close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1039.Вестник СурГУ. Медицина №3 (21) 2014

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Редакционный совет:
Научно-практический
рецензируемый журнал
Учредитель:
ГБОУ ВПО «Сургутский
государственный университет
ХМАО-Югры»
Периодичность – 4 раза в год
Журнал зарегистрирован 16.05.2007г. в ЗападноСибирском управлении Федеральной службы
по надзору за соблюдением законодательства
в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.
Свидетельство ПИ № ФС 17 – 0690.
Журнал перерегистрирован 20.05.2010 г.
в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.
Свидетельство ПИ № ФС 77-39933.
Главный редактор
Коваленко Л. В. – д. м. н., проф., зав. каф.
патофизиологии и общей патологии
Заместитель главного редактора
Мещеряков В. В. – д. м. н., проф., зав. каф.
детских болезней
Редакционная коллегия:
Белоцерковцева Л. Д. – д. м. н., проф.,
зав. каф. акушерства, гинекологии и
перинатологии
Гирш Я. В. – д. м. н., проф. каф. детских
болезней
Дарвин В. В. – д. м. н., проф., зав. каф.
госпитальной хирургии
Ждановский В. В. – к. м. н., доцент каф.
госпитальной хирургии
Карпин В. А. – д. м. н., д.филос. н., проф.,
зав. каф. факультетской терапии
Наумова Л. А. – д. м. н., проф. каф.
патофизиологии и общей патологии
Павлинова Е. Б. – д. м. н., проф. каф.
детских болезней
Поборский А. Н. – д. м. н., проф. каф.
физиологии
Попова М. А. – д. м. н., проф., зав. каф.
госпитальной терапии
Столяров В. В. – д. м. н., проф., зав. каф.
морфологии
Специалист по переводу
на английский язык:
Новикова Ю. Е. – к. п. н., доцент каф.
иностранных языков.
Адрес редакции:
628400, г. Сургут,
ул. Энергетиков, 22.
Тел. 8 (3462) 76-30-51.
E-mail: vitalymary@yandex.ru
Сайт: http://www.surgu.ru
Верстка:
ООО «АС-принт»
625048, г. Тюмень,
ул. Минская, 3г, корп. 3.
Тел. 8 (3452) 41-99-82.
E-mail: asprint72@yandex.ru
Отпечатано:
ООО «АС-принт»
Тираж 1000 экз. Заказ № 975.
Подписной индекс
Объединенного каталога
«Пресса России» – 15133.
Журнал включен в базу цитирования
РИНЦ (лицензионный договор с научной
электронной библиотекой e-library
№ 572-09/2013)
При перепечатке ссылка
на «Вестник СурГУ. Медицина»
обязательна.
© «Вестник СурГУ. Медицина»
© Коллектив авторов
Редакция журнала
не несет ответственности
за достоверность представленной
рекламной информации.
Антонов О. В. –
д. м. н., доцент, зав. кафедрой пропедевтики детских
болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО
«Омская государственная медицинская академия»
Минздрава РФ (Омск);
Афанасьев А. Н. –
д. м. н., профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО
«Первый Московский государственный медицинский
университет им. И. М. Сеченова» Минздрава РФ
(Москва);
Долгих В. Т. –
д. м. н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ,
зав. кафедрой патологической физиологии с курсом
клинической патофизиологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава
РФ (Омск);
Досмагамбетова Р. С. –
д. м. н., профессор, ректор Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда,
Казахстан);
Земляной В. П. –
д. м. н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. Н. Мечникова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург);
Ковтун О. П. –
д. м. н., профессор, проректор по научной работе,
зав. кафедрой педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава РФ (Екатеринбург);
Краснов В. В. –
д. м. н., профессор, зав. кафедрой детских инфекций ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная
медицинская академия» Минздрава РФ (Нижний
Новгород);
Лукушкина Е. Ф. –
д. м. н., профессор, зав. кафедрой поликлинической
педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
(Нижний Новгород);
Мизерницкий Ю. Л. –
д. м. н., профессор, зав. отд. хронических воспалительных и аллергических болезней легких НИИ
педиатрии ГБОУ ВПО «Российский Национальный
исследовательский медицинский университет
им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ (Москва);
Отарбаев Н. К. –
д. м. н., профессор, председатель правления АО «Республиканский диагностический центр» (АО «Национальный медицинский холдинг») (Астана, Казахстан);
Петровский Ф. И. –д. м. н., ректор, зав. кафедрой фармакологии, клинической фармакологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ХМАО-Югры
«Ханты-Мансийская государственная медицинская
академия» (Ханты-Мансийск);
Попов А. Д. –
д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и
гинекологии ГБОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»
(Ханты-Мансийск);
Прошина Л. Г. –д. м. н., профессор, зав. кафедрой морфологии человека ГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» (Великий Новгород);
Тараканов И. А. –д. б. н., профессор, зав. лабораторией общей патологии кардио-респираторной системы ФГУ «НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН» (Москва);
Сидорчук Л. П. –д. м. н., профессор, зав. кафедрой семейной медицины
Буковинского государственного медицинского университета (Черновцы, Украина);
Тулеутаев Е. Т. –
д. м. н., профессор, медицинский директор АО «Национальный научный центр материнства и детства»
(АО «Национальный медицинский холдинг») (Астана,
Казахстан);
Федонюк Л. Я. –д. м. н., профессор, зав. кафедрой медицинской биологии, директор института медико-биологических
проблем Тернопольского государственного медицинского университета (Тернополь, Украина);
Царькова С. А. –
д. м. н., профессор кафедры детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (Екатеринбург).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Editorial board:
Scientific and practical peer-reviewed
periodical
Founder:
Surgut State University of Khanty-Mansiysk
Autonomous Okrug – Yugra
Periodicity – 4 issues per year
The magazine is registered on the 16th
of May 2007 in the West-Siberian Federal
Service for Supervision of Legislation in Mass
Communications and Protection of cultural
heritage.
Certificate PI № FC 17-0690
The magazine is reregistered on the
20th of May 2010 in the Federal Service
for Supervision of Legislation in Mass
Communications and Protection of cultural
heritage.
Certificate PI № FC 77-39933
Chief Editor
Kovalenko L. V. – doctor of medical sciences,
professor, Head of General Pathology and
Pathophysiology Department
Deputy Editor in Chief
Mescheryakov V. V. – doctor of medical
sciences, professor, Head of Children’s Diseases
Department
Editorial Board:
Belotserkovtseva L. D. – doctor of medical
sciences, professor, Head of Obstetrics,
Ginecology and Perinatology Department
Girsch Ya.V. – doctor of medical sciences,
professor of Children’s Diseases Department
Darvin V. V. – doctor of medical sciences,
professor, Head of Hospital Surgery Department
Zhdanovskiy V. V. – candidate of medical
sciences, associate professor of Hospital Surgery
Department
Karpin V. A. – doctor of medical sciences, doctor
of philosophy sciences, professor, Head of Faculty
Therapy Department
Naumova L. A. – doctor of medical
sciences, professor of General Pathology and
Pathophysiology Department
Pavlinova E. B. – doctor of medical sciences,
professor of Children’s Diseases Department
Poborskiy A. N. – doctor of medical sciences,
professor of Physiology Department
Popova M. A. – doctor of medical sciences,
professor, Head of Hospital Therapy Department
Stolyarov V. V. – doctor of medical sciences,
professor, Head of Morphology Department
Translator:
Novikova Y. E. – candidate of pedagogical
sciences, associate professor of Foreign
Languages Department
Editorial address:
Energetik St., 22,
Surgut, 628400.
Tel. 8 (3462) 76-30-51
E-mail: vitalymary@yandex.ru
Site: http://www.surgu.ru
Layout:
LLC «AS-print»
Minskaya St., 3g, app. 3,
Tumen, 625048.
Теl. 8 (3452) 41-99-82.
E-mail: asprint72@yandex.ru
Printed:
LLC «AS-print»
Edition of 1000 copies, order № 975
Index of Joint catalog
«The Russian Press» – 15133.
The journal is included in the base citation
RISC (license agreement with scientific
electronic library e-library № 572-09 / 2013)
At a reprint the reference to «Vestnik SurGU.
Medicina» is obligatory.
© «Vestnik SurGU.Medicina»
© The group of authors
The editorial staff is not responsible for the
accuracy of advertising information.
Antonov O. V. –doctor of medical sciences, associate professor, Head
of Propedeutics of Children’s diseases and Outpatient
Pediatrics, Omsk State Medical Academy, Russian
Federation (Omsk);
Afanasyev A. N. –doctor of medical sciences, professor of General Surgery
Department, First Moscow State Medical University
named after I. M. Sechenov, Russian Federation (Moscow)
Dolgikh V. T. –doctor of medical sciences, professor, Honored Scientist
of Russian Federation, Head of Pathophysiology
Department with the course of Clinical Pathophysiology,
Omsk State Medical Academy, Russian Federation
(Omsk);
Dosmagambetova R. S. – doctor of medical sciences, professor, rector of Karaganda
State Medical University, Kazakhstan (Karaganda);
Zemlyanoy V. P. –doctor of medical sciences, professor, Head of Surgical
Diseases Department, Northwest State Medical University
named after I. N. Mechnikov, Russian Federation
(St. Petersburg);
Kovtun O. P. –doctor of medical sciences, professor, Vice rector for
Research, Head of Pediatrics Department, Uralian State
Medical University, Russian Federation ( Ekaterinburg);
Krasnov V. V. –doctor of medical sciences, professor, Head of Children’s
Infections Department, Nizhny Novgorod State Medical
Academy, Russian Federation (Nizhny Novgorod);
Lukushkina E. F. –doctor of medical sciences, professor, Head of Outpatient
Pediatrics Department, Nizhny Novgorod State Medical
Academy, Russian Federation (Nizhny Novgorod);
Mizernitsky Yu. L. –doctor of medical sciences, professor, Head of chronic
inflammatory and allergic diseases Department, Scientific
research Institute of Pediatrics, Russian national research
medical University named after N. I. Pirogov, Russian
Federation ( Moscow);
Otarbaev N. K. –
doctor of medical sciences, professor, Chairman of
Republican Diagnostic Center, National medical holding,
Kazakhstan (Astana);
Petrovsky F. I. –doctor of medical sciences, rector, Head of Pharmacology,
Clinical Pharmacology Department with the course of
Clinical Immunology and Allergology, Khanty-Mansiysk
State Medical Academy, Russian Federation (KhantyMansiysk);
Popov A. D. –doctor of medical sciences, professor, Head of Obstetrics
and Ginecology Department, Khanty-Mansiysk
State Medical Academy, Russian Federation (KhantyMansiysk);
Proshina L. G. –doctor of medical sciences, professor, Head of Human
Morphology Department, Novgorod State University
named after Yaroslav the Wise, Russian Federation
(Velikiy Novgorod);
Tarakanov I. A. –doctor of biological sciences, professor, Head of the
Laboratory of General Pathology of Respiratory
System, Research Institute of General Pathology and
Pathophysiology, Russian Federation (Moscow);
Sidorchuk L. P. –doctor of medical sciences, professor, Head of Family
Medicine Department, Bukovinsk Medical University,
Ukraine (Chernovtsy);
Tuleutaev E. V. –doctor of medical sciences, professor, medical director of
National Research Center for Maternal and Child Health,
National medical holding, Kazakhstan (Astana);
Fedonyuk L. Ya. –doctor of medical sciences, professor, Head of Medical
Biology Department, Director of the Institute of Medical
and biological problems, Ternopol State Medical
University, Ukraine (Ternopol);
Tsarkova S. A. –
doctor of medical sciences, professor of Children’s
Infections Department, Uralian State Medical University,
Russian Federation (Ekaterinburg).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
CONTENTS
КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА.......................4
COLUMN OF THE EDITOR-IN-CHIEF......................4
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
Оригинальные исследования
FUNDAMENTAL MEDICINE
Individual research
В. А. Болдуев, В. В. Столяров, А. Ф. Усынин, С. П. Шумилов
ОРГАНИЗАЦИЯ ГЛАДКОЙ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
СТЕНКИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ ЧЕЛОВЕКА
И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ.............................................. 5
V. A. Bolduev, V. V. Stolyarov, A. F. Usynin, S. P. Shumilov
THE ORGANIZATION OF THE SMOOTH MUSCLE TISSUE
OF THE WALL OF THE LYMPHATIC VESSELS OF HUMANS
AND EXPERIMENTAL ANIMALS................................................................ 5
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Обзор литературы
CLINICAL MEDICINE
Literature review
Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, А. Э. Каспарова,
Т. М. Васечко, Е. Н. Конченкова, В. С. Романова
Эволюция диагностических критериев
гестационного сахарного диабета...................................... 9
L. D. Belotserkovtseva, L. V. Kovalenko, A. E. Kasparova,
T. M. Vasechko, E. N. Konchenkova, V. S. Romanova
The evolution of the diagnostic criteria
of gestational diabetes........................................................... 9
Оригинальные исследования
Individual research
Я. В. Гирш, О. П. Давиденко, А. А. Тепляков
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ
С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В УСЛОВИЯХ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И АМБУЛАТОРНОГО ЗВЕНА..................................................................17
Ya. V. Girsh, О. P. Davidenko, A. A. Teplyakov
A COMPARATIVE ANALYSIS OF THE TREATMENT
OF PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME IN CONDITIONS
OF SPECIALIZED MEDICAL CARE
AND AMBULATORY CARE........................................................................17
О. В. Веркашинская, Е. Б. Павлинова
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ
ДИСПЛАЗИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ....................................... 24
O. V. Verkashinskaya, E. B. Pavlinova
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF BRONCHOPULMONARY
DYSPLASIA AT THE PRESENT STAGE.....................................................24
Л. К. Назарова, Д. Ж. Жанатаева, Г. Ж. Абильдинова
МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ..... 29
L. K Nazarova, D. Z. Zhanataeva, G. Z. Abildinova
MEDICAL-GENETIC MONITORING OF CONGENITAL
MALFORMATIONS AND HEREDITARY DISEASES..............................29
Обмен опытом
Exchange of experience
К. У. Абилов
ВЛИЯНИЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА
НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ...................................................................... 35
K.U. Abilov
INFLUENCE DUODENOGASTRAL REFLUX A MORFOLOGICAL
PICTURE GASTROAESOFAGEAL REFLUX DESEASES
OF ILLNESS....................................................................................................35
С. Ф. Тарасенко, В. И. Кельметр, Л. Л. Тарасенко
ОПЫТ ПЕРЕСАДКИ ПАЛЬЦА................................................................ 37
S. F. Тarasenko, V. I.Kelmetr, L. L. Tarasenko
EXPERIENCE FINGER TRANSPLANTATION..........................................37
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Оригинальные исследования
PREVENTIVE MEDICINE
Individual research
Е. Ю. Жильцова, Е. И. Сидоренко, А. В. Воробьев,
Е. В. Фаустов
ВОЗМОЖНОСТИ МОНИТОРИНГА ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ................................................. 40
E. Y. Zhiltsova, E. I. Sidorenko, A. V. Vorob’ev,
E. V. Faustov
POSSIBILITIES OF MONITORING OF VISUAL FUNCTIONS
AT PRESCHOOL CHILDREN IN THE CONDITIONS
OF THE EDUCATIONAL INSTITUTION...................................................40
Обмен опытом
Exchange of experience
О. Э. Катаева, А. А. Бельгибаева, Ж. С. Темирбекова,
Г. М. Баяшева
НОВАЯ ПАРАДИГМА РАЗВИТИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА:
ОТ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА К ДЕЙСТВИЮ................................................ 45
O. E. Kataeva, A. A. Belgibaeva, J. S. Temirbekova,
G. M. Bayasheva
NEW DEVELOPMENT PARADIGM OF NURSING:
FROM EVIDENCE TO ACTION.................................................................45
3
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
СОДЕРЖАНИЕ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КОЛОНКА ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА
ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ, ЧИТАТЕЛИ И АВТОРЫ СТАТЕЙ
ЖУРНАЛА «ВЕСТНИК СУРГУ. МЕДИЦИНА»!
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
4
Разрешите представить вам краткий обзор двадцать первого выпуска нашего издания. Журнал включает три группы публикаций в соответствии с существующими направлениями медицины как научной
специальности: фундаментальная медицина, клиническая медицина и профилактическая медицина.
В каждой рубрике представлены статьи разнопланового характера – обзоры литературы, результаты
оригинальных исследований и обмен опытом. Результатом совместных научных изысканий коллективов кафедры анатомии Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) и
кафедры морфологии Сургутского государственного
университета явилась оригинальная статья, где описаны экспериментальные исследования, посвященные организации гладкой мышечной ткани стенок
лимфатических сосудов. Наибольшее число публикаций содержит рубрика «Клиническая медицина».
Внимание акушеров-гинекологов и эндокринологов
должна привлечь обзорная статья коллектива кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии
СурГУ, где проведен анализ динамики диагностических подходов при гестационном сахарном диабете
с акцентом на современное состояние проблемы.
В этой рубрике опубликованы также три оригинальные статьи, посвященные исследованиям сравнительной эффективности амбулаторного и стационарного этапов лечения синдрома диабетической стопы
(кафедра детских болезней СурГУ), эпидемиологии
бронхолегочной дисплазии у детей (кафедра детских
болезней СурГУ), медико-генетическому мониторингу врожденных и наследственных заболеваний
(Национальный научный центр материнства и детства
«Национального медицинского холдинга», г. Астана,
Казахстан). Рубрику «Клиническая медицина» завершают представляющие клинический опыт две статьи:
первая посвящена использованию современных технологий в трансплантологии на примере пересадки
пальцев (Сургутская окружная клиническая травматологическая больница и кафедра травматологии СурГУ), вторая – особенностям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при дуоденогастральном рефлюксе
(Республиканский диагностический центр Национального медицинского холдинга, г. Астана, Казахстан).
Рубрика «Профилактическая медицина» представлена
двумя статьями. Наши коллеги из Российского национального исследовательского медицинского универ-
ситета им. Н. И. Пирогова в своей оригинальной статье
представили результаты эффективного использования
компьютерных технологий при диспансеризации дошкольников для ранней диагностики, мониторинга и
профилактики нарушений зрительных функций. А коллектив авторов из Республиканского диагностического центра «Национального медицинского холдинга»
(г. Астана, Казахстан) представил свой опыт внедрения
современной организационной модели по оптимизации сестринского дела в крупной клинике.
В заключение выражаю благодарность всем авторам статей этого выпуска журнала и в очередной раз
приглашаю к сотрудничеству с нами как научных сотрудников, так и практикующих врачей.
Главный редактор журнала «Вестник СурГУ. Медицина»,
директор медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский
государственный университет ХМАО-Югры»,
заведующая кафедрой патофизиологии и общей патологии,
доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Коваленко
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
фундаментальная медицина
УДК 611.018.61:611.423
ОРГАНИЗАЦИЯ ГЛАДКОЙ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
СТЕНКИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ ЧЕЛОВЕКА
И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ
В. А. Болдуев 1, В. В. Столяров 2, А. Ф. Усынин 2, С. П. Шумилов 2
1
2
Кафедра анатомии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск, Россия
Кафедра морфологии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», Сургут, Россия
Резюме. Наиболее характерной особенностью строения лимфатических каналов является неравномерное
распределение миоцитов лимфатических сосудов в длину и по окружности межклапанных сегментов.
Ключевые слова: лимфатический сосуд, миоцит.
тотальных препаратов лимфатических сосудов сердца
по методике А. В. Борисова (1977). Предварительно лимфатические сосуды выявляли путем инъекции голубой
массы Герота и разведенной черной туши, а также безынъекционным методом. Контрастированные сосуды
промывали проточной водой, окрашивали раствором
галлоцианина с последующим обезвоживанием в спирте и просветлением в метиловом эфире салициловой
кислоты. После этого лимфатический сосуд вскрывали
лезвием бритвы на всем протяжении продольным разрезом и заключали в полистерол. Ядра миоцитов имели
вытянутую или штопорообразную форму.
Результаты и их обсуждение
Главное отличие в строении лимфангионов от
кровеносных сосудов заключается в неравномерном
распределении миоцитов в его стенке (мышечной
манжетке) и клапанном участке (клапанном валике и
стенке клапанного синуса) и отсутствии в лимфатических сосудах эластических мембран. Без эластических
мембран выделение традиционных внутренней, средней и наружной оболочек лимфососуда является невозможным и не представляющим с функциональной
точки зрения большого значения.
Как правило, максимальное количество гладкомышечных клеток (ГМК) определяется в области мышечной манжетки межклапанных сегментов. Нами
выделено четыре варианта организации миоцитов
мышечной манжетки. В первом из них мышечные элементы представлены отдельными клетками (рис.1).
THE ORGANIZATION OF THE SMOOTH MUSCLE TISSUE
OF THE WALL OF THE LYMPHATIC VESSELS OF HUMANS
AND EXPERIMENTAL ANIMALS
V. A. Bolduev 1, V. V. Stolyarov 2, A. F. Usynin 2, S. P. Shumilov 2
1
2
Anatomy Department of North State Medical University, Arkhangelsk, RUS
Morphology Department of Medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut, RUS
Summary. The most characteristic features of the structure of a lymphatic channel is the uneven distribution of
myocytes in length lymphatic vessel, as well as the length and circumference of mikeperry segments.
Key words: lymphatic vessel, myocyte.
5
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Введение
Сложно устроенная система лимфатических коммуникаций представлена абсорбирующими и отводящими
лимфу сосудами. Строение отводящих лимфатических
сосудов внутри- и внеорганной локализации, которые
являлись предметом нашего исследования, принято
рассматривать [1, 2] на основе традиционных для системы кровообращения признаков (калибра, выделения
характерных для кровеносных сосудов трех оболочек
в составе стенки, наличия гладких миоцитов), либо с
позиций междисциплинарного подхода . В последнем
случае в составе лимфатических сосудов выделяются
межклапанные сегменты (лимфангионы) и признается
наличие определенных различий в организации ГМТ,
интегрированной в составе стенок лимфоносных путей
[3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что лимфатические сосуды во многих отношениях имеют более сложное строение, чем
артерии и вены, поскольку они представляют собой цепочки лимфангионов – камерных микронасосов, имеющих в своем составе все необходимое для активного
транспорта лимфы, – мышечные манжетки и клапаны.
Цель
Целью настоящей работы явилось изучение структурно-функциональной организации мышечной оболочки лимфатического русла.
Материалы и методы
Материалом для исследования послужили внутриорганные и внеорганные лимфатические сосуды
человека и лабораторных животных. В нашей работе
основной методикой исследования было изготовление
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фундаментальная медицина
Оригинальные исследования
Рис.1. Мышечная манжетка лимфатического сосуда первого порядка.
Тотальный препарат. Галлоцианин. Увел. 280.
Коренным отличием второго варианта от первого
является кластерный принцип организации миоцитов (рис. 2). Суть его заключается в том, что отдельные
мышечные элементы объединяются в пучки различной толщины, длины и ориентируются спирально.
Подобная организация гладкой мышечной ткани
(ГМТ) обнаружена нами в лимфангионах внутриорганной локализации (верхней и нижней конечностей
человека, легких, тонкого кишечника человека, быка
и крысы).
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
6
Рис. 2. Мышечная манжетка лимфатического сосуда третьего порядка.
Тотальный препарат. Галлоцианин. Увел. 280.
Третий вариант организации ГМТ стенки лимфангионов характеризовался наличием двух слоев миоци-
тов (поверхностного и глубокого), отличающихся друг
от друга углом спирализации (рис. 3).
Рис. 3. Мышечная манжетка. Тотальный препарат. Галлоцианин. Увел. 280.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
При этом ГМК глубокого слоя, как правило, ориентированы по пологой спирали, а поверхностного – по
крутой. Данный вариант строения лимфососудов характерен для большинства внеорганных коллекторов
человека, быка, крысы.
Для четвертого варианта типично существование
не менее трех слоев ГМК (внутреннего, среднего и
наружного). В каждом мышечном слое возможно выделение нескольких рядов миоцитов, имеющих одинаковый угол спирализации, но различную глубину
фундаментальная медицина
залегания. Количество рядов в каждом слое, наличие
в них одно- и разнонаправленных мышечных пучков,
угол спирализации и равномерность распределения
ГМК в поле зрения микроскопа составляют суть органных особенностей конструкции мышечных манжеток полилимфангионной системы лимфатических
сосудов (рис. 4). Подобная конструкция является оптимальной для грудного протока человека и коллекторных сосудов нижней конечности, внеорганных
лимфососудов быка.
Рис. 4. Мышечная манжетка. Тотальный препарат. Галлоцианин. Увел. 280.
Изменения в количестве миоцитов и организации ГМК, как правило, происходят в центрипетальном направлении. Однако это не постепенное и равномерное увеличение числа мышечных элементов
и усложнение миоархитектоники, поскольку по ходу
лимфотока встречаются протяженные участки лимфососудов, в составе которых дистально расположенные
лимфангионы отличаются большим количеством ГМК
в составе стенки и более сложным вариантом организации ГМТ. Различия достоверны и очевидны только
при сопоставлении функционально и топографически
различных групп лимфангионов. Например, в случаях
сравнения преколлекторов и послеузловых коллекторных сосудов, или начальных и магистральных лимфатических коллекторов.
А. В. Борисовым [3] обоснован пучково-сетчатый
принцип организации мышечных элементов в стенке лимфатических сосудов в капсуле лимфоузлов,
согласно которому миоциты взаимосвязаны в пределах каждого слоя, так и между слоями. Ориентированы мышечные элементы спирально, что является оптимальным условием для функционирования
лимфангиона. Количество и расположение гладкомышечных клеток в стенке сосудов определяют их
миоархитектонику и функциональные особенности,
что позволяет рассматривать их в качестве морфологических маркеров функциональной активности
лимфангионов.
В зависимости от угла, который гладкомышечные
клетки или их пучки образуют с продольной осью лимфангиона, различают ориентацию по пологой, промежуточной и крутой спиралям [3, 4, 5]. Спиральная
ориентация в стенке лимфангионов имеет большое
значение для лимфотока. Она обеспечивает пластические свойства лимфангиона в условиях сократительной активности.
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фундаментальная медицина
Оригинальные исследования
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев Ю. И., Юрина Н. А. Гистология. М.: Медицина, 2001. 774 с.
2. Gartner L. P., Hiat J. L. Color textbook of histology W. B.
Saunders Company, Philadelphia, 2001. 564 Р.
3. Борисов А. В. Функциональная морфология лимфангиона// В кн.: Лимфатический сосуд: Сб. научн.
трудов ЛСГМИ. Изд. ЛСГМИ, 1984. С. 5–13.
4. Борисов А. В. Теория конструкции лимфангиона //
Морфология. 1997. Т. 112, № 5. С. 7–17.
5. Борисов А. В., Урусбамбетов А. Х., Болдуев В. А. Анатомия лимфангионов верхних и нижних конечностей
человека. Нальчик: Издательский центр, 1995. 90 с.
6. Борисов А. В., Сотников О. С., Булатова И. А. и
Чепур С. В. // Морфология. 2010. Т. 110, № 4.
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
8
С. 96–101.
7. Борисова Р. П. Периферические механизмы регуляции моторики лимфатических сосудов: Автореф.
дисс. докт. мед. наук. СПб., 1992. 42 с.
8. Борисова Р. П., Бубнова Н. А., Гладышева Н. А.,
Зверев М. Д., Петунов С. Г. Нервные и гуморальные
механизмы регуляции моторики лимфангиона –
основа фармакокоррекции активного транспорта
лимфы // В сб.: Структурно-функциональные основы лимфатической системы. СПб.: СПбГМА, 1997.
С. 58–61.
9. Лобов Г. И. Реологические свойства крупных
лимфатических сосудов // Физиол. журнал СССР
им. И. М. Сеченова. 1990. Т. 76, № 9. С. 371–376.
Сведения об авторах
Болдуев Владимир Афанасьевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии ГБОУ ВПО
«Северный государственный медицинский университет». 163061, пр. Троицкий, 51, г. Архангельск. Тел. +7
(8182) 20-16-02; e-mail: info@nsmu.ru
Столяров Виктор Викторович – доктор медицинских наук, профессор и заведующий кафедрой
морфологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры».
628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра. Тел. +7 (3462) 76-30-52;
e-mail: stolyarov_vv@surgu.ru
Усынин Анатолий Федорович – доктор медицинских наук, профессор кафедры морфологии
медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412,
пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра. Тел. +7 (922) 258-53-75;
e-mail: usinin4807@rambler.ru
Шумилов Сергей Петрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры морфологии
медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412,
пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +8 (922) 252-84-00;
e-mail: shspea@yandex.ru
About authors
Bolduev Vladimir Afanasievich – doctor of medical sciences, professor of anatomy department at State
Medical University, 163061, av. Troitsky, 51, Arkhangelsk. Ph. +7 (8182) 20-16-02; e-mail: info@nsmu.ru
Stolyarov Viktor Viktorovich – doctor of medical sciences, professor, head of morphology department
of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra.
Ph. +7 (3462) 76-30-52; e-mail: stolyarov_vv@surgu.ru
Usynin Anatoly Feodorovich – doctor of medical sciences, professor of morphology department of medical
institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (922) 258-5375; e-mail: usinin4807@rambler.ru
Shumilov Sergei Petrovich – doctor of medical sciences, professor of morphology department of medical
institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +8 (922) 252-8400; e-mail: shspea@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 07.07.2014, принята в печать 24.04.2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзор литературы
клиническая медицина
УДК 618.3-06:616.379-008.64-07
Эволюция диагностических критериев
гестационного сахарного диабета
Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, А. Э. Каспарова, Т. М. Васечко, Е. Н. Конченкова, В. С. Романова
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский
государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Россия
Резюме. В статье представлен обзор литературы о методах диагностики гестационного сахарного диабета в
мире за последние 60 лет. Представлены данные Российского национального консенсуса «Гестационный сахарный диабет», протокол внедрения в практику Сургутского клинического перинатального центра.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, беременность, глюкоза венозной плазмы, пероральный
глюкозотолерантный тест.
Эволюция критериев диагностики гестационного диабета. Первое упоминание о гипергликемии, возникшей во время беременности, относится к 1923 году и принадлежит немецкому ученому
H.G. Bennewitz, который определил это состояние как
один из симптомов беременности. Проспективное
исследование углеводного метаболизма во время беременности впервые проведено в 1954 году в Бостоне. Для этого был применен скрининговый тест с 50 г
глюкозы и определением гликемии через 1 час. Этот
тест позднее был широко адаптирован в мире [3].
Термин «гестационный диабет» впервые употребил J. B. O'Sallivan в 1961 г. Первые критерии диагностики ГСД были разработаны в 1964 г. J. B. O'Sallivan и
C. M. Mahan [4]. Эти критерии основывались на вероятности возникновения у женщин манифестного сахарного диабета в отдаленном послеродовом периоде.
Причем диагностические критерии ГД были установлены в трехчасовом 100-граммовом пероральном глюкозотолерантном тесте (ПТТГ) и определены для цельной капиллярной крови. В 1979 г. National Diabetes
Data Group (NDDG), а позднее, в 1982 г., M. Carpenter и
D. Coustan (C&C) преобразовали эти показатели в показатели в плазме венозной крови (табл. 1) [5]. Следует
отметить, что C&C критерии увеличили частоту ГД на
50 % по сравнению с критериями NDDG.
The evolution of the diagnostic criteria
of gestational diabetes
L. D. Belotserkovtseva, L. V. Kovalenko, A. E. Kasparova, T. M. Vasechko, E. N. Konchenkova, V. S. Romanova
Obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra,
Surgut, RUS
Summary. The article presents a literature review on the methods of diagnosis of gestational diabetes in the
world over the last 60 years. The data of the Russian National Consensus Statement on gestational diabetes, and
Protocol implementation in practice of Surgut Clinical Perinatal Center are presents.
Key words: gestational diabetes, pregnancy, venous blood glucose, oral glucose tolerance test.
9
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Актуальность проблемы
По данным экспертов ВОЗ, в мире более 100 млн
человек страдают сахарным диабетом (СД), а к 2020
году, согласно подсчетам эпидемиологов D. McCarty
и P. Zimmet, это число удвоится. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2025
году количество больных СД в мире увеличится в
два раза, достигнет 333 млн человек [1].
Также обращает на себя внимание и рост числа
беременных женщин с нарушением углеводного обмена. Это обусловлено как ростом заболеваемости
СД в популяции, так и улучшением качества диагностики. По разным статистическим и популяционным
данным, гестационный сахарный диабет (ГСД) осложняет от 1% до 20 % всех беременностей и является наиболее частым нарушением обмена веществ
у беременных, с которым встречаются как акушеры-гинекологи, так и эндокринологи [2].
ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, т. к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода (новорожденного), является
фактором риска развития ожирения, СД 2 типа и
сердечно-сосудистых заболеваний у матери и потомства в будущем.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Обзор литературы
Таблица 1
Эволюция критериев диагностики гестационного сахарного диабета
Время исследования
Натощак
Через 1 час
Через 2 часа
Через 3 часа
J. B. O'Sallivan,
C. M. Mahan (1964)
Цельная капиллярная
кровь, ммоль/л
≥ 4,9 ммоль/л
≥ 9,1 ммоль/л
≥ 7,9 ммоль/л
≥ 6,9 ммоль/л
В связи с этим, IV Международная рабочая конференция по ГСД (1998) и Американская Диетологическая Ассоциация (АДА) взяли их за основу для поста-
National Diabetes Data
Group (1979)
M. Carpenter, D. Coustan
(1982)
Плазма венозной крови, ммоль/л
≥ 5,8 ммоль/л
≥ 10,5 ммоль/л
≥ 9,2 ммоль/л
≥ 8,0 ммоль/л
≥ 5,3 ммоль/л
≥ 10,0 ммоль/л
≥ 8,6 ммоль/л
≥ 7,8 ммоль/л
новки диагноза. Но при проведении ПГТТ использовали 100 г глюкозы (табл. 2).
Таблица 2
Диагностические критерии гестационного сахарного диабета (АДА, 1999)
Плазма венозной крови
Натощак
Через 1 час
Через 2 часа
Через 3 часа
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
10
100 г, 3-часовой тест
≥ 5,3 ммоль/л
≥ 10,0 ммоль/л
≥ 8,6 ммоль/л
≥ 7,8 ммоль/л
В 1980 г. ВОЗ впервые уделяет пристальное внимание ГСД и вводит понятие «диабет беременной
женщины». Под ГСД следовало понимать повышение
уровня гликемии, впервые выявленное во время беременности. После родов необходима реклассификация. Именно в 1980 г. для диагностики ГСД было
рекомендовано применять те же критерии, что и для
других групп людей.
В 1994 г. ВОЗ вводит новый термин «гестационные
нарушения толерантности к глюкозе», а в 1999 году
пересматривает свою классификацию СД и, следуя за
АДА, отграничивает ГСД от СД у беременной женщины. Чтобы примирить две противоположные позиции,
АДА также рассматривает возможность проведения
75-граммового теста, однако диагностические показатели остаются при этом неизменными.
В 1999 г. Японская диабетическая ассоциация также приняла классификацию ГД и диагностическую тактику, рекомендованные АДА, однако она продолжает
использовать 75-граммовый двухчасовой тест. Критерии диагностики ГД в разных странах представлены в
таблице 3.
За норму приняты значения, которые строго меньше указанных в таблице. Отметим, что для Японской
популяции характерна высокая распространенность
ГД. Это связано с тем, что среди японцев-диабетиков
уже в раннем возрасте в 95 % случаев преобладает
диабет 2-го типа, который часто впервые выявляется
во время беременности, причем наибольшая выявляемость его приходится на I триместр (пропущенный
прегестационный диабет 2-го типа) [3].
Но до недавнего времени не было единого мнения о
том, может ли скрининг ГСД способствовать улучшению
материнских и неонатальных исходов, и если может, то
какой протокол скрининга является оптимальным.
Целью данного обзора Кокрановского сотрудни-
75 г, 2-часовой тест
≥ 5,3 ммоль/л
≥ 10,0 ммоль/л
≥ 8,6 ммоль/л
–
чества (2010) была оценка влияния различных методов скрининга ГСД на материнские и перинатальные
исходы. В одном псевдорандомизированном исследовании сравнивали эффективность выборочного скрининга при наличии факторов риска и универсального
(рутинного) скрининга (в обоих случаях с использованием ПТТГ с 50 г глюкозы). У женщин из группы универсального скрининга была выше вероятность выявления ГСД по сравнению с группой, в которой ПТТГ проводили только женщинам с наличием факторов риска
ГСД. Младенцы в группе скрининга при наличии факторов риска родились несколько раньше, чем в группе
рутинного скрининга. В остальных трех исследованиях оценивали различные методы ПТТГ. Два небольших испытания сравнивали тесты с использованием
мономера и полимера глюкозы, в одном из них группа
сравнения получала сладкие батончики в виде глюкозной нагрузки. В четвертом исследовании сравнивали
раствор глюкозы и прием углеводной пищи. Не было
найдено никаких различий между группами сравнения по частоте диагностики ГСД. В целом у женщин, которым давали раствор глюкозы в виде мономера, отмечалось меньше побочных эффектов по сравнению с
пациентками, которые проходили тест с полимерной
глюкозой. Авторы обзора сделали вывод о недостаточности данных для того, чтобы определить, является
ли полезным скрининг ГСД в отношении улучшения
материнских и неонатальных исходов и какие методы
скрининга более эффективны [6].
Данные о практическом использовании перорального глюкозотолерантного теста в европейских странах до 2011 года. В Австрии проводили исследование
всем беременным женщинам в сроке 24–28 недель.
Женщины из группы высокого риска обследовались в
1 триместре. В ПГТТ использовали 75 г глюкозы. Критерии ГСД: глюкоза натощак > 5,1 ммоль/л, через 1 час >
10,0 ммоль/л, через 2 часа > 8,5 ммоль/л.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Бельгия рекомендовала проводить исследование
в 24–28 недель, хотя не был регламентирован определенный метод диагностики: ПГТТ проводился со 100 г
и 75 г глюкозы.
Болгария не имеет официальных данных о диагностических тестах ГСД. ПГТТ обычно не проводился.
В Чехии клинический протокол указывал на то, что
все беременные женщины должны проходить исследование, однако это не являлось национальной практикой.
В Дании женщины с факторами риска диабета
проходили исследование в 27–30 недель: ПГТТ с 75 г
глюкозы. Критерий ГСД: уровень глюкозы через 2 часа
> 9,0 ммоль/л.
В Финляндии рекомендовалось проводить ПГТТ в
24–28 недель большинству беременных женщин. Исключение для проведения ПГТТ составляли женщины
до 25 лет с первой беременностью, нормальным весом (ИМТ 18,5-25,0 кг/м2), без случаев семейного диабета; женщины до 40 лет с детьми нормального веса
при рождении и не имевшие диабета во время беременности. Группу высокого риска составляли женщины с диабетом во время предыдущих беременностей,
глюкозурией или ИМТ > 35 кг/м2. Обследование таких
женщин проводилось в 12–16 недель с проведением
ПГТТ с 75 г глюкозы. Критерии ГСД: глюкоза натощак
> 5,3 ммоль/л, через час > 10,0 ммоль/л, через 2 часа
> 8,6 ммоль/л.
Во Франции государственная власть для медицинского отчета пришла к заключению, что никакие рекомендации и данные научной литературы не имеют
доказательной базы в отношении ГСД. ПГТТ не проводился.
В Германии большинство женщин нерегулярно обследовались на диабет во время беременности, так как
должны были оплачивать самостоятельно проведение
ПТТГ. Институт Качества и Эффективности в стране так
же, как и во Франции, определил, что данных об эффективности проведения ПГТТ недостаточно.
В Венгрии больше чем 94 % беременных женщин
посещают услуги дородового наблюдения, доступные
в каждой крупнейшей области, с мобильным сервисным обслуживанием в более отдаленных районах. Обследование на диабет во время беременности обычно
проводилось, но об этом нет ясных данных.
В Ирландии скрининг несистематичен, женщины
обследовались только на факторы риска, и им проводили ПГТТ с 75 г глюкозы между 24 и 28 неделями беременности.
В Италии оценка факторов риска проводится
всем беременным женщинам, но ПГТТ, проводимый
в 24–28 недель, оплачивается за счет пациента. В том
случае, если гестационный диабет будет диагностирован, лечение оплачивается национальной службой
здравоохранения.
На Мальте беременных женщин обычно обследуют на диабет во время беременности, используя оценку факторов риска по протоколу.
В Нидерландах ПГТТ с 75 г глюкозы проводился в
24 недели тем женщинам, которые имеют ожирение
или ГСД во время предыдущей беременности.
Все беременные женщины в Польше проходили
скрининг в 24–28 недель с проведением ПГТТ с 75 г
глюкозы.
Все беременные женщины Испании подлежат
скринингу в 24–28 недель: ПГТТ проводился со 100 г
глюкозы. Региональные протоколы также рассматривают проведение протокола при первом посещении
беременности или в третьем триместре, при наличии
факторов риска [7].
Таблица 3
Критерии диагностики гестационного диабета в разных странах (2008)
Страна
Время исследования
Натощак
Через 1 час
Через 2 часа
Через 3 часа
США
≥ 5,3
≥ 10,0
≥ 8,6
≥ 7,8
Украина
Китай
Япония
ВОЗ
100 г, 3-часовой тест
75 г, 2-часовой тест
Плазма венозной крови, ммоль/л
≥ 5,8
≥ 5,2
≥ 5,5
≥ 6,1
≥ 10,5
≥ 10,3
≥ 10,0
–
≥ 9,2
≥ 8,9
≥ 8,3
≥ 7,8
≥ 8,0
≥ 7,7
–
–
Генетические исследования как новый этап эволюции в изучении гестационного сахарного диабета. Изучение генетики ГСД обеспечивает возможность исследовать патогенетические механизмы, лежащие в основе возникновения СД в целом. Представляет интерес
исследование генетической общности ГСД и СД типа 1.
Гены СД типа 1 HLA области в 6 хромосоме были идентифицированы как основная группа генов восприимчивости для СД типа 1. Возможная ассоциация между
ГСД и HLA также имеется, но на сегодняшний день
результаты противоречивы. В 2007 году в Великобритании выявлено, что только три гена (PPARG, KCJN11 и
TCF7L2) могут обуславливать возникновение как ГСД,
так и СД типа 2. Эти гены отвечают главным образом
за секрецию инсулина. В частности, во время беременности необходимо увеличение секреции инсулина, но
при повреждении в генах KCJN11 и TCF7L2 адекватного повышения секреции не происходит. Сходные механизмы прослеживаются и при развитии СД типа 2 в
связи с увеличением массы тела. На сегодняшний день
окончательно определить роль генетической предрасположенности при развитии ГСД невозможно. Однако ряд фактов свидетельствует о несомненной генетической общности ГСД и СД типов 1 и 2. Главным остается вопрос о возможности выявить гены, отвечающие
за развитие ГСД и его трансформацию в СД типов 1 и 2.
В настоящее время изучена и доказана роль антител к островковым клеткам при развитии СД типа 1.
Однако значение этих антител при ГСД остается неизученным. Во всем мире было проведено лишь несколько исследований, касающихся данной пробле-
11
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Обзор литературы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
мы. Одно из таких исследований было проведено на
кафедре эндокринологии и диабетологии совместно с
кафедрой акушерства и гинекологии в Швеции. Был
сделан вывод о том, что всем беременным женщинам с
ГСД необходимо проводить скрининг на наличие аутоантител с целью прогнозирования развития СД 1 типа.
В 2008 году в Польше было проведено исследование, целью которого стала оценка распространенности антител к клеткам островков Лангерганса, антител
к инсулину и декарбоксилазе глутаминовой кислоты
среди женщин, имеющих в анамнезе ГСД. Результатом
исследования явилось обнаружение высокой распространенности аутоантител у женщин с ГСД. У 38,8 % (24
из 62) был выявлен один вид антител. Таким образом,
был сделан вывод о несомненном наличии аутоиммунного компонента в развитии ГСД. В целом, на сегодняшний день нельзя утверждать, что роль носительства аутоантител к β-клеткам поджелудочной железы
при ГСД четко определена. Нет больших рандомизированных контролируемых исследований, которые
однозначно дали бы ответы на интересующие вопросы, касающиеся влияния аутоантител на развитие ГСД
и его дальнейшую трансформацию в СД 1 типа [8].
Диагностика нарушений углеводного обмена у
беременных в России. В нашей стране согласно рекомендациям Федеральной Целевой Программы «Сахарный диабет» (под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой,
Обзор литературы
М. А. Максимовой, 2002) для выявления ГСД на первом
этапе был рекомендован скрининговый тест с нагрузкой 50 г глюкозы в первом триместре или в 24–28 недель (при отсутствии других факторов риска). Вторым
этапом, в случае положительного скрининг-теста, выполняли пероральный тест с нагрузкой 100 г глюкозы.
В ряде случаев проводилось ретестирование в 32–34
недели (табл. 4) [9].
В 2006 г. Российскими Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным
диабетом ГСД был определен как нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или СД, впервые возникшие
или выявленные во время беременности. Диагностика
базировалась на определении группы риска развития
ГСД и проведения ПТТГ с 75 г глюкозы при взятии на
учет пациенткам высокой группы риска с повтором в
24–28 недель при отрицательном результате; и пациенткам умеренной и низкой групп риска – в 24–28 недель (табл. 5) [10].
С 2009 г. в Российской Федерации диагностика ГСД
рекомендована Алгоритмами специализированной
медицинской помощи больным сахарным диабетом
на основании критериев ВОЗ (1999) для ПГТТ с 75 г
глюкозы (табл. 5). ПГТТ проводили в 16–18 недель при
наличии ГСД во время предыдущей беременности, и
в 24–28 недель – при наличии других факторов риска
[11].
Таблица 4
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
12
Критерии выявления гестационного диабета на основании перорального глюкозотолерантного теста
(РФ, 2002)
Плазма венозной крови
Натощак
Через 1 час
Через 2 часа
Через 3 часа
Скрининг с 50 г глюкозы
≥ 5,3 ммоль/л
≥ 7,8 ммоль/л
–
–
Однако проведенное в 2000–2006 гг. исследование Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes Study), включавшее 23316 беременных женщин, показало, что ранее используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со
значительно более низкого уровня гликемии. Результаты исследования HAPO опубликованы в New England
Journal of Medicine 8 мая 2008 года [12].
В 2008 году в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены
новые критерии диагностики ГСД, основанные на
результатах исследования HAPO. В течение 2010–
2012 гг. ряд стран (США, Япония, Германия, Израиль,
Россия и др.) самостоятельно приняли эти новые
критерии [13, 14].
В 2012 году эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации
акушеров-гинекологов на основании результатов
исследования HAPO разработали Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет:
диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»,
100 г 3-часовой тест
≥ 5,3 ммоль/л
≥ 10,0 ммоль/л
≥ 8,6 ммоль/л
≥ 7,8 ммоль/л
в основу которого легли новые критерии диагностики
ГСД, на основании которого Министерством Здравоохранения Российской Федерации разработаны одноименные клинические рекомендации (протокол)
(2013) [1, 15, 16].
Гестационный сахарный диабет определен как
заболевание, характеризующееся гипергликемией,
впервые выявленной во время беременности, но не
соответствующей критериям «манифестного» СД.
Новыми критериями ГСД являются гликемия натощак венозной плазмы ≥ 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л,
через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л
(табл. 6).
При более высоком уровне гликемии ставится
диагноз «манифестного» (впервые выявленного)
сахарного диабета (МСД): гликемия натощак ≥ 7,0
ммоль/л, при случайном определении вне зависимости от времени суток ≥ 11,1 ммоль/л (табл. 7).
Только по окончании беременности возможно достоверно выяснить, были ли возникшие нарушения
углеводного обмена истинным ГСД, или были выявлены предшествующие скрытые нарушения (манифестация СД 1 и 2 типов).
Диагностика нарушений углеводного обмена при
беременности проводится в 2 фазы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Обзор литературы
Таблица 5
Критерии диагностики гестационного сахарного диабета на основании перорального
глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы (РФ, 2006, 2009)
Время исследования
Натощак
Через 2 часа
Плазма венозной крови
≥ 7,0 ммоль/л
≥ 7,8 ммоль/л
Цельная капиллярная кровь
≥ 6,1 ммоль/л
≥ 7,8 ммоль/л
Таблица 6
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики гестационного сахарного диабета
(2012)
Гестационный сахарный диабет, при первичном обращении
Глюкоза венозной плазмы1
ммоль/л
Натощак
≥ 5,1, но < 7,0
ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы2
ммоль/л
Через 1 час
≥ 10,0
Через 2 часа
≥ 8,5
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного)
сахарного диабета во время беременности
Манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет у беременных
Глюкоза венозной плазмы натощак
≥ 7,0 ммоль/л
HbA1с
≥ 6,5 %
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от
времени суток и приема пищи при наличии симптомов ≥ 11,1 ммоль/л
гипергликемии
1 ФАЗА проводится при первом обращении беременной к врачу.
При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
• глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не
менее 8 часов и не более 14 часов);
• гликозилированный гемоглобин (HbA1с);
• глюкоза венозной плазмы в любое время дня
вне зависимости от приема пищи.
В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи
больным сахарным диабетом, и больная немедленно
передается для дальнейшего ведения эндокринологу.
Если уровень HbA1c < 6,5 %, или случайно определенный уровень глюкозы плазмы < 11,1 ммоль/л, то
проводится определение глюкозы венозной плазмы
натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥ 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л устанавливается
диагноз ГСД.
2 ФАЗА проводится на 24–28-й неделе беременности.
Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями проводится ПГТТ с
75 г глюкозы. Оптимальным временем для проведения
ПГТТ, по мнению экспертов, считается срок 24–26 недель.
В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может
быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным ультразвуковых
таблиц внутриутробного роста ≥ 75 перцентиля, ультразвуковые признаки диабетической фетопатии).
Диагноз гестационного СД может быть поставлен на
основании однократного определения гликемии.
Глюкозурия не является диагностическим критерием
ГСД, так как у многих беременных женщин несколько раз
в течение дня может появляться глюкозурия. Это связано
13
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Примечание:
1
Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не
рекомендуется.
2
По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы
венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений
в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке
третьего измерения не требуется.
Таблица 7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
14
с повышением скорости клубочковой фильтрации, снижением почечного порога для глюкозы и канальцевой
реабсорбции глюкозы во время беременности. Однако
наличие глюкозурии требует измерения уровня гликемии и при наличии факторов риска проведения ПГТТ с
75 г глюкозы.
Средства самоконтроля (глюкометры, тест-полоски)
не используются для скрининга и диагностики ГСД.
Анализ уровня HbA1c также не зарекомендовал себя
как чувствительный диагностический тест для выявления ГСД. Гликирование белков является неферментным
процессом, который зависит от длительности гипергликемии. В связи с этим существует несколько проблем
в использовании определения уровня гликированных
белков в качестве диагностических тестов: у беременных
женщин уровень гликемии натощак ниже, чем у небеременных; во время беременности постпрандиальный
уровень глюкозы выше; в связи с ускорением эритропоэза во время беременности уровень HbA1c ниже нормативных показателей на 20 %; во время проведения скрининга ГСД продолжительность любого потенциального
нарушения толерантности к глюкозе может быть слишком короткой [17].
ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения
углеводного обмена во время беременности. Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером-гинекологом, терапевтом,
врачом общей практики, эндокринологом.
ПГТТ не проводится: при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота); при необходимости соблюдения
строгого постельного режима (тест не проводится до
момента расширения двигательного режима); на фоне
острого воспалительного или инфекционного заболевания; при обострении хронического панкреатита или
наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного
желудка).
В Бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» с 2012 года диагностика ГСД базируется на критериях Российского национального консенсуса
[1, 15, 16].
На сегодняшний день для нашего региона актуальна проблема высокой частоты рождения крупных детей
13–18% в Сургутском клиническом перинатальном центре за последние 10 лет, среди них 23 % – массой более
Обзор литературы
4500 г. В связи с этим, помимо учета климато-географических, социальных особенностей региона, для профилактики макросомии плода необходимо своевременно
исключать нарушения углеводного обмена (НУО), патологию щитовидной железы у беременных, обучать
будущих матерей принципам рационального питания,
ограничивать прием некоторых витаминов и поливитаминных препаратов.
При первичном обращении в Сургутский клинический перинатальный центр проводится одно исследование: определение глюкозы венозной плазмы натощак в
биохимическом анализе крови (после голодания от 8 до
14 часов). Уровень глюкозы венозной плазмы натощак
≥ 4,8 и < 5,1 ммоль/л у беременных нами рассматривается как требующий «диабетической настороженности».
В этом случае для уточнения диагноза ГСД или «манифестного сахарного диабета» проводятся пероральный
глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы и исследование
HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycogemoglobin
Standartization Program (NGSP) и стандартизированного
в соответствии с реферсными значениями, принятыми
в DCCT (Diabetes Control and Complications Study). При
выявлении параметров МСД пациентка направляется к
эндокринологу для быстрой квалификации в диагностическую категорию СД 1 или СД 2 типов.
Всем беременным в виде скрининга (кроме женщин
с НУО) проводится ПГТТ с 75 г глюкозы в 24–26 недель беременности. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен до 32 недель беременности
(высокий риск ГСД, ультразвуковые признаки макросомии плода, диабетической фетопатии).
При постановке диагноза «манифестного» СД (1 и
2 типов) проводится госпитализация в специализированное эндокринологическое отделение по стандартам.
При постановке диагноза ГСД при наличии показаний к
инсулинотерапии 1-я госпитализация осуществляется
до 12 недель, 2-я – в 21–24 недели, 3-я – в 32 недели в
специализированное отделение; 4-я – в 35–36 недель в
акушерское отделение патологии беременности.
На основании предварительного анализа частоты
нарушений углеводного обмена во время беременности
среди пациенток, родоразрешенных в Сургутском клиническом перинатальном центре, можно обратить внимание на то, что доля таких женщин за 8 лет увеличилась
в 28 раз (табл. 8).
Таблица 8
Нарушения углеводного обмена у беременных, родоразрешенных в Сургутском клиническом
перинатальном центре
Календарный год
Количество родов
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
6134
6505
6815
7397
7763
8844
9018
9044
Следовательно, внедрение современного скрининга позволяет более эффективно выделить группу бере-
Беременные с НУО
(ГСД, СД)
20
14
28
51
90
116
200
561
Процентное отношение
0,33 %
0,22 %
0,41 %
0,69 %
1,16 %
1,31 %
2,22 %
6,2 %
менных, требующих пристального внимания и своевременной коррекции нарушений углеводного обмена.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обзор литературы
клиническая медицина
ЛИТЕРАТУРА
Максимовой. М., 2002.
10. Алгоритмы специализированной медицинской
помощи больным сахарным диабетом (2-е изд.) /
Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М., 2006.
С. 77–81.
11. Алгоритмы специализированной медицинской
помощи больным сахарным диабетом (4-е изд.) /
Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М., 2009.
С. 72–73.
12. HAPO Study Cooperative Research Group.
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes //
N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358, № 19. P. 1991–2002.
13. New Guidelines for Diagnosis of Gestational Diabetes:
Pathology Based Impact Assessment // North
American Journal of Medical Sciences. 2013. Vol. 5.
Issue 3.
14. Carmelo Capula et al. Clinical Study Gestational
Diabetes Mellitus: Screening and Outcomes in
Southern Italian Pregnant Women // Endocrinology.
2013. Vol. 2013, Art. ID 387495, 8 pages (http://dx.doi.
org/10.1155/2013/387495).
15. Алгоритмы специализированной медицинской
помощи больным сахарным диабетом (6-й вып.) /
Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М., 2013.
С. 83–85.
16. Клинические рекомендации (протокол): Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. М., 2013. С. 20–26.
17. Гестационный сахарный диабет: патогенез, диагностика, протокол ведения // Акушерство и гинекология. 2010. № 5. С. 15–19.
15
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
1. Гестационный сахарный диабет – болезнь популяции. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России // Акушерство. Гинекология. Репродукция. 2013. Т. 7, №1. С. 18–24.
2. Дедов И. И., Краснопольский В. И., Сухих Г. Т. От
имени рабочей группы. Российский национальный
консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» //
Сахарный диабет. 2012. № 4. C. 4–10.
3. Медведь В. И., Бычкова Е. А. Определение, классификация и диагностические критерии гестационного диабета: эволюция и современное состояние // Лики Украины. 2008. № 6 (122). С. 36–42.
4. O`Sallivan J. B., Mahan C. M. Criteria for oral glucose
tolerance test in pregnancy // Diabetes. 1964. Vol. 13.
P. 278–285.
5. Carpenter M. W., Coustan D. R. Criteria for screening
tests for gestational diabetes // Am. J. Obstet. Gynecol.
1982. Vol. 144. P. 768–773.
6. Кокрановская библиотека. Эффективность скрининга и лечения гестационного сахарного диабета
с позиции доказательной медицины, 2010 г. / Интернет-ресурс: http://www.cochranelibrary.com/
7. Gestational diabetes mellitus in Europe: prevalence,
current screening practice and barriers to screening. //
Diabetic Medicine. 2011. P. 844–854.
8. Тимохина Е. С., Саприна Т. В. Гестационный сахарный диабет – новый взгляд на старую проблему //
Мать и Дитя в Кузбассе. 2011. Вып. 3 (46). С. 18–20.
9. Федеральная Целевая Программа «Сахарный диабет» / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, М. А.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
16
Обзор литературы
Сведения об авторах
Белоцерковцева Лариса Дмитриевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный
университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра.
Тел. +7 (3462) 52-97-01; e-mail: info@surgut-kpc.ru
Коваленко Людмила Васильевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный
университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра.
Тел. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: lvkhome@yandex.ru
Каспарова Анжелика Эдуардовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства,
гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный
университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра.
Тел. +7 (3462) 52-97-45; e-mail: anzkasparova@yandex.ru
Васечко Татьяна Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии
и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАОЮгры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-46;
e-mail: docvivatm@gmail.com
Конченкова Елена Николаевна – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры
акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный
университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра.
Тел. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: een79@yandex.ru
Романова Виолетта Сергеевна – интерн кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии
медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412,
пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-46;
e-mail: letta888@mail.ru
About authors
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna – doctor of medical sciences, professor, head of obstetrics, gynecology
and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1,
Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-01; e-mail: info@surgut-kpc.ru
Kovalenko Lydmila Vasilievna – doctor of medical sciences, professor, head of pathological physiology and
general pathology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1,
Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: lvkhome@yandex.ru
Kasparova Angelica Eduardovna – candidate of medical sciences, associate professor of obstetrics, gynecology
and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1,
Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-45; e-mail: anzkasparova@yandex.ru
Vasechko Tatyana Mikhailova – candidate of medical sciences, associate professor of obstetrics, gynecology
and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1,
Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: docvivatm@gmail.com
Konchenkova Elena Nikolaevna – candidate of medical sciences, senior tearcher of obstetrics, gynecology
and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1,
Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: een79@yandex.ru
Romanova Violetta Sergeevna – postgraduate student of obstetrics, gynecology and perinatology department
of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra.
Ph. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: letta888@mail.ru
Статья поступила в редакцию 27.06.2014, принята в печать 24.09.2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
клиническая медицина
УДК 617.586:616.379-008.64-085
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ
С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ И АМБУЛАТОРНОГО ЗВЕНА
Я. В. Гирш 1, О. П. Давиденко 1, 2, А. А. Тепляков 1
Кафедра детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут,
Россия
2
МБУЗ «Клиническая городская поликлиника № 4», г. Сургут, Россия
1
Резюме. Сравнительный анализ 2-х групп лечения пациентов показал, что рациональные комплексные
составляющие терапии и адекватное местное лечение современными средствами (группа 1) имеют большую
значимость, чем большой набор препаратов с меньшей доказательной базой (2 группа). Значимым фактором
явилась большая приверженность к терапии пациентов, наблюдавшихся в кабинете диабетической стопы. Подтверждено значительное преимущество комплексной терапии в условиях специализированной помощи, с учетом больших возможностей обследований и терапии, выбора более рационального набора составляющих лечения, а также большей приверженности пациентов к лечению в кабинете диабетической стопы.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, терапия.
Материалы и методы
Проведена оценка наблюдения и лечения пациентов с синдромом диабетической стопы с нейропатическими и нейроишемическими язвами в кабинете диабетической стопы (КДС) (п=140) и в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях города (п=74).
Пациенты с признаками критической ишемии были
исключены из исследования. С учетом классификации
тяжести раневых дефектов по Wagner, 8 (4,8 %) пациентов с 4 степенью тяжести раневых дефектов – гнойно-некротическими формами СДС – были госпитализированные по экстренным показаниям в отделение
гнойной хирургии, учитывая высокий риск ампутаций
нижних конечностей. Пациенты с 0–3 степенью получали лечение в КДС и в амбулаторных медицинских
организациях (МО). Лечение проводили в течение 12
недель или до полного заживления язвы.
A COMPARATIVE ANALYSIS OF THE TREATMENT
OF PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME IN
CONDITIONS OF SPECIALIZED MEDICAL CARE AND
AMBULATORY CARE
Ya. V. Girsh 1, О. P. Davidenko 1, 2, A. A. Teplyakov 1
1
2
Department of Children’s Diseases, Medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut, RUS
MBUZ «Municipal Clinical Polyclinic № 4», Surgut, RUS
Summary. A comparative analysis of the 2 groups of patients showed that the rational complex components
of therapy and adequate local treatment of modern vehicles (group 1) are more important than a large set of drugs
with less evidence (group 2). A significant factor was the large commitment to the therapy of patients in the office
of the diabetic foot. Confirmed a significant benefit of combined therapy in conditions of specialized care, taking
into account the large possibilities of examinations and therapy, selection of a more rational set of components of
treatment, and greater adherence of patients to treatment in the office of the diabetic foot.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, therapy.
17
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Введение
Одним из наиболее драматичных осложнений
сахарного диабета, ведущих к ампутациям, является
поражение нижних конечностей, определяемое как
синдром диабетической стопы (СДС). Поражения конечностей у больных диабетом являются основной причиной инвалидности этой группы пациентов и наносят
серьезный социально-экономический ущерб обществу.
Несвоевременная диагностика сахарного диабета и
синдрома диабетической стопы, а также неправильная
лечебная тактика приводят к осложненному течению
заболевания и ампутации конечностей [1, 2, 3, 4].
Цель
Провести сравнительный анализ терапии пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях
специализированной помощи и амбулаторного звена.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
18
Результаты и их обсуждение. Группы пациентов,
наблюдавшихся в КДС и амбулаторном звене, на момент включения в исследование были сопоставимы
по возрасту, длительности заболевания, основным
клиническим характеристикам, осложнениям, показателям углеводного обмена (табл. 1). В обеих группах
больные имели неудовлетворительный контроль углеводного обмена с учетом гликемии натощак и уровня
гликированного гемоглобина в последние 3 месяца.
10 % пациентов до обследования в КДС не получали никакой терапии, 17 % больных с СДС лечились
амбулаторно у хирургов, 22 % у терапевтов, и только
после отсутствия положительной динамики были направлены на этап специализированной медицинской
помощи в КДС. Подавляющее большинство пациентов (61 %) были направлены в КДС терапевтами с амбулаторного приема с подозрением на СДС, или с уже
диагностированным ими синдромом диабетической
стопы. Указанные цифры показывают наличие настороженности терапевтического звена в отношении
синдрома диабетический стопы у больных СД. 12 % пациентов обратилось за консультацией в КДС самостоятельно. В то же время, высокий процент пациентов,
получающих лечение без эффекта у хирургов и терапевтов, показывает отсутствие тесной связи в работе
указанных специалистов, что определяет более позднее начало комплексной терапии пациентов с СДС.
В кабинете диабетической стопы лечение включало: 1) коррекцию уровня гликемии для достижения
компенсации сахарного диабета; 2) коррекцию режима питания, физической нагрузки, отказ от курения и
алкоголя; 3) разгрузку пораженной конечности/конечностей; 4) медикаментозную терапию в зависимости
от формы диабетической стопы, с местным лечением
(обработка раны, удаление участков гиперкератоза) и
антибактериальной терапией; 5) подбор ортопедической обуви.
В кабинете диабетической стопы, не дожидаясь результатов проведенного обследования, все пациенты
были переведены на инсулинотерапию: базальный инсулин (детемир/гларгин) или комбинацию аналоговых
инсулинов (детемир/гларгин в сочетании с инсулином
аспарт). Коррекция инсулинотерапии проводилась в
течение 3–7 дней под контролем суточного мониторирования гликемии (рис. 1, 2). Таким образом, все 100 %
пациентов получали инсулинотерапию.
В МО на амбулаторном приеме проводилась коррекция уровня гликемии для достижения компенсации сахарного диабета: коррекция инсулинотерапии
проведена у 9 пациентов (12,1 %), получавших ранее
инсулинотерапию, перевод на интенсифицированную инсулинотерапию был осуществлен у 8 пациентов
(10,8 %), 27 пациентов (36,4 %) были переведены на базальный инсулин (гларгин/детемир). В 40,5 % случаев –
у 30 человек – проводилась только коррекция пероральной сахароснижающей терапии (табл. 2).
Патогенетическим и клинически подтвержденным
методом лечения и профилактики дальнейшего прогрессирования диабетической стопы является достижение и поддержание оптимального гликемического
контроля в зависимости от целевого индивидуализированного уровня гликированного гемоглобина. В
реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение
длительного периода времени, осуществима лишь
у небольшого числа пациентов [5, 6, 7]. В 1-ой и 2-ой
Оригинальные исследования
группе пациентов на момент начала терапии уровень
гликированного гемоглобина не соответствовал уровню компенсации углеводного обмена и составил 8,4 %
и 8,1 % соответственно.
Назначение адекватной антибактериальной терапии является обязательным компонентом лечения
язвенно-некротических дефектов стоп. Среди пациентов «КДС» больные с инфицированной язвой конечности составили 15,6 %. Назначение антибактериальной
терапии пациентам этой группы является абсолютно
необходимым. Больший процент составили больные с
длительно существующим язвенным дефектом (47,1 %)
и/или воспалительными изменениями крови, которые
также требовали назначения антибактериальной терапии [2, 5, 6, 7, 8, 9].
Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе [4], инфекции
делили на легкую (mild), умеренную (moderate) и тяжелую (severe). Всех пациентов с тяжелой инфекцией
госпитализировали в круглосуточный стационар, с
мягкой и умеренной лечили на этапе специализированной медицинской помощи в кабинете диабетической стопы. В процессе лечения 9 (5,4 %) пациентов с
умеренной инфекцией были направлены на госпитализацию, ввиду невозможности соблюдения ими по
различным причинам необходимых лечебных мероприятий.
Общепринятым является положение о поливалентном микробном пейзаже гнойно-некротических
поражений стопы у больных СД, который определяет
применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия при первичном обращении
больного в лечебное учреждение, еще до получения
результатов микробиологических исследований, что
составило 1 этап терапии – эмпирический [8,10,11]. И
в КДС, и в МО были использованы преимущественно
бета-лактамные антибиотики и фторхинолоны. В режиме комбинированной терапии у пациентов с 3 стадией процесса – фторхинолоны или цефалоспорины III,
IV поколения.
В 18,6 % случаев пациенты КДС не получали системную АБ терапию, а только местное лечение с
использованием повязок, содержащих серебро, достаточное для достижения положительного эффекта
терапии.Дальнейшее лечение раны проводили под
повязками с препаратами, обеспечивающими антимикробный эффект уже непосредственно в ране, которые усиливали положительный эффект элиминации
микроорганизмов.
В качестве дезагрегантной и антикоагулянтной терапии использовали препарат, относящийся к группе
гепарин-сульфатов – сулодексид (табл. 2). В группе
пациентов амбулаторного лечения чаще использовали ацетилсалициловую кислоту, пентоксифиллин, дипиридамол, которые не назначались в КДС (табл. 2).
В 1-ой группе пациентов также назначалась ацетилсалициловую кислоту. Дополнительно, при изменениях
липидограммы и заболеваниях сердечно-сосудистой
системы, в обеих группах пациенты получали статины,
преимущественно симвастатин, в течение всего периода наблюдения [4,10, 12].
Обоснованно использование у пациентов с синдромом диабетической стопы, преимущественно нейропатической и нейроишемической формы, препаратов группы альфа-липоевой кислоты как патогенети-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чески направленного средства, улучшающего трофику
нейронов, регулирование липидного и углеводного
обмена, антиоксидантное, гепатопротекторное и дезинтоксикационное действие [13,14]. Препараты альфа-липоевой кислоты (преимущественно берлитион,
реже эспа-липон и тиогамма) назначались стандартным курсом с одинаковой частотой в обеих группах
пациентов (табл. 2).
У 23 пациентов на этапе КДС (13,8 %) в комплексном лечении использовали антидепрессанты (18 человек – флуоксетин, 5 человек – симбалта) для эффективного уменьшения болевых проявлений [15]. В группе
амбулаторного лечения таких пациентов было 2 человека. Антиконвульсанты использовали 9 человек
(лирика) (табл. 2).
Местное медикаментозное лечение является одним из наиболее важных компонентов лечения диабетической стопы. Однако его значимость велика
только в комплексном лечении пациента. В условиях
амбулаторного звена, несмотря на значительную длительность существования ран до включения в исследование, небольшое число пациентов использовали
разгрузку конечности (12,1 %), в то время как число
больных, использовавших различные перевязочные
материалы, составило 41,8 % (табл. 2). Широко использовались антисептические средства: йодофоры
(йодовидон, йодопирон), лавасепт, диоксидин, мази
на водорастворимой основе. Учитывая меньший срок
существования язв в группе пациентов КДС, разгрузка конечности использована только у 9,2 % больных,
местная терапия – у 19,2 % (табл. 2).
Объем местного лечения в КДС проводился с учетом рекомендаций Международной рабочей группы
по диабетической стопе [4]. Учитывая, что заживление
ран является сложным и динамичным процессом, который включает три основных взаимозависимые фазы,
с непрерывным переходом между ними, использовали
повязки, соответствующие каждому из указанных этапов: фаза экссудации, грануляции и эпитализации.
В 2009–2011 гг. использовали повязки преимущественно фирмы Lohmann (Suprasorb). На начальном этапе использовали Suprasorb A+ – противомикробную раневую повязку альгината кальция
для инфицированных ран, или противомикробную
гидробалансную раневую повязку для инфицированных ран. На следующем этапе Suprasorb С – коллагеновая раневая повязка и Suprasorb Н – гидроколлоидная повязка, и Suprasorb F – пленочная раневая повязка. В 2012-2013 гг. для местного лечения
использовали перевязочные материалы на основе
липидо-коллоидной технологии Laboratoires Urgo
(Cellosorb NA, Cellosorb Ag, Urgotul, Urgotul S.Ag).
Гидроцеллюлярные повязки имели высокой абсорбционную способность на фоне высокую атравматичности, были комфортны пациентам и, благодаря наличию серебра, снижали риск местных инфекционных осложнений, пролонгируя АБ действие системных антибиотиков. У 18 пациентов (12,8 %) в 2012 г.
использовали салфетки «Активтекс» (текстильная
основа с нанесенной композицией из биосовместимого гелеобразующего полимера-полисахарида и лекарственных препаратов): «Активтекс-ХФ»,
«Активтекс-ФХФ» и «Активтекс-ФОМ». Таким образом, в лечении всех 100% пациентов в кабинете диабетической стопы использовались различные современные перевязочные средства.
клиническая медицина
На этапе амбулаторного звена в первой фазе раневого процесса использовали антисептики: йодофоры
(йодовидон, йодопирон), лавасепт, диоксидин, при отсутствии ишемии – мази на водорастворимой основе.
Во второй фазе раневого процесса применяли различные раневые покрытия (на основе коллагена) и масляные повязки (облепиховое, шиповниковое масла),
гидрогелевые повязки. Выбор средств для местной
терапии был ограничен, только 9 пациентов (21,6 %)
получали местное лечение: Suprasorb A+ – 8,1 %
и Suprasorb Н – 13,5 % пациентов.
Комплексное лечение 131 пациента (78,9 %) в
кабинете диабетической стопы проводили на фоне
разгрузки пораженной конечности: разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка, костыли, кресло-каталка [2, 4, 10]. В 2011 г. 6,6 % больным
с неинфицированными нейропатическими язвами
подошвенной области проводили лечение при помощи иммобилизирующей разгрузочной повязки Total
Contact Cast (TCC) на фоне стандартного местного лечения язвенных дефектов. Все пациенты этой группы
вошли в число больных, имеющих 100 % заживление
язвенного дефекта. На амбулаторном приеме только у
9 пациентов (11,1 %) в комплексной терапии использовалась разгрузка конечности. Разгрузка пораженной
конечности способствовала в том числе устранению
отечности, определяющей восстановление микроциркуляторного кровотока.
Для оценки эффективности лечения СДС при
оказании медицинской помощи на амбулаторном и
специализированном этапах терапии использованы
критерии Международной рабочей группы по диабетической стопе, которые отражают эффективность
лечения СДС [4]: – срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы стопы (количество дней), – доля случаев полного заживления язв
за срок 12 недель (количество пациентов).
За время проведения исследования 6 пациентов
1-ой группы и 4 пациента 2-ой группы по различным
причинам выбыли из исследования: 7 пациентов были
госпитализированы с сердечно-сосудистой патологией в круглосуточный стационар, 1 пациент выбыл на
восстановительное лечение в другой город, 2 пациента отказались от дальнейшего участия в исследовании с переходом на лечение только гипербарической
оксигенации. Эффективность результатов лечения
язвенных поражений в исследуемых группах пациентов (1-ая и 2-ая) представлена в таблице 3.
При достижении положительного эффекта лечения пациент направлялся для подбора специальной
обуви, которая определяет снижение аномально повышенного давления на участки стопы при помощи стелек и специальной обуви, что предотвращает
рецидивы язвенных дефектов у больных из группы
высокого риска. При расположении язвы в передней
части стопы (область пальцев, в проекции головок
плюсневых костей) используется разгрузочный полубашмак. Таких пациентов в нашем исследовании было
максимальное количество – 49,3 % и 59,2 % в 1-ой и
2-ой группах, соответственно.
У пациентов групп наблюдения после 12 недель
терапии уменьшились размеры язвенных дефектов:
средняя длина в 1 группе на 52,2 %, во 2 группе – не
изменилась. Средняя ширина и глубина язв в группе
наблюдения в КДС уменьшились на 68,1 % и 76,7 %, в
группе амбулаторного наблюдения – на 37,3 % и 26,7 %
19
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Оригинальные исследования
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Оригинальные исследования
соответственно. Средний размер площади язвенного дефекта сократился в 1 группе на 87,7 %, тогда как
во 2 группе только на 27,6 %. Объем элипсоидных язв
значительно уменьшился (на 97,1 %), в группе наблюдения в КДС, в группе амбулаторного наблюдения –
на 47,7 % (p<0,05).
Заключение
Сравнительный анализ 2 групп лечения пациентов
показал, что рациональные комплексные составляющие
терапии и адекватное местное лечение современными
средствами (группа 1) имеют большую значимость, чем
большой набор препаратов с меньшей доказательной
базой (2 группа). Значимым фактором явилась большая
приверженность к терапии пациентов, наблюдавшихся
в кабинете диабетической стопы. Перевод на инсулинотерапию является обязательным компонентом лечения,
который способствует быстрой компенсации углеводного обмена и ускорению сроков терапии язвенных
дефектов. Использование современных перевязочных
материалов с липидо-коллоидными технологиями, компонентами, снижающими риск местных инфекционных
осложнений, имеет высокую атравматичность и отвечает
требованиям к средствам местного лечения хронических ран в настоящее время.
При своевременно начатой адекватной терапии
СДС, комплексно действующей на все звенья патогенетической цепи, которая включает в себя устранение
факторов, замедляющих заживление раны (избыточное
давление, раневая инфекция, декомпенсация диабета, нарушение кровоснабжения), вместе с регулярным
использованием атравматичного и асептичного перевязочного материала при обработке язвы, можно в высоком проценте случаев добиться эпителизации язвы,
значительно отсрочить или даже избежать хирургическое вмешательство. Адекватная разгрузка зон поражения и постоянное наблюдение специалиста в большом
проценте случаев определяют достижение эффекта заживления язвенных поражений у пациентов.
Подтверждено значительное преимущество комплексной терапии в условиях специализированной помощи, с учетом больших возможностей обследований и
терапии, выбора более рационального набора составляющих лечения, а также большей приверженности
пациентов к лечению в кабинете диабетической стопы.
Таблица 1
Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп на этапе включения в исследование
Показатель
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
20
Гликированный гемоглобин, %, М(m)
Глюкоза натощак, ммоль/л, М(m)
Длительность язвы (нед.) до включения
в исследование, М(m)
Инсулинотерапия, абс., %
Антибактериальная терапия до включения
в исследование, абс., %
Использование местного лечения (повязок),
абс., %
Разгрузка конечности до начала исследования,
абс., %
8,4 (1,8)
11,30 (2,6)
Группа
амбулаторного
наблюдения в ЛПУ
(2), (n=74)
8,1 (1,9)
10,7 (3,1)
>0,05
>0,05
3,2 (1,4)
6,3 (2,5)
>0,05
31 (22,1 %)
18 (24,3 %)
0,73 (pφ)
43 (30,7)
28 (37,8 %)
0,31 (pφ)
27 (19,2 %)
31 (41,8 %)
<0,001(pφ)
13 (9,2 %)
9 (12,1 %)
0,49 (pφ)
Группа
наблюдения в КДС
(1), (n=140)
Р
Таблица 2
Сравнительная характеристика терапии пациентов исследуемых групп, абс., %
Показатель
Инсулинотерапия:
–и
нтенсифицированная
инсулинотерапия;
– базальный инсулин;
– ПССП.
Антибактериальная терапия:
– 1 этап;
– 2 этап.
Антимикотик
Сулодексид
Группа
наблюдения в КДС
(1), (n=140)
Группа
амбулаторного
наблюдения в ЛПУ
(2), (n=74)
pφ
77 (55 %)
9 (12,1 %)
<0,001
63 (45 %)
51 (36,4 %)
27 (36,4 %)
30 (40,5 %)
0,1
0,46
71 (50,7 %)
43 (30,7 %)
18 (12,8 %)
112 (80,0 %)
57 (77,0 %)
9 (12,1 %)
7 (9,4 %)
7 (9,4 %)
<0,001
<0,001
0,37
<0,001
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
клиническая медицина
Продолжение таблицы 2
Показатель
Ацетилсалициловая кислота
Пентоксифиллин, дипиридамол
НПВП
Статины
Препараты альфа-липоевой кислоты
Антидепрессанты (флуоксетин, симбалта)
Антиконвульсанты (лирика)
Местная терапия с использованием
современных перевязочных средств
Разгрузка конечности
51 (36,4 %)
–
103 (73,5 %)
51 (36,4 %)
121 (86,4 %)
23 (13,8 %)
9 (6,4 %)
Группа
амбулаторного
наблюдения в ЛПУ
(2), (n=74)
29 (39,1 %)
42 (56,7 %)
69 (93,2 %)
21 (28,3 %)
59 (79,7 %)
2 (2,7 %)
–
0,66
<0,001
<0,001
0,23
0,26
0,002
<0,001
140 (100 %)
16 (21,6 %)
<0,001
117 (83,5 %)
23 (31,0 %)
<0,001
Группа
наблюдения в КДС
(1), (n=140)
pφ
Таблица 3
Оценка эффективности результатов лечения язвенных поражений в исследуемых группах пациентов
Улучшение
Без динамики
Ухудшение
Число пациентов с зажившими язвами
в срок 12 недель
Срок от момента обращения за медицинской
помощью до заживления язвы стопы, дни
Группа 1,n=134,
n, %
120 (89,6 %)
11 (8,2 %)
3 (2,2 %)
Группа 2, n=70,
n, %
45 (64,4 %)
16 (22,8 %)
9 (12,8 %)
<0,001
0,002
0,002
107 (79,8 %)
37 (52,8 %)
<0,001
28,7 (12,3)
42,5 (27,3)
0,57 (p)
Рис. 1. Гликемический профиль CGMS (больной Б.) до перевода на инсулинотерапию
pφ
21
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Показатели
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Оригинальные исследования
Рис. 2. Гликемический профиль CGMS (больной Б.) после перевода
на режим интенсифицированной инсулинотерапии
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
клиническая медицина
ЛИТЕРАТУРА
1. Бреговский В. Б. Поражения нижних конечностей
при сахарном диабете. СПб., 2004. С. 12–230.
2. Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы //
Вестник хирургии. 2003. № 62 (4). С. 113–116.
3. ArmstrongD.G., LaveryL.A. Clinical Care of the
Diabetic Foot // American Diabetes Association.
2005. Р. 1, 13, 14, 23, 29, 48, 49.
4. International Working Group on Diabetic foot.
Specific guidelines for the diagnosis and treatment of
peripheral arterial disease in a patient with diabetes
and ulceration of the foot / N. C. Schaper, G. Andros,
J. Apelqvist et al. // Diabetes Metab. Res. Rev. 2012.
Feb. 28. Suppl 1. Р. 236–237.
5. Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, шестое издание. М., 2013. 199 с.
6. Онучин С. Г., Елсукова О. С., Онучина Е. Л. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической
стопы // Клиническая медицина. 2008. № 8. С. 61–66.
7. Брискин Б. С., Прошин А. В., Лебедев В. В. Выбор
антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика // Consilium
medicum. 2004. № 1. С. 24–29.
8. Светухин А. М., Земляной А. Б., Колтунов В. А. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической
стопы // Хирургия. 2008. № 7. С. 8–10.
9. Boeri C., Bernard L., Lavigne J. P. Management of
diabetic foot infections. Clinical practice guidelines //
Médecine et maladies infectieuses. 2007. 37. P. 14–25.
10. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers /
D. L. Steed, C. Attinger, T. Collazzi, M. Crossland et al.
// Wound Repair and Regeneration. 2006. Vol.14. № 6.
P. 680–692.
11. Гирш Я. В., Давиденко О. П. Синдром диабетической
стопы. Его роль и место в современной диабетологии// Научно-практический журнал «Вестник
СурГУ. Медицина». 2013. № 1 (15). С. 16–24.
12. Dawson D., Cutler В., Hiatt W. et al. A comparison of
cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent
claudication // Am. J. Med. 2000. Vol. 109. No. 7.
P. 523–530.
13. Храмилин В. Н., Демидова И. Ю., Игнатова О. Ю.
Оценка эффективности различных режимов пероральной терапии альфа-липоевой кислотой болевой формы диабетической периферической полинейропатии // Сахарный диабет. 2010. № 2. С. 3–7.
14. Ziegler D., Ametov A., Barinou A. Oral treatment with
alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic
polyneuropathy (The SYDNEY; 2 trial) // Diabetes
Care. 2006. Vol. 29. P. 2365–2370.
15. Sindrup S. H., Otto M., Finnerup et al. Antidepressants
in the treatment of neuropathic pain // Basic and Clin.
Pharm. and Ther. 2005. V. 96. P. 399–409.
Сведения об авторах
Гирш Яна Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских болезней
ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, ХантыМансийский автономный округ – Югра. Тел. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: yanaef@yandex.ru
Давиденко Оксана Петровна – заведующая дневным отделением МБУЗ «Клиническая городская
поликлиника № 4», г. Сургута, аспирант кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный
университет ХМАО-Югры». 628400, пр. Набережный, 41, Сургут, Россия, Ханты-Мансийский автономный
округ – Югра. Тел. +7 (3462) 35-24-55; е-mail: pochta@gp4surgut.ru.
Тепляков Андрей Александрович – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры детских
болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут,
Ханты-Мансийский автономный округ – Югра. Тел. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: tepliakov@yandex.ru.
About authors
Girsh Yana Vladimirovna – doctor of medical sciences, professor of children's diseases department at Surgut
State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: yanaef@
yandex.ru
Davidenko Oksana Petrovna – head of the department MBUZ «SurgutMunicipal Clinical Polyclinic № 4», postgraduate student of children's diseases department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra.
628412, Lenin av, 1, Surgut, KHMAO-Ugra. 628400, Nabereznyi av., 41, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 35-24-55;
e-mail: pochta@gp4surgut.ru
Teplyakov Andrey Aleksandrovich – candidate of medical sciences, associate professorof children’s diseases
department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAOUgra. Ph. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: tepliakov@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 30.06.2014, принята в печать 24.09.2014
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Оригинальные исследования
УДК 616.235-007.17-053.32
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ
НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
О. В. Веркашинская 1, Е. Б. Павлинова 2
1
Кафедра педиатрии постдипломного образования ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская
академия», Омск, Россия
2
Кафедра детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», Сургут,
Россия
Резюме. Достижения в области медицинской помощи недоношенным детям привели во всех странах мира
к росту частоты ятрогенных осложнений, в частности к БЛД. В статье проведен ретроспективный анализ распространенности, заболеваемости, смертности и летальности детей с бронхолегочной дисплазией до 1 года в
г. Омске за период с 2005 по 2012 гг. Оперативный анализ помог оценить особенности эпидемиологического
развития БЛД, дать динамическую оценку состояния и тенденции развития данного заболевания.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, эпидемиология бронхолёгочной дисплазии.
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
24
Введение
В последние годы проблема выхаживания недоношенных детей приобрела особую актуальность, так
как увеличилось количество новорожденных, имеющих при рождении предельно низкий постконцептуальный возраст – 22 недели – и массу тела 500 грамм
[1]. БЛД является распространенным хроническим
заболеванием легких у недоношенных детей раннего
возраста и характеризуется различными исходами: от
клинического выздоровления до развития тяжелых
мультиорганных осложнений, а также высокой летальностью (11–36 %) на первом году жизни [2, 3, 4].
Данные об эпидемиологии БЛД значительно отличаются в разных странах и перинатальных центрах,
что связано с используемыми критериями диагноза,
уровнем технического оснащения стационара и выживаемостью недоношенных младенцев. Частота развития БЛД у детей с гестационным возрастом менее
32 недель колеблется от 29 % до 39 %, а у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) составляет до
67 % [5, 6, 7].
Достижения в области медицинской помощи способствовали сокращению смертности глубоконедоно-
шенных детей [8]. Тем не менее, использование сурфактанта и современных методов вентиляции легких
не привело к снижению количества пациентов, страдающих БЛД [9, 10, 11].
Например, в течение последних 26 лет в отделении
интенсивной терапии госпиталя Бриндизи в Италии
выживаемость младенцев с ЭНМТ увеличилась с 42,3 %
до 72,6 % (р<0,0001). В то же время, изменения распространенности БЛД не были статистически значимыми.
Кроме того, количество детей с тяжелой БЛД в течение
этого периода достоверно не изменилось [12].
Общие сведения о частоте развития БЛД в Российской Федерации (РФ) в настоящее время отсутствуют.
Имеются публикации, касающиеся частоты возникновения заболевания в отдельных регионах РФ и разных
популяциях детей [13]. В частности, в перинатальном
центре детской клинической больницы г. Уфы в 2006–
2012 гг. наблюдали снижение частоты формирования
БЛД у новорожденных с гестационным возрастом менее 32 недель с 31 % в 2006 году до 14,3 % в 2012 году.
Такая динамика связана с изменением критериев диагностики БЛД, улучшением методов респираторной
поддержки и неонатального ухода [6]. Тем не менее,
заболеваемость БЛД у детей Санкт-Петербурга и Ле-
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF BRONCHOPULMONARY
DYSPLASIA AT THE PRESENT STAGE
O. V. Verkashinskaya 1, E. B. Pavlinova 2
1
2
Department of Pediatrics postgraduate education at Omsk State Medical Academy, Omsk, RUS
Department of Children’s Diseases, Medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut, RUS
Summary. Advances in medical care have resulted in premature babies all over the world to increase the
frequency of iatrogenic complications, in particular to the BPD. The article provides a retrospective analysis of the
incidence, morbidity, mortality and mortality of children with bronchopulmonary dysplasia up to 1 year in Omsk for
the period from 2005 to 2012. Operational analysis to help evaluate the epidemiological features of BPD, to give a
dynamic assessment of the status and trends of development of this disease.
Keywords: preterm infants, epidemiology of bronchopulmonary dysplasia.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нинградской области (в исследование было включено
3024 ребенка) составила 0,13 % и не имеет тенденции
к снижению [14].
Таким образом, совершенствование методов реанимации и выхаживания способствовало повышению выживаемости недоношенных детей с ЭНМТ при
рождении. Однако сведения об эпидемиологической
характеристике БЛД достаточно разноречивы. Поэтому представляет определенный интерес дальнейшее
изучение заболеваемости и распространенности БЛД
как патологии, имеющей тесную взаимосвязь с гестационным возрастом новорожденного ребенка.
Цель
Изучить эпидемиологические показатели БЛД
(распространенность, заболеваемость, смертность,
летальность) в г. Омске.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование типа
«случай-контроль» 277 историй болезни недоношенных детей с БЛД, находившихся на лечении в педиатрическом стационаре Городского клинического перинатального центра с 2005 по 2012 годы. Диагноз
БЛД ставили по международным критериям Jobe и
Bancalary (2001) при наличии в возрасте 28 суток жизни потребности в дополнительной оксигенотерапии.
Ретроспективный анализ рождаемости, младенческой смертности, заболеваемости, летальности детей
первого года жизни проведен с учетом данных годовых статистических отчетов бюджетных, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения
Омской области, данных Федерального государственного учреждения «Главное бюро медико-социальной
экспертизы по Омской области» за период с 2005 по
2012 гг. включительно. Для уточнения эпидемиологических показателей были использованы отчеты
городского перинатального центра. В стационаре и
поликлинике этого учреждения оказывается специализированная помощь недоношенным детям первого
клиническая медицина
года жизни г. Омска, проводится диспансерное наблюдение за ними. На основании данных учетной формы
№ 226 «Карта выбывшего из стационара» и формы
№ 14 «Сведения о деятельности стационара» нами
была изучена распространенность БЛД за период
2005–2012 гг. Расчет эпидемиологических показателей
БЛД (распространенности, заболеваемости, смертности, летальности) выполнен по формулам, включенным в методические рекомендации для определения
статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения [15].
Материалы исследований подвергнуты статистической обработке. Для статистического анализа использовался пакет прикладных программ
Statistica (версия 6.1., лицензионное соглашение
BXXR006B092218FAN11). Направление и силу связи
между явлениями определяли с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Если rs находился в
пределах от 0 до +0,3 или –0,3, то такую связь расценивали как слабую. Связь от +0,31 до +0,7 или от –0,31
до –0,7 считалась средне выраженной. Коэффициент
корреляции от +0,71 до +1,0 или от –0,71 до –1,0 свидетельствовал о наличии сильной прямой либо сильной
обратной (отрицательной) связи между сопоставляемыми признаками.
Результаты и их обсуждение
По результатам ретроспективного анализа за
2005–2012 гг. в городе отмечено повышение показателя рождаемости с 9,6 до 13,5 на 1000 детей (в среднем
на 28,9 %; Тпр. = 2,7 %) и уменьшение младенческой
смертности с 9,0 до 7,1 на 1000 детей (в среднем на
21,1 %; Тсн. = –3 %). Показатель младенческой смертности в г. Омске в течение 7 лет имел стойкую тенденцию
к снижению. Однако в связи с изменением в РФ критериев живорождения и увеличением уровня смертности в когорте маловесных новорожденных в 2012 году
младенческая смертность возросла на 33,8 % по сравнению с 2011 годом (рис. 1).
Рис. 1. Динамика рождаемости и младенческой смертности в г. Омске в 2005–2012 гг.
25
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Оригинальные исследования
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Доля недоношенных детей среди родившихся живыми составляет 43,5±2,7 на 1000 детей (Тпр. = 0,8 %). Как показали расчеты, в течение изучаемого периода численность недоношенных детей несколько увеличилась, так
как общий показатель доли недоношенных детей за период с 2005 по 2012 гг. в г. Омске возрос на 13,3 % (рис. 2).
Несмотря на развитие технологий выхаживания и
Оригинальные исследования
респираторной терапии недоношенных новорожденных, отмечен рост количества детей, страдающих БЛД.
Среднемноголетний показатель распространенности
БЛД составил 2,8±0,6 на 1000 детей (Тпр. = 1,43 %). Так,
за период с 2005 по 2012 гг. в г. Омске распространенность БЛД увеличилась на 6 % (рис. 3). Максимальный
прирост показателя наблюдали в 2010 и 2012 годах.
Рис. 2. Доля недоношенных детей в г. Омске в 2005–2012 гг.
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
26
При этом не выявлено достоверной корреляционной связи между показателями распространенности БЛД и частотой недоношенных детей в г. Омске
(rs=0,35; р=0,4). Следовательно, увеличение количества преждевременных родов не оказало непосредственного влияния на распространенность БЛД.
Рис. 3. Динамика распространенности бронхолёгочной дисплазии в г. Омске в 2005–2012 гг.
Среднемноголетний показатель общей заболеваемости БЛД составил 1,25±0,35 на 1000 детей. В течение
8 лет он возрос на 27,8 % (Тпр. = 4,0 %). В структуре
болезней органов дыхания среднемноголетняя забо-
леваемость составила 2,76±0,82 на 1000 детей (Тпр. =
3,6 %). Максимальный уровень заболеваемости был
отмечен в 2010 и 2012 годах, минимальный – в 2006 и
2007 годах (рис. 4).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
клиническая медицина
Рис. 4. Динамика заболеваемости детей БЛД в 2005–2012 гг.
БЛД составил 5,69±2,63 на 100 детей. Необходимо отметить, что за изученный период смертность от заболевания в г. Омске снизилась на 34,8 % (Тсн. = –3,5 %),
а показатель летальности на 53,1 % (рис. 5, 6). На наш
взгляд, это свидетельствует об улучшении профилактики и лечения БЛД в последние годы. В тоже время, с
2005 по 2012 годы наблюдалось снижение младенческой смертности в регионе, но достоверной корреляционной связи между этими показателями не выявлено (rs= –0,3024, p = 0,51).
27
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Выявлена сильная прямая корреляционная связь
между показателями общей заболеваемости и распространенности БЛД в г. Омске (rs=0,9305; р=0,0008),
показателями общей заболеваемости и заболеваемости БЛД в структуре заболеваний органов дыхания
(rs=0,9933, р=0,000). Это еще раз свидетельствует о
тесной взаимосвязи распространенности и заболеваемости БЛД и общей тенденции к их увеличению среди
детей раннего возраста, родившихся в г. Омске.
Среднемноголетний уровень смертности детей с
Рис. 5. Динамика смертности от бронхолегочной дисплазии в г. Омске в 2006–2012 г.
Заключение
Таким образом, БЛД является актуальным заболеванием органов дыхания у недоношенных детей
раннего возраста, проживающих в городе Омске. Несмотря на совершенствование профилактических мероприятий, с 2005 по 2012 годы распространенность
БЛД увеличилась на 6,0 %, общая заболеваемость –
на 27,8 %, ее доля в структуре заболеваемости органов
дыхания – на 35,7 %. В то же время отмечено снижение
смертности детей с этой патологией на 34,8 %, летальности на 53,1 %, что свидетельствует не только об изменении структуры заболевания, но и об улучшении
качества медицинской помощи таким пациентам.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Оригинальные исследования
ЛИТЕРАТУРА
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
28
1. Володин, Н. Н. Бронхолегочная дисплазия: научно-практическая программа // Н. Н. Володин,
А. Г. Чучалин, Н. А. Геппе. М., 2011. 106 с.
2. Козарезов С. Н. Клинико-патогенетические аспекты
бронхолегочной дисплазии в стадии хронической
болезни: Автореф. дисс. ... к. м. н. Минск, 2010. 20 с.
3. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни: Автореф. дисс. ... д. м. н.
М., 2010. 48 с.
4. Панов П. В., Ахмадеева Э. Н., Куликова С. Н. и др.
Бронхолегочная дисплазия в современной неонатологии // Медицинская наука. 2012: Матер. междунар. конф. молод. уч., посв. Году благополучного
детства и укрепления семейных ценностей. Уфа,
2012. С. 199–202.
5. Thomas W., Speer C. O. Universitats – Kinderklinik
Wurzberg. Bronchopulmonarydysplasia Fruehgeborener Epidemiologie, Pathogenese und Therapie.
Monatsschrift Kinderhelkd. 2005. B. 153: S. 211–219.
6. Deulofeut R., Critz A., Adams-Chapman I. et al.
Avoiding hype­roxia in infants 1250 g is associated
with improved short- and long-term outcomes //
J. Perinatology. 2006. Vol. 26, № 3. P. 700–705.
7. Mulrooney N., Champion Z., Moss T. J. et al. Surfactant
and physiologic responses of preterm lambs to
continuous positive airway pressure // J. Respir. Crit.
Care Med. 2005. Vol. 171, № 5. P. 488–493.
8. ВОХР B. R., Wright L. L., Poole WK, McDonald S. A.
Psychomotor development of extremely low birth
weight <32 weeks of gestation between 1993 and
1998 // Pediatrics. 2005. № 116. Р. 635–643
9. Павлинова Е. Б., Веркашинская О. В., Кривцова Л. А.
Влияние ранней профилактики на формирование
и течение бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных / Вопросы практической
педиатрии. 2012. № 5. С. 1–11.
10. Payne N. R., LaCorte M., Karna P. et al. Reduction of
bronchopulmonary dysplasia after participating
in a group breathsavers. Vermont Oxford Network
Neonatal intensive collaboration to improve the
quality of care // Pediatrics. 2006. № 118 (Suppl).
Р. 73–77.
11. Shah P. S., Sankaran K., K Aziz, et al. The results of the
Canadian Network for newborn preterm infants <29
weeks' gestation in a 10-year period in Canada: cause
for concern? //J. Perinatol. 2012. Vol. 32. P. 132–138.
12. Latini G., De Felice C., R. Giannuzzi, Del Vecchio. Early
Dev Hum. 2013 Jun; 89 Appendix 1: S69–73. DOI:
10.1016 / S0378-3782 (13) 70020-3.
13. Овсянников Д. Ю. Эпидемиология бронхолегочной
дисплазии: данные отечественных и зарубежных
исследований // Педиатрия. 2012. № 2. С. 102–107
14. Голобородько М. М. Распространенность и факторы риска формирования болезней мелких бронхов у детей на примере г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области: Автореф. дисс. … канд. мед.
наук. СПб., 2009. 21 с.
15. Методические рекомендации по расчету статистических показателей ... и деятельности организаций здравоохранения / Р. А. Хальфин, В. А. Медик,
Е. П. Какорина и др. Утв. МЗиСР РФ. М., 2005. 40 с.
Сведения об авторах
ПавлиноваЕлена Борисовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней
медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры».
628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра. Тел. +7 (964) 178-78-62;
e-mail: 123elena@mail.ru
Ольга Викторовна Веркашинская – аспирант кафедры педиатрии постдипломного образования ГБОУ
ВПО «Омская государственная медицинская академия». 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12. Тел. +7 (965) 971-22-18;
e-mail: olga_verk@mail.ru
About authors
Elena Borisovna Pavlinova – doctor of medical sciences, professor of children's diseases department
of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra.
Ph. +7 (964) 178-78-62; e-mail:123elena@mail.ru
Olga Victorovna Verkashinskaya – post-graduate student of pediatrics postgraduate education department
at Omsk State Medical Academy. 644043, Omsk, Lenin av., 12. Ph. +7 (965) 971-22-18; e-mail:olga_verk@mail.ru
Статья поступила в редакцию 30.06.2014, принята в печать 24.09.2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
клиническая медицина
УДК 616-007-953.1-056.7
МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ
И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ
Л. К. Назарова, Д. Ж. Жанатаева, Г. Ж. Абильдинова
АО «Национальный научный центр материнства и детства» Национального медицинского холдинга
Республики Казахстан, г. Астана
Резюме. В статье представлено описание структуры генетического регистра, принципа системы учета, регистрации и анализирования полученных данных, а также сведения о частоте и структуре врожденной и наследственной патологии.
Ключевые слова: генетический мониторинг, врожденные пороки развития, наследственные заболевания.
медицинской общественности к проблемам возможного
вредного воздействия факторов окружающей среды на
человека [6, 7, 8].
В 70-е годы отдельные регистры разных стран объединились, и почти одновременно образовались две
международные организации, которые тесно сотрудничают между собой. Такое объединение повышает эффективность работы систем мониторинга. Одна из этих
международных систем носит название Clearinghouse,
она была учреждена в 1974 году. Название ее заимствовано из банковской терминологии и обозначает расчетную палату, где происходит получение и распределение
данных. Аналогичные функции были возложены и на
созданную медицинскую организацию, деятельность
которой направлена на сбор информации о ВРП из мониторинговых регистров, анализ данных и распространение информации между всеми участниками данного
объединения. Ее полное наименование – International
Clearinghouse Birth Defects Monitoring System (ICBDMS).
В настоящее время участниками Clearinghouse являются
свыше 30 мониторинговых региональных программ из
стран Европы, Азии и Америки [9, 10].
В 1974 году Комитет по медицинским исследованиям Европейского Экономического Сообщества принял
решение о поддержке исследований в области эпидемиологии врожденных аномалий. После проведенного
пилотного исследования в 1978 году была официально
учреждена международная организация по совместной
деятельности в исследованиях врожденных аномалий и
многоплодных беременностей, названная сокращенно
EUROCAT (EUROpe, Congenital Anomalies, Twins) [5]. Стан-
MEDICAL-GENETIC MONITORING OF CONGENITAL
MALFORMATIONS AND HEREDITARY DISEASES
L. K. Nazarova, D. Z. Zhanataeva, G. Z. Abildinova
National Research Center of Maternal and Childhood at the National Medical Holding Republic of Kazakhstan,
Astana, KZ
Summary. The article describes the structure of the genetic register, the principle of accounting, recording and
analyzing of the data, as well as information on the frequency and structure of congenital and hereditary diseases.
Key words: genetic monitoring, congenital malformations, hereditary diseases.
29
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Введение
Мутационный груз популяции складывается из частоты врожденных пороков развития (ВПР), генных и
геномных заболеваний. Разработанные методы учета
мутаций создали возможности для генетического мониторинга популяций человека, необходимого для практического здравоохранения, прогнозирования младенческой смертности и инвалидизации [1, 2]. Основу генетического мониторинга составляет оценка частот хорошо
диагностируемых клинических фенотипов, учета генных
и геномных заболеваний. Кроме того, полученные при
генетическом мониторинге данные позволяют провести
сравнение относительных частот в разных группах или в
разное время: по соотношению спорадических и семейных случаев доминантных и рецессивных, сцепленных с
полом, заболеваний, по соотношению полов, частотам
спонтанных абортов и врожденных пороков развития [3,
4, 5].
Накопление и систематизация данных о наследственных заболеваниях, встречающихся в определенном
регионе, – одна из основных задач здравоохранения.
Одной из форм, позволяющих получить представление
о размерах генетического груза в популяции, является
создание регистра наследственной патологии. Эти регистры позволяют достаточно точно оценить в популяции
частоты рождения детей с различными наследственными заболеваниями и ВПР. В настоящее время генетические регистры созданы во многих странах мира. Первые
мониторинговые регистры были организованы в странах Европы на региональном и национальном уровнях
в 60-е годы ХХ века для того, чтобы привлечь внимание
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
30
дартизованная система Европейского международного
регистра EUROCAT включает только 19 форм ВПР у детей
в возрасте до 1 года, а система CLEARINGHOUSE – данные
о 21 клинически диагностируемом ВПР у новорожденных [11, 12].
В Республике Казахстан в 1998 году внедрена автоматизированная система «Национальный Генетический
Регистр Республики Казахстан» (НГР РК). Целью НГР РК
явилось обеспечение постоянного автоматизированного эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков на основе анализа
информации по всей республике. Но существующий на
сегодняшний день НГР РК учитывает ВПР строгого учета
только у новорожденных в первые 7 суток жизни. Однако
в неонатальном периоде фиксируются в основном лишь
грубые аномалии развития, определяемые ad oculus,
т. е. те, которые не зависят от квалификации медицинского персонала и невозможно их не увидеть. В то же
время невидимые пороки развития различных органов
и систем, моногенная и хромосомная патология диагностируются у выживших детей лишь спустя месяцы и годы.
Следует заметить, что статистика, основанная на определении частоты ВПР у новорожденных, не отражает существующую действительность.
На сегодняшний день назрела острая необходимость создания современной системы учета и регистрации врожденной и наследственной патологии, которая
учитывает не только врожденные пороки развития
(21 нозология), но и наследственную патологию (моногенные и хромосомные болезни).
Создание регистра ВПР и наследственной патологии
на основе унифицированных методов регистрации всего спектра врожденной и наследственной патологии, с
полным охватом всех новорожденных и детей, умерших
от врожденных или наследственных заболеваний, комплексного обследования семей и уточнения диагноза,
длительного хранения информации и возможности ее
извлечения для анализа могло бы способствовать созданию динамичной системы реагирования на формирование генетического груза в популяции.
Цель
Цель настоящей работы – представление частоты и
структуры врожденной и наследственной патологии по
результатам использования оригинальной генетической
базы мониторинга ВПР и наследственных заболеваний.
Материалы и методы
База данных формируется на основе медико-генетического консультирования беременных группы риска,
новорожденных, детей и взрослых с изолированными и
множественными пороками развития, наследственными
нарушениями обмена веществ, семей с наследственной
и врожденной патологиями, а также супружеских пар,
страдающих бесплодием и невынашиванием беременности.
Для достижения высокого уровня отбора пороков
развития при мониторинге учитываются пороки развития не только среди живорожденных, но и среди мертворожденных, где, как известно, частота их достигает 20–
25 %. По требованию международных мониторинговых
систем в регистре учитываются случаи мертворождений
от 22 недель беременности. Более ранняя гибель плодов и спонтанные аборты не регистрируются в связи со
сложностью получения точных данных об их частоте.
Все случаи диагноза врожденной и наследственной
Оригинальные исследования
патологии, установленного клинико-генеалогическим,
цитогенетическим, молекулярно-генетическими, биохимическими и/или другими специальными методами диагностики, а также беременных плодом с уточненным диагнозом врожденного или наследственного заболевания
методами пренатальной диагностики, врожденные пороки развития у мертворожденных, выявленные методами пренатальной диагностики и патологоанатомическим
исследованием, регистрируются в базе данных врожденной и наследственной патологий с соблюдением всех
этических норм (конфиденциальность, добровольность).
Регистрация врожденной и наследственной патологий
проводится по нозологическим формам в соответствии
с Международной классификации болезней (X пересмотр, XVII класс «Врожденные аномалии, деформации
и хромосомные нарушения»), а также с учетом перечня
ВПР – 21-й нозологической формы, подлежащих обязательной регистрации в соответствии с международными
системами EUROCAT и Clearinghouse, что позволит сопоставить и интегрировать результаты с данными международных регистров.
Сведения о пациентах с ВПР, наследственной патологией и пренатально выявленная врожденная патология фиксируются врачами-генетиками в генетическом
регистре на сервере с доступом в онлайн-режиме. Вводимая информация включает паспортные данные, данные анамнеза жизни и заболевания, генеалогическую
информацию, демографические сведения о родителях
и родственниках пробанда, легенду и графическое изображение родословной, подробное описание фенотипа
и клинической картины, сопровождающиеся фотографиями; результаты инструментальных и лабораторных
методов исследования. Генетический регистр состоит из
четырех разделов: врожденные пороки развития, пренатальная диагностика, хромосомная патология, моногенная патология. Схематическое изображение структуры
генетического регистра представлено на рис. 1.
На каждый случай ВПР и наследственной патологии заполняется персонифицированная карта пробанда (ПКП). Заполнение ПКП (рис. 2) осуществляется при
консультировании пробанда или семьи с последующим
опросом родственников пробанда. Для того, чтобы начать работу, необходимо ввести логин и пароль для
входа в информационную систему. Базовой таблицей информационной системы является «Список пробандов»,
содержащая такие данные, как индивидуальный код,
пол, дату рождения, дату поступления, диагноз, информацию о наличии фотографий пробанда, вид нозологии.
Имеются специальные кнопки для просмотра, редактирования персонифицированной карты и фотографий
пробанда. Предусмотрены два метода поиска в базе генетического регистра: «индивидуальный» обеспечивает
быстрое нахождение информации об отдельном пациенте, «навигационный» позволяет осуществлять поиск
групп данных, удовлетворяющих запросу, имеющиеся
фильтры позволяют найти ПКП пробанда по фамилии,
выбрать определенную группу пациентов в зависимости
от необходимых параметров (пол, диагноз, отделение,
область, вид нозологии, состояние, дата рождения).
Введение нового пробанда и заполнение его ПКП
осуществляется нажатием кнопки «Добавить пробанда»
с переходом в раздел «Добавить информацию о пробанде». Регистрируемая патология делится на четыре большие группы: 1) врожденные пороки развития (ВПР), 2)
пренатальная диагностика, 3) моногенная патология и
4) хромосомная патология. В зависимости от того, какая
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
клиническая медицина
Рис. 1 Структура генетического регистра
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
31
Рис. 2. Персонифицированная карта пробанда
патология диагностирована у пробанда, необходимо выбрать группу патологии.
В разделе «ВПР», «Хромосомная патология», «Моногенная патология» песонифицированная карта содержит
паспортную часть, включающую фамилию, имя, отчество
пробанда, пол, дату рождения/смерти, отделение, номер
истории, дату поступления, адрес с указанием области,
города, фамилию матери. Далее указываются состояние
пробанда на момент медико-генетического консультирования (живой, мертвый, умерший от 0–7 суток, умерший
до 1 месяца, умерший до 1 года и плод), антропометри-
ческие данные (вес и длина тела) при рождении, возраст
родителей пробанда.
После заполнения паспортной части заполняется
подраздел «акушерский анамнез», что позволяет уточнить количество предыдущих родов и неблагоприятных
исходов беременности в анамнезе (аборты, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды).
Методом альтернативного выбора или ввода текстовой информации отмечаются факторы, воздействующие
на плод во время беременности, что позволит определить возможные факторы, воздействующие на плод во
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
32
внутриутробном периоде и влияющие на частоту возникновения врожденной патологии.
Далее представлены распространенные микроаномалии и ВПР по системам и органам, что позволит
методом альтернативного выбора и введения дополнительной информации дать подробное описание клинической картины и фенотипа, представить критерии
диагностики, собрать архивный материал по различным
нозологическим формам врожденной и наследственной
патологии.
Имеются графы «Результаты лабораторных исследований», «Результаты патологоанатомического исследования», куда вводятся результаты цитогенетических,
молекулярно-генетических и биохимических методов
исследования, позволяющие подтвердить диагноз. После указания диагноза в соответствии с МКБ 10 нажатием кнопки «Сохранить» имеющаяся информация о пробанде отображается в виде заключения, которое можно
распечатать и хранить в виде архивного материала. Повторное нажатие кнопки «Сохранить» позволяет внести
пробанда в общий список пробандов.
Результаты пренатальной диагностики, включающие
результаты биохимического и ультразвукового скрининга, инвазивной пренатальной диагностики, позволяют
проследить ее эффективность и планировать мероприятия по профилактике врожденной патологии. В виде
текстовой информации вводятся значения толщины воротникового пространства, длины носовых костей, биохимических сывороточных маркеров первого и второго
триместров, альтернативным выбором указываются диагностированные ультразвуковые маркеры второго и
третьего триместров. Если было проведено пренатальное кариотипирование плода, уточняется, что явилось
показанием для проведения обследования, и вид инвазивного вмешательства.
При обращении беременной женщины к врачу по
поводу пренатально выявленных ВПР у плода вводится учетная запись, в которую заносятся данные о течении беременности. После рождения ребенка в этой
учетной записи появляются данные о дате рождения,
росте, весе и т. д. Таким образом, имеется информация
не только о состоянии здоровья ребенка при рождении, но и сведения о внутриутробном развитии плода
Оригинальные исследования
с учетом факторов, воздействующих на плод во время
беременности. При оценке генеалогических данных в
качестве сибсов пробанда рассматриваются неудачные
исходы беременностей (самопроизвольные выкидыши) или беременности, прерванные по медицинским
показаниям в связи с наличием ВПР, включая в анализ
все дополнительные сведения. Организованная подобным образом структура позволяет собрать анамнез (сведения о перенесенных ранее заболеваниях,
особенностях начала и течения данного заболевания,
результатах ранее проведенного обследования и лечения), описать фенотипические особенности пробанда по системам организма по унифицированной схеме
и записать в произвольной форме дополнительные
клинические признаки и особенности течения настоящего заболевания; ввести сведения о родственниках
пробанда в доступном числе поколений, результаты
медико-генетических исследований (биохимических,
ультразвуковой диагностики, цитогенетических, молекулярно-генетических и др.), записать сведения о производственных и бытовых факторах, записать сведения
о состоянии здоровья родителей пробанда с учетом перенесенных хронических заболеваний. С целью оценки
репродуктивной функции вносятся сведения о количестве беременностей, в том числе закончившившихся
абортами, самопроизвольным прерыванием, преждевременными родами. Имеющиеся сведения о пробанде позволяют провести клинико-генеалогический анализ, диагностику, определить характер наследования
заболевания и прогноз для семьи, они обобщаются в
виде стандартной формы медико-генетического заключения на каждого пробанда.
Результаты и их обсуждение
На сегодняшний день в базе данных генетического
регистра зарегистрировано 1910 пациентов и плодов с
врожденной и наследственной патологиеями. Структура врожденной и наследственной патологий представлена в таблице 1. В ней преобладают ВПР (864 человек
(45,3 %)), в том числе ВПР обязательного учета согласно
Международному Регистру EUROCAT. Хромосомная патология выявлена у 272 (14,2 %) пациентов, моногенная –
у 455 (23,8 %), пренатально выявленная патология составила 319 (16,7 %) случаев.
Таблица 1
Структура врожденной и наследственной патологий
№
1
2
3
4
Наименование
Врожденные пороки развития
Хромосомная патология
Моногенная патология
Пренатальная диагностика
Итого
В структуре ВПР наибольший удельный вес приходится на пороки развития системы кровообращения – 205 случаев (23,7 %), наиболее часто в группе
аномалий встречались дефект межжелудочковой
перегородки, дефект межпредсердной перегородки,
тетрадо Фалло и транспозиция сосудов. На втором
месте по частоте встречаемости находятся множественные пороки развития – 146 (16,9 %). ВПР мочевыделительной системы обнаружены у 132 (15,3 %)
Количество
864
272
455
319
1910
Доля
45,3 %
14,2 %
23,8 %
16,7 %
100 %
пациентов. Среди пороков развития мочевыделительной системы чаще всего выявлены обструктивные уропатии, гидронефроз почек, мультикистозная
трансформация почек. ВПР органов пищеварения
выявлены у 124 (14,3 %) пациентов, ВПР нервной системы у 113 (13,1 %), костно-мышечной системы –
55 (6,4 %), ВПР лицевых структур в 46 (5,3 %) случаях.
Структура врожденных пороков развития представлена в таблице 2.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
клиническая медицина
Таблица 2
Структура врожденных пороков развития
№
п/п
I
II
1
2
3
4
5
6
7
Количество
ВПР
Абсолютное число
МВПР
Изолированные ВПР:
ВПР системы кровообращения
ВПР мочевыделительной системы
ВПР органов пищеварения
ВПР нервной системы
Костно-мышечной системы
ВПР лицевых структур
Другие
Итого
Хромосомная патология составила 591 (30,9 %)
случаев, диагноз был подтвержден цитогенетическими и молекулярно-генетическими исследованиями.
В общее число хромосомных аномалий входит патология, диагностированная в ходе пренатального
и постнатального кариотипирования. В базу данных
146
718
205
132
124
113
55
46
43
864
Доля порока от
общего числа ВПР, %
16,9 %
83,1 %
23,7 %
15,3 %
14,3 %
13,1 %
6,4 %
5,3 %
5%
100 %
включена информация 218 плодов с хромосомной
патологией, выявленной после проведения инвазивной пренатальной диагностики. При цитогенетическом исследовании диагностировались анеуплоидии
и структурные перестройки хромосом.
Таблица 3
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
Хромосомная аномалия
Синдром Дауна
Синдром Шерешевского-Тернера
Синдром Эдвардса
Синдром Кляйнфельтера
Синдром Патау
Трисомии по Х-хромосоме
Другие структурные аберрации
Итого
Как видно из таблицы 3, наиболее часто из хромосомной патологии был выявлен синдром Дауна, занимая
существенную долю – 256 (52,2 %), на втором месте по частоте был синдром Шерешевского – Тернера – 50 (10,2 %),
Синдром Эдвардса зарегистрирован в 46 (9,4 %) случаях,
Синдром Кляйнфельтера – 28 (5,7 %), синдром Патау –
16 (3,3 %), трисомии по Х-хромосоме – 9 (1,8 %), другие
структурные аберрации – 85 (17,4 %).
Моногенная патология была выявлена в 455 (23,8 %)
случаях. Среди моногенной патологии наиболее часто
встречались несовершенный остеогенез, хондродистрофия, адреногенитальный синдром, синдром Рассела-
Количество
Доля отдельных синдромов
Абсолютное число
от общего числа ХА, %
256
52,2 %
50
10,2 %
46
9,4 %
28
5,7 %
16
3,3 %
9
1,8 %
85
17,4 %
490
100 %
Сильвера, врожденный гипотиреоз, мукополисахаридоз.
При постановке диагноза были применены молекулярно-генетические методы (ПДРФ, МЛРА, масс-спектрометрические и флуориметрические методы).
Заключение
Таким образом, формирование базы данных
врожденной и наследственной патологий с полным
охватом всех плодов, новорожденных и детей в более старшем возрасте, комплексным обследованием
семей и уточнением диагноза позволяет установить
частоту, структуру и динамику ВПР и наследственной
патологии.
33
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Структура хромосомной патологии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
Оригинальные исследования
ЛИТЕРАТУРА
1. Демикова Н. С. Мониторинг врожденных пороков
развития и его значение в изучении их эпидемиологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. Т. 48. № 4. С. 13–17.
2. Opitz J. M. Introduction: Development and
malformation // Am. J. Med. Genet. 2002. V. 115, № 4.
P. 203–205.
3. Баранов B. C. Генетический мониторинг и проблемы пренатальной диагностики наследственных и
врожденных болезней в Санкт-Петербурге // В сб.:
Медико-генетическая служба Санкт-Петербурга.
СПб, 1999. С. 24–33.
4. Lary J. N., Paulozzi L. J. Sex differences in the prevalence
of human birth defects: a population-based study //
Teratology. 2001. V. 64, № 5. P. 237–251.
5. Берлинская Д. К., Романенко О. П. Анализ данных
мониторинга врожденных пороков развития в
Санкт-Петербурге // Медико-генетическая служба
Санкт-Петербурга (к 35-летию медико-генетического центра). СПб: ГУЗ МГЦ, 2004. С. 22–29.
6. Демикова Н. С., Кобринский Б. А., Лапина А. С.
Частота и структура врожденных пороков развития по данным мониторинга // Медицинская гене-
тика: Материалы пятого съезда Российского общества медицинских генетиков. 2005. Т.4. № 5. С. 178.
7. Boyd P., Armstrong B., Dolk H., Wellesley D. Congenital
anomaly surveillance in England: the ascertainment
deficiencies in the national system // BMJ. 2005. V. 1.
P. 27–37.
8. Calzolari E., Rubini N., Neville A., Bianchi F. EUROCAT
an orofacial clefts: The Epidemiology of orofacial
clefts in 30 European regions. Special Report // WHO,
Geneva. 2000. P. 1–14.
9. Кобринский Б. А., Демикова Н. С. Принципы организации мониторинга врожденных пороков развития и его реализация в Российской Федерации //
Российский вестник перинатологии и педиатрии.
2001. Т. 46. № 4 С. 56–60.
10. EUR0CAT. Report 8: Surveillance of congenital
anomalies in Europe. University of Ulster. 2002.
P. 14–24.
11. EUROCAT guide 1.2. Instruction for the registration of
congenital anomalies // Ulster. 2002. P. 4–18.
12. International Clearinghouse for birth defects
monitoring systems. Annual report. Hungary. 1999.
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
34
Сведения об авторах
Назарова Ляззат Кенесовна – специалист лабораторной службы с высшим медицинским образованием
АО «Национальный научный центр материнства и детства» Национального медицинского холдинга Республики
Казахстан. 010000, пр. Туран, 32, г. Астана, Казахстан. Тел. 8 (7172) 70-44-64; е-mail: astana_getenic@mail.ru
Жанатаева Дина Жумагазыевна – специалист лабораторной службы с высшим медицинским
образованием АО «Национальный научный центр материнства и детства» Национального медицинского
холдинга Республики Казахстан. 010000, пр. Туран, 32, г. Астана, Казахстан. Тел. 8 (7172) 70-44-64;
е-mail: missdina7@mail.ru
Абильдинова Гульшара Жусуповна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением
лабораторной диагностики АО «Национальный научный центр материнства и детства» Национального
медицинского холдинга Республики Казахстан. 010000, пр. Туран, 32, г. Астана, Казахстан. Тел. 8 (7172) 70-44-64;
е-mail: labgen-astana@mail.ru
About authors
Nazarova Lyazzat Kenesovna – specialist of laboratory services with higher medical education of
laboratory diagnostics department of JSC «National Research Center of Maternal and Childhood» at the National
Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Turan av., 32, Astana, Kazakhstan. Ph. 8 (7172) 70-44-64;
e-mail: astana_getenic@mail.ru
Zhanataeva Dina Zhumagazyevna – specialist of laboratory services with higher medical education of
laboratory diagnostics department of JSC «National Research Center of Maternal and Childhood» at the National
Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Turan av., 32, Astana, Kazakhstan. Ph. 8 (7172) 70-44-64;
e-mail: missdina7@mail.ru
Abildinova Gulshara Zhusupovna – doctor of medical sciences, professor, head of laboratory
diagnostics department of JSC «National Research Center of Maternal and Childhood» at the National
Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Turan av., 32, Astana, Kazakhstan. Ph. 8 (7172) 70-44-64;
е-mail: labgen-astana@mail.ru
Статья поступила в редакцию 14.06.2014, принята в печать 24.09.2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обмен опытом
клиническая медицина
УДК 616.329-002:616.33-008.853.858.3
ВЛИЯНИЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО
РЕФЛЮКСА НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
К. У. Абилов
Сектор эндоскопии, Республиканский диагностический центр Национального Медицинского холдинга
Республики Казахстан, г. Астана, Казахстан
Резюме. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с патологическим дуоденогастральным рефлюксом характеризуется более частым развитием пищевода Барретта, ввиду более агрессивных свойств желчи по сравнению с желудочным рефлюктатом.
Ключевые слова: слизистая оболочка пищевода, дуоденогастральный рефлюкс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
основание рассматривать ГЭРБ несколько шире – как
заболевание, неотъемлемыми патогенетическими механизмами которого является, помимо гастроэзофагеального рефлюкса, наличие ДГР.
Цель
Изучение особенностей влияния ДГР на морфологическую картину слизистой оболочки пищевода у
пациентов с ГЭРБ.
Материалы и методы
В работе использовались следующие методы диагностики: 1. Эндоскопические с применением эндовидеоскопических комплексов фирмы «Pentax», «Karlstоrc»;
2. Морфологические с применением светооптических
микроскопов фирм «KarlZeicc» (окpacкa азур-эозиновым
красителем Романовского методом Попенгейма); 3. Рентгенологические (рентген-установки фирмы «Philips»).
Результаты и их обсуждение
За период наблюдения с 2009 по 2013 годы изучены данные результатов клинических, морфологических и лабораторных исследований у 120 пациентов,
страдающих ГЭРБ. Из сопутствующих заболеваний
желчнокаменная болезнь выявлена в 8 (6,6 %), хронический панкреатит в 56 (46,6 %), хронический гиперацидный гастрит в 54 (45,0 %) случаях, язвенная болезнь
желудка и 12-типерстной кишки в 11 (9,1 %), описторхоз в 9 (7,5 %) случаях. Возраст больных варьировал
INFLUENCE DUODENOGASTRAL REFLUX
A MORFOLOGICAL PICTURE GASTROAESOFAGEAL
REFLUX DESEASES OF ILLNESS
K. U. Abilov
Endoscopy department, JSC «Republican Diagnostic Center» at National Medical HoldingRepublic of Kazakhstan,
Astana, KZ
Summary. Gastroesophageal reflux disease with pathologic duodenogastric reflux is characterized by more
frequent development of Barrett's esophagus, due to more aggressive properties of bile, compared with gastric
reluctation
Keywords: esophageal mucosa, duodenal reflux, gastroesophageal reflux disease.
35
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Введение
Всестороннее исследование гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ) невозможно без оценки
патогенетического воздействия всех возможных сопутствующих факторов, вызывающих данное состояние. В этой связи роль дуоденогастрального рефлюкса
(ДГР) как важнейшего механизма развития ГЭРБ является актуальной [1, 2].
В настоящее время ДГР рассматривается преимущественно в рамках рефлюкс-гастрита. Однако нам представляется, что одним из важнейших аспектов данной
проблемы является то, что дискинетические процессы
происходят и вне зоны желудка, в дистальном отдела пищевода. Именно здесь максимально реализуются патогенные агрессивные свойства дуоденогастрального рефлюкса, обусловленные детергентным действием желчи,
лизолецитина, фосфолипаз и других факторов [3, 4].
Наличие ДГР у страдающих ГЭРБ пациентов требует комплексного подхода к оценке функционального
состояния верхних отделов пищеварительного тракта,
поскольку для его осуществления и реализации агрессивных свойств рефлюктанта в пищеводе необходим
целый ряд условий. Фоном для этого являются билиарные дискинезии, состояние панкреатогепатобилиарной системы, нарушения дуоденальной и желудочной
моторики, желудочной секреции и тонуса нижнего пищеводного сфинктера [5, 6, 7]. Данные процессы дают
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
от 21 до 72 лет. При морфологическом исследовании
слизистой оболочки пищевода наиболее характерными признаками патологического эзофагогастродуоденального рефлюкса были участки цилиндроклеточной метаплазии эпителия и признаки атрофического
эзофагита с явлениями дискератоза. У больных ГЭРБ
с патологическим ДГР пищевод Барретта выявился в
10 (8,4 %) случаях и сопровождался наличием цилиндроклеточной метаплазии (по кишечному типу в 3-х
случаях, по кардиальному – в 4-х, по фундальному – в
3-х случаях). Кроме того, выявлены признаки воспаления и нарушения микроциркуляции в строме слизистой оболочки пищевода (СОП) – воспалительная
и лимфоидная инфильтрация, наличие эозинофилов,
очагов дисплазии, отек стромы, расширение сосудов,
стаз, сладж и диапедез эритроцитов. Таким образом,
Обмен опытом
при оценке патоморфологических изменений СОП
на фоне патологического ДГР в условиях неоперированного желудка характерны выраженные морфологические изменения дистального отдела пищевода.
Именно здесь максимально реализуются агрессивные
эффекты ДГР, обусловленные детергентным действием
желчи, лизолецитина, фосфолипаз и других факторов,
конечным результатом которых является развитие облигатного предрака – пищевода Барретта.
Вывод
ГЭРБ с патологическим ДГР характеризуется более
частым развитием пищевода Барретта ввиду более
агрессивных свойств желчи, по сравнению с желудочным рефлюктантом.
ЛИТЕРАТУРА
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
36
1. Ивашкин В. Т. Болезни пищевода. Патологическая
физиология, клиника, диагностика, лечение. М.:
Триада-Х, 2000. 180 с.
2. Маев И. В., Балашова Н. Н. Современные аспекты
терапии гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни //Экспер. и клин, гастроэнтерология. 2003. № 1.
С. 5–11.
3. Колесникова И. Ю. Дуоденогастральный рефлюкс
при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гиперацидном гастрите // Тер.
архив. 2003. № 2. С. 18–21.
4. Гнусаев С. Ф., Иванова И. И., Апенченко Ю. С. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при за-
болеваниях верхних отделов пищеварительного
тракта у детей: пособие для врачей. М, 2003. 50 с.
5. Бабак О. Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение // Сучаснагастроентерологія. 2003. № 1. С. 11.
6. Колесникова И. Ю. Клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки в свете особенностей дуоденогастрального
рефлюкса: Автореф. дисс. д. м. н., Москва, 2009. 43 с.
7. Белоусов С. С., Муратов С. В., Ахмад А.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. Н. Новгород. 2005. 120 с.
Сведения об авторе
Абилов Кайрат Уалиевич – врач эндоскопической диагностики отдела эндоскопии АО «Республиканский Диагностический Центр» Национального Медицинского Холдинга Республики Казахстан. 010000,
ул. Сыганак, 2, г. Астана, Казахстан. Тел. +7 (7172) 70-20-78; e-mail: diagnostic_kense@mail.ru
About author
Abilov Kairat Ualievich – endoscopy specialist of endoscopy department, JSC «Republican Diagnostic
Center» of National Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak str., 2, Astana, Kazakhstan.
Ph. +7 (7172) 70-20-78; e-mail: diagnostic_kense@mail.ru
Статья поступила в редакцию 14.07.2014, принята в печать 24.09.2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обмен опытом
клиническая медицина
УДК: 617.577-089.843
ОПЫТ ПЕРЕСАДКИ ПАЛЬЦА
С. Ф. Тарасенко 1, 2, В. И. Кельметр 2, Л. Л. Тарасенко 1,2
1 Кафедра травматологии и ортопедии, ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»,
г. Сургут, Россия
2 Бюджетное учреждение ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница», г. Сургут,
Россия
Резюме. Тяжелые сочетанные травмы кисти, требующие микрохирургического вмешательства, составляют
от 17 до 22,5 % всех травм верхней конечности. Утрата 1 пальца снижает функцию кисти на 40-50%. Новые возможности в лечении этой тяжелой категории больных появились с внедрением в травматологическую практику
микрохирургического метода пересадки первого пальца кисти.
Ключевые слова: травма первого пальца кисти, пересадка пальца.
Тяжелые сочетанные травмы кисти, требующие
микрохирургического вмешательства, по данным разных авторов, составляют от 17 до 22,5 % всех травм
верхней конечности [1, 2, 3]. Утрата 1 пальца снижает
функцию кисти на 40–50 % [4, 5].
Больной Н., 25 лет. Диагноз: Культя 1-го пальца
правой кисти на уровне проксимального эпифиза
проксимальной фаланги (рис. 1).
Рис. 1. Короткая культя проксимальной фаланги 1-го пальца правой кисти
(слева – фото, справа – рентгенограмма).
EXPERIENCE FINGER TRANSPLANTATION
S. F. Tarasenkо 1, 2, V. I. Kelmetr 2, L. L. Tarasenko 1,2
1 Traumatology and orthopedics department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra,
Surgut, RUS
2 BU KHMAO-Ugra «Surgut Clinical trauma hospital», Surgut, RUS.
Summary. Severe concomitant injuries brush requiring microsurgical intervention according to different
authors is 17 to 22,5 % of all injuries of upper limbs [3, 4, 8]. The loss of 1 finger impairs the function of the brush by
40–50 %. New opportunities in treatment of this heavy patients appeared with the introduction of trauma practice
microsurgical transplantation method of the first finger brush.
Key words: the trauma of forefinger, finger transplant.
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническая медицина
В возрасте 8 лет пациент получил травму топором
I пальца правой кисти на уровне проксимальной фаланги. Через 17 лет пересадка пальца потребовалась в
связи с изменением профессиональной деятельности.
Пациенту была предложена пересадка II пальца стопы
в позицию утраченного I пальца кисти технологиями
двухэтапного остеосинтеза.
I этап. Первым этапом операции по пересадке пальцев является остеосинтез. Он должен быть быстровыполнимым, обеспечивать стабильную фиксацию отломков, а его конструкция не ограничивать микрохирургический этап оперативного вмешательства.
Наиболее распространенным является остеосинтез спицами [6]. С их помощью отломки хорошо фиксируются, а концы спиц выводятся на кожу вдали от
операционного поля. Недостатком является возможность миграции спиц при начале разработки движений в поврежденном сегменте кисти, что нарушает
стабильность остеосинтеза, создает угрозу развития
воспаления в местах выхода спиц и требует внешней
иммобилизации до консолидации отломков.
Остеосинтез пластиной [7, 8] предполагает наличие дополнительной конструкции в зоне микрохирургического вмешательства, что затрудняет адаптацию и
восстановление сосудов, нервов, сухожилий.
В связи с наличием короткого отломка проксимальной фаланги остеосинтез был выполнен нами перекрестно [9]. Операция включала в себя перекрестный остеосинтез спицами (рис. 2).
Обмен опытом
II этап. После приживления пальца был выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом КНИИ ЭНОТ
(рис. 3).
Управляемый чрескостный остеосинтез [10, 11]
при пересадке пальца предполагает наличие конструкции в непосредственной близости к поверхности пальца, что мешает восстановлению вен и сухожилий разгибателей, а при необходимости повторного
вмешательства в раннем послеоперационном периоде (возможность тромбоза вен) требует демонтажа
конструкции.
Стабильная фиксация отломков позволила проводить раннее функциональное лечение и добиться
восстановления функции кисти (рис. 4) и больному
приступить к работе водителя через 2,5 месяца после
операции.
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
38
Рис. 3. Чрескостный остеосинтез аппаратом
внешней фиксации через 14 дней
Рис. 2. Остеосинтез пересаженного пальца
со стопы спицами
Рис. 4. Ранее восстановление функции (через шесть
недель с момента операции)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обмен опытом
Средние сроки стационарного лечения с использованием двухэтапного остеосинтеза при микрохирургических вмешательствах составили, по нашим
данным, 5,2±2,4 дня, общей длительности лечения –
58,2±2,4 дня. Вышесказанное позволяет сделать вывод
об эффективности применения остеосинтеза спицами
при микрохирургических вмешательствах и управляемого чрескостного остеосинтеза после приживления
пересаженного сегмента кисти.
Через три недели после операции нами использу-
клиническая медицина
ются ЛФК, физиотерапевтические процедуры, гирудотерапия. Последняя применяется как биологический
тест для контроля кровообращения в оперированном
сегменте кисти и оказывает известный антикоагулянтный эффект [12].
Как осложнение, в единичных случаях (у пяти пациентов в нашей практике) может развиться краевой
некроз ран, поверхностное нагноение, абсцедирование в местах выхода спиц, что купируется после их
удаления.
ЛИТЕРАТУРА
forearm island flaр // J. Haud Surg. 1984. Vol. 9 В, № 2.
Р. 245–248.
8. Black D., Maun R. J., Constine R. et al.Comрarison of
internal fixation technigues in me tacarрal fractures //
J. Hand Sorg. 1985. Vol .10-А, № 4. Р. 466–472.
9. Тарасенко С. Ф. Аппарат для лечения переломов
костной кисти АС № 1676609. 15.05.1991.
10. Шевцов В. И., Шабалин Д. А., Попова Л. А., Данилкин М. Ю. Способы формирования первого пальца
и луча кисти методом управляемого чрескостного
остеосинтеза, разработанного в РНЦ и «ВТО» // Гений ортопедии. 2009. № 2. С. 17–21.
11. Савинов В. А. «Гирудотерапия. Руководство для
врачей». М: Медицина, 2004. 429 с.
12. Шевцов В. И., Щудло М. М., Щудло Н. А., Шихалева Н. Г. Сочетание микрохирургии и управляемого чрескостного остеосинтеза – новое направление в РНЦ и «ВТО» // Гений ортопедии. 2008. № 4.
С. 55–61.
Сведения об авторах
Тарасенко Сергей Федорович – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой
травматологии и ортопедии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет
ХМАО-Югры». Главный врач БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница».
628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра. Тел. +7 (3462) 52-38-58;
e-mail: kafedra.travma@yandex.ru
Кельметр Владимир Иванович – заместитель главного врача по медицинской части БУ ХМАО-Югры
«Сургутская клиническая травматологическая больница». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский
автономный округ – Югра. Тел. +7 (3462) 52-37-13; e-mail: kafedra.travma@yandex.ru.
Тарасенко Любовь Леонидовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии
и ортопедии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАОЮгры», заведующий рентгенологическим отделением № 3 БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая
травматологическая больница». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра.
Тел. +7 (3462) 52-38-58; e-mail: lyubtarasenko@yandex.ru
About authors
Tarasenko Sergey Feodorovitsch – candidate of medical sciences, associative professor, head of
traumatology and orthopedics department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. Head
of Surgut regional сlinical trauma hospital. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 52-38-58;
e-mail: kafedra.travma@yandex.ru
Kelmetr Vladimir Ivanovitsch – deputy head of Surgut regional clinical trauma hospital. 628412, Lenin av., 1,
Surgut, KHMAO-Yugra. Ph. +7 (3462) 52-37-13; e-mail: kafedra.travma@yandex.ru
Tarasenko Lyubov Leonidovna – candidate of medical sciences, associative professor of traumatology and
orthopedics department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra, head of roentgenology
department of Surgut regional clinical trauma hospital. Ph. +7 (3462) 52-38-58; e-mail: lyubtarasenko@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 09.09.2014, принята в печать 24.09.2014.
39
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
1. Волкова А. М. Хирургия кисти. Екатеринбург: Средне-Уральское книжное издательство. 1991 г. Т. 1.
304 с.
2. Гришин И. Г., Азолов В. В., Водянов Н. М. Лечение
повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, 1985. 191 с.
3. Усольцева Е. В., Машкора К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1978.
336 с.
4. Азолов В. В. Реконструкция пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980.
№ 4. С. 6–9
5. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная
и эстетическая микрохирургия. СПб.: Гиппократ,
1998. 744 с.
6. Ромоданова Л. А. Первичная реконструкция
I пальца // Травматология и ортопедия. 2005. № 3.
С. 11–20.
7. Foucher J., Van M., Jenechlen M., Michon J. et al.
Single staqe thumb reconstruction Bу a comрosite
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
профилактическая медицина
Оригинальные исследования
УДК 612.84:371.71
ВОЗМОЖНОСТИ МОНИТОРИНГА ЗРИТЕЛЬНЫХ
ФУНКЦИЙ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
В УСЛОВИЯХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Е. Ю. Жильцова 1, Е. И. Сидоренко 1, А. В. Воробьев 3, Е. В. Фаустов 2
1
Кафедра офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский Национальный
исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», Москва, Россия.
2
Кафедра физики и математики педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский Национальный
исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», Москва, Россия
3
Отдел разработки инновационных проектов ГБОУ ВПО «Российский Национальный исследовательский
медицинский университет им. Н. И. Пирогова», Москва, Россия.
Резюме. Цель – определение основных зрительных функций с помощью аппаратно-программного комплекса у детей дошкольного возраста в образовательном учреждении. Обследован орган зрения у 151 ребенка
(302 глаза). Возраст детей составил от 3,5 до 7 лет. Зрительные функции определяли с помощью традиционных методов и аппаратно-программного комплекса (КПА-01 «Зрение», рег. удостоверение № ФСР 2010/09780).
Сравнение показателей зрительных функций, полученных при обследовании детей дошкольного возраста
различными методами, показало их близкое значение. 90 % детей детского сада имело остроту зрения в пределах физиологической нормы, в 99 % случаев характер зрения соответствовал возрастной норме. Скрининговая программа обследования зрительных функций у детей дошкольного возраста позволяет быстро, качественно, в динамике определять основные показатели и осуществлять контроль за их изменениями.
Ключевые слова: зрительные функции, острота зрения, дети дошкольного возраста, скрининг.
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
40
Введение
Одной из самых главных медицинских проблем
на современном этапе является охрана и укрепление здоровья детей начиная с раннего дошкольного
возраста, т. е. профилактическая ее направленность
[1, 2, 3]. В настоящее время нет сомнений в том, что
нарушение состояния здоровья в данной возрастной
группе приведет к ухудшению такового в более старших возрастных группах и в дальнейшем скажется на
здоровье будущих поколений [1, 2, 3].
Зрение – одна из главных функций человека, позво-
ляющих воспринимать реальный окружающий мир в
красках и деталях. Более 70 % информации человек
получает благодаря глазу. Как же сохранить здоровое
зрение ребенка? Можно остановиться на двух профилактических подходах.
Один – традиционный нозологический метод, когда при диспансерном осмотре выявляется ребенок с
проблемой, требующей проведения лечения. Данный
подход предполагает участие высококвалифицированного специалиста-офтальмолога, которого снимают с приема в поликлинике для проведения осмотров
POSSIBILITIES OF MONITORING OF VISUAL FUNCTIONS
AT PRESCHOOL CHILDREN IN THE CONDITIONS OF THE
EDUCATIONAL INSTITUTION
E. Y. Zhiltsova 1, E. I. Sidorenko 1, A. V. Vorob’ev 3, E. V. Faustov 2
1
RUS
Ophthalmology department of pediatric faculty atPirogov Russian National Research Medical University, Moscow,
Physics and Mathematics department of pediatric faculty atPirogov Russian National Research Medical University,
Moscow, RUS
3
Departmentof innovative projectsatPirogov Russian National Research Medical University, Moscow, RUS
2
Summary. The Aim - definition of basicvisual functionsusinghardware-software complexin preschool childrenin
an educational institution.Examinedthe bodyofa childin 151(302eyes). Age of childrenranged from3.5 to7 years.
Visual functionweredeterminedby conventional methodsand with the helpof hardware and software (CPA-01 –
«Vision», reg. FSRlicense2010/09780). Comparison ofvisual functionsobtainedin the surveyof preschool childrenby
different methodsshoweda similar value. 90 % ofkindergarten childrenhadvisual acuitywithin the physiological
range, 99 % ofthe natureofage-matched normal.Screening program survey of the vision of preschool children can
quickly, efficiently and dynamically determine the main parameters of visual functions and monitor their changes.
Keywords: visual function, visual acuity, preschool children, screening.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
профилактическая медицина
в школе. Необходимо специальное помещение, дорогостоящее оборудование, но при большом потоке детей эффективность этого обследования в целом незначительная. А в это время тяжелобольные пациенты не
имеют возможности попасть на прием к специалисту и
получить адекватное лечение. При этом обследование
проводится в строго ограниченные временные промежутки, как правило -1 раз в год.
Другой подход – валеологический, когда отслеживается динамика развития и становление органа зрения и можно определить момент, когда ребенок еще
не заболел, но появились тенденции к нарушению
функции глаза.
Осуществить второй подход позволяет аппаратно-программный комплекс КПА-01 – «Зрение», рег.
удостоверение № ФСР 2010/09780 (АПК), с помощью
которого в любом месте в стандартных условиях без
участия высококвалифицированного специалиста
можно провести исследования основных функций органа зрения и распечатать ребенку паспорт зрения, в
котором отражена динамика. Периодичность проведения этих исследований два раза и более в год, что
позволяет осуществлять контроль за состоянием основных зрительных функций и своевременно реагировать на возникшие изменения – обратится к врачуспециалисту, не дожидаясь развития заболевания.
С помощью АПК возможно обследование следующих функций: остроты зрения, характера зрения,
цветового зрения. Программа позволяет создавать
различные варианты в зависимости от возраста, цели,
выделенного на проведение исследований времени.
Время, затрачиваемое на обследование одного пациента, в среднем составляет 3,5–7 мин. В АПК имеется
функция объяснения заданий, где в игровой форме
излагается материал и ребенку предлагается пробное
тестирование. Объяснение можно проводить индивидуально и группой. Также предусмотрено обследование детей с ограничениями слухового анализатора.
Разработано интерактивное оборудование, позволяющее ребенку активно участвовать в процессе. АПК
имеет удобную регистрационную базу, позволяющую
быстро отыскать пациента, результаты обследований,
провести статистические отчеты индивидуально и
коллективно.
В разработке АПК принимал активное участие
департамент образования, комитет общественных
связей и комитет по науке г. Москвы (Е. И. Сидоренко,
2009 г.).
В последнее время, по данным литературы, работа
по активному внедрению в диагностический процесс
компьютерных технологий ведется в самых различных
областях медицины – педиатрии, кардиологии, офтальмологии и т. д. [4].
Цель
Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей применения АПК для исследования
зрительных функций у детей дошкольного возраста.
Материалы и методы
Всего осмотрен 151 ребенок (302 глаза). Мальчиков обследовано 81 человек, девочек – 70. Дети по
группам распределялись следующим образом: младшая группа (3 г. 6 мес. – 4 г. и 6 мес.) – 32 ребенка, средняя (4 г. и 7 мес. – 5 лет) и старшая группа (6–7 лет) –
57 и 62 ребенка соответственно. Таким образом, возраст детей составил от 3,5 до 7 лет.
Обследование проводили в одинаковых условиях
одномоментно. Мы выбрали на АПК вариант обследования 2 функций – остроты зрения и характера зрения.
Традиционно обследование остроты зрения в данной возрастной группе проводили по таблице Орловой
Е. М. и характера зрения – на 4-х точечном цветотесте.
Острота зрения – одна из важнейших зрительных
функций, она отражает состояние центрального зрения – способности органа зрения различать форму
предметов в пространстве. На показатели остроты
зрения влияет рефракция и состояние оптических
сред, сетчатки, зрительного нерва и проводящих путей. Острота зрения в зависимости от возраста имеет
различное значение (табл. 1).
Таблица 1
Возрастные нормы остроты зрения по Е. И. Ковалевскому
Возраст
Острота зрения
1 год
0,3–0,6
2 года
0,4–0,7
3 года
0,6–1,0
Характер зрения – важная характеристика органа
зрения, с помощью нее мы ориентируемся в пространстве, понимаем взаимное расположение предметов, их
объем. Бинокулярное зрение означает зрение двумя
глазами, но при этом объект видится единично. Формируется бинокулярное зрение к пятнадцати годам,
но уже с 6 месяцев у ребенка появляется способность
к слиянию изображений, появляющихся на обеих сетчатках в одно. Эта способность называется фузия.
4 года
0,7–1,0
5 лет
0,8–1,0
6-7 лет
0,9–1,0
8-15 лет
0,9–1,0
Для проверки характера зрения используют различные приборы, наиболее часто – 4-хточечный цветотест.
Результаты и их обсуждение
При сравнении показателей остроты зрения, полученных различными способами, методом Спирмена
была выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь (рис. 1; r=0,89 и r=0,86 по правому и
левому глазу соответственно; p< 0,01 в обоих случаях).
41
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Оригинальные исследования
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
профилактическая медицина
Оригинальные исследования
Рис. 1. Связь между показателями остроты зрения левого глаза, полученными на АПК (OS 1)
и традиционным методом (OS 2)(r=0,86; p< 0,01).
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
42
Рис. 2. Результаты обследования остроты зрения правого глаза у детей,
полученные на АПК (OD 1) и традиционным способом (OD 2)
Рис. 3. Результаты обследования остроты зрения левого глаза у детей,
полученные на АПК (OS 1) и традиционным способом (OS 2)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оригинальные исследования
профилактическая медицина
При сравнении показателей остроты зрения каждого пациента, полученных разными методами, мы обнаружили у 130 детей (85 % случаев) их соответствие
по правому глазу, разница в пределах до 0,1 установлена у 11 детей (8 %), в пределах от 0,2–0,4 – у 10 человек (7 %). Соответственно, разница показателей остроты зрения по левому глазу составила в пределах
от 0 до 0,05 у 132 человек (87 %), от 0,2 до 0,4 – у 14 человек (9 %) и 0,5–0,6 – у 5 детей (4 %) (рис. 2, 3).
Показатели остроты зрения (ср. значения) у детей в детском саду находились в пределах возрастной
нормы (табл. 2).
Таблица 2
Средний показатель остроты зрения, полученный на АПК в зависимости от возраста
Показатель
Острота зрения, усл. ед.
(М+m)
Младшая
(n = 32)
Возрастные группы
Средняя
(n =57)
Старшая
(n =62)
0,84+0,22
0,94+0,16
0,97+0,1
Анализируя индивидуальные показатели каждого ребенка, мы выделили группы, в зависимости от
величины значения, остроты зрения: 0,9–1,0; 0,6–0,9;
0,3–0,6; 0,3 и ниже. Распределение детей по группам
представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение детей в зависимости от показателей остроты зрения
Младшая группа, n = 32
Средняя группа, n = 57
Старшая группа, n =62
Все дети, n =151
0,9–1,0
0 (0,00 %)
49 (86 %)
60 (97 %)
109 (72 %)
Таким образом, большинство детей детского сада
имело остроту зрения в пределах физиологической
нормы – 136 детей (90 %). Группа детей с показателями ниже возрастной нормы (0,6 и ниже) составила 15
детей (10 % случаев). У 150 (99,3 %) детей при проведении обследования на АПК и традиционной методикой
(4-хточечный цветотест) установлено бинокулярное
зрение, у одного ребенка (0,7 %) отмечено монокулярное зрение. Родителям детей с выявленными отклонениями состояния зрения рекомендовано пройти
углубленное обследование в условиях лечебного учреждения.
Выводы
Проверка зрительных функций у детей с использованием АПК позволяет получить сходные со стандартным подходом достоверные результаты в бумажном
и электронном формате и оперативно передавать их
в медицинскую организацию по месту прикрепления
дошкольного образовательного учреждения.
Использование АПК позволяет создать электронную карту зрения ребенка и проводить динамический
анализ состояния органа зрения на индивидуальном и
популяционном уровнях.
Острота зрения в усл. ед. (абс./%)
0,6–0,9
0,3–0,6
26 (81 %)
5 (16 %)
1(2 %)
5 (9 %)
0 (0,00 %)
2 (3 %)
27 (18 %)
12 (8 %)
0,3 и ниже
1 (3 %)
2 (3 %)
0 (0,00 %)
3 (2 %)
Применение АПК при массовых осмотрах во время
диспансеризации детей дошкольных образовательных
учреждений позволяет сократить время на обследование органа зрения каждого ребенка до 3,5–7 минут без
отрыва от основного образовательного процесса, экономить привлекаемые к диспансеризации кадровые
ресурсы детской поликлиники (с работой АПК справляется медицинская сестра) и оптимизировать работу
детского офтальмолога за счет выделения из всех обследованных детей требующей углубленного офтальмологического обследования группы с установленной
при скрининговом обследовании патологией зрения.
Применение компьютерных технологий при массовых скрининговых обследованиях органа зрения
у дошкольников в форме игры вызывает заинтересованность детей и взаимопонимание с медицинскими
работниками.
Использование АПК при диспансеризации детей
позволяет в первую очередь решать вопросы профилактики патологии органа зрения, начиная с раннего
дошкольного возраста.
43
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Возрастные группы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
профилактическая медицина
Оригинальные исследования
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А., Кучма В. Р., Скоблина Н. А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий. М.: НЦЗД РАМН, 2008. С. 216.
2. Вельтищев Ю. Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка. Лекция 2 // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Приложение к журналу. 1994. 83 с.
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
44
3. Пучнина О. Н. Медико-социальное исследование
заболеваемости детей раннего возраста и пути ее
профилактики в современных условиях: Автореф.
дисс. канд. мед. наук. Рязань, 2003. 24 с.
4. Гарайбех Н. Ю. Компьтерная технология исследования зрения детей дошкольного возраста: Автореф. канд. тех. наук, Москва, 2000. 25 с.
Сведения об авторах
Жильцова Елена Юрьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии
педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский Национальный исследовательский медицинский
университет им. Н. И. Пирогова». 117997, ул. Островитянова, д. 1, Москва. Тел. +7 (495) 236-33-01;
e-mail: ophthalmochild@gmail.com
Сидоренко Евгений Иванович – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,
заведующийкафедрой офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский Национальный
исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова». 117997, ул. Островитянова, д. 1, Москва.
Тел. +7 (495) 236-33-01; e-mail: ophthalmochild@gmail.com
Воробьев Алексей Владимирович – ведущий инженер отдела разработки инновационных проектов
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова. 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел. +7 (499) 739-96-54;
e-mail: rsmu@rsmu.ru
Фаустов Евгений Витальевич – кандидат физико-математических наук, доцент кафедры физики
и математики педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский Национальный исследовательский
медицинский университет им. Н. И. Пирогова». 117997, ул. Островитянова, д. 1, Москва. Тел. +7 (499) 739-96-54;
e-mail: mailto:tch@rsmu.ru
About authors
Zhiltsova Elena Yurievna – candidate of medical sciences, associate professor of ophthalmology department
of pediatric faculty atPirogov Russian National Research Medical University. 117997, Ostrovitianov str., 1, Moscow.
Ph. +7 (495) 236-33-01; e-mail: ophthalmochild@gmail.com
Sidorenko Evgeni Ivanovich - doctor of medical sciences, professor, head ofophthalmology department of
pediatric faculty at Pirogov Russian National Research Medical University. 117997, Ostrovitianov str., 1, Moscow.
Ph. +7 (495) 236-33-01; e-mail:ophthalmochild@gmail.com
Vorob’ev Alexey Vladimirovich – chief engineer of innovative projects department at Pirogov Russian National
Research Medical University. 117997, Ostrovitianov str., 1, Moscow. Ph. +7 (499) 739-96-54; e-mail: rsmu@rsmu.ru
Faustov Evgeny Vitalievich – candidate of physico-mathematical sciences, associate professor of physics and
mathematics department of pediatric faculty at Pirogov Russian National Research Medical University. 117997,
Ostrovitianov str., 1, Moscow. Ph. +7 (499) 739-96-54; e-mail: rsmu@rsmu.ru
Статья поступила в редакцию 30.06.2014, принята в печать 24.09.2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обмен опытом
профилактическая медицина
УДК 616-08-082:614.253.52
НОВАЯ ПАРАДИГМА РАЗВИТИЯ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА:
ОТ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА К ДЕЙСТВИЮ
О. Э. Катаева, А. А. Бельгибаева, Ж. С. Темирбекова, Г. М. Баяшева
АО «Республиканский диагностический центр» Национального медицинского холдинга Республики Казахстан,
г. Астана, Казахстан
Резюме. В статье описана система здравоохранения Республики Литва, предусматривающая более широкие
полномочия медицинских сестер на уровне первичной медико-санитарной и консультативно-диагностической
помощи. В работе освещены разработанные и внедренные стандарты по оптимизации оpганизации работы сpеднего медицинского пеpсонала в АО «Республиканский диагностический центр». Расширение границ сестринской
практики способствует улучшению качества и доступности медицинской помощи, удовлетворенности пациентов,
рациональному использованию врачебного труда и повышению престижа профессии медицинской сестры.
Ключевые слова: сестринское дело, парадигма сестринского дела, медицинская сестра, первичный сестринский осмотр.
фессиональная подготовка среднего медицинского
персонала на современном этапе приобретает приоритетное направление [3, 4, 5].
В рамках обучения по республиканской бюджетной программе № 031 «Внедрение международных
стандартов больничного управления» старшие медицинские сестры АО «Республиканский диагностический центр» обменялись опытом с каунасскими клиниками в Республике Литва. Клиническая больница Каунасского медицинского университета – самое крупное
медицинское учреждение в Литве и одно из крупнейших в странах Балтии. Больница была открыта в 1940
году. Она оказывает высококачественные медицинские услуги жителям Литвы и зарубежным пациентам.
В больнице имеется несколько филиалов: онкологическая больница, туберкулезный диспансер, реабилитационный центр, детская реабилитационная больница.
Специалисты клинической больницы Каунасского медицинского университета активно используют
новейшие медицинские и информационные технологии, участвуют во многих научно-исследовательских
проектах, непрерывно совершенствуя уровень диагностических, амбулаторных и стационарных услуг.
Повышение квалификации в Каунасских клиниках в
отделениях проводится ежемесячно, в специализи-
NEW DEVELOPMENT PARADIGM OF NURSING:
FROM EVIDENCE TO ACTION
O. E. Kataeva, A. A. Belgibaeva, J. S. Temirbekova, G. M. Bayasheva
JSC «National Diagnostic Center» at the National Medical Holding Republic of Kazakhstan, Astana, KZ
Summary. The article describes the health care system of the Republic of Lithuania, which provides a wide
range of responsibilities of nurses in primary health care, consultative and diagnostic services. The work highlights
the standards developed and implemented to optimize the organization of work of medical personnel in the JSC
«Republican Diagnostic Center». Expanding the boundaries of nursing practice will help to promote and improve
the quality and accessibility of medical care, patient satisfaction, the rational use of medical work and enhance the
prestige of the nursing profession.
Key words: nursing, the paradigm of nursing, nurse, nursing primary inspection
45
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
Введение
Медицинские кадры, являясь наиболее ценным
и значимым ресурсом здравоохранения, оказывают
решающее влияние на процесс осуществления любых
перемен в области охраны здоровья населения.
В современной системе здравоохранения сестринское дело остается важнейшей составной частью, располагающей значительными кадровыми ресурсами
и реальными потенциальными возможностями для
удовлетворения ожидаемых потребностей общества в
медицинских услугах.
Эффективность оказания медицинской помощи
зависит от состояния профессионального уровня и
качества подготовки среднего медицинского персонала, от его четкой и профессиональной деятельности, направленной на повышение качества оказания
медицинской помощи путем осуществления стандартизированных технологий сестринского ухода, профилактики, диагностики и лечения [1, 2].
Качество сестринской помощи определяется внедрением новых организационных форм ухода за пациентами, использованием в деятельности технологий
выполнения простых медицинских услуг и стандартов,
постоянным профессиональным совершенствованием. В связи с этим повышение квалификации и про-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
профилактическая медицина
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
46
рованных клиниках – раз в квартал, конференции для
специалистов сестринского ухода – раз в год.
Происходящие в нашей стране социально-экономические реформы значительно повысили потребность общества в оказании высококвалифицированной медицинской помощи, в том числе сестринской
[6, 7, 8]. В результате обмена опытом с коллегами Каунасского университета в первом полугодии года в
АО «Республиканский диагностический центр» были
разработаны, а впоследствии и внедрены стандарты
операционных процедур – первичный сестринский
осмотр. Статус медицинской сестры был изменен,
расширен уровень профессиональной компетенции
медицинских сестер, внедрена самостоятельная и
независимая оценка статуса пациента: проведение
первичного осмотра и обучение пациента, триаж пациентов (термин в области менеджмента, применяемый для процесса выбора задач для выполнения в
ситуациях, когда выполнить все задачи заведомо невозможно). В этом случае по принципу медицинской
сортировки выбираются только самые важные задачи,
у которых есть шанс быть завершенными. В процессе
первичного осмотра медсестра отмечает наличие/
отсутствие вредных привычек, показатели жизненно
важных органов, проводит функциональную оценку,
инструктаж по отделению, беседу по правам пациента,
оценку риска падений, оценку боли. Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации, создание
первичного сестринского осмотра, что является юридическим протоколом – документом самостоятельной
профессиональной деятельности медсестры. Кроме
того, старшие медицинские сестры проводят триаж
пациентов в целях обеспечения своевременного оказания медицинской помощи в оптимальном объеме. В
АО «Республиканский диагностический центр» используется следующая классификация триажа: экстренный
пациент, срочный пациент, уязвимый пациент, плановый пациент, пациент радиоизотопной диагностики.
Оценка удовлетворенности пациентов работой
медицинских сестер по результатам анкетирования
пациентов показала, что в первом квартале 2013 года
49 % респондентов выбрали вариант ответа «хорошо»,
34 % – «отлично» и 15 % – «удовлетворительно». В первом квартале 2014 года 44 % опрашиваемых ответили
Обмен опытом
«отлично», 34 % – «хорошо» и 23 % – «удовлетворительно». Проведенный опрос отделом менеджмента качества отразил динамику эффективности внедренных
стандартов операционных процедур. В перспективе
развития сестринского дела в АО «Республиканский
диагностический центр» запланировано передать
опыт реализации проекта улучшения качества сестринского ухода в другие медицинские организации
Казахстана в рамках Ассоциации диагностических
центров.
Заключение
Сегодня медицинские сестры должны иметь иное
мышление, иной подход в решении профессиональных задач и более широкие полномочия, так как меняется их роль и миссия в оказании как первичной
медико-санитаpной, так и высокоспециализированной помощи. В связи с этим должна меняться философия сестpинского дела, сам сестpинский пpоцесс,
пpедyсматpивающий расшиpение пpофессиональной
деятельности медицинской сестры. Последний должен быть нацелен на здоpовый обpаз жизни, соxpанение здоpовья каждого человека, семьи, общества,
пpофилактикy заболеваний в зависимости от социально-демогpафическиx yсловий, возpастныx, половыx
отличий и т. д. [9].
Современная медицинская сестра – это не только
помощник врача, но и самостоятельный специалист.
Личность медсестры, методы ее работы, умение обращаться с пациентами служат повышению качества
медицинской помощи, поэтому вопрос подготовки кадров и повышение квалификации среднего медицинского персонала – один из актуальных в области менеджмента здравоохранения. На современном этапе
развития медицины сама жизнь предъявляет другие
требования, а программы как основного, так и дополнительного образования призваны обеспечивать возможность мобильного включения новой информации
[10, 11].
Комy, как не сестpинскомy пpофессиональномy
сообществy, беpежно оxpанять тpадиции сестpинского милосеpдия, пpилагать все силы для того, чтобы пациенты независимо от возpаста, физического и
психического состояния были окружены заботой и
вниманием.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обмен опытом
профилактическая медицина
ЛИТЕРАТУРА
1. Разгонова Г. Н., Быстрякова Л. Л. Дополнительное
профессиональное образование на современном
этапе и его роль в подготовке конкурентоспособных специалистов // Материалы III Всероссийского
съезда. Часть 3. Екатеринбург. 2009. 324 с.
2. Двойников С. И. Состояние сестринского дела в
России: перспективы развития // Главная медицинская сестра. 2009. № 4. С. 18–26.
3. Salvage J. Nursing in action. Strengthening nursing
and midwifery to support health for all. Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe, 1993 (WHO Regional
Publications, European Series, № 48).
4. Fawcett-Henesy А. Стратегия замещения в здравоохранении/ Здравоохранение в переходный период. Информ. Бюллетень ВОЗ по сестринской и
акушерской помощи. Зима 1997. Т. 1. Вып. 4. С. 1–2.
5. Бахтина И. С. Новые направления в совершенствовании непрерывного медицинского образования//
Сестринское дело. 2006. № 4, С. 11–16.
6. Аканов А. А., Хамзина Н. К., Бурибаева Ж. К. Сестринское дело в Казахстане. Астана, 2005. 146 с.
7. Аканов А. А., Девятко В. Н., Кульжанов М. К. Общественное здравоохранение в Казахстане: Концепция, проблемы и перспективы. Алматы, 2001. 100 с.
8. Аканов А. А. Политика охраны здоровья населения
в Казахстане: Опыт разработки, реализации национальных программ здравоохранения и перспективы на 2010–2015 годы. Астана, 2006. 243 с.
9. European Health Committee Working party on the
Role and Education of Nurses. The role and education
of nurses. Strasbourg, Council of Europe, 1994.
10. Камынина Н. Н. Нормативно-правовое обеспечение деятельности руководителя сестринской
службы // Медсестра. 2011. № 9. С. 17–22.
11. Камынина Н.Н. Научное обоснование и оптимизация подготовки управленческих кадров сестринских служб учреждений здравоохранения, автореф. дисс. ... д. м. н., 2011.
Сведения об авторах
Катаева Ольга Эдуардовна – заместитель медицинского директора по сестринскому делу АО
«Республиканский диагностический центр» Национального медицинского холдинга Республики Казахстан.
010000, ул. Сыганак, 2, г. Астана, Казахстан. Тел.: +7 (701) 962-79-46; e-mail: kataeva_44@mail.ru
Бельгибаева АжарАзаматовна – старшая медицинская сестра, АО «Республиканский диагностический
центр» Национального медицинского холдинга Республики Казахстан. 010000, ул. Сыганак, 2, г. Астана,
Казахстан. Тел.: +7 (707) 554-90-59; e-mail: azhara-b@mail.ru
Темирбекова Жанат Сагатовна – старшая медицинская сестра, АО «Республиканский диагностический
центр» Национального медицинского холдинга Республики Казахстан. 010000, ул. Сыганак, 2, г. Астана,
Казахстан. Тел. +7 (702) 999-41-72; e-mail: Zanat-temirbekova@mail.ru
Баяшева Гульбарам Мунайтпасовна – старшая медицинская сестра, АО «Республиканский
диагностический центр» Национального медицинского холдинга Республики Казахстан. 010000,
ул. Сыганак, 2, г. Астана, Казахстан. Тел. +7 (701) 522-54-27; e-mail: bayacheva.gulbaram@mail.ru
About authors
Kataeva Olga Eduardovna – Deputy medical director of nursing care, JSC "National Diagnostic Center"at the
National Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak str., 2, Astana, Kazakhstan. Ph. +7 (701) 962-79-46;
e-mail: kataeva_44@mail.ru
Bel’gibaeva Azhar Azamatovna – Senior nurse, JSC «National Diagnostic Center» at the National
Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak str., 2, Astana, Kazakhstan. Ph. +7 (707) 554-90-59;
e-mail: azhara-b@mail.ru
Temirbekovna Zhanat Sagatovna – Senior nurse, JSC «National Diagnostic Center» at the National
Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak str., 2, Astana, Kazakhstan. Ph. +7 (702) 999-41-72;
e-mail: Zanat-temirbekova@mail.ru
Bayasheva Gul’baram Munaitpasovna – Senior nurse, JSC «National Diagnostic Center» at the National
Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak str., 2, Astana, Kazakhstan. Ph. +7 (701)522-54-27;
e-mail: bayacheva.gulbaram@mail.ru
Статья поступила в редакцию 20.06.2014, принята в печать 24.09.2014
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВАЖНО!
ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ РУКОПИСЕЙ,
НАПРАВЛЕННЫХ В ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК СУРГУ. МЕДИЦИНА»
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
48
1. Компьютерная печать статьи включает
следующие требования: поля снизу и сверху –
2 см, справа – 1,5 см, слева – 3 см, шрифт Times
New Roman, размер шрифта 12 пунктов, через 1,5
интервала в формате Microsoft Word 98 или 2000.
Страницы рукописи следует нумеровать.
2. В редакцию предоставляется направление
организации – места выполнения работы на
бланке учреждения с подписью руководителя
(для работ, выполненных вне СурГУ), бумажный
вариант статьи в 2-х экземплярах на белой
бумаге формата А4, внешняя рецензия и согласие
на обработку персональных данных, которое
предоставляется один раз и хранится в редакции
(форма согласия на обработку данных – на сайте
журнала http://www.surgu.ru). При изменении
персональных данных автор подписывает новое
согласие с измененными данными. На первой
странице бумажного варианта статьи должна
быть виза и подпись руководителя, заверенная
печатью учреждения. В обязательном порядке
в редакцию высылается также электронный
вариант статьи, включая ее выходные данные,
резюме, ключевые слова, текст статьи, таблицы,
рисунки, список литературы и контактную
информацию на адрес medvesti2007@yandex.ru.
3. При направлении статьи в журнал авторы
предоставляют в редакционную коллегию
внешнюю рецензию специалиста с ученой
степенью доктора наук по специальности
направляемой в печать работы с указанием его
инициалов, фамилии, занимаемой должности,
названия организации, контактного телефона,
e-mail и даты написания рецензии. Рецензия
должна быть подписана рецензентом и заверена
печатью организации – места работы рецензента.
4. Объем рукописи: оригинальные статьи,
обзоры, лекции, представление опыта работы –
не более 20 страниц (включая список цитируемой
литературы, таблицы, рисунки и подписи к
рисункам); методические сообщения и историкомедицинские статьи – не более 6 страниц; краткие
отчеты и сообщения, заметки из практики,
дискуссии – до 4 страниц.
5. Структура рукописи:
5.1. Статья, включая выходные данные, резюме,
ключевые слова, ее текст с рисунками и
таблицами, список литературы, сведения об
авторах, представляется на русском языке.
Авторы предоставляют также переведенные
на
английский
язык
профессиональным
переводчиком название статьи, резюме и
ключевые слова, а также транскрипцию фамилий
и инициалов авторов;
5.2. Выходные данные статьи форматируются «по
центру» страницы. Название статьи оформляется
прописными буквами жирным шрифтом. Ф.И.О.
авторов оформляется строчными буквами,
инициалы помещаются перед фамилией автора.
Порядок, в котором будут указаны авторы,
определяется совместным их решением. Далее
следует полное название отдела, кафедры,
лаборатории, научного или лечебного учреждения,
города, где выполнялась работа;
5.3. Ниже выходных данных следует резюме
объемом до 50 слов (из расчета на русский
текст). Под резюме помещается подзаголовок
«Ключевые слова», а после него (через двоеточие)
до 10 ключевых слов или коротких фраз,
которые будут способствовать правильному
перекрестному индексированию статьи и могут
быть опубликованы вместе с аннотацией;
5.4. В названии статьи и резюме аббревиатуры не
допускаются;
5.5. Оригинальная статья должна иметь
следующую структуру: введение, материалы и
методы, результаты и их обсуждение, заключение
(или выводы), список литературы. Обзоры и
лекции разбиваются на разделы по усмотрению
авторов, заметки из практики, представление
опыта работы, информации о мероприятиях и
юбилеях на разделы не разбиваются;
5.6. Таблиц должно быть не более трех. Каждую
таблицу необходимо снабжать порядковым
номером и заголовком. Все графы в таблице
должны иметь заголовки. Таблицы должны
быть напечатаны на отдельных страницах и
пронумерованы в порядке общей нумерации. В
тексте статьи должна быть ссылка на таблицу;
5.7. Для иллюстрации статьи принимается не
более пяти простых или 2-3 сложных (имеющих
деление на «а», «б» и т. д.) рисунков. Рисунки
предоставляются на отдельных страницах
после текста статьи и таблиц с сохранением
последовательной нумерации страниц и в виде
отдельных пронумерованных файлов формата
jpg или gif. Рисунками считаются графики,
рентгенограммы, фотографии или любые другие
графические объекты. Рисунки должны быть
пронумерованы последовательно в соответствии
с порядком, в котором они впервые упоминаются
в тексте – рис.1. Подписи размещаются в тексте
под рисунками. В подписях к микрофотографиям
указывается степень увеличения и способ
окраски;
5.8. Единицы измерения длины, высоты, ширины
и объема должны представляться в метрических
единицах (метр, килограмм, литр). Температуру
следует приводить в градусах Цельсия, а
артериальное давление – в миллиметрах ртутного
столба. Все гематологические и биохимические
показатели должны представляться в единицах
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВАЖНО!
ун-та, 2005. С. 43-59.
5.11.7. Статья из печатного журнала: Мартышин О.В.
Нравственные основы теории государства и
права // Государство и право. 2005. № 7. С. 5-12.
5.11.8. Статья из электронного журнала:
Куликов В.Ю. Взаимосвязь между содержанием в
выдыхаемом воздухе ацетона и особенностями
метаболических нарушений у больных сахарным
диабетом первого и второго типов // Медицина и
образование в Сибири: электрон. науч. журн. 2009.
№1. URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/
text_full.php?id=368/(дата обращения: 20.11.2011).
5.11.9. Статья из продолжающегося издания:
Борисова Н.В. Православие и культура // Собор:
альманах религиоведения. Елец: Изд-во Елецкого
гос. ун-та, 2004. Вып. 5. С. 17-23.
5.11.10. Описание документа из Internet: Галина
Васильевна Старовойтова, 17.05.46-20.11.1998:
[мемориальный сайт] / сост. и ред. Т. Лиханова.
[СПБ., 2004] URL: http://www.starovoitova.ru/rus/
main.php (дата обращения: 10.02.2012).
5.11.11. Законодательные материалы: Гражданский
процессуальный кодекс РСФСР: [принят третьей
сес. Верхов. Совета РСФСР шестого созыва 11 июня
1964 г.]: по состоянию на 15 нояб. 2001 г. /М-во
юстиции Рос. Федерации. М., 2001. 159 с.
5.11.12. Стандарты: Аппаратура радиоэлектронная
бытовая. Входные и выходные параметры и типы
соединений. Технические требования: ГОСТ Р
517721 – 2001; Введ. 2002-01-01. М., 2001. 27 с.
5.11.13. Патентные документы: Приемо-передающее устройство: пат. 2187888 Рос. Федерация.
№ 2000131736/09; заявл. 18.12.00; опубл. 20.08.02,
Бюл. № 23 (II). 3 с.
5.11.14. Депонированные работы: Социологическое исследование малых групп населения/
В.И. Иванов [и др.]. М., 2002. 110 с., Деп. в ВИНИТИ
13.06.02, № 45432.
5.12. В конце статьи прилагаются сведения об
авторах (ФИО полностью, должность и место
работы, полный рабочий адрес, рабочий телефон
и электронный адрес) с их подписями. К статье
прилагаются фотографии авторов в электронном
виде в формате jpg или tif с разрешением не
менее 300 dpi, крупный план, поясной портрет.
6. Плата за публикацию статей в журнале «Вестник
СурГУ. Медицина» с авторов не взимается.
49
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
метрической системы (Международной системы
единиц – SI);
5.9. В тексте статьи используются только
стандартные
общепринятые
сокращения
(аббревиатуры). Полный термин, вместо которого
вводится сокращение, должен предшествовать
первому применению этого сокращения в тексте;
5.10. После текста статьи, таблиц и рисунков
приводится список литературы. Нумерация
литературных источников в списке осуществляется
по порядку их цитирования в статье. В тексте
статьи ссылки на литературные источники в
виде их порядкового номера заключаются в
квадратные скобки. Количество литературных
источников при написании оригинальной статьи
должно быть не более 15, научных обзоров
– не более 30. Глубина литературного поиска
не должна превышать 10 лет, ссылка на более
ранние источники возможна только в отношении
классических работ и при отсутствии аналогов за
последние 10 лет. Библиографическое оформление
списка литературы должно соответствовать ГОСТ
Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. Общие
требования и правила составления»;
5.11. Примеры библиографического оформления
отдельных видов документов для пристатейных
списков литературы:
5.11.1. Авторефераты, диссертации: Афанасьева
Л.Г. Речевые ошибки и уровни языковой
компетенции: автореф. дис... канд. филолог. наук. М., МГГУ, 2005. 23 с.
5.11.2. Книга с одним автором: Петушкова Г.И.
Проектирование костюма: учеб. для вузов. М.,
2004. 416 с.
5.11.3. Книга с 2-3 авторами: Нуркова В.В.,
Березанская Н.Б. Психология: учеб. для вузов. М.,
2005. 464 с.
5.11.4. Книга с 4 и более авторами: История России:
учебник / А.С. Орлов [и др.]. М., 2005. 520 с.
5.11.5. Статья (глава) из книги: Цивилизация
Запада в 20 веке / Н.В. Шишова // История и
культурология: учеб. пособие для студентов. М,
2000. Гл. 13. С. 347-366.
5.11.6. Статья из сборника: Коротких В.И. О
порядке чтения, который поможет научиться
сохранять вкус и отыскивать удовольствие в
книгах // Человек и культурно-образовательная
среда: сб. науч. работ. Елец: Изд-во Елецкого гос.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДЛЯ ЗАПИСЕЙ
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (21), 2014
50
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
304
Размер файла
8 631 Кб
Теги
сургу, медицина, вестник, 2014, 1039
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа