close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1709.Экономика и управление здравоохранением

код для вставкиСкачать
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Т. М. С КЛЯР
ЭКОНОМИКА
И УПРАВЛЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
S T . PETERSBURG STATE UNIVERSITY
S CHOOL OF MANAGEMENT
T. M. Sklyar
THE ECONOMICS
AND ADMINISTRATION
OF HEALTH CARE
St. Petersburg State University Press
2004
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
САНКТ -ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Ф АКУЛЬТЕТ МЕНЕДЖМЕНТА
Т. М. Скляр
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
Учебное пособие
Издательство Санкт-Петербургского университета
2004
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ББК 00.00
С00
Рецензенты: канд. экон. наук, доц. Н. В. Комарова
(С.-Петерб. гос. ун-т),
М. Л. Малышев (к. м. н., ген. директор
ЗАСО «Интерполис»)
Печатается по постановлению
редакционно-издательского совета
Санкт-Петербургского государственного университета
С00
Скляр Т. М.
Экономика и управление здравоохранением: Учеб.
пособие. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2004. —
184 с.
ISBN 0-000-00000-0
В учебном пособии рассмотрены экономические особенности
здравоохранения, определяющие роль государства и рынка в данной
сфере. Описывается организационная структура, система управления
и направления реформирования систем здравоохранения зарубежных
стран. Подробно рассмотрена российская система здравоохранения,
анализируется процесс ее реформирования.
Учебное пособие рассчитано на студентов управленческих и медицинских специальностей. Оно представляет интерес для специалистов в области экономики здравоохранения, врачей, работников органов управления здравоохранением.
Без объявл.
ISBN 0-000-00000-0
ББК 00.00
© Т. М. Скляр, 2004
© Издательство С.-Петербургского
университета, 2004
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Содержание
Введение .......................................................................................... 9
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения ......... 11
1.1. Проявления несостоятельности рынка
в здравоохранении ............................................ 11
1.2. Проявления несостоятельности рынка
в медицинском страховании .............................. 20
1.3. Концепции справедливости в финансировании
и распределении медицинской помощи .............. 26
1.4. Роль государства в здравоохранении .................. 28
Тема 2. Измерение эффективности в здравоохранении ........ 33
2.1. Анализ затрат и выгод ...................................... 34
2.2. Анализ затрат и результативности ..................... 38
Тема 3. Управление системами здравоохранения ................. 41
3.1. Система Бевериджа .......................................... 41
3.2. Система Бисмарка ............................................ 52
3.3. Рыночная система здравоохранения ................... 58
Тема 4. Финансирование поставщиков
медицинских услуг ........................................................ 72
4.1. Методы оплаты врачебных услуг ....................... 72
4.2. Методы финансирования больниц ...................... 78
Тема 5. Организация и управление системой
здравоохранения Российской Федерации .................. 88
5.1. Управление российской системой
здравоохранения .............................................. 88
5.2. Система медицинского страхования ................... 96
5.3. Формы собственности
медицинских учреждений ................................ 121
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы
здравоохранения ......................................................... 132
6.1. Этапы реформирования российской системы
здравоохранения ............................................. 132
6.2. Основные проблемы российской системы
здравоохранения ............................................. 137
6.3. Особенности рынка медицинских услуг
в Санкт-Петербурге ......................................... 156
Приложение 1. Модель определения равновесной цены
и качества медицинских услуг
для больницы ......................................... 172
Приложение 2. .............................................................. 176
Словарь терминов ..................................................................... 177
Литература .................................................................... 180
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Contents
Preface ……………………………………………...………………………………… 9
Topic 1. Economic Peculiarities of Health
Care …………… 11
1.1. Market Failures in Health Care ……………….……. 11
1.2. Market Failures in Health Insurance ……………..... 20
1.3. Equity Concepts in Health Care Financing
and Distribution ……................................…... 26
1.4. The Role of Government in Health Care …………. 28
Topic 2. Evaluation of Efficiency in Health Care ………..… 33
2.1. Cost-Benefit Analysis …………............…………….. 34
2.2. Cost-Effectiveness Analysis …………………….……… 38
Topic 3. Administration of Health Care Systems ….……………. 41
2.1. The Beverige System …………………….….....………… 41
2.2. The Bismarck System ……………….........…………... 52
2.3. The Market System ………………………………………..… 58
Topic 4. Financing of Medical Services Providers ………………. 72
4.1. Methods of payments for physicians ………………… 72
4.2. Methods of hospitals financing …………....………… 78
Topic 5. Health Care Organization and Administration
in the Russian Federation ………………………………………. 88
5.1. Administration
of Russian Health Care System ……………...……… 88
5.2. Health Insurance System ……………………………….. 96
5.3. Forms of Ownership in Medical Facilities ………… 121
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Topic 6. Reforms in Russian Health Care System ……….
6.1. The Stages of Reforming
in Russian Health Care System ……...........……
6.2. The Main Problems
of Russian Health Care System ………......……….
6.3. Specific Features of Saint-Petersburg
Medical Services Market ...............................
132
132
137
156
Appendix 1. A Model of Equilibrium Price
and Quality for Hospital Services .................. 172
Appendix 2. ……………………………………………….............………… 176
Glossary …………………………………………………………………….……… 177
Bibliography ……………………………………………………………………….. 180
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Введение
??????????????? ???????? ?????? ???????? ?????????, ?
????? ????????????? ???????? ??? ????????????. ?????
????, ?????? ?????? ??????? ??????? ??? ??????, ???
????? ? ?????? ?????? ??????? ???????????? ????, ??? ?
????????? ????? ????????? ???? ??????????? ? ?????????.
??? ?. ??????????
Не существует страны, граждане которой полностью удовлетворены своей системой здравоохранения.
Теоретической основой развития системы здравоохранения в советское время являлось положение о непроизводительном характере труда в так называемой непроизводственной
сфере, к которой относили эту отрасль экономики. При определении перспектив ее развития исходили из того, что в противоположность производственным отраслям, создающим общественный продукт, здравоохранение лишь «проедает» его,
поэтому оно финансировалось по «остаточному» принципу.
В условиях перехода России к рыночным отношениям была
создана система медицинского страхования, которая должна
была изменить весь финансовый механизм и организационную
структуру отрасли. В пособии рассмотрена не только нормативная база системы медицинского страхования и механизм ее
функционирования, но и возникшие проблемы. Автором анализируются возможные направления реформирования здравоохранения.
Во многих развитых странах с рыночной экономикой,
наоборот, в 60-х годах истекшего века господствовало мнение,
что на медицинское обслуживание населения надо отчислять
средства в максимально возможном размере. Однако, убедившись, что стремительный рост государственных расходов на
9
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
здравоохранение не привел к значительному улучшению качества медицинской помощи и улучшению здоровья населения,
руководители, организаторы и исследователи здравоохранения
пришли к выводу о необходимости процесса реформирования
данной сферы, целью которого должны стать повышение эффективности и обеспечение социальной справедливости при
оказании медицинских услуг. Общими направлениями реформирования стали развитие конкуренции между субъектами системы здравоохранения, контроль над затратами и создание системы экономических стимулов для медицинских организаций.
Экономика здравоохранения как наука представляет особый интерес в силу следующих причин:
? занимается анализом социально значимой сферы человеческой деятельности;
? затрагивает интересы всех членов общества;
? вносит свой вклад в экономическое развитие общества;
? представляет интерес для экономистов-теоретиков (она
является полем применения микроэкономического инструментария, затрагивает макроэкономические процессы, учитывает
институциональные аспекты развития общества). Не случайно
исследованием экономических аспектов здравоохранения занимались такие видные ученые-теоретики, как П. Самуэльсон,
Дж. Стиглиц, М. Фридман, М. Олсон.
В здравоохранении существуют не только «провалы рынка», ведущие к необходимости государственного регулирования данной сферы, но и «провалы государства». Поэтому необходимо сочетание рыночных и прямых государственных
методов управления здравоохранением.
Все знают изречение «лучше быть богатым и здоровым,
чем бедным и больным». Если применить эту фразу по отношению ко всему обществу, то подавляющее большинство экономических наук стремится помочь в увеличении богатства, а
экономика здравоохранения к тому же и вносит свой вклад в
улучшение здоровья нации.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ТЕМА 1
Экономические особенности здравоохранения
1.1. Проявления несостоятельности рынка в здравоохранении.
1.2. Проявления несостоятельности рынка в медицинском
страховании.
1.3. Концепции справедливости в финансировании и распределении медицинской помощи.
1.4. Роль государства в здравоохранении.
Ключевые
термины
Положительные внешние эффекты; «необязательный спрос»; «гуманистический» внешний
эффект; информационная асимметрия; «актуарно справедливое» страхование; неблагоприятный отбор; моральный риск; либертарианский
подход; эгалитарианский подход; модель платной медицины; модель «бесплатной» медицины;
модель страховой медицины.
1.1. Проявления несостоятельности рынка
в здравоохранении
Перед здравоохранением, как и перед любой областью
человеческой деятельности, связанной с использованием ограниченных ресурсов общества, стоят две главные цели: достижение эффективности и справедливости в обеспечении медицинскими услугами.
Возникает вопрос: какая система организации здравоохранения — государственная или рыночная — способна создать
11
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
условия для эффективного производства и распределения медицинских услуг?
Как правило, в большинстве случаев конкурентный рынок обеспечивает оптимальное распределение ресурсов.
Однако здравоохранение обладает отличительными особенностями, которые порождают несостоятельность рынка в этой
сфере, что является причиной вмешательства государства в
экономические взаимоотношения между поставщиками (больницами и врачами) и потребителями медицинских услуг и ведут к появлению института страхования.
Наличие положительных внешних эффектов. Одной из
важных характеристик здравоохранения является наличие
положительных внешних эффектов.
Определенные области медицины, особенно связанные с
лечением инфекционных заболеваний, могут вызывать внешние эффекты. Так, вакцинация не только приносит частную
выгоду тем, кому сделаны прививки, но и создает положительный внешний эффект для окружающих. Аналогично лечение пациента от инфекционной болезни в больнице снижает
риск заболевания у других людей. Если подобные внешние
эффекты явно выражены, то конкурентный рынок действует
неэффективно.
Предположим, что взимается плата за прививки от полиомиелита. Принимая решение о том, делать такую прививку или нет, человек сопоставляет свою выгоду от нее (появление иммунитета от болезни) с затратами, включающими
альтернативные издержки. Если частные затраты превысят
частную выгоду, индивид откажется от вакцинации, и следовательно, возрастет риск заболевания не только для самого
человека, но и для окружающих. В результате осуществление таких медицинских услуг будет проводиться на неэффективном уровне.
Задачей государства является повышение «выпуска» услуг здравоохранения до оптимального, с общественной точки
зрения, уровня. Причем оказание подобных услуг может осуществляться как государством, так и частными поставщиками. Государство может предоставлять субсидии частным производителям услуг или прямые дотации потребителям. Приведем рисунок, отображающий эту ситуацию (рис. 1.1).
12
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.1. Проявления несостоятельности рынка в здравоохранении
Р
E
A
Pv
MCv
B
Ds
P 1v
Dp
Qv
Q 1v
Q 2v
Q
Рис. 1.1. Внешний эффект от проведения вакцинации
По оси абсцисс указано число прививок в период времени
(Q), а по оси ординат — стоимость прививки (P). Dp — это
частный спрос на вакцинацию, зависящий от ценности этой
процедуры для отдельного потребителя. Предполагается, что
стоимость прививки (Pv) постоянна и равна предельным затратам MCv. Конкурентный рынок достигает равновесия в точке
А, которой соответствует число прививок, равное Qv. Однако
оптимальный для общества результат получается при сложении величины внешнего эффекта и частной выгоды от вакцинации. В результате получается прямая Ds, отражающая общественную выгоду от вакцинации, а вертикальное расстояние
между Dp и Ds — это величина предельного внешнего эффекта
для каждого количества прививок (E). В данном примере эти
две прямые сближаются, т. к. внешний эффект от дополнительных прививок снижается по мере увеличения населения,
прошедшего вакцинацию. Социальный оптимум достигается в
точке В, где предельная общественная выгода равна предельным затратам. Стоимость прививок снижается за счет субсидии, оплачивающей часть денежных затрат, до Р1v. Число
прививок возрастает до Q1v. На практике цена для потребителя часто устанавливается равной нулю, тем самым повышая
число прививок до Q2v.
13
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
Степень неэффективности рынка зависит от величины
внешнего эффекта. Лечение инфекционных заболеваний — не
единственная область здравоохранения, создающая внешние
эффекты.
Другим проявлением внешнего эффекта является так называемый «необязательный спрос»» [42, p. 471–477]. Люди
предъявляют необязательный спрос на услуги, которые они
могут в будущем и не использовать, например на лечение в
больнице. Они готовы платить определенную сумму денег за
то, чтобы иметь уверенность в том, что, например, в случае
неожиданной травмы больница предоставит им необходимое
место.
В условиях чистого рынка, когда потребитель платит
только за те услуги, которые ему предоставляются, частные
больницы вообще не получают никакой платы за «необязательную» выгоду для людей. Поэтому больница или некоторые ее отделения могут быть закрыты по коммерческим соображениям, хотя их функционирование несет несомненную
общественную выгоду, которая, однако, никак не вознаграждается. В целях достижения социального оптимума может
применяться государственное обеспечение медицинскими услугами, финансируемое за счет доходов государственного бюджета (налогов с населения).
Большое значение имеет так называемый «гуманистический» внешний эффект, предполагающий, что люди беспокоятся не только о собственном самочувствии или самочувствии
близких, но и о состоянии здоровья остальных членов общества [27, p. 189–196]. В данном случае возникает повод для
благотворительной (т. е. общественной в широком смысле)
формы оказания медицинской помощи из альтруистических
соображений. Она может осуществляться путем выплаты пособий нуждающимся или непосредственного предоставления им
необходимой лечебной помощи. Такое положение имеет место
не только при оказании медицинских услуг, но и других
видов социальной помощи, однако в этой сфере оно выражено
более широко и активнее, чем в других случаях. Так, в Великобритании, имеющей государственную систему здравоохранения, множество людей жертвуют деньги различным фондам на
покупку оборудования для больниц и т. п.
14
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.1. Проявления несостоятельности рынка в здравоохранении
На основании того, что здравоохранение создает внешние
эффекты, его, наряду с образованием, относят к «квазиобщественному» благу. Примером чистого общественного блага
являются медицинские исследования — получение научных
знаний, приносящих пользу всему обществу. Другой пример —
санитарно-эпидемиологические мероприятия, проводимые государством. Борьба с малярией служит на благо всем членам
общества. В здравоохранении встречаются исключаемые общественные блага, т. е. блага, на которые легко назначить цену,
например вакцинация. Хотя возможно нормирование таких
благ с помощью платы, положительные внешние эффекты
делают его нежелательным. Поэтому на практике прививки
обычно делают бесплатно, а затраты на них финансируются за
счет государства.
Информационная асимметрия. Здравоохранению присуща информационная асимметрия. Это означает, что существует несоответствие между информацией поставщика медицинских услуг (врача) и потребителя (пациента) о состоянии здоровья, необходимости лечения, его форме, качестве и эффективности. Отсутствие профессиональных медицинских знаний,
большой выбор возможных вариантов лечения и болезненное
состояние пациентов ведет к тому, что они обращаются к
врачу за необходимой информацией. Потребитель не способен
квалифицированно определить количество медицинских услуг, в которых он нуждается, сделать необходимый выбор
между различными способами лечения, определить качество
медицинской помощи до момента ее оказания, а зачастую и
результат лечения.
При возникновении потребности в медицинской помощи,
как перед началом ее получения, так и в течение всего процесса, пациент должен полагаться на мнение врача. К. Эрроу
[26, p. 941–973] перечислил четыре особенности, отличающие
поведение врача от поведения предпринимателя. Во-первых,
это отсутствие открытой конкуренции между представителями
медицинской профессии. Предполагается, что советы врача
полностью освобождены от собственных интересов и учитывают только интересы пациентов. Потребность в лечении диктуется только объективной необходимостью, а не финансовыми
соображениями. На врача рассчитывают как на эксперта при
15
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
определении наличия заболевания; ожидается, что его забота
о сообщении точной информации в случае необходимости перевешивает стремление удовлетворить желание пациента.
Информационная асимметрия является причиной монопольной власти поставщика медицинских услуг. Между производителем и потребителем (врачом и пациентом) возникают
отношения «заказчика — агента». Это означает, что потребитель возлагает на «агента» право собирать необходимую для
пациента информацию и совершать выбор при потреблении
медицинских услуг.
Как известно, информационная асимметрия, проявляющаяся в том, что потребители не обладают точной информацией о цене или качестве товаров, ведет к неэффективному
функционированию конкурентного рынка.
Нерегулярность и непредсказуемость возникновения
спроса на медицинские услуги. Спрос на страхование. Одна
из главных особенностей здравоохранения — это нерегулярность и непредсказуемость возникновения спроса на медицинские услуги [26, p. 941–973]. Люди не знают того, когда
в будущем им понадобится врачебная помощь, они не могут
предвидеть состояние своего здоровья, тяжесть будущих заболеваний, вид медицинской помощи и, следовательно, стоимость лечения. Кроме того, что болезнь несет в себе вероятность потери трудоспособности или даже смерти, она сопряжена с риском значительных финансовых затрат. Такая непредсказуемость возникновения расходов на лечение и нерасположенность большинства людей к риску служат причиной
возникновения спроса на страхование и тем самым появления института страхования. Путем объединения риска многих людей страхование создает финансовую защиту для любого человека, заключившего договор.
Рассмотрим сущность страхования на следующем условном примере. Предположим, что по статистическим данным один человек из пятидесяти заболевает, т. е. вероятность болезни составляет 1 : 50. Стоимость лечения равна
6 тыс. руб. Страховая компания продает медицинские полисы, предназначенные покрыть затраты на лечение. Какую
сумму денег согласен заплатить индивид за страховой полис? Ожидаемый денежный ущерб составит 120 руб. Таким
16
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.1. Проявления несостоятельности рынка в здравоохранении
образом, при «актуарно справедливом» страховании (которое подразумевает уплату взноса величиной m, чтобы обезопасить себя от 1 из х шанса наступления страхового случая,
связанного с затратами, равными mх) цена полиса должна
равняться 120 руб. Если продан только один полис и застрахованный заболел, то компания потеряет 5 880 руб. Если
же страховая компания продаст большое количество, например 1000 полисов, то, согласно статистическому закону больших чисел, будут произведены выплаты 20 застрахованным,
и она сможет покрыть свой убыток, т. е. затраты на лечение
заболевших.
Страхование на практике всегда будет «актуарно несправедливым», так как компания должна из страховых взносов
покрыть расходы на ведение дела (административные и операционные расходы, затраты на рекламу и др.), а также получить прибыль. Но согласится ли потребитель заплатить за
страховой полис сумму, превосходящую ожидаемый ущерб?
Другими словами, согласен ли он оплатить взнос, превышающий «актуарно справедливый» уровень, для того чтобы избежать риска потери большей суммы в случае своей болезни?
Купит ли индивид страховой полис и на какую величину
сумма, которую он согласен заплатить, превысит 120 руб.,
зависит от его склонности к риску. В данном случае это означает, что человек скорее предпочтет заплатить страховой
взнос определенной величины, чем иметь перспективу выплаты в случае болезни большей суммы денег, при условии, что
ожидаемая полезность этих вариантов одинакова.
Если индивиды не склонны к риску, они согласны заплатить больше, иногда намного больше, чем 120 руб., за
страховой полис, который возместит 6 тыс. руб. в случае болезни. Так как страховые компании способны оказать эту услугу за плату, ненамного превышающую 120 руб., путем
объединения рисков многих людей, то полисы могут продаваться по цене, устраивающей покупателей. Страховые компании предлагают гарантированную оплату лечения, тем
самым снижая неопределенность, которая ведет к потерям
благосостояния.
Нерасположенность большинства людей к риску объясняет спрос на страхование. Для рассмотрения поведения ин17
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
дивида, не склонного к риску, используется функция полезности Неймана-Моргенштерна. Предположим, что индивид
имеет убывающую предельную полезность дохода. Тогда его
функция полезности имеет вид, изображенный на рис. 1.2б.
По оси абсцисс указан доход в руб. (W), а по оси ординат —
ожидаемая полезность (U).
U`
U
B
U0
U`0
U1
U2
U`3
C
U3
0
V
a
A
0
800 870 900
1000
W
б
Рис. 1.2. Приобретение медицинского страхового полиса
как результат несклонности индивида к риску
Покажем, во-первых, что данная функция полезности
отражает поведение индивида, не склонного к риску. Кроме
того, данный рисунок демонстрирует, что если у не склонного
к риску индивида есть выбор между покупкой страхового
полиса, возмещающего затраты на лечение, и прямой оплатой
всех расходов на медицинские услуги, то он предпочтет медицинское страхование.
Предположим, что доход человека равен 1000 руб. Вероятность того, что ему понадобится лечение, составляет 50%.
Затраты на медицинскую помощь — 200 руб. Пусть применя-
18
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.1. Проявления несостоятельности рынка в здравоохранении
ется «актуарно справедливое» страхование. Тогда страховой
взнос составит 100 руб. Человек сталкивается с альтернативой: иметь доход, равный 900 руб., и страховой полис или
50%-ную вероятность дохода в 1000 руб. и такую же вероятность дохода величиной 800 руб. В первом случае ожидаемая
полезность равна OU1. Докажем, что в случае отказа от медицинского страхования ожидаемая полезность отражается точкой С и равна OU2.
Для этого найдем такой х, что U(x) = 0,5U3 + 0,5U0.
Соединим точки А и В прямой пунктирной линией (см.
рис. 1.2). Ее наклон равен (U0 – U3)/200. Уравнение прямой
линии имеет вид:
(U(x) – U3)/(х – 800) = (U0 – U3)/200 =>
U(x) = U3 + (U0 – U3)·(X – 800)/200.
Если х = 900, то U(x) = 0,5U3 + 0,5U0.
Таким образом, точка С представляет ожидаемую полезность
в случае, если индивид не купит страховой полис. Так как функция полезности — вогнутая линия, то U1 > 0,5 U3+ 0,5 U0 = U2.
Отсюда следует, что человек предпочтет медицинское страхование. Действительно, он будет согласен заплатить дополнительно, например 30 руб., к «актуарно справедливому» взносу,
чтобы быть застрахованным. Доход, равный 900 руб., имеет
тот же уровень полезности ОU2, что и доход в 870 руб.
На рис. 1.2а линия U'0U'3 отображает цену страховой
услуги (V), т. е. ту сумму, которую индивид готов заплатить
сверх «актуарно справедливого» взноса для всех вероятностей
наступления страхового случая. Чем более определенным или,
наоборот, более неопределенным является наступление страхового случая, тем в меньшей степени человек готов уплатить
надбавку к «актуарно справедливому» взносу. В ситуации,
когда степень вероятности наступления события более или
менее предсказуема (событие, скорее всего, произойдет или,
наоборот, вряд ли произойдет), преимущество, получаемое
индивидом от страхования, меньше.
Таким образом, можно сделать вывод, что здравоохранение обладает особенностями, обусловливающими неэффективное распределение ресурсов в условиях конкурентного рынка.
19
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
1.2. Проявления несостоятельности рынка
в медицинском страховании
Важным аспектом страхования, в том числе и медицинского, является существование проблем, препятствующих достижению эффективности в этой области.
Неблагоприятный отбор. Одна из основных проблем —
это «неблагоприятный отбор» (adverse selection). Она возникает вследствие информационной асимметрии, проявляющейся в
том, что потребитель обладает большей информацией, чем поставщик услуг. «Неблагоприятный отбор» потенциально присутствует при любых формах страхования.
Рассмотрим его возникновение в медицинском страховании. Предположим, что всех потенциальных покупателей страхового полиса можно условно разделить на две группы — с
высоким и низким риском заболевания. Также предположим,
что как продавцы, так и покупатели могут идентифицировать
эти группы, т. е. обладают полной информацией. В этом случае
будут существовать два сегмента рынка медицинского страхования, что иллюстрируется рисунками 1.3а и 1.3б.
P
P
Sm
Sh=MCh
Sl=MCl
Sm
P*h
P*
P*
P*l
D h=MBh
Dl=MBl
0
Y`l Y*l
Yl
(а) низкий риск заболевания
0
Y*h
Y`h
Yh
(б) высокий риск заболевания
Рис. 1.3. «Неблагоприятный отбор» в медицинском страховании
20
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.2. Проявления несостоятельности рынка в медицинском страховании
По оси абсцисс откладывается число застрахованных (Y),
а по оси ординат — цена страхового полиса (P).
На рис. 1.3а Sl — линия предложения, Dl — линия спроса на медицинское страхование для лиц с низким риском заболевания.
На рис. 1.3б Sh и Dh — соответственно линии предложения и спроса на медицинское страхование для лиц с высоким
риском заболевания.
Линия предложения отражает предельные затраты на
проведение медицинского страхования (MC).
Линия спроса показывает предельную выгоду приобретения страхового полиса (MB).
Заметим, что линия Sh расположена выше, чем линия Sl.
Это связано с тем, что страхование лиц с высоким риском
заболевания обходится дороже, следовательно, продавцы назначают более высокую цену за полис. Кроме того, линия Dh
лежит выше линии Dl, так как люди с высоким риском заболевания согласны платить большую сумму денег за страхование. На рис. 1.3а и 1.3б P*h и P*l — рыночная цена страхования соответственно для лиц с высоким и низким риском
заболевания, а Y* h и Y*l — число застрахованных людей каждой группы. Таким образом, конкурентный рынок обеспечивает эффективное распределение ресурсов.
Однако ранее сделанное предположение о возможности
идентификации индивидов с высоким и низким риском заболевания, как правило, не осуществляется. Лица, покупающие
медицинский страховой полис, обладают гораздо большей
информацией о собственном состоянии здоровья, чем представители страховой компании. Во всяком случае, получение
подобной информации является для страховой компании дорогостоящей процедурой. В результате возникает информационная асимметрия, нарушающая эффективное функционирование конкурентного рынка. Если покупатели полиса обладают
информацией о собственном состоянии здоровья, которой не
владеет страховая компания, то она первоначально предполагает, что любой потребитель с равной вероятностью может
иметь как высокий, так и низкий риск заболевания. Таким
образом, продавая медицинские полисы, страховщики рассматривают всех покупателей как людей со средним риском
21
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
заболевания. На рис. 1.3 кривая предложения медицинского
страхования для индивидов со средним риском (Sm) находится
ниже Sh, но выше Sl. Эта линия отражает предельные частные
затраты страхования лиц, имеющих средний риск.
Как показано на рис. 1.3, равновесная цена страхового
полиса станет равна P*. При этой цене число застрахованных
с низким риском снижается от эффективного уровня Y*l до Y'l,
в то время как число застрахованных с высоким риском повышается от Y*h до Y'h.
Продавцы на страховом рынке не в состоянии осуществить дифференциацию покупателей. Поэтому возникает ситуация, при которой среди застрахованных находится слишком большое (по сравнению с эффективным уровнем) количество людей с высоким риском болезни и слишком малое — с
низким риском. Из-за отсутствия у страховщиков полной информации конкурентное равновесие не обеспечивает эффективное распределение страховых услуг.
Такое явление, получившее название «неблагоприятный
отбор», следовательно, приводит к неэффективной работе рыночного механизма. При этом страховщик выплачивает страховое возмещение, превышающее ожидаемую им сумму. Поэтому он бывает вынужден поднять размер страхового взноса
до величины, намного превышающей «справедливый» уровень, вследствие чего «...держатели срочных медицинских
страховых полисов, обладающие крепким здоровьем, по достижении ими определенного возраста могут принять решение
отказаться от страхования ввиду повышения страховых взносов. Это может привести к тому, что доля заключенных страховой компанией договоров с уровнем риска ниже среднего
станет непропорционально низкой, так что страховые случаи
будут наступать чаще, чем ожидалось» [2, с. 96].
Существуют несколько методов преодоления «неблагоприятного отбора». Страховщики стремятся получить больше
информации о клиентах, проводя медицинское освидетельствование перед заключением договора о страховании. Они
могут пытаться разделить застрахованных на отдельные категории, снижая разброс степени риска внутри каждой из
групп. Однако полностью решить данную проблему в условиях конкурентного рынка невозможно.
22
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.2. Проявления несостоятельности рынка в медицинском страховании
Наличие «неблагоприятного отбора» служит доводом в
пользу финансируемых государством программ медицинского
страхования и государственных систем здравоохранения.
Обеспечивая страхованием всех членов общества или его значительную часть, государство может устранить эту проблему.
Моральный риск. Другой крупной проблемой, которая
существует в страховании, в том числе и в медицинском,
является тот факт, что обладание страховым полисом часто
меняет стимулы и поведение его владельца [36, p. 531–537;
29, p. 251–280]. Возникает проблема «морального риска»
(«moral hazard»). Этот термин, употребляемый в экономической науке, не имеет отношения к морали, а отражает рациональное экономическое поведение индивида при изменении
цен. Однако рациональный частный выбор не всегда является
рациональным для общества. «Моральный риск» возникает в
тех случаях, когда застрахованные могут влиять на вероятность наступления страхового случая или величину страховых выплат, связанные с результатом их поведения. Это служит причиной расхождения между предельными частными и
предельными общественными затратами и ведет к неэффективному распределению ресурсов.
Обладание страховым полисом может влиять на поведение индивида по двум направлениям:
? во-первых, снижает заинтересованность застрахованного
в предотвращении или избежании страхового случая (так
называемый ex ante moral hazard или morale hazard);
? во-вторых, увеличивает спрос индивида на услуги, оплачиваемые страховой компанией (так называемый ex
post moral hazard или moral hazard).
Рассмотрим эту проблему применительно к медицинскому страхованию.
При оплате расходов на медицинское обслуживание, производимой третьей стороной1 (как страховыми компаниями,
Этот термин («third party») часто встречается в западной
литературе. Он обозначен таким образом потому, что оплату не производит ни поставщик, ни потребитель медицинских услуг. Расходы
третьей стороны — это страхование и государственные расходы, т. е.
в них не включаются частные прямые платежи.
1
23
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
так и государством), они сталкиваются с ситуацией, когда
величина затрат на медицинское обслуживание индивида зависит частично от его поведения.
В условиях государственного финансирования здравоохранения наблюдается такое явление, как потребление медицинских услуг в размерах, превышающих эффективный
уровень.
Страховые компании также сталкиваются с этой проблемой. Наличие полисов, предлагающих застрахованному полное возмещение затрат на медицинское обслуживание, создает
стимул для получения услуг в объеме, значительно превышающем тот, который существовал бы в случае непосредственной
их оплаты из личных средств.
Предположим, владельцу страхового полиса оплачиваются
все затраты на госпитализацию. В случае, если застрахованный попадает в больницу, то независимо от продолжительности лечения он не несет никаких финансовых потерь. Такой
же эффект возникает при использовании любого вида медицинских услуг, если они полностью оплачиваются страховой
компанией. Например, врачи склонны назначать более дорогостоящие процедуры и исследования, зная, что их пациенты не
несут при этом финансовых затрат.
D'
P
D = MSB
P*
A
LS = MSC
MSC > MSB
B
Y*
Y'
Y
Рис. 1.4. «Моральный риск» в медицинском страховании
24
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.2. Проявления несостоятельности рынка в медицинском страховании
Рис. 1.4. иллюстрирует проблему «морального риска».
Допустим, потребление медицинских услуг измеряется количеством посещений врача (Y), при этом врачебный гонорар составляет Р руб. за каждое посещение. Рынок медицинских
услуг является конкурентным. LS — это линия предложения
в длительном периоде, она отображает предельные частные и
общественные затраты на оказание медицинских услуг. Спрос
на услуги (D) представляет предельную частную и общественную выгоду потребления услуг.
Если «морального риска» не существует, то равновесная
цена (P*) и равновесный объем (Y*) достигаются в точке А.
Однако после того, как потребитель медицинских услуг приобрел страховой полис, цена оказываемых ему медицинских
услуг представляется равной нулю. Вследствие этого у застрахованных может появиться стимул посещать врачей без острой необходимости, а также обращать меньше внимания на
профилактику заболеваний и укрепление своего здоровья.
В условиях «нулевой цены» объем спроса возрастает до Y' в
точке В, в которой предельная выгода равна нулю.
При этом уровне потребления предельные общественные
затраты на обеспечение медицинскими услугами превышают
предельную общественную выгоду от потребления этих услуг,
что свидетельствует о неэффективном распределении ресурсов.
Фактически страхование, которое покрывает все затраты, выступает аналогично субсидии, снижающей для потребителя
цену медицинских услуг до нуля. Таким образом, страхование приводит к часто необоснованному росту потребления медицинских услуг. Застрахованные лица не заинтересованы в
экономии используемых медицинских ресурсов. Такой эффект страхования позволяет сделать несколько существенных
выводов.
Во-первых, увеличение спроса приводит к росту цены
медицинских услуг. По мнению многих американских экономистов, быстрое увеличение объемов государственного и частного страхования в последние годы в США является основной
причиной стремительного роста цен на медицинские услуги.
Во-вторых, если существует проблема «морального риска», то страховое покрытие всех затрат на медицинское обслуживание перестает приводить к эффективному распределению
25
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
ресурсов. Необходимо сопоставить выигрыш в благосостоянии
от наличия страховой защиты и издержки от избыточного
потребления медицинских услуг.
Следует заметить, что увеличение потребления услуг
здравоохранения ведет к возрастанию общей стоимости медицинской помощи и, следовательно, повышает размер средств,
необходимых для финансирования здравоохранения.
Степень остроты проблемы «морального риска» зависит
от чувствительности потребителя к цене медицинских услуг,
т. е. от эластичности спроса по цене. В том случае, когда спрос
неэластичен (вертикальная линия D' на рис. 1.4), потребление
медицинских услуг не увеличится даже при «нулевой цене».
Если объем потребления медицинских услуг не связан с
их ценой, то не возникает «морального риска» и полное страховое покрытие убытков не искажает экономический выбор
индивида. В целом, чем эластичнее спрос, тем острее встает
проблема «морального риска» и тем менее рациональным является полное страховое возмещение затрат на медицинское
обслуживание.
Таким образом, наличие проблем «неблагоприятного отбора» и «морального риска» свидетельствует о несостоятельности страхового рынка в достижении эффективности.
1.3. Концепции справедливости в финансировании
и распределении медицинской помощи
Кроме эффективности большое значение любое общество
придает обеспечению справедливости в финансировании и распределении медицинской помощи. Способен ли конкурентный
рынок выполнить эту задачу?
Существует несколько интерпретаций понятия «справедливость» по отношению к здравоохранению.
Одна из концепций подразумевает, что необходим минимальный стандарт оказания медицинской помощи нуждающимся в ней, который ни для кого не может быть снижен
[35]. Такой подход называют либертарианским. Он предполагает преобладание частного сектора здравоохранения, в котором медицинская помощь распределяется большей частью в
соответствии с готовностью и способностью платить за нее.
Согласно данной концепции, вмешательство государства дол26
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.3. Концепции справедливости в финансировании медицинской помощи
жно быть незначительным и ограничиваться только обеспечением малоимущих членов общества минимальным стандартом медицинской помощи. Позиция сторонников данного
подхода по отношению к распределению услуг здравоохранения состоит в том, что любому человеку необходимо гарантировать базовый уровень лечения. В области финансирования здравоохранения должно существовать перераспределение доходов от обеспеченных к бедным гражданам, проявляющееся в форме бесплатной или субсидируемой медицинской
помощи.
Другая концепция отражает эгалитарианские взгляды,
согласно которым справедливость означает равенство, выражаемое через распределение благ в соответствии с потребностью
в них [40, p. 263–277]. Это предполагает доминирование государственного сектора здравоохранения, обеспечивающего
граждан медицинскими услугами в зависимости от возникающей в них необходимости.
Справедливость в финансировании медицинской помощи
подразумевает в этом случае прямую зависимость расходов на
лечение от потребности в нем, что предполагает прогрессивную систему оплаты (через налогообложение). При этом в
рамках эгалитарианского подхода к распределению медицинских услуг различаются два основных понятия справедливости, но оба они делают упор на равенстве. В соответствии с
концепцией «вертикального равенства» задача заключается в
обеспечении «равного лечения при одинаковой потребности в
нем». Концепция «горизонтального равенства» определяет
справедливость в обеспечении медицинскими услугами как
«равенство доступа к медицинской помощи».
В первом случае имеется в виду равенство внутри определенных подгрупп населения, имеющих «одинаковую потребность» в получении медицинской помощи, в то время как во
втором случае — равенство среди всего населения.
Однако распределение услуг здравоохранения силами
конкурентного рынка не отвечает ни одной из вышеперечисленных концепций.
Люди с низкими доходами не имеют возможности оплатить стоимость необходимых им медицинских услуг. Таким
образом, не существует гарантии, что каждый член общества
27
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
получит по крайней мере минимум медицинской помощи.
Только благодаря вмешательству государства путем предоставления «бесплатных» или субсидированных услуг это становится возможным.
Лица, обладающие более высоким доходом, имеют возможность получить медицинскую помощь лучшего качества,
т. е. при равной потребности членов общества в лечении качество оказываемых им медицинских услуг будет неодинаково.
Конкурентный рынок может обеспечить равенство затрат
на получение услуг здравоохранения для разных групп населения, однако эти затраты составляют для лиц с более низкими доходами большую часть их заработка, и следовательно,
при этом не соблюдается равенство доступа к медицинской
помощи.
Таким образом, можно сделать вывод, что конкурентный
рынок как механизм обеспечения медицинской помощью не
способствует достижению обществом двух главных целей —
эффективности и социальной справедливости.
На действии конкурентного рынка основана модель платной медицины. В этом случае существует обратная зависимость между ценой услуг и объемом их реализации в соответствии с законом спроса.
Применение данной модели позволяет обеспечить широкий выбор и высокое качество медицинских услуг. Но при
этом действует чисто рыночный механизм взаимоотношений
между поставщиком и потребителем, ставящим качество и
количество медицинских услуг в зависимость от платежеспособности пациента. Налицо противоречие между рыночной
эффективностью и социальной справедливостью в сфере, обеспечивающей жизнедеятельность человека.
1.4. Роль государства в здравоохранении
Несостоятельность рынка является причиной вмешательства государства в процесс оказания медицинских услуг. Однако из этого автоматически не следует, что государство способно успешно справиться со всеми затруднениями в этой
области. Дело в том, что, устраняя присущие рыночному механизму недостатки, оно порождает новые, специфические
проблемы.
28
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.4. Роль государства в здравоохранении
Государство может вмешиваться в процесс распределения
товаров и услуг посредством любого из трех методов — обеспечения этими товарами и услугами, регулирования их распределения, налогообложения (или, наоборот, субсидирования).
В здравоохранении государство использует сочетание всех трех
способов.
Асимметричность информации в здравоохранении ведет к
монопольной власти поставщиков медицинских услуг. Один
из способов противодействия этому заключается в том, чтобы
государство выступало как единственный покупатель произведенных услуг, т. е. монопсонист. Тогда государство получает
возможность влиять на уровень цен, назначаемых поставщиками. Однако государственное обеспечение услугами здравоохранения обладает рядом существенных недостатков, главный
из которых — отсутствие конкуренции среди поставщиков
медицинских услуг, что приводит к неэффективной работе
всей системы здравоохранения.
Регулирование призвано решить проблему асимметричности информации, т. е. отсутствия полной информации о качестве медицинских услуг у потребителя. Государство берет на
себя функцию эксперта, обеспечивая постоянный контроль
над качеством медицинской помощи, проводя лицензирование
деятельности организаций здравоохранения и врачей, подготавливая медицинские кадры в государственных учебных заведениях. Однако при этом в качестве должностных лиц,
проводящих подобное регулирование, выступают те, кто сам
вовлечен в регулируемую ими деятельность. Таким образом,
при оценке качества медицинской помощи не может быть
проведена полностью объективная и независимая экспертиза.
Необходимость субсидирования здравоохранения вытекает из наличия внешних эффектов, а также из стремления
избежать неравенства в получении услуг. Однако снижение
цены для всех видов медицинских услуг вызывает увеличение
спроса на них выше эффективного уровня производства. Если
избыточный спрос на услуги здравоохранения не подкрепляется соответствующим ростом их производства, возникает дефицит, проявляющийся в появлении очередей. Не может государственная система субсидирования и гарантировать полное
равенство в предоставлении медицинской помощи, т. к. сохра29
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 1. Экономические особенности здравоохранения
няет неравенство затрат, а следовательно, и доступа к услугам
здравоохранения.
На вмешательстве государства в процесс оказания медицинских услуг основана модель бесплатной медицины. Для
пациента в момент получения медицинской помощи денежная
цена предоставляемых ему услуг равна нулю. Заболевший
человек обращается в учреждение здравоохранения, где ему
оказывается необходимое лечение, при этом оплата медицинской помощи пациентом не производится. В данном случае
спрос на медицинские услуги не является функцией цены. Но
так как понятие «бесплатность» в экономической теории отсутствует, оплата лечения происходит опосредованно, источником финансирования деятельности поставщиков медицинских услуг являются средства государственного бюджета, которые формируются главным образом налоговыми методами.
При всей внешней привлекательности эта модель, отражая систему централизованного планирования и регулирования здравоохранения, проявляется в «остаточном» принципе
финансирования, приводит к дефициту финансовых ресурсов,
направляемых на оплату деятельности медицинских учреждений, и как следствие — неудовлетворенному спросу пациентов
на высококачественные медицинские услуги. В роли регулятора обеспечения медицинской помощью выступают очереди. У
потребителя отсутствует свобода выбора поставщика (врача
или лечебного учреждения).
Ликвидировать недостатки как платной, так и бесплатной медицины позволяет модель страховой медицины. Выраженная в форме обязательного медицинского страхования, она
может сохранить «бесплатность» услуг для потребителя, одновременно уничтожая последствия «остаточного» принципа
финансирования. Проявляясь в виде добровольного медицинского страхования, она позволяет резко снизить затраты потребителя на получение медицинской помощи в платном секторе здравоохранения.
Страховые компании, являясь независимым звеном в
цепочке медицинского страхования, накапливают финансовые
средства клиентов, осуществляют контроль над их эффективным расходованием и качеством предоставляемой застрахованным медицинской помощи.
30
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
1.4. Роль государства в здравоохранении
В странах с рыночной экономикой, как правило, в здравоохранении одновременно используются все рассмотренные
выше модели, тип системы здравоохранения определяется
преобладанием одной из них.
Резюме
1. Здравоохранение обладает отличительными особенностями, которые порождают несостоятельность конкурентного
рынка в данной сфере. Это является причиной вмешательства
государства в экономические взаимоотношения между поставщиками (больницами и врачами) и потребителями медицинских услуг и ведет к появлению института страхования.
2. Одной из важных характеристик здравоохранения является наличие положительных внешних эффектов. Проявления внешних эффектов в здравоохранении: лечение инфекционных заболеваний, «необязательный спрос», гуманистический внешний эффект.
3. Здравоохранению присуща информационная асимметрия. Это означает, что существует несоответствие между информацией врача и пациента о состоянии здоровья, необходимости лечения, его форме, качестве и эффективности. Информационная асимметрия является причиной монопольной власти поставщика медицинских услуг. Между производителем и
потребителем возникают отношения «заказчик — агент».
4. Одна из главных особенностей здравоохранения — это
нерегулярность и непредсказуемость возникновения спроса на
медицинские услуги. Такая непредсказуемость возникновения
расходов на лечение и нерасположенность большинства людей
к риску служат причиной возникновения спроса на страхование и тем самым появления института страхования. Путем
объединения риска многих людей страхование создает финансовую защиту для любого человека, заключившего договор.
5. Наличие проблем «неблагоприятного отбора» и «морального риска» свидетельствует о несостоятельности страхового рынка в достижении эффективности.
6. Либертарианский подход к интерпретации понятия
«справедливость» в здравоохранении подразумевает, что необходим минимальный стандарт оказания медицинской помощи
нуждающимся в ней, который ни для кого не может быть
31
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
снижен. Согласно эгалитарианскому подходу, справедливость
означает равенство, выражаемое через распределение благ в
соответствии с потребностью в них. Распределение услуг здравоохранения силами конкурентного рынка не отвечает ни
одной из этих концепций.
7. В основе модели платной медицины лежит механизм
действия конкурентного рынка. На вмешательстве государства
в процесс оказания медицинских услуг основана модель бесплатной медицины. Ликвидировать недостатки как платной,
так и бесплатной медицины позволяет модель страховой медицины.
8. Несостоятельность рынка является причиной вмешательства государства в процесс оказания медицинских услуг.
Однако, устраняя присущие рыночному механизму недостатки, оно порождает новые, специфические проблемы.
Контрольные вопросы для самопроверки
1. Приведите примеры проявления внешних эффектов в здравоохранении.
2. Как проявляется информационная асимметрия в здравоохранении?
3. Назовите причины появления института страхования в здравоохранении.
4. Как проявляется «моральный риск» в медицинском страховании?
5. Как проявляется «неблагоприятный отбор» в медицинском
страховании?
6. Охарактеризуйте достоинства и недостатки моделей организации медицинского обслуживания.
7. Перечислите недостатки государственного регулирования
здравоохранения.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ТЕМА 2
Измерение эффективности в здравоохранении
2.1. Анализ затрат и выгод.
2.2. Анализ затрат и результативности.
Ключевые
термины
Чистая выгода; предотвращенные затраты; коэффициент «затраты — выгода»; шкала QALY.
В здравоохранении существует проблема выбора из нескольких альтернативных вариантов (например выбор методов
лечения конкретного заболевания, вариантов медикаментозного
лечения, профилактических программ, диагностического оборудования для лечебного учреждения), связанная с необходимостью эффективного использования ограниченных ресурсов. Методы измерения эффективности представляют собой
экономическую оценку рассматриваемых альтернативных вариантов, т. е. определение, измерение и сопоставление затрат
и выгод (результатов) от их осуществления.
Основными методами являются анализ затрат и выгод
(cost-benefit analysis) и анализ затрат и результативности
(cost-effectiveness analysis). Цель данных методов состоит в
определении того, какой из рассматриваемых вариантов обеспечивает максимальную совокупную выгоду при данном уровне используемых ресурсов либо данный уровень выгоды для
здоровья при наименьших затратах.
При прочих равных условиях выбирается вариант с меньшим значением коэффициента «затраты/выгоды» или с большим значением коэффициента «выгоды/затраты» [21].
33
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 2. Измерение эффективности в здравоохранении
2.1. Анализ затрат и выгод
В том случае, если эффект от применения сравниваемых
вариантов невозможно измерить в одних и тех же натуральных показателях, в здравоохранении применяется анализ затрат и выгод. Этот метод выражает как затраты, так и результаты в денежной форме. Он может использоваться не только
для выбора методов лечения, но и, например, для определения
эффективности профилактических медицинских программ,
результатом осуществления которых является экономия последующих затрат на лечение.
Основные этапы применения метода
1. Определение набора рассматриваемых альтернативных
вариантов.
В некоторых случаях рассматриваемая альтернатива должна сравниваться с ситуацией «ничего не предпринимать».
Так, метод лечения может сравниваться с естественной историей болезни, т. е. с отсутствием лечебных процедур.
2. Идентификация соответствующих затрат.
Обычно определяются прямые затраты на осуществление
данного варианта действий, но могут учитываться и косвенные затраты, такие как используемое время пациентов, их
потерянный доход и др.
3. Идентификация соответствующих результатов (выгод).
Для большинства медицинских программ существуют три
основных вида результатов: улучшение состояния здоровья
пациентов, рост производительности их труда и снижение
будущих затрат на медицинскую помощь.
Улучшение состояния здоровья является наиболее важным следствием применения медицинской помощи. Однако
зачастую очень сложно определить, в какой степени изменение состояния здоровья является непосредственным результатом применения данного вида лечения и насколько оно зависит от естественного процесса выздоровления, режима питания и других факторов. Подобное обстоятельство зачастую
ограничивает применение анализа затрат и выгод при исследовании больших групп пациентов. В этом случае могут быть
использованы статистические методы.
34
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
2.1. Анализ затрат и выгод
Увеличение производительности труда индивидов происходит вследствие роста продолжительности жизни и уменьшения количества дней болезни после применения данного вида
лечения.
Снижение будущих затрат на лечение является следствием относительно меньших затрат на лечение болезни на ранней стадии или применения профилактических программ.
4. Измерение затрат.
Все виды затрат рассчитываются в стоимостной форме.
В случае необходимости учета будущих затрат применяется
процедура дисконтирования, то есть приведение к настоящему
моменту времени.
5. Измерение выгод.
Все выгоды должны быть рассчитаны в стоимостной форме. Также при необходимости учета будущих затрат используется процедура дисконтирования.
6. Учет неопределенности.
Данный этап является наиболее сложным и редко применяемым. Однако его использование позволяет достичь большей точности при анализе затрат и выгод. Он предполагает
использование анализа чувствительности (метода, позволяющего измерить величину изменения результата вследствие
изменения значения одной входной переменной при прочих
равных условиях) и имитационного моделирования методом
Монте-Карло, который объединяет анализ чувствительности и
анализ распределения вероятностей входных переменных.
Анализ затрат и выгод может использоваться для экономической оценки инвестиционных проектов в здравоохранении.
В этом случае, прежде всего, следует определить чистую
выгоду (NB) от осуществления каждого из рассматриваемых
проектов.
t=T
NB = У (Bt – Ct)/(1 + r)t,
t=1
где: Bt — общественная выгода от осуществления проекта в год t;
Ct — общественные затраты в год t;
r — коэффициент дисконтирования;
T — время жизни проекта в годах.
35
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 2. Измерение эффективности в здравоохранении
Таким образом, чистая выгода представляет собой сумму
будущего потока дисконтированных величин. Проекты с положительными значениями чистой выгоды способствуют увеличению эффективности и могут быть приняты к осуществлению.
Коэффициент «затраты — выгоды» представляет собой
отношение дисконтированных выгод к затратам.
t= T
t= T
t= 1
t=1
B/C = У Bt/(1 + r)t : У Ct/(1 + r)t.
Коэффициент, превышающий 1, показывает, что сегодняшняя ценность (present value) общественных выгод превышает сегодняшнюю ценность общественных затрат. Следовательно, проект имеет положительную чистую выгоду. Однако
следует учитывать, что при сравнении проектов данный критерий не отражает их масштаб. Так, несмотря на то, что
проект небольшого масштаба может иметь очень высокий
коэффициент «затраты — выгоды», он может быть менее
привлекателен, чем другой проект большего масштаба с более низким коэффициентом, но более высоким уровнем чистой выгоды. Кроме того, в случае существования «предотвращенных издержек» (averted costs) использование данного
критерия может привести к неверному результату. Такие
издержки часто встречаются в здравоохранении, потому что
основной целью многих программ (например профилактических) является улучшение здоровья и снижение последующих
затрат на лечение. Предотвращенные издержки могут рассматриваться и как снижение затрат, и как снижение выгод.
Метод, выбранный для учета предотвращенных издержек, не
влияет на размер чистой выгоды, но может исказить значение коэффициента В/С.
Рассмотрим условный пример. Пусть общая выгода (В)
равна 12 ден. ед, общие затраты (С) составляют 8 ден. ед.,
а предотвращенные издержки (А) — 4 ден. ед. Тогда чистую
выгоду и коэффициент В/С можно рассчитать двумя способами.
36
1) NB = (В + А) – С = (12 + 4) – 8 = 8;
(В + А)/С = 16/8 = 2.
2) NB = B – (C – A) = 12 – (8 – 4) = 8;
B/(C – A) = 12/4 = 3.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
2.1. Анализ затрат и выгод
Таким образом, различные методы учета предотвращенных затрат, не меняя величину чистой выгоды, приводят к
разным значениям коэффициента «затраты — выгода».
Измерение ценности жизни. В здравоохранении одной из
самых трудных задач является измерение ценности человеческой жизни (value of life). Существуют два подхода, широко
используемые в экономике здравоохранения развитых стран.
1. Измерение сегодняшней ценности будущих заработков
индивида.
Данный метод приравнивает ценность жизни к рыночной
стоимости продукции, произведенной человеком в течение
ожидаемого срока жизни. Он предполагает измерение дисконтированной величины будущих заработков индивида, возросших вследствие улучшения состояния здоровья или продления
жизни. Кроме того, с помощью этого метода измеряется прирост или потеря национального дохода в результате изменения
уровня смертности и заболеваемости, а также рост общественной производительности труда в результате спасения и продления человеческих жизней. Однако данный подход не учитывает стоимость нерыночных видов деятельности.
2. Измерение «готовности платить».
Данный подход основывается на определении денежной
суммы, которую люди готовы уплатить, чтобы предотвратить
смерть, травму или заболевание.
Рассмотрим, например, поведение человека, принимающего решение о покупке медицинской услуги, потенциально
спасающей жизнь. Выгода от приобретения данной услуги
равна произведению снизившейся вероятности смерти (p) на
ценность человеческой жизни (V). Решение о покупке услуги
принимается, если выгода по меньшей мере компенсирует
затраты (С). Таким образом, p х V = С. Отсюда следует, что ценность человеческой жизни определяется как
V = С/p.
На практике в рамках данного подхода в развитых странах используются, например, методы, позволяющие оценивать
такие различия в заработной плате среди представителей разных профессий, которые зависят от вероятности травмы или
смерти. Считается, что таким образом представителям некото37
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 2. Измерение эффективности в здравоохранении
рых профессий должен быть компенсирован риск более опасной работы. Цель применения данного подхода состоит в измерении величины дополнительной компенсации за возрастание вероятности травмы или болезни.
Несмотря на очевидную субъективность и условность
применения данных подходов, они могут быть полезны при
оценке проектов, реализация которых ведет к снижению вероятности смерти для определенных групп населения.
В здравоохранении использование анализа затрат и выгод
целесообразно в тех случаях, когда не только затраты, но и
выгоды от осуществления различных медицинских программ,
инвестиционных проектов, методов лечения можно измерить в
стоимостной форме.
2.2. Анализ затрат и результативности
Условием применимости анализа затрат и результативности является выражение результатов в единых натуральных
единицах измерения, например, годы сохраненной жизни,
число выздоровевших (в процентах), сокращение периода нетрудоспособности. В этом случае сравниваются варианты оказания медицинской помощи, имеющие качественно общие
результаты. С помощью данного метода можно сравнивать
различные методы лечения одного заболевания. Если в качестве критерия принят, например, показатель сокращения дней
нетрудоспособности, то появляется возможность сопоставлять
различные медицинские программы.
Результаты оценки выражаются с помощью коэффициента «результат на единицу затрат» — Ке/с = Е/С, равного отношению результата (Е), выраженного в натуральных единицах, к затратам на осуществление рассматриваемого варианта
оказания медицинской помощи (С). Затраты рассчитываются
в стоимостной форме. Основные этапы применения данного
метода аналогичны анализу затрат и выгод, кроме этапа определения выгод, которые не рассчитываются в стоимостной
форме.
Оценка числа лет жизни с поправкой на качество.
В рамках данного подхода в здравоохранении используется
метод, получивший название «оценка числа лет жизни с поправкой на качество» («quality-adjusted life years» — QALY).
38
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
2.2. Анализ затрат и результативности
Шкала QALY исчисляется путем взвешивания каждого оставшегося года жизни индивида (с учетом ожидаемой продолжительности жизни). В качестве весов используется ожидаемое
качество жизни в каждом рассматриваемом году. Под ожидаемым качеством жизни понимается средневзвешенная по вероятностям каждого возможного состояния здоровья человека
оценка качества жизни. Рассмотрим условный пример. Пусть
ожидаемая продолжительность жизни пятидесятилетнего человека составляет 70 лет. Ожидается, что в период от 50 до
60 лет его состояние здоровья будет превосходным. Однако изза вероятности заболеваний в период от 60 до 70 лет качество
жизни человека в каждом году будет наполовину меньшее,
чем в предыдущие 10 лет. Таким образом, оценка числа лет
жизни с поправкой на качество составит:
QALY = (10лет·1QALY/год) + (10лет·0,5QALY/год) = 15.
Шкала качества жизни является разновидностью шкалы
полезности. Она может быть связана с затратами через анализ
«затраты — полезность» следующим образом. Допустим, сравниваются две различные медицинские процедуры, направленные на лечение определенного заболевания. Первая процедура
должна улучшить качество жизни на 0,1 QALY/год, а вторая — на 0,2 QALY/год. Сравнивая затраты на проведение
данных процедур, можно выбрать такой метод лечения, который позволит достичь более низкого значения коэффициента
«затраты/QALY».
При применении данного метода неизбежна субъективность оценок качества жизни, полученных экспертным путем.
Анализ затрат и результативности может служить одним
из этапов применения анализа затрат и выгод.
Резюме
1. Методы измерения эффективности в здравоохранении
представляют собой экономическую оценку рассматриваемых
альтернативных вариантов действий, т. е. определение, измерение и сопоставление затрат и выгод (результатов) от их
осуществления. Основными методами являются анализ затрат
и выгод (cost-benefit analysis) и анализ затрат и результативности (cost-effectiveness analysis).
39
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
2. В здравоохранении анализ затрат и выгод применяется
в случае, если эффект от применения сравниваемых вариантов
невозможно измерить в одних и тех же натуральных показателях. Этот метод отражает как затраты, так и результаты в
денежной форме.
3. Для определения ценности человеческой жизни используются два подхода. Метод измерения сегодняшней ценности будущих заработков индивида предполагает оценку дисконтированной величины будущих заработков индивида, возросших вследствие улучшения состояния здоровья или продления жизни. Измерение «готовности платить» основывается
на определении денежной суммы, которую люди готовы уплатить, чтобы предотвратить смерть, травму или заболевание.
4. Условием применимости анализа затрат и результативности является выражение результатов в единых натуральных
единицах измерения. В этом случае сравниваются варианты
оказания медицинской помощи, имеющие качественно общие
результаты.
5. Метод «оценки числа лет жизни с поправкой на качество» предполагает построение шкалы качества жизни, исчисляемой путем взвешивания каждого оставшегося года жизни
индивида (с учетом ожидаемой продолжительности жизни).
В качестве весов используется ожидаемое качество жизни в
каждом рассматриваемом году. Под ожидаемым качеством
жизни понимается средневзвешенная по вероятностям каждого возможного состояния здоровья человека оценка качества
жизни.
Контрольные вопросы для самопроверки
1. Перечислите основные этапы анализа затрат и выгод.
2. Каковы основные отличия анализа затрат и выгод и анализа
затрат и результативности?
3. Перечислите основные сложности применения данных методов.
4. Каковы недостатки метода измерения сегодняшней ценности будущих заработков индивида?
5. В каких случаях целесообразно применить метод измерения
«готовности платить»?
6. Как строится шкала QALY?
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ТЕМА 3
Управление системами здравоохранения
3.1. Система Бевериджа.
3.2. Система Бисмарка.
3.3. Рыночная система.
Ключевые
термины
Система Бевериджа; врачи общей практики;
«квазирынок»; фондодержатели; трасты; система Бисмарка; больничные кассы; эрзацкассы;
общества взаимопомощи; рыночная система; организации управляемой медицинской помощи;
организации по поддержанию здоровья; организация предпочтительного поставщика.
В соответствии с классификацией Всемирной организации
здравоохранения различают три исходных типа систем здравоохранения: система Бевериджа, система Бисмарка и рыночная
система. Они построены по принципу рассмотренных в первой
теме моделей бесплатной, страховой и платной медицины.
3.1. Система Бевериджа
Основные характеристики государственной системы, или
системы Бевериджа:
? центральное и региональное планирование;
? финансирование здравоохранения путем прямого налогообложения;
? контроль качества медицинских услуг со стороны государства;
? охват медицинской помощью всего населения.
41
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
Принципиальные проблемы:
? бюрократическая, авторитарная система управления
здравоохранением;
? государственный патернализм в определении приоритетов развития здравоохранения;
? недостаточное стимулирование роста эффективности
обслуживания населения;
? централизованное сдерживание государством роста расходов на здравоохранение;
? недостаточный учет мнения пациента, ограничение его
свободы выбора;
? очередь — регулятор обеспечения медицинской помощи, в связи с чем обеспеченные группы населения предпочитают обращаться к частнопрактикующим врачам;
? недостаточный выбор условий госпитализации с точки
зрения комфорта;
? наличие неравенства в отношении доступности медицинской помощи для отдельных социальных групп
или административных территорий в зависимости от
их лоббистских возможностей.
В Великобритании, Ирландии, Дании, Канаде, Швеции и
Норвегии действуют государственные системы медицинского
обслуживания, финансируемые из бюджетных поступлений.
До введения медицинского страхования российское здравоохранение также соответствовало системе Бевериджа.
Наиболее типичной системой бюджетного финансирования является Национальная служба здравоохранения Великобритании (НСЗ), созданная в 1948 г. Ее финансирование
осуществляется в основном за счет налогов.
Один из инициаторов создания НСЗ лорд Уильям Беверидж провозгласил, что все британцы должны иметь равные
возможности для получения необходимого лечения в любой
необходимой форме.
В состав НСЗ входят государственные медицинские учреждения. Вместе с тем она оплачивает и контролирует деятельность частных медицинских институтов. Управление финансами осуществляется преимущественно централизованно
Министерством здравоохранения и социального обеспечения.
42
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.1. Система Бевериджа
Распределение бюджетных средств происходило сверху вниз
по иерархической системе управления, последним этапом которой являются учреждения здравоохранения. Эта структура
базировалась на прямом административном контроле государства за распределением материальных и финансовых ресурсов
из бюджета через Департамент здравоохранения (Department
of Health) 192 региональным органам здравоохранения (Regional Health Authorities — RHA) по всей стране.
Региональные органы здравоохранения распределяли полученные средства окружным органам здравоохранения (District
Health Authorities — DHA), которые затем делили их между
больницами. Распределение средств между регионами происходит на основе подушевого принципа с учетом демографических
факторов. Первичная помощь оказывается самозанятыми врачами общей практики (ВОП), деятельность которых финансировалась и регулировалась местными Органами семейной медицинской помощи (Family Health Service Authorities). ВОП кроме того выполняют функцию необходимого посредника (дословно «привратника» — «gatekeeper»)2 между пациентом и больницей (кроме экстренных случаев). Пациенты могут быть «приписаны» только к одному врачу. В такой структуре конкуренция
между больницами практически не встречалась.
На рис. 3.1. отражена схема финансирования медицинской помощи до 1990 г. — начала реформирования системы
организации здравоохранения.
По сравнению с другими странами НСЗ Великобритании
характеризуется высокой степенью доступности медицинской
помощи, однако значительно уступает им по технической оснащенности и использованию новейших технологий. Отсутствие дополнительных источников финансирования ограничивало возможности лечебных учреждений в применении дорогостоящих методов диагностики и лечения. Помимо того,
бюджет здравоохранения находился в большой зависимости от
состояния финансов страны. Централизованная система финансирования отличалась консерватизмом и не могла быстро
реагировать на возникающие потребности общества.
Это означает, что обращение к врачам-специалистам для пациентов, как правило, возможно только по направлению ВОП.
2
43
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
Департамент здравоохранения
Региональные органы здравоохранения
Окружные органы
здравоохранения
Органы семейной
медицинской помощи
Больницы
Врачи общей практики
Рис. 3.1. Структура НСЗ Великобритании до 1990 г.
В 1990 г. началось реформирование НСЗ Великобритании, целью которого являлось, наряду с сохранением бесплатного доступа к медицинской помощи, создание внутреннего рынка медицинских услуг. Предпосылкой создания внутреннего рынка НСЗ является разделение функций приобретения и предоставления медицинских услуг. До этого функции
планирования, финансирования и управления больничной
помощью осуществляли государственные органы здравоохранения.
На рис. 3.2 изображена структура модели «квазирынка». В результате реформ покупатели медицинских услуг получили возможность заключать контракты с конкурирующими между собой поставщиками. В качестве покупателей стали
выступать:
44
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.1. Система Бевериджа
? во-первых, окружные органы здравоохранения (ООЗ).
Они утратили прямой контроль над деятельностью больниц,
т. е. перестали быть организаторами и поставщиками медицинской помощи. Теперь их основными функциями стали
оценка потребности в услугах здравоохранения и контрактация с поставщиками этих услуг. Количество ООЗ сократилось
почти наполовину (до 100), и они были объединены с органами семейной медицинской помощи. Им выделялся бюджет для
покупки вторичной медицинской помощи.3
? во-вторых, врачи общей практики — фондодержате??и
(GP fundholders). Это отдельные самозанятые врачи или группы врачей, оказывающих первичную помощь. Они получили
возможность формировать собственный бюджет для покупки
услуг у поставщиков — больниц и фармацевтических организаций. Средства бюджета поступают из фондов, полученных
ООЗ данной местности. Некоторые группы врачей объединились в мультиконсорциумы, называемые «мультифондами», с
целью экономии управленческих издержек. Весь излишек
средств остается у фондодержателей и должен быть потрачен
на оказание дополнительных услуг и улучшение условий лечения пациентов.
ВОП, не являющиеся фондодержателями, не получают в
свое распоряжение средства для закупки вторичной помощи.
Их деятельность по-прежнему оплачивается ООЗ. Кроме того,
ООЗ оплачивают те затраты ВОП — фондодержателей, на которые не должны расходоваться средства фонда, — это плата
за экстренные поступления в больницу и некоторые виды профилактической помощи [31].
3
В здравоохранении принято выделять три сектора (первичный,
вторичный, третичный), делящиеся, в свою очередь, на отдельные
сегменты в зависимости от конкретного вида услуг. Первичная помощь представлена услугами врачей-терапевтов, педиатров, гинекологов (или врачей общей практики), а также услугами скорой/неотложной медицинской помощи. Сектор вторичной помощи в основном связан со специализированной помощью врачей-специалистов и
лечением в больницах. К третичной помощи относятся услуги профилактических и санаторных учреждений, больниц восстановительного
лечения и т. д.
45
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
Департамент здравоохранения
Региональные органы здравоохранения
Покупатели
«Привратники»
Врачи общей
практики —
не фондодержатели
Окружные органы
здравоохранения
(ООЗ)
Групповые
врачебные
практики —
фондодержатели
Больничные трасты
Поставщики
Рис. 3.2. Структура модели «квазирынка»:
финансовый поток;
контракты
На стороне предложения поставщики должны конкурировать друг с другом в предоставлении медицинских услуг. Больницы становятся самоуправляемыми трастами4, их финансироТраст базируется на институте доверительной собственности.
Он представляет собой вид договорных отношений. По договору доверительного управления имуществом одна сторона (учредитель управления) передает другой стороне (доверительному управляющему)
на определенный срок имущество в доверительное управление, а
другая сторона обязуется осуществлять управление этим имуществом в интересах учредителя доверительного управления» [25,
с. 404–405].
4
46
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.1. Система Бевериджа
вание основывается на оговоренном ежегодным контрактом
доходе, получаемом от покупателей медицинской помощи. Они
получили право принимать решение о ценах на медицинские
услуги, количестве персонала и перечне оказываемых процедур. Кроме того, им было разрешено в определенных пределах
производить займы. В то же время они должны придерживаться определенных установок в ценообразовании и инвестициях.
Предполагается, что величина дохода, получаемого поставщиками, будет зависеть от их способности удовлетворить
потребности покупателей, поэтому больницы стимулируются к
увеличению эффективности своей деятельности, контролю над
затратами и улучшению качества оказываемых услуг.
Таким образом, поставщики должны конкурировать между собой и в некоторых случаях — с частными больницами за
право заключения контрактов с окружными органами здравоохранения, врачами-фондодержателями и частными страховщиками. На стороне покупателей врачи-фондодержатели конкурируют с ООЗ и частными страховщиками. Однако для
многих больничных услуг, особенно для экстренной помощи,
ООЗ являются монопсонистами.
Основными результатами введения модели «квазирынка»
являются:
1) разделение покупателей и поставщиков услуг, введение
контрактации между ними;
2) появление стимулов к минимизации затрат, особенно
на наиболее конкурентных местных рынках;
3) снижение излишнего административного контроля над
врачами общей практики. ВОП — фондодержатели получили
большую экономическую свободу, что привело к более эффективному размещению бюджетных ресурсов;
4) выигрыш в эффективности, выраженный в снижении
средней длительности пребывания в больнице и увеличении
интенсивности лечения. Вследствие этого доля «гостиничных
услуг» в общем объеме медицинской помощи резко возросла.
Поэтому у трастов появился стимул к контрактации с другими
поставщиками услуг, такими как дома сестринского ухода, и
к выписке пациентов.
В то же время введение «квазирынка» привело к появлению ряда проблем. Следствием введения контрактации явился
47
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
рост административных затрат. Кроме того, ООЗ оказались
более уязвимым субъектом контрактных отношений, часто
испытывая потребность в проведении медицинской экспертизы, чтобы на равных условиях заключать договоры со специалистами больниц [41].
По некоторым направлениям конкуренция по-прежнему
осталась ограниченной. Пациенты не могут выбирать окружные органы здравоохранения. Во многих районах ООЗ контактируют с единственной или доминирующей больницей. Почти
две трети трастов по-прежнему получали свыше 2/3 своего
годового дохода от ООЗ. В значительной доле трастов не были
достигнуты намеченные финансовые показатели, возникли задолженности перед другими субъектами системы, зачастую
наблюдалось опоздание с оплатой счетов, резко уменьшились
валовые и чистые капитальные инвестиции.
Кроме того, «квазирынок» подвергался критике с позиций равенства доступа к медицинской помощи, так как пациенты врачей — фондодержателей оказались в лучшем положении. Произошел сдвиг в распределении бюджетных ресурсов
от практик врачей, не имеющих собственного бюджета, к врачам — фондодержателям в рамках общей суммы средств, выделяемой окружным органам здравоохранения. Величина бюджета, выделяемого врачам-фондодержателям, базировалась на
показателях их деятельности в период, предшествовавший реформе. Поэтому для получения большего бюджета врачи общей практики, стремящиеся получить новый статус, резко
увеличивали количество направлений в больницы.
Введение «квазирынка» не решило некоторые долгосрочные проблемы здравоохранения. Период ожидания пациентами неэкстренной медицинской помощи в Великобритании остался намного длиннее, чем в большинстве других стран.
Отчасти причиной этому служат более высокие тарифы на
медицинские услуги (зачастую в несколько раз) для пациентов, поступающих от частных страховщиков, чем через НСЗ.
Таким образом, в ряде случаев скорость получения медицинских услуг зависит от платежеспособности пациентов, что
идет вразрез с декларативным утверждением об отсутствии зависимости между качеством лечения и доходом граждан. Частный сектор здравоохранения продолжал расширяться. В на48
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.1. Система Бевериджа
стоящее время 7 млн жителей охвачены частной системой
страхования, а в 1979 г. их доля составляла 3 млн человек.
Кроме того, 40% граждан, принадлежащих верхнему децилю
по уровню дохода, застрахованы частным образом.
В середине 1997 г. новое правительство заявило о прекращении действия «квазирынка», придя к выводу, что модель
управляемой конкуренции способствует неэффективному использованию ресурсов и не может решить ряд ключевых
проблем здравоохранения. Структура новой системы была изложена в «Белой Книге» в декабре 1997 г. и официально
утверждена Законом о здравоохранении (Health Act) 1999 г.
(рис. 3.3).
Департамент здравоохранения
Региональные органы здравоохранения
Государственный
институт
по наблюдению
над качеством
лечения
Окружные органы
здравоохранения
Покупатели
Комиссия
по
здравоохранению
Группы врачей
первичной помощи
Больничные трасты
Поставщики
Рис. 3.3. Структура НСЗ с 1999 г.
49
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
Большинство новых институтов начало функционировать в апреле 1999 г. Главной чертой системы по-прежнему
осталось введенное «квазирынком» разделение покупателей и
поставщиков услуг. Однако новый подход базируется на кооперации и партнерских отношениях между ними.
Практики ВОП — фондодержателей были отменены, и все
врачи общей практики должны были вступить в размещенные
по географическому признаку группы врачей первичной помощи (ГПП), которые охватывали от 30 тыс. до 250 тыс. человек.
Но чаще всего количество «приписанного» к ГПП населения
составляет около 100 тыс. человек.
Средняя ГПП включает около 50 врачей. Такой относительно большой размер групп связан со стремлением к снижению административных издержек. Ожидается, что ГПП будут
развиваться в самоуправляемые трасты первичной помощи,
имеющие в своем распоряжении бюджеты на оплату врачебной и больничной помощи. ГПП «заказывают» больницам
услуги для своих пациентов на основе многолетних контрактов, представляющих собой соглашение между ООЗ, ГПП и
больницами. Контракты должны соответствовать государственным стандартам и целям в области здравоохранения, отраженным в местных трехлетних программах по улучшению здоровья населения. Соответствующие ежегодные договоры заключаются между ООЗ и ГПП. Группы первичной помощи могут
оставлять в своем распоряжении полученный излишек денежных средств, который должен направляться только на удовлетворение потребностей пациентов. Больничные трасты остались в системе и также сохранили право оставлять у себя
полученную прибыль. Ожидается, что со временем окружные
органы здравоохранения перестанут исполнять функции директивного органа.
Большое значение в новой системе придается управлению
качеством медицинской помощи. Разработана система индикаторов качества лечения, которая включает 6 направлений:
улучшение здоровья, равный доступ к услугам, эффективная
структура системы оказания услуг, эффективность, качество
ухода за пациентом и результаты лечения. Было создано Управление развития здравоохранения (Health Development Agency), которое заменило Управление по санитарному просвеще50
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.1. Система Бевериджа
нию (Health Education Authority). В функции этого консультативного органа входит сбор данных о здоровье населения, исследования в области здравоохранения и формулировка рекомендаций по решению возникающих проблем и уменьшению
неравенства в доступе к медицинским услугам. Для выявления потребностей в медицинской помощи и тенденций развития здравоохранения в каждом регионе создан наблюдательный орган, сотрудничающий с медицинскими университетами.
В его функции входит статистический анализ уровня заболеваемости и содействие исследованиям в области здравоохранения. Врачи должны представлять ежегодные отчеты по определенной форме. Если их экспертиза приводит к неудовлетворительным результатам, то отчеты посылаются в независимые
экспертные центры, которые могут рекомендовать данному
врачу пройти переподготовку или применяют к нему определенные санкции.
Для экспертизы новых методов лечения и технологий с
медицинской точки зрения и сопоставления затрат на их осуществление с эффективностью в 1999 г. был создан Государственный институт по наблюдению над качеством лечения
(National Institute for Clinical Excellence). Он призван оказывать консультации органам НСЗ. Основной его задачей является решение проблемы неравенства доступа к медицинским
услугам, связанное с тем, что до сих пор в каждом окружном
органе здравоохранения принимались самостоятельные решения о выборе лекарств и других форм лечения. Кроме того,
для наблюдения над внедрением стандартов была учреждена
Комиссия по здравоохранению (Commission for Health Improvement). Этот независимый орган должен каждые 3–4 года
проводить экспертизу деятельности местных организаций здравоохранения.
В результате введения новой организационной структуры основное изменение в системе распределения бюджетных
средств НСЗ коснулось механизма финансирования годового
бюджета ГПП из окружных органов здравоохранения. При
«квазирынке» бюджеты врачей-фондодержателей были разделены на части, существовала ограниченная возможность перемещения средств между фондами на оплату экстренной помощи,
операций и медикаментов. Теперь в бюджете ГПП эти фонды
51
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
объединены и сам бюджет покрывает гораздо более широкий
спектр медицинских услуг. Со временем будет разработана система финансирования в рамках ГПП практики каждого из
врачей [34].
В заключение можно сделать вывод, что основополагающий принцип современной системы организации здравоохранения Великобритании состоит в разделении покупателей и
производителей медицинских услуг и организации взаимодействия между ними на контрактной основе.
3.2. Система Бисмарка
Основные характеристики системы, основанной на всеобъемлющем страховании здоровья, или системы Бисмарка:
? децентрализованное финансирование;
? конкуренция между различными страховыми фондами;
? разделение функций между государством, финансирующими органами и поставщиками медицинских услуг.
Принципиальные проблемы:
? отсутствие равной доступности медицинской помощи
для различных социальных групп и административных
территорий;
? тенденция к неоправданному росту стоимости медицинской помощи;
? недостаточный учет интересов пациентов, входящих в
группы высокого риска, длительно находящихся в
стационаре или оставшихся вне системы социального
страхования.
К странам, здравоохранение которых организовано в соответствии с системой Бисмарка, относятся Германия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Испания и Япония.
Рассмотрим основные черты данной системы на примере
Германии, Франции и Японии.
В Германии в 1883 г. правительством Бисмарка было
введено обязательное страхование рабочих на случай болезни.
Наиболее массовые страховые организации, охватывающие
88% населения, это больничные кассы (Кrankenkassen), представляющие собой страховые фонды, сформированные по производственному или территориальному признаку. Общее коли52
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.2. Система Бисмарка
чество фондов — 1152. Они представляют собой независимые
и самоуправляемые организации. Кроме оплаты медицинских
услуг фонды производят застрахованным выплаты, компенсирующие потерю заработка в случае болезни.
Страховые взносы работающих граждан выплачиваются в
равных долях ими и работодателями путем вычета из фонда
заработной платы. Размеры взносов различаются как по видам
касс, так и по регионам. Больничные кассы оплачивают медицинское обслуживание неработающих членов семей застрахованных граждан.
Система частного страхования включает в себя так называемые «дополнительные» кассы, или «эрзацкассы» (Еrsatzkassen), для самозанятых лиц, представителей свободных профессий, чиновников и работающих по найму людей с высокими доходами. Существует «потолок» доходов, выше которого
не предусмотрено участие в общей системе обязательного страхования. Объем услуг, предоставленных эрзацкассами, не может быть ниже базовой программы, принятой правительством,
а верхний предел не ограничен. Эрзацкассы, в отличие от
больничных касс, не имеют государственных дотаций. Эрзацкассы входят в состав одного из одиннадцати земельных объединений, в свою очередь, являющихся членами Национального объединения частных компаний.
Принятый в 1993 г. Закон о структурных реформах системы здравоохранения ввел систему предельных значений глобальных бюджетов для расходов на различные виды больничных и врачебных услуг, что привело к снижению тарифов на
большинство видов услуг. До установления этого ограничения
размер бюджета определялся в результате соглашений между
больничными кассами и поставщиками услуг. Кроме того, была принята новая схема финансирования больниц. Вместо
оплаты за койко-день введена предварительная система оплаты, аналогичная методу клинико-статистических групп, применяемому в США. Застрахованные получили право выбора
больничных касс [4].
Система здравоохранения Франции обладает следующими
положительными чертами:
? одни из лучших показателей здоровья населения среди
развитых стран;
53
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
?
?
значительная свобода выбора пациентами поставщиков
медицинских услуг;
отсутствие длительных очередей на лечение.
Однако для обслуживания системы здравоохранения, отличающейся применением современных технологий лечения и
отсутствием ограничений на потребление медицинских услуг,
требуется все большая доля ВВП. Распределение медицинских
ресурсов не является оптимальным. В среднем работающие
домохозяйства тратят 20% валового дохода на услуги здравоохранения [33].
Здравоохранение Франции представляет собой смешанную
систему, сочетающую элементы общественной и частной форм
медицинского обслуживания. Почти половина услуг предоставляется государственными больницами и частными клиниками, остальная доля медицинского обслуживания приходится на частных поставщиков (амбулаторные врачи, вспомогательный медицинский персонал, лекарственное обеспечение).
Почти 80% расходов на здравоохранение обеспечивается из
государственного бюджета, около 10% финансируется обществами взаимопомощи (взаимными компаниями страхования) 5
(mutuelles) и частными страховщиками. Оставшаяся часть
оплачивается непосредственно пациентами.
Система медицинского страхования состоит из двух уровней. Основное место принадлежит обязательному государственному страховому обеспечению, дополнительное страхование
предоставляется частными страховщиками и обществами взаимопомощи. Базовая программа страхования охватывает все
население страны. Работающие граждане и члены их семей
застрахованы 18 государственными страховыми фондами. Основной страховой фонд — Национальная касса страхования
наемных работников (Caisse Nationale’ Assurance Maladie des
Travailleurs salaries) — осуществляет страхование почти 4/5
населения – в основном лиц, работающих в частном секторе,
5
Тип страховых компаний, развившийся из обществ взаимопомощи. В них нет акционеров, их фонд формируется за счет взносов
и покрытия текущих расходов. Любые доходы распределяются между владельцами полисов.
54
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.2. Система Бисмарка
и членов их семей. Кроме того, для фермеров существует
Сельскохозяйственное общество взаимного страхования (Mutualitе Sociale Agricole), есть страховая касса для самозанятых
и работников мелких предприятий, специальные фонды для
работающих в общественном секторе и шахтеров. Эти фонды
занимаются распределением страховых выплат. Сбор страховых взносов, выплачиваемых работниками и их работодателями, производится специальными органами, входящими в систему социального страхования.
Особенностью французской системы здравоохранения является непосредственная оплата пациентами врачебных услуг.
Потребители получают частичное возмещение своих расходов
от страховых фондов, оставшаяся часть представляет собой
соплатеж (совместное участие в оплате) застрахованного лица.
В последнее десятилетие широкое развитие получило дополнительное страхование, охватывающее в настоящий момент выше 80% населения. Программы дополнительного страхования предлагают полное возмещение всех расходов потребителя на врачебные услуги. Кроме того, они дают возможность полного страхования платежей определенных групп
пациентов (например пенсионеров по инвалидности) и по некоторым группам заболеваний, требующим длительного лечения. Все это, вместе с диверсифицированным предложением
медицинских услуг, является одним из факторов, ведущих к
стремительному росту расходов на здравоохранение.
Государство играет важную роль в управлении системой
здравоохранения. В государственных больницах сосредоточено
три четверти всех коек, на них приходится две трети расходов
на больничное обслуживание. Персонал имеет статус государственных служащих. Чтобы устранить демографический дисбаланс между фондами, существует схема перемещения финансовых ресурсов от основной программы страхования к
страховым фондам для фермеров, служащих железных дорог
и шахтеров.
Система амбулаторной помощи обеспечивает легкий доступ к врачу-специалисту в отличие от многих стран, в которых получение консультации возможно только через отделение амбулаторной помощи в больнице, зачастую с длительным
временем ожидания услуги. В результате существует конку55
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
ренция между врачами общей практики и специалистами, а
также избыток врачей некоторых специальностей.
Для обеспечения равенства доступа к медицинскому обслуживанию с 1 января 2000 г. введена система всеобщего медицинского страхования, распространившаяся на самых нуждающихся членов общества. Таким образом, гарантируется
бесплатное дополнительное страховое покрытие лицам, чей
ежемесячный доход не превышает 3500 франков. Эти граждане имеют право выбора поставщика дополнительных страховых услуг (фонд медицинского страхования, общество взаимопомощи или частный страховщик). В случае выбора двух
последних этим организациям производится компенсация затрат в размере 1500 франков в год.
Однако такие меры не привели к исчезновению неравенства в получении медицинских услуг. Определенная доля домохозяйств, чей доход находится выше установленного предела, по-прежнему вынуждена самостоятельно оплачивать значительную часть расходов на медицинское обслуживание, особенно за стоматологические и офтальмологические услуги.
Сохранилось и географическое неравенство доступа к здравоохранению, связанное с различной плотностью расположения
врачей и присутствием очередей на лечение в некоторых департаментах.
Опережение роста расходов на здравоохранение над поступлениями отразилось в ухудшении финансовой ситуации
для страховых фондов на протяжении 80-х — начале 90-х гг.
Для реформирования системы здравоохранения и медицинского страхования в 1996 г. был принят ряд указов, получивший название План Juppe. В соответствии с ним каждый год парламент принимает в качестве части закона о финансировании социального обеспечения программу целевых
ориентиров государственных расходов на здравоохранение,
содержащую контрольные цифры величины расходов и возмещения базовых страховых планов. Программа включает
целевую величину расходов для амбулаторных услуг, государственных больниц, частных клиник и медико-социального
сектора (обслуживание престарелых, детей, инвалидов). Она
не имеет законодательно установленного предела возмещения
затрат и поэтому не носит обязательный характер, т. к. вып56
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.2. Система Бисмарка
латы производятся даже в случае превышения контрольных
значений. Цель программы состоит в принятии решений и
установлении приоритетов в соответствии с поставленными
государством финансовыми задачами в области здравоохранения.
Основным нововведением в больничном секторе является
создание региональных госпитальных агентств, которые должны координировать деятельность региональных управлений
социального обеспечения и государственных региональных
медицинских и социальных учреждений. Они имеют финансовые полномочия и осуществляют общий надзор над общественным сектором здравоохранения. Функция агентств состоит не
только в распределении глобальных бюджетов больницам, но
и в соблюдении директив региональных конференций по здравоохранению. До определенной степени их поведение имеет
сходство с деятельностью «покупателей» медицинской помощи, например региональных органов здравоохранения Великобритании.
В амбулаторном секторе установлены правила, по которым следует действовать в случае недостаточного расходования или перерасхода финансовых средств. Введены персональные формы учета данных о состоянии здоровья пациентов.
С этой целью врачам были выданы субсидии для компьютеризации офисов.
План ввел систему измерителей деятельности больниц
путем сравнения их относительных издержек по клинико-статистическим группам (КСГ). Информационная система фиксирует значение каждого пункта «составного индикатора активности». Эти значения рассчитываются для каждой больницы
и каждого региона во франках и служат ключевым элементом
принятия решений о распределении бюджетов.
В целом французская структура здравоохранения представляет собой комбинацию государственной системы (как в
Великобритании) и частного сектора, работающего на рыночных принципах (как в США). Сложилась определенная специализация в оказании медицинских услуг между государственными больницами (неотложная помощь, психиатрическая помощь, общая хирургия и др.) и частными клиниками
(эндоскопия, глазная хирургия, заболевания пищеваритель57
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
ного тракта и др.). При этом частные клиники могут использовать политику «снятия сливок», при которой они выбирают себе пациентов, направляя, например, больных с осложнениями в государственные больницы. В результате происходит сегментация на стороне предложения по типу медицинских услуг, которая сочетается с отсутствием ценовой конкуренции.
Во Франции вводится система «врачей-референтов», являющаяся первым шагом к координации структуры амбулаторной помощи. Она предполагает частичное введение элементов подушевой оплаты, предоставляя врачам дополнительные
платежи за каждого пациента. Врачи общей практики будут
выполнять в определенной степени функции «привратника»,
затрудняя непосредственный доступ к некоторым категориям
врачей-специалистов, оказывающим услуги в размере, значительно превосходящем оптимальный уровень.
Опыт Франции и Германии свидетельствует, что микроэкономические реформы, сосредоточенные на появлении стимулов
к изменению поведения рыночных агентов, являются незаменимым средством для улучшения функционирования системы
здравоохранения. Важной чертой системы Бисмарка является
право выбора потребителями страховых организаций.
3.3. Рыночная система здравоохранения
Основной характеристикой рыночной системы является
отсутствие общей системы обязательного страхования. Типичным представителем этой системы здравоохранения являются
США (рис. 3.4).
Основные проблемы:
? стремительный рост стоимости медицинских услуг;
? отсутствие страховых полисов у части населения
(в США приблизительно 15% граждан);
? неравенство доступа к медицинской помощи.
Эта страна стоит на первом месте в мире по доле ВВП,
отчисляемой на здравоохранение, — 13% по данным 2000 г.
Для нее характерна многоканальная система финансирования
здравоохранения. Источники финансирования здравоохранения представлены в табл. 3.1.
58
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.3. Рыночная система
Таблица 3.1
Источники финансирования здравоохранения США в 2000 г.
Источники финансирования
Доля в общих расходах
на здравоохранение, %
Государственные расходы
44,3
Частное медицинское страхование
40,4
Прямые платежи населения
15,3
2002.
Источник: Selected national health accounts indicators. WHO.
Система частного страхования включает в себя коммерческие страховые компании, бесприбыльные корпорации «Голубой
крест» — «Голубой щит» (Blue Cross — Blue Shield) и организации управляемой медицинской помощи (managed care).
Более половины (57%) американцев охвачены контрактами группового медицинского страхования для работающих на
одном предприятии. В этом случае работодатель выбирает
план страхования и оплачивает часть страхового взноса работников. Такой способ страхования ведет к снижению трансакционных затрат и ослабляет проблему неблагоприятного отбора. Кроме того, средства, идущие на покупку страховых полисов, не облагаются налогом, т. е. вычитаются из налогооблагаемой базы.
Бесприбыльная страховая компания «Голубой крест» занимается медицинским страхованием больничной помощи, а
«Голубой щит» — страхованием врачебных услуг. Захватив во
многих штатах значительную долю рынка, они являются
практически монопсонистами.
Основной чертой организаций управляемой медицинской
помощи является наличие системы менеджмента для наблюдения и контроля над трансакциями между врачом и пациентом. В качестве такого внешнего эксперта может выступать
как административный работник или специально обученная
медицинская сестра, так и соответствующая компьютерная
59
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
программа. Их задача состоит в выявлении случаев лечения,
отклоняющихся от общепринятой медицинской практики. Это
достигается посредством сбора статистических данных о врачебной деятельности, анализе лабораторных процедур и экспертизе индивидуальных случаев. Менеджер проверяет процесс оказания медицинской помощи и контролирует денежные
потоки. Организации управляемой медицинской помощи представляют собой посредников, заключающих контракты с застрахованными (или их работодателями и государственными
программами), с одной стороны, и поставщиками медицинских услуг, с другой стороны.
Наибольшее распространение получили организации по
поддержанию здоровья (ОПЗ) (Health Maintenance Organizations). Клиенты в обмен на уплату единовременных ежегодных
фиксированных платежей получают право на получение медицинских услуг в необходимом количестве. Отличие ОПЗ от
традиционных форм страхования состоит в следующем. Со
стороны спроса контракт накладывает некоторые ограничения
на участников плана ОПЗ: они могут лечиться только у определенных в договоре поставщиков (врачей и больницах), принимать только определенные лекарства, периодически заполнять анкеты. Фактически пациенты выполняют часть административных функций. Преимуществом для них является отсутствие необходимости самостоятельно оплачивать счета за
лечение и значительно меньшие, чем при покупке традиционного страхового полиса, затраты. На стороне предложения в
рамках плана управляемого здравоохранения создается сеть
поставщиков, охватывающая все необходимые для медицинского обслуживания услуги. Поставщики, контактирующие с
ОПЗ, предоставляют им скидки, действуют в пределах определенного лимита затрат на лечение, составляют статистические
отчеты и отчеты о качестве услуг, дают определенные гарантии обслуживания.
Существуют две формы ОПЗ. При открытой форме ОПЗ
врачи могут заключать контракты с другими ОПЗ и принимать частных пациентов. Врачи и больницы являются независимыми контрагентами. При закрытой форме ОПЗ врачи не
могут принимать пациентов «со стороны» и фактически являются наемными работниками.
60
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.3. Рыночная система
В ОПЗ затраты на оказание медицинской помощи на 10%
меньше, чем у поставщиков, работающих в соответствии с гонорарным принципом оплаты.
Другим видом организации управляемой помощи является
так называемая Организация предпочтительного поставщика
(ОПП) (Preferred Provider Organization). Для ее клиента выбор
врачей и больниц ограничивается путем полной оплаты только
тех медицинских услуг, которые оказываются сетью провайдеров, — перечнем поставщиков, с которыми организация заключила контракты. За медицинские услуги, оказанные другими
врачами и лечебными учреждениями, пациент должен платить
значительно больший размер франшизы и соплатежей.
Как и ОПП, планы прикрепительного обслуживания (ППП)
(point-of-service plans) предоставляют клиентам полное страховое покрытие только тех услуг, которые оказываются сетью
провайдеров. Однако в отличие от них в рамках ППП каждый
клиент прикрепляется к определенному врачу, который кроме
оказания первичной помощи выполняет функции «привратника», направляя пациентов к врачам-специалистам.
Таким образом, планы управляемой помощи представляют собой системы интеграции финансирования и обеспечения
медицинскими услугами [39].
Организации управляемой медицинской помощи становятся все более популярными в США. Так, если в 1988 г. ими
были охвачены 73% застрахованных в частной системе страхования работающих американцев, то в 2001 г. — уже 93%.
Роль государства в финансировании американского здравоохранения значительна. В 2000 г. доля государства в расходах на здравоохранение составляла 44,3%. Из них на программу «Medicare» приходилось 42%, на программу «Medicaid» —
31%. Программы социального страхования «Medicare» и «Medicaid» вступили в силу в 1965 г.
Программа «Medicare» — это государственная программа
обязательного страхования для лиц старше 65 лет и больных,
страдающих хроническими почечными заболеваниями, а также пациентов «домов сестринского ухода» (nursing homes),
которым осталось жить менее полугода. Эта программа была
создана, чтобы устранить проблему «неблагоприятного отбора».
Она состоит из двух частей. Часть А представляет собой стра61
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
хование на случай больничного лечения, часть Б — дополнительное страхование (оплата услуг врачей и лабораторных услуг). Финансирование части А осуществляется в основном за
счет 2,9%-ного налога на заработную плату, выплачиваемого
поровну работодателем и работником. Часть Б на 25% финансируется за счет ежемесячных взносов участников и на
75% — за счет налогов. Кроме того, пациенты должны платить франшизу и соплатежи за большинство услуг, включенных в часть Б, и в случае длительного лечения в больнице
(более 60 дней). Многие участники дополнительно покупают
предлагаемые частными страховыми компаниями и полисы
Medigap, по которым производится оплата медицинских счетов, не полностью возмещаемых программой «Medicare».
В рамках программы «Medicare» возникла предварительная система финансирования больничных учреждений и метод ценообразования на основе клинико-статистических групп
(КСГ), получившие широкое распространение во многих национальных системах здравоохранения. Финансирование врачей производится на основе применения шкалы относительных величин используемых ресурсов (ШОВИР), рассматриваемой в теме 4.
Программа «Medicaid», охватывающая около 10% населения, является источником оплаты медицинской помощи для
малообеспеченных. В основном этой программой охвачены семьи, получающие денежные пособия по двум основным программам социальной помощи — программе обеспечения гарантированного дохода (Supplemental Security Income program) и
программе помощи семьям с детьми (Aid to Families with Dependent Children). Эта программа финансируется совместно
федеральным правительством и властями штатов. Федеральные
средства выделяются каждому штату по принципу — чем беднее штат (это определяется по показателю «доля дохода на
душу населения»), тем больший объем финансирования он
получит. Доля государства составляет от 50 до 77% в разных
штатах. В настоящее время программа служит основным источником финансирования медицинской помощи, оказываемой в
домах сестринского ухода [32].
Схема финансовых потоков системы здравоохранения
США представлена на рис. 3.4.
62
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.3. Рыночная система
КСГ
Организации
управляемого
здравоохранения
Страховые
компании
Контракты
Правительства
штатов
ШОВИР
Бюджеты
Medicare
Программы
штатов
Medicaid
Взнос
Гонорар
за услугу
Страховая премия
Федеральное
правительство
Налоги
КСГ
Врачи
Соплатежи,
прямая оплата
Больницы
Медицинские услуги
Соплатежи,
прямая оплата
Пациенты
Налогоплательщики
Потребители
Рис. 3.4. Схема финансовых потоков системы здравоохранения США
63
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
Резкий рост стоимости услуг и неравенство доступа к
медицинской помощи были причинами возникновения многочисленных планов реформирования американского здравоохранения, которые активно обсуждаются американской общественностью. Рассмотрим основные варианты реформирования.
1. Система медицинских сберегательных счетов (medical savings accounts). Этот план базируется на рыночном механизме распределения медицинских ресурсов. Он состоит в
создании индивидуальных, не облагаемых налогом счетов сбережений для оплаты медицинской помощи. Пред??олагается,
что программа будет добровольной, ее финансирование должно
производиться путем ежегодного перечисления на медицинский сберегательный счет определенной денежной суммы. Неизрасходованные к концу года средства переносятся на следующий год и по ним выплачиваются проценты. Такой план не
гарантирует универсального страхового покрытия, однако
обеспечивает свободу выбора. Гражданин может открыть банковский счет и положить на него любую сумму денег в рамках
установленного предела. Так как взносы не облагаются налогом, цена услуг снижается. Для малообеспеченных должна
существовать система налоговых льгот, а для неимущих граждан – система государственных субсидий. Потребители будут
стремиться к экономному расходованию средств, и вследствие этого поставщики получат стимул к снижению цен и
улучшению качества медицинских услуг. Этот план минимизирует участие плательщиков «третьей стороны» (страховых
компаний и государства), так как трансакции осуществляются преимущественно между потребителями и производителями медицинских услуг. Организации управляемой медицинской помощи будут развиваться, так как они успешно сдерживают рост затрат.
К недостаткам данного плана оппоненты относят:
? недостаточную информированность потребителей. Врачи сохраняют стимул к увеличению спроса на свои
услуги и как следствие — затраты на медицинскую
помощь будут расти;
? недостаточное потребление медицинских услуг, особенно профилактического характера, с целью экономии
64
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.3. Рыночная система
?
средств. Меньший объем медицинской помощи приведет к ухудшению здоровья населения и увеличению
затрат в длительном периоде;
обострение проблемы «неблагоприятного отбора». Здоровые индивиды предпочтут систему медицинских сберегательных счетов, в то время как остальные граждане выберут традиционные формы страхования. Вследствие этого цена страховых полисов будет увеличиваться, затрудняя доступ к страхованию.
2. Система индивидуальных мандатов. Согласно этому
варианту, потребители обязаны приобрести установленный в
законодательном порядке базовый план медицинского страхования. При желании они могут купить более широкий пакет
услуг. Всеобщее страховое покрытие обеспечивается наличием
государственной гарантии доступности базового пакета услуг с
помощью налоговых льгот и государственных ваучеров для
нуждающихся. Для составления базисного пакета услуг государственные органы будут рассматривать предложения о заключении контракта от медицинских страховых компаний по
всей стране. В каждом регионе будет выбран один базисный
план, который обязаны приобрести потребители, не имеющие
страховых полисов.
Этот план также подвергается критике из-за недостаточной информированности покупателей на рынке медицинского
страхования. Кроме того, введение данного плана приведет к
значительным ограничениям на индивидуальную свободу выбора.
3. Управляемая конкуренция. Эта программа получила
наибольшую известность, так как она положена в основу Плана Клинтона по реформированию здравоохранения.
Ключевой чертой плана является создание по всей стране
государственных агентств — покупателей страховых услуг,
названных медицинскими альянсами (health alliances). Эти
общественные, или бесприбыльные, организации, будучи монопсонистами, договариваются о конкурентоспособных ценах
на медицинское страхование с частными страховыми компаниями. Граждане, не имеющие обеспеченные работодателями
страховые полисы, и мелкие предприниматели могут покупать
пакеты страховых услуг через один из альянсов. Кроме того,
65
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
альянсы выступают в роли страховых брокеров — собирают
взносы, организуют зачисление новых клиентов и выполняют
другие административные функции. Главная задача альянсов
состоит в предложении своим клиентам выбора из ряда конкурирующих страховых программ.
Всеобщее страховое покрытие достигается посредством
мандатов работодателей и государственных субсидий, предоставляемых малообеспеченным для покупки пакета страховых
услуг. В отличие от двух предыдущих вариантов реформирования этот план предусматривает сохранение «Medicaid» и
«Medicare». Его название — «управляемая конкуренция» —
отражает то обстоятельство, что медицинские альянсы управляют различными страховыми программами для обеспечения
достаточной конкуренции на рынке страховых услуг. С этой
целью все страховые программы должны предлагать стандартный пакет услуг. Работодатели обязаны отчислять на медицинское страхование своих работников 80% средней стоимости пакета услуг, предоставляемого в данном регионе. Оставшиеся 20% стоимости страховки оплачивает сам работник.
Одним из недостатков данного варианта признается отсутствие достаточного числа страховых компаний в сельской
местности, что затруднит ценовую конкуренцию. Кроме того,
требование к работодателям оплатить часть медицинской страховки работающих приведет к снижению их заработной платы
(аналогично воздействию налога на цену продукции на товарных рынках).
4. Система государственного медицинского страхования.
Согласно этому варианту реформирования, многоканальная
система финансирования здравоохранения заменяется моделью единственного плательщика, в роли которого выступает
государственный сектор. Частный рынок страховых услуг
практически исчезает. Такой план гарантирует достижение
вертикального равенства. Финансирование здравоохранения
происходит за счет налоговой системы. Увеличение размера
налогов способствует распространению страхового покрытия
на всех граждан страны. Контроль над ростом общих расходов
на медицинское обслуживание достигается за счет соблюдения
пропорции между величиной ВВП и долей средств, отчисляемых на здравоохранение. Для финансирования поставщиков
66
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.3. Рыночная система
медицинских услуг предполагается использование глобальных
бюджетов и шкалы гонораров.
Основными недостатками такой модели является монопольная роль государства и исчезновение конкуренции между
субъектами системы [38].
В табл. 3.2 приведены данные о доле расходов на здравоохранение разных стран.
Таблица 3.2
Расходы на здравоохранение в 2000 г., % от ВВП
Страна
% от ВВП
1
2
Австралия
8,3
Австрия
8,0
Бельгия
8,7
Великобритания
7,3
Венгрия
6,8
Германия
10,6
Греция
8,3
Дания
7,2
Исландия
8,9
Ирландия
6,7
Испания
7,7
Италия
8,1
Канада
9,1
Корея
5,9
67
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
Окончание таблицы 3.2
1
2
Мексика
5,4
Нидерланды
8,1
Новая Зеландия
8,0
Норвегия
7,8
Португалия
8,2
Польша*
6,2
Российская Федерация
3,0
Словакия
5,9
США
13,0
Турция**
4,8
Финляндия
6,6
Франция
9,5
Чехия
7,2
Швейцария
10,7
Швеция
7,9**
Япония
7,8
* Данные за 1999 г.
**Данные за 1998 г.
Источники: OECD Health Data 2002 4-th ed.
Сопоставим количественные показатели систем здравоохранения разных стран (табл. 3.3).
68
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
3.3. Рыночная система
Таблица 3.3.
Количественные показатели систем здравоохранения в 2000 г.
Страна
Численность
врачей
на 1000
населения
1
Число
больничных
коек
на 1000
населения
2
Среднее число
дней
пребывания
больного
на койке
3
**
4
*
6,2*
Австралия
2,5
Австрия
3,1
6,2
6,3*
Бельгия
3,9
4,6**
8,8**
Великобритания
1,8
3,3
6,2
*
6,4
7,9
3,6
6,4
9,6
*
*
Венгрия
Германия
Греция
3,2
4,4
3,8
4
6,3**
Дания
3,4
3,3 *
5,2*
Исландия
3,4 *
3,8**
5,9**
Ирландия
2,3 *
2,9
7,2**
Испания
3,3
3**
7,6**
Италия
6
4,5*
7,2**
Канада
2,1
3,3*
7,1*
Корея
1,3
4,5*
Мексика
1,8
5,2
Нидерланды
3,2
5,7
Новая Зеландия
2,2
Норвегия
2,9
3,5
6
Португалия
3,2
3,1
7,3**
Польша
2,2
Российская
Федерация
0,47
Нет данных
Нет данных
11,59
11
Нет данных
9
4,9**
Нет данных
15,5
69
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 3. Управление системами здравоохранения
Окончание таблицы 3.3
1
2
3
*
4
5,9*
США
2,8
3
Турция
1,3
2,2
Финляндия
3,1
2,4
4,4
Франция
3,3
4,2
5,5
Чехия
3,1
6,6
8,7
Швейцария
3,5
4,1
9,3
2,4
5
*
Швеция
2,9
Япония
1,9
Нет данных
Нет данных
* Данные за 1999 г.
** Данные за 1998 г.
Источники: OECD Health Data 2002 4-th ed.; Здравоохранение в
России. Стат. сборник. М., 2002.
Резюме
1. В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения различают три исходных типа систем
организации здравоохранения: система Бевериджа, система
Бисмарка и рыночная система.
2. Система Бевериджа представляет собой государственную систему медицинского обслуживания, финансируемую из
бюджетных поступлений.
3. Наиболее типичной системой бюджетного финансирования является Национальная служба здравоохранения Великобритании.
4. Предпосылкой создания «квазирынка» НСЗ является
разделение функций приобретения и предоставления медицинских услуг. В результате реформ покупатели медицинских
услуг получили возможность заключать контракты с конкурирующими между собой поставщиками. В качестве покупателей стали выступать окружные органы здравоохранения и
врачи общей практики — фондодержатели. Больницы становятся самоуправляемыми трастами.
70
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Контрольные вопросы
5. Реформирование системы управляемой конкуренции
базируется на кооперации и партнерских отношениях между
субъектами системы НСЗ.
6. Система Бисмарка основана на всеобъемлющем страховании здоровья и предполагает децентрализованное финансирование и конкуренцию между различными страховыми фондами.
7. Основной характеристикой рыночной системы является отсутствие общей системы обязательного страхования. Типичным представителем этой системы здравоохранения являются США. Система частного страхования включает в себя
коммерческие страховые компании, бесприбыльные корпорации «Голубой крест» — «Голубой щит» и организации управляемой медицинской помощи.
8. Роль государства в финансировании американского
здравоохранения значительна. Самыми крупными государственными программами являются программы социального страхования «Medicare» и «Medicaid». Программа «Medicare» —
это государственная программа обязательного страхования для
лиц старше 65 лет. В рамках программы «Medicare» возникла
предварительная система финансирования больничных учреждений и метод ценообразования на основе клинико-статистических групп, получившие широкое распространение во многих
национальных системах здравоохранения. Программа «Medicaid» является источником оплаты медицинской помощи для
малообеспеченных.
Контрольные вопросы для самопроверки
1. Перечислите основные положительные черты каждой системы здравоохранения.
2. Каковы причины перехода к «квазирынку» в рамках НСЗ
Великобритании?
3. Почему в 1999 г. произошла трансформация модели «квазирынка»?
4. В чем заключается роль страховых медицинских организаций в системе Бисмарка?
5. Обоснуйте эффективность модели управляемой помощи.
6. Какой план реформирования частной системы здравоохранения, на Ваш взгляд, наиболее эффективен?
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ТЕМА 4
Финансирование поставщиков
медицинских услуг
4.1. Методы оплаты врачебных услуг.
4.2. Методы финансирования больниц.
Ключевые
термины
Гонорарный принцип; шкала относительных величин; альтернативные затраты на профессиональное обучение; шкала относительной величины используемых ресурсов; «подушевая» оплата; смета расходов; глобальный бюджет; оплата за койко-день; оплата по счетам; платежи за случай лечения; клинико-статистическая
группа.
4.1. Методы оплаты врачебных услуг
Амбулаторный сектор играет крайне важную роль в повышении эффективности и контроле над затратами всей системы здравоохранения. Большинство случаев лечения начинается и заканчивается на этом уровне. Если возникает необходимость продолжить процесс лечения в больнице, врачи выступают в роли представителя интересов пациента при поиске
информации и принятии решений о выборе методов лечения.
Они зачастую являются «диспетчерами» для вторичного сектора здравоохранения.
Кроме того, одной из функций механизма оплаты врачебной деятельности является снижение информационной асим72
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
метрии между поставщиками медицинских услуг и финансирующей стороной — страховщиком, государственным органом
или самим пациентом.
Рассмотрим основные методы оплаты врачебных услуг.
1. Гонорарный принцип (fee-for-service).
Он предполагает поэлементную оплату стоимости лечения — за каждую услугу, процедуру, операцию и пр. — по
существующим расценкам. Данный метод наиболее широко
распространен для оплаты услуг врачей-специалистов. Уровень расценок устанавливается централизованно (как в Японии, Германии, Канаде и Франции) или назначается самим
врачом (в США, Италии, Греции, Новой Зеландии, Бельгии,
Люксембурге).
Для пациентов преимуществом этого метода является
заинтересованность врача в качественном и тщательном лечении. Однако при этом увеличиваются административные расходы страховщика из-за необходимости контроля над количеством оказываемых процедур. Стимулируя затратный механизм — увеличение объема и цены оказываемых услуг —
через механизм спроса, индуцированного поставщиком (supplier-induced demand), метод ведет к удорожанию медицинской
помощи. При данной схеме оплаты пациенты и врачи имеют
стимул к максимизации размера возмещения стоимости медицинских услуг, выплачиваемого страховщиком.
Эффективность методов контроля над ценами в странах,
применяющих эту систему, может частично или полностью
снижаться путем увеличения объемов оказываемых услуг.
2. Использование шкалы относительных величин (relative value scales).
В рамках этого метода каждая услуга оценивается определенным количеством баллов. Обычно самой распространенной
услуге (например посещение врача) придается вес в 1 балл, а
затем все остальные услуги и процедуры взвешиваются относительно данной. После утверждения врачом и страховой компанией в рамках этой шкалы определяется стоимость каждой
услуги.
Относительные цены различных медицинских услуг периодически пересматриваются в целях стимулирования оказания
некоторых видов услуг или, наоборот, сокращения избыточного предложения.
73
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 4. Финансирование поставщиков медицинских услуг
Во многих странах тарифы за амбулаторные услуги устанавливаются централизованно. В некоторых странах (например Германии и Канаде) устанавливается общий лимит на
доходы врачей таким образом, что увеличение объемов медицинской помощи компенсируется снижением среднего размера
гонорара, выплачиваемого медикам. В Германии региональные
ассоциации врачей заключают контракт с каждым страховым
фондом, предусматривающий форму и механизм расчетов и
включающий шкалу расценок.
3. Шкала относительной величины используемых ресурсов (ШОВИР) (resource-based relative value scale).
Этот метод был предложен учеными Гарвардского университета и начал применяться в рамках программы «Medicare»
с 1992 г.
ШОВИР имеет два компонента: шкалу относительных
величин и коэффициент денежного пересчета, трансформирующий ее в шкалу оплаты труда врачей. Шкала относительных
величин основана на учете затрат вводимых ресурсов, необходимых для осуществления врачебных услуг и процедур. Были
выделены три вводимых ресурса:
?
?
?
специфика услуги: работа по совершению определенных услуг и процедур. Этот показатель строится с
учетом затрат времени, потраченного не только в процессе оказания услуги, но и в предшествующие и последующие периоды. Кроме того, учитывается интенсивность, с которой это время использовалось;
затраты на ведение врачебной практики, включающие в себя накладные расходы и взносы на страхование профессиональной ответственности врачей;
альтернативные затраты на профессиональное обучение, представляющие собой упущенный доход вследствие того, что врачи вынуждены дополнительное число лет продолжать обучение, а не приступают после
окончания медицинского университета непосредственно к практической деятельности.
Объединение этих трех факторов составляет относительную величину используемых ресурсов для определенной медицинской услуги.
74
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
4.1. Методы оплаты врачебных услуг
RBRV = TW·(1 + RPC)(1 + AST),
где: TW — общая работа, произведенная врачом;
RPC — индекс относительных затрат на ведение врачебной практики;
AST — индекс амортизированной величины альтернативных затрат на профессиональное обучение.
Был разработан фактор перевода шкалы относительных
величин в шкалу тарифов, учитывался при этом и инфляционный момент.
Эта система способствовала перераспределению части денежных средств от специалистов к врачам первичного сектора.
Такой подход позволяет контролировать цены. Однако построение шкалы крайне сложно из-за необходимости объективного
отражения всех факторов. Несмотря на это, данный метод
начал использоваться и другими страховыми программами, в
частности «Medicaid» [28].
4. «Подушевая» оплата (capitation).
В соответствии с этим методом врачебная деятельность
оплачивается по количеству приписанных пациентов. Размер
фиксированных платежей за каждого пациента одинаков (например в Дании и Нидерландах) или дифференцируется с
учетом половозрастной структуры приписанного населения
(например в Великобритании и Италии). Количество услуг,
оказываемых каждому пациенту, не нормируется.
Такая система оплаты используется в Италии (с элементами гонорарного метода), Великобритании (с частичным использованием гонорарного метода и надбавками за оказание
некоторых видов услуг), Австрии, Дании, Ирландии, Швеции
и Нидерландах (для клиентов частной системы страхования и
государственных служащих применяется гонорарный метод).
В Нидерландах нагрузка врачей контролируется экономическими методами — оплата за пациентов, количество которых превышает установленный уровень, производится по сниженным тарифам.
Данный метод оплаты позволяет финансирующей стороне
контролировать общий уровень расходов первичного сектора и
распределение средств между врачами. Он способствует снижению административных издержек. Однако в рамках этого под75
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 4. Финансирование поставщиков медицинских услуг
хода существует риск возникновения у врача стимула к регистрации избыточного числа пациентов и снижения уровня их
обслуживания, а также стремления к отбору клиентов и направлению их без излишней необходимости к врачам-специалистам. Вместе с тем эти недостатки компенсируются возникающей у потребителей свободой выбора врачей и реализацией принципа «деньги следуют за пациентом».
5. Оклад (salary).
Работодатель платит врачу заранее оговоренную сумму за
каждый период времени. Данный метод применяется в Греции, Финляндии, Исландии, Норвегии (в сочетании с гонорарным принципом), Португалии, Испании и Швеции (с элементами подушевого принципа), Турции — странах с интегрированными системами здравоохранения. Размер заработной платы обычно устанавливается централизованно (в результате
соглашений между ассоциацией врачей и правительством) с
использованием надбавок, учитывающих опыт, расположение
лечебного учреждения и другие факторы. Во всех странах
врачи, работающие в больницах, в том числе и в отделениях,
ведущих амбулаторный прием, получают заработную плату.
Такая система позволяет осуществлять финансирующей
стороне непосредственный контроль за врачебной деятельностью. Однако она не содержит стимулов к увеличению интенсивности работы, способствует чрезмерному направлению пациентов к врачам вторичного сектора и недостаточному учету
их предпочтений.
В последнее время во многих странах возрастает интерес
к использованию смешанных систем оплаты врачебной деятельности. Так, в Великобритании доход врача складывается
на 60% из подушевой оплаты, на 15% — из платежей по гонорарному принципу и 25% составляют оклад и субсидии на
ведение практики. Одним из элементов реформы здравоохранения во многих национальных системах здравоохранения
является более широкое применение гонорарного принципа
для оплаты профилактических услуг.
В Дании врачи общей практики в большинстве округов
получают оплату частично на основе подушевого принципа и
по гонорарному принципу. В Финляндии составной частью
реформ по созданию системы семейного врача является схема
76
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
4.1. Методы оплаты врачебных услуг
оплаты, состоящая из оклада (60% дохода), подушевого метода (20% дохода), гонорарного принципа (15% дохода) и местных надбавок (5% дохода). Использование смешанных систем
оплаты позволяет ослабить недостатки всех перечисленных
методов, например, снизить стимул к назначению излишних
процедур, присущий гонорарному принципу.
В Венгрии система оплаты в амбулаторном секторе состоит из двух частей: оклада (составляющего 60% ежемесячного
дохода до 1996 г. и 40% дохода в последующем) и гонорарного
метода с использованием шкалы относительных величин тарифов. Согласно данной схеме, каждая медицинская услуга оценивалась в определенное количество «пунктов» с фиксацией
относительного значения каждой услуги. Ежемесячная денежная стоимость каждого пункта определялась путем деления
общего государственного бюджета, отводимого на амбулаторные услуги, на общее количество пунктов, заработанных в
течение месяца. По мере роста (уменьшения) общего числа
пунктов денежная стоимость пункта снижалась (росла), хотя
общий размер платежей за амбулаторные услуги оставался
постоянным.
Изменение метода оплаты является сложным процессом.
Например, в странах с относительно высокой численностью
врачей на душу населения сложно определить соответствующий уровень подушевого норматива, если одновременно существует контроль над затратами. В Великобритании, где доля
докторов на душу населения невелика, размер подушевого
норматива назначается таким образом, чтобы обеспечить «среднему» врачу оплату на уровне дохода врача с таким же образованием и профессиональными навыками.
Рассмотрим подробнее роль врача первичного сектора в
качестве так называемого «диспетчера» («gatekeeper»), т. е.
медицинского работника, без консультации с которым нельзя
получить направление к специалисту или в стационар. Деятельность врача общей практики может способствовать неразрывности процесса лечения и являться препятствием к возникновению морального риска. В некоторых странах, например Франции и Бельгии, пациенты могут непосредственно
обращаться не только к врачам общей практики, но и специалистам. Это увеличивает частоту посещений и может приво77
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 4. Финансирование поставщиков медицинских услуг
дить к оказанию излишнего числа медицинских услуг, особенно если существует избыток врачей, сильная конкуренция
между ними и применяется гонорарный принцип оплаты.
Использование врача общей практики в роли «диспетчера»
устраняет эти недостатки и позволяет к тому же сосредоточить большинство сведений о заболевании (историю болезни)
у одного лица. К странам, использующим эту систему, относятся Германия, Италия, Великобритания, Канада, Австрия,
Дания, Исландия, Ирландия, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Испания и Новая Зеландия. Страны, использующие
систему «диспетчеров», имеют более низкий уровень расходов на здравоохранение. Чтобы снизить ограничения на потребительский выбор, в некоторых странах пациентам разрешается обращаться к другому специалисту, но при этом он
сам обязан выплатить существенную долю стоимости обследования. В Дании потребители могут сделать выбор между
системой с врачом-«диспетчером» и отсутствием дополнительных платежей или свободным выбором врача, но при
условии оплаты части издержек самим пациентом, а не страховой компанией. Роль врача как «диспетчера» в распределении медицинских услуг, как правило, сочетается с подушевым способом оплаты.
4.2. Методы финансирования больниц
Рассмотрим основные черты методов ценообразования и
финансирования, применяемых в больничном секторе здравоохранения.
1. Смета расходов.
Данный метод финансирования лечебного учреждения
господствовал в российском здравоохранении в условиях административно-командной экономики. Он отражает нормативнозатратный подход и в настоящее время применяется при бюджетном финансировании учреждений здравоохранения. Планируемая на будущий год величина бюджета ЛПУ рассчитывается путем суммирования затрат, устанавливаемых в соответствии с нормативами, т.е. путем составления смет (калькуляций) расходов. В основу построения сметы расходов закладываются статистические и нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений медицинского
78
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
4.2. Методы финансирования больниц
учреждения, например, число должностей медицинского и
административно-хозяйственного персонала. В качестве базовых показателей планирования амбулаторно-поликлинической
помощи принимаются количество поликлинических посещений и выездов врачей на дом в среднем на одного прикрепленного жителя в год. Базовым показателем сметы расходов на
оказание стационарной помощи служит количество койкомест, определяемое с учетом занятости больничных коек в
течение года.
В настоящее время на основе сметы затрат производится
расчет себестоимости медицинских услуг. Кроме того, принцип финансирования по смете расходов используется при перечислении средств на здравоохранение из бюджетов различных уровней, для перечисления средств в федеральные учреждения здравоохранения.
2. Система глобальных бюджетов (global budgeting).
Государство и/или страховые компании перечисляют больнице фиксированную денежную сумму, из которой должны
оплачиваться все расходы стационара за определенный период
(чаще всего год). Такой бюджет становится финансовым планом, в рамках которого должно осуществляться управление
деятельностью больницы. Если же за данный период доходы
больницы превысили установленный уровень, то эта разница
должна быть возвращена страховщикам.
С 80-х гг. ХХ в. этот метод стал основным способом
оплаты в большинстве «интегрированных» систем здравоохранения, в которых государство является главным поставщиком
и фондодержателем медицинских ресурсов. Он применяется в
Канаде, Австралии, Дании, Финляндии, Ирландии, Новой
Зеландии, Норвегии и Швеции. Кроме того, он часто используется для финансирования государственных больниц (например во Франции и Испании).
Данный метод представляет собой оплату на основе плановых объемов стационарной помощи. Он предусматривает
согласование поставщиком медицинских услуг и финансирующей стороной объемов предоставляемой помощи. Глобальный
бюджет стационара рассчитывается на результаты деятельности больницы, выраженные в объемах и структуре медицинских услуг. Метод глобального бюджета является средством
79
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 4. Финансирование поставщиков медицинских услуг
сдерживания больничных расходов, он позволяет согласовать
экономические интересы страховщика и поставщика медицинских услуг.
3. Оплата за койко-день («per diem»).
Больнице возмещаются затраты на лечение каждого пациента, рассчитанные как произведение стоимости одного
койко-дня на количество дней, проведенных в стационаре.
Для определения стоимости 1 койко-дня общие затраты больницы за год делятся на общее число дней лечения. В результате получается средняя величина расходов на все услуги
больницы, она не дает представления о расходах на индивидуального больного. Возможна модификации этого метода —
оплата по стоимости среднего койко-дня с учетом профиля
койки.
Этот подход в основном используется в системах с государственным финансированием и наличием как государственных,
так и частных страховщиков (например в Германии, Франции
(в частных больницах), Австрии, Бельгии и Испании).
Общий размер расходов фактически зависит от вместимости больницы. Однако поставщики имеют стимул к снижению
оборота коек и увеличению длительности их пребывания в
больнице, так как процесс лечения характеризуется наибольшими затратами в первые дни и все большим последующим
снижением затрат во время выздоровления.
Страховщикам этот способ удобен из-за небольшой величины административных издержек. Однако в процессе решения о размере финансирования не используется информация
об относительных затратах применения различных методов
лечения. Эта система оплаты экономически неэффективна из-за
отсутствия дифференциации цен.
Для того чтобы снизить недостатки этого метода, могут
приниматься специальные меры. Например, осуществляется
дифференциация стоимости койко-дня с постепенным снижением расценок от первых — самых дорогостоящих дней
лечения до относительно менее затратных дней выздоровления
пациента. Могут устанавливаться нормативные сроки госпитализации по каждому заболеванию. В случае превышения норматива проводится экспертиза обоснованности длительности
лечения.
80
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
4.2. Методы финансирования больниц
В настоящее время стоимость и число койко-дней во
многих странах используются как единицы расчета глобального бюджета. Финансирующая сторона по согласованию с больницей планирует объем оплачиваемой стационарной помощи,
измеряемый количеством койко-дней. В этом случае ретроспективная система оплаты (возмещение стоимости оказанной
медицинской помощи) уступает место предварительной системе оплаты.
4. Оплата по счетам (fee-for-service).
Оплата производится в соответствии со стоимостью отдельных медицинских услуг. В стоимость койко-дня включаются только оплата сестринского ухода, питания и накладные
расходы. Отдельные счета выписываются за диагностические
процедуры, лекарства, работу врачей и пр. Страховым компаниям выписка счетов важна для уточнения общего перечня
услуг, оказываемых застрахованному.
Это основной метод финансирования больничных услуг в
Японии, некоторых кантонов Швейцарии и до недавнего времени — в США. Первичный сектор — первичная медикосанитарная помощь, включающая профилактические мероприятия, скорую помощь и медицинскую помощь, оказываемую
амбулаторно врачами общей практики и терапевтами. Вторичный сектор — это специализированная медицинская помощь,
оказываемая амбулаторно, и стационарная медицинская помощь в странах с преимущественно частными поставщиками
и большим числом страховщиков.
Макроконтроль за уровнем расходов при этой системе
оплаты практически отсутствует. Данный способ стимулирует больницы повышать количество, качество и цены услуг.
В США эта система способствовала конкуренции между поставщиками за качество лечения, но не за снижение затрат, и
избыточному распространению дорогостоящих медицинских
технологий.
Применяемая в рамках всей страны система ведет к стремительному росту расходов на здравоохранение путем увеличения административных издержек.
5. Платежи за случай лечения.
В соответствии с этой системой тарифы устанавливаются
до начала процесса лечения в соответствии с диагнозом и
81
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 4. Финансирование поставщиков медицинских услуг
стандартизированными затратами на лечение. Наиболее известным является метод клинико-статистических групп («diagnostically related groups»), введенный в 1983 г. в рамках системы предварительной оплаты американской программы «Medicare». Он получил распространение во многих странах, например в Германии, Франции, Великобритании, Канаде, Австралии, Австрии, Бельгии, Дании, Финляндии, Ирландии,
Норвегии, Португалии, Испании, Швеции и Швейцарии.
Так, в Норвегии больницы финансировались в соответствии с глобальными бюджетами. Однако с 1 июля 1997 г. эта
система была модифицирована. Часть средств центрального
правительства (с 1 января 1998 г. — 45%), выделяемая округам для финансирования больниц, определяется на базе фактического числа пациентов, их диагнозов и стандартизированных затратах лечения, т.е. по методу клинико-статистических
групп (КСГ).
Данный метод устанавливает оплату стоимости лечения
исходя не из фактического объема услуг, а на основе предполагаемого нормативного показателя.
Клинико-статистическая группа (КСГ) — это укрупненная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся
нормативной технологией лечения и нормативными затратами
медицинских ресурсов, выраженная в стоимостной форме.
В США в 1985 г. для финансирования программы «Medicare» была введена система из 495 КСГ и определена стоимость случая лечения внутри каждой группы. Каждая из
КСГ имеет ряд стандартных параметров: сроки лечения (средний и предельный), относительная стоимость. Средняя стоимость лечения одного госпитализированного больного равна 1. К стандартному параметру относятся также процент
атипичных по срокам лечения и стоимости случаев госпитализации (в среднем 6%) и индексы заработной платы врача
и медицинской сестры.
Сумма, выплачиваемая больнице за каждого пациента,
является произведением двух величин: стандартизованной
суммы в пересчете на 1 случай госпитализации и относительного веса, присваиваемого данной КСГ. Относительный вес
КСГ одинаков для всех больниц страны. Чем выше вес, тем
больше размер платежа.
82
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
4.2. Методы финансирования больниц
Процесс расчета размера платежа за больного по системе
КСГ может быть выражен следующей формулой:
PDRG = {(W•S) + O} (1 + A),
где: PDRG — платеж по КСГ;
W — вес КСГ;
S — стандартизированный размер платежа;
O — размер оплаты атипичного случая лечения;
A — корректировочный коэффициент, учитывающий размер и географическое положение больницы и другие отличительные характеристики.
Был разработан механизм учета местных различий в заработной плате медицинских работников, использования в
больнице крупных исследовательских и обучающих программ,
наличия очень длительных или, наоборот, коротких сроков
пребывания в больнице и др.
По сути, КСГ — это административно назначаемые цены,
которые отражают «справедливый» уровень оплаты.
Согласно системе предварительной оплаты, фиксированные платежи в зависимости от соответствующей КСГ перечисляются больнице непосредственно при поступлении больного в
стационар. Сэкономленные средства больница тратит по своему усмотрению. Поскольку сверхнормативные расходы на пациента больнице не компенсируются, а сэкономленные средства остаются в ее распоряжении, авансовое возмещение в соответствии с системой КСГ несет в себе противозатратный стимул, ориентирует на экономию за счет снижения удельного
расхода ресурсов и более строгой специализации обслуживания в стационарах. Больницы становятся фактически «ценополучателями» (price takers) и имеют совершенно эластичный
спрос на пациентов программы «Medicare».
На рис. 4.1 отображена ситуация применения системы
КСГ для 2 типов больниц с различными издержками лечения
[37, р. 477–479]. Дифференциация издержек может быть обусловлена разным уровнем затрат факторов, а также различием
в качестве или интенсивности лечения (S). По оси абсцисс
показан «выпуск» — количество медицинских услуг, по оси
ординат — цены. Стационар А имеет относительно высокие
83
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 4. Финансирование поставщиков медицинских услуг
издержки лечения, стационар B — относительно низкие
издержки. Цена за лечение для данной КСГ — PDRG. Функции
спроса — соответственно D (S*A) и D (S*В). Функции издержек — соответственно AC (S*A) и AC (S*В).
P
P
AC(S*A)
P*A
D(Sа*)
PDRG
AC(S*B)
PDRG
P*B
EA
EB
D(S*B)
N
N
Рис. 4.1. Применение системы КСГ для 2 типов больниц
с различными издержками лечения
Кривая Е является «загибающейся назад» (backwardbending) линией, состоящей из точек, отражающих равновесные комбинации «качество — количество» медицинских услуг. Ее построение описано в приложении 1 [37, р. 255–257].
Предварительно больницами А и В были выбраны уровни цен
соответственно Р* А и Р* В. В результате применения метода
КСГ была назначена цена — РDRG, одинаковая для больниц.
В результате качество лечения в больнице А, имеющей
относительно высокие издержки лечения, будет снижено, «выпуск» (N) может как увеличиваться, так и уменьшаться в
зависимости от того, на какую величину отклоняется РDRG от
Р*А. Однако для больницы В оптимальная цена Р*В находится
ниже установленной цены РDRG и, следовательно, на ее поведение не накладываются ограничения. Она не при??бретает
стимул менять свое поведение.
Однако с учетом возможной конкуренции между больницами ситуация усложняется. Снижение качества лечения в
больницах типа А приведет к сдвигу кривых спроса на услуги
84
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
4.2. Методы финансирования больниц
больниц типа В. Спрос на услуги худшего качества будет снижаться, так как теперь больница А будет лечить часть тех
пациентов, которые прежде могли лечиться только в больнице
В. Спрос на услуги лучшего качества будет расти, потому что
больница А перестает оказывать услуги того более высокого
уровня качества, который был выбран до применения системы
КСГ. Это приведет к сдвигу кривой ЕB таким образом, чтобы
сделать услуги более высокого качества привлекательнее и услуги низшего качества — менее привлекательными. В результате больница В будет производить услуги более высокого качества, чем до введения системы КСГ. Такая система в наибольшей степени связывает цену услуги с результатами и стимулирует больницы к увеличению оборота коек, т. е. снижению длительности лечения. Этот подход позволяет контролировать затраты. Однако «справедливый» расчет таких стандартов сложно
осуществить.
Поставщики могут манипулировать диагнозами пациентов
в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес.
Кроме того, применение данной системы может негативно сказаться на качестве лечения. В США система предварительной
оплаты оказала значительное отрицательное воздействие на финансовое положение больниц. Было проведено исследование
[30, p. 171–183] финансовых показателей 4600 больниц, которые имели дело с системой предварительной оплаты в период
1985–1990 гг. Доля больниц, получающих прибыль, снизилась
от 84,5% в 1985 г. до 40,7% в 1990 г.
В европейских странах после изучения опыта применения
метода КСГ в США был сделан вывод о том, что его использование стимулирует интенсификацию работы больниц, но не
способствует формированию более рациональной структуры
медицинской помощи с целью более эффективного использования амбулаторного звена.
В Венгрии была введена система Гомогенных групп заболеваний по аналогу с американским методом КСГ. Венгерский
вариант отличается от американской системы, т. к. включает
в себя оплату услуг врачей. Кроме того, до полного введения
системы в 1998 г. веса КСГ были установлены с учетом специфики больниц, так что стационары с более высокими удельными затратами получали в 1992 г. в 4 раза больше, чем
85
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 4. Финансирование поставщиков медицинских услуг
эффективно работающие больницы. К тому же расценки баллов, приписываемых КСГ, снижались по мере роста общего
числа баллов. В 1993 г. ценность баллов ранжировалась от
14 000 до 60 000 форинтов, а в исключительных случаях достигала 100 000 форинтов. С тех пор система несколько раз
модифицировалась. К апрелю 1998 г. стоимость баллов была
уравнена для всех больниц, и каждому баллу была приписана
одинаковая денежная оценка.
В целом метод КСГ способствует увеличению эффективности поставщиков медицинских услуг и позволяет оценивать
результаты их деятельности. В Европе этот метод в большинстве случаев используется в основном как инструмент планирования размера глобального бюджета больниц.
Сравним различные методы оплаты услуг в больничном
секторе. При использовании системы глобальных бюджетов
ответственность за риск, связанный с неопределенностью спроса, интенсивностью и затратами на лечение, накладывается на
поставщиков. Например, перерасход ресурсов и высокие затраты в одном направлении деятельности должны компенсироваться снижением количества услуг в других областях для того,
чтобы не выйти за рамки бюджета. Противоположная ситуация
возникает при оплате по счетам. Весь риск несет финансирующая сторона, так как страховщики оплачивают стоимость всех
медицинских услуг, предоставляемых поставщиками.
Предварительные системы оплаты за случай лечения,
использующие метод КСГ, являются средством разделения
рисков. Финансирующая сторона выявляет и оплачивает разницу в затратах между диагностическими группами установленного типа, в то время как поставщик несет ответственность
за отклонения в затратах внутри КСГ.
Резюме
1. Основными методами оплаты услуг в амбулаторном
секторе являются:
? гонорарный метод;
? использование шкалы относительных величин;
? шкалы относительной величины используемых ресурсов;
? подушевая оплата и оклад.
86
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Контрольные вопросы
2. Деятельность врача общей практики может способствовать неразрывности процесса лечения и являться препятствием к возникновению морального риска. Роль врача как «диспетчера» в распределении медицинских услуг, как правило,
сочетается с подушевым способом оплаты.
3. Основными методами финансирования, применяемыми
в больничном секторе здравоохранения, являются смета расходов, система глобальных бюджетов, оплата по счетам и платежи за случай лечения.
4. Клинико-статистическая группа (КСГ) — это укрупненная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся нормативной технологией лечения и нормативными затратами медицинских ресурсов, выраженная в стоимостной
форме. Согласно системе предварительной оплаты, фиксированные платежи, зависящие от соответствующей КСГ, перечисляются больнице непосредственно при поступлении больного в стационар.
5. При использовании системы глобальных бюджетов ответственность за риск, связанный с неопределенностью спроса,
интенсивностью и затратами на лечение, накладывается на
поставщиков. При оплате по счетам весь риск несет финансирующая сторона, так как страховщики оплачивают стоимость
всех медицинских услуг, предоставляемых поставщиками.
Предварительные системы оплаты за случай лечения являются средством разделения рисков. Финансирующая сторона
выявляет и оплачивает разницу в затратах между диагностическими группами установленного типа, в то время как поставщик
несет ответственность за отклонения в затратах внутри КСГ.
Контрольные вопросы для самопроверки
1. Сравните методы оплаты в амбулаторном секторе по их влиянию на качество медицинских услуг.
2. Перечислите основные недостатки различных методов оплаты в амбулаторном секторе.
3. Какое влияние на эффективность системы здравоохранения
оказывает деятельность врача общей практики?
4. Какие методы финансирования больниц целесообразно применять в системе Бисмарка?
5. Сравните методы финансирования больниц по их влиянию
на финансовые риски.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ТЕМА 5
Организация и управление системой
здравоохранения Российской Федерации
5.1. Управление российской системой здравоохранения.
5.2. Система медицинского страхования.
5.3. Формы собственности медицинских учреждений.
Ключевые
термины
Обязательное медицинское страхование; добровольное медицинское страхование; страхователь;
страховщик; страховой риск; страховой случай;
страховая премия; учреждение; некоммерческие
организации; коммерческие организации; полное
товарищество; товарищество на вере; хозяйственное общество; общество с ограниченной ответственностью; общество с дополнительной ответственностью; акционерное общество; открытое
акционерное общество; закрытое акционерное общество; производственный кооператив; унитарное
предприятие; унитарное предприятие; фонд.
5.1. Управление российской системой здравоохранения
Российская система здравоохранения состоит из следующих секторов:
1. Государственная (бюджетная) система, включающая
федеральные и муниципальные органы и учреждения здравоохранения. Государственная система здравоохранения подчиняется администрации Минздрава РФ и его органам. В данную
систему входят органы и учреждения, находящиеся в государственной и муниципальной собственности.
88
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
К государственной собственности относится федеральная
собственность и собственность субъектов РФ. Государственная
система здравоохранения включает в себя:
? органы управления здравоохранением;
? находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы
здравоохранения ЛПУ, научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия, аптечные, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы и др.
Среди государственных медицинских учреждений следует
выделить федеральные учреждения. Это учреждения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья, имущество
которых находится в федеральной собственности, а сами учреждения административно подчинены определенному федеральному ведомству. Их деятельность финансируется из федерального
бюджета. К числу таких учреждений относятся 15% всех амбулаторных учреждений и 6% стационарных учреждений.
Учреждения здравоохранения федерального подчинения
можно разделить на две группы: учреждения здравоохранения, административно подчиненные Минздраву РФ и Российской академии медицинских наук. Это клиники, поликлиники, санатории туберкулезные, санатории для детей и подростков, дезинфекционные станции, центры санитарно-эпидемиологического надзора и другие учреждения здравоохранения.
Специализированные клиники, находящиеся в административном подчинении Минздрава и РАМН и клиники научноисследовательских институтов и высших медицинских учебных заведений предназначены для оказания специализированной медицинской помощи, основанной на применении новых
медицинских технологий.
Ведомственные учреждения здравоохранения, принадлежащие федеральным министерствам и организациям — Министерству путей сообщения и другим министерствам, Управлению делами Президента, Российской академии наук и др. Эти
учреждения призваны оказывать медицинскую помощь работникам соответствующих организаций и членам их семей.
К муниципальной собственности относится имущество,
право собственности на которое принадлежит органам местно-
89
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
го самоуправления. В здравоохранении к ней относятся муниципальные органы управления здравоохранения и находящиеся в муниципальной собственности ЛПУ и другие медицинские учреждения и организации. Контроль за деятельностью
муниципальных медицинских учреждений осуществляют Минздрав РФ и органы управления субъектов РФ.
На реализацию государственной политики в здравоохранении направлены такие целевые федеральные программы, как
«Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (включает подпрограммы: «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», «Сахарный диабет», «Вакцинопрофилактика», «Анти-ВИЧ/СПИД»), «Дети России» (в том
числе подпрограмма «Безопасное материнство»), «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и
их незаконному обороту»; «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».
Основным источником финансирования федеральных учреждений, федеральных целевых программ и централизованных мероприятий Минздрава России является государственный бюджет.
2. Система обязательного медицинского страхования, основными органами и учреждениями которой являются медицинские учреждения любой формы собственности, Федеральный и территориальные фонды ОМС и страховые медицинские
организации.
3. Система добровольного медицинского страхования, включающая медицинские учреждения любой формы собственности
и страховые медицинские организации.
4. Частный сектор, включающий ЛПУ, аптечные, научноисследовательские и образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными организациями, а также физическими лицами.
Общее руководство системой здравоохранения осуществляется Министерством здравоохранения РФ. К числу основных управлений Минздрава РФ, возглавляемых заместителями министра здравоохранения, относятся: Департамент организации и развития медицинской помощи населению; Департамент экономического развития здравоохранения, управления финансами и материальными ресурсами; Управление на90
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.1. Управление российской системой здравоохранения
учно-исследовательских медицинских учреждений; Управление международного сотрудничества; Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора; Департамент образовательных медицинских учреждений; Управление
медицинских проблем материнства и детства; Правовое управление; Управление делами; Управление организации фармацевтической деятельности, обеспечения лекарствами и медицинскими изделиями; Департамент государственного контроля
качества, эффективности, безопасности лекарственных средств
и медицинской техники.
Необходимость выработки общих подходов к стандартизации в отрасли, растущая потребность регионов в унификации
и упорядочении форм и методов работы реализована Минздравом России в создании отдела по стандартизации. Для развития профилактического направления медицинской помощи
населению создан отдел профилактики неинфекционных заболеваний.
С целью преемственности клинической работы с профилактическим направлением создан отдел организации лечения инфекционных больных. Для анализа поступающей информации, разработки прогностических моделей и обоснования выделения приоритетных направлений деятельности и
формирования предложений для коррекции стратегических
планов существует отдел прогнозирования и информационных систем.
В настоящее время назначены представители министерства во все федеральные округа, в которых образованы координационные советы по здравоохранению. Для организации
работы на региональном уровне, обеспечения деятельности
представителей Минздрава России в федеральных округах
действует отдел по региональной политике.
В состав Минздрава России входит несколько служб,
выполняющих специальные задачи. Федеральное управление
медико-биологических и экстремальных проблем («Медбиоэкстрем») выполняет следующие основные функции: медико-санитарное и медико-гигиеническое обеспечение работников отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда (Минатом России и др.) и предприятий по уничтожению боевых отравляющих веществ, а также медико-биоло91
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
гическое обеспечение пилотируемых космических полетов. На
Федеральное управление «Медбиоэкстрем» возложены функции
органа управления организацией медико-санитарного обеспечения населения и персонала комплекса «Байконур».
Служба медицины катастроф «Защита» представлена
8 региональными и 73 территориальными центрами. В состав
службы входят специальные многопрофильные и специализированные полевые госпитали. Основная задача службы —
медицинское обеспечение последствий чрезвычайных ситуаций, оказание неотложной и экстренной специализированной
помощи, подготовка медицинских и технических служб отрасли к работе в чрезвычайных условиях, хранение и пополнение
оперативного резерва Минздрава изделиями медицинского назначения и лекарственными средствами. Существует Управление по медико-санитарному обслуживанию работников нефтегазового комплекса, обслуживающее около 250 тыс. человек.
Служба медико-санитарного обеспечения работников водного
транспорта руководит деятельностью 137 специальных лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих 1,2 млн
работников водного транспорта.
К основным функциям Минздрава РФ относятся:
? разработка и реализация федеральных программ по
развитию здравоохранения, профилактике здравоохранения, оказанию медицинской помощи, медицинскому
образованию населения;
? определение структуры федеральных органов управления государственной системой здравоохранения;
? определение доли расходов на здравоохранение при
формировании республиканского бюджета, формирование налоговой политики;
? управление федеральной государственной собственностью в области здравоохранения;
? охрана природной среды, обеспечение экологической
безопасности;
? организация государственной санитарно-эпидемиологической службы;
? обеспечение единой технической политики в области
медицинской и фармацевтической промышленности;
92
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.1. Управление российской системой здравоохранения
установление стандартов качества медицинской помощи и контроль над их соблюдением;
? разработка государственных гарантий и базовых программ ОМС граждан РФ; установление страхового тарифа взносов на ОМС граждан РФ;
? координация деятельности органов государственной власти и управления; субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области
охраны здоровья;
? координация научных исследований, финансирование
федеральных научных медицинских исследований;
? международное сотрудничество РФ и заключение международных договоров РФ в области охраны здоровья
населения.
Правительство РФ руководит федеральной государственной политикой в области охраны здоровья граждан, разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по
развитию здравоохранения.
В субъектах РФ в состав органов исполнительной власти
входят административные органы управления здравоохранением (управления, комитеты), осуществляющие руководство подведомственными медицинскими учреждениями. В Санкт-Петербурге — это Комитет по здравоохранению. Административные органы исполнительной власти находятся под юрисдикцией органов законодательной власти. К таким органам на федеральном уровне относится Федеральное Собрание, состоящее
из двух палат — Совета Федерации и Государственной Думы.
Среди комитетов Государственной Думы имеется Комитет по
охране здоровья и спорту, а в Совете Федерации — Комитет
по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии. На региональном уровне также избираются органы законодательной власти. В Санкт-Петербурге им является Законодательное Собрание, имеющее в своем составе Комиссию по
здравоохранению и экологии.
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и другие законодательные акты регламентируют полномочия и компетенцию органов государственного управления
всех уровней — общегосударственного, субъектов Федерации,
местного самоуправления.
?
93
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право
контролировать деятельность частных медицинских учреждений.
Номенклатура учреждений здравоохранения включает в
себя:
1. Лечебно-профилактические учреждения
1.1. Больничные учреждения (общие и специализированные больницы, медико-санитарные части).
1.2. Учреждения здравоохранения особого типа (бюро медицинской статистики, патологоанатомические бюро, бюро
судебно-медицинской экспертизы, лепрозории, территориально-медицинское объединение, хосписы).
1.3. Диспансеры.
1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения (амбулатории, косметологические лечебницы, поликлиники, центры
диагностические, реабилитационные, восстановительного лечения и др.).
1.5. Учреждения (станции) скорой медицинской помощи
и учреждения переливания крови.
1.6. Учреждения охраны материнства и детства (дома
ребенка, женские консультации, родильные дома, центры
планирования семьи и репродукции и др.).
1.7. Санаторно-курортные учреждения (санатории, курортные поликлиники и др.).
1.8. Клиники (клиники высшего медицинского образовательного учреждения, клиники медицинской научной организации).
2. Учреждения государственного санитарно-эпидемиологического надзора
2.1. Санитарно-эпидемиологические учреждения.
2.2. Учреждения профилактической медицины.
3. Аптечные учреждения
В 2000 г. в Российской Федерации насчитывалось 10,7 тыс.
больничных учреждений с 1672 тыс. коек, 21,3 тыс. врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, рассчитан-
94
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.1. Управление российской системой здравоохранения
ных на 3534 тыс. посещений в смену. В сфере здравоохранения работало более 3,5 млн человек, в том числе 680 тыс.
врачей и 1564 тыс. среднего медицинского персонала [12,
с. 202, 207, 284, 290, 292]. Динамика количественных характеристик российской системы здравоохранения представлена в
табл. 5.1.
Таблица 5.1
Показатели системы здравоохранения России
1985
1990
1995
2000
Число больничных учреждений, тыс.
12,5
12,8
12,1
10,7
исло коек в больничных
Ч
учреждениях на 1000 чел. населения
13,5
13,8
12,6
11,6
исло амбулаторноЧ
поликлинических учреждений, тыс.
19,4
21,5
21,1
21,3
620,7 667,3
653,7
680,2
44,5
47,2
исло врачей всех специальностей,
Ч
всего, тыс.
На 10000 чел. населения
исленность среднего медицинского
Ч
персонала, всего, тыс.
На 10000 чел. населения
43,2
45,0
1756,7 1844,0 1628,4 1563,6
122,4 124,5
110,0
108,4
реднее число врачебных посещений
С
на одного жителя
11,1
9,5
9,1
9,1
исленность лиц, поступивших в
Ч
больничные учреждения,
на 100 чел. населения
24,4
22,8
21,2
22,0
Источник: Здравоохранение Российской Федерации: Стат. сб.
М.: Госкомстат России, 1995; Российский статистический ежегодник.
М.: Госкомстат России, 1999. С. 213, 216; Здравоохранение в России:
Стат. сб. М.: Госкомстат России, 2001. С. 202, 207, 234, 284, 290.
95
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
5.2. Система медицинского страхования
Цель медицинского страхования (МС) — гарантировать
гражданам при возникновении страхового случая получение
медицинской помощи за счет накопленных средств (ст. 1. Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской
Федерации»). Объектом МС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Медицинское страхование реализуется в двух формах:
? обязательное медицинское страхование (ОМС);
? добровольное медицинское страхование (ДМС).
Обязательное медицинское страхование
В соответствии со ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании…» обязательное медицинское страхование является
составной частью государственного социального страхования.
Основная цель ОМС состоит в обеспечении всех граждан РФ
равными возможностями в получении медицинской помощи,
предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях,
соответствующих программам ОМС. Обязательное медицинское
страхование представляет собой отрасль социального страхования, целью которой является покрытие расходов индивидов на
медицинское обслуживание в случае болезни. В настоящее время компенсация потери дохода в период временной нетрудоспособности осуществляется за счет другой отрасли — собственно
государственного социального страхования. В России этот вид
страхования осуществляется фондами социального страхования. За счет средств социального страхования работающим
гражданам выдаются пособия при наступлении страховых событий, связанных с болезнью, травмой, рождением и воспитанием
детей, смертью. Однако в мировой практике социального страхования эти две отрасли объединены.
Субъектами ОМС являются:
? страхователи (для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации независимо от форм
собственности и хозяйственно-правового статуса; для
неработающего населения — местные органы исполнительной власти), уплачивающие взносы на ОМС застрахованных граждан;
96
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
?
?
?
?
застрахованные (все граждане РФ, а также граждане
иностранных государств, постоянно проживающие на
территории России);
Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные
учреждения, реализующие государственную политику
в области ОМС);
страховые медицинские организации (юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее лицензию);
медицинские учреждения (имеющие лицензию медицинские организации любой формы собственности).
Рассмотрим права и обязанности субъектов ОМС, а также
взаимоотношения между ними.
1. Страхователи
Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании…», страхователь обязан заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией и вносить страховые взносы
в порядке, установленном законом и договором ОМС.
Взносы на ОМС работающих граждан страхователи перечисляют в составе единого социального налога, введенного
с 1 января 2001 г. Федеральным законом от 05.08.2000
№ 118-ФЗ «О введении в действие части второй Налогового
кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах» (в ред. федеральных законов от 24.03.2001 №33-ФЗ,
от 06.08.2001 №110-ФЗ, от 15.12.2001 №165-ФЗ, с изменениями, внесенными Федеральным законом от 30.12.2001 №194ФЗ). Введена в действие глава 24 «Единый социальный налог». В соответствии с ней предусмотрено, что с 1 января
2001 г. контроль за правильностью исчисления, полнотой и
своевременностью внесения взносов в государственные социальные внебюджетные фонды, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), осуществляются налоговыми
органами. Эти взносы поступают на счета органов Федерального казначейства Министерства финансов РФ и затем перечисляются соответствующим государственным социальным внебюджетным фондам.
97
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
Ставки взносов в фонды ОМС в составе единого социального налога указаны в табл. 5.2.
Таблица 5.2
Взносы в фонды ОМС в составе единого социального налога
Заработок
работника
нарастающим
итогом
с начала года,
руб.
Федеральный
фонд ОМС
Территориальные
фонды ОМС
До 100 000
0,2%
3,4%
От 100 001
до 300 000
200 + 0,1%
с суммы,
превышающей
100 000 руб.
3 400 + 1,9%
с суммы,
превышающей
100 000 руб.
От 300 001
до 600 000
400 + 0,1%
с суммы,
превышающей
300 000 руб.
7200 + 0,9%
с суммы,
превышающей
300 000 руб.
Свыше 600 000
700 руб.
9 900 руб.
В 2002 г. в расчете на одного работающего поступление
средств единого социального налога и налога на вмененный доход в среднем по Российской Федерации составило 1064,7 руб.
(табл. 5.3).
Дифференциация данного показателя составляет более
чем 10 раз. Так, он равен 427,9 руб. в Республике Марий Эл
и 3932,9 руб. в Ханты-Мансийском автономном округе.
Поступления страховых взносов на ОМС неработающих
граждан за 2002 г. в среднем по России составили 253,8 руб.
в расчете на одного неработающего. Данный показатель колеблется от 2,6 руб. в Саратовской области до 1283,2 руб. в
Ямало-Ненецком автономном округе.
98
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
Таблица 5.3
Распределение субъектов РФ по уровню обеспеченности
работающего населения средствами ОМС
(поступление ЕСН + единый налог на вмененный доход)
в расчете на одного работающего, руб.
Поступление ЕСН
(включая единый налог
на вмененный доход)
в расчете на одного
работающего, руб.
Количество субъектов
Российской Федерации
Менее 500,0
4
Республика Марий Эл — 427,9 руб.;
Кабардино-Балкарская республика —
448,8 руб.;
Республика Мордовия — 457,7 руб.;
Усть-Ордынский Бурятский АО —
498,5 руб.
500,1–600,0
13
600,1–700,0
9
700,1–800,0
800,1–900,0
10
10
900,1–1000,0
1000,1 и выше
из них: выше 3000,0
12
31
4
Ненецкий автономный округ — 3171,2 руб.;
Таймырский автономный округ —
3250,5 руб.;
Ямало-Ненецкий АО — 3712,6 руб.;
Ханты-Мансийский АО — 3932,9 руб.
2. Застрахованные
В соответствии со ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» граждане России в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:
? обязательное медицинское страхование;
? выбор страховой медицинской организации;
99
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
?
?
?
?
выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
получение медицинской помощи на всей территории
РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
получение медицинских услуг, соответствующих по
объему и качеству условиям договора независимо от
размера фактически выплаченного страхового взноса;
предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том
числе на материальное возмещение причиненного по
их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это
или нет в договоре медицинского страхования.
Каждому застрахованному страховой медицинской организацией выдается страховой полис ОМС. Для получения первичной помощи застрахованные граждане должны зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у врача общей практики. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой полис.
В сфере ОМС застраховано 94,8% населения России.
3. Фонды ОМС
Задачами фондов ОМС являются аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,
обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание
финансовых ресурсов на его проведение, обеспечение всеобщего обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в
системе обязательного медицинского страхования.
Основными направлениями расходования средств Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС) являются выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС
в рамках базовой программы ОМС и выполнение целевых
программ по оказанию медицинской помощи по ОМС, обеспечение целевых мероприятий по развитию и совершенствованию системы ОМС.
100
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
Доходы ФФ ОМС в 2001 г. составили 4029,8 млн руб.,
основную долю в общем объеме поступлений занимает единый
социальный налог. В 2001 г. 82 территориальным фондам
ОМС направлена финансовая помощь на выравнивание финансовых условий деятельности ТФ ОМС в рамках Базовой программы ОМС на общую сумму 3537,6 млн руб., или 88,7%
доходов ФФ ОМС.
Финансовые средства территориальных фондов ОМС образуются за счет:
? части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ;
? части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;
? страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти
субъектов РФ, местного самоуправления с учетом
территориальных программ ОМС в пределах средств,
предусмотренных в соответствующих бюджетах на
здравоохранение.
ТФ ОМС осуществляет:
? финансирование страховых медицинских организаций
по дифференцированным среднедушевым нормативам
для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
? оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам,
застрахованным территориальным фондом (в случае
осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
? финансирование мероприятий по здравоохранению в
рамках региональных целевых программ для медицинских учреждений, функционирующих в системе
ОМС;
? формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта РФ;
? формирование средств, предназначенных для обеспечение управленческих функций по нормативу, устанав101
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
ливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета
остатка финансовых средств на начало года.
4. Страховые медицинские организации
Страховые медицинские организации (СМО) обязаны
организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного
объема и качества по программам обязательного медицинского страхования.
Финансирование СМО осуществляется территориальными фондами ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми коэффициентами, учитывающими половозрастную
структуру застрахованного контингента. СМО должна заключать договоры с медицинскими учреждениями на предоставление медицинских услуг гражданам, застрахованным по
ОМС, и контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с договором.
Страховые медицинские организации используют поступившие от территориальных фондов средства ОМС на оплату
медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС в соответствии с нормативами,
установленными территориальным фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по
оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от территориального фонда средств резерв оплаты медицинских услуг,
запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
Страховая медицинская организация обязана вести в установленном порядке индивидуальный учет застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию и страхователей, представляя информацию в ТФ ОМС.
В 2001 г. ОМС населения осуществляла 361 страховая
медицинская организация на территориях 62 субъектов Российской Федерации. Распределение СМО по федеральным округам в 2001 г. представлено в табл. 5.4.
102
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
Таблица 5.4
Количество СМО в федеральных округах
Федеральные округа
Количество СМО
Доля СМО, %
Центральный
78
21,6
Северо-Западный
51
12,1
Южный
41
11,4
Приволжский
67
18,6
Уральский
56
15,5
Сибирский
50
13,8
Дальневосточный
18
5,0
5. Медицинские учреждения
Медицинские учреждения реализуют свою деятельность в
системе медицинского страхования на основе договоров со
страховыми компаниями на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту. В систему
ОМС могут включаться учреждения любой формы собственности, но в настоящее время подавляющую часть всех учреждений составляют государственные ЛПУ и АПУ.
Источники финансирования медицинских учреждений
представлены в табл. 5.5.
В 2001 г. количество самостоятельных медицинских учреждений, работающих по договорам в системе ОМС, составило 8269. Кроме того, по договорам работали 12549 учреждений, входящих в состав других медицинских организаций.
В общем числе самостоятельных медицинских учреждений насчитывалось 5417 стационаров, 2027 амбулаторно-поликлинических учреждений, 799 стоматологических и 26 других
учреждений здравоохранения.
В настоящее время расчет себестоимости медицинских
услуг производится на основе сметы затрат. Кроме того, прин103
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
цип финансирования по смете расходов используется для перечисления средств на здравоохранение из бюджетов различных уровней и перечисления средств в федеральные учреждения здравоохранения.
Таблица 5.5
Финансирование медицинских учреждений
Источники
финансирования
Направления
финансирования
Объекты
финансирования
Средства
федерального
бюджета
Финансирование
целевых программ,
учреждений
федерального
подчинения
ЛПУ федерального
подчинения,
ЛПУ системы ОМС
Средства
бюджетов
местных
органов власти
Платежи на ОМС
неработающего
населения,
финансирование
целевых программ
ЛПУ системы ОМС
Налоги,
уплачиваемые
предприятиями
Часть единого
социального налога,
направленная на ОМС
работающего
населения
ЛПУ системы ОМС
Средства
предприятий
Страховые взносы на
оплату полисов ДМС
для застрахованных
граждан
ЛПУ системы ОМС,
частные медицинские
клиники
Платежи
населения
Платные услуги ЛПУ
системы ОМС,
полисы ДМС,
оплата услуг частных
клиник,
теневые платежи,
покупка лекарств
ЛПУ системы ОМС,
частные медицинские
клиники,
ЛПУ федерального
подчинения, аптеки
104
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
В смету входят определяемые по нормативам виды расходов, отражаемые в «Отчете об исполнении сметы доходов и
расходов по бюджетным средствам», который составляется
ежеквартально в ЛПУ в двух видах — по расходованию бюдже??ных средств и средств ОМС.
Фактическая структура затрат ЛПУ может быть представлена следующим образом:
1. Оплата труда.
2. Начисления на заработную плату.
3. Приобретение предметов снабжения и расходных материалов:
?
медикаменты и перевязочные средства;
?
мягкий инвентарь;
?
продукты питания.
4.
5.
6.
7.
8.
Командировки и служебные разъезды.
Оплата транспортных услуг.
Оплата услуг связи.
Оплата коммунальных услуг.
Оплата прочих услуг и текущих расходов, в т. ч.:
? оплата текущего ремонта оборудования и инвентаря;
? оплата текущего ремонта зданий и помещений.
9. Приобретение оборудования и предметов длительного
пользования.
10. Капитальный ремонт.
По состоянию на 1 января 2002 г. в лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС, поступило
81,2 млрд руб., в том числе из территориальных фондов ОМС
и их филиалов — 49,7%, из страховых медицинских организаций — 46%, из других источников (восстановление нецелевого использования средств, благотворительные акции и
др.) — 4,3% средств.
Направления расходования полученных средств отражены в табл. 5.6.
В лечебно-профилактических учреждениях непосредственно на оказание медицинской помощи пациенту (пять
основных статей расходов) израсходовано 84,1% средств
ОМС.
105
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
Таблица 5.6
Структура расходов средств ОМС
лечебно-профилактическими учреждениями в 2001 г.
Направления расходов
Тыс. руб.
В % ко всем
израсходованным
средствам
Всего израсходовано средств
79 687,4
100,0
В том числе:
на оплату труда
29 906,6
37,5
начисления на зарплату
10368,0
13,0
продукты питания
5976,4
7,5
приобретение медикаментов
19663,1
24,7
приобретение мягкого
инвентаря
1095,0
1,4
приобретение оборудования
4925,0
6,2
командировочные расходы
54,6
0,1
3490,7
4,4
прочие расходные материалы
1268,4
1,6
прочие работы и услуги
2939,5
3,6
оплата транспортных,
коммунальных и услуг связи
Бухгалтерский учет и отчетность в учреждениях здравоохранения, функционирующих в системе ОМС, осуществляется в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в
бюджетных учреждениях, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.12.99 г. № 107н
106
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
(зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 28 января 2000 г. № 2064).
Медицинские учреждения представляют также отчетность территориальным фондам и страховым медицинским
организациям по формам отчетности, устанавливаемым ФФ
ОМС, Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской
Федерации.
Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основе территориальных правил ОМС. Например, «Правила обязательного медицинского страхования граждан в
Санкт-Петербурге», утвержденные распоряжением губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 № 2-р, устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского
страхования граждан в Санкт-Петербурге.
Главная цель законодательного регулирования обязательного медицинского страхования заключается в необходимости реализации конституционных обязательств государства
перед гражданами по оказанию бесплатной медицинской помощи.
Утверждаемая ежегодно Постановлением Правительства
РФ «Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» определяет минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы, необходимые для их обеспечения. Программа
разрабатывается с учетом нормативов объемов медицинской
помощи, которые являются основой формирования расходов
на здравоохранение в бюджетах всех уровней и соответствующих бюджетах фондов ОМС. Программа реализуется на
уровне субъектов РФ в соответствии с разрабатываемыми ими
территориальными программами государственных гарантий
оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
Программа государственных гарантий состоит из 6 разделов. В разделе «Общие положения» сформулированы принципы и определены источники финансирования Программы. В разделе «Перечень видов медицинской помощи» приведены входящие в Программу виды медицинской помощи.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи
осуществляется бесплатная лекарственная помощь. Условия
107
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
и порядок предоставления медицинской помощи населению
определяются Министерством здравоохранения РФ по согласованию с ФФ ОМС. В разделе «Базовая программа обязательного медицинского страхования» определены виды заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается за
счет средств ОМС. Медицинская помощь в рамках базовой
программы ОМС предоставляется гражданам на всей территории РФ в соответствии с договорами ОМС. В разделе «Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюджетов всех уровней», приведены виды медицинской помощи,
предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетов всех
уровней.
За счет средств федерального бюджета гражданам бесплатно предоставляется медицинская помощь, оказываемая в
учреждениях здравоохранения федерального подчинения.
За счет средств бюджетов РФ и муниципальных образований гражданам предоставляется скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь
при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе,
СПИДе, психических расстройствах, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях у детей, а также дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом территориального управления здравоохранением РФ.
За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется
льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе со СПИДом, центрами медицинской
профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими санаториями,
домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями переливания крови и санитарной авиацией.
В разделе «Объемы медицинской помощи» определены
нормативы объемов лечебно-профилактической помощи на
1000 чел. Нормативы объемов медицинской помощи, утвержденные на 2002 г., приведены в табл. 5.7.
108
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
Таблица 5.7
Нормативы объемов медицинской помощи, 2002 г.
Нормативы объемов
амбулаторно-поликлинической помощи
Количество посещений на 1000 чел.
в том числе по базовой программе ОМС
Количество дней лечения в дневных стационарах на
1000 чел.
в том числе по базовой программе ОМС
9198
8458
749
619
Норматив объема стационарной помощи
Количество койко-дней на 1000 чел.*
в том числе по базовой программе ОМС
2812,5
1942,5
Норматив объема скорой медицинской помощи
Количество вызовов на 1000 чел.
318
* Этот показатель вычисляется умножением уровня госпитализации на 1000 чел. на среднюю длительность пребывания больного в
стационаре.
В разделе «Подушевые нормативы финансирования здравоохранения» приведены принципы их определения. Подушевыми нормативами являются показатели, отражающие размеры финансовых средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 чел.
Они формируются органами исполнительной власти субъектов
РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по ее видам.
Подушевой норматив финансирования Программы в 2001 г.
составил 1358,4 руб. на одного жителя. Предполагалось, что
финансирование через систему ОМС составит 65%, а из бюджетов здравоохранения субъектов РФ — 35%. В 2001 г. подушевой норматив фактически превысил запланированный
показатель на 12,5% (т. е. составил 1527,5 руб.), однако струк-
109
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
турная неэффективность в расходовании этих средств на содержание нерационально организованной сети стационарных учреждений и применение нестраховых принципов оплаты медицинской помощи (финансирование по смете расходов) отразились в структуре финансирования Программы. Фактически
сложилась обратная ситуация — 36,8% общего финансирования составили средства ОМС.
Для реализации государственной политики в области
здравоохранения и выполнения Программы государственных
гарантий с 1999 г. введена практика заключения и реализации трехсторонних Соглашений «О взаимодействии между
Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом ОМС и органами исполнительной власти
субъекта Российской Федерации по вопросам обеспечения населения медицинской помощью». В настоящее время такие Соглашения подписаны с 40 субъектами Российской Федерации.
Рассмотрим динамику системы ОМС (табл. 5.8).
Таблица 5.8
Динамика системы ОМС
Субъекты системы ОМС
1997
1998
1999
2000
2001
89
90
90
90
91
1160
1170
1123
1129
982
– из них выполняют
функции страховщиков
419
478
500
516
485
СМО
461
415
378
362
361
7880
7742
8236
7630
8269
Территориальные
фонды ОМС
Филиалы ТФ ОМС
– всего
Медицинские
учреждения
Источник: Итоги системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации за 2001 г. Правление ФОМС. Постановление № 4/01. 19.06.2002.
110
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
Несмотря на то, что законодательной базой предписывается существование единственной модели организации ОМС, в
регионах сформировались совершенно разные системы. На данный момент в различных регионах России сложилось четыре
типа организационных схем системы ОМС (табл. 5.9).
I тип — функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: Территориальный фонд ОМС,
филиалы ТФ ОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации (21 субъект РФ).
II тип — система ОМС представлена Территориальным
фондом ОМС, филиалами ТФ ОМС (без прав страховщика) и
страховыми медицинскими организациями (22 субъекта РФ).
III тип — существуют только Территориальный фонд
ОМС и СМО (19 субъектов РФ).
IV тип — представлен без участия страховых медицинских организаций (29 субъектов Российской Федерации). Из
них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФ ОМС,
филиалы ТФ ОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ — Территориальный фонд и филиалы ТФ ОМС; на территориях 9 субъектов
РФ — Территориальный фонд ОМС.
Таблица 5.9
Организационная структура системы ОМС в 2001 г.
1
I тип
Учреждения и
организации
системы ОМС
Субъекты Российской Федерации
2
3
ТФ ОМС;
Республики: Кабардино-Балкарская,
Хакасия
филиалы ТФ ОМС; Области: Белгородская, Калужская,
филиалы ТФ ОМС Костромская, Архангельская, Мурманская,
Саратовская, Ульяновская, Курганская,
с правами
Ростовская, Оренбургская, Тюменская,
страховщиков;
Челябинская, Кемеровская, Омская,
Сахалинская
Края: Ставропольский, Алтайский,
СМО
Приморский;
Ханты-Мансийский АО
111
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
Продолжение таблицы 5.9
1
II тип
2
3
ТФ ОМС;
Республики: Карелия, Удмуртия, Бурятия.
филиалы ТФ ОМС; Области: Владимирская, Воронежская,
Курская, Московская, Рязанская, Тульская,
СМО
Вологодская, Ленинградская,
Волгоградская, Пензенская, Пермская,
Самарская, Свердловская, Иркутская,
Томская, Амурская, Камчатская.
Ямало-Ненецкий АО;
Красноярский край
III тип ТФ ОМС;
СМО
Республики: Калмыкия, Мордовия,
Чувашия, Саха (Якутия).
Области: Брянская, Липецкая,
Тамбовская, Тверская, Ярославская,
Калининградская, Новгородская,
Астраханская. Новосибирская, Читинская,
Магаданская.
Города: Москва, Санкт-Петербург;
Автономные округа: Агинский
Бурятский, Усть-Ордынский Бурятский
IV тип ТФ ОМС без участия СМО
Из них:
ТФ ОМС;
Республики: Коми, Дагестан, Ингушетия,
Башкортостан, Марий Эл, Татарстан.
филиалы ТФ ОМС; Области: Ивановская, Орловская,
филиалы ТФ ОМС Смоленская, Псковская, Кировская,
Нижегородская.
с правами
страховщиков
Края: Краснодарский, Хабаровский.
Эвенкийский АО; Еврейская автономная
область
ТФ ОМС;
Республики: Карачаево-Черкесская,
филиалы ТФ ОМС Северная Осетия-Алания, Чеченская;
Чукотский АО
112
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
Окончание таблицы 5.9
1
2
ТФ ОМС
3
Республики: Адыгея, Алтай, Тыва.
Автономные округа: Ненецкий, КомиПермяцкий, Таймырский, Корякский.
г. Саров (Нижегородская область),
Байконур
Источник: Итоги системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации за 2001 г. Правление ФОМС. Постановление № 4/01. 19.06.2002.
Принятая Правительством РФ в июле 2001 г. «Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002–2004 гг.)» определяет стратегию реформирования ряда государственных институтов, в том числе системы обязательного медицинского
страхования. В Программе подчеркивается, что обеспечение
населения гарантированным объемом медицинской помощи,
финансируемой из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, является важнейшей государственной задачей.
Добровольное медицинское страхование
ДМС является видом личного страхования. С экономической точки зрения, ДМС представляет собой механизм компенсации застрахованным расходов, связанных с наступлением
болезни или страхового случая. В других странах медицинское
страхование покрывает две группы рисков, возникающих в
связи с заболеванием, — не только затраты на медицинские
услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу, но
и потерю трудового дохода, вызванную возможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности. В
России ДМС характеризуется отсутствием страховой защиты,
связанной с потерей дохода в результате болезни. Эту функцию выполняет социальное страхование.
113
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
ДМС регулируют:
? Гражданский кодекс РФ (часть вторая)
? Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 г. (ред. от 20.11.1999 г.)
? Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г. (ред. 01.07.1994 г.)
? Налоговый кодекс РФ (часть вторая)
(ред. от 31.12.2001 г.)
Медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС в основном за счет прибыли предприятий (в соответствии с частью 2 Налогового кодекса РФ взносы на ДМС
могут быть отнесены на себестоимость продукции в размере,
не превышающем 3% ФЗП) и личных средств граждан путем
заключения договора. ДМС может быть как индивидуальным,
так и коллективным. Страхователями могут выступать как
отдельные граждане, так и предприятия, представляющие
интересы граждан.
В соответствии с частью 2 Налогового кодекса РФ (ст. 213
п. 1) страховые взносы, уплаченные предприятием за своих
сотрудников по ДМС, не включаются в совокупный доход
работника и не облагаются подоходным налогом. Кроме того,
на страховые взносы, уплаченные предприятием в пользу своих
работников по договорам добровольного медицинского страхования, не начисляется единый социальный налог (часть 2 Налогового кодекса РФ, ст. 238, п. 7).
ДМС могут заниматься как специализированные медицинские страховые компании, так и компании, имеющие
лицензии на осуществление различных видов страхования.
В соответствии с Положением «Об утверждении правил
лицензирования страховых организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием» страховая медицинская организация «вправе осуществлять деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, но
не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности».
В соответствии с Законом «Об организации страхового
дела в РФ» организации, занимающиеся ДМС, самостоятельно
устанавливают тарифы на свои услуги, и в соответствии с
Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Россий114
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
ской Федерации» согласуется величина базового тарифа с медицинским учреждением, с которым страховая компания заключает договор на осуществление медицинских услуг.
Полный страховой платеж называется брутто-платежом.
Он состоит из нетто-платежа и нагрузки. Первая (постоянная)
составляющая нетто-платежа представляет собой произведение
стоимости медицинских и сервисных услуг на математическое
ожидание числа обращений в медицинское учреждение застрахованного по данной программе ДМС.
Вторая часть нетто-платежа — рисковая надбавка, предназначенная компенсировать колебания в уровне заболеваемости. Она исчисляется на основе среднего квадратического отклонения (s).
s = ??У (q – q*)2/n – 1,
где: q — число страховых событий каждого года,
q* — среднее число страховых событий,
n — «тарифный период», т. е. число лет, за которые
имеются сведения.
Если ряд устойчив (т. е. медиана близка к средней), в
качестве рисковой надбавки, создающей запасной фонд, служит среднее квадратическое отклонение. Если же ряд неустойчив, надо увеличить тарифный период либо использовать в
расчетах двойное среднее квадратическое отклонение.
Нагрузка, во-первых, компенсирует «расходы на ведение
дела», т. е. расходы на ведение страховых операций, и, вовторых, включает в себя прибыль от осуществления страховых
операций.
Средняя стоимость полиса для физических лиц и стоимость полиса из расчета на одного застрахованного для юридических лиц относится к числу важнейших показателей деятельности страховой компании. Значение этих индикаторов
варьируется в широких пределах.
Повышающие коэффициенты к тарифу обычно устанавливаются при индивидуальном страховании в зависимости от
состояния здоровья страхователя и результатов его медицинского анкетирования. Практически все компании не страхуют
инвалидов 1-й и 2-й групп и пожилых людей. В случае заключения страхового договора к тарифу устанавливаются зна115
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
чительные надбавочные коэффициенты для этих категорий
страхователей.
У компании с большой долей корпоративного страхования средняя стоимость полиса для граждан обычно значительно выше стоимости полиса при коллективном страховании,
так как стоимость коллективного страхования снижается за
счет существенных скидок. Коэффициенты, применяемые при
расчете страхового тарифа, дифференцируются в зависимости
от количества застрахованных (табл. 5.10).
Таблица 5.10
Коэффициенты,
применяемые при расчете страхового тарифа,
в зависимости от количества застрахованных
Количество человек
Коэффициент
1–10
1,20
11–25
1,00
26–50
0,90
51–100
0,80
101–200
0,75
201–500
0,65
501–1000
0,60
1001–2000
0,55
2000–5000
0,50
Полисы добровольного медицинского страхования можно
разделить на:
? монополисы;
? полисы накопительного (возвратного страхования);
? рисковые полисы.
116
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
Монополисы — это полисы, дающие право получить определенную платную медицинскую услугу. Доля монополисов
в поступлениях ДМС составляет от 10 до 30%. Характерным
признаком компаний, активно использующих данный псевдостраховой продукт, является большая доля физических лиц и
небольшой размер страховых взносов из расчета на одного
застрахованного — физического лица. Монополисы используют, как правило, страховые компании, осуществляющие также ОМС. Такая практика признана неправомерной (Письмо
Министерства финансов РФ от 15.09.1999 г. № 24 02/11).
Монополисы не являются страховыми продуктами, так как
событие, в силу наступления которого страховщиком производится выплата, не является страховым, т. е. не обладает признаками вероятности и случайности.
Накопительные (возвратные) полисы — полисы, по которым стоимость оказываемых медицинских услуг равна величине страховых взносов. Если клиент за год не расходует
полностью всю сумму, то соответствующая доля взносов ему
возвращается. Доля таких продуктов составляет до 50% у
региональных компаний. Если доля возвратного страхования в
портфеле страховщика высока, то это проявляется в небольшом расхождении между величиной выплат и взносов по
ДМС. В этом случае страховщик берет небольшие комиссионные за посредничество и организацию медицинских услуг.
Такой продукт рассчитан на корпоративных клиентов. Он
характерен для кэптивных страховых организаций, т. е. страховщиков, учрежденных фирмами, являющимися их основными клиентами.
Рисковые полисы — классические страховые продукты,
для которых размер страховых взносов рассчитывается на
уровне, более низком, чем стоимость медицинских услуг,
включенных в программу ДМС. Страховое событие, в силу
которого страховой компанией выплачивается страховое возмещение медицинскому учреждению, обладает признаками
вероятности и случайности.
Ниже перечислены основные виды медицинской помощи,
входящие в программы ДМС.
Амбулаторная помощь. Страховые компании предлагают
широкий спектр услуг по оказанию амбулаторной помощи: от
117
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
прикрепления застрахованного к одной поликлинике или медицинскому центру до свободного посещения всех ведущих
медицинских учреждений города. Многие программы страхования предусматривают вызов на дом как врача страховой
компании, так и врачей-специалистов из различных медучреждений. В последнее время возникла такая услуга, как прикрепление к «домашнему врачу». «Домашний врач» — это,
как правило, врач общей практики, работающий в данной
страховой компании, который руководит курсом лечения застрахованного и организует получение медицинской помощи в
медицинских учреждениях города. Многие страховые компании создают сегодня собственные медицинские центры, имеют
штат врачей общей практики, а также штат врачей-экспертов,
следящих за качеством оказываемой застрахованным медицинской помощи. Кроме того, крупные страховые компании
имеют врачебно-диспетчерскую службу.
Программы страхования, предусматривающие амбулаторное обслуживание, различаются по стоимости и соответственно по набору услуг и медицинских учреждений. Стоимость
таких программ колеблется от 60–70 до 800–1000 долл.
Стационарное лечение. Стационарное лечение предусматривает экстренную и плановую госпитализацию, при этом
страховая компания оплачивает все необходимые медицинские
услуги. В зависимости от стоимости программы обеспечивается уровень сервисных услуг.
Экстренная медицинская помощь. Данная услуга представляет собой альтернативу существующей службе скорой
помощи. Застрахованные по ДМС имеют возможность вызывать машины службы экстренной медицинской помощи через
диспетчера. При необходимости производится экстренная госпитализация застрахованного по системе ОМС или ДМС в
зависимости от программы страхования.
Стоматологическое лечение. Существуют две схемы обслуживания застрахованных по стоматологическим программам: прикрепление к одной или системе клиник и выбор застрахованным клиники из определенного при заключении
договора списка.
Беременность и роды. Большинство страховых компаний
имеют программы страхования по ведению беременности и
118
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.2. Система медицинского страхования
родов, в этом случае оплачивается лечение только по поводу
беременности или сопутствующих заболеваний, организуется
медицинское обслуживание и оплачиваются роды.
Педиатрия. Для детей обычно предусмотрены отдельные
программы страхования, включающие весь комплекс лечения:
амбулаторное обслуживание, вакцинацию, консультации, при
необходимости — стационарное лечение.
Направления развития рынка ДМС
В настоящее время развивается тенденция постепенного
перехода к безлимитному страхованию. В Москве крупные
страховые компании предлагают клиентам программы, содержащие пакет медицинских услуг без ограничений по суммарной стоимости, или полисы с лимитами ответственности, достигающими 50 тыс. долл. Эти программы поддерживаются
программами перестрахования за рубежом, за основу их расчета берутся накопленные массивы статистических данных по
страховым случаям, осуществляется распределение застрахованных по группам риска и проводится расчет вероятностей
возможных выплат для каждой из этих групп.
В последнее время на рынке услуг ДМС появляется региональная специфика. Так, в ряде регионов Сибири и на Дальнем Востоке широко распространены специальные программы
(например страхование от энцефалита).
В настоящее время получили распространение программы «управляемой медицинской помощи», имеющие некоторое
сходство с американскими организациями управляемой медицинской помощи (см. 3.3). В отличие от классических программ, дающих застрахованному лицу право свободного выбора медицинского учреждения, эти программы предполагают
прикрепление клиентов к определенным базовым медицинским учреждениям. Выбор других медицинских учреждений
производится только по направлению врача и при содействии
страховой компании, выполняющей в данном случае организаторские функции.
Развивается тенденция создания крупными страховщиками собственных медицинских учреждений. Так, в Москве и
Санкт-Петербурге у многих страховых компаний существуют
медицинские центры, собственный штат врачей и службы
скорой помощи.
119
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
Во всех развитых странах потребители предпочитают покупать страховые медицинские полисы у страховых компаний, а не оплачивать услуги лечебных учреждений напрямую. В нашей стране ситуация обратная. В 2000 г. объем
платных медицинских услуг населению (27506 млрд руб.) более
чем в 2 раза превышал совокупный размер взносов на добровольное личное медицинское страхование (12756 млрд руб.)
[17, с. 540–541; 12, с. 318.]. Емкость рынка ДМС на 1 января
2002 г. составляла менее 1% ВВП. Доля корпоративных
клиентов у страховых компаний — в среднем 80%.
Сравнительный анализ западного опыта функционирования страхового рынка и деятельности российских компаний в
области добровольного медицинского страхования (ДМС) позволяет выделить как общемировые тенденции развития частного медицинского страхования, так и особенности деятельности, присущие только отечественным страховщикам.
К числу общемировых тенденций можно отнести стремительное развитие данного сегмента рынка, связанное с повышением покупательной способности индивидов и развитием
конкуренции между страховщиками, а также все большее
совершенствование и усложнение контрактации между страховыми компаниями и медицинскими организациями различных форм собственности [19].
Специфика функционирования российского рынка ДМС
заключается в следующем:
?
?
?
?
?
120
явный приоритет получения платных медицинских услуг над покупкой страховых полисов у потребителей;
отсутствие функциональной зависимости между размером страховой премии и качеством медицинского обслуживания;
демпинг цен на страховом рынке;
значительная региональная дифференциация качества
и количества предоставляемых страховых услуг;
низкая степень информированности потребителей о
существующих пакетах страховых услуг и качестве
медицинской помощи, предоставляемой через различные страховые компании.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.3. Формы собственности медицинских учреждений
5.3. Формы собственности медицинских учреждений
В соответствии с Законом «О медицинском страховании
граждан в РФ» медицинскими учреждениями являются имеющие лицензии амбулаторно-поликлинические и лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие индивидуально или коллективно медицинскую деятельность.
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они
являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и осуществляют свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями на предоставление лечебнопрофилактической помощи застрахованному контингенту. Кроме того, они имеют право оказывать медицинскую помощь и
вне системы МС.
Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от формы собственности. Лицензирование — это выдача лицензионно-аккредитационной комиссией государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и
услуг. По окончании процедуры лицензирования медицинскому учреждению выдается лицензия. Аккредитация — это
определение лицензионно-аккредитационной комиссией соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. После прохождения аккредитации
медицинскому учреждению выдается сертификат.
Конституцией Российской Федерации провозглашено равноправие частной, государственной, муниципальной и иных
форм собственности» (ст. 8, п. 2). В ст. 41 п. 2 Конституции
РФ записано: «В Российской Федерации… принимаются меры
по развитию государственной, муниципальной, частной систем
здравоохранения». В «Основах законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан» (Указ Президента
РФ от 24.12.83 № 2288) даются определения частной системы здравоохранения (ст. 14), частной медицинской практики
(ст. 56). Согласно положениям, содержащимся в указанных
121
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
статьях, принцип отнесения производителя медицинских услуг к частной системе определяют:
? форма собственности (имущество ЛПУ находится в
частной собственности либо ЛПУ, аптечные учреждения и т. п. создаются частными предприятиями или
физическими лицами);
? источник финансирования (частная медицинская практика осуществляется за счет личных средств граждан
или предприятий).
В здравоохранении деятельность по предоставлению медицинских услуг осуществляют как юридические, так и физические лица. В соответствии с Гражданским кодексом РФ
(ГК) граждане имеют право заниматься предпринимательской
деятельностью как индивидуальные предприниматели (ст. 18
ГК). Это касается частнопрактикующих врачей, а также медицинских сестер, оказывающих лечебную помощь частным образом. Они имеют право заниматься предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (ст. 23 ГК).
Такие лица отвечают по обязательствам всем своим имуществом (ст. 24 ГК).
Следует различать организационно-правовые формы юридических лиц. Юридические лица делятся на некоммерческие
и коммерческие организации.
В соответствии с Законом РФ «О некоммерческих организациях» некоммерческой считается организация, не имеющая
извлечение прибыли основной целью своей деятельности и не
распределяющая полученную прибыль между участниками.
Для некоммерческой организации должны быть определены
цели ее деятельности в учредительных документах (п. 2 ст. 52
ГК РФ). Для коммерческой организации, за исключением унитарных предприятий, определение в учредительных документах
целей ее деятельности законодательством не предусмотрено.
К некоммерческим организациям относятся учреждения,
некоммерческие партнерства, фонды, автономные некоммерческие организации, ассоциации и союзы, общественные и религиозные организации, потребительские кооперативы. Рассмотрим
характерные черты учреждения как наиболее распространенной
организационно-правовой формы в здравоохранении [14].
122
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.3. Формы собственности медицинских учреждений
Учреждение
Понятие учреждения как формы юридического лица определено в ГК РФ. Учреждением признается организация,
созданная собственником для осуществления управленческих,
социально-культурных или иных функций некоммерческого
характера и финансируемая им полностью или частично. Учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в
его распоряжении денежными средствами. При их недостаточности субсидиарную ответственность по его обязательствам
несет собственник соответствующего имущества (ГК, ч. 1, ст.
120). Учреждение не вправе отчуждать или иным способом
распоряжаться закрепленным за ним имуществом и имуществом, приобретенным за счет средств, выделенных ему по
смете (ГК, ч. 1, ст. 298).
Статьи 120 и 296 ГК РФ устанавливают, что учреждение
пользуется правами оперативного управления в отношении
закрепленного за ним имущества. В пункте 1 статьи 296 указывается, что учреждение в отношении закрепленного за ним
имущества осуществляет в пределах, установленных законом,
в соответствии с целями своей деятельности, заданиями собственника и назначением имущества права владения, пользования и распоряжения им. В ГК РФ определены права учреждения в отношении доходов, полученных от его деятельности
(ст. 298). Такие доходы и имущество, приобретенное за их
счет, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения
и должны учитываться на отдельном балансе.
Бюджетный кодекс Российской Федерации, вступивший
в действие с 1 января 2000 г., квалифицирует организации,
наделенные государственным или муниципальным имуществом на праве оперативного управления и не имеющие статуса федерального казенного предприятия, в качестве бюджетных учреждений (ч. 2, ст. 161). Это означает, что все государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения признаются бюджетными учреждениями.
В соответствии с Бюджетным кодексом РФ финансирование деятельности бюджетного учреждения из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного
фонда должно производиться на основе сметы доходов и расходов, в которой должны быть отражены все виды доходов
123
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
учреждения. Использование бюджетных средств учреждением
также должно производиться в соответствии с утвержденной
сметой доходов и расходов. Таким образом, за учреждениями
сохраняется право самостоятельно расходовать лишь средства,
полученные за счет внебюджетных источников.
На практике правовое положение государственных и муниципальных медицинских учреждений определяется их учредительными документами (уставами, положениями), которые
утверждаются органами государственной власти и местного
самоуправления, выступающими учредителями данных организаций.
Существует и организационно-правовая форма негосударственного учреждения. Возможно использование модели учреждения, например, частной фирмой, стремящейся организовать медицинское обслуживание своих работников, или религиозной организацией, намеренной обеспечивать оказание медицинской помощи в порядке благотворительности.
Введение системы медицинского страхования подразумевало изменение статуса государственных медицинских учреждений. Они должны были стать самостоятельными хозяйствующими субъектами и получать финансовые средства по результатам выполненной работы, а не находиться на содержании соответствующих органов управления здравоохранением
вне зависимости от эффективности деятельности.
Однако в действительности статус производителей медицинских услуг не изменился. Медицинские учреждения не
стали самостоятельно хозяйствующими субъектами и лишь
частично финансируются через систему ОМС в зависимости
от количества и качества произведенных медицинских услуг.
Сама организационно-правовая форма учреждения, согласно Гражданскому кодексу РФ, предусматривает, что финансирование учреждения должно осуществляться по смете. В Бюджетном кодексе РФ указано, что учреждения должны финансироваться на основе сметы доходов и расходов.
Это существенно ограничивает хозяйственную самостоятельность ЛПУ.
Метод сметного финансирования удобен финансовым органам, но не создает для учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов.
124
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.3. Формы собственности медицинских учреждений
Некоммерческое партнерство — это основанная на членстве организация, учрежденная гражданами или юридическими лицами для содействия ее членам в осуществлении некоммерческой деятельности. Имущество, переданное некоммерческому партнерству его членами, является собственностью
партнерства. Члены некоммерческого партнерства не отвечают
по обязательствам партнерства. Такая форма позволяет организовывать совместную деятельность лиц свободных профессий. С этой точки зрения, данная форма перспективна для
организации групповых практик независимых медицинских
работников [7].
Фонд — это не имеющая членства некоммерческая организация, учрежденная гражданами и/или юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов и преследующая общественно полезные цели. Имущество, переданное фонду его учредителями, является собственностью фонда.
Учредители фонда не отвечают по его обязательствам. В здравоохранении существует ряд фондов поддержки здравоохранения. Фонды в здравоохранении оказывают услуги финансового
характера, не связанные непосредственно с процессом предоставления медицинской помощи.
Автономная некоммерческая организация (АНО) отличается от фонда тем, что данная форма предназначена для оказания нефинансовых услуг. Это не имеющая членства организация, созданная гражданами и/или юридическими лицами на
основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в области социальной сферы, в том числе и
в здравоохранении. Учредители АНО могут пользоваться ее услугами только на равных условиях с другими лицами. Имущество, переданное АНО ее учредителями, является собственностью организации. Учредители АНО не сохраняют прав на
имущество, переданное ими в собственность организации, и не
отвечают по ее обязательствам. Данная форма некоммерческой
организации является наиболее перспективной для применения в негосударственном секторе здравоохранения, в котором
государство оставляет за собой лишь контрольные и регулирующие функции. Учредители имеют возможность контроля над
деятельностью АНО двумя способами: определив в уставе условия, регламентирующие ее деятельность, и осуществляя
125
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
предусмотренную законом надзорную функцию (через участие
учредителей в надзорном органе).
Форма АНО позволяет сочетать некоммерческий характер
деятельности с полной самостоятельностью и ответственностью
организации, оказывающей услуги. Кроме того, данная форма
отличается достаточной гибкостью, поскольку учредители вправе предусматривать в уставе разнообразные варианты организации деятельности и управления. Ряду исследователей наиболее
перспективным представляется преобразование части учреждений здравоохранения в негосударственные некоммерческие
организации [16].
Ассоциации и союзы являются объединениями юридических лиц. Они создаются в целях координации деятельности,
представления и защиты имущественных интересов. Все члены ассоциации или союза могут безвозмездно пользоваться
их услугами. В здравоохранении существует Общероссийская
ассоциация врачей частной практики, Межрегиональный союз
медицинских страховщиков, Ассоциация страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга и ряд других.
Общественные и религиозные организации представляют
собой добровольные объединения граждан на основе общности
их интересов для удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей. Члены объединений не сохраняют прав
на переданное имущество, в том числе на членские взносы, и
не отвечают по обязательствам этих организаций. Общественные и религиозные организации активно участвуют в деятельности по охране здоровья путем привлечения не только средств,
но и добровольного труда. Однако они не выступают непосредственно в качестве субъектов оказания медицинских услуг.
Потребительские кооперативы, в отличие от производственных, создаются для различных видов предпринимательской деятельности. Они представляют собой добровольное
объединение граждан и юридических лиц на основе членства
с целью удовлетворения ими своих материальных и иных потребностей, организуемое путем объединения его членами паевых взносов. Члены потребительского кооператива солидарно
несут ответственность по обязательствам кооператива. Существует возможность создания потребительских кооперативов
для удовлетворения потребностей их членов в тех или иных
126
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.3. Формы собственности медицинских учреждений
услугах медицинского характера, в первую очередь, в физкультурно-оздоровительных услугах.
К коммерческим организациям относятся хозяйственные товарищества, хозяйственные общества, производственные кооперативы, государственные и муниципальные унитарные предприятия.
Хозяйственное товарищество представляет собой коммерческую организацию с разделенным на доли учредителей
складочным капиталом. Имущество, созданное за счет вкладов
учредителей, а также произведенное и приобретенное товариществом в процессе его деятельности, принадлежит ему на
правах собственности. Хозяйственное товарищество может создаваться в форме полного товарищества или товарищества на
вере (коммандитного товарищества). Полным называется товарищество, участники которого (полные товарищи) в соответствии с заключенным между ним договором занимаются предпринимательской деятельностью от имени товарищества и
несут ответственность по его обязательствам принадлежащим
им имуществом. Участниками полных товариществ могут
быть как индивидуальные предприниматели, так и коммерческие организации.
В отличие от полного товарищества в товариществе на
вере (коммандитном товариществе), наряду с полными товариществами, имеется один или несколько участников-вкладчиков (коммандистов), не принимающих участие в предпринимательской деятельности товарищества и несущих риск убытков,
связанных с этой деятельностью, в пределах сумм внесенных
ими вкладов. Вкладчиками могут быть граждане и юридические лица.
Хозяйственными обществами являются коммерческие
организации с разделенным на доли учредителей уставным
капиталом. Имущество, созданное за счет вкладов учредителей, а также произведенное и приобретенное хозяйственным
обществом в процессе его деятельности, принадлежит ему на
праве собственности. Участниками хозяйственных обществ
могут быть граждане и юридические лица. Хозяйственные
общества могут создаваться в форме обществ с ограниченной
ответственностью, обществ с дополнительной ответственностью, а также в форме акционерного общества.
127
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 5. Организация и управление системой здравоохранения РФ
Общество с ограниченной ответственностью (ООО) —
это учрежденное одним или несколькими лицами (не более
50 человек) хозяйственное общество, уставный капитал которого разделен на доли определенных учредительными документами размеров. ООО не может иметь в качестве единственного участника другое хозяйственное общество, состоящее из
одного лица. Участники ООО не отвечают по обязательствам
общества и несут риск убытков, связанных с его деятельностью, в пределах величины внесенных ими вкладов.
Общество с дополнительной ответственностью отличается от ООО тем, что его участники несут ответственность по
обязательствам общества своим имуществом в одинаковом для
всех кратном размере к стоимости их вкладов. Пределы дополнительной ответственности устанавливаются в учредительных документах общества.
Акционерным обществом является хозяйственное общество, уставный капитал которого разделен на определенное
число акций, удостоверяющих обязательственные права участников общества — акционеров по отношению к обществу.
Акционеры отвечают по обязательствам общества и несут риск
убытков в пределах стоимости принадлежащих им акций.
Различают открытые и закрытые акционерные общества.
Отличительная особенность открытого акционерного общества (ОАО) состоит в том, что все его участники могут
отчуждать принадлежащие им акции без согласия других
акционеров. ОАО обладает правом проводить открытую подписку на выпускаемые ими акции и продавать их. Оно обязано ежегодно публиковать годовой отчет, бухгалтерский баланс, счет прибылей и убытков. Число акционеров ОАО не
ограничено.
Закрытое акционерное общество (ЗАО) характеризуется
тем, что его акции распределяются только среди учредителей
или иного заранее определенного круга лиц. ЗАО не имеет
права проводить открытую подписку на выпускаемые им акции. В ЗАО не должно быть более 50 участников.
Производственный кооператив (артель) представляет
собой добровольное объединение граждан на основе членства
для совместной производственной и иной хозяйственной деятельности, основанной на их личном участии и объединении
128
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
5.3. Формы собственности медицинских учреждений
его участниками имущественных паевых взносов. Число членов производственного кооператива (ПК) должно быть не менее пяти. Имущество, находящееся в собственности кооператива, делится на паи его членов. Пай состоит из паевого взноса члена кооператива и соответствующей части чистых активов кооператива. Паевые взносы образуют паевой фонд ПК,
который определяет минимальный размер имущества кооператива, гарантирующего интересы его кредиторов.
Унитарным предприятием является коммерческая организация, не наделенная правом собственности на закрепленное
за ней собственником имущество. В форме унитарных могут
создаваться только муниципальные и государственные предприятия. Имущество принадлежит предприятию на правах
хозяйственного ведения или оперативного управления.
Унитарное предприятие, основанное на праве хозяйственного ведения, создается по решению государственного органа
или органа местного самоуправления. Предприятие не имеет
права продавать принадлежащее ему на праве хозяйственного
ведения недвижимое имущество, сдавать его в аренду или
иным способом распоряжаться этим имуществом без согласия
собственника. Остальным имуществом, принадлежащим предприятию, оно распоряжается самостоятельно. Собственник имущества предприятия, основанного на праве хозяйственного ведения, не отвечает по его обязательствам, за исключением случаев, когда предприятие стало несостоятельным по его вине.
На базе имущества, находящегося в федеральной собственности, может быть образовано федеральное казенное
предприятие. Оно представляет собой унитарное предприятие,
основанное на праве оперативного управления. В отношении
закрепленного за ним имущества казенное предприятие осуществляет права владения, пользования и распоряжения им.
Унитарное предприятие отвечает по своим обязательствам
всем принадлежащим ему имуществом.
В настоящее время медицинские организации в форме
унитарных предприятий немногочисленны и существуют в
основном на базе бывших хозрасчетных лечебных учреждений
и медицинских центров.
Организациями федерального подчинения в форме государственных унитарных предприятий, находящихся в ведении
129
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 4. Финансирование поставщиков медицинских услуг
Министерства здравоохранения Российской Федерации, являются, например, Институт пластической хирургии и косметологии, Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г. А. Илизарова, Центральный
научный институт стоматологии, Стоматологическая поликлиника Минздрава России, Государственный медицинский центр
«Астр» и некоторые другие.
Резюме
1. Российская система здравоохранения состоит из следующих секторов:
Ш государственная (бюджетная) система;
Ш система обязательного медицинского страхования;
Ш система добровольного медицинского страхования;
Ш частный сектор здравоохранения.
2. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской
помощи при возникновении страхового случая. Медицинское
страхование реализуется в двух формах: обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование.
3. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования.
Основная цель ОМС состоит в обеспечении всех граждан РФ
равными возможностями в получении медицинской помощи,
предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях,
соответствующих программам ОМС. Субъектами ОМС являются страхователи, застрахованные, Федеральный и территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации,
медицинские учреждения.
4. Добровольное медицинское страхование является видом личного страхования. С экономической точки зрения,
ДМС представляет собой механизм компенсации застрахованным расходов, связанных с наступлением болезни или страхового случая. Медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС в основном за счет прибыли предприятий
и личных средств граждан путем заключения договора. Страхователями могут выступать как отдельные граждане, так и
предприятия, представляющие интересы граждан.
130
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Контрольные вопросы
5. Юридические лица делятся на некоммерческие и коммерческие организации. Некоммерческой считается организация, не имеющая извлечение прибыли основной целью своей
деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками. Для некоммерческой организации должны
быть определены цели ее деятельности в учредительных документах. Для коммерческой организации, за исключением унитарных предприятий, определение в учредительных документах
целей ее деятельности законодательством не предусмотрено.
6. К некоммерческим организациям относятся учреждения, некоммерческие партнерства, фонды, автономные некоммерческие организации, ассоциации и союзы, общественные и
религиозные организации, потребительские кооперативы.
7. К коммерческим организациям относятся хозяйственные товарищества, хозяйственные общества, производственные кооперативы, государственные и муниципальные унитарные предприятия.
Контрольные вопросы для самопроверки
1. Сравните полномочия Министерства здравоохранения РФ и
Федерального фонда ОМС.
2. Опишите механизм взаимоотношений между субъектами
системы ОМС.
3. В чем заключается специфика рынка ДМС в российском
здравоохранении?
4. Перечислите недостатки применения организационно-правовой формы учреждения в здравоохранении.
5. Охарактеризуйте основные виды некоммерческих организаций в здравоохранении.
6. Каковы возможности для деятельности коммерческих организаций в здравоохранении?
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ТЕМА 6
Реформирование российской системы
здравоохранения
6.1. Этапы реформирования российской системы здравоохранения.
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения.
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге.
Ключевые
термины
Территориально-медицинское объединение; соплатежи; медико-социальное страхование; операционный план; половозрастные коэффициенты.
6.1. Этапы реформирования российской системы
здравоохранения
До середины 80-х гг. XX в. в России действовала административно-командная экономика. Государство, являясь монопсонистом, в условиях финансирования здравоохранения по
остаточному принципу осуществляло функции установления
цен, распределения медицинских ресурсов, регулирования
деятельности всех медицинских учреждений. Основными чертами советской системы здравоохранения являлись:
? централизованная система административного управления;
? право на бесплатную медицинскую помощь для всего
населения;
132
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
?
?
?
финансирование здравоохранения из средств государственного бюджета;
предоставление медицинской помощи государственными лечебно-профилактическими учреждениями;
предоставление амбулаторно-поликлинической помощи
в поликлиниках, объединяющих врачей различных специальностей.
К главным недостатками государственной системы управления здравоохранения относились:
? централизованный контроль за деятельностью медицинских учреждений;
? недостаточное финансирование здравоохранения;
? отсутствие у медицинских учреждений и врачей экономических стимулов к эффективной работе;
? низкое качество медицинских услуг;
? отсутствие возможности у пациентов влиять на качество медицинских услуг;
? избыток врачей и койко-мест при низкой эффективности их использования;
? развитие теневой оплаты услуг медицинских работников.
С отменой государственного распределения ресурсов и
переходом на рыночные отношения отчетливо выявилось несоответствие административной системы здравоохранения окружающим экономическим условиям.
Внедрение рыночных отношений в здравоохранение было
начато в период проведения эксперимента по отработке новых
форм управления, планирования и финансирования здравоохранения, осуществлявшегося с 1 января 1988 г. в Ленинграде,
Кемеровской и Куйбышевской областях. В рамках эксперимента амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения были объединены в комплекс — территориальномедицинское объединение (ТМО), которое должно было стать
(но так и не стало) юридическим лицом.
Особое значение в проводимой реформе приобрело амбулаторно-поликлиническое звено, получившее право заключать
договоры со стационарами, службой скорой помощи и диагностическими центрами. Средства из бюджета поступали в поликлиники в расчете на одного прикрепленного жителя по дифференцированным подушевым нормативам (с учетом половоз-
133
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
растной структуры). Поликлиники рассчитывались за оказанные медицинские услуги с другими медицинскими учреждениями по так называемым расчетным ценам. Таким образом,
поликлиники становились фондодержателями.
В условиях эксперимента учреждениям здравоохранения
было разрешено заключать договоры с организациями на медицинское обслуживание их работников и оказывать дополнительные платные услуги населению.
Медицинские учреждения приобрели большую свободу в
решении внутренних организационных вопросов и распределении заработанных средств.
Данная схема имеет определенное сходство с моделью
«квазирынка» Великобритании [18]. Однако эксперимент не
предусматривал включение конкурентного механизма в здравоохранение и не соответствовал потребностям рыночной экономики. Поликлиники, являясь держателями средств, старались снизить количество направлений в больницы, что отрицательно влияло на здоровье населения.
В целом проведение эксперимента способствовало формированию экономических отношений в здравоохранении, возникновению понятия «цена медицинской услуги». Регионы, в
которых проводился эксперимент, и в настоящее время являются самыми передовыми в области внедрения новых методов
и направлений реформирования здравоохранения.
Реформирование российской системы здравоохранения
путем создания системы медицинского страхования было
начато в 1991 г. на основании Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от
28.06.91 г.
Однако этот закон не предусматривал существования
специальных организаций для сбора и перераспределения
взносов на обязательное медицинское страхование (ОМС)
[10]. Поэтому в 1993 г. был принят Закон Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон
”
РСФСР о медицинском страховании граждан в РСФСР”».
В настоящее время Закон «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации» существует в редакции,
включающей в себя изменения и дополнения по состоянию
на 1 июля 1994 г.
134
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.1. Этапы реформирования российской системы здравоохранения
Система добровольного медицинского страхования (ДМС)
начала создаваться в нашей стране с 1991 г., с момента принятия «Закона о медицинском страховании граждан в РФ».
В октябре 1993 г. Постановлением Правительства РФ «О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации ”О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР о медицинском страховании граждан в РСФСР”» (11.10.93 г. № 1018)
были утверждены документы, определяющие организационноправовые основы механизма осуществления обязательного медицинского страхования и касающиеся осуществления обязательных:
? порядка и сроков уплаты страховых взносов, определения плательщиков и их ответственности за внесение
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, организации контроля над сбором взносов на
обязательное медицинское страхование («Инструкция о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование»);
? формирования страховых медицинских организаций,
их задач, функций, прав и ответственности и принципов их финансирования («Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование»);
? условий заключения и содержания договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан («Типовой договор обязательного
медицинского страхования работающих граждан»,
«Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан»).
Закон был дополнен «Положением о Федеральном фонде
обязательного медицинского страхования» и «Положением о
территориальном фонде обязательного медицинского страхования» (Постановление Верховного Совета РФ от 24.02.93 г.
№ 4543-1).
Таким образом, система ОМС в России стала развиваться
с 1993 г. — периода ввода в действие нормативных документов, определяющих структуру и механизм функционирования
основных субъектов системы.
135
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
Принципы развития здравоохранения в России отражены в Концепции развития здравоохранения и медицинской
науки в Российской Федерации, одобренной Постановлением
Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387. В Концепции
есть такие разделы, как организация медицинской помощи;
финансирование здравоохранения; управление системой здравоохранения. В документе главными преимуществами системы страхового финансирования по сравнению с системой
бюджетного финансирования здравоохранения названы следующие:
?
?
?
?
?
?
?
разделение производителей и покупателей медицинских услуг;
отсутствие административной связи страховщиков с
медицинскими учреждениями;
ответственность страховщиков за предоставление определенных объемов медицинской помощи застрахованным;
заключение страховщиками контрактов с производителями медицинских услуг;
появление в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов, в использовании методов экономической оценки
предоставляемых населению медицинских услуг, в эффективном использовании имеющегося ресурсного потенциала отрасли;
появление новых каналов финансирования — взносов
работодателей на медицинское страхование работающих и взносов органов исполнительной власти на страхование неработающих граждан — создает предпосылки для рационального распределения ответственности
за здравоохранение между государством, предпринимателями и населением;
создание условий для замещения ценностей государственного патернализма ценностями личной ответственности за состояние своего здоровья.
Динамика государственного финансирования здравоохранения представлена в табл. 6.1.
136
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
1992
1991
Таблица 6.1
Государственное финансирование здравоохранения,
1991–2001 гг., % к ВВП
Федеральный
бюджет*
Н.д. 0,3
0,3
0,4
0,2
0,2
0,4
0,2
0,2
0,3
0,3
Бюджеты
субъектов
РФ*
Н.д. 2,2
2,8
2,8
2,4
2,4
2,7
2,2
2,1
1,9
1,9
Взносы
работодателей
на ОМС
—
—
0,6
0,7
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
0,8
0,8
Всего
2,4 2,5
3,7
3,9
3,2
3,3
3,8
3,1
3,0
3,0
3,0
* Расходы на здравоохранение и физическую культуру.
Источник: Социальное положение и уровень жизни населения
России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2000; Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 2000 г.
М., 2000; Главное управление федерального казначейства. Отчет об
исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2002 г.
6.2. Основные проблемы российской системы
здравоохранения
Создание системы медицинского страхования означало,
что в соответствии с законодательной базой должна произойти трансформация здравоохранения, ранее функционирующего в соответствии с принципами системы Бевериджа, в систему с преобладанием сектора страховой медицины (систему
Бисмарка).
В первые годы введения системы медицинского страхования средства системы ОМС составляли 24% от всего финансирования здравоохранения; в 2000 г. этот объем составил 38%,
что в денежном выражении составляет 65,9 млрд рублей.
137
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
В лечебно-профилактические учреждения, функционирующие
в системе ОМС, около 50% средств поступает из СМО. Таким
образом, сложившаяся к настоящему времени система организации здравоохранения представляет собой многоярусную, эклектичную структуру [25].
В последние годы доля средств, направляемых на здравоохранение, составляет около 3% от ВВП. В развитых странах
этот показатель не опускается ниже 6%, но практически ни в
одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. В настоящее время личные
расходы граждан составляют около 40% от всего объема
средств, направляемого на здравоохранение. Повышение государственного финансирования такой социально значимой сферы, как здравоохранение, необходимо. Однако увеличение
эффективности и улучшение качества медицинского обслуживания невозможно без совершенствования экономических методов управления здравоохранением, изменения его организационной структуры, внедрения конкуренции и развития страховой модели.
Очевидно, что отсутствие системы медицинского страхования привело бы к стремительному расширению сектора
платной медицины. Однако в настоящее время вся система
здравоохранения и система медицинского страхования имеет
ряд существенных проблем.
Главной экономической проблемой российского здравоохранения является несбалансированность программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной
медицинской помощью с финансовыми возможностями государства.
Объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в 1998 г. в сопоставимом выражении
уменьшился по сравнению с 1991 г. на 33%. Принятие с
1998 г. ежегодно утверждаемой Программы государственных
гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощи не решает проблемы несбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения. В большинстве субъектов Российской Федерации эта программа не обеспечивается имеющимися государственными средствами. Дефи138
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
цит составляет 40–50% и покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату медицинских услуг. Как следствие
сокращения государственного финансирования происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание
платности медицинской помощи в форме как «легальных»,
так и теневых платежей. В целом в здравоохранении реализуется стратегия неявного замещения бесплатной медицинской
помощи платной [23].
Существует несколько путей решения этой проблемы:
? изменение государственных приоритетов в пользу здравоохранения;
? привлечение внутренних источников финансирования.
Необходимость структурных изменений в отрасли связана
с неэффективным расходованием средств в здравоохранении.
Избыточная по сравнению с другими странами обеспеченность
больничными койками, низкое соотношение численности среднего медицинского персонала и численности специалистов,
преобладание в структуре услуг стационарной, а не амбулаторной помощи и ряд других негативных показателей свидетельствуют о наличии резервов для повышения эффективности
работы отрасли. В Концепции указано, что первоочередной
задачей реформирования здравоохранения является проведение структурных преобразований в системе предоставления
первичной медико-санитарной помощи, сокращение и рационализация коечного фонда, уменьшение объемов дорогостоящей стационарной помощи при одновременном увеличении
объемов услуг в дневных стационарах. Признаются необходимыми следующие шаги: развитие стационарозамещающих
технологий, частичное перемещение ресурсов в амбулаторнополиклинический сектор; развитие института врачей общей
практики.
Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью предусматривает
уменьшение существующих объемов лечения в стационарных
условиях на 15–18% и проведение лечения ряда заболеваний
в дневных стационарах больниц и поликлиниках; глубокую
реструктуризацию отрасли, заключающуюся в закрытии или
перепрофилировании ряда медицинских учреждений, форми139
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
ровании государственного заказа на услуги, оказываемые через систему обязательного медицинского страхования государственными и частными медицинскими учреждениям, внедрение института врачей общей практики. Такая стратегия содержится в «Основных направлениях социально-экономической
политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу», одобренных Правительством РФ в июне
2000 г.
? легализация соучастия населения в финансировании
медицинской помощи, предоставляемой в системе общественного здравоохранения.
В данном случае предполагается введение соплатежей для
определенных категорий населения [5, 22, 25]. При каждом
обращении к врачу (при оказании как амбулаторной, так и
стационарной помощи) пациент платит относительно небольшую фиксированную сумму, которая идет в общий доход учреждения. Идея этого подхода состоит в том, чтобы обеспечить солидарное участие населения в покрытии тех затрат на
медицинскую помощь, которые не может взять на себя государство. Платежи вносятся подавляющей частью населения по
основному массиву видов медицинской помощи. Поступления
от соплатежей позволяют повысить доступность помощи для
наиболее нуждающихся в ней граждан.
Система соплатежей используется практически во всех
странах. Однако в других государствах ее цель состоит в ограничении избыточного спроса на медицинские услуги, в то
время как в нашей стране она должна обеспечивать приток
финансовых средств.
В настоящее время «неформальные платежи» населения
широко распространены. В исследовании, выполненном под
руководством С. В. Шишкина, появилась даже классификация
таких платежей [24]. Выделяются плата по тарифу, плата по
возможности, поборы, плата по просьбе, плата-благодарность.
Однако легализация механизма соплатежей представляется достаточно сложной, издержки внедрения и контроля за
его действием окажутся чрезмерно высокими. Можно ожидать, что введение этого метода приведет к тому, что легальные соплатежи не заменят теневую оплату медицинских услуг, а лишь сократят ее размеры и станут «надбавкой» к ней.
140
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
В большинстве регионов РФ проводится стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платными
услугами. Она заключается в расширении объема платных
услуг в государственных учреждениях здравоохранения, а также перекладывании на население части неоплачиваемых государством затрат на оказание медицинской помощи (прежде
всего затрат на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, питание при стационарном лечении). Однако
это является нарушением принципа общественной солидарности. Уровень социальной защиты наиболее нуждающейся в
медицинской помощи части населения оказывается минимальным. Возникает заинтересованность ЛПУ в приобретении дорогостоящей техники для оказания платных услуг, происходит смещение приоритетов в сторону привлекательных для
частных пациентов, но более затратных методов оказания
медицинской помощи. Наконец, оказание бесплатной и платной медицинской помощи в государственных учреждениях
тесно переплетается (как правило, в нем участвуют одни и те
же медицинские работники, используется одна и та же медицинская техника и т. д.).
Технологическая зависимость неизбежно влечет за собой
использование оплачиваемых государством ресурсов для оказания платной помощи. Проследить за тем, как используются
ресурсы, весьма сложно. Для противодействия такой негативной тенденции ряд авторов, в том числе И. М. Шейман, предлагает усиление государственного регулирования масштабов
платности медицинской помощи [22]. В частности, по их мнению, целесообразно создать механизм обоснования объемов
бесплатной медицинской помощи для исключения использования ресурсов государственной системы по оказанию платных
услуг. Для этого необходимо определить размер государственного заказа — объема бесплатной помощи, которые можно
обеспечить государственным финансированием (на основе взаимодействия органов управления здравоохранением и страховщиков); обеспечить адекватный учет объемов бесплатных и
платных услуг по каждому учреждению; определить мощности ЛПУ, необходимые для реализации государственного заказа; наладить контроль за выполнением государственного заказа; при невыполнении государственного заказа ввести в дей141
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
ствие механизм возврата государственных средств, использованных на оказание платных услуг.
Важной является проблема низкого уровня управляемости отрасли и перечисления взносов на неработающее население.
Государственная система здравоохранения оказалась разделенной на федеральную, региональные и муниципальные
системы здравоохранения. Достижение стратегических целей
государственной политики в здравоохранении в решающей
степени зависит от уровня управляемости системой здравоохранения. Для реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ Министерством здравоохранения образован Совет по региональной политике, введен
институт представителей Минздрава России в федеральных
округах, создаются окружные координационные советы по
здравоохранению.
Увеличение эффективности системы управления здравоохранением предполагает четкое распределение полномочий
между ФФ ОМС и Минздравом, переход на подушевое планирование расходов и финансирование медицинских учреждений
в зависимости от объема и качества работы. Реализация
подушевого принципа на стадии формирования финансовых
ресурсов здравоохранения предусматривает утверждение на
уровнях федеральных органов власти, субъектов РФ, местного самоуправления подушевых нормативов финансирования
здравоохранения.
В Концепции по развитию здравоохранения указано, что
процедуры определения и утверждения подушевых нормативов
должны быть установлены Правительством Российской Федерации. Финансовые средства должны распределяться между территориями страны и внутри регионов в зависимости от показателей потребности в медицинской помощи для реализации
программы государственных гарантий, а не в зависимости от
ресурсных показателей сети медицинских организаций. Переход к финансированию здравоохранения на основе подушевых
нормативов предполагает разработку и внедрение механизма
выравнивания финансовых условий реализации программы государственных гарантий между субъектами РФ и между муниципальными образованиями в рамках каждого субъекта РФ.
142
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
В последнее время рост задолженности плательщиков
страховых взносов на ОМС неработающего населения продолжает увеличиваться. Так, по состоянию на 1 января 2001 г.
задолженность органов исполнительной власти и местного
самоуправления на ОМС неработающего населения составила
35 млрд руб., а по состоянию на 1 января 2002 г. эта задолженность составила 40,6 млрд руб. Поступление страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальные фонды ОМС составило
26,8% в общей структуре поступлений в целом по Российской
Федерации.
В 2001 г. удельный вес страховых взносов на ОМС неработающего населения в 13 субъектах Российской Федерации
составил менее 10% в структуре поступлений.
Низкий уровень перечисления страховых взносов органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации
на ОМС неработающего населения является одной из основных
причин возникновения дефицита территориальных программ
ОМС. Для обеспечения Базовой программы ОМС по полному
тарифу стоимости медицинских услуг при расчетной потребности в средствах, составляющей 76,95 млрд руб., фактически
поступило 23,82 млрд руб.
Еще одной серьезной проблемой системы ОМС является
большой разброс в уровне среднедушевых расходов на медицинскую помощь в субъектах Российской Федерации. Дифференциация этого показателя по регионам очень большая.
В 2001 г. в среднем по РФ показатель финансирования здравоохранения за счет средств ОМС и бюджета здравоохранения
в расчете на 1 жителя составлял 1498,1 руб. Однако размах
колебаний этого показателя (коэффициент превышения максимального уровня над минимальным) составлял 15,1 раза.
Минимальный среднедушевой уровень финансирования, составляющий 644,9 руб. на жителя, был в Курской области;
максимальный — 9733,5 руб. в Таймырском автономном округе [13].
Для решения этих проблем и для повышения эффективности системы обязательного страхования предусматривался
поэтапный переход к системе страхования здоровья, включающий в себя совершенствование законодательной базы ОМС с
143
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
включением профилактики и реабилитации в единый процесс
лечения; введение для работодателя дифференцированных
страховых взносов, зависящих от уровня заболеваемости на
предприятии. Планировалось создание единой системы обязательного медико-социального страхования (ОМСС). Данное направление реформирования было сформулировано в «Основных направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу»,
одобренных Правительством Российской Федерации 28 июня
2000 г. Предполагалось, что объединение двух видов страхования — социального и медицинского — приблизит переход от
принципов медицинского страхования к принципам страхования здоровья. Необходимость введения системы обязательного
медико-социального страхования диктуется общностью профилактики, лечения заболеваний и выплаты пособий по временной нетрудоспособности.
Цель создания новой системы состояла в повышении
уровня социальной защиты в связи с заболеванием и утратой
трудоспособности граждан за счет повышения управляемости
системами социального страхования и улучшения уровня их
финансовой обеспеченности.
Законопроект о системе медико-социального страхования
предусматривал более высокую степень централизации управления и финансирования объединенной системы ОМСС по
сравнению с действующей системой ОМС. Предполагалось
сформировать Федеральный фонд обязательного медико-социального страхования путем слияния Федерального фонда ОМС
и Федерального фонда социального страхования.
В объединенном фонде ОМСС на федеральном уровне
должны были аккумулироваться часть единого социального
налога, уплачиваемая работодателями на обязательное медицинское и социальное страхование; часть единого налога на
вмененный доход, направляемая на цели ОМСС; страховые
взносы за неработающее население из федерального бюджета.
Предусматривалось закрепление в качестве страховых взносов
на ОМСС неработающего населения расходов федерального
бюджета и направление этих сумм в Федеральный фонд ОМСС.
Таким образом, планировалось, что в созданном Фонде ОМСС
будут собраны средства, позволяющие эффективно выравни144
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
вать условия деятельности систем ОМСС в регионах. Концентрация средств в Федеральном фонде ОМСС должна была расширить возможности рационального планирования структурных преобразований в здравоохранении.
Однако в апреле 2002 г. Правительство РФ отказалось от
создания объединенной системы, не найдя возможностей закрепить определенные налоговые поступления в качестве источников финансирования платежей за неработающее население.
В настоящее время в качестве обсуждаемых направлений
реформирования системы ОМС рассматриваются, во-первых,
создание единого Федерального фонда ОМС путем соединения
существующих Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в единый Федеральный
фонд ОМС, что должно повысить уровень управляемости системой ОМС и, во-вторых, установление подушевых нормативов
взносов на ОМС неработающих граждан из бюджетов субъектов Российской Федерации.
В качестве финансового источника взносов на страхование неработающего населения С. В. Шишкин предлагает маркированные налоговые поступления, такие как определенная
часть налога на доходы физических лиц или акцизы на табачные изделия и алкоголь [9, с. 31].
Значимой проблемой является отсутствие воздействия
страховых медицинских организаций на эффективность работы медицинских учреждений и качество медицинских
услуг.
С момента создания системы медицинского страхования
продолжается дискуссия о роли страховых медицинских организаций (СМО) в функционировании системы здравоохранения и улучшении качества медицинского обслуживания населения. В процессе обсуждения высказывались различные точки зрения об эффективности деятельности СМО, однако все
участники дискуссии отмечали несоответствие между ожидаемыми результатами их работы и механизмом реализации их
функций в системе здравоохранения. Задачами СМО как независимых субъектов рынка ОМС должны были стать защита
прав застрахованных, контроль и экспертиза качества медицинской помощи. В действительности СМО часто выступают
только как финансовые посредники между территориальными
145
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
фондами и медицинскими учреждениями. Они не оказывают
реального влияния на повышение качества предоставляемых
медицинских услуг и обеспечение равного доступа к ним. Во
многом это связано с объективными и субъективными ограничениями, не позволяющими СМО выполнять свои функции в
полном объеме. Создание мотивации у СМО к защите прав
застрахованных, контролю качества лечения, информационному обеспечению клиентов об объеме и уровне услуг, предлагаемых медицинскими учреждениями, возможно только при
наличии конкуренции между СМО за клиентов и между медицинскими учреждениями за право поставлять услуги в системе ОМС. К факторам, ограничивающим деятельность страховой модели, можно отнести такие административные ограничения на деятельность СМО, как использование территориального принципа страхования, принцип выбора СМО не самим
застрахованным, а работодателем; требование к СМО заключать договоры на обслуживание со всеми медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, низкий норматив
расходов на ведение дела для страховых организаций и ряд
других [20].
Появление у граждан свободы выбора страховщика приведет к возникновению у СМО стимулов к полной реализации
своих функций.
Существует мнение [например, 25] о том, что необходимо
усилить государственные требования к их деятельности, введя
в законодательство специфицированные критерии для получения страховщиками лицензии и условий ее лишения. Однако
ужесточение законодательства и излишнее вмешательство государства могут привести к уменьшению числа страховых
организаций, олигополии на рынке ОМС, снижению конкуренции между ними и как следствие — отсутствию положительного эффекта от их деятельности. Устранение СМО не
улучшит экономическую ситуацию в здравоохранении и будет
шагом к возрождению административной системы управления
здравоохранением.
Отсутствие у медицинских учреждений стимулов к
повышению эффективности деятельности и улучшению качества медицинских услуг также относится к числу насущных проблем. В настоящее время финансирование лечебно146
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждений напрямую не связано с результатами их деятельности.
Оплата труда врачей и среднего медицинского персонала практически не зависит от их производительности и квалификации. Даже из средств, поступающих через систему ДМС, на
заработную плату медицинских работников приходится незначительная часть. Бюджетное финансирование отдельных статей расходов ЛПУ и некоторых видов услуг в АПУ производится по-прежнему в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штат сотрудников и пр.). В системе ОМС существует зависимость размера финансирования от объема оказываемой помощи, однако применяемые методы ценообразования на
медицинские услуги зачастую не соответствуют реальным издержкам учреждений и формируются административным путем. Сочетание элементов бюджетного и страхового финансирования не стимулирует поиск способов экономии полученных
средств. Управленческий учет в медицинских учреждениях
практически не осуществляется. Государственным и муниципальным медицинским организациям должно быть предоставлено право свободно устанавливать соотношения между числом пациентов, коек, штатами и прочими ресурсными показателями. Жесткость нормативов как планово-расчетных показателей должна сочетаться с гибкостью их использования на
уровне учреждения.
Повышение эффективности бюджетных расходов в здравоохранении потребует наладить полный учет объемов предоставления государственных услуг бюджетными учреждениями, разработать критерии количественного и качественного
анализа социально-экономических результатов предоставления
государственных услуг, разработать четкие процедуры выделения бюджетных средств, сформировать условия для внедрения
конкурсного принципа распределения бюджетных средств.
Действующая система финансирования федеральных учреждений не отвечает этим требованиям. Финансирование
медицинских учреждений федерального подчинения осуществляется в основном по смете расходов без увязки с результатами их работы. Планы бюджетного финансирования федеральных медицинских учреждений не координируются с планами
их финансирования из средств ОМС.
147
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
Минздрав России инициировал в 2000 г. внедрение новой
системы оплаты федеральных медицинских учреждений —
оплаты за пролеченного больного по полному тарифу в пределах согласованных объемов. Это означает, что учреждения
будут получать бюджетные средства за определенные объемы
медицинской помощи, на которые государство способно выделить финансовые средства. Остальная часть мощности учреждения может быть на легальной основе использована для оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств обязательного и добровольного медицинского страхования, и для
предоставления платных услуг населению. Рассматривается
также возможность перехода на принципиально новый метод
формирования и использования средств федерального бюджета — формирование государственного заказа для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в учреждениях, подведомственных Минздраву России.
На заседании Коллегии Минздрава РФ в марте 2001 г.
было принято решение «О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001–
2005 годы и на период до 2010 года», в котором среди первоочередных задач были выделены: введение системы страхования гражданской ответственности и повышение социальной
защищенности медицинских работников, расширение организационно-правовых форм организаций здравоохранения.
В настоящее время обсуждается проект Закона об обязательном страховании гражданской ответственности юридических лиц, оказывающих медицинские услуги на территории
РФ. Цель введения закона состоит в защите прав потерпевших
на возмещение вреда, причиненного их жизни и здоровью.
Сейчас даже в случае удовлетворения судебными органами
исков граждан по поводу некачественного лечения финансовых
средств на оплату штрафных санкций и компенсацию причиненного ущерба у врачей и медицинских учреждений недостаточно. Во всем мире существует система страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Введение
такой системы в России позволит реализовать право пациентов
на материальное возмещение вреда, причиненного их здоровью.
Приоритетным направлением реформ должно стать обеспечение хозяйственной самостоятельности и расширение ор148
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
ганизационно-правовых форм медицинских организаций. Важным направлением развития системы организаций здравоохранения является преобразование государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в некоммерческие организации. Кроме того, развивающийся институт врачей общей практики требует создания некоммерческой
организационно-правовой формы индивидуальной деятельности
врача. Он должен работать по договору с соответствующим
заказчиком, но хозяйство вести лично либо объединившись в
группу с такими же специалистами, как и он сам. Предполагается, что обсуждаемый в настоящее время Закон об организационно-правовых формах некоммерческих организаций
будет предусматривать и индивидуальную врачебную деятельность.
Можно выделить следующие перспективные направления
преобразования государственных и муниципальных лечебнопрофилактических учреждений.
1. Создание новой организационно-правовой формы —
государственной (муниципальной) некоммерческой организации и преобразование в такие организации большей части
существующих ЛПУ.
2. Преобразование существующих ЛПУ в некоммерческие
организации других форм, при этом их учредителями должны
являться только органы государственной власти или органы
местного самоуправления.
3. Преобразование государственных и муниципальных
ЛПУ в некоммерческие организации, соучредителями которых
выступают как органы государственной власти (органы местного самоуправления), так и иные юридические и физические
лица. При этом имущество преобразуемого учреждения может
передаваться новой организации в собственность, в аренду, в
доверительное управление, в безвозмездное пользование.
4. Преобразование государственных и муниципальных
ЛПУ в некоммерческие или коммерческие организации, учредителями которых выступают юридические и физические
лица. Как и в предыдущем случае, имущество преобразуемого
учреждения может передаваться новой организации в собственность, в аренду, в доверительное управление, в безвозмездное пользование.
149
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
Перспективность таких организационно-правовых преобразований определяется следующими факторами. Преобразование учреждений в другие формы некоммерческих организаций создаст более глубокое разделение между покупателями и производителями медицинских услуг в системе здравоохранения и будет способствовать развитию контрактных
отношений медицинских организаций с финансирующими
органами. Такие отношения являются необходимым условием
повышения эффективности системы государственного финансирования здравоохранения и медицинского обслуживания
населения.
В отличие от государственных учреждений, работающих
на основании типовых отраслевых положений, некоммерческие организации других форм обладают большими правами в
организации своей работы. Преобразование государственных
и муниципальных ЛПУ в организации, соучредителями которых выступают юридические и физические лица, способно
стать средством привлечения инвестиций в сферу здравоохранения. Сохранение органов власти и органов местного самоуправления в числе соучредителей учреждений позволит сохранить контроль за использованием переданного некоммерческой организации государственного имущества. Изменение
организационно-правовой формы существующих ЛПУ может
быть использовано как средство решения задач реструктуризации сложившейся сети ЛПУ и выведения из системы общественного здравоохранения части неэффективных ЛПУ.
В настоящее время насчитывается целый ряд проектов
Закона о МС и концепций реформирования системы здравоохранения, призванных, по замыслу авторов, создать законодательную базу для увеличения эффективности и/или социальной справедливости в данной сфере. Рассмотрим основные направления реформирования, представленные в этих
проектах.
1. Выбор застрахованным СМО и выбор страховщиком
медицинских учреждений.
В последнее время широко обсуждается идея выбора самим застрахованным (а не страхователем, как это происходит
в настоящее время) страховой медицинской организации, а
также возможность выбора страховщиками медицинского уч150
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
реждения в системе ОМС. Эта концепция содержится в проекте Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разработанном Министерством экономического развития и торговли.
Наиболее значительным нововведением данного проекта
по сравнению с ныне действующим законом является расширение и конкретизация прав застрахованных и СМО. В проекте закона не только декларируется право застрахованных
лиц на выбор СМО, получение от страховщика полиса ОМС,
но и вводится ряд новых положений. Застрахованное лицо
имеет право:
? заменить страховую медицинскую организацию (не
чаще одного раза в год);
? выбрать медицинскую организацию из числа состоящих в договорных отношениях с СМО, в которой он
застрахован;
? выбрать врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в медицинской организации, состоящей в договорных отношениях со страховщиком;
? безвозмездно получать медицинскую помощь на всей
территории Российской Федерации, в том числе за пределами места жительства, в объемах, не ниже установленных федеральной программой ОМС;
? получить медицинскую помощь, соответствующую по
виду, объему и качеству условиям федеральной программы обязательного медицинского страхования, независимо от размера фактически выплаченных платежей и страховых взносов на ОМС;
? получить от медицинской организации, предоставившей медицинскую помощь, информацию о видах и стоимости оказанных услуг;
? получить от страховщика информацию о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи
медицинскими организациями и врачами, состоящими
в договорных отношениях со страховщиком;
? до суда рассмотреть свои претензии в системе обязательного медицинского страхования;
? требовать от страховщика и медицинской организации
возмещения причиненного по их вине вреда в связи с
151
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
?
несвоевременным, неполным или некачественным предоставлением страхового обеспечения;
обратиться в суд для защиты своих законных прав и
интересов.
СМО обязана обеспечить право на выбор застрахованными
лицами медицинских организаций, с которыми страховщиками заключены договоры о предоставлении медицинской помощи по ОМС.
Нововведением является содержащееся в проекте Закона
о МС положение, что «обязательным условием деятельности
страховой медицинской организации в системе обязательного
медицинского страхования является наличие операционного
плана…» (п. 4 ст. 18).
Операционный план должен, в частности, содержать планируемое распределение средств между отдельными видами и
уровнями оказания медицинской помощи, а также порядок
контроля за обоснованностью медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам. Он должен соответствовать требованиям об экономически эффективном использовании ресурсов в системе ОМС, установленным Правительством Российской Федерации.
Страховая медицинская организация получает право на
выбор медицинских организаций в системе ОМС. СМО обязана
при выдаче полисов ознакомить застрахованных лиц с федеральной программой и правилами ОМС, правами и обязанностями застрахованного лица, обязанностями страховых компаний и медицинских организаций по организации медицинской
помощи, условиями и порядком возмещения застрахованному
лицу вреда, нанесенного действиями (бездействием) медицинских организаций.
Появление условия для выбора потребителями страховщика может стимулировать появление у СМО новой функции — предоставления застрахованным лицам информации о
качестве медицинских услуг в различных медицинских учреждениях, что позволит снизить такое проявление несостоятельности рынка в здравоохранении, как информационную
асимметрию при получении медицинских услуг. Она проявляется в том, что потребитель обладает меньшей информацией о
152
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
качестве услуг, чем их поставщик. В здравоохранении информационная асимметрия является причиной монопольной власти поставщика медицинских услуг.
В целом реализация данного Проекта способна стимулировать появление конкуренции между страховщиками и предоставить возможности для доступа застрахованных лиц к
качественным медицинским услугам.
2. Право на выход страхователей из системы ОМС и переход их в систему ДМС.
Идея разделения налоговых и страховых элементов в
платежах работодателей на медицинское страхование принадлежит Е. Т. Гайдару [8]. Он предлагает за счет налогов финансировать оказание медицинской помощи лишь неработающим
гражданам и низкодоходным слоям населения. Страховые
платежи в таком случае направляются в систему ДМС, то есть
застрахованные получают возможность выбирать страховщика
и пакет медицинских страховых услуг. «Целесообразно предоставить работодателю и работнику право выхода из государственной системы обязательного медицинского и социального
страхования с передачей соответствующих средств в лицензированные частные компании, занимающиеся медико-социальным страхованием, сохранив возможность финансирования
страховых выплат малообеспеченным за счет общих доходов
бюджета» [8].
Такая мера должна сочетаться со стимулированием развития как системы ДМС, так и медицинских учреждений,
заключающих договоры со страховщиками. Кроме того, он
говорит о необходимости устранения верхних пределов необлагаемой подоходным налогом части доходов граждан, направляемой на приобретение полиса ДМС и платных медицинских
услуг. Таким образом, возможность для работников и работодателей выхода из системы государственного медицинского
страхования и реформирование системы налоговых льгот, по
мнению Е. Т. Гайдара, позволит увеличить объем финансирования системы здравоохранения и эффективность работы страховщиков и медицинских организаций.
В России осуществление предлагаемой схемы выхода успешных предприятий из системы государственного страхования, безусловно, приведет к развитию страхового рынка и
153
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
повышению качества услуг, оказываемых медицинскими учреждениями, входящими в ДМС. Положительным следствием
принятия данного предложения, конечно, окажется развитие
сети медицинских учреждений, обладающих высокотехнологичным оборудованием и квалифицированным врачебным персоналом, потребители получат возможность «подобрать себе»
нужный пакет медицинских услуг. Уже в настоящее время
обсуждается возможность возврата предприятиям, покупающим полисы ДМС для своих работников, половины (1,8%
фонда оплаты труда) платежей в фонды ОМС, что, безусловно,
приведет к стремительному развитию рынка ДМС.
Однако, если доходы большей части населения не вырастут, то малообеспеченные граждане по-прежнему будут лишены возможности пользоваться услугами приемлемого качества. Наоборот, их медицинское обслуживание может лишь
ухудшиться. Реализация указанного предложения, на наш
взгляд, должна сочетаться с мерами, направленными на повышение эффективности в «бесплатном» секторе здравоохранения.
3. Пенсионный фонд является страхователем неработающих пенсионеров.
Как уже упоминалось, одной из важных проблем системы
ОМС является неисполнение обязательств плательщиков по
перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения (органов исполнительной власти субъектов Российской
Федерации и органов местного самоуправления), что приводит
к постоянному увеличению их задолженности перед фондами
ОМС. К настоящему времени не сложился механизм, который
экономически стимулировал бы осуществление указанных
платежей в полном объеме.
До сих пор не разработана методика расчета дифференцированных подушевых взносов за неработающее население. В соответствии с проектом постановления Правительства
РФ «О дополнительном финансировании расходов на оказание
адресной медицинской помощи в 2003 году» в текущем году
должен начаться эксперимент по привлечению средств Пенсионного фонда для медицинского обеспечения пенсионеров, который охватит 10–15 регионов. Планируется, что в этих регионах фонд будет вносить половину средств на ОМС пенсионе154
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.2. Основные проблемы российской системы здравоохранения
ров (525 руб. на 1 человека) и контролировать их движение,
а также цену предоставляемых медицинских услуг. С 2004 г.
страхование пенсионеров по-прежнему будет производиться
только за счет федеральных и региональных бюджетов. Пенсионный фонд будет лишь вести лицевые счета, отражающие
перечень и стоимость оказанных застрахованным медицинских услуг. В Проекте концепции модернизации системы
обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, разработанном Министерством торговли и экономического развития, указано, что «необходимо принять положения, предусматривающие обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии
цены и качества», что означает ужесточение требований к
страховщикам в системе ОМС.
Первоочередной задачей на данном этапе реформирования
здравоохранения является объективная оценка финансовых
возможностей и приоритетов государства в области здравоохранения. Главной задачей реформирования системы медицинского страхования должно быть не принятие «как можно
более правильного» закона и установление соответствующей
нормативной базы, а создание системы стимулов для повышения эффективности деятельности страховых организаций и
медицинских учреждений. Рынок ДМС при условии установления налоговых льгот для страхователей и застрахованных
уже по самой своей природе имеет встроенные механизмы
развития (такие как конкуренция и стремление к удовлетворению платежеспособного спроса).
В обязательном медицинском страховании должна усилиться хозяйственная самостоятельность и появиться свобода
выбора для всех субъектов рынка — потребителей, страховых
организаций и медицинских учреждений Конечно, вряд ли
можно ожидать быстрого появления позитивных результатов.
Вместе с тем не вызывает сомнений, что внедрение конкурентных механизмов в здравоохранение в сочетании с другими
мерами, направленными на изменение финансового механизма
(изменение системы оплаты труда врачей, методов ценообразования на медицинские услуги), может качественно улучшить
состояние отрасли.
155
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
6.3. Особенности рынка медицинских услуг
в Санкт-Петербурге
Система здравоохранения Санкт-Петербурга состоит из
медицинских учреждений федерального подчинения, ЛПУ
системы ОМС, частных клиник, органов управления здравоохранением, страховых медицинских компаний. В Санкт-Петербурге насчитывается 93 больничных учреждения (из них
22 учреждения федерального подчинения), 50 диспансеров,
134 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений (из них 3 учреждения федерального подчинения), 38 стоматологических поликлиник, 14 домов ребенка, 20 санаторнокурортных учреждений. В государственном коечном фонде находится 43 353 койки, из которых 10383 — в ЛПУ федерального подчинения. Средняя длительность госпитализации в
2002 г. составляла 14,5 дней, причем в системе Комитета по
здравоохранению — 13,7 дней, в учреждениях федерального
подчинения — 19,7 дней.
В Законе «Об охране здоровья граждан в Санкт-Петербурге (от 10 октября 2001 г.) определена компетенция законодательных и исполнительных органов государственной власти
Санкт-Петербурга в области охраны здоровья граждан. Законодательное Собрание Санкт-Петербурга принимает законы и
иные нормативные правовые акты Санкт-Петербурга по вопросам охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге, в том
числе об основных направлениях государственной политики
Санкт-Петербурга в области охраны здоровья; об утверждении
целевых программ Санкт-Петербурга; о льготах по налогам,
сборам и иным платежам, зачисляемым в бюджет Санкт-Петербурга, для организаций, деятельность которых направлена
на охрану здоровья граждан в Санкт-Петербурге. Кроме того,
Законодательное Собрание Санкт-Петербурга осуществляет
контрольные функции по обеспечению соблюдения законов,
исполнению бюджета Санкт-Петербурга в части, предусмотренной для финансирования мероприятий по охране здоровья
граждан в Санкт-Петербурге, в том числе:
? за исполнением бюджета Санкт-Петербурга в части
расходования денежных средств на бесплатное обеспечение лекарственными средствами граждан в СанктПетербурге;
156
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
?
?
за исполнением бюджета ТФ ОМС Санкт-Петербурга;
за соблюдением законов Санкт-Петербурга и иных правовых актов, принятых Законодательным Собранием в
области охраны окружающей среды, обеспечения экологической безопасности и санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Исполнительные органы государственной власти СанктПетербурга в области охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге:
? разрабатывают и реализуют государственную политику
Санкт-Петербурга в области охраны здоровья граждан
в Санкт-Петербурге;
? формируют органы управления государственной системой здравоохранения Санкт-Петербурга;
? обеспечивают развитие и материально-техническое
обеспечение государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и учреждений социальной защиты населения;
? обеспечивают и осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи гражданам в Санкт-Петербурге;
? координируют деятельность государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга;
? разрабатывают и реализуют целевые программы СанктПетербурга в области охраны здоровья граждан в СанктПетербурге.
С 2002 г. бюджет ТФ ОМС, так же как бюджет Санкт-Петербурга, принимается депутатами Законодательного Собрания.
В ежегодном послании губернатора Санкт-Петербурга Законодательному Собранию должен содержаться раздел об основных направлениях государственной политики Санкт-Петербурга
в области охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге.
К целевым программам Санкт-Петербурга в области охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге относятся следующие программы: по сохранению и укреплению здоровья
граждан в Санкт-Петербурге; по обеспечению санитарноэпидемиологического благополучия населения; по профилактике заболеваний; по оказанию бесплатной медицинской помо157
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
щи; по координации деятельности организаций, осуществляющих медицинское обслуживание граждан в Санкт-Петербурге; по организации противоэпидемиологических мероприятий;
по охране окружающей среды; по экологической безопасности;
по профилактике особо опасных инфекционных заболеваний.
Обязательное медицинское страхование в Санкт-Петербурге организовано в соответствии со страховой моделью, которая соответствует законодательной базе. В отличие от многих других регионов в Санкт-Петербурге Территориальный
фонд (ТФ ОМС) не выполняет функции страховщика. Страховщиками являются только страховые медицинские организации. В системе ОМС количество страховых компаний достигает 26, из которых только две СМО не занимаются добровольным медицинским страхованием.
В начале 2000 г. в системе ОМС были приняты нормативные документы: «Правила обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге», «Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» и «Положение о проведении конкурса на право заключения договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан».
Основной задачей введения этих документов является
приведение системы ОМС Санкт-Петербурга в соответствие с
законодательной базой. Согласно предыдущим «Временным
правилам обязательного медицинского страхования жителей
Санкт-Петербурга», утвержденным 29 ноября 1993 г., система
ОМС была организована не по территориально-производственному, а по территориальному принципу, противоречащему
требованиям федерального законодательства. Предприятия города — плательщики страховых взносов не выступали в роли
страхователей работающего населения. Главы администраций
районов Санкт-Петербурга заключали со страховыми медицинскими организациями договоры на ОМС как неработающего,
так и работающего населения района. Территориальная система ОМС предоставляла все права страхователей местным властям. Таким образом, один и тот же субъект договорных отношений представлял интересы групп населения, лечение которых финансируется из различных источников. Для работа158
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
ющего населения источником финансирования услуг здравоохранения являются страховые взносы предприятий в размере
3,4% от фонда оплаты труда, а для неработающих граждан
средства на оплату медицинской помощи поступают из бюджета города. Предприятия были лишены права заключения договора страхования, в результате чего они не имели и права
выбора страховой компании. Застрахованным гражданам не
было предоставлено право выбора как врача и лечебного учреждения, так и страховой компании [3].
Страховые медицинские компании получают финансовые
средства от ТФ ОМС по дифференцированным подушевым
нормативам и непосредственно организуют работу с застрахованным населением и медицинскими учреждениями. Территориальный фонд ОМС определяет объем финансирования каждой СМО в соответствии с общей численностью и половозрастной структурой застрахованного контингента. Суммарный
объем финансирования СМО рассчитывается путем вычитания
из общего объема финансирования Территориальной программы ОМС величины средств для осуществления особого порядка финансирования медицинских учреждений системы ОМС
Санкт-Петербурга в форме оплаты их счетов во внештатных
ситуациях. Объем средств на ведение дела распределяется
между СМО на основе единого норматива в рублях на одного
застрахованного. Объем средств на финансирование медицинской помощи определяется путем вычитания из объема финансирования СМО объема расходов на ведение дела и распределяется между СМО на основе дифференцированных подушевых нормативов. Средства на формирование запасного резерва
СМО составляют 5,5% от объема средств на финансирование
медицинской помощи. Оставшаяся величина (94,5%) представляет собой объем финансирования СМО на формирование
резерва оплаты медицинских услуг и направляется на финансирование амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи [6].
Ежегодно утверждается Генеральное тарифное соглашение между Комитетом здравоохранения, Территориальным
фондом ОМС, Ассоциацией СМО и Медицинской ассоциацией
Санкт-Петербурга. В нем определяются стоимость программы
ОМС, тарифы лечебно-профилактических учреждений на меди159
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
цинскую помощь, половозрастные коэффициенты для определения дифференцированных подушевых нормативов и другие показатели. В табл. 6.2 приведены половозрастные коэффициенты, используемые для расчета тарифов в системе ОМС.
Таблица 6.2
Половозрастные коэффициенты для определения
дифференцированных подушевых нормативов
Возрастная группа
Мужчины
Женщины
До 1 года
1,90
1,80
1–3
1,50
1,45
4–7
1,45
1,40
8–14
1,55
1,50
15–17
0,80
0,75
18–19
0,75
0,95
20–24
0,65
0,98
25–29
0,60
0,95
30–34
0,55
0,90
35–39
0,55
0,85
40–44
0,60
0,80
45–49
0,80
0,85
50–54
0.90
0,90
55–59
1,00
0,95
60–64
1,50
1,40
65–69
1,70
1,60
70–74
1,90
1,80
75–79
2,10
2,00
80 и старше
3,00
2,90
Источник: Приложение № 2 к Генеральному тарифному соглашению на март — декабрь 2003 г.
160
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
В 2002 г. бюджет ТФ ОМС составлял 5,2 млрд руб. Финансирование бюджета происходит за счет части средств единого
социального налога и налога на вмененный доход, которые платят работодатели (почти 4 млрд руб.) и из средств, которые
городской бюджет перечисляет за неработающее население.
Из бюджета города в соответствии с Законом Санкт-Петербурга «О бюджете Санкт-Петербурга» и Законом «Об охране
здоровья граждан в Санкт-Петербурге выделяются средства на:
? капитальное строительство по отрасли «Здравоохранение и физическая культура»;
? финансирование социально значимых учреждений и
служб, социально значимых медицинских услуг;
? ОМС неработающего населения (перечисляются ТФ
ОМС);
? обеспечение развития первичной медико-санитарной
помощи, в том числе скорой медицинской помощи и
других видов медицинской и лекарственной помощи;
? предоставление в Санкт-Петербурге льгот отдельным
категориям граждан по оказанию медико-санитарной
помощи и по лекарственному обеспечению;
? финансирование целевых программ Санкт-Петербурга в
области охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге.
«Территориальная программа государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2002 г.» (далее —
Территориальная программа) разработана в соответствии со
ст. 7 Закона Российской Федерации «Основы законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан». Основными целями Территориальной программы являются создание
единого механизма реализации конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества, обеспечение обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской
помощи за счет выделяемых для этого финансовых средств,
повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.
Территориальная программа определяет перечень медицинских услуг, предоставляемых гражданам за счет средств
161
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
ОМС и за счет бюджета Санкт-Петербурга, а также условия
и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи
населению.
Финансирование Территориальной программы осуществляется за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, средств
обязательного медицинского страхования и других финансовых ресурсов. Гражданам Российской Федерации на территории
Санкт-Петербурга предоставляются за счет средств бюджета
Санкт-Петербурга следующие виды медицинской помощи:
? скорая медицинская помощь, оказываемая станциями
скорой медицинской помощи;
? амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь,
оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем;
заразных заболеваниях кожи; туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме
приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения.
За счет средств бюджета Санкт-Петербурга осуществляются:
? оказание дорогостоящих видов медицинской помощи,
перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
? льготное лекарственное обеспечение и протезирование;
? закупка вакцин и сывороток для вакцинопрофилактики;
? проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания
туберкулезом;
? содержание резервных коек в специализированных инфекционных стационарах;
? медицинская помощь при врожденных аномалиях у
детей;
? финансирование городских целевых медицинских программ.
За счет средств бюджета Санкт-Петербурга содержатся:
хосписы; дома и отделения сестринского ухода; центры по
борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита; центры
медицинской профилактики; городские амбулаторные центры
162
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
врожденных аномалий у детей; врачебно-физкультурные диспансеры и отделения; отделения и центры профпатологии;
отделения соматопсихиатрии и психосоматики; дома ребенка;
детские и специализированные санатории; бюро патолого-анатомической и судебно-медицинской экспертизы; станции и
отделения переливания крови; специализированные диагностические лаборатории; гериатрические лечебно-профилактические учреждения, центры, отделения и кабинеты; медицинский персонал, обслуживающий государственные средние специальные, средние общеобразовательные, дошкольные учреждения, имущество которых находится в государственной собственности Санкт-Петербурга; центры планирования семьи и
репродукции.
В Территориальной программе указано, что гражданин
имеет право на выбор врача с учетом его согласия, а также на
выбор медицинского учреждения в рамках действующего законодательства. При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с законодательством
Российской Федерации. Контроль за качеством, объемами и
условиями оказания медицинской помощи осуществляется
органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями, а также другими организациями,
на которые в соответствии с законодательством возложены
функции по осуществлению контроля.
Государственные учреждения здравоохранения имеют
право оказывать платные услуги. Контроль за работой лечебно-профилактических учреждений по предоставлению платных медицинских услуг осуществляют отдел по организации
хозрасчетной деятельности лечебно-профилактических учреждений Комитета по здравоохранению, органы управления здравоохранением районов и другие организации. Перечень платных услуг включает в себя: лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно; диагностические исследования, консультации и курсы лечения,
проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское
учреждение); наблюдение врачами стационара за больными на
дому после их выписки из больницы; лечение сексологической
163
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
патологии; лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет; санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях); косметологические
услуги; гомеопатическое лечение; зубное протезирование (за
исключением лиц, для которых действующим законодательством или специальными решениями органов государственного управления предусмотрено бесплатное протезирование); дополнительные бытовые и сервисные услуги (палата повышенной комфортности, индивидуальные пост, уход и питание, телефон, телевизор и т. д.) и некоторые другие [см.: Перечень
платных медицинских услуг. Приложение № 6 к Распоряжению Комитета по здравоохранению № 32 от 8 февраля 2002 г.].
В разработке и реализации тарифных соглашений, Территориальной программы ОМС и других документов в сфере
здравоохранения, наряду с Комитетом по здравоохранению
Санкт-Петербурга и ТФ ОМС Санкт-Петербурга, участвуют
Ассоциация СМО СПб и Медицинская ассоциация Санкт-Петербурга.
Ассоциация страховых медицинских организаций СанктПетербурга создана в 1995 г. Она является добровольным
объединением более десяти СМО Санкт-Петербурга. Ее цели —
координация действий и объединение усилий в развитии обязательного и добровольного медицинского страхования; содействие в расширении возможностей производственного и социального развития членов ассоциации; создание наиболее
благоприятных условий для их коммерческой деятельности;
защита их прав и интересов путем поддержания рабочих взаимоотношений с местными и федеральными органами власти.
Медицинская ассоциация Санкт-Петербурга — некоммерческая общественная организация, появившаяся в 1996 г.
и объединяющая медицинских работников Санкт-Петербурга. В Ассоциацию входят Ассоциация практической медицины Санкт-Петербурга, Совет главных государственных санитарных врачей Санкт-Петербурга, Стоматологическая ассоциация Санкт-Петербурга, Ассоциация руководителей медицинских учреждений «МАРС», Ассоциация госпитальной инженерии Санкт-Петербурга, Страховая медицинская ассоциация
Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургский региональный общественный Фонд «Центр наркологической помощи», Ассоциа164
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
ция частнопрактикующих врачей медицинских и фармацевтических предприятий «Медифарм».
Целью ассоциации является объединение усилий ее членов для улучшения качества оказания медицинской помощи
населению Санкт-Петербурга, представления и защиты интересов членов ассоциации в государственных и общественных
органах, защита прав медицинских работников. Президент
ассоциации работает в составе правления Территориального
фонда ОМС.
Ассоциация занимается проведением конференций, участвует в работе международных выставок в области здравоохранения; издает методическую и нормативную медицинскую
литературу. Ассоциацией выпускается сборник «Медицина Петербурга. Справочник». Ассоциация издает газету «Медицина
Петербурга», в которой освещается деятельность медицинских
учреждений города. В 1997 г. страница ассоциации появилась
не сервере «Медпорт» в Интернете.
Средства, полученные за счет платных услуг населению,
составляют в среднем 7–8% бюджета медицинских учреждений. Все полученные средства с 2002 г. учитываются бюджетом Санкт-Петербурга и проходят через казначейские счета.
Объем платных услуг в 2001 г. составлял 420 млн, а в
2002 г. — уже около 1,3 млрд руб. Из них 70% составляют
личные средства граждан, а остальные 30% — средства, поступившие в лечебные учреждения за счет оказания помощи
пациентам, застрахованным через систему ДМС.
Реформирование здравоохранения должно осуществляться в соответствии с «Основными направлениями развития
здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года», одобренными Правительством Санкт-Петербурга.
Реформирование амбулаторно-поликлинической медицинской помощи должно производиться по двум направлениям:
реструктуризация поликлиник с созданием в них врачебных
групповых практик и развитие стационарозамещающих технологий.
Основные направления реформирования системы стационарной медицинской помощи включают в себя:
? приведение коечного фонда в соответствие с потребностями в госпитальном лечении;
165
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
?
?
?
?
?
изменение системы оплаты медицинских услуг;
создание амбулаторно-консультативных отделений при
стационарах;
создание отделений экстренной помощи;
создание стационаров сестринского ухода, обеспечивающих также гериатрическую помощь;
разделение стационаров по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса (больницы интенсивного лечения, больницы восстановительного лечения,
стационары длительного лечения больных с хроническими заболеваниями, больницы медико-социальной
помощи).
В Санкт-Петербурге должна быть сформирована следующая структура системы лечебно-профилактических учреждений:
1. Стационары экстренной медицинской помощи.
2. Больницы сестринского ухода и специализированные
стационары малой мощности.
3. Высокоспециализированные стационары планового лечения, имеющие в своем составе амбулаторно-консультативные отделения.
4. Территориальные поликлиники — общеврачебные групповые практики.
5. Специализированные амбулаторные диагностические
центры.
6. Родильные дома и перинатальные центры.
7. Специализированные амбулаторные и стационарные
учреждения, предоставляющие медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях (диспансеры и др.).
Сущность перестройки системы оказания экстренной помощи состоит в создании на базе крупных многопрофильных
больниц стационаров экстренной медицинской помощи.
Стационары, не оказывающие экстренную помощь, закроют либо перепрофилируют в специализированные учреждения
планового лечения. Увеличится доля финансирования амбулаторной сети с 35 до 70% от общей суммы средств, выделяемых
на здравоохранение из бюджета и ТФ ОМС. Планируется сокращение числа поликлиник и создание 80 медицинских цент166
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
ров — групповых врачебных практик, в каждом из которых
будут работать по 30 врачей общей практики, 5–7 педиатров и
5 гинекологов. Каждый центр будет обслуживать до 60000 человек. В освободившихся зданиях поликлиник планируется создание специализированных диагностических центров.
С 1 января 2003 г. введена новая система оплаты стационарного лечения. Она построена на параболической зависимости тарифа на медицинскую услугу от длительности госпитализации и стоимости одного койко-дня:
T = (– ax2 + bx + c) Id,
где Т — тариф на медицинские услуги в стационаре (руб.);
а — региональный коэффициент (поясной индекс — например, для районов Чукотки индекс в среднем равен 3,0, для Санкт-Петербурга — 1,0);
х — длительность госпитализации (число дней, проведенных пациентом в стационаре, но не более расчетного
срока средней длительности одной госпитализации);
b — стоимость одного койко-дня госпитализации (руб.);
с — значение то же, что и коэффициента b (руб.);
Id — индекс-дефлятор.
В соответствии с данной методикой самым «дорогим»
является первый день, когда затраты учреждения максимальны, затем стоимость одного дня постепенно уменьшается и на
уровне 9–10 дня равняется стоимости, предлагаемой Методическими рекомендациями (1998). К этому времени, как правило, все диагностические и особо сложные лечебные манипуляции завершены, и на первое место в структуре затрат с этого
момента выходят так называемые «гостиничные услуги».
В связи с этим стоимость одного дня продолжает снижаться,
что должно, по замыслу авторов методики, стимулировать медицинское учреждение выписать пациента, страховую компанию внимательно оценить объем и качество медицинской помощи, а органы управления здравоохранением развивать стационарозамещающие технологии, благодаря которым можно
будет выписывать пациентов при минимальных сроках госпитального лечения. Предполагалось, что новая система оплаты стационарных услуг позволит минимизировать затраты
167
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
на госпитализацию, экономически стимулировать сокращение сроков лечения и увеличение числа госпитализируемых
больных, способствовать реструктуризации и высвобождению
коек [15].
Однако такая система оплаты оказанных услуг, проявляющаяся в регрессивной шкале тарифов за койко-день, привела
к росту госпитализации. В первую очередь, увеличилось число
госпитализированных на короткие сроки.
Рассмотрим результаты процесса реформирования системы здравоохранения в период с 1995 по 2002 гг.
За период с 1995 по 2002 гг. число коек в ЛПУ, подчиненных Комитету здравоохранения, сократилось на 2537 единиц (7,1%), а число коек в ЛПУ федерального подчинения за
этот же период снизилось на 787 единиц (7%). В целом уровень госпитализации на 1000 человек с 1995 по 2002 гг. увеличился на 16,3%. Это обусловлено ростом числа поступивших в стационары системы Комитета. Так, за 2002 г. число
пациентов, поступивших в стационары системы Комитета
здравоохранения, увеличилось на 10%, что обусловлено не
реальными потребностями в объемах госпитализации, а изменением системы оплаты за оказанную медицинскую помощь в
больничных учреждениях в рамках ОМС.
Новая система оплаты позволила экономически стимулировать работу стационаров, но при этом порядок финансирования амбулаторной службы в ОМС не изменился, вследствие
чего произошло перераспределение потока пациентов в сторону больничных учреждений. В настоящее время необходимо
разработать систему оплаты за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь, которая позволила бы поликлиникам
эффективно выполнять возложенные на них функции.
Показатель работы койки в ЛПУ системы Комитета здравоохранения увеличился с 300 дней в 1995 г. до 318 дней в
2002 г. (на 6,0%), в ЛПУ федерального подчинения отмечается снижение этого показателя до 236 дней (на 10,3%).
Таким образом, за период с 1995 по 2002 гг. наблюдается
интенсификация работы больничных учреждений Петербурга
в основном за счет стационаров системы Комитета и, в первую
очередь, за счет многопрофильных стационаров, оказывающих
экстренную помощь.
168
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
В рамках программы «Семейная медицина на 2001–
2004 годы» в 2002 г. организовано 90 новых рабочих мест
врачей общей практики, в нескольких районах проведена реорганизация и реструктуризация амбулаторно-поликлинической системы. Для того чтобы система работала эффективно,
амбулаторно-поликлиническое и стационарное звенья должны
быть заинтересованы в пациенте.
Однако при этом ни одно из них не должно быть абсолютным фондодержателем, поскольку в первом случае накладываются ограничения на возможность получения пациентом своевременного стационарного лечения и вследствие этого возникают большие затраты на последующее лечение; во втором
случае происходит необоснованное использование дорогостоящих технологий и, следовательно, удорожание всей системы.
Необходимо добиться перераспределения средств с преимущественным финансированием первичного звена. Содержание
системы поликлиник с большим числом врачей-специалистов
требует значительных финансовых затрат при весьма низкой
результативности их работы, о чем свидетельствует постоянный рост госпитализации
В стационарном звене в 2002 г. продолжалась реструктуризация коечного фонда по степени интенсивности лечебнодиагностического процесса, изменению потоков госпитализации и перераспределение финансовых и материальных ресурсов. Перепрофилирование и сокращение коечного фонда осуществлялось в соответствии с фактической потребностью населения города в различных видах госпитального лечения. Всего
в 2002 г. было сокращено 334 койки.
Произошло перераспределение потоков пациентов в сторону СЭМП (стационаров экстренной медицинской помощи).
Ежедневно 70–75% пациентов доставляются по экстренным
показаниям именно в эти стационары.
В результате проведения процесса реформирования здравоохранения, по замыслу авторов «Основных направлений
развития здравоохранения», у пациентов появится реальная
возможность выбора базового амбулаторного лечебного учреждения и лечащего врача, напрямую зависящая от квалификации врача, его профессионализма, условий предоставления
медицинской помощи и ее доступности.
169
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
В целом опыт реформирования системы здравоохранения
Санкт-Петербурга показывает, что структурная реформа, изменение экономических взаимоотношений органов управления
здравоохранением, страховых компаний, учреждений здравоохранения и населения могут быть в значительной степени
осуществлены на уровне регионов без ожидания изменения
федерального законодательства или проведения крупномасштабных реформ на уровне всей страны.
Резюме
1. Основными чертами советской системы здравоохранения являлись: централизованная система административного
управления; право на бесплатную медицинскую помощь для
всего населения; финансирование здравоохранения из средств
государственного бюджета; предоставление медицинской помощи государственными лечебно-профилактическими учреждениями; предоставление амбулаторно-поликлинической помощи в поликлиниках, объединяющих врачей различных специальностей.
2. Внедрение рыночных отношений в здравоохранение
было начато в период проведения эксперимента по отработке
новых форм управления, планирования и финансирования
здравоохранения, осуществлявшегося с 1 января 1988 г. в
Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях.
3. Реформирование российской системы здравоохранения
путем создания системы медицинского страхования было начато в 1991 г. на основании Закона «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.91 г.
4. В настоящее время вся система здравоохранения и система медицинского страхования имеет ряд существенных проблем. Главной экономической проблемой российского здравоохранения является несбалансированность программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью с финансовыми возможностями государства.
5. Важной является проблема низкого уровня управляемости отрасли и перечисления взносов на неработающее население. Страховые медицинские организации не оказывают
существенного влияния на эффективность работы медицинских учреждений и качество медицинских услуг. У медицин170
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Контрольные вопросы
ских учреждений отсутствуют стимулы к повышению эффективности деятельности и улучшению качества медицинских
услуг. В настоящее время финансирование лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждений напрямую не связано с результатами их деятельности.
6. К основным вариантам реформирования здравоохранения относятся: выбор застрахованным СМО и выбор страховщиком медицинских учреждений; право на выход страхователей из системы ОМС и переход их в систему ДМС; расширение
функций Пенсионного фонда в качестве страхователя неработающих пенсионеров.
7. Опыт реформирования здравоохранения Санкт-Петербурга показывает, что структурная реформа, изменение экономических взаимоотношений органов управления здравоохранением, страховых компаний, учреждений здравоохранения и
населения могут быть в значительной степени осуществлены
на уровне регионов.
Контрольные вопросы для самопроверки
1. Перечислите достоинства советской системы здравоохранения.
2. Опишите положительные и отрицательные черты проведения
эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения.
3. В чем, по Вашему мнению, заключаются причины возникновения существенных проблем в медицинском страховании?
4. Оцените степень реализуемости различных вариантов реформирования здравоохранения.
5. Перечислите особенности системы здравоохранения СанктПетербурга.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Модель определения
равновесной цены и качества медицинских услуг
для больницы
Предполагается, что для больницы функция полезности
включает два параметра — количество (число дней лечения —
N) и качество медицинской услуги (интенсивность оказания
услуг в расчете на день лечения — S).
Основная цель больницы — максимизация функции полезности U (N,S). Готовность пациентов платить за медицинские услуги представлена обратной функцией спроса P(N,S).
Готовность платить Р снижается с увеличением общего
объема N и увеличивается с ростом качества услуг S. Это
означает, что д P/ д N < 0 и д P/ д S > 0.
Бесприбыльная больница также имеет ограничение, состоящее в том, что выручка должна равняться затратам:
P(N,S) x N = C (N,S).
Затраты растут с увеличением качества услуги и количества дней лечения (т. е. д С/ д N > 0 и д С/ д S > 0).
Предполагается, что страховое возмещение пациентам,
качество и «выпуск» других больниц остаются постоянными.
Переменными являются N,S и P(N,S), а как следствие — и
C(N,S).
Графические изображения функций спроса имеют отрицательный наклон, функции средних издержек больницы —
172
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
типичную U-образную форму. Пусть кривая спроса на услугу
определенного качества (например S1) обозначается как D1,
кривая средних издержек для такого же уровня качества лечения — АС1 и т. п.
В общем случае кривая спроса может пересекать соответствующую кривую средних издержек (в двух точках), быть
касательной к ней или не пересекать ее. Точки пересечения
кривых являются равновесными. Они отражают ситуацию
равенства объема спроса объему предложения больницы при
уровне цены на услугу, равному средним издержкам для данного значения качества и количества.
В случае существования двух точек пересечения кривых
спроса и средних издержек оптимальным для больницы является выбор нижней правой точки, так как он отражает
больший «выпуск» больницы при том же уровне качества
услуг.
Найдем все возможные равновесные комбинации качества и количества медицинской помощи для больницы (рисунок). Для определенного уровня качества, например S1,
нарисуем соответствующую кривую средних издержек АС1 и
кривую спроса D1. Оптимальный выбор для больницы отражается нижней правой точкой из двух точек пересечения
кривых АС1 и D1. Повторяя эту процедуру для всех возможных уровней качества, получаем множество точек, отражающих оптимальную комбинацию «качество — количество»
медицинской помощи. На рисунке — это непрерывная линия Е.
В общем случае такая линия может иметь как отрицательный, так и положительный наклон, но, как правило, она
является «загибающейся назад». Только отрицательный отрезок кривой Е следует принимать во внимание. Чем это можно объяснить? Участку линии, имеющем положительный наклон, соответствует ситуация, при которой больница может
увеличивать как количество, так и качество услуг (они оба
являются «благами»).
Таким образом, если при некотором уровне качества
экономическая ситуация больницы отражается точкой на отрицательном участке кривой, то она может увеличивать качество и количество медицинской помощи и по-прежнему
оставаться в равновесном положении.
173
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
P
AC4
Е
AC3
AC2
AC1
D4
D3
D2
D1
N
Равновесные комбинации «качество — количество»
медицинских услуг
Приведем формализованное описание модели:
max U(N,S)
P(N,S) x N = C(N,S)
L = max U(N,S) + л (P(N,S) x N – C(N,S)).
Введем обозначения: д U/дN = UN,
д U/д S = US, д C/д N = CN, д C/д S = CS.
Условия 1-го порядка максимизации функции полезности
следующие:
UN + л [P(N,S) x (1+1/з ) – CN] = 0,
(1)
US + л (PSN – CS) = 0,
(2)
P = C/N = AC,
(3)
где з — коэффициент эластичности спроса на медицинские
услуги по цене (при условии, что качество услуг постоянно).
Решая уравнения (1) и (2) относительно л, получаем:
UN : [CN – P (1+1/л )] = л ,
US : (CS – PSN ) = л .
(4)
(5)
Таким образом, выбор оптимальных параметров N и S
должен производиться таким образом, чтобы предельная полезность равнялась предельным издержкам.
174
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
В уравнении (3) чистая стоимость N (стоимость в денежных единицах за вычетом потерь) — это предельные издержки
(МС) за вычетом предельной выручки (MR). В условиях равновесия МС превышает MR, что означает расширение «выпуска»
сверх монопольного уровня (при котором МС = MR). Больница
«тратит» потенциальную прибыль на расширение «продаж».
При одном «угловом» решении, когда UN = 0, фирма выбирает
монопольный уровень цены, используя свою рыночную власть
для улучшения качества услуг. Чистая стоимость N растет при
увеличении N (при условии неубывания функции затрат и
падения предельной выручки по мере роста N).
Соответствующее условие выполняется и для качества
оказания услуги (интенсивности лечения). Чистая стоимость S
для больницы — это CS – PSN, представляющая собой эквивалент разности между предельными издержками и предельной
выручкой. Как и в предыдущем случае, больница «тратит»
потенциальную прибыль на увеличение качества оказания
услуги. Чистая стоимость S растет по мере увеличения качества услуги, при условии, что дP/ д S > 0 (спрос увеличивается
по мере роста качества) и д C/д S = CS > 0.
Из-за того, что стоимость N и S увеличивается по мере
роста масштаба выпуска, больница имеет убывающую отдачу
от масштаба.
Из данной модели можно получить формулу для определения равновесной цены медицинской услуги, решая уравнение (1) относительно Р:
P = [CN – UN / л ] /(1+1/з ).
Эта формула аналогична стандартному
ценообразованию с
з
наценкой («markup pricing») монополиста за исключением
члена UN/ л , который отражает выгоду в полезности от дополнительного выпуска, переведенную в денежные единицы с
помощью л .
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Средства
на ОМС
неработающего
населения
Администрация
Санкт-Петербурга
Комитет по
здравоохранению
Средства
из бюджета
Комитет
финансов
Страхователи
Договоры
на ОМС
работающего
населения
Работодатели
Платежи
за работающее
население
Администрации
районов
Санкт-Петербурга
Платежи
за неработающее
население
Договоры
на ОМС
неработающего
населения района
Территориальный фонд ОМС
Перечисление средств на ОМС
застрахованного населения
Страховщики
Договор
на предоставление
медицинских
услуг
застрахованным
Страховые
медицинские полисы
Оплата медицинских
услуг, оказываемых
застрахованным
Медицинские учреждения
Оказание медицинских услуг
Застрахованные
Схема организации ОМС Санкт-Петербурга
176
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
СЛОВАРЬ
ТЕРМИНОВ
Анализ затрат и выгод (cost-benefit analysis) — в здравоохранении применяется, если эффект от применения сравниваемых вариантов невозможно измерить в одних и тех же натуральных показателях. Этот метод выражает как затраты,
так и результаты в денежной форме.
Анализ затрат и результативности (cost-effectiveness analysis) — в здравоохранении применяется в случае сравнения
вариантов оказания медицинской помощи, имеющих качественно общие результаты.
Внешний эффект (externality) — прямое, неопосредованное рынком воздействие одного рыночного агента на результаты деятельности другого.
Клинико-статистическая группа (diagnosis-related group) —
укрупненная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся нормативной технологией лечения и нормативными
затратами медицинских ресурсов, выраженная в стоимостной
форме.
Информационная асимметрия (asymmetric information) —
в здравоохранении означает, что существует несоответствие
между информацией поставщика медицинских услуг (врача) и
потребителя (пациента) о состоянии здоровья, необходимости
лечения, его форме, качестве и эффективности.
Монопсония (monopsony) — структура рынка, при которой существует единственный покупатель товаров и услуг.
Моральный ущерб (moral hazard) — в медицинском страховании означает ситуацию, при которой обладание страхо177
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
вым полисом снижает заинтересованность застрахованного в
предотвращении или избежании страхового случая.
Неблагоприятный отбор (adverse selection) — в медицинском страховании выражается в том, что среди застрахованных находится слишком большое количество людей с высоким
риском болезни и слишком малое — с низким риском, что
ведет к повышения страхового взноса. Возникает из-за информационной асимметрии, проявляющейся в том, что потребитель обладает большей информацией, чем поставщик услуг.
Несостоятельность рынка (market failure) проявляется в
тех случаях, когда достигаемый конкурентным рынком объем
выпуска отличается от результата, оптимального для общества.
Организации управляемой медицинской помощи (managed care organizations) — организации, контролирующие и
координирующие деятельность поставщиков медицинских услуг, заключивших с ними контракты на обслуживание застрахованных лиц, которые платят данным организациям фиксированный взнос.
Расходы третьей стороны («third party payments») —
страхование и государственные расходы, т. е. в них не включаются частные прямые платежи.
Страхователь (insuree) — физическое или юридическое
лицо, которое уплачивает страховую премию на медицинское
страхование застрахованных лиц. Застрахованные им лица
имеют право по закону или в силу договора получить при наступлении страхового случая медицинскую помощь в пределах
страховой суммы, оговоренной в договоре страхования (при
добровольном страховании) или в пределах территориальной
программы обязательного медицинского страхования. Страхователь может заключить договор страхования как в свою
пользу, так и в пользу другого лица.
Страховой риск (insurance risk) — предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховщик (insurer) — юридическое лицо, имеющее
лицензию на осуществление страховой деятельности, прини178
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
мающее на себя по договору страхования за определенное
вознаграждение (страховая премия) обязательство возместить
страхователю убытки, возникшие в результате наступления
страховых случаев, обусловленных в договоре.
Траст (trust) — вид договорных отношений, базирующийся на институте доверительной собственности. По договору доверительного управления имуществом одна сторона (учредитель управления) передает другой стороне (доверительному управляющему) на определенный срок имущество в доверительное управление, а другая сторона обязуется осуществлять управление этим имуществом в интересах учредителя доверительного управления.
Шкала относительной величины используемых ресурсов
[ШОВИР] (resource-based relative value scale) — метод оплаты
труда врачей, применяемый в американских государственных
программах медицинского обслуживания. ШОВИР имеет два
компонента: шкалу относительных величин и коэффициент
денежного пересчета, трансформирующий ее в шкалу оплаты
труда врачей. Шкала относительных величин основана на
учете затрат вводимых ресурсов, необходимых для осуществления врачебных услуг и процедур.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ЛИТЕРАТУРА
1. Закон Российской Федерации от 28.06.91 г. № 1499-1
«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона Российской Федерации от 2.04.93 г.
№ 4741-1).
2. Акерлоф Д. Рынок «лимонов»: неопределенность качества и рыночный механизм // THESIS. 1994. Вып. 5. С. 91–104.
3. Баранов И. Н., Скляр Т. М. Здравоохранение / Десятилетие экономических реформ в Санкт-Петербурге. СПб.,
ГП МЦСЭИ «Леонтьевский Центр». 2001.
4. Беске Ф., Брехт И., Райннемайер А. М. Здравоохранение Германии. М., Рарогъ, 1994.
5. Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики. 1998. № 10. С. 101–117.
6. Вишняков Н. И., Малышев М. Л. Роль страховых
медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи. СПб., 2000.
7. Вялков А. И., Райзберг Б. А., Шиленко Ю. В. Управление и экономика здравоохранения. М., 2002.
8. Гайдар Е. Т. Современный экономический рост и
стратегические перспективы социально-экономического развития России. 2003. http://www.iet.ru.
9. Гудков А. А., Попович Л. Д., Шишкин С. В. Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского
и социального страхования в России. М., 2002.
10. Дмитриев М., Потапчук Е., Салатхутдинова С.,
Соловьева О., Шишкин С. Становление системы ОМС в России /
Реформирование некоторых отраслей социальной сферы России. М., 1999. Гл. 4.
180
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
11. Здравоохранение Российской Федерации: Стат. сб. М.:
Госкомстат России, 1995.
12. Здравоохранение в России: Стат. сб. М.: Госкомстат
России, 2001.
13. Кадыров Ф. Н. Актуальные проблемы обязательного
медицинского страхования. СПб., 2003.
14. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: Гэотар-Мед, 2002.
15. Михайлов Ф. В., Филатов В. Н. Методика расчета
тарифа на медицинские услуги в стационарах // Экономика
здравоохранения. 2000. № 2–3.
16. Потапчик Е. Г., Салахутдинова С. К., Шишкин С. В.
Анализ эффективности бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения. М., 2001.
17. Российский статистический ежегодник: Стат. сб. М.:
Госкомстат России, 1999.
18. Скляр Т. М. Внедрение конкурентного механизма в
здравоохранении / Конкурентоспособность российской экономики. Материалы научной конференции. СПб. 1998.
19. Cкляр Т. М. Мировой опыт реформирования систем
здравоохранения // Мировой опыт системных преобразований
и экономические реформы в России. СПб.: Изд-во РГПУ им.
А. И. Герцена, 2001.
20. Cкляр Т. М. Управление здравоохранением: государство или рынок // Вестник СПбГУ. Серия «Менеджмент».
2003. Вып. 1.
21. Шамшурина Н. Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения. М., 2001.
22. Шейман И. М. Возможные стратегии реформирования
системы государственных обязательств в здравоохранении //
Экономика здравоохранения. 2000. № 5–6.
23. Шейман И. Реформа управления и финансирования
здравоохранения. М.: Русь, 1998.
24. Шишкин С. В., Богатова Т. В., Потапчик Е. Г. и др.
Неформальные платежи за медицинскую помощь в России.
М., 2003.
25. Шишкин С. В. Реформа финансирования российского
здравоохранения. М., 2000.
26. Arrow K. J. Uncertainty and the Welfare Economics
of Medical Care // American Economic Review. 1963. Vol.
LIII. N 5.
181
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
27. Culyer A. J. The Nature of the Commodity Health Care
and its Efficient Allocation // Oxford Economic Papers. Vol. 23.
1971.
28. Feldstein P. Health Policy Issues: An Economic Perspective. Chicago. Health Administration Press. 2002.
29. Feldstein M. S. The Welfare Loss of Excess Health Insurance// Journal of Political Economy. 1973. Vol. 81. P. 251–280.
30. Fisher C. Hospital and Medicare Financial Performance
under PPS, 1985–1990 // Health Care Financing Review. 1992.
N 14.
31. Flynn R., Williams G. Contracting for health. Oxford
University Press. 1997.
32. Folland S., Goodman A. C., Stano M. The Economics of
Health and Health Care. Pearson. Prentice-Hall. 2004.
33. Imai Y., Jacobsone S., Lenain P. The Changing Health
System in France. Economic Department Working Papers N 269.
OECD. 2000.
34. Koen V. Public Expenditure Reform: The Health Care
Sector in the United Kingdom /OECD. Economic Department
Working Papers. N 256. 2000.
35. Le Grand J., Robinson R. The Economics of Social Problems. London: Macmillian, 1984.
36. Pauly M. V. The Economics of Moral Hazard: Comment //
The American Economic Review. 1968. Vol. LVIII. N 3. Part 1.
37. Phelps C. E. Health Economics. N.Y. Harper Collins
Publishers. 1992.
38. Rice T. The Economics of Health Reconsidered. Chicago.
Health Administration Press. 2002.
39. Santerre R., Neun S. Health Economics. Theories, Insights, and Industry Studies. South-Western. Thomson. 2004.
40. Tobin J. On Limiting the Domain of Inequality// Journal of Law and Economics. 1970. Vol. 13.
41. Walsh K., Deakin N. et al. Contracting for Change.
Contracts in Health, Social Care, and Other Local Government
Services. Oxford University Press. 1997.
42. Weisbrod B. A. Collective-Consumption Services of Individual-Consumption Goods // Quaterly Journal of Economics.
1964. Vol. 78. N 3.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Учебное издание
Татьяна Моисеевна Скляр
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
Учебное пособие
Редактор А. В. Доброва
Подготовка оригинал-макета: Ю. О. Кушнаревой
Издательство Санкт-Петербургского университета.
199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9.
Подписано в печать с оригинал-макета 27.05.2004.
Формат 60х90 1/16. Печать офсетная. Уч. изд. л. 7,8.
Усл. печ. л. 11,5. Тираж 1000 экз. Заказ №
Издательско-полиграфический комплекс
199055, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д. 22.
?ния.
Территориальная программа определяет перечень медицинских услуг, предоставляемых гражданам за счет средств
161
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
ОМС и за счет бюджета Санкт-Петербурга, а также условия
и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи
населению.
Финансирование Территориальной программы осуществляется за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, средств
обязательного медицинского страхования и других финансовых ресурсов. Гражданам Российской Федерации на территории
Санкт-Петербурга предоставляются за счет средств бюджета
Санкт-Петербурга следующие виды медицинской помощи:
? скорая медицинская помощь, оказываемая станциями
скорой медицинской помощи;
? амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь,
оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем;
заразных заболеваниях кожи; туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме
приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения.
За счет средств бюджета Санкт-Петербурга осуществляются:
? оказание дорогостоящих видов медицинской помощи,
перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
? льготное лекарственное обеспечение и протезирование;
? закупка вакцин и сывороток для вакцинопрофилактики;
? проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания
туберкулезом;
? содержание резервных коек в специализированных инфекционных стационарах;
? медицинская помощь при врожденных аномалиях у
детей;
? финансирование городских целевых медицинских программ.
За счет средств бюджета Санкт-Петербурга содержатся:
хосписы; дома и отделения сестринского ухода; центры по
борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита; центры
медицинской профилактики; городские амбулаторные центры
162
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
врожденных аномалий у детей; врачебно-физкультурные диспансеры и отделения; отделения и центры профпатологии;
отделения соматопсихиатрии и психосоматики; дома ребенка;
детские и специализированные санатории; бюро патолого-анатомической и судебно-медицинской экспертизы; станции и
отделения переливания крови; специализированные диагностические лаборатории; гериатрические лечебно-профилактические учреждения, центры, отделения и кабинеты; медицинский персонал, обслуживающий государственные средние специальные, средние общеобразовательные, дошкольные учреждения, имущество которых находится в государственной собственности Санкт-Петербурга; центры планирования семьи и
репродукции.
В Территориальной программе указано, что гражданин
имеет право на выбор врача с учетом его согласия, а также на
выбор медицинского учреждения в рамках действующего законодательства. При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с законодательством
Российской Федерации. Контроль за качеством, объемами и
условиями оказания медицинской помощи осуществляется
органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями, а также другими организациями,
на которые в соответствии с законодательством возложены
функции по осуществлению контроля.
Государственные учреждения здравоохранения имеют
право оказывать платные услуги. Контроль за работой лечебно-профилактических учреждений по предоставлению платных медицинских услуг осуществляют отдел по организации
хозрасчетной деятельности лечебно-профилактических учреждений Комитета по здравоохранению, органы управления здравоохранением районов и другие организации. Перечень платных услуг включает в себя: лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно; диагностические исследования, консультации и курсы лечения,
проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское
учреждение); наблюдение врачами стационара за больными на
дому после их выписки из больницы; лечение сексологической
163
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
патологии; лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет; санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях); косметологические
услуги; гомеопатическое лечение; зубное протезирование (за
исключением лиц, для которых действующим законодательством или специальными решениями органов государственного управления предусмотрено бесплатное протезирование); дополнительные бытовые и сервисные услуги (палата повышенной комфортности, индивидуальные пост, уход и питание, телефон, телевизор и т. д.) и некоторые другие [см.: Перечень
платных медицинских услуг. Приложение № 6 к Распоряжению Комитета по здравоохранению № 32 от 8 февраля 2002 г.].
В разработке и реализации тарифных соглашений, Территориальной программы ОМС и других документов в сфере
здравоохранения, наряду с Комитетом по здравоохранению
Санкт-Петербурга и ТФ ОМС Санкт-Петербурга, участвуют
Ассоциация СМО СПб и Медицинская ассоциация Санкт-Петербурга.
Ассоциация страховых медицинских организаций СанктПетербурга создана в 1995 г. Она является добровольным
объединением более десяти СМО Санкт-Петербурга. Ее цели —
координация действий и объединение усилий в развитии обязательного и добровольного медицинского страхования; содействие в расширении возможностей производственного и социального развития членов ассоциации; создание наиболее
благоприятных условий для их коммерческой деятельности;
защита их прав и интересов путем поддержания рабочих взаимоотношений с местными и федеральными органами власти.
Медицинская ассоциация Санкт-Петербурга — некоммерческая общественная организация, появившаяся в 1996 г.
и объединяющая медицинских работников Санкт-Петербурга. В Ассоциацию входят Ассоциация практической медицины Санкт-Петербурга, Совет главных государственных санитарных врачей Санкт-Петербурга, Стоматологическая ассоциация Санкт-Петербурга, Ассоциация руководителей медицинских учреждений «МАРС», Ассоциация госпитальной инженерии Санкт-Петербурга, Страховая медицинская ассоциация
Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургский региональный общественный Фонд «Центр наркологической помощи», Ассоциа164
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
ция частнопрактикующих врачей медицинских и фармацевтических предприятий «Медифарм».
Целью ассоциации является объединение усилий ее членов для улучшения качества оказания медицинской помощи
населению Санкт-Петербурга, представления и защиты интересов членов ассоциации в государственных и общественных
органах, защита прав медицинских работников. Президент
ассоциации работает в составе правления Территориального
фонда ОМС.
Ассоциация занимается проведением конференций, участвует в работе международных выставок в области здравоохранения; издает методическую и нормативную медицинскую
литературу. Ассоциацией выпускается сборник «Медицина Петербурга. Справочник». Ассоциация издает газету «Медицина
Петербурга», в которой освещается деятельность медицинских
учреждений города. В 1997 г. страница ассоциации появилась
не сервере «Медпорт» в Интернете.
Средства, полученные за счет платных услуг населению,
составляют в среднем 7–8% бюджета медицинских учреждений. Все полученные средства с 2002 г. учитываются бюджетом Санкт-Петербурга и проходят через казначейские счета.
Объем платных услуг в 2001 г. составлял 420 млн, а в
2002 г. — уже около 1,3 млрд руб. Из них 70% составляют
личные средства граждан, а остальные 30% — средства, поступившие в лечебные учреждения за счет оказания помощи
пациентам, застрахованным через систему ДМС.
Реформирование здравоохранения должно осуществляться в соответствии с «Основными направлениями развития
здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года», одобренными Правительством Санкт-Петербурга.
Реформирование амбулаторно-поликлинической медицинской помощи должно производиться по двум направлениям:
реструктуризация поликлиник с созданием в них врачебных
групповых практик и развитие стационарозамещающих технологий.
Основные направления реформирования системы стационарной медицинской помощи включают в себя:
? приведение коечного фонда в соответствие с потребностями в госпитальном лечении;
165
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
?
?
?
?
?
изменение системы оплаты медицинских услуг;
создание амбулаторно-консультативных отделений при
стационарах;
создание отделений экстренной помощи;
создание стационаров сестринского ухода, обеспечивающих также гериатрическую помощь;
разделение стационаров по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса (больницы интенсивного лечения, больницы восстановительного лечения,
стационары длительного лечения больных с хроническими заболеваниями, больницы медико-социальной
помощи).
В Санкт-Петербурге должна быть сформирована следующая структура системы лечебно-профилактических учреждений:
1. Стационары экстренной медицинской помощи.
2. Больницы сестринского ухода и специализированные
стационары малой мощности.
3. Высокоспециализированные стационары планового лечения, имеющие в своем составе амбулаторно-консультативные отделения.
4. Территориальные поликлиники — общеврачебные групповые практики.
5. Специализированные амбулаторные диагностические
центры.
6. Родильные дома и перинатальные центры.
7. Специализированные амбулаторные и стационарные
учреждения, предоставляющие медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях (диспансеры и др.).
Сущность перестройки системы оказания экстренной помощи состоит в создании на базе крупных многопрофильных
больниц стационаров экстренной медицинской помощи.
Стационары, не оказывающие экстренную помощь, закроют либо перепрофилируют в специализированные учреждения
планового лечения. Увеличится доля финансирования амбулаторной сети с 35 до 70% от общей суммы средств, выделяемых
на здравоохранение из бюджета и ТФ ОМС. Планируется сокращение числа поликлиник и создание 80 медицинских цент166
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
ров — групповых врачебных практик, в каждом из которых
будут работать по 30 врачей общей практики, 5–7 педиатров и
5 гинекологов. Каждый центр будет обслуживать до 60000 человек. В освободившихся зданиях поликлиник планируется создание специализированных диагностических центров.
С 1 января 2003 г. введена новая система оплаты стационарного лечения. Она построена на параболической зависимости тарифа на медицинскую услугу от длительности госпитализации и стоимости одного койко-дня:
T = (– ax2 + bx + c) Id,
где Т — тариф на медицинские услуги в стационаре (руб.);
а — региональный коэффициент (поясной индекс — например, для районов Чукотки индекс в среднем равен 3,0, для Санкт-Петербурга — 1,0);
х — длительность госпитализации (число дней, проведенных пациентом в стационаре, но не более расчетного
срока средней длительности одной госпитализации);
b — стоимость одного койко-дня госпитализации (руб.);
с — значение то же, что и коэффициента b (руб.);
Id — индекс-дефлятор.
В соответствии с данной методикой самым «дорогим»
является первый день, когда затраты учреждения максимальны, затем стоимость одного дня постепенно уменьшается и на
уровне 9–10 дня равняется стоимости, предлагаемой Методическими рекомендациями (1998). К этому времени, как правило, все диагностические и особо сложные лечебные манипуляции завершены, и на первое место в структуре затрат с этого
момента выходят так называемые «гостиничные услуги».
В связи с этим стоимость одного дня продолжает снижаться,
что должно, по замыслу авторов методики, стимулировать медицинское учреждение выписать пациента, страховую компанию внимательно оценить объем и качество медицинской помощи, а органы управления здравоохранением развивать стационарозамещающие технологии, благодаря которым можно
будет выписывать пациентов при минимальных сроках госпитального лечения. Предполагалось, что новая система оплаты стационарных услуг позволит минимизировать затраты
167
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
на госпитализацию, экономически стимулировать сокращение сроков лечения и увеличение числа госпитализируемых
больных, способствовать реструктуризации и высвобождению
коек [15].
Однако такая система оплаты оказанных услуг, проявляющаяся в регрессивной шкале тарифов за койко-день, привела
к росту госпитализации. В первую очередь, увеличилось число
госпитализированных на короткие сроки.
Рассмотрим результаты процесса реформирования системы здравоохранения в период с 1995 по 2002 гг.
За период с 1995 по 2002 гг. число коек в ЛПУ, подчиненных Комитету здравоохранения, сократилось на 2537 единиц (7,1%), а число коек в ЛПУ федерального подчинения за
этот же период снизилось на 787 единиц (7%). В целом уровень госпитализации на 1000 человек с 1995 по 2002 гг. увеличился на 16,3%. Это обусловлено ростом числа поступивших в стационары системы Комитета. Так, за 2002 г. число
пациентов, поступивших в стационары системы Комитета
здравоохранения, увеличилось на 10%, что обусловлено не
реальными потребностями в объемах госпитализации, а изменением системы оплаты за оказанную медицинскую помощь в
больничных учреждениях в рамках ОМС.
Новая система оплаты позволила экономически стимулировать работу стационаров, но при этом порядок финансирования амбулаторной службы в ОМС не изменился, вследствие
чего произошло перераспределение потока пациентов в сторону больничных учреждений. В настоящее время необходимо
разработать систему оплаты за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь, которая позволила бы поликлиникам
эффективно выполнять возложенные на них функции.
Показатель работы койки в ЛПУ системы Комитета здравоохранения увеличился с 300 дней в 1995 г. до 318 дней в
2002 г. (на 6,0%), в ЛПУ федерального подчинения отмечается снижение этого показателя до 236 дней (на 10,3%).
Таким образом, за период с 1995 по 2002 гг. наблюдается
интенсификация работы больничных учреждений Петербурга
в основном за счет стационаров системы Комитета и, в первую
очередь, за счет многопрофильных стационаров, оказывающих
экстренную помощь.
168
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
6.3. Особенности рынка медицинских услуг в Санкт-Петербурге
В рамках программы «Семейная медицина на 2001–
2004 годы» в 2002 г. организовано 90 новых рабочих мест
врачей общей практики, в нескольких районах проведена реорганизация и реструктуризация амбулаторно-поликлинической системы. Для того чтобы система работала эффективно,
амбулаторно-поликлиническое и стационарное звенья должны
быть заинтересованы в пациенте.
Однако при этом ни одно из них не должно быть абсолютным фондодержателем, поскольку в первом случае накладываются ограничения на возможность получения пациентом своевременного стационарного лечения и вследствие этого возникают большие затраты на последующее лечение; во втором
случае происходит необоснованное использование дорогостоящих технологий и, следовательно, удорожание всей системы.
Необходимо добиться перераспределения средств с преимущественным финансированием первичного звена. Содержание
системы поликлиник с большим числом врачей-специалистов
требует значительных финансовых затрат при весьма низкой
результативности их работы, о чем свидетельствует постоянный рост госпитализации
В стационарном звене в 2002 г. продолжалась реструктуризация коечного фонда по степени интенсивности лечебнодиагностического процесса, изменению потоков госпитализации и перераспределение финансовых и материальных ресурсов. Перепрофилирование и сокращение коечного фонда осуществлялось в соответствии с фактической потребностью населения города в различных видах госпитального лечения. Всего
в 2002 г. было сокращено 334 койки.
Произошло перераспределение потоков пациентов в сторону СЭМП (стационаров экстренной медицинской помощи).
Ежедневно 70–75% пациентов доставляются по экстренным
показаниям именно в эти стационары.
В результате проведения процесса реформирования здравоохранения, по замыслу авторов «Основных направлений
развития здравоохранения», у пациентов появится реальная
возможность выбора базового амбулаторного лечебного учреждения и лечащего врача, напрямую зависящая от квалификации врача, его профессионализма, условий предоставления
медицинской помощи и ее доступности.
169
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Тема 6. Реформирование российской системы здравоохранения
В целом опыт реформирования системы здравоохранения
Санкт-Петербурга показывает, что структурная реформа, изменение экономических взаимоотношений органов управления
здравоохранением, страховых компаний, учреждений здравоохранения и населения могут быть в значительной степени
осуществлены на уровне регионов без ожидания изменения
федерального законодательства или проведения крупномасштабных реформ на уровне всей страны.
Резюме
1. Основными чертами советской системы здравоохранения являлись: централизованная система административного
управления; право на бесплатную медицинскую помощь для
всего населения; финансирование здравоохранения из средств
государственного бюджета; предоставление медицинской помощи государственными лечебно-профилактическими учреждениями; предоставление амбулаторно-поликлинической помощи в поликлиниках, объединяющих врачей различных специальностей.
2. Внедрение рыночных отношений в здравоохранение
было начато в период проведения эксперимента по отработке
новых форм управления, планирования и финансирования
здравоохранения, осуществлявшегося с 1 января 1988 г. в
Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях.
3. Реформирование российской системы здравоохранения
путем создания системы медицинского страхования было начато в 1991 г. на основании Закона «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.91 г.
4. В настоящее время вся система здравоохранения и система медицинского страхования имеет ряд существенных проблем. Главной экономической проблемой российского здравоохранения является несбалансированность программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью с финансовыми возможностями государства.
5. Важной является проблема низкого уровня управляемости отрасли и перечисления взносов на неработающее население. Страховые медицинские организации не оказывают
существенного влияния на эффективность работы медицинских учреждений и качество медицинских услуг. У медицин170
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
Контрольные вопросы
ских учреждений отсутствуют стимулы к повышению эффективности деятельности и улучшению качества медицинских
услуг. В настоящее время финансирование лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждений напрямую не связано с результатами их деятельности.
6. К основным вариантам реформирования здравоохранения относятся: выбор застрахованным СМО и выбор страховщиком медицинских учреждений; право на выход страхователей из системы ОМС и переход их в систему ДМС; расширение
функций Пенсионного фонда в качестве страхователя неработающих пенсионеров.
7. Опыт реформирования здравоохранения Санкт-Петербурга показывает, что структурная реформа, изменение экономических взаимоотношений органов управления здравоохранением, страховых компаний, учреждений здравоохранения и
населения могут быть в значительной степени осуществлены
на уровне регионов.
Контрольные вопросы для самопроверки
1. Перечислите достоинства советской системы здравоохранения.
2. Опишите положительные и отрицательные черты проведения
эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения.
3. В чем, по Вашему мнению, заключаются причины возникновения существенных проблем в медицинском страховании?
4. Оцените степень реализуемости различных вариантов реформирования здравоохранения.
5. Перечислите особенности системы здравоохранения СанктПетербурга.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Модель определения
равновесной цены и качества медицинских услуг
для больницы
Предполагается, что для больницы функция полезности
включает два параметра — количество (число дней лечения —
N) и качество медицинской услуги (интенсивность оказания
услуг в расчете на день лечения — S).
Основная цель больницы — максимизация функции полезности U (N,S). Готовность пациентов платить за медицинские услуги представлена обратной функцией спроса P(N,S).
Готовность платить Р снижается с увеличением общего
объема N и увеличивается с ростом качества услуг S. Это
означает, что д P/ д N < 0 и д P/ д S > 0.
Бесприбыльная больница также имеет ограничение, состоящее в том, что выручка должна равняться затратам:
P(N,S) x N = C (N,S).
Затраты растут с увеличением качества услуги и количества дней лечения (т. е. д С/ д N > 0 и д С/ д S > 0).
Предполагается, что страховое возмещение пациентам,
качество и «выпуск» других больниц остаются постоянными.
Переменными являются N,S и P(N,S), а как следствие — и
C(N,S).
Графические изображения функций спроса имеют отрицательный наклон, функции средних издержек больницы —
172
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
типичную U-образную форму. Пусть кривая спроса на услугу
определенного качества (например S1) обозначается как D1,
кривая средних издержек для такого же уровня качества лечения — АС1 и т. п.
В общем случае кривая спроса может пересекать соответствующую кривую средних издержек (в двух точках), быть
касательной к ней или не пересекать ее. Точки пересечения
кривых являются равновесными. Они отражают ситуацию
равенства объема спроса объему предложения больницы при
уровне цены на услугу, равному средним издержкам для данного значения качества и количества.
В случае существования двух точек пересечения кривых
спроса и средних издержек оптимальным для больницы является выбор нижней правой точки, так как он отражает
больший «выпуск» больницы при том же уровне качества
услуг.
Найдем все возможные равновесные комбинации качества и количества медицинской помощи для больницы (рисунок). Для определенного уровня качества, например S1,
нарисуем соответствующую кривую средних издержек АС1 и
кривую спроса D1. Оптимальный выбор для больницы отражается нижней правой точкой из двух точек пересечения
кривых АС1 и D1. Повторяя эту процедуру для всех возможных уровней качества, получаем множество точек, отражающих оптимальную комбинацию «качество — количество»
медицинской помощи. На рисунке — это непрерывная линия Е.
В общем случае такая линия может иметь как отрицательный, так и положительный наклон, но, как правило, она
является «загибающейся назад». Только отрицательный отрезок кривой Е следует принимать во внимание. Чем это можно объяснить? Участку линии, имеющем положительный наклон, соответствует ситуация, при которой больница может
увеличивать как количество, так и качество услуг (они оба
являются «благами»).
Таким образом, если при некотором уровне качества
экономическая ситуация больницы отражается точкой на отрицательном участке кривой, то она может увеличивать качество и количество медицинской помощи и по-прежнему
оставаться в равновесном положении.
173
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
P
AC4
Е
AC3
AC2
AC1
D4
D3
D2
D1
N
Равновесные комбинации «качество — количество»
медицинских услуг
Приведем формализованное описание модели:
max U(N,S)
P(N,S) x N = C(N,S)
L = max U(N,S) + л (P(N,S) x N – C(N,S)).
Введем обозначения: д U/дN = UN,
д U/д S = US, д C/д N = CN, д C/д S = CS.
Условия 1-го порядка максимизации функции полезности
следующие:
UN + л [P(N,S) x (1+1/з ) – CN] = 0,
(1)
US + л (PSN – CS) = 0,
(2)
P = C/N = AC,
(3)
где з — коэффициент эластичности спроса на медицинские
услуги по цене (при условии, что качество услуг постоянно).
Решая уравнения (1) и (2) относительно л, получаем:
UN : [CN – P (1+1/л )] = л ,
US : (CS – PSN ) = л .
(4)
(5)
Таким образом, выбор оптимальных параметров N и S
должен производиться таким образом, чтобы предельная полезность равнялась предельным издержкам.
174
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
В уравнении (3) чистая стоимость N (стоимость в денежных единицах за вычетом потерь) — это предельные издержки
(МС) за вычетом предельной выручки (MR). В условиях равновесия МС превышает MR, что означает расширение «выпуска»
сверх монопольного уровня (при котором МС = MR). Больница
«тратит» потенциальную прибыль на расширение «продаж».
При одном «угловом» решении, когда UN = 0, фирма выбирает
монопольный уровень цены, используя свою рыночную власть
для улучшения качества услуг. Чистая стоимость N растет при
увеличении N (при условии неубывания функции затрат и
падения предельной выручки по мере роста N).
Соответствующее условие выполняется и для качества
оказания услуги (интенсивности лечения). Чистая стоимость S
для больницы — это CS – PSN, представляющая собой эквивалент разности между предельными издержками и предельной
выручкой. Как и в предыдущем случае, больница «тратит»
потенциальную прибыль на увеличение качества оказания
услуги. Чистая стоимость S растет по мере увеличения качества услуги, при условии, что дP/ д S > 0 (спрос увеличивается
по мере роста качества) и д C/д S = CS > 0.
Из-за того, что стоимость N и S увеличивается по мере
роста масштаба выпуска, больница имеет убывающую отдачу
от масштаба.
Из данной модели можно получить формулу для определения равновесной цены медицинской услуги, решая уравнение (1) относительно Р:
P = [CN – UN / л ] /(1+1/з ).
Эта формула аналогична стандартному
ценообразованию с
з
наценкой («markup pricing») монополиста за исключением
члена UN/ л , который отражает выгоду в полезности от дополнительного выпуска, переведенную в денежные единицы с
помощью л .
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Средства
на ОМС
неработающего
населения
Администрация
Санкт-Петербурга
Комитет по
здравоохранению
Средства
из бюджета
Комитет
финансов
Страхователи
Договоры
на ОМС
работающего
населения
Работодатели
Платежи
за работающее
население
Администрации
районов
Санкт-Петербурга
Платежи
за неработающее
население
Договоры
на ОМС
неработающего
населения района
Территориальный фонд ОМС
Перечисление средств на ОМС
застрахованного населения
Страховщики
Договор
на предоставление
медицинских
услуг
застрахованным
Страховые
медицинские полисы
Оплата медицинских
услуг, оказываемых
застрахованным
Медицинские учреждения
Оказание медицинских услуг
Застрахованные
Схема организации ОМС Санкт-Петербурга
176
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
СЛОВАРЬ
ТЕРМИНОВ
Анализ затрат и выгод (cost-benefit analysis) — в здравоохранении применяется, если эффект от применения сравниваемых вариантов невозможно измерить в одних и тех же натуральных показателях. Этот метод выражает как затраты,
так и результаты в денежной форме.
Анализ затрат и результативности (cost-effectiveness analysis) — в здравоохранении применяется в случае сравнения
вариантов оказания медицинской помощи, имеющих качественно общие результаты.
Внешний эффект (externality) — прямое, неопосредованное рынком воздействие одного рыночного агента на результаты деятельности другого.
Клинико-статистическая группа (diagnosis-related group) —
укрупненная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся нормативной технологией лечения и нормативными
затратами медицинских ресурсов, выраженная в стоимостной
форме.
Информационная асимметрия (asymmetric information) —
в здравоохранении означает, что существует несоответствие
между информацией поставщика медицинских услуг (врача) и
потребителя (пациента) о состоянии здоровья, необходимости
лечения, его форме, качестве и эффективности.
Монопсония (monopsony) — структура рынка, при которой существует единственный покупатель товаров и услуг.
Моральный ущерб (moral hazard) — в медицинском страховании означает ситуацию, при которой обладание страхо177
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
вым полисом снижает заинтересованность застрахованного в
предотвращении или избежании страхового случая.
Неблагоприятный отбор (adverse selection) — в медицинском страховании выражается в том, что среди застрахованных находится слишком большое количество людей с высоким
риском болезни и слишком малое — с низким риском, что
ведет к повышения страхового взноса. Возникает из-за информационной асимметрии, проявляющейся в том, что потребитель обладает большей информацией, чем поставщик услуг.
Несостоятельность рынка (market failure) проявляется в
тех случаях, когда достигаемый конкурентным рынком объем
выпуска отличается от результата, оптимального для общества.
Организации управляемой медицинской помощи (managed care organizations) — организации, контролирующие и
координирующие деятельность поставщиков медицинских услуг, заключивших с ними контракты на обслуживание застрахованных лиц, которые платят данным организациям фиксированный взнос.
Расходы третьей стороны («third party payments») —
страхование и государственные расходы, т. е. в них не включаются частные прямые платежи.
Страхователь (insuree) — физическое или юридическое
лицо, которое уплачивает страховую премию на медицинское
страхование застрахованных лиц. Застрахованные им лица
имеют право по закону или в силу договора получить при наступлении страхового случая медицинскую помощь в пределах
страховой суммы, оговоренной в договоре страхования (при
добровольном страховании) или в пределах территориальной
программы обязательного медицинского страхования. Страхователь может заключить договор страхования как в свою
пользу, так и в пользу другого лица.
Страховой риск (insurance risk) — предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховщик (insurer) — юридическое лицо, имеющее
лицензию на осуществление страховой деятельности, прини178
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
мающее на себя по договору страхования за определенное
вознаграждение (страховая премия) обязательство возместить
страхователю убытки, возникшие в результате наступления
страховых случаев, обусловленных в договоре.
Траст (trust) — вид договорных отношений, базирующийся на институте доверительной собственности. По договору доверительного управления имуществом одна сторона (учредитель управления) передает другой стороне (доверительному управляющему) на определенный срок имущество в доверительное управление, а другая сторона обязуется осуществлять управление этим имуществом в интересах учредителя доверительного управления.
Шкала относительной величины используемых ресурсов
[ШОВИР] (resource-based relative value scale) — метод оплаты
труда врачей, применяемый в американских государственных
программах медицинского обслуживания. ШОВИР имеет два
компонента: шкалу относительных величин и коэффициент
денежного пересчета, трансформирующий ее в шкалу оплаты
труда врачей. Шкала относительных величин основана на
учете затрат вводимых ресурсов, необходимых для осуществления врачебных услуг и процедур.
Copyright ??? «??? «??????» & ??? «A???????? K????-C?????»
ЛИТЕРАТУРА
1. Закон Российской Федерации от 28.06.91 г. № 1499-1
«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона Российской Федерации от 2.04.93 г.
№ 4741-1).
2. Акерлоф Д. Рынок «лимонов»: неопределенность качества и рыночный механизм // THESIS. 1994. Вып. 5. С. 91–104.
3. Баранов И. Н., Скляр Т. М. Здравоохранение / Десятилетие экономических реформ в Санкт-Петербурге. СПб.,
ГП МЦСЭИ «Леонтьевский Центр». 2001.
4. Беске Ф., Брехт И., Райннемайер А. М. Здравоохранение Германии. М., Рарогъ, 1994.
5. Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики. 1998. № 10. С. 101–117.
6. Вишняков Н. И., Малышев М. Л. Роль страховых
медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи. СПб., 2000.
7. Вялков А. И., Райзберг Б. А., Шиленко Ю. В. Управление и экономика здравоохранения. М., 2002.
8. Гайдар Е. Т. Современный экономический рост и
стратегические перспективы социально-экономического развития России. 2003. http://www.iet.ru.
9. Гудков А. А., Попович Л. Д., Шишкин С. В. Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского
и социального страхования в Ро
Документ
Категория
Экономика
Просмотров
292
Размер файла
1 148 Кб
Теги
здравоохранения, экономика, управления, 1709
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа