канюляции использовался стан‑
Предварительная ПСТ
79
9,1
дартный катетер в сочетании с проводником (табл. 1).
Для идентификации протока чаще использовался
Таблица 2
проводник (50,5 %), чем введение контраста. Основ‑
Патология, выявленная при РХПГ
ным видом выявленной патологии был холедохо‑
литаз и стриктуры желчевыводящих путей различ‑
Кол-во наблюдений
Патология
ной этиологии (табл. 2). При выявлении стриктуры
абс.
%
выполнялась браш-биопсия для морфологической
Не обнаружена
37
4,7
верификации диагноза – подтверждение получено в
Холедохолитиаз
344
43,0
68 случаях (25 %).
Камни
желчного
пузыря
29
3,6
Наиболее частым видом лечебного вмешательства
была ПСТ с удалением или без удаления конкрементов.
Стриктуры (опухолевые)
126
15,8
Второе по частоте вмешательство – стентирование
Стриктуры (другие)
145
18,2
желчных протоков при стриктурах различной этио‑
Панкреатопатии
29
3,6
логии (табл. 3).
Другая патология
12
1,5
Осложнения возникли у 31 больного (3,6 %),
Диагноз
не
установлен
68
8,6
чаще регистрировался постпроцедурный панкреа‑
тит (табл. 4). Летальность составила 0,5 % – 4 случая.
Таблица 3
Так, перфорация двенадцатиперстной кишки, воз‑
Лечебные
вмешательства
при
РХПГ
никшая при попытке извлечения крупного (25 мм)
конкремента из холедоха без литотрипсии, несмотря
Вмешательство
Кол-во, абс.
на проведенное оперативное вмешательство, привела
Папиллосфинктеротомия
432
к летальному исходу. Один из двух случаев кровотече‑
Удаление
конкрементов
334
ния один возник после ПСТ надсекающим папиллото‑
мом. Была выполнена дуоденотомия с прошиванием
Стентирование желчевыводящих путей
223
места кровотечения, больной погиб от послеопера‑
Назобилиарное дренирование
33
ционных гнойно-септических осложнений. Панкрео‑
Стентирование панкреатического протока
14
некроз с массивным внутрибрюшным кровотечением
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
85
Осложнения при РХПГ
Таблица 4
Кол-во наблюдений
Осложнение
абс.
%
Панкреатит
21
67,7
Кровотечение
2
6,5
Перфорация
2
6,5
Холангит
4
12,8
Вклинение корзинки Дормиа
2
6,5
Всего:
31
100,0
и летальным исходом наступил после диагностической
РХПГ у пациента с подозрением на холедохолитиаз
(панкреатический проток не канюлировался, но каню‑
ляция холедоха была технически сложной). Еще один
летальный исход наступил от гнойного холангита у
пациента с раком головки поджелудочной железы и
механической желтухой после выполненной за 2 суток
до стентирования диагностической РХПГ без декомп‑
рессии желчных путей.
Обсуждение полученных данных. При выполне‑
нии РХПГ частота канюляции достигла 92,2 %, что
соответствует данным P. Cotton et J. Leung, которые
писали о 85–90 % успешной селективной канюляции
в среднем и более чем о 95 % – при выполнении ка‑
нюляции экспертом [4]. Наиболее часто канюляция
производилась с помощью катетера и проводника, а
также катетера. В сложных случаях использовался па‑
пиллотом в сочетании с проводником, так как данные
инструменты позволяют создать соответственный угол
при вхождении холедоха под острым углом. Известно,
что использование гибких катетеров или папиллотома
увеличивает долю селективной канюляции с 75 до 84
и 88 % соответственно [6].
В нашей практике чаще использовалась методика
«упорной канюляции» с последовательной сменой
инструментов (катетер, катетер и проводник, папил‑
лотом), чем предварительная ПСТ. Однако, по данным
V. Cennamo et al. [3], предварительная ПСТ позволяет
снизить риск постпроцедурного панкреатита, но не
общее количество осложнений. На нашем материале
такой закономерности не зарегистрировано.
На диагностическом этапе ретроградной холангио­
панкреатографии наиболее часто выявлялся холедо‑
холитиаз и стриктуры опухолевой и неопухолевой
этиологии, что совпадает с данными литературы [1,
4]. Среди лечебных воздействий преобладала папил‑
лосфинктеротомия (432 случая) и литоэкстракция
(334 случая) с литотрипсией или без нее. Механичес‑
кая литотрипсия использовалась при конкрементах
диаметром более 1,5 см. Также часто использова‑
лось стентирование желчных протоков (223 случая)
с браш-биопсией для диагностики холангиокарино‑
мы. Однако частота морфологической верификации
злокачественного характера стриктуры, по нашим
данным, не превысила 25 %. По данным же H. Cotton
и J. Leung [4], чувствительность этого метода при
диагностике злокачественных стриктур составляет
40 %, а специфичность – 100 %.
Наиболее частым осложнением был постпроце‑
дурный панкреатит. По данным литературы, его час‑
тота варьирует от 1,3 до 24,4 % [5, 8]. Относительно
невысокая частота постпроцедурного панкреатита
на нашем материале (3,2 %) может быть объяснена
использованием проводника, а не введения контрас‑
та для идентификации протока, что подтверждается
данными T.Y. Lee at al. [7].
Таким образом, ретроградная холангиопанкреато­
графия является эффективным методом диагностики
и лечения патологии панкреатобилиарной зоны. Сов‑
ременные методики с использованием управляемых
катетеров, папиллотомов и проводников повышают
частоту селективной канюляции и снижают риск пост‑
процедурного панкреатита.
Литература
1. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Малоинвазивные технологии в лечении желчно-каменной болезни,
осложненной поражением внепеченочных желчных путей и
большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы
хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 2. С. 22–30.
2. Arata S., Nakada T., Hirata K. et al. Post-ERCP pancreatitis //
Journal of Hepato-billiary-pancreatic Sciences. 2010. Vol. 1. P. 70–78.
3. Cennamo V., Fuccio L., Zagari R.M. et al. Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatographyrelated complication risk? Meta-analysis of randomized controlled
trials // Endoscopy. 2010. Vol. 5. P. 381–388.
4. Cotton P.B., Leung J.W. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. USA:
Wiley-Blackwell, 2005. 432 p.
5. Dumonceau J.-M., Andriulli A., Deviere J. et al. European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of postERCP pancreatitis // Endoscopy. 2010. Vol. 6. P. 503–515.
6. Laasch H.U., Tringali A., Wilbraham L. et al. Comparison of standard and steerable catheters for bile duct cannulation in ERCP //
Endoscopy. 2003. Vol. 8. P. 669–674.
7. Lee T.H., Park do H., Park J.Y. et al. Can wire-guided cannulation
prevent post-ERCP pancreatitis? A prospective randomized trial //
Gastrointeatinal Endoscopy. 2009. Vol. 3. P. 444–449.
8. Testony P.A. Why the incidence of post-ERCP pancreatitis varies
considerably? Factors affecting the diagnosis and the incidence of this
complication // Journal of Pancreas. 2002. Vol. 6. P. 195–201.
Поступила в редакцию 09.03.2011.
Retrograde cholangiopancreatography:
experience of 868 surgeries
E.F. Ryizhkov1, A.S. Barsukov1, M.Yu. Agapov1, 2, E.D. Demicheva1
1 Departmental Clinical Hospital of the Vladivostok Station, JSC
RZhD (25 Verkhneportovaya St. Vladivostok 630003 Russia),
2 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia)
Summary – The authors summarise experience of 868 retrograde
cholangiopancreatographies performed at the Departmental Clini‑
cal Hospital in 2005–2009. The selective cannulation of the com‑
mon bile duct succeeded in 800 cases (92.2 %). There were 31 cases
of complications, including pancreatitis (21 cases), post-surgical
lethality (0.5 %). The authors highlight that modern methods with
the use of controlled catheters, papillotomes and conductors appear
to increase the rate of the selective cannulation and decrease the
risk of complications.
Key words: retrograde cholangiopancreatography, post-surgical
pancreatitis, cannulation.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 83–85.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
86
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
УДК 613.27:613.31:612.392.6(571.63)
Суточное потребление некоторых макроэлементов населением Приморского края
В.К. Ковальчук, И.Л. Иванова, Д.В. Варады
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: кальций, магний, фосфор, потребление.
Изложены результаты исследования географических особеннос‑
тей обеспеченности кальцием, магнием и фосфором населения
Приморского края в 2007 г. Фактические среднесуточные дозы
(ФССД) потребления макроэлементов рассчитаны по материалам
бюджетных наблюдений и анкетного опроса населения с учетом
данных о минеральном составе продуктов питания и отдельных
видов питьевых вод. Выявлены недостаточные величины ФССД
потребления кальция (22–31,1 % от нормы) и отчасти магния
(57,4–117,5 % от нормы), а также дисбаланс этих элементов с фос‑
фором. Установлено, что дефицит потребления кальция и магния
в основном определяется пониженным потреблением молочных
и мясных продуктов, зеленых овощей, высокоминерализован‑
ных столовых вод, ультрапресным характером водопроводной
и колодезной воды. Этот дефицит наиболее выражен у жителей
юго-западной и северо-западной зон края.
Дальний Восток России имеет более дискомфортные
условия проживания, чем европейская часть страны.
Наряду с особенностями муссонного климата и неполно‑
ценным питанием населения к приоритетным факторам
риска нарушения здоровья человека в этом регионе,
вероятно, следует причислить выраженный дефицит
кальция и магния в почвах и источниках пресной воды.
В настоящей работе исследованы фактические суммар‑
ные среднесуточные дозы (ФССД) потребления кальция,
магния и фосфора населением на территории Приморс‑
кого края с помощью методов бюджетных наблюдений
и анкетного опроса. Фосфор дополнительно включен в
исследование как фактор, оказывающий значимое мо‑
дифицирующее действие на всасывание и усвояемость
организмом кальция и магния. Все три указанных био‑
генных макроэлемента (БМ) проявляют между собой
антагонистические свойства [3, 11].
Материал и методы. Исследованы 4 возрастные
группы населения края (7–10, 14–17, 30–39 и более
60 лет), наиболее наглядно представляющие собой
особенности отдельных возрастных периодов чело‑
века. Время наблюдений – 1 год (2007). Сбор матери‑
алов выполнен по схеме зонирования, основанной на
принципе деления территории края по водосборным
бассейнам. Бассейновый принцип в условиях неодно‑
родной и сложной поверхности Приморья позволяет
параллельно учесть и гидрохимические, и гидрогеохи‑
мические особенности местности [2]. В исследовании
принято деление на 4 основные зоны: восточную при‑
брежную (бассейны рек на восточных отрогах горной
системы Сихотэ-Алинь), северо-западную (бассейны
реки Уссури и рек в пределах Приханкайской низмен‑
ности), юго-западную (бассейны рек в пределах Уссу‑
рийской низменности), южную прибрежную (бассей‑
ны рек, впадающих в залив Петра Великого). В состав
Ковальчук Виктор Калинович – д-р мед. наук, доцент, заведующий
кафедрой гигиенических дисциплин ВГМУ; e-mail: comhyg@mail.ru
перечисленных географических зон входят: 5, 9, 9 и 10
административных территорий соответственно.
Содержание БМ в среднесуточном пищевом ра‑
ционе изучалось бюджетным методом. Сведения о
потреблении основных 10 групп продуктов питания
на душу населения выбраны в фондах Приморского
комитета государственной статистики. Далее по таб‑
лицам химического состава пищевых продуктов [12]
рассчитывалось содержание БМ в суточном потреб‑
лении их отдельных групп.
Потребление БМ с водой изучалось методом ан‑
кетирования населения. Для этого было разработано
два варианта опросника: для взрослых (и пожилых)
лиц и для школьников. Каждый опросник включал в
себя раздел о потреблении отдельных видов питьевых
вод в неделю, перечень бытовых водоочистителей
или кондиционеров (7 моделей), перечень природных
столовых вод (40 наименований), перечень лечебных
и лечебно-столовых вод (45 наименований). Вопросы
о потреблении отдельных видов воды содержали 5–7
вариантов готовых ответов, ориентированных на вмес‑
тимость обычного стакана (200 мл).
Основная трудность заключалась в определении
объема потребления «сырой» воды систем водоснаб‑
жения. Окончательная форма опросника предполага‑
ла вычисление объема «сырой» воды путем вычита‑
ния суммы потребления других видов питьевых вод
из среднестатистического значения физиологической
потребности в воде организма в сутки, по данным ВОЗ
с учетом возраста респондента [8, 10]. Перечни водо‑
очистителей и бутилированных вод в опроснике были
сформированы по результатам учета их наличия в тор‑
говых точках.
Опрос респондентов проводился методом интервью‑
ирования, для чего было задействовано 14 специально
подготовленных студентов-старшекурсников медикопрофилактического факультета. Информация по детям
7–10 лет собиралась при опросе родителей, лица более
старшего возраста отвечали на вопросы лично. Каждый
респондент опрашивался дважды – зимой и летом.
Анкетированием было охвачено 8 крупных населен‑
ных пунктов (города, поселки городского типа, крупные
села) и 7 отдаленных сел и деревень с численностью
жителей менее 500 человек. Предварительно нами уста‑
новлено, что именно в таких мелких поселениях струк‑
тура потребления питьевой воды имеет характерные
отличия, определяющиеся укладом жизни и нераз‑
витым торговым обслуживанием. Респонденты были
отобраны методом случайной выборки. Источником
формирования выборки служили списки школьников в
классных журналах или списки избирателей. Всего было
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация здравоохранения
опрошено 306 человек 7–10 лет, 273 человека 14–17 лет,
425 человек 30–39 лет и 294 человека старше 60 лет.
Учет концентраций БМ в питьевой воде систем водо‑
снабжения выполнен по среднемноголетним показате‑
лям за 1991–2007 гг., вычисленным по дополненной базе
данных, сформированной ранее [5]. Это обусловлено
очень малым количеством проб воды, анализируемых
на содержание БМ в лабораториях Роспотребнадзора
и организаций питьевого водоснабжения. Такой под‑
ход с позиций теории статистики правомерен, так как
природный минеральный состав воды в водопроводах
и колодцах Приморья отличается стабильностью [5]. Со‑
держание БМ в бутилированных природных столовых,
лечебных и лечебно-столовых водах определялось на
основе справочной литературы [6]. Влияние доочистки
воды на бытовых водоочистителях и длительности ее ки‑
пячения в электрических чайниках на концентрации БМ
исследовалось при участии специалистов лаборатории
ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском
крае». Наличие кальция и магния определялось стан‑
дартными аналитическими методами [4].
Расчет среднесуточной дозы (ССД) потребления
кальция или магния с конкретным видом воды вы‑
полнялся по стандартной формуле [8], модифициро‑
ванной нами для работы с БМ и годовым периодом
наблюдений:
ССД = Cw ×V× EF : 365,
где Cw – концентрация вещества в воде, мг/л; V – сред‑
ний объем потребления воды, л/сут; EF – частота пот‑
ребления воды, дней/год.
Величину ФССД потребления БМ для каждого
респондента рассчитывали путем суммирования ССД
потребления с отдельными видами питьевых вод и
группами продуктов питания. Показатели ФССД ус‑
реднялись в границах географических зон. В качестве
статистических весов при этом использованы значения
общей численности жителей зоны по двум категориям
населенных пунктов – «крупные» и «мелкие» (менее
500 человек). Гигиенический анализ ФССД выполнен
по отечественным нормам физиологической потреб‑
ности в пищевых веществах [7]. Достоверность разли‑
чия между среднестатистическими величинами ФССД
оценивалась по t-критерию Стьюдента.
Результаты исследования. Установлено, что наиболее
обеспечен кальцием, магнием и фосфором был суточ‑
ный пищевой рацион населения в южной прибрежной
зоне. Меньше всего с пищей эти БМ потребляли в севе‑
ро-западной и юго-западной зонах. Показатели потреб‑
ления в этих зонах достоверно отличались по величине
от аналогичных показателей в южной прибрежной зоне.
В свою очередь максимальные концентрации кальция и
магния в «сырой» питьевой воде систем водоснабжения
были характерны для юго-западной зоны, а минималь‑
ные – для восточной прибрежной. При этом концентра‑
ции БМ во всех зонах, за исключением кальция в севе‑
ро-западной зоне, достоверно выше их концентраций
в восточной прибрежной зоне (рис. 1).
87
В домашних условиях для доочистки воды в основ‑
ном использовались фильтры-кувшины и недорогие
фильтры под мойку («Гейзер», «Аквафор», «Барьер»),
на работе – настольные водоочистители-кондицио‑
неры («Неос», «Кулмарт») и фильтры под мойку. По
данным лабораторных исследований, коэффициент
потери (адсорбции) кальция и магния при доочистке
воды на таких фильтрах равен 0,74±0,25 и 0,84±0,36
соответственно. Для водоочистителей-кондиционеров
этот показатель более благоприятный (Ca – 0,21±0,01,
Mg – 0,22±0,01). Установлено, что кипячение воды
в электрочайниках в течение 1 мин практически не
увеличивает содержания в ней БМ. Принятое при
анализе время кипячения незначительно превышает
среднее время закипания воды в чайниках от момента
включения (14,5±1,13 с). На основании этих данных
при дальнейшей оценке материалов опроса кипяченая
вода в отдельный вид воды не выделялась.
Во всех группах населения преобладало потребление
«сырой» и кипяченой воды систем водоснабжения. Ее
доля в структуре потребления питьевой воды в круп‑
ных поселениях в среднем составляет 59 %, а в мел‑
ких – 97 %. Доочищенной водой пользовались только
в крупных населенных пунктах, главным образом в
домашних условиях. В школах доочистка питьевой воды
1100
мг/сут
P
1000
900
800
700
600
500
400
Ca
300
Mg
200
100
а
1
2
40
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
мг/л
35
30
Ca
25
20
15
Mg
10
5
б
1
2
3
4
1
2
3
4
Рис. 1. Кальций, магний и фосфор в суточном пищевом рацио‑
не населения и «сырой» питьевой воде систем водоснабжения
в географических зонах Приморского края:
а – содержание макроэлемента в суточном пищевом рационе в расчете
на душу населения, б – средневзвешенная концентрация макроэлемента в питьевой воде; 1 – восточная прибрежная зона, 2 – северо-западная зона, 3 – юго-западная зона, 4 – южная прибрежная зона.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
88
1,080±0,141 1,930±0,253
–
–
0,360±0,087
–
0,500±0,065 0,060±0,008
0,060±0,008 0,010±0,003
1,160±0,153 1,910±0,251
0,010±0,004
–
0,280±0,077
–
0,460±0,060 0,060±0,008
0,090±0,012 0,030±0,004
1,200±0,159 1,950±0,259
–
–
0,260±0,095
–
0,420±0,056 0,040±0,005
0,120±0,016 0,010±0,002
* Населенные пункты.
не практиковалась. Потребление бутилированной сто‑
ловой, лечебной и лечебно-столовой воды было типично
для всех респондентов за исключением детей 7–10 лет,
которые предпочитали столовые воды, как правило,
маломинерализованные – до 0,3 г/л (табл. 1).
Наименьшие ФССД кальция и магния отмечены
в юго-западной и северо-западной зонах (табл. 2). По
сравнению с южной прибрежной зоной, где регистри‑
руются максимальные ФССД, эти величины в боль‑
шинстве случаев достоверно отличаются, особенно
по магнию. Фосфор в таблицу не включен, так как он
полностью поступает в организм с пищевыми продук‑
тами, его ФССД обозначены на рис. 1.
Для всех жителей края характерно очень низкое
потребление кальция (по максимуму не более 33,1 % от
нормы). По магнию дефицит потребления менее выра‑
жен, при этом дети 7–10 лет потребляют сравнительно
достаточные ФССД. Потребление фосфора в группах
30–39 и более 60 лет имели незначительные отклонения
от возрастных норм. Однако дети и, особенно, под‑
ростки 14–17 лет в первых трех географических зонах
получали недостаточное количество фосфора (рис. 2).
Структура потребления отдельных БМ во всех
географических зонах различались мало. В табл. 3
приведены данные по взрослому населению 30–39
лет, для которого характерен максимальный набор
Восточная
прибреж‑
ная
0,880±0,119 1,360±0,180
–
–
0,200±0,037
–
0,320±0,042 0,040±0,005
–
–
Географичес‑
кая зона
Северозападная
7–10 лет
«Сырая»
и
кипяченая
вода
Система
водоснаб‑ Доочищенная в школе вода
жения
Доочищенная дома вода
Столовая вода
Столовая и лечебно-столовая вода
14–17 лет
«Сырая» и кипяченая вода
Система
водоснаб‑ Доочищенная в школе вода
жения
Доочищенная дома вода
Столовая вода
Столовая и лечебно-столовая вода
30–39 лет
«Сырая» и кипяченая вода
Система
водоснаб‑ Доочищенная в школе вода
жения
Доочищенная дома вода
Столовая вода
Столовая и лечебно-столовая вода
Более 60 лет
«Сырая»
и
кипяченая
вода
Система
водоснаб‑ Доочищенная в школе вода
жения
Доочищенная дома вода
Столовая вода
Столовая и лечебно-столовая вода
Величина потребления, л/сут
Крупные НС* Мелкие НС*
Югозападная
Вид питьевой воды
Таблица 2
Средневзвешенные величины суммарных суточных доз
потребления кальция и магния населением Приморского
края (M±m)
Южная
прибреж‑
ная
Таблица 1
Среднесуточное потребление питьевых вод населением
Приморского края (M±m)
Группа,
лет
7–10
14–17
30–39
Более 60
7–10
14–17
30–39
Более 60
7–10
14–17
30–39
Более 60
7–10
14–17
30–39
Более 60
ССД, мг/сут
Кальций
Магний
258,54±19,16
280,45±20,80
278,56±20,92
280,54±20,05
242,60±12,21*
270,53±14,85
265,80±13,29*
274,02±12,72
241,88±8,24*
270,35±10,38
267,78±9,88*
273,07±10,35
308,35±28,85
333,74±31,11
330,64±29,62
335,18±30,98
238,72±14,42
245,39±14,94
244,40±14,86
245,66±15,09
226,92±10,57*
237,98±12,06*
234,37±10,76*
239,01±11,97*
221,50±7,42*
233,11±8,57*
229,62±7,58*
235,18±9,68*
293,80±28,58
302,42±29,87
300,37±29,04
303,04±29,94
* Различие в сравнении с аналогичным показателем в южной
прибрежной зоне статистически значимо.
источников потребления БМ. По этим данным к
основным источникам кальция следует отнести
молоко и молокопродукты, рыбу и морепродукты,
«сырую» и кипяченую воду систем водоснабжения,
хлебопродукты. При этом удельный вес молочных
продуктов, являющихся ведущим поставщиком
кальция, оказался очень мал – 20,16 % (по данным
литературы он должен составлять 60–70 % от суточ‑
ной потребности [3]). В свою очередь ФССД магния
главным образом определялось злаковыми (хлебо‑
продукты), картофелем и молочными продуктами на
фоне низких долей мясных продуктов и питьевых вод.
Для фосфора выявлена благоприятная ситуация: его
основными источниками были рыба и морепродукты,
что отображает специфику Приморья.
В обменных процессах имеют значение не отдельно
взятые элементы, а их комплекс и сбалансированность.
В Приморском крае все обследованные группы населе‑
ния потребляли в сутки много фосфора по отношению
к кальцию (табл. 4). Избыток фосфора влечет за собой
образование трехосновного фосфорно-кислого кальция,
который не усваивается организмом, что усугубляет
общий дефицит кальция за счет его недостаточного
поступления с питьевой водой и пищей [3]. Избыток
фосфора также обеспечивает усиленное выведение маг‑
ния из организма [11]. Суточное потребление фосфора
и магния было сбалансировано только у детей 7–10 лет
и частично у подростков 14–17 лет в юго-западной зоне.
В остальных случаях выявлен дисбаланс потребления
этих БМ. В отличие от данных результатов величины со‑
отношения кальция и магния являлись оптимальными
(более 1:0,5) во всех группах населения (табл. 4).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация здравоохранения
89
1
%
Норма
100
%
2
3
120
120
Норма
100
90
4
%
100
80
80
60
60
Норма
30
20
7–10 лет
а
14–17 лет
30–39 лет
>60 лет
7–10 лет
б
14–17 лет
30–39 лет
>60 лет
7–10 лет
в
14–17 лет
30–39 лет
>60 лет
Рис. 2. Выполнение норм физиологических потребностей в БМ населения Приморского края:
а – кальций, б – магний, в – фосфор; 1 – восточная прибрежная зона, 2 – северо-западная зона, 3 – юго-западная зона, 4 – южная прибрежная зона.
Таблица 3
Структура суммарных среднесуточных доз потребления кальция,
магния и фосфора населением 30–39 лет ­юго‑западной зоны
Приморского края
Обсуждение полученных данных. Результаты ис‑
следования позволяют считать Приморский край
территорией риска возникновения болезней, развитие
которых связано с выраженным дефицитом кальция
или магния (остеопороз, острый инфаркт миокарда,
Удельный вес, %
Источник
артериальная гипертония и др.) [3, 11, 13]. Очень
Ca
Mg
P
низкое потребление кальция в крае прежде всего
Мясо и мясопродукты
1,74 4,53 11,78
определяется пищевым фактором. Так, выполнение
Молоко и молокопродукты
26,12 16,76 13,08
нормы душевого потребления молока и молочных
Рыба и морепродукты
20,16 10,26 38,08
продуктов, разработанной Институтом питания
Яйцо
3,97 6,33 8,47
РАМН,
по наблюдениям специалистов Роспотреб‑
Хлебопродукты
11,69 21,54 11,22
надзора
составляет 7,3–10,8 % [1]. Это очень мало для
Картофель
3,22 17,3 10,12
основного поставщика кальция. Роль питьевых вод в
Овощи и бахчевые
7,48 9,3 5,47
формировании дефицита кальция ощутима только в
Фрукты и ягоды
3,07 5,27 1,78
восточной и южной прибрежных зонах, где вода в сис‑
11,96 5,02
–
Системы «Сырая» и кипяченая вода
темах водоснабжения наиболее пресная (рис. 1, б).
водоснаб‑ Доочищенная на работе вода 0,07 0,03
–
Аналогичная ситуация прослеживается и по
жения
Доочищенная дома вода
0,68 0,29
–
магнию, хотя дефицит его потребления не так вы‑
Столовая вода
4,85 1,71
–
ражен (рис. 2). Здесь трудно выделить основную
Лечебная и лечебно-столовая вода
4,99 1,66
–
причину недостатка магния в пищевом рационе:
Всего: 100,00 100,00 100,00
население региона мало потребляет как мяса, так и
зеленых овощей и свежих фруктов. Однако вклад
Оценка сбалансированности среднесуточного пот‑ водопроводной и колодезной воды в дефицит магния
ребления БМ была бы неполной без учета разной био‑ более весом. Если в восточной и южной прибрежных
доступности кальция и магния в воде и пищевых про‑ зонах доля кальция водного происхождения равна
дуктах. В воде эти элементы находятся в растворенном
6,5–19,0 %, то доля магния не превышает 2,0–7,5 %. Этот
(ионном) виде, что обусловливает 100 % усвояемость. факт говорит о том, что население испытывает весьма
Биодоступность кальция и магния в пище, даже в существенный недостаток легкоусвояемого магния в
молочных продуктах, ниже за счет их нахождения в ионной форме, несмотря на более высокие проценты
комплексах с аминокислотами и фитатами [3, 13, 15]. выполнения нормы физиологической потребности,
Нами установлено, что в Приморье вклад в ФССД
рассчитанные по суммарному потреблению элемента
кальция, полученного из воды, колеблется от 6,5 до из продуктов питания и питьевых вод (рис. 2).
22,6 %, магния – от 2,0 до 8,7 %. Очень низкое потреб‑
Установлено, что в крупных поселениях края ши‑
ление такого кальция и магния наблюдалось у жителей
роко применяется доочистка воды систем водоснаб‑
восточной и южной прибрежных зон, особенно у детей. жения на бытовых фильтрах без блока минерализации.
Для сравнения следует отметить, что в регионах мира По данным табл. 2, на долю такой воды приходится
с оптимальной и повышенной жесткостью водопро‑ 13–18 % от объема суточного потребления питьевых
водной воды обеспеченность населения кальцием
вод. Учитывая высокие коэффициенты адсорбции
водного происхождения составляет 10–20 %, магнием – кальция (0,74) и магния (0,84) при фильтрации, ис‑
10–25 % от суммарного суточного потребления [9, 14]. пользование таких водоочистителей следует признать
Иными словами, население края испытывает влияние неблагоприятным фактором, увеличивающим дефицит
дисбаланса потребления различных форм магния и
потребления БМ в крае.
отчасти кальция с преобладанием БМ пищевого про‑
Бутилированные минеральные воды в определен‑
исхождения.
ной мере сокращают дефицит БМ, но ненамного. Так,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
90
Таблица 4
Вариабельность показателей сбалансированности среднесуточного потребления кальция, магния и фосфора с пищевыми
продуктами и питьевыми водами населением Приморского края
Группа, лет
7–10
14–17
30–39
Более 60
Ca:Mg
фактическое
рекомендуемое
Соотношение элементов
Ca:Р
фактическое
рекомендуемое
фактическое
рекомендуемое
1:0,92–0,95
1:0,86–0,91
1:0,87–0,91
1:0,86–0,90
1:2,86–3,10
1:2,56–2,86
1:2,59–2,85
1:2,54–2,86
1:3,13–3,36
1:2,97–3,26
1:3,00–3,21
1:2,94–3,26
не более 1:4,40
не более 1:3,00
не более 1:2,00
не более 1:2,00
не менее 1:0,23
не менее 1:0,33
не менее 1:0,40
не менее 1:0,33
для населения 30–39 лет вклад этих вод в ФССД каль‑
ция не превышает 5,0 %, а магния – 1,7 % (табл. 3). При
этом 18 % наименований местных столовых вод по
содержанию кальция и 35 % этих вод по содержанию
магния сопоставимы с «сырой» водой систем водоснаб‑
жения. Этот факт указывает на ограниченную целесо‑
образность применения таких вод для профилактики
минерального дисбаланса у населения согласно пос‑
тановлению Главного государственного санитарного
врача Российской Федерации № 5 от 11.07.2000 «О
коррекции качества питьевой воды по содержанию
биогенных элементов».
Таким образом, в Приморском крае отмечается
дефицит потребления кальция и магния населением,
наиболее выраженный в юго-западной и северо-за‑
падной зонах. Устранение этого дефицита позволит
выровнять дисбаланс данных элементов с фосфором.
Максимальный дефицит суточного потребления ус‑
тановлен для кальция, что обусловлено недостатком
в пищевом рационе молока и молочных продуктов,
высокоминерализованных столовых вод и очень низ‑
кой общей жесткостью водопроводной и колодезной
воды. Удельный вес легкоусвояемого магния водного
происхождения в среднесуточной дозе потребления
этого элемента на всей территории Приморья не дости‑
гает 10 %, что является неблагоприятным для здоровья
человека. К факторам, увеличивающим риск мине‑
рального дисбаланса у населения, следует причислить
применение бытовых водоочистителей без блока мине‑
рализации и систематическое потребление бутилиро‑
ванных маломинерализованных столовых вод.
Литература
1. Ананьев В.Ю., Трунова И.Е., Романова О.Б. Гигиенические аспекты питания населения Приморского края // Методологич. пробл.
изучения и оценки био- и нанотехнологий в экологии человека
и гигиене окружающей среды: мат. пленума. М., 2007. С. 81–83.
2. Барышева Л.Г., Бортин Н.Н., Горчаков А.М., Матвеева Ф.И.
Водные ресурсы Приморского края и их использование для
хозяйственного водоснабжения // Проблемы обеспечения
Приморского края питьевой водой и пути их решения: мат.
науч.-практ. конф. Владивосток, 2000. С. 61–72.
3. Булатова Е.М., Габрусская Т.В., Богданова Н.М., Ялфимова Е.А.
Современные представления о физиологической роли кальция
в организме человека // Педиатрия. 2007. Т. 86, № 5. С. 117–124.
4. Воды минеральные питьевые лечебные, лечебно-столовые и
природные столовые. Методы определения ионов кальция и
магния (ГОСТ 23268-78 с изменениями № 1 от 21.04.1983 г.
и № 2 от 09.07.1986 г.). М., 1986. 15 с.
5. Ковальчук В.К., Маслов Д.В. Гигиенические проблемы химического состава питьевой воды систем водоснабжения При-
не более 1:1,00
не более 1:1,00
не более 1:0,80
не более 1:0,67
Mg:Р
морского края // Тихоокеанский мед. журн. 2006. № 3. С. 60–63.
6. Минеральные воды Дальнего Востока: справочник / сост.
Б.И. Челнокова. Владивосток: Изд-во Дальневосточного
ун-та, 2006. 108 с.
7. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых
веществах для различных групп населения РФ: методические
рекомендации 2.3.1.2432–08. М., 2008. 32 с.
8. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии
химических веществ, загрязняющих окружающую среду /
Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахманин Ю.А. и др. . М.: НИИ
ЭЧ и ГОС, 2002. 408 с.
9. Рахманин Ю.А. Роль и значение качества питьевой воды в
формировании здорового поколения и коррекция показателей
здоровья населения // Здоровье нации – основа процветания
России: мат. науч.-практ. конгрессов III Всероссийского форума. М., 2007. Т. 1, ч. 1. С. 164–166.
10. Руководство по контролю качества питьевой воды [в 3 т.];
Т. 1. Рекомендации. Женева: ВОЗ, 1994. 254 с.
11. Скальный А.В. Магний: энергия жизни, уверенность, сила. М.:
МедЭкспертПресс, 2004. 104 с.
12. Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава
и калорийности российских продуктов питания: справочник.
М.: ДеЛи принт, 2007. 276 с.
13. Marx A., Neutra R.R. Magnesium in drinking water and ischemic
heart disease // Epidemiol. Rev. 1997. Vol. 19, No. 2. P. 258–272.
14. Ong C.N. Minerals from drinking water: Bioavailability for various
world populations and health implications // Nutrients in drinking
water. Geneva: WHO, 2005. P. 61–74.
15. Van Dokkum W., De La Gueronniere V., Schaafsma G. et al. Bioavailability of calcium of fresh cheeses, enteral food and mineral
water. A study with stable calcium isotopes in young adult women
// Br. J. Nutr. 1996. Vol. 75, No. 6. P. 893–903.
Поступила в редакцию 17.11.2009.
Daily consumption of some macroelements in
Primorsky Krai
V.K. Kovalchuk, I.L. Ivanova, D.V. Varady
Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russia)
Summary – The paper describes results of research into the geo‑
graphical features of population’s provision with calcium, mag‑
nesium and phosphorus in Primorsky Krai in 2007. The actual
average daily doses of consumption of macroelements have been
calculated based upon budget observations and questioning with
due regard to data about mineral composition of food products
and other types of potable water. The authors have revealed insuf‑
ficient consumption of calcium (22–31.1 % of the consumption
rate) and somewhat magnesium (57.4–117.5 % of the consumption
rate), as well as imbalance of these elements with phosphorus. As
reported, the calcium and magnesium consumption deficit appears
to be resulted from decreased consumption of milk and meat prod‑
ucts, green vegetables, high-mineralised table waters, ultrafresh tap
water and well water. This deficit most often manifests itself in the
south-western and north-western parts of the region.
Key words: calcium, magnesium, phosphorus, consumption.
Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 86–90.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
91
III Дальневосточная научно-практическая конференция
«Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении»
Уважаемые коллеги!
Проблема эндоскопической диагностики и малоин‑
вазивного лечения заболеваний пищеварительной,
дыхательной и мочевыделительной систем остается
актуальной для России. Дальний Восток не является
исключением. Внедрение в практику новых эндоско‑
пических технологий позволяет эффективно снижать
уровень смертности и повышать качество жизни па‑
циентов, что является приоритетными задачами на‑
ционального проекта «Здоровье».
Вы держите в руках этот номер «Тихоокеанского ме‑
дицинского журнала» и являетесь участником третьей
Дальневосточной научно-практической конференции
«Новые технологии в эндоскопической диагностике и
лечении». Первая конференция состоялась в 2005 г.,
вторая – осенью 2008 г.
Приятно осознавать, что на дальневосточной земле,
во Владивостоке, раз в три года собираются ведущие
специалисты практически из всех регионов Российс‑
кой Федерации, которые получают здесь возможность
общаться и делиться накопленным опытом, проводить
показательные операции. Именно Дальний Восток
сегодня поддерживает уровень развития эндоскопи‑
ческих технологий, сравнимый с уровнем ведущих фе‑
деральных клиник и мировых центров эндоскопии.
Резолюции, принятые на предыдущих конферен‑
циях, были активно поддержаны властью. Сегодня в
регионе успешно реализуются программы оказания
высокотехнологичной помощи населению с примене‑
нием эндопротезирования желчевыводящих протоков,
пищевода, трахеи, тонкой и толстой кишки, реконс‑
труктивно-пластические вмешательства. Приобрета‑
ются новое современное оборудование и расходные
материалы. Получение федеральных квот на оказание
этих высокотехнологичных видов помощи позволило
значительно увеличить количество операций, сделать
их доступными для широкого круга пациентов.
Эндоскопия вызывает большой интерес у студентов
медицинских вузов и врачей различных специальнос‑
тей. Она привлекает своим многообразием, техни‑
ческими новинками и малоинвазивностью. Увеличи‑
вается количество выпускников, которые выбирают
своей специальностью эндоскопию и растет число
слушателей на циклах по эндоскопии на факультете
постдипломного образования. Кафедра факультетской
хирургии и урологии ВГМУ активно занимается воп‑
росами развития эндоскопической хирургии в регио‑
не. Это одно из приоритетных научных направлений
деятельности кафедры. Прекрасно зарекомендовали
себя учебные программы для студентов, интернов,
ординаторов и аспирантов. Регулярно проводятся
учебные циклы по эндоскопии для врачей. В програм‑
му обучения успешно интегрируются инновационные
технологии. Готовятся к защите несколько кандидатс‑
ких диссертаций по актуальным проблемам в области
эндоскопической хирургии.
В настоящее время эндоскопия – одно из самых
высокотехнологичных и бурно развивающихся на‑
правлений в медицине. Выражение «большой хирург –
большой разрез» становится достоянием прошлого.
Клиники, которые не соответствуют современным
требованиям, теряют пациентов.
Без внедрения новых технологий в лечение хирур‑
гических больных невозможно развитие медицины.
Высокие технологии – это не дань моде, а необхо‑
димость, продиктованная современным развитием
медицинской науки и общества. Преимущества эн‑
доскопических вмешательств сегодня уже ни у кого
не вызывают сомнения, они очевидны для пациента,
врача и здравоохранения в целом.
Настоящая конференция очень важна, так как од‑
ним из основных факторов совершенствования и раз‑
вития медицинской науки и практики являются обмен
опытом, анализ и обобщение опыта разных клиник.
Руководство ВГМУ предоставило прекрасно оборудо‑
ванный зал, в котором будет проходить конференция
с возможностью трансляции и обсуждения в режиме
on-line уникальных оперативных вмешательств.
Надеюсь, что наше мероприятие пройдет в атмос‑
фере интересной, живой дискуссии по проблемам,
стоящим перед эндоскопической хирургией сегодня.
УДК 616.36-003.4-089.48/.855:616-073.43
хирургии им. А.В. Вишневского. Накопленный опыт позволяет
утверждать, что наиболее оптимальным инструментарием для
чрескожных пункционных вмешательств являются иглы Chiba
диаметром 22 и 18 G, при применении дренирующих методик –
стилет-катетеры Huisman с самофиксирующимся кончиком типа
pig teil калибра 7–12 Fr, катетеры модификации Dawson–Mueller
с натяжным фиксатором кончика или изогнутым кончиком
калибром 10,2–16 Fr фирмы Cook (Голландия).
Самостоятельным лечебным пособием в гепатологии давно
признано чрескожное склерозирующее лечение непаразитарных
кист печени. Институт располагает здесь 25-летним опытом ле‑
чения более чем 500 пациентов. Нами были выделены типы кист,
Клинические позиции интервенционных
сонографических методик в современной хирургии
О.И. Жаворонкова, А.В. Гаврилин, Д.А. Ионкин, О.В. Мелехина
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (115093 г. Москва,
Большая Серпуховская ул., 27)
Целью работы явилась оценка интервенционных сонографи‑
ческих методик с позиции их клинического значения в совре‑
менной хирургии. Анализу подвергнут основной арсенал чрес‑
кожных пункционно-дренирующих вмешательств под ультра‑
звуковым контролем, проводимых в подразделениях Института
Заведующий кафедрой факультетской хирургии и
урологии ВГМУ, д-р мед. наук, профессор К.В. Стегний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
92
определяющие хирургическую активность: стабильные, растущие
и осложненные. Проведена оценка их вариабельности, на осно‑
вании чего определены показания и противопоказания к приме‑
нению пункционного, катетерного или комбинированного типа
вмешательств. Кисты диаметром до 3 см, длительно сохраняющие
размер без клинической симптоматики, диктуют выжидательную
тактику с динамическим ультразвуковым мониторингом. Появ‑
ление и/или нарастание клинической симптоматики с прогресси‑
рующим увеличением размеров кисты и ее осложненное течение
(кровоизлияние в полость, нагноение) требуют миниинвазивного
устранения под ультразвуковым контролем.
Чрескожная методика лечения непаразитарных кист печени
под ультразвуковым контролем включала обязательный интер‑
венционный этап в условиях местной анестезии. Этап санации
с внутриполостным введением антисептиков выполнялся по
необходимости. Непосредственно лечебный этап – склерози‑
рование – заключался в обработке внутренней поверхности
кисты 96% этиловым спиртом, доза которого рассчитывалась
по объему эвакуированной жидкости, но при однократной
экспозиции не превышала 70 мл.
Возникшие в ходе лечения осложнения – жидкостные скоп‑
ления подпеченочной и поддиафрагмальной локализации, уме‑
ренный гидроторакс – разрешались самостоятельно или после
дополнительных пункционно-дренирующих вмешательств.
Осложнений, угрожающих жизни и требующих открытой хи‑
рургической коррекции, и летальных исходов за весь срок
применения методики не отмечено.
Для оценки продолжительности лечения наиболее сложной
группы пациентов с крупными и гигантскими непаразитарными
кистами печени был проведен сравнительный анализ с лапаро­
скопическим и открытым хирургическим методами. Выявлено
статистически достоверное уменьшение сроков чрескожного
дренирования при крупных кистах по отношению к гигантским,
а также сокращение длительности чрескожного лечения по
сравнению с лапароскопическими и открытыми оперативны‑
ми вмешательствами. Отсутствие статистически достоверных
различий при аналогичном лечении кист гигантских размеров
обусловлено обычно тяжестью клинического течения до начала
лечения и большей вероятностью осложнений в послеопера‑
ционном периоде. Таким образом, сроки лечения, равно как
и его эффективность, коррелируют с распространенностью
и тяжестью поражения, но эффективность лечения по мере
накопления опыта увеличилась с 50 до 93%.
Клиническое значение интервенционных пособий в качес‑
тве подготовительных и/или вспомогательных проанализиро‑
вано в течение одного года (2009) у 350 пациентов, которым
потребовались чрескожные вмешательства под ультразвуковым
контролем на всех этапах оказания хирургической помощи.
83% здесь составили пациенты абдоминального профиля, 17%
– пациенты из отделений сердечно-сосудистой, торакальной
хирургии, ран и раневой инфекции (с целью уменьшения опе‑
рационной травмы). До операции вмешательства носили пре‑
имущественно диагностическую направленность – в 59 случаях
(17%) выполнен забор материала для цитологического и/или
гистологического исследования. Дооперационные лечебные
вмешательства были направлены на снижение влияния факто‑
ров риска, клинически значимыми здесь могут быть признаны
чрескожные чреспеченочные холецистостомы, наложенные 7
пациентам. Основная масса послеоперационных интервенци‑
онных пособий, выполняемых под ультразвуковым контролем,
была направлена на ликвидацию жидкостных скоплений раз‑
личного генеза в брюшной полости и/или в зоне оперативного
вмешательства. В 120 случаях лечебно-диагностические вме‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
шательства потребовались онкологическим больным с целью
профилактики гнойных осложнений при опухолях печени,
желчевыводящей системы и поджелудочной железы, что может
быть расценено как альтернатива релапаротомии.
Радиочастотная абляция, выполняемая под ультразвуковым
контролем, занимает позицию «клиникозависимой составляю‑
щей» комплексного лечения онкологических больных. Данная
методика проводилось аппаратом Radionics Cool-Tip Ablation
System с набором водоохлаждаемых электродов одиночного или
кластерного типа. Этот вид локального противоопухолевого ле‑
чения применен с 2002 г. у 130 пациентов как для радикального
удаления метастатических очагов, так и для циторедуктивного
воздействия в комбинации с другими видами противоопухо‑
левого лечения. 80% абляций проведено чрескожно с первич‑
ным воздействием на выявленные метастазы и повторно – на
очаги продолженного роста и/или резидуальные узлы после
предыдущих этапов лечения. В 20% наблюдений выполнена
интраоперационная радиочастотная обработка мелких и/или
билобарных очагов после удаления основной опухолевой массы.
Локальные осложнения после лечебного воздействия указанной
направленности, не потребовавшие открытой хирургической
коррекции, – билома, абсцесс печени и экссудативный плеврит –
также ликвидировались малоинвазивными интервенционными
способами. Результаты радиочастотной абляции прослежены в
срок от 3 до 70 мес: зафиксировано достоверное увеличение 1-,
2-, 3-, 4- и 5-летней выживаемости. Медиана выживаемости в
наиболее репрезентативной группе со вторичным колоректаль‑
ным поражением печени составила 31 мес.
Таким образом, в современной хирургии интервенционные
вмешательства, проводимые под ультразвуковым контролем,
имеют всестороннее клиническое значение как самостоятель‑
ные лечебные методики, так и в качестве факультативных по‑
собий при планировании и выполнении высокотехнологичных
операций различной клинической направленности, а также в
комплексном лечении онкологических больных.
УДК 616.34-007.253-089.819.843:615.465
Использование покрытых металлических
саморасправляющихся стентов как метод лечения
кишечных свищей
М.Ю. Агапов1, 2, А.С. Барсуков2, К.В. Стегний1,
А.А. Крекотень2, М.С. Елисейцев1
1 Владивостокский государственный медицинский
университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток
ОАО РЖД (630003 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25)
Наружные кишечные свищи, летальность при которых дости‑
гает 19 %, являются важной проблемой современной хирургии.
Разработан ряд методов коррекции данной патологии: кало‑
рийное питание, нормализация обмена веществ, закрытие
свища с помощью пелотов и обтураторов, а также оперативное
стентирование. Особые сложности возникают у пациентов
с тяжелой сопутствующей патологией либо находящихся в
критическом состоянии. Перспективным здесь представляется
применение металлических покрытых саморасправляющихся
стентов, которые успешно используются для лечения пище‑
водных свищей, однако мировой опыт здесь весьма ограничен.
В нашей клинике мы применили металлические покрытые
саморасправляющиеся стенты для лечения кишечных свищей
в 3 случаях. Так, при полном высоком дуоденальном свище
(диаметр – 2 см), возникшем после панкреонекроза, ослож‑
ненного флегмоной забрюшинного пространства, больному
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
был установлен покрытый энтеральный стент. Ближайшие
результаты операции были удовлетворительными, кожная
рана очистилась в течение 10 дней, через 1,5 месяца стент
эвакуировался во время рвоты. Контрольная гастроскопия
выявила белый рубец в области внутреннего отверстия ранее
существовавшего свища.
Во втором случае после панкреонекроза, также осложнен‑
ного флегмоной забрюшинного пространства с расплавлением
стенки нисходящей ободочной кишки, сформировался полный
толсто-кишечный свищ (диаметр дефекта кишки – 3 см). Уста‑
новка стента привела к полному закрытию свища и улучшению
состояния больного. Однако через 10 дней произошла миграция
стента с отхождением его естественным путем. Возник трубчатый
свищ с остаточным дефектом стенки толстой кишки до 0,5 см в
диаметре, в дальнейшем закрывшийся самостоятельно.
В третьем случае толстокишечный свищ диаметром 2 см
сформировался после субтотальной резекции желудка по Биль‑
рот-2, осложнившейся сегментарным тромбозом сосудов бры‑
жейки поперечной ободочной кишки. Стентирование привело к
временной облитерации свища. Однако через двое суток стент
мигрировал и отошел естественным путем. Свищ закрылся
через 3 месяца консервативного лечения.
Таким образом, наш небольшой опыт свидетельствует о
возможности использования саморасправляющихся покрытых
стентов у пациентов с кишечными свищами. Основным недостат‑
ком метода является высокий риск миграции устройства в связи
с отсутствием области стеноза и фиксирующих позиций.
УДК 616.36-008.5-02:616.361-007.27-089
Раннее билиарное стентирование
Г.М. Чеченин, С.С. Лебедев, Ю.В. Баринов
Российская медицинская академия последипломного
образования (123995 г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1)
Применение чрескожного билиарного стентирования с целью
коррекции синдрома механической желтухи находит с каждым
годом все более широкое применение. Методика выполнения,
осложнения и отдаленные результаты этих операций достаточно
подробно освещены в отечественной и зарубежной литературе.
Дискутабельным остается вопрос о сроках выполнения билиар‑
ного стентирования. Одни авторы предлагают производить его
после купирования механической желтухи, другие – первично
(то есть при первичном дренировании желчного протока).
Целью исследования было выявить оптимальные сроки для
выполнения чрескожного билиарного стентирования после
ранее проведенной холангиостомии.
На базе кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобили‑
арной хирургии РМАПО в ГКБ им. С.П. Боткина за 2008–2010 гг.
выполнено 121 чрескожное билиарное стентирование у больных
с механической желтухой опухолевой этиологии. Использовали
нитиноловые саморасширяющиеся стенты M.I. Tech (Ю.Корея) и
СООК Medical (США, Дания, Ирландия). В контрольную группу
вошли 75 пациентов, которым билиарное стентирование было
выполнено в срок от 3 до 14 дней после наружной холангиостомии.
В основную группу включено 46 больных с «ранним» билиарным
стентированием (в первые трое суток). В сравниваемых группах
возрастно-половой состав, степень тяжести механической жел‑
тухи, распространенность онкопроцесса статистически не разли‑
чались. Антеградное билиарное стентирование выполняли при
радикальной неоперабельности опухоли, обусловившей развитие
синдрома механической желтухи, тяжелом общем состоянии
пациента и выраженности сопутствующей общесоматической
патологии, а также в качестве этапа подготовки к радикально‑
93
му оперативному пособию. Противопоказаний к билиарному
стентированию не выявлено. Характер нозологических форм,
обусловивших развитие синдрома механической желтухи: рак го‑
ловки поджелудочной железы – 59 случаев (48,8 %), рак большого
дуоденального соска – 2 случая (1,7 %), рак общего печеночного
протока и холедоха – 17 случаев (14 %), рак желчного пузыря – 7
случаев (5,8 %), опухоль Клацкина – 22 случая (18,2 %) и метастати‑
ческие опухоли – 14 случаев (11,6 %). Выбор стента осуществляли
в зависимости от уровня и протяженности блока желчеотведения.
Преимущество отдавали покрытым устройствам, что связано с
большей длительностью их функционирования. Осложнений во
время оперативного вмешательства не отмечено.
В контрольной группе отмечено 19 осложнений (25,3 %):
прогрессирование печеночно-почечной недостаточности – 9,
правосторонний гидроторакс – 3, вторичный гнойный холан‑
гит – 5, местный желчный перитонит – 1, острый панкреатит – 1.
Отмечено 4 летальных исхода от прогрессирования печеночнопочечной недостаточности (послеоперационная летальность
5,3 %). В основной группе было 6 осложнений (13 %): местный
желчный перитонит – 3, острый панкреатит – 3. Отмечено 2
летальных исхода (послеоперационная летальность 4,3 %).
Сравнительный анализ показывает оправданность более
раннего выполнения чрескожного билиарного стентирования.
Это объясняется тем, что длительное стояние холангиостомы
приводит к гиповентиляции правого легкого, длительным
наружным потерям желчи, формированию стойкого канала
от установленной холангиостомы, увеличивает вероятность
вторичного инфицирования билиарного тракта, дислокации
холангиостомы и др. Раннее формирование внутреннего жел‑
чеоттока является физиологичным и приводит к наиболее
быстрому восстановлению функции печени и купированию
синдрома механической желтухи.
На основании вышеизложенного считаем необходимым
проводить чрескожное билиарное стентирование (независимо
от того, является ли оно промежуточным или окончательным
этапом лечения пациента) в максимально ранние сроки после
выполнения наружной холангиостомии. Однако следует отме‑
тить, что в ряде случаев помимо сознания хирурга выполнению
«раннего» билиарного стентирования мешает и ряд техничес‑
ких причин: отсутствие необходимого стента, невозможность
первичной реканализации опухоли, перевод больных с холан‑
гиостомами из других стационаров и др.
УДК 616.34-007.271-089.819.843:615.462
Профилактика и коррекция дислокации
колоректальных стентов
Е.В. Галаева1, Н.В. Семенычева1, Г.М. Чеченин2
1 Городская
клиническая больница им. С.П. Боткина (125284
г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5), 2 Российская медицинская
академия последипломного образования (123995 г. Москва,
ул. Баррикадная, 2/1)
Для разрешения кишечной непроходимости в последнее время все
чаще используются колоректальные стенты. Однако в процессе
функционирования эти устройства (преимущественно покрытые)
могут дислоцироваться, что приводит к кишечной непроходимос‑
ти. По этой причине в ГКБ им. С.П. Боткина при необходимости
разрешения кишечной непроходимости на первом этапе исполь‑
зуются непокрытые саморасправляющиеся стенты, а дальнейшая
тактика определяется после дообследования. При операбельности
процесса выполняется оперативное лечение: радикальное или ци‑
торедуктивное, при неоперабельности (злокачественные новооб‑
разования) – в просвет непокрытого устанавливается покрытый
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
94
стент для профилактики кишечной непроходимости вследствие
прорастания опухоли через непокрытое устройство.
Целью настоящей работы явился анализ результатов профи‑
лактики и коррекции дислокации колоректальных стентов.
Для разрешения кишечной непроходимости использовались
колоректальные стенты фирмы M.I.Tech (Корея). В исследование
включено 37 пациентов, страдающих раком ободочной кишки
IV стадии различной локализации. В 33 случаях установлены
непокрытые колоректальные стенты, дислокации которых не
наблюдалось. У 3 пациентов наблюдали дислокацию покрытых
и у 1 пациента – непокрытого колоректальных стентов. В 2
случаях стент ректосигмоидного отдела переместился в прямую
кишку ниже опухоли, в 1 случае после очистительной клизмы
стент сместился выше опухоли, и еще в 1 случае первично мно‑
жественного рака толстой кишки непокрытый стент из восхо‑
дящего отдела переместился в сигмовидную кишку, перекрыл
нижний стент, чем вызвал кишечную непроходимость.
В 2 случаях при дислокации колоректальных стентов дис‑
тальнее сужения выполнена коррекция путем сложения ме‑
таллического покрытого стента и установки мигрировавшего
устройства с помощью колоноскопа в область опухолевого
стеноза. При миграции стента выше новообразования выпол‑
нена реканализация толстой кишки путем электрокоагуляции
опухоли, и стент перемещен в область сужения. При дислокации
стента из восходящего отдела толстой кишки колоноскоп был
проведен через вышележащий стент в просвет неизмененной
сигмовидной кишки, после чего через него проведен металли‑
ческий проводник, по которому установлен непокрытый стент,
соединивший ранее установленные устройства.
Всем пациентам на 3–4-е сутки была выполнена контроль‑
ная ирригоскопия, показавшая, что стенты функционировали
удовлетворительно и вышележащие отделы толстой кишки
контрастировались свободно. Больные в стабильном состоянии
выписаны домой под наблюдение онколога.
Таким образом, эндоскопическое стентирование и коррек‑
ция дислокации ранее установленных стентов для разрешения
кишечной непроходимости саморасправляющимися колорек‑
тальными стентами у инкурабельных больных является мало­
травматичной и высокоэффективной методикой восстановле‑
ния проходимости по толстой кишке.
УДК 616.329/.33-007.271-089.819.843
Опыт стентирования стриктур различной этиологии
верхних отделов желудочно-кишечного тракта
в многопрофильной больнице
И.Ю. Коржева1, Г.М. Чеченин2, С.С. Лебедев2, Ю.В. Баринов2
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
операцию), доброкачественных стриктурах пищевода. Ос‑
новным симптомом у всех больных, которым было показано
стентирование, являлась выраженная дисфагия, когда просвет
пищевода уменьшался на 50–75%.
За 2007–2010 гг. в хирургическом стационаре ГКБ им. Бот‑
кина нитиноловые стенты нами были установлены 7 больным
с доброкачественными стриктурами пищевода. Стенты сохра‑
няли в течение 1–2 мес, эффективное уменьшение симптомов
дисфагии наступило во всех случаях. В связи с ахалазией кардии
3–4-й ст. нитиноловые стенты установлены 2 пациентам. Еще 47
стентов были имплантированы при нерезектабельных опухолях
и инкурабельным больным.
Всем больным были установлены стенты Choo, Hanaro и
Do производителей из Южной Кореи. При злокачественных
стриктурах имплантировали устройства с прерывистой метал‑
лической конструкцией, обеспечивающей сохранение радиаль‑
ной упругости и высокую гибкость, при доброкачественных
стриктурах – цельноплетеные стенты. Стентирование пищевода
устройствами с антирефлюксным клапаном (Do-стент) при
доброкачественных заболеваниях было последним методом при
неэффективности традиционных методов лечения и наличии
противопоказаний к операции.
Длина стента подбиралась индивидуально так, что расши‑
ренные участки на обоих его концах выступали за край опухоли
на 3 см. Полное раскрытие устройства в стенозированном учас‑
тке пищевода или кардии, как правило, происходило не сразу, а
в течение 2–3 дней. В ближайшем периоде после стентирования
боли в грудной клетке возникали у всех пациентов, однако
постоянные боли сохранялись менее чем в 10% наблюдений.
Наиболее интенсивные боли возникали при стентировании
высоких стриктур и при использовании стентов большого диа‑
метра. Осложнений в виде кровотечений, перфораций, свищей,
аспирационной пневмонии и лихорадки, а также летальных
исходов не зарегистрировано. Частота миграции непокрытых
стентов составила 4% (при стентировании зоны кардии). По­
вторные эндоскопические вмешательства при рестенозе пище‑
вода и кардии выполнены в 8% случаев, и в первую очередь при
прорастании опухолью непокрытых стентов.
УДК 616.233-072.1:616.329/.33-072.1
Сочетанная трансназальная бронхоскопия
и эзофагогастродуоденоскопия – новая концепция
комплексного эндоскопического обследования
пациентов
И.Ю. Недолужко, Ю.Г. Старков, К.В. Шишин
1 Городская
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (115093 г. Москва,
Большая Серпуховская ул., 27)
При нерезектабельных опухолях и у инкурабельных больных
со стриктурами верхних отделов желудочно-кишечного тракта
для уменьшения дисфагии и повышения качества жизни одним
из современных методов лечения является стентирование.
Помимо паллиативного лечения стенты использовались нами
при опухолевой компрессии пищевода (рак легкого и опухоли
средостения), рецидиве рака пищевода или желудка со стенозом
в зоне анастомоза, раке пищевода с пищеводно-трахеальным
или пищеводно-бронхиальным свищом, послеоперационной
несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводнокишечного анастомоза, ахалазии кардии (когда соматическое
состояние больного не позволяло выполнить радикальную
Залогом успешного лечения в современной многопрофильной
клинике является комплексное дооперационное обследование
пациента. Существует большое количество разнообразных
видов обследований, которые пациент должен пройти перед
каждым оперативным вмешательством, независимо от его
характера. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского неотъ‑
емлемой частью предоперационного обследования является
эзофагогастродуоденоскопия, основной целью которой служит
исключение сопутствующей онкопатологии и острых эрозивноязвенных процессов верхних отделов желудочно-кишечного
тракта. Доказано, что эрозии или поверхностные язвенные
дефекты на фоне операционного стресса могут служить при‑
чиной серьезных желудочно-кишечных кровотечений. В то же
время инвазивные предоперационные процедуры достаточно
тяжело переносятся пациентами. В связи с этим нашей целью
клиническая больница им. С.П. Боткина (125284
г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5), 2 Российская медицинская
академия последипломного образования (123995 г. Москва,
ул. Баррикадная, 2/1)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
стало снижение тяжести и длительности предоперационного
обследования без снижения его информативности.
С 2010 г. в институте внедрена трансназальная гастроскопия.
Данная методика позволяет провести аппарат по задней стенке
глотки, тем самым избежать его контакта с рефлексогенной
зоной, вызывающей рвотные позывы. Новейшее оборудование
для выполнения данного исследования позволяет выполнить
практически весь спектр диагностических манипуляций, в
том числе сканирование в режиме FICE и взятие материала
для гистологического исследования. Таким образом, транс‑
назальная гастроскопия по своей информативности ничем не
уступает традиционному исследованию и при этом является
значительно менее травматичной и более комфортной для
пациента. Основываясь на имеющемся опыте, мы можем с
уверенностью заявить, что использование данной методики
позволило снизить травматичность обследования, однако не
сократило количество вмешательств.
С 2011 г. в нашей клинике начато внедрение концептуально но‑
вой методики обследования пациентов с заболеваниями органов
грудной клетки и шеи. В тех случаях, когда требовалась бронхоили ларинготрахеоскопия, мы посчитали возможным объединить
ее с диагностической трансназальной эзофагогастродуоденоско‑
пией. Малый диаметр рабочей части трансназального гастроскопа
Fujinon EG-530N (5,9 мм) позволяет использовать его в качестве
бронхоскопа. Методика выполнения здесь не имеет отличий от
традиционных. Перед процедурой проводится премедикация по
принятой в институте схеме (реланиум – 2,0 в/м, атропин – 1,0 п/к).
Исследование выполняется в положении пациента сидя. После
трансназального проведения аппарата и анестезии голосовых
связок 2% раствором лидокаина выполняется ларинготрахео­
бронхоскопия. По ее окончании аппарат извлекается до уровня
ротоглотки и вводится в просвет пищевода. Эзофагогастродуо‑
деноскопия по своему выполнению не отличается от стандартной
методики. Первой особенностью и незначительной технической
трудностью, с которой мы столкнулись, стало скопление желу‑
дочного сока в антральном отделе желудка, что было обусловлено
вертикальным положением пациента. Использование мощной
аспирационно-промывной системы позволяло ликвидировать
данное неудобство. В остальном использование трансназального
аппарата не повлекло за собой значительного усложнения проце‑
дуры либо ограничения ее возможностей.
Таким образом, одномоментные бронхоскопия и эзофа‑
гогастродуоденоскопия приводят к значительному сниже‑
нию травматичности комплексного обследования пациентов
в многопрофильной хирургической клинике без снижения
его информативности. Преимущества и недостатки данной
методики требуют дальнейшего изучения при накоплении
большего материала.
УДК 616.36-008.5-02:616-006.089.849.843
Сравнительная оценка миниинвазивных способов
декомпрессии при механической желтухе,
вызванной опухолью периампулярной зоны
А.В. Шабунин1, Ю.Ш. Розиков1, В.В. Бедин1, Г.М. Чеченин2,
М.М. Тавобилов2, С.А. Гальцев2
1 Городская
клиническая больница им. С.П. Боткина (125284
г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5), 2 Российская медицинская
академия последипломного образования (123995 г. Москва,
ул. Баррикадная, 2/1)
Проведен сравнительный анализ эффективности миниинва‑
зивных способов билиарной декомпрессии при механической
желтухе, вызванной опухолью перимампулярной зоны.
95
С 2008-го по декабрь 2010 г. на лечении в Городской кли‑
нической больнице им. С.П. Боткина находились 225 паци‑
ентов с механической желтухой, обусловленной опухолевым
поражением периампулярной зоны. Оперативному лечению
подверглось 208 больных (92,4%). Следует отметить, что на
момент поступления у 131 пациента (58,2%) уровень общего
билирубина был более 200 мкмоль/л – механическая желтуха
тяжелой степени, у 80 пациентов (35,6%) выявлена механическая
желтуха средней степени, и лишь 14 человек (6,2%) поступили
с желтухой легкой степени.
В лечении больных с механической желтухой средней и
тяжелой степени мы использовали этапный способ. На ос‑
новании выработанного нами лечебно-диагностического ал‑
горитма на первом этапе выполняли попытку ретроградного
билиодуоденального стентирования. Данное вмешательство
выполнено 71 больному (34,1%), использовались пластиковые
эндопротезы Olympus и Wilson–Cook. Ранние послеопераци‑
онные осложнения выявлены в 11 случаях: острый панкреатит
(7), микроперфорация холедоха с желчным перитонитом после
предшествующей стентированию папиллосфинктеротомии (3),
острый холецистит вследствие обтурации пузырного протока
стентом (1). В 1 случае развился панкреонекроз, который привел
к летальному исходу.
При невозможности установить стент ретроградно из-за
анатомических особенностей и технических трудностей в 107
наблюдениях (51,5%) использовали чрескожные чреспеченоч‑
ные способы декомпрессии. При антеградной декомпрессии
операцией выбора стала холангиостомия под ультразвуковым
и рентген-контролем с возможностью в последующем уста‑
новки нитинолового стента для постоянного желчеотведения.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия выполнена 78
больным (37,5%). При отсутствии условий для холангиостомии
в 29 случаях (13,9%) выполнялась холецистостомия под ультра‑
звуковым наведением.
На втором этапе при диссеминированном процессе (отда‑
ленные метастазы, асцит, канцероматоз) и наличии тяжелой
сопутствующей патологии выполняли стентирование холедоха
нитиноловыми саморасправляющимися стентами (M.I.Tech,
Корея). Ретроградно нитиноловые стенты установлены 9, ан‑
теградно – 41 больному.
При отсутствии признаков диссеминации на втором эта‑
пе проводили лапаротомное лечение. В 13 случаях (18,3%)
после ретроградного стентирования выполнена радикальная
панкреатогастродуоденальная резекция. Обходной анасто‑
моз (гепатикоеюностомия по Ру) наложен 7 больным (9,8%).
С пластиковыми стентами выписано 9 человек (12,7%). После
чрескожных чреспеченочных способов декомпрессии желчевы‑
водящих путей панкреатогастродуоденальная резекция выпол‑
нена 9 (11,5%), паллиативные лапаротомные вмешательства – 14
(17,9%) больным. Осложнения панкреатогастродуоденальной
резекции развились у 3 больных после ретроградного стенти‑
рования: частичная несостоятельность панкреатоеюноанасто‑
моза (2 случая), аррозивное кровотечение из основного ствола
воротной вены, ставшее причиной летального исхода (1 случай).
Холангиостомия в 2 случаях осложнилась несостоятельностью
панкреатоеюноанастомоза.
Таким образом, больные с механической желтухой требуют
этапного подхода к лечению, особенно при желтухе средней и
тяжелой степени. На первом этапе следует выполнять попытку
ретроградного стентирования, при ее безуспешности – холан‑
гио- или холецистостомию. Характер осложнений в после­
операционном периоде на нашем материале не был связан со
способом декомпрессии желчевыводящих путей.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
96
УДК 616.34-007.271-089.819.843
Опыт разрешения кишечной непроходимости
путем установки колоректальных стентов
у неоперабельных больных
Н.В. Семенычева1, Г.М. Чеченин2, Е.В. Галаева1
1 Городская
клиническая больница им. С.П. Боткина (125284
г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5), 2 Российская медицинская
академия последипломного образования (123995 г. Москва,
ул. Баррикадная, 2/1)
В последнее время колоректальные стенты все чаще исполь‑
зуются для разрешения кишечной непроходимости у неопе‑
рабельных больных. В ГКБ им. С.П. Боткина накоплен опыт
разрешения кишечной непроходимости путем установки ко‑
лоректальных стентов фирмы M.I.Tech (Корея). Метод приме‑
нялся у 38 больных, которым после комплексного обследования
установлен диагноз заболевания с неблагоприятным прогнозом,
осложненного кишечной непроходимостью.
В 19 случаях диагностирован рак сигмовидной кишки Т4N1M+,
в 5 – рак верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4N1M+, в 5 –
рак сигмовидной кишки Т3N1M+ с терминальной стадией хро‑
нической почечной недостаточности. У 1 пациентки установлен
первично-множественный рак толстой кишки и многососудистое
поражение коронарных артерий с инфарктом миокарда передней
локализации. В 7 случаях обнаружены опухоли брюшной полости
и забрюшинного пространства (рак матки, яичников, мочевого
пузыря), сдавливавшие толстую кишку. Еще в 1 случае было диа‑
гностировано рубцовое сужение толстой кишки на фоне тяжелой
сердечно-сосудистой патологии.
Установка стентов проводилась под внутривенной седаци‑
ей и анестезиологическим мониторингом в эндоскопической
рентгеноперационной во время видеоэндоскопической коло‑
носкопии и под постоянным рентгенконтролем. Колоноскоп
подводился к месту сужения, которое обрабатывали жидким
водорастворимым контрастом, для определения его топики и
протяженности. После чего по каналу колоноскопа металли‑
ческий проводник заводится за зону сужения, затем по нему
устанавливалась система доставки стента. Раскрытие устройс‑
тва контролировалось под рентгенаппаратом.
При ирригоскопии на 3–4-е сутки было показано, что стен‑
ты функционировали удовлетворительно, вышележащие от‑
делы толстой кишки контрастировались свободно. Больные в
стабильном состоянии выписывались домой под наблюдение
онколога. Длительность жизни у этих пациентов составила от
2 мес до 1,5 года.
В 3 случаях при установке покрытого колоректального
стента наблюдалась его дислокация. В 1 случае при установке
непокрытого колоректального стента в восходящий отдел толс‑
той кишки также произошла миграция устройства. Дислокацию
удалось скорригировать с помощью малоинвазивных эндо­
скопических методов. В 1 случае у больной со стенозирующим
раком сигмовидной кишки Т4N1M1 произошла перфорация в
области некроза опухоли. Была выполнена операция Гартмана,
однако на фоне нарастания неврологической симптоматики
пациентка скончалась.
Проводя данную работу, мы пришли к следующим выводам:
1. Для разрешения толстокишечной непроходимости на
первом этапе для профилактики дислокации нужно устанав‑
ливать непокрытые колоректальные стенты, в дальнейшем для
предотвращения прорастания опухоли можно устанавливать
покрытый стент в непокрытый;
2. Установка колоректального стента для разрешения тол‑
стокишечной непроходимости дает время для дообследования
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
и подготовки больного (при операбельности) к плановой ра‑
дикальной или циторедуктивной операции, в том числе и для
пред­операционной полихимиотерапии, компенсации осложне‑
ний основного заболевания и сопутствующей патологии;
3. Установка колоректальных стентов позволяет после разре‑
шения толстокишечной непроходимости при неоперабельности
процесса обсуждать вопрос о проведении химиотерапии;
4. Эндоскопическое стентирование у инкурабельных боль‑
ных является высокоэффективным методом восстановления
проходимости просвета толстой кишки, не ухудшает течение ос‑
новного заболевания и не снижает качество жизни пациента.
УДК 616.329/.33-089.819.843
Стентирование верхних отделов желудочнокишечного тракта: методики, типы
саморасправляющихся металлических стентов,
клинические результаты, осложнения
В.В. Соколов, П.В. Павлов, Е.С. Карпова
Московский научно-исследовательский онкологический
институт им. П.А. Герцена (125284 г. Москва, 2-й Боткинский
пр-д, 3)
За 10-летний период (2000–2010) в ФГУ «МНИОИ им. П.А. Гер‑
цена» накоплен клинический опыт эндоскопического стен‑
тирования пищевода, желудка и 12-перстной кишки у 368
онкологических больных. Среди них было 247 мужчин и 121
женщина, средний возраст – 66 лет. По нозологии наблюдения
распределились следующим образом: стенозирующий рак пи‑
щевода III–IV стадии (184), рак кардии II–IV стадии (93), реци‑
див рака пищевода или желудка после хирургического лечения
со стенозом в зоне анастомоза (18), рак легкого IV стадии или
злокачественная опухоль средостения с прорастанием и стено‑
зом пищевода (6), стенозирующий рак пилорического отдела
желудка III–IV стадии (11), рубцовая стриктура анастомоза
после гастроэктомии (15), рак фатерова сосочка, холедоха или
головки поджелудочной железы III стадии с прорастанием и
стенозом 12-перстной кишки (7). У 34 больных (9%) показанием
к стентированию были ранняя несостоятельность пищеводножелудочного анастомоза после хирургической операции (11),
пищеводно-респираторный или пищеводно-медиастинальный
свищ (15) и ятрогенная перфорация пищевода (4).
Для эндопротезирования были использованы 395 металли‑
ческих саморасправляющихся стентов: 310 больным установлен
один стент, 7 – одновременно два стента, в 14 случаях через 1–8
мес выполнена замена стента, в 37 – проведено дополнительное
стентирование «стент в стент». В 70% наблюдений использова‑
ны устройства Choostent и Hanarostent (M.I. Tech Co., Diagmed,
Korea), в 24% – Gianturco ZES-PE-CLT (Wilson–Cook, Denmark),
в 2% – EZS-UF/AR (Wilson–Cook, Ireland), в 4% – FER-X Ella–
Boubella (ELLA-CS, Czech Republic).
У 103 больных (28%) стентирование выполнено без предва‑
рительной дилатации или реканализации просвета, у 95 (26%)
ему предшествовали баллонная дилатация или бужирование, у
129 (35%) проводились электро- и аргоноплазменная коагуля‑
ция, у 41 (11%) – фотодинамическая терапия. При стенозиру‑
ющем раке пищевода, осложнившемся респираторным свищем
и стенозом трахеи и левого главного бронха, одновременно со
стентированием пищевода, установлены стент Дюмона (тра‑
хея) и Hanarostent (левый главный бронх). В 46% наблюдений
эндоскопическое стентирование выполнено под прямым рен‑
тгенотелевизионным контролем, а в 54% – с использованием
только эндоскопической техники. Неудач при установке само‑
расправляющихся стентов не было.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
Во всех случаях пищеводно-трахеальные и пищеводнобронхиальные свищи были герметично закрыты с ликвидацией
аспирации жидкости и пищи. Средняя продолжительность
жизни с эзофагомедиастинальным свищем составила 11 недель,
с эзофагореспираторным свищем – 13 недель. Тридцатидневная
летальность – 9%.
Наилучшие результаты (с максимальной выживаемостью до
23 мес) достигнуты в группе из 59 пациентов с раком пищевода
и желудка без отдаленных метастазов. После установки стента
больным проведена многокурсовая эндоскопическая фотоди‑
намическая терапия через стенку устройства. Тридцатидневная
летальность в этой группе составила 4%, медиана выживае‑
мости – 6 мес. При стенозирующем раке пищевода и желудка и
наличии отдаленных метастазов показатель тридцатидневной
летальности составил 14%, а медиана выживаемости – 3 мес.
Продолжительность жизни в группах не зависела от метода
стентирования и выполнения предварительной реканализации.
Всем пациентам после стентирования было восстановлено ес‑
тественное питание. Стабилизация или увеличение массы тела
после установки стента отмечены в 82% случаев.
За время наблюдения (от 1 недели до 23 мес) наиболее
часто причиной смерти стало прогрессирование опухолевого
процесса (72%), пневмония (10%), декомпенсация соматической
патологии (12%), кровотечение (1%). У 5% пациентов причину
смерти уточнить не удалось.
У всех больных болевой синдром после стентирования пи‑
щевода и кардии оценивался по визуально-аналоговой шкале.
Наименее выраженным и продолжительным болевой синдром
был после эндопротезирования стентами, фирмы M.I.Tech
(Choostent и Hanarostent). Отмечена зависимость степени боле‑
вого синдрома от локализации устройства: при стентировании
верхней трети пищевода интенсивность боли оценивалась
пациентами на 6–7 баллов. Хронический болевой синдром
сохранялся пожизненно у 11% пациентов.
Поздними осложнениями стентирования пищевода и кар‑
дии были миграция стента (15), разрушение полимерного по­
крытия с фрагментацией протеза (35), рецидивы дисфагии через
2–18 мес за счет роста опухоли или грануляций выше стента
(25), эрозивное кровотечение (4).
В сравнении с другими методами паллиативной помощи
инкурабельным больным с опухолевым стенозом пищевода
и желудка эндоскопическая реканализация и стентирование
самораскрывающимися металлическими стентами является
оптимальным вариантом комплексного лечения с хорошим
клиническим и функциональным результатом, с улучшением
качества жизни и малым количеством осложнений.
УДК 616,231-007.271-089.819.843
Применение эндоскопического стентирования
трахеи и бронхов металлическими
самораскрывающимися стентами у больных с
рубцовыми стенозами трахеи
Е.Н. Солодинина, Ю.Г. Старков, К.В. Слепенкова, Б.В. Барский,
К.Г. Жестков, Н.Л. Епланова
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (115093 г. Москва,
Большая Серпуховская ул., 27)
Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом
трахеи является хирургическое вмешательство в объеме цирку‑
лярной резекции трахеи. Однако в ряде случаев требуется од‑
номоментное хирургическое лечение в связи с общим тяжелым
состоянием, наличием сопутствующей раневой инфекции или
изменениями местного статуса. В таких случаях целесообразно
97
обеспечить временную проходимость дыхательных путей с
применением, по возможности, малоинвазивных технологий.
Вопрос об эндоскопическом стентировании трахеи до настоя‑
щего времени остается дискутабельным, так как использование
полимерных стентов несет в себе высокий риск осложнений и
имеет невысокую эффективность. Разработка металлических
самораскрывающихся стентов открыла новые возможности в
этом направлении лечения.
В Институте хирургии им. А.В. Вишневского за 2008–2011 гг.
накоплен опыт 65 различных вмешательства по поводу руб‑
цовых стенозов трахеи, в том числе эндоскопического стен‑
тирования самораскрывающимися устройствами Hanarostent
(M.I.Tech, Ю. Корея). Выполнено 13 стентирований 11 паци‑
ентам. Показанием к эндоскопическому вмешательству явля‑
лось временное восстановление просвета дыхательных путей
при постинтубационном и посттрахеостомическом стенозах.
В 7 наблюдениях стентирование выполнено в связи с необхо‑
димостью длительной предоперационной подготовки, в том
числе у пациентки с трахеомаляцией и у пациентки с гнойным
остеомиелитом грудины. В 2 случаях после серии бужирований
и эндоскопического удаления папиллом трахеи применялось
стентирование металлическими устройствами. Двум больным
стенты установлены после циркулярной резекции трахеи и
частичной несостоятельности анастомоза. В одном наблюдении
у пациентки с бронхоплевральным свищом был установлен пок‑
рытый стент в левый нижнедолевой бронх с бронхоблокацией
несущего свищ сегментарного бронха. В одном случае пациенту
с постинтубационным грануляционным стенозом трахеи в
связи с деформацией ранее установленного стента выполнено
рестентирование с последующей коррекцией через 7 суток. В 3
наблюдениях для установки стентов использовали ригидный
бронхоскоп, в 10 – стенты устанавливали под контролем через
гибкий бронхоскоп, проведенный параллельно доставочному
устройству на самостоятельном дыхании (6 наблюдений) или с
использованием ларингеальной маски (2 наблюдения).
Во всех 13 наблюдениях установка стентов была успешной,
осложнений не зарегистрировано. Средняя продолжительность
стояния устройства зависела от цели вмешательства и составила
от 8 суток до 3 мес. В 3 наблюдениях эндоскопическое стентиро‑
вание явилось окончательным методом лечения: при частичной
несостоятельности анастомозов после резекции трахеи и при
бронхоплевральном соустье – свищи закрылись на 8-, 13- и
17-е сутки соответственно. Временное стентирование оказа‑
лось эффективным в 8 наблюдениях: пациенты оперированы
в плановом порядке. Миграция стентов отмечена у 4 больных:
в 2 случаях проведена эндоскопическая коррекция положения
устройства. У одного пациента по верхнему краю стента сфор‑
мировалась рубцовая стриктура, что потребовало рестенти‑
рования по типу «стент в стент», однако на 7-е сутки в связи с
миграцией второго стента в просвет первого и невозможностью
циркулярной резекции трахеи наложена трахеофиссура.
Следует отметить, что стентирование трахеи и бронхов
является сложной и актуальной задачей практической меди‑
цины. Для ее успешного решения должен применяться инди‑
видуальный подход. Эндоскопическое стентирование трахеи
самораскрывающимися устройствами является малотравма‑
тичным методом восстановления просвета дыхательных путей,
эффективным и безопасным в качестве первого этапа лечения
осложненных рубцовых стриктур трахеи, поскольку позволяет
без дополнительного многоэтапного хирургического лечения
восстановить дыхательную функцию и провести адекватную
общую и местную подготовку для радикального вмешательства.
У пациентов с трахеобронхиальными свищами эндоскопическое
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
98
Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4
стентирование является самостоятельным методом лечения
и позволяет восстановить адекватное дыхание и тем самым
существенно повысить качество жизни пациентов.
УДК 616.33-006.6-089.37
УДК 616.341-007.271-02:616-006-089.819.843
Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, К.В. Шишин, Н.А. Курушкина
Стентирование самораскрывающимися
металлическими стентами опухолевых стенозов
тонкой кишки
Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, С.В. Джантуханова,
И.Ю. Недолужко, К.В. Слепенкова, Н.А. Курушкина
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (115093 г. Москва,
Большая Серпуховская ул., 27)
Самораскрывающиеся металлические стенты находят все бо‑
лее широкое применение в паллиативном лечении больных с
неоперабельными опухолями. Накоплен большой опыт при‑
менения подобных устройств при стенозах дыхательного и
пищеварительного тракта. Мы хотим представить наблюдения
по стентированию тонкой кишки.
Стентирование выполнено 6 пациентам со стенозом тонкой
кишки вследствие сдавления опухолями верхнего этажа брюш‑
ной полости. У 2 больных первичная опухоль локализовалась в
желчном пузыре, у 2 – в головке поджелудочной железы, в 1 слу‑
чае диагностированы метастазы колоректального рака в печень
и в 1 – опухоль Клатцкина. Четыре пациента ранее перенесли
гастроэнтеростомию по поводу дуоденальной непроходимости.
Показанием к стентированию тонкой кишки служило сдавление
двенадцатиперстной кишки или отводящей петли тонкой кишки
при прогрессировании первичной опухоли или ее рецидиве. Все
пациенты были женского пола, средний возраст составил 72,5 го‑
да. Клинически выявлялись признаки частичной тонкокишечной
непроходимости. При рентгенологическом исследовании верхних
отделов желудочно-кишечного тракта отмечалось нарушение
пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке. При эндоскопическом
исследовании в 2 наблюдениях выявлен стеноз двенадцатиперс‑
тной кишки на уровне луковицы и нисходящего отдела. Сужение
отводящей петли тонкой кишки выявлено соответственно на
расстоянии 8, 10, 25 и 29 см от гастроэнтероанастомоза. Про‑
тяженность сужения составила от 3,5 до 6 см. Эндоскопическое
стентирование выполняли под эндоскопическим и рентгенологи‑
ческим контролем, пилородуоденальными стентами Hanarostent
фирмы M.I. Tech диаметром 18 мм и длиной 90 и 110 мм. Всего 6
пациентам было установлено 7 стентов: в одном наблюдении в
связи с миграцией устройства на 2-е сутки выполнено рестенти‑
рование по типу «стент в стент». Установлено 2 покрытых стента
и 5 непокрытых. Предпочтение покрытым стентам отдавали при
прорастании опухолью стенки кишки или наличии свищевого
отверстия в зоне стеноза (1 наблюдение). Во всех других случаях
использовали непокрытые стенты.
Стентирование оказалось успешным во всех наблюдениях.
Полное раскрытие стентов наблюдали на 2-е сутки. Осложне‑
ний не зарегистрировано. При рентгенологическом контроле
отмечался адекватный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке,
клиническое улучшение состояния больных. Послеоперацион‑
ный период составил 3,7 койко-дня.
Таким образом, использование самораскрывающихся ме‑
таллических стентов позволяет эффективно восстановить про‑
ходимость тонкой кишки и улучшает качество жизни у паци‑
ентов с неоперабельными опухолями верхнего этажа брюшной
полости. Стентирование может являться методом выбора после
шунтирующих оперативных вмешательств, неэффективных
вследствие продолженного роста опухоли, и позволяет избежать
повторной операции у этой категории больных.
Лечение пациентов с новообразованиями верхних
отделов желудочно-кишечного тракта методом
диссекции в подслизистом слое
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (115093 г. Москва,
Большая Серпуховская ул., 27)
Эндоскопическая резекция слизистой – это минимальноин‑
вазивная технология, заключающаяся в резекции фрагмента
стенки полого органа, включая собственную и мышечную плас‑
тинки слизистой оболочки. В ходе данного вмешательства также
удаляют часть или весь подслизистый слой. В первую очередь
эндоскопическому удалению подлежат новообразования, при
которых риск лимфогенного метастазирования незначителен
(рак). Частота метастазов в регионарных лимфоузлах возрастает
по мере инвазии опухоли в подслизитый слой: риск метастази‑
рования при инвазии в пределах собственной пластинки сли‑
зистой желудка составляет 0,5%, а при инвазии в подслизистый
слой – 9–20%. По данным разных авторов, сходные показатели
регистрируются и при ранних раках пищевода .
Возможны два основных варианта резекции слизистой
оболочки: 1) удаление прилежащего к образованию участка с
использованием полипэктомической петли; 2) удаление боль‑
ших участков слизистой оболочки с подслизистым слоем с ис‑
пользованием различных видов инструментов. Выбор варианта
зависит от глубины инвазии. Показаниями для выполнения
резекции с диссекцией в подслизистом слое является рак типа
Sm1 (т.е., инвазия на 1/3 в подслизистый слой) и подслизистые
новообразования, локализующиеся во 2-м и 3-м эхослоях по
данным эндоскопической ультрасонографии.
В Институте хирургии с 2009 по 2010 г. выполнено 12 ре‑
зекций слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое.
Наибольшее количество вмешательств (6) было предпринято по
поводу тяжелой дисплазии, при раннем раке желудка выполнены
2 резекции, и по 1 случаю пришлось на множественные нейро‑
энодокринные опухоли, гастриному культи, рецидивный полип
и аденому бруннеровых желез желудка. Использовали R-scope,
двухканальный видеоэндоскоп фирмы Olympus и одноканальный
видеоэндоскоп с FICE-системой фирмы Fujinon. Выбор одно- или
двухканальных аппаратов зависел от используемых инстру‑
ментов. «Традиционная» диссекция с использованием It-knife с
помощью двуканального аппарата или R-scopе была выполнена
8 пациентам. При использовании одноканального аппарата в
1 случае мы применяли Hibrid-knife и в 3 случаях – Flush-knife.
Осложнения: перфорация у больной ранним раком желудка
(выполнена лапаротомия и клиновидная резекция стенки);
кровотечение через 18 часов после резекции (остановлено
эндоскопически). Всем больным на следующий день выпол‑
нена контрольная эзофагогастродуоденоскопия, выявлены
пострезекционные язвы, покрытые фибрином. Консервативная
терапия проводилась блокаторами протоновой помпы (в дозе
80–160 мг/сут.) и гастропротекторами в течение 2 мес.
В настоящее время на фоне стремительно развивающихся
эндоскопических технологий, усовершенствования инструмента‑
рия, проведения различных тренингов для специалистов эндолю‑
минальные методы заняли достаточно объемную нишу в лечении
новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Комплексное эндоскопическое обследование позволяет не только
идентифицировать новообразование, но и определить его лока‑
лизацию, получить материал для гистологического исследования,
стадировать бластоматозный процесс и определить или, по край‑
ней мере, наметить план дальнейшего лечения. Метод резекции
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
слизистой с диссекцией в подслизистом слое является не только
диагностическим (вариант глубокой расширенной биопсии), но
зачастую и окончательным методом лечения, а с точки зрения
онкологических позиций, соответственно, приоритетным. На‑
копление опыта подобного рода вмешательств, использование
современных инструментов и оборудования, разработка схемы
послеоперационного лечения в будущем позволит значительно
снизить риск осложнений у данной категории пациентов.
УДК 616.33-002.44-005.1-089
Вопросы гемостаза при лечении
гастродуоденальных язвенных кровотечений
Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, А.В. Миронов, Г.Е. Белозеров
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010
г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3)
Проблема гемостаза при язвенных гастродуоденальных крово‑
течениях остается не до конца решенной, в то время как эффек‑
тивное применение эндоскопических методов позволяет снизить
процент операций, проводимых на высоте кровотечения, а в
некоторых случаях и вовсе избежать операции. Наш опыт по‑
казывает, что активная эндоскопическая тактика в сочетании с
использованием антисекреторных препаратов и гемостатической
терапией позволяет снизить количество рецидивных кровотече‑
ний и тем самым сократить число экстренных операций.
Целью работы явилось обоснование тактики лечения боль‑
ных с продолжающимся и состоявшимся гастродуоденальным
язвенным кровотечением.
Материалом послужили данные о 430 пациентах с гаст‑
родуоденальным язвенным кровотечением и кровопотерей,
соответствующей II–IV степени тяжести по классификации
А.И. Воробьева. Для характеристики типа кровотечения были
использованы эндоскопические критерии классификации For­
rest. Пациентов с продолжающимся кровотечением типа F1a
было 118 (28%), F1b – 83 (19%), с состоявшимся кровотечением
типа F2a – 107 (25%), F2b – 90 (21%), F2c – 32 (7%).
Лечение начинали с эндоскопического гемостаза: спиртовая
инфильтрация, аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая
коагуляция, клипирование сосудов, комбинация методов. При
продолжающемся кровотечении эндоскопический гемостаз
проводился при типе F1а методом спиртовой инфильтрации,
аргоноплазменной коагуляции и клипирования сосуда либо
комбинированным методом. При типе кровотечения F1b вы‑
полняли спиртовую инфильтрацию, аргоноплазменную или
радиоволновую (при капиллярном кровотечении) коагуляцию.
При отсутствии эффекта от первичного гемостаза при
кровотечении типа F1a больной направлялся на экстренную
операцию. При кровотечении типа F1b допустимы повторные
попытки гемостаза, случаев полного отсутствия эффекта здесь
не наблюдали. Далее на фоне интенсивного консервативного
лечения через 2–24 часа проводили эндоскопический контроль
надежности гемостаза. Консервативная терапия включала со­
временные антисекреторные препараты (лосек, нексиум, кон‑
тролок) в виде болюсных инъекций и инфузий в дозировке
80–160 мг/сут. При рецидиве кровотечения либо при сохраняю‑
щейся угрозе его развития выполнялась экстренно-отсроченная
операция (в среднем через 2–12 часов).
Для пациентов, поступивших с признаками состоявшегося
(спонтанно остановившегося) кровотечения, тактика заключа‑
лась в активной эндоскопической профилактике рецидива: при
кровотечении типа F2a – методом спиртовой инфильтрации,
аргоноплазменной коагуляции либо комбинации методов; при
кровотечении типа F2b условием успешного гемостаза было
99
смывание сгустка на язве для визуализации источника кровоте‑
чения, после чего использовался инфильтрационный метод
Пациенты с неустойчивым гемостазом после эндоскопи‑
ческой профилактики рецидива при кровотечениях типа F2a
экстренно оперированы. В случаях неэффективного гемостаза
при кровотечении F2b, что бывало значительно реже, больному
также выполнялась экстренная операция. Пациенты с крово‑
течением типа F2с в эндоскопическом гемостазе не нуждались.
При надежном гемостазе больные на 2–3-и сутки переводились
в профильное хирургическое отделение для консервативного
лечения и планового обследования, после которого решался
вопрос о необходимости плановой операции.
Из арсенала средств гемостаза при желудочном кровотече‑
нии мы применяли рентгенангиохирургическую селективную
эмболизацию левой желудочной артерии при локализации язвы
в верхней и средней трети тела желудка, на малой кривизне и
задней стенке). Располагая опытом использования рентгенанги‑
охирургического гемостаза у 52 пациентов с кровотечением из
хронических язв желудка, мы обосновали показания к его приме‑
нению в экстренных условиях: при кровотечении типа F1a после
эндоскопического гемостаза и типа F2a после эндоскопической
профилактики рецидива при сохраняющейся угрозе рецидива.
Эта тактика предназначена для больных с высоким операци‑
онным риском, у которых данный этап гемостаза может быть
окончательным. В остальных случаях неустойчивый гемостаз
после эндоскопической остановки и профилактики рецидива при
кровотечениях типа F1a и F2a является показанием к экстренной
операции, равно как и рецидив кровотечения после применения
рентгенангиохирургического метода.
В результате применения в клинической практике основных
положений представленной тактики нам удалось значительно
снизить число оперативных вмешательств на высоте кровотече‑
ния и тем самым улучшить результаты лечения этой категории
больных. По данным эндоскопического исследования и резуль‑
татам гемостаза разработаны показания к экстренному хирурги‑
ческому вмешательству при гастродуоденальном кровотечении:
1) невозможность или отсутствие эффекта от эндоскопического
гемостаза при продолжающемся кровотечении (тип F1a);
2) высокий риск рецидива или рецидив кровотечения после
эндоскопической остановки (тип F1a) или после эндоскопи‑
ческой профилактики рецидива (тип F2a, редко – тип F2b);
3) рецидив кровотечения после рентгенангиохирургического
гемостаза.
Всего в экстренном и экстренно-отсроченном порядке были
оперированы пациентов 27 (6,3%). Вмешательства, учитывая
тяжесть состояния больных, в большинстве случаев имели ог‑
раниченный характер. При локализации кровоточащей язвы на
малой кривизне желудка в 12 случаях выполнено ее иссечение с
проксимальной ваготомией и пилоропластикой по Гейнеке–Ми‑
куличу (операция Вайтмана), в 2 случаях с язвой тела желудка
осуществлено ее прошивание. При локализации в 12-перстной
кишке 8 больным выполнено прошивание язвы в комбинации
с проксимальной ваготомией и пилородуоденопластикой, 2 –
прошивание кровоточащей язвы с дуоденопластикой. Двум
пациентам с язвой 12-перстной кишки, несмотря на тяжесть
состояния, проведена резекция 2/3 желудка с анастомозом по
Гофмейстеру–Финстереру и по Бальфуру. Это было обусловлено
сочетанием кровотечения с другими осложнениями язвенной
болезни (стеноз выходного отдела желудка, пенетрация язвы).
Благодаря использованию разработанной тактики нам
удалось улучшить результаты лечения этой категории больных,
было достигнуто снижение общей летальности в динамике за
5-летний период с 6,2 до 1,7%.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вниманию авторов!
Редакционная коллегия «Тихоокеанского медицинского жур‑ статьи. Подписи к иллюстрациям даются на отдельном листе
в 2 экземплярах в порядке нумерации рисунков. В подписях
нала» обращает внимание на необходимость соблюдения при
к микрофотографиям указывают метод окраски и увеличение.
подготовке статей изложенных ниже правил.
Место в тексте, где должна быть иллюстрация, следует поме‑
Статья должна иметь визу руководителя учреждения, в ко‑
тить квадратом на левом поле. В квадрате указывается номер
тором выполнена работа, и сопроводительное письмо на бланке
иллюстрации.
организации с круглой печатью. Следует указать фамилию, имя,
Если иллюстрации (черно­-белые) представляются в элект‑
отчество, точный почтовый адрес, адрес электронной почты и
ронном виде, они должны быть приложены в виде отдельных
телефон автора, с которым при необходимости редакция будет
файлов в формате TIFF (расширение для РС – *.tif) или JPEG с
вести переписку. Статья должна быть собственноручно под‑
минимальной компрессией (расширение – *.jpg) в натуральную
писана всеми авторами с указанием фамилий, имен, отчеств,
величину с разрешением 300 ppi (точек на дюйм).
ученых степеней и званий и мест работы (с почтовым адресом)
Таблицы должны быть наглядными, озаглавленными и
каждого из них.
пронумерованными, заголовки граф – соответствовать их
Статья должна быть напечатана в двух экземплярах на одной
содержанию, цифры, приведенные в таблицах, не должны по­
стороне стандартного листа формата А4 с двойным интервалом
вторяться в тексте.
между строками (56–60 знаков в строке, включая знаки препина‑
Библиографические ссылки в тексте приводятся в квад‑
ния и пробелы, 29–30 строк на странице). К статье прилагается
ратных скобках, по номерам – в соответствии с пристатейным
3,5-дюймовая дискета или компакт­-диск с набором, выполнен‑
списком литературы. Библиография должна содержать как
ным в общеупотребительном текстовом редакторе.
отечественные, так и иностранные работы за последние 10–15
Объем оригинальных статей не должен превышать 8–10
лет. Лишь в случае необходимости допустимы ссылки на более
страниц (за исключением иллюстраций, списка литературы и
ранние труды. В оригинальных статьях цитируются не более
резюме). Объем обзорных и общетеоретических статей согласо‑
15 источников, в передовых статьях и обзорах – не более 30.
вывается с редакцией. В начале первой страницы указываются:
Авторы несут ответственность за правильность библиографи‑
название статьи, инициалы и фамилии авторов, учреждение
ческих данных.
(без сокращения), где выполнена работа, его полный почтовый
Пристатейная литература оформляется в соответствии с
адрес, а также ключевые слова (не более четырех).
ГОСТ Р 7.0.5–2008. Источники нумеруются и указываются в
Все цитаты, химические формулы, таблицы и дозировки
алфавитном порядке (сначала работы отечественных авторов,
препаратов, приводимые в статьях, должны быть тщательно
затем – иностранных) в оригинальной транскрипции. Работы
выверены и подписаны на полях автором.
отечественных авторов, опубликованные на иностранных
Сокращение слов, имен и названий (кроме общепринятых)
языках, помещаются среди работ иностранных авторов, а
без расшифровки не допускается, количество аббревиатур,
работы иностранных авторов, опубликованные на русском
словосочетаний, наиболее часто встречающихся в тексте, с
языке, – среди работ отечественных авторов. Если авторов
расшифровкой – не более четырех. Единицы измерения даются
статьи более 4, то указываются первые три фамилии, а далее
по системе СИ.
ставится «и др.». Ссылки на статьи из журналов и сборников
Оригинальная статья должна иметь следующие рубрики
оформляются так: Автор (Фамилия И.О.) Название // Название
(IMRAD format):
журнала или сборника. Место издания, год. С. (страницы) от–до.
«Введение», в котором кратко излагается современное состо‑
Ссылки на монографии оформляются следующим образом:
яние вопроса и обосновывается актуальность исследования;
«Материал и методы» с кратким описанием процедур полу‑ Автор. Название книги. Место издания: название издательства,
год. (кол-во страниц) с. Монография, написанная коллективом
чения результатов (в экспериментальных работах необходимо
более 4 человек, помещается в списке по заглавию книги. Через
ссылаться на «Правила проведения работ с использованием
косую черту после заглавия указываются фамилии трех авторов,
экспериментальных животных», указывать способы обезболи‑
а далее ставится «и др.». При оформлении работ, опубликован‑
вания и выведения животных из опыта). При статистической
ных в Интернете, после библиографической записи указывается
обработке данных необходимо указывать использованные
URL (Uniform Resource Locator) и дата последнего обращения
методы и приводить наименования показателей;
(день.месяц.­год).
«Результаты исследования», где приводится сжатое и обос‑
К статье прилагается резюме на русском языке объемом до
нованное изложение конкретных результатов работы без их
0,5 страницы в 2 экземплярах.
обсуждения;
Ставя свою подпись под статьей, автор тем самым передает
«Обсуждение полученных данных» не должно повторять
исключительные права на издание редакции. Автор гарантирует,
«результаты исследования», но представлять итоги их анализа
что статья оригинальная; ни статья, ни рисунки к ней не были
с привлечением данных литературы. В конце «обсуждения»
целесообразно суммировать основные положения или сфор‑ опубликованы в других журналах. Редакция оставляет за собой
право сокращать и исправлять рукописи. Корректура авторам
мулировать выводы.
не высылается. Работы публикуются на безвозмездной основе.
Количество иллюстраций (фотографий, рисунков, диаграмм,
графиков) не должно превышать 3. К каждой диаграмме и гра‑ Авторский гонорар не выплачивается. Поступление статьи в
редакцию подтверждает полное согласие автора с правилами
фику предоставляются цифры для их построения. Фотографии
журнала. Не принятые к опубликованию работы авторам не
должны быть черно-белыми, прямоугольными и контрастными,
возвращаются.
рисунки – четкими, диаграммы и графики выполнены тушью
Работы направлять по адресу:
или на компьютере. На обороте второго экземпляра иллюст‑
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2.
рации мягким карандашом указываются ее номер, фамилия
Владивостокский государственный медицинский
первого автора, название статьи, обозначаются верх и низ. Ри‑
университет,
сунки и фотографии следует вкладывать в отдельный конверт,
редакция «Тихоокеанского медицинского журнала».
на котором указываются фамилия первого автора и название
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
472
Размер файла
1 861 Кб
Теги
журнал, 193, тихоокеанская, 2011, медицинских
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа