close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

317.Тихоокеанский медицинский журнал №2 2009

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ISSN 1609-1175
ихоокеанский
ТМедицинский
урнал
Ж
PACIFIC MEDICAL JOURNAL
2009, № 2
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Основан в 1997 году
Выходит один раз в три месяца
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ПРАКТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Издательство
МЕДИЦИНА ДВ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Главный редактор В.Б. Шуматов
Редакционная коллегия:
Н.Н. Беседнова, Б.И. Гельцер, Е.В. Елисеева, Ю.В. Каминский, Е.В. Крукович, Ю.В. Кулаков,
В.Н. Лучанинова, Е.В. Маркелова (отв. секретарь), В.И. Невожай, В.А. Невзорова (зам. главного
редактора), В.А. Петров, В.Г. Сейидов, В.Б. Туркутюков, Ю.С. Хотимченко, В.М. Черток (зам. главного
редактора), В.В. Шапкин, А.Д. Юцковский
Редакционный совет:
А.С. Белевский (Москва), А.Ф. Беляев, А.В. Гордеец, Ю.И. Гринштейн (Красноярск), С.Е. Гуляева,
Н.А. Догадина, В.А. Иванис, Ю.И. Ишпахтин, В.П. Колосов (Благовещенск), Д.Б. Ларионова,
В.Ю. Мареев (Москва), В.Я. Мельников, П.А. Мотавкин, А.Я. Осин, А.А. Полежаев, Б.Я. Рыжавский
(Хабаровск), Л.М. Сомова, Г.И. Суханова, Н.Д. Татаркина, Л.Н. Трусова, Г.И. Цывкина, Jin Liang Hong
(КНР), Moon oh Riin (Республика Корея), Yamamoto Masahary (Япония), Zhao Baochang (КНР)
Научный редактор О.Г. Полушин
Ответственный редактор номера К.В. Стегний
«Тихоокеанский медицинский журнал», 2009, № 2 (36)
Тихоокеанский медицинский журнал
Учредители:
Владивостокский государственный
медицинский университет,
Департамент здравоохранения
Приморского края,
НИИ эпидемиологии
и микробиологии СО РАМН,
Краевой клинический центр
охраны материнства и детства
Свидетельство о регистрации
Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых
коммуникаций
ПИ № 77–13548 от 20.09.2002 г.
Адрес редакции:
690950 г. Владивосток, пр‑т Острякова, 4,
Владивостокский государственный
медицинский университет
Тел./факс (4232) 45-77-80
Редактор
О.Н. Мишина
Зав. редакцией Л.В. Бирилло
Технический редактор
А.В. Яунвалкс
Тел. (4232) 45-56-49
Корректор О.М. Тучина
Издательство
«МЕДИЦИНА ДВ»
690950 г. Владивосток,
пр‑т Острякова, 4; тел. 45-56-49
Сдано в набор 27.03.2009 г.
Подписано в печать 20.05.2009 г.
Печать офсетная. Формат 60×90/8
Усл. печ. л. 12,5. Заказ № 114.
Тираж 1000 экз.
Отпечатано ИД «Принт-Восток»
в типографии № 1 г. Харбин (Китай)
Цена свободная
Выпуски «Тихоокеанского медицинского журнала» доступны на сайтах http://elibrary.ru и http://www.vgmu.ru
Правила оформления статей и сведения об авторах публикаций находятся на сайте http://www.vgmu.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Резолюция II Дальневосточной окружной
научно-практической конференции «Новые технологии
в эндоскопической диагностике и лечении»................................... 6
Коцюба А.Е., Черток В.М.
Нитроксидсодержащие элементы
чувствительной иннервации артерий головного мозга................. 69
Передовые статьи
Фомин С.А.
Динамика результатов лабораторных исследований
при аппендэктомии из мини-доступа............................................ 73
Емельянов С.И.
Современное состояние и перспективы развития
эндоскопической хирургии.............................................................. 7
Лекции
Коков Л.С., Лихарев А.Ю., Хамнагадаев И.А., Кадырова М.В.
Рентгенохирургическое лечение врожденных
и приобретенных пороков сердца.................................................. 11
Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.Б.
Эндовидеохирургическая пластика паховых грыж........................ 19
Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З.
Практические аспекты современной хирургии печени................ 28
Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В.
Эволюция диагностических технологий в эндоскопии
и современные возможности выявления
опухолей желудочно-кишечного тракта......................................... 35
Сигал Е.И., Бурмистров М.В.
Доброкачественные заболевания пищевода.................................. 40
Кубышкин В.А.
Острый панкреатит......................................................................... 48
Кубышкин В.А.
Периампулярные опухоли.............................................................. 53
Обзоры
Солодянкина Т.Н., Елисеева Е.В.
Вопросы фармакоэкономики в онкологии.................................... 57
Стегний К.В., Вишневская А.Н.
Возможности лапароскопии в диагностике и лечении
послеоперационных внутрибрюшных осложнений...................... 75
Долгунов А.М., Шуматов В.Б., Фадеева А.С., Денеж А.А.
Послеоперационное обезболивание на основе
внутривенной инфузии кетамина и морфина............................... 78
Семенихин А.А., Холтураев Ч.К.
Спонтанная вентиляция легких и параметры,
характеризующие ее эффективность, при длительных
гинекологических операциях, выполненных
под спинально-эпидуральной анестезией..................................... 80
Кочеткова Е.А., Кесслер Р., Невзорова В.А.,
Майстровская Ю.В., Массард Ж.
Структура остеопенического синдрома у больных,
ожидающих трансплантацию легких............................................. 84
Методика
Слободенюк И.Ф., Полежаев А.А.,
Шкуратов А.Г., Королев А.Н.
Опыт лечения эмпиемы плевры..................................................... 87
Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н.
Эндоскопическая транслюминальная хирургия
при заболеваниях органов брюшной полости............................... 90
Оригинальные исследования
Белов С.А., Гаврилов А.А., Степанов Р.С.
Хирургическое лечение осложненных форм туберкулеза
мочевой системы – сморщенного мочевого пузыря..................... 93
Карпачев А.А., Седов А.П., Парфенов И.П., Ярош А.Л.,
Ждановский О.М., Францев С.П., Полянский В.Д.
Тактика и принципы лечения опухолей
большого сосочка двенадцатиперстной кишки............................. 60
Дудакова И.В., Сысолятин А.А., Смолин В.Г.
Выбор хирургической тактики при холедохолитиазе,
осложненном механической желтухой у пациентов
пожилого и старческого возраста................................................... 94
Агапов М.Ю., Барсуков А.С.,
Глушак С.В., Рыжков Е.Ф., Таран Н.А.
Эндоскопическое удаление крупных
неполиповидных образований толстой кишки............................. 63
Григорьев Д.В., Куликов А.Н., Сосновский С.В.
Экспериментальное обоснование возможности
формирования опорно-двигательной культи
глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена
при задней эвисцерации................................................................. 97
Калиниченко С.Г., Щава С.П., Матвеева Н.Ю.
Ангиогенное и цитопротективное влияние
основного фактора роста фибробластов в фокусе
экспериментальной церебральной ишемии.................................. 66
А.Н. Шапкина, В.В. Шапкин, М.В. Матвейчук
Лапароскопия в диагностике и лечении острых
процессов и травм брюшной полости у детей............................... 99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Contents
Resolution of the 2nd Far-Eastern District
Research-to-Practice Conference
NEW HEALTH TECHNOLOGIES
IN ENDOSCOPIC DIAGNOSTICS AND TREATMENT................ 6
Editorials
Emeliyanov S.I.
Current state and prospects of endoscopic surgery................................ 7
Lectures
Kokov L.S., Liharev A.Yu., Hamnagadaev I.A., Kadirova M.V.
Radiological surgery of congenital and acquired valvular diseases....... 11
Strizheletskiy V.V., Rutenburg G.M., Guslev A.B.
Endovideosurgical hernioplasty.......................................................... 19
Vishnevskiy V.A., Efanov M.G., Ikramov R.Z.
Practical aspects of modern liver surgery............................................ 28
Starkov Yu.G., Solodinina E.N., Shishin K.V.
Development of diagnostic technologies
in endoscopy and present-day potential for diagnosing
gastrointestinal tract neoplasms......................................................... 35
Sigal E.I., Burmistrov M.V.
Bening esophageal neoplasms............................................................ 40
Kubyishkin V.A.
Acute pancreatitis.............................................................................. 48
Kubyishkin V.A.
Periampular tumors........................................................................... 53
Reviews
Solodyankina T.N., Eliseeva E.V.
Pharmacoeconomics research in oncology......................................... 57
Original researches
Karpachev A.A., Sedov A.P., Parfenov I.P., Yarosh A.L.,
Zhdanovskiy O.M., Frantsev S.P., Polyanskiy V.D.
Therapeutic approach and treatment principles
for major duodenal papilla tumors..................................................... 60
Agapov M.Yu., Barsukov A.S., Glushak S.V.,
Ryizhkov E.F., Taran N.A.
Endoscopic removal of large non-polypous grows in large bowel......... 63
Kalinichenko S.G., Schava S.P., Matveeva N.Yu.
Angiogenic and cytoprotecting effects of basic fibroblast
growth factor in focus of experimental cerebral ischemia.................... 66
Kotsyuba A.E., Chertok V.M.
Nitric oxide-containing elements of neurosensory brain arteries......... 69
S.A. Fomin
Dynamics of laboratory examination results in case
of mini‑laparoscopic appendectomy.................................................. 73
Stegniy K.V., Vishnevskaya A.N.
Potential of laparoscopic operations in diagnosing and treating
post‑operative intra‑abdominal complications................................... 75
Dolgunov A.M., Shumatov V.B., Fadeeva A.S., Denezh A.A.
Postoperative anaesthesia via intravenous infusion
of ketamine and morphine................................................................. 78
Semenikhin A.A., Kholturaev Ch.K.
Spontaneous ventilation of lungs
and its efficiency during prolonged gynaecological
surgery under spinal epidural anaesthesia........................................... 80
Kochetkova E.A., Kessler R., Nevzorova V.A., Maystrovskaya Yu.V., Massard G.
Osteopenic syndrome in patients awaiting lung transplshtation........... 84
Technique
Slobodenyuk I.F., Polezhaev A.A.,
Shkuratov A.G., Korolev A.N.
Pleural empyema treatment practices................................................. 87
Starkov Yu.G., Shishin K.V., Solodinina E.N.
Natural oriface transluminal endoscopic surgery
for treating abdominal cavity diseases................................................. 90
Belov S.A., Gavrilov A.A., Stepanov R.S.
Surgical treatment for complicated urinary system
tuberculosis in the form of contracted bladder.................................... 93
DudakovaI.V., Syisolyatin A.A., Smolin V.G.
Choise of surgical approach under choledocholitiasis
complicated by obstructive jaundice
in patients of elderly and old age........................................................ 94
Grivoriev D.V., Kulikov A.N., Sosnovskiy S.V.
Experimental substantiation of possibility
to form locomotor eyebulb stump with implant
made of polytetrafluoroethylene under back evisceration.................... 97
Shapkina A.N., Shapkin V.V., Matveychuk M.V.
Laparoscopy as a method of diagnosing
and treating acute processes and injuries
of abdominal cavity in children.......................................................... 99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Уважаемые коллеги!
Этот номер журнала посвящен достаточно неординарному событию:
10–12 июня 2009 года во Владивостоке под эгидой Российского обще‑
ства хирургов и Общества эндоскопических хирургов России пройдет
I Дальневосточный научно-практический симпозиум и мастер-класс
«Современные аспекты практической хирургии». Ведущие специалис‑
ты страны представят полномасштабные лекции, ориентированные как
на хирургов общего, так и специализированного профиля.
В непростых для современного здравоохранения финансовых усло‑
виях, когда хирурги Сибири и Дальнего Востока имеют ограниченные
возможности для посещения съездов и конференций в Москве, СанктПетербурге и других городах европейской части страны, планируемая
конференция является уникальной. Участники конференции будут
иметь возможность не только прослушать лекции ведущих и признан‑
ных специалистов в различных областях хирургии, но и получить прак‑
тические рекомендации «из первых рук».
Надеемся, что этот номер журнала, содержащий материал конфе‑
ренции, будет служить значительным подспорьем в вашей практичес‑
кой деятельности.
Главный хирург Министерства здравоохранения и социального развития РФ, академик РАН и РАМН, президент
Российского общества хирургов В.С. Савельев
Директор Института хирургии им А.В. Вишневского,
академик РАМН, вице-президент Российского общества хирургов В.Д. Федоров
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
УДК 616-072.1-089.8(063)(571.6)
Резолюция II Дальневосточной окружной научно-практической конференции
«НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ»
2–3 октября 2008 г. во Владивостоке прошла II Даль‑
невосточная окружная научно-практическая кон‑
ференция «Новые технологии в эндоскопической
диагностике и лечении». В течение первого дня были
заслушаны доклады, охватившие самые актуальные
вопросы практической хирургии:
1. Эндоскопическое стентирование органов желу‑
дочно-кишечного тракта при опухолевых стено‑
зах у неоперабельных больных (Б.К. Поддубный –
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва);
2. Клинические аспекты применения «Фортранса»
в эндоскопической практике (П.А. Никифоров –
РГМА г. Москва);
3. Чрескожное чреспеченочное стентирование жел‑
чных протоков: показания, методика, результаты
(Ю.В. Кулезнева – МГМСУ, г. Москва);
4. Транспапиллярная установка нитиноловых стен‑
тов (А.Г. Федоров – РУДН, г. Москва);
5. Сравнительная оценка эффективности эндоско‑
пического лигирования и эндоскопической скле‑
ротерапии при кровотечении из варикозно расши‑
ренных вен пищевода (О.В. Перерва – ДВОМЦ,
г. Владивосток);
6. Диагностическая и лечебная энтероилеоскопия:
возможности, ограничения, неудачи (Е.Д. Федо‑
ров – РГМУ, г. Москва);
7. Малоинвазивное лечение пациентов с диверти‑
кулами Ценкера (К.В. Стегний – Отделенческая
больница на ст. Владивосток);
8. Первый опыт лазерной литотрипсии камней мо‑
четочника (А.Г. Тимофеев – ДВОМЦ, г. Влади‑
восток);
9. Эндоскопическая ретроградная панкретикохо‑
лангиография в диагностике и лечении ослож‑
нений после операций на желчевыводящих путях
(Е.Ф. Рыжков – Отделенческая больница на ст.
Владивосток);
10. Эндоскопическое удаление крупных неполипо‑
видных образований толстой кишки (А.С. Барсу‑
ков ПККБ № 1, г. Владивосток);
11. Эндоскопические методы лечения ахалазии кар‑
дии (А.С. Таранков – ДВОМЦ, г. Владивосток);
12. Эндоскопическая гастроцистостомия при сформи‑
рованной псевдокисте тела поджелудочной железы
(С.Ф. Колтаков – СОМЦ РЗ, г. Новосибирск).
Во 2-й день проведены показательные операции:
1. Эндоскопическое протезирование трахеи ни‑
тиноловым стентом (О.В. Перерва – ДВОМЦ,
г. Владивосток);
2. Эндопротезирование холедоха ретроградным ме‑
тодом (А.Г. Федоров – РУДН, г. Москва);
3. Эндоскопическая гастростомия (Е.Д. Федоров –
РГМУ, г. Москва);
4. Балонная дилатация и эндопротезирование опу‑
холевой стриктуры пищевода (А.Г. Федоров –
РУДН, г. Москва);
5. Эндопротезирование двенадцатиперстной кишки
ретроградным методом (О.В. Перерва – ДВОНЦ,
г. Владивосток);
6. Эндоскопическая гастроцистостомия при псев‑
докисте поджелудочной железы (О.В. Кулезне‑
ва – МГМСУ, г. Москва);
7. Трансуретральная лазерная литотрипсия камня
мочеточника (А.Г. Тимофеев – ДВОНЦ, г. Влади‑
восток);
8. Энтероскопия однобалонным методом (Е.Д. Фе‑
доров – РГМУ, г. Москва.).
По итогам работы конференции принята резолюция:
«Проблема эндоскопической диагностики и мало‑
инвазивного лечения заболеваний пищеварительной
системы остается актуальной для России и Дальнего
Востока. Внедрение новых эндоскопических техно‑
логий позволяет эффективно снижать уровень смер‑
тности и повышать качество жизни пациентов, что
является приоритетными задачами национального
проекта «Здоровье». Представленный участниками
конференции опыт следует признать положительным
и рекомендовать к обсуждению в профессиональных
кругах и средствах массовой информации.
В целях повышения эффективности эндоскопи‑
ческих методов диагностики и лечения как в Дальне‑
восточном федеральном округе, так и в России реко‑
мендовать:
• органам законодательной власти дополнить пра‑
вовую базу для реализации программы высокотех‑
нологической помощи населению с применением
эндопротезирования желчевыводящих протоков, пи‑
щевода, трахеи, тонкой и толстой кишки как реконст­
руктивно-пластического вмешательства на террито‑
рии Российской Федерации;
• органам исполнительной власти создать условия
и способствовать приобретению и использованию
достаточного количества современного видеоэндо­
скопического оборудования и расходного инструмен‑
тария в лечебно-профилактических учреждениях му‑
ниципального, краевого и федерального подчинения;
• образовательным учреждениям разработать и внед‑
рить современные учебные пособия по эндоскопии
для студентов, практических врачей и среднего мед‑
персонала;
• более широко привлекать средства массовой ин‑
формации для профилактической работы среди на‑
селения в целях разъяснения причин заболеваний
органов дыхания и пищеварительного тракта, а также
роли эндоскопических методов в ранней диагности‑
ке, профилактике».
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Передовые статьи
УДК 616-072.1-089.8
С.И. Емельянов
Больница Центросоюза Российской Федерации (107150 Москва, ул. Лосиноостровская, 39)
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Если просмотреть историю всех новых методов исследования
и диагностики, то мы увидим, через какие препятствия про‑
бивала себе каждый раз дорогу новая мысль, иногда вопреки
оппозиции видных ученых.
А.М. Аминев, 1948 г.
Ключевые слова: эндоскопическая хирургия, 3D-навигация, транслюминальная хирургия, виртуальные симуляторы.
Обзор, посвященный новым методам эндоскопической
хирургии. Рассматриваются 3D-моделирование для пред­
операционного планирования вмешательства и интраопе‑
рационной навигации, особенности работы на роботизи‑
рованной хирургической системе da Vinci, методики опе‑
рирования специальными инструментами, клинические
аспекты эндоскопической транслюминальной хирургии
(NOTES) и хирургия одного прокола (SILS).
Эндоскопическая хирургия прошла в своем развитии
долгий путь: от первой в мире лапароскопической
холецистэктомии, выполненной в 1987 г. (F. Mouret),
и первой в России – в 1991 г. (Ю.И. Галлингер) до
сегодняшних современных и активно внедряемых
технологий. В развитии эндохирургии в Российской
Федерации можно выделить несколько этапов:
1. 1991–1995 гг. – внедрение в клиническую практи‑
ку эндовидеохирургических технологий в крупных
административных центрах (накопление практичес‑
кого опыта);
2. 1995–2000 гг. – создание научно-методических и
обучающих центров, освоение эндохирургических
методик в регионах, освоение отечественного рынка
эндовидеохирургического оборудования;
3. С 2000 г. – освоение нового технологического эта‑
па: в условиях достаточного предлагаемого спектра
инструментального оснащения началось внедрение
новых технологий, специально разрабатываемых для
эндоскопической хирургии.
В настоящее время в эндохирургии активно внед‑
ряются несколько перспективных технологий, выде‑
лить достоинства или недостатки которых достаточ‑
но сложно:
• 3D-моделирование для предоперационного плани‑
рования операции и интраоперационной навигации;
• роботизированная хирургическая система da Vinci;
• Radius Surgical System – методика оперирования
специальными инструментами;
• NOTES – эндоскопическая транслюминальная хи‑
рургия;
• SILS – хирургия одного прокола.
Емельянов Сергей Иванович – президент Российского общества
эндоскопических хирургов, д-р мед. наук, профессор, заведующий
кафедрой эндоскопической хирургии факультета последипломного
образования МГМСУ, директор больницы Центросоюза РФ; тел.:
8 (495) 160-16-21; e-mail: prof-emelyanov@yandex.ru.
Технология 3D-моделирования применяется для
точного определения размеров зоны хирургическо‑
го интереса или новообразования органа в разных
плоскостях. Выясняются взаимоотношения между
новообразованием и органами, четко идентифициру‑
ются сосудистые структуры самого органа и/или но‑
вообразования, выявляются признаки смещения или
прорастания новообразования. Данные положения
особо важны для эндоскопических хирургов, внедря‑
ющих данные технологии в онкологии.
При выполнении 3D-моделирования выделяют
четыре этапа.
1. Компьютерная томография, верификация диагноза.
2. Построение виртуальной модели.
Для трехмерной реконструкции производится
компьютерная томография на мультиспиральном
(4-срезовом) компьютерном томографе с контраст‑
ным веществом. Непосредственно для построения
трехмерных моделей используются данные, полу‑
ченные в различные фазы контрастирования. Для
трехмерной реконструкции – «виртуальной лапа‑
роскопии» – используется специальное програм‑
мное обеспечение, при этом осмотр трехмерных
моделей производится из первоначального поло‑
жения, соответствующего положению лапароскопа
в ходе операции.
3. Планирование оперативного вмешательства с
учетом заранее созданной модели области предполагаемой операции.
Использование в предоперационном планирова‑
нии трехмерных диагностических данных при круп‑
ных опухолях может в значительной степени опреде‑
лить возможности выполнения лапароскопического
вмешательства без высокой вероятности конверсии
или развития осложнений.
4. Интраоперационная навигация.
Трехмерные изображения в сложных топографи‑
ческих условиях не только обеспечивают условия для
планирования хирургического лечения, но и могут ис‑
пользоваться для эффективной интраоперационной
навигации. При корректном совмещении диагнос‑
тических и интраоперационных данных возникают
дополнительные возможности, связанные с вирту‑
альной визуализацией частей органов и образований,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
что позволяет проводить более точные и безопасные
манипуляции.
Присутствие на экране хирургического монитора
трехмерного изображения новообразования и основ‑
ных сосудистых структур может в значительной степе‑
ни улучшить интраоперационную ориентировку. Если
при этом удается точно сопоставить видимые части
анатомических структур с такими же частями трех‑
мерных диагностических комплексов, то хирург полу‑
чает представление о расположении фрагментов этих
структур, скрытых за другими тканями [4, 5, 8, 13].
Для измерения расстояний в операционном поле и
масштабирования трехмерных изображений исполь‑
зуется система измерений, единицей которой служит
полусантиметровая метка, чаще всего наносимая на
внешнюю поверхность браншей эндохирургического
зажима.
Многочисленные данные о применении 3D-мо‑
делирования для предоперационного планирования
и интраоперационной навигации свидетельствуют
о целесообразности использования данной методи‑
ки, которая чаще всего обоснована получаемыми
результатами [10]. Так, частота интраоперационных
осложнений снижается в 1,5–2 раза, т.е. повышается
степень безопасности операции для пациента. По‑
вышается эффективность оперативных пособий, так
как появляется возможность удаления новообразо‑
ваний больших размеров или их резекции. Уменьша‑
ется время лапароскопического вмешательства, что
снижает риск анестезиологических осложнений и
осложнений, связанных с напряженным пневмопе‑
ритонеумом [1, 2, 11, 12].
Внедрение высокотехнологичных способов опе‑
раций и соответствующего аппаратного и инстру‑
ментального оснащения требует необходимую тех‑
ническую подготовку специалистов, которые долж‑
ны уметь выполнять соответствующие стандартные,
унифицированные манипуляции. Решение данной
проблемы было найдено путем обучения на специ‑
альных хирургических симуляторах – виртуальном
эндохирургическом тренажере Lap­Sim (Sur­gi­cal
Scien­ce Inc.) [7].
Опыт использования симулятора LapSim® для
обучения хирургов свидетельствует о значимом, в
2–4 раза, снижении частоты интраоперационных
ошибок при самостоятельном выполнении операций
и сокращении в 4–5 раз продолжительности опера‑
тивных пособий [3, 6]. Таким образом, мы получа‑
ем качественно новый уровень эндохирургических
практических навыков, адаптированных для высо‑
котехнологичного аппаратного и инструментально‑
го оснащения, в особенности для роботизированной
(интуитивной) хирургии – так называемые «опера‑
ции через замочную скважину».
В 1999 г. американская компания Intuitive Surgical
начала производство роботизированной системы da
Vinci для выполнения видеоэндоскопических опера‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
ций. Использование роботов-ассистентов в хирургии
началось в 2001 году в США. Ныне в мире около 700
таких роботов. В России в настоящее время насчиты‑
вается три системы da Vinci – в Екатеринбурге, Хан‑
ты-Мансийске и Москве.
Роботизированная система состоит из трех глав‑
ных частей: операционной консоли с четырьмя рабо‑
чими манипуляторами, приборной доски и управля‑
ющей панели, откуда оператор управляет движением
робота.
Стерилизуемые принадлежности состоят из инс‑
трументов и стереоскопической оптики со световым
кабелем. Кабельный манипулятор крепко соединен с
троакаром, который вводится вместе с оптикой. Не‑
обходимым элементом является мощный источник
холодного света. Используются специальные сте‑
рилизуемые троакары, которые жестко соединены
с инструментальным манипулятором. Крепление
инструментов в роботизированной системе является
достаточно простой задачей даже для операционной
сестры. Правильная фиксация инструмента в мани‑
пуляторе подтверждается звуковым сигналом. Мани‑
пуляторы с инструментами располагаются в опера‑
ционном поле.
Принципиальным отличием при работе с робо‑
том является тот факт, что оператор работает в несте‑
рильной зоне с управляющей консоли. Одним из ос‑
новных способов безопасности является оптическая
защита. Инструментальные манипуляторы активи‑
зируются только в том случае, если голова оператора
правильно позиционируется роботом. Значительным
прогрессом по сравнению с лапароскопией является
возможность использовать 3D-изображение опера‑
ционного поля. Видеокамера для контроля за ходом
операции позволяет реконструировать трехмерную
картину операционного поля. Это достигается за счет
наличия в камере двух фиброволоконных каналов,
которые подобны глазам хирурга.
Очень важно взаимодействие оператора с ассис‑
тентом, который остается в течение операции у па‑
циента и вместе с операционной сестрой работает в
стерильной части системы.
Движения рук оператора аккуратно переносятся
в очень точные движения операционных инструмен‑
тов. Инструменты, которыми манипулирует хирург,
отличаются от стандартных, применяемых в лапаро­
скопии. Они могут двигаться в разные стороны, они
меньше размером, более тонкие: четыре роботизи‑
рованные руки позволяют оперировать в одиночку
(Solo Surgery), управление осуществляется кончи‑
ками пальцев, инструменты полностью шарнирны
(EndoWrist®) – 7 степеней свободы и изгиб на 90°,
движения хирурга масштабируются и автоматически
подавляется тремор.
Все это позволяет оператору более точно и скру‑
пулезно выполнять вмешательство. В режиме ре‑
ального времени робот копирует каждое движение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Передовые статьи
хирурга, сидящего за пультом управления. Робот не
запрограммирован на выполнение каких-либо дейс‑
твий, не может принять самостоятельных решений
по ходу операции.
В настоящее время достаточно сложно перечис‑
лить спектр хирургических направлений примене‑
ния роботизированной системы da Vinci: грудная
хирургия и кардиохирургия (выделение внутрен‑
ней грудной артерии, восстановление митрального
и трехстворчатого клапанов, установка электрода
для бивентрикулярной ресинхронизации, трансхиа‑
тальная эзофагэктомия, биопсии и резекции легких,
пульмонэктомии), сосудистая хирургия (восстано‑
вительные операции на грудной аорте и крупных
сосудах, на брюшной аорте, аортобедренное шунти‑
рование), гинекология и репродуктивная хирургия
(реанастомоз маточных труб, миомэктомия, абляция
эндометрия, транспозиция яичника, лигирование
маточных труб), реконструктивная тазовая хирургия
(операция Burch, крестцовая кольпопексия), общая
гинекология (гистерэктомия, удаление дермоидной
кисты, аднексэктомия, сальпингоэктомия), абдоми‑
нальная хирургия (бариатрия; герниопластики; фун‑
допликация; резекции печени, поджелудочной желе‑
зы; резекции желудка, тонкой, ободочной и прямой
кишки; холецистэктомия; симпатэктомия), урология
(da Vinci простатэктомия, нефрэктомия, цистэкто‑
мия, адреналэктомия, орхиэктомия, забор почки у
живого донора для трансплантации). И этот список
постоянно расширяется. Самый маленький пациент
весом 2,4 кг в возрасте 5 дней благополучно перенес
операцию продолжительностью 127 мин по поводу
бронхогенной кисты, а самому большому пациенту,
весом 230 кг, была успешно выполнена лапароскопи‑
ческая операция по бандажированию желудка про‑
должительностью 86 мин.
Наиболее часто с использованием роботизирован‑
ной системы da Vinci выполняются пиелопластика и
фундопликация по Nissen, а также наиболее сложные
операции: реплантация мочеточника в мочевой пу‑
зырь, операция Митрофанова, колонэктомия, вос‑
становление митрального клапана.
Результаты применения системы da Vinci свиде‑
тельствуют об увеличении эффективности и эконо‑
мичности эндохирургических операций (снижение
числа осложнений, уменьшение гемотрансфузий,
уменьшение нагрузки на ухаживающий за паци‑
ентами персонал, снижение потребностей в после­
операционной болеутоляющей терапии, уменьшение
продолжительности госпитализации, использование
всего 2–3 инструментов), а также о перспективнос‑
ти подобных операций. Так, появляется возможность
эндохирургического выполнения принципиально но‑
вых вмешательств со всеми выгодами малой инвазии,
в два раза снижается время операции, значительно
меньше утомляется бригада (возможность выполнять
больше операций в день). Становится доступным
дистанционное оперирование посредством спутни‑
ковой или волоконно-оптической связи [9, 14].
Помимо непосредственных задач (аппаратное и
инструментальное обеспечение эндохирургических
операций) роботизированная система обеспечивает
условия для обучения хирургов, так как в ее состав
входит консоль для обучения или надзора за правиль‑
ностью выполнения вмешательства, имеется возмож‑
ность передачи управления более опытному хирургу.
Другим перспективным направлением развития
эндохирургии является применение Radius Surgical
System – системы инструментов и управления ими,
которая интегрировала в себя достоинства стан‑
дартных лапароскопических устройств: жесткость,
надежность, вращение на 360°. Система da Vinci
обеспечивает мобильность (заменяемые части), эр‑
гономичность и функциональность рабочих частей
инструментов. Более того, данная система обеспечи‑
вает отличную возможность тренировки мануальных
навыков специалиста при выполнении технически
сложных хирургических манипуляций (фиксация
фундопликационной манжетки и желудочного бан‑
дажа, наложение гастроеюноанастомоза или урете‑
ровезикального анастомоза, фиксация имплантата
при герниопластике и т.д.).
Другим интересным и перспективным направле‑
нием развития эндохирургии является NOTES (Na­
tu­ral Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) – эндо­
скопическая транслюминальная хирургия. Отличи‑
тельной особенностью подобных вмешательств явля‑
ется использование в качестве оперативного доступа
естественных отверстий организма с последующим
выполнением висцеротомии для осуществления под‑
хода к органам брюшной полости.
В настоящее время для проведения вмешательства
используется гибкие операционные видеоэндоскопы,
манипуляции выполняются инструментами, прово‑
димыми через каналы эндоскопов или параллельно
аппарату. Большинство операций носит характер гиб‑
ридных, сочетающих в себе элементы NOTES и лапа‑
роскопической техники. В зависимости от характера
доступа, используемого для проведения основного
этапа вмешательства, следует выделять транслюми‑
нальные лапароскопическиассистированные вме‑
шательства и лапароскопические вмешательства с
транслюминальной ассистенцией.
Транслюминальные
лапароскопическиассисти‑
рованные вмешательства – тип операций, основной
этап которых (удаление органа, инородного тела,
создание анастомоза и т.д.) выполняется с исполь‑
зованием инструментов и эндоскопов, проведенных
через естественные отверстия организма. В качестве
лапароскопической ассистенции могут использо‑
ваться лапароскопические инструменты, введенные
через переднюю брюшную стенку.
Лапароскопические операции с транслюминаль‑
ной ассистенцией представляют собой лапароскопи‑
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10
ческие вмешательства, при которых основные этапы
операции (удаление органа, клипирование, выделе‑
ние, диссекция и т.д.) выполняются инструмента‑
ми, проведенными через переднюю брюшную стен‑
ку. Естественные отверстия используются либо для
введения эндоскопа с целью визуализации опера‑
ционного поля (зоны оперативного вмешательства),
инструментов для ассистенции, либо для извлечения
удаленного органа (резецированного препарата).
В настоящее время данная хирургическая техно‑
логия находится в стадии развития, формирования
концептуальных позиций, накопления первона‑
чального опыта, определения спектра возможного
клинического использования. Специализирован‑
ные операционные эндоскопы для NOTES и инс‑
трументарий, предлагаемые различными фирмамипроизводителями, находятся на стадии разработки
и экспериментальной апробации. Для операций
используются стандартные операционные эндо­
скопы и инструменты для гибкой оперативной эндо­
скопии.
Еще одно из перспективных направлений разви‑
тия эндохирургии – технология SILS (Single Incision
Laparoscopic Surgery) – «хирургия через один прокол»,
которая представляет собой более щадящий, косме‑
тический вариант лапароскопической операции. При
этом все инструменты устанавливаются через один
вход в области пупка, в то время как при традици‑
онной лапароскопии выполняется 3–4 прокола дли‑
ной от 0,5 до 1,5 см. После правильно выполненной
операции через один прокол косметический эффект
более выражен. Данная технология предполагает ис‑
пользование эндоскопических инструментов и опти‑
ческих систем, отличающихся рядом особенностей:
удлиненный лапароскоп, удлиненные и изгибаемые
рабочие инструменты.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что,
несмотря на многочисленные особенности эндос‑
копических операций, проводимых по описанным
новым технологиям, их инструментальное и аппа‑
ратное оснащение, все они должны выполняться и
выполняются специалистами с соблюдением при‑
нципов сохранения стандартных этапов операций и
принципов самой эндохирургической техники ма‑
нипуляций. Современные эндохирургические тех‑
нологии не заменяют существующих принципов хи‑
рургии. Некоторые из представленных технологий
еще развиваются, находятся на этапе набора клини‑
ческого опыта и совершенствования. Их аппаратная
и инструментальная поддержка также находится на
стадии совершенствования и клинической апро‑
бации, что, соответственно, в обозримом будущем
обеспечит эндохирургии новые интересные реше‑
ния эффективного выполнения операций.
Литература
1. Абсатаров Р.А., Бондарев А.А. Интеллектуализация
принятия решений в диагностике и оперативном лечении
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
холецистита лапароскопическим методом. Воронеж:
Центрально-Черноземное книжное издательство, 2002.
158 с.
2. Абсатаров Р.А., Бондарев А.А. Интеллектуализация принятия решений при оперативном лапароскопическом лечении холецистита // Системный анализ и управление в
биомедицинских системах. 2004. Т.3, № 2. С. 103–105.
3. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Мишин С.Е. и др. Опыт последипломной подготовки врачей по эндовидеохирургии в
Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования // MedSim. 2007. URL: http://www.
medsim.ru/lit/brsv.html (дата обращения 02.03.2009 г.).
4. Емельянов С.И., Панфилов С.А., Фомичев О.М. Виртуальная эндохирургия // Эндоскоп. хир. 1999. № 3. С. 50.
5. Емельянов С.И., Панфилов С.А., Фомичев О.М. Трехмерная реконструкция и виртуальная эндоскопия органов
брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 3.
С. 22–30.
6. Матвеев Н.Л., Емельянов С.И., Богданов Д.Ю. Роль стимуляторов в совершенствовании хирургических навыков
// Проблемы обучения, безопасности и стандартизации
в хирургии: материалы конф. СПб., 2007. URL: http://
www.medsim.ru/lit/m1/role_frame.html (дата обращения
02.03.2009 г.).
7. Стрижелецкий В.В., Тайц Б.М., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Вопросы организации специализированных центров по обучению эндовидеохирургическим технологиям //
MedSim. 2007. URL: http://www.medsim.ru/lit/str-01.html
(дата обращения 02.03.2009 г.).
8. Шевкуненко В.Н., Геселевич А.М. Типовая анатомия человека. Л.–М.: ОГИЗ-Биомедгиз, 1935. 232 с.
9. Ballantyne G.H., Moll F. The da Vinci telerobotic surgical system: the virtual operative field and telepresence surgery // Surg.
Clin. North. Am. 2003. Vol. 83, No. 6. P. 1293–1304.
10. Barish M.A., Ferrucci J.T., Chuttani R. MR cholangiopancreatography: efficacy of three-dimensional turbo spinecho technique
// Am. J. Roentgenol. 1995. Vol. 165, No. 2. Р. 295–300.
11. Cheng Y., Lui C., Chen Y. et al. Three-dimensional helical computed tomographic cholangiography: application to living related hepatic transplantation // Clin. Transplant. 1997. Vol. 11,
No. 3. Р. 209–213.
12. Kuthe A., Saemann T., Quast G., Hruby M. Laparoscopic resection in colorectal cancer // VII International congress of EAES:
abstract book. Rome, 1999. P. 712.
13. Lee M.G., Auh Y.H., Ha H.K. et al. Extrahepatic biliary disease: 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Radiolody. 1997.
Vol. 202, No. 3. Р. 663–669.
14. Ruurda J.P., Visser P.L., Broeders I.A. Analysis of procedure
time in robot-assisted surgery: comparative study in laparoscopic cholecystectomy // Comput. Aided Surg. 2003. Vol. 8, No. 1.
P. 24–29.
Поступила в редакцию 31.03.2009.
CURRENT STATE AND PROSPECTS OF ENDOSCOPIC
SURGERY
S.I. Emeliyanov
Moscow State Research Medicodental University
(20/1 Delegatskaya St. Moscow 127473 Russia)
Summary – The author overviews new methods in endoscopic
surgery and considers 3D-simulation for pre-surgical planning
and intraoperative positioning. Due regard is given to features
of working at da Vinci robot-aided surgery system, methods of
surgery via special tools, clinical aspects of natural orifice trans‑
luminal endoscopic surgery (NOTES), and single-incision lapa‑
roscopic surgery (SILS).
Key words: endoscopic surgery, 3D positioning, natural orifice
transluminal endoscopic surgery, virtual simulators.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 7–10.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
11
УДК 616.12-007-089-073.75
Л.С. Коков, А.Ю. Лихарев, И.А. Хамнагадаев, М.В. Кадырова
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (117997 г. Москва, Б. Серпуховская ул., 27)
РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Ключевые слова: пороки сердца, рентгеноэндоваскулярная окклюзия, баллонная вальвулопластика, баллонная
ангиопластика.
Лекция, посвященная рентгенохирургическому лечению
врожденных и приобретенных пороков сердца и крупных
сосудов. Рассматриваются история развития метода, а так‑
же показания и противопоказания к окклюзии открытого
артериального протока, минихирургическому лечению ря‑
да врожденных и приобретенных аномалий сердечно-сосу‑
дистой системы. Обобщен приоритетный опыт отечествен‑
ных ученых в разработке современных малотравматичных
методов эндоваскулярных вмешательств. Приведены кри‑
терии оценки качества ближайших и отдаленных результа‑
тов современного лечения врожденных и приобретенных
пороков сердца и крупных сосудов.
Первые попытки лечения пороков сердца и магист‑
ральных сосудов в нашей стране восходят к середине
60-х годов ХХ века. Тогда, в 1967 г., была опублико‑
вана статья о первой в СССР операции атриосептос‑
томии у больного с транспозицией магистральных
сосудов, выполненной Ю.С. Петросяном и В.А. Га‑
рибяном в Институте сердечной и грудной хирургии
(ныне НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН). Техничес‑
кое оснащение ангиографических кабинетов того
времени еще долго не позволяло применять рентге‑
носкопию для контроля за проведением хирургичес‑
ких вмешательств. Да и выполнение самих операций
при отсутствии соответствующих инструментов и ус‑
тройств для дилатации просвета сосудов и клапанных
отверстий сердца или окклюзии патологических со‑
общений являлось весьма проблематичным.
Разработка спиральных окклюдеров Gianturco
и зонтичных окклюдеров Rashkind активизировала
поиски способов надежного и малотравматичного
перекрытия сосудистого русла. Появление в 1971 г.
баллонов Ф.А. Сербиненко, предназначенных для
рентгеноэндоваскулярной окклюзии аневризм моз‑
говых сосудов, вновь вывело отечественную школу
рентгенохирургии на передовые позиции и показало
возможность создания отделяемых устройств с при‑
менением коаксиальной техники доставления ок‑
клюдера к месту его имплантации.
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия
открытого артериального протока
На фоне все более активного развития диагностичес‑
кой ангиографии и рентгеноэндоваскулярной хирур‑
гии в нашей стране и появления новых инструментов
и окклюзирующих устройств в 70-е годы прошлого
Коков Леонид Сергеевич – д-р мед. наук, профессор, руково‑
дитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и
лечения Института хирургии им. А.В. Вишневского; тел.: 8 (495)
236-61-30; e-mail: kokov@ixv.comcor.ru.
века в ВНЦХ РАМН (ныне РНЦХ РАМН им. акад.
Б.В. Петровского) были проведены несколько сим‑
позиумов, на которых отечественные и зарубежные
ученые сообщили о своих достижениях в области
нового направления – лечебного применения рент‑
генохирургии. Были продемонстрированы возмож‑
ности использования танталовых и полистироловых
шариков для тромбирования аневризм мозговых со‑
судов [10], гидрогель для эмболизации бронхиальных
артерий [2]. Наконец, в 1978 г. Ю.Ф. Некласов сделал
сообщение о первой в СССР рентгеноэндоваскуляр‑
ной окклюзии открытого артериального протока с
применением окклюдера Portsmann.
Спустя четыре года в нашей стране впервые был
зарегистрирован новый оригинальный боталлоок‑
клюдер [9], состоящий из стального каркаса и пено‑
полиуретанового наполнителя – окклюдера. Типо‑
размерный ряд выпускавшихся окклюдеров вклю‑
чал устройства диаметром от 8 до 16 мм. Принцип
трансвенозного проведения окклюдера через правые
полости сердца, легочную артерию и открытый ар‑
териальный проток (ОАП) в аорту, примененный
авторами этой операции, стал основным для таких
вмешательств. Применение боталлоокклюдера было
показано при диаметре ОАП от 4 до 10 мм [8].
В общей сложности с применением боталлоок‑
клюдера Савельева – Прокубовского с 1984 по 1996 г.
в разных клиниках нашей страны было выполнено
более 1000 операций с хорошими результатами. Ог‑
раничением к широкому применению отечествен‑
ного окклюдера стал относительно большой размер
доставляющего устройства (до 16 F).
Очень близок к описанному устройству окклюдер
для перекрытия ОАП конструкции Amplatzer, выпол‑
ненный из нитиноловой проволоки и дакронового
волокна. Принцип имплантации и показания – те
же, что и для окклюдера Савельева–Прокубовского.
В последние годы устройство Amplatzer находит все
более широкое применение в клиниках России.
Другой тип окклюдеров – Flipper – для перекры‑
тия ОАП имеет в своей основе окклюзионную спи‑
раль Gianturco, но отличается тем, что может быть
зафиксирован на дистальном конце доставляющего
устройства и отделяется от него только после того,
как оператор окончательно убедится в его правиль‑
ной имплантации. Спиральный окклюдер Flipper
устанавливается в просвет ОАП трансартериальным
доступом через доставляющее устройство диаметром
6 F. Близок по конструкции к описанному устройству
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
оригинальный отечественный спиральный окклю‑
дер, разработанный Н.А. Чигогидзе. Показанием к
установке спиральных окклюдеров служит диаметр
протока не более 4 мм.
Известным осложнением транскатетерной ок‑
клюзии ОАП является миграция устройств. Наиболее
опасна миграция окклюдера в аорту с эмболизацией
ее терминального отдела или подвздошных артерий.
Менее опасны осложнения, связанные с миграцией
спиралей в ветви легочной артерии. Однако и те и
другие осложнения требуют срочного эндоваскуляр‑
ного или хирургического вмешательства и удаления
мигрировавшего устройства.
Другим типом осложнений эндоваскулярной ок‑
клюзии ОАП является гемолиз с развитием гемоли‑
тической желтухи и спленомегалии. Это осложнение
характерно для неполной окклюзии протока, травмы
его стенок при безуспешных попытках имплантации.
Устраняется данное состояние дополнительной и
полной окклюзией ОАП или хирургическим вмеша‑
тельством с его перевязкой.
Катетерная баллонная вальвулопластика клапана
легочной артерии
Первым на принципиальную возможность дилата‑
ции стенозов легочной артерии указали J. Lock et al.
в 1981 г. в экспериментальной работе на новорожден‑
ных ягнятах. В 1982 г. появились первые сообщения
J.S. Kan et al. и C.J. Pepin et al. о применении катетер‑
ной баллонной вальвулопластики для лечения кла‑
панного стеноза легочной артерии. В последующем
описаны двухбаллонная (M.A. Ali Khan et al., 1986) и
трехбаллонная (B. Meier, 1987) модификации этого
метода. В нашей стране катетерная баллонная валь‑
вулопластика клапанного стеноза легочной артерии
впервые произведена И.Х. Рабкиным и Л.Н. Готма‑
ном в ВНЦХ и Ю.В. Паничкиным в Киевском НИИ
сердечно-сосудистой хирургии. Начиная с 1985 г. эти
операции стали регулярно выполняться в Институте
хирургии им. А.В. Вишневского. На сегодняшний
день данные операции являются основным способом
малотравматичного рентгеноэндоваскулярного ле‑
чения изолированного клапанного стеноза легочной
артерии.
Операция катетерной баллонной вальвулопласти‑
ки выполняется трансфеморальным трансвенозным
доступом под местной анестезией при сохранен‑
ном сознании и самостоятельном дыхании больно‑
го (кроме детей грудного возраста при критических
формах порока). По проводнику или нескольким
жестким проводникам, установленным в одной из
ветвей левой легочной артерии, и под рентгеновским
контролем в боковой проекции проводят дилатаци‑
онный баллонный катетер, устанавливая его дис‑
тальные метки выше клапанного кольца легочной
артерии. Заполняя просвет устройства контрастной
жидкостью под давлением 2,5–3 атм, рентгенохирург
добивается расправления баллона. Его стенки растя‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
гивают створки клапана, вызывая разрыв между ни‑
ми в области комиссур. При этом в начале дилатации
на экране монитора видна перетяжка, образованная
на баллоне сросшимися створками. Постепенно эти
вдавления исчезают, свидетельствуя об их разделе‑
нии. Для проведения таких эндоваскулярных вме‑
шательств вначале использовали два и даже три бал‑
лонных катетера (или двойные и тройные баллонные
катетеры). С появлением низкопрофильных плас‑
тиковых баллонных катетеров с коротким рабочим
циклом появилась возможность обходиться одним
баллоном большого диаметра.
Поводом для решения вопроса о проведении ка‑
тетерной баллонной вальвулопластики служит на‑
личие изолированного клапанного стеноза легочной
артерии с образованием систолического градиента
давления на уровне клапана не менее 30 мм рт. ст.
В первые годы клинического применения этой
операции для катетерной баллонной вальвулоплас‑
тики отбирали больных, страдавших только изолиро‑
ванным стенозом клапана без вовлечения в сужение
выносящего тракта правого желудочка, потому что
последнее рассматривалось как неустранимое ослож‑
нение основного порока, требовавшее кардиохирур‑
гического вмешательства (подобно вальвулотомии по
Броку) с удалением гипертрофированных мышечных
трабекул из выносящего тракта правого желудочка.
Комбинированное сужение с образованием двойного
препятствия току крови из правого желудочка сопро‑
вождается увеличением систолического градиента
давления между желудочком и легочной артерией до
180–200 мм рт. ст. Следует заметить, что более поло‑
вины больных с клапанным стенозом легочной арте‑
рии страдают именно комбинированным пороком –
сочетанием клапанного и подклапанного стенозов.
Начиная с 1987 г. в Институте хирургии им. А.В. Виш‑
невского, а позднее и в других лечебных учреждениях
операция катетерной баллонной вальвулопластики
была дополнена терапевтическим лечением опериро‑
ванных больных β-адреноблокаторами. Был разрабо‑
тан способ интраоперационной дифференциальной
оценки характера сужения выносящего тракта право‑
го желудочка. Это позволило существенно расширить
показания к катетерной баллонной вальвулопластике
у больных с комбинированным клапанным и подкла‑
панным стенозом выносящего тракта правого желу‑
дочка [6, 7]
Ангиопластика в лечении коарктации аорты
В начале 1980-х годов появились первые публика‑
ции о возможности лечения коарктации аорты ме‑
тодом транслюминальной баллонной ангиопласти‑
ки. B. Sos et al. в 1979 г. впервые провели дилатацию
коарктации аорты. Как показал первый опыт, метод
оказался довольно эффективным: он обладает рядом
преимуществ перед традиционными хирургическими
способами лечения, среди которых относительная
безопасность (операция проводится без торакотомии,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
общего обезболивания и искусственной вентиляции
легких), экономическая эффективность и возмож‑
ность повторного проведения вмешательства при
развитии рекоарктации без торакотомии.
В нашей стране первым такую операцию выполнил
Ю.С. Петросян (НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН) в
1985 г. С тех пор катетерная баллонная ангиопластика
аорты при лечении коарктации проводится во мно‑
гих кардиохирургических клиниках [4, 5].
Коарктация аорты – один из наиболее часто встре‑
чающихся врожденных пороков магистральных арте‑
рий. По данным J.D. Keit et al. (1978), частота данного
порока среди всех врожденных пороков сердца и ма‑
гистральных сосудов достигает 7,5%. Патогенетичес‑
кая природа аномалии состоит в наличии сегментар‑
ного или протяженного сужения перешейка аорты,
которое приводит к нарушению кровообращения в
нижней половине туловища, отсутствию или резкому
ослаблению пульса на артериях нижних конечностей
и значительному росту нагрузки на сердце и сосуды
головного мозга с развитием гипертензионного син‑
дрома. Более 85% лиц с коарктацией аорты уже в де‑
тском возрасте страдают системной гипертонией. Две
трети пациентов без лечения умирают в возрасте до 30
лет. У больных в возрасте до 1 года непосредственной
причиной смерти являются сердечная и легочная не‑
достаточность (особенно при сочетании коарктации
аорты с другими пороками), а в более старшем воз‑
расте – кровоизлияние в головной мозг, бактериаль‑
ный эндокардит, аневризма и разрыв аорты. Раньше
единственным способом сохранить жизнь больному
считалось хирургическое лечение, направленное на
устранение препятствия кровотоку. Одним из первых
российских хирургов, успешно выполнивших опе‑
рацию по поводу коарктации аорты, был академик
РАМН А.В. Покровский. Предложенной им класси‑
фикацией порока до сих пор руководствуются хирур‑
ги при выборе метода лечения.
Для принятия решения о способе лечения коарк‑
тации аорты (хирургический или эндоваскулярный)
и выборе метода (только ангиопластика или анги‑
опластика со стентированием) необходимо тщатель‑
ное предоперационное обследование пациентов с
применением всего комплекса современных спосо‑
бов лучевой диагностики:
• ультразвуковая допплерография артерий верхних и
нижних конечностей с определением лодыжечноплечевого индекса артериального давления с обеих
сторон;
• эхокардиография с допплерометрией в области пе‑
решейка аорты, включая трансэзофагеальное иссле‑
дование, компьютерная томография с контрастным
усилением или магнитно-резонансная томография.
Весь комплекс исследований позволяет точно оп‑
ределить основные хирургические аспекты: локали‑
зацию и протяженность сужения аорты, вовлечение
в процесс левой подключичной артерии, наличие
открытого артериального протока и других аномалий.
13
Показаниями к баллонной дилатации аорты счи‑
тают наличие градиента систолического давления не
менее 50 мм рт. ст., дискретного сужения в виде диа‑
фрагмы и/или непротяженного сужения выше пере‑
шейка аорты (до 25–30 мм, у детей грудного возрас‑
та – до 5 мм).
Методика рентгеноэндоваскулярной операции
почти не отличается от ангиопластики перифери‑
ческих артерий. Под местной анестезией через бед‑
ренную артерию по Сельдингеру в область сужения
аорты проводят на жестком проводнике баллонный
катетер с диаметром баллона, равным диаметру аор‑
ты на уровне диафрагмы. Это необходимо, потому
что ниже сужения аорты обычно сразу возникает бо‑
лее или менее выраженное постстенотическое рас‑
ширение, которое может быть ошибочно расценено
как нормальный просвет сосуда. Некорректное из‑
быточное растяжение тканей аортальной стенки в
области коарктации может привести к повреждению
интимы и впоследствии – к развитию в этом месте
аневризмы.
Установленный в области коарктации баллон
заполняют раствором контрастного вещества под
контролем рентгеноскопии, постепенно наращивая
усилие и давление в нем. Цель такой тактики состоит
в постепенном увеличении растягивающего усилия,
прилагаемого к стенке аорты в области коарктации.
Это позволяет достичь максимального эффекта не
за один цикл дилатации и предотвращает опасность
надрывов в стенке аорты. При этом давление, ко‑
торое требуется для возникновения пластической
деформации, т.е. удлинения периметра аорты (уве‑
личения ее просвета), должно быть не менее 5 кг/см2.
Время воздействия также может быть важным фак‑
тором и должно составлять от 30 до 120 с. После
дилатации баллонный катетер удаляют и повторно
измеряют градиент. Хорошим результатом считает‑
ся снижение систолического градиента давления до
20 мм рт. ст. и менее. Если же адекватного снижения
градиента давления не происходит, ангиопластику
дополняют стентированием. Иногда, если обнару‑
жено протяженное сужение, стентирование аорты
выполняют в плановом порядке.
Необходимо отметить важность взвешенного
подхода к выбору метода лечения коарктации аорты,
поскольку хирургическое и эндоваскулярое вмеша‑
тельства не являются альтернативными, но имеют
четкие и конкретные показания.
Рекоарктация чаще всего развивается вследствие
неадекватно проведенной ангиопластики, реже – изза несоответствия темпов роста сосудов и организма
ребенка в целом. Частота рекоарктации, по данным
разных авторов, достигает 3–9%. Описаны единич‑
ные осложнения, из которых самым тяжелым следует
признать возникновение аневризм грудной аорты в
области баллонного воздействия в отдаленные сроки
после эндоваскулярного лечения. Причиной тако‑
го осложнения является превышение необходимых
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
размеров баллона и стремление достичь «лечебного»
эффекта однократной инфляцией баллона.
Катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана
Среди приобретенных пороков сердца стеноз устья
аорты встречается в 23–25% случаев. Врожденный
аортальный стеноз составляет от 4 до 10% врожден‑
ных пороков сердца [3]. Клиническое течение кла‑
панного стеноза аорты отличается длительной ком‑
пенсацией и поздним проявлением субъективных
симптомов. Однако считать этот порок доброкачес‑
твенным – значит заранее обрекать пациента на не‑
своевременное лечение и, соответственно, на небла‑
гоприятный результат.
Взгляды на возможности катетерной баллонной
вальвулопластики для лечения стенозирующих по‑
роков сердца со временем изменялись. Первичный
энтузиазм и сверхширокое применение вальвуло‑
пластики при клапанном стенозе аорты привели к
накоплению отрицательного опыта и резкому огра‑
ничению показаний к этому способу вальвулоплас‑
тики. Некоторые исследователи настолько разочаро‑
вались в методе, что рекомендовали исключить его из
арсенала интервенционной кардиологии [29].
Большинство кардиологов применяют стандар‑
тную медицинскую технологию вальвулопластики,
которая сходна с таковой при ангиопластике, а так‑
же аналогичные баллонные катетеры. Однако выбор
инструментария и технология могут оказаться край‑
не важными для достижения конечного результата.
Нами и в нескольких российских клиниках накоп‑
лен опыт вальвулопластики при клапанном сужении
аорты различной этиологии с применением ориги‑
нальной технологии и инструментария, разработан‑
ными докторами медицинских наук В.А. Силиным
и В.К. Суховым. Полученные результаты свидетель‑
ствуют об эффективности и технической выпол‑
нимости катетерной баллонной вальвулопластики
практически при всех формах порока. Основой та‑
кой уверенности служат несколько факторов: ма‑
лая травматичность вмешательства по сравнению
с традиционными способами, доступность повтор‑
ной операции, разнообразие способов рентгеноэн‑
доваскулярного воздействия на кровоток, высокая
экономичность рентгеноэндоваскулярного способа
вмешательства по сравнению с традиционной хи‑
рургией.
Впервые чрескожная катетерная баллонная валь‑
вулопластика при аортальном стенозе была выпол‑
нена 8 ноября 1982 г. 8-летнему ребенку Z. Lababidi
[24]. Давление в левом желудочке было снижено с 200
до 135 мм рт. ст., а систолический градиент – с 85 до
25 мм рт. ст. Результаты еще 23 операций были опуб‑
ликованы теми же авторами в 1984 г. Процедура была
признана эффективной и стала методом выбора во
многих детских центрах. В нашей стране эти вмеша‑
тельства впервые выполнили в НЦССХ им. А.Н. Ба‑
кулева [1].
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
С 1985 г. стали применять катетерную баллонную
вальвулопластику у крайне тяжелых больных в воз‑
расте старше 80 лет с резко сниженной функцией
сердца и другими заболеваниями, исключающими
возможность кардиохирургического лечения [18–21].
Первоначально использовали баллонный катетер,
применяющийся при ангиопластике периферичес‑
ких артерий и легочного клапана. Диаметры первых
устройств не превышали 12 мм. Далее использова‑
лись баллоны до 20 мм в диаметре и 40 мм длиной.
Время инфляции баллона старались продлить до 60 с,
если только системное давление не снижалось менее
60 мм рт. ст., не появлялась глубокая депрессия сег‑
мента ST на электрокардиограмме и не отмечались
тяжелые нарушения ритма или пресинкопальное со‑
стояние. Обычно время компрессии составляло от 30
до 120 с при давлении 4–6 атм [24].
По мере развития медицинской технологии стало
возможным применять интродьюсеры 14–12 F, что
снизило травматичность операции для артерии досту‑
па и уменьшило ее продолжительность. Для больных с
большими размерами фиброзного кольца стали при‑
менять системы, состоящие из двух баллонов, с одно‑
временно выполняемой инфляцией, а также двухсег‑
ментный баллон с диаметрами 15 и 20 мм [22].
У взрослых, как правило, практикуется ретроград‑
ный доступ к клапану. Иногда попытки ретроград‑
ного преодоления суженного клапанного отверстия
оказываются безуспешными, что заставляет хирургов
прекращать операцию. Во избежание такой ситуации
многие авторы разрабатывают различные инстру‑
менты (катетеры) для прохождения через стенозиро‑
ванный аортальный клапан* [14].
В настоящее время используется несколько тех‑
нологий катетерной баллонной вальвулопластики
при стенозах устья аорты. За рубежом применяют од‑
нослойный пластиковый баллонный катетер с фик‑
сированным внешним размером рабочего элемента.
Такой баллон не растягивается и начинает воздейс‑
твовать на клапанные структуры только в полностью
наполненном состоянии, то есть не может быть и ре‑
чи о постепенном воздействии на клапан.
Принцип воздействия на клапан аналогичен воз‑
действию баллона на артерию при ангиопластике.
Производится однократная, одномоментная длитель‑
ная компрессия с долговременным прекращением
кровотока. Однако устройство используемых балло‑
нов не позволяет проводить дефляцию с достаточной
скоростью и, в случае возникновения осложнений
в ходе процедуры, могут происходить ишемические
повреждения сердца и головного мозга.
Определенные надежды возлагались на инстру‑
менты другого типа – двух- и трехбаллонные кате‑
теры. Катетер с двумя баллонами имеет не только
больший достижимый суммарный диаметр, но и дает
возможность околобаллонного кровотока во время
* Шахов Б.Е., Шарабрин Е.Г. Устройство для ретроградной
катетеризации левого желудочка. Патент № 2108119.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
длительной инфляции [15, 28]. С целью уменьшения
перегрузки левого желудочка был сконструирован и
трехбаллонный катетер. При его использовании воз‑
можно поддержание систолического артериального
давления на уровне 75 мм рт. ст. [25, 30].
Однако манипуляции такими конструкциями
чрезвычайно трудоемки и требуют длительного вре‑
мени. Кроме того, невозможно одновременно и
симметрично наполнять эти баллоны, следователь‑
но, происходит неравномерное воздействие на кла‑
панные структуры с возможностью их повреждения.
К настоящему времени имеются сообщения о поло‑
жительных результатах лечения приобретенных сте‑
нозов аортального клапана у взрослых.
Приведенные данные свидетельствуют о воз‑
можности с помощью катетерной баллонной валь‑
вулопластики достичь хороших непосредственных
гемодинамических результатов у большинства боль‑
ных. Вследствие нормализации трансвальвулярно‑
го кровотока происходит улучшение их состояния,
снижение функционального класса недостаточности
кровообращения, прекращение ангинальных болей и
синкопальных приступов.
У большинства пациентов, направляемых на аор‑
тальную вальвулопластику, имеется ярко выраженная
клиническая картина: более 70% из них страдают сер‑
дечной недостаточностью III–IV функционального
класса, не менее 20% имеют стенокардию III–IV функ­
ционального класса, и у стольких же больных регист‑
рируются синкопальные эпизоды [27, 29]. Сразу после
катетерной баллонной вальвулопластики более чем
у 80% пациентов улучшается функциональный класс
сердечной недостаточности [13]. По данным R.A. Ni­
shi­mu­ra [26], из 76% больных с выраженной симпто‑
матикой вскоре после вальвулопластики клиническая
симптоматика осталась в 36% случаев. Тем не менее
не у всех пациентов происходит немедленное улучше‑
ние функционального состояния, несмотря на значи‑
тельное увеличение площади клапанного отверстия.
Доля таких больных, особенно в пожилом возрасте с
выраженным атеросклерозом аорты, может достигать
половины. Однако при сравнении результатов вальву‑
лопластики в разных возрастных группах не выявлено
достоверной разницы в эффекте. В другом исследова‑
нии при сравнении двух групп пациентов с умеренным
и выраженным кальцинозом степень прироста площа‑
ди аортального отверстия и уменьшения трансвальву‑
лярного градиента оказалась одинакова [17].
Катетерная баллонная вальвулопластика при аор‑
тальном стенозе существенно улучшает прогноз вы‑
живаемости пациентов. По данным E. Di Segni et al.
[23], смертность через 3 мес. после успешного вме‑
шательства составила 13%, а среди отказавшихся от
вальвулопластики – 57%. По мнению авторов, валь‑
вулопластика положительно влияет на краткосроч‑
ную выживаемость. Прогноз отдаленных результатов
здесь оценивается неодозначно, что во многом опре‑
деляется морфологией порока.
15
Среди больных, страдавших врожденным аор‑
тальным стенозом, по данным Е.Г. Шарабрина и
К.Ю. Александрова [11], лишь у 6% через 4–6 лет
после рентгеноэндоваскулярной операции потребо‑
валось протезирование аортального клапана. У ос‑
тальных площадь отверстия клапана аорты умень‑
шилась всего на 20% от первоначально достигнутой.
Критерием рестеноза принято считать уменьшение
эффективной площади клапана на 50%.
Для пациентов, страдающих ревматическим аор‑
тальным стенозом, особенно в стадии критического
сужения, наиболее рациональным считается приме‑
нение тактики двухэтапного лечения с проведением
протезирования клапана. Оптимальным сроком для
этой операции является период стабилизации после
баллонной вальвулопластики функции левого желу‑
дочка, которую оценивают по данным динамической
послеоперационной эхокардиографии. Нормализа‑
ция фракции изгнания и скорости трансвальвуляр‑
ного аортального кровотока указывают на готовность
миокарда к радикальному хирургическому лечению.
Наблюдение за пациентами, страдавшими критичес‑
ким аортальным стенозом и оперированными в два
этапа, показали, что через 4–10 лет более 90% опе‑
рированных были живы и не менее 80% оценивались
I–II классом сердечной недостаточности [12].
Ожидалось, что специфическим осложнением ка‑
тетерной баллонной вальвулопластики станет возник‑
новение или усугубление аортальной регургитации,
которая может вызвать необходимость срочного про‑
тезирования клапана. По данным A. Cribier et al. [17],
из 191 пациента необходимость в экстренном протези‑
ровании возникла только у двоих (около 1%). P. Block
et al. [16] также отмечали появление выраженной не‑
достаточности аортального клапана после катетерной
баллонной вальвулопластики менее чем у 1% больных
и только в тех случаях, когда диаметр полностью на‑
полненного баллона превышал диаметр фиброзного
кольца более чем в 1,3 раза. Большая степень недоста‑
точности ожидается у больных с двустворчатым аор‑
тальным клапаном, что может потребовать протезиро‑
вания в юношеском или молодом возрасте. Именно у
этого контингента больных клапан подвержен ранней
дегенерации с кальцинозом, что также обусловливает
необходимость протезирования.
Результаты наших исследований и данные миро‑
вого опыта позволяют обобщить показания к катетер‑
ной баллонной вальвулопластике у лиц со стенозом
аортального клапана. Это дети и подростки с гемо‑
динамически значимым клапанным стенозом устья
аорты (двух- и трехстворчатый клапан с градиентом
давления более 50 мм рт. ст.) с регургитацией менее II
степени и с дискретной формой подклапанного сте‑
ноза (мембрана). Взрослые больные без кальциноза
клапана (выраженный стеноз врожденной или рев‑
матической этиологии), которым показано протези‑
рование клапана, также являются кандидатами на ка‑
тетерную баллонную вальвулопластику. Целью этой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16
паллиативной процедуры является отсрочка проте‑
зирования клапана, тем более что при ревматизме,
как правило, отмечается сочетанное формирование и
митрального порока. В дальнейшем при прогресси‑
ровании процесса может возникнуть необходимость
в замене митрального клапана, а повторная кардио‑
хирургическая операция, как известно, всегда сопря‑
жена с многократно возрастающим риском неблаго‑
приятного исхода.
Также могут быть кандидатами на катетерную
баллонную вальвулопластику пациенты с кальцини‑
рованным аортальным стенозом, которым необходи‑
мо срочное хирургическое вмешательство по поводу
другого заболевания. Однако при этом хирурги и
терапевты должны учитывать высокую вероятность
неэффективного транскатетерного вмешательства и
большой риск осложнений. Катетерная баллонная
вальвулопластика может быть проведена пациентам с
аортальным стенозом; страдающим сенильным пси‑
хозом; уремией; с хроническими процессами в легких
или другими серьезными заболеваниями, имеющими
противопоказания для операций с искусственным
кровообращением.
Больные с аортальным стенозом крайней степени
риска с тяжелой сердечной недостаточностью или
кардиогенным шоком нуждаются в катетерной бал‑
лонной вальвулопластике как в операции первого
этапа. Показатели гемодинамики у них характеризу‑
ются низким сердечным выбросом и, соответственно,
низким трансвальвулярным градиентом. После их
стабилизации в ходе катетерной баллонной вальву‑
лопластики больные могут быть подвергнуты проте‑
зированию аортального клапана.
По нашему мнению, катетерная баллонная валь‑
вулопластика не показана лицам с подклапанным
врожденным тубулярным стенозом, так как при этом
не удается добиться успеха из-за отсутствия субстра‑
та деформации и разницы в механических свойствах
тканей в зоне сужения.
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика
Наиболее распространенным ревматическим пора‑
жением сердца является порок митрального клапана.
Изолированный митральный стеноз, по данным хи‑
рургических стационаров, встречается у 5–8 человек на
1000 населения, или в 44–68% случаев митральных по‑
роков. У больных, перенесших ревматизм, митральный
клапан вовлекается в воспалительный процесс в 48,3%
случаев, из этого количества стенозирование проис‑
ходит в 55% наблюдений. Распространенность ревма‑
тического митрального стеноза варьирует от 0,5‰ в
высокоразвитых странах до 6,0‰ – в развивающихся.
По нашим данным, в Москве в 1995–2005 гг. на
учете в городских кардиоревматологических диспан‑
серах ежегодно находились около 28 000 человек, что
составляло 3,0‰ от данной популяции. Более чем у
60% из них имелся митральный стеноз – изолирован‑
ный или в сочетании с поражением других клапанов.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
Три четверти стоявших на учете пациентов нуждались
в хирургическом лечении порока сердца.
Поскольку ревматизм чаще поражает детей и мо‑
лодых людей, митральный стеноз чаще встречается у
лиц 35–45 лет. По данным литературы и нашим на‑
блюдениям, поражение митрального клапана чаще
бывает у женщин –69,5–85,7% .
С ноября 1987 г. в Военно-медицинской акаде‑
мии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), Институте
хирургии им. А.В. Вишневского (Москва) и Ниже‑
городской медицинской академии выполнено более
1500 операций рентгеноэндоваскулярной коррекции
ревматического митрального стеноза – катетерной
баллонной вальвулопластики.
Техника проведения этой операции не требует
наркоза, торакотомии, кардиотомии и искусствен‑
ного кровообращения. Под местной анестезией
пункционным доступом через бедренную вену ди‑
латационные инструменты (баллонные катетеры)
доставляются к суженному клапану сердца. Далее,
при заполнении баллона контрастным раствором
под давлением происходит разрушение сращений
между створками клапана и расширение его про‑
света. Наиболее эффективными и безопасными
инструментами для баллонной вальвулопластики
у больных приобретенными пороками сердца яв‑
ляются отечественные инструменты, представля‑
ющие собой набор из сверхжесткого проводника,
сформированного соответствующим образом, и
двухслойного эластичного баллонного катетера,
который по этому проводнику доставляется к по‑
раженному клапану.
Прочностно-эластические свойства отечествен‑
ного дилатационного баллонного катетера Силина –
Сухова выгодно отличают этот инструмент от зару‑
бежных аналогов. Баллон выдерживает давление до 8
атм, его диаметр – 30–35 мм. При этом весь рабочий
цикл заполнения и эвакуации жидкости из баллона
занимает 7–10 с.
Показаниями к катетерной баллонной вальвуло‑
пластике митрального клапана являются уменьшение
площади митрального отверстия до 1,5 см2 и менее, а
также наличие умеренного фиброза створок и хорд
митрального клапана и повышение диастолического
градиента давления на уровне митрального клапана до
10 мм рт. ст. и более. Относительными противопока‑
заниями можно считать митральную недостаточность
(I–II степени), резкий фиброз и кальциноз клапанно‑
го аппарата (I–II степени). В таких случаях решение
о проведении рентгенохирургической операции, как
правило, определяется наличием тяжелых сопутству‑
ющих заболеваний, исключающих возможность ис‑
кусственного кровообращения или требующих в бли‑
жайшем будущем операций на других органах.
Абсолютными противопоказаниями к катетерной
баллонной вальвулопластике мы считаем преоблада‑
ющую недостаточность клапана, поражения других
клапанов сердца, требующих протезирования, тромбоз
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
левого предсердия или левого желудочка, кальциноз
клапана III–IV степени, эндокардит.
У многих оперированных нами больных имелись
различные осложнения ревматического порока сер‑
дца: кальциноз створок I–II степени (24%), атриоме‑
галия (29,8%), мерцательная аритмия (10%), легочная
гипертензия (42%) и кардиомегалия (15,6%). Кроме
того, 19,8% лиц, прошедших рентгенохирургичес‑
кое лечение, страдали сопутствующими заболева‑
ниями, требовавшими хирургического лечения, или
находилось в состоянии беременности. Последнюю
группу составили 78 пациенток, операции у которых
представляют собой уникальный опыт клинических
наблюдений, накопленных в Институте хирургии
им. А.В. Вишневского. Он показывает, что только
планомерное комплексное обследование и совмес‑
тное многопрофильное ведение таких пациенток
позволяет принимать взвешенное решение о такти‑
ке лечения порока, рационально определять сроки
рентгеноэндоваскулярного вмешательства и родо‑
разрешения. Обычно катетерная баллонная вальву‑
лопластика выполнялась таким женщинам во второй
половине беременности, когда возникает угроза для
жизни плода или риск развития отека легких у матери
при любом способе родоразрешения.
Мы оцениваем качество операции по трехстепен‑
ной системе, выделяя хороший, удовлетворительный
и неудовлетворительный результаты. Хорошему ре‑
зультату в раннем послеоперационном периоде со‑
ответствует увеличение площади митрального отвер‑
стия до 3 см2 и более с разделением обеих комиссур
и восстановлением подвижности створок (скорость
диастолического прикрытия передней створки не ме‑
нее 40 мм/с). Давление в левом предсердии при этом
снижается до 10 мм рт. ст. и ниже, в легочной арте‑
рии – до 35–40 мм рт. ст. и ниже, градиент на мит‑
ральном клапане не превышает 7 мм рт. ст.
К удовлетворительным результатам операции мы
относим такие, при которых величина митрального
отверстия возрастает до 2,5–2,9 см2, остается непол‑
ным разделение комиссур и ограничение подвижнос‑
ти створок, а скорость прикрытия передней створки
не достигает 40 мм/с. При этом давление в левом пред‑
сердии остается на уровне 13–15 мм рт. ст., в легочной
артерии – 40 мм рт. ст., трансвальвулярный градиент –
8–12 мм рт. ст. К этой же группе отнесены и хорошие
результаты процедур, которые осложнились более или
менее выраженной митральной регургитацией.
К неудовлетворительным результатам относят‑
ся такие, при которых митральное отверстие хоть и
увеличивается в размерах, но остается в виде узкой
щели площадью менее 2,5 см2 со скоростью прикры‑
тия передней створки 20 мм/с и ниже. Трансвальву‑
лярный градиент давления у таких больных умень‑
шается, но остается на цифрах 12 мм рт. ст. и более.
Систолическое давление в легочной артерии, как
правило, не изменяется или даже возрастает в конце
операции.
17
Хороший результат катетерной баллонной валь‑
вулопластики митрального клапана был достигнут
у 84,6%, удовлетворительный – у 12,7%, неудовлет‑
ворительный – у 2,7% пациентов. При этом был от‑
мечен высокий удельный вес хороших результатов у
больных с исходно большими размерами митрально‑
го отверстия. В первые дни послеоперационного пе‑
риода при помощи эхокардиографии мы оценивали
размеры левого предсердия, подвижность створок
митрального клапана и величину сердечного индекса.
Характер изменения этих показателей в динамике во
многом объяснял распределение результатов баллон‑
ной вальвулопластики.
Полученные нами сведения о влиянии морфоло‑
гических изменений митрального комплекса на не‑
посредственные результаты катетерной баллонной
вальвулопластики во многом согласуются с мнением
кардиохирургов о том, что кальциноз, фиброз и край‑
ние степени сужения ограничивают возможности
расширения отверстия. Лучшие анатомические ре‑
зультаты были достигнуты у больных без кальциноза
и выраженного фиброза створок. Баллонная вальву‑
лопластика, благодаря механизму, обусловливающе‑
му не только разделение сращений, но и растяжение
и пластическую деформацию тканей створок и хорд,
способствует уменьшению их ригидности. Отсутс‑
твие операционной травмы и отрицательного влия‑
ния искусственной вентиляции легких благотворным
образом сказывается на быстром восстановлении фи‑
зической активности оперированных больных.
Нормализация функций организма после устра‑
нения митрального стеноза происходит постепенно.
Рентгенохирургический способ лечения порока, ли‑
шенный отрицательных сторон кардиохирургичес‑
кой операции, не сопровождается дополнительным
нарушением дыхательной функции, снижением со‑
матического статуса, ухудшением переносимости
физической нагрузки. Это подтверждается динами‑
кой функциональных классов сердечной недостаточ‑
ности уже в первые 5–10 дней раннего послеопера‑
ционного периода.
Заключение
Прогресс кардиохирургии и смежных с ней дис‑
циплин, накопленный опыт оперативного лечения,
изучение его ближайших и отдаленных результатов
создали основу для определения показаний и проти‑
вопоказаний к хирургическому лечению врожденных
и приобретенных пороков сердца. На протяжении
более чем пяти десятилетий истории кардиохирур‑
гического лечения критерии выбора того или иного
способа коррекции пересматривались и уточнялись.
Эндоваскулярная окклюзия открытого артериаль‑
ного протока и дефектов перегородок сердца, кате‑
терная баллонная вальвулопластика – перспективные
и динамично развивающиеся методы лечения. Они
уже вносят коррективы в устоявшиеся представления
о показаниях к хирургической коррекции и сроках ее
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
выполнения. Технология проведения подобных опе‑
раций принципиально отличается от традиционных
методов, используемых в кардиохирургии. Основное
преимущество этих вмешательств – это избирательное
воздействие на створки клапанов или патологические
межсосудистые и внутрисердечные сообщения при
минимальной травматичности операционного досту‑
па и более коротком восстановительном периоде.
Литература
1. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Подзолков В.П. и др. Катетерная терапия врожденных пороков сердца и сосудов //
Вестн. рентгенол. радиол. 1995. № 2. С. 16–26.
2. Волынский Ю.Д., Кузин М.И. Эндоваскулярная терапия и
хирургия легочных кровотечений. Иркутск, 1981.
3. Колесов А.П., Зорин А.Б. Пороки сердца врожденные //
БМЭ, 3-е изд. М., 1983. Т.20. С. 789–868.
4. Одиянков Е.Г., Чирков В.И., Перевалов А.П. и др. Рентгеноэндоваскулярная коррекция врожденных стенозирующих
поражений аорты: первый опыт // Современные методы
эндоваскулярного и хирургического лечения врожденных
пороков сердца. М., 1994. С. 26.
5. Перевалов А.П., Клестов К.Б., Чирков В.И., Кислухин Т.В.
Одновременная рентгеноэндоваскулярная коррекция коарктации аорты и открытого артериального протока //
Тез. докл. 4-го Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998. С. 203.
6. Пономарев Е.В., Селиваненко В.Т., Бения Р.М. Чрескожная баллонная вальвулопластика различных типов клапанного стеноза леочной артерии // Новые технологии в
хирургии / Мат. Всерос. конф. М., 1998. С. 147.
7. Пурецкий М.В., Волынский Ю.Д., Коков Л.С. и др. Методические особенности и эффективность чрескожной баллонной вальвулопластики при различных типах клапанного стеноза легочной артерии // Грудная хирургия. 1988.
№ 4. – С. 30–34.
8. Савельев С.В. Показания и противопоказания эндоваскулярной окклюзии открытого артериального протока.
Грудная хирургия. 1987. № 6. С. 30–33.
9. Савельев С.В., Прокубовский В.И., Колодий С.М. и др. Способ лечения открытого артериального протока и устройство для его осуществления. Авторское свидетельство
№ 3426852/28-14 от 31 октября 1985 г.
10. Самотокин Б.А., Хилько В.А. Аневризмы и артериовенозные соустья головного мозга. Л.: Медицина, 1973. 288 с.
11. Шарабрин Е.Г., Александров К.Ю. Отдаленные результаты катетерной баллонной аортальной вальвулопластики
// Диагностика и рентгенохирургическое лечение ревматических пороков сердца / под ред. Л.С. Кокова, В.К. Сухова, Б.Е. Шахова. М.: Северо-принт, 2006.
12. Шахов Б.Е., Шарабрин Е.Г., Филиппов Ю.Н. и др. Протезирование аортального клапана после катетерной баллонной вальвулопластики у больных с аортальным стенозом
крайней степени риска // Диагностика и рентгенохирургическое лечение ревматических пороков сердца / под ред.
Л.С. Кокова, В.К. Сухова, Б.Е. Шахова. М.: Северо-принт,
2006.
13. Alcalno M.E., Smith R., Allan R.M. et al. Percutaneous aortic valvuloplasty // Med. J. Australia. 1992. Vol. 156, No. 2.
P. 88–90.
14. Baur H.R., Mruz G.L., Erickson D.L., Vanlassel R.L. New
technique for retrograde left heart catheterization in aortiс stenosis // Catheter. Cardiovasc. Diagnosis. 1982. Vol. 8, No. 3.
P. 299–304.
15. Block P.C., Palacios I.F. Aortic and mitral balloon valvuloplasty: the United States Experience // Textbook of interventional
cardiology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1990.
16. Block P.C., Palacios I.F. Aortic and mitral balloon valvulo-
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
plasty: the United States Experience // Textbook of interventional cardiology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994.
P. 1189–1205.
17. Cribier A., Gerber L.I., Letac B. Percutaneous balloon aortic
valvuloplasty: the French Experience // Textbook of interventional cardiology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1990.
18. Cribier A., Letac B. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty:
the European Experience // Textbook of interventional cardiology. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994.
19. Cribier A., Remadi F., Kening R. et al. Emergency balloon valvuloplasty as initial treatment of patient with aortic stenosis and cardiogenic shock // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 326, No. 9. P. 646.
20. Cribier A., Savin T., Berland J. et al. Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty of adult stenosis: Report of 92 cases //
J. Amer. Coll. Cardiol. 1987. Vol. 9. P. 381–386.
21. Cribier A., Savin T., Saoudi N. et al. Percutaneous transluminal aortic valvuloplasty using a balloon catheter. A new therapeutic option in aortic stenosis in the elderly // Arch. Mal. Coeur
Vaisseaux. 1986. Vol. 79, No. 12. P.1678–1686.
22. Dean L.S., Chandler J.W., Saenz C.B. et al. Severe aortic regurgitation complicating percutaneous aortic valvuloplasty //
Catheter. Cardiovasc. Diagnosis. 1989. Vol. 16. P. 130–132.
23. Di Segni E., Agranat O., Zahav Y.H. et al. Ballon aortic valvuloplasty in elderly: useful when there is no alternative // Israel J.
Med. Sci. 1993. Vol. 29, No. 11. P. 692–696.
24. Lababidi Z. Aortic balloon valvuloplasty // Amer. Heart J. 1983.
Vol. 106, No. 4. P. 751–752.
25. Meier B., Friedli B., Oberhansli I. et al. Trefoil balloon, a new
instrument for percutaneous valvuloplasty // Schweiz. med.
Wschr. 1986. Vol. 116, No. 46. P. 1617–1620.
26. Nishimura R.A., Holmes D.R.Jr., Reeder G.S. et al. Doppler
evaluation of results of percutaneous aortic balloon valvuloplasty in calcific aortic stenosis // Circulation. 1988. Vol. 78, No. 4.
P. 791–799.
27. Sack S., Henrichs K.J., Erbel R. Echocardiographic and angiographic evaluation of left ventricular function during percutaneous transluminal aortic valvuloplasty // Catheter. Cardiovasc.
Diagnosis. 1992. Vol. 26, No. 2. P. 82–91.
28. Smucker M.L. Aortic valvuloplasty: baby or bathwater? // Catheterization & Cardiovascular Diagnosis. 1989. Vol. 16. P. 113–114.
29. Tron C., Eltchaninoff H., Anselme F. et al. Etat actuel de la
valvuloplastie aortique chez l’octogenaire. A propos d’une serie
recente (1989–1990) de 70 patients // Arch. Mal. Coeur Vaisseaux. 1993. Vol. 86, No. 12. P. 1667–1673.
30. Voudris V., Drobinski G., L’Epine Y. et al. Results of percutaneous valvuloplasty for calcific aortic stenosis with different balloon catheters // Catheter. Cardiovasc. Diagnosis. 1989. Vol. 17.
P. 80–83.
Поступила в редакцию 30.03.2009.
RADIOLOGICAL SURGERY OF CONGENITAL AND
ACQUIRED VALVULAR DISEASES
L.S. Kokov, A.Yu. Liharev, I.A. Hamnagadaev, M.V. Kadirova
A.V. Vishnevskiy Surgery Institute (27 Serpukhovskaya St.
Moscow 117997 Russia)
Summary – The authors present lecture about radiological sur‑
gery of congenital and acquired valvular diseases, including ma‑
jor vessels problems, and discuss history of this method as well
as indications and contraindications for patent ductus arteriosus
occlusion and mini-surgical treatment of a number of congenital
and acquired cardiovascular malformations. Special attention is
focused upon the Russian contribution to invention of modern
low-traumatic endovascular surgical procedures. The paper pro‑
vides criteria for estimating quality of short-term and long-term
results of modern treatment of congenital and acquired valvular
diseases, including major vessels problems.
Key words: valvular heart disease, radiological endovascular occlusion, balloon valvuloplasty, balloon angioplasty.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 11–18.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
19
УДК 616.62-007.43-072.1-089.8
В.В. Стрижелецкий1, Г.М. Рутенбург2, А.Б. Гуслев2
1 Городской центр эндовидеохирургии больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы (195257 г. Санкт-Петербург,
ул. Вавиловых, 4); 2 Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет (199106 г. СанктПетербург, Васильевский остров, 21-я линия, 8)
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Ключевые слова: паховые грыжи, эндоскопические вмешательства, аллопротезирование, осложнения.
Лекция, посвященная современным способам паховой
герниопластики. Высокая частота рецидивов (10–30%)
после традиционных операций делает необходимым поиск
новых методов лечения. На основе данных литературы и
собственного материала авторами рассмотрены показания
и противопоказания к лапароскопическому лечению, его
преимущества по сравнению с традиционными методами
оперирования. Анализируются виды аллотрансплантатов,
применяемых в современной клинике. Большое внима‑
ние уделено и недостаткам эндовидеохирургических ме‑
тодик лечения грыж и их осложнениям. К ним отнесены
повреждение нижних эпигастральных сосудов и рецидивы
грыж, частота которых доходит до 1,5%. Приведена авто‑
рская классификация паховых грыж, описаны основные
этапы герниопластики. Делается заключение, что в связи
с развитием техники и навыков оперирования число пока‑
заний к эндовидеохирургическому лечению паховых грыж
значительно расширяется. Лапароскопические операции с
использованием аллопротезов позволяют здесь уменьшить
длительность временной нетрудоспособности и социаль‑
ной реабилитации больных.
Проблема хирургического лечения грыж насчитывает
столько же лет, сколько и сама хирургия. Наружными
грыжами страдают 4–5% населения, при этом час‑
тота ущемлений встречается в 15–20%, летальность
у этой группы больных составляет 3–10%. Частота
рецидивов после «традиционных» операций состав‑
ляет 10–30%, после пластики по Shouldice – до 6%,
после протезирующей пластики по Lichtenstein до
2,4%. Практически все хирургические клиники рас‑
полагают значительным опытом в лечении данной
патологии, имеют собственные разработки и усовер‑
шенствованные методики, однако результаты тра‑
диционных операций не полностью удовлетворяют
хирургов, заставляя их искать новые пути решения
данной проблемы [2, 4, 5].
По современным представлениям, ведущим в па‑
тогенезе наружных грыж живота является неспособ‑
ность по различным причинам брюшной стенки адек‑
ватно противостоять изменениям внутрибрюшного
давления, особенно в «слабых» точках, в том числе в
паховой области. В этом свете задачей оперативно‑
го лечения грыж является создание мощной ткане‑
вой структуры в зоне ослабленных и недостаточных
анатомических структур передней брюшной стенки.
В истории хирургии паховых грыж дискутировался
вопрос о том, какую же стенку пахового канала необ‑
ходимо укреплять для предотвращения рецидивов и
Стрижелецкий Валерий Викторович – д-р мед. наук, профессор,
руководитель городского центра эндовидеохирургии Елизаветинс‑
кой больницы; тел. 8 (812) 555-08-56; e-mail: lap_center@mail.ru.
уменьшения количества осложнений. К настоящему
моменту эту проблему можно считать решенной – у
взрослых надо выполнять пластику задней стенки
пахового канала [2, 21].
Большим достижением современной герниологии
явилось внедрение в арсенал хирургических клиник
патогенетически обоснованного подхода, который
включает протезирование задней стенки пахового
канала без натяжения собственных тканей. Доставка
протеза может быть осуществлена как эндовидеохи‑
рургическим, так и традиционным доступом [14, 16].
Бурное развитие эндовидеохирургии в последнее
десятилетие принесло много нового в лечение боль‑
ных с паховыми грыжами. Произошел пересмотр из‑
вестных принципиальных положений, традиционно
сложившихся в оперативной хирургии и хирургичес‑
кой анатомии [1, 4, 18].
Трансабдоминальный способ реконструкции пе‑
редней брюшной стенки при паховых грыжах не явля‑
ется абсолютно новой концепцией [20]. Первым, кто
описал внутреннее лигирование грыжевого мешка и
пластику пахового канала через трансабдоминаль‑
ный доступ, был американский хирург H.O. Marcy.
В 1869 г. им была выполнена операция, которую он
назвал «закрытием внутренней кольцевой структу‑
ры с помощью обработанного фенолом кетгутового
шовного материала». В 1871 г. он опубликовал свой
отчет, где дал характеристику анатомии внутренней
кольцевой структуры, описал технику высокой пере‑
вязки грыжевого мешка, а также указал на важность с
анатомической точки зрения наклона пахового кана‑
ла и поперечных фасций.
Позже, в 1932 г., трансабдоминальный метод
пластики пахового канала был модифицирован G. La
Ro­que, который назвал свою операцию «интраабдо‑
минальным методом». При этом разрез проводился
выше паховой связки, грыжевой мешок иссекался и
удалялся из брюшной полости. G. La Roque указывал
на такие преимущества своего метода, как точность
диагностики вида грыж, быстрое и безопасное ис‑
сечение грыжевого мешка, возможность резекции
некротизированной кишки или сальника при ущем‑
ленных грыжах.
В 1979 г. в США хирургами во главе с R. Ger была
впервые выполнена герниопластика путем закры‑
тия внутреннего пахового кольца наложением ско‑
бок эндостеплером, проведенным в брюшную по‑
лость под контролем лапароскопа. С накоплением
опыта R. Ger et al. установили, что преимуществами
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
лапароскопической герниопластики перед традици‑
онным грыжесечением можно считать:
1. Выполнение обзорной лапароскопии органов
брюшной полости до оперативного вмешательства;
2. Выполнение диагностической лапароскопии для
определения оптимальных объема и методики лапа‑
роскопической герниопластики;
3. Максимальная длина ран – 12 мм;
4. Атравматичность и безнатяжная технология опе‑
рации;
5. Снижение количества рецидивов;
6. Уменьшение риска повреждения семенного ка‑
натика;
7. Снижение опасности развития ишемического ор‑
хита;
8. Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря;
9. Возможность одномоментного выполнения гер‑
ниопластики с обеих сторон без дополнительных
разрезов;
10. Уменьшение количества осложнений (нагноений,
гематом и т.д.) со стороны операционной раны;
11. Меньшая опасность развития подвздошно-пахо‑
вой послеоперационной невралгии;
12. Минимальные болевые ощущения после опера‑
ции.
13. Быстрое выздоровление: сокращение времени
госпитализации до 1–3 суток, срока нетрудоспособ‑
ности – до 7–10 суток. Возможность амбулаторного
ведения пациентов.
Вопреки ожиданиям и традиционным представ‑
лениям, подшивание поперечной фасции к связке
Купера под эндовидеоскопическим контролем оказа‑
лось малоэффективным и привело к рецидиву в 6,6%
после 30 вмешательств по данным A.L. De Paula et al.
Это объяснялось как чисто техническими трудно‑
стями, так и значительным натяжением сшиваемых
разнородных структур [11]. Данная методика в насто‑
ящее время не применяется.
Шовное или скрепочное ушивание грыжевых
ворот в ряде случаев оказалось невозможным или
не­эффективным в связи с большими их размерами
или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках
путей уменьшения количества рецидивов I.L. Lich­
ten­stein et al. в 1989–1991 гг. разработали концепцию
«ненапряженной» методики реконструкции пахового
канала [19]. Авторы считали, что основной причи‑
ной рецидивов паховых грыж является сшивание с
натяжением разнородных тканей, что противоречит
биологическим закономерностям заживления ран.
Использование для герниопластики различных имп‑
лантатов позволило значительно уменьшить процент
рецидивов.
Развитие эндовидеохирургической герниоплас‑
тики неразрывно связано с совершенствованием
пластического материала. S.R. Klein (1992), A. Ha­
was­li (1992), L. Campos (1993), K.A. LeBlanc (1993),
I.L. Lich­ten­stein (1989) и многие другие отмечали, что
протезирование задней стенки пахового канала без
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
натяжения тканей обеспечивает надежность опера‑
тивного вмешательства, как традиционного, так и
эндовидеохирургического [13, 15, 19]. Именно этим
объясняется потребность в использовании различ‑
ных полимерных материалов.
Синтетические материалы для восстановления
брюшных дефектов используются в хирургической
практике почти столетие, но до сих пор идеальный
материал, отвечающий полностью всем требовани‑
ям, не найден. Он должен быть достаточно прочным,
долговечным, ареактивным, неканцерогенным, ус‑
тойчивым к жидкостным средам организма, не обла‑
дать аллергенными свойствами, быть устойчивым к
инфекции и, наконец, – доступным в необходимом
количестве [7].
Многолетние экспериментальные и клинические
исследования в области разработки и применения
синтетических материалов для герниопластики вы‑
явили ряд осложнений при их использовании, основ‑
ными из которых являлись формирование сращений
и выраженного спаечного процесса с возможностью
кишечной непроходимости, деструктивные измене‑
ния стенок полых органов, чаще с развитием свищей,
образование сером, инфильтратов с инфицировани‑
ем имплантата, миграция последнего в полые органы
и сосуды [11].
В 1900 г. в Германии, а в 1903 г. в США впервые бы‑
ли применены сетки из серебряной нити, однако при
их контакте с тканями возникали процессы окисле‑
ния и коррозии, приводившие к фрагментированию
и перемещению частей имплантата с последующими
гнойно-воспалительными реакциями и образовани‑
ем фистул. С 1900 г. были экспериментально и кли‑
нически изучены следующие синтетические мате‑
риалы для герниопластики: серебро, сталь (Toilinox),
тантал, нейлон, полиэстр (Mylar, Dacron, Mersilene),
поливинил (Vinyon-N), акрил (Orion), полиэтилен,
полипропилен (Marlex, Prolene), политетрафторэти‑
лен (PTFE, e-PTFE, Gore-tex), полигластин (Vicril),
полигликоль (Dexon). Причем полигластин и поли‑
гликоль – абсорбируемые материалы. В настоящее
время в клинической практике используются при
герниорафии только три синтетических материала
материала – это полипропилен, политетрафторэти‑
лен (растянутый тефлон) и полиэстр [7].
Впервые о полипропилене было сообщено в 1958 г.
в США, когда F.C. Usher доложил о хороших результа‑
тах репарации грыж при использовании тканной сет‑
ки из этого материала. В 1962 г. была разработана тех‑
нология вязаной полипропиленовой сетки, которая
могла растягиваться по обеим осям, адекватно за‑
крывая брюшной дефект. Это свойство сетки особен‑
но хорошо подходило для коррекции обширных де‑
фектов брюшной стенки. Впоследствии полипропи‑
лен получил известность и стал активно использо‑
ваться в Европе. В настоящее время сетка из
полипропилена (Marlex, Prolen) наиболее часто при‑
меняется в качестве имплантата при герниопластике
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
паховых и бедренных грыж как за рубежом, так и в Рос‑
сии. Сетка состоит из моноволокон, образующих сеть с
большими квадратными порами со стороной около
620 мкм. Это способствует свободному проникновению
фибробластов и образованию плотных коллагеновых
волокон, формируя тем самым надежный каркас.
Размеры используемых имплантатов, по данным
различных авторов, достаточно вариабельны – от
5×10 см до 11×15 см. Все эндохирурги справедливо
придерживаются мнения о том, что имплантат дол‑
жен укреплять все слабые места паховой области. Но,
как правило, каждый специалист использует сетку
одного размера для всех своих пациентов, не учиты‑
вая при этом конституциональные особенности кон‑
кретного больного. Ряд отечественных и зарубежных
авторов справедливо связывает часть возникающих
рецидивов с установкой сетки недостаточных разме‑
ров. Так как укрепляются протезом области медиаль‑
ной, латеральной паховых и бедренной ямок, все ре‑
цидивы являются результатом технических ошибок в
методике фиксации, расположении имплантата и его
размеров [2, 4, 9, 18].
Большой вклад в развитие эндовидеохирургичес‑
кой герниопластики внес R. Fitzgibbons – хирург из
Небраски (США) [17]. Он стал автором методики
предбрюшинного помещения сетчатого протеза при
трансабдоминальном доступе, то есть истинно ла‑
пароскопической герниопластики, которая в насто‑
ящее время приобрела наибольшую популярность.
После наложения пневмоперитонеума париеталь‑
ная брюшина рассекается в зоне дефекта передней
брюшной стенки, тщательно выделяется над всей па‑
ховой областью и, после помещения перед ней син‑
тетической сетки, ушивается. С накоплением опыта
E.H. Phillips (1993), T. Wilson (1994), G.S. Fersli et al.
(1992), J.B. MacKernan et al. (1992), G.R. Voeller et al.
(1993), J. Rosser (1994) и многие другие перешли или
полностью к предбрюшинному доступу, или к пред‑
брюшинному помещению протеза при трансабдоми‑
нальном доступе с фиксацией сетки во всех случаях
[12, 13, 15].
H. Hoffman и A. Traverso на основании математи‑
ческих методов прогнозирования предположили о
возможности возникновения рецидива в 1% случаев
при 25-летнем наблюдении. По наблюдениям раз‑
личных авторов, гнойные осложнения со стороны
раны возникали с частотой от 1 до 5,9% [6, 7].
Из специфических осложнений отмечены неврал‑
гия латерального кожного нерва бедра, изменения,
обусловленные повреждением бедренного нерва,
ишемический орхит, эпидидимит (до 0,9%), гемато‑
мы передней брюшной стенки, гематомы и серомы
области мошонки, которые зачастую принимаются
за рецидив грыжи, простатит, повреждение нижних
эпигастральных сосудов.
Одним из основных недостатков эндовидеохи‑
рургической герниопластики является потребность
в проведении наркоза. Кроме противопоказаний по
21
общему состоянию, эндохирургические вмешательс‑
тва нежелательны при грубых органических измене‑
ниях в паховой области, при гигантских пахово-мо‑
шоночных грыжах, при сочетаниях паховой грыжи
с водянкой яичка. Большинство хирургов относят к
противопоказаниям наличие ущемленной или не‑
вправимой грыжи. Справедливо суждение о недо‑
пустимости вмешательств с использованием проте‑
зирующей технологии у детей, в силу того, что фик‑
сированный синтетический материал может в даль‑
нейшем привести к значительным функциональным
расстройствам и не предотвратить рецидив. На кон‑
ференции «Малоинвазивная хирургия» (Арлингтон,
1992) высказано мнение о возможности использова‑
ния эндовидеохирургической технологии в лечении
50–60% паховых грыж.
В отечественных публикациях, касающихся эн‑
доскопической герниопластики, достаточно широко
освещаются проблемы этого направления хирургии.
Впервые в России эндовидеохирургическая герни‑
опластика выполнена в августе 1992 г. в Санкт-Пе‑
тербурге сотрудниками Клинического центра новых
медицинских технологий (в настоящее время не су‑
ществует, коллектив хирургов работает в Городском
центре эндовидеохирургии Елизаветинской больни‑
цы).
Таким образом, несмотря на высокую эффектив‑
ность эндовидеохирургических технологий в герни‑
орафии, существует и множество спорных вопросов
относительно этих методик. Описан ряд интраопера‑
ционных и послеоперационных осложнений, свойс‑
твенных исключительно эндовидеохирургической
герниорафии. К ним относятся: повреждение ниж‑
них эпигастральных сосудов, невралгии и рецидивы
грыж, связанные с неадекватным протезированием
задней стенки пахового канала (количество рециди‑
вов доходит до 0,8–2,2%). На этапах становления ме‑
тодик частота рецидивов достигала 15%. Различные
невралгии в послеоперационном периоде встречают‑
ся в 1,6% наблюдений. Все эти осложнения связаны в
первую очередь с неправильной фиксацией имплан‑
татов, и, несмотря на тенденции к снижению коли‑
чества, их число достаточно вариабельно, что харак‑
теризует актуальность данной проблемы [6, 11].
Эндовидеохирургическая техника легко позволя‑
ет визуализировать заднюю поверхность нижней час‑
ти передней брюшной стенки. Она делает возможной
более четкую детализацию изображения за счет его
увеличения, которая не может быть достигнута при
лапаротомии (рис. 1).
Начальный осмотр позволяет обнаружить ниже
пупка 5 складок брюшины: срединную пупочную
складку (связка), lig. umbilicalis mediana; две медиаль‑
ные пупочные связки (складки), lig. umbilicalis me­dia­
lis; две латеральные пупочные связки (lig. um­bi­lica­lis
la­te­ra­lis). Латеральнее нижних надчревных сосудов
находится внутреннее паховое кольцо, где семявы‑
носящий проток и яичковые сосуды конвергируют
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22
Рис. 1. Эндоскопическое изображение неизмененной зад­
ней поверхности нижней части передней брюшной стенки.
и прободают поперечную фасцию. Медиальнее утол‑
щенная брюшина и подбрюшинная клетчаточная
ткань распространяются со стенки живота на моче‑
вой пузырь, на его заднюю и среднюю части, образуя
поперечную пузырную складку. Между этими клет‑
чаточными пространствами и элементами семен‑
ного канатика в некоторых случаях можно увидеть
углубление брюшины или сохранившийся влагалищ‑
ный отросток. Здесь наблюдается плотное прикреп‑
ление или приращение брюшины, предбрюшинной
фасции и поперечной фасции. Это место проекции
внутреннего пахового кольца. Медиальные и лате‑
ральные паховые связки ограничивают по три ямки с
каждой стороны от средней линии: латеральную, ме‑
диальную и внутреннюю паховую. Латеральная ямка
является местом образования косых грыж, здесь на‑
ходится внутреннее (глубокое) кольцо пахового ка‑
нала. Медиальная паховая ямка соответствует месту
выхода прямых паховых грыж. Области надпузырной
паховой ямки прямая мышца живота и ее влагалище
придают значительную прочность, делая надпузыр‑
ные грыжи редкостью.
В 1991 г. доктор Spaw указал на важность треу‑
гольного пространства, заключенного между семя‑
выносящим протоком медиально и внутренними
яичковыми сосудами латерально, который был им
назван «роковым треугольником». Это название
было придумано, чтобы предостеречь от опасности,
связанной с этой областью, где располагаются при‑
крытые брюшиной и поперечной фасцией наружные
подвздошные сосуды. Чтобы избежать ранения этих
важных структур, накладывать швы или скрепки сле‑
дует только медиальнее семявыносящего протока и
латеральнее яичковых сосудов.
Опыт показал, что эти предостережения недо‑
статочны для избежания невралгии после операции.
Границы «опасной области» следует расширить и
включить в нее другой чрезвычайно важный ориен‑
тир, на который не следует накладывать скрепки –
подвздошно-лобковый тракт. Половая и бедренная
ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
латеральный кожный нерв бедра – все они лежат ла‑
теральнее сосудов яичка непосредственно под (или в
некоторых случаях между) волокнами подвздошнолобкового тракта. Следовательно, установка скрепок
каудальнее подвздошно-лобкового тракта и латераль‑
нее внутренних яичковых сосудов может привести к
транзиторной или постоянной невралгии вследствие
ранения одного или более нервов и ветвей из выше‑
перечисленных.
Повреждение подвздошно-пахового или под‑
вздошно-надчревного нервов проявляется болью в
паху или внизу живота. Ранения этих нервов менее
часты при лапароскопической герниопластике, чем
при обычной, поскольку они лежат поверхностнее
предбрюшинного пространства и не затрагиваются
во время препаровки. Иногда они все же поврежда‑
ются при установке скрепок слишком глубоко, осо‑
бенно при использовании жесткой бимануальной
методики. Половая ветвь полово-бедренного нерва в
большинстве случаев не встречается в местах обыч‑
ной установки скрепок. Однако манипуляции при
выделении грыжевого мешка косой грыжи могут
повредить эту ветвь, что приведет к болям по ходу се‑
менного канатика и в мошонке.
Более того, в некоторых случаях половая ветвь
проходит под подвздошно-паховым трактом и входит
в паховый канал снизу, а не через глубокое паховое
кольцо. Этот вариант может объяснить некоторые
случаи повреждения половой ветви, что, возможно,
приводит к болезненным ощущениям, известным
как дизэякуляция. Это осложнение у пациентов, пе‑
ренесших традиционную герниопластику, проявля‑
ется болями, жжением или резями, испытываемыми
во время эякуляции.
Бедренная ветвь и латеральный кожный нерв
бедра лежат на передней поверхности поясничной и
подвздошной мышц соответственно. Вдоль направ‑
ления, где устанавливаются скрепки для прикрепле‑
ния нижнелатеральной границы протеза к подвздош‑
но-лобковому тракту, они лежат поверхностно. Если
скрепки латеральнее внутренних яичковых сосудов
устанавливать под подвздошно-лобковым трактом,
эти нервы могут быть повреждены. Бедренный нерв
обычно находится относительно глубоко, между по‑
ясничной и подвздошной мышцами. Иногда все же
он может находиться менее глубоко и становится уяз‑
вимым для скрепок, накладываемых медиальнее и
ближе к илеопектинальной дуге. Его ранение может
повлечь чувствительные (боль, жжение в переднеме‑
диальной поверхности бедра) или функциональные
(невозможность разогнуть ногу, атрофия четырехгла‑
вой мышцы) последствия.
Исходя из этого, накладывать скрепки латераль‑
нее семявыносящего протока необходимо только над
подвздошно-лобковым трактом и параллельно ему с
целью выполнить наиболее безопасную герниоплас‑
тику. Эти предостережения позволяют хирургу не
допустить повреждения нервов, а также наружных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
23
Рис. 2. Схема установки протеза интраабдоминально, без
вскрытия брюшины.
Рис. 3. Схема работы в искусственно созданной полости –
предбрюшинном пространстве.
подвздошных и глубоких огибающих подвздошных
сосудов. Кроме того, следует соблюдать осторожность
на латеральном крае связки Купера тотчас кнутри от
семявыносящего протока при установке нижнемеди‑
ального угла сетки. Это позволит хирургу обойти лоб‑
ковую ветвь (анастомоз с запирательной артерией),
которая обычно лежит на медиальной части связки
Купера.
К настоящему времени существует три способа
эндовидеохирургической герниопластики и установ‑
ки протеза: интраабдоминальный, трансабдоминаль‑
ный преперитонеальный и экстраперитонеальный.
Первый из них, привлекающий относительной
простотой выполнения, наименее распространен.
Причинами являются невозможность удаления при
необходимости грыжевого мешка, опасность разви‑
тия массивного спаечного процесса и повреждения
анатомических структур паховой области наклады‑
ваемыми, без визуализации последних, титановыми
скрепками (рис. 2).
Основным преимуществом экстраперитонеаль‑
ного способа является отсутствие необходимости
внутрибрюшинных манипуляций (рис. 3). Он позво‑
ляет избежать ранения органов, формирования спаек,
но технически труден из-за малого объема рабочего
пространства, исключает возможность выполнения
диагностической лапароскопии и симультанных
вмешательств. Одним из частых осложнений данной
методики является повреждение брюшины. Появля‑
ющийся при этом пневмоперитонеум существенно
затрудняет визуализацию зоны вмешательства [12].
Мы считаем наиболее приемлемой и удобной мето‑
дикой лапароскопическую герниопластику с препе‑
ритонеальной установкой и фиксацией протеза без
удаления грыжевого мешка.
К настоящему времени противопоказания к эн‑
довидеохирургической герниопластике сведены к
минимуму. К общим противопоказаниям относят‑
ся заболевания и состояния пациента, при которых
вообще сомнительна оправданность лапароскопи‑
ческого вмешательства, так как попытка его прове‑
дения может привести к серьезным осложнениям.
Абсолютными противопоказаниями являются бере‑
менность, сопутствующие заболевания и состояния,
при которых противопоказаны общая плановая анес‑
тезия и наложение напряженного карбоксиперито‑
неума, плановое оперативное вмешательство. От‑
носительными противопоказаниями можно считать
перенесенные ранее операции на органах малого таза
и брюшной полости, ущемленные паховые грыжи,
гигантские пахово-мошоночные грыжи. Ожирение
крайних степеней, упоминавшееся ранее как относи‑
тельное противопоказание, в настоящее время тако‑
вым не является.
У больных со спаечным процессом вопрос о воз‑
можности проведения эндовидеохирургической гер‑
ниопластики решается только после выполнения
диагностической лапароскопии. Должны применять‑
ся стандартные меры профилактики осложнений при
первичном «слепом» лапароцентезе – использование
иглы Veress, лапароцентез в атипичных местах, ис‑
пользование видеотроакара, доступ по Hasson. Уста‑
новка последующих троакаров должна проходить под
визуальным контролем.
По сравнению с традиционными вмешательства‑
ми эндовидеохирургическая герниопластика имеет
целый ряд преимуществ, но также и определенные
недостатки. К преимуществам следует отнести пато‑
генетическую обоснованность протезирования без
натяжения задней стенки пахового канала до попе‑
речной фасции, малую травматичность, раннюю реа‑
билитацию, высокое качество жизни после операции,
хороший косметический эффект, низкий процент
рецидивов и осложнений, выполнение диагности‑
ческой лапароскопии, возможность симультанных
операций, в том числе одномоментного лечения
двухсторонних и комбинированных грыж. К недо‑
статкам следует отнести необходимость общей анес‑
тезии, сложность освоения методики [3, 8].
К одним из явных достоинств эндовидеохирур‑
гической технологии является дооперационная
диагностика, которая позволяет точно определить
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
24
а
б
в
г
Рис. 4. Раскрой и мобилизация брюшины (пояснения в тексте).
1
а
2
б
в
Рис. 5. Косая паховая грыжа: мобилизация семенного канатика (а) и подведение под него лепестка протеза (б, в).
1 – семявыносящий проток; 2 – сосуды яичка.
локализацию, вид грыжи, ее размеры, оценить выра‑
женность спаечного процесса, выявить другую пато‑
логию в брюшной полости, а также определить пока‑
зания к тому или иному способу коррекции данной
патологии.
В 1995 г. авторами была разработана и внедрена
следующая классификация паховых грыж примени‑
тельно к лапароскопической герниопластике для оп‑
ределения показаний к различным методикам опера‑
ции, стандартизации оперативного лечения:
тип 1 – косые паховые грыжи с нерасширенным
внутренним паховым кольцом (так называемые пе‑
диатрические грыжи);
тип 2 – косые паховые грыжи с незначительно рас‑
ширенным внутренним паховым кольцом (задняя
стенка пахового канала интактна);
тип 3 – косые паховые грыжи с несостоятельностью
задней стенки пахового канала (диаметр внутреннего
пахового кольца более 3 см);
тип 4 – прямые паховые грыжи без несостоятельнос‑
ти задней стенки пахового канала;
тип 5 – прямые паховые грыжи с несостоятельнос‑
тью задней стенки пахового канала (диаметр грыже‑
вых ворот более 3 см);
тип 6 – рецидивные грыжи: прямые, косые, комби‑
нированные, после выполненной ранее эндовидео‑
хирургической герниопластики.
В данной классификации учитывались измене‑
ния только задней стенки пахового канала без других
особенностей грыжи. В настоящее время необходимо
дополнительно указывать не только рецидивные, но
и другие сложные формы паховых грыж для выпол‑
нения технически адекватного эндовидеохирурги‑
ческого лечения.
Эндовидеохирургическое вмешательство по пово‑
ду паховых грыж выполняется из трех проколов пере‑
дней брюшной стенки: оптика устанавливается под
пупком, 5-миллиметровый троакар устанавливается
на стороне грыжи в латеральной области, 11/12‑мил‑
лиметровый троакар устанавливается контрлатераль‑
но. При двухсторонней герниопластике использу‑
ются два 11/12-миллиметровых троакара – диаметр
зависит от вида используемого степлера. Этапы опе‑
рации включают раскрой и мобилизацию брюшины
в области медиальной, латеральной паховых и бед‑
ренной ямок, которые в дальнейшем будут закрыты
полипропиленовым протезом (рис. 4).
Выделение грыжевого мешка не представляет
особых трудностей при прямой грыже, поскольку
элементы канатика с ним не контактируют. При ко‑
сой грыже, особенно врожденной, этот этап следует
выполнять особенно тщательно и осторожно. При
врожденной грыже обязательный этап – резекция
мешка. При косой паховой грыже необходимо моби‑
лизовать элементы семенного канатика или круглую
связку матки и провести под ними нижний лепесток
раскроенного латерально протеза (рис. 5).
При прямой паховой грыже обязательным этапом
является выделение медиальной ямки, лонной кости
и связки Купера; фиксация протеза в этой зоне – обя‑
зательное условие. У больных с несостоятельностью
задней стенки пахового канала, когда диаметр гры‑
жевых ворот превышает 3 см, необходимо выполнять
ушивание (коррекцию) грыжевых ворот герниостеп‑
лером либо шовным методом.
Полипропиленовый протез устанавливается с
обязательным закрытием прямой и косой паховых и
бедренной ямок. При фиксации протеза могут быть
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
а
25
б
в
Рис. 6. Установка полипропиленового протеза.
а – протез, фиксированный П-образными скрепками; б – спиралевидные фиксаторы протеза (5-миллиметровый степлер); в – перитонизация.
использованы как многоразовые, так и одноразовые
степлеры с перезаряжаемыми кассетами, прошиваю‑
щие П-образными титановыми скрепками (рис. 6, а).
Сегодня на рынке инструментов для эндовидеохирур‑
гии представлены 5-миллиметровые степлеры, в ко‑
торых используются спиралевидные фиксаторы, они
лучше всего прикрепляют протез к костным структу‑
рам (рис. 6, б). Завершающим этапом операции яв‑
ляется перитонизация протеза брюшиной (рис. 6, в),
т.е. профилактика спаечного процесса [10].
Накопленный опыт позволяет проводить эндови‑
деохирургические вмешательства у больных со слож‑
ными формами паховых грыж. К таковым относятся
двухсторонние и комбинированные грыжи, паховомошоночные грыжи, скользящие грыжи, фиксиро‑
ванные и невправимые грыжи; рецидивные грыжи
после традиционных грыжесечений, а также после
эндовидеохирургических герниопластик.
Несколько слов об особенностях оперативного
вмешательства при сложных формах грыж.
В случаях рецидива грыжи после традиционных
вмешательств имеется рубцовый процесс в зоне за‑
дней стенки пахового канала, изменение анатомии
паховой области, спайки брюшины. В этих наблюде‑
ниях трудности возникают при отделении париеталь‑
ной брюшины с целью формирования площадки для
протеза. В тех случаях, когда не удается тупым путем
выделить лоскут серозной оболочки, необходимо ис‑
пользовать ножницы с порционным пересечением
рубцовых тканей и постоянным визуальным конт‑
ролем анатомических структур паховой области. На‑
иболее выраженные рубцовые изменения в случаях
косой паховой грыжи локализуются непосредственно
в паховом канале. Выделение грыжевого мешка из па‑
хового канала и его отделение от семенного канатика
выполняется острым путем без использования элек‑
трокоагуляции под постоянным визуальным конт‑
ролем. Эти два этапа наиболее трудоемки и сложны,
тогда как последующие расположение протеза и его
фиксация не вызывают затруднений. Технические
сложности возникают также при перитонизации по‑
липропиленового протеза, что является обязательным
для профилактики спаечного процесса. В этом случае
выкраивается брюшина вне зоны выполненного ранее
вмешательства. Удобнее всего использовать неизме‑
ненную брюшину медиальной паховой складки, кото‑
рая расправляется и укладывается над протезом с пос‑
ледующей фиксацией. Случаи истинных рецидивов
прямых грыж затруднений не вызывают, и особенные
технические приемы не используются, выполняется
вмешательство по описанной ранее методике с тща‑
тельной фиксацией медиальной части протеза.
Следует отметить особенности оперативного лече‑
ния рецидивных паховых грыж после перенесенной
эндовидеохирургической герниопластики. В этих
наблюдениях смещение и деформация анатомичес‑
ких структур менее значимы, вместе с тем рубцовые
изменения брюшины над мигрировавшим протезом
настолько выражены, что практически не позволя‑
ют мобилизовать брюшину в этой области. Также
не представляется возможным удалить ранее уло‑
женный, проросший тканями протез. В связи с этим
лечение заключается в установке и фиксации вто‑
рого имплантата, причем фиксация осуществляется
и к участку ранее установленного протеза, который
не мигрировал от грыжевых ворот. Перитонизация
представляет собой большую техническую пробле‑
му – используются все доступные для мобилизации
участки брюшины. Крайне редко возможно созна‑
тельно пойти на формирование спаечного процес‑
са с большим сальником, который подтягивается и
фиксируется для закрытия участка неперитонизиро‑
ванного протеза. Альтернативным вариантом может
быть использование политетрафторэтиленового про‑
теза фирмы Gor-Tex, который фиксируется стандарт‑
ным способом над неперитонизированным участком,
что является профилактикой спайкообразования.
В случае, когда не представляется возможным отсе‑
паровывать брюшину, работа острым путем опасна,
возможно использование протеза в виде «заглушки»
с его установкой в грыжевые ворота и последующим
укрытием брюшиной.
В случаях выявления фиксированной или невпра‑
вимой паховой грыжи до операции вопрос о выпол‑
нения эндовидеохирургической герниопластики ре‑
шается только после диагностической лапароскопии.
В случае невправимой паховой грыжи можно пред‑
принять попытку тракции грыжевого содержимого в
брюшную полость, чему способствует миорелаксация
и вследствие этого некоторое расширение грыжевых
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26
ворот. В случае вправления грыжи содержимое меш‑
ка чаще всего оказывается фиксированным к брю‑
шине и дальнейшее вмешательство выполняется так
же, как и при фиксированной грыже.
При выявлении фиксированной грыжи в первую
очередь решается вопрос о возможности освобож‑
дения грыжевого мешка, после чего выполняется
классическая, описанная выше лапароскопическая
герниопластика. Отсечение фиксированных тканей
безопасно только в случае фиксированного сальника,
если фиксированной оказывается кишка, выделение
последней крайне опасно и чаще всего технически
невозможно. В данной ситуации лучшим решением
представляется отсепаровывание брюшины с фик‑
сированными к ней тканями. Выраженного спаеч‑
но-рубцового процесса брюшины с подлежащими
тканями чаще всего нет. Освобождение латеральной,
медиальной паховых и бедренной ямок позволяет да‑
лее выполнить описанные этапы лапароскопической
герниопластики.
Особенности пахово-мошоночных грыж – боль‑
шая длина грыжевого мешка, обширная раневая
поверхность, образующаяся после его выделения,
большой диаметр внутреннего пахового кольца (что
приводит к недостаточности задней стенки пахового
канала), значительная травма семенного канатика.
В связи с вышеперечисленным была модифициро‑
вана традиционная методика лапароскопической
герниопластики. При больших размерах грыжевого
мешка и его рубцовых изменениях вариантом выбора
является высокая резекция. Раскрой брюшины для
последующего формирования площадки под протез
удобнее начинать с медиальной ямки на уровне гори‑
зонтального диаметра грыжевых ворот. Далее, посте‑
пенно отсепаровывая брюшину грыжевого мешка при
постоянной внутрибрюшной тракции, выполняется
его циркулярная резекция на уровне шейки. Особое
внимание надо уделять тщательной препаровке брю‑
шины по нижней полуокружности, так как при пахо‑
во-мошоночной грыже всегда наступает дислокация
элементов семенного канатика. Протез перитонизи‑
руется, площади выкроенного лоскута должно быть
достаточно для его укрытия.
Другой проблемой лечения пахово-мошоночных
и гигантских паховых грыж является величина гры‑
жевых ворот [18]. Использование протеза больших
размеров нельзя считать вариантом выбора, так как
его значительное баллотирование является причиной
неудовлетворительного косметического результата:
сохраняется выпячивание в паховой области. В связи
с этим у пациентов с пахово-мошоночными и гига‑
нтскими грыжами выполняется коррекция (ушива‑
ние) грыжевых ворот, причем предпочтительна шов‑
ная методика, о которой уже было рассказано.
Как правило, двухсторонние паховые грыжи яв‑
ляются прямыми. Надо отметить, что лечение ком‑
бинированной односторонней паховой грыжи не от‑
личается от описанных стандартных методик, так как
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
после выделения грыжевых мешков любой локализа‑
ции протезом закрываются все три ямки – паховые и
бедренная (рис. 25, 26). При лечении двухсторонней
паховой грыжи мы отказались от установки одного
цельного протеза, закрывающего одномоментно па‑
ховые области с обеих сторон. Это связано с необхо‑
димостью использования имплантата, площадь кото‑
рого в 3–5 раз больше, чем при односторонней грыже,
а также дополнительного использования скрепочных
швов, что увеличивает риск послеоперационных не‑
вралгий и стоимость оперативного лечения. При этом
в значительной степени может происходить наруше‑
ние сократительной функции мышц нижнего отдела
передней брюшной стенки, что может стать причи‑
ной последующих дизурических явлений и перивези‑
кального спаечного процесса. Во всех случаях выпол‑
няется стандартная предбрюшинная протезирующая
лапароскопическая герниопластика после введения с
обеих сторон троакаров для работы герниостеплером.
При этом время операции увеличивается приблизи‑
тельно в полтора раза – обе операции выполняются
из одного доступа.
Эндовидеохирургическое лечение скользящих
паховых грыж не представляет технических слож‑
ностей. Чаще встречаются две формы: при косой
паховой грыже латеральной стенкой является сле‑
пая кишка, при прямой паховой грыже медиальная
стенка – мочевой пузырь. При диагностической ла‑
пароскопии выявляются скользящие грыжи и лоскут
брюшины для освобождения паховых и бедренной
ямок выделяется без применения коагуляции, после
разреза – тупым путем с выделением и вправлением
в брюшную полость скользящих органов с грыжевым
мешком. Далее оперативное лечение идет по тради‑
ционной описанной методике.
Располагая опытом эндовидеохирургической про‑
тезирующей герниопластики у 3325 больных в период
с 1992 по 2006 г. (в большинстве случаев это лапароско‑
пическая предбрюшинная герниопластика), противо‑
показания удалось свести к минимуму. В целом часто‑
та осложнений при этом вмешательстве относительно
меньше, чем при традиционных операциях.
К специфическим осложнениям эндовидеохирур‑
гической герниопластики надо отнести невралгию
ветвей латерального кожного нерва, а также гема‑
томы мошонки, псевдосеромы полости выделенно‑
го мешка и орхоэпидидимиты. Послеоперационные
невралгии составляют здесь серьезную самостоятель‑
ную проблему. Причиной их возникновения является
наложение скрепок, фиксирующих сетку и брюшину
в области нервных волокон в зоне операции. Клини‑
ческими проявлениями являются нарушения чувс‑
твительности и боли жгучего характера. Чаще всего
страдают латеральный кожный нерв бедра и бедрен‑
ная ветвь полово-бедренного нерва. Некоторые авто‑
ры при неэффективности консервативной терапии
выполняют релапароскопию и снятие скрепок, вы‑
зывающих эту симптоматику.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
27
Средняя продолжительность эндовидеохирурги‑
ческой герниопластики 25–30 мин., а при сложных
формах – 55 мин. Послеоперационный период – 3,7
койкодня.
По данным зарубежных исследователей, время не‑
трудоспособности после выполнения традиционно‑
го грыжесечения составляет от 20 до 30 дней. Однако
срок возврата к привычным физическим нагрузкам
равняется 75–100 суткам, тогда как после эндовидео‑
хирургических вмешательств – 15–20 суткам, что име‑
ет важное социальное и экономическое значение, осо‑
бенно для лиц трудоспособного возраста. Что касается
стоимости лапароскопической герниопластики, то за‑
траты на операцию нивелируются меньшими сроками
стационарного лечения и нетрудоспособности. При
наличии противопоказаний к эндовидеохирургичес‑
кой герниопластике, выявленных до операции либо
интраоперационно, лучше выполнять протезирую‑
щую пластику по Лихтенштейну [19].
В заключение хочется отметить, что за послед‑
нее десятилетие лапароскопические операции при
паховых грыжах заняли достойное место в арсенале
некоторых хирургических клиник нашей страны, все
меньше остается противопоказаний к их выполне‑
нию. Будучи пропагандистами этой методики, авто‑
ры отдают себе отчет, что она является лишь одним
из вариантов малоинвазивного подхода к протезиру‑
ющей коррекции задней стенки пахового канала, не
противореча основному условию – безнатяжной про‑
тезирующей пластике задней стенки пахового канала.
На наш взгляд, представленный материал свидетель‑
ствует, что эндовидеохирургическая герниопластика
заняла значительную нишу в лечении больных с па‑
ховыми грыжами.
9. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Гуслев А.Б., Чуйко И.В. Ближайшие результаты лапароскопической герниопластики при паховых и бедренных грыжах // Хирургия.
1995. № 5. С. 21–29.
10. Седов В.М., Гуслев А.Б., Рутенбург Г.М., Стрижелецкий
В.В. Лапароскопическая герниопластика при паховых и
бедренных грыжах. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1995. 52 с.
11. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. – СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002. 180 с.
12. Beattie G.C., Kumar S., Nixon S.J. Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair: mesh fixation is unnecessary //
J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2000. Vol. 10, No. 2.
P. 71–73.
13. Campos J., Nguyen N., Annibali R. et al. Laparoscopic inguinal
herniarrhaphy: current techniques // Principles of Laparoscopic
Surgery. Basic and Advanced Techniqes. Springer-Verlag, 1995.
P. 400–409.
14. Cooper S.S., Mc Alhany J.C. Jr. Laparoscopic inguinal hernia
repair: is the enthusiasm justified? // Am. Surg. 1997. Vol. 63,
No. 1. P. 103–106.
15. Corbitt J. D. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy //
Surg. Laparosc. Endosc. 1994. Vol. 4. P. 410.
16. Deans G.T., Brough W.A., Royston C.M., Wilson M.S. Laparoscopic ‹bikini mesh› repair of bilateral inguinal hernia // Br. J.
Surg. 1995. Vol. 82, No. 10. P. 1383–1385.
17. Fitzgibbons R.J. Jr. Laparoscopic intraperitoneal onlay mesh
technique for the repair of inguinal hernia // Ann. Surg. 1994.
Vol. 219, No. 2. P. 144–156.
18. Kunz R., Herrmann M., Witte B., Mayer J.M. Topographic-anatomic aspects of laparoscopic management of inguinal hernia //
Chirurg. 1996. Vol. 67, No. 8. P. 807–813.
19. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M.
The tension – free hernioplasty // Am. J. Surg. 1989. Vol. 157.
P. 188–193.
20. Ridings P., Evans D.S. The transabdominal pre-peritoneal
(TAPP) inguinal hernia repair: a trip along the learning curve //
J. R. Coll. Surg. Edinb. 2000. Vol. 45, No. 1. P. 29–32.
21. Spaw A.T., Ennis B.W., Spaw L.P. Laparoscopic hernia repair: the anatomic basis // J. Laparoedosc. Surg. 1991. No. 1.
P. 269–277.
Литература
1. Гуслев А.Б. Совершенствование технологии и оценка эффективности различных видов эндовидеохирургической
герниопластики в лечении больных паховыми грыжами:
автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1996. 28 с.
2. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. СПб.: Фолиант, 2000.
176 с.
3. Корелов В. С. Эндовидеохирургическая паховая герниопластика (технические особенности, осложнения, результаты): автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1998. 19 с.
4. Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика // Эндоскопическая хирургия. 1995. № 213.
С. 42–47.
5. Кулик Я.П., Седов В.М., Гуслев А.Б. и др. Лапароскопическая внебрюшинная герниопластика в лечении больных
паховой грыжей // Вестник хирургии. 1995. Т. 154, № 3.
С. 106–109.
6. Михайлов А.П., Стрижелецкий В.В. Пути улучшения
результатов лечения больных с ущемленными грыжами
брюшной стенки // Амбулаторная хирургия. 2002. № 1.
С. 21–22.
7. Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургической герниопластике // Эндоскопическая хирургия. 1999.
№ 4. С. 45–47.
8. Рутенбург Г.М. Лапароскопическая герниопластика: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1997. 24 с.
Поступила в редакцию 27.04.2009.
ENDOVIDEOSURGICAL HERNIOPLASTY
V.V. Strizheletskiy1, G.M. Rutenburg2, A.B. Guslev2
1 Municipal Centre of Endovideosurgery, Saint Venerable Martyr
Elizaveta Hospital (4 Vavilov’s St. Saint-Petersburg 195257
Russia), 2 Saint-Petersburg State University, Medical Faculty (8
21st Line Vasilyevskiy Ostrov Saint-Petersburg 199106 Russia)
Summary – This lecture covers issues of modern hernioplasty
methods. High frequency of relapses (10 to 30%) to occur af‑
ter traditional surgeries requires searching after new treatment
methods. Based upon the literature and results of work, the
authors consider indications and contraindications for laparo‑
scopic surgery, its advantages compared to traditional operations
and analyse types of allografts used in the most up-to-date clinic.
Special attention is focused upon imperfections of endovideo‑
surgical hernioplasty and its complications, including injuries of
inferior epigastric vessels and recurrent hernias likely to occur
in 1.5% of cases. The authors classify inguinal hernias, describe
main stages of hernioplasty and come to a conclusion that de‑
velopment of technology and practical surgical skills results in
a considerable increase in a number of indications for endovid‑
eosurgical hernioplasty. Laparoscopies using allografts will allow
decreasing duration of temporary disability and social rehabilita‑
tion of patients.
Key words: inguinal hernias, endoscopic interventions, allograftprosthesis, complications.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 19–27.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
28
УДК 616.36-006.04-089.8
В.А. Вишневский, М.Г. Ефанов, Р.З. Икрамов
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (113093 г. Москва, Б. Серпуховская ул.. 27)
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ
Ключевые слова: рак печени, техника операций, новые методики, выживаемость.
Лекция, посвященная современным хирургическим ме‑
тодам лечения первичного и метастатического рака пе‑
чени. На основе анализа собственного материала (183
наблюдения) и данных литературы делается вывод, что
резекционной хирургии по-прежнему принадлежит
ведущая роль в лечении злокачественных новообразо‑
ваний печени. Обсуждается техника оперирования и
эффективность радиочастотной абляции и портальной
венозной эмболизации. Улучшение ближайших и от‑
даленных результатов лечения следует искать на пути
повышения анатомичности и, следовательно, радикаль‑
ности и ­ атравматичности резекций, которые при нали‑
чии показаний необходимо выполнять повторно, а также
комбинировать с химиотерапией, эндоваскулярными
методами воздействия на опухоль и методами локальной
деструкции очаговых образований печени.
Хирургическая гепатология относится к наиболее
динамично развивающимся направлениям совре‑
менной хирургии. За последние два десятилетия су‑
щественно уменьшилась травматичность резекций
печени, расширились показания к ним, произошло
становление и упрочение позиций трансплантации
органа, накоплен опыт применения малоинвазив‑
ных вмешательств на печени, в том числе эндовас‑
кулярных. Благодаря этому изменились и продол‑
жают изменяться представления о лечении многих
заболеваний печени и желчевыводящих протоков.
Открылись новые горизонты в хирургии доброка‑
чественных и злокачественных очаговых образова‑
ний печени. Улучшение непосредственных и отда‑
ленных результатов хирургических вмешательств
стало возможным благодаря освоению целой серии
инновационных технологий: мультиспиральной
компьютерной томографии, методов сосудистой
изоляции, повторных резекций, радиочастотной
термоабляции печени и др.
В Институте хирургии к 2009 г. накоплен опыт бо‑
лее 1000 резекций печени, позволивший выработать
собственную позицию в отношении диагностичес‑
кой и лечебной тактики при различных очаговых об‑
разованиях печени, в том числе c учетом применения
новых технологий.
Цель настоящего сообщения – показать возмож‑
ности и оценить результаты современных хирурги‑
ческих методов лечения наиболее сложных в опре‑
делении тактики и прогноза очаговых образований
печени – первичного и метастатического рака.
Вишневский Владимир Александрович – президент Ассоциа‑
ции хирургов-гепатологов, д-р мед. наук, профессор, руководитель
отделения хирургии печени и поджелудочной жезезы ИХ РАМН;
тел.: 8 (492) 237-80-54; e-mail: vishnevskyva@ixv.comcor.ru.
Материал и методы
Нами изучены ближайшие и отдаленные результаты
первичных и повторных резекций печени у 183 боль‑
ных первичным раком и метастазами колоректаль‑
ного рака в печень, оперированных с 1995 по 2007 г.
Первичный рак был диагностирован в 68, метастати‑
ческий – в 115 случаях. При первичном поражении
органа были проведены 65 первичных и 3 повторных
резекции, при метастазах колоректального рака – 95
первичных и 20 повторных вмешательств. С целью
повышения резектабельности и функционального
резерва печени применялась портальная венозная
эмболизация, выполненная у 28 больных: гепатоцел‑
люлярный рак – 5, опухоль проксимальных печеноч‑
ных протоков – 5, метастатические поражения – 15,
рак желчного пузыря – 3.
С 2006 г. в Институте хирургии диагностика и пла‑
нирование предоперационных вмешательств прово‑
дится с использованием 64-срезового компьютер‑
ного томографа Phillips Brilliance CT (Philips Medical
Systems, Cleveland), позволяющего строить мульти‑
планарные реконструкции изучаемых изображений.
Получаемая таким образом информация дает пред‑
ставление об индивидуальных особенностях сосудис‑
той анатомии печени и позволяет на основании этого
планировать этапы хирургического вмешательства на
печени. Изучены варианты нормальной сосудистой
анатомии печени на основании анализа двух- и трех‑
мерных изображений, полученных при спиральной и
мультиспиральной компьютерной томографии орга‑
нов брюшной полости у 200 пациентов.
В 2007 г. внедрена методика анатомических ре‑
зекций печени с атравматическим экстрапаренхи‑
матозным выделением глиссоновых ножек в воротах.
Большие резекции по этой методике выполнены в
5 случаях метастатического поражения печени и в 2
случаях абсцедирующего холангита. Сегментарные
резекции с атравматическим экстрапаренхиматоз‑
ным выделением глиссоновых ножек проводились
при метастазах колоректального рака (12 наблюде‑
ний), гепатоцеллюлярном раке (2 наблюдения), раке
желчного пузыря (1 наблюдение) и гемангиомах пе‑
чени (5 наблюдений).
Техника сегментарной резекции печени и ее то‑
пографо-анатомическое обоснование подробно из‑
ложены в наших ранних публикациях [1, 2]. Схема‑
тично техника вмешательства выглядит следующим
образом. Расслаивая ткани по линии перехода брю‑
шины гепатодуоденальной связки в капсулу печени,
открываем воротную пластинку с обеих сторон от
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
29
а
б
в
г
д
е
Рис. 1. Сегментарная резекция печени.
а – выделение правой парамедиальной секторальной ножки печени; б – взятие на турникеты секторальных ножек правой доли печени; в – разметка истинных анатомических границ правого парамедианного сектора по линиям его ишемической демаркации, полученной в результате
пережатия правой секторальной ножки; г – окончательный вид раны печени после удаления правого парамедианного сектора согласно его истинным анатомическим границам; д – турникет на правой печеночной вене (обозначена стрелкой); е – турникет на общем стволе средней и
левой печеночных вен (белая стрелка), опухоль (черная стрелка) расположена на устье левой печеночной вены.
Результаты
Операциями на печени, которые в наибольшей сте‑
пени отвечают онкологическим принципам, явля‑
ются анатомические резекции, в первую очередь
обширные резекции печени: гемигепатэктомии и
расширенные гемигепатэктомии. На собственном
материале наиболее частым показанием к обшир‑
ным резекцииям печени были метастатический
колоректальный и первичный раки. При сегмен‑
тарных резекциях достоверно уменьшались крово‑
потеря и риск развития острой пострезекционной
печеночной недостаточности. После подобных вме‑
шательств по поводу первичного рака смертельных
Таблица 1
Распределение пациентов с очаговыми образованиями печени
по нозологиям и числу сеансов РЧА
Характер поражения печени
чрескож‑
ная РЧА
открытая
РЧА
резекция
с РЧА
Кол-во
вмешательств
Кол-во
больных
правой долевой ножки и далее, отслаивая паренхиму
печени от воротной пластинки, обходим диссекто‑
ром правую долевую ножку (рис. 1, а). Циркулярный
обход секторальных ножек проводим в проекции
места ветвления долевой ножки на секторальные
аналогичным образом (рис. 1, б). Затем, пережимая
секторальные глиссоновы ножки, получаем ишеми‑
ческую демаркацию сектора, намечаем его истинные
анатомические границы, в соответствии с которыми
выполняем удаление пораженного фрагмента (рис. 1,
в, г). С целью предупреждения массивной кровопо‑
тери при вовлечении или непосредственном контак‑
те опухоли с магистральными печеночными венами
производим их изоляцию и взятие на турникет в ка‑
вальных воротах (рис. 1, д, е). В остальных случаях
для снижения кровопотери из притоков печеночных
вен достаточно снижения центрального венозного
давления до 0–2 мм рт. ст.
С 2002 г. в Институте хирургии при лечении оча‑
говых образований печени применяется радиочас‑
тотная термоабляция (РЧА), которая была выпол‑
нена 122 пациентам. Абляция применялась как для
локальной деструкции образований, так и для об‑
работки среза печени. Всего было выполнено 242
сеанса РЧА – от 1 до 8 в каждом случае (в среднем
2,2±1,7 сеанса). Наиболее часто (81,4%) выполнялась
чрескожная РЧА под ультразвуковым контролем. Для
ее проведения использовался аппарат Radionics CoolTip Ablation System и набор водоохлаждаемых элект‑
родов (табл. 1).
Метастазы колоректального рака
83
150
14
12
Неколоректальные метастазы
26
29
9
0
Гепатоцеллюлярный рак
2
5
1
0
Холангиоцеллюлярный рак
1
2
0
0
Прочие
Всего:
6
11
3
6
122
197
27
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
30
Таблица 2
Сравнение периоперационных параметров резекций печени по поводу
метастазов колоректального рака и первичного рака печени
Первичный рак
Метастазы
чальной вязкостью, заданным временем
отвердения, рентгеноконтрастностью и
активными антибактериальными свойс‑
твами. ПВЭ выполнена 28 больным. Опе‑
Объем резекции
Параметр
ративные вмешательства в объеме геми‑
большая
сегментарная
гепатэктомии и расширенной гемигепат­
Кол-во наблюдений
56
59
эктомии проведены 24 из них. Правосто‑
Длительность, мин
276±410
280±82
ронняя гемигепатэктомия выполнена в 17
случаях, причем в 2 из них – с атипичной
Кровопотеря, мл1
1829±1158
1305±938
резекцией левой доли. Расширенная пра‑
Длительность п/о стац. лечения
26±18
23±16
восторонняя гемигепатэктомия проведе‑
Специфические осложнения, %
26
19
на в 6, а атипичная резекция правой доли
1
Острая печеночная недостаточность, %
10
2
в объеме 2 сегментов – в 1 наблюдении.
Зарегистрирован лишь один летальный
Госпитальная летальность, %
2
2
исход у больной метастатическим коло‑
Кол-во наблюдений
49
19
ректальным раком, причиной которого
Длительность, мин
230±143
247±47
стал недостаточный объем регенератор‑
Кровопотеря, мл1
2936±5017
938±504
ной гипертрофии органа в результате ис‑
ходно неполной ПВЭ.
Длительность п/о стац. лечения
27±18
31±21
Медиана выживаемости в группе
Специфические осложнения, %
28
28
больных, перенесших обширные резек‑
Острая печеночная недостаточность, %1
17
0
ции печени по поводу метастатического
Госпитальная летальность, %1
6
0
колоректального рака после ПВЭ, со‑
ставила 12,5 мес., а в группе больных без
1
Разница между видами резекций по параметру статистически значима.
ПВЭ – 19 мес. (различие статистически
исходов не зарегистрировано. По остальным па‑ недостоверно).
раметрам отличий не получено. К специфическим
Как для эндоваскулярных вмешательств на пе‑
осложнениям относили острую печеночную недо‑ чени, так и для ее анатомических резекций, важное
статочность, биломы, желчные свищи и гематомы в
значение имеет правильное представление об инди‑
зоне резекции печени (табл. 2).
видуальных особенностях сосудистой анатомии ор‑
Анализ факторов риска пострезекционной пе‑ гана. На основании изучения результатов компью‑
ченочной недостаточности показал, что основными
терной томографии органов брюшной полости у 200
причинами, определяющими развитие данного ос‑ пациентов установлено, что наиболее частыми вари‑
ложнения, были низкий функциональный резерв и
антами нормальной анатомии магистральных ветвей
недостаточный объем паренхимы печени. Статис‑ воротной вены являются: типичный – 81%, вариант с
тически значимое влияние на выраженность постре‑ формированием общего ствола ветвей правого пара‑
зекционной печеночной недостаточности оказывали
медианного сектора и левой доли – 12% и вариант с
такие факторы, как обширность резекции, наличие
трифуркацией – 6% (рис. 2). В 1% наблюдений встре‑
цирроза и объем интраоперационной кровопотери. чались другие варианты ветвления. Более подробные
В связи с этим непременным этапом предопераци‑ данные о возможностях мультиспиральной компью‑
онного обследования пациента с очаговым образова‑ терной томографии в определении вариантов нор‑
нием печени является оценка степени риска острой
мальной сосудистой анатомии печени представлены
пострезекционной печеночной недостаточности, в наших публикациях [2, 4, 5].
включающая расчет объема остающейся ткани пече‑
Поскольку большие резекции печени могут быть
ни и определение функционального резерва органа. выполнены далеко не у всех пациентов со злокачест‑
Одним из путей уменьшения риска пострезекци‑ венными опухолями печени, в том числе с использо‑
онной печеночной недостаточности была порталь‑ ванием ПВЭ, в ряде случаев альтернативой большой
ная венозная эмболизация (ПВЭ), которую считали
резекции органа может стать сегментарная анатоми‑
показанной при необходимости выполнения резек‑ ческая. Существующие методики сегментарных ре‑
ций объемом более 80% при нормальных функцио‑ зекций, с нашей точки зрения, нельзя считать пол‑
нальных показателях печени, а также необходимость
ностью отвечающими требованиям анатомичности и
выполнения резекции в объеме более 60% при сни‑ атравматичности.
жении функционального резерва органа.
Ближайшие результаты сегментарных резекций
В подавляющем большинстве случаев для эмбо‑ правой доли печени у больных колоректальными
лизации использовали собственный оригинальный
метастазами в зависимости от использования атрав‑
биологический окклюзирующий материал РАБРОМ. матического воротного или фиссурального доступа
Созданный на основе фибронектина, получаемого
(табл. 3) показали, что при первом варианте удалось
из криопреципитата, РАБРОМ обладает низкой на‑ полностью избежать приема Прингла. По другим по‑
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
а
31
б
в
Рис. 2. Мультипланарная реконструкция вариантов ветвления воротной вены.
а – типичное; б – формирование общего ствола ветвей правого парамедианного сектора и левой доли; в – трифуркация.
казателям не получено достоверной разницы, но в
казывает наш опыт, повторные резекции оказывают
группе больных с атравматическим воротным досту‑ существенное влияние на отдаленные результаты при
пом результаты выглядели лучше: были меньше кро‑ метастатическом колоректальном раке.
вопотеря, длительность операции и стационарного
Из 59 сегментарных повторные сегментарные ре‑
лечения, количество осложнений.
зекции при метастазах колоректального рака были
Отдаленные результаты прослежены в срок до 18
выполнены 19 больным. В 2 случаях повторное вме‑
мес. Все больные живы. Ни у одного из них не зарегис‑ шательство проведено в объеме гемигепатэктомии.
трировано рецидива опухоли в зоне резекции. В кон‑ К повторным мы относили резекции, выполненные
трольной группе больных медиана выживаемости со‑ после ранее перенесенной операции на печени: сег‑
ставила 21 мес., а 5-летняя выживаемость – 26%.
ментарных и больших резекций, радиочастотной
Атравматическое выделение глиссоновых ножек
термоабляции (табл. 4). Сравнение ближайших ре‑
при больших резекциях позволяет существенно по‑ зультатов первичных и повторных сегментарных ре‑
высить скорость и безопасность обработки сосудис‑ зекций показало отсутствие достоверных отличий
то-секреторных элементов в глиссоновых воротах
(табл. 5).
печени. Этому также способствует использование
Выживаемость больных, перенесших повторные
степлерной методики.
резекции печени, рассчитывали с момента первого хи‑
Учитывая, что на конечный результат операции
рургического вмешательства. Сроки наблюдения пос‑
помимо указанного приема могут оказывать влия‑ ле повторных вмешательств составили от 16 до 92 мес.
ние и другие факторы, мы провели сравнение дли‑ После повторных резекций больные жили достоверно
тельности этапа выделения и разделения воротных
дольше. Медиана выживаемости составила здесь 46
элементов при правосторонней гемигепатэктомии. мес., трех-, пяти- и семилетняя выживаемость – 64, 44
В первой группе (5 пациентов) указанный этап про‑ и 22% соответственно. Десятилетняя выживаемость не
водился по описанной выше методике с выделением
достигнута (рис. 3). В группе сравнения (однократные
и пересечением секторальных ветвей правой долевой
большие и сегментарные резекции) аналогичные по‑
ножки. Во второй группе (10 пациентов) выполня‑ казатели равнялись 17 мес., 25, 13 и 13%.
лась раздельная диссекция воротных элементов с
Таблица 3
выделением, пересечением и лигированием (уши‑
Сравнение ближайших результатов сегментарных резекций
ванием) только правых долевых структур (ворот‑ печени атравматическим воротным и фиссуральным доступами
ная вена, артерия, печеночный проток). Длитель‑
Доступ
ность этапа выделения глиссоновых ножек, их
степлерного прошивания и пересечения составила
воротный
Параметр
фиссураль‑
атравмати‑
в среднем 12±4 мин, в то время как средняя дли‑
ный
ческий
тельность раздельной диссекции сосудисто-секре‑
12
24
торных элементов правой доли печени в глиссоно‑ Кол-во наблюдений
вых воротах – 24±8 мин (разница статистически
Кровопотеря, мл
995±658 1207±768
значима). Осложнений, связанных со степлерным
1
Прием Прингла, мин
0
26±16
способом обработки глиссоновых ножек, на собс‑
Время операции, мин
285±72
290±73
твенном материале не зарегистрировано.
18
50
Улучшения отдаленных результатов позволя‑ Осложнения, %
ют добиться не только анатомические резекции, Специфические осложнения, %
9
20
выполненные в соответствии с истинными гра‑ Длительность п/о стац. лечения, дни
15±3
23±16
ницами пораженных сегментов, но и повторные
резекционные вмешательства на печени. Как по‑ 1 Разница между видами резекций по параметру статистически значима.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
32
Таблица 4
Распределение больных, перенесших повторные резекции печени, по кратности и объему вмешательств
Виды и последовательность операций на печени
1-я
2-я
Кол-во
больных
3-я
Сегментарная резекция
Сегментарная резекция
–
8
Сегментарная резекция
Сегментарная резекция
Сегментарная резекция
2
Сегментарная резекция
РЧА
Сегментарная резекция
2
РЧА
Сегментарная резекция
–
3
Большая резекция
Сегментарная резекция
–
3
Большая резекция
Сегментарная резекция
Сегментарная резекция
1
РЧА
Сегментарная резекция
Большая резекция
2
Всего:
21
Таблица 5
Периоперационные параметры сегментарных резекций печени
по поводу метастатического рака
Параметр
Кол-во наблюдений
Длительность операции, мин
Кровопотеря, мл
Длительность п/о стац. лечения, дни
Специфические осложнения, %
Рис. 3. Сравнение выживаемости после однократных
(1) и повторных (2) резекций печени.
Анализ общей выживаемости после резекции пе‑
чени по поводу злокачественных опухолей показал
существенно лучшие отдаленные результаты при
гепатоцеллюлярном раке. Так, если трех-, пяти- и
десятилетняя выживаемость при метастатическом
колоректальном раке равнялась 36, 24 и 15% соот‑
ветственно, то при гепатоцеллюлярном раке эти по‑
казатели оказались 58, 44 и 20%. Необходимо отме‑
тить, что у подавляющего большинства пациентов со
злокачественными опухолями печени (у 187 из 200)
на момент хирургического вмешательства в соответс‑
твии с классификацией TNM диагностированы III и
IV стадии онкологического процесса.
Возможными причинами худшей выживаемости
при колоректальном метастатическом раке могли
быть: 1) большая местная и внепеченочная распро‑
страненность болезни на момент операции, 2) до‑
стоверно более частое (70%) применение при гепа‑
тоцеллюлярном раке больших и предельно больших
резекций печени в силу большей склонности мета‑
статического процесса к билобарному множествен‑
ному поражению.
Отдаленные результаты прослежены у 97% паци‑
ентов, перенесших различных виды вмешательств
с применением РЧА в сроки от 6 до 62 мес. 5 чело‑
век (4,1%) умерли в течение 3 месяцев после опе‑
рации. У 61% больных, несмотря на химиотерапию
Сегментарная резекция
первичная
повторная
40
19
289±77
285±93
1228±761 1426±1156
24±17
20±13
30
14
Острая печеночная недостаточность, %
7
7
Госпитальная летальность, %
5
7
и повторные РЧА, возникли новые очаги (из них у
26% – внутрипеченочные, у 34% – внепеченочные
и у остальных – внутри- и внепеченочные). Медиа‑
на выживаемости составила 31 мес. Годичная, трехи пятилетняя выживаемость равнялась 84,2, 39,7 и
12,3% соответственно.
Обсуждение
В настоящее время общепризнанным стандартом
лечения метастатического колоректального рака
печени является комбинированная терапия. Но,
несмотря на улучшение отдаленных результатов
на фоне химиотерапии, безусловным требованием
к резекции печени, как основной составляющей
комбинированного лечения, остается выполнение
операции в объеме R-0. Более того, многие авторы
указывают на необходимость обеспечения как мож‑
но большего отступа плоскости резекции от края
опухоли [6, 7]. Среди больных колоректальными
метастазами средняя продолжительность жизни без
хирургического вмешательства не превышает года.
[17, 26]. Резекция печени, как показывают большие
серии наблюдений пациентов с колоректальными
метастазами, позволяют достичь 5-летней выжива‑
емости в 27–41% случаев [19]. Относительно недав‑
ние работы демонстрируют возможность увеличе‑
ния этого показателя до 47% [25].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
Резекция печени на сегодняшний день остает‑
ся единственным эффективным средством лечения
первичного рака печени, позволяющим добиться вы‑
сокой выживаемости больных. Публикации других
авторов демонстрируют результаты хирургического
лечения гепатоцеллюлярного рака, сходные с наши‑
ми (табл. 6).
Выживаемость после резекции печени по поводу
гепатоцеллюлярного рака варьирует весьма широко:
от 17,5 до 59%. Такая разница объясняется различны‑
ми критериями отбора пациентов. Операции у боль‑
ных с солитарными опухолями размером менее 5 см,
сохранным функциональным резервом печени и от‑
сутствием портальной гипертензии позволяют повы‑
сить 5-летнюю выживаемость до 70%, однако расши‑
рение показаний к операции существенно ухудшают
отдаленные результаты [28]. Более того, по мнению
некоторых исследователей, резекционные методы
из-за распространенности заболевания на момент
диагностики применимы только у 20–30% больных
гепатоцеллюлярным раком [18, 20].
Одним из путей повышения резектабельности
местнораспространенных злокачественных опухолей
является ПВЭ. Нерандомизированные исследования
показали, что при распространенном гепатоцеллю‑
лярном раке ПВЭ может повысить резектабельность
и обеспечить выживаемость, сравнимую с выживае‑
мостью больных, не нуждавшихся в ней [9, 13, 15, 29].
По данным Azoulay et al. [22], эмболизация позволяет
достичь 5-летней выживаемости у 54% больных гепа‑
тоцеллюлярным раком.
Мнения по поводу ПВЭ при колоректальном
метастатическом раке неоднозначны. В одних ра‑
ботах указывается на равную выживаемость и дли‑
тельность безрецидивного периода после резекций
печени с предварительной ПВЭ и без таковой [12].
В других приводятся менее успешные результаты,
показывающие, что только 2/3 больных колорек‑
тальными метастазами в печень после ПВЭ могут
быть подвергнуты хирургическому лечению в си‑
лу прогрессии основного заболевания, а выживае‑
мость пациентов, оперированных после ПВЭ, ниже
по сравнению с оперированными пациентами, не
нуждавшимися в ПВЭ [23]. Существует мнение, что
выживаемость после ПВЭ не отличается от выжива‑
емости без нее при унилобарном поражении пече‑
ни метастазами. Более того, ПВЭ в такой ситуации
достоверно повышает длительность безрецидивной
выживаемости [21].
Несмотря на предпочтительность с онкологичес‑
кой точки зрения, обширные резекции печени ока‑
зываются не всегда приемлемыми в связи с высоким
риском развития угрожающих жизни осложнений.
Основными противопоказаниями к большим резек‑
циям являются выраженное снижение функциональ‑
ного резерва органа, в первую очередь на фоне цирро‑
за, малый объем остатка печени, а также билобарное
поражение, исключающее удаление всех очагов опу‑
33
Таблица 6
Пятилетняя выживаемость при резекции печени по поводу
гепатоцеллюлярного рака
Год
Кол-во
наблюдений
Пятилетняя
выживаемость, %
H. Bismuth et al.
1995
68
40,0
Y. Fong et al.
1999
154
37,0
Э.И. Гальперин
2002
40
17,5
G. Ercolani et al.
2003
224
42,0
H.G. Sim, L.L. Ooi 2003
81
59,0
J. Belghiti et al.
2003
328
37,0
Ю.И. Патютко
2005
85
42,0
A.S. Bartlett et al.
2007
47
42,6
G. Nuzzo et al.
2007
248
24,0
X.D. Zhou et al.
2009
5829
44,5
61
44,0
Авторы
Собственные данные
холи. К противопоказаниям здесь относится и цент‑
ральная локализация небольших опухолей, диктую‑
щая необходимость удаления значительного массива
функционирующей ткани печени. Выходом из подоб‑
ных ситуаций являются сегментарные резекции. Для
достижения наилучшего с позиции онкологической
радикальности результата, а также с целью снижения
травматичности подобные операции должны выпол‑
няться максимально анатомично. В связи с этим по‑
вышаются требования к техническому исполнению
вмешательства. В настоящее время многочисленны‑
ми работами показано, что анатомические резекции
печени обеспечивают лучшие отдаленные результаты
по сравнению с атипичными [10, 11, 24].
Однако несмотря на то что анатомические резек‑
ции обеспечивают лучшую выживаемость, до насто‑
ящего времени большинство хирургов предпочитает
фиссуральный способ выполнения сегментарных
резекций. И хотя такие операции не являются в пол‑
ной мере атипичными, а скорее представляют собой
сегменториентированные резекции, они не лишены
ряда недостатков. В первую очередь – это сложность
соблюдения истинных межсегментарных границ,
поскольку последние в правой доле печени являются
весьма вариабельными.
Проблему определения истинных межсектораль‑
ных и межсегментарных границ позволяет решить
воротный доступ к глиссоновым ножкам, который
не предполагает рассечения их капсулы и разде‑
льной диссекции сосудисто-секреторных элемен‑
тов. В нашей стране этот доступ был описан впервые
В.С. Шапкиным и назван им «экстракапсулярным»
[8]. Дальнейшее развитие идея такого доступа полу‑
чила в работах Э.И. Гальперина и Б.А. Сотниченко [3,
14]. За рубежом данный метод разрабатывался B. Lau­
nois и G.G. Jamieson [16].
Несмотря на очевидные преимущества перед други‑
ми видами доступов к афферентным сосудам печени,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
34
указанные способы не лишены недостатков, пос‑
кольку предполагают рассечение печени и даже ди‑
гитоклазию с целью достижения глиссоновых но‑
жек. В связи с этим существует риск повреждения
крупных притоков средней печеночной вены. Не‑
смотря на дальнейшее развитие этих методик, в на‑
стоящее время рассечение печени считается неиз‑
бежным у больных с так называемыми закрытыми
воротами печени, о чем в свое время писал еще
В.С. Шапкин [8].
Предлагаемая нами методика обеспечивает до‑
ступ к глиссоновым ножкам без рассечения парен‑
химы органа, являясь атравматичной и безопасной
при правильном исполнении. И хотя выживаемость
после операций, выполненных с использованием но‑
вой методики, прослежена за относительно короткий
срок, отсутствие рецидива опухоли в зоне резекции у
всех больных в течение 1,5 года показательно.
Если первичный рак печени в настоящее время
может быть излечен только хирургическим путем, то
в лечении метастатического рака печени обязатель‑
ной составляющей является химиотерапия. Наряду
с этим едва ли не более важную роль в продлении
жизни пациентов здесь играют повторные резек‑
ции, которые относятся к разряду наиболее сложных
вмешательств на печени. Благодаря современному
технологическому обеспечению операций и накоп‑
ленному опыту повторные резекции не отличаются
по травматичности от первичных. По данным ли‑
тературы, повторные резекции позволяют достичь
50–52% пятилетней выживаемости у больных мета‑
стазами колоректального рака в печень, что не рас‑
ходится с нашими данными [7, 27]. Более того, как
показывает собственный опыт, повторные резекции
обеспечивают наилучшие по сравнению с однократ‑
ными резекциями и химиотерапией результаты при
местнораспространенном метастатическом колорек‑
тальном раке, что подтверждает приоритетную роль
хирургических методов в лечении метастатических
поражений печени.
Радиочастотная абляция как самостоятельный
метод лечения уступает резекционной хирургии пе‑
чени, о чем свидетельствует анализ отдаленных ре‑
зультатов. На выживаемость после абляции влияет
отбор больных, поскольку при наличии показаний
приоритетным методом лечения считается резекция
печени. Радиочастотная абляция, как правило, про‑
водится при множественном билобарном поражении
органа. Тем не менее наличие пятилетней выживае‑
мости в этой группе пациентов указывает на эффек‑
тивность методики и целесообразность ее сочетания
с резекционными вмешательствами, что подтвержда‑
ется отдаленными результатами повторных резекций
печени.
Заключение
На сегодняшний день очевидно, что развитие хирур‑
гической гепатологии приводит к существенному
расширению показаний и повышению безопасности
оперативного лечения пациентов с очаговыми обра‑
зованиями печени. Резекционной хирургии по-пре‑
жнему принадлежит ведущая роль в лечении злока‑
чественных опухолей печени. Улучшение ближайших
и отдаленных результатов лечения следует искать на
пути повышения анатомичности и, следовательно,
радикальности и атравматичности резекций, кото‑
рые при наличии показаний необходимо выполнять
повторно, а также комбинировать с химиотерапией,
эндоваскулярными методами воздействия на опухоль
и методами локальной деструкции очаговых образо‑
ваний печени.
Литература
1. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и др. Способ
воротного доступа к сосудисто-секреторным элементам
при анатомических сегментарных резекциях печени // Хирургия. 2008. № 9. С. 33–40.
2. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Щеголев А.И. и др. Топографо-анатомическое обоснование атравматического
внутрипеченочного выделения глиссоновых ножек в воротах печени // Анналы хирургической гепатологии. 2008.
Том 13, № 4. С. 58–66.
3. Гальперин Э.И., Мочалов A.M. Пальцевое чреспеченочное
выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени // Хирургия.
1986. № 7. С. 3–9.
4. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г. и др.
Спиральная компьютерная томография: возможности
различных поколений томографов в определении нормальной сосудистой анатомии печени. Часть 1-я. Анатомия
афферентных сосудов печени // Анналы хирургической гепатологии. 2009. Том 14, № 2. Принята к печати.
5. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г. и др.
Спиральная компьютерная томография: возможности
различных поколений томографов в определении нормальной сосудистой анатомии печени. Часть 2-я. Анатомия
эфферентных сосудов печени // Анналы хирургической гепатологии. 2009. Том 14, № 3. Принята к печати.
6. Наджафи М.С. Сегментэктомии в хирургическом лечении
опухолевых поражений печени: дис. … канд. мед. наук. М.,
2005.
7. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных
опухолей печени. М: Практическая медицина, 2005. 312 с.
8. Шапкин B.C. Резекция печени. М: Медицина, 1967.
9. Azoulay D., Castaing D., Krissat J. et al. Percutaneous portal
vein embolization increases the feasibility and safety of major
liver resection for hepatocellular carcinoma in injured liver //
Ann. Surg. 2000. Vol. 232. P. 665–666.
10. Blumgart L.H. Surgery of the Liver and Biliary Tract. New
York: Churchill Livingstone, 2006. 1342 p.
11. DeMatteo R.P., Palese C., Jarnagin W.R. et al. Anatomic segmental hepatic resection is superior to wedge resection as an
oncologic operation for colorectal liver metastases // J. Gastrointest. Surg. 2000. Vol. 4, No. 2. P. 178–184
12. Elias D., Ouellet J.F., De Baere T. et al. Preoperative selective
portal vein embolization before hepatectomy for liver metastases: long-term results and impact on survival // Surgery. 2002.
Vol. 131, No. 3. P. 294–299.
13. Farges O., Belghiti J., Kianmanesh R. et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial // Ann.
Surg. 2003. Vol. 237. P. 208–217.
14. Galperin E.I., Karagiulian S.R. A new simplified method of selective exposure of hepatic pedicles for controlled hepatectomies
// HPB Surg. 1991. No. 1. P. 119–130.
15. Hemming A.W., Reed A.I., Howard R.J. et al. Preoperative
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
portal vein embolization for extended hepatectomy // Ann. Surg.
2003. Vol. 237. P. 686–693.
16. Launois B., Jamieson G.G. The posterior intrahepatic approach
for hepatectomy or removal of segments of the liver // Surg. Gynecol & Obstet. 1992. Vol. 174. P. 155–158.
17. Liu L.X., Zhang W.H., Jiang H.C. Current treatment for liver
metastases from colorectal cancer // World J. Gastroenterol.
2003. No. 9. Р. 193–200.
18. Llonet J.M., Burrougs A., Bruix J. Hepaticellular carcinoma //
Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1907–1917.
19. Mandala M., Mosconi S., Quadri A. et al. Neoadjuvant chemotherapy for patients with liver metastases from colorectal cancer
// Expert Rev. Anticancer Ther. 2007. No. 7. P. 887–897.
20. Masuzaki R., Omata M. Treatment of hepatocellular carcinoma // Indian Journal of Gastroenterology. 2008. Vol. 27, No. 3.
P. 114–122.
21. Oussoultzoglou E., Bachellier P., Rosso E. et al. Right portal
vein embolization before right hepatectomy for unilobar colorectal liver metastases reduces the intrahepatic recurrence rate //
Ann. Surg. 2006. Vol. 244, No. 1. P. 71–79.
22. Palavecino M., Chun Y.S., Madoff D.C. et al. Major hepatic resection for hepatocellular carcinoma with or without portal vein
embolization: Perioperative outcome and survival // Surgery.
2009. Vol. 145, No. 4. P. 399–405.
23. Pamecha V., Glantzounis G., Davies N., et al. Long-term survival and disease recurrence following portal vein embolisation
prior to major hepatectomy for colorectal metastases // Ann.
Surg. Oncol. 2009. Vol. 16, No. 5. P. 1202–1207.
24. Redaelli C.A., Wagner M., Krahenbuhl L., et al. Liver Surgery
in the Era of Tissue-preserving Resections: Early and Late Outcome in Patients with Primary and Secondary Hepatic Tumors
// World J. Surg. 2002. Vol. 26. P. 1126–1132.
25. Shah S.A., Bromberg R., Coates A. et al. Survival after liver resection for metastatic colorectal carcinoma in a large population.
// J. Am. Col. Surg. 2007. Vol. 205. P. 676–683.
35
26. Stangl R., Altendorf-Hofmann A., Charnley R.M. et al. Factors
influencing the natural history of colorectal liver metastases. //
Lancet. 1994. Vol. 343. Р. 1405–1410.
27. Suzuki N., Nakamura S., Och H. et al. Surgical management
of recurrence after resection of colorectal liver metastases // J.
Hep. Bil. Pancr. Surg. 1997. No. 4. Р. 103–112.
28. Thomas M.B., O’Beirne J.P., Furuse J. et al. Systemic therapy
for hepatocellular carcinoma: Cytotoxic chemotherapy, targeted
therapy and immunotherapy // Ann. Surg. Oncol. 2008. Vol. 15.
P. 1008–1014.
29. Wakabayashi H., Ishimura K., Okano K. et al. Is preoperative
portal vein embolization effective in improving prognosis after
major hepatic resection in patients with advanced-stage hepatocellular carcinoma? // Cancer. 2001. Vol. 92. P. 2384–2390.
Поступила в редакцию 19.04.2009.
PRACTICAL ASPECTS OF MODERN LIVER SURGERY
V.A. Vishnevskiy, M.G. Efanov, R.Z. Ikramov
Institute of Surgery named after A.V. Vishnevskiy (27 Bolshaya
Serpukhovskaya St. Moscow 113093 Russia)
Summary – The lecture summarises modern methods of per‑
forming surgery for primary and metastatic liver cancer. Based
on 183 observations and literature, the authors come to a con‑
clusion that resection surgery still holds its dominant positions
in treating malignant neoplasms of liver. Special consideration
is given to surgical technique and efficiency of radio frequency
ablation and portal venous embolization. Short- and long-term
treatment results will appear to be improved by developing ana‑
tomicity and thereby radicality and atraumaticity of resections to
be, given the indications to occur, re-performed and combined
with chemotherapy, endovascular methods of dealing with can‑
cer, and methods of local destruction of focal liver neoplasms.
Key words: liver cancer, surgical technique, new methods, survival rate.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 28–35.
УДК 616-072.1+616.3-006-072.1
Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, К.В. Шишин
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (117997 г. Москва, Б. Серпуховская ул., 27)
ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЭНДОСКОПИИ
И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Ключевые слова: эндоскопия, современные методики.
Лекция, посвященная истории эндоскопии и современ‑
ным методам эндоскопической диагностики. Рассмотрены
особенности получения изображений высокой четкости,
«виртуальная хромография», флуоресцентная диагности‑
ка, увеличительная эндоскопия, конфокальная лазерная
эндомикроскопия, эндоскопическая ультрасонография,
капсульная и баллонная интестиноскопия. Сделано за‑
ключение, что возможности новых методов диагностики
открывают широкие перспективы для раннего выявления
заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного трак‑
та, что способствует развитию органосберегающих и мало‑
инвазивных вмешательств на пищеводе, желудке и тонкой
кишке.
Развитие эндоскопии, начавшись с конца XVIII в.,
прошло несколько последовательных этапов, каждый
из которых характеризовался совершенствованием
аппаратуры и появлением новых методов. Выделя‑
Старков Юрий Геннадьевич – д-р мед. наук, профессор,
заведующий отделением эндоскопической хирургии Института
хирургии; e-mail: starkov@ixv.comcor.ru.
ют четыре основных периода развития эндоскопии:
«ригидный» (1795–1932), «полугибкий» (1932–1958),
«волоконно-оптический» (1958–1981) и «цифровой»
(1981–2003), сменившийся периодом телемедицин‑
ских технологий.
Ригидный период
Появление эндоскопии следует датировать 1795 г.,
когда были предприняты первые, достаточно опас‑
ные попытки подобных исследований. В 1806 г.
Philip Bozzini сконструировал аппарат для исследо‑
вания прямой кишки и матки, используя в качестве
источника света свечу. Этот инструмент был назван
Licht­leiter, а Bozzini считается изобретателем перво‑
го эндоскопа. Однако сконструированный им аппа‑
рат не нашел практического применения и никог‑
да не использовался на людях, а сам изобретатель
был наказан медицинским факультетом города Ве‑
ны «за любопытство». Французский хирург Antoine
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
36
Jean Desormeaux, считающийся отцом эндоскопии,
в 1853 г. применил для освещения во время иссле‑
дования спиртовую лампу. Инструмент совмещал в
себе систему зеркал и линз и использовался, глав‑
ным образом, для осмотра урогенитального тракта.
Главными осложнениями при таких исследовани‑
ях были ожоги. Kussmaul в 1868 г. ввел в практику
методику гастроскопии с помощью металлической
трубки с гибким обтуратором. Вначале в желудок
вводился гибкий проводник (обтуратор), а по нему
металлическая полая трубка. Введение такой трубки
было возможно при условии, что верхние зубы на‑
ходились на одной прямой с осью пищевода. В даль‑
нейшем принцип Куссмауля был положен в основу
всех методик с использованием жестких и полужес‑
тких гастроскопов.
Полугибкий период
Наибольший вклад в развитие гастроскопии в этот
период сделал R. Schindler (1932), который разрабо‑
тал конструкцию полугибкого линзового гастроско‑
па. Гастроскоп Шиндлера представлял собой трубку
длиной 78 см, его гибкая часть имела 24 см в длину
и содержала большое число короткофокусных линз,
обеспечивающих возможность осмотра. Этот инс‑
трумент позволял детально обследовать 4/5 слизис‑
той оболочки желудка, однако большинству проце‑
дур сопутствовал довольно выраженный дискомфорт,
что ограничивало применение гастроскопии. Тем не
менее, благодаря энтузиазму и настойчивости авто‑
ра, методику удалось достаточно широко внедрить в
клиническую практику. В последующие годы были
предложены многие модификации полугибких гас‑
троскопов. Н. Taylor (1941) сконструировал гастро­
скоп с изгибаемой дистальной частью, которая при
управлении позволяла осматривать часть «слепых»
зон желудка. В 1948 г. Е.В. Benedict создал операци‑
онный гастроскоп, имевший биопсийный канал и
позволявший проводить манипуляции внутри желуд‑
ка. В эти же годы многие разработки были посвяще‑
ны документации результатов исследования. Первые
успешные опыты с внутрижелудочной фотографией
были проведены T. Uji в 1950 г. В 1958 г. S. Tasaka и
S. Achizawa представили фотографии, выполненные
с помощью гастрокамер.
Волоконно-оптический период
Третий этап в гастроинтестинальной эндоскопии
связан с принципом передачи света по гибким стек‑
лянным волокнам и использованием когерентного
оптического пучка, который был предложен Хопкин‑
сом в 1954 г. В создании первого фиброгастроскопа
приняли участие Curtiss, Hirschowitz и Peters. Этот
аппарат обладал значительно большими разрешаю‑
щими возможностями по сравнению с самой совер‑
шенной моделью полугибкого эндоскопа, и исследо‑
вание с его помощью легче переносилось больными.
С этого времени и началось развитие современной
эндоскопии, которая постоянно расширяет сферу
своего применения, благодаря кооперации с другими
диагностическими методами и широкому внедрению
различных лечебных манипуляций.
Цифровой период
Нынешний электронный период начался благодаря
созданию Boyle и Smith в 1969 г. прибора с зарядовой
связью (ПЗС), преобразующего оптические сигналы
в электрические импульсы. Десять лет спустя инже‑
нерами компании Welch Allyn был создан первый
электронный эндоскоп – эндоскопия вошла в век
цифровых технологий. Электронная видеоэндоско‑
пия дала возможность сразу нескольким специалис‑
там видеть весь процесс эндоскопического исследо‑
вания, увеличивать изображение и сохранять его в
компьютерной базе данных.
Телемедицина
Начиная с 2000 г. благодаря совершенствованию ви‑
деокамер и системы беспроводной передачи изоб‑
ражения развивается телемедицина, позволяющая
проводить исследование дистанционно и делающая
доступным такие отделы пищеварительного тракта,
как тонкая кишка.
Таким образом, на современном этапе эндоскопия
значительно расширила свои возможности, выделив‑
шись в отдельную область медицины. В настоящее
время развитие эндоскопической техники позволяет
выполнять многие вмешательства, ранее традицион‑
но считавшиеся хирургическими. С помощью мало‑
инвазивных технологий выполняются полипэкто‑
мии, резекции слизистой и диссекции в подслизис‑
том слое пищевода и желудка, стентирование желч‑
ных протоков и стриктур как пищеварительного, так
и респираторного тракта, остановки кровотечений и
создание соустий между полым органом и кистами
поджелудочной железы и многие другие вмешатель‑
ства. Стали доступными эндоскопическому лечению
ранние раки желудочно-кишечного тракта, подсли‑
зистые образования, пищевод Барретта. С другой
стороны, бурное развитие хирургии привело к тому,
что такие операции, как обширные резекции подже‑
лудочной железы, печени, симультанные операции
на нескольких органах перестали быть эксклюзивны‑
ми, вошли в повседневную хирургическую практику.
Новые возможности хирургии и лечебной эндоско‑
пии предъявляют более высокие требования к эндо­
скопии диагностической. Необходима более точная
и возможно более ранняя диагностика заболеваний
как желудочно-кишечного тракта, так и окружающих
органов, что, в свою очередь, дает толчок к развитию
новых направлений эндоскопических и комбиниро‑
ванных методов обследования.
Изображение высокой четкости (HDTV) достигает‑
ся высокой разрешающей способностью: количество
телевизионных строк равно 1080, что почти вдвое пре‑
вышает аналогичный показатель обычной системы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
передачи видеосигнала PAL (576 строк). Качество
изображения, получаемого в этом режиме, не снижа‑
ется при увеличении, что позволяет четко различать
капилляры и тончайшие структуры слизистой обо‑
лочки по всей наблюдаемой зоне и не только обеспе‑
чивает высокую достоверность диагностики, но и по‑
ложительно влияет на эффективность терапевтичес‑
ких процедур.
Narrow Band Imaging (NBI) – «виртуальная хро‑
мография». Классическая хромоскопия известна уже
давно и представляет собой исследование после об‑
работки слизистой оболочки различными красите‑
лями с целью более четкой визуализации ее рельефа
и контрастного выявления мелких патологических
образований [2]. Данная технология позволят в узко‑
спектральной зоне «проявлять» кровеносные сосуды
и другие тканевые структуры без нанесения красите‑
лей. Принцип виртуальной хромографии основан на
преимущественном поглощении света определенной
длины волны гемоглобином. Таким образом, при ос‑
вещении слизистой оболочки желудочно-кишечного
тракта узкоспектральным лучом (преимущественно
сине-зеленого диапазона) свет активно поглощается
кровеносными сосудами и в значительно меньшей
степени – участками, их лишенными. В результате
появляется возможность контрастного выделения
капилляров и других структур (рис. 1). При обследо‑
вании в режиме узкополосного освещения капилляры
собственной пластинки имеют коричневую окраску, а
вены подслизистого слоя – голубую. Применение ре‑
жима NBI при исследованиях верхних отделов желу‑
дочно-кишечного тракта помогает обнаружить очаги
кишечной метаплазии, а также идентифицировать
рисунок, характерный для пищеводно-желудочного
перехода, что является неоценимым диагностическим
методом при пищеводе Барретта [6]. Оценка структу‑
ры микрососудистого рисунка дает возможность опре‑
делять зоны с дисплазией высокой степени и выявлять
злокачественные поражения на ранней стадии, в том
числе carcinoma in situ [1].
Перспективным методом, улучшающим раннюю
верификацию опухолевого поражения, является флуоресцентная диагностика. Она основана на избиратель‑
ности накопления фотосенсибилизатора в опухоли
и возможности его обнаружения по флуоресценции
при освещении светом определенной длины волны,
совпадающей с пиком поглощения препарата. В 90‑х
годах ХХ столетия появились опухолеспецифичные
фотосенсибилизаторы, способные избирательно
поглощать свет определенной длины волны и флу‑
оресцировать в возбужденном состоянии. Накапли‑
ваясь в патологической ткани, фотосенсибилизатор
обеспечивает яркую флуоресценцию очага неопла‑
зии при освещении его возбуждающим светом. Глав‑
ным преимуществом этого метода являются точность
определения границ опухоли, выявление невидимых
глазом очагов поражения и, как следствие – высокой
информативности последующей биопсии [4].
37
Рис. 1. Схема получения изображения при NBI
(пояснения в тексте).
Увеличительная эндоскопия (Zoom-эндоскопия)
в последнее время занимает одно из ведущих мест в
уточняющей диагностике патологии пищевода, же‑
лудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. Метод
основан на изменении фокусного расстояния между
линзами на дистальном конце аппарата. Благодаря
цифровым технологиям получения изображения, на
экране монитора появляется картина увеличенного
объекта без искажений и артефактов. Эндоскопы се‑
рии GIF type Q160Z (Olympus) позволяют получить
изображение слизистой оболочки верхних отделов пи‑
щеварительного тракта с увеличением до 115 раз. При
Zoom-эндоскопии детально оцениваются строение
эпителия, архитектоника слизистой, ее неоднород‑
ность и нерегулярность, появляющиеся при патологи‑
ческих процессах. Метод увеличительной эндоскопии
позволяет различать минимальные нарушения типич‑
ного строения ткани и четко выявлять участки кишеч‑
ной метаплазии и дисплазии или неопластических
изменений. Большей эффективности можно достичь,
комбинируя хромоскопию с увеличительной эндоско‑
пией, благодаря чему можно выявить пренеопласти‑
ческие процессы, а также рак желудка и пищевода на
ранних стадиях [2].
Дальнейшее продвижение на пути детальной
оценки слизистой оболочки привело к разработке
конфокальной лазерной эндомикроскопии, которая
позволяет получать изображение с 1000-кратным
увеличением и, по сути, является прижизненной
микроскопией. Метод основан на использовании
света голубого лазера, луч которого с дистального
конца эндоскопа фокусируется на поверхности тка‑
ни. Предварительно нанесенные флуоресцентные ве‑
щества возбуждаются светом лазера и дают свечение,
которое избирательно улавливается специальным
конфокальным оптическим блоком в точно заданной
горизонтальной плоскости. За счет этого формирует‑
ся микроскопическое изображение высокого разре‑
шения, позволяющее оценить микроструктуру ткани,
вплоть до клеточного ядра (рис. 2). Разрешающая
способность аппарата доходит до 0,7 микрон, а глу‑
бина изучения ткани достигает 250 мкм, что позволя‑
ет не только визуализировать клетки поверхностного
эндотелия, но и оценивать структуру lamina propria.
На основании проведенного в Германии пилотного
исследования на базе клиники Horst-Schmidt (г. Вис‑
баден) и Universitatsklinik (г. Майнц), сделан вывод,
что применение конфокальной эндомикроскопии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
38
б
а
а
б
Рис. 3. Рак желудка.
в
а – видеоэндоскопия; б – эндосонография (стрелками указана опухоль,
инфильтрирующая все слои стенки желудка).
Рис. 2. Схема получения изображения при конфокальной
лазерной эндомикроскопии.
Расположение ткани и плоскости сканирования (использовано изображение Professor A. Polglase, Cabrini Hospital, Australia): а – световая
микроскопия, поперечный срез; б – световая микроскопия, горизонтальный срез; в – эндомикроскопия, горизонтальный срез.
уменьшает количество последующих диагностичес‑
ких биопсий в 4 раза [7].
Современным методом, позволяющим оценивать
характер и глубину поражения стенки верхних отде‑
лов желудочно-кишечного тракта, является эндоскопическая ультрасонография. Метод основан на исполь‑
зовании ультразвукового сканирования при положе‑
нии датчика в непосредственном контакте со стенкой
полого органа. Датчик расположен на дистальном
конце эндоскопа, или используются ультразвуковые
датчики-зонды, вводимые через биопсийный канал
обычного эндоскопа. Для создания оптимальной сре‑
ды проведения ультразвуковых волн датчик эхоэн‑
доскопа покрывается сменным латексным баллоном,
который заполняется водой на время исследования.
С этой же целью можно выполнять исследование, за‑
полняя водой сам полый орган или же комбинируя
эти способы в процессе манипуляции. В отличие от
традиционного ультразвукового исследования распо‑
ложение датчика в просвете исследуемых пищевода,
желудка или двенадцатиперстной кишки исключает
экранирование ультразвуковых волн воздухом. Вы‑
сокая разрешающая способность эндоскопического
ультразвука позволяет отчетливо дифференцировать
слои стенки желудочно-кишечного тракта и прово‑
дить дифференциальную диагностику поражений
слизистой оболочки, подслизистых образований и
опухолей. Высокая частота ультразвука позволяет
точно определять распространенность опухолево‑
го поражения как на протяжении, так и в глубину.
Злокачественные поражения, как правило, визуа‑
лизируются в виде ткани различной эхогенности,
нарушающей регулярное слоистое строение стенки
органа и имеющей нечеткие контуры (рис. 3). Эндо­
скопическое ультразвуковое исследование позволяет
определить протяженность поражения, что является
особенно актуальным при инфильтративных формах
рака, имеющих склонность к росту по подслизистому
слою без видимых изменений слизистой оболочки.
Информативность исследования в отношении стади‑
а
б
Рис. 4. Подслизистое образование – киста пищевода.
а – видеоэндоскопия; б – эндосонография (видна киста, располагающаяся в подслизистом слое стенки пищевода, возможно эндоскопическое удаление).
рования онкологического процесса значительно по‑
вышается возможностью визуализации пораженных
регионарных лимфатических узлов.
При подслизистых поражениях эндосонография
позволяет определить размер образования, характер
роста и его точную локализацию в том или ином слое
стенки полого органа. Метод является определяющим
для выбора способа удаления подслизистых новообра‑
зований, так как опухоли и кисты, исходящие из собс‑
твенной мышечной пластинки слизистой или из под‑
слизистого слоя могут быть удалены эндоскопически
(рис. 4). В то же время крупные опухоли, локализую‑
щися в мышечном или адвентициальном слоях стенки
желудочно-кишечного тракта, требуют хирургическо‑
го лечения [10]. При варикозном расширении вен пи‑
щевода и желудка эндоскопическая ультрасонография
позволяет выявить степень расширения сосудов, про‑
следить динамику изменений при прогрессировании
болезни или на этапах лечения [5]. Использование
эхоэндоскопов с секторным сканированием обеспечи‑
вает возможность выполнения пункционной биопсии
патологического образования или склерозирования
вен под ультразвуковым контролем. Эндоскопическая
ультрасонография в динамике позволяет контролиро‑
вать эффективности вмешательства.
Помимо совершенствования методов визуализа‑
ции и проникновения «вглубь» стенки органа, сов‑
ременная эндоскопия расширяет свои возможности
за счет обследования «белого пятна» гастроэнтероло‑
гии – тонкой кишки. Одним из методов здесь явля‑
ется капсульная эндоскопия, которая позволяет полу‑
чить изображение слизистой тонкой кишки на всем
протяжении [3]. Принцип основан на использовании
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
видеокапсулы, которая при пассивном продвижении
по желудочно-кишечному тракту осуществляет видео­
съемку. Метод является эффективным в выявлении
ранних стадий воспалительных заболеваний тонкой
кишки, таких как болезнь Крона, эрозии и язвы. Во
время исследования четко видны отек, гиперемия и
дефекты слизистой оболочки. Высокое разрешение и
увеличение при исследовании позволяют дифферен‑
цировать диффузные поражения при хроническом
энтерите и лимфосаркоме. Капсульная эндоскопия
эффективна в поиске источников рецидивирующих
интестинальных кровотечений, особенно при отри‑
цательных результатах гастроскопии, колоноскопии
и ангиографии. Можно визуализировать источник
кровотечения и, благодаря специальной программе,
определяющей проекцию положения капсулы на пе‑
реднюю брюшную стенку, – судить о его локализации.
Исследование неинвазивно, безболезненно, может
проводиться амбулаторно без подготовки кишечника
и общей анестезии. С другой стороны, неуправляе‑
мость капсулы и невозможность исследования в реаль‑
ном времени делает невозможной экспресс-диагнос‑
тику угрожающих жизни состояний. Невозможность
биопсии требует уточняющей диагностики для мор‑
фологической верификации выявленных изменений,
не всегда возможна точная топическая диагностика.
Большинства этих недостатков лишен метод интестиноскопии с помощью одно- или двухбаллонного
интестиноскопа. Он основан на продвижении эндо­
скопа по тонкой кишке с поочередной фиксацией ус‑
тройства и наружной силиконовой трубки в просвете
тонкой кишки при помощи одного или двух баллонов,
что позволяет исследовать практически всю тонкую
кишку. Это невозможно выполнить при обычной pushэндоскопии, так как изгибы кишки не позволяют про‑
водить аппарат без ее перерастяжения. При баллонной
интестиноскопии тонкая кишка присборивается и
спрямляется. Сначала проводится антеградный, затем
ретроградный осмотр через толстую кишку. Управ‑
ляемость дистального конца эндоскопа, исследова‑
ние в режиме реального времени с возможностью его
прекращения позволяют осматривать тонкую кишку
и при частичной непроходимости. Наличие инстру‑
ментального канала дает возможность проводить за‑
бор материала для гистологического исследования и
выполнять различные лечебные манипуляции [8, 9].
Применение баллонного интестиноскопа дает воз‑
можность выполнить полный осмотр тонкой кишки, в
том числе и после операций с формированием анас‑
томоза по Ру, и провести селективное контрастирова‑
ние отключенного сегмента кишки и желчных прото‑
ков после наложения билиодигестивных анастомозов.
Таким образом, современное развитие эндоскопи‑
ческой техники позволяет обследовать желудочно-ки‑
шечный тракт на большей протяженности при прове‑
дении в то же время мельчайшей, вплоть до микроско‑
пии, детализации интересующих участков и оценить
распространенность поражения вглубь стенки полого
39
органа и за ее пределы. Возможности такой доскональ‑
ной диагностики открывают широкие перспективы
наиболее раннего выявления заболеваний верхних от‑
делов желудочно-кишечного тракта, что способству‑
ет развитию органосберегающих и малоинвазивных
вмешательств на пищеводе, желудке и тонкой кишке.
Литература
1. Поддубный Б.К., Кашин С.В., Политов Я.В., Куваев Р.О.
Колоректальный рак и предопухолевая патология: новые
методы эндоскопической диагностики и требования к
подготовке толстой кишки // Болезни органов пищеварения. 2006. Т. 8, № 2. С. 67–69.
2. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова О.А., Фролова И.П.
Значимость хромоскопии, эндосонографии и увеличительной эндоскопии в решении диагностических проблем пред­
опухолевой патологии и раннего рака желудочно-кишечного
тракта // Современная онкология. 2005. Т. 7, № 3.
3. Appleyard M., Glukhovsky A., Swain P. A randomized trial
comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy
for the detection of small-bowel lesions // Gastroenterology.
2000. Vol. 119. P. 1431–1438.
4. DuVall G. A., Kost J., Scheider D. et al. Laser induced fluorescence endoscopy: A pilot study of a real-time autofluorescence
imaging system for early detection of dysplasia and corcinoma
in the gastrointestinal tract // Endoscopy. 1996. No. 8. P. 45.
5. Hino S., Kakutani H., Ikeda K. et al. Hemodynamic analysis of
esophageal varices using color doppler endoscopic ultrasonography to predict recurrence after endoscopic treatment // Endoscopy. 2001. Vol. 33. P. 869–872.
6. Kara M., Ennahachi M., Fockens P. et al. Narrow-band imaging (NBI) in Barrett’s esophagus (BE): what features are relevant for the detection of high-grade dysplasia (HGD) and early
cancer (EC)? // Gastroenterology. 2004. Vol. 126. P. A50.
7. Kiesslich R. Endomicroscopy helps detect neoplasia in ulcerative colitis // Reuters Health, 5, 2005. URL: www.auntminnie.
com/index.asp?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=66453
(дата обращения 02.03.2009 г.).
8. Matsumoto T., Esaki M., Moriyama T. et al. Comparison of
capsule endoscopy and enteroscopy with the double-balloon
method in patients with obscure bleeding and polyposis // Endoscopy. 2005. Vol. 37. P. 827–832.
9. Stolpman D.R., Fanning S., Faigel D.O. Effect of phosphosoda bowel preparation on gastric transit time for the Given
M2A capsule. // Gastroint. Endoscopy. 2004. Vol. 57, No. 5.
P. AB165.
10. Yu H.-G., Ding Y.-M., Tan S. et al. A safe and efficient strategy
for endoscopic resection of large, gastrointestinal lipoma // Surg.
Endosc. 2007. Vol. 21. P. 265–269.
Поступила в редакцию 24.04.2009.
DEVELOPMENT OF DIAGNOSTIC TECHNOLOGIES
IN ENDOSCOPY AND PRESENT-DAY POTENTIAL
FOR DIAGNOSING GASTROINTESTINAL TRACT
NEOPLASMS
Yu.G. Starkov, E.N. Solodinina, K.V. Shishin
Institute of Surgery named after A.V. Vishnevskiy (27 Bolshaya
Serpukhovskaya St. Moscow 113093 Russia)
Summary – This lecture covers history of endoscopy and modern
methods of endoscopic diagnostics. The authors consider fea‑
tures of getting high resolution images, computed virtual chro‑
mography, fluorescent diagnostics, magnifying endoscopy, con‑
focal laser endomicroscopy, endoscopic ultrasonography, and
capsular and balloonintestinoscopy. Potential of new diagnostic
methods offers great opportunities for early diagnosing gastroin‑
testinal tract diseases that allow to develop organ-saving and lowinvasive surgery for esophagus, stomach and small intestine.
Key words: endoscopy, present-day methods.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 35–39.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
40
УДК 616-329-072.1-089.8
Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан, Приволжский филиал РОНЦ
им. Н.Н.Блохина РАМН (420029 Республика Татарстан, г. Казань, Сибирский тракт, 29)
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Ключевые слова: ахалазия кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта, лечение.
На основании данных литературы и собственных наблю‑
дений рассмотрено современное состояние проблемы
диагностики и лечения доброкачественных заболеваний
пищевода: ахалазии кардии, грыж пищеводного отверстия
диафрагмы и метаплазии Барретта. Показано преимущес‑
тво эндоскопических методов в лечении данной патоло‑
гии. Для ахалазии кардии сравнивается эффективность
интерсфинктерного введения ботулотоксина и лапароско‑
пической кардиомиотомии. В лечении грыж пищеводного
отверстия диафрагмы и пищевода Барретта применялись
различные методы лапароскопической фундопликации в
сочетании с аргоноплазменной коагуляцией очагов мета‑
плазии и другими терапевтическими мероприятиями. Ана‑
лизируется многоэтапный алгоритм лечения гастроэзофа‑
геальной рефлюксной болезни, используемый авторами в
онкологической клинике с целью эффективной профилак‑
тики тяжелых осложнений доброкачественных заболева‑
ний и аденокарциномы пищевода.
Немалая часть патологии желудочно-кишечного
тракта приходится на доброкачественные заболе‑
вания пищевода, самыми распространенными из
которых являются грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы (ГПОД) и ахалазия кардии (АК) [3, 8].
Несмотря на доброкачественный характер выше‑
перечисленных патологических процессов, при их
поздней диагностике и несвоевременном лечении,
как правило, развиваются тяжелые осложнения, ко‑
торые могут привести к гибели больного [1, 3]. Так,
N. Barrett на основании своих наблюдений считал
АК «фатальной болезнью», поскольку она стала при‑
чиной преждевременной смерти многих его паци‑
ентов от перфорации пищевода, медиастинита, рака
пищевода и кахексии. В последние десятилетия на‑
блюдается рост количества пациентов с ГПОД, соот‑
ветственно возрастает и удельный вес их осложнений,
наиболее тяжелыми из которых являются пептичес‑
кая язва, стриктура пищевода и кишечная метапла‑
зия Барретта. Общее число осложнений, по различ‑
ным литературным данным, колеблется в пределах
11–50% [3, 6].
Ахалазия кардии
АК – первичное нейромышечное заболевание, кото‑
рое характеризуется нарушением функции нижнего
эзофагеального сфинктера (НЭС) и приводит к вто‑
ричному нарушению перистальтики и прогрессиру‑
ющему снижению тонуса грудного отдела пищевода.
Частота АК по разным данным составляет от 3,1 до
Сигал Евгений Иосифович – д-р мед. наук, профессор, заве‑
дующий отделением хирургии пищевода РКОД МЗ Республики
Татарстан; e-mail: burma71@mail.ru.
20% от всех заболеваний пищевода. В европейских
странах ее распространенность достигает 0,5–0,8 на
100 000 населения [7, 11, 13].
Этиология АК до настоящего времени остается
невыясненной, хотя было выдвинуто несколько ги‑
потез, согласно которым в основе ее развития могут
лежать генетическая предрасположенность, вирусная
инфекция, аутоиммунное поражение, нейродегене‑
ративный процесс или их комбинация [20, 28–30].
Согласно каждой из этих теорий, этиологический
фактор ведет к гипоганглиозу или даже аганглиозу
межмышечных сплетений пищевода. Как бы то ни
было, современное лечение АК направлено на уст‑
ранение функционального барьера в виде спазмиро‑
ванного НЭС и может осуществляться как консерва‑
тивным (медикаментозным или эндоскопическим),
так и оперативным путем.
Для АК характерна триада симптомов: схватко‑
образная боль за грудиной, дисфагия и регургитация
(«пищеводная рвота»). Основной симптом – дисфа‑
гия при приеме твердой и жидкой пищи, сопровож‑
дающаяся регургитацией [2, 7, 8]. Фиброэзофагогас‑
троскопия и рентгенография пищевода являются на‑
иболее информативными методами выявления этого
заболевания. Но наиболее чувствительный метод диа‑
гностики – эзофагоманометрия. Манометрическими
признаками АК являются отсутствие перистальтики
в дистальных отделах пищевода и отсутствие или не‑
полное расслабление нижнего эзофагеального сфин‑
ктера. Дополнительные признаки – гипертензия в
области сфинктера и низкая амплитуда перисталь‑
тических волн. В некоторых случаях перистальтика
проксимальных отделов пищевода сохраняется, но
чаще всего отмечается полное отсутствие моторной
функции органа [4, 9].
Попытки медикаментозного патогенетического
лечения данного заболевания в большинстве слу‑
чаев оказывались безуспешными. Основным видом
медицинской помощи здесь многие годы оставалась
симптоматическая терапия, имевшая целью устране‑
ние дисфагии путем восстановления проходимости
кардии. Однако полного выздоровления с нормали‑
зацией физиологической функции пищевода обычно
добиться не удавалось. Из медикаментозных средств
наиболее рациональным считалось применение спаз‑
молитиков (холинолитиков, ганглиоблокаторов, ми‑
отропных спазмолитиков), адреномиметиков, а так‑
же нитратов (нитроглицерин, нитропруссид, амил‑
нитрит) и антагонистов кальция [20].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
При выполнении эндоскопической кардиоди‑
латации хороший эффект после однократной про‑
цедуры отмечался у 55–70%, а после многократ‑
ных – у 90% больных. Однако уже через год рецидив
дисфагии возникал в 40%, а через 5 лет – более чем в
50% наблюдений. Во всех случаях даже при отличных
клинических результатах кардиодилатация носила
чисто симптоматический характер. Осложнения при
ее проведении встречались в 2–17% случаях. К ним
относятся перфорация или разрыв стенки пищево‑
да с развитием медиастинита, гастроэзофагеальный
рефлюкс, пептическая стриктура пищевода, крово‑
течение, травма грушевидного синуса гортани, фор‑
мирование кардиальной ГПОД и травматического
дивертикула [21, 23].
В последние годы за рубежом и в нашей стране в
клиническую практику был внедрен эндоскопичес‑
кий метод лечения АК путем интрамурального вве‑
дения в область НЭС ботулинового токсина типа А
[28, 29]. Инъекцию токсина применяли и в тех слу‑
чаях, когда ранее выполненная кардиодилатация или
оперативное лечение были неэффективными. Эта
инъекция, как правило, серьезными осложнениями
не сопровождается. При таком лечении существен‑
ное уменьшение или ликвидация симптомов дисфа‑
гии и регургитации отмечается у 65–95% больных (в
среднем – у 70%). Многочисленные исследования
показали, что непосредственный эффект от введения
ботулотоксина сопоставим с таковым при кардио‑
дилатации, а безопасность самой процедуры значи‑
тельно выше. Однако через 3–6 месяцев почти у 70%
больных наблюдается рецидив АК, что требует по­
вторного лечения.
На сегодняшний день было предложено более
60 способов оперативного лечения АК, что говорит
о сложности данной патологии [3, 4, 7, 8]. Наиболее
оптимальным и эффективным органосохраняющим
способом здесь следует считать разработанную немец‑
ким хирургом E. Heller в 1913 г. внеслизистую эзофа‑
гокардиомиотомию [11]. Это вмешательство, однако,
сопровождалось большим количеством осложнений,
связанных с трудностями, возникающими при лапа‑
ротомном или торакотомном доступе к дистальному
отделу пищевода. Внедрение лапароскопии и тора‑
коскопии в клиническую практику совершило пере‑
ворот в лечении АК. Эндохирургическая эзофагокар‑
диомиотомия значительно сократила послеопераци‑
онный период, потребление наркотических анальге‑
тиков и период восстановления трудоспособности.
Эффективность лапароскопического вмешательства
оказалась сопоставимой с таковой при открытой опе‑
рации: отличные результаты были получены у 95%
больных [11]. В современной литературе не описано
случаев летального исхода в интраоперационном и
послеоперационном периоде, что говорит о хорошей
переносимости процедуры. Частота послеопераци‑
онных осложнений колеблется от 0 до 15%, при этом
41
чаще всего они имеют соматический (пневмония), а
не хирургический характер [25]. За время, прошедшее
с момента внедрения в практику эндохирургической
эзофагокардиомиотомии, появились данные и об от‑
даленных послеоперационных результатах. Рецидив
дисфагии в течение 5–10 лет был констатирован у
10–20% больных. В подавляющем большинстве слу‑
чаев его основной причиной служила неадекватная
миотомия [1, 4, 12].
С 1998 по 2007 г. в отделении хирургии пищево‑
да Республиканского клинического онкологического
диспансера Министерства здравоохранения Респуб‑
лики Татарстан находилось на лечении по поводу АК
138 пациентов (59 мужчин и 69 женщин) в возрасте от
17 до 74 лет.
Эндоскопическое интрасфинктерное введение
ботулинового токсина типа А, зарегистрированного
под названием «Диспорт» и впервые в Российской
Федерации внедренного нами в клиническую прак‑
тику в 2002 г., для лечения АК было выполнено 75
больным, находившимся преимущественно во 2-й и
3-й стадиях патологического процесса.
В 48 случаях (64%) интрасфинктерное введение
ботулотоксина выполнено в качестве первичной те‑
рапии, без предшествующего лечения. Категоричес‑
кий отказ от радикальной операции (экстирпации
пищевода с пластикой) при АК 4-й стадии послужил
поводом к эндоскопическому лечению 8 больных.
Неэффективность КД и рецидив дисфагии после
предшествующей операции стали основанием для
лечения ботулотоксином у 12 и 7 человек соответс‑
твенно.
Всем больным после стандартной подготовки
(промывание пищевода, орошение слизистой обо‑
лочки ротоглотки дикаином) и премедикации (0,01%
раствор атропина и 1% раствор димедрола подкожно)
выполнили эндоскопическое введение ботулотокси‑
на в область НЭС. Доза на одного пациента составила
250 Ед токсина, разведенных на 4 мл физиологичес‑
кого раствора (это условие являлось необходимым,
так как ботулотоксин поступает в клетку только в
присутствии ионов натрия) [29]. Клинический эф‑
фект наблюдался через 24–48 часов и достигал мак‑
симума к концу 2-й недели. Действие токсина про‑
являлось расслаблением спазмированной кардии с
последующей ликвидацией симптомов дисфагии и
регургитации.
Эндоскопическое интрасфинктерное введение
ботулотоксина А на нашем материале серьезными
осложнениями не сопровождалось. Наблюдались
лишь некоторые побочные эффекты: боль в эпигаст‑
рии (7 случаев), кратковременный субфебрилитет
(1 случай), рефлюкс-эзофагит (4 случая). Болевой
синдром, по данным литературы, связан не с действи‑
ем самого препарата, а с самой инъекцией – после
введения плацебо в область НЭС пациенты могут ис‑
пытывать аналогичные симптомы [29]. Повышение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
температуры тела до субфебрильных цифр считается
проявлением иммунного ответа организма на токсин.
Рефлюкс-эзофагит объясняется расслаблением и зи‑
янием кардиального отдела пищевода. Боль в эпигас‑
тральной области и повышение температуры купиро‑
вались самостоятельно, для лечения эзофагита на‑
значались ингибиторы протонной помпы.
Непосредственный хороший и удовлетворитель‑
ный эффекты от введения ботулотоксина был полу‑
чен у 73 больных в интервале от 3 до 6 месяцев. Пер‑
вичная нечувствительность к действию препарата за‑
регистрирована в 2 случаях, когда через месяц после
инъекции наступил рецидив заболевания. Повторное
введение ботулотоксина положительного результата
не принесло, и оба пациента были прооперированы.
В оценке эффективности эндоскопического инт‑
расфинктерного введения ботулотоксина А, кроме
жалоб больного, мы также использовали эзофагома‑
нометрию. Давление в области НЭС после инъекции
составляло от 11 до 24 мм рт. ст. (в среднем – 16,8±0,6
мм рт. ст.), градиент пищеводно-желудочного давле‑
ния – от 5 до 21 мм рт. ст. (в среднем – 12,4±0,6 мм
рт. ст.), что статистически значимо отличалось от ис‑
ходных величин: 31,2±1,0 и 25,9±0,9 мм рт. ст. соот‑
ветственно.
В срок от 6 до 12 месяцев хороший и удовлетво‑
рительный эффект после инъекции ботулотоксина
сохранился у 67 человек. Рецидив дисфагии в течение
1 года после эндоскопического введения препарата
был зарегистрирован у 8 больных, которых не удов‑
летворило качество жизни, и они были оперированы
с отличным эффектом. В последующем в срок от 6 до
60 месяцев 15 пациентов получили вторую инъекцию
ботулотоксина, 7 – третью, 3 – четвертую и 3 – пя‑
тую. В итоге средний показатель хороших и удовлет‑
ворительных результатов после эндоскопического
введения ботулотоксина составил 63,8%. В целом
продолжительность действия препарата колебалась
от 6 до 36 месяцев, а время ремиссии заболевания
после каждой повторной инъекции в среднем увели‑
чивалось на 2,2±1,9 месяца.
В отдельную группу были выделены 7 больных с
послеоперационным рецидивом АК, которым было
проведено лечение ботулотоксином, ввиду неэффек‑
тивности у них кардиодилатации и отказа от повтор‑
ного оперативного вмешательства. После однократ‑
ной инъекции хороший эффект был получен в 5 слу‑
чаях, 2 пациентам потребовалось повторное введение
токсина в срок от 12 до 18 месяцев. При 4-й стадии
АК были получены удовлетворительные результаты у
всех 8 больных, но для достижения положительного
эффекта всем потребовалось двухкратное введение
ботулотоксина с интервалом от 2 до 7 месяцев в со‑
четании с терапией, стимулирующей перистальтику
пищевода (прокинетики, физиотерапия). Исходя из
этого, мы пришли к выводу, что эндоскопическое
введение ботулотоксина А может использоваться в
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
лечении двух последних групп пациентов при их от‑
казе или наличии противопоказаний к радикальной
или реконструктивной операции.
Анализируя данные по эндоскопическому лече‑
нию больных АК путем введения ботулотоксина, мы
обнаружили некоторые особенности в механизме
действия препарата. Во-первых, он оказался эффек‑
тивнее у пациентов старшей возрастной группы (от
45 лет и выше): чем больше был возраст больного, тем
результативнее оказывалось действие ботулотоксина
(средний возраст больных с положительным эффек‑
том был 45,6 года, а с отрицательным – 43,6 года).
Это можно объяснить более быстрой реиннервацией
НЭС после инъекции токсина у молодых пациентов
и, соответственно, более ранним рецидивом заболе‑
вания. На основании вышеизложенного применение
ботулотоксина у лиц моложе 40 лет можно считать
малоперспективным методом лечения. Во-вторых,
хороший и удовлетворительный результат оказался
выше в группе пациентов без предварительной кар‑
диодилатации. Это связано, по нашему мнению, с
развитием интерстициального фиброза в области
НЭС после многократных дилатаций. В данных усло‑
виях диффузия токсина в клетку происходит значи‑
тельно хуже и, как следствие этого, эффект от инъек‑
ции снижается. В-третьих, введение ботулотоксина
более эффективно на 1-й и 2-й стадиях АК и менее
эффективно на 3-й и 4-й стадиях в связи с прогресси‑
рующей атонией пищевода.
На основании нашего опыта применения ботуло‑
токсина в лечении АК были определены строгие по‑
казания в подборе пациентов: в качестве первичной
терапии у лиц старшей возрастной группы и у боль‑
ных с 4-й стадией АК или рецидивом заболевания
при отказе от оперативного лечения.
Всем 63 пациентам с АК из группы хирургичес‑
кого лечения мы выполнили кардиомиотомию по
Геллеру в сочетании с передней гемифундопликаци‑
ей по Дору для профилактики гастроэзофагеального
рефлюкса. Основными показаниями к оперативно‑
му лечению были многократные безуспешные кур‑
сы КД у 28 больных. Возраст больных моложе 40 лет
в 22 случаях послужил основанием для хирургичес‑
кого вмешательства без предварительного лечения.
Другие показания: АК 4-й стадии (4 больных), реци‑
див ахалазии после торакотомной кардиомиотомии
по Геллеру (1 больной), неэффективность ботуло‑
токсинотерапии (8 больных). Длительность опера‑
ции составила от 30 до 110 мин (в среднем 60,5±4,7
мин). Объем наркотических анальгетиков на одного
больного в 1-е сутки составил 0,82±0,1 мл, во 2-е
сутки – 0,6±0,1 мл. С 3-х суток введение анальге‑
тиков не потребовалось ни одному пациенту. После
операции больные выписывались из стационара на
2–9‑е сутки (в среднем – на 4,7±0,4 суток). В пос‑
леоперационном периоде умерло 2 пациента (0,6%).
Непосредственными причинами смерти послужили
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
массивная тромбоэмболия легочной артерии (2-е
сутки после операции) и сердечно-сосудистая не‑
достаточность на фоне мерцательной аритмии (1-е
сутки после операции).
Среди осложнений зарегистрированы перфо‑
рации пищевода (3 случая) и желудка (5 случаев),
повреждения блуждающего нерва (2 случая), пнев‑
моторакс (2 случая) и внутрибрюшное кровотечение
(2 случая). Причиной перфораций, по нашему мне‑
нию, послужило предоперационное эндоскопичес‑
кое лечение АК (дилатация или введение ботулоток‑
сина). Как следствие этого этап кардиомиотомии
был сопряжен с техническими трудностями, ввиду
выраженного фиброза в области пищеводно-желу‑
дочного перехода. Для сравнения, в группе больных,
не получавших перед хирургическим вмешательс‑
твом эндоскопического лечения, подобных ослож‑
нений не отмечали. В раннем послеоперационном
периоде осложнений, как хирургических, так и со‑
матических, не было. В целом необходимо отметить,
что количество интраоперационных осложнений
неуклонно снижалось по мере накопления опыта и
использования рекомендуемых нами профилакти‑
ческих мероприятий.
Непосредственный отличный и хороший резуль‑
таты в срок до 12 месяцев были получены у 62 из 63
больных. Рецидив в послеоперационном периоде
наблюдали в 1 случае – потребовался однократный
сеанс кардиодилатации с хорошим эффектом. В срок
от 1 года до 10 лет хорошие и удовлетворительные ре‑
зультаты лечения зафиксировали у 55 больных. Реци‑
див ахалазии возник в 4 случаях. Для его ликвидации
2 пациентам потребовался курс кардиодилатации и 2
больным после безуспешной кардиодилатации – од‑
нократное эндоскопическое интрасфинктерное вве‑
дение ботулотоксина.
В отдаленном периоде после лапароскопическо‑
го вмешательства показатели манометрии в области
НЭС и градиент пищеводно-желудочного давления
статистически значимо не отличались от таковых
после вмешательства из лапаротомного доступа.
Рецидив рефлюкс-эзофагита в срок от 1 года до
3 лет был констатирован у 15 больных. Повторной
лапароскопической фундопликации подверглись 7
пациентов. Остальные отказались от вмешательства,
получали медикаментозную терапию «по требова‑
нию» и расценивали свое состояние как удовлетво‑
рительное. Причиной рецидива послужили феномен
«телескопа» (2 случая), перерастяжение манжетки (1
случай) и несостоятельность швов манжетки с ее раз‑
воротом (4 случая). Всем пациентам выполнили ре‑
фундопликацию лапароскопическим доступом, тем
не менее у 2 человек развился повторный рецидив.
От предложенной реконструктивной операции ла‑
паротомным доступом данные пациенты отказались,
получали консервативную терапию и расценивали
свое состояние как удовлетворительное.
43
Конверсия к лапаротомии понадобилась в 9 слу‑
чаях (3,1%). Причины конверсии: перфорация пище‑
вода или желудка (4 случая), внутрибрюшное крово‑
течение (1 случай) и отсутствие прогресса в ходе опе‑
рации (4 случая).
Количество послеоперационных койко-дней коле‑
балось от 1 до 9 суток (в среднем 4 суток), трудоспособ‑
ность восстанавливалась в среднем через 14 дней. Сро‑
ки наблюдения составили от 3 месяцев до 11 лет. Оцен‑
ка результатов проводилась по шкале Visik–DeMeester.
Отличный и хороший результаты лапароскопической
фундопликации зарегистрированы в 88,4% наблюде‑
ний. Как удовлетворительное расценивали свое состо‑
яние при неполной ремиссии рефлюкса 4,8% проопе‑
рированных. К неудовлетворительным результатам
вмешательства (6,8%) были отнесены 15 наблюдений
с рецидивом рефлюкс-эзофагита, 2 случая рецидива
небужируемой протяженной пептической стриктуры
без рефлюкс-эзофагита и 3 случая малигнизации пи‑
щевода Баррета в срок от 2 до 7 лет после успешной
лапароскопической фундопликации.
Исходя из результатов, полученных при эндохи‑
рургическом лечении, можно заключить, что лапа‑
роскопическая операция по Геллеру–Дору позволя‑
ет восстановить полноценный пассаж пищи. Кроме
того, эндохирургический доступ обеспечивает пре‑
цизионное выполнение вмешательства, и послеопе‑
рационный период протекает значительно легче, со‑
кращается количество койко-дней. Качество жизни
больных не отличается от такового при операциях,
выполненных из лапаротомного доступа. Основы‑
ваясь на полученных результатах, мы считаем лапаро­
скопическую операцию по Геллеру–Дору по всем по‑
казателям золотым стандартом в лечении первичной
АК 1–3-й стадии.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
ГПОД на сегодняшний день являются одним из
самых частых заболеваний желудочно-кишечного
тракта и сравнимы по своей распространенности с
язвенной болезнью желудка или двенадцатиперс‑
тной кишки и хроническим холециститом [3]. По
статистическим данным, симптомы гастроэзофа‑
геального рефлюкса как основного проявления
ГПОД, обнаруживаются у 10% населения [2–4].
По данным Гастроэнтерологической ассоциации
США, в настоящее время среди взрослого населе‑
ния этой страны симптомы рефлюкс-эзофагита,
ассоциированного с ГПОД, отмечаются приблизи‑
тельно у 44 млн человек [19]. К наиболее тяжелым
осложнениям гастроэзофагеального рефлюкса при
ГПОД относятся кровотечение из слизистой обо‑
лочки пищевода или грыжевой части мешка, пеп‑
тическая язва и пептическая стриктура пищевода,
метаплазия Барретта [6].
Лечение ГПОД является одной из сложных про‑
блем в хирургии пищевода [1]. Появление большого
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
количества оперативных методик по коррекции грыж
так и не привело к выработке единой тактики в лече‑
нии данной патологии. Это связано с неудовлетво‑
ренностью как ближайшими, так и отдаленными ре‑
зультатами. Травматичность антирефлюксных вме‑
шательств, выполняемых из лапаротомного доступа,
высокая послеоперационная летальность и значи‑
тельное количество интра- и послеоперационных ос‑
ложнений, а также появление эффективных препара‑
тов для лечения гастроэзофагеального рефлюкса, как
основного проявления ГПОД, привели к резкому
снижению количества показаний к хирургическому
лечению [26]. Тем не менее консервативная терапия
рефлюкса, которая в последние два десятилетия зна‑
чительно потеснила хирургическое лечение, не при‑
водит к выздоровлению, а лишь дает временный эф‑
фект. В результате этого значительно вырос процент
хронических больных ГПОД и осложнений, связан‑
ных с этим заболеванием, таких как пищеводное кро‑
вотечение и анемия, пептическая язва или пептичес‑
кая стриктура пищевода, метаплазия Барретта, зло‑
качественная трансформация слизистой оболочки
пищевода [3]. Появление эндохирургических техно‑
логий и внедрение в клиническую практику в 1991 г.
B. Dalemagne лапароскопической фундопликации по
Ниссену–Розетти позволило пересмотреть взгляды
на лечение и расширить показания к хирургической
коррекции грыж [18]. Малотравматичный характер,
высокая эффективность, относительно небольшая
себестоимость эндохирургических антирефлюксных
операций, практически отсутствие летальности, ран‑
няя реабилитация больных и хороший косметичес‑
кий эффект делают фундопликацию по Ниссену–Ро‑
зетти операцией выбора в лечении ГПОД и их ослож‑
нений [10, 14, 15].
С 1996 по 2007 г. в отделении хирургии пищевода
Клинического онкологического диспансера Минис‑
терства здравоохранения Республики Татарстан на‑
ходились на лечении по поводу ГПОД 292 пациента
(170 мужчин и 122 женщины) в возрасте от 15 до 76
лет. Параэзофагеальная грыжа диагностирована в
7 случаях, гигантская грыжа, а также короткий пи‑
щевод 1-й и 2-й степени выявлены в 3 наблюдениях
соответственно, основная же масса больных (282 –
96,7%) страдала скользящими ГПОД. Всем больным
был выполнен стандартный диагностический ком‑
плекс: фиброэзофагогастродуоденоскопия, при не‑
обходимости с хромоскопией и биопсией слизистой
оболочки нижней трети пищевода (для исключения
метаплазии Барретта), рентгенография пищевода и
желудка, по показаниям – суточная рН-метрия.
Основными показаниями к лапароскопическому
вмешательству послужили осложненные ГПОД (39%
случаев), а также неэффективность в течение 4–8 не‑
дель комплексной медикаментозной терапии (45,3%
случаев). По характеру сопутствующей патологии,
требующей хирургической санации, пациенты с
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
ГПОД распределились следующим образом: хрони‑
ческий калькулезный холецистит – 21 случай, реци‑
дивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки – 4 случая. Экстраэзофагеальные проявления
заболевания констатированы у 13 больных и, нако‑
нец, абсолютным показанием к операции явилось
наличие параэзофагеальной грыжи.
На собственном материале чаще применялась
лапароскопическая фундопликация в модифика‑
ции Ниссена–Розетти (267 случаев – 91,4%). При
возникших технических проблемах в ходе операции
(короткая желудочно-селезеночная связка, пери­
эзофагит) выполняли фундопликацию по Ниссену
или Дору (11 и 4 случая соответственно). Лапарос‑
копическое вмешательство по А.Ф. Черноусову [9]
предприняли в 4 случаях при грыжах, осложненных
протяженной (5 см и более) пептической стриктурой
пищевода. Если у больного на дооперационном этапе
диагностировалось выраженное угнетение моторной
функции пищевода, выполняли лапароскопическую
фундо­пликацию по Тупе (6 случаев).
Полученный клинический опыт позволил нам
внедрить в практику ряд тактических приемов в ле‑
чении осложненных форм гастроэзофагеального
рефлюкса при ГПОД.
Тактика лечения гастроэзофагеального рефлюкса,
осложненного пищеводным кровотечением или яз‑
венным эзофагитом:
1-й этап – предоперационная медикаментозная ан‑
тирефлюксная терапия в течение 4 недель с целью
консолидации язвы пищевода;
2-й этап – лапароскопическая антирефлюксная опе‑
рация.
Тактика лечения гастроэзофагеального рефлюкса,
осложненного пептической стриктурой пищевода:
1-й этап – бужирование пищевода (буж не менее № 32–
40). Бужирование бесперспективно при размере бужа
менее № 30, в этих случаях необходимо ставить воп‑
рос о шунтирующей операции (пластика пищевода);
2-й этап – предоперационная медикаментозная ан‑
тирефлюксная терапия в течение 6–8 недель по вы‑
шеприведенной схеме. Рецидив стриктуры на фоне
или непосредственно после проводимого лечения
дает основания говорить о наличии стенозирующего
эзофагита и нецелесообразности выполнения лапа‑
роскопической фундопликации;
3-й этап – лапароскопическая антирефлюксная опе‑
рация. При гиперацидном состоянии ее необходимо
выполнять в сочетании с селективной проксималь‑
ной ваготомией. В случае протяженности стриктуры
3–5 см предпочтительна фундопликация в модифи‑
кации А.Ф. Черноусова. Если длина стриктуры бо‑
лее 5 см, то, по нашему мнению, лапароскопическое
вмешательство противопоказано и необходима плас‑
тика пищевода.
Также следует отметить, что, несмотря на все слож‑
ности в освоении лапароскопической фундопликации,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
эндохирургические антирефлюксные вмешательства
имеют несомненные преимущества перед операция‑
ми, выполненными из лапаротомного или торако‑
томного доступов, и поэтому по праву могут считать‑
ся операциями выбора в лечении гастроэзофагеаль‑
ного рефлюкса на фоне ГПОД.
Пищевод Барретта
Метаплазия Барретта, или пищевод Барретта, яв‑
ляется самым серьезным осложнением ГПОД. По
современным представлениям это приобретенное
состояние, возникающее при гастроэзофагеальном
рефлюксе и проявляющееся замещением многослой‑
ного плоского эпителия пищевода цилиндрическим
в виде специализированной кишечной метаплазии,
из-за чего возникает предрасположенность к разви‑
тию аденокарциномы пищевода. Пищевод Барретта
регистрируется у 5–15% больных с ГПОД, и его час‑
тота неуклонно увеличивается [5, 17]. На сегодняш‑
ний день эта метаплазия общепризнана как предра‑
ковое заболевание, на фоне которого риск развития
аденокарциномы нижней трети пищевода возрастает
в 30–125 раз. Распространенность аденокарциномы
при пищеводе Барретта составляет, по данным ряда
авторов, в среднем 10%. В США эта опухоль харак‑
теризуется самыми быстрыми темпами прироста по
сравнению с другими злокачественными новообра‑
зованиями, и за последние 10 лет частота ее возник‑
новения увеличилась на 100% [2, 10, 16]. При этом до
настоящего времени не выработано единого подхода
к лечению пищевода Барретта, а верификация этого
диагноза связана с привлечением большого количес‑
тва квалифицированных специалистов и выполне‑
нием трудоемких инвазивных манипуляций [2]. Ис‑
следование, в первую очередь необходимое здесь для
диагностики, – это эндоскопия пищевода, причем
эндоскопическая картина должна быть подтверждена
биопсийным исследованием [5]. Из техник, позволя‑
ющих идентифицировать участки поражения при эн‑
доскопическом исследовании пищевода и уменьшить
количество биопсий, следует отметить хромоэндос‑
копию с окрашиванием метиленовым синим, раство‑
ром Люголя и уксусной кислотой, эндосонографию,
оптическую когерентную томографию, эндоскопию
в узком спектре [24]. Хотя при использовании этих
методик получены многообещающие результаты, ни
одна из них до сих пор не дала поводов, которые оп‑
равдывали бы затраты на ее повседневное примене‑
ние в клинике с целью скрининга и динамического
наблюдения.
Основной целью лечения метаплазии Барретта
является профилактика аденокарциномы пищевода
[27]. Многие исследователи сходятся во мнении, что
лечение ингибиторами протонной помпы должно
быть начальным этапом терапии у пациентов с ос‑
ложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болез‑
нью. Одновременно с антисекреторными препарата‑
45
ми необходимо применять средства, нормализующие
моторику желудочно-кишечного тракта, способные
уменьшить заброс желудочного содержимого в пи‑
щевод. Как один из методов лечения пищевода Бар‑
ретта хирургическое вмешательство ведет к длитель‑
ному облегчению симптомов гастроэзофагеального
рефлюкса у большинства пациентов, а в некоторых
случаях – и к регрессу метаплазии и дисплазии. В то
же время антирефлюксная хирургия как самостоя‑
тельный метод или в сочетании с антисекреторной
терапией не способна полностью устранить риск раз‑
вития аденокарциномы, так как не вызывает полного
регресса кишечной метаплазии, обладающей даже в
отсутствие патологического рефлюкса злокачествен‑
ным потенциалом [27].
С 1997 по 2008 г. под нашим наблюдением нахо‑
дились на обследовании и лечении 68 пациентов (40
мужчин и 28 женщин) в возрасте 16–78 лет с диа‑
гнозом: ГПОД с гастроэзофагеальным рефлюксом,
осложненная метаплазией Барретта. Срок наблю‑
дения после лечения составил от 2 до 10 лет (в сред‑
нем 56,7±2,4 месяца). Поскольку ни один из методов
диагностики и лечения в отдельности недостаточно
эффективен для оценки способности снижать риск
развития аденокарциномы пищевода, мы применяли
универсальный комплексный алгоритм. Его диагнос‑
тический этап включал в дополнение ко всем диа‑
гностическим процедурам, выполняемым при ГПОД
и гастроэзофагеальном рефлюксе, хромоэндоскопию
с множественной прицельной биопсией (после кон‑
сервативной терапии с целью купирования симпто‑
мов рефлюкс-эзофагита), гистологическое и иммуно‑
гистохимическое исследование образцов с решением
вопроса о необходимости повторной биопсии. Этап
лечения состоял из лапароскопической антирефлюкс‑
ной операции, повторных процедур эндоскопической
аргоноплазменной коагуляции эпителия Барретта и
динамического наблюдения с контрольной эндоско‑
пией, биопсией и иммуногистохимическим исследо‑
ванием с периодичностью один раз в 6 месяцев. У всех
пациентов имелась типичная клиническая картина
гастроэзофагеального рефлюкса. Наиболее частыми
жалобами, заставившими обратиться за медицинской
помощью, были изжога, отрыжка, боль в эпигастрии и
боль при прохождении пищи по пищеводу.
Всем больным помимо обычного предоперацион‑
ного обследования были выполнены фиброэзофаго‑
гастродуоденоскопия с хромоскопией и биопсией и
полипозиционная рентгеноскопия пищевода. В 100%
случаев было получено морфологическое подтверж‑
дение диагноза. Причиной развития рефлюкса во
всех случаях оказалась аксиальная ГПОД. У 29 чело‑
век (42,6%) имелись сочетания метаплазии Барретта
с другими осложнениями рефлюксной болезни: пеп‑
тическая язва пищевода (13 – 19,1%), пептическая
язва пищевода с кровотечением (4 – 5,9%), пептичес‑
кая стриктура пищевода (16 – 23,5%). В большинстве
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
случаев ГПОД сочеталась с другими заболеваниями
желудочно-кишечного тракта, среди которых наибо‑
лее часто встречались хронический гастрит, хрони‑
ческий дуоденит и хронический холецистит.
Для характеристики гистологических изменений
применяли модифицированную классификацию
R.H. Ri­dell, включающую отсутствие дисплазии, дис‑
плазию низкой степени и дисплазию высокой степе‑
ни [22]. В 55 наблюдениях (80%) диспластических из‑
менений выявлено не было, у 9 пациентов диагности‑
рована дисплазия низкой степени и у 4 – дисплазия
высокой степени.
При хромоскопии с 2,5% раствором Люголя у
большинства пациентов (45 – 66,1%) диагностиро‑
ван короткий сегмент пищевода Баррета. Длинный
сегмент выявлен в 15, а ультракороткий – в 8 случаях.
Максимальная протяженность сегмента пищевода
Барретта на нашем материале составляла 13 см, ми‑
нимальная – 0,5 см (средняя – 2,8±1,7 см).
Во всех случаях было выполнено иммуногистохи‑
мическое исследование биоптатов на цитокератины
7 и 20. Данный метод применялся с целью диффе‑
ренциальной диагностики дисплазии и реактивных
изменений эпителия пищевода при рефлюкс-эзо‑
фагите, а также кишечной метаплазии в дистальном
отделе пищевода и кишечной метаплазии эпителия
кардиального отдела желудка при длине сегмента ме‑
таплазии менее 1 см. Отличительной особенностью
пищевода Барретта является сильное сплошное окра‑
шивание на цитокератин 7, как поверхностных, так и
глубоких отделов желез, при слабом неравномерном
поверхностном окрашивании на цитокератин 20.
Все пациенты до начала инвазивного лечения по‑
лучили курс комплексной антирефлюксной терапии
длительностью 4–8 недель, включающий регламента‑
цию образа жизни, диету, лекарственную антисекре‑
торную терапию (омепразол или рабепразол), эукине‑
тики (домперидон или метоклопрамид), эпителизиру‑
ющие средства (солкосерил, облепиховое масло). Хи‑
рургическое лечение проведено 57 больным (87,7%),
причем в 51 случае выполнена фундопликация по
Ниссену–Розетти, в том числе в 49 случаях – лапаро­
скопическим доступом. У 2 пациентов потребовалась
конверсия в лапаротомию. Симультанные вмеша‑
тельства проведены 4 больным (2 фундопликации в
сочетании с селективной проксимальной ваготомией
и 2 – в сочетании с холецистэктомией). Также приме‑
няли другие виды антирефлюксных операций: фундо‑
пликация по Тупе – у 5 человек (4 из них – лапароско‑
пическим доступом и 1 с конверсией в лапаротомию)
и фундопликация по Дору – у 1 человека. Сочетание
метаплазии Барретта и пептической стриктуры обус‑
ловило необходимость бужирования пищевода в пред­
операционном периоде у 16 больных. Эндоскопичес‑
кая аргоноплазменная коагуляция метапластического
эпителия в послеоперационном периоде проведена 32
больным. Экстирпация пищевода как основной метод
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
лечения применена в 4 случаях, из них в 2 – с плас‑
тикой желудочным стеблем в связи с неудавшейся по‑
пыткой бужирования пептической стриктуры, в 1 – с
колопластикой и в 1 – в виде операции типа Льюиса
по поводу аденокарциномы, развившейся на фоне ме‑
таплазии Барретта. 6 пациентов (8,8%) получали со‑
четанное лечение, которое заключалось в назначении
длительной консервативной терапии и эндоскопичес‑
кой аргоноплазменной коагуляции, в связи с наличи‑
ем противопоказаний к операции.
Таким образом, описанный комплекс лечебных
мероприятий был применен в 32 случаях (49,2%).
Еще 31 пациент (47,7%) получил двухкомпонентную
терапию, в которой отсутствовала либо антирефлюк‑
сная операция, либо аргоноплазменная коагуляция.
В группе из 25 больных с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью, осложненной пищеводом
Барретта, после двухкомпонентного лечения без ар‑
гоноплазменной коагуляции рецидив метаплазии
без гастроэзофагеального рефлюкса был выявлен в
7 случаях. В то же время в группе из 25 человек, где
применялось трехкомпонентное лечение, ни одного
подобного рецидива не зарегистрировано. При этом
в обеих группах отмечалась практически одинаковая
частота рецидивов ГПОД и гастроэзофагеального
рефлюкса – 16 и 15,7%. Эти рецидивы всегда сопро‑
вождались гистологическими признаками метапла‑
зии Барретта. Положительный эффект получен у 27
из 32 больных (84,4%), которым проводилось трех‑
компонентное лечение, и лишь у 14 больных (56%),
получавших двухкомпонентную терапию.
У 3 больных из группы трехкомпонентного хирур‑
гического лечения развилась аденокарцинома пи‑
щевода, у 1 на фоне рецидива ГПОД и у 2 на фоне
рецидива рефлюкса – только пищевод Барретта. Раз‑
витие аденокарциномы наблюдалось как на фоне во‑
зобновления гастроэзофагеального рефлюкса, так и
при его отсутствии. В группе комплексного лечения
не было отмечено ни одного случая малигнизации.
Можно утверждать, что при дополнении антиреф‑
люксной операции аргоноплазменной коагуляцией
наблюдалось значительное снижение частоты ре‑
цидивов пищевода Барретта в отсутствие рецидивов
гастроэзофагеального рефлюкса. Снижение частоты
рецидивов метаплазии при использовании много‑
компонентного подхода привело к увеличению эф‑
фективности лечения. Полученные результаты поз‑
волили сузить показания к экстирпации пищевода у
больных метаплазией Барретта за счет дисплазии вы‑
сокой степени, так как в рамках трехкомпонентной
схемы лечения во всех случаях оказалось возможным
повторение сеансов аргономлазменной коагуляции
до достижения полной элиминации метаплазии без
развития аденокарциномы пищевода.
Применение комплексного алгоритма диагнос‑
тики, лечения и диспансеризации больных с пище‑
водом Барретта способствует его своевременному
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
выявлению, верификации и лечению и позволяет, по
нашим данным, достичь выздоровления в 84,3% слу‑
чаев и полностью избежать малигнизации без при‑
менения калечащих радикальных операций по уда‑
лению пораженной части органа. В то же время да‑
же после применения полного комплекса лечебных
мероприятий необходимо длительное динамическое
наблюдение с целью раннего выявления возможного
рецидива метаплазии и аденокарциномы пищевода
на ранних стадиях. Это связано с тем, что ни один из
применяемых нами методов не является радикаль‑
ным, соответственно и комбинация этих методов не
может быть гарантией полного излечения и предот­
вращения опасности малигнизации.
Литература
1. Алексеенко А.В., Рева В.Б., Соколов В.Ю. Выбор способа
пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
// Хирургия. 2000. № 10. С. 12–14.
2. Белоусов С.С., Муратов С.В., Ахмад А.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. 118 с.
3. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медицина, 1978. 224 с.
4. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия
пищевода. М.: Медицина, 1999. 274 с.
5. Давыдов М.И., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П. Современные возможности диагностики и лечения пищевода
Барретта // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. 2003. № 1.
С. 61–66.
6. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медпрактика-М, 2003. 172 с.
7. Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Муравьев В.Ю. Новые подходы в лечении ахалазии кардии // 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тезисов. М., 2004. С. 211–212.
8. Тамулявичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и
кардии. М.: Медицина, 1986. 224 с.
9. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Гаджиев А.П. Хирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода //
Анналы хирургии. 2001. № 1. С. 35–38.
10. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюксэзофагит. М.: Медиа Сфера, 1999. 136 с.
11. Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Казарян А.М. Эндоскопическая хирургия в лечении ахалазии пищевода // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 5. С. 16–21.
12. Bottger T., Terzic A., Muller M. Laparoscopic Dor-hemifundoplication for therapy of gastroesophageal reflux dsease //
Zentralbl. Chir. 2006. Vol. 131, No. 5. P. 376–382.
13. Clemente G. Fundoplication after myotomy for achalasia. To do
or not to do? // Ann. of Surg. 2005. Vol. 241. P. 1029–1032.
14. Dallemagne B. Surgery gastroesophageal reflux disease //
6th World congress of Endoscopic Surgery. 1998. Vol. 2.
P. 85–89.
15. Gockel I., Junginger T., Bernhard G. et al. Heller myotomy for
failed pneumatic dilation in achalasia how effective is it? // Ann.
Surg. 2004. Vol. 239. P. 371–377.
16. Goda K., Tajiri H., Ikegami M. et al. Usefulness of magnifying
endoscopy with narrow band imaging for the detection of specialized intestinal metaplasia in columnar-lined esophagus and
Barrett›s adenocarcinoma //Gastrointest. Endosc. 2007. Vol. 65,
No. 1. P. 36–46.
17. Guindi M., Riddell R.H. Dysplasia in Barrett’s esophagus //
Chest. surg. clin. North. Am. 2002. No. 12. P. 59–68.
18. Hagedorn C., Jonson C., Lonroth H. et al. Efficacy of an anterior as compared with a posterior laparoscopic partial fundoplication // Ann. Surg. 2003. Vol. 238. P. 189–196.
47
19. Lundell L., Miettinen P., Myrwold H.E. et al. Long-term management of gastroesophageal reflux disease with omeprazole or
open antireflux surgery: results of a prospective, randomized
clinical trial. The Nordic GORD Study Group // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. Vol. 12. P. 879–887.
20. Lамв P., Griffin S. Achalasia of the cardia: dilatation or division? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2006. Vol. 88. P. 9–12.
21. Mark A., Constantine T., Frantzides F et al. Complications and
results of primary minimally invasive antireflux procedures: a
review of 10735 reported cases // J. Am. Coll. Surg. 2001. Vol.
193, No. 4. P. 428–439.
22. Nurgalieva Z., Lowrey A., El-Serag H.B. The use of cytokeratin stain to distinguish Barrett›s esophagus from contiguous tissues: a systematic review // Dig. Dis. Sci. 2007. Vol. 52, No. 5.
P. 1345–1354.
23. O’Boyle J., Watson I., Jamieson G. et al. Division of short gastric vessels at laparoscopic Nissen fundoplication. A prospective
double-blind randomized trial with 5-year follow-up // Ann.
Surg. 2002. Vol. 235, No. 2. P. 165–170.
24. Sakai P., Gama-Rodrigues J.J., Pinotti H.W. Endoscopic ablation of Barrett›s esophagus using argon plasma coagulation: a
prospective study after fundoplication // Dis. Esophagus. 2004.
Vol. 17, No. 3. P. 243–246.
25. Smith C., McClusky A., Abu Rajad M. et al. When fundoplication fails redo? // Ann. Surg. 2005. Vol. 241. P. 861–871.
26. Stylopoulos N., Rattner W. The History of hiatal hernia surgery.
From bowditch to laparoscopy // Ann. Surg. 2005. Vol. 241.
P. 185–193.
27. Tigges H., Fuchs K.H., Maroske J. et al. Combination of endoscopic argon plasma coagulation and antireflux surgery for
treatment of Barrett›s esophagus // J. Gastrointest. Surg. 2001.
No. 5 (3). P. 251–259.
28. William O., Torquati A., Holzman D. Heller myotomy versus
Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia. A prospective randomized double-blind clinical trial // Ann. Surg.
2004. Vol. 240. P. 405–415.
29. Zaninotto G., Annese V., Costantini M. Randomized controlled trial of botulinum toxin versus laparoscopic Heller myotomy for esophageal achalasia // Ann. Surg. 2004. Vol. 239.
P. 364–370.
30. Zaninotto G., Constantini M., Portale G. et al. Etiology, diagnosis and treatment of failures after laparoscopic Heller myotomy
for achalasia // Ann. Surg. 2001. Vol. 235. P. 186–192.
Поступила в редакцию 23.04.2009.
BENIGN ESOPHAGEAL NEOPLASMS
E.I. Sigal, M.V. Burmistrov
Republican Clinical Oncologic Dispensary of the Ministry of Public
Health of the Republic of Tatarstan, Privolzhskiy Branch of the
Russian Cancer Research Centre named after N.N. Blokhin of the
RAMS (29 Sibirskiy Trakt Kazan 420029 Republic of Tatarstan)
Summary – Based on the literature and observations, the authors
discuss present-day issues of diagnosing and treating benign
esophageal neoplasms, such as esophageal achalasia, hiatal her‑
nia and Barret’s metaplasia, and show advantages of endoscopic
methods in treating this pathology. With regard to esophageal
achalasia, consideration is given to efficiency of intersphinc‑
teric introduction of botulinus toxin and laparoscopic esopha‑
gogastromyotomy. With regard to hiatal hernias and Barret’s
metaplasia, various methods of laparoscopic fundoplication are
combined with argon plasma coagulation of metaplastic focuses
and other therapeutic procedures. Special attention is focused
on multistage algorithm of treating gastroesophageal reflux dis‑
ease used by authors in the oncologic dispensary in efforts to
efficiently prevent serious complications of benign diseases and
esophageal adenocarcinoma.
Key words: esophageal achalasia, hiatal hernia, Barret’s metaplasia, treatment.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 40–47.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
48
УДК 616.37-002.4
В.А. Кубышкин
Московский государственный медико-стоматологический университет (127030 г. Москва, Спортивный проезд, 3)
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Ключевые слова: панкреонекроз, клиника, диагностика, лечение.
Лекция, посвященная современному состоянию проблемы
острого панкреатита. Рассматриваются патогенез, клини‑
ка, диагностика и принципы лечения заболевания. Осо‑
бое внимание уделено показаниям и противопоказаниям к
консервативному и оперативному лечению панкреонекро‑
за в зависимости от стадии течения и тяжести заболевания.
Подчеркивается, что купирование острого воспалительно‑
го процесса в железе не означает полного выздоровления
и морфологического восстановления поджелудочной же‑
лезы. Как правило, перенесенный панкреонекроз приво‑
дит к развитию хронического панкреатита, поэтому после
выписки из стационара больные подлежат длительному
восстановительному лечению, направленному на восста‑
новление трофики ткани и функции железы.
В последние десятилетия острый панкреатит стал
занимать лидирующее положение в практике неот‑
ложной абдоминальной хирургии, уступая по частоте
только острому аппендициту [8, 10, 14]. Однако нам
пока еще не удалось существенно улучшить резуль‑
таты его лечения. Можно перечислить основные и
наиболее типичные причины, которые обусловлива‑
ют высокую летальность, частоту осложнений и ин‑
валидизации больных, препятствующие ощутимому
прогрессу в лечении этого заболевания:
• несвоевременное выявление некротического панк‑
реатита;
• несвоевременная оценка тяжести заболевания, его
прогноза и несвоевременное начало адекватной ин‑
тенсивной терапии;
• большая частота ранних оперативных вмешательств
в связи с ошибками диагностики или прогрессиру‑
ющим ухудшением состояния больного;
• использование неадекватных методов детоксикации
и антибактериальной терапии;
• трудность различения системного ответа на воспа‑
ление и гнойного процесса;
• позднее выявление гнойных осложнений;
• ограниченное использование миниинвазивных ме‑
тодов дренирования;
• неадекватная частота планируемых санационных
релапаротомий;
• отсутствие системы реабилитации больных, пере‑
несших панкреонекроз.
Патогенез и клиника
В 1992 г. группа экспертов по проблеме острого панк‑
реатита приняла в г. Атланта (США) классификацию
острого панкреатита, которая сейчас признана и в
нашей стране. В ней выделяют отечный и некроти‑
Кубышкин Валерий Алексеевич – член-кор. РАМН, д-р мед.
наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии МГМСУ;
тел.: 8 (495) 359-02-46; e-mail: info@DrSurgion.ru.
ческий панкреатит [8, 23]. Некротический панкре‑
атит может быть асептическим и инфицированным.
Инфицированный панкреонекроз может быть пред‑
ставлен в виде гнойного панкреатита, забрюшинной
флегмоны. В исходе острого заболевания может фор‑
мироваться псевдокиста или абсцесс.
При наиболее частой и легкой форме – отечном
(интерстициальном) остром панкреатите – степень
активации ферментов и их системное воздействие
невелики [18, 23]. Макроскопически можно отметить
отек паренхимы железы, исчезновение дольчатос‑
ти и четких границ, появление единичных жировых
некрозов и мелких кровоизлияний, а в сальниковой
сумке – незначительного количества серозно-гемор‑
рагического выпота. Такие изменения нередко оши‑
бочно расценивают как очаговый панкреонекроз.
При панкреонекрозе макроскопическая картина
более яркая. Поджелудочная железа обычно резко
увеличена в размерах и отчетливо уплотнена вследс‑
твие воспалительного отека, с множественными и
сливающимися пятнами жирового некроза. Поверх‑
ность железы и даже окружающей клетчатки, корня
брыжейки тонкой и толстой кишки может иметь ге‑
моррагическую имбибицию без отчетливых границ,
часто черного цвета (воздействие протеолитических
ферментов на компоненты крови) [24]. Важно под‑
черкнуть, что при наличии забрюшинной геморра‑
гической имбибиции часто практически невозможно
определить локализацию и распространение некроза,
а под измененной брюшиной и окружающей клет‑
чаткой может располагаться менее измененная под‑
желудочная железа. Именно поэтому заключение о
масштабах поражения железы на основании лишь
визуальной оценки часто не соответствует истине.
Практически во всех случаях панкреонекроз со‑
провождается выраженными изменениями со сторо‑
ны брюшной полости и ее органов [18]. В брюшной
полости может быть от 500 до 3000 мл серозного, серо‑
зно-геморрагического или насыщенно геморрагичес‑
кого выпота с содержанием высокого уровня панкре‑
атических ферментов. Париетальная и висцеральная
брюшина тусклая, ярко гиперемированная, в бры‑
жейке и сальнике появляются множественные и сли‑
вающиеся очаги жирового некроза и кровоизлияний
[24]. Как правило, имеется обширная серозная или
геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчат‑
ки. Петли тонкой и толстой кишки расширены, вяло
перистальтируют. Желчный пузырь обычно растянут и
плохо опорожняется. При панкреонекрозе возникает
массивная активация ферментов поджелудочной же‑
лезы (трипсина, эластазы, липазы, фосфолипазы А),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
которая приводит к появлению каскада взаимосвя‑
занных местных и общих ферментативных реакций.
Так, поджелудочная железа – один из мощных источ‑
ников калликреина. Активация калликреин-кинино‑
вой ферментной системы с мощными вазоактивными
свойствами приводит к глубоким расстройствам мик‑
роциркуляции и реологии крови, а также системной
гемодинамики [18]. Расстройства микроциркуляции в
бассейне чревного ствола и воротной вены обусловли‑
вают дальнейшее прогрессирование аутолитического
и в конечном счете некротического процесса в подже‑
лудочной железе и окружающих тканях. Параллельно
системное воздействие вазоактивных и протеолити‑
ческих ферментов может приводить к развитию очагов
некроза практически во всех органах [24].
Системное токсическое и повреждающее воз‑
действие активированных ферментов поджелудоч‑
ной железы и продуктов ее аутолиза проявляется
прежде всего в нарастающей дисфункции жизненно
важных органов и систем. Со стороны центральной
нервной системы наблюдаются явления токсической
энцефалопатии, вплоть до развития панкреатогенно‑
го делирия. Отмечаются признаки дыхательной не‑
достаточности, связанные с интерстициальным оте‑
ком легких, развитием легочного дистресс-синдрома
и выпотного плеврита [3, 5, 7].
Наиболее рано и ярко проявляются расстройства
гемодинамики и функции сердечно-сосудистой сис‑
темы. На фоне снижения объема циркулирующей
крови за счет нарушения проницаемости сосудов
и секвестрации плазменной части крови в межкле‑
точном пространстве, свободной брюшной полости,
а также жидкости в просвете кишечника нарастает
гиповолемия, снижается сердечный выброс, возни‑
кают тахикардия и отчетливые признаки расстройств
периферического кровообращения – цианоз и гипо‑
термия кожи конечностей.
На фоне гиповолемии, расстройств системной и
регионарной гемодинамики развиваются и быстро
прогрессируют клинико-биохимические признаки
сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-по‑
чечной недостаточности. Нарастают симптомы ди‑
намической кишечной непроходимости. Нарушение
функций желудочно-кишечного тракта является од‑
ной из причин эндогенного инфицирования очагов
некроза [10, 14]. Как показывают исследования, при
панкреонекрозе уже к концу первой недели заболева‑
ния до 40% больных имеют инфицированные некрозы.
К концу второй недели заболевания частота инфици‑
рования некрозов возрастает до 80% [21, 22, 24].
Это важнейший фактор патогенеза панкреонекро‑
за. Если первично очаги аутолиза стерильны, то в про‑
цессе прогрессирования они практически неизбежно
инфицируются и становятся источником местных
гнойно-воспалительных осложнений [21, 24]. В связи
с этим в течении панкреонекроза можно выделить и
проследить две последовательные фазы: 1 фаза – фер‑
ментная токсемия с гемодинамическими и полиор‑
49
ганными расстройствами (5–9 дней) и 2 фаза – пост‑
некротические и гнойные осложнения (после 7–12-го
дня). В клинических проявлениях и сроках эти фазы
не имеют четких границ и дополняют друг друга.
Диагностика
Важно подчеркнуть, что, помимо данных осмотра
живота и даже инструментальных данных, важней‑
шее значение в ранней диагностике некротического
панкреатита имеют малейшие признаки интоксика‑
ции и органных дисфункций.
Приоритетное значение в инструментальной диа‑
гностике панкреонекроза и оценке динамики про‑
цесса (система Бальтазара) принадлежит компьютер‑
ной томографии с внутривенным болюсным усиле‑
нием, при которой возможно оценить зоны ишемии
(некроза). Ультразвуковое исследование имеет пре‑
имущественно скрининговое или дифференциальнодиагностическое значение [20].
Исходя из основных макроскопических характе‑
ристик различных форм острого панкреатита, следу‑
ет указать, что различия их носят не столько качест‑
венный, сколько количественный характер. Поэтому
уже на ранних этапах диагностики больных острым
панкреатитом следует сепарировать по какой-либо
системе оценки (Ranson, APACHE, SAPS, ASA и др).
на две группы течения – легкую и тяжелую. Легкой
соответствует, как правило, лишь отечный панкреа‑
тит, а тяжелой – только панкреонероз [8].
Принципиально различна и динамика симптомов
при отдельных формах острого панкреатита. В про‑
цессе консервативного лечения только при отечной
форме уже в первые сутки наступает уменьшение бо‑
левого синдрома, снижается тахикардия, отсутствуют
симптомы раздражения брюшины и желудочно-ки‑
шечных расстройств. В течение 7–14 дней наступа‑
ет практически полная нормализация самочувствия,
основных лабораторных показателей [9, 16]. Отечный
панкреатит практически не сопровождается развити‑
ем локальных или системных осложнений.
Течение панкреонекроза на первом этапе заболе‑
вания (6–9 дней) сопровождается выраженными и
прогрессирующими симптомами ферментной токсе‑
мии, которые с трудом удается купировать даже при
многокомпонентной интенсивной терапии [3]. Они
проявляются глубокими расстройствами гемодина‑
мики, явлениями полиорганной недостаточности,
нарастающими признаками перитонита. Любое из
перечисленных осложнений может оказаться при‑
чиной смертельных исходов в эти сроки заболевания.
Именно неэффективность интенсивной терапии час‑
то служит одним из показаний к экстренному опера‑
тивному вмешательству.
Если удается стабилизировать состояние больных
панкреонекрозом, то почти у 80% из них в среднем
к концу второй недели заболевания уже происходит
эндогенное инфицирование очагов некроза в желе‑
зе и окружающих тканях. Гнойно-воспалительный
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
процесс прогрессирует, и на первый план выступают
симптомы интоксикации [10, 21]. Это проявляется
усилением болевого синдрома, нарастанием тахикар‑
дии, появлением гипертермии, часто расстройством
эвакуации из желудка и формированием воспали‑
тельного инфильтрата в эпигастральной области.
В диагностике формы острого панкреатита кроме
компьютерной томографии и ультразвукового ис‑
следования часто возникает необходимость в лапаро­
скопии, при которой возможно также осуществить
дренирование брюшной полости, билиарную деком‑
прессию. В оценке динамики панкреонекроза и ран‑
нем выявлении инфицирования важную роль играет
определение С-пептида и тонкоигольная биопсия же‑
лезы. Пациенты с панкреонекрозом должны исходно
получать лечение и мониторинг основных функций
организма в отделении интенсивной терапии.
Лечение
Лечение острого панкреатита должно проводиться
только в стационаре. Объем терапии и используе‑
мые средства различаются при разных формах забо‑
левания. Общим принципом является максимальное
воздержание от оперативных вмешательств на под‑
желудочной железе, полное обезболивание, создание
функционального покоя органа, подавление секре‑
ции, снижение внутрипротоковой гипертензии, воз‑
мещение потерь жидкости и электролитов [28]. Не‑
обходима нейтрализация активированных фермен‑
тов поджелудочной железы и выведение токсических
продуктов, поддержание функции жизненно важных
органов и систем, а также профилактика гнойно-вос‑
палительных осложнений [1, 2]. Важнейшим услови‑
ем эффективности консервативной терапии является
ее опережающий характер, профилактика основных
системных и локальных осложнений. Каждая из этих
задач может иметь несколько путей решения:
1. Обезболивание. Новокаиновая блокада паранеф‑
рия или круглой связки печени, внутримышечное или
внутривенное введение 2% раствора промедола, эпи‑
дуральная блокада, внутривенная инфузия глюкозноновокаиновой смеси [2, 4];
2. Функциональный покой поджелудочной железы.
Голод, постоянная назогастральная аспирация, па‑
рентеральное введение Н2-блокаторов рецепторов
гистамина [7, 12, 13];
3. Подавление внешней секреции органа. Наиболее
эффективным средством в настоящее время является
октреатид (сандостатин), который назначают под‑
кожно каждые 6 часов в дозе 50–100 мг. Снижению
синтеза ферментов способствует 5-фторурацил (фто‑
рафур) в дозе 5мл/кг в течение 5–7 дней [10, 11].
4. Снижение внутрипротоковой гипертензии. На‑
значают спазмолитические средства и, если это воз‑
можно технически, выполняют канюляцию вирсун‑
гова протока для аспирации секрета железы [17].
5. Возмещение потерь и обеспечение естественных
потребностей в жидкостях и электролитах. Прово‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
дят массивную инфузию изотонических растворов.
Очень важно при этом регулировать объем инфу‑
зии по величине центрального венозного давления,
сердечного выброса, гематокрита, диуреза [19]. При
панкреонекрозе суточный объем инфузии должен
составлять пять и более литров. Для поддержания во‑
лемических и гемодинамических показателей изото‑
нические растворы комбинируют с растворами бел‑
ков, препаратами с высокими онкотическими свойс‑
твами, реологически активными препаратами [9].
6. Борьба с системной ферментемией. Достигается
форсированным диурезом, инфузией ингибиторов
протеаз (контрикал, гордокс). Следует отметить, что
назначение этих средств обосновано только при пан‑
креонекрозе, выраженных гемодинамических, гемо‑
реологических и коагуляционных расстройствах [4].
На течение процесса в поджелудочной железе эти
препараты не влияют.
7. Профилактика гнойных осложнений. Паренте‑
рально вводят антибиотики широкого спектра дейс‑
твия, воздействующие на кокковую, неклостриди‑
альную и анаэробную флору [21]. Принимая во вни‑
мание важнейшую роль в развитии гнойных ослож‑
нений энтерогенной бактериальной контаминации
очагов некроза, следует стремиться к раннему вос‑
становлению функций желудочно-кишечного тракта
[15]. Поэтому, помимо медикаментозной стимуляции
моторики кишечника, с 4–5-го дня целесообразно
начинать назоэнтеральное зондовое питание.
Объем проводимой терапии существенно разли‑
чается при отечном панкреатите и панкреонекрозе.
При отечном панкреатите, для которого не характер‑
ны системные нарушения, основными компонента‑
ми консервативной терапии являются обезболивание
и создание функционального покоя поджелудочной
железе [5]. Объем и структуру внутривенной инфузи‑
онной терапии определяют исходя из соображений
предупреждения гиповолемии, гемодинамических
расстройств и возмещения естественных потребнос‑
тей организма в жидкости и электролитах. Обычно
требуется 1,5–2 литра изотонических растворов.
Эти манипуляции несколько снижают внутритка‑
невую компрессию паренхимы поджелудочной желе‑
зы, а также возможность распространения фермен‑
тативного выпота по забрюшинным клетчаточным
пространствам. Однако чаще всего в ранние сроки
от начала заболевания такие вмешательства малоэф‑
фективны и усугубляют тяжесть состояния больных.
Оперативное лечение полностью обосновано, ес‑
ли имеются клинические признаки гнойного воспа‑
ления, лабораторные и инструментальные указания
на гнойный очаг [22, 24]. Важным правилом опера‑
тивных вмешательств в ранние сроки заболевания
должно быть воздержание от использования тампо‑
нов, которые способствуют инфицированию очагов
некроза и прогрессированию гнойного процесса.
Основная цель операции во второй фазе заболева‑
ния сводится к удалению очагов некроза или свободно
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
расположенных тканевых секвестров. Во время этих
вмешательств необходима тщательная ревизия всех
возможных зон развития некроза ткани [6, 15]. Это
не только поджелудочная железа и окружающая ее
клетчатка, но и забрюшинная клетчатка в области
корня брыжейки, клетчаточные пространства вдоль
восходящей и нисходящей ободочной кишки. Такую
возможность предоставляет только широкая лапаро‑
томия (поперечная или срединная).
Оперативные вмешательства при секвестрации
ткани железы и окружающей клетчатки редко дают
полный эффект при однократном выполнении, по‑
этому удаление некротизированных тканей часто
приходится осуществлять не менее 4–5 и более раз
с интервалом в 3–4 суток. Если процесс локализо‑
ван только в области сальниковой сумки, то этапная
некрозосеквестрэктомия может выполняться через
сформированную оментобурсостому. Операция тако‑
го рода завершается наружным дренированием в зоне
некроза силиконовыми дренажами, и крайне редко
могут быть использованы марлевые тампоны. При на‑
личии оментобурсостомы для последующих ревизий
полости малого сальника и поджелудочной железы
широко используют и лапароскопическую технику.
В последние годы приобрел широкое распростра‑
нение, а в силу малой травматичности – большой ле‑
чебный эффект метод чрескожной пункции для уда‑
ления жидкости (с исследованием ее на микрофлору)
или проведения дренажа при гнойном процессе под
ультразвуковым наблюдением. Часто такой метод
позволяет избежать оперативного вмешательства.
Однако наличие множественных секвестров в очаге
скопления асептической или гнойной жидкости ча‑
ще всего требует традиционной операции.
Осложнения
Острый панкреатит на всех этапах течения может со‑
провождаться общими и локальными осложнениями.
К типичным общим осложнениям относят токсичес‑
кую энцефалопатию, выпотной плеврит и легочный
дистресс-синдром, острую сердечно-сосудистую
недостаточность, печеночно-почечную недостаточ‑
ность. В большей или меньшей степени при остром
панкреатите наблюдается дисфункция всех этих ор‑
ганов, но только при тяжелых формах можно гово‑
рить о полиорганной недостаточности.
К местным осложнениям острого, главным об‑
разом некротического панкреатита относят фермен‑
тативный, а в последующем и гнойный перитонит,
псевдокисту или абсцесс сальниковой сумки, меха‑
ническую желтуху, аррозивные кровотечения, а так‑
же наружные или внутренние панкреатические сви‑
щи поджелудочной железы.
Течение панкреонекроза, как правило, проходит
стадию формирования инфильтрата в эпигастральной
области, которая связана с отеком связочно-клетча‑
точных образований в сальниковой сумке в верхнем
этаже брюшной полости. Если не происходит инфи‑
51
цирования или удается предупредить его консерва‑
тивной терапией, инфильтрат может бесследно раз‑
решиться. При инфицировании развивается гной‑
ный оментобурсит и чаще всего формируется абсцесс
сальниковой сумки.
Наиболее типичным проявлением инфицирован‑
ного панкреонекроза является забрюшинная флег‑
мона, которая может распространяться по клетчаточ‑
ным пространствам вплоть до малого таза. Происхо‑
дит гнойное расплавление клетчатки в области корня
брыжейки и обоих параколических пространств. Это
тяжелое осложнение сопровождается симптомати‑
кой быстропрогрессирующей интоксикации, усугуб‑
лением дисфункции органов и обычно является од‑
ной из ведущих причин летальных исходов в поздние
сроки заболевания. Поэтому симптомы повторного
ухудшения состояния после временной его стабили‑
зации в фазе ферментной токсемии всегда должны
наводить на мысль о развитии гнойных осложнений.
Появление клинических признаков гнойной ин‑
токсикации и сохранение тяжелого состояния больных
на фоне интенсивной терапии должно рассматривать‑
ся как безусловное показание к оперативному вмеша‑
тельству. Сущность его заключается в обязательной
ревизии железы и всех забрюшинных клетчаточных
пространств, максимальном удалении некротизиро‑
ванных и секвестрирующихся тканей и дренировании
зон их расположения через отдельные разрезы пере‑
дней и боковых отделов брюшной стенки.
Но сама по себе эта процедура не способна купи‑
ровать вялотекущий гнойно-воспалительный про‑
цесс. Поэтому необходимо особо подчеркнуть, что в
лечении инфицированного панкреонекроза с обшир‑
ным некрозом забрюшинной клетчатки практически
никогда не удается добиться его излечения путем од‑
но- или двухкратных санационных лапаротомий.
Одним из тяжелых осложнений панкреонекро‑
за может быть аррозивное кровотечение из сосудов,
расположенных вблизи поджелудочной железы, –
селезеночных, брыжеечных, сосудов желудочно-обо‑
дочной связки. Чаще всего это осложнение возни‑
кает после оперативных вмешательств, некрозосек‑
вестрэктомии. В лечении аррозивного кровотечения
редко бывает эффективной тугая тампонада зоны
источника кровотечения. Необходимо стремиться к
поиску и лигированию поврежденного сосуда. Арро‑
зивные кровотечения с успехом могут быть устране‑
ны эндоваскулярными методами окклюзии сосудов.
Некроз тканей поджелудочной железы и самосто‑
ятельное или оперативное отторжение этих участков
в большинстве случаев неизбежно приводит к фор‑
мированию наружных панкреатических свищей по
ходу дренажных каналов. При запоздалых оператив‑
ных вмешательствах или неадекватном дренировании
зон некрозосеквестрэктомии могут формироваться и
внутренние свищи с желудочно-кишечным трактом,
свободной брюшной или плевральной полостью и
даже с бронхами [15].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
Купирование острого воспалительного процесса
в поджелудочной железе по клинико-лабораторным
признакам после консервативного и оперативного
лечения не означает полного выздоровления и мор‑
фологического восстановления поджелудочной же‑
лезы. В течение нескольких месяцев после перене‑
сенного панкреонекроза могут развиваться псевдо‑
кисты и даже абсцессы вблизи поджелудочной же‑
лезы или в самой ее паренхиме [25, 26]. Лечение их в
большинстве случаев выполняется консервативны‑
ми мерами (антибактериальная, неспецифическая
противовоспалительная терапия, физиотерапевти‑
ческое лечение). При размерах кист более 5 см чаще
всего приходится использовать метод чрескожной
их пункции, а при плотных сформированных стен‑
ках в срок более 3–4 месяцев после панкреонекроза
обычно проводится операция внутреннего дрениро‑
вания кисты путем цистоэнтеростомии [27].
Как правило, перенесенный панкреонекроз
приводит к развитию хронического панкреатита
вследствие расстройств микроциркуляции, фиб‑
розного замещения очагов некроза [13, 15, 25]. По‑
этому после выписки из стационара больные под‑
лежат длительному восстановительному лечению,
направленному на нормализацию трофики ткани
и функции железы.
Литература
1. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. Хирургическое лечение острого
панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. 2000. № 2. С. 67–74.
2. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Багдатьев В.Е. и др. Протокол ведения больных с деструктивным панкреатитом
в фазу ферментной токсемии в отделении общей реанимации и интенсивной терапии. // Акт. вопросы анестезиологии и реаниматологии: сб. научных работ. М., 2005.
С. 21–23.
3. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов
Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000.
Т. 159, № 2. С. 116–123.
4. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. М.: Медпрактика, 2003. 100 с.
5. Губергриц Н.Б. Панкреатическая боль: как помочь больному. М.: Медпрактика, 2005. 176 с.
6. Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии. Т. 1. Хирургия
печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы. М.: Медлит, 2006. 508 с.
7. Краткое руководство по гастроэнтерологии / под. ред.
Ивашкина В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорта С.И. М.: МВести, 2001. 458 с.
8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа 2009. 736 с.
9. Недашковский Э.В., Бобовник С.В. Принципы интенсивной терапии острого панкреатита в стадии острой токсемии // Вестник интенсивной терапии. 2003, прил. № 5.
С. 32–34.
10. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: БиномПресс, 2004. 304 с.
11. Острые панкреатиты: эпидемиология, патогенез, диагностика, организация лечения, хирургическое лечение, интенсивная терапия / Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Люлько И.В. и др. Киев: Четверта хвиля, 2005. 256 с.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
12. Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Ферментные препараты при
консервативном лечении хронического панкреатита // Тер.
архив. 1998. Т. 70, № 10. С. 86–88.
13. Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Современные возможности терапии хронического панкреатита // Лечащий врач.
2003. № 5. С. 32–36.
14. Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В.,
Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит.
СПб.: Фолиант, 2003. 160 с.
15. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. и др. Парапанкреатит. СПб.: Ясный свет, 2003. 256 с.
16. Фадеев Б.М., Зайцев А.В., Шамсутдинов С.М. Оптимизация интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита // Клин. анестезиол. и реаниматол. 2004. Т. 1,
№ 3. С. 51–52.
17. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение
// Новый медицинский журнал. 1997. № 3. С. 10–13.
18. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения / пер.
с англ. М.; СПб.: Бином; Невский Диалект, 1997. 288 с.
19. Шалимов А.А., Крыжевский В.В., Нечитайло М.Е. Лечение острого панкреатита // Клиническая хирургия. 2000.
№ 4. С. 5–9.
20. Andren–Sandberg A. Theory and practice in the individualization of oral pancreatic enzyme administration for chronic pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1989. Vol. 5, suppl. P. 51–62.
21. Cicalese L., Sahai A., Sileri P. Acute pancreatitis and bacterial
translocation // Dig. Dis. Sci., 2001. Vol. 46. P. 1127–1132.
22. Clancy T.E., Ashley S.W. Current management of necrotizing
pancreatitis// Adv. Surg. 2002. Vol. 36. P. 103–121.
23. Diagnosis Criteria of Pancreatitis // Chin. J. Surg. 1997. Vol. 35,
No. 12. P. 773–775.
24. Hartwig W., Werner J., Muller C.A. et al. Surgical management
of severe pancreatitis including sterile necrosis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. Vol. 9. P. 429–435.
25. Malesci A., Gaia E., Fioretta A. et al. No effect of long-term
treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal pain
in patients with chronic pancreatitis // Scand. J. Gastroenterol.
1995. Vol. 30, No. 4. P. 392–398.
26. Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Chronic Pancreatitis // Am.
Fam. Physician. 2007. Vol. 76. No. 11. Р. 1679–1688.
27. Toskes P.P. Treatment of pain in chronic pancreatitis: inhibition
of enzyme secretion // Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in
Biology and Therapy / ed. by M.W. Buchler et al.. Blackwell
Wissenschafts–Verlag, 2002. P. 389–394.
28. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002.
Vol. 2. P. 565–573.
Поступила в редакцию 10.04.2009.
ACUTE PANCREATITIS
V.A. Kubyishkin
Moscow State Medicodental University (3 Sportivniy Proezd
Moscow 127030 Russia)
Summary – The lecture summarises present-day issues of acute
pancreatitis and discusses pathogenesis, clinical picture, diag‑
nostics and treatment principles of this disease. Special consid‑
eration is given to indications and contraindications for conser‑
vative treatment and surgery of pancreatonecrosis, depending on
the disease stage and severity. The author highlights that the rapid
relief of acute inflammatory process in the gland does not result
in absolute recovery and morphological recovery in the pancreas.
As a rule, having pancreatonecrosis will lead to chronic pancre‑
atitis, therefore after being discharged from the hospital, the pa‑
tients should undergo long-term medical rehabilitation aimed at
recovering tissue trophism and functions.
Key words: pancreatonecrosis, clinical picture, diagnostics,
treatment.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 48–52.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
53
УДК 616.342+616.367+616.37]-006-089.8
В.А. Кубышкин
Московский государственный медико-стоматологический университет (127030 г. Москва, Спортивный проезд, 3)
ПЕРИАМПУЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ
Ключевые слова: опухоли панкреатодуоденальной зоны, клиника, диагностика, лечение.
Рассмотрены проблемы хирургического лечения опухолей
панкреатодуоденальной зоны периампулярной локализа‑
ции. Подробно изложены особенности диагностики рака,
доброкачественных и нейроэндокринных новообразований
с применением современных методов инструментального,
биохимического и морфологического исследования. Под‑
черкивается разумная радикальность хирургических вмеша‑
тельств, так как опухоли периампулярной локализации часто
имеют непредсказуемое течение, а окончательный диагноз
становится возможным только после их удаления. Прогноз
жизни пациентов со злокачественными периампулярными
новообразованиями после своевременной операции и ком‑
плексной химиотерапии значительно улучшается.
Неразрывная анатомофункциональная взаимосвязь
поджелудочной железы, двенадцатиперстной киш‑
ки и ее большого сосочка или терминального отдела
общего желчного протока, а также из наиболее общих
клинических проявлений опухолевого их поражения –
блокады оттока желчи с развитием механической
желтухи – дает основание объединять опухоли, здесь
локализующиеся, понятием «периампулярные» [7].
Единственным радикальным методом лечения пери‑
ампулярных опухолей остается панкреатодуоденаль‑
ная резкция. Среди причин смерти онкологических
больных опухоли этой локализации в последние деся‑
тилетия стали занимать 4–5-е место после рака легких,
толстой кишки, молочной железы и простаты [1, 3, 7].
В лечении опухолей такой локализации остается
нерешенным ряд проблем:
• опухоли диагностируются поздно даже у лиц груп‑
пы риска;
• сложен дифференциальный диагноз с доброкачест‑
венными опухолями и воспалительными процессами;
• не определены предпочтительный метод и срок би‑
лиарной декомпрессии при механической желтухе;
• не всегда очевиден выбор метода паллиативной и
радикальной операции;
• сложности представляет профилактика послеопе‑
рационных осложнений;
• нужно совершенствование адъювантной терапии.
Диагностика
В скрининговом обследовании и ранней диагностике
периампулярных опухолей основную роль в настоя‑
щее время играют опухолевые маркеры, спиральная
компьютерная томография и эндоскопическая соно­
графия. Диагностические возможности транскутан‑
ного ультразвукового исследования повышаются при
дуплексном сканировании с использованием цвето‑
Кубышкин Валерий Алексеевич – член-кор. РАМН, д-р мед.
наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии МГМСУ;
тел.: 8 (495) 359-02-46; e-mail: info@DrSurgion.ru.
вого допплеровского картирования для оценки крово­
снабжения новообразования и состояния прилежащих
сосудов. Злокачественные опухоли характеризуются
усиленным кровоснабжением, наряду с изменением
анатомической позиции и просвета артерий. Важным
признаком злокачественной опухоли является изме‑
нение просвета магистральных вен (селезеночной,
верхней брыжеечной и воротной) и появление в них
тромбов [4, 6]. Высокое диагностическое значение
имеет магнитно-резонансная томография, которая да‑
ет также полную картину состояния желчевыводящих
и панкреатического протоков [1–3, 5, 7].
Дифференциальный диагноз при периампуляр‑
ных опухолях сложен, потому что многочисленные
доброкачественные новообразования, нейроэндок‑
ринные опухоли или псевдоопухолевые воспалитель‑
ные изменения могут проявляться схожей клиничес‑
кой и инструментальной семиотикой [4, 5, 7, 10].
Для хронического панкреатита с увеличением
железы, напоминающим опухоль, в отличие от рака
характерен продолжительный анамнез с эпизодами
острого панкреатита, превалирование болевого синд‑
рома, связанного с приемом пищи или погрешностя‑
ми в диете. При ультразвуковом, компьютерном то‑
мографическом обследовании в пользу хронического
воспаления могут свидетельствовать конкременты в
паренхиме или протоках, мелкие кистозные образо‑
вания в зоне измененной железы [1, 11].
В исходе острых и хронических воспалительных
процессов часто развиваются псевдокисты, которые
могут иметь различную форму, стенку и содержи‑
мое. Поэтому дифференциальная диагностика между
ними и кистозными формами рака по данным луче‑
вых методов исследования также во многих случаях
оказывается сложной задачей [11]. Воспалительные
кистозные образования имеют ровные контуры, а
опухолевые обычно имеют папиллярные разрастания
в просвете и толстую, плотную капсулу. Достоверно
диагноз можно установить только после биопсии
стенки образования во время операции [3, 5, 13].
Ряд особенностей присущ инструментальной
семиотике нейроэндокринных опухолей поджелу‑
дочной железы. Они могут иметь гиперваскулярную
структуру и содержать кальцинаты. При размерах бо‑
лее 3 см в этих опухолях всегда регистрируются гис‑
тологические признаки злокачественности, но при
этом не всегда возникают метастазы в лимфатические
узлы и печень [12]. Кроме того, их отличает, с одной
стороны, медленный рост, а с другой – редко возни‑
кающая инвазия в соседние анатомические структу‑
ры даже при значительных размерах [4, 8, 16].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
В процессе инструментального обследования не‑
редко трудно отличить опухоли поджелудочной желе‑
зы от неэпителиальных опухолей желудка, кист и опу‑
холей левого надпочечника или неорганных забрю‑
шинных новообразований, и окончательный диагноз
удается установить также только во время операции
[4, 5]. Доброкачественные новообразования выявляют
здесь чаще случайно, при профилактических осмот‑
рах. По данным инструментального обследования для
них характерны отчетливые границы или даже капсу‑
ла, часто – полости распада в структуре образования.
Нейроэндокринные опухоли (карциноиды) от‑
носятся к редкой разновидности опухолей поджелу‑
дочной железы и происходят из клеток диффузной
нейроэндокринной системы, включенных в процессе
эмбриогенеза в различные органы и ткани (кишечник,
бронхи, щитовидная железа и др.). Такие опухоли ча‑
ще бывают изолированными, но могут быть связаны
и с наследственным заболеванием – множественной
эндокринной неоплазией 1-го типа или, по сущест‑
ву, – множественным эндокринным аденоматозом,
при котором могут поражаться гипофиз, щитовид‑
ные и паращитовидные железы, надпочечники, под‑
желудочная железа и другие органы [17, 20].
Эти опухоли имеют особые клинические проявле‑
ния, отличающие их от аденокарцином. При них ред‑
ко наблюдается развернутый синдром онкологичес‑
кого заболевания и мало изменяется общее состояние
больных. Но в зависимости от уровня или структурной
полноценности продуцируемых гормонов нейроэн‑
докринные опухоли могут иметь как бессимптомное
течение, так и разнообразные системные проявления,
соответствующие характеру гормонов [23].
Гормонально-неактивные опухоли даже больших
размеров, при которых незначительный уровень или
неполноценность продуцируемых ими гормонов не
дает клинических проявлений, обнаруживают обыч‑
но случайно в процессе инструментального обследо‑
вания. Даже при локализации их в головке поджелу‑
дочной железы нехарактерно развитие механической
желтухи или непроходимости двенадцатиперстной
кишки. Такие опухоли нередко выявляют и сами
больные при пальпации живота. Часто большие раз‑
меры таких опухолей не исключают радикального их
удаления вследствие отсутствия метастазов и прорас‑
тания в соседние органы. Нейроэндокринную при‑
роду таких новообразований устанавливают только
при иммуногистохимическом исследовании после
биопсии или удаления [12]. Типичными разновид‑
ностями гормонально-активных нейроэндокринных
опухолей являются инсулинома, гастринома, ВИПо‑
ма, соматостатинома, глюкагонома и крайне редко –
истинные карциноиды, продуцирующие серотонин.
Независимо от выраженности клинических проявле‑
ний, при размерах более 2–3 см эти опухоли имеют
абсолютный риск малигнизации [16, 21].
Инсулинома происходит из β-клеток островков
Лангерганса. Обычно имеет размер до 1–2 см, а при
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
большем размере часто малигнизируется и дает гормо‑
нально-активные метастазы. Может локализоваться в
любом отделе поджелудочной железы, но чаще в ее те‑
ле или хвосте. Функциональная активность не зависит
от размеров, основные проявления связаны с гипогли‑
кемией, которая проявляется развитием резкой слабо‑
сти, вплоть до потери сознания или беспричинного
возбуждения, галлюцинациями, нарушениями зрения,
дезориентацией, тремором конечностей, потливостью,
после длительного голодания. Такое состояние часто
возникает после пробуждения от сна, по утрам. При
этом уровень глюкозы в крови может составлять 1–2
ммоль/л. Самостоятельное употребление углеводов
или внутривенное введение глюкозы быстро норма‑
лизует состояние пациентов. Чтобы избежать разви‑
тия такого состояния, больные нередко вынуждены
постоянно потреблять огромное количество углеводов
в чистом виде, что обычно приводит к ожирению [18].
Превалирование мозговой симптоматики из-за
частых эпизодов гипогликемии обычно вынуждает к
бесплодному психиатрическому обследованию. Это
связано и с тем, что при малых размерах опухоли диа‑
гностика ее любыми инструментальными методами
сложна. Здесь важна проба с голоданием и параллель‑
ным определением уровня глюкозы в крови. Наибо‑
лее информативно определение в крови содержания
иммунореактивного инсулина и его предшественника
С-пептида. Инсулиномы размером более 1 см чаще
выявляются при ультразвуковом или компьютернотомографическом исследовании [19].
Гастринома (ульцерогенная аденома) развивается
из G1-клеток поджелудочной железы и локализует‑
ся чаще в проксимальных отделах железы, но может
располагаться и в стенке двенадцатиперстной киш‑
ки, в печени, надпочечниках и других органах. Часто
малигнизируется при размерах более 2–3 см. Опухоль
продуцирует гастрин, стимулирующий секрецию со‑
ляной кислоты в желудке и создает синдром Золлин‑
гера–Эллисона [15].
Заболевание характеризуется частыми присту‑
пами коликообразных болей в животе, поносами и
язвенным симптомокомплексом. Нередко первым
проявлением болезни является тяжелое желудочнокишечное кровотечение. Изъязвление двенадцати‑
перстной кишки может сочетаться с язвой желудка,
которая не поддается консервативной терапии. Ре‑
зекция желудка в таких случаях приводит к быстрым
рецидивам язвенного процесса, развитию пептичес‑
ких язв анастомозов и к тяжелым повторным желу‑
дочным кровотечениям.
При диагностике обращают внимание на желудоч‑
ную гиперсекрецию по объему и базальному уровню
соляной кислоты. Исследование желудочной секре‑
ции с введением гистамина или глюконата кальция
показывает повышение уровня стимулированной
секреции над базальной более чем на 60%. Радиоим‑
мунологически после стимуляции может быть выяв‑
лено повышение уровня гастрина в крови. Наиболее
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лекции
информативны ультразвуковое и компьютерно-то‑
мографическое исследование с контрастным усиле‑
нием. Нередко гастриномы удается выявить только
при интраоперационной ревизии поджелудочной
железы и других органов брюшной полости [5].
Доброкачественные периампулярные опухоли
сравнительно редки и могут иметь различный гисто‑
генез – эпителиальный (аденомы и цистаденомы),
мышечный (лейомиомы), соединительно-тканный
(фибромы и липомы), неврогенный (невриномы и
ганглионевриномы) и ангиогенный (гемангиомы,
лимфангиомы). В поджелудочной железе среди добро‑
качественных опухолей чаще встречаются серозная и
муцинозная цистаденома, а также внутрипротоковая
папиллярно-муцинозная аденома, в зоне большого
сосочка двенадцатиперстной кишки – папиллярная
аденома, а в двенадцатиперстной кишке – аденома‑
тозный полип, липома, миома, невринома и пр. [12].
Доброкачественные новообразования периампу‑
лярной зоны имеют различный прогноз. Так, адено‑
мы и муцинозные кисты поджелудочной железы об‑
ладают высоким потенциалом малигнизации.
Доброкачественные периампулярные опухоли
редко дают проявления, связанные со сдавлением
общего желчного протока с механической желтухой
или окклюзией панкреатического протока с острым
панкреатитом, а также с кровотечением или обтура‑
цией двенадцатиперстной кишки и появлением сим‑
птомов дуоденальной непроходимости.
Диагностика периампулярных опухолей и выбор
методов обследования зависит от их характера и ло‑
кализации, которые определяют ведущие клиничес‑
кие проявления, но в целом они те же, как и при раке
поджелудочной железы [6].
Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной
кишки проявляются, главным образом, симптомами
холестаза и реже – симптомами скрытого кровоте‑
чения. В диагностике здесь приоритетное значение
принадлежит эндоскопическому исследованию, при
котором возможно выполнить биопсию новообра‑
зования. Большие трудности возникают при диффе‑
ренциации рака большого дуоденального сосочка и
его аденом с высокой степенью дисплазии. В таких
случаях следует выбирать метод лечения как при раке.
При последнем для определения стадии и резекта‑
бельности опухоли используют весь комплекс луче‑
вой диагностики [4, 5, 7].
Ведущими проявлениями опухоли двенадцати‑
перстной кишки являются, как правило, симптомы
кишечного кровотечения. Чаще оно бывает незна‑
чительным по объему, но рецидивирующим и прояв‑
ляется в большей степени общими расстройствами
вследствие анемизации – головной болью, наруше‑
нием сна, снижением физической активности. Более
редко, независимо от размеров, опухоли служат при‑
чиной массивных кровотечений с характерными для
них рвотой типа «кофейной гущи», меленой и соот‑
ветствующими изменениями гемодинамики. Срав‑
55
нительно реже эти опухоли приводят к дуоденальной
непроходимости, которая проявляется вначале пе‑
риодической рвотой желудочным содержимым, но
с примесью желчи. Со временем рвота становится
регулярной и возникает после каждого приема пищи
и даже натощак. У больных развивается постоянное
чувство тяжести и переполнения в эпигастральной
области, прогрессируют алиментарные расстройства.
При физикальном исследовании новообразования
обычно пальпировать не удается, но можно выявить
симптом «шум плеска» в эпигастрии натощак.
Лечение
Опухоли любой морфологической структуры пери‑
ампулярной локализации подлежат хирургическому
лечению. Даже при малых их размерах недопустимо
динамическое наблюдение, так как многие доброка‑
чественные новообразования здесь с полным осно‑
ванием могут рассматриваться как факультативный
или облигатный предрак [5–7, 10, 12].
Больным с механической желтухой показана крат‑
ковременная (до стабилизации показателей системы
гемостаза) билиарная декомпрессия. При планирова‑
нии радикальной операции предпочтительная транс‑
печеночная холангиостомия, а при планировании
паллиативной – холецистостомия, первичный били‑
одигестивный анастомоз или стентирование. Химиои лучевая терапия в лечении периампулярных опухо‑
лей в качестве самостоятельных методов практически
неэффективны. После радикальных операций на‑
значение химиотерапевтических препаратов (5-фтор­
урацил, гемзар и др.), особенно в сочетании с лучевой
терапией, снижает частоту рецидивов заболевания и
несколько увеличивает продолжительность жизни.
Радикальным методом оперативного лечения ра‑
ка большого дуоденального сосочка является панкре‑
атодуоденальная резекция. Промежуточное положе‑
ние между радикальной и паллиативной операциями
занимает чрездуоденальная папиллэктомия при ма‑
лигнизированных аденомах, раннем раке большого
дуоденального сосочка без инвазии в стенку двенад‑
цатиперстной кишки. Такое вмешательство допусти‑
мо только у лиц с высоким операционным риском,
который не позволяет осуществить панкреатодуоде‑
нальную резекцию [14].
При доброкачественных периампулярных опухо‑
лях в большинстве случаев можно прибегнуть к ща‑
дящим органосберегающим операциям. Так, опухоли
малых размеров большого сосочка двенадцатиперс‑
тной кишки, терминального отдела общего желчно‑
го протока или самой двенадцатиперстной кишки
возможно удалить в процессе гастродуоденоскопии
путем электроэксцизии или с использованием лазер‑
ного излучения. Если размеры доброкачественного
новообразования велики, проводят традиционную
дуоденотомию с иссечением опухоли.
Доброкачественные новообразования подже‑
лудочной железы (главным образом аденомы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
56
и цистаденомы) удаляют только путем традиционной
операции. Чаще оказываются возможны энуклеация
опухоли, краевая или дистальная резекция железы.
Любой метод удаления должен обязательно сопро‑
вождаться срочной морфологической верификацией,
так как при выявлении рака объем операции необхо‑
димо расширить.
В хирургии нейроэндокринных опухолей приме‑
няются различные вмешательства. Гормонально-ак‑
тивные опухоли (инсулиномы, гастриномы и др.) при
диаметре до 2 см в большинстве случаев возможно
энуклеировать. При больших размерах, отсутствии
капсулы и инвазивном росте необходима дистальная
резекция железы или панкреатодуоденальная резек‑
ция (в зависимости от их локализации новообразова‑
ния) [21]. «Нефункционирующие» нейроэндокринные
опухоли поджелудочной железы, достигающие обычно
больших размеров, подлежат оперативному лечению с
теми же принципами, как и при раке. Но в отличие от
аденокарциномы, после удаления нейроэндокринных
опухолей даже при наличии метастазов достигается 5летняя выживаемость до 70% пациентов.
Прогноз
Удаление доброкачественных периампулярных опу‑
холей путем оперативного вмешательства или при
гастродуоденоскопии благоприятно для прогноза
жизни, здоровья и социальной реабилитации боль‑
ных [1, 3, 7]. Прогноз жизни при злокачественных пе‑
риампулярных новообразованиях после однотипных
оперативных вмешательств (панкреатодуоденальной
резекции) даже с расширенной лимфаденэктомией
существенно различается. Так, при протоковой аде‑
нокарциноме поджелудочной железы любой лока‑
лизации 5-летняя выживаемость не превышает 20%,
а медиана выживаемости колеблется между 12 и 20
месяцами. При опухолях другой локализации эти
показатели достигают 30–50% и 36–60 месяцев со‑
ответственно. Продолжительность жизни больных с
неудаленной опухолью редко превышает 6–12 меся‑
цев. При большем сроке жизни нужно, как правило,
морфологическое уточнение диагноза. Особо бла‑
гоприятный прогноз жизни имеют больные нейро‑
эндокринными опухолями поджелудочной железы,
среди которых 5-летняя выживаемость даже при на‑
личии метастазов наблюдается в 50–70% случаев.
Литература
1. Анзимиров В.Л., Баженова А.П., Бухарин В.А. и др. Клиническая хирургия: справочное руководство / под ред.
Ю.М. Панцирева. М.: Медицина, 2000. 640 с.
2. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии. М., Медицина,1995. 220 с.
3. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2000. 416 с.
4. Егоров А.В., Кузин Н.М., Ветшев П.С. и др. Спорные и
нерешенные вопросы диагностики и лечения гормонопродуцирующих нейроэндокринных опухолей поджелудочной
железы // Хирургия. 2005. № 9. С. 19–24.
5. Избранные лекции по клинической онкологии / под ред.
Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л. М.: Медицина, 2000. 736 с.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
6. Клемашев И.С. Практическая гастроэнтерология. М.:
Медицина, 2002. 224 с.
7. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика, 2003. 386 с.
8. Кузин Н.М., Егоров А.В., Казанцева И.А. и др. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы: руководство
для врачей. – М.: Медицина, 2001. 208 с.
9. Кузин Н.М., Егоров А.В., Кондрашин С.А. и др. Диагностика и лечение гастринпродуцирующих опухолей поджелудочной железы // Клин. мед. 2002. № 3. P. 71–76.
10. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 2001. 112 с.
11. Ошибки в клинической онкологии: руководство для врачей
/ под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина,
2001. 544 с.
12. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека: руководство в 2 томах / под ред. Н.А. Краевского. М.:
Медицина, 1993.
13. Тревис С.П.Л., Тейлор Р.Х., Мисевич Д.Д. Гастроэнтерология. М.: Медицинская литература, 2002. 628 с.
14. Шалимов А.А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анн.
хирургической гепатологии. 1996. Т. 1. С.62-68.
15. Alexander H.R., Fraker D.L., Norton J.A. et al. Prospective
study of somatostatin receptor scintigraphy and its effect on operative outcome in patients with Zollinger–Ellison syndrome //
Ann. Surg. 1998. Vol. 228, No. 2. P. 228–238.
16. Calender A., Vercherat C., Gaudray P., Chayvialle J.A. GENEM (Groupe d’ Etude des Neoplasies Endocriniennes Multiples).
Deregulation of genetic pathways in neuroendocrine tumors //
Ann. Oncol. 2001. – Vol. 12, Suppl. 2. P. 3–11.
17. Eriksson B. Management of neuroendocrine foregut tumours //
Neuroendocrinology. 2004. Vol. 80. P. 396–404.
18. Fendrich V., Bartsch D.K., Langer P. et al. Diagnosis and surgical treatment of insulinoma–experiences in 40 cases // Dtsch.
Med. Wochenschr. 2004. Vol. 129, No. 17. P. 941–946.
19. Grant C.S. Gastrointestinal endocrine tumours. Insulinoma. Baillieres // Clin. Gastroenterol. 1996. Vol. 10, No. 4. P. 645–671.
20. Lairmore T.C., Piersall L.D., DeBenedetti M.K. et al. Clinical genetic testing and early surgical intervention in patients
with multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN 1) // Ann. Surg.
2004. Vol. 239, No. 5. P. 637–647.
21. Modlin I.M., Lye K.D., Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715
carcinoid tumors // Cancer. 2003. Vol. 97. P. 934–959.
22. Norton J.A., Kivlen M., Li M. et al. Morbidity and mortality of
aggressive resection in patients with advanced neuroendocrine
tumors // Arch. Surg. 1999. Vol. 138, No. 8. P. 859–866.
23. Rosch T., Lightdale C.J., Botet J.F. et al. Localization of pancreatic endocrine tumors by endoscopic ultrasonography // New
Engl. J. Med. 1992. Vol. 326, No. 26. P. 1721–1726.
Поступила в редакцию 14.04.2009.
PERIAMPULLARY TUMORS
V.A. Kubyishkin
Moscow State Medicodental University (3 Sportivniy Proezd
Moscow 127030 Russia)
Summary – The author discusses issues of removal surgery for tu‑
mors of pancreaticoduodenal zone of periampullary localization
and specifies features of diagnosing cancer, benign and neuroen‑
docrinal neoplasms using up-to-date methods of instrumental,
biochemical and morphological examination. Special emphasis
is focused on reasonable radicality of surgical procedures due to
the fact the tumors of periampullary localization are likely to be
unpredictable and finally diagnosed after being removed. After
timely surgery and combined chemotherapy, predicted life of
patients having malignant periampullary tumors considerably
improves.
Key words: tumors of pancreaticoduodenal zone of periampullary
localization, clinical picture, diagnostics, surgery.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 53–56.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры литературы
57
УДК 616-006:615.1:658
Т.Н. Солодянкина1, Е.В. Елисеева2
Приморский краевой онкологический диспансер (690105 г. Владивосток, ул. Русская 59/63), 2 Владивостокский
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
1 ВОПРОСЫ ФАРМАКОЭКОНОМИКИ В ОНКОЛОГИИ
Ключевые слова: фармакоэкономика, стоимость–эффективность, меланома.
Обзор литературы, посвященный фармакоэкономическо‑
му анализу в онкологии. Продемонстрировано, что данный
вид анализа является одним из эффективных инструмен‑
тов, позволяющих определить стоимость различных тех‑
нологий и идентифицировать преимущественный выбор
среди существующих альтернатив. Фармакоэкономичес‑
кие исследования в онкологии дают возможность сравнить
различные схемы лечения и оценить целесообразность
внедрения новых, более дорогих препаратов или методов
и позволяют планировать расходы финансовых средств с
максимально ожидаемым эффектом. Одним из наиболее
часто используемых методов является анализ по методу
«стоимость–эффективность».
Повсеместный рост цен на лекарственные средства
(ЛС) повлек за собой ситуацию, когда, по мнению
экспертов ВОЗ, «…ни в одной стране нет достаточ‑
ных средств на здравоохранение, в том числе и на
лекарства» [8, 9]. В большинстве стран мира, и в Рос‑
сии в частности, материальные ресурсы становятся
все более ограниченными. И тому есть ряд причин.
С одной стороны, подобная ситуация обусловлена
возрастающими потребностями населения в ква‑
лифицированной и доступной медицинской и фар‑
мацевтической помощи, быстрым развитием меди‑
цинских и фармацевтических наук и, как следствие,
появлением новых, более затратных медицинских
технологий и более дорогостоящих ЛС [2, 8]. С дру‑
гой стороны, происходит изменение демографичес‑
ких показателей: увеличивается доля лиц пожилого
и престарелого возраста, являющихся одними из ос‑
новных «потребителей бюджета здравоохранения».
Все это заставляет искать новые пути оптимизации
использования ЛС.
Одним из эффективных инструментов, позво‑
ляющих определить стоимость различных техноло‑
гий и идентифицировать преимущественный выбор
среди существующих альтернатив, является фарма‑
коэкономический анализ. При этом осуществляется
сравнение прямых и косвенных расходов. К первым
относятся стоимость ЛС, стоимость технического
оснащения и труда персонала. Косвенные затраты
состоят из социальных пособий пациентам и по‑
терям в сфере производства в результате нетрудо­
способности, а также не поддающихся материаль‑
ной оценке боли и морального ущерба [14, 23]. Схе‑
мы лекарственной терапии можно сравнивать как с
другими фармакотерапевтическими вмешательства‑
Солодянкина Татьяна Николаевна – врач-радиолог радиологи‑
ческого отделения Приморского краевого онкологического диспан‑
сера: тел.: +7-904-625-42-13; e-mail: solotn@mail.ru.
ми, так и с иными видами медицинской помощи –
хирургическими, методами «выжидательного» вра‑
чебного наблюдения (мониторинга) и т.д. Однако,
учитывая постоянное требование со стороны служб
здравоохранения контролировать медицинские рас‑
ходы, решение о применении того или иного препа‑
рата не может основываться только на соображениях
клинической эффективности. Очевидно, что весьма
сложно учесть одновременно клинические, гума‑
нистические и экономические результаты лечения,
поскольку страховые компании, пациенты, врачи и
общество в целом демонстрируют различные взгля‑
ды относительно затрат на него [13, 14, 18, 23–25].
Все чаще в методических рекомендациях и при
принятии клинических решений учитываются эко‑
номические затраты, связанные с получением кли‑
нической выгоды от нового вида терапии. Так, на‑
пример, Национальный институт здоровья и кли‑
нического качества (NICE) рекомендует проводить
оценку, «насколько хорошо действует препарат или
метод лечения по отношению к тому, сколько он
стоит для Национальной службы здравоохранения
(NHS)» [3]. Основными критериями оценки качества
жизни больного, принятыми в качестве показателей
эффективности терапии для фармакоэкономичес‑
кого анализа, являются количество лет сохраненной
качественной жизни и качество жизни, свободной от
прогрессии основного заболевания.
В Европе все большее распространение и зна‑
чение получает экономическая оценка технологий
в здравоохранении (Health Technology Assessment);
официально закреплена необходимость фармако‑
экономического доказательства экономических
преимуществ (по результатам научного исследова‑
ния) для включения в список дотируемых лекарств.
В Австралии и Канаде (провинция Онтарио) оценка
фармакоэкономики нового лекарственного препара‑
та является «четвертым препятствием» (после оцен‑
ки безопасности, эффективности и переносимости),
преодоление которого необходимо для регистрации
ЛС и компенсации правительством и/или страховы‑
ми компаниями полной или частичной стоимости
лекарственного препарата для больных [26]. При
этом на обеспечение потребностей здравоохране‑
ния в Австралии идет около 7% валового внутрен‑
него продукта, в США – 11–13%, в России – 3,4%
[4]. В Великобритании метод лечения признается
затратно-эффективным и его внедрение и финанси‑
рование одобряется правительством, если стоимость
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
добавленного года жизни составляет 20 000 фунтов
стерлингов [1].
Затраты на лечение онкологических заболеваний
составляют около 6–7% всех затрат на здравоохране‑
ние в России [9]. Расходование лечебно-профилак‑
тическими учреждениями средств на медикаменты и
изделия медицинского назначения колеблется от 9,5
до 70,3% (данные Федерального фонда ОМС). В це‑
лом по России доля расходов на эту статью достигла
к середине 2000 г. 27,5% (в 1997 г. – 18%). Еще выше
расходы в НИИ, научных центрах РАМН и МЗ РФ и
прочих учреждениях здравоохранения федерально‑
го подчинения, где на медикаменты и оборудование
(при соотношении 4:1) по «дорогостою» тратится до
70–75% финансируемых средств [5]. Фармакоэко‑
номические исследования только начинают разви‑
ваться в России, поэтому имеется лишь небольшое
количество исследований и статей, посвященных
этой проблеме [1–3, 8–10]. Совершенствуются
методы экономической оценки мероприятий, на‑
правленных на улучшение состояния российско‑
го здравоохранения. Результаты подобных оценок
содержат в себе полезную информацию, которую
можно использовать при принятии решений. Не‑
обходимость делать выбор в сложившейся ситуации
неизбежна, и экономическая оценка предоставляет
возможность сделать его более рациональными ме‑
тодами, а распределение имеющихся ресурсов – на‑
иболее эффективным.
Существует несколько методов фармакоэконо‑
мического анализа: стоимость болезни, анализ всех
затрат, минимизация затрат, экономический анализ
отдачи затрат, затраты – эффективность, затраты –
полезность, затраты – выгода [8].
Один из наиболее часто используемых типов фар‑
макоэкономического анализа – анализ «стоимость –
полезность», в котором сравниваются альтернативные
подходы к лечению или реабилитации. Данный тип
анализа применим в случае, когда медицинские и кли‑
нические последствия этих подходов могут быть изме‑
рены в одинаковых единицах (клинические или фи‑
зические параметры) [13]. Согласно рекомендациям
Всемирной организации здравоохранения коэффи‑
циент «стоимость–эффективность» (CER) приемлем,
если он не превышает величины валового внутреннего
продукта, рассчитанной на душу населения, более чем
в три раза. Такой метод лечения признается затрат‑
но-эффективным и его внедрение и финансирование
одобряется правительством. Напротив, внедрение но‑
вого метода лечения считается неоправданным с эко‑
номической точки зрения, даже при наличии убеди‑
тельных данных о его клинической эффективности и
безопасности, если величина CER превышает величи‑
ну валового внутреннего продукта, рассчитанную на
душу населения более чем в три раза [1].
Среди всех нуждающихся в медицинской помо‑
щи пациентов стоимость медицинской помощи и
лекарственных средств для терапии онкологичес‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
ких больных в течение последнего года их жизни на
50% превышает затраты на лечение неонкологичес‑
ких пациентов [9]. Общие затраты на лечение рака
обычно описывают U-образной кривой с самыми
высокими средними затратами в первые шесть ме‑
сяцев после установления диагноза и в последние
шесть месяцев перед смертью. В оценке затрат на
лечение (от установления диагноза до смерти) для
большинства больных злокачественными заболева‑
ниями самую существенную часть составляют затра‑
ты на стационарное лечение. Конечные результаты
здесь необходимо рассматривать как определяющий
параметр для внедрения новых методов терапии на‑
ряду с клиническими преимуществами: временем
до прогрессирования заболевания, выживаемостью,
качеством жизни. Клинические цели лечения онко‑
логических заболеваний и их экономическое вопло‑
щение меняются в зависимости от типа опухоли и
стадии процесса.
Оценивая результаты лечения онкологических
заболеваний, нельзя не остановиться на критериях
эффективности. Традиционным, наиболее важным
критерием эффективности является выживаемость
в различных модификациях. Так, на совместной
конференции Национального института рака США
и Американского общества клинической онколо‑
гии в 1990 г. принято положение о том, что качество
жизни является вторым по значимости критерием
(после выживаемости) оценки эффективности про‑
тивоопухолевой терапии. Далее следуют «опухоле‑
вый ответ» и безрецидивная выживаемость [6,7].
Так, меланома кожи является мультидисципли‑
нарной проблемой, и успехи в лечении этой патоло‑
гии в последнее время связаны именно с появлением
новых, достаточно дорогих препаратов. В доступной
литературе нам встретилось несколько исследований,
посвященных фармакоэкономическому анализу ле‑
чения меланомы кожи. Большинство исследований
посвящено оценке рентабельности медикаментоз‑
ной терапии и связанному с ней качеству жизни [12,
15–17, 22].
В Германии среди 526 пациентов с меланомой
кожи 1–3-й стадии во время 5-летнего наблюдения
физические методы обследования и ультразвуковое
исследование зон регионарного лимфооттока оказа‑
лись единственно рентабельными методами для вы‑
явления прогрессирования заболевания. Адекватное
наблюдение, включавшее уменьшенное количество
рентгенологических исследований грудной клетки,
ультразвуковых исследований брюшной полости и
анализы крови, привело к сбережениям больше чем
100 тысяч евро ежегодно без ухудшения отдаленных
результатов [21]. В другом фармакоэкономическом
исследовании, проведенном в США, доказана неце‑
лесообразность выполнения биопсии сторожевого
лимфоузла у пациентов с тонкими меланомами [11].
В рандомизированном исследовании, проведен‑
ном в Великобритании, оценивалось качество жизни
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзоры литературы
и стоимость лечения у пациентов с меланомами, по‑
лучавших низкодозную интерферонотерапию (3 млн
МЕ 3 раза в неделю в течение года), и был сделан вы‑
вод о наличии существенного влияния на качество
жизни и сомнительную рентабельность для пациен‑
тов [19].
При распространенной меланоме, когда имеет‑
ся неоперабельный рецидив или отдаленные мета‑
стазы, лечение – паллиативное, поэтому его выбор
должен быть основан прежде всего на оценке ка‑
чества жизни пациентов. При этом преимущество
должно быть отдано терапии одним препаратом, так
как использование полихимио- или иммунотерапии
не улучшает выживаемости, но серьезно влияет на
качество жизни [20].
Таким образом, фармакоэкономические исследо‑
вания в онкологии дают возможность сравнить раз‑
личные схемы лечения и оценить целесообразность
внедрения новых, более дорогих препаратов или
методов и позволяют планировать расходы финан‑
совых средств с максимально ожидаемым эффектом.
Литература
1. Белоусов Д.Ю., Белоусов Ю.Б., Константинова М.М.
Адъювантная терапия рака молочной железы: оценка экономической эффективности применения летрозола (Фемара) в ранней адъювантной терапии // Русский медицинский журнал. 2007. № 25. С. 1933–1939.
2. Белоусов Ю.Б. Карпов О.И., Кобалева Ж.Д. Котов­
ская Ю.В. Клинико-экономические аспекты профилактики мозгового кровообращения: по данным исследования
ELSA // Качественная клиническая практика. 2002. № 3.
С. 76–88.
3. Бертетто О., Бехам А., Бустова И., и др. Сравнительный фармакоэкономический анализ адъювантной терапии пероральным капецитабином и внутривенным 5–ФУ/
ЛВ при раке толстой кишки стадии С по Dukes: исследование Х–АСТ // Русский медицинский журнал. 2007.
№ 25. С. 1900–1907.
4. Галин А. Фармакоэкономические исследования – инструмент рационализации лекарственного обеспечения в России // Ремедиум. 1999. № 10. С. 24–26.
5. Манихас Г.М. Роль фармакоэкономики в практической
онкологии // V Российская онкологическая конференция:
тез. докл. М., 2001. URL: http://www.rosoncoweb.ru/library/
5th_conf/43.htm (дата обраще­ния 08.11.2008 г.).
6. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева; М.: ОЛМА-ПРЕСС,
2002. 320 с.
7. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ, 1999.
140 с.
8. Петров В.И. Прикладная фармакоэкономика: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 336 с.
9. Поддубная И.В., Аркадьева Т.В. Фармакоэкономика в онкологии методология и особенности применения. Краснодар, 2000. 76 с.
10. Поддубная И.В., Аркадьева Т.В., Давиденко И.С., Розенбаум Л.А. Фармакоэкономический анализ «стоимость–полезность» как критерий экономической обоснованности
использования бюджетных средств в онкологии (на примере фармакоэкономической оценки 1-й линии химиотерапии первично-диссеминированного и метастатического рака молочной железы // Современная онкология. 2001.
Т. 3, № 3. URL: http://www.consilium-medicum.com/media/
onkology/01_03/114.shtml (дата обращения 08.11.2008 г.).
59
11. Agnese D.M., Abdessalam S.F., Burak W.E. Jr et al. Cost-effectiveness of sentinel lymph node biopsy in thin melanomas //
Surgery. 2003. Vol. 134, No. 4. P. 542–547.
12. Ascierto P.A., Scala S., Ottaiano A. et al. Adjuvant treatment of
malignant melanoma: where are we? // Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2006. Vol. 57, No.1. P. 45–52.
13. Bordeleau L. Pharmacoeconomics of systemic therapies for lung
cancer // Treat. Respir. Med. 2006. Vol. 5, No. 2. P. 129–241.
14. Cameron D. Patient management issues in metastatic bone
disease // Semin. Oncol. 2004. Vol. 31, No. 5, suppl. 10.
P. 79–82.
15. Cormier J.N., Xing Y., Ding M. et al. Cost effectiveness of adjuvant interferon in node-positive melanoma // J. Clin. Oncol.
2007. Vol. 25, No. 17. P. 2442–2448.
16. Crott R. Cost effectiveness and cost utility of adjuvant interferon
alpha in cutaneous melanoma: a review // Pharmacoeconomics.
2004. Vol. 22, No. 9. P. 569–580.
17. Crott R., Ali F., Burdette-Radoux S. Cost-utility of adjuvant highdose interferon alpha therapy in stage III cutaneous melanoma
in Quebec // Value Health. 2004. Vol. 7, No. 4. P. 423–432.
18. Di Masi J.A., Grabowski H.G. Economics of new oncology
drug development // Journal Clin. Oncol. 2007. Vol. 25, No. 2.
P. 209–216.
19. Dixon S., Walters S.J., Turner L., Hancock B.W. Quality of life
and cost-effectiveness of interferon-alpha in malignant melanoma: results from randomised trial // Br. J. Cancer. 2006. Vol. 94,
No. 4. P. 492–498.
20. Garbe C., Hauschild A., Volkenandt M. et al. Evidence-based
and interdisciplinary consensus-based German guidelines:
systemic medical treatment of melanoma in the adjuvant and
palliative setting // Melanoma Res. 2008. Vol. 18, No. 2.
P. 152–160.
21. Hengge U.R., Wallerand A., Stutzki A., Kockel N. Cost-effectiveness of reduced follow-up in malignant melanoma // J.
Dtsch Dermatol. Ges. 2007. Vol. 5, No. 10. P. 898–907.
22. Lafuma A., Grob J.J. Cost-effectiveness of interferon-alpha2 as
adjuvant therapy in malignant melanoma // Expert Opin. Pharmacother. 2003. Vol. 4, No. 3. P. 343–349.
23. Polak S., Skowron A., Mendyk A., Brandys J. Artificial neural
network in pharmacoeconomics // Stud. Health Technol. Inform.
2004. Vol. 105. P. 241–249.
24. Reeder C.E. Anemia in cancer and critical care patients: pharmacoeconomic considerations // Am. J. Health Syst. Pharm.
2007. Vol. 64, No. 17. P. 1789–1790.
25. Uramoto H., Iwashige A., Kagami S., Tsukada J. A medical
economic benefit of outpatient with cancer chemotherapy // J.
UOEH. 2006. Vol. 28, No. 2. P. 209–215.
26. Walley T., Davey P. Pharmacoeconomics: a challenge for clinical pharmacologist // Br. J. Clin. Pharmacology. 1995. Vol. 40,
No. 3. P. 199–202.
Поступила в редакцию 02.06.2008.
PHARMACOECONOMICS RESEARCH IN ONCOLOGY
T.N. Solodyankina1, E.V. Eliseeva2
1 Приморский краевой онкологический диспансер
(59/63 Russkaya St. Vladivostok 6900105 Russia), 2 Vladivostok
State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950
Russia)
Summary – Pharmacoeconomics research identifies, measures,
and compares the costs (resources consumed) and consequences
of medical products and services, where at least one of the com‑
pared alternatives is pharmacotherapy. Pharmacoeconomics
has been designed to enable the decision maker to identify the
preferred choice among existing alternatives. One of the most
commonly used types of pharmacoeconomic analysis is cost-ef‑
fectiveness analysis.
Key words: pharmacoeconomic, cost-effectiveness analysis,
melanoma.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 57–59.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
УДК 616.342-006.04-089.8-072.1
А.А. Карпачев1, А.П. Седов1, И.П. Парфенов1, А.Л. Ярош1, О.М. Ждановский1, С.П. Францев2, В.Д. Полянский2
Белгородский государственный университет (308015 г. Белгород, ул. Победы, 85), 2 Белгородская областная клиническая
больница Святителя Иоасафа (308000 г. Белгород, ул. Некрасова, 8/9).
1 ТАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ БОЛЬШОГО СОСОЧКА
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Ключевые слова: рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, эндоскопическое лечение.
На основании опыта лечения 142 пациентов в возрасте от 32
до 94 лет с раком большого дуоденального сосочка обоснова‑
ны показания и противопоказания к различным видам опе‑
ративных вмешательств. Радикальная гастропанкреатодуо‑
денальная резекция, по данным авторов, выполнима лишь
в небольшом числе наблюдений и часто невозможна у лиц
старшего возраста из-за наличия тяжелой сопутствующей
патологии. Предпочтение здесь отдается эндо­скопическим
методам лечения, позволяющим купировать механическую
желтуху. Названные методы могут быть самостоятельными
паллиативными или этапными вмешательствами перед вы‑
полнением радикальной операции.
Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки
(БСДК) является вторым по частоте среди онкологи‑
ческих поражений периампулярной области, харак‑
теризуясь при этом медленным ростом и поздним ме‑
тастазированием [4, 5, 8]. И хотя рак БСДК считается
самой курабельной опухолью панкреатобилиарной
зоны, лечение его представляет собой одну из слож‑
нейших и до конца не решенных проблем в хирургии
и онкологии. Несмотря на длительную историю этого
вопроса, до сих пор остаются спорными и далекими
от разрешения многие тактические и технические мо‑
менты, особенно связанные с показаниями к различ‑
ного рода оперативным вмешательствам.
Широкое внедрение в хирургическую практику
миниинвазивных технологий при лечении заболева‑
ний печени, поджелудочной железы, желчевыводя‑
щих протоков позволило значительно расширить воз‑
можности оказания хирургической помощи больным
без больших оперативных вмешательств [6]. Однако
среди хирургов нет единого мнения в определении
показаний к выполнению радикальных или паллиа‑
тивных вмешательств в зависимости от стадии и про‑
гноза заболевания, за исключением случаев, когда
имеются отдаленные метастазы. Это обстоятельство
связано с отсутствием четких критериев прогнози‑
рования активности и распространения опухолевого
роста [2, 7]. Не определены роль и место эндоскопи‑
ческого паллиативного лечения при раке БСДК, а
оно порой является альтернативой окончательному
паллиативному лечению при нерезектабельных опу‑
холях, заменяя собой чреватые тяжелыми осложне‑
ниями хирургические операции.
Цель настоящего исследования – определить оп‑
тимальный способ декомпрессии и паллиативного
эндоскопического лечения при раке БСДК.
Карпачев Александр Александрович – канд. мед. наук, доцент
кафедры хирургических болезней БелГУ; тел.: 8 (4722) 50-47-78;
e-mail: karpach72@rambler.ru.
Материал и методы. Проанализирован опыт ле‑
чения 142 больных раком БСДК в возрасте от 32 до
94 лет (средний возраст – 66±11,2 г.) в Межтерри‑
ториальном центре Черноземья хирургии печени и
поджелудочной железы г. Белгорода с 1996 по 2007 г.
Мужчин было 60, женщин – 82. Основным скринин‑
говым методом диагностики служили ультразвуковое
исследование и фиброгастродуоденоскопия. У всех
пациентов основным ультразвуковым симптомом
было опухолевидное образование в проекции БДСК,
имевшее различную эхогенность. Фиброгастроду‑
оденоскопия с биопсией является окончательным
методом диагностики опухолей данной локализации,
однако при проведении эндоскопической биопсии
следует помнить, что в большинстве случаев опухо‑
ли развиваются в области общего канала, который
без предварительного выполнения папиллотомии
недоступен. Без последней процедуры складывается
ситуация, когда взятие материала осуществляется из
области с меньшей частотой развития опухолей (сли‑
зистая оболочка, покрывающая сосочек). Неслучай‑
но в литературе существует скептическое отношение
к полноценности эндоскопических щипковых био‑
псий. Ряд авторов отмечает, что диагностическая
ценность биопсии до папиллотомии составляет 62%,
а после папиллотомии возрастает всего до 70% [9].
В случаях аденокарцином чувствительность щипко‑
вой биопсии составляет всего лишь 21% до папилло‑
томии и 37% после нее.
На основании литературных данных и собствен‑
ных многолетних исследований мы можем катего‑
рично утверждать, что под БСДК следует понимать
его видимую интрадуоденальную часть обязательно в
совокупности с комплексом структур, составляющих
интрамуральные отделы общего желчного и главного
панкреатического протоков при их совместном впа‑
дении в двенадцатиперстную кишку или общего жел‑
чного протока при редко встречающемся впадении
главного панкреатического протока в виде отдельно‑
го сосочка. Данное обстоятельство является важным,
так как для обычного осмотра при эндоскопическом
исследовании доступна только надслизистая часть
сосочка и, таким образом, заключение о его благопо‑
лучном состоянии может оказаться ложным в связи
с недиагностированными изменениями в интраму‑
ральных отделах.
Детально литературные сведения и результаты
собственных исследований, обосновывающих струк‑
турно-функциональную самостоятельность БСДК
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
как органной структуры, изложены нами в публика‑
циях ранее, в том числе в единственной в отечествен‑
ной литературе монографии по вопросам нормаль‑
ной, сравнительной и патологической морфологии
сосочка [3].
В наших наблюдениях гистологические типы
опухоли после эндоскопической биопсии распреде‑
лились следующим образом: низкодифференциро‑
ванная аденокарцинома – 6 (6,19%), умеренно-диф‑
ференцированная аденокарцинома – 24 (24,74%),
высокодифференцированная аденокарцинома – 23
(23,71%). Другие гистологические типы опухоли: рак
на месте – 1 (1,03%), папиллярный рак – 1 (1,03%),
темноклеточная аденокарцинома – 1 (1,03%), скир‑
розная аденокарцинома – 1 (1,03%), подозрение на
рак – 9 (9,28%), аденома с участками дисплазии – 1
(1,03%), гиперпластический пролиферирующий
полип – 1 (1,03%), эпителий с пролиферацией – 1
(1,03%). В 28 случаях (28,87%) выполнялось цитоло‑
гическое исследование с заключением – «аденокар‑
цинома».
Широкое внедрение малоинвазивных эндоско‑
пических методов изменили многие тактические
подходы в лечении больных раком БСДК. В нашем
исследовании эндоскопические вмешательства ста‑
ли окончательными у 54,2% больных, поэтому мы
рассмотрим все хирургические вмешательства, что‑
бы показать приоритет оперативной эндоскопии в
лечении данной патологии. Характер оперативных
вмешательств распределился следующим образом:
радикальные операции – 23, условно-радикальные
(папиллэктомия) – 14, паллиативные оперативные
вмешательства, направленные на создание обходных
билиодигестивных анастомозов или анастомозов че‑
рез опухоль – 18, эндоскопические декомпрессивные
вмешательства – 29, паллиативные эндоскопические
вмешательства – 65. Не оперированы 22 пациента.
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. При опухолях данной локализации основным
хирургическим вмешательством, претендующим на
радикальность, является гастропанкреатодуоденаль‑
ная резекция. Кроме того, снижение летальности
после радикальных вмешательств до минимальных
показателей привело к более широкому выполне‑
нию этих операций [7]. На собственном материа‑
ле радикальные операции выполнены 23 больным
(13 мужчин и 10 женщин в возрасте 52±10,1 г.) В 12
случаях с декомпрессивной целью перед операци‑
ей была выполнена эндоскопическая папиллотомия
через опухоль, в 2 случаях – холецистостомия, ко‑
торые позволили купировать механическую желтуху
и подготовить пациентов к оперативному лечению.
Летальность при радикальных вмешательствах соста‑
вила 9,5%.
Показанием к выполнению трансдуоденальной
папиллэктомии считали небольшие злокачествен‑
ные опухоли БСДК у пациентов, которые по обще‑
му состоянию не могли перенести расширенную
61
операцию. Средний возраст больных в этой группе
составил 63,2±7,9 лет, женщин было 9, мужчин – 5.
Летальность составила 7,14%. Трансдуоденальная
папиллэктомия в известной степени является ком‑
промиссом, и к ней следует прибегать не в силу ее
радикальности, а по причине меньшей послеопера‑
ционной летальности и относительно благоприятных
ближайших результатов [3].
При наложении билиодигестивных анастомозов
стремились к сохранению дуоденального пассажа
желчи, что способствовало быстрой нормализации
гомеостаза и снижало послеоперационную леталь‑
ность. Таким вмешательствам подвергнуто 18 боль‑
ных (9 мужчин и 9 женщин в возрасте 66,3±7,4 г.).
Холедоходуоденоанастомоз накладывался в 12 слу‑
чаях. У одного у больного в связи с дуоденальной
непроходимостью он сочетался с гастроэнтероанас‑
томозом по Петерсону, у 2 больных трансдуоденаль‑
ный холедоходуоденоанастомоз был наложен в связи
с невозможностью папиллэктомии. В 2 случаях мес‑
тнораспространенного рака формировали холецис‑
тогастроанастомоз, в 1 – гепатикоеюноанастомоз и
в 1 – холецистодуоденоанастомоз. Летальность при
наложении билиодигестивных анастомозов состави‑
ла 5,88%.
Эндоскопические вмешательства в настоя‑
щее время нами рассматриваются как альтернати‑
ва паллиативному лечению рака БСДК. Они были
проведены 65 больным (46 женщин и 19 мужчин в
возрасте 70,3±8,0 г.). В качестве эндоскопических
вмешательств использовались супрапапиллярная
холедоходуоденостомия – 11, папиллотомия через
опухоль – 40, папиллотомия на антеградно прове‑
денном через холангиостому катетере – 3, стенти‑
рование – 10, эндоскопическая папиллэктомия – 1.
Эндоскопические вмешательства при раке БСДК на
этапе освоения технологии для декомпрессии жел‑
чных путей выполнялись в виде супрапапиллярной
холедоходуодено­стомии у 11 человек. Однако со‑
здававшееся соустье небольших размеров быстро
закрывалось растущей опухолью, что приводило к
рецидиву желтухи, требовавшей повторной опера‑
ции. В 3 случаях из-за распространенного опухолево‑
го процесса перед эндо­скопическим вмешательством
пришлось использовать чрескожные чреспеченочные
методы декомпрессии, позволившие затем выполнить
папиллотомию через опухоль на проведенном через
холангиостому мочеточниковом стенте и избежать ос‑
ложнений, поскольку нахождение ригидного стента в
БСДК защищало двенадцатиперстную кишку от воз‑
можной ретродуоденальной перфорации папиллото‑
мии из-за дистантного воздействия на вирсунгов про‑
ток диатермических токов – патент № 2297807 (рис.).
В 40 случаях изолированная папиллотомия через
опухоль стала окончательной из-за сопутствующих
заболеваний в стадии суб- и декомпенсации и стар‑
ческого возраста пациентов. Папиллотомия через
опухоль позволила продлить жизнь одной больной на
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
62
Рис. Способ папиллотомии при раке БСДК (пояснения в тексте).
5 лет и двум больным – на 3 и 3,5 года. Папиллото‑
мия при раке БДСК может сопровождаться осложне‑
ниями. В 9 случаях она была прервана из-за угрозы
кровотечения из угла разреза. Кровотечение отсюда
всегда опасно и таит угрозу для жизни больного. По‑
этому в подобных случаях использовали следующий
прием: без продвижения струны папиллотома вверх
проводили глубокую коагуляцию порционно в уг‑
лу раны. При этом наступал коагуляционный тром‑
боз сосудов и выполняемая через 3–4 суток полная
папиллотомия не сопровождалась кровотечением.
В послеоперационном периоде проводилась стан‑
дартная гемостатическая терапия. Используемая ме‑
тодика позволила избежать экстренных оперативных
вмешательств.
Стентирование при раке БСДК выполнялось
только при повторном обращении больных с жало‑
бами на механическую желтуху. Как правило, это
было связано с обтурацией искусственного холедохо‑
дуоденального соустья растущей опухолью. В одном
случае стентирование выполнено при расположении
сосочка в дивертикуле, поскольку выполнение па‑
пиллотомии в этом случае чревато грозными ослож‑
нениями. Стентирование выполнялось устройствами
Amsterdam (Soehendra-Tan­nen­baum, Wilson-Cook)
и стентами собственного изготовления. При кли‑
нических и эндоскопических признаках холангита
стентированию предшествовало назобилиарное дре‑
нирование и санация желчных протоков растворами
антисептиков. Из осложнений стентирования мож‑
но назвать 2 случая проксимальной миграции стен‑
та. У 2 больных после установки стента наблюдались
явления холангита, купированные заведением вдоль
стента в просвет холедоха на 5–7 дней назобилиар‑
ного зонда (комбинированное наружно-внутреннее
дренирование) с промыванием антисептическими
растворами. В 1 случае выполнена петельная элект‑
роэкцизия опухоли.
А.С. Балалыкин и др. отмечали, что эндоскопичес‑
кая папиллэктомия может применяться при условии
тщательности обоснования, соблюдения технических
принципов лечения и контрольных исследований [1].
Данный метод из-за опасности осложнений не реко‑
мендуется к широкому применению, но в недалеком
будущем эта операция, вероятнее всего, станет аль‑
тернативой радикальному и условно-радикальному
лечению данной категории пациентов. Летальность
при всех видах эндоскопических вмешательств со‑
ставила 1,53%.
Заключение
Несмотря на то, что основным методом радикально‑
го хирургического лечения рака БСДК является гаст‑
ропанкреатодуоденальная резекция, она выполнима
только в небольшом числе случаев из-за того, что
основную часть здесь составляют пациенты пожило‑
го и старческого возраста с тяжелой сопутствующей
патологией. Трансдуоденальная папиллэктомия и об‑
ходные билиодигестивные анастомозы в настоящее
время утратили свою актуальность, и к ним следует
прибегать только при невозможности выполнения
радикальных или эндоскопических вмешательств.
В качестве окончательного метода лечения эндоско‑
пическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия
неприемлема из-за прогрессирующего роста опухоли
и быстрой обтурации соустья с рецидивом желтухи.
Основным способом декомпрессии и эндоскопичес‑
кого паллиативного лечения рака БСДК является па‑
пиллотомия через опухоль, позволяющая купировать
явления желтухи у лиц с высокой степенью опера‑
ционного риска. При распространенном онкологи‑
ческом процессе, затрудняющем эндоскопическое
вмешательство, в качестве первого декомпрессив‑
ного пособия оправданно наложение чрескожной
чреспеченочной холангиостомы, позволяющей вы‑
полнить папиллотомию на антеградно проведенном
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
стенте, избежать повреждения двенадцатиперстной
кишки и предупредить возникновение панкреатита.
Стентирование, несмотря на техническую простоту
выполнения, доступно не всем больным, поскольку
это дорогостоящий и вместе с тем требующий пос‑
тоянного наблюдения за больными из-за возможных
оклюзивных осложнений метод лечения.
Литература
1. Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Шпак Е.Г. и др. Эндоскопическая папиллэктомия при заболеваниях большого сосочка
двенадцатиперстной кишки // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. докл. М.,
2008. С. 46–47.
2. Беджанян А.Л., Ратников Н.П., Шатверян Н.П., Скипенко О.Г. Ближайшие и отдаленные результаты лечения рака фатерова соска // Анналы хирургической гепатологии.
2005. Т. 10, № 2. С. 139.
3. Должиков А.А., Едемский А.Д., Седов А.П., Луценко В.Д.
Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Белгород, 2002. 120 с.
4. Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. М.: Изд-во РУДН, 2006. 444 с.
5. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Плавунов Н.Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка. М.: Камерон, 2004.
168 с.
6. Мумладзе Г.Б., Чеченин Г.М., Розиков Ю.Ш. и др. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы
// Хирургия. 2004. № 5. С. 65–67.
7. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Абгарян М.Г. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных
экзокринным раком головки поджелудочной железы и орга-
63
нов периампулярной зоны // Практическая онкология. 2004.
Т. 5, № 2. С. 94–107.
8. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Ратникова Н.П. и др.
Опыт клиники в хирургическом лечении рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2004. № 8.
С. 27–31.
9. Menzel J., Poremba C., Dietl K.-H. et al. Tumors of the papilla
of Vater – inadequate diagnostic impact of endoscopic forceps
biopsies taken prior to and following sphincterotomy // Annals of
Oncology. 1999. Vol. 10, No. 10. P. 1227–1231.
Поступила в редакцию 25.09.2008.
THERAPEUTIC APPROACH AND TREATMENT
PRINCIPLES FOR MAJOR DUODENAL PAPILLA
TUMORS
A.A. Karpachev1, A.P. Sedov1, I.P. Parfenov1, A.L. Yarosh1, O.M.
Zhdanovskiy1, S.P. Frantsev2, V.D. Polyanskiy2
1 Belgorod Regional State University (85 Pobedy Belgorod 308015
Russia), 2 Belgorod Regional Clinical Hospital named after Prelate
Iosaf (8/9 Nekrasov St. Belgorod 308000 Russia)
Summary – Authors’ experience in treating 142 patients aged 32
to 94 suffered from cancer of the major duodenal papilla allows
to substantiate indications and contraindications for various
types of surgeries. The authors consider the gastropancreatoduo‑
denal resection to be feasible in small number of observations;
it often appears to be impossible in respect of elderly patients
due to associated serious pathology. The preference should be
given to endoscopic methods of treatment that allow to arrest
obstructive jaundice. These methods can be both separate pal‑
liative and staged surgical procedures to be performed prior to
radical surgery.
Key words: cancer of the major duodenal papilla, endoscopic
surgery.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 60–63.
УДК 616.345-006-089.87-072.1
М.Ю. Агапов1, А.С. Барсуков2, С.В. Глушак2, Е.Ф. Рыжков3, Н.А. Таран3
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2), 2 Приморская
краевая клиническая больница № 1 (690950 г. Владивосток, ул. Алеутская, 57); 3 Отделенческая больница ОАО РЖД на
ст. Владивосток (690003 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25),
1 ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ КРУПНЫХ НЕПОЛИПОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
ТОЛСТОЙ КИШКИ
Ключевые слова: толстая кишка, аденома, резекция слизистой оболочки, электроэксцизия.
Сравнивалась эффективность эндоскопической резекции
слизистой оболочки и петлевой электроэксцизии при уда‑
лении крупных неполиповидных и полиповидных обра‑
зований толстой кишки. Оценены результаты 19 эндоско‑
пических резекций и 19 петлевых электроэксцизий. Чаще
всего образования локализовались в левой половине толс‑
той кишки, представляли собой железистую или ворсинча‑
тую аденому и соответствовали поверхностно распростра‑
няющимся опухолям (16 случаев) и опухолям на широком
основании (22 случая). Размер образований был от 20 до 54
мм (30±10 мм). Неполное удаление, осложнения и рециди‑
вы наблюдались и при резекции, и при электроэксцизии.
Размер образования более 22 мм оказался фактором, пред‑
сказывающим низкую вероятность удаления единым бло‑
ком. Сделан вывод, что эндоскопическая резекция более
эффективна по сравнению с петлевой электроэксцизией
при крупных неполиповидных и полиповидных образова‑
ниях толстой кишки.
Агапов Михаил Юрьевич – канд. мед. наук, ассистент кафедры
хирургии ФПК и ППС Владивостокского государственного меди‑
цинского университета; тел.: 8 (4232) 24-82-63.
Рак толстой кишки относится к числу наиболее час‑
то встречающихся опухолей желудочно-кишечного
тракта. Непосредственным его предшественником
является аденоматозный полип, выявление которо‑
го является прескринингом злокачественного забо‑
левания, а удаление – средством предупреждения
развития рака. При размере полипа менее 5 мм он
редко является злокачественной опухолью, в поли‑
пе размером от 5–10 мм вероятность злокачествен‑
ных изменений составляет около 1%, при величине
10–20 мм – 10%, более 20 мм – 46% [1]. Эндоско‑
пическое удаление крупных неполиповидных и по‑
липовидных на широком основании образований
(аденом и раннего рака) является альтернативой
хирургическому лечению данной патологии толстой
кишки.
Цель исследования: сравнить эффективность и
безопасность эндоскопической резекции и петлевой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
64
Таблица 1
Петлевое
удаление
Резекция
Характеристика удаленных образований
Число пациентов
19
18
Кол-во образований
19
19
муж.
9
7
жен.
10
11
поверхностно распростр.
4
12
на широком основании
15
7
Показатель
Пол
Тип
образования
прямая
10
7
сигмовидная
5
4
Локализация нисходящая ободочная
(кишка)
поперечно-ободочная
1
–
3
1
восходящая ободочная
–
3
слепая
–
4
20–30
9
13
31–40
3
2
>40
7
4
железистая аденома
7
10
ворсинчатая аденома
7
5
неинвазивная карцинома
3
3
инвазивная карцинома
2
1
Размер, мм
Морфология
электроэксцизии при удалении крупных неполипо‑
видных и полиповидных на широком основании об‑
разований толстой кишки.
Материал и методы. У 37 человек (21 женщи‑
на и 16 мужчин) в возрасте от 26 до 81 года было
удалено 38 образований толстой кишки. В 19 слу‑
чаях использовалась техника резекции слизистой
оболочки, в 19 – петлевой электроэксцизии. В ис‑
следование включены пациенты с образованиями
размером 20 мм и более, соответствующими типам
0-Is и LST по Парижской классификации эпители‑
альных неоплазий.
Для выполнения колоноскопии применялись ви‑
деоэндоскопы EC-450 (Fujinon) и CF-230 (Olympus).
Подготовка больных проводилась препаратом
«Фортранс» (Ipsen) или клизмами по стандартной
схеме. Резекция слизистой оболочки выполнялась
с использованием техники подслизистого введения
жидкости (раствор адреналина 1:10 000 или раствор
метилцеллюлозы) инъектором NM-200U (Olympus)
с последующим захватом и удалением петлей SD-16
или SD-17 (Olympus) и с применением смешанно‑
го тока с преобладанием коагуляции. При петлевом
удалении применялось чередование коагулирующе‑
го и режущего тока и те же типы петель. Оценива‑
лись морфологическая характеристика опухолей,
техника и полнота их удаления, осложнения и не‑
посредственные результаты вмешательств. Ослож‑
нениями считались перфорация или кровотечение,
потребовавшие дополнительного хирургического
или эндоскопического вмешательства. Под удале‑
нием в пределах здоровых тканей понималось от‑
сутствие опухолевой ткани по границе или в дне ра‑
ны. Рецидивом образования считалось обнаружение
опухолевой ткани на рубце или на его границах.
Статистическая обработка полученных данных
проводилась с помощью двухстороннего точного тес‑
та Фишера (при р<0,05 различие считалось статисти‑
чески значимым).
Результаты исследования. Чаще всего эти образо‑
вания локализовались в прямой (44,7%), сигмовид‑
ной (23,7%), поперечно-ободочной (10,5%) и слепой
(10,5%) кишках. Размер опухолей был от 20 до 54 мм
(в среднем – 30±10 мм). Образования соответство‑
вали поверхностно распостраняющимся опухолям
(LST) в 16 и опухолям на широком основании (0-Is) –
в 22 наблюдениях. Морфологически удаленные но‑
вообразования в 44,7% случаев представляли собой
железистую аденому, в 31,6% случаев – ворсинчатую
опухоль. Аденокарцинома диагностирована у 23,7%
пациентов (табл. 1).
Петлевое удаление опухолей в пределах видимо
здоровых тканей было выполнено у 13 пациентов.
В 6 случаях удаление было неполным по техническим
причинам или из-за опасности перфорации стенки
кишки, по мнению выполнявшего вмешательство
врача. В 4 случаях в дальнейшем была выполнена
стандартная хирургическая резекция участка киш‑
ки с новообразованием. В 1 наблюдении возникший
после неполного удаления методом электроэксци‑
зии рецидив опухоли был устранен путем резекции
слизистой оболочки. Еще у 1 пациента произошло
самостоятельное отторжение оставшегося мелко‑
го фрагмента опухоли (3 мм) с чистым рубцом при
контрольном исследовании. Перфораций не наблю‑
далось, 3 случая кровотечения были купированы эн‑
доскопически.
В группе резекции удалить опухоль в пределах
здоровых тканей удалось у 18 больных. В одном на‑
блюдении отсутствие приподнимания части опухоли
при подслизистом введении жидкости заставило от‑
казаться от попытки ее полного удаления из-за по‑
дозрения на инвазивный характер образования, что
было подтверждено при последующей операции. Ре‑
цидив при визуально полностью удаленном образова‑
нии возник в 1 случае и был устранен при повторном
эндоскопическом вмешательстве. Из осложнений
был отмечен 1 случай кровотечения, купированный
консервативно.
В большинстве случаев (24 наблюдения) исполь‑
зовалась техника удаления несколькими фрагмента‑
ми. Из 26 образований размером более 22 мм еди‑
ным блоком удалено 4 (3 путем резекции и одно при
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
65
Таблица 2
Резекция
Показатель
Петлевое
удаление
Результаты эндоскопического лечения
фрагментами
13
11
единым блоком
6
8
6 (4)
2 (1)
Кровотечение
3
1
Перфорация
0
0
Удаление
Неполное удаление или рецидив
(хирургическое лечение)
помощи петлевой электроэксцизии). Из 12 образова‑
ний размером менее 12 мм единым блоком удалено
10 (табл. 2).
Обсуждение полученных данных. Петлевая элек‑
троэксцизия долгое время оставалась основным
малоинвазивным методом удаления крупных ново‑
образований толстой кишки. Альтернативным спо‑
собом лечения здесь стала разработанная Karita et al.
[3] методика эндоскопической резекции слизистой
оболочки. Сравнение этих двух технических под‑
ходов продемонстрировало тенденцию к больше‑
му числу успешных вмешательств (68,4 и 94,7%) и
более низкому числу осложнений (15,7 и 5,2%) при
использовании эндоскопической резекции. В то же
время разница не достигала статистически досто‑
верных значений, что связано с небольшим разме‑
ром сравниваемых контингентов больных. Частота
рецидивов в обеих группах была сходной (5,2%). По
данным литературы, полностью удалить изучаемые
типы образований с использованием техники эндо­
скопической резекции слизистой оболочки удается
в 38–92% наблюдений, частота рецидивов составля‑
ет 3,1–10,4% [2, 5, 6].
Общим недостатком обеих методик – электроэк‑
сцизии слизистой оболочки и эндоскопической ре‑
зекции – является сложность удаления единым бло‑
ком даже образований размером до 25 мм и практи‑
чески неизбежность использования техники фраг‑
ментирования при их размере 26 мм и более. Размер
образования более 22 мм, по полученным данным,
является фактором, предсказывающим низкую ве‑
роятность его удаления единым блоком (p<0,05) вне
зависимости от используемой техники. По данным
наиболее крупных исследований, посвященных
этой проблеме, образования размером от 21 мм до
30 мм удалялись единым блоком только в 71–85,7%
наблюдений, образования размером более 30 мм ре‑
зецировались только частями [2, 4]. Удаление ново‑
образования несколькими фрагментами затрудняет
гистологическое исследование препарата, что осо‑
бенно важно при эндоскопическом лечении раннего
рака толстой кишки.
Выводы
1. Эндоскопическая резекция слизистой оболоч‑
ки является эффективным и безопасным методом
удаления крупных неполиповидных и полиповид‑
ных на широком основании образований толстой
кишки.
2. Применение эндоскопической резекции сли‑
зистой оболочки связано с большим процентом ус‑
пеха и меньшим риском осложнений по сравнению
с петлевой электроэксцизией при удалении крупных
неполиповидных и полиповидных на широком осно‑
вании образований толстой кишки.
3. Размер новообразования более 22 мм обуслов‑
ливает необходимость удаления его несколькими
фрагментами.
Литература
1. Фром Г., Альберт М.Б. Раннее выявление колоректального
рака // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. № 4. С. 79–82.
2. Bergmann U., Beger H.G. Endoscopic mucosal resection for advanced non-polypoid colorectal adenoma and early stage carcinoma // Surg. Endosc. 2003. Vol. 17. P. 475–479.
3. Karita M., Tada M., Okita K. The successive strip biopsy partial
resection technique for large early gastric and colon cancers //
Gastrointest. Endosc. 1992. Vol. 38. P. 174–178.
4. Muto T., Kamiya J., Sawada T. et al. Small ‘flat’ adenoma of
the large bowel with special reference to its clinicopathological
feature // Dis. Colon Rectum. 1985. Vol. 28. P. 857–861.
5. Tamura S., NaKajo K., Yokoyama Y. et al. Evaluation of EMR
for laterally spreading rectul tumors // Endoscopy. 2004. Vol. 36.
P. 306–312.
6. Yokata T., Sugihara K., Yoshida S. Endoscopic mucosal resection for colorectal neoplastic lesions // Dis. Colon Rectum. 1994.
Vol. 37. P. 1108–1111.
Поступила в редакцию 04.05.2008.
ENDOSCOPIC REMOVAL OF LARGE NON-POLYPOUS
GROWTH IN LARGE BOWEL
M.Yu. Agapov1, A.S. Barsukov2, S.V. Glushak2, E.F. Ryizhkov3,
N.A. Taran3
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), 2 Primorsky Regional Clinical
Hospital No.1 (57 Aleutskaya St. Vladivostok 690950 Russia),
3 Departmental Hospital of Vladivostok Station of JSC RZHD
(25 Verkhne-Portovaya St. Vladivostok 690003 Russia),
Summary – The authors compare efficiency of endoscopic mu‑
cous membrane resection method and loop electrosurgical exci‑
sion procedure used to remove large non-polypous and polypous
growth in large bowel, and estimate results of 19 endoscopic re‑
sections and 19 loop electrosurgical excision procedures. These
growths most often localized on the left half of large bowel were
in the form of glandular or villous adenoma, and corresponded
to surface tumors (16 cases) and wide base tumors (22 cases).
The tumors were from 20 to 54 mm (30±10 mm) in size. Incom‑
plete removal, complications and relapses were observed during
both resection method and electrosurgical excision procedure.
The tumor of over 22 mm in size was a factor indicating low pos‑
sibility of removing en bloc. Therefore, the endoscopic mucous
membrane resection method was more efficient compared to the
loop electrosurgical excision in case of large non-polypous and
polypous tumors of large bowel.
Key words: large bowel, adenoma, mucous membrane resection
method, loop electrosurgical excision procedure.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 63–65.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
УДК 616.831-005.4:612.084.6:546.172.6
С.Г. Калиниченко1, С.П. Щава2, Н.Ю. Матвеева3
Владивостокский государственный университет экономики и сервиса (690990 г. Владивосток, ул. Гоголя, 41), 2 Краевая
клиническая больница № 1 (690950 г. Владивосток, ул. Алеутская, 57), 3 Владивостокский государственный медицинский
университет (690950 г. Владивосток, ул. Острякова, 2).
1 АНГИОГЕННОЕ И ЦИТОПРОТЕКТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ОСНОВНОГО ФАКТОРА РОСТА ФИБРОБЛАСТОВ
В ФОКУСЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ
Ключевые слова: головной мозг, постишемический ангиогенез, факторы роста сосудов, оксид азота.
В эксперименте на крысах-самцах путем перевязки правой
общей сонной артерии моделировали ишемию головно‑
го мозга, а затем внутриартериально вводили bFGF – basic
Fibroblast Growth Factor (в контроле – физраствор). Показа‑
но, что bFGF усиливает активность NADPH-диафоразы и
пролиферацию эндотелия сосудов и перицитов в теменной
коре головного мозга. Эти процессы коррелировали с уве‑
личением плотности микрососудов и достигали максимума
на 12-й день после ишемии. Обсуждается взаимодействие
bFGF-зависимого и нитроксидергического механизмов пост­
ишемической реорганизации сосудов мозга. По мнению ав‑
торов, стимуляция ангиогенеза и сохранение жизнеспособ‑
ности нейронов на фоне введения bFGF указывают на сни‑
жение токсического влияния оксида азота в фокусе ишемии.
Реорганизация сосудистого русла в зоне ишемическо‑
го инсульта реализуется в результате взаимодействия
различных регуляторных факторов, среди которых
эндотелиозависимый и нейровазальный признаны
преобладающими [1, 2, 7]. Развитие этой концепции
получило всестороннюю поддержку после открытия
вазоактивных молекул – оксида азота и факторов рос‑
та сосудов, адаптирующих подвижность сосудистой
стенки к уровню локальной гемоциркуляции и мета‑
болической потребности нейронов [2, 4, 6]. Основные
эффекты факторов роста сосудов в период постише‑
мической реабилитации связаны с их участием в ком‑
пенсаторном ангиогенезе и становлении коллатераль‑
ной сосудистой сети [2, 6, 7].
Ключевую позицию в процессах ангиогенеза за‑
нимает основной фактор роста фибробластов (basic
Fib­ro­blast Growth Factor – bFGF). В ткани мозга он
экспрессируется в цитоплазме нейронов и эндоте‑
лиоцитов [4]. Экзогенное поступление фактора сти‑
мулирует локальную перфузию, защищает клетки
от токсического влияния окислительного стресса и
ограничивает зону распространения ишемического
некроза [4, 5, 12]. Как неотъемлемая часть сложной
системы постишемической реорганизации сосудов
bFGF взаимодействует с нитроксидергическим меха‑
низмом, регулируя баланс цитотоксического и ней‑
ропротективного эффектов оксида азота [6, 10, 14].
Вместе с тем влияние фактора на состояние нитрок‑
сидсинтазы сосудов при ишемическом повреждении
остается невыясненным, что затрудняет интерпре‑
тацию данных о действии bFGF на пролиферацию
компонентов сосудистой стенки.
Матвеева Наталья Юрьевна – д-р мед. наук, профессор кафедры
гистологии, эмбриологии и цитологии ВГМУ; тел.: 8 (4232) 71-14-25;
e-mail: nymatveeva@mail.primorye.ru.
Цель настоящей работы состояла в анализе дина‑
мики bFGF-стимулированного ангиогенеза и актив‑
ности NADPH-диафоразы в очагах неполной хрони‑
ческой ишемии теменной коры большого мозга крыс.
Материалы и методы. Работа выполнена на 12
самцах массой 200–250 г, содержащихся в стандарт‑
ных условиях вивария. Все эксперименты проведе‑
ны в соответствии с правилами этического комитета
ВГМУ по бережному обращению с лабораторными
животными. В зависимости от сроков и условий про‑
ведения эксперимента животных разделили на две
группы: опытную (6 крыс) и контрольную (6 крыс).
Животных анестезировали ингаляцией паров эфи‑
ра. Ишемия головного мозга моделировалась путем
перевязки правой общей сонной артерии под фторо‑
тановым наркозом. У крыс опытной группы через 30
мин после перевязки в сонную артерию вводили 1 мкг
bFGF (human recombinant, Sigma Aldrich), разведен‑
ного в 0,2 мл физиологического раствора. Животным
контрольной группы в аналогичных условиях вводил‑
ся эквивалентный объем физиологического раствора.
Забор материала осуществлялся через 48 часов, 12 и
24 суток от начала ишемии в одно и то же время. Крыс
анестезировали внутривенной инъекцией пентобар‑
битала натрия (60 мг/кг), затем перфузировали через
аорту холодным раствором 4% параформальдегида на
0,1М натрийфосфатном буфере (рН 7,4). Мозг извле‑
кали на стекло, теменную область коры разрезали на
ломтики толщиной 0,2 см и постфиксировали в тече‑
ние 2 ч в том же самом растворе. Для гистохимичес‑
кой идентификации активности NADPH-диафоразы
(NADPH-d) образцы промывали в 15% растворе са‑
харозы в течение суток. Криостатные срезы толщи‑
ной 25 мкм термостатировали в течение 1 ч при 37°С
и рН 8,0 в среде следующего состава: 50 мМ Трис-бу‑
фер, 0,2% Тритон X-100, 0,8 мг/мл β-NADPH (Sigma
Aldrich), 0,4 мг/мл нитросинего тетразолия (Sigma
Aldrich) [11]. Часть срезов окрашивали толуидино‑
вым синим по методу Ниссля.
Для электронно-микроскопического исследова‑
ния развивающихся капилляров участки коры разме‑
ром 0,2×0,2 см фиксировали в смеси 4% парафор‑
мальдегида и 2% глутаральдегида, приготовленных
на 0,1М какодилатном буфере (рН 7,3). Затем образ‑
цы обрабатывали в 1% растворе четырехокиси осмия,
обезвоживали в спирте, ацетоне и заливали в
«Эпон‑812» по обычным правилам. Ультратонкие
срезы контрастировали в 2% растворе уранилацетата.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
67
Таблица 1
Активность NADPH-d и морфометрические показатели сосудов теменной коры крысы при перевязке общей сонной артерии, M±m
Условия эксперимента
Интактная кора
48 часов после ишемии
12 суток после ишемии
24 суток после ишемии
Активность NADPH-d, ЕОП
сосуды
астроциты
Диаметр
капилляров, мкм
Суммарная длина
капилляров, мм
Площадь обменной
поверхности, мм2
18,40±0,20
82,70±3,01
35,10±0,40
27,30±1,10
не опред.
96,10±2,20
92,00±1,40
74,90±0,50
5,01±0,12
3,89±0,04
4,92±0,30
5,00±0,04
194,20±0,70
61,57±0,40
118,50±0,30
152,10±0,70
30,55±0,30
7,52±0,10
18,30±0,70
23,87±0,45
Препараты просматривали под электронным микро‑
скопом JEM-100B при ускоряющем напряжении 80 кВ.
Количественную оценку NADPH-d-реактивных
микрососудов в очагах ишемии проводили с помо‑
щью окуляр-морфометрической сетки на участках
коры площадью 200 мкм2. Суммарную длину капил‑
ляров в 1 мм3 коры определяли по формуле:
Lо = NoNг/Nв[2+4(Nв–Nг)/3Nг],
где Lо – суммарная длина капилляров, No – количество
открытых концов капилляров на 1 мм2, Nг – число пе‑
ресечений горизонтальных и Nв – число пересечений
вертикальных линий сетки окуляр-микрометра [2].
Площадь обменной поверхности капилляров вы‑
числяли по формуле:
S = πdL,
контрольных значений (табл. 2). На стенках капил‑
ляров выявлялось массовое образование почек рос‑
та – грибовидных структур с высокой активностью
энзима (рис., а). Почки роста, как известно, содержат
мигрирующие в перпендикулярном направлении эн‑
дотелиоциты и являются начальной формой новооб‑
разующегося капилляра [2]. При электронно-микро‑
скопическом исследовании в почках роста обнаружи‑
вались слабодифференцированные эндотелиоциты,
не имевшие четко выраженной базальной мембраны
и связи с перицитами (рис. б). Поверхность эндоте‑
лиоцитов имела сложный рельеф из-за многочислен‑
ных выростов цитоплазмы, отходящих в периваску‑
лярную ткань. Контакты между соседними клетками
были незамкнуты. Выявлялись гипертрофия аппарата
Гольджи, увеличение числа митохондрий, расширение
цистерн эндоплазматической сети. Эти структурные
изменения свидетельствовали об усилении ангиоген‑
ных процессов в ишемизированной ткани.
Введение bFGF, очевидно, оказывало протек‑
тивное действие на нейроны и стенки сосудов. Так,
в присутствии этого фактора обнаружено сущест‑
венное снижение количества некротических клеток
на 12-е сутки постишемии. При окраске срезов по
Нисслю наряду с гиперхромными несморщенными
нейронами, располагавшимися преимущественно в
III–IV слоях, начинали превалировать клетки с нор‑
мохромной реакцией. Нейропротективная роль bFGF
в зоне ишемической «полутени» поддерживается че‑
рез механизмы стимуляции аксонального спраутинга
и синаптической пластичности, а гиперэкспрессия
bFGF стабилизирует целостность структур гематоэн‑
цефалического барьера [4].
Проведенные исследования показывают, что в
средне- и долгосрочной перспективе в зоне bFGF-сти‑
мулированного ангиогенеза отмечается увеличение
активно функционирующих микрососудов. Ангиоген‑
ное действие фактора стимулирует пролиферацию
где d – средний диаметр капилляров, L – длина ка‑
пилляров в 1 мм3 коры [2]. Активность NADPH-d в
эндотелии микрососудов измеряли с помощью мик‑
роденситометра М85А Vickers и выражали в единицах
оптической плотности (ЕОП). Полученные данные об‑
рабатывали методом вариационной статистики с опре‑
делением t-критерия достоверности по Стьюденту.
Результаты исследования и обсуждение полученных данных. На срезах теменной коры участки ише‑
мического повреждения определялись как очаги
нейронального опустошения и скопления NADPHd-позитивных астроцитов, охватывавших слои II–
VI и подкорковое белое вещество ипсилатерального
полушария. Сосудистая сеть в фокусе ишемии име‑
ла признаки вазоспазма, характеризовалась разрых‑
лением базальных мембран и отеком периваскуляр‑
ного нейропиля. В сосудах выявлялись неизменно
высокая активность NADPH-d, которая постепенно
снижалась в отдаленный постишемический пери‑
од. Наряду с этим отмечалось снижение суммарной
длины микрососудов на 33% и площади их обмен‑
ной поверхности на 39% по сравнению с показате‑
лями у интактных животных (табл. 1).
При внутриартериальном вве‑
Таблица 2
дении bFGF на всех стадиях пости‑
Активность NADPH-d и состояние микроциркуляторного русла теменной коры
шемии в капиллярах и астроцитах
крысы при экспериментальной ишемии на фоне введения bFGF, M±m
отмечалось выраженное усиление
Постише‑
Площадь обмен‑
активности NADPH‑d. При этом
Активность
Диаметр капил‑ Суммарная длина
мический
ной поверхнос‑
площадь обменной поверхности
NADPH-d, ЕОП
ляров, мкм
капилляров, мм
период
ти, мм2
и протяженность NADPH-d-по‑
48 часов
69,2±0,9
4,40±0,05
110,3±1,1
15,20±0,10
зитивного микроциркуляторного
12 суток
34,8±0,7
6,42±0,05
155,2±0,9
31,28±0,22
русла в присутствии экзогенного
24 суток
20,9±0,8
5,38±0,06
161,4±0,2
27,26±0,15
bFGF увеличивалась на 50,6% от
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
68
А
И
К
А
Я
А
И
П
П
А
а
б
Рис. Ангиогенез в очаге ишемической деструкции теменной коры крысы при внутриартериальном введении bFGF.
а – NADPH-d в формирующихся сосудах на 12-й день после артериальной окклюзии: на стенке микрососудов многочисленные почки роста (стрелки), А – NADPH-d-позитивные астроциты; б – пролиферирующий эндотелиоцит капиллярной почки роста. Ядро (Я) неправильной формы с
инвагинациями кариолеммы (И), в цитоплазме многочисленные пузырьки (П). Поверхность клетки дает микровыросты в периваскулярую ткань
(стрелки). Отмечается незамкнутость формирующихся межэндотелиальных контактов (К). Масштаб: а – 20 мкм; б – 0,5 мкм.
и направляет миграцию активированных эндотелиаль‑
ных клеток и перицитов. Пролонгированное участие в
этих процессах bFGF подтверждается данными по со‑
держанию эндогенного сывороточного bFGF у паци‑
ентов, перенесших инсульт [9]. При этом синтез bFGF
увеличивается на 3-и сутки от начала ишемии и остает‑
ся значительно повышенным в течение 14 дней [9].
Согласно нашим наблюдениям, экзогенное по­
ступление bFGF индуцирует активность NADPH-d в
астроцитах и эндотелии микрососудов. Эта реакция
поддерживается на протяжении всего постишеми‑
ческого периода, что указывает на существенное уве‑
личение синтеза оксида азота. Известно, что в острый
период церебральной ишемии оксид азота функцио‑
нирует как нейропротектор, но уже спустя несколько
часов этот эффект меняется на противоположный [3].
Аппликация небольших доз нитроаргинина во вре‑
мя экспериментальной окклюзии средней мозговой
артерии ограничивает зону ишемического инсульта
у крыс, а высокие дозы ингибиторов нитроксидсин‑
тазы, напротив, увеличивают очаг ишемии [8, 15].
Токсический и защитный эффекты, вызываемые мо‑
нооксидом азота, взаимодополнительны и противо‑
стоят друг другу как элементы одного действия. Они
представляют две стороны процесса, обусловленного
активностью различных изоформ нитроксидсинтазы,
уровнем продукции оксида азота и его окислительновосстановительным статусом [13].
Исследование выполнено на средства гранта Фонда
поддержки российской науки и гранта Президента РФ
по финансовой поддержке молодых российских ученых
(МД–83.2008.4).
Литература
1. Калиниченко С.Г., Мотавкин П.А. Кора мозжечка. М.:
Наука, 2005. 320 с.
2. Куприянов В.В., Миронов В.А. Ангиогенез. Образование, рост
и развитие кровеносных сосудов. М.: Медицина, 1993. 218 с.
3. Раевский К.С. Оксид азота – новый физиологический мессенджер: возможная роль при патологии центральной нервной системы // Бюлл. экспер. биол. и мед. 1997. Т. 123,
№ 5. С. 484–490.
4. Bendfeldt K., Radojevic V., Kapfhammer J., Nitsch C. Basic
fibroblast growth factor modulates density of blood vessels and
preserves tight junctions in organotypic cortical cultures of mice:
A new in vitro model of the blood–brain barrier // J. Neurosci.
2007. Vol. 27, Nо. 12. P. 3260–3267.
5. Bräsen J., Kivelä A., Röser K. et al. Angiogenesis, VEGF and
PDGF-BB expression, iron deposition, and oxidation-specific
epitopes in stented human coronary arteries // Arterioscler.
Thromb. Vasc. Biol. 2001. Vol. 21, Nо. 11. P. 1720–1726.
6. Cao R., Brakenhielm E., Wahlestedt C. et al. Leptin induces
vascular permeability and synergistically stimulates angiogenesis with FGF-2 and VEGF // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001.
Vol. 98, Nо. 11. P. 6390–6395.
7. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis // Nature Medicine // Nat. Medicine. 2000. Vol. 6, Nо. 3. P. 318–324.
8. Dawson D.A., Kusumoto K., Graham D.I. et al. Inhibition of nitric oxide synthesis does not reduce infarct volume in a rat model of focal cerebral ischaemia // Neurosci. Lett. 1992. Vol. 142,
Nо. 2. P. 151–154.
9. Guoa H., Huanga L., Chenga M. et al. Serial measurement
of serum basic fibroblast growth factor in patients with acute
cerebral infarction // Neurosci. Lett. 2006. Vol. 393, Nо. 1.
P. 56–59.
10. Hampton T., Amende I., Fong J. et al. Basic FGF reduces stunning via a NOS2-dependent pathway in coronary-perfused
mouse hearts // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. 2000.
Vol. 279, Nо. 1. P. H260–H268.
11. Hope B.T., Michael G.J., Knigge K.M. et al. Neuronal NADPH
diaphorase is a nitric oxide synthase // Proc. Natl. Acad. Sci.
USA. 1991. Vol. 88, Nо. 7. P. 2811–2814.
12. Kawamata T., Dietrich W. D., Schallert T. et al. Intracisternal
basic fibroblast growth factor enhances functional recovery and
up-regulates the expression of a molecular marker of neuronal
sprouting following focal cerebral infarction // Proc. Natl. Acad.
Sci. USA. 1997. Vol. 94, Nо. 15. P. 8179–8184.
13. Lipton S.A. Pathologically activated therapeutics for neuroprotection // Nat. Rev. Neurosci. 2007. Vol. 8, Nо. 10. P. 803–808.
14. Watanabe T., Okuda Y., Nonogushi N. et al. Postischemic intraventricular administration of FGF-2 expressing adenoviral
vectors improves neurologic outcome and reduces infarct volume
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
after transient focal cerebral ischemia in rats // J. Cereb. Blood
Flow Metab. 2004. Vol. 24, Nо. 11. P. 1205–1213.
15. Yamamoto S., Golanov E.V., Berger S.B. et al. Inhibition
of nitric oxide synthesis increases focal ischemic infarction
in rat // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1992. Vol. 12, Nо. 5.
P. 717–726.
Поступила в редакцию 05.02.2009.
ANGIOGENIC AND CYTOPROTECTING EFFECTS
OF BASIC FIBROBLAST GROWTH FACTOR IN FOCUS
OF EXPERIMENTAL CEREBRAL ISCHEMIA
S.G. Kalinichenko1, S.P. Schava2, N.Yu. Matveeva3
1 Vladivostok State University of Economics and Service (41
Gogolya St. Vladivostok 690990 Russia), 2 Primorsky Regional
Clinical Hospital No.1 (57 Aleutskaya St. Vladivostok 690950
Russia), 3 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia)
69
Summary – Male-rat experiments using right general carotid
ligation included simulation of cerebral ischemia and intra-ar‑
terial introduction of basic Fibroblast Growth Factor (control –
physiological solution) and showed that bFGF has enhanced
NADPH-diaphorase activity and endothelial proliferation in
vessels and pericytes of pariental cerebral cortex. These pro‑
cesses corresponded to thickening of microvessels and reached
their maximum after 12 days from ischemia. The paper dis‑
cusses interaction between bFGF-dependent and nitroxidergic
mechanisms of post-ischemic cerebrovascular re-organization.
The authors believe stimulation of angiogenesis and mainte‑
nance of neuron viability against the bFGF introduction were
indicative of decreasing toxic effects of nitric oxide in the focus
of ischemia.
Key words: brain, post-ischemic angiogenesis, vessel growth factors,
nitric oxide.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 66–69.
УДК 611.8:612.824:577.152:546.172.6
А.Е. Коцюба, В.М. Черток
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
НИТРОКСИДСОДЕРЖАЩИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ ИННЕРВАЦИИ
АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ключевые слова: сосуды головного мозга, афферентная иннервация, нитроксидергические рецепторы,
нитроксидергические нейроны.
С помощью гистохимической реакции на NADPH-диафо‑
разу в эксперименте на белых крысах изучены структурные
элементы афферентной иннервации артерий мягкой моз‑
говой оболочки, а также нейроны нижнего яремного узла и
ядра одиночного пути. В сосудах установлено наличие трех
типов рецепторов и афферентных волокон – с высокой,
умеренной и низкой активностью нитроксидсинтазы, а в
нижнем яремном узле и ядре одиночного пути выделены
нейроны (17,4 и 24,5% соответственно) с положительной
реакцией на NADPH-диафоразу.
В нервной регуляции церебральной гемодинамики
важное место отводится афферентной иннервации
артерий головного мозга [2, 8]. Долгое время счи‑
талось, что рецепцию и проведение возбуждения к
нервным центрам обеспечивает ацетилхолин, а хо‑
линергический механизм является едва ли не единс‑
твенным участником этих процессов [3]. Затем спи‑
сок веществ, включенных в механизмы восприятия и
проведения нервного импульса, значительно расши‑
рился. В него попали некоторые кинины, аминокис‑
лоты, другие биологически активные вещества (бра‑
дикинин, адениновые нуклеотиды, аспартат, глута‑
мат), а не так давно – оксид азота [4, 13, 14].
Известно, что в большинстве случаев оксид азота
выступает в качестве нейротрансмиттера, опосредуя
активность нитроксидергических нейронов. Цент‑
ральные отростки этих нейронов участвуют в образо‑
вании эфферентных сплетений, иннервирующих со‑
судистую и внесосудистую гладкую мускулатуру серд‑
ца, пищеварительной системы, дыхательных путей [4,
Коцюба Александр Евгеньевич – канд. мед. наук, доцент
кафедры анатомии человека ВГМУ: тел.: 8 (4323) 43-75-29; e-mail:
akotc@mail.ru.
5]. В отношении афферентной функции оксида азота
сведения ограничиваются сообщениями о наличии
этого вещества в инкапсулированных рецепторах
сердца [5], нейронах некоторых чувствительных не‑
рвных узлов и ядер головного мозга [1, 7].
Целью работы явился анализ распределения нит‑
роксидсинтазы (NOS) в рецепторах и чувствительных
нервных волокнах артерий головного мозга, а также в
нейронах нижнего яремного узла и одиночного ядра.
Материал и методы. Работа выполнена на 26 белых
беспородных крысах массой 180–200 г, содержавших‑
ся в условиях лабораторного вивария на стандартном
рационе. Животные выводились из опыта путем де‑
капитации под эфирным наркозом с соблюдением
«Правил проведения работ с использованием экс‑
периментальных животных» (приложение к прика‑
зу МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.). Для выявления
никотинамидадениндинуклеотидфосфат-диафоразы
(NADPH-диафоразы) образцы тканей обрабатывали
по методу V. Hope и S. Vinsent [10].
С целью детекции афферентной иннервации со‑
судов использовали фрагменты отпрепарированной
и расправленной на стекле мягкой оболочки темен‑
ной доли мозга, а для изучения чувствительных ней‑
ронов – нижний яремный узел и кусочки ткани, взя‑
тые из продолговатого мозга в проекции одиночного
ядра. Из последних изготавливали криостатные сре‑
зы толщиной 30 мкм. Образцы инкубировали 1 час
при 37°С в среде, содержавшей 0,5 мМ β-НАДФН, 0,5
мМ нитросинего тетразолия и 0,3% тритона Ч-100 в
0,15 М трис-HCL-буфере (рН 8,0). После инкубации
срезы промывали в дистиллированной воде, обезво‑
живали в спиртах и заключали в канадский бальзам.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
70
а
б
в
Рис. 1. Рецепторный аппарат артерий головного мозга.
а – кустиковидный рецептор; б, в – клубочковые нервные окончания. Метод Hope и Vinsent; а, б –
×400, в – ×100.
Контрольные препараты помещали в среду с добав‑
лением ингибитора NOS – Nὡ‑нитро-L-аргинина (10
мМ). Активность фермента идентифицировалась по
наличию продукта реакции, который в зависимости
от плотности выпавшего осадка окрашивал структу‑
ры в различные оттенки синего цвета – от светло-го‑
лубого до фиолетового. Специфичность гистохими‑
ческой реакции проверялась инкубацией нескольких
срезов в растворах, не содержащих нитросинего тет‑
разолия или NADPH, а также в растворе, содержа‑
щем NADP вместо NADPH. Поскольку химическая
основа реакции заключается в образовании преципи‑
тата формазана при восстановлении солей тетразо‑
лия в присутствии NADPH-диафоразы, то гистохи‑
мическая реакция не должна наблюдаться в случае
отсутствия в инкубационной среде любого из основ‑
ных ее компонентов.
Исследование нейронов в нервном узле и ядре
одиночного пути проводили в соответствии с алгорит‑
мом, описанным нами ранее [9]. Долю NO-нейронов
от общего количества клеток в ядре устанавливали в
сериях из 6–10 срезов. При этом один срез окрашива‑
ли по Нисслю, а параллельный – по V. Hope и S. Vin­
sent. При статистической обработке результатов для
оценки значимости цифровых данных использовали
t-критерий Стьюдента.
В работе применялись реактивы: тритон Х-100
(Serva, Германия), трис-буфер, p-NADPH, нитроСТ и парафенилендиамин (Sigma, США), кедровый
бальзам, метиленовый синий («Биовитрум», Россия).
Результаты исследования. В стенке сосудов пос‑
тоянно определялись рецепторы, отличавшиеся
строением и активностью NOS. На артериях диамет‑
ром больше 60 мкм наблюдались просто устроенные
древовидные арборизации, которые с уменьшением
калибра сосудов до 50–30 мкм замещались компак‑
тными и диффузными кустиковидными рецептора‑
ми, сменявшимися, в свою очередь, клубочковыми
нервными окончаниями (рис. 1, а–в). Древовид‑
ные и кустиковидные рецепторы в стенке артерий
и оболочке мозга обычно обладали низкой или, ре‑
же, умеренной активностью NOS. Клубочковые ре‑
цепторы с большим постоянством выявлялись как в
оболочке, так и в стенке пиальных артерий диамет‑
ром около 30 мкм. Клубочки имели величину от 10
до 20 мкм и располагались по ходу сосудистого рус‑
ла очень неравномерно: у мест деления и у начала
вновь образованных ветвей отмечалась их высокая
концентрация (до 20 на 1 мм2), на других участках
встречались лишь единичные нервные терминали.
Такие рецепторы формировались из ветвей одного,
двух или трех нервных волокон различного диамет‑
ра. Среди последних можно выделить тонкие аффе‑
ренты с поперечником меньше 4 мкм, отличавшие‑
ся невысокой активностью фермента, средние (4–7
мкм) с умеренной активностью и толстые (7–9 мкм)
с высокой активностью энзима.
Среди клубочковых рецепторов по величи‑
не, форме и концентрации терминальных волокон
можно выделить несколько типов. I тип представ‑
лен шаровидными и близкими к ним по форме клу‑
бочками размерами около 20 мкм с высокой кон‑
центрацией тонких терминалей, образующих густую
сеть с интенсивным отложением продукта реакции
(рис. 1, б). II тип формировали компактные клубоч‑
ки размером 10–15 мкм с умеренным числом тер‑
минальных волокон, обладавших умеренной актив‑
ностью NOS (рис. 1, в). III тип нервных окончаний
выглядел как рыхлый клубочек, вытянутый в длину,
размером 15–20 мкм, с низкой концентрацией тон‑
ких волокон и активностью фермента; на термина‑
лях здесь имелись относительно крупные веретено‑
видные утолщения. В большинстве рецепторов по
ходу волокон также определялись мелкие веретено‑
видные утолщения, в которых плотность отложения
продукта реакции возрастала.
Протонейроны нижнего яремного узла, содер‑
жавшие NOS, были представлены одиночными, ред‑
ко расположенными клетками округлой или оваль‑
ной формы, большинство из которых имели низкую
и умеренную диафоразную активность и окрашива‑
лись в голубой цвет. Реже наблюдались группы из 3–4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
а
71
б
в
Рис. 2. Распределение NOS в нервных структурах.
а – протонейроны нижнего яремного узла; б, в – нейроны одиночного ядра продолговатого мозга. Метод Hope и
Vinsent; а, б – ×100, в – ×400.
нитроксидергических нейронов фиолетового цвета
с более массивным отложением продукта реакции
(рис. 2, а). Нервные клетки с высокой и умеренной
активностью энзима чаще встречались на периферии
узла, где они располагались в непосредственной бли‑
зости от капсулы. Доля нитроксидергических ней‑
ронов в узле колебалась от 12,3 до 23, 4% (в среднем
17,4±2,4%).
В одиночном ядре нейроны имели полигональ‑
ную, овальную или веретеновидную форму и разме‑
ры от 9 до 30 мкм. В этом ядре было выше и содер‑
жание нитроксидергических нейронов, и активность
в них фермента (рис. 2, б). В отличие от яремного
узла здесь определялись немногочисленные клетки,
обладавшие высокой активностью фермента. Доля
нитроксидпозитивных нейронов в ядре составляла от
19,3 до 39,4% (в среднем 24,4±5,5%). В области ядра
маркировались также отростки нейронов, капилля‑
ры, иногда глиальные клетки. Окраска распростра‑
нялась на дендриты клеток, где продукт гистохими‑
ческой реакции откладывался в виде обособленных
гранул, обладавших высокой активностью энзима,
придавая отросткам неравномерно-прерывистый
вид (рис. 2, в).
Обсуждение полученных данных. С введением в
практику научных исследований гистохимических
методов детекции медиаторов нервного импульса сде‑
лан большой шаг вперед в функциональной паспор‑
тизации сосудодвигательных волокон. Подтвержден
факт нейрохимической гетерогенности вазомоторных
нервных проводников, что во многом способствовало
развитию представлений об их динамическом взаи‑
модействии в процессе жизнедеятельности организма
[2, 3, 8]. Вместе с тем изучение чувствительной иннер‑
вации с помощью современных методов морфологи‑
ческого анализа не получило должного отражения в
научной литературе. Данные, свидетельствующие об
участии биологически активных веществ в рецепции
или передаче афферентного импульса от сосудов к
нервным центрам, ограничиваются единичными со‑
общениями [7, 11]. В них авторы отмечают наличие
в стенке артерий рецепторов, терминальные волокна
которых содержат ферментсинтезирующие системы
ацетилхолина, L-аспартата, глутамата и некоторых
других веществ, которые могут выполнять одновре‑
менно и трансмиттерные функции.
Не так давно в этой связи стал упоминаться и
другой молекулярный регулятор, синтезируемый в
нервной ткани, – оксид азота, имеющий широкое
представительство как в центральной, так и в пери‑
ферической нервной системе [4, 6]. Он обнаружен в
интрамуральных ганглиях, преганглионарных пара‑
симпатических и постганглионарных симпатических
волокнах [1, 5]. Также было установлено, что оксид
азота способен синтезироваться в рецепторном аппа‑
рате сердца [5]. Эта комплексная окислительная ре‑
акция катализируется NOS, которая морфологически
определяется по восстановлению нитросинего тетра‑
золия в диформазан. Плотность образуемого осадка
служит показателем активности в клетках NOS [14].
С помощью этого метода нами выявлены рецепторы,
обладающие различной степенью активности фер‑
мента, которые с большим постоянством определя‑
ются в стенке сосудов и мягкой оболочке мозга. На
более крупных артериях чаще наблюдаются просто
устроенные древовидные арборизации, которые с
уменьшением калибра сосудов замещаются кусти‑
ковидными рецепторами, сменяющимися, в свою
очередь, клубочковыми нервными окончаниями.
Клубочковым рецепторам присущи разная величи‑
на, форма, концентрация терминальных волокон и
активность фермента. Тем не менее основная масса
этих рецепторов имеют характерные признаки, по
которым можно выделить по крайней мере три типа,
отличающихся как плотностью терминальных воло‑
кон, так и активностью NOS.
В эксперименте установлено, что клубочковые
структуры, являясь типичными барорецепторами,
реагируют на изменения кровяного давления, сиг‑
нализируют о тонусе и сократительной деятельности
сосудов, о количестве протекающей по ним крови,
создавая необходимые предпосылки для обеспечения
нормальной работы нейронов головного мозга [12].
И хотя о нитроксидергических механизмах рецепции
и проведения возбуждения к вышележащим центрам
известно немного, предполагается, что они универ‑
сальны как в центральной, так и в периферической
нервной системе [11, 13]. Оксид азота выделяется под
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
влиянием некоторых нейротрансмиттеров (ацетилхо‑
лин, гистамин, глутамат и др.), из которых наиболь‑
шее значение придается глутамату [7]. Механизм их
действия сходен и состоит в следующем: ионы каль‑
ция под влиянием нейротрансмиттера входят в клет‑
ку, где связываются в единый комплекс с кальмоду‑
лином в цитозоле. Комплекс «кальций–кальмоду‑
лин» выступает как кофактор и активирует NOS. Под
влиянием ингредиентной NOS образуются очень ма‑
лые количества оксида азота, который осуществляет,
главным образом, местную регуляцию. Оксид азота
активирует клеточный фермент гуанилатциклазу, что
приводит к образованию циклического гуанозина
монофосфата, который и опосредует все эффекты
оксида азота [5, 6]. В основе многостороннего учас‑
тия эндогенного NO в функциях нервной системы
лежит сложная пространственная организация трех
NOS (нейрональной, индуцибельной, эндотелиаль‑
ной), возможности которых в сотни раз различаются
концентрациями вырабатываемого газа [6]. Будучи
липофильной молекулой, оксид азота легко диффун‑
дирует через клеточные мембраны и проникает в со‑
седние клетки.
По восходящим путям от сосудистых рецепторов
сигнал достигает нервных центров, воспринима‑
ющих афферентные импульсы от баро- и хеморе‑
цепторов артерий. Как показали наши наблюдения,
нитроксидергические нейроны в нижнем яремном
узле и одиночном ядре встречаются постоянно,
хотя и обладают преимущественно невысокой ак‑
тивностью NOS. Их доля относительно небольшая
и составляет около 17% в нижнем яремном узле и
24% – в одиночном ядре. В большем количестве NOнейроны описаны в некоторых сенсорных центрах
головного мозга: гиппокампальной формации, ла‑
теральном ядре гипоталамуса, обонятельных луко‑
вицах [6]. Однако поскольку в этих работах контроль
специфичности реакции не проводился, велика ве‑
роятность того, что в число нитроксидергических
попали нейроны с неспецифическим отложением
продукта реакции.
Результаты электронно-гистохимических иссле‑
дований с использованием антител, конъюгирован‑
ных с частицами коллоидного золота различного
диаметра, позволили уточнить локализацию NOS в
нейронах [15]. Преципитат откладывается в пери‑
карионе на внутриклеточных мембранах саркоплаз‑
матической сети, по всей длине дендрита, включая
его терминальные отделы, что свидетельствует о
возможности синтеза оксида азота в чувствитель‑
ных окончаниях при получении локального сиг‑
нала. Быстрая инактивация этой молекулы (время
полужизни составляет около 5 с) и ограниченная
зона воздействия (около 100 мкм) [4, 6, 14] создают
необходимые предпосылки для эффективного ис‑
пользования оксида азота в афферентном аппарате
сосудов.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
Литература
1. Андреева Н.А., Шуматова Т.А., Мотавкин П.А. Нитроксидергические нейроны органов дыхания // Бюл. эксперимент. биол. и мед. 2000. Т. 129, № 2. С. 222–224.
2. Мотавкин П.А., Черток В.М. Гистофизиология сосудистых механизмов мозгового кровообращения. М.: Медицина,
1980. 200 с.
3. Мотавкин П.А., Черток В.М., Пиголкин Ю.И. Морфологические исследования регуляторных механизмов внутримозгового кровообращения // Архив анатомии, гистологии
и эмбриологии. 1982. Т. 82, № 6. С. 42–49.
4. Охотин В.Е., Куприянов В.В. Нейровазальные отношения
в новой коре головного мозга человека // Морфология. 1996.
Т. 110, № 4. С. 17–22.
5. Охотин В.Е., Шуклин А.В. Значение нейрональной, эндотелиальной и индуцибельной изоформ NO-синтаз в гистофизиологии сердечной мышцы // Морфология. 2006. Т. 129,
№ 1. С. 7–17.
6. Сосунов А.А. Оксид азота как межклеточный посредник //
Соровский образовательный журн. 2000. Т.6, № 12. С. 27–34.
7. Цырлин В.А. Бульбарный вазомоторный центр – морфофункциональная и нейрохимическая организация // Артериальная гипертензия. 2003. Т. 9, № 3. С. 77–81.
8. Черток В.М., Пиголкин Ю.И. Иннервация пиальных артерий разного диаметра человека при атеросклерозе //
Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
1990. Т. 90, № 12. С. 43–46.
9. Chertok V.M, Kotsyuba A.E., Babich E.V. Nitroxidergic Neurons in Nuclei of Rat and Human Medulla Oblongata // Cell
and Tissue Biol. 2009. No. 4. Р. 56–64.
10. Hope B.T., Vincent S.R. Histochemical characterization of neuronal NADPH-diaphorase // J. Neurochem. Cytochem. 1989.
Vol. 37. P. 653–661.
11. Kaushik P.P., Yi-Fan L., Yoshitaka H. Role of nitric oxide in
central sympathetic outflow // Experimental Biology and Medicine. 2001. Vol. 226. P. 814–824.
12. Motavkin P.A., Lomakin A.V., Pigolkin Y.I., Chertok V.M. Receptor glomeruli and their ultrastructural organization in the
arteries and pia mater of the human brain and spinal cord //
Neuroscience and Behavioral Physiology. 1990. Vol. 20, No. 5.
P. 471–475.
13. Toda N. Okamura T. The pharmacology of nitric oxide in the
peripheral nervous system of blood vessels // Pharmacol. Rev.
2003. Vol. 55. P. 271–324.
14. Vincent S.R. Nitric oxide: a radical neurotransmitter in the
central nervous system // Progr. Neurobiology. 1994. Vol. 42.
P. 129–160.
15. Xu K.Y., Huso D.L., Dawson et al. Nitric oxide synthase in cardiac sarcoplasmic reticulum. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1999.
Vol. 96. № 2. P. 657–662.
Поступила в редакцию 22.04.2009.
NITRIC OXIDE-CONTAINING ELEMENTS
OF NEUROSENSORY BRAIN ARTERIES
A.E. Kotsyuba, V.M. Chertok
Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia)
Summary – Histochemical NADPH-diaphorase reaction dur‑
ing white rat experiments allowed to research into structural ele‑
ments of afferent innervation of the pia mater arteries and neu‑
rons of lower jugular node and solitary tract nucleus and discover
three types of receptors and afferent fibres characterized by high,
moderate and low activity of nitric oxide synthase and neurons
(17.4 и 24.5%, respectively) with positive NADPH diaphorase
reaction – in the lower jugular node.
Key words: brain vessels, afferent innervation, NO-ergic receptors,
NO-ergic neurons.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 69–72.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
73
УДК 616.346.2-002-089.87:616-074
С.А. Фомин
Медсанчасть Новоярославского нефтеперерабатывающего завода (150023 г. Ярославль, ул. Гагарина, 12)
ДИНАМИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА
Ключевые слова: мини-доступ, аппендэктомия, лабораторные исследования.
Разработан и внедрен косой параректальный мини-доступ к
куполу слепой кишки при остром аппендиците. На матери‑
але 277 аппендэктомий (в т.ч. 187 из мини-доступа) показа‑
но, что миниинвазивное вмешательство показано у больных
с нормальной или пониженной массой тела при типичной
клинике заболевания. Динамика лабораторных анализов в
послеоперационном периоде свидетельствует об уменьшении
частоты гнойно-воспалительных осложнений и ускорении
реабилитации пациентов после операции из мини-доступа.
Хирургическая операция всегда сопровождается зна‑
чительной травмой, которая обусловлена выполнени‑
ем доступа к пораженному органу и его мобилизацией.
В медицине постоянно ведутся поиски наиболее ща‑
дящих и безопасных для организма пациента методов
хирургического лечения [1, 3, 4]. В нашей клинике
применяется собственный косой параректальный ми‑
ни-доступ при операциях по поводу острого аппенди‑
цита, разработанный в соответствии с принципами
максимальной доступности и минимальной инвазив‑
ности (патент РФ № 2346658) [2, 5]. Операция выпол‑
няется стандартным набором хирургических инстру‑
ментов, длина кожного разреза – 3–4 см. Показанием
к операции считается типичная клиническая картина
острого аппендицита, давность заболевания – не бо‑
лее 24 часов, индекс массы тела пациента – не более 26.
Большое значение в обосновании хирургическо‑
го метода имеет изучение динамики результатов ла‑
бораторных исследований, которая может указывать
на нормальное течение послеоперационного периода
или вероятность осложнений, сделать вывод о степе‑
ни травматичности вмешательства и выраженности
воспалительного процесса.
Материал и методы. Косой параректальный минидоступ был применен у 187 больных (146 женщин и 41
мужчина) в возрасте 23,9±0,7 года. Группой сравне‑
ния послужили 90 больных (70 женщин и 20 мужчин)
в возрасте 24,4±0,9 года, которым аппендэктомия
выполнялась из традиционного доступа (длина кож‑
ного разреза – 6–10 см). Для профилактики гнойновоспалительных осложнений применялись периопе‑
рационная антибиотикотерапия цефалоспоринами
3-го поколения, отграничение брюшной полости от
раны марлевыми салфетками и обработка операци‑
онной раны раствором антисептика. Из общего ко‑
личества оперированных были отобраны пациенты
с морфологической формой «флегмонозный аппен‑
дицит». Формирование групп для клинического ис‑
Фомин Сергей Александрович – врач хирургического отде‑
ления МСЧ НЯНПЗ; тел.: 8 (4852) 44-26-64; e-mail: hirurg-fomin@
yandex.ru.
следования проведено с учетом характера операции,
отсутствия гнойно-воспалительных осложнений в
раннем послеоперационном периоде. В результате
были обследованы основная и контрольная группы
пациентов численностью по 20 человек.
Для оценки тяжести операционной травмы изуча‑
ли динамику лейкоцитарного индекса интоксикации
(ЛИИ) до операции, на 1, 2 и 3-й день после операции,
динамику лейкоцитоза, температурную реакцию. Кон‑
центрацию С-реактивного белка (СРБ) – неспецифи‑
ческого маркера воспаления – в плазме крови вычис‑
ляли по твердофазному иммуноферментному методу
(по J. Highton и P. Hessian; реактивы DAKO, Дания).
Забор крови осуществлялся перед операцией и на 1, 3
и 5-й дни послеоперационного периода. Определение
циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) про‑
водилось турбидиметрическим методом. Применя‑
ли 3,5% раствор полиэтиленгликоля с молекулярной
массой 6000 Д в фосфатном буфере (pH 8,4). Результа‑
ты учитывали на спектрофотометре СФ-46 при длине
волны 450 нм и выражали в условных единицах.
При обработке результатов рассчитывали среднюю
арифметическую и ее стандартные ошибку и откло‑
нение. Нормальность распределения определялась по
тесту Шапиро–Уилкса (W-тест). Оценка достовернос‑
ти различий осуществлялась по критерию Стьюдента
(при нормальном распределении признаков). При от‑
сутствии нормального распределения достоверность
различий в независимых выборках определялась по
непараметрическому тесту Манна–Уитни.
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. У всех больных до операции имелось увели‑
чение количества лейкоцитов периферической крови
при статистически незначимых различиях в группах.
В 1-е сутки после аппендэктомии из мини-доступа
отмечалось резкое снижение количества лейкоцитов.
В контроле снижение количества лейкоцитов было
менее выражено и статистически не значимо. При
этом различия между группами оказались достовер‑
ными. На 2-е сутки уменьшение лейкоцитоза продол‑
жилось в обеих группах, но было более выраженным в
контроле. На 3-и сутки средние значения количества
лейкоцитов в основной группе достигли нормальных
величин (рис. 1). Таким образом, уменьшение объема
операционной травмы способствовало более быстро‑
му снижению лейкоцитоза и нормализации картины
белой крови к 3-му дню послеоперационного периода.
При анализе ЛИИ определено, что до операции его
средние значения были выше нормы в обеих группах.
На 1-е сутки после операции отмечался резкий подъем
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
74
Рис. 1. Динамика лейкоцитоза после аппендэктомии.
Рис. 2. Динамика изменений ЛИИ после аппендэктомии.
Рис. 3. Динамика изменений ЦИК после аппендэктомии.
Рис. 4. Динамика изменений СРБ после аппендэктомии.
ЛИИ, более выраженный в контрольной группе. На
2‑е сутки в основной группе индекс снижался более
чем в 2 раза, достигая нормальных величин, и статис‑
тически достоверно отличался от контрольных пока‑
зателей. На 3-и сутки в контрольной группе средние
значения ЛИИ также достигли нормальных величин,
при этом статистически значимо отличаясь от пока‑
зателей после мини-вмешательства (рис. 2). Быстрое
снижение ЛИИ в послеоперационном периоде после
аппенд­эктомии из мини-доступа, вероятно, обуслов‑
лено менее выраженным сдвигом лейкоцитарной фор‑
мулы влево и увеличением количества моноцитов, при
нормальном количестве эозинофилов и лимфоцитов.
Уровень иммунных комплексов является важным
прогностическим признаком и отражает эффектив‑
ность профилактики воспалительных осложнений.
На собственном материале концентрация ЦИК до
операции была в пределах нормы. На 1-е сутки после
аппендэктомии в основной группе отмечалась некото‑
рая тенденция к снижению этого показателя. В конт‑
роле в этот же промежуток времени зарегистрирована
тенденция к подъему уровня ЦИК. На 3-и сутки сред‑
няя концентрация ЦИК у больных основной группы
статистически значимо отличалась от показателей 1-х
суток и от показателей в контроле. На 5-е сутки после
операции в основной группе продолжилось снижение
средних значений ЦИК при статистически значимых
различиях с показателями на 3-и сутки. В контроль‑
ной группе подъем концентрации ЦИК между 3-ми и
5-ми сутками регистрировался на уровне тенденции
при статистически значимых различиях между группа‑
ми (рис. 3). Таким образом, колебания концентрации
ЦИК в основной группе за все время исследования
находились в пределах нормы и уменьшались в пос‑
леоперационном периоде. В контроле отмечался рост
показателей в послеоперационном периоде. Различия
в динамике ЦИК свидетельствовали о меньшей трав‑
матичности косого параректального мини-доступа.
Период жизни СРБ составляет всего несколько
часов, благодаря чему он служит идеальным марке‑
ром для клинического мониторинга течения заболе‑
вания, эффективности антибактериальной и проти‑
вовоспалительной терапии. Так, снижение уровня
СРБ в послеоперационном периоде свидетельствует
о нормальном процессе выздоровления, сохранение
высокого уровня – о развитии осложнений.
До лечения средние значения СРБ были выше
нормы в обеих группах. На 1-е сутки после операции
отмечался резкий подъем уровня СРБ, более выражен‑
ный в контроле. На 3-и сутки в основной группе уро‑
вень СРБ снижался более чем в 2 раза. В контрольной
группе снижение также было статистически значимо,
но менее выражено, тем не менее достоверно отлича‑
лось от показателей оперированных из мини-доступа.
На 5-е сутки средние значения СРБ в основной группе
снижались в 4 раза и достигли нормы, в контроле они
оставались выше нормы (рис. 4).
Продолжительность аппендэктомии из косого па‑
раректального мини-доступа составила 41,2±1,0 мин,
из традиционного доступа – 46,5±1,5 мин. Количест‑
во ретроградных аппендэктомий при мини-доступе
увеличилось с 8,9 до 13,9%, что связано с выполнени‑
ем вмешательства в «стесненных условиях». Продол‑
жительность субфебрилитета в послеоперационном
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
периоде в основной группе была меньше на 0,5, а срок
пребывания в стационаре – на 0,9 дня. Количество
гнойно-воспалительных осложнений на этапе стацио‑
нарного лечения после миниинвазивной операции
было в 3,9 раза ниже (4,28 и 16,67% соответственно).
Длительность амбулаторного лечения пациентов ос‑
новной группы составила 13,9±0,5, контрольной –
16,1±0,6 дня (разница недостоверна). Гнойно-воспа‑
лительные осложнения во время амбулаторного лече‑
ния в основной группе регистрировались в 3,1 раза
реже (7,4 и 22,7% соответственно).
Таким образом, аппендэктомия из косого минидоступа возможна у лиц с типичной клинической кар‑
тиной острого аппендицита. Мини-доступ позволяет
выполнить тщательную санацию брюшной полости и
при необходимости провести ревизию терминального
отдела подвздошной кишки и правых придатков матки
у женщин. Мини-доступ дает хороший косметический
эффект, способствует снижению травматичности опе‑
рации, более быстрой реабилитации больных, умень‑
шению стационарного этапа лечения.
Литература
1. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии
оценки оперативных доступов в эндохирургии // Эндоскопическая хирургия. 2003. №4. С. 47–53.
2. Сазон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование
75
хирургических доступов к внутренним органам. Л.: Медгиз,
1954. 180 с.
3. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в общей хирургии. // Анналы РНЦХ
РАМН. 2004. № 13. С. 133–143.
4. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии
оценки эндоскопических доступов // Эндоскопическая хирургия. 2003. № 1. С.39–42.
5. Popkin C.A., Lopez P.P., Cohn S.M. et al. The incision of choice
for pregnant women with appendicitis is through McBurney›s
point // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, No. 1. P. 20–22.
Поступила в редакцию 12.01.2009.
DYNAMICS OF LABORATORY EXAMINATION
RESULTS IN CASE OF MINI-LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY
S.A. Fomin
Medical Unit of Novoyaroslavskiy Oil Refinery (12 Gagarina St.
Yaroslavl 150023 Russia)
Summary – The author gives consideration to invention and appli‑
cation of transverse pararectal mini-access to head of blind colon
in case of acute appendicitis. 277 appendectomies (including 187
performed as mini-laparoscopic ones) allow coming to a conclu‑
sion that low-invasive interventions are the indication for surgery
in case of patients with normal weight or underweight suffering
from typical signs of acute appendicitis. Dynamics of post-op‑
erative laboratory analyses is indicative of decreasing frequency of
pyoinflammatory complications and accelerated rehabilitation of
patients underwent mini-laparoscopic appendectomy.
Key words: mini-laparoscopic appendectomy, laboratory analyses.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 73–75.
УДК 617.55-089.168.1-06:616-072.1
К.В. Стегний1, А.Н. Вишневская2
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2), Отделенческая
больница ОАО РЖД на ст. Владивосток (690063 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25), 2 Приморская краевая
клиническая больница № 1 (690950 г. Владивосток, ул. Алеутская, 57)
1 ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Ключевые слова: послеоперационные осложнения, лапароскопия, лапаротомия, эффективность лечения.
Проанализированы результаты лечения 185 больных с пос‑
леоперационными внутрибрюшными осложнениями. В за‑
висимости от способа повторного вмешательства больные
разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 74 пациента, у
которых для коррекции послеоперационных осложнений
применялся лапароскопический метод, во 2-ю – 111 пациен‑
тов, которым была выполнена традиционная релапаротомия.
Летальность в группах составила 2,7 и 18,9% соответственно.
Структура послеоперационных осложнений: перитонит –
29 случаев (15,7%), ранняя кишечная непроходимость – 56
случаев (30,3%), абсцессы брюшной полости – 59 случаев
(31,9%), желчеистечение – 19 случаев (10,3%), послеопера‑
ционные кровотечения – 17 случаев (9,2%), инородные тела
брюшной полости – 2 случая (1,1%). Лапароскопия явилась
окончательным методом лечения послеоперационных ос‑
ложнений у 94,6% больных 1-й группы. У 4 пациентов в ходе
лапароскопии были установлены показания к лапаротомии.
Сделано заключение, что лапароскопия может оказать‑
ся окончательным методом лечения в случае большинства
внутрибрюшных послеоперационных осложнений.
Стегний Кирилл Владимирович – канд. мед. наук, доцент ка‑
федры хирургии ФПК и ППС ВГМУ, заведующий хирургическим
отделением Отделенческой б-цы ОАО РЖД; тел.: 8 (4232) 24-82-93;
e-mail: kstegniy@gmail.com.
Частота повторных оперативных вмешательств по
поводу ранних внутрибрюшных осложнений не про‑
являет тенденции к снижению и составляет от 0,29 до
22% в зависимости от тяжести течения патологичес‑
кого процесса, объема вмешательства и других фак‑
торов [1, 3–5, 9]. Главная причина неудач в лечении
последствий послеоперационных внутрибрюшных
осложнений заключается в их несвоевременной диа‑
гностике и позднем выполнении повторного вме‑
шательства [9, 10]. В связи с этим проблема своевре‑
менной диагностики данной патологии по-прежнему
остается актуальной. Любые новые разработки в диа‑
гностике и лечении послеоперационных осложнений,
позволяющие в ранние сроки выявить возникшее ос‑
ложнение и провести его лечение с наименьшей трав‑
мой, заслуживают самого пристального внимания.
Резервом улучшения качества хирургического лече‑
ния послеоперационных осложнений является лапа‑
роскопия, которая позволяет в ранние сроки установить
диагноз и, по возможности, провести гораздо менее
травматичное вмешательство [2, 3, 7, 8, 11].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
76
Цель настоящей работы – улучшить результаты
лечения абдоминальных послеоперационных ослож‑
нений на основе эндохирургических технологий.
Материал и методы. Проанализированы резуль‑
таты лечения 185 пациентов 15–75 лет (100 мужчин
и 85 женщин), оперированных на органах брюшной
полости и забрюшинного пространства, у которых в
послеоперационном периоде возникли внутрибрюш‑
ные осложнения. В зависимости от методов лечения
выделены 2 группы пациентов:
1-я группа (основная, 74 человека), где использова‑
лись миниинвазивные технологии;
2-я группа (контрольная, 111 человек), где выполня‑
лась релапаротомия.
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. Наиболее часто на собственном материале
регистрировались послеоперационная кишечная не‑
проходимость и абсцессы брюшной полости. Если
учесть послеоперационный перитонит, то большая
часть осложнений носила инфекционный характер
(табл. 1). Лапароскопические операции при распро‑
страненных и отграниченных формах перитонита
произведены у 11, лапаротомии – у 17 больных. От‑
граниченный перитонит диагностирован в 20,7%,
распространенный – в 79,3% случаев. Устранение
причины перитонита и успешная лапароскопичес‑
кая санация осуществлена у 9 больных. У 3 человек
лапароскопически устранить причину воспаления
брюшины не удалось. У 2 пациентов при лапароско‑
пии были установлены места для выполнения минилапаротомии и у 1 выполнена лапаротомия (табл. 2).
Летальность при послеоперационном перитоните со‑
ставила в 1-й и 2-й группах 8,3 и 41,2% соответствен‑
но, что совпадает с данными литературы [3].
Абсцессы брюшной полости локализовались в
основном в поддиафрагмальном (44,1%) и подпече‑
ночном (32,2%) пространствах. Реже диагностиро‑
вались межпетельные абсцессы (15,3%), абсцессы
малого таза (3,3%) и других локализаций (5,1%). 23
больным с абсцессами брюшной полости проведе‑
на лапароскопическая санация, которая оказалась
успешной в 21 случае. Переход на лапаротомию по‑
надобился у 2 пациентов с обширными подпеченоч‑
ными абсцессами. Полученные данные еще раз под‑
тверждают, что в настоящее время альтернативой
открытому хирургическому вмешательству можно
считать лапароскопический метод. Возможность
радикальной санации полости и стенок абсцесса
(удаление некротического детрита и фибринозных
наложений со стенок пиогенной оболочки) являет‑
ся существенным преимуществом лапароскопии по
сравнению с пункционным дренированием под уль‑
тразвуковым наведением [6], сохраняя при этом ма‑
лую инвазивность и травматичность по сравнению
с традиционным хирургическим методом лечения.
Желчеистечение в полеоперационном периоде на‑
блюдалось у 19 человек. Среди его причин лидиро‑
вали травмы внепеченочных желчных протоков.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
Лапароскопические вмешательства были выпол‑
нены в экстренном порядке ввиду развития желч‑
ного перитонита (у 8 человек желчеистечение воз‑
никло после лапароскопической холецистэктомии,
у 1 – после открытой и у 1 – после чрескожной хо‑
лецистостомии). Во всех случаях лапароскопия яви‑
лась окончательным методом диагностики желче‑
истечения, позволившим немедленно приступать к
его устранению. Следует согласиться с мнением ряда
авторов, что противопоказанием к лапароскопичес‑
кой операции при желчеистечении является травма
внепеченочных желчных протоков [6], поэтому па‑
циенты с таким диагнозом в 1-ю группу не включа‑
лись (табл. 3).
Среди кровотечений в раннем послеоперацион‑
ном периоде чаще встречались забрюшинные крово‑
течения (6 наблюдений). На кровотечения из парен‑
химы печени и ран в месте стояния дренажей и троа‑
каров пришлось по 2 наблюдения. Кровотечения из
культи сальника, поврежденной селезенки, из стенки
тонкой кишки, из надпочечника, из области абс‑
цесса и из культи надпочечника диагностированы
по 1 разу каждое. В одном случае источник кровоте‑
чения не установлен. Лапароскопический гемостаз
успешно выполнен у 6 пациентов: 3 случая кровоте‑
чения в забрюшинное пространство и по 1 случаю
кровотечения из паренхимы печени, троакарной
раны и культи пузырной артерии. В 5 наблюдениях
Таблица 1
Структура внутрибрюшных послеоперационных осложнений
Осложнение
Перитонит
Желчеистечение
Кишечная непроходимость
Абсцесс брюшной полости
Кровотечение
Инородное тело
Не выявлено
Группа
Кол-во больных
абс.
%
1-я
2-я
29
19
56
59
17
2
3
15,7
10,3
30,3
31,9
9,2
1,1
1,5
12
9
21
23
6
1
1
17
10
35
36
11
1
2
Таблица 2
Причины послеоперационного перитонита
и способы его лечения
Кол-во больных
Причина перитонита
Несостоятельность
анастомоза
Повреждение кишечной
стенки
Продолжающийся перитонит
Вскрытие абсцесса
Ферментативный
перитонит
Тромбоз мезентериальных
сосудов
1-я
2-я
группа группа
всего
абс.
%
3
7
10
34,5
0
2
2
6,9
6
1
7
0
13
1
44,7
3,5
2
0
2
6,9
0
1
1
3,5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
77
Таблица 3
Причины желчеистечения и способы его лечения
Причина желчеистечения
Ходы Люшка
Несостоятельность
холецистостомы
Несостоятельность шва
и дренажа ОЖП1
Незамеченный
дополнительный проток
Негерметичность культи
пузырного протока
Травма ВЖП2
Кол-во больных
всего
абс.
%
1-я
2-я
группа группа
3
1
1
2
4
3
21,0
15,8
0
1
1
5,3
1
0
1
5,3
4
0
4
21,0
0
6
6
31,6
Общий желчный проток.
2
Внепеченочные желчные протоки.
1
здесь кровотечение остановилось самопроизвольно
к моменту выполнения лапароскопии и, таким обра‑
зом, эндовидео­хирургическое вмешательство позво‑
лило избежать напрасной лапаротомии. Во 2-й груп‑
пе у 4 из 11 пациентов к моменту выполнения релапа‑
ротомии также не обнаружено продолжающегося
кровотечения.
Кишечная непроходимость в 53 из 56 случаев
имела спаечной характер. В 3 случаях непроходи‑
мость возникла из-за ущемления тонкой кишки в ок‑
не париетальной брюшины, заворота тонкой кишки
и стриктуры анастомоза. Наиболее часто спайки на‑
блюдались после операций по поводу деструктивного
аппендицита с перитонитом (16 больных).
Лапароскопические вмешательства при кишеч‑
ной непроходимости выполнены у 21 больного (20
случаев спаечной непроходимости). Адгезиолизис
оказался успешным в 19 случаях. У 1 пациентки пос‑
ле гинекологической операции в анамнезе возникли
технические трудности, связанные с наличием не‑
подвижного конгломерата, что потребовало перехода
к лапаротомии. Еще у 1 пациента причиной непро‑
ходимости послужило ущемление петли тонкой киш‑
ки в окне париетальной брюшины в области протеза
после герниопластики, что было диагностировано
при лапароскопии и успешно устранено.
Общая продолжительность пребывания больных
1-й группы в стационаре составила в среднем 7,2 дня,
против 15,4 дня во 2-й (контрольной). Использова‑
ние лапароскопии в лечении послеоперационных
осложнений позволило отказаться от наркотических
анальгетиков, а нестероидные противовоспалитель‑
ные средства применялись по требованию только в
первые 2–3 дня. Во 2-й группе пациенты в первые
1–2 дня получали наркотические анальгетики вви‑
ду выраженного болевого синдрома и в дальнейшем
продолжали получать нестероидные противовос‑
палительные препараты в течение 5–7 суток. При
абсцессах брюшной полости, желчеистечении, кро‑
вотечениях и кишечной непроходимости летальных
исходов не было.
Таким образом, можно заключить, что лапароско‑
пия в послеоперационном периоде может оказаться
окончательным методом лечения в случае большинс‑
тва послеоперационных осложнений, в том числе и
таких, как перитонит и внутрибрюшное кровотечение.
Литература
1. Беребицкий С.С., Николашин В.А. Диагностическая ценность телелапароскопии внутрибрюшных осложнений
после традиционных операций // Эндоскоп. хирургия. 2001.
№ 1. С. 28–30.
2. Головкова И.Г. Роль лапароскопии в диагностике и лечении
послеоперационного перитонита в неотложной абдоминальной хирургии: автореф. дис. … канд. мед. наук. Хабаровск, 2006. 25 с.
3. Дуданов И.П., Соболев В.Е., Андрейцев Ю.В. Лапароскопия в проблеме ранних послеоперационных внутрибрюшных кровотечений // Хирургия. 2007. № 6. С. 30–33.
4. Заверный Л.Г. Частота внутрибрюшных осложнений и
релапаротомий в раннем послеоперационном периоде //
Вестн. хир. 1990. № 3. С. 131.
5. Зюбрицкий Н.М. Методы распознавания послеоперационных
внутрибрюшных осложнений // Вестн. хир. 1989. № 8. С. 143.
6. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Глушков П.С., Андрейцев И.Л.
Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия. 2003. № 8. С. 19–23.
7. Струсов В.В., Гайдуков В.Н., Магомедов М.Г. Релапаро­
скопия: концепция и алгоритм лечения послеоперационных
осложнений абдоминальной хирургии // Эндоскоп. хирургия. 2002. № 5. С. 34–36.
8. Федоров А.В., Чадаев А.П., Сажин А.В. и др. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений // Хирургия.
2005. № 8. С. 80–85.
9. Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Эрметов А.Т. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении
ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в
абдоминальной хирургии // Хирургия. 2007. № 8. С. 48–51.
10. Чернов Э.В., Качурин В.С., Ушкац А.К. К вопросу о структуре ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Сб. науч. работ врачей 442-го окружного военного
клин. госпиталя им. З.П. Соловьева. СПб., 2001. С. 16–18.
11. Civardi G., Candio D.G., Giorgio A. Ultrasound guided percutaneous drainage of abdominal abscesses in the hands of clinician:
a multicenter Italian study // Eur. J. Ultasound. 1998. Vol. 8,
No. 2. P. 91–99.
Поступила в редакцию 24.04.2009.
POTENTIAL OF LAPAROSCOPIC OPERATIONS
IN DIAGNOSING AND TREATING POST-OPERATIVE
INTRA-ABDOMINAL COMPLICATIONS
K.V. Stegniy1, A.N. Vishnevskaya2
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), 2 Primorsky Regional Clinical
Hospital No.1 (57 Aleutskaya St. Vladivostok 690950 Russia)
Summary – The authors analyze treatment results of 185 patients
having post-operative intra-abdominal complications. The first
patient group was comprised of 74 persons underwent surgical
correction of complications by means of laparoscopic operation.
The second group consisted of 111 patients underwent relaparot‑
omy. The lethality rate was 2.7 and 18.9%, respectively. The most
frequent post-operative complications were peritonitis (15.7%),
early bowel obstruction (30.3%), peritoneal abscess (31.9%),
outflow of bile (10.3%), post-operative hemorrhage (9,2%), and
foreign bodies left in the abdominal cavity (1,1%). The laparo‑
scopic operation was final method of treating 94.6% of the pa‑
tients from first group. 4 patients appeared to have indications
for laparotomy during laparoscopy.
Key words: post-operative complications, laparoscopic operation,
laparotomy, treatment efficiency.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 75–77.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
78
УДК 616-089.5-032:611.14]-085.212
А.М. Долгунов1, В.Б. Шуматов2, А.С. Фадеева1, А.А. Денеж1
Приморский краевой онкологический диспансер (690105 г. Владивосток, ул. Русская, 59/63), 2 Владивостокский
государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
1 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ОСНОВЕ ВНУТРИВЕННОЙ ИНФУЗИИ
КЕТАМИНА И МОРФИНА
Ключевые слова: анальгезия, кетамин, морфин.
Представлен анализ непосредственных результатов лече‑
ния острой послеоперационной боли у 68 пациентов после
торакоабдоминальных операций. В ближайшем послеопе‑
рационном периоде проводилось обезболивание на основе
внутривенной инфузии кетамина и морфина, с примене‑
нием баллонных дозаторов и внутримышечное обезболи‑
вание морфином. Применение продленной внутривенной
инфузии кетамина и морфина позволило обеспечить более
эффективное и безопасное обезболивание с низкой часто‑
той побочных эффектов.
Проблема лечения послеоперационного болевого син‑
дрома остается весьма актуальной, несмотря на боль‑
шой арсенал анальгетиков различной направленности,
а также разработку различных методик обезболивания
[2, 6, 7, 8]. По данным литературы, от выраженного бо‑
левого синдрома в послеоперационном периоде стра‑
дают от 30 до 75% пациентов, перенесших хирургичес‑
кое вмешательство [4, 8].
Повышение эффективности и безопасности фар‑
макотерапии острой послеоперационной боли явля‑
ется одним из основных направлений в исследова‑
ниях проблемы обезболивания. В настоящее время
большинством клиник в качестве основы послеопе‑
рационного обезболивания традиционно применяет‑
ся внутримышечное введение опиоидных анальгети‑
ков по часам или «по требованию» больного, которые
в эффективных дозах нередко вызывают депрессию
дыхания и другие побочные эффекты [1, 3]. В связи
с этим одним из путей повышения эффективности
обезболивающей терапии является сочетанное с опи‑
атами применение анальгетиков, отличных по меха‑
низму действия (таких как кетамин), что позволяет
миниминизировать побочные эффекты и повысить
качество послеоперационной анальгезии.
Кетамин является уникальным внутривенным
анестетиком, обладающим свойствами анальгети‑
ка. Как антагонист NMDA-рецепторов он может да‑
вать эффект предупреждающей анальгезии, а также
опиоидсберегающий эффект при назначении в после­
операционном периоде [8]. Накопленные в литературе
данные о роли активации NMDA-рецепторов в генезе
острой боли явились основанием для применения кета‑
мина в комбинации с опиоидным анальгетиком в схеме
обезболивания в раннем послеоперационном периоде.
Долгунов Александр Михайлович – канд. мед. наук, заведу‑
ющий отделением анестезиологии и реанимации Приморского
краевого онкологического диспансера: тел.: 8 (4232) 41-94-71; e-mail:
dolgunov33@rambler.ru.
Цель работы – изучение эффективности и безо‑
пасности обезболивания на основе внутривенной
продленной инфузии кетамина и морфина после то‑
ракоабдоминальных операций.
Материалы и методы. На базе Приморского кра‑
евого онкологического диспансера обследовано 68
пациентов (средний возраст 62,5±7,4 года) после
хирургических вмешательств по поводу новообра‑
зований желудка, легких, средостения (табл. 1). Все
операции выполнены в условиях многокомпонент‑
ной общей анестезии с искусственной вентиляцией
легких.
Больные были распределены на две группы: 1-я –
32 человека, которым проводилось обезболивание
кетамином в сочетании с морфином путем внутри‑
венной продленной инфузии. Во 2-ю группу вошли
36 человек, получавших морфин внутримышечно.
Всем больным с целью упреждающей анальгезии за
60 мин до операции внутримышечно вводили 30 мг
кеторола. Пациенты 1-й группы за 10 мин до начала
операции получали болюс кетамина (0,5 мг/кг). По
окончании вмешательства и после восстановления
сознания проводилась внутривенная непрерывная
инфузия комбинации препаратов – кетамина (10 мг/
час) и морфина (0,4 мг/час), а также, с целью предо‑
твращения психомиметических реакций, дроперидо‑
ла (0,1 мг/час). Анальгезия проводилась с использо‑
ванием баллонной инфузионной системы Surefuser
SFS-1003D со скоростью 1,4 мл/час в течение 72 часов.
Суточная доза морфина у каждого пациента состави‑
ла – 10 мг, а за весь период наблюдения (72 часа) – 30
мг. Пациенты 2-й группы в послеоперационном пе‑
риоде получали внутримышечно 10 мг морфина каж‑
дые 6 часов в течение трех дней. Суточная дозировка
морфина составила – 40 мг, а за 72 часа – 120 мг на
каждого больного.
Таблица 1
Количество оперативных вмешательств по группам
1-я группа
2-я группа
Пневмонэктомия
Вмешательство
8
5
Лобэктомия, билобэктомия
14
14
Атипичная резекция легкого
6
9
Резекция пищевода
2
0
Гастрэктомия
2
8
1
С наложением внутриплеврального анастомоза.
1 Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
79
Таблица 2
Динамика оценки боли по ВАШ в покое (М±m), мм
Этап исследования
1-я группа
2-я группа
После экстубации
46,8±1,3
47,3±1,9
3 часа
23,4±0,7
30,5±0,8
12 часов
15,7±0,3
24 часа
11,6±0,5
72 часа
9,8±0,7
Функ‑
ция1
3 часа
12 часов
24 часа
72 часа
17,2±0,3
17,5±0,3
16,7±0,3
16,5±0,3
27,5±0,8
ДО
497,6±5,1
490,2±4,5
500,9±5,8
510,2±6,4
20,3±0,61
ЖЕЛ
15,6±0,4
ФЖЕЛ 1440,7±46,7 1437,5±43,6 1490,0±42,4 1510,0±40,4
1
1
Разница между группами статистически значима.
Таблица 3
Динамика оценки боли по ВАШ при кашле (М+m), мм
Этап исследования
1-я группа
2-я группа
После экстубации
63,4±1,8
66,8±0,7
3 часа
38,2±0,9
48,3±1,71
12 часов
27,8±0,8
38,9±1,31
24 часа
17,8±0,9
30,6±0,91
13,9±0,7
Время после операции
ЧД
1
1 72 часа
Таблица 4
Показатели функции внешнего дыхания у больных 1-й группы
24,3±0,41
Разница между группами статистически значима.
1 Оценку эффективности анальгезии проводили
на основе определения интенсивности боли в покое
и при кашле с помощью 100-миллиметровой визу‑
ально-аналоговой шкалы (ВАШ). Измерение боли
выполняли в течение первых трех часов после вос‑
становления ясного сознания, далее через 12, 24 и 72
часа. Помимо показателей состояния сердечно-со‑
судистой системы (неинвазивное измерение артери‑
ального давления и числа сердечных сокаращений),
оценивали основные показатели функции внешнего
дыхания, а также частоту осложнений и побочные
эффекты (седация, депрессия дыхания, кожный зуд,
задержка мочи, тошнота и рвота).
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. Критерием эффективности проводимой пос‑
леоперационной анальгезии считали снижение ин‑
тенсивности болевого синдрома по ВАШ до 3 баллов
из 10 и менее [5].
При оценке эффективности послеоперационной
анальгезии у пациентов обеих групп отмечалась по‑
ложительная динамика болевого синдрома, как в по‑
кое, так и при кашле на протяжении всего периода
наблюдения. Клинически это выражалось в появле‑
нии ранней двигательной активности, возможности
адекватно выполнять форсированные дыхательные
движения. Исходные показатели силы боли по ВАШ
после экстубации не имели достоверных межгруппо‑
вых различий. Через 3, 12, 24 и 72 часа выраженность
болевого синдрома в покое и при кашле у пациентов
1-й группы была достоверно ниже (табл. 2, 3).
Потребность в дополнительном обезболивании в
первые 24 часа, в первой группе возникла у 4 (12,5%),
во второй группе – у 18 (50%) больных. Анализ по‑
казателей функции внешнего дыхания (табл. 4, 5)
1585,8±46,2 1558,6±48,4 1597,4±43,2 1618,4±40,5
1 ЧД – число дыханий в мин, ДО – дыхательный объем, мл,
ЖЕЛ – жизненная емкость легких, мл, ФЖЕЛ – форсированная
жизненная емкость легких, мл.
Таблица 5
Показатели функции внешнего дыхания у больных 2-й группы
Функ‑
ция1
ЧД
ДО
ЖЕЛ
Время после операции
3 часа
12 часов
24 часа
72 часа
19,3±0,3
18,6±0,3
18,7±0,2
18,4±0,3
438,6±8,0
420,6±5,7
440,5±6,8
490,0±8,7
1450,8±43,7 1440,5±65,7 1470,7±63,5 1540,4±45,9
ФЖЕЛ 1400,5±36,4 1410,0±42,6 1405,0±40,4 1470,3±32,4
1 ЧД – число дыханий в мин, ДО – дыхательный объем, мл,
ЖЕЛ – жизненная емкость легких, мл, ФЖЕЛ – форсированная
жизненная емкость легких, мл.
Таблица 6
Частота побочных эффектов
Эффект
1-я группа
2-я группа
абс.
%
абс.
%
Избыточная седация
1
3,1
5
13,8
Кожный зуд
–
–
1
2,7
Задержка мочи
–
–
2
5,5
Тошнота и рвота
1
3,1
6
16,6
выявил, что дыхательный объем, жизненная емкость
легких и форсированная жизненная емкость легких
были выше в 1-й группе исследуемых, что свидетель‑
ствовало о более эффективном обезболивании. Со
стороны гемодинамических показателей каких-либо
достоверно значимых различий выявлено не было.
Анализ основных побочных эффектов показал,
что случаи избыточной седации, тошноты и рвоты
регистрировались в обеих группах, но во 2-й группе
они регистрировались с большей частотой (табл. 6).
Кожный зуд и задержка мочи также чаще отмечены
в группе пациентов, получавших внутримышечно
морфин. Осложнений в виде респираторной депрес‑
сии не наблюдали. Побочных эффектов, связанных
с внутривенным введением кетамина, таких как пси‑
хомиметические реакции (галлюцинации, дисфория,
инсомния), тахикардия, артериальная гипертензия,
не было.
В целом оценка динамики болевого синдрома в
состоянии покоя и при кашле, а также частоты по‑
бочных явлений свидетельствует, что применение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
комбинации кетамина и морфина путем непрерыв‑
ной внутривенной инфузии улучшает качество пос‑
леоперационного обезболивания.
Выводы
1. Внутривенная продленная инфузия кетамина
и морфина является высокоэффективным методом
послеоперационной анальгезии у больных, перенес‑
ших торакоабдоминальные операции.
2. Сочетанное введение кетамина и морфина поз‑
воляет уменьшить суточную дозу морфина в четыре
раза, что свидетельствует об опиоидсберегающем эф‑
фекте кетамина.
3. Внутривенная инфузия кетамина и морфина
является безопасной методикой послеоперационно‑
го обезболивания с низкой частотой побочных эф‑
фектов.
Литература
1. Лебедева Р.Н., Никода В. В., Маячкин Р. Б. Проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде //
Анестезиология и реаниматология. 1999. № 5. С. 66–69.
2. Овечкин А.М. Профилактика послеоперационного болевого
синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000. 42 с.
3. Овечкин А.М., Морозов Д.В. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности // Вестник интенсивной терапии. 2001 № 4.
С. 47–60.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
4. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы // Регионарная
анестезия и лечение острой боли. 2006. Т. 1. С. 68–69.
5. Овечкин А. М. Критерии выбора средств фармакотерапии
болевых синдромов // Анестезиология и реаниматология.
2003. № 5. С. 13–17.
6. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей
анестезии и послеоперационной аналгезии // Анестезиология и реаниматология. 1998. № 5. С. 11–15.
7. Ферранте Ф.М., Вейд Бонкор Т.Р. Послеоперационная боль
/ пер. с англ. М.: Медицина, 1998. 620 с.
8. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and
New Zeland College of Anaesthetists, 2nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists, UK). 310 p.
Поступила в редакцию 05.06.2008.
POSTOPERATIVE ANAESTHESIA VIA INTRAVENOUS
INFUSION OF KETAMINE AND MORPHINE
A.M. Dolgunov1, V.B. Shumatov2, A.S. Fadeeva1, A.A. Denezh1
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), 2 Primorsky Regional Oncologic
Dispensary (59/63 Russkaya St. Vladivostok 690105 Russia)
Summary – The paper provides analysis of direct treatment re‑
sults with respect to acute post-operative pain in 68 patients un‑
derwent thoracoabdominal operations. The immediate postop‑
erative period included anaesthesia by means of intravenous in‑
fusion of ketamine and morphine using balloon dosers as well as
intramuscular anaesthesia with morphine. Applying prolonged
intravenous infusion of ketamine and morphine allowed to en‑
sure efficient and safe anaesthesia with low rate of side effects.
Key words: anaesthesia, ketamine, morphine.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 78–80.
УДК 618.1-089.5-032:611.829:611.779:612.216.2
А.А. Семенихин, Ч.К. Холтураев
НИИ акушерства и гинекологии Республики Узбекистан (100124 Узбекистан, Ташкент, ул. Абдуллаева, 132a)
СПОНТАННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ И ПАРАМЕТРЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ
ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ,
ВЫПОЛНЕННЫХ ПОД СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
Ключевые слова: спинально-эпидуральная анестезия, функция внешнего дыхания, гинекологические операции.
С целью объективной оценки эффективности самостоя‑
тельного дыхания при длительных гинекологических опе‑
рациях, выполненных под спинально-эпидуральной анес‑
тезией (СЭА), обследовано 34 больных. Продолжитель‑
ность операции колебалась в пределах 2,5–5 часов. У 17
пациенток в качестве анестезиологического пособия ис‑
пользовали двухсегментарную СЭА, в контрольной группе
(17 пациенток) – общую анестезию с искусственной венти‑
ляцией легких. Эффективность легочной вентиляции оце‑
нивали по спирографическим показателям, о метаболичес‑
ких процессах судили по концентрации в крови молочной
и пировиноградной кислот и избытку лактата. Адекват‑
ность обезболивания оценивали по концентрации в крови
катехоламинов, а также по числу сердечных сокращений,
артериальному давлению и концентрации оксигемогло‑
бина. Установлено, что СЭА не оказывает отрицательного
влияния на легочную вентиляцию, газообмен и метаболи‑
ческие процессы при условиях стабильной гемодинамики
и умеренной седации.
Семенихин Арсений Арсеньевич – д-р мед. наук, профессор,
руководитель отдела анестезиологии и реанимации НИИ АГ РУ;
тел.: 8 (3712) 63-78-25.
В литературе имеются многочисленные сообщения
о предпочтительном использовании во время дли‑
тельных и травматичных операций на органах мало‑
го таза и нижних конечностях регионарных методов
обезболивания с сохраненным самостоятельным ды‑
ханием, в частности – сбалансированной спиналь‑
но-эпидуральной анестезии (СЭА) [2, 5, 7, 11, 13].
Подтверждением эффективности данного способа
анестезиологического пособия служит отсутствие
негативного действия на центральную гемодинами‑
ку и периферическое кровообращение, симпато-ад‑
реналовую систему, вегетативный статус пациентов
[3, 4, 8, 9]. Сведения же о влиянии СЭА на функцию
внешнего дыхания, газообмен и показатели ткане‑
вого метаболизма практически отсутствуют. Меж‑
ду тем при длительных операциях, проводимых на
фоне самостоятельного дыхания и седации, сохра‑
няется потенциальная возможность респираторных
осложнений [1, 7, 10].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
Цель настоящего исследования состояла в оцен‑
ке эффективности функции внешнего дыхания при
длительных гинекологических операциях, выпол‑
ненных в условиях СЭА с сохраненным самостоя‑
тельным дыханием.
Материал и методы. Обследованы 34 женщины в
возрасте от 46 до 70 лет, подвергшихся оперативному
вмешательству по поводу опухолей матки и ее при‑
датков, а также полного или частичного выпадения
матки с несостоятельностью мышц тазового дна. В 4
случаях проведена расширенная гистерэктомия, в 16
– экстирпация матки с придатками, в 14 – чрезвла‑
галищная экстирпация матки с пластикой влагалища.
Степень операционно-анестезиологического риска
соответствовала II–III классу по АSA. Продолжи‑
тельность вмешательства колебалась от 2,5 до 5 часов.
Кровопотеря возмещалась в полном объеме, пре‑
имущественно растворами гидроксиэтилкрахмала
(стабизол и рефортан, «Берлин-Хеми»). Все больные
были условно разделены на две равноценные группы
(по 17 пациенток в каждой). В 1-й группе в качестве
анестезиологического пособия использовали двухсег‑
ментарную сбалансированную СЭА с сохраненным
самостоятельным дыханием. Во 2-й (контрольной)
группе операции были выполнены под общей много‑
компонентной анестезией с искусственной вентиля‑
цией легких (ИВЛ): закисно-кислородная смесь 2:1 и
1:1, полуоткрытый контур.
Премедикация в обеих группах не отличалась от об‑
щепринятой и включала в себя сибазон (0,15–0,2 мг/кг),
димедрол (0,2 мг/кг), атропин (0,03–0,05 мг/кг).
В 1-й группе сначала на уровне Th12–L1 проводи‑
ли пункцию и катетеризацию эпидурального про‑
странства с проведением катетера в краниальном на‑
правлении на 3–4 см. Затем в положении «на боку»
на уровне L2–L4 пунктировали субарахноидальное
пространство и вводили 3–3,5 мл 2% изобарического
раствора ультракаина (анекаина). Субарахноидаль‑
ному введению местного анестетика предшествовала
превентивная волемическая нагрузка стабизолом в
объеме 400–500 мл. Больных поворачивали на спину,
придавали им оптимальное для вмешательства поло‑
жение, оставляя операционный стол в строго гори‑
зонтальной позиции. Операцию начинали через 5–8
мин после субарахноидального введения местного
анестетика, по достижении необходимого сегментар‑
ного уровня сенсорно-моторной блокады. С появ‑
лением первых клинических признаков ослабления
сенсорно-моторного блока (дискомфорт, неприят‑
ные ощущения из области операционной раны) эпи‑
дурально вводили 10–15 мл 1% раствора лидокаина.
При затянувшихся операциях повторно вводили еще
по 10 мл 2% раствора лидокаина через каждые 40 мин,
не дожидаясь признаков неадекватной анестезии.
Седативный эффект достигали внутривенным фрак‑
ционным введением сибазона (0,1–0,15 мг/кг/час).
После окончания операции с целью обеспечения
длительного послеоперационного обезболивания в
81
эпидуральное простанство вводили 0,05–0,07 мг/кг
морфина.
Адекватность обезболивания в обеих исследуемых
группах оценивали по общепринятым клиническим
признакам: числу сердечных сокращений, артери‑
альному давлению, уровню оксигемоглобина (НbO2),
которые контролировали непрерывно в течение всей
операции с помощью монитора BIOSIS (Южная Ко‑
рея), а также по содержанию в плазме крови адрена‑
лина и норадреналина, которое определяли флюо‑
рометрическим методом [6]. Функцию внешнего ды‑
хания оценивали на основании данных спирографии,
полученных с помощью аппарата «Спиро-2-25». По
спирографической кривой рассчитывали частоту ды‑
хания, дыхательный объем, минутную вентиляцию
легких и коэффициент резерва дыхания. О метабо‑
лических процессах судили по содержанию в крови
молочной и пировиноградной кислот, избытку лак‑
тата (хL). Содержание молочной и пировиноградной
кислот в крови определяли ферментативным мето‑
дом [12].
Исследования проводили до операции, перед
кожным разрезом, в наиболее травматичные этапы
вмешательства и после его окончания. Полученные
результаты обработаны статистически с использова‑
нием критерия Стьюдента.
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. Исходные дооперационные величины, ха‑
рактеризующие функцию внешнего дыхания, газо‑
обмен и тканевой метаболизм, в обеих группах были
идентичны, достоверно не отличались друг от друга
и не выходили за пределы физиологических колеба‑
ний. Концентрация в плазме крови катехоламинов
несколько превышала их должные физиологические
величины, что было связано с психоэмоциональным
напряжением, ожиданием операции (табл.).
Перед кожным разрезом с развитием полного сег‑
ментарного сенсорно-моторного блока на фоне уме‑
ренной седации у больных 1-й группы регистрирова‑
ли достоверное урежение частоты дыхания (на 12,6%).
Изменение других показателей, характеризующих
функцию внешнего дыхания, были незначительны
и не носили достоверного характера. Адекватность
легочной вентиляции подтверждала достаточно вы‑
сокая сатурация (HbO2 – 95,1±0,7%), отсутствие на‑
копления в крови молочной кислоты, отрицательное
значение избытка лактата (табл.). Обращала на себя
внимание тенденция к снижению концентрации ка‑
техоламинов в плазме крови.
В те же сроки у больных контрольной группы на
фоне ИВЛ и достоверного повышения уровня HbO2
регистрировали тенденцию к накоплению в крови
органических кислот. Так, показатель xL к этому мо‑
менту составлял +0,62±0,008 ммоль/л. Вышеназван‑
ные изменения можно объяснить следовой реакцией
на интубацию трахеи, неизбежно сопровождающую‑
ся гипоксией, артериальной гипертензией и сосудис‑
тым спазмом [10, 11]. Подтверждением тому служило
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
После операции
Через 2,5–3 часа
после начала
В наиболее трав‑
матичный этап
Перед кожным
разрезом
1
ЧД – число дыханий, ДО – дыхательный объем, МВЛ – минутная вентиляция легких, КРД – коэффициент резерва дыхания, МК – молочная кислота, ПВК – пировиноградная кислота,
А – адреналин, НА – норадреналин.
2
Разница с исходной величиной статистически значима.
3
Разница с предыдущим этапом исследования статистически значима.
4
Разница со 2-й группой статистически значима.
0,62±0,06
0,59±0,07
0,6±0,024
0,86±0,032
0,68±0,033, 4
0,89±0,022
0,66±0,034
0,82±0,042
0,64±0,04
0,71±0,052
0,34±0,05
0,32±0,04
0,28±0,034
0,51±0,03
0,36±0,023, 4
0,56±0,042
0,37±0,024
0,5±0,042
0,36±0,034
0,43±0,022
–
–
–0,26±0,0064
+0,62±0,008
+0,86±0,0053, 4
–0,27±0,006
+0,67±0,0063, 4
–0,17±0,0043
+0,56±0,0043
+0,63±0,005
0,132±0,008
0,136±0,006
0,129±0,0044
0,143±0,003
0,134±0,007
0,138±0,005
0,133±0,007
0,134±0,004
0,134±0,006
0,142±0,004
1,29±0,07
1,34±0,06
1,26±0,09
1,35±0,03
1,38±0,043
1,31±0,03
1,36±0,05
1,32±0,06
1,35±0,03
1,41±0,04
94,7±0,6
94,8±0,7
95,1±0,74
97,2±0,62
94,9±0,64
96,8±0,42
94,1±0,54
97,7±0,62
94,8±0,7
94,6±0,83
83,2±3,1
82,3±2,2
83,1±2,6
ИВЛ
83,4±1,9
ИВЛ
82,9±2,8
ИВЛ
84,1±1,9
80,6±2,1
62,4±2,6
66,1±2,3
58,5±2,0
ИВЛ
57,1±2,0
ИВЛ
60,2±3,1
ИВЛ
61,9±2,1
62,1±3,4
18,2±0,7
19,1±0,8
15,9±0,32
ИВЛ
16,1±0,62
ИВЛ
16,8±0,4
ИВЛ
16,9±0,44
21,9±0,42
До операции
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
0,58±0,03
0,60±0,06
0,62±0,04
ИВЛ
0,58±0,03
ИВЛ
0,58±0,03
ИВЛ
0,61±0,034
0,51±0,04
НА, мкг/л
А, мкг/л
xL, ммоль/л
ПВК, ммоль/л
МК, ммоль/л
ДО, л
МВЛ, л/мин
КРД, %
HbО2, %
Показатель1
ЧД, в мин
Этап
Группа
Таблица
Некоторые показатели функции внешнего дыхания, газообмена тканевого метаболизма и концентрация катехоломинов в плазме крови на этапах анестезии и операции
82
достоверное и выраженное повышение концентра‑
ции катехоламинов в плазме крови (табл.).
В наиболее травматичный этап операции (период
доминирующего действия спинального компонента
СЭА) грубых нарушений функции внешнего дыхания
не наблюдалось, хотя и регистрировалось умеренное
угнетение легочной вентиляции, которое проявля‑
лось в достоверном урежении частоты дыхания (на
11,5%), тенденцией к снижению минутной вентиля‑
ции легких. В то же время другие показатели функции
внешнего дыхания оставались стабильными (табл.).
Необходимо отметить, что даже незначительное ухуд‑
шение легочной вентиляции отражалось на концен‑
трации органических кислот в крови. Так, концент‑
рация молочной кислоты повышалась с 1,26±0,09 до
1,38±0,04 ммоль/л; концентрация пировиноградной
кислоты не изменялась, а избыток лактата стано‑
вился положительным (+0,86±0,005 ммоль/л). Од‑
нако ни один из вышеприведенных показателей не
выходил за границы их физиологических колебаний
[4], что позволяет считать самостоятельное дыхание
адекватным, обеспечивающим ткани кислородом и
поддерживающим тканевой метаболизм на достаточ‑
ном уровне. Обращала на себя внимание высокая эф‑
фективность СЭА, что подтверждалось отсутствием
повышения концентрации катехоламинов в плазме
крови (табл.).
В те же сроки у больных, оперированных под об‑
щей анестезией с ИВЛ, показатель HbO2 составлял
96,8±0,4% и был достоверно более высоким, чем до
ИВЛ и чем у больных 1-й группы. Концентрация
молочной кислоты в крови имела тенденцию к сни‑
жению, а показатель xL принимал отрицательные
значения (–0,27±0,006 ммоль/л), что подтверждало
адекватность легочной вентиляции. Однако концен‑
трация в плазме крови адреналина и норадреналина
была достоверно выше, чем в 1-й группе больных
(табл.).
Через 2,5–3 часа после начала операции (период
доминирующего действия эпидурального компонен‑
та СЭА) у больных 1-й группы показатели, характери‑
зующие эффективность функции внешнего дыхания,
оставались стабильными, достоверно не отличаясь от
дооперационных величин и показателей предыдуще‑
го этапа исследования (табл.).
У больных 2-й группы концентрация HbO2 со‑
ставляла 97,7±0,6%, уровни молочной и пировиног‑
радной кислот оставались стабильными, показатель
xL составлял –0,17±0,004 ммоль/л. По-прежнему
во 2-й (контрольной) группе больных напряжение
симпатоадреналовой системы было достоверно более
выраженным.
По окончании операции, по мере прекращения
действия седативных препаратов, у больных 1-й груп‑
пы признаки умеренной депрессии легочной венти‑
ляции исчезали. Уровень HbO2 оставался стабильным
и не отличался от исходных дооперационных вели‑
чин. Концентрация молочной и пировиноградной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
кислот были несколько выше исходной, а показатель
xL оставался с положительным знаком, составляя
+0,56±0,004 ммоль/л. В то же время необходимо отме‑
тить, что концентрация в крови органических кислот
достоверно не отличалась от дооперационных вели‑
чин и не выходила за пределы физиологических коле‑
баний, а избыток лактата относительно предыдущего
этапа исследования достоверно снижался (на 15,5%).
В те же сроки у больных, оперированных в ус‑
ловиях общей анестезии с ИВЛ, регистрировались
более выраженные изменения со стороны функции
внешнего дыхания. Так, частота дыхания составля‑
ла 21,9±0,4 в мин и достоверно отличалась от тако‑
вой в 1-й группе больных, дыхательный объем со‑
ставлял 0,51±0,04 л. Уровень минутной вентиляции
легких и коэффициент резерва дыхания достоверно
не отличались от дооперационных величин, но бы‑
ли значительно ниже последних, что указывает на
умеренно выраженную респираторную депрессию,
связанную с периодом адаптации больных к само‑
стоятельному дыханию, остаточной кураризацией
и медикаментозной депрессией. Концентрация
HbO2 после перевода больных на самостоятельное
дыхание достоверно снижалась, не отличаясь, од‑
нако, от дооперационных величин. На этом фоне
регистрировали тенденцию к повышению содержа‑
ния в крови молочной и пировиноградной кислот
(табл.), xL становился положительным, составляя
+0,63±0,005 ммоль/л.
Необходимо отметить, что на этапах анестезии и
операции в обеих исследуемых группах артериаль‑
ное давление и число сердечных сокращений были
стабильными и не выходили за границы физиоло‑
гических колебаний, а интраоперационная крово‑
потеря своевременно восполнялась. Таким обра‑
зом, повышение концентрации в крови органичес‑
ких кислот и избыток лактата могли быть связаны
только с нарушением легочной вентиляции. Ни в
одном из наших наблюдений концентрация в кро‑
ви молочной кислоты не превышала 1,5 ммоль/л,
что соответствует верхней границе физиологичес‑
ких колебаний [4].
Исходя из вышеизложенного, можно заключить,
что апробируемый нами вариант сбалансированной
СЭА не оказывает выраженного отрицательного вли‑
яния на функцию внешнего дыхания при условии
стабильной гемодинамики и умеренной седации.
Незначительная депрессия дыхания, возникающая в
период общего системного действия бензодиазепи‑
нов, не носит выраженного характера и не приводит
к грубым метаболическим сдвигам.
Литература
1. Вабищевич А.В. Ларингеальная маска как средство вентиляционной поддержки во время проведения регионарной анестезии // Анестезиол. и реаниматол. 2008. № 5.
С. 70–76.
2. Глущенко В.А., Варганов Е.Д. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструк-
83
тивно-пластических операциях в гинекологии // Анестезиол. и реаниматол. 2006. № 4. С. 36–39.
3. Ким Е.Д., Тараян С.К. Возможность использования центральной нейроаксиальной блокады при гинекологических
операциях // Мат. Респуб. научно-практ. конф. с международным участием. Самарканд, 2006. С. 110–111.
4. Краузе Д.А. Клиническое значение определения лактата
крови // Анестезиол. и реаниматол. 1997. № 3. С. 77–82.
5. Ловчев А.Ю. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных сосудистых операциях: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2005. 21 с.
6. Матлина Э.Ш., Киселева З.М., Софиева И.Э. Методы исследования некоторых гормонов и медиаторов. М.: Медицина, 1965.
7. Петров С.В., Пырегов А.В. Спинальная анестезия в сочетании с LMAPROSEAL при лапароскопических гинекологических операциях // Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: мат. I Всероссийского конгресса. М.,
2008. С. 28–29.
8. Сабиров Д.М., Нарзиев М.М., Батыров У.Б., Валиев Э.В.
Варианты сбалансированной регионарной анестезии у
больных с травмами нижних конечностей // Анестезиол.
и реаниматол. 2006. № 4. С. 34–36.
9. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Сбалансированная
анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика // Анестезиол. и реаниматол. 2006. № 4. С. 4–12.
10. Семенихин А.А., Курбанов Д.Д., Кадыров Н.У. Анестезиологические ошибки и осложнения в акушерской и гинекологической практике. Ташкент, 2006. 158 с.
11. Юдин А.М., Федоров С.В., Веденина И.В. Сравнительная
оценка общей и регионарной анестезии при операциях тотального эндопротезирования коленного сустава // Анестезиол. и реаниматол. 2006. № 4. С. 43–47.
12. Huckabee W.T. Relationship pyruvate and lactate during anaerobic metabolism, effects of infusion pyruvate of glucose and if
hypoventilation // J. Clin. Invest. 1984. No. 1. P. 244–254.
13. Fassoulaki A., Melemeni A., Stamatakis E. A combination of
gabapentin and local anaesthetics attenuates acute and late
pain after abdominal hysterectomy // Europ. J. of Anaesthesiolo­
gy. 2007. Vol. 24, No. 6. P. 521–528.
Поступила в редакцию 12.01.2009.
SPONTANEOUS VENTILATION OF LUNGS
AND ITS EFFICIENCY DURING PROLONGED
GYNAECOLOGICAL SURGERY UNDER SPINAL
EPIDURAL ANAESTHESIA
A.A. Semenikhin, Ch.K. Kholturaev
The Obstetrics and Gynaecology’s Research Institute of the Health
Ministry of Republic of Uzbekistan (132a Abdullayev St. Tashkent
100124 Uzbekistan)
Summary – In efforts to ensure impartiality in estimating effi‑
ciency of spontaneous respiration during prolonged gynaeco‑
logical surgeries under spinal epidural anaesthesia (SEA), the
authors examined 34 patients. The surgery lasted from 2.5 to 5
hours. 17 patients underwent combined spinal-epidural anaes‑
thesia, as compared to the control group (17 patients) underwent
general anaesthesia with artificial lung ventilation. Efficiency
of lungs ventilation was assessed by spirography, metabolic pro‑
cesses – by blood concentration of lactic and pyruvic acids, and
excess of lactate. Adequacy of anaesthesia was judged by blood
concentration of catecholamines and number of heart beats,
blood pressure and oxyhemoglobin concentration. As shown,
SEA did not have negative effect on lung ventilation, gas ex‑
change and metabolic processes in case of stable hemodynamic
and moderate sedation.
Key words: spinal epidural anaesthesia, respiratory function, gynaecological surgery.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 80–83.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
84
УДК 616.24-06:616.71-007.234
Е.А. Кочеткова1, Р. Кесслер2, В.А. Невзорова1, Ю.В. Майстровская1, Ж. Массард2
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2), 2 Университет
им. Луи Пастера (4 rue Blaise Pascal F-67070 Strasbourg Cedex, Франция)
1 СТРУКТУРА ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ,
ОЖИДАЮЩИХ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ЛЕГКИХ
Ключевые слова: остеопороз, эмфизема, муковисцидоз, трансплантация.
Оценивали минеральную плотность костной ткани у 45
пациентов с различной терминальной легочной патологи‑
ей, ожидающих пересадку легких. Снижение минеральной
плотности костной ткани до уровня остеопении и осте‑
опороза зарегистрировано в большинстве случаев (89%).
Нормальные показатели минеральной костной плотности
были только 5 пациентов (11%). Наиболее низкие средние
значения минеральной костной плотности как в пояснич‑
ном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости
зарегистрированы в группе пациентов с хронической об‑
структивной болезнью легких и эмфиземой, что достоверно
отличалось от аналогичных показателей в группах больных
фиброзом легких, муковисцидозом и другой терминальной
легочной патологией.
Как известно, остеопороз является тяжелым систем‑
ным осложнением респираторной патологии. Поэто‑
му потеря костной ткани и атравматические перело‑
мы являются важной пре- и посттрансплантационной
проблемой в целом и клинической пульмонологии в
частности. Традиционно большинство исследований
посвящено проблеме остеопороза, ассоциированного
с хронической обструктивной болезнью легких, брон‑
хиальной астмой и эмфиземой. Вместе с тем боль‑
шой интерес представляет изучение костной ткани у
больных другими хроническими прогрессирующими
заболеваниями легких – интерстициальные болез‑
ни, муковисцидоз, первичная легочная гипертензия,
бронходилатация. Гипогонадизм, ограниченная фи‑
зическая активность, бедный нутритивный статус,
приводящий к дефициту витамина D и абсорбции
кальция при муковисцидозе, курение, длительная те‑
рапия кортикостероидами, гипоксемия, а также пато‑
физиологические механизмы системного воспаления
могут негативно влиять на костный обмен и являются
предикторами остеопороза у таких пациентов [1, 4, 7,
11]. Так, в группе лиц с терминальной стадией легоч‑
ной патологии, ожидающих пересадку, в 30% случа‑
ев зарегистрирован остеопороз в поясничном отделе
позвоночника, в 40% случаев – в шейке бедренной
кости. Основной процент остеопоротических перело‑
мов (29%) приходится на пациентов с терминальной
стадией хронической обструктивной болезни легких и
эмфиземой [3].
На сегодняшний день кандидатами для легочной
трансплантации являются пациенты с терминальной
стадией хронической обструктивной болезни легких,
Невзорова Вера Афанасьевна – д-р мед. наук, профессор,
заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС ВГМУ; тел.: 8 (4232)
45-63-67; e-mail: vgmu.nauka@mail.ru.
муковисцидозом, эмфиземой, первичной легочной
гипертензией, фиброзом и интерстициальными за‑
болеваниями легких. Прогрессирующая потеря кост‑
ной ткани и переломы представляют серьезную угро‑
зу для снижения качества жизни пациентов и после
легочной трансплантации, поэтому первоначально
останавливать потерю посттрансплантационной ми‑
неральной плотности кости необходимо уже у канди‑
датов для данной поцедуры.
Цель нашего исследования состояла в оценке ми‑
неральной плотности костной ткани у пациентов с
различной терминальной легочной патологией, ожи‑
дающих пересадку легких.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный
анализ 45 историй болезни пациентов в возрасте от 18
до 68 лет (в среднем – 47,9±13, 5 лет) с терминальной
легочной патологией, ожидающих пересадку легких и
находившихся на обследовании в Service de Pneumologie
des Hopitaux Universitaires de Strasbourg с 2005 по 2007 г.
У 11 человек была кислородозависимая конечная ста‑
дия муковисцидоза, у 8 – хроническая обструктивная
болезнь легких, у 9 – эмфизема, у 9 – фиброз легких, у
3 – первичная легочная гипертензия, у 3 – дилатация
бронхов, у 1 – облитерационный бронхиолит и еще у
1 – лимфангиолейомиоматоз. Учитывая, что выборка
больных первичной артериальной гипертензией, ди‑
латацией бронхов, лимфангиолейомиоматозом и об‑
литерационным бронхиолитом была cтатистически
малочисленная, мы объединили их в группу с другой
терминальной легочной патологией. Среди пациентов
было 14 женщин в возрасте от 27 до 69 лет и 31 мужчи‑
на в возрасте от 18 до 68 лет (табл. 1). Все данные соби‑
рались от момента поступления для первоначального
обследования и до трансплантации легких. История
переломов получена при опросе пациентов и на осно‑
вании дополнительного рентгенологического анализа.
27 пациентов (60%) принимали препараты, которые
могли оказать негативное влияние на костную ткань
и костный метаболизм: 19 – глюкокортикоиды (как
системные, так и ингаляционные) и 8 – диуретики.
До начала обследования 12 человек получали бисфос‑
фонаты, 3 – добавки кальция и витамина D, 2 – ак‑
тивные метаболиты витамина D и 1 – гормонозамес‑
тительную терапию. Остальные пациенты до начала
исследования не подвергались какой-либо антирезор‑
бтивной терапии.
Минеральная плотность костной ткани оценива‑
лась с помощью двухэнергетической рентгеновской
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
абсорбциометрии (Hologic). Мы исследовали две зоны
интереса: поясничный отдел позвоночника (L2–L4) и
недоминантную шейку бедренной кости. Результаты
исследования в граммах на квадратный сантиметр и в
стандартных отклонениях (T-score). Т-критерий оце‑
нивался как количество стандартных отклонений от
пиковой костной массы. Дефиниции остеопеничес‑
кого синдрома проводились в соответствии с рекомен‑
дациями Всемирной организации здравоохранения:
Т-критерий в диапазоне от –1 до –2,5 SD свидетельс‑
твовал в пользу остеопении, –2,5 SD – остеопороза.
Нормальные показатели костной плотности соответс‑
твовали Т-критерию больше –1 SD. Статистическая
обработка результатов проводилась с помощью ком‑
пьютерной программы Sta­tis­ti­ca 6.
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. На сегодняшний день в литературе широко
обсуждается вопрос о проблеме как предтрансплан‑
тационного, так и посттрансплантационного остео‑
пороза у пациентов с терминальной стадией легочной
патологии. Высокая частота остеопении и остеопо‑
роза (29–50%) установлена у больных терминальной
стадией различных хронических легочных заболева‑
ний, являющихся кандидатами для трансплантации
легких [9]. Так, в группе лиц с терминальной стадией
легочной патологии (хроническая обструктивная бо‑
лезнь легких, муковисцидоз, интерстициальные бо‑
лезни) в 30% случаев зарегистрирован остеопороз в
поясничном отделе позвоночника, в 49% случаев – в
шейке бедренной кости. Аналогичные данные пред‑
ставлены и R. Aris et al. [3]. Авторами установлено,
что 32% пациентов до легочной трансплантации име‑
ли остеопороз поясничного отдела позвоночника и
54% – остеопороз шейки бедренной кости. И только
у 3% больных зарегистрированы нормальные показа‑
тели минеральной плотности кости.
При анализе собственных данных (показатели
минеральной плотности кости в целом по группе) у
пациентов с терминальной стадией легочной патоло‑
гии, ожидающих легочную трансплантологию, выяв‑
лены следующие изменения в структуре остеопени‑
ческого синдрома: в 23 случаях (51%) в какой-либо из
зон интереса был зарегистрирован остеопороз, а в 17
случаев (38%) – остеопения. И только 5 человек (11%)
имели нормальные показатели минеральной костной
плотности, что согласуется с литературными данны‑
ми [7, 9]. В целом по группе предтрансплантационная
минеральная плотность костной ткани была снижена
как в поясничном отделе позвоночника, так и в шей‑
ке бедренной кости до степени остеопороза у 13 и до
степени остеопении – у 8 (18%) человек. В целом по
группе остеопороз (Т-критерий менее –2,5 SD) был
диагностирован у 5 пациентов (11%) только в пояс‑
ничном отделе позвоночника и у 6 (13%) – в шейке
бедренной кости. Остеопения (Т‑критерий от –1,0 до
–2,5 SD) была обнаружена у 8 пациентов (18%) только
в шейке бедренной кости и у 8 (18%) – в поясничном
отделе позвоночника.
85
Таблица 1
Характеристика клинического материала
Параметр
Все
наблюдения
Мужчины
Женщины
Пациенты, кол-во
45
31
14
Возраст, годы
47,9±13,5
47,4±14,5
48,3±11,3
Позвоночник
(BMD), г/см2
0,874±0,15
0,86±0,2
0,88±0,13
T-score, SD
–2,31±0,9
–2,27±1,8
–1,5±1,2
Шейка бедра
(BMD), г/см2
0,687±0,12
0,679±0,16
0,683±0,13
T-score, SD
–2,52±0,8
–2,57±1,3
–1,4±1,3
Примечание. Статистически достоверной разницы в показате‑
лях между мужчинами и женщинами не обнаружено.
Как известно, женский пол и возраст являются
факторами риска остеопороза в популяции. В проти‑
воположность этим данным в нашем исследовании
у пациентов с терминальной легочной патологией
ни возраст, ни женский пол не ассоциировался с бо‑
лее выраженным снижением минеральной костной
плотности (табл. 1). В нашем исследовании мужчины
и женщины были сопоставимы по возрасту. При этом
не было выявлено статистически достоверной разни‑
цы в снижении Т-критерия ни в одной зоне между
мужчинами и женщинами. Однако была обнаружена
тенденция к снижению минеральной костной плот‑
ности у мужчин в шейке бедра. Интересно отметить,
что в обеих зонах показатели минеральной костной
плотности до уровня остеопороза преимущественно
были снижены у мужчин (22%), в то время как только
у одной (2%) женщины был диагностирован остеопо‑
роз как в поясничном отделе позвоночника, так и в
шейке бедра.
Внутригрупповой анализ показал, что 6 пациентов
(13%) с хронической обструктивной болезнью легких
имели остеопороз и 2 (4%) – остеопению. При этом
остеопороз был зарегистрирован как в поясничном
отделе позвоночника, так и в шейке бедра. Нормаль‑
ные показатели обнаружены лишь в 1 наблюдении
(2%) в поясничном отделе позвоночника (табл. 1).
Средние значения Т-критерия в поясничном отде‑
ле позвоночника составили –3,5±0,7 SD и в шейке
бедренной кости –3,3±0,8 SD, что соответствовало
остеопорозу и было достоверно ниже, чем в других
группах (р<0,05).
На сегодняшний день большой интерес представ‑
ляет изучение данной патологии и у лиц с другими
хроническими прогрессирующими болезнями лег‑
ких, такими как интерстициальные заболевания (в
частности, фиброз легких) и легочная гипертензия.
Однако такие исследования пока фрагментарны.
Так, по данным C.E. Caplan-Shaw et al. [5], изучавших
развитие остеопенического синдрома при диффуз‑
ных паренхимальных легочных заболеваниях, 13%
больных имели остеопороз в различных отделах ске‑
лета, а 57% – остеопению. И только в одной трети
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
86
Таблица 2
Локализация
переломов
шейка
бедра
Т-критерий
позвонки
Диагноз
Возраст, лет
Кол-во паци‑
ентов
Случаи атравматических переломов у
предтрансплантационных пациентов
1
Фиброз легких 51 Лучевая кость
–2,8 –3,2
1
ХОБЛ1
68 Позвоночник
–4,9 –4,7
1
Эмфизема
52 Ключица
–4,9 –4,3
Эмфизема
56 Позвоночник
–3,0 –4,0
1
Хроническая обструктивная болезнь легких.
1 наблюдений зарегистрированы нормальные показа‑
тели минеральной костной плотности. Основной
процент остеопороза приходился на лиц с идиопати‑
ческим фиброзом.
По данным Oliver Tschopp et al. [10], 61% пациен‑
тов с первичной легочной гипертензией имеют сни‑
жение минеральной плотности в шейке бедренной
кости и 82% – в поясничном отделе позвоночника.
Остеопороз здесь был диагностирован в 28% случа‑
ев в шейке бедра и в 11% случаев – в поясничном
отделе позвоночника. Около 86% лиц, страдающих
муковисцидозом, имеют остеопороз [7]. Необходимо
отметить, что у этих больных обнаружена наиболее
низкая минеральная костная плотность, чем у боль‑
ных с другой легочной патологией [2].
По нашим данным, в группе лиц с муковисцидо‑
зом 4 человека (9%) страдали остеопорозом, 3 из них
имели остеопороз как поясничного отдела позвоноч‑
ника, так и шейки бедренной кости. У 7 пациентов
(16%) обнаружена остеопения, и только в 1 случае
(2%) зарегистрированы нормальные показатели ми‑
неральной костной плотности в обеих исследуемых
зонах. Средние показатели в поясничном отделе
позвоночника составили здесь –1,8±1,1 SD, в шейке
бедренной кости –2,0±1,2 SD.
У 4 больных (9%) фиброзом легких остеопороз
диагностирован в какой-либо из зон интереса, трое
из них имели остеопороз как в поясничном отделе
позвоночника, так и в шейке бедренной кости. В од‑
ной из исследуемых зон остеопения диагностирова‑
на в 4 случаях (3 – шейка бедренной кости, 1 – по‑
ясничный отдел позвоночника). Лишь 3 пациента
(7%) имели нормальные показатели минеральной
плотности в обеих зонах. Средние значения Т-пока‑
зателя в поясничном отделе позвоночника составили
–1,11±0,9 SD, в шейке бедренной кости –1,2±1,4 SD.
В группе лиц с эмфиземой легких остеопороз заре‑
гистрирован у 7 человек (16%), из них в обеих зонах –
у 3, только в поясничном отделе позвоночника – у 3
и только в шейке бедренной кости – у 4. Два паци‑
ента (4%) с эмфиземой имели нормальные показа‑
тели минеральной костной плотности в поясничном
отделе позвоночника на фоне снижения Т-крите‑
рия в шейке бедренной кости до уровня остеопении
и остеопороза. Средние показатели минеральной
плотности в поясничном отделе позвоночника при
эмфиземе составили –2,3±1,4 SD, в шейке бедрен‑
ной кости –3,3±0,9 SD. В группе с другой легочной
патологией показатели Т-критерия были снижены до
уровня остеопении как в поясничном отделе позво‑
ночника, так и в шейке бедренной кости (–1,41±1,4
и –1,35±1,3 CD соответственно). Степень снижения
минеральной костной плотности между группами
больных муковисцидозом, фиброзом легких и другой
терминальной легочной патологией достоверно не
отличалась ни в одной из исследуемых зон.
К сожалению, снижение минеральной костной
плотности происходит в большинстве случаев бес‑
симптомно, а компрессионные переломы грудного
и поясничного отделов позвоночника и ребер могут
быть первым симптомом заболевания и приводить
не только к ограничению физической активности,
но и значительно ухудшать легочную функцию при
хронической дыхательной недостаточности [8]. Так,
по данным R.M. Aris et al. [3], у 6 из 55 пациентов с
легочной патологией, ожидавших трансплантацию
легких, отмечались атравматические переломы раз‑
личной локализации. Основной процент переломов
приходился на первый год посттрансплантационно‑
го периода, что, вероятно, связано с применением
достаточно высоких доз иммуносупрессивных пре‑
паратов, что приводит к быстрой потере костной
ткани [6].
По нашим данным, у 4 из 45 человек (9%) с тер‑
минальной легочной патологией атравматические
переломы были зарегистрированы в ближайшем
анамнезе (табл. 2), что согласуется с литературными
данными [3, 6]. При этом все пациенты с переломами
были мужчинами и имели остеопороз в обеих зонах.
Таким образом, остеопороз является достаточно
частым тяжелым системным проявлением у пациен‑
тов с различной терминальной легочной патологией
в дотрансплантационном периоде, значительно сни‑
жая качество жизни у данной категории пациентов.
Поэтому очевидно, что уже в дотрансплантацион‑
ном периоде необходимо начинать патогенетически
обоснованную антирезорбтивную терапию с целью
минимизации осложнений остеопороза (атравмати‑
ческих переломов) после трансплантации легких с
оптимизацией иммуносупрессивной терапии в пост‑
трансплантационном периоде.
Выводы
1. Снижение минеральной плотности костной
ткани до уровня остеопении и остеопороза в боль‑
шинстве случаев (89%) зарегистрировано у пациентов
с конечной стадией легочной патологии, ожидающих
трансплантацию легких. Нормальные показатели
минеральной костной плотности как в поясничном
отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости
встретились только в 5 случаях (11%).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
2. Наиболее низкие средние значения минераль‑
ной костной плотности в поясничном отделе позво‑
ночника и в шейке бедренной кости зарегистрирова‑
ны в группе лиц с хронической обструктивной болез‑
нью легких и эмфиземой, что достоверно отличалось
от аналогичных показателей в группах больных фиб‑
розом легких, муковисцидозом и другой терминаль‑
ной легочной патологией.
Литература
1. Antonelli R., Caradonna P., Ranieri P. et al. Correlates of osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease // Respiratory Medicine. 2000. Vol. 94. P. 1079–1084.
2. Aris R., Lester G., Ontjes D. Treatment of bone disease in cystic
fibrosis // Curr. Opin. Pulm. Med. 2004. Vol. 10. P. 524–530.
3. Aris R.M., Neuringer I.P., Weiner M.A. et al. Severe osteoporosis before and after lung transplantation // Chest. 1996. Vol.
109. P. 1176–1183.
4. Biskobing D.M. COPD and osteoporosis // Chest. 2002. Vol.
121. P. 609–620.
5. Caplan E.C., Arcasow S.M., Shan E. et al. Osteoporosis in
diffuse parenchymal lung disease // Chest. 2006. Vol. 129.
P. 140–146.
6. Cohen A., Shan E. Transplantation osteoporosis // Curr. Opin.
Endocrinol. Diabetes. 2001. Vol. 8. P. 283–290.
7. Dosanjh A. A review of nutritional problems and the cystic fibrosis lung transplant patient // Pediatr. Transplantation. 2002.
Vol. 6. P. 388–391.
8. Papaioannou A., Parkinson W., Ferko N. et al. Prevalence of
vertebral fractures among patients with chronic obstructive pulmonary disease in Canada // Osteoporosis Int. 2003. Vol. 14.
P. 913–917.
87
9. Shane E., Epstein S. Transplantation osteoporosis // Transplant. Rev. 2001. Vol. 15. P. 11–18.
10. Tschopp O., Schmid C., Speich R. et al. Pretransplantation
bone disease in patients with primary pulmonary hypertension
// Chest. 2006. Vol. 129. P. 1002–1008.
11. Vrieze A., De Greef M.H.G., Wykstra P.G. et al. Low bone mineral density in COPD patients related to worse lung function, low
weight and decreased fat-free mass // Osteoporosis Int. 2007.
Vol. 18. P. 1197–1202.
Поступила в редакцию 08.02.2008.
OSTEOPENIC SYNDROME IN PATIENTS AWAITING
LUNG TRANSPLANTATION
E.A. Kochetkova1, R. Kessler2, V. A. Nevzorova1,
Yu.V. Maystrovskaya1, G. Massard2
Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), University Louis Pasteur (4 rue
Blaise Pascal 67070 Strasbourg Cedex)
Summary – The authors estimated bone tissue mineral density
in 45 patients with various terminal lung pathologies awaiting
lung transplantation. Decreasing bone tissue mineral density
down to osteopenia and osteoporosis level was observed in most
cases (89%). Only 5 patients had normal parameters of bone tis‑
sue mineral density (11%). The lowest average values of bone
tissue mineral density, both in lumbar spine and femoral neck,
were detected in patients with chronic obstructive pulmonary
disease and emphysema, as distinguished from these parameters
observed in patients suffered from pulmonary fibrosis, mucovis‑
cidosis and other terminal lungs pathology.
Key words: osteoporosis, emphysema, mucoviscidosis, transplantation.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 84–87.
УДК 616.25-002.3-085-089.5
И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев, А.Г. Шкуратов, А.Н. Королев
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
Ключевые слова: эмпиема плевры, выбор метода лечения, прогноз.
Проанализировано лечение 155 пациентов с неспецифичес‑
кой эмпиемой плевры в Приморском крае: 6 – пиопневмо‑
торакс, 129 – острая эмпиема, 20 – хроническая эмпиема.
Всем больным проводилось комплексное лечение, включа‑
ющее адекватную антибактериальную терапию, дезинток‑
сикационную терапию, назначение иммунных препаратов.
Дренирование выполнялось в 100% случаев. Плевральную
полость промывали раствором гипохлорита натрия с после‑
дующей активной аспирацией. Вышеперечисленные методы
оказались эффективны у 98 человек. Прооперировано 57 че‑
ловек: 28 – декортикация и плеврэктомия, 27 – плевролоб-,
билоб-, пульмонэктомия, 2 – торакопластика и мышечная
пластика. Летальность составила 3,9%. Средняя длитель‑
ность пребывания больного в стационаре – 38 койкодней.
Выздоровело и выписано с улучшением 96,1% пациентов.
Среди различных осложнений деструктивных пнев‑
моний, закрытых и открытых травм грудной клетки и
хирургических операций на легких эмпиема плевры
продолжает оставаться одной из наиболее частых. По
данным разных авторов, у 85–90% больных эмпиема
Слободенюк Ирина Фаязовна – аспирант кафедры общей хи‑
рургии ВГМУ; тел.: 8 (4232) 26-02-67; e-mail: neris_06@mail.ru.
плевры явилась осложнением острых и хронических
заболеваний легких и только у 15–10% – следствием
травмы и внелегочных процессов [1, 2, 7]. За послед‑
ние годы в связи с увеличением количества и расши‑
рением объема внутригрудных вмешательств значи‑
тельно возросло число послеоперационных эмпием
плевры. Особенно часто это осложнение развивается
у больных, оперированных по поводу нагноитель‑
ных заболеваний легких, распадающихся опухолей
и ретростенотических процессов [3, 5]. Инфициро‑
вание превральной полости во время оперативных
вмешательств происходит в основном при вскрытии
полости абсцесса, выделении легкого из сращений,
обработки культи бронха. После оперативных вме‑
шательств на органах груди без повреждения легкого
острая эмпиема плевры наблюдается у 2–3%, после
операций на легких – у 5–31%, а после операций по
поводу острых гнойно-деструктивных заболеваний
легких – почти у 50% больных [4–6].
Практические врачи, успешно освоившие лечение
сложных и тяжелых заболеваний, нередко встречаются
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
88
с существенными затруднениями при лечении эмпи‑
емы плевры. Вопрос остается актуальным и сегодня и
требует постоянного внимания, будучи составной час‑
тью общей проблемы хирургической инфекции.
В данной статье на основе собственных наблюде‑
ний, опыта клиники общей хирургии ВГМУ и данных
литературы предпринята попытка проанализировать
опыт лечения больных эмпиемой плевры в Примор‑
ском крае и предложить применение, на наш взгляд,
наиболее рациональных методов в соответствии с ха‑
рактером патологии.
Материал и методы. В клинике общей хирургии
ВГМУ на базе хирургического отделения Краевой
клинической больницы № 2 за 2004–2007 гг. на стаци‑
онарном лечении находилось 155 человек с эмпиемой
плевры – 145 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18
до 72 лет (6 – пиопневмоторакс, 129 – острая эмпи‑
ема плевры, 20 – хроническая эмпиема плевры). В 86
случаях эмпиема явилась осложнением острых и хро‑
нических гнойных заболеваний легких (пневмония,
абсцесс легкого), у 48 больных она развилась после
радикальных операций на легких (пульмонэктомия,
билобэктомия, лобэктомия) и у 21 пациента заболева‑
ние явилось следствием травмы грудной клетки. Всем
больным проводилось общее лечение: адекватная ан‑
тибактериальная терапия, коррекция волемических
нарушений в сочетании с дезинтоксикационной те‑
рапией, гиперкалорийное энтеральное и парентераль‑
ное питание, иммунные препараты. Выбор антибакте‑
риальной терапии зависел от характера и чувствитель‑
ности к антибиотикам микробной флоры.
Выбор метода оперативного лечения зависел от
фазы течения эмпиемы, наличия или отсутствия
бронхиального свища, локализации и размеров
гнойной полости. Дренирование полости проводи‑
ли в 100% случаев. Плевральную полость промывали
растворами бетадина и гипохлорита натрия 0,06%.
Раствор последнего получали на установке ЭДО-4
в режиме: 5А, 30 мин. Оперировано 57 человек, вы‑
полнялись плеврэктомия и декортикация легкого,
плевролоб-, билоб- или пульмонэктомия, иссечение
или ушивание свищей. Эффективность лечения оце‑
нивали на основании изучения послеоперационных
осложнений, летальности и отдаленных результатов.
Результаты исследования и обсуждение полученных
данных. В подавляющем большинстве случаев хро‑
ническая эмпиема плевры встречалась у пожилых
ослабленных больных (средний возраст пациентов
составил 56,4 года). В результате нагноительных за‑
болеваний легких эмпиема плевры возникла в 55%
наблюдений. Послеоперационные эмпиемы состави‑
ли 31%, в 14% случаев эмпиема явилась результатом
травмы органов грудной клетки. Пиопневмоторакс и
острая эмпиема плевры наблюдались у более моло‑
дой группы больных (средний возраст 37,3 года).
При посевах из плевральной полости в 37% случаев
был получен рост грамотрицательной, в 33% – грам‑
положительной флоры, в 30% наблюдений возбуди‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
тель не выявлен. Наиболее частыми возбудителями
оказались Pseudomonas aeruginosa (20%), Streptococcus
faecium (18%), Staphylococcus epidermidis (9%). Подав‑
ляющее большинство выделенных из плевральной по‑
лости микроорганизмов отличалось устойчивостью к
широко используемым в клинике антибактериальным
препаратам. К настоящему времени сохраняется вы‑
сокая чувствительность грамотрицательных аэробных
(неферментирующие бактерии, синегнойная палоч‑
ка) и факультативно анаэробных (протей, кишечная
палочка) бактерий к аминогликозидам (гентамицину,
амикацину), фторхинолонам (ципрофлоксацину), а
также к цефалоспоринам третьего поколения (цефта‑
зидиму и цефоперазону). Неспорообразующие анаэ‑
робы проявляли чувствительность к метронидазолу и
диоксидину.
Хирургическое лечение в зависимости от фазы
заболевания преследует различные цели [8, 9]. При
острой эмпиеме операция направлена на вскрытие и
дренирование полости гнойника, при хронической –
на ликвидацию остаточной полости, бронхиального
свища и резекцию тех отделов легкого, в которых на‑
ступили необратимые изменения в результате хрони‑
ческого нагноительного процесса.
При острой или обострении хронической эмпиемы
лечение начиналось с приемов так называемой малой
торакальной хирургии, которые включали пункцию
плевральной полости, торакоцентез и дренирование
с постоянной аспирацией содержимого эмпиемного
мешка. Наиболее эффективными методами лечения
на собственном материале оказались полная аспира‑
ция экссудата, дренирование плевральной полости
двумя дренажами, установленными во 2-м межреберье
по средней ключичной линии и в 7–8-м межреберь‑
ях по задней аксиллярной или скапулярной линиям с
последующим проточным или фракционным промы‑
ванием плевральной полости раствором гипохлорита
натрия и активной аспирацией.
Описанные методы в комбинации с антибиотико‑
терапией, общеукрепляющим лечением, коррекцией
нарушенного гомеостаза, сердечно-сосудистой тера‑
пией, лечебной физкультурой оказались эффективны‑
ми у 98 человек, что составило 63% наблюдений. Одна‑
ко у 57 больных (36,8%) существенной положительной
динамики отмечено не было, и лечение затянулось на
длительный срок. Анализ причин неудач показал, что
вышеперечисленные методы лечения оказывались ма‑
лоэффективными при наличии факторов, осложняю‑
щих течение эмпиемы плевры. К этим факторам от‑
носились: 1) выраженные воспалительные изменения
в плевре, наличие большого количества фибринозных
наложений, 2) разграничение ранее свободного экссу‑
дата на отдельные полости фибринозными тяжами и
пленками; 3) высокая вирулентность аэробов в ассо‑
циациях с неспорогенными анаэробами.
В связи с этим у 57 человек с вялотекущей (подост‑
рой) и хронической эмпиемой плевры, когда санация
полости через дренажи оказывалась неэффективной,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
возникали показания к оперативному вмешательству.
Декортикация и плеврэктомия в сочетании с пнев‑
молизом, диафрагмолизом и постоянной активной
аспирацией по двум дренажам в послеоперационном
периоде позволили добиться улучшения у 28 паци‑
ентов. У 27 больных в связи с наличием гнойно-де‑
структивных очагов в легком (множественные брон‑
хиальные свищи), поддерживающих хронический
гнойный процесс в плевре, плеврэктомия сочеталась
с частичной резекцией легкого или пульмонэктоми‑
ей. Улучшения удалось добиться у 23 пациентов.
Торакопластика и мышечная пластика считаются
радикальными методами лечения эмпиемы плевры, их
применяют при наиболее тяжелых, застарелых формах
заболевания, включая послеоперационные рецидивы
эмпиемы с бронхиальными свищами. В нашей клини‑
ке данный вид оперативного вмешательства выполнен
в 2 случаях. У одного из пациентов операция явилась
вторым этапом оперативного вмешательства по пово‑
ду нагноения остаточной плевральной полости после
перенесенной плевропульмонэктомии. Больной вы‑
писан на 40-е сутки в удовлетворительном состоянии
с облитерацией остаточной полости. Второй пациент
был оперирован по поводу хронической эмпиемы ос‑
таточной полости и бронхоплеврального свища после
пульмонэктомии по поводу рака легкого и умер на 7-е
сутки после операции.
В целом средняя длительность стационарного
лечения больных с эмпиемой плевры составила 38
койкодней, летальность – 3,9% (6 человек). Двое
больных умерлй в течение 1-й недели пребывания в
стационаре вследствие запущенности заболевания,
выраженной интоксикации, дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Послеоперационная
летальность, таким образом, составила 3%. Выздоро‑
вело и выписано с улучшением 149 человек (96,1%).
Заключение
Лечение эмпиемы плевры должно быть комплек‑
сным, однако хирургические методы здесь являются
ведущими. Выбор операции зависит от различных
факторов, но определяющими следует считать фазу
заболевания и наличие бронхиального свища. При
острой эмпиеме основным методом является тора‑
коцентез с дренированием, промыванием полости
растворами антисептиков и постоянной аспираци‑
ей гнойного содержимого. Среди антисептиков, по
нашим данным, хорошо зарекомендовал себя при
эмпиеме плевры 0,06% раствор гипохлорита натрия.
Показания к торакостомии в настоящее время значи‑
тельно ограничены.
При значительных фибринозных наложениях,
не поддающихся литической терапии, выраженном
уплотнении и склерозе альвеолярной ткани, когда
расправить легкое вышеизложенными методами не
удается, показана плеврэктомия с декортикацией.
При множественных свищах и вторичных измене‑
ниях в виде фиброза, бронхоэктазов или абсцеди‑
89
рования операцией выбора должно быть удаление
оставшихся отделов легкого по типу пневмонэк‑
томии. Однако эта операция является достаточно
травматичной и дает большое число осложнений и
высокую летальность.
В настоящее время при хронической эмпиеме
остаточной полости после пневмонэктомии показа‑
ния к торакомиопластике ограничиваются случаями,
когда имеются короткая культя главного бронха, а
также обширные дефекты грудной клетки с эпите‑
лизированными внутренними стенками остаточной
полости.
Литература
1. Абрамзон О.М., Валышев А.В., Бухарин О.В. Микробиологическая характеристика острых абсцессов легкого и эмпием
плевры // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003.
№ 2. С. 55–58.
2. Отс О.Н., Бирюков Ю.В., Бронская Л.К. Результаты оперативного лечения эмпиемы плевры после резекции легкого
и пневмонэктомии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. № 5. С. 45–48.
3. Потапенков М.А., Шипулин П.П. Эндоскопические методы лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса // Грудная
и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. № 1. С. 56–59.
4. Успенский Л.В., Павлов Ю.В. Повторные открытые санации плевральной полости у больных с острой тотальной
послеоперационной эмпиемой плевры // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия // Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. 1997. № 3. С. 42–44.
5. Хирургия легких и плевры / под ред. И.С. Колесникова. Л.:
Медицина, 1988. 384 с.
6. Ясногородский О.О., Шулутко А.М., Панюшкин П.В. Возможности малоинвазивной техники в лечении неспецифической эмпиемы плевры // Российский медицинский журнал.
2004. № 3. С. 32–34.
7. Carey J.A., Hamilton J.R.L., Spencer D.A. et al. Empyema thoracis: a role for open thoracotomy and decortication // Archives
of Disease in Childhood. 1998. Vol.79. P. 510–513.
8. Colice G.L., Curtis A., Deslauriers J. et al. Medical and surgical
treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline // Chest. 2000. Vol. 118. P. 1158–1171.
9. Suchar A.M., Zureikat A.H., Loretto G. et al. Ready for the
frontline: is early thoracoscopic decortication the new standard
of care for advanced pneumonia with empyema // The American
surgeon. 2006. Vol. 72. P. 688–693.
Поступила в редакцию 29.05.2008.
PLEURAL EMPYEMA TREATMENT PRACTICES
I.F. Slobodenyuk, A.A. Polezhaev, A.G. Shkuratov, A.N. Korolev
Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia)
Summary – The authors analyze treatment of 155 patients with
non-specific pleural empyema in Primorsky Krai: 6 cases of
pyopneumothorax, 129 cases of acute empyema and 20 cases of
chronic empyema. All patients underwent combined treatment
including adequate antimicrobial therapy, detoxication therapy,
and immune drugs. Drainage was performed in all cases. The
pleural cavity was flushed with bleach solution with subsequent
active aspiration. All these methods were efficient in 98 patients.
57 patients were operated, including 28 persons underwent de‑
cortication and pleurectomy, 27 patients underwent pleurolo‑
bectomy, bilobectomy and pulmonectomy, and 2 patients under‑
went thoracoplasty and myoplasty. 3.9% of cases were lethal. The
average length of hospital stay was 38 bed days. 96.1% of patients
recovered and were discharged.
Key words: pleural empyema, treatment choice, prognosis.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 87–89.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
УДК 616.3-089.5+617.55]:616-072.1
Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, Е.Н. Солодинина
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (117997 г. Москва, Б. Серпуховская ул., 27)
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Ключевые слова: транслюминальная хирургия, гибридные вмешательства, перспективы.
Сообщение о внедрении в практику и перспективах разви‑
тия эндоскопической транслюминальной хирургии. При‑
ведены результаты экспериментальных и клинических
исследований использования транслюминального доступа
для холецистэктомии, операций на внутренних женских
половых органах, аппендэктомии и других минихирурги‑
ческих вмешательств. Правление Российского общества
эндоскопических хирургов в настоящее время воздержи‑
вается от широкой популяризации NOTES-технологий,
ограничивая возможность их применения специализи‑
рованными хирургическими центрами и эндохирургами,
имеющими навыки в гибкой эндоскопии и прошедшими
соответствующую подготовку.
Одним из основных направлений хирургии в пос‑
леднее время является развитие органосохраняющих
операций и снижение травматичности вмешательств.
Эволюция хирургического доступа направлена на его
уменьшение: от традиционной лапаротомии к минилапаротомии, лапароскопии и стремительно разви‑
вающемуся в последнее время направлению мини‑
мально-инвазивной хирургии.
Минимально-инвазивная хирургия объединя‑
ет оперативную эндоскопию (внутрипросветные
вмешательства) и минимально-инвазивную лапа‑
роскопию (мини-лапароскопию и лапароскопичес‑
кие операции через единичный доступ на передней
брюшной стенке или стенке полого органа). Имен‑
но минимально-инвазивная лапароскопия и эн‑
доскопические транслюминальные вмешательства
вызывают в последнее время пристальный научный
и практический интерес. В силу новизны этого на‑
правления хирургии единой номенклатуры таких
вмешательств пока нет. Различные авторы, выпол‑
няющие их в эксперименте и в клинике, предла‑
гают различные рабочие наименования операций,
отражающие особенности хирургического доступа.
Двумя основными направлениями в этой области
являются использование единичного небольшого
доступа с несколькими портами для лапароскопи‑
ческих инструментов или проведение операции с
использованием гибких эндоскопов. Гибкие эндо­
скопы позволяют сократить число проколов брюш‑
ной стенки либо вовсе избежать их при транслюми‑
нальном доступе. Это позволяет не только добиться
безупречного косметического эффекта, но и снизить
инвазивность оперативного вмешательства.
Старков Юрий Геннадьевич – д-р мед. наук, профессор, заведу‑
ющий отделением эндоскопической хирургии Института хирургии
им. А.В. Вишневского; e-mail: starkov@ixv.comcor.ru.
С момента представления в 1987 г. лапароскопи‑
ческие технологии претерпели существенное разви‑
тие и успешно применяются при лечении различных
заболеваний органов брюшной полости, включая
печень, поджелудочную железу, селезенку. Постоян‑
ный поиск и дальнейшее стремление хирургов, на‑
правленные на снижение травматичности, привели
к повышенному интересу возможности оперативно‑
го доступа через стенку полого органа посредством
висцеротомии, когда эндоскоп проводится через
естественные отверстия организма без разреза кожи
(NOTES-технологии).
NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic
Surgery) – новейшее направление эндоскопической
хирургии. Отличительной особенностью подобных
операций является использование в качестве основ‑
ного оперативного доступа естественных отверстий
организма (трансгастральный, трансвагинальный,
чрестолстокишечный, чреспузырный доступы). До‑
ступ к органам брюшной полости осуществляется
путем проведения гибкого видеоскопа через стенку
полого органа посредством висцеротомии. Манипу‑
ляции выполняются гибкими инструментами через
канал операционного эндоскопа. Использование
современных видеоскопов позволяет выводить изоб‑
ражение на экран монитора и обеспечивать согласо‑
ванные действия операционной бригады. Интерес‑
ным является тот факт, что еще в начале прошлого
века русский гинеколог Д.О. Отт использовал доступ
через задний свод влагалища для осмотра органов
брюшной полости и даже для выполнения операций
на органах нижнего ее этажа (в частности, аппендэк‑
томии при эмпиеме червеобразного отростка).
Основной предпосылкой развития этого нового
направления хирургии явился значительный прогресс
эндоскопических технологий. В настоящее время
высокий уровень развития гибкой эндоскопии поз‑
воляет осуществлять целый ряд внутрипросветных
операций, в том числе и отличающихся повышенной
сложностью. Многие из них вошли в повседневную
практику и стали стандартами лечения различных за‑
болеваний пищеварительного тракта.
С момента выполнения первой такой операции
A. Kalloo в 2004 г. идея транслюминальной хирургии
носила практически экспериментальный характер.
Серии операций на животных показали возможность
успешного выполнения диагностической лапаро­
скопии, гастроеюностомии, холецистогастростомии,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
холецистэктомии, клипирования маточных труб, ап‑
пендэктомии и даже спленэктомии [1–15]. Возмож‑
ность клинического применения NOTES-техноло‑
гий у человека появилась с начала 2007 г. Несмотря на
значительную серию экспериментальных работ, пер‑
вые операции с использованием NOTES-технологий
у человека исчисляются единицами и практически во
всех наблюдениях носят гибридный характер, соче‑
тая лапароскопический и транслюминальный досту‑
пы. Лапароскопически ассистированный трансгаст‑
ральный доступ успешно использован индийскими
хирургами для биопсии печени, аппендэктомии и
лигировании маточных труб. Преимущественным
доступом для лапароскопически ассистированной
NOTES-холецистэктомии является трансвагиналь‑
ный, который успешно использован для выполнения
гибридных операций в нескольких клиниках Амери‑
ки, Бразилии и Франции.
Серии экспериментальных лабораторных опера‑
ций на животных позволили не только отработать тех‑
нические аспекты формирования транслюминально‑
го доступа к внутренним органам, но определить ряд
специфических особенностей эндоскопии брюшной
полости. Авторы отмечают, что гибкие эндоскопи‑
ческие аппараты и эндоскопический инструментарий,
приспособленные для работы в просвете желудочнокишечного тракта, имеют ряд существенных ограни‑
чений во время использования в свободной брюшной
полости. Самыми существенными из них являются
ограниченные возможности ретракции и трудности
прецизионной фиксации аппарата, особенно при ин‑
версионном осмотре, обусловленные гибкостью уст‑
ройства, небольшим диаметром инструментального
канала с ограниченными возможностями использова‑
ния привычного инструментария и диссекции (движе‑
ние рабочего инструмента лишь вдоль оптической оси
аппарата). J. Correia-Pinto на основании своего опыта
пришел к заключению, что изолированный транслю‑
минальный доступ эффективен при операциях не‑
большого объема, не требующих усиленной тракции
органов для обеспечения обзора и возможности мани‑
пуляций. Традиционно при таких лапароскопических
вмешательствах применяется три прокола передней
брюшной стенки. При необходимости эффективной
тракции органов и/или традиционном использовании
четырех и более троакаров для выполнения лапаро­
скопического аналога операции, целесообразна ком‑
бинация транслюминальных доступов (двух и более)
или применение гибридного доступа с лапароскопи‑
ческой ассистенцией.
Опыт успешных операций на свиньях показал,
что трансгастральный доступ является оптимальным
для свободного достижения органов малого таза с
возможностью перевязки и резекции маточных труб
и яичников и даже гистерэктомии. Трансгастральный
доступ к органам верхнего этажа брюшной полости
является менее эффективным, так как определяет не‑
91
обходимость работы гибким аппаратом в изогнутом
положении (ретрофлексии) и сопровождается значи‑
тельными трудностями пространственной ориента‑
ции. По мнению авторов, оперативная доступность
органов верхнего этажа брюшной полости облегчает‑
ся при использовании нижних доступов через влага‑
лище или мочевой пузырь.
Многие хирургические клиники мира стоят на
пороге внедрения NOTES-технологий в клиничес‑
кую практику. Важный шаг в продвижении методи‑
ки осуществлен американскими хирургами, которые
20 марта 2007 г. в Нью-Йорке выполнили трансва‑
гинальную холецистэктомию с лапароскопической
ассистенцией через три троакара. 2 апреля 2007 г.
группа французских хирургов во главе с J. Marescaux
в университетский клинике г. Страсбурга выпол‑
нили первую трансвагинальную эндоскопическую
холецистэктомию у 30-летней женщины, использо‑
вав лишь один 2-миллиметровый троакар, установ‑
ленный в правом подреберье. Лапароскопический
доступ применен для визуального контроля введе‑
ния гастроскопа в брюшную полость через задний
свод влагалища, а в последующем – для поддержа‑
ния пневмоперитонеума и тракции пузыря. В июле
2007 г. в Гамбурге операционная бригада во главе с A.
Emmermann выполнила удаление желчного пузыря
из трансвагинального доступа с лапароскопической
ассистенцией через один троакар, установленный в
параумбиликальной области. Больная была выписа‑
на на следующий день и при обследовании на вось‑
мой день после вмешательства не отмечала никаких
жалоб.
В настоящее время наибольший опыт транслю‑
минальной хирургии накоплен в странах Латинской
Америки и Европы.
Несомненно, что использование гибридного ком‑
бинированного доступа при выполнении холецистэк‑
томии позволяет успешно решать ряд технических за‑
дач операции, которые для изолированного транслю‑
минального доступа остаются на стадии разработки.
Лапароскопическая ассистенция сводит к минимуму
риск повреждения внутренних органов. Гибридный
доступ с лапароскопической ассистенцией значитель‑
но облегчает пространственную ориентацию гибкого
эндоскопа в брюшной полости. Возможность исполь‑
зования ригидного инструмента позволяет проводить
уверенную тракцию органов с целью создания их оп‑
тимального расположения в области оперативного
интереса. Наличие троакара позволяет автоматически
поддерживать безопасный уровень внутрибрюшного
давления с использованием автоматической газовой
помпы, тогда как подача газа в брюшную полость че‑
рез гастроскоп является нерегулируемой.
Безусловными преимуществами эндоскопической
транслюминальной хирургии являются превосходные
косметический и эстетический результаты, которые
определяются отсутствием кожного разреза. Вторым
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
92
преимуществом нового эндоскопического доступа
к органам брюшной полости считаем отсутствие ос‑
ложнений, обусловленных созданием и заживлением
послеоперационной раны передней брюшной стенки,
таких как послеоперационные грыжи и воспалитель‑
ные осложнения. Третьим преимуществом является
снижение травматичности вмешательства, которое в
конечном итоге определяет сокращение сроков пос‑
леоперационного периода и раннюю реабилитацию
больного.
Учитывая, что новые технологии лишь начинают
внедряться в клиническую практику, точно оценить
спектр их возможного применения в настоящее вре‑
мя не представляется возможным. Однако уже сейчас
ясно, что ряд операций на органах брюшной полости,
в том числе широко распространенных, таких как хо‑
лецистэктомия, диагностическая лапароскопия, ги‑
некологические операции и пр., могут быть успешно
выполнены с использованием новых технологий.
В настоящее время для выполнения транслюми‑
нальных вмешательств используется стандартное
современное оборудование для выполнения видео‑
эндоскопических исследований и стандартный гиб‑
кий эндоскопический инструментарий. Вместе с тем
продолжается разработка специализированного обо‑
рудования и инструментария как для создания опе‑
ративного доступа, так и для выполнения основного
этапа операции. Большинство имеющегося оборудо‑
вания представляет собой прототипы и требует даль‑
нейшего усовершенствования и последующих кли‑
нических испытаний.
На сегодняшний день реальными задачами, тре‑
бующими практического решения, являются раз‑
работка методик создания и безопасного закрытия
различных вариантов висцеротомий, разработка и
внедрение эндоскопических аппаратов и инструмен‑
тов для выполнения основного этапа вмешательства,
профилактика внутрибрюшной инфекции во время
транслюминальных операций.
Многие вопросы развития эндоскопической
транслюминальной хирургии постоянно обсуждают‑
ся на международных съездах и конференциях. Впер‑
вые в России настоящее состояние и перспективы
транслюминальной хирургии были обсуждены на XII
съезде Российского общества эндоскопических хи‑
рургов и представлены в виде резолюции: «Правле‑
ние Российского общества эндоскопических хирур‑
гов в настоящее время воздерживается от широкой
популяризации NOTES-технологий, ограничивая
возможность их применения специализированными
хирургическими центрами и эндохирургами, имею‑
щими навыки в гибкой эндоскопии и прошедшими
соответствующую подготовку».
Литература
1. Cope C. Creation of compression gastroenterostomy by means
of the oral, percutaneous, or surgical introduction of magnets:
feasibility study in swine // J. Vasc. Interv. Radiol. 1995. Vol. 6.
P. 539–545.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
2. Cope C. Evaluation of compression cholecystogastric and cholecysto-jejunal anastomosis in swine after peroral and surgical
introduction of magnets // J. Vasc. Interv. Radiol. 1995. Vol. 6.
P. 546–552.
3. Fritscher-Ravens A, Mosse C.A., Mukherjee D. et al. Transluminal endosurgery: single-lumen access anastomotic device
for flexible endoscopy // Gastrointest. Endosc. 2005. Vol. 58.
P. 585–591.
4. Hochberger J., Lamade W. Transgastric surgery in the abdomen: the dawn of a new era? // Gastrointest. Endosc. 2005.
Vol. 62. P. 293–296.
5. Jagannath S.B., Kantsevoy S.V., Kalloo A.N. et al. Peroral
transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes withlong –
term survival in a porcine model // Gastrointest. Endosc. 2005.
Vol. 61. P. 449–453.
6. Kalloo A.N., SinghV.K., Jagannath S.B. et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and
therapeutic interventions in the peritoneal cavity // Gastrointest.
Endosc. 2004. Vol. 60. P. 114–117.
7. Kantsevoy S.V. et al. Endoscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model. // Gastrointest. Endosc. 2005. Vol. 62.
P. 287–292.
8. Kantsevoy S.V., Hu B., Jagannath S.B. et al. Per-oral transgastric endoscopic splenectomy: is it possible // Surg. Endosc.
2006. Vol. 20. P. 522–525.
9. Malik A., Mellinger J.D., Hazey J. W. et al. Endoluminal and
transluminal surgery: current status and future possibilities //
Surg. Endosc. 2006. Vol. 20. P. 1179–1192.
10. Park P.O., Bergstrom M., Ikeda K. et al. Experimental studies
of transgastric gallbladder surgery: cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis (videos) // Gastrointest. Endosc. 2005.
Vol. 61. P. 601–606.
11. Rattner D., Kalloo A. ASGE/SAGES Working group on natural
orifice translumenal endoscopic surgery // Surg. Endosc. 2006.
Vol. 20. P. 329–333.
12. Reddy D.N., Rao G.V. Transgastric approach to the peritoneal
cavity: are we on the right track? // Gastrointest. Endosc. 2007.
Vol. 65. P. 501–502.
13. Rolanda C., Lima E., Pego J.M. et al. Third-generation cholecystectomy by natural orifices: transgastric and transvesical combined approach // Gastrointest. Endosc. 2007. Vol. 65.
P. 111–117.
14. Shih S.P., Kantsevoy S.V., Kalloo A.N. et al. Hybrid minimally
invasive surgery-a bridge between laparoscopic and translumenal surgery // Surg. Endosc. 2007. Vol. 21. P. 1450–1453.
15. Unger E., Mayr W., Gasche C. Design and instrumentation of
new devices and methods for performing appendectomy at colonoscopy // Gastrointest. Endosc. 2005. Vol. 61. P. AB106.
Поступила в редакцию 24.04.2009.
NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC
SURGERY FOR TREATING ABDOMINAL CAVITY
DISEASES
Yu.G. Starkov, K.V. Shishin, E.N. Solodinina
A.V. Vishnevskiy Surgery Institute (27 Serpukhovskaya St.
Moscow 117997 Russia)
Summary – The authors notify of application and prospects
of natural orifice transluminal endoscopic surgery and impart
results of experimental and clinical researches into translumi‑
nal access technique for cholecystectomy, surgeries for internal
female genital organs, appendectomy, and other mini-invasive
surgical procedures. The Russian Endoscopic Surgeon Soci‑
ety’s board refrains from popularising NOTES-technique and
restricts the possibility of applying this method by specialised
centres and endosurgeons who are good at fibre-optic endos‑
copy and specially trained.
Key words: natural orifice transluminal endoscopic surgery, hybrid
interventions, prospects.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 90–92.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
93
УДК 616.62-002.5-089.844
С.А. Белов, А.А. Гаврилов, Р.С. Степанов
Приморский краевой противотуберкулезный диспансер (690041 г. Владивосток, ул. Пятнадцатая, 2)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ –
СМОРЩЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Ключевые слова: внелегочный туберкулез, микроцистис, аутосигмоцистопластика.
Обобщен опыт трех оперативных вмешательств при тубер‑
кулезе мочеполовой системы с формированием микро‑
цистиса. Авторы впервые в Приморском крае применяли
способ пластики мочевого пузыря с созданием резервуара
из детубулированной сигмовидной кишки с использовани‑
ем сшивающих механических аппаратов. Спустя 3 месяца
объем мочевого пузыря достигал 200–300 мл, а промежутки
между микциями – 2 часов. Сделано заключение, что на‑
иболее физиологичным и надежным способом восстанов‑
ления оттока мочи при туберкулезном поражении мочево‑
го пузыря является создание резервуара из сегмента кишки
и ортотопическое его расположение с выведением мочи
через мочеиспускательный канал.
Проблема хирургического лечения внелегочных форм
туберкулеза приобрела в настоящее время особую ак‑
туальность. В современной эпидемиологической об‑
становке серьезное внимание привлекает контингент
больных внелегочным туберкулезом, в составе кото‑
рых в подавляющем большинстве превалирует груп‑
па лиц, нуждающихся в медицинской и социальной
реабилитации, с запущенными и тяжелыми анатомофункциональными формами заболевания. Эффек‑
тивное лечение здесь возможно только посредством
радикально-восстановительных операций [3, 10].
Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза мо‑
чевой системы является образование малого мочевого
пузыря – микроцистиса. Клиническая картина этого
состояния многообразна, но в основном она характе‑
ризуется дизурией, микрогематурией, поллакиурией
и недержанием мочи. Прогрессирование процесса
ведет к учащению мочеиспускания до нескольких де‑
сятков раз в сутки, иногда с интервалом всего 5–10
мин, мучительной болью в конце акта мочеиспуска‑
ния. Сопутствующие процессу пузырно-лоханочный
рефлюкс и стриктуры мочеточника приводят к раз‑
витию вторичного пиелонефрита, атрофии почечной
паренхимы и почечной недостаточности, еще более
усугубляя состояние больных [6, 8, 12]. У больных не‑
фротуберкулезом поражение мочевого пузыря встре‑
чается в 35–40%, а крайняя степень сморщивания – в
5–13% случаев [2, 7].
В отделении урогенитального туберкулеза При‑
морского краевого противотуберкулезного диспансе‑
ра с начала 2006 г. проведено 3 хирургических вмеша‑
тельства пациентам с посттуберкулезным сморщен‑
ным мочевым пузырем. Все они имели кавернозное
поражение почек. Анамнез заболевания от 5 до 15
лет (двое больных ранее перенесли нефрэктомию по
поводу туберкулеза). Все пациенты имели снижение
Белов Сергей Анатольевич – врач-уролог урологического отде‑
ления ПКПД; тел.: 8 (4232) 38-87-98; e-mail: info@pkpd.ru.
объема мочевого пузыря до 20–80 мл. В одном слу‑
чае зарегистрирован пузырно-лоханочный рефлюкс
в единственную почку, в другом – множественные
посттуберкулезные стриктуры мочеточника единс‑
твенной почки, в третьем – стриктура нижней трети
одного из мочеточников.
После лапаротомии проводилась мобилизация
участка сигмовидной кишки на сосудистой ножке.
Участок кишки длиной 25 см резецировался, прохо‑
димость кишечника восстанавливалась наложением
анастомоза аппаратом GiA‑7,5. Далее из резецирован‑
ного участка кишки формировался U-образный ре‑
зервуар. После резекции на уровне треугольника Льето
или субтотального удаления мочевого пузыря накла‑
дывался пузырно-кишечный анастомоз. Дистальный
отдел мочеточника пересаживался в трансплантат
(прямой «уретероцистоанастомоз»). Операция завер‑
шалась дренированием мочеточника и трансплантата.
Средняя продолжительность вмешательства со‑
ставила 4 часа. Послеоперационный период проте‑
кал без осложнений, на 10–12-е сутки снимались
швы, на 14-е удалялись дренажи. К 16–18-м суткам
восстанавливалось самостоятельное мочеиспускание.
К 20‑м суткам больные удерживали до 100 мл мочи с
промежутками между микциями до 1–1,5 часа. Спус‑
тя 3 месяца объем мочевого пузыря достигал 200–300
мл, а промежутки между микциями – 2 часов.
Вопрос о возможных и наиболее эффективных ме‑
тодах деривации мочи и в настоящее время остается
дискутабельным. Поэтому одни авторы предлагают у
таких больных увеличение объема мочевого пузыря
за счет собственного кишечного трансплантата, дру‑
гие считают оправданным имплантировать мочеточ‑
ник почки в сигмовидную кишку с антерефлюксным
методом пересадки, третьи считают оптимальным
пожизненную нефростому [5, 9, 11].
Имеются разногласия в отношении показаний,
сроков применения интестинопластики, выбора
трансплантата из того или иного отдела кишечника,
метод его подшивания, формы создаваемого резерву‑
ара. Однако общепризнано, что такие операции яв‑
ляются лучшим способом лечения больных с рубцо‑
выми посттуберкулезными изменениями в мочевом
пузыре и мочеточнике [1, 4, 11].
В нашем отделении до настоящего времени ис‑
пользовалась консервативно-выжидательная такти‑
ка – лечение противотуберкулезными препаратами
и симптоматическая терапия, а при возникновении
пузырно-лоханочного рефлюкса и вторичного пиело‑
нефрита – наложение нефростомы. В представленном
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
94
материале мы хотели показать, что наиболее физиоло‑
гичным и надежным способом восстановления оттока
мочи при поражении мочевого пузыря служит созда‑
ние резервуара из сегмента кишки и ортотопическое,
заместительное его расположение с выведением мочи
наружу через мочеиспускательный канал.
Литература
1. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С., Андреев С.В. Эволюция микробиоценоза ортотопического мочевого пузыря // Здоровье
мужчины: мат. XII науч.-практ. конф. / под ред. А.С. Преверзева и В.В. Кришталя. Харьков, 2004. С. 519–525.
2. Голигорский С.Д. Малый мочевой пузырь. Вопросы интестинальной пластики. Кишенев: Картя молдовеняскэ, 1959.
146 с.
3. Грунд В.Д., Шабад А.Л., Шапиро Л.А. Диагностика туберкулеза органов мочеполовой системы // Туберкулез
мочеполовой системы: руководство для врачей / под ред.
Т.П. Мочаловой. М.: Медицина, 1993. С. 56–137.
4. Грунд В.Д., Мочалова Т.П. Хирургическое лечение туберкулеза мочевой системы. М.: Медицина, 1964. 572 с.
5. Зубань О.Н. Причины, диагностика и лечение дисфункций
мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом: автореф.
дис. … канд. мед. наук. СПб., 2002. 24 с.
6. Зубань О.Н. Операции при туберкулезе и посттуберкулезных изменениях мочевого пузыря // Ткачук В.Н., Ягафарова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулез мочеполовой системы. – СПб: СпецЛит, 2004. С. 274–281.
7. Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов. Киев: Здоровье, 2003. 200 с.
8. Комяков Б.К., Зубань О.Н., Новиков А.И. и др. Аугментационная цистопластика в лечении микроцистиса различной этиологии // Совр. напр. диагностики, лечения и про-
филактики заболеваний: Труды ГМПБ №2, вып. IV. СПб.,
2004. – С. 246–251.
9. Мочалова Т.П. Хирургическое лечение больных туберкулезом мочевых органов. Киев: Здоровье, 1983. 254 с.
10. Петров И.Н. Состояние и перспективы развития хирургической помощи больным внелегочным туберкулезом //
Хирургия внелегочного туберкулеза: сб. научных трудов. Л.,
1983. С. 12–29.
11. Туберкулез мочеполовой системы: руководство для врачей
/ под ред. Т. П. Мочаловой. М.: Медицина, 1993. 254 с.
12. Rink R.C., Adams M.C. Augmentation cystoplasty // Campbell’s
Urology. Philadelphia, 1998. P. 3167–3178.
Поступила в редакцию 10.02.2009.
SURGICAL TREATMENT FOR COMPLICATED
URINARY SYSTEM TUBERCULOSIS IN THE FORM OF
CONTRACTED BLADDER
S.A. Belov, A.A. Gavrilov, R.S. Stepanov
Primorsky Regional TB dispensary (2 Pyatnadtsataya St.
Vladivostok 690000 Russia)
Summary – This paper summarises practice of three surgeries for
complicated urinary system tuberculosis with microcystis. The
authors have pioneered in Primorye to apply cystoplasty method
combined with creation of a reservoir made of detubulated sig‑
moid colon with the use of surgical stapling instrument. Three
months later, the bladder volume was 200–300 ml, the miction
was every 2 hours. The authors come to a conclusion that creating
a reservoir made of detubulated sigmoid colon and its orthotopic
positioning with urination via urethra is the most physiological
and reliable method of restoring urine outflow under tuberculo‑
sis-affected urinary bladder diseases.
Key words: extrapulmonary tuberculosis, mycrocystis, auto-sigmoid
cystoplasty.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 93–94.
УДК 616.367-003.7-06:616.36-008.5-053.9]-089.5
И.В. Дудакова1, А.А. Сысолятин1, В.Г. Смолин2
Амурская государственная медицинская академия (675000 г. Благовещенск, ул. Горького, 95), 2 Городская клиническая
больница (675000 г. Благовещенск, пер. Уралова, 1)
1 ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ, ОСЛОЖНЕННОМ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Ключевые слова: холедохолитиаз, возраст, хирургическая тактика.
Около 50% больных желчно-каменной болезнью составля‑
ют лица пожилого и старческого возраста. Изучены резуль‑
таты лечения 148 пациентов 60–89 лет, страдавших желчнокаменной болезнью с различными клиническими проявле‑
ниями холедохолитиаза. Выбор метода лечения проходил
индивидуально с учетом течения основной и сопутствую‑
щей соматической патологии. Для снижения инвазивности
хирургического вмешательства в некоторых случаях опера‑
ции носили комбинированный характер и были разделе‑
ны на 2–4 этапа. Летальность на собственном материале
составила 10,8%, что почти в 2 раза меньше по сравнению
с летальностью прошлых лет (19,7%), когда в лечении холе‑
дохолитиаза, осложненного механической желтухой у лиц
пожилого и старческого возраста в основном использова‑
лись традиционные хирургические методики.
Холедохолитиаз при желчно-каменной болезни
(ЖКБ) регистрируется в 8,1–21,8% случаев [4, 5, 9].
Дудакова Ирина Владимировна – ассистент кафедры факуль‑
тетской хирургии АГМА; тел. 8 (4162) 52-84-88; e-mail: coffewoman@
yandex.ru.
Механическая желтуха в анамнезе или при поступ‑
лении как проявление холедохолитиаза отмечена у
80–85% больных, а в 40% наблюдений она нуждается
в экстренном оперативном лечении [2, 7, 12]. Увели‑
чение числа пациентов с ЖКБ привело за последние
годы к значительному росту случаев холедохолитиаза
среди лиц пожилого и старческого возраста [3, 6, 8, 10,
11]. В группе больных старше 60 лет частота холедо‑
холитиаза достигает 28,1% [2]. Сопутствующие забо‑
левания, обусловливающие высокий риск операций,
регистрируются у 80–100% таких больных, при этом
каждый 3‑й пациент имеет от 2 до 5 сопутствующих
заболеваний [6]. Вышеуказанная патология не только
усугубляет общее состояние, но и служит причиной
более раннего перехода имеющихся нарушений в ста‑
дию декомпенсации [1].
Целью настоящей работы явился выбор опти‑
мального щадящего метода лечения холедохолитиа‑
за у пациентов пожилого и старческого возраста
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
95
Таблица 1
Сопутствующая патология у пациентов с
холедохолитиазом, осложненным механической желтухой
Кол-во
больных
Сопутствующая патология
Ишемическая болезнь сердца II–III ФК
в т.ч. с мерцательной аритмией
в т.ч. с постинфарктным кардиосклерозом
Гипертоническая болезнь
в т.ч. с инсультом в анамнезе
Бронхиальная астма
Сахарный диабет
Хронический пиелонефрит
Ожирение II–III степени
абс.
%
148
30
20
72
8
4
10
3
22
100,0
20,3
13,5
48,6
5,5
2,7
6,8
2,0
14,8
Таблица 2
Клинические группы в зависимости от состояния больных
Состояние больных
Субкомпенсированное
Декомпенсированное
в т.ч. за счет сопутствующей патологии
в т.ч. за счет механической желтухи
Кол-во больных
абс.
%
60
88
36
52
40,5
59,4
24,3
35,1
в зависимости от его проявлений и степени компен‑
сации сопутствующей патологии.
Материал и методы. Изучены результаты лечения
148 пациентов (96 женщин и 52 мужчины) в возрасте
от 60 до 89 лет, страдавших ЖКБ с различными кли‑
ническими проявлениями холедохолитиаза, которые
находились на лечении с 1999 по 2007 г. в хирургичес‑
ком отделении 3-й муниципальной больницы г. Бла‑
говещенска. Пожилых больных (60–74 лет) было 58%
(86 человек), старческого возраста (75–89 лет) – 42%
(62 человека). Все пациенты поступили с проявлени‑
ями механической желтухи. Желтуха на фоне остро‑
го калькулезного холецистита выявлена в 71, на фоне
хронического калькулезного холецистита – в 55, рези‑
дуального холедохолитиаза – в 22 наблюдениях. В 40%
случаев желтушность кожных покровов и склер раз‑
вивалась на фоне болевого приступа. У 81 больного
уровень билирубинемии превысил 100 ммоль/л, у 45
колебался в пределах 80–100 ммоль/л и у 22 – в преде‑
лах 50–80 ммоль/л. В 53 случаях механическая желту‑
ха осложнилась острым холангитом, в 7 – билиарным
сепсисом. При ультразвуковом исследовании расши‑
рение холедоха до 1 см выявлено у 61, более 1 см – у
87 пациентов. Во всех наблюдениях зарегистрирована
сопутствующая патология (табл. 1). Сочетание двух со‑
путствующих заболеваний отмечено у всех, трех – у 15
больных. В зависимости от общего состояния, степени
билиарной гипертензии, печеночной недостаточности
и наличия гнойного холангита всех пациентов услов‑
но разделили на 2 группы: пациенты в субкомпенси‑
рованном и декомпенсированном состоянии (табл. 2).
Степень операционно-анестезиологического рис­
ка определялась по шкале МНОАР. Основные мето‑
ды в постановке диагноза – ультразвуковое иссле‑
дование
гепатобилиарно-панкреатодуоденальной
зоны, фиброгастродуоденоскопия, эндоскопическая
ретро­­градная холангиопанкреатография. В 10 случаях,
сложных для диагностики, использовался метод маг‑
нитно-резонансной холангиопанкреатографии.
Результаты и исследования. Выбор метода лечения
проходил индивидуально с учетом тяжести основной
и сопутствующей патологии. При этом в качестве
оперативных методик применялись как традицион‑
ные, так и миниинвазивные хирургические методы
лечения. Для снижения травматичности вмешатель‑
ства, у некоторых больных операции носили комби‑
нированный характер и были разделены на 2–4 этапа.
Каждому больному в день поступления после уль‑
тразвукового исследования выполнялась фиброгаст‑
родуоденоскопия. Ее задачами были выявление изме‑
нений в желудке и 12-перстной кишке, определение
характера изменений и проходимости большого дуо‑
денального сосочка, оценка технических возможнос‑
тей для диагностических и лечебных манипуляций.
Всем пациентам декомпенсированной группы с
первых часов пребывания в стационаре проводилась
дезинтоксикационная и противовоспалительная тера‑
пия, а также лечение сопутствующей патологии. У 52
человек с симптомами гнойного холангита в течение
первых суток выполнена декомпрессия желчных пу‑
тей. Для этого 15 больным с ущемленным конкремен‑
том в области большого дуоденального сосочка была
выполнена эндоскопическая супрапапиллярная холе‑
доходуоденостомия. На 3–4-й день у 13 из них отмече‑
на нормализация температуры тела, уменьшение сим‑
птомов интоксикации, снижение уровня билирубине‑
мии. На 5–6-й день этим больным повторно выполня‑
лась фиброгастродуоденоскопия с эндоскопической
папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией. У 6
человек из этой группы повторная фиброгастродуоде‑
носкопия была проведена на 2–3-й день после холедо‑
ходуоденостомии в связи с нарастанием желтухи и по‑
явлением симптомов билиарного сепсиса. Причиной
недостаточной декомпрессии желчных путей в этих
случаях явился блок холедоходуоденостомы конкре‑
ментом холедоха. Четырем больным дополнительно
проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия
с одновременной литоэкстракцией, двум потребова‑
лась лапаротомия и холецистэктомия с одновремен‑
ной холедохолитотомией и установкой дренажа.
Улучшение общего состояния после декомпрессии
желчного дерева, снижение уровня билирубинемии
до нормальных показателей у 46 человек с гнойным
холангитом позволили перейти ко второму этапу ле‑
чения. В среднем через 8–10 дней с момента поступ‑
ления 39 пациентам выполнена лапароскопическая
холецистэктомия, в 9 случаях из-за наличия крупных
конкрементов – холецистэктомия лапаротомным до‑
ступом с дополнительной санацией желчного дерева.
Несмотря на эндоскопическую декомпрессию жел‑
чных путей, у 15 человек в связи с прогрессированием
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
96
острого холецистита на фоне тяжелого соматического
состояния под местной анестезией выполнена холе‑
цистостомия из мини-доступа с использованием си‑
ликоновой трубки диаметром 0,8–1 см. В последую‑
щем достаточно широкое отверстие холецистостомы
использовалось для удаления конкрементов из полос‑
ти пузыря. Холецистэктомия в этой группе больных не
проводилась по причине высокого операционно-анес‑
тезиологического риска (V степень по шкале МНОАР).
Летальность составила 2,7%. Причиной смерти послу‑
жила ранее сопутствующая патология на фоне сниже‑
ния симптомов желчной интоксикации после декомп‑
рессивных мероприятий.
В 60 наблюдениях («субкомпенсированная» груп‑
па), когда механическая желтуха протекала без про‑
явлений холангита (табл. 2), тактика была несколько
иной. Учитывая невыраженный интоксикационный
синдром, связанный с холестазом, декомпрессивные
манипуляции выполнялись на 2–3-и сутки. Пред‑
шествовавшее декомпрессии время посвящалось ак‑
тивной симптоматической и дезинтоксикационной
терапии. В качестве 1-го этапа лечения проводилась
эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Посредс‑
твом торцевого папиллотома прожигалась «крыша»
над фатеровым сосочком и выполнялась папиллото‑
мия. С применением бокового папиллотома сделано
38, торцевого папиллотома – 12 папиллосфинктерото‑
мий. При невозможности выполнения эндоскопичес‑
кой папиллосфинктеротомии (10 случаев) переходили
к традиционному хирургическому лечению.
После эндоскопической декомпрессии желчного
дерева решался вопрос об удаления желчного пузыря
лапаротомным и лапароскопическим доступом. Если
до 1993 г. в нашей клинике таким пациентам в основ‑
ном выполняли лапаротомию (98%), при этом пос‑
леоперационная летальность составляла 19,7%, то в
настоящее время мы придерживаемся избирательной
тактики. При отсутствии признаков выраженной ле‑
гочно-сердечной недостаточности, операций на ор‑
ганах верхнего отдела брюшной полости в анамнезе,
выраженного паравезикального инфильтрата и ожи‑
рения IV степени вмешательство начинаем с лапаро­
скопического доступа.
Обсуждение полученных данных. Из 148 больных
ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, эндоскопи‑
ческая папиллосфинктеролитотомия с последующей
лапароскопической холецистэктомией выполнена 64
пациентам (43,2%), из них 16 (10,8%) – на фоне ост‑
рого калькулезного холецистита, 48 (32,4%) – на фоне
хронического калькулезного холецистита. У 6 человек
(8,6%) попытка лапароскопической холецистэктомии
закончилась переходом на лапаротомную холецис‑
тэктомию по причине парапузырного абсцесса (1),
парапузырного инфильтрата (3), пролежня передней
стенки холедоха (2). При интраоперационной холан‑
гиографии у 10 больных выявлены фиксированные в
большом дуоденальном сосочке конкременты. Для их
удаления с 2003 г. нами использовалась интраопера‑
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
ционная эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
При этом 6 пациентам при лапаротомном доступе
произведена антеградная эндоскопическая папил‑
лосфинктеротомия (папиллотом проводился через
культю пузырного протока и под контролем фибро‑
дуоденоскопа рассекался фатеров сосочек с последу‑
ющей литоэкстракцией). В 4 случаях ретроградной
интраоперационной эндоскопической папиллосфин‑
ктеротомии фатеров сосочек визуализировался путем
выпячивания с помощью зонда, который вводился в
холедох через культю пузырного протока.
Летальность на собственном материале состави‑
ла 10,8%, что почти в 2 раза меньше по сравнению с
летальностью прошлых лет (19,7%), когда в лечении
холедохолитиаза, осложненного механической жел‑
тухой у лиц пожилого и старческого возраста, в ос‑
новном использовались традиционные хирургичес‑
кие методики.
Таким образом, снижение летальности у больных
пожилого и старческого возраста, страдающих ослож‑
ненной холедохолитиазом ЖКБ, может быть достиг‑
нуто путем уменьшения степени хирургической агрес‑
сии за счет многоэтапных миниинвазивных методов.
У пациентов в крайне тяжелом состоянии не следует
стремиться к радикальному оперативному вмешатель‑
ству, достаточной для сохранения их жизни может быть
декомпрессия желчных протоков и желчного пузыря.
Литература
1. Алиев М.А., Сексенбаев Д.С., Доскалиев Ж.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями //
Эндоскопическая хирургия. 1999. № 1. С. 39–41.
2. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Малоинвазивные технологии в лечении желчно-каменной болезни,
осложненной поражением внепеченочных желчных путей
и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы
хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 2. С. 22–30.
3. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: возраст?//
Хирургия. 1986. № 5. С.74–80.
4. Милонов О.Б., Кадощук Т.А., Андросов С.И. Диагностика
и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза // Хирургия. 1988. № 5. С. 69–76.
5. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз //
Хирургия. 1998. № 9. С. 37–41.
6. Панфилов Б.К. Сердечно-сосудистые факторы риска в хирургии холецистита // Хирургия. 1996. № 3. С.41–45.
7. Савельев В.С., Ревякин В.И., Василенко Ю.В. и др. Тактика лечения калькулезного холецистита, осложненного
холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии.
1996. № 1, прил. С. 107.
8. Сотниченко Б.А., Гончаров К.В., Перерва О.В. и др. Факторы операционного риска у больных холедохолитиазом
пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7, № 2. С. 64–69.
9. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С. и др.
Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного
протока // Хирургия. 2000. № 9. С. 4–7.
10. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. // Эндоскопическая хирургия. М.: ГЭОТАР-Мед. 1998. 352 с.
11. Chopra, Kapil B., Peters et al. Randomised study of endoscopic
biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones
in high-risk patients // The Lancet. 1996. Vol. 348, No. 9030.
P. 791–793.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
97
12. Magnanini F., Peralta C., Pardo R. et al. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatographic: before and after laparoscopic cholecystectomy // Acta Gastroenterol. Latinoam. 1994. Vol. 24,
No. 4. P. 213–217.
Поступила в редакцию 12.01.2009.
CHOISE OF SURGICAL APPROACH UNDER
CHOLEDOCHOLITHIASIS COMPLICATED
BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE IN PATIENTS OF
ELDERLY AND OLD AGE
I.V. Dudakova1, A.A. Syisolyatin1, V.G. Smolin2
1 Amursky State Medical Academy (95 Gorkogo St. Blagoveschensk
675000 Russia), 2 Municipal Clinical Hospital (1 Uralova St.
Blagoveschensk 675000 Russia)
Summary – About 50% of patients with choledocholithiasis are
persons of elderly and old age. The authors analyze treatment re‑
sults of 148 patients aged 60 to 89 suffered from choledocholithia‑
sis characterised by various clinical manifestations of choledocho‑
lithiasis. The treatment approach was selected individually with
due regard to the course of main and associated somatic pathology.
To reduce invasiveness of surgical treatment, in some cases these
operations were combined and divided into 2 to 4 stages. The le‑
thality rate was 10.8%, being two times less than that compared
to the previous period (19.7) when traditional surgical procedures
had been applied to treat patients with choledocholithiasis com‑
plicated by obstructive jaundice in patients of elderly and old age.
Key words: choledocholithiasis, age, surgical approach.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 94–97.
УДК 617.71-089.87-089.819.843-031:541.64
Д.В. Григорьев, А.Н. Куликов, С.В. Сосновский
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (194044 г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ
ОПОРНО‑ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ИМПЛАНТАТОМ
ИЗ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ ЗАДНЕЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ
Ключевые слова: имплантат, политетрафторэтилен, методика.
Предложена методика формирования опорно-двигательной
культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэти‑
лена при задней эвисцерации. Возможность формирования
культи указанным способом исследовали на 20 глазах 10
кроликов, выполняя биомикроскопию, определение пас‑
сивной подвижности культи и световую микроскопию после
экспериментального офтальмохирургического вмешательс‑
тва. Срок наблюдения – 6 месяцев. Полученные результаты
обосновывают целесообразность внедрения предложенного
варианта оперативного пособия в клиническую практику.
Органосохранная направленность современной оф‑
тальмологии ставит вопрос о выборе тактики опера‑
тивного лечения патологически измененного и утра‑
тившего зрительные функции органа зрения с целью
создания опорно-двигательной культи, отвечающей
косметическим требованиям [1–3, 6]. При этом сте‑
пень медико-социальной реабилитации пациента
определяется способом удаления патологически из‑
мененных оболочек глазного яблока и типом исполь‑
зованного для формирования опорно-двигательной
культи имплантационного материала [7].
В.Л. Красильникова, применяя офтальмологичес‑
кий имплантат из высокопористой алюмооксидной
пенокерамики, показала, что именно эвисцерация за‑
дним доступом обеспечивает максимальную подвиж‑
ность опорно-двигательной культи [4, 5], а Ю.С. Аста‑
хов и В.П. Николаенко в серии экспериментальных и
клинических работ доказали высокую биологическую
совместимость с тканями глаза и орбиты офтальмо‑
логического имплантата из пористого политетрафтор­
этилена (ПТФЭ), который они эффективно применя‑
ли при энуклеации глазного яблока [1–3, 6].
Григорьев Дмитрий Владимирович – клинический ординатор
кафедры офтальмологии ВМедА; e-mail: grdmvl@rambler.ru.
Нами предложен вариант формирования опорнодвигательной культи глазного яблока, объединяю‑
щий два вышеизложенных метода: эвисцерацию за‑
дним доступом и применение офтальмологического
имплантата из ПТФЭ.
Материалы и методы. Работа выполнена на 20 глаз‑
ных яблоках 10 экспериментальных животных – кро‑
ликов породы «шиншилла», выращенных и содержав‑
шихся в питомнике Военно-медицинской академии.
Экспериментальное вмешательство заключалось в
удалении внутренних оболочек глаза способом задней
эвисцерации и имплантации в фиброзную капсулу
глазного яблока вкладыша из ПТФЭ под общей (ке‑
тамин 100 мг/кг веса) и местной (2% лидокаин 2,0 мл)
анестезией. Сформированную культю оценивали при
помощи биомикроскопии, которую выполняли с по‑
мощью щелевой лампы ЩЛ-3Г (Россия).
Пассивную подвижность определяли после трех‑
кратных инстилляций в конъюнктивальную полость
прооперированных экспериментальных животных 2%
раствора лидокаина. С помощью хирургического пин‑
цета фиксировали культю глазного яблока и с помо‑
щью миллиметровой линейки оценивали ее смещение
в четырех меридианах. Срок наблюдения – 6 месяцев.
Полученные данные подвергнуты обработке ме‑
тодом вариационной статистики с использованием
критерия Стьюдента.
После выведения животных из эксперимента (пу‑
тем воздушной эмболии) выполняли иссечение куль‑
ти глазного яблока. Материал фиксировали в 10%
нейтральном формалине, затем из залитых в парафин
блоков изготавливались гистологические срезы, ко‑
торые окрашивались гематоксилином и эозином для
последующей световой микроскопии.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
98
Результаты исследования. Инъекцию конъюнк‑
тивы глазного яблока, которая самостоятельно раз‑
решалась через 11±3,3 суток, наблюдали у всех жи‑
вотных. Перикорнеальную инъекцию, которая также
самостоятельно разрешалась через 15±4,1 суток, за‑
регистрировали в 7 прооперированных глазах. Хемоз
конъюнктивы, проходивший через 14±2,7 суток, на‑
блюдали в 4 глазных яблоках.
Глубокие новообразованные сосуды роговицы на‑
чинали появляться на 24±3,9 сутки после операции
у всех экспериментальных животных, а поверхност‑
ные – к концу 5-го месяца, что постепенно снижало
прозрачность роговицы. Признаков нагноения, от‑
торжения имплантата отмечено не было.
Пассивная подвижность опорно-двигательной
культи глазного яблока, сформированной по предло‑
женному нами варианту, статистически достоверно не
отличалась от нормы в течение всего срока наблюде‑
ния. Так, объем движения по четырем основным ме‑
ридианам интактных глаз составлял 24±3,2 мм, а объ‑
ем движения культи – 22±2,8 мм.
Морфологические исследования тканей, окру‑
жавших имплантаты, показала, что в фиброзной обо‑
лочке происходили процессы дегенерации и склероза
с незначительными явлениями воспаления. Тканевые
реакции в фиброзной оболочке сводились к умерен‑
ной макрофагальной инфильтрации с гигантокле‑
точной реакцией, а также врастанию в поры ПТФЭ
новообразованной соединительной ткани. К концу
первого месяца послеоперационного периода завер‑
шались процессы созревания соединительной ткани
в имплантате. На протяжении пяти последующих
месяцев в имплантатах наблюдались признаки пе‑
рерождения соединительно-тканных врастаний –
уменьшение числа сосудов и клеточных элементов,
замещение волокнистой соединительной ткани рых‑
лой клетчаткой.
Обсуждение полученных данных. При биомик‑
роскопии все клинические проявления острой ре‑
акции на хирургическое вмешательство и имплан‑
тат полностью разрешились самостоятельно во всех
случаях в течение 20 суток. В дальнейшем (с конца
первого месяца и в течение всего срока наблюдения)
биомикроскопически отмечали лишь признаки ин‑
теграции имплантата и фиброзной капсулы глаза в
виде глубокой и поверхностной васкуляризации ро‑
говицы. Кроме этого, ни в одном случае не зарегист‑
рировано нагноения и отторжения имплантатов.
При определении пассивной подвижности опор‑
но-двигательной культи глазного яблока получены ре‑
зультаты, обосновывающие предлагаемый нами вари‑
ант ее формирования – существенных, статистически
значимых различий объема движения интактных глаз
и опорно-двигательной культи не выявлено.
Результаты гистологических исследований под‑
тверждают биосовместимость имплантата из ­ПТФЭ
с фиброзной капсулой глаза и тканями орбиты.
Гистологическая реакция на полимер укладывалась
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
в общие биологические закономерности взаимо‑
действия тканей организма с любым инородным
телом [8, 9].
Таким образом, эксперимент на животных по
формированию опорно-двигательной культи глаз‑
ного яблока офтальмологическим имплантатом из
ПТФЭ при задней эвисцерации подтвердил хорошую
переносимость имплантата, что является обоснова‑
нием для внедрения данной операции в клиническую
практику.
Литература
1. Астахов Ю.С., Николаенко В.П. Результаты энуклеации
с имплантацией орбитального вкладыша из пористого политетрафторэтилена при посттравматической субатрофии глазного яблока // Лечение посттравматической
патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях: тез. докл. М., 2004. С. 20–22.
2. Астахов Ю.С., Николаенко В.П. Имплантация орбитальных вкладышей из пористого политетрафторэтилена в
условиях вероятной инфекции // Актуальные проблемы офтальмологии: мат. VII научно-практической конференции.
М., 2004. С. 5–6.
3. Астахов Ю.С., Николаенко В.П. Первый опыт использования орбитальных имплантатов из отечественного пористого политетрафторэтилена // Современные направления
в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. СПб.,
2002. С. 168–169.
4. Красильникова В.Л. Косметическое протезирование глазного яблока: учебно-методическое пособие. Минск: ­БелМАПО,
2005. 24 с.
5. Красильникова В.Л. Пластика опорно-двигательной культи при эвисцерации композиционным офтальмологическим имплантатом: материалы республиканской научнопрактической конференции офтальмологов. Минск, 2006.
С. 125–131.
6. Николаенко В.П. Современные материалы для производства орбитальных имплантатов // Клиническая офтальмология. 2005. Т. 6, № 1. С. 9–12.
7. Филатова И.А., Катаев М.Г., Харлампиди М.П. Сравнительный анализ результатов удаления глазного яблока различными способами: тезисы научно-практической конференции. М., 2000. С. 141–143.
8. De Potter P., Duprez T., Cosnard G. Postcontrast magnetic resonance imaging assessment of porous polyethylene orbital implant
(Medpor) // Ophthalmology. 2000. Vol. 107, No. 9. P. 1656–1660.
9. Woog J., Dresner S., Lee T. et al. The smooth surface tunnel
porous polyethylene enucleation implant // Ophthalmic Surg.
Lasers Imaging. 2004. Vol. 35, No. 5. P. 358–362.
Поступила в редакцию 20.02.2009.
EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF POSSIBILITY
TO FORM LOCOMOTOR EYEBULB STUMP WITH
IMPLANT MADE OF POLYTETRAFLUOROETHYLENE
UNDER BACK EVISCERATION
D.V. Grivoriev, A.N. Kulikov, S.V. Sosnovskiy
Military Medical Academy named after S.M. Kirov (6 Lebedeva
St. Saint-Petersburg 194044 Russia)
Summary – The authors represent a method of forming locomo‑
tor eyebulb stump with implant made of polytetrafluoroethylene
under back evisceration. The possibility of forming the stump
was studied on 20 eyes of 10 rabbits by performing biomicroscopy,
determining passive mobility of the stump and carrying out light
microscopy after experimental ophthalmosurgical procedures.
The observation period lasted 6 months. The findings allowed to
justify expediency of applying this method in clinical practice.
Key words: implant, polytetrafluoroethylene, method.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 97–98.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика
99
УДК 617.55+616.246.2-002]-072.1-089.5-053.2
А.Н. Шапкина1, В.В. Шапкин1, М.В. Матвейчук2
Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
Детская городская клиническая больница (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 27).
1 2 ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ПРОЦЕССОВ
И ТРАВМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
Ключевые слова: лапароскопия, «острый живот», травма.
Диагностическая лапароскопия у детей в последние го‑
ды становится методом выбора в случаях травм живота и
острой хирургической патологии. В статье обобщен опыт
296 эндовидеохирургических вмешательств у пациентов в
возрасте от 1 года до 14 лет: в 152 случаях диагностирован
острый аппендицит (проведены открытые вмешательства),
в 144 случаях – другая патология. В последних наблюдени‑
ях конверсия потребовалась только у 5 пациентов, то есть
в 139 случаях оказалось возможным ограничиться диагнос‑
тической или лечебной лапароскопией. Отмечены высокая
чувствительность метода и возможность использования ла‑
пароскопии как лечебного метода.
Лапароскопия за последние несколько лет стала од‑
ним из основных методов диагностики и лечения у
детей с острыми процессами в брюшной полости и
повреждениями внутренних органов [1, 2]. Причем
объем операций, выполняемых из лапароскопичес‑
кого доступа, расширяется с каждым годом, и даже
спаечная кишечная непроходимость, ранее считав‑
шаяся противопоказанием к лапароскопическим
манипуляциям, все чаще может быть разрешена без
открытого оперативного вмешательства.
В клинике детских хирургических болезней ВГМУ
на базе ДГКБ г. Владивостока лапароскопические
методы диагностики и лечения используются более
20 лет при различных острых и хронических заболе‑
ваниях органов брюшной полости, травмах.
Целью данной работы был анализ структуры хи‑
рургической патологии в случаях выполнения лапа‑
роскопических вмешательств у больных, поступав‑
ших в экстренное хирургическое отделение № 1 с
острыми процессами и травмами брюшной полости.
Всего за 2001 по 2008 г. выполнено 296 диагностичес‑
ких лапароскопий детям с 1 года до 14 лет с «острым
животом» и 25 детям с травмами живота.
Боль в животе – одна из самых частых причин
обращения к детскому хирургу. Во многих случаях
дифференциальная диагностика затруднена малым
возрастом ребенка, невозможностью сбора анамнеза,
негативным отношением детей младшего возраста к
осмотру, стертостью клинических симптомов, нали‑
чием сопутствующей патологии. Основными такти‑
ческими принципами при дифференциальной диа‑
гностике болей в животе в детском возрасте остаются
комплексная оценка клинико-лабораторных данных
и динамическое наблюдение. Дополнительные ме‑
тоды исследования, включая эндоскопические, соно­
Шапкина Анна Николаевна – канд. мед. наук, доцент кафедры
детских хирургических болезней ВГМУ: тел: 8 (4232) 45-44-15; e-mail:
annavanna2002@yahoo.com.
графические и рентгенологические, также позволяют
выявить многие заболевания, сопровождающиеся
абдоминалгией. Но все равно остается ряд больных, у
которых не удается верифицировать диагноз без про‑
ведения лапароскопического вмешательства. Среди
296 лапароскопий, выполненных по поводу болей в
животе, диагноз острого аппендицита был подтверж‑
ден у 152 детей (проведены открытые вмешательс‑
тва), у 144 выявлена другая патология. В последних
наблюдениях конверсия потребовалась только у 5 па‑
циентов, то есть в 139 случаях оказалось возможным
ограничиться диагностической или лечебной лапа‑
роскопией. Наибольшие трудности возникали в диф‑
ференциальной диагностике первичного перитонита
(40 детей) и гинекологической патологии (26 детей).
Мезаденит и различные виды непроходимости стали
следующими по частоте причинами диагностических
затруднений. Инфекционные заболевания также бы‑
ли в некоторых случаях трудны для верификации, в
том числе в случаи иерсиниоза и гепатита (табл. 1).
Открытая операция выполнена 5 детям: 1 случай –
перфорация кишки рыбной костью, 4 случая – ост‑
рая кишечная непроходимость.
Возможности клинической диагностики у детей
с травмами всегда ограничены, особенно при нали‑
чии шока. Из-за малого возраста контакт бывает за‑
труднен, ребенок после перенесенного стресса всегда
негативно настроен, часто имеются сложности лока‑
лизации болей, сбора анамнеза. В основе тактичес‑
ких действий детского хирурга лежит определенная
последовательность действий, основанная на инфор‑
мации, полученной в основном после объективного
осмотра, а также лабораторных и инструментальных
данных. Краеугольным камнем оказания помощи
травмированным детям является мониторинг гемо‑
динамических показателей. В случае их стабильности
в комплекс лабораторно-инструментальных исследо‑
ваний следует включать обзорную рентгенографию, а
в случае отсутствия признаков повреждения полого
органа – ультразвуковое исследование. Показанием
к лапароскопии служит наличие 350–700 мл свобод‑
ной крови в брюшной полости, неуверенность в ос‑
тановке кровотечения при стабильной гемодинамике
больного. Во время 25 диагностических лапароско‑
пий, выполненных по поводу травм, были диагнос‑
тированы повреждения селезенки (15), печени (4)
и тонкой кишки (2). В последних случаях имелась
прикрытая перфорация и отсутствовали анамнести‑
ческие данные о факте травмы. Еще в 2 наблюдениях
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
100
Кол-во
больных
Нозология
абс.
%
Кол-во
конверсий
Таблица 1
Структура патологии, выявленной при диагностической
лапароскопии у детей с острой болью в животе
Первичный перитонит
40 27,78
–
Гинекологические заболевания
26 18,06
–
Мезаденит
23 15,97
–
Спаечная непроходимость
10 6,94
1
Иерсиниоз
8 5,56
–
Кишечная инфекция, гастроэнтерит
7 4,87
–
Инвагинация кишки
7 4,87
1
Острая респираторная инфекция
4 2,78
–
Кишечная колика
4 2,78
–
Заворот кишки
3 2,08
2
Гастрит
2 1,39
–
Гепатит
2 1,39
–
Урологические заболевания
2 1,39
–
Краснуха
1 0,69
–
Панкреатит
1 0,69
–
Пневмония
1 0,69
–
Врожденные спайки брюшины
1 0,69
–
Перфорация кишки костью
1 0,69
1
Дивертикул Меккеля
1 0,69
–
Всего: 144 100,00
5
была диагностирована травма почек и в 2 – открытые
непроникающие ранения. Конверсия осуществле‑
на в обоих случаях разрыва кишки, в 1 – при травме
печени и в 2 – при повреждении селезенки (табл. 2).
Причем из двух детей с разрывами селезенки одно‑
му удалось осуществить органосохраняющую опера‑
цию – резекцию верхнего полюса.
Ни в одном случае лапароскопическое вмеша‑
тельство не сопровождалось интраоперационны‑
ми осложнениями. Необходимость конверсии была
продиктована объективными причинами (плохой
визуализацией в случае пареза и массивного спаеч‑
ного процесса, невозможностью полноценной сана‑
ции брюшной полости, массивным кровотечением),
и она не влекла за собой увеличения числа ранних и
поздних осложнений. Летальных исходов в данной
группе больных мы не наблюдали.
Таким образом, лапароскопические методы бе‑
зопасны, высокоинформативны и необходимы в де‑
тских специализированных хирургических стацио‑
нарах. На современном этапе невозможно себе пред‑
ставить полноценное оказание помощи детям с ур‑
гентной хирургической патологией без применения
Таблица 2
Структура патологии, выявленной при выполнении
диагностической лапароскопии у детей с травмами живота
Кол-во
травм
Нозология
Кол-во конверсий
абс.
%
Непроникающее
ранение живота
2
0
0,0
Разрыв селезенки
15
2
13,3
Разрыв печени
4
1
25,0
Разрыв тонкой кишки
2
2
100,0
Забрюшинная гематома
с травмой почки
2
0
0,0
25
5
20,0
Всего:
данных методов. Использование эндохирургической
техники позволяет значительно снизить число экс‑
плоративных лапаротомий в сложных случаях.
Видеолапароскопия позволяет не только уточнить
диагноз, но и произвести ряд лечебных мероприятий,
в том числе и остановку кровотечения у больных с
травмами. В случае открытых ранений живота лапа‑
роскопия показана при невозможности ревизии ра‑
невого канала на всем протяжении для определения
характера повреждения. Меньшая травматичность
лапароскопии по сравнению с традиционными опе‑
рациями позволяет уменьшить количество анальге‑
тиков, сроки госпитализации, в том числе и пребы‑
вание в отделении реанимации, способствует ранней
активизации больных и уменьшению количества ос‑
ложнений.
Литература
1. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. и др. Рациональное использование лапароскопии в лечебно-диагностической тактике повреждений селезенки при закрытой травме
живота // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 2. С. 4–5.
2. Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. и др. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. 2008. № 2. С. 28–31.
Поступила в редакцию 22.04.2009.
LAPAROSCOPY AS A METHOD OF DIAGNOSING AND
TREATING ACUTE PROCESSES AND INJURIES OF
ABDOMINAL CAVITY IN CHILDREN
A.N. Shapkina, V.V. Shapkin, M.V. Matveychuk
1 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av.
Vladivostok 690950 Russia), 2 Municipal Children’s Clinical
Hospital (27 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia)
Summary – In recent years, diagnostic laparoscopy in children
has become a method of choice to treat abdominal injuries and
acute surgical pathology. This paper summarises practice of 296
endovideosurgical procedures in patients aged 1 to 14 years: 152
cases of acute appendicitis (open surgeries), 144 cases of other
pathology. As the last observations showed, 5 patients required
conversion, therefore in 139 cases the patients underwent diag‑
nostic or therapeutic laparoscopy. The authors has highlighted
the sensitivity of this method and the possibility of using it as
therapeutic technique.
Key words: laparoscopy, acute abdomen, injury.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 99–100.
Документ
Категория
Научные
Просмотров
1 202
Размер файла
2 203 Кб
Теги
журнал, 2009, тихоокеанская, 317, медицинских
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа