close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Витюк Е.А.

код для вставкиСкачать
Осмотрен лечащим врачом 11.11 в 10.00
Жалобы на наличие боли в дистальном отделе правой стопы , ноющая боль при ходьбе в
области 2-гоплюсне-фалангового сустава
Анамнез настоящего заболевания: Со слов больного юлдеетоколо 1 года, наличие травмы
отрицает
Анамнез жизни больного:
удовлетворительные.
рос
и
развивался
нормально.
Условия
быта,
труда
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, малярию – отрицает.
Страховой анамнез: нетрудоспособна после оперативного вмешательства . Нуждается в Л\Н.
№.................................................с 11.11.15 по 20.11.15. По совместительсву не работает. На л\н в
данный момент не состоит
Данные объективного исследования
Общее
состояние
удовлетворительное.
Нормостенического
телосложения,
удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые чистые, Периферические
лимфоузлы не увеличены. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 68
ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 125 и 80 мм рт. ст. Тоны
сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, активно
участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах.
Печень, селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно
с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Местный статус: При осмотре правой стопы кожные покровы физиологической окраски ,
Кровоподтёка нет Локальная припухлость в области 2-го ПФС
При пальпации умеренная боль
Осевая нагрузка болезненная .
Объём движений во 2-м ПФС болезненные, вызываю нестабильность в виде подвывиха
Локомоция не нарушена .Сосудистых и неврологических нарушений в конечности нет .
На рентгенорафии правой стопы ( от _________) имеется подвывих основной фаланги 2-го
пальца в медиальную сторону
Учитывая жалобы, анамнез, объективные, рентгенологические данные можно поставить
Диагноз: Застарелый подвывих основной фаланги 2-го пальца правой стопы .
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Общеклинические, биохимические, серологические анализы.
Осмотр терапевта, анестезиолога.
ЭКГ.
Оперативное лечение –
Послеоперационная реабилитационная терапия
Симптоматическая терапия, ЛФК, ФТЛ.
Заведующий ОТО
Леч. Врач
О.М Кравченко
В.В. Цехмистров
Протокол врачебной конференции
11.11.15
Пациент Витюк Елена Александровна 1967 года рождения представлен на клинический
разбор врачебной конференции в составе: заведующего ОТО Кравченко О.М.,., травматологаортопеда Цехмистрова В.В. травматолога-ортопеда Левицкого А.Е.
С жалобами, анамнезом, результатами клинического осмотра, лабораторного исследования
ознакомлены. Диагноз: Застарелый подвывих основной фаланги 2-го пальца правой стопы
С целью восстановления нормальногго взаимоотношения костей во 2-м плюне-фалнговом
суставе, устранения дискомфорта при ношении обуви и ходьбе апоказано оперативное лечение:
Артротомия, ревизия сустава. Пластика капсулы 2-го плюсне – фалангового сустава правой стопы.
Операция планируется под местной анестезией
Заведующий ОТО
Кравченко О.М.
травматолог-ортопед
Цехмистров В.В.
травматолог-ортопед
Левицкий А.Е.
Осмотр д.м.н. профессора Блаженко А.Н.
11.11.2015
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Ф.И.О. Витюк Елена Александровна 1967 года рождения находится на лечении в травмпункте
ООО « НикоМед» (медицинского центра « В надёжных руках») с 27.10.15 по поводу: застарелого
подвывиха основной фаланги 2-го пальца правой стопы . Учитывая анамнез и жалобы больного,
объективные данные, с целью восстановления ногмального взаимоотношения во 2-м плюснефаланговом сутаве, устрнения боли при ходьбе показано оперативное лечение : Артротомия,
ревизия 2-го плюсне-фалангового сустава. Пластика капсулы 2-го плюсне – фалангового сустава
правой стопы Пациент обследован и обсужден на врачебной конференции. Противопоказаний к
операции нет. Согласие больного больной на операцию получено. Операция планируется под
местной анестезией
Заведующий ОТО
Кравченко О.М.
Лечащий врач
Цехмистров В.В.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ № ____
Номер истории болезни ___________
Дата обращения в травмпункт 27.10.15
Дата операции
11.11.15
Фамилия, имя, отчество Витюк Елена Александровна
Год рождения
1967
Диагноз до операции: Застарелый подвывих основной фаланги 2-го пальца правой стопы
Диагноз после операции: Хондропатияголовки 2-й плюсневой кости. ( Боллезнь келера
2) . Вторичный деформирующий артроз 2-го плюсне-фалангового сустава . Хронический
капсулит .Нестабильнгость 2-гоплюсне-фалангового сустава правой стопы.
Наименование операции: Ревизия 2-гоплюсне-фалангового сустава правой
стопы.Резекция костно-хрящевого экзостоза головки 2-й плюсневой косьти.
Описание операции
В асептических условиях операционной под местной анестезией растворам Наропина 7.5
мг 20 .0 мл продольным разрезом длиной 5 см по тыльной поверхности в проекции 2-го
плюсне-фалангового сустава правой стопы произвкдён разрез. Остро и тупо произведён
доступ к суставу. Вовремя вскрытия капсулы сустава выделилось обильное количество
светло-жёлтоой синовиальной жидкости приблизительно в объёме 5.0 мл. Произведена
ревизия сустава: имется практически полное отсутствие хрящевой поверхности на головке
2-й плюсневой кости. ,в области латерального края головки имется костно-хрящевой
экзостоз возвышающийся над уровнем головки до 0.3см. Произведена резекция экзостоза
осциллирующей пилой. Имеется нестабильность во 2-м плюсне-фаланговом сустава ввиду
потери хрящевой конгруэнтности. Рассасывающейся нитью произведена пластика
капсулы сустава , послойные швы на кожу , асептическая повязка .
Начало операции: 15.30
Конец операции: 16.10
Оператор
Цехмистров В.В..
Ассистент
Кравченко О.М.
Опер м\с
Вечерняя Е.В.
Ортопед -травматолог
Медицинское заключение.
Пациент : Витюк Е.А., 1967 г.р.
Дата обращения : 27.10.15
На основании клинико-анамнестических данных, рентген- обследования
установлен
ДИАГНОЗ: Застарелый подвывих основной фаланги 2-го пальца правой
стопы .
ПРОИЗВЕДЕНО: осмотр, рентгенография
РЕКОМЕНДОВАНО:
- Оперативное лечение .
27.10.15
Ортопед-травматолог ________ Цехмистров В.В .
Автор
Tehmist
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
8
Размер файла
23 Кб
Теги
витюк
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа