close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

266.Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки №4 2009

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ
ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОН
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
№ 4 (12)
2009
СОДЕРЖАНИЕ
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА
Беляева Ю. Ю., Моисеева И. Я., Кузнецова А. В. Идентификация
и одностадийное определение витаминов препарата «Ревит»
методом тонкослойной хроматографии .............................................................. 3
Петренко В. М. Лимфатическая и лимфоидная системы: определение ............... 12
Петренко В. М. Тканевые каналы: виртуальная циркуляция
и реальные структуры ......................................................................................... 21
Шорманов И. С., Шорманов С. В. Перестройка почек
и их сосудистого русла при экспериментальной коарктации аорты .............. 29
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Баулин А. В., Митрошин А. Н., Никольский В. И., Нестеров А. В.,
Зюлькин Г. А., Баулин В. А., Титова Е. В. Некоторые аспекты
хирургии грыж брюшной стенки ....................................................................... 35
Водопьянова О. А., Моисеева И. Я., Галкина И. В. Изучение влияния
метаболического препарата с нейропротекторной и антиоксидантной
активностью «цитофлавин» на уровень артериального давления
и качество жизни пациентов с артериальной гипертензией,
осложненной дисциркуляторной энцефалопатией .......................................... 46
Залевский А. А. Новационная концепция патогенеза и хирургического
лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании
с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы........................... 54
Рясенцева С. В., Рыбалкин С. Б., Николашина О. Е., Коган З. А.,
Орлов Е. В. К вопросу о врожденном сифилисе .............................................. 59
Шацилло О. И. Некоторые проблемы гинекологии и их практическое
решение с учетом связи репродуктивной системы с центральной
регуляцией вегетативных функций ................................................................... 67
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Болотникова Н. И., Болотников И. Ю. Оказание скорой медицинской
помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в результате
дорожно-транспортных происшествий в районах Астраханской области .... 75
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Козин Д. В., Родина О. П., Моисеева И. Я., Иванов П. В.
Проблемы стандартизации антибактериальной терапии
острого одонтогенного остеомиелита в стационарной
хирургической практике Пензенской области ..................................................83
Митрофанова Н. Н., Мельников В. Л., Слетов А. М.
Результаты мониторинга видового состава и основных биологических
характеристик микроценозов многопрофильного стационара........................90
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Похиленко В. Д., Баранов А. М., Детушев К. В. Методы длительного
хранения коллекционных культур микроорганизмов
и тенденции развития ..........................................................................................99
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ
И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА
УДК 615.07(07.07)
Ю. Ю. Беляева, И. Я. Моисеева, А. В. Кузнецова
ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ОДНОСТАДИЙНОЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИТАМИНОВ ПРЕПАРАТА «РЕВИТ»
МЕТОДОМ ТОНКОСЛОЙНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ
Аннотация. Разработан анализ мультивитаминного препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии. Определен состав подвижной фазы для
разделения четырех витаминов препарата «Ревит» – н-бутанол – ледяная уксусная кислота – вода (4:1:1). Показана возможность качественного обнаружения четырех витаминов в препарате «Ревит». Выявлено, что витамины С и В2
в растворе не совместимы друг с другом.
Ключевые слова: витамины, «Ревит», тонкослойная хроматография, разделение.
Abstract. A novel thin layer chromatographic method for identification of four
vitamins from dragee “Revit” has been developed. A mobile phase constituting
a butan-1-ol, water and glacial acetic acid was identified as the most favorable mixture. The resolved spots were identified by chemical reactions and visualization
at 254 and 365 nm in a closed UV cabinet. Incompatibility of thiamine hydrochloride and ascorbic acid in one solution is pointed out.
Keywords: vitamins, “Revitum”, thin layer chromatography, separation.
Введение
Витамины – это биологически активные органические соединения, необходимые для протекания обменных процессов в организме. Биохимическая
роль витаминов состоит в том, что они являются коферментами или их составной частью. Большинство витаминов не синтезируется в организме человека и поступает с пищей. При недостаточном содержании витаминов в пище
развивается гиповитаминоз или авитаминоз. В этих случаях назначают витаминные препараты [1].
Появление на фармацевтическом рынке многокомпонентных витаминных препаратов ставит задачу определения их состава и содержания различных витаминов, количество которых может сильно варьировать.
Определение витаминов проводят различными методами. Наиболее известны из них титриметрические, колориметрические, флуориметрические.
Данные методики являются, как правило, трудоемкими, требуют больших затрат времени и реактивов [2–4].
Целью нашей работы была разработка экспрессного метода определения витаминов в комплексном поливитаминном препарате «Ревит».
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Были поставлены следующие задачи:
1) разработать способ подготовки драже к анализу;
2) исследовать реакции качественного обнаружения витаминов;
3) подобрать оптимальный состав подвижной фазы для разделения четырех витаминов препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии;
4) исследовать условия детекции и идентификации четырех витаминов
оптическими и химическими методами.
1 Материал и методы исследования
Подготовка драже «Ревит» к анализу
Для анализа использовали драже «Ревит» (Dragee “Revitum”) ОАО «Марбиофарм» (Россия, г. Йошкар-Ола). Две таблетки препарата истирали в ступке
до порошкообразного состояния. Добавляли 2 мл смеси тетрахлорметан
ССl4 – эфир (4:1), затем 2 мл воды. Экстракцию проводили при энергичном
встряхивании раствора. При этом жирорастворимый витамин (А) экстрагировался в органическую фазу.
Элюирующие системы
Элюирующие системы готовили путем смешивания растворов в указанном соотношении непосредственно перед использованием. Задействовали
две системы: н-бутанол – ледяная уксусная кислота – вода (4:1:1) и
(60:15:25), а также систему вода – этанол (20:120). Время насыщения хроматографической камеры парами элюента – 20 мин.
Тонкослойная хроматография
Для проведения тонкослойной хроматографии фракций препарата «Ревит» использовали пластины марки «Сорбфил» (ТУ 26-11-17-89, ЗАО «Сорбполимер, г. Краснодар) с полимерной подложкой размером 1010 см. Пластины перед проведением анализа активировали в 10 % растворе аммиака.
На хроматограмму наносили хлороформное и водное извлечения из драже.
Использовали камеры для хроматографирования 15012080 мм. Время
элюирования – 1,5 ч.
Обнаружение витаминов
Для определения тиамин-хлорида (витамина В1) хроматографическую
пластину опрыскивали следующим раствором: 1,5 мл 1 % водного раствора
гексацианоферрата (ІІІ) калия, 20 мл дист. H2O, 10 мл 15 % раствора NaOH.
Высушенные пластины помещали в хроматографический облучатель
УФС-254-365 (ТУ 42154-004-16943778-99) и просматривали в длинноволновом ультрафиолетовом свете (365 нм). Наблюдали ярко-голубую флуоресценцию.
Детектирование рибофлавина (витамина В2) и ретинола пальмитата
(витамина А) проводили по собственной флуоресценции в УФ-свете (яркожелтое пятно при длине волны 365 нм).
Обнаружение аскорбиновой кислоты (витамина С) проводили, инкубируя пластину в камере с I2.
В качестве стандартов для определения витаминов использовали: аскорбиновую кислоту (ООО «Полисинтез», Россия), раствор препарата «Ае4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
вит» (одна капсула содержит ретинола пальмитата 100 000 МЕ и альфатокоферола ацетата 100 МЕ, ее содержимое разбавили до 1 мл системой тетрахлорметан ССl4 – эфир), тиамин-хлорид для инъекций.
2 Результаты исследования и их обсуждение
В качестве объекта анализа использовали поливитаминный препарат
«Ревит» (“Revitum”), представляющий собой драже оранжевого цвета, сферической формы. Это поливитаминное лекарственное средство повышает общую неспецифическую сопротивляемость организма.
Подготовка лекарственной формы «Ревит» к анализу
и реакции идентификации компонентов препарата
Комплексный препарат «Ревит» содержит четыре витамина (А – ретинола пальмитат, В1 – тиамин-хлорид, В2 – рибофлавин, С – аскорбиновая кислота) (рис. 1) и вспомогательные вещества. Витамин А – жирорастворимый
витамин, витамины группы В и С – водорастворимые. Для анализа драже растирали в ступке и растворяли в гидрофобной системе растворителей CCl4 –
эфир (4:1), при этом переходил в раствор витамин А. Затем водорастворимые
витамины экстрагировали дистиллированной водой. После разделения водную и органическую фазы отделяли друг от друга и использовали для дальнейших исследований.
а)
б)
в)
г)
Рис. 1 Химические формулы витаминов, входящих в состав препарата «Ревит»:
а – витамин В2; б – витамин С; в – витамин В1; г – витамин А
Химический контроль препарата «Ревит» проводили методом качественного анализа [5]. Водорастворимую фракцию исследовали на присутствие
витаминов В1, В2 и аскорбиновой кислоты.
Для обнаружения витамина В1 прибавляли раствор красной кровяной
соли, раствор едкого натра и бутилового спирта. В верхнем слое наблюдали
синюю флуоресценцию, которая исчезала при подкислении (добавлении HCl)
и вновь появлялась при подщелачивании.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Реакция обусловлена образованием тиохрома, который, переходя в органический слой, вызывает его синюю флюоресценцию.
Для обнаружения витамина В2 (рибофлавина) водную фазу просматривали в длинноволновом УФ-свете. Наблюдали интенсивную зеленую флуоресценцию, которая исчезала при добавлении хлористоводородной кислоты.
Этот эффект обусловлен отщеплением рибозы в кислой среде с образованием
люмихрома, имеющего желтое окрашивание, но не флуоресцирующего.
Аскорбиновую кислоту обнаруживали по появлению серого осадка серебра при реакции с раствором серебра нитрата (реактив Толленса).
Доказательство химической несовместимости
витаминов В2 и аскорбиновой кислоты в растворе
Нами была обнаружена химическая нестабильность витаминов В2 и С в
растворе при совместном присутствии. Так характерной особенностью рибофлавина (витамина В2) является светочувствительность [6, 7]. Под воздействием света происходит изменение в структуре молекулы рибофлавина –
отщепление остатка рибозы (рис. 1). Этот процесс ускоряется в кислой среде
аскорбиновой кислоты (витамин С). Мы отмечали разное поведение рибофлавина при хроматографировании непосредственно после приготовления
водной вытяжки препарата «Ревит» и через 1 ч после инкубирования при
комнатной температуре. Таким образом, витамины В2 и С в растворе не совместимы.
При анализе водной и органической фракций препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии все определения проводили сразу же после
растворения драже в затемненном месте.
Разработка одновременного определения компонентов
препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии
В настоящее время тонкослойная хроматография занимает одно из ведущих мест в качественном и полуколичественном анализе фармацевтических объектов.
Классическая, наиболее простая и широко используемая методика тонкослойной хроматографии включает проведение следующих основных операций:
1) нанесение анализируемой пробы на слой сорбента;
2) разделение компонентов пробы на отдельные зоны в потоке подвижной фазы;
3) обнаружение зон на слое сорбента (часто с помощью реагента, образующего с разделенными веществами окрашенные соединения);
4) количественная оценка полученного разделения.
Качественной характеристикой вещества является величина Rf, которая
равна отношению расстояния от стартовой линии до центра зоны вещества к
расстоянию от стартовой линии до линии фронта. Значение Rf – величина постоянная для данного соединения в данной системе. Она зависит от ряда условий: способа элюирования, качества и активности сорбента, толщины слоя,
качества растворителей, количества нанесенного вещества, длины пробега
растворителей, положения стартовой линии – и почти не зависит от температуры. По этой величине проводят идентификацию компонентов в смеси.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Количественную оценку соединения проводят, оценивая площадь зоны
вещества методом денситометрии.
Тонкослойная хроматография широко используется в анализе индивидуальных витаминов [8, 9]. Мы исследовали методы определения разных витаминов, предлагаемых Фармакопеями США и Британии (табл. 1). Для жирорастворимых витаминов обычно используются неполярные гидрофобные
системы, а для водорастворимых – полярные растворители [10, 11]. В Фармакопее Британии предлагается система для анализа детских поливитаминных
капель, содержащих витамины А, D и С. Методик анализа поливитаминных
препаратов, сходных по составу с препаратом «Ревит», не приводится.
Таким образом, представлялось интересным разработать методику экспресс-анализа мультивитаминного препарата «Ревит».
При разделении сложных объектов необходимо экспериментально подобрать условия разделения. Наибольшее влияние на это оказывает растворитель, поэтому нами была проведена работа по подбору элюентов для разделения витаминов.
В качестве подвижных фаз для разделения четырех витаминов препарата «Ревит» мы использовали следующие системы:
1) н-бутанол – ледяная уксусная кислота – вода (БУВ) (4:1:1);
2) н-бутанол – ледяная уксусная кислота – вода (БУВ) (60:15:25);
3) вода – этанол (ВЭ) (20:120).
На хроматограмму наносили органическую и водную фазы экстрактов
препарата «Ревит».
Для визуальной оценки пятен использовали детекцию в УФ-свете
(254 и 365 нм). Рибофлавин проявлялся в виде яркого флуоресцирующего
пятна в длинноволновом УФ-свете (365 нм) (рис. 2). При облучении светом с
длиной волны 254 нм флуоресценция оказывалась слабее. Также светящимся
пятном проявлялся витамин А.
Аскорбиновая кислота давала темные пятна в видимой области и
УФ-свете. Более наглядно для детекции витамина С можно использовать инкубацию пластины в йодной камере. При этом наблюдается желтая окраска
зон, соответствующих кислоте аскорбиновой. Для определения тиамина хлорида (витамин В1) использовали реакцию тиамина с гексацианоферратом (ІІІ)
калия в щелочной среде. Продукт реакции дает интенсивную голубую
флуоресценцию при УФ-облучении в длинноволновой области УФ-спектра
(365 нм).
Для каждой элюирующей системы определены величины Rf – относительные скорости перемещения компонентов (табл. 2).
В системе вода – этанол и БУВ (60:15:25) происходит очень сильное
размывание пятна рибофлавина, возможно, из-за его деструкции в кислой
среде в присутствии аскорбиновой кислоты. Поэтому величина Rf для этого
витамина определена приблизительно.
В системах бутанол – ледяная уксусная кислота – вода одновременно
удалось детектировать все четыре витамина препарата «Ревит». Оказалось,
что увеличение полярности системы (за счет увеличения содержания воды)
приводит усилению сродства системы к тиамин хлориду (В1). В системе БУВ
(4:1:1) этот витамин остается на старте (Rf = 0), а в системе БУВ (60:15:25)
Rf = 0,03. Практически одинаково в этих двух системах ведет себя ретинола
пальмитат.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Рис. 2 Хроматограмма драже «Аевит» в системе бутанол – ледяная уксусная
кислота – вода (4:1:1), детекция в УФ-свете ( = 365 нм): 1 – раствор
витамина С (стандарт); 2 – водная фаза, 5 мкл; 3 – водная фаза, 10 мкл;
4 – органическая фаза; 5 – «Аевит» (стандарт)
Таблица 2
Величины Rf компонентов препарата «Ревит»
в различных элюирующих системах
Витамин
Ретинола пальмитат
Рибофлавин
Тиамин хлорид
Аскорбиновая кислота
Rf в элюирующих системах
БУВ (4:1:1)
БУВ (60:15:25)
ВЭ (20:120)
0,93
0,93
0,84
0,49
 0,4
 0,4
0
0,03
0
0,71
0,54
0,62
Аскорбиновая кислота и рибофлавин имеют близкие значения Rf в системах бутанол – ледяная уксусная кислота – вода, однако лучшего разделения
удалось добиться в системе БУВ (4:1:1). Нам представляется целесообразным
использовать именно такое соотношение растворителей для анализа препарата «Ревит». Rf компонентов лекарственной формы в этой системе значительно
отличаются, что показывает возможность их одновременного определения.
Выводы
Таким образом, в результате наших исследований:
1) разработан способ подготовки драже «Ревит» к анализу;
2) показана возможность качественного обнаружения четырех витаминов в препарате «Ревит»;
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
3) подобран состав подвижной фазы для разделения четырех витаминов
препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии;
4) предложен экспресс-метод анализа мультивитаминного комплекса
«Ревит»;
5) витамины С и В2 в растворе не совместимы друг с другом.
Список литературы
1. А л я у тди н , Р . Н . Фармакология / Р. Н. Аляутдин. – 3-е изд., испр. – М. : Издво ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 592 с.
2. С л е п ч е н к о , Г . Б. Контроль качества биологически активных добавок методами вольтамперометрии. Определение витаминов В1, В2, С, Е и кверцетина /
Г. Б. Слепченко, Л. С. Анисимова, В. Ф. Слипченко [и др.] // Химикофармацевтический журнал. – 2005. – № 4 (39). – С. 54–56.
3. З р е л о в а , Л. В. Экспрессный анализ микро- и макроэлементов в витаминных
лекарственных средствах рентгено-флюоресцентным методом / Л. В. Зрелова,
А. П. Арзамасцев, С. Б. Ходжаев, Е. М. Майорова // Фармация. – 2008. – № 6. –
С. 32–33.
4. Р ыб а к о в а , О . В. Методы контроля качества витаминов группы D (обзор) /
О. В. Рыбакова, Е. Ф. Сафонова, А. И. Сливкин // Химико-фармацевтический
журнал. – 2008. – № 7 (42). – С. 38–44.
5. Государственная фармакопея СССР. – 10-е изд. – М. : Медицина, 1968.
6. А р з а м а с ц е в , А . П . Фармацевтическая химия / А. П. Арзамасцев. – 3-е изд.,
испр. – М. : Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 640 с.
7. Б е л и к о в , В. Г . Фармацевтическая химия / В. Г. Беликов. – М. : МЕДпрессинформ, 2007. – 624 с.
8. Р ыб а к о в а , О . В. Определение токоферолов методом хроматографии в тонком
слое сорбента / О. В. Рыбакова, Е. Ф. Сафонова, А. И. Сливкин // Химикофармацевтический журнал. – 2008. – № 8(42). – С. 31–34.
9. К и та е в а , Т. А . Оптимизация условий определения витамина D2 методом
хроматографии в тонком слое / Т. А. Китаева, Т. А. Бородина, Е. В. Сафонова,
Е. Ф. Селеменев // Сорбционные и хроматографические процессы. – 2008. –
№ 3 (8). – С. 521–524.
10. British Pharmacopea CD 2007. V. 1, 2. System Simulation Ltd., 2007.
11. United States Pharmacopoea 30-NF25. – 25th еd. – Rockville, 2007.
Беляева Юлия Юрьевна
студентка, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Belyaeva Yuliya Uryaevna
Student, Medical Institute,
Penza State University
E-mail: uu30589@mail.ru
Моисеева Инесса Яковлевна
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой общей
и клинической фармакологии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
E-mail: moiseeva_pharm@mail.ru
10
Moiseeva Inessa Yakovlevna
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of general
and clinical pharmacology,
Medical Institute, Penza State University
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Кузнецова Анна Викторовна
кандидат химических наук, доцент,
кафедра общей и клинической
фармакологии, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Kuznetsova Anna Viktorovna
Candidate of chemical sciences, associate
professor, sub-department of general
and clinical pharmacology,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: kuznetanna@hotmail.com
УДК 615.07(07.07)
Беляева, Ю. Ю.
Идентификация и одностадийное определение витаминов препарата «Ревит» методом тонкослойной хроматографии / Ю. Ю. Беляева,
И. Я. Моисеева, А. В. Кузнецова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 3–11.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 611.4
В. М. Петренко
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ И ЛИМФОИДНАЯ
СИСТЕМЫ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аннотация. В статье показано, что лимфатическая и лимфоидная системы являются специализированными отделами сердечно-сосудистой системы, которые тесно взаимосвязаны в их периферических частях, описано, как лимфатические пути и лимфоидные образования кооперируются различным образом с
момента их закладки в эволюции и в онтогенезе на основе и в связи с венами.
Ключевые слова: лимфатическая система, лимфоидная система.
Abstract. In the article are demonstrated that lymphatic and lymphoid systems are
specialized sections of cardio-vascular system which intimate interrelated in their
peripheral parts and how lymphatic paths and lymphoid formations co-operate in
different way from their anlage in evolution and in ontogenesis on base and in connection with veins.
Keywords: lymphatic system, lymphoid system.
Введение
Основатель отечественной лимфологии профессор Г. М. Иосифов [1]
в своей известной монографии о лимфатической системе писал: «Кроме
лимфатических желез [теперь – лимфатических узлов (ЛУ)], из аденоидной
[теперь – лимфоидной] ткани состоят и другие органы, значение которых
нужно считать сходным с лимфатическими железами, но отношение этих
органов к лимфатическим стволам менее интимное, так как они не стоят на
пути крупных лимфатических сосудов» (ЛС). Более века красный костный
мозг рассматривали как часть костей, селезенку как часть пищеварительной
системы, тимус относили к эндокринным железам, ЛУ – к лимфатической
системе. Это нашло свое отражение в Базельской (1895), Йенской (1935) и
Парижской (1955) анатомических номенклатурах. Иммунную систему как
самостоятельное анатомическое образование никто не выделял, а ее функции так или иначе приписывали лимфатической системе, в состав которой
входят ЛС и ЛУ. И вот на гребне повышенного интереса к иммунитету в
новой международной анатомической терминологии (Нью-Йорк, 1998) выделяется новая система анатомических образований – лимфоидная, а термин «лимфатическая система» исключается. В раздел сердечно-сосудистой
системы вводят подраздел «Лимфатические протоки и стволы», в котором
упоминаются ЛУ, но подробно они описываются в разделе «Лимфоидная
система». В литературе не найти определения лимфоидной системы, а роль
ЛС низводится до уровня ее придатка, вспомагательных структур – дополнительных к венам дренажей органов, в том числе лимфоидных образований [2, 3]. В последнее время сделана попытка реанимировать лимфатическую систему, причем в ее состав введены тимус, селезенка, миндалины,
лимфоидные бляшки и узелки с указанием на их тесную морфологическую,
онтогенетическую и функциональную взаимосвязь [4]. Но красный костный
мозг и селезенка являются смешанными по строению кроветворными органами, образуются в связи с венозными синусоидами и синусами. Тимус закладывается как эпителиомезенхимные скопления клеток, позднее они пре12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
образуются в лимфоэпителиальный орган. С моей точки зрения, лимфоидная и лимфатическая системы тесно взаимосвязаны (прежде всего в периферических частях) и являются специализированными отделами единой
сердечно-сосудистой системы [5, 6]. ЛС находятся в основе построения
лимфатической системы, отводят тканевую жидкость, крупнодисперсные
частицы, в том числе антигены, которые не попали в корни венозного русла. В процессе образования и транспорта лимфа подвергается очистке от
антигенов при участии собственных структур лимфатических путей (эндотелий, клетки соединительной ткани – макрофаги, лимфоциты) и сопряженных с ними лимфоидных образований (лимфоидных узелков и бляшек,
ЛУ): лимфатические капилляры (ЛК) или синусы окружают и пронизывают
в разной степени лимфоидную ткань с разной сложностью организации.
В лимфоидной системе центральное положение занимают кровеносные сосуды, по ним совершается (ре)циркуляция лимфоцитов. Периферические
(вторичные) лимфоидные образования размещаются на путях возможного
поступления антигенов во внутреннюю среду организма, в том числе на путях образования (тканевые каналы – отдельные лимфоциты и их скопления)
и оттока лимфы из органов (ЛК и посткапилляры (ЛПК) – лимфоидные
узелки и бляшки, миндалины; экстраорганные ЛС – ЛУ). Селезенка является местом распада клеток крови, а значит образования антигенов. Центральные (первичные) лимфоидные органы находятся на путях рециркуляции, в том числе образования новых лимфоцитов.
1 Иммунный контроль гомеостаза,
состава движущихся жидкостей внутренней среды организма
Иммунный контроль гомеостаза, состава движущихся жидкостей внутренней среды организма осуществляется поэтапно: 1) лимфоциты и их скопления вокруг тканевых (предлимфатических) каналов – контроль состава тканевой жидкости (предлимфы); 2) лимфоидные узелки и другие образования
вокруг и около, в стенках ЛК, ЛПК и ЛС – контроль состава лимфы; 3) ЛУ
(в их строении сочетаются все предшествующие варианты).
Если рассмотреть указанные этапы течения тканевой жидкости и лимфы с точки зрения регуляции его скорости, то обнаруживается переход от
пассивного лимфатического сердца в корневой части лимфатического русла
(наружная, экстравазальная манжетка и поршень тканевого насоса) к активному лимфатическому сердцу в составе сосудисто-узловой части лимфатического русла (мышечная манжетка в стенке ЛС и капсуле ЛУ – собственный
внутристеночный компрессионный насос). Структурные основы лимфотока
являются центральной проблемой лимфологии, однако представляются также
актуальным вопросом иммунологии, поскольку лимфоциты и антигены перемещаются в органе и между органами в составе тканевой жидкости и лимфы.
Лимфоциты скапливаются (их постоянные скопления – это иммунные образования) в местах внедрения и на путях перемещения в организме генетически чужеродных тел. Начальные лимфатические пути отличаются повышенной проницаемостью стенок. Поэтому антигены проникают обычно в просвет
ЛК и ЛПК, а лимфоидные образования формируются в первую очередь вокруг истоков (ткневые каналы) и корней лимфатического русла. В ЛУ происходит обратный ток лимфы (и, возможно, антигенов) из лимфатических пу13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
тей в окружающие ткани, в том числе и в кровь. Поэтому между синусами и
кровеносными микрососудами определяется высокодифференцированная
лимфоидная ткань (вещество ЛУ). В этом заключается и механика закладки
ЛУ: в результате деформации ЛС, инвагинации в их расширяющийся просвет
кровеносных сосудов с более толстыми и плотными стенками происходит
торможение прямого лимфотока; трансфузионный лимфоток приносит обломки клеток в строму инвагинации, куда из кровеносных микрососудов
мигрируют клетки крови (противоточная микроциркуляция) (В. М. Петренко,
1997).
2 Лимфатические узлы
Лимфатические узлы представляют особый интерес в свете обсуждаемой проблемы. По строению ЛУ – это комплекс ЛС и кровеносных сосудов с
тесными взаимоотношениями между ними и лимфоидной тканью, причем последняя дифференцируется из межсосудистой соединительной ткани и функционирует на основе указанного сосудистого комплекса. Капсула ЛУ служит
прямым продолжением стенок афферентных ЛС и сама без перерыва продолжается в стенки эфферентных ЛС. Как и в стенках ЛС, в капсуле ЛУ имеется три оболочки: 1) наружная, или адвентициальная, оболочка, наиболее
толстая, содержит толстые складчатые пучки коллагеновых волокон и эластические волокна, в ее глубоком слое могут определяться небольшие группы
и тонкие пучки гладких миоцитов; 2) средняя оболочка постоянно содержит
мышечные пучки в разном количестве, с разными размерами и ориентацией;
3) внутренняя оболочка, самая тонкая и рыхлая, содержит тонкие коллагеновые и эластические волокна, непостоянно – миоциты. Их пучки могут сливаться с мышечными пучками средней оболочки капсулы и продолжаться в
трабекулы. Строма интимы прямо продолжается в строму лимфоидного вещества ЛУ. С момента закладки его полость представляет собой трансформированную полость матричного ЛС с эндотелиальной выстилкой, которая истончается и разрыхляется в связи с уменьшением гидростатического и увеличением гидродинамического давления («размывающее» действие трансфузионного лимфотока). Подкапсульный синус сильно расширяется в воротах ЛУ
и образуется воротный синус. Внутренняя стенка краевого синуса отдает ветви – промежуточные синусы, корковые и мозговые. Последние заканчиваются в воротном синусе. Промежуточные синусы анастомозируют между собой,
и в результате формируется полиморфная сеть. Лимфоидные узелки в той
или иной мере окружены вокругузелковыми синусами. Мною обнаружены и
впервые описаны паракортикальные синусы. Они сопровождают посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами, в том числе на границе
Т-доменов, залегают с внешней и внутренней стороны от венул, заходят на
территорию Т-доменов, где, возможно, происходят пролиферация, дифференциация и функциональная специализация Т-лимфоцитов, миграция плазмобластов. Встречаются ветви краевого синуса, входящие в толщу лимфоидных
узелков, имеющие очень тонкую эндотелиальную выстилку. ЛУ могут быть
представлены как видоизмененные экстраорганные ЛС с локально компартментализованной, сильно разветвленной полостью. В стенках многокамерной
полости ЛУ находится лимфоидная ткань – его вещество, пронизанное сетью
кровеносных микрососудов, окруженное ЛС и синусами.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
3 Периваскулярные лимфоидные узелки
Периваскулярные лимфоидные узелки (ПВЛУ) обнаружены у хрящевых рыб, инкапсулированные – у морской жабы. У змей лимфоидные узелки
впячиваются, у ехидны погружены в просвет ЛС. Первые ЛУ выявлены у водоплавающих птиц. Эволюции лимфоидных образований соответствует их
строение: лимфоидная ткань окружает кровеносные сосуды, а ЛС (не всегда) –
лимфоидную ткань. В зачатках ЛУ она образуется между ЛС и кровеносными
сосудами. В составе не каждого микрорайона гемолимфомикроциркуляторного русла (ГЛМЦР) брыжейки определяются ПВЛУ, их число, размеры,
форма, строение и топография очень вариабельны. ПВЛУ могут быть в
большом числе рассеяны по всему микрорайону, не приближаясь к его контуру, или, напротив, сосредоточены вокруг коллатералей контурного пучка.
ПВЛУ обычно окружает собирательную венулу разного диаметра, первичную
или вторичную, ее корни и притоки, включая посткапиллярные венулы. Собирательная венула может проходить сквозь ПВЛУ, расщепляясь в виде
«островка» в его толще, или выходить из него, в частности рядом с терминальной артериолой, ЛК или ЛПК. Ветви терминальной артериолы могут
входить самостоятельно в ПВЛУ, на удалении от венулы, со стороны ее вхождения в ПВЛУ и т.д. Чем крупнее ПВЛУ, тем крупнее ее кровеносные микрососуды.
Встречаются не только типичные ПВЛУ, представляющие собой плотные скопления лимфоцитов вокруг микрососудов, чаще венул. Вокруг посткапиллярной венулы нередко определяются рассеянные лимфоциты, сама
венула при этом расширена, а ее эндотелий утолщен. Венулу могут окружать
рыхлые скопления лимфоцитов разной концентрации, неоформленные, без
четких границ (предузелки), и оформленные, в их составе обнаруживаются
очаги сгущения лимфоидной ткани.
На территории одного микрорайона ГЛМЦР можно увидеть все перечисленные лимфоидные образования как разные этапы морфогенеза ПВЛУ.
Наиболее мелкие ПВЛУ находятся в центре микрорайона ГЛМЦР, наиболее
крупные – на его периферии. С увеличением размеров округлая форма ПВЛУ
как основная встречается все реже: удлинение вдоль магистрализующейся
венулы приводит к изменению исходной формы ПВЛУ на овальную и эллипсовидную. Она может быть отросчатой или совершенно неправильной, когда
лимфоидная ткань переходит на крупные притоки вторичной собирательной
венулы. ПВЛУ обычно находится между терминальной артериолой (диаметр
20–30 мкм) и собирательной венулой (диаметр 30×50 мкм), вокруг их ветвей
и корней, т.е. на территории типичного модуля ГЛМЦР открытого типа. Вместе с его микрососудами он составляет комплексный («иммунный») модуль.
ПВЛУ служит продуктом кооперации лимфатической и лимфоидной систем
на периферии. Вторичные лимфоидные образования функционируют как
противоточная микросистема: по тканевым каналам, ЛК с тонкими эндотелиальными стенками без базальной мембраны или синусам с эндотелиальным
«решетом» в ЛУ поступают антигены, из посткапиллярных венул – клетки
крови. При длительной антигенной стимуляции вокруг венул формируются
скопления лимфоцитов, они сгущаются с образованием ПВЛУ. Выбор тканевых каналов и ЛК в качестве путей транспорта антигенов (крупнодисперсных
частиц) определяется малыми толщиной и плотностью их стенок. А почему
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
тогда посткапиллярные венулы становятся путями притока лимфоцитов? У
кровеносных капилляров, конечно, стенка тоньше, но они имеют узкий просвет. В случае необходимости быстрого притока большого числа лимфоцитов
они могут поступать в венулу по артериоло-венулярному анастомозу, в обход
капиллярной сети.
4 О физиологии развития лимфоидных органов в онтогенезе
До сих пор наиболее разработанным вопросом в механике развития
лимфоидных органов остается морфогенез ЛУ. В расширяющийся просвет
эмбриональных ЛС вместе с их эндотелиальной стенкой инвагинируют прилежащие кровеносные сосуды с более толстыми стенками. В межсосудистой
соединительной ткани такой инвагинации постепенно накапливаются лимфоциты. Сходным образом можно представить морфогенез лимфоидных узелков и бляшек. Эпителиальные зачатки тимуса происходят из III и IV жаберных карманов и щелей, которые омываются амниотической жидкостью (антигенная стимуляция?). В эти же сроки (4–5 недель эмбриогенеза) образуются почки конечностей. Их рост сопровождается разрастанием и деформацией
первичного венозного русла в их области (множественные синусоиды – локальные расширения микрососудов), закладкой яремных лимфатических
мешков у эмбрионов 5–6 недель. Разрушение части эмбриональных структур,
в том числе межщелевых перегородок в яремных мешках, отток обломков в
мешки могут служить источником антигенной стимуляции и миграции в очаг
клеток крови (макрофагов, лимфоцитов), образования лимфоэпителиальной
закладки тимуса на 8-й неделе. Нечто подобное происходит в дорсальной
брыжейке желудка у эмбрионов 5–6 недель – возникает закладка селезенки в
виде сгущения мезенхимных клеток: так называемые повороты желудка вокруг малой кривизны сопровождаются скручиванием брыжейки и деформацией ее венозных микрососудов, венозные синусоиды расширяются у эмбрионов 7–8 недель. Как и в ЛУ, лимфопоэз в селезенке начинается уже у
плодов. Только после оформления региональных лимфатических коллекторов
(продукты разрушения их межщелевых перегородок – антигены) начинается
заселение лимфоцитами стромальной закладки любого лимфоидного органа,
в том числе тимуса (около яремного мешка) и селезенки (около селезеночного ствола). Следовательно, лимфатические пути и лимфоидные образования
не исключают друг друга, а кооперируются различным образом для обеспечения гомеостаза организма и составляют лимфоидно-лимфатический аппарат сердечно-сосудистой системы. Он индетерминирован генетически – самой закладкой лимфоидных образований и лимфатических путей на основе и
в связи с венами.
5 Конвергенция лимфатической и лимфоидной систем в эволюции
Лимфатическая и лимфоидная системы конвергируют на периферии,
там, где переплетаются ЛС и кровеносные сосуды, что хорошо видно на примере ЛУ. Морфогенез ЛУ и в эволюции, и в онтогенезе начинается с образования комплекса ЛС и кровеносных сосудов (стромальные зачатки или предлимфатические узлы). Межсосудистая соединительная ткань такого комплекса трансформируется в лимфоидную вокруг кровеносных микрососудов и сама оказывается в окружении ЛС. Сходно формируется лимфоидная бляшка,
хотя и устроена гораздо проще. У низших позвоночных наблюдается парал16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
лельное развитие лимфатической и лимфоидной систем на основе венозного
русла. В результате инвагинации артерий в просвет расширяющихся вен у
круглоротых возникают боковые венозные карманы. Их обособление у рыб
приводит к оформлению лимфатической системы в виде сети ЛС. На этих
этапах эволюции примитивные лимфоидные образования рассеяны по разным органам в виде полиморфных скоплений лимфоцитов, они контактируют
с венозными синусоидами («селезенка» миноги) или окружают венулы по типу ПВЛУ. У рептилий и птиц наблюдается конденсация лимфоидной ткани
на стенках ЛС. У змей множественные лимфоидные узелки вдаются в просвет
лимфатических синусов, которые окружают аорту, внутреннюю яремную и
полую вены. Первые ЛУ у водоплавающих птиц имеют необычное (для млекопитающих животных) инвертированное строение: центральный синус ЛУ
соединяет афферентный и эфферентный ЛС и окружен корковым веществом,
кнаружи расходятся мозговые тяжи и добавочные боковые синусы. Вероятно,
ЛУ птиц формируются путем симметричной циркулярной инвагинации растущей лимфоидной муфты ЛС (стенки с лимфоидной тканью) в его просвет,
который сужается (центральный синус ЛУ) и ветвится (боковые синусы). Поэтому антигенной стимуляции подвергается вначале внутренняя зона паренхимы ЛУ. У клоачных млекопитающих ЛУ выглядит как вторичный лимфоидный узелок, целиком расположенный в просвете ЛС. Это другой вариант
морфогенеза ЛУ – путем асимметричной локальной инвагинации лимфоидной ткани в просвет ЛС. Интенсификация метаболизма у позвоночных животных, темпов их роста и развития в онтогенезе приводит к очень неравномерному разрастанию и дифференциации сосудистой сети, образованию ЛС,
а затем их сложных комплексов с кровеносными сосудами, а на их основе –
ЛУ и лимфоидных бляшек у высших позвоночных. ЛС, выключенные из кровотока коллатерали вен, организуют дополнительный дренаж органов, и он
также оказывается под иммунным контролем. Селезенка, тимус, красный костный мозг и миндалины формируются более простым путем – вокруг венозных синусов и венул, как ПВЛУ, хотя со своими органными особенностями.
Костный мозг, тимус и селезенка находятся в стороне от магистральных путей транспорта лимфы в отличие от лимфоидной бляшки и ЛУ, а в эволюции
и онтогенезе их закладки образуются на этапе появления предшественников
ЛС. Лимфатическая «непроточность» красного костного мозга, тимуса и селезенки – их характерный признак с момента закладки, когда определяется
сгущение мезенхимных клеток около венозных синусов – там, где замедляется ток крови и облегчается ее контакт с перивазальной тканью. Так, примитивная селезенка миноги представляет собой скопление лимфоцитов в связи с
венозными синусоидами в области спирального клапана кишки. Эта лимфоидная ткань регрессирует в процессе метаморфоза. Венозные синусоиды на
всю жизнь остаются важным структурным компонентом красного костного
мозга. Лимфоидная ткань ЛУ дифференцируется из межсосудистой соединительной ткани инвагинации кровеносных сосудов в просвет ЛС (интравазальная лимфоидная ткань у млекопитающих в отличие от интрамуральной у
птиц). Сходно происходит морфогенез лимфоидных бляшек – путем образования комплекса кровеносных и лимфатических микрососудов с интимными взаимоотношениями как противоточной микроциркуляторной системы.
По лимфатическим путям в вещество бляшки или ЛУ поступают антигены,
по кровеносным – клетки крови. В большинстве лимфоидных органов путями
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
доставки антигенов или иных стимуляторов иммуногенеза и лимфопоэза
служат не ЛС, а тканевые каналы, например в криптолимфонах миндалин.
Этот более простой механизм циркуляции веществ и клеток использовался в
эволюции задолго до появления ЛС уже у беспозвоночных животных.
6 Внутристеночный ЛУ как вариант
эволюции лимфатической системы
ЛУ являются частью непрерывного экстраорганного лимфатического
русла. Лимфатические пути образуются в эволюции и онтогенезе как выключенные из кровотока коллатерали венозного русла [5, 6]. Сначала (у рыб)
лимфатическая система была представлена сетью ЛС, первые регистрируются
у хрящевых рыб. Затем в стенках грудного протока рептилий появляются
лимфоидные узелки. У змей они вдаются в просвет лимфатических синусов,
которые окружают аорту, полую и внутреннюю яремную вены. ЛУ птицы
выглядит как слабое циркулярное впячивание растущей лимфоидной муфты
ЛС (утолщение стенки с лимфоидной тканью) в его просвет, который сужается (центральный синус) и ветвится (боковые синусы). ЛУ клоачных млекопитающих имеет вид вторичного лимфоидного узелка в просвете ЛС (определяется широкий краевой синус). У плацентарных млекопитающих закладка ЛУ
формируется как первичный ПВЛУ в просвете ЛС, по мере ветвления краевого синуса вещество разделяется на три зоны. У белой крысы диффузная лимфоидная ткань постоянно встречается на протяжении грудного протока в виде пристеночных и внутристеночных скоплений лимфоцитов, в основании
клапанных заслонок и в составе интралюминарных перегородок. По перегородкам могут проходить прободающие кровеносные сосуды. Подобные перегородки встречаются в ЛС у рыб и амфибий. Недавно мной был обнаружен
внутристеночный ЛУ округлой формы, небольших размеров. Его капсула переходила в латеральную стенку клапанного синуса крупного подвздошного
ЛС белой крысы. Эфферентные ЛС у этого ЛУ отсутствовали, воротный синус открывался прямо в клапанный синус данного ЛС, мелкие афферентные
ЛС – в краевой синус ЛУ. На уровне его дистального края в ЛС находился
двухстворчатый клапан. Одна из его комиссур срасталась с капсулой ЛУ –
стенкой воротного синуса. Из ее толщи (из капсулярной комиссуры клапана)
выходил веерообразный пучок гладких миоцитов. Проксимальнее клапана, в
мышечной манжетке лимфангиона, он сливался с другим комиссуральным
пучком. Объединенный косопродольный пучок миоцитов охватывала поперечная мышечная петля. При сокращении подвздошного ЛС пучок может
подтягивать в проксимальном направлении его клапан и внутристеночный
ЛУ и способствовать его опорожнению. Несмотря на необычность строения
такого ЛУ, его морфогенез можно представить по стандартной схеме: кровеносные сосуды инвагинируют в расширяющийся просвет ЛС вместе с его
тонкой эндотелиальной стенкой, межсосудистая соединительная ткань преобразуется в лимфоидную вокруг кровеносных микрососудов инвагинации.
Обычно наиболее крупные vasa vasorum (артериола и венула) ЛС определяются в основании его клапанов. Подвздошный ЛС лежит сбоку от одноименных кровеносных сосудов. Их ветви могут пересекать ЛС, инвагинировать в
устье притока его клапанного синуса и обусловить закладку внутристеночного ЛУ. При такой локализации ЛУ нет необходимости в эфферентном ЛС.
Обычно в этой области находятся крупный подвздошный или каудальный
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
поясничный ЛУ. Их ворота с кровеносными сосудами и эфферентными ЛС
обращены к подвздошным сосудам и бифуркации аорты. Внутристеночный
ЛУ крысы имеет промежуточное строение (между ЛУ птицы и ЛУ млекопитающего), вид варикозного выроста клапанного синуса ЛС с лимфоидной
тканью и краевым синусом в стенке и может служить аргументом в пользу
эволюционной трансформации пристеночных скоплений лимфоидной ткани
ЛС в ЛУ. Переход от внутристеночного лимфоидного предузелка ЛС к типичному ЛУ обусловлен интенсификацией деформации ЛС кровеносными
сосудами под давлением растущих органов [6], нарастающим в эволюции в
связи с интенсификацией их основного обмена веществ, процессов роста органов и гистогенеза, в том числе иммуногенеза. Неслучайно ЛУ с учетом механики их морфогенеза появляются у теплокровных животных.
Заключение
Анализ строения тела человека и животных, необходимый для составления представления о структурных основах их жизнедеятельности, приводит
к абстрактному разделению тела на автономные части, в том числе органы и
системы органов. Если исследователя интересует в первую очередь метаболизм в форме межорганного транспорта веществ, он выделяет сердечнососудистую систему, а в ее составе – лимфатическую систему. Иммунолог
свое внимание сосредотачивает на лимфоидной системе. Но пути лимфооттока из органов и периферические лимфоидные образования кооперируются
различным образом для обеспечения гомеостаза организма и образуют лимфоидно-лимфатический аппарат в составе сердечно-сосудистой системы, что
индетерминировано генетически – их закладкой на основе и в связи с венами.
Список литературы
1. И о с и фо в , Г . М . Лимфатическая система человека с описанием аденоидов
2.
3.
4.
5.
6.
и органов движения лимфы / Г. М. Иосифов. – Томск : Изв-я Томск. ун-та, 1914. –
100 с.
С а п и н , М . Р . Лимфопроводящие пути и их место в иммунной системе /
М. Р. Сапин // Морфология. – 1998. – Т. 113. – № 3. – С. 109.
С а п и н , М . Р . Иммунная система человека / М. Р. Сапин, Л. Е. Этинген. – М. :
Медицина, 1996. – 406 с.
К о н е н к о в , В. И . Клеточная сосудистая и экстрацеллюлярная составляющие
лимфатической системы / В. И. Коненков, В. Ф. Прокофьев, А. В. Шевченко,
Е. В. Зонова // Бюллетень СО РАМН. – 2008. – № 5 (133). – С. 7–13.
П е т р е н к о , В. М . Развитие лимфатической системы в пренатальном онтогенезе человека / В. М. Петренко. – СПб. : СПбГМА, 1998. – 364 с.
П е т р е н к о , В. М . Эволюция и онтогенез лимфатической системы : монография /
В. М. Петренко. – Второе изд-е. – СПб. : СПбГМА ; ДЕАН, 2003. – 336 с.
Петренко Валерий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анатомии
человека, Санкт-Петербургская
государственная медицинская
академия им. И. И. Мечникова
Petrenko Valery Mikhailovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of human anatomy sub-department,
Saint-Petersburg State Medical Academy
named after I. I. Mechnikov
E-mail: anatomydept@mail.ru
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 611.4
Петренко, В. М.
Лимфатическая и лимфоидная системы: определение / В. М. Петренко // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 12–20.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
УДК 611-018.18
В. М. Петренко
ТКАНЕВЫЕ КАНАЛЫ: ВИРТУАЛЬНАЯ ЦИРКУЛЯЦИЯ
И РЕАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ
Аннотация. В статье представлены и проанализированы литературные и собственные данные о структурной организации путей циркуляции тканевой жидкости с целью показать значение тканевых каналов в объединении лимфатического и кровеносного русла.
Ключевые слова: соединительная ткань, тканевые каналы, тканевая жидкость,
лимфа, лимфатический капилляр, клапан.
Abstract. In the article are presented and analyzed literary and own data about structural organization of paths of tissue liquid circulation with purpose to show significance of tissue channels in unification lymphatic and blood bed.
Keywords: connective tissue, tissue channels, tissue liquid, lymph, lymphatic capillary, valve.
Введение
После лекции на III съезде лимфологов России (2008) мне был задан
вопрос: почему анатомы отрицают лимфообращение, ведь циркуляция продолжается через тканевые каналы? Да, в живом организме между клетками и
их комплексами (тканями, органами) движутся жидкости. Но их состав и
структурная организация путей их течения очень разнятся, особенно это видно при сравнении сосудистой и дососудистой циркуляции. Агрегатное состояние жидкостей изменяется от студнеобразного (тканевая жидкость) до
жидкого (лимфа и кровь). Корни лимфатического русла, лимфатические капилляры, начинаются слепо, с кровеносными сосудами напрямую не связаны.
Поэтому по лимфатическому руслу с разветвленно-линейной конструкцией
происходит лимфоотток из органов, в отличие от кровообращения в кровеносной системе, замкнутой в круг. Движение жидкостей разного состава между клетками, тканями и органами обеспечивает транспорт веществ в организме, который разделяют на два вида: конвективный (межорганный транспорт – перенос движущейся средой, плазмой крови в сосудистой системе) и
диффузионный (межклеточный транспорт – просачивание, медленное проникновение в промежуточном веществе соединительной ткани). В периадвентиции возникает взаимодействие этих процессов: материал пограничного
слоя диффундирует через проницаемый барьер (стенку капилляра) в жидкий
поток (лимфу или кровь) и конвектируется, увлекается потоком. Трансмуральный градиент давления играет определяющую роль в сосудистом транспорте, в том числе лимфы, начиная с лимфообразования (проницаемая «мембрана» капиллярной стенки) и кончая сократительной активностью (мембранные насосы лимфангионов). Значительное накопление межклеточного
вещества происходит в разных соединительных тканях. Их можно разделить
на жидкие (~ золь), рыхлые (~ гель) и плотные, а также на клеточные и волокнистые. Наиболее известные рыхлые клеточные формы – мезенхима (эмбриональная строма) и ретикулярная ткань (строма кроветворных органов),
где сеть клеток ограничивает множественные каналы, заполненные малым
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
количеством очень рыхлого вещества при участии небольшого количества
ретикулярных волокон. В рыхлой (волокнистой) соединительной ткани клеточная сеть заменена на сеть соединительнотканных волокон. Дальнейшая их
концентрация и уменьшение содержания аморфного вещества и клеток приводят к дифференциации плотных соединительных тканей, неоформленных и
оформленных. В зонах интенсивного метаболизма распространены рыхлые
соединительные ткани, которые комплексируются с кровеносными и лимфатическими микрососудами. Эти комплексы разделяют на крайние варианты
стромы органов с участием мезенхимы (клеточная сеть с малым количеством
аморфного межуточного вещества и кровеносных микрососудов типа протокапилляров) и плотной соединительной ткани (переплетения пучков соединительнотканных волокон с малым числом рассредоточенных клеток, аморфного межуточного вещества и сосудов). В хрящевой и костной ткани явно преобладает межуточное вещество, но гораздо более плотное, поэтому интенсивность метаболизма падает до нуля.
История и современное состояние вопроса
В последние годы значительное внимание обращается на роль соединительной ткани в составе протективной системы организма, к которой В. И. Коненков и Ю. И. Бородин [1] относят лимфатическую и лимфоидную системы.
Рыхлая соединительная ткань опосредует взаимодействия разных тканей с использованием тканевых каналов (ТК). Их конструкция определяется
интенсивностью обмена веществ, объемом (расстояниями транспортировки
веществ) и плотностью тканевых слоев. Рост и усложнение строения многоклеточного организма сопровождается разделением его циркуляционной системы на ТК (не имеют собственной клеточной стенки) и сосуды разного типа.
Лимфатическое русло формируется как коллатеральное к венам и сохраняет
строение первичных (эмбриональных) вен, опосредует транспорт веществ, не
попавших в корни венозного русла, чему способствует отсутствие в лимфатических капиллярах (ЛК) базальной мембраны эндотелия.
В 1852 г. R. Virchov заявил, что тканевая жидкость течет по внутриклеточным соковым канальцам, в 1862 г. H. Recklinghausen [2] – по межклеточным соковым канальцам, у которых нет эндотелиальной стенки. По мнению
W. Hueck (1920), наполненных жидкостью канальцев или щелей в соединительной ткани нет, жидкость равномерно растекается по коллоидной массе
ткани [2]. В 1933 г. E. R. Clark и E. L. Clark сообщили [3], что клетки и частицы в живой ткани движутся медленно, как в коллоиде, они не совершают
броуновского движения. В 1948 г. T. Day [2] доказал в эксперименте: щели в
сети соединительнотканных волокон разной толщины заполнены коллоидным веществом (углеводно-белковые комплексы). Они подобны гликокаликсу клеточных мембран и служат его продолжением. Ключевую роль в транспорте тканевой жидкости играют гидрофильные протеогликановые комплексы. Они формируют молекулярное сито путем переплетения боковых цепей.
Тканевая жидкость просачивается сквозь него как сквозь губку, растекаясь по
коллоидной массе вдоль волокон. Динамическая организация интерстиция
рассматривается как двухфазная система с гетерогенным распределением
участков, более плотных, волокнистых и гидрофильных, полужидких каналов, заполненных аморфным веществом, связывающим воду [4]. Свободной
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
жидкости в тканях нет или почти нет, нет и свободных полостей. Точнее было бы определение двухфазной системы [гель ↔ золь] промежуточного вещества как студневидного. В 1939 г. P. McMaster и R. Parsons [5] показали, что
из ЛК жидкость распространяется в интерстиции радиально, по ходу соединительнотканных волокон. Согласно Д. А. Жданову [5], вокруг лимфатических (ЛС) и кровеносных сосудов находятся межтканевые щели – пространства между плотными пучками коллагеновых и эластических волокон, заполненные аморфным веществом, где диффузия проходит легко. ТК дифференцированы так же, как и сосуды. В процессе развития происходит магистрализация части сетей ТК (сеть мезенхимных или ретикулярных клеток, сеть ретикулярных волокон, а затем тонких и толстых пучков коллагеновых и эластических волокон) с образованием протяженных ТК с более плотными стенками.
В 1947 г. P. McMaster [5] показал, что существует стабильная разница
между тканевым давлением и давлением в ЛК и при повышении тканевого
давления этот градиент может даже увеличиваться. В 1935 г. B. Pullinger и
H. Flory [3] объяснили это наличием структурных связей между эндотелием
ЛК и волокнистым остовом окружающей соединительной ткани – стропные
филаменты толщиной 6 нм соединяют электронноплотные участки на поверхности эндотелия и коллагеновые фибриллы (J. Casley-Smith, 1967;
L. Leak, J. Burke, 1968) [4]. A. Silberg (1979) и В. В. Куприянов (1983) считают [4], что ТК могут напрямую соединять межэндотелиальные промежутки
кровеносных и лимфатических микрососудов, когда их разделяют очень тонкие прослойки соединительной ткани. Таким образом, стропные филаменты
не только препятствуют спадению просвета ЛК при большем давлении в окружающей ткани, но и структурируют сосудисто-тканевые анастомозы –
соединения ТК с ЛК. Края эндотелиальных клеток свободны и лишь частично
заходят друг за друга. Эти распахивающиеся края клеток, по мнению
J. R. Casley-Smith (1979, 1980), образуют мини-клапаны [4]. Опорные нити,
как якоря, крепят свободные края эндотелиальных клеток к соединительной
ткани. При увеличении объема интерстициальной жидкости опорные нити
«оттягивают» края эндотелиальных клеток и жидкость свободно входит в ЛК
через открытый межэндотелиальный контакт как через интрамуральный
мини-клапан. Процесс фильтрации (отток) тканевой жидкости в просвет ЛК
можно представить иначе. При увеличении объема (и гидростатического давления) тканевой жидкости якорные филаменты удерживают эндотелий и препятствуют сдавлению ЛК. Базальная мембрана отсутствует в стенке, и тканевая жидкость «продавливает» тонкий эндотелий в области его подвижных
межклеточных контактов (ширина 0–6 нм). Якорные филаменты препятствуют выворачиванию «створок» таких эндотелиальных мини-клапанов в просвет ЛК, как это делают сухожильные нити сосочковых мышц сердца со
створками предсердно-желудочковых клапанов в систолу желудочков. Эндотелиальные контакты, нахлестывающиеся друг на друга краевые участки цитоплазмы клеток, по В. А. Шахламову и А. П. Цамеряну (1982), устроены как
односторонне действующий клапан: терминальный участок эндотелиальной
клетки, расположенный ближе к соединительной ткани, зафиксирован стропными филаментами, что препятствует его смещению под действием тканевой
жидкости, а лежащий на нем терминальный участок другой эндотелиальной
клетки, расположенный ближе к просвету, не имеет стропных филаментов,
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
свободно ундулирует и отодвигается, пропуская жидкость в просвет ЛК. Интрамуральный клапан закрывается под давлением обратного лимфотока, не
выпуская лимфу в окружающие ЛК ткани. Характерно, что стропные филаменты обнаруживаются в большом количестве в зонах стыка эндотелиальных
клеток или в области цитоплазматических выростов [4]. В корневой части
лимфатического русла роль насоса (в кровеносной системе – миокард) берут
на себя дренируемые ткани. Они «качают» избыточную тканевую жидкость в
просвет ЛК (поршень насоса) и сдавливают их стенки (наружная манжетка).
Таким образом организуется пассивный лимфоотток из корней лимфатического русла. ЛК устроены как первичные лимфатические сегменты: входные,
интрамуральные, клапаны (подвижные межэндотелиальные контакты) разделяют компартмент интерстициального пространства и просвет ЛК, а выходным клапаном служит первый истинный, интралюминарный, клапан, он разделяет ЛК и лимфатический посткапилляр (ЛПК). Корневые (первичные)
межклапанные сегменты лимфатического русла организуют пассивный транспорт избыточной тканевой жидкости из ТК в ЛК и ЛПК. ТК имеют ограниченную емкость (ширина – 10 нм, плотность размещения – 1 на 1 мкм²), но
гидравлическую проводимость в 15 раз выше, чем у стенок кровеносных капилляров [4]. ТК объединяют кровеносные и лимфатические микрососуды в
«функциональные анастомозы»: сети соединительнотканных волокон в комплексе с аморфным веществом как наружная манжетка ограничивают расширение ТК и направляют потоки растворов в микрососуды. Особенно заметным это становится при уплотнении основного вещества в хряще и кости.
Развитие ТК начинается в эмбриогенезе человека. Эпителиальные
трубки в закладках органов окружены сетевидной мезенхимой, она формирует стенки дососудистой циркуляции внеклеточной жидкости. С началом пролиферации эпителия прилежащая мезенхима утрачивает сетевидную конструкцию и уплотняется путем размножения клеток, ее прорастает сеть протокапилляров. Эти процессы в стенке первичной кишки особенно усиливаются
в связи с прорывом глоточной мембраны и поступлением в ее полость амниотической жидкости. Она, вероятно, диффундирует в кишечную стенку и
«размывает» межклеточные контакты эпителия и мезенхимы. Ее состояние
стабилизируется по мере продукции основного вещества соединительной
ткани (гликопротеины, слабосульфатированные гликозамингликаны, разрозненные ретикулярные волоконца), особенно в связи с резким началом накопления гиалуронатов, чему предшествуют и сопутствуют рассредоточение
клеток соединительной ткани и расширение кровеносных микрососудов [6].
Дифференциация стенок сосудов разного типа происходит гетерохронно
(артерии → вены → ЛС), что приводит к их неравномерному росту и деформации (базовый механизм закладки и дифференциации лимфатической системы) [7]: артерии инвагинируют в просвет первичных вен, из боковых венозных карманов и их притоков образуются лимфатические мешки и стволы,
в которые инвагинируют кровеносные сосуды с закладкой лимфоузлов. У
плодов человека 3-го месяца формирование адвентициальной оболочки грудного протока начинается с «частокола» коротких стропных филаментов, связывающих его эндотелий с ретикулярными волокнами периадвентиции. В зачатках лимфоузлов наблюдаются обратные процессы: трансфузионный лимфоток «размывает» их строму, тормозит морфогенез коллагеновых и эластических волокон. В результате формируется сеть ретикулярных клеток, эндо24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
телий истончается и разрыхляется, через его межклеточные контакты в просвет синусов проникают соединительнотканные волокна и ретикулярные
клетки (эквимезенхимная конструкция с чертами строения ЛК и ТК). У плодов человека и после рождения в органах обнаруживаются все более густые
сети чередующихся и переплетающихся кровеносных и лимфатических микрососудов. Их разделяют все более тонкие прослойки рыхлой соединительной ткани с ТК.
Я моделировал увеличение нагрузки на орган (подобно эмбриональной
ситуации с прорывом глоточной мембраны), прокачивая физиологический
раствор в сегменты тонкой кишки белой крысы, ограниченные путем перевязки. Начиная с кишечных ворсинок, сильно расширяются венулы и особенно лимфатические пути: уже эндотелий ЛК тоньше, чем в кровеносных капиллярах, и не имеет базальной мембраны. Сильное расширение ЛК и ЛПК
сопровождается значительным растяжением их и без того тонких стенок, что
еще более затрудняет их идентификацию на тонких срезах. Наводняется основное вещество соединительной ткани с расширением ее межсосудистых
прослоек. Вокруг кровеносных микрососудов обнаруживаются широкие каналы. Избыточная вода, которую не способно связать основное вещество,
«стекает» с него через межэндотелиальные контакты в полость капилляров:
вода несжимаема, а свободного пространства в соединительной ткани нет,
расширение ее аморфного вещества ограничивают волокна разной жесткости.
При чрезмерном инъекционном давлении наступает распад аморфного вещества и разрыв соединительнотканных волокон, что также наблюдается, например, при пропитке материала парафином. Такие артефакты долгое время
принимали не только за ТК, но и за ЛК. В 1702 г. H. Boerhaave и в 1705 г.
R. Vieussens [2] разработали «теорию серозных сосудов», соединяющих артерии и лимфатические сосуды (лимфоартериальные анастомозы). Серозные
канальцы столь тонки, что не пропускают клетки крови, а только ее плазму
(фильтрация лимфы). Такая теория решала вопрос и о первичной движущей
силе лимфотока – это сокращения сердца. Авторы свою гипотезу основывали
на результатах изучения препаратов, изготовленных с использованием очень
примитивной гистологической техники. Затем R. Virchov совершенно абстрактно изменил локализацию серозных канальцев: в клетках, по его мнению,
начинаются корни лимфатической системы, внутриклеточные соковые канальцы – очередная виртуальная структура.
Мною были изучены окрашенные тотальные препараты и гистологические срезы брыжейки тонкой кишки собаки. ЛК располагаются между кровеносными капиллярами кнаружи (коллатерально) к участками их сети. Первый
ЛПК может идти самостоятельно, около первичной собирательной венулы
или в пучке с терминальной артериолой и собирательной венулой. ЛПК переходят в ЛС около крупных артериол и (мышечных) венул. ЛПК «подвешены»
на тонких пучках кровеносных капилляров и соединительнотканных волокон,
которые формируют петли микрососудисто-волоконной сети (МСВС). Их
могут дублировать петли ЛК. Петли МСВС имеют разные форму (округлую,
овальную, полигональную и др.), строение (замкнутые, разомкнутые и др.),
положение, по-разному упакованы (рыхлые, растянутые, развернутые или
свернутые, компактные). В петли МСВС входят ветви прекапилляров, из петель МСВС выходят посткапиллярные венулы (метаболический блок микрососудов в рамках «функционального модуля» гемолимфомикроциркулятор25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ного русла). Внутри полиморфных петель МСВС находится густая сеть более
тонких соединительнотканных волокон и ТК. Можно согласиться с В. В. Куприяновым, что ЛК и ЛПК окружают клубочки кровеносных капилляров и
метаболические блоки в целом. По крайней мере ЛПК на тотальных препаратах брыжейки идут между капиллярными сетями и магистральными микрососудами, вдоль собирательных венул, переходя в ЛС I порядка около мышечной венулы. Можно предположить, что микроскопическая часть лимфатического русла подобно экстраорганной части и вслед за ней отделяется в
эмбриогенезе от первичного венозного русла в результате нарастающего градиента кровяного давления в дифференцирующейся протокапиллярной сети
(в кровеносных капиллярах с большим давлением появляется базальная мембрана, в ЛК она отсутствует) и становится коллатералью к дефинитивному
венозному руслу [7].
Заключение
Движение жидкостей (растворов) в организме происходит от аморфного межклеточного вещества ТК (протеогликановый контур) к плазме лимфы и
крови в микрососудах (эндотелиальный контур) и обратно благодаря колебаниям двухфазной системы [гель↔золь] студнеобразного основного вещества
рыхлых соединительных тканей. Микроциркуляторное русло формируется
уже в эмбриогенезе. Первоначально гликокаликсы мезенхимных клеток в их
сети окантовывают первичную сеть ТК, а затем преобразовываются в протеогликановый контур, его дополняют сеть ретикулярных волокон и сеть протокапилляров: протеогликаны, особенно гиалуронаты, связывают тканевую
жидкость, пучки соединительнотканных волокон разделяют образующийся
студневидный матрикс на компартменты тканевых щелей или ТК, в их утолщающиеся перегородки врастают микрососуды. Сеть протокапилляров разделяется на кровеносные капилляры и ЛК. Вокруг их эндотелиальных трубок
дифференцируются дополнительные (в том числе мышечная) оболочки из
окружающей соединительной ткани. Соединительная ткань дефинитивной
брыжейки относительно тоньше и гораздо плотнее, чем у плода человека
9 недель. У него она выглядит рыхлой губкой, по толщине приближается к
диаметру кишечной трубки, разваливается при введении тонкой иглы для
подкожных инъекций. Еще более рыхлой представляется мезенхима у эмбриона человека 4 недель, что отражает разное давление в ТК. Это же относится к строению микроциркуляторного сосудистого русла. ТК не имеют
собственных клеточных стенок, ограничены пучками волокон и заполнены
гидрофильным аморфным веществом соединительной ткани. С него, как с
пористой губки, «стекает» избыточная тканевая жидкость под вариабельным
давлением тканевого насоса (гидравлическим и механическим, являющимся
результатом метаболической активности клеток), она «продавливает» подвижные межэндотелиальные контакты ЛК, которые ослаблены отсутствием
базальной мембраны эндотелия. Чрезмерное гидравлическое давление (инъекция растворов) приводит к разрушению ТК, их протеогликанового и даже
волоконного контура – расслоению тканей на срезе, образованию мнимых
широких ТК (они могут формироваться и после экстракции жировых отложений). ТК и ЛК, ЛПК, ЛС, а также кровеносные микрососуды окружены [8]
различным образом сетями соединительнотканных волокон, которые объеди26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
няют их в составе единой биомеханической системы. Сети ТК (протеогликановый контур) окружены сетями кровеносных и лимфатических микрососудов (эндотелиальный контур), а вместе они «погружены» в сети соединительнотканных волокон (мягкий скелет единой циркуляционной системы). МСВС –
часть этого комплекса. ТК организуют локальный транспорт веществ между
клетками путем локальной циркуляции (диффузии) тканевой жидкости. Сосуды осуществляют дистантный транспорт веществ, в том числе межорганную циркуляцию жидкости в виде кровотока. Но между ТК и сосудами существует клеточный барьер – эндотелий. Он может быть окружен дополнительными оболочками. Состав и подвижность тканевой жидкости, лимфы и крови
так же неодинаковы, как и их микроокружение.
Вот такими представляются мне реальные (с позиций современных
знаний) морфологические основы виртуальной циркуляции жидкостей в живом политканевом организме, причем с преобразованием их состава и агрегатного состояния на разных этапах и уровнях их циркуляции, с адекватными
структурными изменениями ее путей. Круговая циркуляция между клетками
происходит на двух основных уровнях: тканевом (локальный транспорт по
ТК) и сосудистом (межорганный транспорт в кровеносной системе). В органах происходит сопряжение разноуровневых кругов циркуляции межклеточных жидкостей в метаболических блоках гемолимфомикроциркуляторного русла (прекапилляр → капилляры → посткапилляры), главным образом
капилляров и ТК. Если приток в метаболические блоки совершается на одном
артериальном уровне, дренажный отдел циркуляционной системы разделяется на два уровня: венозный и его коллатеральный лимфатический, т.е. с параллельными звеньями венозного и лимфатического русла, не всегда сателлитными и нередко сопрягающимися, например, в лимфоузлах. ТК служат
общими истоками специализированных дренажей органов и объединяют их в
функциональные анастомозы. Прямая простая циркуляция межклеточной
жидкости происходит, вероятно, в низших многоклеточных организмах, не
имеющих сосудов. В статье представлена упрощенная схема строения циркуляционной системы человека и млекопитающих животных с целью показать
многоэтапность и многообразие форм движения жидкостей (и самих жидкостей) между их клетками.
Список литературы
1. Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии : материалы междунар. конференции. – Новосибирск : СО РАМН ; ГУ НИИКЭЛ, 2008. – Т. 1. –
С. 54–56, 190–192.
2. Р у с н ь я к , И . Физиология и патология лимфообращения / И. Русньяк, М. Фельди, Д. Сабо. – Будапешт : Изд-во АН Венгрии, 1957. – 856 с.
3. Ж да н о в , Д . А . Функциональная анатомия лимфатической системы / Д. А. Жданов. – Горький : Изд-во Горьк. мед. ин-та, 1940. – Вып. 9. – 375 с.
4. Общая анатомия лимфатической системы / ред.: Ю. И. Бородин, М. Р. Сапин,
Л. Е. Этинген [и др.]. – Новосибирск : Наука ; СО РАМН, 1990. – 243 с.
5. Ж да н о в , Д . А . Общая анатомия и физиология лимфатической системы /
Д. А. Жданов. – Л. : Медгиз, 1952, 336 с.
6. П е т р е н к о , В. М . Эмбриональные основы возникновения врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки человека / В. М. Петренко. – СПб. :
СПбГМА, 2002. – 150 с.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
7. П е т р е н к о , В. М . Эволюция и онтогенез лимфатической системы / В. М. Петренко. – Второе изд-е. – СПб. : СПбГМА ; ДЕАН, 2003. – 336 с.
8. П е т р е н к о , В. М . Функциональная морфология лимфатических сосудов /
В. М. Петренко. – Второе изд-е. – СПб. : ДЕАН, 2008. – 400 с.
Петренко Валерий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анатомии
человека, Санкт-Петербургская
государственная медицинская
академия им. И. И. Мечникова
Petrenko Valery Mikhailovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of human anatomy sub-department,
Saint-Petersburg State Medical Academy
named after I. I. Mechnikov
E-mail: anatomydept@mail.ru
УДК 611-018.18
Петренко, В. М.
Тканевые каналы: виртуальная циркуляция и реальные структуры / В. М. Петренко // Известия высших учебных заведений. Поволжский
регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 21–28.
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
УДК 616.61.001.6±616.131
И. С. Шорманов, С. В. Шорманов
ПЕРЕСТРОЙКА ПОЧЕК И ИХ СОСУДИСТОГО РУСЛА
ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Аннотация. В работе показано, что при моделировании коарктации аорты
уменьшается емкость артериального отдела почечного бассейна с истончением стенок его артерий. Продемонстрирована адаптационная перестройка части
из этих сосудов. Выявлено уменьшение кровенаполнения капилляров почечных клубочков и коллабирование некоторых из них. Отмечено возрастание
емкости системы ренальных венозных коллекторов, что связано с депонированием в них крови. С течением времени развиваются склеротические изменения почечных артерий, вен и клубочков. Паренхима почек подвергается атрофии, что сопровождается разрастанием стромы.
Ключевые слова: коарктация аорты, почки, сосудистое русло.
Abstract. This research is shown decreases volume of arterial beds kidneys with
thining their walls while experimental coarctation of the aorta. Besides, adaptive
changes these vessels is shown. Also, decreasing of vessels bloodstream of kidneys
capillares is released. The system veins collectors of kidneys increased due to
of bloodstream. During this time, in arteries, veins and glomerules appear sclerosis.
Parenchyma kidneys undergoes by atrophia and stroma increases.
Keywords: coarctation of the aorta, kidneys, vessels bed.
Введение
Влияние гемодинамических расстройств на состояние структурного
гомеостаза всегда привлекало внимание морфологов [1–4]. Особенно большие возможности для изучения этой проблемы открываются при моделировании врожденных пороков сердца, таких как коарктация аорты. При ней
в престенотической области большого круга происходит повышение артериального давления, а в постстенотической – понижение [5–7]. Наименее изученным является воздействие последнего фактора на различные органы, в частности почки. Исследования, в которых содержатся данные о их состоянии
в условиях гипотензии, немногочисленны. Они выполнены без использования
количественных методик и не раскрывают особенностей перестройки различных тканевых компонентов.
Цель работы заключается в установлении характера ремоделирования
почек и их кровеносного русла при экспериментальной коарктации аорты.
1 Материал и методы исследования
Модель коарктации получали в опытах на 30 щенках путем хирургического сужения перешейка аорты на 65–75 % по разработанной методике [8].
Животных наблюдали в сроки от 6 месяцев до 2 лет и выводили из эксперимента кровопусканием под наркозом. Из различных отделов их почек
вырезали кусочки, фиксировали в 10 % нейтральном формалине и заливали
в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по
ван Гизону, Массону и Харту, а также импрегнировали серебром по Гомори.
В качестве контроля использовали 12 собак соответствующего возраста. Стереометрическое исследование проводили методом точечного счета [9] с ис29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
пользованием окулярной сетки со 100 равноудаленными точками. При этом
устанавливали удельную площадь стенки канальцев, ренальной стромы, почечных вен, артерий и клубочков. Морфометрии подвергали различные звенья сосудистой системы почек (артерии, вены, капиллярные клубочки), используя для этого винтовой окулярмикрометр типа МОВ-1-15х (об. 8).
В междолевых (МДЛА), дуговых (ДА) и междольковых (МДА) артериях,
а также артериолах (АРЛ) определяли наружный (D) и внутренний (d) диаметр. Толщину стенки этих сосудов рассчитывали по формуле m = (D – d)/2,
а площадь поперечного сечения по формуле S = m(D – m) [1]. В средней оболочке междольковых артерий подсчитывали число гладких миоцитов, о размере их судили по величине ядер [10]. Площадь и объем последних вычисляли по следующим формулам: S = 0,785cd и V = 0,523cd2 [9]. Одновременно
фиксировали в процентах количество артерий различного уровня ветвления,
имеющих в интиме косо и продольно ориентированные гладкомышечные
клетки (ГМК). Толщину стенки почечных вен определяли как частное
от деления результатов двух измерений: в наиболее тонком и толстом участках. Наряду с отмеченным выше подсчитывали количество клубочков в поле
зрения малого увеличения микроскопа (ок. 10, об. 8) в средней зоне коркового слоя почки. Кроме того, измеряли диаметр клубочков и количество клеток
на их поперечном срезе. Цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики. Различия считали значимыми, если ошибка не превышала 5 % (p < 0,05).
2 Результаты исследования
Гистологическое изучение почек позволило выявить помутнение цитоплазмы эпителия извитых канальцев с появлением в ней зерен белка, а иногда
и вакуолей. В строме органа происходило разрастание грубых коллагеновых
и ретикулиновых волокон. Внутренняя оболочка почечных артерий различного калибра утрачивала нормальную складчатость, стенка этих сосудов истончалась, а просвет расширялся, что является отражением понижения их тонуса. Нередко среди ренальных артерий встречались сосуды, содержащие в
интиме пучки косо и продольно расположенных ГМК, а в устье боковых ветвей мышечно-эластические сфинктеры. Часть мелких артерий почек подвергалась склерозу и гиалинозу. Проявления этих процессов констатировались
не только в различных их оболочках, но также в интимальной мускулатуре и
сфинктерном аппарате. Стенки ренальных вен представлялись утолщенными
и склерозированными, ГМК во многих из них не определялись. Большинство
клубочков характеризовалось снижением кровенаполнения капиллярных
петель. На этом фоне встречались спавшиеся, а также склерозированные гломерулы.
Проведение соответствующих измерений и подсчетов позволило дать
количественную оценку состоянию паренхимы, стромы и сосудистой системы почек при экспериментальной коарктации аорты.
В ходе анализа полученных данных установлено (рис. 1), что удельная
площадь стенки почечных канальцев сокращалась в 1,2 раза. Площадь межуточной ткани, напротив, возрастала в 1,9 раза. Общая площадь ренальных вен
увеличивалась в 1,4 раза. Аналогичный показатель, характеризующий состояние артерий и клубочков, снижался в 1,6 раза. Эти цифры свидетельствуют о развитии малокровия артериальной системы почек и их клубочкового
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
аппарата с одновременным полнокровием венозной системы. Вместе с тем
они указывают на разрастание стромы и атрофию паренхимы почек.
Рис. 1 Удельная площадь различных структурных компонентов почек (в %)
в контроле и при экспериментальной коарктации аорты:
КАН – канальцы, СТР – строма, ВН – вены, АР – артерии, клубочки.
Светлые столбики – контроль, заштрихованные – коарктация
Атрофическим изменениям в ходе опыта подвергались и ветви ренальных сосудов. Так, площадь поперечного сечения стенки МДЛА уменьшалась
в 1,9 раза, ДА – в 1,2 раза, МДА – в 1,8 раза и АРЛ – в 1,5 раза (табл. 1). При
кариометрии и цитометрии оказалось, что площадь и объем ядер ГМК в средней оболочке МДА сокращались соответственно с 29,4 ± 0,5 до 16,7 ± 0,5 мкм2
(p < 0,001) и с 67,8 ± 1,8 до 31,2 ± 2,1 мкм3 (p < 0,001); количество клеток
снижалось с 11,9 ± 0,2 до 8,2 ± 1,8 (p < 0,001). Стенки вен почек в отличие от
артерий утолщались с 3 ± 0,5 мкм до 6 ± 1 мкм (p < 0,001), однако это не являлось истинной гипертрофией, поскольку происходило за счет разрастания
соединительной ткани. Обращало на себя внимание то, что среди артерий почечного бассейна увеличивалось содержание сосудов, имеющих во внутренней оболочке пучки косо и продольно расположенных ГМК. На уровне ДА
число их возрастало с 2,3 до 10 %, т.е. в 4,3 раза, а на уровне МДА – с 2,5
до 17 %, повышаясь в 6,8 раза. Подобные сосуды в количестве 9,5 % появлялись и среди АРЛ, хотя в контрольном материале их не было.
Таблица 1
Площадь поперечного сечения артерий почек (в мкм2)
в контроле и при экспериментальной коарктации аорты (M ± m)
Характер серии
Контроль
Коарктация аорты
р
Уровень ветвления артериальных сосудов
МДЛА
ДА
МДА
АРЛ
27150 ± 564
5620 ± 168
2012 ± 58
420 ± 15
17800 ± 300
4623 ± 75
1147 ± 22
282 ± 9
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Оценка результатов изучения почечных клубочков показала, что количество этих структур на стандартной площади (табл. 2) возрастало в 1,2 раза,
в то же время их диаметр и число клеток снижались в 1,2 раза.
Таблица 2
Состояние почечных клубочков в контроле
и при экспериментальной коарктации аорты (М ± m)
Характер серии
Контроль
Коарктация аорты
р
Количество
клубочков
12,2 ± 0,2
14,4 ± 0,3
< 0,001
Диаметр
клубочков в мкм
103,4 ± 0,6
85,9 ± 0,7
< 0,001
Количество
клеток в клубочке
131,4 ± 0,9
112,8 ± 0,6
< 0,001
3 Обсуждение результатов исследования
Проведенные исследования показали, что создание у подопытных животных коарктации аорты приводит к перестройке различных тканевых компонентов почек с ремоделированием структуры этого органа. Развитие гипотонии в ренальном сосудистом бассейне влечет за собой падение гемодинамической нагрузки на ветви артерий с последующей атрофией их стенок, в
основе которой лежит уменьшение количества и размеров ГМК. Эти изменения носят реактивно-приспособительный характер и способствуют приведению степени развития гладкой мускулатуры в соответствие с уровнем ее
функционирования. Емкость артериального отдела сосудистой системы почек существенно снижается. В то же время емкость венозного отдела в значительной мере возрастает. Очевидно, последнее происходит в связи с депонированием крови в венах, что обеспечивает замедление движения ее через ренальную капиллярную систему и увеличение времени контакта c тканевыми
структурами, т.е. направлено на улучшение питания клеток в условиях хронической ишемии.
Уменьшение притока крови к почкам создает угрозу расстройства клубочковой фильтрации. При этом в порядке адаптации к новой гемодинамической ситуации в ренальном артериальном русле увеличивается численность
сосудов, имеющих во внутренней оболочке пучки косо и продольно ориентированных ГМК. Согласно данным литературы [11–13], они попадают сюда из
медии, проникая через «окна» в эластической мембране. Подобная миграция
является результатом универсальной реакции сосудистой стенки на воздействие любых, в том числе и гемодинамических, повреждающих факторов [5].
Артерии, имеющие в интиме косо и продольно расположенные гладкие мышцы, обладают способностью резко сокращать свой просвет, вплоть до полного закрытия, что дало основание назвать их замыкающими или запирающими
[2, 5]. Подобную же роль играют и мышечно-эластические сфинктеры в устьях боковых ветвей артерий [14, 15]. Все эти образования регулируют потоки
крови внутри сосудистого бассейна почек, чем поддерживается необходимое
для функционирования этого органа кровенаполнение части клубочков. Другая их часть становится малокровной и в той или иной мере спадается.
Удельная площадь этих структур и средний размер снижаются. В то же время
они сближаются и количество их на стандартной площади возрастает.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Теоретическая медицина
С течением времени, несмотря на включение ряда механизмов адаптации, корригирующих нарушенный кровоток, в почках возникают и нарастают
деструктивные изменения. Они касаются различных тканевых компонентов
этого органа, однако в первую очередь страдает сосудистая система, принимающая на себя гемодинамический «удар». Стенки почечных артерий и вен
подвергаются склерозу, а иногда и гиалинозу. Данные процессы охватывают
все сосудистые оболочки, в том числе и интиму с расположенными в ней
пусками косопродольной мускулатуры, а также мышечно-эластические
сфинктеры. Эти образования постепенно утрачивают свою регулирующую
роль. Более того, будучи функционально недееспособными, они становятся
препятствием на пути движущейся крови, что приводит к грубым нарушениям перфузии почечных гломерул с развитием их склероза. Вторично страдают и несосудисте структуры почек. В частности, подвергается дистрофии и
атрофируется ишемизированная паренхима этого органа, представленная
системой канальцев. На ее месте разрастается соединительная ткань, и удельная площадь ренальной стромы в значительной мере возрастает. Следовательно, расстройство гемоциркуляции в почках в условиях искусственно созданной коарктации аорты сопровождается морфологическим ремоделированием всех тканевых компонентов этих органов.
Список литературы
1. Г а н с б у р г с к и й, А . Н . Пролиферативные свойства клеточных дифферонов
сосудистой стенки / А. Н. Гансбургский, А. В. Павлов // Морфология. – 1998. –
Т. 113. – Вып. 2. – С. 66–70.
2. Е с и п о в а , И . К . Морфологические проявления сосудистой компенсации нарушенного кровообращения / И. К. Есипова // Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов. – М., 1996 – С.69–70.
3. G a b i l l a , M . A . Large artery remodeling after myocardial infarction / M. A. Gabilla,
T. E. Raya, S. Goldman // Am. J. Physiol. – 1995. – V. 268. – P. 2092–2103.
4. S h i f f r i n , E . L . Effects of antihypertensive treatment of vascular remodeling in essential hypertensive patients / E. L. Shiffrin, L. Y. Deng, P. Larochelle // J. Cardiovasc.
Pharmacol. – 1994. – V. 24. – № 3. – P. 51–56.
5. Шо р м а н о в, С . В. Морфологические изменения сосудов печени при экспериментальной коарктации аорты и после ее устранения / С. В. Шорманов, С. В. Куликов // Морфология. – 2003. – Т. 124. – Вып. 4. – С. 61–66.
6. Я л ь ц е в , А . В. Структурная перестройка артерий головного мозга и почек при
коарктации аорты в эксперименте / А. В. Яльцев, С. В. Шорманов // Морфология. –
2000. – Т. 117. – Вып. 1. – С. 29–32.
7. S a b a , S . E . Ballon coarctation angioplasty / S. E. Saba, M. Nimri, Q. Shamaileh //
J. Invasive Cardiol. – 2000. – V. 12. – № 8. – P. 402–406.
8. Шо р м а н о в, С . В. Морфологические изменения коронарных артерий при экспериментальной коарктации аорты и после ее устранения / С. В. Шорманов //
Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1982. – Т. 82. – Вып. 1. – С. 98–107.
9. А в т а н д и л о в, Г . Г . Медицинская морфометрия / Г. Г. Автандилов. – М. : Медицина, 1990. – С. 383.
10. К а у фм а н , О . Я . Гипертрофия и регенерация гладких мышц / О. Я. Кауфман. –
М. : Медицина, 1979. – С. 183.
11. П а р фе н о в а , Е. В. Урокиназный активатор плазминогена стимулирует развитие экспериментального рестеноза / Е. В. Парфенова, О. С. Плеханова, Н. И. Калинина [и др.] // Кардиология. – 2000. – Вып. 9. – С. 69–77.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
12. D za u , V . J . Vascular remodeling: mechanisms and implications / V. J. Dzau,
G. H. Gibbons // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1993. – V. 21. – № 4. – P. 1–5.
13. S c h w a r z, R . S . Pathophysiology of restenosis: interaction of thrombosis, hyperplasic and/or remodeling / R. S. Schwarz // Am. J. Cardiol. – 1998. – V. 7. – P. 14–17.
14. М а к а р е н к о , Н . Ю . Изменчивость строения соединительнотканного каркаса
внутриорганного сосудистого русла почки : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Макаренко Н. Ю. – Иркутск, 1990.
15. Н о в и к о в , Ю . В. Регуляторные структуры головного мозга и почек при экспериментальной гипер- и гипотензии / Ю. В. Новиков, А. В. Яльцев // Бюллетень
экспериментальной биологии и медицины. – 2002. – Т. 133. – Вып. 2. – С. 219–221.
Шорманов Сергей Венедиктович
доктор медицинских наук, профессор,
кафедра патологической анатомии,
Ярославская государственная
медицинская академия
Shormanov Sergey Venediktovich
Doctor of medical sciences, professor,
sub-department of morbid anatomy,
Yaroslavl State Medical Academy
E-mail: S_V_Shormanov@rambler.ru
Шорманов Игорь Сергеевич
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра урологии, Ярославская
государственная медицинская академия
Shormanov Igor Sergeevich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of urology,
Yaroslavl State Medical Academy
E-mail: I_S_Shormanov@rambler.ru
УДК 616.61.001.6±616.131
Шорманов, И. С.
Перестройка почек и их сосудистого русла при экспериментальной
коарктации аорты / И. С. Шорманов, С. В. Шорманов // Известия высших
учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. –
№ 4 (12). – С. 29–34.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 617-089, 616.611, 61:57.086
А. В. Баулин, А. Н. Митрошин, В. И. Никольский,
А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, В. А. Баулин, Е. В. Титова
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ
ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Аннотация. Проанализированы результаты лечения 1072 больных с паховыми
грыжами. Рецидивы при аутопластике составили 10,4 %, при аллопластике 
3,7 %. Предложен новый способ протезирующей герниопластики полиэфирной сеткой с передним и задним расположением эндопротеза. Проводится
анализ результатов применения полиэфирных эндопротезов для пластики срединных и боковых грыж брюшной стенки. Предложена усовершенствованная
классификация вентральных грыж.
Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, полиэфирная сетка, вентральная грыжа.
Abstract. Are analysed results of treatment of 1072 patients with inguinal hernias.
Recurrence at an autoplasty was 10,4 %, at an alloplasty 3,7 %. Is offered the new
method of a hernioplasty with a polyester mesh, with a forward and back locating of
an endoprosthesis. Is carried out the analysis of results application of polyester
meshes for a plasty of median and lateral hernias of an abdominal wall. Advanced
classification of ventral hernias is offered.
Keywords: inguinal hernia, hernioplasty, polyester mesh, ventral hernia.
Введение
Проблема грыж в хирургии вряд ли когда-нибудь перестанет быть актуальной. Многочисленные способы устранения дефектов брюшной стенки на
сегодняшний день не позволяют говорить о решении данной проблемы [1–5].
«Золотым» стандартом в герниологии стала ненатяжная пластика вне зависимости от локализации дефекта. Данное обстоятельство уже не вызывает никаких сомнений даже у противников аллопластических методик. Продолжаются споры лишь о предпочтительности тех или иных синтетических материалов для пластики [6–8]. В настоящее время при всем многообразии выбора
синтетических материалов альтернативы полипропиленовым эндопротезам
нет. Популярность материала обусловлена рядом положительных свойств полипропиленовой нити (биоинертность, монофиламентность, несмачиваемость
и отсутствие эффекта «фитиля»), а также доступностью полипропиленовых
эндопротезов, выпускаемых российскими производителями. Периодическое
появление сообщений об осложнениях эндопротезирования [4, 5, 9, 10] вносит определенный диссонанс в общую положительную картину и заставляет
исследователей искать новые пути решения проблемы [6, 11–13].
В настоящее время в РФ отсутствует единая классификация вентральных грыж. Большинством исследователей [14] предлагается классификация
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
L. M. Nyhus [15, 16] при паховых и J. P. Chevrel [17, 18] при послеоперационных вентральных грыжах. Данные классификации были предложены авторами для единства понимания проблемы, чтобы хирурги, по выражению
L. M. Nyhus, «разговаривали на одном языке» [19]. Однако за их относительной простотой скрывается недостаточное раскрытие диагноза и предстоящей
сложности лечения больного. В этой связи целью нашей работы было не
только улучшение результатов хирургического лечения больных грыжевой
болезнью, но и внесение предложений по модернизации классификации вентральных грыж.
Задачи исследования:
1. Провести анализ хирургического лечения паховых грыж традиционными способами.
2. Сравнить отдаленные результаты хирургического лечения паховых
грыж с применением полиэфирной сетки, полимерных имплантатов (полипропилен) и традиционных способов аутопластики.
3. Основываясь на полученных данных, улучшить результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами.
4. Разработать унифицированную классификацию первичных и послеоперационных срединных и боковых грыж живота.
5. Изучить возможности применения полиэфирных эндопротезов для
пластики срединных и боковых грыж брюшной стенки.
Материал и методы исследования
Паховые грыжи
Паховая герниопластика – одна из первых операций начинающего хирурга и, к сожалению, многими воспринимается как одна из самых простых.
Лишь только с накоплением определенного опыта к хирургу приходит понимание всей сложности этого вмешательства и той ответственности, что на
нем лежит.
Клиническая часть работы основана на комплексном обследовании и
наблюдении за 1072 больными с паховыми грыжами, оперированными в плановом порядке различными способами с августа 1999 г. по январь 2008 г.
Большинство пациентов составили мужчины – 814 больных (76 %), средний
возраст которых 54 года (от 16 до 91 года).
С односторонней паховой грыжей было оперировано 1033 пациента
(96,4 %). У 493 пациентов (45,9 %) оказалось, что грыжевой мешок проходит
среди элементов семенного канатика (косая грыжа). Прямые грыжи выявлены
у 416 пациентов (38,8 %), рецидивные грыжи – у 103 пациентов (9,6 %).
В табл. 1 представлены примененные способы герниопластики.
Проведен анализ лечения 967 больных, которым была выполнена аутопластика. В данной группе выявлено 133 различных осложнения, что составило 13,75 % от общего числа больных, которым была выполнена паховая
аутогерниопластика. Чаще всего отмечено повреждение элементов семенного
канатика (семявыносящего протока, артерии яичка), которое выявлено
у 22 больных (16,5 %). Все указанные случаи повреждения элементов семенного канатика сопровождались развитием серозного (21 больной) и гнойного
(1 больной) орхита. Развитие гнойного орхита у больного потребовало выполнения орхэктомии.
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от способа пластики
Методика пластики
Постемпски
Жирар-Спасокукоцкий
Бассини
Лихтенштейн
Мартынов
Шолдис
Разработанный метод
Всего
Количество
518
314
102
82
26
7
23
1072
Операции
Процент от общего числа оперированных
48,32
29,29
9,51
7,65
2,43
0,65
2,15
100
Рецидивы отмечены у 101 больного, что составило 10,44 %. Эта цифра
не окончательная, поскольку отследить всех оперированных пациентов оказалось невозможно. Тем не менее наибольшее количество рецидивов отмечено у больных, перенесших пластику передней стенки пахового канала (способ Жирара-Спасокукоцкого (n = 314) – рецидив у 39 (12,4 %) больных, способ А. В. Мартынова (n = 26) – у 9 (36 %) больных).
С появлением доступных полипропиленовых эндопротезов в 2002 г.
нами были освоены протезирующие способы пластики.
На сегодняшний день изучены отдаленные результаты аллопластики у
105 больных анализируемой группы. Операция Лихтенштейна была выполнена 82 больным (78 % в группе аллопластик и 7,65 % от общего количества
больных). Так называемый нижний медиальный рецидив отмечен у трех
больных, что составило 3,7 %. Один пациент в категорической форме отказался от повторного вмешательства.
Больной Е. (67 лет) оперирован 6.02.2003 г. по поводу прямой паховой
грыжи слева. Выполнена операция Лихтенштейна с имплантацией полипропиленового эндопротеза. Рецидив отмечен через 8 месяцев после операции.
При осмотре грыжевое выпячивание определяется в проекции наружного отверстия пахового канала, отчетливо пальпируется нижний край оторвавшегося
от паховой связки эндопротеза. Больному удается на вдохе самостоятельно
вправить грыжу и «заправить» нижний край эндопротеза за паховую связку,
что дает возможность на некоторое время устранить грыжевое выпячивание.
Однако при глубоком вдохе или значительном напряжении мышц брюшной
стенки происходит выскальзывание нижнего края эндопротеза и грыжа появляется вновь.
У 23 больных (22 % в группе аллопластик и 2,15 % от общего количества больных) при паховых грыжах нами была выполнена оригинальная пластика с формированием из полиэфирной сетки нового пахового канала. За основу способа взяты два варианта расположения эндопротеза – передний и
задний. Техника операции в собственной модификации следующая. Доступ:
разрез длиной 8 см производили выше на 2–2,5 см и параллельно паховой
связке. При прямой паховой грыже грыжевой мешок не вскрывали, а инвагинировали. Выделяли поперечную фасцию и препарировали предбрюшинное
пространство для расположения заднего листка эндопротеза. Полиэфирную
сетку 15×15 см сгибали пополам с образованием двух листков (переднего и
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
заднего) по 7,5×15 см. Задний листок сетки моделировали по сформированному пространству в предбрюшинной клетчатке (рис. 1).
Рис. 1 Схематическое изображение выкроенного эндопротеза
По верхнему краю смоделированного заднего листка фиксировали две –
три лигатуры 3/0 по краям, которые проводили через поперечную и внутреннюю косую мышцы сзади наперед по верхнему краю препарированного
предбрюшинного пространства на апоневротическую часть внутренней косой
мышцы и завязывали, чем обеспечивали фиксацию верхнего края заднего листка протеза (рис. 2). После этого формировали отверстие в сетке, соответствующее внутреннему отверстию пахового канала, через которое проводили
семенной канатик.
Рис. 2 Схема фиксации заднего листка эндопротеза:
1 – паховая связка; 2 – эндопротез; 3 – фиксирующая лигатура;
4 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 – внутренняя косая
и поперечная мышцы; 6 – поперечная фасция
Общий для переднего и заднего листков край – зону сгиба – одиночными узловыми швами 2/0 фиксировали к паховой и частично к куперовской
связке с захватом в шов верхнего края рассеченной поперечной фасции с таким расчетом, чтобы медиальный край заднего листка перекрывал область
лонного бугорка, заходя на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, к которой его фиксировали дополнительными швами (рис. 3).
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
Рис. 3 Схема фиксации эндопротеза к паховой связке:
1 – паховая связка; 2 – эндопротез; 3 – лигатура, фиксирующая эндопротез
к паховой связке; 4 – семенной канатик; 5 – апоневроз наружной косой мышцы;
6 – лигатура, фиксирующая задний листок эндопротеза
В результате, между семенным канатиком и задним листком эндопротеза располагается поперечная фасция. Далее верхний край переднего листка
эндопротеза фиксировали к апоневротической части внутренней косой мышцы живота одиночными узловыми швами (рис. 4). Несколькими одиночными
швами проводили дополнительную фиксацию переднего листка эндопротеза
к нижнему краю внутренней косой мышцы для более четкого формирования
границ нового пахового канала.
В завершении пластики над эндопротезом сшивали рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота, формируя наружное отверстие пахового канала по общепринятым требованиям (рис. 4).
Рис. 4 Окончательный вид операции. Сформирован новый паховый канал:
1 – паховая связка; 2 – лигатура, фиксирующая эндопротез к паховой связке;
3 – лигатура на апоневрозе наружной косой мышцы живота; 4 – передний листок
эндопротеза; 5 – семенной канатик; 6 – лигатура, фиксирующая передний листок
эндопротеза; 7 – лигатура, фиксирующая задний листок эндопротеза;
8 – задний листок эндопротеза; 9 – поперечная фасция;
10 – внутренняя косая и поперечная мышцы живота
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Таким образом, достигается двойное укрепление пахового промежутка
протезированием как передней, так и задней стенок с созданием нового пахового канала, проходящего между листками сетки-эндопротеза. Расположение
эндопротеза позади поперечной фасции уменьшает площадь контакта семенного канатика с сеткой.
Пластика хорошо зарекомендовала себя при рецидивных грыжах с разрушением паховой связки. Каких-либо проблем, связанных с контактом полиэфирного эндопротеза и семенного канатика, не отмечено. У одного пациента удалось выполнить реконструкцию паховой связки после пересечения
последней во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи с
формированием в послеоперационном периоде значительного дефекта. Течение послеоперационного периода у всех больных без осложнений. Срок наблюдения – три года, рецидивов не выявлено. В последнее время мы располагаем задний листок эндопротеза в ретромускулярном пространстве, что несколько упрощает пластику (не требуется препаровка предбрюшинного пространства) без ущерба надежности операции. Считаем, что применение предлагаемого нами способа паховой аллогерниопластики вполне оправданно при
грыжах 3b и 4 типа по классификации L. M. Nyhus. В настоящее время проводится изучение перспективы использования при данном способе пластики
эндопротеза биологического происхождения (ксеноперикарда). Предварительные результаты, полученные в эксперименте, оказались весьма обнадеживающими.
Срединные и боковые грыжи живота
Внедрение в клиническую практику синтетических материалов для эндопротезирования позволило существенным образом повлиять на количество
рецидивов вентральных грыж и решить проблему одномоментного выполнения герниопластики.
Среди огромного количества предлагаемых классификаций вентральных грыж, как первичных, так и послеоперационных, считаем наиболее рациональным выбрать для использования SWR-classification, предложенную
J. P. Chevrel и A. M. Rath в 1999 г. [17, 18] Для уточнения локализации дефекта
наиболее удобным и логически обоснованным считаем дополнение, указанное
в классификации, предлагаемой для первичных грыж Европейским обществом
герниологов (EHS) [20]. Однако классификации J. P. Chevrel и EHS не лишены
ряда недостатков и, по мнению многих, не отражают истинную картину заболевания. Неоспоримым их достоинством является простота на фоне многочисленных имеющихся громоздких и плохо воспринимаемых классификаций.
Для объективизации клинической картины мы предлагаем в дополнение к классификации J. P. Chevrel, предусматривающей распределение пациентов в соответствии с размерами (W), локализацией грыжи (M, L, ML), числом
рецидивов (R) после грыжесечений, и EHS-классификации, предусматривающей упрощенное буквенно-цифровое обозначение локализации дефекта, использование двух параметров: D (decompensation), отражающего реакцию организма на вправление грыжи, прежде всего со стороны дыхательной системы,
и C (complexity), показывающего сложность грыжевых ворот для пластики.
Нами предлагается следующая градация:
D0 – компенсируемая грыжа. Пациент не требует специальной предоперационной подготовки. Устранение дефекта возможно аутопластическими
способами без риска повышения внутрибрюшного давления.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
D1 – субкомпенсируемая грыжа, требующая предоперационной подготовки. Вправление грыжи вызывает развитие дыхательных расстройств. Высок риск развития интраабдоминальной гипертензии. Закрытие дефекта возможно только путем применения аллопластики.
D2 – некомпенсируемая грыжа. Вправление невозможно. Исходная интраабдоминальная гипертензия 1–2 степени с крайне высоким риском декомпенсации. Возможна только протезирующая герниопластика inlay в виде заплаты.
С0 – грыжевые дефекты, которые возможно укрыть аутопластическими
способами.
С1 – сложные дефекты, требующие применения эндопротезов или
“components separation technique” [21, 22]. В данную группу следует отнести
и боковые грыжи (поясничные), при которых эффективность аутопластики
сомнительна.
С2 – сложные дефекты, при которых одним из краев является кость или
имеется дефицит тканей. Пластика либо возможна, но то только за счет технологии “components separation technique” с дополнительным укреплением
брюшной стенки эндопротезом, либо требует многоэтапного подхода, либо
невыполнима в принципе.
Кроме того, нами предлагается введение понятия «тотальная срединная
грыжа» с обозначением ее в классификации как M6.
В целом предлагаемая нами классификация представлена в табл. 2.
Таблица 2
Боковая
Срединная
Классификация первичных и послеоперационных
срединных и боковых грыж брюшной стенки
Локализация дефекта
Эпигастрий
Мезогастрий
Пупочная и околопупочная
(3 см выше и ниже пупка)
Гипогастрий
Надлонная
Тотальная
Подреберная
Фланк
Подвздошная
Поясничная
Рецидив грыжи
Количество рецидивов
Ширина дефекта
M1
M2
До 5 см
6–10 см
W1
W2
M3
11–15 см
W3
M4
M5
M6
L1
L2
L3
L4
16 см и более
W4
Сложность для пластики
Аутопластика
C0
Аллопластика
C1
CST + аллопластика
C2
Реакция на вправление
Компенсация
D0
Субкомпенсация
D1
Декомпенсация
D2
R0∞
Ориентируясь на предлагаемую градацию, становится очевидно, что
использование для пластики «натяжных» способов может быть оправданно
при малых вентральных грыжах с диаметром ворот до 5 см, хорошо развитым
апоневрозом прямых мышц живота и отсутствии при вправлении дыхательных расстройств. Многоэтапный подход для закрытия дефектов брюшной
стенки в условиях современной хирургии, по-нашему мнению, не вполне оправдан. Операция выбора при пластике срединных грыж W1W3 – способ
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
В. И. Белоконева [23, 24] или его аналоги. При отсутствии синтетического
материала или отказе больного от имплантации операцией выбора при грыжах W1–W2 считаем выполнение первого этапа способа Майдля [24].
Полиэфирные эндопротезы для пластики первичных и послеоперационных срединных и послеоперационных вентральных грыж применяются нечасто. В русскоязычных источниках можно найти лишь единичные указания
на подобные пластики.
15 января 2007 г. у пациентки М. (52 года), страдающей рецидивной вентральной грыжей эпимезогастрия средних размеров (MW2R2 по классификации
J. Chevrel), нами был применен полиэфирный эндопротез с фторполимерным
покрытием («Фторэкс», «Линтекс»). Выполнена комбинированная герниовентропластика по В. И. Белоконеву. Послеоперационное течение без осложнений.
Всего с использованием полиэфирного эндопротеза с фторполимерным покрытием нами выполнены герниовентропластики у 26 больных
(женщины – 73,1 % (n = 19), мужчины – 26,9 % (n = 7)): 23 герниопластики
при срединных и три при грыжах боковой (поясничной) локализации.
Средний возраст больных составил 58 ± 6 лет. В группе срединных грыж
отмечено, что у 17 больных (73,9 %) с размерами грыжевого дефекта W2W3
по J. P. Chevrel в анамнезе имеется указание на перенесенную ранее холецистэктомию из срединного лапаротомного доступа. У 19 больных при
грыжах срединной локализации выполнена комбинированная пластика по
В. И. Белоконеву. Четырем больным выполнена комбинированная герниовентропластика по разработанному нами способу, включающему элементы
пластики по В. И. Белоконеву и Н. А. Баулину [23–25], с восстановлением
белой линии живота за счет собственных тканей. При боковых (поясничных) грыжах выполнена ненатяжная пластика с расположением сеткиэндопротеза межмышечно по типу заплаты (inlay), с обязательным перекрыванием краев дефекта не менее 34 см.
Сроки наблюдения приближаются к трем годам. Рецидивов и осложнений, связанных с протезом, нами не выявлено. Наблюдение и набор клинического материала продолжается.
Заключение
Полиэфирные эндопротезы используются уже давно [26, 27], однако
широкого распространения и популярности среди хирургов-герниологов они
не нашли. Использование полипропиленовой сетки имеет ряд негативных последствий. В связи с этим мы предприняли попытку поиска альтернативы
среди доступных нам синтетических материалов и остановили свой выбор на
полиэфирных сетках с фторполимерным и полигидроксибутиратным покрытием. В настоящее время нами в эксперименте проводится изучение реакции
тканей в ответ на имплантацию биологических материалов. Считаем данное
направление развития герниологии весьма перспективным.
Мы далеки от каких-либо окончательных выводов. Нами с использованием полиэфирной сетки оперирован 41 больной с паховой грыжей. Средний
срок наблюдения составил 24 месяца. Оперированные пациенты осматриваются в сроки 1, 3, 6, 12, 24 месяца после вмешательства. Среди оперированных и осмотренных на сегодняшний день больных, которым была произведена имплантация сетки-эндопротеза из полиэфира, рецидивов и осложнений
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
нет. Субъективно ни один из оперированных пациентов не предъявляет жалоб, связанных с ощущением инородного тела в зоне пластики. Все пациенты
взяты под амбулаторное наблюдение. Планируется продолжить изучение отдаленных результатов.
Кроме того, отслеживаются результаты протезирующих герниовентропластик с применением полиэфирных эндопротезов у больных со срединными и боковыми вентральными грыжами. Изучение данной категории больных
дало нам основания для модификации наиболее популярной классификации
грыж (SWR-classification), а также для разработки новых способов пластики.
Герниопластика отнюдь не является легкой операцией. В хирургии нет
таковых вообще. Широкое использование аллопластики существенно повлияло на результаты лечения в плане уменьшения количества рецидивов.
Однако при этом следует помнить о качестве жизни пациентов, которое после
имплантации эндопротеза может измениться не в лучшую сторону [4, 5, 9,
10]. Индивидуальный подход к каждому пациенту и выбор адекватной операции позволят решить ряд проблем, стоящих перед хирургами, занимающимися лечением грыж.
Список литературы
1. М а л и н о в с к и й , Н . Н . Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами передней брюшной стенки / Н. Н. Малиновский, В. П. Золотов,
В. Н. Сацукевич [и др.] // Актуальные вопросы герниологии : материалы симпозиума. – М., 2001.  С. 68.
2. A m i d , P . K . A 1-stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic pain:
triple neurectomy and proximal end implantation without mobilization of the cord /
P. K. Amid // Arch Surg. – 2002. – V. 137. – Р. 100–104.
3. A m i d , P . K . The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence
after Lichtenstein tension-free hernioplasty / P. K. Amid // Hernia. – 2003. – V. 7. –
Р. 13–16.
4. C u n n i n g h a m , J . Cooperative hernia study. Pain in the postrepair patient / J. Cunningham, W. J. Temple, P. Mitchell [et al.] // Ann Surg. – 1996. – V. 224. – Р. 598–602.
5. D e l i k o u k o s , S . Late-onset deep mesh infection after inguinal hernia repair / S. Delikoukos, G. Tzovaras [et al.] // Hernia. – 2007. – V. 11 (1). – Р. 58–62.
6. C a m e r o n , A . Carbon-fibre versus Marlex mesh in the repair of experimental abdominal wall defects in rats / A. Cameron, D. Taylor // Br J Surg. – 1985. – № 72. –
Р. 648.
7. D o r a ir a j a n , N . Inguinal hernia-yesterday, today and tomorrow / N. Dorairajan //
Indian J Surg. – 2004. – V. 66. – Р. 137–139.
8. O ’ D w y e r , P . J . Factors involved in abdominal wall closure and subsequent incisional hernia. Educational Review / P. J. O’Dwyer // Surg J R Coll Surg, Edinburgh Ireland. – 2003. – V. 1. – Р. 17–22.
9. A m i d , P . K . Surgical Treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia:
Triple neurectomy with proximal end implantation / P. K. Amid // Contemporary Surgery. – 2003. – V. 59. – № 6. – Р. 276–280.
10. D u k h n o , O . An unusual presentation of a huge seroma following ventral hernia repair / O. Dukhno, I. Pinsk, Y. Hertzano [et al.] // Annals of the College of Surgeons
of Hong Kong. – 2005. – V. 9. – Issue 2. – Р. 53.
11. М и тр о ш и н , А . Н . Результаты применения эндопротезов из полиэфира в эксперименте и клиническое их использование при герниовентропластике /
А. Н. Митрошин, А. В. Баулин, А. В. Нестеров [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. № 1 (5). 
С. 7486.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
12. М и тр о ш и н , А . Н . Возможность применения эндопротезов из полиэфира в хирургии грыж брюшной стенки / А. Н. Митрошин, И. Н. Пиксин, А. В. Баулин
[и др.] // Медицинский Альманах.  2008.  Спецвыпуск.  С. 198201.
13. D e s a r d a , M . P . Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study
of 860 patients) / M. P. Desarda // Hernia. – 2006. – № 10. – Р. 143–146.
14. П р о та с о в, А . В. Особенности классификаций грыж в современной хирургии
(обзор литературы) / А. В. Протасов, О. В. Бадма-Горяев, В. А. Мацак [и др.] //
Эндоскопическая хирургия.  2007.  № 4.  С. 49–52.
15. N y h u s , L . M . Individualization of hernia repair; a new era / L. M. Nyhus // Surgery. –
1993. – V. 114. – Р. 1–2.
16. N y h u s , L . M . Inguinal hernia repairs. Types, patient care / L. M. Nyhus,
M. S. Klein, F. B. Rogers, S. Kowalczyk // AORN Journal. – 1990. – V. 52 (2). –
Р. 292–304.
17. C h e v r e l , J . P . Classification of incisional hernias of abdominal wall / J. P. Chevrel,
A. M. Rath // Hernia. – 2000. – № 4. – Р. 7–11.
18. K o r e n k o v , M . Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of
an experts’ meeting / M. Korenkov, A. Paul, S. Sauerland [et al.] // Langenbeck’s Arch.
Surg. – 2001. – V. 386. – Р. 65–73.
19. N y h u s , L . M . Classification of groin hernia: milestones / L. M. Nyhus // Hernia. –
2004. – № 8. – Р. 87, 88.
20. M u y s o m s , F . E. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias /
F. E. Muysoms, M. Miserez, F. Berrevoet [et al.] // Hernia. – 2009. – V. 13(4). –
Р. 407414.
21. R a m i r e z, O . M . "Components separation" method for closure of abdominal-wall
defects: an anatomic and clinical study / O. M. Ramirez, E. Ruas, A. L. Dellon // Plast
Reconstr Surg. – 1990. – № 86 (3). – Р. 519–526.
22. V r i e s R e i l i n g h , T . S . d e . Repair of Giant Midline Abdominal Wall Hernias:
“Components Separation Technique” versus Prosthetic Repair / T. S. de Vries Reilingh,
H. van Goor, J. A. Charbon [et al.] // World J Surg. – 2007. – № 31(4). – Р. 756–763.
23. Б е л о к о н е в , В. И . Обоснованность выбора способа пластики и объема внутрибрюшных вмешательств при лечении послеоперационных вентральных грыж
с применением сетчатых эндопротезов / В. И. Белоконев, З. В. Ковалева,
С. Ю. Пушкин // Актуальные вопросы герниологии: материалы конференции. 
М., 2002.  С. 47.
24. Б е л о к о н е в , В. И . Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных
вентральных грыж : монография / В. И. Белоконев, Т. А. Федорина, З. В. Ковалева
[и др.]. – Самара : Перспектива, 2005.  208 с.
25. Ба у л ин , Н . А . Пластика местными тканями при больших и сложных
послеоперационных грыжах живота / Н. А. Баулин, М. И. Зайцева, И. В. Сергеев. –
Пенза : Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2001.  188 с.
26. A b u l - H u s n , S . The use of polyester mesh in hernia repair / S. Abul-Husn // Lebanese Med J. – 1974. – V. 27. – Р. 437.
27. W o l s t e n h o l m e , J . T . Use of commercial Dacron fabric in the repair of inguinal
hernias and abdominal wall defects / J. T. Wolstenholme // Arch Surg. – 1956. – V. 73. –
Р. 1004.
Баулин Афанасий Васильевич
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра хирургии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет
E-mail: bigbaul@gmail.com
44
Baulin Afanasy Vasilyevich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of surgery,
Medical Institute, Penza State University
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
Митрошин Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
Mitroshin Alexander Nikolaevich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of surgery,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: pmisurg@gmail.com
Никольский Валерий Исаакович
доктор медицинских наук, профессор,
кафедра хирургии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет
Nikolsky Valery Isaakovich
Doctor of medical sciences, professor,
sub-department of surgery,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: pmisurg@gmail.com
Нестеров Андрей Владимирович
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра хирургии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет; главный врач, Пензенский
областной онкологический диспансер
Nesterov Andrey Vladimirovich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of surgery,
Medical Institute, Penza State University,
chief physician, Penza regional
oncologic dispensary
E-mail: andrnest@mail.ru
Зюлькин Григорий Александрович
ассистент, кафедра хирургии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет; хирург,
Пензенская областная клиническая
больница им. Н. Н. Бурденко
Zyulkin Grigory Alexandrovich
Assistant, sub-department of surgery,
Medical Institute, Penza State University,
surgeon, Penza Regional Clinical Hospital
named after N. N. Burdenko
E-mail: pmisurg@gmail.com
Баулин Василий Афанасьевич
хирург, Пачелмская Центральная
районная больница Пензенской области
Baulin Vasily Afanasyevich
Surgeon, Pachelma Central
District Hospital (Penza Region)
E-mail: bigbaul@gmail.com
Титова Екатерина Валерьевна
хирург-интерн, кафедра хирургии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
Titova Ekaterina Valeryevna
Intern surgeon, sub-department of surgery,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: kineta@ya.ru
УДК 617-089, 616.611, 61:57.086
Баулин, А. В.
Некоторые аспекты хирургии грыж брюшной стенки / А. В. Баулин,
А. Н. Митрошин, В. И. Никольский, А. В. Нестеров, Г. А. Зюлькин, В. А. Баулин, Е. В. Титова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 35–45.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.12-008.311.1-831-005.4:615.275.4
О. А. Водопьянова, И. Я. Моисеева, И. В. Галкина
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА
С НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЙ И АНТИОКСИДАНТНОЙ
АКТИВНОСТЬЮ «ЦИТОФЛАВИН» НА УРОВЕНЬ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ,
ОСЛОЖНЕННОЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
Аннотация. Изучено влияние метаболического препарата с нейропротекторной и антиоксидантной активностью «цитофлавин» на уровень артериального
давления и качество жизни пациентов с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией. Обнаружено повышение значений
компонентов физического и психического здоровья пациентов при включении
в схему лечения цитофлавина. Не обнаружено негативного влияния цитофлавина на уровень артериального давления.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия,
цитофлавин, качество жизни.
Abstract. Influence of a metabolic preparation with neuroprotection and antioxydans
activity “citoflavin” on level of arterial pressure and quality of a life of 38 patients
with arterial hypertation, complicated discirculation encephalopathy is stadied. Improvement components of psychological and physical health of patients with “citoflavin” treatment is revealed. Influences on level of arterial pressure it is not revealed.
Keywords: arterial hypertation, discirculation encephalopathy, citoflavin, live quality.
Распространенность гипертонической болезни среди населения России
весьма высока (40 %), причем с возрастом ее частота увеличивается и у пожилых людей достигает 80 % [1]. В подавляющем большинстве случаев (около 90 %) наблюдается первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия,
или гипертоническая болезнь [1, 2].
Повышение величин диастолического и(или) систолического артериального давления (АД) влечет независимо от возраста повышение риска возникновения кардиоваскулярных последствий, таких как острый инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность [2, 3]. У лиц с высоким АД особенно велик риск развития нарушений мозгового кровообращения, среди которых ведущее место занимает инсульт [4]. Вместе с тем артериальная гипертония может формировать не только локальные, но и диффузные или многоочаговые поражения вещества головного мозга с прогрессирующим нарушением его функции, в результате недостаточности церебрального кровообращения – гипертензивную дисциркуляторную энцефалопатию
[4, 5]. Цереброваскулярная патология занимает второе – третье место в ряду
главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации
населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из
важнейших медицинских и социальных проблем. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России – одна из самых высоких в мире [5]. Наряду
с высокой смертностью социально значимыми являются и последствия ин46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
сультов: развитие стойкой инвалидности с потерей трудоспособности, повторных нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции. Все
это определяет актуальность разработки и проведения профилактических мероприятий для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний. Первичная профилактика инсульта основывается на устранении или коррекции факторов, предрасполагающих к его возникновению (артериальная гипертония,
сахарный диабет, курение, гиперлипидемии, мерцательная аритмия и др.). Результаты крупных рандомизированных исследований показали, что использование антигипертензивных средств, антитромботических и гиполипидемических препаратов на 30–40 % уменьшает угрозу развития инсульта (первичная профилактика) [5, 6]. Факторы риска повторного нарушения кровообращения головного мозга те же, что и первичного [6, 7]. У больных с цереброваскулярными заболеваниями повышенное АД означает высокий риск инсульта. Однако в настоящее время в России не удается добиться необходимой
приверженности пациентов постоянной антигипертензивной терапии [1, 2, 5].
Больные зачастую отдают предпочтение регулярному стационарному лечению, не уделяя должного внимания приему антигипертензивных, антиагрегантных и гиполипидемических средств в профилактических целях. Фармакотерапия пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертензии в условиях стационара помимо указанных препаратов включает в себя лекарственные средства, обладающие
нейропротекторной, антиоксидантной и метаболической активностью, которые целенаправленно действуют на активацию перекисного окисления липидов и мембраноповреждающее влияние свободных радикалов [8–10]. Использование метаболических средств, являющихся корректорами энергетического
метаболизма, является перспективным направлением в лечении хронических
цереброваскулярных расстройств [8, 11, 12]. Важно изучить влияние препаратов данной группы на коррекцию основных факторов риска острого нарушения мозгового кровообращения, в частности уровень АД, чтобы в условиях
стационара осуществить правильный подбор антигипертензивного препарата
в адекватной дозе.
Терапия хронических нарушений мозгового кровообращения, помимо
профилактики инсульта, должна быть направлена также на повышение качества жизни больных с целью более быстрой социальной реабилитации.
В качестве метаболического средства нами использовался цитофлавин –
препарат, содержащий в качестве активных компонентов в 1 мл раствора: кислоту янтарную, 100 мг; никотинамид, 10 мг; рибоксин, 20 мг; рибофлавина
мононуклеотид, 2 мг. Препарат производится ООО «НТФФ «ПОЛИСАН»
(г. Санкт-Петербург). Учитывая то, что цитофлавин представляет собой сбалансированный комплексный препарат, состоящий из естественных метаболитов организма и коферментов-витаминов, которые обладают антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на
процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты,
снижая выброс нейротрансмиттеров в условиях ишемии [9, 10, 12, 13], мы
предположили, что данный препарат способен повлиять на эффективность
антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего
фермента, а также может быть использован в комплексной терапии дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии, в том числе
с целью повышения качества жизни пациентов.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Цель работы: изучить влияние цитофлавина на уровень АД и качество
жизни у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией второй – третьей стадии.
1 Материал и методы исследования
В исследование были включены 38 больных с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией второй и третьей стадии, в том числе 31 женщина и 7 мужчин в возрасте 55–68 лет. У 26 больных
была артериальная гипертензия второй степени, у 12 – артериальная гипертензия первой степени. Шесть пациентов не принимали амбулаторно антигипертензивные препараты, 14 человек использовали данные препараты только
при резком и выраженном повышении артериального давления, 16 пациентов
принимали антигипертензивные средства «курсами» (1 упаковка 1–2 раза в
год) и при гипертоническом кризе, два пациента лечились препаратами резерпина без контроля артериального давления. У 11 больных было острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (подтверждено с помощью
компьютерной томографии). У ряда больных имелась сопутствующая патология: у 15 – ишемическая болезнь сердца (ИБС), у шести – сахарный диабет,
у трех – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии,
у пяти – хронический панкреатит.
Критерии включения в исследование: больные в возрасте 55–70 лет,
страдающие артериальной гипертензией первой и второй степени в течение
не менее пяти лет, осложненной клинически и инструментально подтвержденной дисциркуляторной энцефалопатией второй и третьей стадии,
не принимающие регулярно антигипертензивные препараты.
Критерии исключения из исследования: признаки острого нарушения
мозгового кровообращения на момент поступления в стационар, черепномозговая травма, нейроинфекция, эпилепсия, болезнь и синдром Паркинсона,
бронхообструктивные заболевания легких, острый инфаркт миокарда, симптоматическая артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность второй – третьей стадии, тяжелые нарушения функций печени и почек, злокачественные новообразования, индивидуальная непереносимость
компонентов препарата, аллергические реакции на препараты ингибиторов
ангиотензин-превращающего фермента в анамнезе, инсулинзависимый сахарный диабет, алкоголизм, наркомании, регулярный прием препаратов инсулина, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных
средств, регулярный прием антигипертензивных препаратов с адекватной
коррекцией артериального давления до поступления в стационар, отказ пациента принимать участие в исследовании.
От всех пациентов, включенных в исследование, было получено письменное информированное согласие.
Схема обследования больных включала традиционные клинические методы исследования: изучение жалоб и анамнеза заболевания, физикальный
осмотр пациентов с изучением неврологического статуса и измерением АД и
ЧСС, общий анализ крови, биохимическое исследование крови. Пациенты
были поделены на две группы: в первую группу (контроль) были включены
19 пациентов с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной
энцефалопатией, которым в течение 10 дней в условиях неврологического
отделения проводилась стандартная терапия без цитофлавина; во вторую
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
группу (группа цитофлавина) были включены 19 пациентов с артериальной
гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией, которым в
схему лечения был добавлен цитофлавин. Всем больным в качестве антигипертензивного препарата назначался эналаприл в дозе 5 мг/сут (17 пациентов), 10 мг/сут (19 пациентов), 7,5 мг/сут (один пациент), 15 мг/сут (два пациента). Пациентам второй группы цитофлавин вводился в течение 10 дней
внутривенно капельно в объеме 10 мл в разведении на 200 мл 0,9 % раствора
натрия хлорида один раз в сутки. Показатели артериального давления оценивали с помощью суточного мониторирования АД (СМАД). СМАД проводилось с использованием портативных аппаратов BPLab (Россия). Измерения
осуществлялись каждые 15 мин днем (7.00–23.00) и каждые 30 мин в ночное
время (23.00–7.00). По данным СМАД анализировали среднесуточные, среднедневные и средненочные значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), индекс времени АД, вариабельность АД. У пациентов обеих
групп проводилось двукратное с интервалом 40 дней исследование качества
жизни с помощью текста стандартного социологического опроса для обследования качества жизни SF-36. Первый опрос проводился при поступлении
пациента в отделение неврологии до начала терапии. Второй опрос проводился амбулаторно после выписки пациента из отделения, прохождения им
10-дневного курса лечения и четырехнедельного пребывания дома при условии
выполнения обычной нагрузки и приема антигипертензивных препаратов.
В ходе проведения исследования, согласно тексту стандартного социологического опроса для обследования качества жизни SF-36 (отзыв за
4-недельный период), сравнивались суммарные показатели физического (РН)
и психологического компонента здоровья (МН) пациентов двух групп до начала терапии и после нее.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ: русифицированной версии программы STATISTICA (StatSoft – Russia, 1999), BIOSTAT (S. A. Glantz, McGraw
Hill, 1998). Результаты представлены в виде средней арифметической и ее
ошибки (М ± m). Проверка нормальности распределения проводилась по критерию Шапиро – Уилка. Для оценки достоверности различий независимых
переменных между группами использовался t-критерий Стьюдента. Различия
считались статистически значимыми при р < 0,05.
2 Результаты исследования и их обсуждение
При поступлении в стационар пациенты предъявляли жалобы на головную боль (35 человек), головокружение (33 человека), шум в ушах (28 человек), снижение памяти (29 человек), нарушение сна (26 человек), нарушение
походки (21 человек), слабость мышц руки и(или) ноги (11 человек). Параметры СМАД свидетельствовали о повышении средних показателей САД,
ДАД за сутки, день, ночь. Отмечалось увеличение стандартного отклонения,
отражающего вариабельность АД. Степень ночного снижения АД была в
пределах 10–20 %, что позволило отнести данную группу больных к пациентам с нормальным циркадным ритмом («dipper»).
К окончанию курса терапии у большинства больных (35 человек) отмечалось улучшение общего самочувствия и исчезновение ряда клинических
симптомов. В группе принимавших цитофлавин клиническое улучшение наступило у 100 % пациентов. Повышение силы в мышцах руки и(или) ноги
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
отмечали шесть пациентов, из них четыре пациента, принимавших цитофлавин, и два пациента из группы контроля.
Основные параметры СМАД до и после лечения представлены в табл. 1.
Таблица 1
Данные СМАД до и после терапии
Группы
пациентов
Параметры
СМАД
Среднее
САД днем
Среднее
САД ночью
Среднее
САД за сутки
Среднее
ДАД днем
Среднее
ДАД ночью
Среднее
ДАД за сутки
Индекс времени
САД днем
Индекс времени
САД ночью
Индекс времени
САД за сутки
Индекс времени
ДАД днем
Индекс времени
ДАД ночью
Индекс времени
ДАД за сутки
Амплитуда
САД днем
Амплитуда
САД ночью
Амплитуда
САД за сутки
Амплитуда
ДАД днем
Амплитуда
ДАД ночью
Амплитуда
ДАД за сутки
1-я группа
(контроль)
до лечения
2-я группа (ци1-я группа
тофлавин)
(контроль)
до лечения
после лечения
2-я группа
(цитофлавин)
после лечения
165,60 ± 3,17
166,01 ± 2,98
149,11 ± 2,02*
148,79 ± 1,85*
133,49 ± 4,45
133,72 ± 4,96
126,84 ± 2,67*
127,12 ± 2,23*
154,89 ± 3,33
155,27 ± 3,11
141,61 ± 1,99*
141,56 ± 2,01*
94,88 ± 1,08
95,10 ± 1,12
89,33 ± 1,02*
89,45 ± 0,98*
78,30 ± 1,03
78,41 ± 1,01
74,04 ± 0,72*
73,56 ± 1,05*
90,35 ± 0,60
90,54 ± 0,72
85,90 ± 1,03*
85,82 ± 1,00*
65,30 ± 1,03
66,06 ± 1,99
55,69 ± 1,58*
56,12 ± 1,05*
69,35 ± 1,49
68,98 ± 1,10
60,76 ± 1,51*
59,14 ± 1,61*
66,67 ± 2,01
67,31 ± 2,06
59,75 ± 1,02*
58,87 ± 1,29*
49,61 ± 0,67*
50,25 ± 1,10
45,98 ± 1,18*
46,23 ± 1,21*
55,34 ± 1,40
55,00 ± 1,57
48,33 ± 1,53*
47,71 ± 1,33*
51,78 ± 1,21
52,45 ± 1,13
46,09 ± 1,55*
46,54 ± 1,43*
42,51 ± 2,6
43,18 ± 2,31
34,37 ± 2,00*
35,41 ± 2,14*
30,51 ± 1,13
31,41 ± 0,99
25,14 ± 1,75*
23,79 ± 1,54*
48,39 ± 2,01
49,74 ± 2,02
41,72 ± 1,19*
42,02 ± 1,08*
44,71 ± 0,88
45,03 ± 0,93
40,62 ± 1,27*
41,05 ± 1,33*
35,31 ± 0,83
34,98 ± 0,96
32,18 ± 1,14*
31,83 ± 0,95*
49,52 ± 1,03
50,11 ± 1,04
45,46 ± 1,26*
46,32 ± 1,17*
П р и м е ч а н и е. * – р < 0,05 – достоверность отличий с исходными данными.
Согласно приведенным в табл. 1 данным, основные параметры СМАД
на фоне лечения достоверно снизились. Отмечалось также достоверное
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
уменьшение показателей стандартного отклонения и амплитуды колебаний
САД и ДАД, что говорит о нормализации вариабельности АД (табл. 1).
В группе больных, принимавших цитофлавин, изменения основных параметров СМАД практически не отличались от аналогичных показателей в
группе контроля. Таким образом, нами представлены данные, свидетельствующие об отсутствии неблагоприятного влияния цитофлавина на основные
параметры СМАД при антигипертензивной терапии эналаприлом.
При первом исследовании качества жизни у пациентов наблюдалось
выраженное снижение значений физического и психологического компонентов здоровья. Использование цитофлавина в терапии артериальной гипертензии, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией второй – третьей стадии, повышало значения физического и психологического компонента здоровья пациентов, причем влияние на психологический компонент здоровья было более выраженным. Показатель физического компонента здоровья пациентов второй группы до лечения составлял 20,97 ± 1,0 (р < 0,05). При повторном исследовании данный показатель у пациентов второй группы повышался
до 24,05 ± 1,2 (р < 0,05). В то же время в группе контроля значение физического компонента здоровья изменялось с 20,46 ± 0,8 (р < 0,05) при первом исследовании до 22,78 ± 0,77 (р < 0,05) при повторном. Изменения показателя
психологического компонента здоровья следующие: в группе пациентов, получавших цитофлавин, значение данного показателя до лечения составляло
68,5 ± 1,1 (р < 0,05), при повторном исследовании – 72,9 ± 0,95 (р < 0,05);
в контрольной группе аналогичный показатель до лечения был равен
67,9 ± 1,02 (р < 0,05), при повторном исследовании – 70,03 ± 0,9 (р < 0,05).
Полученные данные дополняют информацию об эффективности цитофлавина при цереброваскулярных заболеваниях и указывают на целесообразность назначения данного препарата при артериальной гипертензии, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией второй – третьей стадии.
Выводы
1. Цитофлавин, вводимый по стандартной схеме, не оказывает влияния на основные параметры СМАД при антигипертензивной терапии эналаприлом.
2. Цитофлавин статистически значимо улучшает качество жизни больных с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией второй – третьей стадии.
3. Влияние цитофлавина на показатель психологического компонента
здоровья более выражено, чем влияние на показатель физического компонента здоровья.
Список литературы
1. Ш а л ь н о в а , С . А . Распространенность артериальной гипертонии среди населения России / С. А. Шальнова, А. Д. Деев, Р. Г. Оганов // Укрепление здоровья
и профилактика заболеваний. – М., 2001. – Т. 2. – С. 3–7.
2. Л а з е б н и к , Л. Б. Систолическая артериальная гипертония у пожилых /
Л. Б. Лазебник, И. А. Комисаренко, О. М. Милюкова // Русский медицинский
журнал. – 1997. – Т. 5. – Вып. 20. – С. 4–7.
3. L e w i n g t o n , S . Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality /
S. Lewington, R. Clarke, N. Qizilbash // Lancet. – 2002. – P. 1903–1913.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
4. Я х н о , Н . Н . Болезни нервной системы / Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман. – М. : Медицина, 2001. – С. 231–302.
5. Ш е в ч е н к о , О . П . Артериальная гипертония и церебральный инсульт /
О. П. Шевченко, Е. А. Праскурничий, Н. Н. Яхно, И. В. Дамулин. – М. : Реафарм,
2001. – 191 с.
6. О щ е п к о в а , Е. В. Гипертоническая энцефалопатия: принципы профилактики
и лечения / Е. В. Ощепкова // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6. – Вып. 2.
7. Г у с е в , Е. И . Неврология и нейрохирургия : учебник / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд. – М. : Медицина, 2000. – 656 с.
8. Ло б з а я, С . В. Вертеброгенные цереброваскулярные расстройства : автореф.
дис. … д-ра мед. наук / Лобзая С. В. – СПб., 2001.
9. Лу кь яно в а , Л. Д . Кислородозависимые процессы в клетке и ее функциональное состояние / Л. Д. Лукьянова. – М. : Медицина, 1982. – 301 с.
10. И с а к о в, В. А . Реамберин в терапии критических состояний : руководство для
врачей / В. А. Исаков, Т. В. Сологуб, А. Л. Коваленко, М. Г. Романцов. – СПб.,
2001. – 158 с.
11. И в н и ц к и й , Ю . Ю . Янтарная кислота в системе средств метаболической коррекции функционального состояния и резистентности организма / Ю. Ю. Ивницкий, А. И. Головко, Г. А. Софронов. – СПб., 1998.
12. К о н д р а ш о в а , М . Н . Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленности, сельском хозяйстве / М. Н. Кондрашова, Ю. Г. Каминский, Е. И. Маевский. –
Пущино : ОНТИАМН, 1996.
13. Р о м а н ц о в , М . Г . Экспериментальное изучение препаратов на основе янтарной кислоты – потенциальное применение в клинике / М. Г. Романцов. – СПб.,
2001. – С. 21–24.
Водопьянова Ольга Александровна
ассистент, кафедра общей и клинической
фармакологии, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Vodopyanova Olga Alexandrovna
Assistant, sub-department of general
and clinical pharmacology,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: moiseeva_pharm@mail.ru
Моисеева Инесса Яковлевна
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой общей
и клинической фармакологии,
Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Moiseeva Inessa Yakovlevna
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of general
and clinical pharmacology, Medical
institute, Penza State University
E-mail: moiseeva_pharm@mail.ru
Галкина Ирина Васильевна
врач-невропатолог, отделение
неврологии, Железнодорожная
больница г. Пензы
E-mail: moiseeva_pharm@mail.ru
52
Galkina Irina Vasilyevna
Neuropathologist, neurology unit,
Penza Hospital for Railway Personnel
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.12-008.311.1-831-005.4:615.275.4
Водопьянова, О. А.
Изучение влияния метаболического препарата с нейропротекторной и антиоксидантной активностью «цитофлавин» на уровень артериального давления и качество жизни пациентов с артериальной гипертензией, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией / О. А. Водопьянова, И. Я. Моисеева, И. В. Галкина // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 46–53.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.34–007.43–031:611.26
А. А. Залевский
НОВАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОГЕНЕЗА
И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С КАРДИАЛЬНОЙ
ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Аннотация. На основании исследования моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, мониторинга рН в дистальном отделе пищевода
были внесены коррективы в представление о патогенезе гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни. Концепция патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни, ключевым фактором которого является врожденное или приобретенное отсутствие клапана Губарева, нашла полное практическое подтверждение.
Оперативные приемы, разработанные на базе этой концепции, не осложняются
послеоперационной дисфагией, а в отдаленные сроки – рецидивом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нижний пищеводный сфинктер, антирефлюкс.
Abstract. On the basis of research of motor function of an esophagus and the bottom
esophageal sphincter, monitoring рН in distal part of an esophagus corrective
amendments in representation about a pathogenesis gastroesophageal reflux disease
have been introduced. The pathogenesis concept of gastroesophageal reflux disease
which key factor is the congenital or got absence of the valve of Gubarev, has found
full practical acknowledgement. The operative receptions developed on the basis of
this concept, do not become complicated a postoperative dysphagia, and in the remote terms - relapse of gastroesophageal reflux disease.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, the bottom esophageal sphincter, an antireflux.
Введение
Общеизвестно, что гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)
страдают 30–40 % населения, причем 25 % из них нуждаются в консервативном лечении, а 15 % – исключительно в хирургическом. В статистике гастроэнтерологических заболеваний западных стран ГЭРБ стала доминирующей
по частоте и является одной из приоритетных социальных проблем.
На IV Европейской гастроэнтерологической неделе в Берлине в 1995 г.
ключевым фактором патогенеза ГЭРБ признан слабый (дефектный) нижний
пищеводный сфинктер (НПС). Эпохальную роль в развитии хирургии антирефлюкса, базирующейся на этой концепции патогенеза ГЭРБ, сыграла публикация R. Nissen (1955) «Простая операция для лечения рефлюкс-эзофагита».
Описываемая операция заключается в низведении грыжевых отделов желудка
и пищевода под диафрагму, мобилизации дна желудка и навертывании из него манжетки вокруг дистального отдела пищевода. Многочисленные модификации этой операции порождены стремлением снизить частоту послеоперационной дисфагии. Это подтверждает ошибочность признанной концепции
патогенеза ГЭРБ. История хирургического лечения ГЭРБ, проходившего вначале под эгидой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, затем рефлюксэзофагита или пептического эзофагита, а с 1995 г. собственно ГЭРБ, блестя54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
ще изложена в монографии «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»
В. А. Кубышкина и Б. С. Корняка (2002) [1] – сторонников существующей
концепции.
Исследования моторной функции пищевода и НПС, мониторинг рН в
дистальном отделе пищевода у больных ГЭРБ и здоровых людей [2–6] внесли
существенные изменения в представление о патогенезе ГЭРБ:
1) аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы никогда не
ущемляются, не оказывают прямого вредного воздействия на органы средостения, и поэтому их устранение не имеет клинической мотивации;
2) низведение пищеводно-желудочного перехода под диафрагму создает натяжение пищевода, которое служит фактором, способствующим рецидиву грыжи и ГЭРБ;
3) любые манжетки, создаваемые из дна желудка вокруг дистального
отдела пищевода, не имеют анатомо-физиологического основания, т.к. ограничивают функциональное пространство НПС и вызывают дисфагию;
4) снижение давления НПС у больных ГЭРБ является не причиной,
а следствием рефлюкс-эзофагита.
На основании этих выводов нами были внесены следующие коррективы в представление о патогенезе ГЭРБ:
1) ключевым фактором патогенеза ГЭРБ является врожденное или приобретенное отсутствие клапана Губарева;
2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, врожденный короткий
или вторично укороченный пищевод условно приняты за варианты нормы, не
подлежащие хирургической коррекции.
Под эти анатомические ситуации были смоделированы клапаны антирефлюкса, создание которых не требует устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и удлинения пищевода, восстановления абдоминальной
позиции пищеводно-желудочного перехода, а также создания манжетки из
дна желудка вокруг дистального отдела пищевода. Материалом для створок
клапана служат стенки грыжевого отдела желудка, опорой для неподвижной
стенки клапана – кольцо пищеводного отверстия диафрагмы и задненижний
овал правого предсердия. Функция клапана основана на феномене перемещения сфинктера относительно части своей окружности, фиксированной к стабильному объекту, при растяжении давлением изнутри и последующем сокращении.
1 Техника создания клапана антирефлюкса
из абдоминального доступа у больных ГЭРБ
с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
Наркоз эндотрахеальный. В положении больного на спине выполняют
верхнесрединную лапаротомию, мобилизуют и отводят левую долю печени,
рассекают желудочно-диафрагмальную связку, низводят под диафрагму грыжевые части желудка и пищевода, мобилизуют задние их стенки, отсекают
переднюю стенку грыжевого мешка от кольца пищеводного отверстия диафрагмы. Пальцем, введенным между передним краем кольца и пищеводом,
отслаивают перикард от диафрагмы на 3–4 см кпереди на ширину кольца. Через передненижнюю дугу нижнего пищеводного сфинктера непосредственно
над пищеводно-желудочным переходом стежком в 1,0 см проводят нить.
Концы нити поочередно проводят в нишу и сквозь диафрагму на 2,0–2,5 см
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
кпереди от ее пищеводного отверстия (рис. 1). Натяжением концов нити пищеводно-желудочный переход перемещают в нишу и, связав их, фиксируют
его за переднюю дугу к диафрагме. В результате перемещения нижний сегмент пищевода огибает задненижний овал правого предсердия, а передняя
стенка грыжевой части желудка ложится на передний край кольца пищеводного отверстия диафрагмы и подвертывается под пищеводно-желудочный
переход, перекрыв вход в него со стороны желудка.
Рис. 1 Вид спереди из абдоминального доступа после проведения нити
через передненижнюю дугу нижнего пищеводного сфинктера и диафрагму (схема):
1 – нить; 2 – диафрагма; 3 – пищевод; 4 – пищеводно-желудочный переход;
5 – грыжевой отдел желудка; 6 – желудок
У места фиксации к диафрагме грыжевые стенки пищевода и желудка
сходятся под острым углом. При этом грыжа как полостное образование
практически исчезает. Во время акта глотания рефлекторно релаксированный
НПС растягивается давлением пищевого комка, задние грыжевые стенки отходят кзади от места фиксации к диафрагме и открывают вход в желудок
(рис. 2). Передние грыжевые стенки играют роль неподвижной створки клапана, задние – откидной створки. Между собой задние стенки также образуют
острый угол.
В результате перемещения нижнего пищеводного сфинктера кпереди
позади него образуется пространство, обеспечивающее ему свободу перемещения при растяжении пищевым комком (рис. 3).
2 Материал исследования
По данной методике оперировано 37 больных ГЭРБ с кардиальной
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В послеоперационном периоде
не отмечено случаев дисфагии и длительного пареза желудочно-кишечного
тракта. Желудочный зонд удаляли на следующий день после операции, средняя продолжительность послеоперационного лечения составила 7,6 койко56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
дня. В отдаленные сроки наблюдения от 6 до 12 лет не отмечено случаев рецидива ГЭРБ.
1
2
Рис. 2 Левая боковая рентгенограмма пищевода и желудка во время акта глотания
водной взвеси сернокислого бария: 1 – неподвижная створка клапана
(фиксированная к диафрагме передненижняя дуга НПС, передний край кольца
пищеводного отверстия диафрагмы); 2 – откидная створка клапана
(задняя стенка НПС и грыжевого отдела желудка)
Рис. 3 Левая боковая рентгенограмма пищевода и желудка
после перемещения основной массы бария в желудок
Выводы
1. Концепция патогенеза ГЭРБ, ключевым фактором которого является
врожденное или приобретенное отсутствие клапана Губарева, нашла полное
практическое подтверждение.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
2. Оперативные приемы, разработанные на базе этой концепции, не осложняются послеоперационной дисфагией, а в отдаленные сроки – рецидивом ГЭРБ.
Список литературы
1. К у б ы ш к и н , В. А . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В. А. Кубышкин, Б. С. Корняк. – М., 2002. – С. 189.
2. A r n a u d , J . P . FundoplicftureLaparoscpiqe pour reflux gastroesophagien / J. P. Arnaud, P. Pessaux, B. Gafarni [et al.] // Chir. – 1999. – V. 5. – Р. 516–522.
3. D e c k t o r , D . L . Dual site ambulatory pH monitoring: a probe across the lower esophageal sphincter does not induce gastroesophageal reflux / D. L. Decktor,
S. H. Krawet, Rodriguez [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 1966. – V. 91. – № 6. –
Р. 1162–1166.
4. D e l a t t r e , J . F . Functional anatomy of the gastroesophageal junction / J. F. Delattre,
C. Avisse, J. B. Blament // Surg. Clin. North. Am. – 2000. – V. 80. – № 1. – Р. 241–
260.
5. D e n t , J . Roles of gastric acid and pH in the pathogenesis of gastroesophageal reflux
disease / J. Dent // J. Scand. Gastroenterol. – 1994. – V. 5. – Р. 55–61.
6. H o l l a w a y , R . H . Patophysiology of gastroesophageal reflux. Lower esophageal
sphincter dysfunction in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol / R. H. Hollaway // Clin. North. Am. – 1990. – V. 1963. – Р. 517–535.
Залевский Анатолий Антонович
доктор медицинских наук, профессор,
кафедра оперативной хирургии
и топографической анатомии,
Красноярский государственный
медицинский университет
им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
Zalevsky Anatoly Antonovich
Doctor of medical sciences, professor,
sub-department of operative surgery
and topographic anatomy,
Krasnoyarsk State Medical University
named after V. F. Voino-Yasnetsky
E-mail: hiatus39@yandex.ru
УДК 616.34–007.43–031:611.26
Залевский, А. А.
Новационная концепция патогенеза и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с кардиальной
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / А. А. Залевский // Известия
высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. –
2009. – № 4 (12). – С. 54–58.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.971
С. В. Рясенцева, С. Б. Рыбалкин,
О. Е. Николашина, З. А. Коган, Е. В. Орлов
К ВОПРОСУ О ВРОЖДЕННОМ СИФИЛИСЕ
Аннотация. В статье представлены история изучения, основные аспекты этиологии, патогенеза, классификация, патоморфологические характеристики врожденного сифилиса. Рассмотрены клинические случаи заболевания на территории Пензенской области. Приведены профилактические меры, позволяющие
своевременно выявлять и излечивать врожденный сифилис.
Ключевые слова: врожденный сифилис, бледная трепонема, беременность, инфицирование плода, антенатальная и постнатальная профилактика сифилиса.
Abstract. The history of study, the basic aspects of an aetiology, pathogenesis, classification, postmortem characteristics of a congenital syphilis are presented in article. Clinical cases of disease are considered in territory of the Penza area. The preventive measures which allow in time to reveal and cure a congenital syphilis are resulted.
Keywords: a congenital syphilis, pale treponema, pregnancy, intrauterine infection,
prenatal and postnatal syphilis prophylaxis.
Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, возникающее при
заражении бледной трепонемой. Инфицирование происходит преимущественно половым путем, но возможна передача трансплацентарно (врожденный
сифилис) и при бытовых контактах (бытовой сифилис).
История возникновения сифилиса до настоящего времени является
предметом дискуссии инфекционистов и дерматовенерологов многих стран.
Принято считать, что заболевание существовало на протяжении тысячелетий
во всех человеческих популяциях, о чем свидетельствуют исследования костных останков человека, обнаруженных при археологических раскопках [1–4].
Возможность передачи сифилиса от родителей детям была известна
врачам еще в конце XV в. Было установлено, что ребенок может родиться
уже с проявлениями сифилиса, что заражение происходит в утробе матери и
причиной этого заражения является сифилис родителей [3].
Фаллопий (Fallopia, 1504) первый обобщил свои наблюдения над больными сифилисом детьми и описал клинические симптомы врожденного сифилиса. Естественно, что ввиду малого знакомства врачей того времени с патогенезом сифилиса, неизвестности возбудителя и неумения вызывать экспериментальный сифилис у животных многие существенные вопросы проблемы врожденного сифилиса тогда не могли быть решены. В первой половине
XIX в. разгорелся спор по вопросу о том, кто является виновником передачи
сифилиса ребенку – отец или мать. Многие крупные специалисты того времени защищали положение, что виновником заражения ребенка в утробе матери является отец. Не меньше было сторонников другой теории, считавших
виновницей мать или представлявших возможность заражения плода и от отца, и от матери. В 1837 г. Колес (Colles), а через три года Боме (Baumes) высказали предположение, что матери детей, больных врожденным сифилисом,
иммунны к заражению сифилисом даже в тех случаях, когда они сами не обнаруживают никаких признаков этого заболевания. Вместе с тем вытекало и
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
следующее положение: всякая мать, родившая ребенка с явными проявлениями сифилиса, может сама кормить его, не боясь от него заразиться. В то
же самое время этот ребенок представляет большую опасность в смысле заражения для здоровой кормилицы. В 1856 г. Профетт (Profett) выдвинул новое положение относительно передачи родителями врожденного сифилиса
детям. Это положение носит название закона Профетта. Сущность его заключается в том, что у больной сифилисом матери может родиться ребенок без
видимых проявлений врожденного сифилиса и что он может без всяких последствий сосать грудь матери даже в том случае, если она сама имеет активные проявления болезни. Отсюда, естественно, вытекало, что дети эти иммунны по отношению к сифилитическому вирусу и что такая невосприимчивость может продолжаться много лет. Закон Профетта существовал недолго.
Уже в конце XIX в. он был опровергнут наблюдениями клиницистов над новорожденными, которые после рождения заражались от своих больных матерей свежим сифилисом с наличием первичной сифиломы [3, 4].
Необходимо указать, что в настоящее время больной сифилисом матери не разрешается прикладывать к груди своего ребенка, если он родился без
видимых клинических и серологических явлений. Ребенок, вскармливаемый
грудью больной матери, если у него нет сифилиса, может от матери заразиться. Нельзя ребенка, родившегося от больной матери, прикладывать и к груди
здоровой кормилицы, так как если он болен врожденным сифилисом, то может заразить кормилицу. Такого ребенка можно кормить сцеженным и прокипяченным материнским молоком или сцеженным молоком кормилицы [3–5].
В 1875 г. Кассович (Kassowitz) опубликовал свои тезисы, названные
впоследствии законом Кассовича. В тезисах говорилось о произвольном постепенном ослаблении возможности передачи врожденного сифилиса. Закон
этот следует понимать таким образом, что увеличение времени, прошедшего
с момента заражения сифилисом матери до зачатия ребенка, благоприятно
влияет на исход беременности и увеличивает шансы рождения здорового ребенка матерью, больной сифилисом. Была разработана даже примерная схема, показывающая, как улучшается исход беременности с нарастанием давности сифилитической инфекции. При многочисленных беременностях у
женщины, больной сифилисом, согласно закону Кассовича, в первое время
после заражения должно пройти прерывание беременности и наступление
выкидыша. Гораздо чаще наблюдаются преждевременные роды мертвым
плодом. Далее рождаются доношенные, но мертвые дети, вслед за чем можно
ожидать рождения в срок живых детей, но с манифестными проявлениями
сифилиса. Позже дети рождаются живыми в срок и без видимых проявлений
сифилиса. Далее наконец рождаются в срок вполне здоровые дети. Такова
схема закона Кассовича [3].
В 1903 г. Матценауэр (Matzenauer) выдвинул положение, согласно которому единственно возможным способом передачи сифилиса детям от больных родителей является передача инфекции больной матерью через детское
место. Свое положение Матценауэр сформулировал следующим образом:
«Нет ребенка, больного врожденным сифилисом, без матери, больной сифилисом». Это положение вызвало горячие возражения приверженцев теории
«отцовской» передачи сифилиса. Однако последовавшие вскоре за указанным
сообщением крупные открытия в области сифилидологии (установление возбудителя сифилиса, появление возможности экспериментировать на живот60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
ных, прививая им сифилис, и серодиагностика сифилиса) подтвердили правильность выдвинутого Матценауэром положения [3, 4].
Итак, как известно, врожденный сифилис возникает в результате попадания бледной трепонемы к плоду через плаценту от болеющей сифилисом
матери [1]. Внедрение бледных трепонем в кожу и слизистые оболочки приводит к развитию у зараженного взрослого человека двух параллельно протекающих процессов: интенсивному размножению трепонем в месте их инокуляции и быстрому распространению по лимфатическим и кровеносным сосудам во все органы и ткани тела [1, 5].
Инфицирование же плода может произойти как в случае заболевания
матери до зачатия, так и позднее, на разных стадиях развития плода. Бледная
трепонема может проникать в организм плода через пупочную вену, через
лимфатические щели пуповины или с кровью матери через поврежденную
токсинами бледных трепонем или другими факторами плаценту, так как нормальная плацента непроницаема для бледных трепонем. В результате этого
начинается трепонемная септицемия, которая сопровождается тяжелым поражением внутренних органов плода (печени, селезенки, легких, нервной
системы, эндокринных желез, костной системы и др.) [1, 2, 5].
Однако, несмотря на раннее проникновение возбудителя в организм
плода, патологические изменения в его органах и тканях развиваются только
на V–VI месяцах беременности. Поэтому активное противосифилитическое
лечение в ранние сроки беременности может обеспечить рождение здорового
потомства. Поскольку вторичный сифилис протекает с явлениями спирохетемии, наиболее велик риск рождения больного ребенка у беременных, болеющих вторичным сифилисом. Кроме того, передача сифилиса потомству происходит в основном в первые годы после заражения матери; позднее эта способность постепенно ослабевает. Исход беременности у больной сифилисом
женщины бывает различным: она может закончиться поздним выкидышем,
преждевременными родами, рождением больных детей с ранними или поздними проявлениями болезни или латентной инфекцией. Возможность заражения плода путем передачи инфекции через сперматозоид до сих пор не доказана [1–4].
Экспериментально доказано, что бледные трепонемы обнаруживаются
в крови в любом периоде сифилиса. Заразительность крови зависит от периода и давности сифилиса, то есть чем активнее инфекция, тем больше бледных
трепонем находится в крови. А также может происходить заражение реципиентов при переливании крови от больных, находящихся еще в инкубационном периоде сифилиса [1, 2].
Все эти факторы патогенеза сифилитической инфекции, на наш взгляд,
позволяют объяснить случаи рождения детей с врожденным сифилисом на
фоне отрицательных реакций тем, что мать может передать бледную трепонему и заразить плод, когда болезнь находится еще в инкубационном периоде.
В зависимости от клинических симптомов, особенностей течения болезни и сроков ее проявления врожденный сифилис делят на сифилис плода,
ранний врожденный сифилис (от момента рождения ребенка до 4 лет), поздний врожденный сифилис (у детей старше 4 лет), скрытый врожденный сифилис, который наблюдается практически во всех возрастных группах [1, 5–7].
Врожденному сифилису плода предшествует специфическое изменение
плаценты. Бледные трепонемы, проникая в плаценту, обусловливают тяже61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
лые анатомо-морфологические изменения, проявляющиеся отеком, соединительнотканной гиперплазией и некротическими изменениями. Характерные
для сифилитической инфекции поражения сосудов по типу эндо-, мезо - и периваскулитов сопровождаются выраженным склерозом ворсинок, дегенерацией эпителия, клеточной инфильтрацией стенок сосудов с их облитерацией.
Для сифилиса типично увеличение массы плаценты. Если нормальное соотношение массы последа к массе плода равно 1:6, то при наличии сифилитической инфекции это отношение изменяется до 1:3. Чрезмерное развитие грануляционной ткани и абсцессов в сосудах ворсинок особенно выражено в зародышевой части плаценты. Окончательным подтверждением диагноза сифилиса является обнаружение бледных трепонем в пуповине и органах плода.
В плаценте бледные трепонемы обнаруживаются реже. Наибольшее количество бледных трепонем находят во внутренних органах плода: печени, селезенке, надпочечниках. Этим обстоятельством и объясняется частота выкидышей и мертворожденных детей у нелечившихся женщин, больных сифилисом
[1, 2, 5, 7].
Случаи рождения детей с врожденным сифилисом на фоне отрицательных серологических реакций у женщин во время беременности описываются
в литературе неоднократно [6, 7]. В большинстве своем данные случаи объясняются анергией и дефектом лабораторных исследований.
В доказательство наших заключений приводим случаи из практики.
В Областную детскую клиническую больницу в августе 2007 г. поступила трехмесячная девочка по направлению одной из центральных районных
больниц Пензенской области с диагнозом «инфекция мочевыводящих путей,
анемия тяжелой степени, острая правосторонняя пневмония, гематологическое заболевание».
Из истории развития ребенка: от первой беременности, роды срочные,
головное предлежание, родоразрешение путем операции Кесарева сечения по
поводу слабости родовых сил; вес при рождении 3,210 кг, рост 53 см; находилась на грудном вскармливании одну неделю, затем переведена на искусственное; во время проведения эпидрасследования установлено, что у ребенка в возрасте одного месяца десяти дней появилась обильная сыпь (рис. 1).
Характер сыпи не описан. Ребенок консультирован аллергологом, который описывает мелкопапулезные элементы по всему кожному покрову, выставляет диагноз «атопический дерматит», назначает десенсибилизирующую
терапию и диету. Несмотря на лечение, высыпания сохраняются и появляются новые элементы. Через один месяц состояние ребенка ухудшается, появляются новые папулезные элементы на стопах, инфильтрация в паховой области и других участках. Консультация дерматолога за два месяца наличия
высыпаний не проводилась. Перед проведением плановой вакцинации у ребенка в общем анализе крови выявляют снижение гемоглобина до 67 г/л, ускорение СОЭ до 70 мм/ч. С диагнозом «анемия тяжелой степени» ребенок
госпитализируется сначала в районную детскую больницу. На тот момент
отмечались кашель во время кормления, срыгивание после каждого приема
пищи, беспокойство при мочеиспускании. Объективно: выявлено увеличение
печени до 3 см, селезенки до +2 см, на коже шелушение. Общее состояние
средней степени тяжести. После назначения цефатоксина отмечен однократный подъем температуры до 39,4 °С. На голенях описывается бледно-розовая
сыпь (рис. 2).
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
Рис. 1 Ранний врожденный сифилис. Множественные розеолезные элементы
на коже лица, туловища, конечностей
Рис. 2 Ранний врожденный сифилис. Розеолезные и папулезные элементы
на коже подошвенной поверхности стопы
В связи с отсутствием положительной динамики ребенок был переведен в Областную детскую клиническую больницу. При поступлении: состояние средней степени тяжести, печень +3,5 см, селезенка +1 см, на коже щек
пятна бледно-розового цвета, скудное слизистое отделяемое с примесью кро63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ви из носа, на рентгенограмме грудной клетки признаки очаговой пневмонии.
Неонатологами вызван дерматовенеролог для исключения врожденного сифилиса у ребенка. После дополнительных методов исследования на рентгенографии трубчатых костей выявлена патологическая перестройка костной
структуры в метафизах нижней трети обоих предплечий, очаги деструкции в
виде просветвления и полости уплотнения, выраженная периостальная реакция в виде сложного периостита и более грубого периостита на костях нижних конечностей, особенно бедер. Заключение: данные свидетельствуют
о раннем врожденном сифилисе.
Лабораторно РW 4+(1:16), 4+4+(1:200), ИФА САТ+, IgM+, IgG+, в общем анализе крови Hb 86 г/л, СОЭ 63 мм/ч, Le 14,6 · 109/л. На основании клинико-лабораторных данных консилиумом врачей ребенку был выставлен диагноз «ранний врожденный сифилис с клиническими проявлениями (гепатоспленомегалия, сифилитический ринит, розеолезная сыпь)». Мать ребенка
параллельно обследована: ИФА САТ+, IgM–, IgG+ (1:2560), RW 4+(1:16)
4+4+ (1:200). Объективно папулы на правой подошве, розеолы туловища, паховый лимфаденит. Диагноз: Lues II recens. Получила стационарное лечение.
Отец ребенка обследован: на ладонях и подошвах псориазиформные
папулы, на головке полового члена папулезная сыпь, паховый лимфаденит
слева. RW 4+ (1:16)4+4+. Диагноз: Lues II recidiva.
Во время проведения эпидрасследования выяснено, что мать встала на
учет по беременности в сроке 8–10 недель в женскую консультацию по месту
жительства в районном центре. При постановке на учет RW: отр, отр, отр.
Во время беременности высыпаний на коже и слизистых не отмечалось.
В 30 недель беременности RW: отр., отр., отр. На 34–35-й неделе беременности госпитализировалась в отделение патологии родильного дома ЦРБ по поводу гестоза легкой степени, RW: отр., отр., отр. Через месяц в 37–38 недель
беременности поступила в Областной родильный дом г. Пензы для родоразрешения, где была обследована на сифилис методом ИФА: САТ – отр.
Данный случай показывает, что женщина обследована в лабораториях
разных городов разными методами исследования на сифилис (RW, ИФА), которые показывали отрицательные результаты на протяжении всей беременности, что исключает анергию и ошибки лабораторной диагностики.
Второй случай рождения ребенка, которому был выставлен диагноз
«ранний врожденный сифилис» на фоне отрицательных серологических реакций крови у матери во время беременности, наблюдался нами в 2000 г.
Мальчик родился в конце октября 1999 г. Поступил в Областную детскую
больницу в двухмесячном возрасте в плановом порядке 30 декабря с подозрением на пневмонию. За две недели до поступления появилась сыпь на туловище, конечностях (в возрасте 1,5 месяца). В начале января 2000 г. консультирован дерматовенерологом. На коже туловища, конечностях, подошвах
имелась розеолезная сыпь, шелушение. Печень +6 см, селезенка +4 см. Носовое дыхание затруднено. При лабораторном исследовании: ЭМ 4+ (1:32), RW:
4+4+4+; РИФ 200-2+, abs 3+; ИФА IgA 0,5 г/л, IgM 5 г/л, IgG 4,8 г/л. Ребенку
был выствлен диагноз «ранний врожденный сифилис с клиническими проявлениями (гепатоспленомегалия, розеолезная сыпь)». Мать ребенка была обследована. Наружные проявления сифилиса отсутствовали. RW ЭМ: 4+ (1:32),
4+4+; РИФ 200 4+ abs 4+. Диагноз: ранний скрытый сифилис. Проведено
эпидрасследование, в результате которого выяснено: RW в 17 недель: отр.,
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
отр., ЭМ: отр.; RW в 26 недель: отр., отр., ЭМ: отр. В 35–36 недель беременности находилась на стационарном лечении в одном из роддомов с диагнозом
«фетоплацентарная недостаточность, анемия». Здесь RW: отр., отр., ЭМ: отр.
Срочные роды в октябре. В родах RW: отр., отр., ЭМ: отр.
Отец ребенка в мае 1999 г. заметил язвы на половом члене. Пролечился
сам бициллином по совету знакомых. Жену лечению не подвергал. В январе
2000 г. у отца ребенка дважды RW: отр., отр., ЭМ: отр. Получил превентивное лечение.
На основании представленных случаев можно сделать следующие выводы:
1. Для исключения подобных случаев, на наш взгляд, антенатальная
профилактика врожденного сифилиса должна включать: проведение
обследования на сифилис будущих отцов, когда женщины наблюдаются в
женской консультации по беременности. Данная мера, кроме того, позволит
снизить количество сифилиса у беременных женщин.
2. Постнатальная профилактика во время проведения послеродового
наблюдения у акушеров-гинекологов должна включать исследование крови
на сифилис.
3. Целесообразно женщинам, которым необходимо превентивное
лечение во время беременности, при выявлении у полового партнера
сифилитической инфекции проводить и профилактическое лечение после
20 недель беременности.
Список литературы
1. Р о ди о н о в, А . Н . Сифилис : руководство для врачей / А. Н. Родионов. – СПб. :
Питер, 2007.
2. Кожные и венерические болезни : руководство / под ред. Ю. К. Скрипкина. – М. :
Медицина, 1996.
3. К а р та м ы ш е в , А . И . Кожные и венерические болезни / А. И. Картамышев. –
М. : МЕДГИЗ, 1953.
4. М и л и ч , М . В. Эволюция сифилиса / М. В. Милич. – М. : Медицина, 1987.
5. С а м ц о в , А . В. Сифилис. Медицинский атлас / А. В. Самцов, В. В. Барбинов,
О. В. Терлецкий. – СПб. : ДЕАН, 2007.
6. Сифилис врожденый ранний (диагностика, клиника, профилактика, принципы
лечения) : информационно-методическое письмо / Областной кожновенерологический диспансер ; Государственный медицинский университет. –
Ростов н/Д : Гефест, 1996.
7. Врожденный сифилис (диагностика, клиника, лечение и профилактика) :
методические рекомендации / Управление здравоохранения администрации
Рязанской области ; Рязанский областной клинический кожно-венерологический
диспансер (РОККВД). – Рязань, 1999.
Рясенцева Светлана Владимировна
врач-дерматовенеролог,
поликлиническое отделение,
ГУЗ «Пензенский областной центр
специализированных видов
медицинской помощи»
Ryasentseva Svetlana Vladimirovna
STD and skin specialist, outpatient
department, State Medical Facility
“Penza Regional Center
of specialized medical care”
E-mail: venera@sura.ru
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Николашина Ольга Евгеньевна
старший преподаватель, кафедра
микробиологии, эпидемиологии
и инфекционных болезней,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет;
заведующая поликлиническим
отделением ГУЗ «Пензенский областной
центр специализированных видов
медицинской помощи»
Nikolashina Olga Evgenyevna
Senior lecturer, sub-department
of microbiology, epidemiology
and infection deceases, Medical Institute,
Penza State University,
head of the outpatient department
at State Medical Facility “Penza Regional
Center of specialized medical care”
E-mail: venera@sura.ru
Рыбалкин Сергей Борисович
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра микробиологии, эпидемиологии
и инфекционных болезней, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет; главный врач,
ГУЗ «Пензенский областной центр
специализированных видов медицинской
помощи», заслуженный врач РФ
Ribalkin Sergey Borisovich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of microbiology,
epidemiology and infection deceases,
Medical Institute, Penza State University;
chief physician, State Medical Facility
“Penza Regional Center of specialized
medical care”, Honoured Medical Worker
of the Russian Federation
E-mail: venera@sura.ru
Коган Захар Александрович
ассистент, кафедра микробиологии,
эпидемиологии и инфекционных
болезней, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Kogan Zakhar Alexandrovich
Assistant, sub-department of microbiology,
epidemiology and infection deceases,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: zakharrr85@bk.ru
Орлов Евгений Владимирович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой кожных
и венерических болезней,
Самарский государственный
медицинский университет
Orlov Evgeny Vladimirovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of STD
and skin deceases, Samara State
Medical University
E-mail: venera@sura.ru
УДК 616.971
Рясенцева, С. В.
К вопросу о врожденном сифилисе / С. В. Рясенцева, С. Б. Рыбалкин,
О. Е. Николашина, З. А. Коган, Е. В. Орлов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). –
С. 59–66.
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.839
О. И. Шацилло
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГИНЕКОЛОГИИ
И ИХ ПРАКТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ С УЧЕТОМ СВЯЗИ
РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ
РЕГУЛЯЦИЕЙ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ
Аннотация. Представлены результаты лечения некоторых известных и распространенных гинекологических расстройств (альгодисменорея, дисменорея
с анемией, ранний и патологический климакс, хроническая воспалительная патология, гипогалактия) методом вегетокоррекции – с помощью малоинвазивной методики воздействия на функциональную активность центральных вегетативных структур. Вегетокоррекция активирует регуляторный потенциал гипоталамо-гипофизарной оси, ответственной за состояние репродуктивного отдела эндокринной системы женского организма, а также нормализует деятельность общих компенсаторно-приспособительных механизмов.
Ключевые слова: гинекология, вегетативная нервная система, болезни регуляции, лечение.
Abstract. In this article described a treatment of some gynecological disorders
by vegetocorrection. The vegetocorrection is a minimally invasive method, which
effect on the autonomic nervous system. This procedure activate hypothalamicpituitary complex and normalize endocrine system. Most of gynecological disorders,
such as massive hemorrhage, painful and nonregular menstruation become better
and don’t disturb women like before vegetocorrection.
Keywords: gynecology, vegetative nervous system, illnesses of regulation, treatment.
Введение
В большом числе актуальных гинекологических проблем особое место
занимают расстройства менструального цикла и, прежде всего, альгодисменорея. Остроту и важность этой проблемы определяют такие цифры: альгодисменореей страдают около 40 % взрослых женщин и 34–42 % девушекподростков [1]. Если же принять во внимание, что только 10–15 % женщин не
имеют никаких патологических изменений в менопаузе [2], нельзя не отметить, что истинные показатели расстройств менструального цикла в два раза
выше приведенных. На это также указывают данные А. М. Куликова [3], свидетельствующие о том, что в структуре гинекологической заболеваемости
только пубертатного периода нарушения менструального цикла занимают ведущее место, составляя 61,4–84,5 %. И с возрастом положение еще более усугубляется.
Проблема расстройств менструального цикла определяется не только
неизвестностью их отдаленных последствий, особенно в случае чрезмерной
длительности альгодисменореи, но и известной в клинической практике ассоциацией альгодисменореи с такими нозологическими формами, как поликистоз яичников (крайне выраженной формой которого является синдром Штейна – Левенталя), хронические неспецифические процессы в органах женской
половой сферы, метроррагия, гирсутизм и вирилизм, бесплодие и невынашивание плода, гестоз, эндометриоз и др.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
В настоящее время известны различные методы лечения альгодисменореи, однако выбор адекватных терапевтических мероприятий не является
вполне определенным и до сих пор применяются главным образом симптоматические средства, такие как кровоостанавливающие, гормональные и обезболивающие препараты, спазмолитики и транквилизаторы, водо-, грязе- и
электролечение, диетотерапия, лекарственные травы, гомеопатические средства, общий и гинекологический массаж, специальная гимнастика и пр. Наряду с этим высокоавторитетное «Руководство по медицине» [4] делает акцент
в лечении альгодисменореи на психотерапевтических методах, эффективность которых также далеко не безупречна.
Эти состояния сопровождаются, а возможно, и обусловлены расстройствами нейроэндокринной регуляции, что ставит альгодисменорею в ряд тех
проблем гинекологии, где оправдан поиск новых эффективных, безопасных и
патогенетически обоснованных методов лечения. Так, можно допустить, что
альгодисменорея есть один из симптомов «болезни регуляции» sui generis [5],
в патогенезе которой играют роль функциональные расстройства вегетативной нервной системы. В организме человека последняя осуществляет сложнейший комплекс саморегуляции [6]. Расстройства функции вегетативной
нервной системы служат пусковым механизмом многих болезней, что недостаточно учитывается как при оценке функциональной полноценности того
или иного органа-мишени, так и при разработке новых средств патогенетической терапии.
Одним из методов непосредственного воздействия на разбалансированные центральные вегетативные структуры, который сравнительно быстро
восстанавливает нарушенные механизмы саморегуляции, является «адаптиогенезическая транскориумальная афасцикуляция», описанная ранее [7, 8].
Нормализуя деятельность высших надсегментарных и сегментарных центров
вегетативной нервной системы, эта операция как метод физиологической хирургии [9] представляет собой малоинвазивное вмешательство (нанотехнология), при выполнении которого используются только местноанестезирующие
препараты (новокаин, лидокаин) в небольших дозах.
В последние восемь лет лечению этим методом подвергнуто более
900 детей и взрослых с той или иной сердечно-сосудистой, дыхательной,
костно-суставной, эндокринной патологией преимущественно хронического
порядка. В сравнении с традиционной симптоматической терапией вегетокоррекция применяемого типа обнаружила более высокую эффективность
[10, 11].
В данной работе обобщаются результаты вегетокоррекции в лечении
альгодисменореи, а также приводятся конкретные клинические наблюдения,
показывающие эффективность этой операции в терапии хронической воспалительной патологии органов женского полового тракта, дисменореи с развитием анемии, раннего климакса. Кроме того, показана возможность использования вегетокоррекции при эндокринном нарушении лактации.
1 Лечение альгодисменореи
Вегетокоррекция применена у 57 женщин и девочек-подростков в возрасте 13–46 (в среднем 31,7) лет. Показаниями к этой операции, кроме проявлений альгодисменореи, служили наличие у пациенток ярких клинических
проявлений нарушения деятельности вегетативной нервной системы в виде
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
повышенной утомляемости, диссомнии, метеозависимости и др., а также недостаточная эффективность предыдущей симптоматической терапии.
Эффект лечения у всех пациенток отразился уже на ближайшей менструации: исчезли явления предменструального напряжения, болевой синдром
пропадал или значительно ослабевал, уменьшалась кровопотеря, продолжительность менструаций сокращалась до 3–4 дней, прекращались длительные
мажущие кровянистые выделения, менструальный цикл становился ритмичным. При этом улучшалось общее самочувствие, повышалась работоспособность, нормализовался сон, стабилизировалось настроение, купировались явления вегетативной стигматизации. Нормализация менструального цикла наступала даже при продолжении применения внутриматочных контрацептивов. Быстро нормализовался менструальный цикл и у девочек-подростков.
В период наблюдения до 8 лет осложнений после операции и нежелательных
последствий не отмечено.
Это представляется весьма существенными не только с практической,
но и с теоретической точки зрения. Достигнутый лечебный эффект определенно связан с функциональными изменениями сегментарных и надсегментарных (гипоталамических) центров вегетативной нервной системы и нормализацией отношений гипоталамо-гипофизарного тракта, по которому осуществляется естественная регуляция менструального цикла.
2 Лечение хронической воспалительной
патологии женского полового тракта
Замужняя женщина К. (31 год, дизайнер по профессии) с несколько избыточной массой тела обратилась с типичными невротическими жалобами.
Как выяснилось, невроз развился вследствие длительно текущего хронического неспецифического кольпита.
Заболевание возникло остро около 7 лет назад. Ему предшествовал непродолжительный период применения пероральных контрацептивов. Какиелибо отклонения от правил личной гигиены, как и нарушения всех прочих
бытовых санитарно-гигиенических требований исключены. Общее и местное
лечение кольпита традиционными методами с акцентом на антибиотики и
другие противовоспалительные средства давало лишь кратковременные ремиссии без стойкого излечения. В итоге процесс принял вялотекущий характер с присущими ему особенностями, такими как периодически возникающий
выраженный зуд вульвы, патологические выделения из влагалища, невозможность полового акта, усиление воспалительных изменений перед менструацией.
При клиническом осмотре установлено, что пациентка эмоционально
лабильна, отмечает умеренно выраженные явления диссомнии, сочетающиеся
с тахикардией (до 100 сердцебиений в одну минуту) и нарушением ритма
сердечных сокращений, приступы головной боли с частотой два раза в месяц;
при легком нервном напряжении головокружения с ощущением «кома в горле», периодически возникающие мигрирующие боли вдоль позвоночника.
За последние годы пациенткой отмечена потеря красивых пышных волос.
Менструальный цикл устойчивый, но имеется резко выраженный предменструальный синдром; менструации всегда обильные и протекают по
7 дней, сопровождаясь резким обострением обоняния.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Можно допустить, что длительно текущий патологический процесс в
данном наблюдении обусловлен расстройством местного антибактериального
иммунитета. Исходя из современных представлений о регуляции последнего
вегетативной нервной системой, имелись прямые показания к нормализации
у больной деятельности центральных вегетативных структур, контролирующих гипоталамо-гипофизарные связи и механизмы местного иммунитета.
С этой целью больной была предложена вегетокоррекция, которая была выполнена на пике очередного обострения 9 июня 2006 г. с рекомендацией сделать перерыв в медикаментозном лечении.
Эффект проведенной операции проявился сравнительно быстро. По истечении ближайших суток субъективные симптомы воспаления стихли. Еще
через неделю исчезли невротические жалобы, по поводу которых в момент
первичного осмотра больная нуждалась в госпитализации в психоневрологический стационар. До настоящего времени симптомов вульвовагинита нет,
нормальная половая жизнь восстановлена. Прекратилось выпадение волос.
Как показывает ряд подобных наблюдений, вегетокоррекция сравнительно быстро избавляет от хронически текущего воспалительного процесса
в форме дизбактериоза влагалища даже при отягощении тяжелым вторичным
неврозоподобным расстройством. Эти наблюдения заслуживают серьезного
внимания, так как в специализированных стационарах доля пациенток среднего возраста с воспалительными процессами только слизистой оболочки
влагалища и вульвы бактериальной этиологии составляет 33–44 % [12].
3 Лечение дисменореи с развившейся анемией
Больная М. (44 года, фармацевт) длительно страдала расстройством
менструального цикла в виде выраженного 2–3-дневного предменструального
напряжения и гиперменореи, способствовавших развитию хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Для восстановления и поддержания содержания гемоглобина два года принимала препараты железа по
10 дней после каждой менструации. В анамнезе – острый аднексит, токсикоз
первой половины беременности, гипогалактия. Свое самочувствие при осмотре больная характеризовала словами «постоянная слабость, повышенная
утомляемость, сниженная работоспособность».
29 января 2006 г. была выполнена вегетокоррекция (20,0 мл 0,5 % раствора новокаина) и рекомендовано прекратить прием антианемических препаратов.
Ближайшая менструация через один месяц после вегетокоррекции
прошла без предменструального напряжения и была необильной. Изменилось
и общее состояние пациентки: улучшились сон и самочувствие, ослабела метеозависимость, за три последующих месяца содержание гемоглобина увеличилось до 120 г/л и выше, формула крови нормализовалась. Спустя два года
сохраняется нормальный менструальный цикл, уровень гемоглобина стойко
сохраняется и держится в пределах 121–134 г/л.
4 Лечение раннего климакса
Больная Г. (43 года) обратилась с жалобой на самопроизвольное прекращение менструальной функции в 40 лет, что связывалось с предшествующими двенадцатью абортами. Больную беспокоили также резистентные к
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
симптоматической терапии периодические подъемы артериального давления
и головокружения, головные боли и умеренные боли в суставах, не приносящий полноценного отдыха сон. Вегетокоррекция этой пациентке была проведена 15 марта 2000 г., а двое суток спустя началась метроррагия. По срочным
показаниям было предпринято диагностическое выскабливание полости матки с последующим цитологическим исследованием полученного материала, в
котором выявлен нормально пролиферирующий эпителий; атипичных клеток
не обнаружено.
Одновременно с восстановлением менструальной функции после вегетокоррекции стало прогрессивно улучшаться общее самочувствие пациентки,
нормализовались артериальное давление и сон, прекратились головокружения и головные боли, боли в суставах, исчезла сухость кожи. Менструации
продолжались до 48 лет и прекратились сразу без каких-либо патологических
явлений. Через восемь лет после вегетокоррекции пациентка здорова, самочувствие ее вполне удовлетворительное. Таким образом, вегетокоррекция
сравнительно быстро прервала течение ранней менопаузы, продолжавшейся
более трех лет.
Приведенное наблюдение не единичное. Эффективность вегетокоррекции в таких случаях позволяет в новом аспекте рассматривать ранний климакс и его клинические проявления общесоматического характера.
5 Лечение гипогалактии
Поскольку лактация регулируется известными нейроэндокринными
механизмами, возникло предположение, что вегетокоррекция, базирующаяся
на позициях функциональной неврологии [13], может быть эффективной при
ее нарушениях. Это доказало наше наблюдение.
Кормящая мать С. (40 лет) обратилась с жалобой на недостаточное количество грудного молока для дочери (3,5 месяца). На одно кормление уже не
хватало молока из обеих грудей, приходилось докармливать. Алиментарных
причин недостаточности лактации не было.
Из анамнеза выяснилось, что у С. есть сын 19 лет. Настоящая беременность и роды протекали сравнительно благополучно. Однако им предшествовал восьмилетний период, когда, невзирая на адекватное медицинское обеспечение, были утрачены три беременности, прерывавшиеся самопроизвольно
на разных сроках с гибелью плодов.
Учитывая пожелание С., ей вечером 23 января 2005 г. была выполнена
вегетокоррекция по обычной схеме (20,0 мл 0,5 % раствора новокаина).
Уже на следующий день утром грудного молока оказалось столько, что
его хватило на первое утреннее кормление ребенка одной грудью. В дальнейшем естественное вскармливание продолжалось стабильно и с достатком
молока. С выходом ребенка из грудного возраста лактация завершилась самопроизвольно.
Приведенное наблюдение позволяет отнестись к понижению секреторной деятельности молочных желез прагматично, рассматривая его как обычное часто встречающееся состояние. Биология млекопитающих как класса
свидетельствует о том, что недостаточное выделение молока в период
вскармливания значительно влияет на выживаемость потомства и его здоровье. В то же время в медицине функциональная недостаточность молочных
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
желез в период вскармливания грудного ребенка (до конца первого года его
жизни) по существующему положению не наделена статусом значимого патологического состояния.
С патофизиологической точки зрения гипогалактия у данной больной
явилась фрагментом функциональной недостаточности ее эндокринной системы в целом, что подтверждается, как сказано выше, и неблагополучным
акушерско-гинекологическим анамнезом. Вегетокоррекция как метод физиологической хирургии и в этом случае подтвердила неорганическую природу
гипогалактии.
Согласно современным представлениям, снижение функциональной
активности молочной железы обусловлено уменьшением содержания лактогенного гормона (пролактина), секретируемого маммотропными клетками
передней доли гипофиза. В свою очередь деятельность гипофиза, как известно, регулируется гипоталамусом, где сосредоточены высшие подкорковые
центры вегетативной нервной системы. Нормализуя функциональные взаимоотношения в системе «гипоталамус – гипофиз – надпочечники», вегетокоррекция активирует секрецию молока в случае гипогалактии более эффективно, чем другие методы стимуляции лактации, известные и применяемые в
настоящее время.
Заключение
Наши наблюдения показали, что ряд важнейших и актуальных проблем
гинекологии успешно решаются с помощью малоинвазивного хирургического вмешательства – вегетокоррекции. Это касается в первую очередь широко
распространенных нарушений менструального цикла в репродуктивный период и климактерических расстройств. Хотя некоторые авторы [14] связывают гормональные нарушения преимущественно и даже исключительно с
функциональной недостаточностью яичников, разнообразие и своеобразие
проявлений этой гинекологической патологии в виде приливов, сердцебиений
и других физиологических расстройств сердечно-сосудистых функций, эмоциональной лабильности, головных болей, бессонницы свидетельствуют о
том, что патогенез этой патологии гораздо более сложен. Его следует рассматривать как ярко выраженные нарушения адаптивных возможностей организма вследствие расстройства регуляции высших вегетативных функций.
Именно с учетом этого обстоятельства становится понятным, почему гормонотерапия климактерических расстройств, лишь временно ослабляя или устраняя клиническую симптоматику, создает эффект «мнимого благополучия»
и не обеспечивает устойчивую профилактику системной патологии [2]. В то
же время вегетокоррекция, нормализуя деятельность важнейших физиологических механизмов, позволяет быстро реконструировать нарушенные связи, являющиеся причиной развития при гинекологической патологии разнообразных полисиндромных расстройств – нервно-психических, вегетативно-сосудистых, обменно-трофических. Это касается как альгодисменореи, так и патологически протекающего климакса независимо от его продолжительности.
Таким образом, нормализация гипоталамо-гипофизарных отношений
методом вегетокоррекции оказывает благотворное влияние на течение и прогноз многих распространенных патологических состояний репродуктивной
системы женщины. Их совокупность можно рассматривать как особый раздел
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Клиническая медицина
гинекологической патологии нейроэндокринной природы, пока еще не выделенный, несмотря на его актуальность, в качестве самостоятельной нозологической формы в Международной классификации болезней. Вегетокоррекция
может быть эффективно использована в интересах укрепления репродуктивного здоровья 76,8 млн женского населения России, «вызывающего в последние годы серьезную озабоченность специалистов» [15]. К слову, эта «озабоченность» решением проблемы выражается растущим год от года числом новых методов диагностики гинекологической патологии, что бесконечно превышает число новых подходов к ее лечению.
Затрагивая ключевые моменты регуляции соматических функций в
норме и патологии, вегетокоррекция дает выраженные лечебные эффекты не
только в гинекологии, но и в других разделах клинической медицины, чем
оправдывает положение вегетологии как междисциплинарной медицинской
науки. Это позволяет уточнить представления о пусковых механизмах развития ряда патологических процессов в других системах как в целом, так и по
отдельным входящим в их состав органам. Примером этого является описанная выше эффективность вегетокоррекции при гипогалактии, а также клинические наблюдения ее успешного использования для лечения дисгормональных и гиперпластических процессов в предстательной железе.
В связи со значительной клинической необходимостью данная работа
выполняется в порядке научно-просветительной деятельности.
Список литературы
1. Б а р ы к о в а , Т. С . Нейропсиховегетативный статус у девочек-подростков
с нарушениями менструального цикла : автореф. дисс. … канд. мед. наук / Барыкова Т. С. – Томск, 2000. – 18 с.
2. Р е п и н а , М . А . Пери- и постменопауза: перспективы помощи женщине /
М. А. Репина. – СПб., 1999. – 71 с.
3. К у л и к о в , А . М . Подростки в современной России: здоровье и медикосоциальные особенности / А. М. Куликов // Журнал акуш.-жен. болезней. – 2007. –
Т. LVI. – Спецвып. – С. 36–39.
4. Руководство по медицине / под ред. Р. Беркоу и Э. Флетчера. – М., 1997. – Т. 2. –
С. 170–171.
5. К р ыж а н о в с к и й , Г . Н . Некоторые общебиологические закономерности и базовые механизмы развития патологических процессов / Г. Н. Крыжановский //
Арх. патол. – 2001. – № 6. – С. 44–49.
6. З а й ч и к , А . М . Механизмы развития болезней и синдромов / А. М. Зайчик,
Л. П. Чурилов. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2002. – 508 с.
7. Ш а ц и л л о , О . И . Концептуальные основы управления вегетативной нервной
системой как физиологическое направление оздоровления популяции человека /
О. И. Шацилло // Национальная безопасность : матер. VII Всероссийской конф.
проблем науки и высшей школы «Фундаментальные исследования в университетах» (г. Санкт-Петербург, 20–21 июня 2003 г.). – СПб. : Изд. СПбГПУ, 2003. –
Т. 2. – Ч. II. – С. 267–282.
8. Ш а ц и л л о , О . И . К вопросу о роли вегетативной нервной системы в клинической патологии: концептуальные теоретические предпосылки и собственный
опыт их практического применения / О. И. Шацилло, Б. М. Ариэль // Уч. записки
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. – 2003. – Т. Х. – № 4. – С. 54–59.
9. Л е р и ш , Р . Основы физиологической хирургии / Р. Лериш. – Л., 1961. – 292 с.
10. Ш а ц и л л о , О . И . Значение вегетативного отдела центральной нервной системы в лечении острого пиелонефрита / О. И. Шацилло // Актуальные вопросы кли-
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ники, диагностики и лечения : матер. VII Всероссийской науч.-практ. конф.
(г. Санкт-Петербург, 20–21 апреля 2005 г.). – СПб. : ВМА, 2005. – С. 217–218.
11. Ш а ц и л л о , О . И . Лечение подагры методом вегетокоррекции : тезисы XVI
Всероссийской конф. «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и науч.-практ. конф.
неврологов / О. И. Шацилло // Нейроиммунология. – 2007. – Т. V. – № 2. – С. 133–
134.
12. Справочник по акушерству и гинекологии / Е. М. Вихляева, В. И. Кулаков,
В. Н. Серов [и др.]. – М. : Медицина, 1996. – 384 с.
13. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / под ред. А. М. Вейна. – М., 2003. – 740 с.
14. Х э м , А . Гистология / А. Хэм, Д. Кормак. – М., 1983. – Т. 5. – С. 126–182.
15. А й л а м а з я н , Э . К . Объединение специалистов для улучшения репродуктивного здоровья населения / Айламазян Э. К. [и др.] // Журнал акуш.-жен. болезней. –
2007. – Т. LVI. – Спецвып. – C. 75–77.
Шацилло Олег Игоревич
доктор медицинских наук, профессор
Shacillo Oleg Igorevich
Doctor of medical sciences, professor
E-mail: agtka@rambler.ru
УДК 616.839
Шацилло, О. И.
Некоторые проблемы гинекологии и их практическое решение с
учетом связи репродуктивной системы с центральной регуляцией вегетативных функций / О. И. Шацилло // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 67–74.
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
ОРГАНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616 – 0.82. – 0.53.6.
Н. И. Болотникова, И. Ю. Болотников
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОСТРАДАВШИМ
В РЕЗУЛЬТАТЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ
ПРОИСШЕСТВИЙ В РАЙОНАХ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Аннотация. В процессе исследования были проанализированы характер и тяжесть травмы, полнота оказания догоспитальной помощи.
Ключевые слова: травмы, дорожно-транспортные происшествия, догоспитальная экстренная медицинская помощь.
Abstract. The research gives the analysis of the character and severity of injuries as
well as of the degree of completeness of the first aid rendering.
Keywords: injuries, car accidents, prehospital first aid.
Многие авторы указывают на то, что, несмотря на постепенные призывы к улучшению оказания помощи на месте происшествия, организация ее до
настоящего времени остается неудовлетворительной [1–5]. Население, простые граждане, а иногда и сотрудники специализированных учреждений,
в том числе сотрудники скорой медицинской помощи (СМП), не могут своевременно и грамотно выполнить комплекс мероприятий, которые позволяют
спасти жизнь человека при травмах и неотложных состояниях и повлиять
на весь процесс его дальнейшего лечения [2, 3].
Целью исследования явился анализ оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лицам, пострадавшим в результате дорожнотранспортных происшествий (ДТП) в районах Астраханской области.
1 Материал и методы исследования
При анализе оказанной помощи пострадавшим при ДТП на догоспитальном этапе использовались данные из медицинских карт стационарного
больного (945 карт) и из сопроводительных листов (809 сопроводительных
листов) за 2005–2007 гг.
Осуществлялся расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних величин, критериев оценки достоверности различия средних величин и
показателей. Использовались методы корреляционного анализа, определения
сигмальных отклонений.
В процессе исследования были проанализированы тяжесть травмы,
своевременность и полнота оказания догоспитальной помощи и их влияние
на исход. При этом учитывались точность диагностики травмы и ранних посттравматических осложнений, выделение у пострадавшего доминирующего
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
очага повреждений, выполнение объема неотложных мероприятий на месте
происшествия и во время транспортировки.
2 Обсуждение результатов исследования
За последние три года число ДТП, произошедших из-за грубых нарушений правил дорожного движения, увеличилось в отдельных районах Астраханской области в 1,2 раза (с 283 случаев ДТП в 2005 г. до 330 в 2007 г.).
Частота возникновения травм при ДТП в районах области также увеличилась
в 1,2 раза: с 0,83 ‰ в 2005 г. до 0,95 ‰ в 2007 г.; по всей Астраханской области, включая г. Астрахань, этот показатель в среднем за три года составил
1,48 ‰.
Согласно данным исследования, из общего числа всех пострадавших
при ДТП в районах Астраханской области две трети (61,0 %) составили мужчины. Абсолютное большинство пострадавших вследствие ДТП (79,5 %) составляли лица трудоспособного возраста. Средний возраст пострадавших
оказался равным 40,8 ± 5,2 года.
Полученные пострадавшими повреждения характеризовались значительным многообразием. Однако пострадавшие от таких нозологических
форм, как травмы головы (39,9 %), травмы, захватывающие несколько областей тела (13,4 %), травмы конечностей (17,9 %), составили абсолютное большинство от числа всех повреждений, полученных в ДТП (71,2 %).
Число ДТП по времени суток было следующим: с 8.00 до 12.00 произошло 30,8 % ДТП, с 13.00 до 00.00 – 60,4 %, с 1.00 до 8.00 – 9,8 %. По степени тяжести пострадавшие были разделены на три группы: 15,2 % получили тяжелые травмы, 11,8 % – легкие, 73 % имели травмы средней степени
тяжести.
В среднем за три года от числа всех пострадавших на месте ДТП
погибли 13 %. От числа всех погибших в ДТП 90,2 % умерли до приезда бригад СМП. В целом уровень больничной летальности среди всех пострадавших в ДТП составил 2,2 %. Средний возраст погибших после ДТП был равен
39,5 ± 3,7 года.
Погибшие от «других уточненных травм, захватывающих несколько
областей тела», составили абсолютное большинство (90,4 %) среди всех умерших в стационаре вследствие ДТП. Бригадами скорой медицинской помощи
в центральные районные больницы (ЦРБ) были доставлены 85,6 % пострадавших. Случайным транспортом или самостоятельно поступили 14,4 % травмированных; догоспитальная помощь им не оказывалась.
Более чем половине пострадавших, доставленных в стационар бригадами скорой медицинской помощи, в ЦРБ при осмотре ставился диагноз «травматический шок». Шок I степени был отмечен у 18,6 % пострадавших, II степени – у 17,1 %, III–IV степени – у 12,9 %, без шока поступили 51,4 % пострадавших.
При оценке соответствия тяжести травмы и тяжести состояния (шока)
на момент доставки пострадавших в ЦРБ было выявлено, что тяжесть состояния пострадавших (шока) в 37 % случаев зависела непосредственно от тяжести травмы, в 24 % случаев – от тяжести травмы и развившихся ранних осложнений, в 39 % – только лишь из-за развившихся неустраненных ранних
осложнений.
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
В связи с тем, что медицинская помощь на месте дорожнотранспортных происшествий в дальних районах области (72,1 % от числа
всех ДТП) оказывалась фельдшерами СМП, имелись значительные отклонения в алгоритме оказания экстренной помощи. На месте ДТП при травмах
в 41,1 % случаев не было произведено обезболивание. Лечебные вещества
вводились в основном внутримышечно, при открытых ранах в 29 % случаев
не была наложена асептическая повязка, в 5 % случаев больным с открытыми
переломами таза, конечностей, ключицы диагноз ставился только в ЦРБ.
Только в 25 % случаев использовались транспортные шины для иммобилизации поврежденных конечностей. Ни в одном сопроводительном листе не было
указано на применение шин-носилок при травме позвоночника. Не применялась такая аппаратура, как кардиомониторы, дефибрилляторы, ЭКГ, ИВЛ.
Анализ состояния догоспитальной помощи был проведен в каждом
районе Астраханской области. В Ахтубинском районе количество пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях составило 1,05 ‰, причем
из них детей и подростков до 17 лет было 20 %, лиц трудоспособного возраста – 76,5 %, лиц пенсионного возраста – 3 %. Среди всех пострадавших мужчин было 66 %, женщин – 34 %. Следует отметить, что сочетанных и множественных травм было 24,7 %. Ушибы головного мозга и его сотрясение были
диагностированы в 37,7 % от числа всех повреждений, полученных в результате ДТП; переломы, в том числе переломы позвоночника, – в 33,3 %, раны,
в том числе лица, головы конечностей, – в 6,7 %; ушибы различных частей
тела – в 22,3 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили
сотрясения головного мозга (92,0 %). Наибольший удельный вес был у переломов верхних и нижних конечностей (55 %) и ребер (15 %). Наибольшее количество ушибов приходилось на область лица, головы (35,3 %) и грудной
клетки (23,5 %).
Легкая степень повреждений была диагностирована у 16,7 % всех пострадавших в ДТП, средняя степень – у 73,9 %, тяжелая – у 9,4 %. Алкогольное опьянение выявлено у 15,3 % попавших в ДТП, причем среди них 12,8 % –
мужчины 17–25 лет.
19,9 % всех пострадавших в ДТП обратились в Ахтубинскую центральную районную больницу. Количество вызовов по поводу возникших ДТП
было следующим: с 8.00 до 12.00 – 30,5 % от числа всех вызовов; с 13.00 до
00.00 – 59,8 %, с 1.00 до 7.00 – 9,7 %. На месте ДТП в 30,5 % случаев обезболивание не проводилось, в 26,7 % – не накладывалась транспортная шина.
Среди всех пострадавших в ДТП жителей Володарского района детей и
подростков до 17 лет было 13,4 %; лиц трудоспособного возраста – 78,1 %,
лиц пенсионного возраста – 8,5 %. Частота вызовов по поводу ДТП в Володарском районе была равна 0,57 ‰. Мужчин среди попавших в ДТП было
70,7 %, женщин – 29,3 %. На каждого пострадавшего в среднем приходилось
до двух травм (1,8 ± 0,4). Сочетанных и множественных травм было 14,6 %.
Ушибы головного мозга и его сотрясение были диагностированы в
44,3 % всех повреждений, полученных в результате ДТП; переломы, в том
числе переломы позвоночника, – в 22,1 %; раны, в том числе лица, головы,
конечностей, – в 8,1 %; ушибы различных частей тела – в 24,8 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили
сотрясения головного мозга (92,4 %). Наибольший удельный вес был у пере77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ломов верхних и нижних конечностей (87,8 %). Наибольшее число ушибов
приходилось на область лица, головы, грудной клетки (54,4 %).
Легкая степень повреждений была диагностирована у 8,4 % пострадавших, средняя – у 81,9 %, тяжелая – у 9,7 %. Алкогольное опьянение выявлено
у 12,2 % попавших в ДТП.
При анализе действий бригад СМП в двух случаях была выявлена недооценка состояния больных, в связи с чем поздно начата инфузионная терапия и проведены противошоковые мероприятия, что привело к резкому
ухудшению состояния пострадавших в ДТП. В 45 % случаев не была наложена транспортная шина. Половина пострадавших в ДТП не были своевременно
обезболены.
По возрастному составу попавшие в ДТП жители Икрянинского района
были распределены следующим образом: детей и подростков до 17 лет было
15 %, лиц трудоспособного возраста – 78 %, лиц пенсионного возраста – 7 %.
Количество пострадавших в ДТП жителей Икрянинского района – 0,5 ‰.
Мужчин среди попавших в ДТП было 60 %, женщин – 40 %. На каждого пострадавшего приходилось до двух травм (1,8 ± 0,3). Сочетанных травм было
отмечено 9 %, множественных – 12,0 %. Ушибы головного мозга и его сотрясения были диагностированы в 32,9 % всех повреждений, полученных в результате ДТП; переломы – в 38,8 %, раны, в том числе лица, головы, конечностей, – в 7,4 %; ушибы различных частей тела – в 18,1 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили
сотрясения головного мозга (75,8 %). Наибольший удельный вес был у переломов верхних и нижних конечностей (55,8 %). Наибольшее число ушибов
приходилось на область лица, головы, грудной клетки (52,9 %).
Легкая степень повреждений была диагностирована у 3 % пострадавших в ДТП, средняя – у 70 %, тяжелая – у 27 %. Алкогольное опьянение выявлено у 15 % пострадавших в ДТП. При анализе действия бригад СМП было
отмечено в 7 % отсутствие сопроводительных листов, обезболивание не произведено в 41 % случаев, транспортная шина не была наложена в 40 %.
По возрастному составу попавшие в ДТП жители Красноярского района были распределены следующим образом: детей и подростков до 17 лет
было 16,2 %, лиц трудоспособного возраста – 79,4 %, лиц пенсионного возраста – 4,4 %. Количество пострадавших в ДТП составило 0,6 ‰. Мужчин из
числа пострадавших было 79,4 %, женщин – 20,6 %. На каждого пострадавшего приходилось более двух травм (2,1 ± 0,7). Сочетанных и множественных травм было 16,2 %.
Ушибы головного мозга и его сотрясение были диагностированы в
25,7 % всех повреждений, полученных в ДТП; переломы, в том числе позвоночника, – в 30,6 %; раны, в том числе лица, головы, конечностей, – в 11,1 %;
ушибы – в 18,0 %; другие повреждения, такие как вывихи бедра, плечевой
кости, разрывы стернально-ключичного сочленения, пневмоторакс и др., –
в 14,6 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составляли сотрясения головного мозга (78,9 %). Наибольший удельный вес от числа
всех переломов был у переломов верхних и нижних конечностей (45,4 %).
Наибольшее число ушибов приходилось на область лица, головы, грудной
клетки (76,9 %).
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
Легкая степень повреждений была диагностирована у 8,8 % пострадавших в ДТП, средняя – у 52,9 %, тяжелая – у 38,3 %. Алкогольное опьянение
было выявлено у 11,8 % пострадавших в ДТП.
При анализе действий бригад СМП было отмечено следующее: обезболивание не было сделано 84,4 % пострадавших, 7,3 % травмированных не
были наложены транспортные шины.
По возрастному составу попавшие в ДТП жители Черноярского района
были распределены следующим образом: дети и подростки до 17 лет составляли 13,7 %, лица трудоспособного возраста – 82,8 %, лица пенсионного возраста – 3,4 %. Количество пострадавших в ДТП жителей Черноярского района было равно 1,3 ‰. Мужчин среди попавших в ДТП было 74,1 %, женщин – 25,9 %. На каждого пострадавшего приходилось чуть меньше двух
травм (1,7 ± 0,3). Сочетанных и множественных травм было 17,2 %. Ушибы
головного мозга и его сотрясение были диагностированы в 42 % от числа
всех повреждений, переломы – в 27 %, ушибы – в 22 %, раны – в 8 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составляли сотрясения головного мозга (76,1 %). Наибольший удельный вес от числа
всех переломов был у переломов верхних и нижних конечностей (70,4 %).
Наибольшее число ушибов приходилось на ушибы лица, головы, грудной
клетки (54,4 %).
Легкая степень повреждений была диагносцирована у 17,3 % попавших
в ДТП, средняя – у 68,9 %, тяжелая – у 13,8 %. В алкогольном опьянении находились 3,4 % попавших в ДТП.
Анализ проведенных действий бригадой СМП показал, что в 10,3 %
случаев не была наложена транспортная шина, не было обезболено 29,3 %
пострадавших в ДТП.
По возрастному критерию все попавшие в ДТП жители Енотаевского
района были распределены на три группы: дети и подростки до 17 лет составили 5,9 %, лица трудоспособного возраста – 89,6 %, лица пенсионного возраста –
4,5 %. Количество пострадавших в ДТП жителей Енотаевского района было
равно 0,82 ‰. Мужчин среди попавших в аварию было 74,6 %, женщин –
25,4 %. На каждого пострадавшего приходилось почти две травмы (1,9 ± 0,1).
Сочетанные и множественные травмы были отмечены у 20,8 % пострадавших
в ДТП. Ушибы головного мозга и его сотрясения составили 39,8 % от числа
всех повреждений, переломы – 33,6 %, ушибы – 25,8 %, раны – 4,7 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили
сотрясения головного мозга (70,6 %). Наибольший удельный вес был у переломов верхних и нижних конечностей (78,6 %). Наибольшее число ушибов
приходилось на ушибы мягких тканей лица, волосистой части головы, грудной клетки (72,7 %).
Легкая степень повреждений была диагностирована у 15,4 % пострадавших, средняя – у 61,2 %, тяжелая – у 26,9 %. У 5,9 % попавших в ДТП
смерть наступила до приезда бригады СМП. У 16,4 % пострадавших было
выявлено алкогольное опьянение.
При анализе действий бригады СМП было отмечено следующее: пострадавшим в ДТП с комой 2–3 степени не была проведена инфузионная терапия; получившие повреждения не были переведены на ИВЛ; не было обезболено 52,2 % травмированных при ДТП; в 29,8 % не накладывались транспортные шины.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
По возрастному составу все попавшие в ДТП жители Харабалинского
района были распределены на три группы: дети и подростки до 17 лет составляли 10,7 % от числа всех пострадавших, лица трудоспособного возраста –
82,7 %, лица пенсионного возраста – 6,6 %. Количество пострадавших в ДТП
в Харабалинском районе было равно 0,62 ‰. Мужчин среди попавших в ДТП
было 74,7 %, женщин – 25,3 %.
На каждого пострадавшего приходилось 1,7 ± 0,3 травмы, сочетанных
и множественных травм было 22,6 %. 8,0 % всех попавших в ДТП погибли
до приезда бригады СМП. Ушибы и сотрясения головного мозга составляли
41,5 % от числа всех повреждений; переломы, в том числе переломы позвоночника, – 33,8 %, ушибы различных частей тела – 20 %; раны, в том числе
лица, головы, грудной клетки, – 1,5 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили
сотрясения головного мозга (68,5 %). Наибольший удельный вес был у переломов верхних нижних конечностей (50 %). Наибольшее количество ушибов
приходилось на ушибы волосистой части головы и грудной клетки (65,4 %).
Легкая степень повреждений была диагностирована у 12 % пострадавших в ДТП, средняя – у 64 %, тяжелая – у 24 %. Алкогольное опьянение было
выявлено у 17,3 % пострадавших в ДТП.
Анализ действий бригады СМП показал следующее: обезболивание не
было сделано 29 % пострадавших в ДТП, транспортные шины не были наложены 20,0 %, в 4 % случаев не накладывалась на раны асептическая повязка.
По возрастному составу все попавшие в ДТП жители Лиманского района были разделены на три возрастные группы: дети и подростки до 17 лет
составили 13,8 %, лица трудоспособного возраста – 82,3 %, лица пенсионного
возраста – 3,9 %. Количество пострадавших в авариях жителей Лиманского
района было равно 1,1 ‰. Мужчин среди попавших в ДТП было 68,3 %,
женщин – 31,7 %.
На каждого пострадавшего приходилось по 1,7 ± 0,2 травмы. Сочетанных травм у всех попавших в ДТП отмечено 19,8 %. Погибших в ДТП до
приезда бригад СМП было 1,9 %. Сотрясения головного мозга от числа всех
повреждений составляли 43,8 %; переломы, в том числе переломы позвоночника, – 34,5 %; ушибы разных частей тела – 12,3 %; раны – 2,9 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили
сотрясения головного мозга (97,4 %). Наибольший удельный вес был у переломов верхних и нижних конечностей (40,7 %). Наибольшее количество ушибов приходилось на ушибы мягких тканей лица, волосистой части головы,
грудной клетки (76,2 %).
Легкая степень повреждений была диагностирована у 9,9 % попавших
в ДТП, средняя – у 78,2 %, тяжелая – у 11,9 %. Алкогольное опьянение выявлено у 5,9 % пострадавших в авариях в Лиманском районе.
Анализ действий бригад СМП показал, что в 44 % медицинских карт не
было указано о проведенном обезболивании, в 18 % – о транспортной иммобилизации, в 15 % – о наложении асептических повязок.
По возрастному составу все попавшие в ДТП жители Наримановского
района были разделены на три возрастные группы: дети и подростки до
17 лет – 7,7 %, лица трудоспособного возраста – 69,4 %, лица пенсионного
возраста – 23,1 %. Количество пострадавших в авариях жителей Наримановского района минимально – 0,1 ‰. Это объясняется тем, что данный район
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
расположен очень близко к г. Астрахани и пострадавших в ДТП обычно обслуживают городские бригады СМП. Мужчин среди попавших в ДТП было –
84,6 %, женщин – 15,4 %. На каждого пострадавшего приходилось по
1,6 ± 0,1 травмы. Сочетанных травм у всех попавших в ДТП было 46,1 %. Сотрясения головного мозга от числа всех полученных повреждений составляли
23,8 %, переломы – 27,3 %, ушибы – 18,2 %, раны – 9,0 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили
сотрясения головного мозга (71,4 %). Наибольший удельный вес был у переломов верхних и нижних конечностей (50 %). Наибольшее количество ушибов приходилось на ушибы головы и грудной клетки (50 %).
Легкая степень повреждений была диагностирована у 15,4 % попавших
в ДТП, средняя – у 38,5 %, тяжелая – у 46,1 %. Алкогольное опьянение было
выявлено у 7,7 % пострадавших в ДТП. Анализ действий бригад СМП показал, что двум пострадавшим в ДТП не оказана медицинская помощь в полном
объеме на месте ДТП.
По возрастному составу все попавшие в ДТП жители Камязякского
района были разделены на три возрастные группы: дети и подростки до
17 лет – 14,6 %, лица трудоспособного возраста – 78,7 %, лица пенсионного
возраста – 6,7 %. Количество пострадавших в авариях жителей Камязякского
района было равно 0,65 ‰. Мужчин среди пострадавших в ДТП было 75,3 %,
женщин – 24,7 %.
На каждого пострадавшего приходилось почти две травмы (1,9 ± 0,3).
Сочетанных и множественных травм у всех попавших в ДТП было 20,2 %.
Ушибы и сотрясения головного мозга от числа всех повреждений составляли
37,7 %; переломы, в том числе переломы позвоночника, – 25,1 %; ушибы разных частей тела – 23,9 %; раны – 8,4 %.
От числа всех черепно-мозговых травм основное количество составили
сотрясения головного мозга (82,5 %). Наибольший удельный вес был у переломов верхних и нижниих конечностей (71,4 %). Наибольшее количество
ушибов приходилось на ушибы мягких тканей лица, волосистой части головы, ушибы грудной клетки (57,5 %).
Легкая степень повреждений диагностирована у 6,7 % попавших в аварию лиц, средняя – у 79,8 %, тяжелая – у 13,5 %. Алкогольное опьянение выявлено в 6,7 % случаев.
Анализ действий бригад СМП показал следующее: обезболивание не
было сделано 34,4 % пострадавших, транспортные шины не были наложены
в 27,5 % случаев, 6,8 % травмированных не была наложена на раны асептическая повязка. В тяжелых случаях бригадами СМП Камязякского района по
показаниям проводились сердечно-легочная реанимация, ИВЛ.
Таким образом, в половине случаев на месте ДТП не оценивались степень тяжести травм, уровень транспортировки, не проводились необходимые
мероприятия по стабилизации состояния пострадавших. В связи с этим предлагаем фельдшерские районные бригады СМП, выезжающие для оказания
помощи при ДТП, заменить специализированными реанимационными бригадами врачей.
Список литературы
1. Ба г да с а р ь ян, А . С . Совершенствование системы организации догоспитального и госпитального этапов скорой медицинской помощи : автореф. дисс. …
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
2.
3.
4.
5.
канд. мед. наук / Багдасарьян А. С. – СПб. : Санкт-Петербургская мед. академия,
2000. – 22 с.
Б о л о т н и к о в , И . Ю . Транспортный травматизм в условиях Астраханской области / И. Ю. Болотников // Вестник Саранского гос. университета. – 2008. – № 2. –
С. 133–135.
М и х а й л о в , Ю . М . Организация оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий : автореф. дисс. … докт. мед. наук / Михайлов Ю. М. – СПб. : СанктПетербургский гос. мед. университет им. И. П. Павлова Федерального агенства по
здравоохранению и соц. развитию, 2007. –С. 29.
Д е ж у р н ы й , Л. И . Первая помощь (организация, обучение, оснащение) /
Л. И. Дежурный. – Воронеж : Полиграф, 2006. – 120 с.
Н у р г а л и е в а , К . К . Оценка эффективности работы в условиях крупного города и сельского района / К. К. Нургалиева, М. И. Шуховцев // Медикобиологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере : материалы науч. конф. – Сургут, 2004. – С. 56–58.
Болотникова Надежда Игоревна
аспирант, Астраханская государственная
медицинская академия
Bolotnikova Nadezhda Igorevna
Post graduate student,
Astrakhan State Medical Academy
E-mail: nbolotnikova@mail.ru
Болотников Игорь Юрьевич
доктор медицинских наук,
директор Центра медицины
катастроф (г. Астрахань)
Bolotnikov Igor Yuryevich
Doctor of medical sciences, director
of Disaster Medicine Center (Astrakhan)
E-mail: mgrushko@mail.ru
УДК 616 – 0.82. – 0.53.6.
Болотникова, Н. И.
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий в
районах Астраханской области / Н. И. Болотникова, И. Ю. Болотников //
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские
науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 75–82.
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
УДК 616.31-085
Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева, П. В. Иванов
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ ОСТРОГО ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
В СТАЦИОНАРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Аннотация. Изучена эпидемиология гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и структура назначения препаратов при лечении данной патологии в Пензенской области. Обнаружено преобладание антибактериальных препаратов в структуре применяемых средств и отсутствие стандартного подхода к выбору антибиотиков в стационаре.
Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, антибиотики, Пензенская область.
Abstract. The epidemiology of pyoinflammatory diseases of maxillofacial tract in
Penza Region and the structure of drug administration in the medical treatment of
this pathology were studied. The prevalence of antibacterial medicines in the structure of used remedies and the absence of standard approach to the choice of antibiotics in the hospital were found out.
Keywords: pyoinflammatory diseases of maxillofacial tract, antibiotics, Penza
Region.
Введение
Проблема гнойных инфекций, поражающих челюстно-лицевую область, в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Она неоднократно была предметом обсуждения на конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях и других форумах как в нашей стране, так и за рубежом. Ее разработке посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов [1].
Проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области все еще остается чрезвычайно актуальной из-за
большого числа осложнений, не имеющих тенденции к снижению. В настоящее время высок процент таких осложнений, как медиастенит, тромбофлебит
лицевых вен и синусов твердой мозговой оболочки и пр. [2]. По данным разных авторов, частота встречаемости указанных осложнений, вызванных микрофлорой одонтогенного происхождения, составляет от 1,5–2 до 10–12 %.
Успехи лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями
во многом зависят от ранней диагностики, объективной оценки тяжести состояния и своевременного квалифицированного этиотропного лечения [3].
В абсолютном большинстве случаев (90–96 %) этиологическим фактором воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является одонтогенная инфекция. Лишь в 4–10 % случаев микроорганизмы могут быть занесены туда из неодонтогенных очагов (карбункулов, фурункулов, воспаленных небных миндалин, инфицированных ран и др.), лимфогенным, контактным и дерматогенным путями [1].
Одонтогенные воспалительные заболевания – самая распространенная
в нашей стране форма септического воспаления. На протяжении ряда лет, не83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
смотря на выдающиеся достижения современной науки, неуклонно происходит смещение воспалительных процессов от ограниченных форм в сторону
распространенных и более тяжелых [4].
Интенсивное развитие антибактериальной терапии, совершенствование
методов профилактики кариеса зубов не привело к существенному снижению
заболеваемости одонтогенной инфекцией. Так, удельный вес больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями составляет 10–20 % от
всех больных, обращающихся в стоматологические поликлиники, и 50 % от
всех больных в структуре госпитализации в челюстно-лицевые стационары [5].
Несмотря на достигнутые успехи медицинской практики, лечение острого и хронического остеомиелита остается сложным и недостаточно эффективным. При остеомиелите нижней челюсти процесс редко диагностируется в
острой и подострой стадиях, а у 65,7–74,3 % пациентов хронический остеомиелит челюсти длится от 6 месяцев до нескольких лет и требует длительного лечения, в том числе с многократным проведением хирургических вмешательств [6].
Широкое применение антибиотиков привело к изменению видового состава и свойств гноеродной микробной флоры, а это, в свою очередь, –
к снижению эффективности антибиотикотерапии. В последние годы отмечены увеличение частоты гнойных послеоперационных осложнений, переход
острых гнойно-воспалительных процессов в хронические, а также рост числа
случаев летальных исходов в результате гнойных заболеваний и их осложнений. Все это вновь привлекло внимание врачей к проблеме гнойной инфекции. Несмотря на применение антибиотиков, число гнойных осложнений неуклонно увеличивается и в настоящее время достигло уровня 40–50-х гг. прошлого столетия [1].
Таким образом, изучение современных схем комплексного лечения пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой
области и разработка принципов стандартизации терапии, особенно антибактериальной, является чрезвычайно актуальной проблемой в настоящее время.
1 Материал и методы исследования
Для проведения эпидемиологического исследования гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области нами был проведен анализ историй болезней отделения челюстно-лицевой хирургии Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко с января по апрель 2009 г. Проанализировано 144 истории болезней хирургических стоматологических больных разных возрастных групп с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстнолицевой области.
Для проведения фармакоэпидемиологического исследования изучалась
структура назначений лекарственных препаратов пациентам с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Для регистрации отбирались разделы: возраст, пол, диагноз, причина, группы назначаемых
препаратов, в дальнейшем – доля отдельных антибиотиков внутри данной
группы.
2 Основные результаты исследования
Среди всех пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями отделения челюстно-лицевой хирургии Областной клинической больницы
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
им. Н. Н. Бурденко преобладают больные остеомиелитом челюстных костей
(рис. 1).
9,70 %
9,70%
0,70%
0,70 %
7,60 %
7,60%
лимфаденит
лимфаденит
фурункул
фурункул
абсцесс
абсцесс
20,10 %
20,10%
61,80%
61,80
%
флегмона
флегмона
остеомиелит
остеомиелит
Рис. 1 Структура гнойно-воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области в Пензенской области
В структуре диагноза гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области доля остеомиелита челюстей составила 61,8 %, из которых
на острый остеомиелит приходилось 77,5 %, на хронический – 22,5 %. Доля
мужчин была больше среди пациентов, страдающих остеомиелитом челюстных костей (58,4 %). Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с остеомиелитом челюстей составила 10 ± 3,0 койко-дня, при этом максимальное пребывание в стационаре приходилось на пациентов с посттравматическим и хроническим остеомиелитом челюстей – 12 ± 2,8 и 12 ± 2,3 койкодня соответственно, минимальное – на пациентов с острым остеомиелитом –
9 ± 2,8 койко-дня.
При изучении этиологии острого остеомиелита оказалось, что преобладала патология одонтогенной природы, на которую приходилось 84 %, гораздо реже встречался посттравматический остеомиелит (14,5 %), отмечался
единичный случай лучевого остеомиелита (1,5 %). Средний возраст пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом составил 32,5 ± 11,2 года. Чуть
моложе и исключительно представителями мужского пола оказались пациенты с посттравматическим остеомиелитом, средний возраст которых составил
30,0 ± 11,6 года.
При изучении структуры назначения лекарственных препаратов пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
выявлено, что противомикробные средства назначаются в 100 % случаев,
причем назначение данных препаратов производится чаще эмпирически.
Во время изучения структуры врачебных назначений при остеомиелите
было выявлено, что микробиологическое исследование не проводилось у подавляющего большинства пациентов.
Возможно, данное обстоятельство связано с повсеместным внедрением
в лечебную практику антибиотиков широкого спектра действия, что снизило
важность проблемы определения возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Данные
о наиболее вероятных возбудителях данной патологии и чувствительности их
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
к антибиотикам имеются в справочной литературе. Поэтому практикующие
врачи при назначении антибактериальной терапии часто руководствуются не
объективными критериями, а сложившимися стандартами лечения или клиническими рекомендациями.
Согласно данным литературы, основными возбудителями одонтогенного остеомиелита являются S. аureus (в 50 % случаев), Streptococcus spp. и, как
правило, анаэробная флора: P. niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroidus spp.
Травматический остеомиелит чаще обусловлен наличием S. aureus, реже могут выделяться Enterobacteriaceae, P. аeruginosa (включая нозокомиальные
штаммы). Мнения разных авторов относительно применяемых антибиотиков
несколько отличаются. Так, по данным Л. С. Страчунского (2007), препаратами выбора при данном заболевании являются оксациллин и цефазолин,
альтернативными средствами – амоксициллин/клавулонат, клиндамицин,
линкомицин, линезолид [7]. Согласно рекомендациям руководства для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия в стоматологии» (2006) терапию остеомиелита, как правило, начинают с линкомицина или цефтриаксона, хорошо накапливающихся в костной ткани, а после получения результатов микробиологического исследования производится коррекция терапии [8].
На территории Пензенской области утверждены нозологические формы
для установления региональных стандартов медицинской помощи (Приказ
№ 521 от 22.10.2009 г. «Об утверждении перечня нозологических форм заболеваний для установления региональных стандартов медицинской помощи и
установлении региональных стандартов медицинской помощи»). В данном
приказе имеется стандарт медицинской помощи больным с воспалительными
заболеваниями челюстей (периостит) для оказания амбулаторно-поликлинической помощи. Для лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболевания челюстно-лицевой области в стационаре региональных стандартов терапии найти не удалось.
При анализе историй болезней с гнойно-воспалительной патологией
челюстно-лицевой области было обнаружено 327 назначений противомикробных средств. В структуре назначений данных препаратов лидировал
метронидазол, назначаемый в 28,4 % случаев, второе место занимал цефазолин (22 %), третье место поделили цефотаксим и диоксидин, применяемые
у 14 % пациентов каждый. Реже других назначались ципрофлоксацин, линкомицин и гентамицин – в 10,4; 7 и 3,7 % случаев соответственно.
В связи с преобладанием острого одонтогенного остеомиелита в структуре изучаемой патологии более подробно анализировалась терапия данного
заболевания. При анализе противомикробной терапии остеомиелита оказалось, что лечение пациентов с острой одонтогенной патологией, как правило,
начиналось с сочетания препаратов (60,7 % случаев). Лидировали следующие
комбинации: цефазолин + метронидазол (16,0 %), цефазолин + метронидазол +
+ диоксидин (8,9 %), ципрофлоксацин + метронидазол + диоксидин (7,1 %) и
цефотаксим + метронидазол (7,1 %). Монотерапия использовалась у 39,3 % пациентов. Лидером по использованию среди противомикробных средств был
цефазолин, применяемый в 19,6 % случаев. Одинаково часто (5,4 % пациентов) назначались линкомицин, цефотаксим и ципрофлоксацин. Реже других
использовался гентамицин, применявшийся у 4,8 % больных острым одонтогенным остеомиелитом челюстей. Необходимость смены препаратов возникала в 17,9 % случаев (рис. 2).
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
1616%
%
16,7 %
16,70%
3,60 %
3,60%
4,80%
4,80 %
8,90%
8,90
%
5,40 %
5,40%
5,40 %
5,40%
5,40 %
5,40%
7,10 %
7,10%
7,10
%
7,10%
19,60
%
19,60%
цефазолин + метронидазол
цефазолин + метронидазол + диоксидин
ципрофлоксацин + метронидазол +
+ диоксидин
цефотаксим + метронидазол
цефазолин
линкомицин
цефотаксим
ципрофлоксацин
гентамицин
цефазолин + метронидазол +
+ диоксидин + цефотаксим
другие
Рис. 2 Структура противомикробных средств,
применяемых в терапии острого одонтогенного остеомиелита
Таким образом, в качестве основного препарата антибактериальной терапии острого одонтогенного остеомиелита челюстных костей применялся
цефазолин, использовавшийся чаще в комбинации с метронидазолом. Использование метронидазола является логичным ввиду частого обнаружения
анаэробов при микробиологическом исследовании при данной патологии, однако из-за выраженной резистентности микроорганизмов он зачастую оказывается малоэффективным. Кроме того, достаточно часто в состав комбинированной терапии входит высокотоксичный препарат диоксидин, являющийся
средством глубокого резерва и отсутствующий в современных стандартах терапии данной патологии. При анализе структуры применяемых противомикробных средств обнаружены разнообразие комбинаций препаратов и необходимость их частой смены в процессе лечения. Данный факт, а также отсутствие региональных стандартов по лечению острого одонтогенного остеомиелита диктует необходимость разработки подходов к стандартизации терапии
данной патологии.
Выводы
1. При изучении эпидемиологии гнойно-воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области в стационарной хирургической практике Пензенской области обнаружено преобладание остеомиелита челюстных костей над
другими заболеваниями.
2. В структуре острого остеомиелита лидирует одонтогенный остеомиелит, регистрировавшийся в 84 % случаев острого остеомиелита.
3. При терапии острого одонтогенного остеомиелита челюстей используется большое количество антибактериальных препаратов, в том числе нерекомендованных к применению, что диктует необходимость разработки подходов к стандартизации терапии данной патологии.
Список литературы
1. Т и м о фе е в , А . А . Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А. А. Тимофеев. – Киев, 2002. – 1009 с.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
2. К о з л о в, В. А . Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний одонтогенной этиологии / В. А. Козлов, О. А. Егорова, Н. В. Троцук // Клиническая стоматология. – 2004. – №. 2. – С. 35–37.
3. Е н г о я н ц, В. В. Оценка эффективности физико-химических методов в комплексном восстановительном лечении флегмон челюстно-лицевой области : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Енгоянц В. В. – Ереван : Научно-исследовательский
институт курортологии и физической медицины Минздрава Республики Армения,
2009. – 25 с.
4. Я р е м е н к о , А . И . Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп :
автореф. дисс. ... докт. мед. наук / Яременко А. И. – СПб. : Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет, 2007. – 37 с.
5. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи / под ред. проф.
А. Г. Шаргородского. – М. : Медицина, 1985. – 352 с.
6. М у б а р а к о в а , Л. Н . Патогенетическое обоснование нового подхода в комплексном лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области: автореф. дис. ...
докт. мед. наук / Мубаракова Л. Н. – Казань : Казанский гос. мед. ун-т, 2008. – 50 с.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред.
Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. – Смоленск : МАКМАХ,
2007. – 464 с.
8. Рациональная фармакотерапия в стоматологии : руководство для практикующих
врачей / Г. М. Барер, Е. В. Зорян, В. С. Агапов [и др.] ; под общ. ред. Г. М. Барера,
Е. В. Зорян. – М. : Литтерра, 2006. – 568 с.
Козин Дмитрий Владимирович
главный врач, стоматологическая
клиника «Алладин» (г. Пенза)
Kozin Dmitry Vladimirovich
Chief physician of the dental
clinic “Alladin” (Penza)
E-mail: alladin@yandex.ru
Родина Олеся Петровна
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра общей и клинической
фармакологии, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Rodina Olesya Petrovna
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of general
and clinical pharmacology, Medical
institute, Penza State University
E-mail: rodina_pharm@ mail.ru
Моисеева Инесса Яковлевна
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой общей
и клинической фармакологии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
Moiseeva Inessa Yakovlevna
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of general
and clinical pharmacology, Medical
institute, Penza State University
E-mail: moiseeva_pharm@mail.ru
Иванов Петр Владимирович
кандидат медицинских наук, доцент,
заведующий кафедрой стоматологии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
E-mail: moiseeva_pharm@mail.ru
88
Ivanov Petr Vladimirovich
Candidate of medical sciences, associate
professor, head of sub-department
of dentistry, Medical Institute,
Penza State University
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
УДК 616.31-085
Козин, Д. В.
Проблемы стандартизации антибактериальной терапии острого
одонтогенного остеомиелита в стационарной хирургической практике
Пензенской области / Д. В. Козин, О. П. Родина, И. Я. Моисеева, П. В. Иванов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 83–89.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 618.3-06:616.98:579.861.2
Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников, А. М. Слетов
РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИНГА ВИДОВОГО СОСТАВА
И ОСНОВНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК
МИКРОЦЕНОЗОВ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
Аннотация. В статье представлены результаты мониторинговых исследований
по изучению видового состава и основных биологических характеристик микроценозов многопрофильных ЛПУ с целью выяснения причинно-следственных связей в популяциях этиологических агентов внутрибольничных инфекций для поддержания адекватного санитарно-противоэпидемического режима.
Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, санитарно-противоэпидемический режим, микроценоз, дезинфектанты, антисептики, лечебно-профилактические учреждения, антибиотикорезистентность.
Abstract. In article submit results of monitoring studies are presented on study of the
aspectual composition and the main biological features microcenoses manysided
MPI for the reason clarifications of the causal relationships in population etiological
agent internal hospital infections for maintenance identical sanitary-against epidemy
mode.
Keywords: nosocomial infections, intrahospital infections, sanitary-antiepidemic
mode, microcenose, desinfectants, antiseptics, medical institutions, antibiotic-resistance.
Введение
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из важнейших
проблем в медицинских учреждениях всего мирового сообщества, являясь
наиболее частым осложнением госпитализации [1]. Основными причинами
возникновения ВБИ являются: появление резистентных к антимикробным
средствам госпитальных штаммов микроорганизмов и создание крупных
больничных комплексов, где из-за наличия большого числа ослабленных лиц,
а также многочисленного медицинского персонала могут создаваться предпосылки для селекции возбудителей госпитальных инфекций и возникновения
особых микробных ассоциаций – микроценозов, где складываются благоприятные условия для долговременной циркуляции этиологических агентов нозокомиальных инфекций [2–4].
В комплексе профилактических мероприятий, направленных на поддержание санитарно-эпидемиологического благополучия и предупреждение
возникновения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических
учреждениях, важнейшее место отводится дезинфекции. Вода, воздух, предметы обстановки, изделия хозяйственно-бытового назначения, в том числе и
медицинские изделия, являются средой обитания, а при определенных условиях и средой размножения возбудителей различных инфекционных болезней
человека, могут выполнять роль факторов передачи возбудителей различных
заболеваний. Дезинфекция трактуется как комплекс рациональных приемов и
методов, направленных на устранение с объектов среды обитания человека и
окружающей среды возбудителей инфекционных болезней. Дезинфекционные мероприятия, таким образом, направлены на нарушение эпидемиологического процесса путем воздействия дезинфицирующими средствами и устройствами на второе звено – механизм передачи возбудителей инфекций [4].
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
Материалы отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о
выделении госпитальных штаммов из дезинфицирующих растворов и антисептиков, используемых в стационарах. Одним из критериев оценки возбудителей ВБИ является устойчивость к дезинфицирующим средствам. Проблеме
изучения чувствительности микрофлоры стационаров к различным дезинфектантам в настоящее время уделяется недостаточно внимания [5]. Между тем
устойчивость микроорганизмов к дезсредствам существенно снижает качество дезинфекции, проводимой в лечебно-профилактических учреждениях
(ЛПУ), что может привести к вспышечной заболеваемости ВБИ. В настоящее
время в практике ЛПУ используются дезинфицирующие средства так называемого «нового поколения». Это средства новые по своему составу, совмещающие в себе дезинфицирующие и моющие свойства, имеющие более щадящее действие для обрабатываемых предметов и поверхностей, чем прежние
дезинфектанты, а также более стабильные, что позволяет использовать их
многократно в соответствии с рабочей инструкцией (в течение нескольких
суток).
Чувствительность микрофлоры к применяемым дезинфицирующим
средствам (ДС) в настоящее время может рассматриваться как один из основных факторов, влияющих на качество дезинфекционных мероприятий в ЛПУ.
Чувствительность различных микроорганизмов к указанным средствам может
варьировать в зависимости от типа ЛПУ, особенностей санитарнопротивоэпидемического режима, политики применения ДС [6].
Цели исследования: выяснение структурных особенностей микроценозов в многопрофильном ЛПУ, изучение особенностей дезинфекционного режима и чувствительности микрофлоры внешней среды учреждений к антибиотикам и дезинфектантам, изучение инфицированности антисептических и
дезинфекционных растворов в отделениях различного профиля, исключение
вероятности участия дезинфицирующих средств в распространении госпитальных штаммов бактерий.
1 Материал и методы исследования
Работа осуществлялась на базе городской клинической больницы, которая является многопрофильным лечебным учреждением. Бактериологические исследования проводились лабораторией больницы.
Произведены мониторинговые исследования, включавшие анализ этиологической структуры нозокомиальных инфекций и чувствительности к антимикробным препаратам: антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам –
с использованием бактериоскопических, культуральных, биохимических методов идентификации бактерий. Определение антибиотикорезистентности
проводилось диско-дифузионным и другими методами [7].
Материалом для исследования возбудителей инфекций дыхательных
путей и легких были бронхоальвеолярная жидкость, аспират трахеобронхиального дерева или мокрота. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи. К раневому отделяемому относили материалы,
выделенные из послеоперационных и посттравматических ран. Для определения возбудителей бактериемии отбирали парные пробы крови. Доставка
материала в лабораторию осуществлялась не позднее 2 ч после забора.
По результатам наблюдения был проведен анализ эпидемиологической
ситуации в различных отделениях в трехлетней динамике.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Нами проведены исследования по определению возможной обсемененности бактериальной флорой дезинфицирующих средств в результате их использования в целях дезинфекции объектов внешней среды, медицинских инструментов и перевязочного материала. Пробы рабочих растворов дезинфектантов отбирали в операционных блоках, перевязочных и процедурных кабинетах различных отделений ЛПУ хирургического и терапевтического профиля, в отделениях интенсивной терапии и т.п.
Нами было проведено исследование чувствительности к дезинфектантам 775 культур микроорганизмов, выделенных с различных объектов внешней среды в многопрофильном стационаре. Оценивалась чувствительность
микрофлоры к разным группам дезинфектантов в бактерицидных режимах:
группе ЧАС (четвертичные аммониевые соединения) («Мистраль», «Дезэффект», «Самаровка», «Диабак»); хлорсодержащим (хлорамин Б, «ЖавельСолид»); кислородсодержащим («Виркон», перикись водорода, «Аниоксид»);
композиционным препаратам («Лижен» (смесь ЧАС и спиртов), «Эффектфорте» (ЧАС, альдегиды), «Аламинол» (спирты, ЧАС, поверхностно-активное вещество)) [8].
2 Результаты исследования и их обсуждение
На основании трехлетнего бактериологического наблюдения можно утверждать, что в больнице сложился определенный микробиологический пейзаж, который включает в себя широкий спектр микроорганизмов: St.еpidermidis, S.aureus, Streptococcus, нейссерии, энтерококки и др. (рис. 1).
Ассоциации
РМН
НГОБ
Клебсиелла
Протей
Эшерихии
Серрации
Псевдомонады
Энтеробактер
Микрококк
Клостридии
Грибы Кандида
Коринобактерии
Энтерококк
Стрептококк
Эпидермальный стафилококк
Золотистый стафилококк
Рис. 1 Особенности видовой структуры микроценоза стационара
Отмечены различия в этиологической структуре инфекций отделений
различного профиля. В настоящий момент в структуре выделенной микро92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
флоры преобладают грамположительные микроорганизмы, на долю которых
приходится 66,7 % всех обследованных случаев гнойно-септической инфекции (ГСИ). Соотношение различных видов микроорганизмов стабильно, его
колебание незначительно. В этиологической структуре ГСИ из грамположительной микрофлоры преобладали КОС (коагулозоотрицательные стафилококки), стрептококки, золотистые стафилококки, Candida, энтерококки, группа стафилококков, которая составляет 42 ± 0,7 %. Среди них наибольший
удельный вес приходится на St.epidermidis – около 24,5 ± 0,4 %. Вторым
по значимости является St. aureus (16,9 ± 0,4 %).
Помесячное распределение выделенных культур стафилококков показывает, что динамика распределения эпидермального и золотистого стафилококка приблизительно совпадает, что может свидетельствовать о том, что на
их распространение и сохранение во внешней среде действуют общие механизмы (табл. 1).
Таблица 1
Ведущая микрофлора за 2008 г.
Выделенная микрофлора
St. epidermidis
S.aureus
НГОБ
Нейссерии
Энтерококки
Энтеробактерии
Streptococcus
P. aeruginosa
Эшерихии
Candida
Процент выделения
от общего числа
24,7
16,6
8,1
5,2
4,9
3,9
3,6
3
2,7
12
Процент выделения
от общего числа
24,2
17,3
7,6
4,7
5,0
4,5
3,3
4,0
3,53
13
Грибковая микрофлора в среднем составляет 12,5 %. В основном она
представлена штаммами Candida albicans.
Среди грамотрицательной микрофлоры преобладали энтеробактерии,
эшерихии, неферментирующие грамотрицательные бактерии, псевдомонады,
причем доля неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов в
2007 г. резко возросла.
Из крови в течение трех лет преобладали высевы коагулазонегативных
стафилококков (34,5 %), золотистого стафилококка (11,5 %), представителей
грибов рода Candida (9 %), неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов (9,6 %), псевдомонад (6,9 %), энтеробактерий (6,7 %).
Из мочевыводящих путей высеивались эшерихии (38,6 %), коагулазонегативные стафилококки (14,6 %), энтеробактерии (12 %), энтерококки
(9 %), протей (6,2 %). В крови преобладает грамположительная микрофлора
(69 %), в моче – грамотрицательные микроорганизмы (57 %). В 2007 г. в моче
отмечалось значительное содержание ассоциированной микрофлоры –
до 33 %. Процент микробных ассоциаций остается в среднем на одном уровне (27 %). Особенно часто встречаются ассоциации, включающие в себя
2–4 микроорганизма: в мокроте – до 63 %, в зеве, носу – до 36 %, в ушах –
16 %, в раневом отделяемом – до 21 %.
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Среди прочей микрофлоры отмечалось наличие плесневых грибков,
непатогенных дрожжей, пневмококков, цитробактерий, серраций, коринебактерий, протеев и клебсиелл.
Обнаружено наличие полирезистентных штаммов золотистого и эпидермального стафилококков, P. aeruginosa. У псевдомонад отмечаются наиболее высокие показатели резистентности к цефазолину, гентамицину (>85 %).
Как видно из рис. 2, наиболее эффективными антибиотиками при ГСИ,
вызванных P. aeruginosa, являются цефатоксин и линкомицин. У стафилококков наблюдалась антибиотикорезистентность к пенициллину, гентамицину
(40–70 %). При послеоперационных осложнениях, вызванных этими этиологическими агентами, целесообразно применение ципрофлосацина, цефазолина, гентамицина.
Рис. 2 Характеристика чувствительности к антибиотикам
у представителей ведущей госпитальной микрофлоры
В ЛПУ используются современные дезинфекционные средства, такие
как «Дезэффект», «Аламинол», «Лижен», что повышает эффективность
проводимых профилактических мероприятий и экономически более рентабельно.
Установлено наличие штаммов микроорганизмов, обладающих различной чувствительностью к дезинфицирующим средствам и антисептикам:
«Аламинол» – 7 % устойчивых форм, «Эффект-форте» – 3,6 %, 3 % хлор –
3 % (рис. 3).
Неудовлетворительными показателями обладают «Жавель-Солид» (4,5–
58,5 % устойчивых форм), «Диабак» (1–45,6 %) и «Виркон» (5,1–22,8 %).
К этим средствам резистентность микроорганизмов наибольшая (рис. 4).
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
Рис. 3 Устойчивость штаммов микроорганизмов
к дезинфицирующим средствам, применяемым в ЛПУ, 2006 г.
Рис. 4 Устойчивость штаммов микроорганизмов
к дезинфицирующим средствам, применяемым в ЛПУ, 2007 г.
Наименьшей чувствительностью к дезинфектантам обладают культуры
Pseudomonas aeruginosa (устойчивость – 12,5–58,5 %), S. aureus (0,5–33,9 %),
S. epidermidis (4–25,8 %). Наблюдается появление полирезистентности условно-патогенных микроорганизмов к применяемым в ЛПУ дезинфектантам.
При этом штаммы P. aeruginosa и S. aureus характеризуются множественной
устойчивостью к «Эффект-форте», препарату «Виркон», к средствам «Жа95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
вель-Солид» и «Диабак», а среди штаммов S. epidermidis выявлено наличие
резистентных форм к двум препаратам – «Жавель-Солид» и «Диабак» (рис. 5).
Рис. 5 Устойчивость штаммов микроорганизмов
к дезинфицирующим средствам, применяемым в ЛПУ, 2008 г.
Наибольшее число устойчивых форм выявлено к средству «ЖавельСолид» – 143 штамма из 422 (33,8 %).
Наиболее эффективным оказалось содержашее ЧАС средство «Мистраль», к которому были чувствительны более устойчивые к другим дезинфекционным средствам P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis. Все тестируемые дезинфектанты были высокоактивными в отношении Аcinetobacter spp. и
энтерабактерий.
Заключение
Таким образом, в этиологической структуре возбудителей госпитальных инфекций преобладают грамположительные бактерии S. aureus и S. epidermidis.
Возбудители внутрибольничных инфекций обладают различной чувствительностью к антибиотикам и дезинфектантам, наибольшей резистентностью обладают штаммы Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis.
Для снижения частоты инфекционных осложнений необходимо учитывать
механизмы антибиотикоустойчивости ведущих возбудителей. Особое внимание должно уделяться резистентности к гентамицину и пенициллину у стафилококков, к линкомицину и гентамицину у энтеробактерий.
Самая высокая устойчивость отмечается к средству «Жавель-Солид».
При выработке тактики дезинфекционных мероприятий необходимо осуществлять подбор ДС с учетом чувствительности к ним выделенных микроорганизмов. Наличие высококого уровня устойчивости к дезинфектантам может
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Организация здравоохранения
рассматриваться как одна из причин неэффективности дезинфекции и высокой колонизации внешней среды
Значительная степень устойчивости микроорганизмов, предположительно, связана с нерациональной тактикой дезинфекции, использованием
средств с просроченным сроком годности, нерациональной сменой ДС при
ротации (на препараты той же группы).
При выработке тактики дезинфекционных мероприятий целесообразно
учитывать специфику работы различных отделений и характер устойчивости
госпитальных штаммов к дезинфектантам.
Список литературы
1. Ш в е д о в , Д . В. Актуальные вопросы профилактики внутрибольничных инфекций / Д. В. Шведов, С. С. Кострица, А. А. Малиновский, А. А. Матвеев // Вестник
Российской военно-медицинской академии. – 2008. – № 2. – С. 453.
2. С у б о р о в а , Т. Н . Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых
ранений и травм : автореф. дисс. … докт. биол. наук / Суборова Т. Н. – СПб.,
2007. – 47 с.
3. Н и к о л а е в а , Н . В. Антибиотикочувствительность штаммов Pseudomonas
aeruginosa и Acinetobacter baumanii, изолированных в многопрофильном стационаре / Н. В. Николаева, М. В. Кузнецова, О. Е. Ямлиханова, Т. И. Карпунина //
Современные проблемы инфекционной патологии человека : сборник научных
трудов. – Минск : ФУАинформ, 2009. – Вып. 2. – С. 362–364.
4. К а р н и з , А . Ф. О необходимости совершенствования организации дезинфекционных мероприятий в ЛПУ ВС РФ / А. Ф. Карниз, В. Д. Мосягин, В. И. Сибилев [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2008. – № 2. –
C. 158–159.
5. С а п е р к и н , Н . В. Исследование устойчивости госпитальных штаммов к хлорсодержащим дезинфектантам / Н. В. Саперкин, И. Г. Алексеева // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2008. – № 2. – С. 467–468.
6. К о в а л и ш е н а , О . В. Роль различных отделений многопрофильного ЛПУ
в поддержании эпидемического процесса госпитальных инфекций / О. В. Ковалишена // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2008. – № 2. –
С. 498.
7. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования /
под ред. М. О. Биргера. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1982. – 464 с.
8. Дезинфицирующие средства : справочник / под ред. М. В. Капусткиной. – М. :
БИНГО ГРАНД, 2005. – 336 с.
Митрофанова Наталья Николаевна
старший преподаватель, кафедра
микробиологии, эпидемиологии,
инфекционных болезней,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
Mitrofanova Natalya Nikolaevna
Senior lecturer, sub-department
microbiology, epidemiology
and infection deceases, Medical Institute,
Penza State University
E-mail: meidpgumi@yandex.ru
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Мельников Виктор Львович
кандидат медицинских наук,
заведующий кафедрой микробиологии,
эпидемиологии, инфекционных
болезней, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Melnikov Viktor Lvovich
Candidate of medical sciences,
head of sub-department of microbiology,
epidemiology and infection deceases,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: meidpgumi@yandex.ru
Слетов Михаил Михайлович
ассистент, кафедра микробиологии,
эпидемиологии, инфекционных
болезней, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет; врач-эпидемиолог,
Городская клиническая больница скорой
медицинской помощи
им. Г. А. Захарьина
Sletov Mikhail Mikhaylovich
Assistant, sub-department of microbiology,
epidemiology and infection deceases,
Medical Institute, Penza State University,
epidemiologist, Municipal Clinical
Emergency Hospital
named after G. A. Zakharyin
E-mail: meidpgumi@yandex.ru
УДК 618.3-06:616.98:579.861.2
Митрофанова, Н. Н.
Результаты мониторинга видового состава и основных биологических характеристик микроценозов многопрофильного стационара /
Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников, А. М. Слетов // Известия высших
учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. –
№ 4 (12). – С. 90–98.
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 576.8:573.6.086.83
В. Д. Похиленко, А. М. Баранов, К. В. Детушев
МЕТОДЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ХРАНЕНИЯ КОЛЛЕКЦИОННЫХ
КУЛЬТУР МИКРООРГАНИЗМОВ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ
Аннотация. Представлен критический обзор методов хранения микроорганизмов, практикуемых в международных, национальных, региональных, институтских и университетских коллекциях живых культур. Описаны факторы,
значимые на этапе подготовки выбранных для консервации микробных культур и влияющие на исход их хранения. Рассмотрены пути совершенствования
методов хранения микроорганизмов, которые могут быть полезными в практической работе.
Ключевые слова: микроорганизмы, хранение, методы консервации, криопротекторы, замораживание, высушивание, реактивация.
Abstract. There is a critical review of microorganism storage procedures that are
commonly used by international, national, local, college and university collections
of living cultures. Significant factors for preparing selected microbial cultures to be
preserved, and for the storage outcome, are described. Approaches allowing the improvement of available storage procedures to become practically valuable are under
consideration.
Keywords: microorganisms, storage, conservation procedures, cryo-protectant,
freezing, lyophilization, reactivation.
Введение
Несмотря на постоянное углубление наших знаний в области генетики,
биохимии, физиологии и экологии микроорганизмов, мы все еще далеки от
понимания полной картины о процессах, ответственных за обратимый переход клеток микроорганизмов в анабиотическое состояние. Примерно за
60-летнюю историю активного изучения мира микроорганизмов и создания
их коллекций накопились достаточно общие, но все еще не вполне четкие, по
нашему мнению, представления по управлению процессами консервации и
восстановления жизнеспособности каждого конкретного организма. Сопоставляя количество вновь открываемых или создаваемых рекомбинантных
микроорганизмов с весьма немногочисленными приемами их хранения, основанными на общебиологических представлениях о строении и физиологии
микробных клеток, становится понятным явное отставание знаний в области
конкретных подходов. Объем работ по исследованию структурно-функциональных перестроек клеток микроорганизмов под воздействием факторов
консервации-реактивации, интерес к которым начал стремительно расти в
60–70 гг. (вероятно, после нахождения живых микробов во льдах Арктики, а
также благодаря растиражированной в прессе и в кинематографии возможности продления жизни с помощью замораживания организмов 1–8), существенно уменьшился уже в конце 80-х гг. прошлого столетия. Накопленного ба99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
гажа знаний в этой области могло, на первый взгляд, оказаться достаточно,
чтобы вполне удовлетворительно применять его десятилетиями в практической работе.
Так, весьма богатый опыт работы с коллекциями [9–15] свидетельствует о том, что ряд современных методов консервации оказывается относительно эффективным при поддержании лабораторных культур микроорганизмов.
Однако эффективная консервация с полным сохранением популяций и геномов представляет собой проблему, особенно если учесть необычайное физиологическое разнообразие микроорганизмов, а также то, что способность сохранять жизнеспособность в определенных условиях оказывается связана не
только с родом и видом микроорганизма, но нередко с его расой [16, 17]. Поэтому, как бы ни был ценен эмпирический опыт по поддержанию культур,
актуальной остается и попытка анализа природных процессов, в ходе которых многие микроорганизмы успешно сохраняются в природе, несмотря на
весьма жесткие там условия, отнюдь не способствующие активной их жизнедеятельности. Механизмы этих процессов в отдельных более хорошо изученных случаях столь эффективны, что обеспечивают сохранение микроорганизмами жизнеспособности и генетической стабильности в течение весьма
длительных сроков [18]. В целом практика консервации, развивавшаяся на
протяжении многих десятилетий, эмпирически выработала ряд приемов, в
различной степени соответствующих тем механизмам погружения клеток в
анабиотическое состояние, которые были выявлены (и продолжают выявляться) при изучении образования, свойств и прорастания специализированных покоящихся клеток микроорганизмов.
Однако, как нам представляется, используются не все возможности,
равно как и не все их комбинации. Существующая практика консервации
ориентируется обычно на задачу создания по возможности немногочисленных и специализированных приемов, позволяющих перевести в анабиотическое состояние вегетативные клетки разнообразных микроорганизмов.
По современным сведениям, более 99 % микроорганизмов, обитающих
в окружающей среде, плохо культивируются в искусственных условиях 19–
22. Это так называемые некультивируемые микроорганизмы, исследование
которых сопряжено с необходимостью их сохранения, что предполагает
соответствующие работы по выбору условий консервации-реактивации.
В связи с указанным работы по выяснению более четких представлений
по управлению процессами консервации и восстановления жизнеспособности
конкретных микроорганизмов сохраняют актуальность, внося существенный
теоретический и практический вклад в проблему сохранения все увеличивающегося биологического разнообразия. Чтобы сравнить эффективность
существующих методов консервации, выявить возникающие проблемы, а
также обозначить современные тенденции по совершенствованию методов
хранения, целесообразно провести анализ методов консервации микроорганизмов, практикуемых в мире.
Поддержание штаммов в рабочем состоянии, сохранение их ценных
свойств являются важными условиями практически любой работы с микроорганизмами – от первичного изучения до использования их в производстве
различных биопрепаратов. В данной работе мы приводим краткий обзор литературы по методам хранения микроорганизмов 12, 15, 23–31, опустив
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
наиболее очевидные для специалистов детали и больше уделив внимания их
критической оценке.
1 Методы непродолжительного хранения микроорганизмов
Методы непродолжительного хранения являются одними из самых
простых, не требующих дорогостоящего оборудования и в то же время незаменимых в повседневной работе с микроорганизмами.
Субкультивирование, или метод перевиваемых культур
Субкультивирование, или периодический пересев на свежие агаризованные среды, относится к старейшим и давно уже ставшим традиционными
методам поддержания и сохранения бактериальных культур как в лабораторных, так и промышленных условиях. Интервал между пересевами зависит от
микроорганизма, используемой среды, температурных условий хранения.
Поддерживающая среда. Предпочтительнее использовать минимальные среды, поскольку в них процессы метаболизма в микроорганизмах идут с
пониженными скоростями и поэтому промежутки между пересевами удлиняются. Однако для роста некоторых бактерий требуются комплексные среды. Или же для сохранения их специфических физиологических свойств необходимо присутствие в среде сложных соединений. При использовании
комплексной среды могут потребоваться более частые пересевы, связанные с
ускоренным ростом бактерий или накоплением конечного продукта метаболизма.
Температура хранения. Допускается хранение культур микроорганизмов при комнатной температуре в закрытом контейнере. Для уменьшения
высыхания культур используют пробирки с завинчивающимися крышками
или резиновые пробки либо обычные ватно-марлевые пробки, которые обертывают парафильмом и помещают в полиэтиленовый пакет. Чтобы уменьшить скорости метаболизма микроорганизмов, культуры лучше хранить в
бытовом холодильнике при температуре 5–8 °С. Используя эти меры предосторожности, можно сохранять большинство бактерий в течение 3–5 месяцев
без пересева 23.
Режим пересевов. Частоту пересевов определяют экспериментальным
путем, стараясь проводить их как можно реже во избежание селекции вариантов. На случай потери культуры желательно сохранять ее дубликаты. После
каждого пересева культуру проверяют на чистоту и периодически проводят
сокращенную проверку для выявления каких-либо изменений в фенотипических свойствах бактерий. В пересеваемых культурах не следует выделять
единичные колонии, поскольку при этом повышается вероятность селекции
мутантов.
Преимущества и недостатки метода. Метод периодических пересевов
прост в исполнении и используется для многих микроорганизмов. Он общедоступен и позволяет легко контролировать чистоту штаммов 23, 25, 29, 31.
Недостатками же метода являются необходимость соблюдения регламентов
пересевов, потребность в большом количестве посуды, питательных сред,
значительные затраты времени, риск загрязнения культуры, ошибки при обозначении штаммов или наклеивании неправильной этикетки, случаи селекции, риски потерь культур и т.д. 23, 24, 32–34. Известны случаи изменения
биологических свойств микробных культур и даже их гибель 35. При час101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
тых пересевах штаммы-продуценты из-за спонтанной диссоциации нередко
могут терять или снижать способность к выработке целевых продуктов.
Хранение под минеральным маслом
С помощью этого сравнительно простого и дешевого метода удается
весьма успешно сохранять месяцами или даже годами многие виды бактерий.
Впервые его применил A. Limier в 1914 г. для поддержания возбудителя гонореи 30. Для этого метода обычно используют стерильное минеральное
масло медицинского назначения (например, вазелиновое масло с удельной
плотностью 0,865–0,890 г/см3).
Техника проведения. Масло стерилизуют в сушильном шкафу при температуре 170 °С в течение 1–2 ч, поскольку автоклавирование для этой цели
применять не рекомендуется [23–25]. Культуры выращивают в пробирках –
на скошенном питательном агаре (косячках), в толще агаризованной среды
(столбиках) или в жидкой питательной среде соответствующего состава.
В пробирки с выросшими микроорганизмами стерильно наливают слой минерального масла высотой не менее 2 см (косячки должны быть покрыты
полностью). Слой масла служит защитой культур от высыхания, одновременно понижая их метаболизм. Покрытые маслом культуры хранят в вертикальном положении в холодильнике. Для проверки сохранности культур периодически определяют их жизнеспособность. Обычно культуры пересевают
1–2 раза в год на свежую среду. Для этого используют инокуляционные иглы
или петли. При обжиге иглы (петли) следует позаботиться о том, чтобы брызги масла не попали на окружающие предметы и персонал. Пересеянные культуры снова покрывают стерильным маслом, а исходные материалы хранят до
тех пор, пока не станет ясно, что заложенный на хранение штамм не загрязнен и не изменен.
Недостатки метода. Этому методу присущи такие же недостатки, как
и обычному субкультивированию. Кроме того, всегда велика вероятность загрязнения и потери штамма вследствие использования нестерильного масла.
Хранение в воде и водно-солевых растворах
Первые эксперименты по хранению в физиологическом растворе и дистиллированной воде были выполнены с некоторыми видами фитопатогенных
бактерий и микроскопических грибов, которые оставались живыми до двух
лет, но это было не во всех случаях. Сообщалось также об успешном сохранении бактерий рода Acinetobacter и дрожжей вида Saccharomyces cerevisae.
Считается, что этот метод применим для большинства микроорганизмов, если их требуется сохранить в течение, например, месяца [29, 30, 31]. Микробные клетки при использовании этого метода переходят в покоящееся состояние – гипобиоз [31].
Техника проведения. Клетки с плотностью не более 109 КОЕ/мл вносят
в пробирку с индифферентной жидкостью с физиологическим ионным составом и подходящим рН. Например, оптимальный pH для месячного сохранения E. Coli – 8 ед., для S. cerevisiae – 5,5 ед. [30]. Пробирки с инокулятом хранят в холодильнике при температуре 4–8 °C.
Недостатки метода. По нашим наблюдениям, велика вероятность загрязнения штаммов вследствие благоприятных условий (влажность и температура) для роста грибной флоры во внутреннем объеме пробирки.
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
Хранение высушиванием на твердых носителях
Большинство бактериальных культур гибнет при высыхании в лабораторных условиях. Однако некоторые культуры, особенно спорообразующие,
если были высушены в подходящих для них носителях, сорбирующих влагу,
сохраняются годами [18, 29].
В практике хранения микроорганизмов используются самые разнообразные носители – почва, песок, бумага, смолы, желатин, активный уголь,
зерна злаков и многие другие [18, 23, 24, 27–37].
Почва. Спорообразующие бактерии можно успешно хранить годами в
стерильной почве, высушенной на воздухе. Почву стерилизуют автоклавированием по нескольку часов в течение двух дней. Инокулят из суспензии спор
(по 1 мл) вносят в пробирку со стерильной почвой и оставляют при комнатной температуре до заметного высыхания. Затем пробирки закрывают стерильными резиновыми пробками и хранят в холодильнике.
Аналогично поступают и при использовании в качестве носителей песка, семян злаковых (например, проса). По данным ряда авторов, культуры актиномицетов, находящихся в стерильной почве, сохраняют жизнеспособность
в течение 30 и более лет [32–34].
Бумага. Сравнительно простым и недорогим способом хранения бактерий является их высушивание на полосках или дисках стерильной фильтровальной бумаги [23, 24, 27, 37]. Этот метод идеален для обеспечения контроля качества культур. В общей пробирке или в пузырьке с закручивающейся
крышкой можно хранить много дисков, содержащих одну и ту же культуру.
При необходимости диск достают стерильным пинцетом и в стерильных условиях вносят его в соответствующую питательную среду. Техника этого метода заключается в следующем. Стерильную бумагу пропитывают суспензией бактерий, содержащей не менее 108 клеток/мл, и высушивают на воздухе
или под вакуумом. Бактерии лучше выживают при высушивании под вакуумом. Полоски или диски бумаги хранят в запечатанных пробирках в эксикаторах, которые лучше всего поместить в холодильник.
Желатина. Многие гетеротрофные бактерии можно хранить в высушенных каплях или дисках желатины [23, 27–34]. Обычно в таком виде бактерии лучше сохраняются при температуре минус 20 °С, чем при субнулевых
и тем более чем при комнатной температуре. Желатиновые культуры готовят
следующим образом. Культуры выращивают в подходящих для них средах.
Осадок клеток, отделенный центрифугированием в стерильных условиях, ресуспендируют в малом количестве жидкой среды, переносят в пробирку
с 2–5 мл расплавленной пищевой желатины и инкубируют при температуре
30 °С до плотности 108–1010 клеток/мл. Затем из пробирки отбирают с помощью стерильной пастеровской пипетки или шприца требуемое количество бактериальной суспензии и раскапывают ее на дно стерильной пластмассовой чашки Петри. Чашку Петри помещают в эксикатор, содержащий пятиокись фосфора, и вакуумируют. Высохшие капли желатины переносят в
стерильные пробирки с завинчивающимися крышками и хранят в холодильнике. По мере необходимости хранившиеся микроорганизмы реактивируют и
далее инокулируют ими пробирки, содержащие соответствующие питательные среды.
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Хранение замораживанием при температурах
ниже точки кристаллизации воды
Обычное замораживание. От хранения в воде и водно-солевых растворах данный метод отличается тем, что емкости с образцами помещают в морозильную камеру холодильника при температуре от минус 10 до минус 20 °С.
Такой простой прием замораживания проб в отличие от обычного нахождения микроорганизмов в водной среде позволяет заметно продлить сохранность штаммов и уменьшить вероятность их загрязнений, что бывает удобно
при исследовании большого количества изолятов. Некоторые бактерии при
таком способе консервации оставались живыми от 6 месяцев до 2 лет хранения [23, 31], но чаще, как показывает наш опыт работы со штаммами лактобактерий, этот срок ограничивается месяцем для палочковидных форм и составляет до полугода для кокковых форм.
Недостатки метода. Такой способ хранения не рекомендуется применять для криочувствительных бактерий из-за их повреждений в эвтектических смесях концентрированных растворов электролитов и высокой вероятности генетического обмена между клетками, что может способствовать неконтролируемой селекции культуры [28, 30, 31, 33, 34, 38].
2 Методы длительного хранения микроорганизмов
Длительное хранение клеток без утраты ценных свойств проводится
методами, обеспечивающими существенное торможение протекающих у них
жизненных процессов. Это достигается путем глубокого замораживания микроорганизмов или их высушивания из замороженного (лиофилизация) либо
непосредственно из жидкого состояния (L-высушивание) [9, 10, 12, 23, 24,
28–31, 33, 34, 38–40]. Высокий эффект консервации этими методами достигается тем, что клетки, лишаясь свободной воды в условиях субнулевых и(или)
криогенных температур, переходят в состояние анабиоза.
Консервация замораживанием при низких температурах
Практически все известные группы бактерий способны длительно храниться в замороженном состоянии при низких (криогенных) температурах
(температуры ниже 120 К, т.е. менее минус 153 °С) [29, 31, 33, 34]. Такую
температурную область хранения обеспечивают сжиженные газы – воздух
(80 К или минус 193 °С); азот (77,4 К или минус 196 °С); неон (27,1 К или
минус 246 °С); водород (20,4 К или минус 256 °С); гелий (4,2 К или минус
269 °С) [41]. Исполняя роль хладоагентов, они могут относительно долго оставаться в сосудах Дьюара или сделанных по их принципу специальных хранилищах с хорошей теплоизоляцией. Испаряясь под атмосферным давлением,
эти газы в сжиженном состоянии достаточно хорошо поддерживают постоянную температуру нормального кипения каждого из них.
Все же наибольшее практическое распространение для криоконсервации (от греч. krýos – холод, мороз, лед) из-за доступности и безопасности получил жидкий азот. Поэтому криоконсервация в жидком азоте или его паре
является основным для большинства коллекций культур. Этим методом консервируют самые различные биоматериалы – актиномицеты, бактерии,
дрожжи, грибы, вирусы растений и животных, культуры клеток и т.д. В ряде
музеев многие бактериальные культуры достаточно успешно хранятся при
104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
температурах, которые обеспечивают современные морозильники или кельвинаторы (обычно до минус 86 °С). При этих температурах хранения скорость отмирания может быть в 1000 раз меньше, чем при минус 10 °С [33].
О востребованности метода криоконсервации биоматериалов свидетельствует достаточно хорошо развитая инфраструктура производства и маркетинга криогенного оборудования, включающего программные замораживатели, хранилища и транспортные резервуары, морозильники, а также различные расходные материалы [42].
Криогенное оборудование
Замораживатели. Для криоконсервации микроорганизмов, как правило, не требуется специальных программных замораживателей (BioArchive
[43]), как для клеток эукариотов, клеточных линий и органов.
Хранилища. Это специализированное оборудование, выпускаемое различными фирмами [44–55], обеспечивает возможности транспортировки и
хранения материалов в жидком азоте.
Морозильники. Выпускается множество типов низкотемпературных холодильников, которые успешно применяются для хранения клеточных материалов. Это, например, низкотемпературные морозильники типа Vestfrost VT
[48], MDF-U6086S SANYO HVU 586 [49, 50], МШ, МЛ [51], быстрозамораживатель NZKP-48/80 Frigera [52] и др. Однако при этом необходимо помнить, что иногда выключается электропитание сети или выходит из строя
компрессор. В таких случаях потерю ценных коллекций помогают предотвратить сигналы предупреждения, а также запасные морозильники или электрические генераторы. Современные морозильники обычно оборудованы
аварийной сигнальной системой, работающей на аккумуляторе, а некоторые
из них и устройствами аварийной подачи паров жидкого азота или углекислого газа (LN2 или CO2).
Используемые материалы
Емкости и принадлежности. Выпускаются различные виды емкостей
для хранения бактерий в жидком азоте. Для этих целей используются толстостенные боросиликатные ампулы с готовыми насечками, полипропиленовые
пробирки 38×12,5 мм с завинчивающимися крышками и силиконовыми прокладками производства Greiner bio-one [23, 53]. Из-за увеличивающегося количества консервируемых проб возникла необходимость в уменьшении размеров емкостей для хранения. Компанией Cryo Bio System's (CBS™) предложены соломины с хлопковой и гидрофобной пробкой, специально созданные
для хранения биологических образцов в жидком азоте и парах азота, а также
в низкотемпературных морозильниках [54, 55]. По безопасности они отвечают стандартам ISO 9002 и FDA. CBS™-соломины поставляются в различных
вариантах: 0,3; 0,5 и 1,0 мл со штриховым кодом и без него. CBS™-соломины
обеспечивают сохранение изначального качества образцов в ходе процедур
разморозки-заморозки. Разделяя первоначальный материал на небольшие
аликвоты, хранящиеся в соломинах CBS™, можно размораживать только образцы, необходимые для текущей работы. Поэтому весь материал не подвержен повторяющимся циклам разморозки-заморозки. Благодаря тому, что
CBS™ оптимизировала пространство для хранения, увеличение количества
образцов не требует дополнительного пространства по сравнению с хранени105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ем в больших пробирках. Так, в одну гоблету (контейнер) может помещаться
до 168 соломин на 0,5 мл, а в одну канистру – до 6 гоблет, что позволяет хранить более чем 120 000 образцов в одном 600-литровом азотном криохранилище, что отражает четырехкратное увеличение вместимости по сравнению с
криопробирками, при этом практически не требуется никаких дополнительных затрат. CBS™-соломины сделаны из материала, устойчивого к длительному хранению при низких температурах. В этой же компании можно приобрести оборудование для автоматического заполнения, запайки, наклейки,
маркировки и обрезки соломин (CBS™ PACE, CBS™ SYMS).
Криопротекторы. При хранении бактерий в жидком азоте применяют
криопротекторы двух типов [23, 24]. К первому относятся глицерин и диметилсульфоксид (ДМСО), которые легко проходят через клеточную мембрану
и обеспечивают как внутриклеточную, так и внеклеточную защиту от замораживания. Ко второму виду криопротекторов относятся такие вещества, как
сахароза, лактоза, глюкоза, маннит, сорбит, декстран, поливинилпирролидон
и полигликоль, которые обеспечивают защитное действие на наружной поверхности клеточной мембраны. Протекторы первого типа, т.е. глицерин и
ДМСО, оказались более эффективными и пригодными для широкого круга
бактерий. Выбор криопротектора зависит от вида бактерий. При замораживании новых штаммов следует предварительно проверить действие на них криопротектора. Глицерин и ДМСО обычно добавляют в ростовую среду в концентрации 5–10 %. Глицерин стерилизуют автоклавированием 15 мин при
давлении 104 Па. Стерилизацию ДМСО осуществляют фильтрованием, используя пористые свечи «Села» или установку стерилизующей фильтрации.
ДМСО собирают порциями по 10–15 мл в стерильные пробирки и хранят
в замороженном состоянии при температуре минус 5 °С (ДМСО замерзает
при температуре минус 18 °С).
Техника проведения
Подготовка культуры. Клетки выращивают в соответствующей среде.
В случае жидких культур клетки отделяют в стерильных условиях центрифугированием и ресуспендируют осадок в стерильной свежей среде, содержащей или 10 % (объем/объем) глицерина (готовят добавлением 20 % глицерина к равному объему стерильной среды), или 5 % (объем/объем) ДМСО (готовят добавлением соответствующего количества 100 % ДМСО к стерильной
среде). В случае роста культур на агаре клетки смывают с его поверхности
стерильной жидкой средой, содержащей подходящий криопротектор, гомогенизируют, добиваясь плотности по стандарту мутности не менее 108 клеток/мл, разливают в ампулы по 0,4 мл суспензии.
Заполнение емкостей. Консервируемые пробы разливают в стерильные
маркированные емкости, устойчивые к криодеструкции (боросиликатные ампулы, криопробирки, криовиалы, пластиковые соломинки) [53, 54], герметично закрывают или запаивают.
Замораживание. Наилучшие результаты по выживанию и восстановлению бактериальных культур были получены в случае медленного охлаждения
клеток, например со скоростью 1 °С/мин [23, 24].
Технология медленного охлаждения следующая [23]:
– ампулы с культурой помещают в алюминиевый контейнер, который
вставляют в картонную или пластиковую коробку;
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
– коробку ставят в морозильную камеру автоматического низкотемпературного холодильника и устанавливают определенную скорость охлаждения;
– замораживают клетки при контролируемой скорости охлаждения
1 °С/мин до минус 30 °С, а затем при значительно большей скорости
(15–30 °С/мин) – до минус 150 °С;
– после достижения этой температуры ампулы переносят в сосуд с
жидким азотом и хранят в нем при температуре минус 196 °С или над ним в
парах азота при температуре минус 150 °С.
С помощью более современного оборудования, каким, например, является автоматизированная система замораживания и хранения BioArchive [43],
пробы консервируют следующим образом:
– клеточный материал, подготовленный к хранению, закладывается в
специальные пластиковые контейнеры;
– пластиковые контейнеры помещают в программный замораживатель,
где начинается процесс охлаждения по специальной программе, которую
можно менять по необходимости.
Процесс происходит в заполненной жидким азотом емкости, по периметру и концентрическим окружностям которой радиально расположены
стальные ячейки стандартной формы для крепления образцов, количество которых может достигать 3626 штук.
Извлечение, загрузка образцов осуществляются с помощью механической руки, управляемой компьютером.
Каталогизация образцов ведется с использованием системы штрихкодов.
Если нет ни программируемого холодильника, ни системы BioArchive,
медленного охлаждения проб добиваются следующим путем [23]:
– стеклянные или пластмассовые ампулы с культурой в лотке из нержавеющей стали помещают на 1 ч в морозильник при температуре минус 60 °С;
– затем погружают их на 5 мин в баню с жидким азотом. Скорость охлаждения при этом составляет приблизительно 1,5 °С/мин;
– после этого пробы на хранение погружают непосредственно в жидкий азот (температура минус 196 °С) либо подвешивают в его парах (температура минус 150 °С).
Оттаивание. Обнаружено, что быстрое нагревание замороженных
микроорганизмов приводит к их быстрому восстановлению [28]. Подобные
испытания были проведены с замороженными клетками бактерий из Американской коллекции типовых культур [23, 26]. Чтобы оживить замороженные
культуры, их быстро оттаивают на водяной бане при температуре 37 °С и
слабом встряхивании, пока не растает весь лед. Если ампулы стеклянные, для
этого обычно требуется 40–60 с, а если полипропиленовые, – от 60 до 120 с.
Сразу же после оттаивания ампулу извлекают из водяной бани и дезинфицируют ее 70 % этанолом. Ампулу вскрывают и в стерильных условиях переносят культуру в свежую среду.
Недостаток метода. Считается, что использование жидкого азота для
длительного хранения микроорганизмов обходится очень дорого. Однако
данные последних лет об успешном хранении в жидком азоте физиологически разнородных бактерий свидетельствуют о том, что его использование
рентабельно, несмотря на относительно высокую стоимость (цена жидкого
азота в зависимости от покупаемого объема колеблется от 20 до 47 руб.
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
за литр) [56]. Метод хранения в жидком азоте по-прежнему популярен, и
для его осуществления производятся криохранилища, программные замораживатели и различные аксессуары [44–55, 57].
Консервирование высушиванием из замороженного состояния
Высушивание из замороженного состояния (лиофилизация, сублимационное высушивание, замораживание-высушивание) – широко распространенный способ высушивания биоматериалов из замороженного состояния, при
котором вода испаряется в условиях вакуума без оттаивания льда, что позволяет полностью сохранять первичную структуру объекта сушки. При его использовании многие физиологически разнородные виды бактерий и бактериофаги удается сохранять в жизнеспособном состоянии 30 лет и более [12,
18, 23, 24, 28–32, 40]. Для этого высушенные клетки должны быть защищены
от действия кислорода, влаги и света. По лиофилизации микробных культур и
биопрепаратов имеются многочисленные разработки [58–67].
Оборудование. В зависимости от предназначения высушиваемого биоматериала сублимационные установки делят на два больших класса:
– оборудование для сушки биомедицинских, фармацевтических препаратов;
– для сушки пищевых продуктов [61].
В зависимости от способа размещения биопрепаратов при высушивании различают сублимационные установки коллекторного и камерного типа.
В коллекторных установках ампулу, флакон, колбу с биопрепаратом (каждый
элемент в отдельности) во время сушки связывают с устройством для улавливания водяных паров (конденсатором) индивидуальным трубопроводом.
В камерных установках сосуды с препаратами помещают в общую сушильную камеру, где и осуществляется, как правило, весь цикл высушивания препарата. По принципу работы сублимационные установки подразделяются на
периодические, поточно-циклические и установки с непрерывным действием.
Крупнейшие производители сублимационного оборудования – Niro
Atlas-Stord Denmark A/S (Дания), Leybold (Германия), Stokes, Virtis (США),
Edwards (Великобритания), Kyowa Vacuun Engineering (Япония), Shanghai
Tofflon Science and Technology Co., Ltd (Китай). В России сублимационные
установки производят НПО «Вакууммаш» (Казань), фирмы «Шабетник и
Компания», «Биохиммаш» [68, 69].
Подготовка культур к сушке. Успех лиофилизации зависит от качества
используемых клеток, от того, насколько они жизнеспособны и в каких условиях выросли [30, 58]. Выращивают достаточно большое количество клеток
так, чтобы в суспензии содержалось не менее 108 клеток/мл. Их собирают
в период максимальной стабильности и жизнеспособности культуры, т.е.
в поздней экспоненциальной или ранней стационарной фазах роста.
Защитные среды. Для подготовки клеток к лиофилизации их суспендируют в среде, содержащей растворы защитных сред. Американская коллекция типовых культур достигла успеха в длительном хранении физиологически различных бактерий, применяя в качестве криопротекторов либо
20 % снятое молоко, либо 12 % раствор сахарозы [23, 24]. Готовят 20 % снятое молоко и стерилизуют его порциями (по 5 мл) в течение 20 мин при температуре 116 °С. Следует избегать перегрева, так как при этом может произойти карамелизация молока. В стерильных условиях собирают клетки, вы108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
росшие на поверхности агара, смывая их 20 % обезжиренным молоком. Клетки, выращенные в жидкой культуре, отделяют в стерильных условиях центрифугированием, затем суспендируют осадок в стерильном молоке, чтобы
получилась суспензия, содержащая по меньшей мере 106 клеток/мл. Эту же
процедуру применяют и в том случае, когда в качестве криопротектора используется сахароза. В качестве криопротекторов также используют декстран
(10 %), лошадиную сыворотку, инозит и другие вещества. В каждую ампулу в
зависимости от ее объема наливают от 0,1 до 1 мл суспензии клеток, затем
закрывают ватной пробкой и подравнивают ее ножницами. После приготовления суспензии ее следует разлить по ампулам как можно быстрее. Интервал
между разливом и процессом лиофилизации должен быть сведен до минимума, чтобы избежать осаждения клеток и других изменений в культуре. Вставляют ватные пробки на глубину приблизительно 1,3 см ниже края ампулы и
обжигают их верхнюю часть, чтобы убрать лишние волокна ваты.
Лиофилизация. Техника лиофилизации включает следующие процессы
и стадии:
– замораживание биоматериалов при температурах ниже эвтектических
значений (при которых растворы защитных сред полностью замерзают);
– первичное высушивание, когда вся вымороженная в лед свободная
влага сублимируются под воздействием движущих сил – вакуума и подводимой тепловой энергии;
– вторичное высушивание (досушивание), когда удаляется связанная
влага под воздействием тех же движущих сил, но с более интенсивным подводом тепла [30, 58, 65].
Считается, что из всех групп микроорганизмов переносят лиофилизацию лучше бактериальные формы [28–31, 62]. По устойчивости к сушке подразделяют бактерии на три группы:
– очень стойкие, такие как представители родов Streptococcus, Staphylococcus, Brevibacterium, Corynebacterium, Lactobacillus, Salmonella, Bacillus
и т.д. Их жизнеспособность после сушки обычно составляет 70–100 %;
– средне резистентные, например представители родов Brucella, Salmonella, Seratia, Pseudomonas. Их выживание достигает 70 %;
– чувствительные к высушиванию – некоторые представители родов
Spirochete, Methylobacter, Methylococcus.
Хранение. Лиофилизованные культуры хранят при температуре ниже
5 °С. С понижением температуры растет и сохраняемость клеток. При комнатной температуре лиофилизованные культуры хранить не рекомендуется.
Восстановление (реактивация) культур. Лиофилизованную культуру
переводят в суспензию сразу после вскрытия ампул, добавляя в каждую от
0,3–1,0 мл соответствующей стерильной жидкой среды. Суспензию в ампулах
хорошо перемешивают и переносят в пробирки с 5 мл жидкой среды. После
тщательного перемешивания отбирают 0,2 мл суспензии и наносят на твердую или полужидкую среду того же состава. Необходимо проверять чистоту
культуры до лиофилизации и после нее. Для этого суспензию клеток стерильно разводят и делают посев штрихом на твердые среды. Пробирки и
чашки со средой инкубируют при оптимальной для бактерий температуре и,
как только начинается их рост, делают пересев на свежую среду, чтобы убедиться в чистоте культуры. Рост бактерий, подвергавшихся лиофилизации,
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
часто начинается после длительной лаг-фазы. Поэтому нельзя делать заключение о гибели культуры, если инкубация была недостаточно длительной.
Проверка жизнеспособности бактерий. Чтобы определить, насколько
эффективен процесс высушивания бактерий из замороженного состояния,
проверяют их жизнеспособность как до, так и после лиофилизации.
Консервирование высушиванием из жидкого состояния
В отличие от сушки на носителях высушивание из жидкого состояния
(L-высушивание) представляет собой вакуумную сушку образцов, находящихся в жидкой фазе (Liquid). Это один из сложных методов, используемых
для долгосрочного сохранения микроорганизмов [39]. Некоторые микроорганизмы, чувствительные к замораживанию или лиофилизации, могут успешно
быть сохранены L-высушиванием.
Подготовка клеток для L-высушивания [39]. Для высушивания используют клеточную суспензию с плотностью не менее 108 клеток/мл в подходящей защитной среде. В случае жидких культур клетки собирают стерильным
центрифугированием (4000 об/мин, 30 мин) с последующим суспендированием осадка при помощи стеклянных шариков в защитной среде.
Подготовка стабилизатора-носителя. В ампулы из нейтрального
стекла (45×10 мм) наливают по 0,1 мл 20 % (вес/объем) обезжиренного молока, содержащего 10 % (вес/объем) нейтрального активизированного древесного угля и один из эффективных защитных агентов, таких как 5 % инозит,
5 % глутамат, 5 % раффиноза или 10 % мед. Используемый активизированный уголь должен иметь статус для применения в лекарствах, что не исключает использование любого другого активизированного древесного угля сопоставимого качества. Ампулы неплотно закрывают негигроскопической ватой и стерилизуют при температуре 115 °С около 13 мин.
Заполнение ампул микробной суспензией. Готовые ампулы (содержащие
тонкий диск стабилизатора-носителя) выдерживают несколько минут при
температуре 20–25 °С. В каждую ампулу стерильно вносят около 0,025 мл
(одна капля с пипетки Пастера) клеточной суспензии, осторожно капая на
тонкий диск, чтобы не коснуться стенок ампулы.
Высушивание. Заполненные ампулы быстро ставят на металлический
поддон, который переносят в металлическую камеру на водяной бане при
температуре 20 °С. После 20–30 мин эквилибрации образцов включают вакуумный насос, который отсасывает влагу из сушильной камеры. При этом влага конденсируется на холодной ловушке (приблизительно минус 35 °С).
В технологии сушки из жидкого состояния различают две стадии – первичное
и вторичное высушивание.
Достоинства и недостатки метода. По мнению некоторых авторов,
этот способ высушивания имеет несколько преимуществ перед лиофильным
высушиванием и успешно использовался для консервации большой коллекции лабильных микроорганизмов в различных музеях [23, 24, 39]. Однако для
L-высушивания необходимо специализированное оборудование, позволяющее воспроизводить все параметры, значимые для щадящего обезвоживания
микробных клеток.
Защитные средства, используемые при консервации
Чтобы снизить воздействие множества повреждающих факторов в процессе замораживания биологических структур экспериментальным путем,
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
были подобраны так называемые защитные вещества, или криопротекторы
[5, 10, 15, 18, 24, 28–34, 39, 70]. Этот раздел криобиологии возник на основе
изучения естественных моделей защиты клеток, пребывающих в состоянии
гипо- и анабиоза. Защитные среды должны отвечать следующим критериям:
– сохранять жизнеспособность, морфологические, биохимические, таксономические и генетические свойства микроорганизмов в процессе консервации и хранения;
– быть нетоксичными;
– иметь хорошую растворимость в воде;
– легко соединяясь с водой, выполнять колигативные функции;
– иметь низкую температуру эвтектики;
– предотвращать гиперконцентрирование солей в суспензии;
– стабилизировать водородные связи в кристаллической решетке
и предотвращать формирование больших кристаллов льда;
– хорошо проникать в клетки (только внутриклеточный механизм криопротекции).
Криопротекторы, согласно точке приложения их действия, разделены
на две группы:
1. Внутриклеточные криопротекторы – среды, проникающие в клетки.
2. Внеклеточные криопротекторы – среды, соединяющиеся с внеклеточной водой.
Однако в силу огромного разнообразия встречающихся в природе микроорганизмов одним криопротектором в практической работе не обходятся.
Поэтому при криоконсервации новых бактериальных штаммов следует предварительно проверить действие на них различных типов криопротекторов и
выбрать подходящий как для данного типа микроорганизмов, так и для условий их последующего хранения. Ниже приведено краткое описание наиболее
часто используемых защитных веществ.
Внутриклеточные протектанты. Основными защитными средами
внутриклеточного действия являются глицерин и диметилсульфоксид.
Глицерин (глицерол, 1, 2, 3 пропантриол, C3H8O3). Некоторые микроорганизмы (например, S. rouxii, E. coli, Ps. Putida) в природной среде или после
введения им дополнительного количества глицерина к питательным средам
увеличивают свои синтетические процессы перед переходом в анабиоз. Увеличение концентрации глицерина играет важную роль в стабильности микроорганизмов к обезвоживанию, увеличивает устойчивость клеток при снижении активной воды (aw) и обеспечивает выживаемость в процессе замораживания. Глицерин успешно применен к замораживанию различных микроорганизмов (Serratia marcescens, Erwinia aroideae, T4 фаг, Claviceps sp., Acremorium chrysogenum, S. cerevisiae, C. utilis и многих других) с высоким процентом выживаемости и сохранением свойств [28–30].
Диметилсульфоксид (Dimethylsulphoxid, DMSO, C2H6SO). Криопротективные свойства этого вещества зависят от концентрации. Большинство мировых коллекций культур микроорганизмов рекомендует 10 % концентрацию
[29–31]. Все же оптимальные концентрации ДМСО, как и глицерина, различаются в зависимости от специфики клеточного материала и могут варьировать в диапазоне от 5 до 20 % [24, 29, 30, 34, 38, 39].
Внеклеточные защитные средства. Защитные среды внеклеточного
действия пригодны для сохранения биологических объектов как при криоконсервации, так и при сублимационном высушивании.
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Поливинилпирролидон (Polyvinylpyrrolidone, PVP, (-C6H9NO-)n). Есть
несколько гипотез о механизмах криопротекции PVP. Согласно одной из них
защитный эффект связан с его способностью проникать в клетки по механизму пиноцитоза [30, 70]. Другая гипотеза соотносит механизм защиты со способностью связывать молекулы полимера с клеточной мембраной и формированием внешней оболочки вокруг клетки.
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch, HES). Это нетоксичное,
биологически инертное защитное средство. Эти свойства делают HES полезным в качестве плазмозаменяющего и защитного средства для некоторых
клеток крови [70].
Декстран. Это вещество хорошо известно в медицине в качестве заменителя плазмы крови. Декстран также применяется как криопротектант для
сохранения микроорганизмов и вирусов [30]. Декстран химически инертен и
поэтому может быть использован в смеси с другими криопротекторами в составе многокомпонентных защитных сред [70]. Для криоконсервации и лиофилизации микроорганизмов применяются, например, различные сахариды
(сахароза, глюкоза, трегалоза), коллоиды (желатин, агар, пептон, молоко и
сыворотки), соли (глутамат натрия) и т.д. Так, использование композитных
защитных сред, как показывают экспериментальные исследования и практический опыт, обеспечивает более высокую жизнеспособность микробных
клеток в процессе консервации и последующего хранения по сравнению с
простыми защитными средами. В практической работе более 60 лет используется ставшая хорошо известной специалистам по лиофилизации сахарозожелатиновая защитная среда (сахароза 10 % + желатин 1 %), которая подходит как для бактерий, так и для актиномицетов [58]. Другие защитные среды,
включающие, например, пептон (0,1–10 %), сахарозу (10 %), лактозу (10 %),
трегалозу (10 %), обезжиренное молоко (10–20 %), натрия глутамат (5 %),
гидролизат казеина и многие другие вещества, успешно применяются для
консервации родов Bacillus, Pantoea, Seratia, Erwinia, Lactobacillus, Acetobacter, Streptococcus и др. [29, 30, 58].
3 Факторы, влияющие на эффективность консервации микроорганизмов
К основным факторам, влияющим на результаты консервации микробных культур перед сохранением, относят метод культивирования (поверхностный или глубинный), температурный режим, состав и pH питательной среды,
аэрацию [28–31, 58, 62, 66]. Также большое значение имеют возраст, физиологическое состояние и концентрация клеток культуры [30, 58, 62, 66, 71–73].
Питательная среда. Состав питательной среды отражается на резистентности микробных клеток к воздействию экстремальных факторов. Нет
единого мнения относительно того, какую среду использовать для размножения объекта консервации – богатую или бедную. Культивирование на богатых питательных средах рекомендуется в некоторых предписаниях по консервации, так как в данном случае процент жизнеспособных клеток выше.
Согласно другим авторам, бедные и со временем истощающиеся питательные
компоненты среды являются сигналом для реорганизации метаболизма клеток, что ведет к сохранению их энергии [18, 29]. Клетки, вероятно, готовят
себя к гипобиозу, от которого далее переходят в анабиотическое состояние
более легко [18]. Правильный выбор питательной среды ведут по белку, углеводу и накоплению липида, что может увеличивать резистентность клеток
112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
к лиофилизации. Например, добавка твин-80 и олеиновой кислоты к мясопептонному бульону в процессе культивирования Ps. denitrificans, S. marcescens, E. aroideae, Acinetobacter calcoaceticus и т.д. повышает выживаемость
клеток после хранения [30].
Кислотность (pH). На устойчивость клеток при их консервации оказывает влияние величина кислотности среды культивирования. Хорошо известно, что pH среды культивирования влияет на размножение клеток: есть оптимальный диапазон pH для каждой культуры и рост клеток вне оптимальных
значений рН замедлен или вообще отсутствует. Наблюдается корреляция между криорезистентностью пивных и пекарских дрожжей S. cerevisiae и кислотностью среды культивирования. При pH 4,2 эти дрожжи растут быстрее,
но их выживаемость после лиофилизации минимальная [18, 30, 74].
Метод культивирования. Размножение микроорганизмов для последующей консервации может проводиться как в питательном бульоне, так и на
поверхности агаризованной среды. В литературе нет четких данных относительно преимущества глубинного или поверхностного способа культивирования по критериям устойчивости микробных клеток к замораживанию/высушиванию и хранению.
Температурный режим. Оптимальная температура инкубации для данного микроорганизма обозначена в его базе данных (информационный каталог) и изменяется в некоторых пределах. В базе данных многие штаммы
имеют одинаковые температурные границы. Температурный режим молочнокислых бактерий 37–52 °C [75]. Виды S. cerevisiae обычно размножают
в температурном диапазоне 25–28 °C [18]. В исследованных S. cerevisiae, когда их температура культивирования снижалась с 30 до 15 °C, наблюдалось
увеличение резистентности клеток. Изучая рост E. coli в диапазоне температур 13–46 °C, было установлено, что самый низкий процент биохимических
изменений в клетках, а также оптимальная жизнеспособность штаммов наблюдается в диапазоне температур 23–37 °C [18, 30].
Аэрация. Установлено, что клетки имеют различную устойчивость к консервации в зависимости от условий аэрирования в процессе культивирования.
Для дрожжей, например, аэрация среды выполняет следующие функции:
– обеспечивает необходимым для метаболизма кислородом;
– способствует уравниванию параметров роста клеток по всему объему
питательной среды;
– удаляет высвобождаемый жизненно важный СО2, что ведет к увеличению устойчивости клеток.
Так, представители видов S. cerevisiae, выращенные в аэробных условиях, являются значительно более стойкими к гипо- и гипертоническому
стрессу. Анаэробное размножение достоверно уменьшает криорезистентность, что объясняется изменением в структурной организации цитоплазматической мембраны и клетки в целом [18, 30]. Согласно другим авторам, одна
из основных причин повреждений клеток при криоконсервации и лиофилизации – действие растворенного в среде кислорода, который окисляет важные
для клетки строительные компоненты [71, 74, 76].
Возраст культуры (физиологическое состояние). При планировании
эксперимента выбор возраста культуры имеет большое значение для того,
чтобы получить высокую выживаемость микроорганизма после лиофилизации. Считается, что микроорганизмы являются более стойкими к заморажи113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ванию и обезвоживанию в конце логарифмической стадии роста или в начале
стационарной фазы [18, 29, 30, 34, 58, 62, 66, 71–73, 77].
Концентрация клеток. Есть различные точки зрения о влиянии концентрации клеток в суспензии на сохранение жизнеспособности штаммов. При изучении корреляции между плотностью популяции и выживанием после лиофилизации Streptococcus cremoris было установлено, что с увеличением концентрации с 106 до 109 клеток/мл процент выживаемости также увеличивается
[30, 31]. Это же характерно и для многих бактериальных видов [29, 58, 72].
С другой стороны, увеличивающаяся концентрация приводит к межклеточным контактам, продукции токсических метаболитов и т.д., что уменьшает
жизнеспособность [30]. Для большинства коллекций культур рекомендуется
использовать исходные концентрации 108–1010 клеток/мл [9, 10, 12, 24, 28, 29,
33, 38]. С одной стороны высокая начальная концентрация жизнеспособных
клеток увеличивает шанс на сохранение клеток даже на низком уровне их
выживания после консервации, с другой – лизированные клетки и клеточные
компоненты могут действовать как криопротекторы для целых клеток.
Эквилибрация. Эквилибрация, или уравновешивание, – первая стадия,
связанная с подготовкой микроорганизмов, необходимой для стабилизации
клеточных структур до консервации. В процессе эквилибрации возможен ряд
биохимических изменений в клетках, оказывающих как положительное, так и
отрицательное влияние на метаболические процессы. Клетки проходят через
стадию передачи (переноса), которая готовит их к экстремальным условиям
консервации (осмотический и температурный шок). Под влиянием стресса,
сопровождающего процессы консервации, исходные свойства и характеристики клеток могут быть потеряны, а некоторые микроорганизмы могут даже
погибнуть. В целом различные группы микроорганизмов имеют различную
устойчивость к стрессорным факторам. Спороформирующие культуры очень
хорошо сохраняют жизнеспособность почти при всех методах консервации.
Это подтверждает факт, что спорообразование – естественная форма консервации, характеризующаяся также минимальным влагосодержанием в споре.
Не образующие спор микроорганизмы менее устойчивы к воздействию низких температур и высушиванию. Также известно, что прокариоты устойчивее
эукариот, а грамположительные бактерии – грамотрицательных [28–31, 33,
58, 62]. Для отдельных штаммов одного вида существует различная крио- и
ксероустойчивость. Например, когда S. uvarum и S. сerevisiae были выращены в
одних условиях до концентрации (2–5)×108 клеток/мл и защищены 10 % глицерином и 10 % ДМСО, их жизнеспособность после сохранения в жидком
азоте изменялась в довольно широких пределах – от 34 до 100 % [30]. После
трех лет хранения в жидком азоте некоторые из штаммов сохранялись неизменно, выживаемость других, однако, существенно снижалась. Следовательно, для сохранения исходных свойств каждой группы микроорганизмов в течение длительного срока необходим индивидуальный подход, включающий
процесс предварительной подготовки культуры, выбор метода консервации и
последующего восстановления клеток.
4 Пути совершенствования методов консервации
Совершенствование методов хранения идет по путям оптимизации существующих методов, применения комбинированных методов, а также поиска новых подходов к переводу клеток в состояние покоя. Эти разработки от114
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
крывают новые перспективы консервации биоматериалов как для научных
исследований, так и для практического использования.
Оптимизация существующих методов консервации. Даже при консервации весьма хорошо исследованных и достаточно устойчивых к экстремальным факторам окружающей среды микроорганизмов могут периодически
возникать проблемы полного сохранения их свойств. Например, при изучении свойств тест-штамма возбудителя сибирской язвы после хранения в растворе глицерина в условиях холодильника наблюдалась гетерогенность популяции по морфологии колоний, снижение терморезистентности спор, возрастание величины LD50 для белых мышей [77]. Пассаж через организм животного, так называемая «анимализация», позволял восстановить исходные свойства штамма Bacillus anthraces. Основываясь на сравнительном исследовании
методов консервации, связанных с изменением агрегатного состояния клеток
(лиофилизация) и не связанных с ним, авторы [77], так и не выявив существенных различий в биологических свойствах штаммов B. anthraces, все же
отдали предпочтение хранению в 30 % водном растворе глицерина (больше,
по-видимому, из практической целесообразности).
Для улучшения сохраняемости различных видов микроорганизмов
(включая и грибы рода Candida) в физиологическом растворе предлагается в
него вводить ненабухаемые в воде волокна (например, капрон, полипропилен, лавсан) в количестве 15–25 г/л [78].
Одна из причин гибели микроорганизмов при криоконсервации и замораживании/высушивании связана с формированием ледяных кристаллов, которые разрывают клеточные стенки [33, 71, 79]. Английский ботаник профессор Феликс Франк из Кембриджа разработал и запатентовал новый способ
снижения этих потерь. При использовании его так называемого «способа липидной консервации» клеточный материал замораживается не в водном растворе, а в инертном масле, которое может быть абсорбировано клетками и остается жидким при температурах ниже минус 40 °C [80]. Другие подходы
включали применение более эффективных протекторов [81].
Применение комбинированных методов. С обнаружением новых видов
микроорганизмов или совершенствованием техники выделения ранее не культивируемых в лабораториях возникла необходимость и в совершенствовании
техники консервации этих микроорганизмов. Одна из таких работ посвящена,
например, разработке методов хранения морских макроорганизмов, на которых оставались бы жизнеспособными их собственные бактерии [82]. С использованием глицериновой среды показана возможность длительного хранения культур строго анаэробных микроорганизмов (клостридий, ацетогенных и сульфатредуцирующих бактерий, а также метаногенных архей) при
температуре минус 70 °С [83].
Joubert и Britz [37] разработали простой и недорогой метод хранения
бактериальных культур на бумажных дисках. Такая модификация нацелена в
направлении ускорения высушивания клеток под вакуумом и многоразовой
доступности содержимого ампул. Техника, описанная в этой статье, имеет
несколько преимуществ перед лиофилизацией: ускоряется процесс высушивания, не требуется дорогостоящее оборудование, имеется хорошая возможность контролировать жизнеспособность микроорганизмов в процессе хранения, а также легкая процедура восстановления консерванта. Этот метод был
успешно испытан на 27 различных коллекционных культурах: Aeromanas
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
hydrophila, Pseudomonas aeroginos, Staphylocccus aureus, Achromobacter zerosis,
Bacillus sphaericus, Bacillus subtilis, Bacillus brevis, Pseudomonas alcaligenes,
Arachnia propionica, Acinetobacter calcoaceticus, Propionibacterium acnes,
Chromobacterium violaceum, Escheriehia coli, Veillonella parvula, Enterobacter
aerogenes, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecium,
Alcatigenes faecalis, Enterobacter cloacae, Propionibacterium jensenii, Saccharomyces cerevisiae, Candida utilis, Candida geochares, Desulfomonas pigra,
Desulfovibrio vulgaris subsp. vulgaris.
Широкий диапазон бактериальных видов: Enterobacteriaceae и Neisseria, Streptococcus, Branhamella, Haemophilus, Gemella, Pseudomonas, Flavobacterium и Bacteroides – успешно сохранялся на протяжении пяти лет методом лиофильного высушивания на специально приготовленных желатиновых
дисках [27]. Желатиновые диски готовятся с использованием обезжиренного
молока, аскорбиновой кислоты, декстрозы и угля. Желатин служит носителем
микроорганизма. Обезжиренное молоко, аскорбиновая кислота и декстроза
защищают микроорганизмы в процессе лиофилизации и хранения. Уголь используется в качестве нейтрализатора токсических веществ, образующихся в
процессе лиофилизации.
Весьма эффективным для хранения бактерий и грибов оказался разработанный в нашем центре метод контактно-сорбционного обезвоживания
[84–86]. С помощью него уже более 8 лет хранятся штаммы микроскопических грибов. В качестве сорбента влаги использовали ионообменную смолу,
которую предварительно сушили при температуре 110 С в течение 12–14 ч
до остаточной влажности менее 1 % и затем фасовали по 1 г в ампулы объемом 6 мл. Заполненные ампулы закрывали ватно-марлевыми пробками, стерилизовали при температуре 110 С в течение 6–8 ч и затем закрывали стерильными резиновыми пробками. Перед началом работ ампулы с сорбентом
влаги охлаждали в течение 1–2 ч при температуре минус 20 С. Затем на поверхность сорбента наносили 0,1 мл суспензии в защитной среде, содержащей 30 % сахарозы, 3 % глутамата натрия, 1 % тиомочевины и 1 % мясного
пептона. Ампулы закрывали и встряхивали, после чего запаивали на газовой
горелке. Для перераспределения влаги ампулы выдерживали при комнатной
температуре в течение трех суток и после закладывали на хранение при температуре 4 С. Реактивацию после консервации проводили введением в ампулу физиологического раствора, охлажденного до 2–4 С, с последующим высевом 0,1 мл содержимого на плотную питательную среду.
Развитие новых подходов по консервации микроорганизмов. Феномен
торможения жизнедеятельности клеток некоторыми учеными рассматривается как универсальный биохимический механизм адаптации микроорганизмов
к стрессовым воздействиям, открывающий новые возможности для развития
эффективных приемов консервации биоматериалов [18, 87, 88]. В этом направлении предложен метод хранения микроорганизмов введением в питательную среду ультранизких доз селенита натрия, что позволяет, по мнению
авторов, не только сохранить все их ценные свойства в течение длительного
периода времени без пересева, но и снизить затраты материалов, рабочей силы и энергии [88]. Актуальной остается проблема по разработке комплексного подхода к консервации микроорганизмов, учитывающего как известные
сведения о процессах, выработанных естественным отбором и способствую116
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
щих сохранению микроорганизмов в природе, так и эмпирические достижения лабораторного хранения. В близком будущем речь может пойти и об искусственном создании культур микроорганизмов, повышенно приспособленных к сохранению жизнедеятельности в неблагоприятных для вегетативного
размножения условиях среды. Успешность лабораторных программ консервации, несомненно, может быть повышена, если будут использоваться популяции клеток, реализующие свойственные им процессы так называемой «самоконсервации» либо индуцированные к этому соответствующими экспериментальными воздействиями [18, 89].
Список литературы
1. Ш м и д т, П . Ю . Анабиоз / П. Ю. Шмидт. – М. ; Л. : Изд-во АН СССР, 1955. –
436 с.
2. Р э , Л. Консервация жизни холодом : пер. с франц. / Л. Рэ. – М., 1962. – 175 с.
3. M e y e r , G . H . Viable microorganisms in a fifty-year-old yeast preparation in Antarctica / G. H. Meyer, N. В. Morrow, O. Wyss // Nature. – 1962. – V. 196. – № 4854. –
P. 598.
4. С м и т, О . Биологическое действие замораживания и переохлаждения : пер.
с англ. / О. Смит. – М., 1963. – 430 с.
5. Л о з и н а - Л о з и н с к и й , Л. К . Очерки по криобиологии. Адаптация и устойчивость организмов и клеток к низким и сверхнизким температурам / Л. К. ЛозинаЛозинский. – Л. : Наука, 1972. – 288 с.
6. C a m e r o n , R . E . Viable microorganisms from ancient Ross Island and Taylor valley
drill core / R. E. Cameron, P. A. Morelli // Antarctic J. U. S. – 1974. – V. 9. – № 4. –
P. 113–116.
7. Lla n o , G . Antarctic conservation: Prospects and retrospects / G. Llano // Proc. Colloquium on conservation problem in Antarctica. – Blacksburg, 1971. – P. 72–74.
8. А б ы з о в, С . С . Микробиологические исследования ледниковой толщи Центральной Антарктики / С. С. Абызов, И. Е. Бобин, Б. Б. Кудряшов // Известия АН
СССР.– 1979. – № 6. – С. 828–836. – (Сер. биол.).
9. H u b a l e k , Z. Liquid nitrogen storage of yeast cultures: 1. Survival and literature review of the preservation of fungi at ultralow temperatures / Z. Hubalek, A. KockovaKrotochvilova // Antonie van Leeuwenhoeck. – 1978. – V. 44. – № 2. – P. 229–234.
10. R i n f r e t , A . P . Round Table Conference on the Cryogenic Preservation of Cell Cultures / A. P. Rinfret, В. LaSalle. – Washington, 1975. – Р. 1–78.
11. Культивирование коллекционных штаммов водорослей / под ред. Б. В. Громова. –
Л. : Изд-во ЛГУ, 1983. – 150 с.
12. American type culture collection methods: 1. Laboratory manual on preservation.
Freezing and freeze-drying as applied to algae, bacteria, fungi and protozoa. – Rockville (Maryland) : ATCC. – 1980. – 51 p.
13. D a we s , E . A . Endogenous metabolism and the survival of starved prokaryotes /
E. A. Dawes // Symp. Soc. Gen. Microbiol. – 1976. – V. 26. – P. 19–59.
14. F o r t n e y , K . F . Stabilization of culture productivity / K. F. Fortney, R. W. Thoma //
Dev. Industr. Microbiol. – 1977. – V. 18. – P. 319–325.
15. Maintenance of microorganisms. A manual of laboratory methods / ed. by B. Kirsop,
J. Snell. – L. : Acad. Press, 1984. – 207 p.
16. P o r t e r , J . N . Cultural conditions for antibiotic-producing microorganisms // Methods in enzymology. – N.Y. : Acad. Press, 1975. – V. 43: Antibiotics. – P. 3–23.
17. S m i t h , D . The preservation and maintenance of living fungi / D. Smith, A. H. S. Onions. – Kew (Richmond) ; Surrey (England) : Commonwealth Mycol. Inst. Publ., 1983. –
51 p.
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
18. Торможение жизнедеятельности клеток / М. Е. Бекер, А. И. Рапопорт,
Л. В. Калакуцкий [и др.]. – Рига : Зинатне, 1987. – 240 с.
19. S t r e i t , W . R . Metagenomics – the key to the uncultured microbes / W. R. Streit,
R. A. Schmitz // Curr. Opin. Microbiol. – 2004. – V. 7. – № 5. – P. 492–498.
20. Б у з о л е в а , Л. С . Некультивируемые формы бактерий Yersinia pseudotuberculosis при периодическом культивировании / Л. С. Бузолева // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2000. – Т. 129. – № 4. – С. 444–447.
21. С о к о л е н к о , А . В. Некультивируемые формы патогенных бактерий и здоровье
человека / А. В. Соколенко, Е. И. Шиманская // Валеология. – 2008. – № 2. –
С. 10–21.
22. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://lages-lab.ru/article_16.htm
23. Г е р н а , Р . Хранение микроорганизмов // Методы общей бактериологии : пер.
с англ. / Р. Герна ; под ред. Ф. Герхардта [и др.]. – М. : Мир, 1983. – С. 512–534.
24. La p a g e , S . P . Culture collections and the preservation of bacteria / S. P. Lapage,
J. E. Shelton, Т. G. Mitchell, A. R. Mackenzie // Methods in microbiology. – L. : Academic Press., 1970. – V. ЗА. – Р. 135–228.
25. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.y10k.ru/books/detail6140.html
26. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://6ad.ru/?p=34
27. O b a r a , Y . Preservation and transportation of bacteria by a simple gelatin disk
method / Y. Obara, S. Yamai, T. Nikkawa [et al.] // J Clin Microbiol. – 1981. –V. 14. –
№ 1. – Р. 61–66.
28. M a l i k , K . A . Bacterial culture collection: Their importance to biotechnology
and microbiology / K. A. Malik, D. Claus // Biotech. and Genetic Engenering Rev. –
1987. – V. 5. – P. 137–197.
29. С и д я к и н а , Т. М . Консервация микроорганизмов / Т. М. Сидякина. – Пущино :
ОНТИ НЦБИ, 1985. – 63 с.
30. U zu n o v a - D o n e v a , T. Аnabiosis and conservation of microorganisms / T. Uzunova-Doneva, T. Donev // Journal of culture collections. – 2004 ; 2005. – V. 4. – Р. 17–
28.
31. D o n e v , T . Methods for Conservation of Industrial Microorganisms / T. Donev. –
Sofia, 2001. – 93 р.
32. Ф а те е в а , М . В. Методы хранения коллекционных культур дрожжей /
М. В. Фатеева // Методы хранения коллекционных культур микроорганизмов. –
М. : Наука, 1967. – С. 55–90.
33. H e c k l y , R . J . Preservation of microorganisms / R. J. Heckly // Adv. appl. microbiol.
Acad.press Inc. – 1978. – V. 24. – P. 1–53.
34. La p a g e , S . P . Preservation of microorganisms / S. P. Lapage, K. F. Redway //
Handb. Microbiol. Clevelend. – Ohio (USA), 1973. – V. 1. – P. 713–724.
35. Т р о и ц к а я , Е. Н . Сравнение методов хранения культур штаммов Bac. thuringiensis var.galleriae / Е. Н. Троицкая // Прикладная биохимия и микробиология. –
1979. – Т. 15. – № 3. – С. 402–408.
36. З в я г и н ц е в , Д . Г . Взаимодействие микроорганизмов с твердыми поверхностями / Д. Г. Звягинцев. – М. : Изд-во МГУ, 1973. – 175 с.
37. J o u b e r t , W . A . A simple and inexpensive method for the long-term preservation of
microbial cultures / W. A. Joubert, T. J. Britz // Journal of Microbiological Method. –
1987. – № 7. – P. 73–76.
38. C a l c o t t , P . H . Freezing and thawing microbes / P. H. Calcott // Patterns of progress.
Microbiology. – England : Meadowfield Press Ltd., 1978. – 68 p.
39. M a l i k , K . A . Liquid-drying of microorganisms using a simple apparatus /
K. A. Malik // World Journal of Microbiology and Biotechnology. – 1992. – V. 8. –
Р. 80–82.
40. M o r g a n , C . A . Preservation of micro-organisms by drying: A review / C. A. Morgan, N. Herman, P. A. White, G. Vesey // Journal of Microbiological Methods. – 2006. –
V. 66. – № 2. – P. 183–193.
118
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
41. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://slovari.yandex.ru/dict/bse/article/00052/70300.htm
42. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.cryocatalog.ru/dewars.html
43. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.elite-genetix.ru/index.php?module=CMpro&func=viewpage&pageid=145
44. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://nmv.com.ua/index.php?page=shop.product_details&product_id=762&flypage=
45. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.kolizey.com.ua/index.php?action=catalog&cat=3&subcat=
46. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.midural.ru/ekexhibition/medtech/crio/default.htm
47. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.biolab-ltd.ru/index.htm?/Cryo.htm
48. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.zamoroz.ru/info.php?goodsspr_id=1371
49. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.medalians.ru/index.php?section=9&cat=9&gru=202&mod=1464
50. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.alt.ua/lab/catalog/labsection.php?SECTION_ID=2055
51. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.laborkomplekt.ru/?page=7&sid=7&srid=96#266)
52. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.euimtex.com/catalog_order.php
53. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.greinerbioone.com/en/start/
54. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.irvinesci.com/sub.cfm?sec=3&loc=7
55. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://yandex.ru/yandsearch?text=Cryo+Bio+System %27s&stpar2= %2Fh0 %2Ftm0 %
56. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.cryolaboratory.ru/gas/fluid-nitrogen/
57. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
http://www.niikm.ru/products/nitrogen/liquid_nitrogen_26/
58. Б л а н к о в , Б. И . Применение лиофилизации в микробиологии / Б. И. Бланков,
В. Л. Клебанов.– М. : Медгиз, 1961. – 282 с.
59. К а р п о в, А . М . Сушка продуктов микробиологического синтеза / А. М. Карпов, А. А. Улумиев. – М., 1982. – 216 с.
60. Д а в ы д к и н , Ю . П . Экспериментальное изучение движущей силы процесса
сублимации / Ю. П. Давыдкин, А. Г. Петухов, В. М. Батарагин, В. Д. Похиленко //
Биотехнология. – 1985. – № 6. – С. 110–115.
61. Б е л о у с, А . М . Научные основы технологии сублимационного консервирования / А. М. Белоус, Ц. Д. Цветков. – Киев : Наукова думка. – 1985. – 208 с.
62. Ту то ва , Э . Г . Консервация микробиологических препаратов и штаммовпродуцентов / Э. Г. Тутова, М. С. Идельчик. – М. : НИИТЭХИМ, 1986. –
Вып. 10 (197). –84 с.
63. Ту то ва , Ф. Г . Сушка продуктов микробиологического производства /
Ф. Г. Тутова, П. С. Куц. – М. : Агропромиздат, 1987. – 303 с.
64. З у р а б о в а , Э . Р . Консервация культуры Bac. thuringiensis лиофильным методом / Э. Р. Зурабова, Т. П. Круглякова, М. К. Дерганюк // Сибирский вестник
сельскохозяйственой науки. – 1988. – № 5. – С. 36–42.
65. Д а в ы д к и н , Ю . П . О движущей силе процесса сублимации влаги из различных материалов / Ю. П. Давыдкин, В. Д. Похиленко, В. Ю. Давыдкин, И. Ю. Давыдкин // Системы управления и автоматизации технологических процессов – М. :
НИИСЭНТИ, 1993. – Вып. 1. – 40 с.
66. В о л к о в , В. Я . К вопросу о физиологических и физико-химических механизмах
стабильности микроорганизмов к замораживанию и высушиванию // Микробиология. – 1994. – Т. 63. – Вып. 1. – С. 5–16.
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
67. М а тв е е в а , Е. В. Сохранение генофонда фитопатогенных бактерий методом
лиофилизации // Агро21. – 2007. – № 10–12. – С. 29–31.
68. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.pharmtech.ru/liofil_main.htm
69. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.freezedry.ru/arts153.html
70. Б е л о у с, А . М . Криоконсерванты / А. М. Белоус, М. И. Шраго, Н. С. Пушкарь. –
Киев : Наукова думка, 1979. –198 с.
71. П у ч к о в, Е. О . Проблемы криоконсервации бактериальных культур /
Е. О. Пучков, И. Г. Говорунов. – Пущино : ОНТИ НЦБИ, 1983. – 23 с.
72. Криобиология и биотехнология / А. А. Цуцаева, В. Г. Попов, К. М. Сыткин [и др.] ;
под общ. ред. А. А. Цуцаевой. – Киев : Наукова думка, 1987. –216 с.
73. П о х и л е н к о , В. Д . Анализ взаимосвязей морфологических параметров микроорганизмов с их выживаемостью после высушивания / В. Д. Похиленко,
Ю. П. Давыдкин, Г. П. Нестеренко, В. А. Преснов, В. Н. Герасимов // Научные
основы технологии промышленного производства ветеринарных препаратов: тез.
докл. V Всероссийской конф. (г. Щелково, 14–17 мая 1996 г.). – Щелково, 1996. –
С. 227–228.
74. Б е к к е р , М . Е. Анабиоз микроорганизмов / М. Е. Бекер, Б. Э. Дамберг,
А. И. Рапопорт. – Рига : Зинатне, 1981. – 247 с.
75. H a m m e s , W . P . The genus Lactobacillus / W. P. Hammes, R. F. Vogel // The genera of Lactic Acid Bacteria. – L. : Blackie Academic Press., 1995. – Р. 19–54.
76. Р а п о п о р т, А . И . О разрушении рибонуклеиновых кислот в дрожжевых клетках при их обезвоживании / А. И. Рапопорт, М. Е. Бекер // Микробиология. –1986. –
Т. 55. – № 5. – С. 855–857.
77. Методы изучения биологических свойств возбудителя сибирской язвы : учебнометодическое пособие / Л. И. Маринин, И. А. Дятлов, А. Н. Мокриевич [и др.]. –
М. : ЗАО МП «Гигиена», 2009. – 304 с.
78. П а т. 2 0 0 8 3 4 8 Р о с с и й с к а я Ф е д е р а ц и я , C 1 2 N 1 /0 4 , 1 9 9 4 . Способ
хранения культур микроорганизмов / Афиногенов Г. Е., Доморад А. А., Шамолина И. И., Краснова М. В. ; опубл. 28.02.94, Бюл. № 4.
79. M a zu r , P . Theoretical and experimental effects of cooling and warming velocity
on the survival of frozen and thawed cells / P. Mazur // Cryobiology. – 1966. – V. 2. –
P. 181–192.
80. N o l d e c h e n , A . Lipid technology protects microorganisms / A. Noldechen // Bioengineering. – 1986. – № 3. – Р. 44–46.
81. П а те н т 2 0 4 5 5 7 3 Р о с с и й с к а я Ф е д е р а ц и я , C 1 2 N 1 /0 4 , 1 9 9 5 . Состав
для хранения бактерий / Плотников О. П., Маркова Л. И., Виноградова Н. А.,
Харченко В. Г., Казаринова Т. Д. ; опубл. 10.10.95, Бюл. № 28.
82. S i e b e r t , K . Evaluation of Methods for Storage of Marine Macroorganisms with Optimal Recovery of Bacteria / K. Siebert, M. Busl, I. Asmus [et al.] // Appl. environment.
Microbial. – 2004. –V. 70. – № 10. – Р. 5912–5915.
83. Бр ю х а н о в , А . Л. Длительное хранение строго анаэробных микроорганизмов в
глицерине / А. Л. Брюханов, А. И. Нетрусов // Прикладная биохимия и микробиология. – 2006. – Т. 42. – № 2. – С. 2000–2003.
84. П а т. 1 8 3 1 4 9 8 С С С Р , С 1 2 N 1 /0 4 , 1 9 9 3 . Способ контактной сушки микроорганизмов / Вирясов С. Н., Перелыгин В. В., Биркина Ю. С. ; опубл. 30.07.93,
Бюл. № 20.
85. П а т. 2 0 6 7 1 1 4 Р о с с и й с к а я Ф е д е р а ц и я , С 1 2 N 1 /2 0 , 1 9 9 6 . Способ получения сухого пробиотического препарата / Нахабин И. М., Перелыгин В. В.,
Биркина Ю. С., Старцев А. В. ; опубл. 27.09.96, Бюл. № 27.
86. В о л о д и н а , Л. И . Формирование коллекции штаммов микромицетов, выделенных преимущественно из насекомых в горных лесных экосистемах западного
Кавказа / Л. И. Володина, В. В. Юскевич, В. В. Амельченко [и др.] // Горные экосистемы и их компоненты : труды междунар. конф. – М., 2007. – Ч. 1. – С. 3–13.
120
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (12), 2009
Медицинские науки. Обзор литературы
87. Фе о фи л о в а , Е. П . Торможение жизненной активности как универсальный
биохимический механизм адаптации микроорганизмов к стрессовым воздействиям / Е. П. Феофилова // Прикладная биохимия и микробиология. – 2003. – Т. 39. –
№ 1. – С. 5–24.
88. П а т. 2 1 8 5 4 3 5 Р о с с и й с к а я Ф е д е р а ц и я , С 1 2 N 1 /0 4 , 2 0 0 1 . Способ
хранения культур микроорганизмов / Ильин Д. Ю., Блинохватов А. Ф., Ильина Г. В.,
Иванов А. И. ; опубл. 20.07.02, Бюл. № 20.
89. M o r g a n , C . A . Preservation of micro-organisms by drying; A review / C. A. Morgan, N. Herman, P. A.White, G. Vesey // Journal of Microbiological Methods. – 2006. –
V. 66 (2). –P. 183–193.
Похиленко Виктор Данилович
доктор технических наук, старший
научный сотрудник по специальности
«микробиология», ведущий научный
сотрудник отдела биологических
технологий, Государственный научный
центр прикладной микробиологии
и биотехнологии (Московская область,
Серпуховский район, п. Оболенск)
Pokhilenko Viktor Danilovich
Doctor of engineering sciences,
senior staff scientist specializing
in “microbiology”, leading researcher
at department of biological technologies,
State Research Center of applied
microbiology and biotechnology
(Moscow Region, Serpukhov District,
Obolensk township)
E-mail: Vpokhil003@yandex.ru
Баранов Андрей Митрофанович
кандидат биологических наук,
заведующий отделом коллекционных
культур, Государственный научный
центр прикладной микробиологии
и биотехнологии (Московская область,
Серпуховский район, п. Оболенск)
Baranov Andrey Mitrofanovich
Candidate of biological sciences,
head of department of collection planting,
State Research Center of applied
microbiology and biotechnology
(Moscow Region, Serpukhov District,
Obolensk township)
E-mail: ambaranov@yandex.ru
Детушев Константин Владимирович
аспирант, Государственный научный
центр прикладной микробиологии
и биотехнологии (Московская область,
Серпуховский район, п. Оболенск)
Detushev Konstantin Vladimirovich
Post graduate student, State Research
Center of applied microbiology
and biotechnology (Moscow Region,
Serpukhov District, Obolensk township)
E-mail: detushev.obolensk@gmail.com
УДК 576.8:573.6.086.83
Похиленко, В. Д.
Методы длительного хранения коллекционных культур микроорганизмов и тенденции развития / В. Д. Похиленко, А. М. Баранов, К. В. Детушев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – № 4 (12). – С. 99–121.
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Вниманию авторов!
Редакция журнала «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки» приглашает специалистов опубликовать на его страницах оригинальные статьи, содержащие новые научные результаты в области теоретической и экспериментальной медицины, клинической медицины, общих вопросов здравоохранения,
организации здравоохранения, а также обзорные статьи по тематике журнала.
Статьи, ранее опубликованные, а также принятые к опубликованию в других
журналах, редколлегией не рассматриваются.
Редакция принимает к рассмотрению статьи, подготовленные с использованием текстового редактора Microsoft Word for Windows версий не выше 2003.
Необходимо представить статью в электронном виде (VolgaVuz@mail.ru, дискета 3,5'', СD-диск) и дополнительно на бумажном носителе в двух экземплярах.
Оптимальный объем рукописи 10–14 страниц формата А4. Основной шрифт
статьи – Times New Roman, 14 pt через полуторный интервал. Тип файла в электронном виде – RTF.
Статья обязательно должна сопровождаться индексом УДК, краткой аннотацией и ключевыми словами на русском и английском языках.
Рисунки и таблицы должны быть размещены в тексте статьи и представлены в
виде отдельных файлов (растровые рисунки в формате TIFF, ВМР с разрешением
300 dpi, векторные рисунки в формате Corel Draw с минимальной толщиной линии
0,75 рt). Рисунки должны сопровождаться подрисуночными подписями.
Формулы в тексте статьи выполняются в редакторе формул Microsoft Word
Equation, версия 3.0 и ниже. Символы греческого и русского алфавита должны быть
набраны прямо, нежирно; латинского – курсивом, нежирно; обозначения векторов и
матриц прямо, жирно; цифры – прямо, нежирно. Наименования химических элементов набираются прямо, нежирно. Эти же требования необходимо соблюдать и в рисунках. Допускается вставка в текст специальных символов (с использованием
шрифтов Symbol).
В списке литературы нумерация источников должна соответствовать
очередности ссылок на них в тексте ([1], [2], …). Номер источника указывается
в квадратных скобках. В списке указывается:

для книг – фамилия и инициалы автора, название, город, издательство,
год издания, том, количество страниц;

для журнальных статей, сборников трудов – фамилия и инициалы автора,
название статьи, полное название журнала или сборника, серия, год, том, номер, выпуск, страницы;

для материалов конференций – фамилия и инициалы автора, название
статьи, название конференции, время и место проведения конференции, город, издательство, год, страницы.
В конце статьи допускается указание наименования программы, в рамках которой выполнена работа, или наименование фонда поддержки.
К материалам статьи должна прилагаться информация для заполнения учетного листа автора: фамилия, имя, отчество, место работы и должность, ученая степень,
ученое звание, адрес, контактные телефоны (желательно сотовые), e-mail.
Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается.
Рукопись, полученная редакцией, не возвращается.
Редакция оставляет за собой право проводить редакторскую и допечатную правку текстов статей, не изменяющую их основного смысла, без согласования с автором.
Статьи, оформленные без соблюдения приведенных выше требований,
к рассмотрению не принимаются.
122
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
207
Размер файла
5 502 Кб
Теги
учебный, 2009, науки, высших, известия, заведений, регион, 266, медицинских, поволжский
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа