close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

292.Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки №4 2011

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ
ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОН
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
№ 4 (20)
2011
СОДЕРЖАНИЕ
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА
Власов А. П., Шибитов В. А., Власова Т. И., Рахметуллова Г. А.,
Гашимова С. К., Васильев В. В. Патогенетические основы
повышения детоксикационной способности организма................................... 3
Калмин О. В., Никольский В. И., Федорова М. Г., Янгуразова Е. В.,
Никольский А. В. Морфологические изменения ксеноперикарда
в условиях гнойно-воспалительного процесса ................................................. 12
Мялин А. Н., Мозеров С. А., Анаскин С. Г., Чекушкин А. А.,
Юняшина Ю. В. Влияние геморрагического шока
на морфофункциональное состояние щитовидной железы............................. 21
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Ботезату А. А. Мониторинг внутрибрюшного давления
и профилактика синдрома абдоминальной компрессии
при герниопластике больших и гигантских срединных грыж ........................ 28
Галимская В. А., Донченко И. А., Олейников В. Э. Оценка показателей
сократительной функции миокарда у здоровых людей методом Х-Strain..... 36
Дьячук Е. В., Фадеева Н. И., Гранитов В. М. Роль активной
цитомегаловирусной инфекции в формировании
акушерской патологии и поражении плода ...................................................... 44
Кавайкин А. Г., Чичеватов Д. А. Влияние медиастинальной
лимфодиссекции на развитие бронхолегочных осложнений
после внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода.................... 52
Молотилов Б. А., Орлова Е. А., Больц Е. А. Диагностика хронической
аутоиммунной крапивницы ................................................................................ 59
Нестеров А. В., Митрошин А. Н., Беренштейн М. М., Баулин А. В.,
Рябин Н. С. Оценка диагностической значимости ультразвукового
метода исследования брюшной полости в определении показаний
к операции при остром панкреатите .................................................................. 65
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Рахматуллов Ф. К., Захарова О. В., Рахматуллов А. Ф.,
Пчелинцева С. А., Рахматуллова А. Ф., Зиновьева Е. Г.
Предсердная электромеханическая диссоциация
при изолированной фибрилляции предсердий ................................................. 72
Сергеева И. В. Особенности течения острых инфекций верхних дыхательных
путей у больных, проживающих в районах Красноярска с различной
степенью техногенного загрязнения атмосферного воздуха ........................... 83
Тюрина Е. П., Котлова Е. В., Власов А. П., Ледяйкина Л. В.,
Гордеева Ю. В. Изменение липидного метаболизма
плаценты у беременных с гестозом ................................................................... 89
Чарышкин А. Л., Бадеян В. А., Бикбаева К. И. Отдаленные результаты
хирургического лечения больных острым холециститом................................ 97
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Лебедева О. В., Неврюзина Г. О., Фролова О. В. Особенности развития
и состояния здоровья на первом году жизни
глубоко недоношенных новорожденных ........................................................ 102
Шиндряева Н. Н. Изучение амбулаторно-поликлинической помощи
пациентам с эссенциальным тремором в Нижнем Новгороде ...................... 109
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ
И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА
УДК 617-089:616.61
А. П. Власов, В. А. Шибитов, Т. И. Власова,
Г. А. Рахметуллова, С. К. Гашимова, В. В. Васильев
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОВЫШЕНИЯ
ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ОРГАНИЗМА
Аннотация. Установлено, что развитие острой почечной недостаточности при
остром перитоните сопряжено с изменениями липидного метаболизма и коагуляционно-литической системы тканевых структур почек. В основе высокого
нефропротекторного действия комбинированной терапии лежит ее способность быстро и эффективно восстанавливать функционально-метаболическое
состояние почек. Положительное действие комбинации обусловлено и снижением коагуляционного потенциала, повышением фибринолитической активности плазмы крови и тканевых структур почечной ткани.
Ключевые слова: эндогенная интоксикация, почки, перитонит, липиды, гемостаз, этоксидол, фраксипарин.
Abstract. The authors have ascertained that the development of acute renal failure in
the simulation of acute peritonitis is associated with changes in lipid metabolism and
coagulation-lytic system of kidney tissue structures. The basis of high nefroprotective effect of complex therapy is its ability to recover functional and metabolic state
of kidneys rapidly and efficiently. The positive effect of the combination is also due
to the decrease of coagulation potential and the increase of fibrinolytic activity of
blood plasma and tissue structures of kidneys.
Key words: endogenous intoxication, kidneys, peritonitis, lipids, hemostasis, etoksidol, fraxiparine.
Введение
Острая почечная недостаточность при критических состояниях является частым отягощающим фактором основного патологического процесса и
приводит к высокой летальности [1, 2]. Острый перитонит характеризуется
развитием тяжелой эндогенной интоксикации, приводящей к полиорганной
недостаточности, при этом почки достаточно быстро вовлекаются в патологический процесс, что приводит к недостаточности их функции [3–5].
В настоящее время считается, что в развитии и прогрессировании острого перитонита и полиорганных нарушений основную роль играет нарушение липидного обмена в тканях [6–9]. Развитие эндогенной интоксикации и липопероксидации сопровождается дисбалансом в системе гемостаза. На фоне увеличения коагуляционных параметров резко снижается фибринолитическая
активность, способствующая нарушению микроциркуляции и усугублению
гипоксического состояния [1].
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Цель исследования: при эндогенной интоксикации перитонеального
генеза повысить детоксикационную способность организма путем коррекции
основных патогенетических механизмов (изменения липидного метаболизма
и коагуляционно-литического состояния), приводящих к развитию острой
почечной недостаточности.
1. Материалы и методы исследования
Работа основывается на результатах экспериментальных исследований,
проведенных на беспородных собаках (n = 48). Подопытным животным моделировали острый каловый перитонит. Через сутки после моделирования
выполняли лапаротомию, санацию брюшной полости, оценивали выраженность воспалительных изменений. В контрольные сроки (1, 3 и 5-е сутки послеоперационного наблюдения) проводился забор крови и образцов ткани
почки (корковое и мозговое вещество). В послеоперационном периоде всем
животным проводили антибактериальную и инфузионную терапию: внутримышечные инъекции 2 раза в сутки раствора гентамицина из расчета
0,8 мг/кг массы тела, 5 % раствор глюкозы и 0,89 % раствор хлорида натрия
(50 мл/кг) внутривенно 1 раз в сутки. Животные были разделены на четыре
группы. Первая группа (n = 12) – контрольная: животные в послеоперационном периоде получали только традиционное лечение. Вторая группа (n = 12) –
опытная: традиционную терапию дополняли ежедневным внутривенным введением антиоксиданта этоксидола в дозе 10 мг/кг. Третья группа (n = 12) –
опытная: на указанной модели оценивали фармакологические эффекты фраксипарина, вводимого подкожно ежедневно в дозе 47,5 МЕ Xa-фактора/кг.
Четвертая группа (n = 12) – опытная: с лечебной целью использовали совместное (комбинированное) применение указанных лечебных агентов в аналогичных дозировках и путях введения. У животных всех групп в послеоперационном периоде острого перитонита исследовали функциональнометаболическое состояние почек, уровень эндогенной интоксикации плазмы
крови, состав мембранных липидов, перекисное окисление липидов (ПОЛ),
активность фосфолипазы А2, супероксиддисмутазы и каталазы тканевых
структур почек, параметры коагуляционно-литической системы плазмы крови
и ткани почек. Все вмешательства проводили под внутривенным тиопенталнатриевым наркозом (0,04 г/кг массы).
Исследования проведены в соответствии с этическими требованиями
к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ
с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755
от 12.08.1987) и Федеральный закон «О защите животных от жесткого обращения» от 01.01.1997) и одобрены локальным этическим комитетом.
Применялись следующие методы исследования. Липиды из тканевых
структур почек экстрагировали хлороформметаноловой смесью. Липиды
фракционировали методом тонкослойной хроматографии, а их молекулярный
анализ проводили на денситометре Model GS-670 (BIO-RAD, США) с соответствующим программным обеспечением (Phosphor Analyst/PS Sowtware).
В плазме крови определяли: уровень молекул средней массы, общую и эффективную концентрацию альбумина, содержание креатинина, мочевины.
Оценивали состояние системы гемостаза: время спонтанного свертывания
крови по R. J. Lee. и P. D. White; время рекальцификации обычной плазмы по
Bergerhof и Roka; протромбиновое время плазмы по A. J. Quick; тромбиновое
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
время по R. M. Biggs и R. G. Macfarlane; уровень антитромбина III по
A. Hensen, E. A. Loeliger (модификация К. М. Бишевского); фибринолитическую активность крови по H. Kowarzyk, L. Buluck; естественный лизис кровяного сгустка по М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузнику; уровень продуктов деградации фибриногена и фибрина в плазме по G. Nanniga. В тканевых структурах почек определяли содержание диеновых и триеновых конъюгатов, малонового диальдегида; оценивали активность фосфолипазы А2, каталазы, супероксиддисмутазы. Функциональное состояние почек определяли по канальцевой реабсорбции воды, минутному диурезу, клубочковой фильтрации.
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики
с использованием критерия t Стьюдента, корреляционный анализ – критерия r.
Вычисления и построение диаграмм, отражающих динамику изученных
показателей, производили с помощью программы Microsoft Excel XP;
использовали текстовый редактор Microsoft Word XP.
2. Результаты исследований и их обсуждение
Опыты показали, что модель острого перитонита была адекватной:
у животных в брюшной полости регистрировались типичные воспалительные
и экссудативные явления, что приводило к развитию эндогенной интоксикации. Так, эффективная концентрация альбумина уменьшалась на 48,2–59,9 %
(p < 0,05), резерв связывания альбумина – на 46,1–53,9 % (p < 0,05). Содержание молекул средней массы (λ = 254 нм и 280 нм) в плазме крови было повышено на 68,9–136,1 % (p < 0,05). На этом фоне закономерно повышался индекс токсичности плазмы, который был увеличен в 4,4–5,8 раза (p < 0,05).
Установлено, что на фоне токсемии отмечалось нарушение функционально-метаболических параметров почек, что проявлялось развитием в раннем послеоперационном периоде острой почечной недостаточности. Минутный диурез был снижен на 26,4–39,5 % (p < 0,05), показатели клубочковой
фильтрации – на 27,0–42,9 % (p < 0,05), канальцевая реабсорбция – на 27,2–
44,7 % (p < 0,05). Снижение показателей почечных проб прогрессировало на
всех этапах исследования. У экспериментальных животных концентрация
креатинина в плазме крови была повышена на 31,3–42,2 % (p < 0,05), мочевины – на 32,1–37,8 % (p < 0,05), остаточного азота – на 24,2–42,8 % (p < 0,05).
Причем постепенное повышение продуктов азотистого обмена происходило
на всех сроках наблюдения за животными.
При остром перитоните были изменены показатели гемостазиограммы.
Выявлено укорочение времени свертываемости крови на 14,2–28,9 %
(p < 0,05), времени рекальцификации плазмы – на 21,7–34,0 % (p < 0,05), протромбинового времени – на 23,8–46,6 % (p < 0,05), тромбинового времени –
на 34,3–45,4 % (p < 0,05), спонтанного фибринолиза – на 24,2–46,8 %
(p < 0,05), снижение уровня антитромбина III – на 25,1–47,0 % (p < 0,05). При
этом регистрировалось понижение эуглобулинового фибринолиза на 36,5–
59,6 % (p < 0,05), увеличение уровня продуктов деградации фибрина на 80,3–
124,0 % (p < 0,05). Состояние тканевого гемостаза в почках выглядело следующим образом. Под влиянием тканевого экстракта почек время рекальцификации плазмы снижалось на 30,1–49,0 % (p < 0,05), каолиновое время – на
25,4–46,6 % (p < 0,05), протромбиновое время – на 17,6–35,9 % (p < 0,05),
тромбиновое время – на 25,9–46,3 % (p < 0,05). Регистрировалось понижение
эуглобулинового фибринолиза на 46,7–87,7 % (p < 0,05).
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
В процессе эксперимента выявлена интенсификация процессов ПОЛ
в тканевых структурах почечной ткани. Содержание диеновых конъюгатов
было повышено на 114,2–142,8 % (р < 0,05), триеновых конъюгатов – на
124,7–204,8 % (р < 0,05), малонового диальдегида – на 80,5–122,8 % (р <
0,05). Наибольшая концентрация вторичных продуктов ПОЛ была
зарегистрирована через одни сутки после операции.
Выявлено угнетение системы антиоксидантной защиты, что проявлялось снижением активности супероксиддисмутазы на 37,3–57,0 % (p < 0,05),
каталазы на первые сутки – на 32,2 % (р < 0,05). Увеличение интенсивности
ПОЛ в мембранах клеток почечной ткани сопровождалось повышением активности фосфолипазы А2 на 84,9–149,1 % (р < 0,05).
При остром перитоните в клеточных структурах почек выявлено существенное изменение липидного и фосфолипидного спектра.
Таким образом, при остром перитоните нарастание эндогенной интоксикации сопровождается изменением функционально-метаболических параметров почек, обусловленных модификациями в спектральном составе липидов тканевых структур органа, интенсификацией процессов их переокисления, повышением активности фосфолипазы А2 и снижением антиоксидантной
защиты, нарушениями в органной коагуляционно-литической системе. В динамике эксперимента отмечено истощение компенсаторных механизмов почек, о чем свидетельствовали функциональные почечные пробы и показатели
азотовыделительной функции органа, которые, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, прогрессивно ухудшались. Следовательно, выявленный
фактический материал позволяет говорить о развитии острой почечной недостаточности.
На фоне включения этоксидола (вторая экспериментальная группа)
в комплексное лечение острого перитонита интенсивность процессов ПОЛ
в почечной ткани была менее выражена. Так, содержание диеновых конъюгатов было ниже данных группы контроля на 23,5–33,5 % (p < 0,05), триеновых
конъюгатов – на 15,4–26,3 % (p < 0,05), малонового диальдегида – на 27,0–
28,4 % (p < 0,05). Активность фосфолипазы А2 в ткани почек животных второй экспериментальной группы была ниже, чем у животных контрольной
группы на 22,1–27,6 % (p < 0,05), активность супероксиддисмутазы была выше данных контроля на 47,5–69,4 % (p < 0,05). После однократного введения
этоксидола сохранялась положительная динамика практически по всем вышеперечисленным показателям (рис. 1) (исходные данные приняты за 100 %).
Применение этоксидола отразилось на липидном и фосфолипидном
спектре тканевых структур почек. Выявлено снижение уровня свободных
жирных кислот на 15,3–34,3 % (p < 0,05), триацилглицеролов – на 14,2–17,6 %
(p < 0,05), моноацилглицеролов – на 17,8 % (p < 0,05), диацилглицеролов –
на 24,5 % (p < 0,05), лизофосфолипидов – на 27,6–53,5 % (p < 0,05), фосфатидилинозита – на 16,5–26,0 % (p < 0,05) и сфингомиелина – на 12,6–25,8 %
(p < 0,05) на фоне повышения удельного содержания суммарных фосфолипидов на 17,9–36,8 % (p < 0,05), эфиров холестерола – на 48,5–64,8 % (p < 0,05),
фосфатидилсерина – на 25,4–60,6 % (p < 0,05) и фосфатидилхолина – на 28,0 %
(p < 0,05). Причем этоксидол оказывал достоверное корригирующее действие
уже после первого введения, и на последних этапах исследования некоторые
показатели приблизились к исходным данным.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Рис. 1. Динамика показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты ткани почек
при остром перитоните на фоне терапии этоксидолом (ДК – диеновые конъюгаты,
ТК – триеновые конъюгаты, МДА – малоновый диальдегид; I – контрольная группа,
II – опытная группа). * – Показатели, достоверно отличающиеся
от значений группы контроля при p < 0,05
Этоксидол способствовал значительной коррекции функциональнометаболических параметров почек. Положительная динамика прослеживалась
после первого его применения.
Таким образом, этоксидол позволяет значительно активнее, по сравнению с традиционной терапией, контролировать процесс свободнорадикального повреждения липидного каркаса биомембран клеток почек. Под действием
этоксидола происходит некоторая коррекция коагуляционно-литических
нарушений в плазме крови и ткани почек. Введение этоксидола позволило
значительно снизить поражение почечной ткани при остром перитоните, на что
указывает восстановление функционально-метаболического статуса почек.
В третьей экспериментальной группе животных была изучена динамика
показателей функционального состояния клеток почек при включении в комплексную терапию перитонита фраксипарина.
На фоне введения препарата прослеживалась ярко выраженная коррекция показателей гемостазиограммы плазмы крови. Основная часть показателей приблизилась к норме уже к 3-м суткам лечения, а время свертывания
крови и рекальцификации плазмы не отличались от исходных данных уже
после первого введения препарата. Относительно контроля выявлено увеличение времени свертываемости крови на 25,6–35,5 % (p < 0,05), времени рекальцификации плазмы – на 33,3–50,8 % (p < 0,05), протромбинового времени – на 29,4–47,1 % (p < 0,05), тромбинового времени – на 44,2–46,7 %
(p < 0,05), спонтанного фибринолиза – на 33,5–49,5 % (p < 0,05); повышение
уровня антитромбина III – на 26,5–43,5 % (p < 0,05). При этом регистрировалось повышение эуглобулинового фибринолиза на 20,6–25,9 % (p < 0,05),
снижение уровня продуктов деградации фибрина на 34,3–36,3 % (p < 0,05).
Под влиянием тканевых факторов свертывания крови почек (экстракта) относительно контроля время рекальцификации плазмы удлинялось на 30,0–40,7 %
(p < 0,05), каолиновое время – на 30,8–34,6 % (p < 0,05), протромбиновое
время – на 20,8–26,9 % (p < 0,05), тромбиновое время – на 29,0–39,2 %
(p < 0,05). Регистрировалось повышение эуглобулинового фибринолиза на
20,6–23,7 % (p < 0,05) (рис. 2).
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Рис. 2. Состояние системы свертывания крови при остром перитоните на фоне
введения фраксипарина (ВС – время свертываемости, ВР – время рекальцификации,
ПВ – протромбиновое время, ТВ – тромбиновое время. Нормальные значения
показателей приняты за 100 %. I – контрольная группа, III – опытная группа).
 – Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме
Анализ полученных данных показал, что фраксипарин в установленной
дозе обладает недостаточно выраженными мембранопротекторными свойствами. Однако он приводит к снижению активности свертывающей системы
крови, усилению фибринолитической активности плазмы. При этом влияние
фраксипарина на параметры функциональных почечных проб и показатели
азотистого обмена выражено в незначительной степени, что позволяет предположить о большем негативном влиянии на функцию почек при эндогенной
интоксикации липидных дестабилизаций.
Применение комбинации фраксипарина и этоксидола (IV группа) позволило снизить уровень эндогенной интоксикации подопытных животных.
Эффективная концентрация альбумина была выше контрольных данных на
52,6–54,8 % (p < 0,05), резерв связывания альбумина – на 28,9–41,5 %
(p < 0,05), индекс токсичности плазмы снижен на 35,0–49,7 % (p < 0,05). Содержание молекул средней массы (λ = 254 и 280 нм) в плазме крови было ниже контрольных значений на 24,2–37,2 % (p < 0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Показатели эндогенной интоксикации при остром перитоните на фоне
комбинированной терапии (МСМ – молекулы средней массы, ИТ – индекс
токсичности плазмы. Исходные значения приняты за 100 %. I – контрольная группа,
IV – опытная группа).  – Достоверность отличия от контрольных данных при p  0,05
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Проведение комбинированной терапии способствовало значительному
снижению интенсивности процессов ПОЛ и липолиза в тканевых структурах
почек. Зафиксировано достоверное уменьшение по сравнению с контролем
концентрации первичных и вторичных продуктов ПОЛ на 26,8–39,1 %
(p < 0,05), снижение активности фосфолипазы А2 на 14,7–39,8 % (p < 0,05).
Активность супероксиддисмутазы была повышена по сравнению с контролем
на 17,5–86,0 % (p < 0,05).
В тканевых структурах органа отмечалось достоверное снижение уровня свободных жирных кислот на 22,9–38,9 % (p < 0,05), триацилглицеролов –
на 20,1–23,4 % (p < 0,05), холестерола – на 19,8–21,2 % (p < 0,05), моноацилглицеролов – на 19,9–24,4 % (p < 0,05), лизофосфолипидов – на 26,2–64,6 %
(p < 0,05), фосфатидилинозита – на 23,4–39,0 % (p < 0,05), сфингомиелина –
на 19,3–34,7 % (p < 0,05) на фоне повышения удельного содержания эфиров
холестерола на 22,1–83,1 % (p < 0,05), суммарных фосфолипидов – на 22,0–
45,0 % (p < 0,05), фосфатидилсерина – на 29,9–92,4 % (p < 0,05).
На фоне комбинированного введения этоксидола и фраксипарина происходила быстрая нормализация показателей плазменного и тканевого компонентов системы гемостаза. Лишь некоторые параметры были достоверно
изменены преимущественно на первые сутки послеоперационного наблюдения. Относительно контроля выявлено удлинение времени свертываемости
крови на 38,7–44,1 % (p < 0,05), времени рекальцификации плазмы – на 54,6–
84,4 % (p < 0,05), протромбинового времени – на 36,3–59,8 % (p < 0,05),
тромбинового времени – на 19,9–64,1 % (p < 0,05); повышение уровня антитромбина III – на 36,9–58,1 % (p < 0,05). При этом регистрировалось увеличение спонтанного фибринолиза на 37,9–68,0 % (p<0,05) и эуглобулинового
фибринолиза – на 27,7–32,0 % (p < 0,05), снижение уровня продуктов деградации фибрина на 40,7–47,4 % (p < 0,05). Под влиянием экстракта ткани почек относительно контроля время рекальцификации плазмы удлинялось на
46,4–57,4 % (p < 0,05), каолиновое время – на 36,4–51,6 % (p < 0,05), протромбиновое время – на 31,3–35,4 % (p < 0,05), тромбиновое время – на 39,1–
48,9 % (p < 0,05). Регистрировалось повышение эуглобулинового фибринолиза на 30,5–35,3 % (p < 0,05).
Комбинированная терапия оказывала выраженное нефропротекторное
действие, приводя к нормализации функционально-метаболических параметров почек. Положительная динамика по всем показателям прослеживалась
с первых суток терапии, причем практически все параметры не отличались от
исходных данных уже в начальные сроки наблюдения. Концентрация креатинина в плазме крови была ниже, чем у животных контрольной группы на
19,0–28,6 % (p < 0,05), содержание мочевины – на 15,9–27,9 % (p < 0,05),
остаточного азота – на 20,7–28,9 % (p < 0,05). Минутный диурез был выше
данных контроля на 24,2–62,8 % (p < 0,05), показатели клубочковой фильтрации – на 25,0–76,0 % (p < 0,05), канальцевой реабсорбции – на 24,1–67,6 %
(p < 0,05).
Заключение
Таким образом, развитие острой почечной недостаточности при остром
перитоните сопряжено с изменениями липидного метаболизма и состояния
коагуляционно-литической системы тканевых структур почек, что определяет
направленность векторной фармакологической терапии. Комбинированное
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
применение фраксипарина и этоксидола позволяет наиболее эффективно и
быстро восстанавливать функционально-метаболическое состояние почек как
одного из основных органов детоксикации организма, обусловливает существенное уменьшение выраженности мембранодестабилизирующих явлений
со стороны клеточных структур органа, доказанное восстановлением спектрального состава их основных мембранных фосфолипидов и уменьшением
уровня липидов, обладающих хаотропным действием. Положительное действие комбинации по отношению к почкам обусловлено также снижением
коагуляционного потенциала и повышением фибринолитической активности
плазмы крови и самих тканевых структур почечной ткани.
Список литературы
1. Вл а с о в, А . П . Липидмодифицирующий компонент в патогенетической терапии / А. П. Власов, В. Г. Крылов, Т. В. Тарасова и др. – М. : Наука, 2008. – 374 с.
2. П е тр о в, В. П . Современные принципы лечения эндотоксикоза у больных
с общим послеоперационным перитонитом / В. П. Петров, Ю. Е. Выренков,
А. Г. Рожков и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2006. – № 6. – С. 35–40.
3. B i l l i n g , A . Peritonitisbehandlung mit der Etappenlavage (EL): Prognosekriterien und
Behandlungsverlauf / A. Billing, D. Frohlich, O. Mialkowskyj et al. // Langenbecks.
Arch. Chir. – 1992. – Bd. 377, № 5. – S. 305–313.
4. W i t t m a n n , D . H . Open Packing (laparostomy) in the Septic Abdomen / D. H. Wittmann, W. L. Milwankee // Summaries of the Luncheon Panels held at the 34-th World
Congress of Surgery. – Stockholm, 1991. – P. 30-34.
5. Б е л о в а , Л. А . Процессы модификации липопротеинов, физиологическая и патогенетическая роль модифицированных липопротеинов / Л. А. Белова, О. Г. Оглобина, А. А. Белов, В. В. Кухарчук // Вопросы медицинской химии. – 2000. –
Т. 46, № 1. – С. 8–22.
6. В л а д и м и р о в, Ю . А . Нарушение барьерных свойств внутренней и наружной
мембран митохондрий, некроз и апоптоз / Ю. А. Владимиров // Биологические
мембраны. – 2002. – Т. 19, № 5. – С. 356–377.
7. Вл а с о в, А . П . Роль нарушений липидного гомеостаза в патогенезе перитонита /
А. П. Власов, В. А. Трофимов, Р. З. Аширов. – Саранск : Изд-во Мордов. ун-та,
2000. – 208 с.
8. Вл а с о в, А . П . Системный липидный дистресс-синдром в хирургии / А. П. Власов, В. А. Трофимов, В. Г. Крылов. – М. : Наука, 2009. – 224 с.
Власов Алексей Петрович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой факультетской
хирургии, Мордовский государственный
университет им. Н. П. Огарева
(г. Саранск)
Vlasov Alexey Petrovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of faculty surgery,
Mordovia State University
named after N. P. Ogaryov (Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
Шибитов Вячеслав Александрович
кандидат медицинских наук, ассистент,
кафедра факультетской хирургии,
Мордовский государственный университет
им. Н. П. Огарева (г. Саранск)
E-mail: vap.61@yandex.ru
10
Shibitov Vyacheslav Alexandrovich
Candidate of medical science, assistant,
sub-department of faculty surgery,
Mordovia State University
named after N. P. Ogaryov (Saransk)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Власова Татьяна Ивановна
кандидат медицинских наук, ассистент,
кафедра социологии, Мордовский
государственный университет
им. Н. П. Огарева (г. Саранск)
Vlasova Tatyana Ivanovna
Candidate of medical science, assistant,
sub-department of sociology, Mordovia
State University named
after N. P. Ogaryov (Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
Рахметуллова Гузель Рашидовна
аспирант, Мордовский государственный
университет им. Н. П. Огарева
(г. Саранск)
Rakhmetullova Gusel Rashidovna
Postgraduate student, Mordovia State
University named after N. P. Ogaryov
(Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
Гашимова Сельминаз Камильевна
аспирант, Мордовский государственный
университет им. Н. П. Огарева
(г. Саранск)
Gashimova Selminas Kamilyevna
Postgraduate student, Mordovia State
University named after N. P. Ogaryov
(Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
Васильев Владимир Владимирович
аспирант, Мордовский государственный
университет им. Н. П. Огарева
(г. Саранск)
Vasilyev Vladimir Vladimirovich
Postgraduate student, Mordovia State
University named after N. P. Ogaryov
(Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
УДК 617-089:616.61
Власов, А. П.
Патогенетические основы повышения детоксикационной способности организма / А. П. Власов, В. А. Шибитов, Т. И. Власова, Г. А. Рахметуллова, С. К. Гашимова, В. В. Васильев // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 3–11.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.381-089.85
О. В. Калмин, В. И. Никольский,
М. Г. Федорова, Е. В. Янгуразова, А. В. Никольский
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КСЕНОПЕРИКАРДА
В УСЛОВИЯХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
Аннотация. Изучены морфологические изменения в ксеноперикарде в условиях гнойного процесса у 9 пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Установлено, что на границе между ксеноперикардом
и собственными тканями организма происходит постепенное рассасывание
гнойного экссудата и появляются гигантские многоядерные клетки, с течением времени увеличивается площадь кровеносных сосудов, т.е. развивается
грануляционная ткань − предшественница зрелой соединительной ткани.
Ключевые слова: ксеноперикард, перитонит, инфильтрация, грануляционная
ткань.
Abstract. The authors have studied the morphological changes in xenopericardium
in purulent process in 9 patients with acute surgical diseases of abdominal cavity. It
is established that the purulent exudate in the boundary between xenopericardium
and body's own tissues gradually resolves and there appear giant multinucleated
cells, over time, the area of blood vessels increases, i.e. there is a development of a
granulation tissue - the predecessor of mature connective tissue.
Key words: xenopericardium, peritonitis, infiltration, granulation tissue.
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений является одним из наиболее сложных вопросов хирургии. Летальность при перитоните, осложненном синдромом интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) достигает 70 % [1]. Такие результаты побуждают хирургов к поиску новых, более эффективных методов диагностики и
лечения перитонитов, а иногда и к возрождению уже известных, но примененных на современном уровне знаний и оснащения. Этим объясняется тот
факт, что в последние годы в хирургии распространенного перитонита шире
стали применять открытый метод лечения [2].
Впервые метод «открытого живота» для лечения распространенного
перитонита предложил Н. Микулич в 1881 г. [3].
Известны способы временного закрытия брюшной полости с использованием специальных абсорбирующих сеток или заплат (Gore-Tex, Marlex,
Prolene и т.д.), пластиковых пакетов (bogota bag), вакуумных повязок [4]. Для
формирования лапаростомы широко используются марлевая салфетка, полипропиленовая сетка. Однако марлевые салфетки не предохраняют от эвентрации внутренних органов. Полипропиленовые сетки приводят к формированию свищей из-за адгезии между кишечной стенкой и сеткой [5].
Ксеноперикард крупного рогатого скота (как материал для формирования лапаростомы) имеет преимущества. Наличие с одной стороны ксеноперикарда гладкой, скользящей поверхности препятствует адгезии между ксеноперикардом и кишечной стенкой и не вызывает травматизацию стенки кишечника. Ксеноперикард – прочный материал, что позволяет увеличить объем брюшной полости при синдроме интраабдоминальной гипертензии, а также предотвратить эвентрацию внутренних органов [5].
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
В связи с этим целью исследования явилось изучение морфологических изменений в ксеноперикарде в условиях гнойного процесса.
1. Материалы и методы исследования
Объектом исследования послужили 9 пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости, у которых при формировании
лапаростомы использовали ксеноперикардиальные пластины. На использование ксеноперикарда в хирургии получено регистрационное удостоверение
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития (№ 2010/07629 от 05.05.2010). Ксеноперикард помещали в стерильный раствор фурацилина на 4 мин. Затем на пластину наносили перфорации
диаметром 0,5 см в шахматном порядке. Подготовленную ксеноперикардиальную пластину располагали так, чтобы с внутренними органами она соприкасалась своей гладкой стороной. Края пластины узловыми швами фиксировали к апоневрозу, сверху помещали повязку с левомеколем. В послеоперационном периоде, при необходимости релапаротомии, узловые швы
с одного из краев пластины снимали, а после выполнения оперативного вмешательства накладывали заново (рис. 1).
Рис. 1. Первые сутки после формирования лапаростомы
После купирования признаков перитонита и нормализации внутрибрюшного давления ксеноперикард оставляли с целью профилактики грыжевой болезни, на рану накладывали вторично-отсроченные швы и дренировали
по Редону (рис. 2, 3).
Во время перевязок и санационных релапаротомий на 1, 3, 7, 14 и 21-е
сутки иссекали кусочки ксеноперикарда размером 5 × 5 мм и помещали
в раствор нейтрального формалина. Парафиновые срезы толщиной 10 мкм
окрашивали гематоксилином-эозином.
Для проведения морфометрии с каждого препарата были сделаны по
10 микрофотографий с использованием микроскопа фирмы «Carl Zeiss» и фотографической насадки на микроскоп «Axioskop». На каждой фотографии посредством программы «Axiovision» измеряли общую площадь поперечного
сечения новообразованных сосудов в прилежащих к ксеноперикарду тканях и
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
оценивали степень лейкоцитарной инфильтрации. Полученные данные обрабатывали программой статистической обработки данных «Micromed».
Рис. 2. Дренирование лапаростомной раны по Редону
Рис. 3. Наложение вторично-отсроченных швов на кожу
2. Результаты исследования
В ходе лечения восьми больных явления перитонита удалось купировать. У одного больного наступила деградация лоскута перикарда из-за наличия высокого тонкокишечного свища, что потребовало реимплантации ксеноперикардиальной пластины.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Проведенное микроскопическое исследование показало, что на 1-е сутки после операции на поверхности ксеноперикарда начинали скапливаться
в небольшом количестве нейтрофильные лейкоциты (около 100–150 клеток
в поле зрения) (рис. 4).
Рис. 4. Небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов
на поверхности ксеноперикарда на 1-е сутки после операции (стрелка).
Окраска гематоксилином-эозином, × 100
На 3-и сутки после операции количество нейтрофилов на поверхности
ксеноперикарда увеличивалось до 300–500 клеток в поле зрения, гнойный
экссудат отчасти проникал в его толщу (рис. 5, 6). Образование кровеносных
капилляров в эти сроки еще не наблюдалось.
Рис. 5. Гнойный экссудат на поверхности ксеноперикарда на 3-и сутки после
операции (стрелки). Окраска гематоксилином-эозином, × 100
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Рис. 6. Проникновение гнойного экссудата в толщу ксеноперикарда на 3-и сутки
после операции (стрелка). Окраска гематоксилином-эозином, × 100
На 7-е сутки после операции при благоприятном течении процесса
происходило уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов на поверхности ксеноперикарда (менее 100 клеток в поле зрения), в толще они исчезали совсем (рис. 7). Появились лимфоциты, клетки фибропластического ряда и
первые гигантские многоядерные клетки. Начиналось развитие грануляционной ткани − первого предвестника заживления. Общая площадь образовавшихся сосудов составила 1576,26 ± 3,21 мкм2/мм2 (рис. 8).
Рис. 7. Незначительное количество нейтрофильных лейкоцитов
на поверхности ксеноперикарда на 7-е сутки после операции (стрелка).
Окраска гематоксилином-эозином, × 100
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Рис. 8. Динамика изменения площади кровеносных сосудов вблизи ксеноперикарда
На 14-е сутки обнаруживали единичные нейтрофильные лейкоциты,
были видны лимфоциты, гигантские многоядерные клетки (рис. 9). Площадь
кровеносных сосудов вблизи ксеноперикарда увеличилась на 4,9 % и
составила 1654,02 ± 4,5 мкм2/мм2 (рис. 8).
Рис. 9. Гигантские многоядерные клетки возле ксеноперикарда на 14-е сутки
после операции (стрелки). Окраска гематоксилином-эозином, × 400
На 21-е сутки после операции (при купировании признаков перитонита)
в области лапаростомы нейтрофильные лейкоциты не обнаруживали, преобладали клетки фибробластического ряда, площадь новообразованных сосудов
увеличилась еще на 6,3 % (1758,36 ± 4,84 мкм2/мм2) (рис. 8, 10).
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Рис. 10. Новообразованная грануляционная ткань вблизи ксеноперикарда
на 21-е сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином, × 100
В одном из девяти случаев гнойный процесс не купировался и
к 7-м суткам начал развиваться некроз тканей, на 14-е сутки гнойный экссудат проникал глубже в ксеноперикард, приводя к его разволокнению и разрушению (рис. 11).
Рис. 11. Проникновение гнойного экссудата в ксеноперикард на 7-е сутки
после операции (стрелки). Окраска гематоксилином-эозином, × 100
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Эти изменения привели к необходимости заменить ксеноперикардиальную пластину. Через неделю после замены в препаратах была видна умеренная нейтрофильная инфильтрация на стыке собственных тканей и ксеноперикарда. В окружающих ксеноперикард тканях инфильтрат состоял из лимфоцитов, макрофагов, фибробластов с небольшой примесью нейтрофилов.
Наблюдалось начало развития грануляционной ткани.
Заключение
На границе между ксеноперикардом и собственными тканями организма происходит постепенное рассасывание гнойного экссудата, появляются
гигантские многоядерные клетки, с течением времени увеличивается площадь кровеносных сосудов, т.е. развивается грануляционная ткань – предшественница зрелой соединительной ткани.
Таким образом, при купировании воспалительного процесса в брюшной
полости использование ксеноперикарда для формирования лапаростомы приводит к хорошим результатам, в то время как при продолжающемся перитоните возможен некроз перикардиальной пластины с необходимостью ее замены.
Список литературы
1. Г а и н , Ю . М . Синдром абдоминальной компрессии в хирургии / Ю. М. Гаин,
С. А. Алексеев, Б. Г. Богдан // Белорусский мед. журнал. – 2004. – № 3. – С. 20–31.
2. C h e a t h a m , M . L . Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension / M. L. Cheatham, M. W. White,
S. G. Sagraves et al. // J. Trauma. – 2000. – V. 49, № 4. – P. 621–627.
3. Г е л ь фа н д, Б. Р . Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко, А. И. Ярошецкий // Consilium medicum. – 2005. – № 7. − С. 25–27.
4. Б е л о к о н е в , В. И . Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе /
В. И. Белоконев, М. В. Катасонов, В. А. Качанов // Журнал хирургии имени Пирогова Н. И. – 2009. – № 3. − С. 39–43.
5. Н и к о л ь с к и й , В. И . Лечение хирургических заболеваний живота методом открытого ведения брюшной полости / В. И. Никольский, Е. В. Янгуразова // Молодые ученые − медицине : сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. – Самара, 2010. − С. 63–66.
Калмин Олег Витальевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анатомии
человека, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Kalmin Oleg Vitalyevich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of human anatomy,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: ovkalmin@gmail.com
Никольский Валерий Исаакович
доктор медицинских наук, профессор,
кафедра хирургии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет
Nikolsky Valery Isaakovich
Doctor of medical sciences, professor,
sub-department of surgery, Medical
Institute, Penza State University
E-mail: nvi61@yandex.ru
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Федорова Мария Геннадьевна
ассистент, кафедра клинической
морфологии с курсом онкологии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
Fyodorova Mariya Gennadyevna
Assistant, sub-department of clinical
morphology with the course of oncology,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: fedorovamerry@gmail.com
Янгуразова Елена Викторовна
ассистент, кафедра хирургии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
Yangurazova Elena Viktorovna
Assistant, sub-department of surgery,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: jangurazova2010@yandex.ru
Никольский Антон Валерьевич
аспирант, Саратовский государственный
медицинский университет
им. В. И. Разумовского
Nikolsky Anton Valeryevich
Postgraduate student, Saratov State Medical
University named after V. I. Razumovsky
E-mail: nvi61@yandex.ru
УДК 616.381-089.85
Калмин, О. В.
Морфологические изменения ксеноперикарда в условиях гнойновоспалительного процесса / О. В. Калмин, В. И. Никольский, М. Г. Федорова, Е. В. Янгуразова, А. В. Никольский // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 12–20.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
УДК 611–018
А. Н. Мялин, С. А. Мозеров,
С. Г. Анаскин, А. А. Чекушкин, Ю. В. Юняшина
ВЛИЯНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА
НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аннотация. В эксперименте установлено, что острая кровопотеря приводит
к резкому снижению уровня трийодтиронина и тироксина. При морфологическом исследовании в ткани щитовидной железы преобладали увеличенные
в размерах фолликулы, образованные плоскими тироцитами, заполненные гомогенным коллоидом без участков резорбции, что подтверждало гипофункцию щитовидной железы при геморрагическом шоке.
Ключевые слова: щитовидная железа, геморрагический шок, тироксин,
трийодтиронин.
Abstract. The experiment has ascertained that serious loss of blood causes the decreas of triiodothyronine and thyroxin levels. During the morphological analysis of
thireoid gland the authors have noticed enlarged follicles formed by flat cells, filled
with homogeneous colloid without any areas of resorption. That proves the hypofunction of thyrioid gland under the hemorrhagic shock.
Key words: thireoid gland, hemorrhagic shock, thyroxin, triiodothyronine.
Введение
В последние годы резко возросло количество катастроф как локального, так и глобального характера, подавляющее число которых носит антропогенный характер и сопровождается высоким травматизмом. Тяжелые травмы
довольно часто осложняются развитием геморрагического шока. В связи
с этим нам представляется целесообразным изучение воздействия геморрагического шока на щитовидную железу – орган, играющий важную роль
в функциональном статусе эндокринной системы, обладающий широким
диапазоном гормональных влияний на различные органы и системы.
1. Материалы и методы исследования
Для изучения морфофункционального состояния щитовидной железы
при геморрагическом шоке выполнен эксперимент на 20 взрослых беспородных собаках-самцах массой от 10 до 23 кг. Опыты проводили под внутриплевральным тиопентал-натриевым (0,04 г/кг) наркозом. После проведения
подготовительных мероприятий осуществляли свободное кровопускание из
правой бедренной артерии в объеме 22,83  0,24 мл/кг. Продолжительность
кровопускания составляла 3,87  0,20 мин.
Для подтверждения тяжести травмы и наличия шока в ходе опыта измерялись такие гемодинамические показатели, как артериальное давление (АД),
центральное венозное давление (ЦВД) [1], периферическое венозное давление
(ПВД), частота сердечных сокращений (ЧСС). Кроме параметров гемодинамики исследовалась частота дыхательных движений (ЧДД) и гематокрит (Ht).
Уровень гормонов щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин)
исследовался методом иммуноферментного анализа до и во время эксперимента [2–4].
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Морфологическими показателями, определяющими функциональную
активность щитовидной железы, являлись диаметр фолликулов, высота тироцитов, состояние коллоида, а также процентное соотношение тканевых компонентов органа.
Статистическую обработку результатов экспериментального исследования проводили по общепринятым для медико-биологических исследований
методикам вариационной статистики непосредственно из общей матрицы
данных EXCEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ
STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA), использовалась программа статистической обработки Micromed Statistica. Вычисляли статистические показатели
(СП): среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (m), критерий Стьюдента (t), достоверность различий (p). Значения
средних величин считали статистически достоверными при p < 0,05.
2. Полученные результаты
Сразу же после кровопускания АД снижалось до 76,50  5,33 мм рт. ст.
(p < 0,001), что составляло 73,5 % от нормы. В последующие сроки АД медленно возрастало и к первому часу постгеморрагического периода достигло
80,25  4,41 мм рт. ст. (p < 0,001), или 77,53 % от исходного уровня. Ко второму часу после нанесения травмы уровень АД достигал 83,5  3,94 мм рт. ст.
(p < 0,001), через 3 ч показатели АД составили 88,75  3,80 мм рт. ст.
(p < 0,001), через 5 ч АД поднялось до 93,00  3,49 мм рт. ст. (p < 0,01),
т.е. приблизилось к исходному уровню. После 5 ч постгеморрагического периода артериальное давление было ниже исходного уровня всего на 10,6 %.
ЦВД на высоте кровопускания уменьшалось на 22,47 % против исходного и равнялось 40,75  2,67 мм вод. ст. (p < 0,001) (при норме 52,56 
 1,33 мм вод. ст.), что указывало на гиповолемию и резкое снижение венозного притока к сердцу. Достоверно снижалось ПВД на высоте травмы на
24,92 % от исходного, равного 95,56  1,36 мм вод. ст. (p < 0,001). В раннем
постгеморрагическом периоде происходит увеличение ЦВД и ПВД за счет
выхода межклеточной жидкости в кровяное русло. Так через 1 ч после кровопускания произошло недостоверное повышение центрального венозного давления до 47,25  2,76 мм вод. ст. (p > 0,05), что составило 89,90 % от нормы.
Через 5 ч после травмы значение ЦВД достигло 99,89 % от исходного уровня.
Параллельно происходило достоверное повышение периферического венозного давления: через 1 ч посттравматического периода ПВД возросло до
76,75  3,50 мм вод. ст. (p < 0,001), через 2 ч – до 81,50  3,30 мм вод. ст.
(p < 0,001), через 3 ч – до 84,50  2,71 мм вод. ст. (p < 0,01), через 5 ч –
до 89,75  2,10 мм вод. ст. (p < 0,05), что составило 93,92 % от исходной величины.
ЧСС и ЧДД в момент кровопотери снижались менее значительно и достигали соответственно 117,81 и 111,11 % (p > 0,05); к третьему часу постгеморрагического периода эти показатели приближались к исходным.
До травмы Ht был равен 40,90  0,36 %. Сразу после кровопотери не
происходило заметного его понижения, и этот показатель составил 40,55 
 0,43 %, что было недостоверным (p > 0,05). Через 1 ч после кровопускания
в результате разведения крови поступающей межклеточной жидкостью
Ht достоверно снизился до 38,50  0,40 % (p < 0,001), через 2 ч он составил
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
35,40  0,33 % (p < 0,001), через 3 ч – 29,85  1,45 % (p < 0,001), через 5 ч –
25,70  0,39 % (p < 0,001) (табл. 1).
Таблица 1
Изменения параметров гемодинамики при острой кровопотере
Исследованные
показатели
АД,
мм рт. ст.
ЦВД,
мм вод. ст.
ПВД,
мм вод. ст.
ЧСС,
уд./мин
ЧДД,
ДД/мин
Ht, %
СП
M
m
p
M
m
p
M
m
p
M
m
p
M
m
p
M
m
p
Норма
104,04
1,27
52,56
1,33
95,56
1,36
132,16
0,86
22,65
0,24
40,90
0,36
Этапы исследования
Травма
1ч
2ч
76,50
80,25
83,50
5,33
4,41
3,94
< 0,001 < 0,001 < 0,001
40,75
47,25
49,25
2,67
2,76
2,69
< 0,001
> 0,05
> 0,05
71,75
76,75
81,50
3,52
3,50
3,30
< 0,001 < 0,001 < 0,001
155,70
150,10
145,55
1,10
1,11
0,99
< 0,001 < 0,001 < 0,001
24,50
23,10
21,90
0,44
0,32
0,27
< 0,05
> 0,05
> 0,05
40,55
38,50
35,40
0,43
0,40
0,33
> 0,05
< 0,001 < 0,001
3ч
88,75
3,80
< 0,001
49,25
2,89
> 0,05
84,50
2,71
< 0,01
137,60
0,74
< 0,001
21,05
0,21
< 0,001
29,85
1,45
< 0,001
5ч
93,00
3,94
< 0,01
52,50
2,85
> 0,05
89,75
2,10
< 0,05
125,95
0,83
< 0,001
21,45
0,20
< 0,001
25,70
0,39
< 0,001
Уровень гормонов щитовидной железы тироксина и трийодтиронина
исследовался методом иммуноферментного анализа до и в различные сроки
острой кровопотери. Исходная концентрация Т3 равнялась 1,29  0,04 нг/мл,
Т4 – 41,0  0,32 нг/мл. Острая массивная кровопотеря приводила к значительному снижению уровня Т3 и Т4, которое продолжалось и в раннем постгеморрагическом периоде (табл. 2).
В первую очередь достоверно снижалась концентрация трийодтиронина как наиболее активного и быстро реагирующего гормона. Уже в первые
3 ч после травмы концентрация трийодтиронина резко снижалась почти в 2
раза ниже исходного уровня. В дальнейшем, к исходу первых суток, уровень
Т3 был лишь на 8,6 % ниже, чем через 3 ч после травмы.
Прослеживалось постепенное снижение концентрации тироксина в
крови. Это объясняется тем, что потребление его увеличивается при возрастании потребностей организма в гормонах щитовидной железы. В этом случае происходит превращение тироксина в трийодтиронин путем 5'-монодейодирования внешнего фенольного кольца T4.
К исходу первых суток уровень трийодтиронина составлял 45,7 %, тироксина – 52 % от исходного уровня.
Морфологическое исследования щитовидных желез собак при геморрагическом шоке производились через 24 ч после нанесения травмы.
Гистологическая картина резко отличалась от нормы. Паренхима щитовидной железы была представлена в основном крупными, резко расширенными, часто гигантскими фолликулами, заполненными бледно окрашенным
коллоидом. Часть фолликулов имела неправильную округлую форму, но
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
наблюдалось большое количество сдавленных со всех сторон фолликулов полигональной формы.
Таблица 2
Изменение концентрации тироксина
и трийодтиронина в крови при острой кровопотере
Этапы исследования
Исход
1ч
3ч
6ч
12 ч
16 ч
24 ч
Исследованные показатели
Т3, нг/мл
Т4, нг/мл
1,29  0,04
41,0  0,32
100 %
100 %
0,78  0,05
39,2  0,52
60,5 %
95,6 %
0,70  0,03
37,5  0,56
54,3 %
91,5 %
0,66  0,03
35,2  0,51
51,2 %
85,9 %
0,63  0,02
30,5  0,54
48,8 %
74,4 %
0,61  0,02
27,1  0,36
47,3 %
66,1 %
0,59  0,02
21,3  0,30
45,7 %
52,0 %
Тироциты в основном были плоские с базофильно окрашенной цитоплазмой. Ядра овальной формы, гиперхромные с грубым рисунком хроматина, расположены центрально, параллельно базальной мембране. Стромальный компонент, в отличие от нормы, был выражен очень слабо за счет увеличения размеров фолликулов, междольковая соединительная ткань была плохо
развита.
Доля фолликулярного эпителия также резко снижалась в основном за
счет уменьшения высоты тироцитов и увеличения количества коллоида. Со
стороны микроциркуляторного русла обращало на себя внимание то, что артериальные сосуды были резко сужены с толстой стенкой, наблюдались запустевшие, тонкостенные, расширенные вены. Других нарушений микроциркуляции не наблюдалось. Парафолликулярный эпителий без признаков пролиферации.
Через 24 ч после острой кровопотери существенно изменялись такие
параметры щитовидной железы, как диаметр фолликулов, высота тироцитов,
а также соотношение тканевых компонентов: фолликулярного эпителия, коллоида и стромального компонента.
Морфологический анализ структурных перестроек тиреоидных комплексов свидетельствовал о гипофункциональном состоянии щитовидной
железы (табл. 3). В гистологических срезах преобладали фолликулы крупных
размеров, высота тироцитов достоверно уменьшалась по сравнению с контролем (p < 0,001).
Через 24 ч после нанесения травмы диаметр фолликулов достоверно
возрастал с 85,57  3,29 до 159,64  5,12 мкм (p < 0,001), т.е. становился больше
почти вдвое. Высота тироцитов за это время уменьшилась с 2,19  0,066
до 1,41  0,048 мкм (p < 0,001).
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Таблица 3
Средние показатели высоты тироцитов и диаметра фолликулов
Серия
Контроль
Острая кровопотеря
Исследованные показатели
Высота тироцитов, мкм
Диаметр фолликулов, мкм
2,19  0,066
85,57  3,29
1,41  0,048
159,64  5,12
p < 0,001
p < 0,001
Выраженные изменения происходили и в соотношении тканевых компонентов щитовидной железы в основном за счет увеличения диаметра и
объема фолликулов и уменьшения размеров тироцитов (табл. 4). Доля фолликулярного эпителия достоверно уменьшалась и становилась равной 7,89 
 1,19 % (p < 0,01), стромальный компонент недостоверно уменьшился до
7,83  1,58 % (p > 0,05), что заметно отличалось от нормы. Заметно увеличивалось удельное соотношение коллоида, которое равнялось 83,50  2,28 %
(p < 0,01).
Таблица 4
Процентное соотношение тканевых компонентов щитовидной железы
Серия
Контроль
Острая
кровопотеря
Фолликулярный
эпителий, %
13,28  1,46
7,89  1,19
p < 0,01
Исследованные показатели
Резорбция
Коллоид, %
коллоида, %
3,56  2,17
72,44  5,08
83,50  2,28
–
p < 0,05
Строма, %
10,72  2,16
7,83  1,58
p > 0,05
Заключение
Острая кровопотеря вызывает снижение уровня трийодтиронина и тироксина в крови, причем концентрация трийодтиронина, как более активного
гормона, через 6 ч с момента нанесения травмы становится в 2 раза ниже исходного уровня, а затем постепенно выравнивается. Уровень тироксина постепенно снижался в течение 24 ч постгеморрагического периода. Возможно,
это происходило в связи с конверсией Т4 в Т3. Тем самым достигалось равновесие между расходованием и восполнением трийодтиронина.
Сопоставляя данные, полученные при исследовании концентрации
гормонов щитовидной железы в крови с морфологической картиной, полученной через 24 ч после кровопотери, можно заключить, что снижение концентрации гормонов тироксина и трийодтиронина напрямую связано с гипофункцией органа. Это свидетельствует о том, что острая массивная кровопотеря, приводящая к централизации кровообращения, вызывает нарушение
микроциркуляции в щитовидной железе и, как следствие, ее гипоксию.
Гистологическая картина полностью подтверждает результаты, полученные
при исследовании функциональных показателей.
Список литературы
1. М а л ы ш е в , В. Д . Интенсивная терапия водно-электролитных нарушений /
В. Д. Малышев. – М. : Медицина, 1985. – 192 с.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
2. Г л у м о в а , В. А . Сравнительный анализ морфо-функциональных изменений
щитовидной железы некоторых позвоночных при росте и восстановлении : дис. ...
д-ра биол. наук: 03.00.11 / Глумова В. А. – Ижевск, 1981. – 399 с.
3. Т о р ш и л о в а , И . Ю . Функциональная морфология и нейромедиаторное биоаминовое обеспечение щитовидной железы в процессе половой цикличности и
беременности : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Ю. Торшилова. – Тюмень,
1993. – 19 с.
4. Za b e l, M . Immunocytochemical studies parafollioular cells in postnatal development
of the rat / M. Zabel, J. Surdyk, I. Biela-Jacek // Acta Anat. – 1987. – V. 130, № 3. –
P. 251–256.
Мялин Александр Николаевич
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра хирургии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет
Myalin Alexander Nikolaevich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of surgery,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: alexmyalin @ mail.ru
Мозеров Сергей Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой клинической
морфологии, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Mozerov Sergey Alekseevich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of clinical
morphology, Medical Institute,
Penza State University
E-mail: mozerov@list.ru
Анаскин Сергей Геннадьевич
кандидат медицинских наук,
заведующий кафедрой нормальной
физиологии, Медицинский факультет,
Национальный исследовательский
ядерный университет (г. Москва)
Anaskin Sergey Gennadyevich
Candidate of medical sciences, head
of sub-department of normal physiology,
Medical Faculty, National Research
Nuclear University (Moscow)
E-mail: asg72@list.ru
Чекушкин Александр Александрович
старший преподаватель, кафедра
клинической морфологии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет
Chekushkin Alexander Alexandrovich
Senior lecturer, sub-department of clinical
morphology, Medical Institute,
Penza State University
E-mail: chekushkinaa@mail.ru
Юняшина Юлия Владимировна
ассистент, кафедра клинической
морфологии, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
E-mail: yuniaschina@yandex.ru
26
Yunyashkina Yuliya Vladimirovna
Assistant, sub-department of clinical
morphology, Medical Institute,
Penza State University
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Теоретическая медицина
УДК 611–018
Мялин, А. Н.
Влияние геморрагического шока на морфофункциональное состояние щитовидной железы / А. Н. Мялин, С. А. Мозеров, С. Г. Анаскин,
А. А. Чекушкин, Ю. В. Юняшина // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 21–27.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-007.43:612.339
А. А. Ботезату
МОНИТОРИНГ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ
И ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА АБДОМИНАЛЬНОЙ
КОМПРЕССИИ ПРИ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ БОЛЬШИХ
И ГИГАНТСКИХ СРЕДИННЫХ ГРЫЖ
Аннотация. С 2007 г. у больных с большими и гигантскими послеоперационными, рецидивными срединными грыжами проводится мониторинг внутрибрюшного давления. Обследование проведено у 64 больных. Установлено, что
у семи (10,9 %) пациентов возникла клиника синдрома абдоминальной компрессии. Он наблюдался у тех больных, у которых показатели внутрибрюшного давления достигли 20–25 мм рт. ст. и сохранялись на таком уровне не менее
48 ч после операции. При критических показателях внутрибрюшного давления оперировано повторно двое больных, у которых герниопластика выполнялась местными тканями. После декомпрессионной релапаротомии предпринята аутопластика (Welti-Ramirez) + аутодермопластика. Наступило выздоровление.
Ключевые слова: внутрибрюшное давление, абдоминальный компрессионный
синдром, мониторинг.
Abstract. Since 2007 the operated patients with major and huge median postoperative hernias have been monitored for intra-abdominal pressure. The total of 64 patients has been examined. It is ascertained that at 7 (10,9 %) patients the abdominal
compartment syndrome has been educed. Researches have shown that the abdominal compartment syndrome has emerged in patients with intra-abdominal hypertension within 20–25 mm Hg throughout 48 hours after operation. Two patients
with critical indicators of intra-abdominal pressure has been operated the second
time after the hernioplasty carried out by local tissues. After decompression relaparotomy, the practitioners have undertaken an autoplasty (Welti-Ramirez operation)
+ autodermoplasty. After that there has been stated convalescence.
Key words: intra-abdominal pressure, abdominal compartment syndrome, monitoring.
Введение
При хирургическом лечении больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыж (БГПРСГ) самым ответственным моментом является вправление в брюшную полость органов из объемного грыжевого мешка. В данном случае закрытие грыжевых дефектов шириной 10 см и
более классическими аутопластическими способами может привести к тяжелым гемодинамическим и респираторным расстройствам, обусловленным
резким повышением внутрибрюшного давления вследствие значительного
уменьшения объема брюшной полости. Это тяжелое и опасное для жизни состояние в литературе известно как синдром Бэтцнера, названный по имени
автора (K. Batzner), который впервые описал его в 1949 г. [1].
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Развивающийся при этом симптомокомплекс – синдром абдоминальной
компрессии (САК) (в английской литературе его называют Abdominal Compartment Syndrome), неспецифический, ибо он сопровождает и другие заболевания: перитониты разной этиологии, панкреонекроз, травмы живота с повреждением органов. Для него характерна быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность, которая трудно поддается лечению и приводит к высокой послеоперационной летальности – 68 % [2]. Сердечно-легочная и почечная недостаточность – это самые частые и грозные признаки САК. По
данным D. Meldrum и др. [3], кардиореспираторные расстройства наблюдаются у 57 %, а нарушение функций почек – у 33 % больных с САК. Пусковым механизмом возникновения при этом клинических расстройств следует
считать сдавление окружающими тканями венозной системы брюшной полости с нарастающим стазом и депонированием венозной крови преимущественно в брыжеечных сосудах. Происходит перераспределение объема циркулирующей крови (ОЦК) с его уменьшением в общем сосудистом русле на
25 %, что приводит к острой сосудистой недостаточности и выраженной гиповолемии. В свою очередь венозный стаз вызывает парез кишечника и тяжелый метеоризм. К этому быстро присоединяется уменьшение легочной вентиляции и нарастающая одышка вследствие высокого стояния диафрагмы,
сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. Одновременно
отмечается олигурия, переходящая в анурию, а в терминальной стадии – мозговые нарушения вплоть до комы.
По данным F. C. Usher [4], синдром Бэтцнера наблюдался у 21 % оперированных больных с БГПРСГ, не получивших до операции какой-либо
профилактической подготовки брюшной полости: из них умерло четыре
больных; еще четырем пациентам потребовалась релапаротомия.
Наряду с клиническими признаками самым достоверным способом диагностики САК является измерение внутрибрюшного давления. Считается,
что нормальное значение интраабдоминального давления зависит от индекса
массы тела и приблизительно равно нулю. В 1947 г. S. E. Bradley, J. P. Bradley
[5] предложили рассматривать живот как резервуар с жидкостью, в котором
все подчинено законам Паскаля, утверждающим, что давление на поверхности жидкости и во всех ее отделах является константой. Исходя из этого, давление в брюшной полости можно измерять в любом ее отделе (отсеке):
в прямой кишке или в желудке, в мочевом пузыре или в нижней полой вене.
Самым популярным и наиболее простым в исполнении является способ определения давления в брюшной полости по уровню давления в мочевом пузыре,
предложенный I. L. Kron и др. [6]. Метод прост, не требует специальной
сложной аппаратуры, позволяет осуществлять мониторинг данного показателя на протяжении длительного срока лечения больного. Для измерения давления в мочевом пузыре необходимы катетер Фолея, тройник, прозрачная
трубочка (от системы переливания крови), линейка или специальный градуированный стеклянный сосуд. Пациент лежит на спине. В асептических условиях в мочевой пузырь вводится катетер Фолея, раздувается его баллончик.
В мочевой пузырь после его опорожнения вводится 80–100 мл физиологического раствора. Катетер пережимается дистальнее места измерения и к нему с
помощью тройника (иглы) подключается прозрачная трубочка или градуированный стеклянный сосуд. При определении уровня давления в брюшной полости за нулевую отметку принимается верхний край лонного сочленения. По
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
выраженности интраабдоминального давления выделяют четыре степени [3]:
I – 10–15 мм рт. ст.; II – 16–25 мм рт. ст.; III – 26–35 мм рт. ст.; IV – более
35 мм рт. ст.
В литературе неоднозначно рассматривается вопрос о том, какой уровень внутрибрюшного давления является критическим в отношении развития
САК. Считается, что наиболее часто опасность возникновения данного синдрома появляется при уровне давления, превышающем 20–25 мм рт. ст., однако M. Williams, H. H. Simms [7] допускают критический уровень повышения внутрибрюшного давления до 30 мм рт. ст. Кроме того, при оценке тяжести состояния больного с САК и прогнозировании исхода лечения важна динамика внутрибрюшного давления: повышение степени интраабдоминальной
гипертензии с первой до третьей свидетельствует о неблагоприятном течении
послеоперационного периода, и наоборот – снижение степени гипертензии
указывает на включение механизмов ее компенсации.
При I–II степени интраабдоминальной гипертензии показан мониторинг давления в брюшной полости и проведение интенсивных терапевтических мероприятий; при III–IV степени нередко требуется хирургическая декомпрессия живота (релапаротомия). При этом к краям апоневроза встык без
натяжения подшивают эндопротез. Сетку укрывают салфетками, пропитанными антисептиками. Швы на кожу не накладывают [8].
В плановой хирургии с целью профилактики развития САК в раннем
послеоперационном периоде предлагается проведение курса (3–5 недель)
тренировки брюшной полости больных с БГПРСГ для адаптации внутренних
органов живота к внутрибрюшной гипертензии. Разработаны различные виды
бандажей [9] наружной пневмокомпрессии, позволяющие создавать модель
послеоперационного периода. В ургентной хирургии предлагается устранять
БГПРСГ в два этапа [10]. На первом этапе закрывают грыжевой дефект эндопротезом, пришивая его в виде заплаты и не уменьшая при этом объем
брюшной полости. Спустя 6 месяцев – 1 год выполняют второй этап укрепления брюшной стенки, подшивая второй слой аллопластического материала.
1. Материалы и методы исследования
Среди оперированных нами в 2001–2011 гг. 130 больных с БГПРСГ,
герниопластика у которых выполнена с применением релаксирующих разрезов апоневроза косых мышц, с транспозицией прямых мышц и с аутодермопластикой, клиническая картина САК развилась у 13 (10 %) пациентов –
12 женщин и одного мужчины. Большинство из них (11 человек, или 84,6 %)
страдали рецидивными грыжами и многократно оперировались в прошлом.
Ожирение III–IV степени сопутствовало у 10 (76,9 %) больных. В брюшной
полости у 4 (30,7 %) пациентов имелся выраженный спаечный процесс, который обусловливал кишечную непроходимость, что потребовало расширенного висцеролиза и высвобождения кишечника из спаек. У одной (7,6 %) больной на момент госпитализации констатировано ущемление грыжи.
С 2007 г. в клинике проводится мониторинг внутрибрюшинного давления (ВБД) оперированных больных с БГПРСГ. Обследованы 64 пациента:
56 (87,5 %) женщин и 8 (12,5 %) мужчин. Возраст от 31 до 86 лет (в среднем
58,2 года). Первичные послеоперационные грыжи имелись у 41 (64,1%), рецидивные – у 23 (35,9%) больных. У 5 (7,8%) больных на момент госпитализации грыжи были ущемленными.
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Внутрибрюшное давление, мм рт. ст.
Во время операции следили за ВБД по уровню давления к концу вдоха
при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Если для обеспечения нужного объема ИВЛ в большинстве клинических ситуаций следует создавать
давление 1,2–2 кПа (12–20 см вод. ст.), то нарастание давления до 2,5 кПа
(25 см водн. ст.) и выше при адекватной релаксации свидетельствует о повышении внутригрудного давления и возникновении рестриктивных нарушений
дыхания в связи с повышением ВБД, о чем немедленно сообщали оперирующему хирургу.
Измерение ВБД проводили вышеописанным методом I. L. Kron и др.
[6]. Величина ВБД первоначально определялась по уровню водяного столба
в градуированном стеклянном капилляре с последующим переводом результатов измерения в миллиметры ртутного столба. ВБД измеряли на операционном столе перед операцией и по окончании операции, затем ежедневно
утром и вечером в течение трех суток после операции, а при необходимости –
до 5–7 суток. Результаты исследования представлены в виде графика (рис. 1).
Рис. 1. Динамика внутрибрюшного давления; группа оперированных
больных: 1 – первая, 2 – вторая, 3 – третья, 4 – четвертая
По результатам исследования больные распределены на четыре группы.
Первая группа больных: у 48 (75 %) пациентов ВБД перед операцией
составляло в среднем 10,4 мм рт. ст., по окончании операции незначительно
повышалось до 13,6 мм рт. ст., спустя 24 ч после операции достигало
15,6 мм рт. ст., в течение следующих 24 ч понижалось до 12,9 мм рт. ст., а на
3-и сутки в среднем составляло 12,4 мм рт. ст. У больных этой группы САК
не наблюдался.
Вторая группа: у 7 (10,9 %) больных ВБД до операции составляло
в среднем 11,7 мм рт. ст., по окончании операции возрастало до 21 мм рт. ст.
В течение 24 ч после операции оно составляло 20,2 мм рт. ст., в следующие
24 часа сохранялось в среднем на уровне 24,7 мм рт. ст., на 3-и сутки после
операции несколько снижалось – до 19,1 мм рт. ст.; на 4-е сутки продолжало
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
снижаться, достигая в среднем 18 мм рт. ст., а на 5-е сутки понижалось до
15,7 мм рт. ст. У больных этой группы наблюдался САК, который появлялся
на рубеже 2–3-х суток после операции и угасал на 5–7-е сутки.
Третья группа: у 2 (3,1 %) больных ВБД перед операцией составляло в
среднем 10,6 мм рт. ст., по окончании операции резко повышалось, достигая
24,6 мм рт. ст. В течение первых 24 ч после операции оно возрастало в среднем до 29,7 мм рт. ст.; в следующие 24 ч, т.е. на 2-е сутки, резко снижалось
до 17,6 мм рт.ст.; на 3-и сутки составляло в среднем 14,8 мм рт. ст. САК
у этих больных не наблюдался.
Четвертая группа: у 7 (10,9 %) больных до операции уже имелся средний уровень внутрибрюшной компрессии (17,4 мм рт. ст.). С учетом этого
были применены максимально ненатяжные способы герниопластики: релаксирующие разрезы по параректальным линиям – операция O. Ramirez [11],
а по средней линии – герниопластика по H. Welti [12] с замещением дефекта
передних стенок влагалищ прямых мышц аутодермальным трансплантатом.
В результате этого в послеоперационном периоде ВБД повысилось незначительно, по окончании операции не повышалось, оставаясь, как и до операции,
на уровне 17,6 мм рт. ст. В течение первых 24 ч после операции оно возрастало в среднем до 19,3 мм рт. ст., не переходя за критический порог 20–21 мм
рт. ст.; в следующие 24 ч, т.е. на 2-е сутки, снижалось до 16,8 мм рт. ст.; на
3-и сутки составляло в среднем 17,6 мм рт. ст., на 5-е сутки – 17,4 мм рт. ст.
САК у этих больных не наблюдался. Но средние показатели абдоминальной
компрессии (18–18,6 мм рт. ст.) сохранялись длительное время (до 8-го дня
после операции).
Мы считаем, что именно эта группа потенциально опасна в плане развития САК, однако благодаря применению ненатяжных способов герниопластики его удалось избежать. В целом, применяя такую тактику, в последние
два года мы не наблюдали тяжелые формы абдоминальной компрессии.
В клинике симптомокомплекса превалировали кардиореспираторные
нарушения: тахикардия, артериальное давление с тенденцией к гипотонии,
тахипноэ, легкий акроцианоз кожных покровов. Ведущей жалобой у этих
больных была нехватка воздуха, в связи с чем отмечалось некоторое их беспокойство. Нарушений функции почек и центральной нервной системы не
наблюдали.
2. Лечение
Больных, у которых при мониторинге выявляли угрожающие цифры
внутрибрюшной гипертензии (20–25 мм рт. ст.), задерживали в реанимационном отделении до нормализации ВБД. Лечение включало инфузионную терапию, спазмолитики (баралгин 5,0 в/в), бронхолитики (эуфиллин 2,4 % –
10,0 в/в), кортикостероиды (дексаметазон 12–16 мг в сутки). Респираторная
поддержка проводилась подачей увлажненного кислорода масочным способом или через носовой катетер. Необходимости в переводе больных на продленную ИВЛ не было.
Мы убедились, что эффективным способом снижения ВБД является
зондовая декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно в сочетании с продленной перидуральной анестезией.
Кроме того, в профилактике САК большое значение имеет недопущение уменьшения объема брюшной полости при герниопластике. Во избежа-
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
ние этого мы по показаниям прибегали к резекции большого сальника; резекции тонкокишечных конгломератов, вызывающих острую или хроническую
кишечную непроходимость; ампутации матки при миомах и пр.
3. Обсуждение результатов
Таким образом, наши предварительные данные исследования ВБД у
оперированных больных с БГПРСГ, которым проводилась герниопластика
комбинированными способами, показали, что причиной развития САК являлись: стойкая внутрибрюшная гипертензия в пределах 20–25 мм рт. ст. и продолжительность действия ВБД не менее 48 ч после операции. Так, у двоих
больных, у которых ВБД достигло критических цифр в течение 24 ч после
герниопластики с быстрым снижением в последующие 48 ч, клиническая
картина САК не развилась.
Известно, что давление в брюшной полости зависит от эластических
свойств ее стенок. Сама герниопластика с транспозицией прямых мышц не
ведет к уменьшению площади брюшной стенки и, следовательно, объема
брюшной полости. Кроме того, после рассечения туго натянутого апоневроза
косых мышц с обеих сторон (контрактура) появляется реальная возможность
увеличения растяжимости внутренних косых и поперечных мышц. По данным A. Haman и др. [13], скелетная мышца может растягиваться более, чем на
150 % своей длины в покое. Причем различают фазы быстрого и медленного
растяжения скелетной мышцы. В первой фазе наблюдается скольжение мышечных пучков, обусловленное наличием эластических волокон в перимизиуме. Во второй фазе, которая под влиянием постоянно растягивающей силы
наступает в более поздние сроки, тонкие спиральные коллагенновые волокна,
расположенные в эндомизиуме, вытягиваются параллельно миофибриллам
[14]. Мы объясняем угасание симптомокомплекса САК на 5–7-е сутки после
операции компенсаторным растяжением мускулатуры брюшной стенки, в результате чего брюшная полость увеличивается в размерах. Благодаря этому
консервативная терапия оказалась достаточной для купирования симптомокомплекса внутрибрюшной гипертензии, надобности в хирургической декомпрессии живота не возникло. Все пациенты выздоровели.
4. Декомпрессия живота
Необходимо сказать, что до сих пор не разработаны показания к декомпресивной релапаротомии. Одни авторы [15] считают, что декомпрессия
живота показана при ВБД 25 мм рт. ст., если она сопровождается гипотонией,
почечной и дыхательной недостаточностью. Другие авторы [16] рекомендуют
оперировать при любом ВБД, если имеется клиника САК. Кроме того, сама
декомпрессия живота может осложниться нарастанием острой сердечнососудистой недостаточности вплоть до остановки сердца в связи с резким снижением внутрибрюшного давления. Разнятся мнения и в способах закрытия лапаротомной раны по окончании операции. Рекомендуют не ушивать края раны по срединной линии, а к краям апоневроза подшить эндопротез. Сетку
укрывают салфетками, смоченными антисептиками, швы на кожу не накладывают [17, 18]. Окончательное закрытие раны рекомендуют выполнить после нормализации ВБД (8–9 сутки), что, к сожалению, удается лишь в 18 %
случаев [18]. Большинство же пациентов (до 90 %) после декомпрессивной
релапаротомии становятся носителями послеоперационных грыж [19].
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
В нашей практике мы прибегли к декомпрессивной релапаротомии в
двух случаях: один больной после грыжесечения ущемленной (W4) послеоперационной мезогастральной срединной грыжи, другой – с ущемленной рецидивной (R1) многокамерной пупочной грыжей (W4) [20]. В обоих случаях выполнялись натяжные способы герниопластики местными тканями. После декомпрессионной релапаратомии прибегли к максимально ненатяжным способам герниопластики при закрытии обширных срединных грыжевых дефектов.
По параректальным линиям выполнялись релаксирующие разрезы апоневроза
наружных косых мышц по O. M. Ramirez [11] с замещением образовавшихся
апоневротических дефектов аутодермальными трансплантатами, а по средней
линии выполнена герниопластика по H. Welti [12] с замещением образовавшегося дефекта передних стенок влагалища прямых мышц живота аутодермальным лоскутом. Это позволило добиться снижения абдоминальной
компрессии с III (тяжелой) до II (средней) степени с уровнем ВБД 17–19 мм
рт. ст. Включение в последующем компенсаторного растяжения внутренних
косых и поперечных мышц, разрешение тяжелого паралитического илеуса
привели к нормализации ВБД (10–12 мм рт. ст. и выздоровлению больных.
Заключение
1. Синдром абдоминальной компрессии (САК) развился у 13 (10 %)
оперированных больных с БГПРСГ, у которых проводилась герниопластика
комбинированными способами (транспозиция прямых мышц в сочетании с
аутодермопластикой).
2. Необходимыми условиями развития САК являются: стойкая внутрибрюшная гипертензия в пределах 20–25 мм рт. ст. и ее продолжительность не
менее 48 ч после операции.
3. Мониторинг внутрибрюшного давления позволяет своевременно
распознавать угрожающий больному уровень ВБД и применять адекватные
способы герниопластики.
Список литературы
1. B a t zn e r , K . Die Behandlung geosser Bauchnarden / K. Batzner // Brun. Bete. Klin.
chir. – 1949. – № 4. – P. 481–486.
2. E d d y , V . Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience / V. Eddy,
C. Nann, J. A. Morris // Surg Clin North Am. – 1997. – Aug. – V. 77 (4). – Р. 801–812.
3. M e l d r u m , D . R . Prospective characteriyation and selictive management of the
abdominal compartment syndrome / D. R. Meldrum, F. A., Moore E. E. Moore et al. //
Am. J. Surg. – 1997. – Dec. – V. 174 (6). – Р. 667–672.
4. U s h e r , F . C . New technique for repairing incisional hernias with marlex mesh /
F. C. Usher // Am. Surg. – 1959. – V. 97. – P. 629–633.
5. Br a d le y , S . E. The effect of intra-abdominal pressure on renal function in man /
S. E. Bradley, P. J. Bradley // J. Clin Invest. – 1947. – V. 26. – Р. 1010–1022.
6. K r o n , I . L . The measurerement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration / I. L. Kron, P. K. Harman, S. P. Nolan // Ann. Surg. – 1984. –
V. 199. – Р. 28–30.
7. W i l l i a m s , M . Abdominal compartment syndrome: case report and implication for
management in critically ill patients / M. Williams, H. H. Simms // Am. Surg. – 1997. –
Jun. – V. 63 (6). – Р. 555–558.
8. C u t h b e r s t o n , C . J . Nursing care for raised intra-abdominal pressure and abdominal decompression in the critically ill / C. J. Cuthberston // Intens Crit Care Nurs. –
2000. – Jun. – V. 16 (3). – Р. 175–180.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
9. Д е р ю г и н а , М . С . Реконструктивно-пластическая хирургия сложных вентральных грыж с диастазом прямых мышц живота / М. С. Дерюгина. – Томск,
1999. – С. 96–121.
10. И з м а й л о в, С . Г . Предоперационная подготовка больных с большими послеоперационными грыжами / С. Г. Измайлов, Ю. А. Майоров, К. И. Троицкий и др. //
Герниология. – 2006. – № 3. – С. 20–21.
11. R a m i r e z, O . M . «Components separation» method for closure of abdominal wall
defects: an anatomic and clinical study / O. M. Ramirez, E. Ruas, A. L. Dellon // Plast.
Reconstr. Surg. – 1990. – V. 86. – Р. 519–526.
12. W e l t i , H . Un procédé de cure radicale des éventrations postopératoires par autoétalement des muscles grand-droits aprés incision du feuillet antérieur de leur gaine /
H. Welti, F. Eudel // Med. Acad. Chir. – 1941. – V. 28, № 12. – P. 791–798.
13. H a m a n n , A . Message in Bild und Wort / A. Hamann, C. Haschke, H. Krug et al. –
Berlin, 1974. – 154 S.
14. G o l l a u n a u g h , S . The effect of applied tension on the length of striped muscle /
S. Gollaunaugh, M. Brookes // Experiencia. – 1974. – V. 30, № 5. – P. 514–517.
15. B e r g e r , P . The abdominal compartment syndrome: a complication with many faces /
P. Berger, M. W. Nijsten, J. C. Paling, J. H. Zwaveling // Neth J. Med. – 2001. – May. –
V. 58 (5). – Р. 197–203.
16. M o r k e n , J . Abdominal compartment syndrome in the intensive care unit /
J. Morken, M. A. West // Curr Opin Crit Care. – 2001. – Aug. – V. 7 (4). – Р. 268–274.
17. M a y b e r r y , J . C . Prevention of abdominal compartment syndrome by absorbable
mesh prosthesis closure / J. C. Mayberry, R. J. Mullins, R. A. Crass, D. D. Trunkey //
Arch Surg. – 1997. – Sep. – V. 132 (9) – Р. 957–961.
18. T o n s , C . Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment / C. Tons,
A. Schachtrupp, M. Rau et al. // Chirurgia. – 2000. – Aug. – V. 71 (8). – Р. 918–926.
19. C i r e s i , G . Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation
prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula / G. Ciresi,
R. F. Cali, A. J. Senagore // Am. Surg. – 1999. – Aug. – V. 65 (8). – Р. 720–724.
20. C h e v r e l , J . P . Classification of incisional hernias of the abdominal wall /
J. P. Chevrel, M. A. Rath // Hernia. – 2000. – № 4. – Р. 7–11.
Ботезату Александр Антонович
кандидат медицинских наук, доцент,
заведующий кафедрой хирургии № 2,
Медицинский факультет,
Приднестровский государственный
университет им. Т. Г. Шевченко
(г. Тирасполь, Молдова)
Botezatu Alexander Antonovich
Candidate of medical sciences, associate
professor, head of sub-department
of surgery №2, Medical faculty,
Dnestr State University named
after T. G. Shevchenko (Tiraspol, Moldova)
E-mail: botezatuaa@mail.ru
УДК 616-007.43:612.339
Ботезату, А. А.
Мониторинг внутрибрюшного давления и профилактика синдрома
абдоминальной компрессии при герниопластике больших и гигантских
срединных грыж / А. А. Ботезату // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 28–35.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.12-008.331.1
В. А. Галимская, И. А. Донченко, В. Э. Олейников
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
МИОКАРДА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ МЕТОДОМ Х-STRAIN
Аннотация. Целью исследования явилась оценка продольной, циркулярной и
радиальной деформации, а также скорости деформации миокарда левого желудочка у здоровых людей. В исследование было включено 60 здоровых добровольцев. Метод X-Strain имеет достаточно хорошую воспроизводимость.
Значения циркулярной и радиальной деформации миокарда существенно не
различались на базальном, среднем и апикальном уровнях левого желудочка,
однако продольная деформация имела статистическое различие. Циркулярная
скорость деформации миокарда не отличалась на всех уровнях. Радиальная и
продольная скорости деформации имели достоверные различия.
Ключевые слова: деформация миокарда, скорость деформации миокарда, метод Х-Strain, эхокардиография.
Abstract. The aim of the present investigation is to evaluate the longitudinal, circular and radial strain and strain rate of LV myocardium in healthy people. The study
has included 60 healthy volunteers. The X-Strain method has a reasonably good reproducibility. The meanings of circular and radial strain has not been significantly
different at basal, middle, and apical ventricular levels, however, the longitudinal
strain have had statistical difference. The circular strain rate has not differed at all
levels of the LV. Radial and longitudinal strain rate have had significant differences.
Key words: myocardial strain, strain rate, method X-Strain, echocardiography.
Введение
Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование традиционно используется
для неинвазивной оценки миокардиальной функции левого желудочка (ЛЖ).
Оценка глобальной и региональной сократимости ЛЖ существенно
расширяет возможности определения тактики ведения и методов лечения
больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Особую проблему у данной
категории больных представляет целесообразность проведения хирургического лечения, т.е. важна неинвазивная диагностика жизнеспособности миокарда. Прогноз для жизни у такого рода больных существенно изменяется
в зависимости от наличия жизнеспособного миокарда и избранной тактики ведения – реваскуляризация коронарных артерий или медикаментозная терапия.
Рутинная ЭхоКГ позволяет оценивать региональную сократимость ЛЖ
в сравнении с соседними зонами только визуально. Утолщение миокарда и
внутреннее движение эндокарда определяется субъективно врачом-исследователем, исходя из собственных впечатлений. Такой качественный подход создает существенные трудности в идентификации областей с незначительным
нарушением миокардиальной функции. К числу ограничений методики следует отнести влияние опыта и квалификации специалиста на получение результата [1, 2].
Для преодоления проблемы субъективной оценки в последние годы
предложен ряд новых методик анализа локальной функции левого желудочка,
связанных с использованием режима тканевого доплера, а также более совре-
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
менной технологии тканевого следа, позволяющих получить количественные
характеристики и объективизировать исследование.
Попытки оценить сократительную способность миокарда с применением тканевого доплера не нашли широкого применения из-за технических
проблем – зависимости от угла сканирования, «шумовых помех», низкой чувствительности [3]. Наряду с тканевым доплером существует альтернативная
техника, позволяющая анализировать деформационные характеристики миокардиальных волокон, лишенная ограничений присущих тканевому доплеру.
Недавние усовершенствования двумерной эхокардиографии позволили
регистрировать тканевые точки и прослеживать эти акустические маркеры от
кадра к кадру. Метод известен как «speckle traking», что означает «отслеживание спекловых точек» [4–7].
Мышечная оболочка сердца имеет трехслойное строение и довольно
сложную конфигурацию. Субэпикардиальные и субэндокардиальные волокна, ориентированные продольно, во время систолы движутся в противоположные стороны. В субэпикардиальном слое движение происходит в направлении леворукой спирали, в субэндокардиальном – в направлении праворукой спирали. Праворукое спиральное движение субэндокарда присуще и трабекулам ЛЖ. Средний слой миокарда состоит из мощных волокон, сокращающихся циркулярно. Вследствие такой архитектоники сокращение миокарда
происходит в трех направлениях: поперечном, продольном и циркулярном.
Причем в основании желудочков мышечные волокна расположены спирально –
в направление от эпикарда к эндокарду, а в верхушке направленность их противоположная. В связи с этим миокард имеет конфигурацию скрученной
мышечной ленты. Большой вклад в сократительную функцию вносят циркулярные и радиальные волокна.
В систолу все сегменты миокарда сокращаются и движутся по направлению к центру тяжести сердца. Наоборот, в диастолу все сегменты движутся
от центра тяжести, который в норме расположен в точке, равной 69 % расстояния от переднебокового края аортального клапана до верхушки [2, 8–10].
Оценка деформации и скорости деформации миокарда с помощью новой методики Х-Strain обеспечивает высокий уровень детализации систолической и диастолической функций ЛЖ при обычном эхокардиографическом
исследовании, а также стресс-эхокардиографии для определения жизнеспособного миокарда.
Целью настоящего исследования явилась оценка продольной, циркулярной и радиальной деформации, а также скорости деформации миокарда
ЛЖ у здоровых людей.
1. Материал и методы исследования
В исследование было включено 60 здоровых добровольцев: 27 мужчин,
33 женщины в возрасте от 19 до 58 лет (32,4 ± 11,9 года) со средней ЧСС
66,4 ± 4,2 уд./мин, САД 118,4 ± 8, ДАД 76,2 ± 5 мм рт. ст.
Перед проведением исследования было получено информированное согласие и одобрение локального этического комитета ПГУ. Всем субъектам
проводилось общеклиническое обследование, регистрация ЭКГ в 12 отведениях и трехкратное офисное измерение АД.
Критериями исключения являлись: травмы грудной клетки, врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, любая форма
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ИБС, нарушения ритма и проводимости сердца, хронические болезни органов
дыхания, сахарный диабет, плохая визуализация эхограммы.
Ультразвуковое исследование сердца выполнялось в положении лежа
на левом боку ультразвуковым сканером MyLab90 Esaote (Италия) с синхронизированной ЭКГ от конечностей, мультичастотным датчиком 2,5–3,5 MHz.
Регистрировали цифровые сигналы динамического изображения сердца с частотой кадров в диапазоне от 40–64 кадров в секунду, по короткой оси на
уровне митрального клапана и папиллярных мышц, из апикальной позиции 5, 4- и 2-камерные изображения. Компьютерный анализ основывался на обработке цифровых видеозаписей сердца с использованием программного обеспечения X-Strain™ Esaote (Италия), которое дает возможность оценивать
скорость деформации, продольную, циркулярную эндокардиальную и радиальную деформации миокарда.
Скорость деформации миокарда (strain rate) – это скорость, с которой
происходит деформация в единицу времени (с–1) [11]:
v v
SR  a b ,
d
где va и vb – мгновенные значения скорости движения миокарда в точках a и
b; расстояние d определяет взаимную удаленность двух точек измерения скорости в определенный момент.
Собственно скорость деформации, так же как и определение деформации, дает возможность оценить степень локальной деформации миокарда.
Региональная деформация (strain) представляет собой безразмерную
величину изменения длины cегмента, выраженную в процентах по отношению к его начальной форме. Для сердечной мышцы деформация может быть
представлена удлинением или укорочением. Относительное изменение длины
и будет являться деформацией, что выражается следующей формулой [11]:
S
l  l0 l

,
l0
l0
где l – мгновенное значение длины; l0 – первоначальное значение длины;
Δl – изменение длины.
В соответствии с анатомическим строением слоев миокарда различают
следующие виды деформации: продольную, циркулярную и радиальную.
Продольная и циркулярная деформации представляют собой систолическое
укорочение соответствующих миокардиальных волокон и имеют отрицательные значения, а радиальная – систолическое утолщение периферических волокон, характеризуется положительными величинами [10–12].
Для каждого индивидуума выбирали стартовое изображение в конце
диастолы с хорошей визуализацией внутрисердечной границы. Границу эндокарда и эпикарда трассировали в виде последовательности точек полуавтоматическим режимом с визуальной коррекцией специалиста. Оценивались
показатели деформационных характеристик миокарда в шести сегментах для
каждой позиции.
Для каждой точки автоматически вычислялась деформация и ее скорость, показанные в виде векторов (рис. 1), добавленных на двухмерное
изображение.
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Рис. 1. Парастернальная позиция на уровне митрального клапана. Трассирование
эндокардиальной и эпикардиальной границы. Графики эндокардиальной
циркулярной деформации и скорости деформации миокарда
Регистрировались значения скорости деформации и деформации миокарда в графическом и цифровом формате. У ряда случайно отобранных лиц
проводилось повторное определение показателей, характеризующих деформационные свойства миокарда, одним наблюдателем и между двумя квалифицированными специалистами для оценки воспроизводимости методики.
С этой целью определялись показатели у 15 субъектов для всех 16 сегментов
левого желудочка, двухкратно с интервалом в 30 дней в одинаковых условиях, на одном ультразвуковом сканере.
Значения деформации и скорости деформации миокарда представлены
в виде М ± SD. Воспроизводимость результатов двукратного исследования
оценивалась методом вычисления абсолютной разности между соответствующими повторными измерениями как процент от их среднего значения.
Сравнительный анализ показателей между группами проводился с помощью
параметрического критерия t-Стьюдента, непараметрического критерия
Манна-Уитни, теста ANOVA, с использованием пакета Statistiсa 6. Статистически значимыми считали отличия при p < 0,05 [13].
2. Результаты исследования и обсуждения
Воспроизводимость результатов при исследовании двумя квалифицированными врачами для циркулярной и продольной эндокардиальной деформации и скорости деформации составила соответственно 93,6 и 94,2 %, для
радиальной деформации и скорости деформации – 94,8 % (рис. 2). При парном наблюдении одним специалистом эти показатели составили 96,8; 97 и
97,2 % соответственно.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
98,0%
97,0%
96,0%
95,0%
94,0%
93,0%
92,0%
91,0%
Циркулярная
Продольная
один наблюдатель
Радиальная
между наблюдателями
Рис. 2. Воспроизводимость показателей деформации
и скорости деформации миокарда
Значения циркулярной деформации в базальных и средних сегментах
ЛЖ составляли 24,05 ± 4,76 и 24,89 ± 4,25 %; скорость деформации соответственно 1,66 ± 0,33 и 1,63 ± 0,29 s–1. Показатели циркулярной деформации и
скорости деформации на базальном и среднем уровнях внутри групп достоверно не различались (табл. 1).
Таблица 1
Показатели деформации и скорости деформации миокарда ЛЖ (N = 60)
Уровни
Б
С
А
Продольная деформация, %
21,03 ± 3,67
19,93 ± 2,70
21,45 ± 4,35
pС-А < 0,017
Циркулярная деформация, %
Б
С
p
24,05 ± 4,76
24,89 ± 4,25
нд
Радиальная деформация, %
Б
С
А
33,68 ± 8,13
33,30 ± 6,91
33,01 ± 8,23
p1нд
Продольная скорость
деформации, с–1
1,69 ± 2,13
1,32 ± 0,30
1,75 ± 1,75
pБ-С < 0,001; pС-А < 0,001
Циркулярная скорость
деформации, с–1
1,66 ± 0,33
1,63 ± 0,29
нд
Радиальная скорость
деформации, с–1
2,32 ± 0,45
2,12 ± 0,40
1,91 ± 0,41
pБ-А < 0,001; pС-А < 0,001
Примечание. p – достоверность различий между парными выборками;
p1 – достоверность различий по тесту АNOVA для более чем двух переменных;
pБ-С, pБ-А, pС-А – достоверность различия между соответствующими уровнями ЛЖ;
нд – различия недостоверны.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Продольная деформация имела следующие значения: в базальных сегментах 21,03 ± 3,67, в средних 19,93 ± 2,70 %, в апикальных 21,45  4,35; скорости деформации: 1,69 ± 2,13; 1,32 ± 0,30; 1,75 ± 1,75 s–1 соответственно.
Продольная деформация на разных уровнях ЛЖ различалась достоверно
(p < 0,017). Причем в апикальных сегментах этот показатель был максимальным. Скорость деформации на базальном, среднем и апикальном уровнях
также имела статистическое различие (табл. 1). Максимальные значения отмечались на апикальном уровне.
Радиальная деформация в базальных сегментах имела значения 33,68 ±
± 8,13 %, в средних 33,30 ± 6,91 % и апикальных сегментах 33,01 ± 8,23 %,
скорости деформации: 2,32 ± 0,45; 2,12 ± 0,40; 1,91 ± 0,41 s–1 соответственно.
Для значений радиальной деформации на отдельных уровнях ЛЖ не было
получено достоверных различий (p < 0,7). Скорость радиальной деформации на базальном, среднем и апикальном уровнях достоверно отличалась
(табл. 1).
Х-Strain – программное обеспечение для исследования и количественного определения локальной и глобальной миокардиальной функции [8, 14,
15]. Достоинства данного метода определяются способностью дифференцировать активные и пассивные движения сегментов миокарда и оценивать такие компоненты миокардиальной функции, как продольное и циркулярное
укорочение, в меньшей степени поддающиеся визуальному анализу. Это позволяет всесторонне исследовать инотропную функцию сердца, что дает веские основания предполагать спектр потенциальных клинических применений
методики [16].
Метод оценки деформационных характеристик миокарда отличается
достаточно хорошей воспроизводимостью между наблюдателями и при парном исследовании одним наблюдателем, что подтверждает результаты других
авторов [17].
В целом деформация миокарда характеризовалась однородностью на
всех трех уровнях ЛЖ: базальном, среднем и апикальном. Циркулярная скорость деформации миокарда не отличалась в базальном и среднем отделах,
вероятно, за счет однородного строения циркулярного слоя миокарда в соответствующих отделах. Продольная и радиальная скорости деформации статистически различались на разных уровнях ЛЖ, и наиболее высокая скорость
отмечалась в базальных отделах, что можно объяснить особенностями хода
мышечных волокон ЛЖ [5, 8, 14].
Определение деформации миокарда и скорости деформации дает возможность кардиологам на ранней стадии обнаруживать ухудшение контрактильной способности миокарда. Независимость технологии от угла сканирования позволяет оценивать движения волокон миокарда во всех направлениях: продольном, циркулярном и радиальном [4, 7, 8].
Метод оценки деформации и скорости деформации миокарда ЛЖ
Х-Strain является новым способом, который позволяет быстро и полно оценить контрактильную способность ЛЖ [18].
Заключение
1. Метод XStrain имеет достаточно хорошую воспроизводимость при
парном исследовании одного наблюдателя и между наблюдателями.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
2. Значения циркулярной и радиальной деформации миокарда существенно не различались на базальном, среднем и апикальном уровнях ЛЖ,
однако продольная деформация имела статистическое различие (p < 0,017).
3. Циркулярная скорость деформации миокарда не отличалась на всех
уровнях ЛЖ. Радиальная и продольная скорость деформации имели достоверные различия на разных уровнях ЛЖ. Максимальные значения для радиальной скорости деформации наблюдались на базальном уровне, а для продольной – на апикальном.
Список литературы
1. P e r k , G . From Technical Considerations to Clinical Applications. Non-Doppler Twodimensional Strain Imaging by Echocardiography / Perk G. et al. // J. Am. Soc. Echocardiography. – 2007. –V. 20. – P. 234–243.
2. А л е х и н , М . Н . Тканевой доплер в клинической эхокардиографии /
М. Н. Алехин – М., 2006. – С. 5–10.
3. S t o r a , C . Effect of Angular Error on Tissue Doppler Velocities and Strain / C. Stora,
P. Aberg, B. Lind, L. A. Brodin // Echocardiography. – 2003. – V. 20. – P. 581–587.
4. S t e f a n i , L . Two-dimensional tracking and TDI are consistent methods for evaluating
myocardial longitudinal peak strain in left and right ventricle basal segments in athlete /
Stefani L. et al. // Cardiovascular Ultrasound. – 2007. – V. 5:7. – P. 1–8.
5. D a n d e l , M . Echocardiographic strain and strain rate imaging–clinical applications /
M. Dandel, R. Hetzer // Int. J. Cardiol. – 2009. – V. 132. – P. 11–24.
6. C a s t r o , P . L . Potential pitfalls of strain rate imaging: angle dependency / P. L. Castro et al. // Biomed Sci. Instrum. – 2000. – V. 36. – P. 197–202.
7. S i t i a , S . Speckle tracking echocardiography: A new approach to myocardial function /
Simona Sitia, Livio Tomasoni, Maurizio Turiel // World J. Cardiol. – 2010. – January. –
V. 26, № 2 (1). – P. 1–5.
8. К о н с т а н т и н о в , Б. А . Деформация миокарда и насосная функция сердца /
Б. А. Константинов, В. А. Сандриков, Т. Ю. Кулагина. – М. : ООО «Фирма
СТРОМ», 2006. – С. 304.
9. Р е б р о в а , О . Ю . Статистический анализ медицинских данных. Применение
пакета прикладных программ STATISTIKA / О. Ю. Реброва. – М. : МедиаСфера,
2003. – С. 312.
10. Т к а ч е н к о , С . Б. Тканевое допплеровское исследование миокарда / С. Б. Ткаченко, Н. Ф. Берестень. – М. : Реал Тайм, 2006. – С. 35–50.
11. Р ыб а к о в а , М . К . Практическое руководство по ультразвуковой диагностике.
Эхокардиография / М. К. Рыбакова, М. Н. Алехин, В. В. Митьков. – М. : Видар-М,
2008. – С. 95–98.
12. A b r a h a m , T . P . Role of tissue Doppler and strain echocardiography in current clinical practice / T. P. Abraham, V. L. Dimaano, H. Y. Liang // Circulation. – 2007. –
V. 116. – P. 597–609.
13. S a lv o , G . D i. Two-dimensional strain to assess regional left and right ventricular
longitudinal function in 100 normal fetuses / G. Di. Salvo et al. // European Journal of
Echocardiography. – 2008. – V. 9. – P. 754–756.
14. S u f f o l e t t o , M . Novel Speckle-Tracking Radial Strain From Routine Black-andWhite Echocardiographic Images to Quantify Dyssynchrony and Predict Response to
Cardiac Resynchronization Therapy / M. Suffoletto et al. // Circulation. – 2006. –
V. 113. – P. 960–968.
15. I n g u l , C . B . Automated analysis of strain rate and strain: feasibility and implications /
C. B. Ingul et al. // J. Am. Soc. Echocardiography. – 2005. – V. 18 (5). – P. 411–419.
16. D a n d e l , M . Strain and Strain Rate Imaging by Echocardiography – Basic Concepts
and Clinical Applicability / M. Dandel et al. // Curr. Cardiol. Rev. – 2009. – May. –
V. 5 (2). – P. 133–148.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
17. Т и ш к о в а , Н . В. Возможности применения метода допплеровской визуализации тканей в кардиологии. РНПЦ радиационной медицины и экологии человека /
Н. В. Тишкова // Медицинские новости. – 2008. – № 7. – С. 27–32.
18. G i l m a n , G . Strain rate and strain: s step-by-step approach to image and data acquisition / G. Gilman et al. // J. Am. Soc. Echocardiography. – 2004. – V. 17. – P. 1011–
1020.
Галимская Вера Александровна
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра терапии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет
Galimskaya Vera Alexandrovna
Сandidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of therapeutics,
Medical institute, Penza State University
E-mail: terapia-pgu@rambler.ru
Донченко Иван Андреевич
аспирант, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Donchenko Ivan Andreevich
Рostgraduate student, sub-department
of therapeutics, Medical institute,
Penza State University
E-mail: terapia-pgu@rambler.ru
Олейников Валентин Эливич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой терапии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
Oleynikov Valentin Elivich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of therapeutics,
Medical institute, Penza State University
E-mail: oleynikoff@sura.ru
УДК 616.12-008.331.1
Галимская, В. А.
Оценка показателей сократительной функции миокарда у здоровых людей методом Х-Strain / В. А. Галимская, И. А. Донченко, В. Э. Олейников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011. – № 3 (19). – С. 36–43.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.9
Е. В. Дьячук, Н. И. Фадеева, В. М. Гранитов
РОЛЬ АКТИВНОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ В ФОРМИРОВАНИИ АКУШЕРСКОЙ
ПАТОЛОГИИ И ПОРАЖЕНИИ ПЛОДА
Аннотация. Сероэпидемиологические исследования, проведенные в Алтайском крае, показали высокую инфицированность беременных женщин цитомегаловирусом (89,3 %). Выявлены особенности течения беременности у
женщин с различными формами цитомегаловирусной инфекции. Установлено,
что частота осложнений беременности и патология новорожденного у беременных с реактивацией цитомегаловирусной инфекцией (особенно при системном иммунном ответе) достоверно выше, чем у беременных без реактивации вирусной инфекции.
Ключевые слова: беременность, цитомегаловирусная инфекция, новорожденные.
Abstract. Seroepidemiological researches carried out in Altay region, have shown
high contamination of pregnant women with a cytomegalovirus (89,3 %). The authors have revealed the features of pregnancy of women with various forms of cytomegalovirus infections. It is ascertained, that the frequency of the newborn pathologies and pregnancy complications in women with active cytomegalovirus infection (development of antibodies of IgM class) is reliably high, than in pregnant
women without an active virus infection.
Key words: pregnancy, cytomegalovirus infection, newborns.
Введение
Самой частой причиной внутриутробных инфекций [1, 2] и инфекционных фетонеопатий [3, 4] является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ).
В перинатологии и педиатрии ЦМВИ является серьезной проблемой, вызывая
как осложнения беременности и родов, так и тяжелую патологию плода и новорожденного зачастую с летальным исходом или тяжелой инвалидизацией
[5]. Инфицированность ЦМВИ широко варьирует в различных популяциях
даже в пределах одной страны в зависимости от этнических и социальноэкономических факторов. В России во многих регионах отсутствует официальная регистрация ЦМВИ, таким образом, сведения о распространении инфекции в конкретной местности, как и в целом по стране, носят отрывистый
характер. При этом, несмотря на большое количество исследований, посвященных врожденной ЦМВИ, в настоящее время отсутствуют достоверные
критерии прогноза передачи инфекции от матери к плоду. Отсутствуют четкие алгоритмы, позволяющие разграничить различные формы инфекционного процесса, прогнозировать внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусом (CMV) и в дальнейшем определять риск реализации инфекции у
новорожденного [6].
Цель работы – определить особенности течения беременности и состояния новорожденных в зависимости от активности ЦМВИ у беременных.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать распространенность инфицированности CMV и частоту активных форм инфекции у беременных женщин Алтайского края.
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
2. Провести сравнительную клиническую и параклиническую оценку
течения беременности у женщин с различными формами ЦМВИ.
3. Выявить особенности состояния новорожденных при наличии активных форм ЦМВИ у их матерей.
1. Материалы и методы исследования
В рамках перинатального мониторинга было обследовано 6840 беременных женщин в возрасте от 15 до 44 лет, проживающих в городах и районах Алтайского края.
Клиническая оценка беременных женщин была основана на данных регламентирующих документов: индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № 111), обменно-уведомительной карты беременной (форма
№ 113/у), истории родов (форма № 096/у) и истории развития новорожденного (форма № 097/у). Материалом для исследования являлись периферическая
кровь, взятая из локтевой вены женщины в объеме 5 мл, мазки из цервикального канала, забранные в транспортную среду щеточкой типа Cervex-brush.
На базе Диагностического центра Алтайского края для верификации
ЦМВИ были проведены стандартизованные методики, включающие ПЦР
(6840 мазков) с помощью стандартных тест-систем фирм «Ампли-сенс» и
«ДНК-технология», с детекцией амплифицированной ДНК в 2 % агарозном
геле методом гель-электрофореза и с помощью гибридизационно-ферментного
метода детекции. С целью определения специфических антител классов IgM
и IgG к CMV был проведен иммуноферментный анализ (6283 образцов периферической крови) с помощью стандартных тест-систем фирмы «Вектор-Бест».
Разделение беременных на группы было произведено согласно выявленным в результате перинатального мониторинга маркерам ЦМВИ. Сформированы четыре группы: первая (основная) – женщины с наличием антител
классов IgM и IgG к CMV и ДНК CMV, выявленной в цервикальном канале
(33 женщины); вторая (группа сравнения 1) – беременные только с наличием
антител классов IgM и IgG к ЦМВ (68 женщин); третья (группа сравнения 2) –
беременные с наличием ДНК CMV и IgG к CMV, но отсутствием антител
класса IgM к ЦМВ (99 женщин). Группой контроля были 214 беременных,
имеющих только антитела класса IgG к CMV и не имеющих других маркеров
активной инфекции.
Статистическая обработка полученных результатов проведена по общепринятым методам вариационной статистики на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2007 и
Statistica 7.0. Проверка нормальности распределения проводилась по критерию Шапиро-Уилкса. Значения качественных признаков в независимых
группах представлены в виде наблюдаемых частот с указанием ошибки. Для
оценки достоверности различий независимых переменных между группами
использовали φ-критерий Фишера. В случае распределения, отличного от
нормального, для оценки достоверности различий между независимыми переменными использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05 от уровня показателей.
2. Результаты исследования
Антитела класса IgG к CMV были обнаружены при исследовании у
5608 женщин (89,3 %). ДНК CMV была обнаружена у 661 женщины (9,7 %).
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Антитела класса IgM к CMV были обнаружены у 283 женщин, что составило
4,5 % из общего числа обследованных. Наибольший интерес для нас представляли беременные, имеющие одновременно оба маркера активной инфекции, а именно сочетание ДНК CMV и антител класса IgM к CMV – всего
34 женщины из 6283 (0,5 %). У всех этих пациенток также были выявлены
антитела класса IgG к CMV.
Возраст обследованных женщин находился в пределах от 15 до 44 лет.
Женщины в возрасте до 20 лет встречались достоверно чаще среди женщин
основной группы и группы сравнения 2, чем среди женщин группы сравнения 1 (p < 0,01) и контрольной группы (p < 0,05). Наоборот, женщины старше
30 лет в основной группе встречались достоверно реже, чем во всех группах
сравнения (p < 0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Возрастная характеристика беременных по группам сравнения
Анализируя социальный статус беременных (табл. 1), мы увидели, что
учащиеся и студентки среди женщин группы сравнения 2 встречаются достоверно чаще, чем среди женщин основной группы и женщин группы сравнения 1. Женщины рабочих профессий встречаются с одинаковой частотой во
всех группах сравнения. Служащие достоверно реже встречаются среди
женщин основной группы. Домохозяйки в основной группе встречались
в 2 раза чаще, чем во всех остальных группах, при достоверной разнице показателей (табл. 1).
Замужних женщин в основной группе было достоверно меньше, чем
в группах сравнения (р < 0,05, р < 0,05 и р < 0,01 соответственно) (рис. 2).
При сравнении частоты выявления экстрагенитальных заболеваний
в анамнезе беременных всех групп достоверных различий не обнаружено
(табл. 2).
Различий по частоте хронических воспалительных и дисгормональных
заболеваний гениталий среди беременных групп сравнения также не было
выявлено.
Количество первобеременных и женщин с отягощенным медицинскими
абортами анамнезом в группах сравнения было идентичным.
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Таблица 1
Социальный статус беременных
Группа
Группа
Группа
сравнения 1
сравнения 2
контроля
(n = 68)
(n = 99)
(n = 214)
абс. % (M ± m) абс. % (M ± m) абс. % (M ± m) абс. % (M ± m)
5,9 ± 2,8
3,0 ± 3,0
15,2 ± 3,6
Учащиеся,
(1,63–
(0,08–15,76)*
15 p1_3 < 0,01 17 7,9 ± 1,8
4
1
студенты
14,38)*
p1_3 < 0,01
p2_3 < 0,05
p2 3 < 0,05
Рабочие
8
24,3 ± 7,4
10 14,7 ± 4,3 23 23,2 ± 4,2 43 20,1 ± 2,7
12,1 ± 5,7
28,3 ± 4,5
42,5 ± 3,4
50,0 ± 6,1
(3,40–28,20)*
p1_3 < 0,05
Служащие 4
91 p1_4 < 0,001
p1_2 < 0,001 34 p1_2 < 0,001 28
p2_3 < 0,01
p1_3 < 0,05
p2_3 < 0,01
p3_4 < 0,05
p3_4 < 0,05
p1 4 < 0,001
60,6 ± 8,5
29,4 ± 5,5
33,3 ± 4,7
Неработаю29,5 ± 3,1
p1_2 < 0,001
20 p1_2 < 0,001 33 p1_3 < 0,01 63
20
щие
p1_3 < 0,01
p1_4 < 0,01
p1 4 < 0,01
Социальный
статус
Основная
группа (n = 33)
Примечание. * – при значении ошибки больше допустимого указан доверительный 95 % интервал по Клопперу – Пирсону.
Рис. 2. Распределение обследованных женщин
в зависимости от семейного положения
У женщин группы сравнения 1 отмечались проявления угрозы прерывания достоверно чаще (р < 0,01), чем в контроле, а также (р < 0,05) чем в основной группе. Угроза прерывания в течение всей беременности также достоверно преобладала (р < 0,01) в группе сравнения 1, чем в контрольной
группе и (р < 0,05) группе сравнения 2. Гестоз второй половины беременности наблюдался одинаково часто во всех группах. Кольпит во время беременности достоверно чаще наблюдался в основной группе и группе сравнения 2,
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
чем в контрольной группе. Структура и частота осложнений беременности
в группах сравнения представлена в табл. 3.
Таблица 2
Особенности соматического здоровья наблюдаемых пациенток
Нозологии
Основная
группа
(n = 33)
абс.
%
Группа ИФА
(n = 68)
Группа ПЦР
(n = 99)
абс.
%
абс.
%
Патология ССС:
– гипертоническая
0
0
3 4,4 ± 2,5 3 3,0 ± 1,7
болезнь
– вегетативная
дисфункция
17 51,5 ± 8,7 41 60,3 ± 5,9 49 49,5 ± 5,0
Эндокринная
патология:
– ожирение
3
9,1 ± 5,0 7 10,3 ± 3,7 8 8,1 ± 2,7
– патология
щитовидной железы 2
6,1 ± 4,1 11 16,2 ± 4,5 13 13,1 ± 3,4
– сахарный диабет
0
0
0
0
0
0
Заболевания
5 15,2 ± 6,2 7 10,3 ± 3,7 10 10,1 ± 3,0
органов дыхания
Заболевания ЖКТ
7 21,2 ± 7,1 12 17,6 ± 4,6 14 14,1 ± 3,5
Заболевания
мочевыводящих
10 30,3 ± 8,0 9 13,2 ± 4,1 14 14,1 ± 3,5
путей
Соматически
4 12,1 ± 5,6 7 10,3 ± 3,7 13 13,1 ± 3,4
здоровые
Группа
контроля
(n = 214)
абс.
%
7
3,3 ± 1,2
104 48,6 ± 3,4
16
7,5 ± 1,8
30 14,0 ± 2,4
1 0,5 ± 0,5
22 10,3 ± 2,1
21
9,8 ± 2,0
33 15,4 ± 2,5
34 15,9 ± 2,5
Эхоскопические маркеры внутриутробного инфицирования во второй
половине беременности достоверно чаще (р < 0,01) наблюдались в группе
сравнения 1 (35,3 ± 5,8 % ), чем в группе контроля (13,6 ± 2,3 %). Эхоскопические маркеры хронической фетоплацентарной недостаточности в третьем
триместре достоверно чаще (р < 0,05) встречались в основной группе (93,9 ±
± 4,2 %), группе сравнения 1 (91,2 ± 3,4 %) и группе сравнения 2 (78,8 ±
± 4,1 %), чем в контрольной группе (75,2 ± 3,0 %). Эти же данные находят
подтверждение при гистологическом исследовании плаценты. Так, признаки
субкомпенсированной и декомпенсированной ХФПН встречались достоверно
чаще (р < 0,05) в группе сравнения 1 (15,4 ± 4,3 %) и группе сравнения 2
(24,6 ± 5,5 %), чем в контрольной группе (9,1 ± 2,2 %). Нарушение созревания
ворсин также достоверно чаще наблюдалось в группе сравнения 1 (25,6 ± 7,0 %)
и группе сравнения 2 (34,4 ± 6,1 %) по сравнению с контрольной группой
(10,3 ± 2,3 %). Гистологическое исследование плаценты у большинства женщин основной группы не проводилось.
Частота преждевременных родов в основной группе (11,8 ± 5,5 %) была
без достоверных различий выше, чем в группе контроля (3,3 ± 1,2 %), тогда
как частота таковых в группе сравнения 1 (23,2 ± 5,1 %) и группе сравнения 2
(20,0 ± 4,0 %) была достоверно выше (р < 0,01), чем в контроле. Патологический прелиминарный период, дородовое излитие околоплодных вод, индуцированные роды и слабость родовой деятельности одинаково часто встреча-
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
лась во всех исследуемых группах. Быстрые роды чаще имели место в группе
сравнения 1 (15,9 ± 4,4 %) по сравнению с контрольной группой (8,8 ± 4,9 %),
как и роды абдоминальным путем (24,6 ± 5,2 и 17,7 ± 2,6 % соответственно),
однако без достоверных различий. Кесарево сечение в интересах плода достоверно чаще (р < 0,05) наблюдалось в группе сравнения 1 (15,9 ± 4,4 %) и
группе сравнения 2 (16,0 ± 3,7 %), чем в контрольной группе (6,5 ± 1,7 %).
Таблица 3
Осложнения беременности у пациенток групп сравнения
Осложнения
беременности
Угроза прерывания
беременности
Угроза прерывания
I половины
беременности
Угроза прерывания
II половины
беременности
Угроза прерывания
на протяжении
всей беременности
Железодефицитная
анемия
Гестоз:
– легкой степени
– средней степени
Неспецифический
кольпит
Основная
Группа
группа
сравнения 1
(n = 33)
(n = 68)
абс. % (M ± m) абс. % (M ± m)
80,9 ± 4,8
60,6 ± 8,5
20
55 p1 2 < 0,05
p1_2 < 0,05
p2 4 < 0,01
58,8 ± 6,0
36,4 ± 8,4
40 p1 2 < 0,05
12
p1 2 < 0,05
p2 4 < 0,01
67,6 ± 5,7
54,5 ± 8,7
46 p2 3 < 0,05
18
p1 4 < 0,05
p2 4 < 0,01
45,6 ± 6,0
10 30,3 ± 8,0 31 p2 4 < 0,01
p2 3 < 0,05
Группа
Группа
сравнения 2
контроля
(n = 99)
(n = 214)
абс. % (M ± m) абс. % (M ± m)
53,3 ± 3,4
66,7 ± 4,7
66 p3 4 < 0,05 114 p2 4 < 0,01
p3 4 < 0,05
35,0 ± 3,3
48,5 ± 5,0
75 p2 4 < 0,01
48
p3 4 < 0,05
p3 4 < 0,05
34,1 ± 3,2
45,5 ± 5,0
73 p1 4 < 0,05
45
p2 3 < 0,05
p2 4 < 0,01
27,3 ± 4,5
15,9 ± 2,5
27 p3 4 < 0,05 34 p2 4 < 0,01
p2 3 < 0,05
p3 4 < 0,05
10 30,3 ± 8,0 11 16,2 ± 4,5 21 21,2 ± 4,1 49 22,9 ± 2,9
9
7
2
27,3 ± 7,7 22 32,4 ± 5,7 38 38,4 ± 4,9 65 30,4 ± 3,1
21,2 ± 7,1 18 26,5 ± 5,4 37 37,4 ± 4,9 59 27,6 ± 3,1
6,1 ± 4,2 4 5,9 ± 2,9 1 1,0 ± 1,0 6 2,8 ± 1,1
52,5 ± 5,0
21,5 ± 2,8
51,5 ± 8,7
33,8 ± 5,7
17
23
52 p3 4 < 0,01 46 p1 4 < 0,01
p1 4 < 0,01
p2 3 < 0,05
p2 3 < 0,05
p3 4 < 0,01
Все беременности (как в основной группе, так и в группе контроля) закончились рождением живых детей (34 ребенка в основной группе и 215 детей в группе контроля). В группе сравнения 1 родилось 67 живых детей, но
в 2,9 % случаев были перинатальные потери: внутриутробная гибель одного
ребенка в результате преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты и индуцированный аборт в связи множественными пороками развития. В группе сравнения 2 родилось 98 живых детей и в 2 % случаев
наблюдались поздние аборты – самопроизвольный и индуцированный в связи
со множественными пороками развития. У детей, рожденных от матерей
группы сравнения 1, достоверно чаще (р < 0,05) встречались перинатальные
поражения ЦНС (56,5 ± 6,0 %) и респираторный дистресс-синдром (23,2 ±
± 5,1 %), чем в контрольной группе (42,3 ± 3,4 и 9,3 ± 2,0 % соответственно).
Малый вес при рождении, желтуха, пороки развития у детей, рожденных от
матерей основной группы и групп сравнения, встречались чаще, чем у детей
женщин контрольной группы, но без достоверных различий. У детей женщин
основной группы достоверно чаще (р < 0,05) наблюдались малые аномалии
сердца (20,6 ± 6,9 %), чем у детей женщин контрольной группы (4,7 ± 1,4 %).
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Заключение
1. У беременных женщин Алтайского края при высоком уровне инфицированности CMV (89,3 %) ее активные формы выявляются в 4,5 % случаев
на основе появления антител класса IgM и в 9,7 % случаев по наличию ДНК
CMV в мазке из цервикального канала.
2. Беременные младше 20 лет, беременные, не имеющие работы, незамужние беременные достоверно чаще встречаются среди пациенток, имеющих оба маркера активной инфекции, чем среди пациенток остальных групп
сравнения.
3. Осложненное течение беременности достоверно чаще наблюдается у
пациенток при наличии активной формы ЦМВИ, чем у беременных с ее латентной формой.
4. Угроза прерывания беременности, в том числе на протяжении всей
беременности, а также эхоскопические маркеры фетоплацентарной недостаточности и внутриутробного инфицирования достоверно чаще имеют место у
пациенток с системным иммунным ответом на активную ЦМВИ (появление
защитных антител класса IgM), в отличие от пациенток с локальной инфекцией (наличие ДНК CMV в цервикальном канале).
5. Перинатальные поражения ЦНС и респираторный дистресс-синдром
достоверно чаще выявляются у детей, рожденных матерями с системным иммунным ответом на активную ЦМВИ, чем у новорожденных у матерей с ее
латентной формой.
6. Малые аномалии развития сердца как специфические маркеры вирусного поражения достоверно чаще имеют место у детей, рожденных матерями с наличием двух маркеров активной формы ЦМВИ, чем у новорожденных у матерей с латентной формой инфекции.
Список литературы
1. К и с те н е в а , Л. Б. Цитомегаловирусная инфекция у беременных. Диагностика,
трактовка результатов обследования / Л. Б. Кистенева, К. А. Мартынов,
Т. М. Хижнякова, С. Г. Чешик // Вопросы вирусологии. – 2003. – № 6. – С. 4–8.
2. К у д а ш о в , Н . И . Крайне тяжелые формы герпетической инфекции у новорожденных детей (диагностика, принципы терапии) (обзор литературы и результатов
собственных исследований) / Н. И. Кудашов // Трудный пациент. – 2009. – Т. 7,
№ 11. – С. 10–23.
3. Д о л г у ш и н а , Н . В. Вирусные инфекции у беременных. Руководство для
врачей / Н. В. Долгушина, А. Д. Макацария. – М. : Триада-Х, 2004. – 144 с.
4. О р е х о в, К . В. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция (лекция) /
К. В. Орехов, М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева // Сибирский медицинский
журнал. – 2004. – Т 19, № 1. – C. 76–84.
5. L a n a r i , M . Neonatal Cytomegalovirus Blood Load and Risk of Sequelae in Symptomatic and Asymptomatic Congenitally Infected Newborns / M. Lanari et al. // Pediatrics. – 2006. – January. – V. 117. – Р. e76–e83.
6. П а ш а н и н а , Т. П . Цитомегаловирусная инфекция в Волгоградской области /
Т. П. Пашанина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2000. – № 4. –
C. 14–15.
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Дьячук Елена Валерьевна
врач-инфекционист, Диагностический
центр Алтайского края (г. Барнаул)
Dyachuk Elena Valeryevna
Infectionist, Diagnostic center
of Altay region (Barnaul)
E-mail: kassy83@mail.ru
Фадеева Наталья Ильинична
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой акушерства
и гинекологии № 1, Алтайский
государственный медицинский
университет (г. Барнаул)
Fadeeva Natalya Ilyinichna
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of obstetrics
and gynecology №1, Altay State
Medical University (Barnaul)
E-mail: kassy83@mail.ru
Гранитов Владимир Михайлович
кандидат медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой инфекционных
болезней, Алтайский государственный
медицинский университет (г. Барнаул)
Granitov Vladimir Mikhaylovic
Candidate of medical sciences, professor,
head of sub-department of infectious
diseases, Altay State Medical
University (Barnaul)
E-mail: kassy83@mail.ru
УДК 616.9
Дьячук, Е. В.
Роль активной цитомегаловирусной инфекции в формировании
акушерской патологии и поражении плода / Е. В. Дьячук, Н. И. Фадеева,
В. М. Гранитов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 44–51.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616-006-329: 617-089.168.1-06
А. Г. Кавайкин, Д. А. Чичеватов
ВЛИЯНИЕ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ
НА РАЗВИТИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ
ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА
Аннотация. Оценены результаты 159 одномоментных эзофагопластик, выполненных по поводу рака пищевода. Было показано, что медиастинальная лимфодиссекция является значимым (p < 0,05) фактором риска развития послеоперационного ишемического бронхита и последующей пневмонии. Для профилактики данных осложнений была предложена методика катетеризации
трахеи, эффективность которой была оценена.
Ключевые слова: лимфодиссекция, пневмония, эзофагопластика, ишемический
бронхит.
Abstract. The authors has analyzed the results of 159 single-step esophagoplasties
conducted in the course of treatment of esophageal carcinomas. Mediastinal lymph
node dissection has approved to be a significant (p < 0,05) risk factor for postoperative ischemic bronchitis and subsequent pneumonia development. Technique of
catheterization of the trachea has been proposed for prevention of these complications. It has been estimated whether this procedure could be effective enough for
this purpose.
Key words: lymph node dissection, pneumonia, esophagoplasty, ischemic bronchitis.
Введение
В последнее время в литературе все чаще обсуждается вопрос развития
бронхолегочных осложнений, связанных с выполнением медиастинальной
лимфодиссекции при радикальных операциях у больных раком легкого [1, 2].
Исследователи указывают на большую роль бифуркационной лимфодиссекции в развитии ишемических поражений (вплоть до язв и локальных некрозов) трахеобронхиальной стенки, поскольку именно при бифуркационной
лимфодиссекции возможно повреждение бронхиальных артерий [3]. Последствия денервации и деваскуляризации также сопровождаются увеличением
вязкости слизи со скоплением мокроты в трахее и бронхах, снижением
кашлевого рефлекса [4, 5]. По данным P. Bonde и соавторов [6], осложнения,
связанные с задержкой секрета, развиваются у 30,0 % больных и проявляются
развитием обструктивной пневмонии.
Для санации трахеобронхиального дерева и стимуляции продуктивного
кашля ряд хирургов [7, 8], расценивающих данную проблему как заслуживающую внимания, предлагают использовать многократную санационную
бронхоскопию или микротрахеостомию.
Поскольку медиастинальная лимфодиссекция является обязательным
стандартом не только при операциях по поводу рака легкого [9], но и при
внутриплевральной эзофагопластике у больных раком пищевода [10], становится актуальным изучение непосредственных результатов операций, касающихся развития послеоперационного ишемического бронхита у этой категории пациентов.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Цель исследования – изучение влияния медиастинальной лимфодиссекции на развитие бронхолегочных осложнений после внутриплевральной
эзофагопластики у больных раком пищевода и разработка эффективных методов их профилактики.
1. Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 159 больных раком пищевода (117) и гастроэзофагеальным раком (42),
оперированных в торакальном отделении областного онкологического диспансера г. Пензы в 1994–2010 гг.: 133 (83,65 %) мужчины и 26 (16,35 %)
женщин в возрасте от 33 до 77 лет. I стадия заболевания выявлена у 12 больных (7,55 %), II стадия – у 57 (35,85 %), III стадия – у 62 (38,99 %), IV стадия –
у 28 больных (17,61 %).
Всем больным выполнены одномоментные внутриплевральные эофагопластики с формированием анастомоза в куполе правого гемиторакса и абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекцией. Абдоминальная лимфодиссекция в объеме D2, дополненная удалением параэзофагеальных, парааортальных и бифуркационных лимфоузлов произведена 40 больным (25,16 %),
медиастинальная лимфодиссекция в объеме 2S – 87 (54,72 %), в объеме 2F –
29 (18,24 %), в объеме 3F – 3 больным (1,89 %).
Для профилактики бронхолегочных осложнений, обусловленных
ослаблением кашлевого рефлекса и скоплением мокроты в дыхательных путях, с 1999 г. применяется методика управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации трахеи и бронхов под контролем фибробронхоскопии,
выполняемой в первые сутки после операции.
Изучение результатов внутриплевральных эзофагопластик проведено
с применением стандартных инструментальных методов обследования: эзофагоскопии, рентгеноскопии, фибробронхоскопии, спирографии, ультразвукового исследования органов брюшной и грудной полостей.
Статистический анализ предикторов развития бронхолегочных осложнений и оценки методики их профилактики проведен с помощью компьютерной программы «SРSS 13.0.» SРSS Inс и STATISTICA 6.0 StatSoft.
2. Результаты и их обсуждение
Бронхолегочные осложнения в раннем послеоперационном периоде в
виде ишемического бронхита наблюдались у 58 (36,48 %) пациентов. Пневмония диагностирована у 21 больного (13,21 %).
С целью уточнения факторов развития пневмонии в статистический
анализ включены 12 переменных (в скобках указаны возможные значения),
упоминаемых в литературе как возможные факторы ее развития:
1) пол (мужской, женский);
2) возраст;
3) стадия заболевания (I, II, III, IV);
4) наличие ишемической болезни сердца (да, нет);
5) наличие в анамнезе хронического бронхита (да, нет);
6) объем медиастинальной лимфодиссекции (> 2S, < 2S);
7) наличие нарушений функции внешнего дыхания по данным спирографии;
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
8) курение (да, нет);
9) комбинированность операции в плевральной полости (да, нет);
10) длительность искусственной вентиляции легких;
11) наличие явлений гнойного бронхита в послеоперационном периоде
по данным бронхоскопии (да, нет);
12) наличие послеоперационной пневмонии (да, нет).
Из перечисленных факторов 12-й является исследуемой зависимой переменной. Смысл анализа сводился к оценке вклада каждого из 1–11 факторов в значение 12-го. Факторы 1, 4–6, 8–9, 12 рассматривались как номинальные переменные, фактор 3 – как порядковая переменная, факторы 2, 7, 10 –
как интервальные переменные.
Регрессионный анализ (бинарная логистическая регрессия) путем пошагового выключения переменных выявил, что статистически значимо отличаются от 0 только коэффициенты регрессии 7, 8 и 11 переменных – наличие
нарушений функции внешнего дыхания по данным спирографии (р = 0,050),
курение (р = 0,038) и развитие послеоперационного гнойного бронхита
(р = 0,000). Точность статистического прогноза развития острой пневмонии,
построенного на основании данной регрессионной модели, составила 75,0 %.
При дальнейшем анализе выявленных значимых предикторов путем составления таблиц сопряженности было установлено, что различия были связаны
только с развитием послеоперационного гнойного бронхита (χ2, р = 0,000) и
нарушениями выявленными при спирографии, преимущественно обструктивного характера (χ2, р = 0,013).
Действительно, при явлениях гнойного бронхита послеоперационная
пневмония развилась у 54,30 % пациентов, тогда как без его проявлений
только – у 19,50 %; при нарушениях вентиляции обструктивного характера,
выявленных при спирографии, – у 51,70 % больных, при нормальной вентиляции – у 26,30%. Сочетание указанных факторов значительно увеличивает
соотношение больных с диагностированной пневмонией до 81,30 % (χ2,
р = 0,000).
Поскольку была установлена связь развития пневмонии с гнойным
бронхитом, были оценены предикторы его развития. С этой целью в статистический анализ включены те же переменные с исключением 12-й переменной (наличие послеоперационной пневмонии), а зависимой переменной являлся 11-й фактор (наличие явлений гнойного бронхита). Регрессионный анализ (бинарная логистическая регрессия) путем пошагового исключения переменных выявил, что статистически значимо отличаются от 0 коэффициенты
регрессии 6, 7 и 9 переменных – объем медиастинальной лимфодиссекции
(р = 0,000), обструктивные нарушения при спирографии (р = 0,011) и комбинированность операции в грудной клетке (р = 0,046) (правильно предсказанных значений – 72,7 %). Непараметрические методы оценки показали, что в
развитии гнойного послеоперационного бронхита играют роль только выполнение медиастинальной лимфодиссекции (χ2, р = 0,000) и обструктивные
нарушения вентиляции, выявленные при спирографии (χ2, р = 0,017).
Выявлено, что при выполнении медиастинальной лимфодиссекции
в объеме более 2S явления гнойного бронхита наблюдались у 48,30 % пациентов, тогда как при лимфодиссекции меньшего объема – только у 7,70 %,
при нарушении вентиляции – у 55,20 %, при нормальной вентиляции –
у 30,3 % больных. При сочетании данных факторов явления гнойного брон-
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
хита зарегистрированы у 66,70 % больных (р = 0,002). То есть установлена
достоверная статистическая связь между развитием явлений гнойного бронхита, объемом медиастинальной лимфодиссекции и нарушением вентиляции
обструктивного характера оперированных больных.
Таким образом, можно заключить, что выполнение медиастинальной
лимфодиссекции при операциях, выполненных по поводу рака пищевода на
фоне нарушения вентиляции обструктивного характера, приводит к развитию
гнойного бронхита, который, в свою очередь, способствует развитию послеоперационной пневмонии, причем разница в длительности течения пневмонии при развитии гнойного бронхита является статистически значимой (χ2,
р = 0,000).
Полученные результаты подтверждаются и показателями динамического снижения осложнения послеоперационной пневмонии во времени. Смысл
анализа состоял в следующем: весь оцениваемый период с 1993 по 2010 г.
был разбит на месяцы (всего 207 месяцев). Для каждого месяца вычислялась
кумулятивная относительная величина исследуемого показателя. Например,
к декабрю 1993 г. выполнено всего 4 операции, пневмония развилась у трех
пациентов, кумулятивный показатель возникновения пневмонии на декабрь
1993 г. составил 3/4, или 0,75. К январю 1994 г. выполнены всего 5 операций,
пневмония развилась у четырех пациентов, показатель возникновения осложнения составил 3/5, или 0,6. Таким образом, была вычислена частота развития
пневмоний для каждого из 207 месяцев.
Совершенно очевидно, что цифра каждого показателя для каждого месяца зависела от аналогичной цифры предыдущего месяца, т.е. был сформирован статистический временной ряд, отражающий динамику изменения показателя во времени. Дальнейший анализ состоял в статистической оценке
этого временного ряда, в частности в оценке тренда. Основная идея оценки:
если внедрение интенсивной профилактики пневмонии с использованием катетеризации трахеи было действительно эффективно, то следовало ожидать
достоверного, неуклонного и последовательного снижения частоты послеоперационных пневмоний, начиная с момента внедрения данной методики.
Для проведения оценки был выбран анализ прерванных временных рядов
(технология авторегрессионного проинтегрированного скользящего среднего,
АРПСС) с долговременной интервенцией. Предполагалось, что началом долговременной интервенции в динамику временного ряда является момент
внедрения управляемой катетеризации и пролонгированной аспирации секрета из трахеи и бронхов.
График кумулятивной частоты послеоперационных пневмоний представлен на рис. 1.
Из графика видно, что до 80-го месяца (декабрь 1999 г.) имеется возрастание частоты послеоперационных пневмоний, в то время как с 80-го месяца данный показатель неуклонно снижается. Удалось построить статистическую модель данного временного ряда, которая включала константу
μ = 0,52 (р = 0,000), один параметр скользящего среднего θ = –0,84
(р = 0,000), параметры постоянной интервенции, начиная с 85-го наблюдения,
ω = –0,004 (р = 0,000), δ = 0,99 (р = 0,000). Качество модели удовлетворительное, распределение остатков близкое к нормальному.
Таким образом, было подтверждено статистически значимое снижение
показателя частоты послеоперационных пневмоний, причем прогноз, постро-
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
енный на основе данного временного ряда, демонстрировал дальнейшее снижение показателя. При этом было достоверно показано, что с 2000 г. на частоту пневмоний влиял некоторый фактор, благодаря которому график изменил свое направление на нисходящее. Данная статистическая модель в целом
правильно отражала ожидаемый от внедрения управляемой микротрахеостомии эффект. То есть до декабря 1999 г., когда не было четкой концепции
профилактики последствий ишемических бронхитов, частота пневмоний возрастала пропорционально количеству эзофагопластик и росту факторов риска
пневмоний. С 2000 г. была систематически внедрена в практику чрескожная
пункционная микротрахеостомия. Поскольку методика оказалась эффективной, количество пневмоний существенно снизилось, и график частоты данного осложнения принял нисходящее направление.
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
Нояб-94
Март-98
Июль-01
Нояб-04
Март-08
Июль-11
Июль-96
Нояб-99
Март-03
Июль-06
Нояб-09
Март-13
Наблюдаемые значения
Прогноз
± 90,0%
Рис. 1. Временной ряд кумулятивного показателя частоты послеоперационных
пневмоний. По оси Х представлено время наблюдения, по оси Y – значения
показателя. Предварительное экспоненциальное сглаживание с параметром α = 0,2
Результаты анализа временного ряда были проверены непараметрическими статистическими методами, являющимися стандартными и общепринятыми в медицинских статистических исследованиях. Результаты непараметрических тестов были аналогичны. Из 159 операций до 2000 г. выполнена
51 эзофагопластика с частотой пневмоний 58,8 % (30 больных). Начиная с
2000 г. выполнено 108 пластик пищевода с частотой пневмоний 13,0 %
(14 пациентов). Снижение количества пневмоний после 2000 г. является статистически значимым (двусторонний точный метод Фишера, р = 0,000).
Таким образом, превентивная управляемая катетеризация трахеи могла
рассматриваться как статистически значимая постепенная и долговременная
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
интервенция, которая влияла на направление временного ряда. Следует отметить, что качество модели было хорошим: остатки не имели корреляций и их
распределение было нормальным. С использованием полученной модели
временного ряда был построен прогноз значений показателя частоты пневмоний на ближайшие 12 месяцев. Прогноз показал дальнейшее снижение кумулятивной частоты пневмоний.
Заключение
1. В развитии пневмонии при внутриплевральной эзофагопластике, выполненной по поводу рака пищевода, важную роль играют возникающие в
послеоперационном периоде явления ишемического бронхита.
2. Причиной возникновения ишемического бронхита служит выполнение медиастинальной лимфодиссекции в объеме более 2S (p < 0,05).
3. Одним из основных методов профилактики острых пневмоний является своевременная катетеризация и санация трахеи и бронхов.
Список литературы
1. Y u k i t o s h i S a t o h . Postoperative ischemic change in bronchial stumps after primary
lung cancer resection / Yukitoshi Satoh, Sakae Okumura, Ken Nakagawa et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 2006. – V. 30 (1). – Р. 172–176.
2. H a m a d , A . - M . Postoperative perforation in the bronchus intermedius: completion
sleeve bilobectomy is an option / A.-M. Hamad, G. Marulli, F. Sartori, F. Rea // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 2008. – V. 34 (1). – P. 222.
3. Y u j i H i r a m i . Postoperative perforation in the bronchus intermedius membrane after
a primary lung cancer resection / Yuji Hirami, Shinichi Toyooka, Yoshifumi Sano, Hiroshi Date // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. – 2008. – V. 33 (1). –
P. 130–132.
4. P a u l , A . Mucociliary function autotransplanted, allotransplanted, and sleeve resected
lungs / A. Paul, D. Marelli, H Shennib et al. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1989. – V. 98 (4). – P. 523–528.
5. B a u d o u i n , S . V . Lung injury after thoracotomy / S. V. Baudouin // British Journal
of Anaesthesia. – 2003. – V. 91 (1). – P. 132–142.
6. B o n d e , P . Lung surgery: identifying the subgroup at risk for sputum retention /
P. Bonde, K. McManus, M. McAnespie, J. McGuigan // The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery. – 2002. – V. 22 (1). – P. 18–22.
7. M a t s u b a r a , T . Pneumonia after esophagectomy / T. Matsubara // Nippon Geka
Gakkai Zasshi. – 1996. – V. 97 (6). – P. 437–441.
8. Д е м и н , Д . И . Оптимизация хирургического лечения больных раком пищевода
в пожилом возрасте / Д. И. Демин, Н. Е. Уразов, Р. Ф. Гафаров и др. // Высокие
технологии в онкологии : материалы VI Всероссийского съезда онкологов. – М.,
2005. – Т. 1. – С. 198.
9. Д а в ы д о в , М . И . Рак легкого / М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий. – М. : Радикс,
1994. – 216 с.
10. Д а в ы д о в , М . И . Рак пищевода / М. И. Давыдов, И. С. Стилиди. – М. : Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007. – 392 с.
Кавайкин Андрей Геннадьевич
кандидат медицинских наук, доцент,
Ковылкинская центральная районная
больница (Республика Мордовия)
Kavaykin Andrey Gennadyevich
Candidate of medical sciences, associate
professor, Kovylkino Central Regional
Hospital, Mordovia
E-mail: kavaikin@mail.ru
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Чичеватов Дмитрий Андреевич
доктор медицинских наук, доцент,
заведующий кафедрой онкологии
и торакоабдоминальной хирургии,
Пензенский институт
усовершенствования врачей
Chichevatov Dmitry Andreevich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of oncology
and thoraco-abdominal surgery, Penza
Institute of Advanced Medical Studies
E-mail: chda@pnz.ru
УДК 616-006-329: 617-089.168.1-06
Кавайкин, А. Г.
Влияние медиастинальной лимфодиссекции на развитие бронхолегочных осложнений после внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода / А. Г. Кавайкин, Д. А. Чичеватов // Известия высших учебных
заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). –
С. 52–58.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.514-07:612.017
Б. А. Молотилов, Е. А. Орлова, Е. А. Больц
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ
АУТОИММУННОЙ КРАПИВНИЦЫ
Аннотация. Исследования показали, что 30–50 % пациентов с хронической
крапивницей имеют аутоиммунную этиологию заболевания. Диагностика
аутоиммунной крапивницы очень важна, так как данные пациенты нуждаются
в более высоких дозах антигистаминных препаратов и системных кортикостероидов во время обострения заболевания. Кожный тест с аутосывороткой был
проведен 30 пациентам с хронической крапивницей. В результате нашего исследования было выявлено, что у 77 % больных с хронической крапивницей
результаты пробы были положительными, что может указывать на аутоиммунный механизм развития данного заболевания. По нашим данным, наиболее
достоверным для диагностики аутоиммунной крапивницы и дальнейшей тактики лечения следует считать размер пробы с аутосывороткой 7 мм и более.
В контрольных группах проба с аутосывороткой у всех была отрицательной,
за исключением одного случая (2,5 мм).
Ключевые слова: аутоиммунная крапивница, диагностика, проба с аутосывороткой.
Abstract. The research shows that 30-50% of patients with recurrent urticaria have
an autoimmune etiology. Diagnosing patients with autoimmune urticaria is very important as they need high doses of antihistamines and systemic corticosteroids during acute exacerbations. The autologous serum skin test has been conducted among
30 patients with chronic urticaria. As a result, our study revealed that 77 % of patients with chronic urticaria have positive test results, which may indicate an autoimmune mechanism of this disease. According to our data, the most reliable autoserum sample size for diagnosis of autoimmune urticaria and further treatment
strategy should be 7 mm or more. In control groups the autoserum test results have
all been negative, except for one case (2.5 mm).
Key words: autoimmune urticaria, diagnosis, autologus serum skin test.
Введение
Хроническая крапивница – это социально значимое заболевание не
только в связи с высокой распространенностью, снижением качества жизни
пациентов, большими финансовыми затратами на лечение, но также и в связи
с отсутствием унифицированных подходов к диагностике и лечению [1].
Хроническая крапивница встречается в 0,1–5 % у пациентов в популяции [2].
Существует множество вариантов хронической крапивницы, но единая классификация отсутствует. По течению выделяют хроническую персистирующую и хроническую рецидивирующую крапивницы. По патогенетическому
принципу выделяют иммунологическую крапивницу и неиммунологическую
формы крапивницы. В основе диагностики хронической крапивницы лежит
выявление этиологических и провоцирующих факторов, которые способствуют формированию заболевания [1]. Этиологические триггеры крапивницы довольно многообразны. Различают экзогенные (физические – температурные, механические, химические и др.) и эндогенные (патология внутренних органов, чаще заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и щитовидной железы) этиологические факторы [3]. Довольно широко обсуждается
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
роль инфекционных агентов в связи с тем, что хроническая крапивница часто
сочетается с бактериальными и вирусными инфекциями, грибковыми поражениями, а также паразитарными инвазиями [2]. В последнее время большое
внимание уделяется заболеваниям желудка, ассоциированным с хеликобактерной инфекцией и ее связи с хронической крапивницей. Заболевания щитовидной железы и другие аутоиммунные процессы часто сочетаются с хронической крапивницей. В 80–95 % случаев хроническая крапивница является
идиопатической [2].
Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является аутоиммунная форма крапивницы. Отмечено, что аутоиммунная форма хронической крапивницы встречается у 30–50 % больных [4, 5]. В основе ее развития
лежит образование аутоантител к IgE и к высокоаффинному IgE-рецептору.
Ключевым моментом в диагностике аутоиммунной формы является проба
с аутосывороткой, но на сегодня диагностическая значимость этого теста
подвергается сомнению [4, 6–8]. Многие авторы расценивают положительный результат данной пробы не как аутоиммунную этиологию хронической
крапивницы, а как аутореактивность организма. Впервые тест с аутосывороткой был предложен в 1986 г. С. Grattan и др. [7] для дифференциальной диагностики аутоиммунной формы хронической крапивницы. Результат считался положительным, если в течение 2 ч формировался волдырь размером не
менее 5 мм и гиперемия не менее 10 мм. Позднее R. A. Sabroe (1999) и др. [9]
предложили свою стандартизированную методику, которая обеспечивает оптимальную чувствительность и специфичность для выявления аутоантител у
больных с хронической крапивницей. Оценку результатов осуществляли через 30 и 60 мин. Площадь гиперемии и волдыря рассчитывали по формуле
S = π((d1 + d2)/4)2,
где d1 и d2 – два перпендикулярных диаметра.
Положительной считали реакцию при наличии гиперемии и волдыря
площадью не менее 9 мм2. E. Toubi [10] результат оценивает по градуированной шкале от 0 до 3 при измерении волдыря и гиперемии через 30 и 60 мин.
Учет идет таким образом: 0 – негативный контроль; 1 – волдырь на 1,5 мм
больше негативного контроля, гиперемия 15 мм; 2 – волдырь на 3–5 мм
больше негативного контроля, гиперемия > 15 мм; 3 – волдырь на 6–10 мм
больше негативного контроля. V. Hide предлагает считать пробу положительной, если она превышает тест-контроль на 1,5 мм.
В связи с тем, что подходы к оценке данной пробы неоднозначны и
возможны различные варианты ее интерпретации, мы поставили перед собой
задачу дать более точную оценку специфичности данной пробы и разработать
дополнительные алгоритмы диагностики аутоиммунной формы хронической
идиопатической крапивницы.
1. Материалы и методы исследования
Нами было обследовано 30 пациентов с хронической крапивницей
в возрасте от 18 до 60 лет с давностью заболевания от 6 недель до 5 лет. Диагноз крапивницы устанавливался на основании анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра кожных покровов (характер высыпаний, количество, размер, длительность существования морфологического элемента, его регресс,
цвет). В дальнейшем для выявления сопутствующей патологии и установле-
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
ния этиологии заболевания проводилось комплексное клинико-лабораторное
(уровень IgE, гормоны щитовидной железы, кровь на антитела к H. pylori) и
инструментальное исследование (УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия). В качестве групп контроля были отобраны пациенты
с поллинозом в состоянии ремиссии (I группа – 10 человек) и вторая группа
здоровых пациентов (21 человек). Всем пациентам ставилась проба с аутосывороткой для выявления возможной аутоиммунной этиологии заболевания.
Проба с аутосывороткой проводилась и оценивалась по методу, предложенному V. Hide в 1993 г.
2. Результаты исследований
По результатам обследования из 30 пациентов с хронической крапивницей у 12 (40 %) было выявлено нарушение функции щитовидной железы
(увеличение или снижение Т3, Т4, ТТГ, АТПО); у 21 (70 %) больного – патология ЖКТ; повышение уровня IgE было диагностировано у 11 (34 %) пациентов. У 14 (70 %) пациентов из 20 обследованных было выявлено повышение уровня Ат к H. pylori в диагностически значимом титре (табл. 1).
Таблица 1
Результаты клинико-лабораторного обследования
больных c хронической крапивницей
Характер патологии
у обследованных больных
Патология ЖКТ
Патология щитовидной железы
Повышенный уровень
IgG к H. pylori
Повышенный уровень IgE
Положительная проба
с аутосывороткой
Отрицательная проба
с аутосывороткой
Всего
обследовано
30
30
Число и процент
положительных результатов
21 (70 %)
12 (40 %)
20
14 (70 %)
30
11 (34 %)
30
23 (77 %)
30
7 (23 %)
Из 30 больных с хронической крапивницей проба с аутосывороткой
была положительная у 23 человек (77 %). Было выявлено три человека с диаметром пробы от 2 до 4 мм включительно, давность заболевания у всех составила более года, патология ЖКТ была выявлена у двух человек, но она не
была ассоциирована с H. pylori. Лабораторное обследование на уровень гормонов щитовидной железы данным пациентам не проводился в связи с отсутствием показаний к данному виду обследования. Уровень IgE не превышал
предельно допустимых значений. При диаметре пробы от 4,5 до 6,5 мм включительно патология щитовидной железы была выявлена у четырех человек
(44 %), патология ЖКТ – у шести человек (67 %), H. pylori обнаружена у пяти
человек (55 %), повышенный уровень IgE был диагностирован у двух человек
(22 %), давность заболевания составила более года у четырех человек (44 %).
Диаметр пробы 7 мм и более был выявлен у 11 человек, 7 (64 %) человек из
которых состоят на учете с диагнозом аутоиммунный тиреоидит, в 100 %
случаев была выявлена патология ЖКТ в 64 % сочетающаяся с хеликобактерной инфекцией. Повышенный уровень IgE был диагностирован у семи
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
(64 %) человек, у семи пациентов (64 %) давность заболевания составила год
и более (табл. 2).
Таблица 2
Количество человек
и процент
с повышенным
уровнем IgE
Количество
человек и процент
с давностью
заболевания
больше года
не обследовано 2 (67 %)
4 (44 %)
6 (67 %)
7 (64 %)
11 (100 %)
Количество
пациентов и процент
инфицированных
H. pylori
3
9
11
Количество
человек и процент
с патологией ЖКТ
Количество
пациентов
2–4
4,5–6,5
≥7
Количество
человек и процент
с патологией
щитовидной
железы
Диаметр пробы
(n = 23), мм
Результаты оценки пробы с аутосывороткой
и их корреляция с данными обследования больных
0
5 (55 %)
7 (64 %)
0
2 (22 %)
7 (64 %)
3 (100 %)
4 (44 %)
7 (64 %)
У семи (23 %) человек с отрицательным результатом пробы при дальнейшем обследовании была выявлена физическая форма крапивницы – четыре человека (13 %), у трех человек (10 %) давность заболевания не превышала
двух месяцев. У двух пациентов с отрицательным результатом пробы была
выявлена инфицированность хеликобактерной инфекцией.
У пациентов из группы контроля с поллинозом проба с аутосывороткой
у всех была отрицательной (100 %), у пациентов из второй группы только у
одного диаметр пробы с аутосывороткой превышал тест-контроль на 2,5 мм
(5 %) у остальных проба была отрицательной (95 %).
3. Обсуждение
В результате нашего исследования было выявлено, что у 77 % больных
с хронической крапивницей результаты пробы были положительными, что
может указывать на аутоиммунный механизм развития данного заболевания.
Корреляции с размером пробы и тяжестью заболевания выявлено не было,
однако следует отметить, что пациенты с положительным результатом пробы
отличались упорным и более длительным течением заболевания и трудно
поддавались традиционному лечению с использованием антигистаминных
препаратов и системных глюкокортикостероидов.
У пациентов с диаметром пробы ≥ 7 мм наиболее часто, в 64 % случаев,
выявляется патология щитовидной железы и в 100 % случаев – патология
ЖКТ, которая в 64 % ассоциирована с хеликобактерной инфекцией. Также у
большинства данных пациентов (64 %) давность заболевания составляет более года, что свидетельствует о том, что для формирования аутоиммунного
процесса требуется длительный период времени. Следует отметить, что у пациентов с большим диаметром пробы часто отмечается повышенный уровень
IgE. Это может быть связано с наличием сопутствующей аллергопатологии
(атопический дерматит, поллиноз), которая была выявлена в 50 % случаях
или с сопутствующей патологией ЖКТ, которая встречается у данных пациентов в 100 % случаев.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Обсемененность больных с хронической крапивницей H. pylori составляет 70 %. Высокий титр Ат к H. pylori никак не связан ни с диаметром пробы
с аутосывороткой, ни с тяжестью течения заболевания. Однако следует отметить, что средний диаметр пробы с аутосывороткой у большинства пациентов
с положительным результатом на H. pylori был ≥ 7мм независимо от уровня
антител, который колебался от 32 до 225 Ед/мл.
В результате нашего исследования установлено, что наиболее часто
хроническая крапивница ассоциирована с патологией ЖКТ и щитовидной
железы.
Заключение
Таким образом, по нашим данным, наиболее достоверным для диагностики аутоиммунной крапивницы и дальнейшей тактики лечения следует
считать размер пробы с аутосывороткой 7 мм и более. Диаметр пробы от 4,5
до 6,5 мм является неблагоприятным прогностическим признаком и, возможно, свидетельствует о развитии в дальнейшем у этих больных аутоиммунной
формы болезни.
В контрольных группах проба с аутосывороткой у всех была отрицательной, за исключением одного случая (2,5 мм).
Мы считаем, что в алгоритм обследования данной категории больных
необходимо включать гормоны щитовидной железы, ФГДС, УЗИ органов
брюшной полости и определять уровень антител к H. pylori для проведения
более адекватной сопутствующей терапии.
Список литературы
1. Л у с с , Л. В. Хроническая рецидивирующая крапивница, проблемы диагностики
и терапии. Роль антигистаминных препаратов в лечении хронической рецидивирующей крапивницы / Л. В. Лусс // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т. 11,
№ 5. – С. 302–305.
2. Клиническая аллергология и иммунология : руководство для практикующих врачей / под ред. Л. А. Горячкиной, К. П. Кашкина. – М. : Миклош, 2009. – 432 с.
3. Н и к и т и н а , И . В. Хроническая крапивница / И. В. Никитина, М. В. Тарасова //
Русский медицинский журнал. – 2008. – Т. 16, № 8. – С. 542–546.
4. G o d s e , K . V . Autologous serum skin test in chronic idiopathic urticaria /
K. V. Godse // Indian J. dermatol Venerol Leprol. – 2004. – V. 70. – Р. 283–284.
5. A l t r i c h , M . Laboratory Evaluation of Autoimmune Chronic Urticaria / M. Altrich //
IBT Laboratories. – 2009. – June.
6. H i d e , V . Autoantibodies against the High-Affinity IgE Receptor as a Cause of HistamineRelease in Chronic Urticaria / V. Hide, D. M. Francis, C. E. Grattan et al. // The
new England Journal of Medicine. – 1993. – V. 328, № 22. – Р. 1599–1604.
7. G r a t t a n , C . E . H . A serological mediator in chronic idiopathic urticaria: A clinical,
immunological and histological evaluation / C. E. H. Grattan, T. B. Wallington,
R. P. Warin et al. // Br J Dermatol. – 1986. – V. 114. – Р. 583–590.
8. G u t t m a n - Y a s s k y , E . The autologous serum skin test in a cohort of chronic idiopathic urticaria patients compared to respiratory allergy patients and healthy individuals /
Emma Guttman-Yassky, Reuven Bergman, Carcom Maor et al. // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2006. – V. 21 (1). – Р. 35–39.
9. S a b r o e , R . A . The autologous serum skin test: A screening test for autoantiboies in
chronic idiopathic urticaria / R. A. Sabroe, C. E. H. Grattan, D. M. Francis et al. //
Br J. Dermatol. – 1999. – V. 140. – Р. 446–452.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
10. T o u b i , E . Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration:
A prospective study of 139 patients / E. Toubi, E. Kessel, N. Avshovich et al. // Allergy. – 2004. – V. 59. – Р. 869–873.
Молотилов Борис Александрович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой аллергологии
и иммунологии, Пензенский институт
усовершенствования врачей
Molotilov Boris Alexandrovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of allergology
and immunology, Penza Institute
of Advanced Medical Studies
E-mail:
Орлова Екатерина Александровна
кандидат медицинских наук, ассистент,
кафедра аллергологии и иммунологии,
Пензенский институт
усовершенствования врачей
Orlova Ekaterina Alexandrovna
Candidate of medical sciences, assistant,
sub-department of allergology
and immunology, Penza Institute
of Advanced Medical Studies
E-mail:
Больц Елена Александровна
аспирант, Пензенский институт
усовершенствования врачей
Bolts Elena Alexandrovna
Postgraduate student, Penza Institute
of Advanced Medical Studies
E-mail:
УДК 616.514-07:612.017
Молотилов, Б. А.
Диагностика хронической аутоиммунной крапивницы / Б. А. Молотилов, Е. А. Орлова, Е. А. Больц // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 59–64.
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.37-002
А. В. Нестеров, А. Н. Митрошин,
М. М. Беренштейн, А. В. Баулин, Н. С. Рябин
ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ
К ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Аннотация. Проведена оценка возможностей диагностического ультразвукового метода исследования брюшной полости при остром панкреатите в выявлении свободной жидкости в брюшной полости, очагов деструкции поджелудочной железы и признаков билиарной гипертензии. Были изучены чувствительность, специфичность и общая точность метода в выявлении указанных
симптомов, играющих существенную роль при определении показаний к оперативному вмешательству.
Ключевые слова: панкреатит, ультразвуковое исследование, чувствительность,
специфичность.
Abstract. The authors have estimated the possibility of diagnostic ultrasonic examination methods of abdominal cavity with acute pancreatitis by revealing free liquid
into abdominal cavity. The method can also be applied to investigate the destruction
center of pancreas and the centres of a billiard hypertensia. The researchers have
studied sensitiveness, specificity and general accuracy of the method in revealing
specified symptoms that play an essential role at defining indications to an operative
intervention.
Key words: acute pancreatitis, ultrasonography, sensitiveness, specificity.
Введение
Проблема лечения больных острым панкреатитом (ОП) весьма актуальна. Большинство исследователей отмечают рост числа больных ОП, а послеоперационная летальность при деструктивных формах не имеет существенной тенденции к снижению и сохраняется в высоких цифрах от 30 до
70 %. Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает неадекватный выбор хирургической тактики [1, 2].
В основе диагностики ОП ведущее значение отводят ультразвуковому
методу (УЗИ). Ультрасонография является методом скрининга деструктивных форм ОП и его результаты весьма значимы для оценки тяжести заболевания [1–6].
Своевременно выполненное адекватное оперативное вмешательство
существенно увеличивает шансы больного выжить. Показанием к выполнению первичного малоинвазивного вмешательства являются не только клинические данные – клиническая картина перитонита, но и данные ультразвукового исследования брюшной полости: выявленная свободная жидкость
в брюшной полости при клинической картине ОП и билиарная гипертензия
определяют показания к выполнению оперативного вмешательства [2, 7].
Важной характеристикой любого метода исследования является достоверность. Достоверность – величина, характеризующая способность метода
отличать здоровых от больных. Она включает два компонента: чувствительность и специфичность. Чувствительность – способность метода правильно
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
определять тех, у кого есть болезнь, измеряется долей положительных результатов у действительно больных (долей истинно положительных результатов). Специфичность – способность метода правильно определять тех, у кого нет болезни (определяется долей истинно отрицательных результатов у
здоровых людей). Общая точность – соотношение числа истинно положительных результатов и истинно отрицательных заключений к общему числу
окончательных диагнозов. Этот показатель является объективным отражением процесса невыявления заболевания и гипердиагностики заболевания [8].
Целью работы явилось исследование диагностической значимости
ультразвукового исследования брюшной полости в выявлении ультразвуковых симптомов (свободной жидкости в брюшной полости, очагов деструкции
поджелудочной железы и признаков билиарной гипертензии), позволяющих
хирургу определить показания к оперативному вмешательству.
1. Материал и методы исследования
В хирургических отделениях Пензенской городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина в 2009 и 2010 гг. лечилось 1299 больных ОП, из которых 134 были оперированы. Умерло 17 пациентов. У 7 пациентов перед операцией УЗИ не выполнялось, а операции,
выполненные 14 больным ОП, не позволили верифицировать достоверно
наличие или отсутствие свободной жидкости и очагов деструкции поджелудочной железы (ПЖ). В исследование были включены лишь 113 больных, у
которых выявленные при ультразвуковом исследовании патологические
симптомы были верифицированы во время лапароскопии, лапаротомии, при
патогистологическом исследовании или при патологоанатомическом исследовании. Все ультразвуковые исследования были выполнены до операции
14 врачами, имеющими сертификат специалиста по ультразвуковой диагностике и стаж работы по специальности от 1 года до 20 лет.
Результаты сопоставления данных УЗИ с интраоперационными данными представлены в табл. 1 (А – истинно положительные, B – ложно положительные, С – ложно отрицательные, D – истинно отрицательные). Свободная
жидкость в брюшной полости была выявлена у 37 больных. На операции свободная жидкость обнаружена у 80 пациентов.
Таблица 1
Результаты сравнительного анализа соответствия выявленной при УЗИ
свободной жидкости в брюшной полости операционным данным (n = 113)
Результаты
исследования
Положительные
Отрицательные
Есть свободная жидкость
в брюшной полости
A – 34
C – 46
Нет свободной жидкости
в брюшной полости
B–3
D – 30
Чувствительность, специфичность и общая точность УЗИ для каждого
ультразвукового симптома были рассчитаны по следующим формулам:
Чувствительность 
Специфичность 
66
A
 100 %  43 % ;
AC
D
 100 %  91 % ;
DB
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Общая точность  A 
D
 100 %  57 % .
A DC  B
Сопоставление протоколов УЗИ с описаниями оперативных вмешательств показало, что минимальный объем свободной жидкости в брюшной
полости, обнаруженный при УЗИ, составил 150 мл. Количество жидкости,
обозначенное в 21 протоколе операции как «незначительное», практически
невозможно определить при УЗИ. Считаем возможной корректировку числа
ложно отрицательных результатов в сторону уменьшения до 25. С учетом
выполненной корректировки чувствительность метода УЗИ по выявлению
свободной жидкости брюшной полости составила 58 %.
Возможности ультразвуковой диагностики очагов деструкции ПЖ изучались методом сопоставления как интраоперационных данных, так и результатов патогистологического исследования или патологоанатомического исследования:
Чувствительность 
Специфичность 
Общая точность  A 
A
 100 %  26 % ;
AC
D
 100 %  96 % ;
DB
D
 100 %  69 % .
A DC  B
Результаты сопоставления представлены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты сравнительного анализа соответствия выявленной
при УЗИ деструкции ПЖ операционным и секционным данным (n = 113)
Результаты исследования
Положительные
Отрицательные
Истинное состояние
Есть деструкция ПЖ
Нет деструкции ПЖ
А – 11
B–3
С – 32
D – 67
Диагностические возможности УЗИ внепеченочных желчных протоков
были изучены лишь у 106 больных, перенесших полостную операцию, так
как при ультразвуковом исследовании у 7 пациентов холедох не был визуализирован. К этой группе были добавлены 8 больных ОП, которым была выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).
Таким образом, изучаемая группа составила 114 пациентов. Сопоставление
данных УЗИ проводилось с интраоперационными, секционными данными и
результатами ЭРПХГ (табл. 3):
Чувствительность 
Специфичность 
A
 100 %  83 % ;
AC
D
 100 %  97 % ;
DB
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Общая точность  A 
D
 100 %  93 % .
A DC  B
Таблица 3
Результаты сравнительного анализа соответствия выявленной
при УЗИ билиарной гипертензии операционным данным (n = 114)
Есть билиарная
гипертензия
А – 15
С–5
Результаты исследования
Положительные
Отрицательные
Нет билиарной
гипертензии
B–3
D – 91
Диагностическая значимость УЗИ брюшной полости в выявлении свободной жидкости в брюшной полости, очагов деструкции поджелудочной
железы и признаков билиарной гипертензии представлена в табл. 4.
Таблица 4
Диагностическая значимость УЗИ брюшной полости при ОП
в выявлении свободной жидкости в брюшной полости, очагов деструкции
поджелудочной железы и признаков билиарной гипертензии
Выявленный
симптом
Свободная
жидкость
Очаги
деструкции ПЖ
Билиарная
гипертензия
Чувствительность (%)
Специфичность (%)
Общая
точность (%)
58*
91
57
26
96
69
83
97
93
Примечание. * – с учетом корректировки.
2. Результаты и обсуждение
Полученные данные свидетельствуют, что диагностическая значимость
УЗИ брюшной полости в выявлении патологических симптомом при рутинном применении весьма невелика, поэтому они не позволяют считать этот
метод диагностики высокоинформативным. Обладая рядом достоинств: неинвазивность, возможность выполнения исследования у постели больного
в любое время и при любом состоянии больного, – чувствительность метода
в выявлении свободной жидкости брюшной полости и деструкции ПЖ невелика. На аналогичные результаты чувствительности УЗИ указывают и другие
авторы [4]. С помощью УЗИ можно оценить размеры, контуры, структуру
ПЖ, но ожирение, парез желудочно-кишечного тракта, часто осложняющий
течение ОП, препятствуют адекватному заключению исследования.
Как показал наш анализ, эхографические изменения самой ПЖ при ОП
являются неспецифическими и не имеют решающего значения в дифференциальной диагностике отечной и деструктивной формы ОП. Сам факт выявления свободной жидкости не дает достоверной информации о ее характере:
панкреатогенный экссудат, желудочное содержимое при прободной язве, асцитическая жидкость или другой субстрат. Поэтому УЗИ брюшной полости
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
следует расценивать как первый этап диагностики осложнений острого панкреатита, что требует продолжения диагностического поиска. Не имея опыта
применения компьютерной томографии, мы отдаем предпочтение лапароскопической диагностике.
Решение о необходимости лапароскопии принимается как на основании
клинической картины (признаки перитонита или подозрение на деструктивный процесс в брюшной полости), так и на основании результатов УЗИ (свободная жидкость в брюшной полости). Целью диагностической лапароскопии
прежде всего является дифференциальная диагностика с другими экстренными хирургическими заболеваниями. При подтверждении панкреатогенного
характера экссудата диагностическая процедура трансформируется в малоинвазивную операцию. Пациентам выполняется эвакуация экссудата и лаваж
брюшной полости, что способствует уменьшению болевого синдрома, выполняется вскрытие забрюшинного пространства в зонах скопления экссудата. Принимая во внимание достоверность УЗИ в диагностике билиарной гипертензии, при наличии показаний возможно выполнение декомпрессии желчевыводящих путей. Часто такое вмешательство становится окончательным.
Переход на лапаротомию необходим при обнаружении гнойного экссудата
в брюшной полости, явлений пареза кишечника, требующего выполнения
проведения назоинтестинального зонда для декомпрессии, обширной забрюшинной флегмоне. В остальных случаях операция завершается дренированием брюшной полости. Нами лапароскопия была выполнена 63 больным.
У 22 пациентов процедура носила диагностический характер, а у 25 была
трансформирована в лечебную. После проведенной комплексной терапии
23 пациента, перенесших малоинвазивное вмешательство, были выписаны, а
у двух больных отмечено прогрессирование заболевания. У 16 больных после
лапароскопии были определены показания к экстренной лапаротомии. При
прогрессировании процесса после лапароскопического вмешательства решение об окончательном объеме и сроках оперативного вмешательства было
принято по результатам динамического наблюдения за больными с учетом
данных физикального, лабораторного и инструментальных методов обследования.
Заключение
1. УЗИ брюшной полости является лишь этапом диагностики в комплексном обследовании больного с острым панкреатитом. Отмечается высокая достоверность ультразвукового метода лишь в диагностике билиарной
гипертензии.
2. При выявлении у больного острым панкреатитом при УЗИ свободной
жидкости в брюшной полости алгоритм обследования необходимо дополнить
диагностической лапароскопией, которая при наличии показаний может быть
трансформирована в малоинвазивную операцию.
3. Показания к экстренной лапаротомии необходимо обосновывать
данными лапароскопии.
Список литературы
1. Ф и л и м о н о в , М . И . Деструктивный панкреатит – комплексная диагностика и
лечение / М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, С. З. Бурневич // Новый медицинский
журнал. – 1997. – № 3. – С. 10–13.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
2. К о р ы м а с о в , Е. А . Клинический протокол диагностики и лечения острого
панкреатита в Самарской области / Е. А. Корымасов, П. В. Мачехин, В. Е. Богданов, Ю. В. Горбунов // Методические рекомендации для врачей-хирургов. – Самара : СамГМУ, 2008. – 22 с.
3. М о г у то в М . С . Опыт применения эхографии при остром панкреатите и его
осложнениях / М. С. Могутов, Г. А. Баранов // SonoAce-Ultrasound. – 1999. – № 5.
4. И в а н ь к о , А . В. Дифференциальная диагностика отечной и деструктивной
форм острого панкреатита: возможности и пределы / А. В. Иванько // Украiнський медичний часопис. – 2003. – № 4 (36). – С. 69–73.
5. B a l t h a z a r , E . J . Imaging and intervention in acute pancreatitis / Emil J. Balthazar,
Patrick C. Freeny, Eric van Sonnenberg // Radiology. – 1994. – V. 193. – P. 297–306.
6. П и д м у р н я к , А . А . Динамическая ультрасонография и компьютерная томография в диагностике острого послеоперационного панкреатита / А. А. Пидмурняк, М. Е. Ничитайло, Г. М. Ильчук, С. М. Дарманский // Буковинський медичный
вiсник. – 2007. – Т. 11, № 1. – С. 60–64.
7. То лсто й , А . Д . Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения /
А. Д. Толстой, С. Ф. Багненко, В. Б. Красногоров и др. // Хирургия. – 2004. – № 7. –
С. 19–23.
8. К а р м а з а н о в с к и й , Г . Г . Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность») / Г. Г. Кармазановский //
Анналы хирургической гепатологии. – 1997. – Т. 2. – С. 139–142.
Нестеров Андрей Владимирович
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра хирургии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет
Nesterov Andrey Vladimirovich
Candidate of medical sciencis, associate
professor, sub-department of surgery,
Medical institute, Penza state university
E-mail: andrnest@mail.ru
Митрошин Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
Mitroshin Alexander Nikolaevich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of surgery,
Medical institute, Penza State University
E-mail: an-mitroshin@mail.ru
Беренштейн Марк Моисеевич
заслуженный врач РФ, заведующий
хирургическим отделением, Пензенская
городская клиническая больница скорой
медицинской помощи им. Г. А. Захарьина
Berenshtein Mark Moiseevich
Surgeon, head of abdomen surgery unit,
Penza municipal clinical hospital of first
aid named after G. A. Zacharyin
E-mail: hosp6@sura.ru
Баулин Афанасий Васильевич
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра хирургии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет
E-mail: bigbaul@gmail.com
70
Baulin Aphanasiy Vasilyevich
Candidate of medical sciencis, associate
professor, sub-department of surgery,
Medical institute, Penza state university
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Рябин Николай Сергеевич
хирург, хирургическое отделение,
Пензенская городская клиническая
больница скорой медицинской помощи
им. Г. А. Захарьина
Ryabin Nikolay Sergeevich
Surgeon, abdomen surgery unit, Penza
municipal clinical hospital of first aid
named after G. A. Zacharyin
E-mail: hosp6@sura.ru
УДК 616.37-002
Нестеров, А. В.
Оценка диагностической значимости ультразвукового метода исследования брюшной полости в определении показаний к операции при
остром панкреатите / А. В. Нестеров, А. Н. Митрошин, М. М. Беренштейн,
А. В. Баулин, Н. С. Рябин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 65–71.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.12-008.313-85
Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллов,
С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова, Е. Г. Зиновьева
ПРЕДСЕРДНАЯ ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ
ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Аннотация. Рассматривается изолированная фибрилляция предсердий. Выявлено, что после перехода фибрилляции предсердий в синусовый ритм в 4,2 %
случаев механическая систола предсердий и эффективный рефрактерный период восстанавливаются сразу, в 21,9 % – волнообразно, в 73,9 % – эффективный рефрактерный период предсердий восстанавливается через один час,
а механическая систола предсердий – через два часа.
Ключевые слова: изолированная фибрилляция предсердий, предсердная электромеханическая диссоциация.
Abstract. The article deals with isolated atrial fibrillation. The research findings
suggest that after conversion of atrial fibrillation into sinus rhythm, recovery of atrial mechanical function (systole) and effective refractory period occurs immediately
in 4,2 % of patients. In 21,9 % of patients the recovery follows a wavelike pattern.
73,9 % recover atrial effective refractory period and atrial contraction within 1 h and
2 h, respectively.
Key words: isolated atrial fibrillation, atrial electromechanical dissociation.
Введение
При восстановлении синусового ритма у больных с пароксизмами
фибрилляции предсердий (ФП) следовало бы ожидать возобновления механической функции предсердий. Между тем восстановление электрической
систолы предсердий не означает восстановление механической функции.
В результате отсутствия «предсердной надбавки» формируется предсердная
электромеханическая диссоциация, что сопровождается снижением ударного объема [1].
В литературе указывается, что сократительную способность левого
предсердия (ЛП) оценивали при органических заболеваниях сердца после
прекращения пароксизма ФП медикаментозной и электрической кардиоверсией [2]. В то же время анализ механической функции предсердий при различных заболеваниях сердца с применением двух методов кардиоверсии существенно ограничивает объективность полученных данных. Другим недостатком этих исследований является отсутствие данных по электрофизиологии предсердий. Известно, что короткий эффективный рефрактерный период
(ЭРП) ЛП, дисперсия ЭРП предсердий указывают на электрическую нестабильность предсердий [3].
Нелеченых пароксизмов ФП (ПФП) не бывает [4, 5]. После возникновения ПФП больные принимают кардиотропные препараты, на этапе скорой
помощи также применяются антиаритмические средства (ААС). Поэтому
изучение гемодинамических и ЭКГ-показателей после восстановления синусового ритма на фоне действия ААС имеет существенные недостатки.
На наш взгляд, изучение предсердной электромеханической диссоциации при изолированных ПФП, индуцированной во время электрофизиологи-
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
ческих исследований (ЭФИ) сердца, позволяет оценить электрофизиологические и гемодинамические изменения, которые сохраняются после перехода
ФП в синусовый ритм.
Цель данного исследования состояла в изучении скорости восстановления механической функции левого предсердия и эффективного рефрактерного периода левого предсердия после перехода к синусовому ритму изолированной фибрилляции предсердий, индуцированной чреспищеводной стимуляцией сердца.
1. Материал и методы исследования
Всего обследовано 137 больных с изолированными пароксизмами ФП.
Диагноз изолированной ФП диагностировали у лиц моложе 60 лет, у которых
по данным клинико-инструментального обследования не удалось выявить
сердечно-сосудистые заболевания. В зависимости от вегетативной регуляции
сердца все больные были разделены на две группы. В первую вошли 75 человек с адренергической формой ФП, во вторую – 62 с вагусной формой ФП.
Во время проведения дифференциальной диагностики между вагусной и адренергической ФП, кроме учета клинического течения аритмии, мы также
ориентировались на электрофизиологические показатели сердца и параметры
ритмо-кардио-интервалографии.
Механическую функцию ЛП и ЭРП ЛП оценивали после перехода
к синусовому ритму устойчиво индуцированной ФП (рис. 1).
Устойчивым считали пароксизм ФП продолжительностью более 30 [6].
Устойчивую форму аритмии удалось индуцировать у 55 пациентов с вагусной формой ФП, у 64 – с адренергической формой ФП. Длительность индуцированного пароксизма при адренергической форме ФП составила от
25 мин до 2,6 ч (в среднем 2,5 ± 0,5 ч), вагусной форме ФП – от 30 мин до 2,8 ч
(в среднем 2,7 ± 0,3 ч).
ЭРП ЛП оценивали во время проведения программированной стимуляции по максимальному интервалу St1–St2, при котором St2 на левое предсердие не проводится (рис. 2).
Трансмитральный кровоток регистрировали в режиме импульсной доплер-эхокардиографии. Левопредсердную механическую функцию оценивали
по волне А, отражающей ускорение митрального потока под влиянием сокращения предсердия, а также по отношению волны Е (кровоток из ЛП в желудочек по максимальному градиенту давления) к волне А [7].
Статистическую обработку результатов исследования проводили на
персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica for Windows
фирмы Stat-Soft Inc с использованием параметрических и непараметрических
критериев.
2. Результаты и обсуждение
Мы не нашли полной корреляционной связи между передне-задним
размером ЛП и частотой пароксизмов при изолированной ФП (рис. 3).
В зависимости от скорости восстановления механической систолы ЛП
и величины ЭРП ЛП после перехода индуцированной ФП в синусовый ритм
все больные были разделены на три группы (табл. 1–5).
73
Рис. 1. Индуцирование пароксизма фибрилляции-трепетания предсердий с помощью плавно нарастающей
чреспищеводной электростимуляции сердца с частотой 333 имп/мин
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Рис. 2. Определение эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного
(АВ) соединения и предсердий методом программированной чреспищеводной
электростимуляции сердца. При укорочении интервала сцепления Stl–St2
с 300 до 280 мс возникает ЭРПАВ соединения (регистрируется зубец P
без комплекса QRS). При укорочении Stl–St2 с 280 до 240 мс возникает
ЭРП предсердий (после St2 отсутствует комплекс PQRS)
Рис. 3. Корреляционная связь между частотой пароксизма ФП
и размером левого предсердия
В первую группу (табл. 1) вошли трое (4,7 %) больных с адренергической ФП и двое (3,6 %) с вагусной ФП, у которых после перехода индуцированной ФП в синусовый ритм сразу произошло восстановление механической
систолы ЛП и ЭРП ЛП.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Во вторую группу (табл. 2–4) включены 16 (25 %) больных с адренергической ФП и 10 (18,3 %) – с вагусной ФП. Восстановление механической
функции ЛП и ЭРП ЛП после перехода индуцированной ФП в синусовый
ритм происходило волнообразно. В зависимости от скорости восстановления
механической функции ЛП и ЭРП ЛП больные второй группы были разделены на три типа.
В первый тип волнообразного восстановления механической систолы
ЛП и ЭРП ЛП вошли 5 больных с адренергической ФП и 3 – с вагусной ФП
(табл. 2). Механическая систола ЛП восстанавливалась через два часа после
перехода ФП в синусовый ритм, а ЭРП ЛП – волнообразно. После перехода
индуцированной ФП в синусовый ритм ЭРП ЛП практически не отличался от
исходных показателей. Однако через один час ЭРП ЛП уменьшился, а через
два часа – восстановился.
Во второй тип волнообразного восстановления механической систолы
ЛП и ЭРП ЛП объединены 6 больных с адренергической ФП и 3 – с вагусной
(табл. 3). ЭРП ЛП при данном типе нормализовался после восстановления
синусового ритма, а механическая систола ЛП – волнообразно. Восстановление синусового ритма сопровождалось восстановлением механической систолы, однако через один час возникло ее снижение, а через два часа повторное восстановление.
В третий тип волнообразного восстановления механической систолы
ЛП и ЭРП ЛП включены 5 больных с адренергической ФП и 4 – с вагусной
(табл. 4). Восстановление механической систолы ЛП и ЭРП ЛП при данном
типе происходило волнообразно. Восстановление синусового ритма сопровождалось восстановлением механической систолы ЛП и ЭРП ЛП, однако
через один час возникло уменьшение механической систолы ЛП и укорочение ЭРП ЛП, а через два часа они восстановились.
В третью группу (табл. 5) включены 45 (70,3 %) больных с адренергической ФП и 43 (78,2 %) – с вагусной ФП, у которых через один час восстановился ЭРП ЛП, а через два часа – механическая систола ЛП.
Известно, что ударный объем сердца на 20–50 % зависит от «предсердной надбавки» [8]. После прекращения пароксизма ФП и восстановления синусового ритма на ЭКГ следовало бы ожидать возобновления систолической
функции предсердий. В то же время многими исследователями было установлено, что появление зубца Р на ЭКГ не всегда сопровождается возобновлением механической систолы [9, 10]. С внедрением в клиническую практику
доплер-эхокардиографии появилась возможность целенаправленно изучать
соотношение электрической и механической систолы левого предсердия по
волне А, отражающей ускорение митрального потока крови под влиянием сокращения левого предсердия.
По мнению многих исследователей, восстановление механической систолы левого предсердия идет с опозданием от электрической активности
предсердия [9, 10]. Было также установлено, что данное явление зависит от
продолжительности пароксизма ФП, способа восстановления ритма (электрическая или фармакологическая кардиоверсия), наличия или отсутствия органического заболевания сердца (кардиосклероз, артериальная гипертензия,
ревматические пороки сердца, кардиомиопатия, эндокринные нарушения)
[10]. В то же время другие авторы считают, что дисфункция левого предсердия после восстановления синусового ритма не зависит от метода, которым
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ритм был восстановлен (электрическая или фармакологическая кардиоверсия). «Оглушенные» ЛП – это результат смены ритма от фибрилляции предсердий к синусовому ритму, но не следствие прямого эффекта внешнего воздействия [11]. Полученные противоречивые данные оставляют актуальным
вопрос изучения различных аспектов восстановления механической и электрической функций левого предсердия.
В ходе данного исследования проводилось изучение механической
функции левого предсердия и ЭРП левого предсердия после перехода изолированной ФП в синусовый ритм после целенаправленной индукции аритмии
методом чреспищеводной стимуляции сердца. Мы изучали именно ЭРП левого предсердия, поскольку укорочение этого показателя является предиктором возникновения фибрилляции предсердий. В ходе исследования нами
установлено, что переход изолированной фибрилляции предсердий в синусовый ритм может сопровождаться одновременным восстановлением механической и электрической активности с опозданием механической систолы левого предсердия на несколько часов, а также с волнообразным восстановлением механической и электрической функций сердца.
Таким образом, проведенное нами исследование показывает сложность
взаимоотношений между электрической и механической активностью предсердий у больных с изолированной фибрилляцией предсердий. Вопрос о взаимоотношении электрической и механической функций предсердий при пароксизмах фибрилляции предсердий на фоне органических заболеваниях
сердца остается открытым и требует дальнейшего изучения.
Заключение
1. При пароксизмах изолированной фибрилляции предсердий количество пароксизмов аритмии не коррелируется с размерами левого предсердия.
2. У больных с изолированной фибрилляцией предсердий восстановление синусового ритма и появление предсердного зубца Р на электрокардиограмме не означает возобновление механического сокращения левого предсердия и восстановление эффективного рефрактерного периода левого предсердия.
3. После перехода изолированной фибрилляции предсердий в синусовый ритм в 4,2 % случаев механическая систола левого предсердия и эффективный рефрактерный период левого предсердия восстанавливаются сразу, в
21,9 % – волнообразно, в 73,9 % – через один час восстанавливается эффективный рефрактерный период левого предсердия, а через два часа – механическая систола левого предсердия.
Список литературы
1. К у ш а к о в с к и й , М . С . Скорость восстановления сократительной функции левого предсердия при синусовом ритме у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / М. С. Кушаковский // Терапевтический архив. – 1995. – № 6. –
С. 21–24.
2. D u y t s c h a e v e r , M . Factors influencing long term persistence of sinus rhythm after a
first electrical cardioversion for atrial fibrillation / M. Duytschaever et al. // PACE. –
1997. – V. 20, № 5. – P. 1439.
3. S h i n , A n n - C h e n . Pulmonary vein electrophysiology in patients with left side focal
atrial fibrillation / Shin, Ann-Chen et al. // Am. J. Coll. Cardiol. – 1999. – V. 33, № 2. –
P. 111A.
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
4. Т а т а р с к и й , Б. А . Пароксизмальные формы фибрилляции предсердий (ч. I) /
Б. А. Татарский // Российский кардиологический журнал. – 2008. – № 2. –
С. 52–62.
5. Т а т а р с к и й , Б. А . Пароксизмальные формы фибрилляции предсердий (ч. II) /
Б. А. Татарский // Российский кардиологический журнал. – 2008. – № 3. –
С. 55–64.
6. Ег о р о в Д . Ф. Мерцательная аритмия / Д. Ф. Егоров и др. – СПб., 1998. – 416 c.
7. Ш и л л е р , Н . Б. Клиническая Эхокардиография / Н. Б. Шиллер, М. А. Осипов. –
М. : Практика, 2005. – 344 c.
8. К у ш а к о в с к и й , М . С . Аритмия сердца / М. С. Кушаковский. – СПб. : Гиппократ, 1992. – С. 544.
9. О б у х о в а , А . А . Мерцательная аритмия / А. А. Обухова и др. – Саратов, 1986. –
С. 36–37.
10. Я к у б о в и ч , И . И . Связь между увеличением размеров левого и правого предсердий и возникновением пароксизмов фибрилляции (трепетания) предсердий
(клинико-эхокардиографическое исследование) : дис. ... канд. мед. наук / Якубович И. И. – СПб., 1994. – С. 129.
11. N a v a s io , A . Effect Of Pharmacologic Versus Electrical Cardioversion Of Chronical
Atrial Fibrillation On Left Atrial Function: Does The Atrium Really Care? / A. Navasio
et al. // Eur. Heart J. August. – 1996. – V. 17. – P. 3151.
Рахматуллов Фагим Касымович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой внутренних
болезней, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Rakhamullov Fagym Kasymovich
Doctor of medical sciences, professor, head
of sub-department of internal diseases,
Medical Institute, Penza State University
E-mail: b.abdrahimov@yandex.ru
Захарова Ольга Валерьевна
cоискатель, кафедра внутренних
болезней, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Zakharova Olga Valeryevna
Applicant, sub-department of internal
diseases, Medical Institute,
Penza State University
E-mail: zav88@rambler.ru
Рахматуллов Артур Фагимович
соискатель, кафедра внутренних
болезней, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Rakhmatullov Artur Fagimovich
Applicant, sub-department of internal
diseases, Medical Institute,
Penza State University
E-mail: b.abdrahimov@yandex.ru
Пчелинцева Светлана Анатольевна
аспирант, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет
Pchelintseva Svetlana Anatolyevna
Postgraduate student, Medical Institute,
Penza State University
E-mail: pchela-sa@rambler.ru
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Рахматуллова Алиса Фагимовна
клинический ординатор, кафедра
внутренних болезней, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет
Rakhmatullova Alisa Fagimovna
Resident, sub-department of internal
diseases, Medical Institute,
Penza State University
E-mail: b.abdrahimov@yandex.ru
Зиновьева Елена Григорьевна
кандидат медицинских наук, старший
ординатор, отделение кардиологии № 1,
Городская клиническая больница скорой
медицинской помощи (г. Пенза)
Zinovyeva Elena Grigoryevna
Candidate of medical sciences, senior
registrar, cardiology unit № 1, Municipal
Clinical Hospital of First Aid (Penza)
E-mail: b.abdrahimov@yandex.ru
УДК 616.12-008.313-85
Рахматуллов, Ф. К.
Предсердная электромеханическая диссоциация при изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова,
А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова, Е. Г. Зиновьева //
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские
науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 72–82.
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.98:578.8321
И. В. Сергеева
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЙ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ, ПРОЖИВАЮЩИХ
В РАЙОНАХ КРАСНОЯРСКА С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ
ТЕХНОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА
Аннотация. Приведены результаты изучения течения острых инфекций верхних дыхательных путей у больных, проживающих в одном городе (Красноярске), но в районах с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей
среды. В результате исследование показало, что у больных, проживающих
в условиях высокого уровня техногенного загрязнения атмосферного воздуха,
течение острых инфекций верхних дыхательных путей характеризуется большей длительностью заболевания и тяжестью течения, а также более частым
развитием осложнений.
Ключевые слова: острые инфекции верхних дыхательных путей, техногенное
загрязнение атмосферного воздуха.
Abstract. The article introduces the results of studying the course of acute infections
of upper airways in patients living in the same city – Krasnoyarsk, but in areas with
different level of technogenic environmental contamination. As a result of research
it is shown that the course of acute infections of upper airways in patients living in
conditions of high level of technogenic pollution of atmosphere is characterized by a
long duration and severity of the disease, and also by more frequent development of
complications.
Key words: acute infections of upper airways, technogenic pollution of atmospheric air.
Введение
Техногенное загрязнение окружающей среды является фактором риска
для развития инфекционных болезней и заболеваемости.
В России загрязнение атмосферного воздуха носит катастрофический
характер. Известно, что более чем в 45 регионах отмечается загрязнение атмосферного воздуха на уровне 5 ПДК и более, а на отдельных территориях
доля таких проб превышает средний показатель по России в 2,8–80 раз. Список приоритетных загрязняющих веществ остается неизменным на протяжении многих лет и включает в себя взвешенные вещества, диоксиды азота и
серы, оксид углерода, углеводороды, формальдегид и свинец [1].
По состоянию атмосферного воздуха г. Красноярск относится к числу
наиболее загрязненных городов России. Основной вклад в выбросы от стационарных источников вносят предприятия теплоэнергетики. В г. Красноярске
имеются районы (Ленинский, Свердловский, Советский) с высоким уровнем
загрязнения атмосферного воздуха продуктами сгорания топлива, в которых
кратность превышения ПДК по среднесуточным выбросам основных загрязняющих веществ составляет от 1 до 4 раз, а в осенне-зимний период могут
достигать 5–10 ПДК. В других районах (Октябрьский, Железнодорожный)
содержание основных загрязнителей в атмосфере не превышает 1/2 ПДК и
может являться «допустимым».
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Техногенное загрязнение окружающей среды является фактором риска
для развития инфекционных заболеваний и заболеваемости. Данная проблема
всегда стоит в стороне, и следует отметить, что врачами-инфекционистами
данный фактор риска всерьез не рассматривается.
Инфекционные заболевания с воздушно-капельным механизмом передачи включают в себя большое количество нозологических форм с различной
этиологией и клиническими проявлениями. Среди них особое место занимают острые инфекционные болезни верхних дыхательных путей (группа так
называемых острых респираторных заболеваний), которые доминируют
в структуре инфекционной патологии и имеют высокую социально-экономическую значимость.
Острые инфекции верхних дыхательных путей представляют собой
большую группу инфекционных заболеваний, характеризующихся интоксикационным синдромом и преимущественным поражением слизистых оболочек дыхательных путей. Полиэтиологичность представленной группы болезней также широко известна: даже с помощью самых современных методов
диагностики удается расшифровать лишь 70 % всех регистрируемых заболеваний респираторного тракта. В структуре инфекционных заболеваний грипп
и ОРВИ занимают ведущее место и составляют в период эпидемии 10–50 %
всей временной нетрудоспособности населения, а в остальное время – более
80 % всей инфекционной патологии [2–5].
В Красноярском крае на долю гриппа и ОРВИ в общей структуре
инфекционной заболеваемости приходится 92 %. В 2010 г. было
зарегистрировано 572618 случаев заболеваний гриппом и ОРВИ, показатель
заболеваемости составил 19786,9 случая на 100 тысяч населения, что на 18,3
% ниже показателя заболеваемости в 2009 г. – 23954,9 случая на 100 тысяч
населения.
Анализ заболеваемости ОРВИ и гриппом различных возрастных групп
населения показал, что в сравнении с 2009 г. в 2010 г. произошло снижение
заболеваемости гриппом и ОРВИ во всех возрастных группах. Показатель
заболеваемости гриппом и ОРВИ детского населения в 2010 г. превышал
в 13,2 раза показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ взрослого населения.
Определяла уровень детской заболеваемости возрастная группа детей до
1 года – показатель в этой группе составил 92020,5 случая на 100 тысяч
контингента.
В Красноярском крае после прошедшей пандемии гриппа в октябре–
декабре 2009 г. в сезон 2010 г. наблюдался неэпидемический уровень
заболеваемости ОРВИ и гриппом. В эпидемиологический сезон 2010 г.
отмечались два периода незначительного подъема заболеваемости гриппом и
ОРВИ среди населения Красноярского края: с 30-й по 32-ю недели и на 37–
38-й неделях 2010 г. Пик заболеваемости гриппом и ОРВИ пришелся на 38-ю
неделю 2010 г. В период эпидемического сезона переболели гриппом и ОРВИ
42012 человек (1,4 % населения края). Определяли подъем заболеваемости
гриппом и ОРВИ дети в возрасте 7–14 лет, где показатель заболеваемости в 3
раза превышал эпидемический порог.
Цель исследования: изучить течение острых инфекций верхних дыхательных путей у больных, проживающих в одном городе, но в районах с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
1. Материалы и методы исследования
Для исследования влияния техногенного загрязнения атмосферного
воздуха на клиническую симптоматику и течение острых инфекций верхних
дыхательных путей проводилось наблюдение за 135 пациентами, находившимися на стационарном лечении во II инфекционном отделении городской
клинической больницы № 6 имени Н. С. Карповича г. Красноярска с 1 октября 2010 г. по 1 апреля 2011 г. с диагнозом «острая инфекция верхних дыхательных путей». Для подтверждения этиологии заболевания использовались
вирусологические и серологические методы диагностики. Все обследуемые
пациенты были распределены в две группы: группа 1 (больные, проживающие в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного
воздуха) – 86 (63,7 %) больных; группа 2 (больные, постоянно проживающие
в наименее загрязненных районах г. Красноярска) – 49 больных (36,3 %).
Среди обследованных группы 1: 54 мужчины (62,8 %), средний возраст
27,7 ± 3,2 года; 32 женщины (37,2 %), средний возраст 25,4 ± 3,6 года. Среди
пациентов группы 2: 29 мужчин (59,2 %), средний возраст 26,7 ± 2,4 года; 20
женщин (40,8 %), средний возраст – 23,3 ± 2,4 года.
2. Результаты исследования
Анализ преморбидного фона больных выявил ранее диагностированные
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной
системы, ЛОР-органов, аллергической патологии у 42 пациентов (48,8 %)
группы 1 и только у 9 пациентов (18,4 %) группы 2.
Оценка тяжести состояния пациентов проводилась на основании следующих критериев: выраженности гипертермического и интоксикационного
синдромов, выраженности катаральных явлений верхних дыхательных путей,
наличия осложнений, выраженности сдвигов в гемограмме, эффективности
этиопатогенетической терапии.
При обследовании выявлено, что у всех больных заболевание начиналось остро: с повышения температуры тела, симптомов интоксикации и катаральных явлений за 3–4 дня до поступления в стационар.
У больных группы 1 повышение температуры тела до 37,5 °С отмечалось у 12 пациентов (13,9 %), 37,5–38,9 °С – у 54 пациентов (62,8 %) и выше
39,0 °С – у 20 пациентов (23,3 %). У больных группы 2 регистрировалось повышение температуры тела до 37,5 °С у 7 пациентов (14,3 %), а температура
37,5–38,9 °С – у 42 пациентов (85,7 %).
Представленные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов,
проживающих в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, преобладает гипертермический синдром с температурой
тела 37,5–38,9 °С и выше 39,0 °С.
Симптомы интоксикации оценивались по выраженности головной боли, головокружения, слабости, озноба, миалгий. Слабость и снижение работоспособности наблюдались в 100 % у всех обследуемых пациентов. У больных группы 1 головная боль слабого характера диагностирована у 9 пациентов (10,5 %), умеренная – у 37 пациентов (43 %), интенсивная – у 28 пациентов (32,6 %). Головокружение отмечалось у 31 пациента (36 %). Миалгии и
артралгии отмечались у 33 пациентов (38,4 %).
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
У больных группы 2 головная боль слабого характера диагностирована
у 2 пациентов (4,1 %), умеренная – у 29 пациентов (59,2 %), головокружений
пациенты не отмечали. Миалгии отмечались у 11 пациентов (22,4 %).
Катаральные явления у всех больных группы 1 и 2 проявлялись в виде
обильных слизистых выделений из носа или заложенности носа, умеренной
гиперемии ротоглотки с вирусной зернистостью задней стенки глотки. Першение в горле отмечали 64 пациента (74,4 %) группы 1. У 69 (80,2 %) больных группы 1 с первых дней болезни отмечался сухой кашель, а при аускультации легких выслушивалось жесткое дыхание. В группе 2 першение в горле
отмечали 23 (47 %) пациента, сухой кашель и жесткое дыхание при аускультации с первых дней болезни диагностированы у 24 пациентов (49 %).
Наряду с большей тяжестью заболеваний у пациентов, проживающих
в районах г. Красноярска с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, отмечается и более частое развитие осложнений. У 12 пациентов (14 %)
группы 1 тяжелое течение было обусловлено развитием пневмонии.
Другим важным фактором, влияющим на тяжесть инфекционного процесса, является наличие осложнений со стороны ЛОР-органов, такие как острые средние отиты, синуситы. При среднетяжелом течении у больных группы 1
осложнения развивались по типу трахеобронхита – у 60 пациентов (69,8 %),
синуситов (гайморит, фронтит) – у 18 пациентов (21 %), гнойного отита –
у 4 пациентов (4,7 %). По результатам наблюдений, осложнения у 56 больных
(65 %) возникали чаще всего на 5–6-й день от начала заболевания. У пациентов группы 2 трахеобронхит был диагностирован у 24 пациентов (49 %),
гайморит – у 5 пациентов (10,2 %).
Из результатов исследования видно, что осложнения со стороны ЛОРорганов, а также развитие пневмонии чаще диагностируются у пациентов,
проживающих в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха.
Из выявленных осложнений необходимо также отметить обострение
хронических заболеваний, чаще всего пиелонефрита, которое встречалось у
15 (17,4 %) пациентов группы 1 и у 3 (6,1 %) пациентов группы 2.
Еще один осложняющий фактор, влияющий на тяжесть острой инфекции верхних дыхательных путей, это аллергическая реакция на лекарственные препараты, которая наблюдалась у 8 (9,3 %) пациентов группы 1.
Длительность заболевания рассчитывалась от момента появления первых симптомов до их исчезновения и, соответственно, выписки из стационара. В среднем этот показатель составил у больных группы 1 13,5 ± 0,7 дня,
а у больных группы 2 – 10,8 ± 0,3 дня.
Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что
острые инфекции верхних дыхательных путей у пациентов, проживающих
в условиях высокого уровня техногенного загрязнения атмосферного воздуха,
характеризуются большей длительностью и тяжестью течения, а также более
частым развитием осложнений.
Также выявлены особенности в лабораторных показателях крови, характеризующих острый период инфекций верхних дыхательных путей. У пациентов группы 1 (34–39,5 %) чаще, чем в группе 2 (9–18,3 %), встречалась
лейкопения в общем анализе крови. Палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной
формуле отмечается у 67 (78 %) пациентов группы 1 и у 20 (40,8 %) пациен-
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
тов группы 2. Одним из важных гематологических показателей тяжести воспалительного процесса является ускоренное СОЭ. У 55 (64 %) пациентов
группы 1 и у 14 (28,6 %) пациентов группы 2 при поступлении наблюдалось
ускоренное СОЭ.
Протеинурия регистрировалась у 40 (46,5 %) пациентов группы 1 и
у 9 (18,4 %) пациентов группы 2.
Также были проанализированы 67 иммунограмм, госпитализированных
пациентов групп 1 и 2 (46 – группа 1 и 21 – группа 2). Кровь для иммунологического исследования забирали на 4–6-й день от начала заболевания острой
инфекцией верхних дыхательных путей.
Анализ различий показателей клеточного иммунитета в период разгара
острых инфекций верхних дыхательных путей показал, что лимфоцитоз преобладал у больных группы 2 (23–46,9 %) по сравнению с больными группы 1
(7–8,1 %). Лимфопения, наоборот, преобладала у больных группы 1 (13–
15,1 %) по сравнению с больными группы 2 (2–4,1 %). Повышение супрессорно-киллерной субпопуляции преобладает у больных группы 2 (25–51 %)
по сравнению с больными группы 1 (7–8,1 %), а вот снижение супрессорнокиллерной субпопуляции преобладает у больных группы 1 (61–70,9 %) по
сравнению с больными группы 2 (2–4,1 %). Снижение фагоцитарного индекса
наблюдается у больных группы 1 (35–40,7 %) по сравнению с больными
группы 2 (9–18,4 %).
Сравнение показателей гуморального иммунного ответа у больных
групп 1 и 2 выявило, что у пациентов группы 1 отмечается снижение количества иммуноглобулинов классов М и G (1,3 ± 0,21 и 7,4 ± 0,17), а у пациентов
группы 2 отмечается снижение количества иммуноглобулинов класса М
(1,8 ± 0,13).
Все больные с первого дня поступления в инфекционное отделение получали противовирусную терапию: «Арбидол» по 200 мг 4 раза в сутки перорально в течение 5 дней. Назначение противовирусной терапии с ранних сроков заболевания позволило избежать тяжелых осложнений и летального исхода. Препарат в рекомендуемых дозах хорошо переносился всеми больными, сочетался с симптоматической терапией. Побочных реакций и субъективных жалоб, связанных с приемом «Арбидола», не наблюдалось.
Антибактериальную терапию назначали 60 пациентам (69,8 %) группы
1 и 24 пациентам (49 %) группы 2 (цефтриаксон, сультасин, аугментин) в результате развития осложнений (трахеобронхит, отит, синусит, пневмонии).
Дезинтоксикационная терапия проводилась глюкозо-солевыми растворами,
назначалась аскорбиновая кислота; жаропонижающие средства (50 % раствор
анальгина по 2 мл внутримышечно) вводились до двух раз в сутки при температуре выше 38,5 °С.
Нормализация температуры тела у больных, которым назначался «Арбидол» отмечался: в группе 1 на 2,7 ± 0,1 день, а у больных группы 2 – на
2,4 ± 0,1 день. Купирование симптомов интоксикации у больных группы 1
отмечалось на 4,3 ± 0,2 день, а у больных группы 2 – на 3,9 ± 0,1 день. Купирование катаральных явлений у больных группы 1 отмечалось на 6,5 ±
± 0,4 день, а у больных группы 2 – на 6,1 ± 0,3 день. Сроки госпитализации
больных группы 1 составили 9,5 ± 0,3 дня, а больных группы 2 – 7,8 ±
± 0,2 дня.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Заключение
1. Острые инфекции верхних дыхательных путей у больных, проживающих в районах высокого уровня техногенного загрязнения атмосферного
воздуха (Ленинский, Свердловский, Советский), характеризуются большей
длительностью и тяжестью течения.
2. У пациентов, проживающих в районах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, отмечается и более частое развитие осложнений со
стороны ЛОР-органов и развитие пневмонии.
3. У больных, проживающих в районах высокого уровня техногенного
загрязнения атмосферного воздуха, чаще отмечается лейкопения, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускоренное СОЭ.
4. У больных, проживающих в районах высокого уровня техногенного
загрязнения атмосферного воздуха, отмечается снижение в крови уровней
сывороточных иммуноглобулинов классов М и G, что свидетельствует о
снижении гуморального иммунитета.
Список литературы
1. С а в и л о в , Е. Д . Инфекционная патология в условиях техногенного загрязнения окружающей среды / Е. Д. Савилов. – Новосибирск : Наука, 2010. – 248 с.
2. К а р п у х и н , Г . И . Грипп. Руководство для врачей / Г. И. Карпухин. – СПб. :
Гиппократ, 2000. – 360 с.
3. К а р п у х и н , Г . И . Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний / Г. И. Карпухин, О. Г. Карпухина. – СПб. : Гиппократ, 2000. –
184 с.
4. К и с е л е в , О . И . Прогресс в создании пандемических противогриппозных вакцин и технологии их производства / О. И. Киселев // Биотехнология. – 2010. –
№ 2. – С. 8–24.
5. Р а т н и к о в а , Л. И . Новый подход к терапии острых респираторных вирусных
инфекций и гриппа / Л. И. Ратникова, Е. А. Стенько // Поликлиника. – 2009. –
№ 2. – С. 70–72.
Сергеева Ирина Владимировна
кандидат медицинских наук, ассистент,
кафедра инфекционных болезней
и эпидемиологии с курсом ПО,
Красноярский государственный
медицинский университет имени
профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого
Sergeeva Irina Vladimirovna
candidate of medical sciences, assistant,
sub-department of infectious diseases
and epidemiology with the course
of practical training, Krasnoyarsk
State Medical University named
after professor V. F. Voyno-Yasenetsky
E-mail: infeccia7979@mail.ru
УДК 616.98:578.8321
Сергеева, И. В.
Особенности течения острых инфекций верхних дыхательных путей у больных, проживающих в районах Красноярска с различной степенью техногенного загрязнения атмосферного воздуха / И. В. Сергеева //
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские
науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 83–88.
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 618.3-008.6:612.118.24
Е. П. Тюрина, Е. В. Котлова, А. П. Власов,
Л. В. Ледяйкина, Ю. В. Гордеева
ИЗМЕНЕНИЕ ЛИПИДНОГО МЕТАБОЛИЗМА
ПЛАЦЕНТЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
Аннотация. Установлено, что у беременных с гестозом в тканевых структурах
плаценты возникают выраженные расстройства липидного метаболизма, в патогенезе которых имеет значение не только интенсификация процессов липопероксидации, но и активизация фосфолипазы А2. Изменение липидного обмена как проявление мембранодестабилизирующих явлений в плаценте является одним из важнейших патогенетических факторов маточно-плацентарной
недостаточности и, как следствие, внутриутробного страдания плода.
Ключевые слова: гестоз, плацента, липиды, перекисное окисление липидов.
Abstract. The authors have ascertained that at pregnants with hestosis in tissue
structures of placentas there appear evident disorders in lipid metabolism. In pathogenesis of such disorders intensification of lipoperoxidation processes as well as activation of phospholipase A2 are of significant importance. Changes of the lipid metabolism as a display of membranodestabilization phenomenons in placenta are important pathogenetic factors of uterus-placenta insufficiency and, as a consequence,
intrauterine suffering of foetus.
Key words: hestosis, placenta, lipids, peroxide oxidation of lipids.
Введение
До настоящего времени одной из значимых проблем в акушерстве является профилактика и терапия гестоза у беременных. С целью снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе специалистам приходится прибегать к вынужденному досрочному прерыванию беременности [1, 2]. Примечательно, что, несмотря на длительное изучение проблемы, патогенез этого тяжелого осложнения беременности до настоящего
времени остается до конца не изученным [3, 4]. Для установления основ срыва адаптационных механизмов в организме матери к развивающейся беременности необходимы углубленные сведения по происходящим патофизиологическим процессам на клеточном и мембранном уровнях [5]. Особый акцент исследований в последние годы делается на изучение изменений липидного метаболизма при гестозе. Основанием для этого является то, что этот
вид обмена определяет многие метаболические процессы в организме, а также функциональное состояние биомембран клеточных структур, от которого
во многом зависит развитие плацентарной недостаточности [6, 7]. Однако до
настоящего времени липидный метаболизм в различных тканевых структурах
при гестозе изучен недостаточно.
Цель исследования: при гестозе различной тяжести изучить липидный состав хориона и амниона, а также интенсивность процессов, регулирующих липидный метаболизм (перекисное окисление липидов, активность
фосфолипазных систем); определить сопряженность мембранодестабилизирующих процессов в плаценте с нарушениями маточно-плацентарного кровотока.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
1. Материалы и методы исследования
Проведено проспективное клинико-лабораторное исследование 87 беременных женщин с гестозом различной степени тяжести, проходивших
лечение в отделениях патологии беременности Городского родильного дома № 2 г. Саранска. Беременные, включенные в исследование, были отобраны методом сплошной выборки. Получено информированное согласие пациенток на участие в исследовании. Выделена группа сравнения в количестве
25 здоровых беременных с физиологическим течением беременности. Величины изученных показателей, полученные в этой группе, были использованы
в качестве отправной точки сравнения как физиологически нормальные значения. Беременные разделены на три группы: I группа (n = 35) – гестоз легкой
степени тяжести; II группа (n = 28) – гестоз средней степени; III группа
(n = 24) – гестоз тяжелой степени.
В работе использованы общеклинические, лабораторно-биохимические
и инструментальные методы исследования. Доплерографическое исследование кровотока в сосудах пуповины проводили на аппарате «Aloka SSD-1400»
с расчетом следующих показателей: индекс резистентности, пульсационный
индекс, систоло-диастолическое отношение. Липиды из тканевых структур
амниона, хориона экстрагировали хлороформметаноловой смесью, фракционировали методом тонкослойной хроматографии. Полярные фосфолипиды
разделяли на пластинах фирмы «Merk» на стеклянной основе, нейтральные
липиды – на силикагелевых пластинах для обращенно-фазной тонкослойной
хроматографии. Молекулярный анализ проводили на денситометре Model
GS-670 (BIO-RAD, США) с соответствующим программным обеспечением
(Phosphor Analyst/PS Sowtware). Содержание малонового диальдегида в исследованных тканевых структурах выявляли в реакции с 2-тиобарбитуровой
кислотой; уровень диеновых конъюгатов определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 232–233 нм; активность супероксиддисмутазы – в реакции с нитросиним тетразолием; активность каталазы – спектрофотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать с молибдатом аммония стойкий окрашенный комплекс. Активность
фосфолипазы А2 оценивали по каталитической деятельности фермента титрометрическим методом.
Статистическую обработку полученных данных производили общепринятыми методами статистики с определением достоверности различий
между данными групп на основе расчета критерия Стьюдента. Выявленные
закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками считались значимыми при вероятности безошибочного прогноза р = 95 %
и более.
2. Результаты исследований и их обсуждение
Анализ клинического материала показал, что гестоз чаще развивался у
женщин активного репродуктивного возраста. Основную часть беременных
(более 50 %) составляли лица моложе 25 лет. В возрастную группу 25–35 лет
входило 38 % беременных. Среди беременных были преимущественно первородящие, страдающие заболеваниями почек и нейроциркуляторной дистонией.
Средний срок пребывания беременных с гестозом в стационаре составил 14,8 ± 1,8 койко-дня, при этом до родов обследованные находились в ста-
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
ционаре 6,8 ± 1,9 койко-дня. Выявлено, что срок нахождения беременных
женщин в стационаре увеличивался в зависимости от выраженности патологического процесса, а сроки нахождения пациенток до родоразрешения,
напротив, укорачивались. По группам эти сроки составили: у беременных
с гестозом легкой степени – 12,5 ± 2,4 и 7,7 ± 2,3 койко-дня, с гестозом средней степени – 16,3 ± 3,9 и 6,2 ± 3,8 койко-дня, с гестозом тяжелой степени –
17,6 ± 4,8 и 6,4 ± 4,1 койко-дня соответственно. Уменьшение сроков пребывания в стационаре беременных с тяжелыми формами гестоза до родов произошло за счет необходимости перевода части беременных этой подгруппы
на досрочные программированные роды.
У 24,2 % беременных было проведено родовозбуждение при доношенном сроке беременности вследствие неэффективности терапии. 25,3 % были
родоразрешены досрочно. Процент кесарева сечения составил 36,8 %. Таким
образом, роды в срок через естественные родовые пути произошли только
у 41,4 % беременных с гестозом. Средняя продолжительность родов составила 9,3 ± 0,6 ч.
Нами изучен липидный спектр тканевых структур хориона плаценты.
Оказалось, что у беременных с гестозом легкой степени отмечены изменения
состава липидов, однако они не были существенными.
У больных с гестозом средней степени липидный спектр ткани хориона
был подвержен более выраженным перестройкам. Выявлялось снижение уровня суммарных фосфолипидов на 19,1 % (р  0,05) и холестерола – на 12,7 %
(р  0,05), регистрировалось повышение удельного веса свободных жирных
кислот на 27,9 % (р  0,05). Содержание моноацилглицеролов и диацилглицеролов снижалось незначительно.
Наиболее выраженные изменения количественного состава липидов
ткани хориона были выявлены в III группе. Относительно группы здоровых
беременных в ткани хориона беременных с гестозом тяжелой степени уровень холестерола был понижен на 15,9 % (р  0,05), моноацилглицеролов – на
24,7 % (р  0,05), диацилглицеролов – на 38,3 % (р  0,05) и суммарных фосфолипидов – на 24,1 % (р  0,05). Выявлялось увеличение содержания свободных жирных кислот на 45,1 % (р  0,05), триацилглицеролов – на 39,6 %
(р  0,05) и эфиров холестерола – на 25,1 % (р  0,05) (рис. 1).
ДАГ
СЖК
200
ТАГ
ЭХС
* * *
*
150
*
100
%
50
0
Норма
I степень
II степень
III степень
Рис. 1. Количественный состав липидов в ткани хориона при гестозе
(ДАГ – диацилглицеролы, СЖК – свободные жирные кислоты, ТАГ –
триацилглицеролы, ЭХС – эфиры холестерола; исходные значения приняты за 100 %);
* – достоверность отличия по отношению к группе сравнения при p < 0,05
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Существенным перестройкам, происходящим на фоне гестоза, был
подвержен и фосфолипидный спектр ткани хориона (табл. 1).
Таблица 1
Фракционный состав фосфолипидов (%) тканевых структур
хориона плаценты у беременных при гестозе (М ± m)
Показатель
Лизофосфолипиды
Сфингомиелин
Фосфатидилхолин
Фосфатидилсерин
Фосфатидилинозит
Фосфатидилэтаноламин
Здоровые
беременные
0,69 ± 0,045
10,14 ± 0,89
29,42 ± 1,68
14,55 ± 0,88
11,57 ± 0,64
34,23 ± 2,05
I группа
0,78 ± 0,057
12,68 ± 0,96
26,79 ± 1,64
14,03 ± 0,74
10,24 ± 0,72
36,17 ± 2,45
Гестоз
II группа
1,48 ± 0,12
12,13 ± 0,87
23,12 ± 1,43
13,42 ± 0,84
9,53 ± 0,61
40,63 ± 3,18
III группа
2,36 ± 0,19
11,45 ± 1,21
20,15 ± 1,83
10,66 ± 0,73
8,98 ± 0,56
46,28 ± 3,55
Примечание. Жирный шрифт – достоверность различия по отношению к контрольной группе при p < 0,05.
При гестозе легкой степени в ткани хориона существенных отклонений
в составе фосфолипидов не отмечено.
У беременных с гестозом средней степени фосфолипидный спектр
ткани хориона заметно изменялся. По сравнению с нормой выявлено
снижение уровня фосфатидилхолина на 21,4 % (р  0,05) и фосфатидилинозита
на 17,6 % (р  0,05). Концентрация фосфатидилсерина, сфингомиелина и
фосфатидилэтаноламина менялась незначительно. Отметим существенное (на
114,5 %) повышение удельного веса лизофосфолипидов.
У беременных с гестозом тяжелой степени фосфолипидный спектр
тканевых структур хориона подвергался большим модификациям. Выявлено
снижение уровня фосфатидилхолина, по сравнению с нормой, на 31,5 %
(р  0,05), фосфатидилинозита – на 22,4 % (р  0,05) и фосфатидилсерина – на
26,7 % (р  0,05). Регистрировалось повышение удельного веса
сфингомиелина на 12,9 % (р  0,05), фосфатидилэтаноламина – на 35,2 % (р 
0,05) и лизофосфолипидов – на 242,0 % (р  0,05) (рис. 2).
ФС
ФИ
ФЭА
*
200
150
*
%
100
* *
50
0
Норма
I степень
II степень
III степень
Рис. 2. Качественный состав фосфолипидов в ткани хориона при гестозе
(ФС – фосфатидилсерин, ФИ – фосфатидилинозит, ФЭА – фосфатидилэтаноламин;
исходные значения приняты за 100 %); * – достоверность отличия по отношению
к контрольной группе при p < 0,05
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Во многом аналогичные изменения липидного состава нами выявлены
при исследовании тканевых структур амниона (табл. 2).
Таблица 2
Содержание липидов (%) в тканевых структурах
амниона плаценты у беременных при гестозе (М ± m)
Показатель
Здоровые
беременные
Суммарные фосфолипиды
Моноацилглицеролы
Холестерол
Диацилглицеролы
Свободные жирные кислоты
Триацилглицеролы
Эфиры холестерола
30,16 ± 1,64
4,69 ± 0,28
29,86 ± 1,58
1,53 ± 0,082
6,13 ± 0,36
9,54 ± 0,58
18,81 ± 1,42
Гестоз
I группа
28,34 ± 1,97
4,21 ± 0,26
29,78 ± 1,62
1,36 ± 0,074
6,45 ± 0,42
10,17 ± 0,66
21,04 ± 1,56
II группа
26,63 ± 1,72
3,95 ± 0,27
25,69 ± 1,87
1,13 ± 0,09
8,77 ± 0,49
10,97 ± 0,64
23,11 ± 1,87
III группа
24,32 ± 1,55
3,22 ± 0,23
24,43 ± 1,52
0,94 ± 0,07
9,61 ± 0,56
11,29 ± 0,62
26,72 ± 1,94
Примечание. Жирный шрифт – достоверность различия по отношению к контрольной группе при p < 0,05.
Известно, что дисбаланс липидного спектра в качественном и
количественном отношении главным образом зависит от двух факторов:
интенсификации процессов перекисного окисления липидов и активизации
фосфолипазных систем.
В результате исследования установлено, что у беременных с гестозом
в тканевых структурах амниона и хориона плаценты указанные процессы
излишне активизированы (табл. 3).
Таблица 3
Содержание продуктов ПОЛ и активность
супероксиддисмутазы и фосфолипазы А2 в тканевых структурах
хориона плаценты у беременных при гестозе (М ± m)
Показатель
Здоровые
беременные
I группа
Диеновые коньюгаты,
0,25 ± 0,015 0,37 ± 0,028
усл.ед./мг липидов
Малоновый диальдегид,
3,34 ± 0,25 3,86 ± 0,47
нмоль/г белка
Активность фосфолипазы А2,
0,72 ± 0,05 1,25 ± 0,08
мкмоль/с/г белка
Супероксиддисмутазы,
12,15 ± 0,61 13,21 ± 0,74
усл. ед/мг белка
Гестоз
II группа
III группа
0,42 ± 0,033 0,57 ± 0,045
4,03 ± 0,32
4,96 ± 0,34
1,96 ± 0,13
2,13 ± 0,11
9,12 ± 0,55
6,27 ± 0,51
Примечание. Жирный шрифт – достоверность различия по отношению
к норме при p < 0,05.
Так, в ткани хориона при гестозе легкой степени, по сравнению со здоровыми беременными, было зарегистрировано увеличение концентрации диеновых коньюгатов (ДК) на 48,0 % (p < 0,05), повышение активности фосфолипазы
А2 на 73,6 % (p < 0,05). У беременных с гестозом средней и тяжелой степени
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
в ткани хориона интенсивность липопереокисления была большей. Выявлено
увеличение концентрации ДК на 68,0 и 128,0 % (p < 0,05) соответственно, малонового диальдегида (МДА) – на 20,7 и 48,5 % (p < 0,05) соответственно. При
этом активность супероксиддисмутазы (СОД) в ткани хориона у беременных
II и III групп при поступлении была достоверно снижена на 24,9 и 48,4 %
(p < 0,05) соответственно. Нами установлена резкая активизация фосфолипазных систем: активность фосфолипазы А2 у беременных с гестозом средней
и тяжелой степени была повышена в 2,7 и 2,9 раза (p < 0,05) соответственно.
При гестозе нарушалась маточно-плацентарная гемодинамика. Изменение кровотока в артерии пуповины, сосудах плода, как правило, носит вторичный характер и зависит от функционально-метаболического состояния
плаценты, в том числе липидного метаболизма. Известно, что при нарушении
этого вида обмена страдает микроциркуляция, трофика тканей. Одним из
проявлений указанного явилось увеличение сосудистого сопротивления кровотоку в системе плодово-плацентарного кровообращения, что находит свое
отражение в ухудшении маточно-плацентарного кровотока, определяемого
по данным доплерометрии кровотока в артериях пуповины. Данные кардиотокографии свидетельствовали о наличии внутриутробного страдания плода
при гестозе (даже при отсутствии явных признаков гипотрофии и структурных изменений плаценты, выявляемых при ультразвуковой плацентографии).
В свете указанного выше становится очевидным, что нарушение маточно-плацентарного кровотока во многом обусловлено изменениями липидного метаболизма в тканевых структурах плаценты (молекулярный и клеточный уровень).
Таким образом, полученный материал показывает, что одной из причин
нарушения маточно-плацентарного кровотока и, как следствие, внутриутробного страдания плода у беременных с гестозом является разбалансировка липидного метаболизма (мембранодестабилизирующие явления) в тканевых структурах хориона и амниона плаценты. Развитие мембранодеструктивных процессов обусловлено бесконтрольным течением свободнорадикальных реакций, что приводит к инициации перекисного окисления
липидов клеточных мембран и активизации липолитических ферментов,
среди которых наибольшее значение имеет фосфолипаза А2. При этом все
данные патологические изменения протекают на фоне депрессии антиоксидантных ферментных систем.
Заключение
У беременных с гестозом в тканевых структурах плаценты возникают
выраженные расстройства липидного метаболизма, в патогенезе которых
имеет значение не только интенсификация процессов липопероксидации, но
и активизация фосфолипазы А2. Наиболее значимыми, с точки зрения патогенеза исследованной патологии беременных, изменениями со стороны липидного обмена в исследованных тканевых структурах явились рост уровня лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот, обладающих детергентным действием. Изменение липидного метаболизма в исследованных тканевых структурах как проявление мембранодестабилизирующих явлений – одна
из важнейших патогенетических факторов маточно-плацентарной недостаточности и, как следствие, внутриутробного страдания плода.
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
Полученные результаты позволяют установить важную роль нарушений липидного метаболизма плаценты в патогенезе гестоза, что может быть
основой для расширения диагностической и лечебной базы этой тяжелейшей
патологии беременных.
Список литературы
1. Ба б а е в , В. А . Эпидуральная анестезия как компонент интенсивной терапии
беременных с гестозом при подготовке к родам / В. А. Бабаев, Н. М. Мазурская,
Л. С. Логутова // Мать и дитя : материалы IV Российского форума. – М. : МИК,
2002. – С. 157–158.
2. К и л ь д ю ш о в , А . Н . Оптимизация комплексной терапии гестоза : автореф. дис.
… д-ра мед. наук / Кильдюшов А. Н. – М., 2004. – 32 с.
3. К а ч а л и н а , Т. С . Метаболический антигипоксант цитофлавин в комплексном
лечении плацентарной недостаточности при гестозе / Т. С. Качалина, Н. В. Лебедева, Л. Н. Ильина // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – № 8. –
С. 184–186.
4. К о то в , Ю . Б. Гестоз беременных – проявление ошибки системы регулирования кровообращения / Ю. Б. Котов, В. М. Гурьева // Проблемы управления безопасностью сложных систем : материалы 12-й Международной конференции. –
М., 2005. – С. 482–484.
5. Вл а с о в, А . П . Липидмодифицирующий компонент в патогенетической терапии / А. П. Власов, В. Г. Крылов, Т. В. Тарасова и др. – М. : Наука, 2008. – 374 с.
6. М е д в и н с к и й , И . Д . Синдром системного воспалительного ответа при гестозе /
И. Д. Медвинский // Вестник интенсивной терапии. – 2000. – № 1. – С. 21–26.
7. С и до р о в а , И . С . Нарушение маточно-плацентарного кровотока как фактор
риска развития осложнений беременности / И. С. Сидорова, Е. И. Боровкова,
И. В. Мартынова // Материалы 1-го Международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 8–12 июня 2006 г.). – М., 2006. – С. 244.
Тюрина Елена Павловна
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра акушерства и гинекологии,
Мордовский государственный
университет им. Н. П. Огарева
(г. Саранск)
Tyurina Elena Pavlovna
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of obstetrics
and gynecology, Mordovia State University
named after N. P. Ogaryov (Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
Котлова Елена Владимировна
врач акушер-гинеколог, Городской
родильный дом № 2 (г. Саранск)
Kotlova Elena Viktorovna
obstetrician, Municipal Maternity
Hospital № 2 (Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
Власов Алексей Петрович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой факультетской
хирургии, Мордовский государственный
университет им. Н. П. Огарева
(г. Саранск)
Vlasov Aleksey Petrovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of faculty surgery,
Mordovia State University
named after N. P. Ogaryov (Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Ледяйкина Людмила Викторовна
кандидат медицинских наук доцент,
кафедра педиатрии, Мордовский
государственный университет
им. Н. П. Огарева (г. Саранск)
Ledyaykina Lyudmila Viktorovna
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of pediatry,
Mordovia State University
named after N. P. Ogaryov (Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
Гордеева Юлия Владимировна
студентка, Мордовский государственный
университет им. Н. П. Огарева
(г. Саранск)
Gordeeva Yulia Vladimirovna
Student, Mordovia State University
named after N. P. Ogaryov (Saransk)
E-mail: vap.61@yandex.ru
УДК 618.3-008.6:612.118.24
Тюрина, Е. П.
Изменение липидного метаболизма плаценты у беременных
с гестозом / Е. П. Тюрина, Е. В. Котлова, А. П. Власов, Л. В. Ледяйкина,
Ю. В. Гордеева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 89–96.
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.366-089.87
А. Л. Чарышкин, В. А. Бадеян, К. И. Бикбаева
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Аннотация. При болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде у
больных после холецистэктомии диагностируются самые разнообразные заболевания: дисфункция сфинктера Одди, хронический панкреатит в фазе обострения,
холедохолитиаз, язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения, эрозивный гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а также их
сочетание. Применение амплипульстерапии у больных после малоинвазивных
холецистэктомий способствует снижению дисфункции сфинктера Одди.
Ключевые слова: холецистэктомия, дисфункция сфинктера Одди, амплипульстерапия.
Abstract. In cases of pain syndrome occurring in the remote postoperative period in
the patients after cholecystectomy physicians diagnose diversified diseases such as:
dysfunction of Oddi's sphincter, chronic pancreatitis in an exacerbation phase, choledocholithiasis, peptic ulcer duodenum in an exacerbation phase, erosive gastroduodenitis, gastroezofagial reflux illness, and also their combination. Application of
amplipulsetherapy for patients after cholecystectomy decreases the dysfunction of
Oddi's sphincter.
Key words: cholecystectomy, dysfunction of Oddi's sphincter, amplipulsetherapy.
Введение
Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления пациента от заболевания с минимальным
ущербом для его последующего физического и психологического состояния
[1–3]. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости, наиболее полно соответствуют данным требованиям.
Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны – снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойносептических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического
эффекта [4, 5]. Однако до последнего времени по данным различных авторов
лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и патологии
желчных протоков не стала альтернативой открытой холецистэктомии.
В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков [6, 7]. Появился новый вид тяжелых осложнений – ожог желчных протоков. Это свидетельствует о том, что технология выполнения лапароскопической холецистэктомии требует своего дальнейшего совершенствования. Из вышеприведенных данных видно, что хирургическое лечение желчнокаменной болезни остается социально значимой проблемой. Основная цель нашего исследования изучить структуру послеоперационной боли в отдаленном периоде и
оценить эффективность магнитотерапии в сочетании с амплипульстерапией у
больных после малоинвазивных холецистэктомий.
1. Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением в период 2006–2009 гг. находилось 104 больных с желчнокаменной болезнью: 36 мужчин (34,6 %) и 68 женщин (65,4 %).
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Около половины больных трудоспособного возраста; пожилого и старческого
(старше 60 лет) – 40 (38,5 %), моложе 60 лет – 64 (61,5 %) человек. Средний
возраст составил 56 лет. Больные разделены на три группы, сопоставимые по
полу и возрасту.
Первая группа сравнения – 34 пациента с желчнокаменной болезнью,
которым выполнена малоинвазивная холецистэктомия, в послеоперационном
периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия.
Вторая группа сравнения – 35 пациентов с желчнокаменной болезнью,
которым выполнена малоинвазивная холецистэктомия, в послеоперационном
периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия и
магнитотерапия с помощью аппарата Полимаг-01.
Третья основная группа – 35 пациентов с желчнокаменной болезнью, которым выполнена малоинвазивная холецистэктомия, в послеоперационном периоде проводилась традиционная базисная медикаментозная терапия, магнитотерапия аппаратом Полимаг-01 и амплипульстерапия аппаратом АЛМАГ-01.
Оперативное вмешательство – лапароскопия или минилапаротомия, холецистэктомия, интраоперационная холангиография, дренирование брюшной
полости. Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным
наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких
аппаратом Полинаркон.
Магнитотерапия с помощью аппарата Полимаг-01 выполнялась в послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку путем прямого
воздействия на проекцию билиарного тракта в течение 10–15 мин ежедневно
в течение семи суток.
Амплипульстерапия аппаратом АЛМАГ-01 выполнялась в послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку путем прямого воздействия на проекцию билиарного тракта в течение 10–15 мин ежедневно в течение семи суток. В третьей группе больных магнитотерапия и амплипульстерапия выполнялись ежедневно с интервалом между ними 8 ч.
В целях диагностики дисфункции сфинктера Одди проводилось ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде. Дисфункция сфинктера Одди подтверждалась при расширение холедоха >12 мм и главного панкреатического протока > 5 мм. В послеоперационном периоде использовали
билисцинтиграфию, при которой оценивали время транзита радиофармпрепарата до 12-перстной кишки, при его прохождении более 30 мин дисфункция сфинктера Одди подтверждалась.
Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех
группах больных составили от одного до трех лет.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. Применялся t тест для связанных и несвязанных случаев. Различия считали достоверными при p < 0,05. Для сравнения групп по
качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера.
2. Результаты и обсуждение
Болевой синдром среди обследованных больных в первой группе выявлялся чаще всего – у 28 пациентов (93,3 %). По результатам проведенного
нами комплексного обследования при болевом синдроме в порядке убывания
диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди –
у 18 больных (60 %), хронический панкреатит в фазе обострения – у 6 боль-
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
Медицинские науки. Клиническая медицина
ных (20 %), язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения –
у 2 (6,7 %), холедохолитиаз – у 2 (6,7 %) больных, эрозивный гастродуоденит –
у 4 (13,3 %), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – у 1 (3,3 %). Сочетание осложнений – у трех больных. Болевой синдром среди обследованных
больных во второй группе выявлен у 12 пациентов (41,4 %). По результатам
проведенного комплексного обследования при болевом синдроме в порядке
убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера
Одди – у 6 больных (20,7 %), хронический панкреатит в фазе обострения –
у 3 больного (10,3 %), эрозивный гастродуоденит – у 2 (6,9 %), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – у 1 (3,4 %). Болевой синдром среди обследованных больных в третьей группе выявлен у 4 пациентов (13,3 %). По результатам проведенного комплексного обследования при болевом синдроме
в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция
сфинктера Одди – у 2 больных (6,7 %), эрозивный гастродуоденит –
у 1 (3,3 %), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – у 1 (3,3 %).
Поскольку дисфункция сфинктера Одди (ДСО) является одним из
«трудных» диагнозов, нами дополнительно для ее диагностики были использованы ультразвуковые исследования холедоха и вирсунгова протока в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных, а также билисцинтиграфия.
При ультразвуковом исследовании (табл. 1) в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ДСО ширина холедоха > 12 мм и расширение
вирсунгова протока > 5 мм сохранялись в первой и во второй группах больных, соответственно в первой группе 13,4 ± 0,4 и 6,3 ± 0,3 мм, во второй
группе 12,3 ± 0,3 и 5,2 ± 0,3 мм, а в третьей группе больных ширина холедоха
и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям 7,8 ± 0,3 и
2,5 ± 0,2 мм (р < 0,05).
Таблица 1
УЗИ-признаки ДСО в отдаленном послеоперационном периоде
Признаки
Расширение холедоха >12 мм
Расширение вирсунгова
протока > 5 мм
Первая группа
13,4 ± 0,4
Вторая группа
12,3 ± 0,3
Третья группа
7,8 ± 0,3*1,2
6,3 ± 0,3
5,2 ± 0,3
2,5 ± 0,2*1,2
Примечание. * – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05 по t-тесту для
несвязанных случаев). Номер группы сравнения указан после значка.
Таким образом, УЗИ, проведенное в отдаленном послеоперационном
периоде, выявило расширение холедоха > 12 мм и вирсунгова протока > 5 мм
в первой и второй группах больных, что свидетельствует о дисфункции
сфинктера Одди. В третьей группе больных, которым выполняли магнитотерапию и амплипульстерапию в послеоперационном периоде, ширина холедоха и вирсунгова протока соответствовали нормальным показателям.
В отдаленном послеоперационном периоде замедление транзита радиофармпрепарата (табл. 2) до 12-перстной кишки было в первой и второй
группах больных, соответственно 49,2 ± 1,7 и 41,2 ± 2,4 мин, а в третьей
группе больных время транзита радиофармпрепарата до 12-перстной кишки
соответствовало нормальным показателям 21,5 ± 2,1 мин (р < 0,05).
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Таблица 2
Билисцинтиграфия в отдаленном послеоперационном периоде
Время транзита
радиофармпрепарата
до 12-перстной кишки, (мин)
t
Первая группа
Вторая группа
Третья группа
49,2 ± 1,7
41,2 ± 2,4
21,5 ± 2,1*1,2
Примечание. * – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05 по t-тесту для
несвязанных случаев). Номер группы сравнения указан после значка.
Билисцинтиграфия, выполненная в отдаленном послеоперационном периоде, выявила замедление транзита радиофармпрепарата до 12-перстной
кишки в первой и второй группах больных, что свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди. В третьей группе больных, которым выполняли магнитотерапию и амплипульстерапию в послеоперационном периоде, время транзита радиофармпрепарата до 12-перстной кишки соответствовало нормальным показателям.
Таким образом, дисфункция сфинктера Одди после холецистэктомии,
протекающая преимущественно с болевым синдромом, является одним из самых частых осложнений холецистэктомии. При этом клинически болевой
синдром отличается большим разнообразием. Рекомендуемые в литературе
ультразвуковые исследования холедоха и вирсунгова протока, а также билисцинтиграфия информативны и должны использоваться в диагностике дисфункции сфинктера Одди.
Заключение
1. Болевой синдром в отдаленном послеоперационном периоде у больных после малоинвазивных холецистэктомий чаще встречается после традиционной послеоперационной медикаментозной терапии, ведущей причиной
боли является дисфункция сфинктера Одди у 60 % больных.
2. При ультразвуковом исследовании после холецистэктомии ширина
холедоха > 12 мм и расширение вирсунгова протока > 5 мм сохраняются у
больных с традиционным послеоперационным лечением и в сочетании с магнитотерапией, а у больных после магнитотерапии в сочетании с амплипульстерапией ширина холедоха и вирсунгова протока соответствуют нормальным показателям.
3. Замедление транзита радиофармпрепарата при билисцинтиграфии до
12-перстной кишки у больных после холецистэктомии с традиционным послеоперационным лечением и в сочетании с магнитотерапией свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди, а у больных после магнитотерапии в сочетании с амплипульстерапией время транзита радиофармпрепарата до 12перстной кишки не нарушается.
Список литературы
1. А та дж а н о в, Ш. К . Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Ш. К. Атаджанов // Хирургия. Журнал
им. Н. И. Пирогова. – 2007. – № 12. – С. 26–29.
2. Б а р а н о в , Г . А . Мини-инвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите / Г. А. Баранов, Е. А. Решетников,
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (20), 2011
3.
4.
5.
6.
7.
Медицинские науки. Клиническая медицина
Б. В. Харламов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2008. – № 6. –
С. 27–30.
Б е б у р и ш в и л и , А . Г . Качество жизни у больных после повторных операций
на желчных протоках / А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Е. П. Строганова // Анналы хирургической гепатологии. – 2005. – Т. 10, № 2. – С. 49–50.
Б л у в ш т е й н , Г . А . Противотромботическая профилактика после лапароскопической холецистэктомии у пациентов пожилого возраста с избыточной массой тела / Г. А. Блувштейн, А. А. Свистунов, В. В. Якубенко, С. В. Вертянкин // Казанский медицинский журнал. – 2005. – № 6. – С. 473–476.
Вл а с о в, А . П . Системный липидный дистресс-синдром в хирургической гепатологии (при остром панкреатите) / А. П. Власов, В. Г. Крылов, С. Б. Келейников,
О. В. Логинова // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13, № 2. –
С. 90.
Н а з а р е н к о , П . М . Хирургическая тактика у больных острым холециститом /
П. М. Назаренко, Г. Ф. Лукьянчиков, Ю. В. Канищев // Современные аспекты
клинической хирургии. – Тула, 2002. – С. 57–58.
Ч а р ы ш к и н , А . Л. Способ холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита / А. Л. Чарышкин, О. В. Мидленко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2009. – № 2. – С. 56–58.
Чарышкин Алексей Леонидович
доктор медицинских наук, заведующий
кафедрой факультетской хирургии,
Институт медицины экологии
и физической культуры, Ульяновский
государственный университет
Alexey Leonidovich Charyshkin
Doctor of medical sciences, head
of sub-department of faculty surgery,
Institute of medicine, ecology and physical
training, Ulyanovsk State University
E-mail: charyshkin@yandex.ru
Бадеян Вардгес Ашотович
аспирант, Институт медицины экологии
и физической культуры, Ульяновский
государственный университет
Badeyan Vardges Ashotovich
Postgraduate student, Institute of medicine,
ecology and physical training,
Ulyanovsk State University
E-mail: charyshkin@yandex.ru
Бикбаева Кадрия Ирековна
аспирант, Институт медицины экологии
и физической культуры, Ульяновский
государственный университет
Bikbaeva Kadriya Irekovna
Postgraduate student, Institute of medicine,
and physical training,
Ulyanovsk State University
E-mail: charyshkin@yandex.ru
УДК 616.366-089.87
Чарышкин, А. Л.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных острым
холециститом / А. Л. Чарышкин, В. А. Бадеян, К. И. Бикбаева // Известия
высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. –
2011. – № 4 (20). – С. 97–101.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ОРГАНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616–053.32-007
О. В. Лебедева, Г. О. Неврюзина, О. В. Фролова
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЬЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ ГЛУБОКО
НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Аннотация. Проведен анализ заболеваемости, динамики физического и психомоторного развития на первом году жизни 152 детей, рожденных с массой
тела ≤ 1500 г. Установлено, что дети, рожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на первом году жизни имеют свои закономерности
роста и развития. В связи с этим необходимы пересмотр и оптимизация существующих стандартов амбулаторно-поликлинического наблюдения детей данной категории, разработка нормативов для «условно здоровых» детей, обязательное введение в повседневную практику педиатров и неврологов понятия
«скорректированного возраста» и оценочных шкал для более объективной
оценки психомоторного развития. Учитывая высокую заболеваемость, амбулаторное наблюдение глубоко недоношенных детей должно быть длительным
и в условиях специализированной многопрофильной клиники с реальной возможностью своевременной госпитализации.
Ключевые слова: глубоко недоношенные новорожденные, заболеваемость, физическое развитие, психомоторное развитие.
Abstract. The authors have analyzed morbidity, dynamics of physical and psychomotor development (PMD) of 152 children at the first year of life with the body
weight of 1500 gr. It has been found that children born with very low body weight
at the first year of life may have specific features of growth and development. In this
connection it is necessary to redo and optimize the existing standards of ambulatory –
polyclinic observation of children of such category, to work out standards for conditionally healthy children, to introduce a notion “corrected age” and estimation scales
into daily practice of pediatricians and neurologists in order to obtain more objective
evaluation of PMD. Taking into consideration morbidity, the ambulatory observation of small premature infants should be prolonged and take place in specialized
multi-field clinic with real possibility for proper hospitalization.
Key words: small premature newborns, morbidity, physical development, psychomotor development.
Введение
Стремительное развитие неонатологии в России и внедрение высокотехнологичных методов выхаживания глубоко недоношенных новорожденных с очень низкой (ОН) и с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) значительно повысило их выживаемость. В то же время дальнейшая судьба этих
детей бывает далеко не безоблачна и не позволяет делать долгосрочные оптимистичные прогнозы. Накопленный опыт мировой и отечественной меди-
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (2), 2011
Медицинские науки. Организация здравоохранения
цины по данной проблеме свидетельствует о том, что большинство выживших и выписанных из стационаров новорожденных имеют те или иные проблемы со здоровьем. Почти все они нуждаются в длительном медицинском
наблюдении и лечении в связи с развитием тяжелой неврологической заболеваемости, прежде всего детского церебрального паралича, нейросенсорных
нарушений (ретинопатии и тугоухости), бронхолегочной дисплазии, не говоря уже о высокой инфекционной заболеваемости, проблемах, связанных с задержкой роста и развития, дефицитными состояниями и многочисленными
функциональными нарушениями [1–4]. Однако, ссылаясь на данные мировой
и отечественной литературы, не все затраты на выхаживание и реабилитацию
глубоко недоношенных новорожденных являются потерянными, примерно
половина таких детей к году не имеют тяжелых последствий [1–4]. К сожалению, в нашей стране, несмотря на активное развитие пери- и неонатологии,
ориентированное на опыт ведущих западных клиник, в амбулатоно-поликлиническом звене пока существуют нерешенные вопросы, связанные с дальнейшим наблюдением и реабилитацией глубоко недоношенного ребенка [5].
Зачастую оценка психомоторного развития (ПМР) проводится на фактический возраст, что ведет к искусственному «утяжелению» неврологических
проблем, нецелесообразному назначению многочисленных ноотропных препаратов и полипрагмазии. В то же время не уделяется должного внимания
сопутствующим функциональным соматическим нарушениям, дефицитным
состояниям, проблемам, связанным со вскармливанием и другим проблемам,
что нередко является основными причинами неблагополучия ребенка и жалоб
родителей.
Таким образом, изучение особенностей физического и ПМР, состояния
здоровья на первом году жизни является чрезвычайно актуальной проблемой,
решение которой, с одной стороны, позволит снизить заболеваемость и раннюю инвалидизацию, с другой – избежать гипердиагностики и полипрагмазии.
Цель исследования: изучить состояние здоровья и особенности физического и психомоторного развития и на первом году жизни глубоко недоношенных новорожденных.
1. Пациенты и методы исследования
В ретро- и проспективное исследование включены 152 ребенка в возрасте от двух месяцев до двух лет, рожденных с массой тела от 680 до 1500 г,
длиной от 28 до 46 см, сроком гестации от 25 до 32 недель. Среди них с массой тела при рождении < 1000 г было 27 детей. На основании индивидуальных карт развития ребенка (учетная форма № 112) были изучены данные перинатального анамнеза, заболеваемость на первом году жизни, особенности
темпов физического и психомоторного развития. Оценка динамики физического развития проводилась согласно данным ежемесячной прибавки массы и
роста у глубоко недоношенных новорожденных (Н. П. Шабалов, 2000).
Оценка ПМР проводилась на скорректированный возраст (СВ) по шкале
Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981) в кабинетах катамнеза ДГКБ № 1 (для
новорожденных) и ДГКБ № 2. Интерпретация полученных результатов осуществлялась по сумме баллов, при которой 30 и более свидетельствовало о
возрастной норме, при 23–26 баллах ребенка относили к группе риска, при
13–22 баллах констатировалась умеренная задержка ПМР, менее 13 баллов –
тяжелая задержка ПМР. Сравнение полученных данных физического и ПМР
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
с таковыми у здоровых доношенных новорожденных не проводилось, поскольку они хорошо изучены и известны.
2. Результаты и обсуждение
Анализ медицинских и социальных факторов в подавляющем большинстве случаев свидетельствовал о крайне неблагоприятном течении беременности. Отмечались неоднократная угроза прерывания (85 %), развитие гестоза (84 %), анемии (46 %), у 54 % женщин имелась соматическая патология
(хронический пиелонефрит, артериальная гипертония, эндокринная патология, вегето-сосудистая дистония и др.), у 67 % – очаги инфекции урогенитального тракта и, как следствие, развитие хориоамнионита (44 %). Отягощенный акушерский анамнез (предыдущие аборты, выкидыши, бесплодие)
имели 67 % беременных. Из социальных факторов риска ведущим был низкий образовательный уровень матерей, более 60 % имели только среднее образование, что также имеет немаловажное значение не только в невынашивании, но и в дальнейших нарушениях при становлении и развитии глубоко недоношенного ребенка. Специалисты по вопросам психологии установили, что
факторы социальной природы имеют преимущественное значение в этиологии задержки психического развития недоношенных, причем главными из
них являются большое количество детей в семье и низкий образовательный
уровень родителей [6, 7].
При поступлении на педиатрический участок один ребенок имел не менее трех заболеваний. Ведущей патологией были гипоксически-ишемическая
энцефалопатия (ГИЭ), анемия недоношенных, бронхолегочная дисплазия,
чаще в стадии компенсации, ретинопатия недоношенных 1–2 степени, малые
аномалии развития сердца. Кроме этого, имела место ортопедическая и хирургическая патология – дисплазия тазобедренных суставов, пахово-мошоночные и пупочные грыжи, гемангиомы (табл. 1).
Таблица 1
Структура заболеваемости на первом году жизни у детей с ОН и ЭНМТ
Нозология
Постгипоксическая энцефалопатия
Последствия ГИЭ
Задержка ПМР и речевого развития
Шунтзависимая гидроцефалия
Детский церебральный паралич
Бронхолегочная дисплазия
Анемия недоношенных
Рахит недоношенных
Малые аномалии сердца
Ретинопатия 1–2 ст.
Ретинопатия 3–5 ст.
Острые респираторные заболевания
Бронхит, пневмония
Кишечная инфекция
Аллергические заболевания
Хирургическая патология
Ортопедическая патология
104
При поступлении, %
100
–
–
–
–
15
100
1,3
100
100
4
–
–
–
–
12,5
3,3
В 1 год, %
–
60
41
4
19
5,3
10,5
–
9,2
40
12
33
10
3,3
7,3
12,5
3,3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (2), 2011
Медицинские науки. Организация здравоохранения
В течение года список уточненных диагнозов значительно расширялся
и пополнялся новыми нозологическими единицами. В первую очередь это касалось достаточно высокой инфекционной заболеваемости за счет острых респираторных инфекций, бронхитов, реже – пневмоний, кишечных инфекций
(табл. 1). Чаще развитие бронхитов и пневмоний было у детей с бронхолегочной дисплазией. К году у большинства детей наблюдался регресс имеющихся дыхательных нарушений.
Как правило, нормализация показателей уровня гемоглобина и эритроцитов у большинства детей происходила во втором полугодии и к году фактического возраста диагноз дефицитной анемии имели лишь 10 % детей. Безусловно, это связано с активным ранним применением железосодержащих
препаратов, более ранним введением мясного прикорма и использованием
в рационе первого полугодия специализированных смесей для недоношенных
детей. В то же время следует отметить недостаточно настороженное отношение педиатров к остеопении и рахиту недоношенных (по нашим данным, этот
диагноз имели лишь 1,3 % детей). Известно, что эти состояния могут стать
причиной задержки роста и развития, а в некоторых случаях, – патологической ломкости костей [8]. У одного наблюдаемого нами ребенка, рожденного
с ЭНМТ, в возрасте 6 месяцев без видимой причины и травмы возник перелом бедренной кости. По имеющимся данным, нередко в «основе» синдрома
мышечной гипотонии, задержки моторного развития, гидроцефального синдрома лежит D-дефицитный рахит. Ежедневные профилактические дозы витамина D, назначаемые участковыми педиатрами, были крайне малы и составляли в среднем 500 МЕ.
Динамика неврологических и нейросенсорных нарушений была неоднозначной и, к сожалению, не всегда благоприятной. Диагноз «детский церебральный паралич» к году СВ имели 19 %, задержку темпов психомоторного
и речевого развития 41 % детей, у 12 % констатирована полная или частичная
отслойка сетчатки. В то же время 40 % наблюдаемых к году не имели грубых
нейросенсорных и соматических нарушений.
Объективная оценка ПМР глубоко недоношенного ребенка позволяет
избежать, с одной стороны, недооценки имеющихся нарушений, с другой –
избежать гипердиагностики и полипрагмазии. По имеющимся данным, до сих
пор в амбулаторно-поликлиническом звене оценка психомоторных навыков и
умений проводится на фактический возраст. Нами была предпринята попытка
изучения особенностей и динамики ПМР у новорожденных с ОН и ЭНМТ.
Для этого ретроспективно были отобраны дети, которые к году СВ не имели
серьезных неврологических нарушений, сумма баллов по шкале Л. Т. Журбы
и Е. М. Мастюковой была более 26.
Анализ темпов ПМР свидетельствовал о медленном нарастании навыков в первые 5–6 месяцев фактического возраста (3–4 месяца СВ) и значительное их нарастание в последующие 7–8 месяцев фактического возраста
(5–6 месяцев СВ), к 12–14 месяцам СВ их развитие было приближено к таковому доношенных сверстников (рис. 1).
Еще одной существенной проблемой глубоко недоношенных детей являются недостаточные темпы прироста массоростовых показателей. Согласно
литературным данным, дети, рожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела, имеют миниатюрный тип телосложения к году, сохраняющийся и в более старшем возрасте [9].
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
.
Рис. 1. Динамика нарастания темпов ПМР на первом году
жизни у детей с ОН и ЭНМТ при рождении
Результаты нашего исследования свидетельствуют о неравномерности
нарастания массоростовых показателей. В первые полгода преимущественно
имеет место «догоняющий» вес и отставание в росте. Во втором полугодии
характерно отставание основных антропометрических показателей по типу
гипостатуры. По мнению Г. А. Алямовской и соавт. [10], чем больше массоростовые показатели к 40 неделе гестационного возраста приближены к средним показателям доношенного ребенка, тем более оптимальным и гармоничным будет дальнейшее физическое развитие глубоко недоношенного ребенка.
По нашим данным, к моменту выписки из стационара (СВ 40–42 недель) колебания массы тела были в пределах 2–2,5 кг, что свидетельствует о достаточно
низких (менее 10 % центиля) показателях физического развития (рис. 2, 3).
.
Рис. 2. Динамика прироста массы тела
на первом году жизни у детей ОНМТ и ЭНМТ
Заключение
1. Дети, рожденные с ОН и ЭНМТ, на первом году жизни имеют свои
специфические закономерности роста и развития.
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (2), 2011
Медицинские науки. Организация здравоохранения
.
Рис. 3. Динамика прироста длины тела
на первом году жизни у детей ОН и ЭНМТ
2. Оценку ПМР следует проводить с учетом СВ с использованием единой оценочной шкалы, что позволит избегать гипердиагностики и полипрагмазии.
3. Динамика ПМР у глубоко недоношенных новорожденных характеризуется медленным нарастанием навыков в первые полгода фактического возраста и значительным их приростом начиная с 7–8 месяцев СВ.
4. Темпы физического развития свидетельствуют о неравномерности
нарастания массоростовых показателей. В первые полгода имеет место «догоняющий» вес с отставанием в росте. Во втором полугодии характерно отставание основных антропометрических показателей по типу гипостатуры.
5. Учитывая высокую заболеваемость, амбулаторное наблюдение глубоко недоношенных новорожденных должно быть длительным и комплексным, в условиях специализированной многопрофильной клиники с реальной
возможностью своевременной госпитализации.
Список литературы
1. A d a m s , M . The Future of Very Preterm Infants: Learning From the Раst / М. Adams,
W. Barfield // JAMA. – 2008. – V. 299, № 12. – Р. 1477–1478.
2. Cognitive and Behavioral Outcomesof School-Aged Children Who Were Born Preterm:
A Meta-analysis / A. Bhutta, M. Cleves, P. Casey et al. // JAMA. – 2002. – V. 288,
№ 6. – Р. 728–737.
3. Д е м е н ть е в а Г . М . Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное
состояние проблемы / Г. М. Дементьева, И. И. Рюмина, М. И. Фролова // Педиатрия. – 2003. – № 3. – С. 60–66.
4. D o y le , L. Adult Outcome of Extremely Preterm Infants / L. Doyle, P. Anderson //
Pediatrics. – 2010. – № 126. – Р. 342–351.
5. К е ш и ш я н , Е. С . Психомоторное развитие как критерий неврологического
здоровья недоношенного ребенка / Е. С. Кешишян, Е. С. Сахарова // Лечащий
Врач. – 2004. – № 5. – С. 21–27.
6. Predictors of the risk of cognitive deficiency in very preterm infants: the EPIPAGE prospective cohort / G. Beaino, B. Khoshnood, M. Kaminski et al. // Acta Paediatrica. –
2011. – V. 100, № 3. – Р. 370–378.
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
7. Л у к о в ц е в а , З . В. Методы оценки особенностей психического развития недоношенных детей первого года жизни / З. В. Луковцева, Г. М. Дементьева,
И. Н. Черногор // Педиатрия. – 2002. – № 3. – С. 83–88.
8. A b r a m s , S . Calcium and phosphorus requirements of newborn infants / S. Abrams,
J. Garcia-Prats, K. Motil // Last literature review version 2010. – URL: http://www.
uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=neonatol/6706&wiew=print (дата обращения 20.01.2011).
9. F a r o o q i, A . Growth in 10 to 12 Year Old Children Born at 23 to 25 Weeks' Gestation in the 1990s / A. Farooqi // A Swedish National Prospective Follow-up Study //
Pediatrics. – 2006. – № 118. – Р. 1452–1465.
10. А л ям о в с к а я, Г . А . Особенности физического развития на первом году жизни детей с массой при рождении менее 1500 г / Г. А. Алямовская, Е. С. Кешишян //
Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2009. – № 3. – С. 20–28.
Лебедева Оксана Вячеславовна
кандидат медицинских наук, ассистент,
кафедра неонатологии с курсом общего
ухода за детьми, Астраханская
государственная медицинская академия
Lebedeva Oksana Vyacheslavovna
Candidate of medical sciences, assistant,
sub-department of neonatology with
the course of general child-nursing,
Astrakhan State Medical Academy
E-mail: lebedevadoc@gmail.com
Неврюзина Галина Олеговна
врач-невролог, МУЗ Детская городская
клиническая больница № 1
(для новорожденных) (г. Астрахань)
Nevryuzova Galina Olegovna
Neurologist, Municiple children`s
clinical hospital №1 (for newborns),
Astrakhan
E-mail: lebedevadoc@gmail.com
Фролова Ольга Владимировна
врач-невролог, Детская клиническая
больница № 2 (г. Астрахань)
Frolova Olga Vladimirovna
Neurologist, Children`s clinical
hospital № 2, Astrakhan
E-mail: lebedevadoc@gmail.com
УДК 616–053.32-007
Лебедева, О. В.
Особенности развития и состояния здоровья на первом году жизни
глубоко недоношенных новорожденных / О. В. Лебедева, Г. О. Неврюзина,
О. В. Фролова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки. – 2011. – № 4 (20). – С. 102–108.
108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (2), 2011
Медицинские науки. Организация здравоохранения
УДК 616.8–009.3
Н. Н. Шиндряева
ИЗУЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЭССЕНЦИАЛЬНЫМ
ТРЕМОРОМ В НИЖНЕМ НОВГОРОДЕ
Аннотация. Эссенциальный тремор – самое частое экстрапирамидное заболевание, основным проявлением которого является тремор. Цель исследования –
анализ диагнозов при направлении в специализированный кабинет больных,
которым после консультации установлен диагноз «эссенциальный тремор»;
выделение главных особенностей анамнеза жизни и заболевания, клинические
проявления, которые способствовали ошибкам при диагностике и лечении.
В исследование включены 410 больных, направленных в кабинет по оказанию
помощи больным с экстрапирамидной патологией, которым после осмотра
установлен диагноз «эссенциальный тремор».
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, цереброваскулярное заболевание.
Abstract. The essential tremor is the most often extrapyramidal disease which declares itself by a postural tremor with a kinetic component. The purpose of research
is the analysis of essential tremor diagnostics when patients reffer to specialized
medical centers after being given a diagnosis of “essential tremor” at a consultation.
Another purpose of the study is to allocate the basic clinical attributes influencing
mistake emergence during essential tremor diagnostics. The research has included
410 patients reffered to neurology center of extrapyramidal disoders in the period
from 16.01.2008 for 31.06.2010. After the examination the patients were given a diagnosis of “essential tremor”.
Key words: essential tremor, Parkinson's disease, movement disoders, cerebrovascular disease.
Введение
Эссенциальный тремор (ЭТ) занимает лидирующее место среди заболеваний экстрапирамидной нервной системы (4–39 случаев на 1000 населения)
и опережает болезнь Паркинсона (БП). Среди лиц старше 65 лет распространенность ЭТ превышает 5 % [1–7]. При классическом проявлении ЭТ трудностей при диагностике не возникает. Наличие дополнительных признаков:
асимметричность тремора, нарушение тандемной ходьбы, легкая постуральная неустойчивость, незначительное повышение мышечного тонуса, гипомимии, мышечная дистония – вызывает трудности при проведении дифференциальной диагностики с паркинсонизмом, фокальной дистонией [1–3, 8–11].
Это обусловлено не только вариабельностью клинических проявлений, но
также и недостатком знания диагностических критериев при установке диагноза ЭТ. Своевременная и правильная диагностика ЭТ [1, 3, 5–8, 10, 12],
проведение дифференциальной диагностики между другими заболеваниями
нервной системы позволит правильно назначить терапию, улучшить качество
жизни больных, исключить необоснованную выписку дорогостоящих препаратов [1–6, 11, 12].
Цели настоящего исследования: анализ диагнозов при направлении
в специализированный кабинет больных, которым после консультации уста-
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
новлен диагноз ЭТ; выделение главных особенностей анамнеза жизни и заболевания, клинические проявления, которые способствовали ошибкам при диагностике и лечении; изучение качества медицинской помощи больным с ЭТ
в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
1. Методы исследования
Осмотрено 410 больных в возрасте от 19 до 81 года (средний возраст
65,8 ± 14,3 года), из которых 149 мужчин (36,3 %) и 261 женщина (63,7 %),
которым установлен диагноз ЭТ после консультации в специализированном
кабинете по оказанию помощи больным с экстрапирамидной патологией за
период с 16.01.2008 по 31.06.2010. Длительность заболевания в среднем составила 15,6 ± 9,7 года. Диагноз ЭТ установлен на основании критериев диагностики эссенциального тремора (Elble, 2000) [13]. Данные больного:
анамнез жизни, неврологические осмотры, проводимое лечение и его эффективность – вносились в карту пациента. Выделены две группы больных: первая – диагноз при направлении – ЭТ, который подтвержден после осмотра
в специализированном кабинете; вторая – при направлении на консультацию –
недиагностированный ЭТ. Определен возрастно-половой состав пациентов
каждой группы, участвующих в исследовании. Первая группа – 142 (34,6 %)
больных, из них 36 (29,5 %) мужчин, 86 (70,5 %) женщин в возрасте
18–74 лет (средний возраст 62,1 ± 15,7 года), длительность заболевания
17,4 ± 8,5 года. Вторая группа – 288 пациентов, из которых 113 (39,2 %) мужчин, 175 (60,8 %) женщин в возрасте 27–81 год (средний возраст 69,5 ± 12,9 года), длительность болезни 13,8 ± 10,9 (табл. 1).
Таблица 1
Возрастно-половая характеристика пациентов
Признак
Мужчины
Женщины
Возраст, годы
Возраст начала
заболевания
Длительность заболевания, годы
Недиагностированный ЭТ, n = 288
Диагностированный ЭТ, n = 122
113 (39,2 %)
175 (60,8 %)
69,5 ± 12,9
36 (29,5 %)
86 (70,5 %)
62,1 ± 15,7
Общее
количество
пациентов, n = 410
149 (36,3 %)
261 (63,7 %)
65,8 ± 14,3
59 ± 6,2
51 ± 13,7
56 ± 10,3
13,8 ± 10,9
17,4 ± 8,5
15,6 ± 9,7
Оценка диагностики и лечения при оказании амбулаторнополиклинической помощи проводилась с помощью шкалы, которая состоит
из двух частей [14].
I часть – оценка качества диагностики:
0 баллов – неверно установлен синдромальный и нозологический диагноз;
1 балл – несвоевременно установлен синдромальный диагноз и неверный нозологический диагноз;
2 балла – правильно и своевременно установлен синдромальный диагноз, но неверный нозологический диагноз;
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (2), 2011
Медицинские науки. Организация здравоохранения
3 балла – правильно и своевременно установлен синдромальный и нозологический диагноз.
II часть – оценка качества лечения:
0 баллов – назначенная терапия не соответствует заболеванию;
1 балл – лечение не корректирует двигательную функцию из-за неверно
выбранных препаратов или их доз;
2 балла – неправильная последовательность применения лекарственных
препаратов, относительно удовлетворительная компенсация;
3 балла – своевременное начало и правильный выбор препарата, компенсация состояния.
Анализ качества амбулаторно-поликлинической помощи складывался
из оценки правильности диагностики заболевания, постановки синдромального и нозологического диагнозов, назначения адекватного лечения.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью
программного пакета Statistica 6.0 с использованием критерия Стьюдента,
критерия несогласия.
2. Результаты и обсуждение
Диагноз ЭТ установлен 410 пациентам, направленным на консультацию в специализированный кабинет по экстрапирамидной патологии, из которых 122 (29,8 %) больным диагноз ЭТ диагностирован по месту жительства, у 288 (70,2 %) пациентов не определен ЭТ (табл. 1). Все пациенты
наблюдались в территориальных лечебно-профилактических учреждениях
(ЛПУ), из них 344 (83,9 %) неврологами и 66 (16,1 %) терапевтами либо врачами других специальностей, самостоятельно обратились за помощью 36
(8,8 %) больных. Основными диагнозами при направлении были: болезнь
Паркинсона – 178 (43,4 %) больных; цереброваскулярное заболевание (ЦВЗ) –
64 (15,6 %) больных; сосудистый паркинсонизм – 7 (1,8 %); фокальная дистония – 3 (0,8 %).
Оценивались показатели: локализация тремора в начале заболевания и
на момент осмотра, тип тремора (кинетический, постуральский, постуральнокинетический, тремор покоя), наличие прогрессирования дрожания (со слов
больного, имеет ли место усиление дрожания), положительный семейный
анамнез, уменьшение дрожания при употреблении алкоголя, эффективность
дофаминергической терапии. Длительность наблюдения пациентов врачами
территориальных поликлиник по поводу заболевания до обращения в специализированный кабинет составила 9,6 ± 4,9 года. Положительный семейный
анамнез по тремору у 248 (60,5 %) пациентов; положительная реакция при
употреблении алкоголя у 137 (32,7 %); слабоположительная реакция на леводопу у 77 (18,7 %), асимметричный дебют тремора у 271 (66 %) больного.
Наиболее короткий срок наблюдения у пациентов, направленных с диагнозом
БП, 3,4 ± 1,3 года. Это связано с выпиской льготных лекарственных противопаркинсонических препаратов. Лекарственные средства относятся к дорогостоящим и требуют дополнительного осмотра специалиста, подтверждающего необходимость выписки препаратов. Больные с выраженным кинетическим тремором, в среднем по группе чаще обращались за медицинской помощью – 3,6 ± 1,7 раза в год, так как это состояние более ограничивает трудовую и бытовую деятельность, социальную адаптацию.
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Изучение анамнеза заболевания выявило, что пациенты, наблюдавшиеся с ошибочным диагнозом в ЛПУ по месту жительства, имели более короткую продолжительность дрожания. Возраст больных из этой группы был несколько выше, чем у больных с диагностированным ЭТ (табл. 1). При сравнении пациентов двух групп выявлены клинические признаки, которые увеличили вероятность неверной диагностики ЭТ (табл. 2). Односторонний дебют,
который возможен при ЭТ, затрудняет диагностику ЭТ в 5 раз. Преобладание
дрожания головы диагностировалось как БП в 2 раза чаще, тогда как наличие
в клинической картине тремора рук, головы и голосовых связок снижало вероятность ошибочной диагностики ЭТ (табл. 2). Тип дрожания – наличие
тремора в покое либо тремор покоя и постуральный – увеличивал расхождения диагностики в 9,7 раза, тогда как кинетический или постуральнокинетический тремор достоверно способствовал правильной диагностике ЭТ.
Положительный семейный анамнез с ЭТ был связан с уменьшениями ошибок
в диагностике в 3 раза (табл. 2). Жалобы больных на неустойчивость при
ходьбе при осмотре были связаны с нарушением тандемной ходьбы.
Таблица 2
Особенности анамнеза и неврологического статуса
Признак
Односторонний дебют тремора
Наличие острого нарушения
мозгового кровообращения /
черепно-мозговая травма
(ОНМК/ЧМТ) в анамнезе
Локализация тремора:
Асимметричный тремор рук
Симметричный тремор рук
Тремор рук, головы, голоса
Прогрессирование тремора
Положительный семейный анамнез
Положительная реакция
на алкоголь
Текущее распределение тремора:
Асимметричный тремор рук
Тремор рук, головы, голосовых связок
Тип тремора:
Постурально-кинетический
Покоя
Отличительные черты паркинсонизма:
Замедленность при ходьбе
Незначительное повышение тонуса
мышц
Легкая гипомимия
Нарушение тандемной ходьбы
Положительный эффект
от леводопы
112
Недиагности- ДиагностироКоэффициент
рованный ЭТ, ванный ЭТ,
несогласия
n = 288
n = 122
237 (82,3 %)
34 (25 %)
3,3 (0,3)
102 (35,4 %)
8 (6,6 %)
5,4
184 (63,8 %)
28 (9,7 %)
76 (26,4 %)
226 (78,5 %)
71 (24,7 %)
12 (9,8 %)
105 (86,1 %)
17 (14 %)
54 (67,7 %)
79 (75,3 %)
6,5
0,1
1,9
1,2
3
53 (18,4 %)
81 (66,4 %)
4
73 (25,3 %)
133 (46,2 %)
6 (4,9 %)
88 (72,1 %)
5,1
0,6
151 (52,4 %)
137 (47,6 %)
122 (100 %)
14 (4,9 %)
0,5
9,7
184 (63,8 %)
21 (17,2 %)
3,7
143 (49,7 %)
77 (26,8 %)
224 (77,7 %)
26 (21,3 %)
3 (2,5 %)
98 (62 %)
2,3
10,7
1,3
64 (22 %)
13 (10,7 %)
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (2), 2011
Медицинские науки. Организация здравоохранения
После проведения полного неврологического осмотра больных неврологом специализированного центра выделены признаки, которые привели
к неправильной диагностике ЭТ (табл. 2). К таким проявлениям относятся
следующие особенности тремора: асимметричность тремора рук, преобладание дрожания головы; по типу дрожания – тремор в покое с кинетическим
компонентом, либо постурально-кинетическим тремором. Клинические проявления, приведшие к диагностике паркинсонизма: незначительное повышение тонуса мышц в руках по пластическому типу, изменение походки: замедленность, незначительный наклон туловища вперед, гипомимичность.
Самыми распространенными диагнозами среди пациентов, направленных на консультации, которым после осмотра установлен диагноз ЭТ, были
болезнь Паркинсона и ЦВЗ. Наличие слабовыраженных признаков паркинсонизма, к которым относятся слабовыраженный тремор покоя с постуральным,
кинетическим или постурально-кинетическим компонентом, изменение походки, послужило ошибочной диагностике БП. Тремор в покое имеет особенности: усиление при движении, тогда как при БП тремор покоя преобладает над тремором действия. Наличие в клинической картине тремора головы
интерпретируется в пользу БП.
Анализ медицинской помощи выявил неверный синдромальный и нозологический диагноз, а также неадекватно назначенную терапию у 280
(68,3 %) больных. Средний балл качества диагностики составил 1,0, качества
лечения – 0,9 (они расценены как «неудовлетворительные») [15]. Основные
ошибки диагностики: гипердиагностика БП у 178 (43,4 %) пациентов в связи
с атипичным дебютом заболевания, наличием тремора в покое, убеждением
неврологов, что тремор головы – патогномоничный признак БП. Это привело
к неправильному установлению синдромального диагноза.
Анализ лечения больных с ЭТ выявил следующие ошибки:
1) необоснованное назначение противопаркинсонических средств
в различные периоды болезни – 403 (98,3 %) пациента;
2) отсутствие показаний к назначению вазоактивных и ноотропных
препаратов – 410 (100 %) пациентов;
3) необоснованные госпитализации 238 (58 %) пациентов, что связано
с преувеличением сосудистого фактора в генезе заболевания.
Из 410 наблюдаемых больных длительность приема лекарственных
средств составила от 3 до 10 лет (6,8 ± 3,7 года). Противопаркинсонические
средства были назначены больным, направленным с диагнозами: БП –
178 (43,4 %); сосудистый паркинсонизм – 7 (1,7 %) и ЦВЗ – 34 (8,3 %). Чаще
других из противопаркинсонических препаратов назначались холинолитики –
219 (100 %) пациентам, агонисты дофаминергические рецепторов – 136 (62,1 %)
больным, препараты леводопы – 184 (63,8 %) пациентам. Регулярный и длительный прием противопаркинсонических средств привел к «психологической» зависимости, что вызывало трудности в работе с больными.
Таким образом, одним из наиболее часто встречаемых и визуализируемых симптомов среди экстрапирамидных заболеваний является тремор. Знание особенностей анамнеза заболевания и жизни, клинической картины может способствовать правильной диагностике ЭТ. Своевременная диагностика
ЭТ позволит избежать назначения неверного лечения. Знание объективных
критериев диагностики ЭТ способствует разработке более полных диагностических критериев и алгоритмов, применяемых в неврологической практи-
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ке. Результаты проведенного исследования указывают на необходимость создания региональных специализированных кабинетов по оказанию помощи
больным с экстрапирамидными расстройствами, а также проведения образовательных программ среди врачей первичного звена, неврологов по экстрапирамидной патологии.
Заключение
Одной из причин ошибочной диагностики также является недостаточная оценка эффективности противопаркинсонических средств. Положительный эффект от препаратов леводопы у пациентов с ЭТ можно сравнить с эффектом плацебо (терапевтическое действие слабовыраженное, непродолжительное по времени). Также имеет место психологическое восприятие назначаемого препарата – дорогостоящее, применяемое при таком серьезном заболевании как БП. Это препятствует своевременной диагностике ЭТ, вследствие чего имеется гипердиагностика БП, необоснованное назначение противопаркинсонической терапии. Постановка диагноза «сосудистый паркинсонизм» у 7 (1,75 %) больных связана с наличием асимметричного тремора
в руках, с нарушением равновесия при ходьбе, слабовыраженной гипомимией
и наличием ЦВЗ.
Часто встречающимся диагнозом при направлении в специализированный кабинет также является ЦВЗ. В настоящем исследовании у 64 (15,6 %)
пациентов, направленных на консультацию с диагнозом ЦВЗ, имел место
слабовыраженный кинетический или постурально-кинетический тремор, неуверенность при ходьбе. У этих больных неполно был собран семейный
анамнез, у 21 (32,8 %) больного отягощен семейный анамнез, у 26 (40,6 %) –
положительная реакция при приеме алкоголя, которая была не определена.
Нельзя забывать, что у одного пациента возможно наличие двух заболеваний
(ЭТ и ЦВЗ).
Список литературы
1. Л е в и н , О . С . Тремор / О. С. Левин // Российский медицинский журнал. –
2001. – № 6. – С. 23–27.
2. Што к , В. Н . Экстрапирамидные расстройства / В. Н. Шток, И. А. ИвановаСмоленцева, О. С. Левин и др. – М. : МЕДпресс, 2002. – С. 606.
3. Chouinard, S. Agreement among movement disorder specialists on the clinical diagnosis of essential tremor / S. Chouinard, E. D. Louis, S. Fahn // Movement Disorders. –
1997. – V. 12. – P. 973–976.
4. Л е в и н , О . С . Диагностика и лечение эссенциального тремора / О. С. Левин //
Диагностика и лечение экстрапирамидных расстройств / под ред. В. Н. Шток. –
М. : МЕДпресс; 2000. – C. 90–102.
5. E l b l e , R . Essential tremor is a monosymptomatic disorders / R. Elble // Movement
Disorders. – 2002. – V. 17. – P. 633 – 637.
6. J a n k o v ic , J . Essential tremor: a heterogenous disorders / J. Jankovic // Movement
Disorders. – 2002. – V. 17. – P. 638 – 644.
7. И в а н о в а - С м о л е н ц е в а , И . А . Клинические варианты эссенциального тремора / И. А. Иванова-Смоленцева // Журнал невропатол. и психиатр. – 1979. –
№ 3. – С. 291–298.
8. И в а н о в а - С м о л е н ц е в а , И . А . Вопросы дифференциальной диагностики эссенциального тремора / И. А. Иванова-Смоленцева // Журнал невропатол. и психиатр. – 1981. – № 3. – С. 321–326.
114
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (2), 2011
Медицинские науки. Организация здравоохранения
9. D e u s c h l , G . Consensus Statement of Movement Disorder Society on Tremor /
G. Deuschl, P. Bain, M. Brin ; an AD Hoc Scientific Committee // Movement Disorders. – 1998. – V. 13. – P. 2–23.
10. B a i n , P . Criteria for the diagnosis of essential tremor / P. Bain, M. Brin, G. Deuschl
et al. // Neurology. – 2000. – V. 54. – P. 7.
11. S c h r a g , A . Essential tremor: an overdiagnosed condition? / A. Schrag, A. Munchau,
K. Bhatia, N. Quinn, C. Marsden // J. Neurol. – 2000. – V. 247. – P. 955–959.
12. M a k e d o n s k y , P . V . Affective disturbances and quality of life in patients with essential tremor / P. V. Makedonsky, O. S. Levin // Movement Disorders. – 2004. – V. 19
(Suppl. 9). – P. 407–408.
13. E l b l e , R . Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis / R. Elble //
Neurology. – 2000. – V. 54. – P. 2–6.
14. Д о к а д и н а , Л. В. Паркинсонизм: клинико-эпидемиологические аспекты на региональном уровне : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Докадина Л. В. – М., 2004. –
41 c.
15. Качество медицинской помощи (анализ и контроль) : учебно-методическая разработка для студентов и ординаторов / под ред. В. З. Кучеренко. – М. : ММА
им. И. М. Сеченова, 1997. – 44 с.
Шиндряева Наталья Николаевна
кандидат медицинских наук,
заведующая городским кабинетом
по оказанию помощи больным
с экстрапирамидной патологией,
Городская поликлиника № 7
(г. Нижний Новгород)
Shindryaeva Natalya Nikolaevna
Candidate of medical sciences, head
of municipal center for patients with
extrapyramidal pathologies, Municipal
polyclinic № 7 (Nizhny Novgorod)
E-mail: mont76@mail.ru
УДК 616.8–009.3
Шиндряева, Н. Н.
Изучение амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с эссенциальным тремором в Нижнем Новгороде / Н. Н. Шиндряева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. –
2011. – № 4 (20). – С. 109–115.
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Вниманию авторов!
Редакция журнала «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки» приглашает специалистов опубликовать на его страницах оригинальные статьи, содержащие новые научные результаты в области теоретической и
экспериментальной медицины, клинической медицины, общих вопросов здравоохранения, организации здравоохранения, а также обзорные статьи по тематике журнала.
Статьи, ранее опубликованные, а также принятые к опубликованию в других
журналах, редколлегией не рассматриваются.
Редакция принимает к рассмотрению статьи, подготовленные с использованием текстового редактора Microsoft Word for Windows версий не выше 2003.
Необходимо представить статью в электронном виде (VolgaVuz@mail.ru, дискета 3,5'', СD-диск) и дополнительно на бумажном носителе в двух экземплярах.
Оптимальный объем рукописи 10–14 страниц формата А4. Основной шрифт
статьи – Times New Roman, 14 pt через полуторный интервал. Тип файла в электронном виде – RTF.
Статья обязательно должна сопровождаться индексом УДК, краткой аннотацией и ключевыми словами на русском и английском языках.
Рисунки и таблицы должны быть размещены в тексте статьи и представлены в
виде отдельных файлов (растровые рисунки в формате TIFF, ВМР с разрешением
300 dpi, векторные рисунки в формате Corel Draw с минимальной толщиной линии
0,75 рt). Рисунки должны сопровождаться подрисуночными подписями.
Формулы в тексте статьи выполняются в редакторе формул Microsoft Word
Equation, версия 3.0 и ниже. Символы греческого и русского алфавита должны быть
набраны прямо, нежирно; латинского – курсивом, нежирно; обозначения векторов и
матриц прямо, жирно; цифры – прямо, нежирно. Наименования химических элементов набираются прямо, нежирно. Эти же требования необходимо соблюдать и в рисунках. Допускается вставка в текст специальных символов (с использованием
шрифтов Symbol).
В списке литературы нумерация источников должна соответствовать
очередности ссылок на них в тексте ([1], [2], …). Номер источника указывается
в квадратных скобках. В списке указывается:

для книг – фамилия и инициалы автора, название, город, издательство,
год издания, том, количество страниц;

для журнальных статей, сборников трудов – фамилия и инициалы автора,
название статьи, полное название журнала или сборника, серия, год, том, номер, выпуск, страницы;

для материалов конференций – фамилия и инициалы автора, название
статьи, название конференции, время и место проведения конференции, город, издательство, год, страницы.
В конце статьи допускается указание наименования программы, в рамках которой выполнена работа, или наименование фонда поддержки.
К материалам статьи должна прилагаться информация для заполнения учетного листа автора: фамилия, имя, отчество, место работы и должность, ученая степень,
ученое звание, адрес, контактные телефоны (желательно сотовые), e-mail.
Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается.
Рукопись, полученная редакцией, не возвращается.
Редакция оставляет за собой право проводить редакторскую и допечатную правку текстов статей, не изменяющую их основного смысла, без согласования с автором.
Статьи, оформленные без соблюдения приведенных выше требований,
к рассмотрению не принимаются.
116
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 4 (2), 2011
Медицинские науки. Организация здравоохранения
Уважаемые читатели!
Для гарантированного и своевременного получения журнала «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки» рекомендуем
вам оформить подписку.
Журнал выходит 4 раза в год по тематике:
• теоретическая и экспериментальная медицина
• клиническая медицина
• общие вопросы здравоохранения
• организация здравоохранения
Стоимость одного номера журнала – 500 руб. 00 коп.
Для оформления подписки через редакцию необходимо заполнить и отправить
заявку в редакцию журнала: факс (841-2) 56-34-96, тел.: 36-82-06, 56-47-33;
Е-mail: VolgaVuz@mail.ru
Подписку на второе полугодие 2010 г. можно также оформить по каталогу
агентства «РОСПЕЧАТЬ» «Газеты. Журналы», тематический раздел «Известия высших учебных заведений». Подписной индекс – 36949.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
ЗАЯВКА
Прошу оформить подписку на журнал «Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки» на 2010 г.
№ 1 – ______ шт., № 2 – ______ шт., № 3 – ______ шт., № 4 – ______ шт.
Наименование организации (полное) ___________________________________
__________________________________________________________________
ИНН ___________________________ КПП ______________________________
Почтовый индекс ___________________________________________________
Республика, край, область ____________________________________________
Город (населенный пункт)____________________________________________
Улица ____________________________________ Дом ____________________
Корпус __________________________ Офис ____________________________
ФИО ответственного ________________________________________________
Должность _________________________________________________________
Тел. ________________ Факс ______________ Е-mail _____________________
Руководитель предприятия ____________________ ______________________
(подпись)
(ФИО)
Дата «____» _________________ 2010 г.
117
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
87
Размер файла
6 453 Кб
Теги
292, учебный, науки, высших, известия, заведений, регион, 2011, медицинских, поволжский
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа