close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1749.Руководство к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кемеровская государственная
медицинская академия
РУКОВОДСТВО
К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Кемерово
КемГМА
2009
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
РУКОВОДСТВО
К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного
пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 06010165 –
Лечебное дело, 06010365 – Педиатрия, 06010465 – Медикопрофилактическое дело, 06010565 – Стоматология
Кемерово
КемГМА
2009
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 611.133.330.9:616.831-089.11
Богданов В. Г., Хохлов П. Г., Бедринский Л. А., Соловьева М. О.,
Дубовик Н. Н.
Руководство
к
практическим
занятиям
по
топографической анатомии и оперативной хирургии: уч. пособие. –
Кемерово: КемГМА, 2009. – 199 с.
Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы
студентов при подготовке к практическим занятиям по топографической
анатомии и оперативной хирургии. Пособие составлено в соответствии с
Примерной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и
топографическая анатомия» для специальностей: 060101 (040100) –
Лечебное дело, 060103 (040200) – Педиатрия, 060104 (040300) – Медикопрофилактическое дело, 060105 (040400) – Стоматология (Москва, ФГОУ
«ВУНМЦ Росздрава», Министерство образования и науки Российской
Федерации 2006).
Необходимость выпуска данного пособия продиктована тем, что при
изучении предмета возникают определённые трудности, обусловленные
большим объёмом материала, неодинаковой трактовкой некоторых
вопросов в различных руководствах, лимитом времени и недостаточной
подготовкой учащихся в клиническом плане.
В учебном пособии выделены узловые моменты каждой темы
практического занятия, что обеспечивает мотивацию познавательной
деятельности
студентов,
раскрывается
прикладное
значение
топографической анатомии в отношении к клиническим дисциплинам.
Рецензенты:
Байтингер В. Ф. – д. м. н., проф., зав. кафедрой оперативной
хирургии Сибирского Государственного медицинского университета
им. Э. Г. Салищева,
главный
редактор
журнала
«Вопросы
реконструктивной и пластической хирургии», Президент АНОНИИ
Микрохирургии ТНЦ СО РАМН, Заслуженный врач РФ;
Воробьёв А. А. – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой
оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского
государственного медицинского университета.
© Кемеровская государственная медицинская академия, 2009.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Раздел I. ВВЕДЕНИЕ
5
Раздел II. МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
10
Методическая разработка № 1
Техника соединения и разъединения тканей.
Хирургический инструментарий
10
Методическая разработка № 2
Топографическая анатомия проксимальной части
верхней конечности. Операции
20
Методическая разработка № 3
Топографическая анатомия верхней конечности. Операции
23
Методическая разработка № 4
Топографическая анатомия проксимальной части
нижней конечности. Операции
38
Методическая разработка № 5
Топографическая анатомия нижней конечности. Операции
40
Методическая разработка № 6
Ампутации и экзартикуляции конечностей
61
Методическая разработка № 7
Топографическая анатомия мозгового отдела головы
и операции на нём
69
Методическая разработка № 8
Топографическая анатомия лицевого отдела головы
и операции на нём
72
Методическая разработка № 9
Топографическая анатомия шеи и операции на ней
95
Методическая разработка № 10
Топографическая анатомия грудной клетки и операции на ней
112
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методическая разработка № 11
Топографическая анатомия грудной полости и операции на ней
114
Методическая разработка № 12
Топографическая анатомия передней брюшной стенки
и оперативные вмешательства при грыжах. Операции
127
Методическая разработка № 13
Топографическая анатомия органов верхнего этажа
брюшной полости. Оперативные вмешательства на нём
144
Методическая разработка № 14
Топографическая анатомия органов нижнего этажа
брюшной полости. Оперативные вмешательства на нём
151
Методическая разработка № 15
Резекция кишки, виды кишечных швов и кишечных соустий
153
Методическая разработка № 16
Операции на органах брюшной полости
157
Методическая разработка № 17
Топографическая анатомия поясницы, забрюшинного пространства.
Операции на почках и мочеточниках
180
Методическая разработка № 18
Топографическая анатомия таза и промежности и операции на них
189
ЛИТЕРАТУРА
199
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Раздел I. ВВЕДЕНИЕ
Топографическая анатомия и оперативная хирургия представляют
двуединую дисциплину.
Для
уяснения
методических
подходов
при
изучении
топографической анатомии конкретных разделов и областей человеческого
тела следует обратить внимание на ряд положений общего порядка.
(Подходов к чему?), что продиктовано тем, что изложение теоретических
основ предмета всегда должно соотноситься с практикой. В связи с этим
студенты испытывают определённые затруднения как в понимании
сущности предмета, так и практической интерпретации топографоанатомических особенностей в целом.
Известно, что термин топография происходит от двух греческих слов
topos (место) и grapho (пишу, описываю). В медицине этот термин означает
описание строения областей человеческого тела. Отсюда отличия нормальной
анатомии от топографической. Если нормальная анатомия изучает
строение человеческого тела по системам, то топографическая анатомия и
оперативная хирургия рассматривают послойное строение по областям в
совокупности всех образований, начиная с кожных покровов и заканчивая
самыми глубокими в их морфологическом и функциональном единстве.
Необходимость такого подхода к изучению строения человеческого
тела продиктована, по меньшей мере, двумя соображениями. Во-первых, в
подавляющем большинстве случаев патологический процесс чаще имеет
локальный (регионарный) характер, и в общем клиническом плане, при
постановке диагноза, какой-то симптом необходимо связать с патологией
конкретного органа или образования определённой области. Во-вторых,
даже расположенные рядом области могут существенно отличаться как
количеством слоёв, так и их характеристиками, что нередко лежит в основе
различий клинического течения и проявления по сути одних и тех же
патологических процессов. Именно поэтому, подчёркивая эти различия,
мы делим части тела на отделы, области и более мелкие фрагменты
(треугольники, трети).
В свете этих двух положений становится очевидной значимость
знаний топографической анатомии областей как основы правильной
диагностики, выбора как консервативного метода лечения конкретного
вида патологии с учетом особенностей его течения, так и оперативных
вмешательств с позиции обоснования рациональных (малотравматичных)
доступов и оперативных приемов.
Приступая к изучению топографической анатомии и оперативной
хирургии, студент сам должен иметь чёткие представления о сущности
понятия «отдел», «область» и ориентирах (естественных и условных).
Определяя границы частей тела (областей), – использовать схему,
применяемую при обследовании больного, начиная с выявления и показа
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на трупах естественных ориентиров в виде костных образований, контуров
мышц, борозд, естественных кожных складок и условно проводимых
линий, с постоянством наблюдаемых независимо от пола, возраста и т. п.
Конечно, для проведения линий в определённом направлении необходимы
две точки, соответствующие каким-то естественным ориентирам, легко
находимым на трупах.
Учитывая, что большинство областей парные, и руководствуясь
соображениями унификации схемы, целесообразно определение границ
областей начинать от срединной линии тела. Определяя границы части
тела, области, студент должен назвать и показать на учебном материале
последовательно начальный, промежуточные и конечный ориентиры.
Необходимо при определении границ области использовать сочетанное
применение как естественных, так и условных ориентиров.
Несмотря на имеющиеся, часто существенные различия в
топографии областей, большей части их присуща принципиально общая
схема послойного строения. Она сводится к наличию следующих слоёв:
внешних покровов, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, слоя
рыхлой клетчатки, собственной фасции, мышечных слоёв. Наконец, самое
глубокое положение, как правило, занимают надкостница, кость, эндост и
костный мозг.
При рассмотрении особенностей строения кожи обращают внимание
на такие её особенности, как: толщина, степень подвижности и
производные этого слоя – волосы, сальные и потовые железы, ногти. Так,
толщина кожи учитывается при обработке операционного поля и при
рассечении её хирургом, а подвижность и эластичность кожи – в связи с
выбором способа замещения ее дефектов.
Наличие волос определяет не только выбор способа обработки
операционного поля, но и обусловливает развитие таких видов патологии,
как фолликулит, фурункул, карбункул, сикоз.
Закупорка сальных и потовых желез вызывает образование
ретенционных кист, требующих, как правило, хирургического способа лечения.
Там, где кожа тонкая и эластичная, широки возможности пластики
местными тканями. При относительно небольших, а нередко и больших
дефектах раневую поверхность обычно закрывают сближением краёв
раны, а в случае сильного натяжения швов делают послабляющие разрезы
параллельно длинику раны. Нередко прибегают к пластике кожи из
соседних областей на питающей ножке.
При изучении подкожной клетчатки особое внимание необходимо
уделить ее толщине, а также структуре. Изучить ее строение, увязать с
характером развития воспалительных процессов. Степень выраженности
клетчатки определяет длину разреза (особенно при полостных операциях,
когда приходится расширять рану в ходе операции, что более травматично,
чем широкий доступ в начале операции). Толщину клетчатки учитывают и
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
при наложении швов. Слабо развитую клетчатку берут в шов вместе с
кожей, на сильно выраженную накладывают дополнительный ряд
глубоких швов рассасывающимся материалом с целью профилактики
образования «мёртвого пространства», в котором может скапливаться
раневое содержимое, склонное к инфицированию и образованию
абсцессов.
По строению выделяют два крайних типа клетчатки: рыхлую и
ячеистую. Где кожа плотная и мало подвижная, характер клетчатки
ячеистый. Здесь наблюдаются ограниченные воспалительные процессы с
резко выраженным болевым синдромом, ранним развитием некроза и
быстрым распространением на глубже лежащие ткани. Это обусловлено
наличием соединительнотканных перемычек, идущих от кожи в глубину.
Где кожа тонкая и подвижная, клетчатка рыхлая и слоистая. Здесь
гематомы и воспалительные процессы имеют тенденцию к разлитому
характеру течения и распространения в ширину.
Поверхностная фасция (производное подкожной клетчатки)
наиболее выражена в областях с тонкой кожей и рыхлой клетчаткой.
В слое рыхлой клетчатки назвать имеющиеся там анатомические
образования и хирургические аспекты их, подчеркнуть склонность ее к
отёку.
Собственная фасция, ее толщина и степень развития находятся в прямой
зависимости от функциональной нагрузки мышц, которые она покрывает.
Особо прочные фасции получили название апоневрозов. Как
правило, это сухожильные растяжения плоских мышц. Толщина
собственной фасции предопределяет особенности течения воспалительных
процессов, если они возникает в футлярах мышц, сосудисто-нервных
пучков, клетчаточных пространствах.
Необходимо знать, что собственная фасция может иметь несколько
листков, что определяется количеством мышечных слоев, дает отроги,
формируя футляры для мышц, окружает каждую мышцу в отдельности,
группу мышечных волокон и каждое волоконце отдельно. Она же образует
фасциальные футляры для глубоких сосудисто-нервных пучков и его
элементов, а также связана с костями и капсулами суставов.
Фасция может быть рыхло связана с подлежащими тканями, что
способствует быстрому распространению воспалительных процессов по
ходу фасциальных футляров, что и является основанием для производства
ее протяженных (лампасных) разрезов. В то же время такие соотношения
фасций и мышц объясняют достаточно высокую эффективность футлярной
анестезии.
Сущность тесных взаимоотношений фасциальных футляров мышц и
сосудисто-нервных пучков, с одной стороны, и футляров последних с
костными образованиями – с другой, Н. И. Пирогов свел к трем
положениям, законам, которые необходимо учитывать при разрезах по
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
поводу воспалительных процессов, обнажений сосудисто-нервных пучков,
ампутаций и других оперативных приемов:
– Первый основной закон гласит, что все сосудисто-нервные
влагалища образованы фасциями мышц, расположенными возле них.
Иначе стенка футляра мышцы одновременно является стенкой футляра
сосудисто-нервного пучка, прилежащего к конкретной мышце.
Знание этого закона позволяет при обнажении сосудисто-нервных
пучков в качестве надежных ориентиров использовать контуры мышц.
– Второй закон касается формы влагалища сосудисто-нервных
пучков. В соответствии с этим законом форма влагалища на поперечнике
имеет, как правило, вид трехгранной призмы.
– Третий закон отражает взаимоотношение влагалищ пучков с
глубокими образованиями. Исследования Н. И. Пирогова показали, что
вершина призматического сосудисто-нервного влагалища, как правило, связана
прямо или опосредованно с близлежащей костью или капсулой сустава.
Студент должен запомнить, что число отрогов собственной фасции,
идущих к костям, определяется числом функционально отличных групп мышц.
Следует отметить, что положение органа или иного образования
определяется тремя видами соотношений: голотопией, скелетотопией и
синтопией. Под голотопией понимают проекцию органа на кожу
определенной области. Знание голотопии является базисным при
постановке диагноза, выборе рационального доступа к анатомическим
образованиям. С этих же позиций важна скелетотопия – проекция органа
на скелет. Не меньшую значимость представляет знание синтопии –
взаиморасположения органов – как для последовательного разъединения
тканей, так и для исключения травмы рядом расположенных органов,
тканей, сосудов и нервов, не являющихся объектом хирургического
вмешательства. Кроме того, знание синтопии является основой для
понимания возможности перехода патологического процесса с одного
органа на другой.
Уместно предостеречь студентов от сугубо регионарного подхода к
изучению строения тела, так как две рядом расположенные области
связаны общностью кожных покровов, подкожной клетчаткой, фасциями и
другими образованиями. Важны в этом плане сосудисто-нервные пучки,
клетчатка, сопровождающая их, лимфатические сосуды, которые
интегрируют области в одно морфологическое и функциональное целое.
Последнее особенно важно для диагностики конкретных видов патологии.
Оперативная хирургия представляет вторую часть дисциплины,
основной задачей которой является изучение техники выполнения и
топографоанатомического обоснования
оперативного доступа
и
оперативного приема с нанесением минимальной травмы органу или
иному образованию.
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При
выполнении операций обучающийся
должен знать
ориентировочную схему действий хирурга, объем и технику оперативного
вмешательства.
Реализация этой схемы, как известно, начинается с правильной
укладки больного на операционном столе. При этом следует учитывать два
момента: «удобство» положения больного на столе, с одной стороны, с
другой – возможность выполнения доступа и оперативного приема.
Естественно, что при многих операциях «удобству» положения
предпочитают возможности выполнения доступа или приема, учитывая
сторону операции.
Важным элементом рассматриваемой схемы действий является выбор
места доступа к органу (образованию). Он должен быть точным,
прицельным и выполняться с учетом проекции органа на кожные покровы.
При выполнении доступа студент должен знать схему послойного строения
области, глубину расположения органа (образования) и, обнажив орган,
представлять синтопию операционной раны. Наконец, завершив операцию
(равно как и в ходе ее), оперирующий должен предвидеть возможные
осложнения оперативного приема, что нередко определяет выбор наиболее
рациональных методов вмешательств (тактику).
Рассмотренные требования к оперативному вмешательству
Н. Н. Бурденко выразил короткой, но емкой фразой: «Хирург при операции
должен руководствоваться тремя положениями: анатомической доступностью,
технической возможностью и физиологической дозволенностью».
Уже при подготовке к первому практическому занятию студент
должен знать сущность понятий «операция», «оперативный доступ» и
«оперативный прием», на конкретных примерах объяснять, какой частью
операции определяется ее название; знать требования, предъявляемые к
доступу, классификацию операций по срокам выполнения, конечному
результату (эффективности), этапности (моментности).
Определив суть термина «операционное поле», изложить и показать
на учебном материале правила обработки и отграничения поля стерильным
материалом, приемы фиксации последнего.
Перед выполнением разрезов на трупе студенты должны знать
группы и подгруппы инструментов общего и специального назначения.
При работе с учебным материалом студенты строго выполняют
принципы послойного разъединения тканей, рассматривают позиции
держания скальпеля в зависимости от длины и глубины разреза, его
формы, строения тканей. При рассечении кожи, подкожной клетчатки,
поверхностной фасции указывают на необходимость фиксации кожи
большим и указательным пальцем (особенно там, где она легко
смещается), целесообразность использования не столько силы давления на
инструмент, сколько плавной тяги (во избежание нежелательной травмы
глубжележащих образований); правила захвата кровоточащих в ране
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сосудов, их изолированную или с прошиванием в массе тканей перевязку
(при постепенном снятии зажимов).
При рассечении фасций, апоневрозов обратить внимание на
необходимость применения желобоватого зонда (с целью предупреждения
травмы мышц, сосудов и нервов), а при прохождении мышечных слоев –
на возможность их разделения по ходу волокон.
Перед наложением швов студенты знакомятся с моделями
иглодержателей, видами хирургических игл (режущих и колющих,
атравматических), разных по длине, кривизне, правилами их фиксации в
иглодержателе, использованием игл в зависимости от глубины раны,
строения сшиваемых тканей, с классификацией шовного материала.
При наложении швов необходимо обратить внимание на
необходимость строго послойного соединения тканей, тщательной
адаптации однородных по строению тканей в направлении,
перпендикулярном длинику раны во избежание смещения краев раны
относительно друг друга; недопустимость пролабирования клетчатки
между стежками, что создает условия для нагноения, равно как и
подворачивания краев кожи внутрь, что может быть причиной
формирования эпидермальных кист.
При ушивании раны следует разобрать виды швов (узловых,
непрерывных, их разновидности), обосновать выбор вида шва и шовного
материала в зависимости от строения сшиваемых тканей, глубины
залегания швов (наружные, внутренние), а также освоить технику
наложения швов и приемы вязания различных узлов (простого – женского,
морского – плоского, хирургического).
Раздел II. МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
Методическая разработка № 1
Техника соединения и разъединения тканей.
Хирургический инструментарий
Цель: изучить техники разъединения
применение хирургического инструментария.
и соединения
Основные вопросы
1. Понятие об операции.
2. Инструментарий и его группы.
3. Принципы разъединения и соединения тканей.
4. Виды швов и их сравнительная характеристика
10
тканей,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методические указания
На занятии используется труп, на котором делается разрез
поверхностных тканей с собственной фасцией. Разбор темы начинается с
рассмотрения понятий «хирургическая операция», «оперативный доступ»
и «оперативный прием» как основной части хирургического
вмешательства на пораженном органе. Студенты приводят примеры
различных по классификации операций.
Прежде чем приступить к операции, останавливаются на правилах
обработки операционного поля. После смазывания кожи спины трупа
настойкой йода зеленкой намечают линию разреза. При отграничении
операционного поля подчеркивается необходимость пользоваться только
специальным инструментом (цапками, а не зажимами Кохера, которые от
этого портятся, а на коже образуются некротические участки).
Рассматриваются группы основных хирургических инструментов:
1) инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножницы, ножи,
пилы, долота, распаторы и другие; 2) кровоостанавливающие инструменты –
зажимы Кохера, Бильрота, Пеана, «москит», лигатурные иглы;
3) вспомогательные инструменты: пинцеты, крючки, зеркала, зонды,
ранорасширители и другие; 4) инструменты для соединения тканей:
иглодержатели с иглами, скобки, сшивающие аппараты.
К моменту рассечения кожи трупа разбирают виды скальпелей и
основные способы держания их (и ножей) в руке: 1) как писчее перо; 2) как
скрипичный смычок; 3) положение столового ножа и 4) в кулаке, а также
правильное рассечение кожных покровов.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки показывают метод
остановки кровотечения, затем рассекается собственная фасция между
двумя пинцетами (назвать их виды) по желобоватому зонду лезвием
скальпеля вверх. Попутно разбирают виды ножей. На этом операция
считается сделанной, производится соединение рассеченных тканей. При
этом называют виды иглодержателей (Гегара, Матье, Троянова и другие),
показывают правильное держание, зарядку и передачу его в руку хирурга,
разбирают виды швов: узловой, скорняжный, матрацный, шов
Мультановского обвивной Мойнигена; шовный материал, технику
завязывания и виды узлов: хирургический, женский (простой) и плоский
(морской).
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, препараты, муляжи, слайды, кинофильм.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Закрытые тестовые задания
по теме «Техника соединения и разъединения тканей.
Хирургический инструментарий»
1) При описании взаимоотношений анатомических элементов в
трехмерном пространстве тело человека рассматривают в стандартном
положении:
а) горизонтальном
б) сидя
в) стоя, руки вдоль туловища, ладони обращены кпереди
г) стоя, руки вдоль туловища с прижатыми к нему ладонями
2) При определении топографоанатомического понятия «область»
ведущим является принцип общности:
а) оперативного доступа
б) оперативного приема
в) послойности
г) функции
3) Голотопия это:
а) положение относительно соседних органов
б) взаимоотношение органа с брюшиной
в) положение органа относительно тела
г) отношение к скелету
4) Синтопия это:
а) виды соединения костей скелета
б) положение относительно тела
в) взаимоотношение с соседними органами
г) низкое положение органа
5) Если у оперируемого органа удаляют промежуточную часть с
последующим восстановлением протяженности его, такой оперативный
прием называют:
а) эктомия
б) экстирпация
в) резекция
г) экзартикуляция
6) Паллиативная операция – это операция:
а) ликвидирующая угрожающий жизни основной симптом заболевания
б) устраняющая патологический очаг
в) наиболее простая по технике выполнения
г) неправильно выбранная операция
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7) «Операция необходимости» – это:
а) операция, которую необходимо сделать
б) операция, возможность выполнения которой
состоянием больного
в) операция, возможность выполнения которой
квалификацией хирурга,
г) лучшая операция для лечения данного больного
определяется
определяется
8) Операция,
при
которой
после
выполнения
доступа
устанавливается нецелесообразность и (или) невозможность оперативного
приема, определяется как:
а) паллиативная
б) оperatio urgens
в) пробная
г) плановая
9) Операция, посредством которой может быть достигнуто полное
излечение больного, определяется как:
а) паллиативная
б) диагностическая
в) радикальная
г) биопсийная
10) Операция, которая должна быть произведена в определенный
срок от начала заболевания, определяется как:
а) плановая
б) срочная
в) пробная
г) ургентная
11) Метод количественной оценки оперативных доступов предложил:
а) Н. И. Пирогов
б) А. Ю. Созон-Ярошевич
в) А. В. Вишневский
г) В. Н. Шевкуненко
12) Операция, при которой все этапы производятся непосредственно
один за другим без разрыва по времени, называется:
а) одномоментной
б) двухмоментной
в) трехмоментной
г) многомоментной
13) Операцию, имеющую целью облегчение страданий больного или
улучшение функции пораженного органа, называют:
а) пробной
б) паллиативной
в) радикальной
г) реконструктивной
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14) Операция, выполнение которой может быть заранее назначено на
определенный день или отсрочено без существенного ущерба здоровью
больного называется:
а) паллиативной
б) радикальной
в) плановой
г) ургентной
15) Насильственное бескровное устранение деформации или
контрактуры путем растяжения и частичного разрыва тканей при помощи
гипсовых повязок или специальных приборов и аппаратов называется:
а) репозицией
б) остеосинтезом
в) редрессацией
г) остеотомией
16) «Операция выбора» – это:
а) операция, которую может выбрать больной
б) лучшая операция для лечения данного заболевания
в) операция, которая устранит наиболее тяжелые последствия заболевания
г) операция, отличающаяся технической простотой
17) Радикальная операция – это операция:
а) пробная
б) паллиативная
в) полностью устраняющая патологический очаг
г) устраняющая болевой синдром
18) Операция, восстанавливающая анатомические взаимоотношения,
форму или функцию органа (части тела) называется:
а) пробной
б) паллиативной
в) радикальной
г) реконструктивной
19) Желобоватый зонд применяется при рассечении собственной фасции:
а) по традиции
б) для предупреждения возможного повреждения сосудов и нервов,
находящихся под фасцией
в) для профилактики гематом
г) для получения аккуратного разреза
20) Для осуществления точного разреза необходимой длины и
глубины скальпель целесообразнее держать в позиции:
а) «смычка»
б) «столового ножа»
в) «писчего пера»
г) «в кулаке»
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21) Для проведения протяженного линейного
разреза скальпель целесообразнее держать в позиции:
а) «смычка»
б) «столового ножа»
в) «писчего пера»
г) «в кулаке»
поверхностного
22) Для производства циркулярного разреза, поперечно
конечности, скальпель целесообразнее держать в позиции:
а) «смычка»
б) «столового ножа»
в) «писчего пера»
г) «в кулаке»
23) Зажим Кохера относится к:
а) 1-й группе хирургических инструментов
б) 2-й группе хирургических инструментов
в) 3-й группе хирургических инструментов
г) 4-й группе хирургических инструментов
24) Во второе кольцо иглодержателя вводят:
а) 2-й палец руки хирурга
б) 3-й палец руки хирурга
в) 4-й палец руки хирурга
г) 5-й палец руки хирурга
25) При захватывании иглы иглодержателем ее длина делится:
а) пополам
б) на трети
в) на четверти
г) на пять частей
26) Располагать иглу между губками иглодержателя следует:
а) на 2 мм от конца губок
б) ближе к замку иглодержателя
в) на середине длины губок
г) на границе средней и задней трети длины губок
15
оси
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на закрытые тестовые задания
по теме «Техника соединения и разъединения тканей.
Хирургический инструментарий»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
в
в
в
в
в
а
б
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
в
в
б
б
а
б
в
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
в
в
в
в
б
в
а
22)
23)
24)
25)
26)
б
в
в
б
а
Открытые тестовые задания
по теме «Техника соединения и разъединения тканей.
Хирургический инструментарий»
1) Нормальная анатомия изучает тело человека по системам, а
топографическая по __________ .
2) Скелетотопия – это проекция органа на __________ .1
3) Проекция органа на поверхность тела называется __________ .
4) Взаиморасположение органов или анатомических образований
обозначается термином __________ .
5) Ангиография по цели относится к __________ операции.
6) Диссекция – это __________ тканей.
7) Пексия – это __________ органа.
8) По времени операции делятся на __________ вида.
9) По цели операции делятся на __________ группы.
10) Чаще всего операция подразделяется на __________ момента.
11) Обнажение органа, подлежащего вмешательству, называется
оперативным __________ .
12) Собственно вмешательство на больном или поврежденном
органе называется оперативным __________ .
13) Экстренная операция имеет __________ показание.
14) Кровотечения из крупных артериальных или венозных сосудов
являются показаниями к __________ операции.
15) Операции, которые можно отложить на некоторый срок,
называются __________ .
16) Косметические операции относятся к группе __________ .
17) Если хирургическое вмешательство выполняется в один прием,
то речь идет об __________ операции.
18) Операции, выполняемые в два, три и более этапов, называются
__________ .
19) Операции, проводимые несколько раз по поводу одного того же
заболевания, называются __________ .
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20) При __________ показаниях оперативные вмешательства
выполняются в экстренном порядке.
21) Показания к хирургическому лечению больных устанавливают в
__________ периоде.
22) Кожные покровы при операции ограничиваются стерильным
материалом в виде __________ .
23) Кожа операционного поля во время хирургического
вмешательства захватывается со стерильным материалом бельевыми
__________ .
24) Пальцы хирурга во время разреза укладываются на __________ .
25) При кровотечениях оперативные вмешательства предпринимают
в __________ порядке.
26) Обычно операция делится на оперативный доступ и оперативный
__________ .
27) Операции бывают радикальными и __________ .
28) Наложение свища называется __________ .
29) Препаровка тканей называется __________ .
30) Фиксация органа называется __________ .
31) Операция, при которой устраняется причина болезненного
состояния, называется __________ .
32) Лапароскопия по своей цели является примером __________
операции.
33) Операция, облегчающая страдания больного, по эффекту
называется __________ .
34) Главным этапом операции является __________ .
35) Аппендэктомия при остром воспалении червеобразного отростка
по срокам выполнения является примером __________ операции.
36) Ушивание перфоративной язвы желудка по срокам выполнения
относится к __________ операциям.
37) Примером одномоментной операции является __________ .
38) Хирургический инструментарий разделяется на __________ группы.
39) Хирургические инструменты могут иметь изогнутость по
плоскости или по __________ .
40) Скальпель относится к группе __________ инструментов.
41) Обычно скальпели бывают: брюшистые и __________ .
42) Два режущих края имеет __________ .
43) Брюшистый скальпель используется для производства
__________ разрезов.
44) Остроконечный скальпель используется для вскрытия __________ .
45) Ампутационные ножи используют для рассечения __________ тканей.
46) Провести очень точный разрез нужной длины и глубины
позволяет захват скальпеля в положении __________ .
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47) При проведении больших линейных и поверхностных разрезов
скальпель берется как __________ .
48) Для __________ разреза скальпель берется в положении
столового ножа.
49) Различают __________ позиции держания скальпеля в руке хирурга.
50) Ампутационный нож захватывают особым приемом – в __________ .
51) При использовании электроножа имеется опасность __________ ,
что замедляет заживление операционной раны.
52) Кожа при рассечении фиксируется __________ и указательными
пальцами руки хирурга.
53) Лезвие скальпеля или ножа ставится __________ к поверхности кожи.
54) Поверхностные ткани одним движением ножа обычно рассекают
до __________ фасции.
55) Рассечение фасциальных образований производится с помощью
скальпеля и __________ зонда.
56) Мышцы по возможности расслаивают по __________ щелям.
57) Для тупого расслаивания мышц можно использовать __________
скальпеля.
58) Ножницы используют для рассечения __________ .
59) Если мышцу пересекают в поперечном направлении, то оба
конца ее берут на __________образные держалки.
60) При поперечном рассечении мышц их концы берутся на Побразные __________ .
61) Ножницы относятся к группе хирургических инструментов,
__________ ткани.
62) Брюшину рассекают __________ .
63) Для рассечения фасций используется __________ инструмента.
64) Желобоватый зонд используется для рассечения __________ .
65) Различают скальпели __________ основных видов.
66) Для пересечения сосудов используются __________ .
67) Нервы пересекают лезвием __________ .
68) Распаторы относятся к группе хирургических инструментов,
__________ ткани.
69) Проволочную пилу Джигли используют для разъединения __________ .
70) Кровоостанавливающие зажимы относятся ко __________ группе
хирургических инструментов.
71) Зажимы Бильрота, Кохера относятся к группе __________
инструментов.
72) Крючки, зонды, ранорасширители относятся к группе
__________ инструментов
73) Пинцет относится к группе __________ инструментов.
74) Фиксировать иглодержателем кишечную (колющую) иглу
следует на __________ длины иглы.
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
75) Обычно длина нити, зафиксированной в игле, равна __________
длинам иглодержателя.
76) Первый шов накладывается на __________ раны.
77) Различают __________ вида узлов.
78) Наиболее прочным является __________ узел.
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Техника соединения и разъединения тканей.
Хирургический инструментарий»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
областям
скелет
голотопией
синтопия
диагностической
препаровка
фиксация
3
2
2
доступом
приемом
жизненное
экстренной
срочными
плановых
одномоментной
многомоментными
повторными
жизненных
предоперационном
прямоугольника
цапками
простынь
экстренном
прием
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
50)
51)
52)
паллиативными
стомией
диссекцией
пексией
радикальной
диагностической
паллиативной
прием
экстренной
экстренным
аппендэктомия
4
ребру
разъединяющих
остроконечные
ланцет
длинных
гнойников
мягких
пера
смычок
глубокого
3
кулак
ожога
большим
19
53)
54)
55)
56)
57)
58)
59)
60)
61)
62)
63)
64)
65)
66)
67)
68)
69)
70)
71)
72)
73)
74)
75)
76)
77)
78)
перпендикулярно
собственной
желобоватого
межмышечным
черенок
оболочек
Пдержалки
разъединяющих
ножницами
2
фасций
двух
ножницы
бритвы
разъединяющих
костей
второй
кровоостанавливающих
вспомогательных
вспомогательных
середине
1,5
середину
3
морской
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
по теме «Техника соединения и разъединения тканей.
Хирургический инструментарий»
1. Молодой хирург зашил полиамидной нитью операционную рану,
которая разошлась. Сколько раз вяжется такая нить для профилактики
распускания узлов и расхождения раны?
2. Актриса была прооперирована по поводу зоба. Послеоперационная
рана зажила грубым рубцом. Почему?
3. У больной было удалено опухолевидное образование на передней
поверхности шеи. Через некоторое время по ходу операционного рубца
появились множественные узлы величиной от просяного зерна до ореха.
Какую ошибку совершил хирург?
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Техника соединения и разъединения тканей.
Хирургический инструментарий»
1. Три раза.
2. Не применялся косметический шов.
3. Не оперировал абластично.
Методическая разработка № 2
Топографическая анатомия проксимальной части
верхней конечности. Операции
Цель: изучить топографическую анатомию областей проксимальной
части верхней конечности и дать топографо-анатомическое обоснование
оперативных вмешательств.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия подключичной области.
2. Топографическая анатомия подкрыльцовой области.
3. Топографо-анатомическая
характеристика
дельтовидной и
лопаточной областей.
4. Топографическая анатомия плечевого сустава. Операции
(пункция, артротомия)
5. Топографическая анатомия плеча.
6. Перевязка подключичной, подкрыльцовой и плечевой артерий,
обнажение подкрыльцового, срединного и лучевого нервов.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методические указания
Эта тема, как и все последующие, рассматривается студентами с
привлечением трупного материала, таблиц, муляжей.
Разбор темы начинается с названия и показа границ верхней
конечности, ее отделов и областей с перечислением слоев.
1. Для послойного изучения в пределах подключичной области
выкраивается угловой кожный лоскут, основанием обращенный вниз и
медиально. По ходу препаровки изучаются слои и дается им характеристика.
При рассмотрении поверхностной фасции указать, что она является
производной жировой клетчатки и образует влагалище для подкожной
мышцы шеи и капсулу для молочной железы. При изучении собственной
фасции обращают внимание на поверхностный и глубокий листки ее.
Поверхностный отдает многочисленные перемычки в мышцу. Глубокий
листок более выражен и называется реберно-ключично-грудной фасцией.
Он образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц. После
пересечения большой грудной мышцы обнажается поверхностное
субпекторальное клетчаточное пространство с проходящими в нем сосудами
и нервами. Разбирают методику его вскрытия при флегмоне.
2. В подкрыльцовой впадине обратить внимание на ее содержимое:
сосудисто-нервный
пучок,
пять
групп
лимфатических
узлов.
Рассматривают вероятные пути распространения гнойных процессов. При
изучении стенок подмышечной впадины обратить внимание на заднюю
стенку, где имеется трех- и четырехсторонние отверстия, через которые
проходят сосуды и нервы. Подчеркнуть, что снаружи четырехстороннее
отверстие ограничено хирургической шейкой плечевой кости, где
проходит подкрыльцовый нерв, и увязать это с осложнениями,
возникающими при переломе хирургической шейки плеча.
Взаимное расположение сосудов и пучков плечевого сплетения
рассматривают
на
уровнях,
соответствующих
треугольникам
подключичной области. Подчеркивают, что синтопия сосудов остается
неизменной на всем протяжении, а меняется только положение пучков и
нервов плечевого сплетения относительно подкрыльцовой артерии. Найти
подлопаточную артерию и показать, что наложение лигатуры при
перевязке подкрыльцовой артерии проксимальнее ее отхождения
сохраняет
функцию
лопаточного
анастомоза
и
способствует
благоприятному исходу после ее лигирования.
3. При изучении топографической анатомии лопаточной и дельтовидной
областей обратить внимание на костно-фасциальные футляры, сосудистые
анастомозы, особенно на лопаточный анастомоз и схему его формирования.
4. При изучении плечевого сустава обратить внимание на такие его
анатомические особенности: форма, слабость развития связок и резкое
несоответствие сочленяющихся поверхностей, слабые места в капсуле (как
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
причины частых, иногда привычных вывихов); показать точки для
пункции сустава, обосновать доступы к нему.
5. Изучение области плеча начинают с показа границ. Для послойного
изучения выкраивают кожные лоскуты на передней поверхности плеча,
основанием обращенные в медиальную сторону. По ходу препаровки
изучается послойное строение области, дается характеристика каждому
слою в отдельности. Обратить внимание, где проходят подкожные вены и
кожные нервы. Рассмотреть особенности хода собственной фасции,
костно-фасциальные футляры мышечных групп, распространение в них
гнойных процессов и выполнение футлярной анестезии. При изучении
сосудисто-нервного пучка перечислить образования, входящие в него,
обратить внимание на синтопию артерии и срединного нерва на различных
уровнях, проекцию сосудисто-нервного пучка на кожные покровы. При
изучении топографии задней области плеча обратить внимание на
топографию плечемышечного канала и его содержимого.
6. При выполнении операции по обнажению сосудисто-нервных
пучков надо знать показания, правильную укладку больного,
проекционные линии, доступы (прямые, окольные), их характеристику,
послойное рассечение тканей, состав сосудисто-нервных пучков,
синтопию их элементов. Определить оптимальный уровень перевязки
подкрыльцовой артерии. Объяснить, почему при перевязке сосуда на
протяжении рекомендуется сделать его пересечение между лигатурами, а
также необходимость перевязки неповрежденной вены на уровне
перевязанной артерии.
При обнажении подкрыльцового нерва выбрать правильную укладку
больного, наметить ориентиры для рассечения тканей, послойно подойти к
четырехстороннему отверстию и выделить подкрыльцовый нерв. Эту
операцию увязать с переломами хирургической шейки плеча. При перевязке
плечевой артерии обратить внимание на окольные пути кровотока.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методическая разработка № 3
Топографическая анатомия верхней конечности. Операции
Цель: изучить топографическую анатомию областей дистальной
части верхней конечности и дать топографо-анатомическое обоснование
оперативных вмешательств.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия локтевой области и локтевого сустава.
2. Топографическая анатомия предплечья.
3. Топографическая анатомия кисти.
4. Операции: венепункция, венесекция, обнажение артерий и нервов.
Пункция, артротомия локтевого и лучезапястного суставов.
Методические указания
Разбор темы начинается с названия и показа границ дистальной
части и областей верхней конечности.
1. Для послойного изучения в пределах локтевой области
выкраивается кожный лоскут, основанием обращенный медиально. По
ходу препаровки изучаются слои и дается их характеристика. При
рассмотрении поверхностной фасции указать, что она является частью
общей фасции тела. Обратить внимание на то, что между поверхностной и
собственной фасциями залегают основные стволы подкожных вен и
кожных нервов; на варианты расположения подкожных вен и практическое
значение их для венепункции и венесекции.
При изучении особенностей собственной фасции обратить внимание
на ее ход. Подчеркнуть, что она является частью собственной фасции тела,
образуя влагалища для сосудисто-нервных пучков. Обратить внимание на
три мышечные группы и борозды с их содержимым на передней и задней
поверхностях локтевой области. Указать на местоположение сосудистонервных пучков, при изучении локтевого сустава рассмотреть его
анатомическое строение, слабые места суставной капсулы. Обосновать
точки для пункции сустава и оперативный доступ для артротомии.
2. Изучение области предплечья начинают с показа границ. На
передней и задней поверхностях предплечья выкраиваются лоскуты,
основанием обращенные медиально. По ходу препаровки изучается
послойное строение области, дается характеристика каждого слоя. Обратить
внимание на то, что между поверхностной и собственной фасциями
проходят основные стволы подкожных вен и кожных нервов, рассмотреть
особенности строения собственной фасции (образование костно-фиброзных
футляров для мышечных групп), пути распространения гнойных процессов,
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
возможность выполнения футлярной анестезии. При изучении сосудистонервных пучков перечислить образования, входящие в их состав, разбирают
синтопию их элементов, проекции на кожные покровы.
3. При изучении ладонной и тыльной поверхностей кисти
выкраивают кожные лоскуты, основанием обращенные медиально. По ходу
препаровки дается характеристика каждому слою отдельно. Обратить
внимание на зоны кожной иннервации, медиальное, срединное и
латеральное фасциальные ложа мышц, на топографию «запретной зоны»,
проекции поверхностной и глубокой ладонных дуг, топографию
синовиальных влагалищ и клетчаточных пространств и на возможные пути
распространения гнойных процессов. При изучении топографии пальцев
кисти обратить внимание на положение сосудисто-нервных пучков,
сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя, синовиальных влагалищ.
4. Операции. После выяснения показаний рассматривается техника
венепункции и венесекции в локтевой ямке, оперативные доступы к
локтевой и лучевой артериям и срединному нерву. Обосновать разрезы при
кожных, подкожных, околоногтевых, суставных и костных панарициях,
тендовагинитах, флегмонах кисти и предплечья.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия дистальной части
верхней конечности. Операции»
1) Сколько областей выделяют в надплечье:
а) 2
б) 3
в) 4
г) 5
2) Из латерального пучка плечевого сплетения формируется нерв:
а) мышечно-кожный
б) лучевой
в) локтевой
г) подмышечный
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) Из медиального пучка плечевого сплетения формируется нерв:
а) лучевой
б) подмышечный
в) мышечно-кожный
г) локтевой
4) Лучевой нерв образуется из:
а) заднего
б) латерального
в) медиального
г) медиального и латерального пучков плечевого сплетения
5) Локтевой нерв формирует пучок:
а) задний
б) латеральный
в) медиальный
г) передний
6) Срединный нерв формируют пучки:
а) задний
б) латеральный
в) медиальный
г) медиальный и латеральный
7) Передней стенкой подмышечной впадины является:
а) грудная стенка
б) большая и малая грудные мышцы
в) надостная мышца
г) подостная мышца
8) К задней границе подмышечной области имеет отношение мышца:
а) зубчатая
б) coracobrachialis
в) широчайшая
г) подключичная
9) Внутренней стенкой подмышечной впадины является:
а) большая грудная мышца
б) малая грудная мышца
в) передняя зубчатая мышца
г) подостная мышца
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10) Из костных образований
латеральной стороны ограничивает:
а) грудина
б) ключица
в) плечо
г) лопатка
четырехстороннее
отверстие
с
11) У четырехстороннего отверстия хирургическая шейка плечевой
кости образует сторону:
а) медиальную
б) латеральную
в) верхнюю
г) нижнюю
12) Длинная головка трехглавой мышцы плеча ограничивает:
а) медиальную
б) латеральную
в) верхнюю
г) нижнюю сторону четырехстороннего отверстия
13) В подмышечной впадине артерия по отношению к вене
располагается:
а) медиально
б) снизу
в) кзади
г) кпереди
14) Подкрыльцовый нерв плечевого сплетения формирует пучок:
а) задний
б) латеральный
в) медиальный
г) медиальный и латеральный
15) Мышечно-кожный нерв плечевого сплетения формирует пучок:
а) задний
б) латеральный
в) медиальный
г) передний
16) Дельтовидную мышцу иннервирует:
а) подкрыльцовый нерв
б) мышечно-кожный нерв
в) срединный нерв
г) локтевой нерв
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17) Нижняя граница лопаточной области соответствует ребру:
а) V
б) VI
в) VП
г) VШ
18) Наружный кожный нерв плеча является ветвью:
а) локтевого
б) лучевого
в) подкрыльцового
г) срединного
19) Задний мышечный футляр плеча иннервируется:
а) срединным
б) лучевым
в) подкрыльцовым
г) локтевым
20) Проекционная линия плечевой артерии соответствует борозде плеча:
а) медиальной
б) латеральной
в) задней
г) передней
21) Верхняя точка проекционной линии
расположена:
а) на середине ключицы
б) на латеральном крае ключицы
в) на заднем крае роста волос
г) в области вершины подмышечной впадины
плечевой
артерии
22) Плечевая артерия в локтевой ямке лежит по отношению к
основному сухожилию двуглавой мышцы:
а) медиально
б) латерально
в) кзади
г) сверху
23) Мышцы кисти иннервируются главным образом:
а) мышечно-кожным нервом
б) лучевым нервом
в) локтевым нервом
г) срединным нервом
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24) Противопоставляющая мышца большого пальца иннервируется:
а) мышечно-кожным нервом
б) лучевым нервом
в) локтевым нервом
г) срединным нервом
25) Медиальная межмышечная перегородка ладони прикрепляется к:
а) II пястной кости
б) Ш пястной кости
в) IV пястной кости
г) V пястной кости
26) Латеральная межмышечная перегородка ладони прикрепляется к:
а) II пястной кости
б) Ш пястной кости
в) IV пястной кости
г) V пястной кости
27) Мышцы тенара иннервируются:
а) локтевым нервом
б) лучевым нервом
в) локтевым и срединным нервом
г) срединным нервом
28) Из перечисленных нервов мышцы гипотенара иннервируются:
а) мышечно-кожным
б) лучевым
в) локтевым
г) срединным
29) Гидроаденит – это воспаление:
а) сальной железы
б) потовой железы
в) лимфатической железы
г) молочной железы
30) Лигатуры на подмышечную артерию следует накладывать:
а) на любом уровне
б) несколько выше уровня отхождения подлопаточной артерии
в) ниже уровня отхождения подлопаточной артерии
г) на уровне нижнего края малой грудной мышцы
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31) При выполнении венесекции в локтевой ямке следует иметь в
виду, что срединная вена локтя располагается:
а) в подкожной жировой клетчатке
б) в дупликатуре поверхностной фасции
в) между поверхностной и собственной фасциями
г) под собственной фасцией
32) При измерении артериального давления капсулу фонендоскопа
в локтевой ямке следует располагать:
а) у латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
б) на сухожилии двуглавой мышцы плеча
в) у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
г) у медиального надмыщелка плечевой кости
33) Обнажение плечевой артерии в локтевой области следует делать:
а) латерально
б) спереди
в) сзади
г) медиально
34) Вялым параличом мышц, разгибающих пальцы и кисть,
сопровождается повреждение:
а) срединного нерва
б) переднего межкостного нерва
в) глубокой ветви лучевого нерва
г) локтевого нерва
35) Воспалительный процесс всех слоев пальца называется:
а) дактилит
б) панариций
в) паронихий
г) пандактилит
36) В классификацию панарициев входят виды, кроме:
а) подногтевого
б) кожного
в) мышечного
г) костного
37) В запретной зоне Пирогова кисти можно повредить:
а) срединный нерв
б) локтевой нерв
в) лучевой нерв
г) поверхностную артериальную дугу
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия дистальной части
верхней конечности. Операции»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
в
а
г
а
в
г
б
в
в
в
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
б
а
в
а
б
а
в
в
б
а
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
г
а
в
г
г
б
в
в
б
б
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
а
в
б
в
г
в
а
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия дистальной части
верхней конечности. Операции»
1) Верхняя конечность в целом кровоснабжается __________
артерией.
2) Медиальная граница подключичной области соответствует
__________ линии.
3) Подключичная область соответствует положению __________
грудной мышцы.
4) Ключично-грудной треугольник ограничен снизу верхним краем
__________ грудной мышцы.
5) На уровне ключично-грудного треугольника кзади от
подмышечной артерии и несколько выше лежит __________ сплетение.
6) Грудной треугольник соответствует положению малой __________
мышцы.
7) Из элементов сосудисто-нервного пучка в грудном треугольнике
медиально лежит __________ .
8) Подгрудной треугольник расположен между __________ краями
малой и большой грудных мышц.
9) В подгрудном треугольнике к подмышечной артерии латерально
прилежит __________ нерв.
10) Подключичная артерия переходит в подмышечную на уровне
__________ края I ребра.
11) Под большой грудной мышцей располагается __________
пространство.
12) Грудная латеральная артерия отходит от подмышечной в
пределах __________ треугольника.
13) В подгрудном отделе подмышечная артерия отдает три ветви:
1) __________ , 2) переднюю, 3) заднюю огибающую плечевую кость.
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14) В пределах подгрудного треугольника подмышечную артерию
спереди прикрывает __________ нерв.
15) Подмышечная впадина имеет форму __________ .
16) Спереди нижняя граница подмышечной области проходит по
нижнему краю большой __________ мышцы.
17) Нижняя граница подмышечной области сзади проходит по
нижнему краю __________ мышцы.
18) Медиальная стенка подмышечной впадины представлена
__________ мышцей.
19) Грудные мышцы образуют __________ стенку подмышечной
впадины.
20) Латеральную стенку подмышечной впадины образуют мышцы
__________ .
21) Заднюю стенку подмышечной впадины формируют мышцы:
__________, большая круглая и широчайшая.
22) На задней стенке подмышечной впадины различают foramen,
quadrilaterum и foramen __________ .
23) Четырехстороннее отверстие лежит более __________ .
24) Сверху четырехстороннее отверстие ограничено подлопаточной
и __________ мышцами.
25) Медиально четырехстороннее отверстие ограничено длинной
головкой __________ мышцы.
26) Длинная головка трехглавой мышцы плеча ограничивает
четырехстороннее отверстие с __________ стороны.
27) Четырехстороннее отверстие с латеральной стороны ограничено
__________ костью.
28) Хирургическая шейка плечевой кости образует __________
сторону четырехстороннего отверстия.
29) В подмышечной впадине артерия по отношению к вене
располагается __________ .
30) Важнейшей коллатеральной ветвью подмышечной артерии
является __________ .
31) Подмышечный нерв проходит через __________ отверстие.
32) Мышечно-кожный нерв возникает из __________ пучка
плечевого сплетения.
33) Через трехстороннее отверстие проходит артерия, огибающая
__________ .
34) Через четырехстороннее отверстие проходит __________ нерв.
35) Сформировавшись, мышечно-кожный нерв входит в футляр
__________ мышцы.
36) Подкрыльцовый нерв образуется из __________ пучка плечевого
сплетения.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37) Локтевой нерв образуется из __________ пучка плечевого
сплетения.
38) Лучевой нерв образуется из __________ пучка плечевого
сплетения.
39) Наибольшее значение в развитии коллатералей при окклюзии
подмышечной артерии имеет __________ артерия.
40) Подлопаточная артерия делится на два ствола: 1) огибающую
лопатку и 2) __________ .
41) Подкрыльцовый нерв иннервирует __________ мышцу.
42) Дельтовидная мышца иннервируется __________ нервом.
43) Поддельтовидная сумка расположена у __________ бугорка плеча.
44) Надлопаточная
(поперечная)
артерия
является
ветвью
__________ .
45) С полостью плечевого сустава сообщается __________ сумка.
46) Передняя артерия, огибающая плечевую кость, кровоснабжает
плечевой сустав и __________ мышцу плеча.
47) Задние мышцы плеча иннервируются __________ нервом.
48) Плечевая мышца располагается в __________ фасциальном ложе.
49) Медиальный кожный нерв плеча отходит от __________ пучка
плечевого сплетения.
50) Наружный кожный нерв плеча образуется из __________ .
51) Двуглавую мышцу плеча иннервирует __________ нерв.
52) Заднюю артерию, огибающую плечо, сопровождает __________ нерв.
53) Мышечно-кожный нерв иннервирует мышцы __________
футляра плеча.
54) Плечевую артерию огибает легкой спиралью __________ нерв.
55) Лучевая коллатеральная артерия образуется из __________
плечевой.
56) Плечевая мышца входит в __________ мышечный футляр
локтевой ямки.
57) Плечевая артерия в локтевой ямке лежит __________ от
сухожилия двуглавой мышцы.
58) С медиальной стороны локтевого сустава сзади проходит
_________ нерв.
59) Наружный кожный нерв предплечья образуется из __________ .
60) На передней поверхности предплечья с лучевой стороны
проходит поверхностно __________ вена.
61) В поверхностных слоях передней области предплечья по
локтевой стороне проходит __________ вена.
62) Мышцы задней области предплечья иннервирует __________ нерв.
63) Сухожилия
сгибателей
пальцев
проникают
в
подапоневротическое пространство кисти через __________ канал.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64) Сухожильное влагалище V пальца проксимально заканчивается в
области __________ .
65) На ладонной поверхности иннервирует 3,5 пальца __________ нерв.
66) Граница между зонами иннервации лучевого и локтевого нервов
на тыле кисти и пальцев соответствует срединной линии __________ пальца.
67) Сухожилие длинной ладонной мышцы заканчивается __________ .
68) Медиальная межмышечная перегородка ладони прикрепляется к
__________ пястной кости.
69) Большинство мышц кисти иннервируются __________ нервом.
70) Противопоставляющая мышца большого пальца иннервируется
__________ нервом.
71) Поверхностная ладонная артериальная дуга в основном
формируется за счет __________ артерии.
72) Поверхностная ладонная дуга находится в слое между
сухожилиями сгибателей пальцев и __________ .
73) Поверхностная ладонная дуга образована соединением локтевой
артерии с __________ ветвью лучевой артерии.
74) Глубокая ладонная дуга образуется главным образом за счет
__________ артерии.
75) Глубокая ладонная дуга образована соединением лучевой
артерии с __________ ветвью локтевой артерии.
76) Глубокая ладонная дуга располагается между сухожилиями
глубокого сгибателя пальцев и __________ .
77) Из артериальных ладонных дуг проксимальней расположена
__________ .
78) Брыжейка сухожилия называется __________ .
79) Межкостные мышцы кисти иннервируются __________ нервом.
80) Синовиальное влагалище сухожилий сгибателей IV пальца
проксимально заканчивается в области __________ пястной кости.
81) Мышцы гипотенара иннервируются __________ нервом.
82) Приводящая мышца большого пальца иннервируется __________
нервом.
83) Латеральная вертикальная перегородка ладонного апоневроза
прикрепляется к __________ пястной кости.
84) Кожу V пальца иннервирует __________ нерв.
85) Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев прикрепляются у
основания __________ фаланги.
86) Дистальная граница синовиальных влагалищ пальцев кисти
определяется на уровне основания __________ фаланги.
87) I фаланга пальца иначе называется __________ .
88) Субпекторальное клетчаточное пространство дренируют из
разреза вдоль __________ края большой грудной мышцы.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
89) При вскрытии субпекторальной флегмоны хирург обязан
дополнительно проревизовать пространство, расположенное под __________
грудной мышцей.
90) Проекционная точка для обнажения периферического отрезка
подмышечного нерва начинается от середины __________ scapulae.
91) Целесообразным по возможности местом наложения лигатуры
для перевязки подкрыльцовой артерии является участок __________ от
начала подлопаточной артерии.
92) Проекционная линия плечевой артерии соответствует __________
борозде плеча.
93) Временное прижатие плечевой артерии к кости осуществляется в
области __________ борозды плеча.
94) Верхняя точка для проведения проекционной линии при
обнажении плечевой артерии в одном из вариантов находится на границе
средней и __________ трети латеральной стенки подмышечной впадины.
95) При обнажении плечевой артерии в средней трети прямым
доступом первым в сосудисто-нервном пучке встретится __________ нерв.
96) При артериальном кровотечении жгут накладывают на верхнюю
и __________ треть плеча.
97) При перевязке плечевой артерии целесообразно накладывать
лигатуру __________ от места отхождения глубокой ветви ее.
98) При обнажении плечевой артерии целесообразней применять
окольный доступ, что обусловлено расположением __________ нерва на
медиальной поверхности сосуда. 
99) При переломе хирургической шейки плеча может быть
поврежден __________ нерв.
100) При переломе плеча в средней трети может быть поврежден
__________ нерв.
101) При консолидации перелома в средней трети плеча в костную
мозоль может быть захвачен __________ нерв.
102) Плечевая артерия на уровне локтевого сустава обнажается вдоль
края сухожилия __________ мышцы
103) При оскольчатых переломах в области локтевого сустава чаще
всего повреждается __________ нерв.
104) Для вскрытия полости локтевого сустава наиболее безопасным
является __________ доступ.
105) Нижним ориентиром для обнажения локтевого нерва на
предплечье является __________ кость.
106) Сухожилие длинной ладонной мышцы на уровне запястья
можно спутать во время операции с __________ нервом.
107) При флегмоне кисти больше отекает __________ поверхность.
108) Для профилактики контрактур на ладони обычно делают
__________ разрезы
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
109) При U-образной флегмоне кисти возможен переход инфекции с
V пальца на __________ палец.
110) В запретной зоне Пирогова на ладони можно повредить ветвь
срединного нерва, идущего к мышцам возвышения __________ пальца.
111) Воспалительный процесс пальца называется __________ .
112) Воспаление тканей околоногтевого валика называется __________ .
113) Тотальное воспаление пальца называется __________ .
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия дистальной части
верхней конечности. Операции»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
подключичной
стернальной
большой
малой
плечевое
грудной
вена
нижними
мышечно-кожный
нижнего
поверхностное
субпекторальное
грудного
подлопаточную
срединный
пирамиды
грудной
широчайшей
зубчатой
переднюю
плеча
подлопаточная
trilaterum
латерально
круглой
трехглавой
медиальной
плечевой
латеральную
кзади
подлопаточная
четырехстороннее
латерального
лопатку
подкрыльцовый
клювоплечевой
заднего
медиального
заднего
39)
40)
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
подлопаточная
thoracodorsalis
дельтовидную
подкрыльцовым
большого
подключичной
подлопаточная
двуглавую
лучевым
переднем
медиального
77)
78)
79)
80)
81)
82)
83)
84)
85)
86)
87)
глубокая
мезотенон
локтевым
головки
локтевым
локтевым
III
локтевой
средней
дистальной
основной
50)
51)
52)
53)
54)
55)
56)
57)
58)
59)
60)
61)
62)
63)
64)
65)
66)
67)
68)
69)
70)
71)
72)
73)
74)
75)
76)
подмышечного
мышечно-кожный
подкрыльцовый
переднего
срединный
глубокой
средний
медиально
локтевой
musculocutaneus
сephalica
basilica
лучевой
запястный
запястья
срединный
III
апоневрозом
V
локтевым
срединным
локтевой
апоневрозом
поверхностной
лучевой
глубокой
костями
88)
89)
90)
91)
92)
93)
94)
95)
96)
97)
98)
99)
100)
101)
102)
103)
104)
105)
106)
107)
108)
109)
110)
111)
112)
113)
латерального
малой
spina
выше
медиальной
медиальной
передней
срединный
нижнюю
ниже
срединного
подмышечный
лучевой
лучевой
двуглавой
локтевой
латерально-задний
гороховидная
срединным
тыльная
поперечные
I
большого
панариций
паронихий
пандактилит
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
теме по «Топографическая анатомия дистальной части
верхней конечности. Операции»
1. У женщины после срыва заусеницы на IV пальце правой кисти
развился паронихий. При вскрытии хирург ограничился боковым разрезом.
После операции процесс продолжал развиваться далее. В чем ошибка в
начале хирургического лечения?
2. Колото-резаная рана ногтевой фаланги указательного пальца
осложнилась острой болью в руке и общим недомоганием. Каков
топический диагноз?
3. При разрезе по поводу флегмоны среднего ладонного
пространства гноя не обнаружено. Позже у пациента развился пястнофаланговый гнойный артрит III пальца. На каком этапе лечения была
допущена ошибка?
4. Падая с высоты трех метров, пострадавший всей тяжестью тела
оперся на пальцы правой руки и почувствовал, как «лопнула» кожа
ладони. При осмотре во время хирургической обработки головки пястных
костей оказались ущемлены между сухожилиями сгибателей и
червеобразными мышцами. Каков диагноз повреждения?
5. Как следствие вколоченного перелома хирургической шейки
плечевой кости у травмированного возникли: невозможность отведения
руки в плечевом суставе и «чувство ползанья мурашек» в наружной
области плеча. С заинтересованностью какого анатомического образования
могут быть сопряжены подобные жалобы?
6. После наложения жгута в средней трети плеча развился парез в
дистальных отделах руки. Особенностями какого анатомического
образования обусловлено подобное расстройство?
7. Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок
разрезом по передней границе подмышечной области. С каким первым
образованием он встретится?
8. По ходу операции в подмышечной впадине хирургу пришлось
определить срединный нерв. Как он его нашел?
9. После вскрытия поддельтовидной флегмоны разрезом по заднему
краю дельтовидной мышцы у больного оказалась нарушенной функция
отведения руки в плечевом суставе. Следствием пересечения какого нерва
в ходе операции явилось это осложнение?
10. Во время операции по поводу флегмоны подмышечной впадины
был обнаружен гнойный затек в поддельтовидное клетчаточное
пространство. Через какое отверстие проник сюда гной?
11. После вправления вывиха в плечевом суставе у больного
обнаружены следующие симптомы: нарушение отведения плеча до
горизонтального уровня, расстройство кожной чувствительности на
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
латеральной поверхности плеча. Другие движения в плечевом суставе
свободны, в том числе и пассивное отведение плеча. Следствием
травмирования какого образования явилось такое осложнение?
12. Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с
целью ее перевязки. Определите предпочтительный уровень перевязки
сосуда с позиции сохранения кровоснабжения дистального отдела
конечности по отношению отхождения глубокой артерии плеча.
13. У больного с переломом плечевой кости на уровне
хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области
перелома, вероятнее всего, в результате повреждения какого сосуда?
14. В период формирования костной мозоли после закрытого
перелома плеча в средней трети у больного развились следующие
симптомы: затрудненное разгибание кисти, I–III пальцев, кисть и пальцы
находятся в согнутом положении, нарушена чувствительность тыльной
поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти.
Результатом сдавления какого нерва явилось такое осложнение?
15. У больного – косая резаная рана в нижней трети передней
области предплечья. При обследовании обнаружено: отсутствие сгибания
I–III пальцев и расстройство кожной чувствительности на ладонной
поверхности первых трех пальцев и соответствующей им части ладони.
Какой нерв поврежден?
16. У больного последствием резаной раны в области тенара явилось
нарушение противопоставления I пальца. Какова наиболее вероятная
причина такого осложнения?
17. У больного острый гнойный тендовагинит I пальца осложнился
U-образной флегмоной кисти. Чем это обусловлено?
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия дистальной части
верхней конечности. Операции»
1. Не был вскрыт ногтевой валик и не обеспечен должный отток.
2. Панариций.
3. При диагностике.
4. Открытый вывих (к тылу) основных фаланг.
5. С подкрыльцовым нервом.
6. Лучевого нерва.
7. Подмышечной веной.
8. По слиянию двух ножек.
9. Подмышечного.
10. Четырехстороннее.
11. Подмышечного нерва.
12. После.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13. Артерии, огибающей плечевую кость.
14. Лучевого.
15. Срединный.
16. Пересечение ветви срединного нерва.
17. Сообщением между синовиальными мешками.
Методическая разработка № 4
Топографическая анатомия проксимальной части
нижней конечности. Операции
Цель: изучить топографическую анатомию областей проксимальной
части нижней конечности и дать топографо-анатомическое обоснование
оперативных вмешательств.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия ягодичной области.
2. Тазобедренный сустав и операции на нем.
3. Топографическая анатомия бедра.
4. Операции: обнажение бедренной артерии и седалищного нерва.
Методические указания
Разбор темы начинается с выделения двух отделов: тазовый пояс и
свободная нижняя конечность, деление свободной части нижней
конечности на поверхности и области. Затем приступают к детальному
изучению ягодичной области и областей бедра.
1. При изучении ягодичной области необходимо назвать и показать
ее границы. Для изучения выкраивается кожный лоскут, обращенный
основанием к срединной линии, и производится послойная препаровка.
При рассмотрении особенностей строения кожи необходимо подчеркнуть
ее толщину, наличие большого количества потовых и сальных желез.
Характеризуя подкожную клетчатку, – обратить внимание на степень ее
выраженности,
наличие
многочисленных
соединительно-тканных
трабекул, пронизывающих ее и идущих к собственной фасции, а также на
характер распространения в ней гнойных процессов, нередко
возникающих после внутримышечных инъекций. Разрезы при флегмонах и
абсцессах ягодичной области.
При изучении собственной фасции подчеркнуть, что наружная ее
пластинка связана перемычками не только с большой ягодичной мышцей,
но и прикрепляется к костям таза, образуя фасциальный футляр для
ягодичной области в целом и влагалище для каждой мышцы в отдельности.
При изучении мышц необходимо выделить три слоя и назвать
мышцы каждого. Указать, что между первым и вторым слоями находится
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
поверхностное ягодичное клетчаточное пространство, в котором
расположены сосудисто-нервные пучки, выходящие через подгрушевидное
отверстие из полости малого таза. Уточнить состав каждого и проследить,
в каких направлениях они идут, увязав с этим возможные пути
распространения гнойных процессов.
Найти надгрушевидное отверстие и выходящий через него верхний
ягодичный сосудисто-нервный пучок, по ходу его проникнуть в таз. С
учетом проекции сосудисто-нервных пучков на кожные покровы обосновать
выбор наружно-верхнего квадранта ягодицы для внутримышечных инъекций.
2. При изучении тазобедренного сустава необходимо подчеркнуть
особенности его строения: форму, наличие суставной губы, внутрисуставной
связки и полулунной поверхности во впадине. Назвать связки и их
положение, а также мышц, которые вместе со связками укрепляют капсулу
тазобедренного сустава спереди, сверху, сзади. Указать на слабые места
капсулы и обосновать доступы при его пункции и вскрытии.
3. Изучение передней и задней областей бедра начинают с показа их
границ, перечисления слоев.
В передней области бедра обратить внимание на двухслойное
расположение жировой клетчатки, увязав это с особенностями распространения
флегмон. Найти в межфасциальном пространстве подкожные вены и
кожные нервы. При изучении хода собственной фасции необходимо обратить
внимание на фасциальные футляры для групп мышц и сосудисто-нервных
пучков, рассмотреть особенности ее хода в скарповском треугольнике.
Назвать и показать стенки, отверстия бедренно-подколенного канала и
образования, проходящие через них. Уточнить топографию латеральных и
медиальных окружающих бедро сосудов и иннервацию мышц.
При изучении задней области бедра обратить внимание на
топографию мышц, седалищного нерва, кровоснабжение.
4. При обнажении бедренной артерии и седалищного нерва знать
укладку больного, проекционные линии, доступы. При перевязке сосуда
знать оптимальный уровень наложения лигатур с учетом коллатерального
кровоснабжения. Иметь представление о невролизе, знать технику шва нерва.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методическая разработка № 5
Топографическая анатомия нижней конечности. Операции
Цель: изучить топографическую анатомию областей дистальной
половины нижней конечности и дать топографо-анатомическое
обоснование оперативных вмешательств.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия области коленного сустава.
2. Топографическая анатомия голени.
3. Топографическая анатомия областей голеностопного сустава и стопы.
4. Операции: обнажение и перевязка подколенной, передней и задней
большеберцовых артерий, тыльной и подошвенной артерий стопы. Пункция,
артротомия и резекция коленного сустава. Вскрытие гнойных процессов.
Методические указания
Рассмотрение каждой области начинают с определения и показа на
трупе границ, внешних ориентиров, используемых в качестве
опознавательных при осуществлении тех или иных вмешательств.
1. Изучение области начинают с заднего отдела (подколенной ямки).
Для послойного изучения проводят два поперечных разреза кожи,
соответственно верхней и нижней границам области, и продольный,
соединяющий два первых через середину области. Кожные лоскуты
отпрепаровывают в сторону до боковых границ области. Тупым
разделением жировой клетчатки в медиальном отделе (кзади от
медиального мыщелка) отыскивают большую скрытую вену и проходящий
рядом одноименный нерв. В среднем отделе находят конечные ветви
заднего кожного нерва бедра. После отделения жировой клетчатки и
поверхностной фасции в стороны обнажают собственную фасцию.
Обращают внимание на ее плотность и подчеркивают значение этой
особенности в распространении и проявлении воспалительных процессов
данной области, а также использование для пластики связок коленного
сустава. Через фасцию определяют контуры мышц, ограничивающих
подколенную ямку. Обращают внимание на малую скрытую вену.
Аналогично поверхностным разрезам (отступая от его края на 1 см)
рассекают собственную фасцию и обнажают тем самым подколенную ямку
с ограничивающими ее мышцами, заполненную клетчаткой с
расположенными в ней лимфоузлами, сосудами и нервами. Обращают
внимание на наличие отрогов собственной фасции, идущих к губам
шероховатой линии бедра. Тупым разделением клетчатки находят
элементы сосудисто-нервного пучка, обращают внимание на наличие
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
отдельного фасциального футляра для большеберцового нерва и общего
для артерии и вены, изучают синтопию элементов пучка.
Находят ветви подколенной артерии, отмечают особенности их
отхождения и значение в восстановлении кровотока при перевязке
подколенной артерии. Определяют проекцию последней на кожные
покровы. Обращают внимание на топографию общего малоберцового
нерва. Смещением пучка в сторону выходят на образования, являющиеся
дном подколенной ямки.
Для изучения коленного сустава производят подковообразный
доступ по Текстору по передней поверхности области под надколенником.
По мере прохождения слоев дают их характеристику. Разрезом
поверхностных слоев подходят к наружным связкам, укрепляющим сустав.
После рассечения связок капсулы сустава в переднем и боковых отделах
широко раскрывают его полость. Обращают внимание на его форму,
характер движения, особенности строения, мениски, внутрисуставные
связки (их функции), завороты, большое количество синовиальных сумок,
связи некоторых из них с полостью сустава, необходимость выделения
двух этажей (верхнего и нижнего), а также переднего и заднего отделов
полости сустава. Подчеркивают значение указанных особенностей в
течении
патологических
процессов,
выполнении
оперативных
вмешательств и трудность дренирования при гнойных процессах.
Рассматривают источники кровоснабжения и иннервации сустава.
2. Изучение топографической анатомии области голени также
начинают с ее заднего отдела, для чего кожу, соответственно границам
области, рассекают и отворачивают в сторону в виде двух лоскутов.
Между листками поверхностной и собственной фасциями обращают
внимание на расположенные под поверхностной фасцией поверхностные
вены с сопровождающими ее кожными нервами. Указывают на наличие в
нижней трети голени анастомозов, идущих от поверхностных вен в
сторону глубоких. Подходя к собственной фасции голени, обращают
внимание на ее прочность, наличие отрогов (двух – к малоберцовой и
одного – к большеберцовой костям), посредством которых и межкостной
мембраны образуются три костно-фиброзных вместилища для задней,
передней и боковой групп мышц. После разреза по средней линии и двух
поперечных собственная фасция отворачивается в сторону. Тупым
разъединением головок икроножной мышцы, рассечением глубокого
листка фасции, камбаловидной мышцы по ходу волокон, фасции,
покрывающей
переднюю
поверхность
последней,
обнажают
голеноподколенный канал, выполненный жировой клетчаткой и
сосудисто-нервными образованиями. В канале находят верхнее, переднее,
боковое и нижнее отверстия, изучают образования, ограничивающие
отверстия и стенки канала. Рассматривают топографию большеберцового
нерва, подколенных сосудов и нервов, возникающих из них.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При изучении передней области голени разрезами кожи,
аналогичными таковым в задней области, выкраивают два лоскута. Дают
характеристику поверхностным слоям и обращают внимание на
поверхностные сосуды и нервы. Собственную фасцию и мышцы переднего
футляра разделяют по ходу сосудисто-нервного пучка. Изучают состав и
топографию элементов пучка.
3. При изучении топографической анатомии области голеностопного
сустава особое внимание обращают на топографию переднего и
медиального отделов, на особенности строения кожи и подкожной
клетчатки, на расположенные между поверхностной и собственной
фасциями медиально большую скрытую вену и сопровождающий нерв, в
среднем отделе – ветви поверхностного малоберцового нерва, в
латеральном – малую скрытую вену с сопровождающим ее кожным
нервом голени. Подчеркивают особенности строения собственной фасции
в области голеностопного сустава спереди, приобретающей здесь характер
связки, от которой отходят перегородки, ограничивающие каналы,
содержащие сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными
влагалищами. Отмечают, что вместе с сухожилием длинного разгибателя
большого пальца проходит передняя большеберцовая артерия, вена, а
также сопровождающая их глубокая ветвь малоберцового нерва. При
изучении медиального отдела области голеностопного сустава обращают
внимание на строение собственной фасции, которая, утолщаясь,
приобретает характер связки, образующей вместе с лодыжкой, пяточной
костью и медиальным отделом капсулы сустава лодыжковый канал,
изучают синтопию проходящих в нем сухожилий глубоких сгибателей,
элементов сосудисто-нервного пучка. В латеральном отделе обращают
внимание на утолщение собственной фасции – малоберцовые связки,
образующие вначале общий, а затем отдельные каналы, содержащие
синовиальные влагалища для соответствующих мышц.
Рассматривают особенности строения и функции голеностопного
сустава, его связочный аппарат, кровоснабжение и иннервацию.
При изучении тыльной поверхности стопы обращают внимание на
расположенное в поверхностных слоях венозное сплетение, дающее
начало большой и малой скрытым венам, поверхностные нервы.
Отмечают, что собственная фасция вместе с глубоким листком образует
мешок, заключающий сухожилия длинных и коротких разгибателей, а
также основной сосудисто-нервный пучок, изучают его состав и синтопию.
Подчеркивают особенности положения ветвей тыльной артерии стопы.
В области подошвенной поверхности стопы обращают внимание на
особенности строения кожи (толщина), ячеистый характер строения
подкожной клетчатки, плотность собственной фасции, которая
приобретает здесь характер апоневроза, и подчеркивают значение этих
особенностей в течении патологических процессов (воспаление). В
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
подапоневротическом
пространстве
выделяют
три
вместилища:
латеральное, срединное и медиальное. Обращают внимание на
образования, расположенные в каждом из них. Подчеркивают возможность
перехода воспалительного процесса из срединного вместилища вдоль
червеобразных мышц в межпальцевые промежутки, в подкожную
клетчатку тыла стопы и вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной
артерии стопы, образующей с латеральной артерией подошвы дугу, в
заднюю область голени по ходу подошвенных, а затем заднего
большеберцового сосудисто-нервного пучка.
4. При выполнении операции обнажения и перевязки подколенной
артерии указывают на возможность и показания подхода к артерии через
подколенную ямку и с медиальной стороны через жоберову.
Рассматривают окольные пути кровотока.
Обнажение и перевязка передней большеберцовой артерии
осуществляется из разреза тканей по их проекционной линии. Обнажение
и перевязку задней большеберцовой артерии выполняют или из прямого по
проекционной линии, или из окольного доступа. Обнажение и перевязку
тыльных и подошвенных сосудов выполняют по проекционным линиям.
При пункции коленного сустава обращают внимание на возможность
выполнения ее с наружной, внутренней стороны надколенника или чаще
всего в области верхних заворотов.
Рассмотрев показания для вскрытия коленного сустава, подчеркивают
возможность парапателлярной артротомии, а также обосновывают
необходимость в некоторых случаях наложения контрапертур(ы).
При выполнении операции резекции коленного сустава указывают на
возможность применения в зависимости от показаний двух вариантов: открытой
и внутрисуставной резекции по Корневу. Разбирают доступ по Текстору.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия нижней конечности. Операции»
1) В ягодичной области первый слой мышц образует:
а) грушевидная мышца
б) квадратная мышца
в) большая ягодичная мышца
г) малая ягодичная мышца
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) Во второй слой мышц ягодичной области входит:
а) большая ягодичная мышца
б) малая ягодичная мышца
в) средняя ягодичная мышца
г) наружная запирательная мышца
3) Через надгрушевидное отверстие в ягодичную область из малого
таза проходит артерия:
а) внутренняя половая
б) верхняя ягодичная
в) нижняя ягодичная
г) сопровождающая седалищный нерв
4) Из нервов через надгрушевидное отверстие проходит:
а) верхний ягодичный
б) нижний ягодичный
в) половой
г) седалищный
5) Из всех образований, выходящих
отверстие, медиально лежит:
а) нижний ягодичный нерв
б) задний кожный нерв бедра
в) половой нерв
г) седалищный сосудисто-нервный пучок
через
подгрушевидное
6) Наружная запирательная мышца расположена по отношению
к внутренней:
а) медиальнее
б) латеральнее
в) выше
г) ниже
7) Наиболее крупным нервом в ягодичной области является:
а) нижний ягодичный нерв
б) n. ischiadicus
в) верхний ягодичный нерв
г) n. pudendus
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8) Седалищная кость синостируется с лонной в:
а) 15-летнем возрасте
б) 18-летнем возрасте
в) 21-летнем возрасте
г) 24-летнем возрасте
9) Через малое седалищное отверстие проходит:
а) запирательный пучок
б) прямокишечный пучок
в) половой пучок
г) седалищный сосудисто-нервный пучок
10) Большая подкожная вена проходит по поверхности нижней
конечности:
а) медиальной
б) латеральной
в) передней
г) задней
11. Мышцы переднего футляра бедра иннервирует:
а) n. femoralis
б) n. ischiadicus
в) n. оbturatorius
г) n. pudendus
12) В основании скарповского треугольника бедренная вена от
артерии находится со стороны:
а) медиальной
б) латеральной
в) задней
г) передней
13) Задний мышечный футляр бедра иннервирует:
а) n. femoralis
б) n. ischiadicus
в) n. оbturatorius
г) n. pudendus
14) Двуглавую мышцу бедра иннервирует:
а) n. femoralis
б) n. ischiadicus
в) n. оbturatorius
г) n. pudendus
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15) Заднюю мышечную группу бедра кровоснабжают ветви:
а) a. obturatoria
б) a. profunda femoris
в) a. pudenda externa
г) a. pudenda interna
16) Медиальный мышечный футляр бедра иннервирует:
а) n. femoralis
б) n. ischiadicus
в) n. оbturatorius
г) n. pudendus
17) Бедренный нерв относительно сосудов занимает положение:
а) медиальное
б) латеральное
в) переднее
г) заднее
18) Малоберцовая артерия покидает голеноподколенный канал через
отверстие:
а) верхнее
б) латеральное
в) переднее
г) нижнее
19) Сгибатели голени иннервирует:
а) n. femoralis
б) n. ischiadicus
в) n. оbturatorius
г) n. peroneus communis
20) Малая подкожная вена проходит по поверхности голени:
а) медиальной
б) латеральной
в) передней
г) задней
21) В межкостной мембране лежит отверстие голеноподколенного канала:
а) верхнее
б) латеральное
в) переднее
г) нижнее
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22) Поверхностный
футляра голени:
а) медиального
б) латерального
в) переднего
г) заднего
малоберцовый
нерв
иннервирует
мышцы
23) Большеберцовый нерв иннервирует мышцы футляра голени:
а) медиального
б) латерального
в) переднего
г) заднего
24) Большеберцовый нерв является ветвью:
а) n. femoralis
б) n. ischiadicus
в) n. оbturatorius
г) n. peroneus communis
25) Задняя группа мышц голени иннервируется ветвями:
а) n. femoralis
б) n. saphenus
в) n. tibialis
г) n. peroneus communis
26) В латеральном фасциальном ложе голени располагается мышца:
а) длинная малоберцовая
б) длинный разгибатель большого пальца стопы
в) длинный разгибатель пальцев
г) передняя большеберцовая
27) Глубокий малоберцовый
большеберцовой артерии:
а) медиально
б) латерально
в) кзади
г) кпереди
нерв
расположен
28) Тыльная артерия стопы является продолжением:
а) малоберцовой артерии
б) a. comitans malleolares lateralis
в) передней большеберцовой артерии
г) задней большеберцовой артерии
47
от
передней
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
29) Дистально подошвенный канал переходит в фасциальное ложе подошвы:
а) медиальное
б) латеральное
в) среднее
г) заднее
30) Конечные (чувствительные) ветви глубокого малоберцового
нерва иннервируют кожу межпальцевого промежутка:
а) I
б) II
в) III
г) IV
31) Подкожная
жировая
клетчатка
подапоневротической клетчаткой через:
а) подошвенный канал
б) медиальный лодыжковый канал
в) каналы червеобразных мышц
г) комиссуральные отверстия
подошвы
связана
с
32) Типичная пульсация тыльной артерии стопы отсутствует в % случаев:
а) 10
б) 20
в) 30
г) 40
33) Подошвенный
канал
стопы
непосредственно с:
а) медиальным лодыжковым каналом
б) пяточным каналом
в) медиальным ложем подошвы
г) латеральным лодыжковым каналом
проксимально
34) Внутримышечные
инъекции
в
ягодичной
предпочтительно выполнять в пределах квадранта:
а) верхнемедиального
б) верхнелатерального
в) нижнемедиального
г) нижнелатерального
48
сообщается
области
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35) Под «короной смерти» понимают атипичное
запирательной артерии, которое встречается в % случаев:
а) 10
б) 15
в) 20
г) 25
отхождение
36) Воспалительный процесс из ягодичной области может
распространяться в седалищно-прямокишечную ямку по ходу сосудистонервного пучка:
а) запирательного
б) ягодичного
в) полового
г) седалищного
37) Из-под большой ягодичной мышцы в боковую клетчатку таза
гной может проникать через седалищное отверстие:
а) подгрушевидное
б) надгрушевидное
в) запирательное
г) малое
38) При флегмоне клетчатки под средней ягодичной мышцей гной
может проникнуть в полость малого таза через седалищное отверстие:
а) подгрушевидное
б) надгрушевидное
в) запирательное
г) малое
39) Вскрытие тазобедренного
производить из доступа:
а) медиального
б) латерального
в) заднего
г) переднего
сустава
наименее
травматично
40) К подколенной артерии наиболее целесообразно подходить со
стороны:
а) медиальной
б) латеральной
в) передней
г) задней
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41) Для расширенной коленной артротомии применяется разрез по:
а) Чаклину
б) Делорму
в) Пирогову
г) Текстору
42) Наибольший объем полость коленного сустава имеет при
положении ноги:
а) согнутом
б) полусогнутом
в) разогнутом
г) выпрямленном
43) Стопа будет находиться в состоянии максимального разгибания
(«пяточная стопа») при повреждении нерва:
а) общего малоберцового
б) глубокой ветви малоберцового
в) запирательного
г) большеберцового
44) Проекционная линия тыльной артерии стопы проводится от
середины межлодыжечной линии к межпальцевому промежутку:
а) I
б) II
в) III
г) IV
45) Медиальный разрез при подошвенной флегмоне производятся по
Делорму к межпальцевому промежутку:
а) I
б) II
в) III
г) IV
46) Латеральный и срединный мышечные футляры подошвы при
флегмоне вскрываются разрезом от середины пяточной области к
межпальцевому промежутку:
а) I
б) II
в) III
г) IV
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
47) Паралитическая отвисающая («конская») стопа возникает при
повреждении нерва:
а) глубокого малоберцового
б) поверхностной ветви малоберцового
в) бедренного
г) большеберцового
48) Положение
стопы
при
малоберцового нерва определяется как:
а) «конская стопа»
б) «пяточная стопа»
в) варусное положение
г) вальгусное положение
повреждении
поверхностного
49) Вальгусное положение стопы связано с денервацией мышцы:
а) передней большеберцовой
б) задней большеберцовой
в) длинной малоберцовой
г) короткой малоберцовой
50) Для остановки кровотечения пяточная артерия обнажается
разрезом со стороны голеностопного сустава:
а) медиальной
б) задней
в) латеральной
г) передней
51) Сросшиеся пальцы стопы обозначаются термином:
а) синдактилия
б) полидактилия
в) атрофия
г) атрезия
52) Вросший ноготь локализуется чаще всего на пальце стопы:
а) первом
б) втором
в) третьем
г) четвертом
53) Hallux vagus – это:
а) чрезмерная абдукция
б) приведение
в) сгибание
г) разгибание большого пальца стопы
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54) В деформацию при врожденной косолапости не входит один
из следующих элементов:
а) приведение
б) отведение
в) супинация
г) флексия стопы
55) Экзостоз тыла стопы – это увеличение метатарзальной кости:
а) I
б) II
в) III
г) IV
Ответы на закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия нижней конечности. Операции»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
в
в
б
а
в
а
б
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
б
в
а
а
а
б
б
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
б
в
б
б
б
г
в
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
б
г
б
в
а
б
в
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
в
а
г
в
б
б
г
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
в
а
б
б
а
г
б
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
г
а
а
в
а
в
а
50)
51)
52)
53)
54)
55)
а
а
а
а
б
а
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия нижней конечности. Операции»
1) В тазовый пояс входит __________ область.
2) Над крестцово-остистой связкой располагается __________
седалищное отверстие.
3) Через большое седалищное отверстие проходит __________ мышца.
4) Задний кожный нерв бедра выходит через __________ отверстие.
5) Через надгрушевидное отверстие проходит __________ ягодичный
сосудисто-нервный пучок.
6) Наиболее крупным нервом нижней конечности является __________ .
7) Через малое седалищное отверстие проходит __________
сосудисто-нервный пучок.
8) Из полости таза седалищный нерв выходит через __________
отверстие.
9) Близнецовые мышцы располагаются __________ седалищным нервом.
10) Малая ягодичная мышца относится к __________ слою области.
11) Наружная запирательная мышца расположена в области
__________ отверстия.
12) Из всех образований, выходящих через подгрушевидное
отверстие, медиально лежит __________ сосудисто-нервный пучок.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13) Большая подкожная вена проходит по __________ поверхности
нижней конечности.
14) Большая подкожная вена бедра впадает в __________ вену.
15) Нижняя конечность в целом кровоснабжается общей __________
артерией.
16) Приводящий канал бедра через переднее отверстие покидает
nervus __________ .
17) Сосудисто-нервный пучок в приводящем канале прикрывает
__________ мышца.
18) На бедре различают передний, задний и __________ мышечные
футляры.
19) «Корона смерти» встречается в __________ % случаев.
20) Бедренный нерв является ветвью __________ сплетения.
21) Передняя группа мышц бедра иннервируется __________ нервом.
22) В скарповский треугольник бедренная вена проходит через
lacuna __________ .
23) Бедренный канал снаружи ограничен бедренной __________ .
24) В гунтеровом канале проходят бедренные вена, артерия и nervus
__________ .
25) Бедренный нерв проходит через __________ лакуну.
26) Бедренный нерв относительно сосудов занимает __________
положение.
27) В задней группе мышц бедра располагаются двуглавая,
полуперепончатая и __________ мышцы.
28) Седалищный нерв расположен в __________ области бедра.
29) Седалищный нерв обычно делится в н/з бедра на n. __________ и
n. peroneus communis.
30) Двуглавая мышца бедра иннервируется __________ нервом.
31) Заднюю мышечную группу бедра кровоснабжают ветви
__________ артерии.
32) Наиболее крупными ветвями глубокой бедренной артерии
являются __________ ветви.
33) Медиальный мышечный футляр бедра содержит __________ мышцы.
34) Нисходящая артерия колена из канала приводящих мышц
выходит через __________ отверстие.
35) Нижняя граница коленной области проходит через __________
большеберцовой кости.
36) Сверху
и
изнутри
подколенная
ямка
ограничена
полусухожильной и __________ мышцами.
37) Дном подколенной ямки является __________ кость.
38) Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление,
называемое __________ ямкой.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39) Верхне-наружной стенкой подколенной ямки является
__________ мышца.
40) Nervus saphenus иннервирует кожу __________ поверхности
коленного сустава.
41) Большая подкожная вена на уровне колена и ниже идет в
сопровождении nervus __________ .
42) Общий малоберцовый нерв является ветвью __________ .
43) Дно подколенной ямки образует m. __________ .
44) В подколенной ямке наиболее кпереди из элементов
сосудистонервного пучка расположена __________ .
45) Из элементов сосудисто-нервного пучка подколенной ямки
наиболее поверхностно и снаружи лежит __________ нерв.
46) Наиболее медиальным и глубоким элементом подколенного
сосудистонервного пучка является __________ .
47) Общий малоберцовый нерв идет __________ подколенной ямки.
48) Сосудисто-нервный пучок из подколенной ямки вступает в
__________ канал.
49) Жировая клетчатка подколенной ямки сообщается с глубокой
клетчаткой задней области голени по ходу сосудисто-нервного пучка,
состоящего из n. tibialis, a. et v. __________ posterius.
50) Снизу подколенная ямка ограничена __________ мышцей.
51) Полость коленного сустава делится на передний и задний отделы
__________ связками.
52) Передняя крестообразная связка коленного сустава по функции
ограничивает __________ голени.
53) По передневнутренней поверхности голени проходит v. saphena
__________ .
54) Малая подкожная вена проходит по __________ поверхности
голени.
55) Vena saphena parva обычно впадает в __________ .
56) В формировании икроножного нерва принимают участие n.
cutaneus surae lateralis et n. cutaneus surae __________ .
57) Наружное костно-фиброзное влагалище голени содержит
__________ группу мышц.
58) Сзади голеноподколенный канал ограничен __________ мышцей.
59) Малоберцовая артерия кровоснабжает __________ футляр голени.
60) Сгибатели голени иннервируются __________ нервом.
61) В межкостной мембране лежит __________ отверстие
голеноподколенного канала.
62) Переднее костно-фиброзное влагалище голени заключает в себе
группу мышц __________ стопы и пальцев.
63) Передняя большеберцовая артерия кровоснабжает __________
мышечный футляр голени.
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64) Переднюю группу мышц голени иннервирует __________
малоберцовый нерв.
65) Глубокий малоберцовый нерв расположен __________ от
передней большеберцовой артерии.
66) Большеберцовый нерв иннервирует __________ мышечный
футляр голени.
67) Задняя группа мышц голени иннервируется ветвями
__________ нерва.
68) Подошвенная мышца располагается в области __________ .
69) Большеберцовый нерв является ветвью __________ .
70) Голеноподколенный канал ограничен спереди задней
__________ мышцей.
71) В
нижнем
мышечно-малоберцовом
канале
проходит
__________ артерия.
72) Малоберцовая группа мышц иннервируется ветвями __________
малоберцового нерва.
73) Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует __________
мышечный футляр голени.
74) Малоберцовая артерия является ветвью задней __________
артерии.
75) Общий малоберцовый нерв, огибая шейку малоберцовой кости,
вступает в __________ мышечно-малоберцовый канал.
76) В медиальном канале переднего отдела голеностопного сустава
заключено сухожилие __________ большеберцовой мышцы.
77) Кожные покровы медиальной лодыжки иннервируются nervus
__________ .
78) Конечные (чувствительные) ветви глубокого малоберцового
нерва иннервируют кожу __________ межпальцевого промежутка.
79) Латеральный тыльный нерв стопы является продолжением
__________ .
80) Тыльная артерия стопы является продолжением передней
__________ артерии.
81) Кзади от медиальной лодыжки расположен __________ канал.
82) В лодыжковом канале проходят задние большеберцовые сосуды
и __________ нерв.
83) Пяточный канал образован отводящей мышцей большого пальца
и __________ костью.
84) Артериальная дуга подошвы образуется посредством соединения
наружной подошвенной артерии с глубокой __________ .
85) Задняя большеберцовая артерия располагается в __________
лодыжковом канале.
86) Глубокое ложе подошвы содержит __________ мышцы.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
87) Дистально подошвенный канал переходит в __________
фасциальное ложе подошвы.
88) Тыльная артерия стопы располагается между сухожилиями
длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя __________ пальца.
89) Подапоневротическая клетчатка подошвы связана с клетчаткой
пяточного и лодыжкового каналов по ходу __________ сосудисто-нервного
пучка стопы.
90) Тыльная артерия стопы располагается __________ от сухожилия
разгибателя большого пальца.
91) Внутримышечные
инъекции
в
ягодичной
области
предпочтительно выполнять в верхне-__________ квадрант.
92) Гнойный затек распространяется при флегмоне ягодичной
области в подкожную клетчатку бедра по __________ кожному нерву.
93) Постинъекционный абсцесс может осложниться флегмоной
клетчатки под __________ ягодичной мышцей.
94) Распространение гноя при флегмоне ягодичной области в задний
мышечный футляр бедра происходит по __________ нерву.
95) Воспалительный процесс из ягодичной области может
распространяться в седалищно-прямокишечную ямку по ходу __________
сосудисто-нервного пучка.
96) Глубокая флегмона ягодичной области чаще всего локализуется
между средней и __________ ягодичными мышцами.
97) При поперечных разрезах по поводу флегмон клетчатки в
пределах ягодичной
складки
особую
опасность
представляет
повреждение __________ нерва.
98) Из-под большой ягодичной мышцы в боковую клетчатку таза
гной
может проникать через __________ отверстие.
99) Пункция тазобедренного сустава сбоку делается __________
большим вертелом.
100) Вскрытие тазобедренного сустава наименее травматично
производить __________ доступом
101) Распространение гноя в ложе приводящих мышц из полости
малого таза может произойти через __________ канал.
102) Нижней точкой проекционной линии для бедренной артерии
является __________ надмыщелок бедра.
103) Прижимать бедренную артерию при кровотечении следует к
__________ кости.
104) Для развития коллатерального кровообращения перевязку
бедренной артерии при возможности выбора целесообразно производить
__________ места отхождения глубокой ветви ее.
105) При ангиографии по Сельдингеру пунктируют __________ артерию.
106) Нижней точкой проекционной линии для обнажения
седалищного нерва является __________ подколенной ямки.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
107) Через жоберову ямку осуществляется доступ к __________ артерии.
108) К подколенной артерии наиболее целесообразно подходить с
__________ стороны.
109) Наиболее часто пунктируется передне-верхне-__________
заворот коленного сустава.
110) При вскрытии заднелатерального заворота коленного сустава
может быть поврежден общий __________ нерв.
111) При гнойном гоните полость сустава вскрывают __________ разрезами.
112) Для расширенной коленной артротомии применяется обычно
разрез по __________ .
113) При чрезмерном __________ в коленном суставе может
произойти разрыв передней крестообразной связки.
114) Задняя большеберцовая артерия доступна для исследования
пульса в области голеностопного сустава позади __________ лодыжки.
115) При переломе верхней трети малоберцовой кости может быть
поврежден __________ нерв.
116) Верхняя точка проекционной линии передней большеберцовой
артерии расположена на середине расстояния между головкой
малоберцовой кости и __________ tibiae.
117) Нижняя точка проекционной линии задней большеберцовой
артерии лежит на середине расстояния между внутренней лодыжкой и
__________ сухожилием.
118) Разрезы при подошвенных флегмонах производятся по __________ .
119) Симптом «петушиная походка» связан с поражением
__________ малоберцового нерва.
120) При флегмоне стопы наиболее отекает __________ поверхность.
121) Пульсация тыльной артерии стопы определяется в __________
межпальцевом промежутке.
122) Типичная пульсация тыльной артерии стопы отсутствует в
__________ % случаев.
123) Чаще всего встречается перелом __________ лодыжки.
124) «Пяточная стопа» характерна при повреждении __________
__________ нерва.
125) «Конская стопа» возникает при повреждении __________
малоберцового нерва.
126) Проекционная линия тыльной артерии стопы проводится от
середины межлодыжечной линии к __________ межпальцевому промежутку.
127) Латеральный и срединный мышечные футляры подошвы при
флегмоне вскрываются разрезом от середины пяточной области к
__________ межпальцевому промежутку.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия нижней конечности. Операции»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
43)
ягодичная
большое
грушевидная
подгрушевидное
верхний
седалищный
половой
подгрушевидное
под
глубокому
запирательного
половой
медиальной
бедренную
подвздошной
saphenus
портняжная
медиальный
25
поясничного
бедренным
vasorum
веной
saphenus
мышечную
латеральное
полусухожильная
задней
tibialis
седалищным
глубокой
перфорирующие
приводящие
переднее
бугристость
полуперепончатой
бедренная
жоберовой
двуглавая
медиальной
saphenus
седалищного
popliteus
44)
45)
46)
47)
48)
49)
50)
51)
52)
53)
54)
55)
56)
57)
58)
59)
60)
61)
62)
63)
64)
65)
66)
67)
68)
69)
70)
71)
72)
73)
74)
75)
76)
77)
78)
79)
80)
81)
82)
83)
84)
85)
86)
артерия
большеберцовый
артерия
сбоку
голеноподколенный
tibialis
икроножной
крестообразными
сгибание
magna
задней
подколенную
medialis
малоберцовую
камбаловидной
латеральный
седалищным
переднее
разгибателей
передний
глубокий
латерально
задний
большеберцового
голени
седалищного
большеберцовой
малоберцовая
поверхностного
латеральный
большеберцовой
верхний
передней
saphenus
первого
икроножного
большеберцовой
лодыжковый
большеберцовый
пяточной
подошвенной
медиальном
межкостные
58
87)
88)
89)
90)
91)
92)
93)
94)
95)
96)
97)
98)
99)
100)
101)
102)
103)
104)
105)
106)
107)
108)
109)
110)
111)
112)
113)
114)
115)
116)
117)
118)
119)
120)
121)
122)
123)
124)
125)
126)
127)
среднее
первого
латерального
латерально
наружный
заднему
большой
седалищному
полового
большой
седалищного
подгрушевидное
над
латеральным
запирательный
медиальный
лобковой
ниже
бедренную
середина
подколенной
медиальной
медиальный
малоберцовый
парапателлярными
Текстору
сгибании
медиальной
малоберцовый
tuberositas
ахилловым
Делорму
общего
тыльная
первом
30
медиальной
большеберцового
глубокого
первому
третьему
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия нижней конечности. Операции»
1. При надмыщелковом переломе бедренной кости после
транспортной иммобилизации шиной Дитерихса развилось расстройство
кровообращения в дистальном отделе голени и стопы. Со сдавлением какого
анатомического образования могут быть связаны подобные симптомы?
2. После транспортной иммобилизации шиной Дитерихса в связи с
закрытым переломом бедренной кости в нижней трети внезапно развился
цианоз в дистальном отделе голени и стопы. За счет тяги каких мышц
произошло смещение нижнего отломка кзади?
3. Через два часа после спортивной закрытой травмы, связанной с
перерастяжением связок коленного сустава, проявились признаки
гемартроза. Разрывом какой связки обусловлено вероятное повреждение
медиального мениска?
4. У молодой женщины, жаловавшейся хирургу на боли в правом
коленном суставе, позже был найден аднексит (воспаление придатков
матки). С заинтересованностью какого анатомического образования могут
связаны подобные проявления?
5. Постинъекционный абсцесс в футляре большой ягодичной мышцы
распространился на глубжележащую клетчатку. Какое направление разреза
необходимо выбрать для дренирования?
6. Для исключения гемартроза больному произведена передняя
пункция тазобедренного сустава. Куда сделан вкол иглы?
7. Рабочий завода упал на кучу металлического мусора и получил
рану в нижней трети бедра с артериальным кровотечением. В
хирургическом стационаре был сделан гемостаз с перевязкой
артериального сосуда. У больного возник некроз нижней конечности, по
поводу которого была произведена ампутация ноги. Какую ошибку
допустил хирург?
8. У больного сахарным диабетом постинъекционная ягодичная
флегмона осложнилась затеком в заднем фасциальном ложе бедра. По ходу
чего она туда спустилась?
9. У женщины флегмона седалищно-прямокишечной ямки
осложнилась гнойным затеком в подъягодичном пространстве. Через какое
отверстие это произошло?
10. В травматологическое отделение доставлена пострадавшая в
дорожном происшествии. На рентгенограмме в области тазобедренного
сустава определяется поперечный перелом шейки бедра на уровне ее
середины. Хирург квалифицировал этот перелом как внутрисуставной. Что
послужило основанием для такого заключения?
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. У больного туберкулезным спондилитом III поясничного
позвонка при обследовании обнаружен «холодный» натечный абсцесс в
передней области бедра. По ходу какого образования он спустился?
12. Выполняя операцию перевязки бедренной артерии, хирург
обнажил ее на уровне отхождения глубокой артерии бедра, получив
возможность перевязать артерию до и после отхождения ее главной ветви.
Определите
предпочтительный
уровень
перевязки
с
позиций
восстановления кровоснабжения голени и стопы.
13. Вскрывая флегмону подколенной ямки, хирург обнаружил
гнойный затек в заднюю область бедра. По чему он распространился?
14. Во время операции по поводу флегмоны подколенной ямки
хирург обнаружил гнойный затек в латеральное фасциальное ложе голени.
Какой канал был путем распространения гноя?
15. В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой
латеральной поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной
клюшкой). На рентгенограмме костных изменений нет. Клинически:
опущен латеральный край стопы, нарушена чувствительность кожи тыла
стопы, но сохранена в области I межпальцевого промежутка.
Повреждению какого нерва соответствует такая клиническая картина?
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия нижней конечности. Операции»
1. Подколенной артерии.
2. Икроножных.
3. Коллатеральной большеберцовой.
4. Кожной ветви запирательного нерва.
5. По ходу мышцы.
6. В середину линии от большого вертела к границе между
внутренней и средней третями паховой связки.
7. Перевязал бедренную артерию.
8. Седалищного нерва.
9. Малое седалищное.
10. Прикрепление суставной капсулы.
11. Подвздошно-поясничной мышцы.
12. После.
13. По ходу седалищного нерва.
14. Верхний мышечно-малоберцовый.
15. Поверхностного малоберцового.
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методическая разработка № 6
Ампутации и экзартикуляции конечностей
Цель: научиться выполнять основные виды оперативных
вмешательств при различных способах ампутаций и экзартикуляций
Основные вопросы
1. Понятие об ампутациях и экзартикуляциях. Показания к ним.
Классификация их по срокам выполнения.
2. Виды ампутаций по характеру рассечения тканей:
а) циркулярные;
б) лоскутные;
в) элипсовидные.
3. Принципы обработки элементов культи.
4. Экзартикуляции.
5. Осложнения при ампутациях и экзартикуляциях.
Методические указания
1. Дать понятие ампутации (общее и ампутации конечности) и
экзартикуляции, уточнить основные показания к их выполнению. Все расчеты
производить исходя из предполагаемого уровня усечения костей.
2. Обратить внимание на виды ампутаций по форме рассечения
мягких тканей: циркулярные, лоскутные, элипсовидные.
При рассматривании циркулярных ампутаций показать позицию
ампутационного ножа при рассечении мягких тканей. Подчеркнуть, что
количество моментов определяется тем, во сколько приемов производится
рассечение мягких тканей. Дать понятие, что момент всегда касается
только рассечения определенной части мягких тканей и конкретно
разобрать циркулярные ампутации: одномоментные (гильотинный способ),
двухмоментные (ампутации предплечья в нижней трети по способу с
манжеткой) и трехмоментные (бедра по Н. И. Пирогову). Особо отметить
методику выполнения отдельных моментов в трехмоментной ампутации.
Приступая к выполнению ампутаций и экзартикуляций, студент
должен четко представлять сущность приемов, основные показания к ним,
знать классификацию усечений по срокам выполнения, форме разреза и
характеру мягких тканей, которыми закрывается непосредственно кость,
способы обработки (усечение) костей и основные этапы операции.
При выполнении I этапа – усечение мягких тканей – обращают
внимание на вероятность выполнения его по одному из способов, дают им
сравнительную оценку, возможность 1–2–3-моментного усечения мягких
тканей, правилах расчета необходимого запаса мягких тканей для закрытия
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
костной культи, подчеркивая при этом нецелесообразность как
чрезмерного избытка, так и (особенно) недостатка их, опасного резким
натяжением швов и связанного с этим краевым некрозом.
Подчеркнуть, что состав лоскута может включать различные ткани:
только кожу, кожнофасциальный, кожно-мышечный, костно-надкостничный,
кожномышечнокостный. Последние относятся к костно-пластическим способам.
Подчеркнуть, что выкраивание лоскута должно производиться
послойным рассечением тканей, входящих в его состав.
При выполнении II этапа ампутации – усечение костей –
подчеркивают вероятность остеонекроза при апериостальном способе или,
наоборот, чрезмерных разрастаниях надкостницы в случаях усечения
надкостницы и кости в один прием. Студент должен запомнить, что за
уровень ампутации принимают место перепила костей, так как именно
последним определяется длина ампутационной культи, а отсюда ее
мощность.
3. Разобрать и дать характеристики различным способам обработки
надкостницы
и
кости:
апериостальный,
периостальный
и
субпериостальный. Подчеркнуть неоправданность апериостального
способа (из-за возможности венечного и краевого некроза), а также
нежелательность вычерпывания костного мозга и целесообразность его
вправления, если он выходит за пределы костного канала.
При выполнении следующего этапа – окончательной остановки
кровотечения – обратить внимание студентов на правила нахождения и
перевязки крупных кровеносных сосудов и окончательной остановки
кровотечения после снятия жгута, если он был наложен. Когда он не
накладывается (облитерирующий эндоартериит, газовая флегмона)?
Указывают на необходимость наложения на крупные артерии двух лигатур
(одна из которых прошивная – ее топография), нецелесообразность
захватывания в одну лигатуру одноименной вены из-за возможного
формирования артериовенозной аневризмы ампутационной культи.
При выполнении этапа обработки нервов рассматривают причины
развития фантомных болей (вовлечение в рубцовую ткань концов
пересеченных нервов). Разобрать методику нахождения, выделения,
обезболивания, обработку нервных стволов, а также возможные приемы,
направленные на профилактику такого осложнения: высокое усечение нерва,
деструкция с перевязкой, образование петли, перевязка на протяжении.
Обратить внимание на то, почему рекомендуется фиксировать
пересеченные мышцы к надкостнице, а поверхностные – к глубоким
мышечным слоям (улучшение функциональных способностей культи, ее
более быстрое созревание для протезирования).
При выполнении последнего этапа операции – наложение швов на
ткани культи (формирование культи) – внимание обращают на
необходимость получения подвижного рубца и его место на конце культи
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(как условие профилактики потертостей при пользовании протезом) и в
связи с этим обосновывают необходимость укутывания (по возможности)
кости мышцами, иссечение кожных углов раны, наложения на мягкие
ткани минимум двух рядов швов, дренирование операционной раны для
профилактики гематом, сером и нагноения их.
4. При экзартикуляции обратить внимание студентов на строение
сустава вообще, иссечение синовиальной оболочки во избежание возникновения
синовиальных свищей и на обязательное оставление гиалинового хряща во
избежание после его удаления трофических нарушений.
5. Разбираются возможные осложнения во время и после ампутации
и экзартикуляции: неправильные раскрой лоскута, место перепила кости,
гемостаз, обработка нерва, мышц, надкостницы, формирование опороспособности
культи, наложение гипсовой повязки, позиция конечности и прочее.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Закрытые тестовые задания
по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1) Ампутация конечности – это отсечение:
а) нежизнеспособных тканей
б) конечности на уровне сустава
в) поврежденной конечности
г) дистальной части конечности на протяжении кости
2) Экзартикуляция конечности – это отсечение:
а) нежизнеспособных тканей
б) дистальной части конечности на уровне сустава
в) поврежденной конечности
г) конечности на протяжении кости
3) Уровень ампутации – это:
а) место рассечения мягких тканей
б) место наибольшего разрушения мягких тканей
в) место перепила кости
г) место пересечения нервов
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) Длина лоскута при ампутации определяется:
а) по формуле площади окружности конечности
б) по формуле длины окружности
в) по формуле длины диаметра окружности с учетом сократимости кожи
г) по формуле площади окружности с учетом сократимости кожи на
уровне ампутации
5) В первом моменте конусо-круговой ампутации бедра
Н. И. Пирогову рассекают:
а) все мягкие ткани
б) кожу
в) кожу и подкожную клетчатку
г) кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию
6) Расположение послеоперационного рубца
ампутации желательно:
а) на рабочей поверхности
б) на конце культи
в) на поверхности с наиболее прочной кожей
г) на нерабочей поверхности
по
по
завершении
7) При экзартикуляции голени по возможности лоскут выкраивается с:
а) передней
б) задней
в) медиальной
г) латеральной стороны
8) Закрытие торца культи при ампутации голени фрагментом
пяточной кости предложил:
а) Гритти
б) Шимановский
в) Альбрехт
г) Пирогов
9) Передний гребень
отпиливается под углом:
а) 10 градусов
б) 20 градусов
в) 30 градусов
г) 40 градусов
большеберцовой
кости
при
ампутации
10) При ампутации голени рубец лучше всего располагать на:
а) передней
б) задней
в) медиальной
г) латеральной стороне
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11) Ампутация стопы на уровне плюсневых костей производится по:
а) Гаранжо
б) Шарпу
в) Календеру
г) Чаклину
12) При экзартикуляции пальцев стопы на подошве делается разрез
кожных покровов:
а) фестончатый
б) дугообразный
в) циркулярный
г) прямой
13) Для верхней конечности наиболее целесообразной рабочей является
поверхность:
а) передняя
б) задняя
в) латеральная
г) медиальная
14) Ампутация плеча по Фарабефу производится с выкраиванием
лоскута с поверхности:
а) латеральной
б) медиальной
в) передней
г) задней
15) При ампутации
располагать на стороне:
а) передней
б) задней
в) медиальной
г) нижней
предплечья
рубец
целесообразней
16) Экзартикуляция большого пальца производится по:
а) Мальгеню
б) Люппи
в) Фарабефу
г) Пирогову
65
всего
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17) Экзартикуляция указательного пальца производится по:
а) Мальгеню
б) Люппи
в) Фарабефу
г) Пирогову
18) Экзартикуляция среднего пальца производится по:
а) Мальгеню
б) Люппи
в) Фарабефу
г) Пирогову
Ответы на закрытые тестовые задания
по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
г
б
в
в
г
г
7)
8)
9)
10)
11)
12)
а
г
в
б
б
б
13)
14)
15)
16)
17)
18)
а
а
г
а
в
б
Открытые тестовые задания
по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1) Удаление дистальной части органа называется __________ .
2) Усечение конечности на протяжении кости называется __________ .
3) Под уровнем ампутации понимают место разъединения __________ .
4) Ампутация на уровне сустава называется __________ .
5) Усечение конечности может быть чаще всего осуществлено
круговым и __________ способами.
6) Ампутации, выполняемые до появления признаков воспаления, по
срокам относятся к группе __________ .
7) В понятие момента при ампутации входит рассечение __________ тканей.
8) При ампутации конечности по поводу облитерирующего
эндоартериита жгут __________ .
9) Суммарная длина лоскутов при ампутации равна __________ .
10) При выкраивании кожно-мышечных лоскутов во время
ампутации необходимо учитывать их __________ .
11) Показанием к реампутации является __________ культи.
12) Во второй момент при трехмоментной ампутации рассекают
__________ .
13) Мышцы по отношению к уровню перепила кости следует
пересекать __________ .
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14) Во время перевязки крупных артерий при ампутации прошивная
лигатура накладывается по положению __________ обычной.
15) Во время усечения конечности нерв пересекается __________
уровня ампутации.
16) При ампутации надкостница может быть обработана
апериостальным, периостальным и __________ способами.
17) Наиболее целесообразным способом обработки надкостницы
является __________ .
18) При апериостальном способе обработки надкостницы она
пересекается __________ уровня перепила кости.
19) После ампутации конечности быстрее растет __________ ткань.
20) При субпериостальном способе надкостница пересекается
__________ уровня опила кости.
21) Из известных способов обработки костной культи при
ампутациях венечный остеонекроз связан с __________ способом.
22) Ампутация, при которой опил кости непосредственно
закрывается сухожилием, называется __________ .
23) В основе развития фантомных болей после ампутации лежит
процесс __________ нерва.
24) Ампутация, при которой опил кости непосредственно
закрывается фасцией, называется __________ .
25) Ампутация, при которой опил кости непосредственно
закрывается надкостницей, называется __________ .
26) Конусокруговая ампутация бедра выполняется в __________
момента.
27) Из костей голени после ампутации быстрее растет __________ .
28) При ампутации голени малоберцовая кость укорачивается
__________, чем большеберцовая.
29) При костнопластической ампутации голени по Н. И. Пирогову
возможен некроз __________ кости.
30) Предплечье в нижней трети обычно ампутируют способом
__________ .
31) При ампутации предплечья кости у взрослых перепиливают на
__________ уровне.
32) При экзартикуляции большого пальца кисти делается
__________ разрез.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
ампутацией
ампутацией
кости
экзартикуляцией
лоскутным
первичных
мягких
не накладывается
D + 1/6 D
сократимость
порочность
мышцы
ниже
ниже
выше
субпериостальным
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
cубпериостальный
выше
костная
ниже
апериостальным
тендопластическим
рубцевания
фасциопластическим
периостопластическим
3
малоберцовая
больше
пяточной
манжетки
одном
овальный
Ситуационные задачи
по теме «Ампутации и экзартикуляции конечностей»
1. В хирургическое отделение поступил больной, которого переехал
поезд по обоим запястьям и средним третям бедер. Шок Ш степени. После
реанимационных мероприятий решено больного оперировать. Хирург
пошел на ампутацию правого, наиболее размозженного бедра. После
перепила кости мягких тканей для формирования культи не хватило. Врач
вновь начал пилить бедренную кость, вогнал больного в шок, из которого
вывести не смог. Какую ошибку допустил хирург?
2. Больному с облитерирующим эндоартериитом была произведена
ампутация голени в верхней трети. Возникла гангрена ампутационной
культи, что явилось основанием реампутации в нижней трети бедра,
завершившейся гладким послеоперационным течением. Как определяется
уровень ампутации при данной патологии?
3. После экзартикуляции пальца у больного из не зажившей
полностью раны стала выделяться какая-то жидкость. Что не сделал
хирург во время этой операции?
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Ампутация и экзартикуляция конечности»
1. Не рассчитал длину лоскутов.
2. По кровоточивости костного мозга.
3. Не иссек синовию.
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методическая разработка № 7
Топографическая анатомия мозгового отдела головы
и операции на нём
Цели:
1. Изучить топографическую анатомию областей мозгового
отдела головы.
2. Дать
топографо-анатомическое
обоснование
оперативных
вмешательств на нем.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области.
2. Топографическая анатомия височной области.
3. Топографическая анатомия сосцевидной области.
4. Первичная хирургическая обработка ран свода черепа.
5. Костно-пластическая и резекционная трепанации черепа.
6. Антротомия.
Методические указания
Любое хирургическое действие обосновывается топографоанатомическими особенностями строения области, где производятся
оперативные вмешательства.
1. Разбор темы начинают с названия и показа на трупе границ головы
и мозгового отдела ее, его подотделов (свод и основание) и областей. Для
изучения топографии лобно-теменно-затылочной области в ней
выкраивается лоскут размером 7 × 7 см, основанием обращенный к
верхней выйной линии. После рассечения тканей лоскут, включающий
кожу, подкожную клетчатку и мышечно-апоневротический слой,
отслаивается в сторону основания. По мере прохождения слоев обращают
внимание на подкожную, подапоневротическую и поднадкостничную
клетчатки, особенности их строения, влияющие на распространение
гематом и течение воспалительных процессов.
При изучении кровоснабжения покровов свода черепа обращают
внимание на источники происхождения сосудов, положение основных
стволов (в подкожной клетчатке) и направление их хода (радиальное),
наличие большого числа внутри- и межсистемных анастомозов, связь
адвентиции сосудов с соединительнотканными перемычками подкожной
клетчатки, обильность кровоснабжения. Подчеркивают значение указанных
особенностей при выполнении первичной хирургической обработки ран,
разрезов по поводу воспалительных процессов, гематом, выкраивание
лоскутов. При изучении путей оттока крови обратить внимание на наличие
пяти ярусов венозной системы (подкожных, диплоэтических, синусов
твердой и вен мягкой мозговых оболочек и мозга), их связи (посредством
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
выпускников) и значение последних в распространении воспалительных
процессов и регуляции внутричерепного давления.
Изучая иннервацию покровов свода черепа, обращают внимание на
источники происхождения нервов, их положение, места выхода в
подкожную клетчатку и обосновывают целесообразность выполнения при
операциях проводниковой анестезии.
С целью изучения особенностей строения костей свода черепа в
пределах обнаженного участка производят разрез надкостницы. При
отслаивании ее кпереди и кзади от разреза убеждаются в наличии
рыхлой поднадкостничной клетчатки в пределах костей и отсутствие ее
в области швов (в частности, сагиттального). С помощью долота
удаляют наружную пластинку на участке 2 × 2 см и обнажают
диплоэтическое вещество кости. После удаления последнего выходят на
внутреннюю пластинку и легким ударом по ней металлическим
предметом убеждаются в ее хрупкости. В связи со строением
рассматривают механизм перелома костей черепа (разрушение любого
материала в первую очередь от растяжения, во вторую – от сжатия).
Для изучения особенностей хода оболочек головного мозга, над- и
подоболочечных пространств используют сагиттальный распил головы.
Изучая строение твердой мозговой оболочки, обращают внимание на
отроги,
расположенные
между
листками
синусы,
источники
кровоснабжения и иннервации, а также характер связи оболочки с костями
в пределах свода и основания черепа.
При рассмотрении внутричерепных гематом обратить внимание на
источники их возникновения (артериальные и венозные), особенности
течения и принципы лечения. Изучая желудочки большого мозга
рассматривают пути циркуляции ликтора, связь желудочков с
подпаутинным пространством и спинномозговым каналом.
2. С целью изучения топографической анатомии височной области
выкраивается подковообразный лоскут 5 × 5 см, включающий кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Отделив лоскут книзу по
линии кожного разреза, рассекают височный апоневроз, мышцу,
надкостницу, дают характеристику этим слоям. Рассмотрев источники
кровоснабжения (нередко просвечивающие сквозь поверхностную фасцию
ствол и ветви поверхностной височной артерии) и иннервацию областей,
обращают внимание на наличие четырех слоев клетчатки: подкожной,
межапоневротической, подапоневротической и подмышечной, а также
связи двух последних с жевательным пространством лица, крылонебной
ямкой и между собой вследствие разного происхождения средней
височной артерии.
После отслаивания надкостницы по линии разреза тканей на кость
наносят 5 фрезевых отверстий, которые соединяют посредством пилы
Джигли или кусачек Дальгрена. Лоскут, включающий апоневроз, мышцы,
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
надкостницу, кость, отворачивают книзу. Обращают внимание на
проходящие по наружной поверхности твердой мозговой оболочки ветви и
ствол средней оболочечной артерии и обосновывают высокий процент
эпидуральных гематом с повреждением именно этого сосуда.
3. Строение сосцевидной области изучают из дугообразного разреза
мягких тканей позади ушной раковины. Дают характерстику слоям, через
которые проходит разрез. Рассматривают источники кровоснабжения,
иннервации. Обращают внимание на постоянную связь вен области с
сигмовидной пазухой и клиническое значение этой связи.
4. При рассмотрении техники первичной хирургической обработки
ран головы обращают внимание на ее смысл (до развития хирургической
инфекции), необходимость деления ранений на проникающие и
непроникающие (повреждение твердой мозговой оболочки) и в этом
смысле указывают на принципы иссечения мягких тканей, обработки
надкостницы, костей, остановки кровотечения из диплоэтических вен при
ранениях синусов (пластика, тампонада, перевязка, ушивание),
промывание мозгового вещества.
5. Рассматривая
показания
к
костнопластической
и
декомпрессионной (резекционной) трепанациям черепа, обращают
внимание на различие в технике их выполнения. Подчеркивают, что первая
из них является доступом, при выполнении которого возможно
выкраивание двух лоскутов или одного в один или два приема. Обращают
внимание на значение перерыва между моментами («рождение» опухоли
или абсцесса, адаптация организма), правила пользования инструментами
специального назначения (распатором, коловоротом с набором фрез, пилой
Джигли, кусачками Дальгрена, проводником Поленова), возможность
временного сохранения фрагмента кости в подкожной клетчатке больного.
При рассмотрении техники резекционной трепанации черепа
обращают внимание на выбор места трепанации у правшей и левшей (что
связано с вероятностью повреждения локомоторного центра),
необходимость спинномозговой пункции перед рассечением твердой
мозговой оболочки, преимущества крестообразного рассечения ее.
6. Особое внимание обращают на границы трепанационного
треугольника Шипо. Перед выполнением антротомии разбирают
показания и возможные осложнения, связанные с выходом при трепанации
за пределы треугольника Шипо: повреждение лицевого нерва, вскрытие
сигмовидной пазухи.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методическая разработка № 8
Топографическая анатомия лицевого отдела головы
и операции на нём
Цели:
1. Изучить топографическую анатомию областей лицевого отдела головы.
2. Дать
топографо-анатомическое
обоснование
оперативных
вмешательств на лице.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия глазницы.
2. Топографическая анатомия носовой области.
3. Топографическая анатомия ротовой области.
4. Топографическая анатомия боковой области лица.
5. Радикальные и паллиативные операции при гайморите.
6. Клетчаточные пространства лица.
Методические указания
На трупе показывают и называют границы лицевого отдела головы и
его областей (глазниц, носа, рта, боковых областей лица: щечной,
околоушножевательной, глубокой).
1. При изучении топографической анатомии глазницы обратить
внимание на стенки, содержимое, пространства глазницы, а также связи
ретробульбарной клетчатки с крылонебной ямкой и полостью черепа, роль
вен глазницы в распространении воспалительных процессов.
2. При изучении топографической анатомией носовой области
обращают внимание на слои, деление ее на правую и левую части и
каждой из них – на преддверие и носовую полость, а последней – на
носовые раковины и ходы, а также связи их с придаточными пазухами и их
практическое значение в распространении инфекции.
3. При изучении топографической анатомии области рта студент
должен обратить внимание на ее границы, деление на отделы, образования,
их ограничивающие, кровоснабжение и иннервацию языка (общая,
вкусовая: их зоны, двигательная), зубов, десен, слизистых, топографию
миндалин, а также подъязычных слюнных желез и их протоков.
4. Изучение боковой области лица проводится методом препаровки.
Разрезом, проходящим по скуловой дуге, нижнему краю глазницы,
основанию носа, носощечной и носогубной складкам, подбородку и
нижнему краю нижней челюсти, выкраивают кожный лоскут, обращенный
основанием к ушной раковине. После снятия кожи на поверхности
жировой клетчатки наносят вероятные проекции протока околоушной
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
слюнной железы (основание мочки уха соединяют с крылом носа и углом
рта), обращая внимание на его более низкое положение у детей. В
пределах треугольника, ограниченного проекционными линиями и
передним краем жевательной мышцы, отыскивают стенонов проток,
знакомятся с его топографией, показывают границы «запретной» зоны
боковой области лица.
При изучении топографии лицевого нерва необходимо вспомнить,
что он иннервирует, где проходит, что образует в околоушной слюнной
железе и каковы его основные ветви. Изучение ветвей проводится методом
диссекции. При этом обращают внимание, в каком слое они расположены
(в толще жевательно-околоушной фасции) и в каких направлениях идут.
Называют и показывают пять основных направлений хода групп ветвей
(височных, скуловых, щечных, шейной и позадиушной), обращают
внимание на их радиальное направление и указывают центр их радиусов
(основание мочки уха). Обосновывают направления разрезов в боковой
области лица с учетом топографии слюнного протока и ветвей лицевого
нерва. Препарируя труп, убеждаются в том, что, если за центр радиусов
взять не основание мочки уха, а козелок или наружный слуховой проход,
то пересекается большое количество ветвей лицевого нерва.
Изучая топографии тройничного нерва, называют его три основные
ветви, места их выхода из полости черепа, зоны иннервации
(чувствительной и двигательной), на трупе находят точки вкола иглы при
блокаде ветвей тройничного нерва. Разбирается методика обезболивания
при невралгии и выполнении операций на лице.
5. Выполняя операции при гайморитах, студент должен знать сущность
паллиативных и радикальных вмешательств. При выполнении радикальной
гайморотомии обратить внимание на доступ к гайморовой пазухе, опасности,
которые подстерегают хирурга (повреждение подглазничного и зубных
нервов, провал в глазницу), и необходимость полного удаления патологически
измененной слизистой и грануляций, создания хорошего дренажа через
латеральную стенку нижнего носового хода.
6. Изучение клетчаточных пространств лица начинается с их
названий (височное, околоушной слюнной железы, щечное, жевательное,
окологлоточное и дна ротовой полости) и образований, ограничивающих
их. Необходимо знать, каким образом может возникнуть гнойный процесс
в том или ином клетчаточном пространстве, вероятные пути распространения
гноя, и обосновать направления разрезов для вскрытия гнойников.
При изучении клетчаточного пространства околоушной слюнной
железы необходимо отметить, что оно образовано собственной фасцией,
что в нем расположена околоушная слюнная железа, ветви лицевого нерва,
сосуды, слабые места (два: глоточный отрог и около наружного слухового
прохода), каким путем может возникнуть гнойное воспаление и вероятные
пути распространения гноя, способы хирургического лечения (разрезы).
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При изучении жевательного пространства обратить внимание на:
жевательно-нижнечелюстную и межчелюстную щели, а в окологлоточном
пространстве – на заглоточный и боковые отделы, их содержимое,
причины возникновения и вероятные пути распространения гнойных
процессов. Особо следует подчеркнуть причины образования заглоточных,
паратонзиллярных абсцессов и способы их хирургического лечения.
В заключение обратить внимание на клетчатки дна ротовой полости
(подчелюстные, подбородочную и подъязычные, которые, в свою очередь,
делятся на срединную, две медиальных и две латеральных). Четко
определяют образования, ограничивающие эти пространства, их содержимое,
обосновывают вне- и внутриротовые доступы к флегмонам этих клетчаток.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия лицевого отдела головы
и операции на нём»
1) Одним из ориентиров границы головы является:
а) нижний край нижней челюсти
б) нижний край глазницы
в) нижний край скуловой дуги
г) нижний край височной кости
2) Верхняя выйная линия является границей между:
а) затылочной областью и теменной
б) затылочной областью и шеей
в) затылочной областью и височной
г) теменной и височной областями
3) В основание мозгового отдела головы входят области:
а) глазничные
б) затылочная
в) сосцевидные
г) теменные
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) Одним из ориентиров границы между мозговым и лицевым
отделами головы является:
а) нижний глазничный край
б) верхний глазничный край
в) нижняя выйная линия
г) верхняя выйная линия
5) Одним из ориентиров границы между сводом и основанием черепа
является:
а) скуловая дуга
б) вершина сосцевидного отростка
в) подвисочный гребень
г) crista galli
6) Височная область отделяется от теменной линией:
а) верхней височной
б) нижней височной
в) верхней выйной
г) нижней выйной
7) Кожа волосистой части головы целесообразней всего может быть
использована для пластики:
а) носа
б) щеки
в) ушной раковины
г) бровей
8) Малая подвижность кожи в лобно-теменно-затылочной области
обусловлена сращением ее с:
а) мышечно-апоневротическим слоем
б) подапоневротической клетчаткой
в) надкостницей
г) костью
9) Мягкие покровы
черепных нервов:
а) II пары
б) III пары
в) IV пары
г) V пары
лобной
области
75
иннервируются
ветвями
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10) Внизу из листков височного апоневроза к наружной поверхности
скуловой дуги прикрепляется:
а) поверхностный
б) глубокий
в) передний
г) задний
11) Височная мышца прикрепляется к:
а) скуловой дуге
б) суставному отростку нижней челюсти
в) венечному отростку нижней челюсти
г) углу нижней челюсти
12) Средняя менингеальная артерия отходит от:
а) внутренней сонной
б) a. cerebri media
в) a. maxillaris
г) a. pharyngea ascendens
13) Венозные пазухи твердой мозговой оболочки являются этажом
венозной системы головы:
а) 1-м
б) 2-м
в) 3-м
г) 4-м
14) Под твердой мозговой оболочкой расположено пространство:
а) перидуральное
б) субарахноидальное
в) субдуральное
г) эпидуральное
15) Цистерны находятся в:
а) эпидуральном
б) субдуральном
в) субарахноидальном пространстве
г) под мягкой мозговой оболочкой
16) Барабанная полость спереди сообщается с:
а) вестибулярным лабиринтом
б) улитковым лабиринтом
в) со слуховой трубой
г) с сосцевидными ячейками
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17) Обонятельные нервы проникают из полости черепа в полость
носа через:
а) клиновидно-небное отверстие
б) передние решетчатые отверстия
в) задние решетчатые отверстия
г) решетчатую пластинку
18) Барабанная полость сзади сообщается с:
а) вестибулярным лабиринтом
б) улитковым лабиринтом
в) со слуховой трубой
г) сосцевидными ячейками
19) Позвоночная артерия проникает в полость черепа через отверстие:
а) большое затылочное
б) овальное
в) рваное
г) яремное
20) Барабанная струна выходит из черепа через:
а) шилососцевидное отверстие
б) каменисто-барабанную щель
в) остистое отверстие
г) каменисто-чешуйчатую щель
21) II ветвь тройничного нерва выходит из полости черепа через отверстие:
а) круглое
б) овальное
в) остистое
г) рваное
22) III ветвь тройничного нерва выходит из полости черепа через
отверстие:
а) круглое
б) овальное
в) остистое
г) рваное
23) Лицевой нерв покидает полость черепа через foramen:
а) spinosum
б) jugulare
в) lacerum
г) stylomastoideum
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24) Лицо кровоснабжается главным образом ветвями:
а) наружной сонной артерии
б) a. carotis interna
в) подключичной артерии
г) a. vertebralis
25) Жевательные мышцы иннервируются парой черепномозговых нервов:
а) IV
б) V
в) VI
г) VII
26) Зрительный нерв проходит в:
а) верхней глазничной щели
б) зрительном канале
в) надглазничной вырезке (отверстии)
г) нижней глазничной щели
27) Центральное положение в полости глазницы занимает:
а) зрительный нерв
б) глазодвигательный нерв
в) блоковый нерв
г) глазничный нерв
28) В зону иннервации блокового нерва входит только:
а) верхняя косая мышца глаза
б) нижняя косая мышца глаза
в) медиальная прямая мышца глаза
г) латеральная прямая мышца глаза
29) В зону иннервации отводящего нерва входит только:
а) медиальная прямая мышца глаза
б) нижняя косая мышца глаза
в) латеральная прямая мышца глаза
г) верхняя косая мышца глаза
30) В зону иннервации верхней ветви глазодвигательного нерва
входит только:
а) мышца, поднимающая верхнее веко
б) нижняя прямая мышца глаза
в) медиальная прямая мышца глаза
г) латеральная прямая мышца глаза
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31) В области спинки хрящевой части носа за подкожной
клетчаткой следует:
а) поверхностная фасция
б) слой рыхлой клетчатки
в) собственная фасция
г) надхрящница
32) Верхняя губная артерия расположена:
а) в подкожной клетчатке
б) в толще мышц
в) в подслизистом слое
г) под собственной фасцией
33) За счет третьей ветви тройничного нерва иннервируется мышца:
а) небно-язычная
б) язычка
в) напрягающая мягкое небо
г) небно-глоточная
34) Язычный нерв до вступления в него барабанной струны
составляют только:
а) волокна общей чувствительности
б) вкусовые волокна
в) двигательные волокна
г) парасимпатические волокна
35) Вкусовая иннервация передней трети языка осуществляется
парой черепно-мозговых нервов:
а) VII
б) VIII
в) IX
г) X
36) Кончик языка обычно чувствует:
а) сладкое
б) соленое
в) кислое
г) горькое
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
37) Мышцы языка иннервируются:
а) язычным нервом
б) подъязычным нервом
в) тройничным нервом
г) языкоглоточным нервом
38) Латеральная клетчаточная щель подъязычного пространства с
латеральной стороны ограничена мышцей:
а) челюстноподъязычной
б) шилоподъязычной
в) подбородочноподъязычной
г) подбородочноязычной
39) Под языком открывается отверстием проток железы:
а) околоушной
б) подчелюстной железы
в) щитовидной
г) зобной
40) Нижний луночковый нерв является веточкой:
а) П ветви тройничного нерва
б) Ш ветви тройничного нерва
в) лицевого нерва
г) n. glossopharyngeus
41) Ушная ветвь блуждающего нерва из указанных анатомических
структур иннервирует только:
а) заднюю ушную мышцу
б) кожу внутренней поверхности ушной раковины
в) кожу задней стенки наружного слухового прохода
г) верхнюю ушную мышцу
42) Вверху жевательнонижнечелюстная клетчатка сообщается с
клетчаткой височной области:
а) подкожной
б) межапоневротической
в) подапоневротической
г) подмышечной
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
43) Точка расхождения ветвей лицевого нерва находится у:
а) козелка
б) наружного слухового прохода
в) основания мочки уха
г) вершины мочки уха
44) Жевательные мышцы иннервируются ветвью черепных нервов:
а) IV пары
б) V пары
в) VI пары
г) VII пары
45) Проток околоушной слюнной железы прободает:
а) m. zygomaticus major
б) m. buccinator
в) m. masseter
г) m. zygomaticus minor
46) Дном пироговского треугольника является мышца:
а) genioglossus
б) hyoglossus
в) mylohyoideus
г) geniohyoideus
47) Необходимость проводниковой анестезии при операциях в
области свода черепа обусловлена особенностью строения:
а) кожи
б) подкожной клетчатки
в) мышечно-апоневротического слоя
г) надкостницы
48) При вскрытии нагноившейся гематомы в области свода головы
рассечение тканей рекомендуется проводить преимущественно:
а) в любом направлении
б) в поперечном направлении
в) в радиальном направлении
г) по форме раны
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
49) При декомпрессионной трепанации черепа обычно делают разрез кожи:
а) вертикальный
б) горизонтальный
в) крестообразный
г) дугообразный
50) Трепанация черепа с реимплантацией аутокости называется:
а) радикальной
б) рациональной
в) костно-пластической
г) резекционной
51) При трепанации сосцевидного отростка можно повредить
черепномозговой нерв:
а) V
б) VI
в) VII
г) VIII
52) Доступ при трепанации лобной пазухи производится:
а) по брови
б) над бровью
в) ниже брови
г) медиальнее ее
53) Точка пальцевого прижатия лицевой артерии находится:
а) у козелка уха
б) на середине нижнего края глазницы
в) у угла нижней челюсти
г) по середине тела нижней челюсти у переднего
жевательной мышцы
края
54) Межапоневротическая клетчаточная щель височной области при
флегмоне вскрывается:
а) вертикальным разрезом
б) косым разрезом
в) горизонтальным разрезом
г) дугообразным разрезом
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
55) При переломе височной кости может произойти повреждение артерии:
а) передней менингеальной
б) средней менингеальной
в) задней менингеальной
г) основной
56) Ш ветвь тройничного нерва блокируется у foramen:
а) rotundum
б) ovale
в) magnum
г) lacerum
57) При переломе венечного отростка нижней челюсти его смещение
происходит:
а) вниз
б) вверх
в) кнаружи
г) кнутри
58) Подбородочная флегмона вскрывается разрезом:
а) продольным
б) поперечным
в) дугообразным
г) косым
Ответы на закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия лицевого отдела головы
и операции на нём»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
а
б
в
б
в
а
г
а
г
а
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
в
в
в
в
в
в
г
г
а
б
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
а
б
г
а
б
б
а
а
в
а
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
83
г
в
в
а
а
а
б
а
б
б
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
50)
в
в
в
б
б
б
б
в
г
в
51)
52)
53)
54)
55)
56)
57)
58)
в
а
б
б
б
б
б
а
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия лицевого отдела головы
и операции на нём»
1) Граница между затылочной областью и шеей проходит по
__________ выйной линии.
2) Самая большая область головы называется __________ .
3) Латеральная
граница
лобно-теменно-затылочной
области
соответствует __________ височной линии.
4) Височная область снизу ограничена скуловой __________ .
5) В лобно-теменно-затылочной области подкожная клетчатка имеет
__________ структуру.
6) Лобная область иннервируется __________ нервом.
7) Подкожная клетчатка лобно-теменно-затылочной области в
глубине ограничена __________ .
8) Мягкие покровы головы отличаются хорошим __________ .
9) Основная масса кровеносных сосудов лобно-теменно-затылочной
области располагается в __________ клетчатке.
10) В мозговом отделе головы наиболее глубоким этажом венозной
системы являются вены __________ .
11) Первый ярус вен мозгового отдела представлен сосудами
__________ слоя.
12) Основные стволы сосудов свода черепа идут в __________
направлении.
13) Чувствительная иннервация мягких покровов свода черепа в
переднем отделе осуществляется __________ парой черепных нервов.
14) Третий слой лобно-теменно-затылочной области представлен
__________ мышцей.
15) Между третьим слоем лобно-теменно-затылочной области и
надкостницей расположена __________ клетчатка.
16) Подапоневротическую клетчатку лобно-теменно-затылочной
области в глубине ограничивает __________ .
17) В теменной области наиболее замкнутой является __________
клетчатка.
18) Затылочная область с латеральной стороны иннервируется
__________ затылочным нервом.
19) Височная область иннервируется __________ нервом.
20) В височной области наиболее глубоким является __________
слой клетчатки.
21) Второй листок височного апоневроза внизу прикрепляется к
скуловой __________ .
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22) Височную мышцу иннервирует веточка из __________ пары
черепно-мозговых нервов.
23) В височной области межапоневротическая клетчатка снизу
ограничена скуловой __________ .
24) Височная мышца относится к группе __________ мышц.
25) К венечному отростку нижней челюсти прикрепляется
__________ мышца.
26) Надкостница покрывает кости свода черепа с __________
стороны.
27) Надкостница плотно сращена с костью в области __________ .
28) В мозговом отделе поднадкостничную клетчатку ограничивает
сверху __________ .
29) Второй ярус венозной системы свода черепа представлен венами
__________ .
30) В сосцевидном отростке проходит __________ нерв.
31) В задней черепной ямке за сосцевидным отростком
располагается __________ синус.
32) В промежутке между черепом и твердой мозговой оболочкой
расположено __________ пространство.
33) Эпидуральное пространство с поверхности ограничено __________ .
34) Передняя менингеальная артерия отходит от передней __________ .
35) Средняя менингеальная артерия отходит от __________ артерии.
36) Средняя оболочечная артерия в полость черепа проникает через
__________ отверстие.
37) II ветвь тройничного нерва выходит из полости черепа через
__________ отверстие.
38) Лицевой нерв покидает полость черепа через __________ отверстие
39) Твердая мозговая оболочка иннервируется __________ нервами.
40) Третьим венозным ярусом мозгового отдела головы являются
__________ .
41) Синусы твердой мозговой оболочки являются __________
венозным этажом.
42) Верхний стреловидный синус может соединяться с венами
подслизистого сплетения полости носа через __________ отверстие.
43) По бокам турецкого седла расположен __________ синус.
44) Сигмовидная пазуха является продолжением __________ синуса.
45) Под твердой мозговой оболочкой расположено __________
пространство
46) Субдуральное пространство расположено под __________
мозговой оболочкой.
47) Над
паутинной
оболочкой
расположено
__________
пространство.
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48) В субарахноидальном пространстве располагается __________ .
49) Цереброспинальная жидкость находится в __________ пространстве.
50) Головной мозг покрыт __________ оболочкой.
51) В борозды головного мозга заходит __________ оболочка.
52) Головной мозг кровоснабжается главным образом из бассейна
__________ сонной артерии
53) В образовании артериального круга большого мозга принимают
участие ветви __________ сонной артерии.
54) Головной мозг кровоснабжается от __________ круга.
55) Передняя мозговая артерия отходит от __________ сонной.
56) Средняя мозговая артерия является продолжением __________
сонной артерии.
57) Основная артерия мозга образуется путем слияния __________ .
58) В артериальном (Виллизиевом) круге внутреннюю сонную
артерию и заднюю мозговую соединяет __________ соединительная.
59) Задняя мозговая артерия является __________ ветвью.
60) Из сигмовидной пазухи кровь оттекает в __________ яремную вену.
61) Последним синусом венозного оттока от головного мозга
является __________ .
62) В яремную вену переходит __________ пазуха.
63) Локомоторный центр у левшей расположен в __________
полушарии.
64) Наиболее глубоким этажом венозной системы мозгового отдела
являются вены __________.
65) Боковой желудочек с третьим связан посредством __________
отверстия.
66) Непарным ориентиром верхней границы лица является __________ .
67) Носощечная складка является __________ границей боковой
области лица.
68) На лице выделяют следующие парные области: глазниц и
__________ .
69) Поверхностная фасция лица покрывает __________ мускулатуру.
70) Мимические мышцы покрыты __________ фасцией.
71) Мимические мышцы лица иннервируются __________ нервом.
72) Височная мышца по функции относится к группе __________ .
73) К венечному отростку нижней челюсти прикрепляется
сухожилие __________ мышцы.
74) Лицо кровоснабжается ветвями __________ сонной артерии.
75) Конечный отдел лицевой артерии называется __________ .
76) Основная пазуха открывается в __________ носовой ход.
77) Лобная пазуха открывается в __________ носовой ход.
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78) Круговая мышца глаза иннервируется __________ нервом.
79) Впереди глазного яблока выделяют пресептальное и __________
клетчаточные пространства.
80) Нижняя косая мышца глаза иннервируется __________ парой
черепно-мозговых нервов.
81) Жевательные мышцы покрыты __________ фасцией.
82) Жевательные мышцы иннервируются __________ ветвью
тройничного нерва.
83) В переднем отделе лица поверхностно проходит __________ вена.
84) Поверхностная и глубокая венозные системы лица соединены
между собой __________ лицевой веной.
85) В области носа выделяют __________ и собственно полость носа.
86) Преддверие носа покрыто __________ .
87) В области носа границей между преддверием и полостью
является __________ .
88) Слезно-носовой канал открывается в __________ носовой ход.
89) Средний носовой ход расположен между средней и __________
носовыми раковинами.
90) Полость гайморовой пазухи открывается в __________ носовой ход.
91) По верхней стенке гайморовой пазухи проходит __________ нерв.
92) Уздечки в преддверии полости рта располагаются между губами
и деснами по __________ линии тела.
93) Проток околоушной слюнной железы открывается в __________ рта.
94) В дне ротовой полости выделяют парное __________
клетчаточное пространство.
95) Язычная артерия проходит в __________ клетчаточной щели
подъязычного пространства.
96) В медиальной клетчаточной щели подъязычного пространства
проходит __________ артерия.
97) Срединная клетчаточная щель подъязычного пространства
расположена между мышцами подбородочноязычной и __________ .
98) Подъязычный нерв проходит в латеральной клетчаточной щели
__________ пространства.
99) Диафрагму ротовой полости образует __________ мышца.
100) Подбородочная область иннервируется __________ нервом.
101) Подбородочный нерв является ветвью из __________ пары
черепно-мозговых нервов.
102) Щечная область входит в __________ область лица.
103) В глубоком слое подкожно-жировой клетчатки околоушножевательной области проходят ветви nervus __________, иннервирующие
кожу этой области.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
104) Верхняя
челюсть
иннервируется
__________
ветвью
тройничного нерва.
105) По поверхности m. masseter проходит __________ артерия лица.
106) Передним ориентиром запретного треугольника в боковой
области лица является передний край __________ мышцы.
107) Точка расхождения ветвей лицевого нерва находится у
основания __________ уха.
108) В боковой области лица выделяют жевательно-нижнечелюстное
и __________ пространства.
109) В подглазничной ямке имеется глубокая клетчаточная щель
между мышцей, поднимающей угол рта, и __________ .
110) Проток околоушной слюнной железы проходит через
__________ мышцу.
111) Проток околоушной слюнной железы в 50 % случаев
открывается между вторым и __________ молярами.
112) В глубокой области лица проходит __________ артерия.
113) Крыловидное венозное сплетение располагается в __________
клетчаточном пространстве.
114) Нижней ветвью лицевого нерва является __________ .
115) Протоки подчелюстной и подъязычной желез открываются
отверстием снаружи от __________ .
116) Глубокая область лица делится на межкрыловидное и
__________ пространства.
117) Нижняя луночковая артерия является __________ ветвью.
118) Между крыловидными мышцами находится __________ ветвь
тройничного нерва.
119) Крыловидное сплетение имеет широкую сеть анастомозов с
__________ венами лица.
120) Проекционная линия выводного протока околоушной слюнной
железы проводится от основания __________ уха до угла рта.
121) Передней стороной треугольника Касаткина является передний
край __________ мышцы.
122) Глубокие отделы лица кровоснабжают ветви __________
артерии.
123) Выпускники, проходящие через круглое отверстие, связывают
пещеристую пазуху с __________ сплетением.
124) Подкожная гематома свода черепа лечится __________ .
125) Из внечерепных гематом наиболее опасна __________ .
126) Надглазничный нерв блокируют, ориентируясь на __________
вырезку (отверстие).
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
127) Ушно-височный нерв блокируют в точке, расположенной на
один поперечный палец кпереди от вершины __________ .
128) Большой затылочный нерв блокируется ниже середины линии
между наружным затылочным бугром и __________ отростком.
129) Разрезы в пределах лобной области желательно делать в
__________ направлении.
130) Хирургическое лечение атеромы заключается в __________ ее.
131) В лобной области выкраивают лоскут основанием __________ .
132) Раны мягких тканей свода черепа кровоточат __________ .
133) Возникновению скальпированных ран в мозговом отделе
головы способствует рыхлый слой __________ клетчатки.
134) Инфекция из мягких тканей свода черепа может
распространиться на синусы твердой мозговой оболочки по __________ .
135) На своде черепа наиболее разлитая гематома располагается под
__________ .
136) Поднадкостничную гематому в мозговом отделе головы в
глубине ограничивает __________ .
137) В боковую область лица поверхностно спускается флегмона
__________ клетчаточной щели височной области.
138) Лоскут мягких тканей при доступах в полость черепа
выкраивается основанием __________ .
139) Кровь подапоневротической гематомы на своде черепа
скапливается в наиболее __________ месте.
140) Гематома, соответствующая теменной кости, располагается в
__________ клетчатке.
141) При травме свода черепа наиболее вероятно повреждение
__________ пластинки костей.
142) При переломе стекловидной пластинки костей свода черепа есть
опасность ранения __________ сосудов.
143) При переломе височной кости чаще повреждается __________
менингеальная артерия.
144) По техническому исполнению трепанации различают
костнопластические и __________ .
145) Трепанация черепа с удалением кости называется __________ .
146) Декомпрессионная трепанация у правшей делается с
__________ стороны.
147) Отслаивать надкостницу при трепанации следует к __________ раны.
148) Рассечение костных перемычек между фрезевыми отверстиями
при трепанации черепа производят с помощью пилы __________ .
149) Черепно-мозговые грыжи оперируются внечерепным и
__________ способами.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
150) Трепанация сосцевидного отростка называется __________ .
151) При трепанации сосцевидного отростка сзади можно повредить
__________ синус.
152) Проникающими называются ранения головы, связанные с
повреждением __________ мозговой оболочки.
153) Основным источником кровотечения при эпидуральной
гематоме являются __________ артерии.
154) Обезболивание твердой мозговой оболочки производится
__________ .
155) Причиной формирования субдуральных гематом обычно
является повреждение __________ .
156) Кровотечение из поврежденного синуса можно остановить
перевязкой, тампонадой, ушиванием и пластикой, в том числе по
__________ (автор).
157) Перевязка верхнего стреловидного синуса рекомендуется
__________ от венечного шва.
158) Твердая мозговая оболочка обычно вскрывается __________
разрезом.
159) Быстрые признаки компрессии мозга характерны при
__________ гематомах.
160) Субарахноидальная гематома, как правило, __________ генеза.
161) Примесь крови в ликворе при спинномозговой пункции можно
обнаружить при кровотечении в __________ пространство.
162) Абсцессы головного мозга лечатся по Бакулеву и по __________
(автор).
163) При водянке головного мозга обычно применяют __________
операции.
164) Пункция гайморовой пазухи производится через __________
носовой ход.
165) Гайморотомия осуществляется в области __________ ямки.
166) Для создания оттока из гайморовой пазухи ее соединяют
отверстием с полостью __________ .
167) В боковой области лица делают __________ разрезы.
168) При вскрытии гнойного паротита можно повредить __________ нерв.
169) Блокада II ветви тройничного нерва делается на середине
__________ линии.
170) Блокада Ш ветви тройничного нерва делается по середине
__________ линии.
171) Третья ветвь тройничного нерва блокируется у __________
отверстия.
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
172) При внутриротовом способе блокады нижнего луночкового
нерва в новокаиновый инфильтрат обычно вовлекается __________ нерв.
173) Продольным разрезом между нижним краем нижней челюсти и
__________ костью вскрывается поднижнечелюстная флегмона.
174) Язычная артерия обнажается в треугольнике __________ .
175) Нижний луночковый нерв может быть заблокирован вне- и
внутри__________ способами.
176) Вкол иглы при внутриротовом способе блокады нижнего
луночкового нерва делается по середине расстояния между последними
__________ .
177) Более предпочтительной является блокада нижнего луночкового
нерва __________ способом.
178) При одностороннем вывихе нижней челюсти подбородок
смещается в __________ сторону.
179) Смещение нижней челюсти в противоположные стороны
обусловлено односторонним сокращением __________ мышц.
180) При ментальном переломе нижней челюсти короткий отломок
смещается __________ .
181) Принцип операции Рауэра при анкилозе височно-челюстного
сустава заключается в пересечении суставного отростка нижней челюсти в
__________ направлении.
182) Флегмона глубокой области лица может спуститься на
клетчатку дна ротовой полости по __________ нерву.
183) Вдоль переходной складки верхнего свода преддверия полости
рта в области последних двух больших коренных зубов до кости
вскрывается флегмона __________ ямки.
184) Воспаление клетчаток лица опасно развитием осложнений в
__________ .
185) Для обнажения язычной артерии в пределах треугольника
Пирогова нужно раздвинуть m. __________ .
186) В результате неосторожных действий при выделении язычной
артерии можно повредить стенку __________ .
187) Интраназальный доступ к гипофизу осуществляется через
__________ кость.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия лицевого отдела головы
и операции на нём»
1) верхней
2) лобно-теменнозатылочной
3) верхней
48) ликвор
95) медиальной
49) субарахноидальном 96) язычная
142) оболочечных
143) средняя
50) мягкой
144) резекционные
97) подбородочноподъязычной
4) дугой
51) сосудистая
98) подъязычного
5) ячеистую
52) внутренней
99) челюстноподъязычная
6) лобным
53) внутренней
100) подбородочным
7) апоневрозом
54) Виллизиевого
101) V
8) кровоснабжением 55) внутренней
102) боковую
9) подкожной
56) внутренней
103) trigeminus
10) мозга
57) позвоночных
104) П
11) подкожного
58) задняя
105) поперечная
12) радиальном
59) основной
106) жевательной
13) V
60) внутреннюю
107) мочки
14) надчерепной
61) сигмовидная
108) межчелюстное
15) рыхлая
62) сигмовидная
109) надкостницей
16) надкостница
63) левом
110) щечную
17) поднадкостничная 64) мозга
111) первым
18) малым
65) межжелудочкового 112) верхнечелюстная
19) ушно-височным 66) надпереносье
113) межчелюстном
20) подмышечный
67) передней
114) шейная
21) дуге
68) боковые
115) уздечки
22) V
69) мимическую
116) височнокрыловидное
23) дугой
70) поверхностной
117) челюстной
24) жевательных
71) лицевым
118) Ш
височная
жевательных
25)
72)
119) поверхностными
26) наружной
73) височной
120) мочки
27) швов
74) наружной
121) жевательной
28) надкостница
75) угловым
122) верхнечелюстной
29) диплоэ
76) верхний
123) крыловидным
30) лицевой
77) средний
124) консервативно
31) сигмовидный
78) лицевым
125) поднадкостничная
32) эпидуральное
79) претарзальное
126) надглазничную
33) костью
80) III
127) козелка
34) решётчатой
81) собственной
128) сосцевидным
35) верхнечелюстной 82) нижнечелюстной
129) поперечном
36) остистое
83) лицевая
130) иссечении
37) круглое
84) глубокой
131) вниз
38) шилососцевидное 85) преддверие
132) сильно
39) менингеальными 86) кожей
133) подапоневротической
40) синусы
87) порог
134) выпускникам
41) третьим
88) нижний
135) апоневрозом
42) слепое
89) нижней
136) кость
43) пещеристый
90) средний
137) подапоневротической
поперечного
подглазничный
44)
91)
138) книзу
45) субдуральное
92) средней
139) отлогом
46) твердой
93) преддверие
140) поднадкостничной
47) субдуральное
94) подчелюстное
141) внутренней
92
145) резекционной
146) правой
147)
148)
149)
150)
151)
152)
153)
154)
155)
156)
157)
158)
159)
160)
161)
162)
163)
периферии
Джильи
внутричерепным
антротомия
сигмовидный
твердой
менингеальные
смазыванием
выпускников
Бурденко
кзади
крестообразным
эпидуральных
венозного
субдуральное
Бурденко
дренирующие
164)
165)
166)
167)
168)
169)
170)
171)
172)
173)
174)
175)
176)
177)
178)
179)
180)
181)
182)
183)
184)
185)
186)
187)
нижний
собачьей
носа
радиальные
лицевой
трагоорбитальной
трагоорбитальной
овального
язычный
подъязычной
Пирогова
ротовым
молярами
внеротовым
здоровую
крыловидных
медиально
косом
язычному
подвисочной
черепе
hyoglossus
глотки
клиновидную
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия лицевого отдела головы
и операции на нём»
1. В пьяной компании один из братьев стал буянить. Двое других
решили его успокоить и спустили вниз головой по лестнице. Он утих, и его
положили на кушетку. Утром обратились к нему, а он все так же тихо
лежал, успокоенный. Братья перепугались и вызвали скорую помощь,
которая привезла больного в хирургический стационар. При обследовании
обнаружен паралич левой половины лица. Ваш диагноз?
2. В драке студент медицинского института получил два удара
молотком по голове. При обследовании в лобно-теменной области
обнаружено две ушибленных раны с вдавленными переломами свода
черепа. Ваша хирургическая тактика?
3. В травматологический пункт обратился молодой человек с раной в
области лба. С его слов: переходил трамвайные пути, споткнулся, упал,
ударившись головой о рельс. Хирург произвел первичную обработку раны
с глухим швом. Через некоторое время у больного развился
лептоменингит, от которого он скончался. На вскрытии был обнаружен
осколок застрявшего м ежду костями ножа с проникновением в полость
черепа. Какую ошибку совершил врач при первичной хирургической
обработке данной раны?
4. Придя в стационаре в сознание, пострадавший с черепно-мозговой
травмой отмечает понижение зрения на один глаз, синхронный пульсу
пульсирующий шум в голове. Справа расширение периорбитальных вен,
хемоз тканей и пульсирующий экзофтальм. Анатомо-клиническое заключение.
5. При первичной хирургической обработке лобно-теменно-затылочной
области в ране обнаружен крупный костный осколок, связанный
надкостницей с костями свода черепа. Как следует с ним поступить?
6. Аспирант длительное время страдал правосторонним хроническим
фронтитом и гайморитом с периодическими обострениями после купания в
реке. При рентгенографическом исследовании обнаружено искривление
носовой перегородки в правую сторону. Ваша лечебная тактика.
7. При выполнении костно-пластических трепанаций в лобной,
теменно-височной и затылочной областях нейрохирург выкраивает кожноапоневротический лоскут, основанием обращенным вниз, с целью
сохранения его кровоснабжения и иннервации основанием. Почему?
8. В стационар доставлен больной с тупой травмой височной области.
Через час появились и стали нарастать симптомы сдавления головного
мозга. Во время операции обнаружены: оскольчатый перелом чешуи
височной кости и крупная эпидуральная гематома. Определите ее источник.
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. У больного с правосторонним мозговым инсультом обнаружены
нарушения чувствительности и паралич левой половины лица.
Определите, в бассейне какой артерии развились кровоизлияния?
10. У больного с кровоизлиянием в полушарии большого мозга
одним из ведущих симптомов явилось нарушение зрения. Локализацию
очага в бассейне какой артерии можно предположить?
11. При обследовании больного врач-невролог для определения
состояния ветвей одного из черепных нервов надавливает пальцами на
участки лица, соответствующие надглазничной вырезке, подглазничному и
подбородочному отверстиям. Определите, состояние какого нерва
проверяется таким приемом?
12. В детстве девочке была произведена пластика щеки по поводу
номы. Лоскут был взят из верхней части грудной клетки. В период
полового созревания область трансплантата стала увеличиваться в виде
опухолевидного образования, потребовавшего хирургического иссечения
какой-то железистой ткани. Какую ошибку допустил хирург при заготовке
филатовского стебля?
13. После вскрытия гнойного паротита у больного образовался
слюнной свищ. Что не учел хирург во время операции?
14. К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на
припухлость, уплотнение и болезненность в левой околоушножевательной области. У переднего края ушной раковины – небольшой
фурункул. Врач диагностировал гнойный паротит. Что имеет основное
значение в развитии такого осложнения?
15. Анестезиолог, проводя во время операции масочный эфирный
наркоз, удерживает руками наркозную маску и выдвигает вперед нижнюю
челюсть больного, предупреждая западение языка. Одновременно он имеет
возможность следить за пульсом больного, используя наиболее удобную
пульсовую точку. Где?
16. У больного после переохлаждения развился паралич мимических
мышц половины лица. На воспаление какого нерва это указывает?
17. У ребенка, больного паротитом, врач обнаружил неплотное
смыкание глазной щели и опущение угла рта. О вовлечении в
воспалительный процесс какого нерва это свидетельствует?
18. Раненый с огнестрельным отрывом подбородка после оказанной
ему первой медицинской помощи запиской попросил дать ему зеркало.
Ваша тактика.
19. У больного с травмой головы обнаружена обширная гематома,
которая могла смещаться из стороны в сторону. В каком слое она
локализуется?
20. Больной обратился в травмпункт, где при обследовании на голове
обнаружена припухлость в пределах теменной кости. Диагноз какой
гематомы поставлен?
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия лицевого отдела головы
и операции на нём»
1. Эпидуральная гематома.
2. Удаление вдавленных костных фрагментов.
3. Плохо ревизовал дно раны.
4. Каротидно-кавернозное соустье.
5. Сохранить.
6. Поднадкостничная резекция носовой перегородки.
7. Ход сосудисто-нервных пучков снизу вверх.
8. Средняя менингеальная артерия.
9. Средней.
10. Задней мозговой.
11. Тройничного.
12. Захват части железистой ткани mammae во время заготовки
филатовского стебля.
13. Топографию стенонова протока.
14. Наличие лимфоузлов в железе.
15. Впереди козелка над скуловой дугой.
16. Лицевого.
17. Лицевого.
18. Отказать.
19. Под апоневрозом.
20. Поднадкостничной.
Методическая разработка № 9
Топографическая анатомия шеи и операции на ней
Цель: изучить топографическую анатомию шеи и дать топографоанатомическое обоснование оперативных вмешательств.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия фасций и клетчаточных пространств шеи.
2. Топографическая анатомия сонного треугольника и хирургия
сосудисто-нервных пучков шеи.
3. Топографическая анатомия глубоких межмышечных промежутков.
4. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому и Н. Н. Бурденко.
5. Топографическая анатомия органов шеи (глотки, пищевода,
гортани, трахеи, щитовидной и паращитовидных желез).
6. Струмэктомия.
7. Трахеостомия.
8. Обнажение шейной части пищевода.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методические указания
1. Изучение топографической анатомии шеи начинают с
определения границ, форм, деления ее на передний и задний, правый и
левый, верхний и нижний отделы, области. Для послойной анатомической
препаровки с топографо-анатомической характеристикой каждого слоя в
пределах границ шеи выкраивают прямоугольный лоскут из кожи,
подкожной клетчатки вдоль верхней и нижней границ и по средней линии
с основанием по наружному краю трапециевидной мышцы.
При изучении особенностей поверхностной фасции шеи обратить
внимание на двухлистковый характер ее строения в пределах
переднебокового отдела (футляр подкожной мышцы), а также
расположенные под фасцией поверхностные вены (связь их адвентиции с
фасциями), выходящие из-под заднего края кивательной мышцы в
пределах верхней половины средней трети основные ветви шейного
сплетения, объяснить вероятность воздушной эмболии, повреждение
ветвей шейного сплетения при разрезах по краям кивательной мышцы,
вторичного мастита.
При изучении второй фасции шеи обратить внимание на футляры,
которые она образует для мышц, подчелюстных слюнных желез и на места
прикрепления к ключицам и вырезке грудины (кпереди), а также на
наличие отрогов, идущих к поперечным отросткам шейных позвонков.
Уяснив причины возникновения флегмон кивательных мышц,
слюнных
желез,
объяснить
вероятные
пути
распространения
воспалительных процессов и обосновать разрезы для их вскрытия.
Обратить внимание на надгрудинное с надключичным пространство шеи,
сзади ограниченное третьей фасцией и содержащее жировую клетчатку,
лимфатические узлы и проходящую в ней венозную дугу. Рассмотрев
причины возникновения, обосновывают доступ к этому пространству при
развитии так называемых воротникообразных флегмон.
Сместив жировую клетчатку, обнажают третью фасцию шеи. При
изучении особенностей ее хода обращают внимание на то, что она в
отличие от первых двух не окутывает шею на всем протяжении, имеет
четкие границы, имеет вид апоневротической пластинки трапециевидной
формы, которая вверху связана с подъязычной костью, в боковых отделах
фиксируется к лопаточно-подъязычным мышцам, внизу прикрепляется к
внутренним поверхностям ключиц и вырезки грудины, образуя футляры
для мышц, расположенных ниже подъязычной кости: m. m. sternohyoideus,
sternothyreoideus et thyreohyoideus.
2. При изучении топографической анатомии сонного треугольника и
сосудисто-нервного пучка шеи необходимо дать понятие о полости шеи
(стенки), ее содержимом и описать ход четвертой фасции шеи. При этом
необходимо отметить, что она состоит из двух листков (париетального и
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
висцерального), между которыми находится клетчатка. Париетальный
листок выстилает стенки полости шеи изнутри и образует футляр для
сосудисто-нервного пучка шеи. При изучении строения сосудистонервного пучка шеи необходимо перечислить образования, входящие в
него и их расположение. Следует вспомнить топографию места деления
общей сонной артерии, а также подчеркнуть, что клетчатка,
расположенная по ходу сосудисто-нервного пучка, сообщается с
клетчатками переднего средостения, с одной стороны, и заднего отдела
парафарингеального пространства – с другой.
При обнажении и перевязке наружной, внутренней и общей сонных
артерий остановиться на показаниях к ним. Указать на обнажение их в
сонном треугольнике разрезом по переднему краю грудиноключичнососковой
мышцы, и в зависимости от того, какой сосуд обнажается, уровень разреза
будет различным (выше или ниже щитовидного хряща).
При обнажении наружной и внутренней сонных артерий следует
указать
на
их
отличительные
признаки
(топографический,
морфологический, клинический), а при перевязке общей сонной артерии
обращается внимание на размещение лигатур по отношению к ее
бифуркации (высоко рефлексогенная зона). При производстве той или
иной операции следует остановиться на исходе ее и развитии окольных
путей кровоснабжения.
3. Затем находят пятую фасцию, покрывающую группу глубоких
мышц шеи (лестничные мышцы: передняя, средняя и задняя), а также
глубокие межмышечные промежутки (предлестничный, межлестничный и
позвоночнолестничный) и проходящие в них сосуды и нервы. Дается
описание хода пятой фасции, для каких анатомических субстратов она
образует фасциальные футляры. Какое значение имеет знание ее
топографии для хирургической практики. Студент должен уметь показать
предлестничный, межлестничный и позвоночно-лестничный промежутки,
образования, ограничивающие их.
При изучении глубоких межмышечных промежутков показать
проходящие в них вены, артерии и нервы, обратить внимание на их
топографию. В предлестничном промежутке показывают подключичную
вену, впадающую в нее внутреннюю яремную, начальный отдел общей
сонной артерии, блуждающий и диафрагмальный нервы.
Изучая топографию межлестничного пространства, обратить
внимание на плечевое сплетение, подключичную артерию и подчеркнуть,
что футляры для них образует пятая фасция шеи, а также обращают
внимание на пути распространения гнойных процессов (нередко
связанных с патологией позвоночника) по ходу пятой фасции шеи.
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При изучении топографии лестнично-позвоночного промежутка
(треугольника) показать его границы, обратить внимание на проходящую в
нем подключичную артерию, отпрепарировать ее главные ветви и обратить
внимание на тот факт, что она огибает купол плевры и прочно с ним сращена.
4. Разбирая показания к вагосимпатической блокаде, следует
подчеркнуть, что в настоящее время она широко распространена (травмы
грудной клетки, плевропульмональный шок, сотрясение и ушибы
головного мозга) и применяется, в основном, по методу А. В. Вишневского
(отметить его преимущества перед способом Н. Н. Бурденко). В
заключение следует остановиться на признаках правильно выполненной
блокады (триада Клод Бернара – Горнера: миоз, птоз и энофтальм;
потепление и покраснение лица).
5. Вторая половина занятия (или второе для лечебного,
стоматологического и педиатрического факультетов) начинается с показа
анатомических образований: глотки и ее отделов, евстахиевой трубы,
миндалин, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной железы.
Изучение топографии органов шеи начинают с краткой
характеристики их скелетотопии, синтопии, кровоснабжения, иннервации,
путей лимфооттока в региональные лимфоузлы, значения последних в
распространении злокачественных и воспалительных процессов.
При разборе топографии глотки обратить внимание на строение
стенки (мышечно-апоневротический орган), на ее сообщения с полостью
носа, среднего уха, рта, гортани, пищевода; глоточное лимфоидное кольцо
Пирогова – Вальдейера (его составные части: две небных, две трубных,
язычная и глоточная), расположенное сбоку и сзади парафарингеальное
пространство в связи со вскрытием абсцессов и лежащий латерально и
чуть сзади сосудисто-нервный пучок шеи: сонная артерия, внутренняя
яремная вена и нервы.
При рассмотрении топографии пищевода обращают внимание на
длину шейной части, на его скелетотопию, положение относительно
срединной плоскости, синтопию, кровоснабжение, иннервацию и
обосновывают доступ к его шейной части.
При изучении топографии гортани обращают внимание на ее
строение, хрящевой скелет, связки и мышцы, деление на три отдела:
преддверие, промежуточный и подголосовой. Рассматривают ложные и
истинные голосовые связки как складки слизистой оболочки, что
обусловливает вероятность отека или ложного крупа. Разбирают
скелетотопию, синтопию, кровоснабжение и иннервацию, указывают пути
оттока лимфы в подчелюстные и паратрахеальные узлы.
При рассмотрении топографии трахеи подчеркивают, что орган
состоит из хрящевых «полуколец», соединенных сзади мышечно-эластичной
мембраной, а также обращают внимание на положение перешейка
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
щитовидной железы относительно трахеи, претрахеальное клетчаточное
пространство и в связи с этим обосновывают выбор уровня трахеостомии.
При изучении топографической анатомии щитовидной железы
обращают внимание на ее строение (доли, перешеек, наличие добавочной
пирамидальной доли – остаток эмбрионального щитоязычного протока как
источник развития срединных кист или свищей); наличие у железы двух
капсул – наружной фасциальной и собственной фиброзной, отдающей в
толщу органа соединительнотканные перегородки, в силу чего доли и
перешеек имеют мелко дольчатый характер и чем объясняют вероятность
узловой формы зоба, а отсюда в ряде случаев обосновывают операцию
энуклеации – удаление увеличенной дольки; клетчатку между наружной и
внутренней капсулами с расположенными в ней по задней поверхности
боковых долей паращитовидными железами, а также кровеносными
сосудами и возвратными нервами.
6. Рассматривая технику струмэктомии, следует обратить внимание
на преимущественное ее выполнение под местной анестезией (контроль
сохранности возвратных нервов), отдавая предпочтение низким
надгрудинным разрезам как наиболее косметическим. Совершая доступ к
щитовидной железе, следует по возможности щадить грудиноподъязычные
и грудинощитовидные мышцы (раздвигать их, а не пересекать). Следует
подчеркнуть два способа резекции щитовидной железы: а) экстракапсулярный
(Кохер, де Кервен), б) интракапсулярный (А. А. Бобров, А. М. Мартынов,
О. В. Николаев и другие) и указать на преимущества одного способа перед
другим, подчеркнуть, что в настоящее время распространение получил
второй способ; нежелательное удаление паращитовидных желез
(нарушение кальциевого обмена).
7. При разборе показаний для трахеостомии следует подчеркнуть,
что данная операция относится к разряду экстренных, выполняется врачом
любой специальности, любым инструментом и в любых условиях, вплоть
до септических. Далее указать, что различают верхнюю, среднюю и
нижнюю трахеостомию. Первая выполняется преимущественно у
взрослых, последняя – у детей (обосновать: наличие широкого перешейка
или пирамидальной доли). При производстве операции обращается
внимание на положение больного и проведение разреза строго по средней
линии. При рассечении трахеи особое внимание обращается на глубину
погружения скальпеля и количество рассекаемых колец (соответственно
диаметру трубки). Следует разобрать осложнения при данной операции в
связи с несоблюдением этих и других моментов ее (нерассечение
слизистой, повреждение пищевода).
8. Прежде всего, следует остановиться на показаниях к обнажению
шейной части пищевода, далее указать, что оно может быть успешно
выполнено под местной анестезией и производится в левом лопаточнотрахеальном треугольнике разрезом, идущим от грудины по переднему
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
краю грудиноключичнососковой мышцы. При смещении сосудистонервного основного пучка кнаружи, трахеи – кнутри становится легко
доступной шейная часть пищевода в силу его отклонения в левую сторону.
При подходе к пищеводу следует опасаться повреждения левой возвратной
ветви блуждающего нерва в пищеводно-трахеальном желобке.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия шеи и операции на ней»
1) Поднижнечелюстной треугольник ограничен сверху:
а) задним брюшком двубрюшной мышцы
б) нижним краем нижней челюсти
в) передним брюшком двубрюшной мышцы
г) челюстноподъязычной мышцей
2) Сонный треугольник ограничен сверху:
а) верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы
б) грудино-ключично-сосцевидной мышцей
в) задним брюшком двубрюшной мышцы
г) передним брюшком двубрюшной мышцы
3) Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен снизу и латерально:
а) грудино-ключично-сосцевидной мышцей
б) верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы
в) срединной линией шеи
г) трахеей
4) Задний край челюстноподъязычной мышцы у треугольника
Пирогова формирует:
а) переднюю сторону
б) верхнюю
в) нижнюю
г) дно
5) Подъязычноязычная мышца в треугольнике Пирогова образует:
а) переднюю сторону
б) верхнюю
в) нижнюю
г) дно
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) Первая фасция шеи образует фасциальный футляр для:
а) подкожной
б) двубрюшной
в) кивательной
г) передней лестничной мышцы
7) Промежуточная часть сухожилия
треугольника Пирогова формирует:
а) переднюю стенку
б) верхнюю стенку
в) нижнюю стенку
г) дно
двубрюшной
мышцы
у
8) Дно пироговского треугольника выполняет:
а) подбородочно-подъязычная мышца
б) челюстно-подъязычная мышца
в) подъязычно-язычная мышца
г) двубрюшная мышца
9) В жировой клетчатке надгрудинного межапоневротического
пространства располагается:
а) левая плечеголовная вена
б) наружная яремная вена
в) непарное щитовидное венозное сплетение
г) яремная венозная дуга
10) Наружная граница третьей фасции шеи определяется по краю:
а) подкожной
б) кивательной
в) лопаточно-подъязычной
г) задней лестничной мышцы
11) Превисцеральное пространство находится между:
а) собственной и лопаточно-ключичной фасцией
б) лопаточно-ключичной и внутришейной фасцией
в) париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции
г) внутришейной и предпозвоночной фасциями
12) Претрахеальное пространство находится между:
а) собственной и лопаточно-ключичной фасцией
б) лопаточно-ключичной фасцией и париетальным листком
внутришейной фасции
в) париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции
г) внутришейной и предпозвоночной фасциями
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13) В образовании пироговского венозного угла принимает участие вена:
а) подключичная
б) наружная яремная
в) плечеголовная
г) позвоночная
14) Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной лежит:
а) язычный нерв
б) блуждающий нерв
в) диафрагмальный нерв
г) лицевой нерв
15) В основном сосудисто-нервном пучке шеи общая сонная артерия
располагается по отношению к внутренней яремной вене:
а) медиально
б) латерально
в) спереди
г) сзади
16) Первой ветвью наружной сонной артерии является:
а) язычная
б) лицевая
в) верхняя щитовидная
г) восходящая глоточная
17) Блуждающий нерв по отношению к главным сосудам шеи лежит:
а) сзади
б) медиально
в) латерально
г) спереди
18) Место бифуркации общей сонной артерии проецируется на
уровне верхнего края:
а) щитовидного хряща
б) перстневидного хряща
в) черпаловидного хряща
г) рожковидного хряща
19) На наружной поверхности передней лестничной мышцы лежит:
а) подъязычный нерв
б) добавочный нерв
в) диафрагмальный нерв
г) верхний гортанный нерв
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20) Вместе с подъязычным нервом в образовании шейной петли
участвуют ветви:
а) лицевого нерва
б) добавочного нерва
в) плечевого сплетения
г) шейного сплетения
21) Основание лестнично-позвоночного треугольника шеи образовано:
а) подключичной веной
б) подключичной артерией
в) куполом плевры
г) ключицей
22) Важным ориентиром перехода гортани в трахею, а глотки в
пищевод является кольцо:
а) щитовидного хряща
б) перстневидного хряща
в) черпаловидного хряща
г) рожковидного хряща
23) Сзади к гортани прилежит:
а) глотка
б) щитовидная железа
в) пищевод
г) позвоночник
24) Перешеек щитовидной железы располагается книзу от:
а) щитовидного хряща
б) перстневидного хряща
в) черпаловидного хряща
г) рожковидного хряща
25) Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в гортанной
части глотки располагаются карманы:
а) слепые
б) сигмовидные
в) грушевидные
г) яремные
26) Разрез при флегмоне подчелюстной области проводится:
а) параллельно нижнему краю нижней челюсти
б) вдоль переднего брюшка двубрюшной мышцы
в) вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы
г) вдоль шилоподъязычной мышцы
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27) «Колбасовидная» флегмона формируется в пределах:
а) подкожной мышцы
б) кивательной мышцы
в) лопаточно-подъязычной мышцы
г) передней лестничной мышцы
28) Пироговский треугольник служит ориентиром для обнажения:
а) подъязычного нерва
б) лицевой артерии
в) язычной артерии
г) выводного протока подчелюстной слюнной железы
29) Разрез при обнажении общей сонной артерии проводится вдоль края:
а) кивательной мышцы
б) верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы
в) заднего брюшка двубрюшной мышцы
г) переднего брюшка двубрюшной мышцы
30) Щитоперстневидную связку при осуществлении коникотомии
следует рассекать:
а) продольно
б) поперечно
в) в косом направлении
г) не имеет значения
31) При проведении трахеотомии приводит к подкожной эмфиземе:
а) недостаточный разрез
б) слишком большой по длине разрез
в) слишком глубокий разрез трахеи
г) нерассеченная слизистая трахеи
32) Метод субтотальной субкапсулярной струмэктомии разработан:
а) Кохером
б) Николаевым
в) Бильротом
г) Мартыновым
33) Голос становится осиплым при переходе патологического
процесса с щитовидной железы на:
а) гортанный нерв
б) язычный нерв
в) языкоглоточный нерв
г) добавочный нерв
104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34) При субтотальной резекции щитовидной железы должна быть
оставлена часть ее ткани, содержащая паращитовидные железы:
а) верхний полюс
б) задняя часть боковых долей
в) передняя часть
г) нижний полюс
35) Эзофаготомию лучше всего делать:
а) продольно
б) косо
в) поперечно
г) Т-образно
Ответы на закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия шеи и операции на ней»
1)
2)
3)
4)
5)
г
в
а
а
г
6)
7)
8)
9)
10)
а
в
в
г
в
11)
12)
13)
14)
15)
в
в
а
б
а
16)
17)
18)
19)
20)
в
а
а
в
г
21)
22)
23)
24)
25)
в
б
а
б
в
26)
27)
28)
29)
30)
а
б
в
а
б
31)
32)
33)
34)
35)
б
б
а
б
б
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия шеи и операции на ней»
1) Одним из ориентиров верхней границы шеи является __________
край подбородка.
2) Верхняя граница шеи сзади проходит по __________ выйной линии.
3) Одним из ориентиров нижней границы шеи является линия,
соединяющая акромион с остистым отростком __________ шейного позвонка.
4) Кроме цилиндрической, различают __________ форму шеи.
5) На верхний и нижний отделы шея разделяется горизонтальной
плоскостью, проходящей через __________ кость.
6) На правый и левый отделы шея делится __________ плоскостью.
7) На передний и задний отделы шея делится плоскостью,
проходящей через __________ отростки позвонков.
8) Задний отдел шеи называется __________ .
9) Нижний край нижней челюсти является __________ стороной
медиального треугольника шеи.
10) Задняя сторона медиального треугольника шеи соответствует
__________ краю кивательной мышцы.
11) Над- и подъязычные области разграничены плоскостью,
проходящей через __________ кость.
12) Подъязычная кость снизу ограничивает __________ треугольник.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13) Верхней стороной треугольника Пирогова является __________ нерв.
14) Сонный треугольник снизу и сзади ограничен __________ мышцей.
15) Сонный треугольник сверху ограничен __________ мышцей.
16) Задняя сторона латерального треугольника шеи соответствует
переднему краю __________ мышцы.
17) Кожа шеи спереди __________ .
18) Подкожная клетчатка пронизана большим количеством
соединительно-тканных тяжей в __________ отделе шеи.
19) Между листками поверхностной фасции шеи расположена __________ .
20) По нижней границе шеи в переднебоковом отделе вторая фасция
фиксируется к __________ поверхности ключицы.
21) Капсулу поднижнечелюстной слюнной железы образует
__________ фасция шеи.
22) Кивательная мышца окружена __________ фасцией.
23) Группу мышц, расположенных выше подъязычной кости,
покрывает __________ фасция шеи.
24) Под поверхностной фасцией расположена __________ яремная вена.
25) Под поверхностной фасцией шеи располагаются нервы
__________ сплетения.
26) Основные ветви шейного сплетения выходят из-под __________
края кивательной мышцы.
27) Большой ушной нерв является одним из нервов __________ сплетения.
28) Язычная артерия отходит от __________ сонной артерии.
29) Язычная вена в подъязычную клетчатку проходит над
__________ мышцей.
30) N. transversus colli является одним из нервов __________
сплетения.
31) В щель между челюстноподъязычной и подъязычноязычной
мышцами в подъязычное пространство идет __________ нерв.
32) Межапоневротическое
(надгрудинное
и
надключичное)
пространство сзади ограничено __________ фасцией шеи.
33) В межапоневротическом пространстве шеи располагается
венозная __________ дуга.
34) Третья фасция шеи по геометрической форме напоминает __________ .
35) У своего наружного края третья фасция шеи образует футляр для
__________ мышц.
36) Грудиноподъязычная мышца покрыта __________ фасцией шеи.
37) Шилоглоточная мышца покрыта __________ фасцией шеи.
38) Левый возвратный гортанный нерв отходит от __________ пары
черепномозговых нервов.
39) Футляр для магистральных сосудов шеи образует __________
листок IV фасции.
40) От дуги аорты отходит __________ общая сонная артерия.
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41) Первой ветвью наружной сонной артерии является верхняя
__________ артерия.
42) Органы шеи покрыты __________ фасцией.
43) Сонные артерии покрыты __________ фасцией шеи.
44) Наружная сонная артерия лежит __________ внутренней.
45) Отхождение ветвей на шее характерно для __________ сонной артерии.
46) Наиболее медиально в сосудисто-нервном пучке шеи лежит
сонная __________ .
47) Внутренняя яремная вена относительно сонных артерий занимает
__________ положение.
48) Блуждающий нерв относительно сопровождающих его сосудов
расположен __________ .
49) В трахеопищеводных бороздах проходят __________ нервы.
50) Задний отдел окологлоточного пространства отделен от
заглоточного __________ фасцией.
51) Переднее окологлоточное пространство отделяется от заднего
__________ фасцией.
52) В заднем боковом окологлоточном пространстве располагается
__________ яремная вена.
53) Заглоточное пространство расположено между IV и __________
фасциями шеи.
54) Пятая фасция шеи покрывает __________ мышцы.
55) Длинные мышцы головы и шеи покрыты __________ фасцией.
56) Предлестничный промежуток сзади ограничен __________
лестничной мышцей.
57) В предлестничном пространстве проходит __________ вена.
58) Диафрагмальный нерв располагается на __________ лестничной мышце.
59) Диафрагмальный нерв проходит в __________ пространстве.
60) Грудной лимфатический проток впадает в __________ венозный угол.
61) Межлестничный промежуток ограничен снизу __________ ребром.
62) В межлестничном промежутке проходит __________ нервное сплетение.
63) Плечевое сплетение расположено в __________ промежутке.
64) Одним из элементов позвоночно-лестничного пространства
является __________ артерия.
65) Позвоночная артерия отходит от __________ .
66) Позвоночная артерия отходит от подключичной обычно в
пределах __________ промежутка.
67) Правый возвратный нерв идет __________ трахеи.
68) Верхний отдел гортани называется __________ .
69) Верхний отдел гортани заканчивается __________ складками.
70) Средний отдел гортани называется __________ .
71) Нижний отдел гортани называется __________ .
72) Кольцо перстневидного хряща обращено __________ .
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
73) Верхняя щитовидная артерия является __________ ветвью
наружной сонной.
74) Нижняя щитовидная артерия отходит от __________ ствола.
75) Артерии щитовидной железы проходят между висцеральным
листком четвертой фасции шеи и __________ капсулой ее.
76) Синтопия нижних щитовидных артерий и возвратных нервов
__________ .
77) Паращитовидные железы располагаются в рыхлой клетчатке по
__________ поверхности боковых долей щитовидной железы.
78) Верхней границей глотки является __________ черепа.
79) Носоглотка с полостью носа сообщается через __________ .
80) Главным кровеносным сосудом, кровоснабжающим глотку
является __________ глоточная артерия.
81) Пищевод на шее отклоняется __________ .
82) Пищеводные артерии на шее отходят от __________ щитовидных.
83) Левый возвратный нерв расположен на __________ поверхности
пищевода.
84) Позади трахеи расположен __________ .
85) Первое сужение пищевода называется __________ .
86) Легче оперировать на __________ шее.
87) Срединные кисты шеи образуются вследствие незаращения
__________ протока.
88) К образованию боковой кисты шеи может привести незаращение
протока __________ железы.
89) Фурункулы шеи локализуются чаще всего в __________ отделе.
90) Повреждение __________ шеи опасно развитием воздушной эмболии
91) Блокада ветвей шейного сплетения производится в __________
половине средней трети заднего края кивательной мышцы.
92) Врожденная кривошея наблюдается вследствие укорочения
__________ мышцы.
93) Нагноение в футляре кивательной мышцы называется __________
флегмоной шеи.
94) Колбасовидная флегмона шеи локализуется в __________ области.
95) Колбасовидная флегмона шеи вскрывается в __________ трети
длинника кивательной мышцы.
96) При разрезах по заднему краю кивательной мышцы следует
помнить о возможности повреждения ветвей __________ сплетения.
97) Язычная артерия обнажается в __________ треугольнике.
98) Нагноение межапоневротического клетчаточного пространства
шеи называется __________ флегмоной.
99) Воротникообразная флегмона шеи вскрывается __________ разрезом.
100) Миоз является одним из признаков правильно выполненной
__________ блокады.
108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
101) Сонная артерия обнажается в __________ треугольнике.
102) При обнажении сонных артерий в качестве ориентира
используют контур __________ мышцы.
103) Отсутствие пульса на лицевой артерии наблюдается при
временном пережатии __________ сонной артерии.
104) Из превисцерального клетчаточного пространства шеи гной
распространяется в __________ средостение.
105) Превисцеральное пространство вскрывается __________ разрезом.
106) Заглоточный абсцесс вскрывают __________ разрезом.
107) На уровне перешейка щитовидной железы делается __________
трахеостомия.
108) При нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы
смещают __________ .
109) Дуга аорты может быть повреждена при выполнении __________
трахеостомии.
110) При неполном (по глубине) рассечении стенки трахеи канюля
ошибочно может быть введена в __________ слой (передней стенки трахеи).
111) При разрезе стенки трахеи меньше диаметра канюли может
произойти краевой __________ отверстия.
112) При неосторожном доступе к трахее в глубине низа раны
возможно повреждение __________ .
113) При неосторожном глубоком разрезе трахеи возможно
повреждение __________ .
114) При большом разрезе стенки трахеи послеоперационный период
может осложниться __________ клетчатки.
115) Под коникотомией понимают рассечение или прокол
__________ связки.
116) Через перстнещитовидную связку производится вскрытие
гортани, в клинике именуемое __________ .
117) При струмэктомии, особенно в случаях резкого увеличения
боковых долей железы, может возникнуть необходимость в поперечном
рассечении __________ мышцы.
118) При удалении щитовидной железы может быть поврежден
__________ нерв.
119) Пищевод на шее обнажается с __________ стороны.
120) По отношению к длине пищевода делается __________ эзофаготомия.
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия шеи и операции на ней»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
нижний
верхней
VII
конусовидную
подъязычную
срединной
поперечные
выей
верхней
переднему
подъязычную
подбородочный
подъязычный
кивательной
двубрюшной
трапециевидной
нежная
заднем
platysma
передней
вторая
второй
вторая
наружная
шейного
заднего
шейного
наружной
подъязычно-язычной
шейного
язычный
третьей
яремная
трапецию
лопаточноподъязычных
III
IV
Х
париетальный
левая
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
50)
51)
52)
53)
54)
55)
56)
57)
58)
59)
60)
61)
62)
63)
64)
65)
66)
67)
68)
69)
70)
71)
72)
73)
74)
75)
76)
77)
78)
79)
80)
щитовидная
81)
IV
82)
IV
83)
медиальней
84)
наружной
85)
артерия
86)
латеральное
87)
сзади
88)
возвратные
89)
позвоночно-глоточной 90)
шилоглоточной
91)
внутренняя
92)
V
93)
лестничные
94)
V
95)
передней
96)
подключичная
97)
передней
98)
предлестничном
99)
левый
100)
первым
101)
плечевое
102)
межлестничном
103)
подключичная
104)
подключичной
105)
позвоночно-лестничного 106)
позади
107)
преддверие
108)
преддверными
109)
промежуточным
110)
подголосовым
111)
вперед
112)
первой
113)
щитошейного
114)
собственной
115)
различна
116)
задней
117)
основание
118)
хоаны
119)
восходящая
120)
110
влево
нижних
передней
пищевод
крикофарингеальным
длинной
щитовидноязычного
зобной
заднем
вен
верхней
кивательной
колбасовидной
кивательной
нижней
шейного
пироговском
колбасовидной
поперечным
вагосимпатической
сонном
кивательной
наружной
переднее
продольным
продольным
средняя
кверху
нижней
подслизистый
некроз
аорты
пищевода
эмфиземой
перстнещитовидной
коникотомией
лопаточноподъязычной
возвратный
левой
косая
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия шеи и операции на ней»
1. У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона
появилось профузное кровотечение из раны пульсирующей струей алой
крови. Хирург заткнул рану пальцем. Больной взят в операционную,
рана расширена. При ревизии найдена эрозия общей сонной артерии.
Тактика хирурга?
2. У больного с хроническим гнойным мастоидитом справа
появились припухлость в области правой кивательной мышцы, краснота,
боли. Дать анатомическое объяснение развивающегося осложнения.
3. Доставлен больной, у которого во время завтрака сломался протез
верхней челюсти, часть которого он проглотил. Отломок застрял в шейной
части пищевода. Тактика хирурга.
4. Пострадавшему оказывается первая медицинская помощь в
неподходящих для этого условиях. Из колото-резаной раны на переднебоковой поверхности шеи обильное кровотечение пульсирующей струей.
Выбор действий: а) пренебречь правилами асептики и немедленно
приступить к оказанию ПМП; б) перед ПМП быстро подготовить руки и
стерильный перевязочный материал.
5. У больного раком нижней губы обнаружен узел в подчелюстной
слюнной железе. По какому пути, вероятнее всего, проявилось
метастазирование раковых клеток?
6. При удалении поднижнечелюстной железы возникло сильное
кровотечение. Какая артерия была повреждена?
7. Выполняя нижнюю трахеостомию, хирург, проходя надгрудинное
межапоневротическое пространство, получил у больного смертельную
воздушную эмболию. Почему?
8. В больницу доставлен тяжелый больной с гнойным
медиастинитом как осложнением заглоточного абсцесса. По какому
пространству спустился гной в заднее средостение?
9. При выполнении нижней трахеостомии срединным доступом
после проникновения в предтрахеальное пространство внезапно возникло
сильное кровотечение. Определите поврежденную артерию.
10. После субтотальной резекции щитовидной железы у больной
появилась тетания. Почему?
11. Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной
анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной
железы у больного возникла осиплость голоса. Причина?
12. У пострадавшего сильное кровотечение из глубоких отделов шеи.
С целью перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил в сонном
треугольнике место деления общей сонной артерии на наружную и
внутреннюю. Как он сориентировался, найдя искомый сосуд?
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13. Инородное тело (рыбья кость), застрявшее в шейном отделе
пищевода, привело к образованию пищеводно-трахейного свища. Какие
топографо-анатомические особенности пищевода и трахеи способствовали
развитию этого осложнения?
14. Во время струмэктомии возникло сильное артериальное
кровотечение вследствие повреждения верхней щитовидной артерии.
Опытный хирург не растерялся и быстро нашел поврежденное место.
Каким образом?
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия шеи и операции на ней»
1. Перевязка.
2. Колбасовидная флегмона.
3. Эзофагоскопия.
4. а.
5. Лимфатическим сосудам.
6. Лицевая.
7. Повредил венозную дугу.
8. Ретровисцеральному.
9. Непарная щитовидная.
10. Удалены паращитовидные железы.
11. Сдавление возвратного гортанного нерва.
12. По расположению.
13. Близость.
14. Пальцем приподнял сонную артерию.
Методическая разработка № 10
Топографическая анатомия грудной клетки и операции на ней
Цель: изучить топографическую анатомию груди и дать топографоанатомическое обоснование оперативных вмешательств на ней.
Основные вопросы
1. Послойное строение грудной клетки.
2. Молочная железа и операции на ней.
3. Топография межреберных промежутков.
4. Понятие о пневмотораксе, его видах и хирургическом лечении.
Пункция плевральной полости.
112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методические указания
1. Разбор темы начинается с названия и показа границ груди, ее
отделов и областей.
В боковом отделе на уровне IV–VI ребер выкраивается лоскут,
обращенный основанием кнаружи. При послойном изучении грудной
стенки обращают внимание на толщину кожи, ее подвижность, наличие
волосяного покрова, сальных и потовых желез, а при характеристике
подкожной клетчатки – на ее структуру в переднем и заднем отделах,
степень развития. Это связывают с длиной кожного разреза. Рассматривая
особенности строения поверхностной фасции, обращают внимание на то,
что она имеет двухлистковое строение и образует футляр для подкожной
мышцы и молочной железы.
2. При изучении молочной железы вспомнить ее строение, что от
капсулы в орган отходят перегородки (в силу чего железа имеет отчетливо
выраженный дольчатый характер строения). Разобрать анатомию
молочных ходов (млечные протоки, синусы). Вспомнить скелетотопию,
локализацию недоразвитых молочных желез, кровоснабжение и
иннервацию ее. Особое внимание обратить на строение лимфатической
системы (по Федорову – Огневу), которая имеет три сплетения: соска,
пигментного пятна и остальной части молочной железы. Подчеркнуть, что
субареолярное сплетение является коллектором сбора лимфы, из которого
она оттекает в региональные лимфоузлы: Пирогова – Зоргиуса, Роттера,
подкрыльцовые, под- и надключичные, узлы переднего средостения,
передней брюшной стенки, паховые и на противоположную сторону.
Связать с направлением лимфооттока прогноз опухолей различной
локализации, а отсюда наиболее рациональный метод лечения.
Студент должен знать сущность термина мастит, наиболее частую
причину его появления, классификацию по топографическому принципу:
подкожный, интрамаммарный, интраканаликулярный, субареолярный и
ретромаммарный, в связи с последним обосновать разрез, иметь четкое
представление о технике секторальной резекции при доброкачественных
опухолях и радикальной мастэктомии при злокачественных опухолях
молочной железы.
3. После изучения особенностей хода собственной фасции обращают
внимание на группы мышц, прилежащих к скелету грудной стенки в
передне- и заднебоковом отделах, а при изучении межреберных
промежутков – на межреберные сосудисто-нервные пучки, скелетотопию
(положение относительно ребер в различных отделах межреберья),
синтопию их элементов и в связи с этим обосновать выбор типичного
места пункции плевральной полости (торакоцентеза). Произвести в заднем
отделе поднадкостничную резекцию ребра.
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Далее приступают к изучению особенностей хода внутригрудной
фасции, делят ее на части в зависимости от того, какие образования она
покрывает. Дают понятие, что внутригрудная фасция ограничивает грудную
полость. Указывают, что эта полость содержит два плевральных мешка с
легкими и органы средостения. Необходимо подчеркнуть наличие между
внутригрудной фасцией и пристеночной плеврой околоплевральной
клетчатки, которая увеличивается спереди назад. На основании этого
обосновывают возможность развития параплеврита, а также выполнение
внеплевральных доступов к органам переднего и заднего средостений. Дать
понятие, что такое плевральный мешок, плевральная щель (при патологии –
полость), плевральные синусы, отметить их клиническое значение.
4. Студент должен иметь четкое представление, что такое
пневмоторакс, в чем его опасность. Назвать его основные виды (открытый,
закрытый, клапанный) и дать характеристику каждому. Обратить внимание
на оказание само- и взаимопомощи при ранениях грудной стенки, а также
на тактику хирурга при лечении различных видов пневмотораксов и на
виды пластики грудной клетки. Дать представление о таких понятиях, как
гидро-, пио-, гемо-, хилоторакс и их лечении хирургическим путем.
Студенты должны знать, какие инструменты необходимы для выполнения
плевральной пункции, и самостоятельно проделать ее на трупе,
ориентируясь, где эта пункция делается: спереди или сзади.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Методическая разработка № 11
Топографическая анатомия грудной полости и операции на ней
Цель: изучить топографическую анатомию грудной полости и дать
топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств на ней.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия легких.
2. Топографическая анатомия средостения (сердце, крупные сосуды,
нервы, пищевод)
3. Операции.
114
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методические указания
1. Изучение топографии легких проводится после рассечения
грудины по средней линии и двух горизонтальных разрезов на уровне
первого межреберного промежутка и реберной дуги. Отвернув оба лоскута
кнаружи, изучают грудную полость и ее содержимое. Дается общая
характеристика грудной полости. Разбирается топография легких и
плевральных мешков, а также положение купола плевры и верхушек
легких (выше ключиц), что учитывается при ранениях нижних отделов
шеи, когда возникает вероятность пневмо- и гемотораксов, а также
настороженность при проведении такой распространенной манипуляции,
как катетеризация подключичной вены или артерии. Дается топографоанатомическое обоснование делению легких на доли, сегменты и
субсегменты. Изучаются особенности кровоснабжения из двух
источников, лимфооттока и иннервации легких. При разборе корня легкого
обращают внимание на синтопию элементов корня слева и справа и на
локализацию рефлексогенных зон, подчеркнув их значение в хирургии.
2. Разбор топографии органов средостения начинают с определения
сущности понятия средостения, деления его на отделы, перечисления
образований, расположенных в каждом. Разбирается топография органов
переднего и заднего средостений с показом их на трупе. Разбирая
топографию сердца, обращают внимание на большой и малый круги
кровообращения, особенности кровоснабжения и иннервации сердца.
Студент должен иметь представление об основных пороках сердца и
способах их хирургического лечения.
Рассмотреть топографию пищевода, его сужения, кровоснабжение,
иннервацию, лимфоотток, появление отклонений от срединной плоскости
на протяжении, способы пластики грудного отдела с использованием
кожи, желудка, отделов тонкой и толстой кишок, варианты проведения
трансплантатов (подкожный, антеторакальный, ретростернальный,
трансплевральный и через средостение).
3. При изучении операций на органах грудной полости студент
должен
знать
классификацию
доступов
(внеплевральные
и
трансплевральные), технику ушивания раны легкого, основные этапы
сегмент-, лоб- и пневмонэктомий. Изучается пункция перикарда,
ушивание раны сердца.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия грудной полости
и операции на ней»
1) Спереди грудная клетка делится на верхний и нижний отделы
горизонтальной плоскостью, проведенной через межреберье:
а) Ш
б) IV
в) V
г) VI
2) Верхний край молочной железы у женщин соответствует ребру:
а) II
б) III
в) IV
г) V
3) У женщин на соске молочной железы отверстий выводных
протоков (в среднем) может быть от:
а) 1–2
б) 3–4
в) 5–6
г) 7–20
4) С грудной клетки на переднюю брюшную стенку переходят
сосудисто-нервных межреберных пучков:
а) 5 пар
б) 6 пар
в) 7 пар
г) 8 пар
5) Под прикрытием ребра в бороздке
межреберный пучок идет до подмышечной линии:
а) лопаточной
б) задней
в) средней
г) передней
116
сосудисто-нервный
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) Расположение сосудов и нерва в межреберном сосудисто-нервном
пучке сверху вниз чаще всего следующее:
а) артерия, вена, нерв
б) вена, артерия, нерв
в) нерв, артерия, вена
г) вена, нерв, артерия
7) Межреберная артерия по лопаточной линии синтопически, как
правило, занимает положение:
а) верхнее
б) среднее
в) нижнее
г) переднее
8) Скелетотопически нижний угол лопатки соответствует ребру:
а) V
б) V
в) V
г) V
9) Наиболее глубоким слоем грудной клетки является:
а) внутренняя межреберная мышца
б) внутригрудная фасция
в) параплевральная клетчатка
г) париетальная плевра
10) Грудной полостью именуют пространство, ограниченное:
а) пристеночной плеврой
б) пристеночной и висцеральной плеврами
в) внутригрудной фасцией
г) грудной клеткой
11) Возвратный нерв отходит от пары черепномозговых нервов:
а) IX
б) X
в) XI
г) XII
12) К медиальной поверхности левого легкого позади корня прилегает:
а) грудной отдел аорты
б) пищевод
в) грудной проток
г) непарная вена
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13) Долевой бронх в разветвлении бронхов легкого является бронхом порядка:
а) I
б) II
в) III
г) IV
14) Сегментарный – это бронх порядка:
а) I
б) II
в) III
г) IV
15) Альвеолы кровоснабжаются артерией:
а) легочной
б) бронхиальной
в) венечной
г) диафрагмальной
16) Аорта выходит из:
а) правого предсердия
б) правого желудочка
в) левого предсердия
г) левого желудочка
17) Начало венечных артерий находится:
а) ниже полулунных клапанов,
б) в синусах полулунных клапанов,
в) выше полулунных клапанов,
г) в дуге аорты
18) Наружным слоем грудного отдела пищевода является:
а) адвентиция
б) сероза
в) мышца
г) слизистая
19) Ретромаммарный гнойник вскрывается разрезом:
а) радиальным
б) поперечным
в) косым
г) дугообразным
118
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20) При раке молочной железы чаще всего поражаются лимфоузлы:
а) Зоргиуса – Пирогова
б) Роттера
в) парастернальные
г) паховые
21) При переднебоковой торакотомии в III межреберье первой
пересекается:
а) platysma
б) большая грудная мышца
в) малая грудная мышца
г) зубчатая мышца
22) Кратковременное (в момент ранения) поступление воздуха в
плевральную полость называют пневмотораксом:
а) закрытым
б) открытым
в) полузакрытым
г) полуоткрытым
23) Когда в плевральную щель воздух проникает через рану грудной
клетки, имеет место пневмоторакс:
а) открытый внутренний
б) закрытый
в) открытый наружный
г) клапанный
24) Если воздух в плевральную полость проникает только на вдохе,
то имеет место пневмоторакс:
а) открытый
б) закрытый
в) клапанный
г) внутренний
25) Когда в плевральную щель воздух поступает через разрыв
легкого, имеет место пневмоторакс:
а) открытый наружный
б) закрытый
в) клапанный
г) открытый внутренний
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26) Наиболее опасным по клиническим проявлением является пневмоторакс:
а) открытый
б) закрытый
в) наружный
г) клапанный
27) Рана легкого ушивается:
а) матрацным швом
б) непрерывным швом
в) узловым швом
г) кисетным швом
28) Культю бронха обычно ушивают:
а) кисетным швом
б) непрерывным швом
в) обвивным швом
г) узловым швом
29) Френикотрипсия – это:
а) выкручивание диафрагмального нерва
б) раздавливание диафрагмального нерва
в) рассечение диафрагмального нерва
г) пересадка диафрагмального нерва
30) При внутреннем повреждении грудного лимфатического протока
может возникнуть:
а) гидроторакс
б) гемоторакс
в) пиоторакс
г) хилоторакс
31) Недоразвитие пищевода с диастазом между концами его называется:
а) атония
б) атрезия
в) ампутация
г) атрофия
120
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия грудной полости
и операции на ней»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
б
б
г
б
б
б
б
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
в
г
в
б
а
б
в
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
а
г
б
а
г
а
а
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
а
в
в
г
б
б
г
29)
30)
31)
б
г
б
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия грудной полости
и операции на ней»
1) Для гиперстеника характерен __________ эпигастральный угол.
2) Длинник верхнего отверстия грудной клетки гиперстеника
расположен в __________ направлении.
3) Верхняя апертура нормостеников __________ формы.
4) Для астеника характерен __________ эпигастральный угол.
5) Грудная клетка фронтальной плоскостью, проведенной через
__________ подмышечные линии, делится на передний и задний отделы.
6) Кожный покров грудной клетки более груб в __________ отделе.
7) Кожа __________ отдела грудной клетки используется для
пластики на лице.
8) Подкожная
клетчатка
пронизана
большим
количеством
соединительно-тканных перемычек в __________ отделе грудной клетки.
9) Подкожная клетчатка грудной клетки в передних отделах
более __________ .
10) Наиболее грубая поверхностная фасция в __________ отделе
грудной стенки.
11) Поверхностная фасция на груди покрывает __________ мышцу.
12) Молочная железа окружена листками __________ фасции.
13) Междольковые перегородки молочной железы образует
__________ фасция.
14) В области пигментного пятна располагаются млечные __________ .
15) Кроме латеральной и внутренней грудных артерий в
кровоснабжении молочной железы принимает участие __________ .
16) В медиальном отделе молочная железа кровоснабжается ветвями
__________ грудной артерии.
17) Первый ярус лимфатических сосудов молочной железы
расположен в области __________ .
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18) Второй ярус лимфатических сосудов молочной железы
расположен под __________ .
19) Кроме подмышечных и парастернальных лимфоузлов, лимфа от
верхних отделов молочной железы может оттекать в __________ .
20) В слое рыхлой клетчатки грудной клетки спереди проходит
вена __________ .
21) В слое рыхлой клетки верхнего отдела грудной клетки спереди
проходят нервы __________ сплетения.
22) Ретромаммарная клетчатка сзади ограничена __________ фасцией.
23) Грудная клетка кровоснабжается сегментарными __________ артериями.
24) Большая грудная мышца покрыта __________ фасцией.
25) Наиболее высоко и чаще под ребром находится обычно
межреберная __________ .
26) При переходе костной части ребра в хрящевую заканчиваются
__________ межреберные мышцы.
27) Наружная межреберная мышца не доходит до __________ .
28) Внутренние межреберные мышцы не выполняют __________
отдел межреберья.
29) Внутренняя межреберная мышца не доходит до __________ .
30) Параплевральной клетчатки нет в области __________ .
31) Грудная полость ограничена __________ фасцией.
32) Под
плевральным
мешком
понимают
пространство,
ограниченное __________ плеврой.
33) Часть плевральной полости, находящаяся в месте перехода
одного отдела пристеночной плевры в другой, обозначают __________ .
34) Самая большая из плевральных пазух является __________ .
35) Легкое покрыто __________ плеврой.
36) Респираторную функцию в легких выполняют __________ .
37) Строма легких кровоснабжается __________ артериями.
38) Направление __________ бронха почти совпадает с ходом трахеи.
39) Общим для двух сегментов легких является __________ .
40) Легочный ствол выходит из __________ сердца.
41) Выше всего в составе корня правого легкого лежит __________ .
42) В воротах левого легкого выше всего лежит __________ .
43) В воротах легких ниже всего лежат __________ .
44) Легочные вены впадают в __________ предсердие.
45) Блуждающий нерв проходит __________ от корня легкого.
46) Часть грудной полости, ограниченная с боков плеврой,
обозначают __________ .
47) Границей между передним и задним средостениями является
плоскость, проводимая __________ трахеи.
48) Вилочковая железа располагается в __________ средостении.
49) Диафрагмальные нервы идут по __________ поверхности перикарда.
122
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50) Перикард располагается в __________ средостении.
51) Правый возвратный нерв огибает __________ артерию.
52) Левый возвратный нерв огибает __________ .
53) Конечный отдел нижней полой вены расположен в __________
средостении.
54) Сердце располагается в __________ средостении.
55) Сердце кровоснабжается __________ артериями.
56) Нижняя полая вена впадает в __________ предсердие.
57) Сердце иннервируется __________ сплетением.
58) От правого желудочка кровь идет в __________ .
59) От левого желудочка отходит __________ .
60) Трахея находится в __________ средостении.
61) Непосредственным «продолжением» трахеи является __________
главный бронх
62) Позади трахеи проходит __________ .
63) Левый блуждающий нерв расположен внизу на __________
поверхности пищевода.
64) Нижнее сужение пищевода находится в области __________ .
65) Пищевод кровоснабжается __________ артериями.
66) Пищевод расположен в __________ средостении.
67) Грудной отдел пищевода у взрослых отклоняется __________ .
68) Пищеводные артерии в грудном отделе отходят от __________ .
69) Местом выхода диафрагмальных грыж может служить __________
отверстие диафрагмы.
70) Гнойный процесс молочной железы с локализацией в подкожножировой клетчатке называется __________ маститом.
71) Гнойный процесс внутри долек молочной железы называется
__________ маститом.
72) Интрамаммарный абсцесс вскрывается __________ разрезом
73) Удаление части молочной железы называется __________ резекцией.
74) Удаление молочной железы называется __________ .
75) При мастэктомии необходимо щадить __________ нерв.
76) Наиболее опасным осложнением при переломе ребер может быть
повреждение межреберной __________ .
77) При остеомиэлите резекцию ребра делают __________ удалением
надкостницы.
78) Операция, при которой проводится резекция нескольких ребер с
целью сделать податливой грудную стенку, называется __________ .
79) Пункцию реберно-диафрагмального синуса делают в промежутке
между лопаточной и __________ подмышечной линиями.
80) Пункция плевральной полости спереди делается __________ ребрами.
81) Пункция плевральной полости сзади обычно делается в
__________ межреберье.
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
82) Пункция плевры сзади делается __________ ребром.
83) Попадание воздуха в плевральную полость называется __________ .
84) При __________ пневмотораксе воздух в плевральную полость
проникает только на вдохе.
85) Окклюзионная повязка накладывается во время первой помощи
при __________ открытом пневмотораксе.
86) Когда в плевральную щель воздух проникает через рану грудной
стенки пневмоторакс называют открытым __________ .
87) Когда в плевральную щель воздух проникает через разрыв
легкого пневмоторакс называют открытым __________ .
88) Клапанный пневмоторакс иначе называют __________ .
89) При __________ пневмотораксе плевральная полость на вдохе и
выдохе сообщается с атмосферным воздухом.
90) При оказании первой помощи клапанный внутренний
пневмоторакс необходимо перевести в __________ .
91) Попадание крови в плевральную полость называется __________ .
92) Попадание лимфы в плевральную полость называется __________ .
93) Наличие гноя в плевральной полости определяется как __________ .
94) Вскрытие грудной клетки называется __________ .
95) Чаще наблюдается попадание инородных тел из трахеи в
__________ бронх.
96) При пневмонэктомии из элементов корня легкого первым
перевязывается __________ .
97) Наличие клетчатки дает возможность __________ доступа к
органам средостения.
98) Врожденное сужение аорты наиболее часто встречается
__________ дуги ее.
99) Введение кислорода в средостение называется __________ .
100) Вскрытие околосердечной сорочки называется __________ .
101) При операциях на средней трети пищевода у взрослых
применяют __________ доступ.
124
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия грудной полости
и операции на ней»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
тупой
поперечном
круглой
острый
средние
заднем
переднего
заднем
рыхлая
заднем
platysma
поверхностной
поверхностная
синусы
подмышечная
поверхностной
соска
ареолой
подключичные
thoracoepigastrica
шейного
собственной
межреберными
собственной
вена
наружные
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
50)
51)
52)
грудины
задний
позвоночника
ребер
внутригрудной
париетальной
синусом
ребернодиафрагмальной
висцеральной
альвеолы
бронхиальными
правого
вена
правого
бронх
артерия
вены
левое
кпереди
средостением
впереди
переднем
боковой
переднем
подключичную
аорту
53)
54)
55)
56)
57)
58)
59)
60)
61)
62)
63)
64)
65)
66)
67)
68)
69)
70)
71)
72)
73)
74)
75)
76)
77)
78)
переднем
переднем
венечными
правое
сердечным
легкие
аорта
заднем
правый
пищевод
передней
желудка
пищеводными
заднем
вправо
аорты
пищеводное
подкожным
интрамаммарным
радиальным
секторальной
мастэктомией
thoracodorsalis
артерии
с
торакопластикой
79)
80)
81)
82)
83)
84)
85)
86)
87)
88)
89)
90)
91)
92)
93)
94)
95)
96)
97)
98)
99)
100)
101)
задней
между
VII
над
пневмотораксом
клапанном
наружном
наружным
внутренним
напряженным
открытом
открытый
гемотораксом
хилотораксом
пиоторакс
торакотомией
правый
артерия
свободного
после
оксимедиастинумом
перикардиотомией
правосторонний
Ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия грудной полости
и операции на ней»
1. Во время плевральной пункции опытный хирург повредил
межреберную артерию с наружным кровотечением. Как он произвел гемостаз?
2. По скорой помощи в хирургический стационар поступил больной
с огнестрельным ранением подключичной области. Дежурившая врач
сделала переднебоковой оперативный доступ и при обработке раны
легкого испытывала определенные трудности из-за глубины операционной
раны. В чем заключался ее промах?
3. При нефропексии хирург услышал шум входящего в плевральную
полость воздуха. Ранение плевры было тот час закрыто пальцем и затем
ушито. Как называется полученное больным осложнение?
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. После операции перевязки боталлова протока у больной появилась
осиплость голоса. Что было повреждено во время операции?
5. После бужирования рубцовой стриктуры пищевода у больного при
приеме пищи стал появляться кашель. Какое осложнение получил пациент?
6. Старая женщина объявила в семье голодовку. Когда дома никого
не было, она выхватила из кастрюли кусок мяса и попыталась его проглотить,
но он застрял в первом сужении пищевода. Как оно называется?
7. При вскрытии интрамаммарного абсцесса радиальный разрез не должен
затрагивать околососковый кружок. Чем продиктовано данное требование?
8. У больной с раком левой молочной железы обнаружен метастаз в
медиальном отделе правой молочной железы. Определите наиболее
вероятный путь метастазирования.
9. Выполняя переднебоковую торакотомию, хирург произвел
рассечение межреберных мышц слишком близко к нижнему краю
вышележащего ребра, что создало опасность повреждения одного из
элементов межреберного сосудисто-нервного пучка. Какого?
10. При оскольчатом переломе ключицы у больного появился
пневмоторакс. Почему?
11. У больного вишневая косточка случайно попала в дыхательные
пути, закупорив один из долевых бронхов, что привело к ателектазу доли
легкого. Определите наиболее вероятное положение косточки.
12. У больной появилась отечность лица и правой верхней
конечности. При обследовании выявлен прикорневой рак правого легкого.
Какое образование сдавила опухоль?
13. Больному с травмой грудной клетки молодой хирург сделал
двухстороннюю вагосимпатическую блокаду. У больного остановилось
сердце. Почему?
14. Пункция плевральной полости, выполняемая сзади, делается над
верхним краем ребра. Почему?
15. Из-за тяжелого состояния больного произвести плевральную
пункцию сзади невозможно. Где должна пройти игла при переднем доступе?
16. При отсутствии воздуха верхний край любой жидкости в
плевральной полости выглядит в виде кривой линии типа синусоиды.
Между какими линиями располагается пик этого уровня?
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия грудной полости
и операции на ней»
1. Хирург прошил проксимальнее места пункции вокруг ребра и
завязал нить.
2. Нетопографичность доступа.
3. Пневмоторакс.
126
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Возвратный нерв.
5. Перфорацию пищевода в области сужения на уровне трахеи.
6. Крикофарингеальное.
7. Повреждением млечных синусов и возможностью злокачественного
перерождения пигментных клеток.
8. По соединяющим лимфососудам обеих желез.
9. Нерва.
10. Повреждение купола плевры.
11. Нижнедолевой бронх правого легкого.
12. Верхнюю полую вену.
13. Перерыв центральных импульсов.
14. Профилактика повреждений сосудисто-нервного пучка.
15. Посередине межреберья.
16. Между лопаточной и задней подмышечной.
Методическая разработка № 12
Топографическая анатомия передней брюшной стенки
и оперативные вмешательства при грыжах. Операции
Цель: изучить топографическую анатомию передней брюшной
стенки и дать топографоанатомическое обоснование грыжесечениям в
данной области.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия брюшной стенки.
2. Грыжи пупочные, белой полулунной линии живота
хирургическое их лечение.
3. Паховые грыжи и хирургические методы их лечения.
4. Бедренные грыжи и хирургические методы их лечения.
и
Методические указания
Изучение этого раздела, равно как и других, начинают с определения
и показа верхней и нижней границ живота, как крупной части тела,
деления его на передний (в пределах которого рассматривают
топографическую анатомию передней брюшной стенки и брюшинного
мешка с его содержимым) и задний отделы, включающий поясничную
область и забрюшинное пространство.
1. При изучении топографии передней стенки живота необходимо
знать схему деления ее на отделы, области, образования, используемые в
качестве ориентиров при построении этой схемы, четко представлять
послойное строение латерального (соответствующего положению широких
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мышц) и медиального (соответствующего положению прямых мышц и
белой линии) отделов брюшной стенки.
Для ее послойного изучения двумя горизонтальными разрезами,
проходящими выше и ниже пупка, выкраивается лоскут, обращенный
основанием кнаружи. Отпрепаровывается кожа и подкожная клетчатка.
Характеризуя кожу, обратить внимание на относительно малую толщину
ее, легкую смещаемость и растяжимость в отделах и областях (за
исключением белой линии) и связанные с этим широкие возможности
пластики дефектов, если таковые возникают вследствие тех или иных
причин, иногда необходимость формирования лоскута (по Филатову и
другим) именно в пределах нижней части передней брюшной стенки для
замещения дефектов кожи в других областях тела.
При изучении строения подкожной клетчатки внимание обращают
на толщину ее, количество слоев, структуру и влияние этих характеристик
на длину разрезов при доступах, особенности распространения гематом
(например, при тупой травме живота), воспалительных процессов, вида
(способа) местной анестезии.
Рассматривая строение поверхностной фасции, необходимо учесть
такие ее особенности: двухлистковый характер в нижнем отделе, степень
развития листков, их взаимоотношение с паховой связкой, основными
стволами поверхностных сосудов, особенности локализации и вскрытия
флегмоны. Подчеркивается, что глубокий листок поверхностной фасции
хорошо развит и срастается с пупартовой связкой (дифференциальная
диагностика прямых паховых и бедренных грыж) и что над ним
располагаются основные стволы поверхностных сосудов.
Студент должен знать группы вен, расположенных в пределах
передней стенки живота в межфасциальном пространстве, их
принадлежность к бассейнам основных венозных систем: верхней, нижней
полых и воротной вен, практическое значение их анастомозов. Особое
внимание обращают на анастомозы вен пупочной области с воротной
веной (голова медузы) и в связи с этим подчеркивают вероятность
развития пупочного сепсиса, особенно у новорожденных, использования у
них пупочной вены для обменного (заменного) переливания крови
(например, при резус-конфликте), а также – катетеризации с целью гепатопортографии, введения через вену лекарственных веществ.
Затем по краям кожного разреза рассекается собственная фасция
вместе с наружной косой мышцей живота и демонстрируется, что
собственная фасция образует влагалища для наружной и внутренней косых
мышц. При изучении собственной фасции обращают внимание на
особенности ее строения в латеральном отделе передней брюшной стенки,
взаимоотношения их с мышечным слоями, а при рассмотрении последних –
на направление хода мышечных волокон в пределах каждого слоя, глубину
расположения основных стволов сосудов и нервов.
128
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
После рассечения и отведения внутренней косой мышцы необходимо
найти сосудисто-нервные пучки, проходящие в косом направлении между
внутренней косой и поперечной мышцами живота. Вспомнить источники
кровоснабжения и иннервации передней брюшной стенки, а также
подчеркнуть, что пересечение этих пучков приводит к денервации
определенных частей мышц с последующим их перерождением и
образованием анатомически ослабленных участков брюшной стенки
(пролабированные грыжи) и клиническую (диагностическую) значимость
общности иннервация нижних отделов грудной и верхнего отдела
брюшной стенок, а также поясницы.
Далее рассекается и отводится поперечная мышца живота, и
студенты знакомятся с внутренней брюшной фасцией, с предбрюшинной
клетчаткой, давая каждому слою характеристику с точки зрения
прикладного значения.
Потом студенты знакомятся с принципами образования сухожильных
влагалищ прямых мышц живота выше и ниже линии, проведенной на два
поперечных пальца ниже пупка, и взаимоотношениями их с мышцами
спереди и сзади, источниками кровоснабжения, иннервацией, их положением
относительно мышц, местом внедрения, а также особенностями строения
белой линии живота на разных уровнях, их значением в формировании
грыж белой линии и пупочных. При этом необходимо отметить, что
передняя стенка влагалища срастается с сухожильными перемычками
прямых мышц (особенности течения гематом и гнойных процессов), а
между мышцами и задней стенкой влагалища проходят сосудисто-нервные
пучки, а также верхние и нижние надчревные артерии.
Необходимо разобрать, как образуется белая линия живота (путем
перекреста или соединения трех пар апоневрозов). Обратить внимание на
ее ширину и толщину и увязать это с разрезами по средней линии живота
на различных уровнях.
При изучении топографической анатомии паховой области
показывают ее границы, обращают внимание на: особенности хода и
строения апоневроза наружной косой мышцы живота (ножки, паховой
связки), положения нижних краев внутренней косой и поперечной мышц,
хода поперечной фасции в нижнем отделе брюшной стенки; складки
брюшины (срединной, медиальной, латеральной), образования, составляющие
основу складок: урахус, пупочные артерии, нижние надчревные сосуды;
ямки (углубления брюшины), их названия (надпузырные, медиальные,
латеральные) и положение относительно складок, как места выхода из
брюшной полости грыжевых выпячиваний, – и увязывают с понятием
прямых и косых паховых грыж в зависимости от того, через какую ямку
проходит выпячивание. Выделяют слабые места прохождения пахового
канала, а значит, и места образования паховых грыж.
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Студент должен иметь четкие представления о паховом канале и его
стенках (верхней, нижней, передней, задней), чем они образованы;
кольцах, чем они ограничены; содержимом канала и сущности таких
понятий, как паховый треугольник, паховый промежуток, уметь объяснить
значение особенностей строения паховой области в происхождении грыж.
Силами студентов вспоминают анатомию пахового канала, чем
образованы его четыре стенки и проекцию его внутреннего и наружного
отверстий на переднюю брюшную стенку и подчеркивают, для чего нужно
знать длину пахового канала (рассечение апоневроза при грыжах, где он
образует переднюю стенку пахового канала). Далее разбирается
содержимое канала у мужчин и женщин, производится детализация
образований, входящих в семенной канатик.
2. Дается понятие, что такое грыжа, ее составные части (ворота,
мешок, содержимое). Знать основные виды грыж, анатомические основы
различий между ними по месту выхода их из брюшной полости.
Далее рассмотреть особенности образования пупочных и грыж белой
линии. Разбираются принципы хирургического лечения абдоминальных
грыж, отличия в технике операции на этапах выделения и обработки
грыжевого мешка. Обратить внимание на особенности закрытия грыжевых
ворот при пупочных грыжах (экстра- и интраперитонеальных) по Лексеру,
Шпитцы, Мейо и Сапежко, а также при грыжах белой линии живота. Дать
понятие, что такое ущемленные грыжи, и указать особенности ее течения и
оперирования (не упустить ущемленный орган при рассечении кольца).
Приступая к операции на трупе студент должен знать: основные
этапы операции грыжесечения (доступ, выделение и обработка грыжевого
мешка, укрепление стенок канала – пластика); особенности техники
грыжесечения при врожденных и приобретенных, прямых и косых, а также
скользящих и ущемленных грыжах.
3. Подробно уясняют основные способы пластики грыжевых ворот
передней (при косых) – по Боброву, Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому,
Кимбаровскому, Краснобаеву и задней (при прямых грыжах) – по Бассини,
Кукуджанова – стенок пахового канала, со вскрытием (предыдущие) и без
вскрытия пахового канала по Ру – Герцену, Черни – Краснобаеву.
4. При изучении хирургического лечения бедренных грыж
вспомнить строение бедренного канала (стенки, кольца), подчеркнуть
отличие прямой паховой грыжи от бедренной. Разобрать виды пластики
бедренного канала при бедренном (Бассини) и паховом (Руджи –
Парловеччо) способах их оперирования.
При изучении этой темы студент должен уметь показать на трупе (и
скелете): ориентиры, используемые при определении границ живота в
целом, отделов и областей передней стенки живота; слои брюшной стенки,
сосуды и нервы, складки брюшины и ямки (углубления брюшины), стенки
и кольца пахового и бедренного каналов.
130
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный
кинофильм.
Закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия передней брюшной стенки
и оперативные вмешательства при грыжах. Операции»
1) Граница между передним и задним отделами живота проводится
по линии:
а) лопаточной
б) передней
в) средней
г) задней подмышечной
2) Надчревье
от
чревного
отдела
отграничено
соответствующей ориентиру:
а) наружному краю прямой мышцы
б) горизонтали на уровне пупка
в) горизонтали, соединяющей верхние ости
г) горизонтали, соединяющей концы X ребер
линией,
3) В пределах надчревья выделяют непарную область:
а) собственно надчревную
б) пупочную
в) боковую
г) подреберную
4) Собственно надчревная область с латеральных сторон ограничена
ориентирами, соответствующими:
а) среднеключичной линии
б) наружным краям прямой мышцы
в) парамедианной линии
г) линии Лесгафта
5) Пупочная область с латеральной стороны ограничена линией,
соответствующей:
а) парамедианной линии
б) внутреннему краю прямой мышцы
в) наружному краю прямой мышцы
г) линии Дугласа
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) Подчревный отдел передней брюшной стенки от чревного
отграничен линией:
а) соединяющей гребни подвздошных костей
б) соединяющей концы Х ребер
в) горизонтальной на уровне пупка
г) соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей
7) Верхняя граница паховой области соответствует:
а) линии, соединяющей передне-верхние подвздошные ости
б) верхнему краю прямой мышцы
в) линии, соединяющей гребни подвздошных костей
г) паховой связке (складке).
8) Нижне-латеральная граница паховой области соответствует:
а) линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей
б) латеральному краю прямой мышцы
в) паховой складке (связке)
г) линии, соединяющей гребни подвздошных костей
9) Медиальная граница паховой области соответствует:
а) срединной линии
б) парамедианной линии
в) трансректальной линии
г) наружному краю прямой мышцы живота
10) Горизонтальная линия, проходящая через точку на границе
наружной и средней трети паховой складки кожи, является:
а) нижней
б) верхней
в) латеральной
г) медиальной границей пахового треугольника
11) Между листками поверхностной
расположены ветви артерии:
а) запирательной
б) наружной подвздошной
в) глубокой артерии бедра
г) поверхностной надчревной
132
фасции
в
гипогастрии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12) С пупартовой связкой сращен:
а) II листок собственной фасции
б) поверхностный листок поверхностной фасции
в) III листок собственной фасции
г) глубокий листок поверхностной фасции
13) Наружная косая мышца живота имеет ход волокон:
а) снизу вверх и снаружи внутрь
б) сверху вниз и изнутри кнаружи
в) сверху вниз и снаружи кнутри
г) поперечный
14) Передняя стенка футляра прямой мышцы выше пупка образована
апоневрозами мышц:
а) наружной косой
б) поперечной
в) внутренней косой и поперечной
г) наружной и внутренней косыми
15) Средний мышечный
представлен мышцей:
а) прямой
б) внутренней косой
в) наружной косой
г) поперечной
слой
16) Вены пупочной области
посредством вены:
а) грудо-надчревной
б) поверхностной надчревной
в) пупочной
г) нижней надчревной
передней
брюшной
анастомозируют
с
стенки
воротной
17) Сосуды и нервы, подходящие к прямой мышце, расположены
между мышцей и:
а) передней стенкой ее футляра
б) задней стенкой ее футляра
в) в толще мышцы
г) в предбрюшинной клетчатке
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18) В III мышечном слое передней брюшной стенки расположена мышца:
а) прямая
б) поперечная
в) наружная косая
г) внутренняя косая
19) Основные стволы сосудов и нервов передней брюшной стенки
в латеральном отделе проходят под мышцей:
а) наружной косой
б) внутренней косой
в) поперечной
г) прямой
20) Задняя стенка футляра прямой мышцы выше пупка образуется
апоневрозами мышц:
а) прямой
б) поперечной
в) внутренней и наружной косых
г) внутренней косой и поперечной
21) К прямой мышце живота
непосредственно прилежит слой:
а) предбрюшинной клетчатки
б) брюшина
в) поперечная фасция
г) внутренняя косая мышца
ниже
линии
Дугласа
сзади
22) Подчревный отдел обычно иннервируют нервы, ветви сплетений:
а) V–VII межреберные
б) VIII–X
в) солнечного
г) поясничного
23) Основу круглой связки печени образует вена:
а) околопупочная
б) грудо-надчревная
в) верхняя надчревная
г) пупочная
24) Срединная пузырно-пупочная складка содержит:
а) облитерированную пупочную артерию
б) облитерированную пупочную вену
в) облитерированный мочевой проток
г) семявыносящий проток
134
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25) Переднюю стенку
(апоневроз) мышцы:
а) внутренней косой
б) поперечной
в) наружной косой
г) прямой
пахового
канала
образует
сухожилие
26) Заднюю стенку пахового канала непосредственно образует слой
брюшной стенки:
а) предбрюшинная клетчатка
б) поперечная мышца
в) внутренняя косая
г) поперечная фасция
27) Часть паховой области, где отсутствуют мышечные пучки,
обозначают термином:
а) паховая область
б) паховый треугольник
в) паховый промежуток
г) внутреннее кольцо пахового канала
28) Одной из анатомических предпосылок развития пупочных грыж
является слабость пупочного кольца в области его полуокружности:
а) нижней
б) верхней
в) правой
г) левой
29) Анатомической предшествующей основой развития паховых
грыж является слабое место, обозначаемое как:
а) паховая область
б) паховый промежуток
в) паховый канал
г) паховый треугольник
30) Анатомическим путем выхода прямой паховой грыжи является:
а) латеральная паховая ямка
б) надпузырная ямка
в) медиальная паховая ямка
г) мышечная лакуна
135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31) Анатомическим местом выхода косых паховых грыж является:
а) латеральная паховая ямка
б) медиальная паховая ямка
в) мышечная лакуна
г) сосудистая лакуна
32) Грыжевой мешок при врожденной паховой грыже образован:
а) влагалищным отростком брюшины
б) париетальной брюшиной
в) брыжейкой тонкой кишки
г) оболочками яичка
33) Ущемление паховых грыж чаще всего происходит в области:
а) глубокого пахового кольца
б) надпузырной ямки
в) поверхностного пахового кольца
г) пахового промежутка
34) Разрез при паховом грыжесечении располагается:
а) на один поперечный палец ниже паховой связки
б) на один поперечный палец выше паховой связки
в) по проекции паховой связки
г) над грыжевым мешком
35) При оперировании ущемленной паховой грыжи после выделения
грыжевого мешка сразу необходимо выполнить:
а) анестезию ущемляющего кольца
б) пластику пахового канала
в) рассечение грыжевого мешка
г) рассечение ущемляющего кольца
36) Пластика грыжевых ворот при пупочном грыжесечении у детей
чаще всего производится по:
а) Лексеру
б) Шпитцы
в) Мейо
г) Сапежко
37) Пластика пахового канала при грыжесечении у детей обычно
производится по:
а) Ру – Герцену
б) Бассини
в) Кукуджанову
г) Руджи
136
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38) Бассини укреплял:
а) переднюю
б) заднюю
в) верхнюю
г) нижнюю стенку пахового канала
39) Наиболее трудным для диагностики является ущемление:
а) каловое
б) эластические
в) ретроградное
г) пристеночное
40) При рассечении ущемленного кольца бедренной грыжи кпереди
может быть повреждена:
а) запирательная
б) бедренная
в) надчревная
г) половая артерия
Ответы на закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия передней брюшной стенки
и оперативные вмешательства при грыжах. Операции»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
в
г
а
б
в
г
а
в
г
б
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
г
г
в
г
б
а
б
б
б
г
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
в
г
г
в
в
г
в
б
б
в
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
а
а
в
б
в
а
а
б
г
а
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия передней брюшной стенки
и оперативные вмешательства при грыжах. Операции»
1) Граница между передним и задним отделами живота проводится
по __________ подмышечной линии.
2) Лон является одним из образований __________ границы живота.
3) Верхний отдел передней брюшной стенки называется __________ .
4) Эпигастрий снизу ограничен линией __________ .
5) Эпигастрий иннервируется __________ нервами.
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) Париетальную брюшину в эпигастрии иннервируют __________ нервы.
7) Верхняя граница мезогастрия соответствует линии __________ .
8) Мезогастрий снизу ограничен линией __________ .
9) Пупочная область расположена в __________ .
10) Пупочная область с латеральной стороны ограничена
латеральным краем __________ мышцы живота.
11) В пределах пупка за пупочной фасцией располагается __________ .
12) Основу круглой связки печени образует __________ вена.
13) Пупочная вена впадает в __________ .
14) Вены пупочной области анастомозируют с воротной посредством
__________ вены.
15) Надлобковая область входит в __________ .
16) Подкожная клетчатка располагается в два слоя в __________
отделе живота.
17) Наиболее выражен __________ листок поверхностной фасции.
18) На передней брюшной стенке наиболее выражена __________
фасция.
19) Поверхностная надчревная артерия проходит в слое __________
клетчатки.
20) Собственная фасция на передней брюшной стенке выражена
__________, чем поверхностная.
21) Собственная фасция на передней брюшной стенке местами
напоминает __________ .
22) В собственно эпигастрии располагается __________ мышца.
23) Средний мышечный слой передней брюшной стенки в ее
латеральном отделе представлен __________ косой мышцей живота.
24) Выше полукружной линии за прямой мышцей располагается
апоневроз __________ косой мышцы живота.
25) Апоневроз поперечной мышцы живота выше пупка образует
__________ стенку футляра прямой мышцы.
26) Сосудисто-нервные сегментарные образования на передней
брюшной стенке проходят в слое между внутренней косой и __________
мышцами.
27) Место перехода апоневротических волокон влагалища прямой
мышцы живота с задней на переднюю стенку называется __________ линией.
28) Полулунная линия образуется __________ мышцей
29) Основные стволы сосудов и нервов передней брюшной стенки в
ее латеральном отделе проходят под __________ косой мышцей живота.
30) Сосуды и нервы, подходящие к прямой мышце, расположены
между ней и __________ стенкой мышечного футляра.
31) В боковом отделе передней брюшной стенки наиболее глубоко
расположена __________ мышца.
138
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32) Сосудисто-нервные пучки в боковом отделе брюшной стенки
лежат на __________ мышце.
33) Подчревный отдел брюшной стенки иннервируют ветви
__________ сплетения.
34) Нижняя надчревная артерия расположена за __________
мышцей живота.
35) Париетальная брюшина иннервируется __________ нервами.
36) Кнаружи от срединной пупочной складки брюшины
расположены__________ ямки.
37) В основе срединной пупочной складки лежит __________ .
38) Урахус лежит в основе __________ пупочной складки.
39) Снаружи облитерированных пупочных артерий расположена
__________ паховая ямка.
40) Нижние надчревные сосуды расположены под __________ .
41) Снаружи от нижних надчревных сосудов расположена
__________ ямка.
42) Медиальная граница паховой области соответствует __________
краю прямой мышцы живота.
43) Нижнелатеральная граница паховой области соответствует
паховой __________ .
44) Паховая область иннервируется __________ нервом.
45) Горизонтальная линия, проведенная между наружной и средней
третями паховой складки, ограничивает сверху __________ треугольник.
46) Паховый треугольник располагается в __________ области.
47) Передней стенкой пахового канала является апоневроз
__________ косой мышцы живота.
48) Нижней стенкой пахового канала является __________ связка.
49) Задней стенкой пахового канала является __________ фасция.
50) Наружное отверстие пахового канала в основном сформировано
ножками апоневроза __________ косой мышцы.
51) Наружному отверстию пахового канала почти соответствует
__________ ямка задней поверхности передней брюшной стенки.
52) Внутреннее кольцо пахового канала сформировано поперечной
__________ .
53) Длина пахового канала равняется __________ длины пупартовой
связки.
54) Часть паховой области, где отсутствуют мышечные пучки,
называется паховым __________ .
55) Расстояние между верхней и нижней стенками пахового канала
называется паховым __________ .
56) С
пупартовой
связкой
сращен
__________
листок
поверхностной фасции.
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57) Латеральная паховая ямка соответствует __________ кольцу
пахового канала.
58) Семявыносящий проток располагается __________ от нижних
надчревных сосудов.
59) Гребешковая
фасция
является
__________
стенкой
бедренного канала.
60) Бедренный канал снаружи ограничен бедренной __________ .
61) Передней стенкой бедренного канала является __________ связка.
62) Для пластики используется обычно кожа __________ области живота.
63) «Голова медузы» находится в слое __________ клетчатки.
64) Срединные лапаротомии относятся к __________ доступам на
передней брюшной стенке.
65) При срединной лапаротомии пупок обходят с __________ стороны.
66) Пункция живота при асците делается __________ пупка.
67) Грыжевой мешок образуется __________ брюшиной.
68) Если в формировании стенки грыжевого мешка участвует какойлибо внутрибрюшной орган, то такая грыжа называется __________ .
69) При скользящей грыже в формировании стенки грыжевого
мешка участвует __________ брюшина.
70) Если в грыжевом мешке две и более петель кишки, то возможно
__________ ущемление.
71) Вариант ущемления кишки в грыжевых воротах, при котором
частично сохраняется проходимость кишечника, называется __________ .
72) Наиболее коварным вариантом ущемления кишки в грыжевых
воротах является __________ .
73) Шейка грыжевого мешка чаше ушивается __________ швом.
74) Под грыжами спигелевой линии понимают грыжи, возникающие
в месте перехода __________ мышцы в ее апоневроз.
75) При пупочном грыжесечении оперативный доступ осуществляют,
обычно обходя пупок __________ .
76) При операции по поводу пупочной грыжи по Сапежко пупочное
кольцо рассекают в __________ направлении.
77) Чаще всего паховые грыжи встречаются с __________ стороны.
78) Через надпузырную ямку выходит __________ грыжа.
79) При прямой паховой грыже ослаблена __________ стенка
пахового канала.
80) Грыжи, выходящие из брюшной полости через медиальную
паховую ямку, называются __________ .
81) Косая паховая грыжа выходит через __________ ямку.
82) Грыжевые выпячивания, проходящие внутри семенного
канатика, называют __________ .
83) Грыжи, выходящие из брюшной полости снаружи от нижних
надчревных сосудов, носят название __________ .
140
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
84) Грыжа, при которой полость грыжевого мешка сообщается с
серозной полостью яичка, по генезу является __________ .
85) Врожденные паховые грыжи по месту выхода из брюшной
полости обычно являются __________ .
86) При паховом грыжесечении применяют __________ доступ.
87) Необходимость разъединения оболочек семенного канатика
возникает при __________ грыжах.
88) При оперировании врожденных паховых грыж в грыжевом
мешке находят __________ .
89) Необходимость разъединения полостей грыжевого мешка и яичка
возникает при __________ грыже.
90) При косых паховых грыжах укрепляется __________ стенка
пахового канала.
91) Укрепление передней стенки пахового канала делают при
__________ грыжах.
92) При пластике пахового канала по Жирару, Спасокукоцкому,
Мартынову, Кимбаровскому укрепляют __________ его стенку.
93) При укреплении передней стенки пахового канала по Жирару
рядом швов к пупартовой связке подшивают края внутренней косой и
__________ мышц.
94) При пластике пахового канала по Спасокукоцкому во второй ряд
швов берут волокна (часть апоневроза) __________ косой мышцы.
95) При пластике пахового канала по Жирару во второй ряд швов
берут волокна (часть апоневроза) __________ косой мышцы.
96) При прямых паховых грыжах производится пластика __________
стенки пахового канала.
97) Бассини укреплял __________ стенку пахового канала.
98) При укреплении внутреннего кольца пахового канала
(наложением кисетного шва на поперечную фасцию) есть опасность
повреждения или захватывания в шов __________ сосудов.
99) При укреплении стенок пахового канала возможно повреждение,
захватывание в лигатуру __________ нерва или его ветвей.
100) При рассечении лакунарной связки по поводу ущемленной
бедренной грыжи имеется вероятность повреждения __________ артерии.
101) При бедренном грыжесечении пупартова связка подшивается к
__________ .
102) При бедренном грыжесечении паховым способом нижние края
внутренней косой и поперечной мышц подшиваются к __________ связке.
103) Внутреннее кольцо бедренного канала при грыжесечении
ликвидируют подшиванием паховой связки к __________ .
104) При
бедренном
грыжесечении
оперативный
доступ
производится в __________ направлении.
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
105) При рассечении лакунарной связки (по поводу ущемленной
бедренной грыжи) имеется вероятность повреждения __________ вены.
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия передней брюшной стенки
и оперативные вмешательства при грыжах. Операции»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
средней
нижней
эпигастрием
bicostalis
межреберными
межреберными
bicostalis
bispinalis
мезогастрии
прямой
брюшина
пупочная
воротную
пупочной
подчревье
нижнем
глубокий
поверхностная
подкожной
слабее
перимизий
прямая
внутренней
внутренней
заднюю
поперечной
полукружной
поперечной
внутренней
задней
поперечная
поперечной
поясничного
прямой
соматическими
надпузырные
37)
38)
39)
40)
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
50)
51)
52)
53)
54)
55)
56)
57)
58)
59)
60)
61)
62)
63)
64)
65)
66)
67)
68)
69)
70)
71)
72)
урахус
срединной
медиальная
брюшиной
латеральная
латеральному
складке
подвздошнопаховым
паховый
паховой
наружной
пупартова
поперечная
наружной
медиальная
фасцией
½
промежутком
промежутком
глубокий
внутреннему
снаружи
задней
веной
паховая
подвздошной
рыхлой
продольным
левой
ниже
париетальной
скользящей
висцеральная
ретроградное
пристеночным
пристеночное
142
73)
74)
75)
76)
77)
78)
79)
80)
81)
82)
83)
84)
85)
86)
87)
88)
89)
90)
91)
92)
93)
94)
95)
96)
97)
98)
99)
100)
101)
102)
103)
104)
105)
кисетным
поперечной
слева
продольном
правой
надпузырная
задняя
прямыми
латеральную
косыми
косых
врожденной
косыми
косой
косых
яичко
врожденной
передняя
косых
переднюю
поперечной
наружной
наружной
задней
заднюю
надчревных
подвздошнопахового
запирательной
гребешковой
гребешковой
куперовой
вертикальном
бедренной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия передней брюшной стенки
и оперативные вмешательства при грыжах. Операции»
1. Мужчина, имеющий здорового ребенка, перенесший удаление
одного яичка в связи с травматическим размозжением, оперирован по
поводу косой паховой грыжи. Попытки иметь еще ребенка оказались
безуспешными. При анализе эякулята выявлена аспермия. Назовите
возможную техническую погрешность как причину аспермии,
допущенную хирургом при грыжесечении на этапе укрепления стенки
пахового канала.
2. При рассечении лакунарной связки в связи с операцией по поводу
ущемленной бедренной грыжи возникло сильное кровотечение. Повреждение
какого сосуда допустил хирург, рассекая связку сразу на всю ее толщину?
3. При операции по поводу врожденной пупочной грыжи возникло
нагноение операционной раны (включая предбрюшинную клетчатку),
осложнившееся развитием сепсиса. Дайте топографо-анатомическое
обоснование вероятности такого осложнения, особенно у детей ранних
периодов развития.
4. Вскрыв грыжевой мешок у больного с ущемленной паховой
грыжей, хирург не обнаружил в нем измененных кишечных петель. После
рассечения ущемляющего кольца при легком потягивании за кишечные
петли из брюшной полости показались измененные участки кишечной
стенки. Какой вид ущемления был у больного?
5. Во время операции по поводу косой пахово-мошоночной грыжи
хирург обратил внимание на значительное количество жировой клетчатки
на задне-боковой стенке грыжевого мешка. Грыжевой мешок содержал
петли тонкой кишки, слепую и часть восходящей ободочной кишки.
Наличие какой грыжи установил хирург?
6. У больного наружная косая паховая грыжа. На укрепление какой
стенки пахового канала будут направлены действия хирурга при пластике?
7. У больного прямая паховая грыжа. На укрепление какой стенки
пахового канала будут направлены действия хирурга при пластике?
8. У больного после операции грыжесечения по поводу косой
паховой грыжи развились упорные боли в паховой области,
иррадиирующие в яичко. Что явилось причиной этого?
9. У больного после операции грыжесечения по поводу косой
паховой грыжи в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались
небольшой отек мошонки, утолщение семенного канатика и уплотнение
яичка. Какая техническая ошибка послужила причиной этого?
10. Больной пришел на прием к хирургу с выпячиванием в паховой
области. При вскрытии получен гной. Поставьте диагноз.
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. Директору завода ассистентом клиники было сделано паховое
грыжесечение. Послеоперационный период протекал тяжело. Дважды
ревизовалась безрезультатно рана. Лишь при цистоскопии было
обнаружено повреждение мочевого пузыря. Больной умер. Какая грыжа
была у больного?
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия передней брюшной стенки
и оперативные вмешательства при грыжах. Операции»
1. Захватывание семявыносящего протока в шов при укреплении
стенки канала.
2. Запирательного.
3. Распространение инфекции по пупочной вене.
4. Ретроградный.
5. Скользящей.
6. Передней.
7. Задней.
8. Захват в шов подвздошно-пахового нерва.
9. Ущемление семенного канатика.
10. Лимфаденит.
11. Скользящая.
Методическая разработка № 13
Топографическая анатомия органов верхнего этажа
брюшной полости. Оперативные вмешательства на нём
Цель: изучить топографическую анатомию брюшины, органов и
дать топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в
данной области.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия верхнего отдела брюшной полости.
2. Топографическая анатомия органов: брюшного отдела пищевода,
желудка, 12-перстной кишки, печени, поджелудочной железы, селезенки.
3. Оперативные доступы к органам брюшной полости.
Методические указания
1. Приступая к изучению топографической анатомии брюшины и
органов брюшной полости, студент должен иметь четкие представления о
сущности таких общих понятий, как: полость живота (чем она ограничена
144
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
непосредственно, ее содержимое), передний брюшинный отдел,
ограниченный пристеночной брюшиной и обозначаемый брюшной
полостью (включающий брюшинную полость и органы со всех или с трех
сторон покрытые брюшиной), и задний отдел полости живота –
забрюшинное пространство, содержащее органы, покрытые брюшиной
только спереди или вообще не имеющие непосредственного отношения к
серозной оболочке.
Для изучения топографии органов передняя брюшная стенка разрезами
вдоль ее верхней и боковых границ откидывается в виде фартука.
При изучении анатомо-физиологических особенностей брюшины
обратить внимание на: ее производные – связки, складки, брыжейки,
сальники (как дубликатуры брюшины или удвоенные дубликатуры);
секреторную и инкреторную способности (продукцию и всасывание
серозной жидкости); выделительную способность (экскреторную –
свойство брюшины брать на себя функции выделительных органов);
пластическую, фагоцитарные свойства и функцию накопления жира.
Характеризуя секреторную и инкреторную функции, обращают
внимание на то, что в норме выделяют отделы брюшины с преобладанием
секреции (брюшина, покрывающая тонкую кишку и некоторые другие
органы) с большей насыщенностью кровеносными сосудами и отделы
брюшины с преобладанием всасывания серозной жидкости (брюшина,
покрывающая толстую кишку, особенно покрывающая диафрагму) с
большей насыщенностью лимфатическими сосудами. То есть в полости
брюшины имеется постоянный ток серозной жидкости от отделов,
продуцирующих ее, к всасывающим отделам брюшины, при этом объемы
продуцируемой и всасываемой жидкости в норме находятся в
динамическом равновесии. При нарушении равновесия в брюшинной
полости может скапливаться избыточное количество жидкости в виде
эксудата (жидкость воспалительного характера) или трансудата (жидкость
застойного характера), что может иметь место при застое в системе
воротной вены или декомпенсированной стадии сердечной недостаточности.
Направлению тока серозной жидкости могут способствовать:
присасывающее действие диафрагмы, перистальтика вдоль восходящей
кишки, слабое разграничение верхнего и нижнего этажей брюшной
полости в пределах правого бокового канала. В связи с этим, с целью
предупреждения миграции воспалительного процесса из нижнего этажа
брюшной полости в верхний, а отсюда уменьшения всасывания брюшиной
диафрагмы
токсических
продуктов
экссудата,
обосновывают
необходимость придания больному полусидячего с приподнятым
головным концом положения (Фовлера), необходимость своевременного
дренирования брюшинной полости. При асците подчеркивают
возможность выведения избыточной серозной жидкости из брюшинной
полости посредством пункции (лапароцентеза), иногда неоднократной.
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При определенных показаниях указывают на необходимость, в связи с
варикозом вен пищевода, желудка, прямой кишки на почве портальной
гипертензии и опасным для жизни кровотечением, наложения сосудистых
портокавальных анастомозов в различных вариантах.
При рассмотрении выделительной функции обратить внимание на
то, что в норме она не присуща брюшине (равно как плевре и перикарду) и
может быть отчетливо выраженной, например, при острой и хронической
почечной недостаточности (на почве отравлений, при синдроме
длительного раздавливания и других), что находит свое проявление в
таких клинических признаках, как: шум трения плевры, перикарда,
брюшины, легко выявляемых при аускультации. В связи с этим
подчеркивают возможность и эффективность применения в этих ситуациях
(а также при разлитом перитоните), учитывая большую площадь
брюшины, перитонеального диализа с целью выведения из брюшинной
полости азотистых шлаков, токсинов.
Пластические свойства брюшины проявляются в способности ее
быстро образовывать спайки, сращения. Известно, что, если по
поверхности кишки, желудка и других провести марлевым тампоном с
некоторым давлением, то через 10–15 минут на этом участке брюшины
появляется фибринная пленка, являющаяся основой для развития спайки.
Иногда небольшая по объему операция может осложниться развитием
обширных сращений брюшины, что дает основание для выделения особого
вида хирургической патологии – спаечной болезни. Именно из
соображений профилактики спаек рекомендуют бережное обращение с
тканями, в частности, брюшиной (недопустимость использования жестких
инструментов, грубых захватов, щипков, чрезмерного давления и других).
С другой стороны, надо иметь в виду, что именно на пластическом
свойстве брюшины построена хирургия полых (и паренхиматозных)
органов брюшной полости. Именно этим свойством брюшины, в первую
очередь, обусловлена герметичность шва Лямбера и его многочисленных
модификаций. Не случайно, в качестве хорошего пластического материала
используется большой сальник (называемый хирургами «стражем
брюшной полости») при ушивании перфоративных язв желудка, ран
печени, ушивании ложа желчного пузыря в случаях, когда есть сомнение в
надежности (герметичности) швов, накладываемых на стенки полых и на
раны паренхиматозных органов. Именно со слабым развитием большого
сальника (наряду с другими причинами) у новорожденных связывают
большую вероятность разлитого перитонита по сравнению со взрослыми.
При изучении хода брюшины в сагиттальной и фронтальной
плоскостях обратить внимание на деление брюшной (и брюшинной)
полости на более или менее отграниченные отделы: этажи, сумки, каналы,
пазухи (синусы) и их связи, карманы брюшины.
146
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Студент должен знать: какими отделами брюшины они ограничены,
наиболее вероятные пути распространения воспалительных процессов (а
также содержимого полых органов, крови при проникающих ранениях и
тупой травме живота), места вероятного скопления крови и содержимого
полых органов.
Брюшная полость поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой
делится на два этажа: верхний и нижний. Обращают внимание на
особенности хода брюшины в верхнем этаже и образование печеночной,
преджелудочной и сальниковой сумок и связок. Рассматривают стенки
сумок, наиболее вероятные пути связей между ними и другими отделами
брюшинного мешка. Подчеркивают значение сумок в ограничении и
распространении воспалительных процессов при перфорации желчного
пузыря, желудка, вскрытии абсцессов печени.
При рассмотрении карманов брюшины обратить внимание на места
их типичного расположения (места перехода одного отдела кишечника в
другой) и значимость их при происхождении внутренних брюшных грыж.
2. При изучении топографической анатомии органов брюшной
полости следует придерживаться схемы, согласно которой органам дается
краткая анатомическая и функциональная характеристика, уяснение
голотопии (как основы диагностики и обоснования доступов к органам),
скелетотопии, синтопии (основы понимания возможности перехода
патологического процесса с органа на орган – отсюда нередко изменения
клинической симптоматики и техники оперативных вмешательств в
сравнении со стандартной); взаимоотношения с брюшиной; источники
кровоснабжения, иннервации, пути оттока лимфы.
Рассматривается топография органов с указанием факторов,
определяющих положение органов (возраст, телосложение, физиологическое
состояние, патологические процессы и другое). Изучают связочный
аппарат. При рассмотрении источников кровоснабжения указывают, что
все органы верхнего этажа брюшной полости получают питание за счет
чревного ствола, четко знать схему деления его на основные
(селезеночная, общая печеночная и левая желудочная) и конечные ветви,
их отношение к соответствующим органам, а иннервация их
осуществляется за счет солнечного сплетения, знать пути оттока лимфы.
При рассмотрении топографии желудка обратить внимание на: его
формы, голотопию, скелетотопию, характер взаимоотношения с
брюшиной (связки), деление органа на отделы (границы между ними);
тесные взаимоотношения желудка с левой долей печени (вероятность
«прикрытой язвы»), поджелудочной железой (возможность пенетрации
язвы задней стенки желудка в ткань железы), поперечно-ободочной
кишкой (возможность формирования желудочно-ободочного свища на
почве язвы и других процессов); отношение блуждающих нервов.
Подчеркивают особенности положения стволов и ветвей правого и левого
147
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
блуждающих нервов к стенкам желудка (в связи со стволовой и
селективной ваготомией) и необходимость выделения рефлексогенных зон
(привратник, малая кривизна).
Рассматривая кровоснабжение желудка, обращают внимание на то,
что сосуды к этому органу, в отличие от нижерасположенных отделов
пищеварительной трубки, подходят с двух сторон (малой и большой
кривизн), и указывают на их значение при выполнении оперативных
вмешательств, на то, что вены брюшной части пищевода и желудка
анастомозируют с венами грудной части пищевода (в связи с варикозом
вен этих органов при портальной гипертензии). Рассматривая пути
венозного оттока, обращают внимание на значение портокавальных
анастомозов. При изучении оттока лимфы от желудка обращают внимание
на группы регионарных лимфатических узлов первого и второго этапов, их
связи с лимфатической системой смежных органов.
При изучении топографии двенадцатиперстной кишки обращают
внимание на: ее голотопию, скелетотопию, форму, отделы;
взаимоотношения с брюшиной верхней и нижней ее половин (в связи с
наибольшей локализацией язв), корнем брыжейки поперечной кишки;
тесные отношения ее с головкой поджелудочной железы и ее протоком (и
общность источников кровоснабжения этих органов), общим желчным
протоком, сосудами спереди – с верхней брыжеечной артерий (в связи с
вероятностью
развития
артериомезентериальной
непроходимости
двенадцатиперстной кишки), веной, сзади – с нижней полой веной и
аортой (в связи с возможностью внутреннего кровотечения в результате
разрыва аневризмы аорты или ранений этого сосуда, нижней полой вены и
задней стенки двенадцатиперстной кишки).
При рассмотрении источников кровоснабжения отметить, что они
принадлежат чревному стволу и верхней брыжеечной артерии, и указать на
значение связей между ними в кровоснабжении печени.
Для изучения топографии поджелудочной железы рассекают
желудочноободочную
связку.
После
краткой
анатомической
характеристики рассматривают взаимоотношение железы с брюшиной и
корнем брыжейки поперечной кишки; наличие в области головки и тела
сзади соединительно-тканной капсулы; близкое прилегание спереди к
железе задней стенки желудка (через сальниковую сумку), части железы –
к
нижней
поверхности
печени,
спереди
и
снизу
–
двенадцатиперстнотощекишечного изгиба, спереди – левого изгиба
ободочной кишки; близкое расположение хвоста к воротам селезенки, а
также на расположенные сзади от головки нижнюю полую вену,
начальный отдел воротной вены, от тела – верхние брыжеечные сосуды,
аорту, часть солнечного сплетения, у верхнего края железы – чревного
ствола и селезеночных сосудов. Рассматривая кровоснабжение железы,
необходимо иметь в виду принадлежность ее сосудов (как и
148
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
двенадцатиперстной кишки) к бассейнам двух крупных сосудов: чревного
ствола и верхней брыжеечной артерии; что в пределах панкреатодуоденальной зоны находятся главные анастомозы, соединяющие эти
бассейны; четко представлять отток лимфы от железы в регионарные узлы
первого этапа (их группы), а также источники иннервации органа
(сплетения – plexus celiacus, hepaticus, mesentericus superior).
После краткой анатомической характеристики органа, его голотопии,
определения верхней и нижней границ относительно скелета, границ
между долями (сверху, снизу) выясняют взаимоотношение печени с
брюшиной (связочный аппарат). На нижней поверхности печени находят
борозды и образования, расположенные в них. Особое внимание обращают
на: поперечную борозду – ворота органа, образования, расположенные в
них, их синтопию; особенности кровоснабжения (два приносящих сосуда),
направление оттока крови и лимфы, иннервацию (участие правого
диафрагмального нерва – френикус-симптом при ее заболеваниях).
Рассматривают схемы формирования эстраорганных жёлчевыводящих
путей, а при изучении топографии общего жёлчного протока выделяют 4
отдела его, взаимоотношения его с брюшиной, двенадцатиперстной
кишкой, поджелудочной железой
и ее протоком
(практическую
значимость этого), варианты слияния общего желчного протока с
пузырным, а также положение и кровоснабжение желчного пузыря,
варианты взаимоотношения его с брюшиной, двенадцатиперстной кишкой
в связи с необходимостью при определенных показаниях формирования
холецистодуоденостомии.
Рассмотрев анатомическую характеристику селезенки, обращают
внимание на голотопию, скелетотопию органа; степень покрытия ее
брюшиной (связки); большую подвижность селезенки по сравнению с
другими
паренхиматозными
органами
брюшной
полости;
взаимоотношение ее с желудком, левым изгибом ободочной кишки;
вероятность повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения
кровоснабжения желудка при спленэктомии, изменения размеров и
положения селезенки, например, при портальной гипертензии и других
видах патологии, а также возможность чрезкожной спленопортографии.
Изучают ее кровоснабжение, для чего обнажают сосуды вдоль верхнего
края поджелудочной железы, рассматривают основные пути лимфооттока.
После изучения топографической анатомии брюшины и органов
брюшной полости студент должен назвать и показать на трупе
(органокомплексе) отделы полости брюшины: сумки – сальниковую (ее
стенки), сальниковое отверстие и образования, ограничивающие его;
печеночную (ее отделы, стенки), образования, расположенные в ней;
преджелудочную (ее стенки) и образования, расположенные в ней; правый
и левый боковые каналы (чем ограничены), правую и левую брыжеечные
149
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пазухи (чем ограничены и выполнены); назвать карманы брюшины и
показать места их типичного расположения.
Желудок, его отделы, связки – печеночно-желудочную, диафрагмальножелудочную, желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную; артерии
(вены) – правые и левые желудочные и желудочно-сальниковые, короткие
желудочные сосуды; стволы правого и левого блуждающих нервов.
Печень, ее доли (сверху, снизу), борозды – правую, левую
продольные и поперечную, желчный пузырь, его части; связки –
серповидную,
венечную
(треугольные),
круглую,
печеночнодвенадцатиперстную и образования, расположенные в ее толще: правый и
левый печеночные, пузырный, общий желчный протоки, его отделы:
1) расположенный выше двенадцатиперстной кишки; 2) находящийся
позади верхнего участка двенадцатиперстной кишки; 3) залегающий
между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части
кишки и 4) прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий
косо через нее и в стенке двенадцатиперстной кишки; сосуды –
собственную печеночную артерию, ее правую и левую ветви, пузырную
артерию, воротную вену. Двенадцатиперстную кишку, ее отделы – pars
superior, нисходящую часть и pars inferior, артерии и вены.
Поджелудочную железу, ее отделы, сосуды. Селезенку, ее связки, сосуды.
3. При изучении и выполнении операций обратить внимание на:
классификацию групп доступов к органам брюшной полости в зависимости
от направления разъединения тканей к длинной оси тела (прямые,
поперечные, косые, дугообразные, углообразные и комбинированные) и их
сравнительную характеристику (с точки зрения возможностей подхода к
органам, травматичности, расширения, заживления, дренирования,
косметичности); принципы выполнения полостных операций – строгое
соблюдение правил асептики (учитывая, что большая часть их сопряжена с
риском инфицирования, особенно на полых органах) и приемы,
позволяющие достичь этой цели, – оперирование на органе, выведенном
через рану, если позволяет его подвижность, если нет, то проводят его
предварительную мобилизацию, например, восходящей и нисходящей
ободочной кишок рассечением брюшины в боковых каналах; изоляция
оперируемых органов от брюшной полости посредством салфеток, полотенец;
членение операций на грязные и чистые этапы и необходимость смены
инструментов, салфеток, перчаток после грязных этапов; тщательный
гемостаз, а также обработка операционного поля антисептиками.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
150
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методическая разработка № 14
Топографическая анатомия органов нижнего этажа
брюшной полости. Оперативные вмешательства на нём
Цель: изучить топографическую анатомию брюшины нижнего
этажа, брюшной полости, тонкой и толстой кишок и дать топографоанатомическое обоснование оперативных вмешательств в данной области.
Основные вопросы
1. Топографическая анатомия нижнего отдела брюшной полости.
2. Топографическая анатомия органов тонкой и толстой кишок.
3. Система воротной вены и способы хирургического лечения
портальной гипертензии.
Методические указания
1. Изучая особенности хода брюшины, в нижнем этаже выделяют
каналы, пазухи и карманы. Подчеркивают их практическое значение как
путей распространения воспалительных процессов (каналы), мест
локализации межпетельных абсцессов (пазухи, карманы или внутренние
брюшные грыжи).
2. Изучение топографической анатомии органов нижнего этажа
брюшной полости начинают с рассмотрения схемы деления кишечника на
отделы, уяснения абсолютных признаков отличия между тонкой и толстой
кишками (ленты, гаустры, цвет, диаметр), вида соотношений отдела
кишечника с брюшиной (связки, брыжейки) и значение длины (высоты)
брыжеек в происхождении заворотов, инвагинации и других. Обратить
внимание на то, что кишка, равно как и любой орган, имеет более или
менее выраженные (в зависимости от вида соотношений с брюшиной)
участки, лишенные серозного покрова, являющиеся воротами органа, в
которые направляются артерии, нервы и выходят венозные и
лимфатические сосуды; что эти участки с целью обеспечения
герметичности швов (например, при формировании желудочно-кишечного
соустья после резекции желудка или межкишечного анастомоза после
резекции кишки) требуют тщательной перитонизации.
Изучение тонкой кишки начинают с деления ее на части (тощей,
подвздошной), обращая внимание на характер взаимоотношений
различных отделов кишки с брюшиной. Указывают на значение длинной
брыжейки в происхождении заворотов, и в силу большой подвижности
брыжеечной части тонкой кишки последняя часто является содержимым
грыжевого мешка. Рассматривают признаки отличия между тощей и
подвздошной кишками.
151
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сравнивая строение тощей и подвздошной кишок, обращают
внимание на такие особенности, как: большая толщина стенки и величина
диаметра тощей; более развитый лимфоидный аппарат в стенке
подвздошной кишки в виде скоплений (пейеровых бляшек), чем объясняют
большую вероятность перфоративных язв подвздошной кишки, особенно в
терминальном ее отделе (например, при брюшном тифе); вероятность
полного сохранения желточно-кишечного протока, соединяющего просвет
подвздошной кишки с пупком (основу формирования пупочных свищей),
или вероятность сохранения проксимальной части этого протока в виде
дивертикула Меккеля (в связи с возможностью дивертикулита, язв,
кровотечения и других); более яркую окраску тощей кишки, что связывают
с большей насыщенностью ее стенки кровеносными сосудами.
Обращают внимание на направление корня тонкой кишки и значение
приемов отыскания ее начальных отделов (при необходимости ревизии,
определения приводящего и отводящего колен кишки и т. д.). Студент
должен знать прием отыскания начального отдела тощей кишки (Губарева)
как условие грамотной ревизии петель тонкой кишки, в частности, при
множественных ранениях ее; что двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб
является отсчетным ориентиром при выкраивании тощекишечного
трансплантата при пластике пищевода, при выборе сегмента тощей кишки
с целью наложения желудочнокишечного соустья после резекции желудка.
Знание типичного места расположения указанного изгиба позволяет
избежать ошибочного формирования желудочно-подвздошного соустья
при выполнении переднего или заднего гастроэнтероанастомозов.
При изучении толстой кишки обращают внимание на отличия ее от
тонкой, характер взаимоотношений различных отделов толстой кишки с
брюшиной, значение анатомических и функциональных ее особенностей
при выполнении оперативных вмешательств.
При рассмотрении топографии слепой кишки обращают внимание на
ее крайние формы положения в связи с возрастом, типом телосложения,
степенью покрытия брюшиной, поворотом кишки, отсюда –
необходимость дифференциальной диагностики, например, между
аппендицитом и холециститом при крайне высоком положении кишки и
отростка, аппендицитом и острой патологией органов малого таза – при
крайне низком положении, а также вынужденность коррекции в этих
случаях типичного доступа к этим образованиям; варианты положения
червеобразного отростка; приемы отыскания слепой кишки (и отростка) из
типичного доступа.
Для изучения кровоснабжения кишечника производят разрез листка
брыжейки вдоль корня со стороны правой брыжеечной пазухи и тупо
выделяют верхнюю брыжеечную артерию и вену, а также их ветви. Обращают
внимание на особенности кишечных сосудов и практическое значение этих
особенностей для пластики пищевода, желудка и других органов.
152
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рассматривая кровоснабжение кишечника обратить внимание на:
топографию главных стволов мезентериальных артерий (вен), основные
ветви артерий (притоки вен), направление хода и принадлежность их
соответствующим
отделам
кишечника,
а
также
способность,
проявляющуюся в формировании тонко- и толстокишечными артериями
(венами) системы дуг (аркад), что лежит в основе успешного
использования сегментов кишечника при пластике пищевода, желудка,
других полых органов.
Рассматривают источники кровоснабжения и артериальные ветви к
толстой кишке: aa. ileocolica, colica dextra, colica media, colica sinistra,
sigmoidea(e) et rectalis superior, а также пути лимфооттока.
3. После краткой функциональной характеристики на трупе изучают
формирование воротной вены, подчеркивают, что она является основным
венозным коллектором непарных органов брюшной полости. Рассматриваются
основные виды блоков, приводящие к синдрому портальной гипертензии,
и дают им сравнительную оценку, а также способы оперативного лечения:
органо-органоанастомозы, ангио-ангиоанастомозы, уменьшение артериализации,
фенестрация брюшинной полости и ее пункция.
Рассматривая топографию нижнего этажа брюшной полости, студент
должен назвать и показать: части тонкой и толстой кишок, брыжейки
тонкой, слепой, поперечной, сигмовидной кишок и червеобразного
отростка, ленты толстой кишки; сосуды: верхнюю и нижнюю брыжеечные
артерии и одноименные вены, основные ветви артерий и приток вен –
тонкокишечные, подвздошноободочные, правые, средние, левые
ободочнокишечные, сигмовидные, верхнюю прямокишечную, артерию и
вену червеобразного отростка, прямые сосуды.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Методическая разработка № 15
Резекция кишки, виды кишечных швов и кишечных соустий
Цель: научить студентов технике выполнения резекции кишки,
наложения кишечных швов и кишечных соустий.
Основные вопросы
1. Показания к резекции кишки, доступы при выполнении данного
вмешательства.
2. Ушивание ран кишечной стенки.
153
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Резекция тонкой (толстой) кишки, виды кишечных швов и
кишечных соустий.
Методические указания
Под руководством преподавателя операция выполняется студентами
на кишечных комплексах, извлеченных по Шору, с использованием
инструментария общего и специального назначения, соответствующего
шовного материала с соблюдением правил наложения кишечных швов и
кишечных соустий.
При изучении операций на органах необходимо знать сущность и
технику таких типовых приемов, как: томия, стомия, резекция, эктомия,
экстирпация, а при выполнении операций на конкретных органах
брюшной полости студент должен знать основные показания к ним, выбор
положения больного на операционном столе, рациональный доступ (схему
послойного строения в зоне доступа); основные этапы приема и
возможные осложнения.
1. Рассмотрение операций на органах желудочно-кишечного тракта
целесообразно начать с резекции кишки, так как овладение техникой
кишечного шва лежит в основе успеха оперативного приема практически
на любом полом органе, имеющем сходную схему послойного строения.
Занятие начинают с уяснения показаний к резекции кишки, обоснования
доступа и уточнения основных этапов операции (мобилизации, резекции –
удаления
пораженного
сегмента
кишечника,
восстановления
непрерывности его – наложения межкишечного соустья). Приступая к
мобилизации сегмента кишки, подлежащего удалению, необходимо
обратить внимание на: а) принципы определения границ резекции и
правила применения используемых на данном этапе инструментов
(кровоостанавливающих зажимов, лигатурных игл и другого),
б) возможность выполнения этапа в двух вариантах: мобилизация
непосредственно у края кишки с сохранением соответствующего отдела
брыжейки или ближе к корню брыжейки с иссечением последней вместе с
кишкой. Студент должен обосновать выбор одного и другого вариантов,
знать основные виды соустий, их сравнительную оценку, четко
представлять сущность «чистого» и «грязного» кишечных швов (их
модификаций), овладеть техникой наложения их при ушивании ран
желудка, кишки, формировании концевых, боковых соустий, а также
усвоить целесообразную последовательность наложения рядов «чистых» и
«грязных» швов.
2. При ушивании ран кишки учитывают форму и величину раны,
расположение ее длинника относительно оси кишечника. При небольших
колотых ранах ограничиваются наложением серозно-мышечного кисетного
шва, при больших – ушивание начинают с наложения грязного сквозного
154
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
шва и заканчивают чистым рядом серозно-мышечных швов Ламбера. С
целью профилактики сужения перевести рану из продольной в поперечную.
3. Учитывая вероятность инфицирования полости брюшины при
выполнении следующих этапов операции обосновать необходимость
применения соответствующих инструментов (кишечных жомов и
раздавливающих зажимов) в зависимости от вида последующего соустья,
целесообразность деления операции на чистые и грязные этапы, после
выполнения последних – необходимость смены инструментов, салфеток,
повторной обработки рук и прочее.
Перед восстановлением непрерывности кишечника рассматривают
виды кишечных швов: внутренних краевых – «грязных» по Альберту и
наружных серозно-мышечных по Ламберу, а также основные виды
кишечных соустий: «бок в бок», «конец в конец», «конец в бок», «бок в
конец» и «боко-конец в боко-конец» по Лукьяненко – Матяшину и дают
им сравнительную характеристику.
При наложении бокового соустья внимание обращают на следующие
моменты: а) возможность обработки концов кишки двумя способами:
лигатурным или наложением сквозного краевого шва через обе стенки с
последующим погружением культи кишки посредством серозномышечного кисетного и Z-образного швов; б) необходимость
изоперистальтического сопоставления концов кишки и начала
формирования соустья всегда с наложением чистого ряда швов шелком с
целью сокращения времени зияния просвета кишки; в) целесообразность
наложения двух крайних швов-держалок как при наложении чистых, так и
грязных швов. Слои кишечной стенки обоих колен должны прошиваться
строго перпендикулярно к длинной оси кишечника во избежание их
смещения относительно друг друга, формирования карманов, деформации
соустья, а перед вскрытием просвета кишки подчеркнуть необходимость
наложения на каждое колено эластичных жомов для предупреждения
истечения кишечного содержимого в брюшную полость и кровотечения из
внутристеночных сосудов. После вскрытия просвета приводящего и
отводящего колен кишки в 0,5–0,6 см от линии чистого ряда швов
разрезом длиной, равной полутора-двум диаметрам сшиваемых концов
кишки, не доходящих до швов-держалок 1 см, приступают к наложению
грязного краевого сквозного непрерывного шва кетгутом, начиная с
прошивания стенок и фиксации первого стежка в области одного из углов
формируемого соустья. При наложении этого ряда швов, равно как и
последующих, подчеркнуть важность удержания сшиваемых концов
кишки в расправленном состоянии посредством швов-держалок,
необходимость подтягивания шовной нити после каждого стежка по линии
накладываемого шва для предупреждения гофрирования кишечной стенки.
После наложения грязного ряда швов на заднюю губу и фиксации
последнего стежка посредством захлеста в области другого угла соустья
155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
приступают к сшиванию передних губ той же нитью, идя в обратном
направлении, применяя тот же шов. Начало и конец нити связывают.
Завершив на этом грязный этап операции формирования соустья,
заканчивают наложением на переднюю губу «чистых» узловых или
непрерывных серозно-мышечных швов по Ламберу.
При наложении анастомоза «конец в конец» внимание студентов
обращают на возможность применения двух последовательностей
наложения швов: или аналогичной при формировании бокового
анастомоза, или, начиная с грязного шва на заднюю, затем переднюю губу
соустья, заканчивают чистым рядом узловых швов на губы соустья,
используя для этих целей швы-держалки. Последний вариант сокращает
время зияния просвета кишки и представляется обоснованным, особенно
при резекции толстой кишки. Учитывая вероятность сужения анастомоза
(особенно у детей), обосновывают целесообразность косого рассечения
стенки кишки при резекции по Маделунгу, а при наложении чистого ряда
швов – необходимость тщательной перитонизации швов в области
брыжеечного края кишки посредством обязательного захвата в шов
расходящихся листков брыжейки.
При выполнении резекции толстой кишки подчёркивается
целесообразность наложения именно концевого соустья в связи с малой
вероятностью стеноза и большей физиологичностью этого вида соустья,
необходимость наложения трех рядов швов: одного грязного и двух
чистых (из-за большой вирулентности толстокишечной флоры и тонкости
самой кишечной стенки).
После завершения операции внимание студентов обращают на
необходимость пальпаторной проверки проходимости сформированного
соустья и ушивания брыжейки.
В конце занятия проводится анализ ошибок, допущенных
студентами при выполнении операции. Обращают внимание на то, что
кишечный шов является основным приемом при выполнении операций на
любом органе, имеющем сходное с кишечной стенкой строение.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный
кинофильм.
156
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методическая разработка № 16
Топографическая анатомия брюшной полости. Операции
Цель: научить студентов технике выполнения операций на органах
брюшной полости.
Основные вопросы
1. Операции на желудке:
1) гастротомия;
2) гастростомия;
3) резекция;
4) гастрэктомия.
2. Операции на желчном пузыре:
1) холецистотомия;
2) холецистостомия;
3) холецистэктомия.
3. Ушивание раны печени.
4. Спленэктомия.
5. Операции на толстой кишке:
1) аппендэктомия,
2) наложение противоестественного заднего прохода.
Методические указания
1. Прежде всего, необходимо дать представление об операциях на
желудке: гастротомии, гастростомии, резекции желудка и гастрэктомии.
Пояснить, что гастротомия может быть самостоятельной операцией при
удалении инородных тел и этапом более сложных операций, например,
гастростомии, резекции желудка и других.
При разборе гастростомии указать показания. Изучая технику
гастростомий, обратить внимание на их разновидности по среде (наружные
и внутренние), времени функционирования, характеру внутренней
выстилки канала, формируемого за счет желудочной стенки и в связи с
последним обосновать выбор типа стомы при формировании временного и
постоянного желудочного свища, а также наиболее рациональный доступ
при наложении трубчатой с вшиванием резиновой трубки (Витцель, Кадер)
и губовидной стомы (Топровер, Депаж Джаневей).
На трупе разобрать наложение гастростомы по Витцелю или по
Кадеру, при этом подчеркнуть значение гастропексии. Разобрать методику
наложения гастростомы по Топроверу.
При изучении наложения гастроэнтероанастомозов вспомнить
показания как самостоятельных, чаще паллиативных операций, так и
157
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
заключительный этап резекции желудка. Указать, что анастомоз можно
накладывать на длинной и короткой петлях. Подчеркнуть и обратить
внимание на то, что органы должны быть сопоставлены
изоперистальтически и анастомоз должен быть расположен ближе к
пилорическому отделу и большой кривизне желудка.
Приступая к выполнению операции, студент должен: иметь четкие
представления об отличиях в технике переднего (Вёльфлера, Бренера) и
заднего (Курвуазье, Гакера – Петерсена) гастроэнтероанастомозов, обосновать
выбор варианта и в связи с последним объяснить механизм развития таких
вероятных осложнений, как порочный круг (знать приемы, направленные
на его профилактику – энтероэнтероанастомоз по Брауну, и объяснить, как
межкишечный анастомоз его прерывает), пептические язвы, анастомозиты,
синдром приводящей петли, а также вероятность (и антифизиологичность)
ошибочного подшивания к желудку подвздошной или толстой кишки.
Подчеркнуть особенности методики наложения заднего гастроэнтероанастомоза
на короткой петле (рассечение брыжейки ободочной кишки, выпячивание
задней стенки желудка, наложение анастомоза и подшивание брюшины
после перевода его в верхний этаж). При наложении заднего желудочнокишечного соустья обратить внимание на необходимость тщательного
ушивания дефекта в брыжейке поперечной кишки.
Рассматривая технику резекции желудка, студент должен иметь
представление о классификации (краевая, клиновидная, поперечная,
концевая) этого вида операций: по величине (объему), локализации
(названию удаляемой части), направлению сечения желудочных стенок к
длинной оси органа; знать сущность способов Бильрот-1, Бильрот-2 и
модификации последнего по Гофмейстеру – Финстереру, их отличия в
технике и физиологической характеристике; иметь представление о таком
осложнении, как синдром приводящей петли (опасном расхождением швов
на культе двенадцатиперстной кишки), причинах развития и приемах,
направленных на его профилактику; иметь понятие о стволовой и
селективной ваготомии.
При мобилизации резецируемой части обратить внимание на
пересечение желудочно-ободочной связки, чтобы случайно не пересечь
сосуды, проходящие в брыжейке поперечного отдела ободочной кишки.
Разобрать способы закрытия просвета двенадцатитиперстной кишки и
анастомоза между культей желудка и тощей кишкой.
При разборе гастрэктомии остановиться на показаниях и
возможности пластики желудка.
2. При изучении операций на желчном пузыре обратить внимание на
доступы и дать им характеристику. Разбирая холецистэктомию, обратить
внимание на методики удаления желчного пузыря (от дна и от шейки) и
дать характеристику каждой. Особое внимание обратить на вероятные
осложнения при перевязке пузырной артерии и пузырного протока,
158
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
перитонизацию ложа и пальпаторное исследование общего желчного
протока на выявление в нем камней.
3. Затем приступают к разбору техники ушивания раны печени.
Указывается на целесообразность применения П-образных швов при
краевом ее размозжении и применение узловых швов с тампонадой
раны сальником при линейных ее повреждениях. Разобрать шов
Кузнецова – Пенского, Брегидзе.
4. При выполнении спленэктомии обратить внимание на
последовательность перевязки селезеночных сосудов.
5. После разбора показаний к аппендэктомии следует разобрать
доступы к червеобразному отростку: косой по Мак Бурнею – ВолковичуДьяконову, параректальный по Ленандеру и срединный, дать им
характеристики. При косом разрезе обратить внимание студентов на
последовательное разволокнение мышц, направления их растягивания
крючками. При параректальном – на направление рассечения задней
стенки влагалища с учетом хода сосудисто-нервных пучков. Особо следует
подчеркнуть нахождение червеобразного отростка в брюшной полости:
первое – найти толстую кишку по ее характерным отличиям от тонкой, а
потом, перебирая толстую кишку в ране, двигаться по свободной ленте,
которая приведет к основанию червеобразного отростка. Разобрать
основные положения отростка и последовательность манипуляций при его
удалении при обычном и ретроцекальном расположении.
При мобилизации отростка обратить внимание на уровень перевязки
и пересечения его брыжейки дальше от отростка в силу ее
инфицированности вблизи его. Далее разобрать способы обработки
культи: перевязка ее с погружением в кисетный шов и погружение в шов
без перевязки культи и дать им сравнительную оценку. В случае обилия
спаек и невозможности выведения отростка в рану разобрать
ретроградный способ его удаления, а иногда и необходимость
мобилизации слепой кишки; в заключение операции – целесообразность
проведения контроля надежности гемостаза из сосудов червеобразного
отростка (знать прием – временное введение тупфера или турунды в
брюшинную полость).
Уточнив показания к наложению противоестественного заднего
прохода, следует отметить, что данная операция выполняется на
сигмовидной кишке, которая обнажается косым разрезом в левой
подвздошной области. При извлечении кишки следует особенно тщательно
провести ее изолирование от полости брюшины путем подшивания
париетальной брюшины к коже, сшивания концов перегнутой кишки в
целях создания шпоры, подшивания серозы кишки к брюшине,
обрамляющей края раны, а спустя некоторое время (в некоторых случаях
сразу) рассечь электроножом стенку сигмовидной кишки (двухстволка).
159
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия брюшной полости. Операции»
1) Под полостью живота понимают пространство, ограниченное:
а) пристеночной брюшиной
б) внутрибрюшной фасцией
в) поперечной мышцей
г) предбрюшинной клетчаткой
2) Под брюшной полостью понимают пространство, ограниченное
слоем брюшной стенки:
а) висцеральной брюшиной
б) позадиободочной фасцией
в) внутрибрюшной фасцией
г) пристеночной брюшиной
3) Под брюшинной полостью понимают пространство, ограниченное:
а) внутрибрюшной фасцией
б) пристеночной и висцеральной брюшинами
в) пристеночной брюшиной
г) висцеральной
4) Брюшинная полость делится на отделы, обозначаемые термином:
а) сумки
б) каналы
в) пазухи
г) этажи
5) Все органы верхнего этажа брюшной полости кровоснабжаются
артерией:
а) общей печеночной
б) собственно-печеночной
в) чревным стволом
г) селезеночной
160
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) Левая желудочная и селезеночная артерии обычно отходят от артерии:
а) верхней брыжеечной
б) общей печеночной
в) собственной печеночной
г) чревного ствола
7) Правая желудочно-сальниковая и верхняя
двенадцатиперстная артерии отходят обычно от:
а) правой желудочной
б) общей печеночной
в) правой печеночной
г) желудочно-двенадцатиперстной артерии
поджелудочно-
8) Главным узлом вегетативной иннервации органов верхнего этажа
брюшной полости является:
а) печеночное сплетение
б) почечное сплетение
в) сердечное сплетение
г) солнечное сплетение
9) В области отхождения чревного ствола расположено сплетение:
а) печеночное
б) селезеночное
в) поясничное
г) солнечное
10) Справа в верхнем этаже брюшной полости расположена:
а) преджелудочная сумка
б) сальниковая сумка
в) селезеночная сумка
г) печеночная сумка
11) Наиболее изолированным отделом верхнего этажа брюшной
полости является сумка:
а) печеночная
б) преджелудочная
в) сальниковая
г) селезеночная
161
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12) Малый сальник, брюшина задней стенки желудка образуют
стенку сальниковой сумки:
а) заднюю
б) верхнюю
в) нижнюю
г) переднюю
13) Пристеночная брюшина задней стенки живота (покрывающая и
поджелудочную железу) образует стенку сальниковой сумки:
а) верхнюю
б) нижнюю
в) заднюю
г) переднюю
14) Брюшина, покрывающая хвостатую долю печени, образует
стенку сальниковой сумки:
а) переднюю
б) заднюю
в) верхнюю
г) нижнюю
15) Поперечная
сальниковой сумки:
а) верхнюю
б) нижнюю
в) переднюю
г) заднюю
кишка
и
ее
брыжейка
образуют
16) Правая часть малого сальника представлена связкой:
а) желудочно-ободочной
б) диафрагмально-желудочной
в) печеночно-желудочной
г) печеночно-двенадцатиперстной
17) Левая часть малого сальника представлена связкой:
а) печеночно-желудочной
б) серповидной
в) круглой
г) печеночно-двенадцатиперстной
162
стенку
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18) Сальниковая сумка сообщается с печеночной посредством
отверстия за связкой:
а) венечной
б) печеночно-желудочной
в) печеночно-двенадцатиперстной
г) диафрагмальножелудочной
19) Сальниковое (винслово) отверстие спереди ограничено связкой:
а) печеночно-желудочной
б) диафрагмально-желудочной
в) печеночно-двенадцатиперстной
г) желудочно-ободочной
20) Сальниковое отверстие сзади ограничено брюшиной, покрывающей:
а) воротную вену
б) аорту
в) общую печеночную артерию
г) нижнюю полую вену
21) Сверху сальниковое
покрывающей долю печени:
а) хвостатую
б) правую
в) левую
г) квадратную
отверстие
ограничено
брюшиной,
22) Тотчас спереди от нижней полой вены, в пределах сальникового
отверстия, обычно расположены:
а) общая печеночная артерия
б) чревный ствол
в) общий желчный проток
г) воротная вена
23) Правостороннее положение в печеночно-12-типерстнокишечной
связке обычно занимает:
а) правая печеночная артерия
б) общая печеночная артерия
в) воротная вена
г) общий желчный проток
163
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24) Сзади между общим желчным
печеночной артерией обычно расположена:
а) нижняя полая вена
б) воротная вена
в) общая печеночная артерия
г) пузырная артерия
протоком
и
собственной
25) Латерально и спереди печеночная сумка ограничена брюшиной:
а) висцеральной
б) покрывающей диафрагму
в) левую долю печени
г) покрывающей передне-боковую стенку живота
26) Надпеченочный отдел печеночной сумки отграничен от левого
отдела поддиафрагмального пространства связкой:
а) печеночно-диафрагмальной
б) печеночно-двенадцатиперстной
в) круглой связкой печени
г) серповидной
27) Снизу печеночная сумка ограничена:
а) восходящей кишкой
б) нисходящей кишкой
в) двенадцатиперстной кишкой
г) поперечной кишкой и ее брыжейкой
28) Печеночная сумка содержит:
а) правую долю печени
б) левую долю печени
в) хвостатую долю печени
г) поджелудочную железу
29) Надпеченочный отдел печеночной сумки сзади ограничен связкой:
а) серповидной
б) круглой
в) венечной
г) левой треугольной
30) В преджелудочной сумке находятся:
а) желчный пузырь
б) левая доля печени
в) поджелудочная железа
г) правая доля печени
164
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
31) Мезоперитонеально покрыта:
а) двенадцатиперстная кишка
б) печень
в) селезенка
г) поджелудочная железа
32) Экстраперитонеально покрыта:
а) двенадцатиперстная кишка
б) печень
в) селезенка
г) слепая кишка
33) Большая часть желудка проецируется на область брюшной стенки:
а) правое подреберье
б) левое подреберье
в) собственно-надчревную
г) пупочную
34) Сзади на значительном протяжении желудок соприкасается
с поверхностью органа:
а) хвостатой долей печени
б) селезенкой
в) поперечной кишкой
г) поджелудочной железой
35) Снизу желудок связан с:
а) двенадцатиперстной кишкой
б) поджелудочной железой
в) поперечной кишкой
г) селезенкой
36) Слева и сверху желудок связан с:
а) диафрагмой
б) левой долей печени
в) левым изгибом ободочной кишки
г) селезенкой
37) К малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке идет
совокупность связок, обозначаемых термином:
а) большой сальник
б) диафрагмально-желудочная связка
в) печеночно-желудочная связка
г) малый сальник
165
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38) Короткие желудочные и левая желудочно-сальниковая артерии
отходят от артерии:
а) левой желудочной
б) левой печеночной
в) правой печеночной
г) селезеночной
39) Ветви правого блуждающего нерва в основном распределяются
в стенке желудка:
а) области малой кривизны
б) области большой кривизны
в) задней стенки желудка
г) передней стенки желудка
40) Ветви левого блуждающего нерва в основном распределяются в
стенке желудка:
а) задней
б) области малой кривизны
в) в области большой кривизны
г) передней
41) Кровь от желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной
железы и селезенки оттекает в вену:
а) селезеночную
б) левую желудочную
в) нижнюю полую
г) воротную
42) От правого отдела большой кривизны желудка выходной части
желудка лимфа оттекает в лимфоузлы:
а) поперечной кишки
б) селезеночные
в) чревные
г) пищеводные
43) От тела желудка и левой части его дна лимфа оттекает в
лимфоузлы:
а) чревные
б) корня брыжейки поперечной кишки
в) тонкой кишки
г) селезеночные
166
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44) От малой кривизны желудка и правой части дна желудка лимфа
оттекает в лимфоузлы:
а) поперечной кишки
б) селезеночные
в) чревные
г) печеночные
45) Из отделов пищеварительного
выраженную мышечную оболочку:
а) пищевод
б) желудок
в) двенадцатиперстная кишка
г) тощая кишка
тракта
имеет
наиболее
46) Правая и левая доли печени сверху разграничены связкой:
а) круглой
б) печеночно-желудочной
в) венечной
г) серповидной
47) К нижней поверхности печени прилежат все образования, кроме:
а) желудка
б) двенадцатиперстной кишки
в) поперечной ободочной кишки
г) большого сальника
48) В ворота печени идет связка:
а) серповидная
б) печеночно-желудочная
в) круглая
г) печеночно-двенадцатиперстная
49) В правой продольной борозде печени расположено образование:
а) круглая связка
б) серповидная связка
в) венечная связка
г) желчный пузырь
50) Желчный пузырь проецируется на область:
а) собственно надчревную
б) левое подреберье
в) правое подреберье
г) правую боковую
167
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
51) Правый и левый печеночные протоки, сливаясь, образуют проток:
а) общий печеночный
б) пузырный
в) общий желчный
г) поджелудочный
52) Медиальной стороной треугольника Кало является проток:
а) пузырный
б) правый печеночный
в) общий желчный
г) общий печеночный
53) Из оболочек стенок пищеварительного тракта наибольшими
пластическими свойствами обладает оболочка:
а) слизистая
б) подслизистая
в) мышечная
г) серозная
54) При портальной гипертензии есть вероятность опасного для
жизни кровотечения из вен смежных органов:
а) пищевода и желудка
б) двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы
в) поджелудочной железы и селезенки
г) желудка и селезенки
55) Вероятность «прикрытой» язвы в области малой кривизны и
части
передней
стенки
желудка
может
быть
обусловлена
соприкосновением его с долей печени:
а) правой
б) квадратной
в) хвостатой
г) левой
56) При язве задней стенки желудка (двенадцатиперстной кишки)
возможна пенетрация ее в орган:
а) селезенку
б) левую долю печени
в) правую долю печени
г) поджелудочную железу
168
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57) При прободении язвы желудка выходящий воздух накапливается
в наиболее высоком месте брюшной полости, которым является:
а) левое поддиафрагмальное пространство
б) правое поддиафрагмальное пространство
в) преджелудочная сумка
г) предпеченочная щель
58) При перфоративной язве задней стенки желудка содержимое его
попадает обычно в сумку:
а) печеночную
б) преджелудочную
в) сальниковую
г) левый боковой канал
59) При повреждении печеночной артерии (воротной вены) временно
кровотечение можно остановить пережатием связки:
а) желудочно-ободочной
б) печеночно-желудочной
в) печеночно-двенадцатиперстной
г) диафрагмально-желудочной
60) Перфоративная
форма
холецистита
может осложниться
воспалительным процессом в нижнем этаже брюшной полости по ходу щели:
а) левого бокового канала
б) между брюшной стенкой и поперечной кишкой
в) правого бокового канала
г) сальниковой сумки
61) При сомнении в диагностике острого аппендицита у женщин
целесообразней сделать лапаротомию разрезом:
а) косым по Мак-Бурнею – Волковичу – Дьяконову
б) параректальным по Ленандеру
в) срединным
г) дугообразным по Пфаненштилю
62) При резекции кишки наиболее физиологичным является анастомоз:
а) конец-в-конец
б) бок-в-бок
в) бок-в-конец
г) конец-в-бок
169
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63) При ушивании желудка или кишки наиболее плохо составляет
края операционной раны шов:
а) Шмидена
б) Альберта
в) Мультановского
г) Лямбера
Ответы на закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия брюшной полости. Операции»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
б
г
б
г
в
г
г
г
г
г
в
г
в
в
б
г
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
33)
а
в
в
г
а
г
г
б
г
г
г
а
в
б
б
б
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
г
в
г
г
г
в
г
г
в
а
в
б
б
г
г
г
50)
51)
52)
53)
54)
55)
56)
57)
58)
59)
60)
61)
62)
63)
в
а
г
г
а
г
г
б
в
в
в
б
а
а
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия брюшной полости. Операции»
1) Под полостью живота понимают пространство, ограниченное
__________ фасцией.
2) Пространство, ограниченное внутренностной фасцией, называют
полостью __________ .
3) Пространство, ограниченное париетальной брюшиной, называется
__________ полостью.
4) Пространство между листками брюшины называется __________ .
5) Брюшинная полость незамкнута у лиц __________ пола.
6) Брюшинная полость делится на два крупных отдела, называемых
__________ .
7) Поверхностный слой брюшины представлен __________ .
8) Диафрагмоободочная связка наиболее рельефно представлена
__________ .
9) Висцеральную брюшину иннервируют ветви __________
нервной системы.
170
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10) В области всасывающих мест брюшины более поверхностно
расположены __________ сосуды.
11) Для отделов брюшины, характеризующихся преобладанием
кровеносных сосудов над лимфатическими, свойственна __________
способность.
12) Внутрибрюшные
органы
кровоснабжаются
ветвями
__________ аорты.
13) Поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка отграничивают
верхний этаж брюшной полости от __________ .
14) В верхнем этаже брюшной полости выделяют отделы,
обозначаемые __________ .
15) Все органы верхнего этажа брюшной полости кровоснабжаются
__________ стволом.
16) Верхний этаж брюшной полости иннервируется __________
сплетением.
17) В области чревного ствола расположены ганглии __________
сплетения.
18) Наиболее изолированным отделом верхнего этажа брюшной
полости является __________ сумка.
19) Брюшина, покрывающая хвостатую долю печени, образует
__________ стенку сальниковой сумки.
20) Брюшина задней стенки желудка образует __________ стенку
сальниковой сумки.
21) Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образуют __________
стенку сальниковой сумки.
22) Пристеночная брюшина, покрывающая поджелудочную железу,
образует __________ стенку сальниковой сумки.
23) Сальниковая сумка сообщается с печеночной __________
отверстием.
24) К малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке идет
совокупность связок, обозначаемых __________ сальником.
25) Сальниковое отверстие спереди ограничено __________ связкой.
26) Справа в верхнем этаже расположена __________ сумка.
27) Печеночная сумка входит в __________ этаж брюшной полости.
28) Печеночная сумка сверху ограничена __________ .
29) Печеночная сумка снизу ограничена __________ кишкой и ее
брыжейкой.
171
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30) Надпеченочный отдел печеночной сумки сзади ограничен
__________ связкой.
31) Сзади между общим желчным протоком и собственной
печеночной артерией расположена __________ вена.
32) Абдоминальный отдел пищевода кровоснабжается __________
желудочной артерией.
33) Большая часть желудка проецируется на __________ .
34) По отношению к брюшине желудок лежит __________ .
35) К задней стенке желудка, кроме левой доли печени, прилежит
__________ .
36) Желудок сверху прикрыт __________ .
37) Область большой кривизны желудка снизу связана
с __________ кишкой.
38) Левая желудочная артерия является ветвью __________ ствола.
39) Правая желудочная артерия обычно отходит от __________
печеночной.
40) Короткие желудочные артерии отходят от __________ .
41) Ветви правого блуждающего нерва в основном распределяются в
__________ стенке желудка.
42) Кровь от желудка оттекает в __________ вену.
43) Брюшина покрывает печень со всех сторон, кроме ее __________
поверхности.
44) В ворота печени идет __________ связка.
45) Кровоснабжение печени осуществляется __________ артерией.
46) От печени желчь оттекает по __________ протоку.
47) Правый и левый печеночный протоки образуют __________
печеночный проток.
48) Желчный пузырь расположен в __________ продольной
борозде печени.
49) Желчный пузырь проецируется на правую __________ область.
50) Пузырная артерия обычно отходит от __________ печеночной.
51) Общий желчный проток образуется из слияния печеночного и
__________ .
52) Крайнее правое положение в печеночно-двенадцатиперстной
связке обычно занимает __________ .
53) Холедох лежит в __________ стенке сальникового отверстия.
54) Первый отдел общего желчного протока обозначают как __________ .
55) Второй отдел общего желчного протока обозначают как __________ .
56) Третий отдел общего желчного протока обозначают как __________ .
172
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
57) Четвертая часть общего желчного протока называется __________ .
58) Устье общего желчного протока открывается обычно на
__________ стенке двенадцатиперстной кишки.
59) По отношению к брюшине поджелудочная железа лежит
__________ .
60) Проток поджелудочной железы впадает в __________ кишку.
61) Селезеночная артерия является ветвью __________ ствола.
62) Правый боковой канал слева ограничивает __________ кишка.
63) Левый боковой канал вверху перекрывает связка __________ .
64) Левый боковой канал с медиальной стороны ограничен
__________ кишкой.
65) Правый боковой канал внизу переходит в __________ .
66) Восходящая
кишка
ограничивает
справа
__________
брыжеечную пазуху.
67) Правой стенкой правого синуса является __________ кишка.
68) Левая брыжеечная пазуха ограничена слева __________ кишкой.
69) По размерам левый брыжеечный синус несколько __________ правого.
70) Правый брыжеечный синус сверху ограничен __________
кишкой и ее брыжейкой.
71) Из двух синусов нижнего этажа брюшной полости с полостью
малого таза сообщается __________ .
72) Для тонкой кишки характерен __________ цвет.
73) Наиболее прочным является __________ слой стенки кишки.
74) Сигмовидная кишка и ее брыжейка ограничивают __________
брыжеечный синус.
75) Ленты расположены на __________ кишке.
76) Вздутия расположены на __________ кишке.
77) К основанию червеобразного отростка сходятся __________
толстой кишки.
78) Аппендикулярная артерия отходит от __________ .
79) Средняя ободочная артерия относится к бассейну __________
брыжеечной артерии.
80) К бассейну нижней брыжеечной артерии относится __________
ободочная артерия.
81) Левая ободочная артерия кровоснабжает __________ кишку.
82) Сигмовидная кишка кровоснабжается __________ брыжеечной
артерией.
83) Верхняя ректальная артерия отходит от __________ брыжеечной.
173
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
84) Воротная вена собирает кровь от __________ органов
брюшной полости.
85) Симптом «голова медузы» наблюдается у больных с нарушением
кровяного давления в __________ системе.
86) Типичным доступом к органам верхнего этажа брюшной полости
является __________ лапаротомия.
87) Доступы, выполняемые в подреберных и паховых областях,
обычно проводят в __________ направлении.
88) Типичным доступом к органам нижнего этажа брюшной полости
является __________ лапаротомия.
89) Доступы, выполняемые в пупочной области, обычно проводят,
обходя пупок __________ .
90) Выкраивание прямоугольного лоскута брюшины при портальной
гипертонии называется __________ .
91) Есть вероятность опасного кровотечения из вен пищевода при
__________ гипертензии.
92) При перфорации задней стенки желудка содержимое его
попадает в __________ сумку.
93) К задней стенке желудка хирург обычно подходит через
__________ связку.
94) Пенетрация в поджелудочную железу возможна при язве
__________ стенки желудка.
95) Вероятность «прикрытой» язвы в области малой кривизны и
части
передней
стенки
желудка
может
быть
обусловлена
соприкосновением его с __________ долей печени.
96) Гастротомия делается в __________ направлении.
97) При наложении желудочного свища делается __________ доступ.
98) Гастростома, при которой просвет канала покрыт слизистой
оболочкой, относится к __________ типам свищей.
99) Гастростома, при которой внутренняя стенка ее выстлана
серозной оболочкой, относится к __________ свищам.
100) При передней гастроэнтеростомии тощая кишка подводится к
__________ стенке желудка.
101) При задних гастроэнтеростомах петля кишки подводится к
задней стенке желудка через окно брыжейки __________ кишки.
102) Первым этапом оперативных приемов при резекции желудка
является __________ органа.
103) При резекции печени временно кровотечение можно остановить
пережатием __________ связки.
174
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
104) Во время холецистэктомии при перевязке пузырного протока
чаще всего есть опасность захватить в лигатуру __________ проток.
105) Холедохотомия производится в __________ направлении.
106) Знание составляющих сторон треугольника Кало необходимо
при выполнении __________ .
107) Некроз тонкого кишечника наступает при тромбозе __________
брыжеечной артерии.
108) Колотая рана тонкой кишки ушивается __________ швом.
109) Материалом для кисетного шва является __________ .
110) Рану тонкой кишки ушивают при возможности в __________
направлении.
111) С целью профилактики сужения продольную рану кишки
необходимо перевести в __________ .
112) Первым этапом резекции кишки является __________ ее.
113) При мобилизации кишки, кроме кровоостанавливающих
зажимов, может быть использована игла __________ .
114) Для избежания вытекания кишечного содержимого при
резекции кишки накладывают кишечные __________ .
115) Для профилактики сужения межкишечного анастомоза конец в
конец кишку при резекции рассекают в __________ направлении.
116) По Маделунгу при резекции кишка рассекается в __________
направлении.
117) При резекции кишки удаляют больше __________ конец.
118) Сопоставлять концы кишки при резекции необходимо __________ .
119) При формировании межкишечных анастомозов первым
накладывается __________ шов.
120) При резекции кишки на слизистую накладывается шов
__________ нитью.
121) По глубине лямберовский – это __________ шов.
122) По Мультановскому – это __________ шов.
123) Кишечный шов через все слои называется __________ .
124) «Грязный» кишечный шов – это __________ шов.
125) Материалом для грязного шва является __________ .
126) По Альберту – это __________ шов.
127) При наложении кишечного шва хирурги работают
__________ пинцетами.
128) Для тонкой кишки наиболее физиологичным является анастомоз
__________ .
129) Для избежания укорочения кишечной трубки целесообразно
накладывать анастомоз __________ .
175
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
130) Сужение соустья может дать __________ шов.
131) Неприятным осложнением при анастомозе конец в конец
является __________ его.
132) Герметичность кишечного шва обусловлена способностью
брюшины выделять __________ .
133) При анастомозе конец в бок возможен обратный заброс
кишечного содержимого, называемый __________ .
134) Обычный доступ к червеобразному отростку является примером
__________ .
135) При обычной аппендэктомии червеобразный отросток
выделяют __________ .
136) При наличии спаек червеобразный отросток мобилизуют от
__________ .
137) Материалом при наложении кисетного шва при аппендэктомии
является __________ .
138) После окончания аппендэктомии перед зашиванием раны
проверяют брюшинную полость на __________ .
139) При тромбозе нижней брыжеечной артерии наступает некроз
__________ кишки.
140) Гангрена левой половины ободочной кишки может быть
признаком острой непроходимости __________ брыжеечной вены.
141) При правосторонней гемиколэктомии физиологичным является
анастомоз __________ .
142) При наложении противоестественного заднего прохода
применяется доступ в __________ подвздошной области.
143) Для
создания
противоестественного
заднего
прохода
используется __________ кишка.
144) При наложении противоестественного заднего прохода для
предупреждения возможного инфицирования брюшной полости сшивают
серозу кишки с __________ .
176
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия брюшной полости. Операции»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
внутрибрюшной
живота
брюшной
брюшинным
женского
этажами
мезотелием
49)
50)
51)
52)
53)
54)
55)
подреберную
правой
пузырного
холедох
передней
наддвенадцатиперстный
позадидвенадцатиперстный
97)
98)
99)
100)
101)
102)
103)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
слева
симпатической
лимфатические
экскреторная
брюшной
нижнего
сумками
чревным
солнечным
солнечного
сальникова
верхнюю
переднюю
нижнюю
заднюю
сальниковым
малым
печеночнодвенадцатиперстной
печеночная
верхний
диафрагмой
поперечно-ободочной
венечной
воротная
левой
эпигастрий
интраперитонеально
селезенка
печенью
поперечно-ободочной
чревного
общей
селезеночной
задней
воротную
задней
круглая
печеночной
печеночному
общий
правой
56)
57)
58)
59)
60)
61)
62)
63)
64)
65)
66)
67)
68)
69)
70)
71)
72)
73)
поджелудочный
дуоденальной
задней
забрюшинно
двенадцатиперстную
чревного
восходящая
phrenicocolicum
нисходящей
таз
правую
восходящая
нисходящей
больше
поперечно-ободочной
левый
розовый
подслизистый
104)
105)
106)
107)
108)
109)
110)
111)
112)
113)
114)
115)
116)
117)
118)
119)
120)
121)
трансректальный
постоянным
временным
передней
поперечно-ободочной
мобилизация
печеночнодвенадцатиперстной
печеночный
косом
холецистэктомии
верхней
кисетным
шелк
косом
поперечную
мобилизация
Дешана
жомы
косом
косом
приводящий
изоперистальтически
серозно-мышечный
кетгутовой
серозно-мышечный
74)
75)
76)
77)
78)
79)
80)
81)
82)
83)
84)
85)
86)
87)
88)
89)
90)
91)
92)
93)
94)
95)
96)
левый
толстой
толстой
тении
ilеocolica
верхней
левая
нисходящую
нижней
нижней
непарных
воротной
срединная
косом
нижнесрединная
слева
фенестрацией
портальной
сальниковую
желудочно-ободочную
задней
левой
поперечном
122)
123)
124)
125)
126)
127)
128)
129)
130)
131)
132)
133)
134)
135)
136)
137)
138)
139)
140)
141)
142)
143)
144)
захлестывающий
«грязный»
сквозной
кетгут
«грязный»
анатомическими
конец-в-конец
конец-в-конец
непрерывный
сужение
фибрин
регургитацией
косого
антеградно
основания
шелк
гемостаз
толстой
нижней
конец-в-бок
левой
сигмовидная
брюшиной
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
177
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
по теме «Операции на органах брюшной полости»
1. После выполнения холецистэктомии у больного вскоре появились
признаки механической желтухи в виде зуда кожных покровов,
желтушности кожи и склер. Дайте возможное объяснение этим симптомам.
2. У больного, оперированного по поводу аппендицита, удалено
расположенное вблизи слепой кишки выпячивание подвздошной кишки
длиной 8 см, диаметром 1,5 см. Гистологическое исследование препарата
выявило строение стенки образования, напоминающее строение тонкой
кишки. Какое образование было удалено?
3. У больного, страдающего септическим эндокардитом, появились
признаки кишечной непроходимости. При лапаротомии обратила на себя
внимание бледность большей части тонкой кишки (за исключением
начального отдела) и правой половины толстой. С эмболией какого сосуда
из числа крупных висцеральных ветвей брюшной аорты можно связать
признак острой ишемии указанных отделов кишечника?
4. В хирургическое отделение поступил больной с выраженными
признаками прободной язвы желудка. За время подготовки к операции
клинические признаки постепенно стали стихать, что дало основание для
постановки диагноза прикрытой перфорации. За счет какого органа могло
произойти прикрытие язвы, расположенной на передней стенке желудка у
малой кривизны?
5. У больного, страдающего желчекаменной болезнью, появились
симптомы поражения поджелудочной железы в виде опоясывающих
болей, высокого содержания диастазы. При УЗИ выявлено расширение
общего желчного и
панкреатического протоков. Дайте топографоанатомическое
обоснование
вероятности
быстрого
перехода
воспалительного процесса из желчного протока в вирсунгов.
6. При обследовании больного с прободением язвы желудка
перкуторно обнаружен симптом исчезновения печеночной тупости. Куда
попал газ, обусловив такую клинику?
7. При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по
большой кривизне была пересечена не только желудочно-ободочная, но и
желудочно-селезеночная связки. После операции развился некроз культи
желудка. Что явилось причиной такого осложнения?
8. Больному произведена гастростомия, при которой резиновая
трубка вшивается в переднюю стенку желудка с образованием канала, в
конце которого трубка вводится в полость желудка, а другой конец ее
выводится через брюшную стенку наружу. Как называется такая
гастростомия по автору?
178
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. У больного выполнена гастростомия путем введения в полость
желудка резиновой рубки перпендикулярно передней стенке и фиксации ее
к стенке желудка двумя-тремя концентрически наложенными кисетными
швами, вворачивающими стенку желудка и создающими вокруг трубки
канал, выстланный серозной оболочкой желудка. Как называется такой
способ гастростомии по автору?
10. Хирург, выполняя гастростомию, вывел переднюю стенку
желудка в операционную рану в виде конуса, наложил три кисетных шва и
затянул их вокруг резиновой трубки, введенной в желудок через вскрытую
верхушку конуса, а затем края раны желудка подшил к коже. Как
называется такая гастростомия по автору?
11. Выполняя резекцию желудка, хирург наложил желудочнокишечный анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной
кишкой по типу «конец-в-конец». Как называется такой способ резекции?
12. Больному сделана резекция желудка, при которой после удаления
дистальной части желудка культю желудка и двенадцатиперстной кишки
ушивают наглухо, а желудочно-кишечный анастомоз накладывают на
передней стенке желудка с петлей тонкой кишки по типу «бок-в-бок». Как
называется такой способ резекции желудка?
13. При выполнении резекции желудка хирург ушил 2/3 просвета
культи желудка от малой кривизны, а оставшуюся часть культи
анастомозировал по типу «конец-в-бок» с короткой петлей тощей кишки.
Как называется такая резекция желудка?
14. Во время холецистэктомии у старой больной при перевязке
пузырной артерии лигатура перерезала весьма склерозированный сосуд.
Кровотечение было остановлено наложением зажима. Повторная перевязка
вновь сопровождалась прорезыванием шелка и кровотечением. Снова был
наложен кровоостанавливающий зажим на пузырную артерию. Как
поступил в дальнейшем хирург, боясь прорезывания лигатуры при ее
затягивании?
15. При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки
врач обнаруживает большой дуоденальный сосочек в ее нисходящей части.
На какой стенке двенадцатиперстной кишки он располагается?
16. Одним из симптомов, наблюдающихся при ряде заболеваний,
является расширение подкожных вен в пупочной области. На нарушение
кровотока в какой вене указывает этот симптом?
17. У больного с острым аппендицитом молодой хирург сделал
типичный доступ в правой подвздошной ямке по Мак Бурнею –
Волковичу – Дьяконову, но червеобразного отростка не нашел. В каком
направлении необходимо расширить операционную рану для вероятного
нахождения аппендикса?
179
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Операции на органах брюшной полости»
1. Перевязаны общий печеночный или общий желчный протоки.
2. Меккелев дивертикул.
3. Верхней брыжеечной артерии.
4. Печени.
5. Слиянием протоков выше сфинктера Одди.
6. В правое поддиафрагмальное пространство.
7. Пересечение коротких желудочных артерий.
8. Витцеля.
9. Кадера.
10. Топровера.
11. Бильрот I.
12. Бильрот II.
13. Гофмейстера – Финстерера.
14. Оставил зажим в ране.
15. Задней.
16. Воротной.
17. Вверх.
Методическая разработка № 17
Топографическая анатомия поясницы, забрюшинного пространства.
Операции на почках и мочеточниках
Цель: изучить анатомию поясничной области, забрюшинного
пространства. Дать топографо-анатомическое обоснование операциям на
органах забрюшинного пространства (почках, мочеточниках) и разобрать их.
Основные вопросы
1. Топография поясничной области.
2. Забрюшинное пространство.
3. Топография почек, мочеточников.
4. Паранефральная блокада.
5. Операции на почках и мочеточниках.
180
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методические указания
1. На трупе называют и показывают границы поясничной области.
Подчеркивают, что она является задней стенкой полости живота. Для
послойного изучения выкроить лоскут размером 20 × 15 см, основанием
обращенный к остистым отросткам, и рассечь следующие слои: кожу с
подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, затем по линии кожного
разреза сделать рассечение грудопоясничной фасции и обнажить мышцу,
выпрямляющую позвоночный столб. Для подхода к треугольнику
Грюфельда – Лесгафта рассечь поперек широчайшую мышцу спины и
отвернуть ее в медиальную сторону и таким образом подойти к
указанному образованию. После препаровки перечислить слои поясничной
области и дать характеристику каждому слою. При этом обратить
внимание, как образуется пояснично-ягодичная жировая подушка.
Показать слабые места поясничной области: треугольник Пти и
многоугольник Грюнфельда – Лесгафта. Назвать их границы, дно и
подчеркнуть практическое значение (грыжи, гнойники).
2. Дать четкое определение, что такое забрюшинное пространство, и
подчеркнуть, что это часть полости живота, расположенная позади
серозного мешка. Рассмотреть ход позадибрюшной фасции и выделить в
нем три клетчаточных пространства: paracolon, paranephron et
paraureteron и textus cellulosus retroperitonei (alis). Попросить студентов
перечислить органы, расположенные в каждом из них, и то, с чем эти
клетчаточные пространства сообщаются. Обратить внимание на их
большую емкость при скоплении крови или гноя.
3. Изучение топографии почек начинают с эмбриологии и краткой
анатомической
характеристики,
голотопии.
При
рассмотрении
скелетотопии обращают внимание на различия в уровне положения и
синтопии органа с правой и левой сторон, а также вероятность врожденной
дистопии или птоза, увеличения или уменьшения числа почек,
необычность формы органа (подковообразная почка) и практическое
значение этих вариантов. Объяснить, почему правая почка расположена
несколько ниже левой. Подчеркнуть, что основным фиксирующим
моментом является внутрибрюшное давление. Студент должен знать
синтопию элементов почечной ножки, типичные варианты деления
почечной артерии, формирования вен, возможность наличия добавочных и
перфорантных сосудов; какие сосуды называются добавочными, а какие –
перфорирующими, атипичность лоханок, удвоение мочеточников и
практическое значение этих данных при выведении в рану почки,
выполнении операций на ней, лоханке, верхнем сегменте мочеточника, а
также при трансплантации этого органа.
181
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Знать о существовании трех капсул оболочек (забрюшинной,
жировой и собственной) и источниках их образования, что наименьшей
способностью к растяжению характеризуется фиброзная капсула, в связи с
чем применяют декапсуляцию почки при ее отеке.
При изучении мочеточников обращают внимание на их длину, отделы,
число, слои, места физиологических сужений и их ход, на источники и
сегментарный характер кровоснабжения, что необходимо учитывать в связи с
пересадкой органа (вероятность нарушения кровоснабжения дистальной
части мочеточника из-за неизбежного пересечения при заборе донорской
почки яичковых или яичниковых сосудов).
Рассматривая топографию надпочечников, обращают внимание на
его капсулы, строение, источники кровоснабжения, различия в уровне
расположения с правой и левой сторон, синтопию.
4. При выполнении паранефральной блокады студенты под
руководством
преподавателя
находят
точку
введения
иглы,
расположенную при пересечении наружного края выпрямителя спины и
нижнего края ХП ребра, и через нее проводят иглу до ощущения ее
провала в паранефральную клетчатку и вводят раствор новокаина.
Обращают внимание на правильность проведения блокады: легкость
вытекания новокаина, отсутствие крови, колебание шприца в такт
дыхательных движений и клинику.
5. Для выполнения оперативных вмешательств на почках указать на
транс- и экстраперитонеальные доступы и подчеркнуть, когда они
применяются. Для подхода к почке экстраперитонеальными доступами
особое внимание обратить на укладку больного, иметь представление о
направлении разреза по Федорову и Бергману – Израэлю, подчеркнуть, что
они имеют общее начало, но рекомендуются при разных оперативных
вмешательствах, при разной патологии мочевыводящих путей. Обратить
внимание на возможность повреждения n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis.
Перечисляя слои, подойти доступом по Федорову к почке. Обратить
внимание студентов на последовательность выделения почки из жировой
клетчатки. При выделении внутреннего края любую тяжистость, у
полюсов особенно, нужно рассматривать как проходящие в клетчатке
дополнительные или перфорирующие сосуды, и прежде чем разрывать
тяжи, их нужно перевязать как предполагаемые сосуды. При удалении
почки обратить внимание на последовательность и особенности обработки
сосудов и мочеточника. При резекции – на последовательность наложения
дозирующих кровоостанавливающих зажимов на почечные сосуды. При
ушивании раны лоханки – чтобы швы не смотрели в ее просвет (фокусы
камнеобразования).
182
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При доступе к мочеточнику подчеркнуть, что мочеточник нужно
искать около брюшины, а не на задней стенке живота. При рассечении
мочеточника подчеркнуть, почему его надо рассекать в косом направлении
и как правильно наложить шов на мочеточник.
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия поясницы, забрюшинного
пространства. Операции на почках и мочеточниках»
1) Поясничная область сверху ограничена:
а) VIII ребром
б) нижним краем трапециевидной мышцы
в) нижним краем широчайшей мышцы спины
г) ХII ребром
2) Задней почечной точкой называется:
а) проекция почки на поясничную область
б) точка пересечения трапециевидной мышцы и выпрямителя спины
в) точка пересечения ХII ребра и латерального края выпрямителя спины
г) точка пересечения нижнего края широчайшей мышцы спины и
выпрямителя спины
3) Задняя стенка восходящей и нисходящей ободочных кишок
прилежит к:
а) брюшине
б) плевре
в) почке
г) околоободочной клетчатке
4) Участок редуцированной брюшины в области поясницы называется:
а) фасция Томпсона
б) фасция Тольдти
в) фасция Денонвилье – Салищева
г) фасция Пирогова
183
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5) Клетчаточное пространство, расположенное позади забрюшинной
фасции, называется:
а) дугласовым
б) параколоном
в) жировой капсулой почки
г) забрюшинным
6) ХII ребро пересекает правую почку на уровне:
а) верхнего полюса
б) между верхней и средней третью
в) на уровне середины
г) между средней и нижней третью
7) Спереди от левой почки располагается:
а) печень
б) нисходящая ободочная кишка
в) двенадцатиперстная кишка
г) восходящая ободочная кишка
8) Наименьшему растяжению подвержена:
а) соединительнотканная капсула почки
б) жировая капсула почки
в) капсула Шумлянского – Боумена
г) фиброзная оболочка почки
9) Одним из источников кровоснабжения надпочечника является:
а) почечная артерия
б) мочеточниковая артерия
в) артерия лоханки
г) позвоночная артерия
10) Среднее сужение мочеточника находится на уровне:
а) перехода лоханки в мочеточник
б) пересечения с яичковой (яичниковой) артерией
в) пограничной линии малого таза
г) над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря
11) Грыжей слабого места Пти является выпячивание, выходящее из
треугольника, нижняя стенка которого образована:
а) гребнем подвздошной кости
б) верхним краем внутренней косой мышцы живота
в) нижним краем трапециевидной мышцы
г) ХII ребром
184
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12) Слабым местом поясничной области является:
а) разноугольник Лесгафта – Грюнфельда
б) треугольник Бохдалека
в) треугольник Ларрея
г) треугольник Пирогова
13) При туберкулезе поясничных позвонков натечный абсцесс
распространяется по ходу футляра мышцы:
а) поднимающей яичко
б) поясничной
в) квадратной
г) подвздошной
14) Одним из наиболее частых путей затеков гноя в подплевральное
пространство из забрюшинного является:
а) аортальное отверстие
б) место выхода диафрагмальных нервов
в) место выхода нижней полой вены
г) пищеводное отверстие
15) Гидронефроз обусловлен:
а) недоразвитием почки
б) воспалением лоханки
в) гломерулонефритом
г) стриктурой или сдавлением мочеточника
16) Одним из ориентиров для проведения паранефральной блокады
является:
а) гребень подвздошной кости
б) латеральный край широчайшей мышцы спины
в) место пересечения двенадцатого ребра и мышцы выпрямителя спины
г) медиальный край наружной косой мышцы живота
17) При пневморен газ вводят:
а) в переднюю почечную точку
б) в мочеточник
в) в треугольник Пти
г) в точку на середине расстояния между копчиком и анальным отверстием
18) Доступ к почке по Бергману – Израэлю характеризуется тем, что:
а) это внебрюшинный доступ
б) это чрезбрюшинный доступ
в) требует обязательного вскрытия плевральной полости
г) обязательно сопровождается резекцией ХII ребра
185
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19) Декапсуляция почки производится с целью:
а) предварительной манипуляции перед нефрэктомией
б) для последующего разреза почки
в) для профилактики некроза на фоне отека
г) для снятия затруднения пассажа мочи
20) При нефрэктомии последним отсекается:
а) добавочная артерия
б) почечная артерия
в) мочеточник
г) почечная вена
Эталоны ответов на закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия поясницы, забрюшинного
пространства. Операции на почках и мочеточниках»
1)
2)
3)
4)
5)
г
в
г
б
г
6)
7)
8)
9)
10)
в
б
г
а
в
11)
12)
13)
14)
15)
а
а
б
г
г
16)
17)
18)
19)
20)
в
г
а
в
в
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия поясницы, забрюшинного
пространства. Операции на почках и мочеточниках»
1) Боковая
граница
поясницы
соответствует
__________
подмышечной линии.
2) Кожа в поясничной области __________ .
3) Нижний поясничный треугольник ограничен снизу __________
подвздошной кости.
4) Дном треугольника Пти является __________ косая мышца живота.
5) Разгибатель спины располагается в __________ отделе поясницы.
6) Через поперечную мышцу проходит __________ сосудистонервный пучок.
7) Самым крупным нервом поясничного сплетения является __________ .
8) Самым нижним нервом поясничного сплетения является __________ .
9) Паранефральная клетчатка спереди ограничена __________ фасцией.
10) Паранефрон сзади ограничен __________ фасцией.
11) Клетчатка вокруг мочеточника называется __________ .
12) Из всех клетчаток забрюшинного пространства самое переднее
положение занимает __________ .
13) Клетчаточное пространство, расположенное позади восходящей
кишки называется __________ .
186
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14) Скелетопически ХII ребро пересекает левую почку __________ .
15) Почка расположена в __________ отделе поясницы.
16) Выше расположена __________ почка.
17) Из всех капсул почки наименьшей растяжимостью обладает
__________ .
18) Ворота почек проецируются на уровне __________ позвонков.
19) В воротах почки наиболее кпереди лежит __________ .
20) Почечная артерия обычно делится на __________ и задние ветви.
21) Правая почечная артерия в сравнении с левой по протяженности
__________ .
22) Большая часть почки кровоснабжается за счет передних ветвей
__________ артерии.
23) Большая часть почки кровоснабжается за счет __________ ветвей
почечной артерии.
24) В воротах почки наиболее кзади обычно лежит __________ .
25) Проекция правой лоханки приходится на угол между ХII ребром
и __________ краем разгибателя спины.
26) В воротах почки лоханка располагается __________ .
27) Правый надпочечник лежит __________ левого.
28) Надпочечник кровоснабжается __________ артерией.
29) В мочеточнике выделяют __________ и тазовую части.
30) Верхнее сужение мочеточника находится у __________ .
31) В стенке мочевого пузыря находится __________ сужение
мочеточника.
32) Верхний сегмент мочеточника кровоснабжается ветвями
__________ артерии.
33) Нижний сегмент мочеточника у мужчин кровоснабжается за счет
а __________ .
34) Иррадиация болевых ощущений в наружные половые органы при
мочекаменной болезни происходит по __________ нерву.
35) Натечный абсцесс на бедро при туберкулезе поясничных
позвонков распространяется по ходу __________ мышцы.
36) Натечный абсцесс при туберкулезе грудных нижних позвонков
распространяется в поясничную область по ходу __________ сосудистонервного пучка.
37) Воспаление околопочечной клетчатки называется __________ .
38) При паранефрите воспалительный процесс может спускаться в
полость таза по ходу клетчатки вокруг __________ .
39) Точка вкола иглы для паранефральной блокады производится в
угол между ХII ребром и __________ краем разгибателя спины.
40) Опущение почки обозначается термином __________ .
41) Доступ в поясничной области называется __________ .
187
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42) При внебрюшинном доступе к почке может быть поврежден
__________ нерв.
43) Удаление капсулы почки называется __________ .
44) Декапсуляция почки преследует цель снятия с нее
__________ оболочки.
45) При нефрэктомии последним пересекается __________ .
46) При операции в средней части мочеточника женщин следует
опасаться повреждения перекрещивающей его __________ артерии.
47) Мочеточник рассекают в __________ направлении.
48) При наложении шва на мочеточник нельзя захватывать __________ .
49) После удаления камня мочеточника и ушивания его сквозным
швом это чревато __________ заболевания.
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия поясницы, забрюшинного
пространства. Операции на почках и мочеточниках»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
средней
плотная
гребнем
внутренняя
медиальном
подреберный
бедренный
запирательный
prerenalis
позадипочечной
парауретероном
paracolon
paracolon
пополам
латеральном
левая
фиброзная
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
Th12–L1
вена
передние
длиннее
почечной
передних
лоханка
латеральным
сзади
выше
надпочечниковой
брюшную
лоханки
нижнее
почечной
testicularis
genitofemoralis
188
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
iliopsoas
подреберного
паранефритом
мочеточника
латеральным
нефроптоз
люмботомией
iliohypogastricus
декапсуляцией
фиброзной
мочеточник
маточной
косом
слизистую
рецидивом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия поясницы, забрюшинного
пространства. Операции на почках и мочеточниках»
1. В хирургическое отделение доставлена пострадавшая в
автокатастрофе с диагнозом «тупая травма живота с признаками
внутриполостного кровотечения». Во время срединной лапаротомии и
ревизии брюшинной полости кровь не обнаружена. В области правого
синуса за брюшиной просвечивала гематома. Что явилось источником
образования данной гематомы?
2. Во время нефрэктомии после выделения почки из жировой
капсулы и попытки ее выведения в рану возникло мощное артериальное
кровотечение. Что явилось источником кровотечения?
3. К урологу на прием обратилась больная, которую он оперировал
по поводу нефроптоза, с жалобами на пролабирование правой половины
живота внизу. При осмотре обнаружено значительное косопузие и
выпирание части живота справа по типу большой вентральной грыжи с
нарушением чувствительности здесь. Какую ошибку допустил хирург во
время операции?
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия поясницы, забрюшинного
пространства. Операции на почках и мочеточниках»
1. Разрыв почки.
2. Почечная артерия.
3. Пересек n. iliohypogastricus.
Методическая разработка № 18
Топографическая анатомия таза
и промежности и операции на них
Цель: изучить костносвязочномышечную основу таза, особенности
хода тазовой фасции, клетчаточные пространства таза, обосновать пути
распространения гнойных процессов и их хирургическое лечение. Дать
топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств на
органах таза.
Основные вопросы
1. Костносвязочномышечная основа таза.
2. Фасции, клетчаточные пространства таза и пути распространения гноя.
3. Строение органов таза: мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки.
189
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Женские половые органы. Операции.
5. Мужские половые органы. Операции.
Методические указания
1. Изучение данного раздела начинают с костной основы таза,
называют кости, его образующие, и их соединения между собой (суставы,
полусуставы, синостозы и синдесмозы). Подчеркнуть половые различия
мужского и женского тазов, увязывают особенности строения последнего с
родовой функцией. Рассматривают виды соединения костей и связочный
аппарат таза, а также мышцы, имеющие начало от внутренних стенок таза,
какие каналы и отверстия они образуют вместе со связками и костями.
2. Называют и показывают границы трех этажей полости таза. При
разборе верхнего этажа обратить внимание на ход брюшины, на
положение органов относительно ее и показать две ямки, подчеркнув
практическое значение задней у женщин.
В среднем этаже рассмотреть его деление в зависимости от хода
тазовой фасции (два листка, сагиттальные отроги, перегородка) при ее
помощи на две боковых клетчаточных пространства и на мочеполовой и
анальный отделы.
Подчеркнуть, что висцеральный листок есть трансформация
жировой клетчатки около органов в соединительно-тканную пластинку.
Указать, что висцеральный листок образует для органов капсулы.
Рассмотреть сосудисто-нервные образования бокового клетчаточного
пространства, подчеркнув, что внутренняя подвздошная артерия делится
на висцеральные и париетальные ветви, а вены вблизи органов образуют
венозные сплетения. Показать отверстия, каналы, через которые
париетальные артерии и нервы покидают боковое клетчаточное
пространство, и подчеркнуть, что по их ходу распространяются гнойные
процессы.
При изучении третьего этажа указывают, что он относится к
промежности. Дают характеристику промежности в анатомическом и
гинекологическом аспектах. Разбирают строение анатомической
промежности, рассматривая мышцы, образующие диафрагму таза снизу и
дают им функциональную характеристику.
3. При изучении органов и их топографии необходимо вспомнить
анатомию органов, особенности их кровоснабжения и иннервации.
При изучении топографии мочевого пузыря обращают внимание на
его синтопию, отношение при разной степени наполнения к брюшине,
увязав это с оперативным доступом к нему. Рассматривают технику
выполнения пункции, везикотомии, наложения надлобкового свища,
цистэктомии, дренирования околопузырного пространства.
190
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При изучении прямой кишки вспоминают ее отделы, изгибы,
перечисляют оболочки и дают каждой характеристику. При этом
обращают внимание на отношение кишки к брюшине и наличие капсулы
(Амюса). Подчеркивают, что ее мышцы имеют два слоя: наружный
продольный, равномерно расположенный и внутренний циркулярный,
который имеет несколько концентраций, рассматриваемых в виде
сфинктеров, и как они учитываются при ее ампутациях. При изучении
подслизистого слоя подчеркивают расположение в нем вен, образующих
геморроидальное сплетение, имеющее значение при портальной
гипертензии, как портокавальный анастомоз. Разбирают технику операций
при геморрое, подчеркивают опасность кольцевидного иссечения
геморроидальных вен.
4. При
изучении
наружных половых органов
женщины
перечисляют, что к ним относится, чем ограничено преддверие влагалища
и что в него открывается. Особо подчеркивают положение бартолиниевых
желез, место открытия их протоков в преддверие влагалища: на границе
задней и средней трети малых половых губ в углу с девственной плевой.
При изучении внутренних половых органов женщины перечисляют,
что к ним относится. Знакомятся с топографией влагалища и пункцией
заднего свода его. Вспомнить анатомию матки, знать особенности хода
брюшины, связки матки, местоположение маточных сосудов и
фаллопиевых труб с яичниками. Подчеркнуть, какими терминами
характеризуется нормальное положение матки (антефлексио, антеверзио),
какое значение имеет ретрофлексио с точки зрения зачатия (бесплодие).
Изучают анатомию фаллопиевых труб, их положение в широкой
связке матки. При знакомстве с яичниками обращают внимание на его
функции, анатомию, положение, связочный аппарат и кровоснабжение.
Ознакомиться с топографией внематочной беременности и техникой
операций при ней.
5. Рассматривая мужские половые органы, перечисляют, что к ним
относится. При изучении топографии яичка вспомнить его функции,
анатомию, разобрать оболочки, дистопию, причины ее возникновения.
Разбирают методику операций при крипторхизме и водянке яичка
(Бергман, Винкельман). Изучая предстательную железу, обращают
внимание на ее размеры, строение, положение, функции, проходящие
через нее семявыбрасывающие протоки, как они формируются, где
открываются. Определяют сущность термина аденома, как она образуется
и какие оперативные методы применяются при ее удалении.
При изучении полового члена подчеркивают, что он включает два
пещеристых и одно губчатое тело, покрытых белочной оболочкой, и какое
значение это имеет в связи с половой функцией. Что такое фимоз, парафимоз
и гипоспадия. Какие оперативные вмешательства при них производятся?
191
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Демонстрационный материал
Труп, таблицы, музейные препараты, муляжи, слайды, учебный кинофильм.
Закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия таза
и промежности и операции на них»
1) Верхняя граница верхнего этажа полости таза проводится по:
а) подвздошным остям
б) термина3льной линии
в) брюшине
г) m. levator ani
2) Боковой стенкой седалищно-прямокишечной ямки является:
а) глубокий листок промежностной фасции
б) внутренняя запирательная мышца
в) фасция Салищева
г) внутренняя поверхность седалищной кости
3) Медиальной стенкой седалищно-прямокишечной ямки является:
а) брюшина
б) прямая кишка
в) мышцы промежности
г) мышца, поднимающая задний проход
4) Седалищный нерв выходит из полости малого таза в ягодичную
область через отверстие:
а) запирательное
б) надгрушевидное
в) подгрушевидное
г) малое седалищное
5) Яичковая артерия является ветвью:
а) брюшной аорты
б) внутренней подвздошной артерии
в) запирательной артерии
г) наружной подвздошной артерии
192
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) Левая яичковая вена впадает в:
а) подвздошную вену
б) нижнюю полую вену
в) левую почечную вену
г) полунепарную вену
7) К нижней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат:
а) мочеточники
б) предстательная железа
в) семенные пузырьки
г) прямая кишка
8) Сзади к предстательной железе прилежит:
а) прямая кишка
б) внутренние подвздошные сосуды
в) мочеточники
г) мочевой пузырь
9) Протоки предстательной железы открываются:
а) в просвет мочеиспускательного канала
б) в просвет семявыносящего протока
в) в мочевой пузырь
г) в семенные пузырьки
10) Самой ригидной частью мочеиспускательного
мужчин является:
а) простатическая часть
б) перепончатая часть
в) губчатая часть
г) конечная часть
канала
у
11) Препуциальные железы открываются:
а) в просвет мочеточника
б) на головке penis`а
в) в месте перехода внутреннего листка крайней плоти на корону
полового члена
г) в ладьевидную ямку уретры
12) На передней поверхности матки брюшина покрывает:
а) только тело матки
б) тело и надвлагалищную часть шейки матки
в) тело и всю шейку матки
г) тело матки, надвлагалищную часть шейки и передний свод влагалища
193
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13) Из перечисленных связок матки дубликатурой брюшины является:
а) кардинальная
б) круглая
в) прямокишечно-маточная
г) широкая
14) Внебрюшинный путь проведения пункции мочевого пузыря при
острой задержке мочи возможен из-за:
а) внутрибрюшинного положения мочевого пузыря
б) внебрюшинного положения мочевого пузыря
в) зависимого положения мочевого пузыря относительно брюшины и
от его наполнения
г) низкого положения
15) Показанием для экстренной пункции мочевого пузыря является:
а) парафимоз
б) невозможность опорожнить мочевой пузырь естественным путем
в) фимоз
г) стриктура мочеточника
16) При ушивании раны мочевого пузыря в шов не следует захватывать:
а) слизистую
б) мышечную
в) подслизистую
г) серозную
17) Скопление жидкости между листками влагалищного отростка
брюшины называется:
а) водянкой яичка
б) асцитом
в) гидроаденитом
г) гидротораксом
18) Основной топографией внематочной беременности является:
а) шейка
б) труба
в) яичник
г) любой участок брюшинной полости
194
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19) При трубной беременности разрыв
сопровождается скоплением крови в:
а) боковом клетчаточном пространстве таза
б) околоматочном клетчаточном пространстве
в) прямокишечно-маточном углублении
г) пузырно-маточном углублении
маточной
трубы
20) Фимоз – это:
а) стриктура дистального отдела крайней плоти
б) отсутствие крайней плоти
в) склерозирование всей крайней плоти
г) отсутствие девственной плевы
Эталоны ответов на закрытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия таза
и промежности и операции на них»
1)
2)
3)
4)
5)
б
б
г
в
а
6)
7)
8)
9)
10)
в
б
а
а
г
11)
12)
13)
14)
15)
в
а
г
в
б
16)
17)
18)
19)
20)
а
а
б
в
а
Открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия таза
и промежности и операции на них»
1) Крестцово-остистая связка замыкает __________ седалищное отверстие.
2) Грушевидная мышца проходит через __________ седалищное отверстие.
3) Мышца, поднимающая задний проход, является __________
стенкой седалищно-прямокишечной ямки.
4) Тазовая диафрагма образована двумя мышцами: поднимающей
задний проход и __________ .
5) Мочеполовая диафрагма образована двумя мышца: глубокой
поперечной мышцей промежности и сфинктером __________ .
6) Задний кожный нерв бедра выходит из полости малого таза в
ягодичную область через __________ отверстие.
7) Половой нерв, внутренние половые артерия и вены проникают в
седалищно-прямокишечную ямку через __________ седалищное отверстие.
8) Наружная подвздошная артерия проходит в __________ клетчатке таза.
9) Брюшинный этаж таза сверху ограничен плоскостью, проходящей
по __________ линии.
10) Верхний этаж полости малого таза снизу ограничен плоскостью,
проходящей по нижайшим отрогам __________ .
195
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11) Околоматочная клетчатка расположена в __________ этаже
полости таза.
12) Мочевой пузырь занимает в тазу __________ положение.
13) Облитерированный урахус идет к пупочному кольцу от
__________ мочевого пузыря.
14) Мочевой пузырь расположен __________ простатой.
15) К предстательной железе сверху прилежит __________ пузырь.
16) Маточная артерия отходит от __________ подвздошной.
17) Маточная труба располагается вдоль __________ края широкой
связки матки.
18) Яичник прикреплен к широкой связке матки на __________
поверхности ее.
19) К передней поверхности прямой кишки у женщин прилежит
__________ .
20) В прямой кишке выделяют изгибы в сагиттальной и __________
плоскостях.
21) Нижняя прямокишечная артерия является ветвью __________ половой.
22) Верхняя прямокишечная вена впадает в __________ брыжеечную.
23) Спереди промежность ограничена __________ .
24) Деление промежности на анальный и урогенитальный отделы
идет по линии между седалищными __________ .
25) Вторым слоем мошонки является __________ оболочка.
26) Яичко покрыто непосредственно __________ оболочкой.
27) Самое выраженное сужение уретры у мужчин находится в
области __________ полового члена.
28) Левая яичковая вена впадает в левую __________ .
29) Серозная оболочка яичка формируется за счет __________ .
30) Правая яичковая вена впадает в нижнюю __________ вену.
31) По запирательному сосудисто-нервному пучку инфекция из
полости таза идет в __________ футляр бедра.
32) Из полости малого таза воспалительный процесс может
распространиться через __________ отверстие под большую ягодичную мышцу.
33) Гнойный процесс из полости малого таза в седалищнопрямокишечную ямку может распространиться по ходу __________
сосудисто-нервного пучка.
34) Наибольшее практическое значение имеет __________
углубление брюшины.
35) С целью диагностики внематочной беременности делают
пункцию __________ углубления брюшины.
36) Пункция маточно-прямокишечного углубления осуществляется
через __________ свод влагалища.
37) Появление мочевого свища в области пупка в основе своей имеет
незаращение просвета __________ .
196
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38) При цистостомии может быть вскрыта __________ полость.
39) При ушивании стенки мочевого пузыря не следует захватывать в
шов __________ .
40) Самым узким сужением мочеточника является __________ .
41) Расширение вен семенного канатика называется __________ .
42) Варикоцеле развивается, как правило, с __________ стороны.
43) Расщепление передней стенки уретры называется __________ .
44) Расщепление задней стенки уретры называет __________ .
45) Сужение наружного отверстия крайней плоти называется __________ .
46) При водянке яичка жидкость находится между листками __________ .
47) Неопущение яичка называется __________ .
48) Крипторхизм – это __________ яичка.
49) Наиболее грозным осложнением неоперированного крипторхизма
является __________ .
50) Вскрытие седалишнопрямокишечного парапроктита производится
__________ разрезом.
51) Расширение вен анального отверстия называется __________ .
Ответы на открытые тестовые задания
по теме «Топографическая анатомия таза
и промежности и операции на них»
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
большое
большое
медиальной
копчиковой мышцей
уретры
подгрушевидное
малое
боковой
пограничной
брюшины
верхнем
впереди
верхушки
над
мочевой
внутренней
верхнего
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
задней
матка
фронтальной
внутренней
нижнюю
лоном
буграми
мясистая
белочной
головки
почечную
брюшины
полую
медиальный
подгрушевидное
полового
заднее
197
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
50)
51)
заднего
задний
урахуса
брюшинная
слизистую
пузырное
варикоцеле
левой
эписпадией
гипоспадией
фимозом
брюшины
крипторхизмом
неопущение
семинома
дугообразным
геморроем
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия таза
и промежности и операции на них»
1. Больному произведена надлобковая пункция мочевого пузыря в
связи с острой задержкой мочи и невозможностью катетеризации. За счет
чего возможно внебрюшинное выполнение этого вмешательства?
2. Гнойный псоит явился осложнением остеомиелита подвздошной
кости. Гной обнаружен в седалищно-прямокишечной ямке. Каков путь
возникновения его?
3. У мальчика отсутствует яичко в мошонке. Как называется этот
порок развития?
4. У больной предполагают разрыв маточной трубы при внематочной
беременности. Как уточнить диагноз?
5. Во время дренирования седалищно-прямокишечной ямки
открылось массивное кровотечение. Назовите возможный источник.
6. У пострадавшего разрыв мочевого пузыря, осложненный
двусторонними мочевыми затеками в околопузырную клетчатку.
Определитесь с хирургическим доступом.
7. В ходе операции по поводу нагноения клетчатки околоматочного
пространства было обнаружено скопление гноя в предбрюшинной
клетчатке передней брюшной стенки у внутреннего отверстия пахового
канала. Определите, по ходу какого анатомического образования
распространялся нагноительный процесс.
8. В хирургическое отделение обратился солдат с парафимозом.
Попытка вправить головку полового члена в препуциальный мешок не
удалась. Ваша хирургическая тактика.
Ответы на ситуационные задачи
по теме «Топографическая анатомия таза
и промежности и операции на них»
1. Мезоперитонеального положения.
2. Полового сосудисто-нервного пучка.
3. Монорхизм.
4. Пункция заднего свода.
5. Внутренняя половая артерия.
6. Надлобковый.
7. Круглой связке матки.
8. Рассечение фимоза.
198
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛИТЕРАТУРА
1. Байтингер, В. Ф. Сосудистый шов. – Томск, 2005. – 106 с.
2. Богданов, В. Г. Краткий курс лекций по топографической
анатомии и оперативной хирургии. – Кемерово, 2004–2005. – 136 с.
3. Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. – Спб.: «Питер», 2004.
4. Владимиров, В. Г., Каган, И. И., Большаков, И. Н., Большаков, О. П.
Типовые тестовые задания по топографической анатомии и оперативной
хирургии для студентов медицинских вузов. – Москва, 2006. – 222 с.
5. Владимиров, В. Г. Ситуационные задачи по оперативной хирургии
и топографической анатомии с эталонами ответов: уч.-метод. пособие. –
М., 2003.
6. Гетьман, И. Б. Оперативная хирургия. Конспект лекций «Экзамен
в кармане». – Москва, 2006.
7. Николаев, А. В. Топографическая анатомия и оперативная
хирургия. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
8. Сергиенко, В. И. Петросян, Э. А. Учебно-методическое пособие по
топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов
педиатрического факультета медицинских вузов. – Москва: ГЭОТАРМедиа, 2001.
9. Сергиенко, В. И. Петросян, Э. А., Фраучи, И. В. Топографическая
анатомия и оперативная хирургия: учебник для вузов. – Москва: ГЭОТАРМедиа, 2007.
199
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание
Богданов Владимир Георгиевич
Хохлов Павел Георгиевич
Бедринский Леонид Алексеевич
Соловьева Маргарита Олеговна
Дубовик Наталья Николаевна
Руководство
к практическим занятиям
по топографической анатомии
и оперативной хирургии
Корректор, технический редактор – Аносова К. М.
Художественный редактор – Сапова Т. А.
Ответственный редактор – Богданов В. Г.
Подписано в печать 21.10.2008. Тираж 300 экз. Формат 2130½.
Условных печатных листов 11,6. Печать трафаретная.
200
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
201
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
202
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа