close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1229.Пособие для внеаудиторной самоподготовки студентов лечебного факультета по инфекционным болезням

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кемеровская государственная
медицинская академия
А. В. Краснов, Г. Д. Васильева, О. В. Ивойлова
ПОСОБИЕ
ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ
САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ
Кемерово
КемГМА
2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
А. В. Краснов, Г. Д. Васильева, О. В. Ивойлова
ПОСОБИЕ
ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ
САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся
по специальности 060101 65 – Лечебное дело
Кемерово
КемГМА
2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Краснов А.В., Васильева Г.Д., Ивойлова О.В. Пособие для
внеаудиторной самоподготовки студентов лечебного факультета
по инфекционным болезням / под ред. А. В. Краснова. – Кемерово:
КемГМА, 2011. – 80 с.
Рецензенты:
Лепехин А. В. – д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных
болезней ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»;
Амбалов Ю. М. – д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных
болезней ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию».
© Кемеровская государственная медицинская академия, 2011.
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ
4
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
29
КУ-ЛИХОРАДКА
42
ТУЛЯРЕМИЯ
53
БРУЦЕЛЛЕЗ
66
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ
1. Мотивации темы, актуальность проблемы
Микоплазменная инфекция – это инфекционное заболевание,
вызываемое микоплазмами, которое может протекать остро, но чаше
имеет хроническое рецидивирующее течение. Основное клиническое
проявление – респираторный микоплазмоз, или атипичная
пневмония, однако возможны также поражения урогенитального
тракта, суставов, патология беременности и плода, а также другие
проявления. Развиваясь на фоне иммуносупрессии, микоплазменная
инфекция часто присоединяется к гриппу, респираторносинтициальному вирусу, пневмококку, утяжеляя патологию, а также
может выступить в качестве оппортунистического заболевания при
ВИЧ-инфекции.
Широкая распространенность среди населения (в России
респираторный микоплазмоз составляет до 15 % от всех ОРЗ,
а микоплазменная пневмония среди всех пневмоний составляет
20 %),
атипичность
течения
микоплазменной
пневмонии,
возможности генерализации инфекции, трудности выявления
и лечения обусловливают актуальность вопроса для здравоохранения
и необходимость подготовки будущих врачей по данной проблеме.
2. Цель занятия
Научиться распознавать клинические особенности микоплазменной
инфекции, обращая особое внимание на атипичность поражения
органов дыхания, возможность формирования патологии других
органов и систем, а также свойство микоплазменной инфекции
выступать в качестве оппортунистического заболевания при ВИЧинфекции.
Научиться
принципам
дифференциальной
диагностики;
лабораторным
методам
подтверждения
диагноза;
выбору
обоснованных методов лечения и реабилитации переболевших.
3. Целевые задачи
1. Освоить методы клинического исследования больных,
с помощью которых можно получить объективные данные,
позволяющие судить о наличии у пациента заболевания,
не исключающего присутствия микоплазменной инфекции.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Освоить наиболее характерные симптомы, встречающиеся
у больных респираторным микоплазмозом.
3. Освоить основные клинические проявления других форм
поражения микоплазмами.
4. Освоить методы лабораторной диагностики, которые
позволяют подтвердить диагноз микоплазменной инфекции.
5. Научиться
правильно
интерпретировать
полученные
анамнестические, эпидемиологические, объективные и лабораторные
данные, позволяющие сформулировать и обосновать диагноз
микоплазменной инфекции, определить форму и тяжесть течения
заболевания.
6. Освоить
основные
принципы
лечения
больных
микоплазменной инфекцией.
4. Логико-дидактическая структура темы
Студент должен знать:
1. Из курса микробиологии: характеристику возбудителя, его
биологические свойства, факторы патогенности микоплазм для
организма хозяина, механизм подавления микоплазмами иммунного
ответа хозяина; основные виды микоплазм, паразитирующие
в организме хозяина. Возможность микстинфекции.
2. Из
курса
эпидемиологии:
источники
заражения
респираторным
микоплазмом;
пути
передачи
инфекции
и восприимчивость организма человека; факторы, способствующие
заражению респираторным микоплазмом, характер вспышек
респираторных микоплазм; поражаемый контингент.
3. Уяснить патогенез респираторного микоплазмоза:
– Входные ворота при респираторном микоплазмозе.
– Возбудитель респираторного микоплазмоза.
– Зависимость
стадии
патологического
процесса
от состояния иммунитета организма.
– Механизм поражения клеток мерцательного эпителия.
– Влияние вторичной бактериальной флоры на характер
течения инфекции.
– Спектр поражений бронхолегочной системы.
– Возможность генерализации инфекции, возможность
исхода респираторного микоплазмоза в хронические деструктивные
и пролиферативные процессы в легких.
– Патогенез внелегочных проявлений респираторного
микоплазмоза.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– Длительность
иммунитета
после
респираторного
микоплазмоза.
– Основные клинические проявления респираторного
микоплазмоза:
• длительность инкубации;
• клинические особенности микоплазменного катара
верхних дыхательных путей; несоответствие гипертермии синдрому
умеренной интоксикации; данные осмотра слизистой носоглотки;
• клинические особенности микоплазменной пневмонии:
сохранение симптомов катара верхних дыхательных путей; упорный
изнуряющий кашель; скудность физикальной симптоматики в легких;
в морфологии: преобладание интерстициальной пневмонии;
• возможность крайне тяжелого течения и неблагоприятных
исходов пневмонии.
4. Изучить внелегочные проявления микоплазменной инфекции:
– с поражением кожных покровов;
– с поражением нервной системы;
– с поражением урогенитальной системы;
– с поражением костно-суставной системы;
– проявления генерализованного процесса с поражением
внутренних органов;
– гематологические нарушения при осложненном течении
микоплазменной инфекции.
5. Знать диагностику респираторного микоплазмоза:
– клиническую диагностику;
– лабораторную
диагностику:
культуральный,
иммунологический,
молекулярно-биологический
методы.
Достоинства и недостатки методик. Необходимость комплексного
обследования.
6. Знать лечение респираторного микоплазмоза:
– врачебную тактику при выборе антибиотика для проведения
этиотропной терапии;
– спектр чувствительности Micoplasma pneumoniae к антибиотикам;
– патогенетическую и симптоматическую терапию.
Студент должен уяснить:
1. Механизм нарушения иммунитета при респираторном
микоплазмозе.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Механизм прямого и опосредственного патогенного
воздействия возбудителя на клетки эпителия слизистых, на
эритроциты, на клетки паренхиматозных органов.
3. Роль коинфекции (с вирусами, бактериями, хламидиями) в
формировании
неблагоприятных
исходов
респираторного
микоплазмоза (диффузно-дистрофические поражения бронхов,
десквамативный трахеобронхит, альвеолит).
4. Возможность генерализации инфекционного процесса.
Студент должен уметь:
1. Собирать анамнез, в том числе эпидемиологический.
2. Заподозривать респираторный микоплазмоз, учитывая:
– постепенное начало заболевания;
– слабовыраженные катаральные проявления;
– наличие сухого мучительного кашля;
– несоответствие продолжительной лихорадки и незначительной
интоксикации;
– длительное течение болезни;
– наличие внелегочных проявлений.
3. Правильно
назначать
комплексное
лабораторное
обследование.
4. Давать оценку лабораторным данным и их диагностическое
толкование.
5. Назначать адекватное лечение с учетом формы заболевания
и чувствительности возбудителя.
Выход
Полученные данные могут быть использованы студентами
V и VI курсов в процессе курации больных при работе в поликлинике
и практической деятельности.
Контрольные вопросы
1. К какой группе микроорганизмов относятся микоплазмы?
Назовите основные виды микоплазм, обитающих в организме человека.
2. Назовите биологические свойства микоплазм.
3. Перечислите факторы патогенности микоплазм.
4. Укажите источники и пути передачи респираторного
микоплазмоза, а также факторы, способствующие заражению.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Перечислите основные звенья патогенеза респираторного
микоплазмоза.
6. Назовите особенности (клинические и рентгенологические)
микоплазменной пневмонии. В чем состоит ее атипичность?
7. Перечислите внелегочные проявления респираторного
микоплазмоза.
8. Назовите лабораторные методы диагностики респираторного
микоплазмоза, дайте оценку их диагностической значимости. Почему
диагностика должна быть комплексной?
9. Каковы принципы комплексной терапии респираторного
микоплазмоза? Спектр чувствительности Micoplasma pneumoniae
к антибиотикам.
10. В чем заключается патогенетическая и симптоматическая
терапия респираторного микоплазмоза?
5. Графическая структура темы «Микоплазменная инфекция»
Таблица 1
Этиология
микоплазменной
инфекции
Характеристика
возбудителя
микоплазменной
инфекции
Микоплазма – это условно-патогенный микроб, ДНКсодержащий, занимающий промежуточное положение
между вирусами и бактериями
По величине – это самый мелкий, с минимальным
геномом микроорганизм, способный к автономному
существованию и размножению
Биологические
свойства микоплазм
– Отсутствие ригидной клеточной стенки, что
обусловливает их природную резистентность
к беталактамам
– Полиморфизм клеток (гранулы, палочки, кокки, нити)
– Способность проходить через поры: d = 0,22 мКм
– Грамнегативность; отсутствие спорообразования,
подвижность
– Паразитирование на мембранах клеток-мишеней,
а также внутриклеточное паразитирование
– Адсорбция на рецепторах клеток-мишеней
с последующим паразитированием на мембранах
клеток слизистых оболочек дыхательных
и мочеполовых путей (мембранотропный патоген)
– Выделение ферментов (нейраминидазы, протеазы),
нарушающих архитектонику клеток слизистых
с гидролизом незаменимых аминокислот клетки
Факторы
патогенности
микоплазм
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 1
– Продуцирование оксидантов, ведущих к развитию
окислительного стресса в клетке, к гибели клетокмишеней с последующим проникновением
микоплазм внутриклеточно
– Выделение митогенов со свойствами
суперантигенов и последующей аутоиммунной
перестройкой организма
– Продукция цитокинов Т-лимфоцитами под
воздействием микоплазм, что ведет к токсическому
шоку в клетке и гибели клетки-мишени
– Выделение экзо- и эндотоксинов, гемолизинов,
вызывающих гемолиз эритроцитов
– Способность ко-инфекции микоплазм с вирусом
гриппа, PC-вирусом, пневмококком, хламидией, что
усиливает деструкцию клеток
– Способность преодолевать тканевой тропизм
и попадать в кровь, с развитием генерализованного
процесса
Человек является естественным хозяином 16 видов
Основные виды
микоплазм с различным уровнем патогенности. Более
микоплазм,
патогенна Micoplasma pneumoniae, обитающая
обитающие
в организме человека на слизистых респираторного тракта и вызывающая
респираторный микоплазмоз. Менее патогенны
M. genitalium, М. hominis, M. urealiticum (вызывают
воспаление урогенитального тракта, патологии
беременности и плода)
Респираторный микоплазм
Источник и резервуар инфекции – носитель или
Эпидемиология
больной
респираторного
Путь передачи – воздушно-капельный
микоплазмоза
Распространенность – повсеместная
Низкая
Контагиозность
Дети старше 5 лет с увеличением респираторных
Чувствительный
контактов; подростки 12–15 лет со снижением
к респираторному
реактивности на фоне формирования иммунитета
микоплазмозу
и гормональной перестройки
– Скученность
Факторы,
– Пребывание в спальнях закрытых и полузакрытых
способствующие
коллективов (дошкольные учреждения, интернаты,
заражению
детские дома, казармы, где инфицированность
составляет до 80 %)
Факторы
патогенности
микоплазм
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 1
Характеристика
вспышек,
их особенности
Патогенез
респираторного
микоплазмоза
Механизмы
угнетения иммунного
ответа хозяина
– Семейные
– В организованных коллективах
– Редко – эпидемические вспышки в отдельных
странах
– С медленным нарастанием
– Продолжительное течение (до 3–5 месяцев)
– Присоединение к эпидемии гриппа, PC-инфекции
– Длительная персистенция Mycoplasma pneumoniae
(МР) в эпителии респираторного тракта и
ретикулогистиоцитарной системы при сохранности
иммунитета
– Развитие цитопатической активности МР на фоне
иммуносупрессии
– Слущивание реснитчатого эпителия; закупорка
просвета бронхов; замедление клиренса
дыхательных путей от слизи и посторонней флоры
– Повреждение и гибель клеток респираторного
тракта; разрушение перемычек между ними, вплоть
до альвеоцитов
– Проникновение патогенов, аллергенов, токсинов
в дефекты слизистой с развитием микст-инфекции
(микоплазменно-хламидийной, микоплазменновирусной, микоплазменно-бактериальной)
– Развитие гиперреактивности и диффузнодистрофических поражений бронхов;
десквамативного трахеобронхита, альвеолита,
интерстициальной пневмонии
– Присоединение вторичной инфекции и гнойные
осложнения с развитием хронического
обструктивного заболевания легких
и пролиферативных процессов
в легких
– Возможность преодоления тканевого тропизма
с попаданием МР в кровь и генерализацией
инфекции с формированием множественных очагов
в органах и тканях
– Аутоиммунные поражения клеток в различных
органах и тканях как следствие перекрестных
реакций между антигенами МР и микрофибриллами
гладких мышц, легочной ткани, тканей мозга,
печени, поджелудочной железы
– Гемагглютинация эритроцитов, их гемолиз;
формирование васкулитов, тромбов с нарушением
микроциркуляции
– Подавление возбудителем пролиферации
лимфоцитов
с угнетением Т-клеточного иммунитета
– Несостоятельность фагоцитоза
– Подавление активности макрофагального звена зашиты
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 1
Характеристика
гуморального звена
иммунитета
Клиника
респираторного
микаплазмоза
Первый вариант
Воспаление верхних
дыхательных путей
микоплазменной
этиологии
Второй вариант
Микоплазменная
пневмония
– Секреторные IgA – осуществляют элиминацию
возбудителя со слизистых в первые дни болезни
– Гуморальные антитела – появляются через 7–
10 дней и сохраняются до нескольких лет,
обусловливая гуморальное звено защиты
– Инкубационный период – от 1 до 5 недель
(в среднем 3 недели). Респираторный микоплазмоз
может протекать в двух клинических вариантах:
• воспаление верхних дыхательных путей;
• воспаление нижних дыхательных путей
(пневмония)
– Протекает по типу фарингита, трахеобронхита
– Постепенное начало (ознобы, субфебрилитет,
умеренное недомогание); сухость, першение в горле,
малопродуктивный царапающий кашель,
заложенность носа. К 4–5-му дню – высокая
лихорадка, умеренная интоксикация (не достигает
уровня лихорадки). Характерный внешний вид:
бледность лица; конъюнктивит, склерит; неяркая
гиперемия и зернистость задней стенки глотки;
непостоянный шейный лимфаденит. Присоединение
бронхита (сухой надсадный малопродуктивный
кашель; скудная мокрота; жесткое дыхание, сухие
хрипы в легких)
– Течение – длительное. До 8 недель: упорный,
надрывный малопродуктивный кашель
– Рентгенологически: усиление бронхососудистого
рисунка; расширение корней, эмфизема
– Периферическая кровь: незначительный лейкоцитоз,
нейтрофилез, ускорение СОЭ
– Начало – постепенное, с субфебрилитета и катара
верхних дыхательных путей (ринита, фарингита):
• резкое повышение температуры на 3–5-й день
болезни на фоне сохраняющихся проявлений
ринита, фарингита, умеренной интоксикации;
• несоответствие выраженности упорного
изнуряющего малопродуктивного кашля
и минимального количества влажных хрипов
на фоне ослабленного дыхания в легком
– Морфологическая особенность – преобладание
интерстициальных пневмоний
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 1
Второй вариант
Микоплазменная
пневмония
Внелегочные
проявления
респираторного
микоплазмоза
Гематологические
нарушения
Клиническая
диагностика
респираторного
микоплазмоза
Лабораторная
диагностика
– Рентгенологически: усиление бронхососудистого
рисунка; расширение корней легких, наличие
петлевидных и сетчатых элементов. Течение –
преобладают легкие формы, очень редко – крайне
тяжелые формы с развитием бронхиолита,
альвеолита, пневмонита; с исходом в бронхообструктивный синдром, бронхоэктазы,
пневмосклероз
– По времени возникновения могут:
• совпадать с респираторным микоплазмозом;
• быть осложнением респираторного микоплазмоза;
• существовать самостоятельно
– Поражения кожи: крапивница, герпес, полиморфная
эритема (чаще), эрозивный эктодермоз (реже)
– Поражения нервной системы: паралич лицевого
нерва, менингит (чаще), энцефалит, невриты
черепно-мозговых и периферических нервов (реже)
– Поражения костно-суставной системы: миалгии,
артралгии (чаще); полиартриты (реже)
– Возможна генерализация инфекции с поражением
внутренних органов (гепатит, панкреатит,
миокардит, перикардит, эндокардит)
– Транзиторная гемолитическая анемия
– Тромбоцитопения
– Внутрисосудистая гиперкоагуляция
– Постепенное начало заболевания
– Наличие сухого мучительного кашля
– Несоответствие продолжительной лихорадки
и слабовыраженной интоксикации
– Слабовыраженные катаральные проявления
– Артралгии, миалгии, экзантемы
– Длительное течение заболевания
Используемые методы:
– культуральный, иммунологический, молекулярнобиологический
Исследуемый материал:
– отделяемое из носоглотки, лаважная жидкость,
мокрота;
– сыворотка крови
Принцип диагностики: использование минимум двух
методов одновременно
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 1
Культуральный
метод
– Достоинство: возможность получения чистой
культуры возбудителя для испытания ее
чувствительности к антибиотикам. Недостаток:
длительность исследования
– Используемые среды: искусственные питательные
среды (агар с добавлением дрожжевого экстракта
и лошадиной сыворотки); живые культуры
эпителиальных клеток куриного эмбриона
Для выявления антигенов и антител к МР
Иммунологические
методы
– Экспресс-метод для выявления антигена
Метод
в сыворотке крови
имунофлюоресценции
– Достоинство: быстрота получения результата;
при положительном результате уже за 1,5 часа
выявляется изумрудно-зеленое свечение на
мембранах клеток
– Используются для выявления антител к МР
Серологические
– Оценка результата: при острой инфекции IgМ к МР
реакции: РСК,
могут появляться с 7-го дня болезни; пик их
РГТГА, ИФА
формирования – через 2–3 недели
– Диагностически значимо 4-кратное увеличение
титра антител в парных сыворотках
– Недостаток метода: IgM к МР могут быть
обнаружены и через 6–8 месяцев от начала
заболевания
Метод ПЦР – довольно чувствительный;
Молекулярнобиологический метод положительный результат может быть получен
при наличии 100–1000 клеток микоплазм
– этиотропное
Лечение
– патогенетическое
респираторного
– симптоматическое
микоплазмоза
Этиотропная терапия – Назначается в среднетяжелых и тяжелых случаях
заболевания
– Учитывается резистентность микоплазм
к пенициллину и его производным
– Учитывается спектр чувствительности МР
к антибактериальным препаратам: тетрациклины,
макролиды, линкомицины, стрептограмины,
кетолиды, фторхинолоны, хлорамфеникол,
гентамицин
– Смена антибиотика производится при отсутствии
клинического эффекта, при этом учитывается
выявленная индивидуальная чувствительность
возбудителя
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 1
Этиотропная терапия – Препараты выбора: макролиды и доксициклин;
из респираторных фторхинолонов – левофлоксацин,
моксифлоксацин
– Постельный режим – в период лихорадки
Патогенетическая
и симптоматическая – Полноценное питание, химически и термически
щадящее
терапия
– Обильное теплое питье (фруктовые и овощные соки,
отвары шиповника, липового цвета; молоко, боржоми)
– Десенсибилизирующая терапия (антигистаминные,
кальций-содержащие препараты, ГКС – в тяжелых
случаях)
– Комплексная витаминотерапия
– Оксигенация – для снижения гипоксии
– Регулярный доступ свежего воздуха в помещение
– Ингаляции с отваром мяты, чайного дерева;
Местное лечение
аэрозоли «Ингалипт», «Каметон», спрей «ИРС-19»
– При сухости слизистой носа – пинасол
– При сухом, надсадном кашле: кодтерпин, либексин,
отвары трав (мать-и-мачеха, душица, мята),
нейролептики (аминазин), амброгексол, бронхомунал,
бромгексин
– Для разжижения густой мокроты: ингаляции
протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин)
– При поражении глаз: 0,5 %-ный раствор
дезоксирибонуклеазы в конъюнктивальный мешок
1. Провести забор материала от больного (мокрота,
Алгоритм
кровь, при необходимости – бронхиальный секрет)
мероприятий
с целью установления этиологии пневмонии
при установлении
клинико-рентгеноло- 2. Провести забор периферической и венозной крови
с целью оценки тяжести заболевания
гического диагноза
3. Не ожидая результатов лабораторного
«пневмония»
обследования, начать антибактериальную терапию
4. При выборе стартового антибиотика учитывать:
– клинико-рентгенологические особенности
пневмонии;
– возраст пациента;
– наличие сопутствующих заболеваний
5. При атипичной пневмонии:
– у лиц моложе 60 лет без сопутствующих
заболеваний предпочесть макролиды
(альтернатива респираторные фторхинолоны:
левофлоксацин, моксифлоксацин
– у лиц старше 60 лет с сопутствующей патологией –
комбинировать макролиды и бета-лактамы
(альтернатива – респираторные фторхинолоны)
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл. 1
Алгоритм
мероприятий
при установлении
клинико-рентгенологического диагноза
«пневмония»
6. Через 48–72 часа от начала антибактериальной
терапии провести оценку ее эффективности по
динамике снижения лихорадки, интоксикации,
одышки, мокроты и изменений рентгенограммы
При эффективной терапии – рекомендовать
продолжить курс антибактериальной терапии
больному с атипичной пневмонией до 14 дней;
с типичной пневмонией – до 7–10 дней
В случае неэффективности антибактериальной
терапии (сохранение лихорадки, интоксикации;
усиление клинико-рентгенологической локальной
симптоматики) – рекомендовать смену
антибактериальных препаратов
7. При выявлении больного с тяжелой внебольничной
пневмонией:
– направить на госпитализацию;
– немедленно начать стартовую антибактериальную
терапию, используя комбинацию антибиотиков,
парентерально вводимых: макролиды для
парентерального введения (эритромицин,
кларитромицин, спирамицин) и цефалоспорины
III–IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон,
цефепим)
8. При неэффективности стартового режима
антибактериальной терапии у госпитализированных
больных провести смену препаратов
9. При отсутствии полного рентгенологического
разрешения очагово-инфильтративных изменений
в легких к исходу четвертой недели от начала
заболевания («неразрешающаяся пневмония):
– исключить факторы риска затяжного течения
(сопутствующие заболевания, курение,
клиническая неэффективность проводимой
терапии, вторичная бактериемия);
– провести дифференциальную диагностику
с туберкулезом легких (обследование
у фтизиатра);
– провести КТ органов грудной клетки,
фибробронхоскопию – для исключения
неинфекционных причин очаговоинфильтративных изменений в легких
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Основные этапы ориентировочной деятельности студента
1. Активно и подробно собирайте анамнез настоящего
заболевания, при этом необходимо обратить внимание на:
– длительный инкубационный период (от одной до пяти недель
с момента контакта с больным);
– постепенное начало заболевания (с ознобов, повышения
температуры, умеренного недомогания);
– маловыраженные респираторные проявления (сухость,
першение в горле, заложенность носа);
– нарастание температуры в течение трех-четырех дней до 38–
39 ºС и несоответствие в последующем длительной лихорадки
и умеренных проявлений интоксикации;
– сухой упорный малопродуктивный кашель, сохраняющийся
длительное время.
2. При сборе эпидемиологического анамнеза помните, что
респираторный микоплазмоз – малоконтагиозное заболевание
и для заражения им необходимо пребывание в коллективе закрытого
или полузакрытого типа, сон в общей спальне, пребывание в казарме,
скученность. Обратите внимание на возраст заболевшего, памятуя, что
более чувствительны к респираторному микоплазмозу дети старше
5 лет, подростки пубертатного периода (12–15 лет), новобранцы.
Выясните также, нет ли лиц, одновременно заболевших,
с аналогичной симптоматикой среди контактных.
3. При проведении объективного клинического обследования
больного необходимо помнить, что респираторный микоплазмоз может
протекать в двух клинических вариантах:
– воспаление верхних дыхательных путей (фарингит,
трахеобронхит);
– микоплазменная атипичная пневмония.
4. Оцените тяжесть общего состояния больного, соответствие
высоты лихорадки и степени интоксикации. Осматривая кожные
покровы, слизистые зева, глаз, пальпируя лимфатические узлы,
необходимо помнить, что внешний вид больных с катаром верхних
дыхательных путей микоплазменной этиологии характеризуется
бледностью лица, конъюнктивитом, склеритом; неяркой гиперемией
и зернистостью задней стенки глотки; сухостью слизистых носа и зева;
непостоянным увеличением шейных лимфатических узлов. С пятогошестого дня болезни с повышением лихорадки можно выявить сухие
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
хрипы в легких на фоне жесткого дыхания; сухой надсадный кашель,
иногда со скудной мокротой, длящийся до восьми недель.
5. Помните, что в процессе рентгенологического обследования
пациента с данным вариантом течения респираторного микоплазмоза
можно обнаружить усиление бронхососудистого рисунка, расширение
корней легких, эмфизему.
6. В то же время вас должно насторожить отсутствие эффекта
от проводимого лечения, сохранение длительной лихорадки и упорного
надсадного кашля; несоответствие выраженности этих симптомов
и умеренной интоксикации; появление скудных влажных хрипов
на фоне ослабленного дыхания в легких; появление внелегочной
симптоматики (миалгии, артралгии, полиартриты, экзантемы,
гепатомегалия); скудность рентгенологических находок: на фоне
усиления бронхолегочного рисунка и расширения корней легких –
петлевидные и сетчатые элементы, характерные для микоплазменной
пневмонии.
7. Памятуя о том, что респираторный микоплазмоз может вызвать
внелегочные проявления на любом сроке заболевания, внимательно
обследуйте кожные покровы (возможны проявления экзантемы типа
крапивницы, герпеса, эрозивного эктодермоза), центральную
и периферическую нервные системы (возможен менингит, энцефалит,
невриты черепно-мозговых и периферических нервов, паралич лицевого
нерва), сердечно-сосудистую систему (возможны миокардиты,
перикардиты, эндокардиты), состояние внутренних органов (возможен
гепатит, панкреатит).
8. На данном этапе диагностического поиска, используя
традиционные методы (сбор анамнеза, данные клинического
и рентгенологического обследования), выделив главные синдромы,
заподозрив респираторный микоплазмоз, назначьте лабораторное
обследование
для
подтверждения
диагноза
респираторного
микоплазмоза, а также с целью дифференциации со сходными
заболеваниями
(грипп,
аденовирусная
инфекция,
типичная
бактериальная пневмония, брюшной тиф).
9. Назначая план лабораторного обследования с подозрением
на респираторный микоплазмоз, помните, что диагностика должна быть
комплексной и включать в себя хотя бы два доступных метода:
– иммунологический;
– молекулярно-биологический.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10. Знать, что, применяя метод иммунофлюоресценции
для выявления антигена, мы можем получить ответ уже через полтора
часа от забора крови. Применяя серологические реакции (РСК, РПГА,
ИФА) для выявления специфических антител к Mycoplasma pneumoniae,
необходимо соблюдать правило исследования парных сывороток, взятых
в конце первой и третьей недель заболевания, при этом диагностически
значимым считается четырехкратное увеличение титра антител.
11. Помнить о необходимости подтверждать результаты серологии
молекулярно-биологическим методом (ПЦР) как более чувствительным.
12. Обосновав
предварительный
диагноз
респираторного
микоплазмоза и его клинические формы, не ожидая результатов
длительного серологического обследования, предложите схему лечения
и обоснуйте ее, включив в режим больного диету, этиотропную,
патогенетическую и симптоматическую терапию, определите показания
для госпитализации больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами
респираторного микоплазмоза.
13. Зная,
что
микоплазма
обладает
резистентностью
к пенициллину и его производным (как не имеющая клеточной
стенки), четко владея знанием спектра чувствительности Mycoplasma
pneumoniae к антибактериальным препаратам № 1, назначьте один
из этих препаратов или их комбинацию в зависимости от тяжести
клинических проявлений.
14. Назначая патогенетическую и синдромальную терапию,
рекомендуйте:
– постельный режим на весь период лихорадки;
– полноценное питание, химически и термически щадящее;
– обильное теплое питье (фруктовые и овощные соки, чай
с лимоном; отвары шиповника, липового цвета; молоко, боржоми);
– исходя
из
патогенеза
заболевания,
назначьте
десенсебилизирующую
терапию (антигистаминные препараты,
кальцийсодержащие препараты, ГКС – в тяжелых случаях);
– комплексную витаминотерапию;
– оксигенацию и регулярный доступ свежего воздуха в
помещение для снижения гипоксии;
– владея знанием патогенеза заболевания и зная, что
Micoplasma pneumoniae вызывает гибель реснитчатого эпителия
дыхательного тракта, назначьте местное лечение слизистых: ингаляции
масляные, с отваром мяты, чайного дерева; аэрозоли «Ингалипт»,
«Каметон», спрей «ИРС-19»;
– при сухости слизистой носа – пинасол;
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– для снижения надсадного кашля – кодтерпин, либексин,
отвары трав (мать-и-мачеха, душица, мята), горчичники, амброгексол,
бронхомунал, бромгексин;
– для разжижения мокроты – ингаляции протеолитических
ферментов (химопсин, химотрипсин);
– при
поражении
глаз:
0,5 %-ный
раствор
дезоксирибонуклеазы
в конъюнктивальный мешок.
15. Получив результаты лабораторного обследования, дайте
оценку иммунологическим реакциям и результатам молекулярнобиологического метода (ПЦР), а также оцените характер и тяжесть
отклонений в клинических анализах крови, мочи и их значение
для диагностики MP, тяжести его течения и имеющихся осложнений.
Контрольные задания
1. Конструктивные тесты
Задание № 1
Дайте определение понятия «пневмония».
Эталон ответа
Пневмония – это группа различных по этиологии, патогенезу,
морфологии острых инфекционных заболеваний, основными
проявлениями которых являются:
– очаговые поражения респираторных отделов легких;
– обязательное наличие внутриальвеолярной экссудации.
Задание № 2
Назовите классификацию пневмоний по условиям, в которых
развилась пневмония.
Эталон ответа
По условиям, в которых развилась пневмония, и по состоянию
иммунитета различают:
– внебольничную пневмонию (развилась вне лечебного
учреждения);
– нозокомиальную пневмонию (приобретена в лечебном
учреждении, то есть внутрибольничная);
– аспирационную пневмонию;
– пневмонию на фоне тяжелого дефекта иммунитета (у ВИЧинфицированных, при ятрогенной иммуносупрессии).
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задание № 3
Назовите этиологическую классификацию пневмоний.
Эталон ответа
По этиологии различают:
– типичную пневмонию (до 50 % от всех форм), вызванную
высоковирулентными внеклеточными микробами (пневмококки,
стрептококки; грамотрицательные бактерии);
– атипичную пневмонию (до 25 % от всех форм), вызванную
маловирулентными внутриклеточными «атипичными» возбудителями
(хламидии, микоплазмы);
– пневмонию, вызванную очень редкими возбудителями (менее
1 %) – Pseudomonas aeroginosa, Pneumocista carinii.
Задание № 4
Дайте определение понятия «микоплазменная пневмония» и ее
клиническую и рентгенологическую характеристику.
Эталон ответа
Микоплазменная пневмония – это атипичная внебольничная
пневмония, вызванная микоплазмой пневмонии и характеризующаяся
следующими особенностями:
Клинически – в большинстве случаев легким течением с низкой
летальностью.
Рентгенологически – диффузными негомогенными изменениями
в легких; склонностью к затяжному течению.
2. Вопросы с подбором соответствующих ответов (выберите
правильные ответы: один или несколько)
Задание № 1
Назначьте режим больному пневмонией.
Ответ:
1. Режим
постельный
весь
лихорадочный
период;
при положительной динамике – прогулки с 6–10-го дня болезни.
2. Прогулки с 1-го дня заболевания.
3. Строгий постельный режим весь период лечения до выписки
из отделения.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задание № 2
Укажите все критерии достаточности антибактериальной
терапии при лечении больного пневмонией.
Ответ:
1. Снижение температуры до субфебрильной и отсутствие
интоксикации.
2. Отсутствие одышки (менее 20 дыханий в минуту).
3. Отсутствие гнойной мокроты.
4. Положительная динамика на рентгенограмме легких.
Задание № 3
Какие проявления пневмонии не являются показаниями
для антибактериальной терапии.
Ответ:
1. Сохраняющийся после курса антибактериальной терапии
субфебрилитет как следствие постинфекционной астении.
2. Остаточная рентгенологическая симптоматика.
3. Миалгии, артралгии.
4. Экзантемы.
Задание № 4
Укажите показания для начала стартовой антибактериальной
терапии больному с диагнозом «пневмония».
Ответ:
1. Клинико-рентгенологические особенности пневмонии.
2. Возраст пациента.
3. Наличие сопутствующих заболеваний.
4. Результаты
бактериологического
посева
мокроты,
бронхиального секрета, крови.
5. Результаты серологического исследования.
Задание № 5
Выберите 4 условия для постановки диагноза «типичная
пневмония».
Ответ:
1. Острое начало заболевания с высокой лихорадкой с первого дня
болезни.
2. Одышка, колики в груди, кашель с мокротой.
3. Укорочение перкуторного звука, жесткое бронхиальное
дыхание, фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. На рентгенограмме легких: односторонний гомогенный очаг или
инфильтрат.
5. Упорная диарея.
Задание № 6
Выберите 5 условий для постановки диагноза «атипичная
микоплазменная пневмония».
Ответ:
1. Данные эпидемиологического анамнеза (вспышка заболевания
в тесно взаимодействующем коллективе, например, школьники,
военнослужащие).
2. Дебют заболевания с поражения верхних дыхательных путей,
склерита, конъюнктивита.
3. Медленно
нарастающая
длительная
лихорадка,
не соответствующая слабой интоксикации и отсутствию дыхательной
недостаточности.
4. Упорный сухой, «надрывный» кашель, непродуктивный;
экзантемы; миалгии, артралгии.
5. На рентгенограмме легких: негомогенный инфильтрат
без четких границ.
6. Дизурические нарушения.
Задание № 7
Перечислите
5
методов
исследования,
применяемых
для постановки диагноза «пневмония».
Ответ:
1. Микроскопия мазка мокроты с окраской по Грамму.
2. Посев мокроты на питательные среды; определение
чувствительности возбудителя к антибиотикам.
3. Посев крови на стерильность.
4. Серодиагностика для определения антигенов и антител
к возбудителю.
5. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной
обсемененности.
6. Посев кала на патогенную флору.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 2
Эталоны ответов
Номер задания
1
2
3
4
5
6
7
Номер ответа
1
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 4
1, 2, 3
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 4, 5
1, 2, 3, 4, 5
3. Подберите соответствующий ответ (пара вопрос – ответ)
Задание № 8
Выберите стартовый и альтернативный антибактериальный
препарат для лечения внебольничной пневмонии, типичной
и атипичной.
Таблица 3
Форма
пневмонии
Типичная пневмония
Атипичная
пневмония
Возбудитель
Стартовый
Альтернатива
антибиотик
Пневмококк
Микоплазма,
хламидия
4. Тесты для определения 3-го уровня усвоения знаний
студентами
Задание № 9
Проведите дифференциальный диагноз между гриппом и
острым катаром верхних дыхательных путей микоплазменной
этиологии.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 4
Номер
пп.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Признаки
Грипп
Острый катар верхних
дыхательных путей
микоплазменной этиологии
Возбудитель
Контагиозность
заболевания
Наиболее поражаемый
контингент
Характер начального
периода
Ведущие клинического
синдрома
Выраженность
катарального синдрома
Ринит
Кашель
Изменения зева
носоглотки
Задание № 10
Проведите дифференциальный диагноз типичных и атипичных
пневмоний.
Таблица 5
Номер
пп.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Типичная
пневмония
Признаки
Лихорадка
Интоксикация
Одышка, боли в груди
Кашель
Катар верхних дыхательных путей
Конъюнктивит
Лимфаденит, экзантемы
Перкуссия легочной ткани
Аускультация
Усиление бронхофонии и голосового
дрожания
Рентгенологическая картина
Возбудители
24
Атипичная
пневмония
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задание № 11
Задача на дифференциальную диагностику.
В медицинский пункт обратился больной Н., 18 лет,
военнослужащий; заболел постепенно 3 дня назад; температура 37,5–
37,8 ºС, умеренное недомогание, першение в горле, сухой кашель,
заложенность носа. Отмечал миалгии, артралгии.
С 4-го дня болезни температура 39,7 ºС, небольшая головная боль;
боли в горле, сухой надсадный кашель; склерит, конъюнктивит, неяркая
гиперемия и зернистость задней стенки глотки. В легких сухие
рассеянные хрипы. Назначенная антибиотикотерапия (пенициллин
внутримышечно) эффекта не дала. На 7-й день болезни
госпитализирован: температура 38,5–39,5 ºС, непрекращающийся сухой
кашель, жжение в горле. ЧД – 24 в минуту, PS – 120 в минуту. В правом
легком на фоне ослабленного дыхания – единичные влажные
мелкопузырчатые хрипы. На коже туловища – бледно-розовая
полиморфная эритема. Печень – +1,5 см ниже края реберной дуги.
Пальпируются шейные боковые и подчелюстные лимфоузлы, мелкие,
подвижные, безболезненные.
Рентгенологически:
усиление
бронхолегочного
рисунка;
расширение корней легких; наличие петлевидных и сетчатых элементов
в области нижней доли правого легкого.
1) Выставите предварительный диагноз.
2) Проведите дифференциальную диагностику между типичной и
атипичной пневмонией.
3) Назначьте план лабораторного обследования пациента.
4) Назначьте стартовую антибиотикотерапию.
Таблица 6
Эталоны ответов к заданию № 8
Форма
пневмонии
Типичная
пневмония
Атипичная
пневмония
Пневмококк
Стартовый
антибиотик
Амоксицилин,
азитромицин или другой
макролид
Микоплазма,
хламидия
Азитромицин или другой
макролид
Возбудитель
25
Альтернатива
Внутрь:
амоксицилин зиннат
Внутримышечно:
цефалоспарин
Доксициклин
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 7
Эталоны ответов к заданию № 9
Номер
пп.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Острый катар
Признаки
Грипп
верхних дыхательных путей
микоплазменной этиологии
Возбудитель
Вирусы гриппа типа Micoplasma pneumoniae (микоплазма
А, В, С
пневмонии) занимает
промежуточное положение между
вирусами
и бактериями
Контагиозность Высокая
Низкая; необходим близкий контакт,
заболевания
скученность (пребывание в общих
спальнях, закрытых коллективах,
казармах)
Наиболее
Любой
Дети старше 5 лет (респираторный
поражаемый
контакт
контингент
в организованных коллективах);
подростки 12–15 лет (снижение
иммунитета на фоне гормональной
перестройки); новобранцы
Характер
Острое или
Постепенное начало
начального
острейшее начало
периода
Ведущие
Нейротоксикоз,
Мучительный надсадный
клинические
гипертермия,
непродуктивный кашель; умеренная
синдромы
геморрагический
интоксикация,
синдром
не соответствующая уровню
лихорадки
Выраженность Умеренный; со 2– Выраженный «сухой» фарингит,
катарального
3-го дня болезни; со трахеит, трахеобронхит
синдрома
слабовыраженным со слабым экссудативным
экссудативным
компонентом
компонентом
Ринит
Заложенность носа Заложенность носа
Кашель
Сухой,
Упорный, сухой, мучительный,
мучительный,
длящийся неделями
с длительностью до
недели
Изменения зева, Застойная
Гиперемия умеренная; мелкая
носоглотки
гиперемия;
зернистость задней стенки глотки;
геморрагии на
сухость слизистой; миндалины
слизистой; мелкая не увеличены
зернистость задней
стенки глотки,
миндалины не
увеличены
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 8
Эталоны ответов к заданию № 10
Номер
Признаки
пп.
1
Лихорадка
2
3
4
5
6
7
8
Интоксикация
Одышка,
боли в груди
Кашель
Катар верхних
дыхательных
путей
Конъюнктивит
Лимфаденит,
экзантемы
Перкуссия
легочной ткани
Типичная пневмония
Атипичная пневмония
Высокая с первых дней
заболевания,
с ознобами, чувством
жара и обильной
потливостью
Выраженная
Имеются
Начало – с субфебрилитета;
с 5–6-го для – высокая
лихорадка
Отсутствует
Слабая
Выражены не всегда,
умеренные
Упорный, сухой, царапающий,
надсадный, малопродуктивный
кашель, длительный
Присутствует при MP
Отсутствует
Отсутствуют
Присутствует при MP
Могут иметь место
Укорочение
до тупости
перкуторного звука над
пораженным участком
легкого
Локальнобронхиальное дыхание;
очаг мелкопузырчатых
хрипов или
инспираторная
крепитация
Присутствует
Изменен редко
Нечастый, влажный,
продуктивный
9
Аускультация
10
Усиление
бронхофонии
и голосового
дрожания
Рентгенологиче Чаще односторонний
ская картина
гомогенный очаг или
инфильтрат
Возбудители
Стрептококки,
пневмококки,
грамотрицательные
бактерии
11
12
27
Рассеянные асимметричные
мелкопузырчатые хрипы
Отсутствует
Негомогенный инфильтрат
без четких границ
Микоплазмы, хламидии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Эталоны ответов к заданию № 11
Предварительный
диагноз:
внебольничная
атипичная
пневмония; вероятно, микоплазменной этиологии (учитывая данные
эпидемиологического анамнеза, характер начального периода,
респираторный синдром, несоответствие выраженности гипертермии
и умеренной интоксикации, скудные физикальные данные,
рентгенологические данные). План лабораторного обследования:
– микроскопия мазка мокроты с окраской по Грамму;
– посев мокроты на питательные среды с определением
чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам;
– посев крови на стерильность;
– серодиагностика для выявления антигенов микоплазмы
пневмонии и антител к ней. Стартовая антибактериальная терапия:
назначен курс лечения азитромицином.
Рекомендуемая литература
1. Инфекционные болезни. Национальное руководство [Текст] / под ред.
Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
2. Королева, Е. Применение иммуномодуляторов при респираторной
микоплазменной инфекции у детей [Текст] / Е. Королева, В. Дриневский // Врач. –
2007. – № 5. – С. 52–56.
3. Микоплазменная инфекция в акушерской и перинатальной патологии
[Текст] / Л. И. Мальцева, Т. П. Зефирова, Л. А. Лобова и др. // Казанский
медицинский журн. – 2005. – № 2. – С. 131–135.
4. Раковская, И. В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции.
Лекция. Часть I [Текст] / И. В. Раковская // Клин. лабораторная диагностика. –
2005. – № 2. – С. 25–32.
5. Раковская, И. В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции.
Лекция. Часть II [Текст] / И. В. Раковская // Клин. лабораторная диагностика. –
2005. – № 3. – С. 25–32.
6. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням [Текст] / Н. Д. Ющук,
Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – С. 838–846.
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
1. Цель занятий
Научиться распознавать легионеллез по клиническим
и параклиническим данным. Освоить принципы диагностики,
дифференциальной диагностики, лечения и правила выписки
больных.
2. Целевые задачи
1. Овладеть методом клинического обследования больного,
с помощью которого можно получить результаты, позволяющие
судить о наличии у него легионеллеза.
2. Усвоить характерные симптомы заболевания.
3. Освоить основные методы лабораторной диагностики,
позволяющие подтвердить диагноз «легионеллез».
4. Научить на основании анамнестических, клинических
и лабораторных данных сформулировать окончательный диагноз.
5. Уяснить основные принципы лечения и профилактические
мероприятия.
3. Логико-дидактическая структура темы
Студент должен знать:
1. Из курса микробиологии – этиологию, свойства возбудителя,
имеющие эпидемиологическое значение.
2. Из курса эпидемиологии – резервуар и источники инфекции,
механизм передачи, восприимчивость организма человека.
3. Современные представления о патогенезе легионеллеза.
4. Классификацию легионеллеза.
5. Клиническую симптоматику различных форм.
6. Диагностику и дифференциальную диагностику заболевания.
7. Лабораторные
методы
диагностики
легионеллеза
(бактериологический, серологический, ИФА, ПЦР).
8. Исходы и осложнения легионеллеза.
9. Принципы лечения больных легионеллезом (этиотропная
терапия до 2–3 недель, патогенетическое лечение, оксигенотерапия).
10. Профилактические мероприятия против легионеллеза.
Студент должен понимать:
1. Механизм возникновения симптомов заболевания.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Необходимость госпитализации больных по клиническим
показаниям.
3. Целесообразность комплексного обследования больных.
Студент должен уметь:
1. Собирать
анамнез
заболевания
и
дать
оценку
эпидемиологическим данным.
2. Осматривать больного для выявления характерных
клинических признаков легионеллеза.
3. С учетом жалоб, данных анамнеза и анализа объективного
осмотра обосновывать предварительный диагноз. Далее на основании
динамического наблюдения за больным и результатов лабораторных
исследований ставить клинический диагноз.
4. Назначать терапию в зависимости от состояния пациента,
клинической формы заболевания и имеющихся осложнений.
5. Писать эпикриз с оценкой тяжести и течения болезни,
результатов
обследования,
эффективности
лечения
и рекомендациями на будущее.
4. Графическая структура темы: «Легионеллез»
Таблица 9
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Патологическая
анатомия
Морфология и основные свойства возбудителя
Резервуар, источники инфекции, механизм и пути
передачи
Входные ворота – различные отделы респираторного
тракта и легкие. Инфицирование макрофагов,
выделение ими медиаторов воспаления. Развитие
острого воспалительного процесса. Гематогенное
распространение возбудителя по органам и системам,
токсинемия. Эндотоксин вызывает полиорганные
поражения, а в тяжелых случаях – развитие
токсической энцефалопатии и инфекционнотоксического шока (ИТШ). Формирование стойкого
иммунитета
В зоне поражения – лимфоцитарная инфильтрация,
отек интерстициальной ткани
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 9
Клиника
Клиника
респираторной
формы
Клиника
пневмонической
формы
Клиника острой
лихорадочной
формы
с экзантемой
Осложнения
пневмонической
формы
Периоды болезни (инкубационный, разгара и реконвалесценции)
Выделяют три формы болезни:
– респираторная (лихорадка Понтиак);
– пневмоническая (болезнь легионеров);
– острая лихорадка с экзантемой (лихорадка Форта
Брэгг)
Клинические проявления данной формы не отличаются
от ОРЗ другой этиологии. Начало острое,
сопровождается быстрым повышением температуры
до 38–40 ºС и появлением других симптомов
интоксикации. Респираторный синдром протекает
в виде ринитов, трахеобронхитов и бронхитов. В 25 %
случаев отмечаются боли в животе
Часто отмечаются неврологические симптомы
Течение болезни доброкачественное, выздоровление
наступает через 2–7 дней
Характерно острое начало болезни. Температура
в течение 2–3 дней достигает максимальных цифр,
повышаясь до 39–40 ºС. К этому времени нарастают
синдром интоксикации и дыхательная
недостаточность. С первых дней болезни появляется
сухой кашель, который быстро становится влажным
с отхождением слизисто-гнойной мокроты. В разгар
болезни характерны ознобы, профузные поты, боли
в грудной клетке. У большинства больных выявляются
изменения в других органах и системах (токсическое
поражение ЦНС, печени, сердечно-сосудистой
системы и т. п.). Заболевание часто протекает тяжело,
длительно, трудно поддается терапии
Рентгенологически: разнообразие локализации
очаговых инфильтратов со склонностью к слиянию
и развитию субтотального и тотального поражения
легкого
На фоне умеренной интоксикации и катаральных
явлений появляется экзантема полиморфного
характера
ИТШ, ДВС-синдром, острая почечная
недостаточность, экссудативный плеврит
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл. 9
Диагностика
Лечение
пневмонической
формы
Исходы
Опорно-диагностические признаки:
– данные эпиданамнеза;
– острое начало заболевания;
– тяжелое, прогрессирующее течение болезни
с обширными инфильтратами в легких;
– сочетанное поражение легких и других органов
и систем
Лабораторная диагностика:
– общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз,
значительное увеличение СОЭ);
– рентгенологическое исследование (очаговосливные инфильтраты в легких);
– бактериологический метод (посев мокроты,
промывных вод бронхов, крови, плеврального
экссудата на агар Мюллера – Хинтона);
– экспресс-метод (индикация антигенов легионелл
в биосубстратах ИФА и РИФ);
– серологический метод (диагностически значимо
4-кратное нарастание титра антител в парных
сыворотках, определяемое в реакциях
микроагглютинации, РСК);
– молекулярно-биологический метод (ПЦР
используют в острый период заболевания для
исследования материала нижней части
респираторного тракта. Специфичность метода
до 99 %, чувствительность – 85 %)
1. Режим, диета
2. Этиотропная терапия: макролиды I–III поколения,
рифампицин, тетрациклины, фторхинолоны,
котримоксазол. При легкой и средней степени
тяжести назначают макролиды, при тяжелой степени
тяжести – макролиды в комбинации
с рифампицином. Другие антибактериальные
препараты применяют при непереносимости
к рифампицину или макролидов, а также
при резистентности к ним. Курс лечения –
2–3 недели
3. Патогенетическая терапия: предусматривает
детоксикацию; борьбу с кровотечениями, развитием
дыхательной и почечной недостаточностью,
инфекционно-токсическим шоком; проведение
оксигенотерапии, в том числе ГБО
4. Симптоматическая терапия: жаропонижающие,
отхаркивающие, антигистаминные и другие препараты
5. Физиотерапия, лечебная гимнастика и массаж
Выздоровление
Летальный исход (по данным ВОЗ, летальность
достигает 20 %)
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выход
Полученные знания могут быть использованы при курации
больных на V и VI курсах, а также в практической деятельности.
Контрольные вопросы
1. К какой группе инфекционных заболеваний относится
легионеллез?
2. Основные свойства возбудителя легионеллеза.
3. Перечислите эпидемиологические особенности легионеллеза
(резервуар, источники, механизм передачи, восприимчивость).
4. Основные звенья патогенеза при легионеллезе.
5. Почему легионеллез не передается от человека к человеку?
6. Какие клинические формы легионеллеза чаще встречаются?
7. Основные клинические проявления разгара болезни
при легионеллезе.
8. Перечислите критерии тяжести заболевания.
9. Какие осложнения могут быть при легионеллезе?
10. Укажите методы лабораторной диагностики и сроки их
проведения.
11. Назовите показания для лабораторного обследования
на легионеллез.
12. Дифференциальный диагноз легионеллеза в зависимости
от формы болезни.
13. Принципы лечения больных с различными формами
легионеллееза.
14. Дайте характеристику профилактическим мероприятиям.
5. Основные этапы ориентировочной деятельности студента
1. Тщательно собрать анамнез заболевания. Отметить острое
начало, озноб, профузные поты, выраженную и длительную
лихорадку,
миалгию,
артралгию,
астению;
появление
неврологической симптоматики и сухого кашля к середине недели,
а затем со скудной слизисто-гнойной мокротой. Акцентировать
внимание на отрицательных результатах бактериологических посевов
мокроты и отсутствии эффекта от лечения антибиотиками из группы
пенициллинов и цефалоспоринов.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. При сборе эпиданамнеза нужно помнить, что легионеллез
относится к водной группе сапронозов. Резервуаром возбудителя
являются пресноводные водоемы и почва. Единственный механизм
передачи – аэрогенный, а заражение в большинстве случаев
происходит при вдыхании инфицированного водного аэрозоля.
Характерна выраженная сезонность (лето, осень). Поэтому для
выявления источника инфекции важно установить факт пребывания
больного в летнее время года в помещениях, где используются
системы кондиционирования воздуха, душевые установки,
декоративные фонтаны и др.
3. При клиническом осмотре следует обратить внимание на то,
что при легионеллезе наряду с поражением легких часто возникают
полиорганные изменения: токсическая энцефалопатия; токсическое
поражение печени, селезенки; продолжительная диарея; вовлечение
в патологический процесс почек, вплоть до ОПН. Характерно
тяжелое, прогрессирующее, длительное течение заболевания с быстрым
развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
4. На основании полученных данных анамнеза и клинического
обследования больного выделить главные симптомы заболевания,
обосновать предварительный диагноз, составить план обследования
и лечения.
5. При обосновании окончательного диагноза следует учесть
динамику течения болезни, рентгенологические данные, результаты
лабораторных методов обследования: общего анализа крови,
бактериологического исследования биосубстратов, экспресс-метода
и серодиагностики, а также возможность возникновения осложнений.
6. Больные с болезнью легионеров подлежат обязательной
госпитализации. Лечение больного легионеллезом должно быть
комплексным, с учетом клинической формы, тяжести заболевания,
наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, и включать
режим
больного,
рациональную
диету,
этиотропную,
патогенетическую, симптоматическую терапию. Постельный режим
назначается на весь период разгара болезни. Диета должна быть
полноценной, легко усваиваемой, витаминизированной.
В этиотропной терапии нуждаются только больные
с пневмонической формой. Наиболее рациональным в лечении
является назначение макролидов (эритромицин, рулид, макропен
и др.). В частности, при легком течении – эритромицин внутрь в дозе
2 г/сут, при среднетяжелом и тяжелом течении – эритромицин
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(4 г/сут
в/в).
При
недостаточном
клиническом
эффекте
к эритромицину добавляют рифампицин в суточной дозе 1,2 г.
При стойкой нормализации температуры тела и регрессе других
симптомов заболевания переходят на пероральный прием
эритромицина.
Альтернативными
препаратами
являются:
ципрофлоксацин, доксициклин, ко-тримоксазол. Курс лечения –
от 10 дней до 2 месяцев, чаще 2–3 недели. Этиотропная терапия
проводится на фоне патогенетического (дезинтоксикационное, борьба
с
кровотечениями,
развитием
дыхательной
и
почечной
недостаточности) и симптоматического лечения.
Контрольные задания
1. Вопросы с подбором соответствующих ответов
(выберите один правильный ответ)
1. К
каким
легионеллеза?
а) вирусам
б) риккетсиям
в) бактериям
г) простейшим
д) грибам
микроорганизмам
относится
возбудитель
2. Продолжительность инкубационного периода при легионеллезе:
а) 6–48 часов
б) 2–10 дней
в) 3–30 дней
3. Какая клиническая форма легионеллеза встречается чаще?
а) лихорадка Понтиак
б) болезнь легионеров
в) лихорадка Форта Брэгг
4. Выберите показания
для проведения
лабораторной
диагностики на легионеллез:
а) тяжелая пневмония с токсической энцефалопатией,
гепатомегалией
б) тяжелая пневмония с гнойным менингитом, пиодермией
в) вялотекущая пневмония с признаками эмфиземы легких
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. Для выделения возбудителя легионеллеза используют:
а) тканевую культуру
б) среду Серова
в) агар Мюллера – Хинтона
6. Основной антибиотик в лечении легионеллеза:
а) эритромицин
б) линкомицин
в) цефтриаксон
2. Вопросы с многочисленными ответами
Для каждого вопроса один или несколько ответов являются
правильными. Пользуясь схемой, выберите:
А
Если верно
только 1, 4
Б
Если верно
только 2, 4
В
Если верно
только 2
Г
Если верно
только 1, 3
Д
Если
верно все
А. Характерные клинические симптомы легионеллеза:
1. Острое начало с подъема высокой температуры, озноб,
профузные поты
2. Розеолезная сыпь
3. Гиперемия лица, инъекция сосудов склер
4. Токсическая энцефалопатия
Б. Серологические реакции, используемые для диагностики
легионеллеза:
1. Реакция микроагглютинации
2. Реакция Пауля-Буннеля
3. Реакция Видаля
4. Реакция Райта
В. На какие среды делают посев исследуемого материала для
выделения возбудителя легионеллеза:
1.Среда Плоскирева
2. Среда Мюллера – Хинтона
3. Среда Серова
4. Среда Раппопорта
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Г. Укажите более частое осложнение легионеллеза:
1. Абсцесс головного мозга
2. Перитонит
3. Эмпиема плевры
4. Инфекционно-токсический шок
Д. Какие принципы терапии
легионеллеза?
1. Этиотропная
2. Дезинтоксикационная
3. Патогенетическая
4. Симптоматическая
применяются
при
лечении
3. Конструктивные тесты
1. Дайте определение понятию «легионеллез».
2. Дайте краткую характеристику возбудителю легионеллеза.
3. Назовите основные три клинические формы легионеллеза.
4. С какими заболеваниями в первую очередь необходимо
дифференцировать болезнь легионеров?
4. Подберите соответствующий ответ (пара вопрос – ответ)
Таблица 10
Заболевание
Пневмония
при легионеллезе
Типичная
пневмония
Стартовый
антибиотик
Возбудитель
Альтернатива
Легионелла
Пневмококк
5. Проведите по указанной форме дифференциальный диагноз
типичной пневмонии и пневмонии при легионеллезе
Таблица 11
Номер
пп.
1
2
3
4
Типичная
Пневмония
пневмония при легионеллезе
Признаки
Сезон
Эпидемические вспышки
Интоксикация, ее продолжительность
Токсическая энцефалопатия
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл. 11
Номер
пп.
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Типичная
Пневмония
пневмония при легионеллезе
Признаки
Склонность к осложнениям
(прогрессирующая дыхательная
и сердечно-сосудистая недостаточность,
нарушение функции почек)
Увеличение печени, желтуха
Диарея
Время появления симптомов
пневмонии
Рентгенологический характер
поражения легких
Значительный кашель
при обширных поражениях
легочной ткани
Клинический эффект от лечения
амоксициллином и цефалоспоринами
Продолжительность болезни
Результаты бактериологического
и других лабораторных методов
6. Задача на дифференциальную диагностику
Больной А., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на высокую
температуру до 40 ºС, головную боль, бессонницу, головокружение,
кашель с мокротой, боль в мышцах и суставах.
Заболел остро 9 дней назад, когда появились озноб,
сменившийся повышением температуры до 38,7 ºС, головная боль.
Отмечал миалгии, суставные боли. В последующие дни заболевание
прогрессировало – повысилась температура до 40 ºС, нарастала
интоксикация, появился кашель. Проводимое амбулаторное лечение
(амоксициллин в/м) эффекта не дало, в связи с чем больной
направлен в стационар с диагнозом «пневмония».
За неделю до заболевания вернулся из туристической поездки.
Проживал в помещении, снабженном системой охлаждения.
При поступлении состояние тяжелое. Отмечается выраженная
интоксикация, эмоциональная лабильность, тактильная гиперестезия.
PS – 120 в минуту, ЧД – 26 в минуту, АД – 90/65 мм рт. ст. В правом
легком на фоне ослабленного дыхания – большое количество
влажных мелкопузырчатых хрипов. Печень выступает из-под правого
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
подреберья на 2 см. Рентгенологически: наличие очаговых
инфильтратов в верхней доле правого легкого с тенденцией к слиянию.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С
какими
заболеваниями
следует
провести
дифференциальный диагноз?
3. Какие лабораторные методы необходимы для подтверждения
диагноза?
4. Назначьте стартовую антибактериальную терапию.
7. Вопросы на определение причинной зависимости
(используя таблицу, выберите правильный ответ)
Таблица 12
Ответ
А
Б
В
Г
Утверждение 1
Верно
Верно
Неверно
Неверно
Связь
Верно
Неверно
Неверно
Неверно
Утверждение 2
Верно
Неверно
Верно
Неверно
1. Легионеллез передается от человека к человеку, так как
заражение происходит аэрогенным путем.
2. Для легионеллеза характерен фекально-оральный механизм
передачи, поэтому чаще болеют дети дошкольного возраста.
3. Болезнь легионеров – тяжелая клиническая форма, и для нее
характерна высокая летальность.
4. Легионеллезу присущи полиорганные поражения, так как
в патогенезе ведущую роль играет септический процесс.
Эталоны ответов
К заданию 1
1 – в
2 – б
3 – а
4 – а
5 – в
6 – а
К заданию 2
А – верно
Б – неверно
В – верно
Г – неверно
Д – верно
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К заданию 3
1. Легионеллез
–
острое
инфекционное
заболевание
бактериальной этиологии, проявляющееся лихорадкой, интоксикацией,
патологией легких, ЦНС и почек.
2. Возбудитель легионеллеза – грамотрицательная бактерия рода
легионелл, относится к сапронозным инфекциям. Устойчива
во внешней среде. Содержит эндотоксин.
3. Респираторная форма (лихорадка Понтиак), пневмоническая
(болезнь легионеров) и острая лихорадочная с экзантемой (лихорадка
Форта Брэгг).
4. С типичными пневмониями, атипичными пневмониями,
вызванными микоплазмами и хламидиями, а также с Ку-лихорадкой,
ОРВИ и другими заболеваниями с поражением легких.
К заданию 4
Таблица 13
Заболевание
Возбудитель
Пневмония
при легионеллезе
Легионелла
Типичная
пневмония
Пневмококк
Стартовый
антибиотик
Эритромицин
или другой макролид
Эритромицин
с рифампицином
Амоксициллин
или макролид
Альтернатива
Фторхинолоны,
доксициклин
Антибиотик
цефалоспоринового
ряда
К заданию 5
Таблица 14
Номер
пп.
1
2
3
4
Типичная
пневмония
Чаще
Сезон
в холодное
время года
Эпидемические вспышки
Не характерны
Умеренная,
Интоксикация,
несколько
ее продолжительность
дней
Токсическая энцефалопатия Редко
Признаки
40
Пневмония
при легионеллезе
Чаще в летний сезон
Характерны
Выраженная, 2 недели
Часто
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл. 14
Номер
пп.
5
6
7
Признаки
Типичная
пневмония
Склонность к осложнениям
(прогрессирующая
дыхательная и сердечноНе характерна
сосудистая недостаточность,
нарушение функции почек)
Увеличение печени,
Не характерно
желтуха
Диарея
Не характерна
8
Время появления
симптомов пневмонии
В начале
болезни
9
Рентгенологический
характер поражения легких
Очаговые
инфильтраты
10
11
Значительный кашель
при обширных поражениях
легочной ткани
Клинический эффект
от лечения амоксициллином
и цефалоспоринами
12
Продолжительность
болезни
13
Результаты
бактериологического
и других лабораторных
методов
Пневмония
при легионеллезе
Характерна
Часто
Часто
Появляются к середине
первой недели
заболевания
Очаговые инфильтраты
со склонностью
к слиянию, часто
субтотальное либо
тотальное поражение
Характерен
Отсутствует
Есть
Отсутствует
Полное клиническое
выздоровление через
1,5–2 месяца
Выделение
Выделение легионелл
пневмококков, либо обнаружение их
стрептококков, антигена, нарастание
клебсиелл и
титра специфических
др.
антител в 4 и более раз
Около 2–3
недель
К заданию 6
1. Легионеллез, пневмоническая форма, тяжелой степени
тяжести.
2. а) Типичными пневмониями (пневмококковой и другой
этиологии).
б) Атипичными пневмониями (микоплазменной, хламидийный
этиологии).
в) Ку-лихорадкой.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. а) Бактериологический метод.
б) ИФА.
в) Реакция микроагглютинации и РНИФ.
г) ПЦР.
4. Эритромицин фосфат в/в капельно
с рифампицином.
в
комбинации
К заданию 7
А–3
Б–4
В–1
Г–2
Рекомендуемая литература
1. Тартаковский, И. С. Болезнь легионеров: Проблема биобезопасности
в условиях мегаполиса [Текст] / И. С. Тартаковский, Л. В. Родина, А. Н. Цедилин //
Медицинская помощь. – 2005. – № 3. – С. 3–6.
2. Тартаковский, И. С. Легионеллез: Роль в инфекционной патологии
человека [Текст] / И. С. Тартаковский, А. И. Синопальников // Клин.
микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2007. – № 3. – С. 219–232.
3. Темежникова, Н. Д.
Эпидемиология
легионеллеза
[Текст]
/
Н. Д. Темежникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2009. – № 1. –
С. 51–56.
4. Темежникова, Н. Д.
Легионеллезная
инфекция:
Эпидемиология
и диагностика [Текст] / Н. Д. Темежникова, А. И. Синопальников // Воен.-мед.
журн. – 2007. – № 11. – С. 39–45.
5. Инфекционные болезни. Национальное руководство [Текст] / под ред.
Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
КУ-ЛИХОРАДКА
1. Цель занятий
Научиться распознавать Ку-лихорадку по клиническим
симптомам, обращая внимание на многообразие вариантов течения
этой инфекции и лабораторные данные. Научиться принципам
дифференциальной
диагностики
Ку-лихорадки,
выбору
обоснованных методов лечения и правилам выписки больных.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Целевые задачи
1. Овладеть методам клинического обследования больного,
позволяющим судить о наличии у больного Ку-лихорадки, уметь
правильно оценивать степень тяжести заболевания и диагностировать
ее осложнения.
2. Уяснить
характерные
симптомы,
наиболее
часто
встречающиеся у больных Ку-лихорадкой.
3. Освоить основные методы лабораторной диагностики,
которые могут подтвердить окончательный диагноз Ку-лихорадки.
4. Научиться
правильно
интерпретировать
полученные
анамнестические, объективные данные, а также показатели
лабораторного обследования больного, позволяющие сформулировать
диагноз Ку-лихорадки.
5. Усвоить основные принципы лечения, обосновать лечение
больных с разной степенью тяжести заболевания, а также правила
и сроки выписки больных Ку-лихорадкой.
3. Логико-дидактическая структура темы
Студент должен знать:
1. Из курса микробиологии: возбудителя и его морфологические
и антигенные свойства, правила забора материала для лабораторного
исследования.
2. Из курса эпидемиологии: источник заражения, пути передачи
инфекции и восприимчивость человека.
3. Основные
клинические
проявления
Ку-лихорадки:
повышение температуры тела (до 39–40 ºС), головная боль, боли
в глазных яблоках, ретробульбарные боли, миалгия, повышенная
потливость, гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер,
брадикардия. В ряде случаев явления бронхита, трахеита, пневмонии,
увеличение печени и селезенки.
4. Классификацию Ку-лихорадки: острая форма заболевания,
подострая и хронические формы.
5. Лабораторные
методы
диагностики
(РСК,
метод
иммунофлюоресценции, бактериологический метод).
6. Осложнения Ку-лихорадки: синусит, бронхит, пневмония,
инфаркт легких, миокардит, тромбофлебит глубоких вен
конечностей. Реже – невриты. Невралгия, орхиты, эпидидимиты.
7. Принципы лечения больных Ку-лихорадкой: этиотропная
терапия до 2–3-го дня нормальной температуры (тетрациклин,
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
левомицетин,
рифамицин,
доксициклин),
патогенетическая
и
симптоматическая
терапия.
В
тяжелых
случаях
глюкокортикостероиды.
Студент должен понимать:
1. Причины возникновения осложнений Ку-лихорадки.
Студент должен уметь:
1. Собирать анамнез заболевания.
2. Проводить осмотр больного и выявлять клинические
признаки Ку-лихорадки.
3. Целенаправленно собирать эпидемиологический анамнез.
4. Ставить и обосновывать предварительный диагноз на основании
жалоб, анамнеза болезни, анализа объективных данных. Оценивать
тяжесть течения болезни.
5. Намечать план обследования больного.
6. Правильно оценивать результаты лабораторных исследований.
7. Формулировать полный клинический диагноз и проводить
дифференциальный диагноз.
8. Назначать
лечение,
учитывая
состояние
больного,
особенности клинического течения и имеющиеся осложнения
заболевания.
4. Графическая структура темы «Ку-лихорадка»
Таблица 15
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Патологическая
анатомия
Морфологические и антигенные свойства возбудителя
Источник инфекции, пути передачи, способы
заражения
Зависимость входных ворот от способа заражения.
Лимфогенное и гематогенное распространение
возбудителя по организму, внедрение в
эндотелиальные клетки, размножение в гистиоцитах и
макрофагах ретикулоэндотелиальной системы. Выход
возбудителя в кровь, токсемия и формирование
вторичных очагов. Развитие иммунитета. В ряде
случаев длительное персистирование в организме,
развитие затяжных и хронических форм заболевания
Развитие очагов пролиферации ретикулоэндотелия.
Периваскулиты, дистрофические изменения в
различных органах. В легких – гиперемия, отек и
экссудация в альвеолах и бронхах; в селезенке –
гиперемия пульпы; в печени – очаги мононуклеарной
инфильтрации и дистрофии гепатоцитов; в почках –
набухание канальцевого эпителия
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл. 15
Клиника
Клинические
формы
Ку-лихорадки
Диагностика
Лечение
Исходы
Профилактика
Периоды болезни (продромальный, разгара, спада,
реконвалесценции). Острое начало заболевания
(озноб, высокая температура, слабость, головная боль,
периорбитальные боли, артралгии, миалгии).
Гиперемия лица, инъекция сосудов склер. В разгаре
болезни – брадикардия, гипотония, явления бронхита,
пневмонии. Часто гепатолиенальный синдром.
В тяжелых случаях – явления менингизма или
серозного менингита
1. Острая форма
2. Подострая форма
3. Хроническая форма
Осложнения: миокардиты, эндокардиты, артриты,
плевриты, энцефалопатии
Основные критерии диагностики:
– данные эпиданамнеза;
– лабораторные данные (общий анализ крови –
лейкопения);
– методы серологической диагностики (РСК, РНИФ);
– бактериологическая диагностика (выделение
возбудителя из крови, мокроты, мочи) проводится
в специальной лаборатории
1. Режим, диета
2. Этиотропная терапия: антибиотики (тетрациклин,
левомецитин, рифампицин, эритромицин)
3. Патогенетическая терапия (антигистаминные,
противовоспалительные препараты, в тяжелых
случаях – глюкокортикоиды)
4. Дезинтоксикационная терапия
5. Симптоматическая терапия
Выздоровление
Переход в хроническую форму
Живая вакцина из штамма М44
Выход
Полученные знания могут быть использованы при курации
больных на IV–VI курсах, а также в процессе работы практическими
врачами.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Контрольные вопросы
1. К какой группе заболеваний относится Ку-лихорадка?
2. К какой группе микроорганизмов относится возбудитель Кулихорадки?
3. Пути передачи инфекции при Ку-лихорадке.
4. Назовите источники инфекции при Ку-лихорадке.
5. Основные звенья патогенеза при Ку-лихорадке.
6. Укажите основные симптомы раннего периода Ку-лихорадки.
7. Укажите основные симптомы разгара болезни при Ку-лихорадке.
8. Какие осложнения наблюдаются при Ку-лихорадке?
9. Назовите методы лабораторной диагностики Ку-лихорадки,
сроки их проведения.
10. С
какими
заболеваниями
следует
проводить
дифференциальный диагноз?
11. Укажите принципы лечения больного Ку-лихорадкой
(режим, диета, уход, дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия).
12. Правила выписки больного.
5. Основные этапы ориентировочной деятельности студента
1. Собрать анамнез заболевания подробно и активно.
Необходимо обратить внимание на острое, часто почти внезапное
начало болезни, когда с ознобами температура повышается до 39–
40 ºС.
Больных
беспокоят:
головная
боль,
мышечные
и периорбитальные боли. Следует помнить, что нередко в течение
суток могут наблюдаться повторные падения и повышения
температуры с ознобом и обильным потоотделением.
2. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо
помнить, что Ку-лихорадка относится к природно-очаговым
инфекциям с разнообразным механизмом заражения, при этом
источником инфекции для человека обычно являются домашние
животные, особенно крупный и мелкий рогатый скот. Заражение
происходит через кожные покровы, слизистые, конъюнктиву глаз.
Поэтому для выявления источника инфекции и возможных путей
передачи (водный, контактный, пищевой, воздушно-капельный)
необходимо выяснить:
а) наличие контакта с животными или участие в обработке
животноводческой продукции;
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
б) условия питания больного (употребление сырого молока или
молочных продуктов);
в) употребление сырой воды из открытых водоемов;
г) вдыхание инфицированных, сухих фекалий больных
животных, пыли.
3. При проведении объективного обследования следует помнить
о полиморфизме клинических синдромов при Ку-лихорадке:
интоксикационный, бронхопневмонический, гепатолиенальный,
поражения сердечно-сосудистой и нервной систем (брадикардия,
гипотония, апатия, нарушение сна, головокружение, возбуждение,
явления менингизма).
4. Используя традиционные компоненты информации – сбор
анамнеза и данные объективного обследования больного, –
необходимо выделить главные симптомы заболевания. На данном
этапе диагностического поиска необходимо обосновать факт наличия
у больного инфекционного заболевания (Ку-лихорадка, лептоспироз,
брюшной тиф, орнитоз, туляремия, грипп и др.).
5. Сформулировать и обосновать развернутый диагноз.
Учитывая жалобы больного (высокая температура, повторные ознобы
в течение суток, головная боль, боль в глазных яблоках,
ретробульбарные боли, миалгии, повышенная потливость), острое,
часто почти внезапное начало болезни, а также опираясь на данные
клинического и лабораторного обследования больного (гиперемия
лица, зева, инъекция сосудов склер, иногда сыпь розеолезного
характера, относительная брадикардия, гипотония, явления бронхита,
трахеита, пневмонии, увеличение печени, реже селезенки,
лейкопения, данные серологического исследования), студент должен
обосновать диагноз Ку-лихорадки.
6. Предложить и обосновать схему лечения больного Кулихорадкой, включая режим больного, рациональную диету,
антибактериальную,
патогенетическую
и
симптоматическую
терапию. Больному показан постельный режим, общий стол.
Наиболее рациональным является назначение в качестве этиотропных
средств тетрациклина (или других антибиотиков этой же группы)
в дозе 1,6–2,0 г/сут в течение 7–10 дней или комбинации
тетрациклина 0,9 г/сут с левомицетином 1,5 г/сут. Оптимальным
считается назначение указанных препаратов парентерально.
Патогенетические (дезинтоксикационные, сердечно-сосудистые)
и симптоматические средства назначаются по показаниям.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При выраженном аллергическом компоненте применяются
десенсибилизирующие препараты. В ряде случаев показан прием
неспецифических противовоспалительных средств (индометацин,
ибупрофен и др.). При тяжелом течении заболевания необходимо
назначение гормонов (преднизолон – 30–60 мг/сут, дексаметазон – 4–
5 мг/сут). При затяжном и хроническом течении – переливание
одногруппной крови или плазмы.
Задача № 1
Составьте по приведенной ниже форме сводную таблицу
наиболее характерных симптомов Ку-лихорадки и брюшного тифа.
Таблица 16
№ пп.
Ку-лихорадка
Брюшной тиф
Задача № 2
Больная И., 25 лет. Поступила в клинику на 6-й день болезни
с жалобами на высокую температуру, слабость, потливость, головную
боль, периорбитальные боли, боль в мышцах и суставах.
Направительный диагноз – «грипп».
Заболела остро: температура с ознобом повысилась до 38,8 ºС,
появилась слабость, болезненность в мышцах и суставах, сухой
кашель. В последующий день в течение суток отмечались повторные
ознобы и выраженная потливость.
Живет в деревне, держит корову и овец, употребляет сырое
молоко.
Объективно: температура 39,5 ºС, вялая, адиномичная. Лицо
гиперемировано, инъекция склер, гиперемия зева. Пульс – 90 ударов
в минуту, АД – 96/60 мм рт. ст. В легких – единичные сухие хрипы.
Язык обложен беловатым налетом, сухой. Живот мягкий, печень
пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Размеры селезенки –
в пределах нормы. На 16-й день болезни – РСК с антигеном Бернета
в разведении 1 : 160.
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какой путь заражения можно предположить?
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Эталоны ответов
1. По клинической картине болезни и данным лабораторного
исследования у больной Ку-лихорадка.
2. Учитывая клиническую картину болезни, наличие в хозяйстве
коровы и овец, употребление в пищу сырого молока, следует думать
об алиментарном или воздушно-пылевом пути заражения больной.
Контрольные задания
1. Вопросы с подбором соответствующих ответов
(выберите один правильный ответ)
1. Укажите возбудитель Ку-лихорадки:
а) Rickettsia orientalis
б) Rickettsia buznetti
в) Rickettsia sibirica
2. Возбудитель Ку-лихорадки имеет:
а) жгутик
б) капсулу
в) не имеет жгутика и не образует капсулы
3. Укажите сроки инкубационного периода при Ку-лихорадке:
а) 30 минут – 24 часа
б) 3–32 дня
в) 6–50 дней
4. При тяжелой форме Ку-лихорадки у больных может
развиться:
а) гнойный менингит
б) пневмония
в) гиповолемический шок
5. Для выделения возбудителя
использовать:
а) 10 %-ный желчный бульон
б) среду Мансурова
в) тканевые среды
49
Ку-лихорадки
необходимо
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Вопросы с многочисленными ответами
Для каждого вопроса один или несколько ответов являются
правильными. Пользуясь схемой, выберите:
А
Если верно
только 1, 2, 3
Б
Если верно
только 1, 3
В
Если верно
только 1, 4
Г
Если верно
только 4
Д
Если
верно все
1. Какие клинические симптомы необходимо использовать для
постановки диагноза «Ку-лихорадка»?
а) острое начало болезни с высокой лихорадкой и ознобом
б) гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер
в) относительная брадикардия
г) пневмония
2. Какая реакция используется для серологической диагностики
при Ку-лихорадке?
а) РСК
б) реакция Райта
в) реакция иммунофлюоресценции
г) реакция нейтрализации токсина
3. Какой
материал
можно
брать
у
больного
для бактериологического исследования при Ку-лихорадке?
а) кровь
б) мокрота
в) моча
г) рвотные массы
4. Какие методы лечения применяются при Ку-лихорадке?
а) этиотропная терапия
б) регидратация
в) дезинтоксикационная терапия
г) серотерапия
5. Выписка больных Ку-лихорадкой из стационара проводится:
а) на 21–23-й день нормальной температуры
б) только после получения отрицательных результатов
бактериологического обследования больного
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в) только после получения отрицательных
серологического обследования
г) после клинического выздоровления
результатов
3. Выберите один, наиболее правильный ответ
(пара вопрос – ответ)
А. Если только Ку-лихорадка
Б. Если только эпидемический сыпной тиф
В. Если оба заболевания
Г. Если ни Ку-лихорадка, ни эпидемический сыпной тиф
1. Укажите
характерные
признаки
Ку-лихорадки
и эпидемического сыпного тифа:
а) клинические
и
рентгенологические
признаки
интерстициональной прикорневой пневмонии
б) периферические отеки
в) гепатолиенальный синдром
г) обильная розеолезно-петехиальная сыпь на коже груди,
боковых поверхностях туловища, сгибательной поверхности верхних
конечностей
2. Какие препараты наиболее часто применяются при лечении
больных Ку-лихорадкой и эпидемическим сыпным тифом?
1. Хлорохин
2. Тетрациклин
3. Доксициклин
4. Тетрациклин + левомицетин
4. Задача (поставьте диагноз)
Больной В., 38 лет, поступил в клинику на 5-й день заболевания.
Заболел остро, когда после озноба температура в течение нескольких
часов повысилась до 39,3 ºС, появилась головная боль, слабость,
чувство разбитости, нарушился сон. На следующий день стали
беспокоить боли в мышцах и суставах. В последующие дни
температура держалась в пределах 38,5–39,5 ºС. На 4-й день болезни
появилась сыпь.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При поступлении в больницу состояние тяжелое, беспокоит
головная боль, слабость. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов
склер. Язык сухой, покрыт коричневым налетом, при высовывании
дрожит. Пульс – 115 ударов в минуту, среднего наполнения. АД –
95/70 мм рт. ст. Дыхание учащено, в легких – сухие хрипы. Тоны
сердца глухие.
На туловище и верхних конечностях обильная розеолезнопетехиальная сыпь, которая появилась за день до поступления
в стационар. Пальпируется печень по краю реберной дуги.
а) Ку-лихорадка.
б) клещевой северо-азиатский риккетсиоз
в) эпидемический сыпной тиф
5. Вопросы на определение причинной зависимости
(используя таблицу, выберите)
Таблица 17
Ответ
А
Б
В
Г
Д
Утверждение 1
Верно
Верно
Верно
Верно
Неверно
Связь
Верно
Верно
Неверно
Верно
Неверно
Утверждение 2
Верно
Неверно
Неверно
Неверно
Неверно
1. Больной может погибнуть от Ку-лихорадки, так как для этого
заболевания характерно развитие острой печеночно-почечной
недостаточности.
2. Возбудитель Ку-лихорадки отличается от других риккетсий,
так как размножается только в макрофагах и гистиоцитах.
3. Воздушно-капельный путь передачи при Ку-лихорадке
является ведущим, так как основным источником инфекции при
данном заболевании является больной человек.
4. Ку-лихорадка относится к группе карантинных инфекций, так
как летальность при ней превышает 50 %.
5. Для Ку-лихорадки характерна значительная вариабельность
клинического течения, так как при ней наблюдается повторная
массивная риккетсемия с развитием токсинемии и формированием
вторичных очагов инфекции.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендуемая литература
1. Инфекционные болезни. Национальное руководство [Текст] / под ред.
Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник [Текст] /
В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.
3. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням [Текст] / Н. Д. Ющук,
Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – 1033 с.
ТУЛЯРЕМИЯ
1. Цель занятия
Научиться распознавать туляремию по клиническим симптомам,
выделять ведущие синдромы заболевания, уметь назначать
лабораторные
обследования
и
интерпретировать
данные
лабораторных анализов. Научиться принципам дифференциальной
диагностики туляремии, выбору обоснованных методов лечения,
правилам выписки переболевших, сбору эпидемиологического
анамнеза к предполагаемому диагнозу.
2. Целевые задачи:
1. Освоить методы клинического обследования больного,
с помощью которых можно получить объективные данные,
позволяющие судить о наличии у больного туляремии.
2. Усвоить характерные для туляремии симптомы и основные
методы лабораторной диагностики, применяемые для подтверждения
диагноза туляремии, знать их сравнительную диагностическую
ценность.
3. Научиться
правильно
интерпретировать
полученные
анамнестические, клинические данные, а также показатели
лабораторного
обследования
больного,
позволяющие
сформулировать обоснованный диагноз туляремии.
4. Освоить основные принципы лечения туляремии, а также
критерии выписки переболевших.
3. Логико-дидактическая структура темы
Студент должен знать:
1. Из курса микробиологии: возбудителя и его морфологические
и антигенные свойства.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Из курса эпидемиологии: источник заражения, пути передачи
и восприимчивый контингент.
3. Основные клинические проявления туляремии, как симптомы
группируются в синдромы.
4. Классификацию клинических форм туляремии.
5. Лабораторные
методы
диагностики
туляремии
(серологический, аллергологический, биологический).
6. Специфические осложнения туляремии.
7. Принципы лечения больных: этиотропная, патогенетическая,
симптоматическая терапия.
Студент должен понимать:
1. Патогенез возникновения различных клинических форм
туляремии.
2. Причины развития специфических осложнений при туляремии.
3. Целесообразность диспансерного наблюдения за переболевшими.
4. Сроки забора крови для серологического исследования
и патогенез возникновения кожно-аллергической пробы.
Студент должен уметь:
1. Собирать эпидемиологический анамнез: выявить источник
и возможные пути передачи туляремии (контактный, алиментарный,
аспирационный, трансмиссивный).
2. Устанавливать диагноз туляремии на основании острого
начала заболевания, наличия лихорадки, интоксикации, вовлечения
в патологический процесс лимфатических узлов, кожи, слизистых,
внутренних органов.
3. Давать
оценку
лабораторным
данным,
сравнивать
диагностическую ценность различных методов исследования.
4. Производить забор материала от больного для серологического
исследования и техникой постановки кожно-аллергической пробы
с тулярином.
Выход
Полученные знания могут быть использованы при курации
больных на IV–VI курсах, а также в процессе работы практическими
врачами.
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Графическая структура темы «Туляремия»
Таблица 18
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Патологическая
анатомия
Клиника
Морфология и антигенные свойства
Источник инфекции
Пути передачи
Способы заражения
Внедрение и первичная адаптация возбудителя
Фаза лимфагенного заноса
Фаза первичных регионарно-очаговых и общих
реакций
Фаза гематогенных метастазов и генерализации
Фаза вторичной полиочаговости
Фаза реактивно-аллергических изменений
Фаза обратного метаморфоза и выздоровления
В лимфатических узлах и внутренних органах
(селезенке, печени, легких и др.) образуются
специфические гранулемы, которые подвергаются
некрозу и замещаются соединительной тканью
Клиническая классификация туляремии
Периоды болезни (начальный, разгар болезни,
выздоровление)
Бубонная форма. Бубон локализуется в шейной и
подмышечной области, имеет четкие контуры,
подвижен, менее болезненный, развивается
медленно. Отсутствие периаденита и спаянности
лимфатических узлов. Первичный лимфангит.
Продолжительная лихорадка (12–20 дней)
Легочная форма. Сухой кашель, боли в груди,
сухие хрипы. Рентгенологически – увеличение
прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных
лимфоузлов; очаговое, сегментарное, лобарное
воспаление легочной ткани. Затяжной характер,
склонность к рецидивам
Глазо-бубонная форма. Конъюнктивит, отек века,
регионарный лимфаденит, эрозивно-язвенные
изменения
Язвенно-бубонная форма. Первичный аффект –
кратерообразная язва с приподнятыми краями, со
светлым шелушащимся ободком, малоболезненная.
Регионарный лимфаденит. Лимфангит
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 18
Клиника
Ангинозно-бубонная форма. Гиперемия миндалин,
серовато-белые налеты, отечность небных дужек
и язычка, могут быть некротические налеты,
снимаемые с трудом, не распространяемые за
пределы миндалины. Шейные, подчелюстные,
околоушные бубоны. Одностороннее поражение.
Абдоминальная форма. Сильные боли в животе,
тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, симптомы
раздражения брюшины, увеличенные, болезненные
мезентериальные лимфоузлы. Высокая ремиттирующая температура
Генерализованная форма. Высокая температура,
волнообразная, продолжительная, до 3 недель,
головная боль, мышечная боль, озноб, адинамия,
бред, гепатолиенальный синдром, экзантема
Осложнения
Специфические:
– вторичная туляремийная пневмония
– перитонит
– перикардит
– вторичный туляремийный менингит
– менингоэнцефалит
Неспецифические:
– абсцесс легкого
– гангрена легкого
– острая сосудистая недостаточность
Основные критерии диагностики:
– клиника
– эпидемиологический анамнез (пребывание
в эндемичной местности, контакт
с грызунами, вдыхание инфицированной пыли)
Лабораторные методы:
– серологический (РА, ИФА, РНГА, РПГА)
– кожно-аллергический
– генодиагностика (ПЦР)
– вспомогательные методы: биологический
и бактериологический
Этиотропная терапия – антибиотики (стрептомицин,
тетрациклин, левомицетин, гентамицин, ципрофлоксацин)
Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная,
десенсибилизирующая, стимулирующая)
Местное лечение: физиотерапия, хирургическое
вскрытие нагноившегося бубона
Диагностика
Лечение
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл.18
Исходы
Выздоровление
Резидуальные
явления:
склерозированные
увеличенные лимфоузлы, изменения в легких
Летальные исходы – 1 %
Контрольные вопросы
1. К какой группе инфекций относится туляремия?
2. К какой группе микроорганизмов относится возбудитель
туляремии?
3. Каковы источники заражения при туляремии?
4. Каковы пути передачи инфекции при туляремии?
5. Назовите основные звенья патогенеза при туляремии.
6. Перечислите основные клинические формы туляремии.
7. Укажите основные симптомы бубонной, язвенно-бубонной,
глазо-бубонной, ангинозно-бубонной форм туляремии.
8. Укажите основные симптомы легочной, абдоминальной,
генерализованной форм туляремии.
9. Назовите специфические осложнения туляремии.
10. Назовите методы лабораторной диагностики туляремии
и сроки их проведения.
11. Перечислите
заболевания,
с
которыми
следует
дифференцировать туляремию.
12. Укажите принципы лечения различных клинических форм
туляремии.
13. Назовите правила выписки переболевших из стационара.
14. Усвойте схему ориентировочной основы деятельности
студента и используйте ее при обследовании больного
и установлении диагноза.
5. Основные этапы ориентировочной деятельности студента
1. Собрать анамнез настоящего заболевания. Собирать его
следует подробно и активно, не ограничиваясь рассказом больного.
Необходимо обратить внимание: на острое начало заболевания
с ознобом и быстрым (в течение нескольких часов) нарастанием
температуры до высоких цифр; развитие интоксикации (головная
боль, головокружение, боли в мышцах ног); появление на коже
с первых дней заболевания плотного, выпуклого бугорка красного
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
цвета, пузырька с прозрачным, затем гнойным содержимым, язв
с
серозно-гнойным
отделяемым;
увеличение
регионарных
лимфатических узлов. Следует внимательно выявить возможные
признаки поражения органов дыхания, органов пищеварения,
септического состояния.
2. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо
помнить, что туляремия относится к группе трансмиссивных
зоонозов. При этом источниками инфекции могут быть водяные
крысы, мышевидные грызуны, ондатры, овцы, собаки и другие
животные (дикие и домашние). В качестве переносчиков могут
выступать различные клещи, особенно иксодовые, и кровососущие
двукрылые (комары и слепни). Следует обратить внимание на то, что
для туляремии характерна множественность источников инфекции
и путей ее передачи (контактный, алиментарный, аспирационный,
трансмиссивный). Необходимо выявить следующие факты:
а) проживание или пребывание в сельской местности, особенно
эпидемичной по туляремии, занятие промысловой деятельностью;
б) укусы комаров, слепней, клещей;
в) контакт (бытовой или в процессе производственной
деятельности) с грызунами;
г) употребление воды или пищи, к которой имели
доступ грызуны;
д) участие в обмолоте хлебов или других позднеосенних или
весенних сельскохозяйственных работах.
3. Важно выяснить наличие заболевания туляремией в прошлом,
учитывая редкость повторного заболевания туляремией.
4. При проведении объективного клинического обследования
больного следует помнить, что по локализации процесса различают:
а) туляремию с поражением кожи, слизистых, лимфатических узлов;
б) туляремию с преимущественным поражением внутренних органов;
в) генерализованную форму заболевания.
В зависимости от локализации входных ворот инфекции
в группе А возможны:
а) язвенно-бубонная форма;
б) глазо-бубонная форма;
в) ангинозно-бубонная форма;
г) бубонная форма.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В группе Б различаются:
а) абдоминальная форма;
б) легочная форма (бронхитическая, пневмоническая).
Заболевание, как правило, начинается остро, с быстрого
нарастания температуры (за несколько часов она повышается до 38–
40 ºС) и резкого ухудшения общего самочувствия.
Характерно:
а) лихорадка, чаще ремиттирующая;
б) гиперемия лица, конъюнктивит, склерит;
в) лимфаденопатия системная;
г) увеличение печени, селезенки;
д) экзантема полиморфная.
Кардинальным проявлением клинических форм с поражением
кожи и слизистых является поражение региональных к месту
проникновения инфекции лимфатических узлов с образованием
бубонов.
Выделяют несколько периодов в развитии бубонов: начальный,
полного формирования, угасания.
Изменение кожи на месте входных ворот инфекции: пятно,
везикула, пустула, язва.
При абдоминальной форме туляремии на первый план
выступает: поражение лимфатических узлов по ходу желудочнокишечного тракта (характерны сильные боли в животе, рвота,
метеоризм, запоры или поносы).
При легочной форме: развитие воспалительного процесса
в легких (пневмония или бронхит).
При
генерализованной
форме:
развитие
состояния,
напоминающего тиф, сепсис (длительная, волнообразная лихорадка,
экзантема, увеличение печени и селезенки).
5. Используя традиционные источники информации, – сбор
анамнеза и данные исследования больного, – необходимо выделить
главные симптомы болезни: лихорадка, интоксикация, признаки
поражения лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия.
На данном этапе диагностического поиска студент должен
обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания:
дифтерия, сибирская язва, чума, лимфаденит гнойный.
6. Провести подробный анализ выявленного при клиническом
обследовании больного симптомокомплекса, а также данных
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лабораторного обследования больного (см. схему ООД студента
по теме «Туляремия»).
7. Сформулировать и обосновать развернутый диагноз.
Учитывая характерные жалобы больного (резкая головная боль,
головокружение, боли в мышцах ног, спине, пояснице; отсутствие
аппетита, плохой сон), острое развитие болезни с нарушением
температуры в течение нескольких часов до высоких цифр, а также
опираясь на полученные данные клинического и лабораторного
обследования больного (высокая температура, выраженная
интоксикация,
возбуждение
больного,
гиперемия
лица,
конъюнктивный склерит, лимфаденопатия, наличие на коже в месте
входных ворот первичных воспалительных изменений, образование
бубонов /регионарных лимфатических узлов/, признаки поражения
лимфатических узлов по ходу желудочно-кишечного тракта, развитие
воспалительного процесса в легких, иногда признаки генерализации
инфекции /длительная волнообразная лихорадка, токсикоз до потери
сознания, экзантема, артриты/, положительные результаты
серологического исследования, аллергической пробы), студент
должен обосновать развернутый диагноз туляремии, указать форму
(в зависимости от локализации процесса) и тяжесть течения.
8. Предложить и обосновать схему лечения больного
туляремией, включая режим, диету, этиотропную и патогенетическую
терапию.
Больные туляремией подлежат обязательной госпитализации.
Диета № 4 рекомендуется при абдоминальной форме туляремии,
при
остальных
клинических
формах
–
полноценная
высококалорийная (3500 ккал) диета с достаточным содержанием
белков, жиров, углеводов, витаминов.
В остром периоде заболевания показан постельный режим.
Терапия должна быть комплексной и индивидуальной.
Антибактериальная терапия: эффективны стрептомицин,
тетрациклин, левомицетин, канамицин, ципрофлоксацин. Следует
подчеркнуть различие в суточных дозах антибиотиков в зависимости
от клинических форм заболевания.
Патогенетическая терапия (дезинтоксикационные средства):
введение полиглюкина, глюкозы, физиологического раствора,
по показаниям – глюкокортикостероиды. Витаминотерапия.
Сердечно-сосудистые препараты (кордиамин, камфара, кофеин) –
по показаниям.
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Местное лечение – при наличии кожных язв и бубонов
до развития нагноения: компрессы, мазевые повязки, тепловые
процедуры (соллюкс, диатермия).
Хирургическое лечение показано при появлении флюктуации –
широкий разрез бубона и очищение от гноя и некротических масс.
Симптоматическое лечение – седативные, снотворные средства
(по назначениям).
После обоснования принципов лечения следует указать правила
выписки переболевших из стационара с учетом наступления
клинического выздоровления.
Дать рекомендации по режиму труда и отдыха после выписки из
стационара, учитывая, что трудоспособность восстанавливается
медленно и возможно затяжное течение процесса.
Контрольные задания
Задание № 1
Составьте по приведенной форме сводную таблицу наиболее
характерных симптомов туляремии и дифтерии.
Таблица 19
Симптомы
Ангинозно-бубонная
форма туляремии
Дифтерия зева
Задание № 2
Больной Д., 48 лет, поступил в отделение на 8-й день болезни с
жалобами: высокая температура (38–39,5 ºС) с проливными потами,
кашель, одышка. Ниже угла правой лопатки выслушивается жесткое
дыхание, хрипов нет. Рентгенологическое исследование грудной
клетки: очаг пневмонии в нижней правой доле, крупный пакет
лимфоузлов в области корня правого легкого.
Эпидемиологический анамнез: приехал из сельской местности,
где принимал участие в обмолоте хлебов.
Отмечен положительный эффект от применения стрептомицина в/м.
1. Предположительный диагноз?
2. Лабораторные исследования для подтверждения диагноза?
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задание № 3
Больной М., 35 лет, поступил на 10-й день болезни с высокой
температурой
(37,8–38,8 ºС),
сопровождающейся
ознобами,
обильными потами. Жалуется на головную боль, слабость, боли
в мышцах, нарушение сна.
Объективно: справа на боковой поверхности шеи – бубон
(лимфатический узел размером до куриного яйца), плотной
консистенции, с четкими границами, умеренно болезненный при
пальпации. На задней поверхности шеи – сухая корочка темнокоричневого цвета.
1. О каком заболевании можно думать?
2. На какие стороны эпидемиологического анамнеза следует
обратить внимание?
Задание № 4
Больной С., 44 лет, заболел осенью после охоты на зайца. При
сдирании шкурки с убитого зайца поранил левую руку. Через три дня
поднялась температура до 38 ºС, появились боли в мышцах.
Обнаружилось увеличение левого локтевого лимфатического узла
(величиной 2 см). Принимал дома пенициллин – эффекта не было:
сохранялась высокая температура, появился бубон величиной
с куриное яйцо в левой подмышечной области.
Госпитализирован с диагнозом «лимфаденит».
На 5-й день болезни состояние больного – средней тяжести.
В левой подмышечной области пальпируется слегка болезненный
бубон величиной 2,5 × 3 см, дольчатого строения, умеренно плотный,
контуры четкие, спаянности с окружающей клетчаткой нет. Кожа
над бубоном не изменена.
1. Каково ваше мнение о диагнозе?
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Назначьте план лечения больного.
Задание № 5
Больной Е., 12 лет, обратился к врачу на 3-й день заболевания
с жалобами на высокую температуру (38,5–39,5 ºС), озноб,
головокружение, рвоту, болезненность в правом паху и ограничение
движений в правой ноге.
Мальчик промышлял отловом сусликов. Отмечается высокий
падеж грызунов.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Объективно: состояние тяжелое, заторможен. Лицо одутловато,
гиперемировано. Кожа горячая, сухая, акроцианоз. Пульс – 115 в минуту,
пониженного наполнения; АД – 100/70 мм рт. ст. Язык покрыт белым
налетом – «меловый», пальпируется слегка увеличенная печень.
Правая нога полусогнута, приведена к телу. В паховой области
обнаружен плотной консистенции резко болезненный бубон 3 × 4 см,
без четких границ, спаян с окружающей клетчаткой. Кожа над ним
темно-красного цвета, лоснится.
1. Ваше мнение о диагнозе?
2. Назначьте план лабораторного обследования.
Эталоны ответов к заданиям
К заданию № 1
Таблица 20
Характерные симптомы туляремии и дифтерии зева
№
пп.
1
2
3
4
Туляремия,
ангинозно-бубонная форма
Локализация процесса в зеве – чаще
односторонняя
Отек и налеты – не выходят за пределы
миндалин
Дифтерия зева
Локализация двусторонняя
Быстрое распространение
патологического процесса
за пределы миндалин
Пленчатые налеты серого цвета
Язвенно-некротический
сопровождаются некротизацией ткани
процесс не характерен,
с образованием глубоких язв на миндалинах налет + ткань
Характерно формирование шейных,
Характерен токсический
подчелюстных, тонзиллярных бубонов
отек клетчатки, зева,
с четким контуром, величиной 1–5 см,
быстро распространяющийся
умеренно болезненных
на шею и ниже
К заданию № 2
1. Предположительный диагноз: туляремия, легочная форма.
2. Диагноз поставлен на основании: высокой температуры,
наличия умеренной интоксикации, одышки и скудных физикальных
данных (дыхание жесткое, но хрипы не прослушиваются); данных
рентгенологического исследования (очаг затемнения в нижней доли
правого легкого, крупный пакет лимфоузлов в области корня правого
легкого);
данных эпидемиологического анамнеза
(приехал
из сельской местности, где принимал участие в обмолоте хлебов).
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Для подтверждения диагноза необходимо провести:
а) кровяно-капельную реакцию агглютинации;
б) внутрикожную аллергическую пробу с тулярином;
в) РА, РПГА, реакцию иммунофлюоресценции со специфическим
антигеном;
г) в лаборатории ООИ биологическую пробу с заражением
лабораторных животных.
К заданию № 3
1. В данном случае следует думать об язвенно-бубонной форме
туляремии (высокая температура в течение 10 дней, ознобы, боли
в мышцах), а также:
– наличие на задней поверхности шеи сухой корочки темнокоричневого цвета;
– обнаружение на боковой поверхности шеи, справа, бубона
величиной с куриное яйцо, с четкими границами, умеренно
болезненного при пальпации.
2. При сборе эпидемиологического анамнеза следует обратить
внимание на:
– проживание или пребывание в сельской местности, занятие
промысловой деятельностью;
– рост численности грызунов в данной местности;
– употребление воды или пищи, к которым имели
доступ грызуны;
– укусы комаров, слепней, клещей.
К заданию № 4
1. Предположительный диагноз: бубонная форма туляремии.
Обоснование диагноза:
– острое начало заболевания, высокая температура в течение
5 дней; умеренная интоксикация;
– реакция лимфатических узлов в левой локтевой области;
– появление бубона в левой подмышечной области, наличие
легкой болезненности бубона, умеренной плотности, четких контуров;
– отсутствие спаянности с окружающей клетчаткой.
2. При проведении дифференциальной диагностики с бубонной
формой чумы следует учесть:
– раннее появление сильных болей в месте локализации
чумного бубона, заставляющих больных принимать вынужденную
позу (при туляремии бубон умеренно болезненный);
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– большую плотность чумного бубона, спаянность его
с окружающими тканями (туляремийный бубон – умеренной
плотности, с четкими контурами, спаянности с окружающей
клетчаткой нет);
– гиперемию и блеск кожи над чумным бубоном (при
туляремии кожа над бубоном в большинстве случаев не изменена).
3. План лечения больного: постельный режим; диета № 15;
антибактериальная терапия: тетрациклин 0,5 × 4 раза в день в течение
всего лихорадочного периода и 5 дней нормальной температуры;
витамины группы В, С; дезинтоксикация (введение коллоидных,
глюкозо-солевых
растворов);
сердечно-сосудистые
средства
(по показаниям); десенсибилизирующие средства (по показаниям).
Местное лечение (компрессы, мазевые повязки, соллюкс, диатермия) –
до развития нагноения; при появлении флюктуации бубона –
широкий разрез.
К заданию № 5
1. Предположительный диагноз: чума, бубонная форма.
2. Обоснование диагноза: острое начало заболевания с ознобом
и резким повышением температуры; выраженная интоксикация
(головная боль, головокружение, тошнота, рвота, заторможенность);
гепатомегалия; болезненность в правом паху и ограничение
движений в правой ноге; появление плотного, резко болезненного
бубона, спаянного с окружающей клетчаткой.
3. План лабораторного обследования:
а) бактериоскопическое и бактериологическое исследования
пунктата из бубона (в лаборатории ООИ);
б) серологические методы РА, РПГА, ИФА;
в) биологическая проба на морских свинках и белых мышах.
Рекомендуемая литература
1. Инфекционные болезни. Национальное руководство [Текст] / под ред.
Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник [Текст] /
В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.
3. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням [Текст] / Н. Д. Ющук,
Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – 1033 с.
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
БРУЦЕЛЛЕЗ
1. Мотивация темы, актуальность проблемы
Бруцеллез – острое инфекционно-аллергическое зоонозное
заболевание с высокой потенциальной возможностью перехода
в хроническую форму. Заболевание, напоминающее по клиническим
проявлениям современный бруцеллез, было известно человечеству
еще за 2 400 лет до нашей эры. Возбудитель бруцеллеза относится
ко II группе патогенности, пути и факторы передачи инфекции
разнообразны, человек в любом возрасте высоко восприимчив.
Заболевание, особенно хронические формы, трудно поддается
лечению, поражает практически все органы и системы организма и,
как правило, сопровождается хронизацией инфекционного процесса
с нередко последующей инвалидизацией больного. Заболевание
бруцеллезом наблюдается в течение всего года. Болеют дети всех
возрастов, начиная с грудного.
В настоящее время на территории России произошли
значительные изменения уровня заболеваемости. Заболевание
распространено повсеместно и имеет черты краевой патологии
в районах с животноводческой ориентацией сельского хозяйства.
Все вышеизложенное указывает на то, что, несмотря
на благополучную в эпизоотологическом отношении ситуацию,
данную проблему необходимо знать не только врачу общей практики,
но и педиатру.
2. Цель занятия
Научиться распознавать бруцеллез по клиническим симптомам
и лабораторным данным. Освоить принципы дифференциальной
диагностики, лечения и правила выписки из стационара, принципы
диспансеризации.
3. Целевые задачи
1. Освоить характерные клинические симптомы бруцеллеза,
обратить внимание на многообразие клинических форм.
2. Научиться интерпретировать полученные анамнестические
данные, эпидемиологические и объективные данные, позволяющие
поставить клинический диагноз бруцеллеза.
3. Назначить обследование (бактериологическое, биологическое,
серологическое и аллергическую кожную пробу).
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Освоить
принципы
лечения
и
проведения
противоэпидемических мероприятий в очагах.
5. Освоить принципы диспансеризации бруцеллеза.
4. Логико-дидактическая структура темы
Студент должен знать:
1. Роль отечественных ученых в изучении бруцеллеза.
2. Из
курса
микробиологии:
этиологию
возбудителя
(морфологические, культуральные свойства возбудителя).
3. Из курса эпидемиологии: эпидемиологические особенности
бруцеллеза, особенности бруцеллеза у детей, роль различных
источников инфекции: пути и факторы передачи, восприимчивость
детей в различных возрастных группах, характер иммунитета.
4. Основные звенья патогенеза и патологические изменения
в организме.
5. Классификацию бруцеллеза у детей.
6. Клинические проявления бруцеллеза у детей в различных
возрастных группах (в грудном, раннем возрасте, у старших детей).
7. Диагностику и дифференциальную диагностику заболевания.
8. Лабораторную диагностику с целью уточнения диагноза.
9. Осложнения бруцеллеза и их частоту в различных возрастных
группах.
10. Принципы лечения бруцеллеза у детей на современном этапе.
11. Профилактику
бруцеллеза
и
противоэпидемические
мероприятия в очаге.
12. Диспансеризацию рековалесцентов бруцеллеза.
Студент должен понимать:
1. Механизм возникновения симптомов заболевания.
2. Причины возникновения специфических осложнений.
3. Сроки проведения лабораторных обследований.
4. Целесообразность проведения диспансерного наблюдения
за рековасцентами бруциллеза.
Студент должен уметь:
1. Соблюдать основные принципы работы у постели больного
бруцеллезом.
2. Собирать
анамнез
заболевания,
оценивать
эпидемиологические данные.
3. Проводить осмотр больного с целью выявления клинических
симптомов, характерных для бруцеллеза у детей.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Отражать данные анализа и объективного осмотра в истории
болезни с обоснованием предварительного анализа.
5. Давать оценку результатам лабораторных исследований
и обосновывать клинический диагноз бруцеллеза.
6. Назначать лечение с учетом тяжести заболевания, возраста,
преморбидного фона.
7. Выписывать рецепты на основные лекарственные препараты,
применяемые при лечении бруцеллеза.
8. Писать эпикриз с оценкой тяжести и течения заболевания,
результатов обследования, эффективности лечения, прогноза
и рекомендациями на период диспансеризации.
Таблица 21
Графическая структура темы «Бруцеллез»
Морфологические и антигенные свойства возбудителя
Источник инфекции, пути передачи, способы заражения
Внедрение и первичная адаптация возбудителя
Фаза лимфагенного заноса
Патогенез
Фаза первичных регионарно-очаговых и общих реакций
Фаза гематогенных метастазов и генерализации
Фаза вторичной полиочаговости
Фаза реактивно-аллергических изменений
Фаза обратного метаморфоза и выздоровления
Патологическая Наличие дегенеративно-некротических изменений во
внутренних органах (селезенке, печени, надпочечниках,
анатомия
мозге и др.), с нередким образованием некротических
очагов и токсическим и воспалительным поражением
сосудов соединительной стромы органов
Клиническая классификация бруцеллеза
Клиника
Периоды болезни (начальный, разгар болезни,
выздоровление)
Локализованная форма. Бубон локализуется в шейной и
подмышечной области, имеет четкие контуры, подвижен,
менее болезненный, развивается медленно, отсутствие
периаденита и спаянности лимфатических узлов.
Первичный лимфангит. Продолжительная лихорадка
(12–20 дней). Сухой кашель, боли в груди, сухие хрипы.
Рентгенологически – увеличение прикорневых,
паратрахеальных и медиастинальных лимфоузлов;
очаговое, сегментарное, лобарное воспаление легочной
ткани. Затяжной характер, склонность к рецидивам.
Конъюнктивит, отек века, регионарный лимфаденит,
эрозивно-язвенные изменения
Этиология
Эпидемиология
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение табл. 21
Клинические
формы
бруцеллеза
Диагностика
Диагностика
бруцеллеза
Язвенно-бубонная форма. Первичный аффект –
кратерообразная язва с приподнятыми краями, со
светлым шелушащимся ободком, малоболезненная.
Регионарный лимфаденит. Лимфангит
Ангинозно-бубонная форма. Гиперемия миндалин,
серовато-белые налеты, отечность небных дужек и
язычка, могут быть некротические налеты, снимаемые с
трудом, не распространяемые за пределы миндалины.
Шейные, подчелюстные, околоушные бубоны.
Одностороннее поражение
Абдоминальная форма. Сильные боли в животе,
тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, симптомы
раздражения брюшины, увеличенные, болезненные
мезентериальные лимфоузлы. Высокая ремиттирующая
температура
Генерализованная форма. Высокая температура,
волнообразная, продолжительная, до 3 недель, головная
боль, мышечная боль, озноб, адинамия, бред,
гепатолиенальный синдром, экзантема
Специфические:
– вторичная туляремийная пневмония
– перитонит
– перикардит
– вторичный туляремийный менингит
– менингоэнцефалит
Неспецифические:
– абсцесс легкого
– гангрена легкого
– острая сосудистая недостаточность
Основные критерии диагностики:
– клиника
– эпидемиологический анамнез (профессиональная
деятельность (профессии животноводства), контакт
с больными животными и продуктами ивотноводства,
вдыхание инфицированной пыли)
Лабораторные методы:
– серологический (реакция Хеддельсона, реакция Райта,
РНГА, ИФА)
– кожно-аллергическая проба Бюрне
– генодиагностика (ПЦР)
– вспомогательные методы (бактериологический)
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл. 21
Лечение
Исходы
Принципы лечения бруцеллеза зависят от клинической
формы
Этиотропная терапия – антибиотики (стрептомицин,
тетрациклин, левомицетин, гентамицин,
ципрофлоксацин, рифампицин), бисептол – показаны при
остросептической форме заболевания
Патогенетическая терапия показана при хронических
формах болезни: дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, стимулирующая (пентоксил, нуклеинат
натрия, метацил), витаминотерапия, нестероидные
противовоспалительные препараты, УФО крови
Бруцеллинотерапия. Вакцинотерапия
Местное лечение: физиотерапия
Выздоровление
Резидуальные явления: ограничение подвижности
суставов, остеохондроз, нарушение зрения
Летальные исходы – 1 %
Выход
Полученные знания могут быть использованы при курации
больных на VI курсе, а также в процессе работы в поликлинике,
стационаре.
Контрольные вопросы
1. К какой группе микроорганизмов относится возбудитель
бруцеллеза, каковы их основные морфологические свойства.
2. Указать источники инфекции в соответствии с их
эпидемиологической значимостью.
3. Перечислить пути и факторы передачи инфекции.
4. Указать основной период при бруцеллезе и его
продолжительность.
5. Назвать характер экзантем при бруцеллезе.
6. Перечислить
клинические
особенности
заболевания
в возрастном аспекте.
7. С
какими
заболеваниями
приходится
проводить
дифференциальный диагноз.
8. Назвать принципы, протоколы лечения бруцеллеза у детей.
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. Назвать принципы диспансеризации и сроки ее проведения.
10. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести
в очаге?
5. Основные этапы ориентировочной деятельности студента:
1. Собрать эпидемиологический анемнез. Необходимо выяснить:
профессию родителей, наличие контакта с больным с длительной
лихорадкой неясного генеза. Обратить внимание на соблюдение
правил личной гигиены, гигиены питания, употребление сырых
молочных продуктов. Учитывать также возможность пребывания
больного в эпидемиологически неблагоприятном по бруцеллезу регионе.
2. При сборе анализа заболевания необходимо обратить
внимание на острое развитие с высокой температурой до 38–39 ºС
(в 60 % случаев). Лихорадка сопровождается ознобом. Обратить
внимание на триаду симптомов: повышение температуры, озноб,
потливость. Характер лихорадки при бруцеллезе может быть
различным, у одних и тех же больных он может меняться
в различные периоды болезни, принимая черты субфебрильной,
постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей лихорадки.
Постепенное развитие – в 60 % случаев. При объективном
клиническом осмотре следует определить тяжесть состояния,
осуществить осмотр кожных покровов, с выявлением желтушности,
розеолезной сыпи на животе, груди, спине, руках. Поражение опорнодвигательного аппарата остается наиболее ярким и частым
проявлением бруцеллезной инфекции. Характерные летучие боли
в суставах, иногда мучительные, часто без объективных изменений
со стороны сустава, реже наблюдаются миалгии, главным образом
икроножных мышц, редко у детей встречаются артриты, бурситы,
тентовагиниты.
Характерные фиброзиты локализуются, в основном в области
суставов. Развитие фиброзитов сопровождается мучительными
болями и появлением ограничений в движениях. В современных
условиях фиброзиты у детей встречаются значительно реже
по сравнению с предыдущими годами.
3. Постоянное вовлечение в процесс периферических
лимфатических узлов, с наиболее частым поражением паховых
и шейных. Значительно реже в процесс вовлекаются все
лимфатические узлы.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Со стороны органов дыхания: ларингиты, бронхиты, редко
мелкоочаговая пневмония, склонная к рецидивированию.
5. Изменение со стороны сердечно-сосудистой системы:
при тяжелых формах – расширение границ сердца, глухость тонов,
иногда систолический шум на верхушке или в точке Боткина. Пульс
лабильный, снижение артериального давления, на ЭКГ – снижение
вольтажа зубцов, уплощение или появление отрицательных зубцов
Р и Т в нескольких отведениях, интервалы S-T, увеличение
систолических показателей.
6. Изменения со стороны ЖКТ, снижение аппетита, наличие
боли различной локализации, язык обложен белым или коричневым
налетом. Может быть рвота. У детей раннего возраста – диарея,
у старших детей – склонность к запорам. Часто отмечается
гепатолиенальный синдром. Со стороны мочеполовой системы
описаны случаи архита.
7. Клиническое течение бруцеллеза в зависимости от возраста.
7.1. Клиническое проявление бруцеллеза у детей раннего
возраста, как правило, начинается остро, с выраженной лихорадки
и интоксикации. Изменения со стороны кожи, лимфатического
аппарата, опорно-двигательного аппарата встречаются редко,
выражены слабо. Изменения со стороны легких – катар верхних
дыхательных путей, диффузный бронхит, мелкоочаговая пневмония.
Со стороны ЖКТ – диспепсия, снижение аппетита, колит. Выражен
гепатолиенальный синдром с медленным обратным развитием.
В анализе крови: СОЭ ускоренное, лейкоцитоз, гипохромная анемия.
7.2. Течение бруцеллеза у детей дошкольного возраста. Чаще
вовлекается в процесс лимфатическая система, изменения костной
системы обширны и неглубоки (отсутствие спондилоартритов,
деформирующего артрита). Редко наблюдается поражение
переферической нервной системы.
8. Различают острые, подострые и хронические формы бруцеллеза.
Острая форма имеет давность заболевания до 3 месяцев:
характерна лихорадка, снижение аппетита, потливость, боли,
различные по характеру и интенсивности, дисфункция кишечника.
На пике заболевания ведущий синдром – лихорадка неправильного
типа, боли в костно-мышечной системе. В анализе крови: ускоренное
СОЭ, лейкопения с лейкоцитозом.
Подострое течение встречается реже и имеет давность
заболевания более 3 месяцев. Характерно: подострое начало,
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
субфебрильная температура тела, снижение аппетита, вялость,
утомляемость.
Возникает
обострение,
проявляющееся
кратковременным симптомом полиартрита на фоне температуры тела
до 38 ºС, нарастает вялость, раздражительность. В анализе крови:
СОЭ в норме, лимфоцитоз, лейкопения.
Хроническая форма бруцеллеза у детей отмечается большим
разнообразием: начало постепенное, жалобы на головную боль, боль
в мышцах, суставах; потливость усиливается. Состояние, как
правило, удовлетворительное. Поражение кожи в виде участков
депигментации различной формы и локализации, отрубевидное или
пластинчатое шелушение. Увеличение периферических лимфатических
узлов. Упорные полиартралгии, принимающие хроническое течение
с деформацией суставов. Часто встречаются бурситы. Отличительной
особенностью поражения опорно-двигательного аппарата у детей
является большая частота упорных миалгий.
9. Лабораторная
диагностика:
анализ
крови
общий,
серологические исследования РА, РСК, РПГА, посев крови
на гемокультуру. Наиболее широко используются реакции Райта
и Хеддельсона. Реакция Райта: диагностический титр 1 : 25 –
сомнительна; 1 : 50 – слабоположительна; 1 : 100 или 1 : 200 –
положительная, 1 : 400 – 1 : 800 – резко положительная. РПГА
(реакция пассивной гемагглютинации диагностический титр –
1 : 100). Проба Бюрне – положительная на 3–4-й неделе болезни,
результат пробы читается через 24–48 часов.
Контрольные задания
Задание № 1
Составить таблицу дифференциальной диагностики острого
бруцеллеза брюшного тифа, ОРВИ.
Таблица 22
Острый
бруцеллез
Признаки
1. Начало
2. Лихорадка и ее продолжительность
3. Интоксикация
73
Брюшной
тиф
ОРВИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл. 22
Острый
бруцеллез
Признаки
Брюшной
тиф
ОРВИ
4. Озноб
5. Потливость
6. Внешний вид лица
7. Головная боль
8. Коньюнктивит, склерит
9. Поражение суставов
10. Гепато-лиенальный синдром
11. Сыпь
12. Гемограмма
Задание № 2
Составить
таблицу
дифференциальной
диагностики
хронического бруцеллеза с туберкулезным артритом и иерсиниозом.
Таблица 23
Признаки
Хронический Туберкулезный
бруцеллез
артрит
Иерсиниоз
1. Увеличение
периферических лимфоузлов
2. Наличие фиброзитов,
целлюлитов
3. Поражение суставов
4. Болевой синдром
в области суставов
5. Сочетание с поражением
урогенитальной системы
6. Деформация суставов
7. Гепато-лиенальный
синдром
8. Течение болезни
9. Лабораторная диагностика
Задание № 3
Больная М., 60 лет, заболела остро. Повысилась температура
до 39 ºС, появился озноб, боли в мышцах шеи, суставах. На 2-й день
присоединились головная боль и слабость. Обратилась к врачу. Был
поставлен диагноз «грипп», назначены анальгин, ацетилсалициловая
кислота. В последующие дни отмечалась повышенная потливость,
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
потрясающий озноб, хотя температура снизилась до субфебрильных
цифр. На 16-й день болезни вновь повысилась температура до 40 ºС,
возобновились ознобы, потливость, резкие боли в поясничной
области, боли в мышцах, крупных суставах. Врач направил больную
на госпитализацию с диагнозом «ревматоидный полиартрит».
При поступлении в терапевтическое отделение состояние
больной – средней тяжести. Кожа влажная, выраженная потливость.
Видимых изменений в области суставов нет. Пальпируются шейные,
подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы – величиной
с горошину, безболезненные, подвижные. Лицо гиперемировано.
В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. Пульс – 120 ударов в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется
на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 1,5 см. Симптом
Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Больная плаксива,
раздражительна. Менингиальных и очаговых знаков нет. В анамнезе
– ОРЗ, гипертоническая болезнь. Эпидемиологический анамнез –
покупка молока у соседей. Соседи имеют корову, овец, коз. Живет
в районе, неблагополучном по бруцеллезу.
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
2. Проанализируйте тактику ведения больной участковым
врачом и дайте ей оценку.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте план обследования больной.
Задание № 4
Больная В., 50 лет, работает ветврачом. Обратилась с жалобами
на боли в крупных суставах рук и ног, слабость, потливость,
раздражительность.
Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли
в суставах, временами повышалась температура, до 37,3–37,5 ºС.
Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма (аспирином), с временным
улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда
усилилась слабость, потливость, обострилась боль в суставах,
появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной
влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области
определяются уплотнения величиной до размеров фасоли. Суставы
внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных,
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
локтевых,
лучезапястных
суставах
несколько
ограничены
из-за болезненности. Печень и селезенка не увеличены. Больная
эмоционально неустойчива, плаксива. Тоны сердца ритмичны,
приглушены, пульс – 76 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст.
Пальпируются лимфоузлы передне- и заднешейные, подчелюстные,
подмышечные, паховые.
1. Ваш диагноз?
2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную
диагностику?
3. Составьте план обследования больной.
Задание № 5
На Вашем участке выявлен больной с острым бруцеллезом.
Составить план мероприятий в очаге бруцеллеза.
Эталоны ответов
К заданию № 1
Таблица 24
Острый
бруцеллез
1. Начало
Острое, реже
постепенное
2. Лихорадка и ее
38–39 ºС,
продолжительность неправильного типа,
достигает
максимума на 2–3-й
день, держится
несколько недель,
месяцев
3. Интоксикация
Выражена умеренно
Признаки
4. Озноб
5. Потливость
6. Внешний вид
лица
7. Головная боль
8. Коньюнктивит,
склерит
Потрясывающий
Выражена
Гиперемия лица
и шеи, без одутловатости
Умеренная
Не характерны
Брюшной тиф
Постепенное
Острое
38–39 ºС,
волнообразная,
достигает
максимума на 5–8-й
день, держится 2–3
недели
37–39 ºС, достигает
максимума в 1-й
день, держится 3–5
дней
Выражена
Выражена
(умеренна)
Нечасто
Умеренная
Гиперемия лица,
без одутловатости
Не наблюдается
Не характерна
Бледность лица
Умеренная
Не характерны
76
ОРВИ
Умеренная
Характерны
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл. 24
9. Поражение
суставов
10. Гепато-лиенальный синдром
11. Сыпь
Характерно
Не наблюдается
Не наблюдается
Характерен
Характерен
Не характерен
Не характерна
Не характерна
12. Гемограмма
Лейкопения,
относительный
лимфоцитоз,
умеренно
ускоренное СОЭ
Розиолезнопопулезная,
скудная, появляется
на 8-й день
Лейкопения,
анэозинофилия,
лимфомоноцитоз,
СОЭ умеренно
ускорено
Лейкоцитоз с
нейтрофильным
сдвигом, СОЭ –
норма или
умеренно
ускоренное
К заданию № 2
Таблица 25
Признаки
Хронический
бруцеллез
Характерно
Туберкулезный
Иерсиниоз
артрит
Характерно
Характерно
1. Увеличение
периферических
лимфоузлов
2. Наличие фиброзитов, Характерно
Не наблюдается
целлюлитов
3. Поражение суставов Поражение
Поражение
крупных суставов крупных
суставов
4. Болевой синдром
Выражен
Выражен при
в области суставов
движении
5. Сочетание с
Характерно
Не наблюдается
поражением
урогенитальной системы
6. Деформация суставов Характерна
Не характерна
7. Гепато-лиенальный
Характерен
Не характерен
синдром
8. Течение болезни
Длительное
Длительное
(в анамнезе –
(в анамнезе –
острый бруцеллез) туберкулез)
77
Не наблюдается
Поражение как
крупных, так и
мелких суставов
Выражен
умеренно
Характерно
Не характерна
Характерен
Длительное
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание табл. 25
Признаки
9. Лабораторная
диагностика
Хронический
бруцеллез
Положительные
реакции
Хеддельсона,
Кумбса, РСК,
РПГА с
бруцеллезным
антигеном, проба
Бюрне
Туберкулезный
Иерсиниоз
артрит
Положительная Положительная
реакция Пирке, РА, РПГА и
проба Манту
иерсиниозным
антигеном,
посевы крови,
мочи, кала
К заданию № 3
1. Острое начало заболевания,
явления интоксикации
(лихорадка, озноб, боли в мышцах), длительный лихорадочный
период, объективные данные при осмотре – повышенная потливость,
лимфаденопатия, миалгии, артралгии, гепато-лиенальный синдром,
длительность заболевания – 16 дней, данные эпиданамнеза –
употребление молока в районе, неблагополучном по бруцеллезу, –
позволяют думать о наличии у больной острого бруцеллеза.
2. Острое начало болезни, высокая температура, озноб, ломота
в теле, головная боль, слабость дают участковому врачу основание
заподозрить грипп. Однако не было придано значение длительности
лихорадочного периода (при неосложненном гриппе – не более
6 дней) и отсутствию у больной катарального синдрома (кашля,
першения, насморка), которые имеют место у больного гриппом.
Таким образом, имеет место недооценка клинической
симптоматики участковым врачом.
3. В данном случае необходимо проводить дифференциальную
диагностику с ревматоидным полиартритом (учитывая длительный
лихорадочный период, отечность и нарушение функции крупных
суставов), с иерсиниозом (острое начало, явление интоксикации:
артралгии).
4. Общий анализ крови, анализ мочи:
– С-реактивный белок, АСЛО;
– посев крови на бруцеллы, реакция Райта, Хеддельсона,
РПГА, РСК с бруцеллезным антигеном, ИФА, проба Бюрне; РНГА
с иерсиниозными антигенами, посевы крови, кала, мочи.
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К заданию № 4
1. Диагноз: хронический бруцеллез в стадии обострения,
суставная форма. Провести дифференцированный диагноз между
ревматизмом и бруцеллезом.
2. Длительность заболевания, субфебрилитет, артралгии,
улучшение состояния после приема аспирина могли навести на мысль
о ревматизме. Однако выявление полиаденита, фиброзитов,
отсутствие признаков поражения клапанного аппарата сердца
(при столь длительном анамнезе – 3 года) свидетельствуют против
ревматизма.
3. План обследования больной:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– кровь на ревматоидные пробы;
– реакция Райта, Хеддельсона, реакция Кумбса, РСК, РПГА
с бруцеллезным антигеном, проба Бюрне.
К заданию № 5
На каждый случай заболевания бруцеллезом (вновь
выявленный) участковый врач должен заполнить и послать в ГСЭН
карту экстренного извещения (форма № 58). Если заболевание носит
профессиональный характер, то дополнительно подается извещение
по форме № 165. Составляется акт о профессиональном заболевании
по форме № 164. Акт должен быть подписан участковым врачом,
врачом-эпидемиологом, представителем профсоюзной организации и
администрации по месту работы заболевшего.
Подробно выясняется анамнез, постоянная или временная
работа на мясокомбинате, молочном предприятии, выезд
в командировку в неблагополучное по бруцеллезу хозяйство.
Выясняется употребление брынзы из молока овец, обработка шерсти,
пуха.
Применяются
лабораторные
методы
исследования:
серологический, кожно-аллергическая проба Бюрне. Больным
с активным инфекционным процессом показано стационарное
лечение. При более легких формах можно лечить на уровне
поликлиники терапевтом под наблюдением врача КИЗа. После
выявления всех больных в очаге принимаются меры,
предупреждающие распространение инфекции. С этой целью
производятся общесанитарные мероприятия, как по ветеринарной,
так и по медицинской линии.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекомендуемая литература
1. Инфекционные болезни. Национальное руководство [Текст] / под ред.
Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник [Текст] /
В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.
3. Магометова, С. А. Полиорганные поражения больных бруцеллезом
[Текст] / С. А. Магометова // Эпидемиология и инфекционные болезни.  2008. 
№ 2.  С. 54–55.
4. Ющук, Н. Д. Лекции по инфекционным болезням [Текст] / Н. Д. Ющук,
Ю. Я. Венгеров. – М. : Медицина, 2007. – 1033 с.
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание
Краснов Алексей Васильевич
Васильева Галина Дмитриевна
Ивойлова Ольга Валерьевна
ПОСОБИЕ
ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ САМОПОДГОТОВКИ
СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ
Корректор, технический редактор – Вавилова К. М.
Художественный редактор – Сапова Т. А.
Ответственный редактор – Краснов А. В.
Подписано в печать 01.03.2010. Тираж 90 экз. Формат 2130½.
Условных печатных листов 4,7. Печать трафаретная.
Отпечатано редакционно-издательским отделом
ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/
Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа