close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

646.Вестник СурГУ. Медицина №3(6) 2010

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Редакционный совет:
ВЕСТНИК СУРГУ
●
МЕДИЦИНА
Научно-практический журнал
Учредитель:
ГОУ ВПО «Сургутский
государственный университет
ХМАО-Югры»
Периодичность – 3 раза в год
Журнал зарегистрирован
20.05.2010 г. в Федеральной
службе по надзору за соблюдением
законодательства в сфере
массовых коммуникаций и охране
культурного наследия.
Свидетельство ПИ ФС77-39933.
Главный редактор
Л.В. Коваленко
Заместитель главного редактора
В.В. Дарвин
Редакционная коллегия:
Л.Д. Белоцерковцева
Е.В. Дрожжин
В.В. Ждановский
В.А. Карпин
Е.В. Корнеева
В.В. Мещеряков
Ю.Б. Неруш
А.Н. Поборский
М.А. Попова
В.В. Столяров
Выпускающий редактор
С.Р. Ядрина
Адрес редакции:
628400, г. Сургут,
ул. Энергетиков, 22.
Тел. 8 (3462) 76-30-51.
E-mail: Jadrina2007@mail.ru
Верстка:
ООО «Сити пресс»
625019, г. Тюмень,
ул. Республики, 211.
Тел. 8 (3452) 27-37-00.
E-mail: manager@citypress72.ru
Отпечатано:
Типография ООО «Сити пресс»
Тираж 1000 экз. Заказ № 13156.
Журнал распространяется
бесплатно.
При перепечатке ссылка
на «Вестник СурГУ. Медицина»
обязательна.
© «Вестник СурГУ. Медицина»
© Коллектив авторов
Редакция журнала
не несет ответственности
за достоверность представленной
рекламной информации.
А.Н. АфАНАСьЕВ
Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии
ГО ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова», г. Москва.
О.В. ГУРОВ
Кандидат медицинских наук, начальник управления профессиональной
подготовки и развития кадровых ресурсов Департамента
здравоохранения «ХМАО-Югры», г. Ханты-Мансийск.
В.И. ЕРшОВ
Главный врач МУЗ «Городская станция скорой
медицинской помощи», г. Сургут.
В.П. ЗЕМЛЯНОй
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
хирургических болезней ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская
медицинская академия последипломного образования Министерства
здравоохранения РФ», г. Санкт-Петербург.
В.П. МАНАННИКОВ
Главный врач У ХМАО «Окружная детская больница», г. Нижневартовск.
А.Р. ПЕЛЕВИН
Председатель комитета по здравоохранению, г. Сургут.
В.Ю. ПОЛИКАРПОВ
главный врач МУЗ «Клиническая городская больница 1»,
кандидат медицинских наук
В.В. ПОЛУХИН
Кандидат медицинских наук, главный врач
ГМУ «Отделенческая больница ст. Сургут», г. Сургут.
А.Д. ПОПОВ
Доктор медицинских наук, начальник отдела организации акушерскогинекологической помощи Департамента здравоохранения ХМАО-Югры,
г. Ханты-Мансийск.
Т.П. ПРОХОРОВА
Кандидат медицинских наук, директор медицинского училища, г. Сургут.
В.А. САфОНОВ
Доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией
патофизиологии дыхания ГУ «Научно-исследовательский институт
общей патологии и патофизиологии РАМН», г. Москва.
С.А. СМЕРДОВ
Кандидат медицинских наук, главный врач
МУЗ «Клинический психоневрологический диспансер», г. Сургут.
М.Н. СЛЕПОВ
Главный врач ММУ «Городская поликлиника № 1», г. Сургут.
С.ф. ТАРАСЕНКО
Кандидат медицинских наук, главный врач
У ХМАО «Окружная больница «Травматологический центр», г. Сургут.
И.В. УЛИТИНА
Главный врач МУЗ «Городской клинический
кожно-венерологический диспансер», г. Сургут.
И.А. УРВАНцЕВА
Главный врач У ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер
«Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут,
кандидат медицинских наук.
Ю.А. ЧЕМАКИН
Главный врач МУЗ «Городская станция переливания крови», г. Сургут.
А.Я. ЧЕРНЯК
Кандидат медицинских наук, директор Сургутского филиала
ОАО «Страховая медицинская компания «Югория-Мед», г. Сургут.
Г.Н. шЕСТАКОВА
Кандидат медицинских наук, главный врач
МУЗ «Окружная клиническая больница», г. Сургут.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
наука
ИсследованИя
В.С. Павловская, А.А. Повзун,
М.С. Вахлова, Е.О. Самарская,
Н.В. Васильева
Изменение структуры биоритмов
основных физиологических
показателей у студентов лечебного
факультета при переходе на зимнее
время ............................................................................ 4
Л.П. Туровинина,
Н.А. Стрельцова
Реактивные свойства и регенеративные
возможности гепатоцитов в норме
и при описторхозе ............................................. 16
Р.К. Смышляева
динамика структурных
и морфометрических показателей
мезонефральных телец первичной
почки у птиц ........................................................... 22
Работы аспИРантов И студентов
С.С. Таслицкий
Факторы риска в развитии острого
панкреатита ............................................................ 26
обзоРы
В.П. Самохвалов, О.А. Гильбурд
социобиология химической
зависимости (аналитический обзор) ........ 29
ПрофеССиональное
СообщеСтво
Ix Российский конгресс
«Инновационные технологии
в педиатрии и детской хирургии» ............... 71
пРактИкующеМу вРачу
И.А. Урванцева, Е.В. Милованова,
А.В. Нохрин, А.О. Улитин
организация медицинской помощи
при болезнях системы
кровообращения в Ханты-Мансийском
автономном округе-югре .............................. 72
М.А. Хан
применение поляризованного света
прибора «биоптрон» в педиатрии............... 78
клиника
ИсследованИя
Л.В. Саламатина А.М. Соболев, А.В. Нохрин
удовлетворенность
как оценка качества медицинской
помощи..................................................................... 84
Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко,
О.Е. Гаврилова
Цитогенетическое исследование
абортируемого материала ............................. 89
Л.Д. Белоцерковцева, В.Н. Зинин,
А.В. Фатеева, О.И. Федорович,
Ю.В. Ларчикова, А.Д. Гораш
клинический случай преэклампсии,
осложненной двухсторонней
отслойкой сетчатки ............................................ 92
пост-РелИз
пРактИка
пост-релиз и материалы окружной
научно – практической конференции
«актуальные вопросы акушерства,
гинекологии и перинатологии»,
посвященной 15-летию сургутского
клинического перинатального центра..... 40
И.Г. Конарева
событИя
Л.Н. Колбасин, М.В. Новикова, Н.Е. Потапова,
А.Ю. Ахмадщин, В.В. Вагина, Е.В. Попова,
Н.А. Гильнич
В.В. Ждановский
32-й Международный конгресс
европейской ассоциации герниологов .. 66
Н.И. Матвеева,
Е.В. Корнеева
V национальный конгресс терапевтов .... 68
В.В. Мещеряков,
В.М. Олехнович
об участии педиатров сургутского
государственного университета
в работе xx национального конгресса
по болезням органов дыхания ..................... 70
2
В.В. Мещеряков, Г.Н. Куярова,
В.М. Олехнович
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
отдаленные последствия
неднократного применения
деструктивных методов лечения при
фоновых заболеваниях шейки матки
в условиях высоких широт ............................. 96
пренатальная диагностика синдрома
патау (клинический случай) ........................ 101
Практикующему врачу
Е.В. Дрожжин, А.А. Зорькин, В.Р. Тутолмин,
А.В. Козлов
возможности комбинированных
методов хирургического лечения
осложненных форм портальной
гипертензии ........................................................ 108
правила оформления статей
для публикации .................................................. 112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука
ИсследованИя
обзоРы
Работы аспИРантов И студентов
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
Изменение структуры биоритмов основных
физиологических показателей у студентов лечебного
факультета при переходе на зимнее время
Change of structure of biorhytms
of the basic physiological indicators at students
of medical faculty at transition to winter time
В.С. Павловская, А.А. Повзун, М.С. Вахлова, Е.О. Самарская,
Н.В. Васильева
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», кафедра
физиологии, г.Сургут
На основании анализа структуры суточных ритмов
основных показателей сердечно-сосудистой системы
и оценки состояния адаптационных возможностей
организма, проведенной на основании этого анализа,
сделана попытка оценить последствия перехода
на зимнее время и влияние такого перехода на состояние
адаптационных возможностей организма студентов
лечебного факультета медицинского института.
On the basis of the analysis of structure of daily rhythms of
the basic indicators of cardiovascular system, and an estimation
of a condition of adaptic possibilities of the organism, spent on
the basis of this analysis, attempt to estimate a consequence of
transition to winter time and influence of such transition on a
condition of adaptic possibilities of an organism of students of
medical faculty of medical institute is made.
ВВЕДЕНИЕ
Ритмичность – фундаментальное свойство живых организмов. Практически все
физиологические процессы
и у человека, и у животных
подчинены определённой периодичности. Периодически
повторяющиеся
изменения характера и интенсивности биологических процессов и явлений свойственны
живой материи на всех уровнях ее организации – от молекулярных и субклеточных
до биосферы [3]. Наиболее
значимым и ощутимым в повседневной
жизни
человека является циркадианный (околосуточный) ритм.
Экспериментальные и клинические данные дают основание полагать, что состояние
4
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
этого ритма является универсальным критерием общего состояния организма
[5]
Циркадианная
система включает множество отдельных подсистем, каждая
из которых, вероятно, способна самостоятельно, независимо от других подсистем
периодически
изменяться.
Формирование единой циркадианной системы обеспечивается, с одной стороны, за счет
четкой внутренней упорядоченности фазовых соотношений составляющих ее ритмов,
с другой – за счет синхронизирующего действия внешних
датчиков времени.
Фазовое
рассогласование между ритмами биологической системы и этими периодическими изменениями
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в окружающей среде, которые
для организма выступают как
датчики времени, либо вследствие нарушения координации между ритмами в самой
системе, называют десинхронозом. Изучение механизмов
возникновения десинхроноза
имеет большое значение при
организации режимов труда и отдыха у представителей
различных специальностей,
при проведении профилактических мероприятий с целью
охраны здоровья [9].
Одним из наиболее массовых факторов, способных вызвать внешний десинхроноз,
является ежегодный перевод
часов на зимнее и летнее время, который приводит к нарушению естественных биологических ритмов. Несмотря
на то, что около 1,6 миллиарда человек дважды в год переводят стрелки часов, медики до сих пор не пришли
к единому мнению о негативных последствиях такого перехода [1]. Мы полагаем, что
даже если негативные последствия для здоровья окажутся минимальными, сдвига времени на один час может
оказаться достаточно, чтобы
существенно усугубить состояние внутреннего десинхроноза, которое в сегодняшнем
напряженном мире испытывают многие группы людей.
Одной из таких групп, несомненно, являются студенты,
в таком случае сезонный перевод стрелок вполне может
оказать опосредованное негативное влияние на состояние их здоровья.
В этой связи целью нашей
работы стала попытка изучить
перестройки околосуточных
биологических ритмов основных физиологических показателей, происходящих у студентов при переходе на зимнее время. На основании выявленных
закономерностей мы попытались оценить
негативные последствия такого перехода и по возможности предложить профилактические меры по снижению последствий перевода стрелок
часов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В нашей работе оценка изменений адаптационных возможностей организма, происходящих при переходе на зимнее время, сделана на основе
анализа состояния структуры
циркадианных ритмов показателей сердечно-сосудистой системы у практически здоровых
студенток лечебного факультета одной возрастной группы,
проживающих в г. Сургуте.
Изучение
осуществлялось
с хронобиологических позиций 4 раза в сутки: 8, 12, 16,
20 часов. Измерения физиологических показателей проводились в течение 3-х дней накануне даты перехода на зимнее время, в день перевода,
и в течение 3-х дней после перехода. Измерялись температура тела (оС), ЧСС – частота
сердечных сокращений (уд/
мин), САД – систолическое
артериальное давление (мм.
рт.ст), ДАД – диастолическое
артериальное давление (мм.
рт.ст), Из полученных данных
рассчитывались ПД – пульсовое давление (ПД= АДС-АДД
мм.рт.ст), СДД – среднее динамическое давление (СДД =
0,42 (АДС – АДД) + АДД мм.рт.
ст), СО – систолический объем сердца (СО = 100+0,5 (АДСАДД) – 0,6 АДД-0,6В (мл). где
В – возраст), МОК – минутный объем сердца (МО = СО
х ЧСС мл/мин). Полученные
данные подвергли стандартной математической обработке [6]. Оценены среднесуточная величина (мезор), амплитуда ритма, время наибольшего значения функции (акрофаза) и размах колебаний (хронодезм) [2].
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
Для расчета биоритмологических критериев неспецифической адаптоспособности,
позволяющих сделать долговременный прогноз состояния организма [8], строили
среднесуточные кривые изменения акрофаз исследуемых показателей, а затем анализировали их за каждые три
дня исследования поочерёдно, рассчитывая следующие
показатели. Критерий оценки степени организованности единичной суточной кривой – (КО), отражающий степень выраженности структуры ритма, который оценивается в баллах (1 – прямая;
2 – один изгиб; 3 – полуволна; 4 – ¾ волны; 5 – полная
волна. Критерий степени постоянства структуры кривой в последовательных исследованиях – (КП), выражающийся дробью, где числитель – число совпадений характера изменения значений,
а знаменатель при 4-х измерениях равен 9, так как первое измерение является нулевой точкой отсчета, и происходит сравнение направления
3-х изменений значения первой кривой со второй и третьей, а затем сравнение изменений значения второй и третьей. Критерий вариабельности (КВ), вычисляемый как
отношение разности максимального и минимального
значений ряда наблюдений,
к их среднему, оцениваемый
в баллах (2 – слабый размах,
менее 20% от среднего, 3 –
умеренный размах, 20-25%
от среднего, 4 – хороший размах, 25-30% от среднего, 5 –
крайний размах, более 30% от
среднего).
Оценку функционального состояния с помощью критериев проводили путем проставления трёх цифр, соответствующих КО, КП и КВ.
При хорошем уровне адаптации, критерий степени
6
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
организованности (КО) варьировал от 3,2 до 4.0, критерий степени постоянства
(КВ) – от 7/9 до 9/9, критерий
вариабельности (КВ) – варьировал от 3 до 4.
РЕЗУЛьТАТы
И ОБСУЖДЕНИЕ
Изменение циркадианной
организации среднесуточных
величин основных физиологических показателей сердечно-сосудистой системы представлены в таблице 1.
Анализ полученных нами
результатов позволяет говорить о следующем.
Биологические ритмы человеческого организма, с одной стороны, являются одним из важнейших механизмов приспособления к внешней среде, а с другой, рассматриваются в качестве универсального критерия функционального состояния организма, являясь чувствительным индикатором функционального состояния организма, а значит одним из важнейших критериев физиологической адаптации человека. Хорошими показателями
для прогноза являются четкая
организация суточной кривой
того или иного исследуемого
показателя, относительно высокие средние значения и разброс их в течение суток, относительно постоянное положение акрофазы при повторных
исследованиях.
При совпадении частот
периодов колебаний двух
и более ритмов происходит их
синхронизация, а при достоверном несовпадении возникает десинхроноз – наиболее
часто встречающееся нарушение ритма. В этой связи, прежде всего, отметим, что, несмотря на относительную стабильность внутренних ритмов
как показателей характеризующих непосредственно функциональные
возможности
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Изменение показателей биоритма основных показателей
сердечно-сосудистой системы при переходе на зимнее время
Четверг
Пятница
Суббота
Воскр-е
Понед-ик
Таблица 1.
Вторник
Среда
Изменение среднесуточных величин основных показателей сердечно-сосудистой системы.
t тела
36,5±0,04
36,5±0,03
36,5±0,05
36,4±0,07
36,5±0,09
36,5±0,04
36,5±0,04
ЧСС
77±1,87
78,04±1,91
76,5±1,70
76,1±2,04
77,7±1,81
74,8±1,79
77±1,96
СО
54,7±1,34
55±1,31
54,2±1,44
55,3±1,47
54,7±1,23
55,6±1,19
54±1,29
МОК
4187,1±87,1
4280,6±91,1
4159,9±93,3
4199,2±97,2
4259±89,6
4184,2±82,2
4172±84,5
АДС
121,9±1,87
122±2,01
122,5±2,04
120,8±2,11
121,1±1,93
124,4±1,81
122,4±1,97
АДД
77±1,97
77,6±2,07
78,5±2,17
76,8±2,02
77,4±1,94
78,2±1,61
78,7±1,76
ПД
44,9±2,17
44±2,21
44±2,24
44±2,41
43,6±2,26
46,2±2,01
43,7±2,02
СДД
95,9±2,01
96,2±2,07
97±2,06
95,3±1,92
95,8±2,07
97,6±2,13
97±2,19
Изменение амплитуд величин основных показателей сердечно-сосудистой системы
t тела
0,1±0,029
0,1±0,03
0,2±0,027
0,2±0,031
0,1±0,014
0,1±0,019
0,2±0,0023
ЧСС
6,4±1,33
6,8±1,43
6,1±1,47
4,5±1,71
5±1,11
3,3±0,93
5,8±1,14
СО
5,7±1,21
5,9±1,13
7,9±1,47
7,7±1,51
4,5±1,21
7,9±1,57
7,7±1,62
МОК
631,1±147
626,1±143
655,6±167
532±153
487,4±141
915,9±159
768,3±151
АДС
5,9±2,32
6,2±2,42
5,7±2,37
4,1±1,33
4,9±1,96
8±2,24
6,6±2,03
АДД
8,1±2,02
8,4±2,10
8±2,17
6,6±2,01
6,5±1,91
9,2±2,06
8,1±1,99
ПД
6,87±1,91
7,1±2,21
7,3±2,19
8,8±2,32
5,5±1,98
5,2±1,91
5,7±2,1
СДД
6,2±1,90
6,8±2,21
6,4±2,23
4,2±1,21
4,3±1,41
8,6±1,93
7,2±1,71
Изменение акрофаз основных показателей сердечно-сосудистой системы
t тела
20.00
20.00
16.00
20.00
16.00
20.00
16.00
ЧСС
20.00
20.00
16.00
16.00
12.00
20.00
20.00
СО
20.00
20.00
20.00
20.00
16.00
20.00
8.00
МОК
20.00
20.00
16.00
12.00
12.00
20.00
20.00
АДС
16.00
16.00
16.00
8.00
8.00
8.00
8.00
АДД
12.00
8.00
8.00
16.00
20.00
8.00
20.00
ПД
16.00
16.00
16.00
20.00
16.00
8.00
8.00
СДД
16.00
16.00
16.00
16.00
8.00
8.00
20.00
Изменение размаха колебаний основных показателей сердечно-сосудистой системы
t тела
36,4 – 36,7
36,3 – 36,7
36,3 – 36,5
36,25-36,7
36,4-36,7
36,4-36,65
36,3-36,6
ЧСС
72,3 – 82,4
73 – 83,1
71,1 – 81,8
70,8-81,8
71-81
67,3-80,3
70,5-82,1
СО
51,23 – 57,2
50,35 – 58,3
48,8-59,2
49,8-60,7
49-58,8
50,7-62,1
50,2-58,9
МОК
3642-4751
3732-4730
3608-4673
3763-4669
3703-4746
3475-4910
3733-4609
АДС
114,7–121,7
115,7 – 127
117,8 -127,5
117-124,7
116,2-125,3
116,7-131
118-126,7
АДД
73,1 – 82,9
74,2 – 83,3
74-83,5
72,5-81,2
74,1-81,5
70,6-84,6
74,3-82,3
ПД
39,2 – 48,7
39,8 – 48,1
38,8-48,6
36,1-50,5
37-49,1
42,5-51,5
38,6-48,1
СДД
92,45-101,1
91,95-101,8
93,4-101,4
92,73-97,58
92,56-98,5
90,3-103,9
92,62-100,3
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
гемодинамики
(ЧСС,
СО
и МОК), так и показателей
характеризующих давление
крови, имеется рассогласование акрофаз этих групп ритмов между собой (таблица 1).
Само по себе это может свидетельствовать о неравнозначности нагрузки на сердечно-сосудистую систему (ССС)
в различное время суток, однако говорить о развитии десинхроноза как результата перевода времени серьёзных оснований ещё не дает, поскольку несовпадение ритмов присутствует и до перевода стрелок. Тем более, что в столь короткий промежуток времени
можно с уверенностью установить наличие только срочных перестроек ритма. Такие
перестройки и наблюдаются, скорее всего, в нашем случае, так как изменения ритма
(смещения максимума на другое время) имели место до перевода времени и, скорее всего, отражают предварительные изменения вегетативного состояния перед выходными днями. Тем более, что
сдвиг акрофаз происходит
на более раннее время, что говорит скорее о положительной тенденции в изменении
структуры ритма, во всяком
случае, об активизации внутренних резервов организма.
Более того, с началом рабочей
недели отмечается тенденция
к восстановлению исходного
ритма, во всяком случае, показателей, характеризующих
работу сердца. Надо полагать,
что компенсация потребностей гемодинамики на этом
этапе обеспечивается за счет
именно этих показателей.
Выявленное нами несовпадение ритмов, характеризующих работу сердца и давления крови, и отсутствие
внутренней синхронизации
показателей давления вполне могут оказаться результатом нарушения механизмов
8
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
долговременной адаптации
и могут стать предметом отдельного исследования, с целью выявления и устранении
причин такого нарушения.
Тем не менее, говорить,
что переход на зимнее время
происходит абсолютно незаметно, нельзя.
Показатели, отражающие
непосредственное состояние
системы
кровообращения,
претерпевают довольно существенные изменения. Следует
отметить, что изменения эти
в количественном выражении
не очень велики и, вероятнее
всего, не вызывают заметных
внешних проявлений, однако
качественная оценка позволяет говорить о целенаправленных и резких перестройках в системе гемодинамики
в эти дни.
Наиболее существенные
изменения происходят в первые два дня после перехода
на зимнее время, и выражается это в согласованном и скачкообразном изменении среднесуточной величины, амплитуды и размаха оцениваемых
показателей (рис.1, рис.2).
Особенно важное значение имеет изменение величин амплитуд, которые и отражают в наибольшей степени состояние адаптационных возможностей организма. Поэтому резкое снижение амплитуд СО, МОК
и практически всех показателей давления говорит о системном снижении адаптационных возможностей организма в этот момент (рис.1,
рис.2).
Учитывая, что величины
мезоров и размаха колебаний
(величина которых позволяет
судить о состоянии функциональных возможностей организма) также невелики, можно с уверенностью говорить
о том, что организм испытывает определённые нагрузки
и вынужден срочно реагировать на них. Резкий рост показателей ритма на вторые сутки после перевода времени,
по нашему мнению, как раз
и отражает эту реакцию, которая выражается в активизации и адаптационных, и функциональных возможностей.
Эти результаты позволяют сделать вывод о том, что
в организме происходят существенные и срочные перестройки, однако такой анализ ритма позволяет судить
только о текущем состоянии
адаптационных
возможностей организма, и не позволяет однозначно ответить на вопрос, может ли перевод стрелок стать причиной десинхроноза, а значит стать основой долгосрочного прогноза. Мерой непосредственной
адаптации и основой для такого прогноза могут служить
Таблица 2.
Изменения критериев неспецифической адаптоспособности физиологических
показателей в последовательных измерениях при переходе на «зимнее» время.
КО
КП
КВ
чт-сб
пт-вс
вс-вт
пн-ср
чт-сб
пт-вс
вс-вт
пн-ср
чт-сб
пт-вс
вс-вт
пн-ср
t тела
3.33
3.33
3.0
2.33
7/9
5/9
4/9
4/9
2
2
2
2
ЧСС
2.33
2.66
3.33
2.66
7/9
7/9
5/9
4/9
2
2
2
2
СО
3.0
3.0
3.33
3.0
3/9
3/9
5/9
3/9
2
2
2
2
МОК
2.33
2.33
3.0
2.66
7/9
4/9
5/9
1/9
3
3
4
4
АДС
3.33
3.0
3.33
3.0
7/9
3/9
4/9
4/9
2
2
2
2
АДД
4,0
4.0
3.0
2.66
9/9
9/9
7/9
3/9
2
2
2
2
СДД
4.0
3.66
3.33
3.0
9/9
9/9
9/9
5/9
2
2
2
2
ПД
3.66
3.33
2.0
1.66
7/9
3/9
4/9
4/9
2
3
3
3
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
критерии неспецифической
адаптоспособности,
выработанные на основе анализа структуры околосуточных
биологических ритмов [8].
Результаты расчетов изменения таких критериев при
переходе на зимнее время
приведены в таблице 2.
Оценивая эти результаты,
прежде всего следует отметить
крайне низкий уровень критерия вариабельности (КВ) как
до перехода на зимнее время, так и после него. Только
один показатель до перевода
стрелок часов и два после перевода превышают границу
удовлетворительной отметки.
Следует отметить, что эти два
показателя, по сути, и отражают состояние функциональных возможностей системы
кровообращения, и их рост
подтверждает наши прежние
выводы о том, что организм
справляется с нагрузкой, что
является положительным результатом. Однако очень низкие величины всех остальных
показателей гемодинамики,
подтверждает и наше умозаключения о низком уровне
функциональных возможностей, то есть слабом физическом развитии и низком уровне тренированности ССС организма студенток и заставляет ещё раз задуматься о «физиологической цене» такой
реакции.
Мы полагаем, что только несущественность внешнего воздействия (т.е. сдвиг
времени всего на один час),
вызывающего относительно
небольшие фактические изменения показателей гемодинамики (что отмечалось
и ранее), позволяют организму справляться с нагрузкой. Прогноз на возможность
адекватного ответа в случае
необходимости реагирования
на более существенные изменения состояния внешней
10
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
среды в данном случае не может быть положительным.
Вариабельность, рассчитываемая как степень запаса размаха ритма, отражает
способность к быстрым перестройкам ритма, то есть фактически адаптационную способность. Отсутствие какихлибо закономерных изменений этого показателя говорит либо о незначительности внешнего воздействия,
либо, что более вероятно,
о том, что организм крайне
слабо пытается активизировать свои адаптационные возможности, поскольку возможностей таких у него недостаточно. Такая ситуация в студенческой среде может быть,
с одной стороны, следствием утомления или постоянного стресса, а с другой, служить
косвенным подтверждением
наличия как минимум внутреннего десинхроноза.
Сущность внутреннего десинхроноза заключается в нарушении естественных взаимоотношений суточных биоритмов разных органов и систем у человека, не покидающего своего временного пояса. Это связано с тем, что существующая в нормальных
условиях синхронность в биоритмической системе организма срывается. У студентов срыв чаще всего возникает, когда они не придерживаются правильного чередования труда и отдыха, особенно
если это сопровождается регулярной умственной нагрузкой с большим нервным напряжением и хроническим
недосыпанием.
Внутренний десинхроноз
появляется довольно легко,
но избавиться от него трудно. Разбалансировка суточных биоритмов в сложной
биоритмологической системе
организма, характеризующая
внутренний десинхроноз, является симптомом серьезного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
заболевания и восстанавливается в течение длительного
времени с применением хорошо организованного отдыха,
а подчас – и вмешательства
врача. И уже поэтому следует
обратить внимание на состояние этого показателя. Ибо при
таких низких адаптационных возможностях организма реакция на любую внешнюю нагрузку может оказаться неудовлетворительной.
Поэтому неизменность величин КВ, в нашем случае, совершенно не означает, что переход на зимнее время проходит для организма абсолютно
незаметно.
Во-вторых, в подтверждение наличия проблем с состоянием неспецифической
адаптоспособности говорит
уменьшение критерия степени организованности единичной суточной кривой (КО),
что свидетельствует о снижении выраженности самого ритма. Если накануне перевода часов низкие величины имеют только показатели,
характеризующие функциональные возможности сердца, то в течение трёх суток после перевода стрелок на один
час назад, ниже удовлетворительной отметки оказываются практически все показатели кровообращения.
Наличие ритма, в том числе и физиологических показателей, является фундаментальным свойством организма, и выраженность суточной
кривой этого ритма отражает синхронизацию его с внешними факторами и четкое чередование активности в соответствии с этими факторами. Поэтому такое снижение
КО, выражающееся в уплощении или выпрямлении суточной кривой, может свидетельствовать как минимум
о перестройке ритма и синхронизации его с новыми
внешними факторами. Мы не
можем судить о том, насколько успешна такая синхронизация, однако с уверенностью можем утверждать, что
в переходный период адаптационные возможности организма существенно снижаются, что подтверждает предположения, сделанные нами
при анализе предыдущего
критерия.
Причем в этом случае фактором, влияющим на ритм, будет именно перевод стрелок,
поскольку другие влияния
способные изменить структуру ритма отсутствовали.
Более того реакция развивается не сразу, и организм,
потеряв связи с привычными временными ориентирами, пытается активизировать
свои возможности, и усилить
выраженность ритма, поэтому есть основания говорить
и о наличии именно внешнего влияния, которое на фоне
самих по себе низких функциональных и адаптационных
возможностей способно существенно усугубить ситуацию.
Т.е развивается классическая
картина – внешний десинхроноз, ведет к развитию или усугублению внутреннего. И эта
ситуация в полной мере отражается изменениями величины последнего критерия – постоянства структуры кривой
(КП)
Этот показатель характеризует постоянство структуры ритма, пусть даже не и не
очень выраженного, т.е. повторяемость рисунка суточной кривой в течение определённого времени.
Прежде всего отметим, что
исходно этот показатель выглядит очень прилично, и повторяемость ритма составляет
не менее 80%, т.е у большинства показателей суточные
кривые, наложенные друг
на друга, почти полностью совпадут, независимо от суточного максимума (акрофазы),
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
который как мы видели, может приходиться на разное
время. Смещение акрофаз может говорить о внутренних
перестройках ритма, но повторяемость структуры свидетельствует о его сохранности и относительно удовлетворительном состоянии адаптационных
возможностей
организма.
Однако равновесие это
нарушается быстрее всего. И
если накануне перевода стрелок только один показатель
выглядит неудовлетворительно, то в течение трёх дней после перехода на зимнее время десинхронизируется ритм
практически всех показателей
гемодинамики, и сохранение
структуры ритма, по некоторым из них (МОК) составляет
менее 10%.
Такая картина уже не
оставляет сомнений ни в развитии десинхроноза, ни в изменении состоянии адаптационных возможностей организма студентов. Об истинности нарушения ритма может
говорить снижение КП температуры тела. Поскольку этот
показатель в гораздо меньшей
степени активируются при
срочной адаптации и, в меньшей степени, зависит от психоэмоционального состояния
человека, то он в большей степени отражает истинное состояние структуры биологического ритма. И в структуре
этой происходят очень существенные изменения, характеризующие адаптационные
возможности организма студенток как очень низкие.
Резкое снижение повторяемости структуры кривой
суточного ритма говорит
о том, что после перехода
на зимнее время синхронизация ритмов показателей гемодинамики с внешними факторами практически полностью утрачивается, и в течение первых трёх дней состояние не нормализуется, и новой синхронизации не происходит. По мнению некоторых
исследователей, на этот процесс может уйти не менее двух
недель [5, 7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исходя из проведённого
анализа, мы можем с уверенностью утверждать, что переход на зимнее время не проходит незаметно, и является для
организма дополнительной
нагрузкой, к которой он должен адаптироваться. И срочная адаптация, происходит
достаточно выражено.
В студенческой среде следует учитывать ещё и тот
факт, что перевод времени
осуществляется в выходной
день, когда происходит естественное снижение функциональной активности организма. Это выражается в наблюдаемом нами снижении накануне воскресенья среднесуточных величин практически всех показателей кровообращения и усилении парасимпатического влияния, что
отражает изменение индекса Кердо (ВИК= (1- ДАД/ЧСС)
100%) (таблица 3).
На фоне сдвига биологического ритма даже на один
час оказывается достаточно,
чтобы резко изменить и адаптационные возможности организма.
Даже
несмотря
Таблица 3.
Изменение некоторых вегетативных индексов и коэффициентов
при переходе на зимнее время
Четверг
12
Пятница
Суббота
Воск-е
Пон-ик
Вторник
Среда
ВИК
-0.1
1.0
-2.6
-1.0
0,4
-4.5
-2.0
КВ
17.1
17.7
17.5
17.3
17.7
16.3
17.5
КЭК
3465
3432
3388
3344
3432
3450
3388
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на то, что такая ситуация продолжается недолго, в сумме
этого может оказаться достаточно, чтобы привести к негативным последствиям, например, для людей, имеющих
проблемы с сердечно-сосудистой системой. И это обязательно следует учитывать при
организации учебного процесса или планировании других нагрузок.
Тем не менее, анализируя все полученные нами результаты, мы можем говорить о том, что организм студентов, конечно, справляется с нагрузками. Уровень его
функциональных возможностей оцененный, в том числе
и по показателям, отражающим состояние сердечно-сосудистой системы, остаётся
вполне удовлетворительным,
а сами показатели, хоть и испытывают некоторые колебания, неизбежные при таких
условиях, остаются в пределах функциональной нормы.
Так практически неизменным остается коэффициент
выносливости сердечно-сосудистой системы (КВ = ЧСС /
ПД х 10) (таб.2). [4]. Правда,
учитывая, что показателем
нормы этого коэффициента считается величина в 1215 единиц, а увеличение свидетельствует об ослаблении
функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, следует отметить, что
состояние ССС остается не
просто неизменным, а, к сожалению, неизменно низким.
Тем не менее, в пределах физиологической нормы остается коэффициент экономичности кровообращения (КЭК=
(САД – ДАД) х ЧСС) (Таблица
2), который характеризует затраты организма на передвижение крови в сосудистом
русле. Принято считать, что
чем он больше, тем экономичнее происходит расходование
резервов ССС [10] В норме
КЭК=2600.
Таким образом, в организме студентов, несомненно, происходят существенные, в том числе регуляторные перестройки, направленные на поддержание как минимум необходимого уровня функциональной активности. И, несмотря на то, что перестройки это вполне успешны, мы должны констатировать, что цена за достижение
такой успешности может оказаться очень существенной. И
в группе риска, несомненно,
находятся студенты и в том
числе студенты медики.
В этой связи мы считаем,
следует обратить особое внимание на заметное снижение
величин амплитуды и размаха колебаний пульсового давления, – показателя, который, по сути, и характеризует
функциональные возможности реакции организма на нагрузку (рис.2). Это снижение
на фоне роста всех остальных
показателей говорит о том,
что адаптационные возможности организма в системе
регуляции давления практически на пределе, и дальнейший рост показателей давления состояния кровообращения уже не улучшит.
Реакция на нагрузку этих
показателей вообще не очень
благоприятная, ибо сопровождается ростом как систолического, так и диастолического давления (мезоры). И если
рост систолического давления
(за счет которого и растет изначально ПД) является физиологически закономерной реакцией, то непрерывный рост
диастолического
давления,
и приводит, в конце концов,
к неудовлетворительному результату. Этот результат позволяет сделать вывод о том,
что причиной такой реакции
является очень низкий уровень физического состояния
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
и слабая тренированность
ССС, что и проявляется при
сдвиге времени даже на один
час. Если учесть, что в этот же
момент происходит снижение
мезора и амплитуды ЧСС, т.е.
и функциональные и адаптационные возможности сердца
на минимуме, то организм находится в этот момент в достаточно напряжённом состоянии. Положительным можно
считать только тот факт, что
к третьим суткам, после перевода времени, в системе кровообращения намечается тенденция к восстановлению исходного ритма.
Кроме того, состояние неспецифической
адаптоспособности организма студенток
лечебного факультета, оцененное по показателям биологического ритма, также находится на достаточно низком
уровне. Состояние внутреннего десинхроноза, которое может быть результатом утомления вследствие нерационального распределения нагрузок
и постоянного психоэмоционального напряжения, может
быть определенно даже в отсутствие внешних, нарушающих ритм влияний.
Все это приводит к тому,
что даже незначительного
смещения внешнего времени
становится достаточным для
развития внешнего десинхроноза, который приводит к существенным и, вероятно, достаточно длительным перестройкам физиологических
ритмов. И это требует обязательного учёта при организации учебного процесса, и распределении других видов нагрузок в период, когда организм особенно уязвим. Кроме
того, следует обратить внимание на организацию специальных мероприятий по повышению уровня функционального состояния и тренированности организма студентов, что должно привести
14
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
к улучшению состояния адаптационных
возможностей,
а значит к улучшению качества здоровья.
Что касается самого перехода на зимнее время, то
на основании полученных
результатов мы можем утверждать, что, для некоторых
групп людей, он не проходит
незаметно, и является причиной существенных перестроек
околосуточных ритмов, и может становиться причиной десинхроноза. Мы не можем утверждать, что такой переход
оказывает на состояние здоровья долговременный отрицательный эффект, но наши
результаты показывают, что
нам следует принимать такую
возможность всерьез и проводить в этой области гораздо
больше исследований.
А пока однозначный ответ
на эти вопросы не получен,
мы можем дать некоторые рекомендации, выполнение которых позволят снизить негативные последствия перевода стрелок часов. Эти рекомендации одинаково полезны
и при переходе на зимнее время, когда стрелки переводятся на час назад, и при обратном переходе:
– за 7-10 дней до перевода
стрелок необходимо начать смещать весь распорядок дня на 1 час назад
или вперед в зависимости от предстоящего перехода – например, раньше
вставать, раньше ложиться спать. Устранению процесса
десинхронизации
ритма работоспособности
и других функций организма способствует и соответствующее планирование режима дня с учетом временных условий;
– важнейшую роль в процессе временной адаптации
играет режим и деятельность человека в день перевода стрелок и в течение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
следующих суток. Время
подъема,
полноценный
сон в день и после перевода стрелок в значительной мере способствуют
преодолению временного
стресса;
– достаточно эффективным
может оказаться применение специальных диет.
Накануне перевода часов,
рекомендуется повысить
в пище содержание белков и понизить – углеводов. В день перевода стрелок не следует переедать,
употреблять большое количество воды и соков.
При этом необходимо воздержаться от употребления напитков, содержащих кофеин. Ужинать рекомендуется за 1-1,5 часа
до сна, причем ужин должен быть легким с большим содержанием углеводов. Перед сном показаны
теплая ванна, успокаивающий массаж и психологические процедуры;
– в первые две ночи после перевода часов возможно
применение снотворных
препаратов. При этом
особый интерес вызывает применение мелатонина (гормона, выделяемого шишковидным телом с наступлением темноты). Потребление мелатонина перед сном не
только уменьшает нарушения сна, но и способствует ускорению процесса ресинхронизации циркадных ритмов организма;
– подготовиться к изменению
часового режима и облегчению процесса смещения суточных ритмов возможно также путем использования яркого света. При переходе на летнее время освещение ярким светом в позднее вечернее время за несколько дней до смены времени заметно облегчает процесс адаптации.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Апрелев В. П. Время. Стрелки часов и наше здоровье / В. П. Апрелев. – М.: АСТ; СПб.: Астрель – СПб, 2006. – 221 с.
2. Багриновский Н.В. Математический анализ циркадных систем
организма на основании процедуры «косинор» / Н.В. Багриновский, А.Ф. Багриновская, Баженова и др //. В кн.: Кибернетические подходы к биологии. – Новосибирск, 1973. – С. 196-209.
3. Биологические ритмы./ Под ред. Ю. Ашоффа. – М.: Мир, 1984,
т.1. – 414 с., т.2. – 262 с
4. Волков В.Ю. Организация и контроль в реабилитации здоровья
студентов: Учебное пособие. Сост В.Ю Волков – СПб., 1996. –
156 с.
5. Комаров Ф.И. Хронобиология и хрономедицина / Под ред И.Ф Комарова. – М.: Медицина, 1989. – 400 с.
6. Лакин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин, – М.: Высшая школа, 1990. –
291 с.
7. Лемберг Л. Ритмы тела: Здоровье человека и его биологические
часы.: Пер. с англ./ Л Ламберт – М., ВЕЧЕ, АСТ, 1998. – 414с
8. Моисеева Н.И. Биоритмологические критерии неспецифической
адаптоспособности / Н.И. Моисеева // Физиология человека. –
1982Т, – 8, №6., С – 1000-1005.
9. Хаснулин В. И., Бакулин К. А. и др. Десинхроноз при переходе
на «летнее» время как социально обусловленная стресс-реакция
// Основные направления формирования здоровья человека
на Севере : (Материалы науч. конф., 3-4 нояб. 1999 г.). – Красноярск, 1999. – 355-359
10. Хвостова С.А. // Новые технологии в ортопед. и травматол
/ С.А. Хвостова/ / Матер. юбил. научн.-практ. конф., Якутск,
2002. С. 39.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
Реактивные свойства и регенеративные возможности
гепатоцитов в норме и при описторхозе
Morphogenetic processes of a liver at early stages of an
ontogenesis.
Туровинина Л.П. Стрельцова Н.А.
Turovinina L.P., Streltsova N.A.
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»
Медицинский институт, кафедра общей патологии
Surgut State University
Исследован объем биологических резервов
и регенераторные возможности гепатоцитов в пределах
долек печени животных разных возрастных групп в норме
и при описторхозной инвазии.
The volume of biological reserves and regenerative
possibilities of hepatocytes within lobes of a liver
of animal different age groups in norm is investigated
and at opisthorchiasis invasions.
Несмотря на многочисленные исследования специалистами различных профилей и богатую информацию
по гистофизиологии и патологии печени, актуальной задачей в настоящее время остается изучение регенераторных возможностей гепатоцитов в онтогенезе и чувствительность их к воздействию
различных
повреждающих
факторов.
цЕЛь
Изучить объем биологических и регенераторных возможностей гепатоцитов в пределах долек печени животных разных возрастных групп
в норме и при описторхозной
инвазии.
МАТЕРИАЛ
Исследования проведены
на сирийских хомяках – самцах (Mesocricetus auratus) ,
в работе использованы животные в возрасте 2, 3,6 и 12 месяцев жизни.
16
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Описторхозную
инвазию моделировали жизнеспособными метациркариями описторхисов по 50 личинок на животное (1). Материал
для исследования брали на 7,
15, 30 сутки, 1, 2, 6, 12 месяцев после заражения. Забор
материала интактных и опытных животных производили
в 15 часов под общим раушнаркозом, спустя 6 часов после
кормления.
Материал
фиксировали в 10% нейтральном формалине и жидкости Карнуа.
Гистологические срезы толщиной 5-6 микрон окрашивали гистологическим методом гематоксилин Майера –
эозином. Для характеристики
клеточных реакций использовали гистохимические методы по выявлению соединений углеводного ряда на гликоген шифф-иодной кислотой по Мак-Манусу с обработкой части срезов амилазой. Реакция на гликоген
нами использована в качестве
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
критерия
функциональной активности гепатоцитов. Динамику нуклеиновых
кислот определяли по методу Браше и Фельгену с применением метилового зеленого
и пиронина по прописи УннаПапенгейма, активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) –
с использованием солей тетразолия (2,3).
С целью изучения регенераторной способности гепатоцитов печени хомяков использовали ряд морфометрических
показателей: определяли диаметры клеток и их ядер в центральных и периферических
отделах долек. Измерения производили с использованием
окулярного винтового микрометра МОВ-1-16х при объективе 40. Подсчитывали митозы
и количество двуядерных гепатоцитов с учетом зон долек.
Весь полученный материал был подвергнут морфометрической обработке с определением ядерно-плазменных
отношений (4), определением
объемов ядер с последующим
выделением 3-ех классов гепатоцитов, разделенных по объему ядра: К1-клетки – диплоидных, К2-клетки тетраплоидных, К3-клетки – октаплоидных. За основу взята классификация Хесина (5,6). С целью
оценки существующих связей
между изученными цито- и кариометрическими показателями гепатоцитов определяли
корреляционный индекс морфометрических показателей
и проведен двухфазный корреляционный анализ.
Статистическая обработка
результатов исследования проведена с использованием процедур математической статистики, реализованных в пакетах прикладных программ IBM
PC БИОСТАТ, а также пакете
программ статистического анализа Microsoft Excel, версия 5.0.
Для проверки гипотезы о равенстве всех средних
значений использован дисперсионный анализ. В качестве критерия значимости для
параметров с правильным распределением выбран критерий Стъюдента для множественных сравнений с поправкой Бонферрони. Для всех показателей была отвергнута нулевая гипотеза на уровне значимости 0,05.
Изучены структурно-функциональные и морфометрические изменения гепатоцитов
у интактных животных с двух
месяцев и до одного года жизни, а так же в условиях экспериментального моделирования описторхоза в острую фазу
до 180 суток опыта и в период
хронизации процесса с третьего месяца до года.
РЕЗУЛьТАТы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Из результатов исследований следует, что печень двух
месячных половозрелых животных в морфофункциональном плане окончательно
сформирована.
У 2-х месячных интактных
животных по сравнению с 6-ти
и 12-ти месячными объем
клеток значительно меньше.
Выражено отличие объемов
клеток между центром и периферией. Большие объемы характерны для центролобулярных гепатоцитов и свидетельствуют о больших функциональных возможностях (рис 1).
При описторхозной инвазии в печени осуществляется
Рис.1
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
Рис. 2
ряд закономерно сменяющих
друг друга структурно-функциональных изменений (7):
– реактивное состояние (1 сутки);
– 1-я фаза деструктивно-прогрессивных изменений (до
3 суток);
– 2-ая фаза деструктивно-прогрессивных (адаптационных) изменений (от 7 до
30 суток);
– компенсаторно-приспособительные процессы (с 30 до
180 суток).
Сущность
компенсаторно-приспособительной реакции при описторхозной инвазии в большей мере принадлежит воспалению, которое
способствует ликвидации деструктивно измененных и некротизированных клеток (первая фаза). В ответной реакции
гепатоцитов на воздействие
вредных факторов участвуют органеллы синтеза и ядро,
обеспечивающее сохранение
Рис. 3
18
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
и репродукцию генетического материала и поддержание
жизненных отправлений клеток (Рис. 2).
Анализируя
динамику
объемов гепатоцитов инвазированных животных, установили (рис.2):
– у животных с 1 по 15 сутки паразитарной инвазии увеличиваются объемы гепатоцитов обеих зон долек,
но при этом отличие объемов клеток между центром
и периферией остается;
– во все сроки наблюдений
объемы
центролобулярных гепатоцитов превышают перипортальные;
– с 15 суток и до 2 месяцев инвазии объемные показатели в целом снижаются,
при этом объемы центролобулярных гепатоцитов
уменьшаются, а периферических несколько повышаются;
– к 1 году у инвазированных
животных объемы гепатоцитов центра и периферии
долек приближаются к показателям интактных животных.
В периферических гепатоцитах отмечается полиплоидия, наблюдается больше
митозов. Увеличение объема
ядер клеток происходит в связи с кратным увеличением генетического материала, что
подтверждается рядом авторов (8).
Относительный
подсчет
митозов на 1000 клеток (рис.3)
в разных зонах печеночных
долек интактных и инвазированных животных позволил выявить, что митотический способ как физиологической, так и репаративной регенерации не является основным. Корреляционный анализ
показал, что митозы связаны
с периферическими диплоидными гепатоцитами долек,
представляющими пул малодифференцированных клеток.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Однако эта зона с возрастом
резко сокращается по мере
вступления гепатоцитов в стадию биологической зрелости, что и приводит к уменьшению митозов у интактных
животных.
На поздних стадиях описторхозной инвазии при хронизации процесса отмечается некоторая активизация деления клеток в области центральных вен. Следует считать, что в этот процесс могут
вовлекаться
полиплоидные
гипертрофированные гепатоциты. Характер активизации
митозов в инвазионный период носит импульсивный, волнообразный характер. Этот
факт свидетельствует о значительных скрытых резервах гепатоцитов. Изучение стимуляции митотического деления,
как наиболее оптимального
вида репродукции, является
задачей наших последующих
исследований.
Выявленные изменения
объемных показателей ядер
в процессе онтогенеза в контроле и при паразитарной инвазии (рис. 4) являются, в значительной мере, следствием
постоянных изменений клеточного метаболизма и подтверждают нашу точку зрения о высоком резерве биологических возможностей и регенераторных
способностях
гепатоцитов, выражающихся
в форме полиплоидии, и гипертрофии. Изменения объема ядер являются важнейшим индикатором клеточных
функций (8). Гиперфункция
сопровождается увеличением,
а гипофункция — уменьшением ядерных объемов.
Увеличение плоидности
наблюдается и в клетках центральных полей долек. По
гистохимическим
показателям эти гепатоциты наиболее функционально активны
как наиболее дифференцированные. В этих же зонах долек
больше выявляется и двуядерных клеток. Таким образом,
можно предположить, что митозы в этих клетках могут оказаться незавершенными, так
как кариотомия может происходить без цитотомии. В результате полиплоидные клетки могут оказаться источниками образования двуядерных клеток. Таким образом,
полиплоидия может свидетельствовать об активизации
синтетических функций клетки, а также представлять один
из способов репаративной
регенерации.
У контрольных животных
прослеживается превышение
объемов центролобулярных
гепатоцитов по сравнению
с перипортальными (рис.5).
Объемы периферических гепатоцитов с возрастом также
увеличиваются.
К 1-му году жизни объемы
клеток
центральных
Рис. 4
Рис. 5
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
и периферических зон почти уравниваются, а значит, их
биологические резервы отличаются незначительно.
С 7-30 суток паразитарной
инвазии резко увеличиваются
объемы гепатоцитов обеих зон
долек. При этом выражено отличие объемов клеток между
центром и периферией на все
сроки наблюдений.
С 3 месяцев до 1 года жизни животных объемы гепатоцитов обеих зон долек сближаются, но остаются выше контрольных, при этом прослеживается тенденция уменьшения
объемов центролобулярных
гепатоцитов, обусловленная
снижением их биологических
резервов.
Таким образом, гипертрофию гепатоцитов следует рассматривать как одну из форм
компентаторных возможностей гепатоцитов Напряжение
функциональной нагрузки обусловлено вредным влиянием
метаболитов описторхисов.
Из анализа литературных
данных следует, что объем цитоплазмы зависит от активности ядра (6, 8) и, следовательно, от объема ядра.
Объемные
изменения
ядра, наступающие в результате функциональных сдвигов,
предшествуют
изменениям
объема цитоплазмы. Так в начале фазы гиперактивности
ядерно-плазматические
отношения возрастают. В конце
этой фазы объем цитоплазмы
Рис. 6
20
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
остается повышенным вследствие сопутствующей белковому синтезу гидратации и накоплению тех или иных веществ.
Выявленные
изменения
объемных показателей ядер
в процессе онтогенеза в контроле и при паразитарной инвазии (рис. 6) являются в значительной мере следствием постоянных изменений клеточного метаболизма и подтверждают нашу точку зрения о высоком резерве компенсаторных возможностей и гепатоцитов, выражающихся в форме полиплоидии и гипертрофии. Между величиной ядра
и размерами клетки имеется
тесная зависимость и что ядерно-плазматическое (ЯЦ) отношение остается в нормальных
условиях функционирования
органа почти постоянным. ЯЦ
отношения в полиплоидных
клетках несколько выше, чем
в диплоидных. Это обусловлено некоторым отставанием
в росте массы цитоплазмы полиплоидной клетки.
В контрольной группе животных 3 месяцев ЯЦ отношения ниже, чем у - 6-ти месячных. Это свидетельствует о наличии высокого резерва биологических возможностей печени в онтогенезе.
Выявляются различия ЯЦ
отношений гепатоцитов между центром и периферией долек, так как ядра перипортальных гепатоцитов становятся
полиплоидными.
К 6 месяцам жизни резко повышаются ЯЦ отношения по периферии долек, что коррелирует с увеличением процента клеток
К2- полиплоидных.
К 1 году различия ЯЦ отношений между центром
и периферией долек несколько сглаживается, но ЯЦ отношения остаются выше
в периферических отделах,
где выше процент клеток
К1 – диплоидных.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У инвазированных животных к 15 суткам описторхозной инвазии высокий взлет
ЯЦ отношений в обеих зонах
долек говорит о проявлении
больших резервов компенсаторных возможностей, за счет
увеличения
полиплоидных
клеток К2, К3 клеток. Начиная
с 1 месяца, ЯЦ в целом резко
падают, но остаются в периферических гепатоцитах несколько выше.
К 3 месяцам инвазии ЯЦ
отношения несколько снижаются при формировании адаптационно-приспособительных
механизмов.
Морфометрические показатели позволяют установить
корреляционные связи, отражающие динамику компенсаторных возможностей гепатоцитов, и выявить различия биологических резервов
центральных и перипортальных зон печеночных долек.
Морфометрические показатели и характер их корреляционных связей можно использовать в качестве объективного критерия оценки структурно-функционального состояния печени в норме и при экстремальных условиях.
Следует отметить, что чувствительность клеток к вредным факторам как эндогенной, так и экзогенной природы будет не одинакова и зависит от степени их дифференцированности и функциональной активности. Исходя из
данной предпосылки, мы установили, что гепатоциты в пределах долек обладают неодинаковым объемом биологических возможностей и регенераторных способностей. Более
уязвимыми к повреждающим
факторам оказываются более
дифференцированные – зрелые, функционально активные клетки центральных полей долек. Периферические
гепатоциты менее дифференцированные, а значит и менее
чувствительные к вредным
факторам, обладают более
выраженными
адаптивными возможностями. Эта зона
наиболее выражена у 3-х месячных животных. К 6 месяцам все гепатоциты в пределах долек достигают биологической зрелости. Повышается
их чувствительность к повреждающим факторам, что проявляется в более выраженных
деструктивных изменениях.
Меняется и способ репаративной регенерации: количество
митозов резко уменьшается.
Основными способами восстановления гепатоцитов половозрелых животных являются
увеличение плоидности ядер,
компенсаторная гипертрофия
гепатоцитов, образование двуядерных клеток.
ВыВОДы
Гепатоциты в пределах долек обладают неодинаковым
объемом биологических возможностей и регенераторных
способностей. Наибольшим
объемом резервов обладают
гепатоциты периферических
отделов долек. Наибольшую
чувствительность к вредным
факторам проявляют гепатоциты центральных полей долек как наиболее дифференцированные и функционально активные. Установленные
закономерности являются отражением органогенеза печени, становления ее дольчатого строения.
Способ регенерации зависит от степени дифференцированности и функциональной
активности гепатоцитов.
В условиях описторхозной
инвазии гепатоциты проявляют высокие компенсаторные
возможности.
С возрастом животных повышается
чувствительность
гепатоцитов к вредным факторам эндогенной природы
в связи с уменьшением объема
биологических резервов.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Зуевский В.П. Патоморфология печени при описторхозе
в зависимости от возраста
инвазируемых животных. Автореф. дис. канд. мед.наук. –
Тюмень.- 1985.-18с.
Ковальский Г. Б., Рыбакова М.
Г., Никонова О. А. Качество
гистологического диагноза
и методы его оценки. //Архив патологии. – 2006. -т.68,
№1.
Вуянич Г.М., Попов С. Д., Попова Е.Д. Опухоль Вильмса:
современная классификация
и основные принципы морфологического исследования.
Архив патологии. – 2006. –
т.68. № 6.
Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. – М.,
-1990 -231с.
Хесин Я.Е. Размеры ядер при
развитии и делении клеток.
М. «Медицина».- 1967. -71103с.
Истоминина О.Ф. Некоторые
структурные и биохимические показатели печени в условиях однократного общего
перегревания организма. Сб.
мат. Всероссийской научно-практической конференции. – Сургут. -2000.- с.193196.
Молокова С.А., Ярославский
В.Е., Доронин А.В. Периодизация репаративных изменений печени после лечения
острого описторхоза празиквантелем. Тез. Докл. Обл.
конф. Хирургов.- Тюмень.1987.-с.269-273.
Рябинина З.А., Бенюш В.А.
Полиплоидия и гипертрофия
клеток в процессах роста
и восстановления – М.- 1973.
-207с.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
динамика структурных
и морфометрических показателей мезонефральных
телец первичной почки у птиц
The dynamics of structural and of morphometric indexes
of mesonephric body of birds initial kidney during the
incubation in hatching bag
Р.К. Смышляева
Smyshlyaeva R.K.
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»
Медицинский институт, кафедра общей патологии
Surgut State University
В настоящей работе изучена динамика структурных
и морфометрических параметров мезонефральных телец
первичной почки у птиц в период инкубации выводковой
камеры.
The dynamics of structural and of morphometric indexes of
mesonephric body of birds initial kidney during the incubation
in hatching bag is studied in this work.
ВВЕДЕНИЕ
Первичная почка высших позвоночных животных,
к которым относятся и птицы, принадлежит к категории жизненно важных органов, нормальное функционирование которых обеспечивает эндо- и экзогомеостаз развивающегося зародыша. Мезонефральная моча
образуется путем клубочковой ультрафильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции, характеризуется низкой концентрацией (Jirsova
Z., Zemanova Z., Pavlikova D.,
1999), выводится в клоаку,
а затем в аллантоис и является главным фактором формирования
аллантоисной
и амниотической жидкости
(Wlodek M.E. et al.,1988).
Материалы и методы
Объектом
исследования послужили эмбрионы
кур мясного направления
22
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
(кросс Гибро PG+), полученные на Каскаринской птицефабрике со 2-х до 20-х суток
инкубации выводковой камеры включительно. Со 2-х
по 4-е сутки инкубации материал забирался с интервалом 2 часа, с 4-х по 7-е сутки с интервалом 4 часа и после 7 суток через 12 часов.
На каждый срок использовали по 3 зародыша. Всего изучено 204 куриных зародыша. Материал (эмбрионы
от 48 часов до 7 суток включительно и Вольфово тело
8-20 суточных зародышей)
фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали
в парафин. Гистологические
срезы окрашивали гематоксилин Майера и эозином, гистохимически выявляли ШИКпозитивные субстраты, проводили светооптическое и морфометрическое исследование.
В срезах первичной почки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
с использованием программы UTHSCSA «Image Tool
Windows v.2.0» определяли площадь мезонефральных
телец, сосудистых клубочков, просветов капсул телец.
Результаты морфометрии обработаны статистически.
РЕЗУЛьТАТы
ИССЛЕДОВАНИй
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исследования
показали, что ранние этапы развития мезонефроса сопровождаются посегментным появлением в промежуточной
мезодерме зачатковых форм
нефрона в виде скопления
групп клеток, формирующих
шаровидные
образования.
Дифференцировка компонентов первичного зачатка происходит в соответствии с кранио-каудальным вектором органогенеза первичной почки,
что сопровождается образованием S- образной структуры со щелевидным просветом
в центре.
Процессы нефроногенеза
регулируются индуктивным
влиянием эпителия Вольфова
протока. В зоне контакта со
стенкой
мезонефрального
протока происходят формообразовательные процессы,
сопровождающиеся перераспределением клеточной массы зачатка, дифференцировкой эпителия участков зачатка тельца и образованием первичного мочевого пространства. На этой стадии определяется эпителий наружного
и внутреннего листков тельца, который имеет различное строение. В зоне будущего наружного листка он представлен однослойным эпителиальным пластом и многослойным клеточным конгломератом в зоне сосудистого
полюса. Процесс нефроногенеза сопровождается инвагинацией эпителия формирующегося внутреннего листка
в полость почечного тельца.
Формообразовательные процессы эпителия реализуются
появлением нескольких инвагинатов, построение которых
сопровождается преобразованиями элементов окружающей мезенхимы. В это время
происходит закладка сосудистого бассейна будущего капиллярного клубочка мезонефрального тельца. Так как
в это время в прилежащей мезенхиме мезонефроса сосудистый бассейн еще отсутствует,
мы пришли к убеждению, что
процесс формирования капиллярного клубочка в тельце протекает путем неогенеза, т.е. без установления связей с ранее сформированным
сосудистым руслом.
В краниальном отделе мезонефроса почечные тельца образуются по типу «абортивного» органогенеза, т.е.
подвергаются атрофии до
стадии их функциональной
дифференцировки.
Процесс раннего мезонефроногенеза осуществляется интенсивно и к стадии
52 часов инкубации в мезонефросе определяются эпителиальные зачатки тельца
и канальцевого отдела, однако, функционирующего артериального клубочка еще не
обнаруживается.
Дифференцировка
зачатков активизируется к 6672 часам инкубации и проявляется в формировании мезонефральных телец.
В период стадии структурно-функциональной стабильности (104-288 часов) почечные тельца характеризуются активным состоянием капиллярного клубочка, имеют четкий просвет мочевого
пространства.
Неравнозначность гистогенетических процессов, происходящих по градиенту формирования новых мезонефронов в первичной почке,
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ ИсследованИя
Рис.1.
Изменения средних площадей компонентов мезонефральных телец
проявляется в изменениях
морфометрических показателей почечных телец и их компонентов (рис.1).
Мезонефрос птицы, являясь провизорным органом,
характеризуется одновременно протекающими процессами новообразования, функционирования и инволюции нефронов, а также значительными изменениями величин,
которые демонстрируют динамичный органогенез в первичной почке.
У эмбрионов 52 часов
развития
мезонефральное
тельце имеет средние площади срезов телец 3290,4 ±
104,08 мкм2, сосудистых клубочков 1691,36 ± 61,6 мкм2,
мочевых
пространств
1599,04 ± 58,05 мкм2. К 72 часам инкубации средние площади почечных телец, сосудистых клубочков и мочевых пространств увеличиваются на 74,74%, 81,23%, 71,5%
по сравнению с предыдущим
сроком и достигают 8893,58 ±
24
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
329,07 мкм2 (p≤0,01); 5215,55 ±
232,38
мкм2
(p≤0,001);
3792,97 ± 143,85 мкм2 (p≤0,01)
соответственно. В этот период
часть мезонефронов претерпевает целый ряд морфогенетических и эргонтических
преобразований: формируется система артериальных капиллярных клубочков, строится система мезонефральной ультрафильтрации, дифференцируются
эпителиоциты наружного листка капсулы, определяется мочевое
пространство. Это может свидетельствовать о начальной
стадии фильтрационной способности мезонефральных телец. Большая часть мезонефронов находится в стадии закладок новых мезонефральных телец.
К 104 часам инкубации
происходит
значительное
увеличение параметров мезонефральных телец (рис. 1),
что может быть свидетельством того, что мезонефрос
птицы постепенно из стадии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
закладки и формирования
мезонефронов
переходит
в стадию структурно-функциональной стабильности, которая длится до 288 часов инкубации, когда реализуются основные функциональные нагрузки тельца и морфометрические параметры имеют наибольшие значения.
Последующие стадии инкубации
характеризуются
снижением морфометрических показателей компонентов мезонефральных телец
(рис.1), вследствии – снижение функциональной активности органа.
ВыВОДы
Таким образом, динамика структурных и морфометрических показателей компонентов
мезонефральных
телец в различные стадии
витального цикла первичной почки птицы подтверждает закономерные формообразовательные
процессы и неоднозначность функциональной активности органа. Формирование зачатков мезонефронов определяется со стадии 48 инкубации выводковой камеры.
Дифференцировка зачатков
активизируется к стадии 6672 часов инкубации и проявляется в формировании мезонефральных телец и мезонефральных
канальцев.
Начиная со стадии 104 часов
и до 288 часов инкубации, мезонефрос является активным
органом
мочеобразования,
а после 288 часов инкубации
в мезонефросе начинаются
инволютивные процессы.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
Jirsova Z. Functional specialization of the epithelium in the
mesonephric tubules /Z. Jirsova, Z. Zemanova, D. Pavlikova // Gen
Physiol Biophis. – 1999. – Dec. – V.18. – N. 1. – P. 105-108.
Wlodek M.E. Urethral and urachal urine output to the amniotic and
allantoic sacs in fetal sheep / M.E.Wlodek, J.R.Challis, J.Patrick //
J. Dev. Physiol. – 1988. – V.10. – № 4. – P. 309-319.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ Работы аспИРантов И студентов
Факторы риска в развитии острого панкреатита
Таслицкий С.С.
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты- Мансийского
автономного округа – Югры» Медицинский институт. Кафедра общей патологии
Несмотря на значительные успехи в изучении
панкреатита и усовершенствование методов лечения,
проблема острого панкреатита остается актуальной
и в XXI веке. Методом ретроспективного исследования
проведен анализ структуры заболеваемости острым
панкреатитом в Сургутской окружной клинической
больнице в течение 2007 года.
The problem acute pancreatitis remains urgent and XXI
century, that is caused by high frequency mortality of outcomes,
despite of significant successes in study pancreatitis and
improvement of methods of treatment with use of the newest
technologies. The method of retrospective research carries out
the analysis of structure disease of acute pancreatitis.
ВВЕДЕНИЕ
Острый панкреатит является одной из важнейших проблем экстренной хирургии.
Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит
стойко занимает третье место
среди заболеваний, составляющих острую хирургическую
патологию органов брюшной
полости и наблюдается от 9%
до 12,5 % случаев [1]. Острый
панкреатит поражает людей
преимущественно
активного трудоспособного возраста.
Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является тенденция
к резкому нарастанию его деструктивных форм. По данным других авторов, в настоящее время острый панкреатит
вышел на первое место по частоте среди группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [8].
Летальность при остром
панкреатите остается высокой
(3,6–32,5%) и составляет 87,6%
при развитии осложнений,
особенно при панкреанекрозе,
26
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
преимущественно в ранние
сроки заболевания [2,3]. Даже
в специализированных клиниках всего мира послеоперационная летальность при деструктивном панкреатите колеблется в пределах 12-75 %
в зависимости от формы заболевания и характера оперативного вмешательства [7].
Вместе с тем, широкий диапазон
послеоперационной
летальности и различия в тактике лечения панкреанекроза в большинстве наблюдений
обусловлены рядом причин:
несвоевременной диагностикой, отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, проведением неадекватной интенсивной
терапии – без учета тяжести
состояния больного, выполнением необоснованно ранних или запоздалых оперативных вмешательств, противопоставлением миниинвазивных вмешательств традиционному хирургическому лечению больных панкреанекрозом и наоборот.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
До настоящего времени
остаются полностью нерешенными вопросы патогенеза, диагностики и лечения острого
панкреатита, особенно его перехода от острой отечной формы к последующему развитию
панкреанекроза. Это имеет
большое значение при выборе
тактики комплексного консервативного и оперативного лечения [3,5,6].
Большое значение в диагностике и улучшении результатов лечения больных деструктивными формами панкреатита имеет применение
современных методов малоинвазивных технологий хирургического лечения: лучевых методов и эндовидеохирургии. Именно желание хирургов уменьшить операционную травму, с одной стороны,
и усовершенствование ультразвуковой, рентгеновской, эндовидеохирургической техники, обеспечившее качественно новое развитие медицинской визуализации, с другой,
явились предпосылками развития визуально контролируемых малоинвазивных технологий. Методы санации и дренирования брюшной полости
и забрюшинных пространств,
выполняемые лапароскопическим способом и под УЗИ –
контролем, позволили сократить количество осложнений
и снизить послеоперационную
летальность. Тем не менее, отсутствует единый тактический
и технический алгоритм проведения малоинвазивных пособий, который мог бы обеспечить безопасность проведения
данных манипуляций при деструктивном панкреатите.
Кроме того, нерешенным
остается вопрос лечения больных с указанной патологией в стадии панкреатического
шока, на долю которого приходится больше половины летальных исходов в структуре летальности. В этой связи
представляется важным разработка дополнительных методов экспресс диагностики эндотоксикоза, позволяющих в режиме скрининга оценивать эффективность проводимых комплексов лечебных
мероприятий и своевременно
корригировать их.
Таким образом, неуклонный рост заболеваемости
острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, неопределенность в вопросах классификации, трудности ранней диагностики инфицированных форм панкреанекроза, отсутствие единого диагностического алгоритма и единой хирургической
тактики лечения панкреанекроза, высокие показатели летальности обосновывают актуальность и необходимость
проведения исследований, направленных на решение этих
проблем.
цЕЛь ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования явилось изучение
структуры
заболеваемости
острым панкреатитом по материалам хирургического отделения Сургутской окружной
клинической больницы.
Материалы исследования
Проведено ретроспективное исследование 120 историй
болезни пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении Сургутской
окружной клинической больницы с 1.01.07 по 1.01.08гг.
Результаты исследования
Все пациенты согласно рекомендациям ВОЗ были разделены на возрастные группы. В ходе изучения полученных материалов, оказалось, что основная масса пациентов с острым панкреатитом – это мужчины в трудоспособном возрасте от 26 до
50 лет, что составило 50.8%
от общего числа пациентов.
В группе пациентов женского
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ Работы аспИРантов И студентов
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
28
Савельев В.С., Гельфанд
Б.Р., Филимонов М.И., Комплексное лечение панкреанекроза // Анн.хирург.
гепатол. 2000 №2 С.61-67
Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.
Острый панкреатит. М.:
Изд-во НЦССХ им. А.И. Бакулева РАМН, 2000
Шалимов С.А., и соавт,
Острый панкреатит и его
осложнения. Киев 1990.
Gullo L., et al. Acute
pancreatitis in five European
countries:
etiology
and
mortality// Pancreas. 2002.
V.24. N3.P.223-227
Брискин Б.С., и соавт.
Экспериментально-клиническое обоснование эффективности применения
сандостатина у больных
с панкреанекрозом// Анн.
хирург.гепатол. 2001. Т6.
С 123-30.
Савельев В.С., Гельфанд
Б.Р., Соболев П.А. Оценка
эффективности
современных методов лечения
деструктивного панкреатита// Анн.хирург.гепатол. 1996. Т.1. С. 58-61.
Савельев В.С., Филимонов
М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц.,
Орлов Б.Б. Панкреонекроз:
актуальные вопросы классификации, диагностики
и лечения (результаты
анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) //CONSILIUM –
MEDICUM – 2000. – Том
2 – № 7. – С. 34 – 39.
Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное
состояние проблемы и нерешенные вопросы/ С.Ф.
Багненко, В.Р. Гольцов//
АЛЬМАНАХ Института
Хирургии им. А.В. Вишневского. 2008. Т.3. №3. С.
104–112.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
пола наибольшая часть больных в возрасте от 36 до 65 лет
(23.5%). Полученные данные
доказывают высокую значимость проблемы острого панкреатита (ОП). Острый панкреатит является не только
медицинской, но и социально- экономической проблемой, так как часто сопровождается длительной утратой
трудоспособности, а деструктивные формы ОП с осложненным течением приводят
к инвалидизации.
Основными
причинами,
приведшими к возникновению острого панкреатита явились длительное злоупотребление алкогольными напитками (25%), значительные погрешности в диете (прием жирной, жаренной, пряной пищи)
(40%). Именно у пациентов из
этих групп течение ОП сопровождалось развитием осложнений и более длительным
и тяжелым течением. В 19% изученных случаев острый панкреатит развился на фоне желчекаменной болезни.
Изучая характер осложнений ОП, оказалось, что наиболее часто встречаются такие
осложнения как, кисты поджелудочной железы (8.3%), которые 2.5% в последствии инфицировались. Так же частым осложнением явилось развитие
механической желтухи в 7.5%
от общего числа пациентов,
причиной которой послужил
холедохолитиаз в 1.5% случаев, а так же сдавление желчных протоков, увеличенной
в размерах головкой поджелудочной железы. Однако, несмотря на то, что осложнения
ОП развились в 25% случаев, оперативному вмешательству подверглось всего 6% пациентов, причем половина малоинвазивными способами. В
37.5% выполнялась пункция
кисты поджелудочной железы под контролем УЗИ и через
стенку желудка при ЭФГДС.
В 37.5% случаев выполнялась
лапаротомия и дренирование
брюшной полости. Основная
масса пациентов получала
многокомпонентную консервативную терапию, включающую в себя инфузионно-дезинтоксикационную терапию,
ингибиторы протеаз, антибактериальную терапию, антикоагулянты, спазмолитики, обезболивающие, симптоматическую терапию. Части пациентов с явлениями СПОН (6%)
проводили экстрокорпоральную детоксикацию (плазмаферез и ультргемодиафильтрацию на аппарате Prizma).
Выводы
Анализ историй болезни пациентов с острым панкреатитом, показал, что основная масса пациентов – это
трудоспособные люди в возрасте от 26 до 50 лет (65%).
Основными этиологическими факторами явились, длительный прием алкоголя и систематическое нарушение диеты (25% и 40% соответственно). Осложненным течением заболевание сопровождалось в 25% случаев. Различные
виды оперативного лечения
проведены 6% пациентов.
Выше изложенное доказывает, что острый панкреатит является крайне актуальной проблемой как экстренной хирургии, так и социально-экономической проблемой в целом.
Таким образом, необходим поиск новых методов скрининга, направленных на раннюю диагностику и прогнозирование тяжелых форм острого панкреатита с целью своевременной коррекции и их
предупреждения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука / обзоРы
социобиология химической зависимости
(аналитический обзор)
В.П. Самохвалов, д.м.н., профессор
О.А. Гильбурд, профессор, д.м.н.
Крымская республиканская ассоциация психиатров, психотерапевтов и психологов
(Украина);
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО – Югры», медицинский
институт, кафедра педиатрии, курс психиатрии и наркологии (Россия).
На основе собственных исследований и критического
обзора литературных данных анализируются
эволюционные корни стремления человека
к злоупотреблению психоактивными веществами.
The evolutionary roots of human drag addiction are analyzed
on the basis of original research and critical review of the
literature.
На протяжении более чем
двух десятилетий мы исследуем природу различных психических расстройств с позиций социобиологии, изучающей генетические основы социального поведения живых
существ, включая человека
[42]. Результативность приложения классических понятий социобиологии (эволюционно стабильные стратегии
поведения, системы «платывыигрыша», генно-культурная коэволюция и др.) к проблемам психиатрии, была показана в наших предыдущих
публикациях, в т.ч. на страницах
«Вестника
СурГУ.
Медицина». Настоящий аналитический обзор литературных данных и результатов собственных исследований является попыткой авторов прояснить эволюционнобиологические основы широко распространённого в человеческом сообществе феномена систематического злоупотребления психоактивными веществами – явления,
оказывающего мощное воздействие как на здоровье, так
и на разнообразные направления социальной активности людей.
Болезни зависимости могут трактоваться очень широко и практически континуально переходить в психологию зависимости вообще
[15], однако клиническая точка зрения не распространяется на те аспекты зависимости,
которые не волнуют пациента и не мешают его социальному окружению и функционированию. Основное внимание в психиатрии и наркологии уделяется химической зависимости, вызванной употреблением психоактивных веществ. Но и здесь
есть существенные проблемы, поскольку границы психоактивности устанавливаются не только клинически, но
и социально. Очевидно, что
психоактивные вещества могут быть получены не только из мака, каннабиса, коки,
грибов или синтетически, но
даже из кошачьй мяты, можжевельника, хмеля, многих
бобовых, гортензии, гавайской розы, укропа, петрушки
и т.п. [6]. С. Ratsch [39] составил целую энциклопедию растений, содержащих токсины
и наркотики, которые применяются в народной медицине. Психоактивным средствам
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ обзоРы
каждый год посвящается специальный номер международного журнала этномедицины «Curare». В списках дикорастущих и культурных
растений более сотни содержат психоактивные алкалоиды. Они употребляются не
только человеком, но и другими животными. Отличие от
человека состоит лишь в том,
что психоактивные вещества
животными не запасаются
и не распространяются. Хотя
некоторые рыбы, например,
дутая (фугу), содержат эндогенные токсины в своём теле.
Достоверно неизвестна тропность к экзогенным психоактивным веществам только
у рыб и морских млекопитающих, хотя и у них описан хемотаксис. Интересен факт, установленный международной
группой исследователей под
руководством F. Wiens [41].
Произрастающая в джунглях
Малайзии бертановая пальма (Eugeissona tristis) во время цветения выделяет очень
сладкий нектар, который
подвергается естественному
дрожжевому брожению, в результате чего содержание алкоголя в нём может достигать
3,8% (в среднем 0,6%). По
свидетельству малайзийских
аборигенов, их предки конкурировали в охоте за этой натуральной «огненной водой»
с дикими грызунами. В серии
полевых наблюдений было
установлено, что алкогольсодержащий нектар остаётся
излюбленным напитком мелких млекопитающих – древесных крыс, толстого лори
и, особенно, перьехвостой тупайи (Ptilocercus lowii); большие стаи этих грызунов преимущественно в ночное время
ползают по цветущим пальмам, слизывая лакомство.
Тупайя проводит за этим занятием в среднем 138 минут
еженощно. Расчёты потребления спиртного показали, что
30
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
каждая третья тупайя должна была бы в опьянении сваливаться с дерева, однако этого не происходит, благодаря иному, нежели у человека, способу утилизации алкоголя: у перьехвостой тупайи
бóльшая часть спирта метаболизируется через этилглюкоронид, который откладывается в волосяном покрове;
средняя концентрация этилглюкоронида в шерсти отловленных тупай в несколько раз
превосходила таковую в волосах человека, страдающего
алкогольной зависимостью.
Полученные данные интересны ещё и тем, что перьехвостые тупайи, появившиеся
на планете наряду с летающими лемурами 55 миллионов
лет назад, являются ближайшими родственниками нынешних приматов.
Интегративным показателем воздействия алкоголя
и наркотиков является уровень оксидантного стресса,
который изучен по степени
окислительной модификации
белков и значительно превышает таковой при шизофрении, аффективных расстройствах и неврозах; при этом
уровень оксидантного стресса
отчетливо коррелирует с выраженностью измененного сознания по шкале Глазго [13].
Установлено, что даже кратковременное злоупотребление алкоголем сопровождается гибелью нейронов причиной которого является оксидантный стресс [30].
Вызванный алкоголем оксидантный стресс – следствие
повреждения антиоксидантной системы (уменьшение
дисмутазы перекиси, глютатионпероксидазы и т.д.) и гиперпродукции свободных радикалов в результате активности различных метаболических систем (алкогольдегидрогеназа, микросомальная
система окисления, каталаза),
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
что соответствует высоким
концентрациям маркеров оксидантного стресса в крови
(перекись, гидроперекись, оксид азота), приводя к повреждению аксонов, нейронов,
глии, миелина и белого вещества. При этом отмечается
окислительная модификация
и повреждение липопротеидов низкой плотности, жиров,
белков, ДНК [37].
Одним из путей повреждения и гибели нейронов
при злоупотреблении алкоголем и синдроме его отмены является нарушение глутаматергической нейротрансмиссии с гиперстимуляцией
NMDA-рецепторов через гомоцистеин, высокая концентрация которого обнаруживается в крови и коррелирует с другими маркерами оксидантного стресса, например, с малоновым диальдегидом. Стимуляция NMDAрецепторов и нарушение равновесия между тормозящими и возбуждающими нейромедиаторами приводят к продукции свободных радикалов, подтверждаемой высокой корреляцией с маркерами оксидантного стресса, что
проявляется нейротоксичностью и нейродегенерацией
всех отделов головного мозга,
но особенно – кортико-лимбических и лобных, которые
богаты возбуждающими аминокислотами [33].
Вышеуказанные изменения как следствие оксидантного стресса обнаруживаются
при посмертных исследованиях головного мозга в виде
корково-подкорковой атрофии с выраженным изменением белковой экспрессии
белого вещества, что связано с окислительным повреждением белков, ДНК, РНК,
факторов транскрипции и репарации белков, в том числе
митохондриальных, что подтверждается генетическими
исследованиями и лежит в основе нарушений синаптической передачи, и следовательно, познавательных дисфункций [31]. Сходные изменения
обнаружены при употреблении опиатов, амфетаминов
и каннабиса.
Складывается впечатление, что в каждой культуре существует предпочтение того
или иного базисного психоактивного вещества, переносимость которого связана с особенностями биохимических
процессов. Эти же процессы
определяют этнически обусловленные различия в фармакокинетике психотропных
средств, связанные с генетически детерминированным дефицитом определенных ферментов (энзимов) и цитохроомов [24, 28]. Установлено, что
для каждой расы и культуры
существуют свои оптимальные дозы нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов [38]. Согласно нашим
наблюдениям, в крупнейшем психиатрическом центре
Индии Бенгалоре (NIMHAS)
наибольшей популярностью
пользуются расфасовки психотропных средств в 5 раз
ниже европейских, например,
тизерцина – по 5 мг, амитриптилина – по 5 мг и так далее.
Сверхвысокая
чувствительность к психотропным средствам является нормой для
южных штатов Индии, а также для Непала.
Практически все нейрохимические
изменения
имеют расовые различия.
Экспериментально
доказана этническая специфичность таких маркеров болезней зависимости и других
психических расстройств, как
креатинфосфатаза,
серотонин,
алкогольдегидрогеназа, HLA-A2 [2, 29]. По мнению Ю.И. Бажора [1], фенотипические проявления особенностей генотипа наиболее
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ обзоРы
значимы для системы цитохрома Р-450, играющего колоссальную роль в метаболизме большинства психотропных препаратов. Накоплены
многочисленные
данные
о фенотипических вариациях генетически детерминированных нарушений активности ацетилтрансфераз, цитохромов,
ксантинооксидазы [7]. Эти данные весьма неоднозначны. Так, например,
при исследовании представителей монголоидной расы
частота фенотипов медленных ацетиляторов составляет от 15,8 до 25% (19,9±4), а у
представителей 17 китайских
меньшинств этот показатель
колеблется от 3,2 до 50,6%
(20,6±12,9%) [23]. В японской
популяции их частота составляла 10,7%, а у фламандцев
47% [36]. Большинство авторов едины во мнении, что фенотипические проявления активности ферментов коррелируют с генотипом. В исследованиях, проведенных с помощью близнецового метода,
было показано, что генетические факторы играют важную
роль в определении периода
полураспада лекарственных
средств и психоактивных веществ. Эти данные подтверждаются результатами анализа
наследуемости и культуральной специфичности периода
полураспада лекарственных
веществ [19]. Так, коэффициент наследуемости показывает, что генетические факторы
вносят огромный вклад в общий диапазон времени полураспада препаратов, в некоторых случаях этот размах доходит до 99% [1]. Установлено,
что время полураспада лекарственного вещества является постоянным для каждого индивида и контролируется генетическими факторами. Соответственно для одной
группы населения (например, представителей одной
32
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
национальности) при введении средней дозы препарата
устанавливается слишком высокий уровень концентрации,
вызывающий бóльшую токсичность. А для другой группы этот уровень концентрации может быть чрезвычайно низким, не позволяющим
достигнуть терапевтического
эффекта. Существуют данные
литературы об этноспецифическом и культуроспецифическом – ритуальном – использовании психоактивных, в т.ч.
наркотических и лекарственных, средств. При этом в большинстве традиционных культур речь идет не о разных веществах, но об одном, различающемся только дозой и особенностями применения [39].
В традиционной славянской
культуре мак – это многочисленные кулинарные изделия,
но также и мешочек с маком,
заваренным в кипятке, который дают вместо пустышки беспокойному малышу.
Алкоголь – не только спиртные напитки, но также и лекарственные настойки, растирки и даже ложка водки,
которая добавляется в уху
на Кубани в финальной стадии приготовления блюда.
Во многих работах отмечается, что терапия психических и соматических расстройств должна опираться
на традиционные для каждой
отдельной культуры способы
лечения [32]. Y. Collazo с соавторами [25] сравнивали особенности антипсихотического лечения англичан, азиатов
и пациентов испанского происхождения. Результаты сравнения показали, что британцы суммарно получают значительно бόльшие дозы антипсихотических препаратов,
чем азиатские или испаноговорящие пациенты. Также
для азиатских народов характерны больший потенциальный риск возникновения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
побочных эффектов при применении нейролептиков и повышенная чувствительность
к этим препаратам. В других
работах отмечается, что у негроидных пациентов при лечении психозов практически
не используются антидепрессанты и психотерапевтические методы [34].
S. Ziguras, T.J. Lambert &
D.P. McKensie [43] проанализировали этнический состав, страну рождения, родной язык и другие параметры у пациентов, получающих
психофармакологическое лечение. Авторы пришли к выводу, что неанглоговорящие
пациенты, в том числе аборигены Австралии и Новой
Зеландии, практически не
нуждались в назначении психотропных препаратов, включая современные атипичные
нейролептики. Лица, рожденные во Вьетнаме и Корее, получали достоверно более низкие средние дозы психотропных препаратов. Авторы приходят к выводу, что этнический фон пациентов влияет на особенности и качество
проводимой медикаментозной терапии.
Такие различия в реакции на психофармакологические средства можно рассматривать рамках концепции,
сформулированной М. Dobkin
de Rios [27]. Она показала, что
у различных этнических групп
эволюционно
формировалась различная чувствительность к психотропным веществам, содержащимся в растениях и грибах, произрастающих в регионах традиционного проживания тех или иных
народов. Исходя из этого,
можно полагать, что присущая представителям различных наций и этносов различная чувствительность к психотропным веществам является таким же дифференциально-идентификационным
признаком, как, например,
цвет кожи или разрез глаз.
Описаны этнически детерминированные нарушения
метаболизма этанола у коренных жителей Китая, Кореи,
Японии, индейцев Канады,
и тяжелые токсические реакции на тетурам (антабус)
у них же. Такие реакции демонстрируют от 50% до 85%
азиатов и только 5-15% кавказцев [38]. Последние достижения в области генетики алкоголизма показали, что в основе формирования данного
вида зависимости лежат индивидуальные
особенности
деятельности нейромедиаторных систем и компенсаторные ресурсы, способные нейтрализовать длительное воздействие алкоголя. При изучении предрасположенности
к нервно-психическим заболеваниям, в том числе к алкоголизму, особое внимание
уделяется анализу генетического полиморфизма рецептора подкласса 2А (5-НТ2А).
А.Р. Галеевой с соавторами [2]
проведены интересные исследования роли 5-НТ2А в патогенезе острого алкогольного
психоза у мужчин разной этнической принадлежности –
русских и татар, относящихся соответственно к восточнославянской и тюркской этническим группам. Полученные
в ходе исследования результаты позволяют предположить ассоциацию острого алкогольного психоза с генотипом G/G у русских мужчин,
а также показывают, что распределение частот генотипов
и аллелей гена 5-НТ2а в популяциях русских и татар соответствует таковому у белых
американцев. Аналогичные
различия были обнаружены между русскими и татарскими мужчинами в полиморфизме гена D2 рецептора дофамина. И.Д. Муратова
с соавторами [17] выявила
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ обзоРы
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бажора Ю.И. Клинические
проблемы
фармакогенетики // Вісник психіатрії
та психофармакотерапії,
2003. – № 1(3). – С. 82-87.
2. Галеева А.Р., Юрьев Е.Б.,
Валинурова И.Р., Хуснутдинова Э.К. Анализ
полиморфизма гена 2А
рецептора
серотонина
у больных с острым алкогольным психозом разной
этнической принадлежности // Журн. неврологии
и психиатрии, 2002. – №
1. – С. 53-55.
3. Гильбурд О.А. Духовный
смысл русского алкоголизма // Журн. «Кабинет»,
1994. – № 7. – С. 91-102.
4. Гильбурд О.А. Избранные
очерки эволюционной психиатрии. – Сургут: РИИЦ
«Нефть Приобья», 2000. –
С. 109-128.
5. Гильбурд О.А. Наркотическая зависимость в контексте эволюционной биологии // Сб. научн. трудов.
Вып. 12. Естественные науки / Сургутский гос. университет, Сургут: Изд-во
СурГУ, 2003. – С. 40-46.
6. Гребенюк А.А., Пасечников
А.Ю., Тузов В.В., Егоров
В.И. Наркомании начала
XXI века. – Симферополь,
2003. – 244 с.
7. Жолдакова З.И. Механизмы процессов биоактивации чужеродных химических веществ под действием ферментных систем
организма // Вестник
РАМН, 2002. – № 8. – С.
44-49.
8. Иванов Вяч. И. Дионис
и прадионисийство. –
Баку, 1923. – 309 с.
9. Итс Р. Шёпот Земли
и молчание Неба. – М.:
Изд-во полит. лит-ры,
1990. – 318 с.
10. Казначеев В.П. Очерки теории и практики экологии человека. – М.: Наука,
1983. – 260 с.
11. Клинков
В.Н.
Обряды инициации и эволюция подростковой психопатологии
//
Acta
34
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
у ненцев высокую частоту алкоголизма и алкогольных
психозов – соответственно
в 3 и 6 раз выше, чем у проживающих там же представителей русской популяции.
Известно, что евреи алкоголь употребляют меньше, чем, например, кавказцы,
и имеют более высокую распространенность ADH2*2 аллели гена дегидрогеназы алкоголя, который предохраняет от тяжёлого пьянства.
В этом контексте популяция
Израиля является уникальной для исследования вклада
факторов генетики и среды,
в частности, в болезни зависимости. Группа D. Hasin [29]
изучала ADH2-полиморфизм,
клинические данные и результаты опроса, которые
были интерпретированы в соответствии с DSM-IV, у евреев-иммигрантов и неевреевграждан Израиля. До 70-х годов прошлого века употребление алкоголя среди израильтян вообще было очень низким, но затем, благодаря мигрантам из СССР, оно возрастало и стало особенно заметным после 1989 года. В настоящее время увеличивается также число случаев алкоголизма среди израильской
молодежи. В результате эпидемиологических, клинических и генетических исследований было установлено: а)
случаев с большим количеством и брутальностью употребления алкоголя у ашкенази было больше, чем у сефардов; б) у сефардов чаще,
чем у ашкенази, отмечается
ADH2*2 аллель гена; в) у евреев Израиля этот аллель отмечается чаще, чем в североевропейской популяции и неевреев-граждан Израиля; г)
в популяциях иммигрантов
до и после 1989 года аллель
также встречается часто, но
случаев алкоголизма у представителей второй волны
больше. Таким образом, давление культурной среды предотвращает алкоголизм, но
только при наличии генетического базиса.
Известно также, что коренное австралийское население отличается меньшей
толерантностью к алкоголю
и большим числом патологических форм опьянения со
случаями насилия и самоубийствами [35]. Аналогичный
статус наблюдается у аборигенов Севера Западной
Сибири [16]. Основной причиной ограничения продажи алкоголя в Норвегии,
Швеции и Финляндии является широкая распространенность аномальных форм опьянения с деструктивным поведением, а также высокая депрессогенность
«пролонгированного
мультифакториального северного стресса»
[10]. Алкоголь в этих случаях
выступает как естественный
антидепрессант.
Для всех болезней зависимости характерна высокая тенденция к группированию, которая при ограничении в реализации и использовании вещества приобретает характер тайного союза.
Иерархическая система динамично меняется в зависимости от толерантности и стадии
развития болезненного пристрастия и хотя часто предполагает снижение ранга с деградацией и уменьшением толерантности, но в не меньшем
числе случаев дозы остаются теми же, и снижение ранга отсутствует. Система «плата-выигрыш»
обнаруживает себя на популяционном,
групповом и индивидуальном уровнях. На популяционном уровне широкое распространение
психоактивного
вещества негативно воздействует на стабильность общества, однако социум получает
значительные девиденты от
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
реализации алкоголя, наркотиков, психотропных средств.
Психоактивное вещество вызывает дестабилизацию семьи и группы, но это открывает путь к созданию новой семьи и группы, входит в ритуалы сплочения группы. На индивидуальном уровне психоактивное вещество всегда неблагоприятно действует на соматическую сферу, но оно же
меняет реакцию на стресс, нивелирует некоторые негативные черты личности, действует антидепрессивно, а, в частности, алкоголь в составе сухого красного вина, согласно
последним данным норвежских авторов [21], способен
при регулярном употреблении достоверно улучшать показатели когнитивного функционирования в пресениуме.
Геометрия территориальных систем при употреблении
психоактивных веществ очень
напоминает таковую при пищевом поведении. Продукт
выращивается в одном месте, обрабатывается в другом, но реализуется в третьем.
Подобно тому, как многие
повара лишь пробуют свою
пищу, производители скорее
являются дегустаторами, чем
потребителями.
Известно, что в архаических культурах посредством
альтернирующего сознания
обеспечивается
периодическое взаимодействие между рациональным миром людей и иррациональным миром духов и божеств [40]. Эта
буферная функция является исключительной преррогативой элитарной касты шаманов, колдунов, ясновидцев,
прорицателей, достигающих
изменения сознания употреблением токсических средств:
в Южной Америке – это кока,
на Тробриандских островах – бидунат [18], у сибирских ханты и манси – экстракт
мухомора [9]. Употребление
токсических веществ для членов сообщества, не принадлежащих к духовной элите, табуировано. Широко эксплуатируемый
современными
фильмами ужасов культ «живых мертвецов», известный
в Африке как «zombi», а среди
креолов Гаити – как «voodoo»,
основывается на применении
специального порошка, который колдуны готовят из эксгумированных детских трупов и высушенных экземпляров вышеупомянутой дутой
рыбы; в порошке содержится
тетродотоксин, обладающий
нервнопаралитическим действием; жертва зомбификации, разумеется, воспитанная
в культуре «voodoo» и потому психологически изначально подготовленная к предстоящему воздействию и его эффекту, принудительно принимает порошок с дозой тетродотоксина, вызывающей
внешние проявления клинической смерти; затем колдун извлекает жертву из могилы и стимулирует её психомоторную активность галлюциногеном грибного происхождения, после чего отдаёт
в рабство владельцу сахарной
плантации [26]. Таким образом, мистический ритуал преследует вполне экономические цели.
В античной культуре реализация дионисийских обрядов всегда имела следствием достижение экстаза и изменённого сознания, близкого к вдохновению [8]. В начале 90-х годов прошлого века
в работе «Духовный смысл
русского алкоголизма» [3],
развивая концепцию «социобиологии России», в рамках которой специфической
стратегией русского этноса постулируется абсолютизированный
ритуализованный альтруизм, мы отмечали,
что русским людям генетически свойственен выраженный
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Psychiatrica, Psychologica,
Рsychotherapeutica
et
Ethologica Tavrica, 1995. –
Vol. 22, № 3. – С. 131-137.
Кон И.С. Психология ранней юности. – М.: Просвещение, 1989. – 255 с.
Малев А.Л. Диагностика
эндогенных и экзогенных
психозов с учетом окислительной модификации
белков плазмы крови: Автореф. дис. …канд. мед.
наук. – Харьков, 2009. –
22 с.
Меерзон Ф.З. Адаптация,
стресс и профилактика. –
М.: Наука, 1981. – 280 с.
Менделевич В.Д. (ред.) Руководство по аддиктологии. – СПб: Речь, 2007. –
768 с.
Мишкинд А.Д. Формирование и течение хронического алкоголизма в условиях Крайнего Севера:
Автореф. дис. ...канд. мед.
наук. – М., 1982. – 17 с.
Муратова И.Д., Сидоров
П.И., Иванова Т.Н., Парняков А.В., Федорова Л.М.,
Белая Е.Н. Клинические
особенности психических
заболеваний у ненцев //
Психиатрия в контексте
культуры / ред. В.Б. Миневич. Вып. 1: Этнопсихиатрия. – Москва-ТомскУлан-Удэ, 1994. – С. 180-197.
Самохвалов В.П., Крылов
В.С.
Несуществующее
как желаемое и полезное
// Acta Psychiat., Psychol.,
Psychother. et Ethologica
Tavrica, 1995. – Vol.2, №
4. – С. 24-31.
Чернов Ю.Н., Роотс И.,
Чайкович
Е.А.
Метаболизм
лекарственных
средств: индивидуальные
генетически детерминированные особенности // В
мире лекарств, 2001. – №
1. – С. 24-31.
Эфроимсон В.П. Гениальность и генетика // Гениальность и генетика. –
М.: ИИА «Русский мир»,
1998. – С. 7-288.
Arntzen K.A., Schirmer H.,
Wilsgaard T., Mathiesen E.B.
Moderate wine consumption
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ обзоРы
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
36
is associated with better
cognitive test results: a 7 year
follow up of 5033 subjects
in the Tromsø Study // Acta
Neurol. Scand., 2010. –
Vol. 122, Issue Supplement
s190. – P. 23–29.
(Bloom F.E., Rossier J.,
Battenberg E.L.F., Bayon
A., French E., Henriksen
S.J., Siggins G.R., Segal D.,
Browne R., Ling N., Guillemin
R.) Блюм Ф.Е., Россье Дж.,
Баттенберг Е.Л.Ф., Байон А., Френч Е., Хенриксен
С.Дж., Сиггинс Г.Р., Сегал
Д., Браун Р., Линг Н., Гуиллемин Р. Бeтa-эндорфин.
Локализация в клетке,
электрофизиологические
и поведенческие эффекты
// Эндорфины. – М.: Мир,
1981. – С. 97-117.
Bradford L.D. CYP2D6 allele
fregnency
in
European
Caucasians, Asians, Africans
and their descendants //
Pharmacogenomics, 2002. –
Vol. 3, № 2. – P. 229-243.
Callaway J.C. Pharmahuasca
and
contemporary
ethnopharmacology
//
Curare, 1995. –Vol. 18, №
2. – P. 395-398.
Collazo Y., Tam R., Sramek
J., Herrera J. Neuroleptic
dosing in Hispanic and
Asian
Inpatients
with
schizophrenia // Mt. Sinai
J. Med., 1996. – Vol. 63, №
5-6. – Р. 310-313.
Davis W. Zombification //
Science, 1988. – № 26. – Р.
1715-1716.
(Dobkin de Rios M.) Добкин
Де Риос М. Растительные
галлюциногены. – М.: КСП,
1997. – 272 с.
Etkin N.L. Ethnopharmacology: Biological and behavioral perspectives in the study
of indigenous medicines //
T.M. Jonson, C.F. Sargent
(eds) Medical Anthropology-Contemporaly
Theory
and Method. – NY: Praeger,
1990. – P. 149-158.
Hasin
D.,
Aharonovich
E., Liu X., Mamman Z.,
Matseoane K., Carr L., Li T.K.
Alcohol and ADH2 in Israel:
Ashkenazis, Sephardics and
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
«сенсорный голод». При этом
алкоголь является наиболее
доступным и дешёвым токсином, позволяющим в состоянии опьянения создавать иллюзию его утоления. В свою
очередь, православие, используя алкоголь как атрибут ритуала приобщения, наполнило смутную «духовную жажду» русского человека конкретным целевым содержанием, предложив безальтернативную модель поведения:
альтруистический суицид, обретение спасения души, второго рождения, приобщения
к Богу и бессмертия ценой
самоуничтожения
(вспомним «Преступление и наказание» со знаменитой максимой Мармеладова: «Пью, ибо
страдать хочу!..»). Каждый
алкогольный абузус, таким
образом, представляет собой
реализацию данной модели.
Но
православно-алкогольное русское богоискательство
проявило себя величайшими
национальными достижениями в литературе, музыке, живописи, философии.
Удивительные глаза без
радужки и зрачков вкупе
с диспластически-долихоцефальной деформацией тел
на портретах кисти Амадео
Модильяни – результат его
эфирной наркотизации [18].
Он был ярчайшим представителем художественной богемы, имманентными признаками modus vivendi которой всегда были – и остаются! – наркотизм и беспробудное пьянство. Однако экзогенное токсическое изменение
сознания с целью достижения творческого вдохновения
может быть с успехом заменено эндогенным. Практически
любой стресс, – в особенности, депривационный и фрустрационный, – приводит,
с одной стороны, к эндотоксикозу, с другой – к активизации перекисного окисления
липидов,
разрушающего
структурный слой клеточных
мембран, что ведёт к прозрачности гематоэнцефалического барьера [14]. В результате
формируются условия повышенной уязвимости головного мозга, который становится
мишенью для эндотоксинов.
Кроме того, стрессорное воздействие сопровождается выбросом в кровь эндогенных
опиоидов [22], что ещё больше предрасполагает к токсико-наркотической модификации сознания. Известно,
что сильнейшими стимулами
для творчества А.С. Пушкина,
И.С. Тургенева, В.В. Набокова,
А.И. Куприна и многих других
были неразделённая любовная страсть, ситуационная недосягаемость любимого человека или родины, несвобода.
Отшельничество в тиши кабинета, на пустынном берегу
моря или в горах есть искусственное моделирование эндотоксигенного депривационного стресса как необходимой предпосылки творчества.
По мнению В.П. Эфроимсона
[20], гениальность базируется
на генетически обусловленных особенностях порфиринового обмена, эффектах эндогенного кофеина и, во многих случаях, гиперурикемической стимуляции человеческого мозга. Совершенно очевидно, что потребность в токсическом изменении сознания с целью создания культурных феноменов транслируется с индивидуального
на популяционный уровень,
и это даёт основание постулировать изначальную токсичность культуры в человеческом сообществе [18]. В архаическом обществе нарушитель
«токсико-наркотического
табу» уничтожается или изгоняется. Распространение токсиконаркотизма в современной цивилизации отражает
отрицание общепризнанных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
авторитетов и идеалов, девальвацию моральных нормативов, разрушение естественной биосоциальной иерархии,
стремление
субмиссивной
массы к отождествлению себя
с доминантной элитой, чётко
зафиксированное в интернациональном гимне: «Кто был
ничем, тот станет всем!» –
по существу, всеобщее безудержное потребление психоактивных веществ контекстуально равнозначно превращению храма в хлев [5].
В свете вышеизложенного
ясно, почему сегодня так называемая система профилактики токисконаркотизма абсолютно неэффективна. Дело
в том, что она ориентирована
исключительно на устранение его социальных триггеров
и полностью игнорирует его
эволюционно-биологическую
природу. Особая острота и неразрешимость этой проблемы обнаруживается при попытках предупреждения наркотизма среди подростков,
у которых он входит в число
факторов потенциальной гибели, нередко сочетаясь в период пубертатного криза с актами прямого самоповреждения, суицидальными действиями и способствуя накоплению «критической массы»
аутоагрессии [12]. В традиционной, архаической культуре этот феномен регламентирован жесткими ритуальными рамками, поскольку социальным нормативом поведения подростка здесь является систематическая тренинговая подготовка и последующее прохождение обряда инициации, который обычно связан с преодолением какойлибо опасности через символическую «смерть» и «второе рождение» во взрослом
статусе. Весьма вероятно, что
физиологическая необходимость обрядовой инициации
обусловлена
возрастными
колебаниями уровня эндогенных опиатов, относительный дефицит которых в созревающем организме стабильно восполняется в ходе
тренинга регулярными физическими и психологическими стресс-нагрузками [4].
Современная
цивилизация
полностью исключила инициацию как этап культурного
онтогенеза индивидуума, не
предложив какой-либо адекватной замены, не создав более позднего эволюционного
аналога [11]. Даже её жалкие
рудименты, существовавшие
в СССР, – посвящение в октябрята, пионеры и комсомольцы, – отторгнуты посткоммунистическим
социумом.
Напрашивается вывод, что
повсеместная распространенность и высокий уровень потенциально гибельных форм
аутоагрессивного поведения,
в т.ч. наркотизма, среди подростков и есть результат перманентного
функционирования биологически необходимого, а потому аутохтонно возникшего на современном этапе человеческой эволюции аналога традиционной инициации – как наиболее простого способа компенсации дефицита эндорфинов
и «игры в смерть» [4]. Вместе
с тем, фактическая имманентность токсиконаркотизма человеческой природе заставляет предполагать единственно возможной формой его будущей успешной профилактики ликвидацию либо (что,
по сути, то же самое) генноинженерную трансформацию
вида Homo sapiens, к чему,
впрочем, само человечество
движется ускоренными темпами с восторженным ликованием самоубийцы.
Коэволюционные
процессы, связанные с массовым
употреблением психоактивных веществ, столь очевидны
и чувствительны для социума,
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Recent Russian Immigrants
// Am. J. Psychiat., 2001. –
№ 6. – P. 567-568.
Herrera D.G., Yague A.G.,
Johnsen-Soriano S., BoschMorell F., Collado-Morente
L., Muriach M., Romero
F.J., Garcia-Verdugo J.M.
Selective impairment of
hippocampal neurogenesis
by
chronic
alcoholism:
protective effects of an
antioxidant // Proc. Nat.
Acad. Sci. USA, 2003. – Vol.
100, № 13. – P. 7919–7924.
Kashem
M.A.,
James
G., Harper C., Wilce P.,
Matsumoto I. Differential
protein expression in the
corpus callosum (splenium)
of
human
alcoholics:
A proteomics study //
Neurochem. Int., 2007. – №
50 (2). – Р. 450–459.
Marsalla A.J., Westermeyer
J. Cultural aspects of
treatment:
Conceptual,
methodological,
clinical
issues
and
directions
// Treatment of mental
disorders. A review of
effectiveness / Eds. by
Sartorius G., Girolamo G.,
Andrews G., German L.,
Eisenberg
Waschington
D.C. – London: American
psychiatric press, 1993. – P.
391-418.
Maschke M., Weber J.,
Bonnet U., Dimitrova A.,
Bohrenkamper J., Sturm S.,
Muller B.W., Gastpar M.,
Diener H.C., Forsting M.,
Timmann D. Vermal atrophy
of alcoholics correlate with
serum
thiamine
levels
but not with dentate iron
concentrations as estimated
by MRI // J. Neurol., 2005. –
№ 252(6). – Р. 704–711.
McKenzie K., Samele C.,
Horn E.V., Tattan T., Os J.V.,
Murray R. Comparison of
the outcome and treatment
of psychosis in people of
Caribbean origin living in
the UK and British Whites:
Report from the UK700 trial
// Br. J. Psychiatry, 2001. –
Vol. 178, № 2. – Р. 160-165.
McLennan W. Mental Health
and Well-Being: Profile
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наука/ обзоРы
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
38
of Adults, Australia 1997,
Canberra: Australian Bureau
of Statistics, Australian
Government
Publishing
Service, 1998. – 201 p.
Nebert D.W., Russel D.W.
Clinical importance of the
cytochromes P450 // Lancet,
2002. – Vol. 360. – P. 11551162.
Peng F.C., Tang S.H., Huang
M.C., Chen C.C., Kuo T.L.,
Yin S.J. Oxidative status
in patients with alcohol
dependence: a clinical study
in Taiwan // J. Toxicol.
Environ. Health A., 2005. –
№ 68 (17–18). – Р. 1497–
1509.
Prince R.H. Transcultural
Psychiatry:
Personal
Experiences and Canadian
perspectives // The Canadian
Journal
of
Psychiatry,
2000. – Vol. 45, № 5. – P.
431-438.
Ratsch C. Psychedelische
diagnostik
im
ethnographischen kontext.
Referat 2 // Symposium uber
psychoactive
substanzen
vom. – Kandern, 1987. – P.
36.
(Walsh R.) Уолш Р. Дух
шаманизма. – М.: Изд-во
Трансперс. Ин-та, 1996. –
288 с.
Wiens F., Zitzmann A.,
Lachance
M.-A.,
Yegles
M., Pragst F., Wurst F.M.,
Holst D. von, Guan S.L.,
Spanagel R. Chronic intake
of fermented floral nectar
by wild treeshrews // PNAS,
2008. – Vol. 105, № 30. – Р.
10426-10431.
Wilson E.O. Sociobiology:
The new synthesis. −
Cambridge: Harvard Univ.
Press, 1975. − 697 p.
Ziguras S., Lambert T.J.
McKensie D.P., Pennella
J. The influence of client’s
ethnicity on psychotropic
medication management in
community mental health
services // Australian and
New Zealand Journal of
Psychiatry, 2001. – Vol. 33,
№ 6. – Р. 882-888.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
что приводят к необходимости государственной регуляции производства и реализации алкоголя и наркотиков.
Так, талибы Афганистана рассматривают
изготавливаемые в стране наркотики уже
не только как источник дохода, но и как идеологическое оружие против «прогнившей западной цивилизации». Психоактивные вещества встроены во все основные
культуральные ритуалы –
без них не обходятся прием
пищи, сексуальное поведение,
обмен и дарение, миграционное поведение, агрессия и аутоагрессия, поведение сна, исследовательское поведение.
Однако, несмотря на негативные, в том числе мутационные, последствия, доказанные для всех психоактивных
веществ, они приводят к глобальной элиминации потребителей только в тех случаях, когда зависимость формируется у детей и подростков.
Если зависимость формируется в зрелом возрасте, её последствия практически неуловимы. Возможно, психоактивные вещества являются своеобразными регуляторами соотношений эволюционно стабильных стратегий поведения
в популяции, так как заметно, что реакция на них всегда связана не только с усилением той или иной стратегии,
но также с её трансформацией. Это становится особенно очевидным при массовом
употреблении психоактивных
веществ в период социально-экономических стрессов,
праздников и ритуалов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Профессиональное
сообщество
события
практикующему врачу
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
пост-релиз и материалы
окружной научно – практической конференции
«актуальные вопросы акушерства, гинекологии
и перинатологии», посвященной 15 - летию
сургутского клинического перинатального центра
г. сургут, 2010 год, 2-3 декабря
Организаторы
- Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
«Сургутский клинический перинатальный центр»
- ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО – Югры»
- Общественная организация «Лига акушерок»
Научно-практическая конференция
организована при официальной поддержке:
- Правительства Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
- Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
- Комитета по здравоохранению Администрации г. Сургута
- Управления здравоохранения Администрации Сургутского района
ПОСТ-РЕЛИЗ
С 2 по 3 декабря 2010 г в Сургуте,
в Гуманитарном корпусе Сургутского
государственного университета состоялась
Окружная научно-практическая конференция
«Актуальные вопросы акушерства, гинекологии
и перинатологии», посвященная 15-летию
Сургутского клинического перинатального центра.
Мероприятие привлекло ведущих специалистов
и организаторов акушерско-гинекологической и
неонатологической службы во главе с академиком,
профессором, д.м.н. А.Н. Стрижаковым,
профессором, д.м.н. Н.В. Башмаковой,
профессором, д.м.н. Л.Д. Белоцерковцевой. Общая
численность участников мероприятия составила
около 250 человек.
Проведение секции по перинатологии под
руководством М.В. Фомичева позволило сделать
акцент на практических аспектах выхаживания
детей с экстремально низкой массой тела.
В рамках работы научной Конференции
прошла выставка производителей медицинских
изделий, лекарственных препаратов, витаминов,
оборудования и др.
40
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
НАУЧНыЕ МАТЕРИАЛы
СЕМИНАРА
В настоящем пост-релизе
мы решили остановиться на
самых важных и интересных пленарных выступлениях и докладах, не претендуя на полное изложение их
содержания.
ПЕРВый ДЕНь –
2 ДЕКАБРЯ 2010 Г.
Открытие окружной
научно-практической
конференции (9:00 – 9:30)
Первый день конференции был открыт приветствием
делегатов со стороны заместителя мэра г. Сургута Черняка
Якова Семеновича. в своем
выступлении Яков Семенович
сделал акцент на том, что конференция такого уровня делает честь любому городу, пожелал всем плодотворной работы, разделил общие пожелания улучшения первичной
медицинской помощи, материально-технической базы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Черняк Яков Семенович,
заместитель мэра г. Сургута
Александр Николаевич
Стрижаков,
академик, профессор, д.м.н.
Тамара Давидовна Овечкина огласила приветствие
участникам
конференции
от имени заместителя губернатора ХМАО Натальи
Леонидовны
Западновой.
Охрана материнства и детства
является приоритетным направлением социальной политики ХМАО. Правильность
заданного
правительством
вектора развития службы охраны материнства и детства
подтверждается значительным снижением показателей
материнской и перинатальной смертности. По итогам
2009 г Югра вошла в тройку
лучших регионов по критериям рождаемости, материнской и младенческой смертности. Все стратегические решения в сфере охраны здоровья
матери и ребенка принимаются в рамках главного ориентира – повышения качества
и доступности медицинской
помощи. Катализатором процессов модернизации окружной системы родовспоможения, гинекологии и перинатологии по праву является
Сургутский клинический перинатальный центр, в котором большое внимание уделяется новым технологиям
службы
родовспоможения,
развитию научных исследований и реализации новых современных методов лечения.
Ректор Сургутского государственного
университета
Сергей Михайлович Косенок
пожелал всем участникам
плодотворной работы на конференции, а также высказал
предложение осветить вопросы открытия поликлиники
при СурГУ.
От имени исполнительного директора фонда обязательного медицинского страхования Давид Ефимович
Миньковский отметил значимость внедрения инноваций
в работу Клинического перинатального центра.
В начале пленарного заседания академик, профессор,
д.м.н. Александр Николаевич
Стрижаков отметил, что на нашей территории создано научное направление в акушерстве и гинекологии, благодаря
Сургутскому государственному университету, кафедре акушерства и гинекологии, профессору, Ларисе Дмитриевне
Белоцерковцевой. Внедрению
этого научного направления способствуют те молодые
люди, которые стремятся заниматься наукой.
Основное
направление
предстоящих докладов и дискуссий было задано профессором, д.м.н., заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского института Сургутского государственного
университета, Заслуженным врачом
РФ Ларисой Дмитриевной
Белоцерковцевой.
Сергей Михайлович Косенок,
ректор Сургутского
государственного
университета
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
ДОКЛАД «СОСТОЯНИЕ
МАТЕРИНСКОй
И МЛАДЕНЧЕСКОй
СМЕРТНОСТИ
В УРАЛьСКОМ
фЕДЕРАЛьНОМ
ОКРУГЕ»
Главный акушер-гинеколог
Уральского
Федерального округа
Башмакова
Надежда Васильевна
(г. Екатеринбург).
Башмакова
Надежда Васильевна,
главный акушер-гинеколог
Уральского Федерального округа
(г. Екатеринбург)
42
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Башмакова
Надежда
Викторовна начала с того,
что
материнская
смертность – интегральный показатель, женщины не должны умирать в молодом репродуктивном возрасте. к сожалению, та репродуктивная
программа, которая была
поставлена ВОЗ: к 2015 г в 3
раза снизить показатели материнской смертности – провалилась, – мир не выполнил эту задачу, и совсем не
потому, что мы не знаем, как
ее преодолеть. Конец года
в Уральском федеральном
округе характеризуется нарастанием показателя материнской смертности, в том
числе за счет гриппа H1N1.
Ведущими причинами МС
остаются гестоз и кровотечения. в настоящее время наряду с традиционными статистическими методами анализа материнской смертности
все шире внедряется анализ
клинических случаев «почти
погибших» или «едва не погибших» женщин (near miss
mortality). Несостоявшаяся
материнская смерть – жизнь
беременной или только что
родившейся женщины, которая могла бы умереть, но выжила благодаря удаче и хорошему лечению. Ведущая
причина – экстрагенитальные заболевания.
Показатели перинатальной смертности в округе на
3%0 лучше, чем в РФ, но необходимо реально прибавлять 30%, в связи с неточностью данных.
Медицинские родовспомогательные
учреждения
должны быть разделены на
уровни: первый – низкий
уровень, где оказывают помощь при неосложненном
течении беременности и родов; второй – роддома с количеством родов 500 и более, третий уровень – перинатальные центры и учреждения с новыми высокими
технологиями.
Проблемы:
низкая обеспеченность кадрами, необходимость внедрения региональных стандартов и протоколов.
Когда работает система,
показатели имеют тенденцию к снижению. Ключевые
задачи на перспективу: необходимо
поработать
со
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
смежными специалистами
для ранней диагностики тяжелой
экстрагенитальной
патологии у женщин; внедрить четкий алгоритм действий при выявлении случаев заражения гриппом H1N1;
пациентки с преэклампсией
не должны находиться в учреждениях I уровня, где им
невозможно оказать адекватную помощь. в своем докладе Надежда Васильевна
акцентировала внимание на
значимости
пренатальных
консилиумов, внутриутробной хирургии, о необходимости еженедельного мониторирования показателей, проведения перинатального аудита. Назрела потребность
в модернизации неонатологической службы, в 2011 г из
средств бюджета на эти цели
выделено 446 млрд рублей.
ДОКЛАД
«ОРГАНИЗАцИЯ
ПЕРИНАТАЛьНОй
ПОМОщИ
В ЮГРЕ, ИТОГИ
И ПЕРСПЕКТИВы»
Заместитель директора
департамента
Ханты-Мансийского
автономного округа
Овечкина Тамара Давидовна
(г. Ханты-Мансийск).
По расчетам территориального органа Федеральной
службы государственной статистики по Ханты-Мансийскому автономному округу – Югре численность постоянного населения, проживающего на территории
Ханты-Мансийского
автономного округа, по состоянию на 31 декабря 2009 года
составила 1538,6 тыс. человек, что на 1,2 % больше чем
в 2008 году. в округе сохраняется позитивный характер
демографического процесса.
Обеспечена положительная
динамика основных медикодемографических показателей. Естественный прирост
населения в 2009 году составил «+9,0» (в 2008 году –
«+8,5»; по России – «-2,5»),
рождаемость – 15,6 (в 2008
году – 15,3 на 1000 населения; по России – 12,1), общая смертность – 6,6 (в 2008
году – 6,8; по России – 14,6),
младенческая смертность –
4,0 (в 2008 году – 5,2; по
России – 8,5). Произошло
увеличение родов на 2,1%
по сравнению с 2008 годом, снижение на 6,7% абсолютного количества абортов. Показатель материнской смертности по итогам 2009 года уменьшился на 22% и составил 16,7
на 100родившихся живыми.
Динамика снижения неонатальной смертности за 5 лет
превышает мертворождаемость. Снижение РНС свидетельствует об эффективной помощи новорождённым в отделениях реанимации перинатальных центров, выхаживание на 2 этапе. Мертворождаемость менее управляемая, поэтому
остается на прежнем уровне.
в связи с этим растёт доля
мертворождений в структуре
перинатальной смертности
(в 2009 году – 80%).
В Ханты-Мансийском автономном округе – Югре медицинская помощь жителям оказывается в 145 лечебно-профилактических
учреждениях здравоохранения. Из них: окружных учреждений – 28, муниципальных – 122; учреждений
Федерального подчинения –
1. в сельской местности функционируют 54 учреждения.
Учреждений здравоохранения другого типа государственной и муниципальной
собственности – 22, из них
станции скорой медицинской помощи – 5, станции
переливания крови – 4, центры медицинской профилактики – 4, центры медицины
Овечкина Тамара Давидовна,
заместитель директора
департамента
Ханты-Мансийского
автономного округа
(г. Ханты-Мансийск).
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
Стрижаков
Александр Николаевич,
академик РАМН, профессор.
Первый Московский
государственный университет
имени И.М. Сеченова
(г. Москва).
44
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
катастроф – 1; бюро судебномедицинской экспертизы –
1; дом ребенка – 1; санаторные учреждения – 2.
В автономном округе создана трёхуровневая система
перинатальной помощи:
1 уровень – 5 подразделений
родовспоможения
в участковых и районных
больницах;
2 уровень – 14 подразделений родовспоможения
в городских и центральных
районных в больницах;
3 уровень – 3 окружных перинатальных центра
(Ханты-Мансийск,
Сургут,
Нижневартовск).
Три окружных перинатальных центра оказывают
медицинскую помощь беременным и новорождённым группы риска. ХантыМансийский – западная зона
округа, Сургут – центральная зона, Нижневартовск –
восточная зона. в структуру окружных перинатальных центров, где происходит 56% родов автономного округа, включены отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых
и отделения патологии новорождённых и недоношенных со вторым этапом выхаживания. Данные подразделения оснащены медицинским оборудованием, укомплектованы обученным медицинским персоналом, что
позволяет оказывать медицинскую помощь 62% недоношенных детей, родившихся в автономном округе.
Департаментом здравоохранения избраны следующие актуальные направления развития отрасли: модернизация управления системой
здравоохранения,
стандартизация
медицинской помощи, развитие высоких технологий, формирование системы управления
кадрами,
международное
сотрудничество, информатизация системы здравоохранения. При этом в муниципальных образованиях на
первое место выходит решение вопросов, связанных
с улучшением работы амбулаторно-поликлинического
звена, прежде всего – организации и качества работы
поликлиник.
ДОКЛАД
«БЕРЕМЕННОСТь
ВыСОКОГО РИСКА»
Академик РАМН, профессор
Стрижаков
Александр Николаевич,
Первый Московский
государственный
университет
имени И.М. Сеченова (г. Москва).
Александр Николаевич
Стрижаков начал с того, что
беременность высокого риска – это очень важный вопрос для нашей специальности, это тот вопрос, который
должен хорошо разрабатываться в перинатальных центрах. Беременность с высоким риском опасность болезни или смерти матери или
новорожденного до или после родов выше, чем обычно. к этой группе относятся:
беременность с фетоплацентарной
недостаточностью
(30%), потеря беременности
(20%), внутриутробная инфекция (10%), переношенная беременность (11%), тазовое предлежание (3,5%).
Перинатальная смертность
в этой группе достигает
30‰ – 50‰. Перинатальная
заболеваемость – 802 ‰.
Каждая из проблем требует дальнейшей разработки и определения тактики.
Необходимо учитывать, что
мозг плода функционально
зреет в последние 2 недели –
в 39-40 недель, и когда мы
вынуждены родоразрешать
в сроки до 38 недель – ребенок морфофункционально незрелый. в современных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
условиях очень важно знать
семейный анамнез беременной, учитывая наследственную предрасположенность
к ряду заболеваний, в том
числе тромбофилии.
Современная тенденция
снижения показателей перинатальной смертности связана, главным образом, со снижением ранней неонатальной смертности, улучшением качества работы неонатологической службы. Но, к сожалению, сейчас акушерыгинекологи не справляются с таким показателем, как
мертворождаемость, – она
находится на высоких цифрах, почти достигает 50%.
в структуре причин перинатальной смертности первое место занимает фетоплацентарная
недостаточность (40%), затем – синдром респираторных расстройств, ВПР – 16%, инфекционно-воспалительные заболевания – 10%, внутричерепная родовая травма – 5%.
Методика изучения гемодинамики в маточных и плодовых сосудах дает важный прогноз для течения беременности и родоразрешения.
ДОКЛАД «СИНДРОМ
ЗАДЕРЖКИ РОСТА
ПЛОДА: ПАТОГЕНЕЗ,
ДИАГНОСТИКА,
АКУшЕРСКАЯ
ТАКТИКА»
Академик РАМН, профессор
Стрижаков
Александр Николаевич,
Первый Московский
государственный
университет
имени И.М. Сеченова (г. Москва).
Показатели перинатальной смертности в России за
последнее десятилетие имеют тенденцию к снижению,
в 2009 г показатель составил
7,81%о. в структуре причин
перинатальной смертности
на первом месте – фетоплацентарная недостаточность
(40%). Синдром задержки роста плода в последующем отражается на здоровье
и развитии детей. 16% детей
младшего школьного возраста нуждаются в коррекционном обучении. в 2,4 раза
чаще, чем при нормальной
массе тела при рождении,
дети имеют малые мозговые дисфункции, двигательные нарушения, церебральные параличи и плохие когнитивные способности. 32%
подростков после СЗРП тяжелой степени имеют существенные проблемы в обучении, не позволяющие им закончить полный курс средней школы
Взрослые,
родившиеся
с низкой массой тела, имеют более высокий риск: ишемической болезни сердца –
в 1,5 раза; гипертензии –
в 3-4 раза; нарушений мозгового кровообращения – в 2,5
раза; диабета – в 2,7-3 раза;
метаболического синдрома –
в 1,7-2,2 раза.
Компенсированная плацентарная недостаточность
(ПН) (частота – 25,83%):
СЗРП I ст, гемодинамические нарушения I степени,
нормальная КТГ. Нередки
диагностические
ошибки,
несвоевременное выявление.
Субкомпенсированная
ПН (65%): СЗРП II ст, гемодинамические нарушения II
степени, признаки хронической внутриутробной гипоксии по КТГ.
Декомпенсированная ПН
(9,17%):
СЗРП III ст, критическое
состояние плодово-плацентарного кровотока, двусторонние нарушения в МА,
централизация
плодового
кровотока, тяжелая гипоксия по данным КТГ.
В патогенезе плацентарной недостаточности важная
роль отводится дисфункции
эндотелия и тромбофилии.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
Уровень антител к аннексину
V в крови матери >0,2 ЕД/мл,
в крови новорожденных >0,2
ЕД/мл (29%) в большинстве
случаев отмечался при суби декомпенсированной ПН. У
50% беременных с суб- и декомпенсированной ПН – уровень антител к протромбину
в крови матери > 2,1 ЕД/мл.
Изменение уровня рецепторов к сосудисто-эндотелиальному фактору роста при ПН
коррелировало со степенью
тяжести ПН.
Диагностические критерии
компенсированной ПН:
СЗРП I степени асимметричной формы – 75,4%;
Маловодие – 11,9%;
Нарушения только внутриплацентарного кровотока
(СДО >1,85, ИР > 0,46 в СА;
СДО>2,2,
ИР>0,55
в ТВАП) – 8,2%;
Нарушения
маточно-плацентарного кровотока
(СДО в маточных артериях
>2,4 (ИР>0,58) в сроке
более 16-19 нед) – 78,7%;
Нарушения плодово-плацентарного кровотока
(СДО в АП > 6,0 (ИР>0,83)
и СДО в ТВАП > 3,0
(ИР>0,67) в 16-19 недель;
(СДО в АП > 3,0 и СДО
в ТВАП > 2,5 после 30 недель) – 13,3%;
Эукинетический или гиперкинетический тип центральной гемодинамики
плода;
Нормальные показатели регионарной
(мозгового и почечного кровотока, внутрисердечной гемодинамики, венозного
кровотока) гемодинамики;
Начальные признаки гипоксии плода по данным
КТГ – 26,98%.
Диагностические критерии
субкомпенсированной ПН:
46
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
СЗРП 1-2 степени асимметричной формы – 100%;
Маловодие – 43,2%;
Преждевременное созревание плаценты – 44,4%;
Сочетанные нарушения маточно-плацентарного
и плодово-плацентарного кровотока;
Эукинетический или гипокинетический тип центральной гемодинамики
плода;
Начальная централизация
артериального кровотока плода;
Нормальные
показатели
кровотока в венозном
протоке и нижней полой
вене;
Начальные признаки или
умеренно
выраженная
гипоксия плода по данным КТГ – 58%.
Диагностические критерии декомпенсированной ПН:
СЗРП 3 степени асимметричной и смешанной формы – 100%;
Маловодие – 100%;
Преждевременное созревание плаценты – 85,7%;
Выраженные нарушения маточно-плацентарного
и плодово-плацентарного кровотока;
Выраженная централизация
артериального кровотока
плода – 80,9%;
Критическое состояние кровотока в артерии пуповины;
Нарушения кровотока в венозном протоке и нижней полой вене – 52,4%;
Гипокинетический тип центральной гемодинамики
плода – 57,1%;
Умеренно выраженная гипоксия плода по данным
КТГ – 71,4%, тяжелая –
19,1%.
Принципы
терапии
фПН:
1.
Лечение
экстрагенитальных
заболеваний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и осложнений беременности, на фоне которых
сформировалась ФПН.
2. Воздействие на основные
звенья патогенеза:
– Улучшение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотоков (спазмолитики, гестагены, актовегин).
– Коррекция реологических и коагуляционных
свойств крови разделить (аспирин, курантил,
трентал,
фраксипарин,
фрагмин, клексан).
– Устранение гиповолемии
и гипопротеинемии (гидроксиэтилированный
крахмал).
– Нормализация сосудистого
тонуса и сократительной
активности матки (гинипрал).
– Усиление антиоксидантной защиты (кислородотерапия, актовегин, витамин Е, Омега-3).
– Оптимизация метаболических и обменных процессов (АТФ, актовегин, инстенон,
кислородотерапия).
Условия ведения родов через естественные
родовые пути при компенсированной ПН: головное предлежание, доношенная беременность, зрелая
шейка матки, самопроизвольное начало родовой деятельности, мониторный контроль
за состоянием плода и сократительной деятельностью
матки, поэтапное обезболивание родов.
Показания к плановому кесареву сечению
при субкомпенсированной плацентарной недостаточности (82,7%): ПН
в сочетании с ОАГА (в том
числе рубцом на матке), возрастом беременной > 30 лет,
неправильными
положениями плода, гестозом легкой степени тяжести – 28,4%
ПН в сочетании с гестозом
средней степени тяжести –
22,4%, ПН на фоне сочетанного длительнотекущего гестоза – 20,9%, отсутствие
эффекта от терапии гестоза
и ПН – 28,4%.
Показания к срочному кесареву сечению
при субкомпенсированной плацентарной недостаточности: прогрессирование хронической внутриутробной гипоксии плода по
данным КТГ на фоне нарастания признаков централизации плодового кровообращения и поражения органного
(почечного) кровотока плода.
Показания к срочному кесареву сечению
при
декомпенсированной плацентарной недостаточности: СЗРП тяжелой степени с признаками выраженной централизации артериального кровотока плода с нарушениями
внутрисердечного кровотока
и с признаками среднетяжелой гипоксии плода по данным КТГ, срок беременности
свыше 32 недель при наличии признаков декомпенсированной ПН.
Условия для пролонгирования
недоношенной беременности при
декомпенсированной
плацентарной недостаточности при ежедневном
допплерометрическом и кардиотокографическом контроле: отсутствие нулевых и ретроградных значений кровотока в венозном протоке в течение предсердной систолы, ПИ в венозном протоке
до 0,74, реверсный кровоток
в нижней полой вене до 43%
в сроки до 32 недель, эукинетический тип центральной
гемодинамики плода.
Современная тактика ведения позволяет улучшить
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
перинатальные исходы при
СЗРП.
ДОКЛАД
«СОВРЕМЕННыЕ
ПОДХОДы
К ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ
МНОГОПЛОДИИ»
Профессор, д.м.н.,
Сичинава Лали Григорьевна,
Российский Государственный
Медицинский Университет
(г. Москва).
Сичинава Лали Григорьевна,
профессор, д.м.н.
Российский Государственный
Медицинский Университет
(г. Москва).
48
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
В настоящее время, в связи с применением методов вспомогательной репродукции, повысилась частота многоплодной беременности. Весь мир занят изучением этой проблемы, впервые был проведен всемирный конгресс, посвященный двойням. Вторая причина повышенного внимания к многоплодию – преждевременные роды, глубоко недоношенные дети, преэклампсия, отслойка плаценты, многоводие, задержка роста плода, внутриутробная гибель, и как результат –
высокие цифры перинатальной заболеваемости и смертности. Отмечена высокая частота детского церебрального паралича (ДЦП) в группе детей из двойни, причем
риск растет пропорционально числу плодов. в настоящее время установлено, что
зиготность не имеет значения для тактики ведения
и даже не влияет на перинатальный исход. Имеет значение хориальность, тип плацентации. в диагнозе необходимо указывать тип хориальности. Наиболее неблагоприятным является монохориальный тип плацентации.
Оптимальные сроки ультразвуковой
диагностики при двойне – 11-14 недель, когда по λ-признаку
и Т-признаку определяется
монохориальный или дихориальный тип плацентации
соответственно. При монохориальной двойне рекомендуется проводить ультразвуковое исследование 1 раз
в неделю. в некоторых случаях может встать вопрос
эмбриоредукции.
Основная проблема при
беременности двойней – недоношенность. Риск преждевременных родов повышается в связи с более быстрым, чем при одноплодной
беременности,
укорочением шейки матки. Укорочение
шейки матки начинается
с 22-24 недель, «критическая» длина шейки матки –
25 мм. B. Arabin и соавт. разработали новый пессарий
для коррекции истмико-цервикальной недостаточности
и укорочения шейки матки,
который может быть использован при многоплодной
беременности.
Необходимо обращать
внимание на темпы прибавки веса – оптимальная прибавка составляет не менее
11 кг до 20 недель беременности, она также зависит от
исходного индекса массы
тела. Всем беременным показано проведение профилактики
железодефицитной анемии.
В случае монохориальной двойни при развитии
синдрома
фето-фетальной
трансфузии (СФФТ) страдают оба – и «донор», и «реципиент».
Перинатальная
смертность достигает 90100%. Чем больше поверхностных анастомозов, тем
лучше. Ультразвуковые критерии СФФТ: диссоциированное (дискордантное) развитие плодов, различный
диаметр пуповины, многоводие или маловодие плодов,
степень наполненности мочевого пузыря, водянка, различия допплерометрических
показателей плодового кровотока. Раньше для лечения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СФФТ применяли амниодренирование, в настоящее время проводится «бихорионизация» посредством лазерной коагуляции плаценты.
Внутриутробная гибель
одного из плодов во II-III
триместре может быть обусловлена СФФТ, синдромом задержки роста плода, оболочечным прикреплением пуповины; вероятность гибели одного их плодов при двойне – в среднем
25%. в случае гибели одного плода при монохоральной двойне вследствие общности кровотока второй плод
подвергается гипоксии, которая способствует развитию ДЦП. Выделяют две теории патогенеза гипоксии –
ишемическая и теория гемодинамической нестабильности. Рекомендуется определять скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода: при повышении максимальной скорости кровотока в СМА возникает необходимость родоразрешения до 36-37 недель,
при нормальных показателях – можно пролонгировать беременность. в настоящее время проводятся разработки и внедрение системы
дистанционного (домашнего) кардиомониторирования
плодов.
При моноамниотической
двойне до 35-36 недель сохраняется высокий риск перекрута пуповины, что может привести к гибели плодов. Редко, но встречаются случаи коллизии плодов при моноамниотических
двойнях.
Монохориальная двойня является показанием для
оперативного родоразрешения. Кроме того, суммарная
масса плодов 6000 г и более должна быть фактором
в пользу кесарева сечения (в
американской литературе –
5000 г и более).
ДОКЛАД «АКУшЕРСКАЯ
ТАКТИКА ПРИ ТАЗОВОМ
ПРЕДЛЕЖАНИИ
ПЛОДА»
Академик РАМН, профессор
Стрижаков
Александр Николаевич,
Первый Московский
государственный
университет
имени И.М. Сеченова (г. Москва).
Александр
Николаевич
Стрижаков вновь поднял вопрос тазовых предлежаний
плода – проблемы, актуальной по сей день. Частота тазового предлежания составляет
3,4%. Чисто ягодичное предлежание – 50-70%, ножное
предлежание – 10-30%, смешанное ягодичное – 5-10%.
Частота в зависимости от срока гестации – 50% в 20-24 недели, 25% – в 25-28 недель, 7%
в 29-32 недели и 3,4% – после
34 недель. Перинатальная заболеваемость при тазовом
предлежании достигает 725%о
(при головном предлежании – 350%о). Перинатальная
смертность также высока,
главным образом интранатальная – 69,2%. Частота наблюдения детей у невропатолога (до 6 мес.) после кесарева сечения по экстренным показаниям – 47%; детей после
самопроизвольных родов –
76%. После самопроизвольных родов у 86% детей имеет
место перинатальная энцефалопатия, вертебробазилярная
недостаточность – у 75%, гипертензионно-гидроцефальный синдром – у 39%. При тазовом предлежании рекомендуется исследование кровотока в вертебробазилярной
и средней мозговой системе
плода. Патологические показатели кровотока в позвоночных артериях плода выявляются в 38,4% случаев: симметричное или ассимметричное
повышение СДО>4,0, ПИ>1,7;
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
повышение позвоночно-аортального отношения >0,9;
снижение церебро-позвоночного отношения <0,85.
Классификация нарушений кровотока в вертебробазилярной системе плода:
I степень – изолированные
нарушения
кровотока
в позвоночных артериях
(после 32 недель гестации
СДО > 4,0; ПИ>1,7; ПзАО
> 0,9; ЦПзО<0,85);
II степень – сочетанные нарушения кровотока в позвоночных артериях и средней мозговой артерии;
III степень – выраженная вертебробазилярная недостаточность (нулевой диастолический кровоток хотя
бы в одной из позвоночных артерий)
Методы изменения положения плода: наружный поворот на головку в 27-32 недели (эффективность – 3586%); корригирующая гимнастика (И.Ф. Дикань, В.В.
Фомичевой, Е.В. Брюхиной)
в 29-37 недель (эффективность – до 84,5%). При сохранении тазового предлежания – плановое кесарево
сечение.
По результатам нейросонографии
новорожденных
в случае родов через естественные родовые пути расширение желудочков мозга встречается у 8,7%, кровоизлияния – у 4,3%, у 21,6% –
гипоксическое
повреждение ЦНС, чего не отмечено
при оперативном родоразрешении. У детей первого года
жизни нарушения кровотока в позвоночных артериях
диагностируют в 55% случаев при самопроизвольных родах, у 15,1% – при кесаревом
сечении. По данным мультицентрового клинического исследования (Term breech trial,
2001-2006), плановое кесарево сечение значительно снижает риск перинатальных
50
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
потерь и тяжелой перинатальной
заболеваемости.
Таким образом, при тазовых
предлежаниях в современных условиях мы должны расширить показания к кесареву
сечению.
ДОКЛАД
«МЕТАБОЛИЧЕСКИй
СИНДРОМ
В АКУшЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОй
ПРАКТИКЕ»
Д.м.н., заведующий кафедрой
акушерства и гинекологии
Ханты-Мансийской
государственной
медицинской академии
Попов
Александр Дмитриевич
(г. Ханты-Мансийск).
Метаболический синдром
(МС) диагностируется при
превышении окружности талии у женщин более 80 см,
артериальной
гипертензии
(130 мм. рт. ст. и выше, повышение триглицеридов, липопротеидов низной плотности, снижение липопротеидов выской плотности, гипергликемия натощак более
5,6 ммоль/л – это классическое определение МС в кардиологии у женщин и мужчин старше 40 лет. в докладе Александра Дмитриевича
Попова критериями включения в определение метаболического синдрома у женщин были: дефицит (для жителей нашего региона менее
20 кг/м2) или избыток массы
тела, вегетативная дистония
(цефалгии, нестабильное АД,
кардиалгии), нарушение менструального цикла, невынашивание беременности, нарушение всех видов обмена.
Метаболический синдром
оказывает негативное влияние на течение беременности и родов. Среди гестационных осложнений наиболее часто встречаются: ранний токсикоз (ухудшение основного заболевания, нарастание
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
метаболических нарушений
и снижение массы тела при
отсутствии рвоты), угроза
прерывания на всех этапах гестации, дискоординация маточных сокращений, высокий
риск преждевременных родов, гестационная артериальная гипертензия, отёки, редко протеинурия, хроническая
гипоксия плода, ранние шевеления, неустойчивое положение, гипо- и паратрофия
плода, рецидивирующая урогенитальная инфекция, высокий риск внутриутробного инфицирования, осложненное
течение родов и послеродового периода (обострение основного заболевания, послеродовый эндометрит). При метаболическом синдроме чаще
встречаются нарушения углеводного и липидного обменов. У беременных с ожирением в 62% случаев диагностирована дислипидемия 4
типа, у 20% – 2 типа. Среднее
артериальное давление в течение беременности в группе
пациенток с ожирением было
достоверно выше показателей контрольной группы. При
ожирении и дефиците массы тела достоверно выше показатели экскреции катехоламинов с мочой по сравнению
с показателями контрольной группы, степень невротизации и депрессивных расстройств также довольно часто имеют место в этой группе
пациенток. Большая часть беременности у этих пациенток
протекает в условиях хронического и острого стресса.
Принципы
организации медицинской помощи
беременным:
– Преконцепционная (предгравидарная) подготовка
с абсолютным исключением гормональной контрацепции.
– Беременность противопоказана при тяжёлых
некомпенсированных
осложнениях (артериальная гипертензия, метаболические и тромбофилические нарушения).
– При беременности госпитализация в 1 триместре
(обследование,
лечение
и определения перспективы вынашивания), 2 триместре (лечение) и 3 триместре (лечение и родоразрешение),
лечение
и реабилитация в послеродовом периоде вместе
с ребёнком.
– Основной вектор лечения до
и во время беременности:
компенсировать избыточную активность симпатоадреналовой системы, исключить стимулирующие
влияния, оптимизировать
саногенетические
механизмы при помощи психо-, дието-, физио-, бальнеотерапии, эфферентных
и медикаментозных методов.
– Определение интергенетического периода для рождения двух (трёх?) детей.
Внутриматочная и гормональная
контрацепция противопоказана, поскольку обостряет течение
основного заболевания.
Давыдов
Александр Ильгизирович,
профессор, д.м.н.,
научный сотрудник кафедры
акушерства и гинекологии
Первого московского
государственного медицинского
университета имени
И.М. Сеченова
(г. Москва).
ДОКЛАД «АКУшЕРСКИй
ПЕРИТОНИТ ПОСЛЕ
КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ»
Профессор, д.м.н.,
научный сотрудник кафедры
акушерства и гинекологии
Первого московского
государственного
медицинского университета
им. И.М. Сеченова
Давыдов
Александр Ильгизирович
(г. Москва).
Александр Ильгизирович
Давыдов начал с того, что
мы должны приложить максимум усилий для органосберегающих операций, потому что нельзя забывать о проблеме постгистерэктомического синдрома, связанного
с острой ишемией яичников.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
Макацария
Александр Давидович,
профессор, зав. кафедрой
акушерства и гинекологии
Первого московского
государственного медицинского
университета имени
И.М. Сеченова
52
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Приведен анализ семи случаев перитонита после кесарева сечения. У 5 из 7 пациенток был диагностирован бактериальный вагиноз, из других предрасполагающих факторов выделены – лейкоцитоз и анемия перед проведением операции. Во всех случаях операция проводилась
по экстренным показаниям. Обращало внимание, что
манифестация клинических
проявлений происходила на
4-9 сутки послеоперационного периода, ультразвуковое
исследование позволяет заподозрить несостоятельность
шва на матке.
Александр Ильгизирович
наглядно продемонстрировал
технику органосохраняющей
операции, которая состоит из
следующих этапов: I – релапаротомия, иссечение пораженного миометрия, восстановление целостности матки,
дренирование брюшной полости; II – санационная гистероскопия, программированная лапароскопия. Для
ускорения репарации органов
брюшной полости рекомендуется использование экзогенного монооксида азота.
Очень важно учитывать
течение
воспалительного
процесса – характерно волнообразное течение, с ночными эпизодами повышения температуры, ознобами.
Предполагается, что инфицирование поверхности миометрия происходит уже во время операции и не столько изза погрешностей в технике.
к перитониту приводит исходное инфицирование. Не стоит ставить для себя самоцелью сохранение матки во что
бы то ни стало. Необходимые
условия органосохраняющей
операции: минимальное вовлечение в воспалительный
процесс краев раны и брюшины, не должно быть абсцессов и тубоовариальных
образований, среднетяжелое
течение. Кроме того, необходимо учитывать репродуктивный анамнез, желание пациентки, тяжесть воспалительного процесса.
ДОКЛАД
«ТРОМБОфИЛИИ
И МАССИВНыЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
В АКУшЕРСКОй
ПРАКТИКЕ»
Профессор, зав. кафедрой
акушерства и гинекологии
Первого московского
государственного
медицинского университета
им. И.М. Сеченова
Макацария Александр Давидович.
Сегодня мы понимаем,
что вчерашних знаний по акушерству недостаточно, очевидно, что акушерство и гинекология является большой частью клинической медицины.
Яркий пример – тромбозы
и геморрагии. Инсульты, инфаркты, невынашивание беременности, тяжелые формы
гестозов носят наследственный характер. с 1993 г открыто большое количество генетических форм предрасположенности к тромбофилии.
Сегодня пятая часть населения мира является носителем
тромбофилии. Тромбофилия
может быть и приобретенной, и ятрогенной. к приобретенным тромбофилиям относятся
антифосфолипидный синдром, циркуляция антифосфолипидных антител,
в том числе у больных злокачественными заболеваниями. Ятрогенные причины:
прием гормональных контрацептивов, гормональная терапия, химиотерапия, гепарин-индуцированная тромбофилия. Антифосфолипидные
антитела обладают антиХГЧ-эффектом, что играет роль в невынашивании
беременности.
Тромбофилия
является
решающим
фактором
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
осложнений
беременности.
Сама беременность рассматривается как дополнительный разрешающий фактор
тромбофилии, поскольку во
время беременности имеет
место экспрессия генов и проявление того или иного дефекта. Профилактика проявлений тромбофилии позволяет добиться успеха в лечении и профилактике гестозов,
невынашивания, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, снижении процента неудач ЭКО. Тромбофилия может быть обусловлена либо
антифосфолипидным
синдромом, либо синдромом системного воспалительного ответа, оксидативным стрессом,
ДВС-синдромом, метаболическим синдромом. в таких
проблемах, как тяжелые формы гестоза, ПОНРП, ФПН,
СЗРП, тромбофилия внесла
понятие единства и борьбы
противоположностей.
На сегодня разработаны принципы профилактики акушерских осложнений.
Если тромбофилия явилась
причиной снижения глубины
инвазии трофобласта, целесообразно назначение низкомолекулярных гепаринов, натурального прогестерона, антиоксидантов, витаминов.
К сожалению, на сегодняшний день трудно диагностировать наличие антител
к кофакторам во всех случаях, встречаются серонегативные («сомнительные») формы АФС.
За рубежом представлены
10 случаев пациенток с серонегативной формой АФС, у 9
из них состояние реализовалось во время беременности.
Возможно, еще не все открыто в диагностике АФС, не все
мутации известны.
Более
полумиллиона женщин в мире ежегодно умирают от причин,
связанных с кровотечениями.
Причины акушерских кровотечений – первично коагулопатические (острые формы ДВС-синдрома), причем на фоне гестоза – более
неблагоприятные.
При тромбоэмболии легочной артерии развивается анафилактоидный синдром беременных – в результате попадания большого количества околоплодных вод
в сосудистое русло. Проблема
в том, что диагностика этих
состояний очень сложна.
Септический шок – также
одна из причин тромбофилии.
С целью диагностики синдрома также используется определение Д-димеров.
Д-димеры обладают высокой фибринолитической активностью, нарушают сократительную
активность
матки. Применение низкомолекулярных
гепаринов
(НМГ) уменьшает уровень
Д-димеров, снижает вероятность кровотечений при нарушении сократительной активности матки.
Бицадзе Виктория Омаровна,
д.м.н., ведущий сотрудник
кафедры акушерства
и гинекологии Первого
Московского государственного
медицинского университета
имени И.М. Сеченова.
ДОКЛАД
«КАТАСТРОфИЧЕСКИй
АНТИфОСфОЛИПИДНый СИНДРОМ»
Д.м.н., ведущий
сотрудник кафедры
акушерства и гинекологии
Первого Московского
государственного
медицинского университета
имени И.М. Сеченова
Бицадзе Виктория Омаровна.
Несмотря на то, что катастрофический АФС в клинической практике встречается
редко, представляет интерес
в связи с высочайшей летальностью. Виктория Омаровна
Бицадзе в своем докладе остановилась на критериях диагностики АФС. к клиническим признакам относятся:
один и более случаев венозного или артериального тромбоза, патология беременности
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
(синдром потери плода, тяжелый гестоз, отслойка плаценты), пролапс митрального клапана с утолщением створок клапанов, преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки), асептический некроз головки большеберцовой кости. Лабораторные критерии: циркуляция волчаночного антикоагулянта (определяется дважды с интервалом 12 недель), антифосфолипидные антитела (определенные иммуноферментным
методом), антитела к фосфолипидам, антитела к кофакторам
(β2-гликопротеин-1,
протеин-С, аннексин-5 и т.д.).
Определение только антител
к кардиолипину не имеет диагностической ценности.
У 1% больных с АФС развивается
катастрофическая
форма заболевания. Впервые
катастрофический АФС описан в 1991 г, при котором происходит острая окклюзия висцеральных сосудов, в том
числе сосудов почек и печени, на фоне циркулирующих
антифосфолипидных
антител. У беременных развиваются
«плацентоассоциированные» осложнения беременности – тяжелые формы
гестоза,
фетоплацентарной
недостаточности.
Беременность сама по
себе – это феномен синдрома
системного воспалительного
ответа, является тем фактором, который проявляет АФС.
Смертность достигает 50%.
Принципы терапии АФС.
Прежде всего, пациентки
нуждаются в санации всех
очагов инфекции, любые вмешательства, в том числе выскабливание полости матки должны быть «прикрыты» антикоагулянтной терапией. Поскольку устранение
причины не всегда возможно,
базовой терапией является
54
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
противотромботическая терапия, наилучшие результаты
получены при использовании
низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Характеристика
основных
препаратов.
Фрагмин – натриевая соль,
для него не характерна кумуляция, особенно показан при
заболеваниях почек, гестационном сахарном диабете, гестозах, пациенткам гемодиализа. Клексан – натриевая
соль, обладает противовоспалительными свойствами.
Фраксипарин – единственная
кальциевая соль, что обеспечивает меньшую болезненность при введении, молекулярная масса больше, чем у
фрагмина и клексана. После
20 недель беременности встает вопрос об увеличении
дозы антикоагулянтов в связи со снижением биодоступности. По результатам многих клинических наблюдений, ни один из НМГ не приводил к массивным акушерским кровотечениям.
***
После докладов, посвященных антифосфолипидному синдрому, возникла
дискуссия о том, насколько длительно можно назначать гормональную терапию
и как снизить вероятность
тромботических
осложнений. Александр Давидович
Макацария ответил, что если
прием
комбинированных
оральных
контрацептивов
(КОК) индуцировал появление тромбоза, – любая гормональная терапия противопоказана. Если ставить вопрос о безопасности применения КОК, при отсутствии
возможности генетического анализа, – необходимо
проведение ряда исследований: агрегация тромбоцитов, определение Д-димеров,
протеин-С-глобал-тест. Если
в анамнезе имеют место
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
невынашивание,
тяжелый
гестоз, тяжелый сепсис, – терапия КОК противопоказана. Сейчас в мире существует мнение, что не следует назначать гормональную терапию, в том числе препараты
заместительной гормонотерапии, на протяжении длительного времени.
ДОКЛАД «АКТИВНАЯ
АКУшЕРСКАЯ ТАКТИКА
У ЖЕНщИН ГРУППы
ВыСОКОГО И НИЗКОГО
ПЕРИНАТАЛьНОГО
РИСКА»
Главный акушер-гинеколог
Уральского
Федерального округа
Башмакова
Надежда Васильевна
(г. Екатеринбург).
Надежда
Васильевна
Башмакова начала с того,
что на протяжении нескольких десятилетий продолжительность родов в клиниках
менялась: от 36 часов в 50-е
годы до 12 часов с 70-х годов.
Внедрение в середине 60-х
годов ХХ века страны – активного ведения родов, программирование и индуцирование родов обнаружило несоответствие показателей качества акушерской
помощи и здоровья рождающегося молодого поколения. Роддом – «концентрация добросовестных заблуждений и противоречий
со стороны акушеров и неонатологов»
(Радзинский
В.Е., 2000). Активное ведение родов – это тоже проявление акушерской агрессии.
Потому что роды не должны
вестись активно, они должны идти естественным путем. и любое вмешательство
в их ход может помешать,
может изменить обстоятельства и привести к худшим условиям (Жаркин Н.А.).
Надежда
Васильевна
представила
результаты
сплошного ретроспективного
исследования 500 беременных с целью корреляции
акушерской тактики с перинатальными
исходами.
Основная группа (А) – матери новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (200), основная
группа (Б) – матери новорожденных с родовыми травмами (100), основная группа –
матери здоровых новорожденных (200). Удельный вес
гипоксии при индукции родов составил 18,3%, травмы –
19,2%. Таким образом, индукция родов целесообразна,
когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции.
При родоусилении окситоцином удельный вес гипоксии составил 45%, травмы –
22%. Перинатальные исходы в случае применения индукции и родоусиления в целом хуже, чем при их отсутствии. Применение методов
обезболивания родов не исключает вероятность перинатальных поражений.
Для санации родовых путей перед родами рекомендуется применять Гексикон –
единственный
препарат
в виде вагинальных суппозиториев на основе хлоргексидина для лечения и профилактики вагинальных инфекций, в том числе и во время беременности и лактации. Препарат Депантол, обладающий антисептическим
и регенерирующим компонентами, поможет восстановить родовые пути после родов и вернуться к нормальной половой жизни.
Перинатальное акушерство предполагает в процессе родоразрешения учет интересов не только матери, но
и новорожденного. Возврат
к классическому акушерству уже невозможен в связи
с внедрением новейших технологий индукции родовой
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
деятельности, родоусиления,
совершенствования технологий родоразрешения и состоянием здоровья населения. Применение активной
акушерской тактики у здоровых женщин имеет свои отрицательные последствия,
которые должны быть приняты во внимание специалистами, применяющими данные технологии.
ВТОРОй ДЕНь –
3 ДЕКАБРЯ 2010 Г.
Пленарное
заседание началось с актуальной проблемы акушерства
–
послеродовые
кровотечения.
ДОКЛАД
«ПОСЛЕРОДОВыЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ –
ОРГАНОСОХРАНЯЮщИЕ МЕТОДы
ЛЕЧЕНИЯ»
Профессор, д.м.н.,
научный сотрудник кафедры
акушерства и гинекологии
Первого московского
государственного
медицинского университета
им. И.М. Сеченова
Давыдов Александр
Ильгизирович
(г. Москва).
По данным мировой статистики, 530000 женщин
в год – абсолютный показатель материнской смертности: каждую минуту это несчастье случается в мире,
а каждые 3 минуты – от кровотечений. в России показатель материнской смертности – 22 на 100000 живорожденных, доля кровотечений
составляет 15%, то есть 1 женщина в сутки.
В структуре кровотечений на первом месте – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, затем – гипотония
матки, предлежание плаценты, патология третьего периода родов, другие послешоковые осложнения. Факторы
56
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
риска – гестоз, экстрагенитальные заболевания.
Массивной является акушерская кровопотеря более
700 мл (17% объема циркулирующей крови – ОЦК). При
такой кровопотере необходимо быть готовым к лапаротомии. Из мероприятий следует выделить: одномоментную
катетеризацию центральной
вены, трансфузию свежезамороженной плазмы, сдавление брюшной аорты, управляемую баллонную тампонаду,
подготовку аппарата для избирательной аутогемотрансфузии. Управляемая баллонная тампонада – метод, позволяющий быстро и эффективно при невыраженном кровотечении произвести временный гемостаз. При кровопотере 1000 мл и более (20%
ОЦК) необходимость лапаротомии не вызывает сомнений.
в современный алгоритм хирургического гемостаза входят ишемизация матки путем
наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии), перевязка внутренних
подвздошных артерий, гемостатические компрессионные
шва на матке (по Б-Линчу,
Перейра). Александр Ильгизирович Давыдов предлагает
использовать аспираторную
трубку для контролируемой
ишемии матки. На последнем
этапе, при неэффективности
всех мероприятий, проводится ампутация или экстирпация матки.
Следующая проблема –
врастание и прорастание плаценты. в ряде случаев есть возможность сохранить матку.
Когда речь идет о врастании
плаценты в миометрий, проводится электрохирургическая
гистерорезектоскопия: необходимо срезать область миометрия вместе с плацентой
и коагулировать поверхность.
При прорастании плаценты до
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
периметрия необходимо провести полное иссечение краев миометрия – миометрэктомия, с последующим послойным восстановлением стенки
матки. Вопрос эмболизации
маточных артерий дискуссионный, требует дальнейшего
изучения, поскольку есть сообщения о полном выключении
функции яичников и случае
некроза кишечника при наличии коллатералей.
На сегодняшний день в терапии акушерских кровотечений остается много нерешенных аспектов и вопросов, требующих разрешения.
ДОКЛАД «ПРАКТИКА
ПРИМЕНЕНИЯ УБТ
НА РАННИХ ЭТАПАХ
ПОСЛЕРОДОВОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ
И ДИНАМИКА
ПОКАЗАТЕЛЕй
ДЕЯТЕЛьНОСТИ СКПц»
Профессор, д.м.н., зав.
кафедрой акушерства
и гинекологии Медицинского
института Сургутского
государственного
университета
Белоцерковцева Лариса
Дмитриевна (г. Сургут).
Кровотечения
занимают одно из первых мест среди акушерских осложнений,
определяющих не только материнскую смертность, но
и послеродовую заболеваемость. Причины летальности
при акушерских кровотечениях: запоздалый неадекватный гемостаз; неверная тактика инфузионо-трансфузионной терапии; нарушение
этапности акушерской помощи; отсутствие либо неразвитость высоких технологий
эфферентной заместительной терапии и современных
методов хирургической остановки кровотечений.
В течение последних 10
лет в Сургутском клиническом перинатальном центре
не было случаев материнской
смертности от акушерских
кровотечений.
Внутриматочная тампонада относится к методу временной остановки кровотечения, показанием для применения баллонной тампонады
матки является маточное кровотечение, продолжающееся
после ручного обследования
полости матки и исключения
других возможных причин
кровотечения. Важным условием является как можно более раннее её применение после ручного обследования стенок полости матки, проводимого по поводу кровотечения. Эффективность управляемой баллонной тампонады
можно оценить по количеству
тех случаев, когда не возникло необходимости к переходу
к поэтапному хирургическому
гемостазу.
В Сургутском клиническом перинатальном центре
управляемая баллонная тампонада применяется с июля
2008 года.
Эффективность управляемой баллонной тампонады,
оцененная по количеству тех
случаев, когда возникала необходимость к переходу поэтапного хирургического гемостаза в наших исследованиях
равна 96,9% (4 случая из 130).
Результаты допплерометрического исследования свидетельствуют об изменении
гемодинамики и в подвздошных и в маточных артериях.
При использовании УБТ: S/D
во внутренней подвздошной
артерии 6,52; S/D во внутренней подвздошной артерии после удаления УБТ 5,03. При
использовании УБТ S/D в маточных артериях возрастает
до 4,26 с последующим снижением до 3,11 при удалении
баллона. Данные изменения
происходят быстро, что свидетельствует о полностью обратимом влиянии на маточный
кровоток.
Белоцерковцева
Лариса Дмитриевна,
профессор, д.м.н., зав. кафедрой
акушерства и гинекологии
Медицинского института
Сургутского государственного
университета (г. Сургут).
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
В то время как при проведении хирургического гемостаза с перевязыванием маточных и внутренних подвздошных артерии в течение
первой недели наблюдается
резкое изменение кровотока.
Управляемая баллонная
тампонада матки, внедренная в комплекс мероприятий по борьбе с гипотоническими маточными кровотечениями в качестве конечного метода консервативного этапа, позволяет значительно улучшить результаты
лечения кровотечений, обусловленных гипотонией матки с сохранением органа (матки). с точки зрения доказательной медицины и опыта
Сургутского клинического перинатального центра, управляемая баллонная тампонада
матки занимает важное место
в протоколе «Поэтапная остановка послеродового гипотонического кровотечения».
в настоящее время изучение
патогенетического механизма действия УБТ является нашим научным интересом.
ДОКЛАД
«ОРГАНОСБЕРЕГАЮщЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛьНыХ
МИОМОй МАТКИ»
Профессор, д.м.н.,
научный сотрудник кафедры
акушерства и гинекологии
Первого московского
государственного
медицинского университета
им. И.М. Сеченова
Давыдов
Александр Ильгизирович
(г. Москва).
Основной мыслью доклада было то, что формирование
полноценного рубца на матке
возможно только при лапаротомии. Риск развития спаечного процесса зависит не от
процесса, а от того, насколько происходит раздражение
брюшины. Сегодня считается, что для формирования
полноценного рубца на матке
58
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
одного ряда швов недостаточно, предпочтительным является двухрядный непрерывный шов.
Весь мир говорит о том,
что при проведении лапароскопической
миомэктомии
с использованием электрохирургической коагуляции в последующем при вынашивании беременности всегда есть
высокий риск несостоятельности рубца на матке.
Выбор хирургического доступа зависит от количества
узлов, их локализации. Лишь
при подбрюшинном расположении опухоли на небольшом основании лапароскопия является методом выбора. Не следует забывать о мини-лапаротомии,
особенно
при локализации узлов в области дна матки и по передней стенке, при этом соблюдаются все принципы чревосечения и есть условия для
формирования полноценного рубца.
Электрохирургический
миолизис сотрудники кафедры Первого московского государственного
медицинского университета им. И.М.
Сеченова апробировать не
стали, аргументируя тем, что
при проведении вапоризации
происходит нарушение кровоснабжения, склероз стромы
опухоли, замедление роста,
но это не приводит к регрессу
заболевания.
Высокоэнергетическая
трансцервикальная миомэктомия эффективна в 81% случаев при соответствующей локализации опухоли. Если миоматозный узел находится
ближе к перешейку, в шейке
матки, целесообразно проведение передней гистеротомии
с постановкой вопроса о перевязке нисходящих маточных
артерий. Влагалищная кольпотомная миомэктомия возможна при наличии емкого влагалища и локализации
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
узлов в области дна и задней
стенки матки.
Учитывая
международные рекомендации, эмболизация маточных артерий (ЭМА)
не рекомендуется женщинам,
планирующим беременность.
Проведение ЭМА целесообразно только при интерстициальной локализации узлов,
главный недостаток метода –
мы не знаем гистологический
диагноз: узел может оказаться саркомой.
ФУЗ-МРТ-аблация – сравнительно новый метод, имеет много ограничений: ожирение, обширные рубцы передней брюшной стенки, ЭМА
в анамнезе, ношение внутриматочной спирали, большие
(более 20 недель беременности) или маленькие размеры опухоли (менее 2 см).
При проведении ФУЗ-МРТаблации происходит уменьшение размеров опухоли,
но не «рассасывание» узла.
Использование этой методики можно рекомендовать для
предоперационной подготовки при сравнительно больших
размерах опухоли.
ДОКЛАД «ПАТОГЕНЕЗ,
ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ
ВНУТРИУТРОБНыХ
ИНфЕКцИй»
Доцент Первого Московского
государственного
университета имени
И.М. Сеченова Буданов
Павел Валерьевич (г. Москва).
Для внутриутробного инфицирования (ВУИ) имеет
значение не факт попадания
микроорганизмов к плоду,
а наличие ответной воспалительной реакции
Генитальные
инфекции
и инфекции TORCH-комплекса
составляют 42% в структуре заболеваний, вызывающих внутриутробное инфицирование,
другая половина случаев инфекции не связана с репродуктивными органами (ОРЗ,
инфекции
мочевыводящих
путей). Факт внутриутробного инфицирования довольно
сложно доказать в течение беременности, как правило, диагноз ставят неонатологи в первые 48 часов после рождения
ребенка. Неонатальная заболеваемость после перенесенного ВУИ увеличивается в 4 раза,
реализуется в гипотрофии, поражении ЦНС, связана с высоким риском РДС. При инфекционных поражениях преобладают инфекции кожи и слизистых, пневмонии (15,7%).
При наличии активного воспалительного процесса
внутри матки выделить какието специфические признаки
довольно сложно. Наиболее
частые проявления: длительно текущая угроза прерывания
беременности, которая трудно
поддается токолитической терапии. Эхографические маркеры никогда не должны являться единственной основой
для постановки диагноза ВУИ.
Только сочетание трех и более маркеров позволяет оценить прогноз уже свершившегося воспалительного заболевания во время беременности
с вероятностью не более 8090%. к эхографическим маркерам относятся, прежде всего,
изменение количества и качества околоплодных вод и, конечно же, изменения в плаценте. При наличии фетоплацентарной недостаточности гемодинамические изменения, как правило, касаются
плодового кровотока, в отличии от ситуации с гестозами,
которые чаще всего нарушают маточный кровоток. При
наличии ВУИ в 32,4% случаев диагностируется СЗРП, более чем каждый третий ребенок переносит гипотрофию.
Большинство случаев СЗРП
связано с бактериально-вирусной микст-инфекцией.
В реализации ВУИ имеет
значение нарушение общего
Буданов Павел Валерьевич,
Доцент Первого Московского
государственного
университета имени
И.М. Сеченова (г. Москва)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
Сехин Сергей Владимирович,
доцент кафедры акушерства
и гинекологии с курсом
пренатальной диагностики
Смоленской государственной
медицинской академии
Росздрава
(г. Смоленск).
60
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
и местного иммунитета. Во
время беременности снижается цитотоксический (противоинфекционный) иммунитет, вследствие чего нет ярких клинических проявлений
инфекции.
Наличие
какого-либо воспалительного процесса, длительно текущая угроза прерывания беременности, не поддающаяся коррекции, патология шейки матки,
диагностированная во время беременности дают возможность
прогнозировать
ВИУ после рождения ребенка не более чем в 70% случаев. Обследование на ЗППП,
TORCH-инфекции – не более
чем в 60%. Эхографические
маркеры – не более чем
в 80%, при сочетании трех
и более маркеров.
В последние годы изучается оценка активности воспалительного процесса с помощью определения каскада
цитокинов. Только в третьем
триместре появляются диагностически значимые изменения про- и противовоспалительных цитокинов. У новорожденных имеют место
те же изменения – дисбаланс
иммунной системы, причем
у доношенных детей уровень
сывороточного
интерферона снижается незначительно,
у недоношенных – более катастрофически. Повышение
интенсивности перекисного
окисления липидов на фоне
дисбаланса интерферона поражает печень и почки внутриутробного плода.
Основные проблемы ВУИ:
трудности
идентификации
возбудителя, особенно при
микст-инфекциях,
проблема
антибиотикорезистентности. Из противовирусных
препаратов сегодня в арсенале мы имеем лишь ацикловир, валцикловир, но они активны, прежде всего, против герпетической инфекции.
Против цитомегаловирусной
инфекции нет специфического противовирусного препарата, возможно введение
специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина. Для коррекции иммунологического статуса показано введение интерферона
(Виферон), введение иммуноглобулинов. Введение препаратов интерферона разрешено с 14 недели гестации.
Интерферонотерапия обладает не только противовирусным эффектом, но и повышает активность антибактериальной терапии, способствует
нормализации противовоспалительного и клеточного цитотоксического иммунитета.
ДОКЛАД «КЛЮЧЕВыЕ
ВОПРОСы
ПРОфИЛАКТИКИ
ХИРУРГИЧЕСКОй
ИНфЕКцИИ
В ГИНЕКОЛОГИИ»
Доцент кафедры
акушерства и гинекологии
с курсом пренатальной
диагностики Смоленской
государственной
медицинской академии
Росздрава
Сехин Сергей Владимирович
(г. Смоленск).
Хирургическая
инфекция всегда была и остается
одним из важных аспектов,
ограничивающих
деятельность хирургов. За рубежом
послеоперационная инфекция составляет 20% от всех
нозокомиальных инфекций.
в США 90000 летальных исходов обусловлены послеоперационными осложнениями, до 6 млрд. долларов в год
тратится на борьбу с этими
осложнениями.
По классификации инфекция области оперативного вмешательства подразделяется на: инфекцию области поверхностного разреза (кожа, подкожная клетчатка), инфекцию глубокого
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
разреза (мышцы, фасции),
органа и полости. Существуют
чистые вмешательства, без
вскрытия полости, риск послеоперационных осложнений до 6%, условно чистые –
со вскрытием полых органов
без истечения их содержимого, контаминированные операции – при остром неспецифическом воспалении, при
значительной контаминации
раны содержимым полых органов, грязные операции, где
есть очаг инфекции, гнойное воспаление. в акушерстве
и гинекологии мы редко сталкиваемся с чистыми операциями. При операциях на аногенитальной области всегда
присутствует и кишечная микрофлора, в матке в процессе воспаления создаются идеальные условия для развития
анаэробов. Кроме того, нельзя забывать, что у женщин
ряд инфекций, передаваемых
половым путем, протекает
бессимптомно.
Активная профилактика
послеоперационных осложнений не вызывает сомнений.
Антибиотикопрофилактика –
использование антибиотиков
для предупреждения развития инфекции в области оперативного
вмешательства.
Инфекция области оперативного вмешательства – послеоперационное осложнение, затрагивающее ткани в области
разреза, оперируемый орган,
полость, возникающее в течение 30 дней (или 1 года – при
использовании имплантантов). в качестве имплантанта
можно рассматривать и шовный материал, который используется во время оперативного вмешательства.
Во всем мире принято проводить периоперационную
антибиотикопрофилактику. Суть ее заключается
в том, чтобы на момент разреза в тканях уже была создана высокая концентрация
антибактериального средства.
Наиболее приемлемы в акушерстве и гинекологии – бактерицидные антибиотики широкого спектра действия (ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины I
и II поколения), при сопутствующей хламидийной или
микоплазменной инфекции –
дополнительно
рекомендуется назначение макролидов
или тетрациклинов. При использовании цефалоспоринов
I и II поколения в качестве антианаэробной терапии следует применять метронидазол.
Был разработан шовный
материал с антисептическими свойствами – шовный материал, импрегнированный
триклозаном – снижает риск
развития инфекции в области оперативного вмешательства. Бактерии могут адгезироваться на имплантантах (шовном материале), образовывать иммунные комплексы, через какое-то время из продуктов своей жизнедеятельности они образуют матрикс (биопленку), на
который антибиотики не действуют. Антибактериальное
покрытие препятствует образованию биопленок, повышая эффективность антибиотикопрофилактики.
Эффективность нити, импрегнированной
триклозаном,
была показана в клинических
исследованиях.
ДОКЛАД «ПРИВыЧНАЯ
ПОТЕРЯ ПЛОДА»
Доцент Первого Московского
государственного
университета имени
И.М. Сеченова
Буданов Павел Валерьевич
(г. Москва).
Вопрос
потери
беременности – одна из актуальных проблем акушерства. Частота учтенных потерь беременности достигает 30%. Каждая пятая беременность может закончиться
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
спонтанным ее прерыванием. в настоящее время появляются сообщения, что привычной потерей беременности следует называть хотя бы
один случай самопроизвольного прерывания беременности, и следует относить этих
женщин к очень высокой
группе риска. Риск потери
повторной беременности после одного самопроизвольного выкидыша составляет
15%, после двух и более выкидышей – 30-40%. в структуре потерь беременности
преобладают ранние выкидыши (до 16%) и преждевременные роды. Поздние выкидыши составляют лишь пятую часть. Риски для матери:
воспаление, нейроэндокринный синдром, развитие истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Актуальной
является проблема здоровья
недоношенных детей.
Этиология невынашивания беременности включает несколько десятков групп
причин. На первом месте
(30-45%) – гормональные
нарушения функции яичников, эндокринопатии, в первую очередь с недостаточностью лютеиновой фазы,
прогестероновым дисбалансом. Выскабливание полости матки является риском
развития хронического эндометрита, повреждения рецепторного аппарата эндометрия. При формировании
первичной фетоплацентарной недостаточности потери
беременности обычно возникают в III триместре беременности. Среди других причин – гиперандрогении, патология щитовидной железы, особенно в эндемичных
зонах, генитальные инфекции, анатомические причины (инфантилизм, ИЦН,
аномалии развития, миома
матки). Иммунологические
причины
–
вызывают
62
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
дискуссии. На первом месте
–
иммунологическая похожесть супругов.
Антифосфолипидный синдром,
особенно
наследственные,
генетические
формы – до 15% в генезе невынашивания
беременности. АФС является универсальной патологией, которая касается всех этапов реакции организма.
Подавляющее большинство прервавшихся беременностей в ранние сроки
(до визуализации эмбриона) – беременности с генетическими и хромосомными
отклонениями. За рубежом
не проводят терапию угрожающего прерывания беременности до тех пор, пока
не визуализируется эмбрион. в невынашивании беременности играют роль факторы внешней среды, социально-биологические факторы, а также устойчивый хронический стресс, вызывающий дисрегуляцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, приводящий
к дисбалансу иммунных реакций.
Экстагенитальные
инфекции, – могут быть
первые выявлены во время
беременности.
Полиэтиологичность невынашивания
беременности, количество групп причин, превышающих десяток, заставляет нас, с одной стороны, обследовать
женщин с привычной потерей беременности очень
широко, и, с другой стороны, воздействовать на различные факторы патогенеза.
Предгравидарная подготовка – это не только обследование и выявление возможных причин, не только физикальная оценка организма, и не только терапия выявленных урогенитальных
инфекций, это и создание
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
психологического комфорта
(принцип «Take care»).
В стандарт обследования
входят: клиническое обследование, исследование гормонального статуса, выявление антиядерных антител, эхографическая оценка матки и структур плода. Обязательно исследовать функцию плацентарной системы (допплерометрия в маточном и плодовом звене кровообращения).
Нарушение венозного кровотока – критерий декомпенсированного состояния
плода. в ранние сроки беременности важны эмбриометрия: соответствие копчикотеменного размера сроку беременности, оценка частоты
сердечных сокращений эмбриона, структура, размеры
желточного мешка, количество околоплодных вод.
Лечение основано на
клинических проявлениях,
наличии факторов риска.
Терапия должна быть комплексной,
воздействовать
на все звенья патогенеза.
Гормональная терапия во
время беременности должна иметь очень жесткое патогенетическое
обоснование, обеспечивать токолиз
и иммуномодуляцию. После
32 недель гестации недопустимо длительное назначение глюкокортикоидов, поскольку это приводит к угнетению функции надпочечников плода, нарушению
адаптации новорожденного.
в настоящее время имеются
следующие варианты препаратов прогестагенов: масляный раствор прогестерона,
микронизированный
прогестерон, модернизированный прогестерон. Основное
отличие препаратов состоит в активности метаболитов. У прогестерона и микронизированного прогестерона много метаболитов, у
модернизированного прогестерона – только гестагенная активность. Доказано,
что любой вариант прогестероновой терапии не дает
эффекта пролонгирования
внематочной беременности
и беременности, связанной
с анэмбрионией.
ДОКЛАД
«ПРЕЖДЕВРЕМЕННый
РАЗРыВ ПЛОДНыХ
ОБОЛОЧЕК.
СОВРЕМЕННыЕ
МЕТОДы
ДИАГНОСТИКИ»
Габуния Анна Ричардовна
(г. Москва).
Габуния Анна Ричардовна
(г. Москва).
По данным Peter R. L. NEIL
and Euan M. WALLACE (2010),
в 47% случаев врачи не уверены в диагнозе преждевременного излития околоплодных вод. Чувствительность
микроскопии составляет 5198%, специфичность – 7088%. Могут быть ложноотрицательные результаты при попадании мочи, спермы, мекония. Нитразиновый амниотест обладает более высокой
чувствительностью – 90-98%,
но относительно низкой специфичностью – 16-70%. Много
ложноположительных
результатов при наличии воспалительного процесса. Еще
один метод исследования –
ультразвуковое, определение
количества
околоплодных
вод, но известно множество
других причин, приводящих
к маловодию.
Представлен тест для
определения
дородового
излития
околоплодных вод – AmniSure®.
Чувствительность метода составляет 98,9%, специфичность – 100%. Точность теста
AmniSure® обусловлена уникальными
характеристиками вещества – плацентарный
α-микроглобулин-1 (ПАГМ-1).
Преимущества теста: не требует осмотра в зеркалах, может
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пост-РелИз
быть поставлен самостоятельно женщиной. Все, необходимое для проведения теста,
входит в набор. Ограничения
теста: наличие примеси крови
более 50%, взятие образца через 12 часов и более от момента предполагаемого разрыва,
необходимо удаление лекарственных и/или дезинфицирующих веществ из влагалища не менее, чем за 6 часов
до постановки теста. Кроме
теста, основанного на определении ПАГМ-1, существует метод, связанный с определением белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста, но он имеет больше
ограничений.
Применение
теста
AmniSure® позволяет оптимизировать тактику ведения
пациенток с подозрением на
преждевременное
излитие
околоплодных вод.
***
Сегодня одним из наиболее реальных и перспективных направлений улучшения демографической ситуации является охрана и восстановление репродуктивного здоровья населения. При
этом отмечается неуклонный
рост гинекологических заболеваний практически по
всем нозологическим формам. Проведенная 2-3 декабря 2010 г научно-практическая конференция, посвященная 15-летию Сургутского
клинического
перинатального центра, позволила обратить внимание на важные
аспекты акушерства, гинекологии и перинатологии.
Освещены вопросы состояния материнской и младенческой
смертности
в Уральском Федеральном
округе, итоги и перспективы
организации перинатальной
помощи в Югре.
На основании использования высокотехнологичных
64
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
методов исследования (эхография, допплерометрия, эхокардиография, кардиотокография) при беременности
высокого риска изучены особенности центральной и региональной гемодинамики,
установлена этапность и взаимосвязь этих нарушений
со степенью тяжести осложнений. Разработана классификация плацентарной недостаточности по степени тяжести с четкими диагностическими критериями, внедрение которых в практическое
акушерство позволило совершенствовать тактику ведения
беременных при данной патологии с целью снижения перинатальной заболеваемости
и смертности. Установлена зависимость частоты неврологической заболеваемости новорожденных и детей от особенностей состояния плода
и метода родоразрешения на
основании комплексной клинической и лабораторно-инструментальной оценки состояния фетоплацентарной
системы при тазовом предлежании плода, а также кровотока в вертебробазилярной системе плода и новорожденного.
Разработаны
и внедрены методы оценки
состояния нижнего сегмента матки у беременных с кесаревым сечением в анамнезе с помощью ультразвукового исследования, допплерометрии. Обоснованы методы диагностики осложнений беременности и родоразрешения при многоплодии.
Предложены принципы организации медицинской помощи беременным с метаболическим синдромом. Дано
патогенетическое обоснование роли тромбофилии в генезе наиболее распространенных форм акушерской патологии. Тромбофилия в целом
выявляется у 65% пациенток
с синдромом потери плода, у
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90% пациенток с неудачами
ЭКО в анамнезе, до 80% пациенток с преэклампсией и у
100% пациенток с тромбозами в анамнезе и отслойкой
плаценты. Разработаны принципы
органосберегающего
хирургического лечения при
таких акушерских осложнениях, как послеродовое кровотечение, акушерский перитонит. Проведен анализ методов диагностики и разработаны меры профилактики внутриутробного инфицирования плода. Ранняя комплексная дифференцированная терапия осложнений беременности у женщин с привычной
потерей плода позволила существенно снизить частоту
развития угрозы прерывания,
самопроизвольного
прерывания беременности, плацентарной недостаточности, преждевременных родов.
Получены данные, обосновывающие внедрение новых диагностических и лечебных технологий в гинекологии. Своевременное адекватное хирургическое лечение при миоме матки позволяет сохранить репродуктивную функцию. На основании
проведенных фундаментальных клинико-лабораторных
и экспериментальных исследований, посвященных изучению репаративных процессов, предложены и внедрены в практику новые технологии, позволившие значительно повысить эффективность хирургического лечения. Разработаны и внедрены
минимально инвазивные доступы для коррекции практически всей гинекологической
патологии, в том числе при
нарушениях репродуктивной
функции. Рассмотрены ключевые вопросы профилактики хирургической инфекции
в гинекологии.
Показана важная роль
и доказана практическая
необходимость широкого внедрения в практику высокотехнологичных методов исследования и лечения в акушерстве (эхография, допплерометрическое исследование параметров регионарной гемодинамики матери и плода, изучение параметров центральной гемодинамики у беременной и плода, допплерэхокардиография) и гинекологии
(ультразвуковая мини-хирургия, лапароскопия, в том числе динамическая, мини-лапаротомия или открытая лапароскопия, гистерорезектоскопия, эмболизация маточных
артерий, трансцервикальная
аблация эндометрия, влагалищная гистерэктомия).
В перспективах научной
и практической деятельности
Сургутского клинического перинатального центра наиболее актуальными проблемами
сегодня являются следующие.
– Внедрение нового протокола лечения акушерских
кровотечений с использованием современных методов, пособий, хирургического лечения и фармакологических препаратов.
– Разработка и внедрение современных
протоколов
ведения женщин высокой группы риска материнской и перинатальной
смертности (централизованный эффективный мониторинг).
–
Изучение патологических изменений гемостаза в диагностике осложненного течения беременности с патогенетической
профилактикой осложнений.
– Внедрение современных
протоколов ведения женщин с резус-конфликтной
беременностью и профилактики резус-сенсибилизации.
–
Выявление патогенетических
механизмов
фетоплацентарной недостаточности с целью разработки эффективных методов диагностики и лечения.
– Совершенствование методов профилактики вертикальной передачи ВИЧ.
– Выявление патогенетических механизмов внутриутробного инфицирования
плода.
– Разработка и внедрение современных методов лечения пациенток с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.
– Актуализация проблемы
метаболического синдрома в акушерском аспекте,
своевременная диагностика, лечение и родоразрешение беременных с гестационным диабетом.
– Обоснование современной
акушерской тактики при
дородовом излитии околоплодных вод.
– Внедрение современных методов ранней пренатальной диагностики с целью
профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
– Применение оптимальных
хирургических
методов
лечения опухолей и опухолевидных образований
репродуктивной системы.
Таким образом, использование современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения позволит
достигнуть качественно нового уровня оказания медицинской помощи беременным,
пациенткам с гинекологическими заболеваниями и новорожденным с целью дальнейшего снижения материнской
и перинатальной заболеваемости и смертности, а также
заболеваемости женского населения и детей.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / событИя
32-й Международный конгресс
европейской ассоциации герниологов
Ждановский В.В.
член правления общества герниологов РФ,
делегат 32-го Международного конгресса Европейской ассоциации герниологов
В Стамбуле с 6-9 октября
2010 года в WOW Istanbul
Convention Center проходил
32-й Международный конгресс Европейского ассоциации герниологов (GREPA).
Стамбул славится своим
культурным
богатством.
Большое количество исторических мест, музеев, художественных галерей и антикварных базаров придет
ему неповторимый колорит
города с великой историей.
С другой стороны, Стамбул
это сложение стилей современной азиатской и европейской культуры, город со
множеством торговых центров, базаров и рынков, ресторанов, кафе с турецкой
и международной кухней.
Все это придавало мероприятиям, проводимым в рамках проходившего конгресса,
своеобразное незабываемое
ощущение.
Научная программа конгресса
была
составлена
66
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
в
традиционных
рамках, установленных предыдущими
конгрессами
Европейского
ассоциации
герниологов. В нее входили
как традиционно рассматриваемые вопросы, так и новые
актуальные темы. На пленарных заседаниях специалисты
с мировым именем со всех
континентов
представили
лекции по наиболее актуальным вопросам. Параллельно
проходили заседания, посвященные узким специальным
«горячим» темам герниологии. На всех заседаниях организаторы предусмотрели
возможность широких дискуссий под руководством ведущих экспертов.
В рамках программы
конгресса рассматривались
темы паховых грыж, причин
их возникновения и рецидивов, профилактики и лечения послеоперационных инфекционных
осложнений,
использования
сетчатых
протезов и связанных с ними
осложнениями, отдаленных
результатов их применения.
Широко обсуждались проблемы больших и гигантских
вентральных грыж, лапароскопических методов герниопластики, сложных случаев в лапароскопической
и паховой герниопластике, новых методов лечения
грыж, новых сетчатых протезов и первых результатов их
использования.
Значительное
количество сообщений было посвящено функции брюшной стенки после герниопластики и влиянию на нее
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
различных методов лечения.
Большой интерес вызвали
доклады, посвященные узким проблемам герниологии, таким как паховые грыжи у спортсменов, у женщин,
влияние методов герниопластики на репродуктивную
функцию и др.
Состоялись круглые столы по проблемам грыж пищеводного отверстия диафрагмы, современных подходов в лечении вентральных и паховых грыж.
На сателлитных симпозиумах фирмы, мировые лидеры производства сетчатых протезов, шовных материалов и медицинской
техники, представили свои
оригинальные
новейшие
разработки.
В работе Конгресса приняли участие специалисты
со всех континентов. В делегацию от России входили специалисты из Москвы,
Новосибирска,
Сургута,
Воронежа.
В
дни
прохождения Конгресса делегация
России успешно завершила
переговоры по вступлению
общества герниологов РФ
в Европейскую ассоциацию
(GREPA). Это позволит российским специалистам –
герниологам принимать более активное участие в мероприятиях,
проводимых
GREPA, обмениваться важной информацией и пр.
В целом, Конгресс был
прекрасно
организован,
проживание и все заседания проходили в современном здании КонгрессЦентра, вся программа конгресса была чрезвычайно
насыщенной и интересной.
Интересным и плодотворным было общение с коллегами, что оставило не менее значимое общее впечатление от участия в работе
конгресса.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / событИя
V национальный конгресс терапевтов
Н.И. Матвеева, Е.В. Корнеева
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»,
медицинский институт, кафедра общей врачебной практики
24-26 ноября в г. Москве состоялся V Национальный
конгресс терапевтов, посвященный 115-летию со дня
рождения выдающегося российского терапевта Евгения
Михайловича Тареева. Конгресс проходил в здании
Российской академии государственной службы при
Президенте РФ и собрал более 4000 участников – врачей из
разных городов России.
С приветственным словом к конгрессу обратился
заместитель
председателя
Комитета
Совета
Федерации по социальной политике и здравоохранению
Константин Титов. Он заметил, что конгресс выполняет
важную задачу, способствуя
непрерывному
профессиональному образованию врачей первичного звена.
Специальным
гостем
форума
стал
президент
Европейской федерации внутренних болезней Фариолс
Рамон Пуйоль.
Валентина Александровна
Насонова
–
ученица
Е.М.
Тареева,
академик
РАМН, известный отечественный ревматолог, почётный директор НИИ ревматологии РАМН – сделала доклад на пленарном заседании
Конгресса о роли Е.М. Тареева
в развитии учения о системных заболеваниях.
С докладом «Е.М. Тареев
и современная клиника внутренних болезней» выступил
знаменитый терапевт, академик РАМН Николай Мухин,
директор клиники нефрологии, внутренних и профессиональных
заболеваний им. Е.М. Тареева, заведующий кафедрой терапии и профессиональных
68
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
болезней I Московского медицинского университета им.
И.М. Сеченова.
В ходе трёхдневной работы участники форума обсудили самый широкий спектр научных тем, касающихся лечения различных заболеваний,
совершенствования преподавания, а также организации
скорой медицинской помощи.
Пленарные
заседания
Конгресса были посвящены
наиболее актуальным аспектам современной медицины — диагностике и лечению бронхиальной астмы,
острой сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии. Были широко представлены отечественные разработки в области терапии с использованием генно-инженерных биологических препаратов, рассмотрены проблемы полиморбидности и полипрагмазии.
В рамках конгресса видные российские ученые проводили занятия школ последипломного
образования,
читали лекции, посвящённые широкому кругу медицинских проблем. Ведущими
специалистами были проведены клинические разборы
случаев отдельных заболеваний: лихорадки неясного генеза; HCV-ассоциированной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
криоглобулинемии; аутоиммунного гепатита и его вариантных форм; волчаночного
нефрита в сочетании с тромболитической микроангиопатией и билатеральным стенозом почечных артерий и др.
Наибольшее внимание уделялось темам, входившим в круг
научных интересов академика
Тареева.
25 и 26 ноября в рамках
Конгресса проходил форум
«Скорая помощь-2010», на котором обсуждались клинические рекомендации 2010 года
«Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе», «Гипертонический криз
на догоспитальном этапе»,
«Бронхообструктивный синдром на догоспитальном этапе». Проводились мастерклассы и разборы клинических случаев. Терапевты
приняли участие в обсуждении клинических рекомендаций сопровождения больного с гипертоническим кризом
и острым коронарным синдромом на догоспитальном
этапе.
Все три дня на Конгрессе
работали сателлитные симпозиумы, посвящённые актуальным темам современной медицины: «Гипертонический
кардиоренальный континуум: наши терапевтические
возможности», «Неизбежные
спутники старения и сердечно-сосудистые заболевания»,
«Здоровье женщины в различные периоды жизни»,
«Специальности
разные,
проблема одна – кашель»,
«Прикладная
фармакоэкономика»,
«Анемический
синдром в практике врача»
и другие.
24 ноября 2010 г. на сайте www.internist.ru в рамках
Всероссийской образовательной интернет-программы для
врачей прошла прямая телевизионная трансляция научно-медицинских
симпозиумов V Национального
конгресса
терапевтов:
«XXXL – размер проблемы»
и «Механизмы спазма». За
трансляцией наблюдали не
только врачи, непосредственно присутствовавшие в зале
конгресса, но и несколько сотен врачей из разных регионов России и стран СНГ.
Медицинский образовательный видеопортал MEDedu.ru разместил лекции
и доклады некоторых ведущих российских ученых-медиков, прозвучавших на V
Национальном
конгрессе
терапевтов.
V Национальный конгресс терапевтов — это выдающееся событие. Оно способствует развитию и совершенствованию медицинской
помощи населению, а также
повышению профессионального уровня практического
врача.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / событИя
об участии педиатров сургутского государственного
университета в работе xx национального конгресса
по болезням органов дыхания
В.В. Мещеряков¹, В.М. Олехнович²
Кафедра детских болезней факультета последипломного образования (¹)
и кафедра педиатрии лечебного факультета (²)
медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»
Рабочая встреча педиатровпульмонологов Сургута,
делегатов ХХ Национального
Конгресса по болезням
органов дыхания (слева –
профессор В.М. Олехнович,
справа – профессор
В.В. Мещеряков) с академиком
РАМН, Председателем
Российского респираторного
общества, директором
НИИ пульмонологии
Росмедтехнологий, главным
терапевтом Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ, профессором
А.Г. Чучалиным.
70
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Юбилейный ХХ Национальный Конгресс по болезням органов дыхания состоялся в Москве 16-19 ноября 2010 года. Все мероприятия Конгресса проходили в Российской академии государственной службы
при Президенте Российской
Федерации. Организаторами
его были Министерство здравоохранения и социального развития РФ, ФГУ НИИ
Пульмонологии Федерального
Медико-биологического
Агентства РФ, Российское респираторное общество и ЕвроАзиатское респираторное общество. Как всегда, это ежегодное мероприятие было представительным как по количеству делегатов, так и числу и значимости мероприятий, проводимых в рамках
Конгресса. Всего Конгресс посетили более 5000 врачей,
1065 из которых являлись официальными делегатами. За
время работы Конгресса проведено 75 специализированных симпозиумов, 7 круглых
столов, сделано 365 докладов,
прочитано 27 лекций во время работы 14 школ по разным
направлениям
пульмонологии. Одно пленарное заседание
проведено с участием ВОЗ. При
этом 2 школы и 16 симпозиумов были посвящены исключительно вопросам детской
пульмонологии.
Делегацию
СурГУ представляли профессор В.В. Мещеряков (кафедра
детских болезней), профессор
В.М. Олехнович (кафедра педиатрии), аспирант кафедры детских болезней А.Х. Акамбатова
и соискатель этой же кафедры
Е.Л. Титова, которые приняли
активное участие в работе всех
основных мероприятий. Во
время работы Конгресса проведено рабочее совещание группы экспертов Министерства
здравоохранения и социального развития РФ, в состав
которой включены профессор В.М. Олехнович и профессор В.В. Мещеряков, по формированию
Национальной
программы «Внебольничная
пневмония у детей» под руководством
главного
детского пульмонолога Минздравсоцразвития РФ профессора Ю.Л. Мизерницкого.
Профессор В.В. Мещеряков
выступил с докладом «Оптимизация ранней диагностики и методов контроля бронхиальной астмы у детей», в котором были представлены результаты научных разработок кафедры детских болезней на эту тему. Более подробно ознакомиться с материалами мероприятий Конгресса
и его итогами можно на сайте
http://www.pulmonology.ru.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ix Российский конгресс «Инновационные технологии
в педиатрии и детской хирургии»
В.В. Мещеряков¹, Г.Н. Куярова², В.М. Олехнович²
Кафедра детских болезней факультета последипломного образования (¹)
и кафедра педиатрии лечебного факультета (²)
медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет
Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»
19-21 октября 2010 года в Москве в гостинице «Космос»
состоялся IX Российский Конгресс «Инновационные
технологии в педиатрии и детской хирургии». Конгресс был
посвящён памяти выдающегося отечественного учёногопедиатра академика РАМН Юрия Евгеньевича Вельтищева.
Профессор В.В. Мещеряков
и профессор Г.Н. Куярова –
на IX Российском Конгрессе
«Инновационные технологии
в педиатрии и детской
хирургии».
Москва, 19-21 октября 2010 г.
Организаторами
Конгресса были Министерство
здравоохранения и социального развития РФ, ФГУ
НИИ Педиатрии и Детской
Хирургии Росмедтехнологий,
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет»,
Российская
Ассоциация
Педиатрических Центров. В рамках Конгресса прошли 4 сателитных
конгресса (VI Российский
Конгресс по детской аллергологии и иммунологии, VIII Российский Конгресс «Актуальные проблемы заболеваний органов мочевой системы», VI Всероссийский Конгресс «Детская
кардиология 2010», III Детский
пульмонологический
Конгресс) и 9 конференций
(«Актуальные
проблемы
хирургии
детского возраста», «Врождённые
миопатии
и
миодистрофии», «Актуальные проблемы детской реабилитологии»,
«Стоматологическое
здоровье ребёнка», «ЛОРпатология в практике врачапедиатра», «Педиатрические
проблемы спортивной медицины», «Новые возможности диагностики детских
болезней», «Педиатрические
аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения
и
перспективы»,
«Современные
проблемы
медицинской
информатики и телемедицины»), обучающие школы по детской нутрициологии и детской
гастроэнтерологии
им. проф. А.В. Мазурина.
В работе Конгресса принимали участие зав. кафедрой
детских болезней, профессор В.В. Мещеряков, зав. кафедрой
педиатрии,
профессор Г.Н. Куярова и профессор кафедры педиатрии
В.М. Олехнович. Профессор
В.В. Мещеряков выступил
с докладом на тему «Пути совершенствования
амбулаторно-поликлинической помощи детям с бронхиальной
астмой» (содокладчики: профессор Г.Н. Куярова, к.м.н.
Е.Ю. Маренко и Е.Л. Титова)
по материалам защищённой
Е.Ю. Маренко и представленной к защите Е.Л. Титовой кандидатских диссертаций, выполненных под руководством
В.В. Мещерякова. Подробную
информацию о Конгрессе
можно получить на сайте
http://www.pedklin.ru.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пРактИкующеМу вРачу
организация медицинской помощи
при болезнях системы кровообращения
в Ханты-Мансийском автономном округе-югре
The medical aid organization
at illnesses of system of blood circulation
in Khanty-Mansiysk independent district-jugre
И.А. Урванцева, Е.В. Милованова, А.В. Нохрин, А.О. Улитин
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Окружной
кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»,
г. Сургут
Представлен анализ основных данных эпидемиологии
и объемов оказания медицинской помощи при болезнях
системы кровообращения на территории ХантыМансийского автономного округа-Югры
The analysis of disease and medical aid is presented at
illnesses of system of blood circulation in territory of KhantyMansiysk independent district-Jugre
Эпидемиология. Болезни
системы
кровообращения
(БСК) в Ханты-Мансийском
автономном
округе-Югре
(ХМАО-Югре), как во всем
мире, являются основной
причиной смерти населения региона и составляют
269,0 на 100 000 населения.
Но, не смотря на то, что показатели смертности почти
в 2,5 раза ниже, чем по России
(834,0 на 100 000 населения),
проблема не становится проще, а задача кардиологов региона легче. В ХМАО-Югре
удельный вес трудоспособного населения выше: 71,3%
(в России – 63,2%), а значит
и потери приобретают особый
социальный оттенок – умирают люди молодые. Потому
вопросы поиска новых методов диагностики, внедрения
высокотехнологичных методов лечения и совершенствования реабилитации у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями остаются
72
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
одними из важнейших для организаторов здравоохранения
ХМАО-Югры.
За последние 5 лет в регионе удалось уменьшить темп
прироста
заболеваемости
БСК: если с 2005 г. по 2007 г.
число
больных
увеличилось на 32,4%, то с 2007 г.
по 2009 г. – только на 3,1%, поэтому в целом за 2006-2009 гг.
значительных изменений не
произошло. Внутри класса заболеваемость ИБС не увеличилась, колебания составили от 3,4 до 3,5 на 1 000 населения. Достигнуто снижение
заболеваемости
артериальной гипертонии (АГ) на 17,0%,
в тоже время по классу цереброваскулярные
болезни
(ЦВБ) зарегистрирован рост
до 4,5 на 1 000 населения
к 2009 г.
В 2009 г. в ХМАО зарегистрировано 170719 больных
с болезнями системы кровообращения. Диагноз установлен впервые у 31019 больных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(18,5%). Состоит на диспансерном учете на 1.01.2010 г. –
90179 человек или 52,8% от
зарегистрированных больных
с болезнями кровообращения, что можно считать несомненным успехом кардиологической службы округа.
Следует отметить, что
в динамике за 5 лет диспансерная группа больных
с БСК увеличилась более чем
в 2 раза (с 41343 в 2004 г.
до 90179 в 2009 г.), а удельный вес больных, состоящих
на «Д»-учете, увеличился
на 15,0%, что свидетельствует
о более активной работе врачей по диагностике БСК и диспансеризации больных с установленными диагнозами.
Структура в классе БСК
в 2009 г. имела следующий
вид (рис. 1): 54,0% – артериальная гипертония, 14,8% –
ишемическая болезнь сердца,
12,2% – цереброваскулярные
болезни.
За последние три года
кардиологам Югры удалось
стабилизировать показатели
смертности от БСК и первичного выхода на инвалидность
в связи с БСК (рис. 2).
Система оказания кардиологической
помощи.
Оказание кардиологической
помощи жителям ХантыМансийского
автономного
округа-Югры (ХМАО) организовано в 3 этапа:
I этап – лечебно-профилактические
учреждения
(ЛПУ) ХМАО (поликлинический прием кардиологов и стационарная помощь);
II этап – специализированная высокотехнологичная
медицинская помощь:
– консультативно-диагностическая в условиях поликлиники
(Окружной
кардиологический
диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» (ОКД «ЦД
12,2%
19,0%
14,8%
54,0%
Артериальная гипертония
Цереброваскулярные болезни
и ССХ», областная клиническая больница (ОКБ)),
–
специализированная
рент генохирургическая
в условиях стационара
(ОКД «ЦД и ССХ», ОКБ,
Няганьская
окружная
больница (НОБ),
–
специализированная
кардиохирургическая
в условиях стационара
(ОКД «ЦД и ССХ», ОКБ),
–
специализированная
кардиологическая в условиях стационара (ОКД
«ЦД и ССХ», НОКБ,
СОКБ, Городская больница №3 г. Нижневартовска).
III этап – диспансеризация
больных по разработанным алгоритмам, оценка
медико-социальной эффективности применяемых методов лечения, работа кураторов.
В округе предусмотрено
штатных должностей врачей
кардиологов – 155,5 ставок,
в т.ч.: в стационаре – 65, в поликлинике – 90,5 ставки. Из
105 врачей 102 имеют сертификаты специалиста (97,0%).
Квалификационную категорию к началу 2010 г. имеют
ИБС
Прочие
Рис.1. Структура болезней
системы кровообращения
в ХМАО-Югре (%)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пРактИкующеМу вРачу
25
18,75
12,2
12,5
6,25
2,89
0
11,3
2,96
2007 год
смертность от БСК
2008 год
Север
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
2,83
2009 год
первичный выход на инвалидность от БСК
Рис. 2. Динамика смертности
(на 1 000 населения)
и первичного выхода
на инвалидность (на
10 000 населения) от болезней
системы кровообращения
в ХМАО-Югре
74
10,1
61 кардиолог (58,1%), в т.ч. половина из них (31 человек) –
высшую. В ХМАО-Югре 7 врачей кардиологов имеют ученую степень кандидата медицинских наук, 1 врач кардиолог доктор медицинских наук,
профессор.
В ХМАО-Югре функционируют 35 кабинетов кардиологов, 93 кабинета функциональной
диагностики.
Развернуто коек: 340 кардиологических, 40 кардиоревматологических для детей, 64 сосудистой хирургии, 82 кардиохирургических. За прошедший год коечный фонд увеличился на 10 кардиологических коек и на 22 койки сосудистой хирургии.
Неотложную
помощь
больным оказывают 733 бригады скорой медицинской помощи, в том числе:
– 4 специализированные кардиологические бригады,
–
14
реанимационных
и 20 бригад интенсивной
терапии,
– 292 врачебные бригады общего профиля,
– 399 фельдшерских бригад.
За 2009 г. количество врачебных бригад общего профиля увеличилось, а фельдшерских бригад уменьшилось
на 5,7%.
Основные
показатели
работы
кардиологической
службы Югры. Анализ показателей
кардиологической
службы
свидетельствует
о том, что число посещений
к врачам кардиологам увеличивается (таб. 3). За последние пять лет рост составил
13,8% (с 169 010 посещений
в 2005 г. до 192 409 в 2009 г.
Увеличение числа лиц, госпитализированных на койки кардиологического профиля – на 25,0%, произошло
за счет увеличения количества кардиологических коек
на 3,0% (с 330 до 340) и сокращения длительности лечения
пациентов с БСК.
Так средняя длительность
лечения пациентов с болезнями системы кровообращения уменьшилась с 15,2 дней
в 2005 г. до 12,5 дней в 2009 г.
К 2009 г. за счет оптимизации
лечебно-диагностического процесса и применения современных методов лечения при остром коронарном синдроме (инновационный Проект «Югра-Кор»),
также удалось снизить среднюю длительность лечения
при остром инфаркте миокарда с 19,7 до 14,9 дней (рис. 3).
Организация
медицинской помощи больным с артериальной
гипертонией в ХМАО-Югре. В структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения в округе артериальная гипертония (АГ) занимает первое место и составляет 54,0%. На 1.01.2010 г.
в ХМАО-Югре зарегистрировано 92110 больных с АГ.
Поэтому одним из важнейших звеньев кардиологической службы ХМАО-Югры является работа по выявлению
лиц с АГ и проведению им лечебно-оздоровительных мероприятий. Важность проблемы обусловлена тем, что АГ –
одновременно и самостоятельное заболевание и фактор риска развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
недостаточности, потери зрения. Ежегодно кардиологи
ХМАО-Югры регистрируют
от 15167 до 9023 новых случаев АГ, из них от 85,0% до
75,7% больных в дальнейшем
наблюдаются у кардиолога по месту жительства (диспансерный учет – «Д»-учет).
Только за последний 2009 г.
число пациентов с АГ, состоящих на «Д»-учете увеличилось на 8,4%. Из числа состоящих на «Д»-учете осматриваются ежегодно более
90,0% больных. Наличие постоянного контакта кардиолога и пациента обеспечило
ремиссию, улучшение состояния, и компенсацию функций в 2007 году в 85,4% случаев, а к 2009 г. уже – в 88,2%
случаев. Благодаря четкой организации диспансерного наблюдения, к 2009 г. удалось
снизить удельный вес пациентов с АГ, нуждающихся в стационарном лечении с 16,3%
в 2007 г. до 12,0% в 2009 г. В
то же время только за один год
более чем в 2 раза (24542 человек в 2008 г. и 52409 человек в 2009 г.) выросло общее число больных с АГ, которым проведены лечебнооздоровительные мероприятия. Надо отметить, что это
увеличение произошло за
счет увеличения объемов санаторно-курортного лечения
(на 9,0%) и увеличение числа
лиц с АГ, прошедших обучение в «Школе здоровья» (на
11,7%).
Организация диспансерного наблюдения больных
с ишемической болезнью
сердца в ХМАО-Югре. В настоящее время диспансерное
наблюдение больных с ишемической болезнью сердца
(ИБС) организовано по трем
основным направлениям:
Лечение и диспансеризация больных с острым коронарным синдромом (ОКС);
Лечение и диспансеризация больных с хроническими формами ИБС, подлежащих кардиохирургическому
лечению;
Диспансеризация
больных с хроническими формами ИБС, подлежащих консервативному лечению.
Всего зарегистрировано
25322 лиц, страдающих ИБС,
состоит на диспансерном учете – 15640 человек (61,8%).
Удельный вес больных, состоящих на «Д» учете, увеличился по сравнению с 2008 г.
на 5,6%.
Количество
инфарктов
миокарда возросло на 4,0%
(с 1874 до 1948), летальность
снизилась на 0,8% (с 10,3% до
9,5%).
Для преемственности в работе кардиологической и кардиохирургической службы издан Приказ ДЗ ХМАО-Югры
№157 от 29.06.2001 г. «О порядке проведения диспансеризации
кардиохирургических больных в ХМАО-Югре».
В соответствии с данным приказом определены группы
больных, подлежащих кардиохирургическому лечению,
алгоритмы ведения больных
на амбулаторном этапе и критерии оценки отдаленных результатов лечения для мониторинга медико-социальной
эффективности высокотехнологичных видов лечения.
25,00
Рис. 3. Динамика средней
длительности лечения (дней)
пациентов с болезнями
системы кровообращения
и острым инфарктом миокарда
(ОИМ) в ХМАО-Югре
(2005-2009 гг.)
19,7
18,75
15,2
18,1
14,6
12,50
14,9
12,5
6,25
0
2005 год
2007 год
длительность лечения пациентов с БСК
2009 год
Север
длительность лечения пациентов с ОИМ
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пРактИкующеМу вРачу
По данным «Сводного отчета о результатах диспансеризации
кардиохирургических больных», составленного на основании информации, полученной из 22 территорий округа, по состоянию
на 01.2010 г., всего кардиологами на территории ХМАО
наблюдаются 14265 больных,
в том числе 9269 (65,0%) после оперативного лечения.
За прошедший год впервые взято на диспансерный
учет 3944 больных, что составило 27,6% от общего количества диспансерной группы. Сняты с диспансерного учета 1048 (7,3%) больных, что на 39,0% больше по сравнению с 2008 г.,
в том числе 336 оперированных. Количество снятых с учета больных возросло не только за счет за счет
умерших пациентов, но и за
счет роста количества больных, снятых по выздоровлению – в 2,4 раза (68 в 2008 г.,
163 в 2009 г.). Фактически осмотрено в течение прошедшего года 13113 больных (92,0%).
Лечебно-оздоровительные
мероприятия
проведены
7078 больным (50,0% от общего числа диспансерных
больных).
В динамике за 3 года число больных, наблюдающихся у кардиологов округа, возросло на 34,0% (с 10642 до
14265 человек). Наибольший
рост зарегистрирован в подгруппах: нарушение ритма сердца – на 37,0% (с
998 до 1367 больных), ИБС –
на 38,0% (с 5410 до 7454 больных) и заболевания сосудов (ЗС) – в 4 раза (с 262 до
1094 человек).
Более половины больных
(51,0%), которым в 2009 г.
поставлен диагноз из класса БСК, были оперированы,
что свидетельствует о доступности специализированной
76
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
кардиохирургической помощи жителям округа.
Среди пациентов, наблюдающихся
кардиологами
округа, большую часть составляют больные ИБС (52,3%),
вторым по численности заболеванием являются врожденные пороки сердца (ВПС)
(23,1%), третьим – нарушения
ритма сердца (НРС) (9,6%).
Далее следуют приобретенные пороки сердца (ППС)
(7,4%) и заболевания сосудов
(ЗС) (7,7%).
Из общего числа больных с ИБС, состоящих на «Д»учете, оперированы 76,0%,
среди больных с приобретенными пороками сердца – 77,4%, среди больных
с врожденными пороками
сердца – 33,7%.
Анализ заболеваемости
с временной утратой трудоспособности среди больных
кардиохирургического профиля показал, что среди оперированных больных
в 1,5 раза ниже показатель
случаев и в 1,6 раза меньше
дней с временной утратой
трудоспособности, чем в целом среди больных, наблюдающихся у кардиологов округа. Среди оперированных
больных в целом в 1,8 раза
ниже удельный вес обострений (рецидивов) заболеваний, в том числе при ИБС –
в 1,8 раза, ППС – в 1,2 раза,
НРС – 4,4 раза, заболевания
сосудов – в 1,5 раза.
Достоверно ниже показатель инвалидизации в подгруппе оперированных больных с ИБС – в 1,6 раза, при
приобретенных пороках сердца – в 1,4 раза, с заболеваниями сосудов – в 1,4 раза.
Показатель летальности
значительно ниже в подгруппе оперированных по поводу ИБС (в 4 раза), нарушений
ритма сердца (в 2,4 раза) и заболеваний сосудов (в 1,7 раза).
В подгруппе ВПС летальность
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
выше среди оперированных
больных, что связано с тяжелым контингентом больных
этой группы.
Приведенные данные свидетельствуют об эффективности хирургического лечения
заболеваний сердечно-сосудистой системы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
За последние 5 лет
в ХМАО-Югре удалось снизить темп прироста заболеваемости болезнями системы
кровообращения; за последние три года – стабилизировать показатели смертности
и первичного выхода на инвалидность в связи с болезнями
системы кровообращения.
В структуре болезней системы кровообращения ведущее место принадлежит артериальной гипертонии –
54,0%, заболеваемость артериальной
гипертонией
за 2006-2009 гг. снизилась
на 17,0%.
Медицинскую
помощь
больным с болезнями системы кровообращения в округе оказывают 105 кардиологов, из которых аттестованы 58,1%, высшую квалификационную категорию имеют 50,0%, 7 кардиологов имеют ученую степень кандидата и 1 доктора медицинских
наук.
В округе функционирует 35 кабинетов кардиологов,
93 кабинета функциональной диагностики. Развернуто
340
кардиологических
и 82 кардиохирургические
койки. Неотложную помощь
оказывают 733 бригады скорой медицинской помощи,
в том числе 18 специализированных бригад.
В динамике за 5 лет диспансерная группа больных
с болезнями системы кровообращения увеличилась более
чем в 2 раза: с 41343 в 2004 г.
до 90179 в 2009 г., что свидетельствует о более активной
работе врачей по диагностике болезней системы кровообращения и диспансеризации
больных с установленными
диагнозами.
За 5 лет отмечается устойчивый рост числа посещений
к врачам кардиологам за счет
повышения доступности и интенсификации работы специалистов. Количество больных, пролеченных на кардиологических койках, только за последний год увеличилось на 11,3% за счет увеличения количества кардиологических коек на 3,0% (с 330 до
340 коек) и сокращения среднего койко-дня на 9,4% (с
13,8 до 12,5 дней).
Всего
кардиологами
на
территории
автономного округа наблюдаются
14265 больных, в том числе
9269 (65,0%) после оперативного лечения. Из них 51,0%
больных, выявленных в течение года, получили оперативное лечение, что свидетельствует о доступности специализированной кардиохирургической помощи в округе.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пРактИкующеМу вРачу
применение поляризованного света
прибора «биоптрон» в педиатрии
М.А. Хан, доктор медицинских наук, профессор,
главный детский физиотерапевт г.Москвы
Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ,
г.Москва, Россия
В педиатрии используется широкий спектр естественных
и преформированных физических факторов. Особое
внимание в последние годы привлечено к новому
эффективному виду светолечения – полихроматическому
поляризованному свету (ПС).
С целью научного обоснования
использования
поляризованного
света
(ПС) прибора «Биоптрон»
при различных заболеваниях детского возраста, изучения отдельных сторон механизма лечебного действия,
разработки
оптимальных
технологий испльзования
этого физического фактора,
определения дифференцированных показаний и противопоказаний проведены
исследования у 346 детей,
больных бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, хроническим тонзиллитом, хроническим риносинуситом,
нейрогенной
дисфункцией мочевого пузыря, дискинезией желчевыводящих путей, у новорожденных, часто болеющих детей и др.
Среди аллергических заболеваний детского возраста бронхиальная астма занимает одно из ведущих мест. В
настоящее время достигнуты
определенные успехи в терапии бронхиальной астмы,
однако, длительная медикаментозная терапия вызывает побочные реакции, сопровождается в ряде случаев осложнениями, что обосновывает необходимость поиска
новых немедикаментозных
методов лечения.
78
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Клинические наблюдения и специальные исследования, проведенные у 75 детей, страдающих бронхиальной астмой, показали терапевтическую эффективность
применения ПС прибора
«Биоптрон». Уже после 3-4й процедуры у большинства
детей уменьшился сухой кашель, экспираторная одышка, хрипы в легких, улучшилось отхождение мокроты. К
концу курса у всех больных
улучшилось самочувствие,
уменьшилась частота случаев затрудненного дыхания,
исчез кашель, нормализовался сон.
Для динамического контроля за состоянием бронхиальной проходимости проводился ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ), позволяющий
оценить адекватность параметров воздействия. По данным пикфлоуметрии уже
после 4-й процедуры у 85%
больных достоверно улучшились показатели ПСВ,
у 88% – снизились ее суточные колебания. К концу курса отмечалось дальнейшее повышение и стабилизация ее индивидуальных
значений.
Исследования
функции
внешнего
дыхания
(ФВД) выявили достоверную
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
положительную
динамику скоростных показателей (МОС 25, 50, 75), свидетельствующих об улучшении проходимости бронхов
на всех уровнях. В контрольной группе достоверных
сдвигов указанных параметров не регистрировалось.
По данным ЭКГ установлено благоприятное влияние
ПС на сердечную деятельность, вегетативное обеспечение, нормализацию процессов возбуждения в синусовом узле.
При исследовании гуморального иммунитета к концу курса светотерапии отмечалось снижение исходно
повышенных иммуноглобулинов классов Ig М, Ig Е, Ig G
и повышение исходно пониженного Ig А.
Использование ПС прибора «Биоптрон» в 64% случаев способствовало улучшению механизмов клеточной адаптации, тестируемой
в реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах эритроцитов, в 18%
наблюдался благоприятный
переход типов системы перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов с 4-5-го ко 2-3-му типу.
По данным комплексной
оценки
результатов
применения
ПС
прибора «Биоптрон» при бронхиальной астме у детей эффективность лечения составила 88,0%, что достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной группе (75,1%).
Катамнестические
наблюдения
свидетельствовали
о стойкости терапевтического эффекта. Через 6 месяцев
полная ремиссия отмечалась
почти у половины обследованных детей (48%).
На основании проведенных исследований разработаны оптимальные технологии использования ПС при
бронхиальной астме у детей и дифференцированные показания и противопоказания, в соответствии
с которыми ПС прибора
«Биоптрон» может быть рекомендован при любой тяжести бронхиальной астмы,
особенно при выраженности
инфекционного компонента,
а также при присоединении
интеркуррентного заболевания в постприступном периоде и при неустойчивой ремиссии заболевания.
Актульность и социальная значимость проблемы
лечения атопического дерматита (АД) у детей обусловлены значительной распространенностью заболевания.
Учитывая тяжесть заболевания, склонность к прогрессирующему течению, трудности терапии чрезвычайно
важным является поиск новых эффективных методов
лечения АД.
Наблюдения, проведенные у 42 больных атопическим дерматитом, показали
выраженное благоприятное
влияние ПС на клиническую
симптоматику заболевания.
Уже после первых двух процедур у 18,8% детей отмечались уменьшение зуда и тенденция к улучшению экзематозных и эритематозных
изменений кожи, особенно
при одновременном воздействии на очаги поражения
и
рефлекторно-сегментарные зоны. К середине курса
(4-5 процедура) улучшение
клинических симптомов наблюдалось у большего числа
больных (57,4% случаев).
К концу курсового лечения у 88,1% детей исчез или
уменьшился зуд, сухость
кожи, гиперемия, шелушение, экскориации, корочки,
трещины, мокнутия, расчесы. Благоприятные сдвиги
клинических симптомов сопровождались уменьшением
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пРактИкующеМу вРачу
эозинофилии периферической крови с одновременным снижением уровня Ig Е
иммуноглобулинов, что указывало на подавление активности
аллергического
воспаления.
В ответ на воздействие
ПС прибора «Биоптрон»
улучшились процессы перекисного окисления липидов
в мембранах эритроцитов
у 53,7% детей. В контрольной
группе динамика клинической симптоматики атопического дерматита, иммунологических показателей и процессов ПОЛ была менее выраженной, а в большинстве
случаев – недостоверной.
По результатам проведенных исследований эффективность ПС прибора
«Биоптрон» при атопическом дерматите у детей отмечалась в 91,3% случаев.
Анализ эффективности этого физического фактора в отдаленные сроки наблюдения
(через 3 и 6 мес.) свидетельствовал о сохранении положительного действия соответственно в 74,1% и в 53,7%
случаев. Для за крепления
полученных результатов необходимо проведение повторных курсов лечения
с применением ПС прибора
«Биоптрон».
На основании клинических наблюдений и специальных исследований выявлена выраженная терапевтическая эффективность ПС
прибора «Биоптрон» при
юношеских угрях и стрептодермии. При воздействии
поляризованным
светом
на зоны высыпаний к середине курса отмечалась благоприятная динамика кожного
процесса. К концу курса при
стрептодермии в 100 % случаев наступало выздоровление, при юношеских угрях –
также у всех больных отмечалось исчезновение или
80
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
значительное уменьшение
признаков воспаления и количества кожных элементов.
В настоящее время приоритетным направлением педиатрии является оздоровление часто и длительно болеющих детей. Высокая заболеваемость таких детей
определяется большой частотой острых респираторных вирусных инфекций
(ОРВИ). Проведение иммунопрофилактики у таких детей не всегда достаточно эффективно, что определяет
высокую значимость разработки новых немедикаментозных методов предупреждения острых вирусных инфекций и их осложнений.
С целью научного обоснования
возможности
применения ПС прибора
«Биоптрон» в качестве метода
физиопрофилактики у часто болеющих детей
были проведены исследования у 80 детей в возрасте от 1 года до 14 лет. Из них
38 больным поляризованный свет назначался с целью
купирования первых признаков респираторной инфекции, 20 детям – для подавления остаточных проявлений острой респираторной
вирусной инфекции (ОРВИ),
12 – с профилактической целью. Контрольную группу
составили 10 детей.
Уже после 1-й процедуры
ПС отмечалось уменьшение
начальных признаков респираторного заболевания. По
данным риноскопии у всех
детей уменьшался отек слизистой носа, зева, улучшилось носовое дыхание, после
2-3 процедуры уменьшилась
гиперемия зева у половины
больных, и у трети детей кашель отмечался реже или
становился продуктивным.
У большинства больных
(85%) с затяжным течением острого респираторного
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
заболевания использование
ПС способствовало не только уменьшению выраженности катаральных явлений, но
и сокращению длительности
заболевания по сравнению
с контрольной группой.
При профилактическом
использовании ПС коротким
курсом в период эпидемических вспышек ОРВИ у 60%
больных не отмечалось случаев острой респираторной
вирусной инфекции.
Иммунологические исследования выявили иммунокорригирующее действие
ПС. После курса светотерапии отмечалась нормализация уровня Ig Е, у всех детей с исходно сниженным
Ig A наблюдалась тенденция
к его повышению.
Важным критерием оценки эффективности ПС у часто болеющих детей является состояние местного иммунитета. Анализ данных иммунологического
исследования слюны выявил в 40%
случаев достоверное повышение исходно сниженного
секреторного Ig A, что указывало на повышение местной
иммунологической защиты
дыхательных путей.
Оценка показателей гемограммы
свидетельствовала о противовоспалительном действии ПС прибора
«Биоптрон»: к концу курса уменьшилось число детей
с лейкоцитозом и лимфоцитозом. В контрольной группе нормализация гемограммы наступала позже.
Клиническая оценка результатов применения ПС
у часто болеющих детей позволила установить положительный эффект у 91,4%
детей, при этом с полным
выздоровлением
закончили курс 54,7% детей, со значительным улучшением –
31,2%, с улучшением – 14,1%,
без улучшения – 8,6%.
На основании исследований, проведенных у 116 детей, больных хроническим
тонзиллитом и риносинуситом, выявлена высокая терапевтическая эффективность
ПС в лечении таких больных. Установлено благоприятное влияние уже первых
двух процедур на клиническую симптоматику хронического тонзиллита и риносинусита. К 3-4 процедуре выявлялось отчетливое улучшение самочувствия, исчезала боль в горле, першение, заложенность носа, слизистое отделяемое из носовых ходов. Благоприятные
сдвиги клинической симптоматики сопровождались
положительной
динамикой показателей гемограммы и уровня сывороточных
иммуноглобулинов.
Проведенные
исследования показали эффективность ПС при хроническом
тонзиллите и риносинусите как при обострении, так
и в периоде ремиссии и при
использовании с профилактической целью.
Клинические
наблюдения и специальные исследования выявили важность и целесообразность
применения ПС прибора
«Биоптрон» при нейрогенной дисфункции мочевого
пузыря. Под влиянием светотерапии у всех детей отмечалось снижение частоты мочеиспусканий и увеличение количества мочи в разовой порции. Ночной энурез исчез у 29 % детей, у 71 %
больных отмечалось значительное снижение частоты
данного симптома (от ежедневных эпизодов до 1 раза
в 5-6 дней). Дневного недержания мочи не отмечалось.
На основании проведенных исследований выявлена эффективность применения ПС прибора «Биоптрон»
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРоФессИональное сообщество / пРактИкующеМу вРачу
при заболеваниях кожи у новорожденных. Установлено
выраженное
благоприятное влияние на течение кожного процесса при опрелостях, потнице, омфалите.
Уменьшение кожных проявлений отмечалось уже после однократной процедуры. Противовоспалительное
действие ПС подтверждалось нормализацией показателей гемограммы.
Таким образом, дано научное обоснование применения ПС при многих заболеваниях детского возраста, доказана целесообразность и эффективность использования
ПС прибора «Биоптрон» при
бронхиальной астме, атопическом дерматите, хроническом
тонзиллите, хроническом риносинусите,
нейрогенной
82
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
дисфункции мочевого пузыря, дискинезии желчевыводящих путей, при заболеваниях новорожденных, часто болеющих детей. Установлено
выраженное благоприятное
влияние на клиническое течение указанных заболеваний,
противовоспалительный,
иммунокорригирующий эффект, положительное
влияние на функциональное состояние центральной
нервной системы и ее вегетативного отдела, перекисное
окисление липидов мембран
эритроцитов.
Высокая эффективность,
хорошая
переносимость
определяют
целесообразность включения ПС прибора «Биоптрон» в комплексное лечение детей с различными заболеваниями.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИКА
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРАКТИКА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/ИсследованИя
удовлетворенность
как оценка качества медицинской помощи
Satisfaction as an estimation of quality of medical aid
Л.В. Саламатина А.М. Соболев, А.В. Нохрин А.В.
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Окружной
кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»,
г. Сургут
В качестве оценки качества специализированной
кардиологической помощи изучена удовлетворенность.
Показано, что удовлетворенность пациентов
кардиологической медицинской помощью составляет 98,0%.
As an estimation of quality of the specialized cardiological
help satisfaction is studied. It is received that satisfaction of
patients cardiological medical aid makes 98,0%.
Введение системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России положило начало новым экономическим
отношениям в здравоохранении, когда финансовые показатели должны быть связаны
с уровнем качества оказываемой помощи. И хотя до
сих пор отсутствует единое
согласованное определение
понятия «качество медицинской помощи», среди существующих подходов непременно выделяют такую характеристику, как «удовлетворенность
медицинской
помощью». Само понятие
«удовлетворенность» предполагает, что полученный
результат либо совпадает
с ожиданием, либо превосходит его. Несмотря на то,
что критерий этот субъективный и на него могут влиять многие факторы, он все
чаще и чаще используется
для оценки качества медицинской помощи применительно как к различным территориям, социальным группам населения, так и к конкретному виду медицинской
84
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
помощи или лечебно-профилактическому
учреждению. О значимости удовлетворенности медицинской помощью, как одном из показателей эффективности деятельности органов местного
самоуправления, свидетельствует тот факт, что в Указе
Президента РФ от 28 апреля 2008 г. № 607 «Об оценке
эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов» и в распоряжении правительства РФ от 11 сентября 2008 г. № 1313-р. в списке среди 7 указанных показателей, основанных на результатах социологического
опроса населения городского округа (муниципального района), удовлетворенности населения медицинской
помощью отведено первое
место.
Бюджетное
учреждение Ханты-Мансийского автономного
округа-Югры
(ХМАО-Югры)
Окружной
кардиологический
диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
хирургии» г. Сургут (ОКД
«ЦД и ССХ») оказывает специализированную кардиологическую помощь жителям ХМАО-Югры и ежегодно проводит изучение удовлетворенности населения качеством медицинской помощи путем анкетирования пациентов. Поскольку диспансер носит статус окружного
учреждения и на него возложены функции организатора
по оказанию кардиологической медицинской помощи
всего ХМАО-Югры, важным
в области оценки качества
медицинской помощи является оценка уровня сотрудничества врачей всей территории округа с ОКД «ЦД
и ССХ». Такая оценка важна, так как в конечном итоге правильно организованные взаимоотношения периферии с центральным учреждением,
оказывающем
специализированную
кардиологическую помощь позволят сделать доступной такого рода медицинскую помощь на всей территории
ХМАО-Югры.
Целью нашего исследования явилась оценка удовлетворенности
пациентов
медицинской помощью, оказываемой в ОКД «ЦД и ССХ»
г. Сургут и оценка удовлетворенности врачей округа уровнем сотрудничества
с ОКД «ЦД и ССХ».
Методы исследования. В
2009 году на базе ОКД «ЦД
и ССХ» проведено специальное медико-социологическое исследование среди 4891 пациентов, получивших медицинскую помощь в кардиохирургическом отделении и подразделениях поликлиники: отделении функциональной диагностики, терапевтическом
и хирургическом отделениях консультативного отдела
(в т.ч. в стационаре дневного
пребывания),
отделении
клинической иммунологии
и аллергологии, рентгенодиагностическом отделении
и медико-генетической консультации. У всех пациентов получено добровольное
информированное согласие
на участие в исследовании. В
возрастной структуре пациентов наибольший процент
приходился на лиц среднего
возраста (от 31 до 55 лет) –
52,0%, женщины составили
68,0% опрошенных.
Параллельно
проведен
прямой опрос (анкетирование, включающее ответ
только на один вопрос) среди 100 врачей ХМАО-Югры
на предмет оценки удовлетворенности сотрудничеством
с ОКД «ЦД и ССХ». Все врачи ранее направляли своих пациентов в ОКД «ЦД
и ССХ» для получения консультации и проведения высокотехнологичных методов
лечения. Возраст врачей составил от 28 до 55 лет, из них
53,0% работают в г. Сургут
(но не в ОКД «ЦД и ССХ»),
остальные 47,0% – на других
территориях ХМАО.
Сбор статистического материала проводился методом анкетирования по специальному опроснику, обученным средним медицинским персоналом. Опросник
был составлен на основании приказа Федерального
фонда ОМС об утверждении
Методических
рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности
доступностью и качеством
медицинской помощи при
осуществлении
обязательного медицинского страхования» от 29 мая 2009 года
№118.
Количественные данные
представлены в виде минимального и максимального
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/ИсследованИя
значения,
качественные
в виде процентных долей.
Результаты и их обсуждение. Проведенный нами анализ литературы по теме настоящего исследования показал, что авторами используются разнообразные методики для изучения удовлетворенности
качеством
медицинской помощи [1,2].
Опираясь
на
методические рекомендации, в которых изложен практический
опыт в рамках многолетних социологических исследований по данной тематике, проведенных под руководством академика РАМН
А.В. Решетникова (2007)
[3], мы в качестве источника получения информации
взяли опросник из приказа Федерального фонда обязательного
медицинского
страхования об утверждении
Методических
рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности
доступностью и качеством
медицинской помощи при
осуществлении
обязательного медицинского страхования» от 29 мая 2009 года
№118.
По результатам опроса
из общего количества пациентов большая часть (57,0%)
были направлены в ОКД
«ЦД и ССХ» лечащими врачами по месту жительства,
21,0% опрошенных обратились по совету своих знакомых, а 15,0% узнали об ОКД
«ЦД и ССХ» из средств массовой информации. Среди
опрошенных доля удовлетворённых
качеством
медицинской помощи была
весьма высокой и составила 98,0%. Полученные нами
данные значительно выше
приводимых другими исследователями. Так удовлетворенность
пациентов
86
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
учреждений здравоохранения г. Астрахань составила
82,3% [4]. Ю.Г. Шварц и соавт. [5] получили приблизительно такие же данные
(72,0-81,3%) удовлетворенности пациентов лечением
в терапевтическом отделении клинической больницы
г. Саратов. Более низкие показатели удовлетворенности
получены при проведении
в столицах: г. Москва – 70,3%
[5]. г. Санкт-Петербург –
59,5% [6]. Авторы объясняют более низкие показатели
удовлетворенности медицинской помощью тем, что жители периферии страны менее требовательны к качеству
медицинской помощи. Мы
не согласны с таким утверждением и считаем, что качество медицинской помощи
отвечает ожиданиям пациентов, если эта помощь своевременная, доступная и высококвалифицированная.
Полученные нами высокие
показатели удовлетворенности (98,0%) можем объяснить
тем, что ОКД «ЦД и ССХ»
является специализированным учреждением, где оказывается высокотехнологичная кардиохирургическая помощь. Обращение пациентов
адресное, а используемые методы лечения дают высокую
эффективность. Нашу точку зрения разделяют и другие исследователи. Так А.И.
Бабенко,
Е.А.
Татаурова
[7] в ходе социологического опроса в северных регионах Сибири, установили, что
наиболее высокий уровень
удовлетворенности населения различными аспектами
медицинского обслуживания
был в г. Норильск (88,7-98,9%
положительных оценок). В
то же время, в Мирнинском
районе степень удовлетворенности значительно ниже
(24,5-68,1%), что, по мнению
авторов, обусловлено низким
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
качеством диагностики и неэффективностью лечебных
мероприятий. С целью определения общественного мнения о работе медицинских
учреждений, как стационаров, так и поликлиник, специалистами Комсомольского
филиала Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования по приказу Хабаровского
краевого фонда обязательного медицинского страхования
проведен опрос населения.
Показатель удовлетворенности населения медицинской
помощью в 2008 году также
был ниже результатов, полученных нами, и составил
62,0% [8].
В последнее время, при
проведении социально-гигиенических исследований,
внимание ученых сосредоточено на изучении отношений, складывающихся между пациентом и медицинскими работниками [9]. По
результатам проведенного
нами исследования, большинство респондентов отметили хороший психологический контакт между врачом
и пациентом, комфортность
пребывания в учреждении,
доброжелательное отношение медицинского персонала, что отражено в анкетах,
а именно: доверительность
и конфиденциальность –
99,0% (4842 человек), компетентность сотрудников –
99,0% (4842 человек), режим
работы ОКД «ЦД и ССХ» –
99,0% (4842 человек), гарантия качества оказанной медицинской услуги – 99,0%
(4842 человек), вежливость
и культура обслуживания
персонала – 97,0% (4744 человек). Важность таких составляющих удовлетворенности медицинской помощью, как взаимоотношение
«медицинский работник –
пациент» и уровень сервиса
предоставляемых услуг показана в исследовании Н.И.
Вишняков и соавт. [10], авторами получены высокие, сопоставимые с нашими, показатели – 93,3% и 72,3% (соответственно). Возможно, получение высоких показателей связано с тем, что исследование проводилось в платной поликлинике. Что касается нашего анализа, то
обобщенный опрос проводился как среди тех, кто получал
необходимую
помощь плато, так и среди тех,
кто медицинские услуги не
оплачивал.
Вместе с тем, пациенты
стационара указали на то,
что в 12,0% случаев не получили полной информации от
лечащего врача о состоянии
своего здоровья, более 16,0%
отметили, что их ни разу не
осматривал заведующий отделением, а 4,0% недовольны отношением врачебного персонала. Нас, как и авторов другого исследования
[11], насторожил тот факт,
что несмотря на прямое требование закона о необходимости предоставления пациенту информации об его заболевании, 12,0% пациентов не получили такой информации. В этом направлении предстоит определенная
организационная
работа.
Не менее важной является
и работа по повышению ответственности заведующих
отделениями.
По результатам исследований Русиновой Н.И. и соавт. [12], пациенты особенно недовольны длительностью ожидания приема врача (75,8%), несвоевременностью помощи «узких специалистов» (73,2%). В этом плане в ОКД «ЦД и ССХ» проводится большая организационная работа и именно поэтому, по нашему мнению,
удовлетворенность
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/ИсследованИя
организационной
системой в 2009 году наши пациенты связывают как с объемом предоставляемых услуг (96,0% опрошенных),
так со временем, затраченным на диагностику (95,0%),
и временем получения результатов
обследования
(98,0%).
Опрос врачей, сотрудничающих с ОКД «ЦД и ССХ»,
показал, что 89,0% удовлетворены существующими
формами взаимодействия,
а более 97,0% врачей продолжат сотрудничество с ОКД
«ЦД и ССХ» и далее как с учреждением,
оказывающем
высокотехнологичную
медицинскую помощь пациентам с болезнями системы
кровообращения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное анкетирование потребителей медицинских услуг показало высокую степень удовлетворенности пациентов, получивших кардиологическую медицинскую помощь в ОКД
«ЦД и ССХ» – 98,0% и высокую степень удовлетворенности взаимным сотрудничеством врачей ХМАО-Югры
и специалистов ОКД «ЦД
и ССХ» – 89,0%.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Н.Г. Петрова, С.А. Балохина, М.М. Мартиросян, М.В. Комличенко, М.В. Петров. Социологические исследования как неотъемлемый инструмент управления на современном этапе // Проблемы управления здравоохранением. 2008. № 4. С. 19-25.
2. А.П. Боярский, Т.В. Чернова, Н.П. Яхимович. Современное состояние здравоохранения по оценкам медицинских работников //
Здравоохранение РФ. 1994. №2. С.13-14.
3. А.В. Решетников, С.А. Ефименко. Проведение медико-социологического мониторинга: учебно-методическое пособие.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 160 с.
4. Ж.Б. Набережная, А.Г. Сердюков. Анализ удовлетворенности
больных медицинской помощью в стационарах // Главврач.
2005. №3. С. 49-53.
5. Ю.Г. Шварц, Е.А. Наумова, Е.В. Тарасенко. Факторы, влияющие
на удовлетворенность от лечения пациентов с хронической недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2007. №8. С.
138-140.
6. Н.П. Морозов. Оценка пациентами деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений (на примере Клинического центра ММА им. И.М.Сеченова) // Проблемы управления здравоохранением. 2005. №2. С. 78-83.
7. А.И Бабенко, Е.А. Татаурова. Удовлетворенность населения организацией медицинской помощи в северных районах Сибири //
Тезисы докладов 13 Международного конгресса по приполярной
медицине 12-16 июня 2006 года, Новосибирск. Новосибирск, 2006.
С. 76-77.
8. Источник: http://www.kmscity.ru/content/view/4055/88/.
9. S. Joffe, M. Mannocchia., J. Weeks, P. Cleary. What do patients value
hospital care? An empirical perspective on autonomy centre bioethics
// J. Med Ethics. 2003. №29. P. 103-108.
10. Н.И. Вишняков. Н.Г Петрова, С.А. Балохина Мнение пациентов
как важнейший критерий качества медицинской помощи //
Проблемы управления здравоохранением. 2009. №2. С.43-45.
11. Т.Г. Светличная, О.А. Циганова, Е.Л. Борчанинова. Структурный анализ удовлетворенности пациентов стационарной медицинской помощью // Главврач. 2010. №2. С.77-82.
12. Н.И. Русинова, Л.В. Панова, О.Н. Бурмыкина. Предикторы удовлетворенности потребителей услугами первичного здравоохранения // Социология медицины. 2006. №2. С.24-30.
88
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Цитогенетическое исследование
абортируемого материала
Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, О.Е. Гаврилова
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» Медицинский
институт, кафедра акушерства и гинекологии, лаборатория клинической
и экспериментальной перинатологии
Для эмбрионального развития человека характерна
высокая частота репродуктивных потерь – не менее 15%
клинически распознаваемых беременностей заканчиваются
спонтанным абортом в первом триместре беременности.
Основной вклад в нарушение эмбрионального развития
вносят хромосомные мутации.
В настоящей работе мы
представляем
результаты
стандартного цитогенетического анализа 281 спонтанного абортуса(СА) первого и второго триместра беременности.
ВВЕДЕНИЕ
В результате воздействия
неблагоприятных факторов
окружающей среды и наследственной изменчивости часть
эмбрионов и плодов на ранних этапах внутриутробного развития отторгается организмом матери в виде спонтанных абортов. По данным
Всемирной
Организации
здравоохранения, около 1520% всех диагностированных
беременностей заканчиваются ранним или поздним самопроизвольным
выкидышем в период до 20 недель.
По данным ряда авторов, 5070% всех зигот погибает в период от оплодотворения до
рождения. Основной вклад
в нарушение эмбрионального развития вносят хромосомные и геномные мутации.
Впервые хромосомные аномалии у спонтанно абортированных плодов были обнаружены в 1961 г. в Англии
в Гальтоновской лаборатории
[1,2]. К настоящему времени проведена серия масштабных цитогенетических исследований спонтанных абортов, позволивших определить
частоту и спектр хромосомных нарушений, приводящих
к спонтанному прерыванию
беременности.
В
настоящей
работе мы представляем результаты
стандартного
Таблица 1
цитогенетическое исследование спонтанных абортусов по данным разных
исследователей
Источник
информации
Число
обследован.
Срок
беремен.
Аномалии
хромосом
трисомии
45,Х
Полиплоидия
Другая
ХП
Головачев Г.Д., 1983
201
-
19,4
61,5
2,6
10,2
25,6
Lin et al., 1985
215
16 нед.
37,2
31,3
18,8
35,0
14,9
Procter et al., 1986
100
27 нед.
28.0
32.1
21.4
32.1
14.4
Назаренко С.А., 1990
221
-
23.1
39.2
11.8
33.3
15.7
Настоящее
исследование
281
26 нед.
33.0
52.7
11.8
16.1
19.4
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/ИсследованИя
цитогенетического
анализа 183 эмбрионов при замершей беременности 4-12 недель и 98 плодов прерванных
по медицинским показаниям
18-30 недель.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
Образцы ткани хориона/
плаценты доставлялись во
флаконах, содержащих стерильный гипотонический раствор + гепарин. Кровь плода,
взятая из пуповины, доставлялась в шприце с гепарином,
стерильно. Сопроводительная
информация содержала сведения о возрасте матери, сроке беременности и тяжести
нарушения развития ( замершая беременность, врожденные пороки развития плода).
Степень нарушения эмбрионального развития определяли ультрасонографически.
Срок развития эмбрионов варьировал от 4 до 30 недель
беременности. Возраст матерей – от 18 до 44 лет.
Культивирование
клеток крови из пуповины плода проводили по стандартной методике, описанной
В.С.Барановым. Препараты
из клеток хориона/плаценты
готовили по собственной усовершенствованной методике
с получением дифференциальной G-окраски.
РЕЗУЛьТАТы
И ОБСУЖДЕНИЕ
Стандартный цитогенетический анализ был успешно
проведен для 281 спонтанного абортуса.
Данные, полученные при
безвыборочном обследовании
281 спонтанного абортуса
г.Сургута от 4 до 30 недель беременности ( табл.1), показали, что частота хромосомной
патологии в этой группе составляет 33,0%. Однако, если
из группы спонтанных абортусов выделить замершую беременность ( 183 случая), то
частота хромосомной патологии в этой группе возрастает
до 43,7% (табл. 2).
До настоящего времени среди исследователей нет
единого мнения о динамике частоты хромосомных нарушений у спонтанных абортусов в зависимости от срока беременности. По данным
С.А.Назаренко[3], в первом
триместре (до 11 недели) уровень хромосомной патологии
составил 24,7%, а во втором
(12 недель и выше) – 21,3%.
В нашем материале преобладающая часть спонтанно погибших зародышей (188 случая – 67%) была представлена СА первого триместра беременности и 33% (98 случаев) – СА второго триместра.
По нашим данным, в первом
триместре уровень хромосомной патологии составил
43,7%, а во втором – 13,2%.
Частота хромосомных нарушений у СА второго триместра ниже, чем у СА первого
триместра (табл. 2).
По спектру и частоте хромосомной патологии наш материал согласуется с результатами других исследований за
некоторыми исключениями
(табл. 3).
В частности, таких хромосомных аномалий,как моносомии аутосом, в нашем
Таблица 2
Хромосомная патология первого и второго триместра беременности.
90
Срок беременности
Нормальный кариотип
Хромосомная патология
Всего цитогенетических
исследований
4-12 недель
103 (56,2%)
80 (43,7%)
183
18-30 недель
85 (86,7%)
13 (13,2%)
98
Всего
188 (67%)
93 (33%)
281
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 3
Спектр хромосомной патологии спонтанных абортусов
кариотип
количество
нормальный
Соотношение
чистых/
мозаичных
кариотипов
% от
аномальных
кариотипов
188
Нарушение половых
хромосом
14
Нарушение половых
хромосом+ трисомия
2
Трисомия аутосом
51
Триплоидия
11
Тетраплоидия
5
Тетраплоидия с двойной
трисомией
1
Структурные нарушения
% от общего количества
исследованных
кариотипов
66.9%
15
5.0
2.1
0.7
54.8
18.1
11.8
3.9
1
5.4
1.8
1
1.0
0.35
5
5.4
1.8
Двойная трисомия
1
1.0
0.35
Всего аномальных
93
33.1
Обьем выборки
281
100
исследовании вообще не
было выявлено. Следует отметить, что стандартный цитогенетический анализ не
позволяет отличить истинную моносомию от потери
хромосомы при приготовлении препаратов, особенно при наличии мозаицизма
низкого уровня и, следовательно, не обладает необходимой разрешающей способностью для выявления мозаичных форм хромосомных
нарушений.
Другая особенность – это
общее снижение процента патологии, которое идет за счет
группы спонтанных абортусов
второго триместра – 98 случаев (34%).
Другой особенностью является то, что тетраплоидии
в нашем исследовании выявлены в 2,1% случаев в отличие от данных Томских
1
7
исследователей – 11,1%. В то же
время, по данным других исследований, частота тетраплоидий в материале СА колеблется в пределах 0,6-4,7%. Среди
выявленной хромосомной патологии преобладают трисомии аутосом (среди которых –
трисомии 16 и 21 хромосом)
и моносомия Х-хромосомы.
И еще одно отличие в том,
что в настоящем исследовании
частота мозаичных форм нарушений кариотипа составила
3,5% в отличие от исследований, проведенных в Томской
популяции (Назаренко С.А.,
2005) – 37% [3].
Таким образом, проведенное исследование показало повышение частоты трисомий по аутосомам
и моносомии Х-хромосомы
против снижения частоты
тетраплоидий.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Кулешов Н.П. Частота
возникновения и судьба
хромосомных
аномалий
у человека: Автореф. дисс.
докт. мед. наук.-М., 1979.45с.
Be C.R., Velasquez P.M.,
Youlton R.R. A cytogenetic
study in 609 abortions //
Rev. Med. Chile. 1997. V. 125.
P. 317-322.
Назаренко С.А., Суханова
Н.Н., Лебедев И.Н. и др.
Структура хромосомных
нарушений у 552 спонтанных абортусов Томской
популяции / Молекулярнобиологические технологии
в медицинской практике
// Под ред. В.П. Пузырева,
А.Б. Масленникова.- вып.
7.- Новосибирск: Альфа Виста, 2005. С.158-165.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/ИсследованИя
клинический случай преэклампсии, осложненной
двухсторонней отслойкой сетчатки
Л.Д. Белоцерковцева, В. Н. Зинин, А.В. фатеева,
О.И.федорович, Ю.В. Ларчикова, А.Д. Гораш
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийский
автономный округ – Югры», Медицинский институт
Отслойка сетчатки является тяжелым редким
осложнением преэклампсии, эклампсии. В этой статье
описан клинический случай тяжелого гестоза, осложненный
двусторонней отслойкой сетчатки.
Retinal necrosis is rare serious complications of preeclampsia.
In this articale describes clinical event of serious preeclampsia,
complicated bilateral retinal necrosis.
Преэклампсия (гестоз) –
это полисистемный синдром,
который характеризуется повышением АД и протеинурией. Риск развития преэклампсии составляет 5-6%
от всех гестаций, при этом
тяжелая форма преэклампсии и эклампсия встречаются в 0,05 % от всех беременностей [10, 11, 14]. При этом
преэклампсия остается одной
из главных причин материнской смертности в мире 1015% [11, 12].
Тяжелым, инвалидизирующим и редким осложнением преэклампсии является отслойка сетчатки (ОС).
Отслойка сетчатки почти
всегда влечет потерю зрения, что особенно трагично у пациентки акушерского
стационара [7,9]. Это осложнение большинством отечественных авторов относится
к «классическим» осложнениям тяжелого гестоза [2, 3,
8]. В доступной отечественной и зарубежной литературе, в том числе специализированной, клинических описаний и данных о частоте ОС
не обнаружено.
Опыт работы Бюджетного
учреждения
ХМАО-Югры
«Сургутский
Клинический
92
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
перинатальный центр» за последние 15 лет, а это более
75000 родов, также свидетельствует о том, что ОС является редким осложнением
преэклампсии.
Пациентка Г., 25 лет поступила в Клинический перинатальный центр г.Сургута
06.09.2010г. с диагнозом: III
беременность 33-34 недели.
О14.1 Тяжелая преэклампсия.
Преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты. Массивная
акушерская
кровопотеря.
ДВС синдром. Хроническая
фетоплацентарная недостаточность,
декомпенсация.
Антенатальная гибель плода. Послеоперационный рубец на матке. Анемия средней степени. Первая беременность в 2005 г. закончилась срочными родами
в 37 нед. Путем кесарева сечения в связи с тяжелым гестозом. Вторая беременность
прервана в раннем сроке медицинским абортом. Во время данной беременности
на диспансерном учете не состояла, не обследовалась. В
течение последних двух недель отмечала появление отеков на лице и голенях, руках.
Общая прибавка в весе 12 кг.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Объективно: состояние средней степени тяжести. В сознании, без неврологической
симптоматики. Зрение ясное.
Гемодинамика стабильная,
АД 140/90-130/90 мм рт ст,
Ps 88 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выражен отечный синдром (++++). Матка
тонизирует, расслабляется не
полностью. Положение плода продольное, предлежание
головное, сердцебиение плода отсутствует. Лабораторно:
анемия
средней
тяжести (78 г/л), гипопротеинемия (50 г/л), протеинурия
(3,3 г/л), гипокоагуляция.
При ультразвуковом исследовании визуализировалась ретроплацентарная гематома. В
экстренном порядке в условиях эндотрахеального наркоза произведены нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, дренирование брюшной полости.
Объем кровопотери составил
1500 мл. Интраоперационно
проводилась реинфузия аутоэритроцитов, плазмотрансфузия, ингибиторы фибринолиза,
активированный
фактор-YIIα
(Ново-Севен).
Учитывая признаки ДВС
синдрома в раннем послеоперационном периоде, проведен лечебный плазмообмен с замещением 70% объема циркулирующей плазмы. Клинически в раннем
послеоперационном периоде состояние женщины тяжелое, продленная ИВЛ. После
операции лечебная тактика
включала продленную ИВЛ,
трансфузию донорских эритроцитов, инфузионную терапию, нутритивную поддержку, антикоагулянты, седативную терапию, магнезиальную терапию, гипотензивную терапию, утеротоники, стимуляцию кишечника,
антибактериальные препараты, анальгетики, седативная терапия. На 2 сутки сохраняются признаки острой
дыхательной недостаточности, признаки почечной недостаточности,
выраженные
водно-секторальные
и электролитные нарушения. Потребовалось проведение процедуры продленной вено – венозной гемодиафильтрации в течение 24ч.
При осмотре глазного дна диагностирована отслойка сетчатки с двух сторон (рис.1).
На третьи сутки после
операции в состоянии пациентки появилась умеренная
положительная динамика –
уменьшение отечного синдрома. С четвертых суток динамика состояния отчетливая положительная: полиурия – 5350 мл, в сутки уменьшился отечный синдром,
Рис. 1. Отслойка сетчатки
с двух сторон
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/ИсследованИя
где получала лечение в объеме – постельный режим, витаминотерапия, осмодиуретики. На 11-е сутки при осмотре
глазного дна обнаружена следующая картина: полное прилегание сетчатки (рис.2).
Рис. 2. Полное прилегание
сетчатки на 11-е сутки.
снизились проявления дыхательной недостаточности, появилась тенденция к прилеганию сетчатки. На 8-е сутки
для дальнейшего лечения переведена в профильное офтальмологическое отделение,
ОБСУЖДЕНИЕ
Во время беременности
возникают физиологически
обратимые изменения центрального глазного давления.
Это связано с формированием
маточно-плацентарного кровообращения, что приводит
к значительному дефициту
кровообращения в органе зрения у беременных с артериальной гипотензией и гипертензией, анемией и гестозом
[1, 2, 3, 4, 5, 6] . При беременности, осложненной гестозом,
ухудшение функционального
состояния глаз на фоне гемоциркуляторных расстройств
бывает более выраженным.
Существует прямо пропорциональная корреляция между степенью тяжести гестоза
и выраженностью ангиопатии
сетчатки [7,9]. Наблюдается
также более выраженное снижение кровенаполнения сосудистой оболочки глаза, а дефицит кровотока составляет более 65%. На ранних стадиях сужение капилляров
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
94
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Верткин А.Л., Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования,
профилактика, подходы к лечению//Российский кардиологический журнал — 2003;6:59–65.
Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных//Акушерство и гинекология — 2002. — №3. — C.3–6.
Манухин И.Б. Артериальная гипертензия и беременность//
учеб.-метод. пособие для врачей — 2005.
Моисеев В.В. Артериальная гипертония при различных состояниях и сопутствующих заболеваниях — 2002. — Врач —№1. —
C.9–11.
Порядок выявления лиц с артериальной гипертонией и динамического наблюдения за больными с артериальной гипертонией.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 24.01.2003 г. №4.
Рочева С.Л. Дифференцированный подход к ведению беременности и родов у женщин с миопией. — Автореф. дисс.... канд. мед.
наук. — М., 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и ухудшение гемодинамики глаза носят функциональный характер, но по мере прогрессирования процесса появляются органические поражения структуры капилляров. Таким образом, складываются все предпосылки для
развития нарушений со стороны зрения и в том числе
ОС. Учитывая подобный благоприятный исход, отслойка сетчатки в данном клиническом наблюдении, скорее
всего, носила экссудативный
характер. Причинами редких случаев регистрации, диагностики ОС несколько, это
и тенденция к самоприлеганию сетчатки в случаях эффективного лечения основного заболевания и отсутствие
динамического наблюдения
окулиста.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то, что ОС
достаточно редкое осложнение гестоза, оно может привести к инвалидизации пациентки. Необходим тщательный динамический контроль окулиста пациенток
с тяжелым гестозом и его
осложнениями. Необходим
тщательный
динамический контроль у пациенток в коме и на продленной
ИВЛ. Положительная динамика в случаях ОС со стороны глаз может свидетельствовать об эффективности
терапии основного заболевания. В случае эффективного
лечения основного заболевания возможен благоприятный исход.
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии/Под
ред. Г.М. Савельевой — М.: МИА, 2006. — 720 с.
Травкин А.Г., Ахвледиани К.Н., Петрова Т.Х. Миопия и беременность. — Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Тактика ведения и родоразрешения беременных с миопией //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — № 5.
Stone P, Cook D, Hutton J, et al. Measurements of blood pressure,
oedema and proteinuria in a pregnant population of New Zealand.
Aust N Z J Obstet Gynecol 1995;35:32–37.
Evans, Arthur T. Title: Manual of Obstetrics, 7th Edition Copyright
В©2007 Lippincott Williams & Wilkins
Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Management of
hypertension in pregnancy. BMJ 1999;318:1332–1336.
Mattar F, Sibai BM. Eclampsia: risk factors for maternal morbidity.
Am J Obstet Gynecol 2000;182:307–312.
Mцrtl MG, Schneider MC. Key issues in assessing, managing and
treating patients presenting with severe preeclampsia. Int J Obstet
Anesth 2000;9:39–44.
Гораш Алена Дмитриевна, г.Сургут, ул. Губкина 16-35, д.тел 3573-22, сот. 89222485544
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/пРактИка
отдаленные последствия неднократного применения
деструктивных методов лечения при фоновых
заболеваниях шейки матки в условиях высоких широт
Long-term effects of repeated application of destructive
methods of treatment with background diseases
conditions of cervix of the uterus in high latitudes
environment
И.Г. Конарева
Сургутский Государственный
Университет
Кафедра акушерства и гинекологии
I.G. Konareva
Surgut State University
Department of Obsterics and Gynecology
После неоднократного применения деструктивных
методов лечения фоновых заболеваний шейки матки
уровень инфицированности высокоонкогенными
типами вируса папилломы человека составляет
63%.В условиях высоких широт данная группа лиц
представляет группу повышенного риска по развитию
дисплазий и рака шейки матки.
After repeated application of destructive methods of treatment
with background diseases of cervix of the uterus the level of
contamination caused by highoncogenic types of papilloma virus
is 63%. In high latitudes environment this group of people refers
to high-risk group with development of dysplasia and carcinoma
of uterine cervix.
Ключевые слова:
Деструктивные методы , фоновые
заболевания шейки матки,
вирус папилломы человека
высокоонкогенных типов,рак
шейки матки
Key words:
Destructive methods, background
diseases of cervix of the uterus,
papilloma virus of highoncogenic
types, carcinoma of uterine cervix.
96
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Среди гинекологических
заболеваний у женщин фоновая патология шейки матки занимает первое место, составляя не менее 15% всех гинекологических заболеваний
(7, 10,11,12,8) . Фоновые заболевания до 89% маскируют дисплазию, не имеющую
характерной
клинической
картины (2,4,6,7,8,9,10,16) .
Частота родового травматизма шейки матки составляет
32.9% – 90.0% , частота приобретенной псевдоэрозии при
посттравматичсекой деформации и гипертрофии шейки матки составляет 65.6%,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
частота дисплазии шейки
матки на фоне рубцовой деформации составляет 43.5%
(19). По данным Бабичевой
И.А., Ландеховского Ю.Д.,
ЕжовойЛ.С., Кондрикова Н.И.
у 79,2% рожавших женщин
лейкоплакия и у 76.5% цервикальная интраэпителиальная
неоплазия возникли на фоне
деформации шейки матки
(20).
Основными методами лечения данных состояний являются хирургические методы лечения – диатермохирургический метод, химическая коагуляция, метод лазерной хирургии, криодеструкция, радиоволновая хирургия, плазменная хирургия
(18,16,14).
В практическом здравоохранении большинства территорий Российской Федерации
и стран Ближнего зарубежья
диатермоэлектрокоагуляция являлась и является единственным деструктивным методом лечения фоновых и предраковых состояний шейки матки. Многочисленными исследованиями было установлено, что ДЭК достигает только
косметического эффекта, в то
время как более выраженные патологические процессы в глубоких слоях эпителия
остаются
неизлеченными.
ДЭК может способствовать
развитию ранее недиагностированного
злокачественного процесса, а так же возникновению дискератозов. Среди
больных раком шейки матки
8% имели в анамнезе диатермоэлектрокоагуляцию (14).
При рецидивирующих после родов абортов ранее леченных методом диатермоэлектрокоагуляции заболеваниях шейки матки с целью лечения вновь применяются деструктивные методы лечения
патологических
состояний
шейки матки.
цЕЛь
Целью данного исследования явилось изучение отдаленных последствий неоднократного применения деструктивных методов лечения
фоновых заболеваний шейки
матки.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
На базе консультативнодиагностического отделения
БУ ХМАО Югры «Сургутский
клинический перинатальный
центр» обследовано 100 женщин после неоднократного применения деструктивных методов лечения фоновых патологических изменений шейки матки. В исследовании применялись клиниковизуальный метод исследования, прямая и расширенная
кольпоскопия с применением 7.5*15*30 кратного увеличения (кольпоскоп Liesegang),
патогистологическое исследование биоптатов шейки матки и соскобов из цервикального канала, цитологическое
исследование, определение
вируса папилломы человека
16,18 типов методом полимеразной цепной реакции .
Для исследования отобрано 100 женщин, которым проводилось лечение фоновых
заболеваний шейки матки деструктивными методами. На
основании кратности применения деструктивных методов
лечения все пациентки были
разделены на 2 группы. В первую группу включено 70 женщин, которым проводилось
лечение фоновых заболеваний шейки матки деструктивными методами более 2 раз.
Во 2 группе составили 30 женщин, которым проведено лечение фоновых заболеваний
шейки матки однократно.
При статистической обработке данных различия между
группами оценивали по критерию Стюдента, считая их
достоверными при р < 0,05.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/пРактИка
РЕЗУЛьТАТы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Возраст
обследованных составил от 21 до 52 лет.
Средний возраст обследованных составил 41.5 лет. Все обследованные пациентки были
пришлыми: 54% женщин
прибыли из разных территорий Российской Федерации
, 46% из стран Ближнего
Зарубежья. Обращает на себя
внимание то факт, что территории, в которых проживали
женщины до переезда, были
в 49% сельскими и в 51% городскими, с населением не
более 70 тысяч человек. Срок
проживания в условиях высоких широт пришлых женщин
составил от 3 до 18 лет, средний срок 7+-0.9 лет. Одну беременность в анамнезе имели 16% женщин, две- 14%, три
и более беременностей- 70%
обследованных. В 31 % случаев женщины указывали на наличие эктопии шейки матки до первой беременности,
у 33% число родов в анамнезе было более 2, на наличие
разрывов шейки матки в родах указывали все обследованные. Менархе позже 15 лет
зарегистрировано в 11% наблюдений,
сопутствующую
гинекологическую патологию
к моменту проведения исследования имели 79% обследованных. Нарушения менструальной функции до начала
половой жизни отмечали 14%
Кратность деструктивных методов лечения
N=7-10%
N=27-38,5%
2-х кратно
3-х кратно
более 3-х раз
N=33-51.5%
98
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
женщин. Среди гинекологических заболеваний в 49%
случаев воспалительные заболевания женских половых органов, в том числе и ИППП,
в 12% миома матки, в 4% опухоли яичников, в 9% вторичное бесплодие, в 12% нарушения менструальной функции,
в 14% гиперпластические процессы эндометрия.
Соматической патологией страдали 88% обследованных, из которых 49% имели по 2 и более заболевания. Среди соматической патологии в 24% случаев заболевания щитовидной железы, в 10% случаев – нарушения жирового обмена 1-3 степени, в 2% -сахарный диабет, 11% – хронический описторхоз, 22% – заболевания
желудочно-кишечного тракта, в 11% -заболевания дыхательной системы, в 9% случаев – заболевания опорно-двигательного аппарата, 9% – артериальная гипертензия, 3%
-дисциркуляторная энцефалопатия. Жалобы на выделения из половых путей с неприятным запахом в течение
длительного времени отмечали 100% обследованных. У
46% ранее проводилось лечение по поводу специфического процесса (трихомониаз, гонорея , хламидиоз).
Анамнестически
выяснено, что у 100% пациенток
во время родов были травмы
шейки матки. Медицинскую
документацию,
свидетельствующую о степени тяжести
травм шейки матки, ни одна
из пациенток не представила.
В 1 группе обследованных
по кратности применения деструктивных методов лечения
пациентки распределились,
как показано на диаграмме
В 34(48.6%) случаев применялась только диатермокоагуляция , в 9(12.9%) случаев двухкратно проводилась лазеровапоризация ,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в 14(20%) – лазеровопоризация проводилась после ранее проведенной диатермокоагуляции, в 6 (8,6%) -криодеструкция проводилась после
диатермокоагуляции,
у 2 (2.8%)обследованных криодеструкция
проводилась
трижды, у 4 (5.7%) женщин
криодеструкция
проводилась после ранее проведенной
диатермокоагуляции.
Во 2 группе 16 женщинам
(53.3%)
производилась
диатермокоагуляция, лазерная деструкция
в 8 случаях(26.6%), 6(21.1%)
криодеструкция.
При клинико-визуальном
исследовании кистозно-мышечная гипертрофия шейки матки зарегистрирована
у 54 (84,3%)женщин 1 группы
, стриктура наружного зева
после ранее применявшейся
диатермоэлектрокоагуляции
шейки матки у 16(15.7 %) пациенток. Во 2 группе случаев
кистозно-мышечной гипертрофии шейки матки не зарегистрировано, стриктура наружного зева диагностирована в 2(6.6%) случаях.
При проведении тестирования на наличие вируса папилломы человека 44 пациентки 1 группы-62.8 % , явились носителями высокоокогенных типов ВПЧ 16,18 .
Клинические проявления папилломавирусной инфекции
имелись у 41 (58.5%) пациенток 1 группы. Во 2 группе обследованных ВПЧ 16.18 типов
выявлены у 4(13.3%) женщин.
При интерпретации данных цитологического исследования использовалась классификация Бетесда (2001) .
Негативными в отношении
интраэпителиального
поражения были 34(48,5%) –
образца от обследованных
1 группы и 19(63.4%) от обследованных 2 группы ; атипичные клетки плоского эпителия
неясного значения(ASC-US)
были обнаружены у 16 женщин( 22,8%) женщин 1 группы, во 2 группе у 11(36.7%).
Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие
исключить HSIL (ASC-H) –
у 6(8.6%) случаев в 1 группе,
низкая степень плоскоклеточного
интраэпителиального
поражения (LSIL ) у 5(7,2%),
высокая
степень
плоскоклеточного
интраэпителиального поражения (HSIL)9-12.8%, во 2 группе цитологических картин, соответствующих ASC-H , LSIL и HSIL –
не выявлено .
В результате проведенного кольпоскопического исследования в 1 группе обследованных зарегистрированы
следующие варианты кольпоскопических картин: незавершенная зона трасформации-9 (12,8%), завершенная зона трансформации (кистозно – расширенные железы) в сочетании с субэпителиальным
эндометриозом – 11(15.7%) , немые иоднегативные зоны 18- (25,8%),
лейкоплакия 14(20.0%), грубая пунктация 13(18,5%) , атипические сосуды 5(7.2%) .Во
2 группе в 16(53.3%)случаев
диагностирована оригинальная слизистая оболочка экзоцервикса, в 8(26.7%) наблюдениях субэпителиальный эндометриоз, в 6 случаях(20.0%)единичные кистознорасширенные железы небольших
размеров без адаптационной
гипертрофии сосудов .
По результатам кольпоскопического исследования,
пациенткам 1 группы проведена прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. При гистологическом исследовании биоптатов шейки
матки получены следующие
данные: стационарный эндоцервикоз 18(25.7%), дис- и гиперкератоз 33(47.2%), дисплазия 2 степени -12(17.2%),
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бабичева И.А., Ландеховский Ю.Д., Ежова Л.С.,
Кондриков Н.И. Патогенетические подходы к хирургическому лечению лейкоплакии шейки матки//
Акушерство и гинекология. 1998 г. №2 с. 33-37
2. Барсуков В.С. Некоторые
клинико-морфологические
аспекты
эндоцервикозов//Человек и его здоровье: Сбор. научн. раб. –
Курск, 1998. – Вып. 1. –
С. 164-167.
3. Бохман Я.В. Руководсто
по
онкогинекологии//М.
Медицина 1989 г.
4. Ваганова И.Г. Хронический
экзоцервицит: морфогенез. Клиника. принципы
терапии: Автореф. дис.
докт. мед. наук. – Челябинск, 2000. – 23 с.
5. Горохов А.П. Клинико-гистохимическая характеристика и обоснование терапии больных с эндоцервикозом методом диатермокоагуляции и излучения
лазера ЛГ-5. Автореферат
диссертации на соискание
ученой степени к. м. н.//
Омск, 1987, с. 13-14.
6. Заболевания шейки матки
(клин. лекции)//Под ред.
проф. В.Н. Прилепской. –
М.:Медиа Сфера, 1997. –
85 с.
7. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
(клин. лекции)/Под ред.
проф. В.Н. Прилепской.
3-е изд. – М.: МЕДпресс,
2003. – 432 с.
8. Кононов А.В.,Вагапова И.Г.
Очерки клинической патологии шейки матки. –
Омск, 2000. – 224 с.
9. Кулавский В.А., Насырова С.Ф. Псевдоэрозия шейки матки у нерожавших
женщин (клиника, диагностика, лечение). – Уфа,
2000. – 153 с.
10. Патология
влагалища
и шейки матки/Под ред.
В.И. Краснопольского. –
М.: Медицина, 1997. – 272 с.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/пРактИка
11. Практическая гинекология (клинические лекции)/
Под. ред. В.И. Кулакова,
В.Н. Прилепской. – М.,
2001. – 720 с.
12. Прилепская В.Н., Голубенко А.Е. Эпидемиология,
этиология и факторы
риска заболеваний шейки
матки//Поликлиническая
гинекология.
–
М.:
МЕДпресс-информ,
2004. – с. 9-19.
13. Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии (клиническая лекция). Гинекология,
том 9, №1, 2007 год, 43, 71,
120, 149, 190, 191, 203).
14. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки.
2002. – с. 111, 112.
15. Руководство по амбулаторно-поликлинической
помощи в акшерстве и г
инекологии. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. – 1056 с.
16. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика,
лечение, профилактика.:
Справ. пособие. – Мн. выш.
шк., 2000. – 368 с. (6-11, 13).
17. Скосырева Г.А. Влияние
природных факторов азиатского Севера на репродуктивное здоровье женщин.
18. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клиническая кольпоскопия, 2002. – с. 84-85.
19. Хакимов Ф.М. Оптимизация методов лечения
фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки
при гипертрофии и посттравматической деформации. Автореферат диссертации на соискание
ученой степени к. м. н.//
Уфа – 2005.
20. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки матки
и тела матки – СПб.: Сотис. 2000. – 478 с.
100
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
дисплазия 3 степени 4(5.7%),
рак шейки матки -3(4.2 %).
ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение отдаленных последствий применения деструктивных методов лечения фоновых заболеваний шейки матки показало,
что после применения деструктивных методов лечения на поверхности эктоцервикса имеются изменения.
После неоднократного применения различных деструктивных методов лечения зарегистрированы атипические
изменения в клетках эпителия эктоцервикса, после однократного применения атипических изменений не зарегистрировано.
Обращает
на себя внимание тот факт,
что неоднократного применения деструктивных методов лечения потребовали фоновые заболевания, осложненные рубцовой деформацией шейки матки. При этом
полного излечения имеющейся патологии достигнуто не было несмотря на то,
что после диатермокоагуляции в последующем применялись более современные
методы лечения- лазерная
деструкция, криодеструкция
и т.д. Высокий онкогенный
потенциал в группе исследования после неоднократного применения деструктивных методов лечения фоновых заболеваний шейки матки обусловлен более высокой
инфицированностью
вирусом папилломы человека высооонкогенных типов.
ВыВОДы
1. Неоднократного применения деструктивных методов лечения потребовали фоновые заболевания
шейки матки, осложненные рубцовой деформацией.
2. В условиях высоких широт
женщины после неоднократного проведения деструктивных методов лечения заболеваний шейки матки имеют высокий
показатель инфицированности вирусом папилломы человека высокоонкогенных типов .
3.Отдаленными последствиями неднократного применения для лечения фоновых заболеваний шейки
матки осложненных рубцовой деформацией наружного зева деструктивных методов явилось формирование атипических
изменений эпителия шейки матки.
4. В условиях высоких широт
женщины, у которых неоднократно применялись
деструктивные методы лечения фоновых заболеваний шейки матки, представляют группу повышенного риска по развитию предрака и рака шейки матки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пренатальная диагностика синдрома патау
(клинический случай)
Pre-natal diagnostics of a syndrome of Patau
(clinical case)
Л.Н. Колбасин, М.В. Новикова, Н.Е. Потапова,
А.Ю. Ахмадщин, В.В. Вагина, Е.В. Попова, Н.А. Гильнич
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Окружной
кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»,
г. Сургут
Описан нетипичный случай синдрома Патау.
Изолированный порок сердца может быть единственным
пренатальным признаком хромосомной патологии плода,
в том числе – синдрома Патау.
The atypical case of a syndrome of Patau is described.
The isolated heart disease can be unique рre-natal a
sign of a chromosomal pathology of a fruit, including –
a syndrome of Patau.
ВВЕДЕНИЕ
Синдром Патау выделен в самостоятельную нозологическую
единицу
в 1960 году после открытия его хромосомной этиологии доктором Клаусом
Патау, впервые же трисомия
13 была описана Эразмусом
Бартолином еще в 1657 году.
В популяции данное заболевание встречается с частотой 1:7000 – 1:14000.
Имеются два цитогенетических варианта синдрома Патау: простая трисомия
и робертсоновская транслокация. Описаны и другие
цитогенетические варианты
(мозаицизм, изохромосома,
неробертсоновские транслокации), но они встречаются крайне редко. По данным
литературы [1], 75,0% случаев трисомии 13 обусловлено
появлением дополнительной хромосомы 13, 25,0%
случаев – являются следствием транслокации с вовлечением 13-й пары хромосом, причем три четверти их
связано с мутацией de novo.
В четверти случаев транслокация имеет наследственный характер с возвратным
риском 14%. Соотношение
полов при синдроме Патау
близко к 1:1. Клиническая
и
патологоанатомическая
картины простых трисомных и транслокационных
форм не различается. Дети
с синдромом Патау рождаются с истинной пренатальной гипоплазией (на
25,0-30,0% ниже средних
величин) и множественными пороками развития.
Большинство из новорожденных погибают на 1 году
жизни, а выжившие имеют
умственную отсталость тяжелой степени (идиотии)
[2], в связи с чем актуальность своевременной пренатальной диагностики данного синдрома не вызывает
сомнений.
цЕЛь
Цель
бликации:
данной
пупоказать
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/пРактИка
необходимость соблюдения
существующего алгоритма
пренатальной
диагностики в адекватные сроки для
своевременной диагностики хромосомной патологии
плода.
МЕТОДы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Описан нетипичный случай пренатальной диагностики трисомии 13 (синдрома Патау) в условиях медико-генетической
консультации Учреждения ХантыМансийского
автономного округа «Окружной кардиологический
диспансер
«Центр Диагностики и сердечно-сосудистой
хирургии». В процессе пренатальной диагностики были использованы метод медикогенетического консультирования, ультразвуковой метод на аппарате премиум
класса «Интеллектуальная
ультразвуковая
система
«IU-22 Philips Ultrasound»
с пакетом «Фетальной эхографии»
(STIC)
(США),
стандартный цитогенетический метод с применением
программированной системы хромосомного анализа
«CW 4000» фирмы «Leica»
(Германия).
Основные врожденные пороки развития при синдроме Патау
(по Г.И. Лазюку, 1991)
Пораженная система и порок ее
развития
Пораженная система и порок ее
развития
Частота
пороков
(%)
Лицо и мозговой череп
96,5
Помутнение хрусталика
Низко расположенные и/или
деформированные ушные раковины
80,7
Анофтальмия
Расщелина верхней губы и неба
68,7
Сердечно-сосудистая система
79,4
Расщелина только неба
10,0
Дефект межжелудочковой
перегородки,
49,3
Микрогения
32,8
В том числе компонент
комбинированного порока
44,8
Дефект скальпа
30,8
Дефект межпредсердной
перегородки,
37,6
Опорно-двигательный аппарат
92,6
В том числе изолированный дефект
10,4
Полидактилия кистей
49,0
Пороки крупных сосудов,
42,8
Полидактилия стоп
35,7
В том числе декстрапозиция аорты
16,9
Флексорное положение кистей
44,4
Капиллярные гемангиомы кожи
14,9
Стопа-качалка
30,3
Органы пищеварения
50,6
Центральная нервная система
83,3
Незавершенный поворот кишечника
41,6
63,4
Гетеротопия фрагментов селезенки
в поджелудочную железу
43,9
Голопрозэнцефалия
14,5
Дивертикул Меккеля
15,6
Микроцефалия
58,7
Мочевая система
60,6
Аплазия и гипоплазия мозолистого
тела
19,3
Пороки развития почек
58,6
Гипоплазия мозжечка
18,6
Пороки развития мочеточников
18,4
Аплазия и гипоплазия зрительных
нервов и трактов
17,2
Половые органы
71,6
Глазное яблоко
77,1
Крипторхизм
73,2
Микрофтальмия
70,5
Гипоплазия полового члена
37,0
Колобома радужной оболочки
35,3
Удвоение матки и влагалища
46,8
Аринэнцефалия
102
Частота
пороков
(%)
Таблица 1
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
25,9
7,5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОПИСАНИЕ
КЛИНИЧЕСКОГО
СЛУЧАЯ
И ЕГО ОБСУЖДЕНИЕ
Пациентка Б., 32-х лет,
обратилась в медико-генетическую консультацию
г. Сургута в связи с выявленными по УЗИ I уровня признаками врожденного порока сердца. Из анамнеза
известно, что данная беременность вторая, предстояли вторые роды. Анамнез
жизни без особенностей.
Женщина встала на учет
по данной беременности
в женской консультации
по месту жительства в 7-8 недель. Беременность протекала на фоне легкого токсикоза первого триместра,
не потребовавшего госпитализации. Ультразвуковой
скрининг I триместра был
проведен в 13+4 недели по фетометрии: копчико-теменной размер (КТР)
плода 68 мм, толщина воротникового пространства
(ТВП) 2,3 мм, структура хориона не изменена, кровоток в венозном протоке не
изменен.
Биохимический
скрининг II триместра проводился в 16 недель беременности по месту жительства, при этом уровень
α-фетопротеина
(АФП) составил 36,4 Мед/
мл (1,1 МоМ), а уровень хорионического
гонадотропина человека (ХГЧ) –
51920 Мед/мл (1,2 МоМ).
Ультразвуковой скрининг II
триместра I уровня был проведен в 21+6 недели по фетометрии, при этом у плода были выявлены признаки врожденного порока
Таблица 2
Ультразвуковые маркеры и особенности развития, характерные для наиболее
часто встречающихся хромосомных заболеваний плода (по Nicolaides К.Н., 2008)
Маркер
Вентрикуломегалия
Трисомия Трисомия Трисомия
21
18
13
+
+
Голопрозэнцефалия
+
Триплоидия
+
+
Кисты сосудистых сплетений
+
Синдром Денди-Уокера
+
+
Расщелины губы и неба
+
+
Микрогнатия
+
Гипоплазия носовой кости
+
Шейная складка
+
+
+
+
Кистозная гигрома
+
Диафрагмальная грыжа
Пороки сердца
+
Омфалоцеле
+
+
+
+
+
+
Атрезия двенадцатиперстной кишки
+
Атрезия пищевода
+
+
Аномалии почек
+
+
Укорочение конечностей
+
+
Клинодактилия
+
Перекрещенные пальцы
Синдром
45,Х0
+
+
+
+
+
+
+
+
Полидактилия
+
Синдактилия
+
Косолапость
+
Синдром задержки роста плода
+
+
+
+
+
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/пРактИка
Рис. 1. Гипоплазия левых отделов сердца (стрелкой отмечен
гипоплазированный левый желудочек)
развития сердечно-сосудистой системы: гипоплазия
левых отделов сердца, двойной выход артерий из правого желудочка. Во время
ультразвукового скринингового исследования II уровня в медико-генетической
консультации в 22+1 неделю
по фетометрии врожденный
порок сердца плода был подтвержден, установлено наличие гипоплазии левых отделов сердца (рис. 1), атрезии восходящего отдела аорты и митрального клапана.
Отмечен плоский профиль
лица (рис. 2), как эхографический маркер возможной
хромосомной патологии. По
остальным органам и системам патологических изменений выявлено не было.
Пациентка консультирована
генетиком, генеалогический
анамнез без особенностей,
TORCH-инфекций не выявлено. Учитывая высокий
риск хромосомной патологии плода (ХПП), в 22+1 неделю после подписания информированного согласия
с целью получения пуповинной крови плода для проведения пренатального кариотипирования выполнен
104
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
кордоцентез. По результатам пренатального кариотипирования
лимфоцитов пуповинной крови плода в 23+6 недель выявлена
простая трисомия 13-й хромосомы – синдром Патау,
кариотип 47, ХХ,+13 (рис.
3). По решению пренатального консилиума с согласия
семьи данная беременность
была прервана в 24 недели.
Известно, что клиническим проявлением синдрома Патау является комплекс
множественных
пороков
развития [3] (таб. 1). Это патогенетически единая группа ранних, и значит тяжелых нарушений формирования головного мозга, глазных яблок, костей мозговой и лицевой частей черепа
и других органов и систем.
Большинство хромосомных
заболеваний сопровождается увеличением ТВП в 11 –
13+6 недель беременности
[4]. Причем при трисомиях 21, 18 и 13 ультразвуковые проявления выражаются в увеличении ТВП примерно на 2,5 мм по сравнению с ее медианой для соответствующей величины КТР
плода в норме. Кроме того,
при трисомии 13 у 70 % плодов отмечается тахикардия,
а у 40% плодов может иметь
место раннее выявление замедления развития плода, мегацистис, голопрозэнцефалия или омфалоцеле.
Ультразвуковой скрининг I
триместра в нашем клиническом случае не выявил изменений, характерных для
повышенного риска ХПП.
В различных научных
исследованиях
отмечается, что при проведении биохимического скрининга I
триместра при синдроме
Патау можно выявить разносторонние колебания материнских
сывороточных
маркеров. Так по данным
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Nicolaides К.Н. [5], при трисомии 18 и 13 у плода концентрации β-ХГЧ и РАРР-А
в сыворотке крови матери
снижаются менее 0,5 МоМ.
Напротив,
в
исследовании Cuckle H et al. [6] средний уровень β–субъединицы ХГЧ в крови таких беременных повышен на 10,0%,
а РАРР-А – на 15,0%.
В нашем случае биохимический скрининг в I триместре беременности не
проводился, а во II триместре медианы материнских
сывороточных маркеров не
выходили за пределы нормальных величин, что совпадает с данными Э.К.
Айламазяна., В.С. Баранова
[6]. Согласно этим авторам средний уровень АФП,
ХГЧ и неконъюгированного
эстриола у плода с трисомией 13 составляет 1,35 МоМ,
0,71 МоМ и 0,9 МоМ соответственно, что указывает
на отсутствие обязательных
характерных
изменений
в биохимическом скрининге II триместра. При ультразвуковом скрининге II триместра трисомия 13 проявляется чаще всего комбинацией нескольких эхографических маркеров [5] (таб. 2),
что нами не наблюдалось.
Единственным проявлением ХПП явился изолированный врожденный порок
сердца плода. По данным
К. Николаидес [8], аномалии развития сердца и магистральных сосудов имеют место у 4-7 на 1000 живорожденных и у 30 на 1000 мертворожденных, в нашем регионе они соответствуют популяционной частоте 11,83‰ –
14,5‰ [9, 10]. Врожденные
пороки
сердечно-сосудистой системы выявляются
у 90,0% плодов при трисомии 18 и 13 и у 40,0% плодов
при трисомии 21 и синдроме
Шерешевского-Тернера.
Рис. 2. Плоский профиль лица плода
Из характерных осложнений беременности при
вынашивании плода с синдромом Патау большинство
авторов [2] отмечает многоводие, которое наблюдается в 50,0%, однако в нашем
случае аномального количества околоплодных вод выявлено не было.
ВыВОДы
Таким образом, приведенное описание клинического случая указывает
на то, что:
Для своевременной диагностики хромосомной патологии плода необходимо
Рис. 3. Кариотип плода пациентки Б., 32 года: 47, ХХ,+13
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клИнИка/пРактИка
ЛИТЕРАТУРА
1.
А.Ю. Ахмадщин Эпидемиология врожденных пороков развития
в сургутском районе Ханты-Мансийского автономного округа:
оценка эффективности дородовой диагностики и профилактики: Автореф. дисс…канд. мед. наук. – Томск, 2004. – 22 с.
2. Н.П Бочков. Клиническая генетика: Учебник, 2-е изд. М.: ГоэтарМед, 2002. 448 с.
3. С.И. Козлова, Н.С. Демикова. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Атлас-справочник. 3-е изд.,
переработ и дополн. М.: Т-во научных изданий КМК; Авторская
академия, 2007. 448 с.
4. Л.И. Минайчева, С.В. Буйкин, Т.Л. Новоселова, Л.П. Назаренко,
С.В. Фадюшина, О.А. Салюкова. Распространенность и структура врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни // Российский педиатрический журнал. 2008. № 5. С. 14-18.
5. К. Николаидес. Ультразвуковое исследование в 11-13+6 недель беременности / Пер. с англ. Михайлова А, Некрасовой Е. С-Пб.: ИД
«Петрополис», 2008. 144 с.
6. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под редакцией акад РАМН, проф. Айламазяна Э.К., чл.корр. РАМН, проф. Баранова В.С. М.: МЕДпресс-информ, 2006.
416 с.
7. Тератология человека / Под ред. Г.И. Лазюк: Медицина, 1991.
355 с.
8. H.S. Cuckle, K. Spencer, K.H. Nikolaides. Down syndrome screening
marker levels in women with a previous aneuploidy pregnancy //
Prenat. diagn. 2005. Vol. 25. P. 47-50.
9. K.H. Nikolaides. Nuchal translucensy and other first-trimester
sonographic markers of chromosomal abnormalities // J. Obstet.
Gynecol. 2004. 191:45-67.
10. R.J.M Snijders, P. Noble, N. Sebire, A. Souka, K.H. Nikolaides. UK
multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal
age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation
// Lancet. 1998. 351: 343-6.
106
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
четкое соблюдение существующего алгоритма пренатальной
диагностики
в адекватные сроки.
При этом для ранней
диагностики хромосомной
патологии плода следует
проводить ультразвуковое
и биохимическое тестирование как части медико-генетического консультирования в рамках «диагностики
одного дня» в 11 – 13+6 недель беременности.
При выявлении пороков развития сердца плода
в процессе проведения ультразвукового скрининга II
триместра, в том числе изолированных, показано проведение пренатального кариотипирования, поскольку
изолированный порок сердца может быть единственным пренатальным маркером хромосомной патологии
плода, в том числе – синдрома Патау.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Практикующему
врачу
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРактИкующеМу вРачу
возможности комбинированных методов
хирургического лечения осложненных форм
портальной гипертензии
Дрожжин Е.В., Зорькин А. А., Тутолмин В.Р., Козлов А.В.
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут
Рассматриваются проблемы хирургического лечения
портальной гипертензии с точки зрения исторически
сложившихся подходов к проведению шунтирующих
операций. Описана оригинальная техника выполнения
сафеноумбиликального анастомоза. Показаны
перспективные возможности одномоментной коррекции
портальной гипертензии и асцита.
The problems of the portal hypertension surgical
correction are considered with standpoints historically
approach of bypass operation. The original technology
of the saphenoumbilical bypass is described. Сorrection
of portal hypertension and ascitis can be executed
simultaneously.
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка являются
на сегодняшний день одной
из главных причин летального исхода у больных с портальной гипертензией. В настоящее время данное обстоятельство вынуждает хирургов искать радикальные методы профилактики и терапии данного заболевания.
Хирургический
метод терапии портальной
Ключевые слова:
портальная гипертензия,
лечение, сафеноумбиликальный
сосудистый анастомоз,
портокавальный сосудистый
анастомоз
Keywords: portal hypertension,
treatment, saphenoumbilical
bypass, portocaval bypass
108
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
гипертензии имеет многовековую историю.
Началом хирургического лечения портальной гипертензии следует считать
80-90 годы девятнадцатого
века, когда за основу оперативного вмешательства была
взята идея декомпрессии
портальной системы, то есть
создание новых путей оттока крови из системы воротной вены.
A.S. Talma (1989) дал начало направлению в хирургии, названному органоанастомозами – оментопариетопексия с подшиванием пряди большого сальника к легкому, мышцам диафрагмы
или брюшной стенке в зависимости от уровня блока.
Революционный переворот в лечении данной категории больных с целью коррекции повышенного портального давления начался после разработки отечественным хирургом Н.В. Экком
(1897)
портокавального
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
анастомоза. Наряду с хорошей декомпрессией портальной системы этот метод имеет ряд существенных недостатков, таких как печеночная энцефалопатия, прогрессирующая печеночная недостаточность, развивающаяся
в послеоперационном периоде. По данным отечественных и зарубежных авторов,
летальность после портокавального шунтирования достигает до 50%, причиной
которой в послеоперационном периоде чаще является
не возникающее в послеоперационном периоде кровотечение, а прогрессирующая
декомпенсация функция печени. У данной категории
больных послеоперационная
энцефалопатия
достигает
40%, а пятилетняя выживаемость редко превышает 50%.
В 1967 году W.D. Warren
предложил шунтирующую
операцию селезеночно-желудочного бассейна, что дает
возможность
сохранения
кровотока по воротной вене.
Данный вид операции заключается в наложении дистального спленоренального
анастомоза. Основное преимущество данного вида операции является дозированный сброс крови из портального русла, что обеспечивает достаточное кровоснабжение печени, не ухудшает ее функцию и редко приводит к печеночной энцефалопатии. Однако анатомические условия редко позволяют выполнить такой вид операции из–за опасности травматизации увеличенной селезенки, а также из-за риска
развития такого серьезно осложнения, как послеоперационный панкреатит.
С 1990 г. начали развиваться и получили распространение так называемые парциальные сосудистые анастомозы, в основе
Рис. 1. Реканализация пупочной вены (схема).
Рис. 2. Реканализация пупочной вены (УЗ картина).
Рис. 3. Определение кровотока в области сафено-феморального
соустья.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пРактИкующеМу вРачу
Рис. 4. УЗ картина селезенки у больных с портальной
гипертензией.
Рис. 5. Этапы выделения большой подкожной вены для наложения
сафеноумбиликального анастомоза.
110
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
которых лежит идея создания ограниченного по диаметру протокавального соустья. В результате достигается не полный, а частичный
сброс крови и сохраняется
остаточный
ретроградный
кровоток к печени. Частота
послеоперационной энцефалопатии после таких операций не превышает 15%, а рецидив кровотечений возникает у 12-14% больных и связан с тромбозом шунта в послеоперационном периоде.
Практика большинства
хирургов показала, что достаточный и оптимальный
диаметр такого соустья должен быть в пределах 8-10 мм.
Учитывая
вышеперечисленные
обстоятельства, сотрудниками кафедры факультетской хирургии с 2009 года начал разрабатываться
комбинированный метод дозированного сброса портального венозного кровотока в систему нижней полой вены путем создания сафеноумбиликального и сафеноперитонеального соустий у больных с осложненными формами портальной гипертензии.
Наряду с уменьшением давления в портальном русле,
методика дает возможность
проводить коррекцию асцита у данной категории больных. Обязательным условием является определение сохранности клапанов реверсированной вены, что позволяет избежать развития
гемоперитонеума.
Схематично предлагаемый метод лечения можно
представить следующим образом (рис. 1-8).
Предлагаемый
метод
коррекции портальной гипертензии
позволяет
не
только дозировано снижать
повышенное венозное давление в портальной системе, но
одновременно способствует
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
устранению асцита у больных с осложненной формой
портальной гипертензии.
Таким образом, предлагаемый метод коррекции портальной гипертензии позволяет не только дозировано снижать повышенное венозное давление в портальной системе, но одновременно способствует устранению
асцита у больных с осложненной формой портальной
гипертензии.
Рис. 6. Доступы для создания подкожного туннеля – ложа
реверсированной большой подкожной вены.
Рис. 7. Окончательный вид комбинированного
сафеноумбиликального (1) и сафенопариетального (2) анастомоза.
1. Подшивание основного ствола большой подкожной вены
к пупочной вене (бок-в-бок)
2. Подшивание притока большой подкожной вены
к париетальному листку брюшины.
а. Раздилятированный приток большой подкожной
вены.
б. Сосудистый протез.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
важно
правила оформления статей для публикации
Научно-практический журнал «Вестник СурГУ. Серия «Медицина»
публикует научные статьи по медицине и смежным специальностям,
проблемам здравоохранения и медицинского образования
1. Редакцией принимаются:
а). обзорные работы;
б). завершенные
оригинальные
экспериментальные работы и
результаты клинических исследований, которые дают полное
представление о полученных
фактических данных и содержат
материалы, характеризующие их
достоверность;
в). методические статьи, содержащие
оригинальные
методические
разработки, подходы и пути их
использования в различных областях медицины;
г). результаты исследований молодых ученых;
д). историко-медицинские статьи;
е). заметки из практики;
ж). краткие отчеты о научных конгрессах, съездах, симпозиумах,
обществах, а также вести из клиники;
з). дискуссии;
и). нормативные акты в здравоохранении и медицинском образовании;
к). сообщения о юбилеях.
2.Требования к направляемым рукописям:
Рукопись должна быть представлена в 2-х экземплярах на белой бумаге формата А4. Поля снизу и сверху –
2 см, справа – 1,5 см, слева – 3 см,
шрифт Times New Roman, размер
шрифта – 12 пунктов, через 1,5 интервала в формате Microsoft Word 98 или
2000. Страницы рукописи следует нумеровать. На первой странице должна быть виза и подпись руководителя,
заверенная печатью учреждения. На
последней странице должны стоять
подписи всех авторов статьи, здесь же
необходимо указать контактные телефоны и адреса авторов. К статье приложить заключение этического комитета учреждения, в катором работает
автор.
К статье в обязательном порядке прилагается ее электронный вариант. Форма представления – дискета 3,5’’ без повреждений или CD.
Рукопись состоит из статьи, резюме на русском и английском языках,
списка литературы. Автору необходимо приложить свою фотографию в
электронном виде, в формате jpg или
tif, с разрешением не менее 300 dpi,
крупный план, поясной портрет.
Объем рукописи: оригинальные
статьи, обзоры, лекции не более 20
страниц (включая список цитированной литературы, таблицы, рисунки и
112
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
подписи к рисункам); методические
сообщения и историко-медицинские
статьи – не более 6 страниц; краткие отчеты и сообщения, заметки из
практики, дискуссии – до 4 страниц
машинописного теста.
Оформление рукописи:
– название статьи (на русском и английском языках);
– инициалы и фамилии авторов;
– полное название отдела, кафедры,
лаборатории, научного или лечебного учреждения, города, где
выполнялась работа;
– резюме на русском и английском
языках, объем которых не должен превышать 40-50 слов (все
аббревиатуры в резюме необходимо раскрывать), английское
резюме должно быть выполнено профессиональным переводчиком;
– текст оригинальной статьи, которая
должна иметь следующую структуру: введение, материал и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение, заключение, список литературы.
Обзоры и лекции разбиваются
на разделы по усмотрению автора, краткие сообщения, заметки
ни разделы не разбиваются;
– таблицы;
– фотографии;
– рисунки;
– подписи к рисункам.
Таблиц должно быть не более
трех. Каждую таблицу следует снабжать порядковым номером и заголовком. Все графы в таблицах должны иметь заголовки. Таблицы должны быть напечатаны на отдельной
странице и пронумерованы в порядке общей нумерации. В тексте статьи
должна быть ссылка на таблицу.
Для иллюстрации статьи принимается не более пяти простых или 2-3
(имеющих деление на «а», «б» и т.д.)
сложных рисунков. Подписи к иллюстрациям даются на отдельном листе
с указанием названия статьи и фамилии авторов; каждый рисунок должен
иметь порядковый номер, название и
объяснение всех кривых, цифр, букв
и прочих условных обозначений. На
полях рукописи указывается место
каждого рисунка, а в тексте делается
ссылка.
3. Список литературы приводится в конце статьи. Литературные
источники в списке указываются
по мере первого упоминания в тексте. В тексте ссылки заключаются в
квадратные скобки. Рекомендуется
использовать в оригинальных статьях
не более 15 литературных источников
последних 10 лет, в научных обзорах
– не более 30 источников.
4. Принятые к рассмотрению рукописи рецензируются.
Окончательное решение о публикации статьи принимается редакционной коллегией на основании мнения
рецензентов.
В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецензента статья должна быть возвращена в течении двух месяце в виде перепечатанного в 2-х экземплярах доработанного варианта (с приложением первоначального) и ответом авторов. Статьи,
поступившие с доработки позднее,
чем через 2 месяца, рассматриваются
как вновь поступившие.
5. Статьи, оформленные без
соблюдения указанных правил,
редакцией не рассматриваются и возвращаются авторам.
6. Редакция оставляет за собой право производить необходимые уточнения и сокращения
в статье.
7. На страницах журнала
возможно размещение рекламы
о медицинских и оздоровительных
организациях и учреждениях, информация о новых лекарственных препаратах, изделия медицинской техники, продуктах здорового питания.
Статьи научного характера размещаются на страницах журнала бесплатно, авторский гонорар не выплачивается. Тарифы на размещение рекламного материала согласовываются с редакцией.
8. Рукописи следует направлять по адресу:
628400, Россия, г. Сургут,
ул. Энергетиков, 22. Редакция
журнала «Вестник СурГУ. Серия
«Медицина».
Тел. 8 (3462) 76-30-51.
E-mail: jadrina2007@mail.ru
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для заМеток
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для заМеток
114
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для заМеток
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для заМеток
116
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 6, 2010 г.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
422
Размер файла
3 752 Кб
Теги
сургу, медицина, 2010, 646, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа