close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

642.Вестник СурГУ. Медицина №2 2011

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Редакционный совет:
ВЕСТНИК СУРГУ
●
МЕДИЦИНА
Научно-практический журнал
Учредитель:
ГОУ ВПО «Сургутский
государственный университет
ХМАО-Югры»
Периодичность – 3 раза в год
Журнал зарегистрирован
20.05.2010 г. в Федеральной
службе по надзору за соблюдением
законодательства в сфере
массовых коммуникаций и охране
культурного наследия.
Свидетельство ПИ ФС77-39933.
Главный редактор
Л.В. Коваленко
Заместитель главного редактора
В.В. Дарвин
Редакционная коллегия:
Л.Д. Белоцерковцева
Е.В. Дрожжин
В.В. Ждановский
В.А. Карпин
Е.В. Корнеева
В.В. Мещеряков
Ю.Б. Неруш
А.Н. Поборский
М.А. Попова
В.В. Столяров
Выпускающий редактор
С.Р. Ядрина
Адрес редакции:
628400, г. Сургут,
ул. Энергетиков, 22.
Тел. 8 (3462) 76-30-51.
E-mail: Jadrina2007@mail.ru
Верстка:
ООО «Сити пресс»
625019, г. Тюмень,
ул. Республики, 211.
Тел. 8 (3452) 27-37-00.
E-mail: manager@citypress72.ru
Отпечатано:
Типография ООО «Сити пресс»
Тираж 1000 экз. Заказ № 14503.
Журнал распространяется
бесплатно.
При перепечатке ссылка
на «Вестник СурГУ. Медицина»
обязательна.
© «Вестник СурГУ. Медицина»
© Коллектив авторов
Редакция журнала
не несет ответственности
за достоверность представленной
рекламной информации.
А.Н. АфАНАСьЕВ
Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии
ГО ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова», г. Москва.
О.В. ГУРОВ
Кандидат медицинских наук, начальник управления профессиональной
подготовки и развития кадровых ресурсов Департамента
здравоохранения «ХМАО-Югры», г. Ханты-Мансийск.
В.И. ЕРшОВ
Главный врач МУЗ «Городская станция скорой
медицинской помощи», г. Сургут.
В.П. ЗЕМЛЯНОй
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
хирургических болезней ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская
медицинская академия последипломного образования Министерства
здравоохранения РФ», г. Санкт-Петербург.
В.П. МАНАННИКОВ
Главный врач У ХМАО «Окружная детская больница», г. Нижневартовск.
А.Р. ПЕЛЕВИН
Председатель комитета по здравоохранению, г. Сургут.
В.Ю. ПОЛИКАРПОВ
главный врач МУЗ «Клиническая городская больница №1»,
кандидат медицинских наук
В.В. ПОЛУХИН
Кандидат медицинских наук, главный врач
ГМУ «Отделенческая больница ст. Сургут», г. Сургут.
А.Д. ПОПОВ
Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства
и гинекологии факультета последипломного образования врачей ХГМА,
г.Ханты-Мансийск
Т.П. ПРОХОРОВА
Кандидат медицинских наук, директор медицинского училища, г. Сургут.
В.А. САфОНОВ
Доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией
патофизиологии дыхания ГУ «Научно-исследовательский институт
общей патологии и патофизиологии РАМН», г. Москва.
С.А. СМЕРДОВ
Кандидат медицинских наук, главный врач
МУЗ «Клинический психоневрологический диспансер», г. Сургут.
М.Н. СЛЕПОВ
Главный врач ММУ «Городская поликлиника № 1», г. Сургут.
С.ф. ТАРАСЕНКО
Кандидат медицинских наук, главный врач
У ХМАО «Окружная больница «Травматологический центр», г. Сургут.
И.В. УЛИТИНА
Главный врач МУЗ «Городской клинический
кожно-венерологический диспансер», г. Сургут.
И.А. УРВАНцЕВА
Главный врач У ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер
«Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут,
кандидат медицинских наук.
Ю.А. ЧЕМАКИН
Главный врач МУЗ «Городская станция переливания крови», г. Сургут.
А.Я. ЧЕРНЯК
Кандидат медицинских наук, директор Сургутского филиала
ОАО «Страховая медицинская компания «Югория-Мед», г. Сургут.
Г.Н. шЕСТАКОВА
Кандидат медицинских наук, главный врач
МУЗ «Окружная клиническая больница», г. Сургут.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
наУКа
ИсследованИя
А.И. Брыль, Я.В. Гирш
влияние разного вида нагрузок
на сердечно-сосудистую систему
и физическую работоспособность
подростков с артериаьной
гипертензией и различной массой тела..... 4
Работы аспИРантов И студентов
С.Н. Русак, М.В. Филимонова, А.Е. Гуляев,
Ю.Э. Русак, В.А. Борщева, О.В. Садовская,
О.В. Адоньева
влияние рекомбинантных цитокиновых
субстанций на микроэлементный
состав и показатели перекисного
окисления липидов в крови
экспериментальных животных
при наружном применении........................... 10
обзоРы
О.Р. Ибрагимов
Клеточная терапия в лечении болезней
системы кровообращения ............................. 15
Портрет СовременниКа
владимир александрович
Карпин ....................................................................... 32
ПрофеССиональное
СообщеСтво
событИя
пост-релиз и материалы
Межрегиональной научнопрактической конференции
«современная стратегия улучшения
качества помощи женщинам и детям»
сургут – 2011
19-20 мая................................................................ 36
Л.В. Саламатина
окружная научно-практическая
конференция
с международным участием
«Развитие кардиологической помощи
в ХМао-Югре: от факторов риска
до высоких технологий»: итоги работы ... 88
2
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
научно-практическая конференция
«теоретические и клинические
аспекты светотерапии
Zepter Bioptron»
23 мая 2011 г. сургут ........................................ 92
пРаКтИКуЮщеМу вРачу
Урванцева И.А., Милованова Е.В., Саламатина
Л.В., Каменева О.С.
Инновационный проект
«Югра-кор»:
итоги трех лет (2008-2010).......................... 93
КлиниКа
ИсследованИя
И.В. Улитина, Ю.Э.Русак, Л.А. Феденкова
дерматоскопия
в дифференциальной диагностике
аногенитальных бородавок ........................ 102
пРаКтИКа
А.Ф. Сулимов, Р.К. Савченко, В.В. Фелькер
диагностика
и комплексное лечение больных
с вторичным остеоартрозом внчс ....... 108
О.И. Измайлова
лечение атопического дерматита
у детей лечебно-косметическими
средствами .......................................................... 114
ПраКтиКУющемУ врачУ
Я.Г. Райхман
Компьютеризированный скрининг –
эффективный метод раннего
выявление рака.................................................. 118
правила оформления статей
для публикации .................................................. 125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
НАУКА
Исследования
Работы аспирантов и студентов
Обзоры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ ИсследованИя
влияние разного вида нагрузок на сердечно-сосудистую
систему и физическую работоспособность подростков
с артериаьной гипертензией и различной массой тела
Influence of different type of loadings on cardiovascular system
and physical working capacity at teenagers
with arterial hypertensia and different body weight
А.И. Брыль1, Я.В. Гирш2
БУ ХМАО-Югры «Окружная Клиническая Детская Больница», г. Нижневартовск
Сургутский государственный университет, медицинский институт
1
2
A.I. Bryl1, Ya.V. Girsh2
The Government-financed Institution, Khanty- Mansisky autonomous district-UGRA,
«Children’s municipal hospital», Nizhnevartovsk
2
The Surgut State University, the Medical Institute
1
По результатам проведенных у 118 подростков тредмилтеста и велоэргометрии вычислены прямые и косвенные
показатели, определяющие физическую работоспособность
в зависимости от степени ожирения. Выявлена прямая
зависимость массы тела и величин артериального
давления и обратная зависимость массы тела и физической
работоспособности.
Ключевые слова: тредмил-тест, велоэргометрия,
артериальная гипертензия, избыток массы.
According to the results the tredmil-test and veloergometry
at 118 teenagers direct and indirect indexes defining physical
efficiency are calculated depending on the adiposity degree is
carried out. The direct dependence of body weight and arterial
pressure and the inverse relationship of body weight and
physical efficiency are revealed.
Key Words: tredmil-test, veloergometry, an arterial
hypertensia, surplus of weight.
ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из
самых распространенных социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой
системы не только в старшей возрастной группе, но
и в подростковом возрасте [1].
Возникновение АГ в этом возрасте тесно связано с избыточной массой тела, которая является возможным пусковым
механизмом
артериальной
4
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
гипертензии.
Избыточная
масса тела и артериальная гипертензия суммарно и по отдельности определяют физическую работоспособность детей и подростков.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
118 пациентов 11-17 лет
(14,9±1,5 лет), находились
на обследовании и лечении в детском кардиоревматологическом отделении БУ
ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
96,3±2,35
Таблица №1
84,6±1,85
109,0±1,7
Динамика показателей артериального давления и числа сердечных сокращений
при проведении велоэргометрии в исследуемых группах
100,4±2,54
112,6±2,2
70,4±1,2
Группа контроля, n=30
91,7±2,54
126,3±1,6
68,5±1,2
157,0±2,9
Метаболический
синдром, n=27, (4)
98,6±2,2
127,5±1,5
82,4±1,6
160,6±2,5
150,6±2,95
АГ при ожирении 2 ст,
n=32, (3)
93,6±2,3
123,4±1,8
79,3±1,5
165,2±2,3
164,5±3,15
69,8±1,65
АГ при ожирении 1 ст,
n=26, (2)
104,3±2,92
126,2±2,1
79,2±1,6
169,9±1,9
190,7±2,84
75,1±1,95
91,4±2,0
Эссенциальная АГ, n=33,
(1)
91,4±2,72
123,1±2,2
76,7±1,5
167,3±2,7
215,9±3,74
78,4±5,7
94,3±1,7
113,1±1,5
(M±m)
103,2±2,61
128,4±2,1
79,1±1,6
169,3±2,7
185,2±4,73
82,6±3,7
99,3±1,94
115,4±1,8
73,9±1,2
ТММ
87,7±1,71
123,5±1,8
74,3±1,8
165,4±2,3
203,4±3,63
79,0±3,5
106,4±2,04
128,6±2,1
72,8±1,1
ВЭМ
ЧСС
125,9±2,0
77,2±1,4
166,7±3,0
185,0±3,62
80,9±2,6
95,4±1,53
129,1±2,2
82,3±1,6
ТММ
САД
76,2±1,6
167,8±2,1
202,5±3,22
76,5±3,4
103,3±1,83
122,8±1,9
78,0±2,0
ВЭМ
ДАД
170,0±2,0
177,2±3,11
87,0±4,4
98,0±2,8
125,9±1,8
78,1±1,4
ТММ
ЧСС
195,2±3,51
76,4±2,41
104,3±2,5
127,2±2,4
76,4±1,4
ВЭМ
САД
87,2±3,11
97,6±2,5
127,7±3,1
80,2±1,7
ТММ
ДАД
100,8±2,2
125,1±1,41
76,3±1,9
ВЭМ
ЧСС
130,0±1,71
78,4±1,5
ТММ
САД
77,5±1,6
ВЭМ
ДАД
Показатели
Исх.
Макс.
На 9 мин.
восст.
периода
Достоверность различий ВЭМ и ТММ, p<0,05. эссенциальная АГ; 2. ожирение 1 ст.; 3. ожирение 2 ст.; 4. метаболический синдром; 5. группа контроля
с первично выявленным повышением АД. В группе пациентов преобладали лица мужского пола: 98 (83%),
20 (17%) женского пола. Первичное
выявление пациентов осуществлялось при обращении к детскому кардиологу, либо педиатру по месту жительства. Верификация диагноза проводилась при поступлении подростков в стационар до назначения гипотензивной терапии. Диагноз АГ выставлен на основании диагностических критериев, предложенных
Рабочей группой высокого кровяного давления у детей и подростков национальной школы высокого кровяного давления (NHBPEP) и рекомендаций Всероссийского Национального
Общества Кардиологов (ВНОК) [2, 3].
Обследование проходило с использованием общепринятых клинических
и лабораторных методов для больных
АГ.
Уровень ожирения определялся
по индексу массы тела (Кеттле) с учетом возраста и пола пациентов [4].
Критерии включения в исследование:
1. Повышение АД в анамнезе при трехкратном и более измерениях по методу Короткова, проведенных с интервалом 2-3 минуты, со значениями АД, превышающими 95 перцентиль для данного возраста, пола
и роста (100%).
2. Отсутствие заболеваний, определяющих развитие вторичной АГ (паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная патология,
коарктация аорты, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, неспецифический аортоартериит, узелковый полиартериит) (100%).
3. Критерии включения в группы ожирения: ИМТ (M±m) при ожирении
1 степени 24,5±0,3, при ожирении
2 степени 30,5±0,6.
4. Критерии включения в группу метаболического синдрома: абдоминальный тип ожирения в сочетании с 2-мя из нижеперечисленных маркеров: гиперурикемия, гипертриглицеридемия, сниженный
уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП),
АГ, гипергликемия натощак или
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ ИсследованИя
Проведение велоэргометрии
и тредмил-теста показано всем
пациентам с АГ и избыточной
массой тела при нормальных
или погранично-нормальных
показателях исходного
артериального давления
другие нарушения углеводного обмена [5].
В исследовании выделены 5 групп: 1-ая группа пациентов с эссенциальной АГ
(n=33), 2-ая – АГ и ожирение 1 степени (n=26), 3-я – АГ
и ожирение 2 степени и более (n=32), 4-ая – подростки
с метаболическим синдромом
(n=27) и 5-ая – контрольная
группа (n=30). Все группы сопоставимы по возрасту, полу
и числу пациентов.
Исследование
проводилось на диагностической
станции для проведения ЭКГ
с физическими нагрузками
«CS-200», при помощи велоэргометра «ERG 900 S», фирмы SCHILLER, Швейцария
и беговой дорожки EXO
43 Bucher, «WOODWAY»,
Германия. Нагрузка, при
проведении тестов, ступенчатая,
непрерывно-возрастающая. Количество ступеней – 3. Продолжительность
каждой ступени – 3 минуты.
Общее время проведения нагрузочного теста – 9 минут.
Максимальная нагрузка устанавливалась индивидуально
и делилась на три равные части. Время восстановительного периода было равно общему времени физической нагрузки (9 минут). В течение
всего теста проводилась регистрация ЭКГ, каждые 3 минуты измерение АД осциллометрическим методом, регистрация ЧСС.
По результатам тредмил-теста и велоэргометрии
6
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
рассчитывались следующие
показатели, отражающие работу сердечно-сосудистой системы и, соответственно, физическую работоспособность:
Индекс
Робинсона
(двойное
произведение)
[6]
, усл.ед.
Хронотропный
резерв
сердца – разница между максимальной ЧСС (на высоте
нагрузки) и ЧСС в покое, уд.
в минуту [7].
Инотропный резерв сердца – разница между максимальным и минимальным систолическим артериальным
давлением, мм рт.ст. [7].
Коэффициент расходования резервов миокарда
,
КРРМ – коэффициент расходования резервов миокарда;
ΔДП – прирост двойного произведения, как разность максимального и минимального
двойного произведения; А –
объем выполненной работы
в кгм [7]. Индекс безразмерен.
Индекс
энергетических затрат
,
где ИЭЗ – индекс энергетических затрат на единицу выполненной работы; ДПмакс – максимальное двойное произведение или индекс Робинсона;
А – объем выполненной работы в кгм [6, 7]. Единица измерения – усл. ед.
Все величины рассчитывались как в целых величинах, так и в пересчете на килограмм массы тела, учитывая наличие у подростков
ожирения.
РЕЗУЛьТАТы
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Первая группа пациентов
с эссенциальной гипертензией представлена 8 девушками
и 25 юношами (33 человека),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
средний возраст 14,8±1,4 года.
ИМТ (M±m) в группе составил 20,5±0,4, при долженствующем 20,1±0,2. Группу
ожирения 1 степени составили 26 пациентов: 24 юноши и 2 девушки 14,8±1,3 лет.
В группу ожирения 2 степени
вошли 32 пациента: 24 юноши и 8 девушек, средний возраст 14,8±1,9 лет. Общее количество пациентов 4-ой группы
составило 27 человек: 25 юношей и 2 девушки 15,5±1,4 с
ИМТ 34,2±0,8, при долженствующем 20,5±0,2.
Контрольная группа представлена 30 подростками
(9 лиц женского и 21 мужского пола), средний возраст 14,5±1,4 года. Пациенты
этой группы находились на
обследовании в травматолого-ортопедическом,
гастроэнтерологическом отделениях ОКДБ с острой патологией.
Обязательными критериями
исключения из данной группы были АГ и хроническая соматическая патология.
При проведении ТММ исходные показатели ЧСС были
Масса тела достоверно повышает
артериальное давление и снижает
физическую работоспособность
выше, чем при проведении
ВЭМ (р<0,05), что объяснялось положением тела пациента (сидя и стоя), и соответственно, уровнем реакции
симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Однако исходные параметры
САД и ДАД при обоих видах
исследования не имели статистически значимых различий
(табл. 1).
Постнагрузочная
динамика ЧСС при проведении
ВЭМ и ТММ не имела статистически значимых различий
(р>0,05). В то время как САД
при проведении ВЭМ возростало больше, чем при проведении ТММ, что связано
с различным видом нагрузки (работа преимущественно мышц нижних конечностей на эргометре, что определяет более значимое, чем
на тредмиле повышение АД).
Статистически более высокие
Таблица №2
Динамика показателей функциональной способности миокарда при проведении
велоэргометрии в исследуемых группах
Показатели
Эссенциальная
АГ, n=33, (1)
АГ при ожирении
1 ст, n=26, (2)
АГ при ожирении
2 ст, n=32, (3)
Метаболический Группа контроля,
синдром, n=27,
n=30
(4)
(M ± m)
ВЭМ
ТММ
ВЭМ
ТММ
ВЭМ
ТММ
ВЭМ
ТММ
ВЭМ
ТММ
V
39058,7 46740,4 43542,8
±
работы
±
±
(кгм/
1580,51 2003,71 2255,32
сек)
53654,3
±
2619,02
43082,4
±
1825,33
51765,3
±
3897,03
48163,7 57248,9 37019,7
±
±
±
2327,2 4618,3
1355,9
47030,2
±
2989,7
ДП
(макс.)
331,5 ±
6,41
297,5 ±
6,31
336,6 ±
6,52
305,5 ±
6,32
343,4 ±
6,73
309,9 ±
9,33
366,9 ±
7,84
315,2 ±
6,74
263,8 ±
5,95
236,5 ±
6,35
ДП
(мин.)
110,5 ±
2,91
127,0 ±
3,11
117,7 ±
4,4
127,8 ±
3,4
118,2 ±
3,4
121,8 ±
3,5
116,6 ±
3,04
126,5 ±
3,44
95,3 ±
2,75
104,9 ±
3,05
КРРМ
0,60 ±
0,041
0,39 ±
0,031
0,54 ±
0,04
0,40 ±
0,08
0,54 ±
0,02
0,46 ±
0,05
0,55 ±
0,04
0,46 ±
0,07
0,47 ±
0,025
0,29 ±
0,035
ИЭЗ
0,91 ±
0,061
0,69 ±
0,041
0,84 ±
0,06
0,69 ±
0,13
0,84 ±
0,04
0,77 ±
0,08
0,82 ±
0,05
0,79 ±
0,13
0,74 ±
0,035
0,53 ±
0,045
ХРС
82,3 ±
2,31
64,7 ±
3,11
75,2 ±
3,72
61,1 ±
2,82
75,7 ±
3,0
68,7 ±
2,9
78,2 ±
2,74
64,9 ±
3,04
75,9 ±
3,05
60,7 ±
3,65
Достоверность различий ВЭМ и ТММ, p<0,05. эссенциальная АГ; 2. ожирение 1 ст.; 3. ожирение 2 ст.;
4. метаболический синдром; 5. группа контроля
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ ИсследованИя
Пациенты с метаболическим
синдромом плохо переносят
различные виды нагрузок.
показатели ДАД при проведении ВЭМ были достигнуты
только в группах с нормальной массой тела (контрольная
и ЭАГ). В других группах реакция ДАД практически не различалась при различных видах нагрузок.
На 9 минуте восстановительного периода восстановление ЧСС и ДАД происходило одинаково после
различных видов нагрузок.
Восстановление САД происходило также одинаково практически во всех группах, за
исключением группы ЭАГ.
В данной группе САД было
выше после проведения ВЭМ,
чем ТММ (р<0,05).
Общий объем выполненной работы не имел статистически значимых отличий
только в контрольной группе
и группе пациентов с метаболическим синдромом (табл.
2). В то время, как в других
группах объем работы выполненной при ТММ был достоверно выше, чем при ВЭМ
(р<0,05). Аналогичная картина была получена при перерасчете данного показателя
на массу тела пациента (табл.
3), что связано с различным
видом нагрузок. В контрольной группе пациентов данный
показатель не зависел от вида
физической нагрузки, пациенты одинаково хорошо перенесли как тредмил-тест, так
и велоэргометрию в больших
дозах (при пересчете на массу
тела у этой группы самые высокие показатели).
Диаметрально противоположная ситуация сложилась в группе пациентов с метаболическим
синдромом.
В указанной группе зарегистрированы самые низкие резервные возможности организма. При расчете на массу
тела у них был самый низкий
объем выполненной работы.
Подростки одинаково плохо
перенесли оба вида нагрузок.
Таблица №3
Динамика показателей функциональной способности миокарда в пересчете на
килограмм массы тела при проведении тредмилметрии в исследуемых группах
Эссенциальная
АГ, n=33, (1)
АГ при
ожирении 1 ст,
n=26, (2)
АГ при
ожирении 2 ст,
n=32, (3)
ВЭМ
ТММ
ВЭМ
ТММ
ВЭМ
ТММ
ВЭМ
ТММ
ВЭМ
ТММ
V
работы
(кгм/
сек)
632,1 ±
20,01
758,2 ±
24,71
589,5 ±
29,12
725,7 ±
32,42
479,0 ±
17,63
581,7 ±
42,53
455,4 ±
19,6
541,2 ±
40,3
698,3 ±
15,5
871,3 ±
34,7
ДП
(макс.)
5,4 ±
0,11
4,9 ±
0,21
4,6 ±
0,12
4,1 ±
0,12
3,9 ±
0,13
3,5 ±
0,13
3,6 ±
0,24
3,0 ±
0,14
5,1 ±
0,2
4,6 ±
0,2
ДП
(мин.)
1,83 ±
0,071
2,11 ±
0,081
1,59 ±
0,06
1,73 ±
0,05
1,34 ±
0,06
1,39 ±
0,06
1,13 ±
0,05
1,23 ±
0,07
1,85 ±
0,08
2,0 ±
0,1
КРРМ
0,010 ±
0,0011
0,007 ±
0,0011
0,007 ±
0,001
0,005 ±
0,001
0,006 ±
0,0004
0,005 ±
0,001
0,006 ±
0,001
0,004 ±
0,001
0,010 ±
0,0015
0,006 ±
0,0015
ИЭЗ
0,015 ±
0,0011
0,012 ±
0,0011
0,011 ±
0,001
0,009 ±
0,002
0,010 ±
0,001
0,009 ±
0,001
0,008 ± 0,008 ±
0,001
0,001
0,015 ±
0,0015
0,011 ±
0,0015
ХРС
1,36 ±
0,051
1,08 ±
0,071
1,04 ±
0,072
0,84 ±
0,052
0,86 ±
0,05
0,78 ±
0,04
1,50 ±
0,095
1,21 ±
0,105
Показатели
на кг
массы
тела
Метаболический
синдром, n=27,
(4)
Группа контроля,
n=30
(M ± m)
0,76 ±
0,044
0,62 ±
0,044
Достоверность различий ВЭМ и ТММ, p<0,05. эссенциальная АГ; 2. ожирение 1 ст.; 3. ожирение 2 ст.;
4. метаболический синдром; 5. группа контроля
8
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Статистически более высокие показатели максимального двойного произведения
наблюдались при проведении
ВЭМ (р<0,05). Полученные
результаты закономерны, так
как в основе расчета данного
показателя лежат параметры
ЧСС и САД. Эта же тенденция
сохранилась и при расчете
данного показателя на килограмм массы тела, за исключением контрольной группы,
где не были выявлены статистически значимые отличия.
Минимальное двойное произведение не имело статистически значимых отличий
в группах ожирения 1 и 2 степени (р>0,05). В других группах данный показатель был
выше при проведении ТММ.
При пересчете данного показателя на килограмм массы
тела статистически более высокие параметры при ТММ
сохранились только в группе с
эссенциальной артериальной
гипертензией (табл. 2, 3).
Более высокий коэффициент расходования резервов миокарда и индекс энергетических затрат при проведении ВЭМ были выявлен
в группах с нормальной массой тела (контрольная и ЭАГ).
В группах с избыточной массой тела отличий не наблюдалось, как и при пересчете показателей на килограмм массы тела (табл. 2, 3).
Показатели
хронотропного и инотропного резервов
сердца выше были зафиксированы при проведении ВЭМ
во всех группах (p<0,05), так
как исходные параметры ЧСС
более высокие при проведении тредмила. Более выраженная реакция САД (параметры в основе инотропного резерва сердца) была зафиксирована при проведении велоэргометрии. При расчете этого показателя на килограмм
массы тела пациента наблюдалась аналогичная картина.
При ожирении (вне зависимости
от степени) показатели
коэффициента расходования
резервов миокарда и индекса
энергетических затрат одинаковы
при различных видах нагрузок
Группу исключения составили подростки с ожирением
2 степени при расчете ХРС без
статистически значимых различий (табл. 2, 3).
ВыВОДы
1. Проведение велоэргометрии и тредмил-теста показано всем пациентам с АГ
и избыточной массой тела
при нормальных или погранично-нормальных показателях исходного артериального
давления.
2. Масса тела достоверно
повышает артериальное давление и снижает физическую
работоспособность.
3. Гендерные различия
в различных видах нагрузок у здоровых подростков не
выявлены.
4. Пациенты с метаболическим синдромом плохо
переносят различные виды
нагрузок.
5. Для пациентов с артериальной гипертензией и различными степенями ожирения более оптимальна нагрузка на тредмиле, чем на
эргометре.
6. В группе пациентов с
нормальной массой тела более высокий коэффициент
расходования резервов миокарда и индекс энергетических затрат при выполнении
велоэргометрии.
7. При ожирении (вне зависимости от степени) показатели коэффициента расходования резервов миокарда
и индекса энергетических затрат одинаковы при различных видах нагрузок.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Шальнова С.А. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль
/ С.А. Шальнова, А.Д. Деев,
О.В. Вихирева. – Профилактика заболеваний и укрепление
здоровья, 2001; 2: 3-7.
Оганов Р.Г. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей
(второй и подростков пересмотр) /Р.Г. Оганов, И.Е. Чазова, М.А. Школьникова/
http://abbottgrowth.ru/files/
articles/6036/1277806886711.
pdf
The
Fourth
Report
on
the
diagnosis,
evaluation
and treatment of high blood
pressure in children and adolescents. National High Blood
Pressure Education Program
Working Group on High Blood
Pressure in Children and
Adolescent / Pediatrics, 2004. –
N. 114 (Suppl). – P. 552-576.
BMI-for-age
(5-19
years)
/http://www.who.int/
growthref/who2007_bmi_for_
age/en/index.html
Климов A.H., Обмен липидов
и липопротеидов и его нарушения. – 3-изд./ А.Н. Клиов, Н.Г. Никульчева, СанктПетербург. – 1999. – 505 с.
Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей: в 2 т. /
Н.А. Белоконь,
М.Б. Кубергер. – М.: Медицина. – 1987. –
Т.1. – С. 118 – 132.
Лопатин Ю.М. Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест):
научно-практические
рекомендации, издание 2-ое
дополненное // Ю. М. Лопатин, А. К. Пром // Волгоград,
2003. – 68 с.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ Работы аспИРантов И студентов
влияние рекомбинантных цитокиновых субстанций на
микроэлементный состав и показатели перекисного
окисления липидов в крови экспериментальных
животных при наружном применении
The influence of recombination cytokine substances
on microelement content and characteristics of lipid
peroxidation in experiment on blood of animal at external
application
С.Н. Русак, М.В. филимонова, А.Е. Гуляев, Ю.Э. Русак,
В.А. Борщева, О.В. Садовская, О.В. Адоньева
ГОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО-Югры,
Медицинский институт, НИИ природопользования и экологии Севера, г. Сургут
S.N. Rusak, M.V. Filimonova, A.E. Guljaev, Ju.E. Rusak,
V.A. Borscheva, O.V. Sadovskaja, O.V. Adonjeva
Surgut State University HMAO-Jugri, Medical Institute, Science Research Institute
of Natural resources and ecology of North, Surgut town
Статья посвящена вопросу влияния цитокиновых
субстанций на микроэлементный состав, процессы
перекисного окисления липидов и антиоксидантную
активность плазмы крови. Изучено влияние цитокинов
«ангиогенин» и «эритропоэтин» при наружном
применении в эксперименте у крыс. Обнаружена активация
ранних стадий перекисного окисления липидов с
параллельным угнетением конечных стадий при снижении
показателей содержания микроэлементов. Показатель
антиокислительной активности плазмы крови не отличался
от контрольных показателей.
This article devoted to question of cytokine substance
influence on microelements content, lipid peroxidation and
antioxidant activity of blood plasma. The impact of cytokines
«angiogenin» and «erythropoietin» at
external application in experiment on
rats was studied. The activation of early
stages of lipid peroxidation with parallel
inhibition of final stage at decreasing of
microelements indexes was detected.
The index of antioxidant activity of blood
plasma was not differed from control
index.
10
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы большое
значение придается биологически активным веществам
пептидной природы – цитокинам. Основными функциями цитокинов являются регуляция гемопоэза, иммунного
ответа и воспалительных процессов, участие в ангиогенезе,
апоптозе, хемотаксисе, эмбриогенезе [1]. В клинической медицине цитокины важны как
терапевтические агенты и мишени для специфических антагонистов при различных иммунных и воспалительных заболеваниях [1].
Среди цитокинов ангиогенин относится к группе ангиогенных белков, стимулирующих рост кровеносных сосудов. Он проявляет высокую
ангиогенную активность и вызывает образование кровеносных сосудов при крайне малых
концентрациях: одна часть
на квадриллион (1:1015) [2].
В литературе приводятся преимущественно данные о технологиях получения ангиогенина, его реакции с клетками и тканями in vivo, однако
в отношении влияния ангиогенина на процессы регенерации органов и тканей живого
организма информации явно
недостаточно.
Также являясь цитокином,
эритропоэтин
представляет
собой гликопротеид, синтезируемый специальными клетками в почках. Эта субстанция является физиологическим стимулятором эритропоэза; активирует митоз и созревание эритроцитов из клеток –
предшественников эритроцитарного ряда [2,3]. Однако его
местные эффекты, теоретически представляющие интерес,
адекватно не описаны.
Изменение микроэлементного состава биосред является очевидным критерием выраженности эффекта множества лекарственных средств
Основными функциями
цитокинов являются регуляция
гемопоэза, иммунного ответа
и воспалительных процессов,
участие в ангиогенезе, апоптозе,
хемотаксисе, эмбриогенезе
даже при локальном, местном
применении.
В наибольшей степени это,
возможно, относится к препаратам, содержащим цитокины, поскольку для реализации их эффектов требуются
в качестве ко-факторов именно микроэлементы. Описание
изменений микроэлементов
при использовании цитокинов
с этих позиций может иметь
и теоретический, и прикладной интерес.
цЕЛь ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования являлось определение возможного влияния цитокиновых субстанций – ангиогенина и эритропоэтина – на состояние микроэлементного статуса показателей крови в эксперименте на крысах при их наружном
применении на кожу.
В настоящем сообщении
содержатся результаты оценки
влияния ангиогенина и эритропоэтина на показатели
Среди цитокинов ангиогенин
относится к группе ангиогенных
белков, стимулирующих рост
кровеносных сосудов. Он
проявляет высокую ангиогенную
активность и вызывает
образование кровеносных
сосудов при крайне малых
концентрациях: одна часть на
квадриллион
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ Работы аспИРантов И студентов
Рис. 1.
Динамика микроэлементного
статуса крови крыс по
уровню содержания микро
и макроэлементов (мкг/дм3)
при применении препарата
«ангиогенин» в эксперименте.
Рис. 2.
Состояние микроэлементного
статуса крови крыс по уровню
содержания цинка (мкг/дм3)
при применении препарата
«ангиогенин» в эксперименте.
12
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
микроэлементного
статуса крови опытных животных
и характера их связи с показателями перекисного окисления липидов в эксперименте, выполненных параллельно
с данными исследованиями.
ОБъЕКТ И МЕТОДы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектами данного исследования являлись белые крысы с выбритыми участками
кожи на спинках, на которые
ежедневно в течение 10 дней
наносились исследуемые субстанции ангиогенина в одной
группе животных и эритропоэтина – в другой. Все животные
содержались в изолированных
друг от друга условиях с одинаковым рационом питания.
Контрольная группа опытных
животных содержалась в аналогичных условиях, однако на
участки кожи наносился 0,9%
физиологический раствор. По
истечении 10-дневного применения препаратов отбирались
пробы крови из сонной артерии в количестве 10 см3 и анализировались на определение
тяжелых металлов.
Исследования по определению отдельных микроэлементов крови, а именно семи
тяжелых металлов (Pb, Cd, Cr,
Zn, Ni, Mn, Cu), проводились
методом атомно-абсорбционной спектроскопии по стандартным методикам в аккредитованной лаборатории НИИ
Природопользования и экологии Севера Сургутского государственного университета
Ханты-Мансийского округаЮгры. Определение показателей перекисного окисления
липидов и антиоксидантной
активности плазмы крови проводилось спектрофотометрическими методами в лаборатории витаминов, микроэлементов и обмена веществ НИИ
Природопользования и экологии Севера.
РЕЗУЛьТАТы
ИССЛЕДОВАНИй
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты
уровня содержания тяжелых
металлов в крови испытуемых
животных продемонстрировали достоверные различия
от показателей контрольной
группы при применении субстанций ангиогенина и эритропоэтина – установлено значительное снижение содержания тестируемых микро- и макроэлементов в опытной группе. Статистическую обработку результатов экспериментальных исследований проводили с помощью t-критерия
Стьюдента. Результаты считали достоверными при р<0,05.
Так, содержание меди и никеля в этой опытной группе
было в 6,2 и 5,0 раз соответственно ниже, чем в контрольной группе животных; марганец и свинец имели одинаковую кратность снижения показателей уровня их
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
содержания – 2,8 раза в сравнении с контрольными животными; хром – в 2,2 раза; цинк –
в 1,6 раз и соответственно кадмий – в 1,3 раза (рис. 1, рис. 2).
Различия достоверны по сравнению с контрольной группой
(р<0,05). Однако для кадмия
достоверных различий между
содержанием в крови испытуемой и контрольной групп животных не обнаружили – незначительное снижение содержания кадмия в опытной группе животных в сравнении с
контрольной можно интерпретировать как колебания в пределах физиологических норм
содержания данного элемента
в крови.
Аналогичные тенденции
в изменении содержания микроэлементов в эритроцитах
крови крыс обнаруживались
и при применении препарата эритропоэтина (рис. 3). Так,
в группе опытных животных
уровень концентраций макрои микроэлементов был значительно ниже, чем содержание
этих элементов в крови контрольной группы животных.
Существенно, что величина
кратности снижения микроэлементов в эритроцитах крови опытной группы при применении эритропоэтина была
ниже, чем при использовании
ангиогенина.
Так максимальный показатель кратности снижения микроэлементов в опытной группе отмечен для цинка
Полученные результаты
уровня содержания тяжелых
металлов в крови испытуемых
животных продемонстрировали
достоверные различия от
показателей контрольной
группы при применении
субстанций ангиогенина
и эритропоэтина – установлено
значительное снижение
содержания тестируемых микрои макроэлементов в опытной
группе.
и меди – в 2,7 и 2,4 раза соответственно ниже, чем в контрольной группе животных; для марганца – в 1,8 раз; медь и хром
имеют одинаковую кратность
снижения показателей уровня их содержания – 1,4 раза
в сравнении с контрольной
группой животных; практически не было достоверных различий для свинца и кадмия.
Полученные экспериментальные данные по различию микроэлементного баланса химических элементов в крови двух групп животных (опытной и контрольной)
при применении цитокиновых
субстанций путем нанесения
их на отдельные участки кожи
позволяют
предположить
Рис. 3.
Динамика микроэлементного
статуса крови крыс по
уровню содержания микрои макроэлементов (мкг/
дм3) при применении
препарата «эритропоэтин»
в эксперименте.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ Работы аспИРантов И студентов
Рис. 4.
Состояние перекисного
окисления липидов
и антиокислительной
активности крови крыс
при применении препарата
«ангиогенин»
вероятную миграцию элементов в прилежащие ткани или
выведение элементов из организма. Этот вопрос требует
дальнейшего исследования.
Следует отметить, что параллельно были проведены
исследования по изучению
процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови
животных (измерение уровня
содержания первичных, промежуточных и конечных продуктов) при применении этих
же цитокиновых препаратов. Методом оценки антиоксидантной защиты служило
определение общей антиокислительной активности (АОА)
сыворотки крови, определяемой по степени ингибирова-
Аналогичная тенденция
обнаруживалась и при применении препарата эритропоэтина. Отмечались увеличение продукции ДК в опытной группе в 2,8 раза; снижение продукции МДА в 2,5 раза
в сравнении с контрольной
группой. В отношении продукции ШО показатели также
не имели достоверных различий в опытной и контрольной
группе животных (рис. 5).
ния перокисления Твина-80 с
использованием стандартных
спектрофотометрических методов. Результаты позволили выявить существенное превышение первичных продуктов ПОЛ (диеновые конъюгаты – ДК) более чем в 2,7 раза
в крови опытной группы животных; значительное снижение образования промежуточных продуктов ПОЛ (малоновый диальдегид – МДА)
в 2,2 раза; дальнейшую стабилизацию конечных продуктов перекисного окисления
(содержание шиффовых оснований – ШО) – показатели
практически не имели различий в опытной и контрольной
группе животных при применении ангиогенина (рис. 4).
ния липидов при нанесении
на кожу цитокиновых препаратов свидетельствуют о существенной биохимической
активности цитокинов (ангиогенина и эритропоэтина).
Данные субстанции вызывают активирование начальных процессов свободнорадикального окисления липидов с параллельным угнетением конечных стадий окисления, при этом показатель
антиокислительной
активности остаётся неизменным.
Кроме того, вызывают снижение уровня химических элементов (металлов) в крови
опытной группы животных на
фоне увеличения первичных
продуктов перекисного окисления липидов.
ВыВОДы
Полученные экспериментальные данные по определению уровня содержания отдельных металлов в крови
животных и показателей процессов перекисного окисле-
Рис. 5.
Состояние перекисного
окисления липидов
и антиокислительной
активности крови крыс
при применении препарата
«эритропоэтин»
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
14
Гуляев А.Е и др. Перспективы клинического применения
рекомбинантного
эритропоэтина человека // Биотехнология теория и практика,
2008, №4, с. 25-34.
Клесов А.А., Маштакова А.Д.
Влияние ангиогенина на рост
кровеносных сосудов в тканях
крыс /А.А. Клесов, А.Д. Маштакова, Г.С. Комолова / Морфология, 1993, Т.105, № 11-12,
с.37-42.
Саенко Ю.В., Шутов А.М.
Роль оксидативного стресса
в патологии сердечно-сосудистой системы у больных с
заболеваниями почек (Сообщение II. Клинические аспекты оксидативного стресса)
/ Ю.В. Саенко, А.М. Шутов
// Нефрология и диализ» Т. 6,
2004 г., №2
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
науКа/ обзоРы
Клеточная терапия в лечении болезней
системы кровообращения
(литературный обзор)
Cell therapy in the treatment of heart disease
(literature review)
О.Р. Ибрагимов
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
«Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии», г. Сургут
Клеточная терапия – актуальное, современное
направление в лечении больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями, главным образом ишемической болезни
сердца и хронической сердечной недостаточности. Терапия
стволовыми клетками представляет «биологическое
шунтирование», позволяющее улучшить перфузию
миокарда, глобальную сократимость, препятствуя
процессам ремоделирования миокарда. Использование
аутологичных мононуклеаров костного мозга является
наиболее перспективным и безопасным в лечении
сердечно-сосудистых заболеваний.
The cellular therapy is a current, modern approach in
the treating patients with cardiovascular diseases, mainly
coronary heart disease and chronic heart failure. The cell
therapy represents a “biological bypass” that allows you to
improve myocardial perfusion, global contractility, inhibiting
the processes of myocardial remodeling. The use of autologous
mononuclear to the bone marrow is the most promising and
safe in the treatment of cardiovascular diseases.
Понятие стволовая клетка в настоящее время широко используется не только в научных кругах, но и в
средствах массовой информации. Впервые термин «стволовая клетка» был введён
в научный обиход русским
гистологом
Александром
Максимовым (1874-1928). Он
постулировал существование
стволовой кроветворной клетки. На заседании Общества
Гематологов в Берлине 1 июня
1909 года он ввел понятие
«Stammzelle», подразумевая
под этим определением лимфоцит в более широком значении этого слова, как клетку, способную быть стволовой
в современном понимании
этого слова. Так что же такое
стволовая клетка?
Стволовая
клетка
(СК) – это самоподдерживающаяся популяция клеток, с ограниченным или неограниченным
пролиферативным потенциалом, способная делиться под действием стимулирующих факторов
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ обзоРы
СПИСОК СОКРАщЕНИй
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
АКШ – аортокоронарное
шунтирование
ГКМП – гипертрофическая
кардиомиопатия
ДКМП – диллатационная
кардиомиопатия
ИБС – ишемическая болезнь
сердца
ИМ – инфаркт миокарда
МКШ – маммарокоронарное
шунтирование
ОИМ – острый ИМ
ОФЭКТ – однофотонно эмиссионная компьютерная томография
ПЦР – полимеразноцепная
реакция
ПЭТ – позитронно эмиссионная томография
СК – стволовая клетка
СН – сердечная недостаточность
ХСН – хроническая СН
МАРС – мультипотентные
взрослые тканеобразующие
клетки-предшественники
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца
стволовых клеток и обладающая пластичностью [1, 2].
Под пластичностью понимают способность СК одной
ткани находить свои ниши
в других тканях и органах
и давать клетки типичные для
нового окружения.
Можно выделить несколько классификаций СК.
По способности продуцировать
клеточные
линии:
– Тотипотентные – способные
дать начало всему эмбриону и экстраэмбриональным тканям.
– Плюрипотентные – продуцирующие все клетки эмбриона.
– Мультипотентные – дающие начало группе клеточных линий.
– Олигопотентные – дающие
несколько клеточных линий.
– Унипотентные – дающие
один тип зрелых клеток.
По величине пролиферативного
потенциала [3]:
– долгоживущие или с «неограниченным» пролиферативным потенциалом
– короткоживущие, размножающиеся в течение ограниченного периода времени.
По механизму образования:
– Эмбриональные
– Фетальные
– Взрослые
– Специфические для разных
тканей
По отношению к реципиенту:
– Аллогенные
Впервые термин «стволовая
клетка» был введён в научный
обиход русским гистологом
Александром Максимовым
(1874-1928)
16
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
– Аутогенные
По месту выделения:
– Периферические
– Костномозговые
Эмбриональные стволовые клетки выделяют
из эмбриона на ранней стадии развития. Потенциал их
очень высок, они являются
тотипотентными и могут давать начало практически всем
типам клеток организма и характеризуются высокой пролиферативной активностью.
Впервые человеческие эмбриональные стволовые клетки были получены Thomson
в 1998 году. Генерация человеческих клеточных линий
породила множество противоречий, как в средствах массовой информации, так и в религиозных объединениях, что
потребовало законодательного обеспечения их использования. Поэтому в настоящее
время исследования проводят
в основном на мышиных моделях. Эмбриональные стволовые клетки способны дифференцироваться в кардиомиоциты in vitro. В зависимости от длительности культивирования можно получить три степени дифференцировки: раннюю (появление
пейсмекер-подобных клеток
и первичных кардиомиоцитов), промежуточную и терминальную
(дифференцированные клетки желудочка
и предсердия). Имплантация
спонтанно бьющихся клеток
может вызвать серьезные сердечные аритмии. К тому же
в виду своей тотипотентности эмбриональные СК способны формировать тератомы, а являясь аллогенными,
вызывать иммунную реакцию
организма.
фетальные
стволовые клетки. Источником
является абортивный материал на 9-12 неделе беременности. Они являются олигопотентными, т.е. способны
Какие клетки были
использованы +
сочетанное лечение
Клеткипредшественники +
тромболизис
АМКМ
АМКМ+
PCI
АМКМ+
PCI
АМКМ+
PCI
АМКМ+
PCI
АМКМ+
PCI
Количество больных
= основная +
контрольная группы
204=
102+102
44=
31+14
38=
19+19
78=
39+39
91=
46+45
60=
40+20
ФВ < 40
80=
40+40
2010
2010
2010
2010
2009
2009
2008
2-6
7
2-6
3-5
4-6
3-7
Какие сутки после
острого инфаркта
миокарда
6
Интра
коронарно
Интра
коронарно
Интра
коронарно
6
12
48
12
Интра
коронарно
Интра
коронарно
12
24
Интра
коронарно
Интра
коронарно
Способ
введения
Срок наблюдения
(мес).
Год исследования
Plewka M.
et al [52]
Увеличение ФВ (10 +/- 9% versus 5 +/- 8%, p = 0.04), систолической
скорости деформации (12 +/- 4 vs 14 +/- 4; p = 0.0009), ранней
скорости наполнения (30 +/- 8 cm/s vs 37 +/- 13 cm/s; p = 0.0008),
ранней диастолической скорости- E’ (4.5 +/- 1.5 vs 5.0 +/- 1.3, p = 0.02),
отношения E/E’ ratio (17 +/- 7 vs 14 +/- 5; p = 0.03) по данным тканевой
доплерографии.
Heikki V. et
al. [32]
Feng Cao et
al. [22]
Увеличение ФВ через 6 мес. (0.484+0.5 vs. 0.457+0.6, P =0.001), через
1 год (0.482+0.7 vs. 0.446+0.6, P , 0.001), через 4 года (0.505+0.8 vs.
0.464+0.8, P , 0.001)
Улучшение перфузии по данным ПЭТ (0.263+0.007 vs. 0.281+0.008, P
=0.10).
Увеличение ФВ (+4.0+11.2 vs. 21.4+10.2%, P=0.03).
Johanna A
Miettine et
al.[47]
Massimo
F.Piepoli et
al.[51]
Stefan
Grajek et al.
[27]
Birgit
Assmus et
al. [10]
Авторы
и ссылки
Увеличение фракции выброса (+12.7±12.5 %, p<0.001)
Увеличение ФВ (13.1 ± 1.9 vs. 5.3 ± 2.0 ), ударного объема (mL, 14.5 ± 4.0 vs.
1.8 ± 3.7), перфузии сердца по данным ПЭТ
Увеличение ФВ, индекса перфузии (3.00 ± 0.97 vs. 2.65 ± 0.64; P = 0.017).,
Уменьшение количества смертей, ОИМ, необходимости повторной
реваскуляризации, увеличение ФВ
Результаты
Приложение № 1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ обзоРы
дифференцироваться в особые клеточные линии и ограничены по пролиферативному потенциалу. Фетальные
СК, также как и эмбриональные, помимо этических
и юридических трений, способны вызывать долго не купирующуюся аритмию, и отторжение
трансплантата. Использование непроверенного абортивного материала чревато такими осложнениями, как зараже-
Генерация человеческих
клеточных линий породила
множество противоречий
как в средствах массовой
информации, так и в
религиозных объединениях, что
потребовало законодательного
обеспечения их использования.
Поэтому в настоящее время
исследования проводят
в основном на мышиных моделях
ние пациента вирусом герпеса, вирусными гепатитами,
СПИДом,
цитомегаловирусом, микоплазмой.
Постнатальные (взрослые) стволовые клетки.
К этой группе относятся следующие виды клеток:
1. Стволовые клетки костного
мозга.
2. Скелетные миобласты.
3. Тканеспецифические клетки-предшественники.
4. Стволовые клетки периферической крови.
Стволовые
клетки
костного мозга. Согласно
современному представлению
о костномозговом кроветворении выделяют следующие
виды СК: сосудистые (эндотелиальные клетки предшестенники), гемопоэтические
18
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
и мензенхимальные. Особый
интерес в вопросах кардио-,
миогенеза и неоангиогенеза
представляют мезенхимальные СК и эндотелиальные
клетки-предшественники.
Эндотелиальные клетки-предшественники.
Выявление
эндотелиальных клеток-предшественников стало первым достижением изучения роли стволовой клетки в области сосудистой биологии. Эта клеточная фракция, подобно эмбриональным ангиобластам, способна к пролиферации и миграции в ответ на ангиогенные ростовые факторы и дифференциации во взрослые эндотелиальные клетки с формированием
кровеносных
сосудов
(неоваскулогенез).
Эксперименты
продемонстрировали включение эндотелиальных клеток-предшественников костномозгового
происхождения в места физиологической или патологической неоваскуляризации.
Также клинически было доказана мобилизация этих клеток, циркулирующих в периферической крови, в ответ на
ишемию тканей при остром
инфаркте миокарда (ОИМ) у
больных. Основным стимулирующим фактором мобилизации, пролиферации и дифференцировки для эндотелиальных клеток-предшественников является гранулоцитарномакрофагальный колоностимулирующий фактор, выделяющийся в ответ на ишемию
тканей. Интересной представляется работа, в которой разрабатывается
терапевтическая стратегия мобилизации
эндотелиальных клеток-предшественников. Согласно исследованию статины способны стимулировать биоактивность эндотелиальных клеток-предшественников и таким образом усиливать неоангиогенез, что может стать еще
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
одним аргументом обоснования их применения у больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
Мезенхимальные стволовые клетки. Впервые термин «мезенхимальные стволовые клетки» был предложен Caplan и соавторами
в 1990-е годы. Основным источником данной популяции клеток является костный
мозг, хотя эти клетки можно выделить также из компактного слоя кости, периферической крови, жировой ткани, пуповинной крови
и амниотической жидкости.
Особенностью популяции мезенхимальных клеток является их способность прикрепляться к пластику и расти на
нем in vitro, образуя колонии
клеток веретеновидной формы. Количество данных клеток в аспирате невелико и составляет от 0,001 до 0,01% от
всех ядросодержащих клеток,
что требует их дальнейшего культивирования на питательных средах. Такими средами для мезенхимальных
клеток являются эмбриональная телячья, лошадиная, донорская сыворотки, иногда с
добавлением ростовых факторов. Высокие темпы роста сохраняются в течение нескольких пассажей, в дальнейшем
скорость пролиферации снижается. Основным путем дифференцировки для мезенхимальных клеток является
остеогенез. Но в настоящее
время путем культивации получены клетки, способные
приобретать фенотип хондроцитов, адипоцитов, миобластов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нейронов.
Доказана
возможность
костномозговых
мезенхимальных клеток мигрировать в зону инфаркта миокарда (ИМ) и приобретать фенотип миокардиальных клеток,
также в экспериментальных
работах при интрамиокардиальном введении мезенхимальных СК при моделировании инфаркта, было показано
уменьшение зоны инфаркта
и ремоделирования сердца с
улучшением фракции выброса по сравнению с контрольной группой [4, 5].
Выделяют также субпопуляцию
мезенхимальных
СК мультипотентные взрослые
клетки-предшественники (МАРС). МАРС могут
дифференцироваться в эктодермальные,
мезодермальные и энтодермальные
типы клеток in vitro и in vivo.
Необходимость культивирования является главной отрицательной чертой мезенхимальных клеток: во-первых,
это является затратным по
времени и требует до 2-3 недель, во- вторых, под действием ростовых факторов in vitro
увеличивается риск геномных
мутаций с последующим формированием опухолей in vivo.
К тому же имеются литературные данные, свидетельствующие, что введение мезенхимальных СК пациентам может быть не безопасно в связи с развитием некупируемых
аритмий.
Аутологичные мононуклеары костного мозга. В настоящее время наиболее изученными и более широко используемыми в клинической практике стволовыми клетками
являются аутологичные мононуклеары костного мозга.
Мононуклеары – это
общее название ядросодержащих клеток крови, по строению напоминающих лимфоцит. Данную фракцию клеток
получают путем забора костного мозга с последующей седиментацией
эритроцитов,
центрифугированием и сепарацией на различные фракции. Наиболее часто для седиментации эритроцитов используют два препарата, это
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ обзоРы
гидроксиэтилкрахмал и фиколл (синтетический высокомолекулярный сополимер сахарозы и эпихлоргидрина).
Полемика среди ученых развернулась по поводу того, какой препарат лучше, эффективней и безопасней при выделении стволовых клеток.
Ряд ученых считает, что фиколл является токсичным для
клеток, выделение, пролиферация стволовых клеток идет
более активно там, где они
были выделены без фиколла [6 , 7]. Есть работа, в которой доказано, что гидроксиэтилкрахмал сохраняет мононуклеары и колонестимулирующие факторы при выделении в большем количестве,
чем фиколл, и потому является более экономически выгодным [8]. Но другие исследователи, напротив, указывают
на то, что гидроксиэтилкрахмал ингибирует адгезию нейтрофилов и трансэндотелиальную миграцию, что может
уменьшать количество мононуклеаров, выходящих в ткани сердца за пределы сосуда
при интракоронарном введении [9].
В итоге мононуклеарную
фракцию после выделения
из костного мозга составляют
следующие виды клеток: гемопоэтические клетки (CD34+,
CD45+, CD117 (c-kit), Tie-2,
Flk-1/KDR), предшественники эндотелиоцитов (CD34+,
Flk-1/KDR,Tie-2), стволовые
мезенхимные клетки (CD34, CD90+, Stro-1-bright), MAPS
(CD133+) и другие неизученные клетки [10,11].
Существует
несколько
способов введения мононуклеарной фракции:
Интракоронарное,
наиболее часто используемое,
осуществляется
интервенционными хирургами через интродьюсер во время
коронарографии.
Интрамиокардиальное:
20
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
– инъекционное во время открытой операции на сердце
– через систему доставки
NOGA (Cardiac Navigation
System)
Впервые в клинической
практике метод использовал
доктор Strauer в 2002 году.
Первыми двойными слепыми
плацебоконтролируемыми
исследованиями, получившими широкий резонанс в научном обществе, стали ASTAMI
[12], BOOST [13], REPAIR-AMI
и TOPCARE-AMI. В первых
трех исследованиях больным
выполняли интракоронарное
введение аутологичных мононуклеаров костного мозга после выполнения баллонной ангиопластики и стентирования пораженной артерии
у больных с ОИМ. Суммарно
было обследовано 364 человека, половина из которых составили контрольную группу. Во
всех исследованиях было отмечено увеличение фракции
выброса в основной группе
на 2,5-6,0% (p=0,01) от исходной за 6-18 месяцев наблюдения, тогда как в контрольной
группе фракция выброса оставалась прежней. В исследовании TOPCARE-AMI больным
через 4,9±1,5 дней после ОИМ
вводили
периферические
или костномозговые клеткипредшественники. Через год
фракция выброса выросла
с 50,0±10,0% до 58,0±10,0%
(p<0,001) в обеих группах, конечно-систолический объем
уменьшился с 54,0±19,0 мл до
44,0±20,0 мл (p<0,001).
В настоящее время можно так сформулировать показания к выполнению лечения
аутологичными мононуклеарами костного мозга:
1. Больные ишемической болезнью
сердца
(ИБС)
с дистальным поражением коронарного русла, которым невозможно выполнить прямую
АМКМ
АМКМ
AMKM
АМКМ +
АКШ
CD133+
+АКШ
АМКМ
АМКМ
391 =
191+200
ФВ < 35
32 = 16 +
16
ФВ < 40
50=
25+25
ФВ < 30
21
ФВ < 35
33
20=
10+10
2010
2010
2009
2010
2009
2008
АМКМ
8
Год исследования
2009
Количество больных
= основная +
контрольная группы
19
Какие клетки были
использованы +
сочетанное лечение
2010
Интракоронарно
Интракоронарно
Интрамиокардиально
Интрамиокардиально
Интракоронарно
Интракоронарно
18
Интрамиокардиально
3
12
Увеличение ФВ (18 ± 1 up to 26 ± 3% (p < 0.01)), функциональной возможности от
25 до75 ватт (p < 0.01)
Увеличение ФВ (30.2 + \- 10.9 to 33.4 +\ – 11.5%, P<0.001), сократимости (
-1.08 + \ – 0.39 to -0.97 +\ – 0.47 SD/chord, P=0.029), уменьшение уровня
натриуретического пептида (NT-proBNP)
Дилатационная кардиомиопатия
Увеличилась ФВ (25%±5% vs. 40%±8%)
Увеличение выживаемости (79 ± 10%, vs.71 ± 12%), ФВ (36.3 ± 7.4 versus 31.4 ± 4.1 (p
= 0.001)), перфузия миокарда по данным ОФЭКТ (18.0 ± 24.4 from 7.1 ± 25.7 (p =
0.001))
40-60
12
Уменьшение отношения E/e’ (14.7+/-6.7 vs. 13.2+/-7.7, p=0.04), объема левого
предсердия (90+/-25 ml vs. 80+/-26 ml, p=0.006), натриуретического пептида (NTpro-BNP) (p=0.03).
Уменьшение смертности 7 против 32 больных, класса сердечной недостаточности
по NYHA: основная группа-до введения 3,22+\- 0,7, через год 2,1+\- 0,7 и через
5 лет 1,46+\- 0,5, в контрольной группе- до введения 3,06 +\-0,6, через год 3,5 +\0,5 и через 5 лет 3,74+\- 0,4, P<0,0167. Увеличение ФВ: основная группа до
введения 29,4+\-12,7, через год 37,8+\-13,4, и через 5 лет 36,8+\- 9, контрольная
группа до введения 36,1+\-13,8, через год 34,8+\-12,9 и через 5 лет 32,3+\-12,5,
P<0,0167, ударного объема (29,4+\-12,7 vs. 36 +\- 13,3)
Ишемическая кардиомиопатия
Уменьшение класса стенокардии, зона ишемии миокарда через 12 мес. на 84.4%, p
< 0.004 по данным ОФЭКТ
Уменьшение класса стенокардии (3.4 +/- 0.5 vs 1.4 +/- 0.6; p=0.004),частоты
повторных госпитализаций, увеличение ФВ на 3 %.
Поражение дистального коронарного русла
Результаты
12
3-60
12
Интрамиокардиально
Способ
введения
Срок наблюдения
(мес).
Schannwell C.M. [61]
Fischer-Rasokat U.
[23]
Michae H.et al [40]
Akara A.R. et al. [6]
Diederichsen A.C. et
al [21]
Strauer B. et al [69]
Hossne N.A. et al [35]
Reyes G. et al [58]
Авторы и ссылки
Приложение № 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ обзоРы
реваскуляризацию сосудов, рефрактерные к медикаментозной терапии.
2. Больные ИБС с выраженной сердечной недостаточностью (СН), сниженной фракцией выброса,
расширением камер сердца, так называемой – ишемической кардиомиопатией (ИКМП).
3. Больные с диллатационной
кардиомиопатией
(ДКМП).
4. Больные, которым уже проводились различные варианты
реваскуляризации миокарда с высоким
риском повторного оперативного лечения.
5. Больные в остром периоде
инфаркта миокарда (ИМ).
Последнее показание, на
наш взгляд, является наиболее относительным по сравнению с остальными, но однако
проведенный анализ исследовательских работ за последние 3 года в мире, проведенный нами на основании опубликованных статей, показал
наибольший интерес к этой
проблеме ученых (см.прил.
№ 1 и № 2). Основная тенденция всех этих работ – это введение мононуклеаров после
реканализации (тромболизис
Впервые термин
«мезенхимальные стволовые
клетки» был предложен Caplan
и соавторами в 1990-е годы.
Основным источником данной
популяции клеток является
костный мозг, хотя эти клетки
можно выделить также из
компактного слоя кости,
периферической крови, жировой
ткани, пуповинной крови
и амниотической жидкости
22
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
или ангиопластика и стентирование) инфаркт- связанной артерии. При сравнении с
контрольной группой в сроки
от 6 до 24 месяцев отмечались
снижение в основной группе
смертности, повторных ОИМ,
необходимости повторных реваскуляризаций [14], увеличение индекса перфузии миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ)
с 2,65±0,64 до 3,00±0,97;
p=0,017 [15] и позитронноэмиссионной
томографии
(ПЭТ) 0,263±0,007 в основной группе, 0,281±0,008 в контрольной группе; p=0,10 [16],
увеличение фракции выброса на 13,1±1,9%, ударного объема на 14,5±4,0 мл
[17], скорости раннего наполнения с 30,0±8,0 cm/s до
37,0±13,0 cm/s; p=0,0008 [18].
Ни в одном из исследований
не было отмечено увеличения
аритмий или раннего тромбоза стента, что указывает на
безопасность клеточных технологий в медицине.
Наиболее интересным направлением и наименее изученным считается лечение
больных с ИБС с дистальным
поражением коронарных артерий, рефрактерных к медикаментозной терапии. Данное
направление
перспективно
еще и потому, что с каждым
годом появляется все больше
больных, перенесших в прошлом операцию маммарокоронарного (МКШ) и аортокоронарного
шунтирования (АКШ) с тромбозом шунтов и рецидивом стенокардии,
для которых риск повторных операций крайне высок.
N.A. Hossne [19] и G. Reyes
[20] наблюдали 8 и 19 больных соответственно, которым
интрамиокардиально
были
введены аутологичные мононуклеары в связи с высоким
классом стенокардии, рефрактерной к медикаментозной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
терапии. Через 12-18 месяцев значительно уменьшился класс стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества с
3,4±0,5 до 1,4±0,6; p=0,004,
уменьшилось количество повторных госпитализаций [21],
по данным ОФЭКТ, зона ишемии миокарда уменьшилась
на 84,4%, p<0,004 [19].
Основное показание к терапии СК – наличие у больного тяжелой СН. Это может
быть обусловлено ремоделированием камер сердца после перенесенного ОИМ, как
в случае с ИКМП, или быть
обусловленным расширением
полостей сердца при ДКМП.
Особый интерес представляет работа, опубликованная
в апреле 2010 года B. Strauer
[20], в которой он наблюдал
за течением заболевания у
391 больного с ИКМП в течение 5 лет. Основной группе
больных (N=191) было выполнено интракоронарное введение аутологичных мононуклеаров костного мозга, 200 человек составили контрольную группу. У всех наблюдаемых фракция выброса составляла менее 35% и все имели
3-4 функциональный класс
СН по NYHA. Смертность в основной группе, по сравнению с
контрольной, за 5 лет составила 7 против 32 человек. Класс
СН у больных, которым были
введены аутологичные мононуклеары, уже через 3 месяца составил 2,25±0,70 против 3,22±0,70 до введения
и 3,5±0,5 по сравнению с контрольной группой (исходно
3,06±0,60), а через 12 месяцев
2,1±0,7 и 3,5±0,5 в контрольной группе; p<0,0167. Также
отмечалось
значительное
улучшение фракции выброса. Исходно фракция выброса в основной группе составляла 29,4±12,7, в контрольной группе 36,1±13,8. Через
3 и 12 месяцев в основной
Основным путем
дифференцировки для
мезенхимальных клеток является
остеогенез. Но в настоящее время
путем культивации получены
клетки, способные приобретать
фенотип хондроцитов,
адипоцитов, миобластов,
кардиомиоцитов, гепатоцитов,
нейронов
группе фракция выброса
была 36,0±13,0 и 37,8±13,4 соответственно, а в контрольной
группе даже уменьшилась относительно исходной и составила 35,5±13,5 и 34,8±12,9 соответственно;
p<0,0167.
Подобным образом отмечалось уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов в основной группе, с сохранением увеличенных объем в контрольной группе. Увеличился
ударный объем в основной группе (29,4±12,7 против 36,0±13,3), сердечный индекс на 22,2%, толерантность
к физической нагрузке (исходно 78,7±30,0 ватт, далее
90,7±33,6 ватт). Все приведенные сведения указывают на
отчетливый положительный
клинический ответ на проведенную терапию стволовыми клетками. В данном исследовании также показано,
что результат клеточной терапии сохраняется в течение
5 лет и даже имеет тенденцию
к улучшению. Так класс СН
в основной группе через 5 лет
продолжал оставаться низким 1,46±0,50, фракция выброса составила 36,8±9,0%,
а в контрольной группе, напротив, отмечалась отрицательная динамика (функциональный класс 3,74±0,40,
фракция выброса 32,3±12,5%;
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ обзоРы
p<0,0167.) Из данного исследования авторами были исключены группы с ДКМП.
Проблемами ДКМП занимались C.M Schannwell
и U. Fischer-Rasokat [22].
Количество
больных
33 и 20 человек, аутологичные мононуклеары костного мозга вводились интракоронарно, срок наблюдения
3-12 месяцев. Также были отмечены увеличение фракции выброса с 30,2±10,9 до
33,4±11,5%; p<0,01 [22] и с
18,0±1,0 до 26,0±3,0%;p <
0,01 [23], уменьшение уровня
мозгового натриуретического
пептида (NT-proBNP), что говорит о снижении степени СН
у данных больных [22,24].
Скелетные миобласты.
Достоверно известно, что скелетная мышечная ткань способна регенерировать в связи с наличием незрелых клеток-сателлитов или миобластов. Миобласты формируют
стабильный, самообновляющийся клеточный пул в мышцах взрослого организма, где
они участвуют в процессах
Первыми двойными слепыми
плацебоконтролируемыми
исследованиями, получившими
широкий резонанс в научном
обществе, стали ASTAMI [12],
BOOST [13], REPAIR-AMI
и TOPCARE-AMI. В первых
трех исследованиях больным
выполняли интракоронарное
введение аутологичных
мононуклеаров костного мозга
после выполнения баллонной
ангиопластики и стентирования
пораженной артерии у больных с
ОИМ
24
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
роста и восстановления мускулатуры. Активация этих
клеток происходит в ответ на
многие стимулы: физическая
нагрузка, повреждение, электростимуляция, дегенеративные заболевания. In vitro скелетные миобласты формируют мышечные трубочки, которые экспрессируют характерные для скелетной мускулатуры генные последовательности, в том числе миогенин – фактор транскрипции
генов белков скелетной мускулатуры [1]. В 2000 году М.
Scorsin в эксперименте на модели крыс сравнил эффективность миобластов с фетальными кардиомиоцитами в отношении улучшения функции
сердца при перевязке коронарной артерии. Миобласты
действительно формировали
миотрубочки, что было подтверждено при морфологическом исследовании с помощью специальной окраски
для выявления тяжелых цепей миозина, и фракция выброса увеличивалась пропорционально количеству введенных миобластов. Однако
не было отмечено, чтобы скелетные миобласты формировали межклеточные связи с
окружающими кардиомиоцитами, позже Н. Reinecke доказал, что скелетные миобласты не способны дифференцироваться до кардиомиоцитов. Следует отметить, что
скелетные миобласты устойчивы к ишемии, и это позволяет им выживать и функционировать в ишемизированном миокарде с обедненным
кровотоком, что также послужило началу клинических исследований у больных с ХСН.
Нами
проанализированы клинические исследования, опубликованные в журналах (см. приложение №3).
Основное количество работ
приходится на 2004-2006 год.
Скелетные
миобласты
24
6
NOGA
Интрамиокардиально
NOGA
Интрамиокардиально
Интрамиокардиально
Чрезкожное
трансвенозное
введение в большую коронарную
вену
Скелетные
миобласты
Скелетные
миобласты\
2-3 + АКШ
Скелетные
миобласты\ 4
Скелетные
миобласты
Скелетные
миобласты\ 4 +
АКШ
Скелетные
миобласты\
3-5 + АКШ
Скелетные
миобласты\ 4
10
ФВ < 50
14
ФВ < 30
24 = 16+8
ФВ < 40
5
ФВ < 40
26= 12 + 14
ФВ < 40
30
ФВ < 40
2008
2006
2006
2006
2006
2006
2005
NOGA
Интрамиокардиально
Скелетные
миобласты
Скелетные
миобласты\ 3 +
АКШ
10
ФВ < 40
12= 6+6
10
ФВ <30
2004
2004
Год исследования
2005
NOGA
12
12
12
12
6
39
12
6
Скелетные
миобласты\ 3 +
АКШ
Количество больных
= основная +
контрольная группы
Интрамиокардиально
Какие клетки были
использованы\
срок инкубации
(нед)+сочетанное
лечение
97= 33 (низкая доза) +
30 (высокая доза) + 34
ФВ < 35
Способ
введения
Срок наблюдения
(мес).
Увеличение ФВ с 35.2% до 42.0 (p <0,05)
Увеличение ФВ с 24.3%+/-6.7% до 32.2%+/-10.2% в основной группе(p=0.02)
с 24.7%+/-4.6% до 21.0%+/-4.0% в контрольной группе (p=NS), дистанции
6-тест (p=0.02), снижение ф.к. по NYHA (p=0.001)
Отмечены ЖТ у 8 больных,
консервативно
Нарушений ритма не
отмечалось
Отмечены ЖТ у 8 больных,
консервативно
У 7 больных из основной
группы возникли
ЖТ, что потребовало
постановки кардиовертерадефибриллятора
Увеличение ФВ с 28% до35% через 12 мес.(p=0.02), до 36% через 24 мес.
(р=0.01), уменьшение конечно -систолического объема с 129 до104 мл
через12 мес.(p=0.01), до 96 мл чрез 24 мес.(р=0.04), конечнодиастолического объема со 187 до156 мл через 12 мес.(p=0.02), до 146 мл
через 24 мес.(p=0.006), ф.к. по NYHA с 2.1 до 1.4 через 12 месяцев (p=0.004),
1.7 через 24 месяца (p=0.18). Улучшение префузии миокарда по данным ПЭТ.
Увеличение ФВ на 3-8%, уменьшение 1 ф.к. по NYHA у всех больных.
Нарушений ритма не
отмечалось
Нарушений ритма не
отмечалось
Нарушений ритма не
отмечалось
Увеличение ФВ с 35.5% ± 2.3% до 55.1% ± 8.2% (p < 0,01) в основной группе
и с 33.6% ± 9.3% до 38.6% ± 11% в контрольной группе, улучшение перфузии
миокарда по данным ПЭТ в основной группе.
Увеличение ФВ с 33 ± 7 до 41 ± 11%, уменьшение конечного систолического
объема с 190 ± 95 до150 ± 107, ф.к. по NYHA с 2.4 ± 0.9 до1.8 ± 0.4
Улучшение на 1 ф.к. по NYHA в основной группе, нет разницы ФВ в двух
группах.
Поставлено
5 кардиовертеровдефибрилляторов
Нарушений ритма не
отмечалось
Увеличение ФВ с 40 ± 9% до 46 ± 8% (p < 0.0001),уменьшение конечносистолического объема с 56 ± 28 до 50 ± 25 ml/m2 (p = 0.001), ф.к. по NYHA с
2.7 ± 0.5 до 1.9 ± 0.5 (p < 0.01)
Увеличение фракции выброса с 24.3±4% до 31±4.1% (p=0,001), снижение ф.к.
по NYHA с 2.5±0.5 до1.8±0.4 (p=0.004)
Желудочковые
аритмий наблюдались
у 7\13\16 человек
соответственно,
консервативное лечение.
Аритмии
Увеличение ФВ значительно не отличалось и составило +3,4% в основной
группе с низкой дозой, +5,2% в группе с высокой дозой, +4,4% в контрольной
группе, снижение на 1 ф.к.по NYHA соответственно 29%, 42%, 44% больных
(P=0.43).
Результаты
Siminiak T., et
al. [66]
Ince H., et al.
[36]
Siminiak T., et
al. [64]
Dib N., et
al.[20]
Gavira J.J., et
al. [25]
Xu Q. [77]
Dib N., et
al.[19]
Hagège A.A., et
al. [30]
Biagini E., et
al. [12]
Menasché P. et
al. [46]
Авторы
и ссылки
Приложение № 3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ обзоРы
использовались в лечении
больных со сниженной фракцией выброса. Многие исследования были «пилотным»
и не содержали контрольную
группу. Миобласты выделяли из скелетной мускулатуры
и, после доращивания в течение 3-5 недель, вводили интрамиокардиально во время
сочетанной операции АКШ
либо с помощью системы введения NOGA. В одной из работ Siminiak T., et al. миобласты вводили трансвенозно
в большую коронарную вену.
Больные наблюдались в течение 6-24 месяцев. Во всех исследованиях было отмечено:
увеличение фракции выброса
в среднем на 8-10 %, а в работе Gavira J.J. даже на 20% от
исходного значения, уменьшение
конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, уменьшение функционального класса СН по NYHA,
увеличение дистанции ходьбы при выполнении 6-минутного теста, перфузии миокарда по данным ПЭТ. Однако
первое двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, опубликованное Philippe
Результат клеточной терапии
сохраняется в течение 5 лет
и даже имеет тенденцию к
улучшению. Так класс СН
в основной группе через 5 лет
продолжал оставаться низким
1,46±0,50, фракция выброса
составила 36,8±9,0%, а в
контрольной группе, напротив,
отмечалась отрицательная
динамика (функциональный
класс 3,74±0,40, фракция
выброса 32,3±12,5%; p<0,0167.)
26
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Menasché в 2008 году, выявило одинаковое увеличение
фракции выброса во всех трех
исследуемых группах: основная с низкой дозой вводимых
миобластов, основная с высокой дозой вводимых миобластов и контрольная группы, что заставило усомниться в эффективности методики. К тому же половина авторов отмечает развитие жизнеугрожающих аритмий после трансплантации в близкие и отдаленные сроки, что
потребовало в ряде случаев
выполнить постановку кардиовертера-дефибриллятора. Вероятно, перечисленные проблемы и нерешенные вопросы привели к тому,
что в последние 2 года новые исследовательские клинические работы не были
опубликованы.
Тканеспецифические
клетки-предшественники. Долгое время взрослое
сердце млекопитающих рассматривалось как орган, имеющий постоянное число кардиомиоцитов,
прекращающих деление после рождения и не имеющих эндогенной популяции СК. Впервые
о существование популяции СК в сердце предоставили Hierlihy и его коллеги. По
современным представлениям, сердце – это самообновляющийся орган. Согласно
гипотезе,
сформулированной P. Anverse, в сердце присутствует пул мультипотентных с-kit- позитивных СК, локализующихся среди кардиомиоцитов в так называемых
нишах. По данным Tomita
Y., СК сердца происходят из
клеток нервного гребня в эмбриогенезе и остаются в нишах в сердце после рождения. Пролиферация СК сердца находится под контролем
факторов роста и цитокинов.
При повреждении миокарда,
например, ОИМ в результате
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ассиметричного деления образуется две клетки: одна –
новая СК остается в нише,
а вторая, покидая нишу, участвует в регенерации, формируя новые сосуды и кардиомиоциты. Почему же не происходит полного восстановления поврежденного миокарда и формируется рубец? K.
Urbanek отметил наличие СК
сердца, имеющих укороченные теломеры и сниженную
теломеразную активность, к
тому же эти клетки экспрессируют ингибиторы клеточного цикла (p53 и др.), автор
назвал их «стареющими».
Количество «стареющих» СК
сердца увеличивается при
ОИМ, ХСН (10% в контроле, 18% при ОИМ и 40% при
ХСН). Таким образом, в проблемном сердце СК экспрессируют ингибиторы клеточного цикла и либо гибнут путем апоптоза, либо не обеспечивают необходимой регенерации. Активация регенерации в сердце возможна при
введении факторов роста, однако подобные эксперименты пока проводятся только на
животных, клинических исследований не было.
Стволовые клетки периферической
крови.
Впервые знание о том, что существует пул циркулирующих
СК, которые участвуют в регенерации сердечной мышцы,
было получено при анализе
сердец доноров, несовместимых по полу. Исследование
женских донорских сердец
выявило 9% кардиомиоцитов, происходящих от мужчины-реципиента. В последующем эта цифра не подтвердилась, и другие авторы выявили только 0,016% кардиомиоцитов реципиента. Наличие
циркулирующих эндогенных
СК, мигрирующих в поврежденную область, открыл другой путь регенерации сердца –
усиление их мобилизации.
Это может быть достигнуто
путем введения цитокинов,
подобных
гранулоцитарному колониестимулирующему
фактору и фактору СК. Было
установлено, что данные факторы увеличивают выделение
СК из костного мозга в периферическую кровь, регулируют адгезию СК и их дифференциацию в эндотелиальные клетки-предшественники [25]. В экспериментальных
работах введение данных цитокинов до и после легирования коронарной артерии приводило к уменьшению зоны
ИМ, улучшению миокардиальной функции, увеличению
выживаемости. Однако проведенные за последние 5 лет
исследования показали неэффективность этого подхода [1].
Механизм действия стволовых клеток. Несмотря на
достижение науки, механизм
действия СК до конца не изучен. В настоящее время выдвигаются следующие теории:
– Механизм fusion (слияние);
– Кардиомиогенез;
– Ангиогенез;
– Паракринный механизм.
Механизм fusion (слияние). Сторонники данной
теории опираются на то, что
слияние является распространенным событием в ходе развития и функционирования
многоклеточного организма,
начиная от процесса оплодотворения яйцеклетки до образования многоядерного синцития мышечной ткани. В последнее время появились работы, демонстрирующие возможность слияния стволовых
клеток с кардиомиоцитами.
Трансплантированные прогениторные клетки сердца, сливаясь с кардиомиоцитами, не
только «обновляют» их, но
и возвращают им способность
к пролиферации.
Аналогичные данные получены при исследовании
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Быков В.Л. Цитология и общая гистология. СПб: Сотис;
2007.
Руденко Н. Возможности использования стволовых клеток при заболеваниях сердечно-сосудистой хирургии. Научно практический журнал
Врач. 2007; 9: 89.
Пальцев М.А. Биология стволовых клеток и клеточные
технологии. М: ОАО «Издательство Медицина»; 2009.
Armiñán A., Gandía C., GarcíaVerdugo M. et al. Mesenchymal
stem cells provide better results
than hematopoietic precursors
for the treatment of myocardial
Infarction. J Am Coll Cardiol.
2010; 55: 2244-53.
Herrmann
J.,
Abarbanell
A., Weil B. et al. Postinfarct
intramyocardial
injection
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ обзоРы
6.
7.
8.
9.
of mesenchymal stem cells
pretreated with TGF- improves
acute myocardial function. Am
J Physiol Regul Integr Comp
Physiol. 2010; 299: 371-78.
Huikuri H.V., Kervinen K.,
Niemela M. et al. Effects of
intracoronary
injection
of
mononuclear bone marrow
cells on left ventricular function,
arrhythmia risk profile, and
restenosis after thrombolytic
therapy of acute myocardial
infarction. Eur Heart J. 2008;
29: 2723-32.
Kawasaki-Oyama R.S., Braile
D.M., Caldas H.C. et al. Blood
mesenchymal stem cell culture
from the umbilical cord with and
without Ficoll-Paque density
gradient method. Rev Bras Cir
Cardiovasc. 2008; 23: 130-45.
Regidor C. Umbilical cord
blood banking for unrelated
transplantation.
Evaluation
of cell separation and storage
methods.
Experimental
Hematology. 2009; 27 (2): 3805.
Diederichsen A.C., Moller J.E.,
Thayssen P. et al. Changes in
left ventricular filling patterns
after repeated injection of
autologous bone marrow cells
in heart failure patients. Scand
Cardiovasc J. 2010; 44: 139-45.
экспрессии мРНК кардиоспецифичного
р-миозина
в совместной культуре неонатальных крысиных кардиомиоцитов и человеческих мононуклеаров костного мозга. Клетки исследовались методом полимеразноцепной реакции (ПЦР) отдельно взятой клетки (singlecell), что позволило отличать
трансдифференцировку клеток от слияния. Было показано, что около 6% человеческих клеток экспрессировали мРНК и человеческого и крысиного р-миозина,
то есть появление кардиофенотипа индуцировалось слиянием. Однако около 9% клеток экспрессировало только человеческий р-миозин,
то есть имела место истинная
трансдифференцировка.
Кардиомиогенез.
Существование кардиомиогенеза трудно доказать, так
как трудно найти метку, которая встраивалась бы в геном и передавалась при делении СК, тем ценнее исследование, которое было сделано
В экспериментальной
работе на крысах после ОИМ
и трансплантации клеток, через
неделю после гистологического
исследования было показано
их сохранение, пролиферация
и дифференциация
в кардиомиоциты, а также
миграция в инфарктную зону
и увеличение капиллярной
плотности, что позволило
авторам высказать
предположение о наличии
не только неоваскулогенеза,
но и кардиомиогенеза
28
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
в Университете Франкфурта
в Германии. В аутологичные
мононуклеары, которые затем были трансплантированы
крысам с лигированной коронарной артерией, при помощи
вируса была доставлена тимидинкиназа, которая преобразует предшественник ганцикловира в цитотоксический
агент, таким образом, через
две недели после трансплантации удалось избирательно устранить трансплантированные аутологичные мононуклеары, что значительно
ухудшило фракцию выброса.
Таким образом, данный эксперимент доказал наличие
функционального вклада СК
во фракцию выброса миокарда [26]. В экспериментальной
работе на крысах после ОИМ
и трансплантации клеток, через неделю после гистологического исследования было
показано их сохранение, пролиферация и дифференциация в кардиомиоциты, а также миграция в инфарктную
зону и увеличение капиллярной плотности, что позволило авторам высказать предположение о наличие не только
неоваскулогенеза, но и кардиомиогенеза [27].
Ангиогенез. Одной из
наименее спорных и признаваемой большинством ученым считается теория неоангиогенеза. В многочисленных
опытах при введении аутологичных мононуклеаров костного мозга в ишимизированный миокард было доказано
формирование кровеносных
сосудов, увеличение капиллярной плотности [27]. В основном данный эффект связывают с наличием в мононуклеарной фракции эндотелиальных клеток-предшественников (см. ранее).
Паракринный эффект.
Несмотря на множество исследований, доказывающих
существования предыдущих
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
теорий, ряд ученых утверждает, что улучшение функции
миокарда при терапии клетками костного мозга связано
с выделением данными клетками паракринных веществ,
а именно эндотелиального
фактора роста, гепатоцитарного фактора роста и инсулин-подобного фактора роста
[28]. В экспериментальной
работе при введении крысам
человеческих СК на модели
ИМ, а в одном случае антителами селективно блокировали секрецию эндотелиального фактора роста, а в другом –
пролиферацию СК. Через
52 недели после выведения
животных из эксперимента
обнаружили, что фракция выброса не улучшилась в группе
с блокированным эндотелиальным фактором роста, тогда как во второй группе наблюдалось улучшение фракции выброса, что свидетельствует в пользу паракринного
механизма [29]. Одним из доказательств отсутствия кардиомиогенеза является наличие
слабых электрических связей между кардиомиоцитами
и трансплантируемыми клетками, авторы также проследили экспрессию белка коннексина, за счет которого образуются межклеточные взаимодействия, и обнаружили методом ПЦР низкую экспрессию данного белка мононуклеарными клетками. Все вышесказанное позволило авторам сделать вывод, что клетки костного мозга улучшают
функцию сердца за счет преимущественно паракринного
эффекта [30].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клеточная терапия – актуальное, современное направление в лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, главным образом
ИБС и ХСН. Проведенные исследования показывают, что
Проведенные исследования
показывают, что терапия
стволовыми клетками
представляет собой
«биологическое шунтирование»,
позволяющее улучшить
перфузию миокарда, степень
локальной и глобальной
сократимости, препятствуя
процессам ремоделирования
миокарда и процессам апоптоза
клеток
терапия стволовыми клетками представляет собой «биологическое шунтирование»,
позволяющее улучшить перфузию миокарда, степень локальной и глобальной сократимости, препятствуя процессам ремоделирования миокарда и процессам апоптоза клеток. Эмбриональные
и фетальные клетки в связи
с моральными аспектами, необходимостью
использования имуносупрессивной терапии и образованием тератом
в клинической практике не используются. Мезенхимальные
стволовые клетки и скелетные миобласты в связи с необходимостью культивирования
в течение продолжительного времени и высоким риском
образования жизнеугрожающих не купирующихся желудочковых аритмий, требующих установки кардиовертера
дефибриллятора, представляют большие трудности и экономические затраты в использовании данных клеток.
Стимуляция стволовых клеток периферической крови
оказывается неэффективной
при лечении сердечной патологии. Регенерация сердца его
тканеспецифическими клетками-предшественниками
10. Kleina
H.M.,
Assmanna
A., Lichtenberga A., Hekea
M. Intraoperative CD133+
cell transplantation during
coronary artery bypass grafting
in ischemic cardiomyopathy.
MMCTS. 2010. 299: 371-78.
11. Miettinen J.A., Ylitalo K.,
Hedberg P. et al. Determinants
of functional recovery after
myocardial
infarction
of
patients treated with bone
marrow-derived stem cells after
thrombolytic therapy. Heart.
2010; 96: 362-7.
12. Beitnes J.O., Gjesdal O., Lunde
K., Solheim S. Left ventricular
systolic
and
diastolic
function improve after acute
myocardial infarction treated
with
acute
percutaneous
coronary
intervention,
but are not influenced by
intracoronary
injection
of
autologous
mononuclear
bone marrow cells: a 3 year
serial
echocardiographic
sub-study of the randomizedcontrolled ASTAMI study. Eur J
Echocardiogr. 2010; 17: 170-78.
13. Gerd P., Kai C., Lotz J.
Intracoronary bone marrow
cell transfer after myocardial
infarction: 5-year follow-up
from the randomized-controlled
BOOST trial. Eur Heart J. 2009;
10: 1093.
14. Assmus B., Rolf A., Erbs S. et al.
Clinical outcome 2 years after
intracoronary administration
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наука/ обзоРы
15.
16.
17.
18.
19.
30
of
bone
marrow-derived
progenitor cells in acute
myocardial infarction. Circ:
Heart Failure. 2010; 3: 89-96.
Grajek S., Popiel M., Gil L. et al.
Influence of bone marrow stem
cells on left ventricle perfusion
and ejection fraction in patients
with acute myocardial infarction
of anterior wall: randomized
clinical trial. Impact of bone
marrow stem cell intracoronary
infusion on improvement of
microcirculation. Eur Heart J.
2010; 31 (6): 691-702.
Cao F., Sun D., Li C. et al. Longterm myocardial functional
improvement after autologous
bone marrow mononuclear
cells transplantation in patients
with ST-segment elevation
myocardial infarction: 4 years
follow-up. Eur Heart J. 2009;
30: 1986-94.
Piepoli M.F., Vallisa D., Arbasi
M., et al. Bone marrow cell
transplantation
improves
cardiac,
autonomic,
and
functional indexes in acute
anterior myocardial infarction
patients (Cardiac Study). Eur J
of Heart Failure. 2010; 12 (2):
172-80.
Plewka M., Krzeminska-Pakula
M., Lipiec P. et al. Effect of
intracoronary
injection
of
mononuclear bone marrow
stem cells on left ventricular
function in patients with acute
myocardial infarction. Am J
Cardiol. 2009; 104 (10): 133642.
Hossne N.A., Invitti A.L., Buffolo
E. et al. Refractory angina cell
therapy (ReACT) involving
autologous bone marrow cells in
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
находиться в стадии обсуждения. В настоящее время
наиболее перспективным направлением клеточной терапии в лечении сердечно-сосудистой патологии, такой
как ИБС и ХСН, исследователи считают использование
аутологичных
мононуклеаров костного мозга. Данная
фракция содержит как гемопоэтические клетки, предшественники эндотелиоцитов, стволовые мезенхимные
клетки, способные обеспечить
кардиомио- и миоангиогенез, так и цитокины и факторы роста, отвечающие за паракриный эффект. Ряд исследований подтвердил безопасность клинического использования клеточной терапии.
К тому же выделение данных
клеток из костного мозга не
является затратным по времени и экономически выгодно,
т.к. не требует культивирования, и может быть использовано в любой клинике кардиохирургического профиля.
patients without left ventricular
dysfunction: a possible role for
monocytes. Cell Transplant.
2009; 18 (2): 1299-10.
Strauer
B.,
Yousef
M.,
Schannwell C. et al. The
acute and long-term effects
of intracoronary Stem cell
Transplantation in 191 patients
with chronic heARt failure: the
STAR-heart study. Eur J Heart
Fail. 2010; 12 (7): 721-9.
Reyes G., Allen K., Alvarez
P., Alegre A. Mid term results
after bone marrow laser
revascularization for treating
refractory
angina.
BMC
Cardiovasc Disord. 2010; 10 (1):
42.
Fischer-Rasokat U., Assmus B.,
Seeger F.H., Honold J. A pilot
trial to assess potential effects
of selective intracoronary bone
marrow-derived
progenitor
cell
infusion
in
patients
with
nonischemic
dilated
cardiomyopathy: final 1-year
results of the transplantation of
progenitor cells and functional
regeneration enhancement pilot
trial in patients with nonischemic
dilated cardiomyopathy. Circ
Heart Fail. 2009; 2 (5): 417-23.
Schannwell
C.M.,
Yousef
M., Basalyk C.M., Zeus T.
Düsseldorfer-ABCD
Trial
(Autologous Bone Marrow Cells
in Dilated Cardiomyopathy).
Circ. 2008; 118: 716.
Akara A.R., Durdua S., Aratb
M. et al. Five-year followup
after
transepicardial
implantation of autologous
bone marrow mononuclear
cells to ungraftable coronary
territories for patients with
ischaemic cardiomyopathy. Eur
J Cardiothorac Surg. 2009; 36:
633-43.
Stellos K., Langer H., Daub K.
et al. Platelet-derived stromal
cell–derived Factor-1 regulates
adhesion
and
promotes
differentiation of human CD34+
cells to endothelial progenitor
cells. Circulation. 2008; 117:
206-15.
Yoon C.H., Koyanagi M.,
Iekushi K. et al. Mechanism of
improved cardiac function after
bone marrow mononuclear cell
therapy. Circulation. 2010; 121:
2001-11.
Zakharova L., Mastroeni D,
Mutlu N. et al. Transplantation
of cardiac progenitor cell sheet
onto infarcted heart promotes
cardiogenesis and improves
function. Cardiovasc Res. 2010;
87 (1): 8-9
Chimenti I., Ruckdeschel Smith
R., Li T.S. et al. Relative roles
of direct regeneration versus
paracrine effects of human
cardiosphere-derived
cells
transplanted into infarcted
mice. Circ Res. 2010; 106: 97180.
Wang J., Zhang S., Rabinovich
B. et al. Human CD34+ cells
in experimental myocardial
infarction. Circ Res. 2010; 106:
1904-11.
Yang J., Darley R.L., Hallett
M., Evans W.H. Low connexin
channel-dependent intercellular
communication in human adult
hematopoietic progenitor/stem
cells: probing mechanisms of
autologous stem cell therapy.
Cell Commun Adhes. 2009;
16 (5-6): 138-45.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Портрет
современника
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Портрет современника
владимир
александрович
Карпин
д.м.н., д.ф.н., профессор,
заведующий кафедрой
факультетской терапии
медицинского института ГОУ ВПО
«Сургутский государственный
университет Ханты-Мансийского
автономного округа-Югры»
Родился 30 июня 1951 года
в городе Николаеве на
Украине в семье военного.
В 1968 году закончил школу с золотой медалью и сразу поступил в Крымский государственный медицинский
институт, который закончил с отличием в 1975 году
по специальности «Лечебное
дело».
После
интернатуры работал врачом-терапевтом в различных ЛПУ
Крыма. В 1986 году защитил диссертацию в Киевском
НИИ пульмонологии и грудной хирургии по теме:
«Кардиогемодинамические
сдвиги
при
хроническом
гнойном бронхите и их клиническая оценка» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Врачтерапевт высшей категории с
1992 года.
В Сургустком государственном университете Карпин В.А.
начал работать с июня 1997 г.
в должности доцента кафедры терапии медицинского
факультета. На протяжении
всего педагогического стажа
32
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Владимир Александрович был
зав. курсом пропедевтики внутренних болезней на 3 курсе, зав. курсом внутренних болезней на 6 курсе, и в настоящее время ведет курс факультетской терапии (лекции и практические занятия)
на 4 курсе медицинского института СурГУ. Помимо занятий с интернами и студентами В.А. Карпин оказывает помощь начинающим преподавателям в овладении педагогическим мастерством и профессиональными научными
навыками.
Основное направление научной работы, проводимой
в г. Сургуте с 1997 года – исследование влияния неблагоприятных климатоэкологических условий урбанизированного Севера, особенно в районах нефтегазовой промышленности, на течение внутренних болезней и разработка эффективных методов
профилактики.
В июне 2002 г. Карпин В.А.
защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
медицинских наук на тему:
«Медико-экологический мониторинг внутренних болезней на урбанизированном
Севере».
В декабре 2002 г. был назначен на должность профессора кафедры терапии, в последующем был переведен на
должность профессора вновь
созданной кафедры общей
врачебной практики, а 1 сентября 2007 года был избран
на должность заведующего
кафедрой факультетской терапии медицинского института СурГУ.
Карпин В.А. с 2004 года
является
действительным
членом
Академии
Полярной Медицины и экстремальной экологии человека
(г.
Новосибирск),
а с 2005 года – действительным членом Европейской
Академии Естественных наук
(г. Ганновер, Германия). В октябре 2009 года Карпину
Владимиру Александровичу
было присвоено ученое звание профессора по кафедре
факультетской терапии.
Профессором В.А. Карпиным разработана, обоснована и внедряется в практику «Дискинетическая концепция хронизации внутренних болезней», представляющая с новых позиций этиологию и патогенез механизмов
хронизации патологического процесса. В настоящее время с этих позиций изучаются
такие важнейшие региональные заболевания, как хронический обструктивный бронхит, эссенциальная гипертензия, хронический гастродуоденит и язвенная болезнь.
В феврале 2009 года
Владимир
Александрович
успешно защитил вторую
докторскую
диссертацию
на соискание ученой степени доктора философских
наук в институте философии
Сибирского отделения РАН
в г. Новосибирске на тему:
«Основания теории патологии: философско-методологические аспекты».
Является членом совета медицинского института,
научно-технического
совета, а также диссертационного совета по биофизике. Член
реакционной коллегии журнала «Медицинские науки»
(г. Москва).
Будучи высококвалифицированным врачом-терапевтом высшей категории, профессор Карпин В.А. проводит постоянную консультативно-диагностическую работу в Отделенческой клинической больнице на ст. Сургут.
Пользуется заслуженным авторитетом и уважением среди
пациентов,
сотрудников университета, студентов
и коллег-медиков.
Общий
стаж
работы
36 лет, в том числе на кафедрах СурГУ – 14 лет.
За весь период научнопедагогической деятельности им опубликовано 206 научных и учебно-методических трудов, в том числе 6 книг. Научные интересы: внутренние болезни, медицинская экология Севера,
медицинская кибернетика,
теория систем, синергетика, теория и методика высшего
профессионального
образования.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Портрет современника
Мыслить, знать, чувствовать, верить
и как там еще называются щупальца,
которыми человек нащупывает
вселенную; они должны всегда работать
во взаимодействии, только так мы
и сможем выполнить свое призвание.
И. Гете
Призвание есть течение,
которому полезно учинить препятствие
в его истоке для того, чтобы увидеть,
река ли это или только ручеек.
А. Декурсель
Своим делом человек должен заниматься
так, словно помощи ему искать негде.
Д. Галифакс
Врач должен обладать взглядом сокола,
руками девушки, мудростью змеи
и сердцем льва.
Авиценна
Самый чудесный врач – природа, хотя бы
потому, что излечивает три четверти всех
болезней и никогда не отзывается дурно
о своих коллегах.
В. Шербюлье
Я не лечу. Я помогаю пациенту лечиться.
C. Колпаков
Распознание болезни по внешнему
виду – это искра божия, выслушиванием –
необыкновенное мастерство, с помощью
вопросов – ловкость, а по исследованию
пульса – искусство.
Пян Чиао
Недостаточно быть врачом,
надо еще уметь помочь.
Б. Брехт
34
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное
сообщество
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
пост-релиз и материалы
Межрегиональной научно-практической
конференции
«современная стратегия улучшения качества помощи
женщинам и детям»
сургут – 2011
19-20 мая
ПОСТ-РЕЛИЗ
С 19 по 20 мая 2011 г
в Сургуте, в Гуманитарном
корпусе Сургутского государственного университета состоялась Межрегиональная
научно-практическая конференция «Современная стратегия улучшения качества помощи женщинам и детям».
Мероприятие
проводилось
Департаментом здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного
округа-Югры,
Сургутским клиническим перинатальным центром в рамках российско-американского проекта «Мать и Дитя»,
двусторонней
РоссийскоАмериканской Президентской
комиссией,
возглавляемой
Президентами
Российской
Федерации и Соединенных
Штатов Америки, Институтом
Здоровья Семьи, рабочей
группой по здравоохранению. На конференцию были
приглашены
руководители
службы охраны материнства
36
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
и детства, ведущие акушеры-гинекологи и неонатологи из 15 регионов Российской
Федерации.
Прибывшие
в Сургут специалисты, обсудили наиболее актуальные
проблемы и задачи современного здравоохранения в сфере
улучшения здоровья женщин
и детей:
Регионализация перинатальной медицинской помощи
Ведение новорожденных с
экстремально низкой массой тела
Медико-социальное взаимодействие для снижения
материнской и младенческой
заболеваемости
и смертности.
ОРГАНИЗАТОРы
Департамент здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа –
Югры
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
«Сургутский клинический перинатальный центр»
Институт Здоровья Семьи Комитета по здравоохранению Администрации г. Сургута
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО – Югры»
Общественная организация «Лига акушерок»
Региональная общественная организация
«Ассоциация акушеров-гинекологов»
ПРОГРАММА
Программой конференции предусмотрен
целый ряд различных мероприятий, в том числе и работа по обмену опыта. В этом смысле
выбор Сургута для проведения форума не случаен. Сургутский перинатальный центр интегрирован в проект «Мать и дитя» в 2007 году.
Своими значительными достижениями демонстрирует эффективность внедренных в практику учреждения клинических протоколов и технологий проекта: доля выживаемости среди
родившихся глубоко недоношенными с экстремальной низкой массой тела в сроке 2228 недель возросла с 33,3% (2007 год) до 81,5%
(2010 год), в группе родившихся с очень низкой массой тела 1000-1500 гр. этот показатель
увеличился с 54,2% в 2007 до 97,5% в 2010 году.
Внедренный международный протокол инфекционной безопасности, который защищает
не только пациентов, но и персонал учреждения, позволил минимизировать рутинные инвазивные манипуляции во время беременности и родов. Гнойно-септическое инфицирование родильниц в 2010 году составило 10,8 на
10родов – этот показатель снижен на 71,9%
(38,4 в 2008 году); среди новорожденных гнойно-септической заболеваемость также значительно снижена; достигнуто снижение количества хориоамнионитов: 0,6% в 2010 году
против 1,1% в 2008 году (динамика за 3 года
45,5%). На практике подтверждено, что плановое оперативное родоразрешение ВИЧинфицированных беременных (87 в 2010 году,
74 в 2009 году, 66 в 2008 году) минимизирует риски вертикальной передачи ВИЧ – частота перинатальной передачи ВИЧ в настоящее
время составляет 1,9%.
Делегатам конференции была предоставлена возможность ознакомиться с достижениями Сургутского клинического перинатального центра, изучить опыт городских поликлиник № 1 и № 2. Участники межрегиональной
конференции высоко оценили практическую
пользу форума, который позволил специалистам оценить новые научные достижения мировой медицины и попытаться адаптировать
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
их к российским условиям.
Собравшиеся в Сургуте организаторы
здравоохранения
и врачи смогли обсудить самые современные тенденции
в области акушерства, гинекологии и неонатологии, увидеть, каким образом и насколько успешно внедряются
в практику медицинских учреждений ХМАО-Югры прогрессивные методики, пропагандируемые проектом «Мать
и дитя». Приглашенные гости
и представители Института
Здоровья Семьи проявили активный интерес к работе этих
медицинских
учреждений,
охотно делились опытом.
Общая численность участников мероприятия составила
около 330 человек. В рамках
работы научной Конференции
прошла выставка производителей медицинских изделий,
лекарственных препаратов,
оборудования и др.
НАУЧНыЕ МАТЕРИАЛы
СЕМИНАРА
ПЕРВый ДЕНь
19 мая 2011 г.
Профессор, д.м.н., заведующая
кафедрой акушерства
и гинекологии Медицинского
института Сургутского
государственного университета,
Заслуженный врач РФ
Лариса Дмитриевна
Белоцерковцева.
38
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
ОТКРыТИЕ
КОНфЕРЕНцИИ
10:00 – 10:20
Первый день конференции был открыт приветствием
делегатов со стороны главного
врача Сургутского перинатального центра, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии, д.м.н., Заслуженного врача РФ, действительного члена академии по Сибирско –
Дальневосточному
отделению Ларисы Дмитриевны
Белоцерковцевой.
Руководители
ХантыМансийского
автономного
округа тепло приветствовали делегатов форума. В своем
приветственном слове заместитель губернатора ХМАО-Югры
Алексей Андреевич Путин поздравил всех с началом работы
конференции и обратил внимание, что Ханты-Мансийский
автономный округ – Югра имеет высокие показатели экономического развития, в связи с
высоким приростом населения
возникает ряд новых социальных вопросов. Правительство
округа берет на себя обязательства по ряду социальных
проблем, в связи с чем в ближайшие годы прироста расходов на здравоохранение не
произойдет.
Всеволод Станиславович
Кольцов, к.м.н., директор департамента здравоохранения
ХМАО-Югры заметил, что актуальность тех проблем, которые будут рассматриваться на конференции, не вызывает сомнений. Те задачи, которые были определены Президентом РФ в своем
Послании, рассматриваются
с такой позиции, что эффективность организации службы
детства и родовспоможения является важным инструментом
обеспечения
национальной
безопасности нашего государства. Достойные показатели
рождаемости и здоровья матери и ребенка являются залогом
высокого социально-экономического статуса нашего государства в будущем. В нашем
округе в настоящее время проведена регионализация перинатальной помощи. Вся наша
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Заместитель губернатора
ХМАО-Югры
Алексей Андреевич
Путин
страна включилась в масштабную программу модернизации
здравоохранения
субъектов.
Благодаря этой программе, из
всех источников финансирования наибольшая доля отводится совершенствованию материально-технической базы, стандартизации и информатизации службы здравоохранения,
которые дополнены блоком
реорганизации (переориентировки) службы родовспоможения. Правительством округа
принято решение о строительстве в г. Сургуте нового здания
Клинического перинатального центра на 315 коек и 300 посещений в смену. Это прекрасная перспектива для округа,
учитывая высокие показатели
рождаемости.
Заместитель
главы
г. Сургута по социальным вопросам
Яков
Семенович
Черняк в своем приветственном слове подчеркнул актуальность конференции с учетом
демографических
показателей. Основной проблемой Яков
Семенович определил потребность города в новом достойном здании Перинатального
Центра окружного значения.
Директор департамента
здравоохранения ХМАО-Югры
Всеволод Станиславович
Кольцов
Заместитель главы г. Сургута
по социальным вопросам
Яков Семенович
Черняк
Но важнее, чем материальнотехническая часть – тема кадров, которые должны соответствовать тем задачам, которые ставятся в нашем сообществе. Наша задача, словами
Я.С. Черняка, – сделать профессию врача востребованной и привлекательной для
лучших представителей молодого поколения. В заключение Яков Семенович пожелал
участникам конференции прекрасной и напряжённой работы и результатов в виде рекомендаций, как для профессионального сообщества, так и для
власти.
Ректор Сургутского государственного
университета
Сергей Михайлович Косенок
обратил внимание на качество и доступность помощи,
оказываемой специалистами
Сургутского клинического перинатального центра. Кроме
того, он отметил высокую заболеваемость молодых женщин,
что требует дополнительных
исследований для выяснения
причин.
Наталья Вадимовна Вартапетова
–
руководитель
международного
проекта
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Ректор Сургутского
государственного университета
Сергей Михайлович
Косенок
Руководитель международного
проекта «Мать и дитя»
Наталья Вадимовна
Вартапетова
40
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
«Мать и дитя» подчеркнула: «Конференция, которая
проводится сегодня в ХантыМансийском автономном округе, нацелена на решение главной задачи проекта «Мать
и Дитя» – это распространение новых подходов и методов оказания помощи, соответствующих
международным стандартам и принципам доказательной медицины.
Конференция – это, прежде
всего, напряженная работа. Мы
представим делегатам клинический протокол по преждевременным родам, разработанный специалистами Института
Здоровья семьи и ФГУ НЦАГиП
им. В.И. Кулакова, обсудим
опыт по выхаживанию детей
с экстремально низкой массой
тела, накопленный в разных
территориях России, наметим
конкретный план действий по
улучшению качества медицинской помощи. Существенное
внимание будет уделено медико-социальной поддержке
женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации».
От имени Агентства США
по международному развитию
(USAID) собравшихся приветствовала Лариса Борисовна
Петросян. Затем генеральный
директор
Института
Здоровья Семьи, руководитель проекта «Мать и дитя»
Н.В. Вартапетова
зачитала приветственное послание директора ФГУ НЦАГиП
им. В.И. Кулакова академика
Геннадия Тихоновича Сухих,
в котором он поздравил делегатов с началом конференции и пожелал им успешной
работы.
ПЛЕНАРНОЕ
ЗАСЕДАНИЕ
«РЕГИОНАЛИЗАцИЯ
ПЕРИНАТАЛьНОй
ПОМОщИ»
Доклад
«Стратегия
улучшения качества помощи в проекте «Мать
и Дитя»: международная
перспектива»
Руководитель
проекта «Мать и Дитя»
Вартапетова
Наталья
Вадимовна.
За последние 30 лет материнская смертность зарегистрирована уже в 181 странах мира. В США данный
показатель составляет 18,
в Великобритании – 6,8.
Учитывая данные показатели
в США, можно сделать следующие выводы. Мы не можем
определить, связан ли рост
показателя смертности с совершенствованием системы
выявления или ростом числа смертей, связанных с беременностью, или же с сочетанием обоих факторов. Однако
несомненно, что материнская
смертность не снижается,
а любая смертность является
отражением нашей системы
медицинской помощи.
В Великобритании же
учитывая данные показатели, можно сказать, что это достигается за счёт разработки и внедрения доказательных руководств и протоколов,
систематического обучения
персонала, распространение
и усиление аудита.
Основными же причинами материнской смертности
в обоих государствах являлась экстрагенитальная патология. Учитывая вышесказанное, нашим проектом были
даны рекомендации, в частности, для Великобритании:
«Назад к основам»
(регулярный,
документированный,
контролируемый тренинг медицинского
персонала).
Улучшение
консультирования женщин.
Профессиональные переводчики.
Регионализация
медицинской помощи.
Разработка руководств (сепсис).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Улучшение качества анонимного расследования случает материнской смертности.
Анализируя случаи материнской смертности НьюЙорке, сделаны следующие выводы:
Существуют
значительные различия и неравенства
в отношении смертности, связанной с беременностью.
На долю афро-американок приходится менее одной
четверти живорожденных детей, в то же время 58% случаев смерти, связанной с беременностью, имели место среди афро-американок.
Материнская
смертность среди афро-американок в 7 раз выше, чем среди
белых.
Говоря о материнской
смертности в России, доля социально-дезадаптированных
женщин в РФ за 2005–2008 гг
составила 11,2%, однако их
увеличение на 30% произошло за период 2007–2008 гг,
по сравнению с 2005-2006 гг.
Материнская
смертность
выше среди женщин в сложной жизненной ситуации.
Доклад «Актуальность
регионализации
перинатальной
помощи
в Уральском федеральном
округе».
Главный
акушер-гинеколог Уральского федерального округа, д.м.н., профессор Башмакова Надежда
Васильевна.
Материнская смертность
в Уральском федеральном
округе (УрФО), по сравнению
с данным показателем РФ,
остается одинаковым. По итогам 2009 года данный показатель в УрФО составил 22,7, а в
РФ – 22,5. За 2010год показатель материнской смертности
после 28 недель беременности
значительно возрос по сравнению с данным показателем
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Главный акушер-гинеколог
Уральского федерального округа,
д.м.н., профессор Башмакова
Надежда Васильевна.
42
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
в 2009 году: 82,4% и 65,8%
соответственно.
Первое место в структуре материнской смертности
в УрФО занимает экстрагенитальная патология (40%),
на 2-м месте, как это не прискорбно, ятрогения (анестезиологическое пособие), оказанное во время беременности и родов 26,6%.
По наличию учреждений
третьего уровня родовспоможения ХМАО занимает первое
место в УрФО, далее следуют
Свердловская и Челябинские
областях. Число же родов,
происходящих в учреждениях различного уровня, как по
УрФО, так и по РФ, в среднем одинаково, – это 73,6 %
и 74,3% в учреждениях первого уровня, 20,4% и 19,9%
в учреждениях второго уровня, 6,0% и 5,8% в учреждениях третьего уровня соответственно. В ЛПУ первого уровня число родов колеблется от
89 до 700 в год.
Материнская
смертность по УрФО, в зависимости от уровня учреждения, составила по 50% на учреждения первого и второго уровня, а в учреждениях третьего уровня данный показатель равен нулю. Этот показатель говорит о том, что в учреждениях данного уровня
имело место несоблюдение
или отклонение от стандарта и клинического протокола, отсутствие опыта у работающего персонала, а так же недооценка степени тяжести состояния больной.
Предложения по улучшению качества медицинской
помощи в службе ОЗМиР:
Совершенствование оказания
помощи в 3 группах учреждений родовспоможения в соответствии с приказом № 808-н.
Совершенствование работы
по отбору и направлению
пациентов на высокотехнологичные виды медицинской помощи в Федеральные и областные центры.
Внедрение разработанных на
федеральном уровне стандартов и порядков оказания медицинской помощи
беременным, роженицам,
родильницам и их новорожденным при наиболее
жизнеопасных осложнениях
Коренное улучшение работы первичного звена (амбулаторно-поликлинический службы) с привлечением специалистов женских консультаций к работе стационаров (дежурства, циркуляция) с целью
повышения ответственности за конечный результат
работы.
Отработка и внедрение в работу акушерских реанимационно-консультативных
центров мониторинга не
только жизнеугрожающих
состояний, но и пациентов
группы высокого риска,
а также внедрение телемедицинских технологий.
Совершенствование системы
последипломного образования с созданием в Федеральных учреждениях образовательных тренингцентров.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Совершенствование системы
экстренного мониторинга и внедрение сплошного планового мониторинга беременных.
Еженедельный
аналитический мониторинг показателей акушерской и неонатологической службы.
Проведение
перинатального аудита с целью анализа деятельности родовспомогательных учреждений
и ревизии оценки готовности к ведению критических больных.
Информатизация здравоохранения.
Доклад «Опыт ХантыМансийского автономного округа в совершенствовании медицинской помощи женщинам и детям».
Заместитель директора
департамента здравоохранения ХМАО-Югры Тамара
Давидовна Овечкина.
Площадь территории автономного округа составляет 500 000 км², население 1547,8 тысяч человек.
Средний
возраст
населения 32,6 лет. Служба охраны здоровья матери и ребенка Ханты-Мансийского автономного округа имеет свои
подразделения в 144 лечебнопрофилактических учреждениях: 10 центральных районных больницах, 24 городских
больницах, 4 окружных больницах, 3 районных больницах, 28 сельских участковых
больницах, 4 перинатальных
центрах,
медико-генетической консультации, в 17 специализированных диспансерах, 67 фельдшерско-акушерских пунктах.
Доля родов в 3 группе учреждений
перинатальной
помощи составляет 57,3%.
Таким образом, больная часть
родов происходит в перинатальных центрах. Это связано
с концентрацией пациенток с
высокой группой риска в учреждениях, наиболее укомплектованных
высококвалифицированным персоналом, оснащенных современным медицинским оборудованием, имеющим опыт оказания
высокотехнологичной помощи. Доля нормальных родов составляет 33,9%.
Коэффициент совместительства в женских консультациях – 1,2, в акушерских стационарах 1,4 в неонатальной
службы – 1,5. Средний возраст
неонатологов и реаниматологов до 40 лет, акушеров-гинекологов – 42 года. Причем
в сельских территориях и амбулаторном звене – выше.
В округе завершена регионализация
перинатальной помощи. Учреждения
3 группы перинатальной помощи: Перинатальный центр
Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска,
Сургутский
клинический
перинатальный
центр,
Нижневартовский
перинатальный центр. Данные подразделения полностью оснащены медицинским оборудованием, укомплектованы обученным медицинским персоналом, что позволяет оказывать медицинскую помощь
62% недоношенных детей, родившихся в автономном округе. В структуру окружных перинатальных центров, где
происходит 57,3% родов автономного округа, включены
отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых и отделения патологии новорождённых и недоношенных со вторым этапом
выхаживания.
Показатель ранней неонатальной смертности в автономном округе в 2010 году составил 1,2 ‰. Созданная система перинатальной помощи в автономном округе обусловила стойкую тенденцию к снижению основных
Заместитель директора
департамента здравоохранения
ХМАО-Югры
Тамара Давидовна Овечкина
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
показателей службы охраны
материнства и детства в течение последних 10 лет. За
пять лет снижение младенческой смертности составило
44 %. По данному показателю Югра в течение последних
лет остаётся на уровне экономически развитых стран и десятке лучших среди субъектов
Российской Федерации.
Показатель перинатальной смертности снизился на
37,2%. Причем ранняя неонатальная смертность за
пять лет снизилась на 67% (в
2,6 раза), а мертворождаемость на 21%. Данное соотношение показателей связано с
тем, что компоненты младенческой смертности обусловлены экзогенными, более управляемыми, причинами и снижаются существенно быстрее,
чем мертворождаемость.
Показатель
материнской смертности снизился
в 3,1 раза за пять лет. В структуре материнской смертности в автономном округе последние годы отсутствует
смерть от абортов, внематочной беременности, кровотечений и осложнений анестезии.
Лидирующие позиции заняли непрямые причины – экстрагенитальные заболевания
(42,9%), эмболические осложнения (38,1%) и сепсис во время родов и послеродовом периоде (14,3%).
В штатном расписании
женских консультаций и детских поликлиник лечебнопрофилактических учреждений автономного округа предусмотрено 46,75 ставки психологов и 7,25 ставок социальных работников. В настоящее время в структуре учреждений социального обслуживания в 3 муниципальных образованиях (Сургут,
Нижневартовск и Мегион) существуют 4 кризисных центра
для матерей с детьми и беременных. Медико-социальная
44
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
помощь беременным, оказавшимся в трудной жизненной
ситуации, будет оказываться
в женских консультациях лечебно-профилактических учреждений, при необходимости оказания круглосуточной помощи беременные будут направлены в кризисные
отделения учреждений социального обслуживания.
Основные
направления
совершенствования службы
охраны материнства и детства
1. Оказание медицинской помощи новорожденным с
экстремально низкой массой тела: формирование
дистанционных центров
и выездных анестезиолого-реанимационных бригад; развитие телемедицинских
консультаций;
организация
отделений
катамнеза в перинатальных центрах.
2. Совершенствование пренатальной диагностики –
участие в пилотном проекте Минздравсоцразвития России.
3. Оптимизация коечного
фонда: развитие стационарзамещающих форм
оказания
медицинской
помощи (дневные стационары при стационарных
и амбулаторно-поликлинических учреждениях).
4. Совершенствование медико-социальной
помощи
беременным и детям подросткового возраста, взаимодействие с центрами социального обслуживания.
5. Повышение эффективности первичной медико-санитарной помощи детям,
беременным и гинекологическим пациенткам, направленной на раннюю
диагностику заболеваний
органов репродуктивной
системы.
6. Развитие неонатальной хирургии и совершенствование восстановительного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лечения детям раннего
возраста.
7. Организации хосписной помощи детям.
Доклад
«Опыт
Сургутского клинического перинатального центра в совершенствовании медицинской помощи женщинам и детям на
территории, приравненной к условиям Крайнего
Севера».
Профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства
и гинекологии Медицинского
института Сургутского государственного
университета, Заслуженный врач
РФ Белоцерковцева Лариса
Дмитриевна.
Сургутский
клинический перинатальный центр
(СКПЦ) – окружное учреждение охраны материнства
и детства, оказывающее специализированную и высокотехнологичную медицинскую
амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь
населению центральной части автономного округа, является крупнейшим на территории округа. СКПЦ оказывает организационно – методическую помощь специалистам ЛПУ I и II уровня административной территории,
занимается формированием
единых стандартов оказания
специализированной акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ административной
территории, проводит клинико-экспертную работу по
оценке и контролю качества
медицинской помощи пациентам в ЛПУ административной территории I и II уровней. Миссия СКПЦ – интеграция Сургутского клинического перинатального центра
в
Российско-американский
проект «Мать и дитя», внедрение принципов доказательной
медицины и сотрудничество с
ведущими кафедрами и перинатальным сообществом РФ
с целью повышения качества
медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденным.
В 2010 г в СКПЦ родоразрешены 7417 женщин, к концу 2011 г ожидается около
7600 родов. Показатель нормальных родов колеблется
от 28,3% до 31,4% за последние пять лет, удельный вес
оперативного родоразрешения вырос на 55% – с 16% до
24,8%. Растет число родов с
участием членов семьи, обращает на себя внимание высокая степень социальной
удовлетворенности. На 44,5%
уменьшился показатель медикаментозного обезболивания родов (с 31,9% в 2006 г до
17,7% в 2010 г).
Внедрены
современные
протоколы ведения новорожденных в отделении для новорожденных детей: контакт
«кожа к коже» в родильном
зале и методика «кенгуру»
при оперативном родоразрешении, соблюдение тепловой цепочки, сухое ведение
пупочного остатка, использование домашней одежды для
малыша, приоритетное грудное вскармливание, кормление по требованию ребенка, свободное пеленание или
Профессор, д.м.н., заведующая
кафедрой акушерства
и гинекологии Медицинского
института Сургутского
государственного университета,
Заслуженный врач РФ
Белоцерковцева Лариса
Дмитриевна.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
одежда, не сковывающая движения малыша (распашонки,
ползунки, носочки).
Стратегия ведения беременности и родов ВИЧинфицированной
женщины в Центре сосредоточена
на минимизации риска перинатальной передачи ВИЧ. С
2006 г в СПКЦ пересмотрены подходы к родоразрешению этих женщин, сегодня
кесарево сечение является одним из этапов профилактики
вертикальной передачи ВИЧ.
Удельный вес кесарева сечения в этой группе женщин –
86,8%, наиболее эффективно
сочетание адекватной химиопрофилактики и оперативного родоразрешения.
Большое значение уделяется инфекционному контролю, особенно в стесненных
условиях Центра. В динамике заболеваемость родильниц
внутрибольничными инфекциями снизилась на 78,5%,
уменьшилась заболеваемость
новорожденных.
Большое внимание уделяется протоколу ведения родов с преждевременным излитием околоплодных вод,
в том числе преждевременных родов.
В Сургутском клиническом перинатальном центре активно внедряется протокол профилактики и лечения послеродовых кровотечений, в том числе с проведением внутриматочной управляемой баллонной тампонады,
перевязки внутренних подвздошных артерий, компрессионных швов, реинфузии аутокрови. Благодаря внедренным методам показатель органоуносящих операций значительно снижается (за 5 лет
на 61,9%).
Внедрение телемедицинских практик позволяет координировать лечение пациентов и повышать квалификацию персонала.
46
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
За 15 лет работы в организации работы Сургутского
клинического перинатального центра произошли существенные изменения: возник
совершенно новый тип ЛПУ,
на неизменившихся площадях выросло количество отделений, выросло количество
родов, изменилась их структура, изменились организационные формы работы учреждения, внедрены выездные
формы работы, появилось
значительное количество новых медицинских технологий,
изменился контингент больных, учреждение сертифицировано на соответствие ГОСТ
Р ИСО 2001-2008 и строит
свою деятельность с позиций
международной системы качества, развиваются информационные технологии во
всех сферах деятельности учреждения, ресурсы видеонаблюдения помогают развиваться системе наставничества и обучения кадров.
Задачи Сургутского клинического
перинатального
центра:
Развитие неонатальной хирургии и оказание круглосуточной хирургической
помощи новорожденным.
Развитие кардиохирургической помощи новорожденным.
Развитие
нейрохирургической помощи новорожденным.
Доступность высококвалифицированной и высокотехнологичной помощи у беременных женщин с экстрагенитальными
заболеваниями (нефрология,
пульмонология, эндокринология, кардиология, заболевания крови).
Тренинг персонала.
Внедрение современных клинических протоколов ведения беременных, рожениц, родильниц, новорожденных, основанных на
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
доказательной медицине,
которая оказывает существенное влияние на уровень перинатальной, младенческой и материнской
смертности.
Общество предъявляет все
более высокие требования к
качеству медицинской помощи и безопасности пациента: технической, технологической инфекционной. Задача
Сургутского клинического перинатального центра – минимизация этих рисков.
Доклад «Регионализация перинатальной помощи в Иркутской области».
Доктор
медицинских
наук, профессор, Заслуженный врач РФ Протопопова
Наталья
Владимировна
(г. Иркутск).
Регионализация – рациональное распределение лечебно-профилактических учреждений родовспоможения по
всей территории Иркутской
области, при котором лечебно-профилактические учреждения сосредоточены в легкодоступных для населениях местах (с учетом транспортной
инфраструктуры).
Регионализация предполагает наличие большого числа
простых медицинских учреждений, обеспечивающих уход
за матерями и новорожденными на периферийном уровне, несколько крупных больниц с отделениями реанимации и интенсивной терапии
и крупные многопрофильные больницы с крупными отделениями реанимации, выездными реанимационными
бригадами. Интеграция и взаимодействие между всеми родовспомогательными учреждениями всех уровней для
обеспечения
эффективной
и безопасной помощи, переводу пациентов с одного уровня на другой. Обеспечение
преемственности и этапности
оказания медицинской помощи основывается на четком
распределении ЛПУ по уровням и диапазону медицинской помощи; внедрении единых стандартов оказания медицинской помощи, рекомендаций и порядка госпитализации беременных.
Определение уровня ЛПУ
и объема медицинской помощи беременным и новорожденным: обеспеченность кадрами; квалификация медицинского персонала; удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинской помощи; материально-техническое оснащение.
Основные причины неудовлетворенности медицинской помощью: дефицит медицинских кадров; недостаточная материально-техническая база ЛПУ; неудобный
график работы; ограничение доступности отдельных
видов медицинской помощи
(для сельских жителей); несоблюдение
персональных
норм этики и деонтологии;
нерациональное
ограничение лечебно-диагностического процесса.
Главная цель регионализации службы охраны здоровья матери и ребёнка: снижение материнской, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;
Доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный врач РФ
Протопопова
Наталья Владимировна
(г. Иркутск)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
а также по выявлению, направлению к специалистам
и ведения осложнений у женщин и новорожденных (ВОЗ,
2008).
Главный акушер-гинеколог
Департамента здравоохранения
Тюменской области, к.м.н.
Кукарская
Ирина Ивановна
48
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
обеспечение прав женщин
и новорожденных на жизнь
и наивысший достижимый
уровень их здоровья.
Квалифицированная помощь для каждых родов определяется как присутствие квалифицированных профессиональных работников, включая политическую поддержку, доступ к базисному снабжению, лекарственным средствам, транспорту и соответствующим службам неотложной акушерской помощи и помощи новорожденным для
своевременного ведения случаев осложнений (ВОЗ, 2008).
Основные принципы медицинской помощи: каждая
беременность сопряжена с риском; обеспечение квалифицированной помощи при каждых родах; если возникнут осложнения – помощь должна
быть в наличии для всех женщин и новорожденных; готовность каждого ЛПУ к оказанию помощи при неотложных
состояниях.
Квалифицированный медицинский работник – это
профессиональный работник
здравоохранения,
который
получил образование и подготовку для приобретения навыков, необходимых для ведения беременности, родов,
в период после родов и во время ухода за новорожденными,
Доклад «Система оценки эффективности региональной модели перинатальной
помощи
в Тюменской области».
Главный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Тюменской области, к.м.н. Кукарская Ирина
Ивановна.
Задачи регионализации
перинатальной помощи: доступность высококвалифицированной медицинской помощи с учетом потребности
пациента при условии рациональности затрат и реалистичности создаваемых схем
и планов; создание технологии превращения ограниченных ресурсов здравоохранения (знаний, кадров, финансирования) в здоровье людей.
Уровневая система оказания медицинской помощи
в Тюменской области с 2008 г:
I уровень: первичная медико-санитарная помощь –
родильные отделения областных больниц районов
(19 учреждений).
II уровень: квалифицированная помощь – межрайонные перинатальные центры, родильные дома
г. Тюмени (4 учреждения).
III уровень: специализированная, в т.ч. высокотехнологичная, помощь – областной перинатальный
центр.
Динамика
родов
в Тюменской области свидетельствует об изменении концентрации родов по ЛПУ: увеличение числа родов в перинатальных центрах II и III
уровней, и снижение числа
родов в ЛПУ I уровня.
Система оценки эффективности
региональной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
модели перинатальной помощи в Тюменской области:
Состояние материально-технической базы учреждений здравоохранения.
Использование протоколов
и стандартов оказания медицинской помощи, единый подход.
Качество оказания медицинской помощи детям с
ЭНМТ.
Навыки реанимации новорожденных в соответствии с международным
протоколом реанимации.
Анализ
случаев
несостоявшейся
материнской
смертности.
Удовлетворенность
населения качеством медицинской помощи.
Мероприятия по подготовке
медицинских кадров.
Организация мониторинга беременных, рожениц, новорожденных
проводиться
на базе центра медицины катастроф. Оперативный контроль за деятельностью центра осуществляет областной перинатальный центр.
Взяв за основу проект «Мать
и дитя» в Тюменской области (ТО) проводится перинатальный клинический аудит.
Мониторинг родов по отдельным ЛПУ и в целом по региону проводиться в ежедневном
режиме, с подведением еженедельной сводки, принятием управленческих решений.
На территории Тюменской
области
существует
АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ
МОНИТОРИНГ
«ЖУРНАЛ
РОДОВ»,
разработанный
для врачей акушеров-гинекологов, руководителей учреждений, органов управления департамента здравоохранения. Мониторинг текущего состояния предназначен для накопления данных о родах в ЛПУ области,
организации контроля соблюдения маршрутизации с
позиций регионализации медицинской помощи, оперативного слежения за изменением основных показателей службы родовспоможения, отражающим качество
оказания акушерской помощи, оказания консультативной помощи ЛПУ I уровня. Мониторинг своевременно сигнализирует о негативных тенденциях в деятельности службы. Основные показатели, используемые в мониторинге, высоко информативны и отражают текущее состояние и оперативную динамику, что позволяет их рассчитывать и контролировать.
Рождение
недоношенных новорожденных в ЛПУ
2-3 уровня, централизация
родов у беременных с врожденными пороками развития
плода, требующими экстренной хирургической коррекции позволяют уменьшить перинатальные и младенческие
потери в регионе. Удельный
вес недоношенных в ЛПУ
2-3 уровня за 2000 г составил
18%, 2005 – 50%, 2010 – 56%,
в ЛПУ 1 уровня за 2000 г составил 38%, 2005 – 22%, 2010 –
7,5%. Выхаживание детей с
экстремально низкой и очень
низкой массой тела – приоритетное направление развития
неонатологической службы
в областных Перинатальных
центрах Тюменской области.
Совершенствование высокотехнологичной помощи новорожденным в рамках регионализации позволило не
только повысить выживаемость детей в этой группе, но
и снизить инвалидизацию.
Высокотехнологичные
операции максимально приближены к новорожденным.
С 2007 года организована выездная кардиохирургическая
помощь недоношенным с гемодинамически
значимым
ОАП на базе ОПЦ г. Тюмени
(17 операций за 4 года). С
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
2008 года организована выездная нейрохирургическая
помощь новорожденным на
базе ОПЦ г. Тюмени операции вентрикулосубгалеального шунтирования у детей
с ВЖК и окклюзионной гидроцефалией (19 операций за
3 года). С 2009 года организована выездная офтальмологическая помощь (лазерокоагуляция) недоношенным
с ретинопатией на базе ОПЦ
(22 операции за 2 года)
Индикатор эффективности регионализации – уменьшение количества случаев мертворождения и ранней неонатальной смертности в ЛПУ I уровня. На фоне
общего снижения показателей материнской и младенческой смертности в ЛПУ I уровня в 2010 году
у 63% (53% в 2008 г.) учреждений отсутствуют случаи
мертворождения и у 79% (68%
в 2008 г.) ранняя неонатальная смертность. Сокращение
разницы показателей перинатальной смертности между
ЛПУ 2 уровня и ЛПУ 1 уровня к 2010 году в 3 раза свидетельствует о повышении качества оказания акушерской
помощи.
При сохраняющейся тенденции роста количества консультаций индекс неонатального трансферта неуклонно
снижался, с 2007 года стал
меньше единицы (низкий
ИНТ (около 1%) показывает хорошо действующее распределение перинатальных
учреждений и качественное
организованные службы материнских и неонатальных
трансфертов). Снижение индекса неонатальных трансфертов привело к снижению
перинатальной и младенческой смертности. Таким образом, использование технологий дистанционного консультирования привело к
50
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
снижению
перинатальной
и материнской смертности.
Ежегодно
из
родильных домов и территориальных перинатальных центров
в Областной перинатальный
центр и специализированные
отделения ОБИЛ переводится 20-22 родильницы с различными нарушениями витальных функций. (В период
транспортировки в 69% случаях больным обеспечивалась
респираторная поддержка).
Показания к переводу: прогрессирующая ОДН, развитие синдрома острого легочного повреждения, требующие сложных и современных
методов респираторной поддержки; коматозные состояния; необходимость применения эфферентных методик
и экстракорпоральных методов детоксикации. За 2010 г.
специалистами ПЦ (в т.ч. через ЦМК) проконсультировано 462 пациентки, из которых
386 (84%) получали лечение
в условиях реанимационных
отделений. В структуре осложнений беременности и родов у пациенток, получивших
помощь специалистов центра,
ведущими явились: тяжелые
формы гестоза (41%), кровотечения, расстройства гемостаза
(29,4%), тяжелые формы сепсиса (20,6%). Концентрация
родильниц с различными нарушениями витальных функций позволила приобрести
уникальный
клинический
опыт, создать методологию
лечебного процесса, снизить
общую летальность.
Декомпенсированная
и субкомпенсированная экстрагенитальная патология – показание к проведению родоразрешения в условиях специализированного стационара.
С 2008 года – 21случай родоразрешения в кардиохирургическом отделении (ВПС с недостаточностью
кровообращения, тромбоэмболические
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
осложнения); 12 случаев родоразрешения в нейрохирургической операционной (опухоли
мозга, кровоизлияния в мозг с
обширными гематомами).
Снижение случаев ВПР
в структуре перинатальной
и младенческой смертности
достигается путем улучшения
качества антенатальной диагностики, внедрения алгоритма оказания акушерской
помощи и централизация родов в ОПЦ г. Тюмени у беременных с врожденными пороками развития плода, требующими экстренной хирургической коррекции, прерывания беременности по медицинским показаниям в связи с выявленными врожденными пороками (аномалиями) развития плода только в Перинатальном центре
г. Тюмени.
Доклад
«Регионализация перинатальной помощи – это трехуровневая система оказания помощи, техническая оснащенность учреждений
и только?»
Главный
специалист
по клиническим вопросам
проекта «Мать и Дитя»
Швабский Олег Рудольфович.
Олег Рудольфович указал,
что регионализация – один из
10 базальных принципов организации современной перинатальной помощи. Проект
«Мать и Дитя» дает возможность не только наблюдать со
стороны, как внедряется регионализация, а активно принимать участие. Уже более
35 лет назад появились первые доказательства эффективности этих программ организации медицинской помощи. Прослежена ситуация на
более чем 25 регионах страны, проведен анализ основных выявленных проблем.
Опыт проекта. Проблемы.
Регионализация не означает централизация.
Все три уровня системы
должны развиваться одновременно, как технически, так
и организационно.
Уровень пациентов.
Обучение пациентов.
Вовлечение семьи.
Привлечение общественных
организаций.
Тревожные симптомы.
Семейное консультирование.
«Горячие» телефонные линии.
Уровень первичной помощи.
Определение границ компетенции учреждений 1 и 2-го
уровней и их соблюдение:
Внедрение новой системы
оценки
перинатального
риска.
Своевременное выявление осложнений.
Своевременный
перевод
(трансфер).
Адекватная первичная реанимация, стабилизация состояния до перевода.
Уровень третичной помощи.
Обеспечение своевременного
перевода (трансфера): по
уведомлению (без согласования) на основании региональных протоколов.
Общий диспетчерский центр.
Контроль качества (аудит).
Учебные семинары: на местах
и в центре.
Главный специалист по
клиническим вопросам проекта
«Мать и Дитя»
Швабский
Олег Рудольфович
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Основные
признаки эффективной системы
регионализации:
Кооперация
Министерств:
здравоохранения, МЧС,
обороны, внутренних дел.
Систем перинатальной помощи нескольких регионов.
Доступность (бесплатность,
в том числе и для частного сектора).
Унификация:
Терминологии.
Общая база данных.
Международные стандарты
(протоколы), основанные
на данных доказательной
медицины.
Предложение
проекта
«Мать и Дитя»:
Создать рабочую группу
и разработать:
Руководство по организации
системы регионализации
перинатальной помощи
в регионе (регионах).
Протоколы (алгоритмы) ведения беременности в соответствии с уровнем учреждения по всем осложнениям (состояниям).
Протокол перевода (листы
маршрутизации пациентов).
Учебный курс для обучения
региональных
тренеров
по экстренным состояниям в перинатологии.
Разработать документы для
аудита системы регионализации.
Возможные сроки для начала
работы – Август-сентябрь
2011 г.
Учреждения трех уровней:
Уход во время нормальных
беременности и родов, за
нормальными новорожденными.
Необходимо
наличие подготовленного персонала и оборудования для проведения реанимации новорожденных,
оценки, обеспечения послеродового ухода и стабилизации состояния до
52
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
перевода на третий уровень.
Уход за пациентами, которые,
скорее всего, быстро поправятся после проведенного интенсивного лечения.
Обеспечение
комплексного
ухода за тяжелобольными
пациентами, в том числе
требующими хирургического лечения.
ПЛЕНАРНОЕ
ЗАСЕДАНИЕ
«ПРЕЖДЕВРЕМЕННыЕ
РОДы
И НЕОНАТАЛьНАЯ
ПОМОщь»
Доклад «Высокотехнологичные методы исследования состояния матери и плода для обеспечения здоровья будущего
поколения».
Академик РАМН, профессор Стрижаков Александр
Николаевич,
Первый
Московский
государственный университет имени
И.М. Сеченова (г. Москва).
Демографический кризис
в России на рубеже тысячелетий, явившийся результатом
социальных, экономических
и политических потрясений,
характеризуется устойчивой
депопуляцией, старением населения и сверхвысокой заболеваемостью всех возрастных
групп. В этих условиях сохранение здоровья рождающихся
детей является приоритетной
задачей социальной политики и фактором национальной
безопасности. С другой стороны, в результате прогресса медицинской науки существенным образом изменились представления о целом
ряде
патофизиологических
процессов в организме матери и плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Широкое распространение получили новые технологии и принципы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
диагностики, лечения и профилактики многих осложнений беременности и родов.
Однако неуклонно возрастает число беременных группы
высокого перинатального риска, работа с которыми требует высококвалифицированной и специализированной
помощи.
Беременность с высоким
риском – это такая беременность, при которой опасность
болезни или смерти матери,
плода или новорожденного
до или после родов выше, чем
обычно – более 70%.
Высокотехнологичная медицина – это медицинская помощь, выполняемая с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки
и техники, высококвалифицированными медицинскими
кадрами.
Направления
ведения
женщин групп риска:
- Оценка соматического статуса и репродуктивного потенциала женщины (преконцепциональная подготовка).
- Прогнозирование течения
беременности.
- Ранняя диагностика и терапия осложнений.
- Оценка состояния плода.
Александр
Николаевич
Стрижаков в своем докладе вновь обратил внимание
на широкий спектр методов
исследования в акушерстве.
Благодаря современным достижениям
неонатальной
службы и внедрению высокотехнологичных методов хирургической помощи около
40-50% врожденных пороков
развития поддаются успешной коррекции в случае своевременного их выявления.
Классификация нарушений
внутриплацентарного
кровотока (Стрижаков А.Н.,
Игнатко И.В., 1996)
IA
– нарушения кровотока в спиральных артериях (численных значений
в спиральных артериях
после 16 нед: СДО >1,85,
ИР > 0,46).
IБ – нарушения кровотока в терминальных ветвях артерии – ( численных
значений в терминальных
ветвях артерии пуповины
после 26 нед – СДО>2,2,
ИР>0,55).
II – сочетанные нарушения
внутриплацентаной
гемодинамики (СДО >1,85,
ИР > 0,46 в СА; СДО>2,2,
ИР>0,55 в ТВАП) .
III – «критическое» состояние внутриплацентарной
гемодинамики (нулевой
диастоличес-кий кровоток в ТВАП).
Нарушения
кровотока
во внутриплацентарном звене выявляются на 3-4 недели ранее нарушений в маточных артериях и артерии пуповины, необходимо исследовать у беременных группы
высокого риска. Повышение
сосудистого сопротивления
при исследовании в 16-19 нед
отражает риск развития гестоза и фетоплацентарной
недостаточности.
Классификация
нарушений гемодинамики в системе
мать-плацента-плод
(Стрижаков А.Н., 1986)
Академик РАМН, профессор
Стрижаков
Александр Николаевич,
Первый Московский
государственный университет
имени И.М. Сеченова (г. Москва).
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
IA
– нарушения кровотока в маточных артериях
(СДО>2,4).
IБ – нарушения кровотока в артерии пуповины
(СДО>3,0).
II – сочетанные нарушения
кровотока в маточных артериях (СДО>2,4) и артерии пуповины (СДО>3,0).
III – «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока (нулевой
или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины).
Для выработки акушерской тактики обязательно исследование не только артериального, но и венозного кровообращения плода.
Нарушение мозговой гемодинамики матери при гестозе (Стрижаков А.Н., 1994)
При тяжелых формах
гестоза:
ПИ в общей сонной артерии
>3,62
ПИ в наружной сонной артерии >2,1
ПИ во внутренней сонной артерии >1,77 и ретроградный кровоток в надблоковой артерии
Изменения гемодинамики плода при начальных нарушениях его состояния:
- Повышение сосудистого сопротивления в артерии
пуповины (СДО >3,0) нормальные показатели аортального, мозгового, внутрисердечного и органного кровотоков плода.
- Повышение сосудистого сопротивления в артерии
пуповины (СДО >3,0).
- Повышение сосудистого сопротивления в аорте плода (СДО>8,0).
- Снижение кровотока в почечных артериях.
- Понижение сосудистого
сопротивления в средней мозговой артерии
(СДО<2,8).
54
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Классификация нарушений кровотока в вертебробазилярной системе плода при тазовом предлежании
(Стрижаков А.Н., 2005)
I степень – изолированные
нарушения
кровотока
в позвоночных артериях
(после 32 недель гестации
СДО > 4,0; ПИ>1,7; ПзАО
> 0,9; ЦПзО<0,85);
II степень – сочетанные нарушения кровотока в позвоночных артериях и средней мозговой артерии;
III степень – выраженная вертебробазилярная недостаточность (нулевой диастолический кровоток хотя
бы в одной из позвоночных артерий).
Изменения гемодинамики
плода при переношенной беременности (Стрижаков А.Н.,
Тимохина Е.В., 2004)
I вариант – удовлетворительное состояние гемодинамики плода – Аорта: СДО
менее 8,0; СМА: СДО 2,87,0.
II вариант – начальные признаки страдания плода –
Аорта: СДО более 8,0;
СМА: 2,8-7,0 или более
7,0.
III вариант – централизация кровообращения плода – Аорта: СДО более 8,0;
СМА: СДО менее 2,8.
IV вариант -декомпенсация
кровообращения
плода – Аорта: СДО более 8,0;
СМА: СДО менее 2,8.
В заключение Александр
Николаевич
резюмировал
свое выступление, упомянув
об органосохраняющих технологиях, в частности, при приращении плаценты, кровотечениях, обратил внимание на
ведение беременности и родов при тазовом предлежании, после ЭКО и др.
Доклад «Европейский
консенсус по ведению
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
преждевременных
родов».
Михайлов Антон Валерьевич (г. Санкт-Петербург).
Проблема
преждевременных родов несет большие сложности для детей, семей. Это также большая экономическая
составляющая,
о которой нужно помнить.
Руководство, которое выпущено перинатальной медициной по преждевременным родам, представляет консенсус
того, что нам уже известно.
В России частота преждевременных родом ниже, потому что официально учитываются роды с 28 недель. И
естественно, когда мы перейдем на учет с 22 недель, мы
увидим, что у нас также будет
около 8-9% преждевременных родов.
Наилучший прогноз в отношении выживаемости детей имеет место при сроке
больше 34 недель. Если говорить о перинатальной заболеваемости, то следует отметить
такие позиции, как поздние
преждевременные и ранние
срочные роды. Известно, что
до 39 недель родоразрешать
в плановом порядке нельзя, если это не связано с экстрагенитальной патологией,
которая требует экстренного родоразрешения, поскольку мозг плода функционально
созревает только к 39 неделе
беременности.
Европейский консенсус по
преждевременным родам на
сегодняшний день затрагивает лишь часть этой проблемы.
Это диагностика, диагностика
преждевременного излития
околоплодных вод и предупреждение
преждевременных родов. На сегодняшний
день мы достигли определенного консенсуса, что УЗцервикометрия дает больше
возможностей в оценке шейки
матки, и не нужно проводить
влагалищное исследование,
поскольку это не даст никакой достоверной информации, которая была сравнима
от исследователя к исследователю. Поэтому, на сегодняшний день во многих клиниках
от влагалищного исследования при подозрении на преждевременные роды, и вообще при наблюдении за беременностью полностью отказались. Это подтверждено многими большими исследованиями, которые показывают,
что нет ни одного преимущества в оценке угрозы преждевременных родов мануальных
исследований по сравнению
с УЗ-цервикометрией. Если
шейка достаточной длины,
по разным данным, 25-30 мм,
то не нужно проводить какоелибо лечение, профилактику
и прочие вмешательства в течение беременности. По данным систематических обзоров, резкое увеличение риска
развития преждевременных
родов до 34 недель наблюдается при уменьшении длины
шейки матки до 1,5 см.
Имеется много работ о
том, что сочетание УЗИ и исследования плодового фибронектина дает большую возможность оценить риск преждевременных родов. На сегодняшний день у нас на
рынке, как и в большинстве
стран, появился новый тест,
Михайлов
Антон Валерьевич
(г. Санкт-Петербург)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
не только фибронектин, но
и «Actim Рartus». Еще нет
данных, но проводятся работы по сочетанному применению данного теста с УЗцервикометрией, и возможности более точно предсказывать риск данной патологии.
Можем ли мы лечить преждевременные роды антибиотиками? Нет ни одного исследования, которое показало
бы, что профилактика антибиотиками улучшает прогноз
в отношении вынашивания
беременности при повышении риска преждевременных
родов. Она не только не улучшает, но в некоторых случаях
приводит либо к достоверному ухудшению прогноза в отношении преждевременных
родов.
Таким образом, было сделано заключение, что на сегодняшний день использование УЗИ и биохимических
маркеров позволяет идентифицировать пациенток высокого риска по развитию
преждевременных
родов.
Особенно, если мы получаем
отрицательное значение, то
есть риск низкий, несмотря на
анамнез.
Во всем мире одинаковые данные, что в 47% случаев возникают сложности в постановке диагноза преждевременного излития вод, особенно если это произошло
не в клинике. Существует несколько «золотых стандартов» определения этого состояния. Например, проведение амниоцентеза или введение индигокармина, но это
несет за собой ряд осложнений и сложно рекомендовать
эти методы в широкую практику. Поэтому, было предложено достаточно большое
количество различных тестов, и на сегодняшний день
есть несколько тестов, которые дают возможность с высокой степенью негативного
56
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
и положительного предсказательного значения говорить о
том, есть или нет излитие вод.
При этом очень важно то, что
тест «Actim Рro» не зависит от
содержания крови или других
биологических
жидкостей,
например спермы, и позволяет достаточно эффективно выявлять эту проблему.
Одним из методов предупреждения преждевременных родов является наложение швов на шейку матки.
На сегодняшний день широкое применении шва на
шейку матки не оправдано.
Наложение шва на матку, вероятно, оправдано в первой
половине одноплодной беременности до того, когда происходит укорочение цервикального канала при наличии
3-х и более спонтанных потерь беременности. Если шов
наложен более, чем в 10 мм
от цервикального канала, то
операция выполнена не правильно. Точно известно, что
нет никакого эффекта от этой
операции, если шов накладывается из-за того, что у женщины в прошлом были вмешательства на шейке матки,
при раскрытии шейки матки, то есть в экстренном порядке, также после купирования схваток при проведении
токолиза, при многоплодии.
Кроме того, не стоит забывать
о многих осложнениях этой
методики.
Цервикальный пессарий
давно известен, в отношении этого метода есть положительные тенденции, но нет
данных больших рандомизированных исследований.
Много работ на тему прогестерона, но до сих пор не известен точный механизм действия, с учетом метаболизма
препарата в печени. Но известно, что если использовать прогестерон, то можно
уменьшить дозу β-миметиков
при проведении токолиза,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
следовательно, снизить отрицательное влияние на плод.
Давно известно, что таблетированные препараты не применяются с целью токолиза. И консенсус не рассматривает вопрос поддерживающих и лечебных доз, только для остановки маточной
активности на период проведения
глюкокортикоидной профилактики, которая абсолютно доказала свою
эффективность.
У каждого вмешательства
есть свои осложнения. Если
мы будем говорить о вопросах
пренатального программирования, то увидим, что бесконтрольное применение введения глюкокортикоидов имеет отдаленные негативные
эффекты. Существуют четкие
показания, которые относятся
к ряду доказательной медицины. β-миметики имеют право на жизнь: они очень важны для острого токолиза, для
предотвращения родов в ближайшие 48 часов, потом они
не действуют. Действие прогестерона при эндовагинальном применении, при укорочении шейки матки, кроме многоплодной беременности, доказано на уровне рандомизированных исследований. Принципиально важно,
что он безопасен для матери
и новорожденного. Но нужно
помнить, что 17-ОПК приводит к достоверному увеличению антенатальных потерь во
2-м триместре беременности,
и это показано в рандомизированных исследованиях.
При назначениях этого препарата женщина должна быть
информирована об этом.
Таким образом, проблема преждевременных родов очень серьезная и требует дальнейших исследований.
Но самое главное – мы должны использовать то, что на сегодняшний день доказано.
Доклад
«Основные
положения
клинического
протокола
«Преждевременные
роды».
Профессор, д.м.н. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна,
Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН (г. Москва).
Протокол создан в содружестве с сотрудниками
Института Здоровья Семьи,
в рамках проекта «Мать
и дитя». На ежегодном митинге ассоциации акушеровгинекологов отмечено, что
это большая социальная проблема для ребенка, поскольку в дальнейшем имеется повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, гипертонической болезни), сахарного диабета, а также, возможно, онкологической патологии. Для матери сохраняется риск повторных преждевременных родов. Благодаря
новым технологиям перинатальная смертность при массе тела от 1000 до 1500 г снизилась в 10 раз, при массе тела
от 500 г до 1000 г – с 90% до
20%. Проводя лечебные мероприятия, мы добиваемся профилактики неонатальных осложнений, в последующем
перинатальной
смертности
и заболеваемости. Первичная
Профессор, д.м.н.
Ходжаева
Зульфия Сагдуллаевна,
Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии
РАМН (г. Москва)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
профилактика должна проводиться еще в подростковом
возрасте, лежать в основе программ здравоохранения, в основе социальных программ,
тогда как симптоматическая
профилактика (вторичная) –
во время беременности – более дорогостоящая и менее
эффективная; третичная профилактика направлена на
снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
Первичная профилактика включает внедрение антиникотиновых
программ,
как эффективный метод.
Неэффективный – назначение смесей, постельный режим, который усугубляет
риск тромбофилических состояний. Профилактика в период беременности – назначение прогестерона, наложение швов на шейку матки в селективной группе женщин.
Роберто Ромеро, клиницист,
профессор кафедры молекулярной биологии считает, что
преждевременные роды – это
большой акушерский синдром, который характеризируется длительной преморбидной стадией, вовлеченностью генетики плода и матери, а также факторов внешней
среды, которые характеризуются поздним проявлением.
Поэтому рациональным является изучение проблемы с
точки зрения расово-этнических различий, в зависимости от этих особенностей подходить к персонализированной медицине. Стресс, перерастяжение матки, тромбофилии, инфекции, помимо них
большое число сопутствующих факторов риска, которые
приводят к преждевременным родам. В своих лекциях
он озвучивал влияние инфекции и прогестерона и показал, что вагинальный прогестерон снижает частоту СДР,
частоту преждевременных родов. Фармако-экономическая
58
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
составляющая: введение геля-прогестерона у женщинам в группе риска по преждевременным родам приносит экономию более, чем
в 12 млн долларов, а с точки
зрения молекулярно-генетических исследований способствует персонализированной
медицине.
К третичной профилактике относят создание перинатальных центров, применение
токолитических препаратов,
в первую очередь при транспортировке в лечебные учреждения 3 уровня, применение ГКС, выбор оптимальных
сроков и методов родоразрешения. В 62% у женщин, жалующихся на тянущие боли
внизу живота, лечения не требуется и беременность у них
протекает нормально. Что касается спонтанных преждевременных родов, то факторами, определяющими акушерскую тактику, являются: срок
гестации, наличие или отсутствие плодного пузыря. При
развитии спонтанных преждевременных родов с интактным плодным пузырем
оптимальной тактикой является пролонгирование беременности, при этом необходимо определить истинное
наступление преждевременных родов. Фибронектин –
высокоспецифичный и чувствительный тест, но в Росси
на данное время этого теста
нет. Тактика ведения ранних
и очень ранних угрожающих
родов с интактным плодным
пузырем – лечебные мероприятия направлены на пролонгирование беременности.
Профилактика РДС плода проводится 2 препаратами
(категория доказанности А):
дексаметазон и бетаметазон.
По результатам многоцентровых исследований не рекомендуется повторный курс
ГКС.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Что касается угрожающих
родов в 34-37 недель, то мероприятия сводятся к лечебному токолизу и выбору метода
родоразрешения.
Основной вопрос – это
преждевременные роды с
преждевременным разрывом
плодных оболочек (ПРПО).
Тактика зависит от срока гестации. До 24 недель пролонгирование беременности не
показано, профилактика РДС
не эффективна. Проводится
антибиотикотерапия, стимуляция выкидыша, при этом,
даже если женщина настаивает на пролонгировании беременности, необходимо документально информировать ее
о неблагоприятных исходах.
При разрыве оболочек более 28 недель показана выжидательная тактика при отсутствии манифестных признаков инфекции и сократительной деятельности матки.
Преждевременные роды с
ПРПО в 24-27 недель – профилактика РДС, антибактериальная терапия, профилактический и лечебный токолиз. Применение фибринового клея нецелесообразно, а родоразрешение при
необходимости.
При собственно преждевременных родах в 28-34 недели: отказ от родовозбуждения, профилактика РДС,
антибактериальная
терапия, профилактика инфекции,
вызванной
группой
Streptococcus В, профилактический и лечебный токолиз.
Родоразрешение проводится
при необходимости.
В 34-36 нед основной
принцип – подготовка к родоразрешению. Из медикаментозных методов согласно
категории
доказательности
А применяется 2 препарата:
бетаметазон и дексаметазон,
некоторые авторы отмечают
меньшую частоту госпитализации в палату интенсивной
терапии и снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний. Токолиз не влияет на частоту преждевременных родов и перинатальной смертности, но позволяет выиграть время для транспортировки. К сожалению, до
сих пор не выбран токолитик
1-ой линии. У нас считаются β-адреномиметики, несмотря на побочные эффекты со
стороны сердечно-сосудистой
системы матери, они наиболее изученные. Весьма перспективными являются блокаторы кальциевых каналов.
Доказано, что рецепторы образуются в миометрии с 2224 нед, более раннее назначение токолитиков нецелесообразно. Токолитик 2-го плана – раствор магния сульфата.
2 г в час снижает частоту тяжелых форм детского церебрального паралича. Р. Ромеро считает, что магния сульфат имеет нейропротективный эффект на мозг недоношенного
ребенка. Токолитические препараты назначают в виде монотерапии – это очень важно. Антибиотики при интактных плодных оболочках могут
применяться, так как вся внутриматочная инфекция приводит к перивентрикулярной
лейкомаляции – церебральному параличу. Если у женщины лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, прокальцитониновый тест,
гипертермия – в этих случаях
показана антибактериальная
терапия. Антибактериальная
терапия не используется в качестве профилактики.
Были проведены большие исследования, которые
показали, что нет преимущества кесарева сечения при родоразрешении при очень маленьких сроках беременности. В конце своего выступления Зульфия Сагдуллаевна
отметила, что, несмотря на
достижения
современной
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Заведующий отделением
реанимации и интенсивной
терапии новорожденных
Сургутского клинического
перинатального центра
Фомичев
Михаил Владимирович
(г. Сургут).
60
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
науки и медицины, тема преждевременных родов остается
вечной и требует к себе пристального внимания.
Доклад «Эффективная
организация
помощи
новорожденным».
Заведующий
отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Сургутского клинического
перинатального центра Фомичев Михаил
Владимирович (г. Сургут).
Отделение
реанимации
и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) СКПЦ
открыто 1 октября 2007 г. На
базе отделения, помимо выхаживания и лечения новорожденных, проводятся кардиохирургические и нейрохирургические операции.
Михаил
Владимирович
в своем сообщении обратил
внимание на то, что проблема
выхаживания детей с экстремально низкой массой тела
(ЭНМТ) сегодня актуальна,
требует анализа с учетом зарубежных данных.
В штате ОРИТН есть врач
УЗД с большим опытом эхокардиографии. Это позволяет проводить дифференциальную диагностику шоков с
оптимизацией терапии, диагностировать персистирующую легочную гипертензию
(персистирующее
фетальное кровообращение) и почти всегда типировать врожденный
порок
сердца.
Проводится мониторирование открытого артериального
протока у детей очень низкой
и экстремально низкой массой тела, оценивается его гемодинамическая значимость.
В зависимости от этих данных
принимается решение о хирургической перевязке артериального протока. Операция
проводится на базе ОРИТН.
Отсутствие
«профилактической»
антибиотикотерапии новорожденным на
ИВЛ и с катетерами в центральной вене. Большую помощь в лечении и профилактике инфекций оказывает лабораторная служба: количественный
мониторинг
С-реактивного белка, прокальцитонина, бактериологический мониторинг. При низких показателях СРБ и ПКТ
лечение антибиотиками отменяется. Применение сурфактанта при тяжелой аспирации
мекония. Ингаляция оксида
азота, по данным зарубежной
литературы, снижает частоту перевода больных с тяжелой дыхательной недостаточностью (в основном доношенных) на экстракорпоральную
мембранную
оксигенацию
(ЭКМО). Поскольку в России
ЭКМО для новорожденных
нет, можно думать, что ингаляция NO (оксид азота) снизит смертность.
По данным ОРИНТ СКПЦ,
лечение одного пациента с
ЭНМТ в среднем проводится
45 койко-дней. С 2008 г в отделении наблюдался 81 ребенок с ЭНМТ, из них 22 – с массой менее 750 г.
Антенатальное применение глюкокортикоидов (АГК),
как уже доказано, снижает частоту неблагоприятных исходов. Показано снижение
неонатальной
смертности,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
частоты респираторного дистресс-синдрома (РДС), внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), язвенно-некротического энтероколита,
частоты респираторной поддержки, перевода в ОРИТН
и генерализованной неонатальной инфекции в первые
48 часов жизни. АГК снижают неонатальную смертность даже у рожденных менее 24 часов после лечения.
Показано, что некоторая клиническая польза достигается
даже через 4-6 часов после назначения КС. Данные нашего
центра по частоте применения ГК (80%) сопоставимы с
показателями стран Европы,
в частности, Швеции (87%),
и США (83%).
Лечение повторной дозой
приводит к снижению частоты и тяжести респираторного дистресса, неонатальной
заболеваемости. Повторные
дозы снижают частоту встречаемости и тяжесть заболеваний легких у новорожденных
и риск серьезных проблем для
здоровья в первые несколько недель жизни. Эта польза для новорожденных поддерживает применение повторно АГК для женщин с риском преждевременных родов. Повторные дозы снижают тяжесть легочных заболеваний, однако есть риск снижения массы тела и окружности головы при рождении. Пока недостаточно данных для рутинного применения. (Cochrane Database Syst
Rev., 2007). Следует думать о
возможности повторных доз
в случае высокого риска родов экстремально недоношенных детей (до 29 недель гестации) когда 20% снижение
заболеваемости может перевесить теоретические риски
в детстве. В СКПЦ 12% детей
получили 2-ой курс.
Метод
родоразрешения
имеет важное значение для
прогноза выживаемости детей с ЭНМТ. По данным
США, в 1996-2005 гг и за последние 3-5 лет частота кесарева сечения в этой группе остается на прежнем уровне (60%). В г. Сургуте – 53%,
в Швеции – 50%. В сроке беременности менее 26-28 недель кесарево сечение – метод
выбора в интересах плода.
Респираторная поддержка играет главную роль в выживании новорожденных с
ЭНМТ. Широко используется методика неинвазивной
респираторной терапии с момента рождения – биназальный СРАР, а так же ранний
перевод детей с ИВЛ на неинвазивную ИВЛ (через маску или канюли), что позволяет избежать осложнений, связанных с длительной интубацией. Ранее введение сурфактанта (первые 30 мин жизни),
быстрая экстубация и перевод
на неинвазивную ИВЛ или
назальный СРАР. У большинства детей с РДС продолжительность ИВЛ не превышает
2 суток. Быстрому введению
сурфактанта отдается приоритет сразу после рождения
над другими манипуляциями. Большинству детей в тяжелом состоянии проводится
катетеризация пупочной артерии и через неё проводится мониторинг артериального
давления и иногда центрального венозного давления, что
позволяет
оптимизировать
назначения жидкостной терапии и назначения инотропов/
вазопрессоров. Пупочная артерия позволяет определять
газы артериальной крови.
Михаил Владимирович на
примере сравнительного анализа привел данные по смертности детей с ЭНМТ, которые
оказались сопоставимы с показателями Швеции и США.
Задачи организации перинатальной службы:
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Заведующий кафедрой
неонатологии и неонатальной реанимации Санкт-Петербургской государственной
педиатрической академии
Мостовой
Алексей Валерьевич
(г. Санкт-Петербург).
Создание крупных перинатальных центров с реанимационно-консультативными бригадами.
Антенатальная транспортировка при прогнозировании родов высокого риска.
Концентрация детей массой
менее 1500 г.
Круглосуточная доступность
и качество неонатальной
хирургии, как экстренной,
так и плановой.
Доступность и качество кардиохирургии,
нейрохирургии.
Четкие критерии перевода из
одного стационара в другой.
Повсеместное внедрение мероприятий, доказавших
свою эффективность. Например:
антенатальное
применение
глюкокортикоидов при риске преждевременных родов.
Создание национальных (локальных) протоколов лечения и диагностики.
«Командная» работа акушеров, неонатологов, реаниматологов.
Доклад «Современные
стратегии ведения детей
с экстремально низкой
массой тела в родовом
зале».
Заведующий кафедрой неонатологии и неонатальной
62
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
реанимации Санкт-Петербургской
государственной
педиатрической
академии
Мостовой Алексей Валерьевич
(г. Санкт-Петербург).
Алексей Валерьевич отметил, что сегодня, несмотря на
достижения медицины, заболеваемость глубоко недоношенных детей оставляет желать лучшего. Ранняя стратегия помощи может повлиять
на выживание этих детей. К
сожалению, по данным анализа, более половины докторов в нашей стране продолжают использовать ИВЛ в обычном режиме. А также, более
половины наших неонатологов обучались ИВЛ у инженеров и медицинских техников, которые инсталлируют
аппаратуру. Стандартная тактика помощи недоношенным
новорожденным в родильном зале: кислород, сухая, неконтролируемая дыхательная
смесь; устройства с неконтролируемым дыхательным объемом (мешок для ИВЛ), отсутствие положительного давления в конце выдоха. В настоящее время показано, что за
счет раннего вмешательства
(создание
положительного
давления) дети в меньшей
степени нуждаются в применении сурфактанта, у этих
детей было меньше случаев
бронхолегочной дисплазии.
Ряд современных исследований указывают на то,
что ранний СРАР в сравнении со стратегией применения сурфактанта не выявили
отличия в частоте бронхолегочной дисплазии. При применении этих методик большее число детей выживали
к седьмому дню без потребности в механической вентиляции. Назальный СРАР рассматривается как альтернатива введению сурфактанта. Предложена новая методика – введение сурфактанта при спонтанном дыхании,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
при которой показано снижение частоты ранней неонатальной смертности.
В заключение Алексей
Валерьевич
вновь
обратил внимание на то, что чем
больше пациентов нуждается в ИВЛ, тем больше нежелательных исходов, в современных условиях необходимо активно внедрять и осваивать
новые методики при ведении
детей с ЭНМТ.
Доклад «Основные положения
клинического
протокола по ведению детей, рожденных с экстремально низкой массой
тела при рождении и на
первом году жизни».
Специалист по клиническим вопросам Института
Здоровья Семьи Сафронова
Елена Ивановна (г. Москва).
Елена Ивановна представила протокол и основные положения протокола ведения
детей с экстремально низкой
массой тела (ЭНМТ). На долю
недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности.
Смертность детей с массой тела при рождении 10001500 гр снизилась с 50% до 5%,
с массой тела 500-1000 гр –
с 90% до 20%. Реализация
определенных подходов к
оказанию медицинской помощи детям с ЭНМТ существенно влияет не только на
их выхаживание и показатели здоровья в последующие
возрастные периоды, но и на
их семьи, а также на систему здравоохранения и общества в целом. Дети с ЭНМТ,
рожденные в перинатальных центрах и центрах высокого риска, имеют лучшие
краткосрочные результаты,
чем младенцы, доставленные
в такие центры уже непосредственно после рождения.
Антенатальная кортикостероидная профилактика (АКП)
АКП – снижение риска неонатальной смертности в 2434 недели, риска развития
РДС и ВЖК. Эффективность
препаратов примерно одинакова: дексаметазон – меньше
ВЖК по сравнению с группой
бетаметазона, но чаще необходимость в интенсивной терапии. Повторные дозы АКП
уменьшают
возникновение
и тяжесть заболеваний легких у новорожденных, а также риск серьезных проблем со
здоровьем в первые несколько недель жизни.
Специальная
подготовка к рождению ребенка с ЭНМТ
Когда ожидается рождение ребенка с ЭНМТ, температура в родильном зале должна быть не менее 28оС, нужно включить обогреватели,
подготовить теплые пеленки, шапку, носки. Команда
неонатологов должна быть
в родильном зале, имея при
себе все реанимационное
оборудование.
Отсроченное пережатие пуповины
После рождения ребенка с ЭНМТ рекомендуется
проводить отсроченное пережатие пуповины – не ранее чем через 30–40 секунд.
Специалист по клиническим
вопросам Института Здоровья
Семьи
Сафронова
Елена Ивановна
(г. Москва).
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Отсроченное пережатие пуповины уменьшает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса, улучшает оксигенацию головного мозга, повышает объем циркулирующей крови у глубоко недоношенных детей.
Эффективная реанимация детей с ЭНМТ –
наименьшие концентрации кислорода
Рекомендуется использовать наименьшие концентрации кислорода с постепенным переходом на более высокие в случае неэффективности. Эффективно и безопасно использование комнатного воздуха для реанимации
детей с ЭНМТ не обеспечивает достижения целевой SpO2.
В родильном зале необходимо
предусмотреть смесители для
подачи кислородно-воздушной смеси.
Рекомендации по использованию сурфактанта
Все дети с РДС или его высоким риском развития должны получить сурфактант при
наличии соответствующих показаний. Профилактическое
введение должно быть проведено почти всем детям в возрасте до 26 недель беременности. Раннее терапевтическое
введение сурфактанта должно применяться у детей с признаками развития РДС.
Основные медицинские
мероприятия у детей с ЭНМТ
в раннем неонатальном периоде включают: дыхательную поддержку, назначение
жидкости и парентеральное
питание, профилактику инфекций, профилактику неонатального
дискомфорта
и боли, вскармливание, базовый уход.
Профилактическое
введение витамина К недоношенным
новорожденным
После 25 дня жизни витамин К вводится детям,
64
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
находящимся на полном энтеральном питании в форме добавки к грудному молоку с учетом его суммарных
доз, полученных при парентеральном питании и на основании концентрации витамина
К в крови.
Современные подходы
к питанию недоношенных новорожденных
Предпочтительным продуктом
питания
является грудное молоко, которое
уменьшает риск инфекционных осложнений, некротического энтероколита, улучшает нейропсихоматорное развитие. Энтеральное питание
вводится ребенку через гастральный зонд. Если грудное
молоко использовать невозможно, применяются специальные смеси для недоношенных детей.
Использование метода
«Кенгуру»
Сопровождалось при выписке или в 40-41 неделю
постконцептуального возраста снижением риска смертности, нозокомиальных инфекций, сепсиса, гипотермий,
продолжительности пребывания в стационаре. При использовании метода «Кенгуру»
также отмечалось некоторое
улучшение показателей роста, показателей исключительно грудного вскармливания, взаимодействия между
матерью и ребенком.
Стратегии предотвращения осложнений и инвалидизации детей с ЭНМТ:
Предотвращение этих осложнений позволяет улучшить долгосрочные результаты
Основные освещаемые проблемы:
- Гипербилирубинемия
- Бронхолегочная дисплазия
- Апноэ недоношенных
- Открытый артериальный
проток
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- Некротизирующий энтероколит
- Вутрижелудочковое кровоизлияние
- Перивентрикулярная лейкомаляция
- Ретинопатия недоношенных.
Создание
центров
наблюдения
за
детьми с ЭНМТ (Neonatal
Follow-up)
Реабилитация детей с ЭНМТ
Оценка физического и психомоторного развития детей
с ЭНМТ
Уход в целях развития –
специализированный раздел,
по сути, идеология и технология оказания помощи детям с
выявленной задержкой в развитии. Виды вмешательств,
направленных на обеспечение роста и развития ребенка,
включают в себя:
- Консультирование ухаживающих лиц по вопросам состава и режима питания.
- Информирование родителей
об основных этапах развития их детей.
- Демонстрация стимулирования познавательной деятельности или других видов деятельности или других видов деятельности.
Несмотря на новейшие
разработки и методы лечения, основные принципы наблюдения и ухода за новорожденными с ЭНМТ остаются актуальными на сегодняшний день.
Доклад
«Репродуктивный дебют – как им
распорядиться?».
Главный акушер-гинеколог Уральского Федерального
округа Башмакова Надежда Васильевна (г. Екатеринбург).
Репродуктивное
здоровье – является важнейшей
основой общего состояния
здоровья и занимает центральное место в развитии
человека. Здоровье матери –
одна из важных составляющих и показателей репродуктивного здоровья. Надежда
Васильевна обратила внимание на высокий показатель
соотношения родов к абортам
и на то, что безопасного аборта нет, есть более или менее
опасный аборт.
Вопрос о медикаментозном прерывании беременности в государственном масштабе решаться не будет, потому что на фоне демографического кризиса никто не будет вкладывать деньги в более или менее безопасные
виды прерывания беременности. Нужно добиваться того,
чтобы репродуктивное поведение женщины было достойным, чтобы они понимали, что родить сегодня, иметь
запланированную, желанную
беременность очень важно.
Исходы
беременностей
в РФ: на каждые 2 родов приходится 3 аборта, в 45,5-59,4%
случаев осложнения прерывания первой беременности
у молодых нерожавших женщин. После первого аборта здоровой остается только каждая четвертая женщина. Ежегодно в развивающихся странах проводится около 18 миллионов небезопасных абортов, которые приводят к 46000 случаев смерти
Главный акушер-гинеколог
Уральского Федерального округа
Башмакова
Надежда Васильевна
(г. Екатеринбург).
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
матерей. Многие из этих случаев можно было бы предотвратить при наличии и распространении информации
о планировании семьи и контрацептивов.
Российский
менталитет имеет свои особенности,
заключающейся
в том, что аборт является государственно поддерживаемой
технологией. Нам не удалось
быть среди первых на чемпионате мира по хоккею, ни на
кубке мира по биатлону, ни
по фигурному катанию, зато
на чемпионате мира по абортам мы чуть хуже Болгарии.
Радует, что по Уральскому
округу начал снижаться показатель абортов у первобеременных,
следовательно,
тенденция к снижению в общей массе тоже наметилась.
Причинами смертности в результате криминальных абортов являются в 80% сепсис,
кровотечение в 14%, перитонит – 6%. Причины смертности после медицинских абортов: кровотечения – 46%, сепсис – 34%. Осложнения после аборта (согласно определению ВОЗ): в первую очередь хроническое воспаление придатков и матки (18%),
и другие (эрозия шейки матки, эндоцервицит, нарушение менструального цикла).
Отдаленные осложнения после – чаще травмирование
мышечного слоя матки, далее кровотечения, инфекция,
перфорация матки, травма
шейки матки.
Если женщина хочет сделать аборт, она его сделает. Наша задача в этой ситуации предложить меры защиты от инфекции, которая может в последующем привести
женщину к бесплодию. В настоящее время есть современные методы: антисептики (Вагинорм С, гексикон), эубиотики. Комбинированные
оральные
контрацептивы можно использовать без
66
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
ограничений после аборта в первом и втором триместрах, а также после септического аборта. Эффективная
контрацепция для кормящих
мам – Лактинет. Препарат не
содержит эстрогенов, не подавляет лактацию.
Надежда Васильевна закончила свой доклад следующими словами: «Многие полагают, что контрацепция
придумана для того, чтобы
не было детей. Отнюдь. Она
нужна, чтобы дети были, но
желанные – и вот это должна
быть наша государственная
политика».
ВТОРОй ДЕНь
20 мая 2011 г.
ПЛЕНАРНОЕ
СОВМЕСТНОЕ
ЗАСЕДАНИЕ
«АССОцИАцИИ
АКУшЕРОВГИНЕКОЛОГОВ»
И «ЛИГИ АКУшЕРОК»
ХАНТы-МАНСИйСКОГО
АВТОНОМНОГО
ОКРУГА – ЮГРы
Доклад «Патогенетическая терапия угрозы
прерывания ранних сроков беременности – профилактика
преждевременных родов».
Академик РАМН, профессор Стрижаков Александр
Николаевич,
Первый
Московский
государственный университет имени
И.М. Сеченова (г. Москва).
Частота
преждевременных родов колеблется в общей
популяции – 7-10% (5-20%) от
общего числа родов. На данный момент нет единой классификации
преждевременных родов, в разных странах
классификации разные и частота бывает разная. В африканских странах – почти 18%,
в Индии – 11%, в Австралии –
6%, в Шотландии – 6,8%,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в Норвегии – 8%, во Франции –
5%, в США – 7,5%, в России –
7%. Преждевременные роды –
роды, наступившие на сроке
беременности от 22 до 37 недель, это классификация ВОЗ.
Факторы риска летальности
недоношенных новорожденных: малый вес при рождении, кровотечение у матери
перед родами, многоплодная
беременность, роды при тазовом предлежании, отсутствие
стероидной терапии у матери
(профилактика РДС), перинатальная асфиксия, мужской
пол, гипотермия, синдром
дыхательный расстройств I
типа. Неонатальная заболеваемость, прежде всего, зависит от срока, дети угрожают
по развитию синдрома нарушения мозгового кровообращения I—II—III степени; внутричерепных кровоизлияний;
респираторного
дистресссиндрома; нарушений терморегуляции; желтухи; отечного синдрома; гнойно-воспалительных заболеваний; метаболических нарушений; ретинопатии; анемии и др.
В своем докладе Александр Николаевич перечислил факторы риска преждевременных родов, особенности обследования при привычной потере беременности.
Прогностические эхографические критерии потери беременности в I триместре: ретрохориальная гематома, тахикардия, отставание КТР более
10 дней, брадикардия, анэмбриония.
Эхографические
маркеры внутриутробного инфицирования в I триместре:
отслойка хориона, взвесь
в околоплодных водах, изменение структуры хориона, изменения желточного мешка,
маловодие, отставание КТР.
Истмико-цервикальная
недостаточность – основная
(до 40%) причина потерь беременности во II триместре.
Критерии ИЦН (по данным
УЗИ): уменьшение длины
(менее 20 мм) и возрастание передне-заднего размера
шейки матки; баллонообразное (V/U) расширение цервикального канала; цервикальный канал более 5 мм; пролабирование в цервикальный
канал плодного пузыря.
Тактика ведения преждевременных родов определяется: сроком гестации, состоянием матери, состоянием плода, наличием целого плодного пузыря, характером сократительной деятельности матки, степенью изменений шейки матки, наличием кровотечения и его тяжестью. Все беременные с угрозой преждевременных родов должны госпитализироваться в акушерские стационары II-III уровня;
подавление сократительной
активности матки (токолиз):
гексопреналин 2 мл (10 мг)
в/в капельно (0,075 мкг/мин),
нифедипин, сульфат магния
(не менее 10 г сухого вещества), ингибиторы простагаландинов (НПВС), профилактика РДС (всегда в сроки от
26 до 34 недель оптимальная
длительность воздействия –
48 часов). При преждевременном излитии вод – выжидательная тактика (антибактериальная, токолитическая,
эубиотическая, метаболическая терапия, профилактика
Академик РАМН, профессор
Стрижаков
Александр Николаевич,
Первый Московский
государственный университет
имени И.М. Сеченова (г. Москва)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Профессор, д.м.н.
Давыдов
Александр Ильгизирович,
Первый Московский
государственный университет
имени И.М. Сеченова (г. Москва).
РДС); после 34 недель и излитии вод – отказ от введения
токолитиков и утеротоников.
По данным некоторых исследований, повторный курс
ГКС повышает риск перивентрикулярной лейкомаляции
у новорожденных и шизоаффективных реакций у детей
и подростков.
Тактика при преждевременных родах: ведение родов через естественные родовые пути – на фоне адекватного обезболивания (эпидуральная анестезия), интранатальный токолиз; во II периоде родов – продолжение анестезии, перинеотомия, отказ
от акушерского пособия. До
28 недель вопрос о кесаревом
сечении решается индивидуально, с согласия родителей,
от 28 до 36 недель – предпочтительнее кесарево сечение
в интересах плода.
Доклад «Морфо-функциональное
состояние
яичников (овариальный
резерв) после лапароскопических операций».
Профессор, д.м.н. Давыдов
Александр
Ильгизирович,
Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова (г. Москва).
Лапароскопическая
хирургия не является чем-то
для нас новым, сегодня она
68
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
является традиционным оперативным вмешательством.
Много операций производится на яичниках. По сводным данным разных клиник
средняя частота операций на
яичниках варьирует от 7 до
26%, естественно это не может не сказаться на состоянии и на функции яичников.
Используется такое понятие
как овариальный резерв, когда мы говорим о морфофункциональной оценке состояния
яичников. Задачами хирургии яичников является: обеспечить минимальную травматичность
хирургических
вмешательств на яичниках,
оценить функцию яичников
после операции.
Самый популярный метод оценки овариального резерва – ультразвуковое исследование. Объем яичника менее 3 см3 является критерием
снижения овариального резерва; наличие в яичнике менее 5 антральных фолликулов
говорит о резком снижении
овариального резерва. При
исследовании кровотока с помощью доплерометрии снижение индексов периферической сосудистой резистентности – хороший признак, наоборот, увеличение индексов периферической сосудистой резистентности – неблагоприятный признак. Сегодня
широко используется цветное доплеровское картирование, в частности, энергетический доплер. «Бедная» картина пространственной структуры кровотока также является
неблагоприятным признаком
овариального резерва.
Многие российские и зарубежные ученые считают,
что биопсия яичников является единственным и надежным критерием оценки овариального резерва. Сложно
с этим согласится, так как
это, прежде всего, хирургическое вмешательство с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
потенциальными
рисками
любой этиологии.
Среди других методов
оценки овариального резерва
Александр Ильгизирович назвал биохимические маркеры.
Среди них выделяют как пассивные тесты, так и функциональные (используются после
предварительной
стимуляции). Изолированная оценка
ФСГ – метод достаточно слабый, но есть и статистические
данные, например, при повышении уровня ФСГ в крови
свыше 25 МЕ/мл частота наступления беременности составляет не более 3-4%, при
уровне менее 15 МЕ/мл она
возрастает до 17%. Но основными маркерами остаются
пептиды (TGF-β) трансформирующего фактора роста В:
ингибины, активины и антимюллеров гормон (АМГ).
Наиболее «независимым» является антимюллеров гормон,
его функции хорошо известны, он участвует в активации
примордиальных фолликулов; наряду с ФСГ контролирует отбор новых фолликулов.
Ингибин В – селективно угнетает секрецию ФСГ, уменьшает количество рецепторов ГнРГ в гипофизе. Активины –
в комплексе активин А и активин В – это пептиды, которые
повышают активность ароматазы в клетках гранулезы, угнетают синтез прогестерона; в аденогипофизе совместно вместе с ГнРГ осуществляют аутокринную стимуляцию
ФСГ. Наиболее информативно комплексное исследование
после хирургического вмешательства спустя два менструальных цикла.
Сегодня
предлагается
большое количество высоких энергий для использования в эндоскопичекой хирургии. Александр Ильгизирович
привел результаты изучения
влияния монополярной и биполярной электрохирургии,
и сравнительно нового метода – аргон-усиленной плазменной хирургии. При монополярной хирургии пациент
подключается в замкнутую
электрическую цепь. Есть такое понятие, как отдаленная
травма яичников, в частности,
яичников, а отдаленные последствия, когда электрический ток еще продолжает действовать, что не совсем благоприятно отражается на функции яичников. Биполярная
хирургия – метод достаточно
щадящий, потому что электрический сигнал за пределами узких бранш не пересекает
ткани. Это немного затрудняет хирургическое вмешательство, зная, что бранши биполярных инструментов очень
быстро загрязняются, увеличивают длительность операции, но это очень щадящий
и очень точный метод хирургического гемостаза. Аргонусиленная плазменная хирургия дает возможность очень
мелкой точечной хирургической плазменной коагуляции.
Получены хорошие результаты при операции у женщин с
эндометриоидными кистами
яичников.
Таким образом, в случае
необходимости хирургического вмешательства на яичниках мы должны, прежде всего, задуматься о репродуктивном здоровье женщин и выбирать максимально щадящие методы.
Доклад
«Проблема
преждевременных
родов при многоплодной
беременности».
Профессор, д.м.н., Сичинава Лала Григорьевна, Российский
Государственный
Медицинский Университет
(г. Москва).
Проблема
многоплодной беременности за последние десятилетие приобрела особую актуальность.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Профессор, д.м.н.,
Сичинава
Лала Григорьевна,
Российский Государственный
Медицинский Университет
(г. Москва).
70
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
В настоящее время, в связи с применением методов вспомогательной репродукции, повысилась частота многоплодной беременности. Вторая причина повышенного внимания к многоплодию – преждевременные
роды, глубоко недоношенные
дети, преэклампсия, анемия,
отслойка плаценты, многоводие, задержка роста плода,
внутриутробная гибель, и как
результат – высокие цифры
перинатальной
заболеваемости и смертности. Частота
осложнений
беременности
в 7-10 раз выше по сравнению с одноплодной беременностью. Отмечена высокая частота детского церебрального
паралича (ДЦП) в группе детей из двойни, причем риск
растет пропорционально числу плодов.
В настоящее время установлено, что зиготность не
имеет значения для тактики
ведения и даже не влияет на
перинатальный исход. Имеет
значение хориальность, тип
плацентации. В диагнозе необходимо указывать тип хориальности. Наиболее неблагоприятным является монохориальный тип плацентации. Высокая заболеваемость и смертность по сравнению с бихориальной двойней в основном связаны с
особенностями ангиоархитектуры монохориальной плаценты. Плацентарные анастомозы, объединяющие системы кровообращения двух
плодов, являются патогенетической основой развития специфических осложнений, характерных только
для монохориального типа
плацентации, а именно: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии и наиболее тяжелой его формой – синдрома обратной артериальной
перфузии.
Перинатальная
смертность
при
синдроме фето-фетальной трансфузии (СФФТ) достигает 90100%. Ультразвуковые критерии СФФТ: диссоциированное (дискордантное) развитие плодов, различный диаметр пуповины, многоводие
плода-реципиента и маловодие плода-донора, степень наполненности мочевого пузыря, водянка, различия допплерометрических
показателей плодового кровотока.
До 28 недель СФФТ развивается в 57,6%, после 36 нед –
в 18% случаев. Раньше для лечения СФФТ применяли амниодренирование, в настоящее время проводится «бихорионизация» посредством
лазерной коагуляции плаценты. Наилучший результат после проведения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, а именно рождение
2 живых близнецов, отмечен
в 12 % наблюдений. Рождение
1 живого ребенка, что по данным мировой литературы является критерием эффективного хирургического лечения СФФГ, наблюдалось более чем у 35% пациенток II
группы. Положительный результат после фетоцида, который проводили плодам при
обратной артериальной перфузией и терминальной стадией СФФГ, и естественно
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
предполагающий рождение
лишь одного живого ребенка,
отмечен практически у 43%
пациенток.
Основная проблема при
беременности двойней – недоношенность. В 50 % беременность прерывается в сроки до 37 недель, в 32-36 недель – почти 30-40%, остальные – на более ранних сроках.
Как отмечал в своих наблюдениях R.Romero (2009), 60%
двоен и 90% троен рождаются преждевременно, причем
14% из всех родившихся до
28 недель – это дети из многоплодной беременности. Риск
преждевременных родов повышается в связи с более быстрым, чем при одноплодной
беременности, укорочением
шейки матки. Даже при физиологическом течении происходит более быстрое укорочение шейки матки, которое
начинается с 22-24 недель,
«критическая» длина шейки
матки – 25 мм. B. Arabin и соавт. разработали новый пессарий для коррекции истмикоцервикальной недостаточности и укорочения шейки матки, который может быть использован при многоплодной
беременности. Вагинальный
пессарий снижает давление
на шейку матки, сдвигает
шейку матки к крестцу.
Критические сроки для
определения риска преждевременных родов – 22-24 нед –
при двойне, 16-18 нед – при
одноплодной беременности.
Определение плодового фибронектина – один из маркеров риска преждевременных родов, «ключевым сроком» определения плодового фибронектина при беременности двойней – 24-28 недель. Тест на плодовый фибронектин позволяет прогнозировать ¾ преждевременных родов. Интересен
тот факт, что при синдроме
задержки развития плодов
частота преждевременных родов ниже, возможно, в связи с меньшей массой плодов,
более низким давлением на
нижний сегмент матки.
В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании с участием 142 беременных женщин (наличие преждевременных родов в анамнезе) было доказано, что назначение Утрожестана в дозе
200 мг значительно снижается сократительная активность
беременной матки, уменьшается количество преждевременных родов до 34 и 37 недели беременности (Prophylactic
administration of progesterone
by vaginal suppository to reduce
the incidence of spontaneous
preterm birth in women at
increased risk: a randomized
placebo-controlled
doubleblind study da Fonseca, E.B.,
Bittar,R.E., Carvalho, M.H.
et al (2003) Am.J Obstet.
Gynecol.,
188,
419-424).
Комбинированное применение прогестерона и сульфата
магния показало хорошие результаты: гестационный возраст при рождении при применении комбинированного
лечения на 2 недели больше.
Анемия, как частое осложнение многоплодной беременности, – один из факторов риска преждевременных родов (до 60% при уровне гемоглобина менее 90 г/л).
Поэтому таким пациенткам
показаны профилактические
курсы с использованием препаратов железа и фолиевой
кислоты.
Результаты пренатальной
программы по рациональному питанию при многоплодии показали, что правильное питание на 23% снижает частоту преждевременных
родов в этой группе пациенток. Если при одноплодной
беременности суточная калорийность рациона должна составлять в среднем 2500 ккал,
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Профессор, д.м.н.
Давыдов
Александр Ильгизирович,
Первый Московский
государственный университет
имени И.М. Сеченова (г. Москва).
то при беременности двойней – 3500 ккал, тройней –
4500 ккал. Доказано, что оптимальная прибавка веса за
беременность при многоплодии должна быть не менее 1820 кг (11 кг – до 24 недель).
В заключение своего выступления Лали Григорьевна
отметила, что относительная
стоимость неонатальной помощи при многоплодии увеличивается в десятки раз, по
сравнению с одноплодной
беременностью.
Доклад «Дифференциальная диагностика опухолей и опухолевидных
образований яичников:
возможности и перспективы допплерометрического исследования».
Профессор, д.м.н. Давыдов
Александр
Ильгизирович,
Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова (г. Москва).
Профессор Давыдов начал свой доклад с вопроса:
«А может ли нам помочь так
широко
разрекламированное 3D ультразвуковое сканирование, цветное или энергетическое допплеровское картирование в дифференциальной диагностике различных новообразований яичников?». По мнению Давыдова,
должно быть комплексное
72
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
применение различных методов диагностики, основу которых составляют неинвазивные. На сегодняшний день
стандартное обследование с
целью выявления новообразований яичников включает УЗИ (2D, 3D), ЦДК, ЭДК,
а также определение опухолевых маркеров. Решающим
методом диагностики, которым можно оценить, насколько неинвазивные методы правомочны, является гистологическое исследование.
Ультразвуковое исследование в режиме 3D – стандартная, после 2D исследования, объемная реконструкция. Преимуществом является то, что в режиме 3D реконструкции получается более
наглядный результат.
Что может дать 3D сканирование?
По
мнению
Давыдова, кисты желтого тела
часто являются необоснованными причинами хирургического вмешательства, которого можно было бы избежать.
Существуют специфические
УЗИ маркеры. Во первых, при
кистах желтого тела есть внутренние пристеночные кровоизлияния, которые хорошо видны при 3D сканировании в ткани самого яичника.
Во-вторых, что касается эндометриоидных кист, то дифференцировать их можно в 2D
и 3D режиме. УЗИ при эндометриоидных кистах позволяет выявить наличие мелкодисперсной взвеси, а в режиме
3D видно, что на некоторых
участках эта взвесь плотнее.
При помощи 3D сканирования можно провести дифференцировку зрелой (дермоид) и незрелой тератомы.
Муцинозные и эпителиальные опухоли часто дифференцируют с пограничными опухолями. Так, внутриопухолевый кровоток – это особенность муцинозных опухолей
яичников. Внутриопухолевый
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кровоток – это прямой ход сосудов по перегородкам опухоли, очень хорошо визуализируется
при
энергетическом
картировании.
Внутриопухолевый кровоток
является дифференциальнодиагностическим маркером
при различных методах допплеровского картирования.
Злокачественные процессы – проблема онкологов. Но
наша задача, как акушеровгинекологов – ранняя диагностика. При 3D моделировании, когда кровоток внутри
опухоли занимает все пространство, не возникает никаких сомнений по поводу злокачественного процесса.
По мнению Давыдова А.И.,
на сегодняшний день не существует «идеальных» онкомаркеров. Хотелось бы, чтобы онкомаркеры отвечали следующим требованиям: вырабатывались бы в организме специфические антигены только при злокачественных процессах; появились бы специфические антигены, которые
указывали на локализацию
рака. Самый популярный онкомаркер – СА-125, в норме до
35 Ед/мл, но он тоже не специфичный. СА-125 может повышаться при беременности, во
время менструаций, при воспалительных процессах, и часто при эндометриозе. В гинекологии определяют также СА
19-9, РЭА маркеры. В частности, маркер РЭА должен входить в стандарт комплексного обследования при опухолях яичников, особенно специфичен при раке яичников.
Отдельно нужно отметить, что
при эндометриоидных кистах
увеличиваются все онкомаркеры. А при злокачественных
процессах СА-125 не всегда
повышается. Поэтому определение онкомаркеров в диагностике опухолей яичников
не может быть самостоятельным методом исследования.
Тестирование на онкомаркеры должно быть включено
в комплексное обследование
для дифференцирования опухолевых процессов.
Доклад
«Аденомиоз.
Морфогенез. Диагностика
и лечение»
К.м.н.,
доцент
кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института Сургутского государственного
университета Панкратов Валерий
Валентинович (г. Сургут).
Проблема
аденомиоза
остается одной из спорных
в современной гинекологии.
Это, прежде всего, связано с
тем, что не все исследователи относят аденомиоз к эндометриозу. Принципиальным
отличием считают различия
в клинике и гистогенезе аденомиоза и наружного эндометриоза. В очагах внутреннего эндометриоза преобладает
цитогенная основа, а при наружном эндометриозе – железистый компонент.
Начиная со становления
современной эхографии и до
наших дней, нередко диагноз
аденомиоз устанавливают на
основании сомнительных ультразвуковых критериев, хотя
эндометриоз любой локализации – это, по сути, гистологический диагноз. В очагах
К.м.н., доцент кафедры
акушерства и гинекологии
Медицинского института
Сургутского государственного
университета
Панкратов
Валерий Валентинович
(г. Сургут).
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Заместитель руководителя
проекта «Мать и Дитя»
Карпушкина
Анна Викторовна
(г. Москва)
74
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
аденомиоза отсутствует секреторная трансформация, следовательно, их состояние не
зависит от уровня гормонов.
С кинических позиций аденомиоз характеризуется ярко
выраженной
клинической
картиной: гиперолименорея,
дименорея, увеличение размеров матки, анемия различной степени выраженности.
Патогенетическим методом лечения больных аденомиозом является только хирургическое вмешательство.
Не вызывает сомнений, что
удаление всех очагов аденомиза возможно только путем
тотальной или субтотальной
гистерэктомии, что оправдано у пациенток в перименопаузе. У женщин репродуктивного возраста преимущественным является использование органосберегающих
технологий. На исходе XX столетия были предложены органосберегающие операции, такие как лапароскопический
электромилизис, гистероскопическая аблация эндометрия, миометрэктомия, биполярная коагуляция восходящий маточных артерий, дриллинг матки и т.д. Начиная с
2001 г в литературе появляются сообщения о применении эмболизации маточных
артерий при аденомиозе. При
этом результаты эффективности носят противоречивый характер. В некоторых случаях
возможно проведение лапароскопического электромиолизиса в сочетании с гистероскопической аблацией эндомиометрия. При изучении
ближайших и отдаленных последствий результатов комбинированного лечения выявлено, что у 56% пациенток в течение первых трех месяцев
менструации
нормализовались, у 32% – стали скудными,
но нормальными по продолжительности. К сожалению,
у 12% женщин нарушения
менструального цикла нормализовались, у 50% из них выполнена повторная гистерорезектоскопия, у остальных –
тотальная гистерэктомия. С
третьего месяца наблюдалось
интенсивное
уменьшение
матки в размерах у женщин
с положительным клиническим эффектом. Наилучшие
результаты наблюдались у
женщин с размерами матки,
соответствующими 5-6 неделям беременности и у пациенток с узловыми формами
аденомиоза.
Таким образом, в настоящее время гинекологу недостаточно иметь в своем арсенале 1-2 операции, должен
быть индивидуальный подход
к выбору оптимальной хирургической тактики у женщин
всех возрастов.
ПЛЕНАРНОЕ
ЗАСЕДАНИЕ
«МЕДИКО-СОцИАЛьНАЯ
ПОМОщь ЖЕНщИНАМ
В ТРУДНОй
ЖИЗНЕННОй
СИТУАцИИ»
Доклад «Трудная жизненная ситуация как фактор риска для здоровья
женщин и детей».
Заместитель
руководителя проекта «Мать
и Дитя» Карпушкина Анна
Викторовна (г. Москва).
Сейчас очень много внимания во всем мире уделяют
социальным аспектам здоровья. Существует ряд международных стандартов, которые
в значительной степени стандартизируют
медико-социальный подход.
Беременность и комплекс
социальных факторов, влияющих на здоровье женщин
и детей (Великобритания).
Новые направления для
более здоровой Америки.
Ликвидировать
разрыв
в течение жизни одного поколения (ВОЗ).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Доказано, что принципиальные изменения в здоровье
населения могут достигаться
не столько медицинской помощью, сколько изменением
социальных условий и поведения населения. Фактически
эти аспекты составляют более
80% значимых для здравоохранения. ООН разработан документ, включающий схему
взаимодействия социальных
аспектов.
Государство
определяет социальное положение человека, доход, возможность
заработка.
Общество
–
политика, культурные особенности
и ценности.
Человек – личные особенности, статус.
Все социальные факторы влияют друг на друга.
Определены основные негативные факторы, сказывающиеся на здоровье матери
и ребенка:
Употребление
психоактивных веществ (основная
проблема для развитых
стран).
Возраст младше 20 лет.
Домашнее насилие.
Отсутствие гражданства, вынужденное переселение.
Малообеспеченность.
Отсутствие постоянного места
жительства.
Низкая образованность.
Отказ от медицинской помощи.
Низкооплачиваемый труд.
Тяжелые заболевания.
Одиночество.
Анна Викторовна остановилась на определенных факторах и доказательствах их существенности. Все перечисленные факторы соответствуют понятию «трудной жизненной ситуации». Этот термин введен для того, чтобы
привлечь социальную защиту
к поддержке женщин, имеющих, например, низкий доход.
Таким образом, у государства
формируется определенный
подход к женщинам в трудной жизненной ситуации.
Один из примеров – использование
психоактивных
веществ
женщиной.
Для Великобритании это великая проблема. В СК за
2003-2005г. были проанализированы 300 случаев материнской
смертности (в
Великобритании срок для материнской смертности определен до 1 года после родов).
По результатам анализа треть
женщин имела зависимость
от психоактивных веществ:
60% из них имели выраженную зависимость, 34% – употребляли время от времени,
10% – употребляли алкоголь.
Ни для кого не секрет, что если
женщина во время беременность употребляет алкоголь,
то это сопровождается высоким риском развития жизнеугрожающих состояний у плода. Так называемые легкие
наркотики крайне негативно сказываются как на здоровье женщины, так и на здоровье плода. Употребление психоактивных веществ матерью
в течение всей жизни составляет угрозу жизни ребенка.
Младенческая смертность
также зависит от возраста матери. Самая большая частота младенческой смертности в группе женщин моложе
20 лет по сравнению с другими возрастными группами.
Это объясняется тем, что беременности у этих женщин
не планируемые, они имеют измененные представления о беременности, низкую
приверженность к медицинскому наблюдению, связанную с самыми разными обстоятельствами. В том числе значимо то, что отсутствует ориентация медицинского сервиса, направленного на эту возрастную группу, возникают
аспекты негативного отношения и пр. В целом недостаток
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
образования, отсутствие материального дохода, незарегистрированный брак у женщин
моложе 20 лет – это всегда совокупность неблагоприятных
факторов.
Важный фактор, установленный в Великобритании –
это зависимость перинатальной смертности от места рождения матери. Хотя в СК полностью бесплатная помощь
оказывается всем прожившим более 3 месяцев, тем не
менее, даже женщины, получившие гражданство, имеют более высокую перинатальную смертность в отличие от женщин, рожденных
в Великобритании. Это характерно для женщин-уроженцев
Индии, Африки и пр., кроме
того, материнская смертность
выше среди женщин, не знающих языка.
У женщин, переехавших
в страну по ряду причин, имеется очень много проблем.
Это, прежде всего, незнание
и неимение возможности обратиться за медицинской помощью, непонимание системы здравоохранения. Часто
среди мигрантов, в том числе и в нашей стране, имеются
сопутствующие заболевания
(ВИЧ, туберкулез, врожденные заболевания).
В целом миграция у любого человека вызывает различные
психологические
расстройства, а для женщин
это особенно характерно.
Женщина может иметь много
детей, не имея при этом близких, которым их можно было
бы доверить, у нее нет поддержки. Возможно, женщина
не регистрируется в учреждениях здравоохранения, опасаясь того, что ее зарегистрируют как нелегально проживающую. Очень часто, к сожалению, женщины-мигранты подвергаются домашнему насилию. 60% по анализу материнской смертности
76
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
подвергались домашнему насилию, у 13% при этом произошел самопроизвольный
выкидыш.
Домашнее насилие – это
любой случай угрозы между взрослыми настоящими
и бывшими партнерами – это
физическое, психологическое,
сексуальное, экономическое
насилие. В Великобритании
исследования показали, что
20% женщин, умерших в течение года после родов, были
подвергнуты домашнему насилию. И из них большинство были беременны на момент совершения насилия.
Фактически насилие не бывает изолированным. Чаще всего помимо оскорблений и финансовых ограничений женщина сталкивается с применением физического насилия.
Среди женщин, обратившихся
в медицинские учреждения с
травмами, полученными в результате домашнего насилия,
многие беременны. Таким образом, беременность является усугубляющим фактором
для того, что ранее не подвергалось серьезной оценке женщиной. Последствия домашнего насилия очень серьезны.
Женщины, подвергавшиеся
домашнему насилию, чаще
имеют депрессию и аффективные расстройства, чаще
совершают суицид, используют наркотики, употребляют алкоголь. Из проанализированных в Великобритании
300 случаев материнской
смертности 24% женщин подвергались домашнему насилию, а 29% были убиты своими партнерами. В РФ было
опрошено более 1000 женщин (г. Пермь), в результате установлено, что женщины
старше 35 лет имеют риск насилия до 30%. В большинстве
случаев эти женщины разведены, чаще не имеют высшего образования.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Образование – очень важная составляющая, которая
определяет в целом здоровье
человека. Установлено, что
продолжительность
жизни
мужчин и женщин зависит от
образования. И чем последнее ниже, тем продолжительность жизни ниже.
Кроме того, чем ниже
уровень
доходов,
тем
выше показатели смертности. Немаловажен показатель детской смертности до
5 лет. Она выше в тех семьях,
где ниже уровень доходов.
Малообеспеченные жители
отказываются от получения
медицинской помощи, даже
той, которая им предоставляется бесплатно.
Проведен опрос 180 ВИЧинфицированных
женщин,
изучено более 1500 родов
(ХМАО, Тюменская область).
Более половины женщин имеют ряд факторов, усугубляющих их жизненную ситуацию.
Чаще всего у них уже есть сопутствующие
заболевания
(в т.ч. вирусные гепатиты).
Более 20% употребляли наркотики, среди них есть больные туберкулезом, ИППП.
Более 50% не имеют работы,
больше трети женщин одиноки, 20% не наблюдались во
время беременности, 2 женщины умерли. Среди детей
ВИЧ-инфицированных женщин высок риск социального
сиротства.
Таким образом, можно понять, что у женщины в трудной жизненной ситуации имеются несколько неблагоприятных факторов.
В рамках проекта «Мать
и дитя» разработано новое направление – оказание медико-социальной помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.
Нужно как можно эффективнее и быстрее оценивать социальный статус женщины,
планирующую беременность.
Будет разработан опросник
для врачей ЖК, детских поликлиник по выявлению социальных факторов риска. И
это поможет сформировать
взаимодействие с социальными службами. На стадии
разработки в настоящее время рекомендации по медикосоциальной помощи женщинам в трудной жизненной ситуации на основе российского
и международного опыта.
Доцент, к.м.н., специалист по
репродуктивному здоровью
Института здоровья семьи
Шешко
Елена Леонидовна
(г. Москва)
Доклад «Международный опыт медико-социального
взаимодействия для снижения материнской и младенческой
заболеваемости
и смертности».
Доцент, к.м.н., специалист по репродуктивному
здоровью Института здоровья семьи Шешко Елена
Леонидовна (г. Москва).
Предпринята
попытка
сравнить социальные программы,
существующие
в разных странах мира по
работе с женщинами группы риска. Стратегии снижения материнской и младенческой смертности в группах
социального риска – раннее
взятие на учет по беременности, приверженность антенатальному наблюдению способствуют раннему «дополнительному» вмешательству,
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Заместитель директора
УСО ХМАО-Югры «ЦСПСиД
«Зазеркалье»
Максимов
Герман Михайлович
(г. Сургут).
78
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
улучшению исходов беременности и родов.
В Великобритании, помимо социальных программ для
всех женщин в трудной жизненной ситуации, существует государственная программа
для работы с женщинами до
20 лет («подростковая» стратегия) и другие формы социальной поддержки: клиники, дружественные молодежи, интерфейс-акушерки,
«ресурсные
матери» и др. В США существует целая программа с федеральным финансированием
с основной идеологией: организация службы, которая максимально затрагивает все проблемные точки женщин группы высокого риска. Основная
стратегия – организация службы, ориентированной, прежде
всего, на подростка.
Другая очень трудная
группа риска – женщины, злоупотребляющие психоактивными веществами (ПАВ). Не
обнаружено исследований хорошего качества, которые бы
изучали компоненты предоставления услуг, улучшавших
доступ, приемлемость антенатальных услуг для женщин,
улучшение контакта для женщин, злоупотребляющих ПАВ.
При работе с такими женщинами важно «раннее начало» Early Start (Kaiser):
Акушерская программа ранних
вмешательств по поводу наркопотребления: скрининг (вопросник + токсикологическое
исследование мочи) и раннее
выявление проблем со злоупотреблением ПАВ, раннее вмешательство, постоянное консультирование и сопровождение силами подготовленного по проблеме специалиста.
Предложены программы заместительной терапии метадоном за 1 год до родов.
Обязательным является
обучение медицинских работников, в том числе, вспомогательного персонала, работе с такими женщинами, привлечение социальных организаций. Абсолютной для всех
женщин группы риска является низкая информированность о своем здоровье, о нормальном течении беременности и родов, о безопасном репродуктивном поведении, о
мерах социальной поддержки
на местах. Информация должна быть доступна – СМИ, различный формат, соответствие
возрасту, фактору риска и т.д.
Отмечено, что в странах,
где совокупная щедрость семейной политики (доля социальных выплат) высокая,
младенческая и материнская
смертность самая низкая.
Этим мы должны признать
тот факт, что государство
должно принимать самое активное участие в этой работе.
Доклад «Медико-социальная помощь женщинам в трудной жизненной
ситуации».
Заместитель директора
УСО ХМАО-Югры «ЦСПСиД
«Зазеркалье» Максимов Герман Михайлович (г. Сургут).
Герман
Михайлович
представил результаты работы Центра, работающего совместно с участковыми педиатрами и специалистами по социальной роботе. По итогам прошлого года,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
из 150 семей выявленных поставлены на учет, 5 семей из
них были выявлены педиатрами и информация была
предоставлена в социальную
службу. А за 5 месяцев нынешнего года уже 7-мь семей
выявлено, что составляет 18%
от всего выявления за этот
период.
6 апреля 2011 г вышел
приказ
№163р/118 Департамента здравоохранения и Департамента
социального
развития
Ханты-Мансийского
автономного округа-Югры «О порядке взаимодействия подразделений родовспоможения и учреждений социального обслуживания автономного округа по организации
деятельности кризисных центров для беременных женщин и матерей с детьми, находящимся в трудной жизненной ситуации». По данному приказу в округе создано
четыре учреждения, три центра работают с женщинами, у
которых есть дети от 3-х лет,
а в «ЦСПСиД «Зазеркалье»
проводится работа с несовершеннолетними и молодыми матерями в возрасте
до 23 лет и детьми от 0 до 3-х
лет. Год назад была открыта
группа «Молодая мама» на
базе стационарного отделения, из расчета 6 койко-мест.
С 2012 года планируется выделить отдельное отделение
на 10 койко-мест. Проблемы
юных мам у всех одинаковые:
искаженный образ семьи, отсутствует стереотип женского
поведения, материнского поведения. Им свойственно отчуждение, недоверие к людям, отсутствие знаний о сохранении репродуктивного
здоровья и здоровья вообще.
Целью
создания
такой группы является создание системы поддержки молодых мам, оказавшихся в трудной жизненной
ситуации, социальная и психологическая
адаптация,
подготовка к самостоятельной жизни, интеграции в социум. В Центре работают четыре врача, в том числе, педиатр, невролог, имеется
тесное взаимодействие с поликлиникой и с женской
консультацией. В настоящее время группы заполнены, созданы все условия для
проживания женщин с детьми, они полностью находятся на самообслуживании.
Питаются за счет оформленных пособий. Девушки до 18ти лет содержатся на полном
государственном обеспечении. С ними работают и социальные работники, психологи и медики, педагоги.
Комплекс мероприятий оказывается в полном объеме.
Сроки пребывания в центре
определяются программой
сопровождения и реабилитации, корректируются по
уходу и проживанию детей,
и дальнейшее проживание
решается на реабилитационном совете.
Проблемы и предложения:
•
отсутствие
денежных
средств у молодых мам,
т. к. нет прописки в городе, не оформлено пособие
на ребенка не питаются
в Центре;
• молодые мамы не могут трудоустроиться (хотя есть
желание) в связи с тем,
что некому присматривать за ребенком;
• увеличить количество мест
до 10;
• вывести группу в самостоятельное подразделение;
• внести дополнение в постановление Правительства ХМАО-Югры № 145п от 09.07.2008г. в части нормативов воспитанников: питание детей от 0 до 3 лет, средства
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Заведующая сектором охраны
материнства и детства
Департамента здравоохранения
Тюменской области, к.м.н.
Горбунова
Ольга Петровна
(г. Тюмень)
80
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
контрацепции, тесты на
беременность.
Доклад «Профилактика социального сиротства
в Тюменской области».
Заведующая
сектором
охраны материнства и детства Департамента здравоохранения Тюменской области, к.м.н. Горбунова Ольга
Петровна (г. Тюмень).
В области реализуется целый комплекс целевых программ по разным социальным сферам. И в каждой из
этих программ есть раздел,
направленный на защиту
прав интересов семьи, детей,
женщин материнства и детства. Собрать это в одну единую программу являлось основной целью, которую выполняет в нашем регионе
Департамент
социального
развития Тюменской области,
он является координатором
межведомственной работы.
В течение многого времени
отрасль социальной защиты
населения в основном работала на материальную помощь
населению, организацию социальных выплат. В наше
время все наши технологии
направлены на выявление потенциала женщины, на выявления внутреннего потенциала семьи и его развитии.
Мы помогаем увидеть, какие
есть возможности у семьи,
и помогаем их реализовать.
Вот в технологии профилактики раннего сиротства. Здесь
участвуют два ведомства, это
здравоохранения родовспоможения женские консультации, перинатальные центры,
родильные дома и учреждения социального обслуживания населения. В роддомах
выявляются женщины находящиеся в трудной жизненной ситуации, и данные сведенья передаются в органы
социальной защиты с добровольного согласия женщины.
Когда такая информация поступает в учреждение социальной защиты, выезжают социальный работник и психолог (если он необходим), проводится доверительная беседа с женщиной, как правило,
без присутствия медицинского работника.
К реализации технологии
социальной помощи женщинам, оказавшихся в трудной
жизненной ситуации (женщины, воспитывающие детей инвалидов, одинокие матери, жены военнослужащих
и бывшие воспитанники детских домов и интернатов),
привлечены все ведомства.
Для оказания экстренной помощи используется технология службы экстренного реагирования. Основными пациентами являются женщины и дети, подвергшиеся насилию. Выезжает служба экстренного реагирования в составе: педагог, социальный
работник, юрист и по необходимости правоохранительные
органы. Первый этап – это
спасение, оказание первой помощи. В последующем – обязательное сопровождение детей, женщин и семьи не менее
года.
Сеть социальных контактов: к оказанию помощи в семье привлекаются люди, к которым прислушивается тот
или иной человек, который
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нуждается в помощи. Это может быть и родственник, педагог и т.д. Осуществляется
лечение зависимости, решаются многие проблемы, в том
числе и семейные. Это технология очень сложная, но дают
свои результаты. Из 379 семей,
принявших
участие
в программе, в 83% случаев
отмечены положительные изменения в их жизни.
Внедрена технология социальной реабилитации неблагополучных семей с детьми в условиях отделения с
круглосуточным
пребыванием. Члены семьи временно проживают в кризисном
центре, где им оказываются необходимые социальные услуги с целью реабилитации семьи. Внедрена технология оказания экстренной и психологической помощи через Интернет (сайт
«teldoverie.ru»). Большую социальную значимость имеют
программы оказания ранней
помощи детям с отклонениями в развитии и здоровье, семейные формы устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Информационное
сопровождение работы с семьей возможно благодаря наличию
электронного паспорта семьи.
Доклад «Взаимодействие социальной защиты и здравоохранения
в Курганской области».
Главный специалист отдела организации медицинской помощи женщинам и детям Департамента здравоохранения Курганской области Кофанова Наталья
Геннадьевна (г. Курган).
Наталья Геннадьевна начала со слов: «Женщина
создана,
чтобы
дарить
жизнь, а государство – чтобы защищать и поддерживать».
Современный
период
политических,
социально-экономических
преобразований в России характеризуется, прежде всего, сложившимися негативными медико-демографическими процессами, социальным расслоением общества,
ухудшением качества жизни
и множеством нереализованных медико-социальных проблем у подростков, молодежи, детей, семьи. И на первый
план в данный период выходят интересы индивидуального выживания, тогда как такие более значимые социальные и духовные потребности,
в том числе и защита о детях,
отходят на второй план. И поэтому проблемы семьи, причины их возникновения, а также
пути их решения не являются
сферой деятельности многих
ведомств, в т.ч. и здравоохранения. Наша задача – минимизировать социальные риски на жизнедеятельность семьи. И в настоящее время является неверным недооценка
социальной значимости медико-психологической помощи, как со стороны здравоохранения, так и со стороны населения. Это, с одной стороны, связано с недостаточностью знаний у медицинских
работников в области медицинской психологии и отсутствием информации и методов обращений за профессиональной медико-психологической помощью у населения,
а также отсутствием развитой
сети данной службы.
Основная
деятельность
по охране здоровья женщин
и детей в Курганской области
была направлена на совершенствование службы материнства и детства, улучшение
качества оказания помощи
женщинам и детям. Несмотря
на положительные тенденции, ряд проблем остаются
нерешенными: высокий уровень внешних причин в структуре детской и младенческой
Главный специалист отдела
организации медицинской
помощи женщинам и детям
Департамента здравоохранения
Курганской области
Кофанова
Наталья Геннадьевна
(г. Курган).
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
смертности, высокий уровень
суицидов среди несовершеннолетних. В Курганской области ежегодно регистрируется около 100 суицидов несовершеннолетних и 10 из
них со смертельным исходом.
Увеличивается
абсолютное
количество детей, умерших
вне стационара. Все это говорит о наличии социального
фактора, о неблагоприятных
условиях нахождения детей, о
наличии у родителей вредных
привычек и о малоэффективной пропаганде здорового образа жизни.
Характерным
для
Курганской области является высокий уровень абортов.
Среди регионов Уральского
федерального
округа
Курганская область – область
с наивысшим показателем
абортов. Удельный вес годных к воинской службе юношей составляет не более 30%,
высок уровень социально значимых заболеваний среди
подростков.
Проблема отказных детей является специфической
формой проявления негативного репродуктивного поведения. Ежегодно в стенах родильного дома отказываются от 40-50 новорожденных.
Удельный вес детей, находящихся в социально опасном
положении, составляет 2,8%.
Все это послужило поводом для организации работы
по открытию кабинетов медико-социальной помощи в учреждениях здравоохранениях. В рамках реализации мероприятий областной целевой
программы «Дети Зауралья»
в 2009 г была начата и продолжается по сегодняшний
день работа по организации
данных кабинетов. Прием
в кабинетах медико-социальной помощи ведут работники по социальной работе,
клинические психологи, а по
вопросам охраны здоровья
82
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
привлекаются врачи акушеры-гинекологи, врачи-педиатры или врачи других специальностей, юрисконсульты.
Задачи кабинетов медикосоциальной помощи в женских консультациях и в детской поликлинике несколько отличаются. Женская консультация в основном ставит
задачи по предотвращению
абортов, по оказанию медикосоциальной поддержке женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации,
формированию у женщины
сознания вынашивания беременности,
профилактика
социального сиротства, профилактика насилия в семье.
Половина поставленных задач – это планирование семьи
и сохранение репродуктивного здоровья. При содействии
Всероссийской
демографической программы «Святость
материнства» в Курганской
области появился социальный проект «Ты не одна», который адресован женщинам,
находящимся в трудной жизненной ситуации в связи с беременностью и рождением
ребенка. Цель проекта – профилактика абортов и сохранение уже зародившейся жизни.
Работа сотрудников женских
консультаций,
психологов,
акушеров-гинекологов, социальных работников должна
быть направлена на женщину,
которая находится в ситуации
принятия решения о сохранении или прерывании беременности. Это должны делать
профессиональные психологи, которые имеют опыт консультирования. Прежде чем
выдать женщине направление
на аборт, ей выдается направление на проведение доабортного консультирования. И
только после посещения психолога женщина окончательно принимает решение о прерывании или сохранении беременности. С целью оценки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
работы кабинетов медикосоциальной помощи, в том
числе реализации социального проекта «Ты не одна»,
Департаментом здравоохранения был введен ряд мониторируемых показателей, таких как количество женщин,
планирующих
прерывание
беременности, из них количество женщин, получивших доабортное консультирование
и количество женщин, изменивших свое решение по вынашиванию беременности. За
1 квартал 2011 г 50% женщин
прошли доабортное консультирование и благодаря этому 5 % изменить свое решение о прерывании беременности. По словам руководителя
данного проекта, в масштабах
страны эффективность проекта доабортного консультирования может составить более 350 тысяч человек в год.
Естественная убыль населения составляет около 700 тысяч человек в год. И, следовательно, реализация данного проекта на федеральном
уровне может служить существенным вкладом в решение демографической проблемы и достаточно быстрым
и не требующим больших материальных затрат со стороны
государства.
Вторым направлением работы специалистов медикосоциальной помощи является поддержка и медико-социальное сопровождение женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.
Специалисты оказывают юридическую помощь, поддержку
в вопросах трудоустройства,
информационную поддержку. При медико-социальных
патронажах выявляются также факты домашнего насилия
в семье. Домашнее насилие –
большая социальная проблема, существующая в стране
система реагирования на домашнее насилие нестабильна
и фрагментарна. В основном
она касается уголовных мер,
с точки зрения профилактики
она практически отсутствует.
В настоящее время регионами рассматриваются различные формы государственного
и негосударственного устройства женщин, беременных,
матерей с детьми при оказании их в сложной жизненной
ситуации. В Кургане на базе
центра социальной помощи
семье и детям имеется кризисное отделение на 2 семьи.
Учитывая, что отделение работает недавно, каких-либо
статистических данных еще
нет. Но места в отделении не
пустуют.
Задачи медико-социальных кабинетов в детских поликлиниках направлены на реализацию медико-социальных
мероприятий, направленных
на укрепление и сохранение
здоровья детей и подростков,
в том числе и репродуктивного. Детская поликлиника – это
первое учреждение, куда приходит семья после рождения
ребенка. Молодая мама находится под наблюдением врачей с первых дней после выписки из родильного учреждения. Органы и учреждения
здравоохранения совместно
с органами опеки и попечительства, с органами социальной защиты населения, органами внутренних дел постоянно работают с детским контингентом, который оказался в трудной жизненной ситуации именно по вопросам
профилактики беспризорности и неблагополучия в семье. Все неблагополучные семьи (а их 1232 в Курганской
области) взяты на учет, а дети
из этих семей (2472) охвачены медицинским наблюдением, проводятся патронажи совместно со специалистами органов системы профилактики безнадзорности. Так
же для совершенствования
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
Главный акушер-гинеколог
г. Сургута, к.м.н., доцент
кафедры акушерства
и гинекологии Медицинского
института Сургутского
государственного университета
Каспарова
Анжелика Эдуардовна
84
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
межведомственной
работы
специалистами оказываются
совместные межведомственные рейды представителей системы профилактики безнадзорности и правонарушений.
Приоритетным
направлением деятельности специалистов медико-социальной
помощи является выявление
детей на ранних стадиях появления того или иного неблагополучия, своевременного оказания им необходимой
комплексной помощи: медицинской, социальной и в области образования и эффективное осуществление коррекционных, реабилитационных программ.
Одним из направлений работы органов здравоохранения Курганской области по
сохранению здоровья населения, в том числе и репродуктивного здоровья населения,
является реализация регионального межведомственного медиа-проекта «Здоровье –
это жизнь». В рамках этого
проекта в течение последних
четырех лет проходят информационно-профилактические
акции Курганской области совместно с правительством области, с региональным отделением партии «Единая
Россия», с общественным
благотворительным фондом
«Мама». В рамках акции проводятся пресс-конференции,
брифинги в правительстве,
открытые и прямые эфиры
в средствах массовой информации, общественные и приемные горячие телефонные
линии. Ликвидация в стране
детской беспризорности и сиротства, обеспечение рождения физически и нравственно
здорового поколения россиян,
укрепление семьи, повышение
общественного престижа материнства, – это действительно очень жизненно важные
общественные народные задачи, которые могут быть только
при межведомственном комплексном
взаимодействии
и сотрудничестве.
Доклад «Современные
подходы к оказанию медико-социальной помощи
женщинам социального
риска и подросткам».
Главный акушер-гинеколог г. Сургута, к.м.н., доцент
кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института Сургутского государственного
университета Каспарова Анжелика
Эдуардовна.
Прошло
более
двух
столетий
после
удивительного
предвидения
М.В. Ломоносова, остающегося актуальным для россиян
и сегодня. Демографическую
ситуацию в России, сложившуюся на рубеже ХХ и ХХI веков, можно оценить как критическую. В первую очередь,
это связано с продолжающимся отрицательным приростом населения при низкой
рождаемости и высокой общей заболеваемостью и смертностью. Последние десятилетия в России и нашем округе отмечены увеличением семей с социальными факторами риска, работа с которыми
требует новых подходов и организационных решений. Для
эффективности
медико-социальной помощи в группах
женщин «социального риска»
нами были поставлены ряд
вопросов:
1. «Подготовлена ли нормативная база для реализации концепции эффективной работы в группах социального риска?»
В городе Сургуте, разработаны мероприятия по работе с
населением из групп социального риска, издан ряд нормативных документов.
2. «Как организовано взаимодействие между учреждениями здравоохранения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и другими участниками
процесса помощи в группах социального риска?»
Принятие правовых документов на территории позволило объединить усилия различных ведомств и организовать совместную деятельность
в семьях социального риска
специалистов по социальной
работе, юрисконсультов, правоохранительных
органов
и медицинских работников.
Проводится передача информации о семьях социального риска в комиссию по делам
несовершеннолетних и защите их прав, осуществляется медицинская и социальная
помощь в семьях групп риска
по предупреждению материнской, младенческой смертности и социальному сиротству (в том числе с помощью
участковых уполномоченных
УВД); проводятся мероприятия по предупреждению абортов и проведению эффективной контрацепции; проводится работа по диспансерному наблюдению детей группы социального риска, находящихся под опекой и патронатом, им даются рекомендации по оздоровлению и проводятся мероприятия по проведению санаторно-курортного лечения.
3. «Получается информация
от Управления социальной защиты населения по
городу Сургуту о случаях
выявления угрозы жизни
и здоровья матерей?»
От Управления социальной
защиты населения по городу
Сургуту получается информация о случаях выявления угрозы жизни и здоровья матерей
и детей из числа граждан, состоящих на учете в учреждениях социального обслуживания ХМАО-Югры «Центр социальной помощи семье и детям «Зазеркалье», «Центр социальной помощи семье и детям «Юнона», оказывается
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
помощь при формировании
списков семей социального
риска для ЛПУ, проводятся
мероприятия по проведению
санаторно-курортного лечения детей группы социального
риска, находящихся под опекой и патронатом.
4. «Необходимы ли новые формы работы в данных группах населения для снижения материнской и младенческой смертности?»
С 1 января 2011 г.
в г. Сургуте начато проведение конкурса «Жизнь –
священный дар». Конкурс
проводится в рамках поддержки инициатив Форума
Всероссийской
программы «Святость материнства»,
прошедшего с 27.11.2010 по
28.11.2010 в г. Москве.
86
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Организатором
проведения
конкурса
выступает
Благотворительная организация «Центр защиты семьи,
материнства и детства» храма «Преображения господня» и комитет по здравоохранению Администрации города, при участии Сургутского
клинического перинатального центра.
5. «Относятся ли подростки к
группам социального незащищенного риска?»
Сегодня подростков можно отнести к наиболее социально незащищенным слоям общества. Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что они
представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический и культурный резерв общества. Сегодняшний портрет
подростка: раннее начало половой жизни (в среднем по
России 16 лет); курение с детского и подросткового возраста (10 лет – 1,4%, 13-14 лет –
76,4%); употребление алкоголя (10-12 лет – 1,4%; 15-16 лет –
65,4%) и наркотиков (с подросткового возраста); высокий
показатель абортов и случаев
подростковой беременности.
6. «Необходимы ли новые
формы работы среди подростков для получения эффективных результатов?»
Клиники, дружественные
к молодежи – это уникальные учреждения, оказывающие комплексную медикосоциальную помощь по проблемам сохранения здоровья, обусловленным спецификой подросткового возраста. В городе Сургуте отделения медико-социальной помощи подросткам (МСПП)
открыты сегодня в составе
всех детских поликлиник города. Отделение МСПП МУЗ
«КГП №2» в 2010 г. успешно прошло аккредитацию с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
присвоением ему звания «Клиника, дружественная к молодежи».
Основными задачи и направления деятельности отделений являются:
- выявление и лечение нарушений репродуктивной функции у девочек – подростков;
- консультирование, направленное на изменение
поведения пациента с более рискованного на
менее рискованное;
- медико–социально–психологическое сопровождение несовершеннолетних беременных
(профилактика и лечение осложнений протекания беременности, психологическое консультирование, социальная диагностика и реабилитационная деятельность);
- психологическая помощь подросткам и членам их
семей при возникновении трудных жизненных
ситуаций, поведенческих отклонений, нарушении межличностных отношений (психологи);
- предоставление информационной помощи подросткам, в том числе профилактика и социально – психологическая коррекция «рисковых»
форм поведения (злоупотребление алкоголем,
наркомания, токсикомания, табакокурения);
- профилактическая работа в форме реализации
образовательных программ по половому воспитанию, пропаганде здорового образа жизни, формированию у подростков потребности
в здоровом образе жизни в общеобразовательных и детских досуговых учреждениях, центра
помощи детям, оставшимся без попечения родителей «На Калинке».
7. «Как проводится медико-социальная помощь
детям и подросткам?»
Медико-социальная помощь подросткам проводится психологами, медицинскими психологами, врачами-ювенологами, врачами-андрологами.
8. «Имеются ли позитивные результаты оказания
комплексной помощи в группах социального
и незащищенного риска?»
Результатом эффективной работы МСПП
в ЛПУ города Сургута стало снижение подростковой беременности и снижение доли абортов у девочек и девушек-подростков до 18 лет. За 3 года
показатель абортов, включая самопроизвольные выкидыши, снизился в группе подростков на
12,9%, а в расчете на количество женщин фертильного возраста (с 15 до 49 лет) снизился на 20,8%.
Таким образом, полноценное решение проблемы медико-социальной помощи семьям «социального риска» возможно при использовании комплексного подхода оказания медицинской, социальной, психологической, правовой помощи, с внедрением новых технологий работы. Активное внедрение современных организационных форм деятельности отделения медико-социальной помощи
подросткам в соответствии с критериями статуса
«Клиника, дружественная к молодежи» будет способствовать укреплению репродуктивного здоровья
девушек и юношей, мотивировать их на правильное
правовое поведение, повышать моральные и нравственные индивидуальные установки.
СПОНСОРы:
ООО
«Праймекс
медикал.
Медицинская мебель и приборы реабилитации», г. Москва
ООО «Темп», г. Тюмень
ИП Бунина Елена Викторовна
ООО и ПП «Барьер», г. Екатеринбург
ООО «Мед-Арт», г. Сургут
ООО «Уралбиодез», г. Екатеринбург
ООО «Альянс-М», г. Тюмень
Бюджетное учреждение ХМАОЮгры «Сургутский клинический перинатальный центр»
г. Сургут, ХМАО-Югры, Тюменской области, ул. Губкина, 1.
Тел.: 8(3462) 52-97-31
Факс: 8(3462) 52-97-00
Е-mail: glav_kpc@admsurgut.ru
www.muzkpc.ru
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
окружная научно-практическая конференция
с международным участием
«Развитие кардиологической помощи в ХМао-Югре:
от факторов риска до высоких технологий»:
итоги работы
District scientifically-practical conference
with the international participation
«Development of the cardiological help
in Khanty-Mansiysk independent district-Jugre:
from risk factors to high technologies»: work results
Л.В. Саламатина
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
«Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики
и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут
История
становления
и развития кардиологической помощи, и в первую
очередь
кардиохирургической, в ХМАО-Югре неразрывно связана с историей БУ
ХМАО-Югры Окружным кардиологическим диспансером
«Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
(ОКД «ЦД и ССХ»). Именно
на этой базе в 1998 году была
выполнена первая в округе
операция на сердце пациенту с ишемической болезнью
сердца. Сегодня кардиохирургическую помощь, в том числе высокотехнологичную, получают более 2,5 тыс. жителей
Югры в год, а миссия кардиоцентра не только в том, чтобы обеспечить население высококвалифицированной доступной
кардиологической
помощью, но и поддержать
высокий
профессиональный уровень врачей округа.
Именно поэтому, вот уже 10-й
год подряд ОКД «ЦД и ССХ»
выступает инициатором и организатором
проведения
88
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
научно-практических конференций для врачей Югры.
Очередная Окружная научно-практическая конференция с международным участием «Развитие кардиологической помощи в ХМАО-Югре:
от факторов риска до высоких
технологий» состоялась 2122 апреля 2011 года. Задачей
конференции явилась оценка
состояния кардиологической
помощи в ХМАО-Югре, поскольку на территории округа
в течение последних 5 лет реализуются ряд Федеральных
и региональных программ
в области здравоохранения
и борьбы с болезнями системы кровообращения. А отличительной особенностью
стало то, что в работе конференции приняли участие зарубежные коллеги: профессор Сербского Клинического
Центра и доцент Варшавского
Института
Кардиологии.
Всего было зарегистрировано более 250 участников:
главных специалистов лечебно-профилактических
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
учреждений
ХМАО-Югры
и практических врачей округа (кардиологи, кардиохирурги, терапевты, врачи общей
практики и скорой помощи),
руководителей и специалистов Департамента здравоохранения. Перед участниками
конференции выступали ведущие кардиологи и кардиохирурги России, представляющие ведущие научно-практические школы Москвы,
Санкт-Петербурга,
Томска,
Новосибирска.
В
течение
пленарного
заседания
участники
Конференции не только ознакомились с организацией
и объемами кардиологической помощи в Сибири, УрФО,
ХМАО-Югре, но и смогли
сравнить свой опыт в области
сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии с такими странами
как Польша и Сербия.
Большой интерес у участников конференции вызвали доклады о роли первичной
профилактики в снижение заболеваемости и смертности от
болезней системы кровообращения, поскольку сегодня основные усилия национальных
программ в здравоохранении
направлены на предупреждение заболеваний, а программы профессиональной подготовки практических врачей
долгое время были ориентированы только на лечение уже
возникшей патологии.
Не меньший интерес вызвал доклад о возможностях
и перспективах восстановительного лечения на современном этапе развития кардиологии. Актуальность данного направления обусловлена необходимостью возврата
пациентов к активной жизни
и в труд после высокотехнологичных методов лечения, число которых в округе ежегодно
растет.
Вниманию
участников
конференции также были
представлена
информация
по наиболее частой проблеме кардиологической практики – мерцательной аритмии.
С особым интересом участники Конференции слушали
доклады о новых целях лечения и возможностях хирургической коррекции данной
патологии.
Решению
задач
Конференции
постоянного
обмена информацией с коллегами, изучению и внедрению на практике последних
российских и мировых разработок хирургического лечения мерцательной аритмии был посвящен Мастеркласс. Под руководством
Сергея Артеменко, к.м.н., хирурга кардиохирургического
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
отделения нарушений ритма
сердца ФГУ Новосибирский
НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина
20 апреля были проведены
операции нескольким пациентам с мерцательной аритмией. Ход операции и комментарии к нему на следующий день были представлены гостям и участникам
Конференции.
Секционные
заседания
Конференции были посвящены наиболее актуальным
для практической кардиологии округа вопросам: острому
коронарному синдрому, проблемам кардиохирургической
помощи взрослым и детям,
восстановительному лечению
пациентов с болезнями системы кровообращения. Кроме
того, проведен круглый стол
для организаторов здравоохранения, результатом работы которого стало информирование врачей округа о диагностических и лечебных возможностях ОКД «ЦД и ССХ»
и оптимизация контактов
90
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
всех ЛПУ округа с ОКД «ЦД
и ССХ».
Особое внимание было
уделено подведению итогов
3-летней реализации инновационного проекта «Югракор». За этот период удалось
организовать в ХМАО-Югре
стройную систему оказания
неотложной помощи и внедрить международные стандарты лечения при остром
коронарном
синдроме.
Благодаря финансовой поддержке Правительства ХМАОЮгры, сплоченной работе организаторов здравоохранения
и самоотверженности практических врачей в округе реперфузионная стратегия по
восстановлению коронарного кровотока у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST применяется в 77,0%, в.т.ч. чрескожное коронарное вмешательство – 44,0%, тромболизис –
39,0%. Удалось снизить общую смертность от инфаркта миокарда в округе с 19,0%
до 17,0%, а госпитальную
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
летальность с 10,3% до 9,2%.
Экономическая
эффективность реализации проекта
«Югра-кор» за 3 года составила более 1,8 млрд. рублей:
за счет прироста валового регионального продукта на сохраненные годы жизни, возврата больных к трудовой деятельности и сокращения
сроков пребывания больного
в стационаре.
По
итогам
работы
Конференции
выпущен Сборник материалов.
Структура сборника представлена тремя разделами. В первом из них дан анализ состояния кардиологической службы
ХМАО-Югры и очерчены перспективы развития. Во втором
практические врачи делятся
со своими коллегами опытом
работы. Отличительной чертой третьего раздела является то, что авторам предоставлена возможность не только
сообщить об уникальных случаях из практики, но и просто высказать свое мнение как
специалиста, не представляя
результатов собственных исследований. С этой точки зрения материалы интересны не
только для работы сегодня,
но и при формировании программ модернизации, перспективы внедрения инновационных технологий.
Подводя итоги Конференции,
участники
отметили, что основные задачи Конференции выполнены: дан анализ состояния
кардиологической
помощи
в ХМАО-Югры и определены основные задачи развития службы на ближайшие
годы, выделены приоритетные направления.
С учетом выполненных
задач, содержания докладов
и анализа материалов сборника конференции, организаторы, участники и гости научно-практической
конференции рекомендовали отметить в резолюции, что ОКД
«ЦД и ССХ» является ведущем учреждением округа при
оказании помощи при БСК,
поскольку на территории
г. Сургута и Сургутского района проживает основная масса населения (более 30,0%)
и выполняется наибольшее
число диагностических и лечебных процедур, в том числе
высокотехнологических.
Кроме того, ОКД «ЦД и ССХ»
является аналитическим и организационно-методическим
центром, где регулярно проводится научный анализ ситуации по сердечно-сосудистой
заболеваемости. Так, в конце 2010 года научными сотрудниками выпущен сборник статистических материалов «Здоровье населения
ХМАО-Югры в цифрах: болезни системы кровообращения (2005-2009 гг.)», где дан
подробный анализ сердечнососудистого здоровья в Югре.
Особого внимания, по
мнению ведущих кардиологов
России следует уделить совершенствованию высокотехнологичной помощи при остром
коронарном синдроме и атеросклеротическом
поражении сосудов сердца и головного мозга (миниинвазивные
оперативные вмешательства,
гибридные технологии, оперативное лечение нарушений
ритма), кардиохирургической
помощи детям, реабилитации
и вторичной профилактика
в кардиологии. Все участники Конференции согласились
с тем, что стабильный, но сохраняющийся уровень заболеваемости и смертности от
болезней системы кровообращения, прежде всего ишемической болезни сердца, требует пролонгации инновационного проекта «Югра-кор» на
ближайшие 5 лет. Кроме того,
отмечена необходимость широкого внедрения научно-исследовательских работ в практическое
здравоохранение,
как условие профессионального роста врачей, грамотной
оценки внедрения новых технологий и повышения качества оказываемой помощи.
Основным итогом конференции, по мнению главных организаторов, является
не признание того, что в целом за последние 5 лет. достигнуто улучшение показателей
сердечно-сосудистого здоровья жителей ХМАОЮгры, а правильное видение
существующих проблем и готовность врачей округа продолжать работу по снижению смертности и заболеваемости от болезней системы
кровообращения.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество / событИя
научно-практическая конференция
«теоретические и клинические аспекты светотерапии
Zepter Bioptron»
23 мая 2011 г. сургут
23 мая 2011 г. в Сургутском
Государственном Университете успешно прошла Научнопрактическая
конференция «Теоретические и клинические аспекты светотерапии Bioptron. Успешный
опыт применения в медицине». Инициатором конференции выступила Международная
Компания
Zepter
International, которая производит и реализует приборы
Bioptron. Основным на конференции стал доклад профессора, доктора биологических наук института цитологии г. Санкт-Петербург г-жи
Самойловой К.А., которая
прилетела в г. Сургут по приглашению Компании Zepter
International.
Особенно важным было
присутствие и выступление
врачей северного региона,
которые поделились своим практическим опытом
в использовании приборов
Bioptron. Их доклады раскрывали тему положительного воздействия светотерапии
Bioptron для профилактики
и повышения качества жизни жителей северного региона, т.к. именно в этом регионе
ощущается острый дефицит
света, что ведет к возникновению заболеваний. С докладами выступили заместитель
декана лечебного факультета медицинского института
СурГУ доцент Т.В. Солтыс, заведующий курсом дерматовенерологии при кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета медицинского института СурГУ проф.
Ю.Э. Русак, ассистент кафедры факультетской хирургии
О.Н. Сидоркина.
ПРЕДСТАВИТЕЛьСТВА КОМПАНИИ
ZEPTER INTERNATIONAl:
г. Екатеринбург
г. Сургут
г. Ноябрьск
г. Нижневартовск
ул. Добролюбова, д. 16, (343) 344-27-15
ул. 30 лет Победы, д. 58, тел.: (3462) 50-13-09
ул. Мира, д. 82г., тел.: (3496) 32-09-21
ул. Интернациональная, д.30п,
тел.: (3466) 29-61-22
г. Ханты-Мансийск
ул. К-Маркса, д. 18, тел.: (34673) 5-64-89
г. Надым
ул. Полярная, д. 2а, тел.: (3499) 53-84-33
г. Нефтеюганск
14 мкр, д. 57, тел.: (3463) 27-07-99
г. Челябинск
пр. МОПР, д. 10, тел.: (351) 247-48-85
г. Пермь
ул. Большевистская, д. 165, тел.: (342) 236-61-00
г. Курган
ул.Советская, д. 128, тел.: (3522) 46-12-96
г. Тюмень
ул. Герцена, д. 82/1, тел.: (3452) 62-36-72
92
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРаКтИКуЮщеМу вРачу
Инновационный проект «Югра-кор»:
итоги трех лет (2008-2010)
The innovative project of «Jugra-kor»:
results of three years (2008-2010)
Урванцева И.А., Милованова Е.В., Саламатина Л.В.,
Каменева О.С.
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
«Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии», г. Сургут
С 2008 г. в округе проводится работа по улучшению
оказания медицинской помощи при остром коронарном
синдроме. Подведены итоги трех лет работы.
Since 2008 in district work on improvement of rendering
of medical aid is spent at a sharp coronary syndrome.
Are summed up three years of work.
«Югра-Кор – уникальный
по своим масштабам для России инновационный проект,
направленный на совершенствование профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и оказания неотложной
помощи при остром коронарном синдроме.
Проект разработан и внедрен в 2008 году в ХантыМансийском
автономном
округе-Югры в рамках программы
«Предупреждение
и борьба с заболеваниями социального характера» с целью
снижения
инвалидизации
и смертности населения региона от заболеваний сердечно-сосудистой системы, увеличения продолжительности
и улучшение качества жизни
больных. Проектом предусмотрено внедрение в практику
здравоохранения Югры международных протоколов лечения на основе принципов доказательной медицины с применением передовых высокотехнологичных методов диагностики и лечения острого
коронарного синдрома (ОКС).
Основные
направления
Проекта «Югра-Кор»:
Создание целостной системы оказания неотложной медицинской помощи
больным острым инфарктом
миокарда
Восстановление
преемственности между всеми звеньями лечебно-диагностического процесса
Широкое внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний
Усиление информационной работы с населением
Обеспечение гарантий по
предоставлению населению
автономного округа высокотехнологичной медицинской
помощи при неотложных кардиологических состояниях.
ЭТАПы ВНЕДРЕНИЯ
ПРОЕКТА «ЮГРА-КОР»
I этап – 2008 год,
пилотный.
1. Разработана организационная система оказания неотложной кардиологической помощи населению
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество
Таблица 1
Основные показатели медицинской помощи больным с ИБС, оказанной
в стационарах округа за 2008-2010 гг.
(по данным отдела медико-демографического анализа Управления контрольно-аналитической
деятельности Департамента здравоохранения ХМАО-Югры)
2008 г.
2009 г.
2010 г.
Динамика
2010/2008 гг., %
Пролечено больных с ИБС (абс.ч.)
умерло больных с ИБС (абс.ч.)
летальность
11135
414
2,7%
11420
409
3,6%
12033
426
3,5%
+8,0%
-0,8%
в т.ч. стенокардия (абс.ч.)
из них умерло (абс.ч.)
летальность
6963
22
0,3%
7136
31
0,4%
7428
29
0,4%
+6,7%
+0,1
ХИБС (абс.ч.)
из них умерло (абс.ч.)
летальность
1861
178
9,6%
2288
180
7,9%
2284
172
7,5%
-0,2%
-0,4%
инфаркт миокарда (абс.ч.)
умерло больных с ИМ (абс.ч.)
в т.ч. в первые сутки
1874
193
75
1948
186
56
2232
206
91
+19,1%
+10,8%
+62,5%
Летальность
в т.ч. досуточная
10,3%
38,9%.
9,5%
30,1%
9,2%
44,2%
-0,3%
+14,1%
Поступило в первые сутки с острым
инфарктом миокарда
1392
74,3%
1649
84,7%
1702
76,3%
+3,2%
+2,0%
Нозология
округа и внедрены международные протоколы лечения больных с острым
коронарным синдромом
в окружных ЛПУ, работающих в Проекте.
2. Организовано 3 центра интервенционной кардиологии (ЦИК), за которыми
закреплены муниципальные территории округа:
ЦИК № 1 – Окружной
кардиологический диспансер
«Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»
(ОКД «ЦД и ССХ») – 60 коек,
зона обслуживания 880 тыс.
человек
(75%
населения
округа)
ЦИК № 2 – Окружная
клиническая больница г. Ханты-Мансийск (ОКБ) – 20 коек,
зона обслуживания 151 тыс.
человек (12,5% населения
округа)
ЦИК № 3 – Няганьская
окружная больница (НОБ) –
24 койки, зона обслуживания
151 тыс. человек (12,5% населения округа)
3. Определены этапы, уровни оказания неотложной
кардиологической
94
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
помощи, утверждены схемы транспортировки и алгоритмы ведения больных, разработана организационная система оказания медицинской помощи больным с ОКС в округе по единому алгоритму.
4. Проект внедрен в 5 муниципальных образованиях округах (г.Сургут, Сургутский район, г. Нягань,
г. Ханты-Мансийск, Ханты-Мансийский район).
II этап – 2009 год, этап
внедрения Проекта на
территории округа.
1. В проект дополнительно
включены 7 муниципальных образований в соответствии с территориальными центрами инвазивной кардиологии г. Лангепас, г. Мегион, г. Нефтеюганск, г. Белоярский,
г. Урай, Октябрьский р-н,
Советский р-н.
2. Кураторам территорий вменена в обязанность проверка работы муниципальных ЛПУ в соответствии со стандартами медицинской помощи
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
больным ОКС, утвержденными в проекте.
3. Организована система непрерывного обучения медицинского
персонала
для работы в проекте. При
Ханты-Мансийском
государственном медицинском институте создан Региональный учебный медицинский центр, способный полностью удовлетворить потребности региона
в подготовке высококвалифицированных специалистов, оказывающих неотложную медицинскую помощь больным с ОКС.
III этап – 2010 год,
оценка результатов.
1. Завершено создание эффективно функционирующей единой организационно-методической системы оказания медицинской помощи больным с
ОКС в автономном округе,
в проект включились все
22 муниципальных образования.
2. Проведена оценка экономической и медико-социальной
эффективности
проекта.
3. Разработан перспективный план развития неотложной помощи больным
с поражением артерий
в других сосудистых бассейнах.
Итоги за три года
(2008-2010 гг.) подводились в соответствии с поставленными задачами.
1. Совершенствование профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий
при остром инфаркте миокарда и других сердечнососудистых заболеваниях
в автономном округе
В динамике за 3 года количество больных с острыми и хроническими формами ишемической болезни
сердца (ИБС), пролеченных
в стационаре (табл. 1), увеличилось на 8,0% за счет улучшения диагностики, повышения доступности и настороженности больных по отношению к своему здоровью за
счет формирования адекватной реакции на боль в груди.
Наибольшее увеличение произошло после 2009 года
По сравнению с 2008 г.
количество больных с инфарктом миокарда (ИМ), пролеченных в стационарах, возросло на 19,1%, что связано с
увеличением обращаемости
больных за медицинской помощью и снижением догоспитальной смертности. Летальность от ИМ снизилась на 1,1%
(с 10,3% до 9,2 Возрастание
досуточной летальности на
14,1% объясняется поступлением в стационар крайне тяжелых больных, которые ранее умирали на дому. На 2,0%
увеличился удельный вес пациентов с острым инфарктом
миокарда, поступивших в стационар в первые сутки развития заболевания.
1.1. Профилактическая работа, представление результатов практическим врачам и научной общественности
В течение 3-х лет информационная поддержка Проекта в СМИ осуществлялась посредством печатных (43 публикации) и электронных
СМИ (55 информационных
сообщений), проведением тематических передач на телевидении (10 передач).
С целью первичной профилактики ОКС для населения округа за 2008-2010 гг.
выпущено 20 наименований
листовок, брошюр и памяток,
общим тиражом 4000 экземпляров. Проведены 4 информационно-образовательные
акции, в т.ч. совместно с региональным отделением партии
«Единая Россия», где обследовано около 3000 жителей.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество
Для практических врачей
опубликовано 82 научные печатные работы, сделано 15 докладов на научно-практических конференциях. В ХМАОЮгре проведено 5 научнопрактических конференций,
на которых подводились итоги и обсуждались проблемы
реализации Проекта.
1.2. Лечебно-диагностическая
работа
ДОГОСПИТАЛьНый
ЭТАП
В течение трех лет число
пациентов, которым оказывалась медицинская помощь на
догоспитальном этапе существенно не менялось и составляло около 5000 человек, всего оказана медицинская помощь на догоспитальном этапе 14929 чел., из них с ИМ
4254 человека.
За три года на 6,1% увеличилось число пациентов, обратившихся за медицинской
помощью не позже 3 часов после появления болевого синдрома. Увеличение произошло за счет снижения удельного веса больных, обратившихся позже 12 часов. Число
пациентов, обратившихся за
медицинской помощью в период 3-12 часов от появления
боли в течение трех лет оставалось неизменным и составило около 32,0%.
Частота тромболизиса на
догоспитальном этапе ежегодно уменьшалась с 6,5% до
2,1% и по результатам 3-х лет
работы составила 4,3%, для
выяснения причин низкого
удельного веса догоспитального тромболизиса требуется
дополнительный анализ.
По итогам трех лет работы, отмечено, что смерть
на догоспитальном этапе
в 80,0% случаев происходит
на дому.
ГОСПИТАЛьНый
ЭТАП – 1 УРОВЕНь – МУНИцИПАЛьНыЕ ЛПУ
96
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Анализ лечебно-диагностической работы на госпитальном этапе (γ уровень), показал, что всего за 3 года пролечено больных с ОКС – 7516,
в т.ч. с ИМ – 3101 (41,0%),
НС – 4415 (59,0%).
За 3 года удалось перераспределить поток больных с
ОКС из муниципальных ЛПУ
(-20% пациентов по сравнению с 2008 г.) в ЦИК (+54%
по сравнению с 2008 г.), где
имеется возможность оказания экстренной высокотехнологичной помощи больным
в острой стадии заболевания.
В первые 12 часов заболевания госпитализируется
в муниципальные ЛПУ почти
72,% больных с ИМ, в том числе 43,8% госпитализируются
в первые 3 часа, что позволяет
своевременно оказать медицинскую помощь и улучшить
прогноз. Однако сохраняется
значительное число больных
(28,7% от числа госпитализированных), поздно обращающихся за медицинской помощью и доставленных в стационар более чем через 12 часов
с момента заболевания.
Тромболизис на госпитальном
этапе
выполнен
в 2010 г. у 286 из 960 больных
инфарктом миокарда – 29,8%;
показатель проведения тромболитической терапии вырос в сравнении с 2008 г. на
10,3%. Наиболее высок удельный вес процедур тромболизиса в зоне ответственности ОКД «ЦД и ССХ» – более
30,0% больных с ИМ.
На этап высокотехнологичной помощи в ЦИК за три
года переведено 883 пациента (63,4%). Только за последний год реализации Проекта
удельный вес больных с ИМ,
переведенных на этап высокотехнологичной медицинской
помощи, увеличился на 5,5%.
Число умерших в муниципальных ЛПУ с 2008 г. сократилось со 147 до 117 чел. (на
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20,4%,). Госпитальная летальность у больных с ОКС снизилась по сравнению с 2009 г
на 1,4% и составила 4,9%. Показатель летальности от ИМ
имеет также тенденцию к снижению и составляет 11,0%.
ГОСПИТАЛьНый
ЭТАП – 2 УРОВЕНь –
ОКРУЖНыЕ ЛПУ, цЕНТРы ИНТЕРВЕНцИОННОй КАРДИОЛОГИИ
Удельный вес больных,
пролеченных в ЦИК, ежегодно увеличивался. Так,
в 2008 г. в ЦИК был госпитализирован каждый пятый больной, в 2009 г. каждый четвертый, а в 2010 г.
уже каждый третий больной
с инфарктом миокарда. Число
пролеченных в ЦИК больных
в 2010 г. по сравнению с данными за 2008 г. увеличилось
на 54,0%; отмечается значительный рост (+112%) числа
больных ОКС, пролеченных
в ОКД
В первые 12 часов от начала заболевания госпитализированы 68,0% больных. что
позволяет оказать в полном
объеме неотложную высокотехнологичную помощь.
Общее число больных с
ОКС, которым выполнено
ЧКВ в 2010 г., увеличилось
1,8 раза, а число больных с ИМ
в 2 раза по сравнению с 2008 г.
Больным с ИМ в 2010 г. ЧКВ
выполнены в 84,4% случаев –
563 пациентам, тромболизис
в 9,6% случаев – 64 пациентам. Т.о. показатель проведения реперфузионной терапии
(ЧКВ и тромболизис) в ЦИК
при ИМ составил 94,0% (в
2008 г. – 75,8%).
На госпитальном этапе в ЦИК в 2010 г. умерли
39 больных с ОКС, в том числе
досуточно – 10, летальность –
4,1% (в 2009 г. – 5,6%). Из
них умерло больных с ИМ –
37 человек, в том числе досуточно – 10, госпитальная летальность – 5,5 %, досуточная
27,0%. Показатель летальности у больных с ИМ в течение 3-х лет снижался во всех
трех ЦИК и в целом по округу к 2010 г. достиг 5,5% (снижение на 2,4% в сравнении с
2008 г.).
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИй
ЭТАП
Всего в ЛПУ округа
в 2010 г. зарегистрировано
2345 больных с впервые установленным диагнозом ОКС,
в том числе 1487 получивших
стандартную терапию (СТ)
и 858 получивших высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Из них больных,
перенесших инфаркт миокарда 1403, в том числе после СТ
732, после ВМП 671 человек.
Лиц
трудоспособного возраста было 1130 человек (48,2%), в том числе 612 (54,2%) получивших стандартную терапию
и 518 (45,8%) получивших
ВМП. Из числа больных с инфарктом миокарда трудоспособных пациентов было
726 человек (51,8%).
В динамике за 3 года в целом по округу показатель охвата диспансерным наблюдением больных ОКС увеличился с 49,6% в 2008 г. до 81,2%
в 2010 г.
Проанализированы
показатели эффективности лечения больных ОКС за 20082010 гг. Всего за 3 года в ЛПУ
округа
зарегистрировано
7040 больных, перенесших
ИМ или НС, в том числе после ВМП 2247 человек. Ремиссия в течение года достигнута у 5733 (81,4%) пролеченных с ОКС, у лиц получавших
ВМП удельный вес пациентов
с ремиссией составил 87,6%,
а у получавших стандартную
терапию – 78,5%.
В течение года после проведенного лечения у пациентов с ОКС рецидивы стенокардии чаще развивались у
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество
Медицинская и социальная эффективность Проекта
Годы
2008 г
2009 г.
Таблица 2
2010 г.
20082010 гг.
Оценка медицинского эффекта Проекта
Показатели общей смертности по причине ОИМ,%
19,0
17,0
17,0
-2,0
Показатели больничной летальности по причине
ОИМ,%
10,3
9,5
9,2
-1,1
Увеличение доступности эндоваскулярных методов
диагностики и лечения ОИМ для населения, %
20,0
23,2
30,3
+10,3
в т.ч. у больных с ИМ с подъемом ST
23,7
32,9
44,0
+20,3
Социальная эффективность
Продолжительность временной
нетрудоспособности (дни)
16,9
16,2
16,2
-0,7
Показатель стойкой утраты трудоспособности (на
10 000 нас.)
11,4
11,3
11,3
-0,1
-
95,5
97,0
-1,5
на 2,7
на 1,9
на 2,0
-6,6
Выживаемость в течение года после ИМ, %
Сокращение количества койко-дней у больных с
ОИМ (дни)
лиц получавших СТ, чем после ВМП (15,5% против 9,2%).
Достоверные различия выявлены как у пациентов с ИМ
(16,4% против 8,1%), так и у
пациентов с НС (14,6% против
11,5%).
Различий по частоте развития ИМ у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от вида лечения
не отмечено. Однако у больных, уже перенесших ИМ, повторный инфаркт развивается значительно чаще после
СТ по сравнению с больными,
подвергнутыми ВМП (4,7%
и 2,4% соответственно).
Выявлено
достоверное
различие по частоте смертельных случаев в зависимости от вида лечения в группе
пациентов с ИМ: 1,6% после
ВМП и 6,3% после СТ.
По данным проведенного
анализа, использование ВМП
у больных с инфарктом миокарда позволяет в 2 раза снизить частоту рецидивов стенокардии и почти в 4 раза снизить смертность в течение
года после лечения.
По оценке медико-социальной эффективности лечения больных с ОКС на
98
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
амбулаторно-поликлиническом этапе за 2010 год, из числа пациентов с ОКС трудоспособного возраста вернулись к трудовой деятельности 824 человека (73,0%), из
них после ВМП 78,0%, а после
СТ 68,6%. После ИМ к трудовой деятельности вернулось
524 человека (72,2% от числа ранее работающих), из них
после ВМП 79,0%, а после СТ
66,5%.
Впервые признаны инвалидами 121 человек (5,2%),
в том числе 5,4% после СТ
и 4,7% после ВМП: Из числа
больных с ИМ впервые получили группу инвалидности
55 пациентов (7,5%) после СТ
и 35 пациентов (5,2%) после
ВМП.
ОРГАНИЗАцИОННОМЕТОДИЧЕСКИй ЭТАП:
ОцЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИцИНСКОй ПОМОщИ
И ЭКОНОМИЧЕСКОй ЭффЕКТИВНОСТИ
БОЛьНыМ С ОКС
Оценка медицинского эффекта Проекта показала, что за
три года реализации проекта
общая смертность от инфаркта
миокарда в округе снизилась
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на 2,0%, а больничная летальность на 1,1% (табл. 2).
Почти вдвое увеличилась
доступность эндоваскулярных
методов диагностики и лечения ОИМ у больных с ИМ с
подъемом ST: если в 2008 году
эндоваскулярные методы диагностики и лечения ОИМ использовались в 23,7% случаев,
то в 2010 году – уже в 44,0%
случаев.
Социальный эффект проекта состоит в том, что продолжительность временной нетрудоспособности уменьшилась
на 0,7 дня, показатель стойкой
утраты трудоспособности (на
10 000 населения) к 2010 году
составил 11,3. Удалось увеличить выживаемость в течение
года после ИМ на 1,5%, Средний койко-день у больных с
ИМ уменьшился в первый год
реализации проекта на 2,7 дня,
затем на 1,9 и 2 дня. В целом
за три года удалось сократить
койко-день на 6,6 дня.
За 3 года реализации
Проекта спасено не менее
105 жизней, в том числе:
за счет снижения летальности от инфаркта миокарда
(ИМ) с 10,3% до 9,2% спасено не менее 35 жизней
за счет применения реперфузионной стратегии более
чем у 2900 больных с ИМ
спасено
дополнительно
более 70 жизней.
Экономический эффект
Проекта заключается в приросте валового регионального продукта на сохраненные
годы жизни, а также в оптимизации расходов ХМАОЮгры на диагностику, лечение (в том числе дорогостоящее стационарное) заболеваний сердечно-сосудистой системы и реабилитацию больных, на выплату единовременных пособий по временной нетрудоспособности, пенсий по инвалидности.
Общий
экономический
итог эффективности Проекта
за 3 года реализации составил
1802302,8 тыс. рублей за счет:
прироста валового регионального продукта на сохраненные годы жизни путем
снижения
летальности от инфаркта миокарда –
49210,5 тыс. руб,
прироста валового регионального продукта на сохраненные годы жизни путем
применения реперфузионной
стратегии – 98421 тыс. руб,
возврата
больных
к
трудовой деятельности –
1590525 тыс. рублей;
сокращения сроков пребывания больного в стационаре на 5,2 койко-дня –
64146,3 тыс. рублей.
2. Повышение квалификации медицинских кадров
В рамках реализации проекта проводилось обучение
врачей и средних медицинских работников, задействованных в выполнении программных мероприятий. Занятия проходили в специально организованном на базе
Ханты-Мансийского Государственного медицинского института Региональном учебном медицинском центре,
а также в режиме телемедицинских лекций (5 лекций
за три года), на рабочих местах, на курсах тематического
усовершенствования.
В региональном учебном
центре занятия проходили
в виде циклов 2009 год – 9 циклов, 2010 год – 10. Обучение
прошли 216 человек, среди которых: 45 кардиологов и терапевтов стационаров, 57 врачей скорой помощи и 114 средних медицинских работников.
На 8 курсах тематического совершенствования по вопросам оказания неотложной помощи при остром коронарном
синдроме прошли обучение
107 врачей терапевтов, 28 врачей скорой помощи. В 2008 г.
обучение на рабочих местах
получили 39 врачей.
Таким образом, с использованием различных форм
представления учебного материала за три года обучено
390 врачей и средних медицинских работников.
РЕЗУЛьТАТы РЕАЛИЗАцИИ ПРОЕКТА «ЮГРАКОР», 2008-2010 гг.
1. Достигнуты:
целевой показатель выполнения первичного ЧКВ у
больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST – 44% (в
7,5 раз выше по сравнению с 2007 г.).
показатель средней длительности пребывания больного в стационаре с ОИМ –
12,9 дней
показатель первичной инвалидности при БСК на
10 тыс.населения – 11,3
показатель дней временной нетрудоспособности при ИБС
на 100 работающих – 16,2
2. С целью первичной профилактики за 2008-2010 гг.
лет
информационная
поддержка
Программы в СМИ осуществлена
в 126 случаях, выпущено
для населения научно-популярной литературы, листовок, брошюр, памяток
20 наименований, общий
тираж 4000 экземпляров,
опубликовано 82 научные
печатные работы, сделано 15 докладов на научнопрактических конференциях, в ХМАО-Югры проведено 5 научно-практических конференций по
теме проекта.
3. Число пациентов, которым
оказывается догоспитальная медицинская помощь
в связи с ОКС остается постоянным и составляет
около 5000 человек в год.
За три года на догоспитальном этапе произошло
увеличение на 6,1% удельного веса больных, обратившихся за медицинской
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное сообщество
4.
5.
6.
7.
100
помощью в первые 2 часа
после появления болевого синдрома. Частота тромболизиса на догоспитальном этапе ежегодно уменьшалась с 6,5%
до 2,1% и по результатам
3-х лет работы составила 4,3%, для выяснения
причин низкого удельного веса догоспитального
тромболизиса требуется
дополнительный анализ.
За период реализации проекта общая смертность от
инфаркта миокарда снизилась на 2,0%, больничная летальность на 1,1%,
на 20,3% увеличилась частота использования эндоваскулярных методов лечения при инфаркте миокарда с подъемом ST. Длительность временной нетрудоспособности сократилась на 0,7 дня, а средний
койко-день на 6,6 дня. Общий экономический итог
эффективности
Проекта
составил 1802302,8 тыс. рублей за счет сохраненных
лет жизни, сокращения
сроков пребывания в стационаре и возврата к труду.
С целью повышения квалификации медицинских
работников создан Региональный учебный медицинский центр, за три года
с использованием различных форм представления
учебного материала обучено 370 врачей и средних
медицинских работников.
Показатель летальности от
острого инфаркта миокарда стабилизирован на
цифрах 9,2%, а в Центрах
интервенционной кардиологии, работающих в Проекте, этот показатель значительно ниже – 5,5%
Сокращены потери по
временной
нетрудоспособности от ИБС на
4 дня (с 20,2 в 2007г до
16,2 в 2010г)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
8. Снизились показатели инвалидизации по ИБС,
в первую очередь среди
лиц трудоспособного возраста с 4,8 на 10000 взрослого населения в 2007г до
4,2 на 10000 в 2010г.
9. Перераспределен поток
больных ОКС из муниципальных ЛПУ (-20% пациентов по сравнению
с 2008г) в ЦИК (+54%
по сравнению с 2008г)
и СОКБ (+55% пациентов).
10. В динамике за 3 года удельный вес больных с инфарктом миокарда, пролеченных в ЦИК, увеличился с 21,6% в 2008г до 30%
в 2010г.
11. Число больных с ОКС, перенесших ЧКВ, увеличилось с 2008г на 80,3%.
12. Показатель проведения
реперфузионной терапии
при инфаркте миокарда с
подъемом ST достиг 77%
13. За счет снижения летальности от инфаркта миокарда (ИМ) с 10,3% до
9,2% спасено не менее
35 жизней
14. За 3 года только за счет
применения реперфузионной стратегии более
чем у 2900 больных с ИМ
спасено
дополнительно
более 70 жизней
15. По данным проведенного
анализа, использование
ВМП у больных с инфарктом миокарда позволяет в 2 раза снизить частоту рецидивов стенокардии
и почти в 4 раза снизить
смертность в течение года
после лечения
16. Из числа пациентов с ОКС
трудоспособного возраста
вернулись к трудовой деятельности 73% от числа
ранее работающих, из них
после ВМП 78% – на 10,6%
больше, чем после медикаментозного лечения
17. После ИМ к трудовой деятельности вернулось 72%
от числа ранее работающих, из них после ВМП
79%, а после медикаментозной терапии – 66,5%.
18. Из числа больных с ИМ
впервые получили группу
инвалидности 7,5% больных, пролеченных медикаментозно 5,2% больных,
получивших ВМП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Реализация проекта Югракор показала свою высокую
медицинскую,
социальную
и экономическую эффективность. Удалось стабилизировать некоторые из эпидемиологических показателей, характеризующих болезни системы кровообращения. Но
выявлены и этапы, которые
требуют дальнейшего совершенствования (догоспитальный тромболизис, медицинская культура населения, реабилитация больных после ОКС
и хирургического лечения,
оценка отдаленной эффективности мероприятий проекта
,от 5 до 10 лет, и новые задачи.
Так, для снижения смертности
от мозгового инсульта необходимо включить в инновационный проект дополнительную
задачу: лечение больных с поражением брахиоцефальных
артерий рентгенхирургичекими методами и создание региональной модели плановой
третичной профилактики развития инсультов на базе региональных сосудистых центров.
Таким образом, с одной
стороны:
распространенность, заболеваемость болезнями системы кровообращения, смертность от острого коронарного синдрома и мозгового инсульта, и, с другой стороны: достигнутый социально – экономический эффект
от реализации Проекта диктует необходимость пролонгации инновационного Проекта
«Югра – Кор» и расширение
его задач.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИКА
Исследования
Практика
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КлиниКа/исследования
дерматоскопия в дифференциальной диагностике
аногенитальных бородавок
Dermatoscopy in differential diagnostics of condylomata
acuminata (genital. warts)
И.В. Улитина, Ю.Э.Русак, Л.А. феденкова
Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский
клинический кожно-венерологический диспансер», курс кожных и венерических
болезней медицинского института Сургутского государственного университета
I.V. Ulitina, U.E. Rusak, l.A. Fedenkova
Organisation of Khanty-Mansi Autonomous Okrug—Yugra «Surgut Dermatovenerologic
Dispensary», Course of dermal and venereal illnesses of medical institute SurGU.
Представлен обзор данных литературы о неинвазивном
методе диагностики кожи (дерматоскопии) и его
применении для дифференциальной диагностики
меланоцитарных, немеланоцитарных и других
заболеваний кожи. Дана краткая характеристика метода
дерматоСИАскопии и его особенности. На примере
собственных клинических наблюдений разработаны
и представлены для обсуждения диагностические
дерматоскопические критерии по дифференциальной
диагностике такого заболевания как «Аногенитальные
бородавки».
Ключевые слова: дерматоскопия,
дерматоСИАскопия, аногенитальные бородавки.
There are review of the data of the literature about noninvasive method of skin diagnostics (dermatoscopy) and
its application for differential diagnostics melanocitic,
nonmelanocitic and other skin diseases. The short characteristic
of method dermatoSIAscopy and its features is given. On
example of own clinical observations there are diagnostic
дерматоскопические criteria of differential diagnostics of
such disease as «Condylomata acuminata (genital. warts)» are
developed and presented for discussion.
Keywords: dermatoscopy, dermatoSIAscopy,
condylomata acuminata (genital. warts).
ДЕРМАТОСКОПИЯ –
НЕИНВАЗИВНый
МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
КОЖИ
В последние годы в дерматологии
широкое
распространение
получили
различные
неинвазивные
102
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
методы диагностики кожи.
Предпочтение отдается максимально атравматичным методам, которые позволяют
в минимальные сроки и наиболее точно диагностировать
заболевание, что способствует
выбору правильной тактики
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ведения пациента. Одним из
таких методов является дерматоскопия. (1)
Дерматоскопия (от греческого «derma» – кожа
и «skopeo» – осматриваю) –
это неингвазивный метод оптической диагностики кожи,
который благодаря использованию дерматоскопа позволяет визуализировать внутрикожные изменения в очагах
поражения.
В классической дерматоскопии на исследуемое образование наносят масло
или другую жидкость (минеральное масло, иммерсионное масло, гель, спирт, воду).
Жидкость устраняет отражение света от поверхности кожи
и делает роговой слой светопроницаемым. Это позволяет
оценить характер пигментации и структуры кожи, лежащей под поверхностью (4)
ИСТОРИЧЕСКАЯ
СПРАВКА
На ранних этапах развития дерматологии исследования кожи носили преимущественно описательный характер. Дерматологи изучали морфологические элементы сыпи, детально исследовали поверхность кожи: сначала невооруженным глазом,
позже через лупу, затем с помощью микроскопа визуализировали внутрикожные изменения в очагах поражения.
(2). В 1663г. J. Kolhaus (1,5)
начал изучение кровеносных сосудов ногтевого валика под микроскопом. В 1893г.
P. Unna впервые использовал
иммерсионное масло для микроскопии кожи (1,14). В последующем развитие метода было связано с созданием
и совершенствованием дерматоскопов, которые были как
монокулярными, так и бинокулярными (1, 6, 15). Впервые
термин «дерматоскопия» использовал в 1920г. J.Saphier,
Различное количество
света, поступающего в кожу,
во-первых, поглощается
меланином в слое эпидермиса,
затем проникает в дерму, где
поглощается гемоглобином
в кровеносных сосудах. Рассеяние
света происходит в дерме
при взаимодействии света с
коллагеном, приводя к тому, что
часть света возвращается назад к
поверхности кожи
который первый привел подробное описание дерматоскопии кожи, изучая каппиляры кожи у больных туберкулезом и сифилисом (1, 9, 10,
11, 12). Первое детальное изучение возможностей дифференциальной
диагностики меланоцитарных новообразований кожи при помощи
дерматоскопии было проведено в 1970г. J. Schumann (1, 13),
и в 1971г. R. MacKie впервые
четко определил высокую эффективность поверхностной
микроскопии кожи при дифференциальной диагностике
доброкачественных меланоцитарных опухолей (1, 7).
Существует большое количество оборудования для дерматоскопии. Этот список продолжает увеличиваться, пополняясь более совершенными и сложными портативными приборами и автоматизированными системами.
ДЕРМАТОСИАСКОПИЯ,
ОСОБЕННОСТИ МЕТОДА
Одним из новых и современных приборов для дерматоскопии, является уникальный диагностический сканер
СИАскоп V (Великобритания).
Это современное средство
ранней диагностики кожных
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КлиниКа/исследования
Схема № 1
СИАскопическое сканирование
кожи по спектральному составу
света
новообразований. Состоит из
миниатюрного сканера, соединенного с компьютером,
и расширенного пакета программного обеспечения.
Аббревиатура
SIAscopy
расшифровывается
как
Cпектрофотометрический
Интрадермальный
Анализ
или ДерматоСИАскопия.
В технологии Siascopy автоматически
анализируется взаимодействие света с кожей человека – рассеяние, отражение и поглощение света
клетками кожи и другими ее
структурами с изменениями
длины волны света (или его
цвета). С помощью анализа
этих взаимодействий, а также
сравнения света, посылаемого
внутрь кожи и света, возвратившегося в СИАскоп V, дерматоСИАскопия может определять природу и состояние
многих различных компонентов кожи. Siascopy определяет
важнейшие хромофоры кожи,
а именно гемоглобин, меланин и коллаген. Эта методика также определяет, есть ли
меланин в верхнем слое кожи
или он переместился глубже
в слой сосочковой дермы (дермальный меланин). За 5 сек
безболезненного сканирования дермы 4 видами поляризованного света, получаем
5 изображений – СИАсканов:
дерматоскопическое,
меланина, дермального меланина,
гемоглобина и коллагена.
Т е х н о л о г и я
дерматоСИАскопии:
Миниатюрный
ручной
СИАскоп V сканирует кожу
4 видами поляризованного света, некоторая часть света отражается и рассеивается
от ее поверхности, оставшаяся часть проходит в верхние
слои кожи.
Различное
количество
света, поступающего в кожу,
Таблица№1
Заболевания кожи, для диагностики которых используют дерматоскопию (1, 8)
Меланоцитарные опухоли
Немеланоцитарные
опухоли
Другие заболевания кожи
Меланома*
Базалиома*
Красный плоский лишай
Приобретенные меланоцитарные
невусы*
Себорейная кератома*
Псориаз
Врожденные меланоцитарные
невусы*
Ангиома*
Чесотка*
Дерматофиброма*
Меланоз слизистых оболочек
Прозрачно-клеточная
акантома
Актинический порокератоз
Солнечные лентиго
Добавочный сосок
Эккринная порокарцинома
Болезнь Дарье
Болезнь Боуэна
Розовый лишай
Плоскоклеточный рак
Пигментная эккринная порома
Примечание: * – диагностические дерматоскопические критерии разработаны
по данным многоцентровых исследований.
104
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
во-первых, поглощается меланином в слое эпидермиса, затем проникает в дерму,
где поглощается гемоглобином в кровеносных сосудах.
Рассеяние света происходит
в дерме при взаимодействии
света с коллагеном, приводя
к тому, что часть света возвращается назад к поверхности
кожи.
Интерпретация
отображения структуры кожи по
спектральному составу света, принимаемого сканером
СИАскоп V, происходит с по- ном используется при диагномощью встроенной запатен- стике меланоцитарных обратованной математической мо- зований кожи и слизистых
дели оптики кожи. При этом оболочек.
Использование
формируются 5 отображений дерматоскопии при диагно(СИАсканов) участков кожи стике меланом – основная
(дерматоскопическое, мела- и подавляющая тема публинина, дермального мелани- каций, в которых обобщаетна, гемоглобина и коллаге- ся опыт применения этого мена) для дальнейшей их ин- тода исследования (4). В потерпретации
медицинским следние десятилетия методиспециалистом.
ка дерматоскопии была знаМетод
дерматоскопии чительно усовершенствована
(дерматоСИАскопии) в основ- и получила широкое примеПредставляем фото- и дерматоскопическую картину некоторых моделей
пациентов, с заболеваниями и локализацией высыпных элементов на половых
органах у мужчин.
В последние десятилетия
методика дерматоскопии была
значительно усовершенствована
и получила широкое
применение в диагностике
не только меланоцитарных
и немеланоцитарных опухолей
(1,1, 5-8), но и ряда дерматозов во
многих странах
Иллюстрация № 1
Пациент А Дз: Остроконечные кондиломы, разновидность: сливающиеся сосочкообразные папулы по типу «цветной
капусты».
Дерматоскопическая
картина:
Очень хорошо просматривается структура высыпного элемента, которую невозможно спутать с чем либо другим: множественные сосочкообразные, конусовидные папулы, сливающиеся друг с другом,
и прикрепленные одним, более узким основанием к слизистой оболочке, в области
венечной борозды полового члена. Высыпной элемент непигментирован, имеет хорошее кровоснабжение
в виде красных лакун по периферии и точечных сосудов в центре.
Пациент В Дз: Остроконечные кондиломы, разновидность: множественные
папулы.
Дерматоскопическая
картина:
Хорошо видна неоднородная структура
папул, с бугристой, шишкообразной,
непигментированной поверхностью,
с единичными точечными сосудами
(красные точки и гранулы), древовидными разветвляющимися сосудами на
поверхности непораженных участков
слизистой.
Иллюстрация № 2
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КлиниКа/исследования
Аногенитальные бородавки
отличаются значительным
клиническим разнообразием
и представляют
собой эпителиальные
и фиброэпителиальные
новообразования: от мелких
плоских, куполообразных
и сосочкоподобных одиночных
папул, не всегда видимых
невооруженным глазом, до
сливающихся друг с другом
по типу «цветной капусты»
и «петушиного гребня»
образований
Пациент С Дз: Остроконечные кондиломы, разновидность: пигментированная
единичная папула.
Дерматоскопическая
картина:
Хорошо видна неоднородная структура
папул, с бугристой, шишкообразной,
пигментированной поверхностью, с древовидными разветвляющимися сосудами
на поверхности непораженных участков
слизистой. Сосуды на поверхности папул
не просматриваются, благодаря наличию
пигмента.
Пациент D Дз: Жемчужные папулы
полового члена.
Дерматоскопическая
картина:
Хорошо видны сосочкоподобные образования, складчатая структура слизистой
оболочки, равномерная сосудистая сеть,
подтверждающая хорошее кровоснабжение данной области.
Пациент Е Дз: Контагиозный моллюск.
Дерматоскопическая
картина:
хорошо видно объемное образование
полушаровидной формы, с характерным для данной нозологии признаком –
красной короной (венчик из расширенных
капилляров вокруг очага поражения),
кроме того в центре, левее, легко
выявляется центральное вдавление.
106
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
нение в диагностике не только меланоцитарных и немеланоцитарных опухолей (1,1,
5-8), но и ряда дерматозов во
многих странах (табл.1).
Применение
дерматоскопа
(СИАскопа)
в
УХМАО-Югры
«СК
КВД», с целью дифференциальной
диагностики
аногенитальных бородавок, вызванных ВПЧ.
Одним из направлений
работы УХМАО Югры «СК
КВД» являются выявление,
диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе и такого заболевания как «аногенитальные бородавки», которое успешно лечится в нашем
учреждении лазерным аппаратом на парах меди «Яхрома
Мед». Диагностика данного
Иллюстрация № 3
Иллюстрация № 4
Иллюстрация № 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
заболевания включает в себя:
клинический осмотр, цитологический анализ и кольпоскопию у женщин, гистологический анализ. Для идентификации ВПЧ используют молекулярно-биологический метод диагностики. Мы предлагаем использовать в диагностических целях дерматоскопический (дерматоСИАскопический) метод диагностики, о преимуществах которого уже говорилось ранее.
Диагностика проводится приборами: дерматоскоп Heine
Delta 20 (Германия), с использованием видеокамеры
и без нее, а так же СИАскоп
V (Великобритания). В настоящее время ведется разработка диагностических дерматоскопических
критериев по дифференциальной диагностике такого заболевания как «Аногенитальные
бородавки».
Аногенитальные бородавки (син.: остроконечные кондиломы, бородавки остроконечные) – распространенное
заболевание,
передающееся половым путем, вызываемое вирусом папилломы человека (ВПЧ), как низкого,
так и высокого онкогенного
риска. Аногенитальные бородавки отличаются значительным клиническим разнообразием и представляют
собой эпителиальные и фиброэпителиальные новообразования: от мелких плоских,
куполообразных и сосочкоподобных одиночных папул,
не всегда видимых невооруженным глазом, до сливающихся друг с другом по типу
«цветной капусты» и «петушиного гребня» образований. Могут быть различной
окраски – от бледно-розового до темно-коричневого цвета. Локализуются в аногенитальной области.
В связи с разнообразием
клинической картины, дифференциальная
диагностика при остроконечных кондиломах проводится с фиброэпителиальным полипом,
множественными
сирингомами, множественными кистами сальных желез, жемчужными папулами полового
члена, меланоцитарными невусами, контагиозным моллюском, себорейным кератозом, красным плоским лишаем, широкими кондиломами.
При плоских папулезных бородавках – с псориазом, себорейным дерматитом, цирцинарным баланитом, болезнью
Боуэна, эритроплазией Кейра,
плоскоклеточным
раком.
Дерматоскопия (дерматоСИАскопия) помогает успешно
решать данную задачу.
ОБСУЖДЕНИЕ
И ВыВОДы
Таким образом, дерматоскопия
(дерматоСИАскопия), является высокочувствительным,
специфичным, неинвазивным и доступным методом диагностики в дерматовенерологии.
Дерматоскопический метод
может применяться не только
для дифференциальной диагностики меланоцитарных
и немеланоцитарных опухолей кожи, но также с целью
ранней диагностики дерматологических заболеваний; позволяет описать дополнительные клинические признаки,
характеризующие наиболее
распространенные заболевания кожи. Причем перечень
таких заболеваний неуклонно
растет. Так на примере данной работы показана целесообразность применения дерматоскопического метода с целью дифференциальной диагностики
аногенитальных
бородавок.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
А. В. Миченко, О. Л. Иванов, А.
Н. Львов, А. А. Халдин // Российский журнал кожных и венерических болезней – 2009. –
№4. – С. 20 – 23.
Н. Н. Потекаев // Дерматоскопия в клинической практике. Руководство для врачей. – М., 2010. – С. 12, 143.
В. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев,
О. Л. Иванов // // Российский
журнал кожных и венерических болезней – 2009. – №4. –
С. 15 – 19.
R. Johr, H. P. Soyer, G.
Argenziano,
R.
HofmannWellenhof, M. Scalvenzi //
Дерматоскопия. – М., 2010. –
С.15.
O. Gilje, P. A. OLeary, E. Y.
Baldes // Arh. Dermatol. –
1958. – Vol. 68. – P. 36 – 45.
L. Hoegl, W. Stolz, O. BraunFalco // Hautarzt. – 1993. – Bd
44. – S. 182 – 185.
R. MacKie // Br. J. Dermatol. –
1971. – Vol. 85. – P. 232 – 238.
J. Malvehy, S. Puig, G.
Argenziano et al. // J. Am. Acad.
Dermatol. – 2007. – Vol. 57, N
1. – P. 84 – 95.
J. Saphier // Arh. Dermatol.
Syphil. – 1920. – Bd 128. – S.
1 – 19.
J. Saphier // Arh. Dermatol.
Syphil. – 1921. – Bd 132. – S.
69 – 86.
J. Saphier // Arh. Dermatol.
Syphil. – 1921. – Bd 134. – S.
314 – 322.
J. Saphier // Arh. Dermatol.
Syphil. – 1921. – Bd 136. – S.
149 – 158.
H. Soyer, J. Smolle, H. Stettner
// Lancet. – 1987. – Vol. 2 – P.
803.
P. Unna // Berl. Klin. Wschr. –
1893. – Bd 42. – S. 1016 – 1021.
E. Wiess // Dtch. Arh. Klin.
Med. – 1916. – Bd 119. – S. 1 – 38.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КлиниКа/ПраКтиКа
диагностика и комплексное лечение больных
с вторичным остеоартрозом внчс
А.ф. Сулимов, Р.К. Савченко, В.В. фелькер
Омская Государственная Медицинская Академия
Одной из значимых проблем в современной
стоматологии является своевременная диагностика
и лечение патологии ВНЧС, которая по частоте
встречаемости занимает третье место после кариеса
и заболеваний пародонта. [3]
Среди заболеваний ВНЧС
ведущее место занимают
«внутренние
нарушения»
(internal derangement), под
которыми понимают разнообразные изменения внутрисуставных взаимоотношений,
включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок.[7]
Наиболее распространенной
формой внутренних нарушений является переднее вправляемое смещение суставного
диска, характеризующееся передней дислокацией диска по
отношению к головке нижней
челюсти при сомкнутых зубах
и правильным диско-мыщелковым соотношением при открытом рте.
Длительно повторяющееся вывихивание диска ведет к перерастяжению связок, травмированию самого диска и суставных поверхностей. По мере нарушения
механических свойств связочного аппарата возникают эпизоды блокировки сустава, объясняющиеся ущемлением диска между головкой нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка. Наконец, наступает момент, когда самостоятельное
вправление диска становится
невозможным, что и проявляется клиникой его переднего
108
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
невправляемого смещения.
В течение короткого времени между диском и суставными поверхностями головки
нижней челюсти и суставной
ямки височной кости на фоне
воспаления развивается адгезивный процесс с формированием спаек, ограничивающих
подвижность диска.
Для выбора метода лечения принципиально важным для врача является дифференциальная диагностика
вправляемого и невправляемого смещения суставного
диска. Сложность диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава заключается в том, что
основные изменения развиваются в его мягкотканных
компонентах, которые не визуализируются на рентгенограммах. «Золотым стандартом» в исследовании внутренних нарушений является магнитно-резонансная томография[4,5], выполняемая в обязательном порядке, как при
открытом, так и при закрытом рте. Это позволяет уточнить, происходит ли вправление диска при открывании рта, в каком положении
находится диск в каждой из
фаз движения нижней челюсти. В то же время, при развитии воспаления в мягкотканных структурах сустава, отек
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и ограниченные экскурсии головки нижней челюсти могут
временно препятствовать репозиции диска при открывании рта до купирования воспалительных явлений, после
чего вправление станет вновь
возможным.
Выполнение
МРТ на фоне синовиита, таким образом, может привести к ложному заключению
о несостоятельности связок
заднего прикрепления диска, что делает необходимым
уточнение показаний и времени проведения данного исследования в каждом конкретном случае.
Длительное
смещение
суставного диска приводит
к дегенеративным изменениям в суставе – вторичному остеоартрозу (ОА). [8, 10.]
Остеоартроз – дегенеративное невоспалительное заболевание, возникающее при
нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической
выносливостью его тканей в результате
мелкой, но частой травмы сустава, которое макроскопически характеризуется деградацией и разрушением хряща,
вплоть до полной деструкции
и обнажения подлежащей
костной ткани. Независимо
от того, чем вызвано нарушение биомеханики сустава
— нарушением нормального
распределения давления на
хрящ и возрастанием нагрузки на отдельные его участки
[9] или цитокинзависимыми
механизмами повышения катаболизма суставного хряща,
— главной проблемой такого
заболевания, как остеоартроз,
являются структурно-функциональные
повреждения
При обращении больного с
клиникой закрытого блока
пациенту выполняется магнитнорезонансная томография
височно-нижнечелюстного
сустава с целью уточнения
положения диска и определения
состояния хрящевого покрытия
суставных поверхностей
хрящевой ткани. Это отражено в многочисленных определениях остеоартроза — как отечественных, так и зарубежных.[1,6.]
На сегодняшний день проблема терапии вторичного
остеоартроза все еще далека
от полного решения. Создание
эффективных и безопасных
методов лечения ОА является
актуальной проблемой.
Прогресс в изучении патогенеза ОА позволил сформулировать концепцию болезньмодифицирующей терапии,
направленной и на уменьшение основных клинических
проявлений (снижение боли
и улучшение функции сустава), и на структурную модификацию, т.е. восстановление хряща[1.]. За последнее время в России проведено небольшое число исследований структурно-модифицирующих средств. Цель структурно-модифицирующей терапии – восстановление хряща, так как хондроциты даже
в серьезно поврежденных зонах хряща сохраняют способность к синтезу компонентов
матрикса.
Таблица 1
Объем открывания рта
Объем открывания
рта
Обращение
Репозиция
Через 1 год
Friedman ANOVA
Chi Sqr. (df = 2), p
Группа 1 (n=23)
25,83+1,08мм
40,17+0,97мм
38,52+0,87мм
42,7 p < ,001
Группа 2 (n=22)
24,73+1,17мм
41,59+0,48мм
38,45+0,73мм
41,7 p < ,001
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КлиниКа/ПраКтиКа
Среди больных с невправляемым
смещением суставного диска
преобладали женщины (93,3%).
Средний возраст обследованных
составил 27,8+3,2 лет, средняя
длительность болезни 1,2 года
Одним из препаратов,
входящих в данную группу,
является «Алфлутоп». На сегодняшний день накоплено
значительное число наблюдений, свидетельствующих об
эффективности хондропротектора «Алфлутоп» в ревматологической, неврологической, травматологической
практике[2]. Однако в доступной литературе отсутствуют
данные о возможности использования указанного хондропротектора при ОА ВНЧС.
В связи с этим представляется целесообразным изучение
эффективности применения
Алфлутопа при данной нозологической форме.
Целью работы было повышение эффективности диагностики и лечения больных с
остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава на фоне
дислокаций суставного диска.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с невправляемыми дислокациями суставного диска.
2. Оценить эффективность лечения вторичного остеоартроза при включении
в комплексную терапию
хондропротектора «АЛФЛУТОП».
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы
За период с 2009 по
2011 г. нами на кафедре хирургической
стоматологии
и ЧЛХ ОмГМА на базе ГКСП
№1 были обследованы и проходили лечение 45 пациентов с невправляемыми дислокациями суставного диска
ВНЧС.
Критерии включения:
1. Больные с передним невправляемым смещением
суставного диска.
2. Возраст – 16-40 лет
Критерии исключения:
1. Аутоиммунные заболевания
соединительной ткани.
2. Синдромальные формы
ДСТ.
3. Заболевания ЦНС.
4. Психические заболевания.
5. Индивидуальная непереносимость хондропротектора «АЛФЛУТОП».
6. Травмы челюстей и операции в ЧЛО в анамнезе.
Все больные были подвергнуты общепринятым клинико-лабораторным и инструментальным методам обследования. Для диагностики
и лечения внутренних нарушений и вторичного артроза
нами был предложен и применен следующий алгоритм
ведения больных с невправляемыми дислокациями суставного диска ВНЧС. (Рис.1).
При обращении больного с клиникой закрытого блока пациенту выполняется магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава с целью уточнения положения диска и определения состояния хрящевого покрытия суставных поверхностей. В тех случаях,
когда клиника блокировки
сопровождается явлениями
Боковые движения нижней челюсти
110
Таблица 2
Боковые движения
н/ч
Обращение
Репозиция
Через 1 год
Friedman ANOVA
Chi Sqr. (df = 2), p
Группа 1 (n=23)
4,15+0,24мм
9,28+0,29мм
9,02+0,27мм
42,7 p <,001
Группа 2 (n=22)
4,55+0,24мм
10,27+0,27мм
9,14+0,39мм
41,7 p <,001
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
синовиита, а анамнез не является типичным для вывиха
диска, проводится курс противовоспалительной
терапии (ингибиторы циклооксигеназы, терапия гелий-неоновым лазером), чтобы избежать ложноположительного
заключения по данным МРТ.
При подтверждении диагноза
больной направляется к врачу-ортодонту для дообследования и изготовления окклюзионной шины, позволяющей
разгрузить структуры ВНЧС,
прежде всего диск и биламинарную зону. Шина также предупреждает повторный
вывих диска после его мануального вправления.
Далее мы выполняем артроцентез с лаважем суставной полости, после чего под
повышенным внутрисуставным давлением производим
мануальную дистракцию суставных поверхностей и репозицию суставного диска.
Сразу после процедуры
больной открывает рот в полном объеме. После восстановления амплитуды открывания рта больной направляется к врачу – ортодонту или ортопеду для проведения дальнейшего лечения и реабилитации. Затем проводится курс
интра- и периартикулярного
введения препарата-хондропротектора – «Алфлутоп», обладающего также противовоспалительным действием.
Для оценки эффективности «Алфлутопа» все больные разделены были разделены случайным образом на две
группы, идентичные по полово-возрастному составу:
Первой группе пациентов
(23 человек) после артропункции и репозиции суставного диска проводилось внутрисуставное (2 раза в неделю,
10 инъекций) введение препарата Алфлутоп в течение
пяти недель, второй (22 человек) – консервативная
Проведенное исследование
свидетельствует о том, что
применение в клинической
практике предложенного
алгоритма с включением
в комплекс мероприятий
препарата хондропротекторного
действия «Алфлутоп» позволяет
в подавляющем большинстве
случаев добиться в короткие
сроки при минимальном
инвазивном воздействии стойких
положительных результатов
терапия ОА без применения
хондропротекторов.
Динамику болевого синдрома оценивали с помощью визуально-аналоговой
шкалы (ВАШ) на момент обращения, через 3мес и 1год.
Визуализацию структур височно-нижнечелюстного сустава проводилось на магнитно–резонансном томографе
Signa Infiniti фирмы General
Electric с резистивным магнитом напряженностью 1 Тесла.
Измерение высоты суставного хряща проводилось в области вершины головки нижней
Рис.1.
Схема алгоритма ведения
больных с невправляемыми
дислокациями суставного диска.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КлиниКа/ПраКтиКа
Рис. 2.
Высота суставного хряща, по
данным МРТ.
челюсти. Все МРТ–показатели оценивались до лечения
и через 12 месяцев.
РЕЗУЛьТАТы
СОБСТВЕННыХ
ИССЛЕДОВАНИй
Среди больных с невправляемым смещением суставного диска преобладали женщины (93,3%). Средний возраст обследованных составил
27,8+3,2 лет, средняя длительность болезни 1,2 года.
Улучшение функционального состояния ВНЧС после
проведенного лечения отмечалось в обеих группах.
Объем открывания рта, а так
Рис. 3.
Динамика болевого синдрома
112
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
же боковые движения нижней челюсти в сторону, противоположную
пораженному суставу, увеличились
в 1 и 2 группах. (Таб.№1,2)
Анализируя высоту суставного хряща по данным
МРТ, мы наблюдали следующую картину. В основной группе отсутствие отрицательной динамики отмечалось у 18 из 23 больных,
у 5 пациентов определялось
незначительное
уменьшение высоты суставного хряща. В контрольной группе у
всех пациентов была выявлена отрицательная динамика:
результаты контрольной МР
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
томографии демонстрировали убыль суставного хряща.
(Рис.№2)
Динамика болевого синдрома на момент осмотра
в нашем исследовании выглядела следующим образом: через 3 месяца от начала лечения интенсивность болевого синдрома снизилась в обеих группах у всех пациентов.
Однако при обследовании через год было установлено, что
в контрольной группе у 13 из
22 наблюдаемых (59,1%) возобновились боли, которые
купировались назначением
НПВС и физиопроцедур, тогда как в основной группе боли
отмечали лишь пятеро из
23 пациентов (21,7 %). (Рис.3.)
ВыВОДы:
1. Проведенное исследование свидетельствует о
том, что применение в клинической практике предложенного алгоритма с включением в комплекс мероприятий
препарата
хондропротекторного действия «Алфлутоп» позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться в короткие сроки при минимальном инвазивном воздействии стойких положительных результатов, заключающихся в улучшении функции
сустава, купировании воспалительных явлений и болевого синдрома, а также в стабилизации толщины суставного хряща, обеспечивающего амортизационную функцию. Наиболее отчетливо
проявилось действие препарата при долгосрочном контроле болевого синдрома.
2. Противовоспалительная
терапия, назначаемая перед
проведением МРТ у больных с
синовиитом на фоне внутренних нарушений, позволяет избежать ложного заключения о
невправляемом смещении суставного диска и очертить,
т.о., группу больных, нуждающихся в предложенном
лечении.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Голубев Г., Кригштейн О.
Молекулярная
патология
остеоартроза как основа
создания патогенетически
обоснованной структурномодифицирующей терапии
// Междунар. журнал мед.
практики. – 2005.- № 2.- С.
30-37.
2.
Зборовский А.Б., Мозговая
Е.Э. Алфлутоп: опыт многолетнего клинического применения.// Фарматека. – 2006.№19.-с.1-5.
3. Писаревский Ю.Л. Синдром
болевой дисфункции височнонижнечелюстного сустава у
женщин. – Нижний Новгород
Издательство НГМА, 2003. –
105 с.
4. Рабухина Н.А., Семкин В.А.
Некоторые проблемы диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.// Стоматология. – 2005.№3- С.33-34
5. Хватова В.А. Клиническая
гнатология.- М.: Медицина,
2005.- 295 с.
6. Chang J., Ma X.C., Ma D.L.,
Li X.T., Xia D.L. Study on
the metabolism of cartilage
matrix by the chondrocytes
in
osteoarthritic
condylar
cartilage.
Zhonghua
Kou
Qiang Yi Xue Za Zhi 2004 Jul;
39(4):309-12.
7. De
Leeuw
R.
Internal
derangements
of
the
temporomandibular joint. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am
2008 May; 20(2):159-68.
8. Dimitroulis G. The prevalence
of osteoarthrosis in cases of
advanced internal derangement
of the temporomandibular
joint a clinical, surgical and
histological study.Int J Oral
Maxillofac Surg 2005 Jun;
34(4):345-9.
9. Fujimura
K.,
Kobayashi
S., Suzuki T., Segami N.
Histologic
evaluation
of
temporomandibular arthritis
induced by mild mechanical
loading in rabbits . Journal
of oral pathology & medicine
: official publication of the
International
Association
of Oral Pathologists and the
American Academy of Oral
Pathology 2005 ; 34 ( 3 ): 15763 .
10. Hase M. Adhesions in the
temporomandibular
joint
formation and significance. Aust
Dent J 2002 Jun; 47(2):163-9
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КлиниКа/ПраКтиКа
лечение атопического дерматита у детей лечебнокосметическими средствами
Treatment of an atopic dermatitis at children medicalcosmetic means
О.И. Измайлова
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры
«Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии», г. Сургут
Изучена эффективность лечебно-косметических средств.
Показано, что при использовании лечебно-косметических
средств «Экзмега» линии А-Дерма у 75,4% детей
атопическим дерматитом достигается полная ремиссия, у
24,6% наблюдается улучшение.
Efficiency of medical-cosmetic means is studied. At use
of medical-cosmetic means of «Ekzmega» of line A-derma at
75,4 % of children the atopic dermatitis reaches full remission,
at 24,6 % improvement is observed.
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы проблема аллергических проявлений
Атопический дерматит является
одним из наиболее частых
и тяжелых дерматозов, которым
в мире страдает более 20,0% детей
и 5,0% взрослого населения.
Это хроническое аллергическое
заболевание кожи с характерной
возрастной стадийностью
и склонностью к рецидивам [2].
В связи с тем, что заболевание
характеризуется упорным
течением, резистентностью к
проводимой терапии, поиск
новых подходов к лечению
и профилактике атопического
дерматита актуален
114
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
на коже у детей приобретает все большую актуальность.
Количество пациентов неуклонно растет, заболевания
носят, как правило, упорный
характер, а косметические дефекты и зуд, сопровождающие их, часто приводят к развитию депрессивных состояний, что значительно снижает
качество жизни [1].
Атопический
дерматит
является одним из наиболее
частых и тяжелых дерматозов, которым в мире страдает более 20,0% детей и 5,0%
взрослого населения. Это хроническое аллергическое заболевание кожи с характерной возрастной стадийностью
и склонностью к рецидивам
[2]. В связи с тем, что заболевание характеризуется упорным течением, резистентностью к проводимой терапии,
поиск новых подходов к лечению и профилактике атопического дерматита актуален.
Наружная терапия является
важной
частью
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
комплексного лечения аллергодерматозов у детей, имеет большое значение не только для купирования воспалительной реакции в коже,
но и для ее профилактики.
Сегодня на рынке лекарственных препаратов присутствует большое количество высококачественных лечебнокосметических средств, созданных специально для лечения и ухода за кожей больных хроническими дерматозами. Одним из таких средств
является серия «Экзомега»
линии А-Дерма (Пьер Фабр,
Франция).
Линия
дерматологических средств А-Дерма разработана для ухода за кожей
младенцев, детей и взрослых.
В препаратах используется
экстракт овса сорта Реальба.
Овес Реальба был отобран за
свои исключительные свойства из 80 других сортов и выращен в условиях строгого
контроля (без применения
удобрений, пестицидов и гербицидов). Благодаря высокой чистоте его экстрактов
вся гамма отличается полной
безопасностью и высокой эффективностью. Экстракт овса
Реальба богат смягчающими,
защитными компонентами,
липидами, в том числе основными жирными кислотами,
олигоэлементами и антиоксидантами. Эти природные компоненты смягчают, увлажняют, успокаивают кожу и укрепляют ее защитные свойства
[3, 4].
Противовоспалительный
эффект крема «Эгзомега» обусловлен встраиванием основных
жирных
кислот
в мембраны фосфолипидов
и межклеточного вещества
рогового слоя кожи, что подавляет синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов. Крем и очищающее масло восстанавливают
гидролипидный барьер кожи,
Противовоспалительный эффект
крема «Эгзомега» обусловлен
встраиванием основных
жирных кислот в мембраны
фосфолипидов и межклеточного
вещества рогового слоя
кожи, что подавляет
синтез провоспалительных
простагландинов и лейкотриенов
увлажняют, смягчают кожу
и создают приятное ощущение комфорта увлажненной
кожи. Препараты не содержат
гормональных составляющих.
цЕЛь ИССЛЕДОВАНИЯ:
изучить
эффективность
лечебно-косметических
средств серии «Экзомега» линии А-Дерма у детей атопическим дерматитом.
МЕТОДы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Критерием
включения
в клиническое исследование
служило наличие у пациентов атопического дерматита
легкой и средней степени тяжести. Под наблюдением находилось 126 человек, из них:
68 детей в возрасте от 0 до
1 года, 27 детей от 1 до 3 лет,
17 детей от 4 до 7 лет, 14 детей
в возрасте 8-16 лет. По форме заболевания больные распределялись следующим образом:
эритематозно-сквамозная 95 пациентов, эритематозно-сквамозная с лихенификацией – 31 пациент.
При первичном осмотре оценивался процент поражения
общей поверхности тела, выраженность явлений ксероза, эритемы, инфильтраций,
наличие корочек, мокнутия.
Выраженность
признаков
оценивалась по 4-х бальной
шкале. Так же проводилась
оценка субъективных данных:
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КлиниКа/ПраКтиКа
Лечебно-косметические средство
«Экзмега» линии А-Дерма
характеризуются высокой
клинической эффективностью –
через 90 дней монотерапии
у 75,4% пациентов была
достигнута полная ремиссия, у
24,6% пациента наблюдалось
купирование явлений ксероза на
60,0-70,0%, и снижения индекса
SCORAD на 16-28 баллов
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
116
Л.П. Мазитова, Л.С. Намазова. Первичная профилактика
и подходы к топической терапии аллергодерматозов у
детей // Лечащий врач. 2007.
№7. С. 82-84.
Д.Ш. Мачарадзе.
Атопический дерматит у детей. М.:
Идательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007. 376 с.
Г.И. Смирнова. Современные
принципы наружной терапии
атопического
дерматита
у детей // Русский медицинский журнал. 2004. Т.12. №18.
С. 1089-1091.
Г.И. Смирнова Современные
технологии наружной терапии атопического дерматита у детей с использованием
средств дерматологической
косметики // Русский медицинский журнал. 2005. Т.13.
№1. С.76-80.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
зуда, нарушения сна от 0 до
10 баллов. Эффективность лечения оценивалась по индексу SCORAD, который вычисляли по формуле: А5+7В/2+С,
где А – площадь поражения, В – тяжесть поражения,
С – выраженность симптомов. Оценка терапевтической
эффективности препаратов
«Экзомега» проводилась через 15, 30, 90 дней. Все пациенты использовали масло для
душа «Экзомега» во время гигиенических процедур и наносили крем «Экзомега» в течение суток 5-8 раз (в зависимости от выраженности ксероза) на область пораженных
участков в виде монотерапии.
Результаты. В результате
лечения при повторном визите через 15 дней у 18 пациентов (14,2%) отмечалась клиническая ремиссия с полным
купированием симптомов, у
75 пациентов (59,5%) отмечался хороший терапевтический эффект (купирование явлений ксероза на 60,0-70,0%),
у 33 (26,3%) – удовлетвори-
тельный эффект с купированием ксероза на 40,0-50,0%.
Через 30 дней у 69 (54,8%)
пациентов была достигнута
полная ремиссия, у 45 пациентов (35,7%) отмечался хороший терапевтический эффект, у 12 пациентов (9,5%) –
удовлетворительный эффект.
При последующем визите
через 90 дней у 95 пациентов
(75,4%) была достигнута полная ремиссия, у 31(24,6%) пациента наблюдался хороший
терапевтический эффект. При
оценке индекса SCORAD в начале и по окончании исследования отмечалось его снижение на 16-28 баллов.
В
процессе
применения лечебно-косметических
средств «Экзомега» отмечались хорошая переносимость
препарата и отсутствие нежелательных эффектов. За весь
период наблюдения ни у одного пациента не было зафиксировано ухудшение состояния.
На фоне проводимой терапии
все пациенты отмечали ощущение комфорта после нанесения препаратов на кожу.
По сравнению с аналогичным
периодом предшествующего
года отмечалось снижение рецидивов заболевания.
Выводы. Таким образом, лечебно-косметические
средство «Экзмега» линии
А-Дерма характеризуются высокой клинической эффективностью – через 90 дней
монотерапии у 75,4% пациентов была достигнута полная
ремиссия, у 24,6% пациента
наблюдалось купирование явлений ксероза на 60,0-70,0%,
и снижения индекса SCORAD
на 16-28 баллов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРАКТИКУЮЩЕМУ
ВРАЧУ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практикующему врачу
Компьютеризированный скрининг – эффективный
метод раннего выявление рака
The computerized screening – effective method early
revealing of the cancer
Я.Г. Райхман (Y.G. Raikhman)
Дом науки и технологии, Ашдод, Израиль
Впервые представлена эффективная программа
компьютеризированного скрининга, направленного
на раннее выявление рака и других хронических
заболеваний. Программа создана на основе уникального
алгоритма, моментально решающего задачу
установления вероятностного диагноза и позволяющего
целенаправленно обследовать больного с целью уточнения
диагноза. Фактически создается возможность всеобщей
диспансеризации населения при высокой медицинской
и экономической эффективности.
For the first time the effective program of the computerized
screening directed on early revealing of a cancer and other
chronic diseases is submitted. The program is created on
the basis of the unique algorithm instantly deciding a task
probabilistic of the diagnosis and allowing purposefully to
survey sick with the purpose of specification of the diagnosis.
The opportunity of general prophylactic medical examination of
the population is actually created at high medical and economic.
Раннее выявление рака
имеет
решающее
значение для успешного лечения
рака. Этот факт неоспорим.
Проблема заключается в том,
как решить эту задачу в условиях, когда потенциальным
носителем рака может быть
каждый человек, то есть – как
обеспечить систематическую
проверку состояния здоровья
всего взрослого населения доступными и эффективными
методами.
Сегодня
общепризнанно, что важным инструментом массового обследования населения является скрининг, который должен предусматривать отбор среди так
118
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
называемого здорового населения лиц, вероятно больных раком и предраковыми
заболеваниями
различных
органов.
Однако попытки предложить универсальный скрининговый тест для раннего выявления рака оказывались безуспешными. Онкологическая
наука не располагает на сегодняшний день информацией о каком-либо тесте, говорящем о вероятности рака безотносительно локализации процесса. Поэтому более правильно говорить не об универсальном тесте, а об универсальном
методе, опирающемся на ранние признаки возникновения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
заболевания.
Клиническая
онкология за длительный период своего существования
накопила обширную информацию о симптомах, характерных для предраковых заболеваний и рака различных органов и признаках, говорящих о
вероятности перехода предрака в рак. К сожалению, повсеместное увлечение техническими средствами диагностики привело к забвению основ
симптоматики
онкологических заболеваний. Автору удалось систематизировать эти
симптомы и их совокупности,
характерные для заболеваний различных органов. Этих
симптомов оказалось достаточно для того, чтобы построить алгоритм компьютерной
программы экспресс диагностики. Его апробация показала высокую эффективность
при проведении скрининга
для постановки вероятностного диагноза через посредство
ответов на вопросы специальной анкеты. Подробнее о методе компьютеризированного скрининга рака изложено
ниже.
Что же касается стоимости метода, то универсальный
компьютеризированный скрининг широко доступен и не требует особых затрат. Он может осуществляться даже дома, сидя у компьютера. Достаточно вооружить
компьютер соответствующей
программой.
В связи с тем, что попытки создать универсальную систему скрининга, при которой возможен отбор из массы
«здорового населения» лиц
с подозрением на патологию
самых различных органов, натолкнулись на серьезные технические трудности. Поэтому
развитие скрининга шло по
пути решения частных задач,
касавшихся рака отдельных
органов. Наиболее «старым»
из них был скрининг рака
Онкомаркеры представляют
собой специфические вещества,
которые образуется в результате
жизнедеятельности раковых (а
иногда и нормальных) клеток
и обычно обнаруживаются
в крови и/или моче
онкологических пациентов
шейки матки. Значительное
развитие получил маммографический скрининг рака молочных желез. Менее эффективным оказался скрининг
рака толстого кишечника
и легкого, поскольку набор методов для его реализации оказался очень ограниченным.
Значительного
успеха в раннем выявлении рака
желудка были достигнуты
в Японии. Однако при этом
остались не решенными ряд
важных экономических и организационных сторон его
широкого внедрения.
Главное же в решении
проблемы раннего выявления
рака это необходимость сделать скрининг доступным для
широких слоям населения при
минимальной затрате времени и средств. Промедление
смерти подобно.
Для понимания необходимости первичного общего скрининга (отбора) для решения задач раннего выявления рака различных органов,
познакомимся с существующими частными формами
скрининга.
Частные
формы
скрининга.
1. Скрининг и раннее выявление рака молочных желез
2. Скрининг и раннее выявление рака шейки матки
3. Скрининг и факторы риска рака легкого
4. Скрининг и современные возможности раннего
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практикующему врачу
Достоверный диагноз рака
устанавливается только по
результатам изучения под
микроскопом биоптата (кусочка
ткани) опухоли
выявлению рака толстого
кишечника.
5. Скрининг и раннее выявление рака желудка
Раннее выявление рака
нельзя отождествлять с диагностикой этого заболевания, поскольку они относятся в значительной мере к
разным группам населения.
Когда мы говорим о диагностике, то имеем в виду пациента, обратившегося за медицинской помощью, и вопрос
сводится к распознаванию заболевания. Когда же речь идет
о раннем выявлении, мы подразумеваем контингенты так
называемого «здорового населения», среди которого могут быть индивиды, носящие
в себе начальные формы рака
(и не только) и вследствие малой выраженности симптомов
болезни, не обращающиеся за
медицинской помощью. Они
обратятся за помощью, как
правило, тогда, когда болезнь
значительно распространится в организме и эффективность лечения станет весьма
сомнительной.
Одной из несбывшихся
мечтаний врачей было выявление рака в доклинической
стадии. С практической точки зрения любое заболевание вообще и рак, в частности, не может быть в доклинической стадии. Каждая болезнь характеризуется типичными для нее клиническими
симптомами. На этой основе строится диагностика. Все
симптомы делятся на субъективные (когда патологические
проявления ощущаются самим больным) и объективные
120
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
(изменения, выявляемые при
обследовании больного клиницистом). По срокам появления все симптомы подразделяют на ранние и поздние.
Выделяют также специфические и неспецифические симптомы. Наличие специфических для конкретной болезни
симптомов повышает вероятность правильного распознавания болезни, хотя этого часто бывает недостаточно для
постановки достоверного диагноза. Нередко симптомы заболевания, не имеющего субъективных проявлений, больные выявляет у себя сами. Это,
например, относится к обнаружению опухолевидного образования в груди женщинами при самообследовании.
Если нет ни субъективных, ни
объективных проявлений заболеваний, то с практической
точки зрения нет болезни.
Поиски болезни в доклинической стадии – это самообман.
За последнее время делаются попытки использовать
для выявления рака определение опухолевых маркеров.
В последние годы им уделялось значительное внимание.
Однако с практической точки
зрения возникает простой вопрос – кому показано проведение достаточно дорогостоящих методов лабораторного определения онкомаркеров
и является ли это определение
методом раннего выявления.
Онкомаркеры представляют собой специфические вещества, которые образуется
в результате жизнедеятельности раковых (а иногда и нормальных) клеток и обычно обнаруживаются в крови и/или
моче онкологических пациентов. Они чрезвычайно многообразны по своей структуре, хотя в большинстве случаев являются белками или их
производными. Некоторые из
них обладают высокой специфичностью, т.е. характерны
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для одного вида опухоли, некоторые могут обнаруживаться при различных типах рака.
Надежды исследователей на
то, что, исследуя один образец крови можно выявить все
возможные онкомаркеры, не
оправдались. Дело в том, даже
специфичность и чувствительность признанных онкомаркеров оставляет желать лучшего. Во-первых, почти у каждого человека можно обнаружить в крови небольшое количество онкомаркеров в отсутствии рака. Значительное повышение уровня онкомаркеров нередко наблюдается на
более поздних стадиях, когда
опухоль уже достаточно развита, поэтому его обнаружение ничего не дает для раннего выявления рака. Во-вторых,
даже при достаточно высоком
уровне онкомаркеров в крови,
многие из них являются неспецифичными. Главное же
заключается в том, что в отсутствии клинических проявлений заболевания назначение дорогостоящих исследований для определения онкомаркера лишено оснований.
Несмотря на то, что онкомаркеры разрабатывались
именно для ранней (еще на
бессимптомной стадии) диагностики рака, на практике
только простато-специфический антиген (PSA) соответствует своему предназначению. Во всех остальных случаях достоверный диагноз рака
устанавливается только по результатам изучения под микроскопом биоптата (кусочка
ткани) опухоли.
Традиционным и наиболее надежным способом диагностики рака является обнаружение измененных клеток в биологическом материале больного. Таким материалом могут быть мазки, отпечатки, смывы, пунктаты, биоптаты. Но такие исследования делаются при наличии
Люди, страдающие начальными
формами рака, активно не
обращаются за врачебной
помощью вследствие того, что
в этот период они физически не
страдают
клинического проявления болезни, а не для первичного
скрининга.
Таким образом, идея скрининга рака на стадии бессимптомного течения является
надуманной и практически
беспочвенной.
В чем основная сложность
проблемы раннего выявления
рака?
Прежде всего, в том, что
люди, страдающие начальными формами рака, активно не
обращаются за врачебной помощью вследствие того, что
в этот период они физически
не страдают. Начинающийся
опухолевый процесс не мешает им выполнять повседневную работу. Это особенно типично для лиц, длительно страдающих хроническими
предраковыми заболеваниями. Переход болезни в иное
качество для них, как правило, практически не уловим.
Недооценка вероятной угрозы приводит к тому, что они
обращаются за медицинской
помощью, когда становится невмоготу, то есть при запущенном состоянии болезни. Современные методы диагностики позволяют выявить
рак у отдельного индивида на
достаточно ранних стадиях.
Проблема не в этом. Суть проблемы состоит в том, как сократить путь от момента возникновения симптомов рака
до постановки диагноза в условиях массовости явления,
массового распространении
предопухолевых заболеваний
и факторов риска рака среди населения. Традиционные
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практикующему врачу
Основной сложностью анкетного
опроса – необходимость быстро
проанализировать результаты
опроса и получить заключение
о вероятном диагнозе с
целью целенаправленного
дообследования и дальнейшего
его уточнения
учреждения
медицинской
службы не имеют возможностей своевременно обследовать большие контингенты
населения. Поэтому нужны
такие методы, которые, с одной стороны, способны обеспечивать массовое обследование всех нуждающихся
и желающих проверить свое
здоровье, а с другой – достаточно информативные в отношении вероятности онкологического заболевания.
Около 45 лет назад комитет экспертов ВОЗ по ранней
диагностике рака признал
скрининг (отбор) весьма эффективным инструментом для
решения данной проблемы.
Было принято определение
скрининга как метода предположительной идентификации
нераспознанной болезни или
дефектов с помощью тестов,
исследований или других процедур, проводимых без большой затраты времени. Такой
подход предусматривал сортировку обследуемых лиц на
больных и вероятно здоровых.
Было дано понятие скринингтестов, которые должны обладать, прежде всего, свойствами экспресс методов. Тесты
должны быть также достаточно информативны в отношении определения вероятности
опухолевого процесса.
Однако практика показала, что после разделения всей
массы осматриваемого населения на больных и здоровых
проблема остается столь же
122
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
сложной, поскольку необходимо из общего числа так называемых больных выделить
тех, кто имеет вероятность патологии того или иного конкретного органа. Без этого задача уточняющей диагностики становится столь же неподъемной, как и первичная.
Многолетний опыт совершенствования и развития методов массовых профилактических осмотров населения
показал, что методы, не способные в этих условиях быстро привести к распознаванию конкретного заболевания оказались непригодными
для раннего выявления рака.
Потеря времени на различных этапах постановки диагноза приводила только к несвоевременной диагностике
вследствие прогрессирования
заболевания.
При проведении массового обследования населения исполнители сталкиваются с заболеваниями, имеющими различные субъективные или объективные симптомы болезни (или и то и другое). Эти симптомы не всегда
лежат на поверхности, поэтому необходим скрупулезный
опрос пациента. Важную роль
при этом играет анкета, содержащая целенаправленные вопросы по основным симптомам различных заболеваний,
а также о вредных бытовых
привычках, которые являются
факторами риска рака.
Ответы на вопросы анкеты информирует не только
о субъективных проявлениях опухолевого процесса, но
и об объективных изменениях
в визуально доступных органах. Ответить на вопросы анкеты может сам пациент.
Основной
сложностью
анкетного опроса – необходимость быстро проанализировать результаты опроса и получить заключение о
вероятном диагнозе с целью
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
целенаправленного дообследования и дальнейшего его
уточнения. Несвоевременное
заключение по данным анкетного опроса дискредитирует идею. Опыт проведения анкетного поэтапного скрининга, проводившегося под руководством автора на ряде административных территорий
Юга России, показал, что среди взрослого, формально здорового, населения предъявляют различные жалобы на наличие патологии наружных
и внутренних органов до 60%
опрошенных лиц, в том числе
до 23-25% со стороны органов
желудочно-кишечного тракта. На дообследование такого
количества пациентов, среди
которых могут быть подозрительные на рак, уходили долгие месяцы. Естественно возник вопрос, каким образом на
основании данных анкетирования быстро выйти на решение вопроса о вероятном диагнозе, сократив время для верификации. Необходимо не
просто ответить на вопрос
«здоров» или «болен», а определить, чем вероятно болен
человек. Это позволяет укоротить путь для уточнения
диагноза.
Раннее было сказано, что
каждое заболевание проявляется определенными симптомами, которые при различных
болезнях имеют свои особенности. Одни симптомы появляются уже на ранних стадиях
болезни, другие в процессе ее
прогрессирования. Мозг человека не всегда может быстро
оценить ситуацию, дать правильную ей оценку. Сегодня
ему на помощь приходит компьютер, вооруженный специальной программой.
Райхман Я.Г. разработал
уникальный алгоритм программы компьютерного тестирования на основе вопросов, заложенных в специальной анкете. Уникальность
Опыт проведения анкетного
поэтапного скрининга,
проводившегося под
руководством автора на ряде
административных территорий
Юга России, показал, что среди
взрослого, формально здорового,
населения предъявляют
различные жалобы на
наличие патологии наружных
и внутренних органов до 60%
опрошенных лиц, в том числе
до 23-25% со стороны органов
желудочно-кишечного тракта
алгоритма заключается в том,
что по совокупности клинических признаков проявления
заболевания проводится дифференциально – диагностический скрининг. Пациент, отвечая на вопросы анкеты, непосредственно сидя у компьютера, моментально получает заключение о вероятности того
или иного заболевания. Этим
определяется необходимость
применения того или иного
метода уточнения диагноза.
Программа экспресс диагностики, с помощью компьютерного тестирования позволяет
быстро проложить путь к правильному диагнозу. Это особенно важно при подозрении
на наличие ракового заболевания, поскольку промедление, потеря 2-3 месяцев может
стать причиной неизлечимости заболевания.
Разработанная
автором методика компьютерного скрининга апробирована
при непосредственном обращении и через ряд Интернет
сайтов (сайт автора www.
all-about-cancer-prevention.
com). Анализ показал, что за
помощью обращаются как
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практикующему врачу
Анализ показал, что за помощью
обращаются как практически
здоровые люди, так и больные,
страдающие целым рядом
хронических заболеваний
внутренних органов. Среди них
очень большой процент лиц, c
подозрениями на наличие рака
различных органов. До 48.6%
приходится на заболевания
желудочно-кишечного тракта.
Среди них с вероятным раком
толстого кишечника оказалось
8% обратившихся, раком прямой
кишки – 16.8%. У 6% женщин
имелась вероятность рака груди.
Обнаружены случаи с вероятным
раком пищевода, полости
рта, гениталий, простаты,
системных заболеваний крови
и лимфатической ткани. У более
чем 14 % выявлена вероятность
ишемической болезни сердца
практически здоровые люди,
так и больные, страдающие
целым рядом хронических заболеваний внутренних органов. Среди них очень большой
процент лиц, c подозрениями
на наличие рака различных
органов. До 48.6% приходится на заболевания желудочнокишечного тракта. Среди них
с вероятным раком толстого
кишечника оказалось 8% обратившихся, раком прямой
кишки – 16.8%. У 6% женщин
имелась вероятность рака груди. Обнаружены случаи с вероятным раком пищевода,
полости рта, гениталий, простаты, системных заболеваний крови и лимфатической
124
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
ткани. У более чем 14 % выявлена вероятность ишемической болезни сердца.
В современных условиях жизни, когда человек не
имеет достаточно свободного времени для посещения
врача, он обращается за медицинской помощью только когда становится невмоготу, когда уже невозможно выполнять повседневную работу. При этом нередки случаи
поздней диагностики рака.
Метод экспресс диагностики
с применением компьютерного тестирования устраняет эти
недостатки.
Таким образом, сегодня в эпоху широкой компьютеризации открывается возможность проверки состояния здоровья с помощью универсального компьютеризированного скрининга, основанного на специальном алгоритме, то есть путем применения экспресс метода компьютерной диагностики. Его простота и дешевизна делают этот
метод весьма перспективным
и доступным для широкой
массы населения, для внедрения в повседневную деятельность органов здравоохранения на всех уровнях.
На основании всего изложенного можно сделать
выводы:
1. Программа компьютеризированного скрининга по
методике Райхмана Я.Г. позволяет решать задачи раннего выявления рака различных
органов среди широких масс
населения.
2. На основании данных компьютеризированного скрининга могут формироваться группы риска для динамического наблюдения;
3. Простота, доступность,
дешевизна и информативность программы экспресс диагностики позволяет вернуться к идее всеобщей диспансеризации населения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
важно
правила оформления статей для публикации
Научно-практический журнал «Вестник СурГУ. Серия «Медицина»
публикует научные статьи по медицине и смежным специальностям,
проблемам здравоохранения и медицинского образования
1. Редакцией принимаются:
а). обзорные работы;
б).
завершенные
оригинальные
экспериментальные работы и результаты клинических исследований, которые дают полное
представление о полученных
фактических данных и содержат
материалы, характеризующие их
достоверность;
в). методические статьи, содержащие
оригинальные
методические
разработки, подходы и пути их
использования в различных областях медицины;
г). результаты исследований молодых
ученых;
д). историко-медицинские статьи;
е). заметки из практики;
ж). краткие отчеты о научных конгрессах, съездах, симпозиумах,
обществах, а также вести из клиники;
з). дискуссии;
и). нормативные акты в здравоохранении и медицинском образовании;
к). сообщения о юбилеях.
2.Требования к направляемым рукописям:
Рукопись должна быть представлена в 2-х экземплярах на белой бумаге формата А4. Поля снизу и сверху –
2 см, справа – 1,5 см, слева – 3 см,
шрифт Times New Roman, размер
шрифта – 12 пунктов, через 1,5 интервала в формате Microsoft Word 98 или
2000. Страницы рукописи следует нумеровать. На первой странице должна быть виза и подпись руководителя,
заверенная печатью учреждения. На
последней странице должны стоять
подписи всех авторов статьи, здесь же
необходимо указать контактные телефоны и адреса авторов. К статье приложить заключение этического комитета учреждения, в катором работает
автор.
К статье в обязательном порядке прилагается ее электронный вариант. Форма представления – дискета 3,5’’ без повреждений или CD.
Рукопись состоит из статьи, резюме на русском и английском языках, списка литературы. Автору необходимо приложить свою фотографию в электронном виде, в формате jpg или tif, с разрешением не менее 300 dpi, крупный план, поясной
портрет.
Объем рукописи: оригинальные статьи, обзоры, лекции не более 20 страниц (включая список
цитированной литературы, таблицы, рисунки и подписи к рисункам);
методические сообщения и историко-медицинские статьи – не более
6 страниц; краткие отчеты и сообщения, заметки из практики, дискуссии – до 4 страниц машинописного
теста.
Оформление рукописи:
– название статьи (на русском и английском языках);
– инициалы и фамилии авторов;
– полное название отдела, кафедры,
лаборатории, научного или лечебного учреждения, города, где
выполнялась работа;
– резюме на русском и английском
языках, объем которых не должен превышать 40-50 слов (все
аббревиатуры в резюме необходимо раскрывать), английское
резюме должно быть выполнено профессиональным переводчиком;
– текст оригинальной статьи, которая
должна иметь следующую структуру: введение, материал и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение, заключение, список литературы.
Обзоры и лекции разбиваются
на разделы по усмотрению автора, краткие сообщения, заметки
ни разделы не разбиваются;
– таблицы;
– фотографии;
– рисунки;
– подписи к рисункам.
Таблиц должно быть не более
трех. Каждую таблицу следует снабжать порядковым номером и заголовком. Все графы в таблицах должны иметь заголовки. Таблицы должны быть напечатаны на отдельной
странице и пронумерованы в порядке общей нумерации. в тексте статьи
должна быть ссылка на таблицу.
Для иллюстрации статьи принимается не более пяти простых или
2-3 (имеющих деление на «а», «б»
и т.д.) сложных рисунков. Подписи
к иллюстрациям даются на отдельном листе с указанием названия статьи и фамилии авторов; каждый рисунок должен иметь порядковый номер, название и объяснение всех кривых, цифр, букв и прочих условных
обозначений. На полях рукописи
указывается место каждого рисунка,
а в тексте делается ссылка.
3. Список литературы приводится в конце статьи. Литературные
источники в списке указываются по
мере первого упоминания в тексте.
в тексте ссылки заключаются в квадратные скобки. Рекомендуется использовать в оригинальных статьях
не более 15 литературных источников последних 10 лет, в научных обзорах – не более 30 источников.
4. Принятые к рассмотрению рукописи рецензируются.
Окончательное решение о публикации статьи принимается редакционной коллегией на основании мнения
рецензентов.
В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецензента статья должна быть возвращена в течении двух месяце в виде перепечатанного в 2-х экземплярах доработанного варианта (с приложением первоначального) и ответом авторов. Статьи,
поступившие с доработки позднее,
чем через 2 месяца, рассматриваются
как вновь поступившие.
5. Статьи, оформленные без
соблюдения указанных правил,
редакцией не рассматриваются и возвращаются авторам.
6. Редакция оставляет за собой право производить необходимые уточнения и сокращения
в статье.
7. На страницах журнала
возможно размещение рекламы
о медицинских и оздоровительных
организациях и учреждениях, информация о новых лекарственных препаратах, изделия медицинской техники, продуктах здорового питания.
Статьи научного характера размещаются на страницах журнала бесплатно, авторский гонорар не выплачивается. Тарифы на размещение рекламного материала согласовываются с редакцией.
8. Рукописи следует направлять по адресу:
628400, Россия, г. Сургут,
ул. Энергетиков, 22. Редакция
журнала «Вестник СурГУ. Серия
«Медицина».
Тел. 8 (3462) 76-30-51.
E-mail: jadrina2007@mail.ru
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для заМетоК
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
126
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для заМетоК
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для заМетоК
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
128
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 8, 2011 г.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
814
Размер файла
3 703 Кб
Теги
сургу, медицина, 2011, 642, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа