close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

591.Бюллетень СО РАМН №1 2011

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Самсонов А.В., Долотина Н.В.
Функциональное состояние легочных макрофагов
у экспериментальных животных после применения
общей гипертермии
Ефремов А.В., Самсонов А.В., Логачева О.Н.
Динамика изменения прооксидантной
и антиоксидантной активности перитонеальной
и бронхоальвеолярной лаважной жидкостей у
экспериментальных животных после применения
общей гипертермии
Кунц Т.А., Пустоветова М.Г.
Показатели тканевого микрорайона печени крыс
с карциносаркомой Walker 256 при воздействии
химиотерапии
Овсянко Е.В., Бгатова Н.П.,
Овсянко Я.У., Вакулин Г.М.
Ультраструктурная реорганизация эндотелиоцитов
кровеносных капилляров карциносаркомы
Walker 256 в условиях спонтанного роста опухоли
и при воздействии общей гипертермии
Овсянко Е.В., Сафронов И.Д., Овсянко Я.У.
Показатели активности процессов перекисного
окисления липидов и апоптоза у крыс
с карциносаркомой Walker 256 при воздействии
общей гипертермии
Радустов В.Ю., Цырендоржиев Д.Д., Цыренова Х.Б.,
Зубахин А.А., Зибарев А.А., Кудлай Д.А.
Структурные изменения легких и функциональное
состояние легочных макрофагов в динамике
декомпрессионного периода экспериментального
синдрома длительного сдавления
Радустов В.Ю., Цырендоржиев Д.Д.,
Цыренова Х.Б., Зибарев А.А., Зубахин А.А.
Изменения структуры печени и функции
фагоцитирующих клеток при введении
тромбовазима в декомпрессионном периоде
экспериментального синдрома длительного
сдавления
Самсонова Е.Н., Долотина Н.В., Логачева О.Н.
Реакции клеток костного мозга крыс при действии
общей гипертермии
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Беркасова И.В., Валеева В.А.,
Чикинев Ю.В., Верещагин Е.И.
Современное обоснование нутритивной
поддержки у пациентов с доброкачественными
заболеваниями пищевода
Бондаренко И.В., Верещагин Е.И.,
Ефремов А.В., Коваренко М.А.
Комплексный подход в оценке тяжести
диабетического кетоацидоза у детей
Валеева В.А., Ефремов А.В.,
Беркасова И.В., Стрельцова Е.И.
Особенности интерлейкинового ответа у больных
с абдоминальным сепсисом
Козырева Л.А., Самсонова Е.Н., Позднякова О.Н.
Изменения фагоцитарной активности
и биоцидного потенциала нейтрофилов
периферической крови у детей с различными
формами микроспории
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
CONTENTS
5
EXPERIMENTAL INVESTIGATION
Samsonov A. V., Dolotina N. V.
Functional state of lung macrophages in experimental
animals after the use of common hyperthermia
9
Efremov A.V., Samsonov A.V., Logacheva O.N.
Dynamics of change of peritoneal
and broncho-alveolar lavage fluid prooxidant
and antioxidant activity in experimental animals
after the use of common hyperthermia
13
Kunts T.A., Pustovetova M.G.
Chemotherapy influence on liver tissue microregion
morphological changes in rats with Walker 256
carcinosarcoma
Ovsyanko E.V., Bgatova N.P.,
Ovsyanko Ya.U.,Vakulin G.M.
Ultrastructural reorganization of endotheliocytes
of blood capillaries of Walker 256 carcinosarcoma
in the conditions of the tumour spontaneous growth
and under general hyperthermia
Ovsyanko E.V., Safronov I.D., Ovsyanko Ya.U.
Activity indices of processes of lipid peroxidation
and apoptosis at rats with carcinosarcoma Walker 256
under general hyperthermia
17
22
27
Radustov V.Yu., Tsyrendorzhiev D.D., Tsyrenova Kh.B.,
Zubakhin A.A., Zibarev A.A., Kudlay D.А.
Structural changes in lung and functional state of lung
macrophages in the dynamics of decompression period
of experimental crush syndrome
34
Radustov V.Yu., Tsyrendorzhiev D.D., Tsyrenova Kh.B.,
Zibarev A.A., Zubakhin A.A.
The influence of trombovazim on changes
of liver structure and functions of phagocytic cells
in decompression period of experimental crush syndrome
40
Samsonova E.N., Dolotina N.V., Logacheva O.N.
Reaction of bone marrow cells of rats under general
hyperthermia
46
51
55
60
CLINICAL INVESTIGATION
Berkasova I.V., Valeeva V.A.,
Chikinev Yu.V., Vereshchagin E.I.
Modern rationale of nutritional support
for the patients with benign diseases of the esophagus
Bondarenko I.V., Vereshchagin E.I.,
Efremov A.V., Kovarenko М.А.
Comprehensive approach to the severity assessment
of diabetic ketoacidosis among children
Valeeva V.A., Efremov A.V.,
Berkasova I.V., Streltsova E.I.
Features of cytokine response in patients with
abdominal sepsis
Kozyreva L.A., Samsonova E.N., Pozdnyakova O.N.
Changes of phagocytic activity and biocidal potential
of peripheral blood neutrophils in children with various
forms of microsporia
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нефедова Ж.В., Соболева М.К.
Оценка показателей ренин-ангиотензинальдостероновой системы, электролитного обмена
и секреции кортизола в крови у детей
и подростков с артериальной гипертензией
Пустоветова М.Г., Березикова Е.Н.,
Шилов С.Н., Кудлай О.А.
Состояние эндотелиальных факторов регуляции
тонуса сосудов при артериальной гипертензии
у женщин с гиперхолестеринемией
в постменопаузальном периоде
Сафронов И.Д., Ким Ю.В., Логинов А.Г., Трунов А.Н.
Характер изменения иммунометаболических
параметров ротовой жидкости при шинировании
зубов у пациентов с хроническим пародонтитом
Трунов А.Н., Пекарев О.Г., Горбенко О.М.,
Шваюк А.П., Обухова О.О., Шубина В.И., Трунова Л.А.
Нарушения баланса цитокинов и активность
процессов перекисного окисления липидов
при позднем гестозе
РАЗНОЕ
Кондратьева А.М., Ефимова Л.П.
Оценка параметров гемодинамики
и вегетативной регуляции сердечного ритма
у больных артериальной гипертонией
с механическими травмами длинных трубчатых
костей нижних конечностей
Шабалин А.В. , Шпагин И.С., Шпагина Л.А.,
Герасименко О.Н., Шляхтина Н.В.
Морфофункциональная характеристика сердца
и периферических сосудов при артериальной
гипертонии в сочетании с хронической
обструктивной болезнью легких
Симонова Г.И., Богатырев С.Н., Опенко Т.Г.,
Щербакова Л.В., Никитин Ю.П.
23-летние тренды смертности в городской
сибирской популяции
Сидорова Л.Д., Попова Н.В., Куделя Л.М.,
Бондарь И.А., Королева О.В.
Клинико-иммунологические особенности
бронхиальной астмы у больных с заболеваниями
щитовидной железы
Дымова М.А.,Кушугулова А.Р., Рахимова С.Е.,
Раманкулов Е.М., Жусупова Р.Ж., Храпов Е.А.,
Филипенко М.Л.
Молекулярно-генетическая характеристика
изолятов M. tuberculosis у больных туберкулезом
легких г. Астана
Ханох Е.В., Рождественский А.С., Кудрявцева Е.А.,
Какуля А.В., Делов Р.А., Филипенко М.Л.
Исследование наследственных факторов
предрасположенности к рассеянному склерозу
и особенностей его течения в русской этнической
группе
ИНФОРМАЦИЯ
Петровская И.В.
Информация СО РАМН
Список авторов научных статей, опубликованных
в журнале «Бюллетень СО РАМН» в 2010 г.
4
64
69
74
78
83
89
96
102
107
113
119
125
Nefedova Zh.V., Soboleva M.K.
Evaluation of indicators of the rennin-angiotenzinaldosterone system, electrolyte exchange and cortisol
secretion in blood of children and adolescents with
arterial hypertension
Pustovetova M.G., Berezikova E.N.,
Shilov S.N., Kudlai O.A.
State of endothelial factors of vascular tone
regulation under arterial hypertension at women
with hypercholesterinemia in postmenopausal period
Safronov I.D., Kim Yu.V., Loginov A.G., Trunov A.N.
Character of change of immunometabolic parameters
of oral liquid at teeth splintage in patients with chronic
periodontitis
Trunov A.N., Pekarev O. G., Gorbenko O.M.,
Shvayuk A.P., Obukhovа O.O., Shubina V.I., Trunova L.A.
Disorders of cytokines balance and activity of lipid
peroxidation processes at late gestosis
MISCELLANEOUS
Kondratyeva A.M., Yefimova L.P.
Estimation of parameters of haemodynamics
and vegetative regulation of heart rhythm
at hypertensive patients with mechanical traumas
of long bones of the lower extremities
Shabalin A.V. , Shpagin I.S., Shpagina L.A.,
Gerasimenko O.N., Shlyakhtina N.V.
Morphofunctional characteristics of heart
and peripheral vessels at arterial hypertension
in combination with chronic obstructive pulmonary
diseases
Simonova G.I., Bogatyrev S.N., Openko T.G.,
Shcherbakova L.V., Nikinin Yu.P.
23-years trends of mortality
in urban Siberian population
Sidorova L.D., Popova N.V., Kudelya L.M.,
Bondar’ I.A., Koroleva O.V.
Clinical and immunological characteristics of bronchial
asthma at patients with diseases of thyroid gland
Dymova M.A., Kushugulova A.R., Rakhimova S.E.,
Ramankulov E.M., Zhusupova R.Zh., Khrapov E.A.,
Filipenko M.L.
Molecular-genetic characteristic of M. tuberculosis
strains of patients with pulmonary tuberculosis from
Astana
Khanokh E.V., Rozhdestvensky A.S., Kudryavtseva E.A.,
Kakulya A.V., Delov R.A., Filipenko M.L.
Research on hereditary factors of multiple sclerosis
susceptibility and peculiarities of its course in Russian
ethnic group
INFORMATION
Petrovskaya I.V.
SB RAMS information
List of the authors of scientific articles published
in “Bulletin of SB RAMS” in 2010
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616-092.9: 612.57: 612.112.3
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕГОЧНЫХ МАКРОФАГОВ
У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ
ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОБЩЕЙ ГИПЕРТЕРМИИ
Андрей Викторович САМСОНОВ, Наталья Владимировна ДОЛОТИНА
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
В настоящем исследовании было проведено определение фагоцитарной активности и биоцидного потенциала
легочных макрофагов у 60 крыс-самцов линии Вистар, которые предварительно были однократно подвергнуты
общей гипертермии. Отмечалось повышение биоцидной и фагоцитарной активности макрофагов.
Ключевые слова: общая гипертермия, макрофаги, фагоцитарная активность, биоцидная активность, бронхоальвеолярная лаважная жидкость.
В настоящее время гипертермия, как локальная, так и общая, находится в центре внимания
врачей различного профиля [1–3]. Сегодня в
клинической практике применяются различные
варианты активного физического согревания организма в диапазоне температур от 40 до 44 °C,
которые рассматриваются многими исследователями как один из перспективных методов профилактики и терапии ряда заболеваний. Гипертермия чаще всего применяется при лечении больных
онкологического профиля в комбинации с традиционными методами и средствами, в частности с
химиотерапией и/или лучевой терапией, что способствует повышению показателя 5-летней выживаемости пациентов в 2–2,5 раза. Кроме того,
обращают на себя внимание данные об эффективности применения общей гипертермии как
дополнительного средства терапии пациентов
с целым рядом неонкологических заболеваний.
Так, например, имеются данные о применении
гипертермии при лечении пациентов с бронхиальной астмой, абстинентным синдромом при
наркомании, при хронических бактериальных и
вирусных инфекциях [4–6].
При проведении общей гипертермии существенное значение имеет состояние системы мононуклеарных фагоцитов. В современных условиях еще мало изучена роль фагоцитирующих клеток
в формировании патогенетических и саногенетических реакций после проведения общей гипертермии. Большой интерес представляет изучение
влияния общей гипертермии на функциональную активность макрофагов. Методами оценки
функционального состояния макрофагов является
определение их фагоцитарной активности (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число) и способности генерировать активные метаболиты кислорода (хемилюминесцентный ответ) [7]. Реактивные
свойства фагоцитов отражает индекс стимуляции,
который является соотношением спонтанного и
зимозан-индуцированного хемилюминесцентного
ответа.
Цель исследования — изучить динамику фагоцитарной активности и биоцидного потенциала макрофагов бронхоальвеолярной жидкости в
различные сроки после проведения общей гипертермии.
Материал и методы
Эксперименты проводились на 60 крысах-самцах линии Вистар массой 220–230 г. Для опыта использовались животные, содержавшиеся в
условиях вивария. Уход за экспериментальными животными и их содержание в условиях вивария были стандартными и соответствовали
требованиям приказов «Санитарные правила по
устройству, оборудованию и содержанию вивариев» № 1045-73 от 06.04.1973, а также № 1179
от 10.10.1983 МЗ СССР, № 267 от 19.06.2003 МЗ
РФ, «Правилам по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных
животных», утвержденным МЗ СССР (1977) и МЗ
РСФСР (1977), принципам Европейской конвенции (Страсбург, 1986) и Хельсинкской декларации
всемирной медицинской ассоциации о гуманном
обращении с животными (1996). Кормление животных осуществлялось согласно установленному
рациону с применением комбикорма для лабораторных крыс и мышей «ПроКорм» производства
Самсонов А.В. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
е-mail: andrey-samsonov@mail.ru
Долотина Н.В. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
е-mail: n.dolotina@mail.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Самсонов А.В. и др. Функциональное состояние легочных макрофагов у экспериментальных... / с. 5–8
акционерного общества «БиоПро» (заводской артикул Р-22, ГОСТ Р 50258-92, Россия). Разогревание животных проводилось в соответствии со
«Способом экспериментального моделирования
общей гипертермии у мелких лабораторных животных» [8]. Животных забивали методом декапитации под эфирным наркозом на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е
и 21-е сутки после общей гипертермии. В группу
контроля вошли 7 интактных крыс этой же породы. Бронхоальвеолярный лаваж получали по методу Q.N. Myrvik [9].
Для оценки способности фагоцитов нарабатывать активные формы кислорода (потенциальной
биоцидной активности фагоцитирующих клеток)
использовали метод люминол-зависимой (Serva,
США) хемилюминесценции, измерения проводились на биохемилюминометре «СКИФ-0301»
(Россия). Результаты выражали в количестве
импульсов, испускаемых в течение 30 мин регистрации 1000 клеток (×103 импульсов/103 клеток).
С целью оценки реактивности фагоцитирующих
клеток использовали дополнительный стимул —
дрожжевой полисахарид зимозан А (Serva, США).
Реактивность макрофагов бронхоальвеолярной
лаважной жидкости оценивали по индексу стимуляции (ИС), который вычисляли как соотношение спонтанного и зимозан-индуцированного
хемилюминесцентного ответа. Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови использовали фагоцитарный индекс
Гамбургера (процентное число фагоцитов, поглотивших частицы латекса) и фагоцитарное число
Райта (среднее число частиц латекса, поглощенных одним фагоцитом).
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде
M ± m. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
По основным биохимическим параметрам макрофаги не имеют принципиальных отличий от
других клеток, однако характерной особенностью
их метаболизма является способность активации
под влиянием различных стимулирующих факторов экзогенного (бактериальные антигены и токсины, ксенобиотики органической и неорганической
природы) и эндогенного (лимфокины, компоненты
комплемента, циркулирующие иммунные комплексы) происхождения. В процессе активации происходит резкое увеличение интенсивности метаболических процессов, получившее образное название
«метаболический взрыв», повышаются уровни синтеза и секреции монокинов, активность лизосомных
ферментов, экспрессия поверхностных рецепторов
и антигенов, что в функциональном отношении
проявляется усилением фагоцитарной активности,
цитотоксичности и микробицидности макрофагов.
В момент максимальной активации энергетического обмена макрофаги генерируют высокоактивные
нестабильные продукты восстановления кислорода:
супероксид-анион, гидроксильный радикал, синглетный кислород, перекись водорода, обладающие мощным антимикробным и цитотоксическим
действием. В табл. 1 приведены результаты исследования спонтанной и зимозан-индуцированной
хемилюминесценции клеток бронхоальвеолярной
лаважной жидкости, оцениваемой в различные
сроки после общей гипертермии.
Интенсивность спонтанной хемилюминесценции клеток бронхоальвеолярной лаважной жидкости у крыс после гипертермии вначале существенно повышалась с максимумом на 7-е сутки,
в последующем резко уменьшалась, становясь достоверно ниже контрольных значений на 14-е и
21-е сутки. Аналогичным образом изменялась величина индуцированной хемилюминесценции.
Достоверное изменение величины индекса стимуляции у животных после общей гипертермии зафиксировано на 7-е сутки (см. табл. 1). В осталь-
Таблица 1
Динамика изменения интенсивности хемилюминесценции клеток бронхоальвеолярной лаважной жидкости
после применения общей гипертермии у экспериментальных животных (× 10 3 импульсов/10 3 клеток)
Срок
исследования
Спонтанная
хемилюминесценция
M±m
%
от контроля
Индуцированная
хемилюминесценция
M±m
%
от контроля
3,71 ± 0,42
Индекс стимуляции
M±m
%
от контроля
Контроль
2,66 ± 0,31
1,39 ± 0,11
1-е сутки
4,71 ± 0,39*
+77
6,47 ± 0,58*
+74
1,37 ± 0,10
–1,5
3-е сутки
3,61 ± 0,27*
+35
5,83 ± 0,49*
+57
1,61 ± 0,14
+16
7-е сутки
4,92 ± 0,41*
+84
10,57 ± 0,87*
+184
2,14 ± 0,19*
+54
14-е сутки
1,21 ± 0,09*
–55
1,88 ± 0,11*
–50
1,55 ± 0,13
+11,5
21-е сутки
1,74 ± 0,19*
–35
2,41 ± 0,18*
–35
1,38 ± 0,09
–0,8
Примечание: здесь и в табл. 2 звездочкой (*) отмечены величины, достоверно отличающиеся от контроля (р < 0,05).
6
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Самсонов А.В. и др. Функциональное состояние легочных макрофагов у экспериментальных... / с. 5–8
ные сроки наблюдения значения показателя не
отличались от контрольных значений.
Система мононуклеарных фагоцитов издавна
рассматривается как своеобразный биологический фильтр крови и лимфы, удаляющий из них
микроорганизмы, опухолевые и инфицированные
вирусами клетки, токсины, различные метаболиты, лекарственные вещества и циркулирующие
иммунные комплексы. Снижение эффективности
фагоцитарного фильтра приводит к ослаблению
резистентности организма, активация позволит
ускорить процесс элиминации из организма токсинов, иммунных комплексов, опухолевых клеток, микроорганизмов. Величина фагоцитарного
индекса (табл. 2) макрофагов бронхоальвеолярной
жидкости у животных после общей гипертермии
достоверно увеличивалась, достигая максимального значения на 3-и сутки наблюдения. В период с
7-х по 21-е сутки фагоцитарный индекс снижался,
но оставался выше контрольного значения. Фагоцитарное число изменялось аналогичным образом,
хотя и не превышало значения соответствующего
показателя в контроле на 1-е сутки эксперимента. Таким образом, в 1-е сутки после проведения
общей гипертермии отмечается снижение фагоцитарной активности макрофагов бронхоальвеолярной жидкости. Это может быть объяснено с позиций развития «стресс-синдрома» в ответ на общую
гипертермию, уменьшением синтеза молекул клеточной адгезии, повышенной выработкой глюкокортикоидов и снижением фагоцитарной активности. В последующем, до окончания наблюдения
отмечалось достоверное повышение фагоцитарной
активности нейтрофилов периферической крови.
Заключение
Таким образом, общая гипертермия способствует повышению биоцидной и фагоцитарной
активности легочных макрофагов, что может быть
использовано при лечении хронических бактериальных инфекций системы внешнего дыхания.
Таблица 2
Динамика изменения фагоцитарной активности
макрофагов бронхоальвеолярной лаважной жидкости
после применения общей гипертермии
у экспериментальных животных (M ± m)
Срок
исследования
Фагоцитарный
индекс, %
Фагоцитарное
число, абс. ед.
Контроль
32,16 ± 0,86
6,63 ± 0,33
1-е сутки
36,83 ± 1,04*
6,48 ± 0,27
3-е сутки
77,17 ± 2,10*
13,27 ± 0,43*
7-е сутки
54,3 ± 1,41*
9,88 ± 0,65*
14-е сутки
48,0 ± 1,29*
8,52 ± 0,43*
21-е сутки
41,33 ± 1,12*
7,90 ± 0,39*
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
При этом не происходит истощения биоцидного
потенциала фагоцитов.
Список литературы
1. Баллюзек Ф.В., Баллюзек М.Ф., Виленский В.И.
и др. Управляемая гипертермия. СПб.: Невский Диалект, 2001. 123.
Ballyuzek F.V., Ballyuzek M.F., Vilensky V.I.
et al. Controlled hyperthermia. SPb.: Nevskii Dialekt,
2001. 123.
2. Карев И.Д., Родина А.А., Карева А.И. Непосредственные и отдаленные результаты общей
электромагнитной гипертермии с химиотерапией
при саркомах мягких тканей // Рос. онкол. журн.
2003. 6. 29–32.
Karev I.D., Rodina A.A., Kareva A.I. Immediate and remote results of the overall electromagnetic
hyperthermia with chemotherapy at soft tissue sarcoma // Ros. onkol. zhurn. 2003. 6. 29–32.
3. Hara Y., Kawasaki T.A. A case of unresectable
gallbladder cancer responding to combination therapy
with hyper-thermia and local chemotherapy // Gan.
To Kagaku Ryoho. 2000. 27 (1). 117–120.
4. Пат. 2142762 РФ. Способ купирования абстинентного синдрома у наркоманов / Сувернев А.В.,
Писарев А.А., Пенягин А.Н. и др.; опубл. 20.12.99.
Patent 2142762 RF. Method of cupping abstinence syndrome of drug addicts / Suvernev A.V.,
Pisarev A.A., Penyagin A.N. et al.; published 20.12.99.
5. Пат. 2173971 РФ. Способ лечения бронхиальной астмы / Сувернев А.В., Писарев А.А., Пенягин А.Н. и др.; опубл. 27.09.01.
Patent 2173971 RF. The method of treatment of
bronchial asthma / Suvernev A.V., Pisarev A.A., Penyagin A.N. et al.; published 27.09.01.
6. Vereschagin E.I., Souvernev A.V. Whole body hyperthermia (43,5–44,0 °C) as method of intensive care
of infectious diseases // Abstracts of XXIV Int. Congress
on Clinical Hyperthermia. Rome, 2001. 134–135.
7. Маянский Д.Н., Цырендоржиев Д.Д., Макарова О.П. Диагностическая ценность лейкоцитарных
тестов. Ч. 2. Определение биоцидности лейкоцитов.
Метод. рекомендации. Новосибирск, 1996. 47 с.
Mayanskii D.N., Tsyrendorzhiev D.D., Makarov O.P. Diagnostic value of leukocyte tests. Part 2.
Definition of leukocytes biocidity. Methodical recommendations. Novosibirsk, 1996. 47.
8. Пат. 2165105 РФ. Способ экспериментального моделирования общей гипертермии у мелких
лабораторных животных / Ефремов А.В., Пахомова Ю.В., Пахомов Е.А. и др.; опубл. 22.12.1999.
Patent 2165105 RF. The method of experimental simulation of general hyperthermia in small laboratory animals / Efremov A.V., Pakhomov Yu.V., Pakhomov E.A. et al.; published 22.12.1999.
9. Myrvik Q.N., Leake E.S., Farris B. Studies on
pulmonary alveolar macrophages from the normal rabbits, a technigue to procedure them in high state of
purity // J. Immunol. 1961. 86. 128–132.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Самсонов А.В. и др. Функциональное состояние легочных макрофагов у экспериментальных... / с. 5–8
FUNCTIONAL STATE OF LUNG MACROPHAGES IN EXPERIMENTAL ANIMALS
AFTER THE USE OF A COMMON HYPERTHERMIA
Andrey Victorovich SAMSONOV, Natalia Vladimirovna DOLOTINА
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
The determination of the phagocytic activity and biocyde capacity of pulmonary macrophages in 60 male rats Wistar,
which had been previously subjected once to general hyperthermia, has been conducted in the present study. The increase
in biocyde and phagocytic activity of macrophages has been observed.
Keywords: hyperthermia, macrophages, phagocytic activity, biocyde activity, bronchoalveolar lavage fluid.
Samsonov A.V. — postgraduate student of the chair for physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: andrey-samsonov@mail.ru
Dolotina N.V. — postgraduate student of the chair for physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: n.dolotina@mail.ru
8
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-092.9: 612.57: 616.381-008.8
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ПРООКСИДАНТНОЙ
И АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ
И БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЛАВАЖНОЙ ЖИДКОСТЕЙ
У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ
ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОБЩЕЙ ГИПЕРТЕРМИИ
Анатолий Васильевич ЕФРЕМОВ, Андрей Викторович САМСОНОВ, Ольга Николаевна ЛОГАЧЕВА
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
Нами было проведено определение прооксидантной и антиоксидантной активности перитонеальной и бронхоальвеолярной лаважной жидкостей у 60 крыс-самцов линии Вистар, которые были однократно подвергнуты
общей гипертермии. При определении соотношения про- и антиоксидантной активности было выявлено смещение равновесия в системе «прооксиданты – антиоксиданты» в сторону прооксидантов, что свидетельствует о
развитии окислительного стресса в постгипертермическом периоде.
Ключевые слова: общая гипертермия, прооксидантная активность, антиоксидантная активность, бронхоальвеолярная лаважная жидкость, перитонеальная жидкость, окислительный стресс.
На современном этапе развития медицины активно разрабатываются новые диагностические и
терапевтические технологии, приборы и другая медицинская техника, которые успешно внедряются
в практическую деятельность клиник для лечения
различных заболеваний [1]. В научной литературе
идет активная дискуссия о механизмах действия
локальной и общей гипертермии на организм человека и ее влияния на патогенез различных заболеваний [2]. Многие авторы отмечают, что общая
гипертермия оказывает существенное воздействие
на иммунную систему [3, 4]. Одни авторы считают, что разогревание стимулирует специфические
и неспецифические механизмы защиты организма,
а другие — что, напротив, угнетает. Имеются данные, свидетельствующие о снижении адгезивных
свойств нейтрофилов и их поглотительной, миграционной и микробицидной функции с усилением секреторной функции. Однако можно предположить, что под действием общей гипертермии
происходит динамическое изменение системы
иммунитета, когда на определенных сроках после
общей гипертермии и/или при ее длительном воздействии отмечается либо активация, либо угнетение функции иммунокомпетентных клеток [5].
В настоящее время участие активных метаболитов кислорода показано в патогенезе более чем
100 заболеваний и патологических состояний [6].
Сходство изменений внутренней среды организма
позволяет утверждать, что в их основе лежит один
механизм — нарушение баланса наработки кислородных радикалов и антиоксидантов [7].
Однако на данный момент значительно большее
распространение получил термин «окислительный
стресс», которым обозначаются состояния напряжения антиоксидантных систем, возникающие в
результате нарушения баланса «прооксиданты –
антиоксиданты» в сторону преобладания первых.
Считается, что окислительный стресс средней
интенсивности, вызванный перекисью водорода
и супероксидным анион-радикалом, стимулирует
пролиферацию, в то время как высокие концентрации активных кислородных метаболитов вызывают гибель клеток посредством апоптоза или
некробиоза [8–10].
В физиологических условиях в сыворотке крови,
перитонеальной жидкости и бронхоальвеолярной
(БАЛ) жидкостях содержится масса факторов, обладающих прооксидантными свойствами, которые
при различных патологических состояниях способствуют росту деструктивного потенциала макрофагов через продукцию ими активных метаболитов
кислорода. К таким факторам прежде всего относятся активные фракции комплемента С3а и С5а,
эйкозаноиды (простагландины и лейкотриены), кинины, биогенные амины, фактор активации тромбоцитов, провоспалительные цитокины (в первую
очередь интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли).
Вместе с тем данные факторы встречают противодействие со стороны антиоксидантной системы, в
Ефремов А.В. — чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф., зав. кафедрой патологической физиологии
и клинической патофизиологии, e-mail: AVE 48@yandex.ru
Самсонов А.В. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: andrey-samsonov@mail.ru
Логачева О.Н. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: Lelik.nsk@list.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ефремов А.В. и др. Динамика изменения прооксидантной и антиоксидантной активности... / с. 9–12
которую входят ферментативные и неферментативные антиоксиданты, такие как супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, α-токоферол,
ретинол, церулоплазмин и т. д.
Конечный флогогенный эффект будет зависеть
от баланса про- и антиоксидантного потенциала.
Совершенно очевидно, что определять отдельные компоненты, детерминирующие этот баланс,
очень трудоемко. К тому же исследование отдельных факторов еще не позволяет судить об общей
флогогенности биологических жидкостей, т. е. о
ее способности вовлекать в процесс фагоцитирующие крови. В связи с этим в настоящем исследовании определяли общую прооксидантную
активность с помощью метода оценки лейкоцитмодулирующей активности биологических жидкостей, предложенного Д.Н. Маянским с соавт. [11],
и общую антиоксидантную активность [12]. По
соотношению этих показателей можно судить о
наличии дисбаланса между про- и антиоксидантами в перитонеальной и БАЛ жидкости.
Цель исследования — изучить динамику изменения прооксидантной (ПОА) и антиоксидантной
(АОА) активности перитонеальной и бронхоальвеолярной лаважной жидкости в различные сроки
после проведения общей гипертермии.
Материал и методы
Эксперименты проводились на 60 крысахсамцах линии Вистар массой 220–230 г. Для
опыта использовались животные, содержавшиеся в условиях вивария. Уход за экспериментальными животными и их содержание в условиях
вивария были стандартными и соответствовали
требованиям приказов «Санитарные правила по
устройству, оборудованию и содержанию вивариев» № 1045-73 от 06.04.1973, а также № 1179
от 10.10.1983 МЗ СССР, № 267 от 19.06.2003 МЗ
РФ, «Правилам по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных
животных», утвержденным МЗ СССР (1977) и МЗ
РСФСР (1977), принципам Европейской конвенции (Страсбург, 1986) и Хельсинкской декларации
всемирной медицинской ассоциации о гуманном
обращении с животными (1996). Кормление животных осуществлялось согласно установленному
рациону с применением комбикорма для лабораторных крыс и мышей «ПроКорм» производства
акционерного общества «БиоПро» (заводской
артикул Р-22, ГОСТ Р 50258-92, Россия). Разогревание животных проводилось в соответствии
со «Способом экспериментального моделирования общей гипертермии у мелких лабораторных
животных» [13]. Животных забивали методом декапитации под эфирным наркозом на 1-е, 3-е,
7-е, 14-е и 21-е сутки после общей гипертермии.
В группу контроля вошли 7 интактных крыс этой
же породы. Бронхоальвеолярный лаваж получали
по методу Q.N. Myrvik [14]. Для получения перитонеальной жидкости в брюшную полость жи10
вотных вводили по 10 мл питательной среды 199,
содержащей гепарин в концентрации 5 ЕД/мл,
массировали брюшную полость и шприцем с помощью специальной канюли отсасывали лаважную жидкость в отдельные пробирки. Данную
процедуру повторяли трижды. Затем пробирки с
перитонеальной жидкостью центрифугировали
при 1000 об/мин в течение 10 мин, надосадочную
жидкость осторожно удаляли, осадок ресуспендировали в 2 мл раствора Хэнкса, еще раз осаждали
и ресуспендировали в 1 мл раствора Хэнкса.
Прооксидантную и антиоксидантную активность перитонеальной и бронхоальвеолярной лаважной жидкостей определяли хемилюминесцентными методами [11, 12] на биохемилюминометре
«Скиф-0306» (СКТБ «Наука», Красноярск) в термостатированных при 37 °С пробирках, адаптированных с реагентами к темноте. Все измерения
интенсивности биохемилюминесценции выполнены в триплетах с числом образцов не менее 7.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде
M ± m. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
С 1-х по 14-е сутки после гипертермии прооксидантная активность БАЛ жидкости была достоверно выше контрольных значений (табл.).
Максимальная величина показателя была зафиксирована на 1-е сутки наблюдения. Начиная
с 3-х суток после воздействия гипертермии она
постепенно снижалась и на 21-е сутки наблюдения достоверно не отличалась от контрольных
значений. Изменения антиоксидантной активности БАЛ жидкости имели обратную динамику.
В ранний постгипертермический период (на 1-е
и 3-и сутки наблюдения) отмечалось снижение
данного показателя. С 7-х по 14-е сутки эксперимента величины исследуемого параметра не отличались от контрольных значений. Основными
антиоксидантами БАЛ жидкости являются аскорбиновая кислота и глутатион. Источником глутатиона служат мигрирующие в альвеолы и бронхи
лейкоциты. Важную роль в защите легких от активных метаболитов кислорода играют и ферментативные антиоксиданты (супероксиддисмутаза,
каталаза, глутатионпероксидаза), SH-содержащие
и жирорастворимые фенольные антиоксиданты,
но их активность в БАЛ жидкости по сравнению с
сывороткой крови незначительна. Вероятно, этим
объясняется низкая антиоксидантная активность
БАЛ жидкости на протяжении практически всего
периода наблюдения (до 14-х суток включительно). На 21-е сутки антиоксидантная активность
превысила контрольные значения в 2 раза и составила 2,60 ± 0,25 усл. ед.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ефремов А.В. и др. Динамика изменения прооксидантной и антиоксидантной активности... / с. 9–12
Таблица
Динамика изменения прооксидантной и антиоксидантной активностей бронхоальвеолярной лаважной
и перитонеальной жидкостей и их соотношений после применения общей гипертермии
у экспериментальных животных, M ± m (усл. ед.)
БАЛ жидкость
Перитонеальная жидкость
Срок
исследования
ПОА
АОА
ПОА/АОА
ПОА
АОА
ПОА/АОА
Контроль
2,61 ± 0,00
1,22 ± 0,09
2,14 ± 0,19
0,72 ± 0,00
0,38 ± 0,02
1,89 ± 0,14
1-е сутки
5,84 ± 0,23*
0,88 ± 0,00*
6,63 ± 0,71*
5,26 ± 0,25*
0,52 ± 0,00*
10,10 ± 1,01*
3-е сутки
5,41 ± 0,41*
0,79 ± 0,00*
6,85 ± 0,93*
1,71 ± 0,13*
0,17 ± 0,00*
10,05 ± 0,98*
7-е сутки
4,07 ± 0,19*
1,47 ± 0,11
2,77 ± 0,22*
2,62 ± 0,13*
0,46 ± 0,00
5,69 ± 0,32*
14-е сутки
3,78 ± 0,13*
1,21 ± 0,00
3,12 ± 0,29*
3,27 ± 0,17*
0,14 ± 0,00*
23,35 ± 1,78*
21-е сутки
2,38 ± 0,01
2,60 ± 0,25*
0,91 ± 0,01*
3,82 ± 0,18*
0,15 ± 0,00*
25,41 ± 1,94*
Примечание: звездочкой (*) обозначены значения, достоверно (p < 0,05) отличающиеся от величин соответствующих показателей контрольной группы.
На протяжении всего периода наблюдения после
гипертермии прооксидантная активность перитонеальной жидкости была достоверно выше контрольных значений (см. табл.). Максимальная величина
ПОА была зафиксирована на 1-е сутки проведения
общей гипертермии, когда она на 730 % превышало аналогичный показатель в контрольной группе
животных. На 3-и сутки наблюдения величина данного показателя снизилась относительно первых суток, но все еще превышала контрольные значения
на 237 %. С 7-х по 21-е сутки после применения
общей гипертермии ПОА перитонеальной жидкости постепенно нарастала. При этом изменения
антиоксидантной активности перитонеальной жидкости носили волнообразный характер. На 1-е сутки после воздействия она повысилась относительно
контрольных значений, на 3-и сутки снизилась, на
7-е сутки наблюдения достоверно не отличалась от
контрольных значений. В позднем постгипертермическом периоде АОА перитонеальной жидкости
имела минимальные значения. Таким образом, антиоксидантный потенциал перитонеальной жидкости оказался еще ниже, чем БАЛ жидкости.
Соотношение ПОА/АОА БАЛ жидкости превышало контрольные значения с 1-х по 14-е сутки
наблюдения (см. табл.). Его максимальные значения были зафиксированы в ранний постгипертермический период (1-е и 3-и сутки), к 21-м суткам
наблюдения баланс в системе «прооксиданты –
антиоксиданты» восстановился. В перитонеальной жидкости отмечался более выраженный дисбаланс между прооксидантной и антиоксидантной
активностью со смещением равновесия в сторону
прооксидантов.
Заключение
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о развитии окислительного стресса в
бронхоальвеолярной лаважной и перитонеальной
жидкостях после проведения общей гипертермии
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
у экспериментальных животных. Большим антиоксидантным потенциалом обладает бронхоальвеолярная лаважная жидкость.
Список литературы
1. Исмаил-заде Р.С. Использование общей
управляемой гипертермии в лечении генерализованных опухолей у детей // Рос. онкол. журн.
2004. 6. 23–26.
Ismail-zade R.S. Using of common hyperthermia in treatment of generalized tumors in children //
Ros. onkol. zhurn. 2004. 6. 23–26.
2. Мелихов О.Г. Состояние перекисного окисления липидов и антиокислительной системы эритроцитов при различных режимах хронического
перегревания // Медико-биологические аспекты
действия на организм высокой внешней температуры: сб. науч. тр. Смоленск, 1989. 19–22.
Melikhov O.G. Status of lipid peroxidation and
antioxidant system of erythrocytes at different modes of
chronic overheating // Medical and biological aspects
of influence of high ambient temperature on organism:
collection of scientific papers. Smolensk, 1989. 19–22.
3. Пат. 2142762 РФ. Способ купирования
абстинентного синдрома у наркоманов / Сувернев А.В., Писарев А.А., Пенягин А.Н. и др.; опубл.
20.12.1999.
Patent 2142762 RF. Method of cupping abstinence syndrome in drug addicts / Suverenev A.V.,
Pisarev A.A., Penyagin A.N. et al.; published 20.12.1999.
4. Пат. 2173971 РФ. Способ лечения бронхиальной астмы / Сувернев А.В., Писарев А.А., Пенягин А.Н. и др.; опубл. 27.09.2001.
Patent 2173971 RF. The method of treatment
of bronchial asthma / Suvernev A.V., Pisarev A.A., Penyagin A.N. et al.; published 27.09.2001.
5. Vereschagin E.I., Souvernev A.V. Whole body
hyperthermia (43,5–44,0 °C) as method of intensive
care of infectious diseases // Abstracts of XXIV Int.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ефремов А.В. и др. Динамика изменения прооксидантной и антиоксидантной активности... / с. 9–12
Congress on Clinical Hyperthermia. Rome, 2001.
134–135.
6. Ames B.N., Shigenaga M.K., Hagen T.M. Oxidants, antioxidants and the degenerative diseases of
aging // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. 90. 7915–
7922.
7. Halliwell B., Gutteridge J. Free radicals in biology and medicine. Oxford: Oxford University Press,
1998. 980 p.
8. Kohen R., Nyska A. Oxidation of biological systems: oxidative stress phenomena, antioxidants, redox
reactions and methods for their quantification // Toxicol. Pathol. 2002. 30 (6). 620–650.
9. Berry M.N., Gregory R.B., Grivell A.R. et al.
Thermogenesis and the thermodynamic regulations
of metabolism // Horm. Thermogenesis and Obesity.
N. Y., 1989. 33–45.
10. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньщикова Е.Б.
Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологический аспекты. М.: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2001. 343 c.
Zenkov N.K., Lankin V.Z., Menshchikova E.B. Oxidative stress. Biochemical and pathophysiological aspects. M.: MAIK Nauka/Interperiodika, 2001. 343 p.
11. Маянский Д.Н., Цырендоржиев Д.Д., Макарова О.П. и др. Диагностическая ценность лейко-
цитарных тестов. Ч. 2. Определение биоцидности
лейкоцитов. Новосибирск, 1996. 47 с.
Mayanskii D.N., Tsyrendorzhiev D.D., Makarova O.P. et al. Diagnostic value of leukocyte tests.
P. 2. Determination of leukocyte biocidity. Novosibirsk, 1996. 47 p.
12. Журавлев А.И. Развитие идей Б.Н. Тарусова
о роли цепных процессов в биологии // Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии. М.: Наука, 1982. 3–36.
Zhuravlev A.I. Development of B.N. Tarusov ideas
on the role of chain processes in biology // Bioantioxidants in regulation of metabolism in norm and pathology. M.: Nauka, 1982. 3–36.
13. Пат. 2165105 РФ. Способ экспериментального моделирования общей гипертермии у мелких
лабораторных животных / Ефремов А.В., Пахомова Ю.В., Пахомов Е.А. и др.; опубл. 12.10.2001.
Patent 2165105 RF. Method of experimental design
of general hyperthermia of small laboratory animals /
Efremov A.V., Pakhomova Yu.V., Pakhomov E.A. et al.;
published 12.10.2001.
14. Myrvik Q.N., Leake E.S., Farris B. Studies on
pulmonary alveolar macrophages from the normal rabbits, a technigue to procedure them in high state of
purity // J. Immunol. 1961. 86. 128–132.
DYNAMICS OF CHANGE OF PERITONEAL
AND BRONCHO-ALVEOLAR LAVAGE FLUID PROOXIDANT
AND ANTIOXIDANT ACTIVITY IN EXPERIMENTAL ANIMALS
AFTER THE USE OF A COMMON HYPERTHERMIA
Anatoly Vasilievich EFREMOV, Andrey Viktorovich SAMSONOV, Olga Nikolaevna LOGACHEVA
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
We carried out the determination of prooxidant and antioxidant activity of peritoneal and broncho-alveolar lavage fluid
in 60 male rats Wistar, which had been previously subjected to general hyperthermia once. The shift of equilibrium in
the system «prooxidants – antioxidants» in the direction of prooxidant has been revealed at determining of pro- and
antioxidant activity ratio. It testifies to the development of oxidative stress in posthyperthermic period.
Keywords: common hyperthermia, prooxidant activity, antioxidant activity, broncho-alveolar lavage
fluid, peritoneal fluid, oxidative stress.
Efremov A.V. — corresponding member of RAMS, doctor of medical sciences, professor, head of the chair of physiopathology and clinical physiopathology, e-mail: AVE 48@yandex.ru
Samsonov A.V. — postgraduate student of the chair of physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: andrey-samsonov@mail.ru
Logacheva O.N. — postgraduate student of the chair of physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: Lelik.nsk@list.ru
12
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-006.68: 612.359: 615.277.3
ПОКАЗАТЕЛИ ТКАНЕВОГО МИКРОРАЙОНА ПЕЧЕНИ КРЫС
С КАРЦИНОСАРКОМОЙ WALKER 256 ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ХИМИОТЕРАПИИ
Татьяна Анатольевна КУНЦ, Мария Геннадьевна ПУСТОВЕТОВА
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
Изучены особенности морфологии тканевого микрорайона печени крыс-самцов Wistar с карциносаркомой
Walker 256 через 3 суток после проведения цитостатической терапии. На срезах печени определяли площадь,
занимаемую цитоплазмой и ядрами гепатоцитов, суммарную площадь синусоидных капилляров и синусоидных
клеток, подсчитывали численную плотность гепатоцитов, двуядерных и синусоидных клеток. Проведен анализ
сосудистого русла и лимфатических пространств Малла. Полученные данные свидетельствуют о мобилизации
адаптационных процессов, которые выражаются в активации тканевого дренажа, снижении гипоксии и повышении синтетического потенциала гепатоцитов. Выявлены признаки стимуляции регенерации органа в виде
полиплоидизации и гипертрофии гепатоцитов, которые можно рассматривать как компенсаторные изменения
печени на фоне воздействия препарата.
Ключевые слова: карциносаркома Walker 256, циклофосфан, регенерация гепатоцитов.
Развитие злокачественного новообразования
является мощным негативным фактором, оказывающим выраженное общее влияние на организм.
Токсины, вырабатываемые опухолью, нарушают
клеточный метаболизм и ослабляют регуляторные и
адаптационные функции органов и систем, очищающих и поддерживающих постоянство внутренней
среды: печени, выполняющей функции «метаболического мозга» организма [1], и гомеостатических
систем, обеспечивающих резистентность организма (лимфатической, иммунной, эндокринной). Общеизвестно, что печень является одним из самых
часто поражаемых метастазами органов вследствие
характера ее кровоснабжения. Состояние тканевого микрорайона печени, на уровне которого реализуются основные детоксикационные процессы,
является отражением не только функционального
напряжения самого органа, но и может свидетельствовать о реакции организма в целом [2]. Целью
настоящего исследования явилось изучение морфологических преобразований в печени в условиях
экспериментально развивающейся карциносаркомы Walker 256 на фоне цитостатической терапии.
Материал и методы
Опыты проведены на крысах-самцах линии
Wistar с исходной массой 180–200 г. Трансплантацию клеток перевиваемой карциносаркомы Walker 256 осуществляли в мышцу бедра в дозе 106 клеток [3]. Для цитостатической терапии использовали
циклофосфан («Биохимик», г. Саранск, Россия),
который вводился однократно из расчета 25 мг/кг
(средняя терапевтическая доза) в 0,1 мл изотонического раствора NaCl внутрибрюшинно спустя
5 суток с момента перевивки опухоли. Через 3 су-
ток после введения препарата животных выводили
из эксперимента декапитацией под эфирным наркозом. Крысы разделены на 4 группы: интактные
(К), крысы после введения циклофосфана (Ц), а
также крысы с карциносаркомой на 5-е сутки после введения опухолевых клеток без лечения (О) и
после лечения (ОЦ). Работу с животными проводили с соблюдением принципов гуманности, изложенных в директивах Европейского сообщества
(86/609/ЕЕС) и Хельсинкской декларации.
Взятие образцов печени, изготовление и окраску гистологических препаратов (гематоксилином
Майера — эозином) проводили по стандартным
методикам. Морфометрический анализ выполняли
в соответствии с рекомендациями Г.Г. Автандилова [4] при помощи окулярной морфометрической
сетки, состоящей из 25 тестовых точек и 5 линий.
На препаратах, полученных от каждой группы, исследовали по 100 полей зрения. Методом точечного
счета при стандартном увеличении на срезах печени определяли долю площади (%), занимаемой
цитоплазмой и ядрами гепатоцитов, синусоидными капиллярами и синусоидными клетками. Подсчитывали численные плотности гепатоцитов и синусоидных клеток. На основе полученных данных
вычисляли ядерно-цитоплазматическое отношение
в гепатоцитах, долю диплокариоцитов в общем
пуле паренхиматозных клеток, отношение общего
числа синусоидных клеток к общему числу гепатоцитов, а также индекс васкуляризации, представляющий собой отношение площади синусоидов к
площади паренхимы [5, 6]. Статистическая обработка результатов заключалась в подсчете средних
величин (M) и их стандартных ошибок (m), оцен-
Кунц Т.А. — м.н.с. Центральной научно-исследовательской лаборатории, e-mail: tkunts@ngs.ru
Пустоветова М.Г. — д.м.н., проф. кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии,
руководитель Центральной научно-исследовательской лаборатории, e-mail: patophisiolog@mail.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кунц Т.А. и др. Показатели тканевого микрорайона печени крыс с карциносаркомой... / с. 13–16
ке достоверности различий с помощью t-критерия
Стьюдента при 95%-ном уровне значимости.
Результаты и обсуждение
В печени крыс с карциносаркомой Walker 256
на 5-е сутки ее естественного развития (О) показано, что при сохранении общего строения органа
отмечаются выраженные изменения структурнофункциональных показателей микроциркуляторного русла печени: неравномерное расширение
кровеносных синусоидных капилляров, сопровождающееся сладж-синдромом, дилатация центральных и поддольковых вен, частичное спазмирование поддольковых вен, застойные явления в
центральных и междольковых венах. Для области
триад характерна повышенная гидратация интерстиция, отечность соединительно-тканных прослоек и инфильтрация лимфоидными элементами.
Наблюдаются дистрофические изменения гепатоцитов, а также метастатическое поражение печени
в виде присутствия в ткани одиночных атипичных
клеток и их скоплений [7].
Через 3 суток после однократного внутрибрюшинного введения циклофосфана крысам с карциносаркомой Walker 256 в печени наблюдается
снижение выраженности микроциркуляторных
нарушений в синусоидном компартменте тканевого микрорайона печени по сравнению с группой
животных, не получавших лечение (О). При сохранении незначительной дилатации кровеносных
синусоидных капилляров отмечается исчезновение в них эритроцитарных агрегатов. Морфометрически установлено уменьшение относительной
площади сети гемокапилляров на 29,8 % (p < 0,05)
и индекса васкуляризации на 37,8 % (p < 0,05) по
сравнению с группой (О). Эти изменения могут
являться результатом усиления оттока крови, на
что косвенно указывает уменьшение отека лимфатических пространств Малла. Дистрофические
изменения со стороны паренхиматозных клеток значительно уменьшаются, в ядрах гепато-
цитов выявляются 2-3 четко дифференцируемых
ядрышка. Результаты морфометрического анализа
приведены на рис. 1 и 2. На данном сроке после
проведенного лечения в печеночных дольках не
обнаружено ни лимфоидных, ни опухолевых инфильтратов. Выявлено уменьшение общего числа
синусоидных клеток (на 15,7 % при p < 0,05), что
подтверждается снижением индекса отношения
числа синусоидных клеток к числу гепатоцитов на
13,5 % (p < 0,05) по сравнению с группой (О).
В результате гибели части клеток при патологическом процессе в печени происходит стимуляция регенерации органа, основными клеточными
механизмами которой являются пролиферация,
полиплоидизация и гипертрофия гепатоцитов.
Пролиферация и полиплоидизация, как ведущие
ДНК-синтетические процессы, приводят к увеличению числа гепатоцитов и/или количества геномов
в клетках [8, 9]. В условиях физиологической нормы процесс полиплоидизации является следствием
конкуренции между ауто- и гетеросинтезами, когда
клеткам не хватает пластических и энергетических
запасов для полноценного митоза [10]. Известно,
что циклофосфан при однократном введении ингибирует рост опухолевых узлов и подавляет распространение опухолевых клеток по лимфогенному
пути [11]. В нашем эксперименте показано уменьшение объема перевиваемой карциносаркомы на
7-е и 14-е сутки после однократного воздействия
препарата [12]. По-видимому, противоопухолевое
и противометастатическое действие циклофосфана
нормализует состояние печени в целом: активируются процессы тканевого дренажа, увеличивается
поступление кислорода в гепатоциты. Снижение
гипоксии сопровождается сдвигом клеточного рН,
уменьшением концентрации ионов кальция и активных форм кислорода, что благоприятно сказывается на структуре и функциях митохондриального аппарата клеток [13, 14]. Таким образом, в ответ
на смещение гомеостаза в печени происходит мо%
%
180
140
120
100
80
*
160
*
#
*#
*
*#
*
#
*
*
#*
#
*#
200
*#
160
120
*#
*#
*
#
#
*
*#
*#
#
*
80
60
40
40
20
0
0
S S /
Рис. 1. Морфометрические показатели гепатоцитов крыс
с карциносаркомой Walker 256 на фоне терапии
циклофосфаном (M ± m).
Здесь и на рис. 2 знаком * обозначены достоверные
различия с интактными животными,
# – с группой О, p < 0,05
14
/
Рис. 2. Численные плотности клеток паренхимы печени
крыс с карциносаркомой Walker 256
на фоне терапии циклофосфаном (M ± m).
ДК — диплокариоциты,
ГЦ — общее число гепатоцитов
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кунц Т.А. и др. Показатели тканевого микрорайона печени крыс с карциносаркомой... / с. 13–16
билизация адаптационных процессов, повышается
синтетический потенциал гепатоцитов, в которых
усиливается синтез белков, в том числе и необходимых для полноценного прохождения митоза. В этих
условиях полиплоидные клетки делятся с образованием одноядерных клеток того же класса плоидности, что ведет к замедлению полиплоидизации и
снижению средней площади ядра [15]. Повышение
тканеспецифичного синтеза ведет к накоплению
пластического материала, усиленная наработка ферментов — к увеличению уровня их активности. Подобная интенсификация метаболических процессов
способствует увеличению резистентности гепатоцитов и оптимальному развитию тканевых и внутриклеточных механизмов регенерации ткани при
патологии [10, 15]. Усиление процессов внутриклеточной регенерации может приводить к увеличению
размера клеточных элементов. В ряде случаев возрастание площади цитоплазмы гепатоцитов не связано с ростом плоидности клеток и сопровождается
уменьшением ядерно-цитоплазматического отношения [16], что и наблюдается в нашем эксперименте.
Заключение
Таким образом, проведение цитостатической
терапии у крыс — носителей опухоли приводит к
уменьшению явлений эндотоксикоза, восстановлению гемо- и лимфоциркуляции. Выявленные
изменения в тканевом микрорайоне печени свидетельствуют о компенсаторных реакциях печени
на фоне терапии.
Список литературы
1. Мак-Мюррей У. Обмен веществ у человека:
Пер с англ. М.: Мир, 1980. 274–317, 348–352.
McMurray U. Human metabolism: transl. from
Eng. М.: Мir, 1980. 274–317, 348–352.
2. Бородин Ю.И., Мичурина С.В. Лимфатический регион печени как маркер экологического
прессинга на организм // Морфология. 1998. 113
(3). 27.
Borodin Yu.I., Michurina S.V. Lymphatic
region of liver as a marker of ecological pressure on an
organism // Morphologiya. 1998. 113 (3). 27.
3. Хегай И.И., Попова Н.А., Иванова Л.Н. Влияние экспрессии гена вазопрессина на рост карциносаркомы Walker 256 у крыс // Генетика. 2000.
42 (7). 993–995.
Khegay I.I., Popova N.A., Ivanova L.N.
Vasopressin expression influence on WALKER 256
carcinosarcoma growth in rats // Genetika. 2000. 42
(7). 993–995.
4. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. 384 с.
Аvtandilov G.G. Medical morphometry. М.:
Meditsina, 1990. 384 p.
5. Onori P., Morini S., Franchitto A. et al. Hepatic
microvascular features in experimental cirrhosis: a
structural and morphometrical study in CCl4-treated
rats // J. Hepatol. 2000. 33 (4). 555–563.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
6. Vizotto L., Vertemati M., Degna C.T., Aseni P.
Liver transplantation in man: morphometric analysis
of the parenchymal alterations following cold ischaemia and warm ichaemia/reperfusion // J. Anatomy.
2001. 198 (5). 603–610.
7. Мичурина С.В., Кунц Т.А., Белкин А.Д. Морфологические изменения в тканевом микрорайоне печени крыс на ранних сроках развития
перевиваемой карциносаркомы WALKER-256 //
Хирургия, морфология, лимфология. 2009. 6 (11).
123–126.
Michurina S.V., Kunts T.A., Belkin A.D. Morphological changes in rat liver microregion at early
stages of WALKER-256 carcinosarcoma // Khyrurgiya,
morphologiya, lymphologiya. 2009. 6 (11). 123–126.
8. Сакута Г.А., Кудрявцев Б.Н. Клеточные
механизмы регенерации циррозной печени
крыс. I. Соотношение процессов пролиферации,
полиплоидизации и гипертрофии клеток после
прекращения хронического воздействия CCl4 //
Цитология. 1996. 38 (11). 1158–1171.
Sakuta G.A., Kudryavtsev B.N. Cellular mechanisms of the rat cirrhosis liver regeneration. I. Correlation between the processes of proliferation and cells
hypertrophy after the termination of chronic carbon
tetrachloride poisoning // Tsitologiya. 1996. 38 (11).
1158–1171.
9. Сакута Г.А., Кудрявцев Б.Н. Клеточные механизмы регенерации цирротически измененной печени крыс. II. Влияние частичной гепатэктомии на
пролиферацию, полиплоидизацию и гипертрофию
гепатоцитов // Цитология. 2005. 47 (5). 379–387.
Sakuta G.A., Kudryavtsev B.N. Cellular mechanisms of the rat cirrhosis liver regeneration. II. Influence of partial hepatectomy on hepatocyte proliferation, polyploidization and hypertrophy // Tsitologiya.
2005. 47 (5). 379–387.
10. Бродский В.Я., Урываева И.В. Клеточная полиплоидия. Пролиферация и дифференцировка.
М.: Наука, 1981. 276 с.
Brodsky V.Ya., Uryvaeva I.B. Cell polyploidy. Proliferation and differentiation. М.: Nauka, 1981. 276 p.
11. Амосова Е.Н., Зуева Е.П., Разина Т.Г. и др. Потенциированный циклофосфан: экспериментальное
исследование действия на развитие опухолевого процесса и эффективность цитостатической терапии //
Бюл. экспер. биол. мед. 2003. Прил. 1. 16–19.
Amosova E.N., Zueva E.P., Razina T.G. et al. Enhanced cyclophosphamide: experimental research of its
influence on tumor growth and cytostatic therapy effectiveness // Bul. exper. biol. med. 2003. Suppl. 1. 16–19.
12. Овсянко Е.В., Лушникова Е.Л., Ларионов П.М.
и др. Иммуногистохимический анализ экспрессии
белков семейства Bcl-2 в клетках карциносаркомы Walker 256 при воздействии цитостатическими
препаратами // Бюл. экспер. биол. мед. 2009. 148
(10). 455–460.
Ovsyanko E.V., Lushnikova E.L., Larionov P.M.
et al. Immunohistochemical analysis of Bcl-2 fam15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кунц Т.А. и др. Показатели тканевого микрорайона печени крыс с карциносаркомой... / с. 13–16
ily proteins expression in carcinosarcoma Walker 256
cells under cytostatic drugs administration // Bul. exper. biol. med. 2009. 148 (10). 455–460.
13. Lluis J.M., Morales A., Blasco C. et al. Critical
role of mitochondrial glutathione in the survival of hepatocytes during hypoxia // J. Biol. Chem. 2005. 280
(5). 3224–3232.
14. Young T.A., Bailey S.M., Van Horn C.G., Cunningham C.C. Chronic ethanol consumption decreases
mitochondrial and glycolytic production of ATP in
liver // Alcohol Alcoholism. 2006. 41 (3). 254–260.
15. Безбородкина Н.Н., Оковитый С.В., Кудрявцева М.В. и др. Морфометрия митохондриального
аппарата гепатоцитов нормальной и цирротиче-
ски измененной печени крыс // Цитология. 2008.
50 (3). 228–236.
Bezborodkina N.N., Okovityi S.V., Kudryavtseva M.V. et al. Morphometry of hepatocyte mitochondrial apparatus in normal and cirrhotic rat liver // Tsitologiya. 2008. 50 (3). 228–236.
16. Саркисов Д.С., Пальцын А.А., Попова И.В.
и др. О влиянии ритма действия повреждающего
агента на характер репаративной регенерации
печени // Арх. патол. 1975. 37. 80–87.
Sarkisov D.S., Paltsyn A.A., Popova I.V. et al.
On the influence of the agent damaging action rhythm
on the liver reparative regeneration character // Arch.
patol. 1975. 37. 80–87.
CHEMOTHERAPY INFLUENCE ON LIVER TISSUE MICROREGION
MORPHOLOGICAL CHANGES IN RATS WITH WALKER-256 CARCINOSARCOMA
Tatyana Anatolyevna KUNTS, Maria Gennadjevna PUSTOVETOVA
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
Liver morphology features have been investigated in male Wistar carcinosarcoma-bearing rats at the 3d day after cytostatic
treatment. The area of cytoplasm, hepatocytes nuclei, sinusoids and sinusoidal cells total area have been determined at
liver slices; hepatocytes, diplocariocytes, and sinusoidal cells number density has been counted. Analysis of vascular bed
and lymphatic spaces of Mall was carried out. The findings testify for adaptive processes mobilization: tissue drainage
activation, hypoxia decrease and hepatocytes potential intensification. Characteristics of the organ regeneration stimulation
have been revealed in the form of hepatocytes polyploidization and hypertrophy, which could be considered as liver
compensatory changes against the background of the drug effect.
Key words: carcinosarcoma Walker 256, cyclophosphamide, hepatocyte regeneration.
Kunts T.A. — junior researcher of the central scientific laboratory, e-mail: tkunts@ngs.ru
Pustovetova M.G. — doctor of medical sciences, professor of the chair for pathophysiology
and clinical pathophysiology, head of the central scientific laboratory, e-mail: patophisiolog@mail.ru
16
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-006.68: 612.57: 611.018.74
УЛЬТРАСТРУКТУРНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ ЭНДОТЕЛИОЦИТОВ
КРОВЕНОСНЫХ КАПИЛЛЯРОВ КАРЦИНОСАРКОМЫ WALKER 256
В УСЛОВИЯХ СПОНТАННОГО РОСТА ОПУХОЛИ
И ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ ГИПЕРТЕРМИИ
Елена Владимировна ОВСЯНКО1, Наталья Петровна БГАТОВА2,
Яхид Умеровна ОВСЯНКО1, Геннадий Михайлович ВАКУЛИН1
1
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2
НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН
630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2
Изучены ультраструктурные изменения эндотелиоцитов кровеносных капилляров карциносаркомы Walker 256
при спонтанном развитии опухоли и при воздействии общей гипертермии. В работе использовали самцов крыс
линии Wistar массой 180–200 г. Суспензию клеток перевиваемой карциносаркомы Walker 256 вводили животным в мышцу бедра в дозе 1 × 106 клеток. Для электронномикроскопического исследования забирали материал
опухолевой ткани на 5-й день после трансплантации опухолевых клеток. Выявлено, что воздействие общей
гипертермии обусловливает нарушение структуры эндотелиоцитов кровеносных капилляров, расположенных в
области опухолевого роста: происходит их набухание, потеря связи с базальной мембраной, разрыхление межэндотелиальных контактов, уменьшение содержания цитоплазматических органелл, набухание митохондрий и
мембран гранулярной эндоплазматической сети.
Ключевые слова: карциносаркома Walker 256, эндотелиоциты, общая гипертермия.
В последние десятилетия значительным достижением в области разработки новых эффективных
методов терапии злокачественных новообразований
явилось создание концепции противоопухолевой
терапии, основанной на подавлении ангиогенеза [1]. В настоящее время известно, что важнейшим
этапом развития опухоли является ее способность
индуцировать и поддерживать ангиогенез. Показано, что в опухоли образуется сосудистая сеть, которая значительно отличается от сосудов здоровой
ткани [2, 3]. Кровеносные капилляры опухоли, с
морфологической точки зрения, являются атипичными и составляют значительную часть опухолевой
стромы. Сосуды могут иметь различную локализацию — преимущественно в области периферии или
в центральной части опухолевого роста, что влияет
на внутриопухолевый кровоток и может оказывать
отрицательное действие на доставку лекарственных
препаратов [4].
Одним из основных принципов современной
противоопухолевой терапии является разработка
таргетных технологий, которые позволяют целенаправленно транспортировать лекарственные
препараты непосредственно к злокачественным
клеткам или нацелены на определенные «мишени» в опухоли [4], а также сами эндотелиальные
клетки новообразованных сосудов [5]. В качестве
перспективной мишени подавления злокачественного роста определен опухолевый ангиогенез. В то
же время недостаточно данных об ультраструктурных перестройках эндотелиоцитов кровеносных
капилляров опухоли в динамике опухолевого роста и в условиях терапевтического воздействия,
что имеет важное значение для определения лекарственной терапии [4, 6].
Целью данной работы было изучение ультраструктурной реорганизации эндотелиоцитов кровеносных капилляров карциносаркомы Walker 256
при спонтанном развитии опухолевого процесса и
в условиях воздействия общей гипертермии.
Материалы и методы
В эксперименте использовали самцов крыс линии Wistar (n = 49) массой 180–200 г. Работу с
животными проводили с соблюдением принципов
гуманности, изложенных в директивах Европейского сообщества (86/609/ЕЕС) и Хельсинкской
декларации. Использовали перевиваемый штамм
карциносаркомы Walker 256 (W256), поддерживаемый in vivo (лаборатория физиологической генетики Института цитологии и генетики СО РАН,
Новосибирск). Суспензию клеток перевиваемой
W256 вводили животным мышцу бедра в дозе
Овсянко Е.В. — к.м.н., доцент, e-mail: Vin_San92@mail.ru
Бгатова Н.П. — д.б.н., проф., руководитель лаборатории ультраструктурных исследований,
e-mail: n_bgatova@ngs.ru
Овсянко Я.У. — к.м.н., e-mail: Vin_San92@mail.ru
Вакулин Г.М. — к.м.н., сотрудник центральной научно-исследовательской лаборатории
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Овсянко Е.В. и др. Ультраструктурная реорганизация эндотелиоцитов кровеносных... / с. 17–21
1 × 106 клеток [8]. Через 5 суток с момента перевивки опухоли измеряли ее размеры штангенциркулем в трех взаимно перпендикулярных направлениях и определяли объем. Разогревание животных
производили однократно, на 5-е сутки с момента
перевивки W256, в полном соответствии со «Способом экспериментального моделирования общей
гипертермии у мелких лабораторных животных»
[9] при погружении объекта исследования в горячую воду (45 °С) до уровня шеи до достижения
ректальной температуры 43,5 °С (стадия теплового
удара). Крыс содержали при фиксированном световом режиме (свет – темнота 12:12 с включением
освещения в 8:00 и выключением в 20:00).
Экспериментальные животные были распределены на 3 группы: первая — интактные (n = 7),
вторая — животные со спонтанным развитием
W256 (n = 21), третья — животные с W256, получавшие общую гипертермию (n = 21). Для электронномикроскопического исследования забирали
материал опухолевой ткани при спонтанном развитии опухолевого роста на 5-й, 7-й и 14-й день
после трансплантации клеток W256, у животных,
получавших общую гипертермию, — на 3-и, 7-е и
14-е сутки с момента проведения процедуры общей
гипертермии. Образцы опухоли (по 5 кусочков от
каждого животного, величиной 1 мм3) фиксировали в 4%-ном параформальдегидном фиксаторе на
0,1 М фосфатном буфере Миллонига (рН 7,4) при
комнатной температуре в течение 2 ч. Затем после
промывки в охлажденном буфере Миллонига образцы в течение 1 часа дополнительно фиксировали на холоде в 1%-ном осмиевом фиксаторе на
0,2 М какодилатном буфере (рН 7,4) с добавлением 1,5%-ного ферроцианида калия. После дегидратации в серии спиртов возрастающей концентрации образцы заключали в эпоновую смолу. Из
полученных блоков готовили полутонкие срезы
толщиной 1 мкм, окрашивали толуидиновым си-
ним, изучали под световым микроскопом и выбирали необходимые участки тканей для исследования в электронном микроскопе. Из отобранного
материала получали ультратонкие срезы толщиной 35–45 нм на ультратоме LKB-8800 (Швеция),
контрастировали насыщенным водным раствором уранилацетата и цитратом свинца и изучали
в электронном микроскопе JEM-1010 (Япония).
Морфометрию эндотелиоцитов кровеносных капилляров (по 20 клеток на каждую группу) проводили при конечном увеличении в 32 000 раз с помощью открытой тестовой системы. Полученные
цифровые данные обрабатывали с использованием
общепринятых методов статистики [10], достоверность различий средних значений определяли на
основании t-критерия Стьюдента для уровня достоверности 95 % (p < 0,05).
Результаты и обсуждение
У животных со спонтанным развитием опухолевого процесса на 5-е сутки после трансплантации
опухолевых клеток в структуре кровеносных капилляров отмечали высокий эндотелий с большим
содержанием органелл белкового синтеза — цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, прикрепленных и свободных полисомальных
рибосом. Выявляли темные и светлые эндотелиальные клетки и наличие плотных контактов между эндотелиоцитами (рис. 1). Было обнаружено
уменьшение объемной плотности микропиноцитозных везикул: люминальных — на 77 %, цитоплазматических — на 70 %, базальных — на 60 %
по сравнению с соответствующими показателями
эндотелиоцитов кровеносных капилляров мышечной ткани бедра интактных животных. Концентрация крист митохондрий была увеличена на
24 %. Возрастала на 54 % численная плотность
прикрепленных рибосом и на 79 % — объемная
плотность мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума (рис. 2).
Рис. 1. Структура эндотелиоцитов кровеносных капилляров карциносаркомы Walker 256 через 3 (а)
и 14 (б) суток после трансплантации опухолевых клеток. Повышенное содержание органелл
белкового синтеза — цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума и рибосом.
Увеличение ×8000
18
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Овсянко Е.В. и др. Ультраструктурная реорганизация эндотелиоцитов кровеносных... / с. 17–21
Рис. 2. Содержание органелл в цитоплазме эндотелиоцитов кровеносных капилляров
в динамике развития карциносаркомы Walker 256.
Здесь и на рис. 4: а — численная плотность прикрепленных рибосом (NA, число структур
в тестовой площади, мкм0/мкм2), б — концентрация крист митохондрий (отношение поверхностной
плотности внутренней мембраны митохондрий, мкм2/мкм3, к поверхностной плотности наружной
мембраны митохондрий, мкм2/мкм3, в — объемная плотность цитоплазматических микропиноцитозных
везикул (Vv, % от объема цитоплазмы (мкм3/мкм3); обозначение и размерность параметров приведены
согласно рекомендациям Международного стереологического общества [11].
К — мышечная ткань бедра интактных животных, 3, 7, 14 — ткань опухоли через 3, 7 и 14 суток
после инъекции клеток W256 соответственно; звездочкой (*) отмечены отличия, достоверные относительно
соответствующих параметров в мышечной ткани бедра (р ≤ 0,05)
Через 7 суток после трансплантации опухолевых клеток сохранялись сниженными величины
объемной плотности микропиноцитозных везикул:
люминальных — на 68 %, цитоплазматических —
на 70 % и базальных — 53 %. Концентрация крист
митохондрий была увеличена на 19 %. Численная
плотность прикрепленных рибосом возрастала,
по сравнению с соответствующими величинами в
контроле, на 44 %, а объемная плотность мембран
гранулярного эндоплазматического ретикулума —
на 70 % (см. рис. 2). Не отмечали достоверных различий в структуре эндотелиоцитов кровеносных
капилляров через 3 и 7 суток развития опухолевого процесса (см. рис. 2).
Через 14 суток после трансплантации опухолевых
клеток в цитоплазме эндотелиоцитов кровеносных
капилляров, расположенных на периферии опухолевого роста, сохранялись небольшое содержание
микропиноцитозных везикул, повышенное количество рибосом, плотные межэндотелиальные контакты (см. рис. 1, б). При сравнении морфометрических
показателей структуры эндотелиоцитов кровеносных
капилляров W256 через 14 суток после трансплантации опухолевых клеток с эндотелиоцитами кровеносных капилляров бедра интактных животных
было выявлено уменьшение объемной плотности
микропиноцитозных везикул: люминальных — на
73 %, цитоплазматических — на 74 %, базальных —
на 71 %, концентрация крист митохондрий была
увеличена на 10 %, численная плотность прикрепленных рибосом — на 69 %, а объемная плотность мембран гранулярного эндоплазматического
ретикулума — на 89 % (см. рис. 2). По сравнению
с соответствующими показателями эндотелиоцитов
кровеносных капилляров через 3 и 7 суток развития
опухолевого процесса отмечали достоверное увели-
Рис. 3. Нарушение контактов между соседними эндотелиальными клетками кровеносных капилляров карциносаркомы
Walker 256 через 7 (а) и нарушение структуры митохондрий через 14 суток после гипертермии (б)
Увеличение ×6000
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Овсянко Е.В. и др. Ультраструктурная реорганизация эндотелиоцитов кровеносных... / с. 17–21
Рис. 4. Содержание органелл в цитоплазме эндотелиоцитов кровеносных капилляров
в динамике развития карциносаркомы Walker 256 в условиях общей гипертермии
чение численной плотности прикрепленных и свободных полисомальных рибосом (см. рис. 2, а).
Через 3 суток после гипертермии в структуре
кровеносных капилляров наблюдали более плотные
контакты эндотелиоцитов за счет слияния мембран
соседних клеток по сравнению с капиллярами при
спонтанном развитии опухоли. В то же время преобладающими были микрососуды с неплотными
контактами эндотелиоцитов (см. рис. 1). В цитоплазме эндотелиоцитов была снижена на 52 %
объемная плотность митохондрий. Уменьшались
объемные плотности микропиноцитозных везикул
(люминальных и цитоплазматических — на 70 %,
базальных — на 50 %), а также концентрация крист
митохондрий (на 29 %). Численные плотности митохондрий, свободных и прикрепленных рибосом
достоверно не отличались от соответствующих величин в контроле, но были снижены по сравнению
с соответствующими величинами при спонтанном
развитии опухоли (рис. 3, 4). Объемная плотность
мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума была больше соответствующего значения в
контроле на 35 %.
Через 7 и 14 суток общей гипертермии в структуре эндотелиоцитов развивались изменения, связанные с набуханием клеток, потерей связи эндотелиоцитов с базальной мембраной и разрыхлением
межэндотелиальных контактов, уменьшением содержания цитоплазматических органелл. Наблюдали фрагменты эндотелиальных клеток в просвете
капилляров и вакуолизацию эндотелиоцитов. Происходило нарушение контактов между соседними
эндотелиальными клетками (см. рис. 3). При сравнении морфометрических показателей структуры
эндотелиоцитов кровеносных капилляров W256
после общей гипертермии и эндотелиоцитов при
спонтанном развитии опухолевого процесса было
выявлено уменьшение объемной плотности митохондрий на 7-е сутки и в большей степени на
14-е сутки эксперимента (65 и 74 % соответственно). Объемная плотность микропиноцитозных везикул также уменьшилась, в большей степени на
14-е сутки после воздействия общей гипертермии:
люминальных — на 48 и 57 %, цитоплазматических — на 40 и 30 %, базальных — на 28 и 46 %
соответственно, концентрация крист митохондрий
20
была снижена в течение всего эксперимента, и в
большей степени на 14-е сутки после воздействия
общей гипертермии (на 46 %) по сравнению с величиной соответствующего показателя группы со
спонтанным развитием опухоли. На протяжении
всего эксперимента, и в большей степени на 14-е
сутки после воздействия общей гипертермии, снижались численные плотности митохондрий, свободных и прикрепленных рибосом по сравнению с
величинами соответствующих показателей в группах контроля и при спонтанном развитии опухоли
(см. рис. 2, 4). Однако объемная плотность мембран
гранулярного эндоплазматического ретикулума на
7-е сутки эксперимента была меньше величины соответствующего показателя при спонтанном развитии опухолевого процесса на 54 %.
Заключение
При спонтанном развитии карциносаркомы
Walker 256 происходит ультраструктурная перестройка эндотелиоцитов кровеносных капилляров. Они имеют большую площадь мембран гранулярной эндоплазматической сети и рибосом, как
прикрепленных, так и свободных, в митохондриях
возрастает концентрация крист. В то же время сниженной является величина объемной плотности
микропиноцитозных везикул. Общая гипертермия
оказывает повреждающее действие на структуру
эндотелиоцитов кровеносных капилляров опухоли: происходит набухание клеток, потеря связи
эндотелиоцитов с базальной мембраной, нарушение контактов между соседними эндотелиальными клетками, уменьшение содержания цитоплазматических органелл, набухание митохондрий и
мембран гранулярной эндоплазматической сети.
Список литературы
1. Rafii S. Circulating endothelial precursors: mystery, reality and promice // J. Clin. Invest. 2000. 105.
17–19.
2. Bergers G., Benjamin L.E. Tumorigenesis and
the angiogenic switch // Nat. Rev. Cancer. 2003. 3.
401–410.
3. Dvorak H.F., Brown L.F., Detmar M., Dvorak A.M. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor, microvascular hyperpermeability, and
angiogenesis // Am. J. Pathol. 1995. 146. 1029–1039.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Овсянко Е.В. и др. Ультраструктурная реорганизация эндотелиоцитов кровеносных... / с. 17–21
4. Бгатова Н.П., Мешалкин Ю.П., Изаак Т.И.
и др. Микроциркуляторное русло экспериментальной лимфосаркомы и метастазирование опухолевых клеток при введении наночастиц // Бюл. СО
РАМН. 2008. 5. 18–25.
Bgatova N.P., Meshalkin Yu.P., Izaak T.I. et al.
Microvasculature of experimental lymphosarcoma and
innidiation of tumour cages at introduction of nanoparticles // Bul. SO RAMN. 2008. 5. 18–25.
5. Жуков Н.В. Современное состояние антиангиогенной терапии. Целевая терапия без мишени? //
Практическая онкология. 2007. 8 (3). 64–172.
Zhukov N.V. The Modern state of antiangiogenic therapy. Having a special purpose therapy without a target? // Prakticheskaya onkologiya. 2007. 8 (3).
64–172.
6. Dvorak H.F. Rous-Whipple Award Lecture.
How Tumors Make Bad Blood Vessels and Stroma // American Journal of Pathology. 2003. 162 (6).
1747–1757.
7. Wildiers H., Guetens G., De Boeck G. et al. Effect of antivascular endothelial growth factor treatment
on the intratumoral uptake of CPT-11 // Br. J. Cancer. 2003. 88. 1979–1986.
8. Хегай И.И., Попова Н.А., Иванова Л.Н. Влияние экспрессии гена вазопрессина на рост карциносаркомы Walker 256 у крыс // Генетика. 2000. 42
(7). 993–995.
Khegay I.I., Popova N.A., Ivanova L.N. Influence of expression of vasopressin gene on growth of
carcinosarcoma Walker 256 in rats // Genetika. 2000.
42 (7). 993–995.
9. Пат. 2165105 РФ. Способ экспериментального моделирования общей гипертермии у мелких
лабораторных животных / Ефремов А.В., Пахомова Ю.В., Пахомов Е.А. и др.; опубл. 12.10.2001.
Patent 2165105 RF. Method of experimental
design of general hyperthermia for small laboratory
animals / Efremov A.V., Pakhomova Yu.V., Pakhomov E.A. et al.; published 12.10.2001.
10. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. 384 с.
Аvtandilov G.G. Medical morphometry. М.:
Meditsina, 1990. 384 p.
11. Weibel E.R. Stereological methods. Practical
method for biological morphometry. London; New
York; Toronto; Sidney; San Francisco: Acad. Press,
1979. 1. 47–50.
ULTRASTRUCTURAL REORGANIZATION OF ENDOTHELIOCYTES
OF BLOOD CAPILLARIES OF WALKER 256 CARCINOSARCOMA
IN THE CONDITIONS OF THE TUMOUR SPONTANEOUS GROWTH
AND UNDER GENERAL HYPERTHERMIA
Elena Vladimirovna OVSYANKO1, Natalja Petrovna BGATOVA2,
Yakhid Umerovna OVSYANKO1, Gennady Mikhailovich VAKULIN1
1
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
2
Institute of Clinical and Experimental Lymphology SB RAMS
630117, Novosibirsk, Timakov str., 2
The ultrastructural reorganizations of endotheliocytes of Walker 256 carcinosarcoma at spontaneous cancer development
and under general hyperthermia has been considered. The male rats Wistar of 180–200 g weight have been used in the
investigation. The suspension of cells transplanted Walker 256 carcinosarcoma was administered to rats’ thigh muscle at a
dose of 1 × 106 cells. The samples of tumor tissue for electron microscopic studies were taken on the 5th day after tumor
cells transplantation. It has been revealed that the impact of general hyperthermia has a damaging effect on the structure
of the endothelial cells of the tumor blood capillaries: the cells swelling occurs, the loss of connection with endothelial
basement membrane, loosening of interendothelial contacts, the decrease in cytoplasmic organelles content, swelling of
mitochondrias and membranes of granular endoplasmic reticulum.
Key words: Walker 256 carcinosarcoma, endothelial cells, general hyperthermia.
Ovsyanko E.V. — candidate of medical sciences, associated professor, e-mail: Vin_San92@mail.ru
Bgatova N.P. — doctor of biological sciences, professor, head of the laboratory of ultrastructural investigation,
e-mail: n_bgatova@ngs.ru
Ovsyanko Ya.U. — candidate of medical sciences, e-mail: Vin_San92@mail.ru
Vakulin G.M. — candidate of medical sciences, researcher of the central research laboratory
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-006.68: 612.57: 616-091.83
ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССОВ
ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АПОПТОЗА
У КРЫС С КАРЦИНОСАРКОМОЙ WALKER 256
ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ ГИПЕРТЕРМИИ
Елена Владимировна ОВСЯНКО1, Игорь Дмитриевич САФРОНОВ1,2, Яхид Умеровна ОВСЯНКО1
1
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2
Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН
630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2
В работе изучены показатели активности процессов перекисного окисления липидов и апоптоза у крыс с карциносаркомой Walker 256 при воздействии общей гипертермии (43,5 °С). Полученные данные свидетельствуют,
что при воздействии общей гипертермии в организме крыс с карциносаркомой Walker 256 развивается окислительный стресс, индуцирующий апоптоз клеток опухолевой ткани, что подтверждается повышением экспрессии
промоторов апоптоза Bax и Bad. Обсуждаются возможные механизмы запуска апоптоза злокачественных клеток
при воздействии общей гипертермии.
Ключевые слова: карциносаркома Walker 256, перекисное окисление липидов, антиоксиданты,
апоптоз, общая гипертермия.
Современный исследовательский интерес к молекулярным механизмам регуляции процессов пролиферации и апоптоза клеточных структур организма
связан не только с углубленным изучением патогенеза злокачественных заболеваний, но и с поиском
новых технологий коррекции нарушений программ
клеточного деления и дифференцировки.
Известно, что метаболический фон клетки зависит от характера сигналов, поступающих из окружающей среды. Носителями информации являются первичные мессенджеры (гормоны, цитокины),
действие которых осуществляется за счет сигнальной трансдукции [1]. В передаче сигнала через клеточную мембрану участвуют вторичные мессенджеры, прежде всего активные формы кислорода
−
и азота (О 2 , •OH, NO• и др.), также регулирующие процессы пролиферации и апоптоза [2]. Если
рассматривать свободные радикалы с позиций их
действия в физиологических концентрациях в качестве вторичных посредников, то их образование
при передаче сигнала должно быть опосредовано
лиганд-рецепторным взаимодействием, где в качестве лигандов выступают гормоны и цитокины.
Имеются подтверждения участия активных форм
кислорода и азота в передаче сигнала, связанного с
действием первичных мессенджеров, которые, осуществляя регуляцию уровня свободных радикалов,
продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ),
с одной стороны, и снижая активность ряда компонентов антиоксидантной системы, с другой, влияют на ключевые звенья метаболических процессов
в клетке [3]. Баланс прооксидантных и антиоксидантных систем является важным аспектом молекулярных механизмов передачи апоптотических
сигналов, поскольку активность транскипционных
факторов и киназных ферментативных каскадов
зависит от его состояния. Прямая причастность
свободнорадикальных соединений к индукции апоптоза была ранее показана на примере нормальных
и опухолевых клеток in vitro [4]. Отмечено, что опухолевые клетки часто содержат низкие концентрации активных форм кислорода в сочетании с относительно высоким уровнем антиоксидантов и
активностью протеинкиназы С [5]. Установлено,
что α-токоферол ингибирует активность протеинкиназы С за счет предотвращения аутофосфорилирования, которое необходимо для активации или
дефосфорилирования протеинкиназы С протеиновой фосфатазой 2A [6]. Среди аналогов витамина
E сукцинат α-токоферола, считается мощным апоптогеном, механизм действия которого использует
пути передачи сигналов, связанные с TGF-β, Fas,
MAPК и сцепленным с TNFα опухоли лигандом
Apo2 [7, 8]. Эти данные дают основание считать,
что большое значение в регуляции апоптоза имеют
активность свободнорадикальных реакций и состояние антиоксидантной системы.
В настоящее время установлено, что в нарушениях
регуляции апоптоза, приводящих к прогрессированию опухолевых заболеваний, одно из центральных
мест принадлежит экспрессии и функциональной
активности белков семейства Bcl-2, которые при-
Овсянко Е.В. — к.м.н., доцент, e-mail: Vin_San92@mail.ru
Сафронов И.Д. — д.м.н., проф. кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии
Овсянко Я.У. — к.м.н., е-mail: Vin_San92@mail.ru
22
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Овсянко Е.В. и др. Показатели активности процессов перекисного окисления липидов... / с. 22–26
нимают участие в реализации внутреннего (митохондриального) пути апоптоза [9]. Белки семейства
Bcl-2 подразделяют на проапоптотические (Вах, Bad)
и антиапоптотические (Bcl-2, Bcl-Х1). Биологическая роль этих белков до сих пор точно не установлена, хотя обнаружено, что они принимают участие
в формировании ионопроводящих пор в мембране
митохондрий, образуя для этого димеры и олигомеры. Считается, что при развитии окислительного
стресса возможны значительное падение и/или потери мембранного потенциала митохондрий, которые могут иметь необратимый характер. В результате этих изменений возможны выход цитохрома с из
межмембранного митохондриального пространства
в цитозоль, его связывание с апоптозактивирующим
фактором-1 (Apaf-1) и формирование комплекса с
каспазой-9, которая запускает каскад протеолитических реакций и активирует другие каспазы, участвующие в реализации механизмов апоптотической
гибели клеток [10].
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют, что в развитии опухолей существенную роль
играют как характер протекания свободнорадикальных реакций, так и состояние апоптоза. С другой
стороны, использование химических и физических
методов противоопухолевой терапии часто подразумевает направленную регуляцию активности этих
процессов в организме. Одним из перспективных
направлений в противоопухолевой терапии сегодня
является общая гипертермия (ОГ) [11]. Влияние ОГ
на метаболизм может привести к преодолению лекарственной устойчивости и повышению иммуногенности опухоли, а также вызвать в опухоли апоптоз [12]. Поэтому представляется целесообразным
провести исследование особенностей изменения
выраженности окислительного стресса и апоптоза
на этапах опухолевого роста при воздействии общей гипертермии.
Цель работы — изучить активность процессов перекисного окисления липидов и уровень экспрессии
белков семейства Bcl-2 у крыс с карциносаркомой
Walker 256 при воздействии общей гипертермии.
Материал и методы
В эксперименте использовали 28 крыс-самцов
Вистар массой 180–200 г. Работу с животными
проводили согласно директивам Европейского сообщества (86/609/ЕЕС) и Хельсинкской декларации. Использовали перевиваемый штамм опухоли
Walker 256, поддерживаемый in vivo в лаборатории
физиологической генетики Института цитологии
и генетики СО РАН. Суспензию клеток карциносаркомы Walker 256 вводили животным в мышцу
бедра (106 клеток в 0,1 мл изотонического раствора NaCl). Через 5 суток после перевивания опухоли
животных разделили на две группы: контрольную
(n = 7), со «спонтанным развитием опухоли», и
опытную (n = 21), подвергнутую воздействию общей гипертермии (ОГ). Используемый способ моделирования ОГ у мелких лабораторных животных
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
[13] предполагает разогревание объекта исследования в резервуаре универсального водного термостата BWT-U, предназначенного для точного поддержания установленной температуры в диапазоне от
25 до 100 °С. Уровень ОГ, при котором прекращали
разогрев животных, определялся ректальной температурой 43,5 °С (стадия теплового удара). Время
разогревания каждого животного было индивидуальным, не зависело от исходной температуры тела,
массы и составляло не более 17 мин.
Образцы сыворотки крови и опухолевой ткани
для биохимического и иммуногистохимического исследований брали у животных контрольной группы
на 5-е сутки после перевивания опухоли, у крыс
опытной группы — через 7 и 14 суток после проведения ОГ.
Активность реакций ПОЛ оценивали по уровню реагирующих с тиобарбитуровой кислотой продуктов (ТБК-РП) в сыворотке крови с помощью
спектрофотометрического метода при длине волны
532 нм [14]. Содержание жирорастворимых антиоксидантов (ретинола, α-токоферола) в сыворотке
крови определяли с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии [15] с использованием УФ детекции в диапазоне 260–292 нм.
Исследование уровня экспрессии белков семейства Bcl-2 выполняли на парафиновых срезах
с помощью непрямого стрептавидин-авидинового
метода [16]. Для выявления Всl-2 и Bad в качестве
первичных использовали мышиные моноклональные антитела (ВD Biosciences) в разведении 1:100.
Для выявления Вах применяли кроличьи поликлональные антитела к домену, играющему важную
роль в образовании гомодимеров и гетеродимеров
с антиапоптотическими членами семейства Bcl-2
(BD Biosciences, США). Срезы докрашивали гематоксилином и эозином. О специфическом связывании антител с исследуемыми антигенами свидетельствовало выявляемое дисперсное мелкогранулярное
окрашивание цитоплазмы клеток. Выраженность
экспрессии антигенов в клетках опухолевой ткани
анализировали по интенсивности иммуногистохимического окрашивания, оценку которого осуществляли с помощью программы Axio Vision 4.7.1 (Carl
Zeiss, Германия) и блока автоматических измерений
(Auto measure). В программу вычислений вводили
значение процента площади позитивно окрашиваемых опухолевых элементов.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде M ± m.
Достоверность различий полученных значений
определяли с помощью t-критерия Стьюдента, так
как результаты предварительного анализа показали
нормальное распределение данных в каждой группе экспериментальных животных [17], значимости
различий средних величин оценивали для уровня
достоверности 95 % (p < 0,05).
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Овсянко Е.В. и др. Показатели активности процессов перекисного окисления липидов... / с. 22–26
Таблица 1
Содержание продуктов ПОЛ и жирорастворимых антиоксидантов в сыворотке крови у крыс
с карциносаркомой Walker 256 при воздействии общей гипертермии (M ± m)
Содержание ТБК-РП,
нмоль/мл
Содержание токоферола,
мг%
Содержание ретинола,
мкг%
Контрольная
2,98 ± 0,23
0,37 ± 0,033
25,0 ± 2,79
Опытная, 7-е сутки
7,74 ± 1,02*
0,26 ± 0,055*
31,2 ± 3,70
Опытная, 14-е сутки
4,10 ± 0,38*
0,23 ± 0,014*
19,4 ± 4,10*
Группа
Примечание: здесь и в табл. 2 звездочкой (*) обозначены значения, достоверно (p < 0,05) отличающиеся от величин соответствующих показателей контрольной группы.
Результаты и обсуждение
Рассматривая динамику содержания продуктов
ПОЛ и жирорастворимых антиоксидантов у крыс
с карциносаркомой Walker 256 при воздействии
ОГ, следует отметить (табл. 1), что уровень ТБКРП в крови у них на 7-е и 14-е сутки эксперимента был в 2,6 и 1,4 раза выше, чем в контрольной
группе (p < 0,05). Противоположная картина наблюдалась для жирорастворимых антиоксидантов,
концентрация которых в крови крыс с карциносаркомой Walker 256 после ОГ была меньше контрольных величин, Так, содержание токоферола
на 7-е и 14-е сутки эксперимента было ниже в 1,6
и 1,4 раза, а концентрация ретинола на 14-е сутки
уменьшилась в 1,3 раза (p < 0,05). Причем величина последнего показателя у крыс с карциносаркомой Walker 256 на 14-е сутки была достоверно
меньше в 1,6 раза, чем на 7-е сутки (p < 0,05).
Следовательно, можно предположить, что у
крыс с карциносаркомой Walker 256 при воздействии ОГ происходит смещение баланса про- и
антиоксидантов в сторону усиления активности
свободнорадикальных процессов, что является
важным патогенетическим звеном развития окислительного стресса. Это в свою очередь может
приводить к индукции апоптоза, в том числе в
клетках опухолевой ткани.
При сравнительной оценке экспрессии белков
семейства Bcl-2 (табл. 2) в контрольной группе (со
спонтанным развитием опухоли) не было выявлено
достоверных различий между содержанием Bcl-2 и
Вах. В то же время уровень экспрессии Bad был
значимо выше, чем Bcl-2 и Вах, в 1,6 и 1,7 раза
соответственно (p < 0,05). Известно, что один из
механизмов апоптотической гибели клеток связан
с изменением степени фосфорилирования/дефосфорилирования белка-индуктора Bad, поскольку
при его дефосфорилировании образуются гетеродимеры Bcl-2/Bad и запускается апоптоз. Возможно, это является фактором, сдерживающим
рост опухоли на ранних стадиях развития, так как
установлено, что в молодых опухолях на ранних
стадиях происходит активация апоптоза, но с увеличением массы опухоли активность гибели клеток резко падает и сохраняется на относительно
стабильном уровне [18].
Дальнейший анализ результатов показал, что
при воздействии ОГ возрастает уровень экспрессии
промоторов апоптоза Bax и Bad (см. табл. 2). Обнаружено, что содержание Bad в опухолевой ткани у крыс с карциносаркомой Walker 256 на 7-е и
на 14-е сутки эксперимента были значимо выше
в 2,1 и 2,2 раза соответственно, чем у животных
контрольной группы (p < 0,05). Уровень белка Вах
был также выше соответствующего показателя контроля на обоих сроках наблюдения (в большей степени на 7-е сутки) в 3,7 и 1,7 раза соответственно
(p < 0,05). Высвобождение этих белков происходит
при повышении проницаемости мембран митохондрий под контролем белков семейства Bcl-2/Bax,
которые непрерывно взаимодействуют друг с другом, находясь в динамическом равновесии между
гомо- и гетеродимерами [19]. Важно отметить, что
уровень экспрессии Вс1-2 у крыс с карциносаркоТаблица 2
Уровень экспрессии белков семейства Bcl-2 в опухолевой ткани у крыс
с карциносаркомой Walker 256 при воздействии общей гипертермии (M ± m)
Группа
24
Bcl-2, %
Bax, %
Bad, %
Контрольная
19,9 ± 1,52
19,1 ± 2,05
32,6 ± 1,81
Опытная, 7-е сутки
13,1 ± 1,48*
71,5 ± 4,49*
68,1 ± 3,58*
Опытная, 14-е сутки
8,91 ± 1,41*
33,5 ± 1,59*
70,6 ± 1,59*
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Овсянко Е.В. и др. Показатели активности процессов перекисного окисления липидов... / с. 22–26
мой Walker 256 на 7-е и на 14-е сутки после воздействия ОГ был достоверно ниже, чем в контроле,
в 1,5 и 2,2 раза соответственно (p < 0,05).
Заключение
Полученные в настоящем исследовании данные
позволяют заключить, что при воздействии ОГ в
организме крыс с карциносаркомой Walker 256 развивается окислительный стресс, индуцирующий
программированную гибель клеток опухолевой
ткани. Следовательно, одним из перспективных
путей повышения эффективности противоопухолевой терапии может быть включение в комплексные лечебные мероприятия общей гипертермии,
являющейся важным моментом в запуске апоптоза клеток злокачественной опухоли.
Список литературы
1. Carmody R.J., Cotter T.G. Signalling apoptosis
a radical approach // Redox Rep. 2001. 6. 77–90.
2. Лю Б.Н. Кислородно-перекисная концепция апоптоза и возможные варианты его механизма // Успехи соврем. биол. 2001. 121 (5). 488–501.
Lyu B.N. Oxygen-peroxide concept of apoptosis and possible variants of its mechanism // Uspekhi
sovrem. biol. 2001. 121 (5). 488–501.
3. Droge W. Free radicals in the physiological control of cell function // Physiol. Rev. 2001. 82. 47–95.
4. Gorman A., McGovan A., Cotter T.G. Role
of peroxide and superoxide anion during tumour cell
apoptosis // FEBS Lett. 1997. 404. 27–34.
5. Пальмина Н.П., Мальцева Е.Л., Курнакова Н.В., Бурлакова Е.Б. Влияние альфа-токоферола
в широком спектре концентраций (10–2–10–17 М)
на активность протеинкиназы С. Связь с пролиферацией и опухолевым ростом // Биохимия.
1994. 59 (2). 193–200.
Palmina N.P., Maltseva E.L., Kurnakova N.V.,
Burlakova E.B. Influence of an alpha-tocopherol in
a wide spectrum of concentration (10–2–10–17 М) on
activity of a protein kinase C. Relation to proliferation and tumor growth // Biokhimiya. 1994. 59 (2).
193–200.
6. Clement S., Tasinato A., Boscoboinik D., Azzi A.
The effect of alpha-tocopherol on the synthesis, phosphorylation and activity of protein kinase C in smooth
muscle cells after phorbol 12-myristate 13-acetate downregulation // Eur. J. Biochem. 1997. 246. 745–749.
7. Israel K., Yu W., Sanders B.G., Kline K. Vitamin E succinate induces apoptosis in human prostate
cancer cells: role for Fas in vitamin E succinate-triggered apoptosis // Nutr. Cancer. 2000. 36. 90–100.
8. Weber T., Lu M., Andera L. et al. Vitamin E
succinate is a potent novel anti-neoplastic agent with
high selectivity and cooperativity with tumor necrosis
factor-related apoptosis-inducing ligand (Apo2 ligand)
in vivo // Clin. Cancer Res. 2001. 8. 863–869.
9. Ionov Y., Yamamoto H., Krajewski S. et al.
Mutational inactivation of the proapoptotic gene BAX
confers selective advantage during tumor clonal evoБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
lution // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. 97 (20).
10872–10877.
10. Choi J., Choi K., Benveniste E.N. el al. Bcl-2
promotes invasion and lung metastasis by inducing
matrix metalloproteinase-2 // Cancer. Res. 2005. 65
(13). 5554–5560.
11. Жаврид Э.А., Осинский С.П., Фрадкин С.З.
Гипертермия и гипергликемия в онкологии. Киев:
Наукова думка, 1997. 256 с.
Zhavrid E.A., Osinskij S.P., Fradkin S.Z.
Hyperthermia and hyperglycemia in oncology. Kiev:
Naukova dumka, 1997. 256 p.
12. Курпешов О.К., Цыб А.Ф., Мардынский Ю.С.,
Бердов Б.А. Механизмы развития и пути преодоления химиорезистентности опухолей // Рос. онкол.
журн. 2003. 3. 50–53.
Kurpeshov O.K., Tsyb А.F., Mardynskij Yu.S.,
Berdov B.A. Development mechanisms and ways to
overcome the tumors chemical resistance // Ros.
onkol. zhurn. 2003. 3. 50–53.
13. Пат. 2165105 РФ. Способ экспериментального моделирования общей гипертермии у мелких
лабораторных животных / Ефремов А.В., Пахомова Ю.В., Пахомов Е.А. и др.; опубл. 12.10.2001.
Patent 2165105 RF. Method of experimental
design of general hyperthermia in small laboratory animals / Efremov A.V., Pakhomova Yu.V., Pakhomov E.A.
et al.; published 12.10.2001.
14. Waterfall A.H., Singh G., Fry J.R., Marsden C.A.
The measurement of lipid peroxidation in vivo // Brain.
Res. Brain. Res. Protoc. 1997. 2. 17–22.
15. Микичур Н.И., Сафронов И.Д. Микрометод определения различных форм токоферола для
оценки компенсаторных и патологических состояний организма // Проблемы оценки и прогнозирования функциональных состояний организма в
прикладной физиологии. Фрунзе, 1988. 238–240.
Mikichur N.I., Safronov I.D. Micromethod of determination of various forms of tocopherol to assess the
organism compensatory and pathological states // Problems of assessment and prognosis of organism functional
states in applied physiology. Frunze, 1988. 238–240.
16. Эллиниди В.Н., Аникиев Н.В., Максимов Н.А.
Практическая иммуногистохимия: Метод. реком.
СПб., 2002.
Ellinidi V.N., Anikeev N.V. Maksimov N.A.
Practical immunohistochemistry: Method. recom.
SPb., 2002.
17. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999. 459 с.
Glants S. Medical biological statistics. М.,
1999. 459 p.
18. Bowen I.D., Bowen S.M. Programmed cell
death in tumours and tissues. London: Chapman and
Hall, 1990.
19. Chinaiyn A.M. Molecular ordering of the cell
death pathway — Bcl-2 and Bcl-X(L) function upstream of the CED-3-like apoptotic proteases // J.
Biol. Chem. 1996. 271. 4573–4576.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Овсянко Е.В. и др. Показатели активности процессов перекисного окисления липидов... / с. 22–26
ACTIVITY INDICES OF PROCESSES OF LIPID PEROXIDATION
AND APOPTOSIS AT RATS WITH CARCINOSARCOMA WALKER 256
UNDER GENERAL HYPERTHERMIA
Elena Vladimirovna OVSYANKO1, Igor Dmitrievich SAFRONOV1,2, Yakhid Umerovna OVSYANKO1
1
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
2
Center of Clinical and Experimental Medicine SB RAMS
630117, Novosibirsk, Timakov str., 2
The activity indices of processes of lipid peroxidation and apoptosis at rats with carcinosarcoma Walker 256 have been
investigated under the influence of the general hyperthermia (43.5 °С). The received data testify, that the oxidative stress
inducing tumor tissue cells apoptosis in rats with carcinosarcoma Walker 256 develops under the general hyperthermia.
Which is confirmed by the increase in expression of Bax and Bad apoptosis promoters. Possible mechanisms of the initiation of malignant cells apoptosis under general hyperthermia have been disscused.
Key words: carcinosarcoma Walker 256, lipid peroxidation, antioxidants, apoptosis, general hyperthermia.
Ovsyanko E.V. — candidate of medical sciences, associated professor, e-mail: Vin_San92@mail.ru
Safronov I.D. — doctor of medical sciences, professor of the chair for pathophysiology and clinical pathophysiology
Ovsyanko Ya.U. — candidate of medical sciences, e-mail: Vin_San92@mail.ru
26
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-092.9: 616-001.32: 616.24-001
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГКИХ
И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕГОЧНЫХ МАКРОФАГОВ
В ДИНАМИКЕ ДЕКОМПРЕССИОННОГО ПЕРИОДА
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Вячеслав Юрьевич РАДУСТОВ1, Дондок Дамдинович ЦЫРЕНДОРЖИЕВ1,2,
Ханда Баировна ЦЫРЕНОВА1, Александр Анатольевич ЗУБАХИН1,
Алексей Алексеевич ЗИБАРЕВ1, Дмитрий Анатольевич КУДЛАЙ3
1
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2
НИИ клинической иммунологии СО РАМН
630091, г. Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14
3
ОАО «Фармстандарт»
141700, г. Долгопрудный, Лихачевский проезд, 5Б
В динамике декомпрессионного периода синдрома длительного сдавления (СДС) структурные изменения легких
крыс Вистар характеризуются полнокровием сосудов, лейкостазом, отеком в сочетании с лимфостазом, фибриноидным набуханием, инфильтрацией лимфоидно-макрофагальными клетками межальвеолярных перегородок с элементами их фиброзной трансформации. Структурные изменения легких крыс сопровождаются ростом
численности легочных макрофагов с активацией их поглотительной и окислительно-метаболической функций.
При предварительной блокаде клеток Купфера хлоридом гадолиния структурные изменения легких и функционирование легочных макрофагов животных были выраженными в большей степени, чем в группе крыс СДС.
Результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи печени и легких по «макрофагальному каналу», по которому
обеспечивается поддержание гомеостаза при различных «аварийных» ситуациях в одном из этих органов.
Ключевые слова: активные метаболиты кислорода, бронхоальвеолярная жидкость, легочные
макрофаги, фагоцитоз, легкие, синдром длительного сдавления, полиорганная недостаточность.
Синдром длительного сдавления (СДС) характеризуется тяжелым течением, развитием синдромов системного воспалительного ответа и диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
ведущих к полиорганной недостаточности и высокой летальности пострадавших даже в условиях
специализированных стационаров [1–3].
Метаболические сдвиги в тканях, подвергшихся сдавлению, токсические продукты, образующиеся в очаге компрессии, приводят к развитию
эндотоксикоза с последующей генерализацией
процесса с повреждением жизненно важных органов [4]. Очищение организма от эндотоксинов
в период декомпрессии СДС преимущественно
обеспечивается клетками системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), особенно ее печеночного
компартмента [3]. Вместе с тем в компенсаторно-
восстановительных процессах при СДС, безусловно, важную роль играет и легочной отдел СМФ,
особенно при «перегрузке» фагоцитарного фильтра печени, а также при его неэффективности у
лиц с различными печеночными заболеваниями.
В этой связи особый интерес представляет изучение структурных изменений легких и функционального состояния легочных фагоцитов при
такой сложной и тяжелой патологии, как СДС,
поскольку до настоящего времени в исследованиях по этой проблеме разрабатывались в основном
вопросы развития эндотоксикоза, метаболических
нарушений, патогенеза полиорганной недостаточности и роли лимфатической системы [1, 2, 5].
В клинической практике врачи нередко констатируют развитие «шокового легкого» и/или респираторного дистресс-синдрома у пострадавших [6],
Радустов В.Ю. — к.м.н., доцент кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: radustov@yandex.ru
Цырендоржиев Д.Д. — д.м.н., в.н.с. лаборатории иммунобиологии стволовой клетки,
проф. кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии, e-mail: don60@ngs.ru
Цыренова Х.Б. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: tsyrenovakh@mail.ru
Зубахин А.А. — д.м.н., проф. кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: alanz2009@yandex.ru
Зибарев А.А. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии, don60@ngs.ru
Кудлай Д.А. — д.м.н., зам. генерального директора, e-mail: dakudlay@pharmstd.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Структурные изменения легких и функциональное состояние легочных... / с. 27–33
в патогенезе которого, безусловно, важную роль
играют легочные макрофаги. Однако в научной
литературе практически нет сведений о роли легочного отдела СМФ в патогенезе СДС.
Целью нашего исследования явилось изучение
структурных изменений легких и оценка функционального состояния легочных фагоцитов в динамике декомпрессионного периода экспериментального синдрома длительного сдавления.
Материал и методы
Эксперименты проводили на 70 крысах-самцах
Вистар массой 230–250 г. Животные содержались
в стандартных условиях и диете в виварии ЦНИЛ
НГМУ Росздрава в осенне-зимний период.
Модель СДС у крыс-самцов Вистар создавали
наложением металлических тисков с площадью
сдавливающей поверхности 5 см2. Тиски накладывались на 4 ч на левую тазовую конечность параллельно пупартовой связке. При этом целостность
сосудов и костей конечности сохранялась. Силу и
время сдавления подбирали в эксперименте таким
образом, что в результате возникала клиническая
картина СДС средней степени тяжести [3].
Все животные были разделены на 3 группы.
Контрольную группу составили 10 крыс, которым
в хвостовую вену вводили 0,4 мл 0,85%-ного NaCl
(контроль); 30 крысам моделировали СДС, этим
животным также внутривенно вводили 0,4 мл
0,85%-ного NaCl (СДС); 30 крысам моделировали
СДС после предварительного (за 24 ч) введения
хлорида гадолиния (GdCl3) (Aldrich Chemical Co.,
Бельгия), селективного блокатора клеток Купфера, в дозе 10 мг/кг веса животного в 0,4 мл 0,85%ного NaCl (группа GdCl3 + СДС) [7].
Животных выводили из эксперимента под
эфирным наркозом на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 21-е
сутки после снятия тисков (декомпрессии) согласно правилам использования экспериментальных
животных с соблюдением принципов гуманности,
изложенных в директивах Европейского сообщества (86/609/ЕЕС) и Хельсинкской декларации.
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) проводили по
методу Q.N. Myrvik et al. [8]. В камере Горяева подсчитывали общее количество клеток, а для дифференциального подсчета клеточных элементов БАЛ
жидкости делали мазок, фиксировали метанолом и
окрашивали по Романовскому – Гимзе.
Для оценки окислительно-метаболической функции альвеолярных макрофагов использовали метод
люминол-зависимой хемилюминесценции [9]. Измерения интенсивности хемилюминесцентного ответа альвеолярных макрофагов проводили с помощью биохемилюминометра «СКИФ-0306М» (СКТБ
«Наука», Красноярск). Интенсивность хемилюминесценции измеряли ежеминутно в течение 30 мин,
результаты выражали в количестве импульсов, испускаемых клетками в течение 30 мин регистрации.
Для оценки фагоцитарной активности интерстициальных макрофагов легких за 1 ч до забоя в
28
хвостовую вену крыс вводили коллоидный уголь
Gunter-Wagner (ФРГ) в объеме 0,5 мл (средний
диаметр частиц 0,8–1,2 мкм). На гистологических
срезах легких на 10 полях зрения, выбранных случайным образом, производили подсчет количества интерстициальных макрофагов, поглотивших
коллоидный уголь, на микроскопе Ortoplan (ФРГ)
при увеличении ×1000.
Для гистологического исследования легкие
крыс перфузировали 0,85%-ным раствором NaCl.
Кусочки ткани из периферических участков средней доли правого легкого фиксировали в 10%-ном
нейтральном формалине. Фиксированные образцы ткани легких промывали под проточной водой;
на аппарате АТ-4 осуществляли проводку материала, который в дальнейшем заливали в парафин.
Срезы толщиной 4–5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и заключали в бальзам. Морфометрическое исследование легких проводили по
методике Г.Г. Автандилова [10].
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью лицензированных программ Excel 7,0 и Statistica 5,0, вычисляли
среднее арифметическое значение (М), ошибку
среднего арифметического значения (m) и представляли в виде M ± m. Различия между группами
оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
При гистологическом исследовании выявлены
значительные изменения в структуре легких крыс в
декомпрессионном периоде СДС, более выраженные у животных с селективной блокадой клеток печеночного отдела СМФ — клеток Купфера GdCl3.
В динамике декомпрессионного периода СДС происходило последовательное изменение структуры
легких, которое характеризовалось полнокровием сосудов всех калибров (особенно капилляров),
лейкостазом, отеком легочной ткани и интерстиция в сочетании с лимфостазом, фибриноидным
набуханием межальвеолярных перегородок, соответствующее картине серозного воспаления. Затем
наблюдалось усиление инфильтрации лимфоидных
и макрофагальных клеток в интерстиций легких с
их очаговыми скоплениями в строме.
В табл. 1 представлены данные морфометрического исследования, при анализе которых выявлено увеличение площади кровеносных и лимфатических сосудов легких крыс группы СДС,
достигающих максимальных значений соответственно к 14-м и 7-м суткам наблюдения, а у крыс
группы GdCl3 + СДС эти изменения проявлялись раньше (на 7-е и 3-и сутки соответственно).
В легких крыс обеих групп выявлено постепенное
увеличение численности сидерофагов, начиная
с 1-х суток после декомпрессии с максимумом на
7-е сутки, сохраняющееся на высоком уровне до
конца срока наблюдения (21 сутки). При этом у
крыс группы GdCl3 + СДС количество сидерофагов
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
18,0 ± 0,33*
СДС
21,2 ± 0,03*
СДС
Контроль
8,2 ± 0,76
15,1 ± 0,02*
13,0 ± 0,96*
СДС
GdCl3+СДС
25,1 ± 0,01*
23,5 ± 0,34*
СДС
GdCl3+СДС
28,0 ± 0,11*
GdCl3+СДС
,#
27,3 ± 0,4*
GdCl3+СДС
,#
11,1 ± 0,21
12,1 ± 0,23
Кровеносные
сосуды
GdCl3+СДС
СДС
Группа
животных
11,9 ± 0,68
12,1 ± 0,11
9,2 ± 0,57
15,3 ± 0,5*,#
10,1 ± 0,67*
15,8 ± 0,1*
14,6 ± 0,91*
19,1 ± 0,43*
,#
10,1 ± 0,84
12,1 ± 0,22
13,9 ± 0,68
Лимфатические
сосуды
4,2 ± 1,21
15,2 ± 1,04*
15,2 ± 1,06*
18,2 ± 0,03*
17,5 ± 1,13*
28,3 ± 0,09*
,#
23,8 ± 1,1*
11,3 ± 1,04*
12,2 ± 1,26*
8,7 ± 0,25*
,#
5,2 ± 1,21
Сидерофаги
33,8 ± 1,38
28,3 ± 1,1*
,#
21,6 ± 1,48*
25,2 ± 1,26*
19,9 ± 2,1*
29,3 ± 0,9
29,3 ± 1,6
32,1 ± 0,01
33,3 ± 1,58
31,1 ± 1,29
31,8 ± 1,38
Альвеолярные
клетки
1,7 ± 0,03
18,3 ± 0,1*
,#
12,9 ± 0,04
12,4 ± 1,02*
14,5 ± 0,03*
5,97 ± 1,02*
5,5 ± 0,03*
6,6 ± 0,09*
,#
2,7 ± 0,05*
5,1 ± 0,01*
,#
2,7 ± 0,03*
Фибробласты
стенок альвеол
Исследованные параметры (%)
4,1 ± 0,05
12,0 ± 0,05*
,#
9,5 ± 0,87*
10,0 ± 0,02*,#
13,5 ± 0,04*
10,1 ± 0,02*
,#
6,83 ± 0,04*
9,2 ± 0,05*
,#
4,9 ± 0,04
6,0 ± 0,04*
6,1 ± 0,05
Септальные
клетки
2,5 ± 0,03
18,2 ± 0,08*
17,0 ± 1,2*
25,0 ± 0,1*,#
24,9 ± 0,2*
26,5 ± 0,1*
,#
18,8 ± 0,08*
16,4 ± 0,1*
,#
8,5 ± 0,15*
3,5 ± 0,03*
4,1 ± 0,02*
5,5 ± 0,12
16,0 ± 0,02*,#
11,3 ± 0,68*
19,7 ± 1,3*,#
12,5 ± 0,01*
24,8 ± 0,01*,#
14,3 ± 0,12*
20,2 ± 0,1*,#
9,4 ± 0,13*
6,3 ± 0,21
5,1 ± 0,02
Интерстициальные Интерстициальные
макрофаги
пространства
Фагоцитарная активность
альвеолярных макрофагов, %
Фагоцитарная активность
интерстициальных макрофагов, %
Показатель
Контроль
GdCl3+СДС
2,34 ± 0,23
4,5 ± 0,37
3,09 ± 0,37
1,8 ± 0,35
4,14 ± 0,52
2,99 ± 0,32
1,47 ± 0,18
23,8 ± 0,87*
,#
18,4 ± 0,96*
7
СДС
27,2 ± 0,974*
,#
18,8 ± 0,768*
3
14,2 ± 1,02
8,54 ± 0,938*
7,6 ± 0,696*
1
Срок исследования, сут.
Контроль
GdCl3+СДС
СДС
Группа
животных
2,7 ± 0,44
1,92 ± 0,18
17,8 ± 0,75*
,#
11,3 ± 0,88*
14
Изменение численности фагоцитарно-активных интерстициальных и альвеолярных макрофагов в БАЛ жидкости крыс
разных групп в декомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления (M ± m)
2,25 ± 0,14
1,74 ± 0,12
15,6 ± 1,31
12,3 ± 1,15
21
Таблица 2
Примечание: здесь и в табл. 2, 3 знаком * обозначено достоверное отличие от величины соответствующего показателя контрольной группы, # — показателя
крыс группы СДС.
21
14
7
3
1
Сут.
Структурные изменения легких крыс Вистар в декомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления
на фоне селективной блокады печеночного отдела СМФ хлоридом гадолиния (М ± m)
Таблица 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Структурные изменения легких и функциональное состояние легочных... / с. 27–33
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Структурные изменения легких и функциональное состояние легочных... / с. 27–33
было больше, чем у животных группы СДС. Увеличение численности сидерофагов свидетельствует об
активном фагоцитозе макрофагами эритроцитов,
вышедших из измененных сосудов в ткань наряду с экссудацией и развитием отека легких. Кроме
того, в декомпрессионном периоде СДС в легких
крыс возрастало количество фибробластов стенок
альвеол, септальных клеток и интерстициальных
макрофагов. Так, численность фибробластов стенок альвеол и септальных клеток в легких крыс
группы СДС увеличивалась постепенно, достигая
максимума к 14-м суткам декомпрессионного периода, тогда как у животных группы GdCl3 + СДС
их количество значимо возрастало начиная уже с
1-х суток наблюдения, а к 21-м суткам было наибольшим. На гистологических препаратах были
видны утолщения межальвеолярных перегородок и
стромы за счет увеличения численности фибробластов стенок альвеол и септальных клеток, что ведет
к фиброзной трансформации ткани легких на поздних сроках наблюдения (14-е и 21-е сутки). Кроме
того, в легких крыс обеих групп выявлены участки
ателектазов и дистелектазов (т. е. мелкие бронхи
частью расширены, частью сокращены), а также
эмфизематозные изменения, о чем свидетельствует
увеличение интерстициальных пространств.
В динамике декомпрессионного периода СДС
помимо увеличения количества фибробластов стенок альвеол и септальных клеток растет численность интерстициальных макрофагов, которые
входят в состав инфильтратов в легких. При этом
у крыс группы GdCl3 + СДС их количество было
значимо больше, чем у животных группы СДС
(см. табл. 1).
Как известно, основная задача фагоцитов — это
очищение крови и лимфы от антигенов, продуктов метаболизма, лекарственных и токсических веществ. Определяющую роль в процессе очищения
крови играют макрофаги печени, легких и селезенки, причем до 85 % клиринговой функции СМФ
выполняют клетки Купфера [11]. Результаты наших экспериментов свидетельствуют о том, что в
динамике декомпрессионного периода СДС у крыс
обеих групп помимо роста численности интерстициальных макрофагов активируется их фагоцитарная функция. В табл. 2 представлены данные морфометрического анализа фагоцитарно-активных
интерстициальных макрофагов крыс в декомпрессионном периоде СДС. Так, количество интерстициальных макрофагов крыс группы СДС, нагруженных коллоидным углем, через 1 сутки после
декомпрессии снизилось в 1,87 раза, а у животных
группы GdCl3 + СДС — в 1,66 раза (p < 0,05). На
3-и и 7-е сутки наблюдения отмечается, напротив,
повышение количества фагоцитарно-активных интерстициальных макрофагов, а на 14-е сутки происходит постепенное ослабление их фагоцитарной
активности, достигая у крыс группы СДС контрольных величин к 21-м суткам эксперимента. В то же
30
время в группе животных GdCl3 + СДС на всех
сроках наблюдения интерстициальные макрофаги
фагоцитировали коллоидный уголь значительно
активнее, чем клетки крыс группы СДС, данный
показатель оставался на высоком уровне до конца
срока наблюдения (21 сутки) (см. табл. 2).
При исследовании численности клеток в БАЛ
жидкости в динамике декомпрессионного периода
СДС выявлены различия между исследуемыми группами крыс. У животных группы СДС в 1-е сутки после декомпрессии отмечено снижение численности
клеток в БАЛ жидкости, затем к 3-м и 7-м сутки оно
достоверно возрастало. В то же время у крыс группы
GdCl3 + СДС количество клеток в БАЛ жидкости
неуклонно повышалось. Причем увеличение численности клеток в БАЛ жидкости в этой группе крыс
было более выраженным. К концу срока наблюдения
(21 сутки) численность клеток в БАЛ жидкости этой
группы крыс практически возвращалась к уровню
контроля (см. табл. 2). При этом было показано, что
количество клеток в БАЛ жидкости крыс возрастает
за счет повышения количества моноцитов/макрофагов и нейтрофилов. Отмечено, что увеличение числа
клеток в БАЛ жидкости обеих групп животных на
ранних стадиях (1-е и 3-и сутки) декомпрессионного периода СДС происходит за счет рекрутирования
как моноцитов/макрофагов, так и нейтрофилов, а
на поздних стадиях преимущественно обусловлено
ростом числа моноцитов/макрофагов.
Таким образом, в динамике развития СДС в
БАЛ жидкости происходит увеличение численности альвеолярных макрофагов в большей степени
выраженное у крыс, предварительно обработанных
селективным блокатором клеток Купфера (группа
GdCl3 + СДС).
В динамике развития декомпрессионного периода СДС большой интерес представляют изменения не только количества фагоцитирующих
клеток БАЛ жидкости, но и их функциональной
активности в ответ на травматическое повреждение. В настоящей работе мы оценивали функциональное состояние фагоцитирующих клеток БАЛ
жидкости с учетом суммарного спонтанного и
зимозан-индуцированного хемилюминесцентного
ответа, отражающего не только биоцидный и/или
микробицидный потенциал, но и реактивность
альвеолярных макрофагов [11].
Судя по спонтанному хемилюминесцентному
ответу, на всех сроках декомпрессионного периода СДС происходит активация окислительнометаболической функции альвеолярных макрофагов, выраженность которой была выше у крыс
группы GdCl3 + СДС. Причем высокая напряженность окислительно-метаболической функции
клеток обеих групп животных сохраняется вплоть
до 21-х суток, т. е. до конца срока наблюдения.
При дополнительной стимуляции зимозаном в
процессе проведения хемилюминесцентного исследования альвеолярные макрофаги крыс группы
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Структурные изменения легких и функциональное состояние легочных... / с. 27–33
GdCl3 + СДС отвечали слабее, чем эти же клетки
животных СДС (табл. 3). Об этом более наглядно
свидетельствуют результаты расчета индекса стимуляции, отражающего реактивность и/или резервные возможности клеток. Как у крыс СДС, так
и у животных группы GdCl3 + СДС данный показатель был ниже, чем в контрольной группе. При
этом значения индекса стимуляции альвеолярных
макрофагов крыс GdCl3 + СДС группы на 1-е, 3-и
и 7-е сутки после декомпрессии были ниже, чем
у крыс СДС (p < 0,05) (см. табл. 3). Возможно,
с уменьшением реактивности альвеолярных макрофагов связаны инфекционно-воспалительные
осложнения в легких в декомпрессионном периоде CДC, поскольку эти клетки не могут адекватно
отвечать на внедрение инфекционных антигенов.
Таким образом, низкие значения зимозаниндуцированного
хемилюминесцентного
ответа альвеолярных макрофагов крыс группы
GdCl3 + СДС, вероятно, связаны с возросшей «нагрузкой» легочного отдела СМФ в ответ на блокаду
клеток Купфера. Видно, что при их селективной
блокаде основную функцию очищения организма от эндотоксинов в декомпрессионном периоде
СДС берут на себя легочные макрофаги. В этом
случае для эффективной реализации клиринговой функции на фоне блокады клеток Купфера,
по сути, происходит мобилизация легочного отдела СМФ за счет усиления рекрутирования моноцитов/макрофагов и активации их фагоцитарной
способности. Увеличение численности интерстициальных и альвеолярных макрофагов при блокаде клеток Купфера, прежде всего, может быть
результатом компенсаторных процессов, поскольку СМФ функционирует как единая клеточная система. Подобное увеличение легочных макрофагов
крыс наблюдали при уменьшении численности
клеток Купфера после гепатэктомии [12, 13]. При
этом активация фагоцитарной функции интерстициальных макрофагов, как было установлено в наших экспериментах, может быть индуцирована не
только продуктами распада тканей и стабильными
метаболитами обменных процессов, поступающих
из сдавленной конечности при декомпрессии, но
и липополисахаридами (ЛПС), в частности E. coli.
Как известно, в физиологических условиях ЛПС
E. coli постоянно поступает из кишечника в кровь
и нейтрализуется клетками Купфера. При гепатэктомии, СДС и при блокаде клеток Купфера GdCl3,
т. е. при угнетении фагоцитарного фильтра печени, в циркулирующей крови увеличивается уровень
ЛПС E. coli, который стимулирует фагоцитарную
и окислительно-метаболической функции легочных макрофагов [13, 14]. При этом можно сказать,
что усиление окислительно-метаболической функции альвеолярных макрофагов (высокие значения
спонтанного хемилюминесцентного ответа) отражает характер мобилизации этих клеток в ответ на
массивное поступление эндотоксинов, в том числе
и ЛПС, который определяет развитие системного
эндотоксикоза. В то же время слабый хемилюминесцентный ответ на зимозановые гранулы, вероятно, связан с тем, что альвеолярные макрофаги крыс
группы GdCl3 + СДС «перегружены» поглощенными ими продуктами распада тканей и стабильными
метаболитами обмена. Результатом интенсивного
поглощения этих продуктов может быть снижение
экспрессии и/или полное отсутствие на поверхности большинства клеток рецепторов (FcR и C3R),
опосредующих взаимодействие зимозановых гранул с альвеолярными макрофагами и запускающих
генерацию активных метаболитов кислорода.
В целом, подход к изучению последствий механической травмы с точки зрения концепции
«травматической болезни» позволяет увязать в
единое целое местные и общие реакции организ-
Таблица 3
Динамика хемилюминесцентного ответа альвеолярных макрофагов легких крыс разных групп
в декомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления (M ± m)
Показатель
Контроль
Спонтанный
хемилюминесцентный ответ
(число импульсов
на клетку за 30 мин)
СДС
Зимозан-индуцированный
хемилюминесцентный ответ
(число импульсов
на клетку за 30 мин)
Индекс стимуляции
GdCl3+СДС
Срок исследования, сут.
1
3
4,6 ± 0,3*
,#
6,3 ± 0,3*
7
6,5 ± 1,9*
,#
14,2 ± 1,6*
Контроль
5,1 ± 1,4*
,#
10,5 ± 1,4*
14
21
6,6 ± 0,9*
6,7 ± 1,2*
8,4 ± 0,8*
7,9 ± 1,3*
7,2 ± 1,1*
6,8 ± 1,2*
9,1 ± 0,6*
10,2 ± 1,5*
1,96 ± 0,14
СДС
4,4 ± 0,3
GdCl3+СДС
7,1 ± 0,3*,#
8,5 ± 1,0*
4,8 ± 1,3
17,5 ± 1,4*,# 13,3 ± 1,4*,#
Контроль
4,19 ± 0,22
СДС
1,9 ± 0,03
1,7 ± 0,05*
1,9 ± 0,06
1,1 ± 0,04*
1,1 ± 0,05*
GdCl3+СДС
1,1 ± 0,06*
1,2 ± 0,03*
1,3 ± 0,02*
1,1 ± 0,06*
1,3 ± 0,07*
Контроль
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
2,1 ± 0,05
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Структурные изменения легких и функциональное состояние легочных... / с. 27–33
ма, функциональные и морфологические аспекты патогенеза травмы, в частности в результате
длительного сдавливания части тела, и говорить о
полиорганной недостаточности с развитием «шокового легкого», характеризующегося структурными изменениями легких (полнокровие сосудов, лейкостаз, отек легочной ткани в сочетании с
лимфостазом, фибриноидное набухание межальвеолярных перегородок, инфильтрация лимфоидными и макрофагальными клетками и фиброзные
преобразования). В динамике декомпрессионного периода СДС структурные изменения в легких
сопровождаются усилением рекрутирования моноцитов/макрофагов (интерстициальных и альвеолярных макрофагов), которые инфильтрируют интерстиций легких и выходят в альвеолярное
пространство для реализации их поглотительного и окислительно-метаболического потенциала,
обеспечивающего очищение организма от продуктов распада тканей и стабильных метаболитов
обменных процессов, поступающих из зоны повреждения.
В динамике декомпрессионного периода СДС
на фоне селективной блокады клеток Купфера,
основного фагоцитарного «фильтра», структурные
изменения легких и функционирование интерстициальных и альвеолярных макрофагов были более выраженными, чем у крыс группы СДС. Эти
результаты подтверждают наличие тесной взаимосвязи печени и легких по «макрофагальному
каналу» [15]. По этому «каналу» обеспечивается
поддержание гомеостаза при различных «аварийных» ситуациях, прежде всего за счет роста численности легочных макрофагов и усиления их
функционального состояния, в частности при заболеваниях и резекции печени, при которых наблюдаются дисфункция клеток Купфера и дефекты в структуре СМФ.
Список литературы
1. Бородин Ю.И., Ефремов А.В., Антонов А.Р.
и др. Нарушения белкового и липидного обмена
при синдроме длительного сдавления. Новосибирск, 1997. 77 с.
Borodin Yu.I., Efremov A.V., Antonov A.R. et al.
Disorders of protein and lipid metabolism at the Crush
syndrome. Novosibirsk, 1997. 77 p.
2. Ефремов А.В., Антонов А.Р., Бородин Ю.И.
и др. Лимфатическая система, стресс, метаболизм.
Новосибирск, 1999. 194 с.
Efremov A.V., Antonov A.R, Borodin Yu.I et al.
The lymphatic system, stress, metabolizm. Novosibirsk,
1999. 194 p.
3. Самсонова Е.Н., Ефремов А.В., Цырендоржиев Д.Д., Радустов В.Ю. Поглотительная способность клеток системы мононуклеарных фагоцитов
в динамике декомпрессионного периода экспериментального синдрома длительного сдавления //
Журн. эксперим. клин. мед. 2005. 1–2. 9–12.
32
Samsonova E.N., Efremov A.V., Tsyrendorzhiev D.D., Radustov V.Y. The absorption capacity of
cells of mononuclear phagocytes in the dynamics of
decompression period of the experimental Crush syndrome // Zhurn. experim. klin. med. 2005. 1–2. 9–12.
4. Каримов Х.Я., Рахматуллаев Ф.Х., Юлдашев Н.М. Влияние фитина и перфторана на ультраструктуру гепатоцитов крыс предпубертатного
периода при синдроме длительного раздавливания // Фармакол. токсикол. 2000. 3. 121–124.
Karimov Kh.Ya., Rakhmatullaev F.H., Yuldashev N.M. The influence of phytin and perfluorane
on the ultrastructure of rat hepatocyte in prepubertal
period at the Crush syndrome // Farmakol. toksikol.
2000. 3. 121–124.
5. Ефремов А.В., Антонов А.Р., Начаров Ю.В
и др. Нарушение белкового обмена при синдроме
длительного сдавления // Патол. физиол. 2001. 3.
21–23.
Efremov A.V., Antonov A.R., Nacharov Yu.V.
et al. Violation of protein metabolism in the Crush
syndrome // Patol. fiziol. 2001. 3. 21–23.
6. Гаркави А.В. Синдром длительного сдавления мягких тканей конечностей // Мед. помощь.
2000. 2. 23–28.
Garkavy A.V. Crush syndrome of the soft tissues
of extremities // Med. pomoshch. 2000. 2. 23–28.
7. Koudstaal J., Dijkhuis F.W., Hardonk M.J.
Selective depletion of Kupffer cells after inravenous
injection of gadolinium chloride // Cells of hepatic
sinusoid. Eds. E. Wisse, D.L. Knook, R.S. McCaskey,
A.K. Rijswijk. Leiden, 1992. 3. 87–91.
8. Myrvik Q.N., Leake E.S., Farris B. Studies on
pulmonary alveolar macrophages from the normal
rabbit, a technique to procedure them in high state of
purity // J. Immunol. 1961. 86. 128–132.
9. Tono-oka T., Ueno N., Matsumoto T. Chemiluminescence of whole blood. I. A simple and rapid
method for the estimation of phagocytic function of
granulocytes and opsonic activity in whole blood //
Clin. Immunol. Immunopathol. 1983. 26 (1). 66–75.
10. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии.
М.: Медицина, 1973. 248 с.
Avtandilov G.G. Morphometry in pathology.
M.: Meditsina, 1973. 248 p.
11. Маянский Д.Н. Лекции по клинической патологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 464 с.
Mayanski D.N. Lectures on clinical pathology.
M.: GEOTAR-Media, 2007. 464 p.
12. Плющ И.В., Цырендоржиев Д.Д., Маянский Д.Н.
Реакции легочных фагоцитов при гепатэктомии //
Бюл. экспер. биол. мед. 1995. 5. 477–479.
Plushch I.V., Tsyrendorzhiev D.D., Mayanski D.N.
The pulmonary phagocytes reaction at hepatectomy //
Bul. exper. biol. med. 1995. 5. 477–479.
13. Шкурупий В.А., Цырендоржиев Д.Д., Сапарбаев С.С. и др. Функциональное состояние макрофагов
легких после частичной гепатэктомии у мышей //
Бюл. экспер. биол. мед. 2008. 4, прил. 1. 109–111.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Структурные изменения легких и функциональное состояние легочных... / с. 27–33
Shkurupi V.A., Tsyrendorzhiev D.D., Saparbayev S.S. et al. Functionally state of lung macrophages after partial hepatectomy in mice // Bul. eksper.
biol. med. 2008. 4, suppl. 1. 109–111.
14. Самсонова Е.Н., Ефремов А.В., Цырендоржиев Д.Д., Радустов В.Ю. Содержание бактериального липополисахарида в динамике декомпрессионного периода экспериментального синдрома
длительного сдавления // Дальневосточный мед.
журн. 2005. 1. 15–17.
Samsonova E.N., Efremov A.V., Tsyrendorzhiev D.D., Radustov V.Y. The content of bacterial
lipopolysaccharide in the dynamics of intangible
decompression period of the experimental Crush
syndrome // Dalnevostochnyi med. zhurn. 2005. 1.
15–17.
15. Mayanski D., Schwartz Y., Kutina S. et al.
Mononuclear phagocyte system (MPS) responsiveness
in CCl4-induced liver cirrhosis // Int. J. Exp. Pathol.
1993. 74. 229–236.
STRUCTURAL CHANGES IN LUNG AND FUNCTIONAL STATE
OF LUNG MACROPHAGES IN THE DYNAMICS OF DECOMPRESSION PERIOD
OF EXPERIMENTAL CRUSH SYNDROME
Vyacheslav Yur’evich RADUSTOV1, Dondok Damdinovich TSYRENDORZHIEV1,2,
Khanda Bairovna TSYRENOVA1, Aleksandr Aleksandrovich ZUBAKHIN1,
Aleksei Alekseevich ZIBAREV1, Dmitry Anatol’evich KUDLAY2
1
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasny av., 52
2
Institute of Clinical Immunology SB RAMS
630091, Novosibirsk, Yadrinzevskaya str., 14
3
ОАО «Pharmstandart»
141700, Dolgoprudnyi, Likhachevsky proezd, 5B
In the dynamics of decompression period of Crush syndrome (CS), structural changes in the lungs of rats are characterized
by congestion of vessels, leukostasis, edema, combined with lymphostasis, fibrinoid swelling, infiltration of lymphaticmacrophage cells with the elements of the interalveolar septa of fibrous transformation. Structural changes in the lungs of
rats accompanied by increased numbers of lung macrophages (Mph) with activation of their phagocytosis and oxidationmetabolic functions. Against the background of selective blockade of Kupffer Cells by gadolinium chloride (GdCl3)
structural changes of lungs and the functioning of interstitial and alveolar Mph were more pronounced than in the group
of rats with CS. These results confirm the strong interrelation between liver and lungs through “macrophage channel”,
which ensures the maintenance of homeostatic at various “emergency” situations in one of these organs.
Key words: reactive oxygen metabolites, broncho-alveolar fluid, lung macrophages, phagocytosis, lung,
Crush syndrome, multiple organ failure.
Radustov V.Yu. — candidate of medical sciences, associate professor of the chair for physiopathology
and clinical physiopathology, e-mail: radustov@yandex.ru
Tsyrendorzhiev D.D. — doctor of medical sciences, professor, leading researcher of laboratory
for stem cells immunobiology and professor of the chair for physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: don60@ngs.ru
Tsyrenova Kh.B. — postgraduate student of the chair for physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: tsyrenovakh@mail.ru
Zubakhin A.A. — doctor of medical sciences, professor, head of the chair for physiopathology
and clinical physiopathology, e-mail: alanz2009@yandex.ru
Zibarev A.A. — postgraduate student of the chair for physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: don60@ngs.ru
Kudlay D.А. — doctor of medical sciences, deputy general director, e-mail: dakudlay@pharmstd.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-092.9: 616-001.32: 612.359
ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ ПЕЧЕНИ
И ФУНКЦИИ ФАГОЦИТИРУЮЩИХ КЛЕТОК
ПРИ ВВЕДЕНИИ ТРОМБОВАЗИМА В ДЕКОМПРЕССИОННОМ ПЕРИОДЕ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Вячеслав Юрьевич РАДУСТОВ1, Дондок Дамдинович ЦЫРЕНДОРЖИЕВ1,2,
Ханда Баировна ЦЫРЕНОВА1, Алексей Алексеевич ЗИБАРЕВ1, Александр Анатольевич ЗУБАХИН1
1
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2
НИИ клинической иммунологии СО РАМН
630091, г. Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14
В работе представлены результаты исследования структурных изменений печени и функций фагоцитирующих
клеток крыс Вистар в декомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления (СДС) и их коррекции
тромбовазимом. Установлено, что структурные нарушения печени крыс в декомпрессионном периоде СДС обусловлены развитием тромбов в сосудах и изменениями функционального состояния фагоцитирующих клеток.
Результаты исследования свидетельствуют об эффективности лечебного действия тромбовазима при СДС за счет
его фибринолитического и антитромботического действия, а также способности модулировать окислительнометаболическую и фагоцитарную функции фагоцитирующих клеток крови и печени. Установлено, что введение
тромбовазима препятствует развитию структурных нарушений в печени за счет улучшения печеночной гемодинамики и изменения функциональных свойств фагоцитирующих клеток. В статье обсуждаются вопросы патогенеза СДС и механизмы терапевтического эффекта тромбовазима.
Ключевые слова: фагоцитоз, активные метаболиты кислорода, синдром длительного сдавления, гемостаз, печень, тромбовазим.
В декомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления (СДС) в зависимости от распространенности и глубины повреждения тканей развиваются такие грозные осложнения, как синдром,
диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острый респираторный дистресс-синдром и,
как следствие, полиорганные нарушения, которые
характеризуются поражением внутренних органов
(печени, почек, легких и др.) [1, 2]. Среди внутренних органов при СДС одной из первых «страдает»
печень, которая играет основную роль в элиминации токсических продуктов при декомпрессии. Известно, что при декомпрессии длительно сдавленной части тела в ответ на массивное поступление
в кровоток продуктов распада ткани происходит
активация нейтрофилов, моноцитов и тканевых
макрофагов, которые начинают усиленно продуцировать активные метаболиты кислорода (АМК),
цитокины (интерлейкин-1, -3, -6, -8, фактор некроза опухолей, колониестимулирующие факторы) [3].
Кроме этих изменений, в декомпрессионном периоде СДС наблюдается нарушение системы гемостаза [1] с развитием синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания [2].
Для успешного лечения больных СДС требуется
сложный комплекс лечебных мероприятий, которые
должны учитывать все звенья патогенеза данной
патологии, включая детоксикацию организма пострадавших, иммунокоррекцию, антиоксидантную
терапию, использование препаратов, корригирующих нарушения гемостаза, и т. д. В связи с этим
приоритетной задачей экстремальной медицины
является поиск новых подходов и средств лечения,
способных воздействовать на ключевые звенья патогенеза СДС. Одним из таких лекарственных средств
может быть отечественный препарат тромбовазим.
Тромбовазим™ представляет собой высокоочищенный ферментный препарат, получаемый в результате иммобилизации на полиэтиленоксиде протеиназ,
продуцируемых Bacillus subtilis, в состав которого
Радустов В.Ю. — к.м.н., доцент кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: radustov@yandex.ru
Цырендоржиев Д.Д. — д.м.н., в.н.с. лаборатории иммунобиологии стволовой клетки,
проф. кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии, e-mail: don60@ngs.ru
Цыренова Х.Б. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: tsyrenovakh@mail.ru
Зибарев А.А. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: don60@ngs.ru
Зубахин А.А. — д.м.н., проф. кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: alanz2009@yandex.ru
34
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Изменения структуры печени и функции фагоцитирующих клеток... / с. 34–39
входит декстран (молекулярная масса 30 кДа) [4]. На
этапе доклинического исследования были установлены основные механизмы действия тромбовазима:
1) фибринолитическое действие за счет активности
протеаз Bacillus subtilis; 2) противовоспалительный
эффект; 3) антитромботическое действие [4].
В настоящее время проведены все доклинические
и клинические испытания тромбовазима и получено
разрешение для его практического применения, в частности для лечения больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями в качестве вазопротектора с тромболитическими свойствами [4]. В то же время разработчики данного препарата указывают, что тромбовазим™ имеет широкий спектр действия, что позволяет
значительно расширить показания его использования
в клинической практике.
Целью настоящей работы являлось исследование
структурных изменений печени и функций фагоцитирующих клеток крыс Вистар при введении тромбовазима в декомпрессионном периоде СДС.
Материал и методы
Эксперименты проводили на крысах-самцах
Вистар массой 230–250 г. Животные содержались в
стандартных условиях вивария ЦНИЛ Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.
Модель СДС у крыс Вистар создавали наложением металлических тисков с площадью сдавливающей поверхности 5 см2 под эфирным наркозом.
Тиски накладывались на 4 ч на левую тазовую конечность параллельно пупартовой связке. Силу и
время сдавления подбирали таким образом, что в
результате развивалась клиническая картина СДС
средней степени тяжести [3].
Все животные были разделены на 3 группы: 10 крысам в хвостовую вену вводили 0,4 мл
0,85%-ного NaCl (контрольная группа); 30 крысам
моделировали СДС и им также внутривенно вводили 0,4 мл 0,85%-ного NaCl (группа СДС); через
6 ч после декомпрессии сдавленной конечности
30 крысам внутрибрюшинно вводили тромбовазим
в дозе 70 ПЕ/кг веса животного (группа СДС + Тр).
Дозировка тромбовазима выбрана исходя из данных
предварительных исследований [4].
Животных выводили из эксперимента под эфирным наркозом на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 21-е сутки
после снятия тисков (декомпрессии) согласно правилам использования экспериментальных животных с соблюдением принципов гуманности, изложенных в директивах Европейского сообщества
(86/609/ЕЕС) и Хельсинкской декларации.
Окислительно-метаболическую функцию лейкоцитов крови оценивали с помощью люминолзависимой хемилюминесценции [5] с использованием биохемилюминометра «СКИФ-0306М» (СКТБ
«Наука», Красноярск). Интенсивность хемилюминесценции лейкоцитов крови измеряли ежеминутно
в течение 30 мин, результаты выражали в количестве
импульсов, испускаемых клетками в течение 30 мин
регистрации.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Для оценки фагоцитарной активности клеток
Купфера за 1 ч до забоя в хвостовую вену крыс
вводили коллоидный уголь (Gunter-Wagner, ФРГ)
в объеме 0,5 мл (средний диаметр частиц 0,8–
1,2 мкм). На гистологических срезах печени на
10 полях зрения, выбранных случайным образом,
производили подсчет клеток Купфера, поглотивших коллоидный уголь, на микроскопе Ortoplan
(ФРГ) при увеличении ×1000.
Для гистологического исследования печени
крыс перфузировали 0,85%-ным раствором NaCl.
Кусочки ткани из периферических участков средней доли печени фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, промывали под проточной водой,
на аппарате АТ-4 (Россия) осуществляли проводку
материала, который в дальнейшем заливали в парафин. Срезы толщиной 4–5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и заключали в бальзам.
Морфометрическое исследование печени проводили по методике Г.Г. Автандилова [6].
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью лицензированных
программ Excel 7,0 и Statistica 5,0, вычисляли среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m) и представляли в
виде M ± m. Различия между группами оценивали с
помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В динамике декомпрессионного периода СДС
изменения структуры печени характеризовались
полнокровием капилляров центров долек, расширением центральных вен, агрегацией клеток
с образованием тромбов в сосудах, фибриноидным набуханием их стенок и выраженным отеком
пространства Диссе. Кроме того, выявлены нарушение балочного строения печени, дистрофия
и некрозы гепатоцитов, расширение портальных
трактов и инфильтрация печени лимфоцитарномакрофагальными клетками.
Результаты морфометрического исследования
печени крыс разных групп представлены в табл. 1.
В динамике декомпрессионного периода СДС площадь кровеносных сосудов и центральных вен неуклонно увеличивалась и достигала максимальных
значений к 14-м суткам наблюдения. Эти изменения сопровождались увеличением площади синусоидов, ростом численной плотности гепатоцитов
с жировой и зернистой дистрофией, а также клеток
Купфера.
Введение тромбовазима после декомпрессии
сдавленной конечности ограничивало структурные
нарушения в печени крыс. Так, на 14-е сутки после
введения тромбовазима площадь кровеносных сосудов, центральных вен и синусоидов печени крыс
уменьшалась соответственно в 2,1, 1,6 и 1,6 раза
по сравнению с этими показателями у животных
СДС (p < 0,05). Кроме того, в печени крыс группы СДС + Тр снижалась численная площадь клеток Купфера, а также гепатоцитов с жировой и
35
36
Контроль
4,19 ± 0,16
3,71 ± 0,12*
6,80 ± 0,57
СДС
СДС+Тр
7,22 ± 0,13*,#
15,2 ± 0,32*
СДС
СДС+Тр
6,86 ± 0,25*,#
12,8 ± 0,66*
СДС
СДС+Тр
5,13 ± 0,15
6,93 ± 0,85
СДС
СДС+Тр
5,04 ± 0,23
6,17 ± 0,76
Кровеносные
сосуды
СДС+Тр
СДС
Группа
животных
4,14 ± 0,18
3,55 ± 0,35
4,65 ± 0,01
4,23 ± 0,77*,#
6,60 ± 0,79*
4,16 ± 0,34
4,09 ± 0,84
5,09 ± 0,84
3,89 ± 0,84
4,89 ± 0,68
3,02 ± 0,03
Центральные
вены
6,35 ± 0,88
4,25 ± 0,68*
6,15 ± 0,12
6,44 ± 0,48
6,23 ± 0,13
6,32 ± 0,51*
10,3 ± 0,51*
7,35 ± 0,25*
9,35 ± 1,15*
8,45 ± 0,12*,#
4,15 ± 0,88
Площадь
синусоидов
17,3 ± 0,32
20,6 ± 0,67
19,1 ± 0,47
24,7 ± 0,35*,#
30,7 ± 0,45*
31,6 ± 0,73*,#
39,0 ± 0,62*
38,7 ± 0,75*,#
45,0 ± 0,65*
13,2 ± 0,44
12,7 ± 0,63*
Гепатоциты
с жировой
дистрофией
Площадь структурных элементов печени (мм2)
21,5 ± 0,74
18,9 ± 0,62
18,5 ± 0,42
19,6 ± 0,54*
28,2 ± 0,32*
28,5 ± 0,13*,#
32,5 ± 0,33*
21,2 ± 0,37*,#
34,4 ± 0,27*
12,2 ± 0,25*,#
15,4 ± 0,25*
Гепатоциты
с зернистой
дистрофией
6,09 ± 0,57
5,55 ± 0,72
5,22 ± 0,46
5,73 ± 0,02*,#
10,03 ± 1,3*
7,08 ± 0,15*,#
12,01 ± 0,44*
8,28 ± 0,11*
9,88 ± 0,14*
5,06 ± 0,15
5,43 ± 0,1
Клетки
Купфера
6,5 ± 0,2*,#
3,7 ± 0,2*,#
СДС+Тр
Контроль
1,3 ± 0,05*
3
2,5 ± 0,11*
1
5,1 ± 0,16
5,6 ± 0,14#
4,3 ± 0,15*
7
14
5,5 ± 0,3#
3,8 ± 0,1*
Срок исследования, сут.
СДС
Группа
животных
4,9 ± 0,2#
3,8 ± 0,1*
21
Таблица 2
Изменение численной плотности фагоцитирующих клеток Купфера
крыс разных групп в динамике декомпрессионного периода
синдрома длительного сдавления (M ± m)
Контроль
СДС+Тр
СДС
Группа
животных
2,1 ± 0,3
2,8 ± 0,18*
1
3,6 ± 0,4*,#
0,8 ± 0,1*
3
1,7 ± 0,25
2,5 ± 0,2#
1,27 ± 0,18
7
14
2,1 ± 0,27
1,99 ± 0,23
Срок исследования, сут.
2,3 ± 0,22
2,2 ± 0,37
21
Таблица 3
Изменение суммарного хемилюминесцентного ответа лейкоцитов
крови крыс разных групп в динамике декомпрессионного периода
синдрома длительного сдавления (M ± m)
Примечание: здесь и в табл. 2, 3 знаком * обозначено достоверное отличие от величины соответствующего показателя контрольной группы, # — показателя
крыс группы СДС.
21
14
7
3
1
Срок
исследования,
сут.
Структурные изменения печени крыс разных групп в декомпрессионном периоде синдрома длительного сдавления (М ± m)
Таблица 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Изменения структуры печени и функции фагоцитирующих клеток... / с. 34–39
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Изменения структуры печени и функции фагоцитирующих клеток... / с. 34–39
зернистой дистрофией соответственно в 1,75, 1,24
и 1,43 раза по сравнению с данными у животных
группы СДС (p < 0,05). При гистологическом исследовании печени крыс группы СДС + Тр не было
агрегированных клеток и тромбов в сосудах.
В динамике декомпрессионного периода СДС
вплоть до конца срока наблюдения (21 сутки) численная плотность фагоцитарно-активных клеток
Купфера оставалась ниже, чем у крыс контрольной
группы, в то время как после введения тромбовазима она увеличивалась начиная уже с 1-х суток.
У животных группы СДС + Тр к 3-м суткам наблюдения численная плотность фагоцитарно-активных
клеток Купфера была достоверно выше, а на последующих сроках исследования (7-е, 14-е, 21-е сутки) — не отличалась от данных у крыс контрольной
группы (табл. 2).
Подобные изменения наблюдали при оценке
окислительно-метаболической функции лейкоцитов
крови в исследуемых группах животных (табл. 3).
Так, через 1 сутки после декомпрессии у крыс группы СДС суммарный хемилюминесцентный ответ
лейкоцитов крови возрастал в 1,6 раза по сравнению
с контролем, к 3-м суткам наблюдения показатель
резко снижался и был в 2 раза меньше, чем у животных контрольной группы, а затем окислительнометаболические функция этих клеток постепенно
нормализовалась (7-е, 14-е и 21-е сутки). При введении тромбовазима после декомпрессии сдавленной конечности в целом наблюдали нормализацию
окислительно-метаболической функции лейкоцитов
крови крыс, за исключением 3-х суток наблюдения.
На этом сроке исследования суммарный хемилюминесцентный ответ лейкоцитов крови превышал в
2,1 и 4,5 раза соответствующие величины данного
показателя у крыс как контрольной группы, так и
группы СДС (p < 0,01).
Таким образом, в динамике декомпрессионного
периода СДС наблюдаются существенные изменения структуры печени и функционального состояния
фагоцитирующих клеток (лейкоцитов крови и клеток Купфера) крыс за счет массивного поступления
в кровоток продуктов разрушения ткани сдавленной
конечности. Полнокровие капилляров центров долек
и расширение центральных вен, возможно, является
следствием агрегации клеток и образования тромбов
в сосудах и фибриноидного набухания их стенок. Нарушение кровотока в печеночных сосудах, безусловно, ведет к гипоксии ткани печени и дистрофическим
изменениям гепатоцитов.
Эти рассуждения, на наш взгляд, подтверждаются
результатами эксперимента с введением тромбовазима крысам через 6 ч после декомпрессии сдавленной
конечности. Применение тромбовазима в декомпрессионном периоде СДС не только свидетельствует об
эффективности его лечебного действия, но и служит
важным инструментом для понимания механизмов
развития этой патологии. Ключевым моментом, отражающим эффективность тромбовазима, является
его прямое фибринолитическое и антитромботичеБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
ское действие. Так, в исследованиях Е.И. Верещагина
и др. [4] выявлено прямое дозозависимое фибринолитическое действие препарата на сгусток фибрина,
полученного из очищенного фибрин-мономера. При
этом отмечено, что механизм действия тромбовазима отличается от механизма действия плазмина,
поскольку данный препарат не разрушает лизиновые связи специфичного хромогенного субстрата.
Кроме того, установлено, что тромбовазим снижает
АДФ-индуцированную адгезию тромбоцитов in vitro
и увеличивает не только скорость лизиса эуглобулинового сгустка, но и концентрацию плазминогена в плазме крыс при его внутривенном введении.
Таким образом, введение тромбовазима крысам после декомпрессии сдавленной конечности улучшает
гемодинамику печени за счет фибринолитического
и антитромботического действия, препятствует дистрофическим изменениям печеночных клеток.
Результаты исследования показали, что, несмотря на увеличение количества клеток Купфера на
всех сроках декомпрессионного периода СДС, их
фагоцитарная активность снижается. На ранних
сроках декомпрессионного периода СДС (1–3-е сутки) клетки Купфера, активно фагоцитируя продукты
разрушенной ткани сдавленной конечности, «перегружаются» ими, и пока они не «переварятся», клетки практически теряют фагоцитарную способность,
в том числе поглощать коллоидный уголь, введенный крысам для оценки фагоцитарной активности
клеток Купфера [цит. 7]. В результате нарушения
печеночной гемодинамики коллоидный уголь, возможно, становится недоступен клеткам Купфера, а
элиминируется клетками других отделов системы
мононуклеарных фагоцитов, прежде всего легочными макрофагами. Об этом свидетельствуют эксперименты с введением тромбовазима, когда на фоне
улучшения печеночной гемодинамики усиливается
поглотительная активность клеток Купфера крыс
группы СДС. Кроме того, усиление поглотительной
активности клеток Купфера может быть связано не
только с нормализацией печеночной гемодинамики
и большей доступностью объектов фагоцитоза, но и
со стимулирующим влиянием декстрана, входящего
в состав тромбовазима [4, 8].
Реакции свободнорадикального окисления, протекающие с участием продуцируемых лейкоцитами
и фагоцитирующими клетками активных метаболитов кислорода, имеют важное значение в патогенезе множества заболеваний [9]. Повреждение ткани
сдавленной конечности и продукты ее распада запускают свободнорадикальное окисление, усугубляя
тяжесть течения СДС за счет усиления продукции
АМК in situ. Известно, что в процессе фагоцитоза
клетки Купфера активнее продуцируют АМК [7], а
массивно поступающие в кровоток продукты разрушенной ткани сдавленной конечности стимулируют
клетки всех отделов системы мононуклеарных фагоцитов и циркулирующих лейкоцитов [10]. Таким образом, дистрофические и некротические изменения
печеночных клеток после декомпрессии сдавленной
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Изменения структуры печени и функции фагоцитирующих клеток... / с. 34–39
конечности крыс во многом связаны с избыточной
продукцией АМК лейкоцитами крови и клетками
Купфера.
В наших экспериментах введение тромбовазима
после декомпрессии сдавленной конечности крыс
модулировало окислительно-метаболическую функцию лейкоцитов крови крыс: высокий хемилюминесцентный ответ лейкоцитов препарат снижал, а
низкий — повышал. В то же время резкое усиление
окислительно-метаболической функции лейкоцитов
крови после введения тромбовазима (3-и сутки), вероятно, не может быть результатом его прямого действия, поскольку ранее в экспериментах in vitro нами
было показано, что препарат дозозависимо снижает
способность фагоцитов продуцировать АМК как
спонтанно, так и после стимуляции зимозаном [4].
По-видимому, резкое усиление хемилюминесцентного ответа лейкоцитов во многом обусловлено развитием состояния ишемии/реперфузии [9]. Так, в
результате фибринолитического и антитромботического действия тромбовазима происходит улучшение печеночной гемодинамики и усиление поступления кислорода в зону ишемии, что приводит к
активации реакций свободнорадикального окисления, о чем свидетельствует резкое увеличение суммарного хемилюминесцентного ответа лейкоцитов
крови. При этом мы не исключаем, что подобные
реакции усиливаются и в печени в результате активации окислительно-метаболической функции клеток Купфера.
Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют об эффективности
лечебного действия тромбовазима при СДС, которое обусловлено фибринолитическим и антитромботическим действием данного препарата, а
также способностью модулировать окислительнометаболическую функцию фагоцитирующих клеток
крови и печения. Введение тромбовазима препятствует развитию структурных нарушений в печени за счет улучшения печеночной гемодинамики
и изменения функциональных свойств фагоцитирующих клеток (лейкоцитов крови и КК). Кроме
того, результаты экспериментов с использованием
тромбовазима позволяют глубже понять механизмы
развития СДС.
Список литературы
1. Бородин Ю.И., Ефремов А.В., Антонов А.Р.
и др. Нарушения белкового и липидного обмена
при синдроме длительного сдавления. Новосибирск, 1997. 77 с.
Borodin Yu.I., Efremov A.V., Antonov A.R. et al.
Disorders of protein and lipid metabolism at the Crush
syndrome. Novosibirsk, 1997. 77 p.
2. Ефремов А.В., Антонов А.Р., Бородин Ю.И.
и др. Лимфатическая система, стресс, метаболизм.
Новосибирск, 1999. 194 с.
Efremov A.V., Antonov A.R, Borodin Yu.I et al.
The lymphatic system, stress, metabolism. Novosibirsk,
1999. 194 p.
38
3. Самсонова Е.Н., Ефремов А.В., Цырендоржиев Д.Д., Радустов В.Ю. Содержание бактериального
липополисахарида в динамике декомпрессионного
периода экспериментального синдрома длительного сдавления // Дальневосточный мед. журн. 2005.
1. 15–17.
Samsonova E.N., Efremov A.V., Tsyrendorzhiev D.D., Radustov V.Yu. The content of bacterial lipopolysaccharide in dynamics of decompression period
of the experimental Crush syndrome // Dalnevostochnyi med. zhurn. 2005. 1. 15–17.
4. Верещагин Е.И., Плотников М.Б., Любарский М.С. и др. Тромбовазим в терапии сердечнососудистых заболеваний: результаты доклинических и клинических исследований. Новосибирск,
2007. 62 с.
Vereshchagin E.I., Plotnikov M.B., Lyubarsky M.S. et al. Trombovazim in therapy of cardiovascular disease: results of preclinical and clinical studies.
Novosibirsk, 2007. 62 p.
5. Tono-oka T., Ueno N., Matsumoto T. Chemiluminescence of whole blood. I. A simple and rapid
method for the estimation of phagocytic function of
granulocytes and opsonic activity in whole blood //
Clin. Immunol. Immunopathol. 1983. 26 (1). 66–75.
6. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии.
М.: Медицина, 1973. 248 с.
Avtandilov G.G. Morphometry in pathology. M.:
Meditsine, 1973. 248 p.
7. Маянский Д.Н., Виссе Э., Декер К. Новые рубежи гепатологии. Новосибирск, 1992. 264 с.
Mayansky D.N., Wisse E., Deker K. New frontiers of hepatology. Novosibirsk, 1992. 264 p.
8. Шкурупий В.А., Лукьянова Е.С., Ефремов А.В.
Ультраструктурные изменения синусоидальных эндотелиальных клеток печени при лечении декстраном
синдрома длительного сдавления в эксперименте //
Бюл. экспер. биол. мед. 1998. 126 (7). 104–107.
Shkurupii V.A., Luk’yanova E.S., Efremov A.V.
Ultrastructural changes in liver sinusoid endothelial cells
at dextran treatment of Crush syndrome in experiment //
Bul. eksper. biol. med. 1998. 126 (7). 104–107.
9. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньщикова Е.Б.
Окислительный стресс: биохимические и патофизиологические аспекты. М.: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2001. 343 с.
Zenkov N.K., Lankin V.Z., Menshchikova E.B. Oxidative stress: biochemical and pathophysiological aspects.
M.: MAIK «Nauka/Interperiodika», 2001. 343 p.
10. Самсонова Е.Н., Ефремов А.В., Цырендоржиев Д.Д., Радустов В.Ю. Поглотительная способность клеток системы мононуклеарных фагоцитов
в динамике декомпрессионного периода экспериментального синдрома длительного сдавления //
Журн. экспер. клин. мед. 2005. 1–2. 9–12.
Samsonova E.N., Efremov A.V., Tsyrendorzhiev D.D., Radustov V.Y. The phagocytosis capacity
of cells of mononuclear phagocytes in the dynamics of
decompression period of the experimental Crush syndrome // Zhurn. exper. clin. med. 2005. 1–2. 9–12.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Радустов В.Ю. и др. Изменения структуры печени и функции фагоцитирующих клеток... / с. 34–39
THE INFLUENCE OF TROMBOVAZIM ON CHANGES OF LIVER STRUCTURE
AND FUNCTIONS OF PHAGOCYTIC CELLS IN DECOMPRESSION PERIOD
OF EXPERIMENTAL CRUSH SYNDROME
Vyacheslav Yur’evich RADUSTOV1, Dondok Damdinovich TSYRENDORZHIEV1,2,
Khanda Bairovna TSYRENOVA1, Aleksei Alekseevich ZIBAREV1, Aleksandr Aleksandrovich ZUBAKHIN1
1
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasny av., 52
2
Institute of Clinical Immunology SB RAMS
630091, Novosibirsk, Yadrinzevskaya str., 14
The results of studies on liver structural changes and functions of phagocytic cells of Wistar rats in decompression period
of Crush syndrome (CS) and their correction with trombovazim have been presented in the article. It has been revealed
that the structural failure of rats’ liver in decompression period of CS caused by the development of thrombosis in blood
vessels and changes of functional condition of phagocytosed cells. The results testify to the effectiveness of the therapeutic
effect of trombovazim in CS due to its fibrinolytic and antithrombotic actions as well as its ability to modulate oxidativemetabolic and phagocytic functions of blood leukocytes and Kupffer cells. It has been found that the trombovazim
introduction prevents the development of liver structural disorders by improving hepatic hemodynamics and changing
functional properties of phagocytic cells. The pathogenesis of CS and mechanisms of trombovazim therapeutic effect have
been discussed.
Key words: phagocytosis, oxygen active metabolites, Crush syndrome, hemostasis, liver, trombovazim.
Radustov V.Yu. — candidate of medical sciences, associate professor of the chair for pathophysiology
and clinical pathophysiology, e-mail: radustov@yandex.ru
Tsyrendorzhiev D.D. — doctor of medical sciences, professor, leading researcher of laboratory
of stem cells immunobiology, professor of the chair for pathophysiology and clinical pathophysiology, e-mail: don60@ngs.ru
Tsyrenova Kh.B. — postgraduate student of the chair for pathophysiology and clinical pathophysiology,
e-mail: tsyrenovakh@mail.ru
Zibarev A.A. — postgraduate student of the chair for pathophysiology and clinical pathophysiology, e-mail: don60@ngs.ru
Zubakhin A.A. — doctor of medical sciences, professor, head of the chair for pathophysiology
and clinical pathophysiology, e-mail: alanz2009@yandex.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-0929: 612.57: 616.419
РЕАКЦИЯ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА КРЫС
ПРИ ДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ ГИПЕРТЕРМИИ
Елена Николаевна САМСОНОВА, Наталья Владимировна ДОЛОТИНА,
Ольга Николаевна ЛОГАЧЕВА
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
В работе исследовали реакцию лейкоцитов крови и клеток костного мозга (ККМ) крыс Вистар при действии
общей гипертермии (ОГ). Установлено, что ОГ приводит к однонаправленному изменению количественного и
качественного состава лейкоцитов крови и клеток костного мозга крыс. На ранних сроках (1-е и 3-и сутки) после действия ОГ происходит снижение численности лейкоцитов и ККМ в результате уменьшения количества
юных и зрелых клеточных форм миелоидного и эритроидного ряда. На 7-е и 14-е сутки исследования увеличивается число нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов в крови, а в костном мозге происходит интенсивное
восстановление состава клеток. Показано, что увеличение концентраций регуляторных медиаторов гемопоэза
(гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и эритропоэтина) в сыворотке крови крыс
при ОГ предшествует восстановлению количественного и качественного состава ККМ. В статье обсуждаются
механизмы изменения гемопоэза при действии ОГ.
Ключевые слова: общая гипертермия, гемопоэз, костный мозг, ГМ-КСФ, эритропоэтин, лейкоциты крови.
В настоящее время метод локальной и общей
управляемой гипертермии (ОУГ) занимает прочное
место среди медицинских технологий. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования подтверждают высокую эффективность
метода ОУГ в комбинированном лечении больных
с онкологическими процессами [1, 2], персистирующими вирусными инфекциями, в том числе
СПИДом [3], наркотической зависимостью [4] и
многими другими заболеваниями. Установлено, что
клинические эффекты ОУГ во многом обусловлены
прямым повреждающим действием высокой температуры на опухолевые клетки и вирусы, возможно,
за счет активации свободнорадикальных процессов
[5], изменения кровоснабжения опухоли [6], повышения чувствительности опухолевых клеток к противоопухолевым и противовирусным препаратам,
воздействию лучевой терапии, а также мобилизации иммунной системы [1, 7]. Однако характерной
чертой биохимических процессов, протекающих в
организме при воздействии высокой температуры
внешней среды, является постепенное истощение
ресурсов важнейших пластических и энергетических субстратов. Снижение насыщенности тканей
кислородом при ОУГ приводит к нарушениям в
системах энергообразования: разобщению процессов окисления и фосфорилирования, уменьшению
содержания в органах и тканях энергоемких суб-
стратов, торможению цикла трикарбоновых кислот
и переключению энергетического обмена на гликолитический путь [8].
При экстремальных воздействиях, к которым относятся перегревание и переохлаждение организма,
происходят изменения гомеостатических констант,
прежде всего — относящихся к системе крови [9].
В связи с этим клиническому применению ОУГ
должно предшествовать ее экспериментальное моделирование с целью более полного и детального
изучения влияния высокой температуры на клетки
крови и костного мозга, чтобы по изменению их
состава и функции можно было судить о характере
мобилизации иммунной системы.
В научной литературе практически нет сведений о влиянии ОУГ на костный мозг in vivo, но
есть достаточно много данных о действии высокой
температуры in vitro, которые, в частности, свидетельствуют о существенном повышении чувствительности к гипертермии ранних клеток предшественников [10]. Кроме того, под действием ОУГ
клетки крови активно начинают генерировать активные метаболиты кислорода и продуцировать
провоспалительные цитокины [11, 12]. В свою
очередь ряд цитокинов, такие как интерлейкин-1
(IL-1), IL-3, IL-4, IL-6, IL-9, IL-13, фактор некроза
опухолей (TNF), гранулоцитарно-моноцитарный
колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и
Самсонова Е.Н. — д.м.н., проф., зав. учебной частью кафедры патологической физиологии
и клинической патофизиологии, e-mail: Elena-samsonova@mail.ru
Долотина Н.В. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: n.dolotina@mail.ru
Логачева О.Н. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: Lelik.nsk@list.ru
40
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Самсонова Е.Н. и др. Реакции клеток костного мозга крыс при действии общей гипертермии... / с. 40–45
т. д., а также эритропоэтин (ЭПО) прямо или синергично с другими гемопоэтинами регулируют
эритро- и грануломоноцитопоэз [13]. Однако в
научной литературе нет сведений об изменениях
регуляторных медиаторов гемопоэза при действии
ОУГ in vivo.
Таким образом, целью настоящего исследования послужило исследование динамики изменения клеточного состава периферической крови
и костного мозга, концентрации регуляторных
медиаторов гемопоэза (ГМ-КСФ и ЭПО) в сыворотке крови крыс Вистар при действии общей
гипертермии.
Материал и методы
Исследование проведено на 37 крысах-самцах
линии Вистар в возрасте 2,5–3 мес., полученных из
вивария Центральной научно-исследовательской
лаборатории Новосибирского государственного
медицинского университета Росздрава, массой от
220 до 250 г.
Общую гипертермию (ОГ) моделировали у
30 крыс Вистар (основная группа) в соответствии
со «Способом экспериментального моделирования общей гипертермии у мелких лабораторных
животных» [14]. Животных, находившихся под
тиопенталовым наркозом, фиксировали на специальных фиксаторах и погружали в термобаню.
С помощью дифференциальной термопары (медьконстантан), подключенной к высокочувствительному микровольтметру-микроамперметру постоянного тока типа Ф116/2, позволяющей с высокой
точностью измерять даже небольшие перепады
температур, контролировали ректальную температуру крыс. Животные находились в термобане
до достижения ректальной температуры 43,5 °С.
В контрольную группу вошли 7 крыс, которые не
подвергались воздействию ОГ.
Содержание и уход за животными и выведение
их из эксперимента осуществляли в соответствии
с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приложение к
приказу МЗ СССР от 12.08.77 № 755).
Животных, находившихся под эфирным наркозом, выводили из эксперимента путем декапитации на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки после воздействия ОГ.
В качестве материала исследования использовали периферическую кровь, сыворотку крови и
клетки костного мозга животных.
Кровь для исследования брали из ретроорбитального синуса крыс с помощью пипетки Пастера. Общее количество лейкоцитов подсчитывали в
камере Горяева. Лейкограмму оценивали на фиксированных в метаноле и окрашенных по методу
Романовского – Гимзы мазках крови.
Костный мозг для исследования получали из
бедренной кости животного по методу Е.Д. Гольдберга и др. [13]. Общее количество клеток костного мозга (ККМ) подсчитывали также в камере
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Горяева и выражали в количестве клеток на бедро.
Для анализа миелоцитограмм костный мозг получали из грудины животного, затем фиксировали
в метаноле и окрашивали по методу Романовского – Гимзы. Подсчет мазков крови и костного
мозга проводили под световым микроскопом Ortoplan (ФРГ), увеличение ×1000.
Для оценки окислительно-метаболической
функции ККМ использовали метод люминолзависимой хемилюминесценции [15] с помощью
биохемилюминометра «СКИФ-0306М» (СКТБ
«Наука», Красноярск), определяя интенсивность
спонтанного и зимозан-индуцированного свечения ККМ. В качестве стимулятора использовали зимозан А (Sigma, США) в концентрации
5 мкг/мл. Интенсивность хемилюминесценции
ККМ измеряли ежеминутно в течение 20 мин.
Для оценки реактивности ККМ рассчитывали
индекс стимуляции как отношение величины
зимозан-индуцированной к спонтанной хемилюминесценции.
Определение концентрации гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора и эритропоэтина в сыворотке крови проводили с использованием соответствующих наборов
Rat GM-CSF Assay и Mouse/Rat Epo Immunoassay
(R&D Systems Inc., США) согласно инструкции,
результаты выражали в пг/мл.
Статистическую обработку материала осуществляли с помощью пакета лицензированных программ Excel 7.0 и Statistica 5.0 с использованием
средней арифметической (M), ошибки средней
(m), критерия Стьюдента. При этом результаты
считались достоверными при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что на 1-е
и 3-и сутки после воздействия ОГ происходит
снижение общего количества лейкоцитов крови
до 2,9 ± 0,25 (p < 0,05) и 3,1 ± 0,35 109/л соответственно (в контроле — 3,83 ± 0,25 109/л). К 7-м и
14-м суткам наблюдения оно, напротив, увеличивается до 5,28 ± 0,13 (p < 0,05) и 6,38 ± 0,9 109/л
(p < 0,05). К 21-м суткам общее количество лейкоцитов крови нормализовалось (4,14 ± 0,41 109/л,
p > 0,05). При этом снижение и увеличение содержания лейкоцитов в крови происходило преимущественно за счет нейтрофильных гранулоцитов,
моноцитов и лимфоцитов. Стоит отметить, что на
14-е сутки после воздействия ОГ в 1,8 раза повышалось количество эозинофилов, составив
0,11 ± 0,03 109/л (в контроле — 0,06 ± 0,02 109/л).
Подобную картину наблюдали при подсчете
общего числа ККМ. Однако в отличие от изменения численности лейкоцитов крови количество ККМ оставалось на низком уровне вплоть
до 7-х суток, а затем к 14-м и 21-м суткам нормализовалось. Так, на 1-е, 3-и и 7-е сутки наблюдения число ККМ составило 25,9 ± 5,91,
30,7 ± 5,50 и 28,3 ± 5,30 106/бедро соответственно
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Самсонова Е.Н. и др. Реакции клеток костного мозга крыс при действии общей гипертермии... / с. 40–45
(во всех случаях p < 0,05). К 14-м и 21-м суткам
количество ККМ достигало контрольного уровня
(60,7 ± 4,48 106/бедро) и составило 54,3 ± 6,84 и
57,1 ± 6,64 106/бедро соответственно.
Изменение численности ККМ происходило
за счет уменьшения количества как молодых и
юных, так и зрелых клеточных форм миелоидного ряда костномозгового кроветворения (табл. 1).
Так, содержание миелобластов, промиелоцитов,
миелоцитов и метамиелоцитов в костном мозге
через 1 сутки (срок максимального уменьшения
числа ККМ) после воздействия ОГ снизилось в
7,4, 8,0, 4,0 и 3,0 раза соответственно. Количество
зрелых клеточных форм миелоидного ряда (палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов
и моноцитов) на этом сроке исследования умень-
шилось в 2,6, 2,5, 1,4 и 3,7 раза соответственно.
При этом динамика изменения числа эозинофилов в костном мозге характеризовалась неуклонным ростом с максимумом на 21-е сутки. Однако
содержание эозинофилов в крови на этом сроке
наблюдения не отличается от их количества у животных контрольной группы.
После воздействия ОГ в костном мозге крыс
также происходит снижение содержания клеток
эритроидного ряда, в основном за счет уменьшения количества эритробластов (1-е сутки) и базофильных нормоцитов. К 21-м суткам наблюдения
происходит нормализация численности эритроидных клеток костного мозга (см. табл. 1).
Известно, что основными продуцентами активных метаболитов кислорода являются нейТаблица 1
Изменения числа клеточных форм миелоидного и эритроидного ряда
в костном мозге крыс Вистар после воздействия общей гипертермии (M ± m)
Количество клеточных элементов, 106 /мл
Срок, сут.
Молодые и юные формы миелоидного ряда
Миелобласты
Промиелоциты
Миелоциты
Метамиелоциты
Контроль
0,52 ± 0,13
1,67 ± 0,16
12,7 ± 2,70
5,48 ± 0,76
1
0,07 ± 0,03*
0,21 ± 0,04*
3,15 ± 0,61*
1,84 ± 0,47*
3
0,31 ± 0,15
0,68 ± 0,16*
6,18 ± 1,28*
3,09 ± 0,54*
7
0,30 ± 0,18
0,64 ± 0,12*
8,35 ± 2,77
3,91 ± 1,36
14
0,21 ± 0,08
0,79 ± 0,10*
9,86 ± 1,75
4,85 ± 1,01
21
0,31 ± 0,11
1,31 ± 0,18
11,96 ± 1,84
4,69 ± 0,49
Зрелые формы миелоидного ряда
Срок, сут.
Нейтрофильные гранулоциты
Лимфоциты
Моноциты
Эозинофилы
14,65 ± 1,00
1,33 ± 0,24
0,77 ± 0,10
1,99 ± 0,26
1,92 ± 0,81*
5,86 ± 1,86*
0,96 ± 0,29*
0,21 ± 0,09*
1,51 ± 0,39
3
3,02 ± 0,80*
5,66 ± 1,48*
0,66 ± 0,11
0,62 ± 0,22
1,32 ± 0,44
7
3,76 ± 0,77
8,45 ± 1,44*
1,06 ± 0,35
0,49 ± 0,09*
2,03 ± 0,61
14
5,18 ± 0,91
14,05 ± 1,5
1,69 ± 0,17
0,74 ± 0,12
2,91 ± 0,68
21
4,47 ± 1,32
9,44 ± 1,49*
2,20 ± 0,52
1,02 ± 0,12
3,02 ± 0,95
Полиморфноядерные
Сегментоядерные
Контроль
5,05 ± 0,41
1
Формы эритроидного ряда
Срок, сут.
Эритробласты
Базофильные
нормоциты
Полихроматофильные
нормоциты
Оксифильные
нормоциты
Контроль
0,48 ± 0,16
5,98 ± 0,74
9,22 ± 1,51
0,18 ± 0,08
1
0,12 ± 0,06*
1,35 ± 0,36*
8,39 ± 2,10
0,10 ± 0,04
3
0,25 ± 0,07
2,29 ± 0,54*
5,71 ± 1,08
0,41 ± 0,20
7
0,22 ± 0,06
2,12 ± 0,16*
6,11 ± 0,80
0,14 ± 0,07
14
0,22 ± 0,05
3,65 ± 0,63*
7,48 ± 0,88
1,10 ± 0,52
21
0,49 ± 0,21
6,07 ± 1,33
11,30 ± 1,64
0,40 ± 0,17
Примечание: здесь и в табл. 2 — в каждой точке эксперимента было по 6 крыс (в контроле — 7); звездочкой (*)
отмечено отличие от величины соответствующего показателя контрольной группы достоверно при p < 0,05.
42
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Самсонова Е.Н. и др. Реакции клеток костного мозга крыс при действии общей гипертермии... / с. 40–45
трофильные гранулоциты, моноциты и макрофаги [16], которые представлены в костном мозге в
большом количестве. Исследование окислительнометаболической функции ККМ по их люминолзависимой хемилюминесценции выявило «волнообразное» изменение данного параметра после
воздействия ОГ (табл. 2). Так, через 1 сутки после
воздействия ОГ интенсивность суммарной спонтанной хемилюминесценции ККМ несколько возрастала, а к 3-м суткам — снижалась в 2,1 раза
(p < 0,05), что может быть обусловлено увеличением содержания ЭПО на данном сроке исследования (см. ниже). В то же время к 7-м суткам
наблюдения величина данного показателя повышалась в 1,7 раза (p < 0,05), затем к 14-м и 21-м
суткам снижалась до уровня контрольных значений. При дополнительной стимуляции ККМ зимозаном их суммарный хемилюминесцентный ответ на всех этапах наблюдения возрастала. Однако
абсолютные значения данного параметра через
3 суток были наименьшими, а к 7-м суткам —
наибольшими, что соответственно говорит о снижении и повышении реактивности ККМ. Кроме
того, результаты данного исследования могут свидетельствовать о степени зрелости ККМ, исходя
из того, что продуцентами активных метаболитов
кислорода являются зрелые костномозговые нейтрофилы, моноциты и макрофаги [19].
При исследовании содержания регуляторных
медиаторов гемопоэза обнаружено, что, начиная с
1-х суток после воздействия ОГ, происходит увеличение концентрации ГМ-КСФ, которая достигает максимума к 3-м суткам наблюдения, а затем
постепенно снижается, хотя к концу срока наблюдения (21 сутки) остается на достоверно высоком
уровне относительно контроля. Так, на сроках
1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 21-е сутки после воздействия
ОГ содержание ГМ-КСФ в сыворотке крови воз-
растало в 6,9, 31,9, 21,0, 3,2 и 5,3 раза соответственно, по сравнению с контрольной группой
(см. табл. 2).
Концентрация ЭПО в сыворотке крови крыс
через 1 сутки после воздействия ОГ практически
не меняется, но к 3-м суткам возрастает, достигая до максимума, затем к 7-м суткам наблюдения
снижается, а к 14-м суткам — вновь увеличивается. К 21-м суткам наблюдения величина данного показателя снижается, но все еще остается на
достоверно более высоком уровне, чем у животных контрольной группы. Так, на 3-и, 7-е, 14-е
и 21-е сутки после воздействия ОГ концентрация
ЭПО возрастала в 37,5, 11,7, 16,6 и 6,8 раза по
сравнению с содержанием цитокина у животных
контрольной группы (см. табл. 2).
Таким образом, воздействие ОГ приводит к
изменению численности и состава клеток крови
и костного мозга и функционального состояния
ККМ. Снижение количества лейкоцитов крови
на ранних сроках наблюдения после действия ОГ
может быть связано с активацией миграционной
функции лейкоцитов крови и их перехода из сосудов в ткани, что подтверждается данными литературы. Так, было показано, что в условиях высокой
температуры (41 °C) in vitro усиливается экспрессия адгезивных белков на эндотелиальных клетках,
а при воздействии ОГ in vivo повышается проницаемость сосудов, усиливаются адгезивные и миграционные свойства нейтрофилов и лимфоцитов,
которые активно начинают мигрировать в печень,
легкие, селезенку, кожу. Кроме того, усиливается
продукция цитокинов IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, TNF
и ГМ-КСФ [12, 17, 18], стимулирующих эндотелиоциты, клетки крови и костного мозга.
В то же время уменьшение численности ККМ
на ранних сроках после действия ОГ, возможно,
происходит за счет усиления их выхода в гемо-
Таблица 2
Изменение суммарной хемилюминесценции клеток костного мозга и концентрации ГМ-КСФ и ЭПО
в сыворотке крови крыс Вистар после воздействия общей гипертермии (M ± m)
Срок, сут.
Хемилюминесцентный ответ ККМ,
106 имп./103 клеток за 20 мин
Концентрация медиатора, пг/мл
Спонтанный
Зимозаниндуцированный
ГМ-КСФ
ЭПО
Контроль
1,84 ± 0,23
3,14 ± 0,43
17,9 ± 1,4
11,8 ± 0,7
1
2,20 ± 0,28
3,21 ± 0,53
123,3 ± 4,2**
14,5 ± 1,1
3
0,89 ± 0,14*
1,24 ± 0,30*
570,4 ± 44,4**
442,6 ± 24,2**
7
3,11 ± 0,19*
5,62 ± 0,90*
376,3 ± 29,3**
137,7 ± 12,3**
14
2,14 ± 0,28
3,54 ± 0,48
57,3 ± 4,5*
195,5 ± 14,9**
21
1,45 ± 0,19
2,21 ± 0,35
95,1 ± 7,4**
80,3 ± 3,3**
Примечание: двумя звездочками (**) отмечено отличие от величины соответствующего показателя контрольной
группы достоверно при p < 0,01.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Самсонова Е.Н. и др. Реакции клеток костного мозга крыс при действии общей гипертермии... / с. 40–45
циркуляцию и/или подавления гемопоэза. Так,
P.K. Wierenga и A.W.T. Konings [10] установили,
что в условиях высокой температуры, происходит
супрессия эритро- и миелопоэза, причем чувствительность эритроидного ростка костного мозга к
действию высокой температуры была значительно
выше, чем миелоидных клеток.
Как известно, гемопоэз регулируется разными цитокинами: IL-3 (мульти-КСФ) стимулирует клетки-предшественники различных степеней
зрелости, начиная с полипотентных стволовых
клеток до коммитированных прекурсоров всех
ростков миелопоэза, а ГМ-КСФ — КОЕ-ГЭММ
и всех ее потомков. В наших экспериментах уже
через 1 сутки после воздействия ОГ в сыворотке
крови возрастает уровень ГМ-КСФ в сыворотке
крови, достигая максимума к 3-м суткам; по всей
видимости, цитокин секретируется моноцитами,
резидентными макрофагами.
Основным фактором, запускающим эритропоэтические функции центрального макрофага эритроидного островка, является ЭПО. Центральный
макрофаг эритроидного островка подвержен также
регулирующим эффектам цитокинов и лимфоцитов, взаимодействие эритробластических островков с которыми значительно меняется при разных
функциональных состояниях эритрона. Однако
основным фактором, определяющим выраженность эритропоэтической функции эритробластического островка, является воздействие на его
компоненты ЭПО [13, 19]. Как известно, ЭПО,
стимулирующий пролиферацию эритроидных прекурсоров, секретируется не только моноцитами и
резидентными макрофагами, но и клетками почек.
Секреция ЭПО моноцитами и резидентными макрофагами регулируется цитокинами, а пусковым
моментом его продукции в почках является гипоксия, которая развивается в результате неконтролируемой вазодилатации и снижения насыщенности
тканей кислородом при действии ОГ [8, 20].
Таким образом, проведенное исследование подтверждает, что система крови и костномозговое кроветворение активно реагируют на изменение температурных условий, в нашем случае ОГ. Получены
новые данные о характере изменения как костномозгового кроветворения, так и его регуляторных
медиаторов ГМ-КСФ и ЭПО при действии ОГ.
Список литературы
1. Осинский С.П. Гипертермия в клинической
онкологии: современное состояние проблемы (по
итогам 20-й ежегодной конференции Европейского общества гипертермической онкологии) // Онкология. 2002. 4 (4). 288–292.
Osinsky S.P. Hyperthermia in clinical oncology: current state of the problem (conference summary:
the 20th annual meeting of the European Society for
Hyperthermia Oncology) // Onkologiya. 2002. 4 (4).
288–292.
44
2. Peer A.J., Grimm M.J., Zynda E.R., Repasky E.A.
Diverse immune mechanisms may contribute to the
survival benefit seen in cancer patients receiving hyperthermia // Immunol. Res. 2010. 46 (1–3). 137–154.
3. Ash S.R., Steinhart C.R., Curfman M.F. et al.
Extracorporeal whole body hyperthermia treatments
for HIV infection and AIDS // ASAIO J. 1997. 43 (5).
830–838.
4. Пат. 2142762 РФ. Способ купирования
абстинентного синдрома у наркоманов / Сувернев А.В., Писарев А.А., Пенягин А.Н. и др.; опубл.
20.12.1999.
Patent 2142762 RF. Method of correction of
withdrawal symptoms in narcotic addicts / Suvernev A.V., Pisarev A.A., Penyagin A.N. et al.; published
20.12.1999.
5. Ефремов А.В., Пахомова Ю.В., Мичурина С.В., Пахомов Е.А. Роль метаболитов перекисного окисления липидов в остром периоде управляемой гипертермии // Паллиативная медицина и
реабилитация. 2006. 2. 27.
Efremov A.V., Pakhomova Yu.V., Michurina S.V.,
Pakhomov E.A. The role of metabolites of lipid peroxidation in the acute period of controlled hyperthermia //
Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. 2006. 2. 27.
6. Hall D.M., Buettner G.R., Oberley L.W. et al.
Mechanisms of circulatory and intestinal barrier dysfunction during whole body hyperthermia // Am. J.
Physiol. Heart Circ. Physiol. 2001. 280. H509–H521.
7. Falk M.H., Issels R.D. Hyperthermia in oncology // Int. J. Hyperthermia. 2001. 17. 1–18.
8. Marczynski B., Kraus T., Rozynek P. Changes
in low molecular weight DNA fragmentation in white
blood cells of workers highly exposed to asbestos // Int.
Arch. Occup. Envir. Health. 2001. 74 (5). 315–324.
9. Новиков В.С. Проблема экстремальных состояний человека // XVII съезд Всерос. физиол.
об-ва им. И.П. Павлова: Тез. докл. Ростов-наДону, 1998. 85.
Novikov V.S. The problem of human extreme
states // XVII Congress of the All-Russian physiological I.P. Pavlov Society: Abstracts. Rostov-na-Donu,
1998. 85.
10. Wierenga P.K., Konings A.W.T. Studies on the hyperthermic sensitivity of the murine hematopoietic stem
cell compartment. I. Heat effects on clonogenic stem and
progenitors cells // Exp. Hematol. 1993. 21. 608–613.
11. Lee J.-F., Wang D., Hsu Y.-H., Chen H.I.
Oxidative and nitrosative mediators in hepatic injury
caused by whole body hyperthermia in rats // Chin. J.
Physiol. 2008. 51 (2). 85–93.
12. Katschinski D.M., Wiedemann G.J., d’Oleire F.R.
et al. Whole body hyperthermia cytokine induction: a
review, and unifying hypothesis for myeloprotection in
the setting of cytotoxic therapy // Cytokine Growth
Factor Rev. 1999. 10. 93–97.
13. Гольдберг Е.Д., Дыгай А.М., Провалова Н.В.
и др. Роль нервной системы в регуляции кроветворения. Томск: Изд-во Томского ун-та, 2004. 146 с.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Самсонова Е.Н. и др. Реакции клеток костного мозга крыс при действии общей гипертермии... / с. 40–45
Goldberg E.D., Dygai A.M., Provalova N.V. et al.
The role of the nervous system in the regulation of hematopoiesis. Tomsk: Tomsk University, 2004. 146 p.
14. Пат. 2165105 РФ. Способ экспериментального моделирования общей гипертермии у мелких
лабораторных животных / Ефремов А.В., Пахомова Ю.В., Пахомов Е.А. и др.; опубл. 12.10.2001.
Patent 2165105 RF. Experimental modeling
of the whole body hyperthermia in small animals in
vitro / Efremov А.V., Pakhomova Y.V., Pakhomov Е.А.
et al.; published 12.10.2001.
15. Tono-oka T., Ueno N., Matsumoto T. Chemiluminescence of whole blood. I. A simple and rapid
method for the estimation of phagocytic function of
granulocytes and opsonic activity in whole blood //
Clin. Immunol. Immunopathol. 1983. 26 (1). 66–75.
16. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньщикова Е.Б.
Окислительный стресс: биохимический и патофизиологический аспекты. М.: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2001. 343 с.
Zenkov N.K., Lankin V.Z., Menshchikova E.B.
Oxidative stress: biochemical and pathophysiological aspects. M.: MAIK «Nauka/Interperiodica», 2001. 343 p.
17. Hasday J.D., Bannerman D., Sakarya S. et al.
Exposure to febrile temperature modifies endothelial
cell response to tumor necrosis factor-α // J. Appl.
Physiol. 2001. 90. 90–98.
18. Appenheimer M.M., Chen Q., Girard R.A. et al.
Impact of fever-range thermal stress on lymphocyteendothelial adhesion and lymphocyte trafficking //
Immunol. Invest. 2005. 34. 295–323.
19. Захаров Ю.М., Тишевская Н.В. О взаимосвязи функциональной активности центральных
макрофагов с кинетикой эритропоэза в эритробластических островках // Вопросы экспериментальной физиологии. Екатеринбург, 1997.
95–103.
Zakharov Y.M., Tishevskaya N.V. The relationship between the functional activity of the central
macrophages kinetics of erythropoiesis in erythroblastic islets // Voprosy eksperimental’noi fisiologii. Ekaterinburg, 1997. 95–103.
20. Yamazaki F., Monji K., Sogabe Y., Sone R.
Cardiac and peripheral vascular responses to headup tilt during whole body thermal stress // J. UOEH.
2000. 22. (2) 147–158.
REACTION OF BONE MARROW CELLS UNDER GENERAL HYPERTHERMIA
Elena Nikolaevna SAMSONOVA, Natalya Vladimirovna DOLOTINA, Ol’ga Nikolaevna LOGACHEVA,
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
The reaction of blood leucocytes and bone marrow cells (BMC) of Wistar rats under the whole body hyperthermia (WBH)
has been investigated. It has been established that the WBH leads to monodirectional alteration of quantitative and
qualitative proportion of blood leucocytes and BMC of rats. The reduction of leucocytes and BMC numbers takes place
at the early stages (1–3 days) after exposure to WBH as a result of decrease in number of juvenile and mature forms of
myeloid and erythroid cells. The number of neutrophils, monocytes and lymphocytes in blood increased on the 7th and
14th days of investigation, while the intensive recovery of cells profile ttakes place in morrow. It has been shown that the
increase in concentration of hemopoiesis regulatory mediators (granulocytic macrophage colony-stimulating factor and
erythropoietin) in blood serum of rats under WBH precedes the restoration of quantitative and qualitative proportion of
BMC The mechanisms of hematopoiesis change under the influence of WBH have been discussed in the article.
Key words: whole body hyperthermia, hemopoiesis, bone morrow, GM-CSF, erythropoietin, blood
leukocytes.
Samsonova E.N. — doctor of medical sciences, professor, head of the teaching department of the chair
for physiopathology and clinical physiopathology, e-mail: Elena-samsonova@mail.ru
Dolotina N.V. — postgraduate student of the chair for physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: n.dolotina@mail.ru
Logacheva O.N. — postgraduate student of the chair for physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: Lelik.nsk@list.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.329-089.168.1
СОВРЕМЕННОЕ ОБОСНОВАНИЕ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
У ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА
Инесса Викторовна БЕРКАСОВА1,2, Влада Арнольдовна ВАЛЕЕВА1,
Юрий Владимирович ЧИКИНЕВ1,2, Евгений Иванович ВЕРЕЩАГИН1
1
Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2
ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница
630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
Все пациенты с заболеваниями пищевода имеют нутритивную недостаточность разной степени, что повышает
риск развития послеоперационных осложнений. С целью улучшения результатов лечения в состав предоперационной подготовки включили нутритивную терапию стандартной или гиперкалорической энтеральной смесью в
соответствии с патогенетическими механизмами, лежащими в основе развития нутритивной недостаточности.
Ключевые слова: нутритивная недостаточность, голод, предоперационная подготовка, рубцовые сужения пищевода, ахалазия пищевода, нутритивная недостаточность.
На сегодняшний день выявлены категории пациентов, у которых четко прослеживается улучшение
клинических результатов, связанное с использованием в схеме терапии лечебного питания. Это обстоятельство вносит в медицинскую практику новый
принцип: назначение питательных веществ как неотъемлемый компонент лечения пациента [1, 2].
В настоящее время полагают, что раннее выявление недостаточности питания может быть ключевым моментом в лечении пациента; показатели
состояния питания следует рассматривать наряду
с показателями функций жизненно важных органов и общеклинических исследований [2–4]. Уже
давно нутритивная поддержка из простой поставки
необходимых питательных веществ превратилась
в нутритивную терапию, которая может улучшить
результат лечения, а у пациентов с заболеваниями
пищевода — тем более.
Согласно рекомендации ESPEN по энтеральному
питанию от 2006 г., нутритивная поддержка определяется как важнейший компонент полноценного
периоперационного лечения пациентов при хирургических вмешательствах, включая трансплантацию
органов [2, 5–7]. Это положение основано на том,
что хирургическая операция вызывает катаболическое воздействие, способное ухудшить статус питания, что, в свою очередь, независимо от причины,
повышает заболеваемость/летальность, а нутритивная поддержка снижает риск осложнений и продолжительность госпитализации. На сегодня четко
доказана взаимосвязь между нутритивной недостаточностью, заживлением ран, иммунной и энтеральной дисфункцией, сроками госпитализации [1, 2].
Для обоснования периоперационной нутритивной поддержки очень важно представлять основные
изменения метаболизма, возникающие после операции, а также при травмах и заболеваниях. Ответ
организма (включающий метаболический, иммунологический и воспалительный ответы) на операцию, травму и заболевание управляется гормонами
и приводит к развитию катаболизма тканей тела.
Так называемые «гормоны стресса», катехоламины и кортизол, отвечают на вызванный стрессом
рост энергозатрат организма в покое стимуляцией,
с одной стороны, глюконеогенеза и липолиза для
производства энергии, а с другой — протеолиза для
получения питательных веществ [8]. Все эти метаболические процессы приводят к потере тканей и
функциональных белков и, как следствие, к нарушению иммунного ответа. Даже легкая недостаточность
питания удлиняет время пребывания в стационаре и,
по этой причине, затраты на лечение. Нутритивная
недостаточность, вне зависимости от того, развилась
она до операции или вследствие катаболического от-
Беркасова И.В. — к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии ФПК и ППВ,
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, e-mail: ness-24@yandex.ru
Валеева В.А. — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии ФПК и ППВ,
e-mail: vavaleeva@mail.ru
Чикинев Ю.В. — д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирурги, заведующий отделением
торакальной хирургии, e-mail: chikinev@inbox.ru
Верещагин Е.И. — д.м.н., проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ,
e-mail: vereschagin.evgeny@yandex.ru
46
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Беркасова И.В. и др. Патогенетическое обоснование нутритивной поддержки у пациентов... / с. 46–50
вета, всегда связана с серьезными осложнениями.
В частности, дисфункция иммунной системы, всегда
сопряженная с нутритивной недостаточностью, приводит к повышенному риску инфицирования раны,
развитию сепсиса, послеоперационной пневмонии.
Низкий уровень альбумина в сыворотке крови связан с плохим ранозаживлением, расхождением швов
и длительным периодом излечения, у таких пациентов чаще встречаются пролежни [2].
Таким образом, на основе вышеизложенного можно сформулировать цель работы: оценить исходный
нутритивный статус пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода и дать обоснование
предоперационной нутритивной терапии на основе
современных представлений о механизмах и последствиях развития нутритивной недостаточности.
Материал и методы
В клинике кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета в отделении торакальной хирургии Государственной Новосибирской
областной клинической больницы с 2003 по 2009 гг.
одномоментная пластика пищевода при его доброкачественных заболеваниях выполнена 50 пациентам
(26 мужчин, 24 женщины). Возраст пациентов — от
17 до 64 лет. Показаниями к операции являлись рубцовое послеожоговое сужение пищевода (34 пациента), ахалазия пищевода IV стадии (14 пациентов),
пептическая стриктура пищевода в средней и нижней трети (2 пациента).
Исследование было проведено в соответствии
с этическими нормами и стандартами, принятыми
на территории РФ.
Первым этапом в оценке состояния нутритивного статуса пациента является использование
субъективной общей оценки — клинического инструмента для оценки состояния питания, разработанного для использования в первые 48 ч после
поступления, хотя возможно ее применение и у
пациентов с более длительными сроками с момента госпитализации. Субъективная общая оценка
включает два этапа: сбор клинического анамнеза и
проведение объективного осмотра.
Целью сбора клинического анамнеза является определение изменений массы тела в течение
6 месяцев и последних 15 суток; изменений в потреблении питательных веществ и их длительности;
желудочно-кишечных симптомов, сохраняющихся в
течение более 15 суток (диарея, рвота, тошнота и
анорексия); изменений функциональных возможностей (при различных уровнях физической нагрузки)
и их длительности; степени стресса, вызванного заболеванием (заболеваниями) у пациента. В соответствии с этой шкалой выделяют три категории: А, В
и С (норма, умеренная и тяжелая недостаточность
питания соответственно). Большинство пациентов
(68 %) отнесли к категории В.
Кроме этого, для определения степени и выраженности белково-энергетической недостаточности использовали клинические и лабораторные методы. С поБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
мощью клинических методов оценивали потерю более
10 % массы тела в расчете от идеальной и значение индекса Кетле. Идеальную массу тела (ИМТ) рассчитывали по формулам ИМТ = 45,5 + 0,91 × (Р – 152,4) (женщины; Р — рост в см) и ИМТ = 50 + 0,91 × (Р – 152,4)
(мужчины); индекс Кетле определяли как отношение
массы тела (кг) к квадрату роста (м2). С помощью лабораторных методов измеряли концентрацию альбумина и трансферрина в сыворотке крови, выраженность лимфопении.
Помимо вышеуказанных показателей при оценке
степени нутритивной недостаточности и определении
показаний к предоперационной нутритивной подготовке важно оценить скорость потери массы тела пациента. Чем быстрее пациент теряет массу тела, тем
выраженнее степень нутритивной недостаточности.
Большинство пациентов имели нутритивную
недостаточность легкой (62 %) и средней (24 %)
степени тяжести. Дефицит массы тела пациентов
составлял от 10 до 23 %. В 14 % случаев (у 6 пациентов с ахалазией пищевода и у 1 с пептической
стриктурой) видимых отклонений в нутритивном
статусе не отмечено.
Всех пациентов разделили на две группы. В первую включили пациентов за период с 2003 по 2005 гг.,
которые получали стандартную предоперационную
подготовку (инфузионная программа, подготовка
кишечника по Курлову). Во вторую группу вошли больные, прооперированные с 2006 по 2009 гг.
(33 пациента), в состав предоперационной подготовки включили нутритивную поддержку стандартной
энтеральной смесью промышленного производства.
Количество белка и энергии определяли исходя из
физиологической потребности — 1 г/кг в сутки и
25 ккал/кг в сутки соответственно. Наиболее точной
является методика расчета истинной потребности в
белке по уровню экскреции азота с мочой: потребность
в белке (г/сут.) = (содержание мочевины в моче ×
× 0,028) г/сут. + 4 г (внепочечные потери) + 2–4 г на
анаболические процессы) × 6,25. В зависимости от
уровня экскреции азота с мочой возможен перерасчет суточного количества белка и энергии уже в соответствии с потребностью конкретного пациента.
Большинству пациентов устанавливали назогастральный зонд для питания, через который вводили стандартную энтеральную смесь согласно
потребностям в белке и энергии. У 3 пациентов
с рубцовым сужением пищевода функция приема
пищи была сохранена, и к обычной диете в качестве дополнительного питания назначали специализированную высокобелковую гиперкалорическую энтеральную смесь для перорального приема
через трубочку (метод сипинга).
Предоперационную нутритивную подготовку
проводили в течение 7–10 суток, в редких случаях —
14 суток. Целевой ориентир — содержание альбумина
(выше 35 г/л), общего белка (более 65 г/л), абсолютное количество лимфоцитов (больше 1,5 × 1012/л).
Контроль за течением предоперационной подготовки осуществляли на основе стандартных обще-
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Беркасова И.В. и др. Патогенетическое обоснование нутритивной поддержки у пациентов... / с. 46–50
клинических лабораторных показателей один раз в
три дня (содержание глюкозы, гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов, тромбоцитов, протромбиновый индекс, кислотно-щелочное состояние, концентрация калия, натрия, хлора, кальция,
магния, креатинина, мочевины, активность аспартат- и аланинаминотрансферазы, уровень билирубина, альбумина, мочевины мочи и осмолярность плазмы). Кроме того, в крови у пациентов рассчитывали
абсолютное содержание лимфоцитов и исследовали
концентрацию интерлейкинов-1β и -4.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде M ± m.
Различия между группами оценивали с помощью
критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
На современном этапе установлено, что нарушение питания у пациентов с заболеваниями пищевода приводит к снижению концентрации гликогена в печени, истощению тканевого пула белка
и в итоге к белково-энергетической, иммунной,
витаминной недостаточности.
Необходимо понимать, что недостаточность
питания может развиться как в результате хронического (гипометаболического) голода, так и возникнуть остро вследствие тяжелого стресса (гиперметаболический голод).
Пациенты с заболеваниями пищевода, прежде
всего, имеют нутритивную недостаточность в результате хронического голода на фоне невозможности адекватного питания через рот.
При хроническом голоде, в отличие от остро возникшей ситуации, потребление питательных веществ
снижается постепенно, адаптивный ответ приводит
к снижению метаболической активности (гипометаболизму) для сохранения запасов энергии. При
обычном режиме метаболизма углеводные запасы
организма расходуются уже примерно в течение 24 ч.
После истощения запасов гликогена в печени головной мозг становится зависимым от глюконеогенеза
(преимущественно из белков мышечной ткани) как
основного источника глюкозы. Адаптация к голоду
начинается медленно, в зависимости от величины
снижения поступления калорий, и не достигает максимума даже через несколько недель после начала
голодания, время выживания зависит от степени
снижения потребления пищи и существующих запасов энергии. В послеоперационном периоде под
влиянием операционной травмы «хронический» голод трансформируется в гиперметаболический, т. е.
катаболическое состояние с повышенными потребностями в белке и энергии. При неадекватном восполнении этих компонентов у пациентов с исходной
нутритивной недостаточностью на фоне дефицита
висцерального пула белка практически неизбежен
срыв адаптации и, как следствие, развитие синдрома
полиорганной недостаточности, разного рода несостоятельностей швов и анастомозов.
Интересен факт снижения функциональных
возможностей организма, которые прямо пропорциональны общей мышечной массе. Сниженная
мышечная масса у пациентов с нутритивной недостаточностью имеет нарушенную сократительную способность мышц, что приводит к преждевременной
усталости дыхательной мускулатуры, затруднению
отхождения мокроты, и, следовательно, способствует росту бактерий. Все это может быть объяснением
более высокой частоты пневмоний в послеоперационном периоде у этих больных. Примечательно,
что функциональные мышечные нарушения при недостаточности питания развиваются до появления
антропометрических и биохимических изменений.
Кроме того, у данной категории пациентов отчетливо прослеживается несоответствие уровня общего
белка и альбумина истинному запасу висцерального
пула белка. В частности, это можно проследить по
концентрации трансферрина в сыворотке крови: при
относительно нормальных показателях общего белка
и альбумина уровень трансферрина оказывается значительно ниже нормы, указывая на тяжелую нутритивную недостаточность (табл. 1).
Известно, что основные клетки иммунной системы на 90 % состоят из белка. Соответственно, у
пациентов с недостаточностью питания нарушается клеточный иммунитет, что связано как с умень-
Таблица 1
Оценка исходного нутритивного статуса пациентов
Параметр
нутритивного статуса
Нормативный
показатель
Дефицит массы тела (%)
2003–2005
(n = 17)
2006–2009
(n = 33)
14,86 ± 1,84
11,95 ± 1,63
Индекс Кетле (росто-весовой показатель)
20–25
19,8 ± 1,19
20,4 ± 0,72
Содержание общего белка, г/л
65–75
69,68 ± 4,3
72,3 ± 4,68
Содержание альбумина, г/л
35–45
34,84 ± 3,21
37,32 ± 2,97
Содержание трансферрина, г/л
2–3,5
1,47 ± 0,15
2,3 ± 0,17*
1,8–3,5
1,44 ± 0,33
2,29 ± 0,19*
Абсолютное количество лимфоцитов, 109/л
Примечание: здесь и в табл. 2 звездочкой (*) отмечены величины, достоверно отличающиеся от контроля (p < 0,05).
48
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Беркасова И.В. и др. Патогенетическое обоснование нутритивной поддержки у пациентов... / с. 46–50
Таблица 2
Динамика изменения
абсолютного количества лимфоцитов крови, 10 9/л
Срок
Дополнительно
Стандартная
предоперационная
предоперационная
нутритивная терапия
подготовка
(n = 33)
(n = 17)
Таблица 3
Динамика изменения
концентрации ИЛ-1β и ИЛ-4, пг/мл
Срок
ИЛ-1β
ИЛ-4
ИЛ-1β/ИЛ-4
Нормативный
показатель
47,4 ± 9,3
38,5 ± 6,3
1,23 ± 0,15
До операции 92,85 ± 11,89 12,875 ± 2,02 7,25 ± 0,91
До операции
1,44 ± 0,33
2,29 ± 0,19*
1-е сутки
0,9 ± 0,27
1,5 ± 0,23*
1-е сутки
82,93 ± 13,12 12,333 ± 2,34 6,72 ± 0,98
7-е сутки
1,42 ± 0,20
1,79 ± 0,38
7-е сутки
64,41 ± 9,76 13,785 ± 2,15 4,67 ± 0,38
шением абсолютного количества лимфоцитов (недостаточный висцеральный пул белка для синтеза
лейкоцитов в условиях повышенной потребности в
них), так и со снижением функции митохондриальных ферментов лейкоцитов. В частности, у пациентов с рубцовыми сужениями пищевода и ахалазиями
пищевода для оценки этого компонента исследовали динамику изменения абсолютного содержания
лимфоцитов (табл. 2). Представляется интересным
тот факт, что в исследуемой группе этот показатель
достоверно выше, чем у пациентов контрольной
группы, не только на дооперационном этапе, но и в
первые сутки после операции.
Хочется отметить еще один момент: у всех пациентов имеет место исходное увеличение концентрации интерлейкина-1β и, напротив, сниженная
концентрация интерлейкина-4 (табл. 3). При этом
динамика соотношения ИЛ-1β к ИЛ-4 на всех
этапах исследования в 3–5 раз выше рекомендуемой нормы, т. е. мы имеем преобладание провоспалительного компонента. С одной стороны,
такое положение вещей закономерно, но низкая
концентрация ИЛ-4 на всех этапах исследования
может свидетельствовать и о недостаточной функциональной активности лимфоцитов как следствия
питательной недостаточности [5, 9].
Нужно заметить, что при нутритивной недостаточности наибольшие изменения характерны для
кишечника, где происходит снижение абсорбирующих и пищеварительных свойств, а также изменение
иммунной функции кишечного барьера. Кишечный
барьер представлен слизью, муцином, симбиотической микрофлорой, специфическими секреторными
антителами (такими как IgA), макрофагами и другими иммунными клетками собственной пластинки
кишечника и мезентериальными лимфатическими узлами. Клетки кишечника обновляются каждые два-три дня и для своей жизнедеятельности в
основном используют внутрипросветный субстрат:
тонкая кишка — на 50 %, толстая — на 80 %. Соответственно, для поддержания жизнеспособности
всех этих структур необходимо адекватное питание.
Таким образом, недостаток питательных веществ,
снижение кровообращения и гормональные изменения могут напрямую влиять на регенеративБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
ные и функциональные способности кишечника.
Для пациентов, планируемых на реконструктивновосстановительную операцию на пищеводе с непосредственным использованием толстого кишечника
в качестве трансплантата, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта особенно важно.
Все эти факты показывают, что у пациентов с
исходной нутритивной недостаточностью количество осложнений достигает 20-кратного превышения таковых у пациентов с удовлетворительным состоянием питания, что, как следствие, приводит к
увеличению сроков госпитализации [1, 2].
При сравнении течения послеоперационногопериода пациентов после экстирпации и пластики
пищевода в 2006–2009 гг. с более ранним периодом (2003–2005 гг.) обнаружено снижение количества послеоперационных осложнений более чем в
два раза (табл. 4), сокращение срока нахождения
в отделении реанимации и интенсивной терапии с
8,5 ± 0,5 до 5,1 ± 0,2 койко-дней; за последние три
года не было случаев летального исхода.
В структуре послеоперационных осложнений
фигурируют пневмония, несостоятельность шейного анастомоза, нагноение послеоперационной раны
на шее.
Таким образом, уучитывая вышеизложенное,
можно сделать следующие выводы:
1. Оценка нутритивного статуса пациента в хирургии пищевода должна быть одним из ключевых
мероприятий наравне с другими общеклиническими исследованиями.
Таблица 4
Структура послеоперационных осложнений
Послеоперационные
осложнения
2003–2005
(n = 17)
2006–2009
(n = 33)
Пневмония
4 (23,5 %)
3 (9,1 %)
Нагноение раны
на шее
1 (5,9 %)
1 (3 %)
Несостоятельность
шейного анастомоза
3 (17,7 %)
3 (9,1 %)
Всего
8 (47,1 %)
7 (21,2 %)
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Беркасова И.В. и др. Патогенетическое обоснование нутритивной поддержки у пациентов... / с. 46–50
2. Дефицит массы тела и белковая недостаточность требуют включения в предоперационную
подготовку нутритивной поддержки.
3. Пациенты с доброкачественными заболеваниями пищевода (рубцовые сужения после химического ожога, ахалазии пищевода) нуждаются в
установке назогастрального зонда и полном объеме
энтерального питания стандартной энтеральной
смесью.
Список литературы
1. Weimann A., Braga M., Harsanyi L. et al. ESPEN
guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ
transplantations // Clin. Nutr. 2006. 25. 224–244.
2. Основы клинического питания: Материалы
лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания: пер. с англ. /
Гл. ред. Л. Соботка. 2-е изд. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 416 с.
Fundamentals of clinical nutrition: Proceedings
of the lectures for the courses of the European Association of parenteral and enteral nutrition: Transl. from
English / Ed. L. Sobotka. 2nd ed. Petrozavodsk: IntelTek, 2003. 416 p.
3. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Гаджиев А.Н., Ручкин Д.В. Хирургическое лечение нервномышечных заболеваний пищевода // Анналы хирургии. 2001. 1. 35–38.
Chernousov A.F., Andrianov V.A., Gadzhiev A.N.,
Ruchkin D.V. Surgical treatment of neuromuscular dis-
eases of the esophagus // Annaly khirurgii. 2001. 1.
35–38.
4. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Черноусов Ф.А. и др. Эзофагопластика у больных с ожоговыми стриктурами пищевода // Анналы хирургии.
2001. 5. 35–39.
Chernousov A.F., Chernookov A.I., Chernousov F.A.
et al. Esophagoplasty in patients with burn strictures of
the esophagus // Annaly khirurgii. 2001. 5. 35–39.
5. Braga M., Gianotti L., Vignali A. et al. Artificial
nutrition after major abdominal surgery: impact of route
of administration and composition of diet // Crit. Care
Med. 1998. 26. 24–30.
6. Farran-Teixidó L., Miró-Martín M., Biondo S. et al.
Second time esophageal reconstruction surgery: coloplasty
and gastroplasty // Cir. Esp. 2008. 83 (5). 242–246.
7. Jedynak M., Siemiatkowski A. The role of monocytes/macrophages and their cytokines in the development of immunosuppression after severe injury // Pol.
Merkuriusz Lek. 2002. 13. 238–241.
8. Карли Ф. Метаболический ответ на острый
стресс // Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии: Сб. науч. тр. Архангельск,
1996. 31–33.
Carli F. Metabolic response to acute stress //
Refreshing course in anesthesiology and resuscitation:
Sb. nauch. tr. Arkhangelsk, 1996. 31–33.
9. Waitzberg D.L., Plopper C., Terra R.M. Access
routes for nutritional therapy // World J. Surg 2000. 24.
1468–1476.
MODERN RATIONALE OF NUTRITIONAL SUPPORT FOR THE PATIENTS WITH
BENIGN DISEASES OF THE ESOPHAGUS
Inessa Viktorovna BERKASOVA1,2, Vlada Arnoldovna VALEEVA1,
Yuri Vladimirovich CHIKINEV1,2, Evgeniy Ivanovich VERESHCHAGIN1
1
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
2
Novosibirsk State Clinical Hospital
630087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
All patients with diseases of the esophagus have varying degrees of nutritive deficiency, which increases the risk of
postoperative complications. To improve the treatment results the nutritive therapy with standard or enteral giperkaloric
mixture has been included in the preoperative preparation of the patients in accordance with the pathogenetic mechanisms
underlying the development of nutritional deficiency.
Keywords: malnutrition, starvation, preoperative preparation, cicatrical narrowing of the esophagus,
achalasia of the esophagus, nutrition support.
Berkasova I.V. — candidate of medical sciences, assistant of the chair of anesthesiology and critical care medicine
of the faculty of professional skill upgrading of doctors, anesthesiologist-resuscitator department of anesthesiology
and resuscitation, e-mail: ness-24@yandex.ru
Valeeva V.A. — candidate of medical sciences, assistant professor of the chair of anesthesiology and critical care
medicine of the faculty of professional skill upgrading of doctors, e-mail: vavaleeva@mail.ru
Chikinev Yu.V. — doctor of medical sciences, professor, head of the chair of hospital surgery,
head of the department of thoracic surgery, e-mail: chikinev@inbox.ru
Vereshchagin E.I. — doctor of medical sciences, professor, head of the chair of anesthesiology and critical care
medicine of the faculty of professional skill upgrading of doctors, e-mail: vereschagin.evgeny@yandex.ru
50
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.379-008.64:616.152.112]-07-053.2
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ
ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА У ДЕТЕЙ
Илья Викторович БОНДАРЕНКО1, Евгений Иванович ВЕРЕЩАГИН2,
Анатолий Васильевич ЕФРЕМОВ2, Маргарита Анатольевна КОВАРЕНКО1
1
МУЗ Детская городская клиническая больница № 1
630048, г. Новосибирск, ул. Вертковская, 3
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
Группу наблюдения составили 84 ребенка с диабетическим кетоацидозом различной степени тяжести. В динамике определялся уровень β-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови. Проведен корреляционный анализ между клиническими данными и лабораторными показателями. Показано, что содержание
β-гидроксимасляной кислоты в капиллярной крови статистически достоверно (p < 0,05) коррелирует с основными определяющими тяжесть клиническими и лабораторными показателями при различной тяжести диабетического кетоацидоза.
Ключевые слова: сахарный диабет I типа, диабетический кетоацидоз, гликемия, кетонемия,
осмолярность.
Одним из наиболее часто встречающихся
острых угрожающих жизни осложнений сахарного диабета I типа (СД I) является диабетический кетоацидоз (ДКА) [1–3]. В национальных
исследованиях, проведенных в Канаде и США,
показано, что смертность от ДКА у детей в этих
благополучных странах составляет от 0,15 до
0,30 % [4, 5].
Основными патологическими нарушениями
при ДКА являются дегидратация и гиперосмолярность, метаболический ацидоз, гипоксия,
электролитные нарушения, энергодефицит при
избытке нутриентов, гиперкатаболизм, интеркуррентная патология [6–8]. Все эти нарушения
в комплексе приводят к наиболее серьезному
осложнению ДКА — церебральной недостаточности различной степени выраженности (вплоть
до развития диабетической комы). Следовательно, клиническая оценка выраженности церебральной недостаточности является одной из
ведущих задач в определении тяжести состояния
пациента [7, 9].
Ключевую роль в развитии ДКА отводят
β-гидроксимасляной кислоте, поэтому определение ее содержания в капиллярной крови представляет большую практическую ценность и
может явиться разумной альтернативой анализу кислотно-щелочного состояния (КЩС). Рутинно используемые в клинической практике
тест-полоски на кетонурию не позволяют объективно оценить тяжесть состояния пациента. Достоинством определения концентрации
β-гидроксимасляной кислоты в капиллярной
крови является малая инвазивность методики
при высокой информативности [6, 9–12]. Однако
в России данный вид исследования еще не получил широкого распространения, а предпочтение отдается контролю кетонурии и определению
показателей КЩС. Оценка последних доступна,
к сожалению, только в достаточно крупных медицинских центрах. В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в определении
диагностической значимости измерения уровня β-гидроксимасляной кислоты для клиниколабораторной оценки степени тяжести ДКА у
детей.
Материал и методы
Группу наблюдения составили 84 пациента в возрасте от 3 до 14 лет (средний возраст
9,37 ± 3,71 года), которые были распределены на
3 группы согласно классификации [9] исходя из
показателей КЩС: с легким течением ДКА (ДКА
I степени) — 34 (40 %) пациента, с умеренным
ДКА (ДКА II степени) — 30 (36 %), с тяжелым
ДКА (ДКА III степени) — 20 (24 %).
Критериями включения были наличие у пациентов следующих лабораторных признаков:
гипергликемия >11 ммоль/л (у пациентов с впер-
Бондаренко И.В. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии, e-mail: bondarenko_1981@mail.ru
Верещагин Е.И. — д.м.н., проф., зав. кафедрой анестезиологии ФУВ, e-mail: vereschagin.evgeny@yandex.ru
Ефремов А.В. — чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф., зав. кафедрой патологической физиологии
и клинической патофизиологии, e-mail: eav48@yandex.ru
Коваренко М.А. — к.м.н., детский эндокринолог
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бондаренко И.В. и др. Комплексный подход в оценке тяжести диабетического кетоацидоза... / с. 51–54
вые выявленным ДКА, которым не проводилась
инсулинотерапия на догоспитальном этапе); венозная pH < 7,3 или содержание стандартного
бикарбоната <15 ммоль/л; кетонемия и кетонурия. По степени тяжести пациенты распределялись согласно данным анализа КЩС, приведенным в классификации [9]. Оценка выраженности
церебральной недостаточности осуществлялась
по шкале комы Глазго [9].
Стандартное
лабораторное
обследование
включало в себя общеклинические и биохимические методы исследования: общий анализ
крови в динамике, общий анализ мочи, оценка
гликемического профиля, определение содержания ацетоацетата в моче (кетонурии) полуколичественным методом при помощи тест-полосок
Ketostix в динамике (каждые 4 часа); стандартное биохимическое обследование в динамике
(включая показатели электролитного состава и
азотемии).
Функциональное обследование включало в
себя мониторинг электрокардиограммы (у пациентов с тяжелым ДКА в режиме online), обзорная
рентгенография грудной клетки (при тяжелом
ДКА, подозрении на наличие интеркуррентной
патологии, а также у больных на искусственной
вентиляции легких); ультразвуковое исследование
внутренних органов, сердца (по показаниям).
Оценка показателей КЩС венозной крови
осуществлялась при помощи анализатора «ЭЦ60» (Россия).
Уровень
β-гидроксимасляной
кислоты
(β-ОНВ) определялся в капиллярной крови при
помощи прибора для измерения концентрации
глюкозы и кетонов в крови MediSense OPTIUM
(Abbott Laboratories, Великобритания). За нормальные значения принималось содержание
β-гидроксимасляной кислоты менее 1 ммоль/л.
Клинические и лабораторные исследования
проводились с соблюдением всех этических норм
после оформления информированного согласия
на медицинское вмешательство.
Полученные результаты подвергнуты математической обработке с использованием программы
Statsoft Statistica 6.0. Учитывая, что при анализе
первичных данных в большинстве случаев не отмечалось нормальное распределение, применяли
непараметрические методы статистики. Вычислялись медиана (Ме), нижняя и верхняя квартили (Q1 и Q3). Значимость различий вариационных
рядов в связанных попарно выборках оценивали
с помощью U-критерия Вилкоксона – Манна,
корреляцию показателей вычисляли по методу
Спирмена. Критический уровень значимости в
данном исследовании принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Исходные оценка по ШКГ и уровень гидроксимасляной кислоты при различной тяжести ДКА
у детей представлены в табл. 1.
Проявления церебральной недостаточности
усиливаются по мере декомпенсации кислотноосновного состояния, при этом имеют место
статистически значимые различия между всеми
группами (p < 0,05). Однако у большинства детей тяжелая декомпенсация не сопровождалась
развитием диабетической комы (оценка по ШКГ
9–10 баллов соответствует сопору). Следовательно, отсутствие у ребенка комы не исключает
тяжелого течения ДКА. Данное обстоятельство
должно учитываться как при оценке тяжести состояния пациента, так и в процессе интенсивной
терапии.
Оценка уровня β-гидроксимасляной кислоты
при поступлении позволяет дифференцировать
легкий ДКА от умеренного и тяжелого (p < 0,05).
При этом концентрация β-ОНВ более 3 ммоль/л
сопровождалась развитием метаболического ацидоза и всегда свидетельствовала о диабетической
природе декомпенсации кислотно-основного состояния. При уровне β-ОНВ более 5,6 ммоль/л
отмечались грубые метаболические нарушения,
что свидетельствовало о тяжелом течении ДКА.
Данные корреляционного анализа между уровнем рН, оценкой по ШКГ, основными лабораторными показателями (метод Спирмена) представлены в табл. 2.
Показано, что имеет место обратная корреляционная зависимость между степенью тяжести
декомпенсации (венозная рН) и основными лабораторными показателями, все величины коэффициентов корреляции статистически значимы
(p < 0,05). При этом уровень исходной гликемии не может являться надежным критерием
при оценке степени тяжести декомпенсации.
Таблица 1
Исходные оценка по ШКГ и уровень β-гидроксимасляной кислоты
при ДКА различной степени тяжести у детей, Me (Q1–Q3)
Показатель
Оценка по ШКГ (баллы)
Исходная концентрация β-ОНВ (ммоль/л)
ДКА I степени
ДКА II степени
ДКА III степени
15 (15–15)
13,5 (12–14)*
10 (9–10)*, #
3,7 (3,3–3,9)
5,5 (4,8–6)*
6,35 (5,6–6,4)*
* — отличие от соответствующего показателя у детей с ДКА I степени достоверно при p < 0,05
# — отличие от соответствующего показателя у детей с ДКА II степени достоверно при p < 0,05
52
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бондаренко И.В. и др. Комплексный подход в оценке тяжести диабетического кетоацидоза... / с. 51–54
Таблица 2
Корреляционный анализ между уровнем рН, оценкой по ШКГ,
основными лабораторными показателями при ДКА у детей
Показатель
рН (венозная)
Оценка по ШКГ
Исходная кетонемия
Исходная гликемия
–0,49
–0,44
0,46
Осмолярность в 1 сутки
–0,70
–0,65
0,65
Исходная кетонемия
–0,83
–0,77
Уровень мочевины при поступлении
–0,45
–0,38
0,45
Примечание: приведены достоверно значимые коэффициенты корреляции (p < 0,05).
Более информативным представляется определение осмолярности, поскольку именно данный
показатель статистически значимо коррелирует
как с выраженностью церебральных нарушений
(r = –0,65, p < 0,05) так и со степенью декомпенсации кислотно-основного состояния (r = –0,70,
p < 0,05).
Из всех исследуемых наибольшая обратная
корреляционная зависимость отмечена для кетонемии как с оценкой по ШКГ (r = –0,77,
p < 0,05), так и уровнем рН (r = –0,83, p < 0,05).
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы.
1. Отсутствие у ребенка комы не исключает
тяжелого течения ДКА.
2. Уровень исходной гликемии не является
надежным критерием оценки степени тяжести
декомпенсации при ДКА у детей. Более информативным показателем является осмолярность
сыворотки крови.
3. Оценка уровня β-гидроксимасляной кислоты при поступлении позволяет дифференцировать легкий ДКА от умеренного и тяжелого
(p < 0,05). Увеличение концентрации β-ОНВ
до 3 ммоль/л и более сопровождается развитием метаболического ацидоза и всегда свидетельствует о диабетической природе декомпенсации
кислотно-основного состояния. При содержании
β-ОНВ более 5,6 ммоль/л отмечается декомпенсированный метаболический ацидоз.
Все вышесказанное подтверждает высокую диагностическую значимость оценки уровня β-гидроксимасляной кислоты в клинико-лабораторной
оценке степени тяжести ДКА у детей.
Список литературы
1. Komulainen J., Kulmala P., Savola K. et al.
Clinical, autoimmune, and genetic characteristics of
very young children with type 1 diabetes. Childhood
Diabetes in Finland (DiMe) Study Group // Diabetes Care. 1999. 22 (12). 1950–1955.
2. Quinn M., Fleischman A., Rosner B. et al. Characteristics at diagnosis of type 1 diabetes in children
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
younger than 6 years // J. Pediatr. 2006. 148 (3).
366–371.
3. Rodacki M., Pereira J.R., Nabuco de Oliveira A.M. et al. Ethnicity and young age influence the
frequency of diabetic ketoacidosis at the onset of type
1 diabetes // Diabetes Res. Clin. Pract. 2007. 78 (2).
259–262.
4. Curtis J.R., Daneman D. et al. Recent trends
in hospitalization for diabetic ketoacidosis in Ontario
children // Diabetes Care. 2002. 25 (9). 1591–1596.
5. Edge J.A., Ford-Adams M.E., Dunger D.B.
Causes of death in children with insulin dependent
diabetes 1990-96 // Arch. Dis. Child. 1999. 81 (4).
318–323.
6. Foster D.W., Mcgardy J.D. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis //
New Engl. J. Med. 1983. 309 (3). 159–169.
7. Glaser N., Barnett P., McCaslin I. et al. Risk
factors for cerebral edema in children with diabetic
ketoacidosis. The pediatric emergency medicine collaborative research committee of the American academy of pediatrics // New Engl. J. Med. 2001. 344.
264–269.
8. Steiner M.J., Dewalt D.A., Byerley J.S. Is this
child dehydrated? // JAMA. 2004. 291 (22). 2746–
2754.
9. Wolfsdorf J., Craig M.E., Daneman D. et al.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009.
Compendium Diabetic ketoacidosis in children and
adolescents with diabetes // Pediatr. Diabetes. 2009.
10 (12). 118–133.
10. Kitabchi A.E., Umpierrez G.E., Murphy M.B.,
Kreisberg R.A. Hyperglycemic crises in adult patients
with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2006. 29
(12). 2739–2748.
11. Taboulet P., Haas L., Porcher R. et al. Urinary
acetoacetate or capillary β-hydroxybutirate for the diagnosis of ketoacidosis in the Emergency Department
setting // Eur. J. Emergency Med. 2004. 11. 251–258.
12. Vanelli M., Chiari G., Capuano C. Cost effectiveness of the direct measurement of 3-beta-hydroxybutyrate in the management of diabetic ketoacidosis
in children // Diabetes Care. 2003. 26. 959.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бондаренко И.В. и др. Комплексный подход в оценке тяжести диабетического кетоацидоза... / с. 51–54
COMPREHENSIVE APPROACH TO THE SEVERITY ASSESSMENT
OF DIABETIC KETOACIDOSIS AMONG CHILDREN
Ilya Victorovich BONDARENKO1, Evgeniy Ivanovich VERESHCHAGIN2,
Anatoliy Vasil’evich EFREMOV2, Margarita Anatol’evna KOVARENKO1
1
Children’s City Clinical Hospital No. 1
630048, Novosibirsk, Vertkovskaya str., 3
2
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
The observation group has been made up of 84 children with different diabetic ketoacidosis (DKA) severity. The main
clinical results have been assessed. The levels of β-hydroxy-butyric acid in capillary blood have been tested on arrival at
hospital. The dependence of ketonaemia values on ketoacidosis severity has been shown. The correlation analysis has been
performed between clinical findings and laboratory results. The levels of β-hydroxy-butyric acid in capillary blood show
statistically authentic (p < 0,05) correlation with the main severity-determining clinical and laboratory results in cases of
different DKA severity.
Key words: type I diabetes, diabetic ketoacidosis, glycemia, ketonaemia, osmolarity.
Bondarenko I.V. — postgraduate student of the chair for physiopathology and clinical physiopathology,
anesthesiologist and resuscitation specialist of department of resuscitation and intensive care,
e-mail: bondarenko_1981@mail.ru
Vereshchagin E.I. — doctor of medical sciences, professor, head of the chair for anesthesiology,
e-mail: vereschagin.evgeny@yandex.ru
Efremov A.V. — corresponding member of RAMS, doctor of medical sciences, professor,
head of the chair of physiopathology and clinical physiopathology, e-mail: eav48@yandex.ru
Kovarenko М.А. — candidate of medical sciences, pediatric endocrinologist
54
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 617.55-089-022:616-092.19
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕРЛЕЙКИНОВОГО ОТВЕТА
У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
Влада Арнольдовна ВАЛЕЕВА1, Анатолий Васильевич ЕФРЕМОВ1,
Инесса Викторовна БЕРКАСОВА1,2, Елена Ивановна СТРЕЛЬЦОВА1,2
1
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2
ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница
630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
Проведен сравнительный анализ содержания цитокинов α в сыворотке крови у больных с перитонитом/абдоминальным сепсисом на этапах интенсивной терапии. Исследованы уровни ИЛ-1β, ИЛ-1 Ra, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8,
фактора некроза опухоли (ФНО) в 1-е, 3-и и 7-е сутки после проведения экстренного хирургического вмешательства. Выявлено резкое повышение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО α, ИЛ-8
в первые сутки заболевания и их постепенное снижение к 7-м суткам наблюдения. Изменения уровней ИЛ-2 и
ИЛ-4 были менее выражены. Содержание рецепторного антагониста к ИЛ-1 в сыворотке крови медленно нарастало к 7-м суткам, оставаясь в диапазоне нормальных популяционных значений. На основании полученных
данных сделан вывод о необходимости исследования цитокинового профиля у больных для патогенетически
обоснованной терапии сепсиса.
ФНО α.
Ключевые слова: абдоминальный сепсис, интерлейкины, ИЛ-1β, ИЛ-1 Ra, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8,
Безусловным достижением медицины конца
XX века стала предложенная Bone R. и другими
исследователями концепция «воспаления всего
тела», или «системной воспалительной реакции»
(СВР, SIRS), возникающего в ответ на бактериальную инвазию, ишемию/реперфузию, травму, ожог и другие факторы агрессии [1]. СВР
характеризуется активацией фагоцитов (макрофагов/моноцитов, гранулоцитов) и других иммуннокомпетентных клеток, что приводит к
повышенной генерации свободных радикалов,
интерлейкинов, протеиназ, дериватов арахидоновой кислоты провоспалительного действия,
активации системы комплимента, свертывающей системы крови [2, 3].
В настоящее время системная воспалительная
реакция может рассматриваться как типовой патологический процесс, развивающийся при воздействии множества стимулов, а в особенности при
их сочетании, т. е. так называемом «двойном ударе» (double impact), сочетании факторов агрессии,
каждый из которых способен вызвать развитие
системной воспалительной реакции. Важнейшим
из подобных факторов считают ишемию тканей
вследствие гиповолемии и гипоперфузии после
кровопотери, стресса, манипуляций в жизнеопасных зонах, использования анестетиков с гипотензивным эффектом, анафилактических реакций,
кардиогенного шока и др.
Ключевую роль в развитии системного воспаления любой этиологии играют интерлейкины — индукторы и регуляторы иммунного ответа. Вне воспалительной реакции и иммунного
ответа цитокины в крови содержатся в чрезвычайно малом количестве. Усиленный синтез цитокинов начинается в ответ на проникновение
в организм микроорганизмов или повреждение
тканей [1]. Одним из наиболее сильных индукторов синтеза цитокинов служат компоненты
клеточных стенок бактерий: липополисахариды,
пептидогликаны и мурамилдипептиды [4, 5].
В зависимости от характера воздействия на воспалительный процесс цитокины подразделяют
на две большие группы: провоспалительные
(ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО α, интерферон γ) и
противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10, росттрансформирующий фактор β) [6], хотя это деление во многом условно.
Валеева В.А. — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии ФПК и ППВ,
e-mail: vavaleeva@mail.ru
Ефремов А.В. — чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф., заведующий кафедрой патофизиологии
и клинической патофизиологии, e-mail: eav48@yandex.ru
Беркасова И.В. — к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии ФПК и ППВ;
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, e-mail: ness-24@yandex.ru
Стрельцова Е.И. — ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии ФПК и ППВ;
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Валеева В.А. и др. Особенности интерлейкинового ответа у больных с абдоминальным... / с. 55–59
Кроме того, имеются регуляторные системы,
которые инактивируют уже высвобожденные
цитокины. К ним относится антипротеазная система [7], которая совместно с сывороточными
гидролазами осуществляет контроль над распределением, активностью и разрушением серии цитокинов (ФНО β, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, интерферон, колониестимулирующие факторы).
Важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге
воспаления, однако их системная продукция не
означает высокую эффективность противоинфекционного иммунитета. Напротив, полагают,
что избыточная и генерализованная продукция
провоспалительных цитокинов приводит к развитию бактериально-токсического шока и органных дисфункций, что является причиной
ранней летальности хирургических больных с
гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями [8, 9].
В то же время при большом количестве исследований, посвященных изучению роли изменения цитокинового профиля при септических
процессах различной этиологии, отмечается
противоречивость данных [9–11]. Отсутствует
единый взгляд на выраженность, динамику и
значение интерлейкинового ответа при заболеваниях, сопровождающихся развитием системной воспалительной реакции. Во многих работах, например, отмечаются неблагоприятные
исходы септических процессов, связанные с
Т-клеточной дисфункцией вследствие смещения
цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов [12].
Целью нашего исследования было сравнение
динамики изменений уровней интерлейкинов
в плазме крови больных с SIRS в процессе хирургического лечения острой патологии органов
желудочно-кишечного тракта.
Материал и методы
Всего обследовано 33 больных в возрасте от
20 до 70 лет, оперированных по поводу острой
патологии органов желудочно-кишечного тракта. В группу включены больные с интраоперационно подтвержденным диагнозом перитонит/
абдоминальный сепсис различной этиологии
(21 мужчина, 12 женщин). Диагноз сепсиса выставлялся на основании наличия признаков SIRS
по рекомендациям, предложенным в 1992 г. согласительной конференцией Американского
колледжа пульмонологов (АССР) и Общества
специалистов критической медицины (SCCM),
выделения возбудителя из различных локусов
организма и прокальцитонинового теста [1].
Всем больным после экстренного оперативного
вмешательства проводилась стандартная терапия в отделении реанимации и интенсивной те56
рапии по рекомендациям международного протокола лечения сепсиса/SIRS.
Критериями исключения были возраст старше 70 лет, онкологические заболевания, туберкулез, хроническая сердечная недостаточность
3-й степени, тяжелая хроническая почечная недостаточность. Всем пациентам обеспечено анестезиологическое пособие на основе тотальной
внутривенной или ингаляционной анестезии.
Исследование для оценки уровней интерлейкинов ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО α и рецепторного антагониста интерлейкина ИЛ-1 Ra в
сыворотке крови проводили в 1-е сутки, на 3-и
и 7-е сутки заболевания (соответственно первый,
второй и третий этапы наблюдения). Использовали твердофазный иммуноферментный метод с
помощью тест-систем (ООО «Цитокин», СанктПетербург) в соответствии с рекомендациями
производителя.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде
M ± m. Различия между группами оценивали с
помощью критерия Стьюдента, достоверными
считали результаты при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенных нами исследований в
общем согласуются с данными литературы о напряжении интерлейкинового ответа при острой
хирургической патологии органов желудочнокишечного тракта. Тем не менее выявлены
значительные различия в динамике изменений
уровней про- и противовоспалительных интерлейкинов на этапах лечения у больных с перитонитом (табл.).
Так, концентрация ИЛ-1β в 1-е сутки была значительно повышена и составила 201,79 ± 27,40 пг/мл.
Затем содержание ИЛ-1β в плазме крови постепенно снижалось и на седьмые сутки наблюдения
было в 4,4 раза меньше исходного (р ≤ 0,001 по
сравнению с первым этапом, р ≤ 0,001 по сравнению со вторым этапом), при этом оставаясь намного выше, чем у доноров (14–16 пг/мл по литературным данным) [13].
Уровень ИЛ-2 у больных в 1-е сутки составил
95,20 ± 14,10 пг/мл, к третьим суткам наблюдалась тенденция к его снижению. В дальнейшем
уменьшение содержания ИЛ-2 продолжалось, и
на 7-е сутки его концентрация в плазме крови
достоверно снизилась (на 59,6 % по сравнению с
первым этапом, р ≤ 0,01) (см. табл.).
Похожая динамика наблюдалась и при исследовании содержания ИЛ-4. Надо отметить,
что повышение уровня этого цитокина, отмечаемое в 1-е сутки (см. табл.), было не столь
выражено, как для ИЛ-1β, ФНО α и ИЛ-2, и
составило 29,42 ± 2,06 пг/мл, в то время как у
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Валеева В.А. и др. Особенности интерлейкинового ответа у больных с абдоминальным... / с. 55–59
Таблица
Динамика изменений содержания цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови
у больных с абдоминальным сепсисом на этапах исследования (M ± m)
Этап исследования
Содержание цитокина
1-е сутки
3-и сутки
7-е сутки
ИЛ-1β
201,79 ± 27,40
113,08 ± 19,50*
45,07 ± 7,60*,**
ИЛ-1 Ra
306,05 ± 31,90
390,10 ± 56,20
388,04 ± 33,90*
ИЛ-2
95,20 ± 14,10
80,77 ± 15,20
56,08 ± 5,08*
ИЛ-4
29,42 ± 2,06
27,35 ± 2,53
22,34 ± 1,28*
ИЛ-8
285,11 ± 46,03
251,23 ± 47,43
157,50 ± 47,43*
ФНО α
159,77 ± 19,39
93,84 ± 12,07*
32,29 ± 5,84*,**
Примечание. Достоверное (p ≤ 0,05–0,01) отличие от соответствующего показателя: * — на 1-е сутки исследования, ** — на 3-и сутки исследования.
здоровых доноров средние значения содержания ИЛ-4 — 6,9 пг/мл, диапазон в норме —
0–20 пг/мл. К 3-м суткам концентрация ИЛ-4
практически не изменялась, а к 7-м суткам отчетливо снижалась (р ≤ 0,05 по сравнению с
первым этапом).
Уровень ИЛ-8 (см. табл.) у больных с сепсисом/перитонитом был необычайно высок —
285,11 ± 46,03 пг/мл в 1-е сутки наблюдения,
в отличие от здоровых людей у которых в сыворотке крови ИЛ-8 выявляется крайне редко.
Диапазон концентраций ИЛ-8 у доноров по литературным данным составляет 0–34 пг/мл, среднее — 2 пг/мл, диапазон в норме — 0–10 пг/мл
[7]. В обследованной нами группе больных резко повышенный уровень интерлейкина-8 сохранялся в течение практически всего периода
наблюдения, и лишь к 7-м суткам отмечалось
некоторое его снижение (р ≤ 0,05 по сравнению
с первым этапом).
Также отмечалось выраженное повышение
концентрации ФНО α (см. табл.) в острую фазу
заболевания. В первые сутки этот показатель равнялся 159,77 ± 19,39 пг/мл (диапазон концентраций ФНО α у доноров составил 0–6 пг/мл, среднее — 1,5 пг/мл) [13]. К 3-м суткам содержание
исследуемого интерлейкина снижалось по сравнению с первым этапом в 1,7 раза (р ≤ 0,001), а к
7-м — в 5 раз (р ≤ 0,001).
Изменение содержания противовоспалительного антагониста рецепторов к ИЛ-1 позволило
выявить противоположную динамику (см. табл.).
Так, в 1-е сутки уровень ИЛ-1 Ra у пациентов с
перитонитом составил 306,05 ± 31,90 пг/мл и к
7-м суткам он достоверно увеличился (р ≤ 0,05).
В норме диапазон содержания ИЛ-1 Ra — 50–
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
1000 пг/мл. Интересно отметить, что у некоторых больных (6 человек, 3 из которых впоследствии умерли) уровень ИЛ-1 Ra изначально был
необычайно высоким (1000–6000 пг/мл), а в ходе
наблюдения содержание антагониста у этих пациентов прогрессивно снижалось.
Заключение
Проведенные исследования выявили существенные различия в динамике изменений содержания различных цитокинов у больных с
сепсисом/перитонитом. Так, изначально резкое
повышение содержания ФНО α, ИЛ-1β, индуцирующего хемотаксис полиморфноядерных
лейкоцитов и макрофагов, дифференцировку и
пролиферацию B-клеток, и ИЛ-2, стимулирующего пролиферацию В-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов, является, вероятно,
прямым ответом на бактериальную инвазию.
Дальнейшее многократное снижение в течение 7 суток содержания этих маркеров в крови
больных на фоне проводимой терапии свидетельствует, скорее всего, о разрешении острофазового процесса, постепенной элиминации
возбудителя и отсутствии стимула для дальнейшей гиперпродукции провоспалительных цитокинов.
В то же время увеличивается синтез ИЛ1-Ra,
который подавляет биологическую активность
ИЛ-1α и ИЛ-1β, конкурируя с ними за связывание с клеточным рецептором.
Клинически значимым представляется выявленное нами резкое повышение содержания
ИЛ-8, относящегося к группе хемокинов, основное свойство которых — обеспечивать хемотаксис
в зону воспаления различных типов клеток: нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов и Т-клеток.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Валеева В.А. и др. Особенности интерлейкинового ответа у больных с абдоминальным... / с. 55–59
Обращает на себя внимание отсутствие выраженной динамики изменения содержания этого
интерлейкина у больных с тяжелым сепсисом/
перитонитом в течение периода наблюдения.
Известно, что ИЛ-8 — индуцибельный белок.
Его продукция начинается под воздействием
митогенов или эндогенных регуляторов: ИЛ-1,
ИЛ-3, ФНО α, и др. ИЛ-8 усиливает «липкость»
нейтрофилов, изменяя экспрессию различных
молекул адгезии. Очевидно, способность ИЛ-8
вызывать миграцию клеток и усиливать их прилипание определяет его роль на этапах острой
воспалительной реакции при сепсисе в течение
всего периода присутствия патогенного возбудителя в организме.
Анализируя выявленные различия, можно
предположить, что выраженность и динамика цитокинового ответа связаны с характером,
продолжительностью и силой агрессивного повреждающего фактора. Для своевременной и
объективной оценки глубины системного воспалительного ответа, его стадии и возможности
коррекции необходимо внедрение в рутинную
клиническую практику анализа цитокинового
профиля, особенно с учетом быстро развивающихся в последнее время патогенетических методов терапии сепсиса.
В целом же полученные данные, как нам кажется, ставят перед исследователями новые, важные в практическом отношении, вопросы.
1. Если у части критических больных синдром системного воспалительного ответа, повидимому, регрессирует самостоятельно после
устранения причины и проведения стандартной
интенсивной терапии, требуется ли дополнительное вмешательство, направленное на купирование избыточной провоспалительной реакции?
2. Интерлейкиновый ответ на любую агрессию — динамичный, быстро меняющийся процесс. На что следует направлять воздействие у
конкретного больного в определенный момент
заболевания: на ограничение гипервоспаления
или ликвидацию иммунного паралича? Иными словами, каковы возможности современной
экспресс-диагностики этих состояний для лечащего врача в клинической практике?
Список литературы
1. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/
SCCM Consensus Conference Committee. American
College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine // Chest. 1992. 101. 1644–55.
2. Marshall J.C., Vincent J.L., Fink M.P. et al.
Measures, markers, and mediators: toward a staging
system for clinical sepsis. A report of the Fifth Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada,
58
October 25–26, 2000 // Crit. Care Med. 2003. 31.
1560–1567.
3. Fisher C.J. Jr, Opal S.M., Dhainaut J.F. et al.
Influence of an anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody on cytokine levels in patients with sepsis.
The CB0006 Sepsis Syndrome Study Group // Crit.
Care Med. 1993. 21. 318–327.
4. Ayala A., Deol Z.K., Lehman D.L. et al. Polymicrobial sepsis but not low-dose endotoxin infusion causes decreased splenocyte IL-2/IFN-y release
while increasing IL-4/IL-10 production // J. Surg.
Res. 1994. 56. 579–585.
5. Hotchkiss R.S., Karl E.I. The pathophysiology
and treatment of sepsis // New Engl. J. Med. 2003.
348 (2). 138–150.
6. Михайленко А.А., Коненков В.И., Базанов Г.А., Покровский В.И. Руководство по клинической иммунологии, аллергологии, иммуногенетике и иммуннофармакологии. Т. 1. М.;
Тверь, 2005.
Mikhailenko A.A., Konenkov V.I., Bazanov
G.A., Pokrovsky V.I. Manual of clinical immunology,
allergology, immunogenetics and immunopharmacology. Vol. 1. M.; Tver, 2005.
7. Cabioglu N., Bilgic S., Deniz G. et al. Decreased
cytokine expression in peripheral blood leukocytes of
patients with severe sepsis // Arch. Surg. 2002. 137
(9). 1037–1043.
8. Marti L., Cervera C., Filella X. et al. Cytokinerelease patterns in elderly patients with systemic inflammatory response syndrome // Gerontology. 2007.
53. 239–244.
9. Oberholzer A., Souza S.M., Tschoeke S.K. et al.
Plasma cytokine measurements augment prognostic
scores as indicators of outcome in patients with severe
sepsis // Shock. 2005. 23. 488–493.
10. Bozza F.A., Salluh J.I., Japiassu A.M. et al. Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis;
a multiplex analysis // Crit. Care 2007. 11. 49.
11. Kellum J.A., Kong L., Fink M.P. et al. Understanding the inflammatory cytokine response in
pneumonia and sepsis: results of the Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS) Study //
Arch. Intern. Med. 2007. 167. 1655–1663.
12. Jedynak M., Siemiatkowski A. The role of
monocytes/macrophages and their cytokines in
the development of immunosuppression after severe injury // Pol. Merkuriusz Lek. 2002. 13 (75).
238–241.
13. Рябичева Т.Г., Вараксин Н.А., Тимофеева Н.В., Рукавишников М.Ю. Определение цитокинов методом иммуноферментного анализа //
Новости «Вектор-Бест». 2004. 4.
http://www.vector-best.ru/nvb/st34_4.htm.
Ryabicheva T.G., Varaksin N.A., Timofeeva N.V., Rukavishnikov M.Yu. Cytokine evaluation by
immunoenzyme method // Novosti «Vektor-Best».
2004. 4. http://www.vector-best.ru/nvb/st34_4.htm.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Валеева В.А. и др. Особенности интерлейкинового ответа у больных с абдоминальным... / с. 55–59
FEATURES OF CYTOKINE RESPONSE IN PATIENTS WITH ABDOMINAL SEPSIS
Vlada Arnoldovna VALEEVA1, Anatoliy Vasilevich EFREMOV1,
Inessa Victorovna BERKASOVA1,2, Elena Ivanovna STRELTSOVA1,2
1
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
2
Novosibirsk State Regional Clinical Hospital
630087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
The comparative analysis of the contents of cytokines in patients with peritonitis / abdominal sepsis at stages of intensive
therapy has been performed. The levels of IL-1β, IL-1 Ra, IL-2, IL-4, IL-8, TNF α at 1, 3 and 7 days after emergency
surgery are investigated. Sharp increase in the concentration of pro-inflammatory cytokines IL-1β, TNF α, IL-8 at the first
day of the disease, and their gradual decrease to 7 days of observation is revealed. Changes in levels of IL-2 and IL-4 were
less pronounced. Contents of receptor antagonist to IL-1 grew slowly to the seventh day, staying in the range of normal
population values. Based on these data the conclusion of necessity of the patients’ cytokine profile investigation has been
made for pathogenetically substantiated therapy of sepsis.
Key words: abdominal sepsis, interleukins, IL-1β, IL-1 Ra, IL-2, IL-4, IL-8, TNF α.
Valeeva V.A. — candidate of medical sciences, assistant professor of the chair of anesthesiology
and critical care medicine of the faculty of professional skill upgrading of doctors, e-mail: vavaleeva@mail.ru
Efremov A.V. — corresponding member of RAMS, MD, professor, head of the chair for pathophysiology
and clinical pathophysiology, e-mail: eav48@yandex.ru
Berkasova I.V. — candidate of medical sciences, assistant of the chair of anesthesiology and critical care medicine
of the faculty of professional skill upgrading of doctors, anesthesiologist-resuscitator of department of anesthesiology
and resuscitation, e-mail: ness-24@yandex.ru
Streltsova E.I. — assistant of the chair of anesthesiology and critical care medicine of the faculty
of professional skill upgrading of doctors, anesthesiologist-resuscitator of department of anesthesiology and resuscitation
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616-002.828: 616.155.3-008.13
ИЗМЕНЕНИЯ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ
И БИОЦИДНОГО ПОТЕНЦИАЛА НЕЙТРОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ
У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ МИКРОСПОРИИ
Людмила Александровна КОЗЫРЕВА, Елена Николаевна САМСОНОВА,
Ольга Николаевна ПОЗДНЯКОВА
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
В настоящем исследовании было проведено определение фагоцитарной активности и биоцидного потенциала
нейтрофилов периферической крови у 60 детей с различными формами микроспории. Отмечалось повышение
спонтанной и зимозан-индуцированной биоцидной активности при единичных поражениях кожи и волосистой
части головы. При множественных и сочетанных формах микроспории выявлено снижение биоцидного потенциала нейтрофилов. При всех формах микроспории обнаружено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.
Ключевые слова: микроспория, нейтрофилы, фагоцитарная активность, фагоцитарный индекс,
фагоцитарное число, биоцидная активность.
Микроспория относится к числу заболеваний
из группы дерматофитий, или пиломикозов. Ее
название происходит от имени возбудителя —
гриба рода Microsporum, относящегося к дерматофитам [1].
С высокой частотой данный дерматомикоз
регистрируется во всех странах мира. В последние три десятилетия отмечено увеличение числа
случаев инфекции Microsporum canis. В настоящее время микроспория стала чаще встречаться у
взрослых, которые раньше болели в исключительных случаях, и у новорожденных, что раньше считалось казуистикой [2–4]. Частота заболеваемости
микроспорией варьирует в зависимости от сезона, региона, организации противоэпидемических
мероприятий, эффективности методов лечения.
Обычными носителями выступают кошки и собаки, хотя были зафиксированы случаи этой инфекции у многих других видов животных, включая
обезьян, лошадей, овец, коз, кроликов, морских
свинок, хомяков, львов и тигров. В 80–85 % случаев человек заражается при непосредственном
контакте с кошками, реже с собаками. Человек
также может быть источником заражения. Заболеваемость микроспорией неодинакова в течение
года: подъем начинается в июне с постепенным
нарастанием и максимумом в октябре-ноябре.
В декабре и первые четыре месяца следующего
года число больных постепенно уменьшается, достигая минимума в апреле-мае [5]. Микроспория
поражает в основном детей до 15 лет. К периоду полового созревания этот микоз заканчивает-
ся самопроизвольным излечением, что связано с
гормональной перестройкой и активной работой,
главным образом, половых желез. Определенную
роль в патогенезе микроспории играет недостаточность естественной резистентности. Одной из причин снижения сопротивляемости макроорганизма
служит появление в рационе питания большого
количества продуктов, содержащих консерванты,
гормоны роста, антибактериальные вещества, другие компоненты, способные нарушать гомеостаз,
изменять pH кожи, количество сапрофитов на
коже и слизистых оболочках. Защитные свойства
макроорганизма зависят от целостности барьера
«кожа – слизистые оболочки», конкуренции между клетками микрофлоры и тканями организма,
циркулирующих в крови противогрибковых факторов, секретирующихся на поверхность кожи и
слизистых оболочек (трансферрин, лактоферрин,
лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы воспаления) [6, 7].
В патогенезе грибковых заболеваний важную
роль играют все звенья иммунной системы. Одним из первых механизмов в защите организма
от инфекции являются реакции фагоцитирующих
клеток, которые активируются практически сразу
после внедрения инфекционного агента. При этом
фагоциты не только препятствуют распространению чужеродных агентов в тканях человека, но и
уничтожают их, параллельно стимулируя деятельность Т- и В-звеньев иммунитета [8–10].
В настоящее время наиболее полно проведены
экспериментальные и клинические исследования
Козырева Л.А. — аспирант кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
e-mail: milena_kz@bk.ru
Самсонова Е.Н. — д.м.н., проф., зав. учебной частью кафедры патологической физиологии
и клинической патофизиологии, e-mail: Elena-samsonova@mail.ru
Позднякова О.Н. — д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии, e-mail: sadv.nsk@mail.ru
60
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Козырева Л.А. и др. Изменения фагоцитарной активности и биоцидного потенциала... / с. 60–63
морфологических и иммунологических параметров гранулематозного воспаления при туберкулезе, саркоидозе, БЦЖ- и зимозан-индуцированной
гранулеме [11, 12]. В то же время проблема гранулематозного воспаления, индуцированного грибковыми агентами, остается до сих пор слабо разработанной [13].
Цель исследования — изучить состояние фагоцитарной активности и биоцидного потенциала
нейтрофилов периферической крови у детей с различными формами микроспории.
Материал и методы
Было обследовано 60 детей в возрасте от 5 до
12 лет с различными формами микроспории, а
также 12 практически здоровых детей аналогичного возраста, составивших контрольную группу.
Было получено информированное согласие всех
родителей на использование данных обследования
в научных целях и согласие этического комитета
на проведение исследования. Пациенты были разделены на пять групп (по 12 человек в группе) в
зависимости от степени тяжести и распространенности патологического процесса: 1-я группа — поражение волосистой части головы (единичные элементы), 2-я группа — поражение волосистой части
головы (множественные элементы), 3-я группа —
поражение гладкой кожи (единичные элементы),
4-я группа — поражение гладкой кожи (множественные элементы), 5-я группа — сочетанные
формы.
Для оценки способности нейтрофилов нарабатывать активные формы кислорода (потенциальной биоцидной активности фагоцитирующих
клеток) использовали метод люминолзависимой
(Serva, США) хемилюминесценции, измерения
проводились на биохемилюминометре «СКИФ0301» (Россия). Результаты выражали в количестве
импульсов, испускаемых в течение 30 мин реги-
страции 1000 клеток (103 импульсов/103 клеток).
С целью оценки реактивности фагоцитирующих
клеток использовали дополнительный стимул —
дрожжевой полисахарид зимозан А (Serva, США).
Реактивность нейтрофилов оценивали по индексу стимуляции, который вычисляли как соотношение спонтанного и зимозан-индуцированного
хемилюминесцентного ответа. Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов использовали
фагоцитарный индекс Гамбургера (процентное
число фагоцитов, поглотивших частицы латекса)
и фагоцитарное число Райта (среднее число частиц латекса, поглощенных одним фагоцитом).
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде
M ± m. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Снижение реактивности макроорганизма на
фоне воздействия различных этиологических факторов, вызывающих воспаление, требует нового
осмысления механизмов развития патологического
процесса и подходов к тактике лечения. Ключевыми клеточными элементами, детерминирующими
реактивность организма, являются нейтрофильные гранулоциты, отражающие любое отклонение
в гомеостазе. Изменение активности нейтрофилов
во многом зависит от состояния микроокружения
и уровня медиаторов воспаления и острофазовых
белков на уровне макроорганизма и непосредственно в очаге воспаления [14]. В последние годы
свободнорадикальные окислительные процессы
привлекают к себе все более возрастающий интерес исследователей и клиницистов. Причиной
этого служит подтверждение того факта, что наТаблица 1
Изменение интенсивности хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови
у пациентов с различными формами микроспории
Группа
исследования
Спонтанная хемилюминесценция,
103 импульсов/103 клеток
M±m
% от контроля
Зимозан-индуцированная
хемилюминесценция,
103 импульсов/103 клеток
M±m
% от контроля
1,79 ± 0,16
Индекс стимуляции
M±m
% от контроля
Контроль
0,57 ± 0,041
3,14 ± 0,29
1-я группа
0,97 ± 0,072*
+70
5,41 ± 0,37*
+200
5,57 ± 0,47*
+77
2-я группа
0,42 ± 0,037*
–26
0,99 ± 0,079*
–45
2,35 ± 0,21*
–25
3-я группа
0,86 ± 0,072*
+50
3,14 ± 0,18*
+75
3,65 ± 0,32*
+16
4-я группа
0,34 ± 0,029*
–40
0,67 ± 0,052*
–63
1,97 ± 0,17*
–37
5-я группа
0,19 ± 0,014*
–67
0,24 ± 0,021*
–87
1,26 ± 0,11*
–60
Примечание: здесь и в табл. 2 звездочкой (*) отмечены значения, достоверно (p < 0,05) отличающиеся от величин
соответствующих показателей контрольной группы.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Козырева Л.А. и др. Изменения фагоцитарной активности и биоцидного потенциала... / с. 60–63
Таблица 2
Показатели фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа нейтрофилов периферической крови
у пациентов с различными формами микроспории (M ± m)
Группа исследования
Фагоцитарный индекс, %
M±m
% от контроля
M±m
% от контроля
Контроль
39,61 ± 2,47
1-я группа
28,56 ± 2,84*
–21
2,47 ± 0,19*
–50
2-я группа
22,01 ± 1,97*
–40
1,83 ± 0,14*
–63
3-я группа
24,67 ± 2,24*
–33
3,44 ± 0,32*
–30
4-я группа
21,04 ± 2,07*
–43
2,33 ± 0,18*
–53
5-я группа
19,33 ± 1,84*
–49
2,28 ± 0,19*
–54
рушения свободнорадикального окисления, в первую очередь его активация, являются ключевым
событием в развитии целого ряда патологий [14].
Развитие окислительного стресса в результате
реализации фагоцитарной функции полиморфноядерных лейкоцитов через продукцию активных
кислородных метаболитов (90 % микробицидности) в патогенезе развития воспалительного процесса играет ключевую роль [15]. В связи с этим
изучение окислительно-метаболической функции
клеток-эффекторов воспаления играет центральную роль в понимании сути воспалительного процесса, в прогнозировании характера его течения,
способствует разработке оптимальной тактики лечебных программ [16].
В табл. 1 приведены результаты исследования
спонтанной и зимозан-индуцированной хемилюминесценции нейтрофилов периферической крови у детей с различными формами микроспории.
Из табл. 1 видно, что самые высокие значения обоих
показателей были зафиксированы в 1-й и 3-й группе, самые низкие — во 2-й, 4-й и 5-й группах. Аналогичным образом изменялся и индекс стимуляции
нейтрофилов относительно величины данного показателя у детей контрольной группы (см. табл. 1).
Величина фагоцитарного индекса и фагоцитарное число у пациентов всех групп были достоверно ниже контрольных значений (табл. 2).
Заключение
Таким образом, у пациентов с микроспорией отмечается разнонаправленное изменение функциональной активности нейтрофилов периферической
крови. Во всех группах пациентов отмечалось снижение фагоцитарной активности. Самые низкие
показатели были зафиксированы при множественных и сочетанных поражениях кожи и волосистой
части головы. При единичных поражениях кожи и
волосистой части головы отмечалось повышение
биоцидного потенциала нейтрофилов. А при множественных и сочетанных поражениях кожи и волосистой части головы биоцидный потенциал нейтрофилов снижался, что может свидетельствовать
62
Фагоцитарное число, абс. ед.
4,93 ± 0,41
либо об его истощении, либо об исходно низкой
функциональной активности нейтрофилов, что и
способствовало генерализации инфекции.
Список литературы
1. Дьяков Ю.Т., Сергеев Ю.В. Новое в систематике и номенклатуре грибов. М., 2003. 164–192.
Dyakov Yu.T., Sergeyev Yu.V. New in the taxonomy and nomenclature of fungi. M., 2003. 164–192.
2. Tortorano A.M., Peman J., Bernhardt H. et al.
ECMM Working Group on Candidaemia. Epidemiology of candidaemia in Europe: results of 28month European Confederation of Medical Mycology
(ECMM) hospital-based surveillance study // Eur. J.
Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2004. 23 (4). 317–322.
3. Мокина Е.В., Бучинский О.И., Сергеев А.Ю.
и др. Первое массовое исследование эпидемиологии грибковых инфекций кожи и ногтей //
Материалы конференции, посвященной памяти
А.Л. Машкиллейсона. М., 2002. 142–143.
Mokina E.V., Buchinskii O.I., Sergeev A.Yu.
et al. The first large-scale study of epidemiology of
fungal infections of the skin and nails // Proceedings of the conference dedicated to the memory of
A.L. Mashkilleyson. M., 2002. 142–143.
4. Nardin M.E., Pelegri D.G., Manias V.G. et al.
Etiological agents of dermatomycoses isolated in a
hospital of Santa Fe City, Argentina // Rev. Argent
Microbiol. 2006. 38 (1). 25–27.
5. Бучинский О.И., Сергеев А.Ю., Мокина Е.В.
и др. Современная эпидемиология грибковой инфекции — результаты проекта «Горячая линия» //
Тезисы докладов симпозиума «Новое в эпидемиологии, терапии и профилактике грибковых заболеваний человека». М., 2002. 75–76.
Buchinskii O.I., Sergeev A.Yu., Mokina E.V. et al.
Current epidemiology of fungal infections — results
of the hotline project // Abstracts of the symposium
«New in the epidemiology, treatment and prevention
of fungal diseases of humans». M., 2002. 75–76.
6. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Козырева Л.А. и др. Изменения фагоцитарной активности и биоцидного потенциала... / с. 60–63
ты, диагностика и лечение. М.: Триада-Х, 2000.
472 с.
Sergeev A.Yu., Sergeev Yu.V. Candidiasis: The
nature of infection, the mechanisms of aggression and
protection, diagnosis and treatment. M.: Triada-X,
2000. 472 p.
7. Dictar M.O., Maiolo E., Alexander B. et al. Mycoses in the transplanted patient // Med. Mycol. 2000.
38 (1). 251–258.
8. Odom R. Pathophysiology of dermatophyte infections // J. Am. Acad. Dermatol. 1993. 28 (5). 2–S.
9. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. М.: БИНОМПресс, 2003. 440 с.
Sergeev A.Yu., Sergeev Yu.V. Fungal infections:
manual for physicians. M.: BINOM-Press, 2003. 440 p.
10. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии.
М.: Деловой экспресс, 2001. 71–85.
Kubanova A.A., Potekaev N.S., Potekaev N.N.
Guide to practical mycology. M.: Delovoi ekspress,
2001. 71–85.
11. Маянский Д.Н., Цырендоржиев Д.Д., Макарова О.П. и др. Диагностическая ценность лейкоцитарных тестов. Ч. 2. Определение биоцидности
лейкоцитов. Новосибирск, 1996. 47 с.
Mayanskii D.N., Tsyrendorzhiev D.D., Makarova O.P. et al. Diagnostic value of leukocyte tests. P. 2.
Determination of leukocyte biocidity. Novosibirsk,
1996. 47 p.
12. Шкуpупий В.А., Филимонов П.Н., Куpунов Ю.Н.
Эволюция гpанулем, индуциpованных введением
вакцины БЦЖ в экспеpименте // Проблемы туберкулеза. 1998. 6. 63–65.
Shkurupii V.A., Filimonov P.N., Kupunov Yu.N.
Evolution of granuloma, induced by injection of BCG
vaccine in the experiment // Problemy tuberkul'oza.
1998. 6. 63–65.
13. Negroni R., Robles A.M., Arechavala A. Clinical
problems in medical mycology: problem no.11. Generalized dermatophytosis with subcutaneous nodules // Rev.
Iberoam. Micol. 2004. 21 (3). 155–156.
14. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньщикова Е.Б.
Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологический аспекты. М.: МАИК «Наука/Интерпериодика», 2001. 343 c.
Zenkov N.K., Lankin V.Z., Menshchikova E.B.
Oxidative stress. Biochemical and pathophysiological
aspects. M.: MAIK «Nauka/Interperiodika», 2001.
343 p.
15. Halliwell B., Gutteridge J.M. Free radicals in biology and medicine. Oxford: Clarendon Press, 1998.
58–188, 366–494.
16. Beifuss B., Borelli C., Korting H.C. Mycological
laboratory // Hautarzt. 2006. 57 (6). 487–488, 490–
492.
CHANGES OF PHAGOCYTIC ACTIVITY AND BIOCIDAL POTENTIAL
OF PERIPHERAL BLOOD NEUTROPHILS IN CHILDREN
WITH VARIOUS FORMS OF MICROSPORIA
Lyudmila Aleksandrovna KOZYREVA, Elena Nikolaevna SAMSONOVA, Olga Nikolaevna POZDNYAKOVA
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
The phagocytic activity and biocidal capacity of peripheral blood neutrophils in 60 children with various forms of
Microsporum have been determined in the present study. The increase in spontaneous and zymosan-induced biocidal
activity for isolated lesions of the skin and scalp has been revealed. The decreased biocidal capacity of neutrophils has
been revealed for multiple and associated forms of Microsporum. The decrease in phagocytic activity of peripheral blood
neutrophils has been observed for all forms of Microsporum.
Keywords: microspore, neutrophils, phagocytic activity, phagocytic index, phagocytic number, biocidal
activity.
Kozyreva L.A. — postgraduate student of the chair for physiopathology and clinical physiopathology,
e-mail: milena_kz@bk.ru
Samsonova E.N. — doctor of medical sciences, professor, head of teaching department of the chair
for physiopathology and clinical physiopathology, e-mail: Elena-samsonova@mail.ru
Pozdnyakova O.N. — doctor of medical sciences, professor of the chair for dermatovenereology,
e-mail: sadv.nsk@mail.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.12-008.331.1:616.15-092]-053.2/.6
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ,
ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА И СЕКРЕЦИИ КОРТИЗОЛА В КРОВИ У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Жанета Валерьевна НЕФЕДОВА, Мария Константиновна СОБОЛЕВА
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
В работе представлены результаты исследования состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
(РААС), электролитного обмена и секреции кортизола у 253 детей и подростков в возрасте от 11 до 18 лет
с артериальной гипертензией до гипотензивной терапии и в ходе ее проведения. Обнаружили, что больные с
гипоталамическим синдромом и эссенциальной гипертензией имели повышенные уровни показателей РААС,
электролитного обмена (достоверное увеличение содержания ионов натрия в сыворотке крови по сравнению с
контрольными значениями при нормальных показателях концентраций ионов калия) и отсутствие изменений
в секреции кортизола. Выявили, что эналаприл в процессе гипотензивной терапии нормализует показатели
РААС и уровень ионов натрия сыворотки крови.
Ключевые слова: ренин, ангиотензин I, альдостерон, кортизол, калий, натрий, артериальная
гипертензия, гипоталамический синдром, недифференцированный вариант мезенхимальной дисплазии соединительной ткани, эссенциальная гипертензия.
Артериальная гипертензия (АГ) является серьезной медицинской проблемой XXI века. Это
связано не только с увеличением частоты заболевания, но и с тем, что АГ — фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которые
лидируют во всем мире по частоте летальных исходов [1]. Выработка адекватных мероприятий по
диагностике, профилактике и лечению этой социально значимой патологии является одной из
наиболее актуальных проблем современной медицины. По сведениям различных авторов, АГ регистрируется с частотой от 2 до 18 % в популяции
детей и подростков [2–4], при этом АГ протекает
бессимптомно, что затрудняет ее диагностику и
своевременное лечение [5].
Ведущая роль нейрогормональных факторов в
патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы подтверждена результатами многочисленных исследований [6]. Длительно существующий
дисбаланс компонентов нейрогормональной системы — фактор риска развития и прогрессирования АГ [6]. Известно, что при гиперактивации
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы
(РААС) возникает вазоконстрикция, повышается
общее периферическое сопротивление сосудов,
уменьшается скорость почечной фильтрации и
почечного кровотока, происходят активация глюкокортикоидной функции коры надпочечников,
задержка жидкости, увеличение объема циркулирующей крови, что приводит к повышению артериального давления (АД) [7, 8]. Кроме этого,
при длительной активации РААС происходит повышение чувствительности миокарда к токсиче-
скому влиянию катехоламинов, ремоделирование
миокарда и сосудов, развитие миокардиального
и периваскулярного фиброза [8, 9]. Повышение
уровня компонентов РААС в плазме крови сопровождается достоверным увеличением риска смерти кардиологических больных [10]. Поэтому при
выборе медикаментозной терапии необходимо
учитывать ее влияние на активность показателей
данной системы. В педиатрии, на наш взгляд, эти
важные вопросы до настоящего времени изучены
недостаточно. В связи с этим целью работы явилось изучение особенностей ренин-ангиотензинальдостероновой системы, электролитного обмена
и секреции кортизола у детей и подростков с АГ
различного генеза до гипотензивной терапии и в
ходе ее проведения.
Материал и методы
Нами обследовано 253 больных в возрасте от 11
до 18 лет (93 девочки и 160 мальчиков), средний
возраст 13,7 ± 1,2 лет. Контрольную группу составили 97 здоровых детей и подростков аналогичного
возраста (средний возраст 14,3 ± 1,4 лет), у которых
регистрировались нормальные показатели артериального давления и отсутствовала АГ у родственников первой линии родства. Все исследования выполнены с информированного согласия родителей
испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2000 г.).
Диагноз АГ у детей и подростков был установлен на основании критериев, предложенных
экспертами Всероссийского научного общества
кардиологов и Ассоциации детских кардиологов
России [11], выделение патогенетических форм
Нефедова Ж.В. — д.м.н., доцент кафедры педиатрии лечебного факультета, e-mail: nefedova.doc@mail.ru
Соболева М.К. — д.м.н., проф., зав. кафедрой педиатрии лечебного факультета
64
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нефедова Ж.В. и др. Оценка показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы... / с. 64–68
осуществлялось в соответствии с существующими
рекомендациями [11–13].
Первая группа — пациенты с симптоматической артериальной гипертензией (синдром недифференцированного варианта дисплазии соединительной ткани, ДСТ), 103 наблюдения.
Основанием для включения в эту группу служили
следующие признаки: изменения шейного отдела
позвоночника (нестабильность дисков, подвывихи
межпозвоночных суставов), изменения со стороны сердца (пролапс митрального клапана, добавочные хорды в полости левого желудочка), аномалия расположения почек (дистопия), патология
желчного пузыря (перегиб в области шейки, тела
желчного пузыря), типичные внешние проявления (астеническое телосложение, сколиоз или кифоз позвоночника, плоскостопие, миопия и др.).
У данной категории больных до начала лечения
уровни систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) превышали значение показателей
95-го процентиля для данного пола, возраста и
роста пациентов; средний уровень САД составил
145 мм рт. ст., ДАД — 89 мм рт. ст.
Вторая группа обследованных состояла из
100 больных с АГ на фоне гипоталамического синдрома (ГС). Жалобы больных были разнообразны
и неспецифичны: прибавка в массе тела, головная
боль, боли в сердце по типу кардиалгий, повышенный аппетит, жажда, потливость, нарушение сна,
слабость, недомогание, повышенная утомляемость,
субфебрильная лихорадка, снижение памяти, неустойчивое настроение, нарушение менструальной
функции, отклонения в половом развитии, гинекомастия, обширная вегетативная симптоматика,
транзиторная или стабильная артериальная гипертензия, ожирение, на кожных покровах трофические изменения: фолликулит, стрии от бледнорозовых до розово-фиолетовых в области живота,
бедер, что сочеталось с гиперпигементацией естественных складок. У данной категории больных
до начала лечения уровни САД и ДАД превышали
значение показателей 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста пациентов, в среднем составив соответственно 149 и 90 мм рт. ст.
Третья группа больных — 50 случаев документированной эссенциальной гипертензии (ЭГ). В этой
группе пациентов был исключен вторичный генез
развития АГ. При этом у всех больных данной группы документирован отягощенный наследственный
анамнез по развитию АГ по материнской линии.
Исходные уровни САД и ДАД превышали значение
показателей 95-го процентиля для данного пола,
возраста и роста пациентов, в среднем составив соответственно 156 и 91 мм рт. ст.
Патогенетическая терапия назначалась с учетом
соответствующих рекомендаций [11]. При этом
медикаментозную терапию получили 191 пациент:
у 123 использовалась монотерапия эналаприлом,
у 68 — пропранололом. Эналаприл применялся
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
для коррекции АГ, обусловленной гипоталамическим синдромом, а также при ЭГ. Основанием
для назначения эналаприла в этих группах служило также и отсутствие положительного эффекта от
приема β-адреноблокаторов на амбулаторном этапе ведения. Прием этого препарата осуществлялся 2 раза в сутки в дозе 0,1–0,3 мг/кг. Стойкая
нормализация показателей АД регистрировалась в
большинстве случаев на 5–7-й день терапии.
У больных с ДСТ в качестве базисного препарата был использован пропранолол, учитывая его положительное влияние на состояние основного вещества соединительной ткани [10]. Суточная доза
пропранолола — 1–8 мг/кг. Кратность введения
препарата — 4 раза в сутки. Нормализация уровня
АД регистрировалась на 3–4-е сутки применения
пропранолола практически у всех больных.
О состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и о влиянии ее на электролитный обмен и секрецию кортизола до и после назначения
гипотензивной терапии судили по уровню ренина [14], ангиотензина I и альдостерона [15], кортизола [16] в плазме крови. Содержание ионов калия
и натрия в сыворотке крови измеряли с помощью
электролитного анализатора [17]. Концентрацию
ренина определяли в базальных условиях, остальные исследования проводили в утренние часы натощак, после 30 минут физической активности.
Для математической обработки полученного материала были использованы методы вариационной
статистики с вычислением средней арифметической
величины (М), среднего квадратичного отклонения
(с), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий выборок оценивали с помощью
t-критерия Стьюдента и считали значимыми при
р < 0,05. Степень связи между изучаемыми признаками определялась на основании коэффициента
корреляции по способу квадратов Пирсона.
Результаты и их обсуждение
При оценке исходных показателей (до назначения гипотензивной терапии) состояния РААС,
электролитного обмена крови и секреции кортизола
в зависимости от клинико-патогенетической формы АГ выявили важные закономерности (табл. 1).
У пациентов с ДСТ в целом по группе не было достоверных отличий изучаемых параметров в крови
от контрольных значений. При этом у больных с ГС
выявлено увеличение активности всех показателей
РААС в 1,5 раза по сравнению с контрольными значениями. При этом закономерно было повышение
уровня ионов натрия в сыворотке крови (p < 0,05), а
содержание ионов калия и кортизола не отличались
от контроля. В целом по группе больных с ЭГ выявили аналогичные изменения: повышение активности РААС, напряженность электролитного обмена
(повышение уровня ионов натрия в сыворотке крови и не отличающаяся от контроля концентрация
ионов калия) при неизмененной секреции кортизола плазмы крови (см. табл. 1).
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нефедова Ж.В. и др. Оценка показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы... / с. 64–68
Таблица 1
Показатели состояния РААС, электролитного обмена и секреции кортизола
в зависимости от формы АГ (M ± m)
Показатель
Содержание ренина, нг/(мл × ч)
Контрольная группа
(n = 97)
ГС
(n = 100)
ДСТ
(n = 103)
ЭГ
(n = 50)
0,76 ± 0,01
1,3 ± 0,03*
0,78 ± 0,04^,#
1,45 ± 0,036*
,^
^,#
Содержание ангиотензина I, нг/мл
16,1 ± 1,3
24,3 ± 3,6*
18,4 ± 2,7
43,6 ± 4,8*
Содержание альдостерона, нмоль/л
0,75 ± 0,03
1,23 ± 0,02*
0,78 ± 0,02^,#
1,27 ± 0,02*
Содержание кортизола, нмоль/л
267,7 ± 40,5
288,9 ± 32,5
284,7 ± 49,9
297,7 ± 56,4
Содержание калия, ммоль/л
4,3 ± 0,5
4,4 ± 0,7
4,1 ± 0,4
4,5 ± 0,3
Содержание натрия, ммоль/л
142,4 ± 2,7
152,4 ± 1,7*
141,3 ± 2,04^,#
157,9 ± 1,8*
Примечание: здесь и в табл. 2 — достоверное (p < 0,05) отличие от величины соответствующего показателя:
* — лиц контрольной группы, ^ — больных с ЭГ, # — больных с ГС; РААС — ренин-ангиотензин-альдестероновая
система, ГС — гипоталамический синдром, ДСТ — недифференцированный вариант мезенхимальной дисплазии
соединительной ткани, ЭГ — эссенциальная гипертензия.
При сравнении изучаемых показателей у пациентов с ГС и ЭГ наблюдалась следующая закономерность: уровень активности ренина плазмы
крови был практически идентичен в обеих группах. Концентрация ангиотензина I была достоверно выше в 2 раза у больных с ЭГ. Это может
быть объяснено тем, что у лиц с ЭГ есть точечные
мутации ангиотензинового гена — М235Т (замена
метионина на треонин в 235-й позиции). Уровень
альдостерона у пациентов с ГС и ЭГ и контролируемые им концентрации электролитов (ионы натрия и калия) в сыворотке крови, не отличались в
этих группах (p > 0,05) (см. табл. 1).
Нами был проведен анализ зависимостей между
уровнем АД и показателями РААС, электролитного
обмена и содержанием кортизола в плазме крови
лиц изучаемых групп. У больных с ГС отмечена
достоверная корреляция между величиной САД и
уровнем ренина (r = 0,21, p < 0,05), а также концентрацией в плазме крови альдостерона (r = 0,30,
p < 0,05). Среди пациентов с ЭГ выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость между величиной ДАД и уровнем ренина (r = 0,24,
p < 0,05), концентрацией ангиотензина I (r = 0,30,
p < 0,05), а также концентраций в плазме крови
ангиотензина I и ионов натрия (r = 0,27, p < 0,05).
Вышеуказанные показатели были оценены в
ходе проведения гипотензивной терапии. У больных с ГС и ЭГ обнаружено, что уже к 14-му дню
лечения эналаприлом наблюдается восстановление
до нормальных значений всех показателей РААС и
уровня ионов натрия плазмы крови (табл. 2), при
этом пропранолол не оказал какого-либо влияния
на изучаемые показатели.
Заключение
Представленные результаты свидетельствуют о
том, что у детей и подростков, имеющих проявления ДСТ, каких-либо изменений в РААС, электролитном обмене и в секреции кортизола не обнаружено, а в группах с ГС и ЭГ уже на ранних этапах
Таблица 2
Показатели состояния РААС, электролитного обмена и секреции кортизолом
у больных с АГ в ходе лечения эналаприлом (M ± m)
ЭГ
До лечения
(n = 83)
14-й день
лечения
(n = 83)
До лечения
(n = 40)
14-й день
лечения
(n = 40)
Содержание ренина, нг/(мл × ч)
0,76 ± 0,01
1,5 ± 0,08*,^
0,8 ± 0,02
1,52 ± 0,09*,^
0,86 ± 0,06
Содержание ангиотензина I, нг/мл
16,1 ± 1,3
24,3 ± 3,6*,^
18,3 ± 2,2
43,6 ± 4,8*,^
19,4 ± 0,8
Содержание альдостерона, нмоль/л
0,75 ± 0,03
1,25 ± 0,05*,^
0,72 ± 0,02
1,32 ± 0,05*,^
0,8 ± 0,06
Содержание кортизола, нмоль/л
267,7 ± 40,5
255,9 ± 45,5
270,9 ± 52,5
277,4 ± 51,1
289,4 ± 41,1
4,3 ± 0,5
4,2 ± 0,7
4,5 ± 0,3
4,2 ± 0,9
4,7 ± 0,5
Показатели
Содержание калия, ммоль/л
Содержание натрия, ммоль/л
66
ГС
Контрольная
группа
(n = 97)
142,4 ± 2,7
,^
158,4 ± 1,9*
140,6 ± 1,9
,^
161,8 ± 1,4*
148,4 ± 1,8
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нефедова Ж.В. и др. Оценка показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы... / с. 64–68
развития АГ выявляется повышение активности
РААС, электролитного обмена крови (увеличение
уровня ионов натрия в сыворотке крови) и отсутствие изменений в процессе секрецию кортизола,
что может служить показанием для использования
в качестве гипотензивного препарата ингибитора
ангиотензин-превращающего фермента эналаприла
у этих пациентов. При этом показано, что применение эналаприла в группах больных с ГС и ЭГ способствовало не только нормализации повышенного
АД, но и восстановлению до нормальных значений
показателей РААС, уровня ионов натрия крови.
Важным опорным критерием при назначении гипотензивной терапии должна быть оценка функционального состояния РААС, определяющая выбор
гипотензивного препарата в зависимости от снижения или повышения содержания ренина в плазме
крови. В этой связи представляет интерес применение эналаприла у детей и подростков, имеющих
гиперрениновую форму артериальной гипертензии.
Благодарности
Выражаем благодарность сотрудникам кардиологического отделения МУЗ Детская клиническая
больница № 1 г. Новосибирска, на базе которого
проводилось данное исследование.
Список литературы
1. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. М.,
2004. 244.
Kobalava Zh.D., Gudkov K.M. The secrets of
arterial hypertension: answers to your questions. M.,
2004. 244.
2. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М., 2005. 535.
Leontieva I.V. Lectures on cardiology in children. M., 2005. 535.
3. Калюжная Р.А. Гипертоническая болезнь
у детей и подростков. Л., 1980. 24.
Kalyuzhnaya R.A. Hypertension disease in children and adolescents. L., 1980. 24.
4. Александров А.А., Розанов В.Б. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального
давления у детей и подростков // Рос. педиатрич.
журн. 1998. 2. 16–20.
Aleksandrov A.A., Rozanov V.B. Epidemiology and prevention of the increased arterial pressure
in children and adolescents // Ros. pediatrich. zhurn.
1998. 2. 16–20.
5. Цыгин А.И. Артериальная гипертензия у детей // Рус. мед. журн. 1998. 9 (69). 18–21.
Tsygin A.I. Arterial hypertension in children //
Rus. med. zhurn. 1998. 9 (69). 18–21.
6. Мареев В.Ю. Блокада ренин-ангиотензинальдостероновой системы на разных уровнях //
Практикующий врач. 2000. 18. 23–24.
Mareev V.Yu. The blockade of rennin-angiotenzin-aldosterone system at different levels // Praktikuyushchii vrach. 2000. 18. 23–24.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
7. Schier R.W., Abraham W.T. Analytes plasma
renin activity, diagnostic and for secondary hypertension // New Engl. J. Med. 2009. 341 (8). 577–585.
8. Meyer D. Role of rennin-angiotensin aldosterone system in development of arterial hypertension //
Am. J. Cardiol. 2007. 18 (5). 405–410.
9. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Кардиология для
врачей общей практики. Т. 1. Гипертоническая
болезнь. СПб.: Гиппократ, 2001. 128 с.
Almazov V.A., Shlyakhto E.V. Cardiology for
practitioners. Vol. 1. Hypertensive disease. SPb.:
Gippocrat, 2001. 128 p.
10. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия.
СПб., 2001. 382 с.
Shulutko B.I. Arterial Hypertension. SPb.,
2001. 383 p.
11. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков.
Российские рекомендации Комитета экспертов
Всероссийского научного общества кардиологов
и Ассоциации детских кардиологов России. М.,
2008. http: www.cardiosite.ru/reсоmmendation/2008.
Diagnostics, treatment and prevention of arterial hypertension in children and adolescents. Russian
recommendations of the Committee of experts of AllRussian scientific society of cardiologists and the Association of children cardiologists in Russia. M., 2008.
http: www.cardiosite.ru/recommendation/2008.
12. Яхонтов Д.А. Артериальная гипертензия у
мужчин молодого возраста. Патогенез. Клиника.
Подходы к коррекции. Автореф. дис. … д-ра мед.
наук. Новосибирск, 1995.
Yakhontov D.A. Arterial hypertension in young
men. Pathogenesis. Clinic. Approaches to correction. Abstract of thesis … doctor of medical sciences.
Novosibirsk, 1995.
13. Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдромов // Педиатрия. 2002. 4. 98–101.
Minyailova N.N., Kazakova L.M. Diagnostic
aspects of hypothalamic and metabolic syndromes //
Pediatriya. 2002. 4. 98–101.
14. Ou C.N. Analytes plasma renin activity, diagnostic and for secondary hypertension // Chern. News.
1980. 9. 12–13.
15. Резников А.Г. Методы определения гормонов. К., 1980, 400 с.
Reznikov A.G. Methods for hormone evaluation. K., 1980, 400 p.
16. Юдаев Н.А., Афиногенова С.А., Булатов А.А.
Биохимия гормонов и гормональной регуляции.
М., 1976. 171–222.
Yudaev N.A., Afinogenova S.A., Bulatov A.A.
Biochemistry of hormones and hormonal regulation.
M., 1976. 171–222.
17. Меньшиков В.В. Энциклопедия клинических
лабораторных тестов. М., 1997. 960 с.
Menshikov V.V. Encyclopedia of clinical laboratory tests. M., 1997. 960 p.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нефедова Ж.В. и др. Оценка показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы... / с. 64–68
EVALUATION OF INDICATORS OF THE RENIN-ANGIOTENZIN-ALDOSTERONE SYSTEM,
ELECTROLYTE EXCHANGE, AND CORTISOL SECRETION IN BLOOD OF CHILDREN
AND ADOLESCENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
Zhaneta Valerievna NEFEDOVA, Maria Konstantinovna SOBOLEVA
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
The study results of the state of the rennin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), the electrolyte exchange and cortisol
secretion in 253 children and adolescents with arterial hypertension at the age of 11–18 years before and in the course
of antihypertensive therapy are presented in this work. It was found out that the patients with hypothalamic syndrome
and essential hypertension had the elevated levels of RAAS data, electrolyte exchange (significant increase in the level
of sodium ions in serum compared with control values at normal concentrations of potassium ions) and the absence of
changes in the secretion of cortisol. It was found out that the enalapril in the process of hypertensive therapy normalizes
the RAAS data and the level of sodium ions of serum.
Key words: rennin, angiotensin I, aldosterone, cortisol, potassium, sodium, arterial hypertension,
hypothalamic syndrome, undifferentiated variant of mesenchimal dysplasia of connective tissue, essential
hypertension.
Nefedova Zh.V. — doctor of medical sciences, assistant professor of the chair for pediatrics of treatment faculty,
e-mail: nefedova.doc@mail.ru
Soboleva M.K. — doctor of medical sciences, professor, head of the chair for pediatrics
68
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.12-008.331.1: 612.662.9: 616.153.922
СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЖЕНЩИН
С ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Мария Геннадьевна ПУСТОВЕТОВА, Екатерина Николаевна БЕРЕЗИКОВА,
Сергей Николаевич ШИЛОВ, Оксана Алексеевна КУДЛАЙ
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
В работе рассмотрены изменения эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов у женщин с артериальной
гипертензией (АГ) различной степени тяжести в постменопаузальном периоде на фоне гиперхолестеринемии
(ГХС). В исследование было включено 120 пациенток с АГ II и III степени, риск 4, находящихся в естественной
постменопаузе. Контрольную группу составили 25 условно здоровых женщин без АГ и факторов риска. Полученные результаты свидетельствуют о наличии эндотелиальной дисфункции при АГ в посменопаузальном периоде.
Сравнительный анализ позволил установить характерное для АГ существенное уменьшение содержания метаболитов оксида азота и увеличение уровней эндотелина-1, тромбоксана А2 и ангиотензина II в крови в прямой
зависимости от степени тяжести заболевания по мере ее увеличения, а также наличия ГХС как фактора риска
сердечно-сосудистой патологии.
Ключевые слова: женщины, постменопаузальный период, артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, гиперхолестеринемия.
Артериальная гипертензия (АГ) является
важнейшим фактором риска широкого спектра
заболеваний, ухудшающих прогноз жизни пациентов [1]. Несмотря на большое число работ,
посвященных изучению особенностей развития
и течения АГ, они не дают окончательных ответов на вопросы этиологии и патогенеза АГ.
Установлено, что в постменопаузе повышается
риск возникновения АГ [2]. У женщин c климактерическим синдромом частота встречаемости АГ составляет более 50–60 % [3]. Предполагают, что эстрогены играют значимую роль в
профилактике кардиоваскулярных заболеваний
путем влияния на липидный обмен и стенки сосудов [4].
В настоящее время известно, что АГ — патологическое состояние, сопровождающееся увеличением сердечного выброса и повышением периферического сопротивления [5]. В целом ряде
работ показано, что повышение периферического сопротивления при АГ связано с нарушением
механизмов регуляции тонуса сосудов [6, 7]. Под
механизмами регуляции сосудистого тонуса понимается взаимоотношение эндотелиальных вазодилатационных и вазоконстрикторных систем
контроля тонуса сосудов. Работа этих систем
включает две стадии: стадию функциональных из-
менений сосудов, связанную с констрикторными
реакциями в ответ на гидростатическое давление
и нейрогуморальную стимуляцию, и дилатационную, характеризующуюся структурным уменьшением тонуса сосудов [8]. К эндотелиальным
факторам дилатации относятся простациклин I2,
оксид азота (NO), адреномедулин, к факторам констрикции — ангиотензин II, эндотелин,
тромбоксан А2, простагландин F2, эндопероксиды и др. [9]. Оксид азота является основным
вазодилататором, препятствующим тоническому
сокращению сосудов нейронального, эндокринного или локального происхождения [10]. При
различных сосудистых заболеваниях способность
эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы уменьшается, а образование сосудосуживающих факторов увеличивается, что
приводит к дисфункции эндотелия. Считается,
что развитие и течение АГ сопряжено с нарушениями функционального состояния эндотелия
сосудов. При этом одним из повреждающих факторов может являться гиперхолестеринемия [11].
Показано, что окисленные липопротеины низкой плотности способны угнетать активность эндотелиальной NO-синтазы [12].
Поэтому представляется целесообразным провести исследование патогенетических особенно-
Пустоветова М.Г. — д.м.н., проф. кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии,
руководитель центральной научно-исследовательской лаборатории, e-mail: patophisiolog@mail.ru
Березикова Е.Н. — к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии
и общей врачебной практики (семейной медицины), е-mail: berezikova@ngs.ru
Шилов С.Н. — к.м.н., ассистент кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии,
е-mail: sergei@rnp.ru
Кудлай О.А. — соискатель кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пустоветова М.Г. и др. Состояние эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов... / с. 69–73
стей регуляции тонуса сосудов при АГ на фоне
гормонально-метаболических изменений в организме женщин в постменопаузе.
Цель работы — анализ состояния эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов при
артериальной гипертензии у женщин с нормохолестеринемией и гиперхолестеринемией в постменопаузальном периоде.
Материал и методы
В соответствии с поставленной целью исследования было обследовано 120 пациенток в возрасте 45–60 лет (средний возраст 52 ± 2,4 лет)
с эссенциальной АГ II и III степени, риск 4,
находящихся в естественной постменопаузе. Средняя продолжительность АГ составила
7,1 ± 0,23 лет; у 80 % обследованных пациенток прослеживалась наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям
среди родственников. Распределение пациенток в зависимости от степени АГ проводилось
в соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению
артериальной гипертензии (второй пересмотр)
от 2004 г. Наличие менопаузы подтверждалось данными гинекологического анамнеза и
уровнем фолликулостимулирующего гормона
(>30,0 МЕ/мл).
Согласно критериям Российских рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (от 2005 г.), определяющим условно нормальные уровни общего ХС в крови, пациентки II и
III степени АГ были распределены на подгруппы
с нормохолестеринемией (НХС, <5,2 ммоль/л) и
гиперхолестеринемией (ГХС, >5,2 ммоль/л).
В группу контроля вошли 25 условно здоровых
женщин-доноров (средний возраст 28,0 ± 5,6 лет)
без АГ и факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний.
Обследование пациенток и забор материала
проводился на базе кардиологических отделений
Новосибирской муниципальной клинической
больницы № 1 и ФГУ НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина
Росмедтехнологий. Все исследования выполнены
с информированного согласия испытуемых и в
соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2000 г.).
Для определения маркеров, отражающих состояние функции эндотелия, у пациенток забирали 5 мл венозной крови, которой давали свернуться в течение 2 ч при температуре 22 °С, затем
охлаждали и центрифугировали при 1500 об/мин
в течение 5 мин, полученную сыворотку брали в
работу.
Определение стабильных метаболитов NО
(NOх) в сыворотке крови проводили по методу
Грисса [13], после восстановления нитритов до
нитратов активированными медью гранулами
кадмия, с последующим спектрофотометрическим исследованием при 538 нм. Уровень NOх
рассчитывали путем суммирования концентраций нитратов и нитритов и выражали в ммоль/мл.
Анализ содержания эндотелина-1, тромбоксана А2 и ангиотензина II в сыворотке крови осуществляли ELISA-методом с использованием наборов (Diagnostica Stago, Франция). Полученные
результаты выражали в пг/мл.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета Statistica 6.0
с оценкой числовых переменных — средней арифметической (М), ошибки средней (m) и определением достоверности различий (р). Достоверность различий полученных значений оценивали
по t-критерию Стьюдента, так как результаты
предварительного анализа показали нормальное
распределение данных в каждой группе обследованных [14]. Различия считали достоверными
при 5%-ном уровне значимости (p < 0,05).
Результаты и обсуждение
При изучении содержания метаболитов NOх в
сыворотке крови у пациенток с АГ (табл.) было
установлено, что их уровень, независимо от содер-
Таблица
Содержание метаболитов оксида азота, эндотелина-1, тромбоксана А2 и ангиотензина II
в крови у пациенток АГ с нормохолестеринемией и гиперхолестеринемией (M ± m)
NOх
(ммоль/мл)
Эндотелин-1
(пг/мл)
Тромбоксан А2
(пг/мл)
Ангиотензин II
(пг/мл)
Контрольная (n = 25)
11,5 ± 0,33
0,71 ± 0,15
123 ± 22,0
15,3 ± 0,18
АГ II ст. с НХС (n = 33)
9,7 ± 0,12 *
1,5 ± 0,01 *
156,4 ± 10,13*
24,8 ± 0,05
АГ III ст. с НХС (n =25)
8,6 ± 0,17 *
1,9 ± 0,04 *
176,9 ± 11,19*
27,9 ± 0,18
АГ II ст. с ГХС (n = 27)
7,0 ± 0,17 *
2,0 ± 0,05*
197,6 ± 11,16*
31,2 ± 0,04
АГ III ст. с ГХС (n = 35)
6,5 ± 0,13 *
2,6 ± 0,13 *
229,2 ± 12,14*
36,9±0,07
Группа
Примечание: * — достоверность различий p < 0,05 с контрольной группой.
70
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пустоветова М.Г. и др. Состояние эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов... / с. 69–73
жания общего ХС в крови, имел четкую тенденцию к снижению по сравнению с контрольными
параметрами. Так, у пациенток с АГ II степени с
НХС концентрация NOх в крови была меньше,
чем в контроле, в 1,2 раза (p < 0,05), а при наличии ГХС — в 1,6 раза (p < 0,05). У пациенток
с АГ III степени с сопутствующей НХС содержание NOх в крови было в 1,3 раза, а при наличии
ГХС — в 1,8 раза ниже, чем в контроле (p < 0,05).
Следует также отметить, что концентрация NOх в
крови у больных с АГ III степени была в 1,2 раза
ниже, чем у пациенток с АГ II степени как при
НХС, так и при ГХС (p < 0,05).
Таким образом, у женщин, находящихся в
физиологической постменопаузе и страдающих
эссенциальной АГ различной степени, риск 4,
наблюдается уменьшение концентрации метаболитов NOх в крови, причем наибольшее снижение отмечено у пациенток с АГ III степени
с ГХС.
Известно, что NO является мощным вазодилататором, приводящим к вазорелаксации опосредованно через повышение уровня цГМФ; NO
поддерживает базальный тонус сосудов и осуществляет их расширение в ответ на различные
стимулы (напряжение сдвига крови, ацетилхолин, серотонин и др.) [15]. Но недостаточность
вазодилататорных эффектов эндотелия (дефицит
продукции NO) и его патологическая стимуляция при АГ усиливает секрецию эндотелиальных
факторов вазоконстрикции и тромбогенеза, к которым относятся эндотелин-1, тромбоксан А2 и
ангиотензин II [9]. При этом вещества, высвобождаемые эндотелием, способны вызывать сокращение гладкомышечных клеток и спазм артериальных сосудов.
При анализе уровня эндотелина-1 было обнаружено (см. табл.), что у пациенток с АГ II степени, риск 4, при наличии НХС концентрация
эндотелина-1 в крови в 2,1 раза, а при наличии
ГХС — в 2,8 раза выше данных, полученных в
контрольной группе (p < 0,05). У пациенток
с АГ III степени уровень эндотелина-1 в крови
выше контроля в 2,6 раза (p < 0,05) при НХС
и в 3,6 раза — при ГХС (p < 0,05). При этом
содержание эндотелина-1 в крови у пациенток
с АГ III степени в 1,3 раза выше, чем у пациенток с АГ II степени как с НХС, так и с ГХС
(p < 0,05).
Таким образом, у пациенток, независимо от
степени тяжести АГ, в постменопаузе наблюдается повышенный уровень эндотелина-1, который
наиболее выражен при наличии ГХС. По мнению
ряда авторов, содержание эндотелина-1 в крови
увеличивается уже на ранних стадиях АГ, когда
его влияние на изменения сосудистой функции
реализуется через рецепторы ЕТА. Эндотелин-1
обладает выраженной митогенной активностью, а
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
также способностью усиливать экспрессию адгезивных молекул [16].
При оценке содержания тромбоксана А2 в крови при АГ выявлено (см. табл.) его увеличение во
всех группах пациенток с АГ. Так, у пациенток
с АГ II степени с НХС уровень тромбоксана А2
был выше контроля в 1,3 раза (p < 0,05). В группе
пациенток с АГ II степени с ГХС величина данного показателя превышала значения контроля в
1,6 раза (p < 0,05). У пациенток с АГ III степени концентрация тромбоксана А2 в крови была
выше контроля в 1,4 раза при НХС (p < 0,05) и в
1,8 раза — при ГХС (p < 0,05). При межгрупповом сравнении получены следующие результаты:
у пациенток с АГ III степени содержание тромбоксана А2 в 1,13 раза выше, чем у женщин с АГ
II степени с НХС (p>0,05), и в 1,2 раза — чем у
пациенток с ГХС (p < 0,05).
Таким образом, наибольшее увеличение содержания тромбоксана А2 в крови наблюдается
у пациенток в физиологической постменопаузе с
АГ II–III степени с ГХС.
Отдельное место в регуляции сосудистого
тонуса принадлежит нейрогуморальной ренинангиотензиновой системе, главным эффектором
которой является AT-II. Рецепторы к нему имеют
клетки различных тканей, в том числе эндотелий.
Вазоконстрикцию AT-II осуществляет через 1-й
тип рецепторов, увеличивая уровень внутриклеточного кальция и снижая концентрацию цАМФ
за счет блокады аденилатциклазы.
При определении концентрации ангиотензина II в крови у пациенток с АГ II–III степени, риск 4, было установлено его значимое
увеличение относительно группы контроля (см.
табл.). Так, в группе пациенток с АГ II степени
содержание ангиотензина II в крови превышало показатели контроля в 1,6 раза при наличии
НХС (p < 0,05) и в 2,0 раза — при наличии ГХС
(p < 0,05). В группе пациенток с АГ III степени, риск 4, данный показатель был увеличен в
1,8 раза — у женщин с НХС (p < 0,05) и в 2,4 раза
при ГХС (p < 0,05), по сравнению с контрольными значениями. При этом уровень ангиотензина II в крови у пациенток с АГ III степени
был выше, чем у пациенток с АГ II степени в
1,13 раза при НХС (p < 0,05) и в 1,2 раза — при
ГХС (p < 0,05).
Таким образом, у пациенток в физиологической постменопаузе с эссенциальной АГ, риск 4,
концентрация ангиотензина II в крови повышается при увеличении степени тяжести заболевания и сопутствующих нарушениях липидного
обмена.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о
наличии эндотелиальной дисфункции при АГ
в посменопаузальном периоде. Так, для эссен71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пустоветова М.Г. и др. Состояние эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов... / с. 69–73
циальной АГ в постменопаузальном периоде
характерно существенное уменьшение содержания NOх в крови, очевидно, за счет снижения
активности NО-синтазы, что, возможно, обусловливает патологическую стимуляцию эндотелиальных факторов вазоконстрикции, в первую
очередь эндотелина-1, тромбоксана А2 и ангиотензина II.
ГХС, независимо от степени АГ, сопряжена
со снижением активности NО-синтазы, в связи с
чем ГХС может быть независимым фактором, обусловливающим нарушение метаболизма NО при
АГ в постменопаузальном периоде у женщин.
Выводы
1. Результаты исследования свидетельствуют
о наличии дисфункции эндотелия у пациенток с
эссенциальной АГ II–III степени в постменопаузальном периоде.
2. У пациенток с эссенциальной АГ II–III
степени в постменопаузальном периоде достоверно снижается уровень метаболитов NО в
крови по сравнению с практически здоровыми
женщинами.
3. У пациенток с эссенциальной АГ в постменопаузальном периоде отмечается стимуляция
наработки эндотелиальных факторов вазоконстрикции (эндотелина-1, тромбоксана А2 и ангиотензина II) в организме, независимо от степени
тяжести заболевания.
4. ГХС (содержание общего ХС более
5,2 ммоль/л) при АГ в постменопаузальном периоде сопровождается достоверным снижением
концентрации метаболитов NО на фоне значимого повышения уровней эндотелина-1, тромбоксана А2 и ангиотензина II в крови.
Список литературы
1. Luft F.C. Mechanisms and cardiovascular
damage in hypertension // Hypertension. 2001. 37
(2). 594–598.
2. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно-сосудистая система // Тер. архив.
1999. 10. 61–65.
Smetnik V.P., Shestakov I.G. Menopause and
cardiovascular system // Ter. arkhiv. 1999. (10). 61–65.
3. Изможерова Н.В., Попов А.А., Андреев А.Н., Тагильцева Н.В. Частота артериальной
гипертензии и сопутствующих заболеваний у
женщин в климактерическом периоде // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008.
7 (2). 28–31.
Izmozherova N.V., Popov А.А., Andreev A.N.,
Tagiltseva N.V. Frequency of arterial hypertension
and accompanying diseases at women in a climacteric
72
period // Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika.
2008. 7 (2). 28–31.
4. Herrington D. Role of estrogens, selective estrogen receptor modulators and phytoestrogens in
cardiovascular protection // Can. J. Cardiol. 2000.
16. 5–9.
5. Oparil S., Amin Zaman M., Calhoun D.A.
Pathogenesis of hypertension // Ann. Intern. Med.
2003. 139. 761–776.
6. Cines D.B., Pollak E.S., Buck C.A., Loscalzo J.
Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders // Blood. 1998. 91 (10).
3527–3561.
7. Lifton R.P, Gharavi A.G, Geller D.S. Molecular
mechanisms of human hypertension // Cell. 2001.
104. 545–556.
8. Намаканов Б.А., Расулов М.М. Эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии — фактор риска сердечно-сосудистых
осложнений // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. 2005. 4 (6). 98–101.
Namakanov B.A., Rasulov M.M. Endothelial
dysfunction at arterial hypertension — a risk factor of
cardiovascular complications // Kardiovaskulyarnaya
terapiya i profilaktika. 2005. 4 (6). 498–101.
9. Cottone S., Vadala A., Mangano M.T. Endothelial factors in essential hypertension with microalbuminuria // Am. J. Hypertens. 2000. 13. 172–176.
10. Li H., Forstermann U. Nitric oxide in the
pathogenesis of vascular disease // J. Pathol. 2000.
190 (3). 244–254.
11. Wever R., Stoes E., Rabelink T.J. Nitric oxide
and hypercholesterolemia: a matter of oxidation and
reduction? // Atherosclerosis. 1998. 137 (1). 51–60.
12. Noll G., Luscher T.F. Influence of lipoproteins
of endothelial function // Thromb. Res. 1994. 74.
45–54.
13. Granger D.L., Taintor R.R., Boockvar K.S.,
Hibbs J.B. Measurement of nitrate and nitrite in biological samples using nitrate reductase and Griess reaction // Methods Enzymol. 1996. 268. 142–151.
14. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. 459 с.
Glantz S. Medical biological statistics. M.:
Praktika, 1998. 459 p.
15. Joannides R., Haefeli W.E., Linder L. et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilation
of human peripheral conduit arteries in vivo // Circulation. 1995. 91. 1314–1319.
16. Rebelloa S., Roya S., Saxenab P.R., Gulati A.
Systemic hemodynamic and regional circulatory effects of centrally administered endothelin-1 are mediated through ETA receptors // Brain Res. 1995. 676
(1). 141–150.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пустоветова М.Г. и др. Состояние эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов... / с. 69–73
STATE OF ENDOTHELIAL FACTORS OF VASCULAR TONE REGULATION
UNDER ARTERIAL HYPERTENSION AT WOMEN
WITH HYPERCHOLESTERINEMIA IN POSTMENOPAUSAL PERIOD
Maria Gennadjevna PUSTOVETOVA, Ekaterina Nikolaevna BEREZIKOVA,
Sergey Nikolaevich SHILOV, Oksana Alekseevna KUDLAI
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasny av., 52
The changes of endothelial factors of vascular tone regulation at women with arterial hypertension (AH) of various severity
levels in postmenopausal period on the background of hypercholesterinemia have been considered in the work. 120 patients
with arterial hypertension of II and III degrees (the risk 4) in natural postmenopause have been included in the research.
The control group consisted of 25 relatively healthy women without arterial hypertension and risk factors. The received
results testify to the presence of endothelial dysfunction at arterial hypertension in postmenopausal period. The comparative
analysis has allowed establishing typical for AH essential decrease in nitric oxide metabolites and increase in endothelin-1,
thromboxane А2 and angiotensin II levels in blood in direct dependence on the disease severity levels according to its
augmentation, as well as the presence of hypercholesterinemia as a risk factor of cardiovascular pathology.
Key words: women, postmenopausal period, arterial hypertension, endothelial dysfunction, hypercholesterolemia.
Pustovetova M.G. — doctor of medical sciences, professor of the chair of pathophysiology and clinical pathophysiology,
head of central research laboratory, e-mail: patophisiolog@mail.ru
Berezikova E.N. — candidate of medical sciences, assistant professor of the chair of polyclinic therapy
and general medical practice (family medicine), e-mail: berezikova@ngs.ru
Shilov S.N. — candidate of medical sciences, assistant of the chair of pthophysiology and clinical pathophysiology,
e-mail: sergei@rnp.ru
Kudlai O.A. — degree-seeker of the chair of pthophysiology and clinical pathophysiology
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.31: 616.314-089.23: 612.017.1
ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ
РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ШИНИРОВАНИИ ЗУБОВ У ПАЦИЕНТОВ
С ХРОНИЧЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ
Игорь Дмитриевич САФРОНОВ1,2, Юлия Вячеславовна КИМ1,
Александр Геннадьевич ЛОГИНОВ1, Александр Николаевич ТРУНОВ1,2
1
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2
Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН
630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2
В работе рассмотрены изменения иммунометаболических параметров ротовой жидкости при шинировании зубов
у пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести. Было обследовано 75 пациентов в возрасте
от 25 до 50 лет; 19 пациентам дополнительно было проведено шинирование зубов (протезирование несъемными
металлокерамическими, съемными шинирующими, бюгельными протезами). Полученные результаты свидетельствуют, что включение в стандартное лечение пациентов с хроническим пародонтитом шинирования зубов приводит к нормализации состояния местного иммунитета через 6 месяцев после окончания лечения.
Ключевые слова: хронический пародонтит, интерлейкины, иммуноглобулины, лактоферрин,
шинирование зубов.
Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно
из ведущих мест. По имеющимся данным свыше
80 % взрослого населения страны страдают этими
заболеваниями [1]. Патология пародонта в первую
очередь сказывается на состоянии зубочелюстной
системы, в 60 % и более случаев являясь причиной потери зубов [2]. Нарушение окклюзионных
соотношений, подвижность зубов наряду с воспалением и деструкцией тканей ротовой полости
сильно затрудняют лечение пациентов, страдающих пародонтитом [3]. При комплексном лечении
пародонтита одним из основных этапов является
шинирование зубов, в результате которого достигается биомеханическая стабилизация утраченных
физиологических функций полости рта [2, 4].
Современный уровень знаний указывает, что в
патогенезе заболеваний пародонта важное значение
занимают инфекционный, травматический, сосудистый факторы [5, 6]. Но ведущим фактором, определяющим тяжесть воспаления и особенности его
течения в пародонте, считается нарушение механизмов иммунной регуляции как на системном, так и на
локальном уровнях [7–9]. Совокупность неспецифических и иммунологических регуляторных звеньев
воспалительного процесса представляет собой универсальное явление, благодаря которому реализуется
не только защитная функция воспаления, но и его повреждающее воздействие на тканевые структуры [10].
Имеется достаточно данных о том, что хронический
пародонтит протекает на фоне измененного иммунного статуса организма [11, 12]. Важную роль в этом
играет дисбаланс в системе цитокинов [13, 14], которые осуществляют регуляцию межклеточных взаимодействий всех звеньев иммунной системы, а также
межсистемных взаимодействий. Цитокины определяют стимуляцию или угнетение роста клеток, их
дифференцировку, функциональную активацию и
апоптоз [15]. Под их влиянием происходит модуляция как системных, так и локальных механизмов
иммунной защиты. Изменения локальных уровней
цитокинов могут быть диагностическими критериями системных иммунных расстройств, отражать активность патологического процесса, а также уровень
адаптационно-компенсаторных реакций [16, 17].
С учетом вышеизложенного и была определена
цель настоящей работы, направленная на изучение имуннометаболических параметров ротовой
жидкости при шинировании зубов у пациентов с
хроническим пародонтитом для оптимизации схем
комплексной терапии.
Материал и методы
Критерием отбора пациентов для решения поставленной цели служило наличие у них воспали-
Сафронов И.Д. — д.м.н., проф., в.н.с.; профессор кафедры патологической физиологии,
e-mail: safronov1962@mail.ru
Ким Ю.В. — аспирант кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, e-mail: patfis_nmgu@mail.ru
Логинов А.Г. — д.м.н., проф., зав. кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний,
e-mail: patfis_nmgu@mail.ru
Трунов А.Н. — д.м.н., проф. руководитель лаборатории иммунологии;
проф. кафедры патологической физиологии, e-mail: trunov1963@yandex.ru
74
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сафронов И.Д. и др. Характер изменения иммунометаболических параметров ротовой... / с. 74–77
тельных заболеваний пародонта. Для оценки стоматологического статуса использовались клинические и
рентгенологические методы исследования. В обследуемую группу вошли 75 пациентов с хроническим
пародонтитом средней степени тяжести в возрасте от
25 до 50 лет, которые в зависимости от лечебных мероприятий были разделены на две подгруппы. Первую составили 56 пациентов, получавших лечение по
стандартной схеме, вторую — 19 пациентов, которым
дополнительно в стандартное лечение было включено шинирование зубов (GLAS-SPAN, протезирование несъемными металлокерамическими, съемными
шинирующими, бюгельными протезами). Стандартная схема включала обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену полости рта, лечение кариеса, удаление зубных
отложений, местную антибактериальную терапию и
витаминотерапию. В качестве контрольной группы
были взяты 11 пациентов аналогичного возраста, но
с интактным пародонтом. Все пациенты были без
выраженной сопутствующей патологии.
Для исследования у каждого пациента брали ротовую жидкость, которую получали без стимуляции
сплевыванием в стерильные пробирки утром, натощак, без предварительной чистки и полоскания
рта. Затем ротовая жидкость центрифугировалась
10 мин при 3000 об/мин. После этого надосадочная
часть ротовой жидкости отбиралась в пластиковые
пробирки и хранилась при –30 °С.
Лабораторные исследования включали оценку
содержания интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-6), секреторного IgА (sIgA), лактоферрина (ЛФ). Уровень
ИЛ-4, ИЛ-6 определяли методом твердофазного
иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем производства «Цитокин» (Россия). Для измерения содержания sIgA и лактоферрина также использовали метод ИФА с помощью
тест-систем производства «Вектор-Бест» (Россия)
по инструкции производителя. Регистрацию результатов проводили на вертикальном фотометре
Multiskan (MCC-340, Финляндия).
Период выполнения обследований был разделен
на три этапа: I — до лечебных мероприятий; II —
через 10–30 дней от начала лечения; III — через
6 месяцев после лечения.
Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2000 г.).
Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами [18],
вычисляя среднюю арифметическую величину (М),
ошибку репрезентативности средней величины (m)
и уровень значимости различий средних величин
(р) на основании t-критерия Стьюдента для уровня
достоверности 95 %.
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования по анализу имуннометаболических параметров у пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести показали, что изменения содержания ИЛ-4, ИЛ-6, sIgA
и лактоферрина в ротовой жидкости имеет разнонаправленный характер (табл.), зависящий от этапа обследования и вида проводимой терапии. Так,
у пациентов при исходном обследовании (I этап)
было обнаружено, что содержание ИЛ-4 и ИЛ-6 в
ротовой жидкости по сравнению с контрольными
данными значимо увеличено в 2,4 и 2,8 раза соответственно (р < 0,05).
При исследовании уровня sIgA в ротовой жидкости было выявлено увеличение данного показателя в 2,2 раза по сравнению с контрольными
значениями. Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении лактоферрина, концентрация которого в ротовой жидкости пациентов с хроническим пародонтитом средней степени
была достоверно повышена (р < 0,05). Из полученных данных можно предположить, что рост величин имуннометаболических параметров ротовой
жидкости у пациентов с пародонтитом является не
только отражением воспалительного процесса, но
и может служить критерием оценки его активности в тканях пародонта.
Таблица
Изменения содержания интерлейкинов, sIgA и лактоферрина в ротовой жидкости
при проведении стандартной терапии и шинирования зубов у пациентов с хроническим пародонтитом (M ± m)
Пациенты
Контрольная
группа, n = 11
I этап, n = 75
Содержание
ИЛ-4, пг/мл
6,8 ± 0,3
Содержание
ИЛ-6, пг/мл
Показатель
II этап
III этап
n = 56
n = 19
n = 56
n = 19
16,3 ± 1,5*
14,5 ± 1,3*
15,4 ± 2,01*
16,2 ± 1,2*
8,7 ± 2,1
16,8 ± 1,3
47,4 ± 3,1*
32,2 ± 3,2*
35,1 ± 3,3*
45,1 ± 2,5*
15,4 ± 3,3
Содержание
sIgA, мг/л
129,0 ± 17
281,0 ± 25*
154,0 ± 23
163,0 ± 27
273,0 ± 25*
133,0 ± 13
Содержание
лактоферрина,
нг/мл
2017 ± 182
2560 ± 128*
1890 ± 130
1910 ± 140
2450 ± 125
2115 ± 135
Примечание: * — p < 0,05 по сравнению с контролем.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сафронов И.Д. и др. Характер изменения иммунометаболических параметров ротовой... / с. 74–77
При оценке результатов, полученных на II этапе
обследования, было выявлено сохранение высоких
концентраций ИЛ-4, ИЛ-6 у пациентов, независимо
от вида лечения (р < 0,05). Хотя содержание sIgA и
лактоферрина в ротовой жидкости у них достоверно не отличалось от данных контроля (p > 0,05).
Исследование характера изменения уровней
ИЛ-4 и ИЛ-6 в ротовой жидкости через 6 месяцев
(III этап) после проведенного лечения показало,
что у пациентов с шинированием зубов отмечается
их нормализация. Стабилизация цитокинового баланса при шинировании находит свое отражение и
в нормализации концентрации sIgA в ротовой жидкости. В то же время у пациентов, находившихся на
традиционном лечении, содержание ИЛ-4 и ИЛ-6
превышает уровни контрольных величин в 2,3 и
2,7 раза соответственно (р < 0,05). Аналогичная закономерность отмечается для sIgA, концентрация
которого в ротовой жидкости превышает контрольные значения в 2,1 раза (р < 0,05).
Обсуждая полученные результаты, стоит отметить, что важным звеном патогенеза хронического пародонтита является местный воспалительный
процесс, протекающий на фоне цитокинового
дисбаланса в ротовой полости [13, 14]. Собственные данные подтверждают это, когда значительное увеличение ИЛ-6 обусловливает проявление
ряда местных признаков воспаления, характеризующихся хроническим течением и воспалительнодеструктивными процессами тканей пародонта.
Под влиянием ИЛ-6 происходит активация клеток, которые обладают способностью к фагоцитозу
и направлены на уничтожение микроорганизмов.
Высокая концентрация лактоферрина в ротовой
жидкости у пациентов свидетельствует о воспалении на клеточном уровне, связанном с активацией нейтрофилов — основных продуцентов этого
острофазового белка [10]. Длительное напряжение
иммунитета способствует активации гуморального
иммунного ответа с усилением синтеза sIgA, что в
свою очередь связано с повышением уровня ИЛ-4.
Следовательно, увеличение содержания ИЛ-6 в
ротовой жидкости способствует поддержанию воспалительного процесса и развитию деструктивных
изменений тканевых структур полости рта, а изменение содержания ИЛ-4 и sIgA отражает состояние местного иммунного ответа при хроническом
воспалительном процессе. Поэтому проводимые
лечебные мероприятия были направлены на устранение существующих нарушений. И действительно,
дополнительное включение в стандартное лечение
шинирования зубов привело к тому, что уже через 6
месяцев у пациентов с хроническим пародонтитом
средней степени тяжести произошла нормализация
состояния местного иммунитета.
Заключение
Обобщая полученные данные, можно сделать
следующее заключение. В патогенезе хронического пародонтита важную роль играют иммунометаболические нарушения. Правильно подобранный
76
и проведенный комплекс лечебных вмешательств,
основанный на шинировании и направленный не
только на восстановление дефектов зубного ряда,
но и на стабилизацию оставшихся зубов, способствует нормализации окклюзионных нагрузок,
трофики пародонта и репаративным процессам в
его тканях, повышая тем самым эффективность лечения хронических заболеваний пародонта. Это в
свою очередь приводит к восстановлению цитокинового баланса и нормализации местного иммунного статуса в ротовой полости у пациентов.
Список литературы
1. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Медицина, 2001. 294 с.
Ivanov V.S. Disease of parodentium. M.:
Medicine, 2001. 294 p.
2. Янушевич О.О., Гринин В.М., Почтаренко В.А.,
Рунова Г.С. Заболевания пародонта. Современный
взгляд на клинико-диагностические и лечебные
аспекты. М., 2010. 160 с.
Yanushevich O.O., Grinin V.M., Pochtarenko V.A.,
Runova G.S. Disease of parodentium. A modern view on
clinic-diagnostic and medical aspects. M., 2010. 160 p.
3. Грудянов А.И., Фролова О.А. Заболевания пародонта и меры их профилактики // Лечащий врач.
2001. 4. 16–18.
Grudyanov A.I., Frolov O.A. Disease of parodentium and measures of its prophylaxis // Lechashii vrach.
2001. 4. 16–18.
4. Акулович А.В., Орехова Л.Ю. Современные
методики шинирования подвижных зубов в комплексном лечении заболеваний пародонта // Новое
в стоматологии. 1999. 4. 27–30.
Akulovich A.V., Orekhova L.Yu. Modern methods of
mobile teeth splintage in complex treatment of diseases of
parodentium // Novoe v stomatologii. 1999. 4. 27–30.
5. Улитовский С.Б. Роль гигиены полости рта в
развитии заболеваний пародонта // Пародонтология. 2000. 3. 21–23.
Ulitovski S.B. Role of oral cavity hygiene in development of parodentium diseases // Parodontologiya.
2000. 3. 21–23.
6. Цепов Л.М., Николаев А.И. Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза воспалительных заболеваниях пародонта // Пародонтология. 2001. 1–2. 9–11.
Tsepov L.M., Nikolaev A.I. Undecided questions
of etiology and pathogenesis of parodentium inflammatory diseases // Parodontologiya. 2001. 1–2. 9–11.
7. Воложин А.И., Порядин Г.В., Казимирский А.Н.
и др. Иммунологические нарушения в патогенезе
хронического генерализованного пародонтита //
Стоматология. 2005. 5. 24–27.
Volozhin A.I., Poryadin G.V., Kazimirskij A.N. et al.
Immunological disorders in pathogenesis of chronic generalized periodontitis // Stomatologiya. 2005. 5. 24–27.
8. Salvi G.E., Brown C.E., Fujihashi K. et al. Inflammatory mediators of the terminal dentition in adult
and early onset periodontitis // J. Periodontal Res.
1998. 33 (4). 212–225.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сафронов И.Д. и др. Характер изменения иммунометаболических параметров ротовой... / с. 74–77
9. Sigusch B., Klinger G., Glockmann E., Simon H.U.
Early-onset and adult periodontitis associated with abnormal cytokine production by activated T lymphocytes // J. Periodontol. 1998. 69 (10). 1098–1104.
10. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М.:
Медицина, 1991. 272 с.
Mayanskii D.N. Chronic inflammation. M.:
Meditsine, 1991. 272 p.
11. Орехова Л.Ю., Оганян Э.С., Левин М.Я., Калинин В.М. Характеристика Т- и В-систем иммунитета больных с воспалительными заболеваниями
пародонта, страдающих сахарным диабетом // Пародонтология. 1999. 3 (13). 24–26.
Orekhova L.Yu., Oganyan E.S., Levin M.Ya., Kalinin V.М. Characteristic of Т and В immunity systems
of patients with parodentium inflammatory diseases and
diabetes // Parodontologiya. 1999. 3 (13). 24–26.
12. Goutoudi P., Diza E., Arvanitidou M. Effect of
periodontal therapy on crevicular fluid interleukin-1beta
and interleukin-10 levels in chronic periodontitis // J.
Dent. 2004. 32 (7). 511–520.
13. Мащенко И.С. Обмен цитокинов у больных
генерализованным пародонтитом // Соврем. стоматология. 2004. 1. 73–75.
Mashchenko I.S. Cytokines exchange in patients
with generalized periodontitis // Sovremennaya stomatologiya. 2004. 1. 73–75.
14. Самойленко А.В., Мащенко И.С., Макаревич А.Ю. Дисбаланс в системе цитокинов больных
генерализованным пародонтитом и его коррекция
цитокинтерапией // Соврем. стоматология. 2001. 2.
41–43.
Samoilenko A.V., Mashchenko I.S., Makarevich A.Yu.
Disbalance in cytokines system of patients with generalized periodontitis and its correction by cytokinetherapy //
Sovremennaya stomatologiya. 2001. 2. 41–43.
15. Симбирцев А.С. Цитокины — новая система
регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. 2002. 1 (1). 9–16.
Simbirtsev A.S. Cytokines — new system of
regulation of organism protective reactions // Tsytokiny
i vospalenie. 2002. 19–16.
16. Rawlinson A., Dalati M.H., Rahman S. et al.
Interleukin-1 and IL-1 receptor antagonist in gingival
crevicular fluid // J. Clin. Periodontol. 2000. 27 (10).
738–743.
17. Takeichi O., Haber J., Kawai T. et al. Cytokine
profiles of T-lymphocytes from gingival tissues with
pathological pocketing // J. Dent. Res. 2000. 79 (8).
1548–1555.
18. Гланц С. Медико-биологическая статистика.
М.: Практика, 1998. 459 с.
Glants S. Medical biological statistics. M.:
Praktika, 1998. 459 p.
CHARACTER OF CHANGE OF IMMUNOMETABOLIC PARAMETERS
OF ORAL LIQUID AT TEETH SPLINTAGE IN PATIENTS
WITH CHRONIC PERIODONTITIS
Igor Dmitrievich SAFRONOV1,2, Yulia Vyacheslavovna KIM1,
Aleksandr Gennadjevich LOGINOV1, Aleksandr Nikolaevich TRUNOV1,2
1
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasny av., 52
2
Center of Clinical and Experimental Medicine SB RAMS
630117, Novosibirsk, Timakov str., 2
The changes of immunometabolic parameters of stomatic liquid in patients with chronic periodontitis of moderate level of
severity at teeth splintage have been considered in the work. 75 patients at the age of 25–50 years have been examined; the
teeth splintage has been carried out additionally to 19 patients (prosthetic repair with fixed ceramic-metal, demountable
splintage, and clasp dental prostheses). The received results testify that the teeth splintage application to standard treatment of
patients with chronic periodontitis leads to normalization of local immunity state in 6 months after the end of treatment.
Key words: chronic periodontitis, interleukins, immunoglobulines, lactoferrin, teeth splintage.
Safronov I.D. — doctor of medical sciences, professor, leading researcher;
professor of the chair of pathophysiology, e-mail: safronov1962@mail.ru
Kim Yu.V. — post-graduate student of the chair for propaedeutics of stomatologic diseases,
e-mail: patfis_nmgu@mail.ru
Loginov A.G. — doctor of medical sciences, professor, head of the chair for propaedeutics of stomatologic diseases,
e-mail: patfis_nmgu@mail.ru
Trunov A.N. — doctor of medical sciences, professor, head of the laboratory of immunology;
professor of the chair of pathophysiology, e-mail: trunov1963@yandex.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 612.017.1; 616.002.2; 618.3-06
НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА ЦИТОКИНОВ И АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССОВ
ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ ПОЗДНЕМ ГЕСТОЗЕ
Александр Николаевич ТРУНОВ1,2, Олег Григорьевич ПЕКАРЕВ2,
Ольга Михайловна ГОРБЕНКО1, Аля Петровна ШВАЮК1, Ольга Олеговна ОБУХОВА1,
Виктория Ивановна ШУБИНА3, Лилия Алексеевна ТРУНОВА1
1
Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН
630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2
2
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
3
МУЗ Новосибирский городской перинатальный центр
630089, г. Новосибирск, ул. Лежена, 32
Нами обследовано 80 женщин в третьем триместре беременности (60 женщин с диагнозом поздний гестоз средней степени тяжести и 20 — с физиологическим течением беременности). У пациенток с поздним гестозом
средней степени тяжести выявлены высокие концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8,
белка острой фазы лактоферрина, малонового диальдегида и молекул межклеточной адгезии эндотелия сосудов 1 на фоне снижения антиоксидантного потенциала. Проведенный корреляционный анализ позволил установить наличие зависимостей между показателями, отражающими активность процессов перекисного окисления
липидов, содержанием провоспалительных цитокинов и межклеточных молекулами адгезии эндотелия сосудов 1 (sVCAM-1). Указанное позволяет сделать заключение о взаимосвязи между развитием воспалительного
процесса и эндотелиальной дисфункции в патогенезе позднего гестоза.
Ключевые слова: поздний гестоз, цитокины, перекисное окисление липидов, антиоксиданты,
молекулы адгезии.
Поздний гестоз остается одной сложных медико-социальных проблем современного акушерства
и гинекологии, во многом определяя структуру
материнской и перинатальной заболеваемости и
смертности [1–3].
Неудовлетворенность врачей практического
здравоохранения результатами лечения этого грозного осложнения течения беременности, главным
образом связана с тем, что, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению различных аспектов позднего гестоза, до настоящего
времени нет единой теории этиологии и патогенеза
этого заболевания [4]. Указанное в значительной
степени затрудняет своевременную диагностику,
оценку степени тяжести и проведение профилактических мероприятий, являясь основой развития
и прогрессирования этого осложнения течения беременности.
Считается, что гестоз — это клиническое проявление неспособности адаптационных механизмов
материнского организма адекватно обеспечивать
потребности развивающегося плода. По мнению
В.Н. Серова и соавт., в основе механизмов развития позднего гестоза лежит, в первую очередь,
активация иммуновоспалительных процессов и
развитие аутоиммунных реакций [1]. В ряде научных публикаций было убедительно показано, что
патогенез гестоза укладывается в синдром системного воспалительного ответа, установлена роль
нарушений цитокиновой регуляции процессов гестации при позднем гестозе [5–8]. Однако участие
различных звеньев иммунной системы, взаимосвязь иммунных нарушений, включая дисбаланс в
цитокиновой сети, с развитием воспалительного
процесса, учитывая существующие парадоксы иммунного реагирования при беременности, до настоящего времени остаются не до конца изученными.
Известна значимость окислительного стресса
как важного фактора развития воспалительных
и аутоиммунных процессов [9], в том числе при
патологически развивающейся беременности [10],
Трунов А.Н. — д.м.н., проф., руководитель лаборатории иммунологии;
проф. кафедры патологической физиологии, e-mail: trunov1963@yandex.ru
Пекарев О.Г. — д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии, e-mail: ogpekarev@online.nsk.ru
Горбенко О.М. — к.б.н., ст.н.с.
Шваюк А.П. — к.б.н., ст.н.с.
Обухова О.О. — д.м.н., ст.н.с.
Шубина В.И. — врач, e-mail: ogpekarev@online.nsk.ru
Трунова Л.А. — д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН, гл.н.с.
78
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Трунов А.Н. и др. Нарушения баланса цитокинов и активность процессов перекисного... / с. 78–82
но остается недостаточно изученной взаимосвязь
активности процессов перекисного окисления
липидов и угнетения антиоксидантной защиты с
активацией синтеза цитокинов, обладающих провоспалительным потенциалом, в патогенезе позднего гестоза.
Кроме того, публикации последних лет подтверждают тезис о том, что поражение эндотелия
сосудистого русла и генерализованный артериолоспазм при позднем гестозе являются одними из
ведущих механизмов, приводящими к системным
расстройствам в организме беременных, и имеют различные клинические проявления [11, 12].
Также в патогенезе позднего гестоза дискутируется значимость высокого уровня экспрессии
молекул межклеточной адгезии (VCAM), отражающих степень повреждения эндотелиальных
клеток [13, 14].
Однако в научной литературе недостаточно
представлены данные исследований, посвященных
комплексной оценке указанных выше нарушений
у беременных с поздним гестозом, что и определило цель настоящего исследования: изучить активность процессов перекисного окисления липидов во взаимосвязи с содержанием маркеров,
отражающих активность воспалительного процесса, и уровнем экспрессии молекул межклеточной
адгезии у женщин с поздним гестозом средней
степени тяжести.
Материал и методы
В соответствии с целью исследования совместно
с МУЗ Новосибирский городской перинатальный
центр г. Новосибирска было обследовано 80 женщин в третьем триместре беременности. Основную группу составили 60 пациенток с поздним гестозом средней степени тяжести (средний возраст
28,2 ± 1,13 лет) в сроке от 26 до 30 недель; в группу сравнения вошли 20 женщин (средний возраст
26,6 ± 1,3 лет) с физиологическим течением беременности. При постановке диагноза учитывались:
жалобы пациентки, анамнез, данные клинического, лабораторного и ультразвукового обследования. Клинический диагноз позднего гестоза верифицирован заведующим кафедрой акушерства
и гинекологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета д.м.н., профессором О.Г. Пекаревым. У всех
пациенток было получено информированное согласие на использование данных обследования в
научных целях и согласие этического комитета на
проведение исследования.
Активность процессов перекисного окисления
липидов определяли спектрофотометрическим
методом по содержанию малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови [15]. Исследование
уровня α-токоферола в сыворотке крови проводили с помощью метода высокоэффективной
жидкостной хроматографии [16], а определение
содержания SH-групп — по реакции взаимодейБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
ствия 5,5-дитибис(2-нитробензойной кислоты) со
свободными SH-группами [17].
Определение концентраций интерлейкинов —
ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови выполняли с использованием коммерческих тест-систем
ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) по инструкции производителя.
Определение содержания sVCAM-1 и лактоферрина в сыворотке крови выполнялось методом
иммуноферментного анализа с использованием
коммерческих тест-систем производства соответственно Bender Medsystems (Австрия) и «ВекторБест» (Новосибирск) по инструкции производителя. Результаты анализа регистрировали на
вертикальном фотометре «Униплан» (Россия) при
длине волны 450 нм.
Для обработки полученных результатов применяли непараметрические критерии. Статистическую значимость результатов оценивали с
помощью двухвыборочного знаково-рангового
критерия Манна – Уитни для непарных выборок. Различия между значениями сравниваемых
параметров расценивали как статистически значимые при достижении уровня статистической
значимости (р) менее 0,05 (р < 0,05). Полученные в ходе исследования данные представлены
в тексте работы как средняя величина (M) и ее
стандартная ошибка (m). Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции
Спирмена.
Результаты и обсуждение
При анализе состояния процессов перекисного окисления липидов было установлено (табл.),
что у пациенток с поздним гестозом концентрации МДА в сыворотке крови в 1,98 раза выше,
чем у женщин с физиологически протекающей
беременностью (p < 0,05). При этом у обследованных женщин с поздним гестозом определяется
снижение содержания жирорастворимого антиоксиданта (витамина Е) более чем в 1,7 раза относительно значений, полученных в группе пациенток
с физиологически протекающей беременностью
(p < 0,05). Аналогичная закономерность была выявлена и при определении содержания SH-групп:
у пациенток с поздним гестозом их содержание
было в 1,4 раза меньше, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью (p < 0,05).
Таким образом, в результате проведенного обследования установлено, что у пациенток с поздним гестозом средней степени тяжести наблюдается активация процессов перекисного окисления
липидов и снижение антиоксидантного потенциала, выражающееся в достоверном уменьшении
содержания жирорастворимого антиоксиданта
α-токоферола, играющего значимую роль не только в контроле свободнорадикального окисления,
но и в регуляции функционального состояния
иммунной системы и баланса цитокинов [18], а
также водорастворимых антиоксидантов, содер79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Трунов А.Н. и др. Нарушения баланса цитокинов и активность процессов перекисного... / с. 78–82
Таблица
Содержание МДА, α-токоферола, SH-групп, лактоферрина и интерлейкинов в сыворотке крови
женщин с физиологически протекающей беременностью и пациенток с поздним гестозом (М ± m)
Показатель
Физиологически протекающая беременность
Поздний гестоз
Содержание МДА, нмоль/мл
2,98 ± 0,11
5,81 ± 0,96*
Содержание α-токоферола, мг%
1,54 ± 0,07
0,86 ± 0,17*
Содержание SH-групп, мкмоль/л
3,18 ± 0,10
2,24 ± 0,26*
Содержание лактоферрина, нг/мл
1112 ± 117
2783 ± 193,5*
Содержание ИЛ-1β, пг/мл
35,9 ± 5,1
88,75 ± 12,1*
Содержание ИЛ-6, пг/мл
26,5 ± 1,64
91,7 ± 11,8*
Содержание ИЛ-8, пг/мл
37,8 ± 7,8
187,2 ± 19,6*
Примечание: * — отличие от величины соответствующего показателя группы женщин с физиологически протекающей беременностью достоверно при p < 0,05.
жащих сульфгидрильные группы (цистеин, глутатион и др.). Полученные данные свидетельствуют
о развитии при позднем гестозе средней степени
тяжести воспалительного процесса. Для подтверждения данного заключения было проведено определение ряда иммунобиохимических показателей,
отражающих его активность (см. табл.).
В настоящее время известно о значимой роли
фагоцитов в развитии воспалительных процессов
при различных патологических состояниях. При
этом одним из маркеров активности фагоцитирующих клеток может являться концентрация лактоферрина, полифункционального острофазового
белка, участвующего в регуляции синтеза провоспалительных цитокинов в крови. При определении
концентраций лактоферрина в сыворотке крови у
женщин с поздним гестозом было зафиксировано
2,5-кратное повышение его содержания относительно величин, полученных в группе пациенток
с физиологически протекающей беременностью
(p < 0,05).
Известно, что реализация многих механизмов
активации иммунных реакций при беременности
связывается с влиянием на различные гомеостатические системы организма медиаторов межклеточных взаимоотношений — цитокинов. В настоящем исследовании было проведено тестирование
3 провоспалительных интерлейкинов.
В группе женщин c поздним гестозом было выявлено повышение концентрации основного провоспалительного цитокина ИЛ-1β в 2,4 раза относительно значений, полученных в группе женщин
с физиологически протекающей беременностью
(p < 0,05). Аналогичная закономерность была
установлена и при определении содержания других провоспалительных цитокинов: концентрация
ИЛ-8, активного участника местной воспалительной реакции, в сыворотке крови обследованных
пациенток с диагнозом поздний гестоз была в
80
4,95 раза выше, чем при физиологически протекающей беременности (p < 0,05), а содержание провоспалительного цитокина ИЛ-6, участвующего в
процессах хронизации, играющего определенную
роль в развитии фетоплацентарной недостаточности, способного при развитии воспалительного процесса контролировать синтез ИЛ-1β, —
в 3,4 раза (p < 0,05).
Полученные данные позволяют сделать заключение, что у обследованных пациенток с поздним
гестозом определяется выраженная активность
воспалительного процесса, что, в определенной
степени, находит свое подтверждение в данных
научной литературы [7, 8].
Следующим этапом настоящего исследования было определение содержания молекул межклеточной адгезии, изменение уровня которых в
определенной мере способно отражать степень
эндотелиальной дисфункции у пациенток обследованных групп. Установлено, что при позднем
гестозе в сыворотке крови происходит более чем
1,5-кратное повышение содержания sVCAM-1
относительно величин, полученных в группе пациенток с физиологически протекающей беременностью (1333 ± 35,9 и 837,5 ± 41,9 нг/мл соответственно, p < 0,05). Полученные результаты, в
целом, соответствуют данным научных исследований последних лет, представленным в литературе,
и свидетельствуют, что в патогенезе позднего гестоза значимую роль играет повреждение эндотелиальных клеток [13, 14].
Учитывая, что основной задачей настоящего
исследования было выявление взаимосвязи между изучаемыми процессами, нами проведен корреляционный анализ полученных данных. В результате обнаружен ряд значимых зависимостей,
подтверждающих системный характер изменений,
происходящих в организме беременной женщины
при позднем гестозе.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Трунов А.Н. и др. Нарушения баланса цитокинов и активность процессов перекисного... / с. 78–82
К наиболее значимым можно отнести следующие взаимосвязи: прямые зависимости между концентрацией ИЛ-1β и содержанием МДА
(r = +0,45, p < 0,05), между концентрацией ИЛ-8
и содержанием МДА (r = +0,60, p < 0,05) и обратная корреляция между концентрацией ИЛ-1β и
содержанием α-токоферола (r = –0,51, p < 0,05).
Указанные корреляции свидетельствуют о взаимосвязи между активацией процессов перекисного
окисления липидов и развитием воспалительного
процесса в механизмах развития позднего гестоза.
Представляют несомненный интерес выявленные прямые зависимости между концентрацией ИЛ-8 и содержанием sVCAM-1 (r = +0,43,
p < 0,05), а также между концентрацией sVCAM-1
и содержанием МДА (r = +0,55, p < 0,05), свидетельствующие о наличии взаимосвязи между развитием эндотелиальной дисфункции, активацией
процессов воспаления и перекисного окисления
липидов.
Заключение
В результате проведенных исследований было
показано, что для пациенток с поздним гестозом
средней степени тяжести характерно статистически значимое нарастание концентраций малонового диальдегида, провоспалительных цитокинов
ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8, белка острой фазы лактоферрина, показателя эндотелиальной дисфункции
sVCAM-1. Указанные процессы сопровождались
статистически значимым снижением концентраций α-токоферола и SH-групп. Наличие коррелятивных зависимостей между показателями, отражающими активность процессов перекисного
окисления липидов, воспалительного процесса и
эндотелиальной дисфункции позволяют сделать
заключение о взаимосвязи между ними в патогенезе позднего гестоза.
Список литературы
1. Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю.
Эклампсия. М.: МиА, 2002. 462 с.
Serov V.N., Markin S.A., Lubnin A.Yu. Eclampsia. M.: MiA, 2002. 462 p.
2. Сухих Г.Т. Ванько Л.В. Иммунология беременности. М., 2003. 400 с.
Sukhikh G.T., Van’ko L.V. Immunology of
pregnancy. М., 2003. 400 р.
3. Вихляева Е.М. Доклинические проявления
системных нарушений, клинические исходы и отдаленные последствия преэклампсии // Акушерство и гинекология. 2009. 1. 3–6.
Vikhlyaeva E.M. Pre-clinical manifestations
of systemic disorders, clinical outcomes and longterm consequences of pre-eclampsia // Akusherstvo i
ginekologiya. 2009. 1. 3–6.
4. Tsatsaris V., Fournier T., Winer N. Pathophysiology of preeclampsia // J. Gynecol. Obstet. Reprod.
Biol. 2008. 37 (1). 16–23.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
5. Suzuki S., Ouchi N. T-helper-1/T-helper 2 cell
immunity in preeclamptic twin pregnancy // J. Nippon. Med. Sch. 2007. 74 (6). 434–436.
6. Brewster J.A., Orsi N.M., Gopichandran N. et al.
Gestational effects on host inflammatory response in
normal and pre-eclamptic pregnancies // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. 140 (1). 21–26.
7. Sharma A., Satyam A., Sharma J.B. Leptin, IL-10
and inflammatory markers (TNF-alpha, IL-6 and IL-8)
in pre-eclamptic, normotensive pregnant and healthy
non-pregnant women // Am. J. Reprod. Immunol. 2007.
58 (1). 21–30.
8. Lewis D.F., Canzoneri B.J., Wang Y. Maternal
circulating TNF-alpha levels are highly correlated with
IL-10 levels, but not IL-6 and IL-8 levels, in women
with pre-eclampsia // Am. J. Reprod. Immunol. 2009.
62 (5). 269–74.
9. Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К.
и др. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: Слово, 2006. 556 с.
Men’shchikova E.B., Lankin V.Z., Zenkov N.K.
et al. Oxidative stress. Prooxidants and antioxidants.
M.: Slovo, 2006. 556 p.
10. Абрамченко В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве: Оксидантный стресс в
акушерстве и его терапия антиоксидантами и антигипоксантами. СПб., 2001. 400 с.
Abramchenko V.V. Antioxidants and antihypoxants in obstetrics: oxidative stress in obstetrics and its
treatment in antioxidants and antihypoxants. SPb.,
2001. 400 p.
11. Сидорова И.С., Гурина О.И., Милованов А.П.
Патогенез гестоза как проявление иммунокомплексной патологии эндотелия (острый иммунный эндотелиоз) // Акушерство и гинекология.
2008. 6. 13–17.
Sidorova I.S., Gurin O.I., Milovanov A.P. The
pathogenesis of gestosis and others as a manifestation of
immunocomplex pathology of the endothelium (acute
immune endotheliosis) // Akusherstvo i ginekologiya.
2008. 6. 13–17.
12. Bouchlariotou S., Liakopoulos V., Dovas S. et al.
Nocturnal hypertension is associated with an exacerbation of the endothelial damage in pre-eclampsia //
Am. J. Nephrol. 2008. 28 (3). 424–430.
13. Chavarría M.E., Lara-González L., García-Paleta Y. et al. Adhesion molecules changes at 20 gestation weeks in pregnancies complicated by pre-eclampsia // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 2008. 137
(2). 157–164.
14. Шеманаева Т.В., Сидорова И.С., Гурина О.И.,
Боровкова Е.И. Прогностическая значимость молекул адгезии клеток сосудов в оценке степени тяжести гестоза // Акушерство и гинекология. 2008.
2. 16–18.
Shemanaeva T.V., Sidorova I.S., Gurina O.I.,
Borovkova E.I. Prognostic significance of vascular cell
adhesion molecules in evaluating of gestosis severity //
Akusherstvo i ginekologiya. 2008. 2. 16–18.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Трунов А.Н. и др. Нарушения баланса цитокинов и активность процессов перекисного... / с. 78–82
15. Yagi Y., Matsuda M., Yagi K. Formation of
lipoperoxide in isolated sciatic nerve by chinofermferric chelate // Experientia. 1976. 32 (7). 905–910.
16. Микичур Н.И., Сафронов И.Д. Микрометод
определения различных форм токоферола для
оценки компенсаторных и патологических состояний организма // Проблемы оценки и прогнозирования функциональных состояний организма в прикладной физиологии. Фрунзе, 1988.
238–240.
Mikichur N.I. Safronov I.D. Micro method of definitions of various forms of tocopherol to assess compensatory and pathological states of organism // Problems
of assessment and prediction of functional states of the
organism in applied physiology. Frunze, 1988. 238–240.
17. Wayner D.D.M. Radical-trapping antioxidants
in vitro and in vivo // Bioelectrochem. Bioenerg. 1987.
1–3. 219–229.
18. Azzi A., Stocker A. Vitamin E: non-antioxidant
roles // Progres. Lipid Res. 2000. 39. 231–255.
DISORDERS OF CYTOKINES BALANCE AND ACTIVITY
OF LIPID PEROXIDATION PROCESSES AT LATE GESTOSIS
Aleksandr Nikolaevich TRUNOV1,2, Oleg Grigorievich PEKAREV2,
Olga Mikhailovna GORBENKO1, Alya Petrovna SHVAYUK1, Olga Olegovna OBUKHOVА1,
Viktoriya Ivanovna SHUBINA3, Liliya Alekseevna TRUNOVА1
1
Center of Clinical and Experimental Medicine SB RAMS
630117, Novosibirsk, Timakov str., 2
2
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
3
Novosibirsk City Perinatal Center
630089, Novosibirsk, Lezhen str., 32
80 women in the third trimester of pregnancy (60 women with the late gestosis of intermediate severity level and 20 pregnant
women with physiological course of pregnancy) have been examined. High concentrations of proinflammatory cytokines
IL-1, IL-6 and IL-8, acute phase proteins lactoferrin, malondialdehyde and indicators of endothelial dysfunction — the
intercellular adhesion molecule vascular endothelial 1, against decrease antioxidant potential have been revealed in women
with preeclampsia. The correlation analysis revealed the presence of relationships between indicators reflecting the activity
of lipid peroxidation, proinflammatory cytokines and intercellular adhesion molecules of vascular endothelium 1. Specified
leads to the conclusion about the interrelation between the inflammation development and endothelial dysfunction in the
pathogenesis of preeclampsia.
Key words: preeclampsia, cytokines, lipid peroxidation, antioxidants, adhesion molecules.
Trunov A.N. — doctor of medical sciences, professor, head of the laboratory of immunology;
professor of the chair for of pathophysiology, e-mail: trunov1963@yandex.ru
Pekarev O.G. — doctor of medical sciences, professor, head of the chair for obstetrics and gynecology,
e-mail: ogpekarev@online.nsk.ru
Gorbenko O.M. — candidate of biological sciences, senior researcher
Shvayuk A.P. — candidate of biological sciences, senior researcher
Obukhovа O.O. — doctor of medical sciences, senior researcher
Shubina V.I. — physician, e-mail: ogpekarev@online.nsk.ru
Trunova L.A. — doctor of medical sciences, professor, сcorresponding member of RAMS, chief researcher
82
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РАЗНОЕ
УДК 616.12-008.331: 616.718-001-07
ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ГЕМОДИНАМИКИ
И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
С МЕХАНИЧЕСКИМИ ТРАВМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Анна Михайловна КОНДРАТЬЕВА1, Лариса Петровна ЕФИМОВА2
1
БУ ХМАО – Югра Окружная клиническая больница «Травматологический центр»
628418, г. Сургут, Нефтеюганское шоссе, 20
2
Медицинский институт ГОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО – Югра
628412, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14
Проведено исследование показателей гемодинамики и вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 58 пациентов,
страдающих артериальной гипертонией (АГ) II стадии в возрасте от 34 до 59 лет (46,77 ± 0,74 года). Из них
25 человек (основная группа) имели механические травмы длинных трубчатых костей нижних конечностей. Исследование проводили в основной группе на 1–2-е сутки после травмы, в группе контроля — в условиях обычной деятельности. Установлено, что показатели артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений
(ЧСС) в основной группе не отличались от группы контроля. В основной группе отмечается снижение насосной
функции сердца при увеличении периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Тип гемодинамики соответствует гипертензивно-гиподинамической диссоциации. Увеличение ОПСС при травме у больных АГ является
компенсаторным. Установлено, что у больных АГ наличие травмы оказывает значительное угнетающее воздействие на ВСР. Дисбаланс вегетативной нервной системы характеризуется умеренным усилением парасимпатической активности на фоне симпатикотонии.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, артериальная гипертония, механическая
травма.
Гемодинамические нарушения при механических
повреждениях определяют тяжесть состояния больных и их прогноз. Эти нарушения патогенетически
тесно связаны с состоянием основных лимитирующих систем организма — гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой и вегетативной нервной системы
(ВНС). Механизмы развития и прогрессирования
гемодинамических и вегетативных нарушений при
травме хорошо изучены на примере травматического шока и травматической болезни [1, 2].
В реагировании ВНС на травму выделяют четыре формы [2]: 1) с преобладанием во все сроки обследования парасимпатических реакций;
2) с наличием в ранние сроки травматической болезни ваготонии, а в отдаленные — симпатикотонии; 3) с кратковременной активацией симпатического отдела и стойкой эйтонией в дальнейшем;
4) со стабильным доминированием симпатикотонии во все сроки (отмечают у больных, имеющих
в анамнезе эпизоды повышения артериального
давления (АД), связанные с психоэмоциональным
перенапряжением или физической нагрузкой).
Известно, что первые 14 суток после травмы
отличаются крайне неустойчивой системной ге-
модинамикой и наличием системных нарушений
почти во всех органах в зависимости от характера
и тяжести полученных повреждений [1].
Так, авторы отмечали преобладание симпатикотонии при изолированной скелетной травме [3],
при травме колена у спортсменов [4] — снижение
и общей мощности спектра и парасимпатической
активности. В остром периоде спинальной травмы
было установлено снижение симпатической активности, но парасимпатический тонус при этом
не изменялся [5].
Известно, что маркером нарушения вегетативного контроля кровообращения и важным прогностическим фактором сердечно-сосудистых событий является частота сердечных сокращений
(ЧСС) [6]. Было показано, что у части пациентов
патологический прирост ЧСС в посттравматическом периоде может быть обусловлен парасимпатической составляющей, не зависящей от активности симпатической нервной системы [7].
Особый интерес представляет изучение состояния ВНС и основных показателей гемодинамики
при механических повреждениях у пациентов с
артериальной гипертонией (АГ) для разработки
Кондратьева А.М. — врач-терапевт, e-mail: ankond1@rambler.ru
Ефимова Л.П. — к.м.н., зав. кафедрой госпитальной терапии, e-mail: lar-efim2007@yandex.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кондратьева А.М. и др. Оценка параметров гемодинамики и вегетативной регуляции... / с. 83–88
программ эффективного лечения этой категории
больных.
В существующих научно обоснованных рекомендациях по АГ [8] отсутствует информация об
особенностях АГ у больных на фоне травматических повреждений, а также о состоянии ВНС у
этой категории больных.
Высокая распространенность АГ среди больных
травматологического профиля и недостаточная
степень изучения проблемы определяет актуальность настоящего исследования, целью которого
явилось проведение оценки параметров гемодинамики и ВСР у больных АГ с механическими травмами для патогенетического обоснования методов
коррекции.
Материал и методы
В условиях БУ ОКБ «Травматологический
центр» (г. Сургут) проведено открытое контролируемое исследование методом простого наблюдения, в которое были включены 58 человек
(27 мужчин и 31 женщина) в возрасте от 34 до
59 лет (средний возраст 47,74 ± 5,8 лет). Объем
выборки, минимально достаточный для получения достоверных данных, рассчитывали по формуле F. Lopez-Jimenez [9].
У всех больных, включенных в исследование,
диагностировали гипертоническую болезнь (ГБ)
II стадии с АГ 2–3-й степени. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с Рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общества
кардиологов по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008 г.) [8].
Критерии включения в исследование: возраст
34–59 лет; ранее известная или впервые установленная ГБ II стадии; наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критерии
исключения из исследования: симптоматический
характер АГ; наличие ассоциированных клинических состояний; критические состояния; множественная травма; синдром размозжения тканей;
алкогольное и наркотическое опьянение; сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе;
острые и хронические воспалительные заболевания; органические и функциональные поражения
сердца.
Все обследуемые были разделены на 2 группы.
В основную группу вошли 25 больных АГ с механическими травмами длинных трубчатых костей
нижних конечностей (далее по тексту — больные
АГ с травмами). Пациенты получали антигипертензивную терапию эналаприлом (Энап® KRKA)
в суточной дозе 10–20 мг. Группу контроля составили 33 больных АГ без травм. В основной группе
на стационарном этапе лечения исследование выполняли в 1–2-е сутки после травмы, в контрольной группе — в условиях обычной деятельности.
Объем обследования включал анкетирование (с
учетом жалоб, данных анамнеза, факторов риска
84
сердечно-сосудистых заболеваний), антропометрию (рост, вес) с расчетом индекса массы тела
(ИМТ), физикальное обследование, измерение
АД, определение показателей центральной гемодинамики и вегетативной регуляции.
Измерение артериального давления проводили
методом Н.С. Короткова с оценкой АД систолического (САД) и диастолического (ДАД). Рассчитывали пульсовое АД (ПАД), среднее АД (АДср).
Исследование показателей вегетативной регуляции выполняли на многофункциональном приборе «АВС-01 Медасс» (НТЦ «МЕДАСС», Москва) в программе «Анализатор Вариабельности
Сердечных Ритмов HRV_Medass2» по Р.М. Баевскому. Выполняли кратковременное (5 мин)
исследование в основной группе в состоянии
относительного покоя, в группе сравнения — в
условиях обычной деятельности. Запись ЭКГсигнала регистрировали во II грудном отведении,
в положении лежа на спине, при спокойном дыхании.
При спектральном анализе вариабельности
сердечного ритма учитывали общую мощность
спектра нейровегетативной регуляции (TP), высокочастотные колебания (HF), отражающие
вагусный контроль сердечного ритма (СР), низкочастотные колебания (LF), характеризующие
преимущественно симпатоадреналовую активность, колебания очень низкой частоты (VLF),
свидетельствующие о церебральных эрготропных
и гуморально-метаболических влияниях на синусовый узел. Оценивали относительное значение
мощности в процентах от TP во всех диапазонах:
волн высокой частоты (HFn), волн низкой частоты (LFn) и волн очень низкой частоты (VLFn).
Отношение активности центрального контура
регуляции СР к автономному контуру — индекс
централизации (IC, у. е.) — вычисляли по формуле: (LF + VLF)/HF.
Исходный вегетативный тонус оценивали по
индексу напряжения (SI): нормотония — SI от 30
до 90 у. е.; ваготония — SI меньше 30 у. е.; симпатикотония с умеренным преобладанием тонуса
симпатического отдела ВНС — SI от 90 до 160 у. е.;
гиперсимпатикотония — SI более 160 у. е. [10].
Значение сердечного индекса (СИ), ударного
объема (УО), минутного объема крови (МОК),
общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) определяли расчетным путем по данным биоимпедансметрии.
Статистическую обработку полученных данных
проводили методами описательной статистики и
представляли в виде средней арифметической и ее
стандартного отклонения (M ± SD). Для описания
показателей, распределение которых отличалось от
гауссовского, использовали медиану (Me) и интервал: минимальное значение (xmin) — максимальное
значение (xmax) [11]. Для проверки нулевой гипотезы различий показателей в независимых выборБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кондратьева А.М. и др. Оценка параметров гемодинамики и вегетативной регуляции... / с. 83–88
ках использовали непараметрический критерий
Манна-Уитни, в связанных выборках применяли
критерий Уилкоксона. Для оценки связи между
показателями применяли методы корреляционного анализа по Спирмену. При обработке результатов использовали пакет прикладных программ
Statistica 6.0, «Биостат». Значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Обе группы исследования были сопоставимы
по отягощенному семейному анамнезу и ИМТ
(р > 0,05). В контрольной группе наследственность по АГ была отягощена в 50 % случаев: у
13 человек (76,5%) по линии матери, у 4 человек
(24,5 %) по линии отца. Избыточная масса тела
была установлена у 84,8 % больных АГ (ИМТ
30,26 ± 6,07 кг/м2). У пациентов основной группы отягощенный семейный анамнез был выявлен в 52% случаев: по линии матери у 9 человек
(69,2 %), по линии отца у 2 человек (15,4 %) и у
2 человек по линии обоих родителей (15,4 %). Избыточную массу тела имели 84 % больных АГ с
травмами (ИМТ 29,80 ± 5,10 кг/м2).
При анализе основных показателей гемодинамики установлено, что у больных АГ с травмами ЧСС на 5,7 % была выше, чем у больных АГ
без травм. Но эти отличия не были значимыми
(табл. 1).
По результатам проведенного исследования
САД, ДАД и АДср в группах сравнения статистически не отличались. Известно, что для прогрессирования гипертензии оценка ПАД более информативна, чем прирост САД или ДАД, так как
этот показатель отражает инотропную функцию
миокарда и повышенную динамическую нагрузку на миокард [12]. В нашем исследовании ПАД
в обеих группах соответствовало диапазону нормы [12]. У больных АГ с травмами ПАД было на
6,4 % выше, чем в группе сравнения, но различия
не достигали статистической значимости.
Снижение в основной группе УО на 31 %,
МОК на 28,1 % и СИ на 32,1 % (p < 0,01 во всех
случаях) по сравнению с контролем указывало на
снижение насосной функции сердца. Тем не менее величина АДср, отражающего эффективное
давление крови и уровень периферического кровотока, была стабильной и обеспечивалась за счет
компенсаторного увеличения ОПСС на 35,1 %
(p < 0,01) и умеренной тахикардии.
Сочетание ОПСС, превышающего 2500 дин/
/(с × см–5), и СИ менее 2,5 л/(мин × м2) рассматривают как гипертензивно-гипотензивную диссоциацию. Такой тип центральной гемодинамики
способствует возрастанию рабочей нагрузки на
миокард левого желудочка сердца и снижению
его функциональных возможностей [13]. В то же
время можно ли считать оправданными при травме методы коррекции, направленные на устранение периферической вазоконстрикции, если рост
ОПСС при малом сердечном выбросе обеспечивает нормальное АДср и адекватную тканевую перфузию?
При спектральном анализе установлено, что у
больных основной группы TP была в 4 раза ниже
(р < 0,05), чем у больных группы контроля, за счет
статистически значимого снижения мощности
волн HF, LF и VLF (табл. 2).
Нами установлено, что бóльший вклад в спектр
сердечного ритма у контрольной группы, составляющий около 80 %, был представлен LFn и HFn,
и меньший — VLFn. У больных основной группы
суммарный вклад LFn и HFn был таким же, как в
группе контроля, но VLFn превышал значение показателя контрольной группы на 31,9 % (р < 0,05),
что может указывать на усиление активности надсегментарного уровня регуляции (в данном слуТаблица 1
Показатели гемодинамики у больных АГ в группах сравнения (M ± SD)
Больные АГ без травм
(n = 33)
Больные АГ с травмами
(n = 25)
Достоверность различий
между группами (p)
ЧСС, уд/мин
84,02 ± 20,67
88,24 ± 18,46
0,752
САД, мм рт. ст.
152,55 ± 22,23
151,80 ± 16,86
0,861
ДАД, мм рт. ст.
94,36 ± 10,36
89,88 ± 9,99
0,127
ПАД, мм рт. ст.
58,18 ± 15,09
61,92 ± 12,62
0,073
АДср, мм рт. ст.
113,76 ± 13,63
110,52 ± 11,22
0,390
УО, мл
43,73 ± 7,44
30,14 ± 6,29
0,000
МОК, л/мин
3,66 ± 0,98
2,63 ± 0,84
0,000
СИ, л/(мин × м2)
1,93 ± 0,63
1,31 ± 0,45
0,000
2652,92 ± 749,30
3585,13 ± 900,79
0,000
Показатель
ОПСС, дин/(с × см–5)
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кондратьева А.М. и др. Оценка параметров гемодинамики и вегетативной регуляции... / с. 83–88
Таблица 2
Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма
у больных АГ в группах сравнения (Me, xmin – xmax )
Показатель
Больные АГ без травм
(n = 33)
Больные АГ с травмами
(n = 25)
Достоверность различий
между группами (p)
TP, мс2
4943,09 (112,26–103509,48)
1200,32 (105,49–64643,85)
0,007
HF, мс2
2224,34 (16,04–68737,88)
522,43 (6,40–21877,76)
0,014
LF, мс2
1970,70 (52,14–50583,54)
360,13 (38,50–33140,86)
0,000
VLF, мс2
747,12 (7,71–21801,25)
256,50 (8,80–12343,59)
0,016
HFn, %
39,02 (7,64–75,82)
44,77 (3,24–90,08)
0,933
LFn, %
40,81 (16,50–73,59)
31,48 (6,88–84,69)
0,001
VLFn, %
13,59 (2,56–53,72)
17,93 (2,66–77,12)
0,025
IC, у. е.
1,51 (0,32–12,08)
1,23 (0,11–29,82)
0,924
SI, у. е.
73,04 (8,40–811,27)
141,84 (10,94–963,64)
0,004
чае — психоэмоциональное напряжение вследствие полученной травмы).
В нашем исследовании было выявлено увеличение показателя HFn у больных АГ в обеих
группах, что указывает на повышение активности
парасимпатического отдела ВНС. Симпатическая
активность (LFn) также была высокой. В то же
время ряд авторов указывают на преобладание
симпатикотонии с угнетением активности парасимпатического звена ВНС при АГ [14–17].
В контрольной группе показатель SI соответствовал нормотонии (см. табл. 2), у больных
основной группы — умеренному преобладанию
симпатической активности ВНС. Было выявлено
превышение на 94,19 % значения SI в основной
группе по сравнению с группой контроля (при
р < 0,05).
Таким образом, снижение значений TP, HF,
LF, VLF и повышение доли VLF в общей мощности спектра ВСР у больных основной группы
(по сравнению с контрольной) позволяют говорить, что при травме у больных АГ происходит
угнетение активности вегетативных влияний на
ВСР.
При проведении корреляционного анализа в
обеих группах была выявлена связь ИМТ с показателями, отражающими симпатическую активность
ВНС (при p < 0,05). У пациентов группы контроля
ИМТ был связан с IC (r = 0,89), с LFn (r = 0,58), с
VLFn (r = 0,62). В основной группе для ИМТ была
установлена сильная связь с IC (r = 0,94), связь
средней силы с LFn (r = 0,60) и с VLFn (r = 0,73).
Следовательно, при коррекции АД у больных АГ
целесообразно осуществлять дифференцированный подход с учетом симпатической активности у
лиц с различной массой тела.
86
У больных АГ без травм была выявлена слабая
связь ПАД с IC (r = 0,43), с HFn (r = 0,34) и с
VLFn (r = 0,35). При травмах у больных АГ показатель ПАД был связан с IC (r = 0,55), с LFn
(r = 0,42) и с VLFn (r = 0,53).
У больных АГ с травмами была обнаружена обратная связь показателей ОПСС и ПАД (r = –0,74).
В группе больных АГ без травм также наблюдалась
обратная связь ОПСС и ПАД, но очень слабая и
статистически не значимая.
Показатели САД, ДАД, АДср у больных АГ с
травмами статистически не отличались от таковых
у больных АГ без травм. Величина ПАД в основной группе на 6,4 % (р>0,05) превышала значение
ПАД в контрольной группе, что было обусловлено
симпатоадреналовой активностью.
Основные показатели центральной гемодинамики УО, МОК, СИ были достоверно ниже у
больных АГ с травмами, чем у больных АГ без
травм. В основной группе ОПСС был значительно выше, чем в группе контроля. При травме у
больных АГ тип гемодинамики соответствовал
гипертензивно-гиподинамической диссоциации.
Уровень АДср оставался стабильным и обеспечивался за счет компенсаторного увеличения ОПСС
и умеренной тахикардии.
Наличие травматического фактора у больных
АГ значительно угнетало общую ВСР. Регуляция
сердечного ритма у больных АГ с травмами характеризовалась умеренным преобладанием парасимпатической активности на фоне выраженного
тонуса симпатической иннервации сердца.
При травмах у больных АГ показатели ИМТ и
ПАД были напрямую связаны с активностью симпатического звена ВНС. Обратная зависимость
была выявлена для показателей ОПСС и ПАД.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кондратьева А.М. и др. Оценка параметров гемодинамики и вегетативной регуляции... / с. 83–88
Выводы
1. У больных АГ с травмами и без травм показатели ЧСС, САД, ДАД, ПАД, АДср статистически не различаются.
2. При травмах у больных АГ тип гемодинамики
соответствует гипертензивно-гиподинамической
диссоциации, что усиливает рабочую нагрузку на
миокард левого желудочка сердца и снижает его
функциональные возможности.
3. Повышение ОПСС при травмах у больных
АГ является компенсаторным, обеспечивая стабильное АДср и адекватную тканевую перфузию.
4. У больных АГ наличие травмы (механических
повреждений длинных трубчатых костей нижних
конечностей) оказывает угнетающее воздействие
на ВСР. Дисбаланс ВНС характеризуется умеренным усилением парасимпатической активности на
фоне симпатикотонии.
Список литературы
1. Травматическая болезнь и ее осложнения:
Руководство для врачей / Под ред. С.А. Селезнева,
С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина. СПб.:
Политехника, 2004. 414 с.
Traumatic disease and its complications: Management for doctors / Eds. S.A. Seleznev, S.F. Bagnenko, Yu.B. Shapota, A.A. Kurygina. SPb.: Рolytechnics,
2004. 414 p.
2. Травматология: национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 808 с.
Traumatology: a national management / Eds.
G.P. Kotelnikov, S.P. Mironov. М: GEOTAR-Media,
2008. 808 p.
3. Гураль K.A. Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших в фазе
скрытой декомпенсации травматического шока
(клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Иркутск, 2007.
Gural' K.A. Optimization of medical-diagnostic
actions at patients in a phase of traumatic shock covert decompensation (clinic-experimental research):
The author's abstract of Medical Doctor dissertation.
Irkutsk, 2007.
4. Olivier N., Legrand R., Rogez J. et al. Heart rate
variability before and after knee surgery in amateur soccer players // J. Sport Rehabil. 2007. 16 (4). 336–342.
5. Furlan J.C., Fehlings M.G. Cardiovascular complications after acute spinal cord injury: pathophysiology, diagnosis, and management // Neurosurg. Focus.
2008. 25 (5). 13.
6. Ольбинская Л., Боченков Ю., Железных Б. Симпатическая гиперактивность в развитии артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями:
подходы к фармакотерапии // Врач. 2004. 7. 4–8.
Olbinskaya L., Bochenkov Yu., Zheleznych B.
Sympathetic hyperactivity in development of arterial
hypertension with metabolic disorders: approaches to
pharmacotherapy // Vrach. 2004. 7. 4–8.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
7. Hopper J.W., Spinazzola J., Simpson W.B., van
der Kolk B.A. Preliminary evidence of parasympathetic
influence on basal heart rate in posttraumatic stress
disorder // J. Psychosom. Res. 2006. 60 (1). 83–90.
8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского общества
по артериальной гипертонии и ВНОК // Кардиоваск. тер. профил. 2008. 7 (6).
Diagnostics and treatment of arterial hypertension. Recommendations of the Russian society of arterial hypertension and OSSC // Cardiovasc. ter. profil.
2008. 7 (6).
9. Lopez-Jimenez F., Pniagua D., Lamas G.A.
La interpretacion de los ensayos clinicos negatovos //
Rev. Invest. Clin. 1998. 50. 435–440.
10. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. Ставрополь: Принт-мастер, 2002. 112 с.
Babunts I.V., Miridzhanyan E.M., Mashaekh Yu.A.
Alphabet of the analysis of heart rate variability. Stavropol: Print-master, 2002. 112 p.
11. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в
медицине // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 144 с.
Petry A., Saebin C. Demonstrative statistics in
medicine // М.: GEOTAR-Media, 2003. 144 p.
12. Савченко В.П., Савченко Т.В. Терапия критических состояний. Стратегия и тактика. М.:
Граница, 2004. 320 с.
Savchenko V.P., Savchenko T.V. Therapy of
critical conditions. Strategy and tactics. М.: Granitsa,
2004. 320 p.
13. Черный А.И. Интенсивная терапия психоневрологических осложнений спинномозговой
анестезии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Саратов, 2006.
Chernyi A.I. Intensive therapy of psychoneurological complications of spinal anaesthesia: The
author's abstract of Candidat of Medicine dissertation.
Saratov, 2006.
14. Esler M. The sympathetic system and hypertension // Am. J. Hypertens. 2000. 13 (6). 99–105.
15. Pagani M., Lucini D. Autonomic dysregulation
in essential hypertension: insight from heart rate and
arterial pressure variability // Auton. Neurosci. 2001.
90 (1–2). 76–82.
16. Хромцова О.М. Особенности вегетативной
регуляции сердца при гипертонической болезни //
Функциональная диагностика. 2007. 3. 47–52.
Khromtsova O.M. Specifications of vegetative regulation of heart at hypertensive disease //
Functsional'naya diagnostika. 2007. 3. 47–52.
17. Гапон Л.И., Середа Т.В., Коржова Н.Н. Особенности показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Тюменского
Приобья // Тер. архив. 2008. 80 (9). 24–29.
Gapon L.I., Sereda T.V., Korzhova N.N. Heart
rate variability in hypertensive patients living in the
region of Tyumen Ob // Ter. arkhiv. 2008. 80 (9).
24–29.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кондратьева А.М. и др. Оценка параметров гемодинамики и вегетативной регуляции... / с. 83–88
ESTIMATION OF PARAMETERS OF HAEMODYNAMICS
AND VEGETATIVE REGULATION OF HEART RHYTHM
AT HYPERTENSIVE PATIENTS WITH MECHANICAL TRAUMAS
OF LONG BONES OF THE LOWER EXTREMITIES
Anna Michailovna KONDRATYEVA1, Larisa Petrovna EFIMOVA2
1
District Clinical Hospital «Traumatological Centre» KHMAO – Yugra
628418, Surgut, Nefteyugansk highway, 20
2
Medical Institute of Surgut State University KHMAO – Yugra
628412, Surgut, Energeticov st., 14
The parameters of hemodynamics and heart rate variability (HRV) at 58 patients with arterial hypertension (AH) II stages
at the age from 34 till 59 years (46,77 ± 0,74 years) have been carried out. The 25 patients from group (the basic group)
had mechanical traumas of long bones of the lower extremities. The research was conducted in the basic group for
1–2 days after trauma, in control group under conditions of usual activity. It is established that indicators of blood pressure
(BP) and heart rate in basic group did not differ from control group. The decrease in heart pump function and increase
of peripheral vascular resistance (GPRV) has been revealed in basic group. Hemodynamic type is defined as hypertensivehypodynamic dissociation. Increase of GPRV at hypertensive patients with traumas is compensative. It is established, that
trauma's presence has considerable oppressing influence on HRV at hypertensive patients. Disbalance of nervous system
characterized by moderate strengthening of parasympathetic activity against high sympathetic tone.
Keywords: heart rate variability, arterial hypertension, mechanical trauma.
Kondratyeva A.M. — therapeutist, e-mail: ankond1@rambler.ru
Yefimova L.P. — candidate of medical sciences, head of the chair for hospital therapy, e-mail: lar-efim2007@yandex.ru
88
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 613.644:616.15/.05-023.72-098
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЦА
И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Алексей Васильевич ШАБАЛИН , Илья Семенович ШПАГИН, Любовь Анатольевна ШПАГИНА,
Оксана Николаевна ГЕРАСИМЕНКО, Наталья Викторовна ШЛЯХТИНА
Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
С целью изучения особенностей клинико-функционального состояния сердца, периферических сосудов и микроциркуляции при артериальной гипертонии в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от уровня систолического давления в легочной артерии проведено исследование, включающее специальные
функциональные и ультразвуковые методы, у 104 больных артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сравнении с 27 больными АГ, 30 — ХОБЛ и контрольной группой
из 25 здоровых мужчин. Выделены особенности структурно-функционального состояния сердца и периферических
сосудов. Показаны нарушения кардиогемодинамики и периферического кровотока. Определены различные патологические гемодинамические типы микроциркуляции. Наиболее неблагоприятные варианты ремоделирования и
нарушений кровотока выявлены у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в условиях легочной гипертензии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, ремоделирование сердца и сосудов, нарушения микроциркуляции.
Распространенность артериальной гипертонии (АГ) у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) колеблется в довольно широком диапазоне — от 6,8 до 76,3 %,
в среднем составляя 34,3 % [1]. Патологические
изменения структуры и функции сердца и сосудов у больных ХОБЛ формируются уже на
ранних этапах заболевания [2]. Взаимное отягощение и прогрессирование при сочетании бронхолегочных заболеваний и сердечно-сосудистой
патологии основано на общности некоторых
звеньев патогенеза, таких как нарушение легочной и сердечной микроциркуляции, развитие гипоксемии, легочная гипертензия [3]. Это
может приводить к ускоренному прогрессированию коронарной и сердечной недостаточности,
раннему развитию жизнеопасных кардиореспираторных осложнений [4, 5].
Материал и методы
Комплексное клинико-функциональное и лабораторное исследование проведено в условиях
терапевтического отделения на базе МУЗ Городская клиническая больница № 2 г. Новосибирска. В исследование включено 186 человек.
В зависимости от наличия патологии и легочной гипертензии (уровня систолического давления в легочной артерии) все больные были
разделены на группы (табл. 1). Все пациенты,
включенные в исследование мужского пола,
группы сопоставимы по возрасту, длительности
заболеваний и индексу курения.
Критерии включения: АГ I–II степени, риск
2–3 в соответствии с рекомендациями (ESH 2007,
ВНОК 2004); ХОБЛ II и III стадии в период ремиссии (GOLD, 2007); согласие больного участвовать в исследовании; способность пациента
адекватно оценивать свое состояние.
В комплекс обязательного обследования входили общие исследования крови и мочи, определение содержания глюкозы в крови натощак, общего холестерина. Всем пациентам проводилось
исследование сосудов глазного дна, электрокардиограммы, спирография, рентгенографическое
исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
почек. Все пациенты были осмотрены терапевтом, неврологом, офтальмологом.
Критерии исключения: ишемическая болезнь
сердца; врожденные и приобретенные пороки
сердца, воспалительные заболевания миокарда;
перманентная и персистирующая форма фибрилляции предсердий; заболевания печени и
почек; сердечная недостаточность III и IV функциональных классов; бронхиальная астма, тубер-
Шабалин А.В. — чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф., зав. кафедрой ФПК и ПП, заслуженный врач РФ
Шпагин И.С. — аспирант кафедры госпитальной терапии, врач-терапевт
Шпагина Л.А. — д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной терапии, заслуженный врач РФ
Герасименко О.Н. — д.м.н., проф. кафедры госпитальной терапии,
врач-терапевт высшей квалификационной категории, e-mail: 5085@ngs.ru
Шляхтина Н.В. — к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней, врач функциональной диагностики
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Шабалин А.В. и др. Морфофункциональная характеристика сердца и периферических сосудов... / с. 89–95
Таблица 1
Общая характеристика больных АГ в сочетании с ХОБЛ (M ± m)
Контроль
(n = 25)
АГ
(n = 27)
ХОБЛ
(n = 30)
Средний возраст, лет
50,1 ± 5,3
52,3 ± 6,9
Уровень СДЛА, мм рт. ст.
18,0 ± 2,3
Длительность ХОБЛ, лет
Длительность АГ, лет
Показатель
Индекс курения, пачка-лет
АГ и ХОБЛ (n = 104)
(СДЛА < 30)
(n = 51)
(СДЛА > 30)
(n = 53)
53,0 ± 6,1
51,2 ± 4,3
54,6 ± 5,3
18,2 ± 2,7
30,2 ± 2,9*
24,6 ± 3,4*
35,6 ± 3,2*
–
–
6,7 ± 3,6
7,7 ± 6,2
7,3 ± 5,9
–
7,1 ± 5,7
–
6,8 ± 4,6
7,2 ± 6,2
10,2 ± 3,3
13,0 ± 4,9
12,9 ± 3,5
14,8 ± 5,1
10,1 ± 3,9
Примечание: здесь и в табл. 2–4, а также на рис. 1 знаком * обозначены величины, достоверно отличающиеся от
показателей контроля, p < 0,05.
кулез легких, а также прием пероральной стероидной терапии.
Эхокардиографическое исследование выполнено в двухмерном и М-модальном режимах на
универсальном эхокардиографе Vivid 3 Expert
фирмы GE Medical Systems (США) в одномерном, двухмерном, допплеровском режимах при
частоте сканирования 3,5–4 МГц.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических артерий (внутренних сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых) проведена на аппарате LOGIC-400 (США)
методом двухмерного сканирования с помощью
линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального
времени. Состояние комплекса «интима-медиа»
оценивалось по следующим параметрам: толщина (ТИМ), диаметр (Д). ТИМ/Д — интегральный
показатель ремоделирования сосудистой стенки;
индекс, характеризующий степень утолщения
«интима-медиа». Определялись скоростные параметры кровотока, пульсаторный (PI) и резистивный (RI) индексы [6].
Лазерная допплеровская флоуметрия выполнена на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01
(Россия) для неинвазивного измерения скорости
движения крови в капиллярах и диагностики состояния микроциркуляции в тканях и органах
при различных патологических процессах. Метод
основан на регистрации частотной характеристики лазерного луча, отраженного от компонентов
крови. Изменение частоты отраженного лазерного излучения (эффект Допплера) прямо пропорционально скорости движения клеток крови в
измеряемом объеме ткани (1–1,5 мм3). Величина
показателя микроциркуляции (ПМ) измеряется в
условных перфузионных единицах и пропорциональна скорости движения эритроцитов и количеству функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи [7].
90
Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с использованием пакета статистических программ StatSoft Statistica 6.0, 2000. Использовался метод вариационной
статистики: определялись средняя арифметическая (M), ее ошибка (m), критерий Стьюдента (t)
при различных уровнях значимости (р). Достоверными считались результаты при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Во всех группах больных были изучены показатели гемодинамики (частота сердечных сокращений, систолическое, диастолическое и среднее гемодинамическое артериальное давление).
Проведенный анализ клинической симптоматики (общая характеристика, факторы риска,
жалобы, показатели гемодинамики и функции
внешнего дыхания) в основных группах больных
подтверждает сложность дифференциальной диагностики кардиореспираторного синдрома при
данных формах патологии и обосновывает поиск
более надежных диагностических критериев.
Изучение показателей механической активности сердца и центральной гемодинамики у больных с изолированной ХОБЛ, изолированной АГ
и сочетанием ХОБЛ и АГ (n = 161) позволило
выявить изменения систолической и диастолической функции как правого, так и левого желудочка во всех исследуемых группах (табл. 2).
Отмечено нарастание изменений структурнофункциональных показателей правого желудочка
сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в условиях легочной гипертензии по уровню систолического давления в легочной артерии (СДЛА).
Так, выявлено достоверное увеличение толщины
передней стенки правого желудочка (ТПС ПЖ) в
сравнении с контролем в 2,10 раза и в 1,28 раза —
в сравнении с соответствующим показателем пациентов с ХОБЛ (p < 0,05).
Конечно-диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ) у больных с артериальной
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Шабалин А.В. и др. Морфофункциональная характеристика сердца и периферических сосудов... / с. 89–95
Таблица 2
Эхокардиографические показатели правого желудочка у больных АГ в сочетании с ХОБЛ (M ± m)
Показатель
Контроль
(n = 25)
АГ
(n = 27)
ХОБЛ
(n = 30)
ТПС ПЖ, см
0,38 ± 0,02
0,39 ± 0,01
КДР ПЖ, см
2,07 ± 0,04
КСР ПЖ, см
АГ и ХОБЛ (n = 104)
(СДЛА < 30)
(n = 51)
(СДЛА > 30)
(n = 53)
0,61 ± 0,03*
0,69 ± 0,03*^
0,78 ± 0,02*^
2,02 ± 0,03
3,13 ± 0,03*
3,40 ± 0,02*^
3,86 ± 0,04*^
1,40 ± 0,4
1,41 ± 0,5
1,97 ± 0,05*
2,30 ± 0,03*^
2,70 ± 0,02*^
КДР ПП, см
3,29 ± 0,5
3,23 ± 0,4
4,36 ± 0,4*
4,42 ± 0,5*^
4,65 ± 0,4*^
PV Vmax, м/с
0,91 ± 0,03
0,89 ± 0,05
0,94 ± 0,04
0,99 ± 0,03
1,01 ± 0,04
Примечание: здесь и в табл. 3, а также на рис. 1 знаком ^ обозначены величины, достоверно отличающиеся от
показателей группы ХОБЛ, p < 0,05.
гипертензией в сочетании с ХОБЛ с легочной гипертензией был увеличен в среднем в 1,87 раза
относительно контроля и в 1,23 раза относительно группы ХОБЛ, (p < 0,05). Величина конечносистолического размера (КСР) ПЖ отличалась от
соответствующего показателя лиц контрольной
группы в 1,93 раза, больных ХОБЛ — в 1,37 раза
(p < 0,05). КДР правого предсердия (ПП) также
достоверно увеличился в 1,40 раза относительно
контроля (p < 0,05).
Сочетание АГ и ХОБЛ даже без легочной гипертензии характеризуется более выраженной
гипертрофией и дилатацией правых полостей
сердца, чем изолированная форма ХОБЛ. Толщина передней стенки правого желудочка и КДР
ПЖ у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ были
больше, чем при ХОБЛ. Увеличение размеров
полостей правого желудочка не сопровождалось ухудшением его систолической функции,
о чем свидетельствовало отсутствие изменений
степени переднезаднего укорочения ПЖ, а также максимальной скорости потока в легочной
артерии (PV Vmax). Наибольшая выраженность
структурно-функциональных изменений правых
отделов сердца определена у больных АГ в сочетании с ХОБЛ в условиях легочной гипертензии.
При оценке функционального состояния ПЖ
у больных с изолированной ХОБЛ и при сочетании ХОБЛ и АГ была выявлена диастолическая
дисфункция по типу замедленной релаксации
(табл. 3). В группе больных АГ в сочетании с
ХОБЛ на фоне легочной гипертензии показаны
более выраженные нарушения диастолической
функции правого желудочка. Так, отношение
максимальных скоростей раннего и позднего наполнения правого желудочка (Е/А) снизилось в
1,15 раза относительно контроля, а время изоволюметрического расслабления ПЖ (IVRT) увеличилось в 1,95 и в 1,15 раза относительно контроля и группы ХОБЛ соответственно, p < 0,05.
При этом величины данных показателей не отличались от значений соответствующих параметров пациентов с АГ и ХОБЛ без легочной гипертензии. Полученные данные свидетельствуют
о более выраженном нарушении диастолической
функции правого желудочка по типу замедлен-
Таблица 3
Показатели диастолической функции правого желудочка по данным допплерэхокардиографии
у больных АГ в сочетании с ХОБЛ (M ± m)
АГ и ХОБЛ (n = 104)
Показатель
Контроль
(n = 25)
АГ
(n = 27)
ХОБЛ
(n = 30)
Е, м/с
0,53 ± 0,02
0,59 ± 0,02
А, м/с
0,52 ± 0,02
Е/А
(СДЛА < 30)
(n = 51)
(СДЛА > 30)
(n = 53)
0,53 ± 0,02
0,46 ± 0,03
0,42 ± 0,01
0,39 ± 0,02
0,58 ± 0,02
0,57 ± 0,01
0,52 ± 0,02
1,01 ± 0,03
1,47 ± 0,04
0,91 ± 0,03*
0,80 ± 0,03*
0,79 ± 0,04*
DT, мс
177,6 ± 4,3
175,3 ± 3,2
209,6 ± 4,3*
219,6 ± 3,5*
224,6 ± 4.6*
IVRT, мс
60,9 ± 4,1
61,8 ± 3,1
95,2 ± 3,1*
113,3 ± 4,3*^
118,9 ± 3,1*^
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Шабалин А.В. и др. Морфофункциональная характеристика сердца и периферических сосудов... / с. 89–95
ной релаксации при сочетанных вариантах артериальной гипертонии и ХОБЛ в сравнении с
изолированным вариантом ХОБЛ.
Состояние левого желудочка (ЛЖ) у больных
АГ в сочетании с ХОБЛ характеризовалось увеличением массы его миокарда и индекса массы
миокарда. Так, у этих пациентов при наличии
ХОБЛ в условиях легочной гипертензии показано увеличение индекса массы миокарда ЛЖ относительно контроля в 1,34 раза, относительно
группы АГ — в 1,14 раза, p < 0,05. При этом не
выявлено достоверных различий по величине
данного показателя в подгруппах больных АГ в
сочетании с ХОБЛ. Полученные данные свидетельствуют о том, что ремоделирование левых
отделов сердца зарегистрировано у больных при
сочетанном варианте АГ и ХОБЛ независимо от
наличия легочной гипертензии, что, вероятно,
связано с влиянием системных механизмов: гипоксических, эндотелиальных, иммуновоспалительных, окислительно-метаболических [8].
Показатели, характеризующие сократительную способность миокарда левого желудочка, не
имели достоверных различий во всех группах, у
больных АГ и в сочетании с ХОБЛ. Нарушение
диастолической функции левого желудочка по
релаксационному типу установлено при ХОБЛ
в 66,7 %, в 81,5 % случаев — у больных АГ и в
91,4 % случаев — при сочетанном варианте АГ и
ХОБЛ. При оценке диастолической функции ЛЖ
у больных с сочетанной патологией было выявлено нарушение по типу замедленной релаксации,
более выраженные нарушения показаны в условиях легочной гипертензии.
Полученные данные свидетельствуют о напряженности процессов диастолического наполнения левого желудочка, что характеризуется сни-
жением скорости кровотока в раннюю диастолу и
увеличением вклада предсердной систолы с формированием диастолической дисфункции миокарда ЛЖ при сочетанных вариантах АГ и ХОБЛ.
При этом более выраженные изменения выявлены при легочной гипертензии.
Изучение периферических сосудов, включая
сонные артерии, сосуды верхних конечностей,
с помощью УЗДГ у больных АГ и ХОБЛ позволило определить принципиальные отличия в
показателях комплекса «интима-медиа», гемодинамических параметрах в различных регионах
кровотока. Так, во всех группах больных показано сосудистое поражение плечевых артерий, частота ремоделирования в группе больных АГ — в
63,0 %, при ХОБЛ — в 46,7 % случаев, тогда как
при сочетанном варианте АГ и ХОБЛ — в 64,2 и
в 75,5 % соответственно в зависимости от наличия легочной гипертензии. Кроме того, определено преимущественное ремоделирование дистальных сосудов верхних и нижних конечностей
у больных ХОБЛ: в 56,7 % случаев — поражение
лучевых артерий и в 50,0 % — заднеберцовых
артерий.
При анализе ультразвуковых показателей
структурного состояния сосудистой стенки и допплерографических параметров кровотока у больных АГ в сочетании с ХОБЛ выявлено нарастание
изменений в дистально-проксимальных отделах
сосудистого русла. Отмечено увеличение ремоделирования, ухудшение кровотока в лучевых и
заднеберцовых артериях, что свидетельствует о
«взаимном отягощении» при сочетанных заболеваниях и согласуется с литературными данными [9]. Так, при более тяжелом варианте течения
АГ и ХОБЛ при уровне СДЛА > 30 мм рт. ст. показано нарастание структурно-функциональных
2
1,89*^
1,8
1,6
1,52*^
1,39 1,42
1,35*
1,4
1,2*
1,2
1
0,8
1,45
Рис. 1. Показатели структурнофункционального состояния
лучевых артерий
у больных АГ и ХОБЛ
0,87*^
0,76*^
0,65*
0,65
0,6
0,49*
0,4
0,56
0,59 0,62
0,25
0,2
0
92
/
RI
( < 30)
PI
( > 30)
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Шабалин А.В. и др. Морфофункциональная характеристика сердца и периферических сосудов... / с. 89–95
Таблица 4
Показатели микроциркуляции у больных АГ в сочетании с ХОБЛ (M ± m)
АГ и ХОБЛ (n = 104)
Контроль
(n = 25)
АГ (n = 27)
ХОБЛ (n = 30)
ПМ исходный, перф. ед.
5,10 ± 0,09
4,05 ± 0,13*
LF, перф. ед.
0,99 ± 0,06
CF, перф. ед.
Реакция кожного кровотока
в дыхательной пробе, %
Показатель
(СДЛА < 30)
(n = 51)
(СДЛА > 30)
(n = 53)
3,69 ± 0,24*
2,91 ± 0,21*^
2,25 ± 0,18*^
1,01 ± 0,01
0,75 ± 0,03*
0,60 ± 0,03*^
0,37 ± 0,02*^
0,50 ± 0,01
0,39 ± 0,02*
0,29 ± 0,03*
0,28 ± 0,03*
0,19 ± 0,03*^
21,88 ± 0,62
26,15 ± 0,77*
29,28 ± 1,12*
42,8 ± 1,07*^
52,62 ± 1,25*^
2,38 ± 0,07
2,80 ± 0,07*
2,62 ± 0,09*
2,83 ± 0,025
1,97 ± 0,02*
резервный кровоток, %
267,69 ± 4,36
286,22 ± 1,31
295,45 ± 2,15*
315,16 ± 5,64^ 465,13 ± 5,69^
Т½, с
31,73 ± 1,22
23,35 ± 1,29*
20,40 ± 1,35*
14,31 ± 1,88*^
10,06 ± 0,56*^
10,20 ± 0,15
8,72 ± 0,01*
7,61 ± 0,04*
5,92 ± 0,10*^
3,82 ± 0,12*^
Окклюзионная проба:
биологический ноль,
перф. ед.
Тепловая проба
(отношение ПМ
после нагревания
к исходному), перф. ед.
изменений в периферических сосудах: отмечено увеличение ТИМ/Д в плечевых артериях в
2,55 раза, (p < 0,05). При этом нарастает выраженность ремоделирования в лучевых артериях — ТИМ/Д выше контроля в 3,48 раза,
(p < 0,05). Изменения сосудистого сопротивления в лучевых артериях (рис. 1) определены
по показателям RI в 1,36 раза, PI — в 1,36 раза
(p < 0,05). Аналогичные изменения выявлены
в сосудах нижних конечностях. Так, в подколенной артерии отмечено увеличение ТИМ/Д
в 3,0 раза (p < 0,05), в заднеберцовых артериях ТИМ/Д увеличен в 3,27 раза, индекс PI — в
1,24 раза, RI — в 1,21 раза выше контрольных
значений (p < 0,05).
Известно, что процессы ремоделирования периферических сосудов тесно связаны с нарушениями микроциркуляции [7]. С целью оценки
гемодинамики, в том числе резервного кровотока
выполнена лазерная допплеровская флоуметрия
с функциональными пробами (дыхательной, окклюзионной, тепловой).
При анализе показателей микроциркуляции
(табл. 4) у больных АГ и ХОБЛ в зависимости
от уровня систолического давления в легочной артерии выявлены значительные нарушения в микроциркуляторном русле в сравнении
как с контролем, так и с больными ХОБЛ. Показано, у больных АГ в сочетании с ХОБЛ на
фоне легочной гипертензии наблюдается снижение исходных параметров микроциркуляции в
2,27 раза, с изменением амплитуды колебательБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
ных движений (значения амплитуды медленных
вазомоторных колебаний LF (перф. ед.) и пульсовых колебаний CF (перф. ед.) ниже в 2,68 раза
и в 2,64 раза соответственно, p < 0,05). Величины ПМ (перф. ед.) в динамике функциональных
проб значительно отличались от контрольных
значений. Так, в дыхательной пробе реакция
кожного кровотока была выше в 2,4 раза; в окклюзионной пробе биологический ноль уменьшился в 1,21 раза, период восстановления
Т½ — в 3,15 раза, а резервный кровоток возрос
в 1,74 раза; в пробе с нагреванием ПМ увеличился в 1,7 раза и оставался ниже контрольных
значений в 2,67 раза (p < 0,05). Представленные
данные свидетельствуют о более выраженных
нарушениях микроциркуляции у больных АГ и
ХОБЛ на фоне легочной гипертензии и о значительном снижении резервных возможностей
кровотока (см. табл. 4).
Изучение показателей базальной микроциркуляции в сочетании с результатами функциональных проб (дыхательной, окклюзионной и пробы
с нагреванием) позволило определить различные
гемодинамические типы микроциркуляции. Так,
в группе больных АГ ведущим определен гиперемический вариант (63,0 % случаев), у больных
ХОБЛ — спастический (66,7 %). При сочетанных
формах АГ и ХОБЛ нарастает частота неблагоприятных типов микроциркуляции. Так, при
АГ в сочетании ХОБЛ (СДЛА < 30) преобладает застойно-спастический тип (54,7 % случаев).
Наиболее неблагоприятные типы микроцирку93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Шабалин А.В. и др. Морфофункциональная характеристика сердца и периферических сосудов... / с. 89–95
19,6 %
4,0 %
7,8 %
68,6 %
-
-
Рис. 2. Структура и частота гемодинамических типов
микроциркуляции у больных АГ в сочетании
с ХОБЛ (СДЛА > 30)
ляции определены в группе больных АГ в сочетании с ХОБЛ в условиях легочной гипертензии
(рис. 2).
Заключение
Таким образом, у больных с сочетанными формами артериальной гипертонии и хронической
обструктивной болезни легких выявлены системные изменения морфофункционального состояния сердца, периферических сосудов и микроциркуляции. Ранние структурно-функциональные
изменения центральной, периферической гемодинамики и микроциркуляции наиболее выражены в условиях легочной гипертензии.
Выводы
1. Структурно-функциональное состояние
сердца у больных с сочетанными формами АГ и
ХОБЛ характеризуется увеличением размеров и
толщины стенок левого и правого желудочков,
увеличением массы миокарда и индекса массы
миокарда левого желудочка с нарушением диастолической функции по первому типу с удлинением времени изоволюметрического расслабления правого и левого желудочков. Наиболее
выраженные изменения определены у больных
АГ в сочетании с ХОБЛ на фоне легочной гипертензии.
2. Показаны преимущественные структурнофункциональные изменения в лучевых и заднеберцовых артериях с присоединением более
крупных артерий, в частности плечевых и подколенных, при сочетанных формах АГ и ХОБЛ.
Наиболее выраженные изменения показателей
комплекса «интима-медиа» и сосудистого сопротивления определены в условиях легочной гипертензии.
3. Функциональное состояние микроциркуляции у больных с сочетанными формами АГ
и ХОБЛ характеризуется наиболее неблагоприятными вариантами: застойно-спастическим и
94
спастико-стазическим. Наиболее выраженные
нарушения базальной микроциркуляции и резервного кровотока выявлены у больных АГ в
сочетании с ХОБЛ на фоне легочной гипертензии.
Список литературы
1. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В.
Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких // Рус. мед. журн.
2003. 11. 535–538.
Zadionchenko V.S., Adasheva T.V., Shilova E.V.
Clinical functional features of arterial hypertension
in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Rus. med. zhurn. 2003. 11. 535–538.
2. Кобалава Ж.Д., Дмитрова Т.Б. Кардиоренальный синдром // Рус. мед. журн. 2003. 11.
699–702.
Kobalava Zh.D., Dmitrova T. B. Cardiorenal
syndrome // Rus. med. zhurn. 2003. 11. 699–702.
3. Чучалин А.Г. Белая книга: Пульмонология // Пульмонология. 2004. 1. 7–36.
Chuchalin A.G. White book: Pulmonology //
Pulmonologiya. 2004. 1. 7–36.
4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной
болезни легких. Пересмотр 2003: Пер. с англ. М.,
2003.
Global strategy of diagnosis, therapy and prophylaxis of chronic obstructive pulmonary disease.
Revision 2003: Translation from English. М., 2003.
5. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Мациевич М.В. и др. Артериальная гипертония и ХОБЛ —
рациональный выбор терапии // Рус. мед. журн.
2006. 14 (10). 795–800.
Adasheva T.V., Zadionchenko V.S., Matsievich M.V.
et al. Arterial hypertension and COPD — rational
choice of therapy // Rus. med. zhurn. 2006. 14 (10).
795–800.
6. Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Лаврентьев А.В.
и др. Клиническая допплерография окклюзирующих
поражений артерий мозга и конечностей. Учеб.метод. рук-во. М., 1997. 49 с
Kuperberg E.B., Gaidashev A.E., Lavrentiev A.V.
et al. Clinical Doppler graphic research of occlusive
abnormalities of brain and extremities vessels. Study
metodological manual. М., 1997. 49 p.
7. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М., 2000. 96 с.
Makolkin V.I., Podzolkov V.I. Arterial hypertension. М., 2000. 96 p.
8. Ferguson G.T., Cherniack R.M. Management of
chronic obstructive pulmonary disease // New Engl.
J. Med. 2004. 328. 1017–1022.
9. Kohama A., Tanouchi J., Masatsugu H. et al.
Pathologic involvement of the left ventricle in chronic cor pulmonale // Chest. 2003. 98. 794–800.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Шабалин А.В. и др. Морфофункциональная характеристика сердца и периферических сосудов... / с. 89–95
MORPHOFUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF HEART
AND PERIPHERAL VESSELS AT ARTERIAL HYPERTENSION
IN COMBINATION WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASES
Aleksey Vasilievich SHABALIN , Ilya Semenovich SHPAGIN, Lubov Anatolievna SHPAGINA,
Oksana Nikolaevna GERASIMENKO, Natalia Viktorovna SHLYAKHTINA
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
The peculiarities of clinical and functional status of the heart, peripheral vessels and microcirculation at arterial hypertension
in combination with chronic obstructive pulmonary disease depending on systolic pressure level in pulmonary artery have
been investigated. The study involved special functional and ultrasound methods. 104 patients with arterial hypertension
(AH) in combination with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have been compared with the groups of
27 patients with AH, 30 patients with COPD and control group of 25 healthy men. The features of structural-functional
state of the heart and peripheral vessels have been revealed. Abnormalities of cardiohemodynamics and peripheral blood
flow have been shown. Various pathological hemodynamic types of microcirculation have been identified. The worst
conceivable accidents of remodeling and blood flow disorders have been revealed in patients with AH in combination with
COPD under condition of pulmonary hypertension.
Key words: arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, remodeling of heart and
vessels, microcirculatory disorders.
Shabalin A.V. — corresponding member RAMN, doctor of medical sciences, professor, honored physician of RF
Shpagin I.S. — postgraduate student of the chair foe hospital therapy, therapeutist
Shpagina L.A. — doctor of medical sciences, professor, head of the chair for hospital therapy, honored physician of RF
Gerasimenko O.N. — doctor of medical sciences, professor of the chair for hospital therapy,
highest category physician; e-mail: 5085@ngs.ru
Shlyakhtina N.V. — candidate of medical sciences, assistant of the chair for internal diseases,
physician of functional diagnostics
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 614.1 + 314.144
23-ЛЕТНИЕ ТРЕНДЫ СМЕРТНОСТИ В ГОРОДСКОЙ СИБИРСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ
Галина Ильинична СИМОНОВА, Сергей Николаевич БОГАТЫРЕВ, Татьяна Геннадьевна ОПЕНКО,
Лилия Валерьевна ЩЕРБАКОВА, Юрий Петрович НИКИТИН
НИИ терапии СО РАМН
630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1
Изучены 23-летние (1985–2008 гг.) тренды смертности в городской сибирской популяции. Дана оценка динамики общей и сердечно-сосудистой смертности, смертности от злокачественных новообразований и от внешних причин. Показаны половозрастные особенности показателей смертности и ее структуры в городской сибирской популяции, а также ее уровни в сравнении с общероссийскими показателями. Тенденции смертности
в период 1985–2008 гг. были обусловлены в основном вкладом сердечно-сосудистой смертности и смертности
от внешних причин. Смертность от злокачественных новообразований с 1985 по 2008 г. практически не изменилась. В структуре смертности преобладала смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Ее доля увеличилась у мужчин и не изменилась у женщин. Доля злокачественных новообразований уменьшилась у лиц
обоего пола.
Ключевые слова: популяция, смертность, тренды.
Последние 15 лет характеризовались ухудшением демографической ситуации и показателей здоровья населения в России, связанным с
социально-экономическими переменами, ослаблением
профилактической
направленности
в деятельности здравоохранения в 90-е годы
XX столетия [1–8]. Поэтому чрезвычайно своевременной оказалась разработка приоритетного
национального проекта «Здоровье», направленного на улучшение состояния здоровья, качества
жизни людей и повышение социального благополучия общества. Среди основных долгосрочных
социально-экономических результатов проекта
предполагается снижение показателей смертности и увеличение продолжительности жизни населения России.
В связи с этим весьма актуальным становится
создание и эффективное функционирование систем мониторинга состояния здоровья населения,
включая заболеваемость и смертность, Особенно
остро эта проблема стоит в большинстве регионов
Сибири, где заболеваемость основными хроническими неинфекционными заболеваниями и уровень смертности высоки.
Цель исследования — изучение 23-летних тенденций смертности от основных причин в городской сибирской популяции
Материал и методы
Для изучения уровней и динамики смертности
населения была использована методология регистра общей смертности, созданного в НИИ терапии СО РАМН в 1985 г. Он представляет собой персонифицированную компьютерную базу
данных с указанием фамилии, имени и отчества
умершего, его домашнего адреса, дат рождения
и смерти, пола, возраста, семейного положения,
образования, профессии, диагноза и причины
смерти, закодированной согласно рекомендациям
Всемирной организации здравоохранения в руководстве по МКБ-10. Кроме того, в базе данных
содержатся сведения о том, где наступила смерть
(в стационаре, дома, в другом месте), от чего она
произошла (от заболевания, несчастного случая,
убийства, самоубийства), кем установлена причина смерти (врачом, только установившим смерть;
врачом, лечившим больного; патологоанатомом;
судмедэкспертом) и на основании чего (осмотра трупа, записей в медицинской документации, предшествующего наблюдения за больным,
вскрытия). На каждый случай смерти до внесения
сведений о нем в базу данных устанавливалось наличие копий двух документов: врачебного свидетельства о смерти и акта о смерти из отдела ЗАГС.
Основанием для включения в регистр является
Симонова Г.И. — д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, зам. директора по научной работе,
зав. лабораторией клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических
и эндокринных заболеваний, e-mail: g.simonova@iimed.ru
Богатырев С.Н. — к.м.н., в.н.с. лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований
терапевтических и эндокринных заболеваний, e-mail: bogatyrev@iimed.ru
Опенко Т.Г. — н.с. лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований
терапевтических и эндокринных заболеваний, e-mail: openko@iimed.ru
Щербакова Л.В. — с.н.с. лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований
терапевтических и эндокринных заболеваний, e-mail: scherbakova@iimed.ru
Никитин Ю.П. — акад. РАМН, д.м.н., проф, e-mail: yuri-nikitin@online.nsk.su
96
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Симонова Г.И. и др. 23-летние тренды смертности в городской сибирской популяции / с. 96–101
наличие прописки (регистрации) в паспорте (свидетельстве о рождении) умершего на территории
действия регистра. В регистре учитываются возрастные группы от 0 до 100 и более лет. Не включаются в регистр общей смертности лица, проживающие в районе, но не имеющие постоянной
прописки (регистрации) в нем; военнослужащие
срочной службы; студенты, прописанные в общежитиях, расположенных в районе; лица, не имеющий российского гражданства, умершие на территории действия регистра; лица без определенного
места жительства, умершие на территории действия регистра.
Для оценки уровня и динамики смертности рассчитывались коэффициенты общей смертности на
1000 человек населения и смертности от основных
причин (сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, внешних причин)
на 100 000 жителей. Для стандартизации показа-
телей, нивелирующей половозрастные различия
и обеспечивающей сопоставимость результатов с
аналогичными показателями других регионов, использован прямой метод стандартизации. Расчет
относительных коэффициентов смертности проводился с учетом демографической структуры населения районов действия регистра, составленных
на основании данных переписей населения 1989 и
2002 гг. Использовался Европейский демографический стандарт.
Результаты и обсуждение
В период с 1985 по 2008 г. в изучаемой популяции зарегистрировано 112 700 случаев смерти
(55 208 смертей у мужчин и 53 686 смертей у женщин), содержащихся в базе данных регистра.
На рис. 1 представлены коэффициенты смертности мужчин в популяции Новосибирска и РФ
в период 1985–2008 гг. Наблюдавшееся в 1985–
1987 гг. кратковременное снижение общей смерт-
1000 50
40
30
20
10
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
-
-
100000 2500
2000
1500
1000
500
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
-
-
100000 1000
800
600
400
200
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
-
-
100000 600
500
400
300
200
100
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
-
-
Рис. 1. Стандартизованные коэффициенты смертности от основных причин в г. Новосибирске и РФ в 1985–2008 гг.
(Европейский демографический стандарт):
а — смертность от всех причин; б — смертность от сердечно-сосудистых заболеваний; в — смертность
от злокачественных новообразований; г — смертность от внешних причин
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Симонова Г.И. и др. 23-летние тренды смертности в городской сибирской популяции / с. 96–101
ности у мужчин (рис. 1, а) в большинстве опубликованных по этой проблеме работ объясняется
эффектом проводимой в эти годы в СССР антиалкогольной кампании. Стандартизованные коэффициенты смертности у мужчин Новосибирска в
этот период были ниже, чем в РФ. Однако уже
начиная с 1990–1992 гг. наблюдался рост показателя общей смертности с резким (в 1,5 раза)
его увеличением в 1993–1994 гг. по сравнению с
1992 г., причем стандартизованные коэффициенты у мужчин Новосибирска в 1994 г. были выше,
чем в РФ. В 1993–1994 гг., по сравнению с 1985 г.,
этот показатель у мужчин увеличился более чем в
2 раза. Резкие изменения уровней общей смертности совпали по времени с распадом СССР и
началом социально-экономических реформ в России. Коэффициент общей смертности у женщин
в этот период был относительно стабильным. Наблюдалось лишь небольшое его увеличение с 9,7
в 1985 г. до 11,7 в 1993 г. Существенных различий
между женской популяцией Новосибирска и РФ
не наблюдалось.
После 1994 г. началось постепенное снижение общей смертности у мужчин с 23,5 до 19,4
в 1998 г. Положительная динамика показателей
смертности в этот период связывается с относительной стабилизацией и тенденциями улучшения
социально-экономической ситуации в России.
Динамика этого показателя у мужчин Новосибирска совпадала с таковой по РФ в целом.
В 1999 г. коэффициент общей смертности у
мужчин Новосибирска и РФ увеличился, а в период с 1999 по 2004 гг. у мужчин в популяции
Новосибирска снизился с 21,4 в 1999 г. до 17 в
2004 г. и в последующие годы оставался стабильным. Стандартизованные коэффициенты общей
смертности у мужчин в РФ в данный период были
выше. Это объясняется разнонаправленной динамикой изменения абсолютных показателей смертности и численности населения в районах исследования г. Новосибирска, где прирост населения
был выше абсолютных показателей смертности,
и в РФ в целом, где наблюдалось обратное соотношение. По данным Государственного доклада о
состоянии здоровья населения в Российской Федерации, сравнение коэффициента общей смертности населения России с показателями США,
Канады и стран Евросоюза показывает, что к
2004 г. этот коэффициент в России был в 2,1 раза
выше, чем в Канаде, в 1,9 раза — чем в США,
в 1,7 раза — чем в странах Евросоюза, при этом
в 1990 г. коэффициенты общей смертности были
примерно на том же уровне, что и в среднем в
европейских странах.
Коэффициенты общей смертности у женщин в
популяции Новосибирска и в этот период были
относительно стабильны, существенной динамики
не наблюдалось (10,5 в 1995 г. и 9,4 в 1998 г.) (см.
рис. 1).
98
А.Е. Иванова и соавт. [7], изучив особенности
смертности населения России в 1990-е гг., показали, что в целом за десятилетие с 1989 по 1999 гг.
общая смертность у мужчин выросла на 22 %, а у
женщин — на 15 %. В популяции Новосибирска
рост коэффициентов общей смертности у мужчин
и женщин за этот период составил соответственно
53,9 и 29,8%.
Смертность населения России за последние
годы по основным классам причин смерти увеличивалась, при этом на первое место выступали
болезни системы кровообращения — 56,1 %. В популяции Новосибирска в структуре смертности на
первом месте в качестве причин смерти в этот период также были сердечно-сосудистые заболевания
с практически одинаковой величиной — 55,5 %.
На рис. 1, б представлены коэффициенты смертности мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний
в популяции Новосибирска в период 1985–2008 гг.
Наблюдавшееся в 1985–1987 гг. кратковременное
снижение этого показателя у мужчин в основном
совпало по времени с проводимой в эти годы в
СССР антиалкогольной кампанией. Однако уже начиная с 1990–1992 гг. его величина у мужчин вновь
начала повышаться с резким (почти в 1,5 раза) увеличением в 1993 г. по сравнению с 1992 г. В 1993 г.,
по сравнению с 1985 г., значение данного показателя возросло более чем в 2 раза (с 683 до 1371). Эти
изменения совпали по времени с распадом СССР
и началом коренных социально-экономических
реформ в России. Коэффициент смертности от
сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в этот
период также увеличился, хотя и не столь существенно, как у мужчин (с 533 в 1985 г. до 650 в
1993 г.). В целом динамика смертности от сердечнососудистых заболеваний в популяции Новосибирска в период 1985–2007 гг. совпадает с тенденциями
общей смертности. Это вполне объяснимо, так как
их доля в структуре смертности превышает 55 %.
На рис. 1, в представлены коэффициенты
смертности от злокачественных новообразований
в популяции Новосибирска в период 1985–2008 гг.
В отличие от других основных причин смерти их
величины в период 1985–2008 гг. не имели резких скачков или колебаний, оставаясь примерно
на одном уровне. Можно лишь отметить незначительное увеличение показателей в период с 1992 по
2000 гг. Это согласуется с данными, полученными
А.Е. Ивановой и соавт. [7], не обнаружившими
существенных изменений в уровне смертности
от злокачественных новообразований в России в
1990-х гг. Вместе с тем авторы подчеркивают, что
единственной «массовой» онкологической патологией, смертность от которой в этот период существенно (на 26 %) выросла, были злокачественные новообразования молочной железы. Авторы
считают рост смертности от этой причины (одной
из наиболее «предотвратимых» причин онкологической смертности) явным дефектом в профилакБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Симонова Г.И. и др. 23-летние тренды смертности в городской сибирской популяции / с. 96–101
тической работе российской системы здравоохранения в 1990-е гг.
На рис. 1, г представлены коэффициенты смертности от внешних причин в популяции Новосибирска в период 1985–2007 гг. Наблюдавшееся в
1985–1987 гг. кратковременное снижение величины
данного показателя у мужчин в большинстве опубликованных по этой проблеме работ вновь объясняется
эффектом проводимой в эти годы в СССР антиалкогольной кампании. Начиная с 1990–1992 гг. оно
возрастает, увеличиваясь в 1993–1995 гг.: по сравнению с 1992 г. — в 1,5 раза, по сравнению с 1985 г. —
в 3 раза (с 134 до 403 у мужчин в 1994 г.). Эти изменения совпали по времени с распадом СССР и
началом социально-экономических реформ в России, сопровождавшихся ростом криминогенных
тенденций. Начиная с 1996 г. в популяции мужчин
Новосибирска начинается постепенное снижение
смертности от внешних причин, и в 1997–1999 гг.
этот показатель остается относительно стабильным
(от 241 до 257). В последующие годы он также не
претерпевает значительных изменений. Тем не менее при сопоставлении коэффициента смертности
от внешних причин в начале наблюдения (134 в
1985 г.) и в 2008 г. (213) очевидно увеличение этого
показателя у мужчин в 1,6 раза.
Аналогичная динамика с увеличением показателей в 1993 г. наблюдалась и у женщин, однако
значения коэффициентов смертности от внешних
причин у них были в 3–4 раза меньше, чем у мужчин. К тому же при сопоставлении коэффициента
смертности от внешних причин в начале наблюдения (49 в 1985 г.) и в 2005 г. (42) становится
очевидным отсутствие существенных различий.
Таким образом, полученные за период 1985–
2008 гг. данные свидетельствуют о том, что в
1985–1988 гг. произошло снижение коэффициентов общей смертности у мужчин, совпавшее
по времени с осуществлением антиалкогольной
кампании. За этим периодом последовала относительная стабилизация показателей, сменившаяся
их резким увеличением, особенно выраженным
в мужской популяции, начиная с 1992–1993 гг.,
что по времени совпало с началом коренных
социально-экономических преобразований и распадом СССР. Этот период характеризуется особенно выраженным увеличением показателей
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
и от внешних причин. В 1996–1998 гг. произошло
постепенное снижение показателей общей смертности, однако они не достигли уровня 1990 г. Динамика показателей общей смертности у женщин
была не настолько выраженной, как у мужчин, тем
не менее и у них наблюдалось достаточное выраженное повышение в период 1993–1995 гг.
По данным Госкомстата РФ, 1994 г. оказался
самым тяжелым в демографическом отношении
на первой стадии реформы. К этому моменту защитные силы людей, находившихся несколько лет
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
в состоянии тяжелого стресса, иссякли, и резко
подскочила смертность именно от тех заболеваний
или причин, которые связаны с нервным и эмоциональным состоянием человека. После этого пика
смертность стала снижаться. Однако в последние
годы, на новом витке рыночной реформы, рост
смертности возобновился — в 2000 г. число умерших достигло 1540, а в 2003 г. — 1652 на 100 000
человек населения. Такой прирост смертности не
может быть объяснен изменением в возрастной
структуре населения, тем более что больше всего
смертность повысилась среди людей трудоспособного возраста. Вместе с тем стандартизованные
коэффициенты общей смертности у мужчин в Новосибирске в этот период были ниже, чем в целом
по РФ. Это объясняется разнонаправленной динамикой абсолютных показателей смертности и
численности населения в районах исследования
г. Новосибирска, где его прирост был выше абсолютных показателей смертности, и в РФ в целом,
где наблюдалось обратное соотношение.
В структуре общей смертности в популяции
Новосибирска в изученный период у мужчин
произошло снижение доли злокачественных новообразований (с 23 до 15 %) и увеличение доли
сердечно-сосудистой патологии (с 44 до 47 %) и
смертности от внешних причин (с 12 до 16 %)
(рис. 2, а). У женщин существенных изменений в
структуре общей смертности в указанный период
не наблюдалось (рис. 2, б). Наши данные согласуются с результатами многих отечественных работ,
1985
2005
1985
2005
Рис. 2. Структура общей смертности мужчин (а)
и женщин (б) в популяции Новосибирска в 1986
и 2005 гг.;
■ — сердечно-сосудистые заболевания,
■— злокачественные новообразования,
■ — внешние причины, ■ — прочее
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Симонова Г.И. и др. 23-летние тренды смертности в городской сибирской популяции / с. 96–101
1985
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
0-19
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
75+
1995
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
0-19
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
75+
2005
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
0-19
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
75+
Рис. 3. Возрастные коэффициенты смертности
от сердечно-сосудистых заболеваний мужчин
и женщин Новосибирска в 1985, 1995 и 2005 гг.
в которых подчеркивается высокая смертность от
болезней системы кровообращения в России и ее
высокий удельный вес в структуре общей смертности.
Учитывая то, что в структуре общей смертности
наиболее существенное место занимают сердечнососудистые заболевания, мы проанализировали
возрастные коэффициенты сердечно-сосудистой
смертности у мужчин и женщин в течение исследуемого периода с 10-летним интервалом — в
1985, 1995, 2005 гг. (рис. 3). Общие тенденции этих
показателей в 1985 и 2005 гг. были аналогичными
у лиц обоего пола, при этом величина коэффициентов была значительно выше у мужчин, чем у
женщин. Однако при анализе показателей 1995 г.
обращает на себя внимание наличие выраженного
«пика» у мужчин в возрасте 65–69 лет при отсутствии такового у женщин.
Выводы
Период 1985–2008 гг. в популяции Новосибирска характеризовался снижением коэффициентов
100
общей смертности у мужчин в 1986–1987 гг., совпавшим по времени с антиалкогольной кампанией. За этим периодом последовала относительная стабилизация показателей, сменившаяся их
резким увеличением, особенно выраженным в
мужской популяции, в 1993–1994 гг., годы коренных социально-экономических преобразований.
В 1996–1998 гг. произошло постепенное уменьшение показателей смертности с последующей их
стабилизацией.
В целом тенденции общей смертности в популяции Новосибирска в 1985–2008 гг. существенно
не отличались от общероссийских, однако в отдельные периоды она была ниже (1985–1987 гг.
и 2003–2008 гг.) или выше, чем в РФ (1993–
1994 гг.). Тенденции смертности в 1985–2008 гг.
были обусловлены в основном вкладом сердечнососудистой смертности и смертности от внешних
причин. Смертность от злокачественных новообразований изменялась незначительно. В структуре общей смертности преобладала смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний. Ее доля увеличилась у мужчин и не изменилась у женщин. Доля
злокачественных новообразований уменьшилась у
лиц обоего пола.
Показатели смертности у мужчин были значительно выше, чем у женщин по всем основным причинам смерти. Возрастные коэффициенты смертности в 1995 г., по сравнению с 1985 и
2005 гг., отличались наличием «пика» у мужчин в
возрасте 65–69 лет.
Благодарности
Работа поддержана грантом РГНФ № 08-0600721а
Список литературы
1. Демографический ежегодник России. Статистический сборник. Госкомстат России. М.,
2000–2008.
The Demographic yearbook of Russia. Statistical handbook. Goskomstat of Russia. M., 2000–2008.
2. Тишук Е.А. Долговременные тенденции
медико-демографических процессов в Российской
Федерации как основа планирования и прогнозирования сил и средств здравоохранения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006.
6. 11–15.
Tishuk E.A. Long-term trends in medicodemographic processes in the Russian Federation as a basis
for planning and predicting the forces and funds of
public health care // Profilaktika zabolevanii i ukreplenie zdorov’ya. 2006. 6. 11–15.
3. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от
сердечно-сосудистых заболеваний // Тер. архив.
2008. 8. 11–16.
Сhazov E.I. The ways of reduction of cardiovascular mortality // Ter. arkhiv. 2008. 8. 11–16.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые заболеваБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Симонова Г.И. и др. 23-летние тренды смертности в городской сибирской популяции / с. 96–101
ния в России: пути решения проблем // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2007. 6. 7–14.
Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. Demographic
situation and cardiovascular diseases in Russia: problem scope and possible solutions // Kardivasc. terapiya
i profilaktika. 2007. 6. 7–14.
5. Стародубов В.И., Иванова А.Е. Анализ изменений и прогноз смертности населения в
связи с мерами демографической политики //
Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. 2009.
Starodubov V.I., Ivanova A.E. The analysis of
changes and prognosis of the population’s mortality
in relation with measures of demographic policy //
Informazionno-analiticheskii vestnik. Sotsial’niye aspecty zdorov’ya naseleniya. 2009.
http://vestnik.mednet.ru/content/view/101/30/.
6. Cеменова В.Г., Иванова А.Е., Гаврилова Г.Н.
и др. Региональная изменчивость смертности как
индикатор ухудшения здоровья российского населения в 1990-е годы // Профилактика заболеваний
и укрепление здоровья. 2002. 4. 9–14.
Semenova V.G., Ivanova A.E., Gavrilova N.S.
et al. Regional mortality variation as an indicator of
health deterioration in the Russian population in the
1990s // Profilaktika zabolevanii i ukreplenie zdorov’ya.
2002. 4. 9–14.
7. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Гаврилова Н.С.
и др. Особенности смертности населения России
в 1990-е годы и резервы ее снижения: динамика и
прогноз // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. 3. 9–19.
Ivanova A.E., Semenova V.G., Gavrilova N.S.
et al. Mortality in Russia in the 1990s and reserves of
its reduction: Trends and forecasting // Profilaktika
zabolevanii i ukreplenie zdorov’ya. 2002. 3. 9–19.
8. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В.
и др. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической
службы и модернизации медицинской статистики
в Российской Федерации (Аналитический обзор
официальных данных Госкомстата, МЗ и СР России, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме) //
Рос. кардиол. журн. 2005. 2. 5–17.
Kharchenko V.I., Kakorina E.P., Koryakin M.V.
et al. Cardiovascular mortality in Russia and the economically developed countries. Necessity of strengthening cardiologic service and modernization of medical statistics in Russian Federation (Analytic review of
the official data of Goskomstat, the Ministry of public health services and social development of Russia,
WHO and expert estimations on a problem) // Ros.
kardiol. zhurn. 2005. 2. 5–17.
23-YEARS TRENDS OF MORTALITY IN URBAN SIBERIAN POPULATION
Galina Iljinichna SIMONOVA, Sergey Nikolayevich BOGATYREV,
Tatyana Gennadyevna OPENKO, Liliya Valeryevna SHCHERBAKOVA, Yuri Petrovich NIKITIN
Institute of Internal Medicine SB RAMS
630089, Novosibirsk, Boris Bogatkov str., 175/1
The aim of this study was to investigate mortality trends in Novosibirsk in 1985–2008. The assessments of dynamics
of total and cardiovascular mortality, tumor-induced mortality, and mortality from external causes (accident, suicide,
violence) have been conducted. Gender-specific features of mortality and its structure as well as its levels in comparison
with all-Russian parameters have been shown. Changes in all-cause mortality during 1985–2008 were caused mainly by
changes of cardiovascular mortality and mortality from external causes, while cancer mortality has changed insignificantly,
tending to decrease. In structure of all-cause mortality prevailed mortality due to cardiovascular disease. Its weight has
increased in men and has not changed in women. The weight of cancer mortality in the structure of all-cause mortality
has decreased in both men and women.
Key words: population, mortality, trends.
Simonova G.I. — doctor of medical sciences, professor, honored scientist of RF, deputy director for science,
head of laboratory for clinical population and prophylactic researches of therapeutic and endocrine diseases,
e-mail: g.simonova@iimed.ru
Bogatyrev S.N. — candidate of medical sciences, leading researcher of laboratory for clinical population
and prophylactic researches of therapeutic and endocrine diseases, e-mail: bogatyrev@iimed.ru
Openko T.G. — researcher of laboratory for clinical population and prophylactic researches of therapeutic
and endocrine diseases, e-mail: openko@iimed.ru
Shcherbakova L.V. — senior researcher of laboratory for clinical population and prophylactic researches
of therapeutic and endocrine diseases, e-mail: scherbakova@iimed.ru
Nikinin Yu.P. — academician of RAMS, doctor of medical sciences, professor, e-mail: yuri-nikitin@online.nsk.su
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.248.-441.-008.63
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лидия Дмитриевна СИДОРОВА1, Надежда Валерьевна ПОПОВА1, Любовь Михайловна КУДЕЛЯ1,2,
Ирина Аркадьевна БОНДАРЬ1, Ольга Викторовна КОРОЛЁВА2
1
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2
ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница
630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
В обзоре обсуждаются особенности течения бронхиальной астмы при заболеваниях щитовидной железы. Показаны клинические и иммунологические особенности при сочетании рассматриваемых заболеваний. Описаны
изменения иммунного статуса как при бронхиальной астме, так и при заболеваниях щитовидной железы.
Ключевые слова: бронхиальная астма, гипотиреоз, тиреотоксикоз, зоб щитовидной железы,
гормональный статус, иммунный статус, цитокины, глюкокортикостероиды.
Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением,
а основным клиническим проявлением — приступ
удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и
отёка слизистой оболочки бронхов [1]. Распространенность БА в современном обществе постоянно
возрастает, что объясняется рядом причин: наличием экологических проблем, использованием
огромного спектра различных химических веществ
в быту, нередко бесконтрольным применением лекарственных средств и многими другими неблагоприятными факторами, экзогенно и эндогенно
воздействующими на организм [1]. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство
«заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в
ночные и утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой бронхиальной обструкцией. Важным компонентом БА, лежащим в
основе нестабильности состояния дыхательных путей, является повышение бронхоконстрикторного
ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов, к важнейшим из которых относится
воспаление (GINA, 2002).
Бронхиальная астма изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе недостаточно
сообщений об особенностях клиники, лечения при
сочетании БА и заболеваний щитовидной железы.
Лишь отмечено атипичное, более тяжелое течение
БА на фоне болезней щитовидной железы.
В настоящее время более 2,2 млрд человек проживает в эндемичных по зобу районах с йодной недостаточностью, из них более 1 млрд человек страдает зобом. Около 200 млн человек в мире имеют
увеличенную щитовидную железу, частота же обнаружения в ней узлов может достигать 50 %. Заболеваемость щитовидной железы у жителей Российской Федерации за последние 10 лет возросла
вдвое [1]. Заболевания щитовидной железы могут
сочетаться с патологией других органов и систем,
в том числе и с БА. При сочетании БА и заболеваний щитовидной железы важное значение имеют
лечение БА, состояние реактивности организма,
степень нарушения функции и структуры щитовидной железы. Отмечено, что тиреоидные гормоны
воздействуют на многие механизмы, участвующие
в патогенезе БА. На фоне изменения функциональных состояний щитовидной железы происходит
стимуляция или угнетение иммунной системы.
Изменение функции дыхания под воздействием
гормонов щитовидной железы. Влияние гормонов
щитовидной железы на формирование дыхательной
системы выявлено уже на стадии внутриутробного
развития. Внутренний зародышевый листок образует как органы дыхания, так и основную часть щитовидной железы. Ее гормоны воздействуют на синтез
β-рецепторов и производство сурфактанта [2]. Так, у
лабораторных животных, получавших экстракт щитовидной железы, наблюдалось увеличение общей
Сидорова Л.Д. — акад. РАМН, д.м.н., проф. кафедры внутренних болезней лечебного факультета,
e-mail: oxy80@mail.ru
Попова Н.В. — очный аспирант кафедры внутренних болезней лечебного факультета, e-mail: nadezda@bk.ru
Куделя Л.М. — д.м.н., проф. кафедры внутренних болезней лечебного факультета,
зав. отделением пульмонологии, e-mail: oxy80@mail.ru
Бондарь И.А. — д.м.н., проф. кафедры эндокринологии лечебного факультета, e-mail: nadezda@bk.ru
Королёва О.В. — врач-пульмонолог отделения пульмонологии, e-mail: oxy80@mail.ru
102
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сидорова Л.Д. и др. Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у больных... / с. 102–106
жизненной емкости легких, что было связано с альвеолярной гиперплазией [3].
Отмечено, что изменения функции дыхания наблюдаются на фоне различных изменений функции
щитовидной железы. При гипотиреозе низкий уровень тиреоидных гормонов может влиять на дыхание посредством таких механизмов, как уменьшение
метаболической потребности в кислороде и развитие
гиповентиляции легких [4], повышение давления в
левом желудочке [5], ремоделирование респираторных мышц и легких [4], увеличение гематокрита [6],
изменение уровня нейротрансмиттеров (серотонина [7], гистамина [8]) в участках мозга, вовлеченных
в контроль дыхания. При гипофункции щитовидной
железы вентиляционный ответ уменьшается в ответ
на гипоксию, и данный эффект сохранялся даже после денервации периферических хеморецепторов [9].
Выявлена обратная зависимость между силой инспираторных и экспираторных мышц и концентрацией тиреотропного гормона у больных с гипотиреозом [10]. Влияние на функцию внешнего дыхания
гипотиреоза с тяжелыми клиническими проявлениями определяется сочетанием нарушения проводимости верхних дыхательных путей со снижением
проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны [11]. Также среди дыхательных нарушений при
гипофункции щитовидной железы отмечают мышечную дискоординацию, центральные регуляторные
нарушения, альвеолярную гиповентиляцию, гипоксию, гиперкапнию. При гипотиреозе наблюдаются
отложения в соединительной ткани бронхов муцина
и гликозаминогликанов, обладающих гидрофильными свойствами [12]. Уровень гликозаминогликанов
нарастает по мере длительности и тяжести гипотиреоза. Их избыток меняет структуру соединительной
ткани, усиливает ее гидрофильные свойства, связывает натрий и затрудняет лимфоотток. В некоторых случаях возникающий отек слизистой оболочки бронхов при гипотиреозе способствует развитию
бронхообструктивного синдрома [12, 13].
Для тиреотоксикоза типичны одышка и гипервентиляция. У лиц с тиреотоксикозом вентиляция
избыточна вследствие увеличения метаболических
потребностей. Особенно отчетливо это проявляется
на фоне повышения нагрузок. Уровень нагрузки,
которая может быть достигнута больным с тиреотоксикозом, ниже, чем у пациента с эутиреозом.
У лабораторных животных, получавших тироксин,
наблюдалось уменьшение диаметра мышечных волокон диафрагмы [11].
Нарушения функции дыхания наблюдаются и
при увеличении щитовидной железы. Сдавление
дыхательных путей зобами высоких степеней, особенно загрудинной локализации, приводит к раздражению ветвей вагуса и, как следствие, к механико-рефлекторному нарушению дыхания. Те же
патофизиологические явления могут наблюдаться и
при раке щитовидной железы. У таких больных наблюдаются периодические астмоидные состояния,
сухой кашель. Нарушение дыхания отмечается при
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
смещении трахеи плотными узлами щитовидной
железы шейной и шейно-загрудинной локализации.
Декомпенсация функции дыхания наступает при сужении трахеи до менее чем 1/3 первоначального размера и еще более усугубляется присоединяющимся
воспалительным отеком слизистых дыхательных путей, а также бронхоспазмом [14].
Помимо этого после струмэктомии может развиваться гипокальциемический бронхоспазм и парез голосовых складок [14].
Иногда бронхоспазм возникает вследствие дыхательного дискомфорта и ощущения комка в горле
даже при незначительном увеличении щитовидной
железы в результате психовегетативного синдрома,
когда увеличивается ее кровенаполнение [13].
Изменения щитовидной железы на фоне бронхиальной астмы. БА может сочетаться с аутоиммунными заболеваниям щитовидной железы [15]. У части
больных БА эндогенного и экзогенного характера
при длительности бронхиальной астмы более 1,5 лет
и при наличии наследственной предрасположенности к аллергии и развитию аутоиммунных изменений в патологический процесс вовлекается щитовидная железа [16]. По мере нарастания степени
тяжести и длительности течения БА, уровня гипоксии, лечения ингаляционными препаратами и глюкокортикостероидами частота изменений тиреодной
системы также возрастает; возникающие у больных
БА изменения щитовидной железы часто сопровождаются снижением количества и функциональной
активности Т-лимфоцитов, лимфоидной инфильтрацией щитовидной железы, появлением антитиреоидных антител и увеличением титра антител к тиреопероксидазе, повышением продукции В-клеток,
и данные изменения авторами рассматриваются
как проявления аутоиммунного тиреоидита [16].
У больных с легким и среднетяжелым течением БА
на первом этапе развиваются клинические признаки
гипертиреоза, связанные с повышенным поступлением в кровь тиреоидных гормонов за счет цитотоксических реакций. Тиреотропная функция гипофиза
при этом снижается по механизму обратной связи.
По мере прогрессирования БА у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания появляются клинические признаки гипотиреоза, связанного, вероятнее всего, с повреждением и гибелью
тиреоцитов [16]. Однако надо принять во внимание
давность выполняемых работ (1997 г.), когда не использовались современные схемы лечения БА.
Ландышев Ю.С. и соавт. [17] показали, что у
больных БА тяжелого течения наблюдается изменение функциональной активности щитовидной железы в течение суток вследствие увеличения выработки активного гормона трийодтиронина и снижения
выработки неактивного тироксина в ночные часы,
особенно на фоне приема системных глюкокортикостероидов [17]. Длительное применение кортикостероидов также вызывает падение содержания тиреотропного гормона, которое может оказаться меньше
уровня свободного тироксина. Найдена обратная за-
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сидорова Л.Д. и др. Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у больных... / с. 102–106
висимость между уровнем тироксина сыворотки и
ежедневной дозой преднизолона, получаемого перорально [18]. Таким образом, Ландышев Ю.С. и соавт.
считают, что при БА тяжелого течения происходит
изменение биоритма продукции гормонов щитовидной железы с перераспределением функциональной
активности в дневные и ночные часы. Это можно расценить как адаптационно-защитную реакцию — на
появление и утяжеление ночных приступов удушья.
По мнению авторов, гормоны щитовидной железы
являются стрессовыми гормонами, и у больных при
сочетании БА и патологии щитовидной железы ночные приступы удушья наблюдаются более часто и носят затяжной характер, в связи с чем им необходима
адекватная глюкокортикостероидная терапия [17].
Неблагоприятные эффекты, возникающие при
использовании симпатомиметиков, такие как тремор, тахикардия, повышение артериального давления, нервозность, эмоциональная неустойчивость,
агрессивное поведение и диарея, в ряде случаев могут симулировать клиническую картину тиреотоксикоза. Поэтому как передозировка симпатомиметиков может приводить к ошибочной диагностике
тиреотоксикоза, так и, наоборот, симптомы тиреотоксикоза могут оцениваться как проявления побочного действия данных препаратов [18].
Изменение иммунного статуса у больных бронхиальной астмой. БА вызывает персистирующее воспаление дыхательных путей. В патогенезе БА ведущую
роль играют IgE-опосредуемые аллергические реакции. Выявляемая при БА гиперпродукция общего и
специфических IgE в настоящее время рассматривается как следствие изменений в системе иммунорегуляции [19, 20]. Дифференцировка В-лимфоцитов
в клетки, продуцирующие IgE, вызывается аллергенами и контролируется Т-лимфоцитами. По способности вырабатывать разные цитокины (медиаторы межклеточных взаимодействий) и участвовать в
регуляции клеточного и гуморального иммунитета
Т-хелперы делятся на два типа — Th1 и Th2. От профиля цитокинов зависит, какой из двух основных
типов иммунного ответа будет реализован. В настоящее время известно, что у больных атопическими
заболеваниями отмечается функциональная несостоятельность Th1, обуславливающая тяжесть течения атопического воспаления, что приводит к снижению синтеза IFN-г и способствует сдвигу баланса
Th1/Th2-ответа в сторону Th2 [20, 21].
Кроме того, активация макрофагов при выраженном атопическом воспалении может вызывать
усиленный синтез фактора, ингибирующего синтез
иммунных форм интерферона. В связи с этим у лиц,
генетически предрасположенных к атопии, преобладание субпопуляций Th2-клеток, ответственных
за дифференцировку В-лимфоцитов в IgE-продуцирующие плазматические клетки, и снижение физиологического ингибирующего действия IFN-г на
синтез IgE приводит к гиперпродукции последнего.
Уровень IgE во многом обуславливает тяжесть течения атопической патологии. Серия работ посвя-
104
щена изучению содержания цитокинов в сыворотке
крови у больных БА [20–23]. Почти единодушным
является признание повышения концентрации в
сыворотке таких цитокинов, как TNF-б, IL-1, IL-4,
IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, снижения содержания уровня IFN-г, IL-10, IL-12 в период обострения БА.
По данным литературы, содержание интерлейкинов в крови обследованных больных БА зависело от
тяжести течения заболевания. Наиболее значительные нарушения гуморальной регуляции системы иммунитета были выявлены у больных БА тяжелого течения [22]. Поздняя фаза иммунного ответа при БА
обычно завершается через 6–8 часов, однако гиперреактивность бронхов может сохраняться в течение
3–5 дней. Такое состояние поддерживается способностью тучных клеток продуцировать TNF-б, IL-4,
IL-5 в течение 72 часов. Кроме того, продукция ими
IL-3, IL-10, IL-13 может поддерживать воспаление
бесконечно долго [23].
Изменения иммунного статуса у больных с заболеваниями щитовидной железы. Нарушения тиреоидного статуса также сопровождаются изменением цитокинового спектра. В эксперименте отмечено, что
трийодтиронин в культуре клеток существенно увеличивал экспрессию молекул межклеточной адгезии
ICAM-1, клеточного поверхностного гликопротеина,
играющего важную роль в воспалительных и аллергических реакциях. Экспрессия молекул адгезии возрастает при увеличении синтеза провоспалительных
цитокинов IL-1, IL-6, TNF-α [24]. Таким образом,
на фоне тиреотоксикоза наблюдается повышение в
сыворотке крови уровня ряда провоспалительных
цитокинов. Наиболее изученными являются: IL-6,
IL-8, TNF-α. В сыворотке крови больных обнаружены растворимые цитокиновые рецепторы и их антагонисты: была найдена отрицательная связь между
содержанием трийодтиронина и уровнями растворимых рецепторов TNF-α, IL-2 и антагониста рецептора интерлейкина-1 (IL-1RA) [15].
Также необходимо отметить изменения уровня
иммуноглобулина Е (IgE). Примерно у трети больных с тиреотоксикозом он повышен [24]. C другой
стороны, у больных с увеличением концентрации
IgE уровень антител к рецептору тиреотропного
гормона (тиреоидстимулирующих антител) значительно выше, чем у лиц с нормальным содержанием IgE [25, 26].
Несмотря на многочисленные данные по изучению иммунного статуса у больных БА и у больных
с заболеваниями щитовидной железы, отсутствуют
сведения о его изменениях при сочетании БА и заболеваний щитовидной железы.
Возрастные особенности бронхиальной астмы и заболеваниями щитовидной железы. При БА в сочетании с изменением структуры и функции щитовидной
железы необходимо отметить возраст и принадлежность к полу. С возрастом увеличивается частота заболеваемости как БА, так и патологиями щитовидной железы. Среди нарушений функции щитовидной
железы преобладают гипотиреоз; большинство больБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сидорова Л.Д. и др. Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у больных... / с. 102–106
ных представлены женщинами [27]. В постклимактерический период возрастает частота и тяжесть течения БА, что вызвано гормональной перестройкой
у женщин на всех уровнях регуляции [17]. Только у
женщин старшей возрастной группы (после 60 лет)
распространенность гипотиреоза (включая субклинический), по данным отдельных исследований, может достигать 15–20 % [15].
Заключение
Распространенность БА и заболеваний щитовидной железы в современном обществе постоянно увеличивается, что связано с многочисленными
экзогенными и эндогенными факторами, влияющими на организм. Изменение структуры и функции
щитовидной железы влияет на течение БА, усиливая бронхоспастический синдром. Течение, степень
тяжести и лечение БА симпатомиметиками и глюкокортикостероидами также воздействуют на изменения структуры и гормонального статуса щитовидной железы, приводя к развитию аутоиммунного
тиреоидита и гипотиреоза. Нарушения тиреоидного
статуса и развитие БА сопровождаются развитием
иммунного дисбаланса, а именно изменением цитокинового спектра с повышением содержания в
сыворотке крови провоспалительных цитокинов и
снижением уровня противовоспалительных цитокинов. В литературе отсутствуют данные о нарушениях
иммунного статуса при сочетании БА и заболеваний
щитовидной железы недостаточно раскрыты. Таким
образом, вопросы сочетанной патологии БА и заболеваний щитовидной железы нуждаются в дальнейшем изучении для разработки новых подходов к
диагностике и лечению этой патологии.
Список литературы
1. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 390. 309–325.
Denisov I.N., Shevchenko Y.L. Clinical recommendations. M.: GEOTAR-Media, 2004. 390. 309–325.
2. Podlaska M., Chelminska M., Sworczalc K. Respiratory disorders in thyroid pathology // Wiad. Lek.
2003. 56 (9). 468–474.
3. Callas G., Adkisson V.T. The effects of desiccated thyroid on the rat lung // Anat. Rec. 1980. 197
(3). 331–337.
4. Tulea E., Schneider F., Schneider F., Petriou A.
The metabolic and functional effects of thyroid hormone excess in rats // Physiologie. 1979. 16. 37–40.
5. Crisp A.J., Tutt S.M., McGregor K.H., Hainsworth
R. The effects of changes in left ventricular pressure on
respiratory activity in anesthetized dogs // Q. J. Exp.
Physiol. 1989. 74. 291–300.
6. Kessler Saiz P., Jareno Chaumel J., Pascual Cuesta Т. et al. Asthma and hyperthyroidism // Rev. Clin.
Esp. 1989. 185 (9). 478–479.
7. Henley W.N., Bellush L.L., Tressler M. Bulbospinal serotonergic activity during changes in thyroid
state // Can. J. Pharmacol. 1998. 76. 1120–1131.
8. Upadhyaya L., Agrawal J.K., Dubey G.P. Effect
of L-thyroxine and carbimazole on blood levels of bioБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
genic amines in rat // Exp. Clin. Endocrinol. 1993. 101
(5). 307–310.
9. Coulombe P., Dussault J.H., Walker P. Plasma
catechoamne concentration in hyperthyroidism and hypothyroidism // Metabolism. 1976. 25. 973–979.
10. Siafakas N.M., Salesiotou V., Filaditaki V. et al.
Respiratory muscle strengthen hypothyroidism // Chest.
1992. 102. 189–194.
11. Ianuzzo C.D., Chen V., O’Brien P., Keens T.G.
Effect of experimental dysthyroidism on the enzymatic
character of the diaphragm // J. Appl. Physiol. 1984.
56. 117–121.
12. Коровина О.В. Диагностика, принципы лечения основных форм специфических заболеваний
легких у лиц пожилого и старческого возраста //
Методические рекомендации. Л.: ВНИИП МЗ
СССР, 1984. 26 с.
Korovina O.V. Diagnostics, principles of treatment of main forms of specific pulmonary diseases at
elderly and old patients // Methodic recommendation.
L. : VNIIP MZ SSSR, 1984. 26 p.
13. Коровина О.В., Гаспарян Э.И., Ласкин Г.М.
Бронхообструктивный синдром как «маска» гипотиреоза // Тезисы национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. 78.
Korovina O.V., Gasparyan E.I., Laskin G.M. Obstructive bronchitis syndrome as «mask» of hypothyroidism // Thesis of national congress on pulmonary
diseases. Novosibirsk, 1996. 78.
14. Тарасов В.А., Шаров Ю.К., Побегалов Е.С.
и др. Обструкция дыхательных путей при шейнозагрудинных образованиях щитовидной железы //
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005. 4.
51–55.
Tarasov V.A., Sharov Yu.K., Pobegalov E.S. et al.
Obstruction of respiratory tract in neck and retrosternal goiter of thyroid gland // Grudnaya i serdechnososudistaya khirurgiya. 2005. 4. 51–55.
15. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А.
Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу // Пробл. эндокринологии. 2001. 4. 7–13.
Fadeev V.V., Melnichenko G.A., Gerasimov G.A.
Autoimmune thyroiditis. First pace to consensus //
Probl. endokrinologii. 2001. 4. 7–13.
16. Меньшикова Н.В. Морфофункциональное
состояние сегментарных бронхов и щитовидной
железы у больных бронхиальной астмой: автореф.
дис. … канд. мед. наук. Владивосток, 1997.
Men’shikova N.V. Morphofunctional status of
segmental bronchus and thyroid gland at patients with
bronchial asthma: abstract of Candidate of Medical Sciences dissertation. Vladivostok, 1997.
17. Ландышев Ю.С., Мишук В.П., Лысенко В.А.,
Петров А.В. Суточные ритмы секреции гормонов
гипофизарно-тиреоидной системы у больных бронхиальной астмой // Тер. архив. 2000. 3. 13–15.
Landyshev Yu.S., Mishuk V.P., Lysenko V.A.,
Petrov A.V. Diurnal rhythms of hormone hypophysial
and thyroid secretion at patients with bronchial asthma // Ter. arkhiv. 2000. 3. 13–15.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сидорова Л.Д. и др. Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у больных... / с. 102–106
18. Zacharisen M.C., Fink J.N. Hyperthyroidism
complicating asthma treatment // Allergy Asthma Proc.
2000. 21 (2). 71–77.
19. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: Агар,
2001. 332.
Chuchalin A.G. Bronchial asthma. M.: Agar,
2001. 332.
20. Куделя Л.М., Сидорова Л.Д., Мельникова Е.М.
и др. Опыт применения индукторов интерферона в комплексной терапии больных бронхиальной
астмой в сочетании с хронической обструктивной
болезнью лёгких // Сибирский консилиум. 2008. 1.
(64). 20–21.
Kudelya L.M., Sidorova L.D, Mel’nikova E.M. et
al. Experience of interferon inducer application in therapy at patients with bronchial asthma and with chronic
obstructive pulmonary diseases // Sibirskii konsilium.
2008. 1. (64). 20–21.
21. Громов И.А., Намазова Л.С., Семикина Е.Л.
Особенности иммунного ответа и принципы проведения иммунотерапии при атопической бронхиальной астме у детей (Обзор литературы) // Справочник педиатра. 2008. 1. 8–9.
Gromov I.A., Namazova L.S., Semikina E.L. Immune reaction features and immunotherapy principles
at children with atopic bronchial asthma // Spravochnik pediatra. 2008. 1. 8–9.
22. Дюсембаева Н.К., Семенова Р.И., Турланов К.М. Иммунокоррекция в лечении бронхи-
альной астмы: глюкокортикостероиды, системная
энзимотерапия, интерфероны и цитокины // Пульмонология. 2006. 1. 57–59.
Dyusembaeva N.K., Semenova R.I., Turlanov K.M. Immunocorrection in therapy of bronchial
asthma: corticosteroids, systems enzymotherapy, interferons and cytokines // Pulmonologiya. 2006. 1.
57–59.
23. Дитятковская Е.М., Дзяк Г.В. Возможности
коррекции уровня цитокинов у больных бронхиальной астмой // Астма и аллергия. 2002. 1. 2–3.
Dityatkovskaya E.M., Dzyak G.V. Resource of
correction of cytokines level at patients with bronchial
asthma // Astma i allergiya. 2002. 1. 2–3.
24. Sato A., Takemura Y., Yamada Т. et al. A possible role of immunoglobulin E in patients with hyperthyroid Graves’ disease // J. Clin. Endocrinol. Metab.
1999. 84 (10). 3602–3605.
25. Hidaka Y., Amino N., Iwatani Y. et al. Recurrence of thyrotoxicosis after attack of allergic rhinitis
in patients with Graves’ disease // J. Clin. Endocrinol.
Metab. 1993. 77. 1667–1670.
26. Hidaka Y., Kimura M., Izumi Y. et al. Increased
serum concentration of eosinophil-derived neurotoxin
in patients with Graves’ disease // Thyroid. 2003. 13
(2). 129–132.
27. Sender Palacios M.J., Vernet Vernet M., Perez
Lopez S. et al. Functional thyroid pathology in the elderly // Aten. Primaria. 2004. 15. 34 (4). 192.
CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTICS OF BRONCHIAL ASTHMA
AT PATIENTS WITH DISEASES OF THYROID GLAND
Lidiya Dmitrievna SIDOROVA1, Nadezda Valer’evna POPOVA1, Lubov’ Mikhailovna KUDELYA1,2,
Irina Arkad’evna BONDAR’1, Оl’ga Viktorovna KOROLEVA2
1
Novosibirsk State Medical University of Roszdrav
630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
2
Novosibirsk State Clinical Hospital
630087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
Characteristics of clinical course of bronchial asthma in association with diseases of thyroid gland has been considered
in the review. Clinical and immunological characteristics with association diseases have been revealed. The changes of
immune status have been described both at bronchial asthma and at diseases of thyroid gland.
Key words: bronchial asthma, hypothyroidism, thyrotoxicosis, goiter of thyroid gland, hormonal status,
immunological status, cytokines, corticosteroids.
Sidorova L.D. — academician of RAMS, doctor of medicine sciences, professor of the chair
of internal diseases in medical department, e-mail: oxy80@mail.ru
Popova N.V. — internal postgraduate student of the chair of internal diseases in medical department,
e-mail: nadezda@bk.ru
Kudelya L.M. — doctor of medical sciences, professor of chair of internal diseases in medical department,
head of the department for pulmonology, e-mail: oxy80@mail.ru
Bondar’ I.A. — doctor of medical sciences, professor of the chair of endocrinology in medical department,
e-mail: nadezda@bk.ru
Koroleva O.V. — pulmonologist of the department for pulmonology, e-mail:oxy80@mail.ru
106
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 579.61
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗОЛЯТОВ
M. TUBERCULOSIS У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Г. АСТАНА
Майя Александровна ДЫМОВА1, Алмагуль Рахимберлиевна КУШУГУЛОВА2,
Сауле Есламовна РАХИМОВА2, Ерлан Мирхайдарович РАМАНКУЛОВ2,
Роза Жапаровна ЖУСУПОВА3, Евгений Александрович ХРАПОВ1,
Максим Леонидович ФИЛИПЕНКО1
1
Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН
630090, г. Новосибирск, пр. Лаврентьева, 8
2
Национальный центр биотехнологии
010000, г. Астана, ул. Ч. Валиханова, 13/1
3
ГУ Противотуберкулезный диспансер
010000, г. Астана, ул. Махтумкули, 14
Впервые проведено молекулярно-генетическое исследование методом VNTR-типирования изолятов микобактерий туберкулеза, выделенных от 46 больных туберкулезом легких, проживающих в г. Астана (Казахстан).
Идентифицировано 23 различных генетических профиля. Преобладали изоляты семейства Beijing, составившие
70 % (32 изолята). Кластер изолятов, принадлежащий семейству Beijing, обладал значительной генетической
гомогенностью, что свидетельствует о повышенной трансмиссивности и вирулентности данного семейства на
исследуемой территории. Статистически значимых различий между количеством изолятов данного генотипа в
группе первично и вторично выявленного туберкулеза не обнаружено (χ2 = 0,360, P = 0,5487). Не выявлено наличие ассоциации между принадлежностью к семейству Beijing и множественной лекарственной устойчивости
изолятов (R = 0,00, p = 1,0000). Кроме того, нами был выявлен значительный процент изолятов (26 %), относящийся к неидентифицированным пока семействам M. tuberculosis и имеющий индивидуальные некластризующиеся генотипы.
Ключевые слова: Mycobacterium tuberculosis, лекарственная устойчивость, мутации, семейство
Beijing.
После развала Советского Союза туберкулез
в Казахстане представляет серьезную проблему.
Уровень заболеваемости туберкулезом принял характер пандемии и, по данным от 2002 г., составил
165,1 на 100 000 населения, а в некоторых областях этот показатель доходит до 268 на 100 000 [1].
На сегодняшний день более 60 тысяч граждан
Казахстана больны туберкулезом. По статистическим данным, наиболее неблагоприятным районом в республике является Западный Казахстан,
а именно Актюбинская, Атырауская, ЗападноКазахстанская, Кызылординская и Мангистауская
области [2]. Ситуация осложняется увеличением
числа изолятов M. tuberculosis с множественной
лекарственной устойчивостью, а также штаммов с
повышенной способностью к трансмиссивности,
таких как штаммы семейства Beijing M. tuberculosis [3]. В связи с этим, а также наличием большой
территории Российской Федерации, граничащей
с Казахстаном, и значительными миграционными
потоками между ними нам представляется актуальным изучение молекулярно-генетических особенностей изолятов, циркулирующих на данной территории, с помощью современных молекулярных
методов типирования и определения лекарственной устойчивости. Известно, что резистентность к
изониазиду вызывается мутациями и делециями в
генах inhA, katG, в межгенном регионе oxyR-ahpC.
Резистентность к рифампицину чаще всего вызываются различными мутациями и делециями в
«коровом» регионе, размером в 81 п.н., участке
гена rpoB, кодирующего β-субъединицу ДНК-зависимой РНК-полимеразы [4, 5].
В настоящей работе мы впервые провели
молекулярно-генетическое типирование изолятов,
циркулирующих на территории г. Астана, Казах-
Дымова М.А. — м.н.с., e-mail: maya.a.rot@gmail.com
Кушугулова А.Р. — к.м.н., зав. лабораторией коллекции микроорганизмов, e-mail: lgene@biocenter.kz
Рахимова С.Е. — н.с. национальной научной лаборатории коллективного пользования,
e-mail: rahimova_saule@mail.ru
Раманкулов Е.М. — д-р философии в области биохимии и молекулярной биологии, генеральный директор,
e-mail: ramanculov@biocenter.kz
Жусупова Р.Ж. — главный врач, e-mail: tubdisp_astana@mail.ru
Храпов Е.А. — м.н.с., e-mail: Khrap_off@ngs.ru
Филипенко М.Л. — к.б.н., руководитель группы фармакогеномики, e-mail: max@niboch.nsc.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дымова М.А. и др. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов M. tuberculosis... / с. 107–112
стан, с помощью методов VNTR-типирования.
Также были изучены мутации в генах, ассоциированных с возникновением устойчивости к рифампицину и изониазиду, определены их частоты, найдены корреляции между наличием той или
иной мутации и принадлежностью к определенному генотипу микобактерий.
Материал и методы
В работе были использованы 46 изолятов
M. tuberculosis, отобранные случайным образом,
выделенные в течение 2004 г. от больных, проживающих в различных районах г. Астана, Казахстан (средний возраст — 40 лет). В выборку
входили пациенты как женского (13 больных),
так и мужского пола (33 больных). Преобладали
больные с диагнозом «инфильтративный туберкулез легких» — 39 человек (85 %); с фибрознокавернозным туберкулезом было 7 человек (15 %),
с диссеминированным туберкулезом легких —
7 (15 %), с казеозной пневмонией — 1. Изоляты
микобактерий туберкулеза выращивали в течение
4 недель на среде Левенштейна – Йенсена, они
были протестированы на чувствительность к изониазиду, этамбутолу, рифампицину, стрептомицину методом минимальных ингибирующих концентраций. В данном исследовании были соблюдены
все биоэтические нормы, получено одобрение
локального комитета по медицинской этике. Выделение ДНК из культуры M. tuberculosis проводилось согласно методике Dick van Soolingen [6].
VNTR-типирование выполняли по ранее описанной методике [7]. Для VNTR-типирования локусов
ETR A, B, C, MIRU2, MIRU4, MIRU10, MIRU16,
MIRU20, MIRU23, MIRU24, MIRU26, MIRU27,
MIRU31, MIRU39, MIRU40 проводили полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в конечном объеме 20 мкл, содержащем 65 мМ трис-HCl (рН 8,9),
16 мМ (NH4)2SO4, 1,8 мМ MgCl2, 0,05 % Твин 20,
0,2 мМ дНТФ, 1 мкM соответствующих олигонуклеотидных праймеров, 1 единицу активности
Taq-ДНК-полимеразы, 1–10 нг геномной ДНК
M. tuberculosis. Структуры олигонуклеотидных
праймеров приведены в таблице. Реакцию выполняли на амплификаторе iCycler (Bio-Rad, США)
с начальной денатурацией при 96 °С (3 мин), далее в течение 33 циклов с денатурацией при 95 °С
(5 с), отжигом при 60 °С (10 с) и элонгацией при
72 °С (20 с) [6, 8]. Число копий тандемного повтора рассчитывали в зависимости от размера ПЦРфрагмента и фланкирующей области. Структуру и
число копий повторов выборочно верифицировали прямым секвенированием амплифицированных
фрагментов ДНК. Генотип каждого изолята отображали как набор из 15 цифр, где каждая цифра
15-значного номера показывала число копий соответствующего тандемного повтора. Статистическую обработку проводили с использованием
программного пакета Statistica 6.0 (Statsoft Inc.).
Кластерный анализ с построением дендрограммы
108
Таблица
Нуклеотидные последовательности праймеров,
используемые в работе
Название
праймера
Нуклеотидная структура
ETRA1
ETRA2
5’-GATTGAGGGGATCGTGATTGG-3’
5’-CAGCTAGGCACTCCTGAGATTCC-3’
ETRB1
ETRB2
5’-BGCGAACACCAGGACAGCATCATG
5’-GGCATGCCGGTGATCGAGTGG
ETRC1
ETRC2
5’-CCTTATGCTTTGCCTGTTTGACC-3’
5’-TGTTCGGGGTGAGAAGATCG-3’
MIRU02U
MIRU02R
5’-CAGGACACGGGTTCTACTG-3’
5’-GGACTAGGTCGAGGTTGTGTC-3’
MIRU04U
MIRU04R
5’-CAGGTCACAACGAGAGGAAGAGC
5’-GCGGATCGGCCAGCGACTCCTC
MIRU10U
MIRU10R
5’-GACTTCCAACAGCACCGTCTTATC-3’
5’-TCGCACCGATCACGCTACG-3’
MIRU16U
MIRU16R
5’-GTTGGAAACGGCGGTTATTGAC-3’
5’-CGGAGTCGTCCAGCAAGACC-3’
MIRU20U
MIRU20R
5’-TCGGAGAGATGCCCTTCGAGTTAG -3’
5’-TCACGGTCTCCGCACTAACG-3’
MIRU23U
MIRU23R
5’-CTCACCAGGATCGCCAAACC-3’
5’-TCTGACTCATGGTGTCCAACC-3’
MIRU24U
MIRU24R
5’-GCTTGTGCGGGAAGGCTA-3’
5’-CGATCGCGGATCTTTGCT-3’
MIRU26U
MIRU26R
5’-CCAGCAGTTGAGCACAGTTCG-3’
5’-GGATAGGTCCGAGTTCGATTTCC-3’
MIRU27U
MIRU27R
5’-CGGTGACCAACGTCAGATTC-3’
5’-ACGTGACGGGGCATCTTC-3’
MIRU31U
MIRU31R
5’-CCTTATGCTTTGCCTGTTTGACC-3’
5’-TGTTCGGGGTGAGAAGATCG-3’
MIRU39U
MIRU39R
5’-GTCAACAGACCACTAGACAAGCC-3’
5’-GCAGCGTCCGTACTTCCG-3’
MIRU40U
5’-GCAAGAGCAAGAGCACCAAGC-3’
MIRU40R 5’-TGTCTAATCAGGTCTTTCTCTCACGC-3’
MSPA
MSPB
5’-CGATCTGGTCGGCCCCGAAC-3’
5’-TTCGTCGGGGTGTTCGTCCA-3’
MUT531U
MUT531R
5’-AAACCACAAGCGCCGAATGTC-3’
5’-TCTGATCGGCTCGCTGTC-3’
RPOB1
5’-AACCGCCGCCTGCGTACGGT-3’
выполняли с использованием критерия UPGMA
(unweighted pair-group average) и метода Neighbor
Joining (метод объединения ближайших соседей).
Для определения мутаций в 315-м кодоне гена
KatG и в 531-м кодоне гена rpoB амплифицировали фрагмент, содержащий 315-м кодон гена katG,
и фрагмент, содержащего 531-й кодон гена rpoB.
Далее продукты амплификации подвергали гидролизу эндонуклеазами рестрикции MspI (С^СGG) и
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дымова М.А. и др. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов M. tuberculosis... / с. 107–112
BstPAI (GACNN^NNGTC) соответственно («Сибэнзим», г. Новосибирск).
Мутацию в 315-м кодоне гена katG определяли,
проводя гидролиз 10 мкл продукта амплификации
с помощью фермента MspI. Общий объем смеси
составлял 15 мкл. Одну единицу активности фермента добавляли дважды, с интервалом 1 ч, и инкубировали при 37 °С. Далее рестрикционную смесь
анализировали в 8%-ном ПААГ. Фрагменты длиной 72, 57 и 6 п.н. соответствовали аллелю «дикого
типа» гена katG, фрагменты размером 72, 36, 21 и
6 п.н. — мутации в 315-м кодоне гена katG.
Для определения мутации в 531-м кодоне гена
rpoB продукт амплификации подвергали гидролизу эндонуклеазой рестрикции BstPAI. Для этого в
один из олигонуклеотидных праймеров была внесена замена для создания сайта узнавания данной
эндонуклеазы в случае присутствия аллеля «дикого типа» в амплифицированном фрагменте ДНК.
Гидролиз проводили 2 ч в 25 мкл с использованием 20 мкл амплификационной смеси, содержащей
фрагмент 153 п.н. На каждую реакционную смесь
брали по 2 единицы активности эндонуклеазы рестрикции BstPAI и инкубировали при 65 °С. Далее
продукты рестрикции анализировали в 8%-ном
ПААГ с последующей визуализацией ДНК бромистым этидием. Фрагменты длиной 153 п.н. соответствовали аллелю «мутантного типа», фрагменты длиной 135 и 18 п.н. — аллелю «дикого типа».
Прямое секвенирование «коровой» области гена
rpoB было выполнено на автоматическом секвенаторе ABI 3130XL Genetic Analyzer (Applied Biosystems, США) с использованием набора Big dye 3.1.
Результаты и обсуждение
При VNTR-типировании с использованием
15 полиморфных локусов 46 образцов ДНК M. tuberculosis было идентифицировано 23 генетических типа. По результатам типирования 26 изолятов входили в кластеры различного размера
(с коэффициентом различия < 0,1), остальные
20 изолятов имели уникальный для данной выборки аллельный профиль. На основе результатов
VNTR-типирования была построена дендрограмма кластеризации изолятов M. tuberculosis (рис.).
Индекс дискриминации Гюнтера – Хадсона
(HGDI) данного метода составил 0,848, процент
кластеризации — 54 %. На данной дендрограмме
видно одну большую ветвь, состоящую из изолятов M. tuberculosis семейства Beijing, и несколько
мелких, которые включают в себя уникальные по
аллельному профилю изоляты. Мы получили, что
32 изолята (70 %) принадлежат семейству Beijing.
Кластер, содержащий данные изоляты, был гомогенным, что говорит об их недавней трансмиссии.
Полученные результаты совпадают с литературными данными: так, при генотипировании изолятов,
циркулирующих в Казахстане, 70,4 % составляли изоляты, принадлежащие к семейству Beijing,
причем их кластеризация составила 81 %, что также подтверждает высокую степень трансмиссивности изучаемых изолятов [2]. Стоит отметить,
что, несмотря на гомогенный кластер генотипа
Beijing и его преобладание в исследуемой выборке, профиль резистентности данных изолятов был
разный. Причиной тому могут быть и различные
источники заражения, и погрешности в противо-
0.4
коэффициент различия
0.3
0.2
Beijing
0.1
398
392
391
390
389
388
418
420
417
413
407
422
430
429
428
427
426
425
424
419
415
411
410
408
406
405
404
403
423
421
416
414
412
409
402
397
396
401
394
393
432
431
395
400
399
387
0.0
Рис. Дендрограмма кластеризации 46 изолятов M. tuberculosis, выделенных от пациентов, проживающих в г. Астана,
Казахстан, построенная по результатам VNTR-типирования с использованием 15 полиморфных локусов.
Ось абсцисс — коэффициент различия изолятов, ось ординат — номера изолятов
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дымова М.А. и др. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов M. tuberculosis... / с. 107–112
туберкулезной терапии у этих пациентов. Аллельный профиль по используемым VNTR-локусам
233325153533424 имели 16 изолятов семейства Beijing, 233315153533424 — 6 изолятов,
233325173533424 — 4 изолята, у остальных трех
изолятов был уникальный для данной выборки
генетический профиль. Изоляты с генетическим
профилем 233325153533424 и 233325173533424 в
данной выборке составили 23 %, по литературным
данным они относятся к типам M2 и М11 соответственно [9]. Данные изоляты составляют около
88 % всех изолятов семейства Beijing, циркулирующих на территории азиатской части РФ [10], и
77 % — в европейской части РФ [11]. В соседней
с Казахстаном Киргизии штаммы типа M2 составили 50 %, а М11 — 2 % [12]. По литературным
данным, эти изоляты обладают повышенной относительной приспособленностью и ростом в макрофагальных клетках THP-1, высокой способностью
индуцировать непротективный синтез цитокинов
и некроз макрофагов [9]. Данные биологические
характеристики микобактерий способствуют повышенной трансмиссивности и вирулентности,
поэтому выявление таких штаммов с помощью
молекулярно-генетических методов будет способствовать как более эффективному применению
лекарственной терапии, так и решению стандартных молекулярно-эпидемиологических задач.
У пациентов с впервые выявленным туберкулезом наибольшее распространение имели изоляты
семейства Beijing — 11 изолятов (79 %). В группе
вторично выявленного туберкулеза изоляты семейства Beijing составили 65 % (21 изолят). Таким
образом, статистически значимых различий между
количеством изолятов данного генотипа в группе
первично и вторично выявленного туберкулеза нет
(χ2 = 0,360, P = 0,5487), что может быть связано
с особенностями эпидемиологической ситуации в
данном регионе или организацией сбора материала. Аналогичные данные были получены в работе Kubica и соавт., где при типировании изолятов
M. tuberculosis, циркулирующих на территории Казахстана, изоляты семейства Beijing преобладали в
группе и первично, и вторично выявленного туберкулеза [2].
2 изолята принадлежало к семейству LAM, с
генетическими профилями 134323153224222 и
134314152224222, отличающимися друг от друга одной копией в локусах MIRU20 и MIRU27.
Остальные 12 изолятов (26 %) мы не смогли отнести ни к одному известному ранее семейству.
Изоляты были протестированы с помощью
метода минимальных ингибирующих концентраций на устойчивость к изониазиду, рифампицину,
стрептомицину и этамбутолу. Устойчивость к изониазиду была обнаружена у 32 изолятов (69 %), к
рифампицину — у 24 (52 %), к стрептомицину —
у 36 (78 %), к этамбутолу — у 18 (39 %). 37 изолятов
(80 %) были устойчивы по крайней мере к одному
110
препарату. 23 изолята (50 %) имели множественную лекарственную устойчивость, т. е. сразу к двум
препаратам — изониазиду и рифампицину.
Выборка была исследована на наличие мутации в 315-м кодоне гена katG, ответственной за
возникновение устойчивости к изониазиду. С помощью генотипического теста было выявлено, что
среди изониазид-устойчивых изолятов 27 (84 %)
имели замену Ser315Thr гена katG. При этом из
них 21 изолят (68 %) принадлежал семейству
Beijing. В России их удельный вес значительно
выше — 96,8 % изолятов семейства Beijing имеют
мутацию в 315-м кодоне гена katG [13]. Остальные
6 изолятов принадлежали к другим семействам.
У 5 изониазид-устойчивых изолятов не было обнаружено замены в 315-м кодоне гена katG. Мы
протестировали данные изоляты на наличие мутации в гене ahpC и обнаружили в двух случаях
замену G→A в 46-й позиции гена, что также облигатно ведет к возникновению устойчивости к изониазиду. В остальных трех случаях мутаций в гене
ahpС обнаружено не было, что может говорить о
нахождении мутаций в других генах или о погрешностях фенотипического теста. Чувствительность
и специфичность данного теста составили 100 и
79 % соответственно.
Среди 24 рифампицин-устойчивых изолятов
только 12 (50 %) имели замену в 531-м кодоне
гена rpoB. Похожие результаты были получены в
Китае и в Индии, где мутации в 531-м кодоне гена
rpoB были зафиксированы в 59,2 и 54,5 % случаев соответственно [14, 15]. Образцы, устойчивые
к рифампицину, но не имеющие мутации в 531-м
кодоне гена rpoB, были секвенированы. В 4 случаях (16,6 %) нашли замену в 526-м кодоне, из них в
двух случаях CAC→TAC, и в двух случаях CAC→
CTG. У одного изолята (4 %) замены были в двух
кодонах — в 511 CTG→CCG и в 515 ATG→ATA, и
в одном случае (4 %) — в 516-м кодоне GAC→GTC.
Мутации в 511-м, 515-м, 516-м, 526-м кодонах также ассоциированы с возникновением устойчивости к рифампицину, однако частота их возникновения меньше, чем в 531-м кодоне. Это связано с
пониженной относительной приспособленностью
изолятов, несущих данные мутации в гене rpoB, в
сравнении с аллелем «дикого типа» [16]. В 6 случаях (25%) из 24 рифампицин-устойчивых изолятов, мы не нашли мутаций в «коровом» регионе
гена rpoB, что может говорить о погрешностях фенотипического теста или о существовании иных
механизмов возникновения лекарственной устойчивости мутаций в других генах. Чувствительность
и специфичность данного анализа составили 95 и
78 % соответственно.
Только 10 изолятов семейства Beijing (31 %)
имели мутацию в 531-м кодоне гена rpoB, однако
из литературных данных известно, что она встречается в 77,3 % случаев в данном семействе [13].
Ранее в работе Hillemann и соавт. при типироБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дымова М.А. и др. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов M. tuberculosis... / с. 107–112
вании изолятов, циркулирующих на территории
Казахстана, было показано статистически достоверное (p = 0,027) увеличение частоты мутации в
531-м кодоне гена rpoB среди изолятов семейства
Beijing (71,2 %) по сравнению с изолятами, принадлежащими к семейству non-Beijing (46,2 %) [3].
В исследуемой выборке изоляты семейства Beijing
не обладают ассоциацией с множественной лекарственной устойчивостью (R = 0,00, p = 1,0000), а
также с наличием мутаций в 531-м и 315-м кодонах в генах rpoB и katG (R = 0,205293, p = 0,171100,
R = 0,12766, p = 0,155709 соответственно), это
отражает конкретную эпидемиологическую ситуацию на данной территории, где циркулируют
микобактерии туберкулеза с определенным профилем резистентности. Отсутствие корреляции
между данным генотипом и наличием вышеуказанных мутаций также зафиксировано в Китае,
Японии, Корее и Тайване [17]. Таким образом,
ассоциации генотипа Beijing c мутациями, связанными с возникновением устойчивости, зависят от
исследуемого региона. Возможными причинами
этого являются различные курсы лечения, выбор
антибиотика, индивидуальные особенности пациентов.
Заключение
В данном исследовании впервые охарактеризовали генетическое разнообразие изолятов M. tuberculosis, выделенных от пациентов, проживающих в
г. Астана. Были определены частоты встречаемости
мажорных мутаций, ассоциированных с возникновением устойчивости к изониазиду и рифампицину. Выявлено преобладание изолятов семейства
Beijing, показана большая гомогенность этого кластера, что еще раз подтверждает его повышенную
трансмиссивность. В данной выборке встречались
как устойчивые, так и чувствительные к противотуберкулезным препаратам изоляты семейства Beijing, и нами не было показано ассоциации данного семейства с лекарственной устойчивостью, что
говорит об индивидуальных особенностях данных
изолятов, циркулирующих на конкретной территории. В дальнейшем выявление основных филогенетических семейств микобактерий туберкулеза
и описание их свойств, особенно лекарственной
резистентности, будет способствовать выбору более эффективных превентивных мер в борьбе с
туберкулезом в условиях сложной эпидемической
ситуации на территории Казахстана.
Список литературы
1. Bumburidi E., Ajeilat S., Dadu A. et al. Progress
toward tuberculosis control and determinants of treatment outcomes — Kazakhstan, 2000–2002 // MMWR
Morb. Mortal. Wkly Rep. 2006. 55 (Suppl 1). 11–15.
2. Kubica T., Agzamova R., Wright A. et al. The
Beijing genotype is a major cause of drug-resistant
tuberculosis in Kazakhstan // Int. J. Tuberc. Lung Dis.
2005. 9 (6). 646–653.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
3. Hillemann D., Kubica T., Agzamova R. et al. Rifampicin and isoniazid resistance mutations in Mycobacterium tuberculosis strains isolated from patients in
Kazakhstan // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005. 9 (10).
1161–1167.
4. Воронина Е.Н., Вихрова М.А., Храпов Е.А.,
Киншт В.Н. Мутация Ser315Thr гена katG —
основная причина устойчивости к изониазиду у
изолятов Mycobacterium tuberculosis, распространенных в Новосибирской и Кемеровской областях // Мол. генетика, микробиология и вирусология. 2004. 3. 8–10.
Voronina E.N., Vikhrova M.A., Khrapov E.A.,
Kinsht V.N. KatG Ser315Thr mutation as the main
reason of isoniazid resistance in Mycobacterium tuberculosis isolated in the Novosibirsk and Kemerovo Regions // Mol. genetika, mikrobiologiya i virusologiya.
2004. 3. 8–11.
5. Ramaswamy S. and Musser J.M. Molecular genetic basis of antimicrobial agent resistance in Mycobacterium tuberculosis: 1998 update // Tuber. Lung
Dis. 1998. 79 (1). 3–29.
6. Van Soolingen D. Molecular epidemiology of
tuberculosis and other mycobacterial infections: main
methodologies and achievements // J. Intern. Med.
2001. 249 (1). 1–26.
7. Frothingham R., Meeker-O’Connell W.A. Genetic diversity in the Mycobacterium tuberculosis complex
based on variable numbers of tandem DNA repeats //
Microbiology. 1998. 144 (Pt 5). 1189–1196.
8. Supply P., Allix C., Lesjean S. et al. Proposal
for standardization of optimized mycobacterial interspersed repetitive unit-variable-number tandem repeat
typing of Mycobacterium tuberculosis // J. Clin. Microbiol. 2006. 44 (12). 4498–4510.
9. Lasunskaia E., Ribeiro S.C., Manicheva O. et al.
Emerging multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis strains of the Beijing genotype circulating in Russia express a pattern of biological properties associated
with enhanced virulence // Microbes Infect. 2010. 12.
467–475.
10. Drobniewski F., Balabanova Y., Nikolayevsky V.
et al. Drug-resistant tuberculosis, clinical virulence,
and the dominance of the Beijing strain family in Russia // JAMA. 2005. 293. 22. 2726–2731.
11. Mokrousov I., Narvskaya O., Limeschenko E.
et al. Analysis of the allelic diversity of the mycobacterial interspersed repetitive units in Mycobacterium
tuberculosis strains of the Beijing family: practical implications and evolutionary considerations // J. Clin.
Microbiol. 2004. 42 (6). 2438–2444.
12. Mokrousov I., Valcheva V., Sovhozova N. et al.
Penitentiary population of Mycobacterium tuberculosis
in Kyrgyzstan: exceptionally high prevalence of the
Beijing genotype and its Russia-specific subtype // Infect. Genet. Evol. 2009. 9 (6). 1400–1405.
13. Mokrousov I., Otten T., Vyazovaya A. et al.
PCR-based methodology for detecting multidrugresistant strains of Mycobacterium tuberculosis Beijing
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дымова М.А. и др. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов M. tuberculosis... / с. 107–112
family circulating in Russia // Eur. J. Clin. Microbiol.
Infect. Dis. 2003. 22 (6). 342–348.
14. Jiao W.W., Mokrousov I., Sun G.Z. et al. Molecular characteristics of rifampin and isoniazid resistant Mycobacterium tuberculosis strains from Beijing, China // Chin. Med. J. (Engl). 2007. 120 (9).
814–819.
15. Mokrousov I., Bhanu N.V., Suffys P.N. et al.
Multicenter evaluation of reverse line blot assay for
detection of drug resistance in Mycobacterium tubercu-
losis clinical isolates // J. Microbiol. Methods. 2004.
57 (3). 323–335.
16. Billington O.J., McHugh T.D., Gillespie S.H.
Physiological cost of rifampin resistance induced in
vitro in Mycobacterium tuberculosis // Antimicrob.
Agents Chemother. 1999. 43 (8). 1866–1869.
17. Qian L., Abe C., Lin T.P. et al. rpoB genotypes
of Mycobacterium tuberculosis Beijing family isolates
from East Asian countries // J. Clin. Microbiol. 2002.
40 (3). 1091–1094.
MOLECULAR-GENETIC CHARACTERISTIC OF M. TUBERCULOSIS STRAINS
OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS FROM ASTANA
Maya Aleksandrovna DYMOVA1, Almagul Rakhimberlievna KUSHUGULOVA2,
Saule Eslamovna RAKHIMOVA2, Erlan Mirkhaidarovich RAMANKULOV2,
Rosa Zhaparovna ZHUSUPOVA3, Evgeniy Aleksandrovich KHRAPOV1,
Maksim Leonidovich FILIPENKO1
1
Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine SB RAS
630090, Novosibirsk, Lavrentjev av., 8
2
National Center of Biotechnology
010000, Astana, Ch. Valikhanov, str. 13/1
3
TB dispensary
010000, Astana, Makhtumkuli str., 14
Using VNTR-typing for the first time we carried out molecular-genetic investigation of M. tuberculosis isolates, obtained
from 46 patients with pulmonary tuberculosis living in Astana (Kazakhstan). 23 different genetic profiles have been identified. The isolates of Beijing family were dominating and consisted of 70 % (32 isolates). The cluster of Beijing family
possessed considerable genetic homogeneity that is an evidence of increased transmissibility and virulence of this family
in the investigated territory. Statistically significant differences between the number of isolates of the first time and the
second time detected tuberculosis were not revealed (χ2 = 0.360, P = 0.5487). The association between Beijing family and
multidrug resistance was not revealed (R = 0.00, p = 1.0000). In addition, we identified a significant percentage of isolates
(26 %), referring to yet unidentified families of M. tuberculosis and having individual non clustered genotypes.
Key words: Mycobacterium tuberculosis, drug resistance, mutations, Beijing family.
Dymova M.A. — junior researcher, e-mail: maya.a.rot@gmail.com
Kushugulova A.R. — candidate of medical sciences, head of laboratory of microorganism collection,
e-mail: lgene@biocenter.kz
Rakhimova S.E. — researcher of the shared national science laboratory, e-mail: rahimova_saule@mail.ru
Ramankulov E.M. — PhD in biochemistry and molecular biology, general director, e-mail: ramanculov@biocenter.kz
Zhusupova R.Zh. — chief physician of Astana TB dispensary, e-mail: tubdisp_astana@mail.ru
Khrapov E.A. — junior researcher, e-mail: Khrap_off@ngs.ru
Filipenko M.L. — candidate of biological sciences, head of the group for pharmacogenomics,
e-mail: max@niboch.nsc.ru
112
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.832-004.2
ИССЛЕДОВАНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАССЕЯННОМУ СКЛЕРОЗУ
И ОСОБЕННОСТЕЙ ЕГО ТЕЧЕНИЯ В РУССКОЙ ЭТНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ
Елена Владимировна ХАНОХ1, Алексей Сергеевич РОЖДЕСТВЕНСКИЙ1,
Екатерина Алексеевна КУДРЯВЦЕВА2, Анастасия Владимировна КАКУЛЯ1,
Роман Андреевич ДЕЛОВ1, Максим Леонидович ФИЛИПЕНКО3
1
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава
644099, г. Омск, ул. Ленина, 12
2
Новосибирский государственный университет
630090, г. Новосибирск, ул. Пирогова, 2
3
Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН
630090, г. Новосибирск, пр. Лаврентьева, 8
Рассеянный склероз (РС) является полигенным заболеванием, причем значение отдельных генов в разных популяциях неодинаково. В литературе представлено мало данных о генетических особенностях РС в русских популяциях. С целью изучения влияния полиморфных вариантов генов TNFα, KIF1b, CD40, TNFRSF1A, IL-18 на формирование и течение различных типов рассеянного склероза с учетом половой зависимости на территории г. Омска
и Омской области нами обследовано 265 пациентов c РС и 576 практически здоровых доноров. Обнаружено,
что rs1800629[G] (TNFα) и rs6074022[C] (CD40 ) предрасполагают к развитию РС, причем rs1800629[G] (TNFα)
преимущественно повышает риск ремиттирующего рассеянного склероза, а rs6074022[C] (CD40 ) – вторичнопрогрессирующего. Также установлены достоверная ассоциация полиморфного локуса rs6074022[C] (CD40 ) с
умеренным темпом прогрессирования (OR = 1,49 (1,10–2,00), p = 0,0009) и ассоциация с высокой средней скоростью прогрессирования (ССП) с пограничным уровнем значимости (OR = 1,46 (1,03–2,07), p = 0,03). Отмечены ассоциации с пограничным уровнем значимости rs1800629[G] (TNFα) с умеренной (OR = 0,56 (0,34–0,92),
p = 0,02) и высокой (OR = 1,88 (1,04–3,39), p = 0,03) скоростью прогрессирования.
Ключевые слова: рассеянный склероз, TNFα, KIF1b, CD40, TNFRSF1A, IL-18.
В настоящее время изучение этиологических
факторов развития рассеянного склероза (РС) является актуальной проблемой. Это связано в первую очередь с растущей повсеместно заболеваемостью РС [1] и с преимущественным поражением
лиц молодого возраста [2, 3]. Современная концепция этиологии РС основана на представлении
о мультифакториальности этого заболевания, причем большинство авторов придерживается мнения
о главенствующей роли генетики как в предрасположенности к РС, так и в формировании различных клинических форм болезни [4−6]. Кроме того,
неодинаковая эффективность лечения у пациентов с клинически идентичными проявлениями заболевания наталкивают исследователей на предположение о генетической природе этих различий
[7, 8]. В настоящее время методом полногеномного исследования ассоциаций идентифицирован
ряд полиморфных локусов, ассоциированных с
развитием РС [9−11]. Тем не менее такие исследования не теряют своей актуальности, так как
генетические этиологические факторы могут варьировать в различных этнических группах [5].
Кроме того, в литературе подставлены редкие и
разрозненные данные о генетике РС в славянских
этнических группах [5]. Например, не обнаружено убедительных данных о влиянии SNP rs187238
(IL-18 ) на формирование и течение РС. Данные,
касающиеся полиморфизмов других генов, очень
противоречивы. Исследование факторов, влияющих на формирование РС у людей, проживающих
Ханох Е.В. — аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики,
e-mail: ekhanokh@mail.ru
Рождественский А.С. — д.м.н., проф. кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики,
e-mail: Al-S-R@yandex.ru
Кудрявцева Е.А. — аспирант кафедра молекулярной генетики, e-mail: kudrryavtseva_katrin@ngs.ru
Какуля А.В. — аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики,
e-mail: kakulyaav@rambler.ru
Филипенко М.Л. — к.б.н., заведующий группой фармакогеномики, e-mail: max@niboch.nsc.ru
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ханох Е.В. и др. Исследование наследственных факторов предрасположенности... / с. 113–118
на территории города Омска и Омской области,
ранее не проводилось.
Цель исследования — изучение влияния полиморфных вариантов генов TNFα, KIF1b, CD40,
TNFRSF1A, IL-18 на формирование и течение различных типов рассеянного склероза с учетом половой зависимости на территории г. Омска и Омской области.
Материал и методы
Участники исследования. Для участия в исследовании были приглашены 265 пациентов с рассеянным склерозом, наблюдающихся в поликлиниках
города Омска или получавших стационарное лечение в Омской областной клинической больнице
с декабря 2008 по сентябрь 2009 года. Критерии
включения: достоверный диагноз по критериям
McDonald, 2005 [12], письменное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: невозможность однозначно оценить правильность
диагноза, несмотря на соответствие критериям
McDonald, принадлежность к неевропеоидной
расе. Осмотр пациентов осуществлялся на дому
при получении предварительного устного согласия
или в условиях поликлиники по месту жительства.
Неврологическое обследование проводилось по
общепринятой методике с использованием шкалы
неврологического дефицита Куртцке для оценки
нарушений основных неврологических функций.
Суммарный неврологический дефицит определялся в соответствии со шкалой EDSS [12], средняя
скорость прогрессирования (ССП) высчитывалась
как отношение EDSS к длительности заболевания
в годах. Выделяли 3 темпа прогрессирования: медленный (менее 0,25 б/г), умеренный (0,25–0,75 б/г)
и быстрый (более 0,75 б/г) [13]. Группа контроля,
которую составили 576 практически здоровых доноров, проживающих на территории г. Новосибирска, соответствовала по полу и возрасту группе
больных РС. Все участники исследования подписывали информированное согласие, в процессе работы соблюдались все этические нормы.
Коллекция ДНК и генотипирование. Молекулярно-генетический анализ образцов проводили
в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН в г. Новосибирске.
ДНК выделяли из 3 мл венозной крови с использованием стандартной процедуры, включающей
выделение и лизис клеток крови, гидролиз белков протеиназой К, очистку ДНК экстракцией
примесей фенол-хлороформом и осаждение ДНК
этанолом [14]. Генотипирование выполняли методами аллель-специфичной амплификации с
детекцией результатов в режиме реального времени или с использованием технологии конкуТаблица 1
Частоты встречаемости аллелей полиморфных локусов rs187238 (IL-18),
rs10492972 (KIF1B), rs4149584 (TNFRSF1A), rs1800629 (TNFα) и rs6074022 (CD40)
РС
Контроль
Частота
аллеля G
0,70
0,70
РС
Контроль
Частота
аллеля T
0,68
0,68
РС
Контроль
Частота
аллеля G
0,99
0,98
РС
Контроль
Частота
аллеля G
0,93
0,87
РС
Контроль
Частота
аллеля T
0,69
0,76
rs187238 (IL-18)
Частота
pH-W
аллеля С
0,30
0,24
0,30
0,57
rs10492972 (KIF1b)
Частота
pH-W
аллеля C
0,32
0,67
0,32
0,70
rs4149584 (TNFRSF1A)
Частота
pH-W
аллеля A
0,01
1,00
0,02
0,19
rs1800629 (TNFα)
Частота
pH-W
аллеля A
0,07
1,00
0,13
0,19
rs6074022 (CD40)
Частота
pH-W
аллеля С
0,31
0,66
0,24
1,00
ORa (95% C.I.)
Аллель риска – С
1,00
(0,77–1,30)
ORa (95% C.I.)
Аллель риска – C
0,98
(0,78–1,22)
ORa (95% C.I.)
Аллель риска – A
0,41
(0,14–1,18)
ORa (95% C.I.)
Аллель риска – G
1,91
(1,32–2,76)
ORa (95% C.I.)
Аллель риска – C
1,40
(1,11–1,76)
Значение pa
0,98
Значение pa
0,85
Значение pa
0,09
Значение pa
0,0005
Значение pa
0,004
Примечание: pH-W — равновесие Харди – Вайнберга; здесь и в табл. 2, 3 ORa — частота аллеля риска в сравнении
с частотой протективного аллеля (χ2-анализ), 95 % C.I. — 95% доверительный интервал.
114
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ханох Е.В. и др. Исследование наследственных факторов предрасположенности... / с. 113–118
рирующих TaqMan-зондов, комплементарных
полиморфным участкам ДНК. Амплификацию
проводили с помощью амплификатора iCycler
iQ5 (Bio-Rad, США).
Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США).
Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез с учетом
поправки Бонферрони принимали равным 0,0125
(0,05/4 = 0,0125). Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка
медианы и стандартного отклонения (признак описывался как М ± SD). Считали, что признаки наследуются согласно аддитивной модели наследования.
Тесты на соблюдение равновесия Харди – Вайнберга и выявление ассоциаций методом Пирсона χ2
проводили с помощью программы DeFinetti на сайте
Института генетики человека (Мюнхен, Германия;
http://ihg2.helmholtz-muenchen.de/cgi-bin/hw/hwa1.pl).
Нулевыми гипотезами являлось соответствие распределению Харди – Вайнберга и отсутствие ассоциации (отношение шансов OR = 1).
Результаты и обсуждение
Пациенты были разделены на 3 группы соответственно типу течения заболевания: 148 (55,8 %)
человек с ремиттирующим (РРС), 85 (32,07 %)
со вторично-прогрессирующим (ВПРС) и 32
(12,07 %) с первично-прогрессирующим (ППРС)
типом течения заболевания. Средний возраст всех
больных составлял 35,6 ± 11,6 года, значимых различий в возрасте между группами не выявлено.
Первой задачей нашего исследования стало изучение влияния полиморфных вариантов генов TNFα,
KIF1b, CD40, TNFRSF1A, IL-18 на предрасположенность к рассеянному склерозу и его типам у представителей русской этнической группы, проживающих
на территории г. Омска и Омской области. Распределение генотипов соответствовало ожидаемым при
равновесии Харди – Вайнберга в группе больных
Таблица 2
Расчет отношения шансов для аллелей риска в подгруппах с различным типом течения РС
rs187238 (IL-18 )
G/G
G/C
C/C
РРС
78
54
14
ППРС
15
13
3
0,95 (0,54–1,69)
0,87
ВПРС
39
33
10
0,88 (0,61–1,28)
0,51
Контроль
143
115
27
rs1800629 (TNFα)
G/G
G/A
A/A
ORa (95% C.I.)
Значение pa
РРС
129
18
1
2,09 (1,29–3,40)
0,0024
ППРС
25
6
0
1,41 (0,60–3,34)
0,43
ВПРС
73
13
0
1,85 (1,03–3,35)
0,04
Контроль
426
138
6
rs10492972 (KIF1b )
T/T
T/C
C/C
ORa (95% C.I.)
Значение pa
РРС
72
58
16
1,07 (0,81–1,42)
0,62
ППРС
13
16
2
1,00 (0,58–1,73)
0,99
ВПРС
37
35
10
0,95 (0,67–1,34)
0,76
Контроль
258
254
57
rs6074022 (CD40 )
T/T
T/C
C/C
ORa (95% C.I.)
Значение pa
РРС
72
63
13
1,36 (1,02–1,80)
0,03
ППРС
16
14
1
1,10 (0,61–1,97)
0,75
ВПРС
37
40
9
1,61 (1,14–2,27)
0,0067
Контроль
322
205
32
rs4149584 (TNFRSF1A )
G/G
G/A
A/A
ORa (95% C.I.)
Значение pa
РРС
131
2
0
2,47 (0,85–7,21)
0,09
ППРС
28
0
0
2,44 (0,15–40,72)
1,42
ВПРС
73
2
0
1,56 (0,36–6,71)
0,77
Контроль
511
20
1
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
ORa (95% C.I.)
Значение pa
Табл. 1
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ханох Е.В. и др. Исследование наследственных факторов предрасположенности... / с. 113–118
Таблица 3
Расчет отношения шансов для аллелей риска в подгруппах с различной ССП
rs187238 (IL-18)
G/G
G/C
C/C
ORa (95% C.I.)
Значение pa
Низкая ССП
27
15
5
Умеренная ССП
63
47
13
1,00 (0,72–1,40)
0,99
Высокая ССП
44
35
9
1,02 (0,70–1,48)
0,90
Контроль
143
115
27
rs1800629 (TNFα)
G/G
G/A
A/A
ORa (95% C.I.)
Значение pa
Низкая ССП
37
11
0
0,85 (0,45–1,64)
0,63
Умеренная ССП
103
19
0
0,56 (0,34–0,92)
0,02
Высокая ССП
75
11
1
1,88 (1,04–3,39)
0,03
Контроль
426
138
6
rs10492972 (KIF1b)
T/T
T/C
C/C
ORa (95% C.I.)
Значение pa
Низкая ССП
20
24
3
1,02 (0,65–1,60)
0,93
Умеренная ССП
55
57
12
1,02 (0,76–1,36)
0,92
Высокая ССП
46
29
10
1,18 (0,83–1,68)
0,84
Контроль
258
254
57
rs6074022 (CD40)
T/T
T/C
C/C
ORa (95% C.I.)
Значение pa
Низкая ССП
24
22
3
1,26 (0,80–2,00)
0,99
Умеренная ССП
59
52
14
1,49 (1,10–2,00)
0,009
Высокая ССП
37
45
5
1,46 (1,03–2,07)
0,03
Контроль
322
205
32
rs4149584 (TNFRSF1A)
G/G
G/A
A/A
ORa (95% C.I.)
Значение pa
Низкая ССП
44
0
0
3,8 (0,23–63,5)
0,57
Умеренная ССП
111
3
0
1,58 (0,47–5,34)
0,60
Высокая ССП
75
1
0
3,19 (0,43–23,82)
0,36
Контроль
511
20
РС и группе контроля для всех исследованных полиморфных локусов. Обнаружено, что полиморфные
варианты генов IL-18, KIF1b, TNFRSF1A в исследуемой выборке не влияют на предрасположенность
к РС (табл. 1) в отличие от данных, полученных в
других популяциях: в частности, у жителей Испании
B. Swaminathan и соавторы обнаружили ассоциациию rs4149584 в гене TNFRSF1A [15]. Нами установлено, что частота встречаемости аллеля риска G
полиморфного локуса rs1800629 (TNFα) и аллеля С
полиморфного локуса rs6074022 гена CD40 достоверно выше у пациентов с РС, чем у лиц контрольной
группы (pа = 0,0005 и pa = 0,0039 соответственно)
(см. табл. 1). Полученные результаты согласуются с
данными ряда исследователей, связывающих SNP в
гене CD40 с предрасположенностью к РС. J. Cathy
и соавторы получили слабые доказательства более
сильного влияния полиморфного локуса rs6074022
на показатели тяжести РС у мужчин [16], однако
другие авторы не установили связей полиморфизмов
116
в гене CD40 с показателями тяжести и скоростью
прогрессирования РС [10]. Ряд авторов сообщают,
что rs10492972 (KIF1B) ассоциирован с РС, однако
риск, связанный с полиморфизмом этого гена, увеличивался несущественно [16, 17]. Кроме того, было
выявлено отсутствие влияния этого полиморфизма
на прогрессирование нетрудоспособности, а также
различий по полу у носителей этого гена [9].
Далее нами был проведен анализ риска развития
того или иного типа течения РС в зависимости от
генотипов исследуемых генов (табл. 2). В процессе
анализа установлено, что наследование аллеля G
полиморфного локуса rs1800629 (TNFα) повышало
риск развития РРС (p = 0,0024); есть тенденция к
увеличению для ВПРС (р = 0,04). Значимые отличия частот встречаемости аллелей также получены
для полиморфного локуса rs6074022 (CD40), при
этом аллели этого полиморфного локуса, с учетом множественности сравнений, достоверно не
влияли на предрасположенность к РРС (р = 0,03),
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ханох Е.В. и др. Исследование наследственных факторов предрасположенности... / с. 113–118
возможно, при увеличении объема выборки статистически значимый уровень был бы достигнут.
Установлено влияние этого полиморфного локуса
в гене CD40 на формирование ВПРС (р = 0,0067)
(см. табл. 2).
Следующим этапом анализа было исследование связи генотипов исследуемых генов c темпами
прогрессирования РС в омской выборке (табл. 3).
Установлены статистически значимая связь полиморфного локуса rs6074022 (CD40) с умеренным
темпом прогрессирования (р = 0,009) и тенденция
к наличию связи с высокой ССП (р = 0,03). Статистически значимых связей с другими генами не
обнаружено, однако выявлена тенденция к зависимости между полиморфным локусом rs1800629
(TNFα) и умеренной и высокой скоростью прогрессирования (р = 0,02 и р = 0,03 соответственно).
По нашим данным, остальные локусы не связаны
с ССП (см. табл. 3). Наши результаты отличаются от данных ряда авторов: S.V. Ramagopalan [3],
E. Kamali-Sarvestani [18], S. Ristić [19], J. Drulovic
[20] и их соавторы не обнаружили существенных
ассоциаций полиморфизмов –308G/A и –376 G/A
с типами течения или тяжестью РС.
Заключение
Отсутствие ассоциации полиморфных локусов rs187238 (IL-18), rs10492972 (KIF1b), rs4149584
(TNFRSF1A) в нашем репликативном исследовании может говорить как об отсутствии связи выбранных полиморфных локусов с развитием РС у
жителей Омской области, так и о недостаточной
мощности исследования. Для генов KIF1b, IL-18
частота встречаемости аллеля риска в нашей популяции составляет около 0,3, распространенность
РС — 0,0003 в популяции. Для данного количества
пациентов (около 250 человек) с мощностью 80 %
и уровнем статистической значимости 0,05 можно обнаружить ассоциации c OR ≥ 1,4. Для гена
TNFRS1A, для которого частота встречаемости
аллеля риска составляет примерно 0,02 в нашей
популяции при данном размере выборки, с мощностью 80 % и уровнем статистической значимости 0,05 мы можем выявить ассоциации только c
OR ≥ 2,3. Для полиморфизмов генов TNFa и CD40,
показавших ассоциацию в нашем исследовании,
достигнутая мощность составляет 93 и 82 % соответственно. Следовательно, можно считать, что
мы исключаем ошибку второго рода.
Суммарно, rs1800629[G] (TNFα) и rs6074022[C]
(CD40) предрасполагают к развитию РС, причем
rs1800629[G] (TNFα) преимущественно повышает
риск РРС, а rs6074022[C] (CD40) — ВПРС. Также
установлены достоверная ассоциация полиморфного локуса rs6074022[C] (CD40) с умеренным темпом прогрессирования (p = 0,0009) и ассоциация с
высокой ССП с пограничным уровнем значимости
(p = 0,03). Отмечены ассоциации с пограничным
уровнем значимости rs1800629[G] (TNFα) с умеренной (p = 0,02) и высокой (p = 0,03) скоростью
прогрессирования.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Работа поддержана интеграционным проектом
№ 17 «Геномные основы подверженности частым
заболеваниям человека и проблема генетического
тестирования»
Список литературы
1. Бойко А.Н., Смирнова Н.Ф., Золотова С.Н.,
Гусев Е.И. Эпидемиология и этиология рассеянного
склероза // Consilium medicum. 2008. 10. (7). 5–8.
Boiko A.N., Smirnova N.F., Zolotova S.N., Gusev E.I. Epidemiology and etiology of multiple sclerosis // Consilium medicum. 2008. 10. (7). 5–8.
2. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз:
достижения десятилетия // Журн. неврологии и
психиатрии. 2007. (S4). 4–12.
Gusev E.I., Boiko A.N. Multiple sclerosis:
achievement of decade // Zhurn. nevrologii I psikhiatrii. 2007. (S4). 4–12.
3. Ramagopalan S.V., DeLuca G.C., Degenhardt A.
et. al. The genetics of clinical outcome in multiple sclerosis // J. Neuroimmunol. 2008. 201–202. 183–199.
4. Завалишин И.А., Елисеева Д.Д. Патогенетическая терапия рассеянного склероза // Лечащий
врач. 2009. (9). 43–46.
Zavalishin I.A., Eliseeva D.D. Pathogenic therapy of multiple sclerosis // Letchaschii vrach. 2009.
(9). 43–46.
5. Сиверцева С.А. Эпидемиологические и иммунологические особенности рассеянного склероза в Тюменском регионе: автореф. дис. … д-ра.
мед. наук. М., 2009.
Sivertseva S.A. Epidemiological and immunological features of multiple sclerosis in Tyumen region:
abstract of thesis. … doct. med. sciences. M., 2009.
6. Aulchenko Y.S., Hoppenbrouwers I.A., Ramagopalan S.V. Genetic variation in the KIF1b locus influences susceptibility to multiple sclerosis // Nature
Genetics. 2008. 40. 1402–1403.
7. Ghabaee M., Bayati A., Saroukolaei S.A.
et al. Analysis of HLA DR2&DQ6 (DRB1*1501,
DQA1*0102, DQB1*0602) haplotypes in Iranian patients with multiple sclerosis // Cell. Mol. Neurobiol.
2009. 29. 109–114.
8. Byun E., Caillier S.J., Montalban X. et al. Genome-wide pharmacogenomic analysis of the response
to interferon beta therapy in multiple sclerosis // Arch.
Neurol. 2008. 65. 337–344.
9. Martinelli-Boneschi F., Esposito F., Scalabrini D.
et al. Lack of replication of KIF1b gene in an Italian
primary progressive multiple sclerosis cohort // Eur. J.
Neurol. 2010. 17. (5). 740–745.
10. Ramagopalan S., DeLuca G., Morrison K. et al.
Analysis of 45 candidate genes for disease modifying
activity in multiple sclerosis // J. Neurol. 2008. 255.
1215–1219.
11. Drulovic J., Popadic D., Mesaros S. et al. Decreased frequency of the tumor necrosis factor alpha
–308 allele in Serbian patients with multiple sclerosis // Eur. J. Neurol. 2003. 50. 25–29.
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ханох Е.В. и др. Исследование наследственных факторов предрасположенности... / с. 113–118
12. Клиническая картина, диагностика и лечение рассеянного склероза / Под ред. Ф.А. Хабиров,
А.Н. Бойко. Казань: Медицина, 2010. 88 с.
Clinical picture, diagnostics and treatment of
multiple sclerosis / Eds. F.A. Habirov, A.N. Boiko. Kazan: Meditsina, 2010. 88 p.
13. Барабаш И.А. Варианты течения и качество
жизни больных рассеянным склерозом в Амурской
области: автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2007.
Barabash I.A. Variants of courses and quality of life
of patients with multiple sclerosis in Amur region: abstract
of thesis … cand. med. sciences. Novosibirsk, 2007.
14. Маниатис Т., Фрич Э., Сэмбрук Дж. Молекулярное клонирование. М.: Мир, 1984. 480 с.
Maniatis N., Frich E., Sembrouc J. Molecular
cloning. M.: Mir, 1984. 480 p.
15. Swaminathan B., Matesanz F., Mariá L. et al.
Validation of the CD6 and TNFRSF1A loci as risk fac-
tors for multiple sclerosis in Spain // J. Neuroimmunol. 2010. 223. 100–103.
16. Jensen J.C., Stankovich J., Van der Walt A. et al.
Multiple sclerosis susceptibility-associated SNPs do
not influence disease severity measures in a cohort
of Australian MS patients // PLoS One. 2010. 5.
e10003.
17. Ramagopalan S.V., Ebers G.C. Genes for multiple sclerosis // Lancet Neurol. 2008. 371. 283–285.
18. Kamali-Sarvestani E., Nikseresht A., Aflaki E.
TNF-alpha, TNF-beta and IL-4 gene polymorphisms
in Iranian patients with multiple sclerosis //Acta Neurol. Scand. 2007. 115. (3). 161–166.
19. Ristić S., Lovrecić L., Starcević-Cizmarević N.
et al. Tumor necrosis factor alpha –308 gene polymorphism in Croatian and Slovenian multiple sclerosis patients // Eur. J. Neurol. 2007. 57. 203–207.
20. Ebers G.C. Environmental factors and multiple
sclerosis // Lancet Neurol. 2008. 7. 268–277.
RESEARCH ON HEREDITARY FACTORS
OF MULTIPLE SCLEROSIS SUSCEPTIBILITY
AND PECULIARITIES OF ITS COURSE IN RUSSIAN ETHNIC GROUP
Elena Vladimirovna KHANOKH1, Aleksey Sergeevich ROZHDESTVENSKY1,
Ekaterina Alekseevna KUDRYAVTSEVA2, Anastasiya Vladimirovna KAKULYA1,
Roman Andreevich DELOV1, Maksim Leonidovich FILIPENKO3
1
Omsk State Medical Academy of Roszdrav
644099, Omsk, Lenin str., 12
2
Novosibirsk State University
630090, Novosibirsk, Pirogov str., 2
3
Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine SB RAS
630090, Novosibirsk, Lavrint`ev av., 8
Multiple sclerosis (MS) is a polygenic disease; significance of separate genes is unequal in different populations. There are
not enough information about MS genetic features in Russian populations. Polymorphous locus selection was based on
contribution of its products in pathogenesis of MS. An aim of the study was to examine the influence of polymorphous
locus on MS susceptibility and clinical course subject to gender in Omsk and Omsk district. Material and methods:
265 patients with MS and 576 healthy controls were examined. Results: inheritance of G allele of the polymorphous locus
rs1800629 (TNFα) increases the MS risk twofold, C allele of polymorphous locus rs6074022 (CD40 ) — in 1,5 times in
Russian ethnic group. Therewith rs1800629 (TNFα) primary increases the risk of relapsing-remitting MS development
and rs6074022 (CD40 ) — of secondary-progressive. Association between rs6074022 (CD40 ) and moderate rate of disease
progression (OR = 1,49 (1,10–2,00), p = 0,0009) and a tendency to severe rate (OR = 1,46 (1,03–2,07), p = 0,03) was
established. The tendency to association between rs1800629 (TNFα) and moderate (OR = 0,56 (0,34–0,92), p = 0,02) and
severe rate (OR = 1,88 (1,04–3,39), p = 0,03) of disease progression was shown.
Key words: multiple sclerosis, TNFα, KIF1b, CD40, TNFRSF1A, IL-18.
Khanokh E.V. — post-graduated student of the chair for neurology and neurosurgery
with medical genetics course, e-mail: ekhanokh@mail.ru
Rozhdestvensky A.S. — doctor of medical sciences, professor of the chair for neurology and neurosurgery
with medical genetics course, e-mail:Al-S-R@yandex.ru
Kudryavtseva E.A. — post-graduated student of the chair for molecular genetics,
e-mail: kudrryavtseva_katrin@ngs.ru
Kakulya A.V. — post-graduated student of the chair for neurology and neurosurgery department
with medical genetics course, e-mail: kakulyaav@rambler.ru
Delov R.A. — post-graduated student of the chair for neurology and neurosurgery with medical genetics course,
e-mail: delovr@mail.ru
Filipenko M.L. — candidate of biological sciences, head of the group for pharmacogenomics,
e-mail: max@niboch.nsc.ru
118
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ИНФОРМАЦИЯ
И.В. ПЕТРОВСКАЯ
В ПРЕЗИДИУМЕ СО РАМН
15 декабря 2010 г. в Новосибирске на заседании Президиума СО РАМН бал заслушан доклад заведующего
ЦНИЛ ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» д-ра мед.
наук, проф. С.С. Тимошина и заведующей клиникодиагностической лабораторией Хабаровского филиала
ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ ОМиД д-ра мед. наук
О.А. Лебедько «Влияние регуляторных пептидов на
синтез ДНК в различных клеточных популяциях». Президиум СО РАМН отметил, что регуляторные пептиды
представляют интерес для современной фармакологии,
экспериментальной и клинической медицины как перспективные средства коррекции различных патологических состояний.
Изучены особенности влияния представителей различных семейств регуляторных пептидов на синтез
ДНК в фило- и онтогенетически различных популяциях
клеток. Выявлено, что вазоактивные пептиды, агонисты
опиоидных рецепторов, а также пептидный морфоген
гидры участвуют в позитивной и/или негативной регуляции синтеза ДНК в эпителиоцитах и гладких миоцитах респираторного тракта новорожденных белых
крыс. Определено корригирующее влияние атриального
натрийуретического пептида, пептидного морфогена
гидры, DAGO и даларгина в отношении структурнометаболических последствий блокады синтеза NO.
Доказано, что стимулирующее или ингибирующее
действие дерморфина и его аналогов на процессы синтеза ДНК определяется типом опиоидных рецепторов,
экспрессируемых клетками.
Установлена способность седатина в широком диапазоне доз стимулировать процессы синтеза ДНК в
эпителии слизистой оболочки желудка половозрелых
белых крыс и мышей. На экспериментальной модели
гастропатии выявлено, что седатин уменьшает площадь
язвенно-эрозивного повреждения, индуцированного
нестероидными противовоспалительными препаратами.
Протективное действие седатина при НПВП-гастропатии
обусловлено усилением ДНК-синтетической активности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, оптимизацией процессов свободнорадикального окисления,
уменьшением проявлений оксидативного стресса за
счет активации системы NOS-NO.
Результаты экспериментов, выполненных на рыбах
осетровых пород, показали, что однократная обработка оплодотворенной икры седатином позитивно влияет
на ранние периоды развития Acipencer schrenki (осетра
амурского).
По материалам исследований защищено 7 докторских и 25 кандидатских диссертаций, получено 2 патента, за последние 5 лет опубликованы 34 статьи в центральной печати. Результаты проведенных исследований
докладывались и обсуждались на 8 научных форумах.
В дискуссии по докладу выступили академики
РАМН В.А. Козлов, В.А. Труфакин, Л.Е. Панин, проф.,
д-р мед. наук Т.А. Короленко.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Президиум СО РАМН постановил считать актуальными и перспективными исследования по изучению
морфогенетической активности регуляторных пептидов
и механизмов ее реализации.
В НИУ СО РАМН
20–21 мая 2010 г. в Хабаровске прошел I съезд педиатров Дальневосточного федерального округа «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на
современном этапе», в котором приняли участие 712 человек. Организаторы: Хабаровский филиал ДНЦ ФПД
СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства, Министерство здравоохранения Хабаровского края, ГОУ
ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения
Хабаровского края», ГУЗ «Детская краевая клиническая
больница», ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава».
В ходе работы съезда были обсуждены аспекты
пульмонологии детского возраста, актуальные проблемы неонатологии, вопросы вирусных и бактериальных
инфекций в формировании перинатальной и соматической патологии у детей, клинической фармакологии в
педиатрической практике, современные проблемы детской хирургии, ортопедии и травматологии, проблемы
организации информационного обеспечения службы
детства и родовспоможения. Во время работы съезда
проведены секционные заседания: «Фундаментальные
и клинические аспекты педиатрии на современном этапе», «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и
перинатологии», «Актуальные аспекты хирургии, ортопедии и онкогематологии детского возраста», «Актуальные вопросы подростковой медицины». Проведены
школа-семинар «Актуальные вопросы ринопатологии у
детей» и заседание круглого стола «Современные информационные технологии в медицине».
Участники съезда констатировали, что неблагоприятная медико-демографическая ситуация на Дальнем
Востоке свидетельствует о серьезных социальных проблемах, угрожающих национальной безопасности страны, что определяет необходимость системного анализа
факторов, влияющих на здоровье детей, разработки методов его оценки и прогнозирования и мероприятий,
направленных на его улучшение.
27–28 мая 2010 года в Томске НИИ онкологии СО РАМН была проведена российская научнопрактическая конференция «Современные эндоскопические технологии в онкологии».
Были приглашены ведущие специалисты и лекторы из Москвы, Обнинска, Санкт-Петербурга. В работе
конференции приняли участие врачи из Томска, Новосибирска, Ленинска-Кузнецкого, Бийска, Читы, Сургута, Северска; всего 95 человек.
Научная программа конференции была представлена 17 докладами, посвященными вопросам ранней диагностики предопухолевых заболеваний и раннего рака
основных локализаций злокачественных новообразова-
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И.В. Петровская. Информация / с. 119–124
ний с помощью флюоресцентной диагностики и специфических маркеров опухолевого роста, проведения
эндобронхиальных операций в комбинации с химиотерапией и фотодинамической терапией; новой классификация рака желудка и возможностям диагностики и
эндоскопического лечения больных высокодифференцированными эндокринными опухолями желудка.
В рамках конференции проведен мастер-класс по
применению методов эндосонографической диагностики в оценке местной распространенности опухолей пищеварительного тракта.
Материалы конференции опубликованы в приложении № 2 к журналу «Сибирский онкологический журнал» (2010 г.).
3–4 июня 2010 г. в Новосибирске НИИ кардиологии
СО РАМН и ФГУ «Новосибирский НИИ патологии
кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» провели совместную VII Региональную
научно-практическую конференцию «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология». Конференция проходила совместно с Всероссийским научным обществом кардиологов и Всероссийским научным
обществом по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции. В работе конференции приняли участие более 200 делегатов. Были обсуждены основные вопросы клинической электрофизиологии
и интервенционной аритмологии, особенности применения современных методов лечения в клинической
практике, рассмотрены проблемы диагностики, лечения
и послеоперационного ведения пациентов с аритмиями.
С докладами на конференции выступили известные европейские кардиологи: Демос Катритсис (Афины, Греция), Ангела Гермер (Мербуш, Германия), Борис Кевело
(Берлин, Германия). Их сообщения были посвящены
способам лечения фибрилляции предсердий и желудочковых тахикардий, профилактике внезапной смерти.
С докладами также выступили ведущие ученые Москвы,
Санкт-Петербурга, Томска, Тюмени, Новосибирска.
В ходе конференции состоялись круглые столы по
наиболее актуальным вопросам современной аритмологии: радиочастотной аблации фибрилляции предсердий и бивентрикулярной стимуляции, проблеме выбора между оперативным и консервативным лечением.
Профессор И.В. Антонченко (Томск) и канд. мед. наук
Р.Е. Баталов (Томск) провели показательную операцию
«радиочастотный лабиринт» для лечения фибрилляции
предсердий.
В рамках мероприятия компания Medtronic представила программу «Обучение специалистов по диагностике и лечению аритмий».
10 июня 2010 г. в Томске НИИ онкологии СО РАМН
проведена региональная научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике и лечении
рака яичников».
В ходе конференции были освещены вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, диагностики, профилактики, клиники и лечения рака яичников.
В работе конференции приняли участие 110 человек — врачи и научные сотрудники из Томска и Томской
области, городов: Новосибирск, Красноярск, Кемерово,
Барнаул, Чита, Новокузнецк, а также из Республики
Тыва. С докладами выступили ведущие ученые и специалисты из Москвы, Санкт-Петербурга, Томска, Новосибирска, Новокузнецка.
120
В рамках конференции был проведен круглый стол
«Современный взгляд на тактику ведения больных с
маркерным рецидивом рака яичников».
3–8 сентября 2010 г. во Владивостоке прошли региональная конференция «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока. IV Яцковские чтения»
и «Второй Дальневосточный съезд Общероссийского
совета по психотерапии и консультированию».
Организаторы конференции: НИИ психического
здоровья СО РАМН, департамент здравоохранения Приморского края, управление здравоохранения администрации г. Владивостока, ГОУ ВПО «Владивостокский
государственный медицинский университет Росздрава»,
Приморский краевой наркологический диспансер, Общероссийский совет по психотерапии и психологическому консультированию, Профессиональная психотерапевтическая лига, ООО «Центр клинической и прикладной
психологии».
В работе конференции приняли участие психиатры,
наркологи, психотерапевты и психологи из Владивостока, Томска, Москвы, Хабаровска, Приморского края,
всего 190 человек.
Конференция была посвящена памяти большого ученого, основоположника нового направления «морская
психиатрия», создателя и директора Дальневосточного
филиала НИИ психического здоровья СО РАМН профессора Яцкова Леонида Петровича. На конференции
обсуждены вопросы охраны и укрепления психического
здоровья населения Приморского края.
По материалам конференции издан сборник. Информация о конференции опубликована в «Сибирском
вестнике психиатрии и наркологии» (№ 6, 2010 г.).
9 сентября 2010 г. в Томске проведен международный семинар «Актуальные вопросы нейропсихофармакологии». Организаторы семинара: НИИ фармакологии
СО РАМН, Российское научное общество фармакологов, Всероссийское общество психиатров, Международная коллегия по нейропсихофармакологии (CINP),
НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН. В семинаре прияли участие ведущие отечественные и зарубежные нейропсихофармакологи и психиатры: президент Российского научного общества фармакологов,
директор НИИ фармакологии им. В.В. 3акусова РАМН
академик РАМН С.Б. Середенин (Москва); директор
образовательных программ Международной коллегии
нейропсихофармакологии проф. Б.Е. Леонард (Ирландия); заместитель директора НИИ фармакологии им.
В.В. Закусова РАМН проф. Е.А. Вальдман (Москва);
член Президиума Всероссийского общества психиатров директор НИИ психического здоровья СО РАМН
академик РАМН В.Я. Семке; заведующий лабораторией фитофармакологии НИИ фармакологии СО РАМН
проф. Н.И. Суслов. Всего в работе семинара приняли
участие 100 человек; из них 2 иногородних (Москва) и
1 иностранный участник (Ирландия).
Прочитано 5 научных докладов. На семинаре обсуждались следующие проблемы: антидепресанты — современные ограничения и перспективы; фармакологическое решение при мультифакториальном контроле
фенотипа; современные возможности и перспективы
фармакогенетики; современные проблемы психофармакологической терапии пограничных состояний; фундаментальные основы индивидуальной чувствительности
животных к психотропным препаратам.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И.В. Петровская. Информация / с. 119–124
10 сентября 2010 г. в Новосибирске Президиумом
СО РАМН проведен семинар «Актуальные вопросы нейропсихофармакологии». Мероприятие прошло в рамках
международного сотрудничества Российской академии
медицинских наук, Российского общества фармакологов, Всероссийского общества психиатров, Международной коллегии нейропсихофармакологии, НИИ фармакологии им. В.В. Закусова РАМН, Сибирского отделения
РАМН, НИИ физиологии СО РАМН и НИИ цитологии
и генетики СО РАН. В семинаре приняли участие ведущие отечественные и зарубежные специалисты, научные
сотрудники НИУ СО РАМН, всего 30 человек.
В ходе семинара прочитаны доклады, посвященные разным аспектам нейропсихофармокологических
исследований. Доклад профессора Брайана Леонарда
(Национальный университет Ирландии, Галвей) вызвал особый интерес, так как представленная в докладе
гипотеза, основанная на результатах многолетних исследований, позволяет связать между собой нарушения
в функционировании иммунной системы, гиперактивацию воспаления, хронический стресс и развитие депрессии. Основные вопросы, которые обсуждались на
семинаре (было сделано 4 доклада), были посвящены
разработке новых средств для лечения болезни Альцгеймера, а также действию антидепрессантов на организм,
находящийся в состоянии стресса.
9–10 сентября 2010 г. в Кызыле прошла научнопрактическая конференция, посвященная 80-летию
Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская больница № 1» Министерства здравоохранения Республики Тыва. Организаторы: НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Министерство
здравоохранения Республики Тыва, ГУЗ «Республиканская больница № 1», ГРУЗ «Научно-практический медицинский центр».
В работе конференции приняли участие научные
сотрудники НИИ МПС СО РАМН, врачи лечебных
учреждений Республики Тыва, ученые из Новосибирска, Красноярска, Кызыла, Санкт-Петербурга, Абакана
и Москвы. Особый интерес вызвали доклады канд. мед.
наук В.Н. Шиирипея, д-ра мед. наук проф. С.В. Смирновой, д-ра мед. наук И.В. Осокиной, д-ра мед. наук
проф. А.Ц. Буткевича.
Проведены сателлитные симпозиумы: «Современные методы диагностики и лечения различных соматических заболеваний», «Актуальные вопросы неврологии», «Достижения медицины в диагностике и лечении
хирургической патологии».
По материалам конференции издан сборник.
15–17 сентября 2010 г. в Новосибирске НИИ клинической иммунологии СО РАМН и Российским цитокиновым обществом проведена Всероссийская научная конференция «Молекулярно-генетические основы
функционирования цитокиновой сети в норме и при
патологии». В работе конференции участвовали более
200 человек из городов: Новосибирск, Москва, СанктПетербург, Екатеринбург, Томск, Владивосток, Уфа,
Кемерово, Ангарск, Красноярск, Челябинск, Кольцово, Иркутск, Пермь, Омск, Барнаул, Саратов, Пущино,
Ростов-на-Дону, Тюмень, а также Украины (г. Киев),
Казахстана (г. Алматы). Было заслушано и обсуждено
97 докладов.
Выступающими отмечен значительный прогресс в
методическом и теоретическом уровне проводимых исБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
следований, в том числе с использованием технологий
микроэррэй-анализа и биоинформационных подходов.
В ряде выступлений подчеркнута перспективность исследований с использованием цитокинов в клеточных технологиях, которые имеют важное прикладное значение.
В ходе конференции обсуждена необходимость кооперации и объединения различных научных обществ РФ в
области иммунологии, таких как Российское цитокиновое общество, Российское научное общество иммунологов, Российская ассоциация аллергологов и клинических
иммунологов и некоторых других для представления общих интересов в зарубежных научных сообществах.
Материалы конференции изданы в журнале «Цитокины и воспаление» (2010 г., т. 9, № 3, стр. 43–84,
ISSN 1684-7849, www.cytokines.ru, www.cytokines.uspb.ru).
24-25 сентября 2010 г. в Кемерово состоялась Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии»,
посвященная 20-летию Кузбасского кардиологического центра, в работе которой приняли участие более
400 специалистов из Москвы, Санкт-Петербурга, Перми, Екатеринбурга Ростова-на-Дону, Томска, Краснодара, Тюмени, Челябинска, Новосибирска, ХантыМансийска, Красноярска, Кемерово, Новокузнецка,
Барнаула, Ленинска-Кузнецкого, Прокопьевска. Организатор конференции: НИИ комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН.
Основные вопросы, обсуждавшиеся на конференции:
эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых
заболеваний; организация медицинской помощи при
патологии сердечно-сосудистой системы; неинвазивные визуализирующие методики в кардиологии и неврологии; терапевтические и хирургические аспекты
мультифокального атеросклероза; хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца;
хирургическое лечение ишемической болезни сердца;
хирургия сосудов; эндоваскулярная хирургия; экспериментальная кардиология; актуальные вопросы детской
кардиологии; актуальные вопросы ангионеврологии;
кардиоанестезиология и интенсивная терапия; проблемы реабилитации кардиологических больных.
На конференции было представлено 102 устных и
30 стендовых докладов. Проведен мастер-класс по имплантации нового аортального биопротеза TiАra.
В рамках конференции проведена специализированная медицинская и фармацевтическая выставка.
Были также представлены образцы продукции технологической лаборатории ЗАО «НеоКор» (г. Кемерово),
выпускающей биологические протезы для сердечнососудистой хирургии.
По материалам конференции издан сборник.
7–8 октября 2010 г. в Иркутске состоялась 2-я научнопрактическая конференция молодых ученых Сибирского
и Дальневосточного федеральных округов. Организаторы
конференции: НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, министерство здравоохранения
Иркутской области, ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области», ГОУ ВПО «Иркутский государственный
медицинский университет Росздрава», ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования
врачей Росздрава», ГУЗ «Иркутская областная клиническая больница».
В конференции приняли участие 148 человек из городов: Иркутск, Ангарск, Томск, Кемерово, Красно-
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И.В. Петровская. Информация / с. 119–124
ярск, Курган, Ленинск-Кузнецкий, Улан-Удэ, Чита,
было прочитано 44 доклада. В выставке приняли участие
9 фармацевтических фирм. Работы молодых ученых опубликованы в журнале «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН».
В рамках конференции был проведен конкурс на
лучшую работу с вручением премий имени выдающихся ученых, внесших большой вклад в развитие фундаментальных исследований Восточной Сибири: проф.
В.С. Астафьева (хирургия); проф. Т.Д. Зыряновой
(травматология и ортопедия); профессора А.С. Когана
(хирургическая инфекция); проф. А.А. Руновича (патологическая физиология); проф. В.И. Высоцкой (военнополевая хирургия).
7–8 октября 2010 г. в Ангарске ВСНЦ экологии человека СО РАМН проведена Всероссийская научнопрактическая конференция, посвященная 50-летию
ВСНЦ ЭЧ СО РАМН «Медицина труда и экология человека: проблемы, достижения и перспективы».
В работе конференции приняли участие 170 человек
из городов: Москва, Новокузнецк, Красноярск, Новосибирск, Уфа, Одесса, Архангельск, Нижний Новгород, Иркутск, Кемерово; представители администраций
Иркутской области и Республики Бурятия, гг. Ангарск
и Братск, промышленных предприятий области, специалисты практического здравоохранения Иркутской,
Читинской, Омской, Новосибирской, Кемеровской областей и Республики Бурятия.
На пленарных и секционных заседаниях обсуждались вопросы по фундаментальным проблемам медицины труда и экологии человека. На пленарном заседании
заслушано 5 докладов, проведено 3 секционных заседания: «Методологические аспекты гигиенических исследований», «Механизмы и закономерности возникновения и развития профессиональных и производственно
обусловленных заболеваний», «Актуальные проблемы
медицинской экологии».
По материалам конференции издан специальный
выпуск Бюллетеня ВСНЦ СО РАМН.
7–8 октября 2010 г. в Иркутске НИИ эпидемиологии и микробиологии НЦ проблем здоровья семьи и
репродукции человека СО РАМН проведен III межрегиональный семинар «Организация санитарноэпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями».
В организации семинара приняли участие ГОУ ДПО
«Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», Управление Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека по Иркутской области, ФГУН
«Центр гигиены и эпидемиологии в Иркутской области
Роспотребнадзора».
На семинаре рассмотрены эпидемиологические особенности острых кишечных инфекций бактериальной и
вирусной природы на различных территориях Восточной
Сибири и Республики Саха (Якутия), вопросы эпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями (ОКИ) и перспективы его совершенствования,
биологические свойства возбудителей ОКИ, пути оптимизации профилактики ОКИ, перспективы повышения
эффективности лабораторной диагностики и др.).
В работе семинара приняли участие более 100 человек, сделано 29 докладов.
В решении, принятом участниками межрегионального семинара, основное внимание уделено дальнейше-
122
му совершенствованию санитарно-бактериологического
и санитарно-вирусологического мониторинга ОКИ, целенаправленности санитарно-просветительской работы
по вопросам профилактики кишечных инфекций, внедрению современных методов лабораторной диагностики, в частности, при мониторинге объектов окружающей среды (ПЦР и др.).
14–15 октября 2010 г. в Иркутске проведена научнопрактическая конференция с международным участием
«Фундаментальные аспекты репродуктологии».
Организаторы конференции: НЦ проблем здоровья
семьи и репродукции человека СО РАМН, министерство здравоохранения Иркутской области, Ассоциация
акушеров-гинекологов Иркутской области и ОАО «Сибэкспоцентр».
На конференции были рассмотрены актуальные
проблемы акушерства, гинекологии, андрологии: невынашивание и недонашивание беременности, плюсы и
минусы программированных родов, проблемы репродукции в условиях пандемии вируса гриппа А Н1/N1;
проблемы андро- и менопаузы; новые технологии в
оперативной гинекологии; роль ожирения, нарушений
сна, гиперпролактинемии в развитии нарушений репродуктивной функции у мужчин и женщин; современные
возможности оценки овариального резерва и повышения эффективности вспомогательных репродуктивных
технологий; стратегия профилактики и лечения рака
репродуктивных органов; проблема инфекций в репродуктологии, новые методы диагностики эндометриоза
матки; освещены современные представления о медикаментозном лечении больных эндометриозом; генетические аспекты репродуктивных нарушений; обсуждены современные консенсусы по диагностике и лечению
синдрома поликистозных яичников, современные методы обследования и лечения мужчин с патоспермией;
проблемы гемостазиологии и роль оксидативного стресса в акушерстве и гинекологии; представлена стратегия
образования подростков по вопросам репродуктивного
здоровья.
Было прочитано 60 докладов, проведено 2 круглых
стола, в работе конференции приняли участие более
300 человек из России, Германии, Литвы, Иордании,
Ливана.
Материалы конференции опубликованы в «Бюллетене ВСНЦ СО РАМН» (2010 г., № 6, ч. 2).
18–19 октября 2010 г. в Новосибирске НИИ терапии
СО РАМН совместно с ГНИЦ профилактической медицины Росздрава (Москва) и Российским национальным
обществом «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» провели Европейско-российскую школу «Актуальные вопросы кардиоваскулярной профилактики и
реабилитации».
Школа представляла собой 2-дневный лекционный
курс для специалистов-кардиологов, реабилитологов,
терапевтов, организаторов здравоохранения. Материалы Школы базировались на современных Европейских
и национальных рекомендациях по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, прошло обсуждение основных стандартов современной кардиоваскулярной профилактики и реабилитации.
В процессе проведения школы участники ознакомились с программой снижения преждевременной
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Новосибирской области (главный кардиолог НовосибирБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И.В. Петровская. Информация / с. 119–124
ской области канд. мед. наук Н.Г. Мезенцева); был обсужден опыт работы центров здоровья в Новосибирске
(руководитель городской службы профилактики канд.
мед. наук М.Л. Фомичева) и кардиоваскулярной профилактики в Алтайском крае (руководитель службы
профилактики Алтайского края, проф. И.В. Осипова).
В работе школы приняли участие 82 человека, в том
числе 31 иногородний.
28 октября 2010 г. в Томске состоялся симпозиум
«Современные технологии в диагностике и лечении
артериальной гипертонии и ее осложнений», проведенный НИИ кардиологии СО РАМН при участии Всероссийского научного общества кардиологов и Общества
по изучению артериальных гипертоний.
На симпозиуме обсуждены наиболее значимые
аспекты диагностики и лечения артериальных гипертоний на основе использования новейших медицинских
технологий. В работе форума приняли участие около
100 врачей из г. Томска и Томской области (Асино,
Колпашево, Северск, села Первомайское, Кривошеино,
Лоскутово, п. Светлый и др.), Иркутска, Благовещенска. В докладах и при их обсуждении была дана подробная характеристика роли современных медицинских
технологий в определении механизмов формирования
патологических изменений органов мишеней у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), изложены современные представления о возможности дифференцированного проведения патогенетически обоснованной
гипотензивной терапии; детально рассмотрены цереброваскулярные аспекты этой терапии. Обсуждены вопросы предупреждения мозговых осложнений заболевания
с помощью антагонистов кальция с целью достижения
церебропротекции, учитывая появившиеся в последние
годы многочисленные данные, свидетельствующие о
предпочтительности использования этой группы лекарственных средств.
2–3 ноября 2010 года в Новосибирске состоялся
II Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Организаторы: НИИ терапии СО РАМН, ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», областная и городская администрации,
а также Международное (ISIM) и Российское научное
медицинское общество терапевтов (РНМОТ). В рамках
Съезда прошла встреча ведущих ученых-терапевтов Сибири, России и ISIM с полномочным представителем
Президента РФ по СФО В.А. Толоконским.
В работе съезда приняли участие около 800 делегатов из 15 городов Сибири и Дальнего Востока, а также
Москвы, Казани, Петербурга, Смоленска, Тольятти и
Украины.
В тематике съезда особое внимание было уделено
организации и современной методологии профилактики заболеваний терапевтического профиля в первичном
звене здравоохранения. В программах научных секций и
симпозиумов нашли отражение особенности сочетанной
патологии, включающей аспекты гастроэнтерологии,
эндокринологии, гериатрии, нефрологии, липидологии,
сердечно-сосудистых, легочных и цереброваскулярных
заболеваний; молекулярно-генетические механизмы терапевтических заболеваний; новые технологии в области
контроля внутренних заболеваний; вопросы совершенствования организационных форм оказания медицинской помощи при внутренних болезнях. Значительное
внимание уделено обмену опыта ученых-медиков в обБЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
ласти высоких технологий во всех направлениях терапии и передаче знаний в практику здравоохранения
Программа съезда включала 2 пленарных и 13 научных секций, совместное заседание президиума РНМОТ
и ISIM по организационным вопросам, стендовую сессию, конкурс молодых ученых, 11 научных симпозиумов, 6 лекций, 4 школы-семинара для врачей, выставку
лекарственных средств и медицинской техники. Было
заслушано и обсуждено 150 научных докладов, представленных ведущими учеными Сибири, Дальнего Востока и России.
2–3 ноября 2010 г. в Новосибирске в рамках II съезда
терапевтов Сибири и Дальнего Востока НИИ терапии
СО РАМН был проведен конкурс молодых ученых. На
конкурс поступило 19 заявок из Новосибирска, Омска,
Томска, Барнаула, Тюмени, Владивостока. Победители
конкурса (три первых места) награждены дипломами и
ценными подарками.
25–26 ноября 2010 г. в Томске (НИИ кардиологии
СО РАМН) состоялась III Всероссийская школа-семинар
«Детская кардиология и кардиохирургия: современные
технологии в повседневной практике». Мероприятие
прошло под эгидой Ассоциации детских кардиологов
России, Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии
и кардиостимуляции.
Тематика школы-семинара включала вопросы пренатальной и постнатальной диагностики ВПС с использованием ультразвука и магнитно-резонансной
томографии, хирургического лечения транспозиции магистральных сосудов с обструкцией левого выводного
тракта и дефектом межжелудочковой перегородки, ведения пациентов после протезирования трикуспидального клапана, парентерального и энтерального питания
детей в критических состояниях, инотропной терапии у
новорожденных, детской аритмологии, интервенционных методов лечения нарушений ритма сердца, генетически обусловленных аритмий, заболеваний миокарда
и желудочковых аритмий, возможностей профилактики
респираторных заболеваний у детей с тяжелой соматической патологией, а также проблемы электрокардиостимуляции и нарушений ритма у спортсменов. Было
представлено первое в России описание клинического
случая заболевания Помпэ у ребенка.
В работе Всероссийской школы-семинара приняли
участие ведущие ученые из Москвы, Санкт-Петербурга,
Новосибирска, Томска, а также из Казахстана, Чехии,
Великобритании, Германии, всего 165 участников.
Было представлено 24 сообщения, в рамках школысеминара проведен разбор четырех клинических случаев
с интерактивным опросом мнения участников на предлагаемые вопросы. Прошла российская премьера документального фильма «Подари детям жизнь» (Казахстан). Ян Марек (Великобритания) провел мастер-класс
«Фетальная эхокардиография».
Большой интерес аудитории вызвали доклады иностранных коллег: Яна Янушека (Чехия) «Детская аритмология: история развития и возрастные аспекты» и
«Генетически обусловленные аритмии: назад к электрокардиографической диагностике», Яна Марека «Влияние пренатальной диагностики врожденных пороков
сердца на исходы постнатального периода», «Насколько
мал «маленький» левый желудочек?» и «Неинвазивная
оценка функции желудочков до и после операции Фон-
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
И.В. Петровская. Информация / с. 119–124
тена», а также Романа Гебауэра (Германия) «Интервенционные методы лечения нарушения ритма сердца:
нерешенные проблемы и спорные вопросы (фокус на
катетерной аблации)».
В рамках конференции прошла выставка медицинского оборудования и детского питания, в которой приняли участие представители фирм и компаний: Covidien
AG, Nestle Nutrition, Medante, «Томскинтерсервис».
К проведению конференции была переиздана книга
«Врожденные пороки сердца: справочник для врачей»
(под ред. Е.В. Кривощекова, И.А. Ковалева, В.М. Шипулина. Томск: STT, 2010).
3–4 декабря 2010 в г. Новосибирске состоялся Сибирский научный гастроэнтерологический форум «Новые рубежи гастроэнтерологии». Форум был посвящен
двум юбилейным датам года: 40-летию СО РАМН,
75-летию ГОУ ВПО «Новосибирский государственный
медицинский университет Росздрава» и 40-летию Сибирского отделения РАМН. Организаторы: НИИ терапии СО РАМН и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава».
Форум собрал около 600 участников — гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, педиатров, эндоскопистов и других специалистов, имеющих отношение к
гастроэнтерологической патологии, из Новосибирска и
Новосибирской области, Москвы, Перми, Томска, Омска, Кемерово, Новокузнецка, Барнаула, Красноярска,
Якутска, Иркутска и Читы.
Заслушано 44 доклада. Особый интерес вызвали доклады пленарного заседания. В докладе «Молекулярная
генетика на службе практического здравоохранения»
(чл.-корр. РАМН М.И. Воевода) наглядно продемонстрировано, как современные высокие молекулярнобиологические технологии начинают входить в реальную клиническую гастроэнтерологическую практику.
В докладе проф. А.В. Кононова. (Омск) показана необходимость взаимодействия гастроэнтеролога и терапевта с патоморфологом для установления степени
хронического гастрита и риска рака желудка. Доклад
А.В. Юданова и И.А. Поршеникова был посвящен первому опыту и перспективам трансплантации печени в
г. Новосибирске.
В рамках форума проведен I конкурс молодых ученых, выполняющих научные исследования в области
гастроэнтерологии.
8–10 декабря 2010 г. в г. Красноярске прошла Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы долголетия», организатором которой
были НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН
совместно с министерством здравоохранения Красноярского края, Красноярским краевым фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, администрацией
г. Красноярска, Сибирским федеральным университе-
124
том, ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Росздрава», Хакасским государственным университетом
им. Н.Ф. Катанова.
На пленарном заседании была представлена Программа модернизации системы здравоохранения Красноярского края, направленная на выполнение государственной задачи по улучшению качества жизни и
продления активного долголетия, рассмотрены вопросы
медицинского обеспечения пожилых людей и взаимоотношений «врач – пожилой пациент».
В рамках конференции проведены симпозиумы:
«Актуальные аспекты профилактики, диагностики и
лечения сердечно-сосудистых заболеваний» — рассмотрены современные препараты и принципы лечения
пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; «Молекулярно-клеточные механизмы старения» — обсуждались особенности иммунодефицита и
течения гематологических заболеваний у пожилых людей, профилактика и лечение остеопороза, а также новые
принципы лечения больных с иммунологическими нарушениями; «Коррекция нарушений липидного обмена —
эффективный способ профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний» — рассмотрены современные
подходы к лечению дислипидемий, возможности статинов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний,
возможности влияния на процессы атеросклероза.
На симпозиуме «Соматическая патология в пожилом
возрасте» были обсуждены принципы лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта с применением
современных лекарственных препаратов, особенности
течения бронхиальной астмы в пожилом возрасте и
хронической обструктивной болезни легких. Симпозиум «Вопросы неврологии пожилого и старческого возраста» был посвящен эпидемиологии и особенностям
инсультов в Республике Хакасия и Республике Тыва,
организации неврологической помощи лицам пожилого
и старческого возраста в северных районах Красноярского края, диагностике цереброваскулярной патологии, энцефалопатии и др.
В рамках работы конференции проведена «Школа
пациента». Были рассмотрены вопросы организации
медико-социального обслуживания населения, роль
продуктов питания в улучшении качества жизни, новые
оздоровительные методики для пожилых людей, применение лекарственных средств в пожилом возрасте,
возрастные аспекты заболеваний легких, сердца, онкологических и других заболеваний.
В работе конференции приняли участие около
300 человек — ученые из, Москвы, Иркутска, СанктПетербурга, Абакана, Кызыла, Лесосибирска, а также
представители медицинских и социальных учреждений
Красноярска и Красноярского края.
Материалы конференции опубликованы в сборнике.
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СПИСОК АВТОРОВ НАУЧНЫХ СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
В ЖУРНАЛЕ «БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН» В 2010 г.
А
Абриталин Е.Ю.
Агеева Т.А.
Агеева Т.С.
Агеева Т.С.
Адамович С.Н.
Азарова О.В.
Азарова О.В.
Айзман Р.И.
Акбашева О.Е.
Акбашева О.Е.
Альперина Е.Л.
Альперина Е.Л.
Андриевская И.А.
Андрюков Б.Г.
Антипов С.И.
Антипова Е.Н.
Антонов Е.В.
Антонюк М.В.
Антонюк М.В.
Ануфриенко Е.В.
Аронов Д.
Атаманов В.В.
Атаманов К.В.
Афтанас Л.И.
Б
Бабина А.В.
Бабина А.В.
Базалук В.В.
Байтингер В.Ф.
Балуев Е.Е.
Баранова Е.Н.
Барбараш Л.С.
Басалаева С.В.
Батырбекова С.Е.
Батырбекова С.Е.
Бахарева И.В.
Беклемишев А.Б.
Беклемишев А.Б.
Беклемишев А.Б.
Беличенко В.М.
Белобородова Е.В.
Белобородова Э.И.
Бивалькевич Н.В.
Бивалькевич Н.В.
Биктасова А.К.
Больбасов Е.Н.
Бондарь Н.П.
Борисов А.Г.
Борисов В.Б.
Бочаров А.В.
Брак И.В.
Брак И.В.
Бреннер Е.В.
Брызгалов А.О.
Брюханов В.М.
Бузуева И.И.
Бузуева И.И.
Булгаков В.П.
Бураго А.Ю.
Бурдейн А.В.
Бурдейн А.В.
В
Варвянская Н.В.
Вдовин В.М.
Веремчук Л.В.
Винник Ю.С.
Виноградов С.П.
5,
5,
5,
5,
6,
3,
5,
4,
2,
3,
4,
4,
3,
1,
3,
2,
4,
1,
6,
5,
3,
6,
6,
4,
30–34
97–105
58–63
64–69
12–19
146–151
125–132
82–86
94–100
124–129
31–37
38–41
137–140
36–42
124–129
49–52
68–75
24–30
123–128
137–141
105–112
71–74
71–74
132–142
2,
2,
2,
6,
2,
6,
5,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
5,
2,
2,
1,
1,
5,
3,
4,
3,
2,
4,
4,
4,
6,
4,
5,
4,
4,
5,
5,
1,
5,
17–22
60–64
23–27
64–70
139–143
64–70
35–39
87–94
17–22
60–64
141–145
6–12
13–16
17–22
46–51
94–100
94–100
48–52
53–58
6–10
105–112
46–50
33–38
109–113
143–148
124–131
132–142
144–149
6–13
125–132
56–61
62–67
125–132
35–39
117–122
120–124
3,
2,
6,
6,
5,
124–129
131–138
123–128
75–81
97–105
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Винокуров И.И.
Винокуров И.И.
Вискунов В.Г.
Витковский Ю.А.
Воевода М.И.
Воевода М.И.
Воевода М.И.
Волкова Л.И.
Вольф Н.В.
Вольф Н.В.
Воробьева О.Н.
Воронков М.Г.
Воронова И.П.
Г
Гаврилова Н.И.
Гафаров В.В.
Гафарова А.В.
Гашенко Е.А.
Гвозденко Т.А.
Гвозденко Т.А.
Геворгян М.М.
Герасенко А.А.
Геренг Е.А.
Гилинский М.А.
Гилинский М.А.
Гимаутдинова О.И.
Глушкова Т.В.
Гоголашвили Н.Г.
Гомелля М.В.
Гончаренко А.М.
Гончарова И.А.
Горбенко О.М.
Горборукова Т.В.
Горина А.А.
Горохова Е.В.
Григорук Е.В.
Григорук О.Г.
Гриднев О.В.
Гришин В.Г.
Гришин В.Г.
Гришин О.В.
Гришин О.В.
Гришин О.В.
Гырголькау А.Л.
Д
Дворченко М.В.
Денисенко Л.И.
Денисов А.А.
Дзюман А.Н.
Дмитренко С.В.
Дога А.В.
Долгих В.В.
Дробязгин Е.А.
Дубровина Н.И.
Дюйзен И.В.
Е
Евтушенко И.Д.
Егорова А.Г.
Елисеева Е.В.
Еремина Е.Р.
Ерзин Д.А.
Ерофеев С.А.
Ефремова Н.В.
Ж
Жабина Е.С.
Жаворонок Т.В.
Жаворонок Т.В.
Жаворонок Т.В.
1,
1,
5,
1,
3,
6,
3,
6,
4,
5,
6,
6,
4,
79–82
83–87
40–45
104–108
119–123
46–51
52–57
105–109
6–13
15–18
57–63
12–19
95–100
4,
3,
3,
4,
1,
1,
4,
2,
6,
4,
4,
2,
5,
6,
6,
5,
5,
5,
1,
5,
3,
5,
6,
2,
4,
6,
3,
4,
6,
3,
110–115
64–70
64–70
110–115
19–23
70–74
38–41
81–87
105–109
68–75
82–86
23–27
35–39
129–135
20–28
35–39
70–75
76–80
31–35
19–24
64–70
125–132
93–100
139–143
87–94
35–40
12–17
87–94
35–40
58–63
3,
6,
5,
6,
6,
5,
6,
5,
4,
5,
105–112
57–63
11–14
105–109
93–100
133–136
20–28
106–112
25–30
52–57
2,
1,
5,
6,
3,
3,
5,
120–125
43–47
52–57
110–117
152–157
113–118
97–105
2,
5,
5,
5,
120–125
6–10
58–63
64–69
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Жаворонок Т.В.
Жанаева С.Я.
Жариков А.Ю.
Жданов О.А.
Жилина Н.М.
Жираковская Е.В.
Жукова Е.Н.
Жукова Н.В.
Журавлева И.Ю.
З
Загрешенко Д.С.
Зайцев К.В.
Закурдаева К.А.
Захаренков В.В.
Зверев Я.Ф.
Зиновьева Д.В.
Золоева П.В.
Зонова Е.В.
Зыков В.А.
И
Иванов В.В.
Иванов В.В.
Иванов В.П.
Иванов Е.М.
Иванов Е.М.
Иванова Е.В.
Идова Г.В.
К
Кабанова М.А.
Казанцева М.В.
Кайгородова Е.В.
Калентьева С.В.
Калинина Е.П.
Калинина Е.П.
Капустина Т.А.
Караваев В.С.
Караман Ю.К.
Караман Ю.К.
Караман Ю.К.
Карлов А.В.
Касьянов С.П.
Качалина Г.Ф.
Кейль В.Р.
Кику П.Ф.
Кику П.Ф.
Ким Л.Б.
Кисарова Я.А.
Киселев В.И.
Кисляков Ю.Я.
Кислякова Л.П.
Клейменова Н.И.
Клемешева В.В.
Клещеногов С.А.
Клещеногов С.А.
Климов В.В.
Кнышова В.В.
Князев Г.Г.
Князев Р.А.
Князев Р.А.
Коваленко B.Ф.
Коваленко Г.А.
Ковров И.В.
Ковтун Л.Т.
Кожевников В.С.
Козарук В.П.
Козина О.В.
Козырева Т.В.
Козырева Т.В.
Козырева Т.Ю.
Козявина Н.В.
Колесникова О.П.
126
6,
4,
5,
2,
6,
6,
4,
1,
5,
101–104
101–109
125–132
101–108
57–63
144–149
31–37
53–58
35–39
5,
3,
2,
1,
3,
4,
1,
6,
2,
11–14
105–112
126–130
117–122
146–151
25–30
117–122
5–11
70–74
5,
6,
2,
1,
1,
5,
4,
64–69
101–104
126–130
14–18
24–30
133–136
31–37
5,
2,
5,
5,
1,
1,
3,
2,
1,
1,
1,
3,
1,
5,
3,
1,
1,
3,
4,
2,
5,
5,
2,
6,
1,
3,
5,
1,
4,
2,
2,
4,
2,
2,
4,
2,
4,
1,
4,
4,
2,
1,
6,
93–96
120–125
6–10
93–96
5–8
14–18
45–51
6–12
48–52
53–58
59–63
105–112
9–13
133–136
86–91
31–35
48–52
18–23
154–158
131–138
46–51
46–51
23–27
144–149
96–103
130–136
11–14
64–69
143–148
44–48
49–52
110–115
49–52
114–119
14–18
109–113
95–100
109–116
95–100
149–153
81–87
14–18
12–19
Колесниченко Л.С.
Коломиец Л.А.
Колпаков А.Р.
Колядо И.Б.
Комлягина Т.Г.
Коренек В.В.
Коренек В.В.
Коренек В.В.
Корзенев А.В.
Короленко Т.А.
Короленко Т.А.
Коростышевская И.М.
Коротенко О.Ю.
Корощенко Г.А.
Косёнок В.К.
Крамарова Л.И.
Крамарова Т.В.
Кривощеков С.Г.
Кривощеков С.Г.
Кротов С.А.
Кротова В.А.
Кудаева О.Т.
Куделькина Н.А.
Куделя Л.М.
Кудрявцева Н.Н.
Кузнецов П.А.
Кузнецова С.М.
Кузнецова С.М.
Кулешов В.М.
Куликов В.Г.
Куликов И.В.
Кулинский В.И.
Курилович С.А.
Курильщиков А.М.
Кутепов А.В.
Кучер А.Н.
Кэннон Б.
Л
Лавриненко В.А.
Лавриненко В.А.
Лавриненко И.А.
Лавриненко И.А.
Лазарев А.Ф.
Лазарев В.А.
Ланкин В.З.
Лапина Е.Ю.
Лапина Е.Ю.
Ласкавая Е.Г.
Латышева Т.В.
Лебедева В.А.
Левин Е.А.
Левкин О.Ю.
Литвиненко Г.И.
Лобанова Е.Г.
Лобанова Е.Г.
Лобанова Е.Г.
Логвинов С.В.
Логинова В.М.
Локтев В.Б.
Луценко М.Т.
Луценко М.Т.
Луценко М.Т.
М
Маздорова Е.В.
Майоров А.П.
Максимов В.Н.
Максимов В.Н.
Максимов В.Ф.
Малиновская И.С.
Малиновский С.В.
Малютина С.К.
5,
2,
2,
3,
3,
4,
4,
4,
5,
4,
5,
4,
5,
4,
6,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
6,
6,
2,
4,
2,
4,
4,
5,
5,
3,
5,
2,
6,
5,
6,
2,
19–24
120–125
33–36
141–145
71–77
116–123
124–131
132–142
30–34
110–115
70–75
62–67
120–124
82–86
93–100
37–43
37–43
71–77
14–18
88–93
88–93
12–19
41–45
144–149
46–50
23–27
31–37
38–41
76–80
106–112
119–123
19–24
88–93
144–149
106–112
110–117
37–43
2,
2,
2,
2,
6,
4,
1,
4,
5,
4,
4,
4,
4,
6,
6,
1,
1,
1,
6,
5,
6,
3,
6,
6,
17–22
60–64
17–22
60–64
93–100
62–67
64–69
6–13
15–18
110–115
82–86
110–115
143–148
71–74
82–88
5–8
9–13
59–63
64–70
70–75
144–149
137–140
150–151
152–154
6,
5,
3,
6,
4,
6,
6,
6,
46–51
35–39
119–123
46–51
62–67
64–70
64–70
41–45
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Малютина С.К.
Мамаев А.Л.
Мандрик И.А.
Манжилеева Т.В.
Манчук В.Т
Манчук В.Т.
Манчук В.Т.
Маркель А.Л.
Маркель А.Л.
Маркель А.Л.
Масленников А.Б.
Махнев В.П.
Мейта Е.С.
Мейта Е.С.
Мельников В.Н.
Мельникова Е.В.
Минеева Е.Е.
Мироманов А.М.
Мироненко В.Н.
Мирсков Р.Г.
Мирскова А.Н.
Митасов В.Я.
Митрофанов И.М.
Михайлова А.А.
Михнович В.И.
Можина Л.Н.
Мокрушников П.В.
Морева Т.А.
Морозов И.В.
Мотина Н.В.
Музыченко Л.М.
Мушкова И.А.
Н
Набока М.В.
Надточий Л.А.
Некипелова Н.В.
Нетесов С.В.
Нидиргард Я.
Никитин Ю.П.
Никифорова Н.А.
Николаев Ю.А.
Никонов С.Д.
Новгородцева Т.П.
Новгородцева Т.П.
Новикова Т.В.
Новицкая С.Ю.
Новицкий В.В.
Новицкий В.В.
Новицкий В.В.
Новоселова Т.И.
О
Огородова Л.М.
Онищенко М.А.
Останин А.А.
Останин А.А.
Останко В.Л.
П
Павлов С.В.
Павлов С.В.
Панев Н.И.
Панев Н.И.
Панин Л.Е.
Панин Л.Е.
Панин Л.Е.
Панин Л.Е.
Панина В.Л.
Панина В.Л.
Пантелеева Н.Г.
Пантелеева Н.Г.
6,
2,
2,
2,
3,
3,
6,
4,
4,
4,
3,
4,
4,
4,
3,
4,
1,
1,
6,
6,
6,
5,
3,
3,
5,
2,
2,
4,
6,
5,
4,
5,
46–51
13–16
126–130
144–149
39–44
24–32
129–135
56–61
62–67
68–75
152–157
132–142
95–100
149–153
71–77
46–50
19–23
104–108
93–100
12–19
12–19
58–63
86–91
124–129
19–24
144–149
53–59
68–75
144–149
125–132
87–94
133–136
6,
3,
4,
6,
2,
6,
6,
3,
2,
1,
1,
5,
3,
5,
5,
6,
4,
93–100
24–32
14–18
144–149
37–43
46–51
144–149
86–91
101–108
53–58
59–63
97–105
71–77
6–10
64–69
101–104
82–86
6,
4,
2,
6,
2,
105–109
6–13
101–108
75–81
94–100
4,
4,
1,
5,
2,
2,
3,
3,
2,
2,
4,
4,
116–123
124–131
117–122
120–124
28–32
81–87
6–11
92–98
65–69
70–74
46–50
51–55
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Парамошкина Е.В.
Педдер В.В.
Перхов В.И.
Песков С.А.
Петина Г.В.
Петракова Г.М.
Петров О.И.
Плешко Р.И.
Плугин С.В.
Покровская И.В.
Покуль Л.В.
Поливанова Т.В.
Поликарпов Л.С.
Поликарпов Л.С.
Поляков Л.М.
Порханова Н.В.
Поспелова Т.И.
Потеряева Е.Л.
Потеряева О.Н.
Прахин Е.И.
Притыкин А.В.
Проценко С.И.
Пурлик И.Л.
Путалова И.Н.
Р
Рагино Ю.И.
Разумникова О.М.
Разумникова О.М.
Рачковский М.И.
Рева Н.В.
Рева Н.В.
Рева Н.В.
Редько Н.Г.
Рейс Б.А.
Решетников О.В.
Розенман Дж.
Романова А.Н.
Романченко Е.Ф.
Ромащенко А.Г.
Рослякова Е.П.
Русских Г.С.
Рябиков А.Н.
Рябченко А.В.
Рябченко А.В.
Рябченко А.В.
Рязанцева Н.В.
Рязанцева Н.В.
Рязанцева Н.В.
С
Савицкая Е.Ю.
Савкина Т.О.
Савкина Т.О.
Савостьянов А.Н.
Савченко А.А.
Савченко Н.Г.
Сазонова Е.В.
Саликова Т.И.
Санжаровская М.С.
Сарап П.В.
Сафронов И.Д.
Сахно Л.В.
Свиридова В.С.
Севостьянова Е.В.
Селиванова П.А.
Селянинов К.В.
Селятицкая В.Г.
Селятицкая В.Г.
Селятицкая В.Г.
Семаева Е.В.
6,
6,
2,
3,
5,
4,
6,
6,
3,
1,
2,
3,
6,
6,
2,
2,
2,
3,
2,
6,
3,
5,
2,
1,
35–40
93–100
139–143
152–157
64–69
82–86
140–143
105–109
141–145
88–95
120–125
39–44
129–135
136–139
44–48
120–125
75–80
152–157
28–32
129–135
113–118
40–45
94–100
75–78
3,
4,
5,
2,
4,
4,
4,
6,
3,
2,
3,
3,
5,
3,
3,
2,
6,
2,
2,
2,
5,
5,
5,
52–57
6–13
15–18
94–100
116–123
124–131
132–142
52–56
113–118
88–93
105–112
52–57
52–57
119–123
124–129
28–32
46–51
6–12
13–16
17–22
6–10
58–63
64–69
6,
4,
6,
4,
3,
5,
5,
5,
3,
6,
5,
2,
5,
5,
6,
6,
3,
3,
5,
3,
41–45
19–24
29–34
143–148
33–38
70–75
6–10
11–14
124–129
75–81
76–80
101–108
11–14
113–119
105–109
64–70
86–91
99–104
137–141
52–57
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Серебров В.Ю.
Симонова И.Н.
Скурихина Ю.В.
Слободская Е.Р.
Слободская Е.Р.
Слободской–Плюснин Я.Ю.
Смагин Д.А.
Смирнова Е.Л.
Смирнова С.В.
Соколов С.Н.
Соколович Е.Г.
Солдатова Г.С.
Соловьева Т.Д.
Спиридонов В.К.
Стариков Ю.В.
Старикова Е.Г.
Степовая Е.А.
Степовая Е.А.
Степовая Е.А.
Суботялов М.А.
Судовых И.Е.
Суменкова Д.В.
Суховершин Р.А.
Суходоло И.В.
Т
Талалаева О.С.
Тарасов В.М.
Тарасова И.В.
Татаринова В.В.
Темникова Н.В.
Тендитник М.В.
Тетенев Ф.Ф.
Тикунов А.Ю.
Тикунова Н.В.
Тихомирова Е.Г.
Тихонова М.А.
Ткаченко В.И.
Ткаченко Е.Я.
Толоконская Н.П.
Толочко З.С.
Трунов А.Н.
Труфакин В.А.
Труфакин В.А.
Тузиков М.Ф.
Тузиков Ф.В.
Тузикова Н.А.
Тумялис А.В.
Тыртышникова А.В.
У
Уланова Е.В.
Уманцева Н.Д.
Усенко А.Г.
Усенко Г.А.
Устюжанинова Н.В.
Устюжанинова Н.В.
Ф
Федоренко В.Н.
Федоров Д.С.
Федосенко С.В.
Фефелова В.В.
Филатова Т.Г.
Филатова Т.Г.
Филимонов С.Н.
Филиппов Е.С.
Филюшина Е.Е.
Филюшина Е.Е.
Филюшина Е.Е.
Фирсова Е.К.
128
2,
6,
3,
6,
4,
4,
4,
3,
3,
6,
5,
5,
3,
4,
5,
5,
5,
5,
6,
4,
5,
2,
4,
6,
94–100
123–128
119–123
29–34
19–24
143–148
46–50
152–157
33–38
144–149
58–63
97–105
113–118
76–81
58–63
6–10
58–63
64–69
101–104
82–86
106–112
44–48
82–86
105–109
5,
5,
4,
3,
3,
4,
5,
6,
6,
2,
2,
2,
4,
1,
4,
5,
4,
4,
2,
5,
5,
4,
5,
125–132
35–39
6–13
64–70
113–118
46–50
64–69
144–149
144–149
144–149
101–108
17–22
95–100
88–95
76–81
76–80
46–50
51–55
70–74
70–75
70–75
132–142
52–57
1,
4,
2,
2,
3,
4,
117–122
87–94
81–87
81–87
12–17
87–94
5,
6,
3,
6,
2,
4,
5,
6,
4,
4,
5,
5,
40–45
118–122
124–129
136–139
65–69
110–115
120–124
20–28
56–61
62–67
70–75
11–14
Фоменко Д.В.
Х
Хамнагадаев И.И.
Хамнагадаев И.И.
Хаснулин В.И.
Хаснулин В.И.
Хаснулин В.И.
Хаснулина А.В.
Хлусов И.А.
Хохлова Н.И.
Храмова Г.М.
Храмова Г.М.
Ц
Цикаленко Е.А.
Цикаленко Е.А.
Цуканов В.В.
Цыцорина И.А.
Цыцорина И.А.
Ч
Чайкина М.В.
Часовских Н.Ю.
Чвырина Д.В.
Чейдо М.А.
Чейдо М.А.
Черкасова О.П.
Черкасова О.П.
Черногорюк Г.Э.
Черногорюк Г.Э.
Черных Е.Р.
Чернышова А.С.
Чечина О.Е.
Чикинев Ю.В.
Чухрай О.Ю.
Ш
Шабалина И.Г.
Шарапов И.В.
Шахматов И.И.
Шахристова Е.В.
Шахтшнейдер Е.В.
Шваюк А.П.
Шишкин С.В.
Шкурупий В.А.
Шмерлинг М.Д.
Шмерлинг М.Д.
Шмырин А.А.
Шойхет Я.Н.
Шошенко К.А.
Штарик С.Ю.
Шурлыгина А.В.
Шурлыгина А.В.
Шурыгин М.Г.
Шурыгина И.А.
Щ
Щербакова Л.В.
Э
Эверт Л.С.
Ю
Юбицкая Н.С.
Юдаев И.Ю.
Юрьев Д.В.
Я
Якобсон Г.С.
Якобсон Г.С.
Якобсон Г.С.
Якубенко О.В.
Ямкина Н.С.
Янькова В.И.
Ясакова Н.Т.
1, 117–122
6,
6,
3,
5,
6,
6,
3,
1,
4,
4,
129–135
136–139
78–85
113–119
140–143
140–143
105–112
88–95
95–100
149–153
3,
4,
3,
5,
5,
152–157
110–115
39–44
81–86
87–92
3,
5,
2,
4,
4,
4,
5,
2,
3,
2,
2,
5,
5,
2,
105–112
6–10
94–100
31–37
42–45
68–75
137–141
94–100
124–129
101–108
75–80
6–10
106–112
120–125
2,
6,
2,
6,
3,
5,
3,
3,
4,
4,
2,
3,
5,
5,
4,
4,
6,
6,
37–43
118–122
131–138
101–104
119–123
76–80
119–123
86–91
56–61
62–67
81–87
141–145
46–51
25–29
46–50
51–55
89–92
89–92
3, 58–63
6, 129–135
1, 9–13
2, 81–87
4, 31–37
4,
4,
4,
1,
3,
1,
5,
56–61
62–67
68–75
75–78
124–129
64–69
70–75
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 31, № 1, 2011 Г.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
716
Размер файла
3 401 Кб
Теги
рамн, 591, 2011, бюллетень
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа