close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

243.Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки №4 2008

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ
ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОН
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
№4
2008
СОДЕРЖАНИЕ
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА
Митрофанова Н. Н., Мельников В. Л., Миронова Е. Н.,
Ковешникова Т. М. Динамический анализ особенностей структуры
и антибиотикорезистентности микрофлоры многопрофильных
лечебно-профилактических учреждений ............................................................ 3
Мозеров С. А., Митрошин А. Н., Чекушкин А. А., Мялин А. Н.,
Киселев В. В. Анализ морфометрических показателей
коркового вещества надпочечников при ожоговом шоке ............................... 11
Моисеева И. Я., Зиновьев А. И., Кустикова И. Н., Филимонов С. А.
Влияние препарата «Дикарбамин» на лейкоцитарный состав
периферической крови в условиях экспериментального
костномозгового синдрома................................................................................. 17
Мотин Ю. Г., Лель Н. В., Лепилов А. В. Некоторые особенности
перестройки бронхиального дерева при острых
гнойно-деструктивных заболеваниях легких ................................................... 25
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Амиров Н. Б. Влияние применения изосорбид-5-мононитрата
на клинико-инструментальные показатели
у больных ишемической болезнью сердца ....................................................... 32
Амиров Н. Б. Применение комбинированной фиксированной
комбинации периндоприла и индапамида
в лечении больных артериальной гипертензией .............................................. 37
Ворошилова И. И., Пархоменко Р. С. Индикаторы и индексы
в оценке качества жизни пожилых людей ........................................................ 43
Захарова Ю. А. Оценка иммунного статуса родильниц и новорожденных
при микробной колонизации условно-патогенной флорой............................. 47
Малышев В. Г., Тихонова Л. М. Некоторые методические приемы
версодиагностики и версокоррекции при синдроме
дефицита внимания и гиперактивности ............................................................ 54
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Рахматуллов Ф. К., Прохорова С. В., Пчелинцева С. А.,
Рахматуллов А. Ф., Ходакова А. И. Влияние субклинических
нарушений щитовидной железы на течение пароксизмов
фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца ...........62
Фомин С. А. Зависимость интенсивности послеоперационной боли
от травматичности операции при аппендэктомии............................................68
Энукидзе Г. Г., Опарина О. Н. Эндотоксиновая агрессия в патогенезе
женского бесплодия на фоне хронических гинекологических
воспалительных заболеваний .............................................................................77
Аннотации ................................................................................................................... 85
Сведения об авторах .................................................................................................. 89
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ
И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА
УДК 618.3-06:616.98:579.861.2-022.362-036.2
Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников,
Е. Н. Миронова, Т. М. Ковешникова
ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ
СТРУКТУРЫ И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
МИКРОФЛОРЫ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
В статье представлен опыт динамического анализа особенностей структуры и антибиотикорезистентности микрофлоры в многопрофильных лечебнопрофилактических учреждениях.
Введение
Несмотря на достижения в общественном здравоохранении, проблема
распространения внутрибольничной инфекции (ВБИ) является наиболее актуальной и трудноразрешимой в современной как мировой, так и отечественной медицине [1].
Актуальность этой проблемы определяется многими факторами, в частности социально-экономической значимостью [2–5].
При возникновении ВБИ продлевается срок пребывания больного в
стационаре в среднем на 10–12 дней, увеличиваются расходы на лечение
на 23–100 %. Минимальный экономический ущерб в России, наносимый
ВБИ, ежегодно достигает 5 млрд руб. В Пензенской области экономический
ущерб от ВБИ составляет около 700 тыс. руб. в хирургических подразделениях и около 300 тыс. руб. в акушерских [6]. Рост летальности при присоединении ВБИ составляет 12–45 %. По данным официальной статистики, за анализируемый четырехлетний период в Пензенской области регистрировалось
ежегодно от 1,5 до 2 тыс. ВБИ [2].
Существует несколько определений ВБИ. Наиболее полное определение дано Комитетом экспертов ВОЗ: «Внутрибольничную инфекцию можно
определять как любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения
данных лиц в больнице или после выписки в пределах инкубационного периода» [7].
Увеличение заболеваемости ВБИ связано не только со снижением внимания к санитарно-гигиеническим мероприятиям, но и с появлением резистентных
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
к антимикробным средствам госпитальных штаммов микроорганизмов. Повышение заболеваемости ВБИ связано также с увеличением контингентов
риска, т.е. числа лиц с пониженной сопротивляемостью. Возникновение ВБИ
также является следствием создания крупных больничных комплексов, где
из-за наличия большого числа ослабленных лиц, а также многочисленного
медицинского персонала могут создаваться предпосылки для циркуляции
возбудителей.
Все более широко применяется в медицине современная аппаратура,
стерилизация которой представляет большие трудности из-за сложности
строения и комбинации различных материалов, из которых она изготовлена
(металл, резина, пластик, волоконная оптика, видео- и компьютерные приставки) [8–11].
Материал и методы
Работа осуществлялась на базе областной больницы им. Н. Н. Бурденко, которая является многопрофильным лечебным учреждением и оказывает пациентам специализированную медицинскую помощь терапевтического, хирургического, гинекологического, кардиологического, неврологического профиля. Бактериологические исследования проводились лабораторией
больницы. Выбор госпитальной базы был обусловлен тем, что до 64 % официально зарегистрированных заболеваний ВБИ отмечается в крупных областных стационарах [12].
Анализ ВБИ в данном стационаре начал проводиться с началом организации госпитальной эпидемиологической службы. С 1996 г. было начато внедрение в работу элементов стандартов инфекционного контроля для стационаров. Разработанная система эпидемиологического надзора за ВБИ включала организационно-методические, противоэпидемические и профилактические мероприятия, микробиологический контроль. Для выполнения комплекса организационно-методических мероприятий создана комиссия по профилактике ВБИ, проводится обучение медицинского персонала. Подготовлены
стандарты действия медицинского персонала при выявлении больного с подозрением на инфекционное заболевание и рекомендации по организации текущей дезинфекции, которыми обеспечены все структурные подразделения.
Госпитальным эпидемиологом проводится оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ. Помощником эпидемиолога ведется
ежедневный мониторинг за микробной обсемененностью объектов внешней
среды в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) и за микробной флорой, выделенной из клинического материала. Это позволяет своевременно
выявлять эпидемиологическое неблагополучие и проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия, которые направлены на разрыв
механизмов передачи ВБИ и предполагают внедрение в практику работы высокоэффективных антисептиков и дезинфектантов, системы контроля качества стерилизации.
Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля в ЛПУ
включало наряду с анализом этиологической структуры инфекционных заболеваний проведение мониторинга чувствительности к антимикробным препаратам: антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам – по стандартным методикам выделения и идентификации микроорганизмов (бактериоскопия, посев и культивирование на соответствующих питательных средах, биохимиче-
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
ские методы идентификации бактерий, определение антибиотикорезистентности диско-дифузионным методом и другие методики) [13–16].
Результаты исследования и их обсуждение
За анализируемый период (четыре года) исследовано более 15 000 различных биотопов биологического материала. Спектр исследуемых в нашем
ЛПУ возбудителей ВБИ чрезвычайно широк и включает достаточно большой
перечень грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
С каждым годом увеличивается число ВБИ, этиологическим фактором
которых является условно-патогенная флора. Причем в зависимости от специфики отделения, от применяемых антимикробных препаратов, контингента
пациентов, длительности их пребывания в условиях многопрофильного стационара и прочих факторов наблюдались различия в этиологической структуре ВБИ. Эпидемиологический анализ бактериологических данных из клинического материала, полученного от больных хирургических отделений, за
четыре года позволил определить вариабельность преобладающих в этиологической структуре ВБИ патогенов (табл. 1). Ведущими возбудителями ВБИ
в 2003 г. являлись грамотрицательные микроорганизмы, а по истечении четырех лет наблюдался некоторый сдвиг в сторону грамположительных этиологических агентов нозокомиальных инфекций.
Таблица 1
Соотношение грамотрицательной и грамположительной флоры (%)
2003
2004
2005
Гр(+) Гр(–) Гр(+) Гр(–) Гр(+) Гр(–)
Экстренная хирургия
17,2 82,8 24,1 75,9 28,0 72,0
Гинекология
35,3 58,8 68,9 31,1 66,0 28,0
Плановая хирургия
27,3 72,7 47,1 64,7
4,7
54,2
Проктология
71,2 28,4 44,6 68,5 50,3 70,0
Реанимация
26,1 72,4 29,5 70,4 32,9 64,1
Ожоговое
54,3 45,7 61,0 38,9 61,0 39,0
Урология
16,3 83,7 15,9 64,1 26,7 73,0
Черепно-лицевая хирургия
96,7 3.3
84,1 15,9 87,1 11,3
Травматология
47,7 52,3 61,9 43,2 70,3 29,7
Торакальная хирургия
35,4 63,7 42,4 55.7 43,2 56,7
ЛОР
78,5 21,5 52,2 47,0 80,3 19,6
Сердечно-сосудистая хирургия 28,5 71,5 48,1 52,0 66,3 44,9
44,5 54,7 44,6 52,1 51,4 47,1
Наименование отделения
2006
Гр(+) Гр(–)
21,5 78,4
62,4 37,6
32,5 67,4
50,4 49,3
40,2 59,7
58,2 41,7
32,7 67,3
81,5 18,4
75,1 24,9
46,5 53,5
78,1 21,9
60,6 39,4
49,2 46,6
Грамотрицательная флора превалирует в отделении реанимации, урологии, гинекологии, экстренной хирургии, плановой хирургии и сердечнососудистой хирургии. Доля грамположительных микроорганизмов традиционно высока в ожоговом отделении, отделении черепно-лицевой хирургии,
ЛОР-отделении.
Следует отметить, что грамотрицательная флора, выделенная из послеоперационных ран, представлена в основном Р. aeroginosa и E.coli, а грамположительная флора – St. epidermidis и St. аureus. Прослеживается уверенная
тенденция к увеличению, а затем к снижению доли синегнойной палочки в
числе грамотрицательной флоры. При этом наблюдается определенная спе-
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
цифика этиологических агентов, вызывающих инфекционный процесс в отделениях различного профиля (табл. 2).
Таблица 2
Динамика преобладающей микробной флоры
Преобладающая
2003 г. 2004 г. 2005 г.
флора
Экстренная хирургия
E.coli
40,4
29,8
33,7
E.coli
47,2
16,0
27,7
Гинекология
St. epidermidis
17,8
29,0
26,4
Citrobacter
23,9
28,8
Плановая хирургия
19
E.coli
31,0
17,3
Проктология
E.coli
43,2
31,1
41,3
St. aureus
29,4
30,2
Реанимация
33,1
16,9
St. aureus
33,0
41,4
35,7
Ожоговое
St. epidermidis
21,4
11,4
16,4
Урология
Р. aeroginosa
32,8
23,0
21,8
Черепно-лицевая хирургия
St. epidermidis
40,0
37,9
35,9
Травматология
St. aureus
31,8
50,1
38,7
St. viridans
9,1
17,9
27,0
Торакальная хирургия
Р. aeroginosa
48,3
33,4
33,3
ЛОР
St. еpidermidis
50,8
43,7
35,7
Сердечно-сосудистая хирургия St. epidermidis
57,1
38,1
24,4
Наименование отделения
2006 г.
28,6
21,0
23,0
30,3
25,6
54,3
18,9
25,0
39,8
31,3
42,0
40,4
E.coli – преобладающий компонент в структуре ВБИ отделения экстренной хирургии, гинекологии, проктологии. St. еpidermidis – основная составная часть микрофлоры ожогового отделения, отделения сердечнососудистой хирургии и ЛОР-отделения.
St. aureus особую значимость для возникновения нозокомиальных инфекций имеет в отделении реанимации и травматологии.
Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля в ЛПУ
включало наряду с анализом этиологической структуры инфекционных заболеваний проведение мониторинга чувствительности к антимикробным препаратам – антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам.
Особое внимание уделялось определению антибиотикочувствительности наиболее распространенных в данном стационаре возбудителей ВБИ.
Согласно результатам проведенных исследований синегнойная палочка
наиболее чувствительна к имипенему и карбенициллину, но наблюдается постепенная тенденция к снижению чувствительности к первому препарату.
Менее 50 % штаммов Рseudomonas aeroginosa чувствительны к цефтазидиму,
что объясняет умеренную клиническую эффективность данного препарата
(рис. 1). Нецелесообразно применение в лечении больных с этой инфекцией
ципрофлоксацина, цефотаксима ввиду низкой чувствительности к ним, что
приводит к отсутствию клинического эффекта.
Только два из шести представленных антибиотиков можно применять для
лечения пациентов с послеоперационными осложнениями, вызванными
Рseudomonas aeroginosa. Чувствительность к ципрофлоксацину в последние годы имеет тенденцию к снижению, поэтому его использование нецелесообразно.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Чувствительность к антибиотикам, %
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
1 – цефтазидим
2 – имипенем
3 – цефотаксим
4 – цефепим
5 – ципрофлоксацин
6 – карбенициллин
Рис. 1 Антибиотикочувствительность Pseudomonas aeruginosa
Чувствительность к антибиотикам, %
Исходя из данных рис. 2, легко определить, какие антибиотики предпочтительнее использовать при послеоперационных осложнениях, вызванных
золотистым стафилококком. В первую очередь используются антибиотики,
чувствительность к которым составляет более 60 %. Это фузидин, эритромицин, ципрофлоксацин и гентамицин (однако следует отметить, что в 2006 г.
чувствительность к нему несколько снизилась).
1 – фузидин
2 – гентамицин
3 – левомицетин
4 – цефазолин
5 – ципрофлоксацин
6 – оксациллин
7 – линкомицин
8 – ампициллин
9 – эритромицин
10 – пенициллин
11 – тетрациклин
Рис. 2 Антибиотикочувствительность Staphylococcus aureus
Чувствительность эпидермального стафилококка к антибиотикам,
представленным на рис. 3, довольно высокая, к пяти антибиотикам чувствительны более 50 % выделенных штаммов. Низкая чувствительность выявлена
к пенициллину, эритромицину, цефазолину. К линкомицину и левомицетину
чувствительность достаточно высокая, но имеется тенденция к ее снижению.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Чувствительность к антибиотикам, %
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
1 – пенициллин
2 – цефазолин
3 – гентамицин
4 – эритромицин
5 – линкомицин
6 – левомицетин
7 – фузидин
8 – оксациллин
9 – офлоксацин
Рис. 3 Антибиотикочувствительность Staphylococcus epidermidis
Чувствительность к антибиотикам, %
Наибольшей эффективностью в отношении кишечной палочки обладают ципрофлоксацин, левомицетин, цефтазидим (рис. 4). Не следует применять для антибиотикотерапии заболеваний, вызванных кишечной палочкой,
стрептомицин, полимиксин.
1 – меропенем
2 – цефотаксим
3 – цефтазидим
4 – стрептомицин
5 – гентамицин
6 – доксициклин
7 – левомицетин
8 – полимиксин
9 – ципрофлоксацин
Рис. 4 Антибиотикочувствительность E.coli
Заключение
В настоящее время проблема антибиотикоустойчивости бактерий приобрела глобальный характер. В связи с этим необходимо соблюдать основные
принципы рациональной антибиотикотерапии, которые позволят ограничить
формирование и распространение антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей и будут способствовать сохранению высокой антимикробной эффективности антибиотиков.
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
Сведения об уровне чувствительности выделенных в стационаре штаммов
микроорганизмов объективизируют назначение антибактериальных препаратов
в профилактических и лечебных целях до получения антибиотикограммы.
Для достоверного эпидемиологического анализа и выявления госпитальных штаммов микроорганизмов необходимо производить мониторинг микробного фона в ЛПУ, обязательным компонентом которого должно быть определение антибиотикочувствительности выделенных этиологических агентов.
В связи с появлением в ЛПУ полирезистентных форм микроорганизмов
необходимо осуществлять регулярную ротацию применяемых в стационаре
антибактериальных препаратов с учетом результатов микробиологического
мониторинга.
Реализация этих положений в клинических условиях ограничит процессы формирования «госпитальных штаммов» возбудителей и будет способствовать сохранению антибиотиков как мощных средств этиотропной терапии.
Список литературы
1. Та й ц , Б. М . Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях / Б. М. Тайц, Л. П. Зуева. – СПб. : СПб ГМА им. И. И. Мечникова, 1998. –
295 с.
2. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Пензенской области в 2006 году :
государственный доклад. – Пенза, 2007. – 303 с.
3. Ш п р ы к о в а , О . Н . Микробиологические и эпидемиологические особенности
микробных ассоциаций при гнойно-септических инфекциях : автореф. дис. канд.
мед. наук / О. Н. Шпрыкова. – Н. Новгород, 2004. – 23 с.
4. Выявление групп и факторов риска развития госпитальных гнойно-септических
инфекций в процессе эпидемиологического надзора в хирургических стационарах :
информационно-методическое письмо / под ред. проф. В. В. Шкарина. – Н. Новгород, 1999. – 20 с.
5. Организация и проведение микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в детском многопрофильном стационаре : информационно-методическое письмо / под ред. проф.
В. В. Шкарина. – Н. Новгород, 2004. – 32 с.
6. Проблема профилактики внутрибольничных инфекций в современных условиях /
А. П. Дмитриев, М. В. Баев, Н. И. Хотько [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения : сборник материалов V Всероссийской конференции. – Пенза, 2002. – С. 92–95.
7. Внутрибольничные инфекции. Руководство по лабораторным методам исследования // Региональные публикации ВОЗ. – Копенгаген, 1979.
8. Актуальные вопросы профилактики внутрибольничных инфекций / Д. В. Шведов,
С. С. Кострица, А. А. Малиновский [и др.] // Вестник Военно-медицинской академии. – 2008. – № 2(22). – C. 453.
9. Susceptibility surveillance among gram-negative bacilli at a cancer center / K. Jacobson, K. Rolston, L. Elting et al. // Chemotherapy. – 1999. – № 45. – P. 325–334.
10. J a c c a r d , P . Nouvells recherches sur la distribution / P. Jaccard // Florale. Naturelle. –
1998. – № 44(163). – P. 223–270.
11. P i t t e t , D . Nosokomial bloodstream infections / D. Pittet // Wenzel RP, ed. Prevention
and control of nosokomial infections. – 2nd ed. – Baltimore : Willians & Wilkins, 1993. –
P. 512–555.
12. Х о ть к о , Н . И . Микробиологический мониторинг при эпидемиологическом
надзоре многопрофильных стационаров / Н. И. Хотько, Н. Н. Митрофанова,
Д. Н. Хотько // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекци-
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
онных болезней на региональном уровне : сборник материалов межрегиональной
научно-практической конференции. – Пенза, 2004. – С. 142–146.
13. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2. 1890-04) // Клиническая микробиология и
антимикробная терапия. – 2004. – № 4. – Т. 6. – С. 306–359
14. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования /
под ред. М. О. Биргера. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1982. – 464 с.
15. С у б о р о в а , Т. Н . Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм : автореф. дис. … доктора биол. наук / Т. Н. Суборова. – СПб.,
2007.
–
47 с.
16. М и р о н о в а , Е. Н . Опыт работы госпитального эпидемиолога по выявлению
внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний / Е. Н. Миронова,
Т. М. Ковешникова // Актуальные вопросы современной клинической медицины :
научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко. – Пенза, 2004. – С. 219–221.
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
УДК 616-001.17 + 616. 45
С. А. Мозеров, А. Н. Митрошин, А. А.Чекушкин,
А. Н. Мялин, В. В. Киселев
АНАЛИЗ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
КОРКОВОГО ВЕЩЕСТВА НАДПОЧЕЧНИКОВ
ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ
Проведена оценка основных морфометрических показателей коркового вещества надпочечников в динамике раннего периода термического ожогового шока.
Введение
В настоящее время возрастает интерес к изучению механизмов повреждения и структурной перестройки органов эндокринной системы, вызванной
различными патологическими факторами [1–4].
Учитывая актуальность ожоговых травм с частым развитием шоковых
состояний, при которых происходит активация ряда органов и систем, нам
представилось интересным выявить основные закономерности морфологической перестройки коркового вещества надпочечников при экспериментальном термическом ожоговом шоке.
Материал и методы
Исследование носило экспериментальный характер и осуществлялось
на беспородных собаках в соответствии с «Правилами гуманного обращения
с лабораторными животными», методическими указаниями Министерства
здравоохранения РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента»
(1987), приказами Минвуза СССР № 742 от 13.11.84 г. «Об утверждении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» и
№ 48 от 23.01.85 г. «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальным животных».
Экспериментально животным на боковые поверхности грудной клетки
наносили глубокий (IIIБ – IV степени) термический ожог (10 % поверхности
тела) в течение 50–55 с до прогрева подкожно-жировой клетчатки в пределах
58–60 оС. Контроль прогревания тканей осуществляли методом тканевой
термометрии с помощью милливольтметра и игольчатых термопар, вводимых
под кожу. Глубину ожога подтверждали при последующем гистологическом
исследовании обожженной кожи.
Площадь ожога рассчитывали с учетом площади поверхности тела.
Площадь поверхности тела животного находили по формуле
3
S = 0,116 М 2 ,
где S – площадь поверхности тела, м2; М – масса тела, кг [5].
О тяжести наносимой ожоговой травмы в эксперименте судили по основным клинически значимым параметрам центральной гемодинамики: артериальному давлению (АД), центральному венозному давлению (ЦВД), периферическому венозному давлению (ПВД), частоте сердечных сокращений
(ЧСС), частоте дыхательных движений (ЧДД). Лабораторным показателем
являлся гематокрит (Ht). Наблюдаемые изменения позволяют говорить
о I степени ожогового шока (табл. 1) [6].
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Таблица 1
Изменения параметров гемодинамики при ожоге
Показатели
АД,
мм рт. ст.
ЦВД,
мм вод. ст.
ПВД,
мм вод. ст.
ЧСС,
уд./мин
ЧДД,
дд./мин
Ht,
%
Контроль
104,041,27
52,561,33
95,561,36
132,160,86
22,650,24
40,900,36
Ожог
144,252,62
p < 0,001
57,952,73
p > 0,05
100,703,71
p > 0,05
156,701,74
p < 0,001
30,150,47
p < 0,001
41,800,50
p < 0,05
Этапы исследования
1ч
2ч
148,502,54 137,752,24
p < 0,001
p < 0,001
62,752,64 54,502,22
p < 0,01
p > 0,05
104,852,17 94,403,21
p < 0,01
p > 0,05
148,951,43 145,151,08
p < 0,001
p < 0,001
25,650,48 23,300,38
p < 0,001
p > 0,05
45,500,60 50,600,68
p < 0,001
p < 0,001
3ч
114,001,87
p < 0,001
45,202,10
p < 0,01
93,052,75
p > 0,05
139,450,98
p < 0,001
21,450,29
p < 0,01
55,050,52
p < 0,001
5ч
81,752,03
p < 0,001
27,101,38
p < 0,001
91,402,65
p > 0,05
133,101,20
p > 0,05
21,050,26
p < 0,001
60,050,39
p < 0,001
Морфометрическое исследование было проведено в соответствии с
принципами системного количественного анализа [7].
Морфометрические измерения проводились с помощью программы
ImageTool для Windows Vista. Была использована вторая версия программного
обеспечения для анализа изображения на платформе РС, работающего под
управлением операционной системы Microsoft Windows Vista. Фотоаппарат при
помощи высокоскоростного интерфейса был соединен с компьютером. Преобразование в цифровую форму визуализируемых объектов осуществлялось автоматически аппаратными средствами. Анализ цифровых данных производился
при помощи установленного на компьютере программного обеспечения
UTHSCSA ImageTool for Windows в режиме реального времени. Также срезы
подвергались стереометрическому анализу с помощью окуляр-микрометра.
Основными критериями количественной морфометрии служили наиболее значимые и достаточно информативные показатели, позволяющие составить достаточно полное представление об изменении морфометрических показателей изучаемого органа.
Для наиболее объективной оценки морфофункционального состояния
коры надпочечников использовалась следующая методика. В каждом препарате проводились две перпендикулярные к поверхности надпочечника линии,
начиная с внутренней поверхности капсулы с одной стороны и заканчивая
таковой с противоположной стороны. При этом определяли ширину коркового вещества, ширину отдельных зон, вычислялось их процентное соотношение. В каждой зоне определялась средняя высота эндокриноцитов и средний
диаметр ядер профильных полей.
Результаты исследования
По прошествии 6 ч наблюдаемого послеожогового периода толщина
коркового вещества и процентное соотношение толщины зон не претерпевали
существенных изменений. Так, толщина коры составляла 1490,91  4,38 мкм,
соотношение клубочковой, пучковой и сетчатой зон –15,4, 72,7 и 11,8 % соответственно (рис. 1, 2).
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
Рис. 1 соотношение зон коркового вещества, исходн.
Рис. 2 Соотношение зон коркового вещества, ожог по прошествии 6 ч
Влияние ожога через 6 ч после нанесения травмы отразилось на количественных показателях. Так, толщина клубочковой зоны составила
229,26±0,96 мкм, увеличившись на 11,69 % по сравнению с контрольной серией (табл. 2). Высота эндокриноцитов клубочковой зоны достигла
14,220,17 мкм, увеличившись на 7,38 %, диаметр ядра при этом составил
9,130,21 мкм, что выше контрольных показателей на 11,94 % (табл. 3).
Таблица 2
Толщина и процентное соотношение зон коры надпочечников при ожоге
Исследуемые показатели
Клубочковая зона
Серия Общая толщина
Пучковая зона (мкм) Сетчатая зона (мкм)
(мкм) (процент
коры (мкм)
(процент толщины) (процент толщины)
толщины)
202,46±1,12
1076,03±2,11
176,44±1,21
Контроль 1454,935,07
(13,4 %)
(74,4 %)
(12,2 %)
1084,54±3,05
177,11±1,56
229,26±0,96
Ожог,
1490,914,38
p < 0,001 (15,4 %) p < 0,001 (72,7 %)
p < 0,001 (11,8 %)
6ч
p < 0,001
1219,15±3,33
179,31±1,42
269,43±1,34
Ожог,
1667,895,97
p < 0,001 (16,1 %) p < 0,001 (73,1 %)
p < 0,001 (10,7 %)
24 ч
p < 0,001
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Таблица 3
Средние показатели высоты эндокриноцитов и диаметра ядра при ожоге
Исследуемые показатели
Клубочковая зона
Пучковая зона
Сетчатая зона
Серия
Высота
Диаметр
Высота
Диаметр
Высота
Диаметр
клеток
ядра
клеток
ядра
клеток
ядра
(мкм)
(мкм)
(мкм)
(мкм)
(мкм)
(мкм)
Контроль 13,170,12 8.040,07 18,030,17 9,060,09 10,180,14 7,780,07
Ожог,
14,220,17 9,130,21 18,750,31 9,330,37 10,220,23 7,810,12
6ч
p < 0,001 p < 0,001
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
Ожог,
16,871,22 10,190,78 19,671,09 10,280,93 10,350,47 7,830,33
24 ч
p < 0,001 p < 0,001
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
Толщина пучковой зоны в среднем была равна 1084,54±3,05 мкм, произошло увеличение на 0,78 % от нормы (табл. 2). Эндокриноциты пучковой
зоны имели среднюю высоту 18,750,31 мкм, что выше контрольных показателей на 3,84 %. Средний диаметр ядра эндокриноцитов пучковой зоны достоверно составил 9,330,37 мкм, увеличившись на 2,89 % (табл. 3).
Сетчатая зона имела толщину 177,11±1,56 мкм (на 0,38 % выше контрольных показателей) (табл. 2). Высота эндокриноцитов сетчатой зоны была
равна 10,220,23 мкм, увеличившись на 0,39 % по сравнению с контрольной
серией. Диаметр ядра эндокриноцитов сетчатой зоны составлял
7,810,12 мкм (табл. 3).
Через 24 ч после нанесения ожоговой травмы толщина коры увеличилась на 12,77 % и составила 1667,895,97, при этом процентное соотношение
толщины слоев клубочковой, пучковой и сетчатой зон составляло 16,1, 73,1 и
10,7 % соответственно (рис. 3).
Рис. 3 Соотношение зон коркового вещества, ожог, 24 ч
Клубочковая зона к 24 ч увеличилась на 24,86 % по сравнению с контрольной серией и составила 269,43±1,34 мкм (табл. 2). Высота эндокриноцитов клубочковой зоны в среднем была равна 16,87  1,22 мкм, увеличившись
на 21,93 %. Средний диаметр ядра эндокриноцитов данной зоны составил
10,190,12 мкм, что больше контрольных показателей на 21,10 % (табл. 3).
Толщина пучковой зоны была равна 1219,15±3,33 мкм, увеличившись
на 11,74 % по отношению к контрольной серии (табл. 2). Высота эндокриноцитов пучковой зоны выросла на 8,34 % и составила 19,671,09 мкм. Средний
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
диаметр ядра эндокриноцитов пучковой зоны был равен 10,280,93 мкм, увеличившись на 11,87 % (табл. 3).
Сетчатая зона имела ширину 179,31±1,42 мкм (увеличилась на 1,60 %)
и составила 10,7 % от общей толщины коры (табл. 2). При этом высота эндокриноцитов сетчатой зоны была равна 10,350,47 мкм, средний диаметр
ядер составил 7,830,33 мкм. Таким образом, два последних показателя увеличились на 1,64 и 0,64 % соответственно (табл. 3).
Заключение
Результаты проведенной морфометрии показали, что по мере прогрессирования ожогового шока происходящее увеличение клеточных размеров и
ширины зон отразилось и на размерах всего коркового вещества, у которого
изменилось процентное соотношение слоев. Через 24 ч после нанесения ожоговой травмы происходило достоверное увеличение толщины коры на
12,77 %. Она была равна 1667,895,97 мкм, при этом процентное соотношение толщины слоев клубочковой, пучковой и сетчатой зон составляло 16,1,
73,1 и 10,7 % соответственно.
В течение 24 ч после ожоговой травмы морфометрические показатели
указывали на высокую функциональную активность коры надпочечников.
Толщина коры увеличивалась за счет клубочковой и пучковой зон, что вело к
изменению процентного соотношения толщины слоев. Наблюдалось расширение зон коры, увеличение клеточных размеров и их ядер (рис. 4, 5).
Рис. 4 Изменение диаметра ядра эндокриноцитов при ожоге
Рис. 5 Изменение высоты эндокриноцитов при ожоге
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Также следует отметить, что утолщение слоев в основном происходило
за счет увеличения высоты клеток. К исходу суток после нанесения ожоговой
травмы наиболее выраженные изменения наблюдались в пучковой зоне коры
надпочечников, наименее выраженные – в сетчатой зоне.
Подводя итог, следует отметить, что комплекс морфометрических
изменений в корковом веществе надпочечников при ожоговом шоке приобретает компенсаторный характер, указывающий на функциональную активность.
Список литературы
1. Е п и х е е в , А . А . Патоморфологическая оценка стрессорных и алкогольиндуцированных повреждений и влияние милдроната на семенники и щитовидную железу (экспериментальное исследование) : автореф. дис. … доктора мед.
наук / А. А. Епихеев. – М., 2002. – 46 с.
2. Б а з е л ю к, Л. Т. Оценка цитоморфологических изменений в эндокринных органах экспериментальных животных при комплексном воздействии угольноприродной пыли и физической нагрузки / Л. Т. Базелюк // Токсикологический
вестник. – 2006. – № 1. – С. 27–30.
3. Spontaneous hypothyroidism in adult women is predicted by small body size at birth
and during childhood / E. Kajante, D. I. W. Phillips, C. Osmond [ et al.] // J. Clin. Endocrinol. & Metab. – 2006. – Vol. 91. – № 12. – P. 4953–4956.
4. A perchlorate sensitive iodide transporter in frogs / D. L. Carr, J. A. Carr, R. E. Willis
[et al.] // Gen. Comp. Endocrinol. – 2008. – Vol. 156. – № 1. – P. 9–14.
5. Б е р х и н, Е. Б. Методы экспериментального исследования почек и водносолевого обмена / Е. Б. Берхин, Ю. И. Иванов. – Барнаул, 1972. – 199 с.
6. П а р а м о н о в , Б. А . Ожоги : руководство для врачей / Б. А. Парамонов,
Я. О. Порембский, В. Г. Яблонский. – СПб. : СпецЛит, 2000. – С. 480.
7. А в т а н д и л о в, Г . Г . Основы количественной патологической анатомии : учебное пособие / Г. Г. Автандилов. – М. : Медицина, 2002. – 240 с.
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
УДК 615.273.3+614.84
И. Я. Моисеева, А. И. Зиновьев, И. Н. Кустикова, С. А. Филимонов
ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА «ДИКАРБАМИН»
НА ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ СОСТАВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
КРОВИ В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО
КОСТНОМОЗГОВОГО СИНДРОМА
Изучено влияние препарата «Дикарбамин» на лейкоцитарный состав
периферической крови мышей в условиях экспериментального костномозгового синдрома. Установлено, что исследуемый препарат в дозах 5000 и
15 000 мкг/кг статистически значимо уменьшает глубину падения лейкоцитов
за счет сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов и ускоряет процесс восстановления количества лейкоцитарных клеток до исходного уровня.
Введение
В последние годы в России, как и большинстве стран мира, отмечается
тенденция к росту заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, высока смертность от них [1, 2]. Лечение онкологических заболеваний с использованием новейших программ лучевой и химиотерапии попрежнему приводит к частым и тяжелым поражениям нормальных органов и
тканей, попадающих в зону облучения [3–7]. Существующие радиопротекторы пока не нашли широкого применения в клинической практике, как правило, ввиду их недостаточной эффективности в нетоксичных дозах [8]. В связи
с этим актуальной задачей онкофармакологии остается поиск лекарственных
препаратов для профилактики осложнений лучевой терапии, одним из которых является костномозговой синдром [9].
Целью настоящего исследования явилось изучение зависимости радиопротекторных свойств препарата «Дикарбамин» от его дозы путем исследования пострадиационной динамики лейкоцитарного состава крови мышей.
Материал и методы
Исследование проведено в лаборатории кафедры общей и клинической
фармакологии Медицинского института Пензенского государственного университета.
В работе использованы беспородные белые мыши-самцы массой
18–22 г. Они содержались на стандартном пищевом рационе со свободным
доступом к питьевой воде. Животные (n = 300) подвергались однократному
воздействию ионизирующей радиации по следующей схеме: Со60, расстояние
от источника до поверхности 90 см, максимальная ионизация 5,31 Гр, процентная глубинная доза 93 %, d = 5 Гр. С учетом цели исследования было
сформировано шесть групп.
Навески препарата «Дикарбамин» растворяли в воде для инъекций
и вводили в объеме 0,2 мл в четырех дозах (50, 500, 5000 и 15 000 мкг/кг)
в профилактическом режиме внутрибрюшинно (за трое, двое суток и за 1 ч
до облучения).
Содержание лейкоцитов крови и лейкоформула изучались по унифицированным методикам у интактных животных на третьи сутки после облучения и в дальнейшем еженедельно в течение 45 суток (восемь контрольных
точек). Для определения содержания лейкоцитов крови и лейкоформулы в
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
каждой контрольной точке (–3, 3, 10, 17, 24, 31, 38, 45 дни после облучения)
проводился забор крови из хвостовой вены 10 животных. Схема эксперимента представлена в табл. 1.
Таблица 1
Схема исследования влияния препарата «Дикарбамин»
на пострадиационную динамику клеточного состава крови у мышей
Серия
Количество
животных,
шт.
Контроль
50
Опыт 1
50
Опыт 2
50
Опыт 3
50
Опыт 4
50
Опыт 5
50
Режим введения
Воздействие ионизирующей радиации +
+ физиологический раствор в объеме 0,2 мл
внутрибрюшинно
50 мкг/кг трижды
(за трое, двое суток и за 1 ч до облучения) внутрибрюшинно
500 мкг/кг трижды
(за трое, двое суток и за 1 ч до облучения) внутрибрюшинно
5000 мкг/кг трижды
(за трое, двое суток и за 1 ч до облучения) внутрибрюшинно
15 000 мкг/кг трижды
(за трое, двое суток и за 1 ч до облучения) внутрибрюшинно
50 000 мкг/кг трижды
(за трое, двое суток и за 1 ч до облучения) внутрибрюшинно
Все исследования проводили в одно и то же время суток (с 12 до 18 ч)
в соответствии с требованиями Женевской конвенции «International Guiding
Principles for Biomedical Research Inroling Animals» (Geneva, 1990).
Статистическую обработку результатов экспериментального исследования проводили с помощью пакета статистических программ – русифицированной версии программы STATISTICA (StatSoft – Russia, 1999) и BIOSTAT.
Проверка нормальности распределения проводилась по критерию ШапироУилка, полученное значение p оказалось больше критического (0,05), что позволило не отклонять нулевую гипотезу и распределение признака приближенно считать нормальным. Оценка равенства дисперсий производилась с
помощью критерия Левена. Определялись основные статистические характеристики – среднее и стандартное квадратическое отклонение. Достоверность
различий рассчитана с помощью t-критерия Стьюдента в случае равенства
дисперсий, его модификации (t-критерий с раздельными оценками дисперсий) в случае неравенства дисперсий. Для множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони.
Результаты исследования
Кратковременное тотальное воздействие ионизирующей радиации в дозе 5 Гр вызывало выраженные изменения лейкоцитарного состава периферической крови исследуемых животных (табл. 2).
Со стороны лейкоцитов наблюдалась глубокая алейкия на третьи сутки
опыта, которая сохранялась в течение трех недель. Абортивный подъем показателя на 31-е сутки опыта сменился спадом, на 45-е сутки эксперимента уровень лейкоцитов составил 2,79(0,07), он статистически значимо отличался от
уровня интактных животных (p < 0,001).
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
Через три дня после облучения у мышей наблюдалась абсолютная нейтропения, которая сохранялась до конца эксперимента. Вместе с тем со стороны
палочкоядерных нейтрофилов на 24-е сутки эксперимента был отмечен подъем
(в 2 раза выше уровня интактных животных (p < 0,001)). В дальнейшем показатель не отличался от такового у интактных мышей до окончания эксперимента.
Воздействие ионизирующей радиации в дозе 5 Гр вызвало волнообразное изменение уровня моноцитов: наблюдалось статистически значимое увеличение показателя на 3, 17 и 24-е сутки эксперимента. В двух последующих
контрольных точках уровень моноцитов не отличался от такового у интактных животных, в конце наблюдения зафиксировано статистически значимое
повышение показателя до 0,56(0,05) · 103/мкл.
Абсолютное количество лимфоцитов периферической крови уменьшилось на третьи сутки после лучевого воздействия в 8 раз, на 31-е сутки опыта
уровень лимфоцитов не отличался статистически значимо от уровня интактных животных. В дальнейшем наблюдалось некоторое снижение показателя,
однако статистически значимых отличий относительно уровня, обнаруженного на 31-е сутки эксперимента, не наблюдалось.
Профилактическое внутрибрюшинное введение препарата «Дикарбамин» в дозе 50 мкг/кг не предупреждало изменений лейкоцитарного состава
периферической крови мышей (табл. 3).
Профилактическое внутрибрюшинное введение препарата «Дикарбамин»
в дозе 500 мкг/кг также не предотвращало падения показателей лейкоцитарного
состава периферической крови, однако в дальнейшем наблюдалось более быстрое относительно контрольных показателей повышение уровня клеток
(табл. 4). На 45-е сутки опыта количество лейкоцитов достигло исходного уровня (p1 = 0,477) и было выше контрольных значений (p2 < 0,001). Уровень лейкоцитов увеличился в первую очередь за счет моноцитов (1,03(0,13)·103/мкл против 0,34(0,18)·103/мкл в исходе; p1 < 0,001, p2 < 0,001) и лимфоцитов
(3,23(0,16)·103/мкл против 2,35(0,98)·103/мкл в исходе; p1 = 0,012, p2 < 0,001).
Вместе с тем количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов также было выше контрольных значений в 1,5 и 3 раза соответственно (p2 < 0,001).
Профилактическое внутрибрюшинное введение препарата в дозе 5000 мкг/кг
снижало степень лейкопении во всех контрольных точках (p2 < 0,001), за исключением 45-х суток наблюдения, когда было отмечено падение уровня лейкоцитов относительно контрольных данных (p < 0,001). Менее выраженным было и снижение
уровня нейтрофилов на протяжении всего периода наблюдения за исключением
последнего дня эксперимента, когда было отмечено снижение показателя в 1,5 раза
относительно контрольных цифр (p2 < 0,05). Уровень сегментоядерных нейтрофилов на протяжении большей части эксперимента был выше контрольных цифр
(p2 < 0,001), нарастал к 38-м суткам и снижался на 45-е сутки наблюдения
до 0,19 (0,03)·103/мкл. Количество палочкоядерных нейтрофилов на 3, 10, 17-е сутки опыта статистически значимо не отличалось от исходных данных, затем наблюдался абортивный подъем показателя на 24-е сутки с последующим его снижением на 38-е сутки до уровня контрольных данных. В последней контрольной точке уровень палочкоядерных нейтрофилов не отличался от значения показателя у
интактных животных (p1 = 0,056). Количество моноцитов изменялось волнообразно:
снижалось к 10-м суткам в 4 раза относительно исходных значений, повышалось до
уровня интактных животных к 17-м суткам, достигало максимума на 31-е сутки, а затем вновь снижалось к 45-м суткам (p1 < 0,001, p2 < 0,001). Уровень лимфоцитов на
протяжении большей части эксперимента был статистически значимо выше контрольных цифр, в последний день опыта было отмечено снижение показателя до
0,80(0,06)·103/мкл, что в 2 раза ниже данных контроля (p2 < 0,001).
С увеличением дозы препарата до 15 000 мкг/кг возрастал и радиопротекторный эффект (табл. 6).
19
20
Таблица 2
П р и м е ч а н и я : * – р < 0,001 при сравнении с исходными данными;
жирный шрифт – р2 < 0,001 при сравнении с контрольными данными.
Таблица 3
Пострадиационная динамика абсолютного количества показателей лейкоцитарного состава
периферической крови (·103/мкл) мышей на фоне профилактического внутрибрюшинного
введения препарата «Дикарбамин» в дозе 50 мкг/кг, М(s)
П р и м е ч а н и е. * – p < 0,001 при сравнении с исходными данными.
Пострадиационная динамика абсолютного количества лейкоцитов
периферической крови (·103/мкл) мышей, М(s).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
П р и м е ч а н и я : *– p1 < 0,001 при сравнении с исходными данными;
жирный шрифт – p2 < 0,001 при сравнении с контрольной группой.
Таблица 4а
Пострадиационная динамика абсолютного количества показателей лейкоцитарного состава периферической крови (·103/мкл) мышей на фоне профилактического внутрибрюшинного
введения препарата «Дикарбамин» в дозе 500 мкг/кг, М(s)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
21
22
П р и м е ч а н и я : * – p1 < 0,001 при сравнении с исходными данными;
жирный шрифт – p2 < 0,001 при сравнении с контрольной группой.
Пострадиационная динамика абсолютного количества показателей лейкоцитарного состава
периферической крови (·103/мкл) мышей на фоне профилактического внутрибрюшинного введения
препарата «Дикарбамин» в дозе 5000 мкг/кг, М(s)
Таблица 5а
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
П р и м е ч а н и я : * – p1 < 0,001 при сравнении с исходными данными;
жирный шрифт – p2 < 0,001 при сравнении с контрольной группой.
Таблица 6
Пострадиационная динамика абсолютного количества показателей лейкоцитарного состава
периферической крови (·103/мкл) мышей на фоне профилактического внутрибрюшинного введения
препарата «Дикарбамин» в дозе 15 000 мкг/кг, М(s)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Так, на третьи сутки опыта уровень лейкоцитов превысил контрольные
значения в 3 раза (p2 < 0,001). На 24-е сутки эксперимента показатель достиг
12,22(2,56)·103/мкл и сохранялся примерно на этом уровне в течение двух недель, на 45-е сутки был отмечен подъем показателя до 19,66(3,51)·103/мкл. Уровень сегментоядерных нейтрофилов на протяжении всего эксперимента был
выше такового у животных контрольной группы (p2 < 0,001), к 17-м суткам
достиг значения показателя интактных животных и сохранялся на этом уровне
до 38-х суток, на 45-е сутки эксперимента наблюдалось повышение показателя
до 5,05(0,75)·103/мкл. Количество палочкоядерных нейтрофилов на третьи сутки эксперимента не отличалось от исходных данных, на 10-е сутки последовало снижение показателя (p1 = 0,001, p2 < 0,001), на 24-е сутки произошел абортивный подъем (p1 = 0,01 p2 = 0,01) с последующим снижением на 38-е сутки до
0,01(0,03)·103/мкл и повышением на 45-е сутки до 0,16(0,05)·103/мкл. Количество моноцитов на протяжении всего периода наблюдения не отличалось от такового у интактных животных, на 45-е сутки произошло увеличение показателя
в 4 раза (p1 < 0,001, p2 < 0,001). Уровень лимфоцитов был минимальным на третьи сутки опыта, однако он не отличался от такового у интактных мышей, затем
значение показателя неуклонно возрастало, достигнув максимума на 45-е сутки.
Вывод
Таким образом, при внутрибрюшинном профилактическом введении
препарата «Дикарбамин» в дозах 5000 и 15 000 мкг/кг установлена статистически значимая меньшая глубина падения лейкоцитов за счет сегментоядерных
нейтрофилов и лимфоцитов, отмечено ускорение процесса восстановления количества лейкоцитарных клеток до исходного уровня. Исследуемый препарат в
дозе 5000 мкг/кг в большинстве контрольных точек проявил меньший статистически значимый эффект, чем в дозе 15 000 мкг/кг.
Список литературы
1. Я р м о н е н к о , С . П . Лучевая терапия злокачественных опухолей : руководство
для врачей / С. П. Ярмоненко, А. А. Вайнсон. – М. : Медицина, 1996. – 464 с.
2. Ли н де н б р а те н , Л. Д . Медицинская радиология / Л. Д. Линденбратен,
И. П. Королюк. – Изд. второе. – М. : Медицина, 2000.
3. Радиобиологические основы и перспективы применения рибоксина при лучевой
терапии новообразований / Л. П. Вартанян, Л. И. Корытова, С. Ф. Вершинина
[и др.] // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2003. – Т. 48. –
№ 5. – С. 62–66.
4. В а ж е н и н , А . В. Артериопатия как позднее осложнение лучевой терапии опухолей / А. В. Важенин, А. А. Фокин, О. С. Терешин // Вопросы онкологии. – 2005. –
Т. 51. – № 4. – С. 485–488.
5. А л и е в , Б. М . Поздние осложнения при неравномерном облучении злокачественных опухолей различных локализаций / Б. М. Алиев // Вопросы онкологии. –
1972. – Т. 18. – № 15. – С. 33–37.
6. Б а р д ы ч е в , М . С . Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза,
диагностики и лечения // Тезисы докладов IV Всероссийского Съезда онкологов. –
Ростов-на-Дону, 1995. – Т. 2. – С. 252, 253.
7. The recording of morbidity related to radiotherapy / S. Dische, M. F. Warburton,
S. Jones [et al.] // Radiother Oncology. – 1989. – № 16. – P. 103–108.
8. Я р м о н е н к о , С . П . Клиническая радиобиология / С. П. Ярмоненко, А. Г. Конопляников, А. А. Вайнсон. – М. : Медицина, 1992. – 323 с.
9. Я р м о н е н к о , С . П . Радиобиология – ответы на запросы времени / С. П. Ярмоненко // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2006. – Т. 51. –
№ 1. – С. 8–14.
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
616-002.3.4-091.8
Ю. Г. Мотин, Н. В. Лель, А. В. Лепилов
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСТРОЙКИ
БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА ПРИ ОСТРЫХ
ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
С целью определения особенностей перестройки крупных и дренирующих бронхов при острых абсцессах и гангрене легких проведено патоморфологическое исследование бронхобиоптатов и тканей легкого 151 пациента.
Показано определенное расхождение результатов эндоскопического и морфологического исследований. При острых гнойно-деструктивных заболеваниях
легких ассоциированными изменениями крупных бронхов являются преимущественно катаральная и склерозирующая формы хронического бронхита.
Они способствуют нарушению дренажной функции бронхов и предшествуют
развитию гнойно-деструктивных заболеваний легких.
Введение
Внешнее дыхание и газообмен, основные функции легких, осуществляются на основе взаимодействия воздухопроводящего и респираторного отделов. Проведенные за последние годы клинико-морфологические исследования показали, что характер и течение острых гнойно-деструктивных заболеваний легких (ГДЗЛ) во многом определяется реактивностью макроорганизма [1–3]. Инициирующий патологический процесс инфекционный агент
действует относительно непродолжительный период времени, и именно нарушения в системе бронхиальной проходимости и(или) микроциркуляторного русла определяют особенности и варианты течения ГДЗЛ.
Основу поражения респираторного отдела легких составляют альтерация аэрогематического барьера и развитие пневмосклероза; воздухопроводящего отдела – повреждение бронхиального эпителия, нарушение процессов
его регенерации и дифференцировки, склероз слизистой оболочки бронхов.
Большое значение в патогенезе ГДЗЛ придается состоянию бронхиального дерева [4], особенно морфофункциональной характеристике бронхиального
эпителия [5]. Исследования D. J. Ravnic et al. [6] показали изменения бронхиальной микроциркуляции в ответ на воспаление в респираторном отделе легкого. Взаимодействие воздухопроводящего и респираторного компартментов
легких наиболее ярко проявляется в условиях компенсации функций, нарушенных патологическим процессом [7]. Известна роль бронхиального компартмента как мощной дренажной системы, предохраняющей легкое от интраканаликулярного распространения патологического процесса [7, 8].
Фибробронхоскопия позволяет оценить степень выраженности и характер воспалительных изменений слизистой [9], осуществить ряд лечебных манипуляций: дренирование, санацию абсцесса [10]. В настоящее время различают четыре эндоскопические формы бронхита при ГДЗЛ: катаральный,
гнойный, атрофический и дренажный гнойный [9].
В условиях развития острых абсцессов или гангрены легких в бронхиальной системе возникает сложный комплекс морфологических изменений,
сочетающий в себе воспалительные, дистрофические, склеротические и компенсаторно-приспособительные процессы. Воспалительный процесс захваты-
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
вает покровный эпителий, базальную пластинку, мышцы, бронхиальные железы, хрящи, волокнистые структуры соединительной ткани.
В этой полиморфной реакции согласно Г. И. Непомнящих [7] отмечается одна важная закономерность: степень поражения крупных бронхов наименьшая, по направлению к дистальным отделам она усиливается и достигает
наибольшей выраженности в мелких бронхах и бронхиолах. Эпителиальный
покров слизистой оболочки крупных бронхов всегда сохраняется, некротические бронхиты обнаруживаются, когда крупный бронх является дренирующим и вовлекается в процесс по контакту.
В этих условиях перспективным является выявление общих закономерностей структурной реорганизации бронхов различного калибра. Их определение позволит судить об особенностях развития деструктивных процессов в
бронхиальной системе с учетом специфических изменений, развивающихся
при ГДЗЛ [7].
Целью настоящего исследования явилось изучение патоморфологических особенностей состояния бронхиального дерева у больных острыми абсцессами и гангреной легких.
Материал и методы
Для оценки структурной перестройки крупных бронхов при острых
абсцессах и гангрене легких проведено морфологическое исследование бронхиальных биоптатов крупных бронхов 35 пациентов в возрасте от 32 до
65 лет с острыми абсцессами без секвестрации (28 больных), острыми абсцессами с секвестрацией (4 больных) и гангреной легких (3 пациента). С целью определения особенностей перестройки дренирующих бронхов исследовали ткани легкого 116 больных (операционный и аутопсийный материал) в
возрасте от 24 до 80 лет с острыми абсцессами и гангреной легких. У большей части из них наблюдались острые абсцессы легких одно- и двусторонней
локализации (69 пациентов), острый абсцесс с секвестрацией был выявлен у
28 человек, гангрена легкого у 19 больных.
Срезы тканей толщиной 6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином,
пикрофуксином Вейгерта, импрегнировали серебром по методу ГордонаСвита, ставили ШИК-реакцию. Для оценки процессов фибринообразования и
фибриностабилизации использовали окраску на фибрин по MSB-методу [11].
Для определения биосинтетической активности и общей функциональной
жизнеспособности клеток применяли полихромную методику окраски сафранином-О (Т) по А. Н. Яцковскому [12].
Для определения экспрессии коллагена IV типа и подопланина использовали метод двойной непрямой иммунофлюоресценции. В качестве первичных использовали моноклональные антитела к коллагену IV типа (C-1926,
«Sigma», разведение 1:100), поликлональные антитела кролика к подопланину (P-5374, «Sigma», разведение 1:10). В качестве вторичных антител для визуализации коллагена IV типа использовали Texas-Red-меченые антитела
(XR-9770, «ProSci», разведение 1:20), для визуализации подопланина –
FITS-меченые антитела (F-9887, «Sigma», разведение 1:1000). Для флюоресценции использовали фильтры: filter set 00 (BP 530-585), filter set 09 (BP 450-490),
Carl Zeiss.
Морфометрические исследования проводили с использованием графических пакетов ImageJ 1.34 и AxioVision 3.1.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
Полученные данные обрабатывали статистически с использованием компьютерной программы SigmaStat 3.10 (Systat Software, Inc., США). Результаты
работы представлены в виде значений Х (средняя арифметическая) ±m (ошибка
средней).
Оценку межгрупповых различий проводили по U-критерию Манна-Уитни
или критерию Холма-Сидака при нормальном распределении признака и равенстве дисперсий, сравнение качественных признаков – с помощью критерия
хи-квадрат (χ). За уровень статистической значимости принимали p < 0,05.
Результаты исследования
Согласно данным эндоскопического исследования в 45,7 % случаев (16 больных) определялись отек и гиперемия слизистой бронхов различной степени
выраженности, слизистая или гнойная мокрота в просвете, в ряде случаев –
деформирующие изменения бронхов, у 4 больных – атрофия слизистой.
В 11,4 % случаев визуально определялась анемия слизистой бронхов, сосудистый рисунок не прослеживался. Эндоскопическое обследование 5 больных
(14,3 %) показало дренаж гноя без каких-либо воспалительных изменений
слизистой бронхов. У 28,6 % пациентов (10 больных) слизистая оболочка
бронхиального дерева была без особенностей и соответствовала нормальной
эндоскопической картине.
При патоморфологическом исследовании биоптатов крупных бронхов
в 37,1 % случаев (у 13 из 35 больных) обнаружена картина катарального
бронхита, в 34,3 % – катарально-склерозирующего бронхита, у 10 пациентов
(28,6 %) выявлена морфологическая картина склерозирующего бронхита. При
этом в 45,7 % случаев преобладали гиперпластические реакции слизистой
оболочки, а в 14,3 % дистрофически-атрофические.
Важно отметить, что у тех больных, где визуально слизистая оболочка
была без изменений, исследование материала, взятого с помощью биопсии,
выявило преобладание дистрофически-атрофических процессов.
Покровный бронхиальный эпителий крупных бронхов на большем протяжении имел многорядный цилиндрический характер с признаками выраженной гиперплазии базальных (17,1 % случаев) или очаговой гиперплазии
бокаловидных (28,6 % случаев) клеток.
Дистрофические изменения покровного многорядного эпителия в виде
нарушения реснитчатого окаймления, увеличения межклеточных пространств
отмечались в 68,6 % случаев (рис. 1). Определялись довольно многочисленные межэпителиальные лейкоциты, а также дезинтеграция клеток эпителиального пласта с образованием межэпителиальных полостей (60 % наблюдений), заполненных остатками некротизированных клеток.
Наблюдались обширные очаги некроза эпителиоцитов с последующей
их десквамацией и обнажением базальных клеток (65,7 % наблюдений).
В 11,4 % наблюдений (4 пациента) отмечались изменения многорядного реснитчатого эпителия по типу плоскоклеточной метаплазии.
Функциональную активность сохраняли 26,8±4,32 % клеток эпителиального пласта. В отдельных случаях определялось гнездное снижение функциональной активности эпителиальных клеток.
Базальная мембрана была нерезко утолщена (утолщение носило неравномерный характер, в среднем 4,82±0,16 мкм), а в отдельных случаях значи-
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
тельно утолщена (до 15–20 мкм) и гомогенизирована. Подэпителиальная инфильтрация характеризовалась небольшой интенсивностью и очаговым характером. Клеточный состав был представлен макрофагами, гистиоцитами,
лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами. Склеротические изменения
собственной пластинки отмечались в 62,9 % наблюдений. Подслизистая основа была рыхлая, с явлениями отека.
Рис. 1 Острый абсцесс легкого. Бронхобиоптат нижнедолевого бронха. Обнажение
базальных клеток, увеличение межклеточных пространств. Окраска MSB. ×400
В просвете бронхов, непосредственно связанных с полостью острой
гнойной деструкции (дренирующие бронхи), определялись слущенные эпителиоциты. Реснитчатое окаймление было нарушено. Наблюдались выраженные дистрофические изменения покровного эпителия. Расстояние между базальными клетками было увеличено. Количество гландулоцитов варьировало
от практически полного отсутствия до умеренного количества. Часть бронхов
имела гиперплазированный эпителий с участками плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана была умеренно склерозирована, утолщена, местами
частично оголена. Отмечалась выраженная клеточная реакция собственной
пластинки и подслизистого слоя бронхов (рис. 2). Обращает на себя внимание, что у больных острыми абсцессами легких в собственной пластинке было много клеточных элементов (преимущественно макрофагов, лимфоидных
и гистиоидных элементов) и небольшое количество нейтрофильных гранулоцитов, в то время как у больных гангреной легких в воспалительных клеточных инфильтратах преобладали нейтрофильные гранулоциты.
В собственной пластинке слизистой и подслизистой основе было увеличено количество микрососудов, в просвете последних наблюдались фибриновые тромбы. Определялись дезориентированные гладкомышечные клетки
собственной пластинки слизистой (рис. 3).
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
Рис. 2 Дренирующий бронх. Слущивание эпителия с расположением слущенных клеток в просвете бронха. Полиморфноклеточная инфильтрация собственной
пластинки, фибриново-эритроцитарные тромбы в просвете сосудов.
Окраска гематоксилином и эозином. ×100
Рис. 3 Гангрена легкого. Полнокровие сосудов собственной пластинки,
фибриново-эритроцитарные тромбы. Хаотичное расположение миоцитов
и коллагеновых волокон. Окраска MSB. ×400
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Иммуногистохимическое исследование с антителами к коллагену
IV типа позволило выявить нарушения структурной организации базальных
мембран эндотелия кровеносных сосудов в виде расщепления и деструкции.
Хорошо визуализировались лимфатические микрососуды подслизистой:
по размеру они были несколько меньше кровеносных, имели тонкую стенку, просвет был деформирован (рис. 4). Четко просматривались участки
слущенного лимфатического эндотелия, иногда практически по всей окружности лимфатического сосуда. Слущенные клетки, как правило, располагались в просвете сосуда.
Рис. 4 Гангрена легкого. Нарушение эпителиальной выстилки бронха.
Расширение кровеносных и лимфатических микрососудов, слущивание
эндотелия лимфатических микрососудов (стрелки). Двойная непрямая
иммуногистохимическая реакция на коллаген IV типа (красная
иммунофлюоресценция) и подопланин (зеленая иммунофлюоресценция). ×400
Заключение
В случаях острых гнойно-деструктивных заболеваний легких довольно
часто видимая при бронхоскопии неизмененная слизистая бронхиального дерева или отсутствие видимых воспалительных изменений слизистой не могут
служить показателем сохранения слизистой оболочкой бронхов присущих
функциональных качеств.
При острых абсцессах и гангрене легких в крупных бронхах определяются ассоциированные воспалительные изменения с преобладанием катарального и склеротического бронхита, которые, опережая во времени развитие острых гнойно-деструктивных заболеваний легких, в свою очередь, оказывают негативное влияние на дренажную функцию бронхиального дерева.
В покровном эпителии бронхов преобладают дистрофические изменения, ого-
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина
ление базальных клеток, дезинтеграция эпителиоцитов и увеличение межклеточных пространств, пролиферация бокаловидных клеток и гнездное изменение функциональной активности эпителиоцитов.
Как и следовало ожидать, непосредственно дренирующие бронхи поражаются патологическим процессом гораздо сильнее, вплоть до полного лизиса стенки бронха в фокусе гнойной деструкции. В покровном эпителии определяется слущивание клеток, оголение базальной мембраны и в большинстве случаев малое количество бокаловидных клеток, отмечаются дистрофические изменения. В собственной пластинке и подслизистой основе наблюдается полнокровие микрососудов с частым блокированием просвета
фибрином, а также большое количество клеточных инфильтратов с преобладанием при острых абсцессах легких мононуклеаров, а при гангрене легких –
нейтрофильных гранулоцитов.
Список литературы
1. Морфоструктурные варианты клеточно-стромальных взаимодействий в очаге деструкции при острых абсцессах и гангрене легкого в связи с процессами фибринообразования и фибриностабилизации / Я. Н. Шойхет, А. В. Лепилов, Ю. Г. Мотин [и др.] // Пульмонология. – 2008. – № 1. – С. 75–81.
2. Л е п и л о в, А . В. Острый абсцесс и гангрена легкого: патоморфологические варианты и фибринообразование / А. В. Лепилов, Ю. Г. Мотин, А. П. Бочкарев //
Вестн. Российского университета дружбы народов.– 2007. – № 6. – С. 241–245. –
(Медицина).
3. Factors Predicting Mortality of Patients With Lung Abscess / B. Hirshberg, M. SklairLevi, R. Nir-Paz [et al.] // Chest. – 1999. – Vol. 115. – P. 746–750.
4. Неспецифические заболевания легких у лиц, занятых в угольной промышленности в экстремальных условиях Дальневосточного региона / М. Т. Луценко,
Е. А. Дывис, В. Б. Приходько [и др.] // 4-й Национальный конгресс по болезням
органов дыхания. – М., 1994. – С. 829.
5. Н е п о м н я щ и х , Г . И . Прижизненная патологоанатомическая диагностика и
прогноз хронических воспалительных процессов в легких / Г. И. Непомнящих,
Л. М. Непомнящих // Архив патологии. – 1990. – № 2. – С. 30–35.
6. The murine bronchopulmonary microcirculation in hapten-induced inflammation /
D. J. Ravnic, M. A. Konerding, J. P. Pratt [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. –
Vol. 133. – P. 97–103.
7. Н е п о м н я щ и х , Г . И . Биопсия бронхов: морфогенез общепатологических процессов в легких / Г. И. Непомнящих. – М. : Издательство РАМН, 2005. – 384 с.
8. С и л ь в е с тр о в , В. П . Хронический бронхит / В. П. Сильвестров // Клиническая медицина. – 1990. – № 10. – С. 105–111.
9. Бронхопульмонология / Г. И. Лукомский, М. Л. Шулутко, М. Г. Винер [и др.]. –
М. : Медицина, 1982. – 400 с.
10. Применение длительной трансназальной катетеризации в лечении больных с абсцессом легкого / А. А. Овчинников, М. В. Филиппов, В. А. Герасимова [и др.] //
Грудная хирургия. – 1986. – № 4. – С. 45–49.
11. Клиническая анатомия вен нижних конечностей в норме и при тромбообразовании / В. А. Шкурупий, А. В. Лепилов, Ю. А. Высоцкий [и др.]. – Новосибирск :
Лада, 2003. – 280 с.
12. Я ц к о в с к и й А . Н . Метод оценки функциональной активности клеточных ядер /
А. Н. Яцковский. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1987. – № 1. –
С. 76–79.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-08
Н. Б. Амиров
ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗОСОРБИД-5-МОНОНИТРАТА
НА КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Изучена антиангинальная активность изосорбид-5-мононитрата по клиническим показателям, его влияние на толерантность к физической нагрузке и
качество жизни пациентов, страдающих стенокардией напряжения.
Введение
Лечение стабильной стенокардии напряжения направлено на устранение дисбаланса между поступлением крови и кислорода к сердцу и его метаболическими потребностями путем улучшения кровоснабжения сердечной
мышцы или уменьшения ее потребности в кислороде. В настоящее время для
лечения стенокардии напряжения применяются несколько групп антиангинальных препаратов, которые предназначены для улучшения коронарного
кровотока: β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, активаторы калиевых каналов [1].
Несмотря на очень длительный период использования в кардиологии и
появление новых эффективных антиангинальных средств, нитраты попрежнему занимают прочную позицию в фармакотерапии ишемической болезни сердца (ИБС). Многолетняя практика использования органических
нитратов в лечении больных стенокардией создала новую проблему: наблюдается снижение эффективности нитратов при их длительном непрерывном
приеме [2, 3]. В связи с этим в последнее время возрос интерес к пролонгированным средствам. Прием этих препаратов с 12- или 24-часовым перерывом
позволяет избежать толерантности при длительной терапии и позволяет эффективно контролировать коронарный кровоток. Высокая биодоступность,
благодаря которой при небольших дозах можно добиться хорошего эффекта,
делает выбор препаратов, относящихся к изосорбид-5-мононитратам, более
предпочтительным [4].
В литературе имеется много сообщений об эффективности изосорбид5-мононитрата [5, 6], однако некоторые моменты не имеют достаточного, на
наш взгляд, отражения. Целью нашего исследования было изучение антиангинальной активности этого препарата по клиническим показателям, влияния
его на толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов,
страдающих стенокардией напряжения.
Материал и методы
В условиях диагностического отделения Межрегионального клиникодиагностического центра (МКДЦ) г. Казани осуществляется интенсивная диагностика больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Больным
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
ИБС в течение определенного периода (до трех суток) проводится диагностический поиск по алгоритму, адаптированному к условиям МКДЦ. Алгоритм
обследования при ИБС включает ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование
ЭКГ, изучение липидного спектра, нагрузочные пробы (тредмил-тест, велоэргометрия, шестиминутный тест). После установления диагноза «стабильная
стенокардия напряжения» возникает необходимость выбора тактики лечения.
С целью подбора эффективной терапии проводится динамическое наблюдение за больными, получающими антиангинальные препараты различных
групп. Среди больных, которым были назначены пролонгированные нитраты,
нами выделена группа пациентов, которым был назначен изосорбид-5мононитрат длительного действия, предназначенный для длительной терапии
больных с ИБС с целью предупреждения и ослабления тяжести приступов
стенокардии [7].
Под наблюдением находился 31 больной (n = 31), средний возраст пациентов составил 56 лет. Среди обследуемых было 12 женщин (средний возраст 59 лет) и 19 мужчин (средний возраст 54 года). У всех больных была
стенокардия напряжения, клинически и инструментально подтвержденная:
у 13 – II ФК (41,9 %), у 18 – III ФК (58,1 %). У 17 (54,8 %) пациентов в анамнезе был документально и инструментально подтвержденный перенесенный
инфаркт миокарда давностью от 1 года до 12 лет. Артериальная гипертензия
I–II степени была выявлена у 10 больных (32,3 %). У 13 (41,9 %) пациентов
при суточном мониторировании ЭКГ выявлена желудочковая экстрасистолия
с частотой от 35 до 367 в час, у 3 (9,7 %) больных были зарегистрированы
эпизоды безболевой ишемии миокарда. Клиническая характеристика обследованных больных приведена в табл. 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных (n = 31)
Показатель
СН II ФК
СН III ФК
Постинфарктный кардиосклероз
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет II типа
Нарушения ритма
Безболевая ишемия миокарда
(по данным суточного мониторирования ЭКГ)
ХСН I ФК
ХСН II ФК
ХСН III ФК
Принимали ранее нитраты
Принимали нитроглицерин при болях
Принимали нитросорбид перед нагрузкой
Принимали пролонгированные нитраты
Плохая переносимость нитратов в анамнезе
(переносимые головные боли)
Число
больных, %
13 (41,9 %)
18 (58,1 %)
17 (54,8 %)
10 (32,3 %)
3 (9,7 %)
13 (41,9 %)
3 (9,7 %)
3 (9,7 %)
18 (58,9 %)
10 (32,3 %)
28 (90,3 %)
28 (90,3 %)
18 (58,1 %)
12 (38,7 %)
10 (32,2 %)
На время обследования пролонгированные нитраты отменялись. Разрешалось использование нитроглицерина при приступах стенокардии.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
После обследования и установления диагноза ИБС изосорбит-5мононитрат назначался в суточной дозе 40 мг один раз в день. Контрольное
обследование больных № 1 (КО № 1) проводились через 10 дней от начала
приема препарата, контрольное обследование № 2 (КО № 2) через 20 дней.
Во время КО № 1 проводилась оценка клинических показателей: количество
приступов стенокардии за сутки, количество применяемого нитроглицерина.
Для определения качества жизни использовался адаптированный Сиэтловский опросник. Из него было выбрано восемь вопросов для оценки физической активности пациентов и определения толерантности к нагрузке (табл. 2).
Ограничение в действиях, обусловленное приступами стенокардии, оценивалось по следующей шкале: 4 – значительно ограничено; 3 – ограничено;
2 – незначительно ограничено; 1 – слегка ограничено; 0 – не ограничено.
Максимальное количество баллов (32) свидетельствовало о выраженном
снижении толерантности к нагрузке, а минимальное (0) об отсутствии какихлибо ограничений в физической активности. Положительным считалось
уменьшение баллов в ходе лечения.
Таблица 2
Опросник для оценки качества жизни
Действия
Баллы
Самостоятельное одевание
Мытье под душем, принятие ванны
Прогулки вне дома по ровной дороге
Ходьба в гору или подъем на один пролет лестницы без остановки
Работа на приусадебном участке, уборка с пылесосом, закупка продуктов
Бег или прыжки
Подъем или перемещение тяжестей, например мебели, детей
Занятия спортом, например плавание, теннис
Итого в баллах
После приема препарата в течение 20 дней в ходе КО № 2 вновь оценивалось качество жизни пациентов в баллах и проводилось инструментальное
обследование в динамике с назначением нагрузочных проб (тредмил-тест,
шестиминутный тест ходьбы). Нагрузочная проба подбиралась индивидуально в зависимости от функциональных возможностей пациентов. Тредмилтест проводился на аппарате фирмы Shiller. Сократительная способность
миокарда оценивалась по значению фракции выброса (ФВ), которая определялась по результатам допплерэхокардиографии на аппарате Sonos 5500
фирмы Philips. Больным, у которых при первичном обследовании выявлялись
эпизоды безболевой ишемии, проводилось суточное мониторирование ЭКГ
на аппарате Shiller. В ходе наблюдения больные вели дневник, где отражались самочувствие, количество и время возникновения приступов стенокардии, количество принятых таблеток нитроглицерина, время приема препарата
«Оликард», возникновение побочных эффектов. При обработке результатов
использовались стандартные методы статистики (Excel 97). Для оценки достоверности применяли критерий t Стьюдента для парных измерений и показатель достоверности p. Различия считали статистически достоверными при
p < 0,05.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ динамики клинических проявлений ИБС показал, что на фоне
приема препарата в течение 20 дней отмечается достоверное уменьшение количества приступов стенокардии за сутки – с 3,4±0,6 до 0,44±0,4 (p < 0,05),
снижается потребность в приеме дополнительных таблеток нитроглицерина –
с 2,9±1,1 до 0,125±0,01 таблетки за сутки (p < 0,05). Оценка качества жизни
по приведенному опроснику показала увеличение физической активности,
появление у больных на фоне лечения изосорбид-5-мононитратом возможности выполнять нагрузку, которая была ранее невозможна из-за возникновения
приступов стенокардии напряжения.
Результаты нагрузочных проб, проведенные через 20 дней лечения изосорбид-5-мононитратом, подтвердили субъективные указания больных о повышении переносимости физических нагрузок. Это выразилось в увеличении
времени переносимой нагрузки (по результатам нагрузочной пробы на толерантность) с 5,3±1,5 до 7,6±1,2 мин (p < 0,05) и в тенденции к увеличению
двойного произведения (ДП) с 179,5±12,0 до 220±43,7. Отмечено большее количество пройденных метров при проведении шестиминутного теста ходьбы –
406±42,3 м (прежний показатель 315±23,0 м; p < 0,05). ЭХО-КС, проведенная
на фоне непрерывной терапии изосорбид-5-мононитратом, выявила тенденцию
к улучшению сократительной функции миокарда с повышением фракции выброса с 56,7±4,3 до 59,2±4,0 %. Тем больным, у которых при суточном мониторировании выявлялась безболевая ишемия миокарда (n = 3), проводилось повторное мониторирование. У двух из них больше эти эпизоды на фоне лечения
изосорбид-5-мононитратом регистрировались. Результаты исследования приведены в табл. 3.
Таблица 3
Основные клинические и инструментальные показатели,
контролируемые при приеме изосорбид-5-мононитрата (n = 31)
Показатели
До лечения
Количество
приступов
3,4±0,6
стенокардии
в сутки
Количество
принятых таблеток
2,9±0,3
нитроглицерина
Качество жизни
23,7±4,4
в баллах
ФВ, %
56,7±4,3
Шестиминутная
315±23,0
ходьба, м
ДП
179,5±12,0
Время нагрузки, мин
5,3±1,5
КО№ 1
КО№ 2
Норма
р1–2
p2–3
р1–3
1,6± 0,4
0,44±0,1
0
<0,01
<0,01
<0,01
0,69±0,1 0,125±0,01
0
<0,05
<0,05
<0,05
20,7±4,1
18,5±3,5
0
<0,05
<0,05
<0,05
59,2±6,0
>55
>0,05
406±42,3
>550
<0,05
220±43,7
7,6±1,2
>0, 05
<0, 05
Изосорбид-5-мононитрат большинством больных (n = 28, 90 %) хорошо
переносился. Отмечалась незначительная терпимая головная боль в первые
два–три дня лечения препаратом, которая проходила в последующие дни и не
требовала назначения анальгетиков или отмены препарата.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Трое пациентов (10 %) отказались от приема препарата в связи с сильными головными болями, которые начались сразу после начала лечения и не
прекращались в течение пяти–шести дней. Этим больным препарат был отменен, хотя отмечалось ослабление тяжести и уменьшение количества приступов стенокардии. Следует отметить, что у этих же больных изначально
имелись указания на плохую переносимость нитратов (нитросорбида, нитроглицерина). Другие больные, у которых ранее имелись указания на плохую
переносимость нитратов, отметили лучшую переносимость изосорбид-5мононитрата.
Заключение
Наблюдение и обследование в динамике больных в условиях диагностического отделения МКДЦ, которым был назначен изосорбид-5мононитрат с целью предупреждения приступов стенокардии, показало, что
препарат обладает хорошей антиангинальной активностью. Это выражается в
уменьшении приступов стенокардии на 53 % через 10 дней и на 87 % через
20 дней лечения. В результате сокращается потребность в дополнительном
приеме нитроглицерина на 77 % через 10 дней и на 95,7 % через 20 дней лечения. Уменьшение количества применяемого нитроглицерина в большей
степени свидетельствует о том, что не все приступы стенокардии требуют
дополнительного применения нитратов, т.е. уменьшается их тяжесть и выраженность. Эти позитивные сдвиги в течении заболевания ведут к улучшению
качества жизни. Субъективное улучшение самочувствия больных на фоне
приема изосорбид-5-мононитрата подтверждено результатами инструментальных исследований. Это выражается в увеличении толерантности к физической нагрузке по результатам нагрузочных проб. Отмеченная тенденция к
улучшению систолической функции левого желудочка и увеличению двойного произведения по результатам нагрузочных проб требует дальнейшего изучения в динамике.
Список литературы
1. О к о р о к о в, А . Н . Лечение болезней внутренних органов / А. Н. Окороков. –
М., 1997. – Т. 3. – Кн. 1. – С. 62
2. М а р ц е в и ч , С . Ю . Проблемы неэффективности длительной терапии антиангинальными препаратами у больных ишемической болезнью сердца / С. Ю. Марцевич // Кардиология. – 1996. – № 3. – С. 27–34.
3. М е т е л и ц а , В. И . Профилактическая фармакология в кардиологии / В. И. Метелица, Р. Г. Оганов. – М. : Медицина, 1988. – С. 144.
4. М е т е л и ц а , В. И . Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца /
В. И. Метелица. – М. : Инсайт, 1999. – С. 69.
5. М а р ц е в и ч , С . Ю . Применение изосорбид-5-мононитрата для лечения ишемической болезни сердца / С. Ю. Марцевич // Кардиология. – 2000. – № 4. –
С. 87–89.
6. О л ь б и н с к а я, Л. И . Эндотелиальная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, и возможности коррекции изосорбид-5-мононитратом / Л. И. Ольбинская, Ж. М. Сизова, А. В. Ушакова // Кардиология. – 2001. – № 3. – С. 29–32.
7. Новый антиангинальный препарат изосорбид-5-мононитрат / С. Ю. Марцевич,
В. И. Метелица, И. Д. Сластникова [и др.] // Кардиология. – 1999. – № 10. – С. 44–46.
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616-08
Н. Б. Амиров
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ФИКСИРОВАННОЙ
КОМБИНАЦИИ ПЕРИНДОПРИЛА И ИНДАПАМИДА
В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
В ходе исследования оценивалась антигипертензивная активность комбинированной фиксированной комбинации периндоприла и индапамида («Нолипрела») в начальной дозе при лечении больных с впервые выявленной артериальной гипертонией.
Результаты клинического наблюдения позволяют сделать вывод о хорошей переносимости и высокой гипотензивной активности «Нолипрела» у
больных с мягкой и умеренной гипертонией; отсутствии влияния препарата на
метаболические процессы; возможности титрования дозы препарата с ее увеличением в два раза через две недели для достижения целевых значений артериального давления.
Введение
Необходимость длительной и эффективной терапии артериальной гипертензии (АГ) независимо от ее стадии и степени тяжести в настоящее время
не вызывает сомнения, т.к. даже при небольшом уменьшении артериального
давления (АД) можно достигнуть значительного снижения риска развития
сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений.
В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в России чрезвычайно высока:
у 41 % женщин и 39 % мужчин уровень артериального давления (АД) превышает 140/90 мм рт. ст. В то же время число больных, эффективно контролирующих АД, крайне мало – около 6–7 % [1]. Однако именно АГ является
одним из главных факторов риска, определяющих прогноз и смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Среди лиц, страдающих АГ, смертность почти в два раза выше по сравнению с лицами, имеющими нормальный
уровень АД. Поэтому стратегической целью лечения АГ является адекватное
снижение уровня АД до целевых цифр и предупреждение осложнений. Этим
объясняется неослабевающий интерес к изучению основ патогенеза и возможных путей фармакотерапии данной патологии.
Сегодня выбор антигипертензивных препаратов достаточно широк –
от диуретиков и β-блокаторов до препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) на разных уровнях. Однако наиболее
привлекательны препараты, которые не только снижают АД, но и обладают
дополнительными органопротективными свойствами, что в конечном итоге
должно обеспечить улучшение прогноза у больных с АГ при их длительном
применении [3].
Диуретики используются для длительной терапии АГ более 40 лет. Они
относятся к наиболее раннему классу антигипертензивных препаратов, прошедших испытание временем. Для лечения АГ наиболее широко применяются гидрохлортиазид (с 1958 г.) и другие производные бензотиадиазина, которые известны под общим названием «тиазидные диуретики». Эти препараты
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
оказывают умеренно выраженное натрий-диуретическое действие, подавляя
реабсорбцию ионов натрия, преимущественно на уровне дистальных извитых
канальцев. Кроме того, тиазидные и тиазидоподобные диуретики характеризуются более продолжительным действием, чем, например, петлевые диуретики, что объясняется местом приложения их действия в нефроне и особенностями фармакокинетики.
В опубликованном в ноябре 1997 г. VI отчете Объединенного национального комитета (JNC – VI) по профилактике, диагностике, оценке и лечению АГ (Национальный институт здоровья США) особо подчеркивалось, что
если отсутствуют показания к назначению определенных препаратов, например ИАПФ при диабетической нефропатии, то лечение больного с АГ следует начинать с диуретика или -блокатора, т.к. в многочисленных контролируемых исследованиях доказано благоприятное влияние этих препаратов на
риск осложнений и смертность больных. У больных пожилого возраста антигипертензивная терапия обеспечивает даже более выраженное снижение
смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), чем у более молодых пациентов. Из многочисленного класса антигипертензивных препаратов для
длительной монотерапии больных с АГ применяются, главным образом, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, которые считаются препаратами первого ряда у больных с неосложненной АГ, изолированной систолической АГ
и АГ с систолической дисфункцией левого желудочка, в первую очередь
у пожилых мужчин и женщин.
Индапамид – тиазидоподобный диуретик с умеренным по силе и длительным по продолжительности действием, производное бензамидов. От тиазидов отличается по химическому составу тем, что у него нет тиазидного кольца и он содержит одну сульфонамидную группу, что делает его высоколипофильным препаратом. Индапамид тормозит реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и, главное, в кортикальном сегменте дистального канальца
нефрона. В терапевтических дозах препарат оказывает умеренное диуретическое действие, которое значительно уступает его сосудорасширяющему эффекту. Антигипертензивная активность индапамида объясняется снижением сосудистого тонуса за счет устранения гиперреактивности стенки сосудов по отношению к катехоламинам. Снижение общего периферического сосудистого сопротивления обеспечивается следующими механизмами: во-первых, салуретический эффект позволяет устранить избыточное содержание натрия в сосудистой стенке; во-вторых, так как индапамид относится к высоколипофильным
веществам, он непосредственно влияет на сосудистую стенку (нетипичное действие для других диуретиков). Это влияние на сосуды опосредуется несколькими механизмами. Во-первых, отмечается изменение трансмембранного
транспорта ионов Са++ в гладкомышечных клетках (ГМК). Во-вторых, наблюдается увеличение латеральной подвижности мембранных липидов, приводящее к росту активности K+ ионных каналов и гиперполяризации клеточной
мембраны, что, в конечном итоге, ведет к ингибированию входа ионов Са++ в
ГМК и дилатирует сосуды. В-третьих, происходит усиление синтеза простагландинов Е2, вырабатываемых почками, и простагландинов I2 (простациклинов), вырабатываемых эндотелиальными клетками и обладающих сосудорасширяющим действием. Высокая липофильность индапамида, кроме непосредственного влияния на сосудистую стенку, обеспечивает длительный период полувыведения препарата (до 18 ч) и его продолжительное действие.
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
В литературе и публичных выступлениях ведущих кардиологов и фармакологов отмечается эффективность ингибиторов АПФ [3, 4]. Необходимо
заметить, что согласно сводным данным статистически достоверное снижение смертности на 22 % у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вызывает лишь эналаприл («золотой стандарт» – оригинальный
препарат «Ренитек», MSD), тогда как влияние периндоприла, беназеприла,
каптоприла, квинаприла, лизиноприла, рамиприла и цилазаприла на выживаемость не достигает статистически значимых значений. В немалой степени
это обусловлено тем, что именно эналаприл изучался в наиболее крупных
рандомизированных исследованиях (семь исследований, 3381 больной).
Но практическому врачу, в арсенале которого очень большой выбор гипотензивных препаратов, подчас бывает очень трудно сделать выбор в пользу определенного средства. Поэтому выбор многих врачей определяется собственным опытом, наблюдениями, результатами, полученными при лечении больных тем или иным препаратом.
Целью нашей работы было изучение эффективности индапамида в монотерапии при лечении больных с артериальной гипертензией I–II стадии и в сочетании с эналаприлом малеатом по результатам суточного мониторирования
АД (СМАД), а также оценка влияния длительной терапии индапамидом на углеводный, липидный обмен, на уровень электролитов крови и микроальбуминурию.
Материал и методы
В исследование было включено 30 пациентов. Среди них 16 женщин
(средний возраст 42,7±9,9 года) и 14 мужчин (средний возраст 46,1±11,1 года).
Средняя длительность заболевания – 6,9±0,4 года. Исходный уровень систолического артериального давления (САД) составил в среднем 153,4±3,7 мм рт. ст.,
уровень диастолического АД (ДАД) – 99,7±2,5 мм рт. ст. Пациенты были
комплексно обследованы в условиях диагностического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра. Клиническая характеристика
больных представлена в табл. 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных (n = 30)
Показатели
Мужчины
Средний возраст мужчин, лет
Женщины
Средний возраст женщин, лет
Длительность АГ, лет
I степень АГ
II степень АГ
Значение
14
46,1±11,0
16
42,7±9,9
6,7±2,6
19
11
Из исследования исключались пациенты с симптоматической артериальной гипертензией, нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения выше II ФК, с наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда и
нарушения мозгового кровообращения в ближайшие шесть месяцев, с забо-
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
леваниями печени, почек, онкологическими заболеваниями в течение пяти
лет, с повышенной чувствительностью к индапамидам.
Продолжительность наблюдения составила 14 недель. Первые две недели исследования являлись так называемым «периодом отмывки» (wash-out
period). В это время гипотензивные препараты не назначались. При отборе
больных для включения в исследование одним из критериев была способность пациентов перенести отсутствие антигипертензивной терапии в течение
двух недель. Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием стандартизованной анкеты, созданной на основе The Goeteborg Quality of
Life Instrument (GQI). Результат оценивался до лечения и через 14 недель терапии по сумме баллов. В анкете отражалась степень влияния повышенных
цифр АД на общее самочувствие, трудоспособность, возможность самореализации. Анкета состояла из 15 вопросов, на каждый из которых в зависимости
от выраженности симптомов можно было дать ответ в баллах от 1 до 5. Наилучшему качеству жизни соответствовала сумма в 15 баллов, наихудшему –
в 75 баллов. Положительным считалось уменьшение баллов на фоне терапии.
После предварительного «периода отмывки» всем пациентам назначался «Акрипамид» в суточной дозе 2,5 мг на восемь недель. Контроль АД осуществлялся через каждые две недели терапии. Через восемь недель оценивалась эффективность проводимой гипотензивной монотерапии индапамидом.
Критерием эффективности было снижение диастолического АД до уровня
менее 90 мм рт. ст. или на 10 мм рт. ст. относительно исходного значения.
При достаточной эффективности монотерапия индапамидом продолжалась.
При недостаточном эффекте или его отсутствии добавляли к проводимой терапии эналаприл малеат в суточной дозе 5–10 мг и продолжали комбинированную терапию в течение следующих четырех недель. Исходно (после «периода отмывки») и через 14 недель от начала наблюдения (включая «отмывочный период») всем пациентам проводилось СМАД (на аппарате Spaselabs
medicals производства США) для оценки эффективности терапии. По данным
СМАД анализировали усредненные показатели систолического АД (САД),
диастолического АД (ДАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) в периоды
бодрствования, сна и за сутки в целом, стандартное отклонение для оценки
вариабельности АД и ЧСС; процент измерений АД, превышающих верхнюю
границу нормы в общем числе регистраций; индекс вариабельности. За норму
были признаны уровни АД ниже 140/90 мм рт. ст. днем и ниже 120/70 мм рт. ст.
ночью. Дважды в те же сроки определялись биохимические параметры крови,
включая уровень сахара, липидов, электролитов (К, Na). После «отмывочного
периода» пациентам, взятым под наблюдение, делался общеклинический анализ мочи. Если белок в моче не определялся, проводили тест на микроальбуминурию. Если тест был положительным, через 10 недель терапии и после
окончания исследования проводились повторные тесты на микроальбуминурию с помощью тест-полосок ALBUPHAN. При обработке результатов применяли стандартные методы статистики (Excel 97). Для оценки достоверности использовали критерий t Стьюдента для парных измерений и показатель
достоверности p. Различия считали статистически достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования
Результаты оценки качества жизни пациентов до лечения свидетельствовали о негативном влиянии повышенных цифр АД на общее самочувствие
из-за головных болей, головокружения, снижения трудоспособности, ухудшения памяти и внимания.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
По данным СМАД, до лечения отмечалось повышение средних дневных, ночных и среднесуточных значений САД и ДАД. Были превышены индекс вариабельности и доля измерений, превосходящих норму, что свидетельствовало об увеличении гипертонической нагрузки. Результаты суточного мониторирования АД пациентов до лечения и на фоне терапии представлены в табл. 2.
Таблица 2
Динамика показателей СМАД на фоне монотерапии индапамидом
и в комбинации с эналаприлом
Показатели
СССАД, мм рт. ст.
ССДАД, мм рт.ст
САД, день, мм рт. ст.
ДАД, день, мм рт. ст.
Вар. САД, день, мм рт. ст.
Вар. ДАД, день, мм рт.ст.
ИВ САД, день, %
ИВ ДАД, день, %
САД, ночь, мм рт. ст.
ДАД, ночь, мм рт. ст.
Вар. САД, ночь, мм рт. ст.
Вар. ДАД, ночь, мм рт.ст.
ИВ САД, ночь, %
ИВ ДАД, ночь, %
Монотерапия индапамидом
Через
Исходно
14 недель
150,4±19,4
134,9±11,7*
90,6±12,5
82,4±9,4*
152,2±20,4
136,2±12,7*
93,4±11,4
83,6±9,5*
12,4±3,4
12,6±1,8
10,4±2,4
9,5±1,9
66,4±39,4
43,9±21,7*
63,9±34,4
38,9±18,7*
135,4±22,4
122,9±10,7*
86,3±19,4
74,9±8,5*
14,4±4,4
13,2±3,3
12,6±2,1
10,5±2,6
68,7±32,3
44,9±26,7*
64,9±38,6
42,4±31,7*
Индапамид + эналаприл
Через
Исходно
14 недель
152,3±17,2 136,5±10,4*
91,6±10,3
79,8±6,8*
148,4±7,4 134,4±10,5*
94,3±8,3
80,6±7,4*
12,5±3,2
11,4±3,2
11,8±2,5
8,2±1,4
64,8±27,3
48,5±19,4*
58,3±37,2
28,5±10,4*
134,7±24,5 118,5±12,6*
84,6±17,7
78,5±9,3*
15,3±3,8
12,5±5,4
13,5±3,2
8,5±2,4*
66,3±29,5
43,5±27,4*
68,7±32,3
47,7±20,7*
П р и м е ч а н и е: * – р < 0,05.
После 14 недель терапии в состоянии больных отмечена положительная
динамика. На фоне терапии улучшились показатели качества жизни, о чем
свидетельствует уменьшение суммы баллов, набранных при анкетировании,
с 47,4±10,2 до 22,4±5,6. Монотерапия индапамидом в дозе 2,5 мг один раз в
день была эффективной у 17 человек (58 %). В этой группе пациентов отмечено достоверное снижение уровня САД за сутки, день и ночь соответственно
на 16,5, 16,0 и 12,5 мм рт. ст. Среднесуточное, дневное и ночное ДАД снизилось соответственно на 10,2, 8,8 и 11,4 мм рт. ст. Уменьшился также индекс
вариабельности САД на 27,5 %, ДАД на 30,0 %, что доказывает снижение гипертонической нагрузки на фоне монотерапии индапамидом. Этим пациентам
было продолжено лечение индапамидом в суточной дозе 2,5 мг, а остальным
13 больным была продолжена терапия с присоединением эналаприла малеата
в суточной дозе 10 мг. У 10 пациентов комбинированная терапия была эффективной (76,9 %). В этой группе было отмечено достоверное снижение
уровня САД за сутки, день и ночь соответственно на 15,8, 13,9 и 16,2 мм рт. ст.
А среднесуточное, дневное и ночное ДАД снизилось соответственно на 11,8,
13,7 и 16,1 мм рт.ст. Было отмечено также достоверное снижение индекса вариабельности АД. У трех пациентов (23,1 %) не удалось добиться удовлетворительного снижения АД. Им был продолжен подбор гипотензивной терапии.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Она заключалась в назначении препарата из группы пролонгированных антагонистов кальция – амлодипина (в дозе 5 мг один раз в сутки).
Контроль биохимических показателей крови не выявил достоверного
изменения уровня электролитов, глюкозы и липидного спектра. У всех пациентов была хорошая переносимость препарата, побочные эффекты не выявлялись. До лечения микроальбуминурия была выявлена у трех пациентов
(10 %). При контроле через 10 недель (на фоне монотерапии индапамидом)
микроальбуминурия сохранялась у одного из них. Нужно отметить, что у этого пациента монотерапия была недостаточно эффективной. Контроль через
14 недель (на фоне комбинированного лечения с добавлением эналаприла малеата) подтвердил устранение микроальбуминурии. Таким образом, подтверждено положительное влияние эффективной гипотензивной терапии индапамидом и эналаприлом малеатом на микроальбуминурию.
Выводы
1. Результаты клинического наблюдения позволяют сделать вывод о
хорошей переносимости и высокой гипотензивной активности индапамида в
монотерапии у больных с мягкой и умеренной гипертонией.
2. Не установлено влияния индапамида на метаболические процессы.
3. Выявлено устранение микроальбуминурии у больных на фоне терапии индапамидом и эналаприлом малеатом.
4. Добавление эналаприла к индапамиду позволяет усилить гипотензивный эффект препарата и добиться целевых значений АД.
Список литератураы
1. О г а н о в, Р . Г . Профилактическая кардиология: от гипотез к практике /
Р. Г. Оганов // Кардиология. – 1999. – № 2. – С. 4–9.
2. Ж да н о в а , О . Н . Изолированная систолическая артериальная гипертензия
у пожилых людей / О. Н. Жданова // Артериальная гипертензия. – 2002. – Т. 8. –
№ 5. – С. 181.
3. К а р п о в, Ю . А . Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и лечение
артериальной гипертонии / Ю. А. Карпов // Практикующий врач. – 2002. – № 4. –
С. 23.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 613.98+316.3/4(571.64)
И. И. Ворошилова, Р. С. Пархоменко
ИНДИКАТОРЫ И ИНДЕКСЫ
В ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ1
В работе рассмотрены индикаторы старения и рассчитаны индексы
ожидаемой продолжительности жизни, смертности и инвалидности пожилых
людей Сахалинской области. Полученные результаты указывают на неблагоприятный прогноз в отношении здоровья пожилых людей, их ранней инвалидизации и смертности.
Введение
Уровень здоровья населения является наиболее адекватным отражением
качества жизни. Любые заметные изменения условий жизни очень быстро сказываются на качестве здоровья [1–4]. Конец ХХ в. стал для России периодом перехода к новой экономической модели устойчивого развития. В связи со сменой
перспектив и ориентиров в обществе произошли различные изменения сторон
жизни населения, в том числе и уровня здоровья. Многие факторы вызывают
ухудшение здоровья, согласно данным доклада Всемирного Банка «Рано умирать…» (2005) было выделено 10 основных факторов риска для здоровья населения [5]. Уровень здоровья измерить невозможно, но о нем можно судить по
показателям смертности, заболеваемости, инвалидности и т.д. [6]. Интегральным
показателем здоровья может быть ожидаемая продолжительность жизни. Отмечено, что в Сахалинском регионе ожидаемая продолжительность жизни снижается, увеличивается смертность и заболеваемость среди населения, особенно в
пожилом возрасте. Возникшая проблема требует решения – создания и внедрения эффективных технологий формирования здоровья у населения. В настоящее
время достижения современной геронтологии позволяют решать задачи управления процессами старения, увеличивая период активной, полноценной, трудоспособной жизни человека, сокращая долю лет старческой немощности [7]. Целью исследования явилась разработка качественных и количественных методов
управления процессами старения.
Материал и методы
В работе были рассчитаны индексы ожидаемой продолжительности
жизни (ОПЖ), смертности и инвалидности пожилых и старых людей, проживающих на Сахалине, за период с 2000 по 2005 гг. на основе статистических
данных по Сахалинской области. Для построения индекса были приняты
фиксированные минимальные и максимальные значения. Расчет индексов
производился по формуле Б. Б. Прохорова и соавт. [8]. Качественные переменные описаны в процентных соотношениях.
Результаты исследования и их обсуждение
Индекс ОПЖ за период с 2000 по 2005 гг. снизился с 0,649 до 0,593
(табл. 1). Индексы ОПЖ мужчин и женщин составили в 2000 г. 0,763 и 0,558,
1
Работа выполняется в рамках гранта «Социальная адаптация пожилых людей в условиях рыночной экономики», поддержанного компанией «Сахалинская энергия».
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
а в 2005 г. 0,718 и 0,491 соответственно. Индекс ожидаемой продолжительности жизни мужчин (ОПЖМ) входит в неудовлетворительную группу и по
сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни женщин (ОПЖЖ) снижен в 1,4 раза. По прогнозам ученых [8, 9], снижение индекса ОПЖ и переход
в неудовлетворительную группу может привести через 20 лет к тому, что
продолжительность жизни мужчин в регионах Дальнего Востока может снизиться до 50 лет, если реализация социально-экономического развития региона пойдет по пессимистическому сценарию.
Годы
ОПЖ
ОПЖЖ
ОПЖМ
ИОС
ИСМ
ИСЖ
ИИП
Процент
к общему числу
впервые
признанных
инвалидами
Таблица 1
Индексы ожидаемой продолжительности жизни, смертности и инвалидности
2000
2001
2002
2003
2004
2005
0,649
0,628
0,630
0,606
0,608
0.593
0,763
0,740
0,741
0,728
0,733
0,718
0,558
0,535
0,538
0,503
0,505
0,491
4,667
4,973
4,940
5,106
4,877
5,097
1,946
2,038
2,715
2,162
2,031
2,122
2,617
2,617
2,823
2,833
2,735
2,864
0,153
0,210
0,247
0.189
0,257
0,309
47,1
52,8
58,1
52,6
59,2
61,6
Низкие показатели ожидаемой продолжительности жизни в Сахалинской области могут быть связаны с тем что, население проживает в регионе с
дискомфортными и экстремальными природными условиями [3]. Однако такие явные низкие показатели ОПЖ в регионе в пределах одной страны вызывают тревогу. Известно, что показатели ОПЖ зависят от многих факторов,
особенно от социально-экономических. Об этом указывали в конце XIX – начале XX вв. такие ученые и врачи, как А. П. Доброславин, Е. А. Осипов,
В. О. Португалов, Ф. Ф. Эрисман [10].
Переход к новым экономическим условиям привел к тому, что большинство людей оказались не готовы к тому, что государство уже не контролирует жизненный цикл человека от рождения до смерти. В обществе стали
усиленно процветать социальные заболевания, нищета, бедность, начала расти смертность, особенно у лиц с низкой социальной активностью. Пожилые
люди, являясь в большинстве своем социально неактивными, имея комплекс
заболеваний, не могут полностью удовлетворять свои потребности, что и
приводит к тому, что многие из них не хотят жить долго.
Индексы общей, мужской и женской смертности (ИОС, ИСМ, ИСЖ)
растут. Так, за период с 2000 по 2005 гг. ИОС изменился с 4,667 до 5,097.
Отмечено, что индекс смертности мужчин в исследуемый период превышает
индекс смертности женщин в возрасте от 65–69 лет в 2,3–2,7 раза, а в возрасте 70 и более лет в 1,4–1,5 раза. Рост индексов связывают как с внутренними
адаптационными возможностями организма, так и с внешними факторами.
Этому способствуют воздействия неблагоприятного климата, загрязнение ок-
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
ружающей среды, высокая фоновая радиация, низкие социальные возможности пожилых людей. Все они являются пенсионерами, многие из них инвалиды, не обладающие возможностью получить качественное лечение и выехать
за переделы Сахалинской области, учитывая ее изолированное и островное
положение. В возрасте старше трудоспособного основными причинами смерти и инвалидности являются болезни системы кровообращения, новообразования, несчастные случаи. Реже к смертельному исходу приводят заболевания органов дыхания, пищеварения и др. Было выявлено, что в 2005 г. от болезней системы кровообращения умерли 67,7 % мужчин и 73,9 % женщин
пожилого возраста. В том же году от новообразований умерли 15,8 % мужчин
и 11,8 % женщин; от несчастных случаев погибли 6,5 % мужчин и 4,3 %
женщин, от болезней органов дыхания – 2,8 % мужчин и 1,9 % женщин; от
заболеваний органов пищеварения – 4,2 % мужчин и 4,3 % женщин. В 2000 г.
смертность мужчин в возрасте 6569 лет составила 70,9 %, а затем выросла
до 86,2 % и в 2005 г. превысила женскую смертность в 2,7 раза. В возрасте
70 и более лет мужская смертность превышает женскую в 1,4–1,5 раза. По оптимистическим прогнозам социологов, снижение смертности возможно, но при
внедрении следующих профилактических направлений: антиалкогольной политики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, борьбы с курением, профилактики и лечения гипертонической болезни. Однако работа по данным направлениям существенно не снизит смертность среди пожилых людей.
Индекс инвалидности (ИИП) (табл. 1) среди населения старше трудоспособного возраста увеличился и за период с 2000 по 2005 гг. вырос в два раза.
В настоящее время в возрасте старше 65 лет находятся лица, родившиеся в довоенный и послевоенный период, перенесшие тяжелейшие испытания в годы
войны. Все это сказывается на их здоровье. Наиболее распространенной причиной инвалидности среди городского и сельского населения являются болезни
системы кровообращения. В городской местности инвалидов с сердечнососудистыми заболеваниями: инфарктом миокарда, гипертонической болезнью,
инсультом, ишемической болезнью – ежегодно регистрируется заметно больше, чем в сельской. В 2005 г. в городе болезни системы кровообращения стали
причиной инвалидности у 69 % пожилых людей (они были впервые признаны инвалидами), в сельской местности – у 53,2 %. Новообразования также
часто становятся причиной инвалидности у горожан (8 %) и сельчан (7 %).
Причинами инвалидности также являются болезни костно-мышечной системы (11,6 % – в сельской местности, 5,5 % – в городе); глаз и придаточного
аппарата (6,7 и 4,9 %); эндокринной системы (4,9 и 2,0 %); органов дыхания
(4,6 и 2,9 %); травмы всех локализаций (3,7 и 2,6 %). Рост инвалидности является следствием старения населения, тяжелого материального положения, недоступности своевременной и качественной медицинской помощи, высоких
цен на лечение и лекарства. В 2005 г. 102,2 тыс. человек (19,3 %) имели доходы
ниже прожиточного минимума. Было выявлено, что в этом году 61,3 % пожилых
людей имели необходимость обратиться в медицинское учреждение и не обратились из-за невозможности оплатить медицинские услуги. Из них 12,4 % мужчин и 48,9 % женщин.
Инвалидность людей пожилого возраста является результатом ухудшающегося социально-экономического положения всего населения.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Заключение
Таким образом, оценка индексов ожидаемой продолжительности жизни, смертности, инвалидности, несмотря на повышение экономических показателей развития региона, неудовлетворительна. В Сахалинском регионе идет
продолжение снижения качества жизни населения пожилого возраста, результатом чего являются низкие показателей ОПЖ, высокие показатели
смертности и инвалидности. Нарушение удовлетворения потребностей пожилых и старых лиц приводит к нежеланию жить долго и качественно. Поэтому
необходима детальная проработка всех факторов природно-климатического,
медико-социального характера, влияющих на показатели здоровья.
Список литературы
1. В а с и л ь ч и к о в, В. М . Реформа системы социальной защиты населения и
качество жизни пожилых людей / В. М. Васильчиков // Клиническая геронтология. –
2006. – № 4. – С. 37.
2. Во р о б ь е в , П . А . Болевые точки геронтологии и гериатрии / П. А. Воробьев //
Клиническая геронтология. – № 12. – 2006. – С. 36.
3. М а к с и м о в а , Т. М . Социальный градиент в формировании здоровья
населения / Т. М. Максимова. – М. : ПЭР СЭ, 2005.
4. П а р х о м е н к о , Р . С . Социально-экономические основы устойчивого развития
региона (на примере Сахалинской области) : монография / Р. С. Пархоменко. –
Южно-Сахалинск, 2007. – С. 187, 188.
5. Р е в и ч , Б. А . К оценке факторов риска смертности населения России и реальности их снижения : комментарии к докладу Всемирного Банка «Рано умирать» /
Б. А. Ревич // Проблемы прогнозирования. – 2006. –№ 5. – С. 114–131.
6. П а н фи л о в а , Е. В. Старение населения в отражении теоретического анализа /
Е. В. Панфилова, Т. Ю. Ложкина // Клиническая геронтология. – 2007. – № 3. –
С. 63–667.
7. П р о х о р о в , Б. Б. Медико-демографическая классификация регионов России /
Б. Б. Прохоров, В. С. Тикунов // Проблемы прогнозирования. – 2006. – № 5. –
С. 142–152.
8. П р о х о р о в , Б. Б. Условия жизни населения и общественное здоровье /
Б. Б. Прохоров, И. В. Горшкова, Е. В. Тарасова // Проблемы прогнозирования. –
2003. – № 5. – С. 127–139.
9. П о д к о л з и н , А . А . Количественная оценка показателей смертности, старения,
продолжительности жизни и биологического возраста / А. А. Подколзин,
В. Н. Крутько, В. И. Донцов // Профилактика старения. – 1999. – № 2.
10. Э р и с м а н , Ф. Ф. Введение к общедоступному руководству к предупреждению
болезней и сохранению здоровья / Ф. Ф. Эрисман. – СПб., 1902.
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.98[579.861.2]-082.4
Ю. А. Захарова
ОЦЕНКА ИММУННОГО СТАТУСА РОДИЛЬНИЦ
И НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ
УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ ФЛОРОЙ1
Работа посвящена научному обоснованию иммунокоррегирующей профилактики для такой категории пациентов, как родильницы и новорожденные. Изучены их специфические и неспецифические факторы защиты на фоне микробной
колонизации условно-патогенной флорой, выявлена функциональная недостаточность иммунной системы, ее неспособность противостоять развитию инфекции.
Введение
Эпидемиологический надзор за гнойно-септическими инфекциями в
родовспомогательных учреждениях включает оценку биологического фактора эпидемического процесса, составной частью которого является изучение
иммунологической резистентности пациентов [1, 2]. Значительное распространение у женщин фертильного возраста хронических воспалительных заболеваний, исходное снижение их неспецифических факторов защиты приводит, с одной стороны, к длительной персистенции возбудителя в организме, с
другой – к неспособности иммунной системы противостоять агрессивным
факторам больничной среды [3]. Беременные с инфекционной патологией в
анамнезе или перенесшие ее в гестационный период в большей степени подвержены таким патологическим состояниям при беременности, как маловодье, плацентарная недостаточность, плацентит, что является причиной внутриутробного инфицирования плода. Таким образом, родильницы и новорожденные составляют группу высокого риска по развитию послеродовых гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерском стационаре [4]. В этой связи
для прогнозирования и предупреждения ГСИ у женщин в ранний послеродовой период актуальны изучение и аналитическая оценка иммунологических
показателей родильниц и новорожденных при состоявшейся микробной колонизации условно-патогенными штаммами, определяющими гнойносептическую заболеваемость в акушерском стационаре.
Целью настоящего исследования явилась оценка иммунного статуса
колонизированных условно-патогенной микрофлорой родильниц и новорожденных в ранний послеродовой период.
Материал и методы
В исследовании принимали участие 40 родильниц и 40 их новорожденных детей из перинатального центра. Изучение неспецифических факторов
защиты было проведено по следующим показателям: фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН); фагоцитарное число (ФЧ); фагоцитарный резерв
(ФР); С-реактивный показатель (СRP2); антигенпредставляющие клетки
(HLA-DR); система активации комплемента по классическому пути (компо1
Работа выполнена в рамках Федеральной отраслевой научно-исследовательской
программы «Научные аспекты обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации» 2006–2010 гг.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
нент С4); система активации комплемента по альтернативному пути (компонент С3). Изучение факторов специфической защиты включало оценку клеточного статуса, маркеров CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD50, CD95,
CD4/CD8 и определение иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG и IgE.
Забор крови у женщин проводили в первый период родов (из локтевой
вены), у новорожденных – в момент рождения (из пуповины). Пробы помещали в две центрифужные пробирки (по 5 мл), одна из пробирок содержала
полипропиленовые шарики с гепарином. Функциональную активность нейтрофилов оценивали по их способности поглощать частицы латекса (латекс
для фагоцитоза 1,5 мкм, ДиаэМ, Россия) как в базальных, так и в стимулированных условиях. В качестве стимулятора использовали зимозан A компании
Fluca. Оценку результатов осуществляли методом микроскопии на световом
микроскопе Leica DMLS (Германия). Подсчет поглощенных частиц проводили в 100 нейтрофилах. Мононуклеары выделяли из цельной гепаринизированной крови на градиенте плотности Histopaque-1077 компании Sigma
(США). Оценку результатов проводили методом микроскопии на световом
микроскопе Leica DMLS (Германия). Концентрацию факторов комплемента
С3с и С4 определяли в иммунохимической реакции по образованию иммунокомплексов белков, содержащихся в сыворотке крови со специфическими антителами (N Antiserum to human С3с, N Antiserum to human С4), которые рассеивали лазерный лучом, проходившим через образец). Измерения проводили
на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» модели BN Pro Spec производства Dade-Behring Marburg GmbH (Германия) при длине волны 840 нм.
В основе метода измерения концентрации hsCRP лежал нефелометрический
способ детекции на основе измерения бокового рассеяния лазерного излучения при длине волны 840 нм. Результат измерения сравнивали со стандартом
(N Rheumatology Standard SL) при известной концентрации hsCRP, полученной с использованием международного референс-препарата ECR CRM 470.
Измерения проводили на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр»
модели BN Pro Spec производства Dade-Behring Marburg GmbH (Германия).
Концентрации IgG, IgA, IgM определяли нефелометрическим способом детекции на основе измерения бокового рассеяния лазерного излучения при
длине волны 840 нм в иммунохимической реакции образования иммунокомплексов при смешивании образцов сыворотки, содержащих данные иммуноглобулины, со специфическими антителами (N Antiserum to human Ig G, N Antiserum to human Ig A, N Antiserum to human Ig M). Результат измерения сравнивали со стандартом с известной концентрацией данных иммуноглобулинов
(N Protein Standard SL human). Измерения проводили на анализаторе белков
крови «Беринг Нефелометр» модели BN Pro Spec производства Dade-Behring
Marburg GmbH (Германия). Определение концентрации IgE в сыворотке крови проводили методом хемилюминесценции на хемилюминометре Immulite
1000 производства компании DPC (США) с использованием тест-систем Immulite Total IgE (DPC, США).
Для изучения микробной колонизации родильниц и новорожденных
представителями условно-патогенной микрофлоры материалами для исследования у женщин явились плацентарная ткань, вагинальный секрет, моча;
у новорожденных – содержимое пупочной ранки, мазки с конъюнктивы, кал.
Забор материала осуществляли в момент родов (плацента) и в течение 24 часов после родов (вагинальный секрет, моча, мазки из глаз, содержимое пу-
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
почной ранки) согласно нормативным документам [5, 6]. Всего было изучено
240 биологических материалов.
Компьютерную обработку проводили с использованием электронных
таблиц Exсel, программы Biostat для Windows (версия 4.03).
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе микробиологических исследований 40 родильниц и 40 их новорожденных детей (всего 80 человек) рост микрофлоры хотя бы в одном из
анализируемых клинических материалов был получен у 76 человек (38 женщин и 38 детей). У двух пар «мать–дитя» выделить бактериальные штаммы
не удалось. Общий уровень колонизации женщин и новорожденных в изучаемой группе пациентов составил 95,0 %. Из 560 проб было выделено
476 штаммов представителей аэробной, факультативно-анаэробной, анаэробной и грибковой флоры. У женщин уровень обсеменения плацентарной ткани
составил 77,5 %, мочи – 85,0 %, вагинальных мазков – 90,0 %. У новорожденных пупочная ранка была колонизирована в 85,0 %, кишечник – в 82,5 %,
конъюнктива – в 75,0 % случаев.
Проведенные исследования позволили выявить высокую степень микробной колонизации изучаемых биологических материалов, взятых у родильниц и новорожденных. По результатам исследований для изучения механизмов иммунной защиты нами были отобраны 38 родильниц и 38 новорожденных с состоявшейся микробной колонизацией, положительными высевами из
биологических материалов условно-патогенных штаммов Staphylococcus spp.,
Enterobacteriaceae sp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Gardnerella spp.,
Peptostreptococcus spp., Candida spp. – ведущих возбудителей гнойносептических инфекций.
Сопоставление результатов оценки иммунного статуса 38 женщин с нормативными показателями в первый период родов не выявило отклонений в показателях иммунного звена по таким критериям, как ФР, ФЧ, С3 и С4 (табл. 1).
Таблица 1
Неспецифические факторы резистентности у женщин в первый период родов
Наименование
показателя
HLA-DR (%)
СRP2 (mg/l)
ФАН (%)
ФР (%)
ФЧ
C3 (g/l)
C4 (g/l)
Нормативный уровень
5–20
<3,0
50–90
50–90
2,0–9,0
0,9–1,8
0,1–0,4
Средний уровень показателя
(M±m), n = 38
27,92±0,81
8,60±1,09
40,97±1,04
47,11±1,25
3,17±1,17
1,54±0,05
0,30±0,01
Анализ данных позволил выявить в группе родильниц низкий уровень
фагоцитарной активности нейтрофилов – 40,97±1,04 %. Увеличение антигенпредставляющих клеток HLA-DR (27,92±0,81 %), на наш взгляд, было обусловлено реакцией организма на бактериальный фактор. Высокий фактор СRP2
(8,60±1,09 mg/l) указывал на признаки активации воспалительного процесса.
Оценка специфических факторов клеточного иммунитета у родильниц
(Т- и В-лимфоциты) не выявила существенных отличий в значениях большинства изучаемых маркеров (табл. 2).
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Таблица 2
Специфическая резистентность (лимфоцитарное звено)
родильниц в первый период родов
Наименование
показателя
CD3 (%)
CD4 (%)
CD8 (%)
CD4/CD8
CD16 (%)
CD20 (%)
CD25 (%)
CD50 (%)
CD95 (%)
Нормативный уровень
60–80
33–50
16–39
1,5–2,0
15–23
6–23
15–23
85–100
23–60
Средний уровень показателя
(M±m), n = 38
58,79±1,29
34,92±0,90
22,55±0,60
1,56±0,03
21,45±1,35
14,89±1,48
17,13±1,25
77,16±1,75
25,11±1,00
Исключение составило небольшое снижение общего числа лимфоцитов
(маркер CD3 – 58,79±1,29 %), что, по нашему мнению, было обусловлено иммунным ответом организма беременной женщины на стресс в результате активной родовой деятельности.
Анализ и оценка специфических факторов гуморального иммунитета не выявили отличий по таким классам иммуноглобулинов, как IgG, IgА, IgМ (табл. 3).
Таблица 3
Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови у женщин в первый период родов
Класс
иммуноглобулинов
IgG (g/l)
IgA (g/l)
IgM (g/l)
IgE (МЕ/мл)
Нормативный уровень
7,0–16,0
0,7–4,0
0,4–2,3
0–87
Средний уровень показателя
(М±m), n = 38
9,90±0,34
2,30±0,11
1,33±0,07
119,2±19,29
Вместе с тем было обнаружено существенное увеличение количества
IgE (119,2±19,29 против 0-87 МЕ/мл), свидетельствующее о высоком уровне
аллергизации женщин.
В целом у родильниц изучаемой группы удалось выявить низкую фагоцитарную активность нейтрофилов, свидетельствующую о наличии выраженного
иммунодефицита, и активацию неспецифических факторов защиты (HLA-DR и
СRP2). Высокие показатели СRP2 в сочетании с увеличением количества IgE указывали на вероятность активации механизмов иммунного ответа при обострении
хронической формы инфекции. Более чем у половины (65,8 %) женщин (25 из
38 пациенток) в анамнезе были зарегистрированы ГСИ.
Анализ факторов неспецифической резистентности в группе новорожденных (38 человек) не выявил значительных отклонений от нормативного
уровня по таким показателям, как СRP2 – 0,33±0,05 mg/l, ФЧ – 4,61±0,46, C3 –
0,77±0,03 g/l, C4 – 0,15±0,03 g/l, HLA-DR – 21,16±0,91 % (табл. 4).
В группе новорожденных (как и в группе родильниц) были зарегистрированы низкие показатели фагоцитарной активности нейтрофилов
(37,39±1,54 %) и невысокий уровень фагоцитарного резерва (44,61±1,77 %).
Оценка показателей лимфоцитарного звена (Т- и В-лимфоцитов) у детей при рождении отражена в табл. 5.
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
Таблица 4
Неспецифические факторы резистентности у детей при рождении
Наименование
показателя
HLA-DR (%)
СRP2 (mg/l)
ФАН (%)
ФР (%)
ФЧ
C3 (g/l)
C4 (g/l)
Нормативный уровень
5–20
<3,0
50–90
50–90
2,0–9,0
0,9–1,8
0,1–0,4
Средний уровень показателя
(М±m), n = 38
21,16±0,91
0,33±0,05
37,39±1,54
44,61±1,77
4,61±0,46
0,77±0,03
0,15±0,03
Таблица 5
Специфическая резистентность (лимфоцитарное звено) детей при рождении
Наименование
показателя
CD3 (%)
CD4 (%)
CD8 (%)
CD4/CD8
CD16 (%)
CD20 (%)
CD25 (%)
CD50 (%)
CD95 (%)
Нормативный уровень
60–80
33–50
16–39
1,5–2,0
3–20
6–23
15–23
85–100
23–60
Средний уровень показателя
(М±m), n = 38
52,58±1,06
31,79±0,68
20,08±0,55
1,62±0,04
12,71±1,19
21,45±1,25
10,37±0,78
57,68±2,52
17,29±0,72
Было отмечено существенное снижение показателя CD3 (52,58±1,06 %
против 60–80 %), характеризующего общий уровень Т-лимфоцитов. Причиной тому, на наш взгляд, явилось их низкое содержание у женщин. Наибольшее расхождение с вариантом нормы было выявлено по маркеру CD50
(ICAM-3) – индикаторному фактору адгезии лимфоцитов (57,68±2,52 % против 85–100 %).
Сравнительная оценка показателей ведущих классов иммуноглобулинов у детей не выявила отличий по таким классам, как IgG – 10,4±0,27 g/l,
IgM – 1,20±0,01 g/l, IgE – 2,47±0,44 МЕ/мл (табл. 6).
Таблица 6
Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей при рождении
Класс
иммуноглобулинов
IgG (g/l)
IgA (g/l)
IgM (g/l)
IgE (МЕ/мл)
Нормативный уровень
7,0–16,0
0,7–4,0
0,4–2,3
0–29
Средний уровень показателя
(M±m), n = 38
10,4±0,27
0,22±0,00
1,20±0,01
2,47±0,44
Критически минимальные уровни IgA (0,22±0,00 g/l) подтверждали
данные научной литературы о неспособности этих классов иммуноглобулинов проникать через плацентарный барьер от матери к плоду [3, 7].
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
В целом у детей изучаемой группы имела место сниженная фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) на фоне их низкой адгезивной способности (CD50). При низких значениях CD50, согласно данным [7, 8], происходит
блокада миграции фагоцитов из кровеносных сосудов в область внедрения
инфекционного агента. При отсутствии CD50 не происходит образования локальных очагов инфекции [9]. Этим, вероятно, и объясняется низкий уровень
этого показателя у детей, поскольку в период новорожденности механизм адгезии лимфоцитов является защитным. Этим же можно объяснить быстрое
развитие и генерализацию инфекционного процесса у маленьких детей, поскольку бактерии, быстро проникая в кровеносное русло, имеют возможность
беспрепятственно распространяться по всему организму.
Сравнительный анализ показателей иммунного статуса у женщинродильниц и их новорожденных детей (группы были сформированы по принципу пар «мать–дитя») выявил достоверные (р < 0,05) отличия между группами по показателям HLA-DR, ФЧ, СRP2, C3, C4, CD3, CD4, CD8, CD16, CD20,
CD25, CD50, CD95, IgA, IgM, IgE, что, очевидно, обусловлено функционированием плацентарного барьера (табл. 7)
Таблица 7
Показатели иммунного статуса родильниц и их новорожденных детей
в ранний послеродовой период
Наименование показателя
Средний уровень
(нормативный
показателя у женщин
уровень)
(M±m), n = 38
HLA-DR (5–20 %)
27,92±0,81
ФАН (50–90 %)
40,97±1,04
ФЧ (2,0–9,0)
3,17±1,17
ФР (50–90 %)
47,11±1,25
СRP2 (<3,0 mg/l)
8,60±1,09
C3 (0,9–1,8 g/l)
1,54±0,05
C4 (0,1–0,4 g/l)
0,30±0,01
CD3 (60–80 %)
58,79±1,29
CD4 (33–50 %)
34,92±0,90
CD8 (16–39 %)
22,55±0,60
CD4/CD8
1,56±0,03
CD16 (3–20 %)
21,45±1,35
CD20 (6–23 %)
14,89±,48
CD25 (15–23 %)
17,13±1,25
CD50 (85–100 %)
77,16±1,75
CD95 (23–60 %)
25,11±1,00
IgG ( 7,0–16,0 g/l)
9,90±0,34
IgA ( 0,7–4,0 g/l)
2,30±0,11
IgM (0,4–2,3 g/l)
1,33±0,07
IgE (0–87 МЕ/мл) (0–29)
119,2±19,29
Средний уровень
показателя у детей
(M±m), n = 38
21,16±0,91**
37,39±1,54
4,61±0,46*
44,61±1,77
0,33±0,05**
0,77±0,03**
0,15±0,03**
52,58±1,06**
31,79±0,68*
20,08±0,55*
1,62±0,04
12,71±1,19**
21,45±1,25**
10,37±0,78**
57,68±2,52**
17,29±0,72**
10,4±0,27
0,22±0,00**
1,20±0,01**
2,47±0,44**
р
0,000
0,058
0,004
0,252
0,000
0,000
0,000
0,000
0,007
0,003
0,278
0,000
0,001
0,000
0,000
0,000
0,244
0,000
0,000
0,000
П р и м е ч а н и я : * – достоверные отличия показателей между группами p < 0,01; ** –
достоверные отличия показателей между группами p < 0,001.
Исключения составили индекс CD4/CD8, ФАН, ФР и IgG. У детей существенного снижения этих показателей не наблюдалось, вместе с тем произошло
достоверное увеличение маркера Т-клеточного звена иммунитета – фактора
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
CD20 (регулятора активации В-лимфоцитов), отвечающего за кальциевый канал.
В доступной литературе мы не смогли найти этому объяснения. Однако предполагаем наличие связи указанного фактора с большим количеством женщин,
имеющих патологию плаценты (в нашем случае 40,0 %). Отложение кальцинатов в тканях плаценты, вероятнее всего, и обусловило высокий уровень этого
маркера у новорожденных. Выявленные нами отличительные особенности состояния местного и общего иммунитета у новорожденных (относительно показателей их матерей) требуют дальнейшего более детального изучения. Всесторонние научные исследования в этом направлении позволят, на наш взгляд,
внести существенную ясность в механизм становления иммунной системы новорожденного в ранний послеродовой период.
Выводы
Оценка специфических и неспецифических факторов иммунитета у родильниц (низкие показатели фагоцитарной активности нейтрофилов) и новорожденных (слабая фагоцитарная активность нейтрофилов и их низкая адгезивная способность) выявила функциональную недостаточность их иммунной системы, ее неспособность противостоять развитию инфекции, что способствует активации эпидемического процесса в акушерском стационаре.
В целях предупреждения возникновения ГСИ среди родильниц и новорожденных может быть рекомендована иммунокоррегирующая профилактика,
направленная на активацию неспецифических факторов защиты.
Список литературы
1. А к и м к и н , В. Г . Актуальные вопросы эпидемиологии внутрибольничных инфекций : лекция / В. Г. Акимкин. – М. : Федеральный центр Госсанэпиднадзора
Минздрава России, 2000. – 32 с.
2. К о р о л ю к , А . М . Медицинская микробиология (с техникой бактериологических и иммунологических исследований) : учебное пособие. / А. М. Королюк,
В. Б. Сбойчикова. – СПб. : ВМА, 1999. – 267 с.
3. Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями в России /
В. И. Покровский, Н. А. Семина, Е. П. Ковалева [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2007. – № 1(32). – С. 5–9.
4. Р о й т, А . Иммунология : пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл. – М. :
Мир, 2000. – 581 с.
5. Т о р ч и н с к и й , Н . В. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за
внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях : автореф.
дис. … канд. мед. наук / Н. В. Торчинский. – М., 2003. – 22 с.
6. Определитель бактерий Берджи: в 2 т. / Д. Хоулт, Н. Криг, П. Снит [и др.]. – М. :
Мир, 1997. – 799 с.
7. Ш м а г е л ь , К . В. Имунный ответ беременной жещины / К. В. Шмагель,
В. А. Черешнев. – М. : Медицинская книга ; Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2003. –
226 с.
8. Orchestredet informasion transfer underlying leukocyte endothelial interactions /
K. Ebnet, E. P. Kaldian, A. O. Anderson [et al.] // Annu. Rev. Immunol. – 1991. – Vol 14. –
P. 155–177.
9. K a u f m a n n , S . N . Immunity to intracellular bacteria / S. N. Kaufmann // Annu.
Rev. Immunol. – 1993. – Vol. 11. – P. 129–163.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 371 384
В. Г. Малышев, Л. М. Тихонова
НЕКОТОРЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ
ВЕРСОДИАГНОСТИКИ И ВЕРСОКОРРЕКЦИИ
ПРИ СИНДРОМЕ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ
И ГИПЕРАКТИВНОСТИ
В статье излагается разработанная авторами методика версодиагностики и версокоррекции психоэмоциональных сдвигов при синдроме дефицита
внимания и гиперактивноти – весьма распространенном расстройстве нервной
системы у детей и взрослых. Представлены информация и приоритеты, на которые могут ориентироваться педагоги и родители, а также определены некоторые критерии для постановки диагноза и коррекции поведенческих расстройств в целях успешной адаптации личности к социальной среде.
Введение
Исследование посвящено версодиагностике и версокоррекции (лат. versus – стих, стихотворение) – психолого-методическим приемам применения
стихотворных произведений для выявления психоэмоциональных нарушений
при синдроме дефицита внимания и гиперактивноти (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)) – широко распространенной психоневрологической патологии у детей и взрослых. В 1980 г. Американская психиатрическая
ассоциация (American Psychiatric Association – APA) официально признала
наличие данного заболевания. Поскольку диагноза «дефицит внимания и гиперактивности» в Международном классификаторе болезней (МКБ-10) не
существует, считаем целесообразным называть рассматриваемую патологию
ADHD-синдромом.
В многочисленных исследованиях профессора А. Ю. Ратнера, крупнейшего детского невропатолога нашей страны, рассмотрены проблемы нарушений функционирования и кровоснабжения структур центральной нервной системы (ЦНС) при ADHD-синдроме [1, 2]. Социальным проявлением
данной патологии является рост числа дезадаптированных к окружающей
среде детей, что во многом определяет степень криминогенности современного общества.
Актуальность исследования
Теоретическая актуальность настоящей работы обусловлена необходимостью анализа зарубежной и отечественной литературы, посвященной диагностике и коррекции психоэмоциональных сдвигов при ADHD-синдроме.
Практическая актуальность исследования определяется потребностью
разработки комплексной методики психокоррекционных мероприятий, соответствующих возрасту и основной проблеме – индивидуализации образования с учетом особенностей рассматриваемой патологии. На современном этапе развития социума проблему ADHD-синдрома необходимо решать комплексно с участием нейрофизиологов, специалистов-медиков, педагогов,
психологов и социальных работников. Наличие такой патологии мозга у детей и взрослых требует определенных знаний у окружающих их людей: родственников, сослуживцев, партнеров, сокурсников, сверстников.
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
Материал статистических исследований
Согласно предварительным подсчетам в современной России около двух
миллионов детей и одного миллиона взрослых с ADHD-синдромом. Именно
поэтому проблема синдрома дефицита внимания и гиперактивности вышла в
нашей стране на уровень социально-педагогической и перестала быть только
семейной. По данным разных авторов, частота этого заболевания варьируется
от 2,2 до 18 % у детей школьного возраста. Практически в каждом классе есть,
по крайней мере, один ребенок с ADHD-синдромом. Мальчики страдают этим
недугом в два раза чаще, чем девочки [3].
Важность комплексного подхода к изучению сущности ADHD-синдрома
подчеркнул в своем выступлении на 1-м Международном форуме «Охрана
здоровья детей в России» министр образования и науки РФ Андрей Фурсенко: «Медицинский аспект синдрома должен обсуждаться без отрыва от вопросов воспитания и образования детей. Объединение усилий, дискуссия
специалистов разных сфер (педагогов, медиков, ученых), выработка направлений и способов решения проблем, связанных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), – залог того, что дети с расстройством
СДВГ не будут отодвинуты на второй план и для них будут открыты все возможности и радости современной жизни».
Общие сведения об ADHD-синдроме
В 1902 г. английский педиатр George F. Still опубликовал серию своих
лекций, в которых описывались 20 детей с выраженными поведенческими
нарушениями, включая чрезмерную активность и склонность к девиантному
поведению. К основным причинам этих нарушений он отнес недостаточную
«волевую сдержанность» и расстройство моральной сферы, обусловленные
своеобразием дисфункции головного мозга, а не плохим воспитанием детей.
Термин «синдром гиперактивности и дефицита внимания» (ADHD-синдром)
был описан в нашей стране в 80-х гг. прошлого века как вариант более широкого понятия «минимальная мозговая дисфункция» [4]. Несмотря на более
чем 100-летнее изучение, эта проблема актуальна и в настоящее время. Ее
продолжают исследовать со всех сторон врачи и педагоги, психологи и философы и даже религиозные деятели. Поскольку причины возникновения
ADHD-синдрома пока до конца не изучены, нашлись мистически настроенные личности, которые стали объяснять данный феномен даже как инопланетное влияние (дети «Индиго»), виток эволюции человечества и т.д.
По рассматриваемой проблеме у нас в стране ведутся дискуссии на
страницах научной и популярной литературы. Родители, учителя и общественность обеспокоены и озабочены ростом числа детей и взрослых с ADHDсиндромом.
Диагностика ADHD-синдрома
В настоящее время отсутствуют какие-либо четкие и объективные клинические критерии диагностики ADHD. Для выявления данного заболевания
Американская психиатрическая академия детей и подростков (American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997) предлагает шесть последовательных этапов:
1. Беседа с родителями с подробной характеристикой возникшей проблемы у ребенка и динамики ее развития.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
2. Беседа с ребенком об отношениях с родителями и близкими людьми,
а также с преподавателями и сверстниками.
3. В зависимости от полноты изучения тестирование ребенка может завершиться.
4. Беседа с преподавателями, у которых занимается проблемный ребенок. Представленная информация обычно включает сведения об успеваемости, посещаемости и поведении ребенка на занятиях.
5. Психологическое исследование на IQ и способность ребенка к обучению.
6. Объективное, в том числе неврологическое, обследование ребенка.
Характерные признаки ADHD-синдрома приводятся в документах
Американской психиатрической ассоциации (APA, DSM-IV) [5] и являются
официальными диагностическими критериями развития этой патологии.
Дети
Критерий А
Признаки нарушения внимания: трудность концентрации внимания на
деталях во время выполнения задания; неспособность длительной поддержки
внимания при решении задач в различных ситуациях; нежелание следовать
инструкциям, их непонимание; невозможность эффективно в заданный срок
завершить поставленную задачу; частая потеря личных вещей и постоянная
забывчивость.
Признаки гиперактивности: суетливое движение руками и ногами; неусидчивость в классе или в другом месте, где требуется концентрация внимания; беспричинное бегание вокруг предметов или вскакивание со своего места; невозможность последовательно выполнять игровые действия; речь скороговоркой.
Признаки импульсивности: несвоевременность ответа на поставленные
вопросы; неспособность терпеливо ждать что-либо; прерывание или перебивание других (в беседе или игровых ситуациях).
Критерий В
Большинство из перечисленных ADHD-признаков появляется после
семи лет.
Критерий С
Выявленные симптомы должны быть зарегистрированы не менее чем в
двух местах нахождения ребенка (например, в школе и дома, вне школы и
дома и др.).
Критерий D
Неоднократно зафиксированное нарушение поведения ребенка в социальной, образовательной и домашней среде.
Взрослые
По мере взросления ребенка с ADHD-синдромом в его поведении нередко нарастает агрессивность, склонность к асоциальным поступкам. Двигательная гиперактивность с возрастом обычно проходит без соответствующих
корригирующих мероприятий. Однако основные признаки этого синдрома,
такие как дефицит внимания, неспособность сосредотачиваться, импульсивность, без коррекционной помощи остаются с человеком на всю жизнь.
По данным зарубежных исследователей [5, 6], ADHD-синдром выявляется примерно у 3–7 % взрослого населения и отрицательно отражается на
качестве их жизни. Эта патология встречается независимо от пола у людей
всех рас и культур.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
Взрослые с ADHD-синдромом очень трудно адаптируются к социуму,
часто меняют профессию, не могут вовремя завершить образование, проявляют неорганизованность и непостоянство в повседневной жизни. Они нередко испытывают длительную депрессию, склонны к суицидальным попыткам, страдают алкоголизмом и наркоманией.
Признаки ADHD-синдрома у студентов
У студентов с ADHD-синдромом отмечаются дефицит внимания, импульсивность. Такие студенты обычно весьма неорганизованны в повседневной жизни, рассеянны и легко отвлекаются на посторонние объекты, бесцеремонны. Чрезмерная импульсивность может проявиться в потребности немедленно бросить решение трудоемкой задачи и перейти к новой. Они очень
суетливы, часто нетерпеливы во всем и чрезмерно сенситивны к воздействиям любых психогенных факторов. Из-за импульсивности данным студентам
свойственны резкость в словах и(или) в поступках и чрезмерная болтливость;
затруднение в налаживании межличностных контактов и необдуманность поступков. Их отмечает неумение планировать свою повседневную деятельность, принижение чувства собственного достоинства, постоянный пессимизм и настрой на отрицательный результат в своих действиях, чрезмерная
эмоциональная лабильность, противодействие во всем, трудность при завершении начатого проекта, хронические опоздания или любые действия второпях, неряшливость.
Проблемы людей с ADHD-синдромом
Симптомы ADHD-синдрома носят стойкий, выраженный характер, поэтому без соответствующей коррекции у людей возникают следующие проблемы:
– трудности в учебе и овладении профессией;
– межличностные конфликты;
– неудачи в профессиональной деятельности;
– выраженные поведенческие расстройства.
Основные типы развития ADHD-синдрома у взрослых
Согласно DSM-IV [5] выделяются три основных типа развития ADHDсиндрома у взрослых:
а) с рассеянным вниманием: невозможность сосредоточиться на деталях, неорганизованность и неспособность эффективно и вовремя завершить
поставленную задачу;
б) преимущественно с гиперактивно-импульсивным характером: плохо
осуществляемый самоконтроль поведения, признаки неугомонности, частая
потеря самообладания;
в) смешанный тип: признаки дефицита внимания, импульсивность и
суетливость.
Далеко не у каждого взрослого с ADHD-синдромом выявляется полный
набор перечисленных проявлений дисфункции мозга. У большинства пациентов регистрируется умеренно выраженные симптомы, иногда отмечаются едва заметные нарушения психоневрологического статуса [7].
При сборе анамнеза акцентируется внимание на следующих моментах:
выявление признаков ADHD в детстве, таких как рассеянность, слабая концен-
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
трация внимания, импульсивность или неугомонность; плохая успеваемость в
учебном заведении, слабые профессиональные навыки на работе; постоянные
поведенческие проблемы (в основном у мужчин); наличие ADHD-синдрома у
родителей и(или) близких родственников и связанные с этим проблемы в
учебе, поведении; злоупотребление психоактивными средствами, в том числе
табакокурение.
Люди с ADHD-синдромом имеют слабую концентрацию внимания, им
характерны такие проблемы, как трудности в межличностных отношениях,
социальный «инфантилизм», чрезмерная эгоистичность, эгоцентризм, извращенные интересы к чему-либо, использование нецензурных слов в повседневной речи, склонность к истерическим вспышкам, чрезмерная трусость,
конфликтность. Некорректное отношение к окружающим проявляется у них в
пренебрежении и(или) необоснованной критичности к результатам чужой
деятельности, кратковременных вспышках гнева, злобности и мстительности.
У людей с ADHD-синдромом имеется постоянная склонность ко всему
экстремальному: неустанный поиск видов деятельности, вызывающих сверхвозбуждение (экстремальные виды спорта, азартные игры, рискованная работа и т.д.); тенденция к провоцированию конфликтных ситуаций, участию в
бессмысленных спорах; склонность к созданию межличностных разногласий
ради собственного удовольствия. Они склонны к беспричинной тревоге и отрицательным эмоциям, проявляют неумеренность в чем-либо (в еде, потреблении алкоголя, лекарственных средств), страдают бессонницей. У данных
людей наблюдается дисграфия, дислексия и дискалькуляция (нарушение
формирования навыков письма, чтения, счета).
ADHD-синдром проявляется низкой «энергетикой»: вялостью и заторможенностью в активной фазе деятельности и хронической усталостью. У людей с
ADHD-синдромом наблюдается чрезмерная чувствительность к внешним стимулам: легкая возбудимость к эмоциональным (психогенным) факторам, высокая сенситивность к прикосновениям, одежде, шуму и свету [8, 9].
Проблемы коррекции ADHD-синдрома
У взрослых ADHD-синдром часто остается без должной коррекции [10].
В то же время прогрессирование ADHD-синдрома может отрицательно сказаться на межличностных отношениях, супружеских связях, образовательной
и бытовой деятельности, а также усугубить дезадаптацию личности к социальной среде. При этом для оптимизации поведения пациента с ADHDсиндромом в социуме необходимо обеспечить ему успешность в достижении
получаемых результатов и эффективную защиту от постоянного чувства собственной неполноценности. Такие пациенты понимают «дискомфортность»
своего существования, но не знают, как с этим бороться. Специалист-эксперт
может сыграть важную роль в понимании пациентом характера развития
ADHD-синдрома, что обеспечит высокорезультативную психокоррекцию.
Для подбора коррекционных мероприятий необходим комплексный
подход с привлечением неврологов, психологов и педагогов. Ключевое понятие «дефицит внимания» должно обсуждаться в аспекте воспитательных,
нравственных, медицинских и культурологических проблем. В процессе жизнедеятельности у человека с синдромом дефицита внимания и гиперактивности формируется характерный эмоциональный статус «неудачника», который
отрицательно влияет на формирование личности. Соответствующие эмоции в
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
повседневной жизни накладывают негативный отпечаток на образовательную
и трудовую деятельность, создают известные трудности при реализации оптимальных взаимоотношений с окружающими. Психотерапевты и психологи
давно научились выявлять эмоциональные сдвиги с помощью известных тестовых опросников.
Метод версодиагностики и версокоррекции
Мысли и переживания человека в повседневной жизни обычно отражаются в литературных произведениях, в том числе и в поэзии. При этом через стихи проходит вся гамма эмоциональных реакций (от депрессивноугнетенных до эйфорически восторженных). Многие поэты вкладывают в
создаваемые произведения свое представление о действительности с соответствующими психоэмоциональными переживаниями. Поэтические стихотворения находят отклик в сердцах и умах читателей, объединяют вокруг себя
аудиторию «единомышленников», делающую эти произведения популярными. Поэт становится почитаемым (и даже любимым) только в том случае, когда его стихотворения соответствуют эмоциональному фону читателя.
За основу нашего метода версодиагностики ADHD-синдрома мы взяли
классическую субъективную оценку психоэмоционального состояния личности. При этом к каждому типовому тестовому ответу (я не доволен собой;
я не нахожу себе места; я легко могу заплакать; я хотел бы быть таким же
счастливым, как и другие, и т.д.) были подобраны соответствующие эмоциональному фону известные стихотворения. Обследуемый выбирает из перечня
предлагаемых ответов те, которые субъективно отвечают его внутренним переживаниям и определяют отношения с окружающими людьми. Пациент знакомится с поэтическими произведениями; ему предлагается выбрать из предложенного списка наиболее впечатлившие его стихи. В случае если таких
стихотворений в этом списке не оказывается, специалист предлагает новый
список для последующей идентификации. К каждому задаваемому вопросу
прилагается соответствующий перечень поэтических произведений, это помогает специалисту существенно скорректировать (объективизировать) психоэмоциональный статус пациента (сущность версодиагностики).
Часто у людей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности
принижено чувство собственного достоинства. Усилия окружающих должны
быть направлены на недопущение самообвинения и самобичевания и восстановление чувства собственной значимости.
Методика версокоррекции
Предлагаемый нами способ версокоррекции психоэмоционального состояния больных ADHD-синдромом строится при последовательной реализации следующих этапов. После объективизации эмоционального статуса на
основе выявления правильных тестовых ответов обследуемому для ознакомления предлагаются подобранные нами стихотворения и даются задания:
1. Прочитать фрагмент стихотворения, отражающий одну конкретную
мысль (например, четверостишие).
2. Постараться вникнуть в содержание этого фрагмента.
3. Пересказать прочитанное стихотворение своими словами.
4. Нарисовать художественный образ, отражающий содержание стиха.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
5. Написать мелодию, характеризующую сущность этого фрагмента,
т.е. сочинить примитивную песню.
6. Выучить фрагмент наизусть, фиксируя количество повторов для запоминания (с помощью помощника).
7. Выполнить задания 1–6 для следующих фрагментов стихотворения.
8. Воссоединить все фрагменты стихотворения в единое целое. Постараться его пересказать.
9. Подготовить ответ на вопрос «Какие чувства возникают у Вас во
время пересказа целого стихотворения?»
10. Постараться пересказать стихотворение через некоторое время
(например, через день, неделю, месяц). Отметить при этом «остаточность»
стихотворной информации.
11. Выполнить задания 1–10 в эмоционально спокойном состоянии.
12. Подготовить ответ на вопрос «Какие ассоциации возникают у Вас
во время пересказа стихотворения в различные периоды эмоционального состояния (при раздражительности, чувстве гнева, депрессии, беспричинных
страхах и т.д.)?»
13. Постараться воспроизвести положительный образ и мелодию
фрагмента или целого стихотворения (сочиненную песню) в период проявлений отрицательных эмоций.
14. Постараться вспомнить художественный образ и характер сочиненной песни, созданной в эмоционально спокойном состоянии.
15. Отметить характер изменений эмоционального состояния после
проведения сеанса версокоррекции.
16. В роли помощника (партнера) при выполнении заданий выступает
педагог, психолог, один из родителей, волонтер, литератор и др.
При разработке предлагаемого метода версокоррекции нам удалось
«состыковать» все тестовые ответы с соответствующими «психокорригирующими» поэтическими произведениями. Эмоционально-минорные стихи
даже на здорового человека, не говоря уже об эмоционально ранимой личности, нередко навевают уныние, грусть и тоску. Радостные, светлые и восторженные стихи способствуют улучшению настроения, «открывают глаза» на
великолепный многоликий окружающий мир, порой призывают к благородной борьбе, вдохновляют, воспитывают, наставляют... При осмыслении с последующим многократным повторением выбранного по результатам психологического теста стихотворения оно надолго откладывается в памяти (например, в виде положительных образов, чувств, страстей) и благоприятно
влияет на эмоциональную сферу человека. Закреплению стихов в долговременной памяти способствует самостоятельное отображение сюжетов предложенных стихов в виде произведений живописи, графики, музыки и др. В этом
мы видим сущность версодиагностики и версокоррекции психоэмоционального состояния у больных с ADHD-синдромом.
Заключение
Эмоциональные реакции играют важную роль в формировании личности и приспособлении ее к окружающей, в том числе социальной, среде. Известно, что эмоциональная сфера человека находится под контролем соответствующих структур головного мозга, объединяющихся в корково-лимбикоретикулярную систему. От согласованной деятельности всех эмоциональных
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
зон ЦНС во многом зависит характер отражения реальной действительности в форме переживания чувств (аффекты, настроения, страсти и т.д.).
Для ADHD-синдрома характерны чрезвычайно низкие показатели внимания,
памяти, слабые мыслительные процессы, что существенно отражается на эмоциональном статусе личности. Психологический портрет «жизненного неудачника» на фоне принижения чувства собственной значимости усугубляет
и без того выраженные эмоциональные сдвиги. Чрезмерная раздражительность, чувство гнева (вплоть до агрессии), необоснованного страха, длительная депрессия, расстройство сна, ночные кошмары – вот далеко не полный
перечень психоневрологических признаков синдрома дефицита внимания и
гиперактивности у детей и взрослых. Неуправляемость в поведении, бесконтрольность совершаемых поступков часто толкают таких людей к асоциальным действиям вплоть до криминальных деяний. Другие же замыкаются в себе, быстро приобщаются к алкоголю, наркотикам. Поэтому необходимо проводить срочную диагностику ADHD-синдрома и результативную коррекцию
психоэмоционального статуса у больных.
Стихотворения любого стиля, отражая духовную сферу поэта, насыщаются яркими чувствами и страстями. Задевая различные «струны» эмоционально
лабильных людей, к которым относятся пациенты с ADHD-синдромом, стихи
воздействуют на их психоэмоциональную сферу, помогая адаптироваться к
окружающей действительности. Особенно хороший результат достигается
при общении людей с ADHD-синдромом с самими поэтами.
Список литературы
1. Р а тн е р , А . Ю . Нарушения мозгового кровообращения у детей (клиника, диагностика и лечение) / А. Ю. Ратнер. – Казань : КГУ, 1975. – 146 с.
2. Р а тн е р , А . Ю . Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы /
А. Ю. Ратнер. – Казань : КГУ, 1990. – С. 139, 140.
3. П е р в о в а , Ю . В. Дефицит внимания как медицинская, гуманитарная и междисциплинарная проблема (на материалах исследования здоровья детей с СДВГ) /
Ю. В. Первова // Роль гуманитарных наук в системе современного высшего образования : материалы Всероссийской научно-методической конференции (27–29 мая
2008 г., Самара). – Самара : МатриКС, 2008. – Т. II. – С. 354–356.
4. Ж у р б а , Л. Т. Минимальная мозговая дисфункция у детей / Л. Т. Журба,
Е. М. Мастюкова. – М. : Медицина, 1980. – 125 с.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. – 4th edition (DSM-IV). – Washington, DC : American Psychiatric Association,
1994.
6. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: An overview / S. V. Faraone, J. Biederman, T. Spencer [et al.] // Biol. Psychiat. – 2000. – Vol 8. – P. 9–20.
7. M c G o u g h , J . J . Diagnostic controversies in adult attention deficit hyperactivity disorder / J. J. McGough, R. A. Barkley // Amer. J. Psychiatry. – 2004. – Vol 161. –
P. 48–56.
8. B i e d e r m a n , J . Attention-deficit/hyperactivity disorder: A life-span perspective /
J. Biederman // J. Clin. Psychiat. – 1998. – Vol. 59. – P. 4–16.
9. B i e d e r m a n , J . Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type / J. Biederman, E. Mick,
S. V. Faraone // Amer. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157. – № 5. – P. 816–818.
10. B u s s i n g , R . Knowledge and information about ADHD / R. Bussing, N. E. Schoenberg, A. R. Perwien // Soc. Sci. Med. – 1998. – Vol. 46. – № 7. – P. 919–928.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.12-008.318+616.441
Ф. К. Рахматуллов, С. В. Прохорова, С. А. Пчелинцева,
А. Ф. Рахматуллов, А. И. Ходакова
ВЛИЯНИЕ СУБКЛИНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ТЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМОВ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Обследована группа больных с пароксизмами фибрилляции предсердий
на фоне сочетания ишемической болезни сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы. Обнаружено влияние уровня тиреоидных гормонов
на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца. Выявлено, что дифференцированная терапия пароксизмов фибрилляции предсердий
на фоне сочетания ишемической болезни сердца с субклиническим тиреотоксикозом позволяет достичь антиаритмического эффекта в 50,0 %, а при сочетании с субклиническим гипотиреозом – в 45,9 % случаев.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) – это суправентрикулярная тахиаритмия, которая характеризуется некоординированной активацией предсердий,
приводящей в конечном счете к нарушению их механической функции [1].
На ее долю приходится примерно треть всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. Распространенность ФП в общей популяции составляет 0,4 % и увеличивается с возрастом, достигая 6 % и более среди лиц
старше 80 лет [1].
К появлению ФП предрасполагают следующие факторы: поражение клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность,
кардиомиопатии, артериальная гипертензия, дисфункция щитовидной железы
(ДЩЖ), хирургические вмешательства и диагностические процедуры, алкогольная интоксикация, гипокалиемия, увеличение вагусного и симпатического
тонуса у предрасположенных к этому лиц. Некоторые из этих факторов обратимы (например, ДЩЖ), в то время как влияние других устранить трудно [1].
Внедрение в клиническую практику иммунометрических методов определения в крови тиреоидных гормонов (ТГ) позволило разграничить не
только гипо-, эу-, гипертиреозы, но и выделить субклинические формы дисфункции щитовидной железы (СДЩЖ) – субклинический гипотиреоз (СГ) и
субклинический тиреотоксикоз (СТ) [2, 3]. Большинство исследователей под
СДЩЖ понимают пограничное состояние между нормальной и клинически
явной ДЩЖ при уровне тиреотропного гормона (ТТГ) ниже 0,1 или выше
10 мМЕ/л на фоне нормального содержания ТГ [2–5].
В настоящее время не вызывает сомнения, что проблему СДЩЖ следует рассматривать не только с позиции эндокринологии, но и с учетом сердечно-сосудистых осложнений, поскольку это имеет широкое практическое значение в выборе лечебной тактики.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияние СДЩЖ на
гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с
пароксизмами фибрилляции предсердий (ПФП) на фоне ИБС.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
Материал и методы исследования
В исследование включены 42 больных (20 мужчин и 22 женщины) с
ПФП на фоне ИБС в возрасте от 32 до 56 лет (42,3±2,5 года). Длительность
аритмического анамнеза колебалась от 2 до 8 лет (4,8±2,1 года). Частота ПФП
составила в среднем 5,7±3,1 приступа в месяц, а их продолжительность –
7,1±3,2 часа. В зависимости от уровня ТГ все больные были разделены на две
группы. В первую группу вошли 24 больных с ИБС на фоне СГ. Во вторую
группу объединены 18 больных, у которых этиологическим фактором ПФП
было сочетание ИБС с СТ. Контрольную группу составили 16 человек без нарушения сердечного ритма и предрасполагающих факторов его возникновения. Данная группа была сопоставима с основной по возрасту и полу.
У всех больных, включенных в исследование, регистрировалась исходная электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, им проводились эхокардиография (ЭхоКГ), чреспищеводное электрофизиологическое
исследование (ЧПЭФИ) сердца, ультразвуковое исследование щитовидной
железы (УЗИ ЩЖ), определение уровня ТГ в крови.
ЭхоКГ выполнялась всем больным в соответствии со стандартами Американской ассоциации по эхокардиографии на аппарате Sanos-100CF
(Hewlett-Packard, США) при синусовом ритме [6]. Определяли показатели
систолической функции левого желудочка: индексы конечного систолического и конечного диастолического объемов (иКСО, иКДО), ударный индекс
(УИ), фракцию выброса (ФВ), передне-задний размер левого предсердия
(ЛП). Для оценки диастолической функции левого желудочка рассчитывали
следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальную скорость
раннего диастолического наполнения (VE), максимальную скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердий (VA), отношение этих
скоростей (VE/VA).
ЧПЭФИ проводили по общепринятому протоколу [7] с помощью стимуляторов ЭКСП-Д и UHS-20 (Biotronic, Австрия) в режимах конкурентной,
программированной и частой стимуляции. Для регистрации ЭКГ использовали самописец Bioset 600 при скорости движения ленты 50, 100 мм/с. Определяли длительность интервалов RR, PQ, QT, ширину комплекса QRS, время
восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и его корригированное
значение (КВВФСУ), точку Венкебаха, эффективный рефрактерный период
атриовентрикулярного соединения (ЭРПАВ) и левого предсердия (ЭРПЛП).
УЗИ щитовидной железы проводили с помощью ультразвукового сканера Aloka (Япония). Исследование базального уровня ТТГ, трийодтиронина
(Т3), тироксина (Т4) проводили иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов [8]. Границы нормы для базального уровня ТТГ сыворотки составили 0,2–6,1 мМЕ/л, Т3 – 0,8–2,0 нг/л, Т4 – 50–113 нМ/л [8, 9].
За эффективность проводимой терапии принимали сокращение частоты
спонтанных ПФП на 70 % и более.
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы
Stat-Soft Inc с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Результаты исследования и их обсуждение
Уровень ТГ, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с ПФП на фоне сочетания ИБС с СДЩЖ представлены в табл. 1.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Таблица 1
Гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца
у больных с ПФП на фоне сочетания ИБС с СДЩЖ (M±m)
Группа
Больные
контроля
2-я группа
1-я группа
Показатели
(n = 16)
ИБС + СГ (n = 24) ИБС + СТ (n = 18)
1
2
3
ТТГ, мМЕ/л
1,66±0,12
9,4±0,84
0,09±0,03
Т3, нг/л
1,34±0,04
0,95±0,12
1,83±0,22
Т4, нМ/л
86,03±1,42
56,1±9,6
98,4±13,1
ЛП, мм
28,4±0,3
35,1±1,2
31,6±1,2
2
иКДО, мл/м
60,1±1,4
72,8±2,2
63,2±1,7
иКСО, мл/м2
22,5±1,2
32,2±1,2
25,1±1,2
УИ, мл/м2
43,6±1,3
36,9±1,4
42,5±1,6
ФВ, %
66,6±1,4
51,6±3,7
63,4±2,2
VE, см/с
65,8±3,1
54,3±1,7
60,2±2,6
VA, см/с
51,4±2,2
58,8±1,3
50,1±1,4
VE/VA
1,24±0,08
0,92±0,14
1,22±0,11
R-R, мс
725,1±38,6
983,4±36,2
620,1±32,5
ВВФСУ, мс 1103,1±32,3
1368,2±37,0
983,2±35,4
КВВФСУ, мс 295,9±20,1
387,3±12,9
226,6±18,2
ЭРПАВ, мс
337,4±7,7
367,0±8,3
308,4±8,4
ЭРПЛП, мс
241,0±4,6
220,2±2,2
218,5±2,5
Точка
Венкебаха,
170,9±4,5
147,4±4,3
87,2±3,3
имп/мин
р
1–2
<0,001
<0,05
<0,01
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,01
<0,01
<0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,05
<0,001
1–3
<0,001
<0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,001
2–3
<0,001
<0,001
<0,05
<0,05
<0,001
<0,001
<0,05
<0,01
>0,05
<0,001
<0,05
<0,001
<0,001
<0,01
<0,001
>0,05
<0,001 <0,05 <0,001
Как видно из табл. 1, средний уровень ТТГ у больных первой группы
составил 9,4±0,84 мМЕ/л, а второй – 0,09±0,03 мМЕ/л. Несмотря на нормальный уровень гормонов щитовидной железы, у больных второй группы диапазон
колебания уровня Т3 составил от 1,60 до 1,98 нг/л, Т4 – от 82,3 до 112,5 нМ/л, тогда как в первой группе – от 0,82 до 0,98 нг/л и от 48,1 до 68,3 нМ/л соответственно. Из полученных данных видно, что у больных второй группы при
уровне ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л, а первой выше 10 мМЕ/л формируется узкий
диапазон колебания Т3 и Т4. При этом средние величины Т3 и Т4 у больных
второй группы по сравнению с первой достоверно (р < 0,001) выше на 88,5 и
72,8 % соответственно. Полученные данные можно объяснить принципом
обратной связи в регуляции синтеза и секреции ТТГ и ТГ [10]. Скорее всего,
у больных с ИБС на фоне СДЩЖ снижение секреции ТГ приводит к увеличению концентрации ТТГ свыше 10 мМЕ/л, наоборот, при увеличении количества ТГ происходит подавление секреции ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л. Исследованиями последних лет установлено, что ТГ, являясь аналогами катехоламинов,
участвуют в «защите» сердца от стрессовых воздействий, поэтому даже незначительное сужение диапазона колебания гормонов щитовидной железы
существенно ограничивает возможности адаптации сердца к любым стрессовым влияниям [3, 11]. При этом нарушается потребность миокарда в кислороде, вследствие чего могут создаваться различные очаги гипоксии, что, в
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
свою очередь, приводит к формированию гемодинамического и электрофизиологического субстратов для возникновения ФП.
Сопоставление результатов ЭхоКГ-показателей у больных СДЩЖ позволило нам выявить взаимосвязь между уровнем ТГ, с одной стороны, и показателями гемодинамики сердца – с другой. Так, передне-задний размер ЛП
у больных первой и второй групп был больше по сравнению с контрольной
группой на 24,2 % (p < 0,001) и на 11,3 % (p < 0,05) соответственно. Следует
также отметить, что данный показатель у больных первой группы был больше, чем у второй на 12,0 % (p < 0,05). Анализ систолической функции левого
желудочка показал, что УИ и ФВ у больных первой группы по сравнению с
показателями второй были меньше на 14,1 % (p < 0,05) и 17,8 % (p < 0,01), а
по сравнению с группой контроля на 15,8 % (p < 0,01) и 21,8 % (p < 0,001) соответственно. В то же время мы не выявили достоверной разницы в ФВ и УИ
между больными второй группы и группой контроля. Исследование диастолической функции левого желудочка выявило снижение отношения VE/VA у
больных первой группы по сравнению со второй и группой контроля на
25,8 % (p < 0,05) и 27,3 % (p < 0,05) соответственно. Следует также отметить,
что отношение VE/VA у больных второй группы незначительно (p > 0,05) отличалось от группы контроля.
Из полученных данных очевидно, что наслоение на ИБС СГ сопровождается гипертрофией и дилятацией ЛП, систолической и диастолической
дисфункцией левого желудочка. В то же время при сочетании ИБС с СТ размеры ЛП и показатели гемодинамики изменяются незначительно. По данным
ряда авторов, наслоение на ИБС СДЩЖ не оказывает влияния на структурные и функциональные характеристики сердца [8, 12]. В наших исследованиях ПФП возникали на фоне сочетания ИБС с СДЩЖ. Гипертрофия и дилятация ЛП, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка у больных ИБС на фоне СГ, видимо, связаны со снижением интенсивности окислительно-восстановительных процессов, замедлением синтеза белка, уменьшением поглощения кислорода миокардом, электролитными сдвигами на фоне дефицита ТГ в организме.
Анализ ЭКГ и электрофизиологических показателей позволил выявить
существенные различия. Так, у больных первой группы по сравнению с группой контроля число сердечных сокращений (ЧСС) было реже на 33,8 %
(p < 0,001), КВВФСУ больше на 28,6 % (p < 0,001), ЭРПАВ узла выше на 7,2 %
(p < 0,05). У больных второй группы выявлена обратная закономерность. Так,
ЧСС было больше на 13,8 % (p < 0,05), КВВФСУ меньше на 22,8 % (p < 0,05),
ЭРПАВ узла короче на 7,2 % (p < 0,05). Следует отметить, что ЭРПЛП у больных первой и второй группы был достоверно (р < 0,001) короче на 7,9 и 8,8 %
соответственно. Анализ полученных данных показывает, что в зависимости
от уровня ТГ изменяется скорость проведения возбуждения по проводящей
системе сердца. Разнонаправленные изменения функции синусового узла и
атриовентрикулярной проводимости в сочетании с коротким ЭРПЛП, видимо,
являются благоприятными условиями для возникновения фибрилляции предсердий. По мнению многих исследователей, пусковым звеном в изменении
электрофизиологических показателей сердца у больных ИБС на фоне СДЩЖ
является нарушение чувствительности бета-рецепторов и вегетативной нервной системы на колебание уровня ТГ [10, 13–15]. Изменения количества и
плотности бета-рецепторов, тонуса симпатического и парасимпатического
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
отделов нервной системы, скорее всего, создают электрофизиологический
субстрат для возникновения ФП.
С целью заместительной терапии больным с ИБС на фоне СГ назначалась
комбинация конкора с Л-тироксином в начальной дозе 2,5 мг и 12,5–25 мкг в
сутки соответственно в течение 6–8 недель до полной нормализации уровня
ТТГ. У 4 пациентов ввиду отсутствия динамики снижения ТТГ доза Л-тироксина была увеличена до 50 мкг в сутки. Следует отметить, что у этих пациентов в
крови были выявлены антитиреоидные антитела. Сокращение ПФП на 70 %
было достигнуто у семи (29,2 %) больных в результате комбинированной терапии конкора с Л-тироксином, а у четырех (16,7 %) в ходе применения антиаритмических средств (ААС). Препаратами выбора для предупреждения ПФП были
аллапинин, ритмонорм. При сочетании ИБС с СТ лечение тирозолом проводилось в суточной дозировке 10–15 мг под контролем уровня ТТГ. Через 6–8 недель лечения у всех больных уровень ТТГ соответствовал норме. Антиаритмический эффект достигнут у 4 (22,2 %) пациентов на фоне тиреостатической терапии, а у 5 (27,8 %) больных с помощью применения ААС: конкора, комбинации конкора с аллапинином. Из полученных данных видно, что низкий уровень
ТГ оказывает неблагоприятное влияние не только на показатели гемодинамики,
но и на эффективность профилактической терапии.
За время диспансерного наблюдения за больными в течение трех лет
мы не отмечали тромбоэмболических осложнений и перехода пароксизмальной формы ФП в постоянную.
Вывод
На основании представленных данных можно заключить, что определение в крови ТГ в сочетании с оценкой гемодинамических и электрофизиологических показателей сердца позволяет установить влияние СЖЩЖ на частоту ПФП у больных ИБС, а также дифференцированно подходить к проведению терапии.
Список литературы
1. Рекомендации ACC/AHA/ESC 2006 года по диагностике и лечению фибрилляции
предсердий // European Heart Journal. – 2006. – Vol. 27. – № 16. – Р. 1979–2030.
2. C o o p e r , D . S . Clinical practice: Subclinical hypothyroidism / D. S. Cooper //
N Engl J Med. – 2001. – № 345. – Р. 260–265.
3. G l i n o e r , D . Risk/benefit of thyroid hormone supplementation during pregnancy.
Merck European Thyroid Symposium “The Thyroid and Tissues” / D. Glinoer, J. Kinthaert, M. Lemone. – Strasburg, 1994. – С. 194–198.
4. M i c h a u d , P . Consensus proposal on the use of 131 I in the treatment of thyrotoxicosis. Sociedad Chilena de Endocrinologia y Metabolismo / P. Michaud // Rev Med Chil. –
1998. –Jul. – № 126(7). – Р. 855–865.
5. H a g g e r t y , J . J . Borderline hypothyroidism and depression / J. J. Haggerty,
A. J. Prange // Annu. Rev Med.: Select. Top. Clin. Sci. Palo Alto (Calif.). – 1995. –
№ 46. – С. 37–46.
6. The committee on M-mode standardization of the American Society of Echocardiography / D. J. Sahn, A. De Maria, J. Kisslo [et al.] // Circulation. – 1978. – № 58. –
Р. 1072–1082.
7. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция / Л. В. Чирейкин, Ю. В. Шубик, М. М. Медведев [и др.]. – СПб., 1999.
8. Ла вин , Н . Эндокринология : пер. с англ. / Н. Лавин. – М., 1999.
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
9. T o f t , A . D . Clinical practice: Subclinical hyperthyroidism / A. D. Toft // N Engl
J Med. – 2001. –№ 345. – Р. 512–516.
10. Д е д о в , И . И . Биоритмы гормонов / И. И. Дедов, В. И. Дедов. – М., 1992. –
С. 252.
11. Б у р у м к у л о в а , Ф. Ф. Сердечно-сосудистая система при диффузном токсическом зобе / Ф. Ф. Бурумкулова, Г. А. Котова, Г. А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. – 1995. – № 5. – С. 41–46.
12. Степень надежности ультразвуковой и пальпаторной диагностики эндемического
зоба / А. В. Древаль, Т. С. Камынина, О. А. Нечаева [и др.] // Проблемы эндокринологии. – 1999. – № 2. – С. 24–28.
13. O p p e n h e i m e r J . H . , S c h w a r t z H . L . , S t r a i t K . A . // Molecular Endocrinology. Basic Concepts and Clinical Correlations / Ed. B. D. Weintraub. – New York,
1994. – Р. 249–268.
14. V a s s a r t G . , D u m o n t J . , R e f e t o f f S . // The Metabolic Basis of Inherited Disease / Eds. A. L. Beander [et al.]. – 7-th Ed. – New York, 1995. – Р. 2883–2928.
15. W i l l i a m s G . R . , B r e n t G . A . // Molecular Endocrinology. Basic Concepts and
Clinical Correlations / Ed. B. D. Weintraub. – New York, 1994. – Р. 217–239.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.346.2-089.87:616-001
С. А. Фомин
ЗАВИСИМОСТЬ ИНТЕНСИВНОСТИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ ОТ ТРАВМАТИЧНОСТИ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
Изучена интенсивность боли в послеоперационном периоде после
проведения аппендэктомии путем использования косого параректального
мини-доступа. Сделан вывод, что данный доступ менее травматичен, чем
традиционный.
Введение
Проблема острой послеоперационной боли существует на протяжении
всего времени существования хирургии и, к сожалению, не теряет своей актуальности. Боль нарушает многие физиологические функции, в том числе
ухудшает заживление операционной раны. Боль – физиологический феномен,
информирующий нас о вредных повреждающих воздействиях, часто имеющих потенциальную опасность для организма. Таким образом, боль представляет собой как предупредительную, так и защитную систему [1].
В настоящее время наиболее популярным считается определение боли,
данное Международной ассоциацией по изучению боли: «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей».
Первые научные концепции физиологии боли появились в начале
XIX столетия. Это был век прорывов в изучении механизмов боли, позволивший ученым не только лучше понять боль, но иногда и облегчить ее.
В ХХ в. достижения иммуногистохимии, нейрофармакологии и нейрофизиологии позволили совершить значимые открытия в анатомии, физиологии и патофизиологии боли. В течение последних 20 лет заметно повышается
интерес к фундаментальным механизмам боли.
Боль можно классифицировать следующим образом:
1. Ноцигенная.
2. Нейрогенная.
3. Психогенная.
Ноцигенная боль появляется при раздражении кожных ноцицепторов,
ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, когда возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают
высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, что формирует
ощущение боли. Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого
сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие
мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определенных зонах на поверхности тела.
Нейрогенная боль возникает вследствие повреждения периферической
или центральной нервной системы и не зависит от раздражения ноцицепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих ее как клинически, так
и патофизиологически от ноцигенной боли [2].
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
Утверждение, что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей и
более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа.
Люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее
интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них
также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя
эти отличия не очень значительны.
Послеоперационная боль как в нашей стране, так и за рубежом продолжает оставаться актуальной проблемой и в наше время. По данным научной
литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов [3].
Задачи послеоперационного обезболивания:
1. Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
2. Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации.
3. Снижение частоты послеоперационных осложнений.
4. Ускорение выписки пациентов из стационара [4].
Место операции имеет глубокое влияние на степень послеоперационной боли. Операции на грудной клетке и верхней части живота значительно
болезненнее, чем операции на нижней части живота, которые, в свою очередь, болезненнее периферических операций на конечностях.
При хирургическом разрезе вокруг операционной раны формируются
зоны повышенной болевой чувствительности (гипералгезии). Первичная гипералгезия развивается в зоне поврежденных тканей. В настоящее время выявлены причинно-следственные связи между травматичностью операции и
интенсивностью послеоперационного болевого синдрома. Вторичная гипералгезия зависит от выраженности воспалительной реакции со стороны операционной раны.
Цель настоящего исследования – уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома в области операционной раны после аппендэктомии путем использования косого параректального мини-доступа.
Материал и методы
Для уменьшения травматичности в соответствии с такими принципами, как максимальная доступность и минимальная инвазивность [5], мы
разработали и внедрили косой параректальный мини-доступ при операциях
по поводу острого аппендицита (приоритет № 2007136713/14(040142) от
03.10.2007 г., положительное решение от 19.08.2008 г.). Показанием для использования мини-доступа считаем типичную клиническую картину острого
аппендицита, давность заболевания не более 24 часов, индекс массы тела
(ИМТ) пациентов не более 26. Разработанный нами косой параректальный
мини-доступ был применен у 187 больных, которым при поступлении был
поставлен диагноз «острый аппендицит». Среди них было 146 (78,1 %) женщин и 41 (21,9 %) мужчина. Средний возраст составил 23,9±0,7 года. В контрольную группу вошли 90 больных, среди них 70 (77,8 %) женщин и
20 (22,2 %) мужчин, средний возраст – 24,4±0,9 года, давность заболевания –
до 24 часов. Аппендэктомия в контрольной группе больных выполнялась из
традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Интенсивность боли в области операционной раны определяли по десятибалльной визуально-аналоговой шкале во время ежедневного осмотра
больных. Исследование проводили на первый, второй и третий дни после
операции. Оно основано на интерпретации и оценке болевого синдрома самими больными. У 54 пациентов аппендэктомия выполнялась из разработанного нами косого параректального мини-доступа, их средний возраст –
22,3 года. В контрольной группе у 50 больных аппендэктомия выполнялась
из традиционного доступа Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея, средний возраст пациентов – 24,4 года. Обезболивание в раннем послеоперационном периоде проводилось нестероидными противовоспалительными препаратами
(НПВП). Проводили наблюдение за состоянием операционной раны, клинически оценивали состояние больных.
Для оценки степени операционной травмы при применении минидоступа изучали динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до
операции, на первый, второй и третий дни после операции, динамику лейкоцитоза, температурную реакцию организма. Изучали также количественное
содержание С-реактивного белка (СРБ) – неспецифического маркера воспаления в плазме крови, его концентрацию определяли твердофазным иммуноферментным методом по J. Highton и P. Hessian, используя реактивы фирмы
DAKO (Дания). Забор крови осуществлялся перед операцией, на первый, третий и пятый дни после выполнения аппендэктомии. Результаты рассчитывали
по калибровочной кривой и выражали в мг/л. За границу нормы были приняты показания от 0–10 мг/л.
Определение количества циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИК) проводилось турбидиметрическим методом (V. Hascova, J. Kaslik,
L. Moot et al., 1977). В этом случае применяли 3,5 % раствор полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 Д (США) в фосфатном буфере (pH 8,4). Результаты учитывали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 450 нм и
выражали в условных единицах. Забор крови осуществлялся перед операцией, на первый, третий и пятый дни после выполнения аппендэктомии. За границу нормы были приняты показания от 0–65 ед.
При статистической обработке результатов исследования использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа.
Анализ количественных показателей проводился общепринятыми методами
медицинской статистики с определением средней арифметической величины
и показателей их ошибки. Все математические операции, графические построения проведены на персональном компьютере IBM/PC с использованием
стандартных программных пакетов Word и Excel фирмы Microsoft и других
прикладных программ.
Результаты исследования
В послеоперационном периоде после мини-инвазивных операций достаточно было обезболивания ненаркотическими анальгетиками, пациенты активизировались в течение первых суток. Количество лейкоцитов в пределах
нормы было у 60 % больных на второй день после операции и у 95 % на третий день. Результаты исследования количества лейкоцитов показаны в
табл. 1.
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
Таблица 1
Динамика средних значений количества лейкоцитов
Время
исследования
До операции
1-е сутки
после операции
2-е сутки
после операции
3-и сутки
после операции
Мини-доступ,
M±m, М·109/л
14±0,5
StdDv = 2,3
р = 0,8069*
10,9±0,6
StdDv = 2,5
р = 0,9774*
8,6±0,3
StdDv = 1,5
р = 0,0118*
7,1±0,2*
StdDv = 0,9
р = 0,00001*
Традиционный
доступ, M±m,
М·109/л
13,5±0,7
StdDv = 3,3
р = 0,2270*
12,8±0,6
StdDv = 2,7
р = 0,9398*
9,4±0,4
StdDv = 1,7
р = 0,0071*
8,6±0,4*
StdDv = 1,7
р = 0,1831*
Тест
Уровень
значимости, p
Т = 0,579**
0,565801
Т = 2,299**
0,027073
U = 137***
0,088353
U = 80,5***
0,001227
П р и м е ч а н и я : * – тест Шапиро-Уилкса; ** – двухвыборочный тест Стьюдента; *** –
тест Манна-Уитни.
ЛИИ в пределах нормы отмечался у 85 % на второй день и у 100 %
больных на третий. Результаты исследования ЛИИ представлены в табл. 2.
Таблица 2
Динамика средних значений лейкоцитарного индекса интоксикации
Время
исследования
До операции
1-е сутки
после операции
2-е сутки
после операции
3-и сутки
после операции
Мини-доступ,
M±m, n = 20
2,2±0,2
StdDv = 0,8
р = 0,9780*
3,2±0,2
StdDv = 1,1
р = 0,7660*
1,4±0,1
StdDv = 0,6
р = 0,8036*
0,7±0,1
StdDv = 0,3
р = 0,9150*
Традиционный
доступ,
M±m, n = 20
2,4±0,2
StdDv = 1
р = 0,000006*
4,4±0,5
StdDv = 2,2
р = 0,0158*
3,1±0,3
StdDv = 1,3
р = 0,7795*
1,5±0,2
StdDv = 0,7
р = 0,4715*
Тест
Уровень
значимости, p
U = 192***
0,839232
U = 132***
0,065856
Т = 5,392**
0,000004
Т = 4,887**
0,000019
П р и м е ч а н и я : * – тест Шапиро-Уилкса; ** – двухвыборочный тест Стьюдента; *** –
тест Манна-Уитни.
Показатели СРБ были ниже, чем у больных, прооперированных из традиционного доступа. Результаты исследования СРБ представлены в табл. 3.
ЦИК не превышали нормальных показателей и имели тенденцию к снижению на третий и пятый дни после операции (табл. 4).
Субфебрильная температура тела после операции отмечалась в среднем
один день (1,8 дня). Реакции со стороны кожи на шовный материал не на-
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
блюдалось. Уменьшилось время нахождения больных в стационаре с 8,75 до
6,1 дня. Больные отмечали удовлетворение от размеров послеоперационного
рубца.
Таблица 3
Динамика средних значений количества СРБ в плазме крови
Время
исследования
До операции
1-е сутки после
операции
3-и сутки после
операции
5-е сутки после
операции
Мини-доступ,
Традиционный
M±m, мг/л,
доступ, M±m, мг/л,
Тест
n = 20
n = 20
38,4±3,5
38,3±2,6
StdDv = 15,8
StdDv = 11,8
U = 189***
р = 0,0022*
р = 0,3205*
87,7±9
120,5±10,9
StdDv = 40,5
StdDv = 48,8
Т = 2,315**
р = 0,2992*
р = 0,7772*
34,6±3,6
69,5±7,6
StdDv = 15,9
StdDv = 34
Т = 4,162**
р = 0,3448*
р = 0,8967*
7,1±0,6
22±2,3
StdDv = 2,6
StdDv = 10,3
Т = 6,253**
р = 0,4239*
р = 0,2598*
Уровень
значимости, р
0,766046
0,026106
0,000174
0,000000
П р и м е ч а н и я : * – тест Шапиро-Уилкса; ** – двухвыборочный тест Стьюдента; *** –
тест Манна-Уитни.
Таблица 4
Динамика средних значений циркулирующих иммунных комплексов
Время
исследования
До операции
1-е сутки
после операции
3-и сутки
после операции
5-е сутки
после операции
Мини-доступ,
Традиционный
M±m, ед.,
доступ, M±m, ед.,
n = 20
n = 20
52,8±3,7
56,7±4,3
StdDv = 16,7
StdDv = 19,1
р = 0,4395*
р = 0,0255*
49,8±4,3
58,2±3,9
StdDv = 19,3
StdDv = 17,7
р = 0,0492*
р = 0,2267*
43,9±3,6
58,5±4,8
StdDv = 16
StdDv = 21,4
р = 0,0006*
р = 0,0144*
39,1±3
62,8±2,8
StdDv = 13,2
StdDv = 12,5
р = 0,0002*
р = 0,5330*
Тест
Уровень
значимости, р
U = 190***
0,786775
U = 134,5***
0,076432
Т = 2,446**
0,019187
U = 44***
0,000024
П р и м е ч а н и я : * – тест Шапиро-Уилкса; ** – двухвыборочный тест Стьюдента; *** –
тест Манна-Уитни.
Результаты изучения интенсивности боли в области операционной раны по десятибалльной визуально-аналоговой шкале после аппендэктомии из
мини-доступа и традиционного доступа представлены в табл. 5.
Интенсивность боли в послеоперационном периоде после аппендэктомии из разработанного нами косого параректального мини-доступа достовер-
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
но ниже, чем после аппендэктомии из традиционного доступа. Динамика изменения интенсивности боли во времени показана на рис. 1.
Таблица 5
Интенсивность боли в послеоперационном периоде
после аппендэктомии из традиционного и мини-доступа
Время
исследования
1-е сутки
после операции
2-е сутки
после операции
3-и сутки
после операции
Мини-доступ,
M±m, n = 54
4,3±0,2
StdDv = 1,2
р = 0,0185*
3,2±0,1
StdDv = 0,8
р = 0,0019*
2,4±0,1
StdDv = 0,9
р = 0,0063*
Традиционный
доступ,
M±m, n = 50
6,5±0,1
StdDv = 1
р = 0,0212*
5,7±0,2
StdDv = 1,6
р = 0,0685*
4,7±0,2
StdDv = 1,7
р = 0,0758*
Тест
Уровень
значимости, р
U = 222,5**
<0,000000
U = 259,5**
<0,000000
U = 324,5**
<0,000000
П р и м е ч а н и я : * – тест Шапиро-Уилкса; ** – тест Манна-Уитни.
Мини-доступ
Традиционный доступ
Рис. 1 Динамика интенсивности боли после аппендэктомии во времени
Травматичность операции оказывает статистически значимое влияние
на интенсивность послеоперационной боли в первые сутки после операции.
В динамике уменьшение боли после операции из мини-доступа и традиционного доступа происходит параллельно, следовательно, техника выполненной
операции не оказывает влияния на механизмы формирования боли во времени и уровень снижения интенсивности послеоперационной боли в обоих случаях одинаков.
Обсуждение результатов исследования
Снижение интенсивности боли в послеоперационном периоде после
операции из мини-доступа достигается воздействием на психогенный и ноцигенный компонент боли. Психогенная боль зависит от психического здоровья
пациента и его эмоционального состояния перед операцией. На психическое
здоровье воздействовать мы не можем, но улучшить эмоциональное состоя-
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ние больного перед операцией возможно при доверительной беседе. Во время
этой беседы пациенту в доступной для него форме рассказываем о преимуществах того или иного способа операции, о недостатках, о возможных осложнениях. В конце беседы пациенту предоставляется выбор решить, с помощью какого доступа выполнять операцию. Как правило, больные выбирают мини-доступ, надеясь на меньшую боль после операции и косметический
эффект. При удачном выполнении аппендэктомии из мини-доступа эмоциональное состояние больного лучше, чем после аналогичной операции из традиционного доступа. Это сказывается на субъективной оценке интенсивности
боли в области хирургического вмешательства.
Интенсивность боли в послеоперационном периоде после аппендэктомии
напрямую связана с травматичностью операции. Схематично развитие боли в
послеоперационном периоде можно представить следующим образом: травматичность → боль → воспалительная реакция → боль. По нашему мнению,
меньшая травматичность разработанного нами косого параректального минидоступа к куполу слепой кишки вызвана не только уменьшением раневой поверхности, что очень значимо, но и техникой выполнения доступа и способом
зашивания операционной раны. Разрез передней брюшной стенки при минидоступе начинается от linea biiliaca или на 1–2 см ниже, его длина 3–4 см.
При типичном доступе Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея разрез длиной
6–10 см проводится параллельно паховой связке через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с
правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети – ниже указанной линии. Длина разреза
должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. При минидоступе разрез располагается в двух зонах: regio inguinalis dextra и regio pubica.
Кровоснабжение данных областей осуществляется посредством шести нижних
межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость. Поверхностная надчревная
артерия (a. epigastrica superficialis) является ветвью бедренной артерии. Она пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети и направляется к области пупка, где анастомозирует с верхней и нижней надчревными артериями. Поверхностная артерия (a. circumflexa ilium superficialis), окружающая подвздошную кость, идет вверх и кнаружи к передней верхней ости
подвздошной кости. Иннервация данных областей передней брюшной стенки
осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, а также ветвями
подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. От межреберных
нервов в подкожную клетчатку и далее в кожу направляются nn. cutanei
abdominis laterales et nn. cutanei abdominis anteriores. Первые прободают наружную косую мышцу живота по передней подмышечной линии и делятся на передние и задние ветви, иннервирующие кожу переднебоковых отделов брюшной стенки, вторые проходят через влагалище прямой мышцы живота и иннервируют кожу в передней части брюшной стенки. Подвздошно-подчревный нерв
(n. iliohypogastricus) иннервирует кожу в области наружного отверстия пахового канала, подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) – кожу в области mons
pubis. Расположение и направление мини-доступа приводит к минимальной
травматизации данных артерий и нервов.
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу апоневротических волокон – от границы окончания мышечных волокон с переходом на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Ниже linea
arcuata передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневротическими волокнами косых мышц, которые переплетаются по срединной линии и образуют белую линию живота (linea alba). Поэтому влагалище
прямой мышцы живота полностью не вскрывается. Это приводит к тому, что
не повреждается нижняя надчревная артерия (а. epigastrica inferior), которая
отходит от наружной подвздошной артерии вблизи паховой связки. Нижняя
надчревная артерия перекрещивает семявыносящий проток спереди и первоначально располагается между брюшиной и поперечной фасцией живота, затем, направляясь кверху, прободает поперечную фасцию и вступает в прямую
мышцу. При мини-доступе рассекаются только апоневротические волокна без
повреждения мышечных волокон. Апоневротическая часть наружной косой
мышцы живота менее иннервирована и имеет скудное кровоснабжение, что
способствует уменьшению послеоперационных осложнений в виде гематомы
операционной раны. То, что разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по длине больше кожного разреза на 2–4 см в каждую сторону, приводит
к уменьшению влияния «стесненных условий» на ход операции, увеличению
угла операционного действия, предельным значением которого считается 45°.
Это способствует уменьшению давления на края раны инструментами, которое может привести к трофическим нарушениям с последующим некрозом и
выраженным воспалением.
Внутренняя косая и поперечная мышцы живота тупо раздвигаются на
границе перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в
апоневротические в непосредственной близости от латерального края влагалища прямой мышцы живота. При этом также воздействию подвергаются
только апоневротические части мышц. Рассечение вдоль Спигелевой линии
без травматизации мышечных волокон способствует профилактике образования гематом в области операционной раны.
Зашивание операционной раны с ипользованием рассасывающего шовного материала приводит к уменьшению воспалительной реакции, что также
оказывает влияние на интенсивность боли в послеоперационном периоде.
Заключение
Разработанный нами косой параректальный мини-доступ при аппендэктомии менее травматичен, чем традиционный доступ ВолковичаДьяконова-Мак Бурнея. Снижению интенсивности боли в области операции при использовании мини-доступа способствуют следующие факторы:
1) уменьшение размеров раневой поверхности; 2) рассечение только апоневротических тканей по ходу их волокон; 3) не повреждаются нижние
надчревные сосуды (a. et v. Epigastrica inferior); 4) не повреждаются ветви
подвздошно-подчревного нерва (n. Ileohypogastricus); 5) значительно меньше
повреждаются ветви межреберных нервов (nn. Cutanei abdominis lateralis и nn.
Cutanei abdominis anteriores); 6) внутрикожный внутриузловой шов с использованием рассасывающегося шовного материала способствует уменьшению
воспалительной реакции в операционной ране.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Список литературы
1. О в е ч к и н , A . M . Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный
период: реалии и возможности / A. M. Овечкин, Д. В. Морозов, И. П. Жарков //
Вестник интенсивной терапии. – 2001. – № 4. – С. 47–60.
2. Ф е р р а н те , М . Послеоперационная боль : пер. с англ. / М. Ферранте, Т. Р. Вейд
Бонкор. – М. : Медицина, 1998. – С. 640.
3. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии / Н. А. Осипова, В. А. Береснев, Г. Р.
Абузарова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 1994. – № 4. – С. 41–45.
4. О с и п о в а , Н . А . Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков :
методические указания / Н. А. Осипова. – М., 2001.
5. С а з о н - Я р о ш е в и ч , А . Ю . Анатомо-клиническое обоснование хирургических
доступов к внутренним органам / А. Ю. Сазон-Ярошевич. – Л. : Медгиз, 1954. –
С. 180.
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 612.821
Г. Г. Энукидзе, О. Н. Опарина
ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ
ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКИХ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Впервые изучена динамика изменения интегральных показателей концентрации эндотоксина и активности антиэндотоксинового иммунитета в сыворотке
крови у ряда пациенток репродуктивного возраста с женским бесплодием на фоне хронических воспалительных гинекологических заболеваний. В результате
проведенного исследования было обнаружено участие хронической эндотоксиновой агрессии (кишечного происхождения) в патогенезе изучаемой патологии.
Использование «антиэндотоксиновой составляющей» в комплексной терапии
больных позволило значительно повысить эффективность лечения женского
бесплодия и хронического воспаления, что свидетельствует о важной роли бактериальных липополисахаридов в патогенезе изучаемой патологии.
Введение
Последние десятилетия характеризуются устойчивой тенденцией роста
числа хронических воспалительных гинекологических заболеваний (ХВГЗ) и
обусловленного ими женского бесплодия, которым страдают до 25 % женщин детородного возраста [1–3]. Причиной развития ХВГЗ, гестозов, эклампсии, внутриутробной гибели плода и, возможно, неразвивающейся беременности может быть эндотоксиновая агрессия (ЭА) [4, 5]. Доказано участие кишечного эндотоксина (ЭТ), представляющего из себя липополисахарид (ЛПС)
грамотрицательных бактерий, в патогенезе гестозов и эклампсии [4, 6–8]. Кроме
того, установлена прямая зависимость между концентрацией кишечного ЛПС
в общем кровотоке новорожденных детей и недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), с одной стороны, и развитием ранних реакций
адаптации, антифосфолипидного синдрома и септических состояний у новорожденных детей – с другой [6, 8–15].
Эндотоксиновая агрессия – это патологический процесс, обусловленный
избытком ЛПС в системном кровотоке и относительной или абсолютной недостаточностью АЭИ, который имеет клиническую и лабораторную манифестацию и трансформируется в ту или иную нозологическую форму заболевания
в силу генетической и(или) приобретенной предрасположенности» [10].
По мнению М. Ю. Яковлева [3, 8, 10, 16–20], основными причинами
развития ЭА являются:
– стресс, который обусловливает дополнительный сброс портальной
крови по шунтам (минуя печень) в общую гемоциркуляцию;
– недостаточность печеночного барьера, которая может быть прямым
следствием нарушения метаболической, фагоцитарной и выделительной
функций печени;
– нарушение кишечного барьера, наиболее частой причиной которого
являются дисбиотические процессы, а также инфекция (в том числе вирусная)
и «раздражающие» факторы, усиливающие моторику;
– иммунодефицитные состояния (которые, в свою очередь, могут быть
и прямым следствием ЭА), поскольку вектор биологического действия ЛПС
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
(полезный или патогенный) определяется не только концентрацией его в кровотоке, но и активностью АЭИ;
– недостаточность ЭТ-выделяющих органов и систем (в первую очередь почек и печени).
Наиболее частыми клиническими проявлениями ЭА являются субфебрилитет и лихорадка (ЛПС – эксклюзивной носитель пирогенности), атеросклероз
и аллергозы, гестозы и ранние реакции адаптации новорожденных [10]. Среди
лабораторных манифестов ЭА наиболее частым является лейкоцитоз, поскольку ЭТ активирует миелоцитарный росток, который при истощении костного мозга сменяется лейкопенией [19]. Патогномоничным лабораторным
признаком ЭА является наличие избытка ЛПС в общем кровотоке (>1,0
EU/ml), который в зависимости от состояния АЭИ обусловливает ее течение
(острое или хроническое). Для острой ЭА характерны высокие показатели гуморального звена АЭИ при отсутствии резервов связывания ЭТ гранулоцитами,
тогда как хроническая сопровождается угнетением гуморального звена при относительно сохранном (хотя и угнетенном) гранулоцитарном [21].
Основополагающим в механизме участия кишечного ЛПС в патогенезе синдромов является способность ЭА обусловливать аутоагрессивность
ПЯЛ и вызывать извращенную реакцию со стороны адаптивного иммунитета, направленную против собственных антигенов, которая может завершаться SIR-синдромом и полиорганной недостаточностью [20].
Целью настоящего исследования явилось определение возможной роли
ЭА в патогенезе бесплодия на фоне ХВГЗ.
Материал и методы
Для определения концентрации ЛПС в системном кровотоке использован «Микро-ЛАЛ-тест» (в адаптированной к клиническим условиям модификации), который основан на способности гемолимфы рачка Limulus polyphemus коагулировать при контакте с ЛПС любого происхождения. Единицей
измерения является пг/мл или EU/мл (международная единица активности).
Оценка антиэндотоксинового иммунитета состояла из определения
гранулоцитарного звена («ЛПС-тест-ИФА»), выявления в мазках крови ЭТ,
связанного с гранулоцитами при помощи антител (АТ) к наиболее общей антигенной детерминанте ЭТ – гликолипиду полисахарида (ГЛП). При помощи
этого метода представляется возможным выявлять ЛПС любого происхождения. Единицей измерения является процент ЭТ-позитивных ПЯЛ в периферической или венозной крови (колеблется в интервале от 3 до 8 %).
Гуморальное звено антиэндотоксинового иммунитета определяли по
титрам антител к ГЛП и общему антигену энтеробактерий (ОАЭ) методом
«СОИС-ИФА» (в условных единицах оптической плотности). Титры АТ к
ГЛП колеблются в интервале от 190 до 210, а к ОАЭ – от 390 до 410 у.е.О.П.
В исследовании приняли участие 80 женщин в возрасте от 20 до 45 лет
(средний возраст 25,51,3 года), которые были больны ХВГЗ (64 человека) и
бесплодием (16 человек). Три пациентки страдали первичным бесплодием и
тринадцать – вторичным.
Основной нозологической формой ХВГЗ явились воспалительные заболевания придатков матки у 55 (68,8 %) пациенток, из них с поражением
левого яичника – у 17(21,3 %), правого – у 13 (16,3 %), обоих яичников –
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
у 14 (17,5 %) и хроническим сальпингоофоритом у 11 (13,8 %) женщин. Среди 80 пациенток у 15 (18,8 %) выявлено хроническое воспаление матки и
у 11 (13,8 %) – хроническое воспаление влагалища.
Все больные обратились в клинику с жалобами на боли внизу живота,
плохое самочувствие, дизурические расстройства и наличие патологических
выделений из половых путей.
Основным клиническим симптомом у подавляющего большинства пациенток (76, или 96 %) был болевой. При влагалищном исследовании наиболее часто определялись следующие симптомы: болезненность при движении
за шейку матки, болезненность или чувствительность придатков матки, «пастозность» или наличие пальпируемого образования придатков матки, различного характера патологические выделения из влагалища. У 9 больных на момент обращения в клинику института имелась субфебрильная температура
(37,40,5С), у остальных пациенток при наличии клинических и достоверных лабораторных признаков воспалительного процесса в малом тазу повышения температуры тела не отмечалось.
Продолжительность заболеваний у наших пациенток составляла от 1 года
до 11 лет. Антибактериальную терапию в анамнезе получало большинство
пациенток – 71 (89 %) женщина.
В результате комплексного обследования больных у 33 (41,3 %) пациенток был выявлен спаечный процесс в малом тазу, у 42 (52,5 %) женщин имелся хронический эндоцервицит, бактериальный вагиноз, эндометрит, параметрит, кольпит. Наличие соматических заболеваний отмечено
у 33 (41,3 %) больных, среди которых преобладали воспалительные заболевания мочеполовой системы и дисбактериоз кишечника. У 40 (50 %) женщин
в наружных половых органах при помощи ПЦР-диагностики было выявлено
наличие атипичной микрофлоры: уреаплазмы, гарднереллы, микоплазмы,
урео-микоплазмы, хламидии и вирус простого герпеса. Чаще (у 33 (41,3 %)
больных) выявлялась смешанная инфекция (уреаплазмоз с гарднереллезом,
хламидиозом, микоплазмозом, простым герпесом).
Среди 80 больных только у 4 (5 %) пациенток диагностирована одна
нозологическая форма, а у остальных – от одного до шести разнообразных
сопутствующих заболеваний. У большинства (57, или 71,3 %) женщин с
ХВГЗ имелись от двух до четырех сопутствующих заболеваний, которые
могли утяжелять течение основного заболевания.
При оценке микробного пейзажа влагалища по степени чистоты у шести пациенток он соответствовал II степени, у 74 – III степени. Видовой состав
микробиоценоза влагалища и цервикального канала больных женщин характеризовался преобладанием доли коккобациллярной флоры и гарднерелл.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного (при помощи «Микро-ЛАЛ-теста») исследования было обнаружено, что концентрация ЭТ в системном кровотоке у всех
больных с ХВГЗ и бесплодием значительно превышает верхнюю границу
(до 1,0 EU/мл) нормативных показателей физиологической нормы (табл. 1).
У 7 (8,75 %) женщин концентрация составила от 1,25 до 2,0 EU/мл, у 37
(58,75 %) – от 2,25 до 4,5 EU/мл и у 36 (45 %) – от 5,0 до 8,2 EUмл. Средние
показатели концентрации ЛПС у больных с ХВГЗ в 19–22 раза превышают
физиологическую норму (табл. 2).
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Таблица 1
Показатели концентрации эндотоксина
и частота его обнаружения у больных с ХВГЗ до лечения
Концентрация эндотоксина в общем кровотоке, EU/мл
Показатели 1,25–2,0 2,25–2,8 3,0–3,7 4,0–4,5 5,0–5,6 6,0–8,2
Количество
7
14
23
10
13
13
Процент
8,75
17,5
28,75
12,5
16,25
16,25
Показатели физиологической нормы: от 0 до 1,0 EU/мл
Всего
80
100
Таблица 2
Средние показатели концентрации ЛПС у больных с ХВГЗ
Нозологическая форма хронического заболевания
Аднексит
Эндометрит
Кольпит
и сальпингоофорит
Средние показатели концентрации
эндотоксина, EU/мл
4,04 ± 0,24
4,18 ± 0,36
15,27
19,91
Отклонение показателей
от нормы, t-критерий
p  0,001
р  0,001
Нормативные показатели концентрации эндотоксина: 0,19±0,03 EU/мл
3,69 ± 0,46
16,68
р  0,001
Следует отметить тот факт, что у больных с бесплодием на фоне ХВГЗ
концентрация ЭТ в общем кровотоке имела тенденцию к увеличению. Это
касается в первую очередь первичного бесплодия (табл. 3).
Таблица 3
Концентрация ЛПС в общем кровотоке женщин с бесплодием
Больные с женским бесплодием на фоне ХВГЗ
Первичное, n = 3 Вторичное, n = 13
Все, n = 16
Концентрация
6,60±0,81
4,30±0,45
4,73±0,45
эндотоксина, EU/мл
Отклонение
t = 6,70
t = 18,00
t = 18,06
показателей от нормы,
p  0,001
р  0,001
р  0,001
t-критерий
Нормативные показатели концентрации эндотоксина: 0,19±0,03 EU/мл
Результаты исследования интегральных показателей гуморального звена АЭИ у больных ХВГЗ представлены в табл. 4. Они свидетельствуют об отсутствии реакции иммунной системы на избыток ЛПС, что может быть следствием либо истощения иммунитета, либо развития эндотоксиновой толерантности.
В табл. 5 приведены результаты исследования гранулоцитарного звена
АЭИ, которые свидетельствуют об угнетении и этого звена АЭИ. Необходимо отметить, что у пациенток с бесплодием отмечено снижение в два раза показателей гранулоцитарного звена АЭИ по сравнению с больными с ХВГЗ,
что указывает на более выраженное истощение антиэндотоксинового иммунитета.
Несмотря на значительное повышение концентрации ЛПС в общем
кровотоке больных с ХВГЗ, только у 9 из них температура была повышена,
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
причем незначительно. Это свидетельствует о наличии у пациенток эндотоксиновой толерантности (утрате способности организма повышать температуру тела в ответ на избыток ЭТ в гемоциркуляции) и хроническом течении ЭА.
В этой связи нам представилось интересным проследить возможную взаимосвязь между концентрацией ЛПС в общем кровотоке и температурой тела
(табл. 6).
Таблица 4
Титры антиэндотоксиновых антител у больных с ХВГЗ
и бесплодием на фоне ХВГЗ
Исследуемые группы
Больные ХВГЗ, n = 64
Больные с бесплодием на фоне ХВГЗ,
n = 16
Условно здоровые волонтеры, n = 30
Титры антиэндотоксиновых антител, у.е.О.П.
к Re-ГЛП
к ЛПС E. coli 014
353,317,6
138,212,2*
113,8±9,9*
415,7±22,3
198,870,60
399,330,70
Примечание. * – значимые различия показателей между исследуемыми группами (р  0,05).
Таблица 5
Показатели гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета
у больных с ХВГЗ и бесплодием
Исследуемые группы
Больные с хроническими
воспалительными заболеваниями
органов малого таза, n = 64
Больные с бесплодием,
n = 16
Условно здоровые
волонтеры, n = 30
Содержание ЛПС-позитивных
Резервы связывания ЭТ
гранулоцитов, %
гранулоцитами, %
in vivo
in vivo+in vitro
1,90,5*
2,90,4*
0,90,4*
0,9±0,2*
1,3±0,1*
0,4±0,1*
3,50,4
8,60,5
5,10,3
Примечание. * – значимые различия показателей между исследуемыми группами (р  0,05).
Таблица 6
Прямая взаимосвязь между концентрацией эндотоксина
в общем кровотоке и температурой тела у женщин с ХВГЗ
Средние показатели, M±m
Нормальная
Субфебрильная
Изучаемые параметры
температура тела,
температура тела,
n = 71
n=9
Температура тела
36,49±0,02**
37,3±0,21*, **
Концентрация ЛПС, EU/мл 4,11±0,23*, **
7,32±0,57*, **
Средние нормативные показатели концентрации ЛПС: 0,19 ± 0,03 EU/мл
Величина
t-критерия
7,61
3,48
Примечания: * – показатели, достоверно отличающиеся от нормативных (p < 0,001);
** – показатели, достоверно отличающиеся в группах (p < 0,001).
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о наличии прямой
зависимости между изучаемыми показателями, об участии ЭТ в процессах
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
терморегуляции и хронической ЭА в патогенезе субфебрилитета. Более того,
столь высокое содержание ЛПС в общем кровотоке вызывает лишь незначительную пирогенную реакцию (а не лихорадку), что свидетельствует о наличии у всех пациенток эндотоксиновой толерантности, прямым следствием которой может быть частичная утрата ЭТ активирующей иммунитет способности и, как следствие, развитие вторичного иммунодефицита и хронизации
воспалительного процесса. Вместе с тем хроническая ЭА способна обусловливать гиперергическую и аутоагрессивную реакцию иммунитета, которая
может быть причиной невынашивания плода и бесплодия. Средние показатели концентрации ЛПС у пациенток с бесплодием значительно выше, чем у
пациенток с ХГВЗ.
Следовательно, у всех женщин данных групп имела место ЭА, наиболее
выраженная у больных с бесплодием на фоне ХГВЗ. ЭА носила хронический
характер, у 71 пациентки имелась эндотоксиновая толерантность, у 9 больных
(с субфебрилитетом) она преодолевалась более высоким содержанием ЛПС в
общем кровотоке, хроническое течение ЭА сменялась подострым.
В результате проведенного исследования этиологию ЭА представилось
возможным выявить в 73,75 % наблюдений – у 59 из 80 женщин. В табл. 7
приведены средние показатели концентрации АТ к грамотрицательным бактериям у женщин, у которых в сыворотке крови количество АТ превышало
нормативные более чем в три раза. Чаще всего причиной ЭА являются бактероиды (42,5 %) и кишечная палочка (36,25 %), тогда как клебсиелла, протей и
синегнойная палочка наблюдаются в каждом четвертом случае. У 22 женщин
было выявлено по одному этиологическому фактору развития ЭА, у 17 – по
два, у 14 – по три, у двух – по четыре, а у четырех все пять грамотрицательных бактерий приняли участие в развитии ЭА.
Таблица 7
Этиология эндотоксиновой агрессии и концентрации антител
к различным ЛПС
Этиологические факторы ЭА,
число и процент больных c более
чем трехкратным увеличением АТ,
средние показатели концентрации
антител в норме (мкг/мл)
Бактероиды
n = 34, 42,50 %, 5,53±0,09
Кишечная палочка
n = 29, 36,25 %, 13,76±0,18
Клебсиелла
n = 13, 16,25 %, 24,99±0,40
Протей
n = 27, 33,75 %, 25,19±0,35
Синегнойная палочка
n = 20, 25,00 %, 11,63±0,24
Средние показатели концентрации антител
в мкг/мл, количество наблюдений и процент
от общей численности группы
Больные с ХГВЗ, n = 64
Больные
с бесплодием, n = 16
41,68±3,38**
n = 27 (43,10 %)
108,75±17,32
n = 22 (34,48 %)
116,0±17,11**
n = 13 (22,41 %)
138,73±15,55
n = 17 (25,86 %)
72,47±11,49*
n = 17 (25,86 %)
59,56±9,48
n = 7 (40,91 %)
89,78±10,60
n = 7 (40,91 %)
–
n = 0 (0 %)
101,50±83,42
n = 10 (54,55 %)
48,2±5,62
n = 3 (22,73 %)
П р и м е ч а н и я : * – значимые различия между показателями в группах (р ≤ 0,05); ** –
р ≤ 0,001.
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Клиническая медицина
Вывод
В результате проведенных исследований выявлено, что у больных с
ХВГЗ и бесплодием имеет место эндотоксиновая агрессия (характеризуется
избыточной концентрацией бактериальных липополисахаридов грамотрицательной кишечной микрофлоры в общей гемоциркуляции и недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета), которая, как правило, носит хронический характер, более выражена у пациенток с бесплодием и может быть
непосредственной причиной развития изучаемой патологии. Последнее указывает патогенетический путь улучшения качества лечебного процесса ХВГЗ
и бесплодия на фоне ХГВЗ, мотивирует разработку «антиэндотоксинового»
направления терапии.
Таким образом, хроническая ЭА является важным звеном патогенеза
женского бесплодия (как первичного, так и вторичного) на фоне ХГВЗ.
Список литературы
1. Факторы персистенции микрофлоры при воспалительных заболеваниях внутренних женских половых органов / О. В. Бухарин, О. Д. Константинова, С. В. Черкасов [и др.] // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1998. –
№ 3. – С.45–51.
2. К и с е н а , В. И . Клинико-микробиологические и морфологические особенности
нижних и верхних отделов половой системы у женщин с хроническими заболеваниями органов малого таза / В. И. Кисена, С. Н. Буянова, В. Ю. Канисеева //
Рос. вестник акушерства и гинекологии. – 2002. – № 5. – С. 7–12.
3. К р а с н о п о л ь с к и й , В. И . Гнойная гинекология : практическое руководство /
В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина. – М. : Медпресс, 2001. – 282 с.
4. Иммуноморфологическая диагностика эндотоксинемии в акушерско-гинекологической практике / В. Н. Серов, Е. В. Бондаренко, М. Ю. Яковлев [и др.] // Сборник
трудов НИИЭиМ им. Н. Ф. Гамалеи АМН СССР. – М., 1987. – С. 128–131.
5. Endotoxin in Health and Diseas / Eds.: H. Brade, S. M. Opal, S. N. Vogel, D. C. Morrison. – N. Y. : New York-Basel, 1999. – 950 p.
6. Кишечный липополисахарид в патогенезе антифосфолипидного синдрома у матерей и их новорожденных детей / С. И. Лазарева, И. А. Аниховская, А. А. Марачев
[и др.] // Бюллетень ВНЦ РАМН. – 2005. – № 1. – С. 22, 23.
7. Я к о в л е в , М . Ю . Эндотоксиновый шок / М. Ю. Яковлев // Казанский медицинский журнал. – 1987. – № 3. – С. 207–211.
8. Я к о в л е в , М . Ю . Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека : автореф. дис. ... доктора мед. наук. – М., 1993. – 55 с.
9. Л а з а р е в а , С . И . Роль эндотоксинемии в возникновении антифосфолипидного
синдрома у новорожденных детей, родившихся от матерей с кардиоваскулярной
патологией : автореф. дис. … канд. мед. наук / С. И. Лазарева. – М., 2002. – 22 с.
10. Я к о в л е в , М . Ю . «Эндотоксиновая агрессия» как предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний человека и животных / М. Ю. Яковлев //
Успехи совр. биологии. – 2003. – Т. 123. – № 1. – С. 31–40.
11. Показатели антиэндотоксинового иммунитета у новорожденных в норме и патологии / В. А. Таболин, Ю. Ф. Бельчик, Ж. Л. Чабаидзе [и др.] // Международный
журнал иммунореабилитации. – 2000. – № 1. – С. 131–137.
12. Современные подходы к лечению токсико-септических состояний у новорожденных детей / В. А. Таболин, Ю. Ф. Бельчик, С. И. Лазарева [и др.] // Педиатрия. –
2002. – № 1. – С. 31–35.
13. Роль эндотоксина кишечной микрофлоры в развитии антифосфолипидного синдрома / В. А. Таболин, А. Я. Ильина, С. И. Лазарева [и др.] // Детская больница. –
2003. – № 3. – С. 39–43.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
14. Антифосфолипидный синдром, возможная роль эндотоксиновой агрессии в патогенезе / В. А. Таболин, С. И. Лазарева, А. Я. Ильина [и др.] // Педиатрия. – 2001. –
№ 5. – С. 80–84.
15. У р а з а е в , Р . А . Эндотоксинемия в раннем периоде адаптации новорожденных
и их матерей / Р. А. Уразаев, А. Н. Крупник, М. Ю. Яковлев // Казанский медицинский журнал. – 1992. – № 2. – С. 114–118.
16. О п а р и н а , О . Н . Роль эндотоксина кишечной микрофлоры в адаптации к физическим нагрузкам : атореф. дис. … доктора биол. наук. – М., 2005. – 40 с.
17. Я к о в л е в , М . Ю . Роль кишечной микрофлоры и недостаточность барьерной
функции печени в развитии эндотоксинемии и воспаления / М. Ю. Яковлев // Казанский медицинский журнал. – 1988. – № 5. – С. 127, 128.
18. Я к о в л е в , М . Ю . Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека / М. Ю. Яковлев // Физиология человека. – 2003. – Т. 29. – № 4. – С. 98–109.
19. Я к о в л е в , М . Ю . Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия –
эндотоксиновая агрессия – SIR-синдром и полиорганная недостаточность как звенья
одной цепи / М. Ю. Яковлев // Бюллетень ВНЦ РАМН. – 2005. – № 1. – С. 15–18.
20. Я к о в л е в , М . Ю . Кишечный эндотоксин – SIRS – полиорганная недостаточность / М. Ю. Яковлев // Труды II съезда РОП. – М., 1999. – Т. 1. – С. 437–440.
21. Кишечный эндотоксин в регуляции системы гемостаза и патогенезе ДВС-синдрома /
М. В. Мешков, И. А. Аниховская, М. М. Яковлева [и др.] // Физиология человека. –
2005. – № 6. – С. 131–136.
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Аннотации
АННОТАЦИИ
Теоретическая и экспериментальная
медицина
УДК 618.3-06:616.98:579.861.2-022.362-036.2
Митрофанова, Н. Н.
Динамический анализ особенностей структуры и антибиотикорезистентности микрофлоры многопрофильных лечебно-профилактических учреждений / Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников, Е. Н. Миронова,
Т. М. Ковешникова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 3–10.
В статье представлен опыт динамического анализа особенностей структуры и
антибиотикорезистентности микрофлоры в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях.
УДК 616-001.17 + 616. 45
Мозеров, С. А.
Анализ морфометрических показателей коркового вещества надпочечников при ожоговом шоке / С. А. Мозеров, А. Н. Митрошин,
А. А. Чекушкин, А. Н. Мялин, В. В. Киселев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 11–16.
Проведена оценка основных морфометрических показателей коркового вещества надпочечников в динамике раннего периода термического ожогового шока.
УДК 615.273.3+614.84
Моисеева, И. Я.
Влияние препарата «Дикарбамин» на лейкоцитарный состав периферической крови в условиях экспериментального костномозгового
синдрома / И. Я. Моисеева, А. И. Зиновьев, И. Н. Кустикова, С. А. Филимонов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 17–24.
Изучено влияние препарата «Дикарбамин» на лейкоцитарный состав периферической крови мышей в условиях экспериментального костномозгового синдрома.
Установлено, что исследуемый препарат в дозах 5000 и 15 000 мкг/кг статистически
значимо уменьшает глубину падения лейкоцитов за счет сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов и ускоряет процесс восстановления количества лейкоцитарных
клеток до исходного уровня.
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
616-002.3.4-091.8
Мотин, Ю. Г.
Некоторые особенности перестройки бронхиального дерева при
острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких / Ю. Г. Мотин,
Н. В. Лель, А. В. Лепилов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 25–31.
С целью определения особенностей перестройки крупных и дренирующих
бронхов при острых абсцессах и гангрене легких проведено патоморфологическое
исследование бронхобиоптатов и тканей легкого 151 пациента. Показано определенное расхождение результатов эндоскопического и морфологического исследований.
При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких ассоциированными изменениями крупных бронхов являются преимущественно катаральная и склерозирующая
формы хронического бронхита. Они способствуют нарушению дренажной функции
бронхов и предшествуют развитию гнойно-деструктивных заболеваний легких.
Клиническая медицина
УДК 616-08
Амиров, Н. Б.
Влияние применения изосорбид-5-мононитрата на клиникоинструментальные показатели у больных ишемической болезнью сердца /
Н. Б. Амиров // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 32–36.
Изучена антиангинальная активность изосорбид-5-мононитрата по клиническим показателям, его влияние на толерантность к физической нагрузке и качество
жизни пациентов, страдающих стенокардией напряжения.
УДК 616-08
Амиров, Н. Б.
Применение комбинированной фиксированной комбинации периндоприла и индапамида в лечении больных артериальной гипертензией / Н. Б. Амиров // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 37–42.
В ходе исследования оценивалась антигипертензивная активность комбинированной фиксированной комбинации периндоприла и индапамида («Нолипрела) в начальной дозе при лечении больных с впервые выявленной артериальной гипертонией.
Результаты клинического наблюдения позволяют сделать вывод о хорошей
переносимости и высокой гипотензивной активности «Нолипрела» у больных с мягкой и умеренной гипертонией; отсутствии влияния препарата на метаболические
процессы; возможности титрования дозы препарата с ее увеличением в два раза через две недели для достижения целевых значений артериального давления.
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Аннотации
УДК 613.98+316.3/4(571.64)
Ворошилова, И. И.
Индикаторы и индексы в оценке качества жизни пожилых людей /
И. И. Ворошилова, Р. С. Пархоменко // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 43–46.
В работе рассмотрены индикаторы старения и рассчитаны индексы ожидаемой
продолжительности жизни, смертности и инвалидности пожилых людей Сахалинской области. Полученные результаты указывают на неблагоприятный прогноз в отношении здоровья пожилых людей, их ранней инвалидизации и смертности.
УДК 616.98[579.861.2]-082.4
Захарова, Ю. А.
Оценка иммунного статуса родильниц и новорожденных при микробной колонизации условно-патогенной флорой / Ю. А. Захарова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. –
2008. – № 4. – С. 47–53.
Работа посвящена научному обоснованию иммунокоррегирующей профилактики для такой категории пациентов, как родильницы и новорожденные. Изучены их
специфические и неспецифические факторы защиты на фоне микробной колонизации условно-патогенной флорой, выявлена функциональная недостаточность иммунной системы, ее неспособность противостоять развитию инфекции.
УДК 371 384
Малышев, В. Г.
Некоторые методические приемы версодиагностики и версокоррекции при синдроме дефицита внимания и гиперактивности / В. Г. Малышев, Л. М. Тихонова // Известия высших учебных заведений. Поволжский
регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 54–61.
В статье излагается разработанная авторами методика версодиагностики и
версокоррекции психоэмоциональных сдвигов при синдроме дефицита внимания и
гиперактивноти – весьма распространенном расстройстве нервной системы у детей и
взрослых. Представлены информация и приоритеты, на которые могут ориентироваться педагоги и родители, а также определены некоторые критерии для постановки
диагноза и коррекции поведенческих расстройств в целях успешной адаптации личности к социальной среде.
УДК 616.12-008.318+616.441
Рахматуллов, Ф. К.
Влияние субклинических нарушений щитовидной железы на течение пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Прохорова, С. А. Пчелинцева,
А. Ф. Рахматуллов, А. И. Ходакова // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 62–67.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Обследована группа больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на
фоне сочетания ишемической болезни сердца с субклинической дисфункцией щитовидной железы. Обнаружено влияние уровня тиреоидных гормонов на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца. Выявлено, что дифференцированная терапия пароксизмов фибрилляции предсердий на фоне сочетания ишемической болезни сердца с субклиническим тиреотоксикозом позволяет достичь антиаритмического эффекта в 50,0 %, а при сочетании с субклиническим гипотиреозом –
в 45,9 % случаев.
УДК 616.346.2-089.87:616-001
Фомин, С. А.
Зависимость интенсивности послеоперационной боли от травматичности операции при аппендэктомии / С. А. Фомин // Известия высших
учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. –
С. 68–76.
Изучена интенсивность боли в послеоперационном периоде после проведения
аппендэктомии путем использования косого параректального мини-доступа. Сделан
вывод, что данный доступ менее травматичен, чем традиционный.
УДК 612.821
Энукидзе, Г. Г.
Эндотоксиновая агрессия в патогенезе женского бесплодия на фоне
хронических гинекологических воспалительных заболеваний / Г. Г. Энукидзе, О. Н. Опарина // Известия высших учебных заведений. Поволжский
регион. Медицинские науки. – 2008. – № 4. – С. 77–84.
Впервые изучена динамика изменения интегральных показателей концентрации эндотоксина и активности антиэндотоксинового иммунитета в сыворотке крови
у ряда пациенток репродуктивного возраста с женским бесплодием на фоне хронических воспалительных гинекологических заболеваний. В результате проведенного исследования было обнаружено участие хронической эндотоксиновой агрессии (кишечного происхождения) в патогенезе изучаемой патологии. Использование «антиэндотоксиновой составляющей» в комплексной терапии больных позволило значительно повысить эффективность лечения женского бесплодия и хронического воспаления, что свидетельствует о важной роли бактериальных липополисахаридов в патогенезе изучаемой патологии.
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Сведения об авторах
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Амиров Наиль Багаувич – доктор медицинских наук, профессор кафедры
общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета, академик Российской академии естественных наук, заслуженный
врач Республики Татарстан.
Ворошилова Ирина Ивановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций Сахалинского государственного университета.
Захарова Юлия Александровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Пермской
государственной академии им. академика Е. А. Вагнера.
Зиновьев Александр Иванович – врач радиологического отделения областного онкологического диспансера (г. Пенза).
Киселев Владимир Владимирович – заведующий хирургическим отделением
Рузаевской железнодорожной больницы.
Ковешникова Татьяна Михайловна – заведующая бактериологической лабораторией Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко.
Кустикова Ирина Николаевна – старший преподаватель кафедры общей и
клинической фармакологии Медицинского института Пензенского государственного университета.
Лель Наталья Владимировна – ассистент кафедры гистологии Алтайского
государственного медицинского университета.
Лепилов Александр Васильевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии Алтайского государственного медицинского
университета.
Малышев Вадим Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии и физиологии человека Ульяновского государственного педагогического университета им. И. Н. Ульянова.
Мельников Виктор Львович – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней Медицинского института Пензенского государственного университета.
Миронова Елена Николаевна – врач-эпидемиолог Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко, главный внештатный эпидемиолог Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области.
Митрофанова Наталья Николаевна – старший преподаватель кафедры
микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней Медицинского института Пензенского государственного университета.
Митрошин Александр Николаевич – доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургии, директор Медицинского института Пензенского государственного университета.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Мозеров Сергей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Медицинского института Пензенского государственного университета.
Моисеева Инесса Яковлевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии Медицинского института Пензенского государственного университета.
Мотин Юрий Григорьевич – ассистент кафедры гистологии Алтайского государственного медицинского университета.
Мялин Александр Николаевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета.
Опарина Ольга Николаевна – доктор биологических наук, профессор кафедры теоретических основ физического воспитания Пензенского государственного педагогического университета им. В. Г. Белинского.
Пархоменко Римма Степановна – доктор экономических наук, профессор,
заведующая кафедрой экономики Сахалинского государственного университета.
Прохорова Светлана Валерьевна – аспирант Пензенского государственного
университета.
Пчелинцева Светлана Анатольевна – соискатель кафедры внутренних болезней Медицинского института Пензенского государственного университета.
Рахматуллов Артур Фагимович – студент Пензенского государственного
университета.
Рахматуллов Фагим Касымович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Медицинского института Пензенского государственного университета.
Тихонова Лилия Михайловна – доцент кафедры анатомии человека Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, заслуженный учитель РФ.
Филимонов Сергей Александрович – студент Пензенского государственного
университета.
Фомин Сергей Александрович – хирург Муниципального клинического учреждения здравоохранения «Медсанчасть Новоярославского нефтеперерабатывающего завода» (г. Ярославль).
Ходакова Анна Ивановна – клинический ординатор кафедры внутренних болезней Медицинского института Пензенского государственного университета.
Чекушкин Александр Александрович – старший преподаватель кафедры патологической анатомии Медицинского института Пензенского государственного университета.
Энукидзе Георгий Георгиевич – кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник Института общей и клинической патологии Клинико-диагностического общества Российской академии естественных наук (г. Москва)
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4, 2008
Медицинские науки. Сведения об авторах
Вниманию авторов!
Редакция журнала «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки» приглашает специалистов опубликовать на его страницах оригинальные статьи, содержащие новые научные результаты в области общей патологии, клинической медицины, организации здравоохранения, а также обзорные статьи
по тематике журнала.
Статьи, ранее опубликованные, а также принятые к опубликованию в других
журналах, редколлегией не рассматриваются.
Редакция принимает к рассмотрению статьи, подготовленные с использованием текстового редактора Microsoft Word for Windows версий не выше 2003.
Необходимо представить статью в электронном виде (дискета 3,5'', СD-диск) и
дополнительно на бумажном носителе в двух экземплярах.
Оптимальный объем рукописи 10–14 страниц формата А4. Основной шрифт
статьи – Times New Roman, 14 pt через полуторный интервал. Тип файла в электронном виде – RTF.
Статья обязательно должна сопровождаться индексом УДК, а также краткой
аннотацией.
Рисунки и таблицы должны быть размещены в тексте статьи и представлены в
виде отдельных файлов (растровые рисунки в формате TIFF, ВМР с разрешением
300 dpi, векторные рисунки в формате Corel Draw с минимальной толщиной линии
0,75 рt). Рисунки должны сопровождаться подрисуночными надписями.
Формулы в тексте статьи выполняются в редакторе формул Microsoft Word
Equation, версия 3.0 и ниже. Символы греческого и русского алфавита должны быть
набраны прямо, нежирно; латинского – курсивом, нежирно; обозначения векторов и
матриц прямо, жирно; цифры – прямо, нежирно. Наименования химических элементов набираются прямо, нежирно. Эти же требования необходимо соблюдать и в рисунках. Допускается вставка в текст специальных символов (с использованием
шрифтов Symbol).
В списке литературы нумерация источников должна соответствовать очередности ссылок на них в тексте. Номер источника указывается в квадратных скобках. В
списке указывается:

для книг – фамилия и инициалы автора, название, город, издательство,
год издания, том, количество страниц;

для журнальных статей, сборников трудов – фамилия и инициалы автора,
название статьи, полное название журнала или сборника, серия, год, том, номер, выпуск, страницы;

для материалов конференций – фамилия и инициалы автора, название
статьи, название издания, время и место проведения конференции, город, издательство, год, страницы.
В конце статьи допускается указание наименования программы, в рамках которой выполнена работа, или наименование фонда поддержки.
К материалам статьи должна прилагаться информация для заполнения учетного листа автора: фамилия, имя, отчество, место работы и должность, ученая степень,
ученое звание, адрес, контактные телефоны, e-mail.
Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается.
Рукопись, полученная редакцией, не возвращается.
Редакция оставляет за собой право проводить редакторскую и допечатную правку текстов статей, не изменяющую их основного смысла, без согласования с автором.
Статьи, оформленные без соблюдения приведенных выше требований,
к рассмотрению не принимаются.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Уважаемые читатели!
Для гарантированного и своевременного получения журнала «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки» рекомендуем
вам оформить подписку.
Журнал выходит 4 раза в год по тематике:
• теоретическая и экспериментальная медицина
• клиническая медицина
• общие вопросы здравоохранения
• организация здравоохранения
Стоимость одного номера журнала – 250 руб. 00 коп.
Для оформления подписки через редакцию необходимо заполнить и отправить
заявку в редакцию журнала: факс (841-2) 56-34-96, тел.: 36-82-06, 56-47-33;
Е-mail: VolgaVuz@mail.ru
Подписку на первое полугодие 2009 г. можно также оформить по каталогу
агентства «РОСПЕЧАТЬ» «Газеты. Журналы» тематический раздел «Известия высших учебных заведений». Подписной индекс – 36949.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
ЗАЯВКА
Прошу оформить подписку на журнал «Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки» на 2009 г.
№ 1 – ______ шт., № 2 – ______ шт., № 3 – ______ шт., № 4 – ______ шт.
Наименование организации (полное) __________________________________
__________________________________________________________________
ИНН ___________________________ КПП _____________________________
Почтовый индекс __________________________________________________
Республика, край, область____________________________________________
Город (населенный пункт) ___________________________________________
Улица ____________________________________ Дом ____________________
Корпус __________________________ Офис ____________________________
ФИО ответственного ________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Тел. ________________ Факс ______________ Е-mail_____________________
Руководитель предприятия ____________________ ______________________
(подпись)
Дата «____» _________________ 2009 г.
92
(ФИО)
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
72
Размер файла
4 818 Кб
Теги
2008, 243, учебный, науки, высших, известия, заведений, регион, медицинских, поволжский
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа