close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

372.Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки №3 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
ИЗВЕСТИЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ
ПОВОЛЖСКИЙ РЕГИОН
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
№ 3 (27)
2013
СОДЕРЖАНИЕ
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА
Канаев П. М., Плотникова Н. А. Патоморфологическая
характеристика экспериментальной карциномы легкого Льюиса
при коррекции антиоксидантами ......................................................................... 5
Латынова И. В., Генгин М. Т., Соллертинская Т. Н., Живаева Л. В.
Влияние синтетических пептидов на функциональную
межполушарную асимметрию в норме и при патологии ................................ 11
Муйземнек А. Ю., Евдокимов С. В., Венедиктов А. А., Живаева Л. В.,
Будникова Ю. А. Исследование влияния технологических параметров
на механические свойства ксеноперикардиальных пластин ........................... 21
Никишин С. А., Моисеева И. Я., Ионичева Л. В., Водопьянова О. А.,
Небольсин В. Е. Влияние дикарбамина на клеточный состав
кроветворной ткани костного мозга при курсовом
лечебно-профилактическом введении в условиях
экспериментального радиогенного повреждения системы крови .................. 34
Шкодкин С. В., Должиков А. А., Коган М. И., Иванов С. В.,
Идашкин Ю. Б., Кобякова Ю. Н., Ничикова Л. Н. Исследование
динамики структурных изменений почек и верхних мочевых путей
при внутреннем дренировании и после удаления стента ................................ 48
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Струков В. И., Максимова М. Н., Радченко Л. Г., Купцова Т. А.
Рахит у детей первого года жизни с транзиторной
недостаточностью щитовидной железы ............................................................ 62
Рахматуллов Ф. К., Зиновьева Е. Г., Грачева Ю. Н., Рахматуллов А. Ф.,
Бибарсова А. М. Взаимосвязь субклинического
гипотиреоза с фибрилляцией предсердий ......................................................... 73
Сергацкая Н. В., Томашевская Ю. А., Гусаковская Л. И., Олейников В. Э.
Роль обструктивного апноэ сна в развитии сосудистого
ремоделирования у больных метаболическим синдромом
и сахарным диабетом 2 типа .............................................................................. 83
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Чурбакова О. В. Динамика иммунологических показателей у детей
при хроническом вирусном гепатите С до и после проведенной терапии ..... 97
Шориков Е. И., Шорикова Д. В. Факторы риска острого коронарного
синдрома у больных артериальной гипертензией
и сахарным диабетом 2 типа: результаты длительного наблюдения ............ 105
Калмин О. В., Розен М. А., Никишин Д. В. Особенности остеогенеза
при вживлении титанового имплантата, подвергшегося
микродуговому оксидированию в щелочных электролитах,
содержащих Ca и P, с использованием «КоллапАн-гель» и без него ........... 115
Трошенькина О. В., Шутов А. М., Серов В. А., Страхов А. А.
Изменения циркадного ритма артериального давления
у больных хронической сердечной недостаточностью,
ассоциированной с нарушением функции почек ............................................ 126
ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Бегун Д. Н., Борщук Е. Л. Самооценка трудоспособности
больными ревматическими заболеваниями .................................................... 135
Курашвили Л. В., Лавров А. Н., Кирякина Е. А., Фролкина О. Ф.,
Струков В. И. Донозологическая оценка
и прогнозирование здоровья у детей ............................................................... 142
Митрофанова Н. Н., Мельников В. Л. Особенности микробных
ассоциаций при гнойно-септических инфекциях
в отделении раневой инфекции многопрофильного стационара .................. 154
ДИСКУССИЯ
Шорманов С. В. Инфицирование простейшими головного мозга
людей, злоупотребляющих алкоголем ............................................................. 164
2
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
UNIVERSITY PROCEEDINGS
VOLGA REGION
MEDICAL SCIENCES
№ 3 (27)
2013
CONTENT
THEORETICAL
AND EXPERIMENTAL MEDICINE
Kanaev P. M., Plotnikova N. A. Pathomorphological characteristics
of experimental lewis lung carcinoma under antioxidant correction ...................... 5
Latynova I. V., Gengin M. T., Sollertinskaya T. N., Zhivaeva L. V.
Influence of synthetic peptides on functional
hemispheric asymmetry in norm and pathology.................................................... 11
Muyzemnek A. Yu., Evdokimov S. V., Venediktov A. A., Zhivaeva L. V.,
Budnikova Yu. A. Investigation of the influence of technological
parametres on mechanic properties of xenopericardial plates ............................... 22
Nikishin S. A., Moiseeva I. Ya., Ionicheva L. V., Vodop'yanova O. A.,
Nebol'sin V. E. Influence of Dicarbamin on cellular composition
of blood-forming tissues of bone marrow at course health-care
administration in experimental radiogenic blood system damage ......................... 34
Shkodkin S. V., Dolzhikov A. A., Kogan M. I., Ivanov S. V., Idashkin Yu. B.,
Kobyakova Yu. N., Nichikova L. N. Study of the dynamics of structural
change of kidney and upper urinary tract with internal drainage
and after stent removal .......................................................................................... 48
CLINICAL MEDICINE
Strukov V. I., Maksimova M. N., Radchenko L. G., Kuptsova T. A.
Rickets in children of the first year of life with tranzitorny
insufficiency of the thyroid gland ........................................................................ 62
Rakhmatullov F. K., Zinov'eva E. G., Gracheva Yu. N., Rakhmatullov A. F.,
Bibarsova A. M. Interrelation of the subclinical hypothyroidism
with fibrillation of auricles .................................................................................... 73
Sergatskaya N. V., Tomashevskaya Yu. A., Gusakovskaya L. I.,
Oleynikov V. E. The role of obstructive sleep apnea
in the development of vascular remodeling in patients
with metabolic syndrome and type 2 diabetes ....................................................... 83
Churbakova O. V. Dynamics of immunologic parameters in children
with the chronic virus hepatites С before and after therapy .................................. 97
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Shorikov E. I., Shorikova D. V. The risk factors of acute coronary
syndrome in patients with arterial hypertension and diabetes
mellitus of type 2: the results of long-term survey .............................................. 105
Kalmin O. V., Rozen M. A., Nikishin D. V. Features of osteogenesis
in the implantation of titanium implants subject to micro-arc
oxidation in alkaline electrolytes containing Ca and P
using the «CollapAn-gel» and without ................................................................ 115
Troshen'kina O. V., Shutov A. M., Serov V. A., Strakhov A. A. Changes
in circadian rhythm of arterial pressure in patients with chronic
cardiac decompensation associated with kidney disfunction ............................... 126
HYGENE AND HEALTHCARE ORGANIZATION
Begun D. N., Borshchuk E. L. Self-estimation of working
capacity in patients with rheumatic conditions .................................................... 135
Kurashvili L. V., Lavrov A. N., Kiryakina E. A., Frolkina O. F., Strukov V. I.
Prenozologic evaluation and prognosis of health in children ............................. 142
Mitrofanova N. N., Mel'nikov V. L. Features of microbial
associations under purulent-septic infections in unit
of wound fever of a versatile hospita ................................................................... 154
DISCUSSION
Shormanov S. V. Protozoa infection of the brain
in people who abuse alcohol ................................................................................ 164
4
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ
И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА
УДК 616.24:616-006:615.27
П. М. Канаев, Н. А. Плотникова
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ КАРЦИНОМЫ ЛЕГКОГО
ЛЬЮИСА ПРИ КОРРЕКЦИИ АНТИОКСИДАНТАМИ
Аннотация. Актаульность и цели: изучение онкостатического действия антиоксидантов (мексидол) и препаратов с антиоксидантным эффектом (мелатонин) в условиях экспериментального опухолевого роста. Материалы и методы. Эксперименты выполнены на 50 мышах-самках линии C57Bl/6 массой 20–
22 г. Суспензию клеток карциномы легкого Льюис (106 клеток в растворе Хенкса) перевивали внутримышечно в область бедра. Животные были распределены на три группы. Мексидол и мелатонин как средства с антиоксидантным
действием вводились внутримышечно в дозах 50 и 45 мг/кг соответственно.
По окончании эксперимента, на 22-е сутки, животные подвергались эвтаназии.
Материалом исследования явилась ткань первичного опухолевого узла. Гистологическую структуру исследовали светооптическим методом в световом
микроскопе «Микмед II» при увеличении в 100–400 раз. Результаты. В ткани
первичного опухолевого узла наряду с выраженным атипизмом и полиморфизмом опухолевой ткани формировались массивные очаги некроза. При использовании антиоксидантной терапии отмечался менее выраженный полиморфизм опухолевых клеток, уменьшалось количество гигантских клеток и
фигур митоза. Обращало на себя внимание рыхлое расположение клеток карциномы в первичном опухолевом узле, а также наличие мелкоочаговых некрозов. Выводы. Полученные экспериментальные данные подтверждают онкостатический эффект антиоксидантов (мексидол) и препаратов с антиоксидантным
эффектом (мелатонин).
Ключевые слова: карцинома легкого Льюиса, первичный опухолевый узел,
мексидол, мелатонин.
P. M. Kanaev, N. A. Plotnikova
PATHOMORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS
OF EXPERIMENTAL LEWIS LUNG CARCINOMA
UNDER ANTIOXIDANT CORRECTION
Abstract. Background. To study the oncostatic properties of the antioxidans (mexidol) and preparations having the of the antioxidant effect (melatonin) in the experimental neoplasia. Materials and methods. The experiments were made on 50 female
mice of the line C57Bl/6 and mass of 20–22 grams. Lewis lung carcinoma cells
(106 cells in the Henks solution) were intramuscularly introduced in the rip, the animals being divided into 3 groups. Mexidol and melatonin as antioxidants were in-
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
troduced intramuscularly by 50 and 45 mg/kg respectively. Upon the experiment, on
the 22 day, the animals were subject to euthanasia. The tissue of a primary tumor
lupm was used as the material of investigations, the hystological structure being
studied by the light-optical method in the microscope “Micmed II” having the magnification of 100–400 times. Results. The tissue of the primary tumor lump showed
the formation of massive spots of necrosis together with atypism and polymorphism
of the tumor tissue. At treatment antioxidant therapy, the tumor cells showed lesser
polymorphism, lesser number of gigantic cells and mitoses figures. A loose location
of carcinoma cells in the primary tumor lump and the presence of small necrosis
spots were observed. Conclusions. The experimental data obtained proved the oncostatic effect of the antioxidants (mexidol) and preparations having the of the antioxidants effect (melatonin).
Key words: Lewis Lung Carcinoma, primary tumor lump, melatonin, mexidol.
Введение
На сегодняшний день достаточно интенсивно развиваются экспериментальные исследования в области изучения возможной коррекции неоплазий
антиоксидантами и препаратами антиоксидантного типа действия.
Развитие злокачественных новообразований, как правило, сопровождается оксидативным стрессом, активным разрушеним опухолевых клеток, эндотоксикозом.
Препаратами выбора для коррекции последствий оксидативного стресса являются антиоксиданты и препараты антиоксидантного типа действия,
которые, кроме того, обладают онкостатическим действием.
Наиболее изученными в этой группе являются собственно антиоксидант – месидол и гормон гипофиза – мелатонин, обладающий биоритмологическим, иммуномодулирующим и антиоксидантным эффектами (Анисимов
В.Н., 2004).
Особый интерес представляет динамика патоморфологических изменений в ткани экспериментальных новообразований при использовании данных
препаратов.
Цель исследования – изучить динамику патоморфологических изменений в ткани первичного опухолевого узла перевиваемой карциномы легкого
Льюиса (LLC) при коррекции антиоксидантами.
Материалы и методы
Эксперименты выполнены на 50 мышах-самках линии C57Bl/6 массой
20–22 г. питомника Научного центра биомедицинских технологий Российской академии медицинских наук «Столбовая». Суспензию клеток карциномы легкого Льюиса (106 клеток в растворе Хенкса) перевивали внутримышечно в область бедра. Животные были распределены на три группы. Дизайн
исследований представлен в табл. 1.
Мексидол и мелатонин, как средства с антиоксидантным действием,
вводились начиная с седьмых суток после имплантации опухолевых клеток
в течение 14 дней внутримышечно в дозах 50 и 45 мг/кг соответственно.
По окончании эксперимента, на 22-е сутки, животные подвергались эвтаназии. Материалом изучения явилась ткань первичного опухолевого узла, патогистологическую структуру которой исследовали светооптическим методом
при окраске гематоксилином и эозином.
6
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Таблица 1
Дизайн исследований
Экспериментальные
Условное
Схема введения препаратов
группы
обозначение групп
6
I – опухолевый
1 × 10 опухолевых клеток LLC
LLC
штамм LLC
внутримышечно
Ежедневно внутримышечно в дозе
45 мг/кг, начиная с седьмых суток после
II – LLC, мелатонин
Мелатонин
45 мг/кг
имплантации опухолевых клеток
в течение 14 дней
Ежедневно внутримышечно в дозе
III – LLC, мексидол
50 мг/кг, начиная с седьмых суток
Мексидол
50 мг/кг
в течение 14 дней
Результаты и обсуждение
У животных всех экспериментальных групп в месте имплантации суспензии клеток развивались опухолевые узлы карциномы Льюиса.
При микроскопическом исследовании первичных опухолевых узлов у
мышей I экспериментальной группы (LLC) ткань узла была представлена
скоплением крайне полиморфных, атипичных опухолевых клеток. Встречалось большое количество клеток с крупными ядром и ядрышками. В связи с
выраженной конденсацией зерен хроматина в крупные глыбки встречались
светлоокрашенные участки кариоплазмы. Среди клеток карциномы обнаруживались также гигантские полиморфные клетки (рис. 1).
Рис. 1. Гистологическая картина ткани первичного
опухолевого узла (гематоксилин и эозин; об. 40, ок. 10)
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
В отдельных опухолевых клетках наблюдались фигуры митоза (анафаза), что отражает их высокую пролиферативную активность (рис. 2).
Рис. 2. Фигуры митоза (гематоксилин и эозин; об. 40, ок. 10)
В строме опухолевой ткани выявлялись множественные массивные
очаги некроза с перифокальными воспалительными инфильтратами.
В ткани перевиваемых неоплазий у мышей II экспериментальной группы (мелатонин) при микроскопическом исследовании узлов отмечалось
уменьшение признаков полиморфизма клеток карциномы. Опухолевые клетки имели преимущественно округло-овальную форму, небольшие размеры,
встречались клетки с сегментированными ядрами, состоящими из трехчетырех фрагментов.
В отдельных участках опухолевых узлов выявлялись единичные гигантские клетки с округлыми и бобовидными ядрами. При этом отмечалось
рыхлое расположение клеток, в отдельных участках опухолевая ткань имела
ячеистое строение (рис. 3). Фигуры митоза выявлялись редко.
Строма опухоли представлена тонкопетлистой соединительнотканной
сетью, с небольшими участками склероза. В ткани карциномы обнаруживались обширные очаги некроза с наличием умеренно выраженной перифокальной воспалительно-клеточной реакцией.
Патогистологическая картина ткани новообразований экспериментальных
животных III группы (мексидол) была представлена рыхло расположенными,
округлыми опухолевыми клетками. При этом заметно снижался полиморфизм
клеток карциномы (рис. 4). Встречались единичные гигантские клетки.
Стромальный компонент опухолевой ткани был представлен тонкими
прослойками соединительной ткани с небольшим количеством сосудов микроциркуляторного русла. В ткани неоплазий выявлялись отдельные небольшие очаги некроза.
8
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Рис. 3. Гистологическая картина ткани первичного опухолевого узла мышей
II экспериментальной группы. Рыхлое расположение клеток, опухолевая ткань
имеет ячеистое строение (гематоксилин и эозин; об. 40, ок. 10)
Рис. 4. Гистологическая картина ткани первичного опухолевого узла мышей
III экспериментальной группы. Рыхло расположенные, округлые опухолевые
клетки (гематоксилин и эозин; об. 40, ок. 10)
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Заключение
У животных всех экспериментальных групп в месте имплантации суспензии клеток развивались опухолевые узлы карциномы Льюиса.
При использовании антиоксидантной терапии отмечался менее выраженный полиморфизм опухолевых клеток, уменьшалось количество гигантских клеток и фигур митоза. Обращало на себя внимание рыхлое расположение клеток карциномы в первичном опухолевом узле, а также наличие мелкоочаговых некрозов.
Полученные экспериментальные данные подтверждают онкостатический эффект антиоксидантов (мексидол) и препаратов с антиоксидантным
эффектом (мелатонин).
Канаев Павел Михайлович
аспирант, Мордовский государственный
университет им. Н. П. Огарева
(Россия, г. Саранск,
ул. Большевистская, д. 68)
Kanaev Pavel Mikhaylovich
Postgraduate student, Mordovia State
University named after N. P. Ogaryov
(68 Bol'shevistskaya street, Saransk, Russia)
E-mail: kpm1983@bk.ru
Плотникова Надежда Алексеевна
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой патологии,
Мордовский государственный
университет им. Н. П. Огарева
(Россия, г. Саранск,
ул. Большевистская, д. 68)
Plotnikova Nadezhda Alekseevna
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of Pathology,
Mordovia State University named
after N. P. Ogaryov (68 Bol'shevistskaya
street, Saransk, Russia)
E-mail: plona@mail.ru
УДК 616.24:616-006:615.27
Канаев, П. М.
Патоморфологическая характеристика экспериментальной карциномы легкого Льюиса при коррекции антиоксидантами / П. М. Канаев,
Н. А. Плотникова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 5–10.
10
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
УДК 577.112.6
И. В. Латынова, М. Т. Генгин, Т. Н. Соллертинская, Л. В. Живаева
ВЛИЯНИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ ПЕПТИДОВ
НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ МЕЖПОЛУШАРНУЮ
АСИММЕТРИЮ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ
Аннотация. Актуальность и цели: изучение роли семакса и селанка в регуляции функциональной межполушарной асимметрии при выработке условного
пищедобывательного рефлекса у крыс в норме и при органической патологии.
Материалы и методы. Для исследования межполушарной асимметрии у животных использовали модель выработки условного рефлекса с положительным
подкреплением. Разрушение полей гиппокампа и базолатерального ядра амигдалы осуществляли электролитически путем пропускания постоянного тока.
Пептиды вводили интраназально в дозе 250 мкг/кг за 10 мин до предъявления
условного (звукового) раздражителя. Результаты. Показано, что роль двух
исследуемых пептидов в изменении межполушарных отношений носит дифференцированный характер. Эффект селанка более выражен у крыс амбидекстров, а введение семакса четко меняет профиль поведения у крыс с правосторонней моторной латерализацией. Церебропротективная роль селанка в восстановлении нарушенных функций мозга более значительна при разрушении
поля СА1 гиппокампа. Семакс оказывает компенсаторное влияние на высшую
нервную деятельность при разрушении как поля СА1 гиппокампа, так и базолатерального ядра амигдалы. Предполагается, что изменение межполушарных отношений является одним из механизмов действия семакса и селанка в повышении устойчивости организма к стрессорным повреждениям. Выводы. Введение
семакса и селанка вызывает изменение межполушарных отношений у крыс с
разным профилем моторной латерализации на фоне дифференциации эффектов. Селанк и семакс опосредуют свои влияния на деятельность новой коры
через гиппокамп и амигдалу, выступая в роли компенсаторных факторов деятельности мозга через регуляцию межполушарных отношений.
Ключевые слова: семакс, селанк, поле CA1 гиппокампа, базолатеральное
ядро амигдалы, функциональная межполушарная асимметрия.
I. V. Latynova, M. T. Gengin, T. N. Sollertinskaya, L. V. Zhivaeva
INFLUENCE OF SYNTHETIC PEPTIDES ON FUNCTIONAL
HEMISPHERIC ASYMMETRY IN NORM AND PATHOLOGY
Abstract. Background: studying the role of semax and selank in regulation of functional hemispheric asymmetry at the development of a conditioned alimentary reflex
in rats in norm and organic pathology. Materials and methods. For research of hemispheric asymmetry in animals was used the model of the development of a conditioned reflex with a positive reinforcement. The destruction of hippocampus fields
and the basolateral nucleus of amygdala was carried out by transmission of a direct
electric current. Peptides were entered intranasal in a dose of 250 mkg/kg
10 minutes prior to the presentation of a conditional (sound) irritant. Results. It is
shown that the role of two studied peptides in the change the hemispheric relations
is differentiated. The effect of selanc is more expressed in rats of ambidexters, and
the injection of semax changes clearly the profile of the behavior of rats with rightsided motor lateralization. The cerebroprotective role of selanc in the recovery of
disturbed brain function is more significant in the destruction of a field CA1 of the
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
hippocampus. Semax has a compensatory effect on higher nervous activity in the
destruction of the field CA1 of the hippocampus and the basolateral nucleus of the
amygdala. It is assumed that the change in hemispheric relations is one of the mechanisms of action of semax and selanc to increase the body's resistance to the stress
injury. Conclusions. The injection of semax and selank changes the hemispheric relations in rats with a different profile of motor lateralization. Its effects are differentiated. Selank and semax mediate their influences on the activity of neocortex
through hippocampus and amygdala, acting as compensatory factors of a brain activity through regulation of the hemispheric relations.
Key words: semax, selanc, field CA1 of the hippocampus, the basolateral nucleus of
the amygdala, a functional hemispheric asymmetry.
Введение
Изучение фундаментальных основ высшей нервной деятельности необходимо для понимания патогенеза психических заболеваний, механизмов
адаптации и прогнозирования эффектов нейротропных средств. Как известно,
центральная нервная система (ЦНС) играет ведущую роль в восприятии и
формировании системного ответа организма на их действие [1, 2].
Проблема поиска и исследования новых нейротропных средств, способных оказывать нейропротекторное действие в условиях различной патологии центральной нервной системы, определяется увеличением стрессорной
нагрузки, длительным психическим напряжением, сопровождающим многие
сферы деятельности человека, ростом числа различных неврологических заболеваний [3–6].
В последние годы пристальное внимание специалистов привлекают
фармакологические препараты пептидной природы. Число подобных средств,
используемых в медицине, неуклонно растет [7, 8]. Перспективными биорегуляторами последнего поколения, которые применяются при различных
нарушениях процессов памяти, депрессивных состояниях, сердечнососудистой патологии, являются аналоги адренокортикотропного гормона
(АКТГ 4–7) – семакс (Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro) и селанк (Thr-Lys-ProArg-Pro-Gly-Pro), синтезированные в Институте молекулярной генетики РАН
(г. Москва) под руководством академика Н. Ф. Мясоедова.
Оба пептида оказывают положительное влияние на функционирование
ЦНС. При этом семакс обладает ноотропным действием, повышает устойчивость мозга к стрессовым повреждениям, а также улучшает способность к
обучению [7, 9]. Селанк, в свою очередь, оптимизирует процессы памяти,
оказывает анксиолитическое и антистрессорное действие [5, 10–12].
Кроме того, в клинических работах установлена высокая терапевтическая активность данных пептидов при ишемии мозга и в комплексной терапии при черепно-мозговых травмах [13, 14].
Одним из актуальных направлений учения о мозге является решение
проблемы функциональной межполушарной асимметрии. Природа ее формирования принадлежит к числу фундаментальных, но малоизученных в нейрофизиологии. Имеющиеся данные указывают, что межполушарная асимметрия
может претерпевать изменения при различных внешних воздействиях, что играет существенную роль в процессах адаптации [1, 2, 15]. К тому же нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе формирования межполушарной
асимметрии млекопитающих, а следовательно, и роль нейропептидов в регуляции особенностей функциональной асимметрии мозга изучены недостаточно.
12
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Также установлено, что структуры лимбической системы, такие как
гиппокамп и амигдала, наиболее богаты по содержанию различных нейропептидов [16]. Эти отделы мозга связывают с регуляцией процессов памяти и
обучения [16], а также с контролем эмоций, страха и тревоги. Однако роль
лимбических структур в опосредовании влияний селанка и семакса на деятельность новой коры к настоящему времени мало изучена.
С учетом вышеизложенного настоящее исследование посвящено изучению роли семакса и селанка в регуляции функциональной межполушарной
асимметрии при выработке условного пищедобывательного рефлекса (УПР) у
крыс, а также роли исследуемых пептидов в компенсации нарушенных функций мозга при органической патологии (деструкции поля СА1 гиппокампа и
базолатерального ядра амигдалы), а следовательно, и роли лимбических
структур в опосредовании их эффектов.
Материалы и методы
Работа выполнена на самцах белых беспородных крыс массой 200–250 г
в лаборатории сравнительной физиологии мозжечка Института эволюционной физиологии и биохимии им. И. М. Сеченова РАН (г. Санкт-Петербург).
Животные содержались в виварии при свободном доступе к пище и воде и
12-часовом световом режиме. При работе с крысами соблюдались требования, сформулированные в Директивах Совета Европейского сообщества
86/609/ЕСС об использовании животных для экспериментальных исследований.
В первой серии эксперимента исследовали влияние семакса и селанка
на моторную асимметрию у крыс с разной моторной латерализацией. Животные были разделены на следующие группы:
– I экспериментальная группа – интраназальное введение селанка:
а) крысы «правши» (n = 6);
б) крысы «левши» (n = 6);
в) крысы амбидекстры (n = 6);
– II экспериментальная группа – интраназальное введение семакса:
а) крысы «правши» (n = 6);
б) крысы «левши» (n = 6);
в) крысы амбидекстры (n = 6).
Во второй серии эксперимента исследовали влияние семакса и селанка
на моторную асимметрию в условиях органической патологии. Животных
разделили на следующие группы:
– I экспериментальня группа – интраназальное введение селанка:
а) животные на начальных этапах обучения (n = 6);
б) животные с упроченными УПР (n = 6);
– II экспериментальная группа – интраназальное введение семакса:
а) животные на начальных этапах обучения (n = 6);
б) животные с упроченными УПР (n = 6).
Для исследования межполушарной асимметрии у животных использовали модель выработки условного рефлекса с положительным подкреплением. УПР вырабатывался у животных в условиях экспериментальной камеры,
состоящей из двух отсеков: стартового и рабочего, в котором располагались
кормушки с пищей с правой и левой стороны. В первый день эксперимента
крыс помещали в экспериментальную камеру на 30 мин с целью адаптации и
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
угашения ориентировачно-исследовательской активности. В последующие
дни эксперимента крыс с пищевой депривацией в течение 24 ч помещали в
стартовый отсек. Через 30–60 с после посадки открывали дверцу стартового
отсека. Звуковой сигнал служил условным раздражителем и подавался в течение 10 с с интервалом 0,5–1 мин. У каждой особи регистрировалось число
побежек в правую и левую сторону. По результатам тестирования все животные были разделены на три группы: правши, левши и амбидекстры. Пептиды
вводили интраназально в дозе 250 мкг/кг за 10 мин до предъявления условного (звукового) раздражителя.
Разрушение полей гиппокампа и базолатерального ядра амигдалы осуществляли электролитически путем пропускания постоянного тока в течение
30–40 с. С этой целью крысу помещали в стереотаксический станок и вводили биполярный электрод в поле СА1 гиппокампа и базолатеральное ядро амигдалы по координатам атласа Гоушера.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием
программы Microsoft Excel 2003 и программного пакета STATISTICA – 6.0.
Сравнение средних значений показателей определяли с использованием
U-критерия Уилкоксона (Манна – Уитни) и дисперсионного анализа [17].
Результаты и обсуждение
Результаты исследования роли селанка и семакса в раскрытии функциональной межполушарной асимметрии мозга у крыс представлены на рис. 1.
СЕМАКС (амбидекстры)
120
СЕМАКС (правши)
Семакс
*
100
*
80
*
*
60
*
40
*
*
*
*
критерий, %
критерий, %
Семакс
120
100
20
*
80
60
**
40
*
20
*
0
0
1
2
3
4
5
6
7
1
8
2
*
*
*
*
*
80
60
40
*
*
6
7
*
*
*
*
80
8
*
*
60
40
*
20
20
0
5
Селанк
100
критерий, %
100
4
120
Селанк
120
3
СЕЛАНК (правши)
СЕЛАНК (амбидекстры)
критерий, %
*
*
*
* *
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Рис. 1. Изменение межполушарных отношений у крыс до и после
введения пептида:
– правая сторона;
– левая сторона; ось абсцисс –
дни опыта; ось ординат – критерий выполнения правильных реакций;
* – p < 0,05 относительно исходного значения
14
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Введение семакса четко меняло профиль поведения у крыс «правшей».
Реакции выбора стороны подкрепления осуществлялись на левую сторону. Эти
эффекты четко проявлялись на четвертый день и регистрировались в течение
пяти-семи дней после введения препарата. Введение селанка приводило к более
выраженному и длительному изменению профиля поведения у крыс амбидекстров с преобладанием побежек на левую сторону. После инъекции препарата реакции выбора стороны подкрепления осуществлялись преимущественно
на правую сторону, эффекты регистрировались в течение пяти дней.
Полученные данные свидетельствуют о том, что семакс и селанк оказывают выраженное влияние на динамические свойства функциональной
межполушарной асимметрии мозга, т.е. изменение межполушарных отношений. Такие свойства тесно связаны с процессами адаптации организма к изменениям окружающей среды [16]. Вероятно, такое переключение является
своеобразным отдыхом для деятельности доминантного полушария. Однако
при некоторых видах патологии, а возможно, и при нормальном старении подобное переключение затруднено, что, по-видимому, является одним из факторов снижения качества адаптационных процессов [5, 16].
Изучение межполушарных отношений у гиппокампэктамированных
животных после введения селанка показало, что на фоне препарата особенно
выражена тенденция к изменению межполушарных отношений у крыс амбидекстров, у которых моторная реакция осуществлялась преимущественно на
левую сторону (рис. 2).
СЕЛАНК (на начальных этапах обучения)
СЕЛАНК (с упроченными УПР)
Селанк
100
*
*
*
60
*
40
*
*
20
*
100
критерий, %
критерий, %
80
Селанк
120
*
*
*
*
80
60
40
*
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
1
8
СЕМАКС (с упроченными УПР)
120
*
2
3
4
5
6
7
8
СЕМАКС (на начальных этапах обучения)
Семакс
100
Семакс
100
*
80
80
*
*
60
40
*
*
20
0
критерий, %
критерий, %
*
*
*
*
60
*
40
*
*
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
Рис. 2. Изменение межполушарных отношений у крыс после деструкции поля
СА1 гиппокампа:
– правая сторона;
– левая сторона; ось абсцисс –
дни опыта; ось ординат – это критерий выполнения правильных реакций;
* – p < 0,05 относительно исходного значения
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Моторные реакции имели место и на противоположную сторону, хотя
их критерий был низок. В случае же семакса установлено, что его введение
крысам «правшам» с упроченными УПР меняло межполушарные отношения
на левую сторону на 30 %. У крыс на начальных этапах обучения введение
семакса способствовало отчетливому изменению профиля поведения на
левую сторону.
Изучение роли амигдалы при деструкции ее базолатерального ядра в
опосредовании восходящих путей влияния селанка и семакса на деятельность
новой коры установило, что у крыс с упроченными УПР на фоне деструкции
амигдалы после введения селанка наблюдается изменение межполушарных отношений, которое заключается в снижении критерия осуществления правильных реакций на ранее предпочитаемую сторону (правую) и в появлении реакций на противоположную сторону (рис. 3). Его эффекты проявляются на второй-третий день после введения и заключаются в появлении выраженных реакций на ранее недоминирующую сторону (левую). Введение семакса крысам с
упроченными УПР не меняло межполушарные отношения, т.е. реакции выбора
стороны подкрепления так и осуществлялись на ранее доминирующую
(правую) сторону. Однако у крыс на начальных этапах обучения введение
семакса способствовало изменению профиля поведения на левую сторону.
СЕЛАНК (с упроченными УПР)
СЕЛАНК (на начальных этапах обучения)
Селанк
120
Селанк
120
*
*
80
*
*
60
*
*
40
*
*
80
*
60
**
*
40
20
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
1
8
СЕМАКС (с упроченными УПР)
*
100
2
3
5
6
7
8
Семакс
120
*
4
СЕМАКС (на начальных этапах обучения)
Семакс
120
*
100
*
критерий, %
критерий, %
*
100
критерий, %
критерий, %
100
80
60
40
20
*
0
*
*
7
8
*
80
*
60
*
40
20
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
Рис. 3. Изменение межполушарных отношений у крыс после деструкции
базолатерального ядра амигдалы:
– правая сторона;
– левая сторона;
ось абсцисс – дни опыта; ось ординат – критерий выполнения
правильных реакций; * – p < 0,05 относительно исходного значения
Влияние семакса и селанка на моторную асимметрию у невротизированных крыс носит дифференцированный характер. Эффекты семакса в изме-
16
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
нении межполушарных отношений более выражены на ранних этапах обучения как при деструкции гиппокампа, так и амигдалы. Селанк оказывает более
выраженное влияние на межполушарные отношения у невротизированных
животных с упроченными условными реакциями, эффект преимущественно
выявляется при разрушении гиппокампа. Можно предположить, что селанк
осуществляет свои влияния на деятельность новой коры в большей степени
через гиппокамп. Действие же семакса опосредуется и через амигдалу.
Таким образом, можно предположить, что изменение межполушарных
отношений является одним из механизмов действия семакса и селанка в повышении устойчивости организма к стрессорным повреждениям. К тому же
на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что нейрохимические механизмы действия пептидов при осуществлении их эффектов на
деятельность новой коры различны.
Выводы
1. Одним из механизмов положительного действия пептидов на интегративную деятельность мозга является их влияние на динамические свойства
ЦНС (межполушарные отношения).
2. Селанк опосредует свои фармакологические эффекты преимущественно через гиппокамп.
3. Семакс оказывает свое влияние на деятельность ЦНС в равной степени через гиппокамп и амигдалу.
Список литературы
1. Ч у я н , Е. Н . Изменение коэффициента моторной асимметрии у крыс при адаптации к гипогенетическому стрессу / Е. Н. Чуян, О. И. Горная // Физика живого. –
2009. – Т. 17, № 1. – С. 165–168.
2. Ч у я н , Е. Н . Особенности поведения у крыс с разным профилем моторной
асимметрии в условиях комбинированного действия хронического гипокинетического и болевого стрессов / Е. Н. Чуян, О. И. Горная // Биология, химия. – 2010. –
Т. 23, № 1. – С. 128–141.
3. Эффективность семакса в остром периоде полушарного ишемического инсульта /
Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Н. Ф. Мясоедов, В. Н. Незавибатько, Е. Ю. Журавлева, А. В. Ваничкин // Журнал неврологии и психиатрии. – 1997. – Т. 97, № 6. –
С. 26–34.
4. Л е в и ц к а я , Н . Г. Меланокортиновая система / Н. Г. Левицкая, А. А. Каменский // Успехи физиологических наук. – 2009. – Т. 40, № 1. – С. 44–65.
5. С а р к и с о в а , К . Ю . Эффекты гептапептида селанка на генетически обусловленные и ситуационно вызванные симптомы депрессии в поведении у крыс линии
Wag/Rij и Wistar и у мышей линии Balb/с / К. Ю. Саркисова, И. И. Козловский,
М. М. Козловская // Журнал высшей нервной деятельности. – 2008. – Т. 58,
№ 2. – С. 226–237.
6. С о л л е р т и н с к а я , Т. Н . Церебропротективная роль нейропептидов при нарушении и деструкции гиппокампа у млекопитающих (коррекция нарушенных интегративных функций мозга) / Т. Н. Соллертинская, М. В. Шорохов // Журнал
эволюционной биохимии и физиологии. – 2007. – Т. 9, № 3. – С. 117–141.
7. Ноотропный аналог адренокортикотропина 4–10 – Семакс / И. П. Ашмарин,
В. Н. Незавибатько, Н. Ф. Мясоедов и др. // Журнал высшей нервной деятельности. – 1997. – Т. 47, № 3. – С. 420–430.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
8. Психофармакологический профиль ноотропоподобных пептидов / П. Д. Шабанов,
А. А. Лебедев, В. А. Корнилов, Н. В. Лавров, А. В. Любимов, А. В. Яклашин //
Психофармакология и биологическая наркология – 2009. – Т. 9, № 1–2. – С. 2517–
2523.
9. Семакс – аналог АКТГ (4–10), когнитивные эффекты / О. В. Долотов, Е. А. Карпенко, Л. С. Иноземцева, Т. С. Середенина, Н. Г. Левицкая, Е. В. Дубинина //
Биоорганическая химия. – 2006. – Т. 1117, № 1. – С. 54–60.
10. Влияние нейропептида селанка на выработку адаптивного навыка пространственной зрительной ориентировки у крыс с нарушением мнестических функций /
Ф. Ю. Белозерцев, И. И. Козловский, Т. П. Семенова, М. М. Козловская // Психофармакология и биологическая наркология. – 2009. – Т. 9, № 3–4. – С. 2591–2596.
11. Сравнительное изучение фрагментов тафтсина на показатели условной реакции
пассивного избегания / М. М. Козловская и др. // Химико-фармакологический
журнал. – 2001. – Т. 35, № 6. – С. 3–6.
12. К о з л о в с к и й , И . И . Оптимизирующее действие синтетического пептида селанка на условный рефлекс активного избегания у крыс / И. И. Козловский,
Н. Д. Данчев // Журнал высшей нервной деятельности. – 2002. – Т. 57, № 5. –
С. 579–584.
13. С е р е д е н и н С . Б. Роль серотонинергического компонента в формировании
противотревожного действия синтетического аналога тафтсина / С. Б. Середенин,
М. М. Козловская, Т. П. Семенова // Клиническая фармакология и токсикология. –
1995. – Т. 58, № 6. – С. 2–6.
14. Формирование пространственной памяти у крыс с ишемическим повреждением
префронтальной коры мозга; эффекты синтетического аналога АКТГ (4-7) /
Д. Н. Силачев, С. И. Шрам, Ф. М. Шакова, Г. А. Романова, Н. Ф. Мясоедов //
Журнал высшей нервной деятельности. – 2008. – Т. 58, № 4. – С. 458–466.
15. С о л л е р т и н с к а я , Т. Н . Эволюционные особенности нейрохимической компенсации нарушенных функций мозга / Т. Н. Соллертинская // Нейроиммунология. – 2009. – Т. 7, № 2. – С. 4–17.
16. Функциональная межполушарная асимметрия и асимметрия межполушарных отношений / В. Ф. Фокин, Н. В. Пономарева, Н. Г. Городенский, Е. И. Иващенко,
И. И. Разыграев // Системный подход в физиологии. – 2004. – № 12. – С. 111–127.
17. А ш м а р и н , И . П . Биохимия мозга / И. П. Ашмарин, П. В. Стукалова, Н. Д. Ещенко. – СПб. : Изд-во Санкт-Петерб. ун-та, 1999. – 328 с.
References
1. Chuyan E. N., Gornaya O. I. Fizika zhivogo [Physics of the living]. 2009, vol. 17, no. 1,
pp. 165–168.
2. Chuyan E. N., Gornaya O. I. Biologiya, khimiya [Biology, chemistry]. 2010, vol. 23,
no. 1, pp. 128–141.
3. Gusev E. I., Skvortsova V. I., Myasoedov N. F., Nezavibat'ko V. N., Zhuravleva E. Yu.,
Vanichkin A. V. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii [Journal of neurology and psychiatry].
1997, vol. 97, no. 6, pp. 26–34.
4. Levitskaya N. G., Kamenskiy A. A. Uspekhi fiziologicheskikh nauk [Progress in physiological sciences]. 2009, vol. 40, no. 1, pp. 44–65.
5. Sarkisova K. Yu., Kozlovskiy I. I., Kozlovskaya M. M. Zhurnal vysshey nervnoy
deyatel'nosti [Journal of higher nervous activity]. 2008, vol. 58, no 2, pp. 226–237.
6. Sollertinskaya T. N., Shorokhov M. V. Zhurnal evolyutsionnoy biokhimii i fiziologii
[Journal of evolutionary biochemistry and physiology]. 2007, vol. 9, no. 3, pp. 117–
141.
7. Ashmarin I. P., Nezavibat'ko V. N., Myasoedov N. F. et al. Zhurnal vysshey nervnoy
deyatel'nosti [Journal of higher nervous activity]. 1997, vol. 47, no. 3, pp. 420–430.
18
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
8. Shabanov P. D., Lebedev A. A., Kornilov V. A., Lavrov N. V., Lyubimov A. V., Yaklashin A. V. Psikhofarmakologiya i biologicheskaya narkologiya [Psychopharmacology
and biological narcology]. 2009, vol. 9, no. 1–2, pp. 2517–2523.
9. Dolotov O. V., Karpenko E. A., Inozemtseva L. S., Seredenina T. S., Levitskaya N. G.,
Dubinina E. V. Bioorganicheskaya khimiya [Bioorganic chemistry]. 2006, vol. 1117,
no. 1, pp. 54–60.
10. Belozertsev F. Yu., Kozlovskiy I. I., Semenova T. P., Kozlovskaya M. M. Psikhofarmakologiya i biologicheskaya narkologiya [Psychopharmacology and biological narcology]. 2009, vol. 9, no. 3–4, pp. 2591–2596.
11. Kozlovskaya M. M. et al. Khimiko-farmakologicheskiy zhurnal [Journal of chemistry
and pharmacology]. 2001, vol. 35, no. 6, pp. 3–6.
12. Kozlovskiy I. I., Danchev N. D. Zhurnal vysshey nervnoy deyatel'nosti [Journal of
higher nervous activity]. 2002, vol. 57, no. 5, pp. 579–584.
13. Seredenin S. B., Kozlovskaya M. M., Semenova T. P. Klinicheskaya farmakologiya i
toksikologiya [Clinical pharmacology and toxicology]. 1995, vol. 58, no. 6, pp. 2–6.
14. Silachev D. N., Shram S. I., Shakova F. M., Romanova G. A., Myasoedov N. F. Zhurnal vysshey nervnoy deyatel'nosti [Journal of higher nervous activity]. 2008, vol. 58,
no. 4, pp. 458–466.
15. Sollertinskaya T. N. Neyroimmunologiya [Neuroimmunology]. 2009, vol. 7, no. 2,
pp. 4–17.
16. Fokin V. F., Ponomareva N. V., Gorodenskiy N. G., Ivashchenko E. I., Razygraev I. I.
Sistemnyy podkhod v fiziologii [System approach in physiology]. 2004, no. 12, pp. 111–
127.
17. Ashmarin I. P., Stukalova P. V., Eshchenko N. D. Biokhimiya mozga [Brain biochemistry]. Saint Petersburg: Izd-vo Sankt-Peterburgskogo un-ta, 1999, 328 p.
Латынова Ирина Владимировна
аспирант, Пензенский
государственный университет
(Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Latynova Irina Vladimirovna
Postgraduate student, Penza State
University (40 Krasnaya street,
Penza, Russia)
E-mail: latynovai@mail.ru
Генгин Михаил Трофимович
доктор биологических наук, профессор,
заведующий кафедрой биохимии,
Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Gengin Mikhail Trofimovich
Doctor of biological sciences, professor,
head of sub-department of biochemistry,
Penza State University (40 Krasnaya street,
Penza, Russia)
E-mail: gengin07@yandex.ru
Соллертинская Татьяна Николаевна
доктор медицинских наук, профессор,
ведущий научный сотрудник,
Институт эволюционной физиологии
и биохимии им. И. М. Сеченова
Российской академии наук
(Россия, г. Санкт-Петербург,
пр. Тореза, 44)
Sollertinskaya Tat'yana Nikolaevna
Doctor of medical sciences, professor,
leading researcher, Institute of Evolutional
Physiology and Biochemistry named after
I. M. Sechenova Russian Academy
of Sciences (44 Toreza avenue,
St. Petersburg, Russia)
E-mail: tns-peptidus@mail.ru
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Живаева Любовь Владимировна
аспирант, Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Zhivaeva Lyubov' Vladimirovna
Postgraduate student, Penza State
University (40 Krasnaya street,
Penza, Russia)
E-mail: lyubasha8891@mail.ru
УДК 577.112.6
Латынова, И. В.
Влияние синтетических пептидов на функциональную межполушарную асимметрию в норме и при паталогии / И. В. Латынова,
М. Т. Генгин, Т. Н. Соллертинская, Л. В. Живаева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. –
№ 3 (27). – С. 11–20.
20
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
УДК 615.46:617.5
А. Ю. Муйземнек, С. В. Евдокимов,
А. А. Венедиктов, Л. В. Живаева, Ю. А. Будникова
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ НА МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
КСЕНОПЕРИКАРДИАЛЬНЫХ ПЛАСТИН
Аннотация. Актуальность и цели. Целью работы является исследование влияния технологических параметров на механические свойства ксеноперикардиальных пластин, используемых для изготовления биологических заменителей клапанов сердца. Объектом исследования являются пластины из ксеноперикарда телячьего, прошедшие химико-ферментативную обработку, включающую обработку гипертоническими растворами хлорида натрия, протеолитическим ферментом, раствором глутарового альдегида. Предметом исследования является механическое поведение ксеноперикардиальных пластин, прошедших технологическую обработку с различными параметрами, а также
связь между их механическими свойствами и параметрами технологической
обработки. Материалы и методы. Экспериментальной основой работы являются полученные авторами результаты испытаний ксеноперикардиальных
пластин, прошедших различную технологическую обработку, на растяжение и
изгиб. Они позволили выявить несоответствие между определенными при испытаниях на изгиб консольно-контактным методом длинами свешивания образцов и результатом их расчета по классическим уравнениям теории упругости. Результаты. С целью устранения этого несоответствия в работе предложены зависимости для вычисления эффективных модуля упругости, толщины
и плотности ксеноперикардиальной пластины. Данные зависимости были получены на основе условий сохранения ее массы, нормальной и изгибной жесткости. Расчет напряженно-деформированного состояния элементов биологических заменителей клапанов сердца с учетом действительного сопротивления
деформированию ксеноперикардиальных пластин выполнен методом конечных элементов. В результате проведения испытаний ксеноперикардиальных
пластин, прошедших технологическую обработку с различными параметрами,
на растяжение и изгиб, с использованием предложенных зависимостей для
вычисления эффективных характеристик, получены значения эффективных
модуля упругости, толщины и плотности ксеноперикардиальных пластин,
прошедших технологическую обработку с различными параметрами. Вычисленные значения эффективных характеристик ксеноперикардиальных пластин,
прошедших технологическую обработку с различными параметрами, были использованы в компьютерном моделировании процессов функционирования
биологических протезов клапанов сердца. Использование эффективных характеристик ксеноперикардиальных пластин позволило повысить адекватность
компьютерных моделей биологических заменителей клапанов сердца и выбрать рациональные параметры технологической обработки ксеноперикардиальных пластин, используемых для изготовления трехстворчатых гибких
клапанов сердца на упругом каркасе. Выводы. Предложен подход к повышению адекватности компьютерных моделей биологических заменителей клапанов сердца, позволяющих оценить величины и распределения напряжений и
деформаций в элементах биологических заменителей клапанов сердца с учетом действительного сопротивления деформированию ксеноперикардиальных
пластин. Подход предполагает использование в компьютерных моделях эффективных модуля упругости, толщины и плотности, вычисляемых с учетом
параметров технологической обработки ксеноперикардиальных пластин.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Ключевые слова: биологические заменители клапана сердца, ксеноперикардиальная пластина, технологические параметры, механические свойства, испытания на растяжение и изгиб, модуль упругости, нормальная и изгибная
жесткости, эффективные характеристики.
A. Yu. Muyzemnek, S. V. Evdokimov,
A. A. Venediktov, L. V. Zhivaeva, Yu. A. Budnikova
INVESTIGATION OF THE INFLUENCE
OF TECHNOLOGICAL PARAMETRES ON MECHANIC
PROPERTIES OF XENOPERICARDIAL PLATES
Abstract. Background. The object of investigation are plates of calf xenopericardium after a chemical and enzyme procession, including hupertonic solutions of sodium chloride, protheolitic enzyme, the solution of glutar aldehyde. The object of
study is the mechanic behaviuor of xenopericardial plates after technological procession with defferent parameters as well as the connection between their mechanical properties and the parameters of technological procession. The goal is to investigate the unfluence of technological parameters on the mechanical properties of xenopericardial plates (XP) used for making implanted cardail valves. Material and
methods. The experimental basis of work are the authors’ former results of tests of
XPs after different technological processions, mainly, tension and bending tests.
They made it possible to identify a mismatch between the experimental lengths of
loosely hanging samples, measured in the bending console-contact test, and their
theoretical calculation by classical equations of the theory of elasticity. Results.
With the view of removing of the mismatch, the authors propose correlations for effective modules of elasticity, thickness and tightness of an XP calculation. The figures of the correlation were gained on the basis of retension of its mass, normal and
bending rigidity. The calculation of the tense-deformed condition of elements of biological implanted cardiovalves considering the actual resistance to deformation in
XPs is done by the method of finite elements. The result of bending and tension
tests of XPs after technological procession with different parameters using the suggested correlations for effective characteristics is the values of effective modules of
elasticity, thickness and tightness of XPs. The calculated values of effective XP
characteristics were used in computer modeling of biological prosthetic valves functioning. The usage of effectice XP characteristics allowed to increase the adequacy
of the computer models of prosthetic valves and choose rational parameters of XP
technological processing within the technology of three-cusp flexible valves on a
hard-bending carcass. Conclusions. An approach to the increase in adequacy of
computer models of prosthetic valves is suggested wich makes it possible to evaluate the sizes and distributions of tension and deformations in elements of biological
prosthetic valves considering the actual resistance of XPs to deformations. The approach suggests the usage of effective modules of elasticity, thickness and tightness,
calculated on the basis of XP technological procession parameters.
Key words: biological heart valves substitutes, xenopericardial plate, technological
parameters, mechanical properties, tension and bending tests, modulus of elasticity,
regular and flexural rigidity, effective characteristics.
Введение
В мире ежегодно производится около 300 тыс. протезирований клапанов сердца. Половина из них приходится на биологические протезы. Однако
22
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
согласно существующим оценкам к 15 годам после операции до 50 % биологических протезов будут иметь выраженную степень структурной и неструктурной дегенерации, проявляющуюся в виде внутритканевых отложений
кальция, дегенерации коллагена, не связанного с кальцинозом, специфического отложения кальция и разрывов створок в местах концентрации напряжений. Проводимые мероприятия по совершенствованию методов отбора и
обработки биотканей значительно увеличивают время наступления значимых
дегенеративных изменений, но не исключают их полностью. Одним из основных факторов, определяющих интенсивность развития дегенеративных
процессов, является высокий уровень механических напряжений в биологических тканях протеза. Дальнейшее увеличение ресурса биологических протезов возможно путем совершенствования конструкции, одним из направлений которого является снижение уровня нагруженности основных элементов
биологических заменителей клапанов сердца при условии обеспечения требуемых эксплуатационных свойств. Совершенствование конструкции биологических заменителей клапанов сердца может основываться на результатах
компьютерного моделирования процессов их функционирования. При этом
особую актуальность приобретает создание адекватных компьютерных моделей биологических заменителей клапанов сердца, позволяющих оценить величины и распределение напряжений и деформаций в элементах конструкции
с учетом действительного сопротивления деформированию биологических
тканей. Решение данной задачи сдерживается отсутствием математических
моделей, удовлетворительно описывающих сопротивление ксеноперикарда
деформированию, данных о влиянии технологических параметров производства биологических тканей на их механические свойства.
Материалы и методы
Для изготовления биологических заменителей клапанов сердца широкое применение находят биологические ткани ООО «Кардиоплант», в частности ксеноперикард телячий, прошедший химико-ферментативную обработку,
включающую обработку биоматериала гипертоническими растворами хлорида натрия, протеолитическим ферментом, раствором глутарового альдегида.
Данное исследование влияния параметров технологического процесса изготовления ксеноперикардиальных пластин на их механические свойства выполнено на основе результатов систематических испытаний ксеноперикарда,
проводимых в ООО «Кардиоплант».
Испытаниям на растяжение и измерению модуля упругости были подвергнуты прямоугольные образцы, имеющие размер 25×2×0,44 мм, вырезанные из ксеноперикардиальных пластин толщиной 0,44 мм, прошедших три
вида технологической обработки:
– обработку 0,5 % глутаровым альдегидом в течение 30 суток (группа 1);
– обработка 0,25 % глутаровым альдегидом в течение 30 суток (группа 2);
– обработка 0,1 % глутаровым альдегидом в течение 30 суток (группа 3).
Модуль упругости биоматериала, а также деформация при растяжении
измерялись на испытательной установке INSTRON-5944 BIO PULS.
При проведении исследований были использованы:
– результаты испытаний на растяжение образцов, вырезанных из ксеноперикардиальных пластин, прошедших различную технологическую обработку;
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
– обобщенная информация о модулях упругости ксеноперикарда после
обработки с различными технологическими параметрами;
– результаты испытаний на изгиб по ГОСТ 2104.21–91 образцов, вырезанных из ксеноперикардиальных пластин, прошедших различную технологическую обработку.
Результаты и обсуждения
1. Особенности обработки и свойства ксеноперикардиальных пластин
Напряжение, МПа
На рис. 1 представлены диаграммы деформирования образцов каждой
из перечисленных групп. На диаграммах деформирования по оси абсцисс отложена относительная инженерная деформация, а по оси ординат – инженерное напряжение.
Деформация
Рис. 1. Диаграмма деформирования ксеноперикарда:
1 – группа 1; 2 – группа 2; 3 – группа 3
Различие в технологической обработке ксеноперикарда обусловило
формирование различий в его свойствах, в том числе и в модуле упругости.
Средние значения модуля упругости ксеноперикарда представлены в табл. 1.
Таблица 1
Значения средних модулей упругости ксеноперикарда Eср
Наименование
ксеноперикарда
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Диапазон
деформаций
0…0,047
0…0,058
0…0,052
Диапазон
напряжений, МПа
0…0,78
0…0,456
0…0,19
Eср, МПа
16,6
7,87
3,64
Имеющиеся результаты экспериментальных исследований позволили
сделать вывод о том, что ксеноперикард обладает следующими механическими свойствами:
24
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
– при растяжении материал может испытывать большие деформации,
величина которых превышает 10 %;
– зависимости между напряжениями и деформациями при растяжении
материала имеют нелинейный характер;
– в процессе деформирования изменение объема близко к нулю, т.е. материал является несжимаемым или почти несжимаемым;
– испытания на растяжение образцов, вырезанных из ксеноперикардиальных пластин в различных направлениях, не позволяют считать анизотропию упругих свойств материала значимым фактором.
Обобщенная информация о модулях упругости ксеноперикарда после
обработки в более широком диапазоне технологических параметров включала данные о том, что модуль упругости ксеноперикарда лежит в диапазоне
5…40 МПа.
Результаты испытаний на изгиб образцов из ксеноперикарда, прошедшего различную обработку, включали данные о длинах свешивающейся части образцов, определенных по ГОСТ 2104.21–91 [1] консольно-контактным
методом.
2. Математическое описание поведения материалов
Для описания поведения ксеноперикарда может быть использована модель гиперупругого материала [2, 3], в которой для вычисления компонентов
тензора напряжений используется частная производная удельной энергии
упругой деформации по соответствующему компоненту тензора деформации.
Это может быть представлено следующим выражением:
Sij =
∂W
∂W
=2
,
∂ Eij
∂ Cij
(1)
где Sij – компоненты тензора напряжений Пиола – Кирхгоффа второго рода;
W – функция удельной энергии упругой деформации; Eij – компоненты тензора деформаций Лагранжа; Cij – компоненты правого тензора деформаций
Коши – Грина.
Компоненты тензора деформаций Лагранжа вычисляются следующим
образом:
Eij =
1
Cij − δij ,
2
(
)
(2)
где δij – символы Кронекера.
Компоненты правого тензора деформаций Коши – Грина определяются
выражением
Cij = Fki Fkj ,
(3)
где Fki – компоненты градиента деформации.
Компоненты тензора напряжений Кирхгоффа определяются как
τij = Fik Skl F jl .
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
(4)
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Компоненты тензора напряжений Коши имеют следующий вид:
σij =
1
1
τik = Fik S kl F jl ,
J
J
(5)
где J = det  Fij  – относительное изменение объема материальной частицы
при деформации.
Собственные значения правого тензора Коши – Грина определяются в
результате решения характеристического уравнения
det Cij − λ 2p δij  = 0 ,


(6)
которое может быть записано в следующем виде:
λ 6p + I1λ 4p + I 2 λ 2p + I 3 = 0 ,
(7)
где I1 , I 2 I 3 – инварианты правого тензора Коши – Грина, равные
I1 = λ12 + λ 22 + λ32 , I 2 = λ12λ 22 + λ 22 λ32 + λ32 λ12 ,
I 3 = λ12 λ 22 λ32 ,
где λ12 , λ 22 , λ32 – собственные значения правого тензора Коши – Грина.
Удельная энергия упругой деформации является функцией инвариантов
правого тензора Коши – Грина I1 , I 2 , I3 или собственных значений правого
тензора Коши – Грина λ12 , λ 22 , λ32 . Собственно модели гиперупругости отличаются друг от друга видом этой функции. В ряде случаев оправданным
является разделение эффектов в поведении гиперупругих материалов, связанных с изменением объема, и эффектов, связанных с искажением формы.
Для этого используется мультипликативное разделение градиента деформации. Оно заключается в использовании градиента деформации, в котором исключена составляющая, связанная с изменением объема:
Fki = J −1 3 Fki .
(8)
В этом случае J = det  Fij  = 1 .
Главные значения и инварианты правого тензора Коши – Грина, вычисленного на основе градиента деформации (8), связаны с соответствующими
значениями правого тензора Коши – Грина (3) следующими выражениями:
λ p = J −1 3λ p ,
(9)
I p = J −2 p 3 I p .
(10)
С использованием выражений (9) и (10) функция удельной энергии
упругой деформации W может быть представлена в более удобном виде:
W = W ( I1 , I 2 , J ) = W ( λ1 , λ 2 , λ3 , J ) .
26
(11)
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Предварительные исследования, включающие идентификацию параметров реализованных в программе ANSYS моделей гиперупругих материалов, позволили сделать вывод о том, что для описания поведения ксеноперикарда может быть использована модель Йеоха (Yeoh) второго порядка. В модели Йеоха (Yeoh) функция энергии упругой деформации имеет вид [2, 3]
N
W=

i =1
i
ci 0 ( I1 − 3) +
N
1
 dk ( J − 1)2k ,
(12)
k =1
где N, ci 0 d k – параметры материала.
Полученные в результате идентификации параметров модели Йеоха,
вычисленные с учетом несжимаемости для ксеноперикарда различных групп,
представлены в табл. 2.
Таблица 2
Параметры модели ксеноперикарда
Наименование
ксеноперикарда
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Диапазон
деформаций
0…0,047
0…0,058
0…0,052
Диапазон
напряжений, МПа
0…0,78
0…0,456
0…0,19
C10,
МПа
1,32
0,725
4,13
C20,
МПа
196
30,1
8,48
Задача идентификации параметров модели гиперупругого материала
формулировалась как задача минимизации среднеквадратического отклонения расчетной от экспериментальной диаграммы деформирования при растяжении. Экспериментальная диаграмма деформирования задавалась множеством точек, полученных в эксперименте по растяжению прямоугольных образцов. Некоторые результаты сопоставления расчетной диаграммы деформирования с результатами испытаний ксеноперикарда группы 2 представлены на рис. 2, где результаты испытаний прямоугольных образцов на растяжение представлены точками, а расчетная диаграмма деформирования – сплошной линией. Согласованность результатов удовлетворительная.
3. Оценка согласованности результатов испытаний
ксеноперикарда при растяжении и изгибе
Для оценки адекватности модели ксеноперикарда было проведено сопоставление результатов испытаний на жесткость при изгибе консольноконтактным методом согласно ГОСТ 29104.21–91 с результатами моделирования этого процесса. В результате моделирования определялась длина свешивающейся части образца. При моделировании испытаний на жесткость при
изгибе использовались результаты испытания на растяжения, по которым были определены параметры модели ксеноперикарда (см. табл. 2). Результаты
сопоставления представлены в табл. 3. Относительная погрешность вычисления длины свешивающейся части во всех расчетных случаях превышает
46 %, что нельзя считать приемлемым.
С целью поиска способа устранения несоответствия был выполнен расчет длины свешивающейся части, в котором использовалась линейная модель
упругости. В качестве параметра этой модели использовался начальный моMedical sciences. Theoretical and experimental medicine
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
дуль упругости, который определялся по диаграммам деформирования (см.
рис. 1). Результаты расчета представлены в табл. 4. Относительная погрешность вычисления длины свешивающейся части во всех расчетных случаях
превышает 42 %, что также нельзя считать приемлемым.
Рис. 2. Сопоставление расчетной диаграмм деформирования
с результатами испытаний ксеноперикарда группы 2
Таблица 3
Сопоставление результатов эксперимента и расчета
Наименование ксеноперикарда
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Длина свешивающейся части L, мм
Эксперимент
Расчет
20
39,4
15
30,2
13
24,2
Таблица 4
Сопоставление результатов эксперимента и расчета
Наименование
ксеноперикарда
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Начальный модуль
упругости, МПа
4,46
4,56
3,34
Длина свешивающейся части L, мм
Эксперимент
Расчет
20
35
15
34,6
13
32,2
Представляется актуальным поиск способов устранения выявленного
несоответствия.
28
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
4. Вычисление эффективных характеристик
ксеноперикардиальных пластин
Несоответствие между значениями длин свешивающейся части образцов, полученными путем проведения эксперимента и расчета, может быть
устранено путем использования в моделях элементов из ксеноперикарда эффективных характеристик, для получения которых могут быть использованы
условия сохранения:
– нормальной жесткости N * :
N * = E F = E*F * ,
(13)
где E , E* – действительный и эффективный модули упругости; F , F * – действительная и эффективная площади поперечного сечения образца;
– изгибной жесткости B* :
B* =
Eh3
(
12 1 − ν 2
=
)
E *h*3
(
12 1 − ν 2
)
,
(14)
где h, h* – действительная и эффективная толщина образца;
– массы M * :
M * = ρ F h = ρ* F h* ,
(15)
где ρ, ρ* – действительная и эффективная плотности ксеноперикарда.
На основе выражений (13)–(15) были получены зависимости для вычисления эффективных характеристик ксеноперикарда:
– эффективной толщины h* :
h* =
9 B*
,
Eh
(16)
где B* – изгибная жесткость, полученная в результате испытаний на жесткость при изгибе консольно-контактным методом;
– эффективного модуля E * :
E* =
Eh
h*
;
(17)
.
(18)
– эффективной плотности ρ* :
ρ* = ρ
h
h*
Результаты расчета эффективных параметров ксеноперикарда и длин
свешивающейся части представлены в табл. 5. Относительная погрешность
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
вычисления длины свешивающейся части во всех расчетных случаях не превышает 12 %, что можно считать приемлемым.
Таблица 5
Эффективные параметры ксеноперикардовых пластин
и сопоставление результатов эксперимента и расчета
Наименование характеристики
Модуль упругости, МПа:
– реальный
– эффективный
Толщина, мм:
– реальная
– эффективная
Плотность г/см3:
– реальная
– эффективная
Наименование ксеноперикарда
Группа 1
Группа 2
Группа 3
16,6
70,7
7,87
36,1
3,64
12,8
0,4
0,0967
0,4
0,0873
0,4
0,114
1,26
5,21
1,3
5,96
1,35
4,47
Жесткость, мкН·м
6,9
2,67
2,2
Длина свешивающейся части, мм:
– эксперимент
– расчет
20
22,5
15
15,35
13
14,5
5. Использование эффективных характеристик ксеноперикардиальных
пластин в компьютерном моделировании процесса
функционирования биологического протеза клапана сердца
Использование эффективных характеристик ксеноперикардиальных
пластин позволяет повысить адекватность компьютерных моделей биологических заменителей клапанов сердца. В качестве примера приведем результаты компьютерного моделирования процесса функционирования перикардиального трехстворчатого гибкого клапана сердца на упругом каркасе, который состоит из проволочного каркаса в виде трех арок. Внутри каждой арки
натянут тканевый жгут. К жгуту прикреплены края створок. Проволочные
арки обрамляют места крепления створок к жгуту. Створки выполнены из
ксеноперикардиальной пластины и в развернутом виде являются плоскими.
Целью компьютерного моделирования являлась оценка формы створок, величин и распределений напряжений и деформаций в элементах конструкции.
С учетом особенностей процесса функционирования аортального клапана
сердца наибольший интерес представляли форма створок клапана и уровень
напряжений в фазе закрытия. Компьютерное моделирование выполнено в
программе ANSYS. На рис. 3 и 4 показаны формы и распределение перемещений в элементах клапана, створки которого изготовлены из ксеноперикарда группы 1. Решения получены без использования эффективных характеристик ксеноперикардиальных пластин (рис. 3) и с использования эффективных
характеристик (рис. 4).
Представленные на рисунках створки имеют различия формы в местах
их смыкания в центральной части клапана и в местах крепления створок к проволочному каркасу.
30
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Рис. 3. Форма и распределение перемещений в створках клапана (моделирование
без использования эффективных характеристик ксеноперикардиальных пластин)
Рис. 4. Форма и распределение перемещений в створках клапана (моделирование
с использованием эффективных характеристик ксеноперикардиальных пластин)
Различия проявляются в том, что при моделировании процесса без использования эффективных характеристик ксеноперикардиальных пластин зазоры между створками достигают одного миллиметра (см. рис. 3), а с использованием – практически отсутствуют (см. рис. 4). Исследования процесса
функционирования клапана данной конструкции на гидродинамическом
стенде не выявили зазоры между створками в фазе закрытия. Следует заметить, что наличие зазоров между створками в фазе закрытия, получаемое при
моделировании процесса без использования эффективных параметров ксеноперикардиальных пластин, приводит к неправильному вычислению объема
регургитации, что не дает возможность адекватно оценить гидродинамическое совершенство клапана.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Заключение
Основным результатом работы явился предложенный подход к повышению адекватности компьютерных моделей биологических заменителей
клапанов сердца, позволяющих оценить величины и распределения напряжений и деформаций в элементах конструкции с учетом действительного сопротивления деформированию биологических тканей. Подход предполагает
использование в компьютерных моделях эффективных характеристик ксеноперикардиальных пластин, вычисляемых с использованием условий сохранения их массы, нормальной и изгибной жесткости. В работе получены конечные выражения для вычисления эффективной толщины h*, эффективного модуля упругости Е* и эффективной плотности ρ* – выражения (16)–(18). Использование предложенных характеристик позволит добиться адекватности
математических моделей ксеноперикардиального трехстворчатого гибкого
клапана сердца на упругом каркасе новой конструкции, а также оценить его
эксплуатационные характеристики на стадии разработки.
Список литературы
1. ГОСТ 29104.21–91. Ткани технические. Методы определения жесткости при изгибе.
2. Theory Reference for ANSYS and Workbench. – Canonsburg : ANSYS Inc, 2008. –
S. 256.
3. Structural Analysis Guide. – Canonsburg : ANSYS Inc, 2008. – S. 258.
References
1. GOST 29104.21–91. Tkani tekhnicheskie. Metody opredeleniya zhestkosti pri izgibe
[Technical material. Methods of flexural stiffnes determination].
2. Theory Reference for ANSYS and Workbench. Canonsburg: ANSYS Inc, 2008, p. 256.
3. Structural Analysis Guide. Canonsburg: ANSYS Inc, 2008, p. 258.
Муйземнек Александр Юрьевич
доктор технических наук, профессор,
кафедра транспортных машин,
Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Muyzemnek Aleksandr Yur'evich
Doctor of engineering sciences, professor,
sub-department of transport machins
Penza State University (40 Krasnaya street,
Penza, Russia)
E-mail: muyzemnek@yandex.ru
Евдокимов Сергей Васильевич
кандидат технических наук, заслуженный
изобретатель РФ, член-корреспондент
Российской академии медико-технических
наук, управляющий ЗАО «МедИнж»
(Россия, г. Пенза, ул. Центральная, 1)
Evdokimov Sergey Vasil'evich
Candidate of engineering sciences, Honored
Inventor of Russia, Corresponding Member
of the Russian Academy of Medical and
Technical Sciences, CEO JSC “Medeng”
(1 Tsentral'naya street, Penza, Russia)
E-mail: meng@sura.ru
Венедиктов Алексей Александрович
управляющий ООО «Кардиоплант»
(Россия, г. Пенза, ул. Центральная, 1)
Venediktov Aleksey Aleksandrovich
CEO Ltd. "Cardioplant"
(1 Tsentral'naya street, Penza, Russia)
E-mail: venediktovpenza@gmail.com
32
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Живаева Любовь Владимировна
аспирант, Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Zhivaeva Lyubov' Vladimirovna
Postgraduate student, Penza State
University (40 Krasnaya street,
Penza, Russia)
E-mail: zhivayeval@gmail.com
Будникова Юлия Алексеевна
студент, Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Budnikova Yuliya Alekseevna
Student, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: muyzemnek@yandex.ru
УДК 615.46:617.5
Муйземнек, А. Ю.
Исследование влияния технологических параметров на механические свойства ксеноперикардиальных пластин / А. Ю. Муйземнек,
С. В. Евдокимов, А. А. Венедиктов, Л. В. Живаева, Ю. А. Будникова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. –
2013. – № 3 (27). – С. 21–33.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 615.273.3+614.84
С. А. Никишин, И. Я. Моисеева,
Л. В. Ионичева, О. А. Водопьянова, В. Е. Небольсин
ВЛИЯНИЕ ДИКАРБАМИНА НА КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ
КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ КОСТНОГО МОЗГА
ПРИ КУРСОВОМ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ
ВВЕДЕНИИ В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО
РАДИОГЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
Аннотация. Актуальнность и цели: изучение влияния на миелопоэз дикарбамина в лечебно-профилактическом режиме введения в дозе 4 мг/кг в условиях
экспериментального пострадиационного костномозгового синдрома у кроликов. Материалы и методы. Сформировано три группы животных. Группа № 1
(n = 10) являлась интактной. Животные групп 2 (n = 10), 3 (n = 10) подвергались однократному воздействию ионизирующей радиации. Животным группы 3 вводили препарат дикарбамин производства ОАО «ВалентаФарм»
внутрь в дозе 4 мг/кг ежедневно пять раз до облучения и десять раз после
облучения. Забор костного мозга проводили пунктированием подвздошной
кости животных до начала эксперимента, на 3-и, 7-е, 10-е, 14-е, 21-е, 28-е
сутки опыта. Результаты. Дикарбамин в ранние сроки после лучевого повреждения статистически значимо уменьшал глубину пострадиационного
дефицита клеток, составляющих нейтрофильный, лимфоцитарный, моноцитарный, эритрокариоцитарный и мегакариоцитарный ряды, в дальнейшем
сокращал длительность пострадиационного дефицита клеток кроветворной
ткани костного мозга путем нормализации процессов пролиферации и дифференцировки субпопуляций миелокароцитов. Дикарбамин обеспечивал высокий уровень защиты пролиферирующих кроветворных предшественников
в ранние сроки после лучевого воздействия и сокращал период костномозговой постлучевой цитопении; протективное действие препарата охватывало все
ростки кроветворения.
Ключевые слова: дикарбамин, костный мозг, пострадиационная динамика,
кролики.
S. A. Nikishin, I. Ya. Moiseeva,
L. V. Ionicheva, O. A. Vodop'yanova, V. E. Nebol'sin
INFLUENCE OF DICARBAMIN ON CELLULAR COMPOSITION
OF BLOOD-FORMING TISSUES OF BONE MARROW
AT COURSE HEALTH-CARE ADMINISTRATION
IN EXPERIMENTAL RADIOGENIC BLOOD SYSTEM DAMAGE
Abstract. Background: to investigate the influence of Dicarbamin on myelopoiesis
in a health-care dosing regimen in a dose of 4mg per kg in conditions of experimental post-radiation bone marrow syndrome of rabbits. Materials and methods.
3 groups of animals were formed. Group 1 (n = 10) was intact. Animals of groups
2 (n = 10), 3 (n = 10) were exposed a single impact of ionizing radiation. Daily animals from group no.3 were administered orally the drug Dicarbamin of «ValentaPharm» production in a dose of 4 mg per kg 5 times before and 10 times after exposure. The bone marrow puncture of animals ilium was carried out before the exper-
34
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
iment and at 3, 7, 10, 14, 21, 28 experiment day. Results. In the early period after
radiation exposure Dicarbamin reduced statistically the intensity of post-radiation
deficiency of cells forming neutrophil, lymphocyte, monocyte, erythrokaryocyte
and megakaryocyte series, then decreased the duration of post-radiation bloodforming cells deficiency by normalization of proliferation and differentiation processes in myelokaryocytes subpopulations. Dicarbamin provided a high level of protection of proliferating hematopoietic precursors in the early period after radiation
exposure and decreased the period of bone marrow post-radiation cytopenia. The
protective effect of the drug embraced all hematopoietic stem cells.
Key words: dicarbamin, bone-marrow, post-radiation dynamics, rabbits.
Введение
Актуальной задачей фармакологии является разработка новых миелопротекторов, обладающих низкой токсичностью, возможностью длительного
применения, способных уменьшать повреждение клеток крови, стволовых
мультипотентных клеток костного мозга и ускорять восстановление гемопоэза [1–3], что существенным образом расширило бы возможности химио- и
радиотерапии. С этой точки зрения для нас представляет научный интерес
новый отечественный препарат дикарбамин (ОАО «ВалентаФарм, Россия,
МНН – имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты), который ускоряет дифференцировку и функциональное созревание нейтрофилов и применяется в
качестве средства сопровождения химиотерапии для снижения ее миелосупрессивных эффектов [1, 2, 4, 5].
Материалы и методы
Исследование проведено в лаборатории кафедры «Общая и клиническая фармакология» Медицинского института Пензенского государственного
университета. Эксперименты были выполнены на 30 половозрелых кроликахсамцах породы шиншилла массой 2,5–3,0 кг. Животных содержали на стандартном пищевом рационе вивария со свободным доступом к воде. Все манипуляции с животными проводились в соответствии с Правилами Европейской
конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (ETSN 123, Страсбург, 18 марта 1986 г.) и
были одобрены локальным этическим комитетом.
С учетом цели исследования было сформировано три группы животных. Группа 1 (n = 10) являлась интактной. Животные групп 2 (n = 10),
3 (n = 10) подвергались однократному воздействию ионизирующей радиации.
Для моделирования лучевого повреждения проводилось облучение с помощью аппарата АГАТ-«С» разовой очаговой дозой 5 Гр, расстояние от источника ионизации до ионизируемой поверхности составляло 90 см, процентная доза
равнялась 94 %, а максимальная доза облучения составила 5,31 Гр. Животным
группы 3 вводили препарат дикарбамин производства ОАО «ВалентаФарм»
внутрь в дозе 4 мг/кг ежедневно пять раз до облучения и десять раз после облучения. Для исследования костного мозга проводили пункцию подвздошной
кости под местным обезболиванием 2,0 мл 2 % раствора новокаина при помощи асептической аспирации иглой Кассирского и шприцем (обезвоженными) до начала эксперимента, на 3-и, 7-е, 10-е, 14-е, 21-е, 28-е сутки. Из части
полученного пунктата готовили мазки, другую – разводили для подсчета миMedical sciences. Theoretical and experimental medicine
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
елокариоцитов и мегакариоцитов. Производили цитологический анализ мазков пунктата. Статистическую обработку результатов экспериментального
исследования проводили с помощью пакета статистических программ: русифицированной версии программы STATISTICA 6.0 (StatSoft – Russia, 1999),
BIOSTAT (S. A. Glantz, McGrawHill, перевод на русский язык – «Практика»,
1998). Определялись основные статистические характеристики: среднее,
стандартное квадратическое отклонение. Достоверность различий рассчитана
с помощью t-критерия Стьюдента в случае равенства дисперсий, его модификации (t-критерий с раздельными оценками дисперсий) в случае неравенства
дисперсий и с поправкой Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты исследования
В костном мозге на третьи сутки после радиоактивного воздействия на
фоне дикарбамина абсолютное количество миелокариоцитов статистически
значимо сократилось с 16,01 ± 2 ,96×109/л до 10,50 ± 2,25×109/л, однако было
в шесть раз выше такового показателя в группе интактных животных
(табл. 1).
Затем в кроветворной ткани костного мозга началось интенсивное
накопление клеток-предшественниц, с седьмых суток показатель уже не отличался от такового в группе интактных животных, удерживаясь в дальнейшем в пределах 12,50 ± 3,03×109/л – 58,60 ± 4,74×109/л. Классической пострадиационной динамики с опустошением кроветворной ткани после лучевого
повреждения, транзиторным подъемом за счет задействования сохранных
очагов кроветворения, повторным уменьшением общей клеточности отмечено не было. Абсолютное количество клеток-предшественниц в пробах оставалось на достаточно высоком уровне, статистически выше во всех контрольных точках такового в контрольной группе животных.
Численность мегакариоцитов после воздействия ионизирующей радиации на фоне дикарбамина сократилась в среднем вдвое в течение первой недели опыта (р1 < 0,05, р2 < 0,05). Затем наблюдалось восстановление мегакариоцитарного ростка. Так, на седьмые сутки эксперимента абсолютное количество мегакариоцитов уже статистически значимо не отличалось от значения показателя в группе интактных животных и до конца эксперимента
удерживалось на высоком уровне в пределах 111,23 ± 19,70×106/л – 181,25 ±
21,90×106/л. В контрольной группе первоначальный двухнедельный дефицит
мегакариоцитов был значительно более глубоким.
Пострадиационное снижение митотической активности миелокариоцитов на фоне дикарбамина на третьи сутки после облучения уменьшилось в
два раза, но оставалось выше в три раза значения показателя в контрольной
группе, составив 0,06 ± 0,01×109/л (р1 < 0,05, р2 < 0,05) (рис. 1). На седьмой
день опыта пролиферативная активность миелокариоцитов была полностью
восстановлена – 0,09 ± 0,02×109/л (р1 = 0,531, р2 < 0,05). В дальнейшем интенсивность пролиферативных процессов не снижалась, оставалась на весьма
высоком уровне – от 0,12 ± 0,02×109/л до 0,88 ± 0,07×109/л на различных этапах эксперимента. В контрольной группе животных отмечалось более длительное и более глубокое торможение митотической активности миелокариоцитов (рис. 1).
36
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
38
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
40
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
облучение + Д 4 мг × 15-кратно
Рис. 1. Динамика количества митозов в пунктате костного мозга кроликов
при радиационном воздействии и фармакологической коррекции дикарбамином.
Различия статистически значимы относительно: * – р < 0,05 интактной группы;
# – р < 0,05 контрольной группы
В группе с использованием дикарбамина у всех животных через три
дня после лучевого повреждения сократилось абсолютное содержание бластных клеток от 0,59 ± 0,07×109/л до 0,42 ± 0,10×109/л.
На седьмой день опыта этот пострадиационный дефицит был ликвидирован полностью, в пробах определялось 0,58 ± 0,08×109/л бластных клеточных форм (0,43 ± 0,01×109/л у интактных животных; р1 < 0,05, р2 < 0,05).
На 21-е сутки отмечено максимальное значение показателя, который составил
1,84 ± 1,50×109/л; р1 < 0,05, р2 < 0,05), в конце эксперимента – 1,50 ± 0,12×109/л
(0,62 ± 0,08×109/л у интактных животных; р1 < 0,05, р2 = 0,001). В миелограмме существенные изменения имели место только в конце периода наблюдения. В группе контроля отмечался более продолжительный период послелучевого дефицита бластных клеток в сочетании с двукратным повышением их
относительного содержания.
Абсолютное количество костномозговых промиелоцитов на фоне дикарбамина на третьи сутки после лучевого воздействия было меньше первоначального, равняясь 0,38 ± 0,08×109/л (0,99 ± 0,12×109/л у интактных животных, р1 < 0,05, р2 < 0,05), однако уже на пятые сутки статистически значимо
не отличалось от такового в группе интактных животных, сохраняясь на
высоком уровне до конца наблюдения. В миелограмме наблюдалось постепенное медленное уменьшение процентного содержания данных клеток от
6,25 ± 1,12 до 2,85 ± 0,15 %. С аналогичной закономерностью развивались
пострадиационные изменения абсолютного и относительного содержания в
кроветворной ткани костного мозга миелоцитов и метамиелоцитов. При
сравнении полученных данных с результатами группы контроля было отмечено, что на фоне дикарбамина существенно уменьшается глубина и
продолжительность пострадиационной цитопении, устраняется феномен повторного падения абсолютных показателей миелокариоцитов пролиферативного гранулоцитарного пула.
42
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Дикарбамин препятствовал снижению уровня лейкоцитов на третьи
сутки опыта, в дальнейшем способствовал более интенсивному восстановлению показателя (рис. 2).
облучение + Д 4 мг × 15-кратно
Рис. 2. Динамика абсолютного количества лейкоцитов в костном мозге
кроликов при радиационном воздействии и фармакологической коррекции
дикарбамином. Различия статистически значимы относительно:
* – р1 < 0,05 интактной группы; # – р2 < 0,05 контрольной группы
В частности, абсолютное количество костномозговых палочкоядерных
и сегментоядерных нейтрофилов на фоне дикарбамина было меньше значения показателя в группе интактных животных на третьи и пятые сутки опыта
(р1 < 0,05, р2 < 0,05), однако уже на седьмые сутки не отличалось от него статистически значимо, составив соответственно 0,93 ± 0,22×109/л (р1 = 0,899,
р2 < 0,05) и 1,43 ± 0,42×109/л (р1 = 0,743, р2 < 0,05). В дальнейшем до конца
наблюдения у всех кроликов показатели оставались на достаточно высоком
уровне. В миелограмме относительное содержание данных клеток было стабильным на всех этапах эксперимента. В группе контроля отмечался более
глубокий и более продолжительный (до трех недель) период послелучевого
дефицита зрелых гранулоцитов в костном мозге.
ИСН через трое суток после повреждения и использования дикарбамина составил 0,85 ± 0,19 (р1 > 0,05, р2 > 0,05), оставался до конца эксперимента
в пределах 0,67 ± 0,12 – 1,08 ± 0,21. Таким образом, наблюдаемая динамика
ИСН свидетельствовала о нормализации нарушенных вследствие облучения
процессов дифференцировки гранулоцитов на фоне дикарбамина.
Период пострадиационной цитопении для клеток эозинофильного ряда
продолжался в течение двух недель после лучевого повреждения с максимальной глубиной 0,02 ± 0,01×109/л на пятые сутки. В миелограмме существенных сдвигов не отмечалось. В серии без коррекции цитопенический эффект был более выражен и более продолжителен (до трех недель). Динамика
абсолютного количества костномозговых клеток базофильного ряда была
волнообразной с наименьшим значением на десятые сутки наблюдения, составив 0,05 ± 0,01×109/л.
Дикарбамин удерживал количество клеток эритроидного рядя на протяжении всего эксперимента не ниже уровня интактных животных (рис. 3).
В частности, абсолютное число пронормобластов удерживалось в течение всего периода наблюдения на высоком уровне, статистически значимо
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
снизилось относительно значения показателя в группе интактных животных
лишь на пятые сутки наблюдения, составив 0,52 ± 0,12×109/л (0,96 ±
0,11×109/л у интактных животных, р1 < 0,05, р2 < 0,05) (табл. 1). В миелограмме на третий день относительное количество данных клеток было уменьшено в два раза по отношению к исходным данным. В дальнейшем до 14-х суток процентное содержание пронормобластов превышало первоначальное,
во второй половине эксперимента постепенно снизилось практически до
исходного. Аналогичные данные были получены при определении абсолютного и относительного содержания в костном мозге базофильных нормоцитов
(см. табл. 1). Таким образом, дикарбамин заметно снижал степень и тяжесть
пострадиационного абсолютного дефицита пронормобластов и базофильных
нормоцитов кроветворной ткани костного мозга.
облучение + Д 4 мг × 15-кратно
Рис. 3 Динамика абсолютного количества клеток эритроидного ряда в костном
мозге кроликов при радиационном воздействии и фармакологической коррекции
дикарбамином. Различия статистически значимы относительно:
* – р1 < 0,05 интактной группы; # – р2 < 0,05 контрольной группы
Применение дикарбамина позволило полностью устранить абсолютную
и относительную костномозговую цитопению нормоцитов полихроматофильной генерации (см. табл. 1). Показатель удерживался в течение всего периода наблюдения на высоком уровне, статистически значимо снижался относительно значения такового в группе интактных животных лишь на пятые
сутки наблюдения, составив 1,41 ± 0,342 × 109/л (1,76 ± 0,50×109/л у интактных животных, р1 < 0,05, р2 < 0,05), на 21-е и 28-е сутки превышал абсолютное количество нормоцитов полихроматофильной генерации у интактных
животных 3,5 и 2 раза (р1 < 0,05, р2 < 0,05). В миелограмме процентное содержание полихроматофильных нормоцитов также постоянно было выше исходного значения. Цитопенический период в группе контроля продолжался
до конца третьей недели наблюдения с десятикратным дефицитом.
Закономерности пострадиационных изменений абсолютного и относительного количества оксифильных нормоцитов после использования дикарбамина были в целом аналогичны таковым других миелокариоцитов
(см. табл. 1). Показатель удерживался в течение всего периода наблюдения на
высоком уровне, статистически значимо не снижался относительно значения
такового в группе интактных животных. У животных контрольной группы
после радиоактивного воздействия отмечались значительные потери клеток
данной генерации в костном мозге.
44
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
На фоне использования дикарбамина существенных изменений индекса
созревания эритрокариоцитов не отмечалось.
Динамика абсолютного количества костномозговых промоноцитов и
моноцитов в опытной группе после облучения была волнообразной: снижение показателя наблюдалось на 3-и, 5-е, 10-е, 14-е сутки, подъем – на 7-е, 21-е
и 28-е сутки (см. табл. 1). В миелограмме на всех этапах эксперимента относительное содержание клеток моноцитарного ряда было не ниже первоначального или выше в 1,5–2 раза. В контрольной группе без коррекции наблюдалась глубокая двухнедельная костномозговая промоно- и моноцитопения.
В лимфоцитарном ряду на третьи и пятые сутки после облучения абсолютное количество клеток снизилось с 3,75 ± 0,78×109/л до 1,65 ± 0,31×109/л
и 1,93 ± 0,31×109/л соответственно (табл. 1). На седьмой день содержание
в пунктате пролимфоцитов и лимфоцитов составило статистически значимо
не отличалось от такового в группе интактных животных, составив 2,62 ±
± 0,48×109/л (р1 = 0,430, р2 < 0,05). На 21-е сутки численность пролимфоцитов
и лимфоцитов существенно превысила первоначальное значение, равняясь
8,81 ± 2,70×109/л. Относительное количество данных клеток на третьи сутки
от интактных животных достоверно не отличалось, с 7-го по 14-й день
уменьшилось до 11,74 ± 1,76 % (23,77 ± 3,80 % у интактных кроликов).
В конце третьей недели после облучения показатель равнялся 21,47 ± 3,25 %,
в конце наблюдения у 80 % животных вновь понизился до 13,28 ± 2,10 %.
По сравнению с результатами серии без коррекции дикарбамин обеспечивал
достаточную защиту лимфоцитарного ростка костномозговой кроветворной
ткани.
Первоначальная реакция проплазмоцитов и плазмоцитов на лучевое
повреждение в опытной группе выражалась в снижении абсолютного содержания этих клеток в пунктате в течение двух недель наблюдения, показатель
варьировал от 0,05 ± 0,01×109/л до 0,14 ± 0,01×109/л, превышал значение такового в контрольной группе животных (р1 < 0,05, р2 < 0,05) (табл. 1). В дальнейшем абсолютное количество проплазмоцитов и плазмоцитов в пробах
кроветворной ткани костного мозга было достаточно высоким: 0,49 ±
± 0,11×109/л – 0,49 ± 0,10×109/л. Относительное содержание данных клеток в
течение всего периода наблюдения было уменьшено в среднем вдвое по отношению к первоначальному. Сравнительно с результатами контрольной
группы у получавших препарат кроликов абсолютный дефицит плазматических клеток был менее глубоким.
Выводы
1. Дикарбамин обеспечивал высокий уровень защиты пролиферирующих кроветворных предшественников в ранние сроки после лучевого воздействия, что выражалось в статистически значимом уменьшении глубины и
длительности пострадиационного дефицита клеток кроветворной ткани костного мозга.
2. Дикарбамин способствовал нормализации процессов пролиферации и
дифференцировки субпопуляций миелокароцитов; протективное действие
препарата охватывало все ростки кроветворения.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Список литературы
1. Окончательные результаты кооперативных исследований препарата дикарбамин в
качестве гемапротектора при комбинированной химиотерапии у онкологических
больных / М. Б. Бычков, Н. С. Бесова, С. В. Топчиева и др. // Вопросы онкологии. –
2009. – Т. 55, № 5. – С. 627–633.
2. Влияние дикарбамина на костномозговое кроветворение в условиях экспериментального костномозгового синдрома / И. Я. Моисеева, Л. В. Ионичева, С. А. Никишин, А. И. Зиновьев, В. Е. Небольсин // Вопросы онкологии. – 2012. – Т. 58, № 5. –
С. 663–666.
3. Я р м о н е н к о , С . П . Радиобиология – ответы на запросы времени / С. П. Ярмоненко // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2006. – Т. 51,
№ 1. – С. 8–14.
4. Механизмы протективного действия «Дикарбамина» в отношении системы крови
при цитостатическом воздействии / В. Е. Небольсин, В. В. Жданов, Г. Н. Зюзьков и
др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2010. – Т. 150, № 9. –
С. 312–316.
5. Модификация миелосупрессивного действия противоопухолевых цитостатиков с
помощью перорального гематокорректора дикарбамина (экспериментальное исследование) / И. Д. Трещалин, Д. А. Бодягин, Э. Р. Переверзева и др. // Вопросы
онкологии. – 2009. – Т. 5, № 6. – С. 769–744.
References
1. Bychkov M. B., Besova N. S., Topchieva S. V. et al. Voprosy onkologii [Problems of
oncology]. 2009, vol. 55, no. 5, pp. 627–633.
3. Moiseeva I. Ya., Ionicheva L. V., Nikishin S. A., Zinov'ev A. I., Nebol'sin V. E.
Voprosy onkologii [Problems of oncology]. 2012, vol. 58, no. 5, pp. 663–666.
3. Yarmonenko, S. P. Meditsinskaya radiologiya i radiatsionnaya bezopasnost' [Medical
radiology and radiation safety]. 2006, vol. 51, no. 1, pp. 8–14.
4. Nebol'sin V. E., Zhdanov V. V., Zyuz'kov G. N. et al. Byulleten' eksperimental'noy biologii i meditsiny [Bulletin of experimental biology and medicine]. 2010, vol. 150,
no. 9, pp. 312–316.
5. Treshchalin I. D., Bodyagin D. A., Pereverzeva E. R. et al. Voprosy onkologii [Problems of oncology]. 2009, vol. 5, no. 6, pp. 769–744.
Никишин Сергей Александрович
врач, Пензенский областной
онкологический диспансер (Россия,
г. Пенза, пр. Строителей, 37а)
Nikishin Sergey Aleksandrovich
Doctor, Penza Province Oncological
Centre (37a Stroiteley avenue,
Penza, Russia)
E-mail: nikishins@rambler.ru
Моисеева Инесса Яковлевна
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой общей
и клинической фармакологии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет (Россия,
г. Пенза, ул. Красная, 40)
Moiseeva Inessa Yakovlevna
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of general
and clinical pharmacology,
Medical Institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: moiseeva_pharm@ mail.ru
46
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Ионичева Любовь Владимировна
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра физиологии человека,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
(Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Ionicheva Lyubov' Vladimirovna
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of human
physiology, Medical Institute, Penza
State University (40 Krasnaya street,
Penza, Russia)
E-mail: dvilv@mail.ru
Водопьянова Ольга Александровна
старший преподаватель, кафедра общей
и клинической фармакологии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
(Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Vodop'yanova Ol'ga Aleksandrovna
Senior lecturer, sub-department of general
and clinical pharmacology, Medical
Institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: ol.vodopjanova@yandex.ru
Небольсин Владимир Евгеньевич
генеральный директор,
ООО «Фарминтерпрайсез»
(Россия, г. Москва,
пр. Вернадского, 86, стр. 5)
Nebol'sin Vladimir Evgen'evich
CEO, “Farminterprises” Ltd.
(86 bldg 5 Vernadsky avenue,
Moscow, Russia)
E-mail: nve1970@mail.ru
УДК 615.273.3+614.84
Никишин, С. А.
Влияние дикарбамина на клеточный состав кроветворной ткани
костного мозга при курсовом лечебно-профилактическом введении
в условиях экспериментального радиогенного повреждения системы
крови / С. А. Никишин, И. Я. Моисеева, Л. В. Ионичева, О. А. Водопьянова,
В. Е. Небольсин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 34–47.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 617.764.5-089.819.1
С. В. Шкодкин, А. А. Должиков, М. И. Коган,
С. В. Иванов, Ю. Б. Идашкин, Ю. Н. Кобякова, Л. Н. Ничикова
ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ ВНУТРЕННЕМ
ДРЕНИРОВАНИИ И ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ СТЕНТА
Аннотация. Актуальность и цели: изучить морфологические изменения почек и
верхних мочевых путей, характер системной реакции в зависимости от вида используемого стента, длительности дренирования и сроков, прошедших со времени удаления стента. Материалы и методы. Структурные изменения почек и
верхних мочевых путей при имплантации стентов изучены на 15 кроликах-самцах
породы серый великан массой 4350–4580 г. Всем испытуемым животным установлены оба стента. В левый мочеточник выполнена имплантация экспериментального стента, в правый в качестве контроля установлен внутренний полиуретановый мочеточниковый стент аналогичного диаметра. В до- и послеоперационном периоде производили лабораторные исследования крови и мочи. Стенты
удаляли через месяц после имплантации. Лабораторный контроль осуществляли
еще в течение месяца. Через два месяца от начала эксперимента выполняли
морфологическое исследование почек и мочеточников. Результаты. Системный
воспалительный ответ и лейкоцитурия вызваны стентированием почек и коррелируют с морфологическими изменениями в контрольной группе. Таким образом, системная воспалительная реакция связана с обструкцией полиуретанового
стента, ее активность снижается пропорционально срокам, прошедшим после
эксплантации стента. В контрольной группе отмечено частое развитие обструктивной уропатии. Это стало причиной воспалительных и склеротических изменений в почках и верхних мочевых путях. Последние обнаруживаются через месяц после эксплантации полиуретанового стента. В основной группе не отмечено
морфологических признаков обструктивных изменений. Использование экспериментального наноструктурного стента не сопровождалось обструктивной
симптоматикой и соответствующими морфологическими изменениями.
Ключевые слова: мочеточниковый стент, рефлюкс, гидронефроз, пиелонефрит.
S. V. Shkodkin, A. A. Dolzhikov, M. I. Kogan,
S. V. Ivanov, Yu. B. Idashkin, Yu. N. Kobyakova, L. N. Nichikova
STUDY OF THE DYNAMICS OF STRUCTURAL CHANGE
OF KIDNEY AND UPPER URINARY TRACT WITH INTERNAL
DRAINAGE AND AFTER STENT REMOVAL
Abstract. Background: to study morphological changes of kidney and upper urinary
tract, the nature of the inflammatory response conditioned by the kind of stent used,
duration of drainage and time passed since the stent was removed in the experiment.
Materials and methods. Structural changes in kidney and upper urinary tract were
studied in 15 male rabbits of the “Gray giant” breed with the mass of 4350 – 4580
grams. All animals were fitted both stents. In the left ureter the implantation of an
experimental stent was performed, in the right was implanted a polyurethane ureteral stent of similar diameter for the purpose of internal control. Laboratory blood and
urine tests were done in the pre-and postoperative periods. Stents were removed one
month after implantation. Laboratory monitoring was carried out for one more
48
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
month. Two months after the start of the experiment was performed a morphological
study of the kidneys and ureters. Results. Systemic inflammatory response and leukocyturia are caused by the stent kidney and correlates with morphological changes in
control group. Thus systemic inflammatory response is associated with the obstruction
of the polyurethane stent, its activity is reduced in proportion to the terms, which
passed after explantation of the stent. The use of experimental nanostructured stent
was not accompanied by obstructive symptoms and attending morphological changes.
Key words: ureteral stent, reflux, obstruction, pyelonephritis.
Введение
Установка внутреннего стента с целью временного дренирования верхних мочевых путей широко используется при различных урологических вмешательствах [1–5]. Использование подобных систем, обеспечивающих достаточно высокое качество жизни, для перманентного орто- и гетеротопического
дренирования уже вышло за рамки научных исследований [6–11]. Стабильность и долгосрочность работы такого рода дренажей определяется главным
образом биоинертностью используемого материала и его низкой адгезивной
способностью [1, 5, 12–15]. При этом использование внутренних стентов, даже в качестве временных дренажей, негативно влияет на физиологию верхних
мочевых путей [5, 9, 14, 16–18]. Рефлюкс-нефропатия и связанная с ней восходящая инфекция, контаминация внутренних дренажей бактериальными
биопленками, нарушение перистальтики, склеротические изменения в стенке
мочеточника являются стандартными осложнениями при использовании
внутренних стентов [3, 7, 16, 17, 19, 20]. В литературе недостаточно освещены эти слабые стороны внутреннего дренирования [12–14, 16].
Цель исследования – изучить морфологические изменения почек и
верхних мочевых путей, характер системной реакции в зависимости от вида
используемого стента, длительности дренирования и сроков, прошедших со
времени удаления стента.
Материалы и методы исследования
Структурные изменения почек и верхних мочевых путей при имплантации экспериментальных наноструктурных стентов исследованы в сравнении с рыночными полиуретановыми стентами на 15 кроликах-самцах породы
серый великан массой 4130–4550 г с соблюдением правил гуманного обращения с животными соответственно Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей, принятой Советом Европы (Страсбург, Франция, 1986). Всем испытуемым животным установлены оба стента (экспериментальный и контрольный). В левый
мочеточник выполнена имплантация экспериментального стента (патент РФ
№112045 от 04.04.2011) наружным диаметром 3 Ch и длиной 4 см, изготовленного из никелид-титановой проволоки диаметром 100 мкм, защищенного
оригинальным наноразмерным покрытием на основе аморфного углерода и
атомарного серебра. В правый в качестве контроля установлен внутренний
полиуретановый мочеточниковый стент «White-star standart» фирмы Urotech
(ФРГ) аналогичного диаметра длиной 8 см.
Хиругические вмешательства выполнены в экспериментальной операционной центра «Фармация» Белгородского государственного университета
под комбинированным наркозом (золетил 5 мг/кг и ксилазин 3 мг/кг внутриMedical sciences. Theoretical and experimental medicine
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
венно), премедикация – атропин (0,04 мг/кг внутримышечно), интраоперационная антибиотикопрофилактика – цефатоксим (50 мг/кг внутрибрюшинно
однократно). Из нижне-срединного лапаротомного разреза 4–5 см выделяли
мочевой пузырь и оба мочеточника. Мочу аспирировали для микроскопического и бактериологического исследований. Выполняли продольную цистотомию 1 см на 0,5 см выше места впадения мочеточников в мочевой пузырь.
Устья катетеризировали полужесткими проводниками 0,0036, по которым
устанавливали стенты. Цистотомическую рану ушивали наглухо непрерывным однорядным швом моносин 6-0. Визуализацию и стентирование мочеточника проводили при помощи хирургической лупы с четырехкратным увеличением. Лапаратомную рану ушивали без дренажа. Животных выдерживали на голоде в течение 6 ч.
Эксплантацию стентов проводили по прежней схеме через один месяц.
Лабораторный контроль за животными проводили еще на протяжении месяца.
Забор крови на лабораторное исследование проводили после интраназальной анестезии золетилом 5 мг/кг веса животного при имплантации и
эксплантации стента, затем еженедельно в течение месяца. Стандартное гематологическое исследование проводили в автоматическом режиме с последующим ручным контролем лейкоформулы в мазках, окрашенных по Романовскому – Гимзе. Регистрировали плазменные уровни общего белка, глюкозы,
креатинина, мочевины, общего и прямого билирубина, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, холестерина, фибриногена.
Через месяц после эксплантации стентов и, соответственно, два месяца
от начала эксперимента животных выводили из опыта. Для морфологического исследования из лапаратомного доступа в асептических условиях выполняли нефрэктомию, аспирировали пузырную мочу для микроскопического и
бактериологического исследований. Проводили макроскопическую оценку
состояния почки и мочеточника и распространенность спаечного процесса в
брюшной полости:
1) выраженный – поддиафрагмальное пространство запаяно, плотные
спайки между печенью (селезенкой) и петлями кишечника;
2) умеренно выраженный – поддиафрагмальное пространство частично
доступно, спайки в основном между печенью (селезенкой) и париетальной
брюшиной, рыхлые спайки между петлями кишечника;
3) легкий – единичные рыхлые спайки между печенью (селезенкой) и
париетальной брюшиной.
Животных выводили из опыта путем передозировки ксилозина 10 мг/кг.
Материал фиксировали в 10 % растворе забуференного формалина в
течение суток. Материал заливали в стандартном режиме в парафин в автомате карусельного типа «STP-120» (Microm International GMbH, Германия) с
использованием батареи из этилового спирта и ксилола. Заливку блоков со
стандартной ориентацией кусочков осуществляли на станции для заливки
биологического материала в парафин «EC 350» (Microm International GMBH,
Германия). Окраску гематоксилином и эозином осуществляли в автомате для
окраски гистологических срезов и мазков «Autostainer XL» (Leica, Германия).
Для оценки соединительнотканных структур использовали окраску по Маллори в стандартном ручном режиме. Описательное исследование гистологических препаратов выполняли под микроскопом Axio Scope A1 (Carl Zeiss
Microimaging GMbH, Германия).
50
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Исследование выполнено в рамках государственного контракта
№ 14.740.11.0182 по теме «Биомедицинское исследование изменений структур органов и тканей при имплантации стентов нового поколения».
Результаты исследования и их обсуждение
Продолжительность операции составила 25,7 ± 5,1 мин. Отсутствовала
какая-либо значимая кровопотеря, хирургические и анестезиологические
осложнения.
Колебания уровня и морфометрических характеристик эритроцитов и
тромбоцитов на протяжении всего срока наблюдения были статистически не
достоверны по сравнению с исходными значениями (эритроциты – 5,35 ±
± 1,08 × 1012/л, гемоглобин – 176,4 ± 29,2 г/л, гематокрит 39,1 ± 4,12 %, тромбоциты 184,1 ± 35,7 × 109/л) и составили к концу месяца: эритроциты –
6,25 ± 0,53 × 1012/л, гемоглобин – 218,2 ± 19,5 г/л, гематокрит 43,7 ± 3,25 %,
тромбоциты 172 ± 31,6 × 109/л; а в финале этой серии: эритроциты –
6,13 ± 0,75 × 1012/л, гемоглобин – 203,8 ± 32,4 г/л, гематокрит 40,5 ± 4,07 %,
тромбоциты 193,1 ± 33,9 × 109/л (р > 0,05).
Аналогичная тенденция отмечена для большинства биохимических показателей (табл. 1). Так, отсутствовали достоверные различия по уровню общего белка (58,2 ± 13,4 г/л; 61,7 ± 11,1 г/л; 56 ± 9,8 г/л), аланинаминотрансферазы (29,1 ± 8,5 Мед/л; 24,6 ± 7,1 Мед/л; 31,2 ± 6,8 Мед/л), аспартатаминотрансферазы (52,9 ± 15,3 Мед/л; 42,4 ± 13,1 Мед/л; 40,8 ± 9,4 Мед/л),
холестерина (6,25 ± 1,17 ммоль/л; 7,11 ± 2,5 ммоль/л; 5,12 ± 1,09 ммоль/л)
(приведены исходные показатели, данные месячного и двухмесячного мониторинга соответственно (р > 0,05)). Зафиксированы статистически значимая
гипергликемия (13,4 ± 4,8 ммоль/л; 10,3 ± 3,2 ммоль/л) и гиперфибриногенемия (9,2 ± 2,8 ммоль/л; 10,9 ± 2,5 ммоль/л) в плазме, полученной во время
операции (имплантация и удаления стента), которые снижались с седьмых
суток после эксплантации стента (гликемия – 5,2 ± 1,7 ммоль/л и фибриногенемия – 4,2 ± 1,1 ммоль/л; р < 0,05).
Статистически достоверный рост азотемии относительно исходных величин (креатинин – 68,2 ± 13,7 мкмоль/л; мочевина – 3,35 ± 1,23 ммоль/л) отмечен к моменту удаления стентов и составил: креатинин – 142,7 ±
± 21,1 мкмоль/л и мочевина – 7,22 ± 2,71 ммоль/л (р < 0,01). В дальнейшем
отмечена тенденция к снижению уровня азотемии, уровень которой сохранялся повышенным на протяжении двух недель после эксплантации стентов,
что составило для креатинина 114,1 ± 16,8 мкмоль/л и 97 ± 8,5 мкмоль/л; для
мочевины 6,83 ± 1,74 ммоль/л и 6,52 ± 1,37 ммоль/л на 7-е и 14-е сутки после
эксплантации стентов соответственно (p < 0,05).
К моменту удаления стента у животных отмечался статистически значимый лейкоцитоз (12,4 ± 2,14 × 109/л) с абсолютным лимфоцитозом (7,8 ±
± 2,31 × 109 /л) относительно исходных величин (4,8 ± 1,28 × 109 /л и 1,98 ±
± 0,32 × 109 /л соответственно, р < 0,01). Данные показатели постепенно снижались на протяжении месяца после удаления стентов, при этом уровень лейкоцитов статистически не отличался от исходного с 21-х суток (5,8 ± 1,91 ×
× 109/л, р > 0,05), а уровень лимфоцитов достиг аналогичных значений
к 30-м суткам (2,34 ± 0,51 × 109/л, р > 0,05). Похожие изменения отмечены в
содержании эозинофилов. Динамика лейкоформулы по группам приведена в
табл. 2.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
52
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
На секции в контрольной группе у всех животных отмечался спаечный
процесс в правом подпеченочном пространстве различной выраженности: у
девяти (60 %) – выраженный; у четырех (26,7 %) – умеренно выраженный и у
двух (13,3 %) – легкий. У четырех животных (26,7 %) сохранялся выраженный гидронефроз справа, обусловленный образованием рубцовой стриктуры
интрамурального отдела правого мочеточника (рис. 1). В основной группе
подобных осложнений выявлено не было (рис. 2). Легкий спаечный процесс в
левом поддиафрагмальном пространстве обнаружен у пяти (33,3 %) животных основной группы.
Рис. 1. Гидронефротические изменения почек в контрольной группе.
На правой фотографии для сравнения интактная почка
Рис. 2. Минимально выраженные изменения в экспериментальной группе.
Размеры почек в сравнении с контрольной группой в 1,5–2 раза меньше,
мочеточники с относительно равномерным диаметром, дилатации
проксимального лоханочно-мочеточникового сегмента не наблюдается
Правый мочеточник животных (контрольная группа) не перистальтировал, его диаметр (измерен проекционно, до вскрытия париетальной брюшины) составил 3,57 ± 0,31 мм (см. рис. 1) и был достоверно больше контрлатерального мочеточника (основная группа) – 1,35 ± 0,19 мм (рис. 2, р < 0,01).
В основной группе проксимальнее расположения стента была сохранена перистальтика в том же темпе, что и с контрлатеральной стороны (три-четыре
перистальтические волны в минуту). Это указывает на интактность водителя
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ритма и проводящих путей проксимального отрезка мочеточника при сегментарном дренировании.
Во всех пробах моча в мочевом пузыре была стерильной, что исключает наличие инфекционного воспалительного процесса, и все воспалительные
изменения можно соотнести со степенью биосовместимости стента. В данной
серии опытов цитограмма мочи не оценивалась, так как по дизайну исследования были имплантированы оба стента каждому животному.
При микроскопическом исследовании в контрольной группе были выявлены распространенные изменения канальцев коркового и мозгового вещества в виде их дилатации (рис. 3) с уплощением и очаговыми атрофическими
изменениями канальцевого эпителия. Диаметры извитых канальцев варьировали от 29 до 37 мкм, прямых – от 35 до 45 мкм. Структура коркового вещества при наибольшей степени выраженности гидронефротических изменений
была дезорганизована с утратой зональной радиальной структуры, с неразличимыми контурами свернутой и лучистой частей (рис. 4). Почечные тельца
полиморфные за счет неравномерной ширины просветов капсул, деформации
капиллярных петель. Воспалительные изменения были минимальными в виде
мелкоочаговой лимфоцитарной инфильтрации коркового вещества.
Рис. 3. Дилатация полостных структур почки, губчатый вид коркового
вещества за счет распространенной дилатации канальцев. Контрольная группа.
Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото ×10
В экспериментальной группе в корковом веществе также были выявлены дилатационные изменения канальцев (рис. 5). Однако они отличались по
степени выраженности и характеру распространения. Расширение просветов
канальцев выявлено преимущественно в радиальной части, т.е. затрагивало
прямые сегменты канальцев и начальные отделы собирательных трубочек.
Канальцы в свернутой части коркового вещества, т.е. преимущественно
проксимальные сегменты канальцев нефронов, были изменены минимально.
Диаметры извитых канальцев варьировали от 21 до 30 мкм, прямых – от 36 до
45 мкм. В толще коркового вещества, как и в контрольной группе, наблюдались мелкоочаговые лимфоидные инфильтраты.
54
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Рис. 4. Распространенные дилатационные изменения канальцев
коркового (А, Б) и мозгового (В) вещества почек, нарушение архитектоники
кортикальных структур, полиморфизм почечных телец. Контрольная группа.
Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото ×100 (А), ×200 (Б, В)
Рис. 5. Дилатация канальцев коркового вещества ограничена лучистыми частями
с вовлечением прямых канальцев и начальных частей собирательных трубочек,
проксимальные извитые канальцы в свернутых частях изменены минимально,
минимальные изменения клубочков, очаговые лимфоидные инфильтраты
в корковом веществе, равномерное умеренное расширение канальцев
в мозговом веществе. Экспериментальная группа. Окр. гематоксилином
и эозином. Микрофото ×100 (А), ×200 (Б, В)
При морфометрическом исследовании установлено, что в контрольной
группе дилатация извитых канальцев коркового вещества достоверно больше,
чем в экспериментальной (33,3 ± 0,8 мкм против 25,5 ± 0,8 мкм; p < 0,05). ОдMedical sciences. Theoretical and experimental medicine
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
нако прямые канальцы в радиальной части коркового вещества были дилатированы в равной степени: 39,7 ± 1,1 мкм в контрольной группе, 40,5 ± 1,0 мкм
в экспериментальной. Данная особенность свидетельствует о восходящем характере изменений и меньшей степени мочевой гипертензии в группе с имплантацией экспериментального стента.
В мочеточниках также выявлены отличия, отражающие разную степень
мочевой гипертензии. В контрольной группе сегменты мочеточников проксимальнее стента дилатированы до 4 мм, что в два раза превышает диаметры
просветов аналогичных сегментов мочеточников в экспериментальной серии
(рис. 6). Рельеф слизистой оболочки значительно уплощен, свойственные
слизистой оболочке мочеточников у кроликов крупные продольные складки,
имеющие древовидную структуру на поперечных срезах, резко сглажены.
Мышечная оболочка сегментарно утолщена с плотным расположением пучков миоцитов. В эпителии наблюдаются очаги дезорганизации структуры с
формированием очагов гиперплазии базальных клеток, уплощения и тенденции к плоскоклеточной метаплазии поверхностных эпителиоцитов (рис. 6,б).
Рис. 6. Расширение проксимального сегмента мочеточника, сглаженность рельефа
слизистой оболочки, утолщение мышечной оболочки (А), очаг базально-клеточной
гиперплазии, уплощение поверхностного слоя эпителия мочеточника. Контрольная
группа. Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото ×100 (А), ×200 (Б)
В экспериментальной серии изменения стенок мочеточников, которые,
как отмечено, подвергались минимально выраженной дилатации, были выражены в незначительной степени. Рельеф слизистой оболочки близок к нормальному, с наличием крупных продольных складок, которые от интактных
отличались неупорядоченным расположением по окружности просвета
(рис. 7). Изменений в эпителии и мышечной оболочке не выявлено.
В экспериментальной группе выявлены достоверно меньшие изменения
почек, полостных структур почек и мочеточников проксимальнее участка
расположения стента, которые отражают меньшую степень мочевой гипертензии, связанной с частичной солевой обструкцией просветов стентов.
В наибольшей степени отличия проявляются в характере изменений прокси-
56
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
мальных частей канальцев нефронов, которые синхронны со степенью дилатации проксимальных участков мочеточников, чашечно-лоханочных сегментов и лоханок почек. В контрольной группе изменения наблюдаются на всех
уровнях проксимальнее участков расположения стентов. В экспериментальной группе почечные тельца и проксимальные канальцевые структуры подвергаются минимальным изменениям при также минимально выраженных
дилатационных изменениям проксимальных участков мочевыводящих путей.
Выявленные изменения отражают степень обструкции стентов, обусловленной солевыми отложениями в их просветах.
Рис. 7. Морфологическая картина проксимального сегмента мочеточника
в экспериментальной группе: рельеф слизистой оболочки складчатый,
сохраненная гистологическая структура эпителия (Б), мышечная оболочка
в виде рыхло расположенных пучков миоцитов, без признаков гипертрофии.
Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото ×100 (А), ×200 (Б).
Выводы
Системный нейтрофильный лейкоцитоз, который впоследствии сменился лимфоцитозом, и лейкоцитурия вызваны стентированием почек и коррелируют с морфологическими изменениями, зарегистрированными в контольной группе. На основании этого можно предположить, что системная
воспалительная реакция связана с обструкцией полиуретанового стента, ее
активность постепенно снижается, достигая исходных величин в течение месяца после эксплантации стента.
При применении полиуретановых стентов на сроках до месяца отмечено частое развитие обструктивной уропатии в контрольной группе, что является причиной воспалительных и склеротических изменений в почках и верхних мочевых путях, которые обнаруживаются через месяц после эксплантации стента.
Использование экспериментального наноструктурного стента не сопровождалось обструктивной симптоматикой и соответствующими морфологическими изменениями.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Список литературы
1. Стентирование почек при уретерогидронефрозе у больных гиперплазией простаты
больших размеров / Ю. Г. Аляев, Л. М. Рапопорт, Д. Г. Цариченко и др. //
Андрология и генитальная хирургия. – 2008. – №. 3. – С. 43–44.
2. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным
официальной статистики / О. И. Аполихин, Е. П. Какорина, А. В. Сивков и др. //
Урология. – 2008. – № 3. – С. 3–9.
3. Стенты мемокат (MEMOKATH) в лечении обструктивных заболеваний мочевых
путей / П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляев, М. А. Газимиев и др. // Медицинский
вестник Башкортостана. – 2011. – Т. 6, № 2. – С. 227–231.
4. Д о р о н ч у к , Д . Н . Выбор метода дренирования верхних мочевых путей при
мочекаменной болезни / Д. Н. Дорончук, М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов //
Урология. – 2010. – № 3. – С. 7–10.
5. Д о р о н ч у к , Д . Н . Оценка качества жизни больных мочекаменной болезнью в
зависимости от метода дренирования верхних мочевыводящих путей /
Д. Н. Дорончук, М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов // Урология. – 2010. – № 2. –
С. 14–18.
6. К о м я к о в , Б. К . Паллиативное дренирование верхних мочевых путей при
опухолевой обструкции мочеточников / Б. К. Комяков, Б. Г. Гулиев,
А. Ж. Давранов // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. –
2006. – № 2. – С. 17–19.
7. Улучшение качества жизни пациентов с внутренними стентами путем изменения
их формы / А. Г. Мартов, Д. В. Ергаков, С. И. Корниенко и др. // Урология. –
2011. – № 2. – С. 7–13.
8. М у др а я, И . С . Функциональные состояния верхних мочевых путей при
урологических заболеваниях : дис. ... д-ра мед. наук / Мудрая И. С. – М., 2002. –
С. 261.
9. Стриктуры мочеточников у больных раком шейки матки / Е. Г. Новикова,
А. А. Теплов, С. В. Смирнова и др. // Российский онкологический журнал. – 2009. –
№ 3. – С. 28–34.
10. Выбор способа дренирования мочевыводящих путей / М. Ф. Трапезникова,
В. В. Дутов, А. А. Румянцев и др. // Урология. – 2011. – № 2. – С. 3–7.
11. Влияние длительного дренирования верхних мочевых путей мочеточниковыми
стентами на функциональные способности почки / А. К. Чепуров, С. С. Зенков,
И. Э. Мамаев и др. // Андрология и генитальная хирургия. – 2009. – №. 3. –
С. 172–172.
12. Роль инфицирования верхних мочевых путей у больных с длительным
дренированием мочеточниковыми стентами / А. К. Чепуров, С. С. Зенков,
И. Э. Мамаев и др. // Андрология и генитальная хирургия.– 2009. – № 4 – С. 173–
173.
13. Критерии определения сроков удаления стентов после операций по поводу
гидронефроза / В. К. Чигоряев, А. В. Гудков, В. А. Давыдов и др. // Сибирский
медицинский журнал. – 2008. – Т. 23, № 2. – С. 63–65.
14. Окклюзия мочевыводящих путей – основная причина развития ряда осложнений
мочекаменной болезни / Э. К. Яненко, В. Б. Румянцев, Р. М. Сафаров и др. //
Урология. – 2003. – № 1. – С. 17–20.
15. Effects of proximal and distal ends of double-J ureteral stent position on postprocedural
symptoms and quality of life: a randomized clinical trial / A. M. Al-Kandari, T. F. AlShaiji, H. Shaaban et al. // J. Endourol. – 2007. – № 21. – Р. 698–702.
16. Borin, J. F. Initial experience with full-length metal stent to relieve malignant ureteral
obstruction / J. F. Borin, O. Melamud, R.V. Clayman // J. Endourol. – 2006. – № 20. –
Р. 300–304.
58
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
17. Pilot study of ureteral movement in stented patients: First step in undestanding dynamic
ureteral anatomy to improve stent discomfort / B. H. Chew, B. E. Knudsen, L. Nott et
al. // J. Endourol. – 2007. – № 21 – Р. 1069–1075.
18. Metal stents in the urinary tract / N. Evangelos, А. Liatsikos, D. Karnabatidis et al. /
EAU – EBU Update series. – 2007. – № 5. – P. 77–88.
19. Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic review / G. Haleblian,
K. Kijvikain, J. de la Rosette et al. // J. Urol. – 2008. – № 79 – Р. 424–430.
20. Efficacy of intravesical ropivacaine injection on urinary symptoms following ureteral
stenting: a randomized, controlled study / R. L. Sur, G. E. Haleblian, D. Cantor et al. //
J. Endourol. – 2008. – № 22. – Р. 473–478.
References
1. Alyaev Yu. G., Rapoport L. M., Tsarichenko D. G. et al. Andrologiya i genital'naya khirurgiya [Andrology and genital surgery]. 2008, no. 3, pp. 43–44.
2. Apolikhin O. I., Kakorina E. P., Sivkov A. V. et al. Urologiya [Urology]. 2008, no. 3, pp.
3–9.
3. Glybochko P. V., Alyaev Yu. G., Gazimiev M. A. et al. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana [Medical bulletin of Bashkortostan]. 2011, vol. 6, no. 2, pp. 227–231.
4. Doronchuk D. N., Trapeznikova M. F., Dutov V. V. Urologiya [Urology]. 2010, no. 3, pp.
7–10.
5. Doronchuk D. N., Trapeznikova M. F., Dutov V. V. Urologiya [Urology]. 2010, no. 2, pp.
14–18.
6. Komyakov B. K., Guliev B. G., Davranov A. Zh. Ambulatornaya khirurgiya. Statsionarozameshchayushchie tekhnologii [Ambulatory surgery. Technologies of in-patient department environment substitution]. 2006, no. 2, pp. 17–19.
7. Martov A. G., Ergakov D. V., Kornienko S. I. et al. Urologiya [Urology]. 2011, no. 2, pp.
7–13.
8. Mudraya I. S. Funktsional'nye sostoyaniya verkhnikh mochevykh putey pri urologicheskikh zabolevaniyakh: dis. d-ra med. nauk [Functional status of superior urinary
tract in conditions of urological diseases: dissertation to apply for the degree of the doctor
of medical sciences]. Moscow, 2002, p. 261.
9. Novikova E. G., Teplov A. A., Smirnova S. V. et al. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal
[Russian oncological journal]. 2009, no. 3, pp. 28–34.
10. Trapeznikova M. F., Dutov V. V., Rumyantsev A. A. et al. Urologiya [Urology]. 2011,
no. 2, pp. 3–7.
11. Chepurov A. K., Zenkov S. S., Mamaev I. E. et al. Andrologiya i genital'naya khirurgiya
[Andrology and genital surgery]. 2009, no. 3, pp. 172–172.
12. Chepurov A. K., Zenkov S. S., Mamaev I. E. et al. Andrologiya i genital'naya khirurgiya
[Andrology and genital surgery]. 2009, no. 4, pp. 173–173.
13. Chigoryaev V. K., Gudkov A. V., Davydov V. A. et al. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Siberia medical journal]. 2008, vol. 23, no. 2, pp. 63–65.
14. Yanenko E. K., Rumyantsev V. B., Safarov R. M. et al. Urologiya [Urology]. 2003, no. 1,
pp. 17–20.
15. Al-Kandari A. M., Al-Shaiji T. F., Shaaban H. et al. J. Endourol. 2007, no. 21, pp. 698–
702.
16. Melamud O., Clayman R.V. J. Endourol. 2006, no. 20, pp. 300–304.
17. Chew B. H., Knudsen B. E., Nott L. et al. J. Endourol. 2007, no. 21, pp. 1069–1075.
18. Evangelos N., Liatsikos A., D. Karnabatidis D. et al. EAU – EBU Update series. 2007,
no. 21, pp. 77–88.
19. Haleblian G., Kijvikain K., J. de la Rosette et al. J. Urol. 2008, no. 79, pp. 424–430.
20. Sur R. L., Haleblian G. E., Cantor D.et al. J. Endourol. 2008, no. 22, pp. 473–478.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Шкодкин Сергей Валентинович
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра хирургических болезней № 2,
Белгородский государственный
национальный исследовательский
университет (Россия, г. Белгород,
ул. Победы, 85)
Shkodkin Sergey Valentinovich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of Surgical
Diseases № 2, Belgorod State Research
University (85 Pobedy street, Belgorod,
Russia)
E-mail: shkodkin_s@mail.ru
Должиков Александр Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анатомии
и гистологии человека, Белгородский
государственный национальный
исследовательский университет
(Россия, г. Белгород, ул. Победы, 85)
Dolzhikov Aleksandr Anatol'evich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of anatomy
and histology, Belgorod State Research
University (85 Pobedy street, Belgorod,
Russia)
E-mail: dolzhikov@bsu.edu.ru
Коган Михаил Иосифович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой урологии
и репродуктивного здоровья человека
с курсом детской урологии-андрологии,
Ростовский государственный медицинский
университет (Россия, г. Ростов-на-Дону,
пер. Нахичеванский, 29)
Kogan Mikhail Iosifovich
Doctor of medical sciences, professor,
Head of sub-department of urology
and human reproductive health with
the course of infantile urology-andrology,
Rostov State Medical University
(29 Nakhichevan lane, Rostov-on-Don,
Russia)
E-mail: dept_kogan@mail.ru
Иванов Сергей Викторович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургических
болезней № 1, Курский государственный
медицинский университет
(Россия, г. Курск, ул. Сумская, 45а)
Ivanov Sergey Viktorovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of the surgical
conditions № 1, Kursk State Medical
University (45a Sumy street, Kursk, Russia)
E-mail: gospithirivanov@yandex.ru
Идашкин Юрий Борисович
врач-уролог, урологическое отделение,
Белгородская областная клиническая
больница Святителя Иосафа
(Россия, г. Белгород, ул. Некрасова, 8/9)
Idashkin Yuriy Borisovich
Urologist, department of urology,
Belgorod Clinical Hospital Prelate
Iosaf (8/9 Nekrasov street, Belgorod,
Russia)
E-mail: dolzhikov@bsu.edu.ru
Кобякова Юлия Николаевна
врач-биолог, клиническая лаборатория,
Белгородская областная клиническая
больница Святителя Иосафа
(Россия, г. Белгород, ул. Некрасова, 8/9)
Kobyakova Yuliya Nikolaevna
Doctor-biologist, clinical laboratory,
Belgorod Clinical Hospital Prelate Iosaf
(8/9 Nekrasov street, Belgorod, Russia)
E-mail: dolzhikov@bsu.edu.ru
60
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Теоретическая медицина
Ничикова Лидия Николаевна
врач-лаборант, клиническая лаборатория,
Белгородская областная клиническая
больница Святителя Иосафа
(Россия, г. Белгород, ул. Некрасова, 8/9)
Nichikova Lidiya Nikolaevna
Doctor laboratory assistant, clinical
laboratory Belgorod Clinical Hospital
Prelate Iosaf (8/9 Nekrasov street,
Belgorod, Russia)
E-mail: dolzhikov@bsu.edu.ru
УДК 617.764.5-089.819.1
Шкодкин, С. В.
Исследование динамики структурных изменений почек и верхних
мочевых путей при внутреннем дренировании и после удаления стента /
С. В. Шкодкин, А. А. Должиков, М. И. Коган, С. В. Иванов, Ю. Б. Идашкин,
Ю. Н. Кобякова, Л. Н. Ничикова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 48–61.
Medical sciences. Theoretical and experimental medicine
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 615.277.3
В. И. Струков, М. Н. Максимова, Л. Г. Радченко, Т. А. Купцова
РАХИТ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ТРАНЗИТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аннотация. Актуальность и цели: изучить клинико-биохимические особенности рахита у детей первого года жизни с транзиторной недостаточностью
щитовидной железы. Материалы и методы. На базе Пензенской областной детской клинической больницы им. Н. Ф. Филатова проведен анализ особенностей проявлений рахита у детей первого года жизни с транзиторной недостаточностью щитовидной железы. В исследование включено 167 доношенных
детей. Основная группа – 66 человек с транзиторным субклиническим гипотиреозом и проявлениями рахитического процесса, группа сравнения – 68 детей,
имеющих проявления рахита без нарушений функции щитовидной железы,
контрольная группа – 33 ребенка, условно здоровые. Методы обследования –
клинические, лабораторные (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, паратгормон, кальцитонин, ТТГ, Т4 св. в сыворотке крови), инструментальные. Результаты. Выявлено, что клинические проявления рахита более выражены у
детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы. Так, с месячного
возраста статистически значимо чаще наблюдались признаки остеомаляции
костной ткани и нарастание остроты процесса в течение первого полугодия (с
наибольшим числом случаев разгара болезни и тяжести течения в шесть месяцев), а также сочетание с процессами остеоидной гиперплазии, которые имели
затяжной характер на протяжении всего периода наблюдения. Отмечена зависимость биохимических показателей рахита и кальций-регулирующих гормонов от функциональных нарушений щитовидной железы. Они характеризовались нарастающей тенденцией к гипофосфатемии и умеренной гипокальцемией, низкой активностью С-клеток парафолликулярного аппарата и снижением
продукции кальцитонина. Транзиторные нарушения функции щитовидной железы сопровождаются гормональным дисбалансом кальций-регулирующих систем и содействуют формированию рахита у детей первого года жизни.
Ключевые слова: рахит, транзиторный субклинический гипотиреоз, поражение костной системы, дети первого года жизни.
V. I. Strukov, M. N. Maksimova, L. G. Radchenko, T. A. Kuptsova
RICKETS IN CHILDREN OF THE FIRST YEAR
OF LIFE WITH TRANZITORNY INSUFFICIENCY
OF THE THYROID GLAND
Abstract. Background: analysis of clinical and biochemical features of rickets in
children of the first year of life with tranzitorny insufficiency of a thyroid gland.
Materials and methods. On the basis of the Filatov Penza regional children's clinical
hospital the analysis of manifestation features of rickets in children of the first year
of life with tranzitorny insufficiency of a thyroid gland is carried out. 167 full-term
children are included in the program of research. The main group is 66 kids with a
62
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
tranzitorny subclinical hypothyroidism and manifestations of rachitic process, the
comparison group is 68 children having manifestations of rickets without violations
the thyroid gland function, control group is 33 children who are conditionally
healthy. Survey methods: clinical, laboratory (calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, parathyroid hormone, calcitonin, TSH, St. T4 in serum), instrumental. It is
revealed that clinical manifestations of rickets are more expressed at children with
tranzitorny insufficiency of a thyroid gland. Results. So, from a monthly age, signs
of an osteomalyation of bone fabric and increase of sharpness of process were observed within the I half-year (with the greatest number of grievest manifestations
within 6 months), and also a combination to processes of a long-term osteoid hyperplasia were more often observed throughout the entire period of supervision. Dependence of biochemical indicators of rickets and calcium – regulating hormones
from functional violations of a thyroid gland is noted. They were characterized by
an accruing tendency to a hypophosphatemy and a moderate hypocalcimy, low activity of C-cages of the parafollicular system and decrease in production f a calcitonin. Tranzitorny violations of thyroid gland function are accompanied by a hormonal
disbalance between calcium – regulating systems and cause rickets at children of the
first year of life.
Key words: rickets, tranzitorny subclinical hypothyroidism, defeat of bone system,
children of the first year of life.
Введение
Рахит до настоящего времени остается актуальной проблемой педиатрии и продолжает занимать значительное место в структуре заболеваемости
детей, особенно раннего возраста. По данным Госкомстата РФ, его частота в
различных регионах страны колеблется от 35 до 80,6 % [1–3].
С современных позиций рахит рассматривается как многофакторное
заболевание, при котором возникает несоответствие между высокой потребностью растущего ребенка в фосфорно-кальциевых солях и недостаточным
развитием регуляторных систем, обеспечивающих поступление этих солей в
ткани [4–6]. Результаты современных исследований позволяют говорить о
целостной витамин-D-эндокринной системе, обеспечивающей не только регуляцию фосфорно-кальциевого обмена, но и поддерживающей функционирование многих органов и систем.
В ходе ряда зарубежных и отечественных исследований была убедительно показана роль дефицита витамина D в патогенезе развития
аутоиммунных, сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и негативном влиянии на течение многих хронических процессов в организме
[1, 7–11].
Одной из причин нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей
раннего возраста является гипофункция щитовидной железы, гормоны которой влияют на метаболизм витамина D [12,13, 14, 15]. Заболевания щитовидной железы по своей распространенности и значимости занимают одно из ведущих мест среди эндокринной патологии детского возраста [14–16].
В России высока распространненость йодного дефицита в окружающей
среде, что является одним из основных факторов, предрасполагающих к развитию патологии щитовидной железы. Но истинная распространненость транзиторной недостаточности щитовидной железы у детей раннего возраста значительно выше регистрируемой из-за частого бессимптомного течения [17–20].
Medical sciences. Clinical medicine
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
По современным данным, критическим периодом для формирования
генетически запрограммированного пика костной массы является ранний
детский возраст, а особенно первый год жизни, когда отмечаются высокие
темпы роста и развития ребенка [2, 11, 21]. Поэтому заболевания, связанные с
нарушением фосфорно-кальциевого обмена, занимают ведущее место и определяют актуальность данной проблемы [13, 23–25].
Несмотря на значительные успехи, многие аспекты патогенеза рахита
остаются неизученными, в частности взаимодействие гормонов щитовидной
железы, метаболитов витамина D и кальций-регулирующих гормонов [1, 2, 7].
В современной научной литературе нам не встретились работы, посвященные
изучению патогенеза, особенностей клиники, лечения и профилактики рахита
у детей первого года жизни с транзиторной недостаточностью щитовидной
железы. На наш взгляд, данная проблема является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования – изучение проявлений рахита у детей первого года
жизни с транзиторной недостаточностью щитовидной железы.
Задачи исследования:
1) изучение клинических проявлений и форм рахита в зависимости от
функционального состояния щитовидной железы;
2) изучение влияния транзиторной недостаточностью щитовидной железы у детей с рахитом на фосфорно-кальциевый обмен;
3) исследование особенностей кальций-регулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин) в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
Материалы и методы исследования
В течение 2009–2012 гг. на базе Пензенской областной детской клинической больницы им. Н. Ф. Филатова нами обследовано 167 детей первого
года жизни с проявлениями рахита и функциональными нарушениями щитовидной железы.
В зависимости от поставленных задач наблюдаемые дети были выделены в три равноценные группы:
– I – 33 ребенка условно здоровые (контрольная группа);
– II – 68 детей первого года жизни с проявлениями рахита без нарушений функции щитовидной железы;
– III – 66 человек с проявлениями рахитического процесса на фоне
транзиторной недостаточности щитовидной железы.
В программу исследования включались доношенные новорожденные
(родившиеся при сроке от 37 до 42 недель, весом не менее 2500,0 г и ростом
не менее 45 см) с признаками транзиторного субклинического гипотиреоза,
подтвержденными лабораторно, дети с проявлениями рахита и условно здоровые, которые наблюдались в течение года.
Критериями исключения стали различные врожденные пороки развития
органов и систем, тяжелые перинатальные поражения центральной нервной
системы, внутрижелудочковые кровоизлияния II–III степени, внутриутробная
инфекция (TORCH), гемолитическая, механическая желтуха, гепатиты, недоношенность.
64
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
Возрастные группы формировались произвольно из числа детей, поступивших на второй этап выхаживания из родильных домов и детских поликлиник города. Комплексная сравнительная оценка их состояния проводилась
в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.
Контингент детей и их матерей в сравниваемых группах был приблизительно одинаков. Распределение детей по гестационному возрасту и физическому развитию представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение наблюдаемых детей
по гестационному возрасту, массе и длине тела при рождении
Количество
детей
Параметры
Группы наблюдаемых детей
I (n = 33)
II (n = 68)
III (n = 66)
Средние
Средние
Средние
Min–
Min–
Min–
показатели
показатели
показатели
max
max
max
М±m
М±m
М±m
Гестационный
39,27 ± 0,20
возраст, нед.
Масса тела при
3370 ± 48,9
рождении, г
Длина тела при
51 ± 0,41
рождении, см
37–42
39,5 ± 0,07
2790–
3960
3682,5 ± 36,6
45–55
50,5 ± 1,18
38–41
39,0 ± 0,08
38–40
2800–
2750–
3466,6 ± 36,6
4200
4180
47–53
50,3 ± 0,08
49–52
Примечание. p > 0,05.
Возраст женщин колебался от 18 до 33 лет. Первородящие составили
64 %, повторнородящие – 36 %; городские – 78 %, сельские – 22 %. Более чем
в 70 % случаев у матерей исследуемых детей отмечался отягощенный акушерский анамнез (токсикоз, гестоз, угроза прерывания, генитальная патология). Из 167 детей на естественном вскармливании находилось 55,7 %, на
смешанном – 21,5 %, на искусственном – 22,8 %. Мальчики составили 48 %,
девочки – 52 %.
Обследование детей включало в себя оценку физического, нервнопсихического развития, выраженность костных проявлений рахита, лабораторное исследование маркеров костного метаболизма (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза) в сыворотке крови с использованием реагента фирмы
«Олимпус» на автоматизированном биохимическом анализаторе «Олимпус
АУ-400», определение концентрации кальций-регулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин) в сыворотке крови методом ферментативно усиленной хемилюминесценции на анализаторах закрытого типа Immulite 2000i
американского производителя DPC, определение гормонального профиля
(ТТГ, Т3, Т4св. в сыворотке крови с помощью набора «Алкор-Био» на аппарате Viktor), инструментальное обследование.
В диагностике особое внимание уделялось состоянию костной системы
ребенка в зависимости от гормонального профиля, выявлению признаков
нарушения процессов окостенения и минерализации костной ткани.
С целью объективной оценки плотности костной ткани черепа использовался плотномер собственной конструкции, основанный на дозированном
механическом воздействии на кости черепа (удостоверение на рационализаMedical sciences. Clinical medicine
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
торское предложение № 59 от 09.01.2013). У здоровых детей величина прогиба составляет 0,2–0,3 мм, при рахите в зависимости от периода и течения –
0,55–1 мм. Состояние костной системы оценивалось по шкале Л. И. Омельченко (1985). Физиологическая минерализация соответствовала девяти баллам, умеренная недостаточность минерализации – шести баллам, выраженная
незрелость и недостаточность костной ткани у ребенка при рождении оценивалась в три-четыре балла.
Статистическая обработка полученных в процессе исследования данных (клинических наблюдений, лабораторных и инструментальных результатов обследования) проводилась методом вариационной статистики с заданной
вероятностью 95 % и с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа SPSS17, STATISTIKA 6. Проводилось вычисление средних величин (M), ошибки средней арифметической (m), квадратического отклонения ( δ ), показателя достоверности различий (p). Сопоставление значимости полученных данных с конкретными величинами, имевшими нормальное распределение, выполнялось с использованием критерия
Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при достигнутом
уровне значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Изучение особенностей клинических проявлений рахита со стороны
костной системы в зависимости от функционального состояния щитовидной
железы показало, что у детей III группы с транзиторной недостаточностью
щитовидной железы на первом месяце жизни с большей частотой наблюдалось уменьшение плотности плоских костей черепа у 35 ± 6 % по сравнению
с 21 ± 5 % детей II группы (р < 0,05), против 6 ± 4 % контрольной группы
(р < 0,0001) с последующим нарастанием данного признака в III группе
до 61 ± 6 % случаев к трем месяцем жизни. Локальное размягчение плоских
костей черепа наблюдалось у 16 ± 4 % детей II группы и 18 ± 5 % III группы.
Симптом Лепского статистически значимо чаще встречался у месячных детей
III группы в 37 ± 6 % случаев по сравнению с 20 ± 5 % детей II группы
(р < 0,05). В группе контроля эти признаки отсутствовали.
Открытые черепные швы регистрировались на протяжении первых трех
месяцев жизни во всех группах с превалированием частоты случаев у месячных детей в III группе (с субклиническим гипотиреозом ) – 32 ± 6 %, против
13 ± 4 % детей II группы (р < 0,001) и 9 ± 5 % детей I группы (р < 0,001).
К шести месяцам жизни швы черепа были закрыты у всех детей в наблюдаемых группах. Увеличенные размеры большого родничка на первом месяце
жизни выявлены у 23 ± 5 % детей II группы и 34 ± 6 % III группы, что также
чаще по сравнению с детьми контрольной группы – 15 ± 6 % (р < 0,05).
К трем месяцем число детей с увеличенными размерами большого родничка
возросло и составило 50 ± 6 % в III группе и 33 ± 6 % во II группе, что достоверно выше по сравнению с контрольной группой – 18 ± 7 % (р < 0,01).
На протяжении второго полугодия у детей III группы статистически
значимо чаще (р < 0,05) по сравнению со II группой (30 ± 6 %) и контрольной
группой (9 ± 5 %) сохранялось уменьшение плотности плоских костей черепа –
63 ± 6 %.
66
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
К году во II и III группах процессы остеомаляции костной ткани снижались, но у детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы регистрировались чаще по сравнению с контрольной и II группами (р < 0,05).
К шести месяцам жизни в обеих группах отмечались признаки гиперплазии костной ткани, особенно у детей с нарушением функции щитовидной
железы (III группа): 50 ± 7 % лобные бугры, 45 ± 6 % затылочные и 52 ± 7 %
теменные бугры. Это статистически значимо больше, чем у шестимесячных
детей II группы: 30 ± 6 %, 25 ± 6 % и 32 ± 6 % соответственно, р < 0,05. Деформация черепа сохранялась у годовалых детей обеих групп: у 18 ± 5 % детей II группы и 25 ± 6 % детей III группы. На протяжении второго полугодия
у детей с субклиническим гипотиреозом III группы статистически значимо
чаще (р < 0,05) отмечалась задержка сроков прорезывания зубов. К концу года зубная формула не соответствовала возрасту у 42 ± 7 % детей III и у 24 ± 6
% детей II группы, против 14 ± 7 % детей I группы (р < 0,05). Отсутствие
костных признаков заболевания в год выявлено лишь у 13 % детей III группы,
40 % II группы по сравнению с 75 % детей I контрольной группы (рис. 1).
80%
70%
Остеомаляция
60%
50%
Гиперплазия
40%
30%
Задержка прорезывания
зубов
20%
Без проявления
заболевания
10%
0%
1 группа
2 группа
3 группа
Рис. 1. Частота костных признаков рахита у детей в год в наблюдаемых группах
Изучая зависимость развития клинических форм рахита у детей первого года жизни от функциональных нарушений щитовидной железы, мы выявили нарастание остроты процесса в течение первого полугодия у детей
III группы до 40 ± 9 % в трехмесячном возрасте, что выше, чем во II группе –
31 ± 5 % (р < 0,05). Наибольшее число случаев разгара болезни наблюдалось
в шесть месяцев в группе детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы – 49 ± 5 % по сравнению с II группой (34 ± 5 %, р < 0,05). Во втором полугодии жизни в III группе детей отмечалась тенденция к снижению
остроты процесса с постепенным переходом в подострое прогрессирующее
течение у 42 ± 9 % детей по сравнению с 27 ± 5 % детей II группы. Наиболее
выраженная тяжесть течения рахитического процесса в III группе определялась у шестимесячных детей, где со II степенью наблюдалось 37 ± 9 % детей,
что статистически значимо по сравнению со II группой (р < 0,05).
Сравнительный анализ показателей фосфорно-кальциевого обмена в
исследуемых группах показал явную зависимость от нарушений в щитовидной железе. Так, в III группе детей (с субклиническим гипотиреозом) уже
Medical sciences. Clinical medicine
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
с трех месяцев жизни содержание фосфора в сыворотке крови составило
1,68 ± 0,02 ммоль/л против 1,83 ± 0,02 ммоль/л у детей II группы и 2,0 ± 0,01
ммоль/л у детей контольной группы (р < 0,01); концентрация кальция соответственно 2,29 ± 0,02 ммоль/л у детей III группы против 2,42 ± 0,01 ммоль/л
у детей II группы и 2,59 ± 0,02 ммоль/л в группе контроля (р < 0,001) и характеризовалось нарастающей тенденцией к гипофосфатемии и умеренной гипокальцемии.
В задачу исследования в группах входило изучение кальций-регулирующих гормонов. При этом по сравнению с контрольной группой была отмечена зависимость изучаемого гормонального статуса от функциональной
недостаточности щитовидной железы. У детей III группы на фоне транзиторной гипертиреотропиемии с трех месяцев жизни отмечалось снижение уровня
кальцитонина в сыворотке крови до 11,9 ± 0,02 пг/мл по сравнению с
13,1 ± 0,01 пг/мл II группы и 13,8 ± 0,02 пг/мл у детей I группы (р < 0,05); на
фоне повышения уровня паратгормона до 29,4 ± 0,02 пг/мл у детей III группы
по сравнению с 26,5 ± 0,01 пг/мл II группы и 22,4 ± 0,13 пг/мл у детей I группы (р < 0,05).
Выводы
1. Транзиторные нарушения функции щитовидной железы содействуют
формированию рахита у детей первого года жизни и характеризуются ранним
началом заболевания с трех-четырех недель жизни, острым течением, сочетанием процессов остеомаляции и гиперплазии костной ткани и имеют затяжной характер на протяжении всего первого года жизни.
2. Более выраженные биохимические признаки рахита отмечались у детей III группы на фоне транзиторной недостаточности щитовидной железы и
характеризовались нарастающей тенденцией к гипофосфатемии и умеренной
гипокальцемией.
3. Функциональная недостаточность щитовидной железы сопровождается гормональным дисбалансом кальций-регулирующих систем, а именно
низкой активностью С-клеток парафолликулярного аппарата и снижением
продукции кальцитонина.
4. Особый эндокринный профиль у детей с транзиторным субклиническим гипотиреозом и напряженное функционирование гипофизарно-тиреоидной и кальций-регулирующих систем требует разработки особых подходов к
лечению и профилактике рахита у данного контингента.
Список литературы
1. Н о в и к о в , П . В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей /
П. В. Новиков. – М. : Триада – Х, 2006. – 336 с.
2. С тр у к о в , В. И . Рахит и остеопороз : моногр. / В. И. Струков. – Пенза : Изд-во
Пенз. гос. ун-та, 2004. – 172 с.
3. Рахит: дискуссионные вопросы трактовки / Н. П. Шабалов // Педиатрия. – 2003. –
№ 4. – С. 98–103.
4. Педиатрия: Национальное руководство : в 2 т. / под ред. А. А. Баранова. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 1. – 1024 с.
5. Р а д ч е н к о , Л. Г . Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей первого
года жизни в зависимости от состояния костной системы матери / Л. Г. Радченко,
В. И. Струков, М. Н. Максимова // Актуальные вопросы современного здраво-
68
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
охранения : сб. трудов XVII Межрегион. конф. памяти Н. Н. Бурденко (Пенза,
4 июня 2010 г.). – Пенза, 2010. – С. 288–289.
6. Н е у да х и н , Е. В. Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе / Е. В. Неудахин, В. А. Агейкин // Педиатрия. – 2003. –
№ 4. – С. 95–98.
7. К о р о в и н а , А . Н . Современные представления о физиологической роли витамина D у здоровых и больных детей / А. Н. Коровина, И. Н. Захарова, Ю. А. Дмитриева // Педиатрия. – 2008. – Т. 87, № 4. – С. 124–130.
8. Ш в а р ц , Г . Я . Дефицит витамина D и его фармокологическая коррекция /
Г. Я. Шварц // Русский медицинский журнал. – 2009. – Т. 17, № 7. – С. 477–486.
9. A r n s o n , Y . Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations. / Y. Arnson, H. Amital, Y. Shoenfeld // Ann Rneum Dis. – 2007. –
Vol. 66, № 9. – P. 1137–1142.
10. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease / T. J. Wang, M. J. Pencina,
S. L. Booth et al. // Circulation. – 2008. – Vol. 117, № 4. – P. 503–511.
11. С тр у к о в , В. И . Актуальные проблемы остеопороза : моногр. / В. И. Струков. –
Пенза : Ростра, 2009. – 342 с.
12. M i zwi c k i , M . Т. Two key proteins of the vitamin D endocrine system come into
crystal clear focus: comparision of the X-ray structures of the nuclear receptor for
1 alpha, 25(OH) 2 vitamin D3, the plasma vitamin D binding protein, and their ligands /
M. Т. Mizwicki, A. W. Norman // J. Bone Miner Res. – 2003. – Vol. 18, № 5. – P. 795–
806.
13. М о и с е е в а , Т. Ю . Минерализация костной ткани растущего организма : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Моисеева Т. Ю. – М., 2004. – 24 с.
14. Максимова, М. Н. Рахит у детей первого года жизни с функциональными нарушениями щитовидной железы / М. Н. Максимова, В. И. Струков, Л. Г. Радченко //
Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии : сб. материалов
IX Рос. конгр. (Москва, 19–21 октября 2010 г.). – М., 2010. – С. 119.
15. Руководство по детской эндокринологии / под ред. Чарльза Г. Д. Брука, Розалинд
С. Браун ; пер. с англ. под ред. В. А. Петерковой. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2009. –
С. 114–118.
16. К а с а т к и н а , Э . П . Роль щитовидной железы в формировании интеллекта /
Э. П. Касаткина // Лечащий врач. – 2003. – № 2. – С. 24–28.
17. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы / В. В. Долгов,
И. П. Шабалова, Е. П. Гитель, Д. Е. Шилин. – Тверь : Триада, 2002. – 98 с.
18. Проблема йоддефицитных заболеваний в Пензенской области / М. Ю. Кондраченко,
Н. В. Топчий, Л. Ф. Бартош, Н. В. Боголюбова // Актуальные проблемы современной
эндокринологии : материалы IV Всерос. конгр. эндокринологов. – СПб., 2001. –
С. 319.
19. D e l a n g e , F . Iodine deficiency as a cause of brain damage / F. Delange // Postgrad.
Med. J. – 2001. – Vol. 77. – P. 217–220.
20. T h o m s o n , C . D . Dietary recommendations for iodine around the world / C. D. Thomson // IDD Newsletter. – 2002. – Vol. 18, № 3. – P. 38–42.
21. Щ е п л я г и н а , Л. А . Кальций и развитие кости / Л. А. Щеплягина, Т. Ю. Моисеева // Российский педиатрический журнал. – 2002. – № 1. – С. 34–36.
22. А л и м о в , А . В. Состояние здоровья детей с неонатальным транзиторным гипотиреозом / А. В. Алимов, У. Ф. Насирова // Педиатрия. – 2005. – № 1. – С. 21–26.
23. О ж е г о в, А . М . Особенности минерального обмена и костного метаболизма у новорожденных детей с пренатальной гипотрофией / А. М. Ожегов, Д. Н. Королева,
И. Н. Петрова // Вопросы практической педиатрии. – 2009. – Т. 4, № 3. – С. 23–27.
24. Неонатология: Национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н. Н. Володина. –
М. : ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 848 с.
Medical sciences. Clinical medicine
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
25. С тр у к о в , В. И . Влияние транзиторной недостаточности щитовидной железы
на течение рахита у детей первого года жизни / В. И. Струков, М. Н. Максимова,
Д. Г. Елистратов // Инновационные технологии в медицине : сб. материалов VI
науч.-практ. конф. с международ. участием (Дубай, 24–26 ноября 2012 г.) // Академический журнал Западной Сибири. – 2012. – № 6. – С. 10–11.
References
1. Novikov P. V. Rakhit i nasledstvennye rakhitopodobnye zabolevaniya u detey [Rachitis
and hereditary rickets-like diseases in children]. Moscow: Triada – Kh, 2006, 336 p.
2. Strukov V. I. Rakhit i osteoporoz: monogr. [Rachitis and osteoporosis: monograph]
Penza: Izd-vo Penz. gos. un-ta, 2004, 172 p.
3. Shabalov N. P. Pediatriya [Pediatrics]. 2003, no. 4, pp. 98–103.
4. Pediatriya: Natsional'noe rukovodstvo: v 2 t. pod red. A. A. Baranova [Pediatrics: National handbook: in 2 volumes edited by A. A. Baranov]. Moscow: GEOTAR-Media,
2009, vol. 1, 1024 p.
5. Radchenko L. G., Strukov V. I., Maksimova M. N. Aktual'nye voprosy sovremennogo
zdravookhraneniya: sb. trudov XVII mezhregional'noy konferentsii pamyati N. N. Burdenko (Penza, 4 iyunya 2010 g.) [Topical problems of modern health care: collected
papers of the XVII interregional conference in the memory of N. N. Burdenko (Penza,
4th June 2010)]. Penza, 2010, pp. 288–289.
6. Neudakhin E. V., Ageykin V. A. Pediatriya [Pediatrics]. 2003, no. 4, pp. 95–98.
7. Korovina A. N., Zakharova I. N., Dmitrieva Yu. A. Pediatriya [Pediatrics]. 2008,
vol. 87, no. 4, pp. 124–130.
8. Shvarts G. Ya. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2009, vol. 17,
no. 7, pp. 477–486.
9. Arnson Y., Amital H., Shoenfeld Y. Ann Rneum Dis. 2007. vol. 66, no. 9, pp. 1137–
1142.
10. Wang T. J., Pencina M. J., Booth S. L. et al. Circulation. 2008, vol. 117, no. 4,
pp. 503–511.
11. Strukov V. I. Aktual'nye problemy osteoporoza: monogr. [Topical problems of osteoporosis: monograph]. Penza: Rostra, 2009, 342 p.
12. Mizwicki M. T., Norman A. W. J. Bone Miner Res. 2003, vol. 18, no. 5, pp. 795–806.
13. Moiseeva T. Yu. Mineralizatsiya kostnoy tkani rastushchego organizma: avto-ref. dis. ...
d-ra med. nauk [Mineralization of bone tissue in growing organism: author’s abstract of
the dissertation to apply for the degree of the doctor of medical sciences]. Moscow,
2004, 24 p.
14. Maksimova M. N., Strukov V. I., Radchenko L. G. Innovatsionnye tekhnologii v pediatrii i detskoy khirurgii: sb. materialov IX Ros. kongr. (Moskva, 19–21 oktyabrya 2010
g.) [Innovative technologies in pediatrics and pediatric surgery: proceedings of IX Russian congress (Moscow, 19–21 October 2010)]. Moscow, 2010, p. 119.
15. Rukovodstvo po detskoy endokrinologi pod red. Charl'za G. D. Bruka, Rozalind
S. Braun ; per. s angl. pod red. V. A. Peterkovoy [Handbook of Clinical Pediatric Endocrinology edited by Charles G. D. Brook, Rosalind S. Brown; translated from English
by V. A. Peterkova]. Moscow: GEOTAR – Media, 2009, pp. 114–118.
16. Kasatkina E. P. Lechashchiy vrach [Attending physician]. 2003, no. 2, pp. 24–28.
17. Dolgov V. V., Shabalova I. P., Gitel' E. P., Shilin D. E. Laboratornaya diagnostika
zabolevaniy shchitovidnoy zhelezy [Laboratory diagnostics of thyroid gland diseases].
Tver: Triada, 2002, 98 p.
18. Kondrachenko M. Yu., Topchiy N. V., Bartosh L. F., Bogolyubova N. V. Aktual'nye
problemy sovremennoy endokrinologii: materialy IV Vseros. kongr. endokrinologov
[Topical problems of modern endocrinology: proceedings of IV All-Russian congress
of endocrinologists]. Saint Petersburg, 2001, p. 319.
19. Delange F. Postgrad. Med. J. 2001, vol. 77, pp. 217–220.
70
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
20. Thomson C. D. IDD Newsletter. 2002, vol. 18, no. 3, pp. 38–42.
21. Shcheplyagina L. A., Moiseeva T. Yu. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal [Russian pediatric journal]. 2002, no. 1, pp. 34–36.
22. Alimov A. V., Nasirova U. F. Pediatriya [Pediatrics]. 2005, no. 1, pp. 21–26.
23. Ozhegov A. M., Koroleva D. N., Petrova I. N. Voprosy prakticheskoy pediatrii [Problems of practical pediatrics]. 2009, vol. 4, no. 3, pp. 23–27.
24. Neonatologiya: Natsional'noe rukovodstvo pod red. akad. RAMN N. N. Volodina [Neonatology: National handbook edited by the academician of the Russian Academy of
Medical Sciences N. N. Volodin]. Moscow: GEOTAR – Media, 2007, 848 p.
25. Strukov V. I., Maksimova M. N., Elistratov D. G. Innovatsionnye tekhnologii v meditsine: sb. materialov VI nauch.-prakt. konf. s mezhdunarod. uchastiem (Dubay, 24–26
noyabrya 2012 g.). Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri [Innovative technologies
in medicine: proceedings of VI scientific and practical conference with international
participation (Dubai, 24-26 November 2012). Academic journal of Western Siberia].
2012, no. 6, pp. 10–11.
Струков Виллорий Иванович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой педиатрии,
Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40); заведующий кафедрой
педиатрии и неонатологии, Пензенский
институт усовершенствования врачей
(Россия, г. Пенза, ул. Стасова, 8А)
Strukov Villoriy Ivanovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of pediatrics,
Medical institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia); head
of pediatrics and neonatology
sub-department, Penza Institute
of Advanced Medical Studies
(8A Stasova street, Penza, Russia)
E-mail: villor37@sura.ru
Максимова Марина Николаевна
ассистент, кафедра педиатрии
и неонатологии, Пензенский
институт усовершенствования врачей
(Россия, г. Пенза, ул. Стасова, 8А)
Maksimova Marina Nikolaevna
Assistant, sub-department of pediatrics
and neonatology, Penza Institute
of Advanced Medical Studies
(8A Stasova street, Penza, Russia)
E-mail: m.n.max@yandex.ru
Радченко Лариса Григорьевна
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра педиатрии и неонатологии,
Пензенский институт
усовершенствования врачей
(Россия, г. Пенза, ул. Стасова, 8А)
Radchenko Larisa Grigor'evna
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of pediatrics
and neonatology, Penza Institute
of Advanced Medical Studies
(8A Stasova street, Penza, Russia)
E-mail: m.n.max@yandex.ru
Купцова Татьяна Анатольевна
клинический ординатор, кафедра
педиатрии и неонатологии, Пензенский
институт усовершенствования врачей
(Россия, г. Пенза, ул. Стасова, 8А)
Kuptsova Tat'yana Anatol'evna
Resident, sub-department of pediatrics
and neonatology, Penza Institute
of Advanced Medical Studies
(8A Stasova street, Penza, Russia)
E-mail: m.n.max@yandex.ru
Medical sciences. Clinical medicine
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 615.277.3
Струков, В. И.
Рахит у детей первого года жизни с транзиторной недостаточностью щитовидной железы / В. И. Струков, М. Н. Максимова, Л. Г. Радченко,
Т. А. Купцова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 62–72.
72
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.12-008.313-85
Ф. К. Рахматуллов, Е. Г. Зиновьева,
Ю. Н. Грачева, А. Ф. Рахматуллов, А. М. Бибарсова
ВЗАИМОСВЯЗЬ СУБКЛИНИЧЕСКОГО
ГИПОТИРЕОЗА С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Аннотация. Актуальность и цели: изучить взаимосвязь субклинического гипотиреоза с пароксизмами фибрилляции предсердий при стенокардии напряжения на фоне заместительной терапии. Материалы и методы. В работе использованы следующие методы исследования: эхокардиография, ультразвуковое исследование щитовидной железы, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, определение уровня тиреоидных гормонов и липидного
спектра крови. Результаты. Установлено влияние заместительной терапии
комбинацией бисопролола с эутироксом на структуру и функцию щитовидной железы, электрофизиологические и гемодинамические показатели сердца, количество и продолжительность пароксизмов фибрилляции предсердий
при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и
дислипидемией. На фоне заместительной терапии субклинического гипотиреоза
размеры щитовидной железы могут уменьшаться, увеличиваться и оставаться
прежними, изменения эхогенности имеют разнонаправленный характер, трансформация редких приступов в частые возникает через 3,1 ± 0,2 месяца.
Уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий возникает в результате
комбинированного применения бисопролола с эутироксом в суточной дозировке 4,6 ± 0,2 мг и 47,4 ± 14,4 мкг соответственно, при достижении уровня
тиреотропного гормона от 0,5 до 1,5 мМЕ/л.
Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, фибрилляция предсердий.
F. K. Rakhmatullov, E. G. Zinov'eva,
Yu. N. Gracheva, A. F. Rakhmatullov, A. M. Bibarsova
INTERRELATION OF THE SUBCLINICAL
HYPOTHYROIDISM WITH FIBRILLATION OF AURICLES
Abstract. Background: to explore the relationship of subclinical hypothyroidism
with paroxysmal atrial fibrillation in angina against replacement therapy. Materials and methods. We used the following methods: echocardiography, ultrasound
of the thyroid gland, Holter electrocardiogram to determine the level of thyroid
hormones and lipid profile. There is an indication of the influence of replacement
therapy by a combination of bisoprolol with eutiroksy on the structure and function of a thyroid gland, electrophysiological and haemodynamic indicators of the
heart, quantity and duration of paroxysms of fibrillation of auricles in combination of stenocardia of tension with a subclinical hypothyroidism and dislipidemiya. Results. Against replacement therapy of a subclinical hypothyroidism the sizes
of a thyroid gland can decrease, increase and remain unchanged, changes of
echogenicity have multidirectional character, transformation of rare attacks into
frequent arises in 3,1 ± 0,2 months. Reduction of paroxysms of fibrillation of auricles results from the combined application of bisoprolol with eutiroksy in a daily dosage of 4,6 ± 0,2 mg and 47,4 ± 14,4 mkg respectively, conditioned by the
level of thyrotropic hormone from 0,5 to 1,5 MME/l.
Key words: subclinical hypothyroidism, atrial fibrillation.
Medical sciences. Clinical medicine
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Введение
На сегодняшний день фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее
распространенной устойчивой аритмией, встречающейся в клинической
практике [1–3]. Пароксизмальная форма ФП (ПФП) составляет более 40,0 %
всех случаев ФП [1, 4–6]. Возникновение этого вида аритмии ассоциируется с
сердечными, легочными, метаболическими, токсическими и эндокринными
заболеваниями.
Взаимосвязь между клинически выраженными формами тиреоидной
дисфункции и ФП известна давно [7]. Тем не менее влияние субклинических
форм тиреоидной дисфункции на течение ФП изучено недостаточно. В последние годы регистрируется увеличение случаев ФП у пациентов на фоне
сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) с субклиническим гипотиреозом (СГ).
С каждым годом появляется все больше и больше аргументов в пользу
того, что субклинический гипотиреоз является следствием минимального
снижения функции щитовидной железы, требующего назначения заместительной терапии эутироксом [8]. Другие авторы к этому относятся более
сдержанно. В этом плане наиболее проблематично назначение эутирокса
больным с ФП на фоне ИБС. Если в этой ситуации принято решение о назначении эутирокса, препарат необходимо назначать в минимальной дозе на
фоне комбинации с бисопрололом.
Целью данной работы явилось изучение взаимосвязи субклинического
гипотиреоза с пароксизмами фибрилляции предсердий при стенокардии
напряжения на фоне заместительной терапии.
Материалы и методы исследования
Нами обследованы 49 больных с ПФП на фоне сочетания стенокардии
напряжения I и II функционального класса с дислипидемией и субклиническим гипотиреозом. В зависимости от частоты пароксизмов ФП больные были разделены на две группы. В основную группу вошел 21 больной (11 женщин и 10 мужчин) с частыми пароксизмами ФП от 40 до 68 лет, в среднем
56,3 ± 3,5 года. Частота пароксизмов ФП составила от 14 до 19 раз в год
(в среднем 13,6 ± 4,2 раза в год), длительность пароксизма от 30 до 70 мин
(в среднем 42,7 ± 8,2 мин). Частота сердечных сокращений во время приступа
составила от 88 до 170 уд/мин (в среднем 124 ± 19 уд/мин).
Контрольную группу составили 28 больных (16 женщин и 12 мужчин) с
редкими пароксизмами ФП от 38 до 66 лет, в среднем 55,8 ± 3,2 года. Частота
пароксизмов ФП составила от двух до четырех раз в год (в среднем 3,5 ±
± 0,2 раза в год), длительность пароксизма от 25 до 60 мин (в среднем
38,5 ± 6,4 мин). Частота сердечных сокращений во время приступа составила
от 82 до 168 уд/мин (в среднем 118 ± 17 уд/мин).
Всем больным, включенным в исследование, проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, эхокардиография (ЭхоКГ), определение уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов в крови, электрокардиография.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили с помощью ультразвукового сканера «Aloka» (Япония), снабженного линейным дат-
74
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
чиком 7 МГц. Измерения проводились в продольной и поперечной плоскости
для правой и левой доли. Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле
[(шп × дп × тп)] + [(шл × дл × тл)] × 0,479 = объем,
где шп, дп, тп, шл, дл, тл – соответственно ширина, длина и толщина правой
и левой долей железы; 0,479 – коэффициент поправки на эллипсоидность.
Определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) в сыворотке венозной крови проводилось на
анализаторе «Multiscan» (Labsystems, Финляндия) иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем. Границы нормы для
базального уровня ТТГ сыворотки составили 0,23–3,4 мкМЕд/л, Т4общ –
54–156 нмоль/л, Т4свободный – 10–23 пмоль/л, Т3общ – 1,0–2,8 нмоль/л, Т3свободный –
2,7–7,5 пмоль/л [8].
Диагноз субклинического гипотиреоза верифицирован по результатам
гормонального исследования щитовидной железы [8].
Эхокардиографию осуществляли по общепринятой методике [9] на аппарате «Simens Acusoon X 300» при синусовом ритме. Определяли индексы
конечного систолического и конечного диастолического объемов (иКСО,
иКДО), ударный индекс (УИ), фракцию выброса (ФВ), передне-задний размер левого предсердия (ЛП), толщину задней стенки левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки, индекс массы миокарда левого желудочка. Для оценки диастолической функции левого желудочка рассчитывали
следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальную скорость
раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердий (А), отношение этих скоростей Е/А [9].
Статистическую обработку результатов исследования проводили на
персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica for Windows
фирмы Stat-Soft Inc с использованием параметрических и непараметрических
критериев.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлены результаты обследования в группах больных.
В основной группе объем щитовидной железы у женщин составил
19,2 ± 1,3 мл, у мужчин – 26,8 ± 1,5 мл. Ультразвуковая структура щитовидной железы у всех больных была однородной; нормальная эхогенность тиреоидной ткани отмечена у 14 (66,7 %) больных, повышение эхогенности –
у пяти (23,8 %), диффузное снижение эхогенности – у двух (9,5 %).
Показатели гормонального исследования соответствовали субклиническому гипотиреозу. В среднем по группе уровень ТТГ составил 8,24 ±
± 0,46 мМЕ/л, Т3 – 0,98 ± 0,02 нг/л, Т4 – 68,2 ± 3,18 нМ/л.
В контрольной группе объем щитовидной железы у мужчин составил
25,2 ± 0,81 мл, у женщин – 18,7 ± 0,92 мл, при этом у 19 (67,9 %) больных
структура щитовидной железы была неизменной, повышение и снижение
эхогенности регистрировались у шести (21,4 %) и трех (10,7 %) пациентов
соответственно. Субклиническая дисфункция щитовидной железы подтверждена данными гормонального исследования. В среднем по группе уровень
ТТГ составил 8,17 ± 0,38 мМЕ/л, Т3 – 1,18 ± 0,03 нг/л, Т4 – 82,9 ± 2,25 нМ/л.
Medical sciences. Clinical medicine
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Сравнение результатов гормонального исследования показало достоверно
(p < 0,001) низкий уровень Т4 (на 14,7 нМ/л, 17,7 %) и Т3 (на 0,2 нг/л, 16,9 %)
у больных с частыми ПФП.
Таблица 1
Влияние комбинации бисопролола с эутироксом на объем
и функцию щитовидной железы у больных с фибрилляцией предсердий
при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом
Редкие ПФП
(контрольная
группа)
Показатели
До лечения
(n = 28)
1
Объем
щитовидной железы
у женщин, мл
Объем
щитовидной железы
у мужчин, мл
ТТГ, мМЕ/л
Т3, нг/л
Т4, нМ/л
Количество
ПФП за год
Длительность
ПФП, ч
Новокаинамид, г
Ритмонорм, мг
Эутирокс, мкг
Бисопролол, мг
Частые ПФП
(основная группа)
На фоне лечения
комбинацией
бисопролола
До лечения
с эутироксом
через 6 мес
(n = 21)
(n = 21)
2
3
р
1–2
2–3
18,70 ± 0,92
19,20 ± 1,3
13,8 ± 0,73
> 0,05
< 0,001
25,20 ± 0,81
26,80 ± 1,5
20,7 ± 0,84
> 0,05
< 0,001
8,17 ± 0,38
1,18 ± 0,03
82,90 ± 2,25
8,24 ± 0,46
0,98 ± 0,02
68,2 ± 3,18
1,9 ± 0,46
1,93 ± 0,052
98,5 ± 3,5
> 0,05 < 0,001
< 0,001 < 0,001
< 0,001 < 0,001
4,8 ± 1,60
48,2 ± 3,2
12,1 ± 3,2
< 0,001 < 0,001
2,8 ± 0,80
2,2 ± 0,4
0,7 ± 0,08
> 0,05
< 0,001
0,82 ± 0,04
335,7 ± 9,5
47,40 ± 14,40
4,6 ± 0,2
> 0,05
< 0,05
–
–
< 0,05
< 0,05
–
–
3,2 ± 1,30
3,0 ± 1,1
407,8 ± 13,40 370,5 ± 12,1
–
–
–
–
Как видно из полученных данных, несмотря на достоверное уменьшение уровня Т4 и Т3 при трансформации редких пароксизмов ФП в частые,
значительного увеличения уровня ТТГ не происходит.
Как было установлено в предыдущих исследованиях, предикторами
возникновения ФП при сочетании стенокардии напряжения с СГ и дислипидемией являются: уменьшение максимальной скорости раннего диастолического наполнения, уменьшение максимальной скорости в систолу предсердий, уменьшение соотношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости в систолу предсердий, увеличение времени изоволюметрического расслабления, увеличение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения, укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия, увеличение объема щитовидной железы, увеличение уровня тиреотропного гормона, уменьшение
уровня трийодтиронина и тироксина, увеличение левого предсердия, увели-
76
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
чение корригированного значения времени восстановления функции синусового узла, увеличение эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения, уменьшение точки Венкебаха.
Согласно полученным данным (табл. 1) у больных со стенокардией
напряжения на фоне субклинического гипотиреоза и дислипидемии трансформация редких ПФП в частые также связана с уменьшением уровня Т4 на
14,7 % и Т3 на 16,9 % без существенного увеличения уровня ТТГ.
В основе современной диагностики гипотиреоза лежит определение в
крови уровня ТТГ и тиреоидных гормонов (ТГ). Доминирующее значение отводится определению уровня ТТГ [8].
Лабораторная диагностика гипотиреоза базируется на двух правилах
физиологических взаимоотношений между ТТГ аденогипофиза и ТГ щитовидной железы [8]:
1. Продукция ТТГ аденогипофизом и ТГ щитовидной железой характеризуется обратной логарифмической (логлинейной) зависимостью [8]. То есть
уже при минимальном снижении уровня ТГ, которое еще может не улавливаться лабораторными методами, происходит значительное увеличение уровня ТТГ. На этом принципе базируются представления о субклиническом гипотиреозе [8].
2. Уровень ТТГ интегрально отражает варьирующий уровень ТГ на
протяжении примерно двух месяцев. В связи с этим общая тенденция к снижению уровня ТГ приведет к увеличению уровня ТТГ [8].
Известно, что трансформация редких ПФП в частые происходит постепенно с периодами учащения и урежения. В этой связи нами обследованы десять больных, у которых редкие ПФП сочетались с их учащением в течение
трех месяцев (табл. 2).
Таблица 2
Логлинейная зависимость между ТТГ аденогипофиза
и ТГ щитовидной железы у больных пароксизмами ФП на фоне сочетания
стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией
Показатели
Количество
ПФП в месяц
ТТГ1-й мес, мМЕ/л
ТТГ2-й мес, мМЕ/л
ТТГ3-й мес, мМЕ/л
Т3, 1-й мес, нг/л
Т3, 2-й мес, нг/л
Т3, 3-й мес, нг/л
Т4, 1-й мес, нМ/л
Т4, 2-й мес, нМ/л
Т4, 3-й мес, нМ/л
1
2
3
4
Больные
5
6
7
8
9
10
4
3
5
3
4
4
3
4
5
4
7,65
7,05
9,62
0,92
0,89
0,90
64,8
62,5
63,7
8,00
8,10
9,83
0,91
0,93
0,88
69,0
63,5
68,0
7,22
7,14
8,96
0,87
0,89
0,91
61,8
64,0
67,5
7,63
7,83
9,87
0,93
0,91
0,94
67,8
66,9
65,3
8,12
6,22
9,68
0,90
0,88
0,92
68,4
67,2
61,8
7,30
8,10
9,76
0,88
0,90
0,91
65,4
62,2
67,6
7,26
6,80
9,10
0,93
0,94
0,97
68,0
65,5
64,6
8,03
7,21
8,83
0,96
0,92
0,93
65,1
66,9
67,7
8,07
8,88
9,59
0,95
0,89
0,93
67,0
65,8
64,4
7,54
7,06
9,78
0,90
0,93
0,89
69,4
64,6
60,2
Анализ уровня ТТГ и ТГ показал, что только через 3,1 ± 0,2 месяца на
фоне устойчивого снижения уровня ТГ происходит увеличение уровня ТТГ.
Из полученных данных совершенно очевидно, что у больных со стенокардиMedical sciences. Clinical medicine
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ей напряжения на фоне субклинического гипотиреоза и дислипидемии происходит трансформация редких ПФП в частые на фоне снижения уровня Т3 и
Т4 только через 3,1 ± 0,2 месяца, потому что возникает устойчивая логлинейная зависимость между тиреоидными гормонами щитовидной железы и
уровнем ТТГ аденогипофиза.
Целью лечения субклинического гипотиреоза является нормализация
уровня ТТГ, что, как правило, достигается назначением эутирокса в дозе
1 мкг на 1 кг веса тела в день (суточная доза 50–75 мкг). Хотя до настоящего
времени в литературе не существует единого мнения о необходимости заместительной терапии СГ, в последнее время появляется все больше и больше
аргументов за этот подход [8].
Позитивные эффекты заместительной терапии эутироксом СГ обусловлены нормализацией метаболических сдвигов в организме, снижением уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), улучшением памяти и познавательной функции, устранением чувства беспокойства, снижением внутриглазного давления, улучшением сократительной функции миокарда, отсутствием риска снижения минеральной плотности костной ткани.
Наиболее проблематично назначение эутирокса больным со стенокардией напряжения III–IV функционального класса, нестабильной стенокардией, выраженной недостаточностью кровообращения, тяжелыми нарушениями
сердечного ритма, политопной или частой желудочковой экстрасистолией,
мерцательной аритмией. Если в этой ситуации принято решение о назначении
эутирокса, препарат назначается в минимальной исходной дозе в сочетании с
β-адреноблокаторами под контролем показателей гемодинамики.
Учитывая отсутствие четких рекомендаций для заместительной терапии СГ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, дозу эутирокса
мы подбирали индивидуально. В зависимости от клинической ситуации
начальные дозы эутирокса (эутирокс 25/50/100 мкг Берлин Хеми) составили
от 6,25 до 12,5 мкг (9,4 ± 2,6 мкг). Больные принимали препарат утром
за полчаса до приема пищи с интервалом как минимум 4 ч до и после приема
других препаратов. Каждые четыре-шесть недель дозу эутирокса увеличивали на 12,5 мкг. Через два-три месяца (в среднем 2,7 ± 0,8 месяца) эутирокс
комбинировали с бисопрололом в суточной дозировке 4,6 ± 0,2 мг. Переносимая доза эутирокса составила 47,4 ± 14,4 мкг, а бисопролола 4,6 ± 0,2 мг.
Через шесть месяцев оценивали уровень тиреоидных гормонов, объем щитовидной железы, количество пароксизмов ФП.
Оценка проведенного заместительного лечения СГ комбинацией бисопролола с эутироксом показала достоверное (р < 0,001) уменьшение объема
щитовидной железы у женщин с 19,2 ± 1,3 до 13,8 ± 0,73 мл, у мужчин
с 26,8 ± 1,5 до 20,7 ± 0,84 мл (см. табл. 1). На фоне заместительной терапии
нормализация и уменьшение размеров щитовидной железы отмечено у 17
(81,0 %), увеличение – у одного (4,8 %), отсутствие эффекта от проводимой
терапии (сохранение прежнего объема щитовидной железы) – у трех (14,2 %).
На фоне проводимой терапии у всех больных ультразвуковая структура
щитовидной железы была однородной. Нормальная эхогенность отмечена у
16 (76,2 %), повышение эхогенности – у четырех (19,0 %), диффузное снижение эхогенности – у одного (4,8 %).
Из полученных данных очевидно, что на фоне заместительной терапии
СГ происходят разнонаправленные изменения объема щитовидной железы.
78
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
Размеры щитовидной железы могут уменьшаться, увеличиваться и оставаться
прежними. Структура щитовидной железы сохраняется однородной, а изменение эхогенности имеет разнонаправленный характер.
Анализ уровня тиреоидных гормонов показал (см. табл. 1), что на фоне
заместительной терапии СГ наблюдается достоверное увеличение концентрации Т3 с 0,98 ± 0,02 до 1,93 ± 0,052 нг/л, увеличение Т4 с 68,2 ± 3,18 до
98,5 ± 35,0 нМ/л, уменьшение уровня ТТГ с 8,24 ± 0,46 до 1,9 ± 0,46 мМЕ/л.
Основным критерием адекватности заместительной терапии СГ является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ. Функциональная активность щитовидной железы значительно зависит не только от дозы эутирокса,
но и от факторов внешней среды: экзогенного дефицита йода, дисбаланса
микроэлементов, наличия струмогенных факторов в продуктах и питьевой
воде. Поэтому целесообразно уточнить значения нормальных концентраций
гормонов щитовидной железы для различных регионов. Нормальные величины
для лабораторий Пензенской области составили: ТТГ – 0,23–3,4 мкМЕд/л,
Т4общ – 54–156 нмоль/л, Т4свободный – 10–23 пмоль/л, Т3общ – 1,0–2,8 нмоль/л,
Т3свободный – 2,7–7,5 пмоль/л.
Как было показано в Викгемском исследовании, при назначении
эутирокса необходимо поддерживать уровень ТТГ не только в пределах
0,23–3,4 мМЕ/л, но даже в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л [10]. Целесообразность
поддержания уровня ТТГ в более узком диапазоне базируется на том факте,
что у подавляющего большинства людей уровень ТТГ в норме как раз и составляет 0,5–1,5 мМЕ/л.
В этом контексте представляют интерес наши данные. На фоне заместительной терапии СГ комбинацией эутирокса с бисопрололом уровень ТТГ
находился в пределах 0,23–0,5 мМЕ/л у шести (28,6 %), 0,5–1,5 мМЕ/Л у десяти (47,6 %), 1,5–3,4 мМЕ/Л у пяти (23,8 %) больных.
Очередным шагом в исследовании полученных данных явился анализ
частоты пароксизмов ФП, длительности пароксизмов ФП, перорально купирующего эффекта ритмонорма и новокаинамида в зависимости от уровня и
колебания ТТГ (табл. 3).
Таблица 3
Динамика показателей пароксизмов ФП в зависимости
от уровня ТТГ на фоне заместительной терапии субклинического
гипотиреоза комбинацией бисопролола с эутироксом
Показатели
пароксизмов ФП
Количество в год
Длительность, ч
Ритмонорм, мг
Новокаинамид, г
Эутирокс, мкг
Бисопролол, мг
0,23–0,5 (n = 6)
12,8 ± 3,1
1,0 ± 0,04
338,6 ± 8,8
0,86 ± 0,09
47,4 ± 14,4
4,6 ± 0,2
Уровень ТТГ мМЕ/л
0,5–1,5 (n = 10)
11,6 ± 2,8
0,6 ± 0,05
280,6 ± 10,4
0,80 ± 0,03
47,4 ± 14,4
4,6 ± 0,02
1,5–3,4 (n = 5)
14,1 ± 3,6
0,8 ± 0,7
340,5 ± 9,2
0,84 ± 0,05
47,4 ± 14,4
4,6 ± 0,02
Оценка проводимой заместительной терапии (см. табл. 3) СГ комбинацией бисопролола с эутироксом показала, что оптимальный положительный
эффект от проводимого лечения возникает при достижении уровня ТТГ от
0,5 до 1,5 мМЕ/л.
Medical sciences. Clinical medicine
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Выводы
1. У больных с фибрилляцией предсердий трансформация редких приступов в частые возникает через 3,1 ± 0,2 месяца, когда между тиреотропным
гормоном аденогипофиза и тиреоидными гормонами щитовидной железы
возникает обратная логарифмическая зависимость.
2. На фоне заместительной терапии субклинического гипотиреоза комбинацией бисопролола с эутироксом размеры щитовидной железы могут
уменьшаться, увеличиваться и оставаться прежними, структура щитовидной
железы сохраняется однородной, а изменения эхогенности имеют разнонаправленный характер.
3. На фоне заместительной терапии субклинического гипотиреоза комбинацией бисопролола с эутироксом наблюдается увеличение концентрации
трийодтиронина, тироксина и уменьшение тиреотропного гормона. Уровень
тиреотропного гормона находится в пределах от 0,23 до 0,5 мМЕ/л в 28,6 %,
от 0,5 до 0,1,5 мМЕ/л – в 47,6 %, от 1,5 до 3,4 мМЕ/л – в 23,8 % случаев.
4. Максимальное урежение пароксизмов фибрилляции предсердий на
фоне сочетания субклинического гипотиреоза со стенокардией напряжения и
дислипидемией возникает в результате комбинированного применения бисопролола с эутироксом в суточной дозировке 4,6 ± 0,2 мг и 47,4 ± 14,4 мкг соответственно при достижении уровня тиреотропного гормона от 0,5 до 1,5 мМЕ/л.
Список литературы
1. ВНОА. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (2011).
2. ВНОК/ВНОА. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации
2011.
3. К у ш а к о в с к и й , М . С . Аритмии сердца / М. С. Кушаковский. – СПб. : Фолиант, 2007. – 672 с.
4. American College of Chest Physicians. New Antithrombotic Drugs // Chest. – 2012. –
Vol. 141 (2 suppl). – P. e120S–e151S.
5. G u y a t t , G . Executive Summary: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (9th Edition) / G. Guyatt, E. Akl, M. Crowther et al. //
Chest. – 2012. – Vol. 141 (2 suppl). – P. 7S–47S.
6. Zo n d e k , H . Das myxodemherz / H. Zondek // Munch. Med. Wochenschr. – 1918. –
Vol. 65. – P. 1180–1183.
7. Ба л а б о л к и н , М . И . Фундаментальная и клиническая тироидология (руководство) / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. – М. : Медицина,
2007. – 816 с.
8. Ш и л л е р , Н . Б. Клиническая эхокардиография / Н. Б. Шиллер, М. А. Осипов. –
М. : Практика, 2005.
9. Ф а д е е в , В. В. Гипотиреоз / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко. – М., 2002.
References
1. VNOA. Klinicheskie rekomendacii po provedeniyu elektrofiziologicheskix issledovanij,
kateternoj ablyacii i primeneniyu implantiruemyx antiaritmiche-skix ustrojstv [AllRussian scientific foundation of arrhythmologists: Clinical recommendations on electrophysiological research, catheter ablation and implantable antiarrhythmic devices usage]. 2011.
2. VNOK/VNOA. Diagnostika i lechenie fibrillyacii predserdij. Rekomendacii [AllRussian scientific foundation of cardiologists/ All-Russian scientific foundation of ar-
80
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Медицинские науки. Клиническая медицина
rhythmologists. Diagnostics and treatment of auricular fibrillation. Recommendations].
2011.
Kushakovskij M. S. Aritmii serdca [Cardiac arrhythmia]. Saint Petersburg: Foliant,
2007, 672 p.
American College of Chest Physicians. New Antithrombotic Drugs // Chest. – 2012. –
vol. 141 (2 suppl). pp. e120S–e151S.
Guyatt G., Akl E., Crowther M. et al. Chest. 2012, vol. 141 (2 suppl), pp. 7S–47S.
Zondek H. Munch. Med. Wochenschr. 1918, vol. 65, pp. 1180–1183.
Balabolkin M. I., Klebanova E. M., Kreminskaya V. M. Fundamentalnaya i klinicheskaya tiroidologiya (rukovodstvo) [Fundamental and clinical thyroidology (handbook)]. Moscow: Medicina, 2007, 816 p.
Shiller N. B., Osipov M. A. Klinicheskaya exokardiografiya [Clinical exocardiography]. Moscow: Praktika, 2005.
Fadeev V. V., Melnichenko G. A. Gipotireoz [Hypothyroidism]. Moscow, 2002.
Рахматуллов Фагим Касымович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой внутренних
болезней, Медицинский институт,
Пензенский государственный университет
(Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Rakhmatullov Fagim Kasymovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of the sub-department of internal
diseases, Medical Institute, Penza State
University (40 Krasnaya street, Penza,
Russia)
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Зиновьева Елена Григорьевна
кандидат медицинских наук, заведующая
кардиологическим отделением № 1,
городская клиническая больница скорой
медицинской помощи им. Г. А. Захарьина
(Россия, г. Пенза, ул. Стасова, 7)
Zinovyeva Elena Grigoryevna
Candidate of medical sciences, head
of the department of cardiology unit № 1,
Municipal clinical hospital of first
aid named after G. A. Zacharyin
(7 Stasova street, Penza, Russia)
E-mail: alivzi@yandex.ru
Грачева Юлия Николаевна
соискатель, кафедра внутренних болезней,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет (Россия,
Пенза, ул. Красная, 40); врач-кардиолог,
клинико-диагностический центр
«Меди-клиник» (Россия, г. Пенза,
ул. Стасова, 7Б)
Grachyova Julia Nikolaevna
Applicant, sub-department of internal
diseases, Medical Institute, Penza State
University (40 Krasnaya street, Penza,
Russia); cardiologist, cardiologist
and clinical diagnostic center "Medi-clinic"
(7B Stasova street, Penza, Russia)
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Рахматуллов Артур Фагимович
соискатель, кафедра внутренних болезней,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет (Россия,
Пенза, ул. Красная, 40); врач-кардиолог,
отделение кардиореанимации, городская
клиническая больница скорой
медицинской помощи им. Г. А. Захарьина
(Россия, г. Пенза, ул. Стасова, 7)
Rakhmatullov Arthur Fagimovich
Applicant, sub-department of internal
diseases, Medical Institute, Penza State
University (40 Krasnaya street, Penza,
Russia); cardiologist, Department
of coronary care, Municipal clinical hospital
of first aid named after G. A. Zacharyin
(7 Stasova street, Penza, Russia)
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Medical sciences. Clinical medicine
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Бибарсова Алия Мухамеджановна
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра внутренних болезней,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
(Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Bibarsova Alia Muhamedzhanovna
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of internal
diseases, Medical Institute, Penza State
University (40 Krasnaya street, Penza,
Russia)
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
УДК 616.12-008.313-85
Рахматуллов, Ф. К.
Взаимосвязь субклинического гипотиреоза с фибрилляцией предсердий / Ф. К. Рахматуллов, Е. Г. Зиновьева, Ю. Н. Грачева, А. Ф. Рахматуллов, А. М. Бибарсова // Известия высших учебных заведений. Поволжский
регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 73–82.
82
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616-056.52:612.284.2
Н. В. Сергацкая, Ю. А. Томашевская,
Л. И. Гусаковская, В. Э. Олейников
РОЛЬ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
В РАЗВИТИИ СОСУДИСТОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ
У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Аннотация. Актуальность и цели: изучение структурно-функциональных
свойств сосудистой стенки у больных метаболическим синдромом (МС) в сочетании с сахарным диабетом, страдающих нарушениями дыхания во сне.
Материалы и методы. В исследование включен 61 пациент с МС (38 мужчин
и 23 женщины), средний возраст составил 56,7 года. Пациентам проводили
кардиореспираторный мониторинг (КРМ) прибором SomnoCheck2 (Wiennmann, Германия). Функцию эндотелия (ФЭ) изучали на эхокардиографе
MyLab 90 (Esaote, Италия) в пробе с потокозависимой вазодилатацией (ПЗВ).
Оценивали диаметр общей сонной артерии (ДОСА) и толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) ОСА. Структурно-функциональные свойства сосудистой
стенки определяли методом объемной сфигмографии прибором VaSera-1000
(Fukuda Denshi, Япония). Результаты. Выявлены корреляционные взаимосвязи между показателями функции эндотелия и кардиореспираторного мониторинга. Сравнительный анализ продемонстрировал, что у больных метаболическими нарушениями с клинически выраженным синдромом обструктивного
апноэ во сне степень нарушения дыхания оказывает негативное влияние на
функцию эндотелия. Различная степень тяжести синдрома обструктивного апноэ во сне у пациентов с метаболическим синдромом не оказывала статистически значимого влияния на показатели артериальной ригидности по данным
объемной сфигмографии. Полученные результаты свидетельствуют о патологическом влиянии синдрома апноэ на функцию эндотелия и толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных метаболическим синдромом.
Ключевые слова: метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, синдром
обструктивного апноэ во сне, дисфункция эндотелия.
N. V. Sergatskaya, Yu. A. Tomashevskaya,
L. I. Gusakovskaya, V. E. Oleynikov
THE ROLE OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
IN THE DEVELOPMENT OF VASCULAR REMODELING
IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
AND TYPE 2 DIABETES
Abstract. Background. The objective is to study the structural and functional properties of the vascular wall in patients with MS in combination with diabetes suffering from breath disorders during the sleep. Materials and methods. The study included 61 patients with MS (38 men and 23 women) with an average age of 56.7
years. Cardio-respiratory monitoring (CRM) by SomnoCheck2 (Wiennmann, Germany) was performed to all patients. Endothelial function (EF) was studied on
echocardiography MyLab 90 (Esaote, Italy) in a probe of flow-mediated dilation
(FMD). The diameter of the common carotid artery (CCA) and the thickness of the
Medical sciences. Clinical medicine
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
intima-media (IMT) CCA were evaluated. Structural and functional properties of the
vascular wall were measured by volume sphygmography device VaSera-1000 (Fukuda Denshi, Japan). Results. The correlations between parameters of endothelial
function and cardio-respiratory monitoring were found. Comparative analysis showed
that in patients with metabolic disorders and symptomatic obstructive sleep apnea the
degree of respiratory failure has a negative effect on endothelial function. The different
degrees of obstructive sleep apnea severity in patients with the metabolic syndrome did
not have a statistically significant effect on arterial stiffness according to the volume
sphygmography. The results suggest a pathological effect of sleep apnea on endothelial function and the thickness of the intima-media complex of the common carotid
artery in patients with metabolic syndrome.
Key words: metabolic syndrome, diabetes 2 type, obstructive sleep apnea syndrome, endothelial dysfunction.
Введение
Известно, что ключевую роль в патогенезе сахарного диабета 2 типа
(СД) и метаболического синдрома (МС) играет инсулинорезистентность (ИР).
Доказано, что ИР и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) являются независимыми факторами риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ): артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца,
инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний. Непосредственное
влияние ИР на сосуды проявляется в усилении процессов пролиферации эндотелиального и медиального слоев. ГИ приводит к гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток артерий и, как следствие, к снижению эластичности сосудистой стенки. В настоящее время определение степени артериальной жесткости нашло отражение в рекомендациях по обследованию пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и метаболическими нарушениями [1, 2].
Установлено, что у пациентов с СД и МС чаще возникают остановки
дыхания во сне (апноэ) по сравнению с основной популяцией. Распространенность синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) среди лиц с СД составляет около 20 %, достигая 36 % по данным различных авторов [3–5].
В частности, по результатам эпидемиологического анализа West et al. частота
встречаемости апноэ во сне у больных СД оценивается в 23 % по сравнению с
6 % в общей популяции [6].
Механизм взаимосвязи ИР и СОАС остается мало изученным. Предположительно, повторяющиеся эпизоды апноэ сопровождаются выбросом катехоламинов, повышенный уровень которых в течение дня увеличивает содержание кортизола. Катехоламины предрасполагают к развитию ГИ, стимулируя гликогенолиз, глюконеогенез и секрецию глюкагона. Повышенный
уровень кортизола, в свою очередь, может привести также к ИР, компенсаторной ГИ и, как следствие, нарушению толерантности к глюкозе. Высокая
концентрация инсулина в крови у таких пациентов способна инициировать
активность специфических тканевых факторов роста посредством взаимодействия с инсулиноподобным фактором рецепторно-эффекторной системы. Подобный патогенетический механизм, основанный на таких факторах, как прерывистость сна и гипоксемия, предположительно указывает на связь между
СОАС и чувствительностью тканей к инсулину [8].
Влияние собственно СОАС на структурно-функциональные свойства
артерий сложно выявить у больных с СД и МС, чем и был обусловлен наш
интерес к данной проблеме.
84
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
Целью исследования явилось изучение структурно-функциональных
свойств сосудистой стенки у больных МС в сочетании с СД, страдающих
нарушениями дыхания во сне.
Материалы и методы
В исследование был включен 61 пациент с МС (38 мужчин и 23 женщины), средний возраст составил 56,7 года. ИМТ больных – 37,4 ± 6,9 кг/м2.
Уровень офисных значений САД и ДАД составил 150 (140; 160) и 90 (80; 95)
мм рт. ст. соответственно. Диагноз МС устанавливали в соответствии рекомендациям, согласно которым необходимо сочетание основного критерия –
абдоминального ожирения (окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и
более 94 см у мужчин) и двух любых дополнительных [8]. Обязательным
критерием включения больных в исследование было наличие АГ I–II степени.
I степень гипертензии диагностирована у 37 человек (60,7 %), II – у 24
(39,3 %). Длительность заболевания АГ колебалась от 3 до 20 лет и составила
в среднем 11,2 ± 5,1 года.
Все включенные в исследование пациенты страдали СД 2 типа, на протяжении в среднем шести (3; 9) лет. Из них 27 человек получали инсулинотерапию, 34 пациента – пероральные сахароснижающие препараты. Критерием
включения в исследование был уровень HbA1C более 7,0 %. Средний уровень
HbA1C составил 8,1 (7,5; 9,3) %; гликемия натощак – 9,6 ± 2,6 ммоль/л.
Исследование биохимических параметров осуществляли с помощью
прибора «Olympus» AU400 (Olympus Corporation, Япония). Изучали уровни
глюкозы, креатинина, общего холестерина (ОХС), ХС липопротеинов низкой
плотности (ЛПНП), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ); коэффициент атерогенности (КА), который рассчитывали по
формуле КА = (ОХС – ЛВП) / ЛВП.
До включения в исследование все пациенты заполняли опросник Epworth по выявлению дневной сонливости [9]. Пациентам, набравшим по
опроснику семь баллов и более, проводили кардиореспираторный мониторинг (КРМ) прибором «SomnoCheck2» (Wiennmann, Германия). Степень тяжести заболевания оценивали на основании индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) –
количество эпизодов апноэ/гипопноэ за час сна, а также уровня средней
(СрSpO2) и минимальной сатурации кислорода (MinSpO2).
Функцию эндотелия (ФЭ) изучали ультразвуковым методом на эхокардиографе «MyLab 90» (Esaote, Италия) в пробе с потокозависимой вазодилатацией (ПЗВ) по методике D. Celermajer. На основании регистрации скорости
кровотока в плечевой артерии (Vисх ПА) и диаметра ПА (ДПА) до и после
пробы определяли потокозависимую вазодилатацию (ПЗВД) и индекс реактивности (ИРе). Показатель ПЗВД характеризует прирост диаметра ПА в ответ на реактивную гиперемию. Дисфункцией эндотелия считали расширение
ПА менее 10 %. ИРе, отражающий прирост максимальной скорости кровотока в ответ на функциональную нагрузку, определяется отношением максимальной скорости кровотока после пробы к Vисх [10].
Также ультразвуковым методом оценивали диаметр общей сонной артерии (ДОСА) справа и слева и толщину комплекса интима-медиа (ТИМ)
ОСА на уровне 1 см проксимальнее места бифуркации по задней по отношению к датчику стенке. Согласно рекомендациям экспертов ВНОК утолщение
Medical sciences. Clinical medicine
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
комплекса интима-медиа ≥ 0,9 мм является клиническим признаком поражения сосудов как органа-мишени [11].
Структурно-функциональные свойства сосудистой стенки оценивали
методом объемной сфигмографии прибором «VaSera-1000» (Fukuda Denshi,
Япония) с определением следующих характеристик: скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в аорте (PWV); по артериям преимущественно
эластического типа (R/L-PWV); по артериям преимущественно мышечного
типа (B-PWV). Также устройство регистрирует сердечно-лодыжечный сосудистый индекс справа и слева – L-/CAVI1, отражающий истинную жесткость
артерий независимо от уровня АД.
Статистическую обработку данных проводили, используя пакет прикладных компьютерных программ Statistiсa 6,0 (StatSoft, 2010). При нормальном распределении применяли параметрические критерии Стьюдента, при
асимметричном распределении – непараметрические критерии (Вилкоксона и
Манна – Уитни). Различия считали достоверными при р < 0,05. Результаты
представлены в виде М ± SD для нормального распределения признаков; при
асимметричном – в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом (25-й и
75-й процентили).
Результаты и обсуждение
С целью выявления особенностей структурно-функциональных свойств
артерий у больных с МС в сочетании с СД, страдающих СОАС и без нарушений дыхания во сне, исследуемые пациенты были разделены на две группы.
Группу 1 составили 28 (45,9 %) больных с индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ)
по данным кардиопеспираторного мониторинга более 30 событий в час (что
соответствует клинически значимому нарушению дыхания во сне), группу 2 –
33 (54,1 %) пациента с ИАГ менее 30 событий в час (легкая и средняя степень
тяжести апноэ). Обследуемые были сопоставимы по возрасту, полу, росту,
офисным значениям АД. Пациенты группы 1 имели достоверно более высокие значения ИМТ и ОТ, что обусловлено возрастающей распространенностью СОАС с увеличением степени абдоминального ожирения [9].
Анализ данных анамнеза пациентов показал, что распространенность
диабетической нефропатии была достоверно выше у пациентов с тяжелой
формой СОАС (50 %), чем в группе сравнения – 24,2 %. Наличие диабетической нейропатии было выявлено у 22 человек (78,6 %) в группе 1, в группе 2 –
у 23 (69,7 %) человек. В обеих группах преобладала сенсорная форма нейропатии, однако в группе 1 распространенность сенсомоторной формы была несколько выше (35,7 %) по сравнению с группой 2 (24,2 %). По степени выраженности ретинопатии исследуемые пациенты не отличались.
Средний уровень HbA1C в группе 1 составил 8,7 ± 1,1 %; гликемия
натощак – 9,9 ± 2,6 ммоль/л. В группе сравнения значения HbA1C были несколько ниже – 8,3 ± 1,3 %; гликемия натощак – 9,4 ± 2,4 ммоль/л.
Количество эпизодов апноэ/гипопноэ у пациентов с тяжелой степенью
СОАС составило 198,5 ± 113,5, ИАГ – 31,5 ± 14,8 эпизодов в час, CрSpO2 –
93,4 ± 2,9 %, minSpO2 – 76,3 (65,5; 81) %. У лиц с легкой и средней степенью
тяжести заболевания количество эпизодов апноэ/гипопноэ – 41 (30; 89),
ИАГ – 9,2 (6,4; 18,4) событий в час, CрSpO2 – 95,9 (94,4; 96,9) %, minSpO2 –
81 (76; 84) % (p < 0,05).
86
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
Были изучены корреляционные связи показателей КРМ с некоторыми
антропометрическими данными, уровнем офисного АД, биохимическими параметрами, значениями структурно-функциональных свойств артерий по
данным ПЗВД. Отмечалась статистически значимая положительная корреляция между показателями ИМТ и ИАГ (r = 0,37, p < 0,01), СрSpO2 (r = –0,3,
p < 0,05) и minSpO2 (r = –0,46, p < 0,05); общей продолжительностью эпизодов апноэ/гипопноэ (r = 0,38, p < 0,01). Значения ОТ также были взаимосвязаны с ИАГ (r = 0,41, p < 0,01), общей продолжительностью эпизодов
(r = 0,45, p < 0,01), СрSpO2 (r = –0,28, p < 0,05) и minSpO2 (r = 0,46, p < 0,01).
Увеличение САД и ДАД сопряжено с нарастанием ИАГ (r = 0,33,
р < 0,05; r = 0,35, р < 0,01 соответственно), общей длительностью эпизодов
апноэ/гипопноэ (r = 0,29, р < 0,05; r = 0,38, р < 0,01) и снижением minSpO2
(r = –0,28, р < 0,05; r = –0,39, р < 0,01) соответственно. Достоверной корреляции между показателями КРМ и стажем СД и АГ не выявлено.
Степень нарушения дыхания во сне отражалась на состоянии липидного спектра исследуемой группы пациентов. Уровень общего холестерина
коррелировал с ИАГ (r = 0,31, р < 0,05), СрSpO2 и minSpO2 (r = –0,34,
р < 0,05; r = –0,54, р < 0,01 соответственно) и общей длительностью эпизодов
апноэ/гипопноэ (r = 0,38, р < 0,05). Выявлена взаимосвязь между значениями
ЛПНП и ИАГ (r = 0,59, р < 0,01), minSpO2 (r = –0,45, р < 0,05), общей длительностью эпизодов апноэ/гипопноэ (r = 0,57, р < 0,01), а также между уровнем ТГ и количеством эпизодов апноэ/гипопноэ (r = 0,35, р < 0,05). Не было
зафиксировано взаимосвязи между ЛПВП, креатинином и показателями КРМ.
Выраженность ночной гипоксии отражалась на тощаковой гликемии.
Показатель minSpO2 коррелировал с уровнем глюкозы крови в утренние часы
(r = –0,28, р < 0,05).
Установлена достоверная отрицательная корреляция между значениями
HbA1C и СрSpO2 (r = –0,38, р < 0,05); minSpO2 (r = –0,33, р < 0,05), а также со
средней продолжительностью эпизодов апноэ/гипопноэ (r = 0,28, р < 0,05).
Таким образом, увеличение степени тяжести нарушений дыхания у пациентов с МС в сочетании с СД сопряжено с усугублением метаболических
расстройств, отражаясь на показателях липидного и углеводного обмена.
Кроме того, были проанализированы корреляционные взаимосвязи показателей КРМ и ФЭ по данным ПЗВ. У больных МС в сочетании с СД и АГ
1-2 степени значения ИАГ достоверно коррелировали с показателями ФЭ:
ДПАисх (r = 0,49, р < 0,01) и ДПАmax (r = –0,46, р < 0,01). Выявлена достоверная взаимосвязь между средними и минимальными уровнями SpO2 и ДПАисх
(r = –0,33, р < 0,05 и r = 0,33, р < 0,05 соответственно), а также между СрSpO2
и ПЗВД (r = 0,34, р < 0,05) (рис. 1). Общая и средняя длительность эпизодов
апноэ/гипопноэ были связаны со значениями ДПАисх (r = 0,47, р < 0,01 и
r = 0,49, р < 0,01 соответственно) и ДПАmax (r = 0,45, р < 0,01 и r = 0,41,
р < 0,01 соответственно). Параметры ОСА коррелировали со значениями
ИАГ, в частности с ДОСА (r = 0,33, р < 0,05), ТИМ (r = 0,44, р < 0,01) (рис. 1).
Подобная взаимосвязь выявлена между СрSpO2 и ДОСА (r = 0,39, р < 0,05)
(рис. 1), общей продолжительностью эпизодов апноэ/гипопноэ и ТИМ
(r = 0,34, р < 0,01). Увеличение степени тяжести нарушений дыхания во сне
сопряжено с уменьшением диаметра артерий и увеличением жесткости сосудистой стенки. Однако статистически значимой взаимосвязи между параметMedical sciences. Clinical medicine
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
рами КРМ и ИР установлено не было, что, возможно, обусловлено небольшим количеством обследованных пациентов.
В табл. 1 представлены результаты сравнительного анализа показателей
функции эндотелия у больных МС в сочетании с СД с клиническими признаками СОАС и без них.
Корреляция между ДОСА и ИАГ
12
11
10
ДОСА
9
8
7
6
5
4
0
10
20
30
40
50
60
70
60
70
ИАГ
r = 0,33*
а)
Корреляция между КИМ и ИАГ
1,8
1,6
КИМ
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0
r = 0,44**
10
20
30
40
50
ИАГ
б)
* – р < 0,05; ** – р < 0,01
Рис. 1. Корреляционные взаимосвязи между показателями
кардиореспираторного мониторинга и функции эндотелия
Примечание. Корреляция между показателями: а) ДОСА и ИАГ; б) КИМ и
ИАГ; в) ПЗВД и СрSpO2; г) ДОСА и CpSpO2.
88
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
Корреляция между ПЗВД и Ср SpO
2
28
26
24
22
20
18
ПЗВД
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
84
86
88
90
r = -0,34*
92
94
96
98
100
Ср SpO 2
в)
Корреляция между ДОСА и Ср SpO
2
12
11
10
9
ДОСА
8
7
6
5
4
3
2
86
88
90
92
94
96
98
100
Ср SpO 2
r = -0,35*
г)
Рис. 1. Окончание
Распространенность патологического ИРе у больных МС в сочетании с
СД без клинических признаков СОАС составила 15 %, на фоне сочетания метаболических нарушений и обструктивного апноэ – 25 %. В группе пациентов, страдающих МС и СОАС, нарушение ПЗВД выявлено в 82 % случаев, в
то время как в группе сравнения – в 60 %.
Пациенты группы 1 имели достоверно более высокие средние значения
диаметра ОСА (табл. 1), что предположительно обусловлено значительным
Medical sciences. Clinical medicine
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
увеличением окружности шеи у лиц, страдающих СОАС [12]. У больных МС
в сочетании с клиническими признаками ночного апноэ средние значения
ТИМ составили 1,1 ± 0,2 мм; у больных МС без клинических признаков обструктивного нарушения дыхания во сне, соответственно, 0,97 (0,85; 1,4) мм
(р < 0,05).
Таблица 1
Показатели функции эндотелия плечевой
артерии по данным потокозависимой вазодилатации и ТИМ
Показатель
Vисх, см/с
ДПА, мм
ИРе
ПЗВД, %
ДОСА, мм
ТИМ, мм
Группа 1 (n = 28)
23,18 (14,5; 55,6)
4,5 ± 0,6
1,4 (1,2; 1,7)
7,6 ± 8,1
7,6 ± 1,9
1,1 ± 0,2
Группа 2 (n = 33)
45,24 (21,0; 54,2)
3,9 ± 0,5
1,3 ± 0,6
10,9 (7,3; 12,1)
6,6 (5,6; 7,0)
0,98 (0,80; 1,0)
р
нд
< 0,05
нд
нд
0,05
нд
Примечание. При нормальном распределении данные представлены в виде
среднего значения и стандартного отклонения M ± SD, при асимметричном – в виде
медианы Ме (Q 25 %; Q 75 %), нд – недостоверно.
Подобные связи выявлены в исследовании в рамках программы здравоохранения Sleep Heart / Health. Для оценки нарушений дыхания во сне использовалась 12-канальная полисомнография. ФЭ оценивали в пробе с ПЗВ
ультразвуковым методом. Показатели полисомнографии, характеризующие
синдром ночного апноэ, были связаны с ДПА и ПЗВД, хотя эти ассоциации
ослаблялись после поправки на другие сердечно-сосудистые факторы риска,
в частности ИМТ [13]. Корреляции были сильнее среди обследуемых моложе
80 лет и среди лиц с апноэ [14].
В целом ряде исследований с использованием различных методик
определения сосудистой ригидности были продемонстрированы изменения
структурно-функциональных свойств артерий большого и среднего калибра
при МС, заключавшиеся в утолщении сосудистой стенки и снижении ее растяжимости. В исследовании Bogalusa Heart Study было выявлено доклиническое повышение индекса артериальной жесткости и увеличение плечелодыжечной СРПВ, ассоциированные с ростом числа компонентов МС. Этот
аспект подтверждает влияние различных факторов, включенных в кластер
изменений структуры артериальной стенки. Продемонстрированная связь
между наличием компонентов МС и снижением растяжимости, эластичности
сонных, бедренных артерий расценивается как признак раннего ухудшения
функции сосудистой стенки. Эти изменения сопровождаются повышением
активности симпатической нервной системы (СНС), ИР и гиперлептинемией.
Кроме этих факторов, в прогрессировании поражения сосудистой стенки
важную роль играет дисфункция эндотелия, дислипидемия, прокоагулянтные
сдвиги системы гемостаза. Таким образом, прогрессирование артериальной
ригидности сопряжено с влиянием мультифакториальных компонентов,
включая метаболические, гемодинамические и нейрональные нарушения [15].
В настоящее время существуют две точки зрения на причину эндотелиопатии при МС. С одной стороны, дисфункция эндотелия является след-
90
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
ствием тех факторов, которые характеризуют состояние ИР, в частности гипергликемии, АГ, дислипидемии. При увеличении уровня глюкозы крови в
эндотелиальных клетках активируется фермент протеинкиназа-С, что приводит к росту проницаемости сосудистых клеток для белков и нарушению эндотелий-зависимой релаксации сосудов. Кроме того, гипергликемия активирует процессы перекисного окисления, продукты которого угнетают сосудорасширяющую функцию эндотелия. Механическое давление на стенки сосудов при артериальной гипертензии сопровождается нарушением архитектоники эндотелиальных клеток, повышением их проницаемости для альбумина,
усилением секреции эндотелина-1 и, как следствие, развитием ремоделирования стенки артерий. Дислипидемия, в свою очередь, повышает экспрессию
адгезивных молекул на поверхности эндотелиальных клеток [16].
Инициирующую роль в формировании ЭД у больных СД отводят
накоплению конечных продуктов гликозилирования белков в субэндотелиальном пространстве и активации свободнорадикальных процессов с увеличением продукции супероксид-анионов [17]. Конечные продукты гликозилирования являются самостоятельными атерогенными факторами, поскольку
способствуют повышению проницаемости эндотелия, усилению адгезии клеток крови, активации хемотаксиса моноцитов/макрофагов в артериальную
стенку, пролиферации гладкомышечных клеток [18]. Результатом этих процессов является дефицит оксида азота и, как следствие, нарушение инициируемых им реакций, что, возможно, является одним из звеньев патогенеза
диабетических осложнений, связанных с поражением сосудов у этой категории больных [19].
Таким образом, все перечисленные патогенетические механизмы повышают проницаемость эндотелия, экспрессию адгезивных молекул, снижая
эндотелий-зависимую вазодилатацию, способствуя развитию и прогрессированию атеросклероза.
Существует противоположное мнение, что дисфункция эндотелия сама
может быть причиной развития ИР и связанных с ней состояний. Согласно
данной гипотезе инсулин перед взаимодействием с рецепторами должен пересечь эндотелий и попасть в межклеточное пространство. В случае первичного дефекта эндотелиальных клеток трансэндотелиальный транспорт инсулина нарушается, и как следствие, может развиться состояние ИР, которая в
данном случае вторична по отношению к эндотелиопатии [16].
До настоящего времени не получено достаточных данных, подтверждающих ту или иную гипотезу. Однако неоспоримым является тот факт, что
эндотелиальная дисфункция – самый ранний этап в развитии атеросклероза.
Все состояния, входящие в понятие МС (гипергликемия, АГ, гиперхолестеринемия и дислипидемия), усугубляют дисфункцию клеток эндотелия.
В исследовании А. Ю. Литвина и соавторов у больных с артериальной
гипертензией ПЗВД была выше у пациентов с ИАГ < 30, по сравнению с основной группой, у которых ИАГ > 30 (5,96 против 3,48 %, р = 0,01), и этот
показатель отличался от соответствующих значений у здоровых добровольцев (9,5 %, р < 0,05). Кроме того, авторами продемонстрирована отрицательная статистически значимая взаимосвязь между ИАГ и ПЗВД у пациентов АГ
с СОАС и без нарушений дыхания во время сна [12].
Установлено, что у пациентов с СОАС в развитии дисфункции эндотелия и артериальной ригидности ключевую роль играет гипоксия и оксидативMedical sciences. Clinical medicine
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ный стресс. СОАС – состояние, связанное со значительными колебаниями
АД, совпадающими с эпизодами апноэ во время сна. Апноэ приводит к
всплескам активности симпато-адреналовой системы, усиливая постоянную
симпатическую активацию и адаптацию рефлексов барорецепторов [20].
Некоторые результаты, полученные в настоящем исследовании функции эндотелия, подтверждаются литературными данными. В исследовании
A. Barcelo et al. у лиц с СОАС без сопутствующих ССЗ отмечались существенно более низкие значения ПЗВД по сравнению с таковой в контрольной
группе в ответ на введение ацетилхолина. Сопоставимые значения получены
при проведении пробы с натрия нитропруссидом (экзогенный донор NO) и
верапамилом [21]. Также было установлено увеличение концентрации в крови эндогенных вазоактивных субстанций, вызывающих вазоконстрикцию
(эндотелина), т.е. дисбаланс эндотелиального синтеза вазодилататоров и
вазоконстрикторов. Повышение синтеза эндотелина, по-видимому, в ответ на
гипоксемию вносит немаловажный вклад в длительную вазоконстрикцию.
Уровень эндотелина нарастал приблизительно после 4 ч нарушения дыхания
во время сна [22].
Имеются данные, свидетельствующие о роли оксидативного стресса и
повышения уровня растворимых молекул адгезии в развитии СОАС [23].
Воспалительные механизмы играют важную роль в возникновении и развитии ССЗ [24] и являются значимыми медиаторами развития эндотелиальной
дисфункции у больных с эпизодами апноэ.
Таким образом, развитие дисфункции эндотелия у пациентов с СОАС
носит многофакторный характер. Часто повторяющиеся эпизоды гипоксии/
реоксигенации, гиперкапния с последующей активацией СНС и подъемами
АД, сопровождающими обструктивное апноэ, могут служить мощными стимулами для выделения вазоактивных медиаторов, ухудшающих функцию эндотелия. Однако и у пациентов с изолированным СОАС (без сопутствующих
ССЗ) также имеется нарушение эндотелиальной функции, сопоставимое с
изменениями при АГ, гиперлипидемии, СД, курении и ожирении [21]. Отмечалось и независимое от ожирения развитие эндотелиальной дисфункции у
пациентов с СОАС [25]. Kraiczi et al. было установлено, что показатели реактивности плечевой артерии лучше коррелировали с изменением гипоксемии,
чем с ИАГ, подтверждая потенциальную патофизиологическую роль гипоксемического стресса [26].
В то время как коморбидные с СОАС состояния могут привести к дисфункции эндотелия, сам СОАС можно рассматривать как независимый фактор риска нарушения функции эндотелия.
С целью изучения особенностей структурно-функциональных свойств
сосудистой стенки по данным объемной сфигмографии были проанализированы соответствующие параметры артериальной жесткости у больных МС
как с СОАС, так и без него.
Сравнительный анализ полученных данных показал, что СРПВ по артериям преимущественно эластического типа справа (R/L-PWV) в группе 1
составила 16,4 ± 1,6 м/с, в группе 2 – 16,1 ± 2,4 м/с. Скорость пульсовой волны по артериям преимущественно мышечного типа (B-PWV) у больных с
клиническими проявлениями СОАС составила 6,9 (6,2; 7,4) м/с, у пациентов с
минимальными проявлениями заболевания – 7,4 ± 1,3 м/с. По показателю
L-/CAVI1, отражающему истинную жесткость сосудов независимо от уровня
92
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
АД, сравниваемые группы достоверно не отличались: в группе 1 показатель
составил 9,1 (7,9; 10,3), в группе 2 – 8,3 ± 1,7 соответственно. Полученные результаты подтверждаются ранее выявленными сопоставимыми изменениями
структурно-функциональных свойств артерий у пациентов с различным сочетанием компонентов МС [27].
Выводы
1. Выявлены корреляционные взаимосвязи между показателями функции эндотелия по данным потокозависимой вазодилатации и кардиореспираторного мониторинга. Установленная в ходе исследования взаимосвязь параметров кардиореспираторного мониторинга и функции эндотелия
свидетельствует об ухудшении структурно-функциональных свойств сосудов
при увеличении частоты и продолжительности ночных эпизодов нарушения
дыхания у больных МС.
2. Сравнительный анализ показателей функции эндотелия по данным
потокозависимой вазодилатации продемонстрировал, что у больных метаболическими нарушениями с клинически выраженным синдромом обструктивного апноэ во сне степень нарушение дыхания оказывает негативное влияние
на функцию эндотелия.
3. Различная степень тяжести синдрома обструктивного апноэ во сне у
пациентов с метаболическим синдромом не оказывала статистически значимого влияния на показатели артериальной ригидности по данным объемной
сфигмографии.
Список литературы
1. К о ч е р г и н а , И . И . Пути коррекции инсулинорезистентности и метаболического синдрома при СД 2 типа. Роль Сиофора / И. И. Кочергина // Российский медицинский журнал. – 2007. – № 28. – С. 60–66.
2. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Разработаны
Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – Т. 10, № 6. – С. 1–64.
3. Prevalence of sleep apnea in a population of adults with type 2 diabetes mellitus /
D. Einhorn, D. A. Stewart, M. K. Erman et al. // Endocr Pract. – 2007. – Vol. 13,
№ 4. – P. 355–362.
4. Is sleep apnea an independent risk factor for prevalent and incident diabetes in the
Busselton study? / N. Marshall, K. Keith, M. Wong et al. // Journal of Clinical Sleep
Medicine. – 2009. – Vol. 5, № 1. – P. 15–20.
5. R o n c k s l e y , P . E . Obstructive sleep apnoea is associated with diabetes in sleepy
subjects / P. E. Roncksley, B. R. Hemmelgarn, S. J. Heitman // Thorax. – 2009. –
Vol. 64. – P. 834–839.
6. W e s t , S . D . Prevalence of obstructive sleep apnoea in men with type 2 diabetes /
S. D. West, D. J. Nicoll, J. R. Stradling // Thorax. – 2006. – Vol. 61. – P. 945–950.
7. S t r o h l , K . P . Diabetes and sleep apnea / K. P. Strohl // Sleep. – 1996. – Vol. 19. –
S. 225–228.
8. Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества
кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – Т. 6, № 6, –
прил. 2. – 22 с.
9. Б у з у н о в , Р . В. Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением:
особенности патогенеза, диагностики и лечения : дис. … д-ра мед. наук / Бузунов
Р. В. – М., 2003. – 208 с.
Medical sciences. Clinical medicine
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
10. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D. S. Celermajer, K. E. Sorensen, V. M. Gooch et al. // Lancet. – 1992. –
Vol. 340. – P. 1111–1115.
11. О с тр о у м о в а , О . Д . Деменция и артериальная гипертензия у пожилых больных: возможности препарата Физиотенз / О. Д. Остроумова, Н. К. Корсакова,
Ю. А. Баграмова // Российский медицинский журнал. – 2002. – Т. 10, № 1. – С. 7–10.
12. Литвин , А . Ю . Особенности диагностики, поражения органов-мишеней и лечения больных с артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ
во время сна : дис. … д-ра мед. наук / Литвин А. Ю. – М., 2009. – 212 с.
13. Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin resistance: the Sleep Heart
Health Study / N. M. Punjabi, E. Shahar, S. Redline et al. // American Journal of Epidemiology. – 2004. – Vol. 160, № 6. – P. 521–530.
14. Association of sleep-disordered breathing sleep apnea, and hypertension in a large
community-based study / F. J. Nieto, T. B. Young, B. K. Lind et al. // Sleep Heart
Health Study. Journal of the American Medical Association. – 2000. – Vol. 283,
№ 14. – P. 1829–1836.
15. М а к о л к и н , В. И . Метаболический синдром. Современные представления /
В. И. Маколкин, Д. А. Наколков. – М. : Миклош, 2012. – 110 с.
16. Ше с та к о в а , М . В. Дисфункция эндотелия – причина или следствие метаболического синдрома? / М. В. Шестакова // Российский медицинский журнал. –
2001. – № 2. – С. 88–92.
17. P u n j a b i , N . M . Disorders of glucose metabolism in sleep apnea / N. M. Punjabi,
V. Y. Polotsky // Journal of Applied Physiology. – 2005. – Vol. 99, № 5. – Р. 1998–
2007.
18. К а с а т к и н а , С . Г . Значение дисфункции эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа / С. Г. Касаткина, С. Н. Касаткин // Медицинские науки. – 2011. –
№ 7. – С. 248–252.
19. Д ж а х а н г и р о в , Т. Ш. Сахарный диабет как проблема современной кардиологии / Т. Ш. Джахангиров // Кардиология. – 2005. – № 10. – С. 55–61.
20. Diurnal and obstructive sleep apnea influences on arterial stiffness and central blood pressure in men / C. Phillips, J. Hedner, N. Berend et al. // Sleep. – 2005. – Vol. 28, № 5. –
Р. 604–609.
21. Insulin resistance and daytime sleepiness in patients with sleep apnoea / A. Barcelo,
F. Barbe, M. de la Pena et al. // Thorax. – 2008. – Vol. 63. – Р. 946–950.
22. Obesity, and not obstructive sleep apnea, is responsible for metabolic abnormalities in
a cohort with sleep-disordered breathing / S. K. Sharma, S. Kumpawat, A. Goel et al. //
Sleep Medicine. – 2007. – № 8. – Р. 12–17.
23. W i s s e , B . E . The inflammatory syndrome: the role of adipose tissue cytokines in
metabolic disorders linked to obesity. / B. E. Wisse // Journal of the American Society
of Nephrology. – 2004. – Vol. 15, № 11. – Р. 2792–2800.
24. La v ie , L. Obstructive sleep apnoea syndrome: an oxidative stress disorder / L. Lavie //
Sleep Medical Review. – 2003. – № 7. – Р. 35–51.
25. NADPH oxidase mediates hypersomnolence and brain oxidative injury in a murine
model of sleep apnea / G. Zhan, F. Serrano, P. Fenik et al. // American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. – 2005. – Vol. 172. – Р. 921–929.
26. Impairment of vascular endothelial function and left ventricular filling: Association
with the severity of apnea-induced hypoxemia during sleep / H. Kraiczi, K. Caidahl,
A. Samuelsson, Y. Peker, J. Hedner // Chest. – 2001. – Vol. 119. – Р. 1085–1091.
27. М а тр о с о в а , И . Б. Артериальная ригидность при гипертонии 1–2 степени и
возможности медикаментозной коррекции сосудистого ремоделирования у больных метаболическим синдромом : дис. … канд. мед. наук / Матросова И. Б. –
М., 2007. – 140 с.
94
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
References
1. Kochergina I. I. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2007,
no. 28, pp. 60–66.
2. Kardio-vaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention].
2011, Vol. 10, no. 6, pp. 1–64.
3. Einhorn D., Stewart D. A., Erman M. K. et al. Endocr Pract. 2007, vol. 13, no. 4,
pp. 355–362.
4. Marshall N., Keith K., Wong M. et al. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2009,
vol. 5, no. 1, pp. 15–20.
5. Roncksley P. E., Hemmelgarn B. R., Heitman S. J. Thorax. 2009, vol. 64, pp. 834–839.
6. West S. D., Nicoll D. J., Stradling J. R. Thorax. 2006, vol. 61, pp. 945–950.
7. Strohl K. P. Sleep. 1996, vol. 19, pp. 225–228.
8. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular therapy and prevention].
2007, Vol. 6, no. 6, suppl. 2, 22 p.
9. Buzunov R. V. Sindrom obstruktivnogo apnoe sna v sochetanii s ozhireniem: osobennosti patogeneza, diagnostiki i lecheniya: dis. d-ra med. nauk [Syndrom of obstructive
sleep apnea combined with obesity: pathogenesis features, diagnostics and treatment:
dissertation to apply for the degree of the doctor of medical sciences]. Moscow, 2003,
208 p.
10. Celermajer D. S., Sorensen K. E., Gooch V. M. et al. Lancet. 1992, vol. 340, pp. 1111–
1115.
11. Ostroumova O. D., Korsakova N. K., Bagramova Yu. A. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2002, vol. 10, no. 1, pp. 7–10.
12. Litvin A. Yu. Osobennosti diagnostiki, porazheniya organov-misheney i lecheniya
bol'nykh s arterial'noy gipertoniey i sindromom obstruktivnogo apnoe vo vremya sna:
dis. d-ra med. nauk [Features of diagnostics, target organs lesion and treatment of patients with hypertension and syndrome of obstructive sleep apnea: dissertation to apply
for the degree of the doctor of medical sciences]. Moscow, 2009, 212 p.
13. Punjabi N. M., Shahar E., Redline S. et al. American Journal of Epidemiology. 2004,
vol. 160, no. 6, pp. 521–530.
14. Nieto F. J., Young T. B., Lind B. K.et al. Sleep Heart Health Study. Journal of the
American Medical Association. 2000, vol. 283, no. 14, pp. 1829–1836.
15. Makolkin V. I., Nakolkov D. A. Metabolicheskiy sindrom. Sovremennye predstavleniya [Metabolic syndrome. Modern conception]. Moscow: Miklosh, 2012, 110 p.
16. Shestakova M. V. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2001,
no. 2, pp. 88–92.
17. Punjabi N. M., Polotsky V. Y. Journal of Applied Physiology. 2005, vol. 99, no. 5,
pp. 1998–2007.
18. Kasatkina S. G., Kasatkin S. N. Meditsinskie nauki [Medical sciences]. 2011, no. 7,
pp. 248–252.
19. Dzhakhangirov T. Sh. Kardiologiya [Cardiology]. 2005, no. 10, pp. 55–61.
20. Phillips C., Hedner J., Berend N. et al. Sleep. 2005, vol. 28, no. 5, pp. 604–609.
21. Barcelo A., Barbe F., M. de la Pena et al. Thorax. 2008, vol. 63, pp. 946–950.
22. Sharma S. K., Kumpawat S., Goel A. et al. Sleep Medicine. 2007, no. 8, pp. 12–17.
23. Wisse B. E. Journal of the American Society of Nephrology. 2004, vol. 15, no. 11,
pp. 2792–2800.
24. Lavie L. Sleep Medical Review. 2003, no. 7, pp. 35–51.
25. Zhan G., Serrano F., Fenik P. et al. American Journal of Respiratory Critical Care
Medicine. 2005, vol. 172, pp. 921–929.
26. Kraiczi H., Caidahl K., Samuelsson A., Peker Y., Hedner J. Chest. 2001, vol. 119,
pp. 1085–1091.
Medical sciences. Clinical medicine
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
27. Matrosova I. B. Arterial'naya rigidnost' pri gipertonii 1–2 stepeni i vozmozhnosti medikamentoznoy korrektsii sosudistogo remodelirovaniya u bol'-nykh metabolicheskim sindromom: dis. kand. med. nauk [Arterial rigidity in conditions of 1st and 2nd degree hypertension and possibility of medicamental correction of vascular remodeling in patients with metabolic syndrome: dissertation to apply for the degree of the candidate of
medical sciences]. Moscow, 2007, 140 p.
Сергацкая Надежда Валерьевна
ассистент, кафедра терапии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
(Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Sergatskaya Nadezhda Valer'evna
Assistant, sub-department of therapeutics,
Medical institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: hopeful.n@mail.ru
Томашевская Юлия Анатольевна
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра терапии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Tomashevskaya Yuliya Anatol'evna
Сandidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of therapeutics,
Medical institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: t.julia74@mail.ru
Гусаковская Людмила Ивановна
кандидат медицинских наук, ассистент,
кафедра терапии, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Gusakovskaya Lyudmila Ivanovna
Сandidate of medical sciences, assistant,
sub-department of therapeutics,
Medical institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: gusakovskaya58@mail.ru
Олейников Валентин Эливич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой терапии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
(Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Oleynikov Valentin Elivich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of therapeutics,
Medical institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: oleynikoff@sura.ru
УДК 616-056.52:612.284.2
Сергацкая, Н. В.
Роль обструктивного апноэ сна в развитии сосудистого ремоделирования у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом
2 типа / Н. В. Сергацкая, Ю. А. Томашевская, Л. И. Гусаковская, В. Э. Олейников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 83–96.
96
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.36-002.2-053.2-074
О. В. Чурбакова
ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
У ДЕТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С
ДО И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОЙ ТЕРАПИИ
Аннотация. Актуальность и цели: проанализировать показатели клеточного и
гуморального звеньев иммунитета у детей с хроническим вирусным гепатитом
С в репликативную фазу до и после проведения терапии. Материалы и методы. Проводились исследования сыворотки крови детей, больных хроническими вирусными гепатитами С в репликативную фазу для определения иммунологического статуса. Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценции. Для
определения циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови использовался метод преципитации. Результаты. Были изучены показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета детей до лечения и после проведения терапии. В иммунном статусе детей с хроническим вирусным гепатитом
С регистрировались признаки комбинированной иммунной недостаточности.
При анализе иммунограммы выявлен дисбаланс как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. В иммунном статусе у детей с хроническим вирусным гепатитом С в репликативную фазу до лечения отмечались признаки
комбинированной иммунной недостаточности, которые улучшались после
проведенной терапии. Выявленное повышение иммунных комплексов может
определять прогрессирующее течение хронического вирусного гепатита С у детей в репликативную фазу до начала лечения.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, репликативная фаза, иммунологические показатели.
O. V. Churbakova
DYNAMICS OF IMMUNOLOGIC PARAMETERS
IN CHILDREN WITH THE CHRONIC VIRUS HEPATITES С
BEFORE AND AFTER THERAPY
Abstract. Background: to analyze the indices of cellular and humoral immunity in
children with chronic Viral Hepatitis C (VHC) in replicative phase before and after
therapy. Materials and methods. For the determination of immune status we made
tests of blood serum in children with VHC in replicative phase. Identification of lymphocytes and their subpopulations was carried out using the standard method of indirect immunofluorescence. For determination of circulating immune complexes in
blood serum we used the method of precipitation. Results. Indices of cellular and humoral immunity of children before and after therapy were verified. The immune status
of children with chronic VHС showed signs of combined immune insufficiency. The
analysis of immunogram identified disbalance both of cellular and humoral immunity.
In immune status in children with VHC in replicative phase prior to treatment showed
signs of combined immune deficiency which improved after the treatment. The observed increase of immune complexes can determine the progressive course of
chronic hepatitis C in children in replicative phase before the start of treatment.
Key words: a chronic virus hepatite, replicative phase, the immunologic parameters.
Medical sciences. Clinical medicine
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Введение
По литературным данным отмечается рост заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС). Настораживает тот факт, что инфицирование данным вирусом происходит в более раннем возрасте. В настоящее
время ведется активное изучение патологии хронических вирусных гепатитов с
клинико-иммунологических позиций. Этиологическое единство острых и хронических форм вирусных гепатитов позволяет рассматривать их как фазы единого инфекционного процесса, в котором реакции иммунной системы играют
решающую роль в развитии той или иной формы повреждения печени [1, 2].
В основе патогенеза ХВГ лежат глубокие нарушения иммунного ответа
с дисбалансом качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.
В иммунном статусе больных детей регистрировались признаки комбинированной иммунной недостаточности. Многими исследователями было
отмечено, что иммунные нарушения при ХВГС в основном характеризуются дефектами Т-клеточного звена иммунитета.
Цель работы – проанализировать показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с хроническим вирусным гепатитом С в репликативную фазу до и после проведения терапии.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 114 детей с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) в репликативную фазу в возрасте от 4 до 18 лет.
Через шесть месяцев после проведенного лечения больные были разделены
на следующие группы: до проведения терапии – 114 чел., не ответившие на
лечение – 54 чел., ответившие на противовирусную терапию – 60 чел. В данной статье были рассмотрены больные до начала лечения и после проведения
лечения (ответившие на противовирусную терапию).
Все наблюдаемые больные проходили курс лечения в стационаре и
оставались на диспансерном учете в городской клинической больнице № 2
им. Н. А. Семашко г. Самары. Иммунологические исследования проводились
на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий Самарского государственного медицинского университета (директор – д.м.н., профессор Л. Т. Волова).
Исследование проводилось в соответствии с Конституцией РФ (гл. 2,
ст. 21), Этическим кодексом российского врача, Хельсинской декларацией,
Конвенцией Совета Европы «О правах человека и биомедицине». Все дети и
их родители были информированы о целях и задачах работы, получено их согласие на проведение необходимых диагностических мероприятий и методах
лечения (протокол № 102 от 16.02.2010 Комитета по биоэтике при ГОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет» Росздрава).
В качестве данных контрольной группы были использованы результаты
иммунологических показателей 30 здоровых детей Самарской области, имеющих стабильные иммунологические показатели. При отборе контрольной
группы учитывались следующие данные: отсутствие в течение трех месяцев
инфекционных заболеваний, вакцинаций, инъекций биологически активных
веществ. Исключались дети с хроническими заболеваниями, аллергическими
реакциями, признаками гипогаммаглобулинемии.
98
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994) и Международной классификации болезней КБ 10-го пересмотра (Международная статистическая классификация, 1995) [3]. В соответствии с поставленными задачами были проведены клинические наблюдения и исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных, иммунологических
методов, позволяющих получить наиболее полную и объективную информацию о наблюдаемых детях, больных ХВГ. Верификация диагноза проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного
анализа (ИФА).
Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским
НПК «Препарат», к их поверхностным антигенам (СD). Концентрацию иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови у больных определяли модифицированным методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических сывороток. Для определения циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК) в сыворотке крови использовался метод преципитации с
раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000).
Полученные в ходе работы данные регистрировались в индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей компьютерной
обработки. Для работы применялись методы описательной статистики, определения достоверности разницы между данными в основной и контрольной
группах на основе расчета t-критерия Стьюдента. Данные, полученные при
исследовании иммунологических показателей у детей с ХВГ, обрабатывали
методом вариационной статистики с определением средней арифметической
величины (М), среднеквадратического отклонения (δ) и средней ошибки
средней арифметической величины (m) при уровне значимости p < 0,05. Для
оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office 2010 и CorelDraw 13.
Результаты исследования и их обсуждение
В своей работе мы обследовали пациентов с ХВГС в репликативную
фазу с определением показателей клеточного иммунитета (содержания основных популяций лимфоцитов), гуморального иммунитета (определение
уровня основных иммуноглобулинов и содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови) до проведения терапии и после лечения.
При лечении пациенты получали противовирусную и базисную терапию:
препарат интерферон альфа2b, желчегонные, витаминные препараты и гепатопротекторы (эссенциале, карсил, урсосан).
При анализе иммунограммы мы определили дисбаланс хелперного и
супрессорного звеньев иммунитета (табл. 1).
СD3+-клетки секретируют инициальный и наиболее эффективный антивирусный фактор резистентности – ИФН-γ. В наших исследованиях выявлено снижение показателя CD3+ маркера Т-лимфоцитов во всех исследуемых группах: у больных до начала лечения (42,35 ± 0,96 %) и после лечения
(51,72 ± 0,93 %).
Medical sciences. Clinical medicine
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов – Т-хелперы/индукторы
(СD4+). Т-клетки СD4+ играют важную роль в индукции цитотоксических
Т-лимфоцитов – СD8+, привлечении макрофагов в очаг вирусной инфекции,
а также необходимы для пролиферации и дифференцировки В-клеток. Отмечалось снижение показателя CD4+ у пациентов до начала лечения
(22,56 ± 0,75 %) и после лечения (27,55 ± 1,28 %). В иммунологических показателях до начала лечения наблюдалось выраженное снижение абсолютного содержания CD3+- и CD4+-лимфоцитов [4], что подтверждается результатами исследования.
Таблица 1
Иммунологические показатели крови у детей,
больных ХВГС в репликативную фазу
Единицы
измерения
CD 3+
CD 4+
CD 8+
CD 4+/CD8+
CD 16+
CD 95+
HLA-DR
ЦИК
Ig A
Ig G
Ig M
%
%
%
%
%
%
г/л
г/л
г/л
До начала
лечения
(n = 114)
42,35 ± 0,96***
22,56 ± 0,75**
16,7 ± 0,65***
1,29 ± 0,09**
4,9 ± 1,31**
51,8 ± 3,76**
14,5 ± 1,22**
188,63 ± 6,7***
1,76 ± 0,07**
14,85 ± 0,38***
1,35 ± 0,07**
После
проведения
терапии (n = 60)
51,72 ± 0,93***
27,55 ± 1,28**
20,2 ± 0,8**
1,36 ± 0,04**
7,2 ± 0,1*
45,7 ± 1,2***
18,3 ± 1,3**
151,8 ± 4,9***
1,57 ± 0,06*
12,6 ± 0,49**
1,21 ± 0,06**
Контрольная
группа
63,04 ± 1,13
33,03 ± 1,75
24,2 ± 0,81
1,76 ± 0,15
9,02 ± 1,08
32,5 ± 3,28
23,16 ± 1,54
93,5 ± 0,93
1,37 ± 0,05
9,80 ± 0,76
0,94 ± 0,07
Примечание. Уровни достоверности различия с контролем: *– р < 0,05;
** – р < 0,01; *** – р < 0,001.
При анализе результатов иммунофенотипирования лимфоцитов при
ХВГ установлено, что характерным для всех групп пациентов было угнетение
Т-клеточного звена иммунитета. Это отразилось в достоверном дефиците
Т-лимфоцитов СD3+ и СD4+, в связи с чем можно сделать вывод о недостаточной активации клеточного иммунитета и дальнейшем развитии неблагоприятного патологического процесса хронической инфекции [5–7].
СD8+ – Т-лимфоциты (Т-цитотоксические/супрессоры) обнаруживаются в основном во вторичных лимфоидных органах, которые вызывают разрушение инфицированных вирусом клеток по пути некроза и апоптоза. Из табл. 1
видно, что концентрация CD8+-лимфоцитов имела тенденцию к снижению
по сравнению с контрольной группой: у пациентов до начала лечения –
16,7 ± 0,65% и после лечения – 20,2 ± 0,8 %. Недостаток супрессоров CD8+клеток усиливает выработку антител и образование иммунных комплексов,
что вызывает аутоиммунные поражения.
Снижение CD4+, CD8+ у детей с ХВГС в репликативную фазу свидетельствует о том, что Т-клеточный пролиферативный ответ на антигены вирусов гепатита С является достаточно слабым до лечения и усиливается после
100
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
проведения терапии. Это указывает на выраженный иммунодефицит
Т-клеточного звена.
Выявлены низкие показатели иммунорегуляторного индекса СD4+/СD8+:
у пациентов до начала лечения – 1,29 ± 0,09, после лечения – 1,36 ± 0,04. Более низкий показатель иммунорегуляторного индекса у детей, у больных до
начала лечения указывает на угнетение Т-хелперной составляющей с большим нарастанием активности хронического гепатита. Низкие значения содержания CD4+, CD8+ и их соотношение (CD4+/CD8+) свидетельствует о
хелперно-супрессорном иммунодефиците.
СD16+ – это рецептор, который является важным эффекторным механизмом противовирусной резистентности. NК-клетки так же, как и
Т-лимфоциты, служат источником образования ИФН-γ. Значение показателей
CD 16+ в обе фазы ХВГВ было снижено в исследуемых группах по сравнению с контрольной группой: у пациентов до начала лечения – 4,9 ± 1,31 %,
после лечения – 7,2 ± 0,1 %. Дефицит NК-клеток до начала терапии сменялся
ростом их содержания у детей, ответивших на лечение. Содержание натуральных киллеров (СD16+) у больных ХГС на фоне лечения представляет
значительный интерес, поскольку именно данный тип клеток, обусловливая
антителонезависимую цитотоксичность, может объяснить развивающуюся
лечебную эффективность [8].
CD95+ – рецептор, индуцирующий Fas-зависимый апоптоз клетки. Содержание CD95+-лимфоцитов было увеличено во всех группах детей по
сравнению с контрольной группой, особенно до начала проведения терапии:
у пациентов до начала лечения – 51,8 ± 3,76 %, после лечения – 45,7 ± 1,2 %.
Высокие показатели CD95+ у всех обследованных групп отражают готовность клеток к апоптозу, более выраженную у больных до проведения лечения. Стратегия выживания HCV, вероятно, направлена на активное блокирование Fas-опосредованной гибели инфицированных клеток как защитной реакции организма на инфектоген, что способствует поддержанию хронической
персистенции возбудителя [9].
HLA-DR – молекулы, экспрессирующиеся на активированных Т-клетках, В-клетках и моноцитах, – рассматриваются как маркер состоявшейся активации. Значения показателя HLA-DR были ниже, чем в контрольной группе
и составили у больных до начала лечения 14,5 ± 1,22 % и после лечения –
19,56 ± 0,73 %. Снижение HLA-DR-клеток свидетельствует об иммуносупрессии, более усугубленной до лечения.
В табл. 1 представлены данные о состоянии гуморальных факторов
иммунитета у больных с ХВГC в репликативную фазу. Хронические вирусные болезни печени протекают преимущественно с увеличением концентрации Ig G и Ig M [10], что подтверждается результатами исследования. Увеличенное содержание Ig G обусловлено длительным персистированием вируса в
организме человека. Наблюдается увеличение содержание Ig A: у больных до
начала лечения – 1,76 ± 0,07 г/л, после лечения – 1,57 ± 0,06 г/л. Отмечалась
тенденция к повышению содержания Ig G: у больных до начала лечения –
14,85 ± 0,38 г/л, после лечения – 12,6 ± 0,49 г/л. Содержание Ig M при ХВГС в
репликативную фазу у детей колебалась от 1,35 ± 0,07 г/л у детей после лечения до 1,21 ± 0,06 г/л у пациентов до начала лечения. Содержание Ig A в репликативную фазу было более повышено у пациентов до начала проведения
Medical sciences. Clinical medicine
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
лечения. Повышение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови говорит
об активации гуморального звена иммунной системы на фоне хронической
вирусной инфекции.
Одним из способов элиминации антигенов при хронических вирусных
гепатитах является формирование циркулирующих иммунных комплексов.
В то же время их значительное и стойкое повышение может быть показателем предрасположенности к развитию иммунопатологических реакций [11].
По сравнению со здоровыми донорами отмечалось повышение циркулирующих иммунных комплексов: у больных до начала лечения – 188,63 ± 6,7 и после лечения – 151,8 ± 4,9. Повышение в сыворотке крови содержания иммунных комплексов свидетельствует о сенсибилизации организма и активности
процесса [12]. Обнаруженное повышение ЦИК в наблюдаемых группах, особенно у детей до проведения терапии, является показателем возрастания активности хронического гепатита.
Таким образом, в иммунном статусе детей с ХВГС в репликативную
фазу до лечения и после проведения лечения отмечались признаки комбинированной иммунной недостаточности, которая проявлялась в дисбалансе хелперного и супрессорного звеньев иммунитета и увеличении сывороточных
иммуноглобулинов классов А, M, G и ЦИК. Выявленное повышение иммунных комплексов может определять прогрессирующее течение хронического
вирусного гепатита С у детей в репликативную фазу до начала лечения.
Выводы
1. При ХВГС в репликативную фазу у детей наблюдается вторичный
иммунодефицит, проявляющийся в уменьшении уровня Т-хелперов и в увеличении Т-супрессоров.
2. Было установлено понижение абсолютного количества СD3+-, СD16+лимфоцитов, увеличение В-клеток в наблюдаемых группах.
3. При исходном дисбалансе в системе клеточного иммунитета на
фоне терапии выявленные нарушения приближались к нормальным показателям.
4. С возрастанием патологического процесса наблюдалось повышение
содержания ЦИК, что отмечалось до начала лечения.
5. Выявлен дисбаланс гуморального звена иммунитета в репликативную фазу заболевания при хроническом вирусном гепатите С у детей, который определялся по состоянию В-системы.
6. После проведенной терапии у наблюдаемых больных с хроническим вирусным гепатитом С в репликативную фазу улучшились иммунологические показатели как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.
Список литературы
1. Л о г и н о в , А . С . Хронические гепатиты и циррозы печени / А. С. Логинов,
Ю. Е. Блок. – М. : Медицина, 1987. – 268 с.
2. J a h e wa y , C . A . The immune system in health and disease / C. A. Jaheway,
P. Travers // Immunol. – 1996. – № 2. – P. 311–313.
3. Р а д ч е н к о , В. Г . Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / В. Г. Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева. – СПб. : Диалект, 2005. – С. 171–173.
102
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
4. С а дык о в а , Ш. С . Значение иммунологических показателей в прогнозе эффективности лечения препаратами интерлейкинов 1β и 2 ХВГ С и В : автореф.
дис. … канд. мед. наук / Садыкова Ш. С. – Алма-Ата, 2010. – 29 с.
5. И в а ш к и н , В. Т. Клиническая гепатология сегодня и завтра / В. Т. Ивашкин,
А. О. Буеверов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002. – № 1. – С. 4–9.
6. Б о н д а р е н к о , А . Л. Вирусные гепатиты у подростков / А. Л. Бондаренко. –
Киров, 2002. – 104 с.
7. М а м а е в , С . Н . Механизмы иммунного «ускользания» при хроническом гепатите С / С. Н. Мамаев, Е. А. Лукина, Ю. О. Шульпекова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002. – № 2. – С. 55–60.
8. Ж у р к и н , А . Т. Влияние интeрлейкина-2 на иммунологические и биохимические показатели больных хроническим вирусным гепатитом С / А. Т. Журкин,
С. Л. Фирсов, М. В. Маркова // Эпидемиология и инфекционные болезни. –
2001. – № 5. – С. 28–31.
9. Ж у к о в а , О . Б. Модуляция апоптоза лимфоцитов крови как способ выживания
вируса гепатита С / О. Б. Жукова, Н. В. Рязанцева, В. В. Новицкий и др. // Иммунология. – 2005. – Т. 26, № 2. – С. 79–82.
10. П о д ы м о в а , С . Д . Болезни печени: руководство для врачей / С. Д. Подымова. –
М. : Медицина, 1998. – 703 с.
11. С е р о в , В. В. Факторы вируса и хозяина в развитии и прогрессировании хронических вирусных гепатитов В и С / В. В. Серов, Н. В. Бушуева, Т. М. Игнатова,
З. Г. Апросина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – № 4. – С. 12–23.
12. А б д у к а д ы р о в а , М . А . Прогностические маркеры хронизации вирусного гепатита С / М. А. Абдукадырова // Иммунология. – 2002. – Т. 21, № 1. – С. 47–54.
References
1. Loginov A. S., Blok Yu. E. Khronicheskie gepatity i tsirrozy pecheni [Chronic hepatitis
and liver cirrhosis]. Moscow: Meditsina, 1987, 268 p.
2. Jaheway C. A., Travers P. Immunol. 1996, no. 2, pp. 311–313.
3. Radchenko V. G., Shabrov A. V., Zinov'eva E. N. Osnovy klinicheskoy gepatologii.
Zabolevaniya pecheni i biliarnoy sistemy [Fundamentals of clinical hepatology. Liver
and biliary system diseases]. Saint Petersburg: Dialekt, 2005, pp. 171–173.
4. Sadykova Sh. S. Znachenie immunologicheskikh pokazateley v prognoze effektivnosti
lecheniya preparatami interleykinov 1β i 2 KhVG S i V: avtoref. dis. kand. med. nauk
[Importance of immunological rate in prognosis of treatment by preparations of interleukins 1β and 2 of B and C chronic viral hepatitis: author’s abstract of dissertation to
apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Alma-Ata, 2010, 29 p.
5. Ivashkin V. T., Bueverov A. O. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology]. 2002,
no. 1, pp. 4–9.
6. Bondarenko A. L. Virusnye gepatity u podrostkov [Viral hepatitis in teenagers]. Kirov,
2002, 104 p.
7. Mamaev S. N., Lukina E. A., Shul'pekova Yu. O. et al. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian journal of gastroenterology, hepatology,
coloproctology]. 2002, no. 2, pp. 55–60.
8. Zhurkin A. T., Firsov S. L., Markova M. V. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni
[Epidemiology and infectious diseases]. 2001, no. 5, pp. 28–31.
9. Zhukova O. B., Ryazantseva N. V., Novitskiy V. V. et al. Immunologiya [Immunology]. 2005, vol. 26, no. 2, pp. 79–82.
Medical sciences. Clinical medicine
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
10. Podymova S. D. Bolezni pecheni: rukovodstvo dlya vrachey [Liver diseases: guidance
for physicians]. Moscow: Meditsina, 1998, 703 p.
11. Serov V. V., Bushueva N. V., Ignatova T. M., Aprosina Z. G. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology]. 2006, no. 4, pp. 12–23.
12. Abdukadyrova M. A. Immunologiya [Immunology]. 2002, vol. 21, no. 1, pp. 47–54.
Чурбакова Ольга Владимировна
кандидат медицинских наук, докторант
кафедры факультетской педиатрии,
Самарский государственный
медицинский университет
(Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 89)
Churbakova Ol'ga Vladimirovna
Candidate of medical sciences, Doctorant
faculties of faculty pediatrics,
Samara State Medical University
(89 Chapaevskaya street, Samara, Russia)
E-mail: o_churbakova@mail.ru
УДК 616.36-002.2-053.2-074
Чурбакова, О. В.
Динамика иммунологических показателей у детей при хроническом вирусном гепатите С до и после проведенной терапии / О. В. Чурбакова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 97–104.
104
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.1
Е. И. Шориков, Д. В. Шорикова
ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО
СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА:
РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Аннотация. Актуальность и цели: исследовать вероятность развития острого
коронарного синдрома у больных артериальной гипертензией и сахарным
диабетом 2 типа при наличии общепринятых и нетрадиционных факторов
риска. Материалы и методы. В ходе пятилетнего проспективного наблюдения
594 пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа Буковинского региона Украины с помощью анализа цензурированных данных с
использованием анализа выживаемости по Каплану – Мейеру определяли взаимосвязи между конечными исходами и изучаемыми факторами риска: полом,
уровнем физической активности, массой тела, курением, частотой сердечных
сокращений, уровнем гемоглобина и фибриногена, наличием депрессии. В качестве достоверных факторов риска отмечены показатели, включенные во
Фремингемскую модель, – мужской пол, курение, низкий уровень физической
активности, индекс массы тела более 30 кг/м2. Из нетрадиционных факторов
риска достоверная зависимость острого коронарного синдрома установлена
при депрессии по шкале Гамильтона более 13 баллов, уровне гемоглобина менее 109,7 г/л, содержании фибриногена более 3,0 г/л, частоте сердечных сокращений более 80 уд./мин. Результаты. Полученные результаты свидетельствуют, что наряду с факторами риска, включенными во Фремингемскую модель, в Буковинском регионе Украины развитие острого коронарного синдрома ассоциировано с дополнительными факторами, такими как увеличение частоты сердечных сокращений, повышение содержания фибриногена, уменьшение уровня гемоглобина, наличием сопутствующей депрессии.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, артериальная гипертензия,
сахарный диабет, Фремингемская модель, нетрадиционные факторы риска.
E. I. Shorikov, D. V. Shorikova
THE RISK FACTORS OF ACUTE CORONARY
SYNDROME IN PATIENTS WITH ARTERIAL
HYPERTENSION AND DIABETES MELLITUS OF TYPE 2:
THE RESULTS OF LONG-TERM SURVEY
Abstract. Background: to study the probability of the acute coronary syndrome development in patients with arterial hypertension and diabetes mellitus of type 2 influenced by common and unconventional risk factors. Materials and methods. In the
course of the prospective 5-year monitoring of 594 patients with arterial hypertension and diabetes mellitus of type 2 from the Bukovinian region (Ukraine) based on
the Kaplan-Meyer life analyses of censored data, the correlation between the outcomes (ST and non-ST elevated acute coronary syndrome) and such risk factors as
sex, level of physical activity, body mass, smoking, fibrinogen and haemoglobin
plasma level, heart rate and depression, was discovered. It was found out that some
risk factors included in Framingham model as sex of men, smoking, low level of
physical activity, body mass index more than 30 kg/м2 had had the reliable influence
Medical sciences. Clinical medicine
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
on the acute coronary syndrome. Besides these, a valid relation between end-point
and alternative risk factors such as depression more than 13 points on the Hamilton
scale, haemoglobin less than 109,7 g/l, fibrinogen more than 3,0 g/l, heart rate more
than 80 beats/min was estimated. Results. The results show that in Bukovinian region (Ukraine) the development of acute coronary syndrome in patients with arterial
hypertension and diabetes mellitus of type 2 associates both as the result of common
risk factors which are included in Framingham model and additional factors as increasing of heart rate, increase of fibrinogen plasma level, diminishing of haemoglobin, the existence of the concomitant depression.
Key words: acute coronary syndrome, artherial hypertension, diabetes mellitus, diabetes mellitus, Framingham model, alternative risk factors.
Введение
Гипертоническая болезнь (ГБ) является одной из важнейших причин
развития сердечно-сосудистых катастроф [1]. В масштабных эпидемиологических исследованиях также было показано, что между повышенным содержанием в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как с холестерином липопротеидов
высокой плотности (ХС ЛВП) эта связь носит обратный характер [1, 2].
В список факторов риска включены также другие позиции: концентрация
глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ). Сахарный диабет (инсулинозависимый – 1 типа, инсулинонезависимый – 2 типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин
[3, 4]. Связь курения с развитием и прогрессированием атеросклероза хорошо
известна [1]. Ожирение часто сочетается с повышением риска развития артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, подагры. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ишемическая болезнь (ИБС)
сердца встречается в 1,5–2,4 раза чаще, чем у физически активных [5]. Экспресс-оценка уровня риска может сопровождаться как с использованием европейской системы стратификации SCORE, так и Фремингемской модели.
Однако cледует отметить, что систему стратификации риска SCORE целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на Фремингемской
модели после проведения дополнительного обследования. В последние годы
уделяется внимание изучению таких факторов риска развития ишемической
болезни сердца и ее осложнений, как психосоциальный стресс, воспаление –
С-реактивный белок (СРБ), гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная частота сердечных сокращений [6, 7]. Результаты масштабных проспективных
исследований свидетельствуют, что, кроме классических факторов риска,
существует ряд дополнительных, которые ассоциируют с сердечно-сосудистыми осложнениями. Их относят к нетрадиционным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, а их изучение у больных с артериальной гипертензией может способствовать выявлению новых патогенетических факторов
сердечно-сосудистых осложнений.
Цель работы – исследовать вероятность острого коронарного синдрома
(ОКС) при наличии общепринятых и нетрадиционных факторов риска у
106
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа при длительном проспективном наблюдении.
Материалы и методы
В период с 2003 по 2008 г. в исследование было включено 594 пациента
с артериальной гипертензий и сахарным диабетом 2 типа. Работа проводилась
на базе Областного кардиологического диспансера г. Черновцы (Украина).
Критерием включения был компенсированный характер сахарного диабета.
Исключались пациенты с сердечной недостаточностью IV функционального
класса на момент начала исследования, с наличием опухолевых поражений,
заболеваний крови, хронических заболеваний дыхательной и пищеварительной систем в стадии декомпенсации. Объективизация стадии артериальной
гипертензии и сахарного диабета проводилась согласно общепринятым рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации
по изучению диабета [3, 8]. Из традиционных факторов риска по Фремингемской модели проводилась оценка вероятности острого коронарного синдрома
в зависимости от индекса массы тела, курения, уровня физической активности, среди мужчин и женщин. Из нетрадиционных факторов риска у больных
артериальной гипертензией и сахарным диабетом оценивалась роль депрессии, уровня гемоглобина и фибриногена, а также частоты сердечных сокращений. Острый коронарный синдром (с подъемом и без подъема сегмента ST)
являлся причиной госпитализации пациентов и фиксировался в протоколе
(основная группа). Больные, у которых не было ОКС за период наблюдения,
проходили лечение и диспансеризацию в плановом порядке, что также отмечено в карте длительного наблюдения (группа сравнения).
Для статистического анализа полученных данных использовали программные пакеты Statistica for Windows 8.0 (Stat Soft inc., США) и SPSS 14.
Для оценки отдаленных результатов использовались таблицы 2×2 и оценка методом χ2 с поправкой Йейтса. Определялась частота воздействия факторов риска в основной группе и группе сравнения, в итоге рассчитывался показатель
риска, который для исследования «случай – контроль» называется отношением
шансов (Odds Ratio – OR). Для бинарного независимого признака OR это отношение шансов того, что событие произойдет в одной группе, к шансу того,
что оно произойдет в другой группе, также рассчитывался 95 %-й доверительный интервал (Confidence Interval – CI). Отношение шансов считалось значимым, если нижний показатель 95 %-го CI был выше 1,0. Сердечно-сосудистые
исходы исследовались с помощью метода анализа цензурированных данных с
использованием функции вероятности по Каплану и Мейеру с расчетом логарифмического рангового критерия (log-rank) для оценки достоверности. За
уровень достоверности статистических показателей принято p < 0,05 [9].
Результаты исследования
Из общего числа больных мужчин было 363 (61,1 %), женщин – 231
(38,9 %). Возраст больных на момент начала исследования колебался от 38 до
62 лет. Средний возраст – 54,9 ± 6,74 года. Индекс массы тела варьировал от
18,4 до 45,3 кг/м2, в среднем – 30,4 ± 5,56 кг/м2. Наличие ожирения оценивалось по индексу массы тела (ИМТ) Кетле и критериям ВОЗ (1999): норма ИМТ –
18,5–24,9 кг/м2, избыточная МТ – 25,0–29,9 кг/м2, ожирение 1-й степени –
Medical sciences. Clinical medicine
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
30,0–34,9 кг/м2, ожирение 2-й степени – 35,0–39,9 кг/м2, ожирение 3-й степени – 40,0 кг/м2 и более. Признаком абдоминального типа отложения жира
была окружность талии у женщин более 80 см, у мужчин – более 94 см (критерии IDF consensus, 2005) [3]. Гипертоническая болезнь ІІ стадии верифицирована у 377 (63,5 %) пациентов, ІІІ стадии – у 217 (36,5 %). Сердечная недостаточность ІІ функционального класса диагностирована у 287 (48,3 %) больных, ІІІ функционального класса – у 307 (51,7 %) пациентов. На курение указали 322 (54,2 %) пациента.
Вероятность острого коронарного синдрома на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета у мужчин составила 20,0 против 11,0 %
у женщин, относительный риск – 1,72 [1,16–2,55], р < 0,05, отношение шансов – 1,90 [1,19–3,0], р < 0,05. Данные представлены в табл. 1.
Таблица 1
Риск острого коронарного синдрома в зависимости от пола, индекса массы
тела и курения у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом
AR, %
Мужчины
20,0 %
Женщины
11,0 %
AR, %
ИМТ ≥ 30
19,0 %
ИМТ ≤ 25
11,0 %
AR, %
Курящие
21,0 %
Некурящие
15,0 %
RR
[95 % ДI]
1,72
[1,16–2,55]
р < 0,05
RR
[95 % ДI]
1,79
[1,07–2,99]
р < 0,05
RR
[95 % ДI]
1,46
[1,02–2,08]
р < 0,05
OR
[95 % ДI]
1,90
[1,19–3,0]
р < 0,05
OR
[95 % ДI]
1,98
[1,10–3,55]
р < 0,05
OR
[95 % ДI]
1,58
[1,03–2,43]
р < 0,05
Примечание. p – достоверность разницы показателей.
При ожирении absolute risk составил 19,0 % (ИМТ ≥ 30) против 11,0 %
(ИМТ ≤ 25), RR – 1,79 [1,07–2,99], OR – 1,98 [1,10–3,55], р < 0,05. Также из
традиционных факторов риска более высокая вероятность острого коронарного синдрома у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом
наблюдалась при индексе курильщика более 10 пачек/лет [1]: 21,0 против
15,0 %, RR – 1,46 [1,02–2,08], OR – 1,58 [1,03–2,43], р < 0,05 (см. табл. 1).
Логарифмическая кривая риска острого коронарного синдрома у больных с ожирением и нормальной массой тела представлена на рис. 1.
На низкую физическую активность (менее двух раз в неделю по 30 мин)
указало 364 (61,2 %) больных. В научных исследованиях продемонстрированы низкие показатели прогрессирования атеросклероза коронарных артерий
на серии коронарных ангиографий у пациентов, которые имели определенный уровень физической активности [10]. В собственном исследовании при
низком уровне физической активности и выполнении работы, связанной с
эмоциональным напряжением, абсолютный риск острого коронарного син-
108
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
дрома составил 21,0 % в сравнении с группой больных, указавших на достаточный уровень физической активности – 14,0 %; относительный риск составил 1,44 [1,0–2,13], отношение шансов – 1,56 [1,0–2,48], р < 0,05 (табл. 2).
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete
Censored
800
1200
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
200
400
600
1000
1400
1600
1800
2000
ч
ж
2200
Time
Рис. 1. Кривая Каплана – Мейера для оценки вероятности
острого коронарного синдрома при ИМТ ≥ 30
Таблица 2
Риск острого коронарного синдрома в зависимости от уровня физической
активности, депрессии, гемоглобина, фибриногена и частоты сердечных
сокращений у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом
AR, %
1
Работа, связанная
с эмоциональной нагрузкой
Работа, связанная
с физической нагрузкой
2
21,0 %
14,0 %
AR, %
Уровень депрессии ≥ 13
31,0 %
Уровень депрессии ≤ 13
19,0 %
AR, %
Гемоглобин ≤ 109,7
Medical sciences. Clinical medicine
24,0 %
RR
[95 %ДI]
3
OR
[95 %ДI]
4
1,44
[1,0–2,13]
р < 0,05
1,56
[1,0–2,48]
р < 0,05
RR
[95 % ДI]
1,63
[1,06–2,52]
р < 0,05
RR
[95 % ДI]
1,57
[1,11–2,22]
р < 0,05
OR
[95 % ДI]
1,92
[1,04–3,53]
р < 0,05
OR
[95 % ДI]
1,75
[1,15–2,66]
р < 0,05
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Окончание табл. 2
1
Гемоглобин ≥ 126,3
2
15,0 %
AR, %
Фибриноген ≥ 3,0 г/л
23,0 %
Фибриноген ≤ 3,0 г/л
15,0 %
AR, %
ЧСС ≥ 80
22,0 %
ЧСС ≤ 80
14,0 %
3
4
RR
[95 % ДI]
1,50
[1,02–2,19]
р < 0,05
RR
[95 % ДI]
1,59
[1,0–2,55]
р < 0,05
OR
[95 % ДI]
1,65
[1,04–2,61]
р < 0,05
OR
[95 % ДI]
1,75
[1,0–3,05]
р < 0,05
Примечание. p – достоверность разницы показателей.
Данные анализа по методу Каплана – Мейера с использованием logrank критерия представлены на рис. 2.
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
0
500
1000
1500
2000
2500
ч
ж
Time
Рис. 2. Кривая Каплана – Мейера для оценки вероятности острого
коронарного синдрома при различном уровне физической активности
Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с тревожнодепрессивными расстройствами является достаточно известным в клинической практике фактом и подтверждено многими популяционными исследованиями. Среди больных с ССЗ доля пациентов, страдающих депрессивными
расстройствами, значительно больше, чем при других формах соматической
патологии, и существенно превышает распространенность депрессии в общей
110
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
популяции [11]. По существующим оценкам, у больных ССЗ распространенность депрессивных состояний составляет от 18 до 60 %. В собственном исследовании больные артериальной гипертензией и сахарным диабетом проходили консультацию медицинского психолога на базе Областного кардиологического диспансера г. Черновцы. Для оценки уровня депрессии использовалась
шкала Гамильтона [12]. При этом клинически значимым считался уровень депрессивного расстройства выше 13 баллов. В результате проспективного
наблюдения установлен достоверно более высокий риск острых коронарных
осложнений при наличии депрессивного расстройства более 13 баллов по шкале Гамильтона: абсолютный риск 31,0 против 19,0 %, относительный риск –
1,63 [1,06–2,52], отношение шансов – 1,92 [1,04–3,53], р < 0,05 (см. табл. 2).
По уровню гемоглобина пациенты были разделены на два кластера: в
первом уровень гемоглобина составил 109,7 ± 6,7 г/л (315 чел. – 52,9 %), во
втором кластере – 126,3 ± 7,1 г/л (280 чел. – 47,1 %, р < 0,05). Абсолютный
риск острого коронарного синдрома при более низком уровне гемоглобина
составил 24,0 против 15,0 % у больных с нормальным уровнем гемоглобина,
относительный риск – 1,57 [1,11–2,22], отношение шансов – 1,75 [1,15–2,66],
р < 0,05 (см. табл. 2).
Данные анализа по методу Каплана – Мейера с использованием logrank критерия и оценкой значимости анемического синдрома представлены
на рис. 3.
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete
Censored
1,05
Cumulative Proportion Surviving
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0
500
1000
1500
2000
2500
Group 2,
Group 1,
Time
Рис. 3. Кривая Каплана – Мейера для оценки вероятности острого
коронарного синдрома при нормальном и низком уровне гемоглобина
В качестве пограничного уровня фибриногена было принято значение
3 г/л. У 399 (67,1 %) пациентов уровень фибриногена составил ≥ 3 г/л, у 196
Medical sciences. Clinical medicine
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
(32,9 %) человек ≤ 3 г/л. Вероятность острого коронарного синдрома при
уровне фибриногена более 3 г/л составила 23,0 %, при менее 3 г/л – 15,0 %,
относительный риск – 1,50 [1,02–2,19], отношение шансов – 1,75 [1,15–2,66],
р < 0,05.
Одним из наиболее крупных исследований было Chicago People Gas
Company Study, в котором была продемонстрирована связь между величиной
ЧСС и смертностью от ишемической болезни сердца, а также сердечнососудистой смертностью [1]. Пороговым ЧСС в нашем исследовании было
принято значение 80 уд./мин. В частности, риск госпитализации в связи
с острым коронарным синдромом (absolute risk) больных с ЧСС ≥ 80 составил
22,0 против 14,0 % у пациентов с ЧСС ≤ 80, относительный риск составил
1,59 [1,0–2,55], отношение шансов – 1,75 [1,0–3,05], р < 0,05.
Таким образом, при длительном проспективном наблюдении за пациентами с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа Буковинского
региона было установлено, что достоверными факторами риска острого коронарного синдрома являются показатели, включенные во Фремингемскую
модель риска, – мужской пол, курение, низкий уровень физической активности, индекс массы тела более 30 кг/м2. Дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом Буковинского региона являются уровень депрессии по шкале Гамильтона более 13 баллов, уровень гемоглобина менее 109,7 г/л, содержание фибриногена более 3,0 г/л, а также частота сердечных сокращений более 80 ударов/мин.
Список литературы
1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive
summary / I. Graham, D. Atar, K. Borch-Johnsen et al. // Eur. Jour. Cardiovasc. Prev.
Rehabil. – 2007. – Vol. 14. – P. 1–40.
2. Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management
of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) / Z. Reiner, A. L. Catapano, G. De Backer et al. // Eur. Heart
Jour. – 2011. – Vol. 32. – Р. 1769–1818.
3. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: The Task Force on
Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)
and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryde´n,
E. Standl, M. Bartnik et al. // European Heart Journal. – 2007. – Vol. 28. – P. 88–136.
4. Sugar-sweetened beverages, obesity, type 2 diabetes mellitus, and cardiovascular disease risk / V. S. Malik, B. M. Popkin, G. A. Bray et al. // Circulation. – 2010. –
Vol. 121 (11). – Р. 1356–1364.
5. Population-level changes to promote cardiovascular health / T. Jørgensen, S. Capewell,
E. Prescott et al. // European Journal of Preventive Cardiology. – 2012. – DOI:
10.1177/2047487312441726.
6. Психоэмоциональные факторы и эндотелиальная дисфункция как предикторы отдаленных событий у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной
гипертензией / Н. Н. Щапова, М. Г. Омельяненко, В. А. Шумакова и др. // Вестник
Ивановской медицинской академии. – 2012. – Т. 17, № 2. – С. 25–29.
7. П р о в о то р о в, В. М . Долговременные тренды и предикторы течения и исхода
острого коронарного синдрома / В. М. Провоторов, И. И. Шевченко // Российский
кардиологический журнал. – 2012. – № 5 – С. 40–45.
8. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and
112
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, G. De Backer,
A. Dominiczak et al. // European Heart Journal. – 2007. – Vol. 28. – P. 1462–1536.
9. Р е б р о в а , О . Ю . Статистический анализ медицинских данных. Применение
пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю Реброва. – М. : Медиа-сфера,
2004. – 312 с.
10. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a metaanalysis / J. Sattelmair, J. Pertman, E. L. Ding et al. // Circulation. – 2011. – Vol. 124,
№ 7. – P. 789–795.
11. Priority actions for the non-communicable disease crisis / R. Beaglehole, R. Bonita,
R. Horton et al. // Lancet. – 2011. – Vol. 377. – P. 1438–1447.
12. Я н ь ш и н , П . В. Клиническая психодиагностика личности : учебно-метод. пособие / П. В. Яньшин.– СПб. : Речь. – 2007. – 320 с.
References
1. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. Eur. Jour. Cardiovasc. Prev. Rehabil.
2007, vol. 14, pp. 1–40.
2. Reiner Z., Catapano A. L., Backer G. De et al. Eur. Heart Jour. 2011, vol. 32,
pp. 1769–1818.
3. Ryde´n L., Standl E., Bartnik M. et al. European Heart Journal. 2007, vol. 28, pp. 88–
136.
4. Malik V. S., Popkin B. M., Bray G. A. et al. Circulation. 2010, vol. 121 (11), pp. 1356–
1364.
5. Jørgensen T., Capewell S., Prescott E. et al. European Journal of Preventive Cardiology. 2012, DOI: 10.1177/2047487312441726.
6. Shchapova N. N., Omel'yanenko M. G., Shumakova V. A. et al. Vestnik Ivanovskoy
meditsinskoy akademii [Bulletin of Ivanovo medical academy]. 2012, vol. 17, no. 2,
pp. 25–29.
7. Provotorov V. M., Shevchenko I. I. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian cardiological journal]. 2012, no. 5, pp. 40–45.
8. Mancia G., G. De Backer, Dominiczak A. et al. European Heart Journal. 2007, vol. 28,
pp. 1462–1536.
9. Rebrova O. Yu. Statisticheskiy analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA [Statistical analysis of medical data. Application of
STATISTICA program package]. Moscow: Mediasfera, 2004, 312 p.
10. Sattelmair J., Pertman J., Ding E. L. et al. Circulation. 2011, vol. 124 (7), pp. 789–795.
11. Beaglehole R., Bonita R., Horton R. et al. Lancet. 2011, vol. 377, pp. 1438–1447.
12. Yan'shin P. V. Klinicheskaya psikhodiagnostika lichnosti: uchebno-metod. posobie
[Clinical psychodiagnostics of personality: educational and methodological handbook].
Saint Petersburg: Rech', 2007, 320 p.
Шориков Евгений Иванович
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра внутренней медицины,
клинической фармакологии
и профессиональных болезней,
Буковинский государственный
медицинский университет
(Украина, г. Черновцы, пл. Театральная, 2)
Shorikov Evgeniy Ivanovich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of Inner
Medicine, Clinical Pharmacology
and Professional Diseases, Bukovinsk
State Medical University
(2 Theatre place, Chernivtsi, Ukraine)
E-mail: shorikov.evgen@bsmu.edu.ua
Medical sciences. Clinical medicine
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Шорикова Дина Валентиновна
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра внутренней медицины,
клинической фармакологии
и профессиональных болезней,
Буковинский государственный
медицинский университет
(Украина, г. Черновцы, пл. Театральная, 2)
Shorikova Dina Valentinovna
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of Inner
Medicine, Clinical Pharmacology
and Professional Diseases, Bukovinsk
State Medical University
(2 Theatre place, Chernivtsi, Ukraine)
E-mail: shorikova.dina@bsmu.edu.ua
УДК 616.1
Шориков, Е. И.
Факторы риска острого коронарного синдрома у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа: результаты длительного наблюдения / Е. И. Шориков, Д. В. Шорикова // Известия высших
учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. –
№ 3 (27). – С. 105–114.
114
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.71-003.93
О. В. Калмин, М. А. Розен, Д. В. Никишин
ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОГЕНЕЗА ПРИ ВЖИВЛЕНИИ
ТИТАНОВОГО ИМПЛАНТАТА, ПОДВЕРГШЕГОСЯ
МИКРОДУГОВОМУ ОКСИДИРОВАНИЮ В ЩЕЛОЧНЫХ
ЭЛЕКТРОЛИТАХ, СОДЕРЖАЩИХ Ca И P,
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ «КоллапАн-гель» И БЕЗ НЕГО
Аннотация. Актуальность и цели: сравнительное изучение особенностей репаративных процессов в костной ткани при установке титановых имплантатов,
подвергшихся пескоструйной обработке с последующим микродуговым оксидированием в щелочных электролитах, содержащих Ca и P, с использованием
остеоиндуктивного препарата и без использования данного препарата. Материалы и методы. Гистологическими методами изучены образцы тканей из области установки титанового имплантата от 24 половозрелых кроликов с использованием остеоиндуктивного препарата и без него через 7, 14, 28, 56 и 112
сут. после операции. Результаты. Выявлено, что вживление титанового имплантата, подвергшегося микродуговому оксидированию в щелочных электролитах, содержащих Са и Р, без использования остеоиндуктивного препарата приводит к слабо выраженному воспалительному ответу и процессы образования костной ткани занимают более длительный период времени. Использование идентичных имплантатов совместно с остеоиндуктивным препаратом
«КоллапАн-гель» приводило к менее выраженной воспалительной реакции и
более активным процессам остеогенеза. Выводы. Использование титановых
имплантатов, подвергшихся пескоструйной обработке с последующим микродуговым оксидированием в щелочных электролитах, содержащих Са и Р,
наиболее оптимально сочетать с остеоиндуктивными препаратами, вследствие
получения наилучших клинических результатов, а также отмечаются более
короткие сроки восстановления костной ткани.
Ключевые слова: остеогенез, титановый имплантат, морфологическая реакция.
O. V. Kalmin, M. A. Rozen, D. V. Nikishin
FEATURES OF OSTEOGENESIS IN THE IMPLANTATION
OF TITANIUM IMPLANTS SUBJECT
TO MICRO-ARC OXIDATION IN ALKALINE
ELECTROLYTES CONTAINING Ca AND P
USING THE «CollapAn-gel» AND WITHOUT
Abstract. Background: comparative study of the features of reparative processes in
the bone during installation of titanium implants with sandblasted exposed microarc
subsequent oxidation in alkaline electrolytes containing Ca and P, with the osteoinductive preparation and without. Materials and methods. Histologically are examined 24adult rabbits tissue samples from the body area of titanium implant with osteoinductive preparation and without 7, 14, 28, 56 and 112 days after operation. Results. It is revealed that the implantation of titanium implants subjected to micro-arc
oxidation in alkaline electrolytes containing Ca and P and without the use of osteoinductive drug leads to poorly pronounced inflammatory response and the processes of bone formation takes a longer period of time. The usage of identical implants
Medical sciences. Clinical medicine
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
with osteoinductive preparation "CollapAn-gel" led to a less pronounced inflammatory response and a more active process of bone formation. Conclusion. The use of
titanium implants subject to sandblasted microarc oxidation in alkaline electrolytes
containing Ca and P can be effectively combined with osteoinductive agents to get
the best clinical outcomes and achieve shorter bone restoration terms.
Key words: osteogenesis, a titanium implant, morphological reaction.
Введение
В связи с активным внедрением инновационных технологий в медицину все чаще используется эндопротезирование. В связи с этим особую актуальность приобретает изучение закономерностей процессов интеграции между костной тканью и имплантатом [1–4].
Развитие имплантации связано с проблемой достижения надежной фиксации имплантата в костной ткани, т.е. остеоинтеграции путем совершенствования внутрикостной части металлических конструкций [5, 6]. Ряд исследований посвящен вопросам создания и совершенствования мезо- и супраструктур имплантационных систем, и в этом направлении достигнуто немало успехов [7–9].
Но, несмотря на активную разработку и усовершенствование методов
обработки поверхности имплантатов, нельзя забывать о том, что костная
ткань, окружающая имплантат, является живой тканью, и, как следствие,
необходимо создавать наиболее благоприятные условия для ее нормального
функционирования.
В связи с этим целью данного исследования явилось сравнительное
изучение особенностей репаративных процессов в костной ткани при установке титановых имплантатов, подвергшихся пескоструйной обработке с последующим микродуговым оксидированием в щелочных электролитах, содержащих Са и Р, с использованием остеоиндуктивного препарата и без его
использования.
Материалы и методы исследования
Было проведено экспериментальное исследование на 24 половозрелых
кроликах породы шиншилла массой около 3,5 кг. Каждому животному в диафизы бедренных костей устанавливались винтовые конические имплантаты,
подвергшиеся пескоструйной обработке с последующим микродуговым оксидированием в щелочных электролитах, содержащих Ca и P. Все экспериментальные животные были разделены на две равные группы. В первой группе имплантаты устанавливались без использования остеоиндуктивного препарата. Во второй группе фрезевое отверстие первоначально обрабатывалось
остеоиндуктивным препаратом «КоллапАн-гель» с последующей установкой
имплантата.
Из эксперимента животных выводили через 7, 14, 28, 56 и 112 сут. после операции. Из зоны операции забирали фрагменты тканей, непосредственно прилежащих к титановому имплантату. Из каждого фрагмента после декальцинации в азотной кислоте и стандартной проводки изготавливали парафиновый блок. С каждого блока получали по пять микропрепаратов, которые
окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. С каждого препарата на микроскопе «LeicaDM-1000» при помощи фотонасадки «Nikon» делали
116
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
по десять репрезентативных микрофотографий. На микрофотографиях измеряли процентное соотношение тканевых компонентов в зоне операции –
костной, хрящевой, соединительной ткани. Также измеряли толщину соединительной ткани, разделяющей титановый имплантат и костную ткань, и
среднюю площадь кровеносных сосудов в области контакта титанового имплантата с костью. Результаты обрабатывали вариационно-статистическими
методами с помощью программы Statistica 7.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Использование имплантата без остеоиндуктивного препарата
При гистологическом исследовании ткани вокруг титанового имплантата были выявлены следующие изменения.
На седьмые сутки отмечаются признаки значительных дистрофических
изменений вблизи титанового имплантата. Обнаруживаются значительные по
протяженности участки некротизированной костной ткани, в которых остеоциты либо отсутствуют, либо частично разрушены, а также значительные
участки лимфогистиоцитарной инфильтрации (рис. 1). Структура остеонов
размытая. По мере удаления от края имплантата отмечается уменьшение дистрофических процессов. Начинает формироваться остеогенная соединительная ткань, имеющая грубоволокнистую структуру, при окраске по ВанГизону встречаются фуксинофильные коллагеновые волокна.
Рис. 1. Некроз и дистрофия костной ткани вокруг титанового имплантата.
Седьмые сутки. Окраска гематоксилином и эозином. ×100
На 14-е сутки в исследуемых препаратах отмечается небольшое
уменьшение признаков дистрофии в области края имплантата. Лимфогистиоцитарная инфильтрация менее выраженная. Отмечается активное формирование грубоволокнистой соединительной ткани, при окраске по Ван-Гизону выявляются фуксинофильные коллагеновые волокна (рис. 2). В более глубоких
отделах начинает формироваться новообразованная костная ткань, причем
зрелость костной ткани увеличивается по мере удаления от дефекта. Также на
небольшом удалении от края имплантата выявляются островки хрящевой
ткани.
Medical sciences. Clinical medicine
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Рис. 2. Формирование грубоволокнистой соединительной ткани вокруг
титанового имплантата. 14-е сутки. Окраска по Ван-Гизону. ×200
На 28-е сутки в области края титанового имплантата начинает формироваться первичная костная мозоль, состоящая преимущественно из грубоволокнистой соединительной ткани и новообразованной костной ткани, а также
небольших по размерам островков хрящевой ткани (рис. 3).
Рис. 3. Формирование новообразованной костной ткани вокруг титанового
имплантата. 28-е сутки. Окраска гематоксилином и эозином. ×200
На 56-е сутки видно, что в области имплантата продолжает развиваться
грубоволокнистая соединительная ткани. В толще соединительнотканной мозоли обнаруживаются единичные хондроциты. Образующиеся костные пластинки на границе с титановым имплантатом имеют незрелый характер: беспорядочно ориентированы, на их поверхности находится большое количество
фибробластов. В толще новообразованных костных трабекул содержится
много остеобластов и некоторое количество остеоцитов. На небольшом удалении от края имплантата активно происходят процессы ремоделирования
118
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
костной ткани и ее окончательного созревания. Между костными трабекулами в ячейках ретикулярной ткани появляются кроветворные островки.
На 112-е сутки от начала эксперимента по краю титанового имплантата
наблюдается дальнейшее созревание и формирование костной ткани. Соединительнотканный компонент имеет небольшую толщину и практически полностью замещен костной тканью, процессы ремоделирования костной ткани
приближаются к завершению. Хрящевая ткань практически не встречается
(рис. 4).
Рис. 4. Формирование зрелой костной ткани вокруг титанового имплантата.
112-е сутки. Окраска по Ван-Гизону. ×200
В новообразованных костных балках остеобласты и остеокласты находятся в динамическом равновесии, что свидетельствует о завершении процессов остеогенеза. При изучении гистологических снимков четко визуализируются остеоны.
Морфометрическое исследование показало, что отмечалось резкое
уменьшение относительной площади костной ткани с 62,4 ± 2,8 % (седьмые
сутки) до 31,9 ± 2,1 % (14-е сутки), данный процесс объясняется резорбцией
костной ткани вследствие ее травматизации и давления имплантата на кость.
В последующем отмечалось статистически достоверное (р ˂ 0,05) увеличение
доли костного компонента с 28-х суток (45,8 ± 1,9 %) до 112-х суток (89,6 ±
± 2,9 %) (табл. 1).
Хрящевая ткань при исследовании на седьмые сутки в препаратах не
выявлялась. На 14-е сутки она занимала значительную площадь и составила
12,8 ± 1,1 % от общей площади контакта с имплантатом. К 28-м суткам она
уже занимала 21,6 ± 1,9 % (р ˂ 0,05) от общей площади с последующим резким уменьшением к 112-м суткам до 0,8 ± 0,01 % (р ˂ 0,05).
Объемная доля соединительной ткани на седьмые сутки составила
37,6 ± 1,5 %, на 14-е сутки – 55,3 ± 2,5 % с последующим статистически достоверным (р ˂ 0,05) уменьшением к 112-м суткам до 9,6 ± 0,5 % (табл. 1).
Средняя толщина соединительнотканной прослойки между костной
тканью и имплантатом на седьмые сутки составила 28,5 ± 2,1 мкм, достигая
своего максимума к 14-м суткам (56,9 ± 3,6 мкм). В оставшиеся временные
Medical sciences. Clinical medicine
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
промежутки толщина соединительной ткани имела тенденцию к уменьшению: на 28-е сутки – 27,3 ± 1,9 мкм, на 56-е сутки – 11,9 ± 1,4 мкм и на
112-е сутки – 7,8 ± 0,8 мкм.
Таблица 1
Результаты морфометрии при использовании имплантата,
подвергшегося пескоструйной обработке с последующим микродуговым
оксидированием в щелочных электролитах, содержащих Ca и P
Сроки
7 суток
14 суток
28 суток
56 суток
112 суток
Объемная
доля
костной
ткани, %
62,4 ± 2,8
31,9 ± 2,1
45,8 ± 1,9
76,3 ± 2,4
89,6 ± 2,9
Показатели
Объемная
Объемная
Средняя
доля
доля
толщина
хрящевой соединительной соединительной
ткани, %
ткани, %
ткани, мкм
–
37,6 ± 1,5
28,5 ± 2,1
12,8 ± 1,1
55,3 ± 2,5
56,9 ± 3,6
21,6 ± 1,9
32,6 ± 1,9
27,3 ± 1,9
6,5 ± 0,6
17,2 ± 1,1
11,9 ± 1,4
0,8 ± 0,01
9,6 ± 0,5
7,8 ± 0,8
Средняя
площадь
кровеносных
сосудов, мкм2
8696,3 ± 285,8
12475,4 ± 302,1
14248,5 ± 411,2
16976,1 ± 398,1
21983,1 ± 354,1
Средняя площадь кровеносных сосудов имела тенденцию к плавному
увеличению своих значений с седьмых суток (8696,3 ± 285,8 мкм2) до 112-х
суток (21983,1 ± 354,1 мкм2).
Использование имплантата
с применением остеоиндуктивного препарата
При гистологическом исследовании ткани вокруг титанового имплантата были выявлены следующие изменения.
На седьмые сутки отмечаются признаки значительных дистрофических
изменений вблизи титанового имплантата. Обнаруживаются значительные по
протяженности участки некротизированной костной ткани, в которых остеоциты либо отсутствуют, либо частично разрушены, а также значительные
участки лимфогистиоцитарной инфильтрации (рис. 5). Структура остеонов
размытая. По мере удаления от края имплантата отмечается уменьшение дистрофических процессов. Начинает формироваться остеогенная соединительная ткань, имеющая грубоволокнистую структуру, при окраске по ВанГизону встречаются фуксинофильные коллагеновые волокна.
На 14-е сутки в исследуемых препаратах отмечается значительное
уменьшение признаков дистрофии в области края имплантата. Лимфогистиоцитарная инфильтрация слабо выраженная, отмечается активное формирование грубоволокнистой соединительной ткани, при окраске по Ван-Гизону выявляются фуксинофильные коллагеновые волокна (рис. 6). В более глубоких
отделах начинает формироваться новообразованная костная ткань, причем
зрелость костной ткани увеличивается по мере удаления от дефекта. Также на
небольшом удалении от края имплантата выявляются островки хрящевой
ткани.
На 28-е сутки в области края титанового имплантата при совместном
применении с «КоллапАн-гелем» начинает активно формироваться первичная костная мозоль, состоящая преимущественно из грубоволокнистой со-
120
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
единительной ткани и новообразованной костной ткани, а также небольших
по размерам островков хрящевой ткани (рис. 7).
Рис. 5. Слабо выраженный некроз и дистрофия костной ткани,
единичные хондроциты вокруг титанового имплантата. Седьмые сутки.
Окраска гематоксилином и эозином. ×100
Рис. 6. Островки хрящевой ткани вокруг титанового имплантата. 14-е сутки.
Окраска по Ван-Гизону. ×200
На 56-е сутки видно, что в области имплантата продолжает развиваться грубоволокнистая соединительная ткани. В толще соединительнотканной мозоли обнаруживаются единичные хондроциты. Образующиеся
костные пластинки на границе с титановым имплантатом имеют незрелый
характер: беспорядочно ориентированы, на их поверхности находится
большое количество фибробластов. В толще новообразованных костных
трабекул содержится много остеобластов и некоторое количество остеоцитов. На небольшом удалении от края имплантата активно происходят процессы ремоделирования костной ткани и ее окончательного созревания. Между
Medical sciences. Clinical medicine
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
костными трабекулами в ячейках ретикулярной ткани появляются кроветворные островки.
Рис. 7. Формирование новообразованной костной ткани вокруг
титанового имплантата. 28-е сутки. Окраска по Ван-Гизону ×200
На 112-е сутки от начала эксперимента по краю титанового имплантата
при совместном применении с «КоллапАн-гелем» наблюдается дальнейшее
созревание и формирование костной ткани. Соединительнотканный компонент имеет небольшую толщину и практически полностью замещен костной
тканью, процессы ремоделирования костной ткани приближаются к завершению. Хрящевая ткань не встречается (рис. 8).
Рис. 8. Сформированная костная ткань вокруг титанового
имплантата. 112-е сутки. Окраска по Ван-Гизону. ×100
В новообразованных костных балках остеобласты и остеокласты находятся в динамическом равновесии, что свидетельствует о завершении процес-
122
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
сов остеогенеза. При изучении гистологических снимков четко визуализируются остеоны.
Морфометрическое исследование показало, что выявлялось резкое
уменьшение относительной площади костной ткани с 64,5 ± 3,1 % (седьмые
сутки) до 32,5 ± 2,6 % (14-е сутки). В последующем отмечалось статистически достоверное (р ˂ 0,05) увеличение доли костного компонента с 28-х суток
(44,2 ± 1,8 %) до 112-х суток (89,9 ± 2,4 %) (табл. 2).
Таблица 2
Результаты морфометрии при использовании имплантата,
подвергшегося пескоструйной обработке с последующим микродуговым
оксидированием в щелочных электролитах, содержащих Ca и P,
при совместном применении с «КоллапАн-гелем»
Сроки
7 суток
14 суток
28 суток
56 суток
112 суток
Объемная
доля
костной
ткани, %
64,5 ± 3,1
32,5 ± 2,6
44,2 ± 1,8
77,4 ± 2,5
89,9 ± 2,4
Показатели
Средняя
Объемная
Объемная
толщина
доля
доля
хрящевой соединительной соединительной
ткани, мкм
ткани, %
ткани, %
–
35,5 ± 1,7
31,5 ± 2,0
17,9 ± 1,1
49,6 ± 2,8
47,5 ± 2,7
19,8 ± 2,3
36,0 ± 2,1
29,7 ± 1,8
3,4 ± 0,3
19,2 ± 1,5
17,6 ± 1,2
0,2 ± 0,01
9,9 ± 0,4
8,1 ± 0,9
Средняя
площадь
кровеносных
сосудов, мкм2
9457,3 ± 232,8
13890,1 ± 329,1
15698,8 ± 398,1
16578,9 ± 339,5
20889,1 ± 321,4
Хрящевая ткань при исследовании на седьмые сутки в препаратах не
выявлялась. На 14-е сутки она занимала значительную площадь и составила
17,9 ± 1,1 % от общей площади контакта с имплантатом. К 28-м суткам она
уже занимала 19,8 ± 2,3 %, (р ˂ 0,05) от общей площади с последующим резким уменьшением к 112-м суткам до 0,2 ± 0,01 % (р ˂ 0,05).
Объемная доля соединительной ткани на седьмые сутки составила 35,5 ±
± 1,7 %, на 14-е сутки – 49,6 ± 2,8 % с последующим статистически достоверным (р ˂ 0,05) уменьшением к 112-м суткам до 9,9 ± 0,4 % (см. табл. 2).
Средняя толщина соединительнотканной прослойки между костной
тканью и имплантатом на седьмые сутки составила 31,5 ± 2,0 мкм, достигая
своего максимума к 14-м суткам (47,5 ± 2,7 мкм). В оставшиеся временные
промежутки толщина соединительной ткани имела тенденцию к уменьшению: на 28-е сутки – 29,7 ± 1,8 мкм, на 56-е сутки – 17,6 ± 1,2 мкм и на
112-е сутки – 8,1 ± 0,9 мкм.
Средняя площадь кровеносных сосудов имела тенденцию к плавному
увеличению своих значений с седьмых суток (9457,3 ± 232,8 мкм2) до
112-х суток (20889,1 ± 321,4 мкм2).
Заключение
Таким образом, использование титанового имплантата, подвергшегося
микродуговому оксидированию в щелочных электролитах, содержащих Ca и
P, способствует активизации процессов регенерации костной ткани, что подтверждается исследованиями других авторов [3, 8]. Однако совместное исMedical sciences. Clinical medicine
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
пользование данного имплантата с препаратом «КоллапАн-гель» приводит к
большему ускорению процессов регенерации и оссификации. В более ранние
сроки происходит купирование воспалительного процесса в поврежденной
костной ткани, и более активно образуется грубоволокнистая соединительная
ткань, в то время как хондрогенез менее активен, что свидетельствует о
создании наиболее благоприятных условий для остеогенеза в области
имплантат–кость.
Список литературы
1. З а г о р о д н и й , Н . В. Титановые сплавы в эндопротезировании тазобедренного
сустава // Н. В. Загородний, А. А. Ильин, В. Н. Карпов // Вестник травматологии и
ортопедии. – 2000. – № 2. – С. 73–76.
2. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В. И. Нуждин,
В. В. Троценко, Т. П. Попова, С. В. Каграманов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2001. – № 2. – С. 66–71.
3. Н а д е в , А . А . Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава /
А. А. Надеев, С. В. Иванников, Н. А. Шестерня. – М., 2004. – 180 с.
4. L e x e r , E . The classic: the use of free osteoplasty together with trials on arthrodesis
and joint transplantation / E. Lexer // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2008. – Vol. 466,
№ 8. – P. 1771–1776.
5. К у л а к о в , О . Б. Остеоинтеграция имплантатов из циркония и титана в эксперименте / О. Б. Кулаков, А. А. Докторов, С. В. Дьякова и др. // Морфология. –
2005. – Т. 127, № 1. – С. 52–55.
6. A l b r e k t s s o n , T . Biological aspects of implant dentistry: Osseointegration / T. Albrektsson, C. Hansson, L. Sennerby // Periodontology. – 2000. – № 2. – P. 58–73.
7. Г в е та д з е , Р . Ш. Исследование физико-механических характеристик протезных конструкций после их припасовки с использованием лазерной сварки и доливки металла / Р. Ш. Гветадзе, Ф. С. Русанов, С. В. Михаськов // Стоматология. –
2011. – № 4. – С. 63–65.
8. К а г р а м а н о в , С . В. Среднесрочные результаты применения отечественного
имплантанта ЭСИ в практике первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / С. В. Каграманов, В. И. Нуждин // Вестник травматологии и
ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2004. – № 3. – С. 44–49.
9. P i a t t e l l i , A . Effects of alkaline phosphatase on bone healing around plasma-sprayed
titanium implants: a pilot study in rabbits / A. Piattelli // Biomaterials. – 1996. –
Vol. 17, № 14. – P. 1443–1449.
References
1. Zagorodniy N. V., Il'in A. A., Karpov V. N. Vestnik travmatologii i ortopedii [Bulletin
of traumatology and orthopedics]. 2000, no. 2, pp. 73–76.
2. Nuzhdin V. I., Trotsenko V. V., Popova T. P., Kagramanov S. V. Vestnik travmatol. i
ortopedii im. N. N. Priorova [Bulletin of traumatology and orthopedics named after
N.N. Priorov]. 2001, no. 2, pp. 66–71.
3. Nadev A. A., Ivannikov S. V., Shesternya N. A. Ratsional'noe endoprotezirovanie
tazobedrennogo sustava [Rational endoprosthesis replacement]. Moscow, 2004, 180 p.
4. Lexer E. Clin. Orthop. Relat. Res. 2008, vol. 466, no. 8, pp. 1771–1776.
5. Kulakov O. B., Doktorov A. A., D'yakova S. V. et al. Morfologiya [Morphology].
2005, vol. 127, no. 1, pp. 52–55.
6. Albrektsson T., Hansson C., Sennerby L. Periodontology. 2000, no. 2, pp. 58–73.
7. Gvetadze R. Sh., Rusanov F. S., Mikhas'kov S. V. Stomatologiya [Dentistry]. 2011,
no. 4, pp. 63–65.
124
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
8. Kagramanov S. V., Nuzhdin V. I. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N. N. Priorova
[Bulletin of traumatology and orthopedics named after N.N. Priorov]. 2004, no. 3,
pp. 44–49.
9. Piattelli A. Biomaterials. 1996, vol. 17, no. 14, pp. 1443–1449.
Калмин Олег Витальевич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анатомии
человека, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Kalmin Oleg Vital'evich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of human anatomy,
Medical institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: ovkalmin@gmail.com
Розен Марина Андреевна
аспирант, Медицинский институт,
Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Rozen Marina Andreevna
Postgraduate student, Medical institute,
Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: m.rozen2011@yandex.ru
Никишин Дмитрий Викторович
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра анатомии человека,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет
(Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Nikishin Dmitriy Viktorovich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of human
anatomy, Medical institute, Penza
State University (40 Krasnaya street,
Penza, Russia)
E-mail: nikishindv@gmail.com
УДК 616.71-003.93
Калмин, О. В.
Особенности остеогенеза при вживлении титанового имплантата,
подвергшегося микродуговому оксидированию в щелочных электролитах, содержащих Ca и P, с использованием «КоллапАн-гель» и без него /
О. В. Калмин, М. А. Розен, Д. В. Никишин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 115–
125.
Medical sciences. Clinical medicine
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.12-008.46
О. В. Трошенькина, А. М. Шутов, В. А. Серов, А. А. Страхов
ИЗМЕНЕНИЯ ЦИРКАДНОГО РИТМА АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, АССОЦИИРОВАННОЙ
С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Аннотация. Актуальность и цели: изучение особенностей циркадного ритма
артериального давления (АД) у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в зависимости от функционального состояния почек. Результаты. Обследовано 180 больных ХСН. У 86 пациентов скорость клубочковой фильтрации (СКФ) была выше 60 мл/мин/1,73 м2, умеренное снижение
СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 57 больных, у 37 больных отмечалось выраженное снижение СКФ – ниже 45 мл/мин/1,73 м2. Выявлена корреляция степени ночного снижения (СНС) систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) со СКФ. Проведение многофакторного регрессионного анализа
подтвердило независимую связь между снижением СКФ менее 45 мл/мин/1,73м2
и СНС САД и ДАД. Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о существенных нарушениях суточного ритма АД у больных ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек (ХБП). Необходимо проведение дальнейших исследований по определению прогностического значения изменений показателей СМАД у больных с ХСН и использование полученной информации
для оптимизации лечения.
Ключевые слова: ХСН, хроническая болезнь почек, циркадный ритм АД.
O. V. Troshen'kina, A. M. Shutov, V. A. Serov, A. A. Strakhov
CHANGES IN CIRCADIAN RHYTHM OF ARTERIAL PRESSURE
IN PATIENTS WITH CHRONIC CARDIAC DECOMPENSATION
ASSOCIATED WITH KIDNEY DISFUNCTION
Abstract. Background: investigation of arterial blood pressure (ABP) circadian
rhythm specifications at patients with chronic heart failure (CHF) depending on
functional kidneys state. Results. The study included 180 patients with CHF. 86 patients had glomerular filtration rate (GFR) above 60 ml/min/1.73 m2, 57 patients –
moderate decrease (GFR from 45 to 59 ml/min/1,73 m2), 37 patients – severe decrease (below 45 ml/min/1,73 m2). Correlation of night decreasing level (NDL) systolic ABP (SBP) and diastolic ABP (DBP) with GFR was revealed. Multivariate regression analysis confirmed an independent correlation between reduced GFR below 45 ml/min/1,73 m2 and SBP and DBP NDL. Conclusion. The study showed
significant circadian rhythm disorders in patients with CHF associated with chronic
kidney disease (CKD). It is necessary to provide further investigations of diurnial
ABPM factors alteration prognostic value determination at patients with CHF and
usage of received information for treatment optimization.
Key words: CHF, chronic kidney disease, circadian rhythm of blood pressure.
Введение
Хроническая сердечная недостаточность является одной из наиболее
значимых медицинских, экономических и социальных проблем XXI в. Она
также является одной из основных причин смертности больных с сердечно-
126
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
сосудистыми заболеваниями. Результаты исследования «ЭПОХА» показали,
что артериальная гипертензия (АГ) является основной причиной развития
хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России и диагностируется
у 87,2 % больных ХСН [1]. У многих больных ХСН ассоциирована с хронической болезнью почек (ХБП) [2]. Даже умеренное снижение функции почек
приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2
наблюдается у 9,2–71,2 % больных ХСН [3–5]. Недостаточная информированность практических врачей о частоте и клинических особенностях кардиоренальных взаимоотношений при хронической сердечной недостаточности ведет к гиподиагностике хронической болезни почек у этой категории
больных, что, в свою очередь, оказывает негативное влияние на качество лечения и прогноз.
Исследования, проведенные в последние годы, показали большое прогностическое значение изменений показателей суточного мониторирования
артериального давления для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Недостаточное снижение артериального давления в ночное время негативно влияет на функцию и морфологию органов-мишеней. Особенно значительно возрастает риск сердечно-сосудистых событий при недостаточном
ночном снижении артериального давления у больных с нарушением функции
почек. У больных с ХБП чаще наблюдается систолическая АГ [6, 7]. Риск
развития нефропатии у больных АГ и быстрота прогрессирования поражения
почек при ХБП связаны с уровнем артериального давления (АД). Адекватная
антигипертензивная терапия обладает доказанным нефропротективным действием [8, 9]. Недостаточное ночное снижение АД ведет к повышению
нагрузки давлением и способствует прогрессированию поражения как сердечно-сосудистой системы, так и почек.
В настоящее время суточное мониторирование артериального давления
широко используется для диагностики и подбора медикаментозной терапии у
больных с артериальной гипертензией. В то же время роль суточного мониторирования артериального давления недостаточно изучена при хронической
сердечной недостаточности, распространенность которой постоянно растет, и
практически отсутствуют данные о характере суточного профиля артериального давления при хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек, которая составляет около одной трети от
общей распространенности хронической сердечной недостаточности.
Целью исследования явилось изучение суточного профиля АД у больных ХСН в зависимости от функционального состояния почек.
Материалы и методы
Обследовано 180 больных ХСН (93 мужчин и 87 женщин). Средний
возраст больных составил 56,6 ± 10,8 года. У 22 пациентов был диагностирован I функциональный класс (ФК), у 113 – II, и у 45 – III ФК ХСН. Причинами ХСН являлись: гипертоническая болезнь (ГБ) – у 59 больных, ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у трех, сочетание ИБС и ГБ – 118 больных.
Суточное мониторирование АД проводилось осциллометрическим методом в течение 24 ч с интервалом измерения 15/30 мин день/ночь на аппаратах «CardioTens» (Meditech, Венгрия), МнСДП-2 и МнСДП-3 BPLab (ООО
Medical sciences. Clinical medicine
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
«Петр Телегин», Россия). Оценивали средние величины систолического
(САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) артериального давления,
индексы «нагрузки давлением», вариабельность АД за период бодрствования
и сна, а также степень ночного снижения (СНС) АД. Суточный
профиль АД оценивали по СНС САД и ДАД с использованием традиционных
критериев определения двухфазного ритма [10]. Скорость клубочковой фильтрации определялась по формуле MDRD, ХБП диагностировали согласно
Национальным рекомендациям по ХБП 2012 г. [11]. В зависимости от функционального состояния почек пациенты были разделены на три группы.
У 86 пациентов СКФ была выше 60 мл/мин/1,73 м2 (первая группа), умеренное снижение СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 57 больных, что
соответствует 3а стадии ХБП (вторая группа), у 37 больных отмечалось выраженное снижение СКФ – ниже 45 мл/мин/1,73 м2, что соответствовало 3б
стадии (третья группа). Стадии ХБП определялись согласно Национальным
рекомендациям по ХБП 2012 г. [11]. Больные, получающие почечную заместительную терапию, в исследование не включались.
Результаты исследования статистически обработаны с применением
компьютерного пакета Statistica v.6,0: определялись средние значения показателей, стандартное отклонение, достоверность различий определяли в зависимости от типа распределения по t-критерию Стьюдента или критерию
Манна – Уитни для независимых выборок, χ2 (с поправкой Yates). Проводился
однофакторный корреляционный анализ и многофакторный регрессионный
анализ. Показатели представлены как M ± SD. Различие считали достоверным
при p < 0,05.
Результаты
Снижение СКФ было ассоциировано с увеличением возраста больных
ХСН. Гендерных различий между больными ХСН с сохранной и сниженной
функцией почек не было, однако во второй группе мужчин было больше, чем
в третьей.
Величины офисного систолического и диастолического АД у больных
всех трех групп достоверно не отличались. При анализе показателей СМАД
между группами больных не выявлено различий в уровне среднесуточного
САД и пульсового АД, среднесуточных индексов времени и площади гипертонии САД. В группе больных ХСН с выраженным снижением СКФ среднесуточные значения ДАД были ниже, чем в других группах, в основном за счет
дневных показателей. При снижении СКФ отмечалась тенденция к снижению
среднесуточных значений САД, ДАД и индексов «нагрузки давлением» САД
и ДАД, а также росту пульсового АД. При раздельном анализе показателей
СМАД в дневные и ночные часы можно отметить, что снижение СКФ сопровождалось тенденцией к снижению САД в дневное время при увеличении
САД в ночное время. Диастолическое АД при снижении СКФ имело тенденцию к снижению как в дневное, так и в ночное время.
Во всех трех группах чаще выявлялась систолическая артериальная
гипертония. Стабильная систолическая артериальная гипертония (индекс
времени САД > 50 %) диагностирована у 53,3 % больных ХСН со
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, 45 % больных ХСН с 3а стадией ХБП и 53,8 %
больных ХСН с 3б стадией ХБП (р > 0,05).
128
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
Значительные различия выявлены в степени ночного снижения (СНС)
как систолического, так и диастолического АД у больных ХСН в сочетании с
3б стадией ХБП (рис. 1).
16
13,7
14
12,5
СНС АД (%)
12
10
8,7
8,7
7,5
8
*#
6
4
2,5
*#
2
0
САД
СКФ > 60 мл/мин/1,73 м
2
ДАД
СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м
2
СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2
Рис. 1. Степень ночного снижения АД у больных ХСН в зависимости от СКФ
Примечание. * – р < 0,05 при сравнении первой и третьей групп; # – p < 0,05
при сравнении второй и третьей групп.
Если при СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2 больные со степенью ночного снижения САД ≥ 10 % составляли 50 %, при 3а стадии ХБП – 47,5 %, то при 3б
(третья группа) они составляли только 19,2 % (при сравнении первой и третьей групп χ2 = 5,9, р = 0,02, при сравнении второй и третьей групп χ2 = 4,3,
р = 0,04). Суточный профиль ДАД у больных третьей группы также имел существенные отличия: если при СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2 преобладали больные со степенью ночного снижения ДАД ≥ 10 %, составившие 65 %, при
3а стадии ХБП таких больных было 60 %, то при 3б – 38,5 % (при сравнении
первой и третьей групп χ2 = 4,2, р = 0,04, при сравнении второй и третьей
групп χ2 = 2,1, р = 0,1).
Выявлена корреляция СНС САД и ДАД с СКФ (R = 0,21, р = 0,02 и
R = 0,23, р = 0,009 соответственно), возрастом больных ХСН (R = –0,35,
p < 0,001 и R = –0,28, p = 0,002 соответственно), уровнем гемоглобина
(R = 0,21, p < 0,05 и R = 0,25, p = 0,02 соответственно) и индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (R = –0,24, p < 0,05 и R = –0,29, p = 0,02
соответственно). Проведение многофакторного регрессионного анализа подтвердило независимую связь между снижением СКФ ниже 45 мл/мин/1,73 м2
и СНС САД и ДАД (р = 0,02 и р = 0,04 соответственно).
Обсуждение
Известно, что при ХБП увеличение общей и сердечно-сосудистой
смертности наблюдается даже при умеренном снижении функции почек [6].
Особенно значительно возрастает риск сердечно-сосудистых событий при
СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2. Так, число госпитализаций по поводу ИБС, ХСН,
ишемического инсульта и атеросклероза периферических артерий при СКФ
Medical sciences. Clinical medicine
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
45–59 мл/мин/1,73 м2 увеличивается в 1,4 раза, при СКФ 44–30 мл/мин/1,73 м2 –
в два раза, при 29–15 мл/мин/1,73 м2 – в 2,8 раза, при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 –
в 3,4 раза [7].
В последние годы пристальное внимание привлекает изучение особенностей показателей суточного мониторировния артериального давления
(СМАД) при ХБП. У больных с ХБП были выявлены изменения суточного
профиля АД в виде недостаточной (менее 10 %) степени ночного снижения
АД. Это негативно влияет на функцию и морфологию органов-мишеней [12,
13], причем было выявлено, что относительная толщина стенок левого желудочка, индекс массы миокарда левого желудочка и уровни предсердного и
мозгового натрийуретического пептидов в сыворотке крови увеличиваются
даже при нормальном уровне АД в группе больных с суточным профилем АД
«нондиппер» [14]. M. B. Davidson с соавторами [15] в результате трехлетнего
ретроспективного наблюдения 322 пациентов отделения гипертонии и нефрологии отметили достоверное снижение СКФ только среди больных с суточным профилем АД «нондиппер». Отсутствие ночного снижения АД у пожилых людей, не страдающих ХСН, пороками сердца и не имеющих гипертрофии левого желудочка, ассоциируется с увеличением относительного риска
развития ХСН в 2,21 раза [16]. С другой стороны, нарушение циркадного
ритма АД у больных ХСН является важным предиктором риска смерти и госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН [17].
Патофизиологические механизмы и клиническое значение изменений
суточного профиля АД остаются недостаточно ясными. Установлена связь
нарушений суточного профиля АД с возрастом больных, наличием хронической болезни почек, сахарного диабета, ИБС, цереброваскулярной патологии
и ХСН [18]. Обсуждается роль повышения активности симпатической нервной системы и снижения вагальной стимуляции, экскреции натрия [19],
уменьшения физической активности, увеличения употребления поваренной
соли, курения [20].
В то же время при нарушении функции почек артериальная гипертония
может играть роль компенсаторной реакции организма, позволяющей повысить клубочковую фильтрацию. Результаты исследований, проведенных в последние годы, показали, что снижение САД ниже 105 мм рт. ст. при ХСН существенно ухудшает прогноз больных [21]. Fukuda M. с соавт. [22] предполагают, что повышенное АД в ночное время является компенсаторной реакцией
сердечно-сосудистой системы, позволяющей при задержке натрия в организме у больных с ренальной дисфункцией увеличить натрийурез.
Результаты нашего исследования показали наличие независимой связи
между отсутствием должного снижения АД в ночное время у больных ХСН со
снижением СКФ ниже 45 мл/мин/1,73 м2. Известно, что возраст, низкая фракция выброса левого желудочка и сахарный диабет являются важными предикторами нарушения функции почек [23]. Таким образом, имеется совпадение
факторов, ведущих к развитию ХБП и нарушениям циркадного ритма АД.
Goto N. с соавторами [24] продемонстрировали возможность изменения суточного профиля АД по типу «нондиппер» после односторонней нефрэктомии у
ранее здоровых людей – доноров почки. Уровень АД при этом оставался без
существенных изменений. Можно предположить, что ухудшение прогноза
больных ХСН является следствием поражения почек, а не недостаточного ночного снижения АД. Негативное влияние уменьшения СНС АД на прогноз боль-
130
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
ных может нивелироваться при исключении больных со снижением функции
почек. Так, Ishikawa J. с соавт. [25] выявили рост риска развития сердечнососудистых событий среди пожилых больных артериальной гипертонией с типами суточного профиля АД «нондиппер» и «овердиппер». Рандомизация
больных по ХБП привела к снижению риска в группе «нондипперов», в то время как среди «овердипперов» степень риска осталась без изменений.
Заключение
Результаты исследования свидетельствуют о существенных нарушениях суточного ритма АД у больных ХСН, ассоциированной с ХБП. Выявлена
корреляция степени ночного снижения САД и ДАД со СКФ. Проведение
многофакторного регрессионного анализа подтвердило независимую связь
между снижением СКФ менее 45 мл/мин/1,73м2 и СНС САД и ДАД. Остается
неясным, имеют ли выявленные нарушения суточного профиля АД компенсаторный или патологический характер. Большинство лекарственных средств
для лечения ХСН обладает выраженным антигипертензивным эффектом и
способны изменять циркадный ритм АД. Для повышения эффективности и
обоснованности выбора тактики ведения больных ХСН необходимо проведение дальнейших исследований патогенетических механизмов и прогностического значения изменений показателей СМАД.
Список литературы
1. Ф о м и н , И . В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации / И. В. Фомин // Хроническая сердечная
недостаточность. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 7–76.
2. С е р о в , В. А . Особенности хронической сердечной недостаточности при хронической болезни почек у лиц пожилого возраста / В. А. Серов, А. М. Шутов,
С. В. Хитева и др. // Клиническая медицина. – 2009. – Vol. 87, № 12. – Р. 36–39.
3. Hemoglobin level, chronic kidney disease, and the risks of death and hospitalization in
adults with chronic heart failure: the Anemia in Chronic Heart Failure: Outcomes and
Resource Utilization (ANCHOR) Study / A. S. Go, J. Yang, L. М. Ackerson et al. //
Circulation. – 2006. – Vol. 113, № 23. – Р. 2713–2723.
4. Prevalence, predictors, and prognostic value of renal dysfunction in adults with congenital heart disease / K. Dimopoulos, G. P. Diller, E. Koltsida et al. // Circulation. – 2008. –
Vol. 117, № 18. – Р. 2320–2328.
5. Chronic Kidney Disease as an Independent Risk for Long-Term Adverse Outcomes in
Patients Hospitalized With Heart Failure in Japan / S. Hamaguchi, M. TsuchihashiMakaya, S. Kinugawa et al. // Circ. J. – 2009. – Vol. 73, № 8. – Р. 1442–1447.
6. A g a r wa l, R . Systolic hypertension in hemodialysis patients / R. Agarwal // Semin.
Dial. – 2003. – Vol. 16. – Р. 208–213.
7. An investigation of the effect of advancing uraemia, renal replacement therapy and renal transplantation on blood pressure diurnal variability / C. K. Farmer, D. J. Goldsmith,
J. Cox et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 1997. – Vol. 12. – Р. 2301–2307.
8. Blood pressure is a major risk factor for renal death: an analysis of 560 352 participants
from the Asia-Pacific region / C. M. O'Seaghdha, V. Perkovic, T. H. Lam et al. // Hypertension. – 2009. – Vol. 54, № 3. – Р. 509–515.
9. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children / ESCAPE
Trial Group, E. Wühl, A. Trivelli et al. // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 361, № 17. –
Р. 1639–1650.
Medical sciences. Clinical medicine
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
10. Суточное мониторирование артериального давления (Методические вопросы) /
А. Н. Рогоза, В. П. Никольский, Е. В. Ощепкова и др. ; ред. Г. Г. Арабидзе и
О. Ю. Атьков. – М., 1997. – 33 с.
11. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы
скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / под ред. А. В. Смирнова. – СПб. : Левша, 2012. – 51 с.
12. Night-time blood pressure patterns and target organ damage: a review / F. S. Routledge,
J. A. McFetridge-Durdle, C. R. Dean ; Canadian Hypertension Society // Can. J. Cardiol. –
2007. – Vol. 23, № 2. – Р. 132–138.
13. H e r m i d a , R . C . Circadian variation of blood pressure: the basis for the chronotherapy of hypertension / R. C. Hermida, D. E. Ayala, F. Portaluppi // Adv. Drug Deliv.
Rev. – 2007. – Vol. 59, № 9–10. – Р. 904–922.
14. Associations between nondipping of nocturnal blood pressure decrease and cardiovascular target organ damage in strictly selected community-dwelling normotensives //
S. Hoshide, K. Kario, Y. Hoshide et al. // Am. J. Hypertens. – 2003. – Vol. 16, № 6. –
Р. 434–438.
15. Association of impaired diurnal blood pressure variation with a subsequent decline in
glomerular filtration rate / M. B. Davidson, J. K. Hix, D. G. Vidt, D. J. Brotman // Arch.
Intern. Med. – 2006. – Vol. 166, № 8. – Р. 846–852.
16. Diurnal blood pressure pattern and risk of congestive heart failure / E. Ingelsson,
K. Björklund-Bodegård, L. Lind et al. // JAMA. – 2006. – Vol. 295, № 24. – Р. 2859–
2866.
17. Association of diurnal blood pressure pattern with risk of hospitalization or death in
men with heart failure / J. Shin, S. Kline, M. Moore et al. // J. Card. Fail. – 2007. –
Vol. 13, № 8. – Р. 656–662.
18. Prevalence and factors associated with circadian blood pressure patterns in hypertensive
patients / A. de la Sierra, J. Redon, J. R. Banegas et al. // Hypertension. – 2009. –
Vol. 53, № 3. – Р. 466–472.
19. P r i s a n t , L M . Blunted nocturnal decline in blood pressure / L. M. Prisant // J. Clin.
Hypertens (Greenwich). – 2004. – Vol. 6, № 10. – Р. 594–597.
20. Causes and mechanisms of nondipping hypertension / M. Kanbay, F. Turgut,
M. E. Uyar et al. // Clin. Exp. Hypertens. – 2008. – Vol. 30, № 7. – Р. 585–597.
21. Ambulatory blood pressure monitoring of patients with heart failure. A new prognosis
marker / M. F. Canesin, D. Giorgi, M. T. Jr. Oliveira et al. // Arq. Bras. Cardiol. –
2002. – Vol. 78, № 1. – Р. 83–89.
22. Patients with renal dysfunction require a longer duration until blood pressure dips during the night / M. Fukuda, M. Mizuno, T. Yamanaka et al. // Hypertension. – 2008. –
Vol. 52, № 6. – Р. 1155–1160.
23. Predictors of decreased renal function with heart failure during angiotensin-converting
enzyme inhibitor therapy: results from studies of left ventricular dysfunction /
E. L. Knight, R. J. Glynn, K. M. McIntyre et al. // Am. Heart J. – 1999. – Vol. 138. –
Р. 849–855.
24. Circadian blood pressure rhythm is disturbed by nephrectomy / N. Goto, K. Uchida,
K. Morozumi et al. // Hypertens. Res. – 2005. – Vol. 28, № 4. – Р. 301–306.
25. Cardiovascular risks of dipping status and chronic kidney disease in elderly Japanese
hypertensive patients / J. Ishikawa, M. Shimizu, S. Hoshide et al. // J. Clin. Hypertens.
(Greenwich). – 2008. – Vol. 10, № 10. – Р. 787–794.
References
1. Fomin I. V. Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost' [Chronic cardiac insufficiency]. Moscow: GEOTAR-Media, 2010, pp. 7–76.
132
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Клиническая медицина
2. Serov V. A., Shutov A. M., Khiteva S. V. et al. Klinicheskaya meditsina [Clinical medicine]. 2009, vol. 87, no. 12, pp. 36–39.
3. Go A. S., Yang J., Ackerson L. M. et al. Circulation. 2006, vol. 113, no. 23, pp. 2713–
2723.
4. Dimopoulos K., Diller G. P., Koltsida E. et al. Circulation. 2008, vol. 117, no. 18,
pp. 2320–2328.
5. Hamaguchi S., Tsuchihashi-Makaya M., Kinugawa S. et al. Circ. J. 2009, vol. 73, no. 8,
pp. 1442–1447.
6. Agarwal R. Systolic hypertension in hemodialysis patients. Semin. Dial. 2003, vol. 16,
pp. 208–213.
7. Farmer C. K., Goldsmith D. J., Cox J. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 1997, vol. 12,
pp. 2301–2307.
8. O'Seaghdha C. M., Perkovic V., Lam T. H. et al. Hypertension. 2009, vol. 54, no. 3,
pp. 509–515.
9. Wühl E., Trivelli A. et al. N. Engl. J. Med. 2009, vol. 361, no. 17, pp. 1639–1650.
10. Rogoza A. N., Nikol'skiy V. P., Oshchepkova E. V. et. al. Sutochnoe monitorirovanie
arterial'nogo davleniya (Metodicheskie voprosy) [Daily monitoring of arterial pressure
(Methodological problems)]. Moscow, 1997, 33 p.
11. Natsional'nye rekomendatsii. Khronicheskaya bolezn' pochek: osnovnye printsipy skrininga, diagnostiki, profilaktiki i podkhody k lecheniyu pod red. A. V. Smirnova [National
recommendations. Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnostics,
prevention and approaches to treatment edited by A.V. Smirnov]. Saint Petersburg:
Levsha, 2012, 51 p.
12. Routledge F. S., McFetridge-Durdle J. A., Dean C. R.; Canadian Hypertension Society
Can. J. Cardiol. 2007, vol. 23, no. 2, pp. 132–138.
13. Hermida R. C., Ayala D. E., Portaluppi F. Adv. Drug Deliv. Rev. 2007, vol. 59,
no. 9–10, pp. 904–922.
14. Hoshide S., Kario K., Hoshide Y. et al. Am. J. Hypertens. 2003, vol. 16, no. 6, pp. 434–
438.
15. Davidson M. B., Hix J. K., Vidt D. G., Brotman D. J. Arch. Intern. Med. 2006,
vol. 166, no. 8, pp. 846–852.
16. Ingelsson E., Björklund-Bodegård K., Lind L. et al. JAMA. 2006, vol. 295, no. 24,
pp. 2859–2866.
17. Shin J., Kline S., Moore M. et al. J. Card. Fail. 2007, vol. 13, no. 8, pp. 656–662.
18. A. de la Sierra, Redon J., Banegas J. R. et al. Hypertension. 2009, vol. 53, no. 3,
pp. 466–472.
19. Prisant L. M. J. Clin. Hypertens. Greenwich, 2004, vol. 6, no. 10, pp. 594–597.
20. Kanbay M., Turgut F., Uyar M. E. et al. Clin. Exp. Hypertens. 2008, vol. 30 (7),
pp. 585–597.
21. Canesin M. F., Giorgi D., Oliveira M. T. Jr. et al. Arq. Bras. Cardiol. 2002, vol. 78,
no. 1, pp. 83–89.
22. Fukuda M., Mizuno M., Yamanaka T. et al. Hypertension. 2008, vol. 52, no. 6,
pp. 1155–1160.
23. Knight E. L., Glynn R. J., McIntyre K. M. et al. Am. Heart J. 1999, vol. 138, pp. 849–
855.
24. Goto N., Uchida K., Morozumi K. et al. Hypertens. Res. 2005, vol. 28, no. 4, pp. 301–
306.
25. Ishikawa J., Shimizu M., Hoshide S. et al. J. Clin. Hypertens. Greenwich, 2008, vol. 10,
no. 10, pp. 787–794.
Medical sciences. Clinical medicine
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Трошенькина Ольга Владимировна
аспирант, Ульяновский государственный
университет (Россия, г. Ульяновск,
ул. Льва Толстого, 42)
Troshen'kina Ol'ga Vladimirovna
Postgraduate student, Ulyanovsk State
University (42 Lva Tolstogo street,
Ulyanovsk, Russia)
E-mail: troshenkina@bk.ru
Шутов Александр Михайлович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой терапии
и профессиональных болезней,
Ульяновский государственный
университет (Россия, г. Ульяновск,
ул. Льва Толстого, 42)
Shutov Aleksandr Mikhaylovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of the therapy
and professional diseases, Ulyanovsk
State University (42 Lva Tolstogo street,
Ulyanovsk, Russia)
E-mail: amshu@mail.ru
Серов Валерий Анатольевич
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра терапии и профессиональных
болезней, Ульяновский государственный
университет (Россия, г. Ульяновск,
ул. Льва Толстого, 42)
Serov Valeriy Anatol'evich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of the therapy
and professional diseases, Ulyanovsk
State University (42 Lva Tolstogo street,
Ulyanovsk, Russia)
E-mail: Valery_serov@mail.ru
Страхов Андрей Александрович
аспирант, Ульяновский государственный
университет (Россия, г. Ульяновск,
ул. Льва Толстого, 42)
Strakhov Andrey Aleksandrovich
Postgraduate student, Ulyanovsk State
University (42 Lva Tolstogo street,
Ulyanovsk, Russia)
E-mail: strakhov86@mail.ru
УДК 616.12-008.46
Трошенькина, О. В.
Изменения циркадного ритма артериального давления у больных
хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с нарушением функции почек / О. В. Трошенькина, А. М. Шутов, В. А. Серов,
А. А. Страхов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 126–134.
134
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 316 : 616-002.77-036.866-052
Д. Н. Бегун, Е. Л. Борщук
САМООЦЕНКА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫМИ
РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Аннотация. Актуальность и цели работы: исследование самооценки трудоспособности больных ревматическими заболеваниями и факторов, связанных с
ее ограничением. Материалы и методы. Проведено анкетирование 2960
взрослых, проживающих в Оренбургской области. Из них отобрано 985 человек работающих, знающих свой диагноз ревматического заболевания. Результаты. Установлено, что ограничение трудоспособности встречается более
чем у половины больных. Чаще ограничение трудоспособности наблюдается у
сельских жителей и среди социально-профессиональных групп – у работников
сельского хозяйства. Среди факторов, связанных с профессиональной деятельностью больных, повышают риск формирования ограничения трудоспособности работа в условиях пониженной, повышенной температуры и перепада температур, частые физические усилия, подъем тяжестей, частые статические нагрузки и вынужденное положение тела. Установлена связь со стажем
профессиональной деятельности. На формирование ограничения трудоспособности также влияют возраст пациентов, уровень материального благополучия и социально-бытовые условия проживания.
Ключевые слова: ревматические болезни, нетрудоспособность.
D. N. Begun, E. L. Borshchuk
SELF-ESTIMATION OF WORKING CAPACITY
IN PATIENTS WITH RHEUMATIC CONDITIONS
Abstract. Background: research of a self-assessment of working ability in patients
with rheumatic diseases and the factors connected with its restriction. Materials and
methods. Questioning of 2960 adults living in the Orenburg region is carried out.
From them 985 people working, knowing the diagnosis of a rheumatic disease are
selected. Results. It is established that restriction of working capacity happens in
more than a half of patients. More often restriction of working capacity is observed
at villagers and among social and professional groups – at workers of agriculture.
Among the factors connected with professional activity of patients, increase risk of
formation of restriction of working capacity work in a condition of the lowered, increased temperature and difference of temperatures, frequent physical efforts, lifting
of weights, frequent static loadings and the compelled position of a body. Connection with experience of professional activity is established. Formation of restriction
of working capacity is influenced also by age of patients, level of material welfare
and social conditions of accommodation.
Key words: rheumatic diseases, disability.
Medical sciences. Hygiene and organization health
135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Введение
Актуальность проблемы ревматических заболеваний (РЗ) признана медицинской общественностью как в России, так и за рубежом [1, 2]. РЗ занимают лидирующие места в заболеваемости с временной утратой трудоспособности (второе место по случаям и третье – по дням среди всех причин нетрудоспособности) и инвалидности населения [3, 4]. На макроэкономическом
уровне формируются колоссальные потери, связанные с РЗ. Так, лечение
только одного больного обходится государству от 340 тыс. до 1 200 тыс. рублей в год (в зависимости от числа госпитализаций), а косвенные затраты
в два-три раза превышают прямые [5]. Однако выявление наличия временной
нетрудоспособности и инвалидности является юридической функцией. Общеизвестно, что большинство больных не обращаются за медицинской помощью и многие по различным причинам не оформляют инвалидность. Следовательно, реальное число больных, временно и даже стойко утративших
трудоспособность, гораздо выше, чем известное. В то же время люди продолжают страдать, и неминуемое прогрессирование заболевания ведет к снижению трудоспособности, качества жизни в целом, формированию социальной изоляции. Оценить такой пласт пациентов представляется возможным с
помощью социологических исследований. Такие опросы пациентов для выявления индикаторов нетрудоспособности достаточно часто используются
зарубежными исследователями [6–8]. В отечественных исследованиях качества жизни больных РЗ также рекомендуется применять методику анкетирования [9]. Однако в российском сегменте мы не встретили работ, посвященных именно самооценке трудоспособности больных РЗ.
Целью работы было исследование самооценки трудоспособности больных ревматическими заболеваниями и факторов, связанных с ее ограничением.
Материалы и методы
Проведено анкетирование 2960 человек среди взрослого населения
Оренбургской области на предмет выявления жалоб ревматического характера. Выборка сформирована путем типологического отбора. Первичным учетным документом стала «Анкета изучения заболеваемости ревматическими
болезнями», разработанная нами. В основу скрининга были включены вопросы анкеты, предложенной Институтом ревматологии РАМН в рамках программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний». Мы существенно ее расширили (до 39 пунктов) вопросами, связанными
с наличием определенных диагнозов РЗ, условиями быта и трудовой деятельности, вопросами о медицинской активности и получаемой медицинской помощи. Всем анкетируемым предлагалось оценить свою трудоспособность,
выбрав из вариантов ответов: трудоспособен полностью; трудоспособность
снижена; считаю себя инвалидом, но инвалидность не оформлял; являюсь инвалидом (группа). Для настоящего исследования из всех опрошенных были
выбраны лица, знающие свой диагноз РЗ и являющиеся на момент анкетирования работающими (n = 985 человек).
Разработка и анализ проводились с помощью программного обеспечения Statistica 6.1 и MS Excel. Для описания качественных признаков рассчитывались относительные величины. Достоверность различий между группами
по качественным переменным определялась с помощью расчета и оценки
136
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
критерия χ2 Пирсона. Описание количественных признаков в данной работе
представлено с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей
(Q25 % – Q75 %), так как характер их распределения отличался от нормального. Для оценки достоверности различий между группами по количественным переменным при парном сравнении применялся расчет U критерия Манна – Уитни. При сравнении трех и более групп использовался непараметрический дисперсионный анализ Краскела – Уоллиса. При анализе производственных факторов, связанных с ограничениями трудоспособности, для
оценки индивидуального риска ее возникновения, рассчитывался показатель
отношения шансов (ОШ).
Результаты исследования
Более половины больных РЗ указали на ограничение трудоспособности
(57,5 ± 1,6 %). Из них 48,3 ± 1,6 % отметили снижение трудоспособности,
5,8 ± 0,7 % считают себя инвалидами, но инвалидность не оформляли, и
3,4 ± 0,6 % официально имеют статус инвалида (инвалиды II и III групп с
одинаковой частотой: 1,6 ± 0,4 и 1,7 ± 0,4 %). Для получения статистически
значимых результатов при анализе факторов, связанных с ограничением трудоспособности, мы в ряде случаев проводили анализ по двум группам: больные РЗ без ее ограничения и с ограничением. Установлены достоверные различия в ограничении трудоспособности между больными у городского и
сельского населения (рис. 1).
Рис. 1. Состояние трудоспособности больных РЗ
среди городского и сельского населения
Из рис. 1 видно, что при сохранении общей тенденции пациенты, проживающие в селе, чаще имели ограничения трудоспособности по всем позициям. Очевидно, что более частый тяжелый физический труд среди них вел к
худшей оценке трудоспособности. Мы проанализировали распространенность ее ограничения в различных социально-профессиональных группах
опрошенных (рис. 2). Как видно, именно работники сельского хозяйства в
подавляющем большинстве случаев испытывают ограничения трудоспособности. Далее следуют рабочие и служащие. Среди военнослужащих и предMedical sciences. Hygiene and organization health
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
принимателей трудоспособность чаще сохранена. По-видимому, это связано с
большей адаптацией к физическому труду у первых (возможно, и меньшей
его выраженностью) и возможностью достаточно гибко планировать свою
деятельность у вторых.
Рис. 2. Состояние трудоспособности больных РЗ
в различных социально-профессиональных группах
Был проведен анализ влияния факторов, связанных с трудовой деятельностью и ограничением трудоспособности. Статистически значимые факторы
приведены в табл. 1.
Таблица 1
Факторы трудовой деятельности,
связанные с ограничением трудоспособности
Фактор
Работа в условиях
пониженной температуры
Работа в условиях
повышенной температуры
Частые физические усилия
Работа в условиях
перепада температур
Подъем тяжестей
Частые статические нагрузки
Вынужденное положение тела
138
Воздействие
Было
Не было
Было
Не было
Было
Не было
Было
Не было
Было
Не было
Было
Не было
Было
Не было
Трудоспособность
ОШ
р
Сохранена Снижена
24,5 %
75,5 %
3,1 < 0,001
50,2 %
49,8 %
31,6 %
68,4 %
2,2 0,007
50,2 %
49,8 %
30,5 %
69,5 %
2,1 < 0,001
48,4 %
51,6 %
34,4 %
65,6 %
1,9 < 0,001
50,2 %
49,8 %
49,3 %
50,7 %
1,8 < 0,001
34,9 %
65,1 %
36,2 %
63,8 %
1,5 0,002
46,5 %
53,5 %
37,9 %
62,1 %
1,4 0,005
46,7 %
53,3 %
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
Из табл. 1 видно, что наибольшую связь с ограничением трудоспособности имела работа в ненормальных температурных условиях. Риск ее ограничения при низких температурах увеличивался в три раза. Однако и труд
при высоких температурах и ее перепадах влияет на трудоспособность. Работа с частыми физическими усилиями и подъемом тяжестей увеличивает риск
ограничения трудоспособности в два раза. Два последних фактора, связанные
с эргономичностью труда, повышают ее вероятность в полтора раза. На наличие ограничения трудоспособности влиял и трудовой стаж пациентов. Так,
полностью трудоспособные пациенты имели стаж 21 (10–30) год, с ограниченной трудоспособностью – 25 (18–31) лет, считающие себя инвалидами –
30 (17–33) лет, инвалиды – 37 (27–42) лет (критерий Краскела – Уоллиса
H (3, N = 982) = 55,4, р < 0,001; при сравнении средних рангов для всех групп
различия достоверны между всеми группами, кроме второй и третьей).
Среди других социальных критериев связь с ограничением трудоспособности была установлена с уровнем дохода пациентов и социально-бытовыми условиями проживания. Так, при низком доходе трудоспособность была ограничена у 66,0 ± 0,6 % пациентов, при среднем – у 56,2 ± 0,3 % и при высоком – у 30,8 ± 1,5 % (χ2 Пирсона = 9,2, сс = 2, p = 0,009). При неудовлетворительных социально-бытовых условиях ограничение трудоспособности составило 73,7 ± 1,6 %, при удовлетворительных – 68,2 ± 0,4 %, при хороших –
48,3 ± 0,4 % и при отличных – 33,0 ± 0,8 % (χ2 Пирсона = 60,6, сс = 3, p < 0,001).
Среди индивидуальных факторов значимым являлся возраст пациентов.
Средний возраст трудоспособных больных составил 41 (32–49) год, пациентов со сниженной трудоспособностью – 46 (38–52) лет, у считающих себя инвалидами – 49 (39–52) лет и у инвалидов – 57 (50–62) лет (критерий Краскела –
Уоллиса H (3, N = 985) = 64,2, р < 0,001; как и для трудового стажа, при сравнении средних рангов для всех групп различия достоверны между всеми
группами, кроме второй и третьей).
Данные, приведенные на рис. 3, наглядно демонстрируют частоту ограничения трудоспособности в зависимости от отдельных диагнозов РЗ. Следует отметить, что анализируемые данные по диагнозам представлены без их
сочетания. Все больные системными поражениями соединительной ткани и
анкилозирующим спондилоартритом считали свою трудоспособность ограниченной. При остальных заболеваниях, кроме сколиоза, распространенность
ограничений трудоспособности составляла более 50 % и варьировала от
59,9 ± 1,8 % при остеохондрозе до 90,1 ± 3,3 % при остеопорозе.
Выводы
1. Ограничение трудоспособности встречается более чем у половины
больных РЗ.
2. Чаще ограничение трудоспособности наблюдается у сельских жителей и среди социально-профессиональных групп – у работников сельского
хозяйства.
3. Среди факторов, связанных с профессиональной деятельностью
больных, повышают риск формирования ограничения трудоспособности работа в условиях пониженной, повышенной температуры и перепада температур, частые физические усилия, подъем тяжестей, частые статические нагрузки и вынужденное положение тела. Установлена связь со стажем профессиональной деятельности.
Medical sciences. Hygiene and organization health
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
4. На формирование ограничения трудоспособности также влияют возраст пациентов, уровень материального благополучия и социально-бытовые
условия проживания.
Рис. 3. Распространенность ограничения трудоспособности
при определенных диагнозах ревматических заболеваний
Список литературы
1. Г а л у ш к о , Е. А . Медико-социальная значимость ревматических заболеваний :
автореф. дис. … д-ра мед. наук / Галушко Е. А. – М., 2011. – 46 с.
2. Г а л у ш к о , Е. А . Распространенность ревматических заболеваний в популяциях
взрослого населения России и США / Е. А. Галушко, Ш. Ф. Эрдес, О. М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. – 2008. – № 4. – С. 4–13.
3. Э р д е с , Ш. Ф. Проблема ревматических заболеваний в России / Ш. Ф. Эрдес,
О. М. Фоломеева // Русский медицинский журнал. – URL: http://www.rmj.ru/
articles_167.htm (дата обращения: 16.11.2012).
4. Ба яно в а , Н . А . Инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы
и соединительной ткани взрослого населения: тенденции, проблемы и пути
решения / Н. А. Баянова. – Оренбург : Агентство «Пресса», 2012. – 100 c.
5. Состояние специализированной ревматологической помощи взрослым и детям в
Российской Федерации. Проект Федеральной целевой программы «Ревматические
болезни 2008–2012 гг.» / Е. Л. Насонов, А. А. Баранов, Ш. Ф. Эрдес, Е. И. Алексеева,
А. Г. Ильин, О. М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. – 2007. –
№ 2. – С. 4–7.
6. The burden of the rheumatic diseases in the general adult population of Greece: the
ESORDIG study / A. A. Andrianakos, S. Miyaids, Р. Trontzas, G. Kaziolas,
F. Christoyannis, D. Karamitsos, G. Karanikolas, P. Dantis // Rheumatology. – 2005. –
Vol. 44. – Р. 932–938.
7. Guillemin, F. Functional disability and quality-of-life assessment in clinical practice /
F. Guillemin // Rheumatology. – 2000. – Vol. 39. – Р. 17–23.
8. N o r d e n s k i o l d , U . Assessments of disability in women with rheumatoid arthritis in
relation to grip force and pain / U. Nordenskiold, G. Grimby // Disabil Rehabil. – 1997. –
Vol. 19. – Р. 13–19.
140
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
9. Б а г и р о в а , Г . Г . Оценка качества жизни в ревматологии / Г. Г. Багирова,
Т. В. Чернышева, Л. В. Сизова. – М. : БИНОМ, 2011. – 248 c.
References
1. Galushko E. A. Mediko-sotsial'naya znachimost' revmaticheskikh zabolevaniy: avtoref.
dis. d-ra med. nauk [Medical and social significance of rheumatic diseases: author’s abstract of dissertation to apply for the degree of the doctor of medical sciences]. Moscow, 2011, 46 p.
2. Galushko E. A., Erdes Sh. F., Folomeeva O. M. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya [Scientific and practical rheumatology]. 2008, no. 4, pp. 4–13.
3. Erdes Sh. F., Folomeeva O. M. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal].
Available at: http://www.rmj.ru/articles_167.htm (reference date: 16.11.2012).
4. Bayanova N. A. Invalidnost' vsledstvie bolezney kostno-myshechnoy sistemy i soedinitel'noy tkani vzroslogo naseleniya: tendentsii, problemy i puti resheniya [Disability as
a result of musculoskeletal system and connective tissue diseases in adults: tendencies,
problems and solutions]. Orenburg: Agentstvo «Pressa», 2012, 100 p.
5. Nasonov E. L., Baranov A. A., Erdes Sh. F., Alekseeva E. I., Il'in A. G., Folomeeva O.
M. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya [Scientific and practical rheumatology].
2007, no. 2, p. 4–7.
6. Andrianakos A. A., Miyaids S., Trontzas R., Kaziolas G., Christoyannis F., Karamitsos
D., Karanikolas G., Dantis P. Rheumatology. 2005, vol. 44, pp. 932–938.
7. Guillemin F. Rheumatology. 2000, vol. 39, pp. 17–23.
8. Nordenskiold U., Grimby G. Disabil Rehabil. 1997, vol. 19, pp. 13–19.
9. Bagirova G. G., Chernysheva T. V., Sizova L. V. Otsenka kachestva zhizni v revmatologii [Life quality assessment in rheumatology]. Moscow: BINOM, 2011, 248 p.
Бегун Дмитрий Николаевич
кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра общественного здоровья
и здравоохранения № 1, Оренбургская
государственная медицинская академия
(Россия, г. Оренбург, ул. Советская, 6)
Begun Dmitriy Nikolaevich
Candidate of medical sciences, associate
professor, sub-department of public health
and healthcare № 1, Orenburg State
Medical Academy (6 Sovetskaya street,
Orenburg, Russia)
E-mail: doctorbegun@mail.ru
Борщук Евгений Леонидович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой общественного
здоровья и здравоохранения № 1,
Оренбургская государственная
медицинская академия
(Россия, г. Оренбург, ул. Советская, 6)
Borshchuk Evgeniy Leonidovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of public health
and healthcare № 1, Orenburg State
Medical Academy (6 Sovetskaya street,
Orenburg, Russia)
E-mail: k_pubzdrav1@orgma.ru
УДК 316:616-002.77-036.866-052
Бегун, Д. Н.
Самооценка трудоспособности больными ревматическими заболеваниями / Д. Н. Бегун, Е. Л. Борщук // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 135–141.
Medical sciences. Hygiene and organization health
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.441.-018-053.2
Л. В. Курашвили, А. Н. Лавров,
Е. А. Кирякина, О. Ф. Фролкина, В. И. Струков
ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ У ДЕТЕЙ
Аннотация. Материалы и методы. Представлены результаты обследования
функции щитовидной железы 169 детей в возрасте от 8 до 16 лет, полученные
во время диспансеризации населения. Результаты. По результатам лабораторного диагностического обследования детей установлены субклинические
нарушения функции щитовидной железы: в «Центральном» и «Южном» населенных пунктах Пензенского района – аутоиммунный гипотиреоз, у детей «Северного» населенного пункта – субклиническая форма аутоиммунного гипертиреоза. Данные гормонального тестирования подтверждены ультразвуковым исследованием щитовидной железы. Выявлено: у 36 % детей эндемический зоб I
степени, диффузные нарушения эхо-структуры щитовидной железы, низкорослость, ожирение и другие отклонения. Результаты диагностического гормонального обследования гипофизарно-тиреоидной системы показали более низкие
значения ТТГ и тироксина в группе девочек и более высокие – у мальчиков.
Легкая степень йодурии была выявлена у детей «Северного» населенного пункта
Пензенского района, у детей «Центрального» и «Южного» населенных пунктов
дефицит йода не установлен.
Ключевые слова: аденогипофиз, щитовидная железа, тиреотропный гормон,
йодурия, гипотиреоз, гипертиреоз, антитела к тиреопероксидазе, антитела к
тиреоглобулину.
L. V. Kurashvili, A. N. Lavrov,
E. A. Kiryakina, O. F. Frolkina, V. I. Strukov
PRENOZOLOGIC EVALUATION
AND PROGNOSIS OF HEALTH IN CHILDREN
Abstract. Materials and methods. The work presents the results of examination of
the thyroid gland in 169 children at the age from 8 to 16 years received during the
medical examination of the population. Results. The results of laboratory diagnostic
examinations of children testified to subclinical thyroid disease in «Central» and
«Southern» settlements of the Penza region, i.e. autoimmune hypothyroidism; in
children of the «Northern» settlement – subclinic form of autoimmune hyperthyroidism. The hormonal tests are verified by ultrasonic study of the thyroid gland. Statistics revealed: 36% of children with endemic goiter of I degree, diffuse violations of
echo-structure of the thyroid gland, short stature, obesity and other conditions. The
results of the diagnostic hormonal test of hipophysis-thyroid system showed lower
values of TSH and thyroxine in a group of girls and higher – boys. A small degree
of ioduria was revealed in children of the «Northern» settlement of the the Penza region, in children of the «Central» and «Southern» settlements the iodine deficiency
is not revealed.
Key words: thyroid gland, thyroid-stimulating hormone, ioduria, hypothyroidism,
hyperthyroidism, antibodies to thyroperokcidase, antibodies to thyroglobulin.
В связи с проводимой по всей стране диспансеризацией детского населения, направленной на прогнозирование здоровья детей, важно подчеркнуть
142
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
особое значение выявления отклонений со стороны функций щитовидной
железы (ЩЖ).
Щитовидная железа одна из первых реагирует на загрязнение окружающей среды [1, 2], изменяя при этом свои функции.
В условиях техногенеза слабые воздействия окружающей среды (солнечная активность, магнитная активность, приливные изменения силы тяжести, снижение или увеличение микроэлементов в воде, почве, микродозы радиации) меняют процессы адаптации, особенно детского организма, и могут
оказывать влияние на состояние функции ЩЖ [3].
Одной из причин заболеваний ЩЖ является дефицит микроэлемента
йода в организме, высокий уровень струмогенных факторов в пище, воде как
результат деятельности промышленных и сельскохозяйственных производств
и радиации [4].
Поволжский регион является эндемичным по заболеванию ЩЖ. Ежегодно не менее 200 тыс. россиян пополняют когорту больных гипотиреозом
или тиреотоксикозом. Ситуация по этим показателям и в большинстве зарубежных государств выглядит не лучше.
Целью нашей работы являлось комплексное изучение функции ЩЖ у
детей, проживающих в зоне медицинского обслуживания ГБУЗ «Пензенская
центральная районная больница» и дальнейшее прогнозирование здоровья
детей.
Материалы и методы
В исследование включили 169 детей в возрасте от 8 до 16 лет, проживающих и обучающихся в школах трех населенных пунктов Пензенского
района Пензенской области, условно обозначенных как «Центральный»,
«Южный» и «Северный». Все дети были выделены в три сравнимые группы
по возрасту и полу. Дети «Центрального» населенного пункта были взяты в
качестве контрольной группы, потому что данный населенный пункт находится на берегу водоема, вдалеке от промышленной зоны. Дети «Южного» и
«Северного» населенных пунктов составили группы сравнения. При проведении исследований детей поделили по половому признаку: девочек (всего
88 девочек, средний возраст 11,5 года) и мальчиков (всего 81 мальчик, средний возраст 12,5 года). На предварительном этапе рассылались анкеты, в которых фиксировались паспортные и антропометрические данные обследуемых детей. Обязательным условием включения в исследование детей было
подписание информированного согласия на забор крови и мочи, проведение
УЗИ ЩЖ. Все дети на момент обследования не имели острых заболеваний и
хронической соматической патологии.
Исследования проводились на базе ГБУЗ «Пензенская центральная
районная больница» и Федерального государственного учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница № 38. Центр экологической педиатрии» Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва).
Обследование детей проводили согласно протоколу ВОЗ. Антропометрические исследования включали измерение роста и массы тела, психометрию по таблицам Шульте – Горбова. Кровь для биохимических исследований
забиралась утром натощак.
Medical sciences. Hygiene and organization health
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Комплексную оценку состояния здоровья детского населения проводили на основании изучения гипофизарно-тиреоидной системы путем исследования тиреотропного гормона аденогипофиза (ТТГ) и тиреоидных гормонов –
тетройодтиронина (Т4) или тироксина и трийодтиронина (Т3), степени выраженности йодурии и ультразвукового исследования ЩЖ.
Профилактическое обследование детей проводили с использованием
современных технологий и тест-систем. Исследование гипофизарно-тиреоидной системы включало определение уровня тиреотропного гормона передней доли гипофиза (ТТГ), свободного тироксина (сТ4), свободного трийодтиронина (сТ3), количества антител к тиреоглобулину (анти-ТГ) и количества
антител к ферменту тиреопероксидазы (анти-ТПО) (табл. 1).
Тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) в крови связаны с белками плазмы: Т4 с
тироксинсвязывающим глобулином (ТГ), преальбумином и альбумином,
гормон Т3 преимущественно связан только с ТГ. Но способностью проникать
в клетки, взаимодействовать со специфическими рецепторами и давать биологический эффект обладают только свободные формы тиреоидных гормонов
(сТ3 и сТ4), поэтому в своих исследованиях были использованы свободные
формы тиреоидных гормонов.
Определение тиреотропного гормона аденогипофиза является наиболее надежным тестом в диагностике нарушений функции ЩЖ. Уровень
ТТГ признается опорным маркером лабораторной оценки функции ЩЖ [5].
Для определения ТТГ и тиреоидных гормонов использовали современные
очень чувствительные методы ИФА с применением реактивов третьего поколения. Для определения антител анти-ТГ и анти-ТПО использовали метод
ИФА с тест-системами фирмы Labodia S.A.,Yens. Полученные данные обрабатывали статистически с использованием компьютерной программы
Microsoft Exel.
Для оценки эндемичности района по отношению к йодной недостаточности использовали определение уровня йода в разовых порциях мочи, ее
степени в популяции (медиану). Концентрацию йода в моче определяли церий-арсенитовым методом в клинической лаборатории детской больницы
№ 38 г. Москвы.
Эндокринологическое обследование детей включало следующее:
осмотр, пальпацию и ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании ЩЖ оценивали объем, эхогенность,
структуру железы.
Результаты исследования
Для клиницистов крайне важно иметь достоверную информацию о точных референтных диапазонах уровня ТТГ, особенно его верхнего предела,
которые являются ключевым моментом в определении последующей терапевтической тактики [6].
В очагах зобной эндемии фоновой эндокринной патологией является
субклинический гипотиреоз, популяционный уровень которого может достигать 30 %. Субклинический гипотиреоз характеризуется нормальным уровнем Т4 в сочетании с умеренно повышенным ТТГ. Верхней границей нормы
ТТГ в сыворотке крови считается интервал 4,0–4,5 МЕ/мл.
144
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
Medical sciences. Hygiene and organization health
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Однако в последнее время нормативный уровень ТТГ подвергается ревизии. Так, Национальная академия клинической биохимии США [7, 8] по
согласованию с Европейской, Американской, Британской и другими тиреоидологическими ассоциациями рекомендует снизить верхний предел нормы
ТТГ до 2,0 МЕ/мл [2].
Анализируя результаты собственных исследований по оценке функции
гипофизарно-тиреоидной системы, установили: в «Центральном» населенном
пункте (26 детей) колебания ТТГ у здоровых детей были в пределах от 0,41
до 15,45 МЕ/мл у девочек и от 0,99 до 2,81 МЕ/мл у мальчиков. Средние величины (М ± m) показателя не выходили за пределы нормальных значений ни
у девочек, ни у мальчиков (см. табл. 1). Только у одной девочки (3,5 %) выявлено увеличение количества ТТГ до 15,45 МЕ/мл, и у 37,5 % уровень ТТГ
превышал 2 МЕ/мл.
В «Южном» населенном пункте (61 обследуемый ребенок) повышение
количества гормона ТТГ установлено у одной девочки (3,3 %) до 5,3 МЕ/мл и
у 45 % детей (девочек и мальчиков) уровень ТТГ превышал 2 МЕ/мл. Средние значения показателя (М ± m) ТТГ не выходили за допустимые пределы
(см. табл. 1).
В «Северном» населенном пункте (82 подростка) следует выделить
14 девочек (34 %), у которых уровень гормона ТТГ был в пределах 0,27–
0,75 МЕ/мл, и восемь мальчиков (19 %) с колебаниями гормона ТТГ от 0,33
до 0,66 МЕ/мл, т.е. значения ТТГ были в пределах нижней границы нормы.
Выше 2 МЕ/мл уровень ТТГ был у четырех девочек (9,7 %) и одного
мальчика (2,4 %), до 2 МЕ/мл ТТГ установлен у 45 детей (54,8 %). Средние
же значения уровня ТТГ (М ± m) соответствовали нормальным величинам и
укладывались в референтные пределы.
В основе регуляции секреции гормона ТТГ лежит механизм обратной
связи: высокие концентрации сТ4 и сТ3 ингибируют, а низкие стимулируют
выброс ТТГ. Даже незначительное увеличение уровня ТТГ в сыворотке крови
характеризуется нарушением гомеостаза на клеточном и органном уровнях
(без клинической симптоматики) за счет дефицита гормонов ЩЖ. Тиреоидные гормоны обеспечивают рост и развитие организма, дифференцировку
тканей, регуляцию обмена веществ, энергетический обмен, поддерживают
уровень активности функциональных систем и работу адаптационных механизмов [1].
При анализе значений величин тиреоидных гормонов установлено следующее: в «Центральном» пункте колебания количества гормона сТ4 были в
пределах от 10,08 до 22,5 пмоль/л и средние значения (М ± m) его соответствовали норме (см. табл. 1). Что касается уровня гормона сТ3, то его колебания
были в пределах от 3,4 до 6,94 пмоль/л, при этом снижение до 3,4 пмоль/л
отмечено у 35 % девочек и у 25 % мальчиков.
В «Южном» населенном пункте отклонения от нормальных значений
сТ4 были зарегистрированы только у одной девочки – до 10,27 пмоль/л. Уровень сТ3 был снижен у восьми девочек (26 %) до 3,11–3,88 пмоль/л и у десяти
мальчиков (32 %) до 3,03–3,49 пмоль/л.
В «Северном» населенном пункте значения тиреоидных гормонов сТ3 и
сТ4 у всех подростков не отклонялись от нормы, исключением была одна девочка, у которой выявили снижение сТ4 до 2,38 пмоль/л.
146
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
Таким образом, при сравнительной оценке результатов функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей «Центрального» и
«Южного» населенных пунктов просматривается картина субклинического
гипотиреоза с преимущественным повышенным значением уровня ТТГ, превышающим 2 МЕ/мл, и нормальным уровнем гормонов сТ4, сниженным содержанием сТ3. Возможно, понижение уровня сТ3 обусловлено сниженным
метаболизмом гормона тироксина вне клеток ЩЖ.
Клиническая картина гипотиреоза не просматривалась, согласно данным литературы она не является патогномоничной и протекает с неспецифическими симптомами [1]. У детей «Северного» пункта преобладает субклиническая форма гипертиреоза.
В очагах йодной эндемии фоновой эндокринной патологией является
субклинический гипотиреоз, популяционный уровень которого может достигать 30 % [2]. Если верхнюю границу нормы принять за 2 МЕ/л, то в общей
выборке у 36 % обследованных детей Пензенского района выявлено повышение гормона ТТГ [9].
Дополнительно по результатам выполненных ранее исследований [10]
провели анализ степени йодурии у детей района. За нормальные значения
были приняты величины 100–150 мкг/л.
Оценку йодного статуса у детей проводили по Н. Ю. Свириденко
(1999), согласно которому при медиане ренальной экскреции йода с мочой
менее 20 мкг/л имела место тяжелая степень йодоурии, от 21 до 50 мкг/л –
средняя йодоурии, от 51 до 100 мкг/л – легкая, при показателях выше
101 мкг/л йодного дефицита нет. Как показано на рис. 1, медиана легкой степени йодурии у детей (менее 100 мкг/л) выявлена у девочек «Центрального»
населенного пункта и у девочек и мальчиков, проживающих в «Северном»
населенном пункте. В «Южном» населенном пункте йодурия не установлена.
114
120
100
108,09
106,1
88,7
80,6
73,74
80
девочки
мальчики
60
40
20
0
Центральная часть
1
Северная часть
2
Южная часть
3
Рис. 1. Степень выраженности йодурии у детей Пензенского района (мкг/л)
Природа этого состояния, т.е. выявление субклинической формы гипотиреоза и субклинического тиреотоксикоза, не в йодном дефиците, так как по
Medical sciences. Hygiene and organization health
147
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
данным йодурии в «Южном» населенном пункте района она отсутствует [10].
Согласно [4] растущий детский организм, в силу незрелости физиологических механизмов поддержания гомеостаза, активно адсорбирует токсические
элементы, в том числе соли тяжелых металлов, причем более избирательный
эффект отмечается у мальчиков.
Наиболее важными критериями доклинических нарушений от экзогенной и эндогенной интоксикации, по мнению авторов [11, 12], являются нарастание в сыворотке крови специализированных тканевых антител к тиреоглобулину (анти-ТГ), тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО) и рецепторам тиреотропного гормона. По данным авторов [13, 14], разрушение специализированных клеток (тироцитов) под действием экзогенных и эндогенных факторов ведет к поступлению в кровь аутоантигенов (аутоАГ) и по принципу обратной связи сопровождается ростом в крови аутоантител (аутоАТ). Согласно
литературным данным [14, 15] рост антител бывает раньше, чем появляются
клинические признаки основного заболевания. Отсюда определение антител к
микросомальному антигену или к тиреоглобулину у детей с субклиническим
гипотиреозом имеет прогностическое значение в отношении развития явного
гипотиреоза [13] в более поздние сроки.
Сравнивая результаты исследования специфических антител к тиреоглобулину (анти-ТГ IgG) в сыворотке крови девочек «Южного» и «Северного» населенных пунктов со значениями анти-ТГ IgG девочек «Центрального»,
установили повышение количества анти-ТГ IgG в 4,1 раза (p < 0,01) в «Северном» и в 5,8 раза (p < 0,01) в «Южном». У мальчиков «Северного» уровень анти-ТГ IgG был выше в 2,1 раза (p < 0,01), в «Южном» – в 3,59 раза
(p < 0,01) (см. табл. 1).
Оценивая значения антител к тиреопероксидазе (Анти-ТПО IgG) у детей района, установили: у девочек «Северного» населенного пункта повышение показателя в 6,4 раза (p < 0,01), в «Южном» населенном пункте в 2,4 раза
(p < 0,01) относительно контроля. У мальчиков «Северного» населенного
пункта величина анти-ТПО IgG была выше в 1,4 раза (p < 0,01), «Южного» –
в 2,39 раза (p < 0,01).
Как видно (см. табл. 1, рис. 1), анти-ТПО IgG у детей изменялись неоднозначно. Повышение титра антител к тиреопероксидазе преобладает у девочек «Северного» населенного пункта и позволяет предположить развитие у
них субклинического гипертиреоза аутоиммунного генеза. Причина, скорее
всего, в легкой степени йодурии.
В литературе имеется и другая точка зрения, согласно которой субклинический гипертиреоз может появиться не только при дефиците йода, но и
за счет негативного воздействия на организм любого фактора внешней среды
[14].
Авторы [1] указывают, что в условиях йодообеспеченности района территория может считаться эндемичной по зобу. Определяющим фактором
йодной эндемии может быть воздействие на организм детей природноэкологических струмогенов, т.е. содержание в окружающей среде токсических (тяжелых) металлов – Cd, Pb, Fe, AL, Mn, которые оказывают влияние
на поступление йода в тиреоциты и связывание его с тиреоглобулином.
Анализ полученных данных по абсолютному содержанию в сыворотке
крови аутоантител анти-ТГ IgG и анти-ТПО IgG у детей показал: отклонений
148
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
уровня Анти-ТПО IgG от нормы у детей «Центрального» населенного пункта
не установлено. Аутоантитела анти-ТГ IgG были повышены только у одной
девочки из 18 (6 ± 6 %).
В группе детей «Южного» населенного пункта антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО IgG) были выше нормы у одной девочки из 30 (3 ± 3 %) и у
четырех мальчиков из 31 (13 ± 6 %).
В группе детей «Северного» населенного пункта анти-ТГ IgG повышены у трех девочек (7 ± 3 %) и анти-ТПО IgG увеличены у шести детей (у пяти
девочек и у одного мальчика, 14 ± 6 %, р < 0,05) .
Таким образом, у обследованных детей Пензенского района в «Южном» и «Северном» населенных пунктах обнаружены диагностические титры
анти-ТГ IgG и анти-ТПО IgG. Количество анти-ТПО IgG в «Южном» населенном пункте было повышено и у девочек, и у мальчиков, в «Северном»
пункте более высокие анти-ТПО IgG были только у девочек.
Подобные отклонения в иммунном статусе характеризуются рассогласованием в функциях и взаимосвязях различных звеньев антигенно-структурного гомеостаза на уровне ЩЖ, особенно в группе девочек.
По данным УЗИ в «Центральном» населенном пункте диффузный
эутиреоидный эндемический зоб I степени установлен у 14,2 % девочек и у
14,2 % мальчиков. Диффузные нарушения эхо-структуры ЩЖ выявлены
только у 28 % девочек. В «Южном» населенном пункте диффузный эутиреоидный эндемический зоб I степени установлен у 18,2 % мальчиков и 16,6 %
девочек, а также выявлены диффузные нарушения эхо-структуры ЩЖ у
двух девочек (6,6 %) и двух мальчиков (6,4 %).
В «Северном» у 22,7 % мальчиков и у 25 % девочек обнаружен диффузный эутиреоидный эндемический зоб I–II степени и нарушение эхоструктуры ЩЖ. Среди мальчиков встречались дети с дефицитом и избытком
массы тела, среди девочек – высокорослость и избыточная масса тела.
25
25
22,7
20
18
16,6
14,2
14,2
15
девочки
мальчики
10
5
0
1
Центральная часть
2
Северная часть
3
Южная часть
Рис. 2. Данные УЗИ щитовидной железы у детей
Пензенского района (в процентах к числу обследованных детей)
Medical sciences. Hygiene and organization health
149
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Использование аппаратуры УЗИ показало, что выявляются отклонения
со стороны ЩЖ без клинических признаков заболевания у детей. Этот тревожный признак приводит к выводу, что среди детей Пензенского района
большая напряженность зобной эндемии.
Анализируя результаты биохимического и инструментального обследования детей, пришли к заключению о разнонаправленном изменении функции ЩЖ. В «Центральном» и «Южном» населенных пунктах у детей отмечается склонность к субклиническому гипотиреозу аутоиммунного характера, а
у детей «Северного» населенного пункта – к субклинической форме аутоиммунного гипертиреоза.
Клиническая картина гипотиреоза не является патогномоничной и протекает с неспецифическими симптомами. Эти дети чаще болеют простудными заболеваниями, ОРВИ, бронхитами, пневмониями, аллергией. Соответственно, у взрослого населения клиническими проявлениями может быть
бесплодие, выкидыши, пороки развития. Повышенный уровень ТТГ у детей с
субклиническим гипотиреозом является единственным знаком неблагополучия в тиреоидном статусе на уровне тканей при нормальном содержании тиреоидных гормонов в крови [13, 15].
Результаты проводимых диспансеризаций детей Пензенского района
согласуются с данными, полученными в различных субъектах Российской
Федерации [15], и свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии здоровья всех возрастных групп растущего поколения.
По данным официальной статистики [15], заболеваемость детей до
14 лет за последние десять лет увеличилась на 50 %; у детей возрастной
группы 15–17 лет уровень заболеваемости вырос на 64 %. В последнее пятилетие среди подростков старшей возрастной группы сформировалась устойчивая тенденция роста числа хронических заболеваний.
С нашей точки зрения, на рост заболеваемости детей оказывает влияние
состояние щитовидной железы. Известно [13], что тиреоидные гормоны необходимы для обеспечения процессов роста и развития организма, дифференцировки тканей, регуляции обмена веществ и энергии, поддержания определенного уровня активности функциональных систем, развития адаптационных реакций.
В результате комплексного лабораторно-диагностического обследования здоровых детей выявлена минимальная тиреоидная недостаточность –
аутоиммунные субклинические нарушения функции ЩЖ при легкой и нормальной степени выраженности йодурии. Отсюда необходима биологическая
профилактика заболеваемости растущего организма, направленная во многом
на усиление тех механизмов, которые определяют эффективность лечебнопрофилактического питания и физической нагрузки.
Модернизация медицинской службы сегодня и включение в действие
Национального проекта «Здоровье» ряда программ: «Дети», «Сахарный диабет», «Туберкулез» и др. – позволят выявить и улучшить состояние здоровья
детей. Знать уровень здоровья подростков 10–14 лет сегодня важно для научного обоснования дееспособности, оценки трудовой деятельности, предсказания репродуктивной и демографической ситуации в Пензенском регионе в
последующие десятилетия.
150
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
Выводы
1. Легкая степень йодурии установлена только у детей «Северного»
населенного пункта Пензенского района, у детей «Центрального» и «Южного» населенных пунктов дефицита йода не обнаружено.
2. В результате проводимой диспансеризации детей Пензенского района установлены субклинические нарушения функции ЩЖ: в «Центральном»
и «Южном» населенных пунктах нарушения гормонального статуса соответствуют субклиническому гипотиреозу, а у детей «Северного» – субклинической форме аутоиммунного гипертиреоза.
3. Более низкое содержание гормонов ТТГ и тироксина выявлены в
группе девочек, а высокие значения этих показателей обнаружены у мальчиков.
4. Результаты проведенных исследований показали, что для выявления
функциональных нарушений щитовидной железы необходим комплексный
подход, включающий лабораторные (ТТГ, сТ3, сТ4, анти-ТГ и анти-ТПО) и
функциональные методы исследования (УЗИ).
Список литературы
1. Д е м и н , Д . Б. Тиреоидный статус и физиологическое развитие детей, проживающих на различных географических широтах Европейского Севера / Д. Б. Демин,
Л. В. Поскотникова // Педиатрия. – 2009. – № 2. – С. 6–11.
2. Эндокринология. Клинические рекомендации / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М., 2007. – 284 с.
3. Тяжелые металлы внешней среды и их влияние на иммунный статус населения /
Н. М. Паранько, Э. Н. Белицкая, Н. Г. Карнаух и др. – Днепропетровск, 2002.
4. К а с а т к и н а , Э . П . Современные аспекты роста и развития детей (эндокринная
регуляция) / Э. П. Касаткина // Педиатрия. – 1995. – № 4 (Спец. выпуск). –
С. 33–36.
5. Г е р а с и м о в , Г . А . Йоддефицитные заболевания (эпидемиология, диагностика,
профилактика, лечение) : пособие для врачей / Г. А. Герасимов, Н. Ю. Свириденко, А. А. Шишкина. – М., 1998.
6. Референтные значения тиреотропного гормона и распространенность субклинических нарушений функции щитовидной железы у подростков в регионе легкого
йодного дефицита / А. В. Кияев, Л. И. Савельев, Л. Ю. Герасимова, Н. П. Королева и др. // Проблемы эндокринологии. – 2008. – Т. 54, № 4. – С. 14–17.
7. Guidelines Com-mittee, NationalAcademy of Clinical Biochemistry Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitorinnng of thyroid disease / Z. Baloch, P. Carayon, B. Conte-Devolx et al. // Thyroid. – 2003. –
Vol. 13. – P. 3–126.
8. Effects of reducing the upper limit of normal TSH values / V. Fatourechi, G. G. Klee,
S. K. Grebe et al. // JAMA. – 2003. – Vol. 290. – Р. 3195–3196.
9. К у р а ш в и л и , Л. В. Функциональное состояние щитовидной железы у подростков Пензенского района / Л. В. Курашвили, Ю. В. Булавкин, Е. Р. Кулюцина //
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. –
2008. – № 3 (7). – С. 65–70.
10. Йодный дефицит и состояние йодной профилактики в группах риска в регионах
размещения производств с особо опасными условиями труда / В. И. Голоденко,
С. А. Столярова, Е. А. Зубарева, И. Н. Цымбал, С. К. Мезелинцева, Ю. В. Булавкин //
Микроэлементы в медицине : II съезд Российского общества медицинской элементологии (РОСМЭМ) (г. Тверь, 24–27 ноября 2008 г.). – Тверь, 2009. –
С. 90–91.
Medical sciences. Hygiene and organization health
151
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
11. П о л е та е в , А . Б. Иммунофизиология и иммунопатология / А. Б. Полетаев. –
М., 2008.
12. Аутоантитела различных уровней специфичности и функциональности в патогенезе и диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / З. И. Богатырева, К. Г. Цагурия, М. А. Исаева, М. Ф. Байсугуров, М. Б. Анциферов,
М. А. Пальцев, Е. Н. Сучкова, С. В. Сучков // Терапевтический архив.– 2008. –
№ 4. – С. 85−89.
13. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы /
И. И. Дедов, Е. А. Трошина, С. С. Антонова и др. // Проблемы эндокринологии. –
2002. – № 2. – С. 6–13.
14. К а р ц е в а , Е. Е. Состояние щитовидной железы, периферической крови и системы иммунитета у детей, проживающих на территориях, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Е. Е. Карцева,
Л. С. Балева // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. – 2001. – № 5. –
С. 51−54.
15. Ц а р е г о р о д ц е в , А . Е. Экологическая педиатрия / А. Е. Царегородцев,
А. А. Викторов, И. М. Османов. – М. : Триада-Х, 2011. – 328 с.
References
1. Demin D. B., Poskotnikova L. V. Pediatriya [Pediatrics]. 2009, no. 2, pp. 6–11.
2. Klinicheskie rekomendatsii. Endokrinologiya pod red. I. I. Dedova, G. A. Mel'nichenko
[Endocrinology edited by I.I. Dedov, G.A. Melnichenko]. Moscow, 2007, 284 p.
3. Paran'ko N. M., Belitskaya E. N., Karnaukh N. G. et al. Tyazhelye metally vneshney
sredy i ikh vliyanie na immunnyy status naseleniya [High-density metals in the environment and impact thereof on population’s immune status]. Dnepropetrovsk, 2002.
4. Kasatkina E. P. Pediatriya [Pediatrics]. 1995, no. 4 (special release), pp. 33–36.
5. Gerasimov G. A., Sviridenko N. Yu., Shishkina A. A. Yoddefitsitnye zabolevaniya (epidemiologiya, diagnostika, profilaktika, lechenie): posobie dlya vrachey [ Iodinedeficient diseases (epidemiology, diagnostics, prevention, treatment): handbook for
physicians]. Moscow, 1998.
6. Kiyaev A. V., Savel'ev L. I., Gerasimova L. Yu., Koroleva N. P. et al dr. Problemy endokrinologii [Problems of endocrinology]. 2008, vol. 54, no. 4, pp. 14–17.
7. Baloch Z., Carayon P., Conte-Devolx B. et al. Thyroid. 2003, vol. 13, pp. 3–126.
8. Fatourechi V., Klee G. G., K. Grebe S. et al. JAMA. 2003, vol. 290, pp. 3195–3196.
9. Kurashvili L. V., Bulavkin Yu. V., Kulyutsina E. R. Izvestiya vysshikh uchebnykh
zavedeniy. Meditsinskie nauki. Povolzhskiy region [University proceedings. Volga
region. Medical sciences]. 2008, no. 3 (7), pp. 65–70.
10. Golodenko V. I., Stolyarova S. A., Zubareva E. A., Tsymbal I. N., Mezelintseva S. K.,
Bulavkin Yu. V. Mikroelementy v meditsine. II s"ezd Rossiyskogo obshchestva meditsinskoy elementologii (ROSMEM) (Tver', 24–27 noyabrya 2008 g.) [Microelements in
medicine. II convention of the Russian foundation of medical elementology
(ROSMEM) (Tver, 24–27 November 2008)]. Tver, 2009, pp. 90–91.
11. Poletaev A. B. Immunofiziologiya i immunopatologiya [Immunophysiology and immunopathology]. Moscow, 2008.
12. Bogatyreva Z. I., Tsaguriya K. G., Isaeva M. A., Baysugurov M. F., Antsiferov M. B.,
Pal'tsev M. A., Suchkova E. N., Suchkov S. V. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic
archives]. 2008, no. 4, pp. 85−89.
13. Dedov I. I., Troshina E. A., Antonova S. S. et al. Problemy endokrinologii [Problems of
endocrinilogy]. 2002, no. 2, pp. 6–13.
14. Kartseva E. E., Baleva L. S. Rossiyskiy vestnik perinatalogii i pediatrii [Russian bulletin of perinatology and pediatrics]. 2001, no. 5, pp. 51−54.
15. Tsaregorodtsev A. E., Viktorov A. A., Osmanov I. M. Ekologicheskaya pediatriya
[Ecological pediatrics]. Moscow: Triada-Kh, 2011, 328 p.
152
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
Курашвили Людмила Васильевна
доктор медицинских наук, доцент,
кафедра клинической лабораторной
диагностики, Пензенский институт
усовершенствования врачей
(Россия, г. Пенза, ул. Стасова, 8А)
Kurashvili Lyudmila Vasil'evna
Doctor of medical sciences, associate
professor, sub-department of clinical
laboratory diagnostics, Penza Institute
of Advanced Medical Studies
(8A Stasova street, Penza, Russia)
E-mail: rak1048@rambler.ru
Лавров Александр Николаевич
главный врач, Пензенская
центральная больница (Россия,
Пензенская область, с. Кондоль,
ул. Мира, 1)
Lavrov Aleksandr Nikolaevich
Doctor-in-Chief, Penza Central Hospital
(1 Mira street, Kondol, Penza region,
Russia)
E-mail: penzcrb_post@sura.ru
Кирякина Елена Александровна
заведующая клинико-диагностической
лабораторией, Пензенская центральная
больница (Россия, Пензенская область,
с. Кондоль, ул. Мира, 1)
Kiryakina Elena Aleksandrovna
Chief of the clinical diagnostic laboratory,
Penza Central Hospital (1 Mira street,
Kondol, Penza region, Russia)
E-mail: penzcrb_post@sura.ru
Фролкина Ольга Федоровна
педиатр, Пензенская центральная
больница (Россия, Пензенская область,
с. Кондоль, ул. Мира, 1)
Frolkina Ol'ga Fedorovna
Pediatrician, Penza Central Hospital
(1 Mira street, Kondol, Penza region,
Russia)
E-mail: penzcrb_post@sura.ru
Струков Виллорий Иванович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой педиатрии,
Медицинский институт, Пензенский
государственный университет (Россия,
г. Пенза, ул. Красная, 40); заведующий
кафедрой педиатрии и неонатологии,
Пензенский институт усовершенствования
врачей (Россия, г. Пенза, ул. Стасова, 8А)
Strukov Villoriy Ivanovich
Doctor of medical sciences, professor,
head of sub-department of pediatrics,
Medical institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia); head
of pediatrics and neonatology
sub-department, Penza Institute
of Advanced Medical Studies
(8A Stasova street, Penza, Russia)
E-mail: villor37@sura.ru
УДК 616.441.-018-053.2
Курашвили, Л. В.
Донозологическая оценка и прогнозирование здоровья у детей /
Л. В. Курашвили, А. Н. Лавров, Е. А. Кирякина, О. Ф. Фролкина, В. И. Струков // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 142–153.
Medical sciences. Hygiene and organization health
153
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 618.3-06:616.98
Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНЫХ АССОЦИАЦИЙ
ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ
В ОТДЕЛЕНИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
Аннотация. Актуальность и цели: изучение микробиологических и эпидемиологических особенностей полиэтиологичных гнойно-септических инфекций у пациентов отделения раневой инфекции. Материалы и методы. Исследования проводились в отделении раневой инфекции многопрофильного стационара г. Пензы и включали в себя выделение и идентификацию микроорганизмов, определение антибиотикорезистентности, коэффициента Жаккарда, коэффициента ассоциативности. Материалом исследования являлось содержимое отделяемого ран пациентов. Для выявления клинико-эпидемиологических
особенностей полиэтиологических гнойно-септических инфекций (ГСИ) проводили ретроспективный анализ заболеваемости по данным официальной ее
регистрации и результатам изучения учетно-отчетной документации многопрофильного стационара за 2010 г. Результаты. Установлено, что для полиэтиологичных инфекций характерен широкий спектр микроорганизмовассоциантов, среди которых преобладающими являются S.aureus, S.epidermidis
и A. baumanii. Доля полирезистентных штаммов выше среди ассоциантов, чем
монокультур. Коэффициент ассоциативности составил 68,9 у S.aureus,
S.epidermidis, что свидетельствует о средней активности участия лидирующих
возбудителей в ассоциациях. Установлена высокая доля полиэтиологичных
инфекций в структуре всех ГСИ в отделении раневой инфекции многопрофильного стационара. Клинико-эпидемиологическими особенностями полиэтиологичных инфекций у пациентов отделения раневой инфекции являлись: в
демографической структуре пациентов с полиэтиологичными инфекциями преобладают женщины, средний возраст составляет 54,7 года; ведущая патология –
поражение кожи и подкожной клетчатки; выше частота хирургических вмешательств, среди которых преобладает вскрытие абсцессов и флегмон; средняя интенсивность антибиотикотерапии; более длительная госпитализация. Формированию госпитальных ассоциаций и их передаче между больными в период совместного пребывания в отделении раневой инфекции многопрофильного стационара способствовало ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки и
нарушение санитарно-противоэпидемического режима. Организация микробиологического мониторинга за полиэтиологичными ГСИ является необходимой
составной частью эпидемиологического надзора госпитальных инфекций.
Ключевые слова: гнойно-септические инфекции, микробные ассоциации,
микробиологический мониторинг, клинико-эпидемиологические особенности.
N. N. Mitrofanova, V. L. Mel'nikov
FEATURES OF MICROBIAL ASSOCIATIONS
UNDER PURULENT-SEPTIC INFECTIONS IN UNIT
OF WOUND FEVER OF A VERSATILE HOSPITAL
Abstract. Background. The study of microbiological and epidemiological features
of polyetiological purulent – septic infections in patients of units of a wound fever.
154
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
Materials and methods. Research was conducted in a unit of wound fever of a versatile hospital of Penza and included identification of microorganisms, antibiotic resistance definition, coefficients of Jacquard and associativity calculation. Material of
research was biomaterial from the wounds of patients. For determining clinicalepidemiological features of polyetiological GSI we carried out the retrospective
analysis of a case rate according to its official registration and results of studying of
registration and reporting documentation of a versatile hospital for 2010. Results. It
is established that polyetiological infections are characterized by a wide range of
microorganisms – associants among which prevailing are S.aureus, S.epidermidis is
characteristic and A. baumanii. The part of polyrefractory strains is higher with associants than with monocultures. The coefficient of associativity is 68,9 at S.aureus
and S.epidermidis that testifies to their average activeness in joining in associations.
A high proportion of polyetiologial infections in all GSI in unit of a wound fever of
a versatile hospital is established. Clinico-epidemiological features of polyetiological infections in patients of unit of a wound fever were: women prevail in demographic structure of patients with polyetiological infections with an average of 54,7
years and a leading pathology of a lesion of skin and hypodermic fat; the frequency
of surgical interventions is higher among which opening of abscesses and phlegmons; average intensity of ABT prevails; longer hospitalization. Formation of hospital associations and their transfer between patients during joint stay in unit of a
wound fever of a versatile hospital were promoted by deterioration of a sanitary and
epidemiologic situation and disturbance of a sanitary and antiepidemic regimen. The
organization of microbiological monitoring behind polyetiological GSI is a necessary component of an epidemiological surveillance of hospital infections.
Key words: purulo-septic infections, microbial associations, microbiological monitoring, clinical, clinical and epidemiological peculiarities.
Введение
Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) сохраняет свою актуальность, несмотря на позитивные сдвиги в борьбе с инфекционными заболеваниями [1].
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в последние годы занимают одно
из ведущих мест в инфекционной патологии человека в связи с широким их
распространением, которое влечет за собой риск развития хронических заболеваний, послеоперационных осложнений, создавая угрозу для жизни и здоровья пациентов. Многопрофильный стационар представляет собой целостную социально-экологическую систему, определяющую особенности возникающих в них госпитальных инфекций [2–4]. Гнойно-септические инфекции,
в том числе внутрибольничного характера, составляют в некоторых хирургических стационарах от 7 до 30 случаев на 100 пациентов [1].
Ежегодно в медицинских учреждениях Пензенской области регистрируется 550–750 случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ) [5].
При эпидемиологическом надзоре за ГСИ обычно недостаточно учитывается тот факт, что их характер может быть не только моно-, но и полиэтиологичным, т.е. в инфекционном процессе могут участвовать одновременно
несколько возбудителей, так называемые микробные ассоциации.
Доля микробных ассоциаций в этиологии ГСИ составляет от 12 до 96 %
случаев среди различных ГСИ человека. Ассоциации микроорганизмов в
гнойном очаге могут включать до 14 видов микроорганизмов. Ряд авторов
сообщают о более тяжелом течении микст-инфекций. Современные научные
Medical sciences. Hygiene and organization health
155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
исследования в этой области показывают, что между бактериями в сообществах существуют контакты различных типов, которые способствуют лучшей
адаптации ассоциантов в воспалительных очагах, а также потенциированию
их патогенных свойств.
Таким образом, высокая частота полимикробных (смешанных) инфекций, более тяжелое клиническое течение, возможность совместного патогенного действия микробного сообщества, наряду с недостаточной изученностью микробиологических и эпидемиологических аспектов полиэтиологичных ГСИ, указывают на актуальность данной проблемы [1, 2].
Целью исследования являлось изучение микробиологических и эпидемиологических особенностей полиэтиологичных гнойно-септических инфекций у пациентов отделения раневой инфекции.
Материалы и методы
Исследования проводились в отделении раневой инфекции многопрофильного стационара г. Пензы и включали в себя выделение и идентификацию аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов, определение
антибиотикорезистентности.
Микробиологическим мониторингом в ходе наблюдения были охвачены всего 108 пациентов многопрофильного стационара от 16 до 73 лет, у которых было получено согласие на дополнительное исследование. Материалом исследования являлось содержимое отделяемого ран пациентов. Микробиологическое исследование отделяемого ран, видовая идентификация выделенных микроорганизмов и определение их чувствительности к антимикробным препаратам выполнялись в бактериологической лаборатории многопрофильного стационара в соответствии с методическими рекомендациями согласно требованиям Приказа МЗ СССР № 535 1985 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Чувствительность наиболее значимых микроорганизмов к широко применяемым в
стационаре антибактериальным препаратам определялась диско-диффузным
методом на твердых питательных средах.
При анализе ассоциаций выделенных микробных культур использовали
коэффициент Жаккарда, являющийся наиболее достоверным показателем
экологического сродства различных видов микроорганизмов.
Для этого использовали формулу
g=
c
⋅ 100 ,
a+b−c
где g – коэффициент Жаккарда; а – число выборок с видом А; b – число выборок с видом B; с – число выборок, содержащих оба вида микроорганизмов.
Для характеристики частоты встречаемости данного вида возбудителя в
качестве ассоциантов использовался коэффициент ассоциативности как критерий степени участия бактерий в микробных ассоциациях и рассчитываемый
как отношение абсолютного числа культур-ассоциантов определенного вида
(∑ – сумма) к общему числу выделенных культур этого вида, приведенное к
100 и выраженное в процентах:
156
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
кА =
 ассоциантов одного вида
 микроорганизмов данного вида
⋅ 100.
Коэффициент ассоциативности ниже 50 % учитывался как низкий;
50–79 % – средний; 80–100 % – высокий.
Для выявления клинико-эпидемиологических особенностей полиэтиологических ГСИ проводили ретроспективный анализ заболеваемости по данным официальной ее регистрации и результатам изучения учетно-отчетной
документации многопрофильного стационара за 2010 г.
Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программных пакетов Statistica 6.0 for Windows (StatSoftInc., USA).
Результаты исследования
Всего выделено 141 штамм микроорганизмов.
При полиэтиологичных инфекциях был выделен широкий спектр микроорганизмов – 11 видов, относящихся к шести родам. При хирургической
патологии в ассоциациях преобладали три вида ассоциантов – Staphylococcus
aureus (35,18 %), Staphylococcus epidermidis (22,22 %) и Acinetobacter
baumannii (19,44 %). Отмечены различия в этиологической структуре поли- и
моноэтиологичных инфекций отделения раневой инфекции многопрофильного стационара (рис. 1).
Рис. 1. Видовой состав возбудителей полиэтиологичных
инфекций у пациентов хирургического профиля
Acinetobacter baumannii и Staphylococcus epidermidis преобладали и
среди ассоциантов, и среди монокультур. Такие виды, как Enterobacter
agglomerans, Proteus mirabilis, у пациентов отделения раневой инфекции зарегистрированы только в составе ассоциаций.
Спектр сочетаний микроорганизмов в ассоциациях очень разнообразен.
Ведущие микроорганизмы сочетались со всем перечнем микроорганизмов.
При оценке состава ассоциаций для пациентов отделения раневой инфекции
Medical sciences. Hygiene and organization health
157
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
установлены наиболее частые сочетания основных возбудителей – S.aureus,
Staphylococcus epidermidis, Acinetobacter baumannii – между собой, а также с
E.coli, Proteus spp., Enterobacter spp.
Большинство видов микроорганизмов, выделенных от пациентов мониторинга, встречались преимущественно в виде ассоциаций, а не монокультур,
т.е. их коэффициент ассоциативности был больше 50 % (рис. 2). В целом по
хирургии этот показатель был равен 64,3 %. Анализ компонентного профиля
ассоциаций показал преобладание двухкомпонентных ассоциаций у пациентов хирургического профиля. Наблюдалось наличие многокомпонентных ассоциаций (три-четыре компонента).
Рис. 2. Соотношение полиэтиологических и моноэтиологических ГСИ
Отмечался высокий уровень полирезистентных культур среди возбудителей инфекции в хирургическом отделении (25,1 %) (рис. 3).
Рис. 3. Структура полирезистентных штаммов
среди возбудителей ГСИ в отделении раневой инфекции
Среди полирезистентных возбудителей определены эпидемиологически
актуальные и клинически значимые: Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter iwoffii.
Удельный вес указанных возбудителей выше среди ассоциантов
(35,18; 22,25; 19,44; 10,50 %), чем среди монокультур.
У больных отделения раневой инфекции экологическое сродство, т.е.
способность к сосуществованию в ассоциациях, было особенно выраженным
у эпидемиологически значимых микроорганизмов. Так, коэффициент эколо-
158
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
гического сродства – коэффициент Жаккарда – был наиболее высоким для
Staphylococcus aureus c Staphylococcus epidermidis (68,9 %) и у Staphylococcus
aureus c Acinetobacter baumannii (47,5 %), что соответствует синергичным
взаимоотношениям. А в ассоциациях Acinetobacter и Staphylococcus еpidermidis коэффициент составил 18,2, что соответствует антагонистическим взаимоотношениям (рис. 4).
Рис. 4. Значение коэффициента экологического сродства этилогических
агентов двухкомпонентных ассоциаций (коэффициент Жаккарда)
При изучении видов межмикробных связей у ассоциантов выявлено,
что нейтральные отношения превалировали над синергидными и антагонистическими.
Штаммы Staphylococcus aureus устойчивы к пенициллину, фторхинолонам II поколения (ципрофлоксацин) и к цефалоспоринам III и IV поколений (цефепим, цефотаксим).
У S. epidermidis обнаружено наличие полирезистентных штаммов к пенициллину, антибиотикам тетрациклинового ряда (доксициклин) и ципрофлоксацину.
Для Acinetobacter baumannii характерно наличие штаммов, обладающих
резистентностью к пенициллину, тетрациклину, ципрофлоксацину.
Средний показатель заболеваемости полиэтиологичными инфекциями
составил 17 на 100 пациентов хирургического профиля.
В результате исследования установлены следующие клинико-эпидемиологические особенности полиэтиологичных инфекций у пациентов отделения раневой инфекции и факторы риска их развития.
В возрастной структуре пациентов преобладающей являлась старшая
возрастная группа. Люди от 55 до 75 лет составили 50 % всего исследуемого
контингента, а средний возраст пациентов – 54,7 года (рис. 5).
В демографической структуре ВБИ в отделении раневой инфекции
преобладают женщины – 57,1 %.
Ведущая патология при полиэтиологичных инфекциях – поражения
кожи и подкожной клетчатки (81 %) (рис. 6).
Medical sciences. Hygiene and organization health
159
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Гнойно-септические
осложнения
Постинъекционные
инфекции
Классические
инфекции
Рис. 5. Возрастная структура больных
внутрибольничными инфекциями в стационарах
Поражение кожи
и подкожной жировой клетчатки
Рис. 6. Основные нозологические формы патологических
поражений при полиэтиологичных инфекциях
Основной вид оперативных вмешательств – вскрытие абсцессов (45 %),
вскрытие флегмон (27 %).
В целом пациенты с полиэтиологичными инфекциями чаще подвергались оперативным вмешательствам (70,1 %) со сдвигом в сторону многократности операций (в среднем 1,8 операции на одного больного) (рис. 7).
Рис. 7. Структура частоты оперативных вмешательств
у пациентов с полиэтиологичными инфекциями
При оценке частоты и структуры инвазивных манипуляций установлено, что 92,8 % пациентов с полиэтиологичными инфекциями получали инфузионную терапию, 21,4 % среди них подвергались гемотрансфузиям.
Длительность госпитализации составила от 3 до 27 дней, в среднем
13,3 дня. Для пациентов с плиэтиологичными инфекциями характерно удлинение сроков госпитализации до 21–27 дней.
160
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
В случае внутрибольничного инфицирования ассоциациями наибольшую частоту имели инфекции области хирургического вмешательства
(ИОХВ) глубокого разреза (как и при моновозбудителе), но достоверно выше
отмечалась доля ИОХВ поверхностного разреза и достоверно более поздние
сроки возникновения ГСИ – преимущественно с десятого дня госпитализации
(рис. 8).
Послеоперационные
инфекции
Постинъекционные
инфекции
Рис. 8. Сроки возникновения ГСИ (в днях пребывания в ЛПУ)
Интенсивность антибиотикотерапии (АБТ) составила преимущественно
один курс (72 % пациентов).
Среди больных 78,5 % имеют сопутствующую патологию, в основном
преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая
болезнь (50 %), ИБС (42,5 %), а также сахарный диабет 2 типа (28,5 %).
Микроорганизмы могут передаваться пациентам как в виде монокультур, так и в виде ассоциаций. Ассоциации микроорганизмов могут быть представлены сочетанием как госпитальных штаммов, так и негоспитальных.
Наличие повторяющихся ассоциаций, идентичных по внутривидовым
характеристикам их составляющих компонентов, обладающих признаками
госпитальных (полирезистентные, этиологически значимые), выделяющихся
от пациентов в течение определенного периода времени, т.е. циркулирующих в отделении, позволили считать эти ассоциации госпитальными.
Монокультуры служили базой для формирования при определенных
условиях госпитальных ассоциаций микробов.
Возможна передача всей ассоциации целиком или отдельного ее фрагмента.
Между ассоциантами в исследуемых ассоциациях наблюдались в основном нейтральные или синергидные взаимоотношения.
Формированию госпитальных ассоциаций и их передаче между больными в период совместного пребывания в отделении раневой инфекции многопрофильного стационара способствовало ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки и нарушения санитарно-противоэпидемического режима.
Выводы
1. Для полиэтиологичных инфекций характерен широкий спектр микроорганизмов-ассоциантов, среди которых преобладающими являются
S.aureus, S.epidermidis и A. baumanii. Доля полирезистентных штаммов выше
среди ассоциантов, чем монокультур.
Medical sciences. Hygiene and organization health
161
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
2. Критерием степени участия микроорганизма в ассоциациях может
служить коэффициент ассоциативности, который составил 68,9 у S.aureus,
S.epidermidis, что свидетельствует о средней активности участия лидирующих возбудителей в ассоциациях и их этиологической значимости как в виде
монокультур, так и ассоциантов.
3. Установлена высокая доля полиэтиологичных инфекций в структуре
всех ГСИ в отделении раневой инфекции многопрофильного стационара.
4. Клинико-эпидемиологическими особенностями полиэтиологичных
инфекций у пациентов отделения раневой инфекции являлись: в демографической структуре пациентов с полиэтиологичными инфекциями преобладают
женщины; средний возраст составляет 54,7 года; ведущая патология – поражение кожи и подкожной клетчатки; выше частота хирургических вмешательств, среди которых преобладает вскрытие абсцессов и флегмон; средняя
интенсивность АБТ; более длительная госпитализация.
5. Формированию госпитальных ассоциаций и их передаче между
больными в период совместного пребывания в отделении раневой инфекции
многопрофильного стационара способствовало ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки и нарушение санитарно-противоэпидемического режима.
Организация микробиологического мониторинга за полиэтиологичными ГСИ является необходимой составной частью эпидемиологического
надзора госпитальных инфекций.
Список литературы
1. Ш п р ы к о в а , О . Н . Микробиологические и эпидемилогические особенности
микробных ассоциаций при гнойно-септических инфекциях : автореф. дис. ...
канд. мед. наук / Шпрыкова О. Н. – Нижний Новгород, 2004. – 23 с.
2. М и тр о фа н о в а , Н . Н . Анализ структуры и уровня антибиотикорезистентности клинически значимых штаммов микроорганизмов ожогового отделения многопрофильного ЛПУ / Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников // Современные проблемы
инфекционной патологии человека : сб. науч. тр. – Минск, 2010. – Вып. 3. – С. 342–
347.
3. К о в а л и ш и н а , О . В. Эколого-эпидемиологические особенности многопрофильных стационаров и возникающих в них госпитальных инфекций / О. В. Ковалишина // Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения : материалы юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. – Н. Новгород, 2009. – С. 29–63.
4. Захарова, Ю. А. Распространенность полирезистентных штаммов условнопатогенной микрофлоры в многопрофильном хирургическом стационаре /
Ю. А. Захарова, Д. Е. Мудрак // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2008. – Прил. 2 (22). – Ч. I. Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний : Всеросс. науч. конф. (Санкт-Петербург,
17–18 апреля 2008 г.) – С. 459–460.
5. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Пензенской области в 2011 году». – Пенза, 2012.
References
1. Shprykova O. N. Mikrobiologicheskie i epidemilogicheskie osobennosti mikrobnykh assotsiatsiy pri gnoyno-septicheskikh infektsiyakh: avtoref. dis. kand. med. nauk [Microbiological and epidemiological peculiarities of microbe associateions in conditions of
162
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 3 (27), 2013
2.
3.
4.
5.
Медицинские науки. Гигиена и организация здравоохранения
purulent-septic infections: author’s abstract of dissertation to apply for the degree of the
candidate of medical sciences]. Nizhniy Novgorod, 2004, 23 p.
Mitrofanova N. N., Mel'nikov V. L. Sovremennye problemy infektsionnoy patologii
cheloveka: sb. nauch. tr. [Modern problems of infectious pathology of people: collected
papers]. Minsk, 2010, no. 3, pp. 342–347.
Kovalishina O. V. Nauchnoe obespechenie protivoepidemicheskoy zashchity naseleniya: materialy yubileynoy Vseros. nauch.-prakt. konf. [Scientific support of antiepidemic
public protection: proceedings of anniversary All-Russian scientific and practical conference]. Nizhniy Novgorod, 2009, pp. 29–63.
Zakharova Yu. A., Mudrak D. E. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii.
2008. Pril. 2 (22). Ch. I. Teoreticheskie osnovy epidemiologii. Sovremennye epidemiologicheskie i profilakticheskie aspekty infektsionnykh i massovykh neinfektsionnykh
zabolevaniy: Vserossiyskaya nauchnaya konferentsiya (Sankt-Peterburg, 17–18 aprelya
2008 g.) [Russian military medical academy bulletin. 2008. Edition 2 (22). Part I. Theory of epidemiology. Modern epidemiological and preventive aspects of infectious and
mass noninfectious diseases: All-Russian scientific conference (Sain-Petersburg,
17–18 April 2008)]. pp. 459–460.
Gosudarstvennyy doklad «O sanitarno-epidemiologicheskoy obstanovke v Penzenskoy
oblasti v 2011 godu» [State report “On sanitary and epidemiological situation in Penza
region in 2011”]. Penza, 2012.
Митрофанова Наталья Николаевна
старший преподаватель, кафедра
микробиологии, эпидемиологии,
инфекционных болезней, Медицинский
институт, Пензенский государственный
университет (Россия, г. Пенза,
ул. Красная, 40)
Mitrofanova Natal'ya Nikolaevna
Senior lecturer, sub-department
of microbiology, epidemiology
and infectious diseases, Medical Institute,
Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: meidpgumi@yandex.ru
Мельников Виктор Львович
кандидат медицинских наук, доцент,
заведующий кафедрой микробиологии,
эпидемиологии и инфекционных
болезней, Медицинский институт,
Пензенский государственный университет
(Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Mel'nikov Viktor L'vovich
Candidate of medical sciences, associate
professor, head of sub-department
of microbiology, epidemiology
and infectious diseases, Medical Institute,
Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: meidpgumi@yandex.ru
УДК 618.3-06:616.98
Митрофанова, Н. Н.
Особенности микробных ассоциаций при гнойно-септических инфекциях в отделении раневой инфекции многопрофильного стационара /
Н. Н. Митрофанова, В. Л. Мельников // Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 154–163.
Medical sciences. Hygiene and organization health
163
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ДИСКУССИЯ
УДК 576.893.12:616.831+616.89-008.441.13
С. В. Шорманов
ИНФИЦИРОВАНИЕ ПРОСТЕЙШИМИ ГОЛОВНОГО
МОЗГА ЛЮДЕЙ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ
Аннотация. Актуальность и цели: детальное описание обнаруженных в головном мозгу лиц с алкогольной интоксикацией простейших с определением
их видовой принадлежности, особенностей жизнедеятельности, локализации в
ткани мозга и влиянии на этот орган. Материалы и методы. В работе приведены результаты изучения головного мозга 48 мужчин с различными видами
интоксикации этанолом и 16 контрольных лиц. Все они погибли от причин, не
связанных с повреждением черепа. Вскрытие их трупов производилось на
протяжении 24 ч после смерти. Материал брали из 11 областей правой и левой
половины мозга и исследовали с помощью комплекса гистологических, гистохимических и морфометрических методик. Результаты. Исследования показали, что в отличие от лиц контрольной группы во всех отделах головного
мозга 80 % умерших с различными видами алкоголизации встречаются микроорганизмы, которые, судя по их внешним признакам, структуре и поведенческим реакциям, можно отнести к амебам типа Acanthamoeba. Эти паразиты
располагаются в церебральной ткани как поодиночке, так и крупными группами. Они ведут активный образ жизни: размножаются митотическим путем и
посредством почкования, инкапсулируются, с помощь псевдоподий или с током крови и ликвора мигрируют в пределах мозга. Иногда церебральная ткань
под влиянием их токсинов повреждается, что сопровождается ее альтерацией,
отеком и реактивным воспалением. Некоторые амебы со временем стареют,
погибают и пропитываются известью. Вероятнее всего, обнаруженные микроорганизмы попадают в головной мозг лиц с зависимостью от алкоголя трансназальным путем и в связи со снижением их иммунитета под влиянием интоксикации этанолом находят в нем благоприятные условия для своего существования. При этом у исследуемых при жизни не возникает клинически позитивных признаков менингоэнцефалита, что не исключает его развития при часто
повторяющихся эпизодах алкоголизации.
Ключевые слова: простейшие, амебы, головной мозг, интоксикация алкоголем.
S. V. Shormanov
PROTOZOA INFECTION OF THE BRAIN
IN PEOPLE WHO ABUSE ALCOHOL
Abstract. Background. The work objective was a detailed description of the protozoa and its species found in the brains of individuals with alcohol intoxication characterization existence conditions, localization in brain tissue and the effect on the
organ. Materials and methods. This work presents the results of the study of the
brain in 48 men with various types of ethanol intoxication, and 16 control men. All
of them died from causes unrelated to defects of skull. The autopcy of their bodies
164
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 2 (26), 2013
Медицинские науки. Дискуссия
was performed within 24 hours after death. The material was collected from 11 areas of the right and left halves of the brain and examined using a set of histological,
histochemical and morphometric methods. Results. The study showed that in contrast to the control group in all of the brain tissues of 80 % of the deceased from various types of alcoholism there were microorganisms which, by their external characteristics, structure, and behavioral responses may be classified as type amoebae
Acanthamoeba. These parasites are located in the cerebral tissue both singly and in
large groups. They lead an active lifestyle, multiply by mitosis and by budding, encapsulate with the help of pseudopodia or through the blood and cerebrospinal fluid
migrate within the brain. Sometimes cerebral tissue under the influence of toxins
gets damaged, which is accompanied by its alteration, swelling and inflammation of
the jet. Some amoebae eventually grow old, die and are impregnated with lime. The
most likely way using which microbes get into the brain of people with alcohol dependence is transnasal and, due to the reduction of human immunity under the influence of ethanol intoxication, there are favorable conditions for their existence. At
the same time within the lifespan of the tested humans there did not appear clinically
positive signs of meningoencephalitis, which does not preclude its development in
repetitive episodes of alcohol abuse.
Key words: protozoa, amoeba, brain, alcohol intoxication.
Введение
Благодаря успехам паразитологии как науки в последние десятилетия
существенно изменились представления о значении простейших в природе, в
том числе о влиянии их на людей и животных. Многие из названных микроорганизмов способны индуцировать у них тяжелые заболевания, протекающие с поражением различных жизненно важных органов и нередко сопровождаемые летальным исходом [1–3]. Вместе с тем немало таких, которые,
попав в организм человека, не вызывают каких-либо нарушений, а иногда
оказываются полезными для его жизнедеятельности, что позволяет рассматривать их в качестве сапрофитов или комменсалов [4]. Существует и промежуточная группа простейших, которые широко распространены во внешней
среде, главным образом в земле, а также в воде луж, ручьев, рек, озер, бассейнов, фонтанов и даже в термальных источниках [4, 5]. Попав различными
путями в макроорганизм, они могут самым пагубным образом воздействовать
на него, представляя существенную опасность для здоровья. Однако упомянутые микроорганизмы способны реализовать свой агрессивный потенциал
лишь при определенных условиях, что имеет место при расстройстве деятельности органов иммуногенеза [5–6]. Эти состояния могут быть индуцированы какой-либо пролонгированной инфекцией или интоксикацией, в том
числе воздействием алкоголя. Данные простейшие получили название условно патогенных и обнаруживаются в различных тканях человека, млекопитающих и других представителей животного мира. Они попадают из перечисленных выше источников прежде всего в органы, связанные с внешней средой, такие как желудок, тонкая и толстая кишка, желчный пузырь, полость
рта, матка и влагалище, конъюнктива глаза. Мигрируя внутри организма,
данные паразиты способны проникать в любой другой орган. В настоящее
время данная проблема характеризующееся высокой частотой иммунодефицитов, весьма актуальна и требует для своего решения привлечения специалистов различного профиля, в том числе и патоморфологов. Ранее мы сообщали о выявлении в церебральной ткани людей, злоупотребляющих алкогоMedical sciences. Discussion
165
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
лем, простейших [7–8]. Данная работа посвящена детальной оценке этих паразитов с определением их распространенности в различных отделах головного мозга, видовой принадлежности, особенностей жизнедеятельности в
мозгу и влиянии на этот орган.
Материалы и методы исследования
Предметом исследования явился головной мозг 64 мужчин в возрасте
от 21 до 51 года, погибших от причин, не связанных с повреждением черепа.
Вскрытие их трупов производилось на протяжении 24 ч после смерти. Они
были разделены на три группы. Первая из них насчитывала 16 лиц, умерших
от раневых кровотечений, и была контрольной. Состояние внутренних органов и данные анамнеза позволили исключить пристрастие их к спиртным
напиткам. Вторую группу составили 20 мужчин с проявлениями острой, а
третью – 28 человек с признаками хронической интоксикации этанолом. Основной причиной смерти этих лиц явилась алкогольная кома. Во всех случаях
оценивали правые и левые половины мозга, при этом в каждой из них исследовали 11 отделов этого органа. Микроскопии подвергали кусочки из коры
передней и задней центральной извилины, нижней лобной, верхней височной
и верхней затылочной извилины, медиального ядра зрительного бугра, мамиллярных тел, гиппокампа, мозолистого тела, мозжечка и продолговатого
мозга. Взятый на секции материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине или жидкости Карнуа и заливали в парафин. С каждого из 22 блоков на
санном микротоме готовили по пять срезов. Последние после депарафинирования окрашивали для гистологического исследования гематоксилинэозином, по Нисслю, Массону и Харту. Кроме того, прибегали к гистохимической окраске на гликопротеиды по Мак-Манусу (ШИК-реакция). Таким
образом, в каждом случае было получено и исследовано 110 препаратов, а в
64 случаях, с учетом трех групп наблюдений, 7040 гистологических препаратов. Их просматривали и оценивали с использованием микроскопа МБИ-6.
Морфометрию объектов проводили с помощью винтового окулярмикрометра типа МОВ-1-15х. Фотографирование объектов осуществляли посредством цифрового фотоаппарата «Canon», соединенного через переходную трубку с микроскопом. Печать фотографий делали на струйном принтере
«Epson stylus PHOTO R800».
Результаты исследования
Анализ собственного материала показал, что в отличие от лиц контрольной группы в головном мозгу 80 % умерших с различными видами алкоголизации встречаются микроорганизмы, которые, судя по их внешним
признакам и структуре, можно отнести к простейшим – Protozoa.
Размер описываемых паразитов колеблется от 6 до 50 мкм. В большинстве случаев они имеют круглую или овальную форму (рис. 1,а,б). Наружные
контуры их на гистологическом срезе могут быть ровными, волнистыми и
фестончатыми, что связано с наличием на поверхности тел псевдоподий.
Иногда выявляются и такие паразиты, от которых отходят группы длинных
отростков, теряющихся в мозговой ткани (рис. 1,б).
Цитоплазма наблюдаемых нами микроорганизмов окрашивается гематоксилин-эозином в синий, по Массону – в фиолетовый, по Нисслю – в го-
166
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 2 (26), 2013
Медицинские науки. Дискуссия
лубой, а по Харту – в серо-малиновый цвет. По Мак-Манусу объекты окрашиваются в красный цвет, что свидетельствует о высоком содержании гликопротеидов и характерно для простейших. Одни из них имеют вид светлых пузырьков соответствующего цвета, другие – представляются более темными.
Возможно, эти различия связаны с неоднородной степенью зрелости описываемых микроорганизмов или различным уровнем функциональной активности. Периферические отделы их часто выглядят однородными, а средние
мутноватыми.
Большинство обнаруженных паразитов имеют снаружи обычную клеточную мембрану, хорошо видимую в их бледных, пузырьковидных формах
и менее различимую у особей темного цвета. Вместе с тем встречаются объекты, заключенные в капсулу (рис. 1,в), которая представляет собой двуслойную оболочку толщиной от 1 до 2 мкм. Иногда от подобной капсулы внутрь
микроорганизма отходит перегородка или перегородки, разделяющие его тело на несколько равных или неравных частей. При этом оказывается, что в
единой капсуле заключено два или более объектов.
Ядро в теле описываемых нами простейших имеет вид центрально или
эксцентрично расположенного округлого образования. В средней части его
просматривается гиперхромное ядрышко размером от 2 до 5 мкм, окруженное зоной просветления. Нередкой находкой являются особи с двумя или несколькими ядрами.
В цитоплазме части паразитов определяются разнообразные включения. В одних случаях это образования, имеющие вид телец круглой, эллипсоидной или неправильной формы, в других – напоминают игольчатые кристаллы темно-синего цвета (рис. 1,г). Вторым видом цитоплазматических
включений являются вакуоли, количество и размеры которых весьма вариабельны. Третий вид включений представляет собой зернистые структуры,
расположенные в перинуклеарной зоне или под оболочкой клетки.
В ряде случаев нам удалось выявить признаки размножения описываемых простейших. На разных препаратах удается проследить детали этого
процесса. Чаще всего на поверхности клетки образуется одно или несколько
выбуханий, а затем идет отшнуровка их с образованием новых микроорганизмов (рис. 1,д). Изредка наблюдается стирание контуров ядра паразита и
начинают выявляться его хромосомы, что указывает на вхождение клетки в
митотический цикл. По завершении последнего происходит деление паразита
на две и более особей.
Реакция мозга на появление в нем описываемых микроорганизмов носит неоднородный характер. Во многих случаях она практически отсутствует,
и паразиты выглядят как бы вмонтированными в его вещество. Вместе с тем
вокруг некоторых из них происходит резкое набухание церебрального вещества, а иногда зернистый распад его с характерной для некротических изменений эозинофилией ткани. Чаще всего подобное воздействие на мозг оказывают пузырьковидные паразиты. По периферии таких фокусов отека и некроза обнаруживаются скопления макрофагальных клеток, а иногда выявляются
сегментноядерные лейкоциты.
В части простейших видны дистрофические изменения, заканчивающиеся их некрозом. Этот процесс развивается двумя путями: в одних случаях
цитоплазма микроорганизмов насыщается жидкостью, вспенивается, они
набухают, а в дальнейшем разрушаются, в других – паразиты обезвоживаютMedical sciences. Discussion
167
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ся, уменьшаются в размере, цитоплазма их становится зернистой, что завершается распадом клетки. Некоторые паразиты, судя по всему, погибают без
включения такого развернутого во времени процесса, при этом тело их пропитывается солями извести и приобретает насыщенно синий цвет.
а)
б)
в)
г)
д)
е)
Рис. 1. Амебы в головном мозгу лиц, злоупотребляющих алкоголем: а – паразит
круглой формы; б – паразит овальной формы с группой отростков, теряющихся
в мозговой ткани; в – инкапсулированный паразит; г – включения игольчатого вида
в цитоплазме паразита; д – деление паразита путем почкования; е – наличие паразита
под паутинной мозговой оболочкой. Окраска: а, б, в, г, е – гематоксилин-эозином;
д – фукселином по Харту. Увеличение: а, г, д, е – 400; б – 200; в – 600
Описанные выше простейшие обнаружены во всех отделах мозга. В коре полушарий они выявлены в 94 % случаев. На втором месте стоит кора
мозжечка – 78 %, на третьем продолговатый мозг – 59 %, на четвертом зри-
168
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 2 (26), 2013
Медицинские науки. Дискуссия
тельный бугор – 44 %. На остальные области головного мозга приходится по
3 %. В большинстве случаев паразиты локализуются в нескольких отделах
этого органа. Степень обсемененности ими церебральной ткани различна:
в одних случаях в соответствующей зоне обнаруживался один организм, в других – количество их достигает десятков особей. Описываемые объекты выявляются и в просвете сосудов мозга, а также между его оболочками (рис. 1,е).
Обсуждение результатов исследования
Изучение головного мозга лиц с различными видами алкогольной интоксикации показало, что в этом органе с большим постоянством обнаруживаются микроорганизмы, которые по своим структурным особенностям соответствуют простейшим (Protozoa). Анализ морфологических признаков этих
паразитов позволяет отнести их к амебам.
На это указывают их размеры, вид ядра и ядрышка, а также фестончатая форма, объясняемая наличием псевдоподий [9]. В пользу этого свидетельствует также деление их тела на две зоны: стекловидную периферическую,
называемую эктоплазмой, и зернистую центральную, обозначаемую как эндоплазма [10]. Некоторые авторы [11] объясняют этот феномен способностью
коллоидов цитоплазмы менять свое физическое состояние под влиянием
внешней среды от эктоплазматического геля до эндоплазматического золя.
О принадлежности к амебам говорят и характерные базофильные цитоплазматические включения, получившие название хромосомоподобных телец
[12]. Многие исследователи отмечают, что происхождение их неясно, однако
отдельные авторы считают их кристаллическими агрегатами рибосом [11].
Наличие капсулы вокруг некоторых объектов и ее двуконтурная структура
типичны для инцистированных форм амеб [10]. Находясь в головном мозгу
лиц с алкогольной патологией, амебы ведут активный образ жизни. На это
указывают выявленные нами факты их митотического и амитотического деления. Подобный способ размножения таких паразитов описан в литературе
[9]. Показателем активности церебральных амеб являются и признаки, свидетельствующие о способности их к миграции, которая осуществляется за счет
движения псевдоподий, а также пассивно с током крови и ликвора. Пребывая
в мозгу, эти микроорганизмы не всегда безобидны и интактны по отношению
к ткани данного органа, что в первую очередь относится к их пузырьковидным формам. В частности, под влиянием токсинов, выделяемых амебами, церебральная ткань набухает и иногда подвергается некрозу с развитием по периферии реактивного воспаления. Часть паразитов в ходе своей эволюции,
по-видимому, стареют, утрачивают репродуктивные потенции и подвергаются различным видам дегенерации. Отражением этого процесса следует считать отек их цитоплазмы и вакуолизацию или, наоборот, дегидратацию и
сморщивание, что завершается лизисом клетки. В ряде случаев после гибели
тела амеб инкрустируются известью и в виде таких конкрементов существуют в мозгу неопределенно долго.
Практически важным является вопрос о видовой принадлежности амеб,
заселяющих головной мозг алкоголизированных лиц. Мир этих паразитов исключительно широк и насчитывает десятки разновидностей. Однако анализ
литературы показывает, что из большого количества встречающихся в природе амеб в головной мозг могут попасть только Entamoeba histolitica,
Medical sciences. Discussion
169
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Naegleria и Acanthamoeba. Эти виды имеют как общие, так и индивидуальные
особенности. Полагаясь на такие структурные характеристики, как размер
особи, число и форма ядер, а также поведенческие реакции, т.е. способность к
инцистированию, излюбленная локализация и пути перемещения в организме
человека, можно более или менее определенно судить о том, с каким видом
из этих паразитов приходится иметь дело.
Entamoeba histolitica считается естественным паразитом и находит
наилучшие условия для себя в толстой кишке человека. Патогенный потенциал ее ни у кого не вызывает сомнения, хотя он может не проявляться, и тогда
паразит является сапрофитом [9, 11]. Трансформируясь в так называемую
тканевую форму, амеба внедряется в кишечную стенку, вызывает язвенный
колит, проникает в капилляры и с током венозной крови может быть занесен
в головной мозг [3, 13]. При этом возникает абсцедирующий энцефалит с
острым началом, молниеносным течением и летальным исходом [11, 13].
Naegleria и Acanthamoeba относятся к почвенным формам, в связи с
распространенностью преимущественно в воде и земле. Поскольку люди
имеют самый непосредственный контакт с этими средами, паразиты иногда
проникают в их желудочно-кишечный тракт, однако язвенного процесса не
вызывают и попасть в мозг не могут [2, 14, 15]. Роль их в патологии человека
стала очевидной в 1965 г., когда в Австралии, а затем и во многих других регионах мира, в том числе и в России, было зарегистрировано заболевание, сопровождавшееся тяжелыми поражениями головного мозга. В литературе оно
встречается под названием «первичный амебный менингоэнцефалит» [2, 11,
14]. Анализ конкретных случаев показал, что большинство заболевших за несколько дней до появления первых признаков патологии купались в пресной
воде озер или прудов. Смерть зараженных наступала через один–семь дней
после появления первых симптомов. У части из них амебы высевались из цереброспинальной жидкости, и многие случаи получили гистологическое подтверждение. В ходе проведенных исследований было установлено, что заболевание вызывается морфологически различными амебами Naegleria и Acanthamoeba, которые вместе с загрязненной водой попадают в полость носа,
внедряются в эпителий его слизистой оболочки, а затем через ольфакторную
пластинку проникают в мозговые оболочки [11].
Для амеб рода Naegleria характерно то, что они всегда вызывают
острое воспаление и вначале поражают церебральные оболочки с развитием
менингита. Затем может возникать поверхностный энцефалит, являющийся
вторичным по отношению к менингиту, и многочисленные паразиты обнаруживаются в коре мозга [15].
Амебы рода Acanthamoeba наряду с остро текущим воспалением могут
вызывать хронический процесс с гранулематозным поражением церебральной ткани. Кроме того, эти паразиты сразу инфицируют как оболочки, так и
различные отделы мозга и мозжечка [16].
Сравнение трех претендентов на роль амеб, заселяющих мозг лиц с алкогольной патологией, позволяет прийти к нижеследующему заключению.
Entamoeba histolitica по величине, разделению тела на две зоны (эктоплазму и эндоплазму), наличию в цитоплазме базофильных включений, казалось бы, похожа на наблюдаемых нами паразитов. Однако она имеет ядро,
центрально расположенная кариосома которого очень мала. Тканевая форма
этой амебы, в отличие от наблюдаемых нами, никогда не инцистируется.
170
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 2 (26), 2013
Медицинские науки. Дискуссия
Этот паразит является гематофагом и содержит в цитоплазме эритроциты,
что является очень важным его отличительным признаком [9, 13]. Мы ни разу
не видели в цитоплазме амеб пищеварительных вакуолей, содержащих эритроциты. Кроме того, у исследуемых нами лиц не было язвенного колита, что
является признаком патогенной активности ентамебы и условием гематогенного занесения ее в головной мозг.
Naegleria, в противоположность выявленным нами паразитам, имеет
значительно меньшие размеры. Она не образует в тканях цист и локализуется
преимущественно в церебральных оболочках и коре головного мозга. Кроме
того, этот тип амеб, будучи занесенным в нервную систему, вызывает развитие только остропротекающего менингоэнцефалита [11, 17, 18].
Acanthamoeba, как и в наших наблюдениях, способна достигать больших размеров, характеризуется четким разделением тела на две зоны и содержит в цитоплазме хроматоидные тельца. В центре пузырьковидного ядра
ее располагается крупное полиморфное ядрышко. В отличие от Entamoeba
histolitica и Naegleria, паразит может инцистироваться в тканях и вызывать в
мозгу не только острый, но и вялотекущий хронический воспалительный
процесс [17, 18], а некоторые исследователи полагают, что Acanthamoeba
способна инициировать только хроническое воспаление, которое клинически
часто не проявляется [11]. Перечисленные признаки позволяют считать, что
обнаруженные нами в головном мозгу исследуемых лиц паразиты наиболее
близки к последнему виду амеб.
Заключение
Изучение секционного материала, представленного головным мозгом
лиц с различными видами интоксикации алкоголем, позволило выявить во
всех изученных отделах этого органа отдельных простейших или целые их
колонии. Оценка структуры этих микроорганизмов позволяет отнести их к
амебам. На это указывают размеры тела паразитов и деление его на две зоны,
вид ядра и ядрышка, фестончатая форма некоторых особей, объясняемая
наличием на их поверхности псевдоподий, и способность к инцистированию.
Находясь в мозгу этанол-зависимых лиц, амебы не только живут и делятся,
но, по-видимому, перемещаются в пределах этого органа, используя как свой
аппарат движения, так и энергию текущей по сосудам крови, а также циркулирующего между церебральными оболочками ликвора. Судя по морфологии
и поведенческим реакциям, обнаруженные нами у исследуемых мужчин амебы относятся к типу Acanthamoeba и, скорее всего, попадают в их головной
мозг трансназальным путем. Находясь в его ткани, они не вызывают тяжелых
повреждений. Ни у одного из исследуемых, большинство из которых погибли
практически случайно, при жизни не было клинически позитивных проявлений острого или хронического воспаления мозга и его оболочек. На секционном материале мы также не видели ярких изменений, которые можно было
бы квалифицировать как менингоэнцефалит. Тем не менее вокруг части паразитов и их групп выявлен отек или даже некроз церебральной ткани, сопровождаемый появлением инфильтратов из немногочисленных мононуклеаров
с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Последнее можно расценивать как
местную реакцию мозга на акантамебную инвазию. Следовательно, церебральные амебы нельзя считать абсолютно безобидными «спутниками» лиц с
зависимостью от алкоголя. Известно, что этиловый спирт угнетающе дейMedical sciences. Discussion
171
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
ствует на иммунную систему человека. При часто повторяющихся эпизодах
алкоголизации это не может не способствовать снижению резистентности его
организма и создает предпосылки для развития клинически активного воспалительного процесса.
Список литературы
1. Б о л о т и н, Е. И . Пространственно-временная структура инфекционной заболеваемости населения юга Российского Дальнего Востока: системный подход /
Е. И. Болотин, В. Ю. Ананьев // Паразитология. – 2006. – Т. 40, №. 4. – С. 371–
383.
2. O liv a , S . Successful treatment of widely disseminated acanthamoebiasis / S. Oliva,
M. Jantz, R. Tiernan // South. Med. J. – 1999. – Vol. 92, № 1. – P. 55–57.
3. V is v e s v a r a , G . S . Epidemiology of free-living ameba infections / G. S.Visvesvara,
J. K. Stehr-Green // J. Protozool. – 1990. – Vol. 37. – P. 25–33.
4. Ч е р к а с с к и й , Б. Л. Руководство по общей эпидемиологии / Б. Л. Черкасский. –
М. : Медицина, 2001. – С. 558.
5. Л ы с е н к о , А . Я . Роль условно патогенных простейших в патологии человека
на современном этапе / А. Я. Лысенко // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1994. – Вып. 4. – С. 3–8.
6. M a r t i n e z, A . J . Free-living, amphizoic and opportunistig amebas / A. J. Martinez,
G. S. Visvesvara // Brain Pathol. – 1997. – № 7. – P. 583–598.
7. Шо р м а н о в, С . В. Инфицирование простейшими головного мозга человека /
С. В. Шорманов // Фундаментальные исследования. – 2004. – Вып. 1. – С. 118–
119.
8. Шо р м а н о в, С . В. Обсеменение простейшими головного мозга лиц, злоупотребляющих алкоголем / С. В. Шорманов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2010. – Вып.1. – С. 22–27.
9. Б р о н ш т е й н , А . М . Амебиаз: клиника, диагностика, лечение / А. М. Бронштейн, Н. А. Малышев, В. И. Лучшевю. – М. : Моск. мед. академия им. И. М. Сеченова, 2002. – С. 5.
10. Т а р а с о в , В. В. Простейшие, патогенные для человека / В. В. Тарасов. – М. :
Моск. гос. ун-т, 1987. – С. 156.
11. K n i g h t , R . Parasitic Disease in Man / R. Knight. – Edinburg, London, Melbourne
and New York : Longman Group Limited, 1982. – C. 415.
12. Д е м и н , С . Ю . Хромосомоподобные тела дизентерийной амебы Entamoeba histolytica / С. Ю. Демин // Цитология. – 2001. – Т. 43. – Вып. 11. – С. 1080–1087.
13. То к м а л а е в , А . К . Кишечный и внекишечный амебиаз: клинические наблюдения / А. К. Токмалаев, Н. В. Астафьева, Р. Н. Быкова // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2005. – Вып. 2. – С. 18–21.
14. В о л к о в , В. В. Диагностика акантамебного кератита. Выявление первого случая в России / В. В. Волков, Л. М. Гордеева, Л. Ю. Каминская // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1993. – Вып. 5. – С. 60–63.
15. B a r n e t t , N . D . Primary amoebic meningoencephalitis with Naegleria fowleri: clinical review / N. D. Barnett, A. M. Kaplan, R. J. Hopkin // Pediatr. Neurol. – 1996. –
Vol. 15. – № 3. – P. 230–234.
16. M a t h e r s , W . D . Confirmation of confocal microscopy diagnosis of Acanthamoeba
keratitis using polymerase chain reaction analysis / W. D. Mathers, S. E. Nelson,
J. L. Lane // Arch. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 118, № 2. – P. 178–183.
17. Г о р д е е в а , Л. М . Первичный амебный менингоэнцефалит, вызванный свободноживущими амебами Hartmanella, Acanthamoeba и Naegleria / Л. М. Гордеева //
Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1970. – № 12. – С. 227–
237.
172
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 2 (26), 2013
Медицинские науки. Дискуссия
18. Я х о н то в а , Е. Б. Свободноживущие почвенные амебы как возбудители заболеваний человека / Е. Б. Яхонтова, Б. В. Яхонтов // Здравоохранение Таджикистана. –
1991. – № 6. – С. 14–21.
References
1. Bolotin E. I., Anan'ev V. Yu. Parazitologiya [Parasitology]. 2006, vol. 40, no. 4,
pp. 371–383.
2. Oliva S., Jantz M., Tiernan R. South. Med. J. 1999, vol. 92, no. 1, pp. 55–57.
3. Visvesvara G. S., Stehr-Green J. K. J. Protozool. 1990, vol. 37, pp. 25–33.
4. Cherkasskiy B. L. Rukovodstvo po obshchey epidemiologii [General epidemiology
handbook]. Moscow: Meditsina, 2001, pp. 558.
5. Lysenko, A. Ya. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical parasitology and parasitic diseases]. 1994, no. 4, pp. 3–8.
6. Martinez A. J., Visvesvara G. S. Brain Pathol. 1997, no. 7, pp. 583–598.
7. Shormanov S. V. Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental research]. 2004, no. 1,
pp. 118–119.
8. Shormanov S. V. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical parasitology and parasitic diseases]. 2010, no.1, pp. 22–27.
9. Bronshteyn A. M., Malyshev N. A., Luchshevyu V. I. Amebiaz: klinika, diagnostika,
lechenie [Amebiasis: clinical picture, diagnostics, treatment]. Moscow: Mosk. med.
akademiya im. I. M. Sechenova, 2002, p. 5.
10. Tarasov V. V. Prosteyshie, patogennye dlya cheloveka [Protoza pathogenic for human].
Moscow: Mosk. gos. un-t, 1987, p. 156.
11. Knight R. Parasitic Disease in Man. Edinburg, London, Melbourne and New York:
Longman Group Limited, 1982, p. 415.
12. Demin S. Yu. Tsitologiya [Cytology]. 2001, vol. 43, no. 11, pp. 1080–1087.
13. Tokmalaev A. K., Astaf'eva N. V., Bykova R. N. Meditsinskaya parazitologiya i
parazitarnye bolezni [Medical parasitology and parasitic diseases]. 2005, no. 2, pp. 18–
21.
14. Volkov V. V., Gordeeva L. M., Kaminskaya L. Yu. Meditsinskaya parazitologiya i
parazitarnye bolezni [Medical parasitology and parasitic diseases]. 1993, no. 5, pp. 60–
63.
15. Barnett N. D., Kaplan A. M., Hopkin R. J. Pediatr. Neurol. 1996, vol. 15, no. 3,
pp. 230–234.
16. Mathers W. D., Nelson S. E., Lane J. L. Arch. Ophthalmol. 2000. vol. 118, no. 2,
pp. 178–183.
17. Gordeeva L. M. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical parasitology and parasitic diseases]. 1970, no. 12, pp. 227–237.
18. Yakhontova E. B., Yakhontov B. V. Zdravookhranenie Tadzhikistana [Medical care in
Tajikistan]. 1991, no. 6, pp. 14–21.
Шорманов Сергей Венедиктович
доктор медицинских наук, профессор,
кафедра патологической анатомии
с курсом судебной медицины,
Ярославская государственная
медицинская академия (Россия,
г. Ярославль, ул. Революционная, 5)
Shormanov Sergey Venediktovich
Doctor of medical sciences, professor,
sub-department of Pathological Anatomy
and forensic medicine, Yaroslavl State
Medical Academy (5 Revolyutsionnaya
street, Yaroslavl, Russia)
E-mail: S_V_Shormanov@rambler.ru
Medical sciences. Discussion
173
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 576.893.12:616.831+616.89-008.441.13
Шорманов, С. В.
Инфицирование простейшими головного мозга людей, злоупотребляющих алкоголем / С. В. Шорманов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2013. – № 3 (27). – С. 164–
174.
174
University proceedings. Volga region
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
№ 2 (26), 2013
Медицинские науки. Дискуссия
Вниманию авторов!
Редакция журнала «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки» приглашает специалистов опубликовать на его страницах оригинальные статьи, содержащие новые научные результаты в области теоретической и
экспериментальной медицины, клинической медицины, общих вопросов здравоохранения, организации здравоохранения, а также обзорные статьи по тематике журнала.
Статьи, ранее опубликованные, а также принятые к опубликованию в других
журналах, редколлегией не рассматриваются.
Редакция принимает к рассмотрению статьи, подготовленные с использованием текстового редактора Microsoft Word for Windows (тип файла – RTF, DOC).
Необходимо представить статью в электронном виде (VolgaVuz@mail.ru) и
дополнительно на бумажном носителе в двух экземплярах. Оптимальный объем рукописи 10–14 страниц формата А4. Основной шрифт статьи – Times New Roman, 14 pt через полуторный интервал. Статья обязательно должна содержать индекс УДК, ключевые слова и развернутую аннотацию объемом от 100 до 250 слов, имеющую четкую
структуру на русском (Актуальность и цели. Материал и методы. Результаты. Выводы)
и английском языках (Background. Materials and methods. Results. Conclusions).
Рисунки и таблицы должны быть размещены в тексте статьи и представлены в
виде отдельных файлов (растровые рисунки в формате TIFF, ВМР с разрешением
300 dpi, векторные рисунки в формате Corel Draw с минимальной толщиной линии
0,75 рt). Рисунки должны сопровождаться подрисуночными подписями.
Формулы в тексте статьи обязательно должны быть набраны в редакторе
формул Microsoft Word Equation (версия 3.0) или MathType. Символы греческого и
русского алфавита должны быть набраны прямо, нежирно; латинского – курсивом,
нежирно; обозначения векторов и матриц прямо, жирно; цифры – прямо, нежирно.
Наименования химических элементов набираются прямо, нежирно. Эти же требования необходимо соблюдать и в рисунках. Допускается вставка в текст специальных
символов (с использованием шрифтов Symbol).
В списке литературы нумерация источников должна соответствовать
очередности ссылок на них в тексте ([1], [2], …). Номер источника указывается в
квадратных скобках. Требования к оформлению списка литературы на русские и
иностранные источники: для книг – фамилия и инициалы автора, название, город,
издательство, год издания, том, количество страниц; для журнальных статей, сборников трудов – фамилия и инициалы автора, название статьи, полное название журнала или сборника, серия, год, том, номер, страницы; для материалов конференций –
фамилия и инициалы автора, название статьи, название конференции, город, издательство, год, страницы.
К материалам статьи должна прилагаться следующая информация: фамилия,
имя, отчество, ученая степень, звание и должность, место и юридический адрес работы
(на русском и английском языках), e-mail, контактные телефоны (желательно сотовые).
Обращаем внимание авторов на то, что перевод имен собственных на английский язык в списке литературы осуществляется автоматически с использованием программы транслитерации в кодировке BGN (сайт translit.ru). Для обеспечения единообразия указания данных об авторах статей во всех реферируемых базах при формировании авторской справки при подаче статьи необходимо предоставить перевод фамилии,
имени, отчества каждого автора на английский язык, или он будет осуществлен автоматически в программе транслитерации в кодировке BGN.
Плата с аспирантов за публикацию рукописей не взимается. Рукопись, полученная редакцией, не возвращается. Редакция оставляет за собой право проводить редакторскую и допечатную правку текстов статей, не изменяющую их основного смысла, без согласования с автором.
Статьи, оформленные без соблюдения приведенных выше требований,
к рассмотрению не принимаются.
Medical sciences. Discussion
175
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Уважаемые читатели!
Для гарантированного и своевременного получения журнала «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки» рекомендуем
вам оформить подписку.
Журнал выходит 4 раза в год по тематике:
• теоретическая и экспериментальная медицина
• клиническая медицина
• общие вопросы здравоохранения
• организация здравоохранения
Стоимость одного номера журнала – 500 руб. 00 коп.
Для оформления подписки через редакцию необходимо заполнить и отправить
заявку в редакцию журнала: факс (841-2) 36-84-87, тел.: 56-47-33; Е-mail:
VolgaVuz@mail.ru
Подписку на первое полугодие 2014 г. можно также оформить по каталогу
агентства «РОСПЕЧАТЬ» «Газеты. Журналы», тематический раздел «Известия высших учебных заведений». Подписной индекс – 36949.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
ЗАЯВКА
Прошу оформить подписку на журнал «Известия высших учебных заведений.
Поволжский регион. Медицинские науки» на 2014 г.
№ 1 – ______ шт., № 2 – ______ шт., № 3 – ______ шт., № 4 – ______ шт.
Наименование организации (полное) __________________________________
__________________________________________________________________
ИНН ___________________________ КПП _____________________________
Почтовый индекс __________________________________________________
Республика, край, область____________________________________________
Город (населенный пункт) ___________________________________________
Улица ____________________________________ Дом ____________________
Корпус __________________________ Офис ____________________________
ФИО ответственного ________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Тел. ________________ Факс ______________ Е-mail_____________________
Руководитель предприятия ____________________ ______________________
(подпись)
(ФИО)
Дата «____» _________________ 2013 г.
176
University proceedings. Volga region
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
189
Размер файла
9 488 Кб
Теги
372, учебный, науки, высших, известия, заведений, регион, медицинских, поволжский, 2013
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа