close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1294.Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кемеровская государственная
медицинская академия
Г. А. Ушакова, Н. П. Григорук,
О. Н. Новикова, С.И. Ёлгина
КЛИНИЧЕСКИЕ ТРЕНИНГИ
В АКУШЕРСТВЕ
И ГИНЕКОЛОГИИ
Кемерово
КемГМА
2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра акушерства и гинекологии № 1
Г. А. Ушакова, Н. П. Григорук,
О. Н. Новикова, С. И. Ёлгина
КЛИНИЧЕСКИЕ ТРЕНИНГИ
В АКУШЕРСТВЕ
И ГИНЕКОЛОГИИ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для системы послевузовского профессионального образования врачей
Кемерово
КемГМА
2009
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК [618.1:618.2/7](075.8)
Ушакова Г. А., Григорук Н. П., Новикова О. Н., С. И. Ёлгина.
Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии: уч. пособие для
студентов медицинских вузов. – Кемерово: КемГМА. – 87 с.
В последнее время деловые и имитационные игры находят все более
широкое применение в самых различных областях, в том числе и в
медицине. Они используются для подготовки специалистов, для решения
задач исследования, прогноза, апробирования намеченных нововведений, а
также как способ коммуникации между специалистами разных областей.
Основой разработки игры является создание имитационной и игровой
моделей, которые должны органически накладываться друг на друга.
Деловые игры обладают мощным педагогическим потенциалом,
поскольку дают возможность эффективного решения многоаспектных
проблем за счет погружения участников игры в особую игровую
атмосферу и одновременно втягивают их в решение не учебной, а
совершенно реальной проблемы во всей ее сложности.
В настоящем учебном пособии представлены сценарии наиболее
распространенных
клинических
ситуаций
в
акушерской
и
гинекологической практике; освещены преимущества активных игровых
методов обучения, описана методика проведения игр.
Методические рекомендации предназначены для студентов
медицинских вузов по специальности 060101 – «Лечебное дело».
Рецензенты:
Башмакова Н. В. – д. м. н., проф., зам. директора по НИР ФГУ
«ГУНИИ ОММ Росмедтехнологий»;
Брюхина Е. В. – д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и
гинекологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия».
© Кемеровская государственная медицинская академия, 2009.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ
4
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ДЕЛОВОЙ ИГРЫ
7
СЦЕНАРИИ ИГР
8
Клинически узкий таз, кесарево сечение
8
Вторичная слабость родовой деятельности. Акушерские щипцы
15
Гипотоническое кровотечение
23
Предлежание плаценты
32
Угрожающий разрыв матки
38
Физиологические роды
44
Внематочная беременность
56
Пельвиоперитонит
66
Пузырный занос
73
Ювенильное кровотечение
80
ЛИТЕРАТУРА
87
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПРЕДИСЛОВИЕ
Общеизвестно, что традиционная система обучения характеризуется
прежде всего пассивным восприятием учебных сведений и направлена на
получение знаний о предмете обучения, практическими же умениями
овладевает далеко не каждый учащийся. Существующая сейчас система
обучения со своими основными дидактическими принципами не ориентирована на управление развитием личности человека в процессе обучения,
не обеспечивает формирования научно-теоретического мышления и, главное,
не формирует самой способности учиться. Современное преподавание, как
справедливо замечает В. В. Давыдов, осуществляется через наглядный показ
образцов действий и их усвоение учащимися путем прямого подражания.
«Конечно, отдельные учащиеся, – говорит В. В. Давыдов, – приобретают
сродства творческого мышления и при нынешнем образовании, но все это
происходит стихийно, весьма несовершенно, наперекор внутренним
установкам традиционной системы обучения». Такое образование и
обучение, начинающееся в начальной школе и продолжающееся в старших
классах, институте и на всем пути дальнейшего образования человека,
создает прочные, с трудом пересматриваемые репродуктивные и
утилитарные формы деятельности и мышления.
В настоящее время интенсивно развиваются многообразные формы
активного воздействия на образовательный процесс, среди которых
следует выделить игровые формы обучения. Именно недостатки таких
традиционных «вербальных» методов обучения, как лекции, семинарские
занятия, вынудили искать новые способы и пути передачи знания,
информации, опыта.
Деловые игры дают обучающий эффект благодаря присутствию
почти во всех играх момента дискуссии, анализа и обсуждения
участниками своих действий между собой и с координатором игры.
Именно в этом моменте они действительно рефлексивно и
исследовательски относятся к собственной деятельности и ее
соорганизации. То, насколько хорошо будет организована эта сторона
игрового процесса, и определит меру эффективности формирования
рефлексивно-мыслительного и исследовательского отношения к
действительной профессиональной деятельности. Участники игры
начинают отходить от узкопредметных вопросов и направляют свою
активность на анализ и организацию коллективной деятельности в
конкретных условиях игры, то есть осуществляют собственно игровую
деятельность. Они переносят внимание с продуктов и результатов
мыслительных действий на процессы, способы и логику.
Деловые игры направлены на обучение технике принятия решения,
умениям на практике применять теоретические знания, полученные на
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
других курсах. Учащиеся убеждаются в необходимости теоретической
подготовки для практической деятельности, а также получают
представления о той или иной реальности, проблемах, усваивают
необходимые понятия и теории, обучаются выполнению ролей,
приобретают навыки общения, взаимодействия с людьми и т. д. Игра, в
отличие от традиционных методов обучения, дает прежде всего
развивающий эффект, который зачастую превалирует над обучающим.
Происходит не только обучение, но и воздействие в целом на личность
участников, изменение их установок. В результате участия в деловых
играх отмечается общее повышение мотивации к изучению предмета,
активация интереса к курсу, воображения, творческого поиска,
экспериментирования и другое.
Деловые игры могут быть организованы самыми разными
способами. Достижение цели игры происходит значительно быстрее и
эффективнее на основе предварительно сформулированной схемы
ориентировочной основы действий.
Проведение деловой игры требует тщательной предварительной
подготовки, которую можно разделить на несколько этапов. Первый этап
– информационно-теоретический. Он заключается в выборе объекта
имитации. Объектом имитации является определенный отрезок
профессиональной деятельности, освоение которого задано общими
целями подготовки специалиста данного профиля. В качестве такого
объекта выбирается наиболее типичный фрагмент профессиональной
реальности, выполнение которого специалистами требует системного
применения разнообразных умений и навыков, «заготовленных»
учащимися в период обучения, предшествующий игре.
Второй этап – организационный. Он включает краткое знакомство
со сценарием деловой игры, целями, задачами игры, а также распределение
ролей, определение координатора игры (на IV, V курсах – преподаватель,
на VI курсе – один из обучающихся). Описание инструкций игрокам могут
быть представлены в следующих формах: словесное описание в свободной
форме возможных действий и обязанностей игроков; перечень действий и
их результатов в табличной форме; алгоритмическое представление поведения
игроков, соответствующее технологии профессиональной деятельности.
Третий этап – реализация игры. Необходимо создание обстановки,
максимально приближенной к реальной действительности, техническое
обеспечение, введение не только профессиональных, но и межличностных
ролей, исполнение которых способствует созданию проблемных ситуаций.
Создание противоречий и конфликтных ситуаций служит дидактическим
инструментом целенаправленного управления процессом всей деловой игры
со стороны преподавателя. Любой конфликт должен получать содержательное
разрешение путем принятия согласованных компетентных решений.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Уровень участия игроков может быть различным: 1) пассивное
участие («экскурсант») – участники не принимают активных действий, а
только наблюдают за развитием сюжета, разыгрываемого группой более
опытных учащихся, могут задавать вопросы; 2) ограниченное участие
(«ведомый») – участники непосредственно включены в игру, но их
инициатива ограничена ведущими; 3) свободное участие («игрок») –
игроки сами разрабатывают личные и командные легенды на основе
сценария, самостоятельно определяют свои действия в игре.
В процессе игры вследствие неправильных действий участников или
по решению координатора могут создаваться ситуации-«катастрофы». Их
устранение играющими способствует творческому мышлению, формирует
способности специалиста принимать нестандартные решения, брать
ответственность на себя. Основой деловой игры является создание
имитационной и игровой моделей, которые должны органически
накладываться друг на друга, что определяет структуру деловой игры.
Четвертый этап – заключительная дискуссия и подведение итогов
игры. При должной методической проработке деловой игры не требуется
постоянного вмешательства преподавателя в ее процесс. Поэтому система
оценивания должна строиться прежде всего как система самооценки
учащихся, а затем – как система оценки со стороны преподавателя или
ведущего игру.
Оценка со стороны преподавателя или ведущего игру, других
участников игры является мощным мотивирующим фактором. Главными в
оценивании становятся критерии компетентных действий участников,
которые формируются исходя из
профессиональной культуры,
соответствуют требованиям, нормам, правилам, инструкциям и стандартам,
регламентирующим профессиональную деятельность. Целесообразно
наглядно представить ход оценивания, что способствует динамичности
игры. Используется балльная оценка, основанная на количестве
«заработанных» цветных карточек, выдаваемых в процессе игры ведущим.
Обучающую и воспитательную нагрузку несет и разбор игры
преподавателем, рефлексия участников по поводу всех ситуаций в
заключительной дискуссии. Заключительный анализ игры преподавателем
должен содержать разбор причин, приведших к полученным результатам,
ответы на вопросы, почему они оказались таковыми, что нужно учесть в
дальнейшем, какой информацией овладеть. Это становится важным фактором
послеигрового интереса участников в познавательной деятельности.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ДЕЛОВОЙ ИГРЫ
Этапы подготовки деловой игры:
1. Знакомство участников игры с тематикой, целями и задачами
предстоящей игры, необходимым объемом исходных теоретических
знаний и практических умений, полученных на предыдущих курсах и
предшествующих занятиях по специальности.
2. Краткое знакомство со сценарием деловой игры.
3. Выбор координатора игры.
4. Распределение ролей (с учетом пожеланий участников), описание
в индивидуальном порядке инструкций игрокам.
5. Создание обстановки, максимально приближенной к реальной
действительности.
6. Организация технического обеспечения в зависимости от вида игры.
7. Для оценки степени участия игроков подготовка цветных карточек
в необходимом количестве (на одного игрока около десяти карточек
разных цветов).
8. Консультирование играющих по возникшим вопросам
проведения игры.
Проведение игры
1. Проведение игры соответственно принятому сценарию, вступление
игроков по ходу игрового процесса или самостоятельно с учетом сложившейся клинической ситуации, или по распоряжению координатора игры.
2. Разрешение «конфликтных» ситуаций.
3. В процессе проведения игры играющим выдаются цветные
карточки соответственно «заработанным» баллам.
4. Оценка игроками собственных действий и действий других
участников, обсуждение «конфликтных» ситуаций.
5. Заключение координатора игры с балльной оценкой каждого игрока
на основе полученных цветных карточек (определение среднего балла).
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЦЕНАРИИ ИГР
Клинически узкий таз, кесарево сечение
I. Выбор и обоснование темы
Одной из причин нарушения физиологического течения родов
являются аномалии костного таза.
Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и больших степеней его сужения, проблема узкого таза не
потеряла своей актуальности в связи с возрастающей частотой общего и
генитального инфантилизма, увеличением частоты крупного плода.
Ведение родов при узком тазе является одним из наиболее трудных
разделов акушерства в связи с возможностью ряда осложнений для матери
и для плода. Роды у женщин с узким тазом могут осложняться тяжелой
травмой плода, и особенно его головного мозга; травмами родовых путей
матери; сопровождаются увеличением оперативного родоразрешения;
являются одной из причин послеродовых гнойно-септических осложнений,
что находит свое отражение в структуре материнской и перинатальной
смертности.
В акушерстве существует понятие анатомически узкого таза и
клинически узкого таза. Если первый характеризуется уменьшением
одного или нескольких размеров таза на 1,5–2 см и более, то для
клинически узкого таза характерно несоответствие головки плода
(крупные размеры, гидроцефалия, разгибательные вставления) размерам
суженного или даже нормального таза. Иногда его обозначают как
«неадекватный таз».
Диагноз клинически узкого таза устанавливается в родах.
Существует три степени несоответствия головки плода и таза матери. Если
при I степени несоответствия роды через естественные родовые пути
возможны, то при II и III степени показано кесарево сечение.
Знание
признаков
несоответствия,
умение
своевременно
сориентироваться в постановке диагноза позволяют избежать тяжелых
осложнений для матери и для плода.
II. Цели игры:
– создание модели профессиональной деятельности в реальной ситуации;
– формирование
клинического
мышления
в
созданной
конкретной обстановке;
– освоение диагностических навыков и методики кесарева сечения
на фантоме.
III. Исходные знания и умения для участия в игре
1. Для участия в игре студентам необходимо знать:
– анатомическое строение и размеры женского таза по плоскостям,
строение матки, топографию органов малого таза, кровоснабжение матки;
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– строение передней брюшной стенки;
– анатомию черепа новорожденного, опознавательные точки на
головке, ее размеры.
– особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза;
– методику обследования беременной и роженицы;
– методику абдоминального родоразрешения.
2. Для проведения игры студентам необходимо уметь:
– проводить общее и специальное обследование, измерение
дополнительных размеров таза;
– определять предположительную массу плода;
– оценивать полученную информацию, ставить предварительный
диагноз, наметить план ведения родов;
– определять расположение головки относительно плоскостей таза,
характер ее вставления;
– оценивать признаки клинически узкого таза;
– обрабатывать руки и операционное поле для хирургического
вмешательства;
– показывать на фантоме, на рисунках порядок нижней поперечной
лапаротомии, кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
IV. Литература для подготовки к игре
1. Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2005.
2. Жиляев, Н. И., Жиляев, И. Н. Оперативная хирургия в акушерстве
и гинекологии. – М., 2004.
3. Кулаков, В. И., Чернуха, Е. А., Комисарова, Л. М. Кесарево сечение. –
М.: Медицина, 2004.
4. Савельева, Г. М. Акушерство: учебник. – М., 2005.
V. Вступительное слово преподавателя
Уважаемые участники игры! Вам предлагается конкретная
акушерская ситуация, на примере которой вы сможете оценить свои
возможности в интерпретации данных обследования, выработке врачебной
тактики, представлении хода оперативного вмешательства при кесаревом
сечении. Хорошо, если вы прочувствуете меру ответственности врача за
благоприятный исход родов и для матери, и для плода. Поэтому будьте
предельно внимательны, принимая решение.
Вам будет предоставлена возможность высказать свою точку зрения по
тем или иным вопросам, отстаивать свою позицию, оценивать мнение коллег.
В процессе игры ваше участие будет оцениваться по количеству и
цвету выданных вам маркеров.
В конце игры присутствующие студенты и преподаватель оценят
работу каждого участника. Желаю успехов!
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
VI. Сценарий учебной игры
Роли:
– врач приемного отделения;
– акушерка приемного отделения;
– врач родильного зала;
– акушерка родильного зала;
– врач-анестезиолог;
– неонатолог;
– врач в операционной;
– операционная сестра;
– ведущий.
Место действия:
– приемное отделение;
– предродовая палата;
– операционная;
– палата отделения интенсивной терапии.
Оснащение:
– фантом женского таза;
– фантом плода с пуповиной;
– фантом – матка с последом;
– тазомер;
– акушерский стетоскоп;
– сантиметровая лента;
– аппарат КТГ;
– система и подставка для в/в инфузий;
– 4 пары перчаток;
– набор для операции (2 халата, 2 маски, 4 зажима, тампоны,
ножницы, иглы с иглодержателем, шовный материал, 4 простыни,
салфетки, одноразовые шприцы);
– медикаменты (раствор для обработки рук и операционного поля,
утеротоники, изотонический раствор натрия хлорида и 5 %-ный раствор
глюкозы, ГЭК, реополиглюкин);
– необходимые дополнительные исследования (группа крови и Rhфактор, общий анализ крови, мазок из влагалища на микрофлору, КТГ);
– необходимая документация (обменная карта, история родов, бланк
согласия роженицы на оперативное родоразрешение, протокол операции,
направление на гистологическое исследование последа, справка о
рождении ребенка, история развития новорожденного).
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Исходная проблемная ситуация
Санпропускник. Роженица Л., 24 года, обратилась в санпропускник
родильного дома в 10 00 в связи с начавшейся родовой деятельностью.
Роды в срок. Беременность первая, протекала без осложнений.
Соматически здорова.
Состояние роженицы удовлетворительное. Положение плода
продольное, предлежание головное, сердцебиение ясное, ритмичное,
140 ударов в минуту. Схватки через 4 минуты по 30 секунд, средней
интенсивности, умеренно болезненные. Воды не изливались.
1. Данные дополнительной информации.
Таблица 1
Время начала родовой
деятельности
Тазоизмерение
Боковые конъюгаты
Ромб Михаэлиса
Размеры выхода
малого таза
Лонный угол
Рост роженицы
Масса роженицы
ОЖ
ВДМ
Данные влагалищного
исследования
Шесть часов назад
24–26–28–18 см
13 см
Вертикальный – 10 см;
горизонтальный – 9,5 см
Прямой – 7,5 см;
поперечный – 9 см
Острый
160 см
60 кг
98 см
36 см
Наружные гениталии гипопластичны. Влагалище
нерожавшей узкое, растяжимое. Шейка матки
сглажена, края ее тонкие, податливые растяжению,
открытие зева 6 см. Плодный пузырь цел, передних вод
достаточной количество, во время схватки пузырь
наливается. Предлежит головка, слегка прижата ко
входу в таз. Стреловидный шов в правом косом
размере, малый родничок слева спереди. Мыс крестца
достигается, диагональная коньюгата 10 см.
Выделения из половых путей слизистые.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Оцените размеры таза по форме и степени сужения,
эффективность родовой деятельности по партограмме, определите
предполагаемую массу плода.
Таблица 2
Оценка таза
Таз общеравномерносуженный,
I степень сужения
Эффективность
родовой деятельности
7
6
см
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
t
Предположительная
масса плода
Скорость раскрытия составляет 1см/час,
что соответствует физиологической.
По методу Жорданиа – 3600 г
По методу Ланковица – 3540 г
По методу Джонсона – 3900 г
3. Поставьте диагноз на момент поступления, определите тактику ведения.
Таблица 3
Диагноз
Тактика ведения
Беременность 40 недель. Положение плода продольное,
предлежание затылочное, I позиция, передний вид. Генитальный
инфантилизм, общеравномерносуженный таз II степени. Первый
период родов, активная фаза.
Продолжить ведение родов через естественные родовые пути,
учитывая умеренную степень сужения таза, средние размеры таза,
способность головки конфигурировать, правильное вставление,
удовлетворительное состояние матери и плода. Однако при
открытии маточного зева, близком к полному, и после излития
вод окончательно определить соответствие головки плода тазу
матери.
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вводная № 1
Роженица переведена в предродовую палату. Осуществляется наблюдение
за ее состоянием и состоянием плода. Проведена профилактика гипоксии
плода. С целью обезболивания родов наложен эпидуральный блок. Через 3
часа от момента поступления излились околоплодные воды.
1. Дополнительные
обследования
и
обоснование
тактики
дальнейшего ведения связи с излитием вод.
Таблица 4
Общее состояние
роженицы
Родовая деятельность
Расположение головки
Высота стояния контракционного кольца
Признак Вастена
Функция
мочевого пузыря
Состояние плода
Данные влагалищного
исследования
Удовлетворительное. АД – 110/70 мм рт. ст., Ps – 90
уд./мин., t тела 36,6 ºС.
Схватки через 2–3 минуты, по 40–50 секунд,
интенсивные.
Головка прижата ко входу в таз.
10 см над уровнем лонного сочленения.
Положительный.
Помочиться самостоятельно не может, моча
выведена катетером, 200 мл, светлая.
С/б приглушенное, ритмичное, 130 уд./мин. После
схватки частота с/б остается прежней.
Открытие маточного зева полное. Головка прижата ко
входу в таз. Стреловидный шов в правом косом
размере, малый родничок на проводной оси таза.
Конфигурация головки выраженная, на головке
формируется родовая опухоль. Подтекают
околоплодные воды, содержащие глыбки мекония.
2. Поставьте диагноз. Обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.
Диагноз
Тактика
Беременность 40 недель, положение плода продольное, предлежание
затылочное, первая позиция, передний вид. Генитальный инфантилизм.
Общеравномерносуженный таз II степени. Срочные роды, II период.
Клиническое несоответствие головки плода и таза матери, острая гипоксия
плода.
Появившиеся симптомы клинически узкого таза, ухудшение состояния
плода являются показанием к срочному оперативному родоразрешению
путем кесарева сечения. Согласие роженицы получено.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вводная № 2
Роженица на каталке переводится в операционную.
Таблица 5
Мероприятия, которые
необходимо провести
в предоперационном
периоде
Выбор обезболивания.
Выбор вида лапоратомии и
разреза на матке
Этапы оперативного
вмешательства
Для лечения гипоксии плода в/в ввести 20 мл 40 %ного раствора глюкозы, 5 мл 2 %-ного раствора
рибоксина. Ввести постоянный катетер в мочевой
пузырь. Приготовиться
к реанимации новорожденного
(в операционную пригласить неонатолога).
Начать инфузионную терапию.
ДПА
Нижняя поперечная лапаротомия, разрез на матке в
нижнем сегменте поперечно.
Обработка рук хирурга и ассистента. Обработка и
изоляция операционного поля.
Рассечение передней брюшной стенки поперечно в
надлобковой области.
Рассечение матки в н/с поперечным разрезом.
Разведение оболочек плодного пузыря.
Извлечение плода. Ручное отделение плаценты и
выделение последа. Ревизия полости матки.
Ушивание разреза на матке.
Ревизия органов малого таза. Восстановление
целости брюшной стенки послойно.
Оценка кровопотери, гидробаланса.
Санация влагалища.
Вводная № 3
Родился живой доношенный мальчик массой 3700 г, длиной 50 см.
Кожные покровы розовые, за исключением стоп и кистей, которые
цианотичны. С/б 120 ударов в минуту, ритмичное. Не кричит, но дышит.
Тонус и рефлекторная возбудимость снижены. Головка новорожденного
имеет долихоцефалическую конфигурацию. Родовая опухоль умеренно
выраженная, локализована в области малого родничка.
1. Оцените новорожденного по шкале Апгар:
Оценка 6 баллов, что соответствует умеренной асфиксии. Ребенок
передан неонатологу.
2. Какой форме узкого таза соответствует конфигурация головки.
Общеравномерносуженному, так как имелось максимальное
сгибание головки, что подтверждается локализацией родовой опухоли.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
VII. Заключение
В конце игры проводится обсуждение: выслушивается мнение всех
участников, отмечаются положительные и отрицательные моменты,
даются рекомендации по совершенствованию игры.
Преподаватель проводит итоговую оценку игры вообще и каждого
участника конкретно.
Вторичная слабость родовой деятельности. Акушерские щипцы
I. Выбор и обоснование темы
Слабость сократительной деятельности матки является наиболее
частым осложнением родового процесса и влечет за собой развитие других
патологических состояний у матери и плода.
Частота данной патологии колеблется в значительных пределах от
1,6 до 12,2 %. Обусловлено это в основном тем, что часто не
регистрируется как патология те случаи, когда получен хороший лечебный
эффект и продолжительность родов не превышала физиологическую.
Нарушение сократительной деятельности матки нередко требует
оперативного родоразрешения. Наиболее часто это кесарево сечение или
наложение акушерских щипцов. Наблюдающееся при слабости родовой
деятельности затяжное течение родов повышает риск развития
септических послеродовых заболеваний. Причем риск подобных
осложнений в несколько раз выше, чем при физиологической
длительности родов.
Слабость родовой деятельности ведет к увеличению заболеваемости
и смертности детей в постнатальном периоде. У каждой третьей женщины
со слабостью родовой деятельности отмечается патологическая
кровопотеря в родах.
Все сказанное свидетельствует о значимости данной проблемы.
II. Цель игры
Приобретение навыков по диагностике слабости родовой
деятельности, выбору консервативного или оперативного метода
родоразрешения, развития клинического мышления.
III. Исходные знания и умения, необходимые для участия в игре:
1. К началу проведения учебной игры студенту необходимо знать:
– физиологию сократительной деятельности матки;
– кровоснабжение и иннервацию матки;
– строение тазового дна;
– фармакологическое действие половых гормонов, тономоторных средств;
– влияние перенесенных абортов, воспалительных процессов в миометрии;
– клинику, течение и ведение физиологических родов;
– различные положения головки в малом тазу во время родов;
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– классификацию, этиологию, клинику и лечение аномалий родовой
деятельности.
2. Для проведения игры студенту необходимо уметь:
– собрать общий и специальный анамнез, дать им оценку;
– провести общее и специальное обследование;
– совместно с преподавателем провести влагалищное исследование и
дать оценку;
– начертить и оценить партограмму;
– оценить характер родовой деятельности (сила, частота,
продолжительность маточных сокращений);
– определить предположительную массу плода.
IV. Рекомендуемая литература
Основная:
1. Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2006.
2. Савельева, Г. М. Акушерство: учебник. – М., 2000.
Дополнительная:
1. Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2005.
2. Дуда, И. В., Дуда, В. И. Клиническое акушерство. – Минск, 1997.
3. Жиляев, Н. И., Жиляев, И. Н. Оперативная хирургия в акушерстве
и гинекологии. – М., 2004.
4. Сидорова, И. С. Физиология и патология родовой деятельности. –
М., 2000.
5. Чернуха, Е. А. Родовой блок. – М.,1998.
V. Вступительное слово преподавателя
Уважаемые участники игры! На примере конкретной акушерской
ситуации вы попробуете себя в роли врача женской консультации или
стационара, оцените свои возможности ведения роженицы с нарушением
сократительной деятельности матки. Вам предстоит поставить диагноз,
выработать соответствующую тактику ведения, выполнить ряд манипуляций
на фантоме. Будьте внимательны при выполнении всех видов деятельности.
В процессе игры в зависимости от качества вашей деятельности вы
будете набирать фишки, которые в итоге дадут возможность оценить
индивидуальную работу каждого.
Вы можете высказывать свое мнение по всем разбираемым
вопросам, отстаивать его в процессе дискуссии, а также оценивать работу
других участников игры.
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
VI. Сценарий игры
Исходная проблемная ситуация
Роженица А., 28 лет, повторнородящая, роды III, беременность V. В
анамнезе 2 медицинских аборта, протекавших без осложнений и двое
неосложненных срочных родов.
Настоящая беременность протекала без осложнений. Соматически
пациентка здорова. В роддом доставлена в 6 00 утра в связи с начавшейся в
23 00 родовой деятельностью. При осмотре состояние роженицы и плода не
страдает. Положение плода продольное, предлежание головное.
Схватки через 5–7 минут по 30–35 секунд, средней интенсивности.
Воды излились три часа назад.
Роли:
– врач родильного отделения;
– дежурный ответственный дежурный врач;
– дежурная акушерка родильного зала;
– врач-анестезиолог;
– врач-неонатолог.
Место действия:
– предродовая палата;
– родзал;
– малая операционная.
Оснащение:
– тазомер;
– сантиметровая лента;
– акушерский стетоскоп;
– тонометр;
– система для в/в инфузии;
– шприц;
– стерильные перчатки;
– стерильные простыни;
– раствор для обработки наружных половых органов;
– корнцанги;
– стерильные шарики из марли;
– акушерский фантом с куклой;
– акушерские щипцы.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Необходимые дополнительные исследования.
Таблица 6
Беременность доношенная
35 см
100 см
26–28–30–20 см
3500 г
7 часов
Подсчет срока беременности
ВДМ
ОЖ
Тазоизмерение
Предположительная масса плода
Продолжительность родов
к моменту осмотра
Характер схваток
на момент излития вод
Количество и цвет
околоплодных вод
Данные влагалищного исследования при
поступлении в роддом
Через 3 минуты по 40–50 секунд хорошей
силы
200 мл, светлые
Наружные гениталии б/о. Влагалище
рожавшей, свободное. Шейка матки
сглажена, края зева тонкие, податливые,
открытие 6 см. Плодный пузырь
отсутствует. Предлежит головка.
Стреловидный шов в правом косом
размере, малый родничок спереди слева,
большой справа сзади. Роднички
находятся на одном уровне.
Опознавательные точки плоскости входа
в таз заняты головкой. Мыс не достижим,
CD > 12 см, выделения светлые.
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Оцените родовую деятельность, нарисуйте партограмму, поставьте
диагноз на момент излития вод.
Таблица 7
За 4 часа родовой деятельности произошло
раскрытие шейки матки на 6 см, то есть
скорость раскрытия – 1,5 см в час, что
свидетельствовало о нормальной родовой
деятельности.
12
10
см
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
t
Диагноз
Беременность 40 недель. Положение плода
продольное, головное предлежание, I
позиция, передний вид, I период срочных
родов. Раннее излитие околоплодных вод.
3. Дополнительные данные для уточнения тактики дальнейшего ведения.
Таблица 8
Общее состояние
женщины
Состояние плода
Влагалищное
исследование
Утомлена. АД – 110/70 мм рт. ст., Ps – 80 ударов в
минуту, t тела 36,6 ºС. Схватки через 5–6 минут, по 25–30
секунд, малоинтенсивные, что подтверждается
данными тонометрии.
С/б ясное, ритмичное, 142 удара в минуту. По данным
КТГ признаков гипоксии не выявлено.
Открытие маточного зева 7 см, края зева мягкие не
спазмируют во время схватки. Плодного пузыря нет.
Головка в прежнем положении относительно таза.
Расположение швов и родничков не изменилось.
4. Обоснуйте показания к влагалищному исследованию, оцените
эффективность родовой деятельности по партограмме. Поставьте диагноз,
наметьте план дальнейшего ведения роженицы.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 9
Значительное ослабление родовой
деятельности, уточнение тактики
дальнейшего ведения.
Замедление процесса раскрытия шейки
матки, снижение скорости раскрытия до
0,3 см/час.
Беременность 40 недель. Положение
плода продольное, предлежание головное,
I позиция передний вид. Первый период
родов. Раннее излитие вод. Вторичная
слабость родовой деятельности.
Учитывая утомление роженицы
(бессонная ночь), предоставить
медикаментозный отдых (2 мл 2 %-ный
раствор промедола и 2 мл 1 %-ный
димедрол в/м). Для улучшения
энергетических процессов: 20 мл 40 %ный раствор глюкозы, 3 мл 5 %-ный
раствор аскорбиновой кислоты, 2 мл
АТФ, кислородно-витаминный коктейль.
Если после отдыха родовая деятельность
не активизируется, начать родоусиление.
Показания к влагалищному
исследованию
Оценка партограммы
Диагноз
Тактика ведения
Вводная № 1
Роженица спала 2,5 часа, утомления не испытывает. После отдыха
родовая деятельность активизировалась. Для уточнения степени раскрытия
шейки матки и решения вопроса о родоразрешении проведено
влагалищное исследование. Открытие зева полное. Головка большим
сегментом во входе в таз, вставление затылочное.
В течение 20 минут головка опустилась в полость малого таза. В
течение последующих 20 минут потуги стали ослабевать, продвижения
головки нет. Роженица на каталке переведена в родзал.
Дополнительные обследования и обоснование тактики ведения родов.
Таблица 10
Общее состояние
роженицы
Состояние плода
Родовая
деятельность
Место расположения
головки
Удовлетворительное. АД – 110/70 мм рт. ст.,
Ps – 86 ударов в минуту, t тела – 36,8 ºС.
С/б ритмичное, ясное, 150 ударов в минуту.
Потуги через 2–3 минуты по 30 секунд, недостаточной
интенсивности, продвижения головки нет.
Головка занимает верхнюю половину лона
и крестцовой впадины.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Поставьте диагноз. Обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.
Таблица 11
Диагноз
Тактика
Второй период срочных родов. Затылочное предлежание плода.
Вторичная слабость родовых сил (потуг).
Учитывая удовлетворительное состояние роженицы и плода, решено
продолжить ведение родов через естественные родовые пути. Для
усиления сокращения матки подключить в/в капельное введение
окситоцина (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы) со
скоростью 10 кап./мин, с возможным увеличением дозы (максимум 40
кап./мин.) в зависимости от эффекта. Для профилактики гипоксии плода
ввести 2 мл сигетина. Начать антибактериальную терапию для
профилактики инфицирования матери и плода на фоне длительного
безводного периода (пенициллин 1 млн ЕД в/м через 4 часа).
Вводная № 2
В течение 20 минут проводилось в/в капельное введение окситоцина
(скорость 35 кап./мин.). Потуги усилились, через 1 минуту, по 50–60 секунд.
С/б плода глухое, ритмичное, частотой 100–110 ударов в минуту.
Дополнительные исследования в связи с ухудшением состояния плода.
Роды ведет ответственный дежурный врач.
Таблица 12
Влагалищное исследование:
– место расположения головки
– положение швов и родничков
Крестцовая впадина полностью выполнена
головкой, седалищные ости не определяются.
Стреловидный шов в прямом размере, малый
родничок у лона.
Поставьте диагноз. Обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.
Таблица 13
Диагноз
Тактика
Второй период родов, головное предлежание, передний вид. Острая
гипоксия плода.
В связи с ухудшением состояния плода ускорить родоразрешения путем
наложения выходных акушерских щипцов. Для улучшения состояния
плода ввести в/в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 2 мл 2 %-ного
раствора сигетина, увлажненный кислород. Врачу неонатологу
подготовиться
к возможной реанимации новорожденного в асфиксии. Врачу
анестезиологу готовиться к пособию в третьем периоде, так как показано
ручное отделение плаценты, выделение последа, ревизия полости матки.
При наложении щипцов предусмотреть рассечение промежности.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сформулируйте показания и условия для наложения щипцов. Проведите
на фантоме пудендальную анестезию, наложите выходные акушерские щипцы.
Таблица 14
Показания
для наложения щипцов
Условия
Острая гипоксия плода.
– Живой плод;
– полное раскрытие маточного зева;
– отсутствие плодного пузыря;
– отсутствие несоразмерности таза
и головки;
– расположение головки в плоскости узкой части
полости малого таза стреловидным швом в
прямом размере;
– опорожненный мочевой пузырь.
Врач-акушер проводит двустороннюю пудендальную анестезию
0,25 %-ным раствором новокаина по 50–60 мл с каждой стороны.
Таблица 15
Этапы операции
Техника выполнения
1. Выбор и введение ложек Первой вводится левая ложка. Четыре пальца правой руки
вводятся в левую часть крестцовой впадины. Левая ложка
берется левой рукой, верхушка ложки помещается в борозду
между указательным и средним пальцами, рукоятки в это
время располагается параллельно правому паховому сгибу
роженицы. Подталкиваниями нижней ветви большим
пальцем правой руки щипцы вводятся в родовой канал. По
таким же правилам вводится правая ложка.
2. Замыкание щипцов
Каждая рукоятка захватывается одноименной рукой,
чтобы большие пальцы лежали на крючках Буша.
Рукоятки совместить и замкнуть.
3. Пробная тракция
Правой рукой захватить сверху рукоятки щипцов. Левую
руку положить на тыл правой руки так, чтобы средний
палец касался головки.
При правильно наложенных щипцах во время их
влечения кончик среднего пальца все время
соприкасается с ней.
4. Извлечение головки
Убедившись в правильном наложении щипцов (крючки
Буша расположены в горизонтальной плоскости),
приступая к влечению, которое осуществляется во время
естественной потуги с постепенно нарастающей силой.
Направление влечения – кпереди – вверх.
5. Снятие щипцов
Раскрыть замок двумя руками. Первой вывести правую
ложку по пути, обратному введению (направление левого
пахового сгиба). Затем также снимается левая ложка.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вводная № 3
За две тракции извлечена головка до теменных бугров. Последующее
рождение плода произошло без затруднений. Родилась девочка массой
3600 г, с однократным обвитием пуповиной вокруг шеи. Состояние
ребенка: частота с/б 120 ударов в минуту, совершает дыхательные
движения, но не кричит, на отсасывание слизи из полости носа и рта
реагирует гримасой, мышечный тонус снижен, кожные покровы розовые,
но цианоз конечностей.
Ребенок передан неонатологу, состояние в динамике нормализовалось.
Под в/в наркозом произведено ручное отделение плаценты и
удаление последа, ревизия стенок матки, матка цела. Шейка матки
осмотрена в зеркалах, повреждений нет. Целость промежности
восстановлена послойно. Общая кровопотеря – 350 мл.
Оцените правильность наложения щипцов, дайте оценку новорожденному по шкале Апгар, сформулируйте заключительный диагноз.
Таблица 16
1. Где на головке новорожден-ного
видны следы ложек.
2. Оценка новорожденного
по шкале Апгар.
3. Заключительный диагноз.
Ложки легли бипариетально в проекции
большого косого размера головки.
6 баллов, что свидетельствует об умеренной
асфиксии.
Беременность 40 недель. Срочные роды.
Головное предлежание, вторая позиция,
передний вид. ОАГА. Вторичная слабость
родовой деятельности. Острая гипоксия плода.
Выходные акушерские щипцы, ручное
отделение плаценты, выделение последа,
ревизия полости матки. Эпизиотомия,
ушивание промежности.
VII. Заключение
Преподаватель благодарит студентов, принимавших активное
участие в игре. По маркерам оценивает каждого участника.
Несмотря на недостатки (отмечает их), основные цели игры достигнуты.
Приобретены практические навыки в диагностике аномалий родовой
деятельности, принципах ее лечения, технике наложения щипцов
(на фантоме), оценке состояния новорожденного.
Гипотоническое кровотечение
I. Выбор и обоснование темы
Гипотонические кровотечения являются одной из актуальнейших
проблем в акушерстве. Несмотря на совершенствование медицинских
знаний, частота гипотонических кровотечений остается примерно на
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
одном уровне и не имеет тенденций к снижению. В послеродовом периоде
всегда имеется некоторая кровопотеря, которая в норме не должна
превышать 0,5 % от массы тела женщины. Остановка кровотечения после
отделения последа происходит в основном благодаря перемещению
мышечных слоев матки и скручиванию сосудов матки. Большое значение
в остановке кровотечения играет также свертывающая система крови.
Гипотонические кровотечения могут быть обусловлены целым рядом
факторов. Гипотония матки в послеродовом периоде может быть следствием
осложненного акушерского анамнеза (аборты и воспалительные процессы
в анамнезе), нарушения сократительной деятельности матки в родах, ее
перерастяжения при многоводии, многоплодии. Определенную роль
в генезе гипотонических кровотечений играют погрешности ведения последового
периода (попытки ускорить отделение и выделение последа без
показаний), быстрое опорожнение матки при оперативных родах. В раннем
послеродовом периоде маточные кровотечения могут быть связаны
с задержкой в полости матки остатков плаценты или плодных оболочек.
Проблема акушерских кровотечений заключается в том, что они
обладают рядом особенностей: массивность и внезапность возникновения,
быстрое истощение компенсаторно-приспособительных механизмов,
особенно у женщин с гестозом, присоединение ДВС-синдрома.
Терапия гипотонических кровотечений представляет собой чрезвычайно
важный раздел практического акушерства. Оказывая помощь при данной
акушерской патологии, врач должен обладать хорошими знаниями, выдержкой,
решительностью, так как успех терапии гипотонических кровотечений достигается
при быстром, четком и последовательном выполнении лечебного алгоритма.
II. Цели игры
1. Создание для студента модели реальной профессиональной
деятельности в реальной экстренной ситуации.
2. Формирование у студента клинического мышления в диагностике
и лечении ургентных состояний в акушерстве.
3. Освоение студентом практических навыков лечебной тактики и
применения методов остановки гипотонического кровотечения.
III. Исходные знания и умения для участия в игре
1. Для участия в игре студентам необходимо знать:
– анатомию внутренних гениталий;
– топографию органов малого таза;
– клиническое течение родов по периодам;
– физиологию последового и раннего послеродового периодов;
– основные вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения
геморрагического шока и ДВС;
– основные этапы ампутации и экстирпации матки на фантоме;
– объем физиологической кровопотери в родах;
– механизмы остановки кровотечения после рождения последа;
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– принципы восполнения кровопотери при геморрагическом шоке
различной степени тяжести;
– методы профилактики кровотечений в родах и послеродовом периоде.
2. К началу деловой игры студент должен уметь:
– правильно интерпретировать признаки отделения плаценты;
– при наличии признаков отделения плаценты выделить послед;
– оценить целостность последа;
– провести оценку степени кровопотери в родах;
– провести наружный массаж матки через брюшную стенку на фантоме;
– провести ручное обследование полости матки с наружновнутренним массажем на кулаке;
– определить группы крови по системе АВО;
– провести наружный массаж матки;
– наружно-внутренний массаж матки;
– оставить план ведения родов роженицам группы риска по кровотечению.
IV. Литература для проведения игры
1. Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2005.
2. Абрамченко, В. В. Активное ведение родов. – СПб., 1997.
3. Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях
в акушерской практике. – Ленинград, 1985.
4. Савельева, Г. М. с соавт. Акушерство: учебник. – Москва, 2000.
5. Ушакова, Г. А., Григорук, Н. П. Поступила женщина на роды. –
Кемерово, 2003.
V. Вступительное слово преподавателя
Уважаемые участники игры! На примере предложенной акушерской
ситуации Вы попробуете себя в роли врача акушера-гинеколога и оцените
свои возможности в оказании неотложной помощи при гипотоническом
кровотечении. Эта ситуация может встретиться в Вашей жизни независимо
от того, врачом какой специальности Вы станете. Зная клиническую картину
гипотонического кровотечения, имея практические навыки по оказанию
помощи, вы всегда сможете оказать первичную неотложную помощь.
Будьте внимательны в ответах и своих действиях, так как в процессе
игры вы получите соответствующую оценку. Также следует отметить, что
Вам будет предоставлена возможность высказывать и отстаивать свою
точку зрения.
По окончании игры все присутствующие на ней дадут свою оценку
каждому участнику с учетом активности, качества и количества тех или иных
ответов. Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры
при помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):
– красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна
на оценку «отлично»;
– зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль
сыграна на оценку «хорошо»;
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна
на оценку «удовлетворительно»;
– черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения
больной с внематочной беременностью;
– желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или
исправление ошибок.
VI. Сценарий игры
Роли:
– родильница;
– врач акушер-гинеколог;
– акушерка;
– анестезиолог;
– операционная сестра.
Место действия:
– родильный зал;
– операционная.
Оснащение деловой игры:
– фантом;
– инструментарий: 2 ложкообразных вагинальных зеркала, 2 мягких
окончатых зажима, иглодержатель с иглой, х/б нити, бинт, мягкий мочевой
катетер, система для в/в инфузии, шприц, 3 пары перчаток,
3 операционных халата, шарики для обработки рук, 4 грубых и мягких
зажима Кохера, 4 грубых и мягких зажима Микулича, ножницы,
скальпель, пинцет;
– медикаменты: препараты крови, кровезаменители, метилэргометрин,
окситоцин, антибиотики.
VII. Исходная проблемная ситуация
Беременная И., 34 года, доставлена в родильное отделение в 6 часов
утра машиной скорой медицинской помощи с жалобами на регулярные
схваткообразные боли внизу живота, подтекание околоплодных вод с 500.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Необходимые дополнительные исследования.
Таблица 17
Течение настоящей
беременности
Анамнез жизни
Акушерскогинекологический
анамнез
Объективное
исследование
Наружное акушерское
исследование
Данная беременность 12-я, роды 5-е. Встала на учет в
женскую консультацию в 6 недель беременности, посещала
консультацию регулярно. В 7 недель беременности
стационарное лечение по поводу угрожающего
самопроизвольного выкидыша. С 32 недель диагностирован
гестоз (отечная форма) – отеки на голенях, положительный
симптом кольца, положительная проба МакКлюра –
Олдрича, проводилось лечение амбулаторно. С 34 недель
поставлен диагноз «многоводие». Прибавка веса
за беременность 13 кг.
Росла и развивалась нормально. Из перенесенных
заболеваний отмечает частые ОРВИ. Травмы, операции
отрицает. Туберкулез, заболевания, передающиеся половым
путем, гепатит отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен.
Менструации с 13 лет. Менструальный цикл через 28 дней,
по 3–4 дня, менструации умеренные, безболезненные,
регулярные. Начало половой жизни с 15 лет. Беременностей
12, медицинских абортов 7, все без осложнений. Последние
4 беременности закончились родами, масса детей от 3800 до
4100 г, последние роды год назад сопровождались
патологической кровопотерей в последовом периоде. Из
гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки
матки, по поводу которой не обследовалась и не лечилась.
Общее состояние удовлетворительное. Нормостенического
телосложения, рост 168 см, вес 71 кг. Кожные покровы и
видимые слизистые телесного цвета, отмечаются отеки на
голенях. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны
сердца ритмичные, АД – 110/70 мм рт. ст. на обеих руках,
пульс 80 ударов в минуту. Язык влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
Поясничная область не изменена, симптом поколачивания
отрицательный.
Живот увеличен за счет беременной матки, овоидной
формы, контуры матки ровные. Родовая деятельность:
схватки с переходом в потуги, через 1 минуту по 50 секунд,
хорошей силы, умеренно болезненные. Матка вне схватки в
нормотонусе, безболезненная. Положение плода
продольное, предлежание тазовое, позиция 2, вид передний.
Ягодицы плотно прижаты ко входу в малый таз.
Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 39
см, окружность лучезапястного сустава –14 см. Размеры
таза 26–29–31-22 см. Сердцебиение плода ритмичное,
приглушенное, 140 ударов в минуту.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание таблицы 17
Влагалищное
исследование
Предположительная
масса плода
Группа крови, резусфактор
Влагалище свободное, рожавшей женщины. Шейка матки не
определяется, открытие полное. Предлежат ягодицы плода,
межвертельная линия – в правом косом размере, крестец
справа, спереди. Седалищные ости доступны исследованию;
мыс, 2/3 лонного сочленения и верхняя половина
внутренней поверхности крестцовой впадины не достижимы
пальпации. Диагональная коньюгата > 11,5 см, крестцовая
впадина емкая, экзостозов нет. Выделения – светлые воды.
По Жорданиа – 3900 г
По Джонсону – 4300 г
По Ланковицу – 3780 г
Средняя ПМП – 4000 г
Группа крови A (II), резус-фактор отрицательный
2. Поставьте предварительный диагноз и наметьте план ведения родов.
Таблица 18
Диагноз
План
ведения
родов
Беременность 39 недель, ОАГА, положение плода продольное,
предлежание ягодичное, позиция 2, вид передний, многоводие, гестоз
(отечная форма I степени), начало II периода родов. Крупный плод.
Роды вести через естественные родовые пути. Роды вести совместно с
анестезиологом и неонатологом. В родах проводить профилактику
гипоксии плода: мониторинг за сердечной деятельностью, вводить
энергетики и витамины.
Подключить в/в системы с 5 %-ной глюкозой (250 мл) или изотоническим
раствором хлорида натрия с 2,5 ЕД окситоцина.
В конце II периода предусмотреть проведение эпизиотомии.
В периоде изгнания оказать пособие по Цовьянову, вывести головку
методом Морисо – Левре – Лашапель. Третий период родов вести
выжидательно, наблюдать за признаками отделения плаценты, быть
готовым к ручному вхождению в полость матки, продолжить в/в введение
окситоцина. Следить за объемом кровопотери.
Вводная № 1
Второй период родов протекал без осложнений, по времени составил
40 минут. В момент прорезывания ягодиц проведена правосторонняя
боковая эпизиотомия. Родился плод женского пола массой 3950 г длиной
56 см с оценкой по Апгар 7 баллов, передан неонатологу.
1. Составьте план дальнейшего ведения пациентки и опишите
вероятные признаки отделения плаценты.
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 19
План
ведения
Признаки
отделения
плаценты
Вывести мочу катетером. Продолжить в/в капельное введение
окситоцина. Следить за признаками отделения плаценты, тонусом и
размерами матки. Оценивать объем кровопотери.
Признак Альфельда
Удлинение пуповинного остатка на 10–12
см
Признак Шредера
Отклонение матки от средней линии
вправо и вверх
Признак Довженко
Отсутствие втяжения периферического
отрезка пуповины при вдохе
Признак Кюстнера –
Отсутствие втяжения пуповины при
Чукалова
надавливании ребром ладони над симфизом
2. Какие методы можно использовать для выделения отделившейся плаценты:
а) Попросить женщину потужиться.
б) Если послед не рождается, то использовать один из следующих методов:
Таблица 20
Метод Абуладзе
Метод Гентера
Метод Креде –
Лазаревича
Ликвидация расхождения прямых мышц живота
и уменьшение объема брюшной полости путем захвата
брюшной стенки в продольную складку.
Давление на матку кулаками обеих рук в области трубных
углов по направлению книзу и кнутри.
Расположив большой палец правой руки по передней
стенке матки, а остальные – по задней, производить
надавливание на дно матки по направлению к лону
с одновременным сжатием матки спереди назад.
Вводная № 2
Послед отделился и выделился самостоятельно через 5 минут,
визуально не изменен. Родовые пути осмотрены: шейка матки в зеркалах
цела, влагалище цело. Эпизиотомическая рана послойно восстановлена.
Кровопотеря составила 200 мл.
В раннем послеродовом периоде началось гипотоническое
кровотечение в объеме 500 мл.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 21
Последовательность
неотложных
мероприятий
по остановке
кровотечения
Внутривенно вводится 1 мл метилэргометрина на 10 мл
20 %-ной глюкозы. Продолжается в/в инфузия окситоцина. Наружный массаж матки: проводится через переднюю брюшную стенку легкими массирующими движениями. Массаж должен быть прерывистым, с промежутками в 2–3 минуты, продолжительностью до 15 минут.
Под в/в наркозом провести ручное обследование полости
матки с наружно-внутренним массажем.
Вводная № 3
Вследствие проведенных мероприятий тонус матки восстановился.
Состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, АД –
110/70 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 90 ударов в минуту. Матка плотная.
Выделения из половых путей кровянистые, незначительные. Общая
кровопотеря 700 мл.
Таблица 22
1. Для закрепления эффекта накладывается шов
по Лосицкой на заднюю губу шейки матки: шейка матки
подтягивается к лону пулевыми щипцами либо мягкими
геморроидальными зажимами. В шеечный канал вводятся
указательный и средний пальцы левой руки, на границе
перехода слизистой влагалища на шейку матки с помощью
толстой крутой иглы, в поперечном направлении
проводится толстая кетгутовая нить, которая затягивается
и завязывается.
2. Ввести в задний свод тампон с эфиром.
3. Холод на низ живота.
4. Определить содержание гемоглобина, эритроцитов,
гематокрита (cito).
5. Контроль гемодинамики, диуреза.
6. Наблюдение за тонусом и величиной матки, характером
выделений из половых путей.
Продолжить инфузионную терапию в медленном темпе
Профилактика
(30–40 капель в минуту), в состав инфузионной терапии
развития
геморрагического шока включить ГЭК, общий объем инфузии, учитывая гестоз, не
должен превышать кровопотерю.
Тактика дальнейшего
ведения пациентки
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вводная № 4
Через 5 минут начинается обильное кровотечение из половых путей,
тонус матки снижен. Женщина предъявляет жалобы на слабость. Кожные
покровы бледные. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин. Тоны сердца
ясные, ритмичные, тахикардия. ЧД – 18 в минуту. Дополнительная
кровопотеря 500 мл.
1. Поставьте диагноз и составьте план дальнейшего ведения.
Таблица 23
Диагноз
Тактика
дальнейшего
ведения
Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.
Геморрагический шок, первая стадия.
Темп инфузионной терапии увеличить до струйного введения.
Катетеризировать центральную вену, начать инфузию в две вены.
Получить на станции ОПК и подготовить к переливанию СЗП,
эритроцитарную массу.
Перевод в операционную. На этапе транспортировки пациентки до
операционной применяются методы, позволяющие уменьшить
степень кровопотери: прижатие брюшной аорты по Шмидту и
Бирюкову. В экстренном порядке проводится операция в объеме:
нижняя срединная лапаротомия, экстирпация матки без придатков.
При большой кровопотере операция проводится в два этапа. Первый
этап операции: по возможности быстро проводится пережатие
сосудистого пучка, в котором проходит маточная артерия. Затем
наступает операционная пауза, в которой анестезиолог проводит
коррекцию острой кровопотери. Второй этап операции: после стабилизации показателей гемодинамики проводится экстирпация матки.
Ход операции. После обработки операционного поля брюшная
полость вскрывается послойно. Тело матки фиксируется двузубыми
пулевыми щипцами. На углы матки накладываются два зажима Кохера. На
круглые связки накладываются зажимы Кохера, связки пересекаются,
лигируются. Мочепузырно-влагалищная связка пересекается, мочевой
пузырь тупо низводится вниз. Собственные связки яичника, кресцовоматочные связки пересекаются, лигируются. На сосудистый пучок
накладываются мягкие зажимы, сосудистый пучок пересекается,
лигируется. На параметрий накладываются зажимы Кохера, параметрий
пересекается, лигируется кетгутом. На границу между шейкой матки и
влагалищем накладываются зажимы Кохера, тело матки вместе с шейкой
отсекается от влагалища. Влагалище ушивается кетгутом П-образными
швами. Проводится перитонизация за счет мочепузырно-влагалищной
складки. Туалет брюшной полости. Счет тампонов и инструментов – все.
Дренирование брюшной полости через дополнительный разрез в левой
подвздошной области. Брюшная полость ушивается послойно, наглухо.
Асептическая повязка. Общая кровопотеря 2000 мл.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пациентка оставляется под наблюдение анестезиолога в операционной
на продленной ИВЛ, продолжающейся инфузионной терапии.
VIII. Заключение
Уважаемые коллеги, вы смогли показать хорошую теоретическую
подготовку, сумели профессионально подойти к решению вопросов
диагностики и тактики серьезной акушерской патологии – гипотоническом
кровотечении.
Своими правильными действиями вы подтвердили способность
справиться с экстремальной ситуацией. Проведенная работа принесла вам
удовлетворение, цель игры достигнута.
Во время операции дополнительная кровопотеря составила 500 мл,
диагноз гипотонии матки подтвержден, операция протекала без
технических сложностей и осложнений.
Женщина через час переведена в палату реанимации в удовлетворительном состоянии со стабильными показателями гемодинамики.
Выписана на восьмые сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.
Основываясь на наличии маркеров и активности студентов,
преподаватель оценивает каждого участника игры. Проводится анализ
ошибок, если таковые имелись.
Предлежание плаценты
I. Выбор и обоснование темы
Под предлежанием плаценты (placenta praevia) понимается
неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в
области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая
внутренний зев. Согласно литературе, данная патология наблюдается у
0,2–0,9 % беременных.
Предлежание плаценты чаще возникает у повторнобеременных и
повторнородящих, перенесших ранее аборты, послеабортные и
послеродовые септические заболевания. На основании этого считается, что
главной причиной неправильного прикрепления плаценты являются
дистрофические изменения слизистой оболочки матки. К другим причинам
можно отнести: пороки развития матки, наличие подслизистой миомы
матки или рубца после перенесенной операции на матке;
у первобеременных – половой инфантилизм.
Среди причин акушерских кровотечений предлежание плаценты
занимает одно из ведущих мест. Наиболее часто маточное кровотечение
возникает во второй половине беременности, что связано с
преждевременной отслойкой предлежащей плаценты в результате
дистракции мышечных волокон в области нижнего сегмента матки при ее
сокращениях. Кровотечение может остановиться вследствие тромбоза
сосудов и прекращения отслойки плаценты. Характерны повторные
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
маточные кровотечения. Кровотечения возникают без видимой причины,
нередко ночью, болевой синдром отсутствует. Интенсивность
кровотечения может быть различной – от скудных мажущих выделений до
профузного кровотечения. По этой причине данная проблема, безусловно,
является актуальной, а эффективность оказания медицинской помощи
зависит от хороших знаний и правильной последовательности действий в
сложившейся чрезвычайной ситуации.
II. Цели игры:
1. Создание для студента модели реальной профессиональной
деятельности в экстренной ситуации.
2. Формирование у студента клинического мышления в диагностике
предлежания плаценты.
3. Освоение студентом практических навыков экстренной помощи
при отслойке предлежащей плаценты.
III. Исходные знания и умения, необходимые для участия в игре
Для участия в игре студентам необходимо знать:
– анатомию женских половых органов, особенности кровоснабжения;
– особенности строения плаценты, ее формирования;
– этиологию, классификацию, клинику и диагностику предлежания плаценты;
– ведение беременности и родов при предлежании плаценты;
– особенности тактики ведения при отслойке предлежащей плаценты.
Для поведения игры студенту необходимо уметь:
– сбор жалоб, анамнеза;
– проведение общего объективного обследования беременной;
– проведение акушерского исследования у беременной с предлежанием плаценты;
– оценку кровопотери.
IV. Рекомендуемая литература
1. Абрамченко, В. В. Активное ведение родов. – СПб., 1997.
2. Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных
состояниях в акушерской практике. – Ленинград, 1985.
3. Кулаков, В. И., Чернуха, Е. А., Комисарова, Л. М. Кесарево сечение. –
М., 1998.
4. Савельева, Г. М. с соавт. Акушерство: учебник. – М., 2000.
5. Ушакова, Г. А., Григорук, Н. П. Поступила женщина на роды. –
Кемерово, 2003.
V. Вступительное слово преподавателя
Уважаемые участники игры!
Вам будет предложена конкретная акушерская ситуация, взятая из
практической жизни. На ее примере вы попробуете проявить себя в роли
врача или среднего медицинского работника, продемонстрировать свои
способности клинически мыслить, быстро принимать правильные решения.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Следите за ходом игры, в случае принципиального несогласия
с предлагаемыми действиями, вы можете высказать свое мнение,
участвовать в дискуссии.
Для более объективной оценки вашего участия в игре в процессе
игры будут раздаваться цветные фишки, соответствующие балльным
оценкам (5, 4, 3, 0).
В конце игры все присутствующие выскажут свое мнение как по
сути разбираемой проблемы, так и по организации игры. Желательно
также высказать предложения по всем разбираемым вопросам.
VI. Сценарий игры
Роли:
– беременная;
– врач женской консультации;
– врач женской консультации;
– врач «скорой медицинской помощи»;
– врач акушер-гинеколог родильного дома;
– врач-анестезиолог;
– акушерка;
– операционная медсестра.
Место действия:
– женская консультация;
– приемное отделение родильного дома;
– отделение патологии беременных;
– операционная.
Оснащение деловой игры:
– халаты, перчатки;
– акушерский фантом, муляж матки с придатками, кукла;
– тонометр;
– акушерский стетоскоп;
– тазомер;
– сантиметровая лента;
– хирургический инструментарий;
– медикаменты (инфузионные растворы, плазма или плазмозаменители, кровь, окситоцин, метилэргобревин).
VII. Исходная проблемная ситуация
Беременная Н., 32 года, находится на учете в женской консультации
по поводу данной беременности с 5 недель. Настоящая беременность
шестая. Пять предыдущих закончились медицинскими абортами, при этом
последний медицинский аборт, проведенный два года назад, осложнился
метроэндометритом.
Настоящая беременность протекала на фоне угрожающего
самопроизвольного выкидыша.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вводная № 1
В 25 недель на приеме у врача женской консультации выявлено
тазовое предлежание плода, подозрение на низкое расположение плаценты.
1. Каким образом врач женской консультации сделал предположение
о тазовом предлежании плода и низком расположении плаценты? Какие
необходимы дополнительные методы обследования? Диагноз? План
ведения беременности?
Объективно: форма матки в виде продольного овоида, дно матки на
3–4 поперечных пальца выше пупка, что несколько больше гестационного
срока; в дне матки определяется округлая плотноватая часть, слабо
баллотирующая; в области левой половины матки определяется плотная
площадка, справа – мелкие бугорки; над входом в малый таз определяется
объемное мягковатое образование баллотирующее. Сердцебиение плода
определяется слева, на уровне пупка, ритмичное, несколько приглушенное
(за счет небольшого срока), около 150 ударов в минуту. При аускультации
стетоскопом зоны над пупартовыми связками выслушивается шум.
Необходимо для уточнения диагноза направить беременную на
ультразвуковое исследование.
Таблица 24
УЗИ плода, плаценты
Выявлено тазовое предлежание плода, плацента находится
в области нижнего сегмента, перекрывая внутренний зев.
Поставьте диагноз, наметьте план дальнейшего ведения.
Таблица 25
Диагноз
Тактика
Беременность 25 недель. Положение плода продольное, предлежание
тазовое, первая позиция. Отягощенный акушерско-гинекологический
анамнез. Привычное невынашивание. Полное предлежание плаценты.
1. Учитывая полное предлежание плаценты, согласно существующим
требованиям, женщину необходимо направить для дальнейшего ведения в
отделение патологии беременных родильного дома, так как существует
высокая вероятность кровотечения при возникновении отслойки
предлежащей плаценты.
2. В стационаре необходим охранительный режим, исключающий
физическую нагрузку, проводить седативную, антигипоксантную,
дезагрегантную, витаминотерапию; постоянный контроль подкладной.
3. В случае если не произойдет «миграции» плаценты, беременность
вести до срока 37–38 недель с подготовкой
к плановому кесареву сечению.
4. При возникновении кровотечения – родоразрешение путем операции
кесарева сечения в экстренном порядке.
Вводная № 2
В сроке 35 недель беременная категорически отказалась от
нахождения в стационаре и ушла самовольно домой. Ночью женщина
проснулась и обнаружила, что на подкладной имеются скудные
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кровянистые выделения. Немедленно вызвала
медицинской помощи.
1. Необходимые дополнительные исследования.
бригаду
скорой
Таблица 26
Общее состояние
Акушерское
исследование
Удовлетворительное, кожные покровы телесного цвета,
теплые на ощупь. АД – 120/80 мм рт. ст., пульс – 82 ударов в
минуту.
Матка правильной формы, контуры ровные, тонус
в норме, пальпация безболезненная. Положение плода
продольное, предлежит тазовый конец (над входом в малый
таз). Сердцебиение плода приглушенное, ритм правильный,
150–160 ударов
в минуту. Кровопотеря на подкладной не более 50–70 мл,
однако скудные кровянистые выделения продолжаются.
2. Поставьте диагноз, наметьте тактику дальнейшего ведения.
Таблица 27
Диагноз
Тактика
Беременность 35 недель. Положение плода продольное, предлежание
тазовое. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Привычное невынашивание. Отслойка предлежащей плаценты.
Гипоксия плода.
Учитывая наличие кровянистых выделений из половых путей,
необходимо на носилках доставить женщину в ближайший родильный
дом в экстренном порядке. Во время следования в стационар
подключить в/в систему с 0,9 %-ным раствором хлорида натрия (400
мл), в/в введено 5 мл рибоксина.
Вводная № 3
Беременная осмотрена дежурным врачом акушером-гинекологом
родильного дома. Для проведения влагалищного исследования и оценки
акушерской ситуации беременная на каталке доставляется в развернутую
операционную. Одновременно внутривенно подключена система с 5 %ным раствором глюкозы (400,0 мл).
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Необходимые дополнительные исследования.
Таблица 28
Общее состояние
Акушерское
исследование
Влагалищное
исследование
ОАК
Биохимический
анализ крови
ЭКГ
ОЦК, допустимая
кровопотеря,
кровопотеря от
ОЦК (%)
Беременная находится в сознании. Кожные покровы бледноватой
окраски, конечности прохладные на ощупь. АД – 110/60
мм рт. ст., пульс 92 удара в минуту.
Матка правильной формы, контуры ровные, тонус в норме,
пальпация безболезненная. Положение плода продольное,
предлежание тазовое. Сердцебиение плода приглушенное, ритм
правильный, частота до 160 ударов в минуту. При осмотре
подкладной кровопотеря составляет около 700 мл (масса
женщины около 70 кг).
Шейка матки в зеркалах цианотичной окраски, сформирована,
из цервикального канала – кровянистые выделения. При
бимануальном исследовании: шейка матки отклонена кзади,
длина до 2,5–3 см, плотноватая, цервикальный канал пропускает
кончик пальца. Через своды определяется тестоватое
образование. Кровотечение продолжается.
Hb – 110 г/л, эритроциты – 3,8 × 1012/л, Ht – 42 %,
лейкоциты – 4,5 × 109/л, тромбоциты – 320 × 109/л,
ПТИ – 110 %, фибриноген крови – 4,5 г/л.
Общий белок крови – 58 г/л, глюкоза – 4,2 ммоль/л.
Синусовая тахикардия, ЧСС – 95 ударов в минуту,
незначительные метаболические изменения в миокарде.
ОЦК беременной изначально составляло около 5600 мл (70 кг ×
82 мл). Допустимая кровопотеря около 280 мл.
Имеющаяся кровопотеря составила около 13 %, что
соответствует I стадии шока. Шоковый индекс – 0,8.
Поставьте диагноз, наметьте тактику дальнейшего ведения.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 29
Диагноз
Тактика
Беременность 35 недель. Положение плода продольное, предлежание
тазовое. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Привычное невынашивание. Прогрессирующая отслойка предлежащей
плаценты. Геморрагический шок I стадии. Острая гипоксия плода.
1. Учитывая кровотечение, связанное с отслойкой предлежащей
плаценты, геморрагический шок I стадии, решено в экстренном порядке
начать операцию кесарева сечения под ЭТН с одновременным
восполнением кровопотери.
2. В данном случае (в связи с расположением плаценты в области
нижнего сегмента матки, в целях избежания дополнительной
кровопотери) целесообразно делать корпоральное кесарево сечение.
3. Во время кесарева сечения нужно быть готовым к затруднениям,
которые могут возникнуть при отделении плаценты.
4. После отделения плаценты оценить сократительную функцию матки,
провести профилактику гипотонического послеоперационного
кровотечения введением утеротоников.
Родился ребенок с признаками недоношенности, массой 2500 г,
с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов (вероятно, за счет воздействия наркоза).
Общая кровопотеря составила около 1100 мл, что соответствует 20 %
от исходного ОЦК.
Объем инфузионной терапии должен превышать кровопотерю в
1,5 раза и составлять 1700 мл. Соотношение инфузионных сред: 1/3 – кристаллоидные растворы, 1/3 – коллоидные, 1/3 – эритроцитарная масса.
VIII. Заключение
После завершения деловой игры оценить игру персонажей: их
грамотность, последовательность действий. Оценить правильность ответов
на вопросы участников и их активность.
Студенты дают собственную оценку проведенной игре, отмечают
положительные моменты, дают рекомендации по отношению к тому, что
нужно улучшить.
Угрожающий разрыв матки
I. Выбор и обоснование темы
Разрыв матки является самой тяжелой травмой родовых путей,
сопровождающейся высокой материнской и перинатальной смертностью.
Частота данной патологии составляет 0,1–0,05 % к общему числу родов.
Несмотря на совершенствование организации оказания помощи
беременным в амбулаторных условиях (диспансеризация в группе риска),
улучшение качества помощи в родах, внедрение современных технологий
в процесс обследования, существенного уменьшения частоты разрывов
матки не отмечается.
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обусловлено это рядом факторов, ведущими из которых являются
увеличение частоты родоразрешения путем кесарева сечения, наличие в
анамнезе искусственного прерывания беременности ранних сроков, все
нарастающая частота воспалительных процессов в половой сфере
женщины до и во время беременности. Все это вызывает структурные
изменения мышцы матки, а следовательно, увеличивает риск ее разрыва в
процессе родов. Поэтому проблема разрыва матки остается актуальной.
II. Цели игры:
– определить факторы риска травмы матки в родах;
– усвоить клинические симптомы различных стадий разрыва матки;
– быстро и правильно оценить ситуацию, предлагаемую в игре;
– определить объем и последовательность мероприятий по оказанию
неотложной помощи;
– научить клинически мыслить и максимально эффективно действовать.
III Исходные знания и умения, необходимые для участия в игре
1. Для участия в игре студентам необходимо знать:
– Анатомическое строение матки.
– Кровоснабжение внутренних половых органов.
– Топографию органов малого таза.
– Изменение в структуре мышцы матки после перенесенных абортов,
воспалительных процессов, оперативных вмешательств на ней.
– Клинику, течение и ведение физиологических родов.
– Клинические признаки функционально узкого таза.
– Классификацию, патогенез, клинику угрожающего и совершившегося
разрыва матки, принципы ведения.
2. Для проведения игры студенту необходимо уметь:
– Собрать и оценить общий и специальный анамнез.
– Провести общее и специальное наружное акушерское исследование.
– Определить предположительную массу плода.
– Оценить результат влагалищного исследования, предоставленного
преподавателем.
– Определить признаки Вастена и Цангемейстера.
– Интерпретировать результаты дополнительных исследований.
IV. Рекомендуемая литература
Основная:
1. Айламазян, Э. К. Акушерство: учебник. – М., 1997.
2. Савельева, Г. М. Акушерство: учебник. – М., 2000.
Дополнительная:
1. Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2005.
2. Кулаков, В. И., Бутова, Е. А. Акушерский травматизм мягких
тканей родовых путей. – М., 2003.
3. Маликов, М. С. Оперативное акушерство. – М., 1955.
4. Репина, М. А. Разрыв матки. – М., 1984.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
V. Вступительное слово преподавателя
Уважаемые участники игры!
Вам будет предоставлена конкретная акушерская ситуация, взятая из
практической жизни. На ее примере вы попробуете проявить себя в роли
врача или среднего медицинского работника, продемонстрировать свои
способности клинически мыслить, быстро принимать правильные решения.
Следите за ходом игры, в случае принципиального несогласия
с предлагаемыми действиями вы можете высказать свое мнение,
вступить в дискуссию.
Для более объективной оценки вашего участия в игре в процессе
игры будут раздаваться цветные фишки, соответствующие балльным
оценкам (5, 4, 3, 0).
В конце игры все присутствующие выскажут свое мнение как по
сути разбираемой проблемы, так и по организации игры. Желательно
также высказать предложения по всем разбираемым вопросам.
VI. Сценарий игры
Роли:
– врач женской консультации;
– дежурный врач роддома;
– начмед роддома;
– дежурная акушерка;
– врач-анестезиолог.
Место действия:
– женская консультация;
– родильное отделение;
– операционная.
Оснащение:
– тонометр;
– акушерский стетоскоп;
– сантиметровая лента;
– тазомер;
– фантом с куклой;
– акушерские щипцы;
– система для в/в инфузий;
– перчатки;
– шприцы.
VII. Исходная проблемная ситуация
Первобеременная, 18 лет, обратилась в женскую консультацию для
очередного приема. Жалоб не предъявляет.
Состоит на диспансерном учете с 10 недель, прошла полное
обследование. Соматически здорова. Первый и второй триместры
беременности протекали без осложнений. В акушерском анамнезе
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обращает на себя внимание то, что менструации начались с 16 лет,
установились через год, были обильные, болезненные.
При осмотре состояние удовлетворительное, АД – 120/70 мм рт. ст.,
отеков нет, прибавка массы за последние две недели 600 г, белок в моче
не обнаружен.
Матка увеличена до срока доношенной беременности, в нормотонусе. Предлежание головное, сердцебиение ясное, ритмичное, 144
ударов в минуту.
Необходимые дополнительные клинические и лабораторные
исследования:
Таблица 30
Измерение размеров
матки
Рост и масса
беременной
Тазоизмерение
Предположительная
масса плода
Оценка признаков
общего
и генитального
инфантилизма
УЗИ
ВДМ = 38 см
ОЖ = 104 см
Рост – 165 см
Масса – 77 кг
26–28–31–21 см
По Жорданиа – 3950 г
По Ланковицу – 3840 г
По Джонсону – 4180 г
Признаков общего инфантилизма не выявлено.
Имеются признаки генитального инфантилизма:
гипоплазия больших половых губ, гипертрофия малых,
высокая промежность.
Беременность 38 недель. Плацента локализована в дне
матки, количество околоплодных вод соответствует норме,
сердечная деятельность плода физиологическая.
Поставьте диагноз, наметьте план дальнейшего ведения.
Таблица 31
Диагноз
План
ведения
Беременность 37–38 недель. Генитальный инфантилизм. Крупный
плод.
Учитывая крупные размеры плода, генитальный инфантилизм,
создающие риск таких осложнений, как перенашивание беременности,
травматизм матери и плода, клиническое несоответствие головки
плода и таза матери, направлена в ОПБ для подготовки к
родоразрешению.
Вводная № 1
В ОПБ беременная не легла, уехала из города к родственникам
в деревню. Через 3 недели доставлена в роддом с активной родовой
деятельностью, продолжающейся 10 часов и излившимися околоплодными
водами (безводный период 5 часов).
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Необходимые дополнительные исследования:
Таблица 32
Общее состояние
роженицы
Оценка родовой
деятельности
Состояние сердечной
деятельности плода
Результаты наружного
акушерского исследования
Предположительная масса
плода
Признак Вастена
Данные влагалищного
исследования
Жалуется на схваткообразные боли внизу живота. АД –
120/70 мм рт. ст., Ps – 82 удара в минуту, t тела – 36,4 °С.
Схватки через 1,5–2 минуты по 50 секунд, хорошей
силы.
С/б ясное, ритмичное, 146 ударов в минуту.
Размеры таза: 26–28–31–21 см. ОЖ – 106 см. ВДМ – 38 см.
Положение плода продольное, предлежание головное.
По Жорданиа – 4030 г
По Ланковицу – 4200 г
По Джонсону – 3900 г
«Вровень».
Влагалище нерожавшей, узкое. Шейка матки сглажена, края
тонкие, мягкие, во время схватки не спазмирует. Открытие
зева 8 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу
в таз, на ней родовая опухоль, затрудняющая определение
положения швов и родничков. Мыс не достижим. C.d. >
11,5 см. Выделения – светлые околоплодные воды.
Поставьте диагноз, составьте план ведения родов.
Таблица 33
Диагноз
План ведения
родов
Беременность 40–41-я неделя. Генитальный инфантилизм. Положение плода продольное, предлежание головное. Срочные роды,
конец I периода родов. Раннее излитие вод. Крупный плод.
Роды вести выжидательно. Наблюдение за состоянием роженицы (АД,
Ps, t тела, ЧДД, мочеиспускание). Наблюдение за состоянием плода (с/б,
двигательная активность, КТГ, УЗИ). Оценка характера и эффективности
родовой деятельности (частота, продолжительность, сила схваток, темп
продвижения головки плода). Оценка симптомов соотношения размеров
головки плода и таза матери (симптом Вастена, высота стояния контракционного кольца, состояние шейки матки). Профилактировать слабость
родовой деятельности, гипоксию плода. Если в течение двух-трех часов
не произойдет продвижение головки, появятся признаки клинического
несоответствия, то родоразрешить путем операции кесарева сечения. С
целью профилактики кровотечения в третьем и раннем послеродовом
периоде в/в ввести 1 мл метилэргометрина с глюкозой в конце периода
изгнания плода.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вводная № 2
После очистительной клизмы и введения энергетических средств
родовая деятельность остается активной. Состояние роженицы и плода не
страдает. Последние 30 минут отмечается беспокойное поведение женщины,
постоянные боли внизу живота во время и вне схватки, желание тужиться.
1. Необходимые дополнительные исследования.
Таблица 34
Общее состояние
роженицы
Специальное
акушерское
исследование
Оценка
сократительной
деятельности
матки
Данные
влагалищного
исследования
Признак Вастена
Коньюгата
Цангемейстера
Кожные покровы лица гиперемированы, липкий пот, t тела –
36,6 °С, АД – 130/80 мм рт. ст., Ps – 100 ударов в минуту,
удовлетворительных качеств. Самостоятельно не мочится.
Матка имеет форму песочных часов, контракционное кольцо на
один поперечный палец выше пупка, пальпация нижнего
сегмента матки вызывает боле-зненность. Головка остается
прижатой ко входу в таз, с/б плода приглушенно, ритмичное, 160
ударов в минуту.
Схватки с переходом в потуги, через 1–1,5 минуты по 50–60
секунд, хорошей силы.
Открытие маточного зева полное, шейка матки свисает в виде
рукава, края ее отечны, головка малым сегментом во входе в
таз. Родовая опухоль на головке значительно увеличилась.
«Положительный»
21–23 см
2. Поставьте диагноз, определите дальнейшую тактику ведения.
Таблица 35
Диагноз
Тактика
ведения
Беременность 40–41-я неделя, II период родов. Клинически узкий
таз. Угрожающий разрыв матки. Острая гипоксия плода.
1. Срочно вызван врач-анестезиолог.
2. Роженица переведена в операционную на каталке
для срочного кесарева сечения.
3. Проведена пункция и катетеризация локтевой вены, женщина
введена в наркоз.
4. Операционная бригада готовится к операции.
5. Заказаны инфузионные среды: СЖП, реополиглюкин.
6. В операционную приглашен врач-неонатолог, производится
подготовка к реанимации новорожденного.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
VIII. Заключение
Уважаемые коллеги, вы смогли показать хорошую теоретическую
подготовку, сумели профессионально подойти к решению вопросов
диагностики и тактики самой серьезной акушерской патологии –
разрыва матки.
Своими правильными действиями вы подтвердили способность
справиться с экстремальной ситуацией в виде угрожающего разрыва матки.
Проведенная работа принесла вам удовлетворение, цель игры достигнута.
Во время операции диагноз угрожающего разрыва матки
подтвержден, что выражалось в значительном истончении нижнего
сегмента матки, высоком стоянии контракционного кольца.
Извлечен мальчик массой 3900 г в состоянии умеренной асфиксии
(оценка по шкале Апгар на первой минуте – 6 баллов). После проведенного
лечения – 8 баллов. Операция протекала без осложнений, кровопотеря
составила 800 мл.
Основываясь на наличии маркеров и активности студентов,
преподаватель оценивает каждого участника игры. Проводится анализ
ошибок, если таковые имелись.
Приложение:
– данные УЗИ, КТГ;
– фишки разных цветов.
Физиологические роды
I. Выбор и обоснование темы
Роды – физиологический процесс изгнания плода из матки после
достижения плодом жизнеспособности. Срочными считаются роды на 37–
42-й неделе, преждевременными – от 22 до 37-й недели, запоздалыми –
после 42-й недели.
До настоящего времени причины наступления родовой деятельности
остаются не вполне ясными, хотя выяснение причин возникновения и
развития регулярной родовой деятельности позволило бы решить ряд
важных
акушерских
проблем
(перенашивание
беременности,
преждевременные роды, аномалии родовой деятельности и другие).
Современные исследования позволяют считать, что причины наступления
родов множественны; роды возникают в результате физиологических
изменений, возникающих в нервной, эндокринной, половой и других
системах организма беременной.
К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается
преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение
возбудимости подкорковых структур, повышается уровень эстрогенов и
снижается содержание прогестерона, которые через систему нуклеиновых
кислот активируют синтез актомиозина, усиливают синтез катехоламинов,
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
активизируют
холинэргическую
систему,
угнетают
активность
окситокиназы и моноаминооксидазы, разрушают серотонин, увеличивают
количество ионов калия внутри клетки.
В настоящее время основная роль в развитии родовой деятельности
принадлежит простагландинам, синтез которых в децидуальной и
амниотической оболочках значительно повышается перед родами.
Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит
фетоплацентарному комплексу.
Вся совокупность нервных, нейрогуморальных и эндокринных
изменений, происходящих в организме перед родами, составляет родовую
доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов.
В течение родового акта выделяют три периода (раскрытие,
изгнание, последовый период). Каждый период характеризуется
определенной клинической картиной.
Знание и умение студентов ориентироваться в стандартной
клинической ситуации поможет сформировать стереотип поведения в
ситуации физиологических родов, позволит своевременно заметить
осложнения родового акта.
II. Цели игры
1) Создание для студента реальной модели профессиональной
деятельности в конкретной ситуации.
2) Формирование у студента клинического мышления при
возникновении клинической ситуации.
3) Освоение студентом навыков применения диагностических
приемов и техники приема физиологических родов.
III. Исходные знания и умения для участия в игре
1. К началу деловой игры студент должен знать:
– анатомическое строение женского таза, мышц полости таза
и тазового дна;
– строение плодного яйца к концу беременности;
– физиологию мышечного сокращения;
– анатомию черепа новорожденного, опознавательные точки и
размеры головки плода и новорожденного;
– плоскости малого таза;
– биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания,
диагностику положения головки в малом тазу, методику обследования
беременных и рожениц;
– клинику, течение и ведение физиологических родов.
2. Для проведения деловой игры студент должен уметь:
а) Проводить общее и специальное акушерское обследование
женщины, определять срок беременности.
б) Оценивать полученные данные, ставить предварительный диагноз
и намечать план ведения родов.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в) Проводить обработку наружных половых органов женщины и рук
акушерки перед приемом физиологических родов.
г) Оказывать акушерское пособие в родах соответственно моментам
биомеханизма при переднем виде затылочного предлежания на фантоме.
д) Проводить оценку состояния матери и плода в родах.
е) Оценивать признаки отделения плаценты, объем кровопотери,
целостность родовых путей.
ж) Проводить туалет новорожденного, обработку пуповины,
оценивать ребенка по шкале Апгар.
з) Уметь определять группу крови и резус-фактор.
IV. Рекомендуемая литература
1. Бодяжина, В. И., Жмакин, К. Н., Кирющенков, А. П. Акушерство. –
Курск: АП «Курск», 1995. – 496 с.
2. Савельева, Г. М. Акушерство и гинекология. – М.: Медицина,
1997. – 735 с.
3. Серов, В. Н., Стрижаков, А. Н., Маркин, С. А. Руководство по
практическому акушерству. – М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 1997. – 424 с.
4. Чернуха, Е. А. Родовой блок. – М.: Медицина, 1991. – 360 с.
V. Вступительное слово преподавателя
Уважаемые участники игры! На примере предложенной акушерской
ситуации Вы попробуете себя в роли врача акушера-гинеколога,
реаниматолога, акушерки и оцените свои возможности в ведении
физиологических родов. Эта ситуация может встретиться в Вашей жизни
независимо от того, врачом какой специальности Вы станете. Зная
клиническую картину нормального течения родов, имея практические
навыки по оказанию пособия в родах при головном предлежании, вы
всегда сможете оказать помощь женщине и ребенку.
Будьте внимательны в ответах и своих действиях, так как в процессе
игры вы получите соответствующую оценку. Также следует отметить, что
Вам будет представлена возможность высказывать и отстаивать свою
точку зрения.
По окончании игры все присутствующие на ней дадут свою оценку
каждому участнику с учетом активности, качества и количества тех или
иных ответов.
Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры при
помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):
– красная – полный ответ, полученная роль сыграна на оценку
«отлично»;
– зеленая – недостаточно полный ответ, полученная роль сыграна
на оценку «хорошо»;
– синяя – неполный ответ, полученная роль сыграна на оценку
«удовлетворительно»;
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– черная – ответ не соответствует алгоритму ведения
физиологических родов, неудовлетворительный ответ;
– желтая – поощрительная за удачное дополнение или исправление
ошибок по ходу игры.
VI. Сценарий деловой игры
Роли:
– роженица;
– врач приемного покоя;
– акушерка приемного покоя;
– врач родильного зала;
– акушерка родильного зала;
– анестезиолог;
– неонатолог;
– врач-лаборант;
– наблюдатели.
Место действия:
– санпропускник родильного дома;
– предродовая палата;
– манипуляционная предродового отделения;
– родильный зал.
Оснащение деловой игры:
– фантом женского таза, плода с пуповиной;
– инструменты (сантиметровая лента, тазомер, акушерский
стетоскоп, тонометр, весы, аппарат для записи КТГ, одноразовые шприцы,
системы для в/в вливания, катетер для ДПА, одноразовый набор на роды,
2 стерильных халата, 2 пары перчаток, 2 маски, ватные шарики; набор на
роды: стерильные салфетки, 2 зажима, двое ножниц, стеклянные палочки
для обработки пуповины, 2 окончатых зажима, 2 ложкообразных зеркала,
иглодержатель с иглами, кетгут, нити, мочевой катетер);
– медикаменты (набор для определения группы крови, 5 и 40 %-ный
раствор глюкозы, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, витамины группы В,
С, АТФ, ККБ, рибоксин, сигетин, но-шпа, папаверин, баралгин, промедол,
димедрол, метилэргометрин, лидокаин, хлористый кальций или глюконат
кальция 10 %-ный, фолликулин или синэстрол).
VII. Исходная проблемная ситуация
Беременная Л., 23 года, в 900 обратилась в санпропускник родильного
дома с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота и в поясничной
области с 500 этого же дня, усиление двигательной активности плода.
1. Необходимые сведения для постановки диагноза и определения тактики.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 36
Данные анамнеза
Акушерскогинекологический
анамнез
Течение настоящей
беременности
Объективный осмотр
Родилась от первой беременности у молодых, здоровых
родителей. Беременность и роды у матери протекали без
осложнений. Росла и развивалась соответственно возрасту.
В детстве перенесла ветряную оспу, корь. Хронические
соматические заболевания отрицает. Травм, операций не
было. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь
Боткина отрицает. Гемотрансфузионный анамнез не
отягощен. Аллергологический анамнез спокоен.
Менструации с 12 лет по 3 дня через 28 дней, умеренные,
безболезненные. Последняя менструация (дата соответствует
доношенному сроку беременности) в срок, обычная. Половая
жизнь с 21 года, в браке. Беременность наступила на первом
году регулярной половой жизни. Беременность первая,
настоящая. Гинекологические заболевания отрицает.
На диспансерном учете по беременности в женской консультации
с 6–7 недель, наблюдалась регулярно. Первая половина
беременности Осложнилась ранним токсикозом беременности
легкой степени в сроке 10 недель (рвота до четырех раз в сутки,
преимущественно в утренние часы, без потери массы тела),
лечение получала амбулаторное (поливитамины, эндоназальный
электрофорез с витамином В, валериана, в/в 40 %-ная глюкоза (20
мл) с 5 %-ной аскорбиновой кислотой (3 мл) № 10). Течение
второй половины беременности без осложнений. Первое с/б плода
выслушено (дата), первое шевеление (дата). Прибавка массы тела
за беременность составила 9 кг. АД на протяжении беременности
в пределах 110/70 – 120/80 мм рт. ст., гемоглобин 126 г/л. УЗИ
плода 3 раза за беременность в сроках 10 недель (дата), 19–20
недель и 37 недель. По УЗИ патологии не выявлено, размеры
плода соответствуют сроку гестации. Запись КТГ 3 раза,
последнее в 37 недель – оценка по Фишер 8 бал-лов. Неделю
назад отошла слизистая пробка, опустился живот, стало легче
дышать, появились периодические тянущие боли внизу живота и
поясничной области, усилившиеся накануне вечером. Ночь спала
хорошо.
Вес 76 кг, рост 170 см. Общее состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отеков нет.
Язык влажный, чистый. Температура 36,6 °С. По внутренним
органам без патологии. АД 120/80 мм рт. ст., пульс
80 уд./мин. Живот увеличен за счет беременной матки.
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание таблицы 36
Акушерский статус
Характеристика
родовой деятельности
Влагалищное
исследование
Предположительная
масса плода
Предположительная
длительность родов по
данным партограммы
ОЦК, ДК
Группа крови, резусфактор
ЭКГ
Общий анализ крови
Матка соответствует доношенному сроку беременности, в
форме продольного овоида, с ровными, четкими
контурами, вне схватки в нормотонусе, спонтанно
возбудима. ОЖ 98 см, ВДМ 36 см. Положение плода
продольное, слева определяется гладкая площадка, справа –
мелкие части плода. Над лоном определяется крупная,
плотная, округлая часть плода. С/б плода выслушивается
слева ниже пупка – ясное, ритмичное, с частотой 140
уд./мин. Размеры таза 26–29–31–20 см.
Схватки регулярные, по 15–20 секунд через 12 минут,
удовлетворительной силы, малоболезненные.
Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы
сформированы правильно. Слизистая входа во влагалище
цианотичная, чистая. Выделения слизисто-сукровичные,
скудные. Pv: влагалище нерожавшей, узкое. Шейка матки
расположена по центру, укорочена до 1 см, размягчена,
цервикальный канал проходим для 2 см. Внутренний зев
определяется в виде тонкого проволочного колечка, на
схватку не спазмирует. Плодный пузырь цел, хорошо
наливается во время схватки. Предлежит головка,
небольшой сегмент головки находится ниже плоскости
входа в таз. Стреловидный шов в правом косом размере,
малый родничок слева у лона. Крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем. Мыс
не достигается при длине исследующих пальцев 11,5 см.
Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию.
Костных дефектов и объемных образований в полости
малого таза не обнаружено. Выделения слизистосукровичные, скудные.
ПМП по Джонсону = (ВДМ – 11)  155 = 3875 г
ПМП по Ланковицу = (масса беременной + рост
беременной + ОЖ + ВДМ)  10 = 3800 г
ПМП по Жорданиа = ОЖ  ВДМ = 3528 г
ПМП ср. = 3734 г
Предполагаемая длительность родов 14 часов.
ОЦК = 6230 мл
ДК = 380 мл
Группа крови 0 (I), резус-фактор отрицательный
Ритм синусовый, ЧСС 80 уд./мин., нарушений не выявлено
СОЭ 12 мм/ч, эритроциты 4,0 × 1012/л, лейкоциты 8,0 × 109/л,
гематокрит 36 %, тромбоциты 250 × 106/л
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Поставьте диагноз и составьте план ведения родов.
Таблица 37
Диагноз
План ведения
физиологических
родов
Беременность 40 недель. Положение плода продольное, первая
позиция, передний вид, головное предлежание. Срочные роды,
первый период.
Первый период:
1. Роды вести через естественные родовые пути.
2. Контроль над поведением роженицы в схватку, вне схватки, оценка
общего состояния (жалобы, цвет кожных покровов, слизистых,
температура, частота дыхания, пульса, артериальное давление).
3. Контроль над развитием родовой деятельности (нарастание
схваток по силе, продолжительности, частоте, скорость раскрытия
шейки матки, вычерчивание партограммы).
4. Контроль над раскрытием шейки матки по высоте контракционного
кольца, методу Роговина, данным влагалищного исследования).
5. Контроль над состоянием матки (консистенция во время
схватки и паузы, контуры, форма, ВДМ, контракционное кольцо,
состояние нижнего сегмента).
6. Контроль над состоянием плода (двигательная активность,
частота, звучность и ритмичность с/б, цвет околоплодных вод при
излитии, функциональные пробы, КТГ, УЗИ).
7. Контроль над выделениями из половых путей.
8. Контроль над физиологическими отправлениями
(мочеиспускание не реже одного раза в 2–3 часа, опорожнение
кишечника 1 раз в 12 часов).
9. Рациональное питание (в латентной фазе первого периода:
молоко, творог, сметана, соки, мед, варенье: эстрогены,
энергетики, витамины; препараты кальция: в активной фазе – чай с
сахаром, глюкоза в/в, АТФ, ККБ).
10. Рациональное положение роженицы в постели (при
физиологических родах – полусидячее, положение на спине,
положение на боку соответственно позиции плода).
11. Обезболивание родов (в латентной фазе – спазмолитики: в
активной фазе – анальгетики, спазмолитики, промедол,
комбинированная электроаналгезия, абдоминальная
декомпрессия, перидуральная анестезия).
12. Профилактика гипоксии плода (40 %-ная глюкоза,
аскорбиновая кислота, увлажненный кислород, сигетин, ККБ).
13. Вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7–8 см.
Второй период:
1. Контроль над общим состоянием.
2. Контроль над развитием потужной деятельности
и продвижением головки.
3. Контроль над состоянием матки.
4. Контроль над состоянием плода (выслушивать с/б плода после
каждой потуги).
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание таблицы 37
План ведения
физиологических
родов
5. Контроль над выделениями из половых путей.
6. Положение роженицы на боку соответственно позиции
плода.
7. Разрешить тужиться активно при опускании головки на
тазовое дно (определение по методу Пискачека).
8. Бережное оказание акушерского пособия с учетом позиции
плода.
9. С целью профилактики кровотечения предусмотреть введение
метилэргометрина.
10. Обезболивание родов: введение лидазы в сухожильный центр
промежности, пудендальная анестезия.
11. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.
12. Провести двухэтапную обработку новорожденного.
Третий период:
1. Контроль над общим состоянием роженицы (жалобы, АД,
пульс).
2. Вывести мочу катетером.
3. При отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе
подключить в/в систему с физиологическим раствором натрия
хлорида.
4. Контроль над выделениями из половых путей.
5. Контроль над признаками отделения последа.
6. Содействие отделению последа (раздражение сосков).
7. Содействие выделению отделившегося последа.
8. Оценить состояние последа (целостность плаценты,
оболочек, место их разрыва, площадь, размеры и вес последа).
Ранний послеродовый период:
1. Контроль над общим состоянием родильницы.
2. Контроль над состоянием матки (ВДМ, тонус).
3. Контроль над выделениями из половых путей.
4. Оценить кровопотерю.
5. Осмотр родовых путей.
Вводная № 1
Через 4 часа состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение
ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 86 уд./мин. Родовая деятельность – схватки по
40 секунд через 5 минут, удовлетворительной силы, болезненные. Матка в
форме продольного овоида, с ровными, четкими контурами, вне схватки в
нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода
продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. С/б плода
ясное, ритмичное, с частотой до 144 уд./мин. Выделения слизистосукровичные, умеренные.
2. Необходимые дополнительные исследования в связи с
изменившейся ситуацией.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 38
Данные
влагалищного
исследования
КТГ плода
Влагалище нерожавшей, узкое. Шейка матки расположена по центру, сглажена, мягкая, края легко расстяжимые, открытие маточного зева 5 см. Внутренний зев развернут, плавно переходит в нижний сегмент матки. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки. Предлежит головка, большим
сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов
в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Крестцовая впадина свободна. Мыс не достигается при длине исследующих пальцев 11,5 см. Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, кроме верхнего края. Костных дефектов
и объемных образований в полости малого таза
не обнаружено. Выделения слизисто-сукровичные,
скудные.
По КТГ базальный ритм 140 уд./мин, амплитуда
осцилляций – 10 ударов, частота осцилляций –
6 в минуту, акцелерации единичные спорадические,
децелерации отсутствуют.
2. Поставьте диагноз и обоснуйте дальнейшую тактику.
Таблица 39
Диагноз
Тот же, активная фаза первого периода родов.
Выбор метода
обезболивания
и его проведения
Профилактика
гипоксии плода
ДЭА
Внутривенное введение 5 %-ного раствора
глюкозы с 3 мл 5 %-ного раствора аскорбиновой кислоты
Вводная № 2
Через 4 часа пациентка предъявляет жалобы на жидкие светлые
выделения из половых путей. Состояние удовлетворительное, голова не
болит, зрение ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной
окраски. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 86 уд./мин. Родовая деятельность –
схватки по 50 секунд через 3 минуты, удовлетворительной силы,
безболезненные на фоне ДПА. Матка в форме продольного овоида,
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
с ровными, четкими контурами, вне схватки в нормотонусе,
безболезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежит
головка, большим сегментом во входе в малый таз. С/б плода ясное,
ритмичное с частотой до 144 уд./мин. Выделения – светлые воды.
2. Необходимые
дополнительные
исследования
в
связи
с изменившейся ситуацией.
Таблица 40
Данные
влагалищного
исследования
Влагалище нерожавшей, узкое. Шейка матки не определяется,
открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит
головка, большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный
шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона.
Крестцовая впадина свободна. Мыс не достигается при длине
исследующих пальцев 11,5 см. Внутренняя поверхность симфиза
доступна исследованию, кроме верхнего края. Костных дефектов
и объемных образований в полости малого таза не обнаружено.
Выделения – светлые околоплодные воды.
2. Поставьте диагноз и обоснуйте дальнейшую тактику.
Таблица 41
Диагноз
Тактика
Тот же, второй период родов.
За женщиной проводится динамическое наблюдение, мониторинг
сердцебиения плода, профилактика гипоксии плода, стерильная
подкладная.
Вводная № 3
Через 1 час состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение
ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 86 уд./мин. Родовая деятельность – схватки
с переходом в потуги. Матка в форме продольного овоида, с ровными,
четкими контурами, вне схватки в нормотонусе, безболезненная при
пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости
малого таза. С/б плода ясное, ритмичное с частотой до 144 уд./мин.
Выделения – светлые воды. Головка достигается по Пискачеку.
2. Необходимые дополнительные исследования в связи с
изменившейся ситуацией.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 42
Оценка родовой
деятельности
Схватки по 50–60 секунд через 1,5–2 минуты, хорошей
интенсивности, с переходом в потуги.
Влагалищное
исследование
для определения
положения головки
Плодного пузыря нет. Предлежит головка, большим
сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в
правом косом размере ближе к прямому, малый родничок
слева у лона. Пальпации не доступны нижний край лона,
крестцово-копчиковое сочленение, седалищные ости.
После каждой потуги сердцебиение плода урежается до
120 уд./мин., через минуту восстанавливается
самостоятельно до 140 уд./мин.
Оценка состояния
плода
2. Тактика ведения.
Таблица 43
Оказание пособия
Первичный туалет
новорожденного
При опускании головки на тазовое дно роженица переводится
в родзал. Акушерка стоит справа от роженицы и начинает
оказывать помощь с момента прорезывания головки:
сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки,
способствуя постепенному ее прорезыванию; предупреждает
преждевременное разгибание головки, способствуя рождению
головки наименьшим размером. Прием родов при головном
предлежании состоит из следующих моментов: регулирование
продвижения прорезывающейся головки, выведение головки,
освобождение плечевого пояса, рождение туловища.
Проводится обработка кожи и отрезка пуповины 70 %-ным
раствором спирта, перевязка пуповины лигатурой на 0,5–1 см
от пупочного кольца, отсечение периферического отрезка
пуповины стерильными ножницами, наложение треугольной
повязки. Закапывание в глаза и (у девочек) на наружные половые
органы 30 %-ного раствора альбуцида. Обработка кожи
стерильным вазелиновым маслом. Измерение веса, длины,
окружности головы, окружности грудной клетки. Заполнение
«браслеток». Пеленание.
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Продолжение таблицы 43
Оценка признаков
отделения
плаценты
Выделение
отделившегося
последа
Осмотр последа
Оценка
новорожденного по
шкале Апгар
Признак Альфельда – удлинение пуповинного остатка и
смещение вниз лигатуры на пуповине. Признак Шредера –
отклонение матки от средней линии в правую сторону и вверх.
Признак Довженко – при вдохе и выдохе неотделившаяся
плацента совершает мелкие поступательные и вращательные
движения. Признак Кюстнера – Чукалова – при глубоком
вдавливании поставленной ребром ладони над симфизом
пуповина не втягивается.
Метод Абуладзе: акушер захватывает брюшную стенку в
складку таким образом, чтобы пальцами обеих рук были
захвачены и приподняты прямые мышцы живота. Этим
достигается ликвидация расхождения прямых мышц живота и
уменьшение объема брюшной полости. После энергичного
потуживания женщины послед легко рождается.
Метод Гентера: матка свои дном перемещается акушером к
средней линии живота, после чего акушер становится сбоку от
постели роженицы, лицом к ее ногам. В области трубных
углов матки располагаются обе кисти акушера, сжатые в
кулаки. Ими производится все возрастающее давление
на матку, направленное книзу и кнутри, в результате чего
происходит рождение последа. Метод Креде –Лазаревича:
после возбуждения маточного сокращения путем легкого
раздражения матки в области ее дна и приведения матки в
срединное положение рука акушера обхватывает матку
следующим образом: большой палец правой руки располагается
по передней стенке матки, четыре остальные – на задней
стенке, при этом ладонь ложится на область дна. После этого
производится надавливание на эту область матки ладонью
по направлению к лону и одновременно пальцами спереди
назад. В результате отделившийся послед рождается.
Осмотр материнской части плаценты, оценка целостности;
осмотр плодовой поверхности с оценкой хода сосудов; оценка
количества плодных оболочек. Пробы на целостность
плаценты.
Оценка по следующим признакам (соответственно 0–1–2
балла): дыхание отсутствует; редкие вдохи, слабый крик,
аритмичное дыхание; сильный крик. Мышечный тонус:
конечности свисают; конечности согнуты; активные движения
конечностями. Рефлексы: отсутствуют; гримасы; крик,
выплевывание катетера, сосательные движения, чихание. Цвет
кожи: бледность, резкий общий цианоз; акроцианоз, цианоз
конечностей; розовый. Сердцебиение: отсутствует; менее 100
уд./мин.; более 100 уд./мин.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Окончание таблицы 43
Осмотр родовых
путей
Оценка
кровопотери
Профилактика
гипотонического
кровотечения
Осмотр шейки матки в зеркалах с помощью двух «окончатых»
зажимов. Осмотр сводов и стенок влагалища, слизистой
вульвы и области промежности.
Подсчет величины кровопотери.
Наружный массаж матки, холод на низ живота, внутривенное
введение 1,0 мг метилэргометрина на 20 мл 5 %-ного раствора
глюкозы.
VIII. Заключение
В заключение преподаватель подводит итоги деловой игры,
оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно
объясняет имеющиеся ошибки, к каким последствиям могла бы привести
та или иная неверная тактика.
Внематочная беременность
I. Выбор и обоснование темы
Частота внематочной беременности по отношению к общему числу
гинекологических заболеваний составляет около 6 % и не имеет тенденции
к снижению, более того, некоторые авторы отмечают ее учащение: 84,3 %
всех случаев внематочной беременности наблюдается у женщин в возрасте
20–35 лет, наиболее же часто эктопическая беременность встречается в
период от 26 до 35 лет (67,1 %). Частота повторной трубной беременности,
по данным разных авторов, колеблется от 4 до 12 %.
К развитию внематочной беременности приводят причины,
нарушающие нормальную функцию маточных труб. Основной причиной
нарушения функции маточной трубы являются анатомические изменения в
ее стенке или окружающих тканях и органах, которые чаще всего являются
следствием разнообразных воспалительных процессов. Перенесенные
воспалительные процессы половых органов занимают первое место среди
причин внематочной беременности. Воспалительный процесс повреждает
ткани трубы. Повреждение слизистой оболочки приводит к спаечным
процессам внутри трубы с формированием сужений, карманов.
Повреждение мышечной оболочки нарушает сократительную функцию
трубы, а повреждение воспалительным процессом серозной оболочки
трубы приводит к образованию спаек и сращений ее с окружающими
органами, образованию перегибов, закрытию абдоминального конца
трубы. Одновременно в значительной степени повреждается нервный
аппарат стенки трубы, что нарушает ее функциональное состояние. На
функции труб сказывается нарушение функции яичников при воспалительном процессе в них. Значительное место отводится искусственному
аборту как причине патологических изменений в трубах и яичниках.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Искусственный аборт является не только частой причиной воспалительных
заболеваний, но и травмой рецепторного аппарата матки. Аборт может
приводить к травме глубоких слоев эндометрия, к последующим спаечным
процессам и частичному закрытию просвета интерстициальной части
трубы. Осложнения воспалительного характера после абортов и родов
могут быть причиной возникновения в дальнейшем внематочной
беременности. Источником инфицирования и воспаления придатков матки
часто могут служить аппендицит, хронический тонзиллит. К изменению
анатомических соотношений в малом тазу могут приводить оперативные
вмешательства на органах малого таза, опухоли и опухолевидные
образования матки и придатков, эндометриоз. Кроме того, многим
патологическим процессам гениталий сопутствуют гормональные
нарушения, что может служить причиной внематочной беременности.
Среди ее причин следует указать и на инфантилизм, на роль
внутриматочных
контрацептивов,
синтетических
прогестинов,
замедляющих транспортировку яйцеклетки, на роль психосексуальных
факторов и другое. Некоторые авторы являются сторонниками
овулогенной теории, согласно которой возникновение внематочной
беременности зависит от самого яйца. Чрезмерно повышенная
биологическая активность яйца приводит к ускоренному образованию
трофобласта и имплантации яйца, не достигшего еще полости матки.
Клиническая картина внематочной беременности очень разнообразна, что зависит от локализации беременности, клинического варианта
течения, интенсивности внутреннего кровотечения и другого. Нередки
стертые клинические формы эктопической беременности.
Отсутствие патогномоничных симптомов, сходство симптоматики
с различными заболеваниями, не требующими оперативного лечения,
делают внематочную беременность «главой диагностических ошибок».
II. Цели игры
1) Создание для студента реальной модели профессиональной
деятельности в конкретной экстренной ситуации.
2) Формирование у студента клинического мышления в диагностике
и лечении ургентных состояний.
3) Освоение студентом навыков применения диагностических
приемов и техники операции на придатках матки.
III. Исходные знания и умения для участия в игре
Для участия в игре студентам необходимо знать:
– анатомию внутренних половых органов;
– гистологическую структуру слизистых оболочек влагалища, матки,
маточных труб;
– топографию органов малого таза;
– менструальный цикл;
– оплодотворение;
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– морфологические изменения при беременности;
– понятие внематочной беременности;
– разновидности внематочной беременности;
– причины внематочной беременности;
– изменения в матке при внематочной беременности;
– клинические разновидности внематочной беременности;
– клиническую картину прерывания различных видов внематочной
беременности, прогрессирующей внематочной беременности;
– данные влагалищного исследования при прогрессирующей
и прервавшейся внематочной беременности;
– необходимые дополнительные исследования при подозрении
на внематочную беременность;
– особенности гистологии соскоба эндометрия при внематочной
и маточной беременности;
– тактику при внематочной беременности.
Для проведения деловой игры студент должен уметь:
– проводить осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное
влагалищно-брюшностеночное исследование;
– проводить пункцию брюшной полости через задний свод влагалища;
– проводить иммунологическую реакцию на беременность
(экспресс-тест);
– проводить операцию сальпингоэктомии на фантоме;
– проводить обработку операционного поля и рук хирурга перед
операцией.
IV. Рекомендуемая литература
1) Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М., 1985. – 428 с.
2) Грязнова, И. М. Внематочная беременность. – М., 1980.
3) Кулаков, В. И., Селезнева, Н. Д., Краснопольский, В. И. Оперативная гинекология. – М., 1990. – 463 с.
4) Савельева, Г. М. Акушерство и гинекология. – М., 1997. – 735 с.
V. Вступительное слово преподавателя
Преподаватель кратко освещает цель деловой игры, последовательность её проведения и информирует студентов о критериях оценки.
VI. Сценарий деловой игры
Роли:
– больная;
– врач женской консультации;
– фельдшер (врач) скорой помощи;
– дежурный гинеколог санпропускника;
– медицинская сестра санпропускника;
– реаниматолог;
– медсестра гинекологического отделения;
– врач гинеколог-хирург;
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– врач гинеколог-ассистент;
– лаборант;
– операционная сестра.
Место действия:
– кабинет врача женской консультации;
– машина скорой помощи;
– санпропускник стационара;
– смотровой кабинет гинекологического отделения;
– операционная;
– послеоперационная палата.
Оснащение деловой игры:
– инструменты (зеркала створчатые и ложкообразные, пулевые
щипцы, шприц 20,0, игла для пункции, скальпель, 2 пинцета, 2 зажима,
иглодержатель с иглой, нити, катетер мягкий, система для вливания,
5 простыней, 3 операционных халата, 3 пары перчаток, шарики для
обработки рук, перевязочный материал;
– медикаменты: кровь, препараты крови, кровезаменители, промедол,
пенициллин, гентамицин, гепарин, витамины В1, В6, С, алоэ, фенюльс.
VII. Исходная проблемная ситуация
Больная К., 27 лет, обратилась к врачу в женскую консультацию
с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа; задержку
менструации на 2 недели.
Боли в нижних отделах живота появились сутки назад. Последняя
менструация 1,5 месяца назад. Нарушение менструального цикла ранее не
наблюдалось. В анамнезе 3 беременности, 1 роды, 2 медицинских аборта.
Последняя беременность 5 лет назад, от беременности не предохранялась.
Гинекологические заболевания: последняя беременность закончилась
медицинским абортом, осложнившимся воспалительным процессом матки
и придатков.
1. Необходимые сведения для постановки диагноза и определения
тактики.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 44
Объективно
Гинекологическое
исследование
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
обычной окраски, чистые. Язык чистый, АД 110/70 мм рт.
ст., температура 36,7 С. Живот мягкий, болезненный в
правой подвздошной области. Симптомов раздражения
брюшины нет. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Отмечается цианоз слизистой преддверия влагалища. В
зеркалах: шейка матки не эрозирована, цианотичная. P.V.
Влагалище емкое, тело матки увеличено до 5 недель
беременности, мягковатой консистенции, в правильном
положении, подвижное, безболезненное. Слева придатки не
пальпируются, пальпация области придатков
безболезненная. Справа и кзади от матки пальпируется
образование мягковатой консистенции, ретортообразной
формы, размерами 2 × 4 см, чувствительное при пальпации.
Своды свободные, глубокие. Выделения физиологические.
2. Поставьте диагноз и обоснуйте тактику.
Таблица 45
Диагноз
Тактика
Подозрение на правостороннюю прогрессирующую трубную
беременность. ОАГА. Сопутствующее: хронический аднексит вне
обострения.
Вызвать скорую помощь, транспортировать в ближайшее
гинекологическое отделение.
Вводная № 1
В машине скорой помощи состояние женщины ухудшается,
появляется головокружение, боли усиливаются.
1. Необходимые сведения для постановки диагноза и определения тактики.
Таблица 46
Оценка состояния
женщины
Пальпация живота
Перкуссия живота
Оценка выделений из
половых путей
Удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски.
АД 110/70 мм рт. ст., пульс 86 уд./мин.
Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный при
пальпации в правой подвздошной области, симптомы
раздражения брюшины отрицательные.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Отсутствуют.
2. Определить причину
и дальнейшую тактику.
ухудшения
60
состояния
пациентки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 47
Причина
Тактика
Начавшееся прерывание трубной беременности.
Придать горизонтальное положение, подключить внутривенно систему с
5 %-ным раствором глюкозы (400 мл), постоянный контроль над
показателями гемодинамики, ускорить транспортировку в стационар,
сообщить в стационар по телефону о поступлении пациентки
с клиникой «острого» живота, доставить в санпропускник на носилках,
заполнить документацию (сигнальный лист).
Вводная № 2
На носилках пациентка транспортирована из машины скорой
помощи в санпропускник гинекологического отделения, куда приглашен
дежурный акушер-гинеколог и анестезиолог.
В санпропускнике гинекологического отделения женщина
предъявляет жалобы на резкие боли в правой подвздошной области,
в нижних отделах живота, ощущение давления на прямую кишку,
слабость, головокружение. Вчера после задержки менструации на 2 недели
появились тянущие боли внизу живота, в машине скорой помощи
состояние ухудшилось.
Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесла корь, ветряную оспу в детстве, часто болела ангинами.
Соматические заболевания: хронический тонзилит. Туберкулез, болезнь
Боткина, венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было.
Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез –
кровь и кровезаменители не переливались.
Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней,
умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 1,5 месяца назад.
Половая жизнь с 20 лет, в браке. Первая беременность наступила в течение
первого года от начала половой жизни, закончилась срочными родами, без
осложнений. В последующем имела еще 2 беременности, которые
закончились медицинскими абортами. Последняя беременность 5 лет
назад,
закончилась
медицинским
абортом,
осложнившимся
воспалительным процессом матки и придатков. В настоящее время от
беременности не предохраняется.
1. Необходимые сведения для постановки диагноза и определения тактики.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 48
Оценка общего
состояния
Исследование
живота
Гинекологическое
исследование
Общий анализ
крови
Группа крови,
резус-фактор
Общее состояние средней степени тяжести обусловлено
внутрибрюшным кровотечением. Кожные покровы бледные,
язык влажный, чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные, с
частотой 90 уд./мин. АД 90/60 мм рт. ст., температура 36,7 С,
частота пульса 90 уд./мин., слабого наполнения.
Живот несколько напряжен, больная щадит его при дыхании.
Пальпация живота резко болезненна в гипо- и мезогастральных
областях, здесь же положительные симптомы Щеткина –
Блюмберга. Перкуторно в отлогих местах живота
притупление.
Оволосение по женскому типу. Наружние половые органы
сформированы правильно. Слизистая входа во влагалище
цианотичная. В зеркалах: шейка матки не эрозирована,
цианотичная. P.V. Тело матки увеличено до 5 недель
беременности, мягковатой консистенции, в правильном
положении, безболезненно при пальпации, наблюдается симптом
«плавающей матки». Придатки пропальпировать не удается изза резкой болезненности передней брюшной стенки больше
справа. Своды нависают, особенно правый боковой и задний.
Движения за шейку в стороны, вверх, вниз болезненные.
Выделения слизистые.
Гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,0 × 1012/л, лейкоциты
8,0×109/л, гематокрит 32 %, свертываемость крови 5 минут.
Группа крови О(I), резус-фактор положительный
Получено 15 мл темной жидкой несвертывающейся крови.
Пункция брюшной
полости через задний
свод влагалища
2. Поставьте диагноз и обоснуйте тактику.
Таблица 49
Диагноз
Тактика
Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва
трубы. Геморрагический шок I степени. ОАГА. Сопутствующее:
хронический аднексит вне обострения, хронический тонзилит вне
обострения.
1. Продолжить инфузионную терапию: лактасол (400 мл)
(изотонический раствор хлорида натрия – 400 мл), полиглюкин – 400
мл, 5 %-ный раствор глюкозы (200–300 мл).
2. Заказать на станции ОПК одногруппную СЗП.
3. Гигиеническая обработка (минимальная), катетеризация мочевого
пузыря.
4. Транспортировка в операционную.
5. Выбор метода обезболивания.
6. Обезболивание.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вводная № 3
Пациентка находится на операционном столе, проводится
обезболивание. Состояние остается прежним, гемодинамические
показатели стабильные.
Определите порядок оперативного вмешательства.
Таблица 50
Обработка рук
хирургов
Надевание стерильного халата, маски
Обработка
операционного поля
Проведение
лапаротомии
Ревизия брюшной
полости
Сальпингэктомия
Санация брюшной
полости
Восстановление
целостности передней
брюшной стенки
Оценка кровопотери,
количества и
характера мочи
Направление
на гистологическое
исследование
Назначения
в послеоперационном
периоде
Мытье рук под проточной водой с мылом в течение двух
минут, просушивание стерильной салфеткой, двухкратная
обработка спиртовым раствором хлоргексидина в течение
двух минут.
С помощью операционной сестры, не нарушая правил
асептики, проводится надевание маски, халата, перчаток.
Двухкратная обработка передней брюшной стенки и верхней
трети поверхности бедер антисептическим раствором, начиная
с области предполагаемого разреза, передвигаясь к периферии.
Брюшная стенка вскрыта послойно по белой линии между
симфизом и пупком. Гемостаз. В брюшную полость введен
ранорасширитель.
В брюшной полости 600–700 мл жидкой со сгустками
крови, тело матки несколько увеличено в размерах,
мягковатой консистенции; правая труба увеличена в
ампулярном отделе, багрово-красного цвета с перфорационным
отверстием ближе к истмической части маточной трубы,
из которого вытекает темная кровь. Яичник без отклонений
от нормы. Левые придатки без визуальных особенностей.
На мезосальпингс справа наложены зажимы. Маточная
труба отсечена от угла матки, зажимы заменены на
кетгутовые лигатуры. Перитонизация круглой связкой.
Жидкая кровь и сгустки тщательно удалены рукой и при
помощи марлевых салфеток. Счет салфеток
и инструментария – все.
Брюшная рана закрыта послойно. На кожу наложены
отдельные простые нити, асептическая повязка.
Общая кровопотеря 700,0. Моча выведена по катетеру –
200 мл, светлая.
Заполнение стандартного бланка
Голод, постельный режим, холод на швы в течение 40
минут, обезболивание, антибиотики, витамины,
инфузионная терапия (5 %-ная глюкоза –1000 мл), от
переливания крови воздержаться, так как во время
операции произведено в полном объеме восполнение ОЦК,
антикоагулянты.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вводная № 4
Послеоперационный период. Состояние пациентки удовлетворительное,
соответствует суткам после операции и объему кровопотери.
1. Сделайте назначения на каждый день послеоперационного
периода при его неосложненном течении.
Таблица 51
2-е сутки
3-и сутки
4-е сутки
5-е сутки
6-е сутки
7-е сутки
Стол 0, можно пить (несладкий чай, минеральную воду, томатный сок,
укропную воду), продолжить обезболивание, антибиотико-,
витаминотерапию, проследить за самостоятельным мочеиспусканием,
отхождением газов, перевязка, физиолечение на швы (кварц,
магнетер), антианемическая терапия при гемоглобине менее 100 г/л.
Стол 1а, обезболивание только на ночь, антибиотики, витамины,
препараты железа, физиолечение продолжать; при отсутствии
отхождения газов и стула самостоятельного провести стимуляцию
кишечника (прозерин 0,05 %-ный – 1,0 мл в/м, гипертоническая
клизма, физиолечение – электростимуляция кишечника).
Стол 1, продолжить антибиотики, витамины, перевязки,
физиолечение, осмотр швов с описанием их состояния.
Стол 15, продолжить антибиотики, витамины, препараты железа,
физиолечение, контроль протромбинового индекса.
Осмотр бимануально в смотровом кабинете,
отменить антибиотики, продолжить витамины, препараты железа,
физиолечение, начать биостимуляторы.
Снять швы, продолжить витамины, препараты железа, биостимуляторы, физиолечение, повторить общий анализ крови.
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Оформить выписку, рекомендовать реабилитацию в женской
консультации.
Таблица 52
Выписка
Рекомендации
Оформление стандартного протокола выписки.
1. Половой покой 1 месяц.
2. Витамины В1, В6 по 1,0 мл в/м через день до № 10 каждого.
3. Алоэ по 1,0 п/к 1 раз в день до № 15.
4. Витамин С 5 %-ный – 3,0 в/м 1 раз в день до № 10.
5. Физиолечение – электрофорез меди, затем цинка по фазам
цикла.
6. Гормональная контрацепция (ригевидон, логест, регулон,
марсилон по 1 таблетке 1 раз в день на ночь с 1-го по 21-й день
менструального цикла 6-12 месяцев).
Второй курс общего лечения целесообразно начинать через 1
месяц после операции. Применяется индуктотермия (10 сеансов) в
сочетании с инъекциями лидазы, стекловидного тела,
химотрипсина и другое. При наличии противопоказаний к
проведению индуктотермии больные получают электрофорез меди
в первую фазу менструального цикла и цинка во вторую фазу
цикла, ультразвук. Во время третьего курса общего лечения,
который проводится через 2–3 месяца после операции, больные
заканчивают процедуры, начатые во время второго курса. После
проведенных трех курсов терапии целесообразно санаторнокурортное лечение (грязе- и водолечение) в сочетании с
гинекологическим массажем и лечебной физкультурой.
VIII. Заключение
В заключение преподаватель подводит итоги деловой игры,
оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно
объясняет имеющиеся ошибки и к каким последствиям могла привести та
или иная неверная тактика.
Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры при
помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):
– красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна на
оценку «отлично»;
– зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль
сыграна на оценку «хорошо»;
– синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна на
оценку «удовлетворительно»;
– черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения
больной с внематочной беременностью;
– желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или
исправление ошибок.
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пельвиоперитонит
I. Выбор и обоснование темы
Интерес к проблеме воспалительных заболеваний половых органов
связан с их частотой, «омоложением». Несвоевременное или неадекватное
лечение воспалительных заболеваний половых органов (ВЗПО) приводит
к хроническим процессам и является причиной бесплодия, внематочных
беременностей,
тазовых
болей,
причиняющих
страдание
и
инвалидизирующих женщин в возрасте социальной активности. Несмотря
на применение новых медикаментозных препаратов, частота ВЗПО не
имеет тенденции к снижению.
Больные с ВЗПО составляют 60–65 % гинекологических больных,
обращающихся в женскую консультацию, и 30 % среди направляемых на
стационарное лечение. Рост ВЗПО женщин является следствием
возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового
поведения молодежи, проституции.
Спектр микробной флоры, вызывающей ВЗПО женщин, весьма
разнообразен. Не потеряла своего значения гонококковая инфекция. Попрежнему велика роль стафилаккоков и кишечной палочки. За последние
годы заметно увеличилась доля неспорообразующих анаэробных
микробов. Несомненна роль хламидийной инфекции. В современных
условиях к развитию ВЗПО приводит смешанная флора, в том числе
ассоциации анаэробов, гонокков, хламидийной инфекции.
По топографическому принципу ВЗПО подразделяется на:
1. Воспаление наружных половых органов: вульвит, фуникулит
вульвы, бартолинит, абсцесс бартолиновой железы преддверия влагалища,
уретрит, скенеит.
2. Воспаление влагалища и внутренних половых органов: вагинит,
вагиноз, цервицит, эндоцервицит, эндометрит, метроэндометрит, параметрит,
абсцесс матки, сальпингит, перисальпингит, оофорит, периоофорит,
сальпингооофорит – аднексит, аднекстумор, абцесс трубы, пиосальпинкс,
абцесс яичника, тубоовариальный абцесс, параметрит, тазовый целлюлит,
тазовая флегмона, абцесс малого таза, тазовый перитонит, целлюлит,
фасциит, миозит, флегмона таза, генерализированная инфекция (разлитой
перитонит, сепсис, инфекционно-токсический шок).
С позиций клиники и патофизиологии выделяют стадии: острую,
подострую, хроническую, резидульную, «следовых реакций».
Гинекологический перитонит при ВЗПО может иметь следующие формы:
– местный: ограниченный (абсцесс) и неограниченный;
– распространенный: разлитой и диффузный.
По характеру выпота различают серозный, фибринозный,
фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитонит.
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пельвиоперитонит является осложнением воспаления придатков
матки, частота его у больных с серозным поражением придатков матки
составляет 83,6 %, при гнойном процессе он отмечен у 100 % больных.
Течение острого пельвиоперитонита относительно благоприятно, что
связано с огромными возможностями брюшины и органов малого таза
локализовать воспаление. Развитие же гнойного перитонита – наиболее
опасное осложнение, которое является одной из основных причин гибели
больных.
Сходство
клинических
признаков
острой
стадии
пельвиоперитонита с начальной стадией диффузного перитонита,
отсутствие
патогномоничных
симптомов,
характерных
для
гинекологических больных, и острых заболеваний органов брюшной
полости в хирургической практике, требующих немедленного
оперативного лечения, относят пельвиоперитонит в раздел экстремальных
состояний, требующих оказания неотложной помощи.
II. Цели игры
1) Создание для студента модели профессиональной деятельности
в конкретной экстренной ситуации.
2) Формирование у студента клинического мышления в диагностике
и лечении ургентных состояний.
3) Освоение студентом навыков применения диагностических
приемов и техники операции на придатках матки.
II. Исходные знания и умения для участия в игре
1. Для участия в игре студентам необходимо знать:
– анатомию внутренних половых органов;
– гистологическую структуру слизистых оболочек влагалища, матки,
маточных труб;
– топографию органов малого таза;
– менструальный цикл;
– признаки воспаления;
– инфекционные агенты, вызывающие воспалительный процесс;
– лекарственные препараты, оказывающие влияние на купирование
воспалительного процесса;
– классификацию воспалительных заболеваний половых органов;
– этиологию воспалительных заболеваний половых органов;
– пути распространения инфекций;
– условия, способствующие проникновению микробов в половые органы;
– условия, способствующие возникновению и развитию воспалительного заболевания;
– патогенез острых воспалительных процессов гениталий;
– патоморфологические изменения в половых органах при
пельвиоперитоните;
– особенности клинического течения пельвиоперитонита;
– принципы и методы диагностики и лечения пельвиоперитонита;
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– показания для оперативных методов лечения, объем операции при
пельвиоперитоните, технику проведения лапароскопии;
– ближайшие и отдельные результаты перенесенного пельвиоперитонита;
– реабилитацию женщин, перенесших пельвиоперитонит.
2. Для поведения игры студенту необходимо уметь:
– проводить осмотр шейки матки на зеркалах, бимануальное
влагалищно-брюшностеночное исследование;
– проводить микроскопию влагалищных мазков на флору, гонорею,
специфических возбудителей, бактериологическое исследование;
– выполнять этапы операции сальпингоэктомии, аднексэктомии
на фантоме.
IV. Рекомендуемая литература
1) Абрамченко, В. В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и
гинекологии. – СПб.: Издательство «Спецлитература», 2005. – 328 с.
2) Безнощенко, Г. Б. Избранные лекции по гинекологии. – Омск,
1999. – 391 с.
3) Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М., 1985. – 428 с.
4) Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М.: Издательство
«Феникс», 2002. – 500 с.
5) Лечение и профилактика гонореи: метод. рекомендации. – М.,
1993. – 27 с.
V. Вступительное слово преподавателя
Преподаватель кратко освещает цель деловой игры, последовательность её проведения и информирует студентов о критериях оценки.
Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры при
помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):
– красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна на
оценку «отлично»;
– зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль
сыграна на оценку «хорошо»;
– синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна на
оценку «удовлетворительно»;
– черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения
больной с внематочной беременностью;
– желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или
исправление ошибок.
VI. Сценарий игры
Роли:
– больная;
– врач женской консультации;
– дежурный гинеколог санпропускника;
– медицинская сестра санпропускника;
– врач-хирург;
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– врач-ассистент;
– врач-лаборант.
Место действия:
– кабинет врача женской консультации;
– санпропускник стационара;
– смотровой кабинет гинекологического отделения.
Оснащение деловой игры:
– инструменты (зеркала створчатые и ложкообразные, пулевые
щипцы, шприц 20,0, игла для пункции, шпатели для взятия мазков на
флору, гонорею, предметные стекла для мазков, пробирки для посевов на
флору, гонорею, чувствительность к антибиотикам, шприцы);
– медикаменты: доксициклин, цефамизин, димедрол, 0,09 %-ный
NСl, 5 %-ная глюкоза, гемодез, витамины В1, В6, С, алоэ, метилурацил,
курантил, анальгин, аспирин.
VII. Исходная проблемная ситуация
Больная Л, 22 года, обратилась к врачу в женскую консультацию
с жалобами на тянущие боли внизу живота, повышение t до 38,4 С,
слабость, недомогание, сухость во рту, однократную рвоту.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла корь,
ветряную оспу в детстве, часто болела ОРЗ. Соматически со слов здорова.
Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Травм,
операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Гемотрансфузионный анамнез – кровь и кровезаменители не переливались.
Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней,
умеренные, безболезненные. Последняя менструация закончилась два дня
назад. После окончания менструации t повысилась до 37,5 С, появились
боли внизу живота. Принимала анальгин без эффекта. Сегодня утром t
повысилась до 38,4 С, усилились боли, была однократная рвота. Половая
жизнь с 21 года, вне брака. Первая беременность наступила в течение
первого года от начала половой жизни, закончилась медицинским абортом,
без осложнений. В настоящее время от беременности не предохраняется.
Последний половой контакт 10 дней назад.
Гинекологические заболевания отрицает.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Необходимые дополнительные обследования.
Таблица 53
Объективно
Провести
влагалищное
исследование
Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено
интоксикацией. Кожные покровы гиперемированы, чистые. Язык
сухой, обложен беловатым налетом. АД 110/70–120/80 мм рт. ст.,
температура 38,4 С. ЧП – 96 в минуту.
Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, болезненный в
подвздошных областях. Симптомы раздражения брюшины
положительные в местах болезненности. Мочеиспускание учащенное,
болезненное.
Гинекологический статус: оволосение по женскому типу. Наружные
половые органы сформированы правильно. Слизистая наружного
отверстия уретры гиперимирована.
В зеркалах: шейка матки гипермирована, эрозирована, из зева
обильные слизисто-гнойные выделения.
P.V. Тело матки увеличено до 5 недель беременности, мягковатой
консистенции, в правильном положении, болезненное при пальпации.
Придатки пропальпировать не удается из-за напряжения передней
брюшной стенки. Своды нависают. Тракции за шейку болезненные.
Выделения обильные, слизисто-гнойные.
2. Поставьте предварительный
дальнейшего ведения.
диагноз,
наметьте
тактику
Таблица 54
Диагноз
Тактика
Острый метроэндометрит, пельвиоперитонит.
Срочная госпитализация в дежурное гинекологическое отделение.
Вводная № 1
Больная доставлена в санпропускник гинекологического отделения,
состояние остается прежним. Данные общего осмотра и влагалищного
исследования соответствуют картине осмотра в женской консультации.
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Необходимые дополнительные исследования.
Таблица 55
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический
анализ крови
Группа крови, резусфактор
УЗИ органов малого
таза
Мазки
из цервикального
канала на флору
Мазки на гонорею из
уретры
и цервикального
канала
Пункция брюшной
полости через задний
свод влагалища
СОЭ 22 мм/ч, эритроциты 4,0 × 1012/л, лейкоциты 15,0 × 109/л,
гематокрит 36 %, свертываемость крови 5 минут.
Удельный вес 1016, цвет соломенно-желтый, мутная, белка и
сахара не обнаружено; микроскопия осадка: лейкоцитов 10–
12 в поле зрения, эритроцитов 5–6 в поле зрения, слизь.
Общий белок 66 г/л, билирубин общий 18,2 мкмоль/л,
глюкоза 4,2 ммоль/л, креатинин 0,01 мкмоль/л, фибриноген
4,0 г/л
Группа крови А (II), резус-фактор отрицательный
Матка в типичном положении, контуры ровные, размеры
78 × 50 × 30 мм; мышечная стенка диффузно утолщена,
пониженной плотности, структура однородная. Яичники с обеих
сторон расположены типично, нормальных размеров,
структура не изменена. В позадиматочном пространстве
небольшое количество свободной жидкости.
Лейкоциты 20–30 в поле зрения, эритроциты единичные,
микрофлора не обнаружена.
«Cr»: лейкоцитов 20–30 в поле зрения, диплококки. Грам(–) –
внутри и вне лейкоцитов.
«Ur»: лейкоцитов 10–15 в поле зрения, эпителий
цилиндрический 10 в поле зрения, кокковая флора.
Получено 5 мл мутного серозного отделяемого.
2. Поставьте предварительный диагноз,
льнейшего ведения, назначьте лечение.
71
наметьте
тактику да-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 56
Диагноз
Тактика
Лечение
Острый метроэндометрит, острый двусторонний сальпингит, серозный
пельвиоперитонит, цевицит, уретрит.
При серозном характере экссудата консервативное лечение в течение
6 часов, при отсутствии эффекта – оперативное лечение –
лапароскопия с лечебной и диагностической целью.
1. Антибактериальная терапия. Лечение проводят двумя и более
антибиотиками. Продолжают как минимум 4 дня в/в введение и
заканчивают не ранее, чем через 48 часов нормализации t С. Полный
курс лечения антибиотиками не менее 10 дней. Целесообразно
использовать ряд комбинаций (политерапия). Наиболее
эффективными считаются 3 терапевтические комбинации:
а) доксициклин – 0,1–0,2 г/сут. перорально 7 дней; цефалоспорины
(цефалоридин) – по 4 г/сут. в/м; цефамизин – по 2–5 г/сут. в/м, в/в;
клафоран – 2 г/сут.;
б) клиндамицин – по 300–600 мг в/в, в/м через 8–12 часов, затем по
900–1200 мг в/в через 12 часов; или аминогликозиды – гентамицин
(2,4–3,2 мг/кг через 6–8 часов в тече-ние 6–8 дней), или канамицин
(1,5–2 г/сут. через 8–12 ча-сов), или бруламицин (2–3 мг/кг в/м, в/в
через 6–8 часов);
в) исипен (пиперациллин) в сочетании с интамицинорм и клионом
(трихопол, метронидазол).
2. Дезинтоксикационная терапия:
– гемодез в/в капельно 400 мл 1 раз в день 3–4 дня;
– глюкозовитаминные растворы (5–10 %-ный раствор глюкозы) –
1000–1500 мл с комплексом витаминов;
– коллоиды (декстраны);
– кристаллоиды (0,9 %-ный натрия хлорид, 5 %-ный раствор
глюкозы).
Общий расчет инфузии составляет 40 мл на 1 кг массы тела (1200–
1600 мл), в отдельных случаях до 2000–3000 мл.
Дезинтоксикационную терапию назначают совместно
с анестезиологом-реаниматологом и проводят под строгим контролем
диуреза, гематокрита, ЦВД.
3. Десенсибилизирующая терапия. Антигистаминные препараты
(димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил) в средних терапевтических
дозировках; препараты кальция (хлорид, 10 %-ный глюконат).
4. Коррекция реологических и коагуляционных свойств крови:
– курантил 25–50 мг 3 раза;
– реополиглюкин 400 мл в/в;
– фраксипарин 0,3 мл/сут.
5. Симптоматическая терапия. Спазмолитики, ненаркотические
анальгетики.
6. Немедикаментозное лечение:
– ГБО;
– УФОК;
– гемосорбция.
7. Местное лечение:
– санация влагалища хлоргексидином.
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Наметьте план лечения после стихания острого процесса, дайте
рекомендации при выписке.
Таблица 57
План лечения
Рекомендации
1. Через 3–5 дней при улучшении состояния можно добавить к
лечению физиопроцедуры: УФО «трусиковой» области, затем
электрофорез цинка на низ живота.
2. Коррекция биоценоза влагалища (свечи с лактобактерином,
бифидобактерином, нарине, ацилакт по 1 во влагалище № 10–14).
3. Терапия дисбактериоза (кисломолочные продукты
с содержанием бифидобактерий).
4. Рассасывающая терапия (алоэ – 1,0 в/м, фибс – 1,0,
тромболизин – 2,0 в/м через день № 10–15).
1. Половой покой 1 месяц.
2. Наблюдение гинеколога.
3. Контроль мазков на гонорею трижды с провокацией.
4. Контрацепция 3–6 месяцев гормональными препаратами
(можно мерсилон, марвелон, тримерси, диана-35 в зависимости от
фенотипа).
5. ФТО: ультразвук на низ живота № 10–15 или индуктотермия №
10–15.
6. Санаторно-курортное лечение – лечебные грязи,
бальнеотерапия.
VIII. Заключение
В заключение преподаватель подводит итоги деловой игры,
оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно
объясняет имеющиеся ошибки и к каким последствиям могла привести та
или иная неверная тактика.
Пузырный занос
I. Выбор и обоснование темы
Пузырный занос – изменение ворсинчатой оболочки, в основе
которого лежит перерождение ворсин хориона. Отмечается резкий отек
стромы ворсин и превращение самих ворсин в пузырьки. Конгломераты
пузырьков по внешнему виду напоминают гроздья винограда. Нередко в
центре пузырного заноса имеются остатки плодного яйца, иногда –
частицы распадающихся тканей зародыша.
При микроскопическом исследовании обнаруживается резкое
уменьшение количества кровеносных сосудов в строме ворсин хориона и
выраженная пролиферация эпителия ворсин. Синцитий, покрывающий
пузырьки, обладает способностью не только к пролиферации, но также и к
ферментативному расплавлению децидуальной оболочки. Поэтому
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пузырьки врастают в децидуальную оболочку, которая значительно
истончается. Вокруг пузырьков образуются кровоизлияния из
разрушенных сосудов децидуальной оболочки.
При значительной пролиферации и ферментативной активности
синцития пузырьки внедряются в мускулатуру матки вплоть до
разрушения ее стенки и проникновения в брюшную полость.
Этиология пузырного заноса выяснена недостаточно. Имеются
данные о роли генетических факторов в генезе этого заболевания. Так, при
полном пузырном заносе обнаруживается хромосомный набор 46ХХ, где
обе Х-хромосомы отцовского происхождения. Причиной может быть
оплодотворение яйцеклетки одновременно двумя сперматозоидами или
удвоение хромосом сперматозоида при отсутствии материнской Х-хромосомы.
Распространенность пузырного заноса колеблется от 0,05 до 0,25 %
от общего числа искусственных абортов. Примерно в 20 % случаев
пузырный занос трансформируется в злокачественную опухоль трофобласта.
Значительный процент озлокачествления при малой частоте
заболевания требует знания данной патологии с целью своевременной
диагностики и лечения.
II. Цели игры
1. Создание для студента реальной модели профессиональной
деятельности в конкретной экстренной ситуации.
2. Формирование у студента клинического мышления в диагностике
и лечении осложнений беременности раннего срока.
3. Освоение студентом навыков применения диагностических
исследований и методов лечения осложнений беременности раннего срока.
III. Исходные знания и умения для участия в игре
1. Для участия в игре студентам необходимо знать:
– анатомию внутренних половых органов;
– гистологическую структуру слизистых оболочек влагалища,
матки, яичников;
– менструальный цикл и его регуляцию, биологическое действие
гормонов репродуктивной системы;
– классификацию трофобластической болезни;
– особенности клинической картины пузырного заноса;
– дифференциальную диагностику пузырного заноса и прерывающейся маточной беременности раннего срока;
– необходимые дополнительные исследования при пузырном заносе;
– методы удаления пузырного заноса;
– принципы диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими пузырный занос.
2. Для проведения деловой игры студент должен уметь:
– собрать общий и специальный анамнез, дать ему оценку;
– оценить данные влагалищного исследования;
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– интерпретировать результаты лабораторных и параклинических
методов исследования;
– провести инстументальное выскабливание полости матки (на фантоме);
– определить объем и продолжительность химиотерапии.
IV. Рекомендуемая литература
1) Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М., 1985. – 428 с.
2) Сметник, В. П., Тумилович, Л. Г. Неоперативная гинекология.
Руководство для врачей. – СПб.: СОТИС, 1995. – 224 с.
3) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / под
ред. К. Нисвандера и А. Эванса. Пер. с англ. – М.: Практика, 1999. – 704 с.
V. Вступительное слово преподавателя
Уважаемые участники игры! На примере предложенной акушерской
ситуации Вы попробуете себя в роли врача акушера-гинеколога и оцените
свои возможности в оказании помощи при осложнениях беременности
раннего срока. Эта ситуация может встретиться в Вашей жизни
независимо от того, врачом какой специальности Вы станете. Зная
клиническую картину осложнений беременности раннего срока, имея
практические навыки по оказанию помощи, вы всегда сможете оказать
первичную неотложную помощь.
Будьте внимательны в ответах и своих действиях, так как в процессе
игры вы получите соответствующую оценку. Также следует отметить, что
вам будет предоставлена возможность высказывать и отстаивать свою
точку зрения.
По окончании игры все присутствующие на ней дадут свою оценку
каждому участнику с учетом активности, качества и количества тех или
иных ответов. Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце
игры при помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):
– красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна на
оценку «отлично»;
– зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль
сыграна на оценку «хорошо»;
– синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна на
оценку «удовлетворительно»;
– черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения
больной с внематочной беременностью;
– желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или
исправление ошибок.
VI. Сценарий деловой игры
Роли:
– больная;
– дежурный гинеколог санпропускника;
– врач-гинеколог отделения;
– лаборант клинической лаборатории;
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– врач функциональной диагностики.
Место действия:
– санпропускник стационара;
– смотровой кабинет гинекологического отделения;
– малая операционная гинекологического отделения.
Оснащение деловой игры:
– инструменты: система для в/в вливания, одноразовые шприцы,
2 пары перчаток, шарики для обработки рук, набор для определения
группы крови, набор на выскабливание полости матки;
– медикаменты: препараты крови, кровезаменители, витамины С,
рутин, глюконат кальция, окситоцин, ККБ, сорбифер-дурулес, актиномицин Д, метотрексат.
VII. Исходная проблемная ситуация
Больная Катя, 18 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с
желанной беременностью. Предъявляет жалобы на мажущие кровянистые
выделения из влагалища, задержку менструации на 2,5 месяца, рвоту до
10–12 раз в сутки, головную боль. Анамнез заболевания: считает себя
беременной. С ранних сроков беременности по поводу неукротимой рвоты
находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении.
Проводилась инфузионная терапия, назначались противорвотные средства.
Состояние улучшилось, но вскоре после выписки рвота возобновилась,
последние три дня с частотой до 12 раз в сутки. При обследовании в
стационаре выявлена артериальная гипертензия, сопровождающаяся
головными болями. Назначаемые гипотензивные средства малоэффективны. Кровянистые выделения появились неделю назад, назначен
дюфастон 20 мг в сутки, аскорбиновая кислота, рутин.
1. Оцените данные общего и специального обследования.
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 58
Анамнез жизни
Акушерскогинекологический
анамнез
Объективное
исследование
Гинекологический
статус
Родилась от молодых, соматически здоровых родителей. В
детстве перенесла все детские инфекции, развивалась
соответственно возрасту. Соматические заболевания
отрицает. Повышения АД до беременности не отмечалось.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4–5 дней
через 28 дней, умеренные, безболезненные, последняя
менструация 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 17 лет, вне
брака. Партнеру 41 год, соматически здоров.
Гинекологические заболевания отрицает. Беременность
первая, желанная.
Физическое развитие соответствует возрасту. Рост 168 см,
вес 56 кг. Кожные покровы бледно-розового цвета, АД
140/90 мм рт. ст., пульс 78 уд./мин. Со стороны
внутренних органов патологии не выявлено.
Наружные половые органы сформированы по женскому
типу. Слизистая влагалища смазана кровянистыми
выделениями. Шейка матки цилиндрической формы,
отклонена кзади. Цервикальный канал замкнут. Тело
матки увеличено до 14–15 недель беременности, округлой
формы, тугоэластической консистенции, местами
размягчена, безболезненное. С обеих сторон в области
придатков пальпируются увеличенные яичники
до 6 × 8 см, безболезненные, подвижные.
2. Поставьте предварительный диагноз.
Диагноз: беременность 12 недель. Угрожающий выкидыш.
Подозрение на пузырный занос. Текалютеиновые кисты обоих яичников.
3. Определите объем дополнительных исследований.
Таблица 59
Общий анализ крови
Б/х анализ крови
Гормональное
исследование
УЗИ органов малого
таза
Гемоглобин 115 г/л, эритроциты 3,2 × 1012/л, гематокрит
34 %.
Общий белок 67 г/л, ПТИ 100 %, фибриноген 4,2 г/л,
билирубин общий 19 мкмоль/л, сахар крови 4,5 ммоль/л.
Уровень ХГ в моче 600000 МЕ, содержание βсубъединицы ХГ в сыворотке крови 120000 МЕ/л.
Тело матки увеличено до 14 недель беременности, в
полости матки определяется гомогенная мелко-зернистая
масса, структуры эмбриона не определяются. Яичники
расположены типично, увеличены до 58 × 80 × 56 мм за
счет полостного образования с гладкой внутренней
поверхностью, гомогенным содержимым.
Со стороны легких и сердца патологии не выявлено.
Рентгенография
органов грудной клетки
О (I) резус-положительная
Группа крови, резусфактор
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Обоснуйте клинический диагноз.
Принимая во внимание жалобы, особенности течения беременности,
данные гинекологического исследования, результаты гормонального
скрининга, ультразвуковой картины, можно поставить диагноз:
Трофобластическая болезнь. Пузырный занос.
5. Наметьте тактику дальнейшего ведения.
Показано удаление пузырного заноса под общей анестезией путем
вакуум-аспирации содержимого полости матки с последующим
выскабливанием полости матки острой кюреткой с одновременной
инфузией
окситоцина.
Полученный
при
вакуум-аспирации
и
выскабливании полости матки материал, не смешивая, послать на
гистологическое исследование.
6. Продемонстрируйте методику вакуум-аспирации и выскабливания
полости матки.
Под внутривенным наркозом после обработки наружных половых
органов во влагалище вводятся ложкообразные зеркала. Шейка матки
обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина, берется на пулевые
щипцы за переднюю губу. Проводится зондирование полости матки,
измеряется длина полости матки по зонду. Цервикальный канал
расширяется с помощью последовательного введения расширителей
Гегара от № 1 до № 12,5–13. В полость матки вводится наконечник,
подсоединенный к электроотсосу. Проводится удаление содержимого
полости матки. Острой кюреткой выскабливаются стенки полости матки.
Одновременно осуществляется внутривенное капельное введение окситоцина.
Оценивается характер содержимого матки, ее тонус, объем кровопотери.
Пулевые щипцы с шейки матки, влагалищные зеркала удаляются.
Материал раздельно оформляется на гистологическое исследование.
Вводная № 1
При вакуум-аспирации из полости матки удалена ткань,
представленная множеством пузырьков разного диаметра, элементов
плодного яйца не обнаружено. При выскабливании полости матки стенки
гладкие, ровные, плотные. Матка сократилась, кровотечение прекратилось.
Общая кровопотеря составила 150 мл. Материал оформлен на
гистологическое исследование, результат: материал представлен
пузырьковидными образованиями с резким уменьшением количества, в
некоторых участках атрофия, вплоть до полного исчезновения сосудов в
строме ворсин хориона; выраженная пролиферация эпителия ворсин
хориона. Элементов эмбриона не обнаружено. Заключение: полный
пузырный занос.
1. Определите план дальнейшего ведения пациентки с учетом
результатов гистологического исследования содержимого полости матки:
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– гинекологическое исследование с определением скорости инволюции
матки и лютеиновых кист яичников через 2–4 недели после удаления
пузырного заноса, затем 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 2 раза в
год в течение второго года, 1 раз в год на третьем году наблюдения;
– определение содержания β-субъединицы ХГ в сыворотке крови
еженедельно до получения трех отрицательных результатов подряд, затем
ежемесячно в течение полугода, затем каждые 2 месяца в течение полугода;
– рентгенография грудной клетки через 4 и 8 недель после операции;
– УЗИ-исследование с целью определения динамики уменьшения
лютеиновых кист через 1 месяц после операции;
– контрацепция 2–3 года (КОК).
Вводная № 2
Через месяц после удаления пузырного заноса обнаружено
увеличение матки до 6 недель беременности, сохраняется увеличение
обоих яичников до 4 × 5 см (подтвержденные ультразвуковым исследованием), уровень β-субъединицы ХГ 300 МЕ/л. При рентгенологическом
исследовании патологии легких не выявлено.
1. Определите план дальнейшего ведения пациентки.
Принимая во внимание превышение размеров матки, сохранение
лютеиновых кист яичников в течение месяца после выскабливания,
сохраняющийся повышенный уровень β-субъединицы ХГ, показана
монохимиотерапия дактиномицином – 0,01–0,012 мг/кг/сут. в/в в течение 5 дней.
Количество курсов определяется в зависимости от содержания ХГ.
Если уровень ХГ снижается, то продолжается монохимиотерапия до
нормализации его уровня. Если уровень ХГ остается на прежнем уровне
или нарастает, то переходят на полихимиотерапию (метотрексат, 6меркаптопурин, рубомицин).
Перед каждым курсом химиотерапии определяют биохимические
показатели функции печени, АМК и уровень креатинина в сыворотке,
повторяют общий анализ крови и бимануальное исследование.
VIII. Заключение
В заключение преподаватель подводит итоги деловой игры,
оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно
объясняет имеющиеся ошибки и к каким последствиям могла бы привести
та или иная неверная тактика.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ювенильное кровотечение
I. Выбор и обоснование темы
Под ювенильным кровотечением следует понимать расстройство
менструального цикла у девочек периода полового созревания,
проявляющееся маточными кровотечениями ациклического или
циклического характера. Встречаются подобные кровотечения у 2–3 %
девочек, чаще в возрасте 13–14 лет. Существует большое количество
этиологических факторов. Они могут быть предрасполагающими:
осложнения течения беременности и родов у матери, конституциональные
особенности, инфекционные заболевания, неблагоприятные бытовые
условия и другое; обусловливающими: нарушения функции ЦНС,
нарушения метаболизма эстрогенов; разрешающими: психические
потрясения, физические перегрузки, простудные заболевания, обострения
очагов хронической инфекции.
В основе патогенеза ювенильных кровотечений лежат нарушения
функции яичников, чаще всего на почве ановуляции. Большое значение
имеет повышенная чувствительность рецепторов эндометрия к эстрогенам.
Ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются при первых
месячных и в течение первого года становления менструального цикла,
при этом кровотечение может быть внезапным, а кровопотеря достигать
значительной степени.
При целенаправленном патогенетическом лечении прогноз при
ювенильных кровотечениях благоприятный, но примерно в 30 % случаев
возникают рецидивы кровотечений. Лечение должно проводиться в
2 этапа. На первом этапе необходима возможно быстрая остановка
кровотечения, на втором – регуляция менструальной функции,
общеукрепляющее лечение.
При столкновении в практической деятельности с подобным
осложнением необходимо правильно выбрать метод остановки
кровотечения, настроить пациентку на важность реабилитации и
регуляции менструального цикла в амбулаторных условиях.
II. Цели игры
1. Создание для студента реальной модели профессиональной
деятельности в конкретной экстренной ситуации.
2. Формирование у студента клинического мышления в диагностике
и лечении ургентных состояний.
3. Освоение студентом навыков применения диагностических исследований и методов остановки кровотечения в период полового созревания.
III. Исходные знания и умения для участия в игре
1. Для участия в игре студентам необходимо знать:
– анатомию внутренних половых органов;
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– гистологическую структуру слизистых оболочек влагалища,
матки, яичников;
– менструальный цикл и его регуляцию, биологическое действие
гормонов репродуктивной системы;
– причины ювенильных кровотечений;
– патогенетические варианты ювенильных кровотечений;
– изменения в матке при ювенильном кровотечении;
– особенности клинической картины ювенильного кровотечения;
– дифференциальную диагностику ювенильных кровотечений;
– необходимые дополнительные исследования при ювенильных
кровотечениях;
– методы консервативной остановки кровотечения;
– гормональный и хирургический гемостаз;
– принципы регуляции нарушений менструальной функции;
– особенности гинекологического исследования девочек.
2. Для проведения деловой игры студент должен уметь:
– собрать общий и специальный анамнез, дать ему оценку;
– оценить физическое развитие девочки;
– оценить степень развития вторичных половых признаков;
– интерпретировать результаты лабораторных и параклинических
методов исследования.
IV. Рекомендуемая литература
1. Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М., 1985. – 428 с.
2. Гуркин, Ю. А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. –
СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – 574 с.
3. Коколина, В. Ф. Ювенильные маточные кровотечения. – М.:
Информатик, 1997. – 176 с.
4. Сметник, В. П., Тумилович, Л. Г. Неоперативная гинекология.
Руководство для врачей. – СПб.: СОТИС, 1995. – 224 с.
V. Вступительное слово преподавателя
Уважаемые участники игры! На примере предложенной акушерской
ситуации вы попробуете себя в роли врача акушера-гинеколога и оцените
свои возможности в оказании неотложной помощи при ювенильном
кровотечениии. Эта ситуация может встретиться в вашей жизни
независимо от того, врачом какой специальности вы станете. Зная
клиническую картину нарушений менструального цикла в периоде
полового созревания, имея практические навыки по оказанию помощи, вы
всегда можете оказать первичную неотложную помощь.
Будьте внимательны в ответах и своих действиях, так как
в процессе игры вы получите соответствующую оценку. Также следует
отметить, что вам будет предоставлена возможность высказывать
и отстаивать свою точку зрения.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По окончании игры все присутствующие на ней дадут свою оценку
каждому участнику с учетом активности, качества и количества тех или
иных ответов. Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце
игры при помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):
– красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна на
оценку «отлично»;
– зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль
сыграна на оценку «хорошо»;
– синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна на
оценку «удовлетворительно»;
– черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения
больной с внематочной беременностью;
– желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или
исправление ошибок.
VI. Сценарий деловой игры
Роли:
– больная;
– дежурный гинеколог санпропускника;
– врач-гинеколог отделения;
– лаборант клинической лаборатории;
– врач функциональной диагностики;
– мама пациентки.
Место действия:
– санпропускник стационара;
– смотровой кабинет гинекологического отделения.
Оснащение деловой игры:
– инструменты: система для в/в вливания, одноразовые шприцы,
2 пары перчаток, шарики для обработки рук, набор для определения
группы крови;
– медикаменты: препараты крови, кровезаменители, витамины С,
рутин, глюконат кальция, окситоцин, ККБ, сорбифер-дурулес,
микрофоллин форте, дюфастон.
VII. Исходная проблемная ситуация
Больная Женя М., 13 лет, доставлена в гинекологическое отделение с
жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей,
слабость, головокружение. Анамнез заболевания: считает себя больной с
периода менархе – менструации с задержками, длительные, иногда
обильные. Настоящее кровотечение началось 15 дней назад, практически
без светлых промежутков. Обратилась к гинекологу женской
консультации, который, заподозрив внебольничный выкидыш, направил
девочку в стационар. Девочка от госпитализации отказалась. Через два дня
кровотечение усилилось, была доставлена в отделение.
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Оцените данные общего и специального обследования.
Таблица 60
Анамнез жизни
Менструальная функция
Объективное обследование
Гинекологический статус
Ректальное исследование
Родилась от молодых, соматически здоровых
родителей. Беременность у матери осложнилась
гестозом тяжелой степени. В детстве перенесла
скарлатину, паротит. Физически и психически
развивалась нормально.
Менструации с 11 лет, не установились, через 60–
80 дней, по 10–15 дней, безболезненные,
умеренные, иногда обильные. Предыдущая
менструация 2 месяца назад.
Физическое развитие соответствует возрасту. Рост
162 см, вес 42 кг. Кожные покровы бледные. Пульс
100 уд./мин. АД 90/60 мм рт. ст. Вторичные
половые признаки: Ma2P2A × 2Me2.
Признаки генитального инфантилизма, слизистая
преддверия влагалища обильно смазана кровью. Из
влагалища жидкие со сгустками кровянистые
выделения.
Определяется несколько увеличенная матка
округлой формы, плотной консистенции, придатки
не пальпируются.
2. Поставьте предварительный диагноз. Диагноз: Ювенильное
кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
3. Перечислите круг заболеваний для проведения дифференциальной
диагностики:
– функциональными нарушениями гормонального гомеостаза;
– дефектами в системе гемостаза (тромбоцитопения, тромбастения,
апластическая анемия, наследственные нарушения гемостаза, геморрагический васкулит);
– органической патологией в половой системе (аномалии развития,
генитальный инфантилизм, аденомиоз, гормонопродуцирующие опухоли
яичников, неоплазмы полового тракта);
– воспалительными заболеваниями в половой системе (туберкулез,
гонорея и другие, кольпит, эндометрит);
– патологией сочетанного генеза (функциональные нарушения гормонального гомеостаза при первичных дефектах гемостаза, специфические воспалительные заболевания при первичных дефектах гемостаза);
– травматическими повреждениями;
– начавшимся выкидышем;
– органическими поражениями ЦНС.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Определите объем дополнительных исследований.
Таблица 61
Общий анализ крови
Б/х анализ крови
Гормональные исследования
УЗИ органов малого таза
Группа крови, резус-фактор
Гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,8 × 1012/л, ЦП 0,8,
гематокрит 34 %.
Общий белок 70 г/л, ПТИ 100 %, фибриноген 3,0
г/л.
ФСГ↓, ЛГ↓, суммарные эстрогены повышены,
прегнандиол 1,7 мг/сут. (↓), 17-КС 20,4 мкмоль/сут.
(норма).
Матка в положении гиперантефлексио, размеры
матки 4,0 × 4,0 × 3,6 см (верхняя граница нормы),
толщина эндометрия 0,2 см, длина шейки матки 2,0
см, размеры яичников 2,7 × 2,0 см (норма).
А (II) резус-положительная/
5. Наметьте тактику дальнейшего ведения.
Принимая во внимание удовлетворительное состояние девочки,
легкую степень постгеморрагической анемии, начать негормональную
гемостатическую терапию. Пациентке назначено: «маточный сбор» по
½ стакана 3 раза в день, седуксен 10 мг перорально, окситоцин 2,5–5 ЕД
в/м 3–4 раза в день, 10 %-ный глюконат кальция – 10 мл в/в, ККБ – 100 мг
в/м, 5 %-ная аскорбиновая кислота – 3 мл на 20 мл 40 %-ной глюкозы в/в,
дицинон – по 2 таблетки 3 раза в день, викасол – 1 мл в/м, эндоназальный
электрофорез с кальцием.
Вводная № 1
После проведенной консервативной терапии, продолжавшейся в
течение суток, кровотечение не остановлено, объем теряемой крови
остается прежним.
Состояние стабильное, удовлетворительное. Беспокоит умеренная
слабость, снижение аппетита, нарушение сна. Кожные покровы
бледноватые, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. Из половых путей
яркие, умеренные кровянистые выделения с мелкими сгустками.
В динамике отмечается снижение гемоглобина до 100 г/л,
гематокрита – до 30 %.
1. Определите план дальнейшего ведения пациентки с целью
остановки кровотечения.
С учетом продолжающегося кровотечения, отсутствия эффекта от
негормонального гемостаза и наличия анемизации пациентки показана
гемостатическая гормональная терапия.
Назначено:
1) Продолжить негормональную терапию: «маточный сбор» по
½ стакана 3 раза в день, 10 %-ный глюконат кальция – 10 мл в/в до 10 раз,
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ККБ – 100 мг в/м до 10 раз, 5 %-ная аскорбиновая кислота – 3 мл на 20 мл
40 %-ной глюкозы в/в до 10 раз, дицинон – по 2 таблетки 3 раза в день до
3 дней, викасол – 1 мл в/м до 3 дней, эндоназальный электрофорез с
кальцием до 10 раз.
2) Гормональный гемостаз: микрофоллин форте по 1 таблетке
(0,05 мг) 2 раза в день (курс 10 дней), на 8–9-й день применения
эстрогенов добавлен дюфастон – 10 мг 1 раз в день (курс 10 дней). Через
2–3 дня после отмены дюфастона ожидается менструалоподобная реакция.
2. Определите объем дополнительных обследований.
Таблица 62
Рентгенография
турецкого седла
Измерение базальной
темепературы
Мазки на кольпоцитологию
Патологии не выявлено.
Базальная температура в пределах 37,0–37,2 °С.
Поверхностных клеток 10 %, промежуточных – 90 %;
КПИ – 15 %.
Вводная № 2
На фоне гормонального гемостаза кровотечение остановлено. Состояние
без отрицательной динамики. Беспокоит умеренная слабость, снижение
аппетита, нарушение сна. Кожные покровы бледноватые, АД 100/60 мм рт. ст.,
пульс 90 уд./мин. Из половых путей кровянистых выделений нет.
1. Определите план мероприятий по восстановлению менструальной функции.
Второй этап предполагает нормализацию режима труда и отдыха,
коррекцию питания, нормализацию функции гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы. Первый день менструалоподобной реакции считать
первым днем менструального цикла. Курс лечения до 4 месяцев.
Назначается:
А. Негормональная терапия.
1) На протяжении всего менструального цикла:
– настойка или отвар валерианы или пиона в терапевтических дозах;
– ноотропил – 0,4 мл 2–3 раза в день;
– кавинтон – 5 мг 3 раза в день;
– гемостимулирующая терапия (сорбифер по 1 драже 2 раза в день).
2) В первую фазу цикла (с 1 по 14-й день):
– фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день;
– глютаминовая кислота по 1 таблетке 3 раза в день;
– эндоназальный электрофорез с витамином В1 с целью нормализации функции ЦНС (в следующем цикле можно использовать электрофорез с медью на низ живота с целью стимуляции функции яичников).
3. Во вторую фазу (с 16 по 25-й день):
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– витамин Е 50 мг в день;
– витамин С – 100 мг 2–3 раза в день;
– рутин – 20 мг 3 раза в день.
Б. Гормональная терапия.
В том случае, если на первом этапе лечения для остановки
кровотечения использовался гормональный гемостаз или заболевание
имеет сочетанный генез, показана корригирующая гормональная терапия,
преимущественно комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.
Лечение проводится по контрацептивной схеме с 5 по 25-й день
менструального цикла.
Могут быть назначены трехфазные препараты (триквилар,
тризистон) или монофазные (марвелон, ригевидон).
При появлении межменструальных кровянистых выделений дозы
препаратов следует удваивать.
VIII. Заключение
В заключение преподаватель подводит итоги деловой игры,
оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно
объясняет имеющиеся ошибки и к каким последствиям могла бы привести
та или иная неверная тактика.
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1200 с. – (Серия «Национальные руководства»).
2. Ананьева, Е. Г., Алексеев, В. Е., Губенков, С.Ю. Методологические
рекомендации по организации учебно-технических и деловых игр. – М., 1991.
3. Игровое моделирование: методология и практика: сб. практ. рук. /
И. С. Ладенко. – Новосибирск: «Наука», 1987.
4. Мещерякова, Л. А. Злокачественные трофобластические опухоли:
современная диагностика, лечение и прогноз: дис. … д-ра мед. наук. – М., 2005.
5. Наумов, Л. Б. Учебные игры в медицине. – Ташкент: «Медицина»,
1986. – 320 с.
6. Примерная программа по дисциплине «Акушерство и
гинекология» Министерства образования РФ для специальности 060100 –
«Лечебное дело». – М., 2003. – 45 с.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание
Ушакова Галина Александровна
Григорук Надежда Петровна
Новикова Оксана Николаевна
Ёлгина Светлана Ивановна
Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии
Корректор, технический редактор – Аносова К. М.
Художественный редактор – Сапова Т. А.
Ответственный редактор – Ушакова Г. А.
Подписано в печать 03.09.2008. Тираж 100 экз. Формат 2130½.
Условных печатных листов 5,1. Печать трафаретная.
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
90
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
185
Размер файла
835 Кб
Теги
тренинг, 1294, гинекологии, клинические, акушерству
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа