close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

286.Тихоокеанский медицинский журнал №4 2010

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ISSN 1609-1175
PACIFIC MEDICAL JOURNAL
2010, № 4
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Основан в 1997 году
Выходит один раз в три месяца
ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Издательство
МЕДИЦИНА ДВ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Главный редактор В.Б. Шуматов
Редакционная коллегия:
Н.Н. Беседнова, Б.И. Гельцер, А.И. Дубиков, Е.В. Елисеева, Ю.В. Каминский, Е.В. Крукович, Ю.В. Кулаков,
В.Н. Лучанинова, Е.В. Маркелова (отв. секретарь), В.И. Невожай, В.А. Невзорова (зам. главного редактора),
В.А. Петров, В.Б. Туркутюков, Ю.С. Хотимченко, В.М. Черток (зам. главного редактора), В.В. Шапкин,
А.Д. Юцковский
Редакционный совет:
А.С. Белевский (Москва), А.Ф. Беляев, А.В. Гордеец, Ю.И. Гринштейн (Красноярск), С.Е. Гуляева,
Н.А. Догадина, В.А. Иванис, Ю.И. Ишпахтин, В.П. Колосов (Благовещенск), Д.Б. Ларионова, В.Ю. Мареев
(Москва), В.Я. Мельников, П.А. Мотавкин, А.Я. Осин, А.А. Полежаев, Б.Я. Рыжавский (Хабаровск),
Л.М. Сомова, Г.И. Суханова, Н.Д. Татаркина, Л.Н. Трусова, Г.И. Цывкина, Jin Liang Hong (КНР), Moon oh Riin
(Республика Корея), Yamamoto Masahary (Япония), Zhao Baochang (КНР)
Научный редактор О.Г. Полушин
Ответственный редактор номера Л.М. Сомова
«Тихоокеанский медицинский журнал», 2010, № 4 (42)
Тихоокеанский медицинский журнал
Учредители:
Владивостокский государственный
медицинский университет,
Департамент здравоохранения
администрации Приморского края,
НИИ эпидемиологии
и микробиологии СО РАМН,
Краевой клинический центр
охраны материнства и детства
Свидетельство о регистрации
Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых
коммуникаций
ПИ № 77–13548 от 20.09.2002 г.
Адрес редакции:
690950 г. Владивосток, пр‑т Острякова, 4,
Владивостокский государственный
медицинский университет
Тел./факс: (4232) 45-77-80
Редактор
О.Н. Мишина
Зав. редакцией Л.В. Бирилло
Технический редактор
А.В. Яунвалкс
Тел.: (4232) 45-56-49
Корректор О.М. Тучина
Издательство
«МЕДИЦИНА ДВ»
690950 г. Владивосток,
пр‑т Острякова, 4; тел.: 45-56-49
Сдано в набор 02.03.2010 г.
Подписано в печать 09.07.2010 г.
Печать офсетная. Формат 60×90/8
Усл. печ. л. 12,5. Заказ № 870
Тираж 1000 экз.
Отпечатано ИД «Принт-Восток»
в типографии № 1 г. Харбин (Китай)
Цена свободная
Выпуски «Тихоокеанского медицинского журнала» доступны на сайтах http://elibrary.ru и http://www.vgmu.ru
Правила оформления статей и сведения об авторах публикаций находятся на сайте http://www.vgmu.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Передовые статьи
Зайцева Е.А., Федянина Л.Н.
О неспецифической профилактике листериоза........................... 5
Обзоры
Калиниченко С.Г., Матвеева Н.Ю.
Самоорганизация нейронных систем
и модульная архитектоника головного мозга............................... 8
Оригинальные исследования
Шубин Ф.Н., Кузнецова Н.А., Ананьев В.Ю.,
Раков А.В., Полевикова Н.Я., Малко О.И., Котова
И.В., Климова Л.М., Баранова И.О., Кушнарева И.А.,
Пилипчук С.Д., Банкеева Л.А.
Динамика многолетней этиологической значимости
различных по происхождению плазмидных типов
S. Enteritidis в формировании спорадической
заболеваемости сальмонеллезом населения
Приморского края.............................................................................. 12
Бахолдина С.И., Шубин Ф.Н., Исаева М.П.,
Ракин А.В., Соловьева Т.Ф.
Галактоза способствует размножению бактерий
псевдотуберкулеза in vitro и in vivo .............................................. 16
Зайцева Е.А., Ермолаева С.А., Пуховская Н.М.,
Мусатов Ю.С., Иванов Л.И., Сомов Г.П.
Распространение Listeria monocytogenes и ее роль
в инфекционной патологии на Дальнем Востоке России........ 19
Еромолаева С.А., Зайцева Е.А., Тимченко Н.Ф., Адгамов Р.Р.
Вариабельность функциональных доменов факторов
инвазии как молекулярная основа полигостальности
возбудителей сапронозов................................................................. 24
Невзорова В.А., Бархатова Д.А., Бродская Т.А.,
Кудрявцева В.А., Каленик Т.К., Моткина Е.В., Лукьянов П.А.
Состояние нутритивного статуса и опыт его коррекции
при хронической обструктивной болезни легких..................... 28
Кузнецова Т.А., Агафонова И.Г., Крохмаль Т.С.,
Звягинцева Т.Н., Филонова Н.В.
Гепатопротекторные свойства фукоидана
из бурой водоросли Fucus evanescens . .......................................... 32
Цветкова Н.Б., Бузолева Л.С., Обухова В.С.
Влияние условий хранения на изменение
биологических свойств Listeria monocytogenes,
контаминирующих пищевые продукты....................................... 36
Кузнецова Н.А., Шубин Ф.Н., Раков А.В., Тарасенко Т.Т.,
Воронок В.М., Смирнова Л.А.
Связь вспышечной и спорадической заболеваемости
сальмонеллезом по соответствию плазмидных
характеристик возбудителей........................................................... 40
Коцюба А.Е., Черток В.М.
Пространственная организация
серотонинергических и нитроксидергических нейронов
в некоторых ядрах бульбарного отдела
сердечно-сосудистого центра человека........................................ 43
3
МайстровскийК.В., Запорожец Т.С., Раповка В.Г.,
Звягинцева Т.Н., Шевченко Н.М.
Коррекция липидного обмена у пациентов
с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних
конечностей сульфатированным полисахаридом
из бурой водоросли Fucus evanescens . .......................................... 47
Елиусизова А.Б., Шубин Ф.Н., Кузнецова Н.А.,
Бахолдина С.И.
Чувствительность к фторхинолонам сальмонелл
в Сибири и на Дальнем Востоке......................................................51
Гуляева С.Е., Иванушко Л.А., Овчинников А.В.,
Беседнова Н.А., Короткова М.А., Шаркова В.А.,
Фомина О.И., Овчинникова А.А.
Дисбаланс цитокинов как один из прогностических
критериев рассеянного склероза.................................................... 55
Алексеенко С.А., Щупак А.Ю., Лебедько О.А., Пучков Ю.Б.
Комплексная оценка эффективности урсодезоксихолевой
кислоты при гепатотоксических поражениях вследствие
употребления спиртосодержащих дезинфектантов................. 59
Бродская Т.А., Невзорова В.А., Гельцер Б.И., Коцюрбий Е.А.,
Агафонова И.Г., Лукьянов П.А.
Моделирование сосудистой дисфункции при
экспериментальной бронхиальной астме
с экспонированием к экстракту клещей домашней пыли........ 64
Пискунова Г.Е., Беляев А.Ф.
Системная реорганизация электроэнцефалограммы
при мануальном (остеопатическом) воздействии..................... 68
Лупач Н.М., Хлудеева Е.А., Потапов В.Н., Лукьянов П.А.
Матриксные металлопротеиназы, оксидантный статус
и дисфункция эндотелия у лиц с гиперхолестеринемией
и у пациентов с различными формами ишемической
болезни сердца.....................................................................................71
Деркач В.В.
Эффективность комбинированной терапии
атопического дерматита у детей..................................................... 75
Организация здравоохранения
Хан И.С., Кривелевич Е.Б., Гулевич А.П.
Экономическое обоснование реализации
программ профилактической деятельности............................... 78
Педагогика
Шуматов В.Б., Крукович Е.В., Осин А.Я., Садова Н.Г.
Формирование умений и навыков в системе
профессиональной компетенции студентов
в медицинском вузе........................................................................... 82
История медицины
Тарасенко Д.Б.
М.М. Добротворский и Н.В. Кирилов
как исследователи народной медицины....................................... 87
Тезисы докладов 5-й научно-практической конференции
«Инфекционная патология в Приморском крае»...................91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Contents
4
Reviews
Maistrovsky K.V., Zaporozhetz T.S., Rapovka V.G.,
Zvyagintseva T.N., Shevchenko N.M.
Correcting lipid exchange in patients with obliterating
atherosclerosis of lower limb vessels with Fucus
Evanescens-derived sulphated polysaccharide.................................. 47
Kalinichenko S.G., Matveeva N.Yu.
Self-organisation in neuronal systems
and modular architectonics in brain.................................................... 8
Eliusizova A.B., Shubin F.N., Kuznetsova N.A., Bakholdina S.I.
Fluoroquinolone sensitivity of salmonellas
in Siberia and Far East......................................................................... 51
Original Investigations
Gulyaeva S.E., Ivanushko L.A., Ovchinnikova A.V.,
Besednova N.A., Korotkova M.A., Sharkova V.A.,
Fomina O.I., Ovchinnikova A.A.
Cytokine imbalance as one of prognostic
criteria for disseminated Sclerosis Course........................................ 55
Editorials
Zaitseva E.A., Fedyanina L.N.
On non-specific prevention of listeriosis............................................ 5
Shubin F.N., Kuznetsova N.A., Ananiev V.Yu.,
Rakov A.V., Polevikova N.Ya., Malko O.I., Kotova I.V.,
Klimova L.M., Baranova I.O., Kushnareva I.A.,
Pilipchuk S.D., Bankeeva L.A.
Dynamics of long-term aetiological relevance of various plasmid
types of S. Enteritidis in causing sporadic morbidity with
salmonellosis in Primorsky krai......................................................... 12
Bakholdina S.I., Shubin F.N., Isaeva M.P.,
Rakin A.V., Solovyova T.F.
Galactose as a contributing factor in multiplication
of pseudotuberculosis bacteria in vitro and in vivo ........................ 16
Zaitseva E.A., Ermolaeva S.A., Pukhovskaya N.M.,
Musatov Yu.S., Ivanov L.I., Somov G.P.
Spreading Listeria Monocytogenes and its role in infectious
pathology in the Russian Far East...................................................... 19
Ermolaeva S.A., Zaitseva E.A., Timchenko N.F., Adgamov R.R.
Variability of functional domains of invasion factors
as molecular basis for polyhostality
of sapronosis-induced microorganisms............................................ 24
Alekseenko S.A., Schupak A.Yu., Lebedko O.A., Puchkov Yu.B.
Comprehensive assessment of effects from ursodeoxycholic
acid in case of hepatotoxic affections due
to alcohol-containing disinfectant consumption............................. 59
Brodskaya T.A., Nevzorova V.A., Geltser B.I., Kotsurbiy E.A.,
Agafonova I.G., Lukianov P.A.
Simulating vascular dysfunction in case of experimental
bronchial asthma exposed to house dust mite extract.................... 64
Piskunova G.E., Belyaev A.F.
System electroencephalogram rearrangement in case
of manual (osteopathic) manipulations............................................ 68
Lupach N.M., Khludeeva E.A., Potapov V.N., Lukianov P.A.
Matrix metalloproteinases, oxidative status
and endothelium dysfunction in persons
with hypercholesterolemia and in patients
with various forms of ischemic heart disease................................... 71
Nevzorova V.A., Barkhatova D.A.,
Brodskaya T.A., Kudryavtseva V.A., Kalenik T.K.,
Motkina E.V., Lukianov P.A.
Nutritional status and its correction
under chronic obstructive lung disease............................................. 28
Derkach V.V.
Efficiency of comprehensive therapy
for atopic dermatitis in children......................................................... 75
Kuznetsova T.A., Agafonova I.G., Krokhmal T.S.,
Zvyagintseva T.N., Filonova N.V.
Hepatoprotective properties
of Fucus Evanescens-derived Fucoidan.............................................. 32
Khan I.S., Krivelevich E.B., Gulevich A.P.
Economic substantiation of prevention
program implementation activities.................................................... 78
Tsvetkova N.B., Buzoleva L.S., Obukhova V.S.
Food product storage conditions and modifying
biological properties of Listeria Monocytogenes . ............................ 36
Kuznetsova N.A., Shubin F.N., Rakov A.V.,
Tarasenko T.T., Voronok V.M., Smirnova L.A.
Outbreak and sporadic morbidities with salmonellosis
in correlation with plasmid characteristics of microbes.................40
Kotsuba A.E., Chertok V.M.
Spatial positioning of serotonergic
and nitroxidergic neurons in some nuclei
of human cardiovascular bulbar centre............................................. 43
Public Health Organization
Pedagogics
Shumatov V.B., Krukovich E.V., Osin A.Ya., Sadova N.G.
Forming abilities and skills as part of professional
capacity of students in medical university........................................ 82
History of Medicine
Tarasenko D.B.
M.M. Dobrotvorsky and N.V. Kirillov
as folk medicine researchers............................................................... 87
Abstracts from the 5th Workshop Conference
Infection-induced pathology in Primorsky krai ..............................91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Передовые статьи
5
УДК 616.98:579.869.1-084
О НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ЛИСТЕРИОЗА
Е.А. Зайцева1, Л.Н. Федянина2
1 НИИ
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1),
государственный экономический университет (690091 г. Владивосток, Океанский пр-т, 19)
2 Тихоокеанский
Ключевые слова: Listeria monocytogenes, листериоз, пищевые продукты, профилактика.
В настоящее время число инфекций пищевого происхождения
постоянно увеличивается, при этом появляются их новые фор‑
мы. Актуальность изучения различных аспектов одной из таких
эмерджентных инфекций – листериоза, возбудитель которого –
Listeria monocytogenes – является одним из показателей опасности
пищевых продуктов, не вызывает сомнений. В статье обобщены
и систематизированы данные литературы по неспецифической
профилактике листериоза. Представленные сведения особенно
важны в связи с отсутствием специфической профилактики и
преимущественной распространенностью этого заболевания у
категорий населения с повышенной восприимчивостью (дети,
пожилые люди, лица с дефектами в иммунной системе и микро‑
бной экологии пищеварительного тракта).
В последние десятилетия внимание многих ученыхэпидемиологов и бактериологов обращено к про‑
блеме листериоза. Особое внимание уделяется этому
заболеванию в связи с отсутствием возможности его
специфической профилактики и обострением эпи‑
демиологической ситуации, вызванной вспышками
листериоза.
В настоящее время Listeria monocytogenes отно‑
сят к возбудителям эмерджентных инфекций. Тер‑
мины «эмерджентные патогены» и «эмерджентные
пищевые инфекции» сегодня широко используются
в научных публикациях и официальных документах
международного сообщества и ВОЗ. «По определе‑
нию ВОЗ, эмерджентные инфекции – это болезни (и
возбудители), возникающие или появляющиеся вне‑
запно и этим обусловливающие чрезвычайные эпиде‑
миологические ситуации, как правило напряженные.
Заболевания являются наиболее эпидемиологически
значимыми, наносящими большой социально-эконо‑
мический ущерб» [4].
Антропогенные воздействия на окружающую
среду, применение антибиотиков в медицине и сель‑
ском хозяйстве форсировали эволюцию микробов
и привели к появлению среди традиционных кон‑
таминантов продовольственного сырья и пищевых
продуктов штаммов с измененными свойствами,
резистентных к антибиотикам, с дополнительными
факторами патогенности. В результате за счет таких
микробов (эмерджентных патогенов) значительно
возросли риски заболеваний, связанных с приемом
пищи, особенно у категорий населения с повышен‑
ной восприимчивостью (дети, пожилые люди, лица
с дефектами в иммунной системе и микробной эко‑
логии пищеварительного тракта).
Зайцева Елена Александровна – канд. мед. наук, в.н.с. лаборатории
экологии патогенных бактерий НИИЭМ СО РАМН; тел.: 8 (4232) 44-2604, e-mail: elza200707@mail.ru
L. mo­no­cy­to­ge­nes – возбудитель листериоза – давно
известен микробиологам и клиницистам, но его роль
в инфекционной патологии человека за последнее
время значительно усилилась. Листериоз из зооноз‑
ной инфекции с ограниченным ареалом в сельской
местности, обусловленной контактом с больными
животными и грызунами, превратился в одну из на‑
иболее значимых пищевых инфекций в мире.
В значительном числе случаев факторами переда‑
чи листериоза являются молоко и молочные продукты,
мясо животных и птиц, овощи, салаты и морепродукты.
L. mo­no­cy­to­ge­nes могут передаваться через заражен‑
ные продукты питания на любом этапе их получения и
обработки. Ведущую роль среди них играют молочные
продукты, главным образом непастеризованное или
некачественно пастеризованное молоко и изготовлен‑
ные из него мягкие и рассольные сыры. При опреде‑
ленных условиях молочные продукты с длительным
сроком хранения становятся наиболее опасным источ‑
ником инфекции, поскольку при низкой температуре в
них происходит размножение и накопление попавших
с молоком листерий в опасных дозах. Актуальна также
загрязненность мороженого, сливочного масла.
Чаще контаминируются L. mo­no­cy­to­ge­nes пищевые
продукты животного происхождения. Известны и
вспышки в результате употребления овощных салатов
и сырых овощей. Если еще десятилетие назад говори‑
ли в основном об инфицировании микробом сырых
продуктов, то в последнее время вызывают тревогу
сообщения об обнаружении L. mo­no­cy­to­ge­nes в варе‑
ных сосисках, сыровяленых и сырокопченых мясопро‑
дуктах, готовых к употреблению продуктах из птицы,
полуфабрикатах для еды «быстрого приготовления» [3,
9, 13]. Замораживание, поверхностная дегидратация
продуктов, наличие вакуумной упаковки практически
не влияют на выживаемость этого микроорганизма [10,
12, 14]. L. mo­no­cy­to­ge­nes выделяют из широкого спектра
морепродуктов – замороженных креветок, лобстеров,
консервированного и свежего крабового мяса, копче‑
ной и маринованной рыбы и т.д. [14, 15].
Живая рыба может заражаться патогенными лис‑
териями в местах естественного обитания в экологи‑
чески неблагополучных районах, где сточные бытовые
воды и стоки животноводческих ферм, содержащие
листерии, сбрасываются без очистки [10]. Установлено,
что листерии размножаются на поверхности тела рыб,
используя в качестве источника питания эскулин ры‑
бьей слизи [6]. Тепловая обработка рыбного сырья
позволяет освободить его от патогенных листерий.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Однако при холодном копчении специфические усло‑
вия (соль, коптильный раствор) способствуют размно‑
жению листерий. Поэтому чаще всего L. monocytogenes
выделяют из рыбы холодного копчения [10, 12]. При‑
чиной высокой степени зараженности конечной про‑
дукции коптильных производств является и вторич‑
ная контаминация на производстве в ходе технологи‑
ческого процесса [6].
По данным H. Hof [11], можно выделить ряд про‑
дуктов, где листерии не обнаруживаются, – йогурты
(промышленного производства), твердые сыры, шо‑
колад, мармелад, печенье, сырые яблоки и томаты.
В то же время необходимо отметить, что к насто‑
ящему времени выявлены и изучены далеко не все
пищевые продукты, которые могут служить потен‑
циальными источниками заражения, и далеко не все
возможные механизмы заражения этих продуктов.
Проблема листериоза, связанная с употреблением
продуктов животного происхождения, в междуна‑
родном масштабе является настолько серьезной, что
государства – члены Европейского Союза, а также
США разработали и продолжают разрабатывать при‑
нципы, которые должны гарантировать безопасность
продукции (Good Manufacture Practice – GMP). Такой
подход гарантирует безопасность на всех стадиях
выработки, упаковки, хранения и транспортировки
продукции в торговую сеть, а также предусматрива‑
ет обязательную регулярную проверку перерабаты‑
вающих предприятий. Исходя из этих принципов,
применительно к конкретным условиям и экономике
отдельных стран, разрабатываются самостоятельные
программы, своды законов и схемы контроля, регла‑
ментирующие выпуск безопасной продукции.
В США с 1997 г. начат мониторинг отечественных
и импортируемых продуктов на содержание листе‑
рий службами FDA (Food and Drug Administration) и
USDA (United States Department of Agriculture).
В России также возникла естественная необходи‑
мость активизировать работу по изучению листериоза
и усилить ее в направлении повышения уровня про‑
филактики инфекции, что отразилось в создании сво‑
да правил, предупреждающих возможность пищевого
листериоза. Мерами, призванными защитить население
от массовых вспышек листериоза, которые также мо‑
гут быть связаны с импортными продуктами, должна
стать разработка и внедрение в практику текущего над‑
зора система контроля за отсутствием L. mo­no­cy­to­ge­nes
в продуктах питания, представляющих наибольшую
опасность для потребителей. Первым звеном этой сис‑
темы и явилась официальная нормативная база [1, 2, 7].
В 2001 г. Министерство здравоохранения Россий‑
ской Федерации ввело в действие Гигиенический нор‑
матив – дополнение к СанПиНу 2.3.2.560–96 [1]. Со‑
гласно этому документу сырье и продукты животного
происхождения должны проверяться на присутствие
L. mo­no­cy­to­ge­nes и соответствовать нормативу (от‑
сутствие их в 25 г продукта). А в 2002 г. были введены
в действие ГОСТ Р 51921–2002 «Продукты пищевые.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
Методы выделения и определения бактерий L. mo­no­
cy­to­ge­nes» и новые Гигиенические требования безо‑
пасности и пищевой ценности пищевых продуктов,
СанПиН 2.3.2.1078–01, где регламентируется новый
микробиологический критерий безопасности пище‑
вых продуктов – присутствие L. monocytogenes не до‑
пускаются в 25 г продукта [1, 2, 7].
В докладе директора НИИ питания РАМН, акаде‑
мика В.А. Тутельяна на форуме «Мясная индустрия –
2005» было отмечено: «…как новейшие приоритеты в
обеспечении микробиологической безопасности сле‑
дует выделить прежде всего – прионы, возбудители
энтерогеморрагической лихорадки и листерии. При
организации контроля на предприятиях для мясной
промышленности именно на микробиологическую
безопасность следует обратить самое пристальное
внимание, на уровне производственного контроля».
В 2007 г. принята концепция развития Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека на 2007–2010 гг., основной
целью которой является обеспечение санитарно-эпи‑
демиологического благополучия населения РФ, а од‑
ной из задач – профилактика инфекционных болезней.
В связи с отсутствием специфической профилак‑
тики листериоза особую значимость в настоящее вре‑
мя приобретает его неспецифическая профилактика.
Из-за многообразия источников, путей и факторов
передачи возбудителя листериоза профилактичес‑
кие мероприятия заключаются в реализации общего
комплекса ветеринарно-санитарных и санитарно-ги‑
гиенических мероприятий в населенных пунктах, на
животноводческих объектах и предприятиях по пе‑
реработке продуктов животного происхождения, а
также в снижении численности грызунов и защите от
них жилых, складских и животноводческих помеще‑
ний, мясокомбинатов и предприятий общественного
питания, в защите водоисточников от грызунов в со‑
ответствии с СП 3.1.088–96 и ВП 13.4.1311–96. Поэ‑
тому в качестве наиболее важных направлений, пре‑
пятствующих распространению пищевого листерио‑
за, необходимо выделить следующие [5, 8]:
1) постоянный мониторинг регламентированного
показателя L. mo­no­cy­to­ge­nes для сырья и продуктов
животного происхождения, птицы в качестве гиги‑
енического требования к безопасности пищи;
2) контроль за листериями с учетом возможности их
размножения при низких температурах в условиях
длительного хранения; тщательный бактериологи‑
ческий контроль импортной пищевой продукции
(продукты животного происхождения, птица и др.);
3) комплекс санитарно-гигиенических и ветеринарногигиенических мероприятий на животноводческих
объектах и прилегающих к ним территориях;
4) снижение численности грызунов и защита от них
жилых, складских и животноводческих помещений,
мясокомбинатов и предприятий общественного
питания, защита водных источников от грызунов
в соответствии с СП 3.1.088-96 и ВП 13.4.1311–96;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Передовые статьи
5) строгое соблюдение гигиенических требований к
технологическому процессу переработки продук‑
тов на молокозаводах, мясо- и птицекомбинатах;
6) при выявлении производственной серии или им‑
портной партии пищевых продуктов, зараженных
L. mo­no­cy­to­ge­nes, последняя подлежит изъятию из
товарооборота;
7) беременных женщин, работающих в животноводс‑
тве или на переработке продуктов животноводства,
рекомендуется перевести на работу, не связанную
с уходом за животными или полученными от них
продуктами;
8) в случае заболевания листериозом эпидемиоло‑
гическое обследование должно быть направлено
на выявление пищевого продукта, послужившего
фактором передачи инфекции.
Наибольшее значение для профилактики пище‑
вого листериоза у людей из групп риска в настоящее
время приобретает правильное питание, исключа‑
ющее или значительно снижающее риск контакта с
патогенными листериями. Введение таких рекомен‑
даций, направленных на профилактику пищевого
листериоза, в США в 1992 г. Центром по борьбе с бо‑
лезнями оказалось эффективным и позволило уже в
1993 г. на 44 % уменьшить число случаев листериоза и
на 48 % летальных исходов [5, 8]. Данные рекоменда‑
ции включают следующие положения:
1. Для всего населения:
а) использовать только после кулинарной, термичес‑
кой обработки продукты животного происхождения;
б) тщательно мыть сырые овощи перед едой;
в) держать отдельно сырое мясо от овощей, кули‑
нарных изделий и других готовых к употреблению
продуктов;
г) избегать употребления сырого (непастеризованно‑
го) молока или изготовленных из него продуктов;
д) тщательно мыть руки, ножи и разделочные доски
после работы с сырыми продуктами.
2. Дополнительные рекомендации для групп риска
(иммуносупрессивная терапия, сопутствующие за‑
болевания, беременность, пожилой возраст, дети и
подростки):
а) исключить из рациона мягкие сыры, включая мек‑
сиканский, брынзу, бри, камамбер и рокфор (это не
относится к твердым сырам и йогуртам);
б) проводить повторную термическую обработку до
кипения готовой к употреблению продукции «быс‑
трого питания» (типа «хот-дог» и гамбургеров);
в) хотя риск листериоза, связанный с употреблением де‑
ликатесной рыбной продукции, относительно низок,
беременным женщинам или лицам с ослабленной им‑
мунной системой лучше исключить ее из употребле‑
ния или использовать после термической обработки.
Таким образом, рациональные меры предосто‑
рожности в сочетании с адекватной системой над‑
зора и ответного реагирования остаются на данный
момент самым эффективным способом предотвра‑
щения вспышек листериоза.
7
Литература
1. Гигиенические требования безопасности и пищевой цен­
ности пищевых продуктов: СанПиН 2.3.2.1078–01; введ.
01.09.2002 г. М., 2001. 186 с.
2. ГОСТ Р 51921-2002. Продукты пищевые. Методы выяв­
ления и определения бактерий Listeria monocytogenes: введ.
01.07.2003 г. М.: Изд-во стандартов, 2002. 19 с.
3. Ефимочкина Н.Р. Некоторые закономерности появления
эмерджентных пищевых патогенов // Вопросы питания.
2006. Т. 75, № 4. С. 9–15.
4. Ефимочкина Н.Р. Методы определения эмерджентных па­
тогенных бактерий Listeria monocytogenes // Молочная про­
мышленность. 2007. № 3. С. 38–42.
5. Листериоз, передаваемый через продукты питания // Бюл­
летень ВОЗ. 1988. Т. 66, № 4. С. 1–10.
6. Мухина Л.Б., Дмитриева Л.Ю. Возбудитель листериоза –
показатель биологической опасности рыбной продукции //
Рыбное хозяйство. 2002. № 2. С. 50–51.
7. Организация контроля и методы выявления бактерий
Listeria monocytogenes в пищевых продуктах: методические
указания 4.2.1122–02. М.: Федеральный центр госсанэпидна­
дзора Минздрава России, 2001. 23 с.
8. Тартаковский И.С., Малеев В.В., Ермолаева С.А. Листерии:
роль в инфекционной патологии человека и лабораторная
диагностика. М.: Медицина для всех, 2002. 197 с.
9. Choi Y.C., Cho S.Y., Park B.K. et al. Incidence and characteriza­
tion of Listeria spp. from foods available in Korea // J. Food Prot.
2001. VoL. 64, No. 4. P. 554–558.
10. Gudmundsdottir S., Gudbjornsdottir B., Lauzon H.L. et al. Tracing
Listeria monocytogenes isolates from cold-smoked salmon and its
processing environment in Iceland using pulsed-field gel electropho­
resis // Int. J. Food Microbiol. 2005. Vol. 101, No. 1. P. 41–51.
11. Hof H. History and epidemiology of listeriosis //FEMS Immunol­
ogy and Medical Microbiology. 2003. Vol. 1489. P. 1–4.
12. Hoffman A.D., Gall K.L. , Norton D.M., Wiedmann M. Listeria
monocytogenes contamination patterns for the smoked fish pro­
cessing environment and for raw fish // J. Food Prot. 2003. Vol. 66,
No. 1. P. 52–60.
13. Shen Y., Liu Y., Zhang Y. et al. Isolation and characterization of
Listeria monocytogenes isolates from ready-to-eat foods in Flori­
da // Appl. Environ. Microbiol. 2006. Vol. 72, No. 7. P. 5073–5076.
14. Lyytikainen O., Siitonen A., Johansson T., Hatakka M. Listeriosis
cases suspected to have been caused by vacuum-packed fish prod­
ucts in Finland // Eurosurveillance weekly. 2000. Vol. 4, issue 15.
15. Strom M.S. Phenotypic and genetic characterization of anonhemolytic variant of Listeria monocytogenes from cold smoked
salmon // Food Microbiol. 1998. Vol. 15, No. 3. P. 329–337.
Поступила в редакцию 15.02.2010.
On Non-Specific Prevention of Listeriosis
E.A. Zaitseva1, L.N. Fedyanina2
1 Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Siberian
Branch of RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok 690087 Russia), Pacific
State University of Economics (19 Okeanskiy Av. Vladivostok 690091
Russia)
Summary – To date, the number of cases of food-related infections
has been increasing, and new forms of the disease occur. The rele‑
vance of the research into various aspects of emerging infections for
example listeriosis, the pathogen of which, Listeria monocytogenes,
is considered to be one of the indicators of food product hazard,
does not admit of doubt. The paper summarises and systematises
literature about non-specific prevention of listeriosis. The findings
are of special scientific importance due to lacking specific preven‑
tion and considerable prevalence rate of this disease in population
groups characterised by increased susceptibility (children, elderly
persons, people suffering from disorders in the immune system and
microbial ecology of the digestive tract).
Key words: Listeria monocytogenes, listeriosis, food products,
prevention.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 5–7.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
8
УДК [611-018.81/82:611.81].08
САМООРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОННЫХ СИСТЕМ И МОДУЛЬНАЯ АРХИТЕКТОНИКА ГОЛОВНОГО МОЗГА
С.Г. Калиниченко1, Н.Ю. Матвеева2
1 Владивостокский
2 Владивостокский
государственный университет экономики и сервиса (690990, г. Владивосток, ул. Гоголя, 41),
государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: локальные межнейронные связи, модульная организация, синергетика.
Краткий обзор данных по самоорганизации и морфогенети‑
ческой неоднородности нейронов, формирующих структур‑
но-функциональные единицы, или модули. Механизмы само‑
организации рассматриваются в контексте синергетических
принципов стабилизации межнейронных связей на основе
инструктивной функции сигнальных мессенджеров и спон‑
танной нервной активности на ранних этапах развития цен‑
тральной нервной системы. Обсуждается ведущая роль этих
механизмов в поддержании нейропластичности, памяти и ког‑
нитивного кодирования.
Исследования модульной организации нейронов воз‑
вращают нас к сороковым годам минувшего столетия,
когда Р. Лоренте де Но сформулировал закон множес‑
твенности и принцип реципрокности (реверберации)
межнейронных связей. Уже позже на основе этих за‑
кономерностей Я. Сентаготаи разделил непрерывные
комплексы серого вещества на минимальные функ‑
ционально независимые участки – локальные меж‑
нейронные цепи, Д. Хэбб определил их как ансамбли
клеток, реализующие основные механизмы межней‑
ронной интеграции, а М. Шейбел и А. Шейбел пред‑
ложили понятие «модуль» – элементарной единицы
структурно-функциональной организации нервного
центра. Оперируя этим понятием, В. Маунткасл вы‑
двинул концепцию о распределенных системах, фор‑
мирующих единое информационное пространство
мозга [5, 8, 13, 18, 25].
Обоснование модульной парадигмы стало важным
этапом в развитии представлений о клеточной анато‑
мии центральной нервной системы (ЦНС). Ее основ‑
ные положения сводятся к следующему [14, 16, 29]:
1. Крупные структуры мозга, известные как ядра и
корковые формации, формируется по принципу по­
вторения одинаковых многоклеточных структурнофункциональных единиц, или модулей;
2. Каждый модуль представляет собой локаль‑
ную нервную цепь, которая передает информацию
со своего входа на выход и при этом подвергает ее
трансформации, определяемой общими свойствами
цепи и ее внешними связями;
3. Связи между основными образованиями мозга
многочисленны, избирательны и специфичны;
4. Тесно и многократно взаимосвязанные под‑
группы модулей в разных и часто далеко отстоящих
друг от друга структурах образуют реципрокную сеть
коммуникаций.
Матвеева Наталья Юрьевна – д-р мед. наук, профессор кафедры
гистологии, эмбриологии и цитологии ВГМУ; тел. 8 (914) 791-14-25,
e-mail: nymatveeva@mail.primorye.ru
Распределенные системы характеризуются избы‑
точностью потенциальных командных пунктов, и эта
их функция может в разное время локализоваться в
разных участках системы, особенно там, куда прихо‑
дит самая срочная информация [19]. Аналитический
подход, предпринятый впервые Маунткаслом, поз‑
волил выделить дискретную единицу анализа, про‑
межуточную между отдельным нейроном и целой
областью мозга и установить наличие известной упо‑
рядоченности в сложном строении нейронной сети.
Структурная характеристика модульных ансамблей
Структурную основу каждого модуля составляют ло‑
кальные связи, однако их анатомические границы не
всегда четко обособлены от окружающего нейропиля.
Иногда они могут инкапсулироваться глиальными
клетками и в этом случае формировать гломерулы.
По другим данным границы модулей проходят вдоль
сосудов микроциркуляторного русла, обеспечиваю‑
щих метаболическое обеспечение модульной фун‑
кции нейронов [2]. В ЦНС описаны разнообразные
комбинации модульных ансамблей клеток. Это и
«стопки дисков» в нейропиле спинного мозга и рети‑
кулярной формации, стриасомы в стриатуме и «бо‑
чонки» в соматосенсорной коре, парасагиттальные
зоны Оскарссона–Вугда в мозжечке и «проекционные
полоски» в базальных ядрах переднего мозга [21, 26,
29]. Сложно организованные модули – вертикальные
(радиальные) колонки – обнаружены в новой коре.
Нейроны каждой колонки происходят от поликлона
из нескольких стволовых предшественников, разли‑
чаются по времени своего последнего митотического
деления и мигрируют вдоль общего пути, формируя
онтогенетическую единицу, или дифферон [22]. Раз‑
витие модулей во всех отделах ЦНС контролируют
гомеобоксные (селекторные) гены, дублирование
которых в эволюции млекопитающих определяет фи‑
логенетическое разнообразие и усложнение структур
мозга вдоль переднезадней нейральной оси [3, 28].
В 1972 г. Уилсон и Коуэн выдвинули постулат, соглас‑
но которому функция каждого модуля определяется вза‑
имодействием возбуждающих и тормозных нейронов,
активированных общим входом афферентных волокон
[28]. В настоящее время этот принцип признан осново‑
полагающим в динамической организации нейронной
сети. Даже в том случае, когда нервный центр построен
исключительно из тормозных или, наоборот, только из
возбуждающих нейронов, соседний взаимосвязанный
с ним участок будет неизменно включать смешанную
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
популяцию клеток или нейроны, противоположные по
своей медиаторной и функциональной специализации.
Чрезвычайно удачный пример подобной закономернос‑
ти представляет кора мозжечка: при наличии двух ос‑
новных типов возбуждающих афферентов – лиановид‑
ных и моховидных волокон – выход из коры является
исключительно тормозным, а главные функциональные
операторы системы определяются комбинацией актив‑
ных путей входа и выхода.
Повторение модульных ансамблей через опреде‑
ленные интервалы (даже если отростки клеток частич‑
но перекрываются) неизбежно ведет к возникновению
регулярной структуры, которую определяет строение
внутренних связей. Модуль является полифункцио‑
нальной единицей, принимающей импульсы из раз‑
личных отделов мозга и обеспечивающей широкие
возможности для тонко сбалансированного взаимо‑
действия близкорасположенных нейронов [20].
Наряду с детальным изучением модульной ней‑
роархитектуры шли сравнительные исследования
различных афферентных систем, вскрывающие спе‑
цифические черты функционирования определенных
областей мозга уже на самых ранних стадиях морфо‑
генеза. Афферентные входы к модулям носят направ‑
ленный характер и адресуются ко многим пространс‑
твенно разделенным участкам коры, а констелляции
синергичных и антагонистичных межмодульных от‑
ношений обеспечивают динамичность их участия в
различных актах сенсомоторного поведения [2].
Анализ популяционной активности нейронов, где
можно разделить спайки отдельных элементов, пока‑
зывает, что ансамбли клеток отвечают на афферентную
стимуляцию с явной закономерностью, при которой
срабатывают то одни, то другие модули [11]. Более того,
формообразование модулей, их конфигурация, а также
специфичность локальных межнейронных связей за‑
висят от импульсации, поступающей с афферентных
волокон. Отсюда следует одно важное заключение: ре‑
альное существование модулей имеет, главным обра‑
зом, функциональные или динамические координаты, а
их морфологические контуры определяются активной
зоной возбуждающего влияния афферентных входов,
которое дополняется действием тормозящих, растор‑
маживающих и модулирующих синапсов, изолирую‑
щих эти ансамбли от окружающей ткани мозга [13]. Та‑
кая конструкция повышает надежность и постоянство
входного и суммарного выходного сигналов, активно
вычленяющих модуль из гомогенной массы нейронов.
Следует подчеркнуть, что инструктивная роль нервной
активности имеет важное значение в период становле‑
ния межнейронных связей, в механизмах их самоорга‑
низации и функциональной готовности.
Синергетические принципы структурно-функциональной
организации нейронов
Теория самоорганизации в самом широком смысле
слова описывает структурирование, появление упо‑
рядоченности, периодичности в пространстве или
9
времени первоначально хаотичных компонентов сре‑
ды на всех уровнях – от молекулярного до системного.
Обоснование этой концепции связано с открытием
Пригожиным, Белоусовым и Жаботинским феномена
спонтанного возникновения порядка из хаоса и упо‑
рядоченных (диссипативных) структур в открытых
нелинейных системах. Позже на основе этого проекта
сформировалось междисциплинарное направление
– синергетика, или наука о самоорганизации [1, 4, 7].
В начале 80-х годов ХХ века Б. Мандельброт сфор‑
мулировал основные положения фрактальной гео‑
метрии – универсального принципа, позволяющего
представить сложную конструкцию биологических
систем как неизменный итог процесса самооргани‑
зации [19]. Из блестящей новации автора следует,
что фрактальная структура образуется путем беско‑
нечного повторения какой-либо исходной формы по
определенному алгоритму, характеризуется дробной
размерностью, масштабной инвариантностью или
самоподобием. Хотя архитектура нейронов имеет ог‑
раниченное число самоповторов, а развитие ее скла‑
дывается из множества стратегий, она отвечает фрак‑
тальной размерности по признаку экономии – макси‑
мализации контактов при минимальном заполнении
окружающего пространства [21, 24]. Предполагается,
что эта квазифрактальная структура способна опти‑
мизировать главную функцию ЦНС – процесс ин‑
формационного обмена между нейронами [19, 21].
Теоретические проблемы синергетики – тема чрез‑
вычайно широкая и способная породить множество
самых различных дискуссионных вопросов. Облегча‑
ет положение то обстоятельство, что теоретическое
решение многих кардинальных проблем построения
ансамблей нейронов уже намечено или просто осу‑
ществлено. Важный вклад в принципиальное реше‑
ние этого вопроса внесли исследования молекуляр‑
но-генетических, нейротрофических, адгезивных и
кондукторных механизмов нейрогенеза, а также вза‑
имодействия нейронов в период апоптоза и стабили‑
зации специфических контактов. Под влиянием этих
качеств каждый нейрон приобретает черты морфоло‑
гической и функциональной неповторимости, кото‑
рые, однако, могут меняться при объединении клеток
в рабочие группы. Мы остановимся в данной связи
лишь на двух моментах, с нашей точки зрения осо‑
бенно актуальных и требующих дополнительной раз‑
работки: на некоторых вопросах, касающихся факто‑
ров и форм развития модульной самоорганизации.
Нет никаких сомнений, что явления самооргани‑
зации основаны на способности отдельных элементов
мозга (нейронов, синапсов, модулей, ядер или корко‑
вых формаций) актуализировать конкретные свойства
активности или морфогенеза, которые облегчают их
кооперацию. Иначе говоря, это всецело внутренний
процесс, не зависящий от каких-либо внешних воз‑
действий. Кооперативные свойства нейронов лежат
в основе нейропластичности и синхронизации их
активности при сборке отдельных компонентов сети
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
в функ­ционирующие группы. У. Матурана [4] следую‑
щим образом и весьма удачно определил эту способ‑
ность нервной системы «взаимодействовать со своими
собственными внутренними состояниями, как если бы
те были независимыми сущностями». И. Пригожин и
И. Стенгерс [6] обосновали такую возможность в сис‑
темах, находящихся в термодинамическом равновесии,
представив ее на языке математических моделей. Неза‑
висимые элементы системы были названы гипнонами
(спящими), которые активируются и устанавливают
когерентную связь друг с другом при переходе систе‑
мы в неравновесное состояние. Авторы указывают, что
в этой ситуации «система ведет себя как единое целое
и как если бы она была вместилищем дальнодействую‑
щих сил. Несмотря на то, что силы молекулярного взаи‑
модействия являются короткодействующими (действу‑
ют на расстоянии 10–8 см), система структурируется так,
как если бы каждая молекула была «информирована» о
состоянии системы в целом» [6]. Подобные механизмы
обнаруживаются в мозге на самых ранних этапах эмб‑
риогенеза и проявляются в течение всей жизни при ус‑
воении опыта в форме памяти и обучения. Внутренняя
преформированность нейронов определяется генети‑
ческой программой, а становление когерентных очагов
убедительно показано при дистантном взаимодействии
растущих аксонов. Синергетическую концепцию мозга
подтверждают данные о множественности форм ней‑
ротрансмиттеров с контактным и дистантным (объ‑
емным) действием, о независимой природе каждого
синапса и хэббовской ассоциации при переводе «мол‑
чащих» синапсов в функционирующие [10]. Принцип
формирования и поддержания жизни на основе синхро‑
низации-когерентности в равной мере приложим к си‑
нергетическим системам всех уровней – от простейших
неорганических до сложных биологических структур.
Эволюция «обнаружила» этот принцип и закрепила его
в виде синхронизирующих аппаратов мозга [15].
Самоорганизация нейронных модулей лишь час‑
тично отвечает рефлекторной теории, на основе ко‑
торой до недавнего времени объясняли все элемен‑
тарные функции нервных клеток. Твердо установле‑
но, что активность нейронной сети появляется уже
на самых ранних стадиях эмбриогенеза и приобрета‑
ет самостоятельный характер задолго до созревания
рецепторного аппарата нейронов и афферентных
волокон [15, 30]. Спонтанная активность в виде бес‑
порядочных всплесков возбуждения осуществляет
стыковку тормозных и возбуждающих синапсов, оп‑
тимизируя самоорганизацию нейронной сети. Этот
процесс поддерживают щелевые электротонические
контакты, особенно многочисленные среди развива‑
ющихся нейронов. При определенных условиях они
могут выступать в качестве пейсмекеров или резона‑
торов, отвечающих за формирование осцилляторных
цепей с когерентной ритмичной активностью [16,
17]. Эти особенности детерминированы генетически
и практически не зависят от эпигенетических воз‑
действий в период позднего созревания мозга и его
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
модификации под действием факторов окружающей
среды. Однако детерминированность, о которой идет
речь, не носит абсолютного характера. Спонтанная
активность может индуцировать образование толь‑
ко «случайных» связей, а конкуренция нейронов в
процессе развития неизбежно порождает элементы
хаоса – вариабельности их контактов на одних и тех
же постсинаптических мишенях [23]. Поэтому для
целенаправленной реализации функций нервного
центра требуется генерация определенного паттерна
активности в ответ на специфическую афферентную
информацию. Известно, например, что в неокортексе
новорожденных крыс спонтанно и синхронно разря‑
жающиеся нейроны образуют вертикальные класте‑
ры диаметром 50–120 мкм, похожие на колончатые
модули зрелой коры. Со временем доминирующее
влияние таламокортикальных афферентов преобра‑
зует кластеры в зрелые колонки, а формообразующая
роль спонтанной активности неизбежно отходит на
второй план [29].
Проблема взаимодействия внутримодульных и
внешних факторов нервной активности при ближай‑
шем рассмотрении оказывается чрезвычайно много‑
гранной и емкой. Осуществляя внутреннюю обработ‑
ку информации, каждый модуль функционирует как
относительно автономная система, однако активность
локальной сети модифицируется при взаимодействии
с афферентными волокнами и другими модульными
ансамблями. Следовательно, система в целом обла‑
дает свойствами, отличными от тех, которые мож‑
но обнаружить у простого набора модулей, что дает
основание говорить об эмерджентности форм фун‑
кциональных взаимосвязей в пределах локального
участка мозга [7]. Отметим, что каждая область мозга
является одной из надсистем в ЦНС и для интерпре‑
тации основных принципов ее организации требует‑
ся выяснение различных петель прямых и обратных
связей по уровням взаимодействия от локальных це‑
пей до крупномасштабных сетей. Сущность описан‑
ных феноменов состоит в том, что самоорганизация
нейронов, как и проявления хаоса в их морфологии,
обеспечивает адаптацию мозга к постоянно меняю‑
щимся условиям окружающей среды.
Формирование порядка из хаоса путем образова‑
ния динамических ансамблей может иметь прямое от‑
ношение к механизмам памяти и сознания. Принцип
направленной самоорганизации в интегрировании не‑
рвных центров полностью сопоставим с теорией вы‑
сших функций мозга, где главным детерминантом про‑
цесса рассматривается возврат возбуждения в места
первичных проекций через синтез предыдущей и вновь
поступившей информации. Согласно Дж. Эдельману
[9] в основе субъективных феноменов лежит механизм
повторного входа сигналов в одни и те же нейронные
модули (reentering) после дополнительной обработки
информации в других группах или поступления сиг‑
налов из внешней среды, причем обратные связи мо‑
гут одновременно соединять анатомически близкие
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры
и удаленные структуры. Этот повторный вход дает
возможность сравнивать имеющиеся сведения с изме‑
нениями, происходящими в системе с течением време‑
ни. Компараторные функции и их последствия уже
описаны и достаточно детально охарактеризованы для
коры мозжечка, гиппокампа и неокортекса [12, 14, 27].
Считается, что субстратом повторного входа выступа‑
ют модульные распределенные сети с реципрокной
системой взаимосвязей и вырожденные популяции
нейронов, производящие селекцию афферентов толь‑
ко с определенными параметрами сигналов [12]. Отме‑
тим, что гипотеза селекции повторного входа в замкну‑
тых (реверберирующих) цепях нейронов впервые
предложена Дж. Экклсом в качестве основного инс‑
трумента функционирования коры мозжечка [11].
К окончательному решению вопроса в настоящее
время трудно прийти, но несомненно, что, если ней‑
ронная функция от простых рефлексов до глобаль‑
ной деятельности всего организма выстраивается
на основе произвольно возникающей спонтанной
активности и объединяется путем самоорганизации
в разнообразные активные паттерны, целостное по‑
нимание законов организации ЦНС будет подверг‑
нуто значительному пересмотру. В своей последней
опубликованной статье, целиком посвященной этой
проблеме, Я. Сентаготаи [26] пишет: «Если рефлек‑
торная парадигма нервной системы будет отвергнута
в пользу теории модульной самоорганизации как ис‑
тинной природы нейронной функции, это неминуемо
приведет к коренным изменениям нашего понимания
высших функций мозга и философии разума».
Работа выполнена при финансовой поддержке Федерального
агентства по образованию для проведения научных исследований во Владивостокском государственном университете экономики и сервиса (грант № 01201050711)
Литература
1. Исаева В.В., Каретин Ю.А., Чернышев А.В., Шкуратов Д.Ю.
Фракталы и хаос в биологическом морфогенезе. Владивос­
ток: Дальнаука, 2004. 162 с.
2. Калиниченко С.Г., Мотавкин П.А. Кора мозжечка. М.: На­
ука, 2005. 319 с.
3. Корочкин Л.И., Михайлов А.Г. Введение в нейрогенетику.
М.: Наука, 2000. 274 с.
4. Матурана У. Биология познания // Язык и интеллект. М.:
Прогресс, 1996. 95 с.
5. Маунткасл В. Организующий пинцип функции мозга – элемен­
тарный модуль и распределенная система // Маунт­касл В.,
Эдельман Дж. Разумный мозг. М.: Мир, 1981. С. 15–67.
6. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса. М.: Прогресс,
1986. 431 с.
7. Сперри Р.У. Перспективы менталистической революции и
возникновение нового научного мировоззрения // Мозг и ра­
зум. М.: Наука, 1994. С. 20–44.
8. Шейбел М., Шейбел А. Структурный субстрат интегра­
ции ретикулярной сердцевины ствола мозга // Ретикуляр­
ная формация мозга / под. ред. Г.Г. Джаспера. М.: Госиздат,
1962. С. 38–59.
9. Эдельман Дж. Селекция групп и фазная повторная сигнализа­
ция. Теория высших функций головного мозга // Маунткасл В.,
Эдельман Дж. Разумный мозг. М.: Мир, 1981. С. 15–67.
10. Barbour B. An evaluation of synapse independence // J. Neurosci.
2001. Vol. 21. P. 7969–7984.
11
11. Eccles J.C. An instruction-selection theory of learning in the cer­
ebellar cortex // Brain Res. 1977. Vol. 127. P. 327–352.
12. Edelman G. M. Neural darwinism: selection and reentrant signal­
ing in higher brain function // Neuron. 1993. Vol. 10. P. 115–125.
13. Hebb D.O. The organization of behaviour. A neuropsychological
theory. New York: Wiley, 1949. 335 p.
14. Ito M. Historical review of the significance of the cerebellum and
the role of Purkinje cells in motor learning // Ann. N.Y. Acad. Sci.
2002. Vol. 978. P. 273–288.
15. Katz L.C., Shatz C.J. Synaptic activity and the construction of cor­
tical circuits // Science. 1996. Vol. 274. P. 1133–1138.
16. Kiehn O., Tresch M.C. Gap junctions and motor behavior //
Trends Neurosci. 2002. Vol. 25. P. 108–115.
17. Leise E.M. Modular construction of nervous system: a basic prin­
ciple of design for invertebrates and vertebrates // Brain Res. Rev.
1990. Vol. 15. P. 1–23.
18. Lorente de No R. Cerebral cortex: Architecture, intracortical connec­
tions, motor projections // Physiology of the Nervous System / J.F. Ful­
ton, ed., 3rd ed. London: Oxford University Press, 1949. P. 288–313.
19. Mandelbrot B.B. The fractal geometry of nature. N.Y.: Freeman,
1983. 468p.
20. Mountcastle V. The columnar organization of the neocortex //
Brain. 1997. Vol. 120. P. 701–722.
21. Oscarsson O. Functional units of the cerebellum – sagittal zones
and microzones // Trends Neurosci. 1979. Vol. 2. P. 143–145.
22. Rakic P. A small step for the cell, a giant leap for mankind: a hy­
pothesis of neocortical expansion during evolution // Trends. Neu­
rosci. 1995. Vol. 18. P. 383–388.
23. Schiff S.J., Jerger K., Duong D.H. et al. Controlling chaos in the
brain // Nature. 1994. Vol. 370. P. 615–620.
24. Smith T.G., Lange G.D. Fractal studies of neuronal and glial cel­
lular morphology // Fractal Geometry in Biological Systems: an
analytical approach / Iannaccone P.M., Khoha M. (Eds.). Boca
Rathon CR Press, 1996. P. 173–186.
25. Szentagothai J. The neuron network of the cerebral cortex: A func­
tional interpretation // The Ferrier Lecture. Proc. R. Soc. London.
Ser. B. 1978. Vol. 201. P. 219–248.
26. Szentagothai J. Self-organization: the basic principle of neural
functions // Theor. Med. 1993. Vol. 14. P. 101–116.
27. Vinogradova O.S. Hippocampus as comparator: role of the two in­
put and two output systems of the hippocampus in selection and reg­
istration of information // Hippocampus. 2001. Vol. 11. P. 578–598.
28. Wilson H.R., Cowan J.D. Excitatory and inhibitory interaction in
focalized populations of model neurons // Biophis. J. 1972. Vol. 12.
P. 1–24.
29. Yuste R., Peinado A., Katz L.C. Neuronal domains in developing
neocortex // Science. 1992. Vol. 257. P. 665–669.
30. Zaborszky L. The modular organization of brain systems. Basal fore­
brain: the last frontier. Prog. Brain. Res. 2002. Vol. 136. P. 359–372.
Поступила в редакцию 21.04.2010.
Self-Organisation in Neuronal Systems and Modular
Architectonics in Brain
S.G. Kalinichenko1, N.Yu. Matveeva2
1 Vladivostok State University of Economics and Service (41
Gogolya St. Vladivostok 690990 Russia), Vladivostok State Medical
University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia)
Summary – The authors overview data about self-organisation and
morphogenetic inhomogeneity of neutrons known to form struc‑
ture-functional units or modules. The mechanisms of self-organ‑
isation are shown in the context of synergetic principles of stabi‑
lising interneuronic connections based upon regulatory function
of signal messengers and spontaneous neuronal activity at early
stages of central nervous system development. The authors discuss
the leading role of these mechanisms in supporting neuroplasticity,
memory and cognitive encoding.
Key words: local interneuronic connections, modular organisation,
synergetics.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 8–11.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
12
УДК 616.98:579.842.14-036.22(571.63)
ДИНАМИКА МНОГОЛЕТНЕЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ
ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ ПЛАЗМИДНЫХ ТИПОВ S. ENTERITIDIS В ФОРМИРОВАНИИ
СПОРАДИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ НАСЕЛЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
Ф.Н. Шубин1, Н.А. Кузнецова1, В.Ю. Ананьев2, А.В. Раков1, Н.Я. Полевикова2, О.И. Малко3, И.В. Котова4,
Л.М. Климова4, И.О. Баранова5, И.А. Кушнарева6, С.Д. Пилипчук6, Л.А. Банкеева6
1 НИИ
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1), 2 Центр гигиены и эпи‑
демиологии в Приморском крае (690091 г. Владивосток, ул. Уткинская, 36), 3 Городская клиническая инфекционная
больница № 1 (690065 г. Владивосток, ул. Крыгина, 19), 4 Городская клиническая больница № 2 (690105 г. Владивос‑
ток, ул. Русская, 57), 5 Клинико-диагностический центр (692930 г. Находка, ул. Спортивная, 42), 6 Городская инфек‑
ционная больница (692512 г. Уссурийск, ул. Пушкина, 5)
Ключевые слова: Salmonella Enteritidis, плазмидные типы, заболеваемость.
Выполнен анализ этиологической значимости различных
по происхождению плазмидных типов Salmonella Enteritidis
в формировании спорадической заболеваемости населения
Приморья в 2003–2008 гг. Установлено, что 92,8 % всей спо‑
радической заболеваемости сальмонеллезом в крае этиологи‑
чески связано с 11 плазмидными типами S. Enteritidis. Этиоло‑
гическая значимость различных плазмидных типов ежегодно
варьировала, однако ведущую роль в этиологии болезни иг‑
рали три местных по происхождению типа микроба: 38 Mda,
38:1,4 Mda и 38:4,2 Mda, на долю которых приходилось от 59,0
до 72,1 % всей спорадической заболеваемости. Завозные плаз‑
мидные типы сальмонелл имели меньшую этиологическую
значимость, и вклад каждого из них в суммарную заболевае‑
мость ежегодно варьировал.
Сальмонеллез относится к группе зоонозных инфек‑
ций, возбудители которых способны обеспечивать
высокий уровень спорадической заболеваемости и
крупные вспышки среди населения. В настоящее вре‑
мя в России, как и во многих странах мира, ведущее
значение в этиологии инфекции занимает Salmonella
en­te­ri­ca subsp. enterica serotype Enteritidis (S. Enteritidis)
[8]. Установлено, что рост заболеваемости сальмонел‑
лезом, вызываемым данным серотипом возбудителя,
обусловлен активацией эпизоотического процесса
этой инфекции среди птицы на многих предприятиях
промышленного птицеводства, продукция которых
используется в пищу [12]. Соответственно, при ана‑
лизе заболеваемости населения возникают сложнос‑
ти с установкой эпидемиологических связей между
отдельными случаями болезни.
Значительный прогресс в исследовании сальмо‑
неллеза связан с изучением молекулярной эпидеми‑
ологии инфекции на основе молекулярно-генети‑
ческого типирования возбудителя болезни. Методы
генотипирования, применяемые для оценки родства
штаммов сальмонелл, основаны на изучении плаз‑
мидной и хромосомной ДНК бактерий [9, 11]. При
этом широкие исследования по характеристике по‑
пуляции сальмонелл, выполненные за рубежом с
применением комплекса молекулярно-генетичес‑
Шубин Феликс Николаевич – д-р мед. наук, профессор, зав. лабора‑
торией молекулярной эпидемиологии НИИЭМ СО РАМН; тел.: 8 (4232)
44-26-04, e-mail: shubin@inbox.ru
ких методов, показали значительную гетерогенность
большинства их серотипов и ограниченную гетеро‑
генность S. En­te­ri­ti­dis, что определяется клональной
природой этого микроба [8, 10]. В то же время данные
о мониторинговых исследованиях по характеристике
популяции S. En­te­ri­ti­dis на больших территориях и
протяженные по времени в доступной литературе мы
не обнаружили.
Материалами собственных работ, выполненных
в предыдущие годы, обоснована целесообразность
создания системы централизованного микробиоло‑
гического мониторинга популяции сальмонелл на ос‑
нове плазмидного анализа [4, 7]. При этом было пока‑
зано, что популяция S. En­te­ri­ti­dis в Приморском крае
гетерогенна и включает местную и завозную части.
Местная часть представлена плазмидными типами
микроба, циркулирующими на приморских предпри‑
ятиях промышленного птицеводства. Завозная же
часть популяции включает новые для Приморского
края плазмидные типы, выделяемые от больных, но
не выявляемые в продукции приморских птицефаб‑
рик. Вместе с тем до сих пор нет ясного представле‑
ния об эпидемиологической значимости различных
частей популяции в формировании заболеваемости
сальмонеллезом. Целью настоящего исследования
явилась характеристика популяции S. En­te­ri­ti­dis в
соответствии с происхождением составляющих ее
плазмидных типов и отражение ее в структуре забо‑
леваемости населения края.
Материал и методы. Исследовали штаммы S. En­
te­ri­ti­dis, выделенные в 2003–2008 гг. в Приморском
крае от 3265 больных и подвергнутых плазмидному
анализу в процессе централизованного микробиоло‑
гического мониторинга. Кроме того, изучены штам‑
мы S. En­te­ri­ti­dis, изолированные в 2003–2008 гг. из 69
проб продукции приморских предприятий промыш‑
ленного птицеводства (птицефабрики № 1 и № 2), в
том числе из мяса кур, субпродуктов и из яичного
порошка. От каждого больного и из каждой пробы
продукта было изучено от одной до трех независи‑
мых культур. Идентификацию сальмонелл, сероти‑
пирование и изучение спектра плазмид проводили
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
13
Значимость различных плазмидных типов S. En­te­ri­ti­dis в этиологии спорадического сальмонеллеза
в Приморском крае в 2003–2008 гг.
Плазмидные типы
Таблица
Значимость в этиологии болезни, %
2003 (n=517)
2004 (n=380)
2005 (n=486)
2006 (n=525)
2007 (n=630)
2008 (n=727)
Всего (n=3265)
38:4,4 Mda
23,6
32,6
22,4
23,6
35,6
14,2
24,7
38:1,4 Mda
26,7
16,1
17,3
19,4
22,9
29,7
22,8
38 Mda
14,3
22,9
27,4
19,0
14,1
15,1
18,2
Всего:
64,6
71,6
67,1
62,0
72,1
59,0
65,7
38:26:1,4 Mda
8,3
3,7
8,6
9,3
6,5
6,7
7,3
38:3,2:2,9:1,4 Mda
16,4
9,5
4,1
5,0
3,2
0,7
5,9
38:2,3 Mda
3,5
2,6
10,1
9,3
2,9
2,2
5,0
38:30:2,3 Mda
1,4
0,2
0,6
3,8
2,8
8,3
3,3
38:2,6:1,4 Mda
0,2
5,0
2,5
3,2
4,6
2,1
2,8
–
–
0,2
0,8
0,3
3,8
1,1
0,4
–
–
0,6
1,7
1,4
0,8
38:3,0:1,4 Mda
38:3,2 Mda
38:30:1,4 Mda
Основные типы
Редкие типы
1 Количество
–
–
–
–
–
4,3
0,9
94,8
92,6
94,0
94,1
94,4
88,5
92,8
151
151
201
191
191
301
631
5,22
7,42
6,02
5,92
5,62
11,52
7,22
за год.
значимость за год.
2 Этиологическая
у свежевыделенных штаммов, как описано нами ра‑
нее [4]. При анализе спорадической заболеваемости
населения использовали традиционные методы [3].
Была проанализирована этиологическая значимость
различных плазмидных типов S. En­te­ri­ti­dis в форми‑
ровании заболеваемости сальмонеллезом населения
Приморского края. Результаты обработаны статисти‑
чески с использованием критерия Стьюдента. Оценка
репрезентативности ежегодных выборок изученных
больных по отношению к числу зарегистрированных
случаев болезни выполнена по методике, описанной
в руководстве по социальной гигиене и организации
здравоохранения [2].
Результаты исследования. Начиная с 2003 г. цен‑
трализованное микробиологическое наблюдение за
популяцией сальмонелл в Приморском крае при‑
обрело характер сплошного мониторинга, когда
все культуры этого микроорганизма, выделенные в
крае из различных источников, стали направляться
в НИИЭМ СО РАМН для дальнейшего сравнитель‑
ного исследования. В итоге в течение 2003–2008 гг.
из 3586 зарегистрированных спорадических случаев
сальмонеллеза, вызванного S. En­te­ri­ti­dis, в плазмид‑
ном анализе исследованы культуры, выделенные от
3265 больных (91,1 %). Ежегодные выборки больных,
штаммы которых изучались в плазмидном анализе,
составили от 84,6 % в 2003 г. до 100 % в 2008 г.
Плазмидный анализ штаммов S. En­te­ri­ti­dis, вы‑
деленных в 2003–2008 гг., показал, что популяция
микроба была высокогетерогенна и представлена 74
плазмидными типами. При этом штаммы сальмонелл
были дифференцированы на две группы (табл.). Пер‑
вая включала 11 основных плазмидных типов, обеспе‑
чивших 92,8 % случаев заболевания. Различия в коли‑
честве ежегодно выделяемых основных плазмидных
типов были небольшими: так, первые восемь выявля‑
лись ежегодно, штаммы плазмидных типов 38:3,0:1,4
Mda и 38:3,3 Mda выделялись от больных в течение
четырех лет, а типа 38:30:1,4 Mda – только в 2008 г. На‑
иболее существенная роль в этиологии сальмонеллеза
принадлежала первым трем типам микроба, на долю
которых пришлось 65,7 % спорадической заболевае‑
мости с ежегодными колебаниями их значимости от
59,0 % в 2008 г. до 72,1 % в 2007 г. Внутри этой группы
штаммов этиологическая роль каждого плазмидно‑
го типа варьировала, однако чаще всего здесь выде‑
лялся тип 38:4,2 Mda (в среднем – 24,7 %), несколько
реже – тип 38:1,4 Mda (22,8 %) и еще реже – типа 38
Mda (18,2 %). Этиологическая значимость остальных
восьми плазмидных типов, отнесенных к категории
основных, была значительно меньшей. Причем если
у типов 38:26:1,4 Mda, 38:3,2:2,9:1,4 Mda и 38:3,3 Mda
частота выявляемости была около 5 %, то у осталь‑
ных – значительно ниже (табл.). Главная особенность
штаммов этих плазмидных типов состояла в том, что
они большей частью выделялись от больных ежегод‑
но или несколько лет подряд, и, следовательно, мож‑
но проследить многолетнюю динамику их этиологи‑
ческой значимости в формировании заболеваемости
населения.
Значительные различия этиологической значимос‑
ти основных типов S. Enteritidis выявлены и в процессе
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
анализа многолетней динамики заболеваемости насе‑
ления края. Важно отметить, что ежегодные различия
этиологической значимости отдельных типов микроба
в сравнении с их многолетней средней свойственны
всем основным плазмидным типам. Так, для S. En­te­
ri­ti­dis типа 38:4,2 Mda в сравнении со средней в тече‑
ние шестилетнего наблюдения были свойственны два
подъема этиологической значимости (в 2004 и 2007 гг.)
и одно снижение (в 2008 г.). Для сальмонеллы плазмид‑
ного типа 38:1,4 Mda также было выявлено два досто‑
верно значимых подъема этиологической значимости
в 2003 и 2008 гг., но и два снижения – в 2004 и 2005 гг.
Такое же положение было свойственно и плазмидно‑
му типу 38 Mda, у которого выявилось два подъема
этиологической значимости (2004 и 2005 гг.) и два ее
снижения (2003 и 2008 гг.). Этиологическая значимость
плазмидного типа 38:26:1,4 Mda по годам была более
равномерной, статистически достоверное ее сниже‑
ние в сравнении со средней зарегистрировано лишь в
2004 г. Напротив, для плазмидного типа 38:3,2:2,9:1,4
Mda были характерны значительные колебания эти‑
ологической значимости: подъемы в 2003 и 2004 г. и
снижения – в 2007 и 2008 г.
Штаммы S. En­te­ri­ti­dis категории редко выявляемых
ежегодно были представлены значительным числом
плазмидных типов. Главная их особенность состояла
в том, что они не имели существенного значения для
формирования заболеваемости населения, поскольку в
большинстве случаев выделялись от единичных боль‑
ных. Более того, ежегодная суммарная этиологическая
значимость редких плазмидных типов на протяжении
всего периода наблюдения оставалась низкой.
Объяснение данным особенностям популяции
S. En­te­ri­ti­dis в Приморском крае мы попытались найти
в характеристике возбудителя сальмонеллеза, цирку‑
лирующего на местных предприятиях промышленно‑
го птицеводства. Изучение спектра плазмид штаммов
сальмонелл «животного происхождения» показало,
что они распределились на 4 плазмидных типа (выяв‑
лявшиеся одновременно и у больных людей): 38 Mda,
38:1,4 Mda, 38:2,6:1,4 Mda и 38:4,2 Mda. При этом
первые три типа выявлены на птицефабрике № 1, а
штаммы микроба, изолированные на птицефабрике
№ 2, относились к плазмидным типам 38 Mda и 38:4,2
Mda. Таким образом, культуры микроба, выделенные
из продукции каждого из предприятий, были гетеро‑
генны по плазмидным характеристикам и тип 38 Mda
оказался общим для обоих предприятий.
Обсуждение полученных данных. Внедрение в
Приморском крае централизованного микробиоло‑
гического мониторинга штаммов сальмонелл, изо‑
лированных из различных источников, позволило
выделить в структуре сальмонеллеза заболеваемость,
обусловленную различными плазмидными типами
S. En­te­ri­ti­dis. На долю этого серотипа в заболеваемос‑
ти сальмонеллезом в 2003–2008 гг. ежегодно приходи‑
лось от 81,5 % (2008) до 92,9 % (2006). При этом этио‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
логическая значимость S. Enteritidis в заболеваемости
населения динамически возрастала в 2004–2006 гг.
с 86,6 до 92,9 %, а в 2007 и 2008 гг. она снизилась до
81,5 %. Такие показатели этиологической значимости
S. En­te­ri­ti­dis в заболеваемости населения Приморско‑
го края соответствуют литературным данным о роли
этого серотипа возбудителя в этиологии сальмонел‑
леза как в России (81 %), так и в странах западной Ев‑
ропы (85 %) [1, 2].
Ранее нами предпринимались попытки выделе‑
ния в структуре популяции S. Enteritidis плазмидных
типов микроба местного происхождения [5–7]. Было
показано, что именно эти плазмидные типы, цирку‑
лировавшие на местных предприятиях птицеводства,
являлись основой для формирования в 1995–2001 гг.
доминирующих в заболеваемости населения плаз‑
мидных типов S. En­te­ri­ti­dis – 38 Mda, 38:1,4 Mda и
38:2,3 Mda, на долю которых приходилось 83,1 % за‑
болеваемости.
Выявленная гетерогенность популяции S. En­te­
ri­ti­dis позволила продолжить сопоставление этио‑
логической значимости в развитии сальмонеллеза
плазмидных типов, различающихся по происхожде‑
нию. Мониторинг штаммов S. En­te­ri­ti­dis, выделенных
от больных в Приморье в 2003–2008 гг., показал, что
основная часть заболеваемости сальмонеллезом в
крае (92,8 %) формируется при участии 11 плазмид‑
ных типов микроба. В то же время изучение штаммов,
изолированных в этот период из продукции местных
предприятий промышленного птицеводства, выяви‑
ло лишь 4 плазмидных типа микроба: 38 Mda, 38:1,4
Mda, 38:4,2 Mda и 38:2,6:1,4 Mda. При этом три первых
являются по происхождению местными типами. Од‑
новременно они являются типами сальмонелл, с кото‑
рыми связано более половины (65,7 %) спорадической
заболеваемости населения. Напротив, плазмидные
типы S. Enteritidis, присутствующие у больных, но не
выявленные в продукции местных предприятий про‑
мышленного птицеводства, в соответствии с разра‑
ботанными нами критериями, могут быть отнесены к
категории завозных возбудителей [7].
Представленный перечень плазмидных типов
S. En­te­ri­ti­dis, относящихся к категории местных, су‑
щественно отличается от описанных нами ранее [6,
7]. Штаммы типа 38:2,3 Mda не обнаружены среди 69
изолированных нами в 2003–2008 гг. из пищевых про‑
дуктов местных птицефабрик. Изменилась и заболе‑
ваемость населения, вызванная этим плазмидным
типом (табл.). Этиологическая значимость его снизи‑
лась до 5 %, что характерно и для других завозных ти‑
пов микроба. Имеются и социально-экономические
причины для отсутствия изолятов плазмидного типа
38:2,3 Mda из пищевых продуктов: в 2003 г. прекрати‑
лась деятельность предприятия, из продукции кото‑
рого он изолировался. Следовательно, данный плаз‑
мидный тип S. En­te­ri­ti­dis уже не может относиться к
категории местных.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
Кроме того, среди сальмонелл, изолированных из
продукции местных предприятий в 2006–2008 гг., вы‑
явлены штаммы нового для края плазмидного типа –
38:4,2 Mda, и начиная с 2003 г. на его долю ежегодно
приходилось свыше 20 % спорадической заболева‑
емости населения. Эти данные позволили отнести
S. Enteritidis плазмидного типа 38:4,2 Mda к катего‑
рии местных. Также к категории местных отнесены и
штаммы плазмидного типа 38:2,6:1,4 Mda, поскольку
они в течение 7 лет ежегодно изолируются из про‑
дукции птицефабрики № 1. Особенность этого типа
S. En­te­ri­ti­dis состоит в том, что он имеет низкую эти‑
ологическую значимость, что пока не находит объяс‑
нения.
Таким образом, местная и завозная части попу‑
ляции S. En­te­ri­ti­dis обладают определенной стабиль‑
ностью составляющих их плазмидных типов мик‑
роба. Однако длительность выявления у больных
и уровни этиологической значимости у отдельных
плазмидных типов обеих частей популяции варьи‑
руют. Основой длительного выявления у больных
и различного уровня этиологической значимости
местных плазмидных типов S. En­te­ri­ti­dis является
их циркуляция на приморских предприятиях про‑
мышленного птицеводства. Напротив, длительность
выявления у больных и уровни этиологической зна‑
чимости завозных плазмидных типов в развитии
сальмонеллезной инфекции определяются многими
факторами, в том числе регулярностью и объемами
поставок в край контаминированной сальмонелла‑
ми пищевой продукции.
Таким образом, спорадическая заболеваемость
сальмонеллезом, вызванным S. En­te­ri­ti­dis, в При‑
морском крае ежегодно определяется участием мес‑
тных и завозных плазмидных типов микроба, но
вклад каждого из них в суммарную заболеваемость
варьирует. Главная особенность этиологической
значимости большинства плазмидных типов S. En­
te­ri­ti­dis состоит в том, что подъемы и снижения их
этиологической значимости индивидуальны и не
связаны между собой. Соответственно, каждому
плазмидному типу S. En­te­ri­ti­dis свойственна харак‑
терная для него многолетняя динамика этиологи‑
ческой значимости в структуре заболеваемости
сальмонеллезом.
Литература
1. Рожнова С.Ш., Акулова Н.К. Информационный бюллетень
Референс-центра по мониторингу за сальмонеллами. М.,
2009. 54 с.
2. Руководство по социальной гигиене и организации здраво­
охранения / Лисицин Ю.П., Шиган Е.Н., Слученко И.С. и др.
М.: Медицина, 1987. 464 с.
3. Савилов Е.Д., Мамонтова Л.М., Астафьев В.А., Ждано­
ва С.Н. Применение статистических методов в эпи­
демиологическом анализе. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
112 с.
4. Шубин Ф.Н., Ковальчук Н.И., Кузнецова Н.А. и др. Микро­
биологический мониторинг за Salmonella enteritidis в При­
морском крае. Фенотипическая и плазмидная характерис­
15
тика возбудителя // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2002.
№ 2. С. 36–40.
5. Шубин Ф.Н., Кузнецова Н.А. Ковальчук Н.И. и др. Мик­
робиологический мониторинг за Salmonella enteritidis в
Приморском крае. Характеристика заболеваемости, вы­
званной различными плазмидоварами микроба, во Влади­
востоке // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002.
№ 2. С. 40–43.
6. Шубин Ф. Н., Раков А.В., Кузнецова Н.А. и др. Теоретичес­
кие и прикладные аспекты централизованного микробио­
логического молекулярно-генетического мониторинга при
сальмонеллезе в Сибири и на Дальнем Востоке // Актуаль­
ные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и
эпидемиологические аспекты. Омск, 2004. Т. 2. С. 193–199.
7. Шубин Ф.Н., Раков А.В., Кузнецова Н.А. и др. Структура
популяции Salmonella enteritidis в Приморском крае по дан­
ным плазмидного анализа // Журн. микробиол. эпидемиол. и
иммунобиол. 2006. № 3, прил. С. 28–32.
8. Galanis E., Lo Fo Wong D.M.A., Patrick M.E. et al. Web-based
surveillance and global Salmonella distribution, 2000–2002 //
Emerg. Infect. Dis. 2006. Vol. 12. P. 381–388.
9. Lopes V.C., Velayudhan B.T., Halvorson D.A. et al. Comparison
of methods for differentiation of Salmonella enterica serovar En­
teritidis phage type 4 isolates // Am. J. Vet. Res. 2004. Vol. 65, No.
5. P. 538–543.
10. Lukinmaa S., Schildt R., Rinttila T. et al. Salmonella enteriti­
dis phage types 1 and 4; pheno- and genotypic epidemiology of
recent outbreaks in Finland // J. Clin. Microbiol. 1999. Vol. 37.
P. 2176–2182.
11. Olive D.M., Bean P. Principles and application of methods for
DNA-based typing of microbial organism // J. Clin. Microbiol.
1999. Vol. 37. P. 1661–1669.
12. Rodrique D.C., Tauxe R.V., Rowe B. International increase in Sal­
monella enteritidis:a new pandemic? // Epidemiol. Infect. 1990.
Vol. 3. P. 21–27.
Поступила в редакцию 15.02.2010.
Dynamics of Long-Term Aetiological Relevance
of Various Plasmid Types of S. Enteritidis
in Causing Sporadic Morbidity with Salmonellosis
in Primorsky Krai
F.N. Shubin1, N.A. Kuznetsova1, V.Yu. Ananiev2, A.V. Rakov1,
N.Ya. Polevikova2, O.I. Malko3, I.V. Kotova4, L.M. Klimova4,
I.O. Baranova5, I.A. Kushnareva6, S.D. Pilipchuk6, L.A. Bankeeva6
1 Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Siberian
Branch of RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok 690087 Russia),
2 Centre of Hygiene and Epidemiology for the Primorsky Krai
(36 Utkinskaya St. Vladivostok 690091 Russia), 3 Municipal
Clinical Infectious Diseases Hospital No.1 (19 Kryigina St.
Vladivostok 690065 Russia), 4 Municipal Clinical Hospital No. 2
(57 Russkaya St. Vladivostok 690105 Russia), 5 Clinical and
Diagnostic Centre (42 Sportivnaya St. Nakhodka 692930 Russia),
6 Municipal Infectious Diseases Hospital (5 Pushkina St. Ussuriisk,
692512 Russia)
Summary – The authors analyse aetiological role of various plas‑
mid types of Salmonella Enteritidis in causing sporadic morbid‑
ity among the Primorsky Krai population during 2003–2008. As
indicated, 92.8 % of all sporadic morbidity with salmonellosis
are caused by 11 plasmid types of S. Enteritidis. The aetiologi‑
cal relevance of various plasmid types varies from year to year.
This notwithstanding, it is possible to attribute the leading role in
causing the disease to three local types of microbes. These are 38
Mda, 38:1.4 Mda and 38:4.2 Mda altogether caused 59.0–72.1 % of
all sporadic morbidity. The imported plasmid types are of lesser
aetiological relevance. Their contribution to total morbidity var‑
ies from year to year.
Key words: Salmonella Enteritidis, plasmid types, morbidity.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 12–15.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
16
УДК 579.842.23:547.455.627
ГАЛАКТОЗА СПОСОБСТВУЕТ РАЗМНОЖЕНИЮ БАКТЕРИЙ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗА
В УСЛОВИЯХ IN VITRO И IN VIVO
С.И. Бахолдина1, Ф.Н. Шубин2, М.П. Исаева1, А.В. Ракин3, Т.Ф. Соловьева1
1 Тихоокеанский
институт биоорганической химии ДВО РАН (690022 г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 159),
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1),
3 Институт гигиены и медицинской микробиологии (D-80336 г. Мюнхен, ул. Петтенкофера, 9а)
Ключевые слова: Yersinia pseudotuberculosis, галактоза, вирулентность, биомасса бактерий.
2 НИИ
Изучены влияние галактозы на размножение энтеробактерий
и вирулетные свойства бактерий псевдотуберкулеза «галактоз‑
ного фенотипа». 20 штаммов энтеробактерий выращивали в аэ‑
робных условиях на бульоне Luria Bertran (LB) и бульоне LB с до‑
бавлением 0,5 % галактозы (LB+Gal). Динамику роста оценивали
по изменению оптической плотности суспензий. Неинбредных
мышей заражали штаммом Yersinia pseudotuberculosis, несущим
рекомбинантную плазмиду с репортерной системой на основе
флюоресцентного белка. Исследовали две группы по 10 живот‑
ных, которым перорально вводили бактериальную суспензию,
выращенную в бульонах LB и LB+Gal. Биологический материал
засевали на питательный агар с хлорамфениколом и через 48–72
часа подсчитывали число колоний на 1 г массы фекалий и пече‑
ни. Большинство штаммов Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis более интенсив‑
но размножались в бульоне LB+Gal. Другие виды иерсиний за
исключением Y. ruckeri и Y. pestis Pestoides демонстрировали та‑
кую же зависимость роста. Для штаммов Escherichia co­li в буль‑
оне LB+Gal отмечено усиление роста, а у представителей родов
Salmonella и Shigella размножение не зависело от присутствия
углевода. Для Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis, культивированных в бульоне
LB+Gal, наблюдалось увеличение интенсивности размножения
в желудочно-кишечном тракте и рост способности преодоле‑
вать эпителиальный барьер кишечника и проникать во внут‑
реннюю среду организма.
В жизненном цикле факультативных паразитов, ти‑
пичным представителем которых является Yersinia
pseudotuberculosis, обязательна реализация двух фаз
развития: фазы пребывания в организме хозяина
(паразитической) и фазы существования во внешней
среде (сапрофитной) [4]. Следовательно, экология
паразита – это не только его взаимодействие с хозя‑
ином, но и выживание во внешней среде. В услови‑
ях окружающей среды на микроорганизм действу‑
ют одни факторы, а в организме хозяина – другие.
В результате происходит перестройка метаболизма
бактерий, адекватная условиям их временного пре‑
бывания. Возбудители псевдотуберкулеза являются
удобной моделью для изучения молекулярных меха‑
низмов экологически зависимой пластичности бак‑
терий, находящих отражение в эпидемиологии и ин‑
фекционной патологии.
Ранее нами были изучены некоторые условия
формирования потенциально вирулентного феноти‑
па Y. pseudotuberculosis, который обладает определен‑
ными преимуществами на начальной стадии инфек‑
ции [1, 2]. Обнаружено, что присутствие галактозы в
среде культивирования увеличивает выход биомассы
Бахолдина Светлана Ивановна – канд. биол. наук, с.н.с. лаборатории
молекулярных основ антибактериального иммунитета ТИБОХ ДВО
РАН; тел.: 8 (4232) 31-07-19, e-mail: bakholdina@piboc.dvo.ru
этих микроорганизмов в гораздо большей степени,
чем присутствие другого широко распространенного
углеводного субстрата – глюкозы. Также было уста‑
новлено, что у бактерий, выращенных в среде с галак‑
тозой при низкой температуре, изменяются биологи‑
ческие свойства [1]. Как было показано в опытах in
vitro, у них увеличивается инвазивная активность в
отношении эпителиальных клеток, а также повыша‑
ется устойчивость к некоторым антибиотикам (ампи‑
циллин, эритромицин) [1].
В данной работе мы продолжили изучение виру‑
лентных свойств «галактозного» фенотипа бактерий
псевдотуберкулеза на модели in vivo, а также исследо‑
вали влияние галактозы на размножение некоторых
представителей энтеробактерий – Yersinia, Salmonella,
Shigella и Escherichia в опытах in vitro.
Материал и методы. Использовали различные виды
энтеробактерий: девять штаммов Y. pseudotuberculosis
(серовары ОIb, О10, О12, О15), по одному штамму
Y. enterocolitica (серовар О3), Y. frederiksenii, Y. ruckeri,
Y. pestis (биовар Antiqua, штамм Kuma), Y. pestis
Pestoides, Shigella flexneri, S. sonnei, а также штам‑
мы Escherichia coli K-12, E. coli М-17 и два штамма
Salmonella enterica серовара Enteritidis (табл.). Бакте‑
рии выращивали в аэробных условиях в колбах на
качалке (180 об./мин) в бульоне Luria Bertani (LB),
производства Difco Ltd. и в бульоне LB с добавлением
0,5 % галактозы (LB+Gal) в течение 24 часов при 27 °С.
Интенсивность роста оценивали по изменению оп‑
тической плотности суспензий на спектрофотометре
при длине волны 600 нм.
Для изучения динамики накопления бактерий
псевдотуберкулеза в организме неинбредных мы‑
шей был получен штамм Y. pseudotuberculosis IP 3295
серовара O1b, несущий рекомбинантную плазмиду с
репортерной системой на основе зеленого флюорес‑
центного белка – TurboGFP. Для этого фрагмент плаз‑
миды pTurboGFP-В («Евроген», Россия), содержащий
кодирующую часть гена gfp с промотором Т5/lac и тер‑
минатором rrnB T1, был вырезан с помощью эндонук‑
леаз рестрикции XhoI и XbaI (Fermentas, Литва). Для
последующего клонирования в плазмиду рACYC184
(New England Biolabs, Великобритания), обработан‑
ную рестриктазами SalI и EcoRV (Fermentas, Литва),
один их концов плазмиды pTurboGFP-В (XbaI) был
обработан T4 ДНК-полимеразой (Fermentas, Литва).
Полученной результирующей плазмидой pACYC-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
17
Таблица
Влияние галактозы на размножение различных видов бактерий, культивируемых при 27 °С
Штамм
Характеристика штамма
Y. pseudotuberculosis, 423
Y. pseudotuberculosis, 422
Y. pseudotuberculosis, 425
Y. pseudotuberculosis, 603
Y. pseudotuberculosis, 605
Y. pseudotuberculosis, 608
Y. pseudotuberculosis, 276
Y. pseudotuberculosis, KS 3058
Y. pseudotuberculosis, IP3295
Y. enterocolitica, Y11
Y. pestis Pestoides, 8786
Y. pestis, биовар Antiqua, штамм Kuma
Y. frederiksenii, 500
Y. ruckeri, 339
E. coli, K-12, 3254
E. coli, M-17
S. flexneri, 5236
S. sonni, 3221
S. enteritidis, 122932
S. enteritidis, 12291
О1b, олень, Австралия
О1b, заяц, Германия
О1b, человек, Япония
О10, Япония
О12, Япония
О15, Япония
О1b, вода, Дальний Восток
О1b, человек, Дальний Восток
О1b, Европа
О3, человек
Нет данных
Нет данных
O9
Рыба
Человек
Человек
Человек
Человек
Человек
Человек
1
Интенсивность роста, ЕОП1
LB
LB+Gal
2,0±0,1
2,1±0,2
2,0±0,3
2,0±0,1
1,6±0,3
1,5±0,1
2,1±0,2
2,3±0,3
3,7±0,2
1,7±0,1
1,1±0,2
1,0±0,2
2,0±0,4
1,3±0,3
2,5±0,2
2,6±0,1
2,2±0,4
2,1±0,5
2,7±0,2
2,2±0,1
3,1±0,1
4,0±0,2
3,8±0,2
3,8±0,2
2,4±0,3
3,0±0,1
2,1±0,2
3,4±0,4
5,5±0,3
2,4±0,3
1,1±0,2
1,5±0,3
4,5±0,4
1,2±0,1
3,8±0,2
4,3±0,2
2,4±0,3
2,0±0,4
2,5±0,1
1,9±0,3
Единицы оптической плотности.
TurboGFP путем электропорации был трансформи‑
рован штамм Y. pseudotuberculosis. Отбор трансфор‑
мантов Y. pseudotuberculosis-GFP осуществляли по зе‑
леному свечению колоний в ультрафиолетовом свете
на селективной среде LB, содержащей 34 мкг/мл хло‑
рамфеникола (Serva, США).
Штамм Y. pseudotuberculosis-GFP выращивали на
бульонах LB и LB+Gal при 8 °С в течение 6 суток до
достижения ранней стационарной фазы. Обе пита‑
тельные среды содержали 34 мкг/мл хлорамфеникола.
Мышей массой 12 г делили на две группы по 10 осо‑
бей в каждой и заражали два дня подряд перораль‑
но 40 мкл бактериальной суспензии (109 микробных
клеток в 1 мл), выращенной на бульонах LB и LB+Gal.
Бактериологическое исследование фекалий живот‑
ных проводили через 2, 5, 7 и 8 суток после зараже‑
ния. Для исследования печени мышей декапитиро‑
вали под эфирным наркозом по 5 особей из каждой
группы через 5 и 8 суток после заражения. Свежие
образцы фекалий и кусочки печени взвешивали, рас‑
тирали в ступке, высевали по 0,1 мл на питательный
агар с хлорамфениколом с учетом необходимых раз‑
ведений и культивировали при комнатной темпера‑
туре. Через 48–72 часа под флюоресцентной лампой
подсчитывали число выросших колоний на 1 г массы
фекалий или органа.
Каждое исследование выполнено в трех незави‑
симых опытах. При обработке результатов применя‑
ли общепринятые методы статистического анализа
с использованием критерия Стьюдента в программе
SigmaPlot 3.02 (Jandel Corporation, США).
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. Влияние галактозы на рост бактерий было
изучено на 20 штаммах энтеробактерий, принадлежа‑
щих к родам Yersinia, Salmonella, Shigella и Escherichia.
Большинство штаммов Y. pseudotuberculosis (8 из 9), ко‑
торые относились к различным серовариантам и были
изолированы в различных районах мира (Дальний
Восток России, Япония, Австралия, Европа), за исклю‑
чением одного (штамм 276, О1b – вода, Дальний Вос‑
ток), более интенсивно размножались в питательной
среде с галактозой, чем на бульоне LB. Об этом свиде‑
тельствует статистически достоверное увеличение их
оптической плотности: в 1,5–2,3 раза при культивиро‑
вании на бульоне LB+Gal (табл.). Другие виды иерси‑
ний, за исключением Y. ruckeri и Y. pestis Pestoides, по‑
казали такую же зависимость накопления от наличия
в среде галактозы. Напротив, штаммы энтеробактерий
других родов реагировали по-разному на присутствие
галактозы в качестве питательного субстрата. Для
обоих исследованных штаммов E. coli было отмечено
усиление роста, а у представителей родов Salmonella и
Shigella размножение бактерий не зависело от присутс‑
твия этого углевода в среде культивирования.
Таким образом, стимулирующее действие галакто‑
зы на размножение бактерий (галактозный эффект на‑
копления биомассы) зарегистрировано в отношении
иерсиний псевдотуберкулеза. Биологический смысл
«галактозного эффекта», установленного для иерсиний,
в настоящее время не ясен. Что касается других видов
бактерий, для более точных выводов о влиянии галакто‑
зы на их рост, по-видимому, необходимо исследование
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
большего количества штаммов каждого вида. Выяв‑
ленные различия в размножении исследованных энте‑
ропатогенов при добавлении в культуральную среду
галактозы, вероятно, обусловлены разной стратегией
выживания этих бактерий [6].
Инициация псевдотуберкулезной инфекции (как
естественной, так и экспериментальной) у разных
восприимчивых животных определяется не только
величиной заражающей дозы, способом заражения и
индивидуальными особенностями самих животных,
но также наличием у возбудителя факторов патоген‑
ности с функцией проникновения и распростране‑
ния, вырабатываемых при пониженной температуре
и кодируемых хромосомными генами [3, 5]. В данной
работе с целью исследования влияния галактозы на
вирулентные свойства псевдотуберкулезного микроба
использована экспериментальная модель на мышах с
пероральным заражением, поскольку наиболее рас‑
пространенным способом инфицирования людей и
животных является попадание иерсиний в желудоч‑
но-кишечный тракт с пищей. Как известно, выделение
бактерий псевдотуберкулеза из содержимого кишеч‑
ника зараженных животных представляет определен‑
ные трудности. Поэтому в наших исследованиях был
использован специально сконструированный штамм
Y. pseudotuberculosis-GFP, устойчивый к хлорамфени‑
колу, колонии которого имеют специфическое зеленое
свечение в ультрафиолетовом свете, что позволило
осуществлять количественный анализ возбудителя в
фекалиях и органах зараженных животных. Дозы бак‑
терий, культивируемых на бульонах LB и LB+Gal, перед
введением двум группам животных были выравнены
по оптической плотности при 600 нм и по колониеоб‑
разующим единицам на питательном агаре.
Количество бактерий, высеваемых из фекалий мы‑
шей после заражения штаммом Y. pseudotuberculosisGFP, культивированным в присутствии галактозы,
было заметно (на 1,2–1,4 log) выше на протяжении
всего эксперимента, в сравнении с животными, ин‑
фицированными этим микробом, выращенным без
галактозы (рис.). Таким образом, бактерии, культиви‑
рованные на среде с галактозой, более интенсивно раз‑
множаются в желудочно-кишечном тракте животных,
что увеличивает вероятность развития инфекции.
В группе мышей, инфицированных бактериями
псевдотуберкулеза, выросшими на галактозе, количес‑
тво особей, в печени которых обнаруживался возбу‑
дитель, было в 1,7 раза выше, чем в группе животных,
зараженных иерсиниями, культивированными без
галактозы: 50 и 30 % соответственно. Однако средняя
концентрация бактерий на 1 г печени в обеих груп‑
пах животных не имела статистически достоверного
различия (2,4±0,2 и 2,4±0,3 log). Следовательно, куль‑
тивирование возбудителей псевдотуберкулеза в среде
с галактозой до попадания их в организм животных
не влияло на интенсивность размножения бактерий
внутри органа. Полученные данные свидетельству‑
ют о том, что под влиянием галактозы увеличивается
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
Рис. Концентрация Y. pseudotuberculosis-GFP в фекальных об‑
разцах животных, зараженных бактериями, выращенными
в бульонах LB и LB+Gal.
способность бактерий преодолевать эпителиальный
барьер кишечника и проникать во внутреннюю сре‑
ду организма. Увеличение инвазивной активности
Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis, выращенных в среде с галактозой
при низкой температуре, в условиях in vi­vo может быть
связано как с их быстрым размножением (поскольку
инвазивность бактерий зависит от их концентрации),
так и с увеличением продукции веществ, которые
обеспечивают возбудителя способностью успешно
преодолевать мембраны клеток млекопитающих. Как
известно, энтеропатогенные иерсинии обладают мно‑
жественными факторами, обеспечивающими их про‑
никновение в клетки хозяина. К ним относятся прежде
всего белки, кодируемые хромосомными inv (invasion),
ail (attachment-invasion lo­cus) и плазмидным yadA (Yer­
si­nia ad­he­sion) генами [5]. Однако в исследуемых вари‑
антах бесплазмидной культуры увеличение инвазив‑
ной способности под влиянием галактозы, вероятно,
вызвано накоплением в наружной мембране белка
инвазина (продукт гена inv), так как он кодируется
хромосомным геном и экспрессируется при низкой
температуре, в отличие от белка Ail, а также является
первичным фактором адгезии и инвазии.
Таким образом, результаты эксперимента in vivo
позволяют говорить о том, что культивирование на
галактозе способствует увеличению вирулентного по‑
тенциала штамма Y. pseudotuberculosis-GFP для мышей.
Галактоза широко распространена в природе (мо‑
лочные продукты, овощи, фрукты) и как субстрат
легко доступна для бактерий псевдотуберкулеза. По‑
этому «галактозный» фенотип Y. pseudotuberculosis
может довольно часто встречаться в окружающей
среде. Поскольку заражение Y. pseudotuberculosis
происходит чаще всего через обсемененные сырые
продукты, длительно хранившиеся при низкой тем‑
пературе, не исключено, что инициация псевдоту‑
беркулезной инфекции связана с выявленным «га‑
лактозным эффектом».
Литература
1. Бахолдина С.И., Соловьева Т.Ф., Шубин Ф.Н. и др. Влияние глю­
козы и галактозы на морфологию и биологические свойства
Yersinia pseudotuberculosis // Журн. микробиол. 2005. № 5. C. 6–10.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
2. Бахолдина С.И, Шубин Ф.Н., Соловьева Т.Ф. Дефицит кисло­
рода при низкой температуре роста увеличивает инвазив­
ную активность и устойчивость к тепловому шоку Yersinia
pseudotuberculosis // Журн. микробиол. 2009. № 3. С. 18–23.
3. Куклева Л.М., Кутырев В.В., Проценко О.А. Молекулярногенетические аспекты инвазивных и антифагоцитарных
свойств иерсиний // Мол. генетика. 1996. № 1. С. 11–15.
4. Псевдотуберкулез / Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседно­
ва Н.Н. и др. М.: Медицина, 2001. 256 с.
5. Ценева Г.Я., Солодовникова Н.Ю., Воскресенская Е.А. Молеку­
лярные аспекты вирулентности иерсиний // Клин. микроби­
ол. и антимикробн. химиотерапия. 2002. № 3. С. 248–266.
6. Finlay B.B., Cossart P. Exploitation of mammalian host cell func­
tions by bacterial pathogens // Science. 1997. Vol. 276. P. 718–725.
Поступила в редакцию 15.02.2010.
Galactose as a Contributing Factor in
Multiplication of Pseudotuberculosis Bacteria in
Vitro and in Vivo
S.I. Bakholdina1, F.N. Shubin2, M.P. Isaeva1, A.V. Rakin3,
T.F. Solovyova1
1 Pacific Institute of Bioorganic Chemistry, FEB RAS (159100
Ann. of Vladivostok Av. Vladivostok 690022 Russia), 2 Research
Institute of Epidemiology and Microbiology, Siberian Branch of
RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok 690087 Russia), 3 Max von
Pettenkofer-Institute for Hygiene and Medical Microbiology
(9a Pettenkoferstraße D-80336 München Germany)
19
Summary – The authors study effects of galactose in reproduction of
enterobacteria and virulent properties of pseudotuberculosis bacte‑
ria of ‘galactose phenotype’. Twenty strains of enterobacteria were
being cultivated under aerobic conditions using Luria broth (LB)
and LB with 0.5 % of galactose (LB+Gal). The reproduction dynam‑
ics was estimated by studying optical density of suspensions. Noninbred mice were infested with Yersinia pseudotuberculosis strain
known to carry recombinant plasmid with reporter system based
upon fluorescent protein. The authors have studied two groups by
10 animals undergone peroral introduction of bacterial suspension
cultivated in LB and LB+Gal broths. The biological material was
inoculated on nutrient agar with chloramphenicol to calculate the
number of colonies per 1 gram of fecals mass and liver in 48–72
hours. Most of Y. pseudotuberculosis strains were propagating more
intensively in the LB+Gal broth. The others, except Y. ruckeri and Y.
pestis Pestoides, showed the same characteristics. The strains of Es‑
cherichia coli found in the LB+Gal broth demonstrated increasing
multiplication. The Salmonella and Shigella strain propagation did
not depend on carbohydrates. As observed, Y. pseudotuberculosis
bacteria cultivated in the LB+Gal broth propagated more inten‑
sively in the digestive tract and demonstrated increasing capabil‑
ity of penetrating epithelial barrier of bowels thus percolating the
internal environment.
Key words: Yersinia pseudotuberculosis, galactose, virulence,
bacterial biomass.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 16–19.
УДК 579.869.1:616.98(571.63)
РАСПРОСТРАНЕНИЕ LISTERIA MONOCYTOGENES И ЕЕ РОЛЬ В ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ
НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ РОССИИ
Е.А. Зайцева1, С.А. Ермолаева2, Н.М. Пуховская3, Ю.С. Мусатов3, Л.И. Иванов3, Г.П. Сомов1
1 НИИ
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1),
эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (123098 г. Москва, ул. Гамалеи, 18),
3 Хабаровская противочумная станция Роспотребнадзора (680031 г. Хабаровск, Санитарный пер., 7)
2 НИИ
Ключевые слова: Listeria monocytogenes, сиквенс-типы, эпидемически опасные штаммы.
В последнее время важное значение придается изучению лис‑
териоза, вызываемого бактериями Listeria monocytogenes, в свя‑
зи с их возрастающей ролью в перинатальной и неонатальной
патологии, способностью вызывать тяжелые формы заболева‑
ния, массивной контаминацией и накоплением в пищевых про‑
дуктах. Изучено распространение на Дальнем Востоке России
патогенного вида L. mo­no­cy­to­ge­nes, выявлены его эпидемически
опасные штаммы и установлено их участие в развитии листе‑
риозной инфекции в регионе. Впервые определена филогенети‑
ческая структура штаммов L. mo­no­cy­to­ge­nes, распространенных
на Дальнем Востоке, и подтверждено существование двух фи‑
логенетических линий внутри вида. Установлена связь между
филогенетическим положением штамма L. monocytogenes и его
эпидемиологическим потенциалом. Впервые показано, что рас‑
пространенные среди диких грызунов и морских гидробионтов
штаммы L. mo­no­cy­to­ge­nes могут обусловливать внутриутробную
инфекцию у человека, что свидетельствует о возможности пря‑
мого заноса вирулентных микроорганизмов из окружающей
среды в антропогенные системы.
Интерес к изучению распространения бактерий Lis­
te­ria monocytogenes вызван многочисленными эпи‑
Зайцева Елена Александровна – канд. мед. наук, в.н.с. лаборатории
экологии патогенных бактерий НИИЭМ СО РАМН; тел.: 8 (4232) 44-26-04,
e-mail: elza200707@mail.ru
демическими вспышками листериоза в развитых
странах (Франция, США, Германия, Испания и др.),
связанных с употреблением в пищу продуктов, кон‑
таминированных этим микроорганизмом. Он может
вызывать тяжелые инфекции (менингит, менингоэн‑
цефалит, септицемия, гастроэнтериты и др.) с высо‑
ким уровнем летальности. Особую группу риска при
листериозе составляют беременные женщины, у ко‑
торых инфицирование может обусловливать аборты
и мертворождения, чаще на последнем триместре бе‑
ременности [9].
Исследования последних лет показали, что внут‑
ри вида L. mo­no­cy­to­ge­nes выделяются три филогене‑
тические линии, отличающиеся по своему эпидеми‑
ческому потенциалу. Линия, с которой связано до
90% эпидемических вспышек листериоза у человека,
у разных авторов имеет обозначение как линия I, ли‑
ния II или линия В и характеризуется принадлеж‑
ностью к определенному сероварианту и наличием
определенных генов, кодирующих белки-интернали‑
ны [6, 10, 12]. Из 13 известных серовариантов L. mo­
no­cy­to­ge­nes не все способны вызвать заболевание.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
Подавляющее большинство случаев (90%) листерио‑
за у людей связано только с L. mo­no­cy­to­ge­nes трех се‑
ровариантов – 1/2a, 1/2b и 4b, причем около 50% слу‑
чаев вызывают штаммы сероварианта 4b [9]. Повсе‑
местное распространение листерий и их значитель‑
ная роль в инфекционной патологии человека
обусловливают необходимость всестороннего изу‑
чения этого возбудителя.
В России, в том числе и на Дальнем Востоке, до
настоящего времени листериоз все еще остается
редко диагностируемым заболеванием. Ограниче‑
ны сведения о циркуляции листерий в окружающей
среде и их биологических свойствах, мало изучены
эпидемиологические аспекты и клинические прояв‑
ления листериозной инфекции. До сих пор неизвес‑
тно, какие именно свойства эпидемически опасных
штаммов L. mo­no­cy­to­ge­nes способствуют их высокой
вирулентности. Поэтому имеется острая необходи‑
мость активизировать работу по изучению листери‑
оза, что и определило направление наших исследо‑
ваний.
Цель работы – анализ распространения на Даль‑
нем Востоке России L. mo­no­cy­to­ge­nes, выделение ее
эпидемически опасных штаммов и установление их
роли в развитии листериозной инфекции в регионе.
Материал и методы. С целью обнаружения бакте‑
рий, относящихся к роду Listeria, микробиологичес‑
кому анализу подверглись 3950 различных объектов
окружающей среды (почва, вода, образцы биомате‑
риала от грызунов и морских гидробионтов, пищевое
сырье и продукты питания, смывы с оборудования)
и клинический материал (отделяемое из влагалища у
беременных женщин, плаценты, мертворожденные
плоды) [1, 3, 4, 15].
Микробиологические исследования проводились
на средах с использованием методов, рекомендован‑
ных ГОСТ Р 51921-2002 и МУК 4.2.1122-02 для вы‑
явления листерий, а также с использованием пита‑
тельных сред в авторской разработке [5]. Антигенные
свойства культур определяли в линейной реакции
агглютинации с помощью типовой поливалентной и
моновалентных (I и IV серотипов) листериозных сы‑
вороток, изготовленных во ВНИИВВиМ (г. Покров).
Для фаготипирования использовали набор бактерио‑
фагов L-2A и L-4A (ВНИИВВиМ, г. Покров).
Для проведения полимеразной цепной реакции
(ПЦР) использовали бактериальные лизаты, приго‑
товленные из суточных культур листерий [3]. Серо‑
группоспецифические маркерные гены выявляли с
помощью мультиплекс-ПЦР-метода, предложенного
Doumith et al. [11]. Молекулярно-генетическое типи‑
рование штаммов проводили с помощью тест-систе‑
мы «АмплиСенс Listeria monocytogenes» (г. Москва)
по программе фирмы-изготовителя. Нуклеотидные
последовательности открытых рамок считывания
генов, кодирующих белки-интерналины А, В, С и Е
(inlA, inlB,inlC, inlE) и гена prs, кодирующего консер‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
вативный для рода Listeria белок фосфорибозилпи‑
рофосфатсинтазу, были получены из базы данных
ListiList (http://www.pasteur.fr), содержащей после‑
довательность генома штамма EGDe, который был
использован в данной работе как положительный
контроль. Определение генов, кодирующих белкиинтерналины А, В, С и Е, осуществляли с использо‑
ванием в ПЦР праймеров, описанных Е.А. Зайцевой
и др. [2, 15]. ПЦР осуществляли на амплификаторе
«Терцик» («ДНК-технология», г. Москва). Выделение
фрагментов ДНК из агарозного геля осуществляли
с помощью набора GFX PCR DNA and Gel Band Pu­
ri­fi­ca­tion Kit (Amersham). Секвенирование фрагмен‑
тов ДНК проводилось в Институте молекулярной
биологии им. В.А. Энгельгардта, в центре «Геном»
(г. Москва).
Последовательности, полученные в результате
секвенирования, были прочитаны с помощью про‑
граммы Chromas v.1.45 (http://www.technelysium.com.
au/chromas.html). Множественное выстраивание
последовательностей было осуществлено с помощью
программы ClustalW 1.83.XP [13]. Сравнительный
анализ нуклеотидных последовательностей проводи‑
ли с использованием пакета программ DnaSP 4.10 [14].
Нуклеотидные последовательности были депониро‑
ваны в GenBank (accession No. EF056129–EF056209,
EU0408816–EU0409019).
Результаты исследования. С целью эффективно‑
го выделения культур листерий из разнообразных
объектов окружающей среды и клинического мате‑
риала вначале были разработаны и апробированы
на большом количестве материала «Дифференциаль‑
но-диагностическая среда для листерий» (патент РФ
№ 2184782 от 10.07.02, НИИЭМ СО РАМН), «Комп‑
лексная индикаторная среда для дифференциации
листерий» (патент РФ № 2303060 от 20.07.07, НИИ‑
ЭМ СО РАМН), жидкая сухая (заявка на изобрете‑
ние № 2008111691 от 26.03.08, НИИЭМ СО РАМН)
и плотная (заявка на изобретение № 2008132232 от
4.08.08, НИИЭМ СО РАМН) питательные среды для
культивирования бактерий рода Listeria и других
микроорганизмов [5]. Это было связано с отсутстви‑
ем стандартных отечественных сред, а использование
сред, предложенных зарубежными авторами, было
затруднено из-за дороговизны и дефицита входящих
в их состав компонентов.
Используя комплекс современных питательных
сред, среды в авторской разработке, подобрав опти‑
мальную схему исследования различных проб для вы‑
деления листерий, была сформирована коллекция,
включающая 238 изолятов (из них 112 отнесены к виду
L. mo­no­cy­to­ge­nes). Отмечено, что в Дальневосточном
регионе РФ выделяются разнообразные виды бакте‑
рий рода Listeria – L. mo­no­cy­to­ge­nes, L. in­no­cua, L. see­li­ge­
ri, L. ivanovii и L. welschimeri (рис.). Эти бактерии были
обнаружены в различных объектах окружающей среды –
в речной воде, растениях, водорослях, изолированы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
Рис. Удельный вес бактерий рода Listeria, выделенных на
территории Дальнего Востока.
из органов грызунов, морских гидробионтов, клини‑
ческого материала, пищевых продуктов (мясных, мо‑
лочных, рыбных, мясе птицы), а также в смывах с обо‑
рудования на производственных предприятиях.
По нашим данным, наиболее контаминирован‑
ными бактериями рода Listeria оказались продук‑
ты питания (6,3%). Патогенный вид L. mo­no­cy­to­
ge­nes выделяли из мясных (12,7% – свинина, говя‑
дина), куриных (2,9%), овощных (1,2% – капуста,
лук, салат), молочных (0,9% – сыры) продуктов и
море­продуктов (1,6% – навага, пиленгас, сельдь).
Наряду с L. mo­no­cy­to­ge­nes (2,8%) часто пищевые
продукты были контаминированы бактериями
вида L. innocua (2,7%), особенно мясные (отечест‑
венного и импортного производства – говядина,
свинина, пельмени, мясные палочки), реже рыбные
(семга, горбуша). Другие виды листерий, например
L. seeligeri, встречались в рыбных (горбуша, волосо­
зуб), L. welschimeri – в мясных продуктах. Кроме пи‑
щевых продуктов на территории Приморского края
бактерии вида L. innocua выделили из силоса (2,1%),
органов мышевидных грызунов (0,2%). Было также
зафиксировано выделение L. mo­no­cy­to­ge­nes из воды
и ила реки Кневичи.
Среди биотических объектов в Дальневосточном
регионе патогенный вид L. mo­no­cy­to­ge­nes обнаружи‑
ли у мышевидных грызунов рода Apodemus (52,6%),
лесных полевок рода Myodes (47,4%), морских гид‑
робионтов (1,4%: морской гребешок, морская звезда,
морской еж, камбала), человека (мертворожденные
плоды, клинический материал от беременных жен‑
щин, плаценты, трупный материал от больного, умер‑
шего от листериозного менингита) [3, 4].
С использованием современных методов серои фаготипирования, а также метода мультиплек‑
сной ПЦР [11] показано антигенное разнообразие
культур L. mo­no­cy­to­ge­nes, выделенных в Дальневос‑
точном регионе. Следует отметить, что среди этих
культур, изолированных с 1997 по 2008 г., отмеча‑
21
лось превалирование сероварианта 4b (75%), что в
эпидемическом плане является неблагополучным
признаком. Чаще всего культуры листерий этого
сероварианта выделяли из макроорганизмов (кли‑
нический материал от людей, органы грызунов и
морских гидробионтов). Среди изолятов, получен‑
ных из пищевых продуктов, в большинстве случаев
встречались сероварианты 1/2a, 1/2b, 1/2c, реже –
серовариант 4b.
Для выявления эпидемически значимых изоля‑
тов из различных источников с помощью молеку‑
лярно-генетических методов были определены гены,
кодирующие факторы инвазии – белки-интернали‑
ны (inlA, inlB, inlC, inlE, inlF, inlG, inlH) [2, 3]. В ре‑
зультате в подавляющем большинстве случаев вы‑
явлены гены-интерналины inlA, inlB, inlC, inlE, ко‑
торые были использованы для дифференцирования
культур листерий. С этой целью было осуществлено
секвенирование внутренних областей этих генов
(LRR-домены, непосредственно вовлеченные в про‑
цесс взаимодействия листерий со специфическими
рецепторами эукариотических клеток). Кроме генов,
кодирующих интерналины, был секвенирован внут‑
ренний фрагмент гена prs, кодирующий белок обще‑
го метаболизма у бактерий рода Listeria – фосфори‑
бозилсинтазу.
Определение нуклеотидной последовательности
фрагментов генов prs, inlA, inlB, inlC и inlE позво‑
лило разделить дальневосточные изоляты L. mo­no­
cy­to­ge­nes на две группы, соответствующие описан‑
ным филогенетическим линиям и коррелирующие
с принадлежностью к определенному сероварианту.
Большинство культур принадлежали к 1-й фило‑
генетической линии, наиболее опасной в эпидеми‑
ческом плане (в своих исследованиях мы придер‑
живались обозначения филогенетических линий по
M. Wiedman et al. [12]).
Типирование культур по пяти вышеперечислен‑
ным генам выявило 19 сиквенс-типов и позволило
дифференцировать эпидемически не связанные
между собой изоляты листерий (табл.). Было отме‑
чено, что среди дальневосточных изолятов заметно
преобладали 1-й и 10-й сиквенс-типы. Остальные
сиквенс-типы были представлены всего одним изо‑
лятом L. mo­no­cy­to­ge­nes, за исключением 4-го (1 изо‑
лят из мертворожденного плода и 1 – из пищевого
продукта), 5-го (4 изолята из мертворожденных
плодов), 7-го (3 изолята из мертворожденных пло‑
дов, 2 изолята от носителей и по 1 изоляту из мор‑
ских гидробионтов и продуктов) и 9-го (2 изолята
от грызунов).
Важно отметить, что к 1-му сиквенс-типу прина‑
длежали изоляты, полученные из окружающей сре‑
ды (1 изолят, 1999 г.), из мертворожденных плодов
(4 изолята, 2005 г.) и от грызунов (7 изолятов, 2005 г.).
Культуры L. mo­no­cy­to­ge­nes, относящиеся к 10-му
сиквенс-типу, выделены из морских гидробионтов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
22
Характеристика сиквенс-типов (СТ) изолятов L. mo­no­cy­to­ge­nes, выделенных на территории Дальнего Востока
Аллель гена
СТ
1
Таблица
Число изолятов
inlA
inlB
inlC
inlE
prs
общее
1
1
1
1
1
12
в группе специфичного хозяина1
МП
Н
Г
МГ
П
4
0
7
0
1
2
1
3
1
1
1
1
1
0
0
0
0
3
1
9
1
1
1
1
1
0
0
0
0
4
1
9
1
4
2
2
1
0
0
0
1
5
1
9
1
3
2
4
4
0
0
0
0
6
1
10
1
3
2
1
1
0
0
0
0
7
9
13
9
6
5
7
3
2
0
1
1
8
2
1
5
1
1
1
0
0
1
0
0
9
10
13
8
7
6
2
0
0
2
0
0
10
2
1
6
1
1
13
3
0
0
9
1
11
2
5
4
1
1
1
0
0
0
1
0
12
2
6
4
1
1
1
0
0
0
1
0
13
2
2
4
1
1
1
0
0
0
1
0
14
3
8
3
1
2
1
0
1
0
0
0
15
2
1
4
1
1
1
0
1
0
0
0
16
1
4
1
1
1
1
0
0
0
0
1
17
7
15
9
6
5
1
0
0
0
0
1
18
10
14
11
2
5
1
0
0
0
0
1
19
7
12
10
9
5
1
0
0
0
0
1
1 МП – мертворожденные плоды, Н – носители, Г – грызуны, МГ – морские гидробионты, П – продукты, объекты окружающей среды и мле‑
копитающие (кроме грызунов).
залива Петра Великого (9 культур), морепродуктов
торговой сети (1 культура) и из мертворожденных
плодов (3 культуры), что может свидетельствовать
об эпидемиологической связи между ними.
Сравнительный анализ биологических характе‑
ристик L. mo­no­cy­to­ge­nes, принадлежащих к 1-му и
10-му сиквенс-типам, показал однородность свойств
изолятов в каждой группе (наличие каталазной, гемо‑
литической, липазной, гиалуронидазной и лецитина‑
зной актиности, подвижность при 22 °С и ее отсутс‑
твие при 37 °С, биохимические свойства по отноше‑
нию к углеводам).
Обсуждение полученных данных. Несмотря на то,
что листериоз регистрируется во многих странах мира
и его возбудитель выделяют из большого количества
объектов окружающей среды, многих видов живот‑
ных, пищевых продуктов, клинического материала,
вопрос о циркуляции бактерий рода Listeria на Даль‑
нем Востоке к началу нашей работы был совершенно
не изучен. В ходе проведенных исследований выявле‑
но генетическое разнообразие представителей этого
рода, в том числе патогенного вида L. mo­no­cy­to­ge­nes с
преобладанием сероварианта 4b, опасного для людей
в эпидемическом плане. По нашим данным, наиболее
контаминированными данными бактериями оказа‑
лись продукты питания (особенно мясо), в которых
чаще всего обнаруживали L. mo­no­cy­to­ge­nes.
Исследования свидетельствуют о распростране‑
нии листерий в популяции мышевидных грызунов
на территории Приморского края, среди которых, по
числу инфицированных патогенным для человека и
животных видом L. mo­no­cy­to­ge­nes, доминировала по‑
левая мышь (A. agrarius), обитающая на равнинной
территории, которая при определенных условиях мо‑
жет явиться фактором передачи возбудителя.
Было также зафиксировано выделение L. mo­no­
cy­to­ge­nes из воды и ила реки Кневичи. Резервуарная
роль почв и водоемов для возбудителей сапрозоо‑
нозов была доказана в целом ряде теоретических и
экспериментальных работ [7, 8]. Полученные нами
результаты свидетельствуют о существовании на
Дальнем Востоке России популяции L. mo­no­cy­to­ge­nes,
распространенной в естественных экосистемах.
Следствием широкого распространения листерий
в природе явилось выделение на Дальнем Востоке
возбудителя от людей (из мертворожденных плодов,
клинического материала от беременных женщин,
плацент, трупного материала) с превалированием
эпидемически опасного сероварианта 4b. В наших ис‑
следованиях установлено, что среди L. mo­no­cy­to­ge­nes
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
из клинического материала, от грызунов и морских
гидробионтов преобладали штаммы, относящиеся
к первой филогенетической линии. Среди изолятов
из продуктов питания доминировали штаммы, отно‑
сящиеся ко 2-й филогенетической линии. Более того,
используя методы молекулярно-генетического типи‑
рования, удалось показать, что 1-й сиквенс-тип штам‑
ма L. mo­no­cy­to­ge­nes, распространенный среди мыше‑
видных грызунов, вызвал вспышку внутриутробного
листериоза у беременных женщин. Кроме того, 10-й
сиквенс-тип листерий, выявленный из морских гид‑
робионтов и морепродуктов, предназначенных для
употребления в пищу, был обнаружен и у клиничес‑
ких изолятов, вызвавших развитие внутриутробного
листериоза, что свидетельствует об эпидемиологи‑
ческой связи между ними.
Таким образом, в результате проведенных ис‑
следований нами впервые установлена филогене‑
тическая структура штаммов L. mo­no­c y­to­ge­nes, рас‑
пространенных на Дальнем Востоке. Подтвержде‑
но существование двух филогенетических линий
внутри этого вида листерий. Установлена связь
между филогенетическим положением штамма и
его эпидемиологическим потенциалом. В то же вре‑
мя с помощью методов молекулярно-генетического
типирования была установлена поликлональность
распределения штаммов L. mo­no­c y­to­ge­nes на терри‑
тории Дальнего Востока. Кроме того, впервые по‑
казано, что распространенные среди диких грызу‑
нов и морских гидробионтов штаммы возбудителя
могут обусловливать внутриутробную инфекцию у
человека, что указывает на возможность их прямо‑
го заноса из окружающей среды в антропогенные
системы.
Полученные результаты диктуют необходимость
дальнейшего проведения мониторинга возбудителя
листериоза среди лиц из групп риска (особенно среди
беременных женщин) и принятия мер профилактики
распространения данной инфекции.
Литература
1. Зайцева Е.А., Сомов Г.П. Микробиологическая характерис­
тика Listeria monocytogenes, изолированных из различных
источников в Приморском крае // Журн. микробиол., эпиде­
миол. и иммунобиол. 2006. № 2. С. 3–6.
2. Зайцева Е.А., Ермолаева С.А, Сомов Г.П. Гены, кодирующие
факторы инвазии у штаммов Listeria monocytogenes, изоли­
рованных в Европейской части и Дальневосточном регионе
России // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2006.
№ 4. С. 42–44.
3. Зайцева Е.А., Пуховская Н.М., Мусатов Ю.С. и др. Моле­
кулярно-генетические особенности и эпидемиологическая
значимость штаммов Listeria monocytogenes, выделенных
от беременных женщин и из абортного материала в Даль­
невосточном регионе России // Клин. микробиол., антимик­
роб. химиотер. 2007. Т. 9, № 1. С. 81–89.
4. Зайцева Е.А., Ермолаева С.А., Сомов Г.П. Распространение
Listeria monocytogenes среди мышевидных грызунов на тер­
ритории Приморского края // Тихоокеанский мед. журн.
2008. № 2. С. 65–69.
5. Зайцева Е.А., Сомов Г.П., Фатеева Л.Н.и др. Питательные
среды для выделения, типирования и идентификации бак­
23
терий рода Listeria // Методическое пособие для бактерио­
логов, Владивосток, 2008. 76 с.
6. Карпова Т.И., Фирсова Т.Е., Родина Л.В. и др. Типирование
Listeria monocytogenes на основе полиморфизма генов фак­
торов патогенности // Клин. микробиол., антимикроб. хи­
миотер. 2003. № 5. С. 251–258.
7. Литвин В.Ю., Коренберг Э.И. Природная очаговость болез­
ней: развитие концепции к исходу века // Природная очаго­
вость болезней: исследования института Гамалеи / под ред.
Э.И. Коренберга. М.: Русаки, 2003. C. 12–34.
8. Псевдотуберкулез / Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседно­
ва Н.Н., Антоненко Ф.Ф. М.: Медицина, 2001. 254 с.
9. Тартаковский И.С., Малеев В.В., Ермолаева С.А. Листерии:
роль в инфекционной патологии человека и лабораторная
диагностика. М.: Медицина для всех, 2002. 200 с.
10. Doumith M., Cazalet C., Simoes N. et al. New aspects regarding
evolution and virulence of Listeria monocytogenes revealed by
comparative genomics and DNA arrays // Infect. Immun. 2004.
Vol. 72. P. 1072–1083.
11. Doumith M., Buchrieser C., Glaser P. et al. Differentiation of the
major Listeria monocytogenes serovars by multiplex PCR // J.
Clin. Microbiol. 2004. Vol. 42. P. 3819–3822.
12. Wiedman M., Bruce J.I., Keating C. et al. Ribotypes and virulence
gene polymorphism suggest three distinct Listeria monocytogenes
lineages with differences in pathogenic potential // Infect. Immun.
1997. Vol. 65. P. 2707–2716.
13. Thompson J.D., Higgins D.G., Gibson T.J. CLUSTAL W: improving
the sensitivity of progressive multiple sequence alignment through
sequence weighting, position-specific gap penalties and weight
matrix choice // Nucl. Acid. Res. 1994. Vol. 22. P. 4673–4680.
14. Rozas J., Sanches-Del Barrio J.C., Messequer X., Rozas R. DnaSP:
DNA polymorphism analyses by the coalescent and other methods
// Bioinformatics. 2003. Vol. 19. P. 2496–2497.
15. Zaytseva E., Ermolaeva S., Somov G.P. Low genetic diversity and
epidemiological significance of Listeria monocytogenes isolated
from wild animals in the Far East of Russia // Infect. Genet. Evol.
2007. Vol. 7, No. 6. P. 736–742.
Поступила в редакцию 20.02.2010.
Spreading Listeria Monocytogenes and Its Role
in Infectious Pathology in the Russian Far East
E.A. Zaitseva1, S.A. Ermolaeva2, N.M. Pukhovskaya3, Yu.S.
Musatov3, L.I. Ivanov3, G.P. Somov1
1 Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Siberian
Branch of RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok 690087 Russia),
2 Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after
N.F. Gamalei (18 Gamalei St. Moscow 123098 Russia), 3 Khabarovsk
Plague Control Station (7 Sanitarny Per., Khabarovsk, 680031
Russia)
Summary – Currently a great attention is focused upon the study of
listeriosis caused by Listeria monocytogenes bacteria due to their
increasing role in perinatal and neonatal pathology and capabil‑
ity of causing severe forms of the disease, massive contamination
and accumulation in food products. The authors study expansion
of the disease-causing type L. monocytogenes in the Russian Far
East, identify its epidemically dangerous strains and contribution to
propagation of the listerial infection in the region. The authors first
specify phylogenetic structure of L. monocytogenes strains known
to exist in the Far East and confirm two phylogenetic lines inside
the species. There is a connection between phylogenetic position
of L. monocytogenes strain and its epidemiological potential. The
authors first show that L. monocytogenes known to be widespread
among wild gnawing animals and marine hydrobionts can cause
intrauterine infection in human beings that is indicative of a prob‑
ability of a direct carrying of virulent microorganisms from the en‑
vironment into anthropogenic systems.
Key words: Listeria monocytogenes, sequence types, epidemically
dangerous strains.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 19–23.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
24
УДК 579.869.1:579.842.23
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ДОМЕНОВ ФАКТОРОВ ИНВАЗИИ КАК МОЛЕКУЛЯРНАЯ
ОСНОВА ПОЛИГОСТАЛЬНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ САПРОНОЗОВ
С.А. Еромолаева1, Е.А. Зайцева2, Н.Ф. Тимченко2, Р.Р. Адгамов1
1 НИИ
2 НИИ
эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (123098 г. Москва, ул. Гамалеи, 18),
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1)
Ключевые слова: Listeria monocytogenes, Yersinia pseudotuberculosis, факторы инвазии, генетическая вариабельность.
Возбудители сапронозов характеризуются полигостальнос‑
тью, т.е. способностью существовать и/или вызывать забо‑
левание у широкого круга хозяев. На 86 изолятах Listeria mo­
no­cy­to­ge­nes и 84 изолятах Yersinia pseudotuberculosis изучена
вариабельность генов, кодирующих факторы инвазии. У всех
генов выявлены несинонимические мутации, приводящие к
аминокислотным заменам. У гена inv, кодирующего инвазин
Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis, выявлено две несинонимические мутации,
отличающие аллель 1 и аллель 2. Аллель 1 преобладал среди
изолятов Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis, полученных от больных людей и
из окружающей среды, а у изолятов, выделенных от грызунов,
аллели 1 и 2 встречались с сопоставимыми частотами. В пос‑
ледовательностях генов inlA, inlB, ilnC и inlЕ, кодирующих бел‑
ки-интерналины L. mo­no­cy­to­ge­nes, выявлены 6, 25, 8 и 48 не‑
синонимических мутаций соответственно. Ряд замен присутс‑
твовал у всех изолятов относящихся к одной группе сероваров,
и отсутствовали у изолятов других сероваров. Кроме того, у
изолятов L. mo­no­cy­to­ge­nes обнаружена неравномерность рас‑
пределения аминокислотных замен в зависимости от источни‑
ка выделения. Одним из возможных следствий полиморфизма
факторов инвазии бактерий может быть отбор штаммов, бо‑
лее эффективно взаимодействующих с определенными вари‑
антами эукариотических рецепторов и, соответственно, более
эффективно проникающих в клетки конкретного вида млеко‑
питающего.
Широко распространенные в природе, способные
к длительному существованию в сапрофитических
условиях возбудители сапронозов отличаются раз‑
нообразным спектром хозяев, или полигостальнос‑
тью [1]. Характерными примерами для этой группы
возбудителей являются грамположительные бак‑
терии Lis­te­ria mo­no­cy­to­ge­nes и грамотрицательные
бактерии Yer­si­nia pseudo­tu­ber­cu­lo­sis, являющиеся
возбудителями листериоза и псевдотуберкулеза со‑
ответственно [2, 3]. Заражение людей листериями и
иерсиниями чаще всего происходит алиментарным
путем [2, 3]. Пути передачи возбудителей сапроно‑
зов в дикой природе мало изучены. Вероятно, они
могут передаваться по трофическим цепям, потен‑
циальная возможность такой передачи была доказа‑
на в эксперименте [2].
Попав в организм с пищей, L. mo­no­cy­to­ge­nes и
Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis способны пересекать барьер ки‑
шечного эпителия, проникать в лимфатическое и
кровяное русло, что приводит к дальнейшему распро‑
странению возбудителей в организме [3, 4]. Пересече‑
ние эпителиального барьера кишечника листериями
и иерсиниями связано с процессом активной инва‑
Ермолаева Светлана Александровна – д-р биол. наук, руководитель
лаборатории экологии возбудителей инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гама‑
леи; тел.: 8 (909) 939-96-12, e-mail; sveta@ermolaeva.msk.su
зии в эукариотические клетки, которая опосредуется
специфическим взаимодействием между поверхнос‑
тными бактериальными белками и эукариотически‑
ми рецепторами [5]. У листерий в инвазии участвуют
представители семейства интерналинов, прежде всего
это белки InlA и InlB, взаимодействующие с рецепто‑
рами Е-кадхерином и Met соответственно. Семейство
интерналинов характеризуется наличием специфи‑
ческих доменов, так называемых LRR (Leucine-Rich
Repeat domains), состоящих из повторов 22 аминокис‑
лот, среди которых преобладают лейцин и изолейцин
[10]. Именно LRR-домены вовлечены в непосредс‑
твенное белок-белковое взаимодействие с эукарио‑
тическими рецепторами, поэтому замены в них могут
существенно влиять на интенсивность проникнове‑
ния листерий в эукариотические клетки [9].
Инвазия Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis опосредуется бел‑
ком инвазином, который взаимодействует с β1‑субъ­
единицей эукариотического рецептора интегрина [12].
Инвазин представляет собой мультидоменный белок,
состоящий из 986 аминокислотных остатков [11]. Nконцевой домен инвазина локализуется во внешней
мембране, обеспечивая представление белка на повер‑
хности бактериальной клетки. Карбоксильный конец
включает четыре тандемных домена (D1, D2, D3, D4),
имеющих структуру, гомологичную иммуноглобулину.
За последним из тандемных следует домен D5, так на‑
зываемый CTLD (С-type Lectine-like Domain). Домены
D4 и D5 формируют структуру, непосредственно взаи‑
модействующую с β1‑цепью интегрина.
В данной статье изложены результаты изучения
вариабельности фрагментов генов, кодирующих
функционально-значимые (т.е. непосредственно вов‑
леченные во взаимодействие с эукариотическими
рецепторами) домены факторов инвазии L. mo­no­
cy­to­ge­nes и Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis. Представлен анализ
распределения вариантов и аминокислотных замен в
зависимости от филогенетического положения штам‑
ма и источника его выделения.
Материал и методы. Для выполнения исследований
использовано 86 изолятов L. mo­no­cy­to­ge­nes, относя‑
щихся к сероварам 1/2a, 1/2b и 4b, и 84 изолята Y. pseudo­
tu­ber­cu­lo­sis, относящихся к I и III сероварам. Культуры
изолированы на Дальнем Востоке и в Европейской
части России в разные годы (1952–2005). В том числе в
работу были включены 17 изолятов L. mo­no­cy­to­ge­nes и
54 изолята Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis, полученные от боль‑
ных людей с подтвержденным диагнозом, а также 14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
25
inlA
L. mo­no­cy­
to­ge­nes
синони‑
мичес‑
ких
648
54–269
14
Количество замен
несино‑
ними‑
ческих
Число аллелей
Ген
Аминокислоты,
входящие
в фрагмент
Возбудитель
Длина фраг­
мента, н.п.
Таблица 1
Вариабельность фрагментов генов факторов инвазии L. mo­
no­cy­to­ge­nes и Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis
6
12
inlB
618
64–269
37
25
18
inlC
586
70–264
17
8
12
inlE
558
82–267
45
46
11
600
667–866
2
2
3
Y. pseudo­
inv
tu­ber­cu­lo­sis
изолятов L. mo­no­cy­to­ge­nes и 9 изолятов Y. pseudo­tu­ber­
cu­lo­sis, выделенные от диких мышевидных грызунов.
Остальные культуры получены от носителей без кли‑
нических проявлений листериоза, из окружающей
среды и/или продуктов питания.
Последовательности генов inlA, inlB, inlC, inlE, ко‑
дирующих факторы инвазии семейства интернали‑
нов L. mo­no­cy­to­ge­nes, и гена inv, кодирующего инвазин
Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis, взяты из базы данных Gen­Bank,
что позволило синтезировать специфические прай‑
меры. Последовательности праймеров для генов ин‑
терналинов приведены в ранее опубликованной ра‑
боте [15]. Для анализа гена inv использованы прайме‑
ры inv1 (5’-TATGGGGACCCGCAGGCTGGC 3’) и inv2
(5’-TGCCGCCATCGTATATCCACCG 3’). Фрагменты
генов получены с помощью полимеразной цепной ре‑
акции в термоциклере «Терцик» («ДНК-технология»,
Россия) с использованием бактериальных лизатов в
качестве ДНК-содержащей матрицы. Программа ам‑
плификации включала 5 циклов с длительностью эта‑
пов 5 с и 25 циклов с длительностью этапов 1 с. В кон‑
це программы был введен 1 цикл с длительностью
этапа элонгации 10 мин. Температуры плавления и
элонгации составляли 94 и 72 °С соответственно. Тем‑
пература отжига праймеров для генов inl mo­no­cy­to­ge­
nes равнялась 55 °С, а для гена inv Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis –
67 °С. Последовательности фрагментов определены в
центре «Геном» Института молекулярной биологии им.
Энгельгардта (г. Москва). Нуклеотидные последова‑
тельности прочитаны с помощью программы Chro­­
mas 1.45 (http://www.technelysium.com.au/chromas.html).
Вы­ст­раивание пос­ле­до­ва­тель­ностей проведено с по‑
мощью программы Clus­talW 1.83.XP. Характеристика
нуклеотидного состава последовательностей осущест‑
влена с помощью программы DnaSP 4.10.7.
Результаты исследования. При определении нук‑
леотидных последовательностей участков генов фак‑
торов инвазии L. mo­no­cy­to­ge­nes и Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis
получены следующие результаты. Размеры и положе‑
ние изученных фрагментов приведены в табл. 1. Вы‑
бор сделан на основе анализа трехмерных структур
факторов инвазии [10, 11]. Выбранные фрагменты
генов кодировали функционально-значимые домены
бактериальных белков, вовлеченные в непосредствен‑
ный контакт с эукариотическими рецепторами в ходе
процесса инвазии. Для интерналинов L. mo­no­cy­to­ge­
nes это были LRR-домены [10], для инвазина Y. pseudo­
tu­ber­cu­lo­sis – С-концевые D4 и D5 домены [11].
Анализ нуклеотидных последовательностей вы‑
явил существенно более низкую вариабельность гена
инвазина Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis по сравнению с вариа‑
бельностью генов интерналинов L. mo­no­cy­to­ge­nes. На‑
ибольшую вариабельность показали гены интернали‑
нов B (inlB, 62 замены) и Е (inlE, 91 замена). У всех
генов выявлены несинонимические замены, приво‑
дящие к аминокислотным заменам в последователь‑
ностях функционально-значимых доменов факторов
инвазии (табл. 1).
Для L. mo­no­cy­to­ge­nes обнаружена специфичность
распределения аллелей в зависимости от серовариан‑
та: аллели каждого из изученных генов, обнаружен‑
ные у изолятов, принадлежащих к серовариантам 4b
и 1/2b, не встречались среди изолятов, относящихся
к сероварианту 1/2a, и наоборот. Наблюдаемые раз‑
личия характеризовали ранее описанное разделение
вида L. mo­no­cy­to­ge­nes на три филогенетические ли‑
нии, каждая из которых объединяет несколько серо‑
вариантов [14, 15]: к первой линии относятся штаммы
серовариантов 1/2b, 4b, 4d, 4e, ко второй – 1/2a и 3a, к
третьей – редко встречающиеся штаммы серовариан‑
тов 4а и 4с. У Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis не обнаружено спе‑
цифичности распределения аллелей в зависимости от
сероварианта: изоляты III сероварианта и большинс‑
тво изолятов, относящихся к I сероварианту, несли
один и тот же аллель гена inv.
При анализе распределения аллелей в субпопуля‑
циях, сформированных в зависимости от источника
выделения, для Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis показано, что суб‑
популяция иерсиний, выделенных от грызунов, до‑
стоверно отличалась от субпопуляции этих бактерий,
вызвавших инфекционный процесс у людей и у конт‑
рольной группы изолятов. Если среди изолятов, полу‑
ченных от больных и из окружающей среды, преобла‑
дал один аллель 1, то среди изолятов, выделенных от
грызунов, аллели 1 и 2 встречались с сопоставимыми
частотами (табл. 2). Аллель 2 отличался от аллеля 1
двумя подряд расположенными аминокислотными
заменами: серина на треонин в положении 768 и ва‑
лина на аланин в положении 769.
Для L. mo­no­cy­to­ge­nes специфичность распределе‑
ния аллелей среди субпопуляций, сформированных
в зависимости от источника выделения, различалась
для разных генов. Среди изолятов, полученных из
мертворожденных плодов, низкую вариабельность
демонстрировали гены inlA и inlC: распределение
их аллелей среди клинических изолятов достоверно
отличалось от распределения аллелей среди субпо‑
пуляций бактерий, изолированных от грызунов, из
продуктов питания и окружающей среды. Среди изо‑
лятов, выделенных от диких мышевидных грызунов,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
26
Ген
inlA
inlB
12
18
L. mo­no­cy­
to­ge­nes
пациенты
аллель
14
5
1
3
9
10
14
%3
75
25
11
33
33
11
33
грызуны
аллель
1
2
4
9
10
14
144
1
5
6
8
смешанный2
%3
аллель
%3
20
20
20
20
20
1
2
4
6
7
8
9
10
17
17
8
8
16
8
16
8
1
4
7
11
12
13
14
17
18
17
8
8
8
8
8
24
8
8
20
20
40
20
1
4
6
7
9
10
12
17
17
24
8
16
8
8
24
16
24
16
8
8
89
11
40
60
11
14
6
9
67
22
11
inlE
11
1
3
4
6
8
10
33
22
11
11
11
11
1
6
8
7
40
20
20
20
1
2
6
8
9
10
inv
3
14
2
96
4
1
2
55
45
14
3
inlC
Y. pseudo­
tu­ber­cu­lo­sis
Хозяин (источник выделения)
1 При
исследовании описываемой коллекции штаммов.
окружающая среда и продукты питания
3 Доля изолятов, имеющих этот аллель, от общего числа изолятов
данной группы (число изолятов для каждой группы приведено в «Ма‑
териале и методах»).
4 Аллели, преобладающие среди определенной группы изолятов.
2 Носители,
низкая вариабельность отмечена для гена inlB. Рас‑
пределение inlE было равномерным среди всех групп
изолятов (табл. 2).
Анализ LRR-доменов интерналинов выявил ряд
филогенетически определенных замен, присутство‑
вавших у всех изолятов, относящихся к одной фило‑
генетической линии, и отсутствующих у изолятов,
относящихся к альтернативной линии. Кроме того,
были найдены замены, не связанные с филогенетичес‑
ким положением, а наблюдаемые только у отдельных
бактериальных культур, принадлежащих к одной или
к обеим линиям. Среди замен были как гомологич‑
ные – на близкие по строению аминокислоты, напри‑
мер, изолейцина на лейцин или валин, так и замены
на аминокислоты, отличающиеся по свойствам. Среди
Таблица 3
Аминокислотные замены в белках-интерналинах
L. mo­no­cy­to­ge­nes
Белок1
Возбудитель
Общее число
аллелей1
Таблица 2
Распределение аллелей генов инвазии L. mo­no­cy­to­ge­nes
и Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis в соответствии с источником выделения
InlA
InlB
InlC
Положение
Замена2
Хозяин (источник выделения),
% замен3
пациен‑
ты
грызуны
смешан‑
ный4
54
Ala/Pro
22
0
0
118
Asp/Asn
11
22
58
142
Ser/Thr
33
20
89
187
Ser/Asn
22
44
33
72
Gln/Pro/His
33
0
0
73
Asn/Ser
44
0
17
164
Pro/Leu
22
0
11
197
Glu/Gln
33
60
78
116
Lys/Asn
0
20
17
126
Val/Met
0
20
22
146
Phe/Cys
0
20
0
1 Белки,
среди которых наблюдались хозяинспецифические разли‑
чия во встречаемости отдельных вариантов.
2 Замены, отличающие группы изолятов, выделенных от разных хо‑
зяев (т.е. замены, присутствующие у всех изолятов, относящихся к одной
филогенетической линии, и отсутствующие у другой), не приведены
замены гомологичных аминокислот (например, Ile/Leu, Ile/Val и т.п.).
3 Доля изолятов, имеющих замены, от общего числа изолятов,
относящихся к данной группе.
4 Носители, окружающая среда и продукты питания.
последней группы особый интерес представляли заме‑
ны, которые встречались или, наоборот, отсутствова‑
ли у изолятов, полученных от определенного хозяина
(табл. 3). Обращал на себя внимание факт, что неко‑
торые позиции являлись более консервативными у
культур, выделенных от определенного хозяина. В час‑
тности, у L. mo­no­cy­to­ge­nes от диких грызунов, консер‑
вативными оказались позиции 72, 73 и 164 в InlB, а у
клинических изолятов – позиции 116, 126 и 146 в InlC
(табл. 3). Замены в положении 54 у InlA и 72 у InlB най‑
дены только у клинических изолятов листерий.
Обсуждение полученных данных. Исследуя после‑
довательности генов факторов инвазии возбудителей
сапронозов L. mo­no­cy­to­ge­nes и Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis, мы
выявили ряд нуклеотидных замен, часть из которых
были синонимическими, в то время как другие при‑
водили к заменам в аминокислотной последователь‑
ности функционально-значимых доменов. Проведен‑
ный анализ выявил неравномерность распределения
аллелей среди культур, выделенных из различных
источников. Для гена инвазина Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis
аллель 1 преобладал среди клинических изолятов, в
то время как среди культур, выделенных от грызунов,
с равными частотами встречались аллель 1 и аллель 2,
отличавшиеся друг от друга двумя аминокислотны‑
ми заменами. Для генов, кодирующих интерналины
L. mo­no­cy­to­ge­nes, было выявлено преобладание оп‑
ределенных аллелей среди изолятов, выделенных от
определенного хозяина: например, среди изолятов от
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
людей, но не других групп изолятов, низкая вариа‑
бельность характеризовала гены inlA и inlC, а среди
культур, выделенных от грызунов, – inlB.
Несмотря на удаленность филогенетического по‑
ложения, L. mo­no­cy­to­ge­nes и Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis ха‑
рактеризуются схожей экологией как с точки зрения
их широкого распространения в различных природ‑
ных объектах, в том числе почве, воде, растениях и
теплокровных животных, относящихся к разным
видам, так и с точки зрения способности активно
проникать в эукариотические клетки экто- и эндо‑
термных организмов. Пересечение названными мик‑
роорганизмами эпителиального барьера кишечника
путем активной инвазии в клетки является крити‑
ческим моментом в развитии как листериозной, так и
иерсиниозной инфекций.
Эукариотические рецепторы, узнаваемые бак‑
териальными факторами инвазии, консервативны
и встречаются практически у всех многоклеточных
организмов. Однако вариации в последовательнос‑
тях этих рецепторов наблюдаются даже среди разных
видов млекопитающих. Е-кадхерин, узнаваемый по‑
верхностным белком InlA L. mo­no­cy­to­ge­nes, относится
к семейству белков кадхеринов, играющих важную
роль в установлении межклеточных контактов и под‑
держании структуры тканей. Семейство кадхеринов
включает несколько членов (E, N, P и др.), которые
экспрессируются в разных типах клеток. Е-кадхерин
представлен на поверхности эпителиальных клеток,
в том числе энтероцитов, выстилающих кишечник.
Кадхерины – консервативные белки, однако для них
известно существование межвидовой вариабельнос‑
ти, например, Е-кадхерин мышевидных грызунов от‑
личается от такового у людей рядом аминокислотных
замен, причем одна из них – замена пролина на глута‑
миновую кислоту в 16-м положении – приводит к на‑
рушению его взаимодействия с InlA L. mo­no­cy­to­ge­nes
[8]. Белок Met, известный как рецептор фактора роста
гепатоцитов, помимо них имеется и на поверхности
других клеток, в том числе некоторых эпителиальных
и эндотелиальных. Как и Е-кадхерин, Met относится к
числу консервативных белков, которые встречаются у
всех видов млекопитающих. Межвидовые вариации в
последовательности Met определяют эффективность
взаимодействия белка InlB с этим рецептором, в час‑
тности, InlB эффективно взаимодействует с челове‑
ческим и мышиным Met, но не связывается с этим
белком морских свинок и кроликов [7].
Интегрин, с которым взаимодействует инвазин
Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis, как и белки семейства кадхери‑
нов, находится в местах плотных контактов, участвуя
в поддержании целостности эпителиальной выстил‑
ки [6]. Интегрины характеризуются высокой вари‑
абельностью, например, у млекопитающих найдено
19 α‑субъединиц и 8 β‑субъединиц, которые, взаимо‑
действуя в различных комбинациях, приводят к со‑
зданию около 25 тканеспецифических двухсубъеди‑
ничных белков. Интегрины также характеризуются
27
достаточно высоким уровнем межвидовой вариа‑
бельности, однако до настоящего времени данных о
видовой специфичности взаимодействия между ин‑
вазином Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis и видоспецифическими
вариантами интегрина опубликовано не было.
Большинство бактериальных белков, в том числе
поверхностные, также характеризуется определенной
вариабельностью. В частности, гены L. mo­no­cy­to­ge­nes,
кодирующие белки семейства интерналинов, высо‑
ковариабельны [13, 15]. Анализ фрагмента гена InlB
среди изолятов, выделенных на территории России,
выявил 56 полиморфных сайтов [15]. В данной работе
в последовательностях inlA, inlB, inlC и inlЕ мы выяви‑
ли 6, 25, 8 и 48 несинонимических (т.е. приводящих к
изменениям в последовательности белка) нуклеотид‑
ных замен соответственно. В последовательности гена
инвазина Y. pseudo­tu­ber­cu­lo­sis из четырех выявленных
мутаций две приводили к аминокислотным заменам.
Одним из возможных следствий вариабельности
бактериальных факторов инвазии может быть отбор
вариантов, более эффективно взаимодействующих с
рецепторами определенного вида млекопитающих и,
соответственно, позволяющих имеющему данный ал‑
лельный вариант штамму более эффективно прони‑
кать в клетки конкретного вида животных. Функцио‑
нирование такой системы будет особенно эффектив‑
но при низких дозах заражения, что, вероятно, имеет
место в дикой природе. Эффективная инвазия в кон‑
кретный вид млекопитающих позволяет возбудите‑
лю повысить свою численность и может становиться
причиной более широкого распространения данного
штамма в природных очагах.
Существование спектра штаммов, несущих отли‑
чающиеся по тропности варианты ключевых фак‑
торов патогенности, обеспечит эффективное взаи‑
модействие вида с широким кругом хозяев. Таким
образом, вариабельность функциональных доменов
факторов инвазии может быть одним из механизмов,
лежащих в основе полигостальности возбудителей
сапронозов.
Литература
1. Ермолаева С.А., Литвин В.Ю., Пушкарева В.И. Современное
развитие идей Н.Ф. Гамалеи в области изучения возбудите­
лей сапронозов // 150 лет со дня рождения Николая Федоро­
вича Гамалеи: сб. работ. М., 2009. С. 22–31.
2. Псевдотуберкулез / Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседно­
ва Н.Н., Антоненко Ф.Ф. М.: Медицина, 2001. 254 с.
3. Тартаковский И.С., Малеев В.В, Ермолаева С.А. Листерии:
роль в инфекционной патологии человека и лабораторная
диагностика. М.: Медицина для всех, 2002. 200 с.
4. Тимченко Н.Ф., Недашковская Е.П., Долматова Л.С., Сомо­
ва-Исачкова Л.М. Токсины Yersinia pseudotuberculosis. Влади­
восток: Примполиграфкомбинат, 2004. 219 с.
5. Cossart P., Sansonetti PJ. Bacterial invasion: the paradigms of en­
teroinvasive pathogens // Science. 2004. Vol. 304. P. 242–248.
6. Holzmann B.,Weissman IL. Integrin molecules involved in
lymphocyte homing to Peyer›s patches // Immunol. Rev. 1989.
Vol. 108. P. 45–61.
7. Khelef N., Lecuit M., Bierne H., Cossart P. Species specificity of
the Listeria monocytogenes InlB protein // Cell Microbiol. 2006.
Vol. 8, No. 3. P. 457–470.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
28
8. Lecuit M., Dramsi S., Gottardi C. et al. A single amino acid in
E-cadherin responsible for host specificity towards the human
pathogen Listeria monocytogenes // EMBO J. 1999. Vol. 18,
No. 14. P. 3956–3963.
9. Machner M.P., Frese S., Schubert W.D. et al. Aromatic amino ac­
ids at the surface of InlB are essential for host cell invasion by
Listeria monocytogenes // Mol Microbiol. 2003. Vol. 48, No. 6.
P. 1525–1536.
10. Marino M., Braun L., Cossart P., Ghosh P. A framework for inter­
preting the leucine-rich repeats of the Listeria internalins // Proc.
Natl. Acad. Sci. USA. 2000. Vol. 97, No. 16. P. 8784–8788.
11. McGraw E.A., Li J., Selander R.K., Whittam T.S. Molecular evolu­
tion and mosaic structure of alpha, beta, and gamma intimins of
pathogenic Escherichia coli // Mol. Biol. Evol. 1999. Vol. 16, No.
1. P. 12–22.
12. Van Nhieu G.T., Isberg R.R. The Yersinia pseudotuberculosis in­
vasin protein and human fibronectin bind to mutually exclusive
sites on the alpha 5 beta 1 integrin receptor // J. Biol. Chem. 1991.
Vol. 266, No. 36. P. 24367–24375.
13. Tsai Y.H., Orsi R.H., Nightingale K.K., Wiedmann M. Listeria
monocytogenes internalins are highly diverse and evolved by
recombination and positive selection // Infect. Gen. Evol. 2006.
Vol. 6, No. 5. P. 378–389.
14. Wiedmann M., Bruce J.L., Keating C. et al. Ribotypes and viru­
lence gene polymorphisms suggest three distinct Listeria monocy­
togenes lineages with differences in pathogenic potential // Infect.
Immun. 1997. Vol. 65, No. 7. P. 2707–2716.
15. Zaytseva E., Ermolaeva S., Somov G.P. Low genetic diversity and
epidemiological significance of Listeria monocytogenes isolated
from wild animals in the far east of Russia // Infect. Gen. Evol.
2007. Vol. 7, No. 6. P. 736–742.
Variability of Functional Domains of Invasion
Factors as Molecular Basis for Polyhostality of
Sapronosis-Induced Microorganisms
S.A. Ermolaeva1, E.A. Zaitseva2, N.F. Timchenko2, R.R. Adgamov1
1 Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after
N.F. Gamalei (18 Gamalei St. Moscow 123098 Russia), Research
Institute of Epidemiology and Microbiology, Siberian Branch of
RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok 690087 Russia)
Summary – The sapronosis pathogens are characterised by polyhos‑
tality, in other words, by a capability of existing and/or causing disease
in a wide range of hosts. The authors study variability of genes encod‑
ing invasion factors using 86 Listeria monocytogenes isolates and 84
Yersinia pseudotuberculosis isolates. All genes have non-synonymous
mutations causing amino-acid replacements. The gene inv that en‑
codes Y. pseudotuberculosis invasions has two non-synonymous mu‑
tations that differ allele 1 from allele 2. Allele 1 dominates among
Y. pseudotuberculosis isolates derived from sick people and the envi‑
ronment. The isolates derived from gnawing animals have alleles 1
and 2 to be observed with the same frequency. The gene sequences
inlA, inlB, ilnC and inlЕ encoding internaline proteins L. monocyto­
genes have 6, 25, 8 and 48 non-synonymous mutations, respectively.
A range of replacements is characterised by all isolates belonging to
one serovar group. No replacements are observed in isolates of oth‑
er serovars. Besides, L. monocytogenes isolates are characterised by
uneven distribution of amino-acid replacements, depending on the
source of excretion. One of possible consequences of polymorphism
of invasion factors can be sampling of strains that more effectively
interact with certain variants of eukaryotic receptors and thus more
efficiently penetrate the cells of a mammal.
Key words: Listeria monocytogenes, Yersinia pseudotuberculosis, in­
vasion factors, genetic variability.
Поступила в редакцию 20.02.2010.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 24–28.
УДК 616.24-036.12-085:613.25
СОСТОЯНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА И ОПЫТ ЕГО КОРРЕКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
В.А. Невзорова1, Д.А. Бархатова1, Т.А. Бродская1, В.А. Кудрявцева2, Т.К. Каленик3, Е.В. Моткина1, П.А. Лукьянов4
1 Владивостокский
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
аллергореспираторный центр (690034, г. Владивосток, ул. Спортивная, 10),
3 Тихоокеанский государственный экономический университет (690091 г. Владивосток, Океанский пр-т, 19),
4 Тихоокеанский институт биоорганической химии ДВО РАН (690022 г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 159)
2 Городской
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, нутритивный статус, питание, антиоксиданты.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) харак‑
теризуется прогрессирующей необратимой бронхиальной
обструкцией, развитием системного воспаления и формиро‑
ванием питательной недостаточности. Оксидативный стресс,
дисбаланс системы цитокинов, апоптоза, повышение актив‑
ности воспалительных клеток, как основные составляющие
системного воспаления, требуют больших белково-энергети‑
ческих затрат, приводя к формированию питательной недо‑
статочности [14, 15]. Причинами потери преимущественно
мышечной массы тела при ХОБЛ является нарушение струк‑
туры и функции миоцитов вследствие воздействия оксидан‑
тов, усиления катаболизма белка в условиях недостаточного
потребления питательных веществ [8, 12]. Питательная не‑
достаточность нарушает легочную функцию, воздействуя на
мышцы диафрагмы, ослабляя защитные механизмы дыхатель‑
ной системы и создавая порочный патологичный круг [4]. Это
Невзорова Вера Афанасьевна – д-р мед. наук, профессор, заведую‑
щая кафедрой терапии ФПК и ППС ВГМУ; тел.: 8 (4232) 45-17-02; e-mail:
vgmu.nauka@mail.ru
приводит к ухудшению течения и прогноза заболевания, зна‑
чительному снижению удовлетворенности пациентов ХОБЛ
качеством жизни [6].
С целью коррекции метаболических нарушений при‑
меняется дополнительное питание, его сочетание с
программами физической нагрузки и анаболически‑
ми стероидами, антиоксидантные препараты [5, 7, 9,
10, 13]. Перечисленные подходы улучшают функцию
скелетной мускулатуры, показатели внешнего дыха‑
ния, нутритивного статуса и качество жизни боль‑
ных ХОБЛ [4, 5, 9, 13]. Более глубокое понимание
механизмов формирования питательной недостаточ‑
ности помогут разработать новые стратегии лечения,
направленные на торможение и купирование брон‑
хообструкции, системного воспаления и ухудшения
нутритивного статуса у пациентов с ХОБЛ [1, 4].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
29
Таблица 1
Показатели нутритивного статуса пациентов с ХОБЛ до и после лечения
Показатель1
до лечения
1‑я и 2‑я
Группы пациентов
после лечения
1А
1Б
Контроль
2-я
Изменение массы тела, кг –7,8±1,9
+1,5±0,43
+2,1±0,63 +0,6±0,353
2
20,98±1,6 21,64±1,04 22,04±1,87 22,05±2,75
ИМТ, кг/м
ТМТ, %
65,49±1,412 65,99±1,712 67,23±2,612 65,69±1,212
ОП, см
22,6±1,8
22,9±1,7
23,2±1,5
22,4±1,42
КЖСТ, мм
12,2±1,1
12,6±1,0
12,3±0,9
11,9±1,2
23,5±1,32
22,6±1,92
23,3±1,12
ОМП, см
23,1±1,02
2016±254
2223±284
1954±243
Число лимфоцитов, 106/л 1916±261
–
38,0±2,13
34,0±2,02
Альбумин крови, г/л
32,0±2,32
–
22,8±3,1
72,6±2,22
26,2±2,1
14,7±1,6
27,0±1,9
2343±204
43,0±1,8
1 ИМТ – индекс массы тела, ОП – окружность плеча, КЖСТ – кожно-жировая складка трицепса,
ОМП – окружность мышц плеча.
2 Разница с контролем статистически значима.
3 Разница с показателем «до лечения» статистически значима.
Целью нашего исследования послужила оценка
возможности коррекции нутритивного статуса при
ХОБЛ с помощью функциональных мясных продук‑
тов питания и биологически активной добавки «Ти‑
марин», созданных на основе сырья Дальневосточно‑
го региона.
Материал и методы. В исследование были вклю‑
чены 44 пациента с ХОБЛ II–III стадией (1-я группа,
средний возраст 65,6±1,56 лет), находившихся на ле‑
чении в пульмонологическом отделении Городской
клинической больницы № 1 в период обострения и
наблюдавшихся в поликлинике № 4 г. Владивостока
в период ремиссии заболевания. Для 10 пациентов
(подгруппа А) стандартную терапию дополняли анти‑
оксидантном «Тимарин» (по 1 столовой ложке 3 раза
в день до еды в течение 14 дней). 34 пациента (под‑
группа Б) дополнительно получали мясные комби‑
нированные продукты функционального назначения.
Во 2-ю группу вошли 23 больных ХОБЛ, сопостави‑
мых по возрасту и полу, получавших стандартную те‑
рапию. Контрольную группу составили 20 здоровых
некурящих добровольцев соответствующего пола и
возраста.
Биологически активная добавка «Тимарин» пред‑
ставляет собой 30 % этанольный экстракт из плоских
морских ежей Scaphechinus mirabilis. В качестве глав‑
ного действующего начала тимарин содержит два анти‑
оксиданта: аскорбиновую кислоту (3 мг/мл) и эхинохром
А в виде магниево-калиевой соли (0,3 мг/мл). Тимарин
разрешен Институтом питания РАМН к применению
для пациентов кардиологического и гастроэнтероло‑
гического профиля. В комплексной терапии ХОБЛ он
использовался впервые.
Функциональное питание направленного дейс‑
твия представляло собой мясные комбинированные
продукты (ГОСТ 23670-79 «Колбасы вареные, сосис‑
ки и сардельки, хлебы мясные. Технические условия»)
с добавлением отваров, гидролизатов или экстрактов
из морских гидробионтов (водорослей, трав, беспоз‑
воночных животных, микроорганизмов). Показатели
их безопасности соответствуют СанПиН 2.3.2.1078-01
«Гигиенические требования безопасности и пищевой
ценности пищевых продуктов» и международным
стандартам ISO 22000:2005 «Системы менеджмента
безопасности пищевых продуктов». Больные ХОБЛ
принимали продукт по 50 г два раза в день в течение
двух недель, восполняя таким образом 25–30 % су‑
точной нормы потребления белка.
Исследование нутритивного статуса проводи‑
лось методом опроса с применением субъективной
глобальной оценки по Detsky, антропометрических
измерений и вычислений индекса массы тела, тощей
массы тела (ТМТ), окружностей плеча и мышц плеча,
толщины кожно-жировой складки трицепса, лабора‑
торного исследования (абсолютное число лимфоци‑
тов крови, уровень альбуминемии). Дополнительно
посредством иммуноферментного анализа (реактивы
ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) оценивали ак‑
тивность системного воспаления по содержанию ин‑
терлейкинов (ИЛ) 6 и 10 и фактора некроза опухоли-α
(ФНОα). Об оксидантном статусе судили по окси‑
дативному индексу, определяемому как отношение
общей антиоксидантной активности к оксидантной
активности крови, которые оценивали спектрофото‑
метрическим методом. Полученные данные обрабо‑
таны с помощью программы Statistica 6.
Результаты исследования. Во время опроса па‑
циентов выяснено, что 47,9±5,2 % из них за 6 меся‑
цев до госпитализации потеряли в весе в среднем
7,77±0,95 кг. При этом среди похудевших пациентов
40,3±5,8 % имели II стадию и 75,0±9,7 % – III стадию
ХОБЛ. При корреляционном анализе обнаружена
умеренная положительная связь стадии болезни со
степенью потери веса (r=0,34±0,10, р<0,05).
Среди причин потери веса 40,4±5,1 % обследован‑
ных назвали уменьшение количества и качества пот‑
ребляемой пищи в связи с ухудшением материальных
возможностей и 19,1±14,1 % – снижение аппетита. В то
же время 60,0±7,3 % похудевших больных указали на
сохранение аппетита, объема и качества питания.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
30
Показатели системного воспаления в крови пациентов с ХОБЛ до и после лечения
Показатель
до лечения
1-я и 2-я
Группы пациентов
после лечения
1А
2Б
ИЛ-6, пг/мл
43,00±26,031 13,85±6,931, 2
ФНОα, пг/мл
2,37±0,60
0,92±0,262
1
8,20±5,97
ИЛ-10, пг/мл
2,17±0,51
–
Оксидативный индекс, у.е. 1,03±0,021
1 Разница
2 Разница
–
1,05±0,232
–
0,69±0,022
Таблица 2
Контроль
2-я
10,88±4,371, 2
1,56±0,63
4,82±2,14
0,93±0,032
25,43±5,71
1,35±0,54
4,64±1,56
0,58±0,02
с контролем статистически значима.
с показателем «до лечения» статистически значима.
Индекс массы тела среди всех больных ХОБЛ
статистически значимо не отличался от такового в
контрольной группе. Корреляционный анализ так‑
же не показал наличия связи между индексом массы
тела и стадией ХОБЛ. Показатель ТМТ, отражающий
уровень белковых запасов организма по отношению
к общей массе, продемонстрировал статистически
значимое снижение по сравнению с контролем среди
всех больных (табл. 1).
Исследование окружности плеча как общепри‑
нятого маркера оценки нутритивного статуса, наря‑
ду с измерением толщины кожно-жировой складки
трицепса показало, что результаты среди больных
ХОБЛ значимо не отличались от контрольных значе‑
ний. Однако окружность мышц плеча у пациентов с
ХОБЛ была ниже, чем у здоровых (табл. 1). При этом
уменьшение окружности плеча отмечено у 43,6±5,0 %,
толщины кожно-жировой складки трицепса – у
25,5±4,5 % и окружности мышц плеча – у 46,8±5,1 %
обследованных. Корреляционный анализ не выявил
взаимосвязи между индексом массы тела, ТМТ, ок‑
ружностями плеча и мышц плеча, толщиной кожножировой складки трицепса и стадией ХОБЛ.
Клинико-лабораторная диагностика позволила
выявить у всех больных ХОБЛ статистически значи‑
мую гипоальбуминемию. При этом абсолютное чис‑
ло лимфоцитов в периферической крови значимо не
отличалось от контроля (табл. 1). Лимфоцитопения
зафиксирована у 18,1±4,5 % пациентов со ІІ стадией и
42,9±10,8 % пациентов с ІІІ стадией заболевания. Ре‑
зультаты корреляционного анализа подтвердили, что с
увеличением степени тяжести ХОБЛ абсолютное чис‑
ло лимфоцитов крови снижается (r=–0,3±0,1, р<0,05).
Также мы обнаружили рост уровня ИЛ-6 и сни‑
жение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови пациентов с
ХОБЛ. В то же время содержание ФНОα среди всех
больных не отличалось от контроля. Оксидативный
индекс в группе пациентов с ХОБЛ был значимо уве‑
личен, что отражало высокое напряжение оксидатив‑
ной системы и снижение антиоксидативной актив‑
ности крови (табл. 2).
Анализ динамики показателей нутритивного ста‑
туса в процессе стандартной терапии обострения
ХОБЛ и при назначении дополнительного функцио‑
нального питания и антиоксиданта тимарина пока‑
зал, что все пациенты отметили уменьшение одышки,
кашля, повышение толерантности к физической на‑
грузке и увеличение трудоспособности. Однако 80 %
больных подгруппы А и 82 % пациентов подгруппы
Б указали на значительное повышение аппетита и
увеличение количества потребляемой пищи. Также
в этих подгруппах отмечено достоверное улучшение
показателя прироста массы тела по сравнению с ис‑
ходными данными. В то же время такие антропомет‑
рические показатели, как индекс массы тела и ТМТ,
окружность плеча и окружность мышц плеча, тол‑
щина кожно-жировой складки трицепса, в процессе
лечения достоверно не изменились (табл. 1).
Динамическое исследование лабораторных пока‑
зателей нутритивного статуса показало достоверное
повышение уровня альбуминемии в подгруппе Б,
достигавшего контрольных показателей. При этом
прирост абсолютного числа лимфоцитов крови был
статистически не значим (табл. 1).
В процессе лечения обострения ХОБЛ отмече‑
но снижение уровня провоспалительного ИЛ-6 в
подгруппе А и во 2-й группе. Однако уменьшение
содержания ФНОα зафиксировано только у пациен‑
тов, дополнительно получавших функциональный
белковый продукт и антиоксидант. Оксидантная ак‑
тивность крови в подгруппе Б и во 2-й группе статис‑
тически значимо снижалась. При этом у пациентов,
принимавших мясные комбинированные продукты
функционального назначения, оксидативный ста‑
тус был лучше, чем при стандартной терапии ХОБЛ.
Уровень противовоспалительного ИЛ-10 в процессе
лечения повысился недостоверно. Однако большая
степень его прироста отмечена у пациентов, которым
дополнительно к стандартной терапии был назначен
тимарин (табл. 2).
Обсуждение полученных данных. Наблюдаемая
при ХОБЛ потеря веса связана с повышенным рас‑
ходом питательных веществ на поддержание сис‑
темного воспаления и борьбу с ним. Поэтому на‑
рушение нутритивного статуса происходит даже в
условиях нормального питания. Ряд авторов отме‑
чал изменения в составе тела у больных ХОБЛ, глав‑
ным образом в виде снижения ТМТ и повышения
жировой массы тела, даже при отсутствии потери
веса [4, 15]. Нами также отмечено уменьшение ТМТ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
и окружности мышц плеча при индексе массы тела,
не отличающемся от контрольного значения. Дан‑
ный факт свидетельствует о повышенном расходе
пластических или белковых ресурсов организма на
синтез воспалительных и противовоспалительных
медиаторов и использование их в качестве энергети‑
ческого субстрата [4].
По уровню альбумина в крови и абсолютному
числу лимфоцитов оценивается состояние висце‑
рального пула белка, которое характеризует функции
печени, органов кроветворения и иммунитета [3].
Наличие гипоальбуминемии у пациентов с ХОБЛ сви‑
детельствует о недостаточном потреблении белков и
калорий. Отмеченное в нашем исследовании сниже‑
ние абсолютного числа лимфоцитов крови при уве‑
личении степени тяжести заболевания можно связать
с развитием иммунодефицита. Установлено значение
этого показателя в качестве высокоинформативного
и достаточно раннего теста оценки состояния им‑
мунного статуса и одного из критериев питательной
недостаточности [3].
Поскольку большое влияние на массу тела оказы‑
вает недостаточное потребление питательных веществ,
связанное со снижением аппетита или анорексией, от‑
меченные пациентами хорошие органолептические ка‑
чества функциональных продуктов значительно повы‑
сили приверженность к лечению. Наблюдавшийся на
собственном материале прирост массы тела у больных
ХОБЛ в процессе лечения можно объяснить повыше‑
нием аппетита, снижением активности системного
воспаления, положительным влиянием на метаболи‑
ческие процессы функционального питания и анти‑
оксиданта тимарина, а также отсутствием необходи‑
мости готовить пищу самостоятельно (поскольку в до‑
машних условиях тяжесть заболевания обусловливает
невозможность и нежелание готовить еду [8]). Наибо‑
лее быстро на дополнительное белковое питание отре‑
агировало содержание альбумина в сыворотке крови,
которое повысилось у лиц, принимавших мясные фун‑
кциональные продукты. Отсутствие динамики антро‑
пометрических показателей нутритивного статуса свя‑
зано с относительной стабильностью данных парамет‑
ров и небольшой продолжительностью применения
функционального питания и антиоксиданта.
Известно, что особенностями патогенеза ХОБЛ и
одними из причин ухудшения нутритивного статуса
пациентов являются активация процессов оксида‑
ции на фоне ослабления антиоксидантных защитных
возможностей и нарушения цитокинового статуса, а
именно: повышение плазменных уровней провоспа‑
лительных цитокинов и белков острой фазы и угнете‑
ние синтеза противовоспалительных соединений [2,
4]. По нашим данным, при обострении ХОБЛ баланс
про- и противовоспалительных систем смещен в сто‑
рону повышения активности системного воспаления
в виде увеличения концентрации ИЛ-6, оксидативно‑
го индекса с одновременным снижением содержания
противовоспалительного ИЛ-10. В процессе лечения
31
наблюдалось снижение уровня ИЛ-6, повышение
ИЛ-10 и уменьшение оксидативной активности кро‑
ви среди лиц, получавших стандартную терапию и
терапию в комплексе с антиоксидантом тимарином
и функциональным питанием. Однако несмотря на
то, что общее направление изменений показателей
системного воспаления было одинаковым в обеих
подгруппах, выраженность снижения воспалитель‑
ной активности крови оказалась большей среди па‑
циентов, получавших комплексное лечение с приме‑
нением функционального продукта или тимарина.
Прием антиоксиданта в большей степени уменьшил
воспалительную активность крови: содержание вос‑
палительных медиаторов ИЛ-6 и ФНОα. В то время
как потребление функциональных мясных продуктов
улучшило антиоксидативную способность крови и
способствовало снижению концентрации ФНОα.
Таким образом, результаты проведенного исследо‑
вания показали, что для ХОБЛ характерно развитие
питательной недостаточности даже в отсутствие поте‑
ри веса и при нормальном индексе массы тела, с пре‑
имущественным снижением уровня альбуминемии,
показателя окружности мышц плеча и ТМТ. При ХОБЛ
отмечено повышение активности системного воспа‑
ления с подъемом уровня ИЛ-6 и снижением уровня
ИЛ-10 и увеличением оксидативной способности кро‑
ви. Применение функциональных продуктов питания
и антиоксиданта положительно воздействовало на со‑
стояние нутритивного статуса пациентов, увеличивало
прирост массы тела, уровень альбуминемии и снижало
воспалительную и оксидативную активность крови.
Литература
1. Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Метаболическая реабилита­
ция в пульмонологии // Пульмонология. 2003. № 4. С. 7–14.
2. Романова Л.К., Горячкина В.Л. Цитофизиология секретор­
ных бронхиолярных клеток легкого – источника «антиме­
диаторов» воспаления // Арх. патол. 1999. № 2. С. 20–27.
3. Рудмен Д. Оценка состояния питания // Внутренние болез­
ни / пер. с англ. М.: Медицина, 1993. Т. 2. С. 377–385.
4. Agusto A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic
obstructive pulmonary disease // Eur. Resp. J. 2003. No. 21. Р. 347–360.
5. Anderson D., McLaughlin M., Drost E., MacNee W. Role of in­
haled antioxidants in chronic obstructive pulmonary disease //
Eur. Respir. J. 2005. Vol. 26, suppl. 49. Р. 717.
6. Eren A., Salepci B., Fidan A. et al. Relation of body mass index
with functional parameters and quality of life in COPD // Eur.
Respir. J. 2005. Vol. 26, suppl. 49. Р. 510.
7. Koechlin C., Cristol J. P., Hayot M., Prefaut C. Effect of oral N-ace­
tylcysteine treatment on systemic inflammatory status in COPD
patients // Eur. Respir. J. 2005. Vol. 26, suppl. 49. Р. 716.
8. Landbo C., Prescott E., Lange P. et al. Prognostic value of nutri­
tional status in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 160. P. 1856–1861.
9. Palange P. Effects of nutritional depletion on exercise tolerance // J.
nutrit. metabol. Сhron. Respirat. Disease. 2003. No. 24. P. 123–131.
10. Puente-Maestu L., SantaCruz A., Vargas T. et al. Effects of train­
ing on the tolerance to high-Intensity exercise in patients with se­
vere COPD // Respiration. 2003. Vol. 70. P. 367–370.
11. Sadowska A.M., Verbraecken J., Darquennes K., De Backer W.A.
Role of N-acetylcystein in the management of COPD // Int. J. Chron.
Obstruct. Pulmon. Disease. 2006. Vol. 1, No. 4. P. 445–453.
12. Schols A.M.W.J., Soeters P.B., Dingemans M.C. et al. Prevalence
and characteristics of nutritional depletion in patients with stable
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
32
COPD eligible for pulmonary rehabilitation // Am. Rev. Respir.
Dis. 1993. Vol. 147. P. 1151–1156.
13. Vermeeren M.A.P., Wouters E.F.M., Geraerts A.J.W., Schols
A.M.W.J. Nutritional support in patients with chronic obstructive
pulmonary disease during hospitalization for an acute exacerba­
tion; a randomized controlled feasibility trial // Clin Nutr. 2004.
Vol. 23, No. 5. P. 1184–1192.
14. Westerterp K.R. Energy metabolism and body composition: gen­
eral principles // J. nutrit. metabol. chron. respirat. disease. 2003.
No. 24. Р. 1–10.
15. Wouters E.F. Nutrition and metabolism in COPD // Chest. 2000.
Vol. 117. P. 274–280.
Поступила в редакцию 20.07.2009.
Nutritional Status and Its Correction under
Chronic Obstructive Lung Disease
V.A. Nevzorova1, D.A. Barkhatova1, T.A. Brodskaya1, V.A.
Kudryavtseva2, T.K. Kalenik3, E.V. Motkina1, P.A. Lukianov4
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), 2 Municipal Allergo-Respiratory Centre
(10 Sportivnaya St. Vladivostok 690034 Russia), 3 Pacific State
University of Economics (19 Okeanskiy Av. Vladivostok 690091
Russia), 4 Pacific Institute of Bioorganic Chemistry, FEB RAS (159
100 Ann. of Vladivostok Av. Vladivostok 690022 Russia)
Summary – The paper is aimed to estimate possibility of correct‑
ing nutritional status under chronic lung disease with functional
meat products and biologically active additive ‘Timarin’. 67 sick and
20 healthy study volunteers were examined for nutritional status:
screening interviews, anthropometry, laboratory tests (including 6
and 10 interleukin level, tumour necrosis factor α, and oxidative
index detection). The traditional therapy was supplemented with
anti-oxidant ‘Timarin’ in 10 cases, and meat functional products in
34 cases. As indicated, the functional food products and the antioxidant have positive effect on the nutritional status of patients suf‑
fering from chronic obstructive lung disease by stimulating bodyweight increase, increasing albuminemia level and decreasing in‑
flammatory and oxidative activity in blood.
Key words: chronic obstructive lung disease, nutritional status,
nutrition, anti-oxidants.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 28–32.
УДК 615.244:582.272
ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ФУКОИДАНА ИЗ БУРОЙ ВОДОРОСЛИ FUCUS EVANESCENS
Т.А. Кузнецова1, И.Г. Агафонова2, Т.С. Крохмаль1, Т.Н. Звягинцева2, Н.В. Филонова1
1 НИИ
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1),
2 Тихоокеанский институт биоорганической химии ДВО РАН (690022 г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 159)
Ключевые слова: токсический гепатит, тетрахлорметан, гепатопротекторы, фукоиданы.
С помощью магнитно-резонансной томографии и биохи‑
мического анализа изучено гепатопротекторное действие
фукоидана из бурой водоросли Fucus evanescens при экспе‑
риментальном хроническом токсическом гепатите у мышей,
индуцированном тетрахлорметаном. Выявлена нормализа‑
ция морфологический структуры и функционального со‑
стояния печени при пероральном применении фукоидана
с лечебной и с профилактической целями. Полученные ре‑
зультаты свидетельствуют о гепатопротекторной активнос‑
ти фукоидана и открывают новые перспективы его клини‑
ческого применения.
Хронический токсический гепатит представляет со‑
бой диффузное воспалительно-дистрофическое по‑
ражение печени, обусловленное воздействием раз‑
личных химических соединений, таких как алкоголь,
лекарственные препараты, гепатотропные яды и др.
Одним из основных принципов терапии заболева‑
ний печени, в том числе токсических гепатитов, яв‑
ляется гепатопротекция, обеспечивающая предохра‑
нение клеток органа от повреждающего воздействия
и способствующая восстановлению его функций.
Группа гепатопротекторов весьма гетерогенна и
включает вещества различного химического стро‑
ения с разнонаправленным влиянием на метабо‑
лические процессы. Однако ни один из имеющих‑
ся в настоящее время на фармацевтическом рынке
препаратов не удовлетворяет в полной мере всем
Кузнецова Татьяна Алексеевна – д-р мед. наук, зав. лаборатори‑
ей иммунологии НИИЭМ СО РАМН; тел.: 8 (4232) 44-24-46, е-mail:
niiem_vl@mail.ru
требованиям гепатопротекции, в связи с чем поиск
и разработка высокоэффективных и безвредных
препаратов такого действия являются актуальны‑
ми. В частности, сульфатированный полисахарид из
бурой водоросли Fu­cus evanescens – фукоидан, обла‑
дающий иммуномодулирующей, антикоагулянтной,
противоопухолевой, антивирусной и другими вида‑
ми активности, является одним из перспективных в
плане гепатопротекции препаратов [1, 5, 6].
Целью настоящего исследования явился анализ
гепатопротекторного эффекта фукоидана на модели
хронического токсического гепатита.
Материал и методы. Фукоидан – сульфатирован‑
ный полисахарид с молекулярной массой 30–40 кДа,
выделенный путем горячей экстракции из бурой во‑
доросли Охотского моря Fucus evanescens, представ‑
ляет собой линейный полимер, состоящий из череду‑
ющихся (1→3)- и (1→4)-связанных остатков фукозы,
сульфатированных в основном по С-2. Кроме фукозы
(90%), фукоидан содержит незначительные количест‑
ва ксилозы (3%), маннозы (2%) и галактозы (5%); со‑
отношение SO42– и фукозы составляет 0,8:1,0 [7].
Эксперимент выполнен на 4 группах животных,
томографические исследования проведены на мышах
линии (СВА×С57Вl/6)F1 (по 10 животных в группе),
биохимические исследования – на неинбрендных
мышах (по 20 животных в группе): 1‑я группа – ин‑
тактные мыши; 2‑я группа – мыши с индуцирован‑
ным токсическим гепатитом (контроль); 3‑я груп‑
па – мыши, получившие фукоидан по лечебной схеме
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
33
(30 дней на фоне индукции
гепатита); 4‑я группа – мыши,
которым вводили фукоидан
по профилактической схеме
(ежедневно в течение 30 дней
до индукции гепатита). Пре‑
парат давали перорально в
дозе 50 мг/кг.
Мышей получали из пи‑
томника «Столбовая» и со‑
держали с соблюдением
«Правил проведения работ с
использованием эксперимен‑
тальных животных» (Прило‑ а
б
жение к приказу МЗ СССР
от 12.08.1977 г. № 755). Экспе‑
риментальные исследования
проведены с разрешения ко‑
митета по биомедицинской
этике ­НИИЭМ СО РАМН.
Гепатит
индуцировали
путем внутрижелудочного
введения мышам четырех‑
хлористого углерода (тетра­
хлорметана) по следующей
схеме: 1,25 мл/кг в виде 40%
масляного раствора 3 раза в
неделю в течение двух меся‑
г
цев [2]. Интактные живот‑ в
ные получали эквиобъемное
Рис. 1. МРТ печени мышей:
количество воды.
а – 1-я группа, б – 2-я группа, в – 3-я группа, г – 4-я группа. Режим Т1-ВИ. Основное изображение получено
Магнитно-резонансную при TR=187,2 мс, ТЕ=3,3 мс, FOV=4 см, матрица – 256×256, толщина среза – 1 мм, расстояние между
томографию (МРТ) выпол‑ срезами 2 мм, угол наклона 30º, количество срезов от 12 (описание в тексте).
няли на томографе высоко‑
го разрешения Phar­ma­Scan 70/16 US фирмы Bruker имело достоверного отличия от массы печени у
с программным обеспечением Para Vision 3.0.2. Для
интактных животных.
визуализации и идентификации патологических из‑
При МРТ у мышей 2-й группы выявлено увеличе‑
менений использованы два основных режима: Т1-ВИ
ние обеих долей печени, в большей степени правой.
и Т2-ВИ – взвешенные послойные изображения пече‑ Края долей были неровными и просматривались не‑
ни в режимах RАRЕ_8 и FLASH в аксиальной и коро‑ четко. Строма и паренхима были резко деформирова‑
нальной проекциях. У экспериментальных животных
ны, в них преобладали воспалительные изменения, что
также определяли массу печени. Для оценки функцио‑ не позволяло четко выделить структурно-функцио‑
нальной активности органа в сыворотке крови мышей
нальную единицу печени – печеночную дольку. Отме‑
исследовали уровень глюкозы, билирубина, аланина‑ чалось венозное полнокровие (рис. 1). О воспалитель‑
минотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и лак‑ ных изменениях в паренхиме печени свидетельствова‑
татдегидрогеназы при помощи коммерческих наборов ла гипоинтенсивность в режиме Т1-ВИ: 2-я группа –
«Ольвейкс Диагностикум», Санкт-Петербург, в соот‑ 149,2±2,3 отн. ед., 1-я группа – 225,5±7,2 отн. ед. (рис.
ветствии с прилагаемой инструкцией. Полученные 2, а). Гиперинтенсивность сигнала от паренхимы заре‑
данные статистически обрабатывали с использовани‑ гистрирована в режиме Т2-ВИ: интенсивность сигнала
ем критериев Крускалла–Уоллиса и Стьюдента.
во 2-й группе составила 104,1±5,9 отн. ед., в 1-й –
Результаты исследования. Масса печени у мы‑ 52,2±6,7 отн. ед. (рис. 2, б). На фоне применения фукои‑
шей 2-й группы под действием тетрахлормета‑ дана (3-я и 4-я группы) отмечена тенденция к нормали‑
на увеличивалась до 1,69±0,20 г (в 1-й группе – зации линейных размеров печени, более выраженная
1,40±0,15 г, p<0,05). В группах животных, получав‑ при профилактической схеме введения препарата. Нор‑
ших фукоидан по лечебной и профилактической
мализовалась интенсивность сигнала от паренхимы пе‑
схемам, масса печени составила соответственно чени при режимах Т1-ВИ и Т2-ВИ, при этом лечебный
1,55±0,20 и 1,48±0,20 г, что статистически значи‑ эффект фукоидана составил соответственно 15,8 и 24%
мо отличалось от показателей во 2-й группе и не в 3-й группе и 35,8 и 40,6% – в 4-й группе (рис. 2).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
34
а
б
Рис. 2. Изменение интенсивности сигнала от паренхимы печени:
а – режим Т1-ВИ, б – режим Т2-ВИ; * различия достоверны по отношению к показателям 2-й группы.
По данным МРТ, у животных 3-й и 4-й групп,
получавших фукоидан, структура печени частично
восстанавливалась. Большая часть гепатоцитов фор‑
мировала нормальные печеночные дольки, которые
мало отличались по форме и размерам от таковой у
интактных мышей. Деформации паренхимы и стро‑
мы органа не регистрировалось, желчные протоки
были не изменены (рис. 1).
В биохимической картине крови в условиях хро‑
нического токсического поражения печени четырех‑
хлористым углеродом выявлено повышение уровня
аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, глюкозы и
билирубина, что связано с общей интоксикацией и
нарушением барьерной и пигментообразующей фун‑
кций печени. У животных, получавших фукоидан по
лечебной и профилактической схемам, наблюдалась
нормализация показателей аминотрансфераз и лак‑
татдегидрогеназы, снижение уровня глюкозы (табл.).
Обсуждение полученных данных. Печень вовлечена
во многие патологические процессы, и ее повреждение
вызывает глубокие нарушения метаболизма, иммун‑
ного ответа и процессов детоксикации. В гепатоцитах
происходят основные процессы биологической транс‑
формации токсинов и ксенобиотиков (в том числе и
лекарственных средств), в связи с чем стабилизация
клеточных мембран и предотвращение деструктивных
изменений клеток имеют первостепенное значение для
нормального функционирования печени.
С морфологических позиций хронический гепатит
является диффузным воспалительно-дистрофичес‑
ким поражением печени, характеризующимся гисти‑
олимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных
полей, гиперплазией купферовских клеток, умерен‑
ным фиброзом в сочетании с дистрофией печеноч‑
ных клеток при сохранении нормальной дольковой
структуры органа.
Согласно существующим взглядам на патогенез
токсического поражения печени, при действии четы‑
реххлористого углерода оно связано со свободноради‑
кальными метаболитами последнего (CCl3, CCl2), об‑
разующимися в результате гемолитического разрыва
молекул CCl4. В результате усиления перекисного окис‑
ления липидных комплексов внутриклеточных мемб‑
ран гепатоцитов нарушается активность ферментов и
ряда функций печени (синтез белков, углеводов, обмен
липопротеидов, метаболизм лекарств) [9, 15]. Под вли‑
янием четыреххлористого углерода повышается содер‑
жание основных ферментов печени, глюкозы и били‑
рубина [3]. Известно также, что длительное введение
тетрахлорметана в желудок животного ведет к разви‑
тию цирротических изменений в печени [8].
Гепатопротекторы не оказывают влияния на здо‑
ровую печень, их терапевтические эффекты прояв‑
ляются нормализацией метаболизма при жировом
гепатозе, остром и хроническом гепатитах, циррозе
печени токсической, алкогольной и вирусной этио‑
логии. Особенно велика потребность в гепатопротек‑
торах при терапии заболеваний, вызванных воздейс‑
твием гепатотоксинов.
Поиск гепатопротекторов активно ведется сре‑
ди препаратов природного происхождения полиса‑
харидной природы, обладающих детоксирующими,
сорбционными, антиоксидантными, иммуномодули‑
рующими свойствами – альгинатов, каррагинанов,
хитозанов и фукоиданов [4, 10–12]. Многочисленные
исследования последних 15 лет посвящены биоло‑
гическому действию полисахаридов бурых водорос‑
лей – фукоиданов. Наиболее широко изучено влия‑
ние этих полисахаридов на гуморальные и клеточные
иммунные реакции, на факторы врожденного и при‑
обретенного иммунитета. Особый интерес вызыва‑
ют антикоагулянтные свойства фукоиданов. Нужно
отметить, что полисахариды, подобные фукоиданам,
в наземных организмах еще не найдены, возможно,
этим и объясняется их необычное действие на мак‑
роорганизм, которое, наряду с отсутствием токсич‑
ности, делает их перспективными для внедрения в
качестве медицинских препаратов [13]. Исследовани‑
ем гепатопротекторного действия фукоиданов посвя‑
щены немногочисленные работы. Так, В.И. Коненков
и др. [4] показали, что фукоидан в составе иммуноэн‑
теросорбента, применяемого с лечебной целью, ока‑
зывал гепатопротекторный эффект, выражавшийся
в усилении энергетической функции гепатоцитов,
восстановлении их ультраструктуры и структуры пе‑
чени в целом при ожоговой травме. В исследовании
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
35
Влияние фукоидана на биохимические показатели крови мышей с хроническим токсическим гепатитом (M±m)
Показатель1
АлАТ, мккат/л
АсАТ, мккат/л
ЛДГ, мккат/л
Глюкоза, ммоль/л
Билирубин, мкмоль/л
Таблица
1-я группа
2-я группа
3-я группа
4-я группа
0,50±0,10
0,40±0,08
0,40±0,10
1,90±0,10
0,20±0,05
0,90±0,202
0,80±0,102
0,80±0,042
3,50±0,102
0,70±0,152
0,50±0,073
0,50±0,103
0,40±0,103
2,70±0,102, 3
0,30±0,063
0,62±0,083
0,45±0,073
0,50±0,103
2,30±0,102, 3
0,20±0,053
1 АлАт
– аланинаминотрансфераза, АсАТ – аспартатаминотрансфераза, ЛДГ – лактатдегидрогеназа.
с 1-й группой статистически значимо.
3 Различие со 2-й группой статистически значимо.
2 Различие
Л.Н. Сониной [10] также показаны гепатопротек‑
торные свойства фукоидана при экспериментальной
патологии печени. О гепатозащитном и противо‑
воспалительном действии свидетельствуют данные
исследования, в котором показано, что фукоидан
предотвращал Кон А-индуцированное повреждение
печени у мышей путем усиления синтеза интерлейки‑
на-10 и снижения уровня провоспалительных цито‑
кинов (фактор некроза опухоли-α и γ-интерферон) в
плазме крови и печеночной ткани [14].
С учетом того, что реализация основных принци‑
пов лечения гепатитов включает применение пре‑
паратов, нормализующих метаболизм, обладающих
противовоспалительными, иммуномодулирующими
и антиоксидантными свойствами, в качестве гепа‑
топротекторного средства может быть перспективен
исследуемый нами фукоидан из F. evanescens.
Таким образом, учитывая полученные результа‑
ты по восстановлению под влиянием фукоидана из
F. eva­nes­cens морфологической структуры и функци‑
ональной активности печени, а также полученные
ранее данные о его иммуномодулирующей, анти‑
коагулянтной, антиоксидантной активности, мож‑
но рекомендовать применение этого препарата при
лечении хронических токсических гепатитов и про‑
должить исследование механизмов его гепатопро‑
текторного действия.
Литература
1. Алексеенко Т.В., Жанаева С.Я., Венедиктова А.А. и др. Про­
тивоопухолевая и антиметастатическая активность
сульфатированного полисахарида фукоидана, выделенного
из бурой водоросли Охотского моря Fucus evanescens // Бюл.
эксперим. биол. и мед. 2007. Т. 143, № 6. С. 675–677.
2. Башкирова Ю.В. Показатели функциональной активнос­
ти печени под влиянием энтеросорбентов при хроническом
токсическом гепатите: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Новосибирск, 1999. 18 с.
3. Близнецова Г.Н. Пероксидное окисление, антиоксидантная
система и оксид азота при токсическом повреждении пече­
ни: дис. … канд. биол. наук. Воронеж, 2004. 194 с.
4. Коненков В.И., Любарский М.С., Бгатова Н.П. и др. Гепа­
топротекторные свойства нового энтеросорбента с фуко­
иданом в условиях ожоговой травмы // Вестник лимфоло­
гии. 2008. № 1.С. 32–39.
5. Кузнецова Т.А., Запорожец Т.С., Беседнова Н.Н. и др. Имму­
ностимулирующая и антикоагулянтная активность фуко­
идана из бурой водоросли Охотского моря Fucus evanescens //
Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 48, № 4. С. 11–13.
6. Макаренкова И.Д., Компанец Г.Г., Беседнова Н.Н. и др. Скри­
нинг биополимеров из морских гидробионтов, влияющих на
адсорбцию вируса Хантаан // Вопр. вирусол. 2007. № 2. С. 29–32.
7. Пат. № 2135518 (РФ). Способ получения водораствори­
мых полисахаридов бурых водорослей / Т.Н. Звягинцева,
Н.М. Шевченко, И.Б. Попивнич и др. // Бюл. 1999. № 24.
8. Подымова С.Д. Болезни печени: руководство для врачей. М.:
Медицина, 2005. 768 с.
9. Саратиков А.С., Буркова В.Н., Венгеровский А.И., Курако­
лова Е.А. Новые гепатопротективные и противовоспали­
тельные препараты пелоидов. Томск: ТГУ, 2004. 178 c.
10. Сонина Л.Н. Сравнительная активность полисахаридов
при экспериментальном поражении печени: автореф дис. …
канд. биол. наук. Владивосток, 2007. 24 с.
11. Хасина Э.И., Сгребнева М.Н., Ермак И.М., Горбач В.И. Хи­
тозан и неспецифическая резистентность организма //
Вестник ДВО РАН. 2005. № 1. С. 51–55.
12. Хотимченко Ю.С., Хасина Э.И., Ковалев В.В. и др. Эффек­
тивность пищевых некрахмальных полисахаридов при экс­
периментальном токсическом гепатите // Вопр. питания.
2000. № 1–2. С. 22–26.
13. Berteau O., Mulloy B. Sulfated fucans, fresh perspectives: struc­
tures, functions, and biological priperties of sulfated fucans and
overview of enzymes active toward this class of polysaccharide //
Glycobiology. 2003. Vol. 13, No. 6. P. 29–40.
14. Saito A., Yoneda M., Yokohama S. et al. Fucoidan prevents conca­
navalin A-induced liver injury through induction of endogenous
IL-10 in mice // Hepatol. Res. 2006. Vol. 35 (3). Р. 190–198.
15. Zhu, W., Fung P.C.W. The roles played by crucial free radicals like
lipid free radicals, nitric oxide, and enzymes NOS and NADPH in
CCL4-induced acute liver injury of mice. // Free rad. biol & Med.
2000. Vol. 29, No. 9. Р. 870–880.
Поступила в редакцию 17.07.2009.
Hepatoprotective Properties of Fucus EvanescensDerived Fucoidan
T.A. Kuznetsova1, I.G. Agafonova2, T.S. Krokhmal1, T.N.
Zvyagintseva2, N.V. Filonova1
1 Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Siberian
Branch of RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok 690087 Russia),
2 Pacific Institute of Bioorganic Chemistry, FEB RAS (159 100 Ann.
of Vladivostok Av. Vladivostok, 690022 Russia)
Summary – MR-imaging and biochemical testing allowed to study
hepatoprotective properties of fucoidan derived from brown algae
Fucus evanescens under experimental chronic toxic tetrachlorol‑
nethane-induced hepatitis in mice, and identify stabilisation of
morphological structure and functional state of liver due to peroral
introduction of fucoidan for treatment and prevention purposes.
The findings are indicative of hepatoprotective activity of fucoidan
and open up new opportunities to achieve its clinical application.
Key words: toxic hepatitis, tetrachlorolnethane, hepatoprotectors,
fucoidans.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 32–35.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
36
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
УДК 579.869.1:613.2
ВЛИЯНИЕ УСЛОВИЙ ХРАНЕНИЯ НА ИЗМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ LISTERIA
MONOCYTOGENES, КОНТАМИНИРУЮЩИХ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ
Н.Б. Цветкова, Л.С. Бузолева, В.С. Обухова
НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1)
Ключевые слова: Listeria monocytogenes, пищевые продукты, условия хранения, биологические свойства.
Показана изменчивость биологических свойств Listeria mo­no­
cy­to­ge­nes под влиянием различных абиотических факторов при
культивировании на пищевых продуктах. Сочетанное действие
температуры и вакуума приводило к тому, что штаммы ста‑
новились физиологически и биохимически более активными.
Установлено, что проявление факторов патогенности у L. mo­
пo­cy­to­ge­пes зависит от вида пищевого продукта, температуры
культивирования и наличия вакуума. На сосисочном субстрате
адгезивные свойства и вирулентность усиливались при низкой
температуре, а на сырном – в условиях вакуума. У всех исследу‑
емых штаммов, культивируемых на продуктах питания, появля‑
лась устойчивость к антимикробным препаратам II–III поколения.
В настоящее время пищевые продукты относят к ос‑
новным факторам передачи листериозной инфекции.
Жизнеспособность популяций Listeria mo­no­cy­to­gе­nеs,
обитающих в объектах внешней среды, к которым
можно отнести и продукты питания, зависит от ус‑
ловий их хранения. В литературе хорошо освещены
вопросы выживаемости и размножения листерий в
продуктах, упакованных под вакуумом [1, 13,15]. Но
сочетанное действие вакуума, температуры и вида
продукта на изменение биологических свойств этих
микроорганизмов не исследовалось.
Целью настоящей работы было определение диа‑
пазона изменчивости биологических свойств L. mo­
no­cy­to­ge­nes под влиянием температуры, вакуума и
вида продукта – субстрата культивирования микро‑
организма.
Материал и методы. Использованы штаммы L. mo­
no­cy­to­ge­nes из музея лаборатории экологии патоген‑
ных бактерий НИИЭМ СО РАМН, типичные по своим
морфологическим, биохимическим, культуральным и
антигенным свойствам, подтвержденным генетичес‑
ки: выделенный из сосисок штамм VIMVF-132 (1/2а),
выделенный из креветок штамм VIMVG-086 (4b) и
выделенный из сыра штамм VIMVF-280 (1/2а).
Были взяты продукты, приобретенные в торговой
сети г. Владивостока, наиболее эпидемиологически
значимые при листериозе [11, 12]: сосиски свиные и
сыр «Камамбер» без вакуумной упаковки, креветки
вареные, а также сосиски свиные и сыр «Камамбер»,
упакованные под вакуумом на производстве. На ос‑
нове измельченных продуктов готовили 1%-ные суб‑
страты в среде Патерсона–Кука (рН 7,2–7,4), которые
служили опытными средами для исследуемых штам‑
мов. В качестве контрольной среды использовали
кровяно-дрожжевой агар (НИИ питательных сред,
г. Махачкала), содержащий 0,1% глюкозы. Заражаю‑
Цветкова Наталья Борисовна – аспирант НИИЭМ СО РАМН;
e-mail: nat19101976@yandex.ru
щую дозу листерий (109 кл./мл) вносили в среду в со‑
ответствии с тем, из какого продукта были выделены
штаммы (если изолят получали из сыра, то его иноку‑
лировали в среду с сырным субстратом и т.д.).
Для определения чувствительности к антимикроб‑
ным препаратам использовали дрожжевой агар с до‑
бавлением 0,1% глюкозы, так как стандартная среда АГВ
непригодна для культивирования L. mo­no­cy­to­ge­nes [5, 6].
Определение ферментативных свойств бактерий про‑
водили с помощью сред Гисса с углеводами (короткий
и длинный ряды). С этой же целью применяли стри‑
повый диагностикум API Listeria фирмы BioMerieux
(Франция), предназначенный для ускоренной иденти‑
фикации листерий до вида по биохимическим призна‑
кам. Подвижность микроорганизмов изучали методом
укола в полужидкий 0,3%-ный агар в модификации
(добавляли в среду 2,3,5-три-фенилтетразолия хлорид).
Лецитиназную активность определяли, выращивая бак‑
терии на агаризованной среде с желтком куриного яйца
и активированным углем, добавляемым в среду для свя‑
зывания и удаления ауторепрессора [11].
Для выяснения влияния вакуумного хранения пи‑
щевых продуктов на биологические свойства L. mo­no­
cy­to­ge­nes были заражены сосиски свиные и сыр «Ка‑
мамбер» (площадь поверхности упаковки 100 см2). Под
парафин стерильным шприцем вводили суспензию
листерий в концентрации 109 колониеобразующих
единиц (КОЕ) на 1 мл в расчете 0,1 мл на 1 см2 площади
поверхности продукта. Экспозиция составила 30 дней,
температура культивирования – 6 и 22 °С.
Вирулентные свойства культур определяли в опы‑
тах на неинбредных белых мышах весом 14–16 г (срок
наблюдения 30 дней). Для определения LD50 живот‑
ных заражали внутрибрюшинно суспензией L. mo­no­
cy­to­ge­nes в дозах 101–109 КОЕ/мл в 1,0 мл 0,15 N NaCl.
Способность листерий к адгезии исследовали на
нативных эритроцитах человека О (I) группы Rh (+) по
методике В.И. Брилис [2]. Адгезивные свойства бак‑
терий оценивали с помощью следующих показателей:
1) средний показатель адгезии (СПА) – среднее коли‑
чество микробных клеток, прикрепившихся к одному
эритроциту при подсчете не менее 100 эритроцитов с
учетом не более 5 эритроцитов в одном поле зрения;
2) индекс адгезивности микроорганизма (ИАМ)
– среднее количество микробных клеток на одном
участвующем в адгезии эритроците;
3) коэффициент участия эритроцитов – доля эритро‑
цитов (%), имеющих на своей поверхности адгезиро‑
ванные микроорганизмы (этот коэффициент допол‑
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
37
Таблица 1
Биохимические свойства L. mo­no­cy­to­ge­nes при культивировании на продуктах питания в различных условиях при 6 и 22 °С
Способность к ферментации1
штамм VIMVF-280
П 6 °С
П 22 °С
В 6 °С
К 6 °С
К 22 °С
П 6 °С
П 22 °С
В 6 °С
В 22 °С
К 6 °С
К 22 °С
П 6 °С
П 22 °С
D-галактоза
L-сорбоза
L-рамноза
D-маннитол
D-сахароза
Инулин
D-мелезидоза
D-раффиноза
Амидон
Гликоген
штамм VIMVG-086
К 22 °С
Тест
К 6 °С
штамм VIMVF-132
+
–
+
–
–
–
–
–
–
–
+
–
+
–
+
–
–
–
–
–
+
+
+
–
–
–
–
–
–
–
+
+
+
–
–
–
–
–
–
–
+
+
+
–
–
–
–
–
–
–
+
+
+
–
–
–
–
–
–
–
+
–
+
–
–
–
–
–
–
–
+
–
+
–
–
–
+
–
–
–
+
+
+
–
+
+
+
+
+
+
–
+
+
–
–
–
+
–
–
–
+
+
+
–
–
–
+
–
–
–
+
+
+
–
–
–
–
–
–
–
+
–
+
–
–
–
–
–
–
–
+
–
–
+
–
–
–
+
–
–
+
+
+
–
–
–
–
–
–
–
1 Здесь и в табл. 2 и 3: К– контроль, культура, выращенная на кровяно-дрожжевом агаре; П – культура, выращенная на продукте; В – культура,
выращенная на продукте в вакууме.
нительной информации не дает и необходим только
для расчета ИАМ).
Адгезивность считали нулевой при СПА от 0 до 1,0,
низкой – при СПА от 1,0 до 2,0, средней – при СПА от
2,01 до 4 и высокой – при СПА выше 4,0. Микроорга‑
низм считали неадгезивным при ИАМ меньше 1,75,
низкоадгезивным – при ИАМ от 1,76 до 2,5, среднеад‑
гезивным – при ИАМ от 2,51 до 4,0 и высокоадгезив‑
ным – при ИАМ выше 4,0. Все эксперименты по изуче‑
нию адгезивных свойств листерий проводили трижды,
с обязательным подсчетом не менее 100 эритроцитов
для каждого штамма при просмотре всего стекла.
Для определения чувствительности листерий к ан‑
тимикробным препаратам применяли агародиффуз‑
ный метод. Интерпретация полученных результатов
проводилась согласно таблицам чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам, входящим в набор
для определения чувствительности с помощью дисков.
Статистическую обработку полученных данных
проводили с использованием программ Microsoft
Excel XP и Statistica 6.0. Оценку достоверности разли‑
чий определяли по t-критерию Стьюдента.
Результаты исследования. Температура является
одним из важнейших факторов окружающей сре‑
ды, влияющим на скорость ферментативных про‑
цессов, характер метаболизма бактерий и темпы их
размножения [3, 9]. В результате эксперимента было
установлено, что температура оказывала влияние
на изменение биологических свойств листерий при
культивировании их на пищевых субстратах. Так,
тепловые варианты всех штаммов, включая те, кото‑
рые выращивали в вакуумной упаковке, независимо
от субстрата, утрачивали подвижность при 22 °С. Из
всех холодовых вариантов лишь штамм, культивиру‑
емый на креветке, был неподвижен при 22 °С.
Изменялись и биохимические свойства листерий
(табл. 1). При этом характер изменений в большей
степени зависел от субстрата и температуры куль‑
тивирования. Наибольшие изменения в отношении
расширения спектра ферментативной активности на‑
блюдались у вариантов, культивируемых на сыре при
22 °С. При этом штамм L. monocytogеnеs в отличие от
контроля приобрел способность дополнительно фер‑
ментировать восемь субстратов: L-сорбозу, D-манни‑
тол, D-сахарозу, инулин, D-мелезидозу, D-раффинозу,
амидон, гликоген и утратил способность разлагать
D-галактозу в вакууме при 6 °С.
Культура листерий, выращенная на субстрате из
сосисок и креветок, как в условиях холода, так и при
22 °С в меньшей степени изменяла свои свойства. Так,
на креветочном субстрате при 6 °С регистрировали
способность бактерий ферментировать D-маннитол
и D-раффинозу и отсутствие разложения К-рамнозы
в отличие от контроля. Штамм L. monocytogеnеs, вы‑
ращенный на сосисочном субстрате, приобрел спо‑
собность ферментировать L-сорбозу и D-сахарозу.
Было установлено, что каталазная и оксидазная
активность (табл. 2), а также тинкториальные свойс‑
тва листерий в эксперименте не изменялись.
Известно, что одним из свойств, обеспечивающих
проникновение патогенных бактерий в организм че‑
ловека и животных, является адгезия. При этом при
низкой температуре культивирования (6–8 °С) адге‑
зия к клеткам макроорганизма может усиливаться у
разных видов бактерий, что в какой-то степени объ‑
ясняет возможность заражения человека и животных
через абиотические объекты окружающей среды [4].
В наших экспериментах было отмечено, что все
штаммы L. monocytogеnеs оставались способными к
взаимодействию с клетками эритроцитов человека,
однако температура культивирования, вид продуктасубстрата и условия вакуума оказывали влияние на
это свойство листерий. В целом следует отметить, что
низкая температура способствовала повышению ад‑
гезивных свойств, что согласуется с данными литера‑
туры [4]. В зависимости от вида продукта адгезия
бактерий к эритроцитам по сравнению с контро‑
лем (ИАМ – 5,31 при 6 °С и 3,81 при 22 °С) значимо
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
38
Таблица 2
Биологические свойства L. mo­no­cy­to­ge­nes при культивировании на продуктах питания в различных условиях при 6 и 22 °С
П 22 °С
П 6 °С
К 22 °С
К 6 °С
В 22 °С
Штамм VIMVG-086
В 6 °С
П 22 °С
П 6 °С
К 22 °С
В 6 °С
К 6 °С
Штамм VIMVF-280
П 22 °С
П 6 °С
К 6 °С
Тест
К 22 °С
Штамм VIMVF-132
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Подвиж‑ 37 °С
ность
22 °С
+
+
+
–
+
+
+
–
–
+
–
+
+
–
+
+
+
–
–
+
+
–
–
+
–
+
+
–
Лецити‑ с углем
наза
без угля
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Гемолиз
+
+
+
–
+
+
+
–
–
+
–
+
+
–
5,311
3,812
7,061
5,141
6,071
3,962
3,402
2,523
2,763
5,311
5,141
1,153
1,653
2,502
Адгезия (ИАМ)
2,5×104 1,5×105 1,5×103 6,3×106 6,3×103 1,5×105 6,2×104 6,3×105 1,5×105 3,9×103 3,6×103 1,5×107 6,3×106 1×108
LD50
–
–
–
–
–
1,653
1×108
1 – в/а, 2 – с/а. 3 – н/а.
Таблица 3
Чувствительность к антимикробным препаратам L. mo­no­cy­to­ge­nes при культивировании на пищевых продуктах в различных
условиях при 6 и 22 °С
Диаметр зоны ингибиции (M±m), мм
штамм VIMVF-280
П 6 °С
П 22 °С
В 6 °С
К 6 °С
К 22 °С
П 6 °С
П 22 °С
В 6 °С
В 22 °С
К 6 °С
К 22 °С
П 6 °С
П 22 °С
Цефотаксим
Цефоперазон
Цефатриаксон
Цефуроксим
Цефазолин
Пефлоксацин
Офлоксацин
Ципрофлоксацин
Норфлоксацин
штамм VIMVG-086
К 22 °С
Антибиотик
К 6 °С
штамм VIMVF-132
22,0±0,5
20,0±1,0
20,0±0,2
20,0±0,2
12,0±0,3
26,0±0,3
22,0±0,2
30,0±0,1
18,0±0,1
22,0±0,1
26,0±0,2
20,0±0,1
15,0±0,2
16,0±0,2
26,0±0,2
20,0±0,1
32,0±0,3
18,0±0,4
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
22,0±0,1
20,0±0,0
20,0±0,0
20,0±0,0
21,0±0,1
20,0±0,2
18,0±0,5
30,0±0,3
18,0±0,1
22,0±0,1
26,0±0,0
24,0±0,0
18,0±0,2
24,0±0,2
20,0±0,0
20,0±0,0
40,0±0,2
22,0±0,3
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
22,0±0,0
20,0±0,0
24,0±0,1
15,0±0,2
22,0±0,5
18,0±0,4
22,0±0,1
36,0±0,0
20,0±0,0
28,0±0,0
20,0±0,2
22,0±0,0
17,0±0,3
20,0±0,5
17,0±0,5
20,0±0,5
36,0±0,2
24,0±0,2
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
18,0±0,3
–
–
–
–
повышалась при культивировании на сосисочном
субстрате (7,06 и 5,14 соответственно) и практически
не изменялась на креветочном (независимо от темпе‑
ратуры) и сырном (при 22 °С) продуктах (табл. 2). Ва‑
куум достоверно усиливал адгезивность листерий на
сырном субстрате, в отличие от остальных продуктов
и при 6 °С, и при 22 °С.
Сочетанное действие вакуума и низкой темпера‑
туры приводило к повышению вирулентности штам‑
мов, культивируемых на сыре и сосисочном субстра‑
те, при этом значения LD50 уменьшались на 1–2 по‑
рядка (табл. 2). При культивировании под вакуумной
упаковкой при 22 °С также наблюдали повышение ви‑
рулентных свойств листерий. Во всех остальных ва‑
риантах наблюдалось снижение вирулентности (LD50
увеличивалась на 1–2 порядка).
Все тепловые варианты утратили гемолитичес‑
кую и лецитиназную активность. Из холодовых лишь
штаммы, культивируемые на креветке и сыре, не ли‑
зировали эритроциты и не продуцировали лецитин.
Установлено, что гиалуронидазная активность и ци‑
топатогенное действие листерий в эксперименте не
изменялись.
Одним из показателей изменчивости свойств па‑
тогенных бактерий является их чувствительность к
антимикробным препаратам. Так, независимо от суб‑
страта и условий культивирования, у всех штаммов
наблюдалось снижение чувствительности, вплоть до
приобретения устойчивости к цефалоспоринам и
фторхинолонам II и III поколения (табл. 3).
Обсуждение полученных данных. Особенности био‑
логических свойств L. тoпocytogeпes как типичного
представителя возбудителей сапрозоонозов способс‑
твуют ее концентрации в продуктах питания и контакту
с восприимчивой популяцией человека [10]. Изменчи‑
вость биологических свойств листериозного микроба в
различных средах обитания (почва, вода и простейшие)
описана многими авторами [7, 14], но изучение сочетан‑
ного действия нескольких факторов (температура, ваку‑
ум, субстрат) на его размножение при культивировании
на пищевых продуктах проведено впервые.
Как показали результаты исследования, листе‑
рии теряли подвижность при культивировании на
пищевых субстратах при 22 °С. Очевидно, хранение
контаминированных этими бактериями продуктов
при комнатной температуре способствует прекраще‑
нию формирования жгутиков и потере подвижности
в результате блокировки таксисного механизма, что
подтверждается и данными литературы [10]. Тем не
менее, поскольку листерии в условиях холода при
культивировании на креветочном субстрате, в отли‑
чие от других пищевых субстратов, также утрачивали
подвижность, можно предположить, что на нее кроме
температуры влиял и вид продукта.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
Культивирование листерий на пищевых продуктах
приводит к тому, что штаммы становятся физиологи‑
чески и биохимически более активными. Показанная
изменчивость биохимической активности листерий,
культивируемых на продуктах питания, находит под‑
тверждение в работах основоположников учения о
листериозе – M. Barber, П.П. Сахаровой и Е.И. Гудко‑
вой [8], показавших, что сахаролитические свойства
L. mo­no­cy­to­ge­nes являются очень лабильными и отно‑
сительными, особенно это касается такого субстрата,
как арабиноза. Кроме того, известно, что длительное
обитание листерий в нестерильной почве также при‑
водило к вариабельности их биохимических свойств
в отношении указанных сахаров и аминокислот [10].
Следует отметить неоднозначное влияние вида про‑
дукта и условий его хранения на проявление факторов
патогенности у листерий. Так, у штаммов на сосисоч‑
ном субстрате при низкой температуре (независимо от
наличия вакуума) усиливались адгезивные свойства и
повышалась вирулентность. Важно отметить, что дан‑
ные штаммы относились к сероварианту 1/2а. По дан‑
ным Е.А. Зайцевой [4], в эксперименте на музейных
культурах при низких температурах культивирования
повышалась адгезия к эритроцитам у большинства
штаммов данного серотипа. Но в большей степени, чем
на сосисочном субстрате, повышались эти свойства
у листерий при культивировании на сыре в вакууме,
независимо от температуры. Именно вакуум в данной
ситуации способствовал усилению вирулентности.
Культивирование L. mo­no­cy­to­ge­nes на креветоч‑
ном субстрате не привело к сколько-нибудь значи‑
мому изменению ее свойств. Следовательно, при
контаминировании листериями продуктов питания
на проявление факторов патогенности возбудителя
могут оказывать влияние как температура его хра‑
нения, так и наличие вакуумной упаковки в зависи‑
мости от вида продукта. Появление устойчивости у
листерий, культивируемых на продуктах питания, к
антимикробным препаратам II–III поколения можно
характеризовать как проявление адаптивных свойств
в отношении действия факторов внешней среды.
Следует отметить, что все описанные изменения
носили фенотипический характер, так как пассиро‑
вание на кровяном и дрожжевом агаре приводило к
восстановлению первоначальных свойств листерий.
Возникающие модификационные изменения L. mo­
no­cy­to­ge­nes необходимо учитывать при выделении и
идентификации возбудителя из продуктов питания.
Таким образом, специфической особенностью
листерий, позволяющей им выживать и сохраняться
во внешней среде, является исключительная способ‑
ность адаптироваться к новым условиям существо‑
вания. Подобная адаптивная изменчивость – одна
из наиболее распространенных форм изменчивости,
существующих в условиях естественного пребывания
микроба во внешней среде. Культивирование листе‑
рий на пищевых продуктах под воздействием абио‑
тических факторов формирует субпопуляции микро‑
39
организмов, наиболее адекватные к условиям данной
экологической ниши.
Литература
1. Бакулов И.А., Васильев Д.Ф. Бактериологический контроль
пищевых продуктов на наличие листерий. Ульяновск: Издво Ульяновской гос. сельхоз. академии, 1999. 37 с.
2. Брилис В.И., Брилене Т.А., Ленцнер Х.П. и др. Методика
изучения адгезивного процесса микроорганизмов // Лаб. дело.
1996. № 4. С. 210–212.
3. Ермолаева С.А., Белый Ю.Ф., Тартаковский И.С. Измене­
ние уровня экспрессии факторов вирулентности Listeria
monocytogenes под влиянием внешних условий // Мол. ген.
микробиол. и вирусол. 2000. № 1. С. 17–19.
4. Зайцева Е.А., Сомов Г.П. Влияние температуры на адгезив­
ные свойства листерий // Журн. микробиол. эпидемиол. и
иммунол. 2006. № 3. С. 20–23.
5. Медицинская микробиология / под ред. В.И. Покровского и
О.К. Поздеева. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 1200 с.
6. Поляк М.С. Определение чувствительности микроорга­
низмов к противомикробным препаратам «Метод дисков».
СПб.: НИЦ фармакотерапии, 1997. 21 с.
7. Рубан Е.Л. Физиология и биохимия представителей рода
Pseudomonas. М.: Наука, 1986. 199 с.
8. Сахаров П.П., Гудкова Е.И. Листереллезная инфекция. М.:
Изд-во АМН СССР, 1950. 205 с.
9. Сомов Г.П., Бузолева Л.С., Зайцева Е.А. и др. О существо­
вании патогенных бактерий в окружающей среде // Вестн.
ДВО РАН. 2000. № 3. С. 3–9.
10. Сомов Г.П., Бузолева Л.С. Адаптация патогенных бактерий
к абиотическим факторам окружающей среды. Владивос­
ток: Примполиграфкомбинат, 2004. 167 с.
11. Тартаковский И.С., Малеев В.В., Ермолаева С.А. Листерии:
роль в инфекционной патологии человека и лабораторная
диагностика. М.: Медицина для всех, 2002. 200 с.
12. Garrido V., Vitas A.I., Garsia-Jalon I. Survey of Listeria monocyto­
genes in ready-to-eat products: Prevalence by brands and retail es­
tablishments for exposure assessment of listeriosis in Northen Spain
// L. mo­no­cy­to­ge­nes Food Control. 2009. Vol. 20, No. 11. P. 986–991.
13. Schmidt U., Kaya M. Verhalten von Listeria monocytogenes in
vacuum verpacktem Briihwurstaufschnitt // Fleishwirtschaft.
1990. Vol.70, No. 3. P. 236–240.
14. Stecha P.F., Heyness C.D., Rol J.T. et al. Effects of growth tem­
perature on the ingestion and killing of clinical isolates of Listeria
monocytogenes by human neutrophills // J. Clin. Microbiol. 1989.
Vol. 42. P. 1572–1576.
15. Wang Guang-hua, Shi Mao-zhan. The behaviour of Listeria
monocytogenes in vacuum-packed sliced Chiness spiced beef //
Flcischwirtschaft.1997. Vol.77, No. 1. P.57–58.
Поступила в редакцию 15.02.2010.
Food Product Storage Conditions and Modifying
Biological Properties of Listeria Monocytogenes
N.B. Tsvetkova, L.S. Buzoleva, V.S. Obukhova
Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Siberian
Branch of RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok 690087 Russia)
Summary – The authors show variability of biological properties
of Listeria monocytogenes modified under the influence of various
abiotic factors when it is cultivated on food products. A combined
effect of a temperature and vacuum results in an increased physi‑
ological and biochemical activity of the strains. As indicated, L.
monocytogenes’s disease-inciting power depends on a type of food
product, cultivation temperature and vacuum. The sausage sub‑
strate at low temperature increases adhesive properties and viru‑
lence. The cheese one manifests the same characteristics at vacuum.
All the strains cultivated on food products demonstrate II–III gen‑
eration antibiotic resistance.
Key words: Listeria monocytogenes, food products, storage
conditions, biological properties.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 36–39.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
40
УДК 616.98:579.842.14-036.22
СВЯЗЬ ВСПЫШЕЧНОЙ И СПОРАДИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ
ПО СООТВЕТСТВИЮ ПЛАЗМИДНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Н.А. Кузнецова1, Ф.Н. Шубин1, А.В. Раков1, Т.Т. Тарасенко2, В.М. Воронок3, Л.А. Смирнова3
1 НИИ
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1),
гигиены и эпидемиологии в Приморском крае (690091 г. Владивосток, ул. Уткинская, 36),
3 Управление Роспотребнадзора по Приморскому краю (690095 г. Владивосток, ул. Сельская, 3)
2 Центр
Ключевые слова: Salmonella Enteritidis, плазмидные типы, вспышки.
Изучена сравнительная плазмидная характеристика 694 штам‑
мов Salmonella Enteritidis, выделенных от больных при вспыш‑
ках и спорадической заболеваемости сальмонеллезом в При‑
морском крае. Установлено, что по степени связи вспышечной
и спорадической заболеваемости вспышки могут быть диф‑
ференцированы на три типа. К первому относятся вспышки,
тесно связанные со спорадической заболеваемостью и харак‑
теризующиеся единством возбудителя. Второй тип вспышек
обозначен как ограниченно связанный со спорадической забо‑
леваемостью, и плазмидный тип микроба, вызвавшего вспыш‑
ку, не играет ведущей роли в этиологии спорадической забо‑
леваемости. К третьему типу отнесены вспышки, не имеющие
прямой связи со спорадической заболеваемостью. Показано,
что этиологическое единство вспышечной и спорадической
заболеваемости имеет место только при первом типе вспышек,
когда можно утверждать, что спорадическая заболеваемость
является нерасшифрованной эпидемической. При втором и
третьем типе вспышки лишь отчасти соответствуют споради‑
ческой заболеваемости или вообще не имеют связи с ней.
Анализ данных официальной статистики показывает,
что сальмонеллез в Российской Федерации остается
одной из актуальных нозологических форм из груп‑
пы кишечных инфекций. В этиологической структу‑
ре сальмонеллезов продолжает преобладать Sal­mo­nel­
la enterica subsp. enterica serotype Enteritidis (S. En­te­ri­
ti­dis), которая занимает доминирующее положение
среди изолятов, полученных от людей (81%) [2]. По‑
казатель заболеваемости сальмонеллезом на 100 тыс.
населения в среднем по России в 2008 г. составил
35,80, по Приморскому краю – 46,18. На территории
нашей страны в 2008 г. были зарегистрированы 103
вспышки сальмонеллеза с общим числом пострадав‑
ших 1785 человек (из них 818 детей до 17 лет).
Внедрение в Приморском крае системы центра‑
лизованного микробиологического молекулярно-ге‑
нетического мониторинга сальмонеллеза позволило
определить, что популяция S. En­te­ri­ti­dis здесь гете‑
рогенна и представлена семью основными плазмид‑
ными типами микроба, включая штаммы, играющие
основную роль в этиологии болезни у человека [5, 6].
В литературе неоднократно высказывалось мне‑
ние о том, что спорадическая и вспышечная заболе‑
ваемость сальмонеллезом являются взаимосвязанны‑
ми [1, 3]. Это положение позволяло авторам считать
спорадическую заболеваемость нерасшифрованной
вспышечной. Зарубежные исследователи также отме‑
Кузнецова Наталья Анатольевна – канд. мед. наук, с.н.с. лаборато‑
рии молекулярной эпидемиологии бактериальных инфекций НИИЭМ
СО РАМН; тел.: 8 (4232) 44-26-04
чали единство генотипов сальмонелл при вспышеч‑
ной и спорадической заболеваемости [8, 9]. Однако
до сих пор не рассматривался вопрос о реализации
гетерогенной популяции микроба при вспышечной
заболеваемости.
Целью настоящей работы послужил анализ степе‑
ни генетического родства возбудителя сальмонеллез‑
ной инфекции при вспышечной и спорадической за‑
болеваемости и наличия эпидемиологических связей
между ними.
Материал и методы. Изучено 18 вспышек сальмо‑
неллеза, вызванного S. En­te­ri­ti­dis в Приморском крае
за 1995–2008 гг. и исследован плазмидный состав
штаммов сальмонелл, выделенных от 458 больных.
Для сравнительного анализа в работу взяты штаммы,
выделенные от 236 больных при спорадической за‑
болеваемости до и после вспышки. Идентификацию
сальмонелл проводили общепринятыми методами [4].
Плазмидный анализ штаммов выполнен по C. Kado и
S. Liu [7]. Молекулярную массу плазмид определяли по
методике, описанной ранее [4]. Эпидемиологический
анализ вспышек проведен на основании материалов
Центра гигиены и эпидемиологии в Приморском крае.
Результаты исследования. Изучение заболеваемости,
связанной с плазмидными типами S. En­te­ri­ti­dis, пока‑
зало, что по степени связи со спорадическими случая‑
ми вспышки могут быть различными. К первому типу
отнесены вспышки, тесно связанные со спорадической
заболеваемостью. За период наблюдения было выявле‑
но четыре вспышки такого рода: в г. Владивостоке в ав‑
густе 1995 г. и в июле 2006 г., в г. Партизанске в декабре
1997 г., в г. Спасске-Дальнем в апреле 2001 г.
Типичным примером здесь может служить вспыш‑
ка сальмонеллезной инфекции во Владивостоке 12–14
августа 1995 г. среди работников трамвайно-троллей‑
бусного управления, которая охватила 13 человек, и
была вызвана S. En­te­ri­ti­dis плазмидного типа 38:1,4
Mda. При этом в городе регистрировался высокий
уровень спорадической заболеваемости, достигший в
августе того года 18,57 на 100 тыс. населения. В этот пе‑
риод микроб плазмидного типа 38:1,4 Mda был выде‑
лен от 63,5% больных (11,80 на 100 тыс.), тогда как мик‑
роб другого доминирующего типа – 38 Mda – выделен
от 24,3% заболевших (4,52 на 100 тыс.). Следовательно,
вспышка во Владивостоке была обусловлена сальмо‑
неллой плазмидного типа 38:1,4 Mda, определившим и
большую часть спорадической заболеваемости.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
Вспышка подобного характера имела место во Вла‑
дивостоке и 19–21 июля 2006 г. в летнем лагере для ода‑
ренных детей. Вспышка была обусловлена плазмид‑
ным типом 38:4,2 Mda, который играл ведущую роль
при спорадической заболеваемости сальмонеллезом
населения города. Показатель спорадической заболе‑
ваемости сальмонеллезом, обусловленным S. En­te­ri­
ti­dis, составил во Владивостоке в июле 7,5 на 100 тыс.
населения. При этом показатель заболеваемости для
плазмидного типа 38:4,2 Mda в июле был 2,9 на 100 тыс.
населения (38,7% всей заболеваемости). Для каждого
из девяти других плазмидных типов S. En­te­ri­ti­dis, иг‑
равших роль в спорадической заболеваемости в июле
2006 г., показатель заболеваемости был значительно
ниже. Тем самым описанная вспышка характеризова‑
лась единством плазмидного типа возбудителя, вы‑
звавшего вспышку и определившего значительную
часть спорадической заболеваемости.
Вспышек второго типа на территории Примор‑
ского края было зарегистрировано две: в г. Находке
10–14 апреля 1997 г. и в г. Владивостоке 1–5 мая 2008 г.
Во вспышку сальмонеллеза в Находке было вовлече‑
но 104 человека, в том числе 32 ребенка. У 66 человек
(59 больных и 7 бактерионосителей) диагноз «сальмо‑
неллез» был подтвержден бактериологически. Выде‑
ленный микроб относился к плазмидному типу 38:2,3
Mda. Сальмонелла аналогичного плазмидного типа
была выделена из заварного пирожного «Эклер», по­
служившего фактором передачи инфекции. С февраля
по август 1997 г. показатель спорадической заболевае‑
мости составил 10,53 на 100 тыс. населения (всего за‑
регистрировано 20 случаев). Удельный вес заболевае‑
мости, обусловленной плазмидным типом 38:2,3 Mda,
оказался 14,9% (1,57 на 100 тыс.), тогда как на два дру‑
гих плазмидных типа микроба пришлось 85,1% наблю‑
дений (8,96 на 100 тыс.). Следовательно, сальмонелла
плазмидного типа 38:2,3 Mda, выделенная при вспыш‑
ке, не играла существенной роли в спорадической за‑
болеваемости.
К подобному же типу относилась и вспышка, эпи‑
демиологически связанная с употреблением в пищу
сырного торта, во Владивостоке в мае 2008 г. Она была
вызвана S. En­te­ri­ti­dis типа 38:4,2 Mda, который не иг‑
рал ведущей роли в спорадической заболеваемости
населения края. При этом показатель заболеваемости
сальмонеллезом составил 6,09 на 100 тыс. населения,
а основную роль в ней играли три плазмидных типа
микроба (38 Mda, 38:1,4 Mda и 38:4,2 Mda), на долю
которых пришлось 91,5% всей заболеваемости. Удель‑
ный вес в заболеваемости для плазмидного типа 38
Mda составил 24,3% (1,48 на 100 тыс.), для плазмид‑
ного типа 38:1,4 Mda – 35,0% (2,13 на 100 тыс.) и для
плазмидного типа 38:4,2 Mda – 32,2% (1,96 на 100 тыс.).
Представленные данные свидетельствуют о том, что
спорадическая заболеваемость не определялась ка‑
ким-либо одним типом сальмонеллы, а плазмидный
тип 38:4,2 Mda не играл ведущей роли в формирова‑
нии спорадической заболеваемости в этот период.
41
С 1995 г. большая часть вспышек сальмонеллеза
(12) отнесена к третьему типу. В 1998 г. в ЦРБ с. Пок‑
ровка Октябрьского района с 26 марта по 1 апреля
среди пациентов и сотрудников была зарегистриро‑
вана вспышка сальмонеллеза, в которую были вовле‑
чены 26 человек. У 24 из них выделена S. En­te­ri­ti­dis
плазмидного типа 38:2,6 Mda. Спорадические случаи
сальмонеллеза в Покровке в течение всего года были
вызваны другими плазмидными типами микроба, и
показатель заболеваемости при этом составил 49,89
на 100 тыс. населения. Удельный вес заболеваемости,
вызванной сальмонеллой типа 38:1,4 Mda, был равен
55% (27,44 на 100 тыс.), и для плазмидного типа 38
Mda – 40% (19,96 на 100 тыс.). Следовательно, вспыш‑
ка была вызвана плазмидным типом S. En­te­ri­ti­dis,
который не играл роли в спорадической заболевае‑
мости населения района, более того, он был впервые
выделен в крае во время этой вспышки.
Вспышки сальмонеллеза, зарегистрированные в
июне 2008 г. во Владивостоке и в июле 2008 г. в Даль‑
нереченске, также были обусловлены плазмидными
типами, которые не выявлялись у больных при спора‑
дической заболеваемости населения в течение всего
года наблюдения (38:3,3 Mda и 38:30:2,3 Mda).
В пос. Преображение Лазовского района среди
населения с 28 мая по 6 июня 2000 г. была зарегис‑
трирована вспышка сальмонеллеза, охватившая 46
человек (в т.ч. 5 детей до 14 лет. При бактериологичес‑
ком обследовании в 36 наблюдениях (78,3%) выделен
микроб плазмидного типа 38 Mda. Спорадическая
заболеваемость сальмонеллезом в поселке в течение
этого года не регистрировалась. Следовательно, эта
вспышка была вызвана типом S. En­te­ri­ti­dis, который
в дальнейшем не играл роли в патологии человека в
поселке в течение года.
Обсуждение полученных данных. Ранее нами было
установлено, что формирование популяции S. En­te­ri­
ti­dis у больных при спорадической заболеваемости в
крае обусловлено циркуляцией семи плазмидных типов
возбудителя: 38 Mda, 38:1,4 Mda, 38:2,3 Mda, 38:4,2 Mda,
38:2,6:1,4 Mda, 38:30:2,3 Mda и 38:26:1,4 Mda. Это позво‑
лило полагать, что гетерогенная популяция S. En­te­ri­ti­dis
может реализоваться и при вспышечной заболеваемости
населения. Данное положение подтвердилось плазмид‑
ной характеристикой штаммов, выделенных от боль‑
ных при вспышечной заболеваемости. Было установ‑
лено, что популяция S. En­te­ri­ti­dis, вызвавшей вспышки,
гетерогенна и представлена следующими плазмидными
типами: 38 Mda (2 вспышки), 38:1,4 Mda (3 вспышки),
38:2,3 Mda (4 вспышки), 38:2,6 Mda (1 вспышка), 38:3,3
Mda (1 вспышка), 38:4,2 Mda (5 вспышек), 26:1,4 Mda (1
вспышка) и 38:30:2,3 Mda (1 вспышка).
Представленные данные показывают, что по сте‑
пени связи вспышечной и спорадической заболева‑
емости вспышки могут быть дифференцированы на
три типа. Вспышка сальмонеллеза, зарегистрирован‑
ная во Владивостоке в августе 1995 г., отнесена к перво‑
му типу. Она была связана с яйцом птицефабрики № 1,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
которая являлась основным поставщиком продук‑
ции птицеводства в крае. В августе в период вспыш‑
ки значимость плазмидного типа 38:1,4 Mda возросла
в 7 раз (11,8 на 100 тыс.). При этом и спорадическая
заболеваемость, и вспышка были обусловлены одним
плазмидным типом микроба, который циркулировал
на данной птицефабрике. Следовательно, как вспы‑
шечная, так и спорадическая заболеваемость были
связаны общим фактором передачи, и можно утверж‑
дать, что спорадическая заболеваемость в августе яв‑
лялась нерасшифрованной вспышечной.
Второй тип вспышек обозначен нами как ограни‑
ченно связанный со спорадической заболеваемостью.
Для выявления вспышек такого типа необходимо ана‑
лизировать спорадическую заболеваемость до и после
вспышек. Спорадическая заболеваемость в Находке
в 1997 г. до вспышки характеризовалась единичными
случаями болезни и была связана с плазмидными ти‑
пами микроба 38 Mda и 38:1,4 Mda. После вспышки,
которая определялась микробом плазмидного типа
38:2,3 Mda, спорадическая заболеваемость сальмонел‑
лезом также характеризовалась единичными случая‑
ми болезни, при этом микроб плазмидного типа 38:2,3
Mda был выявлен лишь у 2 больных – в мае и в июне.
Близкие результаты получены при анализе вспыш‑
ки, зарегистрированной во Владивостоке в мае 2008 г.
Микроб плазмидного типа 38:4,2 Mda выделялся от
больных при спорадической заболеваемости в крае
на протяжении всего года. Его удельный вес в заболе‑
ваемости сальмонеллезом ежемесячно варьировал, и
показатель в марте и апреле (до вспышки) составлял
0,65 на 100 тыс. населения. После вспышки плазмид‑
ный тип 38:4,2 Mda также не играл ведущей роли в
спорадической заболеваемости (показатель заболевае‑
мости – 0,16 в июне и 0,32 в июле). Анализ вспышки и
спорадической заболеваемости, вызванной микробом
плазмидного типа 38:4,2 Mda, позволяет считать дан‑
ную вспышку как ограниченно связанную со спора‑
дической заболеваемостью. Спорадическая заболева‑
емость не определялась плазмидным типом микроба,
вызвавшим вспышку.
К третьему типу отнесены вспышки, не имевшие
прямой связи со спорадической заболеваемостью.
Всего за период наблюдения зарегистрировано 12
таких вспышек. Их особенностью являлось то, что
возбудитель, вызвавший вспышки, или не играл роли
в этиологии спорадических случаев, или спорадичес‑
кая заболеваемость в течение года не регистрирова‑
лась. Например, вспышка, возникшая в с. Покровка в
апреле 1998 г., была вызвана микробом плазмидного
типа 38:2,6 Mda, который не выявлен при спорадичес‑
кой заболеваемости, а вспышка в пос. Преображение
возникла на фоне полного отсутствия спорадической
заболеваемости в течение года наблюдения.
Таким образом, представленные данные еще раз
подтверждают положение, что вспышки сальмонел‑
леза являются результатом случайных совпадений
набора условий для их возникновения. Однако этио‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
логическое единство вспышечной и спорадической
заболеваемости имеет место только при первом типе
вспышек, когда можно утверждать, что спорадическая
заболеваемость сальмонеллезом является нерасшиф‑
рованной вспышечной [1]. При втором и третьем типе
вспышки лишь отчасти соответствуют спорадической
заболеваемости или вообще не имеют связи с ней.
Литература
1. Покровский В.И. Сальмонеллезы. М.: Медицина, 1995. 224 с.
2. Рожнова С.Ш., Акулова Н.К. Информационный бюллетень
Федерального центра по сальмонеллезам. М., 2009. № 21. 54 с.
3. Хазенсон Л.Б., Поплавская Ж.В., Карягина Е.И. и др. Эпи­
демиологические данные о сальмонеллезе, обусловленном
Salmonella enteritidis, на некоторых территориях Российской
федерации // Журн. микробиол. 1996. № 4. С. 53–57.
4. Шубин Ф.Н., Кузнецова Н.А., Ковальчук Н.И. и др. Микро­
биологический мониторинг за Salmonella enteritidis в При­
морском крае. Характеристика заболеваемости, вызванной
различными плазмидоварами микроба, во Владивостоке //
Эпидемиол. инфек. бол. 2002. № 1. С. 40–43.
5. Шубин Ф.Н., Раков А.В., Кузнецова Н.А. и др. Структура по­
пуляции Salmonella enteritidis по данным плазмидного анали­
за // Журн. микробиол. 2006. № 3. С. 28–33.
6. Шубин Ф.Н., Раков А.В., Кузнецова Н.А. и др. Теоретические
и прикладные аспекты централизованного микробиологи­
ческого молекулярно-генетического мониторинга при саль­
монеллезе в Сибири и на Дальнем востоке // Акт. пробл. здо­
ровья населения Сибири. Омск, 2004. Т. 2. С. 193–199.
7. Kado C.I., Liu S.T. Rapid procedure for detection and isolation of
large and small plasmids // J. Bacteriol. 1981. Vol. 145. P. 1365–1373.
8. Pan Tzu-Ming, Liu Yi-Ju. Pulsed-field Gel Electrophoresis, Specific
Detection using PCR, Antibiotic Resistance Patterns of Salmonella
enteritidis isolated in Taiwan, 1992–1998 // J. Biomass Energy So­
ciety of China. 2001. Vol. 20. P. 69–78.
9. Torpdahl M., Sgrensen G., Sandg G. et al. A regional outbreak of
S. Typhimurium in Denmark and identification of the source using
MLVA typing // Euro Surveill. 2006. Vol. 11. P. 134–136.
Поступила в редакцию 15.02.2010.
Outbreak and Sporadic Morbidities with
Salmonellosis in Correlation with Plasmid
Characteristics of Microbes
N.A. Kuznetsova1, F.N. Shubin1, A.V. Rakov1, T.T. Tarasenko2,
V.M. Voronok3, L.A. Smirnova3
1 Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Siberian
Branch of RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok 690087 Russia),
2 Centre of Hygiene and Epidemiology for the Primorsky Krai
(36 Utkinskaya St. Vladivostok 690091 Russia), Office of
Rospotrebnadzor for the Primorsky Krai (3 Selskaya St. Vladivostok
690095 Russia)
Summary – The authors have studied comparable plasmid characteris‑
tics of 694 Salmonella Enteritidis strains derived from sick people dur‑
ing outbreaks and sporadic morbidity with salmonellosis in Primorsky
Krai. As indicated, by the degree of correlation between outbreak and
sporadic morbidities the outbreaks can be divided into three types.
The first includes outbreaks closely related to the sporadic morbid‑
ity and characterised by a single pathogenic agent. The second one
is considered to be as restrictedly bounded with sporadic morbidity,
and the plasmid type of a microbe known to cause the outbreak does
not play leading role in the aetiology of the sporadic morbidity. The
third type includes outbreaks that do not have direct relation to the
sporadic morbidity. The authors believe the aetiological unity of both
outbreak and sporadic morbidities only occurs in the first case when
there are grounds for saying that the sporadic morbidity is an uncon‑
firmed epidemic. The second and the third types of outbreaks only
partially correspond to the sporadic morbidity, or have no relation to it.
Key words: S. Enteritidis, plasmid types, outbreaks.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 40–42.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
43
УДК 611.818:611.1
ПРОСТРАНСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКИХ И НИТРОКСИДЕРГИЧЕСКИХ
НЕЙРОНОВ В НЕКОТОРЫХ ЯДРАХ БУЛЬБАРНОГО ОТДЕЛА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА
ЧЕЛОВЕКА
А.Е. Коцюба, В.М. Черток
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: серотонинергические и нитроксидергические нейроны, бульбарный отдел сердечно-сосудистого центра.
В ядрах продолговатого мозга человека на материале 14 аутоп‑
сий выявляли серотонин- и нитроксидергические нейроны.
Установлено, что нейроны, в которых серотонин солокализо‑
ван с нитроксидсинтазой, наиболее часто встречались в ядрах
шва, ретикулярных гигантоклеточном и медиальном ядрах,
где их доля превышает 50 %. Между ядрами, а также между яд‑
рами и проводящими путями выявлены 2–6 % нейронов, кото‑
рые предположительно выполняют интегративные функции в
регуляции гемодинамики. Среди этой популяции клеток осо‑
бенно часто (до 68 %) встречались нейроны, в которых серото‑
нин солокализован с нитроксидсинтазой.
В современных исследованиях серотонин (SN) нередко
рассматривается в качестве активного участника цен‑
тральной регуляции функций сердечно-сосудистой
системы [4]. Предполагается, что гемодинамические
эффекты данного моноамина во многом зависят от
взаимодействия в мозге SN-ергических и NO-ерги‑
ческих нейронов, где оксид азота может выступать не
только модулятором, но и модификатором действия
SN [2]. Однако мы не встретили работ, в которых был
бы представлен анализ пространственного распреде‑
ления этих нейронов в бульбарном отделе сердечнососудистого центра у человека.
Целью настоящей работы явился анализ топохи‑
мического и количественного распределения SN- и
NO-ергических нейронов у человека в ядрах продол‑
говатого мозга, участвующих в центральной регуля‑
ции кровообращения.
Материал и методы. Работа выполнена на матери‑
але 14 аутопсий практически здоровых людей мужс‑
кого пола в возрасте 18–36 лет, погибших в результате
дорожно-транспортных происшествий, не связанных
с повреждением центральной нервной системы. Для
исследования забирали продолговатый мозг, кусочки
которого толщиной 4–7 мм фиксировали при 4 °С в
течение 4 часов в 4 % растворе параформальдегида,
приготовленном на 0,1 М натриево-фосфатном буфе‑
ре (рН 7,4), а затем в течение 24 часов промывали в
0,1 М фосфатно-солевом буфере (рН 7,4). Фиксиро‑
ванный материал пропитывали холодным 30 % рас‑
твором сахарозы на 0,1 М фосфатном буфере, готови‑
ли криостатные срезы толщиной 30–40 мкм, которые
обрабатывали для выявления серотонинергических и
нитроксидергических нейронов. Затем срезы промы‑
вали, обезвоживали, просветляли в ксилоле и заклю‑
чали в канадский бальзам.
Коцюба Александр Евгеньевич – канд. мед. наук, доцент кафедры
анатомии человека ВГМУ; тел.: 8 (4323) 43-75-29; e-mail: akotc@mail.ru
Для иммуноцитохимического выявления SN сре‑
зы последовательно инкубировали в фосфатном бу‑
фере, содержащем следующие компоненты [6]:
1) 1 % нормальную сыворотку лошади (в течение
1 часа при комнатной температуре);
2) первичные кроличьи поликлональные антитела
против SN (ImmunoStar, США) в разведении 1:500
(при температуре 4 °С в течение 18 часов);
3) вторичные биотинилированные антитела козы
против IgG кролика (Vestor Labs, США) в разведе‑
нии 1:250 (2 часа при комнатной температуре);
3) авидин-пероксидазный комплекс Vectastain Elite
ABC Kit (1 час при комнатной температуре в темноте).
Для выявления продуктов реакции срезы инкубиро‑
вали с субстратом для обнаружения SN(VIP Substrate
Kit, Vestor Labs, США) под визуальным контролем.
Контроль специфичности реакции проводили путем
исключения стадии инкубирования в специфической
и нормальной кроличьих антисыворотках.
Для гистохимического выявления NO-ергических
нейронов срезы инкубировали в среде, содержащей
0,5 мМ β-NADPH, 0,5 мМ нитросинего тетразолие‑
вого и 0,3 % Тритона Ч-100 в 0,15 М Трис-HCl-буфе‑
ре (рН 8,0) в термостате при 37 °С в течение 1 часа
[15]. Плотность образующегося осадка диформазана
пропорциональна здесь молекулярному содержанию
нитроксидсинтазы (NOS) в нейроне, что позволяет
судить об активности фермента в клетках исследуе‑
мых ядер. Специфичность гистохимической реакции
проверялась инкубацией нескольких срезов в раство‑
ре, содержащем NADP вместо NADPH. Изучали ядро
солитарного тракта, дорсальное ядро блуждающего
нерва, а также ретикулярные ядра – латеральное, ги‑
гантоклеточное, мелкоклеточное и ядра шва задней
группы – бледное, темное и крупное.
В серии из последовательных срезов продолговатого
мозга, один окрашивали 0,5 % раствором метиленового
синего по Нисслю, другой обрабатывали для визуали‑
зации NO-ергических нейронов, третий – нейронов,
аккумулирующих SN. Для более точного определения
пространственной локализации нейронов каждый из
трех срезов исследовали раздельно в трех микроско‑
пах, в окуляры которых помещали одинаковые коор‑
динатные сетки. Каждое ядро ориентировали по ха‑
рактерным признакам в сагиттальной и фронтальной
плоскостях, после чего его контуры воспроизводили
на экране монитора в соответствии с положением ядер
относительно координатных линий.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
44
а
в
б
Рис. 1. Нейроны гигантоклеточного ядра:
а – окраска метиленовым синим; б – положительная реакция на нитроксидсинтазу; в – положительная реакция на серотонин. ×200.
Для уточнения расположения и количества ней‑
ронов, в которых NOS солокализована с SN, изобра‑
жения ядер, полученные при обработке срезов каж‑
дым из использованных методов, на экране монитора
совмещали методом наложения. В каждом ядре опре‑
деляли среднюю площадь профильного поля (мкм2),
абсолютное (общее) число нейронов, долю среди них,
приходящуюся отдельно на SN- и NO-ергические, а
также нейроны, в которых солокализованы оба меди‑
атора. Кроме того, высчитывали количество нейро‑
нов в 0,01 мм3 ядра (относительную плотность) и по‑
казатель оптической плотности преципитата в этих
клетках.
Количественная обработка материала проводи‑
лась на автоматизированной системе анализа изоб‑
ражений Allegro MC [8]. Данные количественного
анализа представляли в виде среднего значения и
стандартной ошибки среднего, полученных от каж‑
дого животного при обработке не менее 12 срезов на
двух уровнях продолговатого мозга в соответствии
со схемами, представленными ранее [9]. Для оценки
значимости цифровых данных применяли методы ва‑
риационной статистики.
Результаты исследования. Независимо от способа
визуализации нейронов во всех исследованных яд‑
рах встречались клетки овальной, веретеновидной,
треугольной и многоугольной формы (рис. 1, а–в).
В проекции ядер также выявлялись отростки ней‑
ронов, мелкие сосуды, иногда глиальные элементы.
Абсолютное количество клеток, окрашенных метиле‑
новым синим, оказалось в несколько раз выше, чем
количество SN- и NO-ергических нейронов (рис. 2, а).
Клеток, экспрессирующих NOS, в ядре солитарного
тракта было почти в два, а в ретикулярных ядрах – в
три раза больше, чем SN-ергических нейронов.
Нейроны, аккумулировавшие SN, так же как и NOергические нейроны, отличались структурой и плот‑
ностью осадка (рис. 1, а–в). В нейронах с низкой ин‑
тенсивностью реакции преципитат маркировал лишь
контуры клетки, оставляя свободной большую часть
цитоплазмы. Там, где такие клетки встречались чаще
(ядро солитарного тракта, дорсальное ядро блуждаю‑
щего нерва и латеральное ретикулярное ядро), сред‑
ний показатель оптической плотности осадка был
ниже, чем в ядрах, где преципитат заполняет боль‑
шую часть цитоплазмы. Среди SN-ергических много
таких нейронов визуализировались в ядрах шва и
ретикулярном гигантоклеточном ядре, где определя‑
лась наибольшая величина этого показателя. Нейро‑
нов с высокой активностью NOS больше всего было в
ретикулярных ядрах, где их количество составляло не
менее половины всех клеток, поэтому значения пока‑
зателя в них оказались выше, чем в других ядрах.
Между ядрами отмечены выраженные отличия
относительной плотности нейронов (рис. 2, б). При
окраске препаратов метиленовым синим в мелкокле‑
точном и латеральном ретикулярных, а также в ядре
солитарного тракта определялись компактные груп‑
пы небольших по размеру клеток, поэтому их отно‑
сительная плотность здесь была выше, чем в других
ядрах. Иная зависимость установлена для величины
этого показателя в SN- и NO-ергических нейронах.
Среди первых самые большие значения выявлены в
бледном и темном ядрах шва и в гигантоклеточном
ретикулярном ядре, наименьшие – в дорсальном
ядре блуждающего нерва и в ядре солитарного трак‑
та. В группе NO-ергических нейронов наиболее высо‑
кая относительная плотность клеток определялась в
латеральном и мелкоклеточном ретикулярных ядрах.
В латеральном ретикулярном ядре SN-ергические
нейроны с солокализованной в них NOS располага‑
лись относительно равномерно. В ядре солитарного
тракта они находились в основном в дорсомедиальной
части его каудального отдела на уровне верхней и сред‑
ней трети нижней оливы, в гигантоклеточном и мел‑
коклеточном ретикулярных ядрах – преимущественно
в овальных и веретеновидных клетках на периферии
их вентральной и дорсальной частей, а в ядрах шва – в
веретеновидных и треугольных нейронах вентролате‑
ральной части (рис. 3). Наиболее часто (около 60–64 %)
клетки, аккумулирующие оба медиатора, встречались
в крупном и темном ядрах шва. В гигантоклеточном и
латеральном ретикулярных ядрах их доля также была
велика (46–52 %). В других ядрах величина этого по‑
казателя не превышала 30 % (рис. 2, в). Между ядрами,
а также ядрами и проводящими путями выявлялись
одиночные SN- и NO-ергические нейроны звездчатой
или веретеновидной формы. Среди этой популяции
особенно часто (до 68 %) встречались нейроны, в кото‑
рых были солокализованы оба медиатора.
Обсуждение полученных данных. Долгое время счи‑
талось, что основным медиатором в продолговатом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
45
а
б
Рис. 2. Количественная характеристика нитроксид- и серото‑
нинергических нейронов в ядрах бульбарного отдела сердеч‑
но-сосудистого центра человека:
в
мозге является ацетилхолин. Действительно, количес‑
тво нейронов, включенных в обмен ацетилхолина в его
ядрах, по разным данным, колеблется от 49 до 97 %
от общего числа клеток [3, 10]. Позднее было пока‑
зано, что эффекты ацетилхолина, как и некоторых
других медиаторов, во многом зависят от концен‑
трации в мозге других веществ, в частности SN и
оксида азота [5].
По нашим данным, клеток, аккумулирующих SN, в
ядрах этого образования достаточно много. Особенно
часто они встречаются в задней группе ядер шва, где их
доля превышает 50 %. Относительная плотность SNергических нейронов здесь также выше, чем в других
ядрах, где они располагаются одиночно или образуют
небольшие группы. В ядрах шва определяются и на‑
ибольшие цифры оптической плотности преципитата
в нейронах, что говорит о высокой концентрации в
них SN [6]. Компактные группы ярко люминесцирую‑
щих клеток в этих ядрах были отмечены многими ис‑
следователями, использовавшими для идентификации
моноаминергических нейронов флюоресцентно-гис‑
тохимический метод [12, 13]. На этом основании сфор‑
мировалось твердое убеждение, что в продолговатом
мозге многие (если не все) нейроны, аккумулирующие
SN, находятся исключительно в ядрах шва [6].
а – абсолютное количество клеток; б – относительная плотность ней­
ронов; в – количество серотонинергических нейронов, экспрессирующих
нитроксидсинтазу (% от серотонинергических). 1 – ядро солитарного
тракта; 2 – дорсальное ядро блуждающего нерва; 3 – латеральное рети­
кулярное ядро; 4 – гигантоклеточное ретикулярное ядро; 5 – мелкокле­
точное ретикулярное ядро; 6 – бледное ядро шва; 7 – темное ядро шва;
8 – крупное ядро шва.
Проведенное нами исследование свидетельствует
об ошибочности таких представлений. Анализ полу‑
ченных данных показывает, что SN-ергические ней‑
роны определяются в проекции всех исследованных
нами ядер, где их доля колеблется от 13 до 16 %, а общее
количество на 23,4 % превышает суммарное число кле‑
ток, вычисленное для ядер шва. Больше того, нейроны
гигантоклеточного ретикулярного ядра величиной со‑
ответствующих показателей практически не уступают
некоторым ядрам шва. Возможно, это объясняется тем,
что SN-ергические нейроны гигантоклеточного ядра,
имеющие с преганглионарными нейронами спинно‑
го мозга прямые связи, оказывают непосредственное
влияние на гемодинамику [2]. Впрочем, отчетливое
снижение артериального давления наблюдается и при
микроинъекции SN в ядро солитарного тракта и в дор‑
сальное ядро блуждающего нерва [1], т.е. в те образо‑
вания, где, по нашим данным, содержится наименьшее
число SN-ергических нейронов.
Хорошо известно участие SN и во многих других
физиологических процессах в центральной нервной
системе [4, 12, 14]. Ключевую роль в многообразном
действии SN современные исследователи отводят
оксиду азота, способному выступать эффективным
мессенджером, регулирующим высвобождение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
46
2
1
5
3
4
7
8
6
Рис. 3. Схема распределения SN-ергических нейронов (светлые
точки), а также нейронов, включающих оба медиатора (темные
точки), в ядрах бульбарного отдела сердечно-сосудистого центра:
1 – ядро солитарного тракта; 2 – дорсальное ядро блуждающего нерва;
3 – латеральное ретикулярное ядро; 4 – гигантоклеточное ретикуляр­
ное ядро; 5 – мелкоклеточное ретикулярное ядро; 6 – бледное ядро шва;
7 – темное ядро шва; 8 – крупное ядро шва.
нейротрансмиттера [5]. Однако сообщений о про‑
странственном и количественном распределении
нейронов, в которых оксид азота выступает комедиа‑
тором SN, немного, поскольку возможности метода
двойного имммуногистохимического мечения, обыч‑
но применяемого для этих целей, весьма ограничены
[7]. Метод наложения изображения, использованный
нами, позволил получить такую информацию. Оказа‑
лось, что доля клеток, аккумулирующих оба медиато‑
ра, колеблется от 29,9 % (ядро солитарного тракта) до
64,7 % (темное ядро шва). Нейроны, в которых соло‑
кализованы SN и оксид азота, в латеральном ретику‑
лярном ядре распределены относительно равномерно,
в гигантоклеточном и мелкоклеточном ретикулярных
ядрах они обычно встречаются на периферии вент‑
ральной и дорсальной частей, в ядрах шва – в вентро‑
латеральной части, а в ядре солитарного шва – в дор‑
сомедиальной части его каудального отдела. Выявля‑
ются также одиночные нейроны, которые находятся
между этими ядрами, а также между ядрами и прово‑
дящими путями. Таких клеток немного, но они зани‑
мают стратегически важные участки в продолговатом
мозге и, согласно имеющимся данным, обмениваются
многочисленными отростками с ретикулярными яд‑
рами, вегетативным ядром блуждающего нерва, яд‑
ром одиночного пути [9]. Эти клетки, экспрессирую‑
щие разные нейротрансмиттеры и нейромодуляторы,
способны выполнять интегративную функцию в от‑
ношении клеток и нервных волокон различной функ‑
циональной принадлежности. SN в них может быть
сокализован не только с оксидом азота (в 68 % клеток),
как было показано нами, но и с гамма-аминомасля‑
ной кислотой, глицином, вазоактивным интестиналь‑
ным пептидом [11].
Таким образом, приведенные данные свидетельс‑
твуют в пользу того, что нейрохимическая гетероген‑
ность нейронов является одним из фундаментальных
принципов организации мозга. Вовлечение нейронов,
содержащих два или более медиаторов в пространс‑
твенные взаимоотношения между различными ядра‑
ми, создают необходимый субстрат для реализации
разнообразных функций мозга.
Литература
1. Гуревич М.И. Шаповал Л.Н. О влиянии введения серотонина
в структуры продолговатого мозга на гемодинамику // Фи­
зиол. журнал СССР. 1975. Т. 61, № 12. С. 1812–1818.
2. Иззати-заде К.Ф., Баша А.В., Демчук Н.Д. Нарушения обме­
на серотонина в патогенезе заболеваний нервной системы
// Журн. неврологии и психиатрии. 2004. № 9. С. 62–70.
3. Мотавкин П.А., Охотин В.Е. Холинергические нейроны ядер­
ных образований продолговатого мозга человека // Архив ана­
томии, гистологии и эмбриологии. 1983. Т. 134, № 1. С. 24–28.
4. Прокопьева Е.В., Николаева Л.А. Серотонинергическая сис­
тема головного мозга и ее влияние на сердечно-сосудистую
деятельность // Актуальные проблемы биологии, медицины
и экологии: сб. науч. трудов. Томск, 2004. Т. 1. С. 54–56.
5. Салей А.П., Рецкий М.И. Роль оксида азота в формировании
мотивационного поведения и обучения // Вестник ВГУ. Се­
рия «Химия, биология, фармакология». 2003. № 1. С. 75–80.
6. Уртикова Н.А., Сапронова А.Я., Бризоргей М.-Ж. и др. Раз­
витие серотонинергических нейронов задней группы ядер
шва у мышей с генетическим выключением моноаминокси­
дазы А и ауторецепторов 5-НТ1В // Онтогенез. 2009. Т. 40,
№ 4. С. 270–281.
7. Хрулев С.В., Дюйзен И.В. Солокализация серотонина и нит­
роксидсинтазы в нейронах подкоркового белого вещества
мозга человека // Тихоокеанский мед. журн. 2004. № 2. С. 23–26.
8. Черток В.М., Афанасьев А.А., Коцюба А.Е. Применение ав­
томатизированной системы анализа изображений Allegro
MC для морфометрических исследований. Морфология. 2003.
Т. 124, № 4. С. 88–93.
9. Черток В.М., Коцюба А.Е., Бабич Е.В. Нитроксидергические
нейроны в некоторых ядрах продолговатого мозга человека
и крысы // Цитология. 2009. Т. 51, № 7. С. 612–616.
10. Aquilonius S.M. Role of acetylcholine in the central nervous system
// Handbook of clinical Neurology / ed. P.J. Vinken, G.W. Bruyn.
Amsterdam – New York – Oxford, 1977. Vol. 29. P. 435–458.
11. Cauli B., Tong X.-K., Rancillac A. et al. Cortical GABA interneu­
rons in neurovascular coupling: relays for subcortical vasoactive
pathways // J. Neurosci. 2004. Vol. 41, No. 24. Р. 8940–8949.
12. Chalmers J.P., Minson J.B., Choy V. Bulbospinal Serotonin Path­
ways and Hypotensive Action of Methyldopa in the Rat // Hyper­
tension. 1984. Vol. 6, No. 5. P. 16–21.
13. Dahlstrom A., Fuxe K. Localization of monoamines in the lower
brain stem // Experientia. 1964. Vol. 20, No. 7. Р. 398–399.
14. Gaenetdinov R.R., Wetsel W.C., Jones S.R. et al. Role of serotonin
in the paradoxical calming effect of psychostimulants on hyperac­
tivity // Science. 1999. Vol. 283. P. 397–401.
15. Hope B.T., Vincent S.R. Histochemical characterization of neu­
ronal NADPH-diaphorase // J. Neurochem. Cytochem. 1989.
Vol. 37. Р. 653–661.
Поступила в редакцию 08.04.2010.
Spatial Positioning of Serotonergic and
Nitroxidergic Neurons in Some Nuclei of Human
Cardiovascular Bulbar Centre
A.E. Kotsuba, V.M. Chertok
Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russia)
Summary – The human spinal bulb nuclei were examined using
14 autopsies to detect serotonin- and nitroxidergic neutrons. As
reported, the neurons that had serotonin co-localised with nitrox‑
idsynthase were most frequently observed in the suture nucleus and
reticular, gigantocellular and medial nuclei with the 50% content.
Between the nuclei and between the nuclei and pathways there
were 2 to 6 percents of neurons that were tentatively performing
integrative functions aimed to regulate hemodynamics. Neurons
having the serotonin co-localised with nitroxidsynthase were most
frequently met among this cell population.
Key words: serotonergic and nitroxidergic neurons, cardiovascular
bulbar centre.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 43–46.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
47
УДК 616.13-004.6-085.32:582.272
КОРРЕКЦИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ СУЛЬФАТИРОВАННЫМ ПОЛИСАХАРИДОМ ИЗ БУРОЙ
ВОДОРОСЛИ FUCUS EVANESCENS
К.В. Майстровский1, Т.С. Запорожец1, В.Г. Раповка2, Т.Н. Звягинцева3, Н.М. Шевченко3
1 НИИ
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1),
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
3 Тихоокеанский институт биоорганической химии ДВО РАН (690022 г. Владивосток, пр-т 100-лет Владивостоку, 159)
2 Владивостокский
Ключевые слова: атеросклероз, липидный обмен, фукоиданы.
Проведена оценка эффективности включения биологически
активной добавки «Фуколам» на основе фукоидана из бурой
водоросли Fucus evanescens в комплексную терапию больных
облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с це‑
лью коррекции липидного и углеводного обмена. В группу на‑
блюдения были включены пациенты с дислипидемией, обус‑
ловленной повышением уровней общего холестерина, три­
глицеридов, липопротеидов низкой плотности, коэффициента
атерогенности. «Фуколам» назначался больным по 2 капсулы
в сутки в течение 21 дня. Установлено, что включение биоло‑
гически активной добавки в схему консервативной терапии
облитерирующего атеросклероза приводит к нормализации
распределения холестерина между фракциями липопротеидов
и снижению коэффициента атерогенности.
В настоящее время атеросклероз рассматривается как
хроническое воспаление, развивающееся в ответ на
повреждение эндотелия сосудистой стенки [2]. В пато‑
генезе атеросклероза участвует множество факторов,
одним из которых является нарушение липидного об‑
мена [5]. В многочисленных исследованиях показано,
что возникновение эндотелиальной дисфункции яв‑
ляется результатом увеличения в крови атерогенных
фракций липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)
и липопротеина А, особенно их модифицированных
форм, которые, накапливаясь в субэндотелиальном
пространстве сосудов, запускают последовательный
каскад клеточно-иммунологических реакций, при‑
водящих к формированию фиброзной бляшки [2, 5,
9]. В этой связи эффективность профилактических и
лечебных мероприятий на всех стадиях развития ате‑
росклероза связана с устранением гиперхолестерине‑
мии и нормализацией липидного обмена.
В настоящее время существуют разные по меха‑
низму действия медикаментозные средства, воздейс‑
твующие на липиды и липидтранспортную систему
крови: препараты группы статинов – ингибиторов
ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин, ловастатин, пра‑
вастатин), ингибиторы абсорбции холестерина (эзе‑
тимб), анионообменные смолы (холестирамин, колес‑
типол), производные фиброевой кислоты – фибраты
(клофибрат, гемфиброзил, безафибрат), секвестран‑
ты желчных кислот – анионообменные смолы (хо‑
лестирамин, колестипол), препараты никотиновой
кислоты (ниацин, эндурацин), соединения омега-3Майстровский Кирилл Валерьевич – аспирант лаборатории имму‑
нологии НИИЭМ СО РАМН; тел.: 8 (4232) 44-24-46, e-mail: niiem_vl@
mail.ru
жирных кислот. Появились новые классы препаратов,
влияющих на разные звенья липидного обмена (ин‑
гибиторы абсорбции холестерина, микросомального
переносящего белка, ингибиторы белка, переносяще‑
го эфиры холестерина (торсетрапиб).
В то же время, несмотря на то что постоянный или
длительный прием этих средств замедляет процесс
прогрессирования атеросклероза, высокая стоимость
и побочные эффекты диктуют поиск альтернативных
решений.
Несомненный интерес в этом плане представляют
препараты растительного происхождения, снижаю‑
щие всасывание холестерина в желудочно-кишечном
тракте, малотоксичные и безвредные при длительном
применении. К их числу относятся и сульфатирован‑
ные полисахариды бурых водорослей – фукоиданы,
обладающие широким спектром биологической ак‑
тивности, в том числе и гиполипидемической [7, 13].
В работах ряда исследователей приводятся данные
экспериментальных и клинических наблюдений, сви‑
детельствующие о способности фукоидана регулиро‑
вать метаболизм липидов [8, 11, 14].
Ранее нами на моделях аллоксанового диабета и али‑
ментарной гиперхолестеринемии у мышей установлена
способность фукоидана из Fucus evanescens нормали‑
зовать распределение холестерина между фракциями
липопротеидов и снижать коэффициент атерогенности
[4]. Целью настоящей работы явилась оценка влияния
фукоидана из бурой водоросли Fucus evanescens (в со‑
ставе биологически активной добавки «Фуколам») на
показатели липидного обмена у пациентов с облитери‑
рующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Материал и методы. Методом случайной выборки
проведено проспективное рандомизированное иссле‑
дование показателей липидного обмена у 60 пациентов
с окклюзионными заболеваниями сосудов и ишемией
нижних конечностей IIА–IIIА стадий по Фонтейну–
Покровскому, находившихся на лечении в отделении
сосудистой хирургии Приморской краевой клиничес‑
кой больницы № 1 (г. Владивосток). Методы исследо‑
вания, план, этические нормы, критерии отбора и ис‑
ключения утверждены Комитетом по биомедицинской
этике НИИЭМ СО РАМН (протокол № 2 от 06.11.2007 г.).
Критериями отбора были информированное со‑
гласие пациента на участие в исследовании, мужской
пол, возраст от 40 до 65 лет. Критерии исключения:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
48
сахарный диабет, злокачественные новообразования,
инфекционные заболевания, стенокардия напряже‑
ния 3–4-го функционального класса. Перед началом
лечения было проведено комплексное обследование,
включавшее клинический анализ крови и мочи, био‑
химический анализ крови, коагулограмму, допплерои ангиографию, исследование тканевого кровотока.
Все пациенты были разделены на группы: больные
1-й группы получали базовую инфузионную терапию,
дезагреганты, спазмолитики. Больным 2-й группы в
дополнение к традиционной терапии давали биоло‑
гически активную добавку «Фуколам» (свидетельство
Федерального центра гигиены и эпидемиологии Рос‑
потребнадзора № 77.99.23.3.У.739.1.06 от 30.01.2006 г.)
на основе фукоидана из F. eva­nes­cens по 1 капсуле
(500 мг) 2 раза в день в течение 21 дня. Группа конт‑
роля состояла из 30 здоровых доноров без очевидных
факторов риска развития атеросклероза.
В сыворотке крови пациентов биохимическим ме‑
тодом с помощью набора реактивов фирмы «Ольвекс
Диагностикум» (Россия) определяли содержание об‑
щего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, липопро‑
теидов очень низкой (ЛПОНП) и высокой плотности
(ЛПВП). Суммарную фракцию (ЛПНП и ЛПОНП)
вычисляли из разницы концентраций общего холесте‑
рина и холестерина ЛПВП. Индекс атерогенности рас‑
считывали как отношение суммарной концентрации
общего холестерина (ЛПНП+ЛПОНП) к холестерину
ЛПВП. Исследование показателей липидного обмена
проводили до начала приема «Фуколама» и на вторые
сутки после завершения терапии (21-е сутки лечения).
Статистический анализ полученных данных выпол‑
няли с использованием прикладного пакета Statistica
7. Использовались следующие методы: проверка нор‑
мальности распределения количественных признаков
при малом числе наблюдений (W-критерий Шапиро–
Уилка), парный и непарный t-критерии. Уровень дове‑
рительной вероятности был задан равным 95%.
Результаты исследования. Согласно последним
данным совета экспертов и методических рекомен‑
даций Всероссийского научного общества кардиоло‑
гов, опубликованным в 2009 г. [1], верхняя граница
нормального уровня общего холестерина в сыво‑
ротке крови в российской популяции составляет 6,2
ммоль/л. Однако с позиций профилактики атероск‑
лероза и его осложнений желательно, чтобы данный
показатель не превышал 5 ммоль/л, уровень тригли‑
церидов – 1,7 ммоль/л, ЛПНП – 3 ммоль/л, а ЛПВП
был в пределах 1,00–1,89 ммоль/л.
В нашем исследовании при оценке параметров
нормирования показателей липидного обмена у па‑
циентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов
нижних конечностей было установлено нормаль‑
ное распределение. Отсутствие значимых различий
между показателями липидного обмена у пациентов
контрольной и опытной групп до начала терапии
подтверждало репрезентативность выборки. Уровень
общего холестерина в сыворотке крови пациентов ва‑
Таблица
Показатели липидного обмена у пациентов
с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей
Показатель
Группа
1-я до лечения
Холестерин,
1-я после лечения
ммоль/л
Здоровые доноры
1-я до лечения
ЛПВП,
1-я после лечения
ммоль/л
Здоровые доноры
1-я до лечения
ЛПНП,
1-я после лечения
ммоль/л
Здоровые доноры
1-я до лечения
ЛПОНП,
1-я после лечения
ммоль/л
Здоровые доноры
1-я до лечения
Индекс
1-я после лечения
атерогенности
Здоровые доноры
1-я до лечения
Триглицериды,
1-я после лечения
ммоль/л
Здоровые доноры
M±m1
5,2±0,8
5,1±0,6
3,8±0,8
1,2±0,3
1,2±0,3
1,4±0,2
3,3±0,8
3,4±0,7
2,4 ±0,4
0,6±0,2
0,7±0,2
0,6±0,1
3,3±1,1
3,1±1,0
2,4±0,2
1,3±0,4
1,4±0,5
0,9±0,2
1 Для всех значений критерия Шапиро–Уилка p>0,05 – параметр
имеет нормальное распределение.
рьировал от нормальных значений (<5,2 ммоль/л) до
высоких (>6,2 ммоль/л), средние значения в группах
до начала исследования находились в пределах 5,2–
6,0 ммоль/л (табл.). Неблагоприятное распределение
общего холестерина между атерогенными и антиате‑
рогенными фракциями липопротеидов у пациентов с
облитерирующим атеросклерозом нижних конечнос‑
тей – накопление его в ЛПОНП и ЛПНП – приводило
к увеличению индекса атерогенности, значимо отли‑
чавшегося от такового у здоровых доноров. Уровень
триглицеридов находился в границах значений нор‑
мы, однако значимо отличался от средних значений в
группе здоровых доноров (табл.).
Наиболее высокие уровни ЛПНП определялись у
лиц с атеросклерозом нижних конечностей в соче‑
тании с ишемической болезнью сердца I и II степени,
гипертонической болезнью I и II стадий при сопутс‑
твующей гиперхолестеринемии (6,0±0,6 ммоль/л).
По окончании базового лечения концентрация
общего холестерина в сыворотке крови пациентов
1-й группы по сравнению с исходными значениями
значимо не изменялась. Аналогичная динамика была
характерна и для показателей агрессивных липидных
фракций – ЛПНП, ЛПОНП и триглицеридов, уровень
которых оставался прежним (табл.).
У пациентов, получавших «Фуколам», наблюда‑
лась отчетливая антиатерогенная динамика липидно‑
го обмена (рис.). Так, концентрация общего холесте‑
рина значимо снижалась с 4,9±0,6 до 4,1±0,5 ммоль/л.
Следует подчеркнуть, что гипохолестеринемическое
действие фукоидана наблюдалось в случаях как ис‑
ходно высоких (с 5,8±0,6 до 5,1±0,5 ммоль/л), так и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КОЛОНТИТУЛ
Рис. Влияние «Фуколама» на показатели липидного обмена
у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей:
1 – общий холестерин; 2 – ЛПНП; 3 – триглицериды; 4 – ЛПОНП; 5 –
ЛПВП; 6 – индекс атерогенности.
исходно нормальных значений концентраций общего
холестерина (с 4,1±0,4 до 3,3±0,4 ммоль/л). На фоне
снижения уровня общего холестерина регистрирова‑
лась нормализация его распределения между фракци‑
ями липопротеидов: концентрация ЛПВП в сыворот‑
ке крови увеличивалась с 1,0±0,2 до 1,3±0,4 ммоль/л,
значимо отличаясь от показателя до начала лечения,
концентрация ЛПНП снижалась с 3,2±0,7 до 2,1±0,4
ммоль/л, что приводило к снижению индекса атеро‑
генности от 3,9±0,7 до 2,6±0,8. Уровень триглицеридов
значимо понижался у пациентов как с исходно высо‑
кими показателями (от 2,4±0,4 до 1,6±0,6 ммоль/л),
так и у пациентов с показателями, находившимися в
границах средненормальных значений (рис.).
Обсуждение полученных данных. На сегодняшний
день общепризнано, что атеросклероз представляет
собой разновидность хронического воспалительно‑
го процесса в сосудистой стенке, ведущее значение в
котором играют макрофаги, аккумулирующие свобод‑
ный и этерифицированный холестерин с последующей
трансформацией в пенистые клетки [2]. Ключевая роль
в этом процессе отводится снижению рецепторного
поглощения клетками ЛПНП и, как следствие, накоп‑
лению их в крови и тканях, где ЛПНП подвергаются
модификации, включающей гликозилирование, аце‑
тилирование и оксидацию, деградацию апопротеина B,
другие химические изменения [9, 10].
Патогенетическое значение ЛПНП определяется вы‑
раженными провоспалительными и проатерогенными
свойствами – способностью к стимуляции синтеза мо‑
лекул адгезии, хемокинов, факторов роста, пролифера‑
ции гладкомышечных клеток и их миграции из медии в
интиму, репликации и синтезу соединительной ткани [2,
5]. В этой связи тактика лечения больных с атероскле‑
ротическим поражением сосудов нижних конечностей
должна предусматривать фармакологические подходы,
обеспечивающие нормализацию липидного обмена, а
также предотвращение накопления липидов в макро‑
фагах [2].
49
Нормализация липидного обмена может быть до‑
стигнута применением средств, замедляющих всасы‑
вание холестерина в желудочно-кишечном тракте и
подавляющих его синтез в печени.
В процессе поиска новых гиполипидемических
средств в экспериментальных и клинических иссле‑
дованиях ряда авторов была установлена способность
сульфатированных полисахаридов нормализовать
липидный профиль сыворотки крови, что открыло
возможность их использования для коррекции нару‑
шений метаболизма липидов [8, 14].
Выполненные исследования показали, что вклю‑
чение биологически активной добавки «Фуколам» на
основе фукоидана из бурой водоросли F. eva­nes­cens в
схему консервативной терапии больных облитериру‑
ющим атеросклерозом нижних конечностей приводит
к нормализации распределения холестерина между
фракциями липопротеидов и снижению коэффици‑
ента атерогенности. Регулирующее липидный метабо‑
лизм действие фукоидана при пероральном введении
может быть обусловлено его способностью ингибиро‑
вать гидролиз и замедлять всасывание пищевых жи‑
ров в кишечнике [8]. Кроме того, полисахариды, свя‑
зываясь с желчными кислотами, способны прерывать
рециркуляцию богатого холестерином пула желчных
кислот и усиливать их экскрецию с фекалиями [10].
В результате в печеночных клетках развивается дефи‑
цит холестерина, для компенсации которого увеличи‑
вается количество мембранных рецепторов к ЛПНП,
обеспечивающих дополнительный клиренс холестери‑
на ЛПНП из плазмы, что, в свою очередь, ведет к сни‑
жению уровня холестерина в плазме крови.
Молекулярные механизмы изменения липидного
метаболизма в настоящее время рассматриваются с
учетом изменений функциональной активности мак‑
рофагов, трансформирующихся в пенистые клетки и
включающей по меньшей мере два механизма. Один
из них обусловлен связыванием модифицированных
липопротеинов рецепторами, доминирующими среди
которых являются скевенджер-рецепторы, другой –
действием провоспалительных цитокинов с участием
ядерных гормональных рецепторов и транскрипци‑
онных факторов [2, 6]
В этой связи в терапии атеросклероза патогенети‑
чески обоснованными являются фармакологические
и иммунотерапевтические подходы, обеспечивающие
блокирование рецепторов макрофагов и модуляцию
продукции цитокинов, а также ингибирование транс‑
крипционных процессов.
Установленные нами противовоспалительные и ги‑
полипидемические свойства фукоидана из бурой водо‑
росли F. evanescens (в составе биологически активной
добавки «Фуколам») могут быть обусловлены блоки‑
рованием скевенджер-рецепторов, для которых суль‑
фатированные полисахариды являются лигандами
[11], а также установленной нами ранее способностью
этого полисахарида снижать исходно высокий уровень
провоспалительных цитокинов, продуцируемых мак‑
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
рофагами, и ослаблять транскрипционную активность
генов c-Fos или c-Jun, препятствуя связанной с актива‑
тором белка-1 трансактивационной деятельности [11].
Гиполипидемическое действие биологически ак‑
тивной добавки «Фуколам» может быть связано с вли‑
янием на адипоциты – клетки, участвующие в жиро‑
вом обмене. Установленная в работе M.J. Kim et al. [12]
способность фукоидана подавлять дифференцировку
адипоцитов, опосредованную уменьшением экспрес‑
сии генов PPARγ, а также генов белка, связывающего
жирные кислоты (AP-2-ацетил-КоА-карбоксилазы),
является фактором, предотвращающим накопление
эндогенного жира. Показано также, что фукоидан
стимулирует внутриклеточный транспорт липопроте‑
инлипазы и уменьшает деградацию этого фермента в
адипоцитах, что позволяет использовать его для инги‑
бирования накопления жира [15]. Действие фукоидана
в этом случае связано с индукцией экспрессии мРНК
липопротеинлипазы, а также индукцией секреции
аполипопротеина C-II – кофактора, ответственного за
активацию липопротеинлипазы в капиллярах.
Результаты проведенного исследования показы‑
вают, что фукоидан, полученный из бурой водоросли
F. eva­nes­cens, не только снижает степень выраженнос‑
ти воспалительного процесса у больных атероскле‑
розом сосудов нижних конечностей, но и обладает
способностью нормализовать показатели липидного
обмена [3]. Сочетание противовоспалительных, им‑
муномодулирующих, антикоагулянтных и гиполипи‑
демических свойств делают включение «Фуколама» в
комплексную терапию данной категории пациентов
патогенетически обоснованным.
В современной мировой практике известны био‑
препараты, по общему действию аналогичные фу‑
коидану, однако они ограниченно представлены на
отечественном рынке и имеют высокую стоимость.
В то же время уникальность химических структур,
наличие сырьевой базы в Дальневосточном регионе,
экологически чистые и экономичные технологии про‑
изводства создают предпосылки для более широкого
использования в клинической практике фукоидана
из бурой водоросли F. eva­nes­cens.
Работа по исследованию полисахаридов бурых водорослей
поддержана грантом РФФИ № 09-04-00761-а, программой фундаментальных исследований Президиума РАН «Молекулярная
и клеточная биология», а также грантом ДВО РАН – СО РАМН
№ ИП-05-206р-7 «Новые иммуномодуляторы на основе морских
природных соединений, включая их производные для создания
БАД и лекарственных препаратов».
Литература
1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с
целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские
рекомендации. IV пересмотр. М., 2009 // URL: http://www.
solvay-pharma.ru/files/articles/10046/1257496922390.pdf (да­
та обращения – 2.02.2010).
2. Душкин М.И. Макрофаги и атеросклероз: патофизиологи­
ческие и терапевтические аспекты // Бюл. СО РАМН. 2006.
№ 2. С. 47–55.
3. Запорожец Т.С., Майстровский К.В., Раповка В.Г. и др. Роль
Т-клеточной дисфункции в развитии атеросклероза сосу­
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
дов нижних конечностей и возможности ее коррекции //
Тихоокеанский мед. журн. 2009. № 3. С. 110–115.
4. Майстровский К.В., Запорожец Т.С., Федянина Л.Н. и др.
Влияние иммуномодулятора фукоидана из бурых водорос­
лей Fucus evanescens на показатели антиоксидантной сис­
темы, липидного и углеводного обмена у мышей // Тихооке­
анский мед. журн. 2009. № 3. С. 97–100.
5. Панин Л.Е. Обмен липопротеинов и атеросклероз // Бюл.
СО РАМН. 2006. № 2. С. 16–22.
6. Chawla A., Repa J.J., Evans R.M., Mangelsdorf D.J. Nuclear re­
ceptors and lipid physiology: opening the X-files // Science. 2001.
Vol. 294. P. 1866–1870.
7. Choi J.H., Kim D.I., Park S.H. et al. Effects of sea tangle (Lam­
inaria japonica) extract and fucoidan components on lipid
metabolism of stressed // Korean Fish. Soc. // 2001. Vol. 33,
P. 124–128.
8. Han L.-K., Kensaku G., Hiromichi O. Anti-obesity effects of fu­
coidan prepared from Cladosiphon Okamuranus tokida (Oki­
nawamozuku) // Jap. J. Constitut. Med. 2004. Vol. 66. P. 55–60.
9. Hansson G., Robertson A.-K., Soderberg-Naucler C. Inflamma­
tion and atherosclerosis // Annu.Rev. Pathol. Dis. 2006. Vol. 1.
P. 297–329.
10. Gallaher D.D., Gallaher C.M., Mahrt G.J. et al. A glucomannan
and chitosan fiber supplement decreases plasma cholesterol and
increases cholesterol excretion in overweight normocholesterolem­
ic humans // J. Am. Coll. Nutr. 2002. Vol. 21. P. 428–433.
11. Jun-O Jin, Hae-Young Park, Qi Xu, Joo-In Park, T.Zvyagintseva et
al. Ligand of scavenger receptor class A indirectly induces matura­
tion of human blood dendritic cells via production of tumor ne­
crosis factor // Blood. 2009. Vol. 113, No. 23. P. 5839–5847
12. Kim M.J, Chang U.J, Lee J.S. Inhibitory Effects of fucoidan in
3T3-L1 adipocyte differentiation// Marine Biotechnology. 2009.
Vol. 11. P. 557–562.
13. Mamo J.C.L., Elsegood C.L., Gennat H.C., Yu K. Degradation of
сhylomicron remnants by macrophages occurs via phagocytosis //
Biochemistry. 1996. Vol. 35. P. 10210–10214.
14. Wang S.Z., Bi A.F. Clinic observation of fucoidan on patients with
hyperlipidemia // Med. J. Qilu. 1994. Vol. 16. P. 173–174
15. Yokota T., Nagashima M., Ghazizadeh M. Kawanami O. In­
creased effect of fucoidan on lipoprotein lipase secretion in adipo­
cytes // Life. 2009. Vol. 84. P. 523–529.
Поступила в редакцию 26.02.2010.
Correcting Lipid Exchange in Patients with
Obliterating Atherosclerosis of Lower Limb
Vessels with Fucus Evanescens-Derived Sulphated
Polysaccharide
K.V. Maistrovsky1, T.S. Zaporozhetz1, V.G. Rapovka2, T.N.
Zvyagintseva3, N.M. Shevchenko3
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), 2 Research Institute of Epidemiology
and Microbiology, Siberian Branch of RAMS (1 Selskaya St.
Vladivostok 690087 Russia), 3 Pacific Institute of Bioorganic
Chemistry, FEB RAS (159 100 Ann. of Vladivostok Av. Vladivostok
690022 Russia)
Summary – The authors estimate efficiency of applying biologically
active additive ‘Fucolam’ derived from brown algae Fucus evane­
scens as a part of comprehensive treatment of patients suffering
from obliterating atherosclerosis of lower limb vessels in effort to
correct lipid and carbohydrate metabolism. The study group in‑
cluded patients with dislipidemy caused by increased levels of total
cholesterol, triglycerides, low-density lipoproteins, and atheroge‑
nicity coefficient. The patients were prescribed to apply ‘Fucolam’
by two capsules a day during 21 days. As reported, application of
biologically active additive as a scheme of conservative treatment of
obliterating atherosclerosis allows stabilising cholesterol distribu‑
tion between the lipoprotein fractions and decreasing atherogenic‑
ity coefficient.
Key words: atherosclerosis, lipid exchange, fucoidans.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 47–50.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
51
УДК 579.842.14:546.16(571.1/.5.6)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ФТОРХИНОЛОНАМ САЛЬМОНЕЛЛ В СИБИРИ И НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ
А.Б. Елиусизова1, Ф.Н. Шубин1, Н.А. Кузнецова1, С.И. Бахолдина2
1 НИИ
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1),
институт биоорганической химии ДВО РАН (690022 г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 159)
2 Тихоокеанский
Ключевые слова: хинолоны, фторхинолоны, сальмонеллы, чувствительность.
Изучена чувствительность к ципрофлоксацину штаммов
Salmonella Enteritidis, выделенных от 785 больных в 1989–
2008 гг. на различных административных территориях Сиби‑
ри и Дальнего Востока. Показано, что в течение 1989–2000 гг.
в Приморском крае среди населения циркулировали высоко‑
чувствительные к ципрофлоксацину штаммы микроба (мини‑
мальная подавляющая концентрация – 0,019–0,039 мг/л). На‑
чиная с 2003 г. в Приморском крае и в других субъектах Рос‑
сийской федерации в Сибири и на Дальнем Востоке появились
штаммы микроба со сниженной в 8–16 и более раз чувстви‑
тельностью к ципрофлоксацину, но резистентных к препарату
штаммов сальмонелл обнаружено не было. Сформулировано
положение о том, что в основе появления в Приморском крае
штаммов S. Enteritidis со сниженной чувствительностью к ци‑
профлоксацину лежит завоз возбудителя из других регионов.
Заболеваемость населения сальмонеллезом, вызван‑
ным Salmonella enterica subsp enterica серотип En­te­ri­
ti­dis (S. Enteritidis), является мировой проблемой. По‑
явление первых препаратов группы хинолонов при‑
влекло внимание клиницистов, поскольку хинолоны
оказались эффективными при лечении сальмонелле‑
за, особенно его генерализованных форм. Затем поя‑
вились фторхинолоны, обладающие гораздо большей
активностью в отношении широкого спектра грамот‑
рицательных и некоторых грамположительных мик‑
роорганизмов. Золотым стандартом фторхинолонов
второго поколения стал ципрофлоксацин, который с
большим успехом используется для лечения многих
инфекций, и при этом его минимальная подавляю‑
щая концентрация (МПК) для различных штаммов
микроба составляет 0,016–0,12 мг/л [8]. Как и все
фторхинолоны, ципрофлоксацин действует бактери‑
цидно благодаря ингибированию ферментов класса
топоизомераз – ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, что
нарушает процессы роста и деления бактериальной
клетки и приводит к ее гибели [10].
Новая проблема возникла в связи с распростра‑
нением резистентных к хинолонам штаммов сальмо‑
нелл. Особенность ее формирования к налидиксовой
кислоте состоит в том, что у микробов одновременно
в 8–16 раз снижается чувствительность к ципрофлок‑
сацину. Таким образом, резистентность к налидик‑
совой кислоте стала маркером снижения чувстви‑
тельности сальмонелл к ципрофлоксацину и другим
фторхинолонам [8].
В течение последнего десятилетия появился ряд
сообщений из стран Западной Европы и Юго-Восточ‑
Шубин Феликс Николаевич – д-р мед. наук, профессор, зав. лабора‑
торией молекулярной эпидемиологии НИИЭМ СО РАМН; тел.: 8 (4232)
44-26-04, e-mail: shubin@inbox.ru
ной Азии о формировании штаммов сальмонелл, ре‑
зистентных к налидиксовой кислоте и низкочувстви‑
тельных или даже резистентных к ципрофлоксацину
[5–9]. Например, в Испании в 1998 г. 31 % штаммов
S. En­te­ri­ti­dis, изолированных от людей, и 23 % штам‑
мов, выделенных из пищевых продуктов, оказались
резистентными к налидиксовой кислоте [6]. Особен‑
но высокая доля резистентных штаммов выявлена
у S. Hadar. Резистентными к налидиксовой кислоте
был 91 % штаммов этого микроба, изолированных от
больных и из пищевых продуктов [6].
В доступной литературе мы не обнаружили све‑
дений об отношении сальмонелл к фторхинолонам
в России. Целью данного исследования явилось изу‑
чение чувствительности сальмонелл к налидиксовой
кислоте и ципрофлоксацину в различных регионах
Сибири и Дальнего Востока, а также оценка ее дина‑
мики в период с 1989 по 2008 г.
Материал и методы. Исследовано 785 штаммов
S. En­te­ri­ti­dis, выделенных из фекалий больных с гаст‑
роинтестинальной формой сальмонеллеза в 1989–
2008 гг. при спорадической и вспышечной заболевае‑
мости населения. При этом 311 штаммов микроба изо‑
лировано в Приморском крае, 65 штаммов – в Хаба‑
ровском крае, 215 штаммов – в Новосибирской области,
94 штамма – в Томской области, 75 штаммов – в Иркут‑
ской области и 25 штаммов – в Камчатском крае, Мага‑
данской, Омской, и Читинской областях. Для сравне‑
ния чувствительности к ципрофлоксацину и налидик‑
совой кислоте взят 81 штамм S. Enteritidis, изолирован‑
ный в Приморском крае. Идентификацию сальмонелл
и их серотипирование проводили, как описано нами
ранее [3]. Чувствительность к антибиотикам определя‑
ли методом двукратных серийных разведений препа‑
ратов в плотной питательной среде Мюллера–Хинтона
в соответствии с методикой, описанной в методичес‑
ких указаниях [2]. Для контроля качества определения
чувствительности использовали лабораторные штам‑
мы S. En­te­ri­ti­dis S-7759, S-8714, S-9091 и S-9338, для ко‑
торых МПК ципрофлоксацина составляет соответс‑
твенно 0,019, 0,156, 0,3152 и 1,25 мг/л. В работе исполь‑
зовали ципрофлоксацин (Flu­ka) и налидиксовую кис‑
лоту (Fluka). Показателем антибактериальной
активности являлась его МПК препарата, при которой
отсутствовал рост сальмонелл. Для интерпретации ре‑
зультатов использовали критерии, представленные в
соответствующих методических указаниях [2]. Чувс‑
твительными к ципрофлоксацину считали штаммы
микроба, у которых МПК была равна или менее 1 мг/л,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
52
Заболеваемость
Годы
1989–2000
2003–2004
Спорадическая 2005–2006
2007–2008
Всего:
Вспышечная
2007–2008
Всего штаммов:
Кол-во
штаммов, абс.
Чувствительность к ципрофлоксацину штаммов S. Enteritidis, выделенных от больных в 1989–2008 гг.
85
28
52
448
613
172
785
Таблица 1
МПК ципрофлоксацина, мг/л
Высокочувствительные
штаммы
Штаммы со сниженной чувствительностью
0,019–0,039
абс.
%
абс.
%
85
15
29
242
371
50
421
–
1
9
53
63
75
138
–
3,6
17,3
11,8
10,3
43,6
17,6
100,0
53,6
55,8
54,0
60,5
29,1
53,6
0,156
промежуточными – 2 мг/л и резистентными – равна
или более 4 мг/л. Среди штаммов S. En­te­ri­ti­dis к катего‑
рии высокочувствительных отнесены микроорганиз‑
мы с МПК ципрофлоксацина 0,019–0,039 мг/л, а к кате‑
гории штаммов со сниженной чувствительностью – с
МПК препарата 0,156–1,250 мг/л. Чувствительными к
налидиксовой кислоте считали штаммы S. En­te­ri­ti­dis, у
которых МПК была равна или менее 16 мг/л, а резис‑
тентными – равна или более 32 мг/л.
Результаты исследования. Штаммы микроба, изо‑
лированные от 421 больного (53,6 %), были высоко‑
чувствительными к ципрофлоксацину: МПК соста‑
вила 0,019–0,039 мг/л. Остальные штаммы (46,4 %)
показали сниженную (в 8–16 и более раз) чувстви‑
тельность к ципрофлоксацину, но резистентных
штаммов обнаружено не было. Кроме того, уровни
снижения чувствительности к ципрофлоксацину раз‑
личались. Наиболее часто (22,2 %) МПК ципрофлок‑
сацина для штаммов S. En­te­ri­ti­dis составляла 0,3125
мг/л, несколько реже – соответственно у 17,6 и 4,7 %
штаммов – она была 0,156 и 0,625 мг/л. Самая высокая
МПК – 1,25 мг/л – зарегистрирована лишь для 1,9 %
штаммов сальмонелл (табл. 1).
Анализ чувствительности к ципрофлоксацину
сальмонелл, выделенных при разных типах заболева‑
емости населения, не выявил значительных различий.
В целом при спорадической заболеваемости населе‑
ния доля высокочувствительных штаммов составила
60,5 %. Среди штаммов со сниженной чувствитель‑
ностью к ципрофлоксацину чаще выделялись куль‑
туры, у которых МПК к этому препарату составила
0,3125 мг/л, а наиболее редкими оказались штаммы
с МПК, равной 1,25 мг/л. Сальмонеллы, изолирован‑
ные при вспышечной заболеваемости, также разли‑
чались по степени чувствительности к ципрофлок‑
сацину. Среди этой категории штаммов выявлены
высокочувствительные, для которых МПК препарата
составляла 0,019–0,039 мг/л, и штаммы со сниженной
чувствительностью – МПК 0,156–1,25 мг/л.
Существенные различия в чувствительности
штаммов S. En­te­ri­ti­dis к ципрофлоксацину выявлены
при изучении ее многолетней динамики. Оказалось,
0,3125
абс.
%
абс.
%
абс.
%
–
10
14
103
127
47
174
–
2
–
35
37
–
37
–
7,1
–
7,8
6,0
–
4,7
–
–
–
15
15
–
15
–
–
–
3,4
2,5
–
1,9
–
35,7
26,9
23,0
20,7
27,3
22,2
0,625
1,25
что все 85 штаммов, выделенных в 1989–2000 гг., были
высокочувствительными к ципрофлоксацину, и МПК
препарата составляла 0,019 мг/л. Также высокочувс‑
твительными к ципрофлоксацину были штаммы, изо‑
лированные во время двух вспышек сальмонеллеза в
Приморском крае в 1997 г.
Первые штаммы микроба со сниженной чувстви‑
тельностью к ципрофлоксацину были выявлены в
Приморье в марте 2003 г. у двух больных в возрасте 3
и 65 лет. В дальнейшем сниженная чувствительность
к препарату обнаружена у 6 из 17 изолированных в
2003 г. штаммов микроба, а в 2004 г. – у 7 из 11 куль‑
тур. В последующие годы доля штаммов со снижен‑
ной чувствительностью к ципрофлоксацину остава‑
лась на одном уровне – около 45 %.
Сравнительное изучение чувствительности к ци‑
профлоксацину штаммов S. En­te­ri­ti­dis, изолирован‑
ных от больных в Сибири и на Дальнем Востоке, вы‑
полнено на примере Новосибирской и Томской облас‑
тей, с одной стороны, и Приморского и Хабаровского
краев, с другой. В исследование были взяты штаммы
микроба, выделенные от 464 больных на указанных
административных территориях в 2003–2008 гг. при
спорадической заболеваемости населения.
Чувствительность к ципрофлоксацину штаммов,
выделенных в Приморском и Хабаровском краях, ока‑
залась близка по своим характеристикам (табл. 2). Час‑
тота выделения высокочувствительных штаммов саль‑
монелл на обеих территориях составила 59,3 и 67,7 %.
В целом частота выявления у больных в Приморском
и Хабаровском краях высокочувствительных к ципро‑
флоксацину штаммов этого микроорганизма состави‑
ла 61,3 %. В Новосибирской и Томской областях частота
выделения высокочувствительных к ципрофлоксаци‑
ну штаммов была соответственно 40,2 и 47,9 % (разли‑
чия статистически недостоверны). В среднем частота
выделения высокочувствительных к ципрофлоксаци‑
ну штаммов этих микроорганизмов здесь составила
43,2 %. Таким образом, частота выделения от больных
высокочувствительных к ципрофлоксацину штаммов
S. En­te­ri­ti­dis в Дальневосточном регионе оказалась зна‑
чимо выше, чем в Западно-Сибирском.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
53
Территория
Приморский край
Хабаровский край
Всего:
Новосибирская область
Томская область
Всего:
Всего штаммов:
Кол-ло
штаммов, абс.
Чувствительность S. Enteritidis к ципрофлоксацину на некоторых административных территориях
Сибири и Дальнего Востока
209
65
274
117
73
190
464
Таблица 2
МПК ципрофлоксацина, мг/л
Высокочувствительные
штаммы
Штаммы со сниженной чувствительностью
0,019–0,039
абс.
%
абс.
%
124
44
168
47
35
82
250
15
15
30
25
4
29
59
7,2
23,1
11,0
21,4
5,5
15,3
12,7
59,3
67,7
61,3
40,2
47,9
43,2
53,9
0,156
Возможность существования резистентности к на‑
лидиксовой кислоте у сальмонелл, имеющих снижен‑
ную чувствительность к ципрофлоксацину, изучена
нами на примере 81 штамма. Среди исследованных
культур 32 были высокочувствительными к ципро‑
флоксацину (МПК – 0,019 мг/л). Штаммы со снижен‑
ной чувствительностью к ципрофлоксацину включали
15 культур с МПК препарата 0,156 мг/л, 26 культур – с
МПК 0,3125 мг/л, 5 культур – с МПК 0,625 мг/л и 3
культуры – с МПК 1,25 мг/л. В результате установлено,
что все 32 высокочувствительные к ципрофлоксацину
штаммы S. En­te­ri­ti­dis были также чувствительными к
налидиксовой кислоте, и у 29 штаммов МПК препа‑
рата составила 5 мг/л, а у 3 – 2,5 мг/л. Все штаммы со
сниженной чувствительностью к ципрофлоксацину
являлись высокорезистентными к налидиксовой кис‑
лоте (МПК – более 320 мг/л). Величина МПК нали‑
диксовой кислоты зависела от уровня снижения чувс‑
твительности к ципрофлоксацину. При этом штаммы
микроба, у которых МПК ципрофлоксацина составила
0,156 мг/л, были резистентными к налидиксовой кис‑
лоте: ее МПК равнялась 640–1250 мг/л. Большая часть
штаммов S. Enteritidis, для которых МПК ципрофлок‑
сацина составляет 0,3125 мг/л, а также все штаммы с
МПК 0,625 и 1,25 мг/л, имели более высокий уровень
резистентности к налидиксовой кислоте, и МПК пре‑
парата – более 1250 мг/л.
Обсуждение полученных данных. В настоящее
время S. En­te­ri­ti­dis является основной причиной пи‑
щевых сальмонеллезов во многих странах мира. Ис‑
торически штаммы этого серотипа сальмонелл оста‑
ются чувствительными к большинству антибиотиков
в отличие от таких серотипов, как S. Typhimurium,
S. Ha­dar, S. Infantis, у которых резистентность к ши‑
рокому спектру антибиотиков является распростра‑
ненным явлением [12]. Мониторинг чувствительнос‑
ти сальмонелл к антибиотикам показал, что начиная с
середины 1990-х гг. в различных странах мира появи‑
лись штаммы, резистентные к налидиксовой кислоте
и одновременно со сниженной чувствительностью к
фторхинолонам [8]. При этом, например, в Испании
0,3125
абс.
%
абс.
%
абс.
%
48
3
51
30
28
58
109
17
3
20
7
5
12
32
8,1
4,6
7,3
6,0
6,8
6,3
6,9
5
–
5
8
1
9
14
2,4
–
1,8
6,8
1,4
4,7
3,0
23,0
4,6
18,6
25,6
38,4
30,5
23,5
0,625
1,25
количество резистентных к налидиксовой кисло‑
те штаммов S. En­te­ri­ti­dis постоянно увеличивалось
с 1991 г., достигнув в 2003 г. 38,5 % [10]. Близкие ре‑
зультаты приводят и другие авторы, утверждая, что
данная проблема актуальна для всех стран мира, пос‑
кольку эти препараты эффективны при лечении саль‑
монеллеза у человека [5, 9, 11].
В России систематические наблюдения за резис‑
тентностью сальмонелл к хинолонам и фторхино‑
лонам не проводятся, а выполненные ограниченные
исследования не выявили штаммов, устойчивых к
фторхинолонам [1]. Подобные же данные получены и
нами в процессе микробиологического мониторинга
сальмонелл в Приморском крае [3]. Дискодиффузи‑
онным методом была изучена чувствительность к 24
антибиотикам, включая ципрофлоксацин и офлокса‑
цин, у 134 штаммов S. En­te­ri­ti­dis. Было установлено,
что большинство штаммов оказались чувствительны‑
ми ко всем антибиотикам, а резистентные к фторхи‑
нолонам штаммы обнаружены не были.
Анализ чувствительности S. En­te­ri­ti­dis к ципро‑
флоксацину по времени выделения показал опреде‑
ленное сходство ее проявлений по сравнению с дру‑
гими странами Западной Европы. Штаммы, выделен‑
ные в 1989–2000 гг. (табл. 1), изолированы от больных
только в Приморском крае, и по возрастной структу‑
ре заболевших были представлены культурами, по‑
лученными от детей и взрослых. Все эти 85 штаммов
были высокочувствительными к ципрофлоксацину,
и, следовательно, можно полагать, что до 2001 г. среди
населения края циркулировали в основном высоко‑
чувствительные к ципрофлоксацину штаммы S. En­
te­ri­ti­dis. Культуры со сниженной в 8–16 и более раз
чувствительностью к ципрофлоксацину были выде‑
лены в 2003 и последующих годах не только в При‑
морье, но и во всех других краях и областях Сибири и
Дальнего Востока (9 территорий). При этом процент‑
ное количество штаммов со сниженной чувствитель‑
ностью начиная с 2003 г. остается высоким.
Представленные результаты наводят на мысль о
возможности клонального распространения среди
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
больных в Сибири и на Дальнем Востоке штаммов
S. En­te­ri­ti­dis со сниженной чувствительностью к ци‑
профлоксацину. Основанием для такого предположе‑
ния служит тот факт, что ряд исследователей связы‑
вают формирование резистентности к хинолонам и
сниженной чувствительности к фторхинолонам с цир‑
куляцией S. En­te­ri­ti­dis среди птиц на крупных птице‑
водческих предприятиях, где для профилактики саль‑
монеллеза используют препараты фторхинолонов [5,
9–11]. В Приморском крае до 2002 г. основная часть за‑
болеваемости населения сальмонеллезом была связана
с продукцией местных предприятий птицеводства [4],
которые в то время не применяли фторхинолоны для
профилактики инфекции у птицы, что и обеспечивало
циркуляцию среди населения высокочувствительных
к ципрофлоксацину штаммов микроба.
Начиная с 2002 г. заболеваемость сальмонеллезом,
связанная с местной продукцией птицеводства, среди
населения Приморского края начала снижаться, со‑
ставив в 2003 г. лишь 43,5 %, что, естественно, сопро‑
вождалось повышением роли в развитии инфекции
завозной птицеводческой продукции. Следовательно,
имеются основания полагать, что завоз возбудителя
лежал в основе появления в крае штаммов S. En­te­ri­ti­dis
со сниженной чувствительностью к ципрофлоксацину.
Весьма вероятно, что этот же процесс с некоторыми
особенностями мог играть роль в снижении чувстви‑
тельности к ципрофлоксацину штаммов S. En­te­ri­ti­dis и
в других регионах Сибири и Дальнего Востока. Попу‑
ляция S. En­te­ri­ti­dis у больных в Новосибирской и Том‑
ской областях отличается от таковой в Приморском
и Хабаровском краях более низкими процентами вы‑
явления высокочувствительных к ципрофлоксацину
штаммов (табл. 2). Эти различия могут быть связаны с
особенностями содержания птицы на птицефабриках
в Сибири, а объяснение им, вероятно, можно было бы
найти при анализе количественных показателей при‑
менения фторхинолонов в производстве куриной про‑
дукции. Наши данные позволяют полагать, что некон‑
тролируемое использование фторхинолонов для лече‑
ния и профилактики сальмонеллеза у птицы и других
животных ведет к росту фторхинолонорезистентности
S. En­te­ri­ti­dis и что необходимо разумное ограничение
использования этих антимикробных препаратов.
Проведенные исследования подтвердили высокую
резистентность к налидиксовой кислоте у штаммов
сальмонелл со сниженной чувствительностью к ци‑
профлоксацину. Тем самым при использовании дискодиффузионного метода для оценки чувствительности
этих микробов к фторхинолонам необходимо парал‑
лельно исследовать штаммы на чувствительность к
налидиксовой кислоте. Данный методический прием
позволяет уточнить степень чувствительности саль‑
монелл к фторхинолонам. Штаммы, резистентные к
налидиксовой кислоте, но чувствительные к ципро‑
флоксацину, можно отнести к категории со сниженной
чувствительностью к фторхинолонам без проведения
исследований методом серийных разведений.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
Литература
1. Ахметова Л.И., Розанова С.М. Чувствительность к анти­
микробным препаратам штаммов шигелл и сальмонелл,
выделенных в Екатеринбурге // Клин. микробиол. и анти­
микроб. химиотер. 2000. № 3. С. 58–62.
2. Семина Н.А., Сидоренко С.В., Резван С.П. и др. Определение
чувствительности микроорганизмов к антибактериаль­
ным препаратам // Клин. микробиол. и антимикроб. хими­
отер. 2004. № 4. С. 306–359.
3. Шубин Ф.Н., Ковальчук Н.И., Кузнецова Н.А. и др. Микроби­
ологический мониторинг за Salmonella Enteritidis в Примор­
ском крае. Фенотипическая и плазмидная характеристика
возбудителя // Эпидемиол. и инфек. бол. 2002. № 2. С. 36–40.
4. Шубин Ф.Н., Раков А.В., Кузнецова Н.А. и др. Структура попу­
ляции Salmonella Enteritidis в Приморском крае по данным плаз­
мидного анализа // Журн. микробиол. 2006. № 3, прил. С. 28–32.
5. Chiu C.H., Su L.H., Hung C.C. et al. Prevalence and antimicro­
bial susceptibility of serogroup D nontyphoidal Salmonella in a
University hospital in Taiwan // J. Clin. Microbiol. 2004. Vol. 42.
P. 415–417.
6. Cruchaga S., Echeita A., Aladuena A. et al. Antimicrobial resis­
tance in salmonellae from humans, food and animals in Spain in
1998 // J. Antimicrob. Chemother. 2001. Vol. 47. P. 315–321.
7. Frost J.A., Kelleher A., Rowe B. Increasing ciprofloxacin resistance
in salmonellas in England and Wales 1991–1994 // J. Antimicrob.
Chemother. 1996. Vol. 37. P. 85–91.
8. Hakanen A., Kotilainen P., Jalava J. et al. Detection of decreased
fluoroquinolones susceptibility in salmonellas and validation of
nalidixic acid screening test // J. Clin. Microbiol. 1999. Vol. 37.
P. 3572–3577.
9. Rawagoe K., Mine H., Asai T. et al. Changes of multi-drug resis­
tance pattern in Salmonella enterica subspecies enterica serovar
Typhimurium isolates from food-producing animals in Japan // J.
Vet. Med. Sci. 2007. Vol. 69. P. 1211–1213.
10. Marimon J.M., Gomariz M., Zigorraga C. et al. Increasing preva­
lence of quinolone resistance in human nontyphoid Salmonella
enterica isolates obtained in Spain from 1981 to 2003 // Antimi­
crob. Agents Chemother. 2004. Vol. 48. P. 3789–3793.
11. Molbak K., Gerner-Smidt P., Wegener H. Increasing quinolone
resistance in Salmonella enterica serotype Enteritidis // Emerg.
Infect. Dis. 2002. Vol. 8. P. 514–515.
12. Threlfall E.J., Ward L. R., Skinner J. A., Graham A. Antimicro­
bial drug resistance in non-typhoidal Salmonella from humans
in England and Wales in 1999: decrease in multiple resistance in
Salmonella enterica serotypes Typhimurium, Virhow and Hadar
// Microb. Drug Resist. 2000. Vol. 6. P. 319–325.
Поступила в редакцию 15.02.2010.
Fluoroquinolone Sensitivity of Salmonellas in
Siberia and Far East
A.B. Eliusizova1, F.N. Shubin1, N.A. Kuznetsova1, S.I. Bakholdina2
1 Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Siberian
Branch of RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok 690087 Russia), Pacific
Institute of Bioorganic Chemistry, FEB RAS (159 100 Ann. of
Vladivostok Av. Vladivostok 690022 Russia)
Summary – The authors have studied sensitivity of Salmonella En‑
teritidis strains derived from 785 patients in 1989 – 2008 in various
Siberian and Far-Eastern territories to ciprofloxacin. As reported,
during the 1989—2000s the strains known to be spread in Primor‑
sky Krai were very sensitive to ciprofloxacin (minimum inhibitory
concentration in the range of 0.019—0.039 mg/L). Since 2003 Pri‑
morsky Krai and other Russian Federation regions situated in Sibe‑
ria and Far East have been colonised by strains with depressed (8–16
and more times) sensitivity to ciprofloxacin. No resistant strains
were detected. The authors consider the pathogen imported from
other regions be responsible for appearing S. Enteritidis strains
with depressed sensitivity to ciprofloxacin in Primorsky Krai.
Key words: quinolones, fluoroquinolone, Salmonellas, sensitivity.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 51–54.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
55
УДК 616.832-004.2-07:612.017.1
ДИСБАЛАНС ЦИТОКИНОВ КАК ОДИН ИЗ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ
РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
С.Е. Гуляева1, Л.А. Иванушко2, А.В. Овчинников1, Н.А. Беседнова1, М.А. Короткова1, В.А. Шаркова1, О.И. Фомина1,
А.А. Овчинникова1
1 Владивостокский
2 НИИ
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1)
Ключевые слова: рассеянный склероз, тип течения, цитокины.
Доказательство принадлежности рассеянного склероза (РС) к
аутоиммунным заболеваниям предопределяет зависимость ско‑
рости его прогрессирования от дисбаланса цитокинов. Исследо‑
ваны уровни и взаимоотношения про- и противовоспалитель‑
ных цитокинов в периоды обострения и ремиссии заболевания у
19 больных в возрасте от 20 до 58 лет с разными типами течения
РС. Показано, что при РС не только наблюдается значительное
увеличение концентрации интерлейкинов 1β и 6 с достижением
максимальных величин в период обострения при низких уров‑
нях антагониста рецептора интерлейкина-1 и фактора некроза
опухоли-α, но и зависимость показателей от стадии болезни.
Критериями прогноза РС становятся два основных показателя:
индекс «интерлейкин-1β/ антагонист рецептора интерлейки‑
на-1» и концентрация фактора некроза опухоли-α.
Рассеянный склероз (РС) остается одной из основных
социально-значимых патологий нервной системы. Не‑
смотря на многочисленные исследования, посвящен‑
ные данному заболеванию, вопросы его происхожде‑
ния и критерии темпов прогрессирования остаются
нераскрытыми. В настоящее время сформировано
представление о РС как об аутоиммунном процессе,
который возникает в организме с генетически детер‑
минированным дефектом иммунного ответа и отли‑
чается поражением миелина.
Предполагается, что причиной демиелинизации
становится активация Т-клеток, расположенных вне
нервной системы. Эти активированные Т-клетки при
дефекте гематоэнцефалического барьера приобрета‑
ют способность проникать через него и активировать
клетки микроглии, образуя тримолекулярный комп‑
лекс [1, 2]. Его составляют рецептор активированной
Т-клетки и микроглия или глия с молекулами второ‑
го класса главного комплекса гистосовместимости на
антигенпрезентирующих клетках. В основе процесса
демиелинизации лежат три основных механизма, ко‑
торые взаимно усиливают друг друга: воспалитель‑
ная реакция, нейродегенерация с аномальной реми‑
елинизацией и аксональное повреждение (первичное
или вторичное).
Несмотря на взаимосвязь всех трех механизмов,
роль индикатора в каждом конкретном случае может
принадлежать одному из них, и именно он определя‑
ет тип течения и тяжесть патологии в дальнейшем [5,
8]. Поэтому за последние годы появились высказыва‑
ния о возможности различных вариантов самого РС,
Гуляева Серафима Ефимовна – д-р мед. наук, профессор, заведую‑
щая кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом детской невроло‑
гии и медицинской генетики ВГМУ; тел.: 8 (4232) 45-27-07
одни из которых развиваются вследствие первичного
аксонального повреждения, другие – из-за преобла‑
дания нейродегенеративных процессов, третьи – под
действием воспалительных реакций [3, 5, 6, 8].
Воспалительные реакции, с одной стороны, усили‑
вают проницаемость гематоэнцефалического барьера,
а с другой, – усиливаются под действием провоспа‑
лительных цитокинов, продуцируемых проникающи‑
ми в нервную систему аутореактивными Т-клетками.
Провоспалительные цитокины индуцируют развитие
транскрипционной каналопатии и расстройство каль‑
циевого гомеостаза [4]. Так, цитокины превращаются
в инициатор аутоагрессии. У лиц с генетически детер‑
минированным дефектом иммунного ответа в ходе
вовлечения в патологию гуморального звена иммуни‑
тета и активации системы комплемента возникает це‑
лый каскад патобиохимических и иммунологических
реакций, результатом которого становится активация
кальцийзависимой протеазы, что формирует деграда‑
цию цитоскелета и олигодендроглиопатию. В случаях
с первично-прогрессирующим течением РС в качестве
запускающего механизма принято рассматривать пер‑
вичное поражение олигодендроцитов, а демиелиниза‑
цию оценивать как вторичный феномен. Однако оба
этих процесса приводят к возникновению дефектного
трофического влияния олигодендроцитов, нарушая
аксонально-глиальные и миелин-аксональные взаимо‑
действия. При этом регулятором тяжести течения РС
всегда становится степень аксонального повреждения
и скорость его прогрессирования.
Имеются доказательства того, что восстановление
проводимости по нейрону и регресс симптомов при
РС возникают при реорганизации аксональной мемб‑
раны за счет образования в ней скоплений натриевых
ионных каналов [9, 10]. Нарушение их функций под
влиянием цитокинов, провоспалительных медиато‑
ров и антител блокирует этот процесс [7]. Поэтому
баланс концентрации цитокинов в крови больных РС
на разных этапах его течения может быть одним из
критериев прогноза заболевания.
Целью настоящего исследования явилась разра‑
ботка прогностических критериев РС на основе ана‑
лиза концентраций провоспалительных и противо‑
воспалительных цитокинов в крови больных с разны‑
ми типами течения и на разных этапах заболевания.
Материал и методы. Обследовано 19 больных РС
в возрасте от 20 до 58 лет с давностью анамнеза до 10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
Рис. 2. Динамика уровня IL-1β в сыворотке крови больных РС.
Рис. 1. Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных
РС и здоровых доноров (норма).
лет. В зависимости от типа течения были выделены
две группы: 1-ю составили 10 пациентов с ремитти‑
рующим типом течения без перехода во вторичное
прогрессирование (4 из них в течение 4 лет получали
бетаферон – подгруппа 1а, 6 других – копаксон – под‑
группа 1б). 2-я группа включала 9 больных с вторич‑
но-прогрессирующим типом течения РС, которые не
получали иммуномодуляторов.
В каждом случае исследование производилось дваж‑
ды: в период обострения заболевания и на этапе ремис‑
сии (через 1 месяц после обострения). Помимо деталь‑
ного клинико-неврологического, нейроофтальмологи‑
ческого обследования, магнитно-резонансной томогра‑
фии, электроэнцефалографии, электронейромиографии
и нейропсихологического исследования, определялись
уровни интерлейкинов (IL) 1β и 6, антагониста рецепто‑
ра интерлейкина-1 (IL-1ra), фактора некроза опухоли-α
(TNFα) методом иммуноферментного анализа с исполь‑
зованием коммерческих тест-систем ООО «Цитокин».
В качестве контроля использовали стандарты для соот‑
ветствующих возрастных категорий.
Статистическая обработка полученных данных
проводилась и использованием метода Манна–Уитни,
критериев Пирсона и Уилкоксона, не ограниченных
условиями нормального распределения.
Результаты исследования. Независимо от этапа об‑
следования и типа течения РС у больных в крови было
обнаружено значительное повышение уровня IL-1β и
в меньшей степени – IL-6 и TNFα при незначительном
снижении показателей IL-1ra (рис. 1). Взаимоотноше‑
ние же концентраций различных цитокинов зависе‑
ло от типа течения и этапа заболевания. Так, уровень
IL‑1β достоверно повышался на всех этапах болезни
(в десятки раз выше нормы), характеризовался про‑
тивоположной направленностью в динамике у боль‑
ных 1-й и 2-й групп и различными взаимоотношени‑
ями с другими цитокинами (рис. 2).
У больных 1-й группы концентрация IL-1β в ост‑
рый период достоверно превышала данные контроля
в 16 раз, снижаясь на этапе ремиссии. Уровень IL-6
характеризовался подобной же динамикой, достовер‑
но превышая в острый период показатели нормы в 1,5
Рис. 3. Динамика уровня IL-6 в сыворотке крови больных РС.
Рис. 4. Динамика уровня IL-1ra в сыворотке крови больных РС.
раза и снижаясь на этапе ремиссии (рис. 3). Концен‑
трации IL-1ra и TNFα в остром периоде не достига‑
ли уровней контроля (хотя их величины превышали
подобные показатели во 2-й группе), во время ремис‑
сии наблюдалось их увеличение (рис. 4, 5). Изменения
концентрации IL-1ra не отличались достоверностью,
и его уровень не достигал контрольных показателей,
а уровень TNFα только приближался к норме.
У больных 2-й группы уровень концентрации IL‑1β
в остром периоде, сохраняя достоверно высокие по‑
казатели, был в 1,4 раза ниже, чем в 1-й группе, но на
этапе ремиссии вместо снижения повышался в 2 раза,
превосходя норму в 18 раз. Концентрация IL-6 в ос‑
трый период РС, как и в 1-й группе, превышала нор‑
мальные показатели в 1,5 раза, но на этапе ремиссии
ее снижения не отмечалось. Что же касается IL-1ra и
TNFα , то в остром периоде их показатели достоверно
не отличались от показателей контроля и оказывались
ниже, чем в 1-й группе, а на этапе ремиссии в отличие
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
Рис. 5. Динамика уровня TNFα в сыворотке крови больных РС.
Рис. 6. Динамика уровня IL-1β в сыворотке крови больных
с ремиттирующим течением РС.
Рис. 7. Динамика уровня IL-6 в сыворотке крови больных
с ремиттирующим течением РС.
от 1-й группы здесь возникала противоположная дис‑
социация: концентрация IL-1ra возрастала в 2 раза и
превышала показатели контроля, а концентрация TNFα
оставалась на прежнем уровне (в 1,6 раза ниже нормы).
Динамика индекса IL-1β/IL-1ra у больных 1-й груп‑
пы отличалась значительными колебаниями: от 2,9 до
1,1 в остром периоде и на этапе ремиссии. У пациен‑
тов 2-й группы параметры этого индекса характери‑
зовались торпидностью: от 1,7 до 1,3 соответственно.
Поскольку больные 1-й группы получали иммуно‑
модулирующую терапию, то анализу были подвергнуты
различия в динамике уровней цитокинов и их взаимо‑
отношений в подгруппах 1а и 1б. Так, у больных, полу‑
чавших бетаферон, уровни IL-1β и IL-6 отличались зна‑
чительными колебаниями и зависели от этапа болезни.
Они достигали предельных величин в остром перио‑
де и снижались на этапе ремиссии (рис. 6, 7). Уровень
57
Рис. 8. Динамика уровня IL-1ra в сыворотке крови больных
с ремиттирующим течением РС.
Рис. 9. Динамика уровня TNFα в сыворотке крови больных
с ремиттирующим течением РС.
IL-1ra при этом сохранял стабильность и не достигал
контрольных величин даже во время ремиссии (рис. 8).
Концентрация TNFα в остром периоде была ниже нор‑
мы, а на этапе ремиссии возрастала в 1,3 раза, уже пре‑
вышая контрольные показатели (рис. 9). Индекс IL-1β/
IL-1ra отличался значительными колебаниями с резким
снижением (до 0,7) к периоду ремиссии, что коррелиро‑
вало с регрессом неврологических симптомов: во всех
наблюдениях частота обострений снизилась в 2 раза и
только у одного больного сохранилась микросимптома‑
тика к исходу 1-го месяца после обострения.
У больных подгруппы 1б, принимавших копаксон,
концентрации IL-1β и IL-6 как в период обострения,
так и на этапе ремиссии оказались значительно ниже,
чем у больных подгруппы 1а, но были достоверно
выше контрольных величин. Так, концентрация IL-1β
превышала норму в 7,3 и в 12,7 раза, а IL-6 – в 1,1 и
2,4 раза соответственно. Уровни IL-1ra и TNFα не до‑
стигали контрольных значений ни в остром периоде,
ни на этапе ремиссии. Индекс IL-1β/IL-1ra отличал‑
ся стабильностью и имел минимальную дистанцию
между показателями острого периода и периода ре‑
миссии: 1,2 и 1,3 соответственно.
Сопоставление баланса уровней цитокинов и их
взаимоотношений с клиническими проявлениями
патологии у больных подгруппы 1б показало, что, не‑
смотря на благоприятное течение РС при лечении ко‑
паксоном (во всех наблюдениях возник полный рег‑
ресс неврологических симптомов к исходу 1-го ме‑
сяца после обострения и за 4-летний период лечения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
частота обострений уменьшилась на 70%), не было
обнаружено резких колебаний в динамике концент‑
раций различных цитокинов и их взаимоотношений
на разных этапах заболевания.
Обсуждение полученных данных. Высокие уровни
IL-1β и IL-6, стимулирующие образование в надпо‑
чечниках глюкокортикостероидов в остром периоде
РС, следует расценить как компенсаторную реакцию
организма. Снижение концентрации IL-1rа во время
ремиссии, очевидно, отражает степень регресса не‑
врологической симптоматики у больных 1-й группы
(особенно при лечении бетафероном).
Подъем уровней IL-1β на этапе ремиссии у боль‑
ных с вторично-прогрессирующим типом течения
РС отражает задержку регуляции компенсаторных
возможностей организма. Резкое снижение концен‑
трации медиатора хронического воспаления IL-6 у
больных 1-й группы во время ремиссии (особенно
при лечении копаксоном) следует расценить как бла‑
гоприятный прогностический признак, тогда как за‑
держка в снижении уровня IL-6 у больных с вторич‑
но-прогрессирующим типом течения РС становится
показателем неблагоприятного прогноза.
Тенденция к увеличению концентрации IL-1ra, ко‑
торый, связываясь со специфическими клеточными ре‑
цепторами, блокирует передачу внутриклеточного сиг‑
нала, свидетельствует о перспективе усиления локаль‑
ного противовоспалительного механизма. Однако его
достаточные уровни прослеживались на этапах ремис‑
сии только у больных с вторично-прогрессирующим
типом течения РС, что, очевидно, свидетельствовало о
формировании иммунологической толерантности. В то
же время увеличение концентрации IL-1ra на этапе ре‑
миссии у больных 1-й группы, получавших бетаферон,
с одной стороны, может указывать на формирование
иммунного ответа и расцениваться как благоприятный
признак, с другой – превращаться в один из показателей
отрицательного воздействия на иммунную систему, так
как бетаферон сам стимулирует выработку антител.
Выводы
1. У больных РС наблюдается значительное увели‑
чение концентрации провоспалительных цитокинов,
ухудшающих нейроиммуноэндокринные взаимо‑
действия и активирующих хроническое воспаление.
2. Период обострения РС характеризуется мак‑
симальной продукцией IL-1β при низкой выработке
IL‑1ra и TNFα.
3. Этап ремиссии РС отличается падением уров‑
ней IL-1β и IL-6 при снижении и приближению пока‑
зателей TNFα к норме только у больных, не имеющих
тенденции к прогрессированию заболевания.
4. Вторично-прогрессирующий тип течения РС на
этапе ремиссии характеризуется ростом уровня IL-1β
при отсутствии тенденции к активному снижению
концентрации IL-6.
5. Наиболее демонстративно прогноз отражает
динамика индекса IL-1β/IL-1ra: его падение на этапе
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
ремиссии ниже 1,0 наблюдалось в случаях с отчет‑
ливым регрессом патологических неврологических
симптомов и при лечении бетафероном.
6. При анализе показателей динамики цитокинов
в случаях использования иммуномодулирующих ме‑
дикаментозных препаратов следует учитывать меха‑
низм действия каждого из них. Поэтому, несмотря на
положительный клинический эффект при лечении
копаксоном, отсутствие значительных изменений
концентрации цитокинов можно объяснить отсутс‑
твием действия препарата на медиаторы.
Литература
1. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А. Н. Рассеянный склероз. М.:
Нефть и газ, 1997. 463 с.
2. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и прак­
тики / под ред. И.А. Завалишина, В.И. Головкина. М.:
ЭльфИПР, 2000. 640 с.
3. Hohlfeld R. Biotechnological agents for the immunotherapy of
multiple sclerosis. Principles, problems and perspectives [Invited
review] // Brain. 1997. Vol. 120. P. 865–916.
4. Kornek B., Storch M., Bauer J. et al. Distribution of calcium chan­
nel subunit in dystrophic axons in multiple sclerosis and experi­
mental autoimmune encephalomyelitis // Brain. 2001. Vol. 124.
P. 1114–1124.
5. Lucchinetti C., Brueck W., Rodriguez M., Lassmann H. Distinct
patterns of multiple sclerosis pathology indicates heterogeneity in
pathogenesis // Brain Pathol. 1996. Vol. 6. P. 259–274.
6. Rieckmann P., Maurer M. Anti-inflammatory strategies to prevent
axonal injury in multiple sclerosis // Curr. Opin. Neurol. 2002.
Vol. 15. P. 361–370.
7. Smith K.J., Hall S.M. Factors directly affecting impulse transmis­
sion in inflammatory demyelinating disease: recent advances in
our understanding // Curr. Opin. Neurol. 2001. Vol. 14. P. 289–298.
8. Trapp B.D., Ransohoff R.M., Fisher E., Rudick R.A. Neurodegen­
eration in multiple sclerosis: relationship to neurological disability
// Neurosci. 1999. Vol. 5. P. 48–57.
9. Waxman S.G. Loss and restoration of impulse conduction in dis­
orders of myelin // Handbook of multiple sclerosis / ed. S. D. Cook.
Marcel Dekker Inc., 2001. P. 257–288.
10. Waxman S.D. Transcriptional channelopathies: an emerging class
of disorders // Neurosci. 2001. Vol. 2. P. 652–659 .
Поступила в редакцию 19.02.2010.
Cytokine Imbalance as One of Prognostic Criteria
for Disseminated Sclerosis Course
S.E. Gulyaeva1, L.A. Ivanushko2, A.V. Ovchinnikova1, N.A.
Besednova1, M.A. Korotkova1, V.A. Sharkova1, O.I. Fomina1, A.A.
Ovchinnikova1
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), Research Institute of Epidemiology and
Microbiology, Siberian Branch of RAMS (1 Selskaya St. Vladivostok
690087 Russia)
Summary – The fact that the disseminated sclerosis belongs to auto‑
immune diseases predominates dependence of its progression rate
on the cytokine imbalance. The authors study levels of relation be‑
tween pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines during
aggravation of the disease and in remission in 19 patients aged 20
to 58 with various types of the disseminated sclerosis course. As
reported, disseminated sclerosis is characterised by considerable
increase in 1β and 6 interleukin concentrations. It reaches its maxi‑
mum values during aggravation under low levels of interleukin-1
receptor antagonist and tumour necrosis factor-α. There is a depen‑
dence of these indices on the disease stage. The prognostic criteria
for disseminated sclerosis are ‘interleukin-1β/nterleukin-1 receptor
antagonist’ and tumour necrosis factor-α concentration.
Key words: disseminated sclerosis, course type, cytokines.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 55–58.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
59
УДК [616.36-002-06:616.89-008.441.13]-085.244
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВОЙ КИСЛОТЫ
ПРИ ГЕПАТОТОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ СПИРТОСОДЕРЖАЩИХ
ДЕЗИНФЕКТАНТОВ
С.А. Алексеенко1, А.Ю. Щупак2, О.А. Лебедько3, Ю.Б. Пучков1
1 Дальневосточный государственный медицинский университет (680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского,
35), 2 Городская клиническая больница № 10 (680033 г. Хабаровск, Ульчский пер., 1), 3 Хабаровский филиал
Дальневосточного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН – Институт охраны материнства и детства
(680022 г. Хабаровск, ул. Воронежская, 49/1)
Ключевые слова: токсический гепатит, оксидативный статус, морфология, лечение.
С целью оценки эффективности урсодезоксихолевой кисло‑
ты в терапии токсических повреждений печени обследованы
22 пациента с тяжелым гепатитом вследствие употребления
спиртосодержащих дезинфектантов. У 11 из них в составе
комплексной терапии использовался препарат «Урсосан».
Кроме клинического обследования и биопсии печени для
оценки свободнорадикального окисления липидов использо‑
вался метод хемолюминесценции. Во второй группе на фоне
улучшения клинического статуса происходили статистически
значимые активация антиоксидантной антирадикальной за‑
щиты, снижение продукции свободных радикалов в печени и
сыворотке крови пациентов. Ослабление местного поврежда‑
ющего эффекта вследствие свободнорадикального окисления
проявлялось в виде достоверного снижения активности токси‑
ческого гепатита. Урсосан рекомендуется авторами в качестве
эффективного средства в комплексной терапии токсических
гепатитов, обусловленных употреблением спиртосодержащих
дезинфектантов.
В течение последних трех лет в Российской Федера‑
ции часто встречается заболевание, проявляющееся
внезапным развитием выраженной желтухи [6]. В по‑
давляющем большинстве случаев ему подвержены
социально-неблагополучные лица (без определенного
места жительства, безработные), страдающие хрони‑
ческой алкогольной болезнью и склонные к употреб‑
лению дешевых алкогольных напитков и различных
спиртосодержащих жидкостей [4]. Число госпитали‑
зированных с подобной патологией в Хабаровский
токсикологический центр с ноября 2006 г. по ноябрь
2007 г. составило 60 человек [13]. Затяжное течение
токсических поражений печени с высоким уровнем
их хронизации, длительной потерей трудоспособнос‑
ти и возможностью летального исхода ставят данную
патологию в ряд социально значимых заболеваний.
Применяемая сегодня для лечения токсических ге‑
патитов гепатопротекторная терапия для ряда паци‑
ентов дорога и малодоступна [10], а эффективность
препаратов метаболического действия невелика [5,
11]. В связи с этим поиск новых эффективных и не‑
дорогих способов лечения токсических поражений
печени сегодня особенно актуален.
Токсическое поражение печени характеризуется
упорным, тяжелым и длительным течением, резис‑
тентностью к стандартной терапии, что объясняется
Алексеенко Сергей Алексеевич – д-р мед. наук, профессор, заведу‑
ющий кафедрой госпитальной терапии ДВГМУ: e-mail: alexeenko11@
yandex.ru.
преобладанием холестатических процессов в печени
[6]. При этом данные клинико-биохимического об‑
следования не всегда объективно отражают тяжесть
патологического процесса.
Известно, что нарушение процессов свободноради‑
кального окисления является одним из ведущих звень‑
ев патогенеза различных заболеваний, а его признаки
объективно отражают тяжесть поражения тканей и
состояние защитных систем организма. Имеются све‑
дения о нарушении свободнорадикального окисления
при хронических этаноловых гепатитах и хронических
вирусных гепатитах В и С [7, 9]. Данных о состоянии
свободнорадикального окисления при токсических ге‑
патитах вследствие употребления спиртосодержащих
дезинфектантов мы не обнаружили. В литературе пос‑
ледних лет встречаются сообщения о высокой эффек‑
тивности урсодезоксихолевой кислоты в лечении за‑
болеваний печени алкогольной и вирусной этиологии
[1, 12]. Однако ее влияние на течение гепатитов, обус‑
ловленных употреблением спиртосодержащих дезин‑
фектантов, изучено недостаточно.
Целью настоящей работы явилась комплексная
оценка влияния урсодезоксихолевой кислоты (препарат
«Урсосан» PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская Республика)
на клиническую симптоматику, морфологические из‑
менения и процессы свободнорадикального окисления
в печени при токсических гепатитах, обусловленных
употреблением спиртосодержащих дезинфектантов.
Материал и методы. Под нашим наблюдением на‑
ходилось 22 пациента (в т.ч. 18 мужчин) с диагнозом
«токсический гепатит тяжелого течения вследствие
употребления спиртосодержащих дезинфектантов» в
возрасте с 24 до 70 лет. Преобладание мужчин здесь
обусловлено социальными особенностями заболе‑
вания. Анамнестически основная масса госпитали‑
зированных связывала начало болезни с повторным
употреблением с целью алкогольного опьянения сле‑
дующих дезинфицирующих средств: спиртосодержа‑
щая жидкость «Троя», спирт аптечный антисептичес‑
кий для наружного применения, технический спирт
(купленный с рук). Контрольную группу составили
11 пациентов в возрасте от 28 до 70 лет с желчно-ка‑
менной болезнью и минимальными изменениями в
паренхиме печени, которым выполнялась плановая
эндоскопическая холецистэктомия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
Таблица 1
Проводилось клиническое обсле‑
Показатели
хемилюминесценции
в
паренхиме
печени
в
динамике
гепатита
дование и чрескожная пункционная
в зависимости от лечения, отн. ед.
биопсия печени. Для стандартизации
группы обследуемых учитывались
Через 1 мес. ба‑ Через 1 мес. ле­че­
Показатель1
Контроль
До лечения2
только случаи с умеренной степенью
зисной терапии3 ния с урсосаном4
активности гепатита.
Ssp
0,117±0,008
0,227±0,014
0,189±0,016
0,131±0,019
Кроме того, изучались показатели
Sind-1
0,420±0,090
1,043±0,068
0,997±0,082
0,579±0,100
оксидативного статуса в паренхиме
0,260±0,090
0,715±0,030
0,652±0,049
0,420±0,060
печени и в сыворотке крови больных. h
Для интегральной оценки процессов Slum
0,111±0,016
0,212±0,019
0,182±0,018
0,138±0,023
свободнорадикального окисления ис‑ Sind-2
0,405±0,080
0,698±0,041
0,640±0,055
0,415±0,080
пользовали метод хемилюминесцен‑
H
0,343±0,080
0,617±0,035
0,565±0,048
0,374±0,072
ции (ХМЛ). Регистрацию ХМЛ осу‑
1 Здесь и в табл. 2: Ssp – светосумма за 1 мин спонтанной ХМЛ (интенсивность генера‑
ществляли на спектрометре LS 50B
ции активных кислородных метаболитов), Sind‑1 – светосумма за 2 мин после «быстрой»
PERKIN ELMER. Спонтанную и инду‑ вспышки (скорость накопления перекисных радикалов), h – максимум «быстрой» вспышки,
цированную Fe2+ ХМЛ исследовали по индуцированной ХМЛ (содержание гидроперекисей липидов), Slum – светосумма в присутс‑
твии люминола (интенсивность образования гидроксил-радикалов), Sind-2 – светосумма
общепринятой методике [3].
за 2 мин ХМЛ в присутствии люминола (активность антиоксидантной антирадикальной
После первичного клинико-лабора‑ защиты), Н – максимум свечения в присутствии люминола (потенциальная способность
торного и морфологического обследо‑ биологического объекта к перекисному окислению).
2 Разница всех показателей по сравнению с контролем статистически значима.
вания всем пациентам была назначена
3 Разница всех показателей по сравнению с контролем статистически значима, разница
базисная терапия, включавшая дезин‑ с показателями до лечения отсутствует.
4 Разница всех показателей по сравнению с показателями после базисной терапии ста‑
токсикацию (инфузия кристаллоид‑
тистически
значима, разница по сравнению с контролем отсутствует.
ных растворов до 2,5 л/сутки, гиперто‑
нического раствора глюкозы, витами‑
нов групп В и С), энтеросорбенты, ферменты. Кроме астенический синдром – у 69% больных (30% в груп‑
того, 11 больных начали прием урсосана в суточной
пе сравнения), тахикардия и артериальная гипотония
дозе 750 мг.
корригировались у 78 и 86% больных соответственно
Повторное обследование больных двух сравнива‑ (33 и 48% в группе сравнения).
емых групп (получавших только базисную терапию и
Анализ ХМЛ гепатобиоптатов до начала лечения
лечение с привлечением урсосана) проводилось через обнаружил достоверное увеличение всех признаков,
30 дней (перед выпиской из стационара). В дальней‑ характеризующих оксидативный статус, по сравне‑
шем пациенты приглашались на амбулаторный прием
нию с контролем. Обследование, проведенное через
через 6 месяцев, при этом мы воздерживались от пун‑ месяц после начала лечения, свидетельствовало об
кционной биопсии печени, ограничиваясь клиничес‑ отсутствии статистически значимых изменений ис‑
ким осмотром и взятием крови для биохимического следуемых параметров у пациентов, получивших
исследования и регистрации продуктов свободнора‑ традиционную терапию. Кроме того, все показатели
дикального окисления. Цифровые данные обрабаты‑ оксидативного статуса оставались достоверно повы‑
вались с использованием программы Microsoft Office
шенными по отношению к группе сравнения. В то же
Excel 2003 и Statistica 6 для Windows.
время в группе, получавшей урсосан, эти параметры
Результаты исследования и обсуждение получен- достоверно снизились по сравнению с острым перио‑
ных данных. При поступлении в стационар жалобы
дом болезни. Таким образом, урсосан проявил выра‑
и клиническая симптоматика у всех пациентов были
женные антиоксидантные антирадикальные свойства,
сходными. Заболевание характеризовалось выражен‑ о чем свидетельствует достоверное снижение величи‑
ным желтушным синдромом, астенизацией, сердеч‑ ны светосуммы за 2 мин ХМЛ в присутствии люми‑
но-сосудистыми расстройствами (тахикардия, арте‑ нола в 1,7 раза. На этом фоне возросла перекисная
риальная гипотония). Все пациенты жаловались на
резистентность исследуемого субстрата – при ХМЛ
выраженный кожный зуд.
амплитуда максимума свечения в присутствии люми‑
Клиническое обследование в динамике в зависи‑ нола статистически значимо снизилась (в 1,65 раза).
мости от получаемой терапии показало следующие Активация антиоксидантных антирадикальных сис‑
результаты. Синдром желтухи после 30-дневного тем способствовала угнетению процессов свободно‑
лечения сохранялся в двух сравниваемых группах, радикального окисления в целом – величина свето‑
хотя интенсивность его постепенно уменьшалась, ос‑ суммы спонтанной ХМЛ достоверно уменьшилась в
тальные манифестные симптомы в группе больных, 1,73 раза. При этом достоверно сократилась продук‑
получавших в составе комплексной терапии урсо‑ ция перекисных и гидроксил-радикалов – в 1,8 и 1,54
сан, угасали с большей интенсивностью, чем в группе
раза соответственно. Также снизилась концентрация
сравнения. Так, кожный зуд на фоне лечения урсоса‑ гидроперекисей липидов (в 1,7 раза), что свидетель‑
ном исчез у 56% больных (29% в группе сравнения), ствовало о торможении начального этапа процессов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
61
Таблица 2
Показатели хемилюминесценции в сыворотке крови в динамике заболевания в зависимости от лечения, отн. ед.
Контроль
До лечения
Через 1 мес. после
базисной терапии
Через 6 мес. после
базисной терапии
Через 1 мес.
после лечения
с урсосаном
Через 6 мес.
после лечения
с урсосаном
Ssp
0,112±0,008
0,145±0,0101
0,131±0,0071
0,128±0,0101
0,102±0,0102, 3
0,109±0,0042
Sind-1
0,257±0,030
0,440±0,0211
0,423±0,0221
0,351±0,0701
0,249±0,0382, 3
0,261±0,0082
h
0,101±0,010
0,173±0,0201
0,158±0,0131
0,125±0,0101, 2
0,090±0,0102, 3
0,092±0,0092, 3
Slum
0,102±0,008
0,127±0,010
0,120±0,0091
0,133±0,0101
0,092±0,0102, 3
0,087±0,0052, 3
Sind-2
0,286±0,024
0,444±0,0201
0,404±0,0251, 2
0,329±0,0202
0,254±0,0332, 3
0,242±0,0102, 3
H
0,200±0,020
0,363±0,0301
0,337±0,0261
0,230±0,0502
0,210±0,0352, 3
0,195±0,0202
Показатель
1 Разница
по сравнению с контролем статистически значима.
по сравнению с показателем до лечения статистически значима.
3 Разница по сравнению с аналогичными по времени показателями после базисной терапии статистически значима.
2 Разница
пероксидации липидов (табл. 1). Результаты нашего
исследования соответствуют данным литературы,
свидетельствующим о наличии у урсодезоксихолевой
кислоты выраженных антиоксидантных антиради‑
кальных свойств [14, 15].
Результаты исследования ХМЛ плазмы крови па‑
циентов в динамике заболевания выявили те же за‑
кономерности, что и в гепатобиоптатах: достоверное
увеличение показателей оксидативного статуса до
начала лечения по сравнению с группой контроля,
отсутствие достоверного улучшения в группе, по‑
лучавшей базисную терапию, и нормализацию всех
параметров в группе, получавшей урсосан уже через
месяц от начала лечения. Анализ сывороток пациен‑
тов через 6 месяцев показал, что в группе, получав‑
шей урсосан, все показатели оставались нормальны‑
ми, что свидетельствовало о выраженном и стойком
антиоксидантном антирадикальном эффекте препа‑
рата. В то же время в группе, получавшей базисную
терапию, даже через 6 месяцев ряд показателей оста‑
вался достоверно повышенным относительно группы
контроля (табл. 2).
Анализ на основе коэффициента ранговой корре‑
ляции Спирмена (r) показал наличие прямых силь‑
ных связей между всеми исследуемыми показателями
оксидативного статуса в гепатобиоптатах и сыворотке
крови пациентов как до начала терапии (r – от 0,82 до
Таблица 3
Гистологическая активность токсического гепатита
в динамике заболевания в зависимости от получаемой терапии
Динамика и активность после лечения
положительная
динамика
Терапия
мини‑
мальная
абс.
слабая
%
абс.
отрица‑
тельная
динамика
без дина‑
мики
тяжелая
умеренная
%
абс.
%
абс.
%
Базисная
2
18,1
3
27,3
3
27,3
3
27,3
С урсосаном
5
45,5
5
45,5
0
0,0
1
9,0
0,89, p<0,05), так и спустя месяц после начала лечения.
Таким образом, анализируя через 6 месяцев ХМЛ сы‑
воротки крови, мы имели возможность косвенно су‑
дить о состоянии оксидативного статуса в паренхиме
печени пациентов.
Итак, у пациентов, дополнительно получавших
урсосан, наряду с лучшим клиническим эффектом
наблюдалось локальное (на органном уровне) угне‑
тение процессинга свободных радикалов на фоне ак‑
тивации антиоксидантной антирадикальной защиты,
сопровождавшееся аналогичными закономерностя‑
ми в сыворотке крови. В этой связи представляется
вероятным, что степень выраженности нарушений
структурно-функциональных свойств гепатоцитов
(цитолиз, холестаз), т.е. нарушений, являющихся од‑
ним из проявлений свободнорадикального повреж‑
дения, у лиц, дополнительно получавших урсосан,
должна быть ниже, чем при базисной терапии.
Данное предположение подтвердилось при морфо‑
логическом анализе гистологической активности ток‑
сического гепатита. Изменения в печени, выявленные
при поступлении в клинику, характеризовались лим‑
фоидно-макрофагальной инфильтрацией портальных
зон (95,5%) различной степени выраженности с раз‑
рушением пограничной пластинки и формированием
перипортальных некрозов (9,1% случаев), внутридоль‑
ковыми некрозами с перифокальной воспалительной
инфильтрацией из лимфоцитов и нейтрофилов (45,5%),
жировой крупнокапельной (81,8%) и гидропической
(68,2%) дистрофией гепатоцитов. Фибропластические
изменения характеризовались портальным (95,5%), пе‑
рипортальным (77,3%), перисинусоидальным (71,2%)
и перивенулярным (40,88%) склерозом.
В 31,8% случаев в гепатобиоптатах выявлялись
клетки с признаками ацидофильной дегенерации.
В 27,3% случаев имелись признаки внутриклеточно‑
го и внутрипротокового холестаза. Во всех наблюде‑
ниях регистрировались расширение и деформация
портальных трактов за счет склероза и клеточной
инфильтрации, состав которой был в основном пред‑
ставлен лимфоцитами и макрофагами.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
62
а
а
б
б
Рис. 1. Биопсия печени пациента Г., 52 года.
а – до начала базисной терапии: выраженная жировая дистрофия и
ацидофильная дегенерация гепатоцитов с умеренной продуктивной
лимфоидно-макрофагальной и полинуклеарной инфильтрацией со­
единительно-тканной септы; б – после базисной терапии: умеренно
выраженная жировая дистрофия гепатоцитов с сохранением лимфо­
идно-макрофагальной инфильтрации портального тракта. Окраска
гематоксилином и эозином, а – ×200, б – ×100.
В сравнении с группой базисной терапии у подав‑
ляющего большинства пациентов, дополнительно по‑
лучавших урсосан, активность гепатита уменьшалась
до минимальной и слабой, и только у одного больного
подобной динамики не наблюдалось. Результаты ба‑
зисной терапии были менее обнадеживающими: по‑
ложительные изменения отмечены у 5 больных, у 3
гистологическая активность осталась прежней и у 3
из умеренной перешла в тяжелую.
Иллюстрации к вышесказанному представлены
на рис. 1 и 2. У обоих пациентов при поступлении
установлен диагноз: тяжелый токсический гепатит,
протекающий на фоне хронического алкогольного ге‑
патита. При первичном морфологическом исследова‑
нии биоптатов выявлена умеренная гистологическая
активность процесса (рис. 1, а и 2, а). После лечения
у пациента, получавшего стандартную терапию, уме‑
ренная активность гепатита сохранялась (рис. 1, б), а
у пациента, в составе комплексной терапии получав‑
шего урсосан, активность из умеренной стала мини‑
мальной (рис. 2, б). Спустя 6 месяцев после лечения
второму пациенту в плановом порядке выполнена эн‑
в
Рис. 2. Биопсия печени пациента М., 48 лет.
а – до начала терапии с урсосаном: умеренно выраженная жировая
дистрофия гепатоцитов с явлениями очаговой ацидофильной дегене­
рации, умеренной продуктивной лимфоидно-макрофагальной и поли­
нуклеарной инфильтрацией с частичным повреждением пограничной
пластинки; б – через месяц лечения с урсосаном: восстановление доль­
ковой структуры печени, встречаются единичные жировые вакуоли в
гепатоцитах перипортальной зоны; в – через 6 месяцев лечения с урсо­
саном: полное восстановление дольковой структуры печени, отмеча­
ется слабая инфильтрация портальных трактов единичными лимфо­
цитами и полинуклеарными лейкоцитами. Окраска гематоксилином
и эозином, а – ×200, б и в – ×100.
доскопическая операция по удалению полипа желч‑
ного пузыря и биопсия. При морфологическом иссле‑
довании выявлено полное восстановление дольковой
структуры печени (рис. 2, в).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
Исследование корреляционных отношений по‑
казало наличие прямых связей между уровнем
генерации свободных радикалов и морфологичес‑
кими параметрами гистологической активности
гепатита: некрозом гепатоцитов (r=0,56), внутри­
клеточным холестазом (r=0,67), внутрипротоковым
холестазом (r=0,59) и белковой дистрофией гепато‑
цитов (r=0,86). Полученные данные согласуются с
имеющимися сведениями о свободнорадикальных
механизмах гистологической активности при ток‑
сических гепатитах.
Выводы
1. У пациентов, получавших комплексную тера‑
пию, включающую урсосан, отмечалась более быст‑
рая положительная клиническая динамика, прояв‑
лявшаяся угасанием кожного зуда, уменьшением вы‑
раженности астенического синдрома и коррекцией
сердечно-сосудистых расстройств.
2. Улучшение клинического статуса сопровожда‑
лось активацией антиоксидантной антирадикальной
защиты, снижением продукции свободных радика‑
лов в гепатобиоптатах и в сыворотке крови пациен‑
тов, получавших комплексную терапию с использова‑
нием урсосана.
3. Ослабление местного свободнорадикально-опо­
средованного повреждающего эффекта проявлялось
в виде достоверного снижения активности токсичес‑
кого гепатита по результатам гистологического об‑
следования у пациентов, получавших комплексную
терапию с использованием урсосана.
4. Урсосан можно рекомендовать в качестве эф‑
фективного средства в комплексной терапии ток‑
сических гепатитов, обусловленных употреблением
спиртосодержащих дезинфектантов.
Литература
1. Агзамова Г.С. Опыт лечения урсодезоксихолевой кислотой
хронических токсических гепатитов // Медицина труда и
промышленная экология. 2001. № 1. С. 39–42.
2. Арутюнян А.В., Дубинина Е.Е., Зыбина Н.Н. Методы оцен­
ки свободнорадикального окисления и антиоксидантной
системы организма: метод. рекомендации. СПб.: Наука,
2000. 198 с.
3. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные
радикалы в живых системах // Итоги науки и техники. Се­
рия «Биофизика». М.: ВИНИТИ АН СССР, 1991. Т. 29. 147 с.
4. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Токсический гепатит, вызван­
ный отравлением суррогатами алкоголя // Российский жур­
нал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2007. № 1. С. 4–8.
5. Ивашкин С.М. Болезни печени и желчных путей // М.: Ме­
дицина. 2002. 370 с.
6. Клинические проявления, диагностика и лечение отрав­
лений спиртосодержащей жидкостью, осложнившихся
токсическим поражением печени: информационное пись­
мо / Остапенко Ю.Н., Хонелидзе Р.С., Рожков П.Д. и др. М.,
2006. 6 с.
7. Мансурова Ф.Х., Мутихова Х.Ш., Олимова С.О. Перекисное
окисление липидов и антиоксидантная защита у больных
хроническим поражением печени HCV вирусной этиологии
// Пробл. гастроэнтерол. 2004. № 1–2.
63
8. Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К., Бондарь И.А. и
др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксидан­
ты. М.: Слово, 2006. 556 с.
9. Мязин Р.Г., Емельянов Д.Н., Свириденко О.Ю., Леши­
на О.А. Влияние терапии гипохлоритом натрия на пе­
рекисное окисление липидов, антиоксидантную защиту
и мезенхимально-воспалительный синдром у больных
хроническими вирусными гепатитами В и С // Озон в
биологии и медицине: материалы VI Всероссийской на­
учно-практической конференции с международным учас­
тием // Нижегородский медицинский журнал. 2005, прил.
С. 218–219.
10. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина. 2005. 767 с.
11. Скворцова З.С., Скворцов В.В., Мязин Р.Г. и др. Печеночноклеточная недостаточность // Гепатология. 2003. № 5.
С. 26–34.
12. Широкова Е.Н., Кузнецова Е.Л., Маевская М.В. и др. Эф­
фективность урсодезоксихолевой кислоты в лечении боль­
ных холестатической формой алкогольной болезни печени
и первичным билиарным циррозом // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007.
№ 3. С. 8–12.
13. Щупак А.Ю., Юхно В.В., Матянин И.Н. и др. Клиниколабораторные показатели, характеризующие явления
цитолиза гепатоцитов и холестаза у пациентов с ос­
трыми отравлениями веществами гепатотоксическо­
го действия // Сборник трудов сотрудников Городской
клинической больницы № 10. Выпуск 5. Хабаровск, 2007.
С. 175–179.
14. Lukivskaya O., Zavodnik L., Knas M., Buko V. Antioxidant
mechanism of hepatoprotection by ursodeoxycholic acid in ex­
perimental alcoholic steatohepatitis // Adv. Med. Sci. 2006. Vol. 5.
P. 54–59.
15. Pemberton P.W., Aboutwerat A., Smith A., Warnes T.W. Ursodes­
oxycholic acid in primary biliary cirrhosis improves glutathione
status but fails to reduce lipid peroxidation. // Redox. Rep. 2006.
Vol. 11, No. 3. P. 117–123.
Поступила в редакцию 25.06.2008.
Comprehensive Assessment of Effects from
Ursodeoxycholic Acid in Case of Hepatotoxic
Affections Due to Alcohol-Containing Disinfectant
Consumption
S.A. Alekseenko1, A.Yu. Schupak2, O.A. Lebedko3, Yu.B. Puchkov1
1 Far Eastern State Medical University (35 Muraviova-Amurskogo
St. Khabarovsk 680000 Russia), 2 Municipal Clinical Hospital No.10
(1 Ulchsky Per. Khabarovsk 680033 Russia), 3 Khabarovsk Branch
of Far Eastern Centre of Physiology and Respiration Pathology,
Siberian Branch, RAMS (49/1 Voronezhskaya St. Khabarovsk
680022 Russia)
Summary – In effort to assess efficiency of ursodeoxycholic
acid applied to treat toxic affections of liver, the authors have
examined 22 patients with severe hepatitis caused by alcoholcontaining disinfectant consumption. 11 of them underwent
comprehensive therapy with ‘Ursosan’. Besides the clinical ex‑
amination and liver biopsy needed to estimate lipid peroxida‑
tion, the authors applied chemoluminiscence. The status of pa‑
tients from the second group was characterised by improvement
in the clinical status, considerable activation of anti-oxidative
protection from free radicals, decrease in the production of free
radicals in liver and blood serum. The local damaging effect due
to free-radical induced oxidation was being abated as a result
of reliable reduction in the activity of toxic hepatitis. The au‑
thors recommend ‘Ursosan’ to be applied as efficient drug for
comprehensive treatment of toxic hepatitis caused by alcoholcontaining disinfectant consumption.
Key words: toxic hepatitis, oxidative status, morphology, treatment.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 59–63.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
64
УДК [616.248-06^616.13]-092.4
МОДЕЛИРОВАНИЕ СОСУДИСТОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЕ С ЭКСПОНИРОВАНИЕМ К ЭКСТРАКТУ КЛЕЩЕЙ ДОМАШНЕЙ ПЫЛИ
Т.А. Бродская1, В.А. Невзорова1, Б.И. Гельцер1, Е.А. Коцюрбий1, И.Г. Агафонова2, П.А. Лукьянов2
1 Владивостокский
2 Тихоокеанский
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
институт биоорганической химии ДВО РАН (690022 г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 159)
Ключевые слова: бронхиальная астма, экспериментальное моделирование, экстракт клещей домашней пыли, мыши.
Представлены результаты экспериментального исследования
с моделированием бронхиальной астмы на мышах-самцах ли‑
нии BALB/c с использованием в качестве аллергена экстракта
клещей домашней пыли. Исследовались системные проявле‑
ния заболевания с регистрацией признаков эндотелиальной
дисфункции магистральных и церебральных артерий с фик‑
сацией результатов методом магнитно-резонансного томогра‑
фического сканирования. Установлено: эндотелийзависимый
констриктивный ответ мозговых артерий на фоне экспери‑
ментальной бронхиальной астмы ослабевал, а эндотелийнеза‑
висимый усиливался. Полученные результаты подтверждают
возможность использования описанной модели бронхиаль‑
ной астмы для изучения системных аспектов этого заболева‑
ния у человека.
Бронхиальная астма (БА) – распространенное заболе‑
вание человека, в понимании этиологии и патогенеза
которого к настоящему времени достигнуты впечат‑
ляющие результаты, для которого разработаны до‑
статочно эффективные профилактические и терапев‑
тические подходы. Однако и сегодня открытыми ос‑
таются некоторые вопросы, связанные, в частности, с
внелегочными эффектами заболевания. В одно время
считалось, что БА замедляет развитие атеросклероза,
в том числе коронарной локализации, противодейс‑
твуя развитию ишемической болезни сердца [3]. Од‑
нако, согласно докладу GINA (2006), среди причин
смертности от БА существенная роль принадлежит
сердечно-сосудистым осложнениям.
В соответствии с классическими представления‑
ми, БА – заболевание, характеризующееся гиперре‑
активностью дыхательных путей воспалительно-ал‑
лергической природы, лежащей в основе обратимой
бронхообструкции. В то же время развитие воспа‑
лительного каскада в дыхательных путях приводит и
к системному воздействию нейрогуморальной акти‑
вации, факторов воспаления, оксидативного стрес‑
са, симпатомиметиков [10]. При этом трудно пред‑
положить изолированность поражения системы
дыхания: описана патология сердечно-сосудистой
системы, желудочно-кишечного тракта, централь‑
ной нервной системы, дисфункция эндокринных
органов [7].
В изучении патогенеза БА несомненный интерес
представляет адекватное моделирование процессов,
происходящих при формировании этого заболева‑
ния у человека. В то же время воспроизвести слож‑
1 Бродская Татьяна Александровна – канд. мед. наук, ассистент
кафедры терапии ФПК и ПП ВГМУ; тел.: 8 (4232) 42-98-13; e-mail:
brodskaya@mail.ru
ный комплекс патоморфологических и патофизио‑
логических изменений соматического заболевания
возможно только в целостном организме. Чтобы
быть валидной, модель БА должна воссоздавать весь
комплекс патогенеза заболевания у животных in
vivo.
Существуют стандартные протоколы моделирова‑
ния БА у животных, проведенный анализ литературы
позволяет расставить здесь некоторые акценты.
Во-первых, выбор сенсибилизирующего антигена.
Наиболее часто используются протеины, в частнос‑
ти овальбумин, что обусловлено его доступностью,
эффективностью и невысокой стоимостью [9]. Реже
для сенсибилизации применяют экстракты распро‑
страненных аллергенов, такие как Aspergillus fu­mi­ga­
tus extract, House dust mite extract (экстракт клещей
домашней пыли) или собственно микроорганизмы
(Schis­to­so­ma mansoni egg и др). Экспертами Европейс‑
кого респираторного общества в 2005 г. было подчер‑
кнуто, что при моделировании БА предпочтительно
использование аллергена, патогенетически значимо‑
го для развития заболевания у человека, – экстракта
клещей домашней пыли, пыльца растений или As­per­
gil­lus fumigatus [9]. Однако по сравнению с овальбу‑
мином использование патогенетически значимых для
человека антигенов ограничивается прежде всего их
высокой стоимостью, а также трудностями стандар‑
тизации и дозирования.
Вторым принципиальным моментом является вы‑
бор вида и породы (линии) животных. О выгодности
использования в качестве экспериментального мате‑
риала мышей говорят многие объективные факторы:
большое сходство патогенетических иммунных ме‑
ханизмов экспериментальной БА с БА у человека, де‑
тальная изученность анатомии, физиологии и генома
этих животных, короткий жизненный цикл и низкая
стоимость содержания [12]. Выбор линии животных
зависит от антигена, которому отдается предпочте‑
ние. Так, например, для хронических моделей БА час‑
то используют мышей линии A/J, в эксперименте с A.
fumigatus рекомендуют мышей линии Bl/6, при сенси‑
билизации к экстракту клещей домашней пыли – ли‑
ний C57bl/6 и Balb/c [9]. Использование мышей ли‑
нии Balb/c в большинстве протоколов связано с бо‑
лее высоким содежанием у них иммуноглобулина E и
формированием интенсивного воспалительного про‑
цесса в дыхательных путях с высоким уровнем гипер‑
реактивности бронхов [8].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
И третье – выбор протокола сенсибилизации. Им
должна быть воспроизведена последовательность со‑
бытий, приводящая к сенсибилизации к аллергену
и индукции персистирующего аллергического воспа‑
ления в воздухоносных путях (например, повторные
инъекции аллергена в комплексе с адъювантом, по‑
добным солям алюминия, или повторяющиеся вдыха‑
ния аэрозоля на протяжении недель) [9]. Прекрасный
обзор доступных современному ученому протоколов
аллергической сенсибилизации был сделан С.М. Lloyd
[14]. Протоколы острой сенсибилизации очень эффек‑
тивны в моделировании острого воспаления и гиперре‑
активности воздушных путей, в основе которых лежит
активация T-хелперов 2-го типа и эозинофилов. Од‑
нако более предпочтительны протоколы хронической
аллергической сенсибилизации, когда многократные
вдыхания антигенного аэрозоля приводят к индукции
длительного (хронического) аллергического воспале‑
ния в воздушных путях с их ремоделированием, а так‑
же некоторых системных эффектов [11, 13].
Целью данной работы было воспроизведение и
описание in vivo модели БА у мышей с патогенетичес‑
ки значимым для человека аллергеном – экстрактом
клещей домашней пыли.
Материал и методы. Исследование проведено на
40 мышах-самцах линии BALB/c 6–8-недельного
возраста весом 23,1±1,6 г. Животные содержались
в стандартных условиях вивария при естественном
световом режиме и свободном доступе к воде и пище.
Животные были разделены на две группы: экспери‑
ментальная (30 особей) и контрольная (10 особей).
Моделирование БА проводилось по протоколу сенси‑
билизации аллергенами домашней пыли [11].
Дизайн исследования включал в себя два основ‑
ных этапа. Исходно все животные подвергались
магнитно-резонансному томографическому скани‑
рованию с целью верификации сохранности вазо‑
моторной функции и выборочно (5 мышей) – мор‑
фологическому исследованию для подтверждения
отсутствия патологических изменений в легких. Да‑
лее в экспериментальной группе моделировалась БА.
Моделирование проводилось по протоколу хрони‑
ческой сенсибилизации к экстракту клещей домаш‑
ней пыли Dermatophagoides pte­ronyssinus («Биомед им.
И.И. Мечникова», Россия). Экспозиция к аллергену
осуществлялась ингаляционным путем в специаль‑
ной камере с помощью ультразвукового небулайзе‑
ра («Муссон-1М», Россия) с диаметром аэрозольных
частиц 2–5 мкм в течение 20 мин один раз в день при
концентрации 200 мкг белкового эквивалента аллер‑
гена. Интервалы между сенсибилизирующими воз‑
действиями: по 5 дней экспозиции и 2 дня перерыва
на протяжении 7 недель.
На втором этапе эксперимента, на 50–52‑й день,
всем животным выполнялось магнитно-резонансное
сканирование с вазоактивными фармакологически‑
ми пробами. Выборочно, для повышения репрезен‑
тативности у 10 животных вазомоторная функция
65
исследовалась повторно. Развитие эксперименталь‑
ной БА верифицировалось путем гистологической
регистрации аллергического воспаления и ремодели‑
рования в дыхательных путях у всех животных экспе‑
риментальной группы.
Системные проявления БА, в частности призна‑
ки системной эндотелиальной дисфункции, были
зафиксированы с помощью магнитно-резонансно‑
го томографического сканирования магистральных
и церебральных артерий на томографе для экспе‑
риментальных исследований PharmaScan US 70/16
(Bruker, Германия) с напряженностью магнитного
поля 7,0 тесла, частотой 300 МГц и катушкой типа
BGA 09P по стандартной методике. Томография вы‑
полнялась с фиксацией животных раствором ро‑
метара (Xylazinum – Spora, Прага) в концентрации
5,5 мг/кг и обездвиживанием раствором реланиума
(37 мг/кг, внутрибрюшинно). Определяли анатомотопографическое строение магистрального и цереб‑
рального русла кровеносной системы. Послойные
срезы во фронтальной, сагиттальной и горизонталь‑
ной плоскостях с получением Т2-томограмм и томо­
грамм, взвешенных по протонной плотности, прово‑
дили с применением импульсной последовательности
RARE_8, MSME, 3DTOF. Окципитальная трехмерная
конструкция сосудистого бассейна выполнялась на
лицензионном программном обеспечении ParaVision
3.0.2 (Bruker, Германия).
Изучение вазомоторных реакций осуществляли
с использованием фармакологических тестов: эндо‑
телийзависимая вазодилатация – ацетилхолиновый,
эндотелийнезависимая вазодилатация – нитрогли‑
цериновый, эндотелийзависимая вазоконстрикция –
N‑монометил-L-аргининовый (L-NMMA), эндоте‑
лийнезависимая вазоконстрикция – норадреналино‑
вый [5]. Интерпретация тестов заключалась в непос‑
редственном измерении диаметра средней мозговой
и сонной артерий с использованием двух точек, уста‑
навливаемых томографическим курсором: первой –
на границе «адвентиция–медия» латеральной стенки
артерии, второй – на границе «медия–адвентиция»
медиальной стенки до и после теста. Величину вазо‑
моторной реакции оценивали в процентом отноше‑
нии изменения диаметра артерии в течение теста к
значениям в покое.
Результаты обрабатывались по правилам вариа‑
ционной статистики с использованием пакета про‑
граммы Excel 2003. Достоверность различий между
группами вычисляли по критерию Стьюдента (досто‑
верным считали значение критерия при p<0,05).
Результаты исследования. Ключевым звеном па‑
тогенеза БА является хронический воспалительный
процесс в дыхательных путях [4]. В эксперименталь‑
ной группе животных регистрировались морфологи‑
ческие проявления аллергического характера, кото‑
рые выражались в диффузной полиморфно-клеточ‑
ной лейкоцитарной инфильтрации с преобладанием
нейтрофильного и эозинофильного компонентов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
66
Таблица
Вазомоторная функция церебральных и магистральных артерий у мышей
с экспериментальной БА (M±m)
латация была равномерно ингибирована
в магистральных и мозговых артериях.
Можно предположить увеличение степе‑
ни релаксации гладких мышц сосудистой
Церебральные артерии
Магистральные артерии
Показатель1
стенки
вследствие эффективного ответа
контроль
БА
контроль
БА
холинергического аппарата со стимуля‑
Исходный
цией цГМФ-механизма, приводящего к
0,19±0,02
0,20±0,02
0,34±0,01
0,35±0,02
диаметр, мм
повышенной
экспрессии оксида азота
ЭЗВД, %
4,26±0,88
8,75±1,322
7,33±0,64
11,6±0,342
сосудистым эндотелием [1] .
ЭНЗВД, %
15,07±2,42
5,26±0,932
20,86±1,88
7,1±0,042
Полученные факты соответствуют
известным в современной литературе
ЭЗВК, %
–11,49±0,93
–6,25±0,842
–20,65±1,04
–25,6±1,342
сведениям о повышенной концентра‑
ЭНЗВК, %
–8,08±0,83
–11,18±0,912
–25,50±1,31
–13,15±1,182
ции оксида азота в периферической кро‑
1 ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация (ацетилхолиновый тест), ЭНЗВД – эндо‑
телийнезависимая вазодилатация (нитроглицериновый тест), ЭЗВК – эндотелийзависимая ви при БА и усиленном его выделении с
вазоконстрикция (L-NMMA-тест), ЭНЗВК – эндотелийнезависимая вазоконстрикция выдыхаемым воздухом в поздней фазе
(норадреналиновый тест).
ответа на аллерген, когда противовос‑
2 Различие с контролем статистически значимо.
палительные цитокины вызывают экс‑
прессию индуцибельной нитроксидсин‑
Просветы терминальных бронхов были неправиль‑ тазы [2, 4]. В то же время, по мнению некоторых ав‑
ной формы за счет пролиферации соединительно- торов, патогомоничная для обострения БА гипоксия,
тканных элементов и утолщения мышечной оболоч‑ вызванная вентиляционными нарушениями, иници‑
ки. В слизистой оболочке долевых и сегментарных
ирует снижение восприимчивости гладкомышечных
бронхов обнаруживалась пролиферация эпителио‑ клеток сосудов к нитровазодилаторам [6].
цитов с формированием ложных сосочков. На всем
При анализе констрикторного звена вазомоторной
протяжении в просвете кондукторного отдела легких функции сосудистого эндотелия также установлено
регистрировались гомогенные розовые массы, среди
наличие достоверных различий между группами. Так,
которых располагались комплексы десквамирован‑ при экспериментальной БА вазоконстрикорный эф‑
ных эпителиальных клеток (рис.).
фект ослабевал в 1,8 раза. При введении L-NMMA
Помимо констатации и верификации аллергичес‑ сужение сонной артерии у мышей в группе БА пре‑
кого воспаления и ремоделирования в дыхательной
восходило контрольные показатели в 1,3 раза. Сте‑
системе мышей, одной из задач нашего исследования
пень уменьшения просвета церебральных сосудов
являлся поиск признаков системных нарушений, в на введение норадреналина при экспериментальной
частности, системной дисфункции церебральных и БА усиливалась в 1,4 раза. В магистральных сосудах
магистральных артерий. Так, исходно при анализе ре‑ эндотелийзависимая вазоконстрикция у мышей с БА
зультатов магнитно-резонансного томографического уменьшалась в 1,9 раза (табл.).
сканирования сосудов в группе экспериментальной
Обсуждение полученных данных. Установлено, что
БА выявлена определенная тенденция к увеличению эндотелийзависимый констрикторный ответ мозговых
диаметра их просвета, по сравнению с аналогичными
величинами у интактных животных для соответству‑
ющих областей.
В ответ на введение ацетилхолина у мышей про‑
свет сосудов увеличивался, причем у мышей с БА
происходила чрезмерная релаксация артерий как в
церебральном, так и в каротидном бассейнах, и она
превышала контрольную в 2,1 и 1,6 раза. При исполь‑
зовании нитроглицерина вазодилатация в обоих от‑
делах сосудистого русла достоверно снижалась – в 3
раза по сравнению с контролем (табл.).
Таким образом, у мышей с экспериментальной БА
при сходных размерах первоначального диаметра про‑
света сосудов по сравнению с контрольной группой
выявлено усиление эндотелийзависимой и сокраще‑
ние эндотелийнезависимой вазодилатации. Следова‑
Рис. Срез легкого экспериментального животного.
тельно, дилатационное звено вазомоторного аппарата
Диффузная
полиморфно-клеточная лейкоцитарная инфильтрация в
при БА чрезмерно активировано, с наибольшей мани‑
стенке бронха и окружающей ткани. Пролиферация эпителиоцитов
фестацией в церебральном бассейне за счет эндоте‑ с формированием псевдососочковых выростов. В просвете бронха де­
лийзависимого механизма. При этом миогенная ди‑ сквамированные альвеолоциты. Окр. гематоксилином и эозином, ×200.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
артерий на фоне экспериментальной БА ослабевал,
а эндотелийнезависимый усиливался по сравнению
со здоровыми животными. Одновременно в магис‑
тральном бассейне процессы были диаметрально
противоположные по направлению и степени выра‑
женности.
Выявленное в нашем исследовании усиление эн‑
дотелийзависимой вазоконстрикции сонных арте‑
рий у мышей с экспериментальной бронхиальной
астмой было описано в ряде клинических работ
у больных бронхиальной астмой и связывалось с
компонентами системного воспалительного ответа
и легочной гипертензией, ассоциированных с по‑
вышенной выработкой повреженными эндотелио‑
цитами эндотелина-1, снижением синтеза проста‑
циклина, а также дефицитом резервов эндогенного
оксида азота [4, 15]. При этом зарегистрированное
ослабление эндотелийзависимой вазоконстрикции
может быть индуцировано повышенной актив‑
ностью нитрооксидергической системы эндотелия
мозговых сосудов, что обусловлено известной ау‑
торегуляцией церебральных сосудов. В то же время
прирост эндотелийнезависимой вазоконстрикции
церебральных артерий, возможно, связан с регис‑
трируемым региональным увеличением плотности
α1-адренорецепторов мембраны эндотелиоцитов,
чувствительных к экзогенному норадреналину [1].
Итак, при экспериментальной бронхиальной аст‑
ме имеют место локальные проявления заболевания
в форме аллергического воспаления и ремоделиро‑
вания дыхательных путей. Развитие бронхиальной
астмы у мышей характеризуется также эндотелиаль‑
ной дисфункцией сосудов церебрального и магист‑
рального бассейнов с достоверным преобладанием
констрикции сонных и усилением дилатации моз‑
говых артерий, а также региональным своеобразием
регуляции циркуляторного гомеостаза.
Таким образом, воспроизведение in vivo модели
бронхиальной астмы под воздействием хроничес‑
кой сенсибилизации к аллергенам клещей домаш‑
ней пыли характеризуется не только достоверным
развитием локальных легочных признаков брон‑
хиальной астмы, но и системных проявлений этого
заболевания – в частности, системной дисфункции
сосудистого эндотелия. Полученные результаты под‑
тверждают возможность успешного использования
описанного способа in vivo моделирования бронхи‑
альной астмы у мышей с экстрактом клещей домаш‑
ней пыли для изучения различных, в том числе сис‑
темных аспектов этого заболевания у человека.
Литература
1. Ананьев В.Н., Манухин Б.Н., Ананьева О.В. Адрено- и холи­
нореактивность системного и регионального кровоснабже­
ния при адаптации к холоду. М.: КРУК, 2002. 132 с.
2. Блажко В.И., Ефимов В.В., Бондарь Т.Н., Тала­лай И.В.
Роль оксида азота в адаптации к гипоксии у больных
хроническими обструктивными заболеваниями легких //
Укр. тер. журнал. 2005. № 2. С. 50–55.
3. Бродская Т.А., Гельцер Б.И., Невзорова В.А., Моткина Е.В.
67
Клинико-функциональная оценка артериальной ригидности
при бронхиальной астме // Клин. мед. 2007. № 6. С. 17–23.
4. Бродская Т.А., Невзорова В.А., Гельцер Б.И., Моткина Е.В.
Дисфункция эндотелия и болезни органов дыхания // Тер.
архив. 2007. № 3. С. 76–84.
5. Гельцер Б.И., Котельников В.Н., Агафонова И.Г., Лукья­
нов П.А. Неинвазивное исследование вазодилатирующей
активности церебральных артерий белой крысы // Бюл. эк­
спер. биол. и мед. 2005. № 11. С. 587–591.
6. Манак Н.А., Козич И.А., Карпова И.С. Патогенетические
механизмы толерантности к нитратам и возможные пу­
ти коррекции // Кардиология СНГ. 2003. № 5. С. 26–29.
7. Федосова Н.Н., Цюрюпа В.Н., Власова И.В. Церебральная ге­
модинамика и электроэнцефалографические показатели у
больных бронхиальной астмой // Ультразвук. и функц. диа­
гностика. 2005. № 3. С. 72–77.
8. Хаитов М.Р. Рекомбинантные аллергены. Стратегия со­
здания аллерговакцин нового поколения // Российский ал­
лергологический журнал. 2004. № 1. С. 28–31.
9. Braun А. Models to mimic allergic asthma using house dust mite
or Aspergillus fumigatus in mice: advantages and disadvantages
// Experimental models for COPD and asthma. 15 ERС. Copen­
hagen, 2005. Р. 97–115.
10. Iribarren C., Tolstykh I.V., Eisner M.D. Are patients with asthma
at increased risk of coronary heart disease? // Int. J. Epidemiol.
2004. Vol. 33, No. 4. Р. 743–748.
11. Johnson J.R., Wiley R.E., Fattouh R. et al. Continuous Exposure to
House Dust Mite Elicits Chronic Airway Inflammation and Struc­
tural Remodeling // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. Vol. 169,
No. 3. Р. 378–385.
12. Joos G.F. Cigarette smoke in mice, rats and guinea-pigs: value to
the study of pathogenic factors involved in COPD // Experimental
mo­dels for COPD and asthma. 15 ERС. Copenhagen, 2005. Р. 9–38.
13. Kumar R.K., Foster P.S. Modeling allergic asthma in mice: pitfalls
and opportunities // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2002. Vol. 27,
No. 3. Р. 267–272.
14. Lloyd С.М., Gonzalo J.A., Coyle A.J., Gutierrez-Ramos J.C. Mouse
models of allergic airway disease // Adv. Immunol. 2001. No. 77.
Р. 263–295.
15. Nikolaou E., Trekada G., Prodromakis E. et al. Evaluation or
artery endothelin-1 levels, before and during a sleep study, in
patients with bronchial asthma and COPD // Respiration. 2003.
No. 6. Р. 606–610.
Поступила в редакцию 17.07.2008.
Simulating Vascular Dysfunction in Case of
Experimental Bronchial Asthma Exposed to House
Dust Mite Extract
T.A. Brodskaya1, V.A. Nevzorova1, B.I. Geltser1, E.A. Kotsurbiy1, I.G.
Agafonova2, P.A. Lukianov2
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), Pacific Institute of Bioorganic
Chemistry, FEB RAS (159 100 Ann. of Vladivostok Av. Vladivostok
690022 Russia)
Summary – The authors present results of experimental study
supplemented by simulation of bronchial asthma on male
BALB/c mice using house dust mite extract as incitant of allergy.
The study is aimed to research into the system manifestations of
the disease and detect signs of endothelial dysfunction of magis‑
tral and cerebral arteries needed to record results by MRT scan‑
ning. As reported, the endothelium-dependent constrictive re‑
sponse of brain arteries against the bronchial asthma decreases,
while the endothelium-independent one increases. The findings
allow confirming the probability of applying the described bron‑
chial asthma simulation to study system aspects of this disease
in humans.
Key words: bronchial asthma, experimental simulation, house dust
mite extract, mice.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 4, p. 64–67.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
68
УДК 616.831-073.97:615.828
СИСТЕМНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ ПРИ МАНУАЛЬНОМ
(ОСТЕОПАТИЧЕСКОМ) ВОЗДЕЙСТВИИ
Г.Е. Пискунова1, А.Ф. Беляев2
1 ООО
«Клиника Г.Е. Пискуновой» (683002 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Горького, 15, оф. 34),
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр. Острякова, 2)
2 Владивостокский
Ключевые слова: электроэнцефалография, головной мозг, остеопатия.
На основании обследования 25 здоровых лиц показано, что
мультипараметрический анализ электороэнцефалограммы
(ЭЭГ) может выступать эффективным методом объективиза‑
ции диагностики состояний мозга при остеопатическом воз‑
действии. Данная нейрофизиологическая методика позволяет
создать доказательную базу воздействия техник релиза на сни‑
жение пиковой активности нейронных ансамблей, располо‑
женных в различных областях неокортекса. Высокая степень
сходства результатов кросскорреляционного анализа ЭЭГ од‑
ного и того же пациента, полученных с интервалом в одну не‑
делю, позволяет говорить о валидности применения методов
мультипараметрической ЭЭГ в остеопатии.
Значительный прогресс мануальной медицины (ос‑
теопатии), ее признание и легитимизация во многих
странах приводят к необходимости привлечения сов‑
ременных нейрофизиологических методов оценки
функциональных сдвигов, которые могут возникать в
процессе остеопатического воздействия [1, 5, 8, 9].
Одним из методов объективной диагностики со‑
стояний мозга может являться мультипараметри‑
ческий анализ электроэнцефалографии (ЭЭГ), раз‑
работанный в лаборатории нейрофизиологии ре‑
бенка ИЭФБ им. И.М. Сеченова РАН [12]. В отличие
от стандартных приемов визуального и частотного
анализов ЭЭГ, ориентированных преимущественно
на изучение локальных изменений биопотенциалов,
этот метод позволяет проводить оценку изменений
системной активности мозга, проявляющихся в пе‑
рестройках пространственно-временной структуры
его биопотенциального поля, выявление процессов
системной реорганизации в целостной деятельности
мозга [3, 10, 11, 14].
В исследовании связей (центральной проблемы
мозговой интеграции) особенно плодотворной оказа‑
лась выдвинутая российской нейрофизиологической
школой идея, что нервная связь образуется на основе
согласования ритмов работы нейронных ансамблей,
расположенных в разных отделах коры, что напоми‑
нает явление резонанса [4, 6, 11, 13].
По данным А.Н. Шеповальникова и др. [13, 15], в
области остеопатии исследования с применением ме‑
тода анализа многопараметрической ЭЭГ проводились
у детей 6–9 лет с переднезадней и боковой компрессией
сфенобазилярного симфиза, а также новорожденных
детей с перинатальной патологией. Были получены
достоверные данные о существенной реорганизации
Беляев Анатолий Федорович – д-р мед. наук, заведующий кафедрой
восстановительной медицины, мануальной медицины и рефлексотера‑
пии ВГМУ; тел.: 8 (4232) 45-93-84; e-mail: inmanmed@primorye.ru
межцентральных отношений в коре больших полуша‑
рий мозга, происходившие под воздействием лечения.
В хиропрактике исследования выполнялись с исполь‑
зованием ЭЭГ в целях объективизации результатов
лечения пациентов с синдромом дефицита внимания.
Полученные данные свидетельствовали о снижении
пиковой активности в зоне префронтальной коры пос‑
ле использования техник релиза.
Целью данного исследования явился анализ осо‑
бенностей пространственной реорганизации ЭЭГ
при остеопатическом воздействии. Главный интерес
представляла специфичность («адресность»), этого
воздействия как такового и в сравнении с неспеци‑
фической тактильной стимуляцией обычным при‑
косновением.
Материал и методы. В исследовании участвовали 25
практически здоровых испытуемых. При остеопати‑
ческом осмотре у них не были отмечены клинически
значимые соматические дисфункции (все испытуемые
были праворукими). Для исключения влияния пси‑
хосоматических напряжений проводилось предвари‑
тельное психологическое тестирование. Для оценки
уровней реактивной и личностной тревожности ис‑
пользовали тест Спилбергера–Ханина. Для исследо‑
вания отбирались испытуемые, имеющие показатели
уровней тревожности в интервале 20–35 баллов.
В каждом наблюдении регистрировалась много‑
канальная ЭЭГ от 12 монополярных отведений (Fp1,
Fp2, T3, T4, C3, C4, T5, T6, P3, P4, O1, O2) с непрерывным
вводом в компьютер с частотой дискретизации 200 Гц
по каналу [10].
Для анализа системной деятельности мозга при
выполнении остеопатического воздействия были вы‑
браны следующие техники: уравновешивание тазовой
диафрагмы (захват выше симфиза и поперек крест‑
ца), уравновешивание грудной диафрагмы (захват на
уровне грудопоясничного перехода и мечевидного
отростка), уравновешивание шейно-грудного пере‑
хода (захват на уровне С7–D1 и рукоятки грудины),
уравновешивание тканей стопы (захват плюсны и по‑
дошвенного апоневроза).
Выбор техник работы на фасциальных перекрес‑
тках был обусловлен тем, что эти области являются
зонами конвергенции сил, и техническим удобством
для регистрации ЭЭГ (пациент на протяжении всего
исследования оставался в положении лежа на спине,
что уменьшало количество артефактов, связанных с
«мышечным шумом»).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
Выполнялись следующие этапы исследования. Пос‑
ле предварительного осмотра и инструктажа пациенты
располагались на манипуляционном столе. В течение
10 мин проводилась запись фоновой ЭЭГ с закрытыми
глазами и с этим отрезком сравнивались все последую‑
щие записи. Далее выполнялись неспецифическая так‑
тильная стимуляция в виде прикосновения (маркер за‑
писи А) и последовательно техники уравновешивания
(маркеры записи B, C, D, F). В случае, если при выпол‑
нении техники still point возникал несколько раз, при
математической обработке каждой записи выбирался
максимальный отрезок с маркером S. По окончании
воздействия записывался 5-минутный участок G.
После регистрации и удаления артефактов энце‑
фалограмма подвергалась математическому анализу.
На протяжении всего обследования как в фоновых
состояниях мозга, так и в процессе выполнения каж‑
дой техники каждые 4 с («эпоха анализа») вычисляли
матрицы коэффициентов кросскорреляции между
ЭЭГ от всех отведений попарно (12×12). Для обес‑
печения статистической достоверности результатов
в каждом из изучаемых состояний в пределах одно‑
го наблюдения производили обработку обычно от
15 до 60 двухсекундных эпох анализа (после исклю‑
чения статистически неоднородных участков ЭЭГ и
участков с артефактами). То есть общая длительность
анализируемых периодов ЭЭГ, соответствующих оп‑
ределенному этапу исследования у каждого из испы‑
туемых, колебалась от 1 до 7 мин.
С помощью иерархического агломеративного клас‑
терного анализа у каждого испытуемого для определе‑
ния степени статистической однородности изучаемых
состояний проводили сопоставление статистического
сходства матриц корреляции ЭЭГ, соответствующих
всем последовательным эпохам анализа (4 с), как в
тестируемых, так и в исходных фоновых состояниях.
В дальнейшем матрицы коэффициентов кросскор‑
реляции ЭЭГ, соответствующие отдельным состояни‑
ям, усредняли у каждого испытуемого (и в группах
испытуемых). Вычисляли матрицы дисперсий и ин‑
тервалы достоверности средних значений коэффи‑
циентов кросскорреляции ЭЭГ по критерию Стью‑
дента при различных уровнях значимости (чаще при
р=0,05). При всех операциях с коэффициентами кор‑
реляции и когерентности применяли z-преобразова‑
ние Фишера. Усредненные матрицы коэффициентов
кросскорреляции в каждом из состояний, отдельно
для каждого испытуемого, подвергали факторному
анализу (по модифицированному центроидному ал‑
горитму). Такое построение позволяло эффективно
оценивать степень вклада основных интегративных
систем мозга в пространственно-временную органи‑
зацию кортикальной активности. Достоверность дан‑
ных оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента.
Контроль валидности исследования: с целью ис‑
ключения влияния индивидуальных различий на ре‑
зультаты математического анализа в групповых фай‑
лах и подтверждения специфичности воздействия
69
с двумя испытуемыми исследования проводились
дважды (с интервалом в одну неделю).
Результаты исследования. На различных этапах
выполнения остеопатических техник системные пе‑
рестройки дистантных связей ЭЭГ затрагивали в раз‑
ной мере все отделы коры больших полушарий, при‑
чем структура изменений межрегиональных взаимо‑
действий воспроизводилась достаточно стереотипно.
На этапе тактильной стимуляции наиболее замет‑
ные изменения возникали в ипсилатеральных связях
левой нижневисочной области. На этапе введения
тканей в напряжение на всех уровнях, за исключе‑
нием стоп, отмечено снижение количества статисти‑
чески достоверных связей, «обеднение рисунка». Во
фронтальной коре на всех уровнях остеопатического
воздействия наиболее значительное усиление дистан‑
тных взаимодействий во всех соответствующих отве‑
дениях (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8) происходило на этапе still
point, как в ипси-, так и в контрлатеральных направ‑
лениях. На этом же этапе возникали диагональные
связи задних отделов левого полушария с передними
отделами правого и, несколько реже, – симметричные
им связи передних отделов левого полушария с за‑
дними отделами правого. Кроме того, регистрирова‑
лись билатерально-симметричные межцентральные
связи между ЭЭГ передне- и нижнелобных (Fp1–Fp2,
F3–F4), центральных (С3–С4), теменных (Р3–Р4) и ок‑
ципитальных (О1–О2) отведений. Этап уравновеши‑
вания тканей после still point на всех анатомических
уровнях (за исключением крестца) характеризовался
усилением связи в левых височных отведениях (Т1, Т3,
Т5), левых фронтальных отведениях (F7, Fp1) и сохра‑
нением диагональных взаимодействий правого ниж‑
нелобного (F8) с левыми окципитальными (О1, ТР1)
отведениями на фоне снижения межполушарных
взаимодействий в правых средне- и нижневисочных
областях. На этапе G, регистрировавшемся после
окончания воздействия, наиболее выраженными ос‑
тавались дистантные связи диагонального характера
между правыми передне- и нижнелобными (Fp2, F8) и
задними левыми (О1, ТР1) отведениями.
Обсуждение полученных данных. Последние со‑
гласуются с результатами, полученными А.Н. Шепо‑
вальниковым и Н.Е. Свидерской [6, 7, 13], которые
отмечали повышенную активность задневисочных
(поле 37 по Бродману) и нижнетеменных (поля 39 и
40) отделов коры. Авторами отмечено, что суммарная
активность ЭЭГ, регистрируемая при выполнении
когнитивных и вербально-мнестических тестов, тре‑
бующих активации мыслительной деятельности, от‑
ражалась в отведениях Т5 и Т6.
Обнаруженное усиление активности в височных
отделах обоих полушарий может свидетельствовать об
одновременном использовании способов обработки
информации, характерных для каждого из полушарий,
и необходимости сравнения воспринимаемого мате‑
риала с эталонами, хранящимися в памяти, к которой
височные отделы имеют непосредственное отношение.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
70
Наши данные согласуются с исследованиями
М.Н. Цицерошина и др. [11], использовавших близ‑
нецовый метод и показавших, что индивидуальная
изменчивость пространственной структуры дистан‑
тных связей ЭЭГ именно нижнелобной области пра‑
вого полушария в наибольшей мере, по сравнению с
другими отделами коры обоих полушарий, определя‑
ется генотипом личности.
В исследовании А.Н. Шеповальникова, М.Н. Ци‑
церошина и Е.И. Гальпериной и др. [2, 11, 12, 13] выяв‑
лено снижение дистантных взаимодействий нижнелобной зоны правого полушария с другими отделами
обоих полушарий при гипнотическом воздействии.
Фронтальную кору справедливо рассматривать в
качестве «выдающегося организатора кортикальных
связей». Лобные доли мозга отличаются не только тем,
что они имеют наиболее интимную связь с образова‑
ниями ретикулярной формации. По своему происхож‑
дению и строению они тесно связаны и с корковым
аппаратом регуляции движений. Выявлена четкая тен‑
денция к повышению активности в передних отделах
левого полушария при восстановлении функциональ‑
ного состояния мозга после интенсивной физической
нагрузки [7]. Наше исследование подтверждает сущес‑
твенную роль фронтальных отделов в организации
дистантной интеграции активности кортикальных по‑
лей, и именно этап still point характеризуется наиболь‑
шей выраженностью и статистической значимостью
связей в передних отведениях.
Специфичный характер усиления «диагональных»
взаимоотношений биоэлектрической активности
отделов левого и правого полушарий, зарегистриро‑
ванный нами, отмечен и в работах других авторов.
В исследованиях А.Н. Шеповальникова и др. [13] у 10
взрослых испытуемых, выполнявших тесты на про‑
слушивание, заучивание и мысленное воспроизве‑
дение стихотворения, было обнаружено выраженное
усиление взаимодействия биоэлектрической актив‑
ности тех же отделов коры обоих полушарий.
Диагональное расположение активированных
зон левого и правого полушарий оказывается одним
из наиболее часто наблюдаемых феноменов ЭЭГ при
интеллектуальной деятельности, связанной со сда‑
чей экзаменов. Н.Е. Свидерская и др. [7] приводят
данные об усилении диагональных связей темен‑
ных, затылочных и задневисочных отделов правого с
заднелобными отделами левого полушария при реа‑
лизации интеллектуальных процессов. Такие интер‑
кортикальные связи вряд ли могут быть обеспечены
только мозолистым телом. Очевидно, эти системные
взаимодействия опосредуются в значительно боль‑
шей мере за счет корково-таламических связей.
При повреждении центральных полей неокортек‑
са наступают резко выраженные симптомы выпаде‑
ния способности непосредственно воспринимать и
осуществлять наиболее тонкие дифференцировки со‑
ответствующих раздражителей. Актуализация меж‑
центральных отношений имеет отношение к системе,
ответственной за процесс опознания как вербальных,
так и любых других стимулов.
Заключение
Проведенные исследования показали, что измене‑
ния корреляционных связей ЭЭГ при функциональ‑
ных нагрузках в той или иной мере затрагивают все
обследуемые зоны коры. При этом в каждом конк‑
ретном случае локализация областей коры, в кото‑
рых наблюдаются наиболее выраженные изменения
статистической взаимосвязи колебаний биоэлект‑
рической активности отличается специфичностью
по отношению к выполняемой деятельности (ману‑
альному воздействию).
На этапе тактильной стимуляции усиливаются
билатерально-симметричные связи между височ‑
ными долями обоих полушарий, межцентральные и
межполушарные связи правого нижнелобного отве‑
дения с левыми нижневисочными и затылочными
отведениями, что может свидетельствовать об опоз‑
навательной реакции.
На этапе still point выявляются топические осо‑
бенности усиления межполушарного взаимодейс‑
твия, прежде всего в областях, имеющих отношение
к процессу опознавания любых стимулов и обеспе‑
чивающихся моносинаптическими комиссуральны‑
ми связями. Перекрестный характер связей в облас‑
ти фронтальной коры, который воспроизводится на
всех уровнях воздействия с высокой степенью ста‑
тистической достоверности, по-видимому, связан с
координирующей ролью этих областей в деятельнос‑
ти регуляторных механизмов мозга. Усиление диаго‑
нальных связей правого нижнелобного отведения с
левыми окципитальными и нижневисочными отве‑
дениями характерны для творческой активности и
решения эвристических задач. Очевидно, эти систем‑
ные взаимодействия опосредуются в значительной
мере за счет корково-таламических связей.
Этап уравновешивания тканей (следующий за
still point) характеризуется, за исключением крестца,
сохранением межполушарных диагональных связей.
В области крестца на данном этапе отмечается общее
усиление дистантных связей ЭЭГ по сравнению с фо‑
ном, что может быть обусловлено анатомическими
связями тканей в области крестца с твердой мозговой
оболочкой.
Заключительный этап G (состояние после окон‑
чания воздействия) характеризуется сохранением
диагональных межполушарных связей. Высокая ак‑
тивность биопотенциалов в правых переднелобных
отделах коры может свидетельствовать о нейрофи‑
зиологических процессах, связанных с осознанным
восприятием стимулов окружающей среды.
Высокая степень сходства результатов кросскор‑
реляционного анализа биоэлектрической активности
мозга отдельного испытуемого, полученных с интерва‑
лом в одну неделю, позволяет говорить о валидности
применения методов анализа мультипараметрической
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
ЭЭГ в остеопатии. Воспроизводимость паттернов меж‑
региональных взаимодействий в коре головного мозга
свидетельствует о незначительности влияния случай‑
ных факторов в проведенных исследованиях.
Полученные нами данные о специфическом отве‑
те головного мозга на остеопатическое воздействие
позволяют объяснить многие механизмы лечебного
действия остеопатии. В прикладном плане это поз‑
волит разработать лечебные методики, наиболее
адекватные каждому пациенту, прогнозировать ре‑
зультаты лечения, избегать осложнений, в конечном
итоге добиться более эффективной остеопатической
коррекции.
Литература
1. Беляев А.Ф., Яковлева М.А. Остеопатическая коррекция
косоглазия у детей // Российский остеопатический журнал.
2008. № 1–2 (3). С. 91–99.
  2. Гальперина Е.И. Возрастные особенности системной реор­
ганизации пространственно-временных отношений био­
потенциалов мозга у детей и взрослых при различных ви­
дах деятельности: автореф. дис. … канд. биол. наук. СПб.,
2003. 20 с.
3. Древес Ю.Г., Свидерская Н.Е., Королькова Т.А. Пространс­
твенная упорядоченность электрических процессов мозга
как показатель его организации // Журнал высшей нервной
деятельности. 1994. Т. 44, № 6. С. 925–931.
4. Иваницкий Г.А., Николаев А.Р., Иваницкий А.М. Взаимодейс­
твие лобной и левой теменно-височной коры при вербальном
мышлении // Физиология человека. 2002. Т. 28, № 1. С. 5–11.
5. Медведев С.В., Бехтерева Н.П., Воробьев В.А. и др. Мозговое
обеспечение обработки зрительно предъявляемых речевых
стимулов на различных уровнях их интеграции. Сообще­
ние I. Семантические и моторные аспекты // Физиология
человека. 1997. Т. 23, № 4. С. 9–13.
6. Свидерская Н.Е. В поисках нейрофизиологических признаков
измененных состояний сознания // Журнал высшей нервной
деятельности. 2002. Т. 52. С. 513–530.
7. Свидерская Н.Е., Антонов А.Г., Глазкова В.А. Пространс­
твенные характеристики ЭЭГ после интенсивной физи­
ческой нагрузки //Журнал высшей нервной деятельности.
2003. Т. 53, № 3. С. 372–375.
71
8. Стрелец В.Б. Картирование биопотенциалов мозга при
эмоциональной и когнитивной патологии // Журнал вы­
сшей нервной деятельности. 1997. Т. 47, № 2. С. 226.
9. Цапарина Д.М., Шеповальников А.Н. Роль межполушарного
взаимодействия в процессе опознания ошибок в предъявля­
емом на слух вербальном материале // Сенсорные системы.
2004. Т. 18, № 2. С. 162–171.
10. Цицерошин М.Н. Отражение системной деятельности
мозга в производственной структуре ЭЭГ у взрослых и де­
тей: автореф. дис. … д-ра биол. наук. СПб., 1997. 37 с.
11. Цицерошин М.Н., Ивонин А.А., Погосян А.А. и др. Роль гено­
типа в становлении нейрофизиологических механизмов про­
странственной интеграции биоэлектрической активности
неокортекса // Физиология человека 2003. Т. 29, № 4. С. 5.
12. Шеповальников А.Н., Пейралад Ф., Цицерошин М.Н и др.
Системная реорганизация биоэлектрической активности
мозга при остеопатическом лечении // Остеопатия: ин­
формационный бюллетень. 2000. № 4. С 42–45.
13. Шеповальников А.Н., Цицерошин М.Н., Рожков В.П. и др. Осо­
бенности межрегионального взаимодействия корковых полей
при разных стадиях естественного и гипнотического сна (по
данным ЭЭГ) // Физиология человека. 2005. Т. 31, № 2. С. 45–59.
14. Edelman G.M. Tononi G. How matter becomes imagination. Lon­
don: Pinguin Books. 2000. 274 p.
15. Jay M. Holder. New Technique Introduced… EEG Confirms Re­
sults // ICAC Journal–May. Sidney, 1996.
Поступила в редакцию 25.05.2009.
System Electroencephalogram Rearrangement in
Case of Manual (Osteopathic) Manipulations
G.E. Piskunova1, A.F. Belyaev2
1 LLC ‘Piskunova’s Clinic’ (34/15 Gorkogo St. PetropavlovskKamchatsky 683002 Russia), Vladivostok State Medical University
(2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia)
Summary – The examination of 25 healthy persons allows consider‑
ing multiparameter analysis of EEG as efficient method of objecti‑
fying diagnostics of brain states during osteopathic manipulations.
This neurophysiological method is capable of creating evidences of
effects from release techniques on reduction of peak activity of neu‑
ral ensembles located in various regions of neocortex. High degree
of similarity of the results of cross-correlation analysis of the EEG
for the same patient allows supposing validity of applying methods
of multiparameter EEG in osteopathy.
Key words: electroencephalography, brain, osteopathy.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 68–71.
УДК 616.12-005.4:577.152.1:577.112.864
МАТРИКСНЫЕ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ, ОКСИДАНТНЫЙ СТАТУС И ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ
У ЛИЦ С ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ И У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Н.М. Лупач1, Е.А. Хлудеева1, В.Н. Потапов1, П.А. Лукьянов2
1 Владивостокский
2 Тихоокеанский
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
институт биоорганической химии ДВО РАН (690022 г. Владивосток, пр-т 100 лет Владивостоку, 159)
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, оксидантный статус, матриксные металлопротеиназы.
Изучены концентрации комплекса матриксной металло‑
протеиназы-9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-1
(ММП-9/ТИМП-1) во взаимосвязи с состоянием эндотелиаль‑
ной дисфункции, общей анти- и прооксидантной активности
у лиц с гиперхолестеринемией без клинических проявлений
Лупач Наталья Михайловна – ассистент кафедры госпитальной
терапии с курсом фтизиопульмонологии ВГМУ; тел. 8 (4232) 70-93-90
и у пациентов с различными формами ишемической болез‑
ни сердца. Обследованы 115 человек: группа с гиперхолесте‑
ринемией без клинических проявлений (30), группа больных
стабильной стенокардией напряжения III функционального
класса (30), группа больных инфарктом миокарда (30), а также
группа здоровых лиц (25) – контроль. Обнаружено нарастание
концентрации ММП-9/ТИМП-1 пропорционально распро‑
страненности атеросклеротического поражения коронарных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
артерий. При гиперхолестеринемии без клинических прояв‑
лений и у больных ишемической болезнью сердца выявлены
значимые средние и сильные прямые корреляционные связи
уровня ММП-9/ТИМП-1 и общей оксидантной активности,
что свидетельствует о значимости окислительного стресса в
активации матриксных металлопротеиназ. Обсуждается связь
дисфункции эндотелия с оксидативным стрессом и нарушени‑
ем строения экстрацеллюлярного матрикса сосудистой стен‑
ки и их значение для оценки распространенности и скорости
прогрессирования атеросклеротического процесса.
В патогенезе ишемической болезни сердца и в про‑
грессировании атеросклероза важную роль в на‑
стоящее время отводят дисфункции эндотелия и
перекисному окислению липидов c формировани‑
ем липопротеидов низкой плотности [1, 3, 5]. Эндо‑
телий реагирует как на провоспалительные, так и
на противовоспалительные сигналы, принимает
активное участие в регуляции свертывания крови и
сосудистого тонуса, вырабатывая ряд вазоактив‑
ных веществ, в частности оксид азота. Последний
является не только универсальным регулятором
физиологических и метаболических процессов, но
и осуществляет межклеточные взаимодействия,
функционируя как сигнальная молекула во всех ор‑
ганах и тканях человека. Установлено, что оксид
азота принимает участие в регуляции перекисного
окисления липидов: в физиологических концентра‑
циях он выступает как антиоксидант, который тор‑
мозит развитие радикальных окислительных реак‑
ций, связываясь с входящими в состав гема ионами
Fe2+ и ингибируя разложение перекисей. Гиперпро‑
дукция активных форм кислорода приводит к раз‑
рушению оксида азота и способствует формирова‑
нию окисленных липопротеидов низкой плотности,
которые, в свою очередь, повышают синтез кальве‑
олина-1, вызывающего снижение активности эндо‑
телиальной нитроксидсинтазы [2, 5, 6, 8]. При дли‑
тельной некомпенсированной избыточной продук‑
ции активных форм кислорода развивается так на‑
зываемый окислительный стресс, то есть стойкое
нарушение физиологического равновесия между
анти- и прооксидантными процессами в пользу
последних, сопровождающееся повреждением кле‑
ток, в том числе эндотелия [1, 6, 7].
Можно предположить влияние окислительно‑
го стресса на состояние межклеточного матрикса,
маркерами которого являются матриксные метал‑
лопротеиназы и тканевые ингибиторы в плазме
крови, но этот процесс остается еще недостаточно
изученным.
Металлопротеиназы играют решающую роль в
развитии таких физиологических процессов, как мор‑
фогенез, резорбция, ремоделирование тканей, ангио‑
генез. Функция металлопротеиназ состоит в деграда‑
ции различных белковых компонентов межклеточного
матрикса (коллагена, эластина, фибронектина, гликоз­
аминогликанов) и в целом в сохранении его гомео­стаза.
Матриксная металлопротеиназа-9 (ММП-9), или же‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
латиназа В, является белком с молекулярной массой
92 кДа и может расщеплять коллагены IV и V типов
и эластин в составе базальных мембран. Локальная
деградация межклеточного матрикса необходима для
миграции и пролиферации клеток, сопровождающих
ремоделирование тканей [9–11, 13].
На начальных этапах формирования атеросклеро‑
тической бляшки имеет значение связывание окис‑
ленных липопротеинов с внеклеточным матриксом.
Под влиянием модифицированных липопротеинов
вырабатываются хемокины и цитокины, которые
стимулируют миграцию лейкоцитов в интиму и сек‑
рецию макрофагами и гладкомышечными клетками
матриксных металлопротеиназ, что вызывает мест‑
ное воспаление. Повышенное содержание металло‑
протеиназ приводит к разрушению коллагена инти‑
мы и внутренней базальной мембраны. Таким обра‑
зом, бляшка разрастается и может при определенных
условиях становиться нестабильной [4, 12, 13].
В сохранении металлопротеиназ в латентной форме
и предотвращении их избыточной активации сущес‑
твенную роль играют тканевые ингибиторы металло‑
протеиназ. Среди них тканевой ингибитор металлопро‑
теиназ-1 (ТИМП-1) регулирует ферментативную ак‑
тивность ММП-9 in vivo. Для нормального протекания
процессов реорганизации внеклеточного матрикса не‑
обходимо сохранение равновесия между активностью
металлопротеиназ и их ингибиторов [7, 10].
Таким образом, маркеры эндотелиальной дис‑
функции и секреторной активности межклеточного
матрикса могут являться дополнительными критери‑
ями оценки тяжести атеросклеротического процесса.
Изучение взаимосвязей этих маркеров с состоянием
оксидантного статуса организма перспективно в пла‑
не оценки скорости прогрессирования атеросклероза,
выделения групп риска больных стабильной стено‑
кардией и контроля эффективности терапии.
Целью настоящей работы явился анализ взаимо‑
связи концентрации комплекса ММП-9/ТИМП-1,
состояния нитроксидпродуцирующей функции эн‑
дотелия сосудов и общей антиоксидантной и окси‑
дантной активности у лиц с гиперхолестеринемией
без клинических проявлений ишемической болезни
сердца и у пациентов с различными формами этого
заболевания.
Материал и методы. Исследования проводились на
базе Приморского краевого кардиологического центра
(г. Владивосток). Обследованы 115 человек в возрасте
от 40 до 65 лет (64 мужчины, 51 женщина), из них 30
человек со стабильной стенокардией напряжения III
функционального класса, 30 пациентов с инфарктом
миокарда и 30 человек с гиперхолестеринемией IIа и
IIb типов по Фредрикксену без клинических прояв‑
лений ишемической болезни сердца. Всем больным
диагноз подтвержден клинически и верифицирован,
согласно классификации NYHA, данными нагрузоч‑
ных тестов (тредмил-тест, велоэргометрия), эхокар‑
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
73
Таблица 1
Показатели ООА и ОАА, концентрации комплекса ММП-9/ТИМП-1 и метаболитов оксида азота у лиц с гиперхолестеринемией
и с различными формами ишемической болезни сердца
Показатель
Контроль
Группа пациентов
с гиперхолестеринемией
со стабильной стенокардией
с инфарктом миокарда
14,50±0,291
15,10±0,251, 2
17,43±0,211, 2, 3
ООА, %
10,95±0,37
ОАА, %
124,10±1,05
114,20±0,981
111,54±0,471, 2
102,89±0,191, 2, 3
ООА/ОАА
0,054–0,122
0,130
0,140
0,160
ММП-9/ТИМП-1, нг/мл
2,77±0,12
NOn–, мкмоль/л
47,02±0,43
39,94±0,781
5,64±0,161
6,81±0,151, 2
10,26±0,121, 2, 3
37,48±0,401, 2
29,26±0,411, 2, 3
1 Разница
с контролем статистически значима.
с показателем при гиперхолестеринемии статистически значима.
3 Разница с показателем при стабильной стенокардии статистически значима.
2 Разница
диографии и коронароангиографии. Контрольную
группу составили 25 человек в возрасте 40±3 года (16
мужчин, 9 женщин) без клинических проявлений
ишемической болезни сердца, артериальной гипер‑
тензии и гиперхолестеринемии. Критериями исклю‑
чения были застойная сердечная недостаточность
III–IV функционального класса, сахарный диабет,
почечная и печеночная недостаточность, исходные
изменения электрокардиограммы, затрудняющие ее
интерпретацию (блокада левой ножки пучка Гиса,
синдром предвозбуждения желудочков, выраженная
гипертрофия миокарда левого желудочка).
Исследовались образцы периферической крови
из локтевой вены, взятые утром натощак. Плазму
получали центрифугированием при 3000 об./мин в
течение 20 мин. Полученные образцы хранились при
–80 °С. Измерения проводились в одной серии после
сбора всех образцов крови.
Концентрацию комплекса ММП-9/ТИМП-1 опре‑
деляли иммуноферментным методом с помощью тестсистемы фирмы R&D Systems (USA). Общую оксидан‑
тную активность (ООА) и общую антиоксидантную
активность (ОАА) вычисляли колориметрическим
методом, разработанным в лаборатории химии неин‑
фекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН. Иссле‑
дование нитрооксидпродуцирующей функции эндо‑
телия сосудов – определение стабильных метаболитов
оксида азота в сыворотке крови – выполняли согласно
протоколу, утвержденному фирмой Biogenesis (Вели‑
кобритания). Оценку суммарного уровня метаболитов
оксида азота (NOn–) проводили колориметрическим ме‑
тодом с использованием реактива Грейса для нитритиона и восстановления нитрат-иона до нитрит-иона
кадмиевой пылью, импрегнированной медью [14, 15].
Все анализы дублировались.
Статистическая обработка данных осуществля‑
лась методами параметрической и непараметричес‑
кой статистики с использованием пакета статисти‑
ческого анализа Microsoft Excel.
Результаты исследования и обсуждение полученных данных. По сравнению с контролем у лиц с гипер‑
холестеринемией без клинических проявлений ише‑
мической болезни сердца и у больных ишемической
болезнью сердца увеличивалась ООА крови. Макси‑
мальных значений она достигает у больных инфарк‑
том миокарда и статистически значимо отличается от
уровня ООА у больных со стабильной стенокардией и
у лиц с гиперхолестеринемией. Увеличение ООА про‑
исходило на фоне снижения антиоксидантной защи‑
ты. При этом ОАА статистически значимо снижалась
по сравнению с контрольной группой. Дефицит ан‑
тиоксидантов усугублялся у больных инфарктом ми‑
окарда: уровень ОАА у них был ниже, чем в контроле,
у лиц с гиперхолестеринемией и больных стабильной
стенокардией. Аналогичные различия во всех груп‑
пах были выявлены и по уровню метаболитов оксида
азота (табл. 1).
Усугубление дисбаланса оксидантного статуса с
максимальной выраженностью при инфаркте мио‑
карда свидетельствовало об активном участии этой
системы в патологическом процессе при атеросклеро‑
зе. С этих позиций увеличение оксидативного индек‑
са (ООА/ОАА) больше 0,14 можно рассматривать как
фактор риска прогрессирования ишемической болез‑
ни сердца (критерий Фишера, F=4,18, то есть рассчи‑
танное значение больше критического, следовательно
влияние оксидативного индекса достоверно).
Уровень ММП-9/ТИМП-1 во всех группах паци‑
ентов по отношению к контролю увеличивался про‑
порционально тяжести ишемической болезни сердца.
У больных стабильной стенокардией и инфарктом
миокарда концентрация комплекса ММП-9/ТИМП-1
увеличивалась в 2,5 и 3,7 раза соответственно и ста‑
тистически значимо отличалась от таковой при ги‑
перхолестеринемии без проявлений ишемической
болезни сердца. Но и в последней группе она в 2 раза
была выше нормы. Наибольший уровень ММП-9/
ТИМП-1 зарегистрирован у больных инфарктом ми‑
окарда (табл.1). Эти изменения свидетельствовали о
прогрессировании атеросклеротического процесса,
сопровождавшегося развитием воспалительной ре‑
акции и риском тромбообразования.
При корреляционном анализе в контрольной груп‑
пе связи между концентрациями ММП-9/ТИМП-1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
74
Таблица 2
Корреляционные связи (r) изменения активности ММП-9/
ТИМП-1, оксидантной и антиоксидантной систем и
нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия в группах лиц
с гиперхолестеринемией и различными формами ишемической
болезни сердца
Контроль
с гиперхолес‑
теринемией
со стабильной
стенокардией
с инфарктом
миокарда
Группа пациентов
ООА/ОАА
–0,15
–0,79
–0,87
–0,89
(ММП-9/ТИМП-1)/ОАА
0,21
–0,75
–0,76
–0,78
Показатель
(ММП-9/ТИМП-1)/ООА
0,10
–0,71
0,69
0,83
(ММП-9/ТИМП-1)/NOn–
–0,09
–0,78
–0,82
–0,64
и ОАА, ММП-9/ТИМП-1 и ООА, ММП-9/ТИМП-1 и
метаболитами оксида азота оказались слабыми. При
гиперхолестеринемии, стабильной стенокардии и ин‑
фаркте миокарда здесь регистрировались значимые
средние и сильные прямые связи (табл. 2).
Таким образом, с этих позиций дисфункция эндо‑
телия связана с оксидативным стрессом и нарушением
строения экстрацеллюлярного матрикса сосудистой
стенки. Это имеет значение для оценки распростра‑
ненности атеросклеротического поражения и, что не
менее важно, для оценки степени прогрессирования
атеросклеротического процесса.
Выводы
1. Нарастание концентрации комплекса матрикс‑
ных металлопротеиназ и их ингибиторов пропорци‑
онально увеличению степени тяжести ишемической
болезни сердца.
2. Увеличение уровня матриксных металлопроте‑
иназ и их ингибиторов у больных ишемической бо‑
лезнью сердца сопряжено с усугублением дисфунк‑
ции эндотелия.
3. Наличие значимых корреляционных связей
между уровнем матричных металлопротеиназ и их
ингибиторов и показателями окислительного стресса
свидетельствует о вкладе последнего в механизмы ак‑
тивации матриксных металлопротеиназ.
Литература
1. Барабой В.А., Брехман И.И., Голотин В.Г., Кудряшов Ю.Б.
Перекисное окисление и стресс. СПб.: Наука, 1992. 148 с.
2. Воробьева Е.Н., Шумахер Г.И., Осипова И.В. и др. Роль дисфун­
кции эндотелия в патогенезе атеросклероза // Кардиоваску­
лярная терапия и профилактика. 2006. № 5. С. 129–136.
3. Голиков А.П., Голиков П.П., Давыдов Б.В. и др. Перекисное
окисление липидов при ишемической болезни сердца // Фи­
зиология человека. 1997. Т. 23, № 6. С. 49–56.
4. Зенков Н.К., Ланкин В.З. Окислительный стресс. Биохими­
ческие, патофизиологические аспекты. М.: Наука; Интер­
периодика, 2001. 490 с.
5. Намаканов Б.А., Расулов М.М. Эндотелиальная дисфунк­
ция при артериальной гипертензии – фактор риска сердеч­
но-сосудистых осложнений // Кардиоваскулярная терапия
и профилактика. 2005. № 4, ч. II. С. 98–101.
6. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литера­
тура, 2004. 40 с.
7. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии.
Механизмы развития и возможности терапии. М.: Спорт
и культура, 1999. 464 с.
8. Паршина С.С. Современные представления о биологических
эффектах оксида азота и его роли в развитии кардиоваску­
лярной патологии // Кардиоваскулярная терапия и профи­
лактика. 2006. № 5. С. 88–94.
9. Соловьева Н.И. Матриксные металлопротеиназы и их био­
логические функции // Биоорганическая химия. 1998. № 24.
С. 245–255.
10. Хасигов П.З., Подобед О.В., Кцоева С.А. Металлопроте­
иназы матрикса нормальных тканей человека // Биохимия.
2001. Т. 66, вып. 2. С. 167–179.
11. Galis Z.S., Khatri J.J. Matrix metalloproteinases in vascular re­
modeling and atherogenesis: the good, the bad, and the ugly //
Circ Res. 2002. No. 90. P. 251–262.
12. Blankenberg S., Rupprecht H.J., Poirier O. et al. Plasma concen­
trations and genetic variation of matrix metalloproteinases 9 and
prognosis of patients with cardiovascular disease // Circulation.
2003. No. 107 (12). P. 1579–1585.
13. Skeda U., Shimada K. Matrix metalloproteinases and coronary
artery diseases // Clin Cardiol. 2003. No. 26. P. 55–59.
14. Stainton M.P. Simple, efficient reduction column for use in auto­
mated determination of nitrate in water // Anal. Сhem. 1974. Vol.
46, No. 11. Р. 1616.
15. Thomsen L.L., Ching L.M. Tumor-dependent increased plasma
nitrate concentrations as an indication of the antitumor effect of
flavone-8-acetic acid and analogues in mice // Cancer Res. 1991.
Vol. 51. P. 77–82.
Поступила в редакцию 05.05.2010.
Matrix Metalloproteinases, Oxidative Status
and Endothelium Dysfunction in Persons
with Hypercholesterolemia and in Patients
with Various Forms of Ischemic Heart Disease
N.M. Lupach1, E.A. Khludeeva1, V.N. Potapov1, P.A. Lukianov2
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), Pacific Institute of Bioorganic
Chemistry, FEB RAS (159 100 Ann. of Vladivostok Av. Vladivostok
690022 Russia)
Summary – The authors have studied concentrations of a complex
of matrix metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of metalloprotei‑
nase-1 (MMP-9/TIMP-1) in relation to the state of endothelial dys‑
function, total anti- and pro-oxidative activities in persons with hy‑
percholesterolemia without clinical manifestations and in patients
with various forms of the ischemic heart disease. The examination
group comprised 115 persons: a group with people suffering from
hypercholesterolemia without clinical manifestations (30), a group
with patients suffering from stable FC III stenocardia (30), a group
with patients with myocardial infarction (30), and a group with
healthy people (25) as a control group. The authors have detected
increasing MMP-9/TIMP-1 concentration in proportion to preva‑
lence of atherosclerotic affection of coronary arteries. In case of hy‑
percholesterolemia without clinical manifestations and in patients
with ischemic heart disease, the authors have identified consider‑
able mean and strong direct correlations between MMP-9/TIMP-1
level and general oxidative activity that is indicative of a consider‑
able role of oxidative stress in activating matrix metalloproteinases.
The authors discuss connections between endothelial dysfunctions
and oxidative stress, and dysmorphology of extracellular matrix
of vessel wall, and their role needed to be identified for estimating
prevalence and progression rate of atherosclerotic processes.
Key words: ischemic heart disease, oxidative status, matrix
metalloproteinases.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 71–74.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
75
УДК 616.5-001/-002-056.43-053.2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
В.В. Деркач
Владивостокский государственный медицинский университет, Дальневосточный филиал НИИ клинической имму‑
нологии СО РАМН (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: атопический дерматит, дети, терапия.
Обследовано 94 ребенка в возрасте от 3 до 18 лет, страдавших
атопическим дерматитом. Все детям проводилось аллерго‑
иммунологическое обследование до лечения и через 1, 3 и 6
месяцев после применения традиционной терапии в комбина‑
ции с ликопидом и аллергенспецифической иммунотерапией.
Показано, что определение иммунного и цитокинового ста‑
туса помогает выбрать наиболее адекватные методы коррек‑
ции имеющихся нарушений, а включение сочетанного лече‑
ния – ликопид и ускоренная аллергенспецифическая терапия
неинфекционными аллергенами – приводило к повышению
терапевтической эффективности, уменьшению частоты реци‑
дивов, увеличению продолжительности периодов ремиссии и
коррекции исходно измененных цитокиновых показателей.
Атопический дерматит занимает одно из ведущих
мест в структуре аллергопатологии детского возрас‑
та. Его распространенность среди детей и подрост‑
ков в развитых странах составляет 10–37%, в России
этот показатель около 5,9%. [1, 2, 6, 8]. Актуальность
разработки и оптимизации программ терапии ато‑
пического дерматита у детей обусловлена высокой
распространенностью болезни, ранней хронизаци‑
ей процесса, недостаточностью фармакологического
контроля и косметическими дефектами. Все это не‑
гативно влияет на социальную адаптацию, качество
жизни и может приводить к инвалидизации детей.
Патогенез атопического дерматита многокомпо‑
нентный: главную роль в развитии заболевания иг‑
рают иммунные нарушения. Основной иммунопато‑
логический механизм заключается в двухфазном из‑
менении соотношения T-хелперов 1-го и 2-го типов.
В острой фазе происходит активация Т-хелперов 2-го
типа, что приводит к избыточной продукции имму‑
ноглобулин-E-антител. Хроническую фазу болезни
характеризует преобладание Т-хелперного ответа
1-го типа [1, 2, 4, 5, 7].
Единственным методом патогенетического воз‑
действия при атопических заболеваниях, в результате
которого происходит изменение иммунного ответа на
причинно-значимый аллерген, является аллергенспе‑
цифическая иммунотерапия (АСИТ). Ее эффектив‑
ность доказана при бронхиальной астме, поллинозе.
Известно, что при АСИТ происходит уменьшение
признаков аллергического воспаления, что свиде‑
тельствует о перестройке характера клеточного и
цитокинового ответов [1] . В литературе есть немно‑
гочисленные сведения о применении АСИТ при ато‑
пическом дерматите – всего 16 исследований за 15 лет
Деркач Владислава Витальевна – канд. мед. наук, ассистент кафедры
терапии ФПК и ППС ВГМУ; тел. 8 (4232) 50-27-74, e-mail: vladislavad@
mail.ru
[1, 2]. Большинство работ продемонстрировало поло‑
жительные результаты и достаточно высокую эффек‑
тивность этого метода, что позволяет рассматривать
АСИТ как один из перспективных путей лечения ато‑
пического дерматита.
Снижение эффективности стандартной базисной
терапии и наличие клинических и лабораторных при‑
знаков вторичной иммунной недостаточности при ал‑
лергических заболеваниях выдвинули на приоритет‑
ное место проблему разработки и назначения имму‑
нокоррекции [2]. С.Ю. Резайкина [3] выявила у боль‑
ных атопическим дерматитом выраженное снижение
функциональной активности нейтрофилов, которая
восстанавливалась при приеме ликопида. В резуль‑
тате применения этого препарата в комплексной те‑
рапии атопического дерматита существенно снижа‑
лась частота обострений заболевания и наблюдалась
выраженная коррекция измененных лабораторных
показателей [3]. По данным Е.С. Феденко [4, 5], по‑
ложительный эффект, особенно в случаях атопичес‑
кого дерматита с часторецидивирующей пиодермией,
оказывали полиоксидоний, диуцифон, включенные в
схему комбинированной терапии.
Остается актуальной разработка программ те‑
рапии атопического дерматита, сочетающих в себе
патогенетическую направленность, коррекцию им‑
мунной недостаточности и цитокинового дисбаланса.
Целью настоящего исследования явилась разработка
программы комбинированной терапии атопического
дерматита у детей с учетом особенностей нарушений
иммунной системы и цитокиновой регуляции.
Материал и методы. На базе детской городской
клинической больницы Владивостока было обследо‑
вано 94 ребенка с атопическим дерматитом в возрасте
от 3 до 18 лет с длительностью заболевания от 1 года
до 15 лет. Все больные поступали в стационар в пе‑
риоде обострения. Диагноз был установлен согласно
критериям, предложенным J. Hanifin и G. Rajka (1980)
[9]. Для оценки степени тяжести использовалась
шкала SCORAD (Severit Scoring of Atopic Dermatitis).
Легкое течение болезни отмечено у 32 детей (индекс
SCORAD менее 20), средняя степень тяжести зарегис‑
трирована в 47 случаях (индекс SCORAD от 20 до 40)
и тяжелое течение – у 15 пациентов (индекс SCORAD
более 40).
Рандомизированное, параллельное, открытое ис‑
следование проводилось в два этапа: на первом – ле‑
чение обострения дерматита: антигистаминные и
мембраностабилизирующие средства, энтеросорбен‑
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
76
Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с атопическим дерматитом до лечения (M±m)
Таблица 1
Показатель
Контроль
1-я и 2-я группы
3-я группа
%
Лимфоциты
абс., 109/л
%
Лимфоциты CD3+
абс., 109/л
%
Лимфоциты CD4+
абс., 109/л
%
Лимфоциты CD8+
абс., 109/л
%
Лимфоциты CD22+
абс., 109/л
%
Лимфоциты CD16+
абс., 109/л
%
Лимфоциты CD25+
абс., 109/л
%
Лимфоциты CD95+
абс., 109/л
Иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+)
Фагоцитарный индекс, %
Фагоцитарное число, микробных тел
Иммуноглобулин M, г/л
Иммуноглобулин A, г/л
Иммуноглобулин G, г/л
Общий иммуноглобулин E, МЕ/мл
7,9±1,0
47,0±4,1
3,7±0,6
58,1±3,5
2,2±0,3
46,9±3,3
1,7±0,2
32,3±3,2
1,2±0,1
19,0±2,4
0,7±0,2
12,5±0,9
0,5±0,2
13,3±0,8
0,4±0,1
26,4±1,4
0,9±0,3
1,5±0,3
60,4±2,9
5,5±0,4
1,15±0,2
1,9±0,1
11,5±0,5
34,7±3,3
7,1±0,9
34,7±3,3*
3,2±0,7
42,6±3,1*
1,4±0,2*
30,1±2,8*
1,0±0,5*
43,2±3,3
1,4±0,2
26,7±1,6*
0,9±1,2
7,8±0,8*
0,3±0,1
21,7±0,9
0,6±0,2
41,3±1,7*
1,3±0,4*
0,7±0,2*
44,2±2,4*
3,1±0,2*
2,5±0,4*
0,8±0,2*
5,9±0,6*
65,1±15,5
7,7±1,1
49,3±3,9
3,8±0,9
56,5±3,1
2,1±0,2
47,6±3,4
1,8±0,2
31,7±3,0
1,2±0,2
20,7±1,1
0,8±0,9
12,8±0,7
0,4±0,1
13,5±0,8
0,3±0,1
26,0±1,1
0,9±0,4
1,5±0,4
64,2±2,8
5,1±0,3
1,25±0,3
2,1±0,1
11,9±0,4
366,5±40,7*
Лейкоциты, 109/л
* Разница с контролем статистически значима.
ты и препараты, корригирующие нарушения в систе‑
ме желудочно-кишечного тракта, наружная терапия.
Продолжительность первого этапа зависела от тя‑
жести течения заболевания и составляла 21–27 дней.
Во время второго этапа в зависимости от выявленных
иммунных и цитокиновых нарушений проводилась
иммунокоррекция. 1-я группа больных (30 человек)
получала ликопид (по 1 мг утром, натощак 10 дней
ежедневно, затем продолжая через день до курсовой
дозы 20 мг). 2-я группа больных (31 человек) получа‑
ла АСИТ: введение стандартного причинно-значимо‑
го экстракта неинфекционного аллергена подкожно
по ускоренной схеме. 3-я группа больных (33 чело‑
века) получала комбинированную иммунотерапию:
ликопид и АСИТ по ускоренной схеме. Численный,
возрастной и половой состав групп с различными
программами терапии был аналогичен. Контрольную
группу составили 30 здоровых сверстников.
Всем больным были проведены стандартные об‑
щеклинические, иммуноаллергологические обследо‑
вания (табл. 1). Иммунофлюоресцентным методом
определялись показатели иммунного статуса: число
клеток, несущих кластеры дифференцировки (CD –
Claster of Differentiation) СD3, СD4, СD8, СD16, СD22,
СD25, CD95, иммунорегуляторный индекс (CD4+/
CD8+). На основе иммуноферментного анализа вы‑
числялись уровни иммуноглобулинов M, G, A и об‑
щего E, на основе преципитации с полиэтиленглико‑
лем-6000 – уровень циркулирующих иммунных комп‑
лексов. Иммуноферментным методом, сэндвич-вари‑
ант, реактивами фирмы R&D diagnostics Inc. (США)
на базе лаборатории неинфекционного иммунитета
Тихоокеанского института биоорганической химии
ДВО РАН определяли уровни цитокинов – интерлей‑
кина (IL) 4 и 13 и γ-интерферона (IFNγ) в биологичес‑
ких жидкостях (сыворотка крови, слюна). Систему
фагоцитоза исследовали по методике О.Г. Алексеевой
и А.П. Волковой (1966): рассчитывали индексы Райта
(фагоцитарное число) и Гамбургера (фагоцитарный
индекс).
Выбор ликопида в качестве иммунокорректора
был основан на том, что по своей структуре это со‑
единение (глюкозаминилмурамилдипептид) являет‑
ся синтетическим аналогом клеточной стенки всех
известных бактерий, сочетающим отсутствие токсич‑
ности с высокой иммуномодулирующей активностью.
Воздействуя на клетки моноцитарно-макрофагаль‑
ной природы, ликопид повышает цитотоксический
эффект макрофагов по отношению к бактериальным
антигенам и вирусинфицированным клеткам, что
предотвращает обострение инфекции.
До проведения АСИТ определяли специфический
иммуноглобулин E к бытовым и эпидермальным ал‑
лергенам в соответствии с проведенными ранее ал‑
лергопробами. При хорошей переносимости лечения
аллергенные экстракты в разведениях от 1:1000 000 до
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
77
Таблица 2
Возрастные, гендерные и клинические характеристики детей
с атопическим дерматитом с различными программами
терапии
Характеристика
Общее кол-во детей, абс.
абс.
в т.ч. мальчиков
%
абс.
в т.ч. девочек
%
Средний возраст, лет
абс.
легкая
%
абс.
Тяжесть
сред‑
течения
няя
%
абс.
тяже‑
лая
%
Шкала SCORAD, баллы
1-я группа 2-я группа 3-я группа
30
13
43,3
17
56,7
7,4±2,0
11
36,6
14
46,7
5
16,7
44,7±2,9
33
16
48,5
17
51,5
7,2±2,1
12
36,4
17
51,5
4
12,1
43,4±3,1
31
13
41,9
18
58,1
8,1±1,9
9
20,0
16
51,6
6
19,4
42,8±8,1
1:1000 вводили 3 раза в день с интервалом не менее 2
часов. Аллергены в разведениях 1:100 и 1:10 вводили
1 раз в день.
Полученные результаты обработаны статистичес‑
кими методами с использованием пакета прикладных
программ Excel 7 и Statistica 6.
Результаты исследования. Показатели клеточно‑
го иммунитета в 1-й и 2-й группах до начала лече‑
ния характеризовались достоверным снижением
относительного и абсолютного количества CD3+-,
CD4+‑лимфоцитов на фоне относительной лимфо‑
пении. Иммунорегуляторный индекс был досто‑
верно снижен, а содержание зрелых В-лимфоцитов
(CD22+-лимфоцитов) достоверно повышено. При
анализе показателей гуморального звена иммуните‑
та у детей с атопическим дерматитом обнаружилось
статистически значимое по сравнению с контролем
снижение уровня иммуноглобулинов G и A и повы‑
шение уровня иммуноглобулина M. Выраженные
изменения установлены при анализе фагоцитарной
активности нейтрофилов – фагоцитарного показа‑
теля и фагоцитарного числа. Данные изменения в
иммунном статусе сохранялись и в период ремиссии
заболевания. У 2/3 детей с атопическим дерматитом
отмечалось достоверное повышение содержания об‑
щего иммуно­глобулина E (табл. 1).
В 3-й группе, в которую в основном входили боль‑
ные с легким и среднетяжелым течением дерматита
изменения в иммунном статусе были минимальны и в
период стихания клинических проявлений показате‑
ли в преобладающем большинстве наблюдений были
аналогичны таковым в контрольной группе, кроме
общего иммуноглобулина E, уровень которого досто‑
верно превышал контрольные значения (табл. 2).
У всех больных атопическим дерматитом отмеча‑
лись нарушения цитокинового статуса, причем изме‑
нения содержания системного спектра исследуемых
цитокинов по отношению к контрольной группе были
менее значительны, чем локального (табл. 3). Резуль‑
таты мониторинга содержания данных цитокинов
позволяют рекомендовать их не только как маркеры
аллергического воспаления, но и также в качестве
иммунологических критериев оценки эффективнос‑
ти, адекватности и своевременности иммунокорри‑
гирующей терапии.
В 1-й группе степень выраженности клинических
проявлений по шкале SCORAD до проведения имму‑
нокоррекции составила 44,7±2,9 балла. После курса
терапии ликопидом отмечалось достоверное улуч‑
шение состояния больных: уменьшался кожный зуд,
распространенность кожных высыпаний, нормали‑
зовался сон. Тяжесть дерматита по шкале SCORAD
через 3 месяца лечения уменьшилась до 14,0±0,9 бал‑
лов. Умеренная коррекция цитокинового дисбаланса
отмечалась на третьем месяце терапии, причем более
выраженная для IL-4, как в сыворотке, так и в слюне,
но была недолговременной, приходя к уровню до ле‑
чения через 6 месяцев (табл. 3).
У детей, получавших ускоренную АСИТ (2-я груп‑
па), тяжесть клинических проявлений по SCORAD
до лечения составила 43,4±3,1 балла, через 3 месяца –
18,±1,4 балла. Параллельно с этим отмечалось досто‑
верное улучшение клинического состояния больных.
Показатели IL-4 и IL-13 в слюне у детей этой группы
были значимо ниже, а IFNγ – выше уровня до лечения
к 3-му месяцу, чем в сыворотке крови. Содержание
IFNγ после 6-месячной терапии достоверно отлича‑
лось от показателей до лечения, уровни IL-4, IL-13
локально и системно снижались постепенно, на про‑
тяжении первого года АСИТ, но не достигали уровня
здоровых сверстников (табл. 3).
В 3-й группе степень выраженности клинических
проявлений по SCORAD до начала лечения соста‑
вила 42,8±8,1 балла. При данной схеме терапии по‑
ложительный клинический эффект сопровождался
заметной коррекцией цитокиновых нарушений уже к
окончанию 1-го месяца (табл. 3). Тяжесть атопичес‑
кого дерматита за этот период уменьшалась на 61%.
Статистически значимое снижение локального уров‑
ня IL-4 и IL-13 и увеличение концентрации IFNγ от‑
мечено уже с 3-го месяца лечения (табл. 3). Иммуно‑
корригирующий эффект сохранялся через 6 месяцев
и оставался при проведении поддерживающего курса
АСИТ (табл. 3). Клинически наблюдалось быстрое на‑
ступление ремиссии и достигался длительный, пол‑
ный контроль над болезнью.
Обсуждение полученных данных. Таким образом,
комбинированная иммунотерапия ликопидом с уско‑
реннной АСИТ неинфекционными аллергенами де‑
тей, больных атопическим дерматитом, приводила к
повышению терапевтической эффективности, умень‑
шению частоты рецидивов, увеличению продолжи‑
тельности периодов ремиссии и коррекции исходно
измененных иммунных и цитокиновых показателей.
Определение иммунного и цитокинового статуса
у больных атопическим дерматитом помогает вы‑
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
78
Динамика уровня цитокинов у детей с атопическим дерматитом при различных схемах иммунотерапии
Цитокин
кровь
IL-4
слюна
кровь
IL-13
слюна
кровь
IFNγ
слюна
до лечения
54,1±0,5
89,2±0,6
38,2±0,6
124,4±0,4
22,0±0,4
11,6±0,2
1 мес.
1-я группа
3 мес.
6 мес.
26,2±0,3*
65,7±1,1*
39,4±0,5
96,1±0,9*
36,1±0,7*
20,2±0,7*
12,5±0,2*
42,5±0,9*
29,1±0,7*
54,7±0,8*
42,3±0,6*
28,0±0,9*
54,7±0,6
85,7±0,5
38,3±0,7
120,4±1,0
20,9±0,3
13,9±0,5
Показатель (M±m), пг/мл
2-я группа
1 мес.
3 мес.
50,3±0,8
77,3±1,1
36,1±0,4
106,1±1,2
25,2±0,5
15,1±0,6
43,3±0,8*
54,7±0,4*
31,6±0,7
87,4±0,6*
33,6±0,4
24,0±0,6*
Таблица 3
6 мес.
1 мес.
3-я группа
3 мес.
6 мес.
19,6±0,7*
44,0±0,4*
23,3±0,4*
81,3±0,7*
41,3±0,7*
27,2±0,5*
27,4±0,3*
68,9±0,9*
29,6±0,4
98,5±0,9
31,1±0,3
17,5±0,8
15,5±0,8*
48,2±0,8*
24,0±0,5*
78,4±0,6*
42,0±0,7*
28,0±0,3*
12,1±0,7*
31,2±0,6*
19,1±0,4*
42,6±0,8*
47,8±0,3*
41,4±0,8*
* Разница с показателем «до лечения» статистически значима.
брать наиболее адекватные методы коррекции име‑
ющихся нарушений для более быстрого достижения
клинического эффекта и обосновывает дифференци‑
альный подход к выбору различных вариантов имму‑
нотерапии в зависимости от формы, степени тяжести
атопического дерматита и наличия сопутствующей
респираторной патологии.
Литература
1. Аллергология и иммунология: национальное руководство / под
ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 656 с.
2. Атопический дерматит: рекомендации для практических
врачей / Российский согласительный документ по атопическо­
му дерматиту. М., 2002. 190 с.
3. Резайкина Е.С. Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид) в
комплексной терапии больных атопическим дерматитом на
основе исследования опсонофагоцитарных реакций нейтрофи­
лов: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1997. 17 с.
4. Феденко Е.С., Ильина Н.И.. Аллергические заболевания кожи
в клинической практике // Российский аллергологический жур­
нал. 2005. №3. С. 55–61.
5. Феденко Е.С. Атопический дерматит: обоснование по­
этапного подхода к терапии // Consilium medicum. 2001. Т. 3,
№ 4. С. 176–183.
6. Akdis C., Akdis V., Bieber T. et al. Diagnosis and treatment of atopic
dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology
and Clinical Immunology. American Academy of Allergy, Asthma
and Immunology / PRACTALL Consensus Report // J. Allergy Clin.
Immunol. 2006. Vol. 118. P. 152–169.
7. Ellis C., Abeck D., Allen R. еt al. Новые клинические данные и совре­
менные стратегии лечения АД // Аллергология. 2003. № 4. С. 50–58.
8. Girolomonil G., Abeni D., Masini C. et al. The epidemiology of atopic
dermatitis in Italian schoolchildren // Allergy. 2003. Vol. 58. P. 420–423.
9. Hanifin J., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta
Derm. Venereol 1980. Vol. 92, suppl. P. 44–47.
Поступила в редакцию 26.06.2009.
Efficiency of Comprehensive Therapy for Atopic
Dermatitis in Children
V.V. Derkach
Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russia), Far Eastern Branch of Research Institute of
Clinical Immunology, Siberian Branch of RAMS (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia)
Summary – The author has examined 94 children aged 3 to 18 with
atopic dermatitis undergone allergoimmunologic examination be‑
fore being treated and in 1, 3 and 6 months after traditional therapy
combined by Licopid and allergen-specific immunotherapy. As
reported, identification of immune and cytokine status facilitates
choosing most adequate methods of correcting these disorders. The
combined therapy that includes Licopid and accelerated allergenspecific therapy with non-infectious allergens results in an increase
of treatment efficiency, reduction of recurrence rate, increase in du‑
ration of disease-free survival, and correction of modified cytokine
indices.
Key words: atopic dermatitis, children, treatment.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 75–78.
УДК 616-084:658
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
И.С. Хан1, Е.Б. Кривелевич2, 3, А.П. Гулевич3
1 Тихоокеанский
государственный экономический университет (690091 г. Владивосток, Океанский пр-т, 19),
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
3 Приморский краевой медицинский информационно-аналитический центр (690091 г. Владивосток, ул. Лазо, 9)
2 Владивостокский
Ключевые слова: профилактика, заболеваемость, математическая модель, экономический эффект.
Предлагается математическая модель, описывающая влияние
профилактических обследований на распространение в обще‑
стве важнейших неинфекционных заболеваний. Сформули‑
рована задача поиска оптимальной стратегии профилактики
заболеваемости населения на плановом промежутке времени,
при реализации которой экономический эффект максимален.
Кривелевич Евсей Бенцианович – канд. мед. наук, доцент, завкафед‑
рой общественного здоровья и здравоохранения ВГМУ, директор ПК
МИАЦ; тел.: 8 (4232) 22-82-86, e-mail: telemed1@mail.primirye.ru
Приводятся результаты численных расчетов с использовани‑
ем реальных данных.
Профилактика является одним из приоритетных на‑
правлений развития здравоохранения на современ‑
ном этапе. Ее значимость определена в Стратегии
национальной безопасности Российской Федерации
на период до 2020 г., где сказано: «Государственная
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация здравоохранения
политика Российской Федерации в сфере здравоохра‑
нения и здоровья нации нацелена на профилактику
и предотвращение роста уровня социально опасных
заболеваний…» [7].
В современной научной литературе профилак‑
тика заболеваний как вид деятельности рассматри‑
вается преимущественно в трех основных аспектах:
медицинском, социальном и организационно-право‑
вом. Значительно меньше внимания уделяется эконо‑
мическому аспекту. Это наглядно видно на примере
реализации крупномасштабных программ профи‑
лактики в рамках реализации ряда федеральных и
региональных целевых программ, которые не имеют
четкого экономического обоснования. В то же вре‑
мя меры по формированию новой модели медицин‑
ского обслуживания населения, ориентированной
на усиление ее профилактической направленности в
структуре первичной медико-санитарной помощи и
призванной повысить эффективность использования
ресурсов здравоохранения, предъявляют новые тре‑
бования к пониманию механизмов экономического
обоснования профилактических мероприятий [1].
Одной из проблем, затрудняющих решение по­
ставленной задачи, является отсутствие четкого
описания понятия «экономический эффект профи‑
лактики заболеваний», что значительно усложняет
возможность сравнения различных программ про‑
филактики с целью выделения наиболее эффектив‑
ных. Вместе с тем, по мнению академика Р.Г. Оганова
[4], одним из немногих методов, реализующих дан‑
ное требование, является оценка экономической эф‑
фективности данных программ, которая позволяет
выделить наиболее оптимальные с точки зрения ис‑
пользования выделенных на их проведение средств.
В связи с этим возникает необходимость дать опре‑
деление понятию экономической сущности профи‑
лактики заболеваний.
По нашему мнению, экономическим результатом
профилактики является снижение расходов государс‑
тва, юридических лиц (хозяйствующих субъектов и
общественных организаций) и отдельных граждан
на лечение заболеваний в условиях амбулаторно-по‑
ликлинических учреждений, стационаров больниц,
станций скорой медицинской помощи, а также сни‑
жение сопутствующих социальных выплат в рам‑
ках систем социального страхования и пенсионного
обеспечения. Экономическим результатом служит и
сокращение потерь трудового потенциала общества,
которые в стоимостном выражении определяются
как опосредованный ущерб, детерминированный по‑
терей определенной части внутреннего валового про‑
дукта [7].
Профилактика является частью социальной поли‑
тики государства, направленной на снижение потерь
человеческого капитала от причин, связанных со здо‑
ровьем населения [2]. Социально-медицинская про‑
филактика является общественным благом, которым
государство обеспечивает население. В современном
79
экономическом словаре дано следующее определение:
«Общественное благо – это товары и услуги, предо‑
ставляемые государством его гражданам на равных
началах. Такие блага не могут быть предоставлены
отдельным лицам без предоставления их другим ли‑
цам. К общественным благам относятся юридическая
помощь, оборона, бесплатное образование, здравоох‑
ранение, бесплатный проезд, общедоступное посеще‑
ние музеев» [6]. Таким образом, профилактика – это
общественное благо, использование которого сни‑
жает экономический ущерб от потерь, связанных с
утратой здоровья членами общества, связанных с за‑
болеваемостью, инвалидизацией и преждевременной
смертностью.
Исходя из данного определения, финансирование
программ профилактики можно рассматривать как
инвестиции в мероприятия, направленные на сни‑
жение экономического ущерба от потерь, связанных
с утратой здоровья. Существуют этические ограни‑
чения в использовании экономических критериев в
оценке эффективности профилактических меропри‑
ятий, однако при сравнении различных программ,
направленных на предотвращение одного и того же
заболевания для аналогичного контингента населе‑
ния, экономические критерии становятся актуальны‑
ми и необходимыми.
На сегодняшний день, по оценкам ряда авторов,
масштабы экономических потерь от ухудшения состо‑
яния здоровья населения России весьма значительны.
В.П. Корчагин оценил потери страны от причин, свя‑
занных со здоровьем населения страны в 1996 г. в раз‑
мере 191 млрд долларов (по паритету покупательной
способности) или 18,92% от внутреннего валового
продукта [3]. Б.Б. Прохоров и Д.И. Шмаков привели
оценку в 65 млрд долларов за 1999 г., В.И. Усачев –
185 млрд долларов с 1996 по 2001 г. [5, 7]. По данным
Е.Б. Кривелевича, экономический ущерб за счет забо‑
леваемости с временной утратой трудоспособности и
выходом на инвалидность населения, занятого в эко‑
номике Приморского края, в 2001 и 2002 г. составил
соответственно 27,47 и 30,46% валового регионально‑
го продукта.
Одним из действенных инструментов снижения
потерь от заболеваемости является диспансеризация
населения. Отметим, что ее положительные результа‑
ты могут быть нивелированы при нарушении схемы
проведения, включающей регулярное медицинское
освидетельствование (скрининг) и проведение необ‑
ходимых лечебно-оздоровительных мероприятий.
Сегодня проведение регулярных профилактичес‑
ких осмотров в первую очередь связанно с возмож‑
ностями государства (муниципального образования)
как основного источника финансирования. В этой
ситуации актуальным становится вопрос опреде‑
ления оптимальной на плановый период времени
стратегии скрининга здоровья. В качестве одного из
подходов решения поставленной задачи может быть
использование экономико-математических моделей,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
80
способных формулировать методику поиска управ‑
ленческих решений для оптимального использова‑
ния финансовых ресурсов при реализации программ
профилактики неинфекционных заболеваний.
Целью нашего исследования явилась разработка
модели скрининга здоровья лиц, имеющих факторы
риска развития неинфекционных заболеваний на
примере сахарного диабета.
Информационной базой исследования явились
данные государственной статистической отчетности
(ф. 12 и 14), а также первичные материалы региональ‑
ного регистра сахарного диабета, предоставленные
ПК МИАЦ. Оценка стоимости лечения больных ин‑
сулинонезависимым сахарным диабетом проводи‑
лась на основе тарифов на медикаменты и паракли‑
нику, утвержденных территориальной программой
государственных гарантий оказания населению бес‑
платной медицинской помощи.
Нами разработана модель, описывающая вли‑
яние скрининга на развитие неинфекционных за‑
болеваний, являющихся причиной более 80% смер‑
тности населения Российской Федерации [4]. Под
стратегией скрининга неинфекционного заболева‑
ния (СНЗ) на планируемый период длительности
n лет будем понимать вектор s = (s1,.......sn) ∈G, где
st – доля населения, охваченного профилактичес‑
ким обследованием в год t, si ∈[0,1], G – множество
всех возможных стратегий (единичный куб в Rn).
Рассмотрена динамика развития заболевания в ус‑
ловиях постоянной численности населения. В об‑
щем виде развитие заболевания из года t в год t+1
описывается как:
bt+1= P×(bt– (bt–A× bt)×st),
t
(1)
– h+1 – мерный вектор. Его координаты bti – доли
где b
среди всего населения (в начале периода t) необнару‑
женных больных сложности i, h – количество степе‑
ней сложности заболевания (в терминологии модели
здоровые относятся к больным с нулевой степенью
сложности).
Элемент P′ij матрицы P′ (транспонированной
матрицы P) есть вероятность больного i-й степе‑
ни сложности в период t перейти в j-ю в периоде
t+1 по каждой строке i. Матрица P описывает ги‑
потетическую ситуацию развития заболевания,
которое без выявления заболевания в учреждени‑
ях здравоохранения развивалось бы как bt+1= P×bt.
Значения P′i0 ∀i ∈ [1, h] трактуются как вероятности
смерти больного i-й степени сложности и его одно‑
временного «рождения» в качестве здорового. Это
обеспечивает постоянство численности населения
в рассматриваемом периоде. В матрице A элемен‑
ты aii – вероятности самостоятельного обращения
больного i-сложности в учреждения здравоохране‑
ния вне СНЗ при aii ≠ 0 при i ≠ j.
Расходы общества на заболевание в год t можно
выразить в виде трех составляющих: Kt – расходы на
проведение СНЗ, Lt – расходы на лечение больных,
выявленных в результате проведения СНЗ, Rt – рас‑
ходы на лечение больных, выявленных в результате
их самостоятельного обращения в учреждения здра‑
воохранения в год t. Тогда:
(2)
где lt= (lt0,....,lth), lti – доля во всем населении невыявлен‑
ных больных сложности i и подвергающихся СНЗ в
году t, lt= (E–A)×bt; pt = p(st) – средняя стоимость про‑
ведения СНЗ одного человека в год t; piec – совокупные
расходы общества на лечение заболевания i-й слож‑
ности за весь период его лечения; mt – количество
здоровых лиц и невыявленных больных в году t. При
проведении СНЗ mt меняется, так как выявленные в
год t больные подлежат диспансерному наблюдению.
Однако доля ежегодно выявленных больных в чис‑
ленности населения очень мала, что позволяет нам
считать mt = m.
Оптимальной стратегией СНЗ будем называть та‑
кое s* = (s1*,.......sn*) ∈G, при котором сумма совокупных
расходов на лечение и профилактику заболевания (E)
минимальна. Таким образом, оптимальные s* и E* на‑
ходятся как решение задачи (3):
(3)
Можно считать, что, в отсутствии СНЗ и в силу
свойств матрицы P (1), распределение больных bt
стремится к стационарному состоянию b0, не завися‑
щему от t. В этом режиме расходы общества на лече‑
ние заболевания были бы постоянны в каждом пери‑
оде и их сумма за n лет составляла бы:
Тогда реальный экономический эффект (Ес) от
проведения СНЗ, возможный вследствие обнаруже‑
ния больных на более легких стадиях заболевания и
снижения стоимости их лечения будет равен: Ec = Q–E.
Типичный вид функции pt = p(st) представлен на
рис. 1. Изначально при росте st значение pt снижа‑
ется из-за уменьшения доли постоянных расходов в
финансировании СНЗ, однако далее оно быстро воз‑
растает вследствие увеличения расходов на охват не‑
организованных групп населения. Тогда p(st) → ∞ при
s → 0, что соответствует реальной практике расходов.
t достигается при некотором s′.
Минимум функции pmin
Каждой технологии проведения СНЗ соответствует
своя функция p(st). Таким образом, в рамках модели
возможна оценка влияния научно-технических и ор‑
ганизационных инноваций в области медицинских
технологий на выбор оптимальной СНЗ.
Исходя из свойств функции pt = p(st) и опре‑
деления общих расходов, E(s) ограничена снизу
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация здравоохранения
81
0,9537 0,12 0,17 0,22
0
0
0
0,0463 0,66
0
0
0
0,12
0
P′=
A=
0
0,22 0,57
0
0
0
0,24
0
0
0,26 0,78
0
0
0
Рис. 2. Числовые данные матриц P′ и A.
Рис. 1. Общий вид функции p(st ).
на множестве G, т.е. существует такое ∈G, при
котором E(s) достигает минимума. Это позволя‑
ет осуществлять выбор единственной стратегии
СНЗ, оптимальной с точки зрения экономической
эффективности проведения скрининга.
Нами разработан программный инструмента‑
рий, реализующий численное решение задачи (3)
с помощью перебора стратегий из конечного мно‑
жества G*∈G. Он был использован для расчета оп‑
тимальной стратегии профилактики сахарного диа‑
бета II типа для женщин в возрасте от 50 до 65 лет,
имеющих факторы риска развития данного заболе‑
вания, на период 8 лет. В качестве критерия сравне‑
ния стратегий были выбраны суммарные расходы
общества на проведение профилактических меди‑
цинских осмотров и лечение данного заболевания.
Численность исследуемого населения была опреде‑
лена на основе статических и экспертных данных
за 2006 г.
Входные данные: m = 17250, b = | 0,763 0,14 0,06 0,037 |,
t = 0,3, матрицы P′ и
pec = | 150 400 1000 | (в тыс. руб.), pmin
A представлены на рис. 2.
Нами получена оптимальная стратегия проведения
скрининга исследуемого заболевания: = (0.69,0.59,
0.59,0.49,0,36,0,0,0). Анализ полученных данных пока‑
зал, что проведение СНЗ позволяет сократить рас‑
ходы на лечение больных на 18,5% от стоимости их
лечения в плановом периоде без проведения скри‑
нинга. Общий объем сэкономленных средств в семь
раз превосходит расходы на профилактику заболева‑
ния. Результаты показывают, что в начальный период
времени эффективны большие объемы СНЗ. Далее
система переходит в некоторое магистральное состо‑
яние, в котором доля обследуемого населения стаби‑
лизируется. Резкий спад в конечной фазе СНЗ вызван
тем, что в данной постановке задачи часть экономи‑
ческого эффекта от его проведения в плановые годы
реализуется в будущем временном периоде, выходя‑
щем за границы заданного n, и потому не учитывает‑
ся. Поэтому более реалистично в дальнейшем для
построения прогноза на длительные периоды учиты‑
вать экономический эффект, реализуемый после ос‑
новного планового периода.
0
0
0
0,35
Таким образом, предлагаемая нами модель поис‑
ка оптимальной стратегии СНЗ позволяет подойти
к планированию профилактических медицинских
осмотров для выявления больных, страдающих важ‑
нейшими неэпидемическими заболеваниями, на ос‑
нове экономических критериев эффективности. Она
может быть использована в деятельности органов
управления здравоохранением на региональном и
муниципальном уровнях в качестве инструмента для
разностороннего и содержательного анализа эффек‑
тивности проведения СНЗ, а также для обоснования
инвестиционной политики государства в здравоохра‑
нении. Применение модели позволяет определить оп‑
тимальную стратегию СНЗ с учетом потерь трудового
времени, связанных с заболеваемостью в различных
группах населения и на этой основе повысить эффек‑
тивность использования бюджетных средств на реа‑
лизацию программ профилактической деятельности.
Литература
1. Ашманов С.А. Введение в математическую экономику. М.:
Наука. 1984. 296 с.
2. Казначеев В.П., Я.В. Поляков, А.И. Акулов, И.Ф. Мингазов
Проблемы «Сфинкса ХХ1 века». Выживание населения Рос­
сии. Новосибирск: Наука, 2000. 232 с.
3. Корчагин В.П. Экономическая оценка медико-демографической
ситуации // Экономика здравоохранения. 1998. № 2. С. 10–14.
4. Оганов Р.Г., Хальфин Р.А. Руководство по медицинской про­
филактике. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 464 с.
5. Прохоров Б. Б. Шмаков Д.И. Оценка стоимости статисти­
ческой жизни и экономического ущерба от потерь здоровья //
Проблемы прогнозирования. 2002. № 3. С. 125–135.
6. Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б. Современ­
ный экономический словарь. М.:ИНФА-М, 2007. 495 с.
7. Усачев В.И. Здоровье населения российских регионов: дис. …
канд. экон. наук. М., 2005. 140 с.
8. Указ Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г.
№ 537 «О стратегии национальной безопасности Российс­
кой Федерации до 2020 г.» // Российская газета № 4909 (85)
от 14.05.2009 г.
Поступила в редакцию 29.06.2009.
Economic Substantiation of Prevention Program
Implementation Activities
I.S. Khan1, E.B. Krivelevich2, 3, A.P. Gulevich3
1 Pacific State University of Economics (19 Okeanskiy Av.
Vladivostok 690091 Russia), 2 Vladivostok State Medical University
(2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia), 3 Primorsky Regional
Medical Information Analysis Centre (9 Lazo St. Vladivostok 690091
Russia)
Summary – The authors discuss mathematic model describing ef‑
fects from preventive examinations in relation to expansion of seri‑
ous infectious diseases, and set targets for searching optimum strat‑
egy aimed at prevention of population morbidity during the period
when the economic-related effects are maximal. The paper includes
results of numerical calculations performed on the basis of statistic
information.
Key words: prevention, morbidity, mathematic model,
economic effects.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 78–81.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
УДК 61:358:37
ФОРМИРОВАНИЕ УМЕНИЙ И НАВЫКОВ В СИСТЕМЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНЦИИ
СТУДЕНТОВ В МЕДИЦИНСКОМ ВУЗЕ
В.Б. Шуматов, Е.В. Крукович, А.Я. Осин, Н.Г. Садова
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: умения и навыки, профессиональная компетенция, студенты, медицинский вуз.
Авторы провели теоретическое обоснование и разработали
оптимальную модель ускоренного формирования умений и
навыков в системе профессиональной компетенции студен‑
тов в медицинском вузе. На основе организационно-деятель‑
ностного подхода к организации обучения в системе высшей
медицинской школы представлена педагогическая технология,
основным методическим инструментом которой является
ориентировочная основа действий. Реализация профессио‑
нальных умений и навыков может быть возможной с помо‑
щью самообразовательных тренинговых технологий.
До недавнего времени традиционная система под‑
готовки будущих специалистов занимала ведущее
место в высшем медицинском образовании. В основу
традиционного или классического подхода к орга‑
низации высшего медицинского образования были
положены объяснительно-иллюстративный, инфор‑
мационно-сообщающий, или когнитивно-центриро‑
ванный, принципы. Эти информационные модели
обучения реализуются через цель, которой является
сумма знаний в их предметном содержании [11].
Преподаватель играет роль активного участника
учебно-воспитательного процесса: он структурирует
содержание дисциплины, объясняет, иллюстрирует,
демонтирует решение задач, заставляет студента все
запоминать. В результате такого обучения при экза‑
менационном контроле студент воспроизводит ин‑
формацию по предмету, которую в него «ввел» пре‑
подаватель. Основная учебная деятельность студен‑
та – целенаправленное (произвольное) запоминание
иногда довольно большого объема информации, что
достигается многократным повторением. Информа‑
ция не «проводится» через деятельность, т.е. учащий‑
ся не проводит действия (решения познавательных
задач, анализ явлений, выполнение профессиональ‑
ной деятельности и др.) с использованием информа‑
ции по предмету [2].
Итак, структура учебно-воспитательного процес‑
са в традиционной системе включает следующие эле‑
менты:
• сообщение информации обучаемому;
• заучивание и запоминание информации, формиро‑
вание знаний;
• конечный результат обучения – совокупность зна‑
ний, предполагающих готовность к деятельности.
Организационно-деятельностный подход к ор‑
ганизации обучения во многом устраняет недостат‑
ки традиционной системы в высшей медицинской
Шуматов Валентин Борисович – д-р мед. наук, профессор, ректор
ВГМУ; тел.: 8 (4232) 45-17-19.
школе. Путь к решению этой проблемы был опреде‑
лен профессором П.Я. Гальпериным еще в XX веке
в теории поэтапного формирования умственных
действий, понятий и образов, которая в дальней‑
шем была развита Н.Ф. Талызиной, А.С. Пантиной,
И.А. Володарской, Н.Г. Сальминой и др. Основные
логические положения теории педагогической пси‑
хологии заключаются в следующем: если «сообще‑
ние знаний» и «запоминание знаний» в структуре
процесса обучения должны обеспечить обучаемому
полную ориентировку в будущей деятельности, но
сделать это практически невозможно, то не стоит
сохранять эту традиционную систему образова‑
ния. Теория позволила достичь кардинального со‑
вершенствования всей системы обучения вообще и
системы обучения профессиональной деятельнос‑
ти в частности. Операционально-деятельностная
теория послужила методологической основой для
разработки новых и более эффективных педагоги‑
ческих технологий, ускоряющих процесс формиро‑
вания профессиональных умений и навыков и обес‑
печивающих движение обучаемых от ученичества к
профессионализму [1, 2].
Цель настоящего сообщения – анализ оптималь‑
ной модели ускоренного формирования умений и
навыков в системе профессиональной компетенции
студентов в медицинском вузе.
Понятийное исследование по данной проблеме
позволило выделить основные педагогические ка‑
тегории, включающие знания, умения и навыки, де‑
ятельность и действие, ориентированную основу
действия (ООД), педагогическую технологию, само‑
образовательные тренинговые технологии.
Основу обучения составляют профессиональные
знания, умения и навыки. При этом знания, умения
и навыки для педагога – исходные (базовые) компо‑
ненты содержания, а для студента – продукты усвое‑
ния. Знание – это отражение человеком объективной
действительности в форме фактов, представлений,
понятий и законов науки. Они представляют кол‑
лективный опыт человечества, результат познания
объективной действительности [1]. Знания (в пе‑
дагогике) – наличие у человека в памяти сведений
из какой-либо области науки и/или практической
деятельности (формулировки и/или формулы зако‑
нов, принципы, правила, методы, термины и поня‑
тия, отдельные явления и факты, их классификации
и др.). Диагностировать наличия знаний можно по
их воспроизведению, чаще всего с помощью речи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Педагогика
83
Вид деятельности
Деятельность
Операция
Операция
Операция
Операция
Действие
Рис. 1. Общий вид структуры деятельности.
(письменной или устной). Для практической учебной
деятельности знания можно классифицировать по
степени обобщенности на общие (законов, понятий,
классификаций, принципов, правил и др.) и частные
(отдельных конкретных явлений и фактов) [2].
Умения – готовность сознательно и самостоятель‑
но выполнять практические и теоретические дейс‑
твия на основе усвоенных знаний. Навыки – компо‑
ненты практической деятельности, проявляющиеся
при выполнении необходимых действий, доведенных
до совершенства (автоматизма) путем многократного
упражнения [1].
В структуре профессиональных умений и навыков
выделяют несколько видов: двигательные (моторные),
речевые (вербальные), мыслительные (ментальные) и
многочисленные перцептивные, включая зрительные
(визуальные), слуховые (аудиальные), обонятельные
(ольфакторные), осязательные (тактильные) и вкусо‑
вые (гастативные) [9].
Деятельность – вид социальной активности,
свойственной только человеку и имеющей созна‑
тельный, целенаправленный характер. Она является
внутренне мотивированной, т.е. возникает на основе
психологических процессов, свойств и состояний че‑
ловека. Деятельность продуктивна – в ее результате
рождается материальный или идеальный продукт,
и она исходит из высших человеческих, социальных
потребностей.
Рассматривая обучение в профессиональном
учебном заведении с позиций деятельностной теории,
можно определить его как процесс формирования
познавательных и профессиональных видов деятель‑
ности. Для эффективного построения образователь‑
ного процесса необходимо структурировать деятель‑
ность, которая служит целью обучения. Одним из
видов профессиональной деятельности является, на‑
пример, клиническая деятельность будущего специ‑
алиста, которая, в свою очередь, объединяет обсле‑
дование пациента, постановку диагноза, проведение
лечебных, профилактических и реабилитационных
мероприятий. Можно представить деятельность, как
набор более мелких структур – действий.
Действие – одна из составляющих деятельности
человека, побуждаемая ее мотивом, соотносимая с оп‑
ределенной целью и направленная на ее достижение.
Действие – структурно-функциональная единица
деятельности. Психологи определили функциональ‑
ную структуру действия, которое имеет ориентиро‑
вочную, исполнительную и контрольно-корректиро‑
вочную части. Ориентировочная часть представляет
собой систему условий, на которую опирается обуча‑
емый при выполнении действия («управляющий ор‑
ган»). Исполнительная часть обеспечивает заданные
преобразования в объекте (идеальные и материаль‑
ные) – «рабочий орган». Контрольная часть направ‑
лена на слежение за ходом действия, на сопоставле‑
ние полученных результатов с заданными образцами,
на необходимую коррекцию (следящий, сравниваю‑
щий и коррекционный механизмы). Действие можно
представить системой операций [1].
Деятельность может быть рассмотрена как разви‑
вающаяся система, имеющая определенную структу‑
ру. Она имеет сложное иерархическое строение, со‑
держит несколько слоев и уровней (рис. 1):
I – уровень разных видов деятельности будущего спе‑
циалиста (диагностической, лечебной, профилакти‑
ческой и др.);
II – уровень действий, образующих какую-либо конк‑
ретную деятельность;
III – уровень операций (еще более мелких составляю‑
щих действия), это способ выполнения действия [2].
Педагог организует как собственную работу, так и
деятельность студентов, готовит их к ней, вооружает
обучающихся методами ведения этой деятельности,
управляет ею.
ООД имеет несколько определений:
• это учебно-методическое средство, представляющее
собой структурно-логическую схему действия; реа‑
лизуется в методических (ориентирующих) средс‑
твах [1];
• это та система условий, на которую реально опира‑
ется обучающийся при выполнении действия [10];
• это комплекс наглядных ориентиров для организа‑
ции, эффективного осуществления и управления
формированием профессиональных умений и на‑
выков у обучающегося [9].
Цель использования ООД состоит в создании оп‑
тимальных условий для поэтапного формирования
умственных действий, направленных на формирова‑
ние умений и навыков для выполнении требуемого
действия и включения его в профессиональную де‑
ятельность, обеспечения обучаемых умениями и на‑
выками действовать со знанием дела.
Механизм формирования профессиональных
умений и навыков заключается в следующем: дейс‑
твие сначала максимально разворачивается в плане
исполнения при опоре обучаемого на ООД (перевод
ООД из материального вида в умственный), а затем
сворачивается, и обучаемый действует уже как специ‑
алист без опоры на внешнюю ООД. При этом сфор‑
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
84
мированное умение постепенно автоматизируется,
переходя в навык.
Основные этапы процесса усвоения:
1) предварительный этап мотивации;
2) этап предварительного ознакомления с действием
и условиями его выполнения, составления схем
ООД;
3) этап материального (материализованного) дейс‑
твия – формирование действия в материальном
виде, когда оно выполняется с развертыванием
всех входящих в него операций (внешняя развер‑
нутая форма);
4) внешнеречевой этап – формирование действия как
внешнеречевого, когда все его элементы представ‑
лены в форме внешней речи, действие проходит
дальнейшее обобщение, но остается еще несокра‑
щенным и неавтоматизированным;
5) этап «внешней речи про себя» – формирование
действия во внешней речи про себя, действие
выполняется беззвучно; развернутость, созна‑
тельность, обобщенность не остаются прежними
(обобщение, сокращение, свернутость);
6) умственный или внутренний этап – действие быс‑
тро автоматизируется, сокращается, становится
недоступным самонаблюдению (обобщение, со‑
кращение, автоматизация).
Схемы ООД могут применяться в процессе само‑
стоятельной работы обучающихся, как в учебное, так
и во внеучебное время.
Характеристика ООД осуществляется:
• по форме предъявления: схема, таблица, граф, гра‑
фик, инструкция, учебная или учебно-трениро‑
вочная карта, последовательное описание, модель,
вспомогательные предметы и др.;
• по объему: полная (задана необходимая и достаточ‑
ная система условий для выполнения требуемого
действия без ошибок), неполная (нет необходимос‑
ти и достаточности, при выполнении требуемого
действия могут быть ошибки);
• по обобщенности: конкретная (наличие всех част‑
ных условий, необходимых для правильного выпол‑
нения), обобщенная (характеризуется полным со‑
ставом ориентиров, представленных в обобщенном
виде);
• по способу получения: в готовом виде (в виде схемы);
• по форме материализации: в материальной (дан сам
объект действия) и идеальной (дана модель) [1, 4].
Основными компонентами ООД являются:
1) цель действия – это ожидаемый результат;
2) условия и возможность использования действий, в
которых достигается цель (их оценка и учет);
3) средства действия (материальные и идеальные), ис‑
пользование их в реализации алгоритма или плана
действия, необходимых для достижения цели;
4) алгоритм или план действия: алгоритм – система
последовательных команд к исполнению опреде‑
ленных операций, которые ведут к получению ре‑
зультата; план действия – комплекс точно назван‑
Действие
Действие
Операция 1
Операция 1
Операция 2
Операция 3
Операция 2а
Операция 3а
Линейный
Операция 2б
Операция 3б
Разветвленный
Действие
Операция 1
Операция 2
Операция 3
Мозаичный
Рис. 2. Алгоритмы ООД.
ных операций, представленных в определенной
последовательности.
5) способ самоконтроля и коррекции исполнения
действия (обратная связь) с указанием критериев
правильности выполнения операций [1, 2].
Алгоритм операций может быть линейным, раз‑
ветвленным и мозаичным (рис. 2). Если операции
выполняются в четкой последовательности и безаль‑
тернативно, то такой алгоритм будет линейным – тра‑
екторию выполнения действия можно представить
прямой линией (цепь операций, одной за другой при‑
водящих к выполнению задания: сделай А – сделай
Б – сделай В – … – конечный результат). Если необ‑
ходимо осуществить выбор последующей операции в
зависимости от результата предыдущей, то траекто‑
рия выполнения может пойти разными путями, и та‑
кой алгоритм будет разветвленным (дерево операций,
ориентированных на ключевой признак, приводящее
к выполнению задания; ключевой признак 1: есть –
делай А, нет – делай Б; ключевой признак 2: есть – де‑
лай В, нет – делай Г – … – конечный результат). Иног‑
да действие состоит из операций, последовательность
выполнения которых не имеет значения, т.е. действие
представляет собой набор операций. Такой алгоритм
может условно называться мозаичным. Когда же в
алгоритме сочетаются все перечисленные первичные
типы, его можно назвать смешанным.
Сведения, которые используются при выполне‑
нии действия как ориентиры, могут представлять
собой описание способа выполнения операции либо
научную информацию (понятия, их классификации,
законы, закономерности, положения, принципы и
правила и др.).
Методика применения ООД предполагает де‑
ятельность педагога и обучаемых.
Деятельность обучаемых:
1) получает определенное задание на самостоятель‑
ную работу в учебное или внеучебное время;
2) изучает содержание схемы ООД;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Педагогика
85
Операционно-деятельностный подход к организации обучения
Методологическая основа: теория поэтапного формирования
умственных действий, понятий и образов П.Я. Гальперина
Педагогическая технология ускорения формирования
профессиональных умений и навыков
Цель
Содержание
Мотивация
Методы, формы, техники, приемы,
методические инструменты
Деятельность педагога
Средства дейс‑
твия материаль‑
ные и идеальные
Способ самокон‑
троля и коррек‑
ции исполнения
действия
Основные
этапы процесса
усвоения
ООД
Условия и возмож‑
ность использова‑
ния действия
Цель действия
Механизм форми‑
рования профес‑
сиональных уме‑
ний и навыков
S2
Деятельность обучаемого
Алгоритм и план
действия
S1
Креативнотренинговые
Рефлексивнотренинговые
Коммуникативнотренинговые
Моделированнотренинговые
Реальнотренинговые
Информационнотренинговые
Самообразовательные тренинговые технологии
Рис. 3. Модель ускоренного формирования умений и навыков
в системе профессиональной компетенции у студентов медвузов.
3) проделывает нужные действия в соответствии с ус‑
ловием задания и согласно указаниям ООД:
4) проговаривает вслух каждую операцию, каждое
действие деятельности;
5) осуществляет контроль по критериям правильнос‑
ти выполнения операций;
6) получает (при необходимости) консультацию у
преподавателя;
7) проводит необходимую коррекцию в ориентиро‑
вочной и в исполнительной части;
8) получает результат;
9) определяет достижение цели.
Деятельность преподавателя:
1) организует деятельность обучаемых;
2) управляет деятельностью обучаемых.
ООД имеет ряд преимуществ, к числу которых
следует отнести:
1) возможность применить знания на деле, научить
действовать, действовать со знанием дела и в соот‑
ветствии с заданными качествами;
2) возможность исключить ошибки в осуществление
ранее незнакомых (новых) действий и предупре‑
дить образование т.н. ложных умений и навыков,
не тратить учебное время на исправление ошибок,
ложных умений и навыков, на переучивание, со‑
кратить учебное время;
3) возможность ускорить процесс обучения, гораздо
быстрее формировать умения и навыки;
4) возможность исключить риск ошибки, обрести
уверенность в овладении профессиональными
умениями и навыками;
5) возможность повысить качество и эффективность
процессов обучения;
6) возможность применить ее любым преподавателем
для обучения;
7) возможность использовать ее студентами для са‑
мообучения;
8) возможность включить данное действие в профес‑
сиональную деятельность;
9) возможность обеспечить освоение предложенного
действия студентами;
10) возможность получить экономический эффект
без дополнительных ресурсов (рис. 3).
Самообразовательные тренинговые технологии
позволяют реализовать формирование профессио‑
нальных умений и навыков в соответствии с заданной
целью. Эти технологии базируются на аутотренингах
в различных условиях и с использованием различных
средств [9].
Информационно-тренинговые технологии само‑
образования предполагают самостоятельную работу
студентов с различными информационными источ‑
никами по теме, разделу, курсу, дисциплине, специ‑
альности. Наряду с этими источниками обучаемые
добывают необходимую информацию с помощью
широкого диапазона дидактических материалов,
наглядных средств обучения, информационно-ком‑
пьютерных технологий. Такой подход к получению
информации позволяет образовать как внутридис‑
циплинарные, так и междисциплинарные дидакти‑
ческие связи, обеспечивающие систему профессио‑
нальных знаний.
Реально-тренинговые технологии предназначены
для формирования профессиональных умений и на‑
выков с использованием натуральных объектов обу‑
чения и биологических продуктов их жизнедеятель‑
ности. Они основаны на клиническом обследова‑
нии пациентов в процессе их курации. Наибольший
обучающий эффект достигается именно в реальных
условиях, обеспечивающих становление и развитие
функциональной готовности к выполнению профес‑
сиональной деятельности [8, 12].
Моделировано-тренинговые (или имитационнотренинговые) заменяют реально-тренинговые тех‑
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
86
нологии при отсутствии соответствующих условий.
В качестве средств обучения используют специально
созданные материальные или материализованные
(моделированные) объекты. В клиническом самообу‑
чении студентов чаще всего применяют тестовые за‑
дания, упражнения, решение задач, работу на трена‑
жерах и других имитационных устройствах, клини‑
ческие и информационно-компьютерные тренинги,
технологии самоконтроля и др. Эти технологии поз‑
воляют моделировать процессы, явления, ситуации,
максимально приближенные к реальным.
Коммуникативно-тренинговые технологии на‑
правлены на саморазвитие коммуникативного потен‑
циала будущего специалиста, его личностной и про‑
фессиональной коммуникативности. В результате их
реализации достигается формирование как комму‑
никативных качеств, так и умений и навыков в сфе‑
ре профессионального общения. В качестве средств
здесь используют вербальные (речевые) и невербаль‑
ные (неречевые) коммуникации.
Рефлексивно-тренинговые технологии в сво‑
ей основе имеют процесс переосмысления обучае‑
мым своего опыта и самого себя в проблемной (или
конфликтной) ситуации. Рефлексия проявляется в
нескольких видах: рефлексия собственной деятель‑
ности, собственных действий, интеллектуальная,
личная, проблемно-содержательная, операционносодержательная, взаимоотношений обучаемого с
другими, собственного коммуникативного процесса
обучаемого, учета мнений других и принимаемых
ими решений по отношению к самому себе. Эта тех‑
нология основана на умениях и навыках осознавать
обучаемым свою деятельность и самого себя и на‑
правлена на оптимальное решение проблемных си‑
туаций [5].
Креативно-тренинговые (или исследовательс‑
ко-тренинговые) технологии предназначены для
формирования и развития научно-творческого по‑
тенциала обучаемых. Основные его слагаемые пред‑
ставлены личностными качествами первичной и
вторичной креативности, умениями и навыками
научно-творческой деятельности. Наибольшей пе‑
дагогической успешностью отличаются индивиду‑
альные и коллективные задания учебно- и научноисследовательского характера, внедрение материа‑
лов научно-исследовательской работы на лекциях
и практических занятиях, ознакомление студентов
с основными направлениями научной деятельности
преподавателей и их достижениями в области науки
и практики, нестандартные практические занятия
и семинары, интерактивное обучение, клинические
тренинги, другие образовательные инновации. Эти
технологии в конечном итоге направлены на разви‑
вающуюся творческую личность [3, 6, 7].
Таким образом, проведенные исследования позво‑
лили теоретически обосновать и разработать опти‑
мальную модель ускоренного формирования умений
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
и навыков в системе профессиональной компетенции
студентов в медицинском вузе.
Литература
1. Кудрявая Н.В., Уколова Е.М., Молчанов А.С. и др. Врач-педа­
гог в изменяющемся мире // Традиции и инновации / под ред.
Н.Д. Ющука. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. 304 с.
2. Мещерякова М.А. Методика преподавания специальных
дисциплин в медицинских училищах и колледжах: учебное
пособие. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006. 176 с.
3. Морозов А.В. Креативность преподавателя высшей школы
// Высшее образование сегодня. 2004. № 3. С. 64–72.
4. Неделько Н.Ф., Исаев Ю.С., Алексеев И.В., Проскурин В.Н.
Опыт применения схемы ориентировочного действия для
формирования у студентов мануальных навыков // Россий­
ский биомедицинский журнал. 2003. Т. 4. С. 12–14.
5. Осин А.Я. Роль педагогической рефлексии в повышении ква­
лификации преподавателей медицинского вуза // Ярославс­
кий психологический вестник. 2004. Вып. 11. С. 64–65.
6. Осин А.Я., Бениова С.Н., Садова Н.Г. Становление и разви­
тие творческой личности на до- и последипломном этапе
подготовки специалистов в медицинском вузе // Тихоокеан­
ский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 86–90.
7. Осин А.Я., Окунь Б.В., Садова Н.Г. Педагогические аспекты
формирования и развития креативного потенциала сту­
дентов в медицинском вузе // Педагогика, психология, фи­
лософия проблем образования: мат. межвуз. науч.-метод.
конференций. Владивосток: Изд-во ДВГТУ, 2004. С. 8–10.
8. Осин А.Я., Осина Т.Д. Клинический тренинг по курации
больных детей раннего и старшего возраста и оформлению
истории болезни: методические рекомендации. Владивос­
ток, 2003. 103 с.
9. Осин А.Я., Садова Н.Г., Анцупов С.Н. Самостоятельная де­
ятельность студентов в медицинском вузе: учебное посо­
бие / под ред. Ю.В. Каминского. Владивосток, 2004. 192 с.
10. Практика по педагогической психологии: методическая раз­
работка / под ред. Н.Д. Твороговой. М.: ВУНМЦ, 2001. 59 с.
11. Шуматов В.Б., Крукович Е.В., Осин А.Я., Садова Н.Г., Со­
ставляющие инновационного подхода к организации вы­
сшего профессионального образования в медицинском вузе
// Инновационные технологии в высшем медицинском обра­
зовании. Проблемы. Анализ. Суждения: материалы научнометодической конференции (г. Владивосток, 24 сентября
2008 г.) / под общей редакцией В.Б. Шуматова. Владивос­
ток: Медицина ДВ, 2008. Вып. 13. С. 3–24.
12. Litvinova T.N. Chemical training of students of medical institutes
of higher education as means of fundamentalization of education
// European Journal of Natural History. 2006. No. 1. Р. 101–104.
Поступила в редакцию 18.06.2010.
Forming Abilities and Skills as Part of Professional
Capacity of Students in Medical University
V.B. Shumatov, E.V. Krukovich, A.Ya. Osin, N.G. Sadova
Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russia)
Summary – The authors theoretically substantiate and develop
optimum model for accelerated formation of abilities and skills as
part of professional capacity of students being trained in medical
university. Based upon organisation-activity approach to manag‑
ing educational process in the higher medical school, they suggest
educational methods mainly oriented on activities. Professional
abilities and skills can be implemented by applying self-education
training techniques.
Key words: abilities and skills, professional capacity, students,
medical university.
Pacific Medical Journal, 2010, No. 4, p. 82–86.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
История медицины
87
УДК 615.89(092)
М.М. ДОБРОТВОРСКИЙ И Н.В. КИРИЛОВ КАК ИССЛЕДОВАТЕЛИ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
Д.Б. Тарасенко
Дальневосточный государственный технический рыбохозяйственный университет (690950 г. Владивосток, ул. Луговая, 52 б)
Ключевые слова: народная медицина, история, тибетская медицина, китайская медицина.
Врачи второй половины XIX – начала ХХ века М.М. Доброт‑
ворский и Н.В. Кирилов были в числе первых российских
исследователей этнических особенностей сохранения здоро‑
вья (народной медицины). В своих работах они дали общую
картину русской народной медицины (М.М. Добротворский)
и восточных медицинских практик Тибета и Китая (Н.В. Ки‑
рилов). Обобщая эмпирические данные, врачи-исследователи
выявили существенные признаки, отличающие народную ме‑
дицину от научной, показали причины процветания народной
медицины и поставили задачи не только изучения накоплен‑
ного целителями эмпирического опыта, но и его применения в
научной (европейской) медицине.
Этнические особенности сохранения здоровья (на‑
родная медицина) являются важной составляющей
культуры любого народа. В нашей стране интерес к
народной медицине возник во второй половине XIX
века. В числе первых исследователей, изучавших дан‑
ную проблему, были врачи М.М. Добротворский и
Н.В. Кирилов, сочетавшие лечебную деятельность с
научными этнографическими наблюдениями.
М.М. Добротворский (1836–1874) родился в семье
сельского священника, после окончания гимназии
поступил в Медико-хирургическую академию и закон‑
чил ее в 1865 г., получив звание лекаря. Затем он доб‑
ровольно поступил на военную службу на должность
старшего врача 4-го Сибирского восточного линейно‑
го батальона и 7 лет прослужил в Восточной Сибири
(1,5 года во Владивостоке и 5 лет на Сахалине). В сы‑
ром климате у Добротворского обострился хроничес‑
кий туберкулез, которым он страдал с 18 лет, и Михаил
Михайлович был вынужден подать в отставку весной
1872 г. Все оставшееся время Добротворский посвятил
научной работе, приводя в порядок свои наблюдения.
В числе написанных им в этот период монографий
была и работа «Русская простонародная медицина
сравнительно с народной медициной сахалинских ай‑
нов» (1874), в которой исследователь дал краткую кар‑
тину состояния этнических особенностей сохранения
здоровья русского народа в середине XIX в.
Н.В. Кирилов (1860–1921) родился в семье военно‑
го фельдшера и после окончания гимназии поступил
в Московский университет. Закончив медицинский
факультет университета и получив звание врача, Ни‑
колай Васильевич проработал год в городе Климо‑
вичи Могилевской губернии, где смог вылечить «за‑
работанный» им на студенческой скамье туберкулез
легких. Затем он трудился сельским окружным вра‑
чом в Забайкалье (1885–1896), вольнонаемным вра‑
чом на Сахалине (1896–1899), затем в военном гос‑
Тарасенко Дмитрий Борисович – доцент кафедры философии
культурологии и истории Дальрыбвтуза; тел.: 8 (4232) 20-62-83; e-mail:
tarasenko-70@mail.ru
питале во Владивостоке (1900–1902). Уйдя со службы,
Кирилов жил и работал в Приморье (1902–1914), в
Николаевске-на-Амуре (1915–1918) и в Благовещен‑
ске (1918–1921).
Кирилов постоянно совмещал врачебную де‑
ятельность с научной и общественной работой, неод‑
нократно бывал в служебных и творческих команди‑
ровках (Монголия, Китай, Корея, Вьетнам, Чукотка,
Аляска), был близко знаком с известным исследова‑
телем Приморья В.К. Арсеньевым. Одной из научных
заслуг Николая Васильевича было изучение восточ‑
ных медицинских практик (народной медицины Ти‑
бета и Китая). Результаты своих исследований Кири‑
лов изложил в монографиях «Современное значение
Тибетской медицины как части ламайской доктрины»
(1892), «Интерес изучения народной и тибетской ме‑
дицины в Забайкалье» (1893), «Общая характеристи‑
ка практики восточных систем медицины (тибетской,
китайской) в параллель с нашей народной» (1912),
«Китайская медицина в ее прошлом, отходящем в об‑
ласть предания, и зачатки медицинской организации
в Китае по европейскому образцу» (1914).
Изучая народную медицину, М.М. Добротворский
и Н.В. Кирилов выявили существенные признаки, от‑
личающие ее от научной (европейской):
1. Народная медицина не разделяет объективное
(патофизиологические процессы) и субъективное
(симптомы – ощущения);
2. В народной медицине болезни классифициру‑
ются по второстепенным, несущественным призна‑
кам. Это приводит к несовершенству диагностики;
3. Представители народной медицины держат
свои методы и способы лечения в тайне от непосвя‑
щенных;
4. В лечении заболеваний народная медицина при‑
меняет целостный (холистический) подход, соеди‑
няющий два вида знания – рациональное (в данном
случае эмпирическое) и иррациональное (магическое
и религиозное).
Русская народная медицина возникла вместе с рус‑
ской культурой, в то время как научная медицина поя‑
вилась в России в XVIII в. после реформ Петра I (пер‑
выми врачами были иностранцы, которые с презрени‑
ем относились к русской народной культуре) [1].
Происхождение заболеваний в русской народной
медицине преимущественно сводилось к темным си‑
лам, пагубно влияющим на человека. В качестве та‑
ковых признавались: дьявол, домовой и «Двенадцать
Трясовиц» (лихорадок), олицетворяющих в поэтичес‑
кой форме симптомы различных заболеваний (озноб,
лихорадку, судороги, боль, кашель, глухоту, ломящую
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
88
боль, отек, помутнение рассудка и смерть). Также
русские люди верили в «несчастливые» дни и часы и
народные приметы.
В качестве профилактических мер, способных пре‑
дотвратить или свести к минимуму наносимый тем‑
ными силами вред, применялись следующие методы:
а) молитвы христианскому святому-заступнику (пре‑
жде, добавляет Добротворский, молились языческо‑
му богу) [1];
б) религиозные талисманы (частицы мощей святых,
переписанные от руки молитвы, псалмы и т.п.);
в) чародейские травы: Прикрыт большой (он же лю‑
тик или борец) – aconitum arcuatum, предохраняющий
от всех болезней и колдовских чар; Царь Орхалин,
предохраняющий владельца от всякого чародейства,
Плакун (lythrum salicaria), предохраняющий человека
от вселения злого духа и другие [2];
г) обряды и заговоры, предохраняющие от болезни
(например, чтобы оспа не испортила внешний облик
младенца, его взвешивают в полной уверенности, что
после взвешивания на ребенке будет столько оспин,
сколько фунтов он потянет) [1].
М.М. Добротворский выделил следующие группы
русских народных целителей: знахари, ворожеи и др.
Знахари – представители эмпирического направ‑
ления в народной медицине: сведения о диагностике,
методах лечения и действии лекарств они передавали
из поколения в поколение, одновременно прибегая
к заимствованиям из научной медицины и даже из
иностранной литературы. По свидетельству Добро­
творского, знахари встречались почти в каждом рус‑
ском селе [1].
Русские знахари различали следующие заболе‑
вания: простуду, сглаз, ускоп (всякую внутреннюю
болезнь), притку (всякую быстро и внезапно при‑
ключившуюся болезнь) и переполох (болезненные
последствия испуга). Для постановки диагноза зна‑
хари осматривали и ощупывали больных. Их хирур‑
гическая практика заключалась в лечении переломов
и вывихов, остановке кровотечений, заживлении ран
и пр. В качестве лекарственных средств знахари ши‑
роко применяли лекарственные травы, которые со‑
бирали собственноручно в Иванов день (день Ивана
Купалы – 23 июня).
М.М. Добротворский приводил следующий (дале‑
ко неполный) список лекарственных средств, наибо‑
лее часто встречавшихся в практике русских знахарей:
подорожник, липовый цвет, сассапарель, тимьян, тре‑
фоль, петров крест, бодяга, адамова голова (atropa man­
dra­go­ra), болиголов, борец или лютик, зверобой (hy­pe­
ri­cum perforatum), нашатырь, медный купорос, квасцы,
рвотный камень, киноварь, сулема, мышьяк, крепкая
водка (а также и царская) и купоросное масло.
Свой авторитет знахари поддерживали тем, что
держали в секрете свои способы лечения и маски‑
ровали действующие лекарственные средства каки‑
ми-нибудь совершенно невинными средствами, а
нередко и заговорами, заклинаниями и наговорами.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
«Например, при сифилисе дают больному пить спирт‑
ную настойку дорогой травы, положив в нее секретно
нужную дозу сулемы» [1].
Н.В. Кириловым в Забайкалье были обнаружены
письменные наставления русских знахарей – «Верто­
град» и «Травник». В этих книгах отсутствовала тео‑
ретическая часть и содержались только практические
советы. В первой из них Кирилов проследил влияние
медицины Запада «от немецких ученых», вторая – но‑
сила «отпечатки греческого влияния» [1].
Русские ворожеи определяли болезнь при помо‑
щи гадания на картах, применяли также гадание при
сжигании благовоний, гадание на воске, по приме‑
там, по метеорологическим явлениям и т.п. Кроме
того, ворожеи предсказывали болезни по выраже‑
нию лица покойников, вызывали тени умерших и
даже духов.
Терапия ворожей заключалась в наговорах и за‑
говорах. При наговорах (на редьку, мед, хлеб и т.д.)
нередко под прикрытием «наговоренных» средств
больным давались и целебные лекарства. В качестве
примера заговоров М.М. Добровольский приводил
заговоры на остановку крови и от зубной боли). За‑
говаривая текущую кровь или больной зуб, опытная
ворожея одновременно проводила лечебные ма‑
нипуляции (например, покрывала рану паутиной,
засыпала ее золой, порошком угля или белемнита,
зажимала ее губкой или тряпкой или даже прижи‑
мала артерию). Кровотечение приостанавливалось,
и больной верил в силу заговора.
Еще одним способом лечения было сбрызгива‑
ние («Ворожея кладет в ковш с водой уголь, золу и
соль и, взболтав все это, спрыскивает больного изо
рта, прочитав наперед какую-нибудь молитву или
заговор» [1]), которое применялось для лечения от
простуды и сглаза.
Ворожеи использовали и другие лекарственные
средства, названные Добротворским «симпатически‑
ми». Сюда относились как действительно целебные
средства, не изученные наукой XIX века, так и средс‑
тва, не имевшие никакого лечебного эффекта, а за‑
частую и приносившие вред пациенту. Например, для
излечения от брюшных болезней больную обматыва‑
ли пенькой и эту пеньку зажигали. Ожоги, комменти‑
ровал Добротворский, если не убивали больную, то
увеличивали ее страдания [1].
Помимо знахарей и ворожей, в русской народной
медицине целителями выступали цирюльники и ос‑
попрививатели, сельские священники, лица, наде‑
ленные особой харизмой (пророки и святые), а также
случайные целители, имеющие какое-либо представ‑
ление о лечении той или иной болезни (грамотные
односельчане, старушки, прохожие) [2].
Исследователь восточных медицинских практик
Н.В. Кирилов отмечал четкое разделение восточной
медицины на теоретическую и практическую. Теоре‑
тическая часть тибетской медицины, по данным Ки‑
рилова, представлена трактатом «Зажуд» (первая из
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
История медицины
четырех священных книг-энциклопедий буддистов –
«Ганжура – Данжура») [4].
Теория тибетской медицины базируется на учении
о пяти стихиях (огонь, земля, вода, воздух, эфир), ко‑
торые принимаются за самостоятельные материи. Из
смеси этих стихий в разных пропорциях состоят все
вещества нашего мира и человеческое тело. На уровне
физиологии эти пять стихий проявляют себя в орга‑
низме человека в виде трех эссенций: «хи – вещество
воздушное и эфирное, шара – материя огненно-жид‑
кая и бадган, соответствующий тяжелым элементам:
водному и земельному» [2].
Количество каждой из этих эссенций в организме
человека, по мнению тибетских медиков, колеблется в
определенных физиологических пределах. Эти изме‑
нения зависят от пищи, образа жизни, времени дня
и года, климата, от возраста субъекта и его темпера‑
мента. Если же колебания выходят за эти пределы, то
возникает болезнь, нарушение здоровья всего орга‑
низма. Тибетские медики классифицировали 404 рас‑
стройства перечисленных эссенций (болезни).
Способы лечения варьировались в зависимости от
причины заболевания, т.е. в зависимости от того, ка‑
кая эссенция увеличилась сверх меры. Так, болезни хи
лечатся моксами (прижиганиями) и усилением шары –
в тело больного вводится стихия огня и «усилением
шары усмиряется хи». Для этого, например, больному
назначался костяной суп – «отвар из пяточной кости,
коленной, или тазобедренной, или лопаточной чаше‑
чек; конечно, такой бульон из сочных жирных костей
вбирает в себя много плотных веществ, которые при‑
давят воздух». При болезнях шары тибетские ламы
назначали лекарства твердые, горькие, холодные и
сырые, рекомендовали слабительные ванны и кро‑
вопускания. Болезни бадгана лечились лекарствами
(чаще рвотными), длительными прогулками, прижи‑
ганиями и согревающими компрессами (для этого ис‑
пользовалась шерсть барана, волка, рыси, т.е. матери‑
алы, «пропитанные воздухом») [2].
Н.В. Кирилов перечислил следующие способы ле‑
чения, применяемые в тибетской медицине: аптечная
медицина, астрология, гипноз. В последнюю категорию
исследователь включил заговоры, амулеты, симпати‑
ческие средства и, наконец, отчитывания – гурумы (так
удивительно напоминающие грубые гипнотические
сеансы). Лекарственные средства в тибетской медици‑
не приготовляются в виде порошков и к полезным ве‑
ществам полагается подмешивать нейтральные, «чтобы
на прием взрослому приходилась чайная ложка смеси»
[2]. Кроме того, лекарственные смеси могли включать в
себя средства против каждой из трех эссенций (чтобы
помочь в трудных для диагностики случаях). Последнее
обстоятельство позволяло ламам-целителям варьиро‑
вать состав смеси, добавляя простонародные средства к
классическим традиционным рецептам, содержащимся
в практических лечебниках, имевшихся у каждого ламы
(Кирилов сравнивал их с кулинарными руководствами).
Эти лечебники содержали выдержки из медицинских
89
трактатов и переписывались вручную (при буддийских
монастырях-дацанах жили монахи-переписчики).
Особую роль в процессе лечения играли приметы
и сновидения. Они предвещали неудачный исход те‑
рапии и смерть больного либо выздоровление. Таким
образом, неудачи лечения объяснялись судьбой.
Тибетские ламы-целители, по свидетельству Ки‑
рилова, лечили только наружные и внутренние бо‑
лезни. Хирургические операции не выполнялись по
религиозным соображениям. В качестве костоправов
выступали народные целители, никак не связанные с
ламаизмом.
Китайская народная медицина, по мнению
Н.В. Кирилова, существовала независимо от тибетс‑
кой [4]. Ее теоретической основой была теория пер‑
воначальных стихийных элементов – огня, воздуха,
воды, земли, металла. В физиологии человека эти
пять стихий преобразуются в три основных элемен‑
та: желчь, воздух (ветер) и слизь. Организм человека
имеет определенные сочетания этих элементов, нару‑
шение данного равновесия вызывает болезнь. Глав‑
ным отличием китайской медицины от тибетской
является учение о двух первоисточниках жизненной
энергии – мужском (Инь) и женском (Ян) началах.
При определении заболевания (постановке диагно‑
за) китайский врач выслушивал жалобы больного, ос‑
матривал его, изучал пульс, язык, расспрашивал о сно‑
видениях, выясняя образ жизни больного и т.п. Кроме
того, медик учитывал сезон года и даже время суток –
от этих факторов зависело соотношение составных
физиологических начал в организме человека.
Вдобавок китайские медики внимательно знако‑
мились с астрологическими данными, так как течение
болезни, по их мнению, зависело от даты рождения
пациента, от даты начала заболевания и даже от того,
на ком он женат (супруги должны «подходить» друг
другу по гороскопу).
Выяснив все интересующие его сведения, врач на‑
значал лекарства и диету. Описывая способы лечения
и лекарственные средства, Н.В. Кирилов неоднократ‑
но подчеркивал, что все они строго вытекают из те‑
оретической части китайской медицины: для усиле‑
ния родовых схваток, т.е. «вниз выводящего воздуха»,
следует «приложить к животу роженицы земли, взя‑
той подле отверстия мышиной норки, обращенной к
более «ветреному» востоку, вниз по покати горки».
Для лечения болезней кожи использовалась кора
различных деревьев, причем при воспаленной крас‑
ной коже нельзя применять лекарство желтого или
красного цвета («жар на жар вреден»). «Для лечения
глаз вообще полезны разные цветы, напоминающие
своим видом глаза; но при воспаленных красных гла‑
зах надо брать цветы синие, а раз ослаблено зрение,
мало внутреннего света, требуется применить цветы
желтые, прямо желчь, особенно рыбью – холодный
свет, или змеиную блестящую чешую, гвоздику и т.п.».
Шум в голове вызывается избытком воздуха, поэто‑
му необходимо употребить «чихательный состав»,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
а при зевоте (причина – недостаток «верхнего воз‑
духа») надо дать шипучей воды, «содержащий в себе
таковой, вверх вздымающий». При ощущении жара
назначали только некипяченую воду, так как кипяче‑
ная «уже содержит в себе примесь огня». «Больному
почками… полезны бобы, стручки, напоминающие
своей формой почку, как в пище – диете, так и в виде
лекарства, например питаться надо мясом осла, име‑
ющего копыто в виде почки» [3].
В числе лекарственных средств китайской меди‑
цины Н.В. Кирилов особо выделял женьшень и панты.
«Женьшень – корень, живущий в крайне глухих мест‑
ностях, закрытых для яркого солнечного света, прино‑
сящий красный цветок, желтовато-бледного цвета в вы‑
сушенном состоянии, заключает в себе как бы в скры‑
том состоянии смесь всех мировых начал – слизевого,
землисто-водяного, огневого-холодного, а после сушки
еще и ветреного; при такой комбинации это средство
составляет как бы квинтэссенцию лекарственную, па‑
нацею от всех болезней и, в частности, укрепляет наш
организм при постоянном употреблении, для проявле‑
ния жизненной энергии, а при усиленном назначении
может не только вызвать краску-румянец на лице, но
даже и кровохарканье. Панты – не вполне окостеневшие
рога изюбря, и фали – такие же рога пятнистого оленя,
также занимают в аптеке китайской почетное место по
своей дороговизне и по предположению, что в них за‑
ключена особая эссенция, позволяющая быстро органу
уплотняться, твердеть и нарастать…» [3].
Кроме лекарственных и симпатических средств, в
китайской медицине использовались врачебные ча‑
родейственные амулеты и талисманы: «В самоцвет‑
ном красном камне конечно сконцентрирован огонь,
невидными лучами сжигающий то, на что умелым
заговором будет направлена его неисчезающая сила;
присутствие таких самоцветных камней в определен‑
ных местах нашего тела предохраняет от заболева‑
ний. Даже рисунок, орнамент может иметь решающее
значение, так как сплетение линий уже само по себе
обозначает мировые элементы, что особенно видно
по китайским иероглифам. Конечно, чертежи круга,
кольца будут означать силу Инь, талисманы цилин‑
дрические, конические, продолговатые – силу Ян» [3].
Н.В. Кирилов выделил в китайской медицине две
группы целителей: медики, которые лечат лекарс‑
твенными средствами, диетами и медицинскими аму‑
летами в соответствии с теорией, изложенной выше,
хирурги, массажисты, костоправы, применяющие в
своей деятельности иные лечебные манипуляции –
иглоукалывание, прижигания, массаж и т.п.
Каковы же были причины процветания народной
медицины? Народ доверял целителям, потому что
многие болезни проходят сами по себе. В России, по
свидетельству М.М. Добротворского, одной из при‑
чин успеха целительства был низкий уровень обра‑
зованности среди основной массы населения (к врачу
обращались, когда болезнь была запущена и медицина
оказывалась бессильной, а отрицательный результат
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
лечения негативно сказывался на репутации научной
медицины в целом). Кроме того, народная медици‑
на была доступна для основной массы населения – в
России знахари были почти в каждом селении, да и
стоимость их услуг была существенно ниже, чем услуг
практикующих врачей. Автор также отмечал тесную
связь народной медицины с народной культурой.
По мнению М.М. Добротворского и Н.В. Кирило‑
ва, научная медицина должна изучать народную ме‑
дицину для того, чтобы:
а) знать причины процветания народной медицины и
противодействовать ей;
б) знать вред, наносимый народу этой медициной;
в) определить действительно полезные народные
средства и научить людей более рациональному их
употреблению.
Врачи-исследователи второй половины XIX века
М.М. Добротворский и Н.В. Кирилов изучали этни‑
ческие особенности сохранения здоровья как часть
народной культуры. Наличие медицинских знаний
позволило им рационально подойти к объекту ис‑
следования. Выводы, сделанные М.М. Добротворс‑
ким и Н.В. Кириловым, доказывали практическую
пользу народной медицины. По их мнению, науч‑
ная медицина должна внимательно изучить накоп‑
ленный целителями эмпирический опыт и научить‑
ся применять его рационально. История медицины
ХХ века подтвердила правильность этих предполо‑
жений.
Литература
1. Добротворский М.М. Русская простонародная медицина
сравнительно с народной медициной сахалинских айнов. Ка­
зань: Университетская типография, 1874. 48 с.
2. Кирилов Н.В. Интерес изучения народной и тибетской ме­
дицины в Забайкалье // Этнографическое обозрение. 1893.
№ 4. С. 84–120.
3. Кирилов Н.В. Китайская медицина в ее прошлом, отходя­
щем в область предания, и зачатки медицинской организа­
ции в Китае по европейскому образцу // Труды I съезда вра­
чей Приамурского края 23–28 августа 1913 г. в г. Хабаровске
[Материалы по изучению Приамурского края. Выпуск 20].
Хабаровск, 1914. С. 27–40.
4. Кирилов Н.В. Современное значение тибетской медицины
как части ламайской доктрины. СПб., 1892. 47 с.
Поступила в редакцию 12.03.2008.
M.M. Dobrotvorsky and N.V. Kirillov as Folk
Medicine Researchers
D.B. Tarasenko
Far Eastern State Technical Fisheries University (52b Lugovaya St.
Vladivostok 690950 Russia)
Summary – The doctors of the first half of XIX – the beginning
of XX centuries M.M. Dobrotvorsky and N.V. Kirillov were the
pioneers in researching into ethnic features of health maintenance
(folk medicine). They described Russian folk medicine (M.M. Do‑
brotvorsky) and traditional oriental medicine practice in Tibet and
China (N.V. Kirillov). Systematising empirical data, the doctors
have found essential features that differ the traditional medicine
from the scientific one, showed reasons for a success of folk medi‑
cine, set tasks to study accumulated traditional empirical experi‑
ence and apply it in scientific (European) medicine.
Key words: folk medicine, history, Tibet medicine, Chinese medicine.
Pacific Medical Journal, 2008, No. 4, p. 87–90.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
91
Тезисы докладов 5-й научно-практической конференции «Инфекционная патология
в Приморском крае». Владивосток, 19–20 мая 2010 г.1
УДК 616.98:579.834.115
О ЦИРКУЛЯЦИИ ПАТОГЕННЫХ ЛЕПТОСПИР
Е.Е. Баулина, Т.В. Хоменко, Г.П. Мурначев
Владивостокское отделение Приморской противочумной
станции (690065 г. Владивосток, ул. Морозова, 7а)
Ключевые слова: лептоспироз, серогруппы лептоспир,
эпидемический очаг.
Представлен анализ результатов изучения циркуляции пато‑
генных лептоспир на территории Владивостока среди людей и
животных на основании исследования сывороток крови в ре‑
акции микроагглютинации и лизиса (РМАЛ). За 2005–2009 гг.
обследовано 540 человек с целью дифференциальной диагнос‑
тики заболеваний с лептоспирозами. В 8 случаях (1,48%) об‑
наружены специфические антитела в диагностических титрах
к лептоспирам различных серогрупп: Icterohaemorrhagiae,
Bataviae, Sejroe, Canicola и Australis (по 1 случаю). У 3 человек
выявлены антитела к двум серогруппам: Icterohaemorrhagiae и
Sejroe, Bataviae и Sejroe, Sejroe и Javanica. Титр антител колебал‑
ся от 1:100 до 1:102400.
За данный период обследованы и 515 животных – у 36
(7%) обнаружены специфические антитела к лептоспирам, в
том числе среди 337 грызунов – 9 (2,7%), среди 114 собак – 7
(14,9%), среди 41 кошки – 5 (12,2%), среди 19 лошадей – 5
(26,3%). Грызуны отлавливались в процессе эпиднадзора за
чумой и туляремией, у них были обнаружены специфичес‑
кие антитела к серогруппам Icterohaemorrhagiae (5 случаев),
Javanica и Australis (по 1 случаю), в одном случае выявлены
антитела к 4 серогруппам (Icterohaemorrhagiae, Gryp­po­ty­
pho­sa, Bataviae, Tarassovii). Домашние животные обследова‑
лись по направлению ветеринарных врачей. У них выявлены
антитела к лептоспирам 7 серогрупп, этиологическая роль
которых не одинакова. Наибольшее распространение име‑
ли серогруппы Icterohaemorrhagiae (29,4%), Canicola (11,8%)
и Sejroe (5,9%). У части домашних животных выявлены
антитела к нескольким серогруппам: Icterohaemorrhagiaе и
Ja­va­ni­ca (58,8%), Icterohaemorrhagiae и Canicola (11,8%), но
говорить об этиологическом значении этих возбудителей не
представляется возможным, т.к. парные сыворотки крови
не исследовались.
Таким образом, результаты исследований указывают на
наличие очага лептоспироза с циркуляцией на территории
Владивостока лептоспир трех серогрупп: Icterohaemorrhagiae,
Canicola и Sejroe.
УДК 616.2-022.6-053.2-084
ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У ДЕТЕЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ
С.В. Бабко, С.Н. Бениова
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: дети, дисбактериоз кишечника, цитокины,
пробиотики.
Цель работы – определить влияние дисбиотических наруше‑
ний кишечника на здоровье детей медико-социального от‑
деления (МСО) и эффективность приема пробиотиков для
восстановления нормальной микрофлоры и снижения уровня
1 Вторая
острых респираторных заболеваний (ОРЗ) во временно за‑
крытом коллективе.
Под наблюдением находилось 108 детей в возрасте от 1 ме‑
сяца до 1 года, оставшихся без попечения родителей. У всех
детей при поступлении в МСО наблюдались функциональные
нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта раз‑
личной степени выраженности. Все обследуемые составили
группу часто болеющих детей. При исследовании микрофло‑
ры кишечника до приема пробиотиков в 100% наблюдений
выявлены дисбиотические нарушения, причем преобладали
изменения, соответствующие III и IV степени дисбактериоза
(80%). В сыворотке крови детей с дисбактериозом кишечника до
приема пробиотиков отмечалась достоверная однонаправленная
динамика уровня фактора некроза опухоли-α (TNFα) в сторону
увеличения до 43,04±7,5 пг/мл (здоровые – 4,3±0,33 пг/мл). Повы‑
шение уровня интерлейкина-6 (IL-6) выявлено при дисбакте‑
риозе II–III степени – 7,76±1,35 пг/мл, тогда как дисбактериоз
IV степени характеризовался снижением этого показателя до
2,64±1,4 пг/мл.
На фоне лечения «Бифидум 791 БАГ» в течение одного ме‑
сяца ни в одном случае не зарегистрировано ОРЗ. За 3 месяца
наблюдения однократные симптомы ОРЗ отмечены у 5 детей.
Кроме того, после курса лечения ни у одного ребенка не было
выявлено нарушений кишечного микробиоценоза IV степени,
число детей с III степенью дисбактериоза составило 40%, со II
степенью – 60%. При анализе цитокинов крови выявлено до‑
стоверное снижение уровня TNFα (до 4,7±0,3 пг/мл). Отмеча‑
лась тенденция к нормализации концентрации IL-6 у детей со
II и III степенью дисбактериоза (до 4,2±0,4 пг/мл при норме –
3,1±0,1 пг/мл) и повышение уровня IL-6 при дисбактериозе IV
степени (до 3,2±1,4 пг/мл). Результаты исследования показали,
что при использовании «Бифидум 791 БАГ» у детей раннего
возраста, находящихся в МСО, изменялся качественный и
количественный состав микрофлоры кишечника, что, в свою
очередь, приводило к снижению уровня цитокинов крови,
способствовало купированию функциональных нарушений
желудочно-кишечного тракта и, как следствие, снижению за‑
болеваемости ОРЗ.
УДК 616.9-022.14-053.2:612.017.1
ДИНАМИКА ЦИТОКИНОВ У ДЕТЕЙ С МИКСТ-ИНФЕКЦИЕЙ
(ИЕРСИНИОЗ + ГЕПАТИТ А)
А.В. Гордеец, Е.Н. Юрусова, А.А. Черникова, О.Г. Савина,
С.Л. Пискунова, О.Л. Аникина
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: иерсиниоз, вирусный гепатит А, цитокины.
Смешанные инфекции несут большую опасность для здоровья
больного в сравнении с моноинфекциями, так как изменяют
отдельные звенья патогенеза, а при вирусно-бактериальных
ассоциациях для иммунной системы создается парадоксальная
ситуация – включение двух оппозиционных форм иммунного
ответа. Развитие микст-инфекций иерсиниозов и вирусного
гепатита А определяется общностью механизмов передачи
возбудителей.
Анализ динамики цитокинов показал, что концентрация
интерлейкина-4 (ИЛ-4) у детей с иерсиниозной инфекцией
часть. Первая часть тезисов конференции опубликована в Тихоокеанском медицинском журнале, 2010, № 3.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
92
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
в начальном периоде оказалась выше (17,20±6,21 пг/мл), чем
при вирусном гепатите А (10,80±1,44 пг/мл) и сочетании иер‑
синиоза и гепатита А (11,50±1,39 пг/мл). Поэтому выражен‑
ность токсико-аллергического синдрома при микст-инфекци‑
ях в начальном периоде заболевания обычно меньше, чем при
моноиерсиниозах. Активация клеточного звена иммунного
ответа в начальном периоде при микст-формах была выражен‑
нее, чем при моноинфекциях: ИЛ-2 – 29,96±4,46 пг/мл (иерси‑
ниоз –3,62±1,45 пг/мл, гепатит – 24,17±3,54), γ-интерферон
(γ-ИНФ) – 26,77±6,02 пг/мл. ИЛ-8 в начальном периоде дости‑
гал наибольших значений в крови детей с микст-инфекциями
(41,44±4,56 пг/мл), по сравнению с моноиерсиниозами
(29,36±3,6 пг/мл) и вирусным гепатитом А (13,50±4,88 пг/мл).
В разгаре болезни концентрация ИЛ-4 при микст-инфекции
равнялась 12,58±4,60 пг/мл и при гепатите – 1,77±0,44 пг/мл, что
было ниже, чем у детей с моноиерсиниозами – 23,32±6,54 пг/мл.
Содержание ИЛ-2 при иерсиниозе (20,29±4,46 пг/мл) и микстинфекции (22,45±6,56 пг/мл) было ниже, чем при вирусном
гепатите А (42,88±5,06 пг/мл). Наиболее низкие цифры γ-ИФН
отмечены в группе больных гепатитом (22,34±3,54 пг/мл), более
высокие – у детей с иерсиниозом (41,48±6,95 пг/мл) и микстинфекцией (39,99±8,22 пг/мл). Концентрация ИЛ-8 в разгар
заболевания была повышена во всех группах больных детей,
достигая наибольших значений в случаях иерсиниоза
(25,11±7,14 пг/мл) и микст-инфекции (36,06±5,72 пг/мл). Это
могло усилить цитокинопосредованные поражения органов и
проявилось обострениями инфекционного процесса (43,5%
случаев) и рецидивами инфекции (4,4% случаев). Таким обра‑
зом, микст-инфекция «иерсиниоз+вирусный гепатит А» ха‑
рактеризуется стимуляцией синтеза ИЛ-4 и повышением кон‑
центраций провоспалительных ИЛ-2 и ИЛ-8 в динамике бо‑
лезни и недостаточным синтезом γ-ИФН.
Это обеспечило адекватную и своевременную активацию им‑
мунитета и санацию организма от микст-инфекции.
Анализ длительности клинических симптомов показал,
что экзантема у детей, получавших базисную терапию, наблю‑
далась в течение 5,4±0,9 дня, в подгруппе А – 10,3±0,7 дня, в
подгруппе В – 3,7±0,7 дня, в подгруппе С – 3,3±0,1 дня. Ката‑
ральный синдром при базисной терапии регистрировался в
течение 8,4±0,7 дня, в подгруппе А –10,3±1,3 дня, в подгруппе
В – 7,3±0,9 дня, в подгруппе С – 5,0±0,4 дня. Длительность диа‑
реи была 3,2±0,1, 3,3±0,3, 2,5±0,3 и 3,5±0,9 дня соответственно.
Гепатомегалия при базисной терапии продолжалась 13,1±0,7
дня, в подгруппах А и В – 14,6±0,6 и 9,4±0,7 дня, в подгруп‑
пе С – 8,7±0,6 дня. Цитолиз продолжался 22,2±1,6, 31,6±1,2,
11,0±0,6 и 17,8±0,7 дня соответственно.
Таким образом, применение индуктора интерферона в со‑
ставе комплексной терапии детей с микст-инфекцией – иерси‑
ниоз и вирусный гепатит А – эффективно не во всех случаях.
Решение о назначении этого препарата возможно после опре‑
деления цитокинового статуса. Применение рекомбинантного
интерферона оказалось эффективным в 100% наблюдений.
УДК 616.9-022.14-085.37
Ключевые слова: санитарный надзор, противоэпидемические
мероприятия, нормативы.
Реорганизация системы государственного санитарного над‑
зора поставила ряд вопросов, которые приходится решать в
повседневной работе. В первую очередь это содержание диа‑
гностической работы в эпидемических очагах и реализация
противоэпидемических мероприятий по их ликвидации. Опе‑
ративная работа в очагах инфекционных заболеваний ведет‑
ся эпидемиологом ФГУЗа в соответствии с распоряжениями
Роспотребнадзора, а участие профильных специалистов Рос‑
потребнадзора определяется эпидемиологической ситуацией
и часто требует специального обоснования. Противоэпиде‑
мические мероприятия, разрабатываемые эпидемиологами
ФГУЗов, носят рекомендательный характер. Распорядитель‑
ные функции возложены на специалистов Роспотребнадзора.
Следовательно, механизм достижения целей противоэпидеми‑
ческой работы оказывается очень сложным. Академик В.Д. Бе‑
ляков (1981) отмечал, что качество противоэпидемической
работы определяется качеством эпидемиологической диагнос‑
тики, качеством управления противоэпидемической системой
и качеством проведения противоэпидемических мероприя‑
тий. В настоящее время по всем трем направлениям имеются
сложности, что существенно снижает эффективность работы.
Такое положение определяется временным регламентом
(№ 751 от 23.10.2005 г.) о взаимодействии территориальных
управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Фе‑
дерации и Федеральных государственных учреждений здра‑
воохранения «Центров гигиены и эпидемиологии». Поэтому
в нормативных документах следует устранить дублирование
ИММУНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С МИКСТИНФЕКЦИЕЙ
А.В. Гордеец, Е.Н. Юрусова, А.А. Черникова, С.Л. Пискунова,
Л.Г. Ерохина, Е.А. Коблова
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: иерсиниоз, вирусный гепатит А, цитокины,
рекомбинантный интерферон.
Наблюдалось 60 детей, больных микст-инфекцией – иерси‑
ниозы с вирусным гепатитом А, которые получали в составе
комплексного лечения иммунотропные препараты. 35 детей
получали индуктор интерферона, а 25 – рекомбинантный ин‑
терферон. По результатам лечения индуктором интерферона
определены две подгруппы: А – без эффекта (19 человек); В –
с положительным эффектом (16 человек). В подгруппе А у де‑
тей с микст-инфекцией на фоне высокой концентрации интер‑
лейкина-4 (ИЛ-4) отмечены высокие концентрации в сыво‑
ротке крови ИЛ-2 и ИЛ-8 при изначально низком содержании
γ-интерферона (γ-ИФН), что привело к затяжному течению
заболевания. Можно предположить, что в данной подгруп‑
пе имел место интерферондефицитный синдром. В подгруп‑
пе В, несмотря на значительную активацию Т-хелперов 2-го
типа, выявлены высокие значения ИЛ-2, γ-ИФН и хемокина
в начальном периоде болезни. У 25 детей, получавших реком‑
бинантный интерферон (подгруппа С), в динамике снижа‑
лась концентрация ИЛ-4, значительно увеличивался уровень
γ-ИФН и поддерживалась высокая концентрация ИЛ-2 и ИЛ-8.
УДК 614.3:616-036.22
ВОПРОСЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ
В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ
ГОССАНЭПИДНАДЗОРА
Ю.М. Давыдов1, С.Л. Колпаков2, А.А. Яковлев2
1 Дальнереченский отдел филиала ФГУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии в Приморском крае» (692123 г. Дальнереченск,
ул. Ленина, 16), 2 Владивостокский государственный
медицинский университет (690950 г. Владивосток,
пр‑т Острякова, 2)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
функций и конкретизировать обязанности. В очагах инфек‑
ционных заболеваний разрешительная система задержива‑
ет сроки расследования и затрудняет выявление источников
инфекции, путей и факторов передачи. Обследование малых
предприятий по эпидемиологическим показаниям можно про‑
водить на основании экстренного извещения и эпидемиологи‑
ческого анамнеза, указывающего на фактор передачи инфек‑
ций. Вероятно, будет статистически достоверным упоминание
одного фактора передачи или места инфицирования чаще трех
раз за срок минимального инкубационного периода на обслу‑
живаемой территории. Следует считать целесообразным и
сокращение максимального времени до начала расследования.
Поскольку выполнение собственно противоэпидемических
мероприятий, как правило, не входит в компетенцию эпиде‑
миолога, то контрольная функция становится ведущей и, ес‑
тественно, не должна дублироваться специалистами разных
учреждений.
УДК 616.91/93-06:616.6-002.151-036-22(571.63)
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Г.Т. Дзюба1, Г.А. Захарова2, С.В. Девятилова2, Г.Ц. Полежайева1
1 Владивостокский государственный медицинский
университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае (690091
г. Владивосток, ул. Уткинская, 36)
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом, распространение, заболеваемость,
инфицированность грызунов.
По заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным
синдромом (ГЛПС) Россия занимает одно из первых мест
в мире. Приморский край, наряду с Хабаровским краем и
Амурской областью, относится к территориям с давно извес‑
тными очагами этой инфекции. Ежегодно в Приморском крае
случаи ГЛПС регистрируются в среднем на 10–12 территори‑
ях с основным числом заболевших в г. Владивостоке (60%), а
также в Тернейском, Чугуевском, Дальнегорском, Уссурийс‑
ком и др. районах. Отмечаются и летальные исходы от ГЛПС
(2007г. – 6 случаев). Болеют в основном взрослые (95,5%), из
них лица активного трудоспособного возраста (15–49 лет) – в
76,2%. Мужчины заражаются в 5 раз чаще, чем женщины. Не‑
работающее население среди заболевших составляет 27,3%,
дачники – 15,9%, водители – 9,1%, строители – 4,5%, работни‑
ки леса – 2,3%, школьники – 4,5%, прочие – 36,4%. Заражение
ГЛПС чаще происходит в бытовых условиях: в жилище, при
работе в надворных постройках и садово-огородных участ‑
ках, в лесу и гараже. Инфицирование реализуется воздуш‑
но-пылевым (72,2%, 2008), водным (15,9%), алиментарным
(11,1%, 2007) путями передачи. Заболеваемость регистриру‑
ется практически ежемесячно с некоторым превышением
среднегодовых показателей в зимне-весенние и осенне-зим‑
ние периоды (2008).
При изучении количества, видового состава и инфициро‑
ванности мышевидных грызунов, которое было проведено на
20 территориях края в 106 природных биотопах (2007–2008),
установлено, что средний показатель их численности был ра‑
вен 6,7. Самые высокие показатели наблюдались в Находке и
Лесозаводском районе, высокие – в Дальнереченском (12,3%),
Партизанском (11,8%), Спасском и Чугуевском (11,1%) райо‑
нах. Видовой состав отловленных грызунов представлен двумя
93
отрядами: отряд «Грызуны» и отряд «Насекомоядные». Доми‑
нирующими в популяции мышевидных грызунов были всточ‑
но-азиатская и полевая мыши. Из 559 биологических проб ни
в одном случае не было выявлено возбудителей лептоспироза,
туляремии и ГЛПС. В то же время в 60 пробах выявлен анти‑
ген хантавируса – возбудителя ГЛПС, в 14 – специфические
антитела к возбудителю туляремии. Инфицированность гры‑
зунов хантавирусом составила 11,1%, возбудителем туляре‑
мии – 2,6% (преимущественно в Ханкайском, Кавалеровском
и Лесозаводском районах).
УДК 579.869.1:576.524:57.083.13
ВЛИЯНИЕ КИСЛОТНОСТИ СРЕДЫ КУЛЬТИВИРОВАНИЯ НА
АДГЕЗИВНЫЕ СВОЙСТВА БАКТЕРИЙ РОДА LISTERIA
Е.А.Зайцева
НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (690087
г. Владивосток, ул. Сельская, 1)
Ключевые слова: листерии, адгезивность, водородный
показатель.
Известно, что факторы окружающей среды (температура, во‑
дородный показатель, уровень углекислого газа) влияют на
различные свойства бактерий, в том числе и на адгезивные.
Однако многие аспекты их изменений у бактерий рода Listeria
до настоящего времени изучены не в полной мере. Установле‑
но, что при нахождении Listeria monocytogenes в кислых средах
происходят изменения в их генах, что приводит к изменению
экспрессии более чем 23 белков и влияет на рост и выжива‑
емость и, возможно, на вирулентность листерий [Davis, 1996,
O’Dris­coll, 1996, Lou, 1997, Miller, 2000].
Для более глубокого понимания патогенеза листериоза
нами впервые изучены адгезивные свойства листериозного
микроба, культивированного при различных рН среды (6, 7,
8 и 9) с использованием методики В.И. Брилис и др. (1986) в
собственной модификации. Клеточным субстратом служили
нативные эритроциты человека O (I) группы Rh+. Исследовали
типовые референс-штаммы листерий (n=26): L. monocytogenes
серовариантов 1/2a, 1/2b, 1/2c, 3a, 4a, 4b, 4c, 4d и 7, L. ivanovii,
L. in­no­cua, L. seeligeri, L. welshimeri и L. grayi. Адгезивные свойс‑
тва оценивали с помощью световой микроскопии с вычисле‑
нием среднего показателя адгезии (СПА).
Установлено, что кислотность среды по-разному влияла на
адгезивные свойства бактерий рода Listeria, но наблюдалось
их усиление при рН 6 и 8. Наиболее выраженное изменение
адгезивных свойств при рН 6 отмечено у L. welsсhimeri, L. mo­
no­cy­to­ge­nes и L. grayi. При рН 8 данный показатель возрастал у
L. grayi, L. monocytogenes, L. innocua, L. seeligeri и L. welschimeri.
При рН 9 отмечалась тенденция к снижению адгезивных
свойств у большинства видов листерий (кроме L. seeligeri).
У L. monocytogenes (9 серовариантов, n=17) также отмечалось
усиление адгезивных свойств при рН 6 и 8, а у сероварианта
1/2b это усиление наблюдалось и при рН 9,0 (СПА=4,07±0,01).
Выявлена связь между СПА и вирулентностью L. monocytogenes
для животных. При усилении адгезивных свойств у бактерий
этого вида, культивируемых при рН 6 и 8, увеличивалась ви‑
рулентность, т.е. снижался показатель LD50 для неинбредных
мышей, отмечался выраженный и длительный (до 9–11 дней)
кератоконъюнктивит у зараженных морских свинок.
Полученные нами данные позволяют сделать заключение
о влиянии кислотности среды на усиление адгезивных и ви‑
рулентных свойств L. monocytogenes, что в дальнейшем может
воздействовать на инициацию инфекционного процесса.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
94
УДК 616.935-036.22(571.63)
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ФАКТОРОВ РИСКА
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ШИГЕЛЛЕЗАМИ ВО ВЛАДИВОСТОКЕ
С.Л. Колпаков
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: шигеллезы, заболеваемость,
эпидемиологический анализ.
За последние десятилетия были достигнуты существенные
успехи в профилактике бактериальной дизентерии на боль‑
шинстве территорий Российской Федерации [Онищенко,
2007, 2008]. При этом следует учитывать, что низкие уровни
заболеваемости достигаются за счет большого объема про‑
тивоэпидемических мероприятий. Уже это свидетельствует о
сохранении актуальности рассматриваемой проблемы. Явля‑
ется значимой задача оптимизации стратегии борьбы с ос‑
трыми кишечными инфекциями и совершенствования эпи‑
демиологического надзора за шигеллезами. В решении по­
ставленной цели важную роль играет аналитическая работа.
Однако классические приемы и методы эпидемиологической
диагностики, разработанные в 60–70-е годы прошлого века
для установления факторов и путей передачи возбудителей
кишечных инфекций, базируются на работе в эпидемических
очагах. В настоящее время приоритетным является популя‑
ционный подход и актуально выявление факторов риска пос‑
редством анализа заболеваемости.
Целью настоящего исследования явилась апробация новых
методик ретроспективного анализа заболеваемости [Колпаков
и др., 2004, 2005] для установления факторов риска дизентерии
Зонне и Флекснера. Материалом для исследования послужили
формы государственной статистической отчетности ФГУЗ
ЦГиЭ по Приморскому краю за 1996–2007 гг. Проанализирова‑
на заболеваемость по Владивостоку в многолетней и годовой
динамике. Теоретические уровни заболеваемости многолетней
динамики использовались для расчета контрольных месячных
уровней заболеваемости каждого года. Ординарная заболева‑
емость рассчитывалась на основании среднего верхнего пре‑
дела круглогодичной заболеваемости с учетом темпа прироста
многолетних показателей.
Было установлено, что средняя заболеваемость дизенте‑
рией Флекснера во Владивостоке составила 31,6 на 100 тыс.
населения и характеризовалась достоверной выраженной
тенденцией к снижению с темпом 9,3% в год. Годовая дина‑
мика имела яркую летне-осеннюю сезонность. В межэпиде‑
мический период, с декабря по август, отмечались низкие
значения амплитуды месячных показателей. Подъем забо‑
леваемости начинался в июле и августе. При этом сущес‑
твенных различий по годам не отмечалось, что позволяет
говорить только о роли сезонных факторов, активизирую‑
щих механизм передачи. В годы высокой заболеваемости в
сентябре и октябре формировалась основная сезонная за‑
болеваемость. В годы низкой заболеваемости в эти месяцы
наблюдался ее спад.
Анализ структуры заболеваемости показал, что в сезон‑
ный период на круглогодичную форму шигеллеза приходилось
от 19,6 до 46,0% и только в 2001 г. – 87,3% (год самой низкой
заболеваемости). Следовательно, в сезонный период ведущей
была эпидемическая заболеваемость, традиционно рассматри‑
ваемая как результат действия сезонных факторов. Использо‑
вание контрольных уровней заболеваемости позволило разде‑
лить ее на сезонную (вклад активности механизма передачи)
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
и эпидемическую (доля инфекционно-иммунологических
механизмов). Интересным стало то, что динамика сезонной
и эпидемической заболеваемости не совпадала и характери‑
зовалась разными закономерностями. Сезонная форма имела
периодичность длительностью 2–3 года, эпидемическая фор‑
ма – 4–5 лет. Если считать, что сезонный фактор является не‑
устранимым, то полученные данные позволяют предполагать
его структурную неоднородность и, возможно, некоторую уп‑
равляемость.
Таким образом, проведенный эпидемиологический анализ
показал наличие разнонаправленных внутренних механизмов
формирования заболеваемости шигеллезами.
УДК 616.98:578.835.11-036.22
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
А.А. Король, Т.А. Красных
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, клиническая
картина, Владивосток.
Актуальность изучения распространения энтеровирусной ин‑
фекции во Владивостоке обусловлена ежегодным ростом забо‑
леваемости ею в осенне-летний период. Целью данной работы
явился анализ клинической картины энтеровирусной инфек‑
ции в городе Владивостоке в последние годы.
В инфекционное отделение Приморской краевой клини‑
ческой болницы № 2 за 2008–2009 гг. с диагнозом «энтерови‑
русная инфекция» были госпитализированы 142 человека (62
женщины и 80 мужчин). Максимальная заболеваемость (70%
от числа госпитализированных) зарегистрирована в воз‑
растной группе от 15 до 25 лет. В 2008 г. выделялись вирусы
Коксаки КВ 5 (из фекалий) и ECHO 30 (из спинно-мозговой
жидкости, смывов ротоглотки). В 2009 г. ведущими штамма‑
ми были Коксаки КВ3, КА10 и КВ5, выделенные из фекалий,
и 2‑Pol I – из ликвора и смывов ротоглотки. По данным эпи‑
демиологического анамнеза, вирусы выделялись у лиц, на‑
ходившихся на отдыхе в районах Уссурийского и Амурского
заливов, преимущественно с июля по октябрь. Основными
клиническими формами энтеровирусной инфекции были:
малая болезнь (46,5%), которая сопровождалась выражен‑
ными интоксикационным (слабость, озноб, лихорадка до
40°С, головные боли), катаральным (гиперемия зева) и дис‑
пептическим (тошнота, рвота, жидкий стул) синдромами.
Серозный менингит (19%), проявлявшийся преобладанием
интоксикационного синдрома, цитозом в спинно-мозговой
жидкости (от 10 до 800 клеток), по частоте был на втором
месте. Реже встречались эпидемическая миалгия (14%), про‑
текавшая с выраженным болевым и умеренным интоксика‑
ционным синдромами, и энтеровирусная диарея (10,5%) с ха‑
рактерным энтеритом. Иногда выявлялись такие формы, как
герпетическая ангина (7,74%) с наличием везикул на минда‑
линах и энтеровирусная экзантема (2,8%) с кореподобными
высыпаниями на теле. В ряде случаев регистрировалась сме‑
шанная форма заболевания (3%), сочетавшая в себе симпто‑
мы экзантемы и диареи.
Таким образом, основными клиническими формами эн‑
теровирусной инфекции, наблюдавшейся в последние годы во
Владивостоке, являются малая болезнь, серозный менингит и
эпидемическая миалгия с преимущественным вовлечением в
эпидемический процесс лиц молодого возраста.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
УДК 616.2-022.6-053.2
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ В СТРУКТУРЕ
ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТЕЙ, ПОСЕЩАЮЩИХ
МУНИЦИПАЛЬНЫЕ ДОШКОЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ
Т.А. Макаренко
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: острые респираторные инфекции, дети,
заболеваемость, клинические формы.
Целью исследования являлось определение места острых
респираторных инфекций (ОРИ) у детей муниципальных до‑
школьных образовательных учреждений в структуре, уровне
заболеваемости ОРИ и их ведущих нозологических формах.
Проведен анализ медицинских карт образовательных уч‑
реждений (ф. 26/у–2000) 196 детей, посещавших дошкольные
образовательные учреждения № 5 и № 157 г. Владивостока. За год
выявлено 720 случаев заболеваний, что составило 3673,5±99,1‰.
Среди них зарегистрировано 610 случаев ОРИ (84,7±1,3% от об‑
щего числа). Уровень заболеваемости этими инфекциями достиг
3112,2±183,1‰. Другие инфекционные заболевания (детские
инфекции, кишечные и токсикоинфекции) зарегистрированы в
81 случае (11,3±1,2%, заболеваемость – 413,3±15,65‰). Прочие
острые заболевания (травмы, хирургические вмешательства,
неинфекционные отравления) диагностированы в 29 наблюде‑
ниях (4,0±0,7%, заболеваемость – 148,0±11,2‰).
ОРИ были представлены вирусными и бактериальными за‑
болеваниями верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, а так‑
же болезнями нижних дыхательных путей. Из них число слу‑
чаев заболеваний верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
составило 506, что соответствовало 82,9±1,5% (заболеваемость –
2581,7±63,8‰). Количество случаев заболеваний нижних дыха‑
тельных путей – 104 (17,1±1,5%, заболеваемость – 530,5±15,8‰).
В общей структуре ОРИ преобладал острый ринит: 202 случая
(33,1±2,1%). Регистрировались острый фарингит (103 случая –
16,8±1,5%), острый назофарингит (75 случаев – 12,3±1,4%), ост‑
рый бронхит (61 случай – 10,0±1,2%), острый ларингит (32 слу‑
чая – 5,2±0,9%). Другие нозоформы ОРИ (острые синусит, отит,
аденоидит, тонзиллофарингит, трахеит, трахеобронхит, пневмо‑
ния) зарегистрированы в 1,5–4,8% наблюдений.
Таким образом, установлен высокий уровень острых рес‑
пираторных инфекций, которые встречались в 82,9% случаев
в структуре общей заболеваемости детей. Ведущие нозологи‑
ческие формы ОРИ относились к поражениям верхних дыха‑
тельных путей и ЛОР-органов, превышая число случаев ОРИ с
поражением нижних дыхательных путей более чем в 4 раза.
УДК [616.91/93-06:616.6-002.151]-078.73
ПРИМЕНЕНИЕ ОТ-ПЦР ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ РНК ХАНТАВИРУСА
В МАКРОФАГАХ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОГО ЛАВАЖА
У БОЛЬНЫХ ГЛПС
И.Г. Максема1, Т.В. Кушнарева1, О.В. Иунихина1, Р.А. Слонова1,
С.А. Сокотун2
1 НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН
(690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1), 2 Владивостокский
государственный медицинский университет (690950
г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом, диагностика.
Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным
синдромом (ГЛПС) регистрируется на многих администра‑
95
тивных территориях России и неизменно привлекает к себе
внимание исследователей как тяжелая природно-очаговая
инфекция, имеющая нередко летальный исход. При ГЛПС
правильный первичный диагноз особенно важен, т.к. он оп‑
ределяет дальнейшую врачебную тактику и нередко исход
болезни. В настоящее время основным методом для под‑
тверждения диагноза здесь является непрямой метод флю‑
оресцирующих антител (НМФА). Серологическая диагнос‑
тика с помощью НМФА позволяет выявить антитела к хан‑
тавирусу на 7-й день от начала заболевания в большинстве
случаев. Исключения имеют место при обследовании лиц с
поздней выработкой антител, когда их концентрация не до‑
стигает уровня, достаточного для определения в НМФА, или
при серонегативных формах ГЛПС, количество которых, по
некоторым данным, колеблется от 1,2 до 5%. Выявление ан‑
тител к возбудителю ГЛПС с помощью реакции торможения
гемагглютинации в сыворотках крови больных, имеющих
отрицательные результаты в НМФА, ограничено в связи с
трудностью получения гемагглютинирующих антигенов с
высоким титром. Реакция нейтрализации является высо‑
коспецифическим методом, но трудоемким и дорогостоящим
для рутинных исследований. Кроме того, ее не всегда можно
использовать в ранние сроки заболевания.
При использовании полимеразной цепной реакции с
обратной транскрипцией в диагностике хантавирусной ин‑
фекции установлено, что с 7-го дня от начала заболевания
частота обнаружения РНК хантавируса в образцах крови
больных составляет 22,1–57,1%. Согласно литературным дан‑
ным, при некоторых вирусных инфекциях примерно в трети
случаев возникает ситуация, когда при наличии возбудителя
в клетках-мишенях в сыворотке крови РНК не выявляется.
Экспериментально установлено, что основными органамимишенями для хантавирусов разных серотипов, вызыва‑
ющих ГЛПС, являются легкие, благодаря респираторному
механизму инфицирования, и почки. Потенциальными клет‑
ками-мишенями следует считать макрофаги и эндотелиоци‑
ты. Поэтому целью настоящей работы явилась детекция РНК
хантавируса в макрофагах бронхоальвеолярного лаважа у
больных ГЛПС и анализ возможности использования этого
метода как дополнительного в диагностике ранних и сероне‑
гативных форм заболевания.
Исследовали бронхоальвеолярный смыв (БАС) у 6 пациен‑
тов, находящихся на стационарном лечении в инфекционном
отделении Приморской краевой клинической больницы № 2,
на 8–20-й день от начала заболевания. РНК хантавируса в по‑
лученном материале определяли методом полимеразной цеп‑
ной реакции с обратной транскрипцией с последующей визу‑
альной индикацией ДНК-ампликона. Для этого использовали
коммерческий набор «АмплиСенсHantavirus» производства
ЦНИИЭ Роспотребнадзора.
РНК хантавируса в образцах БАС была обнаружена у 3 из
5 пациентов со среднетяжелым течением инфекции с 8-го по
11-й день от начала заболевания. В одном случае нам удалось
обнаружить РНК в макрофагах БАС, полученного на 20-й день
болезни, когда положительные находки при исследовании сы‑
воротки крови очень редки. Эти результаты подтверждают
респираторный путь инфицирования человека и безусловное
участие клеток респираторного тракта в раннем и позднем им‑
мунном ответе при ГЛПС.
Таким образом, была показана возможность использова‑
ния макрофагов БАС для окончательного уточнения диагноза
ГЛПС в сомнительных случаях, когда установление серологи‑
ческого диагноза становится невозможным.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
96
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
УДК 616.91:612.57:579
УДК 616.24-002-022.371
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ
СУБФЕБРИЛИТЕТАХ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Х.М. Меджидова1, О.В. Перервенко2, Т.Ю. Овчинникова3,
Е.С. Винник1, С.В. Мишина1, И.Г. Яцук1
1 Военно-морской госпиталь ТОФ (683015 г. ПетропавловскКамчатский, ул. Аммональная Падь, 1), 2 Краевой центр
по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными
заболеваниями (683003 г. Петропавловск-Камчатский,
ул. Ленинградская, 112/2), 3 Микробиологический центр
Камчатского края (683000 г. Петропавловск-Камчатский,
ул. Владивостокская, 47/4)
ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ
СТРУКТУРЫ И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ЛИЦ
МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ЗАКРЫТЫХ КОЛЛЕКТИВАХ
К.С. Носач1, Б.Г. Андрюков1, А.С. Мартынова2
1 Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского
флота (690005 г. Владивосток, ул. Ивановская, 4),
2 Владивостокский государственный медицинский
университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: субфебрилитет неясной этиологии,
микробиологический мониторинг.
В практике каждого врача нередко встречаются больные с дли‑
тельной лихорадкой, причина которой остается неясной после
обследования с применением традиционных общеклиничес‑
ких методов. Такие больные представляют серьезную пробле‑
му. Для уточнения диагноза здесь требуется применение до‑
полнительных методов обследования. Целью работы является
анализ результатов микробиологического мониторинга паци‑
ентов с длительным субфебрилитетом неясного генеза (СНГ)
в условиях многопрофильного стационара.
В 2005–2008 гг. проведено микробиологическое обследование
78 пациентов с длительной СНГ. Для выявления этиологическо‑
го фактора, а также подтверждения или исключения инфекци‑
онной этиологии синдрома (гинекологической, урологической,
одонтогенной, отогенной) применялся широкий перечень бак‑
териологических анализов. Исследовалась кровь на стериль‑
ность, забор крови проводился как на высоте лихорадки, так и
между подъемами температуры, до начала антибиотикотерапии
2–3 раза в течение 1 часа, при отрицательных результатах – по
той же схеме через 24–36 часов. Материал засевали во флаконы с
питательными средами для анаэробного (среда для контроля на
стерильность) и анаэробного (тиогликолевая среда) культивиро‑
вания. Инкубацию проводили в течение 7–10 дней при 37°С. Кро‑
ме того, проводили исследование мочи и отделяемого из других
воспалительных очагов. Для установления вирусной этиологии
и подтверждения результатов бактериологических исследований
применялась полимеразная цепная реакция.
В посевах материала больных с синдромом СНГ чаще
встречались Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemo­ly­
thi­cus, бактероиды, Streptococcus haemolyticus с обнаружением
этиологически значимых микроорганизмов в крови и других
биологических средах. Выбор терапии с учетом антибиоти‑
корезистентности выделенных микроорганизмов приводил к
снижению температуры до нормальных значений. Полученные
результаты свидетельствуют о преимуществе использования
комплекса культуральных и молекулярно-генетических мето‑
дов диагностики. Также установлено, что для больных с СНГ
характерна частая смена микрофлоры, и поэтому необходим
микробилогический мониторинг за колонизацией слизистых
оболочек потенциально патогенными микроорганизмами, для
того чтобы определить меры по коррекции микробиоценоза
слизистых для предотвращения длительной бактериемии.
По литературным данным, частота выявляемости микро‑
организмов в крови варьирует в широких пределах – от 6,4 до
87,5%. В нашей практике положительные результаты бактери‑
ологического мониторинга в разные годы колебались от 19,8 до
45,4% случаев, что могло обусловливаться качеством работы диа‑
гностических лабораторий и различными методическими подхо‑
дами к этиологической расшифровке лихорадочных состояний.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, возбудители,
чувствительность к антибиотикам.
Цель исследования: оценка этиологической структуры и антиби‑
отикорезистентности возбудителей внебольничной пневмонии
(ВП) у лиц молодого возраста в закрытых коллективах. Обоб‑
щены результаты клинико-микробиологических исследований
1290 военнослужащих с ВП, проведенных в 2003–2008 гг. на ана‑
лизаторе miniIP (Франция). Исследовались мокрота (n=1027),
бронхоальвеолярная жидкость (n=672), согласно приказу МЗ
РФ № 535. Чувствительность возбудителей к антибиотикам
определялась согласно критериям Национального комитета по
стандартизации лабораторных исследований (NCCLS). Микро‑
бный пейзаж возбудителей ВП за период наблюдения представ‑
лен следующими штаммами: Streptococcus рneu­mo­niae (52,49%),
Staphylococcus рyogenes (19,32%), Haemophilus influenzae (12,57%),
Staphylococcus aureus (4,41%), Moraxella catarrhalis (2,15%), про‑
чие возбудители (9,06%).
Определена чувствительность к антибиотикам 134 штаммов
S. рneumoniae, выделенных от больных ВП. Доля нечувствитель‑
ных штаммов составила в 2003 и 2008 гг. к пенициллину – 23,5
и 33,5%, к цефтриаксону – 5,2 и 13,8%, к эритромицину – 16,8 и
29,2%, к тетрациклину – 21,6 и 28,4%, к хлорамфениколу – 1,1 и
6,3% и к левофлоксацину – 1,6 и 8,4% соответственно.
Таким образом, в закрытом коллективе у лиц молодого воз‑
раста ведущим возбудителем ВП является S. рneumoniae, при‑
чем его этиологическая значимость возрастает. Отмечается
более низкая по сравнению с данными литературы этиологи‑
ческая роль H. influenzae и стабильное выделение M. catarrhalis,
чья роль, по данным других авторов, признается несуществен‑
ной. Зарегистрировано некоторое снижение чувствительности
основных возбудителей к антибиотикам цефалоспоринового и
пенициллинового рядов, что можно объяснить постепенным
формированием у микроорганизмов механизмов резистент‑
ности к препаратам этих групп. За период наблюдения выяви‑
лась выраженная тенденция к формированию устойчивости
возбудителей ВП к препаратам эритромицинового ряда.
УДК 616-002.5:[616.98:579.843.94]-053.2
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ШТАММОВ
HAEMOPHILUS INFLUENZAE, ВЫДЕЛЕННЫХ У ДЕТЕЙ
С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
А.П. Прушинский, А.В. Мартынова
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: туберкулез, оппортунистические инфекции,
антибиотикорезистентность.
Туберкулезная инфекция у детей до настоящего времени ос‑
тается одной из наиболее актуальных проблем. Несмотря на
постоянно совершенствующиеся схемы лечения с приме‑
нением противотуберкулезных химиопрепаратов, течение
туберкулеза характеризуется присоединением различных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
оппортунистических инфекций. Известно, что эпидемиологи‑
ческие особенности оппортунистических инфекций респира‑
торного тракта во многом связаны с носительством бактери‑
альных патогенов в носоглотке. При этом неизученными оста‑
ются микробиологические особенности штаммов Haemo­phi­lus
influenzae. Целью настоящего исследования стала оценка рас‑
пространенности носительства штаммов гемофил и их анти‑
биотикорезистентности у детей с туберкулезной инфекцией.
Обследовано 200 пациентов пациентов в возрасте от 1 года
до 16 лет с диагнозом туберкулеза в анамнезе и проходивших
лечение в Краевом противотуберкулезном санатории При‑
морского края с 1999 по 2009 г. на носительство H. influenzae.
Было выделено 35 штаммов этого возбудителя. В качестве кон‑
трольной группы обследованы пациенты детского санатория
(100 человек). Антибиотикорезистентность штаммов опре‑
делялась дискодиффузионным методом и методом серийных
разведений.
При обследовании на носительство оказалось, что штам‑
мы Н. influenzae выделялись в 19% случаев, тогда как при об‑
следовании контрольной группы – в 12% случаев. Гемофилы,
выделенные у детей с туберкулезом, характеризовались следу‑
ющими особенностями: 5 штаммов (13,2%) были устойчивы к
ампициллину, 3 штамма (7,9%) – к ко-тримоксазолу, 4 штамма
(10%) – к кларитромицину, 2 штамма (5,2%) – к тетрациклину,
1 штамм (2,6%) – к рифампицину. У штаммов, выделенных у
детей без туберкулезной инфекции, отмечалась устойчивость
к ко-тримоксазолу (3%) и тетрациклину (4%).
Таким образом, носительство H. influenzae является акту‑
альной проблемой и его микробиологические аспекты требу‑
ют дальнейшего изучения в плане возможности профилакти‑
ки оппортунистических инфекций у детей с туберкулезной
инфекцией.
УДК 616.831-002:616.98:578.833.1
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШТАММОВ ВИРУСА
КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА НА ОСНОВЕ РЕСТРИКЦИОННОГО
АНАЛИЗА
Е.В. Романова1, Е.В. Павленко2, С.И. Беликов1, Г.Н. Леонова2
1 Лимнологический институт СО РАН (664033, г. Иркутск,
ул. Улан-Баторская, 3), 2 НИИ эпидемиологии и микробиологии
СО РАМН (690087 г. Владивосток, ул. Сельская, 1)
Ключевые слова: клещевой энцефалит, штаммы вируса,
сайты рестрикции.
Известно, что штаммы трех субтипов вируса клещевого энце‑
фалита (КЭ) способны вызывать разное клиническое течение
инфекции: от инаппарантных до тяжелых очаговых форм [Ле‑
онова и др., 2004, Погодина и др., 2009]. Анализ полногеном‑
ных последовательностей штаммов вируса КЭ дальневосточ‑
ного субтипа, выделенных от людей, показал, что при разных
формах этой инфекции в геноме вируса имеются несколько
мутаций, которые отличают штаммы с разной вирулентностью
[Беликов и др., 2007]. Обнаружены 4 ключевых сайта (делеция
трех нуклеотидов в гене белка С, олигонуклеотидные замены
в генах неструктурных белков NS1 и NS3), мутации в которых
приводят к выпадению или появлению новых аминокислот
с измененными физико-химическими свойствами в белках
штаммов, вызывающих инаппарантные формы КЭ. При этом
появляются сайты рестрикции, характерные для них, но не
для высоковирулентных штаммов.
Полногеномное секвенирование является дорогостоящим
и длительным методом типирования. Для предварительного
определения патогенности штаммов дальневосточного субти‑
97
па вируса КЭ проведено сравнительное изучение возможности
использования анализа полиморфизма длин рестрикционных
фрагментов (ПДРФ). Методом ПДРФ были определены ключе‑
вые мутации в генах белка С и NS3 штаммов, изолированных
из крови людей с укусом клеща (n=9) и из клещей, собранных
в природе (n=3). В гене белка С в позициях 461–463 обнару‑
жена делеция, приводящая к появлению последовательности
CCTAGG, которая является сайтом рестрикции для рестрик‑
тазы XmaJI. В гене белка NS3 в позициях 4731–4736 появля‑
ется последовательность TTTAAA – сайт рестрикции для
рестриктазы DraI. В гене белка NS1 новых сайтов рестрикции
не обнаружено, поэтому для оценки мутации было проведе‑
но секвенирование данного фрагмента. На основе ПДРФ-ана‑
лиза установлено, что 2 штамма, изолированных от людей,
и 1 штамм, выделенный из клещей, можно отнести к группе
высокопатогенных, остальные 9 – к группе слабопатогенных
штаммов, которые могут вызывать инаппарантную форму КЭ.
Анализ нуклеотидной последовательности белка NS1 также
подтвердил принадлежность штаммов к соответствующим
группам. Значит, для получения первичной экспресс-харак‑
теристики штаммов вируса КЭ достаточно определения двух
сайтов рестрикции в ключевых фрагментах генома. Таким об‑
разом, этот метод позволяет быстро выявить молекулярные
свойства штаммов, предварительно характеризующих дальне‑
восточную вирусную популяцию.
УДК 616.36-004-022.6
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
А.И. Симакова, С.А. Сокотун, О.А. Сокотун
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: хронические вирусные гепатиты, цирроз
печени, клиника, осложнения.
Цирроз печени (ЦП) – конечная, необратимая стадия хрони‑
ческого гепатита, наиболее часто этиологическим фактором
которого являются гепатотропные вирусы. По данным лите‑
ратуры, в мире более 200 млн человек инфицированы виру‑
сом гепатита С. Этой инфекции свойственна высокая степень
хронизации (80–85%), непрерывно прогрессирующее течение
с формированием цирроза печени у 12,5% больных в течение
20 лет и у 20–30% больных – в последующие 30 лет. Темпы про‑
грессирования фиброза при хронических заболеваниях пече‑
ни обусловлены влиянием множества факторов: мужской пол,
возраст в момент инфицирования, длительность инфекции,
употребление алкоголя, иммуносупрессия, ко-инфекция дру‑
гими гепатотропными вирусами, нарушением обмена железа,
наличие стеатоза. В настоящее время доля больных на стадии
цирроза печени среди всех инфицированных вирусами гепа‑
тита С и В составляет 10–25%.
Цель работы: анализ этиологических факторов и клиникоэпидемиологических проявлений цирроза печени по данным
клиники инфекционных болезней ВГМУ за 2005–2008 гг.
Проанализированы истории болезни 95 пациентов с диагно‑
зом «цирроз печени». ЦП в исходе хронического вирусного ге‑
патита С (ХГС) зарегистрирован у 55 больных (57,8%), в исходе
хронического вирусного гепатита В (ХГВ) – у 30 больных (31,5%).
В 10 случаях (10,5%) ЦП развился в исходе микст-инфекции – ХГС
и ХГВ. Среди пациентов преобладали женщины (60%). Средний
возраст больных составил 48±1,5 года. Анализ эпидемиологичес‑
кого анамнеза показал, что наиболее часто причиной инфициро‑
вания парентеральными гепатитами явились гемотрансфузии
(63,7%). Средний срок от момента гемотрансфузии до появления
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
98
первых симптомов болезни составил 14±1,5 года. У большинства
пациентов (67,7%) заболевание впервые диагностировано на ста‑
дии ЦП, из них у 20 больных ЦП соответствовал А классу, у 56 – В
классу и у 25 – С классу по Chald-Pugh.
Известно, что осложнениями ЦП являются кровотечения
из варикозно расширенных вен пищевода, асцит, печеночная
энцефалопатия, гепаторенальный синдром, гиперспленизм.
По данным клиники, осложнения ЦП выявлены у 22 боль‑
ных (23,1%). Частота диагностики печеночной энцефалопатии
составила 53%, асцита – 22,1%, гепаторенального синдрома –
8,4%. Более чем у половины пациентов (51,3%) изменения
гемограммы характеризовались лейкопенией и тромбоцито‑
пенией. Абсолютное число тромбоцитов крови в среднем со‑
ставило (70,0±10,3)9/л. Также зарегистрировано повышение
уровня трансаминаз (в 5–8 раз по сравнению с нормой), сни‑
жение концентрации альбумина в сыворотке крови выявлено
у 68,4% больных. Летальность за время наблюдения составила
10,5% (10 случаев). Непосредственной причиной смерти по­
служили печеночная недостаточность (74%), желудочно-ки‑
шечное кровотечение (15%), в одном случае – трансформация
в гепатоцеллюлярную карциному ЦП в исходе ХГС.
Таким образом, проведенный анализ показал, что наиболее
часто ЦП развивается в исходе ХГС. Основной причиной ин‑
фицирования является переливание крови и ее компонентов.
УДК 616-097-022:578:612.017.1
СИНДРОМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА ФОНЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
Л.Ф. Скляр1, А.Ф. Попов1, А.В. Кузьмина1, Л.Г. Зима2
1 Владивостокский государственный медицинский
университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Краевой клинический центр по профилактике и борьбе со
СПИД (690011 г. Владивосток, ул. Борисенко, 50)
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, лечение, осложнения, причины
смерти.
Целью исследования явился анализ особенностей течения син‑
дрома восстановления иммунной системы (СВИС) у ВИЧ-ин‑
фицированных больных с летальным исходом. Из 32 умерших
у 10 диагностирован СВИС. Среди умерших преобладали лица
молодого возраста: от 34 до 45 лет (средний возраст – 40 лет),
мужского пола (60%). Уровень СD4+-лимфоцитов на момент на‑
значения антиретровирусной терапии (АРВТ) составлял от 122
до 287 кл./мкл. Минимальный показатель вирусной нагрузки
равнялся 122290 коп./мл, максимальный – более 10 млн коп./мл.
Наиболее частая схема лечения (60%) включала назначение ком‑
бивира и стокрина. Длительность терапии от назначения до ле‑
тального исхода в среднем составила 57 дней (от 14 до 106 дней).
Во всех случаях до начала АРВТ имелись признаки обострения
оппортунистических инфекций, что требовало их лечения в ус‑
ловиях стационара с назначением АРВТ после улучшения об‑
щего состояния. У 6 человек манифестация СВИС произошла
в течение 4 недель после назначения АРВТ, у 4 больных – в бо‑
лее поздние сроки (через 1–3,5 месяца). Несмотря на различия
в клинических проявлениях, общими признаками СВИС были
острое начало, фебрилитет, резкое ухудшение общего состоя‑
ния на фоне терапии. Среди причин летальных исходов регис‑
трировались генерализация кандидоза с клиникой серозного
менингоэнцефалита смешанной этиологии на фоне активации
герпесвирусных инфекций у 5 больных, пневмонии смешанной
этиологии с респираторным дистресс-синдромом – у 2 больных,
милиарный туберкулез – у 2 больных, токсоплазмоз с пораже‑
нием головного мозга – у 1 больного.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
Таким образом, у больных ВИЧ–инфекцией имеется веро‑
ятность развития СВИС, протекающего в виде генерализован‑
ной кандидозной и вирусной инфекции, туберкулеза, пнев‑
монии смешанной этиологии. К факторам, увеличивающим
вероятность развития СВИС, можно отнести низкий уровень
СD4+-лимфоцитов (ниже 200 кл./мкл) перед началом АРВТ.
Необходимо дальнейшее изучение клинико-иммунологичес‑
ких особенностей СВИС с целью предотвращения его разви‑
тия у ВИЧ-инфицированных на фоне АРВТ.
УДК 579.862.1:616.24-002
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ШТАММОВ
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, ВЫДЕЛЕННЫХ У ПАЦИЕНТОВ
ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ
С.В. Скрыль, А.В. Мартынова
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: внебольничная пневмония, пневмококки,
антибиотикорезистентность.
Устойчивость к антибактериальным химиопрепаратам явля‑
ется одним из наиболее актуальных микробиологических ас‑
пектов, который определяет эпидемические свойства изолятов
пневмококка. При внебольничных пневмониях пенициллинре‑
зистентность является основной клинической проблемой при
лечении пневмококковой инфекции, также все большее значе‑
ние приобретает устойчивость к макролидам и фторхинолонам.
Для оценки рациональности применяемых в настоящее время
методов диагностики и использования схем лечения антибакте‑
риальными химиопрепаратами необходим регулярный клиникомикробиологический мониторинг штаммов Streptococcus pneu­
mo­niae, включающий исследование антибиотикорезистентности.
Цель нашей работы – оценить уровень устойчивости
штаммов пневмококка, выделенных от пациентов при различ‑
ных формах пневмококковой инфекции, к препаратам ряда
макролидов и беталактамов. Были исследованы 30 штаммов
пневмококка (20 – от пациентов с внебольничными пневмони‑
ями и 10 штаммов, выделенных от пациентов с менингитами
и бактериемиями). Применялся дискодиффузионный метод и
определение минимальной подавляющей концентрации. Сре‑
ди штаммов, выделенных при внебольничных пневмониях,
два оказались пенциллинрезистентными и два – умеренно
устойчивыми. Среди штаммов, выделенных при инвазивных
формах пневмококковых инфекций, было два устойчивых к
пенициллинам и один умеренно устойчивый. При исследова‑
нии макролидрезистентности бьло выявлено, что микроорга‑
низмы, вызвавшие внебольничную пневмонию, были устой‑
чивы к эритромицину (6 штаммов) и к азитромицину (2 штам‑
ма). Среди штаммов пневмококка, выделенных от пациентов с
инвазивными формами пневмококковой инфекции, изолятов,
нечувствительных к макролидам, не обнаружено.
УДК 616.98:579.862.1
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПНЕВМОКОККОВЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
В ЗАКРЫТЫХ КОЛЛЕКТИВАХ
С.В. Скрыль, А.В. Мартынова
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: пневмококковая инфекция, учетные формы,
эпидситуация.
Несмотря на успехи в диагностике и лечении, заболеваемость
пневмококковыми инфекциями до сих пор актуальна, в том
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тезисы докладов
числе и у молодых лиц из закрытых коллективов. При посто‑
янном совершенствовании диагностики и схем лечения про‑
тивоэпидемические мероприятия в отношении пневмококко‑
вой инфекции остаются достаточно слабо разработанными,
это во многом связано с тем, что до сих пор не налажен регу‑
лярный учет различных форм этой инфекции. В учетной доку‑
ментации различные нозологические формы пневмококковой
инфекции проходят под шифрами различных специальностей,
что затрудняет статистический учет и эпидемиологическую
оценку ситуации.
Целью нашего исследования стала оценка распространен‑
ности нозологий, где этиологическим агентом инфекционного
процесса являлся Streptococcus pneumoniae, на примере закры‑
того коллектива (г. Петропавловск-Камчатский). Материалы
статистической отчетности за 2008 г. были проанализированы
общепринятым методом ретроспективного анализа, проведе‑
на клинико-анамнестическая оценка всех случаев заболеваний
пневмониями и ЛОР-патологией. Оказалось, что в структуре
внебольничных пневмоний пневмококковые инфекции явля‑
лись лидирующими – 35% (140 случаев). Пневмококковый ме‑
нингит был диагностирован в 18%, пневмококковая ЛОР-пато‑
логия – в 40% случаев от выявленных в закрытом коллективе.
Таким образом, пневмококковые инфекции остаются ак‑
туальной патологией, в связи с чем крайне необходимо разра‑
батывать новые учетные формы, в полной мере отражающие
эпидситуацию по данной патологии.
УДК 616.831.9-002(571.63)
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ МЕНИНГОКОККОВОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ В 2006–2008 гг.
К.В. Смирнов1, А.В. Мартынова1, И.Г. Федотова2
1 Владивостокский государственный медицинский
университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае (690091
г. Владивосток, ул. Уткинская, 36)
Ключевые слова: менингококковая инфекция, заболеваемость,
эпидемиологический анализ.
Менингококковая инфекция до сих пор представляет собой
важный предмет эпидемиологического надзора: при стабилиза‑
ции заболеваемости в западных регионах России (инцидентный
показатель – 2–2,5 на 100 тыс. населения), в некоторых субъектах
ДВФО уровень заболеваемости является более высоким (3–4 на
100 тысяч населения). Приморский край не является исключе‑
нием: в 2006 г. инцидентный показатель составил 3,5, в 2007 г. –
3,27 на 100 тыс. населения. Целью нашей работы явилась оценка
особенностей микробиологической диагностики менингокок‑
ковой инфекции для совершенствования эпидемиологического
надзора. Материалом послужили отчетные формы по инфекци‑
онной заболеваемости (ф. 02) по всем административным тер‑
риториям Приморского края. Методом исследования явился
ретроспективный эпидемиологический анализ.
В 2008 г. по поводу менингококковой инфекции было об‑
следовано 199 человек, из них 80 – по профпоказаниям, а 119 –
по эпидемиологическим показаниям (как контактные). В 2007 г.
было зарегистрировано 66 случаев менингококковой инфекции,
2006 г. – 71 случай. Интенсивный показатель заболеваемости
составил 3,27 на 100 тыс. населения (в 2006 г. – 3,5). В структу‑
ре воздушно-капельных инфекций удельный вес исследований
на менингококковую инфекцию составил 8% (в 2006 г. – 7,4%).
В 2007 г. выполнено 1538 исследований (в 2006 г. – 2021). Объ‑
ем исследований в сравнении с 2006 г. снизился на 24%. Было
изолировано 15 штаммов менингококка и 1 штамм Мо­rа­хеl­lа
99
саtarrhalis. Показатель общей высеваемости составил 1,04% (в
2006 г. – 2,03%), в том числе высеваемость менингококка – 0,98%
(в 2006 г. – 0,79%). Количество обследованных с диагностичес‑
кой целью лиц было незначительным: в 2007 г. – 8, в 2006 г. – 14
человек. Культуры менингококка от больных изолированы не
были. Из ликвора больного менингитом в 2007 г. выделен штамм
Моrахеllа саtarrhalis (г. Артем). В 2006 г. другие возбудители ме‑
нингитов не выделялись. По эпидемиологическим показаниями
обследован 1521 человек, выделено 15 штаммов менингококка
(от 15 человек). Показатель выявляемости увеличился с 0,81% в
2006 г. до 1,0% в 2007 г.
Таким образом, заболеваемость менингококковой инфек‑
цией на территории Приморского края остается стабильной,
что, тем не менее, требует совершенствования методов диа‑
гностики и противоэпидемических мероприятий.
УДК 616.921.5(571.63)
ВСПЫШКА ГРИППА А (H1N1) ВО ВЛАДИВОСТОКЕ В 2009 г.
И.В. Убоженко, А.И. Симакова, Н.А. Боровская
Владивостокский государственный медицинский университет
(690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: грипп А (H1N1), вспышечная заболеваемость,
диагностика.
Важная роль в структуре инфекционной патологии человека
принадлежит гриппу, ежегодные эпидемии которого наносят
большой социально-экономический ущерб государствам с
любым уровнем экономического развития. Обследованы 153
больных гриппом, находившихся на стационарном лечении
в клинике инфекционных болезней краевой клинической
больницы № 2 г. Владивостока за период с октября по декабрь
2009 г. во время вспышки гриппа, вызванного высокопатоген‑
ным вирусом А (H1N1). В возрастной структуре заболеваемос‑
ти преобладали лица молодого возраста от 15 до 25 лет – 75 %
(115 человек). В половом соотношении среди заболевших было
больше женщин – 60,8% (93 человека), из которых 40 имели
беременность. По течению преобладали формы со средней
степенью тяжести – 85%, тяжелое течение наблюдалось в 15%
случаев. Следует отметить, что наиболее подверженными за‑
болеванию в тяжелой форме были женщины, находившиеся на
2-м и 3-м триместрах беременности. Легкого течения заболева‑
ния не зарегистрировано. Практически все заболевшие (98 %)
не были привиты против гриппа. В клиническом отношении
грипп А (H1N1) не отличался от сезонного и характеризовался
острым началом с лихорадкой (до 39–40 °С), интоксикацион‑
ным и катаральным синдромами. У 3 пациентов (2 %) заре‑
гистрированы носовые кровотечения. При тяжелых формах
гриппа возникал острый респираторный дистресс-синдром и
синдром полиорганный недостаточности. Осложнением грип‑
па является присоединение бактериальной инфекции (пнев‑
мония, бронхит, ангина, синусит, отит). Однако основным ос‑
ложнением является пневмония, которая чаще всего встреча‑
ется у пациентов группы риска. Под наблюдением находилось
16 пациентов (10,5 %) с диагнозом «грипп А (H1N1), осложнен‑
ный пневмонией», 7 из которых были беременные женщины
(4,6%). Проявлениями пневмонии были малопродуктивный
кашель, нарастание дыхательной недостаточности (одышка,
цианоз носогубного треугольника, губ, ушных раковин), в не‑
которых случаях – чувство нехватки воздуха, падение сатура‑
ции до 80–85%. Для лабораторной диагностики использовали
полимеразную цепную реакцию (выделение РНК вируса), им‑
муноферментный анализ и вирусологический метод, с помо‑
щью которых была расшифрована этиология вспышки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
100
УДК 616.98:578.835.11-06:616.831
СЛУЧАЙ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ С ТЯЖЕЛЫМ
ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
И.В. Ченцова, Д.В. Новиков, О.И. Ямалеева
Приморская краевая клиническая больница № 1 (690950
г. Владивосток, ул. Алеутская, 57)
Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, наблюдение из
практики.
Приморский край является территорией, где часто регистри‑
руются случаи различных природно-очаговых инфекционных
заболеваний с поражением центральной нервной системы. На
базе ПККБ № 1 функционирует центр клещевого энцефалита
(КЭ), который около двух десятилетий занимается лечением
не только КЭ, но и дифференциальной диагностикой других
тяжелых нейроинфекций. К одним из проявлений очаговой
формы КЭ относят миоклонические гиперкинезы. Приводим
описание подобного случая тяжелой нейроинфекции.
Больная Р., 22 лет, была доставлена из Ханкайского райо‑
на в тяжелом состоянии с угнетением сознания до степени
комы I степени и генерализованными миоклониями, пре‑
обладающими в периоральной мускулатуре и конечностях.
Пребывание в эндемичном по КЭ районе, употребление сы‑
рого коровьего молока, отсутствие специфической вакцино‑
нопрофилактики, острое начало заболевания с лихорадкой,
цефалгиями, абдоминалгиями, последующим быстрым про‑
грессированием и генерализованными миоклоническими
гиперкинезами, появлением и нарастанием общемозговой
симптоматики заставляло, прежде всего, провести диагнос‑
тику КЭ. В клиническом анализе крови отмечалось ускоре‑
ние СОЭ (46 мм/час), в ликворе – незначительный цитоз (до
8 клеток) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов.
На компьютерной томограмме – признаки отека головного
мозга. Повторные исследования крови и ликвора на наличие
антигена и антител к вирусу КЭ дали отрицательные резуль‑
таты. С помощью полимеразной цепной реакции в ликворе
обнаружена РНК энтеровируса. Проводилась патогенетичес‑
кая и симптоматическая терапия по купированию выражен‑
ного генерализованного гиперкинеза, для чего применялись
препарат вальпроевой кислоты (2000 мг/сут.), кеппра (1000
мг/сут.), клоназепам (6 мг/сут.). На фоне проводимого лече‑
ния наступил регресс общемозговых симптомов с восстанов‑
лением сознания, значительным уменьшением выраженнос‑
ти миоклоний. К исходу 10‑х суток пребывания в стационаре
пациентка была переведена из отделения реанимации и ин‑
тенсивной терапии в неврологическое отделение, а спустя
еще 2 недели выписана в удовлетворительном состоянии с
умеренными астеническими проявлениями и легкими кине‑
зиогенными миоклониями в периоральной области.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2010, № 4
Таким образом, на территории Приморского края впервые
был выявлен нетипичный случай тяжелой нейроинфекции эн‑
теровирусной этиологии с относительно быстрым и благопри‑
ятным исходом заболевания.
УДК 616.24-008.4-053.9
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИНФЕКЦИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
О.А.Чулакова1, А.А. Шепарев2
1 Госпиталь для ветеранов войн (690105 г. Владивосток,
ул. Новожилова, 19), 2 Владивостокский государственный
медицинский университет (690950 г. Владивосток,
пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: пожилые люди, респираторные инфекции,
диагностика.
Инфекции респираторного тракта и особенно инфекции ниж‑
них дыхательных путей (пневмония и бронхит) являются на‑
иболее частыми бактериальными поражениями у пожилых
людей, приводящими к увеличению частоты и длительности
госпитализации, ухудшению прогноза и увеличению леталь‑
ности. Несмотря на наличие в арсенале врача большого ко‑
личества антибактериальных средств, в настоящее время не
разработаны принципы и тактика лечения пневмонии у лиц
пожилого возраста, что приводит к бессистемному примене‑
нию антибиотиков, и результаты лечения часто бывают не‑
удовлетворительными. Во многом это связано с отсутствием
данных об эпидемиологических особенностях бактериальных
инфекций как нижних, так и верхних дыхательных путей, что
отчасти объясняется отсутствием достоверных результатов
микробиологической диагностики заболевания у пациентов
пожилого возраста, находящихся на лечении в лечебно-про‑
филактических учреждениях г. Владивостока. Цель работы:
оценить эпидемиологические аспекты инфекций респиратор‑
ного тракта у пожилых пациентов (65 лет и старше).
Проведен анализ микробиологической диагностики ин‑
фекций респираторного тракта у 86 человек. Наиболее пре‑
обладающей нозологической формой оказался бронхит (56%),
в 30% случаев отмечалась пневмония и в 14% случаев была
диагностирована бронхиальная астма в сочетании с хрони‑
ческой обструктивной болезнью легких. Чаще всего хроничес‑
ким обструктивным бронхитом болели мужчины (78%), среди
больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной
болезнью легких чаще встречались женщины (66,6%). Пнев‑
монии также чаще регистрировались у женщин (56,3%), при
этом надо отметить, что диагноз «внебольничная пневмония»
у мужчин преклонного возраста (старше 80 лет) с наличием
сопутствующих заболеваний в анамнезе был поставлен только
в 4 случаях из 16.
Документ
Категория
Научные
Просмотров
437
Размер файла
2 114 Кб
Теги
журнал, тихоокеанская, 2010, 286, медицинских
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа