close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1896.Лечение и профилактика острого вирусного гепатита

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Министерство образования и науки Российской Федерации
Бурятский государственный университет
Иркутская государственная медицинская академия
последипломного образования
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Рекомендовано Учебно-методическим советом БГУ
в качестве учебного пособия для студентов специальности
060101.65 Лечебное дело
Улан-Удэ
2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 615.32:616.36-85
ББК 55.141.6
Л 537
Утверждено к печати редакционно-издательским советом
Бурятского госуниверситета
Рецензенты
К.Ж. Маланов, д-р мед. наук,
зав. кафедрой общественного здоровья
и здравоохранения БГУ
Л.А. Анфиногенова, зам. главного врача
ГБУЗ «Городская инфекционная больница»
Л 537
Лечение и профилактика острого вирусного
гепатита: учебное пособие / И.П. Убеева, С.Г. Пак,
Е.В. Волчкова, Е.А. Ботоева.– Улан-Удэ: Издательство
Бурятского госуниверситета, 2013. – 146 с.
В пособии для самоподготовки студентов рассматриваются
формы вирусного гепатита. Большое внимание уделяется решению
ситуационных задач, приводятся контрольные вопросы, алгоритмы
действия для постановки диагноза, проведения профилактических
мероприятий и схем лечения. Издание призвано помочь студенту
сформировать клиническое мышление.
УДК 615.32:616.36-85
ББК 55.141.6
© Бурятский госуниверситет, 2013
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Список сокращений
АГ – алкогольный гепатит
Аg – антиген
АД – артериальное давление
АДГ – алкогольдегидрогеназа
АЗКЦТ – антителозависимая клеточная цитотоксичность
АИГ – аутоиммунный гепатит
АлАТ – аланиновая аминотрансфераза (трансаминаза)
АМА – антимитохондриальные антитела
AHA – антинуклеарные антитела
Анти-LKM – антитела к печеночно-почечным микросомам
АсАТ – аспарагиновая аминотрансфераза (трансаминаза)
БВ – болезнь Вильсона-Коновалова
ВГ (А, Е, В, D, С) – вирусный гепатит (А, Е, В, D, С)
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ГГТП (γ-ГТП) – гамма-глутамилтранспептидаза
ГНТ-Н – гиперчувствительность немедленного типа
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МНС-1, 2 – главный комплекс гистосовместимости (1, 2 типа)
ОВГ (В, Д, С) – острый вирусный гепатит (В, Д, С)
ОЖПБ – острая жировая печень беременных
ОПечН – острая печеночная недостаточность
ОПЭ – острая печеночная энцефалопатия
ПИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
СЖ – синдром Жильбера
СКВ – системная красная волчанка
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХВГ – хронический вирусный гепатит
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭЭГ – электроэнцефалография
Ig – иммуноглобулин
anti-SLA – антитела к растворимому печеночному антигену
anti-SMA – антитела к гладким мышцам
H (A, E, B, D, C) V – вирус (A, E, B, D, C) гепатита.
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время изучение вирусного гепатита приобретает актуальность ввиду социальной значимости данной патологии. В последние годы на фоне реализации национального проекта в здравоохранении существенно изменился характер заболеваемости:
уменьшилась доля вирусного гепатита при увеличении частоты сочетанных и хронических форм.
В современных условиях нередко наблюдаются сочетанные
формы вирусного гепатита В+С, С+D, протекающие значительно
тяжелее, выявляемые на поздних стадиях, нередко на стадии формирования цирроза печени.
В методическом пособии представлены задания, позволяющие
сформировать у студентов алгоритм диагностики, формулирования
диагноза и лечения заболеваний. При подготовке студентов V и VI
курсов лечебного факультета на цикле инфекционных болезней основное внимание уделяется формированию умений диагностировать в ранние сроки, назначить лечение, проводить терапию неотложных состояний и профилактические мероприятия.
Работа с инфекционными больными требует формирования у
врача нозологического мышления. Диагностика инфекционных заболеваний должна быть нозологичной. «Узнавание» инфекционных заболеваний проводится с учетом имеющихся симптомов и синдромов.
Целью самоподготовки является приобретение умения использовать полученную при опросе, физикальном и лабораторном обследовании больного информацию для обоснования и выполнения целевых видов действий: умения обосновать, составлять и применять
схему диагностического поиска для решения поставленных целевых
задач.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
(ОВГ)
Изучение темы «Острый вирусный гепатит» позволит студенту
сформировать умения:
1. Диагностировать острый вирусный гепатит: проводить сбор и
анализ значимой информации о состоянии здоровья пациента, выявляя жалобы, позволяющие заподозрить наличие у него гепатита,
собрать подробный анамнез заболевания, выявляя возможную цикличность его течения (наличие дожелтушного и желтушного периодов), эпиданамнез на протяжении времени, соответствующего максимально возможной продолжительности инкубационного периода,
перенесенные заболевания, анамнез жизни (отношение пациента к
группам риска) и др.;
 проводить клиническое обследование больного (опрос,
осмотр, пальпация, перкуссия);
 выявить клинические симптомы и синдромы гепатита (интоксикационного, диспепсического, желтушного, геморрагического,
астеновегетативного и др.).
 оценить тяжесть состояния больного по результатам клинического обследования;
 определить и обосновать план лабораторного обследования
больного, анализировать имеющиеся результаты биохимического и
иммунологического исследований;
 выявлять специфические осложнения вирусного гепатита по
клиническим и лабораторным данным (ОПечН, ОПЭ, холестаз).
II. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза «Вирусный гепатит А», «Вирусный гепатит Е», «Вирусный гепатит В»,
«Вирусный гепатит D», «Вирусный гепатит С».
III. Назначать адекватную патогенетическую терапию.
IV. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной
литературой.
В результате изучения темы «Вирусный гепатит» студент должен знать:
 сущность клинических симптомов и синдромов заболевания,
осложнений и неотложных состояний с позиции патогенеза и патоморфологии;
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
 принципы диагностики, лечения и профилактики в связи с
этиологией, патогенезом и иммуногенезом;
 принципы классификации ОВГ (в соответствии с нормативной документацией: инструкция Министерства здравоохранения
СССР № 408 от 12.07.88 г.).
 правила госпитализации, выписки и диспансерного наблюдения больных, методы профилактики заболевания.
Вирусный гепатит (ВГ) представляет собой одну из актуальных
мировых проблем современной медицины. Это связано с повсеместным распространением ВГ, высоким уровнем заболеваемости,
исчисляемым сотнями миллионов человек, тяжестью и нередко непредсказуемостью их клинического течения и исхода, возможностью хронизации инфекционного процесса (при вирусном гепатите
с парентеральным механизмом передачи инфекции) с возможным
развитием цирроза, неопластических процессов в печени. Следует
учитывать также увеличение в последние годы числа больных
микст-формами гепатита (B+D; В+С и др. сочетаний).
Среди всей инфекционной патологии, регистрируемой на территории РФ, вирусный гепатит наносит наибольший экономический
ущерб в расчете на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступает только ОРЗ (включая грипп). Все вышесказанное подчеркивает актуальность проблемы ВГ, обязывает
врачей общей практики хорошо ориентироваться в вопросах диагностики, лечения, реабилитации больных острыми и хроническими
формами вирусного гепатита, профилактики заболевания.
Сходство основных звеньев патогенеза, клинических проявлений, подходов к диагностике и лечению острого вирусного гепатита
различной этиологии делает целесообразным представить основные
общие положения темы в отдельном блоке – «Острый вирусный
гепатит. Общая часть».
В этом разделе рассмотрены классификация вирусного гепатита,
патогенетические механизмы поражения печени, патоморфология,
основные клинико-лабораторные синдромы заболевания и его
осложнений, принципы клинико-лабораторной диагностики и дифференциальной диагностики, лечения ОВГ.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
К острым формам вирусного гепатита (ОВГ) – как самостоятельным нозологическим формам – относят заболевания человека, вызываемые гепатотропными вирусами А, В, С, D, Е. В то же время
развитие клинической картины острого вирусного гепатита может
быть частным проявлением, а иногда грозным осложнением иных
вирусных заболеваний человека (например, герпетических, энтеровирусных заболеваний, аденовирусной инфекции и др.). Дискутируемая в последнее время этиологическая роль лимфотропных вирусов G и ТТ в развитии острого гепатита до сих пор до конца не
определена и потому не нашла освещения в настоящем методическом пособии.
Биологические свойства гепатотропных вирусов определяют
различия в механизмах заражения и особенностях клинического
течения болезни. По механизмам заражения ОВГ разделяются на
две группы.
1. ОВГ с фекально-оральным механизмом передачи (гепатит
А и Е)
Основные пути передачи вируса – водный, пищевой, контактнобытовой.
Высокая устойчивость возбудителей к воздействию факторов внешней среды обеспечивает широкую распространенность этой группы заболеваний, нередко приобретающую эпидемический характер.
Этиологическими факторами этих гепатитов являются простые
(безоболочечные) РНК-содержащие вирусы (вирус гепатита А, вирус гепатита Е), имеющие устойчивую антигенную структуру,
представленную одним антигеном (А и Е соответственно), высокоиммуногенными и интерфероногенными.
В результате вызываемый ими инфекционный процесс носит самолимитирующийся характер, заболевание протекает в острой
форме, без последующей хронизации инфекционного процесса. Это
обусловлено сбалансированностью действия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также запуском механизмов
апоптоза контаминированных гепатоцитов, способствующих элиминации вирусов без деструкции окружающих их тканей.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. ОВГ с парентеральным механизмом передачи
Этиологическими факторами ОВГ с парентеральным механизмом передачи являются оболочечные вирусы гепатита (В, С), имеющие свои суперкапсиды, а также вирус гепатита D, приобретающий суперкапсид в процессе микст-инфекции с ВГВ. Эти вирусы
обладают сложной антигенной структурой, подверженной мутационной изменчивости, а также другими механизмами «иммунного
ускользания», в частности, недостаточным инициированием механизмов апоптоза.
Это может приводить к длительной (нередко пожизненной) персистенции вируса в организме больного, нередко с его внепеченочной репликацией. В результате инфекционный процесс может приобретать хроническое течение, сопровождаться длительной виремией и приводить к развитию аутоиммунных и неопластических процессов.
Клинические проявления гепатита представлены сочетанием синдрома интоксикации и клинико-лабораторных признаков поражения
печени. Наиболее закономерными из них являются синдромы цитолиза, мезенхимального воспаления, нарушение билирубинового обмена
с развитием в типичных случаях синдромов желтухи и холестаза.
При тяжелом течении гепатита появляются признаки печеночной
недостаточности
с
развитием
геморрагического,
отечноасцитического синдромов и острой печеночной энцефалопатии
(ОПЭ).
Механизмы поражения печени при ОВГ
и их клинико-лабораторные признаки
Основой поражения печени при ОВГ является цитолиз гепатоцитов. Его причинами могут быть непосредственное цитопатическое действие самих вирусов (вирусы гепатита D и С), развитие
аутоиммунных реакций, но решающее значение имеет иммуноопосредованный цитолиз.
Он осуществляется в результате реализации противовирусного
иммунитета. Цитотоксические реакции осуществляют НК-клетки,
СД8+ лимфоциты, распознающие на мембранах пораженных гепатоцитов комплекс МНС-1 типа, ассоциированный с антигенами вируса. По мере формирования специфического гуморального имму8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нитета на поверхностной мембране гепатоцитов происходит фиксация антител и иммунных комплексов, что является причиной развития антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦТ), реализуемой макрофагами.
Цитолиз начинается с локальных повреждений поверхностной
мембраны гепатоцитов, повышения ее проницаемости как для межклеточной среды, так и для молекулярных компонентов самой клетки, что приводит, в частности, к выходу из гепатоцитов ионов калия. Последние заменяются в гепатоците ионами натрия, кальция,
что сопровождается изменением внутриклеточного рН, расстройством внутриклеточного метаболизма, задержкой жидкости, набуханием клетки.
Дальнейшее распространение процесса дезинтеграции мембран
на внутриклеточные органеллы приводит к высвобождению активных гидролитических ферментов лизосом, разрушающих клеточные
белки и нуклеиновые кислоты, развитию гидролитического аутолиза.
Гидролитический аутолиз контаминированных и соседних интактных гепатоцитов приводит к формированию очагов некроза,
повреждению внутритканевых капилляров, инфильтрации стромы
плазменными элементами, локальному усилению фагоцитарнолимфоцитарной активности и соответственно к развитию мезенхимального воспаления. В мезенхимальном воспалении участвуют
также провоспалительные цитокины, вырабатываемые клетками
желчных протоков, а также купферовскими клетками вследствие их
активации продуктами клеточного распада и антигенами кишечной
микрофлоры.
Биохимическими маркерами цитолиза являются повышение
уровня активности в сыворотке крови внутриклеточных ферментов
и прежде всего аминотрансфераз: аспартатаминотрансферазы
(АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ).
АсАТ существует в виде двух изоферментов – митохондриального и цитоплазматического. АлАТ присутствует только в цитоплазме клеток (АлАТц) и выводится из кровотока медленнее, чем
АсАТц (цитоплазматический). Коэффициент де Ритиса (соотношение АлАТ/АсАТ) в норме равен 1,33. При легко и среднетяжело
протекающем остром вирусном гепатите через поврежденные клеточные мембраны в кровь преимущественно выходят содержащиеся
в цитоплазме гепатоцитов цитоплазматические АсАТ и АлАТ, ко9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
эффициент де Ритиса становится меньше 1. При более глубоких повреждениях (некрозе) гепатоцитов из них начинает выходить в
кровь и митохондриальная АсАТ. Поэтому при тяжелом течении
гепатита коэффициент де Ритиса становится больше единицы.
Биохимическим показателем мезенхимального воспаления служит повышение содержания в сыворотке крови белков острой фазы
воспаления, осаждаемых тимоловым реактивом (повышение показателей тимоловой пробы).
Умеренно выраженный цитолиз и обусловленное им мезенхимальное воспаление клинически проявляются лихорадочной реакцией и другими симптомами интоксикации, увеличением размеров
печени в результате ее отека, растяжением глиссоновой капсулы
(ощущение «тяжести», болей в правом подреберье).
Субмассивный и массивный цитолиз гепатоцитов, формирование
обширных некрозов в паренхиме печени, напротив, сопровождаются уменьшением размеров органа, болевыми ощущениями в эпигастрии и правом подреберье в результате изменения натяжения глиссоновой капсулы.
Цитолиз и мезенхимальное воспаление являются причиной
нарушения функций печени во всех видах обмена.
Клиническим проявлением нарушения пигментного обмена является синдром желтухи, обусловленный билирубинемией.
Билирубинемия развивается за счет непосредственного цитолиза гепатоцитов, снижения функций захвата и глюкуронизации билирубина, а также за счет нарушения экскреторной функции гепатоцита ввиду падения активности АТФ-аз, принимающих участие в
транспорте прямой фракции билирубина и других компонентов
желчи через желчный полюс гепатоцита, что приводит к развитию
синдрома холестаза.
Под холестазом понимают нарушение (или прекращение) оттока
желчи с накоплением ее компонентов в печени и крови. При вирусном гепатите развивается внутрипеченочный холестаз. Патологический процесс при этом локализуется внутри печени на участке от
микросом гепатоцитов до крупных желчных протоков. В основе
лежит повреждение внутриклеточных мембран, выход солей желчных кислот через дефекты канальцев, нарушение гидроксилирования холестерина в процессе синтеза желчных кислот в эндоплазматическом ретикулуме, что приводит к уменьшению экскреции
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фракции желчи, зависящей от желчных кислот. Дополнительно,
вследствие ингибирования канальцевой АТФ-азы, нарушается ток
фракции желчи, не зависящей от желчных кислот.
В развитии холестаза участвуют также провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8), синтезируемые клетками печени,
желчных протоков, а также купферовскими клетками вследствие их
активации антигенами бактерий кишечной флоры. Эндотоксины и
провоспалительные цитокины дезорганизуют транспортные системы, которые определяют желчеотделение, приводя к холестазу за
счет угнетения активности транспортеров желчных кислот.
Внутриклеточному холестазу способствует также сдавление
желчных капилляров в результате отека стромы печени при мезенхимальном воспалении.
Биохимически синдром холестаза проявляется повышением содержания в сыворотке крови прямой фракции билирубина, желчных
кислот, холестерина, экскреторных ферментов – щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). О холестатической форме ОВГ свидетельствует проявление синдрома холестаза
на фоне отчетливого снижения активности аминотрансфераз.
Клиническими проявлениями холестаза при ОВГ могут служить
длительно сохраняющиеся желтуха, ахолия кала, потемнение мочи,
упорный кожный зуд.
Нарушение функции печени в белковом, жировом обменах, в метаболизме гормонов, детоксикационной функции лежит в основе
развития острой печеночной (печеночно-клеточной) недостаточности (ОпечН). Наиболее ярко ОпечН проявляется в нарушении белкового обмена. Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс,
нарушение синтеза мочевины из аммиака могут приводить к развитию ОПЭ (см. далее «Синдром интоксикации»).
Недостаточность белково-синтетической функции печени проявляется, прежде всего, в количественном снижении факторов свертывания крови, истощении прокоагулянтного звена гемостаза. В
связи с этим особенно важное практическое значение в оценке тяжести течения гепатита имеет факт снижения протромбинового индекса (ПИ). Нарушение гемостаза клинически проявляется развитием геморрагического синдрома (появление кровоизлияний на коже
и слизистых, полостные кровотечения).
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Отражением гипоальбуминемии является снижение онкотического давления плазмы (задержка жидкости в организме) и транспортной (детоксикационной) функции альбумина. В результате
происходит выход водонерастворимых, токсичных метаболитов (в
том числе неконъюгированной фракции билирубина) за пределы
сосудистого русла в ткани. Снижение суммарной сорбционной емкости альбумина приводит к уменьшению фиксации на нем альдостерона, что, в свою очередь, приводит к относительной гиперальдестеронемии, снижению диуреза и тем самым способствует задержке жидкости в организме. Эти механизмы лежат в основе отечно-асцитического синдрома. Биохимическим отражением гипоальбуминемии является снижение сулемовой пробы (сулемовый реактив осаждает альбумины).
Механизмы развития и клинические проявления
синдрома интоксикации
Синдром интоксикации составляет основу клинических проявлений ОВГ. В дебюте заболевания синдром интоксикации обусловлен появлением в крови медиаторов иммунитета и воспаления, связанных с развитием иммуноопосредованного цитолиза гепатоцитов
и мезенхимального воспаления. Максимальная выраженность синдрома интоксикации, обусловленного этими механизмами, наблюдается при адекватном иммунном ответе макроорганизма на вирусную нагрузку. В этом случае интоксикационный синдром непродолжителен, ограничен пределами дожелтушного периода, ослабевает с развитием желтухи.
Проявления интоксикационного синдрома в дожелтушном периоде неспецифичны: последний может протекать с гриппоподобными, диспептическими, астеновегетативными жалобами, что дает
основание выделить несколько клинических вариантов дожелтушного периода.
Гриппоподобный вариант дожелтушного периода начинается
остро, с озноба, повышения температуры тела до 38-39°С. Высокая
лихорадка держится 2-5 дней, сопровождается головной болью,
слабостью, утомляемостью, ломотой в мышцах и суставах, иногда –
сухим кашлем, реже – катаральными проявлениями со стороны носо- и ротоглотки.
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диспептический вариант также характеризуется появлением
синдрома интоксикации, иногда с субфебрильной лихорадкой, снижением или полным исчезновением аппетита, болями в эпигастрии
и правом подреберье (чаще как ощущение «тяжести», «распирания»), изменением вкусовых ощущений, тошнотой, рвотой. Возможно учащение стула до 2-5 раз в сутки.
Астеновегетативный вариант – на фоне нормальной температуры тела появляются и постепенно нарастают слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, раздражительность, головная боль, головокружение.
Смешанный вариант – наиболее часто встречающийся. Проявляется одновременным сочетанием признаков вышеперечисленных
вариантов.
Наблюдаемые иногда при различных вариантах дожелтушного
периода артралгические и экзантематозные проявления (по типу
лекарственной болезни) при гепатите с парентеральным механизмом передачи вируса обусловлены иммуннокомплексной патологией с поражением сосудов микроциркуляторного русла синовиальных оболочек, слизистых и кожи.
В единичных случаях не удается выявить каких-либо клинических признаков дожелтушного периода – т.н. «латентный вариант»
(его наличие признается не всеми авторами).
При несостоятельности иммунного ответа в преджелтушном периоде, прогрессировании цитолиза и мезенхимального воспаления
проявления (симптомы) интоксикации, связанные с действием иммуномедиаторов, сохраняются и в периоде желтухи.
При тяжелом течении гепатита интоксикационный синдром усугубляется в связи с нарушением детоксикационной функции печени, накоплением в крови продуктов тканевого распада и бактериальных антигенов в результате активизации условно-патогенной
бактериальной микрофлоры кишечника при отсутствии желчи.
По мере истощения компенсаторных возможностей печени появляются симптомы острой печеночной недостаточности (ОпечН)
(см. цитолитический синдром), в том числе нарушение функций
ЦНС, проявляющееся в так называемой острой «печеночной» энцефалопатии (ОПЭ).
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Механизмы развития и клинические проявления
острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ)
Под термином «острая печеночная энцефалопатия» подразумевают проявления церебральной недостаточности – весь спектр
нервно-психических расстройств, развивающихся при острой печеночной недостаточности, в результате токсического поражения
ЦНС на пике метаболических нарушений. Вначале ОПЭ носит
функциональный (обратимый) характер. В дальнейшем в 50-75%
случаев может развиться отек-набухание вещества головного мозга.
Патогенез отека мозга недостаточно изучен – предполагают вазогенный и цитотоксический механизмы его развития. Отек мозга
может вызывать нарушения церебрального кровотока и приводить к
необратимым ишемическим повреждениям структур мозга. Острая
печеночная энцефалопатия, ассоциированная с ОПечН, характеризуется высокой летальностью: без трансплантации печени умирает
около 80% больных.
Патогенез ОПЭ
Наиболее распространенным объяснением развития ОПЭ является так называемая «гипотеза глии». Согласно этой гипотезе, причиной ОПЭ является отек и функциональные нарушения астроглии,
возникающие в результате воздействия на ЦНС эндогенных нейротоксинов в условиях остро возникшего аминокислотного дисбаланса.
Эндогенные нейротоксины
Аммиак является основным из группы эндогенных нейротоксинов. Гипераммониемия при остром гепатите связана со снижением
синтеза из аммиака мочевины (орнитиновый цикл) и глутамина в
печени. Аммиак в неионизированной форме проникает через ГЭБ в
головной мозг, где проявляется его нейротоксическое действие:
снижается синтез АТФ, стимулируется транспорт ароматических
аминокислот, увеличивается аффинность постсинаптических 5-НТ1
– серотониновых рецепторов.
К группе эндогенных нейротоксинов относятся меркаптаны
(они же – причина появления у больного при выдохе «печеночного»
запаха – foetor hepaticus – изо рта), а также коротко- и среднецепочечные жирные кислоты – продукты бактериального гидролиза в
толстом кишечнике серосодержащих аминокислот и пищевых жиров соответственно. В норме они обезвреживаются печенью.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основным нейротоксическим эффектом действия меркаптанов,
коротко- и среднецепочечных жирных кислот является торможение
Nа+/К+-АТФазы в мембранах нервных клеток, приводящее к подавлению передачи импульсов в катехоламиновых и допаминовых синапсах головного мозга.
Аминокислотный дисбаланс
Характеризуется увеличением содержания в крови ароматических аминокислот и снижением уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью. Это приводит к поступлению большого количества ароматических аминокислот в головной мозг и синтезу из
них так называемых ложных нейротрансмиттеров – веществ, структурно подобных норадреналину и допамину, но существенно менее
активных. К ним относятся β-фенилэтаноламин и октопамин.
Ложные нейротрансмиттеры конкурируют с нормальными медиаторами головного мозга (норадреналином, дофамином, адреналином), что приводит к угнетению нервной системы.
Изменение истинных нейротрансмиттеров и их рецепторов
Аминокислотный дисбаланс приводит к накоплению в клетках
головного мозга продукта метаболизма триптофана (предшественника серотонина), в результате увеличивается содержание серотонина и его 5-НТ1- рецепторов, играющих роль в регуляции сна и
поведения, состояния сознания. Также увеличивается концентрация
тормозного нейротрансмиттера – гамма-аминомасляной кислоты
(ГАМК) и ГАМК-ергических рецепторов.
ГАМК-ергические рецепторы могут активизироваться эндогенно
образованными и экзогенно поступившими бензодиазепинами, чем
и объясняется развитие или увеличение выраженности симптомов
ОПЭ при использовании транквилизаторов.
Не стоит также забывать о роли некоторых других факторов в
развитии гипергидратации астроцитов, таких как фактор некроза
опухолей (ФНО-α), электролитных нарушений (для вирусного гепатита характерно снижение концентрации внутриклеточного калия,
повышение содержания натрия и кальция).
Клиника ОПЭ
Нейропсихические симптомы ОПЭ выявляются клинически и
включают в себя изменения сознания, интеллекта, поведения и
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нейромышечные нарушения. По степени выраженности нейропсихических симптомов клинически выделяют четыре стадии развития ОПЭ.
ОПЭ-1 (прекома I). У больного наблюдается эмоциональная неустойчивость (эйфория, сменяющаяся апатией), адинамия, обмороки,
заторможенность, замедленность мышления, головокружение, нарушение ритма сна и бодрствования, кошмарные сновидения, провалы памяти, зевота, икота, затруднение речи, ухудшение ориентации.
ОПЭ-II (прекома II). Спутанное сознание, общий тремор, дезориентация во времени, пространстве и собственной личности; психомоторное возбуждение (иногда с бредом), иногда сонливость,
астериксис («хлопающий» тремор кистей рук).
Нарастание неврологической симптоматики, как правило, происходит на фоне быстрого уменьшения размеров печени (за счет
некроза), наличия «печеночного» запаха изо рта при выдохе.
ОПЭ-III (кома I – начальная, неглубокая). Сознание отсутствует.
Сохраняются реакции на сильные раздражения (боль), глотательный, роговичный рефлексы. Появляются клинические симптомы
отека мозга: системная гипертензия, гипервентиляция, измененные
зрачковые рефлексы (мидриаз, симптом «плавающих» глазных яблок), мышечная ригидность патологические рефлексы, судороги
(миоклонии), непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
ОПЭ-IV (кома II – глубокая). Полная потеря сознания и реакций
на все раздражители, арефлексия, паралич сфинктеров.
При развитии церебральной недостаточности необходимо тщательно дифференцировать основные (определяющие) ее составляющие – функциональные (ОПЭ – I, II) или отек-набухание мозга
(ОПЭ – III, IV), так как лечебная тактика и прогноз при этих состояниях различны.
Общие патогенетические закономерности острого вирусного гепатита проявляются сходством клинической картины заболеваний,
что отражено в клинической классификации вирусного гепатита
независимо от их этиологического фактора.
Клиническая классификация вирусного гепатита
Классификация проводится согласно приказу №408 Министерства здравоохранения СССР с дополнениями.
А. Выраженность клинических проявлений.
1. Желтушные формы:
а) с цитолитическим синдромом;
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
б) с холестатическим синдромом.
2. Стертые формы.
3. Безжелтушные формы.
4. Субклинические формы.
Б. Цикличность течения.
1. Острое:
а) циклическое;
б) с клиническими и ферментативными обострениями;
в) рецидивирующее.
2. Затяжное
3. Хроническое
В. Тяжесть течения.
1. Легкая.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелая.
4. Фульминантная (молниеносная).
Г. Осложнения.
1. Острая печеночная недостаточность.
2. Функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей: холестаз, холангиты.
Д. Исходы ОВГ.
1. Полное выздоровление;
2. Выздоровление с развитием постгепатитных (п/г) синдромов:
 п/г гепатомегалия;
 п/г гипербилирубинемия;
 дискинезия желчевыводящих путей;
3. Летальный исход в результате развития ОпечН и СПОН.
4. Хронический гепатит с возможным последующим исходом в
т.н. «вирусоносительство», цирроз и/или первичный рак печени.
5. Аутоиммунный гепатит.
А. Характеристика ОВГ по выраженности клинических проявлений.
По клиническим проявлениям вирусный гепатит может иметь
манифестную – желтушную, безжелтушную, стертую – и бессимптомную – субклиническую и инаппарантную – формы.
Желтушная форма
Наиболее полно выраженный вариант клинического течения гепатита с преобладанием в патогенезе процессов цитолиза. Протека17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ет в типичной циклической форме с наличием преджелтушного,
желтушного, восстановительного (реконвалесценции) периодов.
Разгар заболевания характеризуется развитием желтухи. Отсчет
продолжительности желтушного периода заболевания начинают с
того дня, когда впервые возникает изменение (потемнение) цвета
мочи.
Типичными биохимическими проявлениями желтушного периода является повышение уровня прямого и непрямого билирубина в
сочетании со значительным (20-40 и более раз) повышением активности аминотрансфераз. Если кратность повышения трансаминазной активности превышает кратность повышения уровня билирубинемии, говорят о наличии трансаминаз-билирубиновой диссоциации.
При желтушной форме вирусного гепатита с холестатическим
синдромом отмечается преобладание синдрома холестаза над синдромом цитолиза – в этом случае наблюдают билирубинтрансаминазную диссоциацию. Билирубинемия реализуется преимущественно за счет прямой фракции билирубина, сопровождается
увеличением в крови холестерина, β-липопротеидов, меди, экскреторных ферментов – щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы.
Безжелтушная форма
Ограничивается клинической картиной различных вариантов
дожелтушного периода и полным отсутствием клинических признаков желтухи при наличии повышенной ферментемии, увеличения печени и некоторых субъективных признаков нарушения ее
функций.
Стертая форма
Проявляется минимально выраженными и быстропроходящими
клиническими симптомами и синдромами (в том числе желтухи).
Субклиническая форма
Характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни.
Выявляется лабораторно по повышению активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) и наличию специфических маркеров гепатита в
сыворотке крови.
Инаппарантная форма
Диагностируется только по факту выявления специфических
маркеров вирусного гепатита при полном отсутствии клинических и
биохимических признаков гепатита.
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Б. Характеристика ОВГ по цикличности течения
1. Острое циклическое течение – до 3 месяцев.
2. Острое затяжное (прогредиентное) течение – до 6 месяцев.
3. Хроническое течение (для ВГ с парентеральным путем передачи) – свыше 6 месяцев.
Истинными критериями оценки характера течения ОВГ являются показатели длительности репликативной активности возбудителей заболевания.
В. Характеристика ОВГ по тяжести клинического течения.
Легкая форма
Характеризуется общим удовлетворительным состоянием пациента во всех периодах заболевания, слабо выраженной, непродолжительной интоксикацией, кратковременностью (не более 2-3
недель) желтушного периода, быстрой нормализацией (в течение 1го месяца) активности аминотрансфераз. ПИ на протяжении всего
заболевания не снижается ниже 80%.
Среднетяжелая форма
Состояние пациента расценивается как среднетяжелое по выраженности интоксикации на протяжении всего периода разгара заболевания, длительность желтушного периода составляет не менее 3-4
недель, высокая активность АлАТ сохраняется до 6 недель. ПИ в
динамике заболевания варьирует в пределах 50-80%.
Тяжелая форма
Тяжелое течение ОВГ характеризуется появлением симптомов,
свидетельствующих о прогрессировании дегенеративных процессов
в паренхиме печени и декомпенсации ее функций.
Критериями тяжелого течения ОВГ являются:
1. Нарастание интоксикации в виде мышечной слабости, головокружения, «мелькания мушек» перед глазами, апатии, постоянной
тошноты, учащения рвоты, анорексии, метеоризма.
2. Прогрессирующее уменьшение размеров печени, дряблость ее
консистенции и болезненность при пальпации.
3. Появление и прогрессирование геморрагического синдрома
(петехиальная сыпь на коже, кровоизлияния в местах инъекций,
кровотечения из носа, десен; микрогематурия, положительный
«симптом щипка», признаки желудочно-кишечного кровотечения:
дегтеобразный стул (мелена), рвота «кофейной гущей», маточные
кровотечения у женщин.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Задержка жидкости в организме, отрицательный диурез.
5. Появление асептической лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза.
6. Прогрессирующее увеличение содержания непрямой фракции
билирубина в сыворотке крови.
7. Превалирование активности АсАТ над активностью АлАТ
(коэффициент де Ритиса больше единицы).
8. Изменение коагулограммы: удлинение времени рекальцификации и времени образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, снижение ПИ (протромбинового индекса)
ниже 50%.
9. Появление «печеночного» запаха (foetor hepaticus) – резкого,
сладковатого, ароматического запаха, ощущаемого при дыхании
больных; такой же запах могут иметь пот и рвотные массы больного.
10. Появление признаков ОПЭ.
Фульминантная (молниеносная) форма ОВГ
О фульминантной форме ОВГ можно говорить в случае развития
ОПечН в сроки не позднее 8 недель от начала заболевания ОВГ при
условии отсутствия у пациента в анамнезе какой-либо предшествующей патологии со стороны печени.
Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) возникает в
результате развития острых массивных некробиотических процессов в паренхиме печени. ФПН проявляется острой декомпенсацией
всех функций печени, в том числе выраженной коагулопатией с появлением геморрагического синдрома, снижением детоксикационной функции с развитием признаков гепатоцеребральной недостаточности в виде ОПЭ.
Признаком развития фульминантного ОВГ является быстропрогрессирующее (в течение нескольких часов или суток) ухудшение
состояния больного: резкая слабость, нарастание проявлений диспепсического синдрома (тошнота, повторная рвота, икота, анорексия, метеоризм, болевые ощущения в эпигастрии и правом подреберье), появление «печеночного» запаха (foetor hepaticus).
У большинства больных развивается геморрагический синдром
(поверхностные кровоизлияния, носовые кровотечения, кровоточивость десен, положительный симптом «щипка»). Имеющаяся к этому времени желтуха при этом резко нарастает. Консистенция печени
дряблая, ее размеры или изначально малы или быстро сокращаются.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Массивный некроз паренхимы печени может манифестироваться
асептической лихорадкой. Нарастание печеночной недостаточности
может сопровождаться ранним развитием признаков церебральной
недостаточности – острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) (см.
ОПЭ).
Появление признаков церебальной недостаточности может опережать другие клинические симптомы тяжелого течения острого
вирусного гепатита и выступать в роли первых признаков печеночноклеточной недостаточности.
Прогрессирование ОПечН является причиной летального исхода
в результате развития отека-набухания мозга (50-75% случаев), отека легких, синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), массивного кровотечения (чаще из ЖКТ).
Диагностика ОВГ
Диагностика осуществляется на основе анализа клиникоэпидемиологических данных и лабораторных показателей.
Для типичных, клинически манифестных форм ОВГ характерна
цикличность (фазность) течения заболевания – наличие дожелтушного и желтушного периодов. Важное значение могут иметь данные
тщательно собранного эпидемиологического анамнеза, прямо или косвенно свидетельствующие о возможности заражения пациента ОВГ.
В гемограмме при ОВГ наблюдается нормальное или пониженное количество лейкоцитов в периферической крови, относительный (или абсолютный) лимфомоноцитоз, замедление СОЭ.
Большую диагностическую ценность имеет раннее (еще до начала клинических проявлений) изменение биохимических показателей, свидетельствующих о наличии у пациента синдрома цитолиза
(при обнаружении повышенной активности сывороточных трансаминаз). При среднетяжелом течении ОВГ активность АлАТ преобладает над активностью АсАТ (коэффициент де Ритиса – соотношение АсАТ/АлАТ – меньше единицы). При тяжелом течении
заболевания коэффициент де Ритиса >1.
Синдром холестаза определяют по повышению активности ЩФ
и ГГТП, а также по превалированию кратности увеличения содержания в крови прямой фракции билирубина над кратностью увеличения его непрямой фракции.
Диагностическое значение имеет появление желчных пигментов
в моче (визуально – потемнение мочи), ахолия (обесцвечивание)
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кала и повышение уровня содержания в крови билирубина.
Раннее значительное снижение протромбинового индекса может
свидетельствовать о тяжелом течении ОВГ.
Специфическим методом ранней диагностики всех форм ОВГ
является обнаружение с помощью ИФА маркеров гепатита А, В, С,
D, Е (антигенов и антител с учетом классов иммуноглобулинов) в
сыворотке крови.
Значительную помощь в диагностике, оценке успешности проводимой терапии и прогнозе заболевания оказывает использование
полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления вирусной репликации по обнаружению ДНК HBV, РНК HCV и HDV.
Дифференциальный диагноз желтухи
Дифференциальный диагноз у пациента с желтушным синдромом традиционно начинается с клинико-анамнестического и лабораторного уточнения характера обнаруженной у пациента желтухи:
Печеночно-клеточная? «Надпеченочная» (гемолитическая)? «Подпеченочная» (механическая, обтурационная)?
Печеночно-клеточная желтуха
Проявляется признаками цитолиза и холестаза: сопровождается
повышением активности в сыворотке крови АсАТ и АлАТ, ЩФ и
ГГТП в сочетании с билирубинемией.
Печеночно-клеточная желтуха наблюдается чаще всего при вирусных, реже при бактериальных, токсических (в том числе алкогольных и лекарственных) и аутоиммунных гепатитах.
Правомерное подтверждение или исключение диагноза вирусного гепатита возможно только на основе иммунологической или ПЦР
диагностики. Прежде всего в реакции ИФА определяют маркеры
гепатита А, В, С, D, Е (антигены и антитела) в сыворотке крови.
Антитела определяются с учетом класса иммуноглобулинов, что
позволяет уточнить стадию (период) и форму заболевания. При
необходимости ведут поиск серологических маркеров другого вирусного гепатита (Эпштейна-Барр, ЦМВ и др.).
Инфекционный мононуклеоз
Характеризуется постепенным началом. Желтуха с умеренно
выраженной активностью аминотрансфераз развивается на фоне
высокой длительной (3-4 недели) лихорадки, выраженного синдрома интоксикации, тонзиллита, симметричного увеличения периферических лимфоузлов (особенно подчелюстных и заднешейных),
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гепатолиенального синдрома (особенно увеличены размеры селезенки).
В гемограмме – лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, не менее 12%
атипичных мононуклеаров. Реакция гетероагглютинации Хоффа –
Бауэра, ИФА, РНИФ с антигенами ВЭБ положительны. С помощью
ПЦР в крови и слюне выявляется ДНК вируса Эпштейна-Барр
(ВЭБ) при острой или обострении хронической инфекции.
Острый инфекционный гепатит бактериальной этиологии
является лишь одним из проявлений основного заболевания, при
успешном антибактериальном лечении которого признаки поражения печени исчезают.
Лептоспироз
В эпидемиологическом анамнезе указание на купание в открытых водоемах, контакт с грызунами за 2-4 недели до начала заболевания, пребывание в сельской местности.
Лихорадка при лептоспирозе выражена как в дожелтушном, так
и в желтушном периодах, сопровождается ознобами, болями в
мышцах, особенно икроножных. Возможны полиорганные проявления заболевания, вплоть до развития серозного менингита, менингоэнцефалита.
Наиболее характерно поражение почек с возможным развитием
острой почечной недостаточности. Признаками ОПН является повышение уровня мочевины и креатинина, снижение диуреза, изменение осадка мочи.
Геморрагический синдром возникает преимущественно за счет
нарушений в сосудистом и тромбоцитарном звеньях гемостаза. Изменение протромбинового индекса не характерно.
В происхождении желтухи определяется преимущественно холестатический компонент (в отличие от острого вирусного гепатита
не отмечается значительного повышения активности АлАТ и
АсАТ).
В общем анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом
влево, что не типично для вирусного гепатита. Для серологической
диагностики лептоспироза используют РНГА, РМА, РАЛ.
Иерсиниоз (генерализованная форма, гепатит)
Гепатит развивается на фоне продолжающейся высокой лихорадки и других симптомов интоксикации. Желтуха характеризуется
увеличением билирубинемии преимущественно за счет связанной
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фракции, умеренным повышением трансаминазной активности, отсутствием признаков печеночной недостаточности, положительной
динамикой клинического течения гепатита на фоне проводимой антибактериальной терапии. Также характерно поражение мезентериальных лимфатических узлов (правосторонняя абдоминальная
симптоматика, симптом Падалки).
Частым проявлением заболевания являются артропатии, артриты, высыпания на коже с последующим шелушением в местах локализации сыпи, симптомы «перчаток», «носков», «капюшона».
В гемограмме – нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Диагноз иерсиниоза может быть подтвержден бактериологически,
чаще используют серологические методы.
Токсический гепатит
Может возникнуть при остром отравлении или длительных контактах с четыреххлористым углеродом, хлорированными нафталинами и дифенилами, бензолами, металлами и металлоидами. Решающее значение в диагностике может иметь тщательно собранный
анамнез. Важной отличительной особенностью в ряде случаев может послужить раннее (на 2-4 день) присоединение к клинической
картине гепатита острой почечной недостаточности: олигурия
(вплоть до анурии), значительное повышение показателей креатинина и мочевины.
Алкогольный гепатит (АГ)
Острый алкогольный гепатит чаще всего развивается при длительном приеме алкоголя, чаще всего в периоде «запоя». Различают
желтушную, холестатическую и фульминантную формы заболевания.
Желтушная форма АГ
Встречается наиболее часто. У больных отмечается выраженная
слабость, анорексия, тупые боли и «тяжесть» в правом подреберье,
тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха. У 50% больных АГ
отмечается фебрильная (ремитирующая или постоянная) лихорадка.
Печень увеличена, плотная, болезненная при пальпации. Выявление
у пациента спленомегапии, отеков, асцита, «головы медузы» на передней брюшной стенке, телангиоэктазий, пальмарной эритемы
свидетельствует о наличии фонового цирроза печени.
Возможно быстрое развитие вторичных бактериальных осложнений, нередко приобретающих фатальное значение.
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Холестатическая форма АГ
Встречается у 10-13% больных, характеризуется желтухой,
упорным, мучительным зудом. При наличии лихорадки и болей в
правом подреберье может имитировать острый холангит.
Фульминантная форма АГ
Характеризуется быстрым развитием ОПечН: желтухи, геморрагического синдрома, ОПЭ, ОПН. Смерть в состоянии печеночной
комы.
Лабораторные показатели
В гемограмме – нейтрофильный лейкоцитоз (10-15 х 109/л), повышение СОЭ до 40-50 мм/час.
В биохимическом исследовании крови повышение билирубина
за счет прямой фракции. Активность трансаминаз возрастает в 5-10
раз, особенно АсАТ – коэффициент де Ритиса может превышать 2.
Значительно повышена активность ГГТП, а при холестатической
форме и ЩФ, тяжелом течении АГ нарастают биохимические признаки ОПН.
Маркеры вирусного гепатита при АГ не выявляются.
Лекарственный гепатит
Возникает при употреблении пациентом ряда лекарственных гепатотоксических препаратов (список приведен ниже). Заболевание
начинается с появления билирубиновой желтухи. Преджелтушный
период отсутствует. В анамнезе – указания на прием гепатотоксических препаратов. Возможны аллергические проявления, эозинофилия. Печень не увеличена в размерах, безболезненна. Активность
трансаминаз повышена незначительно.
Как причина развития лекарственных поражений печени чаще
других упоминается прием следующих препаратов:
1) производных фенотиазина;
2) антидепрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.);
3) противотуберкулезных препаратов;
4) антибиотиков (тетрациклины);
5) андрогенов и анаболических стероидов (метилтестостерон,
ретаболил, неробол);
6) антитиреотоксических средств (мерказолил и др.);
7) иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов;
8) средств для наркоза (фторотан).
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клинические формы лекарственных поражений печени.
(Острый гепатит, внутрипеченочный холестаз, фульминантная
печеночная недостаточность).
Острый гепатит может возникнуть на фоне приема дапсона, дисульфирама, изониазида, индометацина, сульфаниламидных препаратов.
Внутрипеченочный холестаз может развиться на фоне приема
амитриптилина, ампициллина, карбамазепина, аминазина, циметидина, ранитидина, каптоприла, эстрогенов, триметапримасульфометоксозола, тиабендазола, толбутамида.
Фульминантная печеночная недостаточность может развиться на
фоне приема парацетамола, кетоназола, флуконазола, галотана,
изониазида, метилдофа, никотиновой кислоты, нитрофурантоина,
пропилтиурацила, флутамида.
Аутоиммунный гепатит (АИГ)
Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое заболевание печени неуточненной этиологии, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра
аутоантител. Женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение
8:1).
Выявлены генетическая предрасположенность к этому заболеванию, наличие триггерных факторов (перенесенный вирусный гепатит А, В, С, герпетические инфекции, инфекционный мононуклеоз).
У 25% больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита с резкой слабостью, анорексией, тошнотой, выраженной желтухой, иногда лихорадкой. Описаны случаи стремительного развития заболевания с клиникой фульминантного гепатита, развитием ОпечН и ОПЭ. Чаще заболевание развивается постепенно, с преобладанием внепеченочных проявлений (по типу СКВ,
ревматоидного артрита, системных васкулитов).
У больных выявляют умеренно выраженные лейкопению и
тромбоцитопению, анемию, повышенную СОЭ. Биохимические изменения соответствуют картине ОВГ. При фульминантном течении
– снижение протромбинового индекса (ПИ).
Для исключения острых и хронических форм вирусного гепатита
определяют серологические маркеры: HbsAg, HbeAg, анти-Hbcor
IgM, HBV DNA, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, анти-HCV IgM, IgG,
HCV RNA, RNA вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для АИГ характерна гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия (с превышением нормы в 2 и более раз, обычно поликлональная
с преимущественным повышением IgG) и наличие аутоантител (антигладкомышечных – анти-SMA; антинуклеарных – анти-ANA; антимитохондриальных – анти-АМА; антипеченочно-почечномикросомальных – анти-LKM; к растворимому печеночному антигену – анти-SLA).
Согласно общепринятой классификации выделяют АИГ трех типов:
АИГ 1-го типа (АИГ-1) характеризуется циркуляцией в крови
антинуклеарных аутоантител (ANA) и/или антигладкомышечных
(SMA), нередко в сочетании с атипичными антинейтрофильными
цитоплазматическими антигенами р-типа (pANCA).
АИГ 2-го типа (АИГ-2), при котором определяются антитела к
микросомам печени и почек 1-го типа (anti-LKM-1), иногда в сочетании с anti-LKM-З и антителами к печеночному цитозольному
протеину (anti-LC-1).
АИГ 3-го типа (АИГ-3) характеризуется наличием антител к растворимому печеночному (anti-SLA) и печеночно-панкреатическому
(anti-LP) антигенам.
Для аутоиммунного гепатита характерны внепеченочные проявления. На основании клинико-морфологических данных выделяют
две группы патогенетических механизмов развития аутоиммунных
внепеченочных поражений при инфицировании HBV и HCV.
Первая – реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКТЦ) – ГНТ- II типа, сочетающаяся с иммунокомплексными
реакциями: поражение суставов, скелетных мышц, миокарда, перикарда, легких, поджелудочной железы, желудка, слюнных желез
(синдром Шегрена).
Вторая группа – патология иммунокомплексного генеза: васкулиты, в том числе синдром, подобный сывороточной болезни, синдром Рейно, полинейропатии, синдром Гийена-Барре, папиллярный
акродерматит, поражение почек (хронический гломерулонефрит,
люпус нефрит), узелковый периартериит.
Болезнь Вильсона-Коновалова (БВ)
Болезнь Вильсона-Коновалова – редкое наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляется
преимущественно в молодом возрасте и характеризуется избыточным накоплением меди в организме и в частности в печени, что
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
приводит к развитию гепатита, цирроза или фульминантной печеночной недостаточности (ФПН).
У 25% больных заболевание начинается остро, с развития астенического синдрома, тошноты, анорексии, желтухи. Клиническая
картина сходна с инфекционным или токсическим гепатитом (в том
числе фульминантно протекающим).
Биохимическими признаками БВ является умеренное повышение
уровня аминотрансфераз и низкий уровень щелочной фосфатазы.
Сывороточный церулоплазмин снижен. Повышено содержание сывороточной меди.
Серологические тесты на инфекционный гепатит отрицательны.
Клинически отложение меди в десцеметовой мембране роговицы
проявляется формированием колец Кайзера-Флейшмана (ККФ).
Накопление меди в головном мозге проявляется психической и
неврологической симптоматикой.
Синдром Жильбера (СЖ)
Заболевание из группы доброкачественных (без признаков гепатоцеллюлярного поражения) функциональных желтух, характеризующееся развитием непрямой гипербилирубинемии вследствие
снижения активности УДФ-глюкоронилтрансферазы (в основе –
мутация промоторного региона HUG-Brl-гена). Кроме того, нарушен и захват непрямого билирубина из крови вследствие дефицита
билитранслоказы – фермента-переносчика неконъюгированного
билирубина через синусоидальную мембрану гепатоцита.
Клинически СЖ характеризуется возникновением легкой, зачастую волнообразной желтухи у лиц молодого возраста (нередко в
пубертатном периоде) при голодании, лихорадках, значительных
физических нагрузках, употреблении алкоголя, при менструации.
Желтуха может сопровождаться появлением жалоб диспепсического и абдоминального характера.
Необходимо помнить, что в ряде случаев перенесенный острый
вирусный гепатит приводит к первой манифестации синдромов
Жильбера, Даббина-Джонсона и Ротора.
Гемолитическая желтуха (надпеченочная)
Наблюдается при малярии, вирусных геморрагических лихорадках, развитии гемолитико-уремического синдрома при бактериальных инфекциях, отравлениях гемолитическими ядами.
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Развивается вследствие интенсивного распада эритроцитов (гемолиза) и избыточного образования свободной фракции билирубина. Сопровождается повышенным содержанием непрямого билирубина в крови (желтуха с лимонным оттенком, бледность кожи и
слизистых), усиленным выделением стеркобилина с калом (гиперхромия кала) и уробилина с мочой (потемнение мочи), клиниколабораторными признаками анемии.
Диагностируется на основании биохимических методов исследования и анамнестических данных.
Механическая желтуха (подпеченочная)
Развивается, как правило, в результате частичной или полной
непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа
(или оттока) желчи в кишечник.
Механическая желтуха чаще всего бывает у лиц зрелого возраста, может быть обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального соска, опухолью головки поджелудочной железы, гепатомой и метастазами, глистными инвазиями (описторхоз,
аскаридоз и др.). Характеризуется билирубинемией, но в отличие от
вирусного гепатита не выражена цикличность заболевания – отсутствует типичный дожелтушный период.
При холедохолитиазе заболевание начинается остро, обычно после погрешностей в диете, сопровождается резкими болями в животе, нередко с повышением температуры.
При опухолях возможно постепенное начало болезни, нарастание желтухи на фоне диспепсии, похудания, появление паранеопластических реакций. При механической желтухе в крови значительно
повышен уровень содержания связанной фракции билирубина, активность щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы
при невысокой активности АлАТ и АсАТ.
Большую помощь в дифференциальной диагностике печеночноклеточных желтух с механическими оказывают инструментальные
методы обследования больного – УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, ретроградная холангиорентгенография.
Лечение больных ОВГ
Больные ОВГ с острыми манифестными формами подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.
Предполагается раздельная госпитализация больных вирусным
гепатитом с различными механизмами заражения для исключения
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
возможной передачи инфекции, в том числе при любых процедурах
и манипуляциях.
При легких и среднетяжелых формах заболевания предусматривается проведение базисной терапии.
Рекомендован полупостельный режим.
Обязательным компонентом наблюдения за больными ОВГ является регулярный контроль суточного баланса жидкости, регулярности стула (задержка стула чревата усилением кишечной аутоинтоксикации). При необходимости – применение слабительных
средств растительного происхождения, лактулозы.
Диетотерапия предполагает включение в рацион больных ОВГ
таких пищевых продуктов, которые не вызовут дополнительных
метаболических нарушений, повреждения гепатоцитов и обеспечат
нормальную репарацию паренхимы печени. Этим требованиям соответствует лечебный стол №5. Он содержит 90-100 г белков, 80100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины («С» – 100мг;
«А» – 2-3 мг; «РР» – 15 мг). Энергетическая ценность – до 3000
ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются только вареные, тушеные и запеченные блюда.
Исключаются острые, соленые, жареные блюда, свинина, тугоплавкие жиры, консервы, копченые продукты.
В целях детоксикации количество выпиваемой за сутки жидкости увеличивается до 3 литров. Используются некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5%-ный раствор глюкозы.
Категорически запрещены алкоголь и консервированные (суррогатные – «химические») напитки.
При среднетяжелом течении ОВГ базисная терапия дополняется инфузией 5%-ного раствора глюкозы под контролем диуреза, при
необходимости проводится коррекция электролитного состава крови и кислотно-щелочного равновесия.
Дополнительным средством детоксикации является дисахарид
лактулоза, что способствует связыванию и выведению азотосодержащих шлаков из кишечника, нормализации биоценоза флоры кишечника. При отсутствии ежедневной дефекации показаны очистительные клизмы с низкорезорбтивными антибиотиками.
Использование гепатопротекторов при остром вирусном гепатите не показано, т.к. их действие сопряжено с активизацией микросомального аппарата гепатоцитов, который и так находится в состо30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
янии субкомпенсации на фоне выраженных морфологических
нарушений архитектоники печени. Подобная стимуляция физиологически не оправдана.
При лечении больных с тяжелыми формами ОВГ назначается
строгий постельный режим, предусматривающий осуществление
постоянного наблюдения и ухода, строгого соблюдения общегигиенических правил, проведения массажа и дыхательной гимнастики.
В целях детоксикации назначается в/в инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1: 3.
В случае развития ОПечН лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
Лечение больных с ОПЭ включает мероприятия, направленные
на элиминацию триггерных и отягощающих факторов ПЭ, снижение образования и нейтрализации аммиака и других токсических
метаболитов, а также использование препаратов, модифицирующих
соотношение нейромедиаторов.
Диетотерапия предусматривает ограничение поступления белка
с пищей.
На I-II стадиях ОПЭ рекомендовано ограничить белок до 30 г/сут
(0,4 г/кг). На III-IV стадиях ОПЭ оптимальным считается перевод
больных на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут.
В рационе пациентов с ОПЭ белок должен быть представлен
преимущественно протеинами растительного происхождения, т.к.
они богаты орнитином и аргинином и содержат меньше метионина
и ароматических аминокислот.
С целью санации кишечника эффективно применение высоких
очистительных (лучше сифонных) клизм. В качестве растворов используют натриево-ацетатный буфер (рН = 4,5).
Проводится интенсивная в/в дезинтоксикационная терапия, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса. Положительный диурез иногда приходится поддерживать назначением калий сберегающих диуретиков.
Для подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия. Эффективен неомицин, назначаемый по 6-8 г/день per os (курс не более 1-й
недели). Ванкомицин (резервный антибиотик) назначают по 0,5 г х
4 раза в день. Следует выбирать препараты с минимальным побоч31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ным действием, например, фторсодержащий хинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин), назначаемый в среднетерапевтических
дозах в течение 5 сут. В настоящее время предпочтение отдается
рифаксимину в суточной дозе 1200 мг с длительностью курса 1-2
недели ввиду полного отсутствия его резорбции из кишечника и
отрицательного воздействия на микрофлору кишечника.
Показано назначение метронидазола для подавления активизации анаэробной микрофлоры по 250 мг 4 раза в сутки.
Для уменьшения поступления аммиака и других токсических метаболитов в кровеносное русло, а также с целью коррекции нарушения моторики тонкой кишки, избыточного бактериального роста
как основных факторов гипераммониемии назначают препараты,
вызывающие осмотическую диарею (лактулоза).
Внутрь лактулозу принимают длительно в виде порошка по 2030 г 3 раза в сутки или в виде сиропа – по 15-30 мл 3-5 раз в день
после еды или ректально (по 300 мл сиропа на 700 мл воды). Препарат дозируется индивидуально. В качестве доступного критерия
оценки эффективности принимается увеличение кратности стула до
2-3 раз в сутки.
К группе промежуточных метаболитов цикла мочевины относятся орнитин-аспартат, орнитин-α-кетоглутарат и аргинин-малат. Механизмы действия этих соединений определяются включением их в
орнитиновый цикл в качестве субстратов и/или стимуляцией активности ферментов орнитинового цикла. Наибольшее распространение в РФ из них получили Гепа-Мерц и Гепасол.
Назначение L-орнитина-L-аспартата («Гепа-Мерц») способствует значительной активизации орнитинового цикла детоксикации
аммиака.
Для лечения ОПЭ препарат выпускается как в виде раствора для
внутривенной инфузии (5 г активного вещества в ампуле), так и в
форме гранулята (3 г активного вещества в одном порошке) для перорального приема. Схемы применения предусматривают внутривенное капельное введение 20-30 г препарата в 500 мл изотонического раствора по 6-10 капель в минуту ежедневно в течение 7-14
дней с последующим переходом на пероральный прием по 9-18 г/сут.
Препарат противопоказан пациентам с признаками выраженной почечной недостаточности.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В лечении больных на всех стадиях ОПЭ показан инфузионный
препарат «Гепасол А», в состав которого входят L-аргинин, Lаспарагиновая кислота, L-яблочная кислота, сорбит, витамины
группы В. «Гепасол А» обладает метаболическим, гепатопротекторным и дезинтоксикационным действием. Эффект препарата основан на введении в организм важных продуктов метаболизма,
участвующих в цикле трикарбоновых кислот, в синтезе мочевины и
других биохимических процессах, и прежде всего на влиянии Lаргинина на метаболические процессы. L-аргинин способствует
превращению аммиака в мочевину, связыванию токсичных ионов
аммония, образующихся при катаболизме белков в печени. «Гепасол А» вводят внутривенно капельно в дозе 500 мл со скоростью 40
капель в минуту 2 раза в сутки.
Проводится профилактика возможного желудочно-кишечного
кровотечения – назначают антагонисты Н2-рецепторов, антациды,
блокаторы протоновой помпы.
При констатации отека-набухания мозга в условиях реанимационного отделения используют стероидные гормоны (преднизолон,
дексаметазон – парентерально).
Одновременно при ОПечН проводится коррекция кислотнощелочного состояния, гемостаза (в/в введение свежезамороженной
плазмы до стабилизации ПИ), при необходимости – респираторная
поддержка (ИВЛ).
Лечение холестатических форм ОВГ
При условии констатации ведущей роли синдрома холестаза
(при нормализации уровня трансаминазной активности) в затяжном
течении желтушного периода острого вирусного гепатита на фоне
базовой терапии для лечения целесообразно использовать урсодезоксихолевую кислоту («Урсосан», «Урсофальк») – по 2 капсулы,
н/ночь 1-3 месяца. Урсодезоксихолевая кислота снижает иммунореактивность к эндотоксину в клетках желчного пузыря, повышает
иммунореактивность к эндотоксину в клетках Купфера и не влияет
на нее в гепатоцитах.
Холестерамин является анионообменной смолой, образующей
при поступлении в кишечник не всасываемые комплексы с желчными кислотами, что приводит к усилению выведения желчных
кислот из организма и уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Холестерамин назначают внутрь, начиная с 8 г в день в 233
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3 приема в течение 14 дней, затем доза может быть увеличена до 16 г в
день. По мере наступления терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают.
Применение холестерамина рекомендовано также при хронических заболеваниях печени и зуде, обусловленном внутри- и внепеченочным холестазом.
В случае упорного кожного зуда целесообразно протирание кожи 1%-ным раствором ментолового спирта.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
(ВГА)
Актуальность темы «Вирусный гепатит А» для врачей общей
практики можно видеть из следующего примера:
Больной Т., 25 лет, холост, проживает в общежитии, обратился в
ведомственную поликлинику с жалобами на снижение аппетита,
сухость, горечь во рту. Заболел остро 20.08. с повышения температуры тела до 38,5˚С, головной боли, боли в мышцах и суставах. В
последующие дни появились тошнота, ощущение «тяжести» в правом подреберье, пропал аппетит. Высокая лихорадка (38,5-39,0°С)
сохранялась в течение первых 3-х дней. 27.08 – потемнела моча,
посветлел кал, окружающие заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.
В июле с.г. на протяжении 3 недель пациент отдыхал в Крыму
(проживал в частном секторе), пользовался услугами общепита. Парентеральный анамнез не отягощен.
При поступлении температура тела 36,5°С, кожа и склеры интенсивно желтушны, сыпи нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, мягко-эластической консистенции, чувствительная при пальпации. Селезенка увеличена, пальпируется. Моча темная, стул кашицеобразной консистенции, ахоличный.
Как врач общей практики, Вы должны решить следующие вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Какие данные эпиданамнеза дают основание для данного
предположения?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для постановки диагноза?
5. Какова должна быть тактика ведения больного?
Анализируя приведенные данные, можно заподозрить у больного острый вирусный гепатит, циклическое течение (желтушную
форму).
Данное предположение основано на анамнестических данных,
свидетельствующих об остром начале заболевания, цикличности
его течения: наличие дожелтушного периода по смешанному типу
(лихорадка и другие симптомы интоксикации – головная боль, анорексия, слабость в сочетании с диспептическими жалобами), с последующим развитием желтушного синдрома, появлением гепатоспленомегалии.
Данные эпиданамнеза дают возможность заподозрить острый
вирусный гепатит с энтеральным механизмом передачи, вероятнее
всего, ВГА.
Для оценки характера желтухи, степени поражения печени и соответственно тяжести течения заболевания необходимо провести
биохимическое исследование сыворотки крови с определением количества общего белка, общего билирубина и его фракций, активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, величину протромбинового индекса, провести клинический анализ крови и мочи. Этиологический
диагноз может быть установлен на основании анализа результатов
серологической маркерной диагностики.
Дифференциальная диагностика проводится с надпеченочными,
паренхиматозными и подпеченочными желтухами различного генеза.
Учитывая факт проживания в общежитии, больного необходимо
госпитализировать для обследования и проведения патогенетической (дезинтоксикационной) и симптоматической терапии.
Предположительный диагноз «Вирусный гепатит А» был бы невозможен без знания клинических и лабораторных проявлений заболевания, возможных путей заражения.
Подготовка к практическому занятию, прежде всего, требует ознакомления с основными положениями темы «Вирусный гепатит А».
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
____________
Задание 1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы
«ОВГ». Подготовьтесь к занятиям, используя материалы лекций и
предложенную учебную литературу.
Структура содержания темы «ОВГ».
Определение
Этиология. Таксономия. Основные биологические свойства гепатотропных вирусов, определяющие эпидемиологические и патогенетические закономерности.
Эпидемиология. Источники и механизмы заражения. Группы
риска. Заболеваемость. Сезонность. Иммунитет. Профилактика.
Патогенез и патологическая анатомия. Входные ворота инфекции. Особенности вирусемии и механизмы поражения клеток
печени. Синдромы цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза, интоксикации, развития ОПечН.
Клиника ОВГ. Инкубационный период. Характеристика дожелтушного, желтушного и реконвалесцентного периодов при остром
циклическом течении заболевания. Варианты клинического течения
ОВГ. Оценка (критерии) тяжести течения заболевания. Период реконвалесценции. Исходы. Осложнения. Клинико-лабораторные
критерии ОПечН, ОПЭ, АИГ, холестаза, затяжного и хронического
течения.
Диагностика. Значение эпидемиологических данных. Клиническая диагностика. Лабораторные методы диагностики: биохимический анализ крови, оценка гемограммы, коагулограммы, этиологическая диагностика (ИФА, ПЦР).
Дифференциальный диагноз между вирусным гепатитом различной этиологии, другими инфекционными и неинфекционными
заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи, с токсическим гепатитом, механическими и гемолитическими желтухами.
Лечение. Базисная патогенетическая и симптоматическая терапия. Принципы лечения ОПечН и холестаза. Показания к назначению противовирусной терапии. Правила выписки и диспансеризации реконвалесцентов.
____________
Задание 2. Сверьте Ваши представления об основных понятиях
и положениях темы «ВГА» с информацией, приведенной в настоящем методическом пособии.
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Определение
Вирусный гепатит А (ВГА) – острое антропонозное высококонтагиозное вирусное заболевание с фекально-оральным механизмом
передачи возбудителя, склонное к эпидемическому распространению, характеризующееся поражением печени (иногда с развитием
желтухи) и доброкачественным течением.
Заболевание встречается повсеместно. Ежегодно в мире регистрируется до 1,5 млн случаев ГА, что составляет 80-90% случаев
всех регистрируемых гепатитов вирусной этиологии.
2. Этиология
Возбудитель вирусного гепатита А (ВГА) – hepatitis A virus
(HAV) – мелкий (27-32 нм) РНК-содержащий энтеровирус 72 типа
из семейства Picornaviridae, гепатотропен (относится к роду
Hepatovirus). Репликация вируса происходит в цитоплазме гепатоцитов, геномная РНК выступает в качестве мРНК.
В отличие от других представителей семейства энтеровирусов,
репродукционный цикл которых занимает всего лишь несколько
часов (реже суток) и непременно завершается лизисом клеткимишени, HAV не оказывает выраженного прямого цитотоксического воздействия на клетку-мишень (гепатоцит). Вероятнее всего, это
обусловлено функциональными и морфологическими особенностями самого гепатоцита: длительностью его жизни (до 1 года), большими энергетическими и ферментативными ресурсами, способностью образования и выведения желчи. В связи с этим новообразованные безоболочечные вирионы выводятся из цитоплазмы гепатоцита в составе желчи, не повреждая при этом саму клетку. Именно
поэтому репродукционный цикл HAV и время жизни контаминированной им клетки-мишени отличаются большей продолжительностью, чем при других энтеровирусных инфекциях.
HAV обладает высокой инфекциозностью: инфицирующая доза
составляет 102-103 вирусных частиц. Обладает высокой иммуногенностью и интерфероногенностью. Имеет один антиген – HAAg. Известно семь генотипов и несколько подтипов вируса гепатита А.
HAV довольно устойчив к воздействию факторов внешней среды: длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных
водах; в высушенном состоянии при комнатной температуре может
сохраняться в течение нескольких недель, при температуре -20°С –
годами. Выдерживает режим пастеризации свыше 12 часов. Устой37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чив к воздействию кислот, жирорастворителей (эфир, хлороформ и
т.п.). Инактивируется кипячением (не менее 5 минут), автоклавированием, УФО (полностью инактивирует вирус за 1 минуту), этанолом 70%, химическими дезинфектантами.
HAV не проходит через плаценту и не выделяется с грудным молоком. HAV способен размножаться в организме приматов, а в лабораторных условиях – в культуре клеток.
3. Эпидемиология
Вирусный гепатит А – классический антропоноз с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя, реализуемым преимущественно водным, реже пищевым и контактно-бытовым (в
детских коллективах) путями передачи.
Источником инфекции чаще всего являются больные ВГА с бессимптомным (субклиническим и инаппарантным), латентным и
безжелтушным течением заболевания, а также больные желтушной
формой гепатита, активно выделяющие HAV с фекалиями в последней трети инкубационного периода, в течение всего дожелтушного периода и первых 2-3 дней желтушного периода болезни. Концентрация HAV в фекалиях достигает 108/мл.
ВГА высококонтагиозен: заболевают 10-20% контактировавших
с больным лиц. С развитием желтухи заразительность больного
уменьшается. Хроническое носительство HAV не выявлено.
Половой путь передачи встречается крайне редко (при оральногенитальных контактах). Случаи парентерального заражения ВГА
описаны при переливании крови от доноров, находящихся в инкубационном периоде заболевания, а также среди наркоманов, использующих наркотики, контаминированные HAV (при транспортировке наркотических средств в желудочно-кишечном тракте
наркокурьеров, болеющих в это время вирусным гепатитом А).
Заболеваемость ВГА нередко проявляется в виде вспышек или
эпидемий. Максимально высокая заболеваемость регистрируется в
развивающихся странах с неудовлетворительным состоянием санитарно-гигиенических условий жизни населения.
ВГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летнеосенний период (фекальное загрязнение источников водоснабжения, продуктов питания). Циклическое повышение заболеваемости
каждые 3-5, 7-20 лет связано с изменением иммунной структуры
популяции.
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Восприимчивость к ВГА всеобщая. Наиболее часто заболевание
регистрируется у детей 3-12 лет в организованных коллективах и у
молодых лиц 20-29 лет. Заболевание ВГА женщин во время беременности не приводит к развитию врожденного гепатита у ребенка;
искусственное прерывание беременности только ухудшает течение
гепатита. Грудное вскармливание ребенка больной ВГА матерью не
противопоказано (на всех этапах болезни).
Большинство населения земного шара к 30 годам переносит ВГА
и приобретает стойкий (пожизненный) иммунитет, о чем свидетельствует обнаружение антител к HAV (класса IgG) в сыворотке крови
у 60-97% доноров. Возможность повторного заболевания ВГА
крайне мала и ассоциируется обычно с иммуносупрессиями различного генеза.
4. Патогенез и патоморфология
Патогенез вирусного гепатита А изучен недостаточно. Для желтушной формы вирусного гепатита А характерна цикличность течения. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный,
дожелтушный, желтушный (у 10-20% больных) и реконвалесценции.
Инкубационный период. Длительность от 7 до 50 дней (в среднем 14-28 дней).
1. Заражение per os. Локализация вируса в эпителии, затем в
лимфатических узлах ЖКТ, презентация вируса иммунокомпетентным клеткам с развитием сенсибилизации и последующей инициацией клеточного и гуморального иммунитета.
2. Проникновение вируса по системе воротной вены и лимфатическим сосудам ЖКТ в печень – начало виремии. Внедрение вируса
в гепатоциты, его репликация в них.
3. Выделение HAV из инфицированных гепатоцитов с желчью в
кишечник, откуда вирус частично выходит с фекалиями во внешнюю среду, частично вновь внедряется в энтероциты и поступает в
печень. Контаминация вирусом новых (интактных) гепатоцитов и
репликация в них.
4. Реализация противовирусной защиты в результате выработки
интерферонов, цитолиза части инфицированных гепатоцитов НКклетками, апоптоз инфицированных гепатоцитов.
Уже на этом этапе возможна элиминация вируса, прекращение
инфекционного процесса (инаппарантная форма ВГА).
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дожелтушный период. Длительность – от 2 до 14 дней (чаще 57 дней).
1. Реализация специфического противовирусного иммунитета.
Высокая иммуногенность вируса, раннее формирование антительного ответа предполагают решающее значение антителозависимой
клеточной цитотоксичности (АЗКЦТ), реализуемой макрофагами,
наряду с участием СД8+ лимфоцитов в имуноопосредованном цитолизе контаминированных гепатоцитов.
2. Ферментемия (повышение активности в сыворотке крови
АсАТ, АлАТ). Нарастание виремии. Продолжение выделения HAV
с желчью в ЖКТ.
3. Появление синдрома интоксикации за счет поступления в
кровь продуктов цитолиза (распада) гепатоцитов, медиаторов иммунитета и воспаления.
4. Развитие острого мезенхимального воспаления печени.
В случае эффективного иммуноопосредованного цитолиза контаминированных гепатоцитов возможны прекращение дальнейшей
репликации вируса, его элиминация из организма и клиническое
выздоровление больного. Таким можно представить себе патогенез
безжелтушной формы ГА.
Желтушный период (длительность в среднем 1-3 недели).
1. Продолжение репликации вируса в гепатоцитах.
2. Интенсивный иммунопосредованный цитолиз контаминированных вирусом гепатоцитов, гидролитический аутолиз, формирование очагов некрозов. Ферментемия. Мезенхимальное воспаление.
3. Билирубиновая желтуха – повышение содержания в крови
свободной и связанной (в виде ди- и моноглюкуронида) фракций
билирубина.
4. Дальнейшее формирование специфического противовирусного иммунитета, уменьшение или прекращение репликации HAV в
печени, его поступления в ЖКТ, снижение виремии.
Период реконвалесценции (длительность – от 1-3 недель до нескольких месяцев).
1. Прекращение цитолиза. Обратное развитие мезенхимального
воспаления и холестаза.
2. Элиминация вируса (HAV) из организма.
3. Репарация печеночной паренхимы с последующим восстановлением васкуляризации и архитектоники органа (завершается в
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
течение 6-12 месяцев).
Патоморфология
Основным органом-мишенью для вируса ГА является печень.
Цитолиз инфицированных гепатоцитов приводит к острому мезенхимальному воспалению печени и увеличению ее размера за счет
отека уже в дожелтушном периоде. Основная масса гепатоцитов
остается неповрежденной, массивные некробиотические повреждения паренхимы печени крайне редки.
Легкому течению ВГА соответствует точечный или пятнистый
некроз паренхимы печени, среднетяжелому – зональный (деструктивные процессы касаются не отдельных гепатоцитов, но захватывают целые участки печеночной паренхимы), причем некроз захватывает периферию (перипортальную зону) печеночных долек.
Некроз сопровождается лейкоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией.
Может выявляться существенное повреждение перипортальной
зоны со значительной клеточной инфильтрацией и разрушением
пограничной пластинки. Репарация поврежденной паренхимы печени в периоде реконвалесценции занимает от 6 месяцев до года.
5. Клиника
Клиническая классификация ВГА:
По МКБ-10 (МКБ-10, том 1, 1995) различают:
В 15. Острый гепатит А.
В 15.0 Острый гепатит А с печеночной комой.
В 15.9 Острый гепатит А без печеночной комы.
Выделяют желтушную, безжелтушную, стертую (субклиническую) и инаппарантную формы заболевания. По степени тяжести
различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ВГА. Манифестные среднетяжелые и тяжелые формы болезни протекают циклично.
Выделяют инкубационный, дожелтушный, желтушный и реконвалесцентный периоды заболевания.
Описание клинической картины перечисленных форм см. в главе
«Общая часть». Здесь приводится наиболее полная картина ВГА,
протекающего в желтушной форме.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая картина желтушной (циклической) формы
ВГА
Желтушная (циклическая) форма ВГА считается «классическим», хотя далеко не самым частым (всего 10-20% всех случаев)
вариантом клинического течения ВГА.
Дожелтушный (начальный) период начинается остро (почти
всегда больной может довольно точно указать время начала заболевания). Основным клиническим проявлением периода является
синдром интоксикации, достигающий максимальной выраженности
к концу недели. Обычно характеризуется гриппоподобным, реже
диспептическим или астеновегетативным вариантами клинических
проявлений. Чаще других наблюдается смешанный вариант (сочетание признаков вышеперечисленных вариантов).
В дожелтушном периоде кожные покровы, видимые слизистые и
склеры сохраняют физиологическую окраску. При обследовании
органов брюшной полости определяются выраженное в той или
иной степени увеличение размеров печени, ее мягко-эластическая
консистенция, повышенная чувствительность органа при пальпации. Нередко увеличиваются и размеры селезенки. Уже на этом
этапе отмечается значительное повышение активности аминотрансфераз, что способствует ранней диагностике ВГА.
Об окончании дожелтушного и начале следующего – желтушного – периода свидетельствует изменение (потемнение) цвета мочи, посветление (вплоть до полного обесцвечивания) испражнений.
Это происходит, как правило, на пике развития интоксикационного
синдрома.
Высокая выраженность симптомов интоксикации в дожелтушном периоде (высокая лихорадка, слабость, головокружение, постоянная тошнота, неукротимая рвота, анорексия) нередко имеет прогностическое значение. В этом случае существует вероятность более тяжелого течения заболевания в последующем желтушном периоде.
У части больных (2-5%) дожелтушный период может протекать
легко – практически бессимптомно. В этом случае первым клиническим проявлением ВГА может стать желтуха.
Желтушный период рассматривается как период разгара заболевания при желтушной форме ВГА. Внешне проявляется желтушным прокрашиванием (иктеричностью) вначале видимых слизистых
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
оболочек, уздечки языка, затем склер и кожи. Интенсивность желтухи нарастает, обычно достигая максимума в течение первой недели этого периода. Цвет мочи становится все более темным (цвет
пива или «чайной заварки»), испражнения утрачивают естественную окраску – светлеют и становятся гипо- или полностью ахоличными.
С появлением желтухи начинают прогрессивно ослабевать (у
значительной части больных полностью исчезать) симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, тошнота, рвота). Самочувствие
быстро улучшается. Дольше других сохраняются снижение аппетита, ощущение «тяжести» в правом подреберье.
При обследовании больного можно выявить увеличение размеров печени, болезненность при пальпации. Степень увеличения размеров печени не всегда коррелирует с тяжестью заболевания и чаще связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.
У 15-50% больных в положении на правом боку пальпируется
край селезенки. Характерно урежение пульса, АД – нормальное или
пониженное.
Вирусный гепатит А в 70-80% протекает в легкой, чаще безжелтушной форме. В многих случаях при ВГА регистрируются стертые, субклинические или инаппарантные варианты клинического
течения. Легкое течение ВГА преимущественно наблюдается у детей и юношества.
При легком течении заболевания желтушный период длится
около 1 недели: желтуха нарастает в течение 2-3 дней, затем ее интенсивность начинает снижаться.
Среднетяжелая форма встречается в 20-25% случаев.
При среднетяжелом течении ГА продолжительность желтушного периода варьирует от 7 до 14 (реже дольше) дней, интенсивность
желтухи, как правило, умеренная (в 70-80% случаев билирубинемия
не превышает 100 мкмоль/литр). Повышение уровня билирубина
происходит за счет его связанной и в несколько меньшей степени
свободной фракций.
В крови выявляется высокий уровень активности аминотрансфераз (в 10 – 50 раз превышающий нормальные показатели) с коэффициентом де Ритиса меньше единицы. Отмечается незначительное
(в 2-3 раза) повышение активности ЩФ, ГГТП, возможно также не43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
которое снижение протромбинового индекса.
Длительная (свыше 4 недель) желтуха, сопровождаемая упорным
кожным зудом, с нарастанием билирубинемии за счет его прямой
фракции на фоне дальнейшего снижения активности аминотрансфераз свидетельствует о холестатическом варианте клинического
течения ВГА.
Характерные для ВГА гематологические сдвиги: лейкопения,
нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или
замедленная СОЭ.
При серологическом исследовании крови определяются антиHAV IgM.
На тяжелые формы ВГА приходится 2-3% случаев. Как правило, в тяжелой форме ВГА протекает у пациентов пожилого возраста, лиц с алкогольной или наркотической зависимостью, а также
при наслоении ГА на уже имеющиеся у пациента острые или хронические поражения печени иной этиологии.
Фульминантное течение при ВГА встречается в 0,1-0,8% случаев.
Хронизации инфекционного процесса при ВГА не зарегистрировано.
В периоде реконвалесценции исчезают клинические и биохимические признаки гепатита. Улучшается общее самочувствие, светлеет моча, окрашивается кал, уменьшается и исчезает полностью
желтушное прокрашивание склер, слизистых, кожи. Нормализуются
размеры печени и селезенки, биохимические показатели.
Исходы ВГА
1. Полное выздоровление (в большинстве случаев).
2. Затяжная реконвалесценция (умеренно выраженная ферментемия на протяжении 3-6 месяцев, астеновегетативные проявления).
3. Рецидивирующее течение ВГА (на протяжении нескольких
месяцев) наблюдается крайне редко.
4. Постгепатитная гепатомегалия (при наличии нормальных
биохимических показателей в сыворотке крови).
5. Летальный исход (крайне редко).
6. Системные иммунные нарушения в виде криоглобулинемии,
появления ревматоидного фактора, развития васкулитов, нефрита,
пурпуры, активного аутоиммунного гепатита 1-го типа.
Осложнения ВГА
1. ОПЭ (крайне редко).
2. Дискенезия и/или воспаление желчевыводящих путей;
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Синдром холестаза.
6. Диагностика
Проводится на основании эпидемиологических, клинических и
лабораторных данных.
Учитывается типичный для ВГА преимущественно молодой возраст больных, летне-осенняя сезонность заболевания, пребывание в
эндемичной по ВГА зоне за 7-50 дней до начала болезни, прямые
указания в анамнезе на контакт с больными ВГА, питье некипяченой воды из сомнительных водоисточников, употребление в пищу
немытых овощей и фруктов.
Принимается во внимание острое (как правило) начало заболевания с появления фебрильной лихорадки, симптомов интоксикации, диспепсических явлений, присоединение через несколько дней
желтухи и улучшение при этом самочувствия больного, наличие
гепатолиенального синдрома, гипербилирубинемии (прежде всего
за счет связанной его фракции), повышения активности ЩФ, гиперферментемии АсАТ и АлАТ с коэффициентом де Ритиса меньше
единицы, повышенного показателя тимоловой пробы.
Использование специальных вирусологических методик выявления HAV или его антигена в испражнениях, моче и крови больного
методом ИФА, а также выявление РНК HAV в ПЦР не получили
пока в РФ широкого практического применения. Однако именно
использование ПЦР для определения РНК HAV в сыворотке крови
отдельных реконвалесцентов позволило установить, что вирус может иногда сохраняться в организме значительно дольше, нежели
считалось ранее (свыше 400 дней).
Надежным методом диагностики ВГА служат серологические
исследования. Специфическим маркером ВГА являются антитела к
HAV – IgM-класса, выявляемые в ИФА в периферической крови
уже в последние дни инкубационного периода и сохраняющиеся в
течение 3-6 (реже до 12) месяцев. Титр их максимален в периоде
желтухи. Анти-HAV-lgM вырабатываются у всех больных ГА. Обнаружение анти-HAV-lgM позволяет своевременно и достоверно
подтвердить диагноз ВГА при всех его клинических формах (включая субклинический и инаппарантный варианты течения заболевания).
Антитела к HAV-IgG-класса определяются в ИФА со 2-3 недели
болезни, титры их нарастают постепенно, медленно, достигая максимальных значений к 4-6 месяцам от начала заболевания, затем
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
постепенно снижаются и сохраняются в низких титрах практически
пожизненно. Анти- HAV-IgG вырабатываются также у вакцинированных против ВГА лиц.
Гемограмма при ВГА: нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфомоноцитоз, неизмененная СОЭ. В моче обнаруживаются
желчные пигменты (в желтушном периоде заболевания).
7. Дифференциальный диагноз
В дожелтушном периоде ВГА необходимо дифференцировать от
многих кишечных и острых респираторных инфекций. В желтушном периоде дифференциальный диагноз проводится с желтушными формами вирусного гепатита другой этиологии, механической и
гемолитической желтухами, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, генерализованной формой иерсиниоза, геморрагическими лихорадками, манифестацией аутоиммунных заболеваний печени, токсическим гепатитом.
8. Лечение
При легком течении ВГА часть больных (из числа лиц, ответственно относящихся к собственному здоровью) при отсутствии
эпидемических противопоказаний могут лечиться амбулаторно: им
назначают постельный режим, обильное питье, соблюдение диеты
(стол №5).
При среднетяжелом и тяжелом течении целесообразна госпитализация в инфекционный стационар для проведения более интенсивной базисной патогенетической терапии (см. Общая часть – лечение ОВГ)
Противовирусная терапия ВГА не разработана.
Выписка пациентов с ВГА проводится на основании клиниколабораторных показателей: хорошее самочувствие, исчезновение
желтухи, нормализация (или выраженная тенденция к ней) размеров
печени, снижение активности трансаминаз. Выписка пациента из
стационара допускается, если активность трансаминаз превышает
норму менее чем в 5 раз.
После выписки из стационара реконвалесцент должен быть
осмотрен врачом поликлиники, ему положено освобождение от работы на 2 недели. На 3-6 месяцев взрослые реконвалесценты освобождаются от тяжелой физической работы, а учащиеся – от занятий
спортом.
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А проводится на протяжении 3-6 месяцев (в зависимости от самочувствия и нормализации клинических и биохимических показателей) в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники
по месту жительства. При отсутствии у реконвалесцентов какихлибо клинических и биохимических отклонений они могут быть
сняты с учета.
Наблюдение врача-инфекциониста по месту жительства или врача диспансерного кабинета инфекционного стационара необходимо
в тех случаях, если больной был выписан с повышенными показателями активности аминотрансфераз. В этом случае повторный
осмотр врача проводится через 10-14 дней после выписки.
Реконвалесценты ВГА, имеющие остаточные явления, наблюдаются в КИЗ, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1
раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб
(приказ МЗ СССР от 12 июля 1989 г., №408).
Профилактика. Проводится комплекс санитарно-гигиенических
и противоэпидемических мероприятий как и при других кишечных
инфекциях, осуществляется обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Необходима систематическая проверка водопроводной воды на вирусное загрязнение.
Необходима ранняя диагностика случаев ВГА и своевременная
изоляция (госпитализация) заболевших. После госпитализации
больных с ВГА в очаге проводится заключительная дезинфекция.
За лицами, находившимися в контакте с больным ВГА, устанавливается наблюдение сроком 35 дней. Регулярно проводится их
осмотр, контролируется цвет кожи и видимых слизистых оболочек,
окраска мочи и кала, определяются размеры печени и селезенки,
дважды в день проводится термометрия.
На территориях с высокой заболеваемостью ВГА мерой специфической профилактики ВГА является вакцинация отечественной
культуральной, концентрированной, очищенной, инактивированной
вакциной ВГА.
Согласно приложению №2 к приказу №229 Минздрава России от
27.06.2001 г. вакцинации подлежат:
1) дети организованных коллективов, проживающие на террито47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
риях с высоким уровнем заболеваемости ВГА;
2) медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;
3) работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, обслуживания водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей;
4) выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны, в
том числе военнослужащие;
5) контактные лица в очагах ВГА по эпидпоказаниям после
предварительного серологического обследования на ВГА.
Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином отдельных лиц производится не позже 6 дней при внутрисемейных и
близких контактах, а также больших групп населения при реальной
опасности возникновения эпидемии ВГА.
____________
Задание 3. Изучите схему диагностического поиска. Воспользуйтесь ею для составления окончательного развернутого диагноза.
Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных
теоретических знаний.
Схема диагностического поиска
(алгоритм)
1-й этап
Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе
выяснения анамнестических данных.
Для этого следует:
1. Воспользоваться анализом жалоб больного, данных анамнеза
и первичного осмотра больного.
Типичным будет предъявление пациентом жалоб «диспептического» характера: на тошноту, иногда рвоту после еды, снижение
аппетита, боли (или ощущение «тяжести») в эпигастрии и правом
подреберье. Пациента могут беспокоить также слабость, повышенная утомляемость, нарушения сна (интоксикационный синдром);
изменение цвета мочи и кала, появление желтушного окрашивания
склер, слизистых оболочек, кожных покровов (синдром желтухи).
2. Использовать сведения о динамике развития заболевания: для
ВГА типично острое начало, цикличность клинического течения
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(наличие дожелтушного периода по гриппоподобному, диспепсическому, астеновегетативному или смешанному типу с последующим
развитием желтушного синдрома), улучшение самочувствия в периоде желтухи.
3. В эпидемиологическом анамнезе следует выяснить возможный источник инфекции, механизмы и пути ее передачи. Для этого
пациента опрашивают о его профессиональной деятельности, наличии контактов с больными вирусным гепатитом, об особенностях
питания, фактах употребления в пищу немытых сырых овощей и
фруктов, сырой воды из сомнительных водоисточников, о соблюдении им правил личной гигиены и т.д.
4. Выявить при сборе анамнеза жизни наличие ранее перенесенных заболеваний печени, в том числе инфекционных (преморбидный фон).
5. Сформулировать вывод о возможной инфекционной этиологии заболевания на основании клинико-эпидемиологических, анамнестических данных.
2-й этап
Цель: решить вопрос о наличии у больного ВГА.
Для этого следует:
1. При объективном обследовании больного выявить наличие в
клинической картине заболевания ведущих симптомов и синдромов
острого вирусного гепатита и, возможно, его осложнений. К таковым может относиться синдром желтухи (потемнение мочи, ахолия
кала, иктеричность склер, кожи, видимых слизистых), гепатолиенальный синдром, клинические проявления синдрома интоксикации
(при тяжелом течении геморрагический синдром, признаки ОПЭ).
2. Воспользоваться результатами лабораторных исследований:
а) гемограмма: малоинформативна. Могут наблюдаться нормоцитоз или нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, невысокие цифры СОЭ;
б) клинический анализ мочи: в периоде желтухи характерно
наличие желчных пигментов в моче;
в) биохимическое исследование крови: характерны лабораторные признаки, указывающие на цитолиз гепатоцитов, синдром холестаза, а также на снижение белково-синтетической и детоксикационной функции печени.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
О синдроме цитолиза судят по высокой активности (в 10-20 и
более раз) АсАТ и АлАТ, билирубинемии за счет свободной и связанной фракций билирубина; о синдроме холестаза – по преобладанию в крови уровня содержания прямой фракции билирубина, повышению активности ЩФ, ГГТП.
О нарушении белково-синтетической функции печени при тяжелом течении заболевания свидетельствует снижение протромбинового индекса (ПИ), уровня содержания сывороточного альбумина;
г) серологическое исследование крови больного: определяют
наличие маркеров вирусного гепатита (методом ИФА). Антитела к
HAV-IgM-класса выявляются с последних дней инкубационного
периода и сохраняются на протяжении 3-6 месяцев.
Анти-HAV-lgG обнаруживаются обычно со 2-3 недели заболевания и в дальнейшем сохраняются на протяжении многих лет (практически пожизненно).
При необходимости возможно выявление РНК HAV в сыворотке
крови молекулярно-генетическим методом (ПЦР).
3. Провести дифференциальную диагностику острого вирусного
гепатита иной этиологии.
3-й этап
Цель: сформулировать развернутый клинический диагноз.
Для этого следует определить форму и оценить степень тяжести
течения заболевания по выраженности интоксикационного синдрома (критерии тяжести течения ОВГ представлены в общей части
методического пособия).
Определить наличие осложнений (ОПечН, холестаза).
Указать результаты исследования (в ИФА) на маркеры вирусного гепатита.
Примеры развернутого клинического диагноза:
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, среднетяжелое
течение (ИФА от 01.09.2010 №1246 анти-HAV IgM «+»).
Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, легкое течение (ИФА от 10.08.2010 №1035 анти-HAV IgM «+»).
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжелое течение,
осложнение: ОПЭ-1 (ИФА от 27.10.2010 №1465 анти-HAV IgM «+»).
4-й этап
Цель: составить план дальнейшего ведения больного острым вирусным гепатитом А.
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для этого следует:
1. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного.
Больные ВГА среднетяжелого и тяжелого течения подлежат госпитализации в специализированное отделение инфекционного стационара. Допускается амбулаторное лечения больных легкой формой ВГА (из числа ответственно относящихся к своему здоровью
лиц) при отсутствии эпидемических противопоказаний.
2. Назначить обоснованное патогенетическое и симптоматическое лечение больному острым вирусным гепатитом с учетом степени тяжести течения заболевания, наличия осложнений.
3. Определить сроки и критерии выписки реконвалесцента, особенности его диспансерного наблюдения, дать рекомендации к диете, режиму труда и отдыха.
_________
Задание 4
1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.
2. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска.
3. Проведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.
Задача 1
Пациент, 18 лет, студент, проживает в общежитии, 3 сентября
обратился в поликлинику на 2-й день болезни с жалобами на лихорадку, слабость, недомогание, «ломоту» в суставах и мышцах, головную боль. Диагностирован «Грипп», назначена симптоматическая терапия. В течение последующих 3 дней сохранялась субфебрильная лихорадка, отметил ухудшение самочувствия: появилась
тошнота, двукратная рвота после приема пищи, возникли болезненные ощущения («тяжесть») в эпигастрии и в правом подреберье,
ухудшился аппетит, наросла слабость. На 6-й день болезни потемнела моча, окружающие заметили желтушность склер. По «03» госпитализирован в инфекционный стационар.
При поступлении самочувствие удовлетворительное, существенных жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Объективно: температура тела 36,3°С, отчетливая иктеричность
кожи, склер, слизистой ротоглотки. На коже левого плеча татуировка. Пульс 60 уд/мин, АД 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, мягкий,
«чувствительный» при пальпации в правом подреберье. Печень на
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1,5-2 см выступает из-под края реберной дуги, мягко-эластической
консистенции, поверхность ее гладкая, край заострен. Селезенка
перкуторно увеличена, пальпируется неотчетливо.
Из эпидемиологического анамнеза установлено, что пациент в
июле – августе месяце с.г. проживал у родственников в сельской
местности, купался в пруду, употреблял в большом количестве
овощи и фрукты (чаще в немытом виде). Контакты с больными гепатитом отрицает. Татуировка сделана 3 месяца назад.
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Какие биохимические показатели могут свидетельствовать о
наличии синдромов цитолиза и холестаза?
3. Назначьте иммунологические исследования, необходимые и
достаточные для этиологической диагностики с указанием ожидаемого результата.
4. Определите врачебную тактику.
Задача 2
Пациентка, 26 лет, одновременно с 3-х летним сыном в течение
5-ти дней перенесла «ОРВИ» (общее недомогание, повышение температуры до 38,2 оС, снижение аппетита). После нормализации температуры у нее сохраняются слабость, повышенная утомляемость,
ощущение «тяжести» в правом подреберье, тошнота, отсутствие
аппетита, что послужило причиной ее повторного обращения к врачу поликлиники 28 августа.
При осмотре больной: температура тела 36,5 оС, кожные покровы, склеры и слизистые нормальной окраски, в легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный.
Пульс 54 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации
в правом подреберье. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, слегка болезненна при пальпации. Моча соломенножелтого цвета. Кал оформленный, обычной окраски.
Данные эпидемиологического анамнеза: за месяц до заболевания
отдыхала со всей своей семьей в Крыму, снимая жилье в частном
секторе. Парентеральный анамнез: перенесла медицинский аборт в
мае текущего года. Вредных привычек не имеет.
Гемограмма: гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 4,4x109/л, п/я –
6%, с/я – 44%, лимфоциты – 35%, моноциты – 15%, СОЭ – 5 мм в
час.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Биохимическое исследование крови: белок 78 г/л (норма 65-85),
АлАТ 1552 МЕ/л (норма 0-40), АсАТ 998 МЕ/л (норма 0-40), билирубин общ. 19 мкмоль/л (норма до 20,5), прямой 3 мкмоль/л (норма
0,00-8,6), ЩФ 120 МЕ/л (норма 64-306), ГГТП 52 МЕ/л (норма 550), ПИ 98% (норма 80-100).
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. Тактика врача поликлиники в отношении пациентки и членов
ее семьи.
3. План обследования больной.
4. Лечебная тактика.
Задача 3
Пациентка, 32 года, с избыточной массой тела, кормящая мать
(возраст младенца – 4 месяца), находится на стационарном лечении.
На 10-й день болезни получены следующие лабораторные показатели: АлАТ 1110 МЕ/л (норма 0,00-30,0); АсАТ 640 МЕ/л (норма 030); билирубин общ. 180 мкм/л (норма 3,4-20,5); билирубин связ.
112 мкм/л (норма 0,00-8,6); холестерин 7,2 ммоль/л (норма 0,005,17); ЩФ 260 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ПИ 72% (норма 80-100%);
HBsAg «-», anti-HBcorlgM «-», anti-HAVIgM «+», anti-HCVcyM
«-».
Получает базисную терапию. К 36 дню болезни: АлАТ 280 МЕ/л;
АсАТ 140 МЕ/л; билирубин общ. 480 мкм/л; билирубин связ. 402
мкм/л; холестерин 9,2 моль/л; ЩФ 480 МЕ/л; ПИ 86%.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какие дополнительные лабораторно-инструментальные исследования следует провести? Какие клинические симптомы заболевания могут соответствовать лабораторным показателям, выявленным на 36-й день болезни?
3. Какие дополнения следует сделать к проводимой терапии?
4. Целесообразно ли при данном заболевании продолжение
грудного вскармливания ребенка?
Задача 4
В группе учащихся 1-го курса технического колледжа на протяжении недели госпитализировано в инфекционный стационар четыре человека с диагнозом «Вирусный гепатит А, желтушная форма,
среднетяжелое течение». В результате проведенного в течение недели скринингового обследования учащихся колледжа у одного из
студентов той же группы, проживающего в общежитии, были обна53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ружены в сыворотке крови anti-HAV IgM. Повторное исследование
сыворотки крови подтвердило результаты предыдущего.
Во время осмотра инфекционистом пациент жалоб не предъявлял, изменения самочувствия на протяжении последних двух месяцев не отмечал. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры
нормальной окраски, живот мягкий, безболезненный. Размеры печени, селезенки не увеличены. Кал и моча физиологической окраски.
1. Объясните результаты проведенного серологического обследования.
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
3. Определите врачебную тактику.
______________________
Эталон ответа к задаче 1
1. Острое начало заболевания, цикличность его течения – наличие везде дожелтушного периода по смешанному типу (гриппоподобный в сочетании с астеновегетативным и диспептическим синдромами) и желтушного периода, гепатолиенальный синдром,
улучшение самочувствия при появлении желтухи, данные эпиданамнеза позволяют предположить наличие у пациента желтушной
формы вирусного гепатита А среднетяжелого течения.
2. О синдроме цитолиза будет свидетельствовать высокая активность аминотрансфераз и повышение содержания прямой и непрямой фракций билирубина. Признаками холестаза будут служить
повышение
активности
щелочной
фосфатазы,
гаммаглютамилтранспептидазы, наличие в сыворотке крови прямой
фракции билирубина.
3. HBsAg, anti-HBcor IgM, anti-HAV IgM, anti-HCV суммарные.
Ожидаемый результат: Anti-HAV IgM «+».
4. Госпитализация пациента в инфекционный стационар по эпидемическим показаниям для обследования и лечения (базисная терапия: диета, палатный режим, оральная детоксикация, витамины).
Эталон ответа к задаче 2
1. Диагноз «Острый вирусный гепатит неуточненной этиологии,
безжелтушная форма» может быть установлен на основании острого начала заболевания по гриппоподобному варианту с последующим нарастанием диспепсических расстройств, увеличением разме54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ров печени, значительным повышением трансаминазной активности, характерной для вирусных инфекций гемограммой.
2. Целесообразна госпитализация больной в инфекционный стационар с целью уточнения этиологии заболевания, врачебного
наблюдения за динамикой заболевания и лечения. Учитывая одновременность и сходство заболевания у матери и ребенка, общий энтеральный эпиданамнез, можно предположить у обоих пациентов
ВГА. В связи с этим необходимо динамическое наблюдение за ребенком с контролем трансаминазной активности как одного из ранних достоверных признаков гепатита.
Окончательное суждение об этиологическом диагнозе может
быть составлено с учетом результатов серологической маркерной
диагностики. Аналогичное исследование необходимо провести в
отношении супруга пациентки (для исключения инаппарантной инфекции). В случае выявления у больной гепатита с парентеральным
механизмом передачи проведение серологической маркерной диагностики должно быть предложено супругу.
3. Первичное серологическое обследование включает в себя
определение маркеров вирусного гепатита: HBsAg, HBcor IgM, анти-HAV IgM, анти-HCV сумм. Для оценки тяжести течения заболевания и его динамики необходим контроль биохимических показателей: уровня белка и его фракций; активности АлАТ, АсАТ; фракций билирубина; ЩФ; ГГТП; ПИ.
4. Учитывая безжелтушную форму течения гепатита, достаточно проведения базисной терапии (диета – стол №5, палатный режим, дезинтоксикационная терапия peros).
Эталон ответа к задаче 3
1. Вирусный гепатит А, желтушная форма, среднетяжелое течение, холестатический вариант. Этиология гепатита доказана серологическими маркерами. О среднетяжелом течении заболевание свидетельствуют значительное повышение трансаминазной активности
при компенсированной белково-синтетической функции печени
(ПИ=N). О холестатическом варианте клинического течения свидетельствуют длительное высокое содержание в крови связанной
фракции билирубина, повышенная активность щелочной фосфатазы
при отчетливом снижении трансаминазной активности.
2. С целью исключения механического характера желтухи
(желчнокаменная болезнь, новообразование) целесообразно прове55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дение УЗИ панкреатодуоденальной зоны.
3. Длительная желтуха. Упорный кожный зуд, следы расчесов.
Темный цвет мочи, ахолия кала.
4. Для лечения холестаза применяют урсодезоксихолевую кислоту («Урсосан», «Урсофальк» – по 2 капсулы на ночь в течение 1-3
месяцев) и холестерамин (назначают внутрь, начиная с 8 г в день в
2-3 приема, в течение 14 дней, затем доза может быть увеличена до
16 г в день). Использование холестерамина приводит к усилению
выведения желчных кислот из организма и уменьшению всасывания холестерина в кишечнике.
5. HAV не передается через грудное молоко.
Эталон ответа к задаче 4
1. Выявление anti-HAV IgM у пациента из очага вирусного гепатита А может означать:
а) пациент находится в конце инкубационного периода ВГА;
б) пациент переносит субклиническую форму ВГА;
в) пациент переносит инаппарантную форму ВГА;
г) пациент является реконвалесцентом одной из аманифестных
форм ВГА.
2. Для уточнения диагноза необходимо провести биохимическое
исследование сыворотки крови пациента. При наличии биохимических проявлений заболевания (ферментемия при неизмененных показателях билирубина) можно диагностировать субклиническую
форму ВГА или его инкубационный период. Если биохимические
показатели находятся в пределах нормы, следует думать об инаппарантной форме инфекции.
3. Поскольку нельзя исключить, что пациент находится в конце
инкубационного периода ВГА или переносит его в субклинической
форме, целесообразно проведение биохимического обследования
пациента в динамике в условиях инфекционного стационара (учитывая также эпид. показания – факт проживания пациента в общежитии).
____________
Задание 5. Для более углубленного усвоения темы ОВГА попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности
(нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы,
которые Вам необходимо выяснить у преподавателя.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е
(ВГЕ)
Актуальность темы «Вирусный гепатит Е» для врачей общей
практики можно видеть из следующего примера:
Студент РУДН, 22 года, индус, через 11 дней после возвращения
со студенческих каникул, проведенных на родине, обратился в студенческую поликлинику с жалобами на плохое самочувствие, слабость, тошноту, периодически рвоту после приема пищи, жидкий
стул до 3-4 раз в сутки, субфебрильную лихорадку. Болеет 4-й день,
температура тела 37,2-37,6 ˚С.
Пациент был госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом «Пищевая токсикоинфекция, гастроинтестинальная форма,
гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение». Проведено
бактериологическое исследование кала на BD, сальмонеллы, на
форму №30. Результат исследований – отрицательный. На фоне
проводимой детоксикационной и регидратационной терапии состояние пациента не улучшалось: оставались тошнота, анорексия, жидкий стул, нарастала слабость.
На 2-й день пребывания в стационаре (6-й д/б) появились болевые ощущения в правом подреберье, пациент заметил потемнение
мочи. На следующий день лечащий врач обнаружил появление желтушного окрашивания склер. В дальнейшем желтушный синдром
интенсивно нарастал, диспепсические и интоксикационные симптомы сохранялись.
На 7-й день болезни состояние пациента расценено как среднетяжелое. Температура тела 37,4°С. Выраженная желтушность кожи, склер, слизистых оболочек. Живот мягкий, болезненный при
пальпации в правом подреберье, печень на 2 см выступает из-под
края реберной дуги, плотноэластической консистенции, гладкая.
Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, ахоличный. Моча темного цвета.
Назначено биохимическое и иммунологическое исследование
сыворотки крови.
Бихимический анализ: общий белок 69 г/л (норма 64-83); альбумин 32 г/л (норма 35-50); АлАТ 1860 МЕ/л (норма 0,00-30,0); АсАТ
2420 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 192 мкмоль/л (норма 3,420,5); билирубин связ. 98 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин 3,4
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ммоль/л (норма 0,00- 5,17); глюкоза 4,2 ммоль/л (норма 3,89-5,83);
амилаза 66 МЕ/л (норма 25- 125); ЩФ 158 МЕ/л (норма 40,0-150,0);
ГГТП 23 МЕ/л (норма 12,0-64); креатинин 98 мкмоль/л (норма 62115); мочевина 5,1 ммоль/л (норма 3,2-7,4); ПИ 78% (норма 80100%).
Гемограмма: Нb – 110 г/л; эритроциты – 4,8 х 1012/л; тромбоциты
– 198 х 109/л; лейкоциты – 6,6 х 109/л; п/я – 5%; с/я – 54%; эоз. – 4%;
лимф. – 31%; мон. – 6%; СОЭ – 21 мм/час.
Маркеры вирусного гепатита и ВИЧ инфекции: HBsAg «-», antiHBcor IgM «-», anti-HAV IgM «-», anti-HCV IgM «-», anti-HIV «-».
Как врач общей практики, Вы должны решить следующие
вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие данные эпиданамнеза подтверждают ваше предположение?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какая дополнительная информация, лабораторные исследования нужны для постановки диагноза?
5. Дальнейшая тактика ведения больного.
Постепенное начало заболевания, его цикличность – наличие
дожелтушного по смешанному типу (диспептическому и астеновегетативному) и желтушного периодов, выраженный синдром интоксикации, боли в правом подреберье, сопровождающие увеличение
размеров печени, наличие синдрома желтухи, данные биохимического исследования дают основание заподозрить у пациента острый
вирусный гепатит.
Данные эпидемиологического анамнеза (отсутствие явных парентеральных вмешательств, пребывание в регионе, эндемичном по
вирусному гепатиту с энтеральным механизмом заражения, позволяют думать о ВГА или ВГЕ.
Отсутствие маркеров острого периода ВГА и вирусного гепатита
с парентеральным механизмом передачи позволяет исключить их из
дифференциального диагноза. Отсутствие улучшения состояния с
появлением желтухи, сохранение диареи, симптомов интоксикации
позволяют заподозрить ВГЕ.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Установление этиологии заболевания возможно по обнаружению
в ИФА анти-HEV-lgM.
Показан перевод больного в отделение вирусных гепатитов, проведение обычной базисной детоксикационной и патогенетической
терапии.
Прогноз благоприятный (пациент не относится к группе риска по
осложненному течению ВГЕ).
____________
Задание 1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы
«ОВГ». Подготовьтесь к занятиям, используя материалы лекций и
предложенную учебную литературу.
Задание 2. Сверьте Ваши представления об основных понятиях
и положениях темы «ВГЕ» с информацией, приведенной в настоящем методическом пособии.
1. Определение
Вирусный гепатит Е – острое зооантропонозное заболевание вирусной этиологии с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, склонное к эпидемическому распространению, характеризующееся поражением печени с развитием острого гепатита и
желтухи, отличающееся особо тяжелым течением у женщин во 2-й
половине беременности.
2. Этиология
Таксономическое положение вируса гепатита Е (HEV) до сих
пор точно не определено: отсутствие наружной оболочки и сама
структура вириона сближают его с представителями калицевирусов,
а строение РНК – с вирусом краснухи. Недавно HEV выделили в
отдельный самостоятельный род Hepevirus.
Вирус гепатита Е имеет округлую форму диаметром 27-34 нм.
Вирусный геном представлен однонитчатой РНК. В состав вирусной частицы входят структурные белки, РНК-полимераза, геликаза,
цистеинпротеаза, метилтрансфераза, гемолизин. Комбинация поверхностных структурных белков является единственным антигеном HEV.
Известны один серотип и четыре генотипа вируса гепатита Е. Из
4-х известных генотипов 1-й и 2-й выделены только от человека, 3-й
и 4-й – от людей и животных.
Имеются сведения о меньшей (по сравнению с HAV) устойчивости HEV к внешним физико-химическим воздействиям: так, напри59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мер, HEV хорошо сохраняется при температуре ниже -20°С, но
полностью разрушается при быстром размораживании. Чувствителен к воздействию хлор- и иодсодержащих дезинфектантов.
HEV гепатотропен, его репликация происходит только в гепатоцитах. HEV пока не удается культивировать в культуре тканей. Для
выделения вируса используется заражение приматов.
В результате успешного клонирования генома HEV в настоящее
время изготавливаются его рекомбинантные и синтетические антигены, используемые в диагностике.
Обнаружение вируса в фекалиях проводится методом иммуноэлектронной микроскопии, а его РНК (в крови и фильтратах фекалий) – методом ПЦР.
3. Эпидемиология
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) имеет убиквитарное распространение, но существуют гиперэндемичные территории, расположенные
в странах Южной, Центральной, Юго-Восточной Азии, Африки,
Латинской Америки с высокой плотностью населения, жарким климатом, дефицитом пресной воды и плохим водоснабжением. Для
других стран характерна спорадическая заболеваемость в основном
за счет импортируемых случаев. В РФ эндемичными зонами являются Республика Башкортостан, Алтайский край, Тува.
В настоящее время установлено, что ВГЕ является зооантропонозом. Природным резервуаром служат представители отряда парнокопытных, семейства свиней (Suidae). Возбудитель ВГЕ в естественных условиях может инфицировать также другие виды диких
и домашних животных и птиц (грызунов, обезьян, овец, кур и др.).
Источниками HEV также являются люди, больные ВГЕ.
Наибольшую эпидемиологическую опасность больные ВГЕ представляют уже с середины инкубационного периода, в течение всего
дожелтушного и первые дни желтушного периодов. В самые первые
дни желтушного периода HEV в фекалиях больных методом иммунной электронной микроскопии удается обнаружить только в 210% случаев. Хронического носительства HEV не установлено.
Механизм передачи вируса гепатита Е – фекально-оральный.
Пути передачи – водный, реже пищевой (употребление в пищу термически не обработанных моллюсков и ракообразных, мяса и печени свиньи). Все известные эпидемические вспышки ВГЕ явились
результатом реализации водного пути передачи вируса и возникли
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вследствие употребления населением контаминированной HEV питьевой воды.
Контагиозность ВГЕ невысока: риск заражения контактнобытовым путем (при фекальном загрязнении предметов окружающей среды) в семьях больных ВГЕ не превышает 2,5%.
В эндемичных зонах в периоде между эпидемическими водными
вспышками ВГЕ, носящими «взрывной» характер, регистрируется
постоянная спорадическая заболеваемость. Для эпидемических
вспышек ВГЕ характерна летняя сезонность (период наибольшего
водопотребления), а в тропиках – сезон дождей.
Существует четкая корреляция между высокими эпидемическими показателями и неудовлетворительным состоянием коммунального благоустройства (прежде всего санитарным состоянием источников питьевого водоснабжения).
Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, но преимущественное распространение заболевания наблюдается в возрастной группе 15-40
лет; при этом соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Возможны повторные случаи заражения HEV и заболевания ВГЕ.
Вирус ВГЕ может передаваться плоду трансплацентарно в третьем триместре беременности при повреждении плаценты.
4. Патогенез и патоморфология
Патогенез вирусного гепатита Е во многом остается неизученным. Цикличность течения и клиническая картина гепатита Е, механизм и пути заражения, характер гистологических (патоморфологических) изменений в печени, биохимические показатели позволяют на современном этапе представить патогенез и патоморфологию ВГЕ во многом идентичными таковым при ВГА (см. соответствующие разделы методического пособия по ВГА).
Отличием от ВГА является больший процент случаев тяжелого
течения ВГЕ (включая фульминантный гепатит) с ОПечН, нарушениями в системе гемостаза, развитием гемолиза, почечной недостаточности.
При острой печеночной недостаточности, как и при других вирусных гепатитах, в паренхиме печени выявляются множественные
сливные некрозы с полным разрушением структуры данного органа.
5. Клиника
Клиническая классификация ВГЕ.
По МКБ-10 (МКБ-10, том 1, 1995) различают: В 17.2 Острый ге61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
патит Е.
Во время эпидемических вспышек выявляют безжелтушные,
желтушные, стертые и субклинические формы болезни. У взрослых
чаще диагностируется желтушная форма гепатита Е. Для желтушных форм характерно острое циклическое, преимущественно легкое
(до 60% случаев), реже среднетяжелое (до 40%) течение болезни.
Тяжелое течение ВГЕ в популяции встречается не чаще 0,4-1%
случаев. Наиболее тяжело ВГЕ протекает у беременных женщин,
особенно во второй половине беременности. Начало болезни может
быть как острым, так и постепенным.
Инкубационный период ВГЕ варьирует от 2 до 9 недель, в среднем 30 дней.
Дожелтушный период (от 1 до 10 дней).
При среднетяжелом и тяжелом течении ВГЕ он кратковремен, в
среднем 2-4 дня, характеризуется выраженными диспепсическими
расстройствами (анорексия, тошнота, рвота, боли различной интенсивности в правом подреберье, нередко диарея), гепатомегалией,
интоксикационным синдромом, иногда фебрильной лихорадкой. У
части больных отмечаются артралгический синдром и появление
полиморфной сыпи. Иногда клиническая манифестация ВГЕ начинается непосредственно с развития желтухи.
Желтушный период. Может длиться от 2 до 14 недель, но обычно редко превышает 2-4 недели. Развитие желтухи не сопровождается улучшением самочувствия больного. Напротив, сохраняются
или даже прогрессируют симптомы интоксикации (слабость, анорексия, тошнота, диспепсические расстройства). Моча темная, стул
ахоличен, нередко имеет жидкую консистенцию.
Период реконвалесценции
Выздоровление наступает у большинства больных ВГЕ (исключение составляют беременные женщины) в течение 1-2 месяцев.
При легкой и среднетяжелой формах заболевания наблюдаются
быстрое обратное развитие клинической симптоматики и нормализация биохимических показателей крови. Клинических обострений
не бывает. У лиц, перенесших тяжелую форму ВГЕ, клиническое
выздоровление и нормализация биохимических параметров происходят значительно медленнее.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВГЕ, легкое течение
Длительность заболевания не превышает 7-10 дней. Симптомы
интоксикации (слабость, утомляемость, снижение работоспособности и лихорадка) в дожелтушном периоде слабо выражены или полностью отсутствуют. В желтушном периоде отмечаются снижение
аппетита, тошнота; рвота не характерна. Печень умеренно увеличена. Желтуха неяркая и кратковременная. При повышенной в 10-20
раз активности аминотрансфераз (особенно АлАТ) показатели протеинограммы, протромбинового индекса, сулемовой пробы в пределах возрастной нормы.
ВГЕ, среднетяжелое течение
Длительность заболевания – не менее 2-3 недель.
Дожелтушный период характеризуются наличием синдрома интоксикации с последующим сохранением или нарастанием его в
желтушной стадии болезни. Общая слабость умеренно выражена,
усиливается во второй половине дня. Отмечаются головная боль,
вялость, адинамия, повышенная утомляемость. Аппетит снижен,
постоянная тошнота, но без рвоты. Нередко – диарея. Желтуха яркая и стойкая, билирубинемия – преимущественно за счет связанной фракции. Повышена активность аминотрансфераз, протромбиновый индекс не ниже 60%.
ВГЕ, тяжелое течение
Наблюдается в основном у беременных женщин, а также в раннем послеродовом периоде у рожениц и кормящих матерей. Характеризуется нарастанием имеющихся вышеперечисленных симптомов интоксикации и появлением новых клинических симптомов в
виде головокружения, многократной рвоты, мелькания «мушек»
перед глазами, «печеночного» запаха изо рта, адинамии, к которым
могут присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, боли
в правом подреберье, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом.
Ухудшение состояния больных происходит чаще всего на 4-6-й
дни желтушного периода. Нарастающая тяжесть состояния обусловлена прогрессированием интоксикационного синдрома вплоть
до развития ОПЭ. Значительное ухудшение состояния наблюдается
в 1-3 сутки после родов (срочных или преждевременных) и выкидышей. Биохимические показатели характеризуются высокой билирубинемией за счет повышения обеих фракций билирубина и ги63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
перферментемией с коэффициентом де Ритиса >1, снижением протромбинового индекса ниже 50%.
Дальнейшее прогрессирование ОПечН сопровождается снижением показателей сулемовой пробы и уровня трансаминаз при
нарастании билирубинемии преимущественно за счет свободной
фракции билирубина.
Искусственное прерывание беременности ухудшает прогноз при
ВГЕ.
Осложнения ВГЕ. Нередко ВГЕ протекает с явлениями выраженного холестаза. ОПечН у больных желтушной формой ВГЕ
мужчин и не беременных женщин могут развиться в 1% случаев. В
то же время 10% беременных женщин в первой половине беременности, 20-40% беременных, находящихся в III триместре, а также
роженицы в течение первой недели после родов болеют ВГЕ в тяжелой и нередко в фульминантной (молниеносной) форме. Для этих
форм характерно развитие тяжелых осложнений в виде ОПечН с
проявлениями тромбогеморрагического синдрома (массивные маточные, желудочно-кишечные и другие кровотечения), гемолиза
эритроцитов, гемоглобинурии, ОПН.
Выкидыши и роды у больных ВГЕ сопровождаются большой
кровопотерей и высокой частотой гибели новорожденных.
Исходы заболевания. В большинстве случаев наступает полное
выздоровление. После перенесенного заболевания формируется
стойкий иммунитет. Известные случаи повторных заболеваний ВГЕ
связаны с заражением иными генотипами HEV.
У 2-5% лиц, перенесших ВГЕ, формируется постнекротический
цирроз печени.
Летальность при ВГЕ в популяции не превышает 1%. В то же
время летальность среди всех заболевших ВГЕ беременных женщин
достигает 10-13%, у находившихся же в третьем триместре беременности женщин она составляет 20-40%.
Во многих случаях беременность заканчивается внутриутробной
смертью плода, выкидышем, преждевременными родами. Из родившихся живыми детей 50% умирают в течение месяца после родов.
Хронизации ВГЕ не отмечено.
6. Диагностика
При постановке диагноза ВГЕ следует учитывать преимущественно молодой возраст заболевших, данные эпиданамнеза: факт
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пребывания больного в эндемичном по гепатиту Е регионе, употребление для питья некипяченой воды из открытых водоемов, контакт со свиньями, употребление в пищу недостаточно термически
обработанного мяса (свинины), сырых моллюсков. Обращают на
себя внимание и особенности клинической картины заболевания:
наличие дожелтушного периода преимущественно по диспепсическому варианту с последующим развитием желтушного синдрома
на фоне сохраняющегося или нарастающего интоксикационного
синдрома, тяжелое течение гепатита у беременных женщин.
Важной причиной для подозрения на ВГЕ является отсутствие
положительных серологических маркеров вирусного гепатита иной
этиологии. Принимая во внимание неуправляемые миграционные
перемещения граждан России и бывших союзных республик, следует учитывать возросшую возможность заражения вирусным гепатитом Е в ранее неэндемичных зонах и следует чаще исследовать
больных с отрицательными маркерами (А, В, С) вирусного гепатита
на маркеры HEV.
Лабораторное подтверждение диагноза ВГЕ основывается на выявлении anti-HEV IgM в сыворотке крови методом ИФА. Антитела
определяются в сыворотке крови с 5-10 дней болезни и далее на
протяжении 2-24 недель.
В ряде случаев наблюдается быстрое исчезновение anti-HEV IgM
из сыворотки, что может затруднить диагностику ВГЕ (получение
ложно-отрицательного результата).
Anti-HEV IgG сохраняются в сыворотке крови на протяжении
нескольких лет и даже десятилетий после перенесенного заболевания.
Выявление РНК HEV методом ПЦР в крови и фильтратах фекалий возможно уже в периоде инкубации и далее на протяжении всего заболевания.
7. Дифференциальная диагностика
В дожелтушном периоде ВГЕ дифференциальная диагностика
должна проводиться с инфекционными заболеваниями кишечной
группы, что также существенно затруднено ввиду его кратковременности, усложняющей применение бактериологических методов
исследования.
Дифференциальная диагностика в желтушном периоде представлена в «Общей части».
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особое значение имеет дифференциальный диагноз между ВГЕ
у беременных и острой жировой печенью беременных (ОЖПБ).
ОЖПБ – редкая форма поражения печени. Возникает у женщин с
избыточной массой тела, как правило, при первой беременности
(чаще плодом мужского пола), протекающей с токсикозом. Появлению желтухи у таких больных предшествует необычайно интенсивная, длительная, мучительная изжога, обусловленная развитием
эрозивных эзофагита и гастрита. ОЖПБ протекает в фульминантной
форме, причем в отличие от ВГЕ сохраняется нормальная активность АлАТ, АсАТ при снижении общего белка и отрицательных
результатах исследования на anti-HEV IgM.
В отличие от ВГЕ прерывание беременности при остром жировом гепатозе приводит к значительному улучшению состояния
больной.
8. Лечение
Не отличается от такового при вирусном гепатите иной этиологии. Этиотропная терапия не разработана.
Больные ВГЕ с тяжелым течением заболевания должны находиться в палатах интенсивной терапии или в отделении реанимации. Их терапия направлена на профилактику и лечение ОПечН,
ОПН, тромбогеморрагического синдрома.
При ВГЕ у беременных предпринимают все возможные меры по
предупреждению выкидышей. Прерывание беременности не рекомендуется (противопоказано), период родов желательно сократить,
а также максимально обезболить роды.
Выписка из стационара происходит после клинического выздоровления и нормализации биохимических показателей. Диспансерное наблюдение проводят в течение 1-3 месяцев.
Профилактика ВГЕ на этом этапе сводится к общегигиеническим
и санитарным мероприятиям, аналогичным при других кишечных
инфекциях, прежде всего по снабжению населения качественной
питьевой водой.
Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, направленная на разъяснение опасности использования воды из открытых водоемов для питья, мытья овощей и фруктов без последующей термической обработки.
Активная специфическая профилактика ВГЕ не разработана.
Вакцина против ВГЕ находится в стадии разработки и клинических
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
испытаний. Для экстренной пассивной профилактики среди беременных женщин во время эпидемической вспышки ВГЕ испытывается возможность применения специфического иммуноглобулина.
____________
Задание 3. Изучите схему диагностического поиска. Воспользуйтесь ею для окончательного развернутого диагноза. Проверьте
Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний.
Схема диагностического поиска (алгоритм)
1-й этап
Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе
выяснения анамнестических данных.
Для этого следует:
1. Воспользоваться анализом жалоб больного, данных его
анамнеза и первичного осмотра.
Типичным будет выявление жалоб «диспепсического» характера: на тошноту, иногда рвоту после еды, снижение аппетита, боли в
эпигастрии и правом подреберье, нередко – учащенный жидкий
стул, а также жалоб астеновегетативного характера (на слабость,
повышенную утомляемость, нарушение сна). В последующем – жалоб, характерных для желтушного периода (на потемнение мочи,
обесцвечивание кала и др.). Не исключены жалобы на артралгии,
появление полиморфной сыпи.
2. Использовать сведения о динамике развития заболевания. Для
желтушной формы ВГЕ типичны постепенное начало, цикличность
клинического течения (наличие дожелтушного периода чаще по
диспепсическому, астеновегетативному или смешанному типу с
последующим развитием желтушного синдрома), ухудшение самочувствия в периоде желтухи.
3. В эпидемиологическом анамнезе следует по возможности выяснить возможный источник инфекции, пути и механизмы ее передачи. Для этого у пациента выясняют образ его жизни, место постоянного проживания, особенности профессиональной деятельности.
Имеют важное значение выявление фактов недавнего пребывания пациента в регионах, эндемичных по вирусному гепатиту Е
(особенно в сезон дождей), сведения об употреблении им для питья
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
некипяченой воды, из сомнительных водоисточников, факты употребления в пищу термически необработанных или недостаточно
обработанных мяса свиней, моллюсков, ракообразных, немытых
сырых овощей и фруктов, несоблюдение правил личной гигиены и т.д.
4. Выявить при сборе анамнеза жизни наличие ранее перенесенных заболеваний печени, в том числе инфекционных (преморбидный фон).
Сформулировать на основании клинико-эпидемиологических
данных предположение об остром вирусном гепатите.
2-й этап
Цель: решить вопрос о наличии у больного острого вирусного
гепатита (в данном случае ВГЕ).
Для этого следует:
1. Выявить наличие в клинической картине заболевания ведущих
симптомов и синдромов острого вирусного гепатита (интоксикации,
желтухи, холестаза, гепатолиенального синдромов) и, возможно,
его осложнений при объективном обследовании больного, особенно
у женщин в III триместре беременности
2. Воспользоваться результатами лабораторных исследований:
а) гемограмма: малоинформативна. При ВГЕ наблюдается нормоцитоз или нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, невысокие цифры СОЭ;
б) клинический анализ мочи: для желтушной формы ВГЕ характерно наличие желчных пигментов в моче;
в) биохимическое исследование крови: для острого вирусного
гепатита Е характерно выявление лабораторных признаков, указывающих на наличие цитолиза гепатоцитов, мезенхимального воспаления, нарушение билирубинового обмена, развитие синдрома холестаза, а также на возможное снижение белково-синтетической
функции печени;
г) серологическое исследование крови больного: необходимо
исключить вирусный гепатит иной этиологии по результатам исследований в ИФА. Выявить anti-HEV IgM.
Следует иметь в виду возможность получения ложноотрицательных результатов ввиду кратковременности сохранения в
крови anti-HEV IgM;
д) возможно выявление РНК HEV молекулярно-биологическим
методом (в ПЦР).
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3-й этап
Цель: сформулировать развернутый клинический диагноз.
Для этого следует:
1. Определить форму и оценить степень тяжести течения заболевания по выраженности интоксикационного и геморрагического
синдромов.
2. Определить наличие осложнений (ОпечН, холестаза).
3. Указать результаты серологических исследований (ИФА на
маркеры вирусного гепатита) и по возможности ПЦР.
Примеры развернутого диагноза:
Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, среднетяжелое
течение (ИФА от 01.09.2011 №124 анти-HEVIgM «+»).
Острый вирусный гепатит Е, безжелтушная форма, легкое течение (ИФА от 10.08.2012 №935 анти-HEV IgM «+»).
Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, тяжелое течение
(ИФА от 27.10.2012 №1465 анти-HEV IgM «+»). Осложнение: ОПЭ-I.
Беременность – 33 недели.
4-й этап
Цель: составить план дальнейшего ведения больного острым вирусным гепатитом Е.
Для этого следует:
1. Решить вопрос о госпитализации больного.
Больные ВГЕ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар в специализированное отделение вне зависимости от тяжести течения заболевания.
2. Назначить больному обоснованное патогенетическое и симптоматическое лечение с учетом степени тяжести заболевания, клинико-лабораторных показателей, наличия осложнений.
3. Определить сроки и критерии выписки реконвалесцента.
4. Определить сроки диспансерного наблюдения реконвалесцентов, рекомендовать диету, режим труда и отдыха.
___________
Задание 4
1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.
2. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и
дифференциальной диагностики.
3. Проведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задача 1
Пациент, 27 лет, менеджер, поступил в инфекционный стационар
20.09. на 8-й день болезни, 2-й день желтухи с диагнозом: «Вирусный гепатит А». Заболел 12.09: тошнота, слабость, ухудшился аппетит, беспокоили неприятные ощущения в животе, появился жидкий
стул калового характера до 3-4 раз в сутки.
Указанные симптомы сохранялись в последующие дни, слабость
нарастала, появились боли в правом подреберье, двукратная рвота,
потемнела моча. Повышения температуры тела не наблюдалось.
20.09 появилась желтуха склер и кожи.
Из анамнеза: за 10 дней до заболевания вернулся из паломнической поездки в Индию, где в течение месяца жил в сомнительных
санитарных условиях. Не женат. На протяжении последнего года
парентеральных вмешательств не было.
При осмотре сохраняются жалобы на слабость, тошноту, позывы
на рвоту, боли в правом подреберье. Стул осмотрен: обильный,
жидкий, обесцвеченный. Яркая желтуха кожи и склер. Расчесов,
геморрагии нет. Пульс 64 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного
наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации
в правом подреберье. Печень мягкоэластической консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Симптомов раздражения
брюшины нет.
Биохимические показатели: АлАТ-1140 МЕ/л (норма 0,00-30,0);
АсАТ 940 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 152 мкмоль/л (норма
3,4-20,5); билирубин связ. 102 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин 4,2 ммоль/л (норма 0,00-5,17); ЩФ 280 МЕ/л (норма 40,0150,0); ПИ 82% (норма 80-100%).
Гемограмма: Нb – 124 г/л; эритроциты – 4 х 1012/л; тромбоциты –
180 х 109/л; лейкоциты – 4,3 х 109/л; п/я – 6%; с/я – 62%; эоз – 6%;
лимф. – 22%; мон. – 4%; СОЭ – 12 мм/час.
Маркеры вирусного гепатита и ВИЧ инфекции: HBsAg «-», antiHBcor IgM «-», anti-HBcor IgG «-», anti-HAV IgM «-», anti-HCV IgG
«-», anti-HDV IgM «-», anti-HIV «-».
1. Правомерен ли диагноз «Острый вирусный гепатит» на основании полученных клинико-лабораторных данных?
2. Укажите клинико-эпидемиологические особенности представленного случая заболевания.
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
4. Прогноз заболевания.
Задача 2
Пациентка, 32 года, по наряду «03» доставлена 28.09 в инфекционный стационар на 6-й день болезни с диагнозом «Острый вирусный гепатит». Беременность – 34 недели. 23.09 появились слабость,
недомогание, снижение аппетита. В последующие дни интенсивность указанных симптомов нарастала, присоединились постоянная
тошнота, рвота после приема пищи. 27.09 заметила потемнение мочи, обесцвечивание кала. 28.09 муж заметил у пациентки желтушное окрашивание кожи и склер.
В эпиданамнезе указания на неоднократный забор крови из вены
и пальца в женской консультации, лечение у стоматолога за 3 месяца до настоящего заболевания. За день до заболевания вернулась из
Республики Башкортостан, где на протяжении двух последних месяцев гостила у родственников мужа, проживающих в сельской
местности.
При поступлении на 2-й день желтухи состояние средней тяжести.
Температура тела нормальная. Склеры, кожные покровы и слизистые оболочки желтушны. Пульс 96/уд. в мин, АД 139/80 мм
рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет беременности, участвует в
дыхании, мягкий, безболезненный. Перкуторно печень выступает
из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена.
Биохимическое исследование крови: АлАТ 1240 МЕ/л (норма
0,00-30,0); АсАТ 1180 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 160
мкмоль/л (норма 3,4- 20,5); билирубин связ. 110 мкмоль/л (норма
0,00-8,6); ЩФ 230 МЕ/л (норма 40,0-150,0); креатинин 96 мкм/л
(норма 62-115); мочевина 5,7 ммоль/л (норма 3,2-7,4); ПИ 38%
(норма 80-100%).
В гемограмме: Нb – 134 г/л; эритроциты – 4 х 1012/л; тромбоциты
– 180 х 109/л; лейкоциты – 4,3 х 109/л; п/я – 6%; с/я – 62%; эоз – 6%;
лимф. – 22%; мон. – 4%; СОЭ – 14 мм/час.
В анализе мочи определяются желчные пигменты.
На фоне базисной терапии сохранялись постоянная тошнота,
рвота до 4-5 раз в день, анорексия, нарастала желтуха. С 4-го дня
желтухи – сокращение размеров печени: нижняя граница ее перкуторно определяется по краю реберной дуги. Отмечает боли в пра71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вом подреберье и эпигастральной области; была однократная рвота
«кофейной гущей», в палате ощущается «foetor hepaticus».
Маркеры вирусного гепатита и ВИЧ инфекции на 4-й день желтухи: HBsAg «-», anti-HBcor IgM «-», anti-HBcor IgG «-», anti-HAV
IgM «-», anti-HCV IgG» -», anti-HDV IgM «-», anti-HIV «-».
АлАТ 2612 МЕ/л (норма 0,00-30,0); АсАТ 1680 МЕ/л (норма 030); билирубин общ. 435 мкмоль/л (норма 3,4-20,5); билирубин связ.
240 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); ЩФ 370 МЕ/л (норма 40,0-150,0);
ГГТП 108 МЕ/л (норма 12,0-64); креатинин 290 мкмоль/л (норма 62115); мочевина 19,6 ммоль/л (норма 3,2-7,4); ПИ 24% (норма 80-100%).
Гемограмма. Нb – 78 г/л; эритроциты – 4,2 х 1012/л; тромбоциты
– 140 х 109/л; лейкоциты – 3,2 х 109/л; п/я – 3%; с/я – 62%; эоз – 0%;
лимф. – 32%; мон. – 3%; СОЭ – 32 мм/час.
Маркеры вирусного гепатита и ВИЧ инфекции:
HBsAg «-», anti-HBcor IgM «-», anti-HBcor IgG «-», anti-HAV IgM
«-», anti-HCV IgG «-», anti-HDV IgM «-», anti-HIV «-».
1. Правомерен ли диагноз «Острый вирусный гепатит» на основании полученных клинико-лабораторных данных?
2. Оцените и обоснуйте тяжесть состояния больной. Какие дополнительные критерии тяжести течения заболевания могут быть
выявлены у пациентки?
3. Укажите клинико-эпидемиологические особенности представленной
клинической ситуации.
4. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
5. Определите прогноз заболевания.
_______________________
Эталон ответа к задаче 1
1. Учитывая цикличность течения заболевания (его постепенное
начало с синдрома интоксикации, диспепсических расстройств, с
последующим появлением желтухи), увеличение печени, значительное повышение трансаминазной активности позволяют диагностировать острый вирусный гепатит, несмотря на полученные отрицательные результаты проведенной маркерной диагностики.
2. Данные эпидемиологического анамнеза – пребывание в эндемичном по ВГЕ регионе (Индия), проживание в сомнительных санитарных условиях за 10 дней до заболевания, выраженные диспеп72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сические расстройства, сохраняющиеся в периоде желтухи, – позволяют предположить у пациента HEV.
3. Для уточнения диагноза следует провести дополнительное
серологическое исследование на выявление anti-HEV IgM.
4. При подтверждении диагноза HEV следует предположить
доброкачественное течение данного гепатита у пациента, не относящегося к группе риска, при использовании стандартной базисной
терапии.
Эталон ответа к задаче 2
1. Цикличность течения заболевания (наличие дожелтушного
периода с астеновегетативными и диспепсическими расстройствами), последующее появление желтухи, увеличение печени, значительное повышение трансаминазной активности позволяют диагностировать острый вирусный гепатит, несмотря на полученные отрицательные результаты проведенной маркерной диагностики.
2. Состояние больной следует оценить как тяжелое ввиду быстро прогрессирующей отрицательной динамики состояния больного:
нарастание желтухи, диспепсических расстройств, сокращение размеров печени, сопровождаемое болями в подреберье, рвота «кофейной гущей», появление изо рта «foetor hepaticus», снижение ПИ,
нарастание содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови.
Наряду с указанными симптомами у больной могут быть выявлены другие признаки печеночно-почечной недостаточности: геморрагические проявления на коже и слизистых, полостные кровотечения, гемоглобинурия, нарушение сознания – ОПЭ (психомоторное возбуждение или адинамия, «хлопающий» тремор верхних
конечностей), лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, отрицательный
диурез.
3. Данные эпидемиологического анамнеза (длительное пребывание в Республике Башкортостан в сомнительных санитарных
условиях), тяжелое течение гепатита у пациентки, находящейся в III
триместре беременности, отрицательные серологические маркеры
ВГА, ОВГВ, ВГС позволяют предположить у пациентки ВГЕ.
4. Для уточнения диагноза следует провести дополнительное
серологическое исследование для выявления anti-HEV IgM и/или
РНК HEV в ПЦР.
5. При подтверждении диагноза «Вирусный гепатит Е» прогноз
неблагоприятный. Фульминантная форма заболевания может при73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вести к гибели матери и плода. Прерывание беременности усугубляет вероятность фатального исхода для матери и плода.
___________
Задание 5. Для более углубленного усвоения темы ОВГЕ попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности (нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
(ОВГВ)
Актуальность темы «Острый вирусный гепатит В» для врача
общего профиля видна из следующего примера. К терапевту поликлиники обратился пациент 23 лет с жалобами на лихорадку (до
37,3-37,6 °С), слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, боли в плечевых, коленных и голеностопных суставах, потемнение мочи. Заболевание началось две с половиной недели тому
назад с появления слабости, утомляемости, недомогания. Температура тела повысилась до субфебрильных цифр. В течение последних 10 дней беспокоят мигрирующие боли в крупных суставах конечностей, усиливающиеся в ночное время суток. Отмечает утреннюю скованность движений в суставах из-за болей. К врачу обратился, заметив потемнение мочи.
При осмотре: состояние средней тяжести. Склеры, слизистые
оболочки и кожные покровы слегка желтушны. Суставы внешне не
изменены, кожа над ними не гиперемирована, движения в них в
полном объеме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс=ЧСС=72 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст. Язык густо обложен
беловато-серым налетом, живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на 1 см выступает из-под края
реберной дуги, край заострен, чувствителен при пальпации. Селезенка не увеличена. Моча темная, стул слабо окрашен. Сознание
ясное.
Показатели гемограммы в норме. В анализе мочи определяется
наличие желчных пигментов.
Эпидемиологический анамнез. За 3 месяца пациенту удалил зуб
частно практикующий стоматолог.
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Как врач общей практики, Вы должны решить следующие вопросы:
1. Предположительный диагноз, его обоснование.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Какая дополнительная информация нужна для постановки
этиологического диагноза?
4. Сформулируйте заключительный диагноз.
5. Тактика ведения больного.
1. Анализируя приведенные данные, можно заподозрить у больного острый вирусный гепатит (предположительно с парентеральным механизмом заражения), циклическое течение. Данное предположение основано на анамнестических данных, свидетельствующих
о цикличности развития заболевания: его постепенного начала со
слабости, повышенной утомляемости, субфебрильной температуры
тела (синдром интоксикации), появления в дальнейшем артралгий,
последующего развития синдрома желтухи (темная моча, обесцвеченный кал, иктеричность склер, слизистых, кожных покровов, увеличение печени).
Подтвердить диагноз острого гепатита может биохимическое исследование крови: АлАТ 2380 МЕ/л (норма 0,00-30,0); АсАТ 1600
МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 102 мкмоль/л (норма 3,4-20,5);
билирубин связ. 68 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); глюкоза 4.7 моль/л
(норма 3,89-5,83); амилаза 96 МЕ/л (норма 25-125); ЩФ 180 МЕ/л
(норма 40,0-150,0); ПИ 88% (норма 80-100%). Высокая активность
аминотрансфераз, билирубинемия подтверждают наше предположение.
Заподозрить парентеральный механизм заражения можно по
данным эпиданамнеза – за 3 месяца до заболевания удалял зуб под
местной анестезией в частной стоматологической клинике.
1. Дифференциальный диагноз следует проводить с механической, гемолитической и паренхиматозной желтухами различной
этиологии.
2. Этиологический диагноз может быть установлен на основании результатов серологической маркерной диагностики. Полученные результаты исследования: HBsAg «+», anti-HBcor IgM «+», anti75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
HAV IgM «-», anti-HCV IgG «-».
3. Острый вирусный гепатит В (ОВГВ), желтушная форма,
среднетяжелое течение (HbsAg «+», anti-HBcor IgM «+» от 26.02).
4. Больного необходимо госпитализировать для проведения патогенетической (дезинтоксикационной) и симптоматической терапии.
Подготовка к практическому занятию по теме «Острый вирусный гепатит В» заключается в выполнении представленных в пособии заданий в соответствии с изложенной программой.
____________
Задание 1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы
«ОВГ». Подготовьтесь к занятиям, используя материалы лекций и
предложенную учебную литературу.
___________
Задание 2. Сверьте Ваши представления об остром вирусном гепатите В с информацией, приведенной в методическом пособии.
1. Определение
Острый вирусный гепатит В (ОВГВ) – антропонозная генерализованная системная вирусная инфекция с парентеральным механизмом передачи, характеризующаяся полиморфизмом клинических
проявлений, основным из которых является поражение паренхимы
печени с развитием острого гепатита.
2. Этиология
Вирус гепатита В (HBV) – ДНК-содержащий вирус из семейства
Hepadnaviridae, рода Orthohepadnovirus, насчитывает 8 генотипов,
вызывающих заболевание человека, и 4 генотипа, вызывающих заболевание у высших обезьян.
HBV представляет собой сферическую частицу диаметром 42-50
нм, имеет липопротеиновую оболочку, в состав которой входят
белки, образующие поверхностный HBs-антиген («s» от англ.
surface – поверхность).
HВsAg обеспечивает избирательное прикрепление вируса к мембране гепатоцита за счет связывания с оболочечным полимеризованным сывороточным альбумином. HBsAg синтезируется в избытке (особенно при интегративном механизме репликации вируса) и в
значительном количестве поступает в кровь – как в составе оболочки вириона, так и в виде свободных агрегатов (т.н. сферических и
филаментозных частиц), число которых (до 1012 в 1 мкл сыворотки)
во много раз превышает число полноценных вирионов.
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
HBsAg содержит протективные эпитопы (эпитопы, воспринимаемые В-лимфоцитами) и индуцирует синтез антител, блокирующих
прикрепление вируса к рецепторам гепатоцитов.
Нуклеокапсид HBV имеет диаметр 22-28 нм. В нуклеокапсиде
находятся ДНК вируса (входит в состав генома), ферменты – HBVполимераза и протеинкиназа, а также НВх-Ag. Оболочку нуклеокапсида составляет сердцевинный «кор»-антиген (НВсАg) («с»
от англ. cor – сердцевина).
ДНК в геноме вируса представлена двухцепочечной кольцевой
молекулой. Наружная (замкнутая в кольцо) минус-цепь ДНК HBV
длиннее внутренней (разомкнутой) неполной плюс-цепи на 15-45%
у всех изолятов вируса.
В геноме HBV идентифицировано 4 гена (S, С, Р, X), кодирующих структурные белки и полимеразу.
Ген Р ответствен за синтез фермента РНК-зависимой ДНКполимеразы.
HBV-полимераза – полифункциональный фермент, обладающий
активностью ДНК-полимеразы, обратной транскриптазы и РНКазы. Полифункциональность HBV-полимеразы на этапах репликации вируса снижает точность ферментативных реакций и приводит
к высокой мутационной изменчивости HBV. В частности, известны
мутантные штаммы HBV, не секретирующие в кровь HВsAg и
HbeAg и отличающиеся от «диких» штаммов вируса по нуклеотидным последовательностям ДНК.
HBV-полимераза способна подавлять клеточные реакции, индуцированные альфа- и гамма-интерферонами.
Ген S ответствен за синтез HBsAg.
Ген С ответствен за синтез НВсАg. Перед геном С расположена
зона рге-Cor. В зависимости от того, с какого участка пре-Cor начинается транскрипция мРНК, меняются судьба и качество НВсАg.
Известно два варианта НВсАg. Первый вариант НВсАg входит в
состав вирионного нуклеокапсида, второй НВсАg (гидрофобный) –
включается в мембраны оболочки контаминированных вирусом
клеток и в комплексе с антигенами HLA-l-го типа служит объектом
для их распознавания и атаки цитотоксическими Т-лимфоцитами
(ЦТЛ). В свободном состоянии в крови он не определяется. Способен снижать синтез гепатоцитами альфа-интерферона.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В результате протеолиза (возможно, аутопротеолиза) НВсантигена, встроенного в клеточные мембраны инфицированного
гепатоцита, образуется водорастворимый HBeAg.
НВеАg отличается от НВс-Аg по В-эпитопам (в результате в
каждом из них образуются собственные антитела: anti-HBcAg и
anti-HBeAg соответственно), но содержит общие с ним Т-эпитопы.
НВеАg не входит в состав вириона, выделяется из гепатоцита во
внеклеточное пространство и затем в кровь, где уровень его содержания прямо коррелирует с активностью вирусной репликации.
Ген X ответствен за синтез НВх-Аg.
НВх-Аg (Х-протеин) – активатор всех вирусных и частично клеточных генов (в том числе онкогенов и блокаторов апоптозиндуцирующих белков), тем самым участвует в торможении апоптоза инфицированных гепатоцитов, способствуя персистенции вируса, а
также
индукции
злокачественного
перерождения
HBVинфицированных гепатоцитов. Определяется в сыворотке крови и в
печени при высоком уровне вирусной репликации.
Генотипирование выявило наличие 14 субтипов HBV по HBsAg
и 7 генотипов по ДНК (от А до G).
В лабораторных условиях HBV удается культивировать только в
перевиваемых культурах клеток гепатоцеллюлярной карциномы. В
них геном вируса находится преимущественно в интегрированном с
геномом клетки состоянии: культуры продуцируют в основном
HВsAg и малое количество вирионов.
Прямого цитопатического действия вируса на клетки (в эксперименте с гепатоцитами трансгенных мышей) не наблюдается. В
настоящее время принято считать, что цитолиз инфицированных
гепатоцитов в организме больного, элиминация возбудителя и соответственно исход заболевания обусловлены формированием антивирусного иммунного ответа.
В качестве экспериментальной модели ГВ используются приматы (шимпанзе, орангутанги, гориллы).
Репликация HBV в организме человека в основном происходит в
гепатоцитах, а также в клетках почек, экзокринных желез, кожи.
Репликация вируса в сосудистом эндотелии, мононуклеарных клетках крови, костного мозга, селезенки и лимфатических узлов является дополнительным резервуаром для сохранения вируса и реинфицирования печени.
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Исключительной особенностью репликации HBV является подключение механизма обратной транскрипции по схеме ДНК-РНКДНК. Взаимодействие вириона с клеткой-мишенью начинается со
специфического связывания HbsAg оболочки вируса с клеточными
рецепторами и последующего эндоцитоза (виропексиса).
Сразу после попадания вирусного нуклеокапсида в цитозоль
клетки полимераза вируса достраивает неполную плюс цепь ДНК
вируса и замыкает ее в кольцо. Сформировавшаяся полная двунитевая кольцевая ДНК («созревший геном») поступает в ядро гепатоцита, что побуждает клеточную ДНК-зависимую РНК-полимеразу
начать синтез различных иРНК (для синтеза вирусных белков) и
РНК-прегенома (матрицы для репликации генома вируса).
Образовавшиеся в ядре гепатоцита иРНК и РНК-прегеном перемещаются в цитоплазму. Информационные РНК транслируются с
образованием структурных белков вируса (НВсАg), одна часть которых образует сердцевинную оболочку нуклеокапсида вириона,
другая включается в состав клеточной мембраны гепатоцита.
Под действием вирусной РНК-зависимой ДНК полимеразы на
матрице РНК-прегенома синтезируется новая минус-нить ДНК, которая (при разрушении РНК-прегенома) служит матрицей уже для
синтеза плюс-нити ДНК вириона. Полностью сформированный
нуклеокапсид вируса «одевается» в наружную липидную оболочку
из мембран эндоплазматической сети или аппарата Гольджи гепатоцита, содержащих встроенный в них (синтезированный в цитоплазме клетки) HВsAg.
Полностью сформировавшиеся вирионы и продуцируемый в избытке HВsAg (в виде свободных агрегатов) высвобождаются из
клетки экзоцитозом и поступают в общий кровоток.
HBV отличается высокой устойчивостью во внешней среде и в
известных режимах дезинфекции: при комнатной температуре инфекционность вируса (в крови) сохраняется до 3-х месяцев, при
+4°С – до 6 месяцев, при -20 °С – до 15-20 лет, в высушенной плазме крови – до 25 лет.
Автоклавирование при температуре +180°С инактивирует вирус
в течение часа, сухой жар (+160°С) – в течение 1 часа, кипячение –
в течение 30-40 минут. Вирус чувствителен к эфиру, неионным детергентам, перекиси водорода, хлорамину, фенолу, УФО, отличается кислотоустойчивостью.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Следует всегда помнить, что 80%-ный этиловый спирт не инактивирует полностью HBV.
3. Эпидемиология
Острый вирусный гепатит В – повсеместно распространенная
инфекция. Высокий уровень заболеваемости поддерживается стабильной циркуляцией вируса в человеческой популяции.
Ежегодно в мире регистрируют до 50 млн больных только с острыми формами ВГВ, из которых до 600 тысяч человек погибает,
причем около 100 тыс. из них составляют больные с фульминантным течением ОВГВ. Всего же в мире (по оценке экспертов ВОЗ)
насчитывается от 1 до 2 миллиардов больных хроническим ВГВ, в
том числе 300-400 млн так называемых «бессимптомных HВsAgносителей». Ежегодно от гепатита В и его осложнений умирает 1-2
млн человек.
Восприимчивость к ВГВ всех возрастных групп населения абсолютная (особенно восприимчивы дети первого года жизни).
Источником инфекции служат больные острым и хроническим
гепатитом В. В их крови HBV обнаруживается в высокой концентрации (до 108-1011 вирусных частиц в 1 мл сыворотки крови), поэтому для заражения ГВ достаточно инокуляции 0,1-0,5 мкл инфицированной крови.
Особенно опасна в эпидемиологическом отношении очень
большая группа т.н. бессимптомных HВsAg-носителей (на современном уровне лабораторного обследования у них выявляется бессимптомно протекающий хронический ВГВ с низким уровнем репликации вируса).
По степени концентрации вируса в биоматериалах последние
можно расположить в порядке убывания следующим образом:
кровь, сперма, вагинальные выделения, выделения из шейки матки,
грудное молоко, слюна, слезы, пот, фекалии, синовиальная жидкость, ликвор.
Механизм передачи инфекции – парентеральный. Проникновение вируса происходит при нарушении целостности кожи и слизистых оболочек.
Различают естественный и искусственный пути передачи HBV.
Основные пути передачи HBV – половой, перинатальный, через
контакт с кровью больных, через контаминированные предметы
обихода или медицинский инструментарий.
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Перинатальный путь заражения реализуется в процессе родов –
при контакте поврежденной кожи ребенка с инфицированной кровью матери или во время грудного вскармливания; реже наблюдается трансплацентарный перенос инфекции. Наличие во время родов у матери НВе-антигенемии приводит к тому, что свыше 90%
новорожденных становятся т.н. хроническими носителями вируса.
Достаточно высокая концентрация вируса в сперме, слюне и вагинальном отделяемом обусловливает возможность полового пути
заражения при самых различных формах сексуальных контактов. В
группу особого риска входят проститутки, гомосексуалисты. В развитых странах мира половой путь инфицирования является основным и HBV-инфекция включена в список болезней, передающихся
половым путем.
Частота посттрансфузионного гепатита В в настоящее время сократилась благодаря проведению тщательного скрининга доноров
на маркеры гепатита, карантинизации донорской крови и ее препаратов.
Остается реальная угроза заражения при медицинских манипуляциях с использованием инструментов, контаминированных вирусом. К группе высокого риска заражения ВГВ и в то же самое время
как к возможным источникам инфекции относится медицинский
персонал и пациенты отделений гемодиализа и гематологии, реанимации и хирургии, работники лабораторий.
К заражению ОВГВ приводят такие немедицинские манипуляции, как парентеральное введение наркотиков, пирсинг, татуировка,
маникюр, педикюр, бритье и другие косметические манипуляции,
при проведении их контаминированным инструментарием, не подвергшимся надлежащей обработке.
Заражение осуществляется также при попадании вируса на поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки при пользовании общими предметами гигиены (зубными щетками, бритвами,
мочалками и т.п.). Группой риска являются члены семьи, больные
хроническими формами ГВ.
После перенесенного острого ВГВ формируется стойкий постинфекционный иммунитет, случаи повторного заболевания не описаны.
4. Патогенез
При адекватном иммунном ответе у взрослых развивается острый вирусный ГВ, который заканчивается полным выздоровлением
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в 90-95% случаев. При этом острый ВГВ может протекать как в манифестной циклической (30-40%), так и в бессимптомной (60-70%)
формах. Если же иммунный ответ не адекватен активной репликации вируса, заболевание приобретет прогредиентное течение с длительной персистенцией и репродукцией вируса. В результате у 10%
больных, перенесших острое заболевание (нередко в легкой или
латентной форме), развивается хронический ВГВ.
Слабой активностью иммунной системы у детей первого года
жизни (ее «незрелостью» или приобретенной толерантностью) объясняют бессимптомное (в 90%) течение у них острого гепатита с
переходом в 70- 90% случаев в хронический ВГВ.
При ОВГВ реализуется преимущественно репликативный механизм воспроизводства вируса.
Схематически патогенез ОВГВ в различные периоды заболевания можно представить следующим образом.
Инкубационный период
Попав в кровь, HBV достигает печени в течение 48 часов и внедряется в гепатоциты. Начинается репликация вируса. Вновь синтезированные вирионы отпочковываются от клеток-мишеней и возвращаются в общий кровоток (виремия) с последующей паренхиматозной диффузией вируса в различные органы и ткани (в том числе
снова в печень) с формированием новых очагов репликации вируса.
Приблизительно с 20 дня (момента инфицирования) вирус уже
можно обнаружить в биоптатах печени, a HBsAg – в крови (HBsантигенемия).
С 30-40 дня после инфицирования вирус начинает выделяться из
организма с секретами желез (со спермой, вагинальными выделениями и выделениями из шейки матки, с грудным молоком, слюной,
слезами, потом), обнаруживается в синовиальной жидкости, ликворе.
Одновременно вирус контактирует с иммуноцитами: с нулевыми
Т-лимфоцитами (стимулируя их пролиферацию и дифференцировку
в Т- и В-клетки), макрофагами, НК-клетками. Результатом этого
взаимодействия является запуск цитокиновых реакций, обеспечивающих кооперацию иммуноцитов.
Интерфероны (α и β), продуцируемые инфицированными вирусом гепатоцитами, усиливают экспрессию МНС-1 на гепатоцитах,
что необходимо для представления вирусных эпитопов на мембране
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
контаминированных гепатоцитов в целях их последующего иммунного цитолиза.
Гамма-интерферон, вырабатываемый макрофагами и НКклетками, усиливает экспрессию МНС-2 на макрофагах, что необходимо для представления вирусного антигена Т-хелперам (СД-4+)
и их последующей кооперации с В-лимфоцитами для инициации
продукции антител.
Одновременно иммуноцитами продуцируются и другие цитокины (ФНО-α, интерлейкин-6, интерлейкин-12), обеспечивающие, с
одной стороны, межклеточную кооперацию, с другой – участвующие
в цитолизе гепатоцитов и развитии мезенхимального воспаления.
Эффекторные реакции, инициируемые действием интерферонов,
развитие адекватного апоптоза обеспечивают противовирусную защиту, не сопровождающуюся цитолизом гепатоцитов. В случае эффективности этих реакций возможно бессимптомное течение ОВГВ
и выздоровление.
В случае реализации противовирусного иммунитета с участием
иммуноопосредованного цитолиза возможна манифестация инфекционного процесса в виде развития клинически выраженных форм
заболевания.
Дожелтушный период
Дальнейшая репликация вируса в гепатоцитах, виремия на фоне
формирования специфического иммунного ответа. Презентация
HBs- и НВс-антигенов совместно с МНС-1 на мембранах гепатоцитов, иммуноопосредованный цитолиз гепатоцитов с участием ЦТЛ
– CD-8+, осуществляемый действием перфоринов.
Формирование противовирусного гуморального иммунитета
(появление анти-HBcAg IgM) приводит к опсонизации антителами
вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов, что усиливает
цитолиз последних под действием макрофагов (т.н. антителозависимая клеточная цитотоксичность – АЗКЦТ).
Нарастание концентрации медиаторов воспаления и иммунитета,
связанных с иммуноопосредованным цитолизом пораженных вирусом гепатоцитов в сочетании с иммунокомплексным поражением
сосудов микроциркуляторного русла способствует развитию острого мезенхимального воспаления печени, проявляющегося синдромом интоксикации, увеличением печени.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Внепеченочная репликация вируса в эндотелии микроциркуляторного русла (в том числе синовиальных оболочек), фиксация иммунных комплексов в сосудистой стенке объясняют возможность
появления в дожелтушном периоде артралгической симптоматики и
экзантем.
Реализация клеточного и гуморального иммунитета может привести к полной элиминации вируса в дожелтушном периоде и выздоровлению. В этом случае принято говорить о манифестной безжелтушной форме ОГВ.
Желтушный период
Снижение виремии в условиях дальнейшего нарастания специфического клеточного и гуморального иммунитета (anti-HBe, antiHbcor-IgM, anti- Hbcor-IgG). Усиление иммунноопосредованного
цитолиза, аутолиза гепатоцитов (в результате высвобождения лизосомальных ферментов) и мезенхимального воспаления. Усугубление деструктивных процессов в печеночной паренхиме с нарушением многих функций печени и, в частности, пигментного (билирубинового) обмена, приводящего к развитию синдрома желтухи (см.
общую часть), а также в ряде случаев к значительному снижению
других функций печени, прежде всего детоксикационной и синтетической, вплоть до развития клинической картины острой печеночной недостаточности (см. ОПечН в «Общей части»).
Период реконвалесценции
В результате дальнейшего формирования специфического иммунитета (появление в сыворотке крови anti-HBe, anti-HBcor-IgG, antiHBs) купируется репликация вируса, происходит его элиминация
(прекращение выявления в крови ДНК вируса, НВе-антигена). Прекращается цитолиз (снижение ферментемии), уменьшаются проявления мезенхимального воспаления, желтушного синдрома. Усиливаются репаративные процессы в печени, нормализуются ее функции.
Репарация печеночной паренхимы происходит быстро, но полное восстановление архитектоники органа наблюдается лишь через
6-12 месяцев. Формируется «иммунная память» на протективные
антигены вируса.
Неблагоприятными исходами ОВГВ (в 5-10% случаев) могут
явиться хронизация заболевания, развитие аутоиммунного гепатита,
летальный исход.
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В случае хронизации инфекционного процесса репликативный и
интегративный механизмы репродукции вируса поначалу развиваются параллельно, но со временем начинает преобладать интегративный механизм. Хронический ГВ может сформироваться как исход острого течения заболевания, так и быть первично хроническим, что наиболее типично для врожденного и приобретенного в
младенчестве ВГВ.
Интегративный механизм воспроизводства HBV
HBV встраивает свою ДНК в виде провируса в хромосому гепатоцита, что приводит вирус и клетку к совместному существованию
и совместному воспроизводству. Уровень виремии при этом значительно снижается. Не обеспечивая выраженной репродукции вируса
(хотя такая возможность остается), интегративный механизм способствует длительной персистенции вируса в инфицированных
клетках. При этом экспрессия вирусных генов (за исключением Sи, по-видимому, Х-генов) блокируется.
Напротив, при интеграции ДНК вируса с клеточным геномом
вблизи сильного промотора (в области альбуминовых генов) транскрипция S-гена даже усиливается. Образующийся при этом в избытке HBsAg не накапливается в гепатоцитах, а в больших количествах выделяется в кровь (агрегированная форма) в виде сферических и нитевидных частиц, не содержащих генома вируса.
Избыток HBsAg в крови может быть причиной развития иммунологической толерантности к вирусу, что наблюдается у больных
хроническим гепатитом В.
Дестабилизация генетического кода гепатоцитов при интеграции
в него ДНК вируса приводит к подавлению генов апоптоза и растормаживанию онкогенов, что способствует персистенции вируса и
может привести в дальнейшем к развитию первичного рака печени
– гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
При интегративном механизме репликации, как правило, в сыворотке крови из маркеров ВГВ выявляются только ДНК вируса и
HBsAg.
При хроническом течении гепатита увеличивается роль аутоиммунного фактора в развитии синдрома цитолиза, некротических изменений в паренхиме печени и нарушении ее функций. Кроме того,
развитие аутоиммунных реакций является причиной внепеченочных проявлений при хроническом ВГВ.
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Патоморфология острого ВГВ
Патоморфологические изменения при остром вирусном гепатите
В затрагивают в основном печень. Они характеризуются некробиотическими процессами – от фокального (моноцеллюлярного) до
массивного и субмассивного некроза печени при тяжелом течении
ОВГВ.
При легком или бессимптомном течении гепатита некрозы в печени не удается обнаружить, а гистологические изменения представлены скудной портальной и внутридольковой инфильтрацией
или только дистрофическими процессами.
При среднетяжелом и тяжелом течении гепатита многие ацинусы
печени вовлекаются в патологический процесс, характеризующийся
очаговой гибелью клеток, ацидофильным гепатоцеллюлярным
некрозом и мононуклеарной воспалительной инфильтрацией.
Гистологические признаки регенерации печеночной ткани обнаруживаются уже на ранней стадии болезни. Ретикулиновый остов в
большинстве случаев сохраняется. Полное гистологическое восстановление паренхимы печени возможно только при частичном
некрозе ацинусов.
Иногда некрозы центральной или перипортальной зон печеночной дольки сливаются и образуют обширные «мостовидные» некрозы. Воспалительные инфильтраты вокруг зон некрозов состоят из
лимфоцитов, плазматических клеток, клеток макрофагального звена
при отсутствии гранулоцитов. В очагах некроза происходит разрастание соединительной ткани, что неминуемо ведет к формированию
фиброза.
Гистологически ОВГВ можно диагностировать по обнаружению
с помощью специальных методов окрашивания «матовостекловидных» гепатоцитов, что обусловлено присутствием HBsAg
в цитоплазме этих клеток, а также по выявлению вирусных антигенов и HBV ДНК в тканях с помощью специальных иммунологических и вирусологических методов.
5. Клиника
Варианты течения гепатита ОВГВ по МКБ-10 (МКБ-10, том 1,
1995). Различают:
1. В. 16 Острый гепатит В.
2. В 16.2 Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой.
3. В 16.9 Острый гепатит В без дельта-агента и без печеночной комы.
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Как правило, ОВГВ протекает тяжелее, чем гепатит с фекальнооральным механизмом передачи, однако в целом клиническая картина заболевания у них сходна. Выделяют манифестные: желтушную (циклическую), желтушную с холестатическим компонентом,
безжелтушную – и аманифестные формы заболевания – стертую
(субклиническую) и инаппарантную формы заболевания.
По степени тяжести различают легкое, среднетяжелое и тяжелое
течение ОВГВ (включая крайне тяжелую фульминантную «молниеносную» форму).
Клиническую и лабораторную характеристику вышеперечисленных манифестных и аманифестных форм см. в «Общей части».
Ниже приводится типичная клиническая картина среднетяжелого варианта течения ОВГВ с исходом в выздоровление (по МКБ-10,
том 1, 1995, Острый гепатит В – В. 16).
В клинической картине желтушной (циклической) формы ОВГВ
среднетяжелого течения выделяют инкубационный, преджелтушный, желтушный и реконвалесцентный периоды заболевания.
Инкубационный период – его продолжительность варьирует от
42 до 180 дней, в среднем составляя 2-4 месяца. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее, как правило, протекает ОВГВ. Серологическим маркером инкубационного периода является обнаружение HBsAg. Больной в инкубационном периоде уже контагиозен.
Дожелтушный период (7-14 и более дней).
Характеризуется постепенным началом, сочетанием умеренно
выраженных астеновегетативных (слабость, быстрая утомляемость,
сонливость) и диспептических (анорексия, снижение вкусового
восприятия, тошнота, рвота) симптомов – т.н. смешанный вариант
дожелтушного периода.
Невысокая лихорадка регистрируется у 30% больных. В 30-35%
случаев наблюдают клиническую симптоматику артралгического
(«псевдоревматического») варианта преджелтушного периода. Для
последнего характерно наличие вечерних и ночных болей в крупных (особенно в «круглых» – плечевых, тазобедренных) суставах,
утренняя скованность в суставах из-за болезненности движений в
них. Признаков воспаления суставов (изменения конфигурации,
отека, гиперемии кожи) не бывает.
У 10-12% больных могут появляться кратковременные (1-2 дня)
уртикарные (как при лекарственной болезни) высыпания на коже,
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сопровождающиеся кожным зудом и эозинофилией в периферической крови.
Диагностически информативны жалобы «гепатогенной направленности»: чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье,
дискомфорт после приема жирной пищи, иногда «горечь во рту».
Отмечается увеличение печени и иногда – селезенки. В сыворотке
крови регистрируется гиперферментемия (в 30-40 раз повышается
активность АлАТ и АсАТ). Серологическими маркерами ОВГВ
служат HBsAg, HBeAg и анти-HBcAg IgM, выявление ДНК вируса
в ПЦР, что подтверждает контагиозность больных в этом периоде.
Дожелтушный период может быть очень коротким или полностью отсутствовать. В ряде случае ОВГВ может начинаться непосредственно с появления синдрома желтухи.
Желтушный период (2-4 недели)
Развивается у 35% больных ОВГВ. В желтушном периоде остаются и могут прогрессировать симптомы интоксикации – слабость,
снижение аппетита, головные боли, нарушение глубины и продолжительности сна, тошнота, рвота.
Сохраняются неприятные, иногда весьма болезненные ощущения в правом подреберье и эпигастральной области (ощущение тяжести или распирания). В 20% больные отмечают появление кожного зуда. Печень увеличена, поверхность при пальпации гладкая,
консистенция мягко- или плотноэластическая. Селезенка в 30%
случаев увеличена.
В этом периоде наблюдаются, как правило, артериальная гипотензия, тенденция к брадикардии, приглушенность сердечных тонов.
Поражение нервной системы проявляется головными болями, ухудшением сна, иногда раздражительностью, негативизмом больного.
В периферической крови выявляется лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда с плазматической реакцией, СОЭ снижена. Гипербилирубинемия более стойкая и выраженная, чем при ГА, особенно на 2-3 нед. желтушного периода.
На синдром цитолиза указывают значительно повышенная (в 1020 и более раз) активность сывороточных трансаминаз – АлАТ и
АсАТ – и повышенный уровень непрямой фракции билирубина.
Выявляются и признаки холестаза (повышение содержания ЩФ,
ГГТП и прямого билирубина). Могут наблюдаться умеренные
нарушения белково-синтетической функции печени – снижение ин88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
декса протромбина, уровня содержания в крови альбумина (снижение сулемовой пробы).
Серологические маркеры желтушного периода: HBsAg, НВеАg и
anti- HBc-lgM. Возможно выявление в ПЦР HBV-ДНК. Контагиозность больного сохраняется.
Период угасания желтухи сопровождается снижением ферментемии, уменьшением проявлений интоксикации при сохранении
астеновегетативного синдрома.
У 5-10% больных ОВГВ (преимущественно пожилого возраста)
отмечается холестатический вариант течения заболевания, характеризующийся длительной (более 4-х недель) желтухой, упорным
кожным зудом, повышением в крови уровня прямой фракции билирубина, холестерина, высокими уровнями ЩФ и ГГТП на фоне отчетливо снижающейся в динамике активности АлАТ и АсАТ.
Период реконвалесценции
Длительность периода реконвалесценции варьирует от 1,5 до 6
месяцев, реже – до года. Данный период характеризуется нормализацией клинических и лабораторных показателей. Нормализация
активности аминотрансфераз, как правило, при легком течении гепатита происходит к 30-35 дню, при среднетяжелом – к 40-50 дню,
при тяжелом – к 60-65 дням болезни.
Период реконвалесценции сопровождается исчезновением
HВsAg, ДНК вируса, появлением антител anti-HBs, anti-HBe, antiHBc-IgG. Контагиозность больного нивелируется.
Выписку больных осуществляют при исчезновении желтухи, сокращении размеров печени, нормализации уровня билирубина в
крови (или при хорошей тенденции к таковой). Допускается выписка при активности трансаминаз, в 2-3 раза превышающей норму.
Выздоровление происходит в сроки от 1 до 6 месяцев после выписки из стационара. При оптимальном варианте при этом из крови
должен исчезнуть HBsAg и обязательно появиться anti-HBs.
Исходы и осложнения ОВГВ
Самый частый исход (90% случаев) – выздоровление.
Летальный исход регистрируется менее чем в 1% случаев.
Хронизация инфекционного процесса отмечается у 5-10% лиц с
формированием в том числе т.н. «вирусоносительства». (Исходы
хронического ВГВ: цирроз печени, ГЦК).
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Осложнения ОВГВ: синдром холестаза.
Аутоиммунный гепатит 1-го типа (АИ-1 типа).
6. Диагностика
Клинико-эпидемиологическая диагностика ОВГВ возможна при
наличии убедительного парентерального анамнеза, отчетливой цикличности течения заболевания, типичных биохимических показателей (высокой трансаминазной активности, трансаминазобилирубиновой диссоциации, повышения билирубинемии за счет
обеих фракций), однако не является достаточной для установления
этиологического диагноза ВГ.
Этиологическая диагностика HBV-инфекции основана на выявлении маркеров гепатита В в иммуноферментном методе (ИФА) и
полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наиболее значимы для диагностики следующие маркеры HBV-инфекции:
HBsAg – появляется в сыворотке крови уже в инкубационном
периоде (20-й день с момента инфицирования) болезни, достигает
максимальной концентрации в период разгара заболевания и исчезает в фазе реконвалесценции.
НВсАg – обнаруживается в гепатоцитах при биопсии или
аутопсии печени, но не в периферической крови, так как всегда тесно связан с мембраной гепатоцита или окружен оболочкой у свободно циркулирующего в крови вируса.
НВеАg – показатель высокой контагиозности пациента,
вследствие чего получил название «антиген инфекционности». При
остром ВГВ появляется в крови в преджелтушном периоде, сохраняется в течение нескольких дней или недель, косвенно указывая на
наличие НВсАg в ткани печени и тем самым на репликацию вируса.
Исчезает в желтушном периоде заболевания. Появление к этому
времени сероконверсии – HBeAg /anti- НВеАg – прогностически
благоприятно. Длительное (свыше 2-3 месяцев) сохранение в крови
больного НВеАg при отсутствии anti-HBe указывает на возможность персистенции вируса.
Anti-HBc-IgM – появляются в конце инкубационного периода,
определяются в течение всего периода разгара, исчезают в периоде
реконвалесценции. Сохранение данного маркера свыше 6 месяцев
указывает на высокую вероятность перехода ВГВ в хроническую
форму. При хроническом гепатите появление HBc-IgM свидетельствует об обострении инфекционного процесса.
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Anti-HBc-IgG – обнаруживаются в период ранней реконвалесценции, могут сохраняться пожизненно. Не обладают выраженными
протективными свойствами. В сочетании с anti-HBs являются признаком постинфекционного иммунитета.
Anti-HBe – обнаруживаются в сыворотке крови у больных
ВГВ по окончании острого периода болезни, а также у больных
хроническим ВГВ в ремиссии.
Anti-HBs – выявляются в периоде реконвалесценции, вместе с
anti-HBc- IgG свидетельствуют о развитии постинфекционного иммунитета; обладают протективными свойствами. Изолированное
выявление anti-HBs характерно для поствакцинального иммунитета.
НВV-ДНК – обнаруживается методом ПЦР. Приобретает все более возрастающее значение как маркер активной репликации вируса.
7. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз в дожелтушном периоде и при безжелтушных формах ОВГВ проводят с ревматизмом, полиартритами
иной этиологии, лекарственной болезнью. Следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза, одновременное наличие диспептических проявлений, увеличения печени, гиперферментемии,
HBs-антигенемии.
Желтушные формы ОВГВ дифференцируют с вирусными (в том
числе с ВГА, ВГС, ВГД, ВГЕ) и бактериальными гепатитами, с токсическими, лекарственными гепатитами, обострениями хронических гепатитов, механическими желтухами (см. «Общую часть»).
8. Лечение (принципы терапии – см. «Общую часть»).
При хронизации ОВГВ дополнительно показана этиотропная
противовирусная терапия: назначение ламивудина по 100 мг/сут
или энтекавира 0,5 мг/сутки продолжительностью 3-6 месяцев под
контролем HBs-антигенемии.
Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими ОВГВ, проводится в течение 6 месяцев с мониторингом биохимических печеночных проб и HBsAg через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара.
После 6 месяцев наблюдения по результатам биохимических и
серологических исследований принимается решение о снятии с учета или дальнейшем наблюдении уже как пациента с хроническим
вирусным гепатитом В.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. Профилактика ОВГВ направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи инфекции.
Для уменьшения интенсивности передачи ОВГВ естественными
путями имеют значение просветительная работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения.
Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными лицами, обследование их на маркеры гепатита В.
С целью прерывания искусственных путей передачи необходим
строгий контроль доноров крови, а также доноров различных органов и спермы. Кровь и ее препараты должны тестироваться на HBV
и подвергаться карантинизации. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемых для диагностики или лечения.
Эпидемический процесс при ВГВ-инфекции регулируется с помощью вакцинации. В настоящее время для специфической профилактики применяются высокоэффективные рекомбинантные вакцины, содержащие очищенный поверхностный антиген вируса гепатита В, полученный с помощью генно-инженерных методов («HBVaxll», США; «Энжерикс-В», Бельгия; «Rec-HВsAg», Куба; «Эвуакс
В», Южная Корея, «Комбиотех», РФ). Трехкратное введение вакцины (по схеме 0, 1, 4-6 месяцев) обеспечивает защитный уровень антител к вирусу у 95% вакцинированных в среднем на протяжении 57 лет.
Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики.
Вакцинации подлежат новорожденные (в первые сутки жизни, в
том числе рожденные от матерей-носителей HBsAg), дети школьного возраста (согласно национальному календарю прививок), пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных
вмешательств, переливаний крови и ее дериватов, пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями печени, контактные
из очагов ВГВ, лица, проживающие совместно с больными хроническим ВГВ, женщины, перенесшие ОВГВ в III триместре беременности, потребители в/венно вводимых наркотических средств, доноры, лица, женщины с планируемым ЭКО.
Проводится вакцинация, а в дальнейшем, после серологического
мониторинга, ревакцинация всех медицинских работников.
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В 2007 г. в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» началась вакцинация против гепатита В населения в возрасте 18-55 лет.
_________
Задание 3. Усвойте схему диагностического поиска темы «Острый вирусный гепатит В (ОВГВ)».
Воспользуйтесь схемой для окончательного развернутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать его, основываясь на теоретических знаниях.
Схема диагностического поиска
(алгоритм)
1-й этап
Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе
выяснения анамнеза.
Для этого следует:
1. Воспользоваться анализом жалоб больного и данных его первичного осмотра.
Типичными для вирусного гепатита в дожелтушном периоде будут жалобы на субфебрильную лихорадку, недомогание, слабость,
повышенную утомляемость (синдром интоксикации), иногда артралгии и кожные высыпания.
В желтушном периоде присоединяются жалобы «диспептического» характера: на тошноту, снижение аппетита, болевые ощущения
в верхней половине живота (в эпигастрии и правом подреберье), на
изменение цвета мочи и кала, появление желтушной окраски склер,
видимых слизистых, кожи.
При явлениях выраженной печеночно-клеточной недостаточности могут быть жалобы на резкую слабость, головокружение, тошноту, упорную рвоту, нарушение ритма сна и бодрствования, кошмарные сновидения, ощущение «падения с высоты», «провалов»,
икоту, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые
кровотечения.
1. Использовать сведения о динамике заболевания.
В ряде случаев прослеживается цикличность развития заболевания: наличие дожелтушного периода по гриппоподобному, диспепсическому, астеновегетативному вариантам, редко (не более 10%)
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
по типу «лекарственной болезни» (артралгии и экзантемы) или по
смешанному типу с последующим развитием желтушного периода.
Синдром интоксикации, диспепсические явления не уменьшаются
(иногда даже нарастают) по мере развития желтухи.
2. При сборе эпидемиологического анамнеза выявить факты парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, переливания препаратов крови в течение 6 месяцев, предшествующих началу болезни.
Следует выяснить профессию, род занятий, сведения о половых
контактах и здоровье половых партнеров, наличие случаев заболевания гепатитом в кругу родных и знакомых. Выявить по данным
анамнеза жизни наличие ранее перенесенных заболеваний, в том
числе болезней печени (преморбидный фон).
Cфopмулиpoвaть вывод о наличии инфекционного заболевания
на основании данных анамнеза (см. разделы 1, 2, 3 задания 2).
2-й этап
Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного
острого вирусного гепатита В.
Для этого следует:
1. Выявить симптомы и синдромы острого вирусного гепатита и
его осложнений при объективном обследовании больного.
Для острого вирусного гепатита В свойственно постепенное развитие заболевания, наличие дожелтушного периода чаще всего по
смешанному варианту.
Следует отметить, что дожелтушный период по типу «лекарственной болезни» встречается реже остальных, преимущественно
при «парентеральных гепатитах». В желтушном периоде могут сохраняться или даже нарастать симптомы интоксикации, наблюдаемые в дожелтушном периоде, типичен гепатолиенальный синдром.
При тяжелом течении следует обратить внимание на возможные
геморрагические проявления (носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехиальные высыпания, положительные симптомы
«щипка», «жгута» и т.д.), а также наличие начальных признаков
ОПЭ (инверсия сна, кошмарные сновидения и «ощущение провалов, падения с высоты» во сне, дезориентация во времени и пространстве, тремор и др.)
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Воспользоваться анализом результатов лабораторного исследования больного, указывающего на развитие цитолиза гепатоцитов, нарушение билирубинового обмена, синдром холестаза, а также возможное снижение белково-синтетической функции печени.
В биохимическом анализе крови – повышение уровня билирубина больше за счет прямой фракции, повышение АЛТ и ACT, снижение уровня белка (в основном альбумина); снижение уровня протромбинового индекса крови.
Воспользоваться анализом результатов серологического исследования крови больного на наличие маркеров вирусного гепатита
(методом ИФА) и методом ПЦР.
3. Провести дифференциальную диагностику острых вирусных
гепатитов со сходными по течению заболеваниями.
4. Сформулировать вывод о наличии у больного ОВГВ.
3-й этап
Цель: составить развернутый клинический диагноз.
Для этого следует:
Определить форму и оценить степень тяжести течения заболевания по выраженности интоксикационного и геморрагического
синдромов.
Определить наличие осложнений (ОПечН, холестаза).
Указать результаты серологических исследований (ИФА на
маркеры вирусного гепатита) и по возможности ПЦР.
Примеры развернутого диагноза:
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, среднетяжелое
течение (ИФА HBsAg «+», Anti-HBcor IgM «+», от 12.06.2012 г.
№234).
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: ОПечН, ОПЭ-II, желудочно-кишечное кровотечение (ИФА HBsAg «+», Anti-HBcor IgM «+» от 18.08.2012 г.
№153).
4-й этап
Цель: определить тактику ведения больного острым вирусным
гепатитом с парентеральным механизмом заражения.
1. Госпитализация для обследования и лечения в специализированное отделение инфекционного стационара. При тяжелом или
фульминантном течении заболевания, появлении признаков ОПечН,
ОПЭ – дальнейшее пребывание и лечение в условиях палаты интен95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сивной терапии, а при необходимости – в отделении реанимации.
2. Назначить обоснованное патогенетическое и симптоматическое лечение больному острым вирусным гепатитом с учетом степени тяжести заболевания, клинико-лабораторных показателей,
наличия осложнений.
3. Обосновать необходимость назначения дезинтоксикационной
и гемостатической терапии, лечения ОПЭ и холестаза.
4. Определить сроки и критерии выписки реконвалесцента.
5. Определить особенности диспансерного наблюдения реконвалесцентов, рекомендовать диету, режим труда и отдыха.
___________
Задание 4
Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.
Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и
дифференциальной диагностики.
Проведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения
задач.
Задача 1
Пациент Д., 23 года, переведен с диагнозом «Вирусный гепатит»
в инфекционный стационар из хирургического отделения городской
больницы, в котором находился на протяжении 2 мес. по поводу
множественных проникающих ножевых ранений в области живота.
Проведены лапаротомия, релапаратомия. За 10 дней до перевода у
него повысилась температура тела до 37,2- 38,5°С, появились общая
слабость, утомляемость, тошнота, снижение аппетита, боли в крупных и мелких суставах конечностей. Заподозрен сепсис. Получал
массивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию,
обезболивающие, жаропонижающие препараты (пирацетам, анальгин). Все дни лихорадка сохранялась, самочувствие прогрессивно
ухудшалось: нарастали слабость, тошнота, возникала рвота при попытке приема пищи, ухудшился сон (беспокоили кошмарные сновидения), появились головокружения, боли в верхней половине живота, потемнела моча. Беспокоила мучительная непрерывная икота,
купированная в х/о несколькими в/м инъекциями аминазина.
Появление желтухи, обнаружение увеличения печени (выступает
на 3 см из-под края реберной дуги по передней аксилярной линии)
послужило причиной дополнительного обследования больного.
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Гемограмма: гемоглобин – 90 г/л, лейкоциты – 12,2 х 109, п/я –
4%, с/я – 46%, лимфоциты – 35%, моноциты – 15%, СОЭ – 15 мм в
час.
Биохимические исследования: белок 56 г /л (норма 65-85), АлАТ
2852 МЕ/л (норма 0-40), АсАТ 2960 МЕ/л (норма 0-40), билирубин
общ. 320 мкмоль/л (норма до 20,5), прямой 156 мкмоль/л (норма
0,00-8,6), ЩФ 160 МЕ/л (норма 64-306), ГГТП 87 МЕ/л (норма 550), ПИ 40% (норма 80-100).
В сыворотке крови обнаружен HBsAg.
При поступлении в отделение вирусных гепатитов у пациента
отмечались адинамия, негативизм в общении, частичная дезориентация больного во времени и пространстве, изо рта исходил отчетливый «печеночный» запах. Однократная необильная рвота «кофейной гущей». Желтуха яркая, геморрагии в местах инъекций. На
передней брюшной стенке свежие послеоперационные и постдренажные рубцы без признаков воспаления.
Живот умеренно вздут, симптомов раздражения брюшины нет.
Нижний край печени перкуторно определяется выше края реберной
дуги.
Начата базисная дезинтоксикационная терапия. Через два часа
больной стал недоступен вербальному контакту, реакция на болевые раздражители сохранена, наблюдались ригидность и миоклонические судорожные подергивания мышц конечностей, выявлены
положительные симптомы Бабинского, Оппенгейма. Мидриаз, роговичный рефлекс сохранены. Непроизвольные мочеиспускание и
дефекация («под себя»).
1. Диагноз и его обоснование при переводе пациента в инфекционное отделение.
2. Оцените тяжесть состояния пациента на основании клиниколабораторных данных при переводе в инфекционное отделение.
3. Чем в дальнейшем осложнилось течение заболевания? Возможные причины.
4. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо назначить?
5. Лечебная тактика.
Задача 2
Пациентка, 32 года, перенесшая ОВГВ, желтушная форма, среднетяжелого течения, выписана домой в удовлетворительном состо97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
янии на 41-й день от начала болезни. На протяжении последующих
4-х недель состояние и самочувствие удовлетворительное, жалоб
нет. При посещении кабинета последующих наблюдений на 65-й
день с момента выписки в биохимическом анализе крови обнаружено:
АлАТ 54 МЕ/л (норма 0,00-30,0); АсАТ 122 МЕ/л (норма 0-30);
билирубин общ. 26 мкмоль/л (норма 3,4-20,5); билирубин связ. 12
мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин 3,8 ммоль/л (норма 0,005,17); ЩФ 110 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ПИ 92% (норма 80-100%).
В сыворотке крови методом ИфА обнаружен HbsAg.
1. Предварительный диагноз и тактика врача кабинета последующих наблюдений
2. Какие лабораторные исследования следует провести?
3. Необходимость и объем возможной терапии.
Задача 3
В процессе проведения экстренной операции аппендэктомии хирург порезал скальпелем собственный палец. Проведенный экспресс-тест крови оперируемого пациента на гепатит В дал положительный результат.
1. Каков риск передачи вируса при травмах острыми инструментами, контаминированными инфицированным материалом?
2. Правила обработки раны.
3. Алгоритм действий медицинского работника в аварийной ситуации.
4. Возможность профилактики заражения.
5. Мероприятия при констатации факта заражения и заболевания.
6. Тактика дальнейшего наблюдения и обследования.
_______________________
Эталон ответа к задаче 1
1. Появление желтухи при высокой активности трансаминаз,
увеличение печени, наличие интоксикации и диспептических проявлений, HBs-антигенемия позволили предположить у больного
острый вирусный гепатит (вероятнее всего, ОВГВ), что дало основание для перевода пациента в инфекционный стационар.
2. Состояние пациента тяжелое, о чем свидетельствуют сохраняющийся в желтушном периоде выраженный интоксикационный
синдром, сокращение размеров печени и ее болезненность при
пальпации на фоне нарастания желтухи, геморрагический синдром,
признаки ОПЭ, снижение ПИ.
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Заболевание осложнилось развитием острой печеночной недостаточности, ОПЭ-Ш (кома I), желудочным кровотечением. Тяжелое течение гепатита может быть объяснено отягощенным преморбидным фоном, применением в дожелтушном и желтушном периодах заболевания гепатотоксичных медикаментозных препаратов
(пирацетам, аминазин).
Нельзя исключить возможность микст-инфекции (HDV). Быстрому развитию комы могло способствовать также назначение аминазина, усиливающего тормозные процессы в ЦНС.
1. Следует провести расширенную маркерную диагностику,
включающую определение: HBsAg, anti-HBcor IgM, anti-HAV IgM,
anti-HCV, anti-HDV IgM. Рекомендованы посевы крови на стерильность, биохимические исследования крови в динамике (в том числе
ПИ, уровня аммиака, креатинина), КЩС, электролитов, газового
состава крови.
2. К проводимой базисной детоксикационной терапии следует
добавить препараты, направленные на снижение степени гипераммониемии: зондовое промывание желудка, лактулоза в клизмах, антибактериальные препараты (рифаксимин, ципрофлоксацин, метронидазол) – для подавления микрофлоры толстого кишечника, продуцирующей аммиак. Назначаются в/в препараты, усиливающие
обезвреживание аммиака в печени («Гепа-Мерц»), а также препараты аминокислот с разветвленной боковой цепью для нормализации
аминокислотного состава крови (аминостерил, гепастерил, гепасол,
аминоплазмоль, гепатомин) в/в капельно.
Коррекция водно-электролитных нарушений, гемостаза (переливание пациенту донорской СЗП). Учитывая признаки развития отека мозга, целесообразно парентеральное назначение дексаметазона.
Эталон ответа к задаче 2
1. Повышенная активность трансаминаз, обнаружение HBsAg на
65-й день от начала заболевания позволяет думать о затяжном течении ВГВ.
Требуется проведение лабораторного обследования сыворотки
крови пациентки на HBeAg; anti-HBe.
2. В случае получения положительных результатов вышеперечисленного обследования необходимо продолжить динамическое
наблюдение пациентки до 6 месяцев. В случае констатации факта
дальнейшей репликации вируса (сохранение маркеров HBeAg;
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
HbsAg) диагносцируется хронический ВГВ.
3. На данном этапе следует назначить пациентке гепатопротектор (урсофальк, урсосан).
Эталон ответа к задаче 3
1. Если пострадавший не иммунен к ВГВ, то риск заражения зависит от степени контагиозности оперированного пациента. Если
тот является т.н. «носителем HBs-Ag», то риск передачи вируса составляет 1,6%, если же он переносит репликативную фазу ВГВ, – то
22-31%.
2. Пострадавшему следует, не снимая перчаток, вымыть руки в
проточной воде с мылом, затем обработать перчатки тампоном с
кожным антисептиком. Снять перчатки, тщательно вымыть руки с
использованием зеленого мыла или обработать их официнальными
хирургическими растворами, содержащими детергенты.
Естественное незначительное кровотечение из ранки не останавливают. Категорически противопоказано пытаться выдавливать
кровь из раны, пытаться ее отсасывать, обрабатывать область раны
раздражающими препаратами (спирт, йод).
3. Сразу же после обработки раны необходимо:
а) составить акт о несчастном случае;
б) провести регистрацию в журнале учета аварийных ситуаций с
указанием даты и времени, места, характера повреждения и проведенных первичных профилактических мероприятий. Запись заверяется заведующим отделением или другим ответственным лицом.
Составляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н1 в 3-х экземплярах.
Если пострадавший вообще не вакцинирован от ВГВ, то подлежит экстренной вакцинации по схеме 0-7-21 (где 0 – 1 сутки от контакта, 7 – седьмые, 21 – двадцать первые). Если со времени последней плановой вакцинации еще не прошло 5 лет, то пострадавший
считается защищенным. (Оптимальным было бы срочное определение наличия в сыворотке крови anti-HBs, Ag менее 10 МЕ, в случае
их отсутствия необходимо проведение экстренной вакцинации).
При появлении клинико-лабораторных признаков заболевания
ОВГВ необходимо обращение к инфекционисту поликлиники по
месту жительства или необходима госпитализация в инфекционный
стационар.
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
___________
Задание 5. Для более углубленного усвоения темы ОВГВ попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности (нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D
(ОВГD)
Актуальность темы «Острый вирусный гепатит D» для врача
общего профиля видна из следующего клинического примера.
Пациентка, 26 лет, госпитализирована в отделение вирусных гепатитов инфекционной больницы с жалобами на слабость, утомляемость, постоянную тошноту, рвоту после приема пищи, мучительную икоту, головокружение, ощущение «провалов», «падения с высоты» при закрывании глаз, бессонницу, желтушность кожи, склер,
темный цвет мочи, кровоточивость десен, носовые кровотечения.
Заболела неделю тому назад, когда появилась слабость, повышенная утомляемость, температура тела повысилась до 38,2 °С. В
последующие дни фебрильная лихорадка сохранялась, присоединились тошнота, рвота, нарастала слабость, потемнела моча, беспокоили «летучие» боли в крупных суставах. Накануне госпитализации
появилось желтушное прокрашивание склер и кожи, был эпизод
обильного носового кровотечения.
Эпидемиологический анамнез: за два месяца до заболевания у
пациентки произошли срочные роды, осложнившиеся массивным
кровотечением, по поводу которого проведены гемотрансфузия,
переливание свежезамороженной плазмы.
В анамнезе: в детстве – вирусный гепатит А. Два года тому назад
перенесла вирусный гепатит В. Состоит на учете как «Носитель
HbsAg».
При поступлении: сознание сохранено, ориентирована, но вяла,
адинамична. Температура тела 37 оС. Кожа и склеры ярко желтушны, несколько экхимозов («синяков») на коже нижних конечностей.
АД 100/70 мм рт. ст., пульс – ритмичный, 92 уд/мин. Повышенная
кровоточивость десен. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот обычной конфигурации, не вздут, участвует в дыхании, бо101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лезненный при пальпации в правом подреберье. Нижняя граница
печени перкуторно определяется по краю реберной дуги. Селезенка
перкуторно увеличена. Кал ахоличен, моча темная.
Как врач общей практики, Вы должны решить следующие
вопросы:
1. О каком заболевании следует думать, учитывая данные эпидемиологического анамнеза?
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для постановки этиологического диагноза и оценки
тяжести течения заболевания?
3. Определите тактику лечения и прогноз.
Вероятнее всего, речь идет об остром вирусном дельта гепатите
(ОВГD), желтушной форме, а также суперинфекции (предполагая
наличие у больной ХВГВ и факт переливания за 2 месяца до заболевания крови и ее препаратов).
Подтверждение этиологического диагноза возможно по результатам маркерной диагностики – выявление маркеров хронического
ВГВ и острого ВГD. Для оценки тяжести течения гепатита необходимо провести биохимическое исследование крови, срочно определить протромбиновый индекс (ПИ), уровни креатинина и мочевины,
КЩС, электролиты, газовый состав крови.
Учитывая острое начало заболевания, выраженность синдрома
интоксикации, геморрагического синдрома, наличие признаков
ОПЭ I, можно думать о фульминантном течении вирусного гепатита. Лечение – в условиях ОРИТ по схеме терапии тяжелых форм
гепатита (см. Общую часть).
Высок риск неблагоприятного прогноза.
Подготовка к практическому занятию по теме «Острый вирусный гепатит Д» заключается в выполнении представленных в пособии заданий в соответствии с изложенной программой.
Задание 1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы
«ОВГ». Подготовьтесь к занятиям, используя материалы лекций и
предложенную учебную литературу.
Задание 2. Сверьте Ваши представления об остром вирусном гепатите D с информацией, приведенной в методическом пособии.
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Определение
Вирусный гепатит D (ВГD) – антропонозное инфекционное заболевание, протекающее в виде острого и/или хронического гепатита, возникающее при парентеральном заражении дефектным HDвирусом, цитотоксическое действие которого в отношении гепатоцитов реализуется только при наличии в организме реципиента
HBs-Ag.
2. Этиология
В 1977 г. M. Rizzetto в биоптатах печени HBsAg позитивных
больных ХВГВ обнаружил в ядрах гепатоцитов, содержащих
HBcorAg, неизвестную дополнительную антигенную частицу. Поначалу ее расценили как не идентифицированный ранее 4-й (4 – по
буквам греческого алфавита – «дельта») антигенный компонент вируса гепатита В (дельта-антиген, δ-Аg), но позже выяснилась принадлежность этого антигена другому вирусу – HDV.
Вирус гепатита D (HDV, дельта агент, D-частица) – единственный в составе группы вирусов-сателлитов, имеет самостоятельный
таксономический статус – он представляет род Deltavirus. Этот дефектный (не обладающий собственными суперкапсидом и полимеразой), мелкий, РНК-содержащий вирус способен поражать в процессе репликации гепатоциты реципиента только при наличии в его
организме вируса-помощника – HBV, снабжающего HD-вирус своим HBs-антигеном, необходимым для образования его наружной
оболочки – суперкапсида. HD-вирус использует HBsAg, циркулирующий в виде свободных агрегатов (полых сферических и филаментозных частиц) в крови инфицированных HBV лиц.
Результатом является образование вирулентного, полноценного
гепатотропного агента, способного избирательно прикрепляться к
гепатоцитам. Именно поэтому HDV встречается только у лиц, инфицированных HBV.
Вирус (в приобретенном суперкапсиде) имеет сферическую
форму с диаметром 35-37 нм. HDV-геном (мельчайший среди известных РНК-вирусов человека – 1700 нуклеотидов) состоит из
кольцевой минус-цепи РНК и кодирует синтез 2 полипептидов, которые окружают геномную молекулу, образуя капсид вируса – его
сердцевинный антиген (HDcAg). Эти же белки регулируют синтез
генома: один стимулирует синтез, другой его тормозит.
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выделяют три генотипа HDV. В РФ доминирует генотип HDV-I.
В геноме HDV отсутствуют участки, кодирующие синтез оболочечных белков. Дельта антиген (HDcorAg) обнаруживается в основном в ядрах гепатоцитов и иногда в сыворотке крови. Он не экспрессируется на поверхности инфицированных гепатоцитов и не
принимает участия в инициации реакций клеточного иммунитета.
Антитела против HDAg не обладают протективным эффектом.
Строение РНК и ее репликация по механизму «катящегося кольца» делают HDV похожим на вироиды. Репликация генома HDV
происходит в ядре инфицированной клетки и протекает по механизму симметричной репликации вироидов: сначала клеточная
РНК-полимераза II синтезирует мРНК и создает протяженную линейную копию вирионной плюс-цепи РНК, из которой вырезается и
ковалентно сшивается на концах кольцевая комплементарная плюсРНК; затем по тому же механизму формируется кольцевая комплементарная (вирионная de novo) минус-цепь РНК. При трансляции
мРНК образуется HDcorAg вируса, состоящий из двух белков.
HBV не принимает непосредственного участия в репликации
HDV. Более того, при одновременном инфицировании активная репликация HDV со временем подавляет репродукцию HBV.
HDV обладает прямой цитотоксичностью по отношению к гепатоцитам.
Он разрушается под действием формальдегида, устойчив к воздействию УФО, термоустойчив, инактивируется щелочами.
3. Эпидемиология
Вирусный гепатит D имеет глобальное распространение, хотя,
как и гепатит В, регистрируется с неодинаковой частотой в различных регионах земного шара. В мире около 5% носителей HBV имеют маркеры HDV-инфекции (т.е. около 15 млн человек являются
носителями HDV). Эндемичными по дельта-вирусной инфекции
являются регионы с высоким распространением носительства
HBsAg. В РФ распространение HDV-инфекции зарегистрировано в
Тыве и Республике Саха (Якутия).
О значимости HDV-инфекции свидетельствует тот факт, что
маркеры дельта-вируса выявляются у 76% больных с фульминантным течением ГВ, 60% больных с хроническим активным HBsAgпозитивным ГВ, 28% больных с циррозом печени.
104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Данные о показателях заболеваемости и распространенности
острого ВГД в РФ отсутствуют, так как он не включен в список инфекционных болезней, подлежащих обязательной регистрации.
Источником HDV служат главным образом больные хроническими формами ВГВ с дельта-агентом.
К дельта-инфекции восприимчивы больные острым и хроническим гепатитом В, в том числе т.н. «носители HBsAg».
Возможно как одновременное заражение вирусами гепатита В и
D (коинфекция), так и суперинфекция вирусом гепатита D на фоне
имеющегося у пациента хронического гепатита В. В том и другом
случае полученный HD-вирусом для создания суперкапсида HBsAg
от предыдущего хозяина (донора) заменяется на HBs-антиген нового хозяина (реципиента).
Поскольку вирус гепатита D не способен к самостоятельному
размножению, он не может сохраняться в организме дольше, чем
вирус гепатита В.
Механизм заражения, пути передачи инфекции, группы риска
аналогичны таковым при вирусном гепатите В (см. главу «Гепатит
В», раздел «Эпидемиология ВГВ»). Особенностью является меньшая частота перинатального пути передачи HDV-инфекции от инфицированных матерей, что определяет относительно меньшую заболеваемость ВГД среди детей.
После HDV-инфекции, очевидно, остается стойкий иммунитет,
так как случаи повторной инфекции не описаны.
4. Патогенез и патоморфология
Гепатит D, возникший в результате коинфекции, трактуется как
острый гепатит смешанной этиологии (HBV/HDV) или ОГВ с дельта-агентом, предполагая равноправное последовательное участие
обеих вирусов в патогенезе данной формы заболевания. При коинфекции HDV попадает в организм здорового человека вместе с
HBV. Активная репродукция HDV начнется только при накоплении
в крови достаточного количества HBsAg, образующегося в процессе репликации HBV. Это происходит, как правило, в период разгара
заболевания ОВГВ.
HDV проникают в гепатоциты благодаря наличию HbsAg в составе суперкапсида. Репликация вируса в гепатоцитах сопровождается их повреждением и деструкцией в результате прямого цитопатического действия HDV. При коинфекции цитопатическое дей105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ствие HDV первое время происходит на фоне продолжающегося
иммуноопосредованного цитолиза, вызванного HBV.
Позднее активная репликация HDV может привести к подавлению репликации HBV, снижению продукции HBsAg, что объясняет
возможность прекращения репликации обоих вирусов, их элиминации, завершения инфекционного процесса и выздоровления пациента, т.е. может иметь место самолимитирующее течение заболевания. В ряде случаев уже на 7-10 день коинфекции возможно развитие фульминантного течения заболевания.
Суперинфекция предполагает дополнительное заражение дельта
– вирусом больных манифестными формами хронического ГВ и т.н.
носителей HBsAg. При суперинфекции развивается острый вирусный
дельта-гепатит (острая дельта-суперинфекция хронического ВГВ).
При суперинфекции на момент заражения HDV в организме реципиента уже имеется достаточно высокая концентрации HBsAg,
сразу позволяющая использовать его для создания суперкапсида
HDV, обеспечивающего проникновение и репликацию вируса в гепатоците. При этом роль HBV в развитии дальнейшего повреждения печени минимальна – все патоморфологические и клинические
проявления заболевания обусловлены преимущественным действием HDV.
Темпы репликации дельта-вируса и соответственно выраженность его прямого цитопатического действия на инфицированные
гепатоциты в данном случае чрезвычайно высоки. Именно поэтому
острый вирусный дельта-гепатит – суперинфекция характеризуется
в большинстве случаев тяжелым, прогрессирующим клиническим
течением, вызванным массивными, порой не совместимыми с жизнью некротическими изменениями в паренхиме печени, а также
развитием быстропрогрессирующего цирроза печени.
Внепеченочная репродукция HDV при любом варианте клинического течения болезни не установлена.
Патоморфология дельта-гепатита отличается от патоморфологии вирусного гепатита В лишь большей выраженностью некробиотических процессов (см. соотв. раздел методического пособия –
клиническая картина ОВГВ).
5. Клиника
Клиническая классификация дельта-гепатита по МКБ-10 (МКБ10, том 1, 1995) различает:
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В 16.0 Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой.
В 16.1 Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы.
В 17.0 Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В.
Клиника ОВГВ с дельта-агентом (коинфекция)
Клиническая картина в дебюте заболевания идентична таковой
при ОВГВ (см. методическое пособие ОВГВ – клиническая картина
ОВГВ).
Особенностью клинического течения коинфекции является ее
двухфазность, проявляющаяся в виде клинико-ферментативного
обострения гепатита, как правило, на 2-4 нед. желтушного периода,
обусловленого усилением цитолиза за счет прямого цитопатического действия вируса гепатита D.
Инкубационный период – 6-10 недель.
Дожелтушный период – 5-7 дней.
Начинается острее, протекает короче, чем при обычном ОВГВ.
Значительно выражены синдром интоксикации, диспепсические
проявления, мигрирующие артралгии. 50% больных предъявляют
жалобы на боли в правом подреберье. У 30% больных наблюдается
лихорадка свыше 38°С.
Желтушный период
У 60% больных двухфазность инфекционного процесса проявляется двумя волнами желтухи. На первой волне желтухи (длительностью 18-32 дня) сохраняются и могут нарастать симптомы интоксикации: слабость, анорексия, тошнота, боли в правом подреберье,
сохраняются артралгии, лихорадка, могут появляться уртикарные
высыпания на коже. Размеры печени и селезенки увеличены. Нарастает билирубинемия за счет свободной и связанной фракций, повышается и активность аминотрансфераз. На фоне последующего
снижения желтухи самочувствие больных на время улучшается,
затем вновь ухудшается с развитием второй волны желтухи. Печень
может увеличиваться в размерах, становиться болезненной при
пальпации. Вновь повышается активность аминотрансфераз (нередко активность АсАТ выше, чем АлАТ, соответственно коэффициент
де Ритиса становится больше 1). Возможно снижение протромбинового индекса и показателей сулемовой пробы.
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У 10% больных вторая волна заболевания может проявиться
только в виде ферментативного обострения (без желтухи). В крови
выявляются маркеры острой фазы гепатита: anti-HBc IgM и antiHDc IgM. При этом в ряде случаев отмечено исчезновение HBsAg.
ОВГВ с дельта-агентом может протекать в легкой (10%), среднетяжелой (45%) и тяжелой (20%) формах. В 5-25% случаев наблюдается фульминантная форма гепатита с развитием ОПЭ и летальным исходом.
Продолжительность заболевания составляет 1,5-3 месяца.
Исходы заболевания. У 75% больных ОГВ с дельта-агентом заканчивается выздоровлением, отдаленный прогноз – благоприятный. Показателем выздоровления считается стойкое исчезновение
из крови HBsAg, наличие anti-HBsAg, отсутствие маркеров HDV.
В 5-10% случаев развивается хронический гепатит D.
Летальность при фульминантных формах достигает 20-25%. Показатели летальности еще выше среди в/в потребителей наркотических средств и в других группах риска.
Острая дельта-суперинфекция хронического гепатита В
Заболевание может протекать как в манифестной (включая латентную), так и в бессимптомной (чаще субклинической) формах.
Субклиническая форма проявляется лишь только повышением активности аминотрансфераз (трансаминаз).
Манифестная форма ОВДГ наблюдается в 60-70% случаев. Заболевание может проявиться просто в виде эпизода желтухи, но чаще
протекает с полной клинической картиной желтушной формы
острого гепатита. В этом случае нередко наблюдается тяжелое или
фульминантное течение заболевания с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и реже отечноасцитическим синдромами, с повторными волнами обострения, по
тяжести течения превосходящими предыдущие.
Инкубационный период не превышает 3-4 недель. Дожелтушный
период короткий (1-3 дня), характеризуется острым и даже бурным
началом, фебрильной лихорадкой (у 50% больных), артралгиями,
болями в правом подреберье. Через 2-3 дня увеличиваются печень и
селезенка, темнеет моча, обесцвечивается кал, появляется желтушность склер и видимых слизистых. Быстрое нарастание желтухи
происходит на фоне продолжающейся лихорадки, самочувствие
больных ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, беспоко108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ят артралгии, боли в правом подреберье. В сыворотке крови выявляется гипербилирубинемия (больше за счет непрямой фракции билирубина), гиперферментемия (с извращением коэффициента де
Ритиса). Значительно нарушается белково-синтетическая функция
печени (раннее снижение сулемовой пробы, снижение протромбинового индекса, количества альбуминов, развитие отечноасцитического синдрома).
У большинства больных заболевание приобретает многоволновый характер с повторными клинико-ферментативными обострениями, нарастанием желтухи и интоксикационного синдрома (вплоть
до появления на короткое время отдельных симптомов ОПЭ), кратковременными волнами лихорадки.
У 25-27% больных заболевание приобретает прогредиентный характер: быстро уменьшаются размеры печени, развивается подострая гепатодистрофия, ОПЭ, чаще всего заболевание в данном случае заканчивается летальным исходом.
Исходы ОВГD-суперинфекции всегда неблагоприятны: это либо
летальный исход в 30% случаев при фульминантном или тяжелом
течении гепатита с развитием подострой гепатодистрофии, либо (в
70% случаев) переход в хроническую, активно прогрессирующую
форму с быстрым формированием цирроза печени.
Диагностика ОВДГ
Главными в диагностике гепатита D (дельта) являются серологические исследования. При острой инфекции в крови больных определяются HDAg и anti-HDV-IgM наряду с маркерами HBVинфекции, последующим появлением anti-HDV-IgG, титр которых
постепенно возрастает.
При хроническом течении у больных выявляются преимущественно anti- HDV-IgG. Репликация HDV подтверждается количественным и качественным определением HDV-PHK (метод ПЦР).
Биопсия печени позволяет обнаружить HD-антиген и HDV-PHK в
гепатоцитах.
В период острого гепатита Д (дельта) – коинфекции – на фоне
ОВГВ отмечается двухфазный подъем сывороточной активности
аминотрансфераз. При суперинфекции может наблюдаться много
таких волн.
Дифференциальный диагноз (см. Общую часть метод. пособия
«Диф. диагноз ОВГ»).
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечение больных
Лечение больных со среднетяжелым течением заболевания без
осложнений проводится так же, как при ОВГ (см. Общую часть метод. пособия).
Специальная противовирусная терапия не разработана.
Диспансерное наблюдение аналогично таковому при ОВГВ (см.
соответствующий раздел по теме ОВГВ).
Профилактика ОВГD заключается прежде всего в профилактике
ОВГВ (см. соответствующий раздел по теме ОВГВ).
___________
Задание 3. Уясните схему диагностического поиска темы «Острый вирусный гепатит Д (ОВГD)».
Воспользуйтесь схемой для окончательного развернутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать его, основываясь на теоретических знаниях.
Схема диагностического поиска (см. соответствующий раздел по
теме ОВГВ).
___________
Задание 4. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и дифференциальной диагностики.
Задача 1
Пациент, 38 лет, кадровый военный, поступил в инфекционный
стационар с жалобами на слабость, тошноту, снижение аппетита,
ощущение «тяжести» в правом подреберье, желтуху.
Болеет 9 дней. Заболевание началось с повышения температуры
до субфебрильных цифр, озноба, общего недомогания. В последующие дни сохранялась лихорадка, беспокоила слабость, утомляемость, появилась тошнота, снизился аппетит; 3-4 раза за это время
возникала рвота после приема пищи. На 5-й день болезни появились летучие боли в крупных и мелких суставах конечностей. На 7й день болезни пациент заметил потеменение мочи, а на следующий
день – желтушное прокрашивание склер.
Эпидемиологический анамнез: за два месяца до заболевания пациент в течение 28 дней находился в хирургическом отделении госпиталя по поводу проникающего ранения живота. Перенес операцию спленэктомии, были произведены гемотрансфузии.
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При осмотре (9-й день болезни, 3-й день желтухи) температура
тела 37,2°С. Выраженная желтушность кожи, склер и видимых слизистых. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. Пульс=ЧСС=60 уд/мин, АД 110/60 мм рт.
ст. Язык влажный, обложен. Живот участвует в дыхании, мягкий,
слегка болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень увеличена. Моча цвета темного пива, кал ахоличен.
Биохимический анализ крови:
АлАТ 2840 МЕ/л (норма 0,00-30,0); АсАТ 1680 МЕ/л (норма 030); билирубин общ. 162 мкмоль/л (норма 3,4-20,5); билирубин связ.
96 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); ЩФ 220 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ПИ
80% (норма 80-100%).
В сыворотке крови: HBsAg «+», anti-HBcor IgM «+», anti-HAV
IgM «-», anti- HCV Ig G «-».
Назначены базисная дезинтоксикационная терапия, палатный
режим, стол 5а. На 8-й день на фоне проводимой базисной терапии
(18-й день болезни) отмечено кратковременное улучшение состояния и самочувствия: прекратился субфебрилитет, пациент стал заметно активнее, исчезла тошнота, появился аппетит, посветлела моча, начал окрашиваться стул, интенсивность желтухи уменьшилась.
На 24-й день болезни отмечено ухудшение состояния пациента:
вновь появилась тошнота, наросла слабость, стал беспокоить кожный зуд (преимущественно в ночное время суток), потемнела моча,
вновь стала нарастать желтуха. Обратил внимание на повышенную
кровоточивость десен при чистке зубов, был эпизод спонтанного
носового кровотечения.
Биохимическое исследование крови на 26-й день болезни: АлАТ
2240 МЕ/л (норма 0,00-55,0); АсАТ 3122 МЕ/л (норма 0-45); билирубин общ. 362 мкмоль/л (норма 3,4-20,5); билирубин связ. 196
мкмоль/л (норма 0,00-8,6); ЩФ 240 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ПИ
40% (норма 80-100%).
В сыворотке крови HBsAg «-», anti-HBcor IgM «+», anti-HBcor
IgG «+».
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз при поступлении
больного в стационар.
2. Чем можно объяснить появление второй волны желтухи?
3. Интерпретируйте результаты повторной маркерной диагностики гепатита и дополните ее.
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Определите тяжесть состояния больного и объем необходимой ему помощи.
Задача 2
Пациент, 39 лет, обратился в поликлинику на 5-й день болезни с
жалобами на повышение температуры до 38,2 °С, выраженную слабость, головокружение, бессонницу, тошноту, рвоту, боли давящего
характера в правом подреберье, боли в правом коленном и голеностопном суставах, потемнение мочи, желтушную окраску склер.
Из анамнеза жизни: отмечает злоупотребление алкоголем, с 32летнего возраста состоит на учете по поводу хронического гепатита В.
Эпидемиологический анамнез: за 2 месяца до заболевания удалял зубы с последующим протезированием в частной стоматологической клинике.
При поступлении: температура тела 38,3°С, желтушность склер,
кожи и видимых слизистых оболочек. Пульс 110 уд/мин, АД 130/90
мм рт. ст. Язык обложен налетом бурого цвета. Живот умеренно
вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации, мягкой (дряблой) консистенции, край заострен. Моча темно-коричневого цвета, стул задержан 2 дня. Сознание
сохранено, во времени и пространстве ориентирован правильно,
поведение адекватное, но излишне словоохотлив.
На вторые сутки пребывания пациента в стационаре отмечено
значительное нарастание желтухи, больной возбужден, раздражителен, негативен, неадекватно реагирует на обращения медицинского
персонала, грубит, в речи изобилуют нецензурные выражения. Выражен общий тремор. Печень не пальпируется. Отмечена повышенная кровоточивость десен. Однократно возникло спонтанное обильное носовое кровотечение.
Гемограмма: гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 11 х 109/л, п/я –
6%, с/я – 44%, лимфоциты – 35%, моноциты – 15%, СОЭ – 15 мм в
час.
Биохимические исследования: белок 68 г/л (норма 65-85), АлАТ
3552 МЕ/л (норма 0-40), АсАТ 3998 МЕ/л (норма 0-40), билирубин
общ. 190 мкмоль/л (норма до 20,5), прямой 100 мкмоль/л (норма
0,00-8,6), ЩФ 160 МЕ/л (норма 64-306), ГГТП 67 МЕ/л (норма 550), ПИ 34% (норма 80-100).
112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В сыворотке крови HBsAg «+», anti-HBcor IgM «+», anti-HBcor
IgG «+», anti-HAV IgM «-», anti-HCV IgG «-», anti-HIV «-».
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
3. Какие клинические признаки тяжелого течения гепатита имелись у пациента при поступлении в стационар?
4. Какие лечебные мероприятия следует проводить?
________________________________
Эталон ответа на вопросы задачи 1
1. Цикличность течения заболевания – наличие дожелтушного
(по смешанному варианту) и последующего желтушного периодов,
изменение цвета мочи, ахолия кала, желтуха, гепатолиенальный
синдром, парентеральные вмешательства в анамнезе, билирубинемия на фоне высокой трансаминазной активности, обнаружение в
сыворотке крови HBsAg «+», anti-HBcor IgM «+» – позволила на
момент поступления пациента в стационар диагностировать у него
острый ВГВ, желтушную форму, среднетяжелое течение.
Вторая волна желтухи, сопровождаемая заметным ухудшением
самочувствия пациента, может быть объяснена либо обострением
ОВГВ, либо проявлением микст-инфекции. Можно предположить
острый дельта-гепатит – коинфекцию, учитывая отсутствие в
анамнезе хронического гепатита В.
По имеющимся результатам маркерной диагностики можно судить о том, что пациент вступает в период реконвалесценции
ОВГВ, о чем свидетельствует выявление anti-HBe и исчезновение
Hbe-Ag. Отсутствие HBsAg может быть связано либо с его нахождением в иммунных комплексах, либо его потреблением дельтапровирусом. Последнее более вероятно, учитывая отрицательную
динамику в состоянии пациента, инверсию коэффициента де Ритиса. Необходимо определить anti-HDV IgM и IgG.
У больного с 24-го дня болезни появляются признаки тяжелого
течения заболевания: усиление интоксикационного синдрома при
нарастании желтухи, геморрагические проявления. Объективным
показателем тяжелого течения гепатита является нарушение белковосинтетической функции печени и прежде всего снижение ПИ до 40%.
Необходимо усилить дезинтоксикационную терапию, вводить
в/венно свежезамороженную плазму в целях коррекции гемостаза и
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
профилактики кровотечений, сбалансированные растворы аминокислот, орнитина. Показано применение лактулозы, сифонных
клизм с антибиотиком для подавления аммиак-продуцирующей
кишечной микрофлоры. Проводить контроль диуреза.
Эталон ответа на вопросы задачи 2
1. Фульминантное течение гепатита с развитием ОПЭ и геморрагических проявлений уже на 3-й день желтухи, наличие в анамнезе хронического гепатита В позволяют думать об острой дельтасуперинфекции хронического ГВ.
2. Этиологический диагноз HDV может быть подтвержден обнаружением в сыворотке крови anti-HDV IgM и/или РНК HDV в ПЦР.
3. О тяжелом течении гепатита уже на момент поступления пациента в стационар свидетельствуют короткий дожелтушный период по смешанному типу, лихорадка, сохраняющаяся в желтушном
периоде, тахикардия, малые размеры печени, ее болезненность и
дряблость консистенции при пальпации, головокружения, бессонница, низкий показатель ПИ.
4. Интенсивная терапия пациента в условиях ОРИТ, включая использование препаратов свежезамороженной плазмы, сбалансированных растворов аминокислот, орнитина. Показано применение
лактулозы и сифонных клизм с антибиотиком для подавления роста
кишечной микрофлоры, продуцирующей аммиак.
___________
Задание 5. Для более углубленного усвоения темы ОВГД попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности (нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
(ОВГС)
Актуальность темы ОВГС видна из следующего примера. Среди
добровольных доноров, явившихся на донорский пункт во время проведения массовой акции по сдаче крови для лиц, пострадавших в результате террористического акта, внимание врачей пункта привлек девятнадцатилетний студент колледжа, на коже плеча которого была обнаружена недавно сделанная (2 месяца тому назад) татуировка.
114
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При обследовании у донора было обнаружено повышение активности аминотрансфераз: АсАТ – 720 МЕ/л, АлАТ – 1252 МЕ/л
(норма 0-30), билирубин общ. 19 мкмоль/л (норма до 20,5), прямой
2 мкмоль/л (норма 0,00-8,6), ЩФ 160 МЕ/л (норма 64-306).
При опросе молодой человек пожаловался на беспокоящие его в
течение недели незначительную слабость, повышенную утомляемость, тошноту, снижение аппетита. Направлен в гепатологический
центр с диагнозом «Вирусный гепатит».
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы,
склеры и видимые слизистые физиологической окраски. Питание
пониженное. Живот не вздут, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени на 1,5-2 см выступает изпод края реберной дуги, чувствителен при пальпации, печень имеет
мягко-эластическую консистенцию. Селезенка перкуторно увеличена. Патологических изменений со стороны других внутренних
органов и систем не обнаружено. Цвет мочи и кала не изменен.
При целенаправленном сборе эпиданамнеза удалось выявить
факт неоднократного в/в введения героина (в компании сверстников) за 3 месяца до настоящего обследования. Из Улан-Удэ на протяжении 4-х месяцев никуда не выезжал.
Гемограмма: гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 4,2 х 1012/л,
лейкоциты – 6,5 х109/л., п/я – 6%, с/я – 44%, лимфоциты – 35%, моноциты – 15%, СОЭ – 10 мм в час.
В сыворотке крови: HBsAg «-», anti-HBcor IgM «-», anti-HAV
IgM «-», anti-HCV сумм. «-», anti-HIV «-».
Как врач общей практики, Вы должны решить следующие вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Какие данные эпиданамнеза подтверждают ваше предположение?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какая дополнительная информация и лабораторные исследования нужны для этиологической верификации диагноза?
5. Дальнейшая тактика ведения больного.
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Предварительный диагноз «Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма» установлен на основании клиниколабораторных данных: наличия у пациента астеновегетативного
синдрома, анорексии, увеличения размеров печени и селезенки, повышенной активности аминотрансфераз при нормальных показателях уровня билирубинемии. Отсутствие anti-HCV сумм не исключает вероятность диагноза ОВГС, поскольку они могут появиться значительно позднее.
Данные эпидемиологического анамнеза допускают возможность
реализации парентерального механизма заражения ОВГС – недавно
сделанная татуировка, случаи в/в введения психотропного препарата. О малой вероятности ВГЕ свидетельствует отсутствие указаний
на посещение пациентом эндемичных по ВГЕ зон.
Дифференциальный диагноз с другими вирусными гепатитами
на основе определения маркеров вирусного гепатита позволяет сразу исключить ВГА, ВГВ. Полное исключение ВГЕ возможно по отрицательному результату исследования крови пациента на anti-HEV IgM.
Необходима госпитализация больного, повторное исследование
крови на маркеры вирусного гепатита (anti-HCV, РНК HCV).
При подтверждении диагноза ОВГС – последующее диспансерное наблюдение в гепатологическом центре, решение вопроса о целесообразности проведения противовирусной терапии при условии
отказа от использования психотропных препаратов.
От донорства пациента следует отстранить.
Сверьте Ваши представления о вирусном гепатите С с приведенной в данном методическом пособии информацией.
Основные положения темы «Острый вирусный гепатит С».
1. Определение
ОВГС – острое антропонозное системное инфекционное заболевание с парентеральным механизмом передачи возбудителя, вызываемое гепато- и лимфотропным РНК-содержащим вирусом, характеризующееся поражением печени с развитием гепатита, протекающего преимущественно в стертых или субклинических формах с
высокой (70- 80%) частотой хронизации и развитием внепеченочных проявлений.
2. Этиология
В 1986-1989 гг. группе американских исследователей под руководством M. Houghton в плазме крови нескольких шимпанзе, искус116
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ственно инфицированных кровью пациентов с посттрансфузионным
гепатитом «ни А, ни В», удалось сначала выявить геном (молекулу
РНК) возбудителя заболевания, а затем разработать метод обнаружения сывороточных антител к рекомбинантному белку этого вируса. До сих пор вирус не удается культивировать in vitro. Единственной возможностью для его репродукции остается заражение высших приматов. Электронно-оптическое изображение вируса удалось получить только к 2000 г.
Вирус гепатита С (HCV) имеет сферическую форму с диаметром
около 50 нм, снабжен гликопротеиновой оболочкой. Он относится к
самостоятельному роду Hepacivirus семейства Flaviviridae. Геном
HCV представлен линейной +цепью РНК, состоящей из приблизительно 9500 нуклеотидов, имеет одну открытую рамку считывания,
при трансляции которой образуется полипептид, состоящий из 3000
аминокислот. Этот полипептид расщепляется вирусными и клеточными сигнальными протеазами на 4 структурообразующих и 6 неструктурных белков.
Таким образом, особенностью вируса гепатита С является его
значительная мутационная изменчивость с образованием множества
одновременно существующих, иммунологически различающихся
антигенных вариантов (квазивидов), обладающих к тому же значительными возможностями адаптации. Скорость мутаций вируса
превышает скорость его репликации, составляющей, в свою очередь, 1011-1012 копий/сутки, что обеспечивает HCV многолетнюю
персистенцию в организме больного, избегая надзора иммунной
системы хозяина.
Генетическая гетерогенность HCV обусловлена вариабельностью последовательности нуклеотидов с образованием различных
генотипов и субтипов вируса.
В соответствии с современной классификацией по P.E. Simmonds
(1999) различают 6 основных генотипов, до 84 и более субтипов
HCV. Основные генотипы 1, 2, 3 (их подтипы la, lb, 2а, 2Ь, За) широко распространены в мире. Генотип 1 преобладает в США, Европе, Японии. Генотип 4 имеет распространение в Египте, в странах
Ближнего Востока и Северной Африки. Генотип 5 преобладает на
юге Африки, генотип 6 – в Юго-Восточной Азии.
В России преобладает генотип 1b, составляя в различных регионах от 67 до 83% всех штаммов. Генотип 1b ассоциируется с быст117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рым прогрессированием заболевания, высоким процентом хронизации заболевания и формирования ЦП, а также быстрым формированием резистентности к интерферонотерапии.
HCV из крови проникает в гепатоциты рецепторопосредованным эндоцитозом. Вирусный геном (+РНК) попадает в
цитоплазму, где в качестве иРНК связывается с рибосомами: транслируется полипротеин, расщепляющийся на 6 неструктурных белков (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B), в число которых входит
РНК-зависимая РНК-полимераза. Полимераза транскрибирует геномную плюс-нить РНК в минус-нить РНК (матрицу), на которой
синтезируются копии РНК двух размеров: полная плюс-нить геномной РНК и неполная нить иРНК, кодирующая С-белок капсида
и гликопротеины оболочки. Синтез последних происходит на рибосомах, связанных с мембранами эндоплазматического ретикулума,
затем гликопротеины включаются в саму мембрану и гликозилируются. Белки оболочки гликозилируются также в аппарате Гольджи
и встраиваются в плазмолемму.
С(сог)-белок образует с геномной +РНК нуклеокапсид, который
вместе с модифицированной плазмолеммой (оболочкой вириона)
выходит из гепатоцита почкованием и попадает в кровь. На фоне
нарастающей виремии происходит гематогенная диссеминация
HCV в различные органы и ткани – преимущественно в печень,
увеличивая число очагов репликации вируса и повреждения гепатоцитов в результате предполагаемого прямого цитопатического действия вируса.
Имеются сведения о меньшей (по сравнению с HBV) устойчивости HCV к внешним физико-химическим воздействиям. Вирус легко инактивируется растворителями липидов, УФО, при пастеризации инактивируется в течение 30 минут, при кипячении – через 2
минуты.
3. Эпидемиология
В настоящее время в мире свыше 200 млн чел. инфицированы
HCV.
Распространенность заболевания в популяции колеблется от 0,51% (Северная Европа) до 4-10% (Африка, Ближний Восток, Восточная Европа).
Значимость ВГС среди остальных заболеваний печени в популяции высока: он является одной из основных причин развития хро118
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нического диффузного поражения печени, цирроза и ГЦК. Цирроз
печени HCV-этиологии – наиболее часто встречаемый диагноз, упоминающийся при обосновании показаний к трансплантации печени.
Основной механизм заражения вирусным гепатитом С (ВГС) –
парентеральный. ОВГС в целом копирует эпидемиологию ОВГВ по
механизмам передачи инфекции, группам риска (см. тему «ОВГБ»,
раздел «Эпидемиология ОВГВ»), но это «копия в миниатюре».
Имеющиеся отличия определяются прежде всего относительно низкой концентрацией вируса в сосудистом русле. Так, например, контагиозность крови больных гепатитом С на один-два порядка ниже,
чем при гепатите В, соответственно 104-105 и 106-107 инфицирующих доз в 1 мкл (при заражении шимпанзе).
Источниками HCV являются больные острой и хронической
формами ВГС. Максимальную эпидемическую опасность представляют лица с РНК HCV в крови, переносящие ВГС, как правило, в
скрытой, латентной, форме.
В отличие от возбудителя ВГВ естественные пути распространения HCV имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту,
при половых контактах и рождении от инфицированной матери относительно низок. Реже происходит и профессиональное заражение
HCV медицинских работников.
Инфицирование человека возможно при переливании ему контаминированной вирусом консервированной крови и ее препаратов
(факторов свертывания, плазмы, альбуминов и др.), а также при многократном использовании одноразовых инъекционных игл и канюль.
Введение обязательного тестирования переливаемой крови и ее
продуктов привело к уменьшению частоты развития посттрансфузионного гепатита С. Риск заражения при гемотрансфузии связан
главным образом с нахождением донора к моменту забора крови в
остром (раннем) периоде латентно протекающего ВГС, диагноз которого не может быть подтвержден в это время с помощью скрининговых методов обнаружения антител к HCV.
Сохраняется высокий риск передачи HCV при проведении сеансов гемодиализа, инъекциях, нарушении целостности кожных покровов во время акупунктуры, пирсинга, маникюра, нанесения татуировок и т.п.
Очень высока распространенность ВГС (70-90%) у больных
наркоманией (ВГС – «гепатит наркоманов»). Нестерильная нарко119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тизация наиболее опасна в распространении ВГС даже при небольшой продолжительности периода употребления наркотиков.
Риск вертикальной передачи HCV от серопозитивной матери
плоду минимальный – в среднем не превышает 2%. Обнаруживаемые у всех таких новорожденных антитела к HCV являются результатом их пассивной передачи от матери. Только в случае активной
репликации вируса в организме беременных (свыше 106 эквивалентов (копий) генома в 1 мкл крови) подвергаются заражению 30%
новорожденных. Заражение осуществляется главным образом через
повреждение слизистых родовых путей инфицированной матери и
кожи ребенка в процессе родов.
Таким образом, беременность и грудное вскармливание не противопоказаны HCV-инфицированной женщине, при условии, если у нее:
а) не имеется к этому времени признаков иммуносупрессии (в
том числе в виде сопутствующей ВИЧ-инфекции);
б) отмечается низкая активность репликации вируса;
в) нет признаков функциональной несостоятельности печени.
Окончательное решение о планировании и сохранении беременности принимает сама женщина.
При контаминации плода и новорожденного инфицированными
женщинами вирус может длительное время персистировать в организме ребенка без сероконверсии, которая может внезапно проявиться лишь в зрелом возрасте. Это одна из версий, объясняющая
т.н. «криптогенный ВГС».
Учитывая принадлежность HCV к семейству Flaviviridae, к которому относится и вирус желтой лихорадки, по аналогии была
изучена возможность передачи HCV через укусы кровососущих
насекомых (москитов). У зараженных HCV москитов вирус в слюне
обнаружить не удалось.
Высокая мутационная изменчивость вируса препятствует выработке эффективного специфического иммунитета к HCV. Существует возможность повторных заражений, а также множественного
инфицирования различными генотипами и субтипами возбудителя.
Так как anti-HCV и HCV РНК были обнаружены в слюне больных ВГС, была исследована возможность инфицирования через поцелуи. Достоверных данных, подтверждающих это предположение,
не получено.
120
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. Патогенез
Репликация вируса происходит как в гепатоцитах, так и в других
органах системы оседлых макрофагов. В настоящее время доказан
факт репликации HCV в «иммунологически привилегированных
зонах» (в лимфатических узлах, костном мозге, селезенке), что способствует «иммунному ускользанию» HCV, снижению его иммуногенности.
Репликация вируса в иммунокомпетентных клетках (в том числе
в моноцитах) приводит к нарушению их функций, в частности к
разобщению кооперации клеток в иммунном ответе, способствует
диссеминации вируса в иммунонедоступные зоны.
Генетическая неоднородность, высокая мутационная изменчивость вируса при высоких темпах репликации, его лимфотропность
приводят к развитию т.н. «Т-клеточной анергии», что значительно
ослабляет клеточное звено иммунитета.
Эти же причины препятствуют формированию типоспецифического гуморального иммунитета. Формирующиеся в избытке в процессе заболевания антитела обладают минимальным вируснейтрализующим действием и крайне недолговечны. Они не могут
предотвратить повторное заражение не только другим, но даже аутоштаммом вируса.
В результате иммуноопосредованный цитолиз имеет меньшее
значение в патогенезе ВГС ввиду неэффективности клеточного и
гуморального звеньев иммунитета.
Поликлональная активация В-лимфоцитов квазиштаммами вируса приводит к продукции IgM, обладающих свойствами ревматоидного фактора, криоглобулинов, а также к лимфопролиферативной
трансформации, чем объясняется высокий процент формирования
В-лимфом.
Высокая частота обнаружения в сыворотке различных аутоантител, ревматоидного фактора, криоглобулинов и наличие аутоиммунных внепеченочных синдромов предполагают значительное
участие аутоиммунных механизмов в развитии повреждения гепатоцитов при HCV-инфекции наряду с предполагаемым прямым цитопатическим действием вируса.
Низкая эффективность специфического иммунитета не обеспечивает радикальное сдерживание репликации вируса, способствует
длительной его персистенции в организме и является главной при121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чиной высокой частоты, (до 80%) перехода ОВГС в хроническую
форму, объясняет наблюдаемое в 80% случаев асимптомное, латентное или легкое (чаще в безжелтушных или субклинических
формах) течение вирусного гепатита С.
Высокий процент хронизации ОВГС с последующим развитием
цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также
принято считать результатом несостоятельности иммунной защиты.
Лишь в 20-25% случаев формирование специфического противовирусного иммунитета опережает темпы мутации HCV, и тогда иммуноопосредованный цитолиз приведет к развитию острого мезенхимального воспаления печени и манифестации инфекционного
процесса в виде циклической (желтушной) или безжелтушной формы ОВГС (см. патогенез циклического течения других форм вирусного гепатита – Общая часть).
Патоморфология
Морфологические изменения в печени (дебют острого ВГС) выражены слабее, чем при гепатите другой этиологии. По мере прогрессирования заболевания, его хронизации происходит достоверное нарастание активности воспалительных проявлений, что выражается в усилении лимфоидной инфильтрации портальных трактов
с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидной инфильтрации долек, ступенчатых некрозов, стеатоза, фиброза печени, повреждением мелких желчных протоков.
5. Клиника
Клиническая классификация ВГС.
По МКБ-10 (МКБ-10, том 1, 1995) различают:
В17.1 Острый вирусный гепатит С.
В18.2 Хронический вирусный гепатит С.
Отличительной особенностью клинической картины ОВГС является преимущественно латентное или малосимптомное течение заболевания. В 95% случаев болезнь протекает в безжелтушной форме, и лишь у 5% больных развивается желтушный синдром.
Острая фаза заболевания у большинства пациентов протекает
практически бессимптомно и, как правило, клинически не распознается. В результате ВГС диагностируется случайно, уже на поздних стадиях заболевания либо по данным обязательного лабораторного обследования пациента по поводу совершенно другого заболевания, либо при установлении этиологического фактора формиро122
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вания цирроза или первичного рака печени.
Только у 20-30% пациентов удается выявить наличие неспецифических признаков заболевания, выражающихся порой лишь в жалобах пациента на необъяснимую слабость, прогрессирующую
утомляемость, реже незначительную потерю веса, анорексию,
ощущение тяжести и дискомфорта в верхней половине живота (не
связанного с приемом пищи).
Как правило, клинически манифестные, циклически протекающие (желтушные) формы острого вирусного гепатита С в основном
регистрируется у лиц, получивших большую инфицирующую дозу
возбудителя. В их числе нередко оказываются пациенты, перенесшие гемотрансфузию или трансплантацию органов.
Ниже приводится клиническая картина циклически протекающего ОВГС.
Клиническая картина ОВГС, циклическая (желтушная)
форма
Клиническая симптоматика ОВГС принципиально не отличается
от таковой при парентеральном гепатите иной этиологии.
Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой (70%)
и легкой (30%) формах.
Инкубационный период – от 2 до 26 недель, в среднем 6-8
недель.
Дожелтушный период (1-2 недели) при ОВГС может быть
представлен диспепсическим, астеновегетативным, артралгическим,
гриппоподобным, смешанным и латентным вариантами.
При участии иммунокомплексных и аутоиммунных механизмов
в патогенезе HCV-инфекции у части больных клиническая манифестация ОВГС в дожелтушном периоде может сопровождаться артралгиями, высыпаниями на коже, полинейропатией, развитием
апластической анемии, агранулоцитозом.
Желтушный период (от 2 до 4 недель).
Развитие желтухи, как правило, не сопровождается исчезновением всей диспепсической симптоматики. Выраженность желтушного
синдрома значительно варьирует – от простого упоминания больным наличия в анамнезе заболевания лишь факта кратковременного
потемнения мочи до развития яркой желтушной окраски кожных
покровов и слизистых оболочек. В большинстве случаев при ОВГС
желтушный синдром слабо выражен и непродолжителен.
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Признаки интоксикационного синдрома выражены незначительно. При осмотре практически у всех больных выявляется умеренная
гепатомегалия, у 20% увеличена селезенка.
Отмечается значительное (на 1-2 порядка) повышение активности аминотрансфераз, нередко гиперферментемия имеет волнообразный характер, что не сопровождается ухудшением самочувствия.
Реконвалесценция. Критериями выздоровления являются стойкая нормализация самочувствия, размеров печени и селезенки, биохимических показателей, а главное – отсутствие на протяжении 2-х
лет факта выявления в крови РНК HCV. Спонтанная элиминация
вируса из организма чаще всего происходит у молодых женщин,
имеющих определенное сочетание генов HLA.
Исходы. У 20-25% больных ОВГС наблюдают клиническое выздоровление с элиминацией вируса из организма.
Фульминантные формы заболевания с летальным исходом
крайне редки – не превышают 1%.
У 75-80% больных ОВГС переходит в ХВГС. Отличительной
особенностью клинической картины ХВГС является многолетнее,
преимущественно латентное или малосимптомное течение заболевания. В 95% случаев болезнь протекает в безжелтушной форме, и
лишь у 5% больных развивается желтушный синдром.
Формирование ХВГС может проявиться через некоторое время
после исчезновения клинических проявлений ОВГС и последовавшей нормализации биохимических показателей крови. У пациента
вновь появляется гиперферментемия и обнаруживается РНК HCV в
сыворотке периферической крови.
У 70% больных (как правило, ведущих нормальный образ жизни) ХВГС протекает длительно, в малоактивной форме, со слабо
или умеренно выраженной воспалительной активностью в ткани
печени.
У 30% больных ХВГС имеет место активное, прогрессирующее
течение с последующим (на протяжении 10-30 лет) формированием
цирроза печени. Декомпенсированный цирроз у больных с ХГС является основанием для трансплантации печени.
Отличительной особенностью ХВГС является наличие внепеченочных иммуноопосредованных проявлений заболевания в виде
смешанной криоглобулинемии, красного плоского лишая, гломерулонефрита и др. Во многих случаях доказана связь ХВГС с развити124
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ем В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражением эндокринных и экзокринных желез, органов зрения, кожи, мышц, суставов, нервной системы.
6. Диагностика
Проводится на основании тщательного анализа анамнестических, клинико-эпидемиологических и биохимических данных в сочетании с положительными результатами лабораторных исследований по выявлению маркеров ВГС.
1. В острой фазе ВГС выявляется повышение сывороточной активности АлАТ и АсАТ в 5-10 и более раз по сравнению с нормой,
чаще с повторными пиками. При желтушной форме гепатита наряду
с гиперферментемией определяется умеренное повышение общего
содержания билирубина.
2. Выявление РНК HCV (маркера репликации вируса) методом
полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет обнаружить РНК
HCV с 1-3 недели после инфицирования, является наиболее ранним
и достоверным методом диагностики.
3. HCV-Ag в сыворотке крови не обнаруживается ввиду низкой
концентрации вируса.
4. Серологическая диагностика HCV-инфекции основана на обнаружении anti-HCV в сыворотке крови, имеет ретроспективный
характер. Применение тест-систем 1-го и 2-го поколений позволяет
лишь только у 61% инфицированных лиц выявлять anti-HCV IgM не
ранее 2-6 месяцев от начала манифестации болезни. Использование
более чувствительных тест-систем 3-го поколения позволяет в ряде
случаев выявить анти-HCV в сыворотке крови на 10-30 дни желтухи. Anti-HCV IgM одинаково часто выявляются у больных как острым, так и хроническим ВГС. Таким образом, обнаружение AntiHCV IgM не может быть достоверно интерпретировано как маркер
именно острой фазы ВГС.
5. Anti-HCV могут сохраняться и у реконвалесцентов ВГС с
полной элиминацией вируса. Решающее значение для постановки
серологического диагноза ОВГС имеет обнаруженный впервые вираж anti- HCV.
7. Дифференциальный диагноз (см. соотв. раздел в «Общей части»).
8. Лечение
Основные принципы лечения ОВГС: назначение базисной терапии, включающей режим, диету, витамины, дезинтоксикационную
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
терапию (подробнее см. Общую часть). Больные среднетяжелого и
тяжелого течения ОВГС в обязательном порядке госпитализируются в инфекционный стационар. Пациенты с легким течением ОВГС
могут наблюдаться амбулаторно, под контролем врачаинфекциониста поликлиники. В настоящее время рассматривается
возможность назначения противовирусной терапии больных ОВГС.
Специфическая профилактика отсутствует. В настоящее время
основными мерами профилактики вирусного гепатита С являются
качественное и своевременное тестирование заготавливаемой крови
лабораторными методами, ее карантинизация, обеспечение лечебных учреждений разовым медицинским инструментарием, работа с
в/в потребителями наркотических средств и подростками в рамках
специальных образовательных и медицинских программ.
__________
Задание 1. Уясните схему диагностического поиска темы «Острый вирусный гепатит С».
Воспользуйтесь схемой для окончательного развернутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать его, основываясь на теоретических знаниях.
Схема диагностического поиска (алгоритм) аналогична таковой
при ОВГВ. (См. соотв. раздел темы ОВГВ).
___________
Задание 2. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.
Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и
дифференциальной диагностики.
Проведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения
задач.
Задача 1
Пациентка Н., 18 лет, парикмахер-стажер, обратилась в женскую
консультацию по поводу предполагаемой беременности: на протяжении недели испытывает тошноту, снижение аппетита, утомляемость. При осмотре отмечена субиктеричность слизистых оболочек
и склер. Последние два дня обращала внимание на потемнение мочи. Было предложено провести тест на беременность, сделать биохимическое исследование крови, маркеров гепатита.
Тест на беременность – отрицательный.
Биохимические показатели: АлАТ 1002 МЕ/л (норма 0-40),
АсАТ 860 МЕ/л (норма 0-40), билирубин общ. 31 мкмоль/л (норма
126
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
до 20,5), прямой 23 мкмоль/л (норма 0,00-8,6), ЩФ 160 МЕ/л (норма
64-306).
В сыворотке крови HBsAg «-», anti-HBcor IgM «-», anti-HAV IgM
«-», anti-HCV «-».
При целенаправленном сборе анамнеза выяснено, что за 3 недели
до обращения в женскую консультацию пациентка в течение нескольких дней замечала потемнение мочи. В эпид. анамнезе установлены эпизоды внутривенного введения героина в компании
сверстников на дискотеке за 2,5 месяца до заболевания.
1. Дальнейшая тактика врача женской консультации и ее обоснование.
2. Дайте трактовку полученных результатов проведенных серологических исследований.
3. Назначьте пациентке дополнительные лабораторные исследования.
Задача 2
Пациентке (32 года) в стоматологической клинике перед проведением имплантации зуба было предложено провести обследование
на маркеры парентеральных инфекций.
Получены результаты: HBsAg «-», anti-HBcor IgM «-», anti-HAV
IgM «-», anti-HCV сум. «+», anti-HIV «-». Направлена на консультацию к инфекционисту.
При осмотре состояние расценено как удовлетворительное.
Склеры, видимые слизистые и кожа физиологической окраски. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс =ЧСС=72 уд/мин,
ритмичный. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, не обложен. Живот обычной конфигурации, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 1 см, имеет плотно-эластическую консистенцию,
болезненная при пальпации, край заострен. Селезенка не увеличена.
Кал окрашен, моча светлая. Клинические анализы крови и мочи без
особенностей. В анамнезе отмечает эпизоды появления темного
окрашивания мочи после приема алкоголя. За два года до обращения к стоматологу была оперирована в травматологическом отделении по поводу открытого перелома костей левой голени.
Биохимические исследования: АлАТ 712 МЕ/л (норма 0-30),
АсАТ 660 МЕ/л (норма 0-30), билирубин общ. 18 мкмоль/л (норма
до 20,5), прямой 3 мкмоль/л (норма 0,00-8,6), ЩФ 160 МЕ/л (норма
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64-306), ГГТП 107 МЕ/л (норма 5-50), ПИ 90% (норма 80-100).
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какие дополнительные анамнестические данные могут быть
выявлены у пациентки?
3. Назначьте дополнительное инструментально-лабораторное
обследование.
4. Врачебная тактика.
Задача 3
Лаборант в процессе забора крови из вены у больного с хроническим HCV поранил той же иглой (уколол) собственную руку. В результате возникла т.н. «аварийная ситуация».
1. Вероятность заражения пострадавшего HCV.
2. Алгоритм действий медицинского работника в аварийной ситуации.
_______________________
Эталон ответа к задаче 1
1. На основании факта выявления желтухи, повышенной трансаминазной активности и уровня билирубинемии, а также учитывая
парентеральный анамнез, можно заподозрить острый вирусный гепатит, желтушную форму, легкое течение. В связи с этим пациентке
предложено обратиться к инфекционисту поликлиники для дальнейшего обследования и, при необходимости, госпитализации.
2. Отрицательные результаты серологической диагностики позволяют исключить острые ОВГВ и ВГА. Пациентка не дообследована на ВГС.
3. Острый вирусный гепатит С может быть выявлен в эти сроки
при определении anti-HCV и, с большей вероятностью, обнаружении РНК HCV в ПЦР. Кроме того, учитывая наркоанамнез, больной
рекомендуется скрининговое исследование на ВИЧ-инфекцию в ИФА.
Эталон ответа к задаче 2
1. Хронический вирусный гепатит С (безжелтушная форма) в
стадии обострения. Диагноз устанавливается на основании высокого уровня ферментативной активности, наличия маркеров хронического гепатита С при отрицательных маркерах вирусных гепатитов
А и В.
2. Следует выяснить при сборе эпид. анамнеза возможность реализации парентерального механизма заражения больной: оперативные вмешательства, гемотрансфузии, наркоанамнез, сексуальное
128
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
поведение, а также определить сопутствующие заболевания (учитывая возможность внепеченочных проявлений HCV), признаки
хронического течения гепатита (эпизоды желтухи, потемнение мочи, диспепсические жалобы).
3. Назначить УЗИ панкреатодуоденальной зоны брюшной полости, определить в ПЦР PHK-HCV, anti-HCV-lgM.
4. Учитывая высокие показатели трансаминазной активности
больной, рекомендовано отложить стоматологическую операцию,
госпитализироваться в инфекционный стационар для обследования
и лечения.
Эталон ответа к задаче 3
4. Высокая вероятность заражения HCV существует только в
случае парентерального введения не менее 1 мл контаминированной вирусом крови.
5. Не снимая перчаток, вымыть руки в проточной воде с мылом,
затем обработать перчатки тампоном с кожным антисептиком.
Снять перчатки, тщательно вымыть руки с использованием зеленого мыла, обработать официальными хирургическими растворами,
содержащими детергенты. Естественное незначительное кровотечение из ранки не останавливают. Категорически запрещено пытаться
выдавливать кровь из ранки от укола, пытаться отсасывать кровь,
обрабатывать место укола раздражающими препаратами (спирт, иод).
Необходимо:
а) составить акт о несчастном случае;
б) провести регистрацию в журнале учета аварийных ситуаций с
указанием даты и времени, места, характера повреждения и первичных профилактических мероприятий; запись заверяется заведующим отделением или другим ответственным лицом. Составляется
акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в 3-х экземплярах;
в) следует незамедлительно провести пострадавшему маркерную
диагностику по выявлению anti-HCV (для определения исходного
уровня антител), повторить исследование через 6 месяцев (исследование сыворотки крови пострадавшего медицинского работника в
ПЦР на РНК HCV в национальных рекомендациях не предусмотрено – возможно только платное обследование по собственному желанию пострадавшего).
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Специфическая профилактика заражения HCV не разработана.
При первичном выявлении виража anti-HCV пострадавшему
следует обратиться к инфекционисту по месту жительства, который
и будет определять дальнейшую тактику в отношении пациента:
осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пациента,
его клинико-лабораторное обследование и лечение.
___________
Задание 3. Для более углубленного усвоения темы ОВГС попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности (нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя.
130
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
(задание 5)
Задача 1
Больной Н., 26 лет, менеджер, на следующее утро после игры в
«Пейнтбол» (играл впервые в жизни) почувствовал недомогание,
слабость, ощущение «тяжести» в правом подреберье, снижение аппетита. Через день заметил появление желтушности склер. Обратился к участковому терапевту.
При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела
нормальная. Моча имеет насыщенный желтый цвет, кал нормально
окрашен. Склеры, видимые слизистые слегка иктеричны. Пульс 72
уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный при
пальпации в правом подреберье. Печень на 0,5 см выступает из-под
края реберной дуги, чувствительна при пальпации, имеет мягкоэластическую консистенцию, край закруглен. Стул окрашен, моча
соломенно-желтого цвета.
Заподозрен острый вирусный гепатит, пациенту назначено лабораторное обследование.
Биохимический анализ крови: АлАТ 25 МЕ/л (норма 0,00-30,0);
АсАТ 30 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 52 мкмоль/л (норма
3,4-20,5); билирубин связ. 4 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин
4,2 ммоль/л (норма 0,00-5,17); ЩФ 80 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ПИ
92% (норма 80-100%).
Гемограмма и клинический анализ мочи – без особенностей.
1. Подтверждается ли предварительный диагноз результатами
лабораторных исследований?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. Какой диагноз можно предположить в случае исключения вирусной этиологии заболевания?
4. Какие дополнительные анамнестические данные следует выяснить у пациента?
Задача 2
Пациент, 16 лет, учащийся средней школы, направлен терапевтом поликлиники в инфекционный стационар 10.02. с предположительным диагнозом «Вирусный гепатит А». Заболел 02.02 – повысилась температура до 38,2 °С, беспокоили слабость, головная боль,
боли в мышцах и суставах, заложенность носа. Все последующие
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дни вплоть до госпитализации температура тела держалась в пределах 38-39,0 °С, нарастала слабость. С 3-го дня болезни присоединились боли в горле при глотании, заметил значительное увеличение в
размерах и болезненность шейных, подчелюстных лимфоузлов.
Врач поликлиники диагностировал лакунарную ангину. С пятого
дня лихорадки появились неприятные ощущения (тяжести, «распирания») в обеих подреберьях, заметил потемнение мочи, обесцвечивание кала. Появилась тошнота, снизился аппетит, на 7-й день болезни пожелтели склеры.
При осмотре в приемном отделении: температура тела 38,6°С,
умеренная желтушность кожи, склер и слизистых. В ротоглотке –
угасающая картина лакунарной ангины. Значительное, видимое на
глаз увеличение в размерах передне- и заднешейных лимфатических узлов. Отмечены также увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных, затылочных, подмышечных лимфоузлов, гепатоспленомегалия. В анализе мочи обнаружены желчные пигменты.
Эпиданамнез: пациент провел школьные каникулы в зимнем молодежном спортивном лагере.
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Укажите наиболее характерные симптомы и синдромы, подтверждающие ваш диагноз.
3. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
4. Какие лабораторные показатели и исследования способны
подтвердить клинический диагноз?
5. Лечебная тактика.
Задача 3
Пациентка, 20 лет, студентка вуза, 27.08 госпитализирована по
«03» в инфекционный стационар с диагнозом «Вирусный гепатит»
на 32-й день болезни. Заболела во время летних студенческих каникул, которые проводила у родителей в Курумканском районе: появились недомогание, слабость, лихорадка, зудящая обильная сыпь
на туловище и конечностях, интенсивные боли в крупных и мелких
суставах (преимущественно в ночное время суток). На протяжении
3 недель лечилась в районной больнице по поводу «аллергии» –
первую неделю получала только антигистаминные препараты – без
эффекта, затем на протяжении 2 недель был проведен курс лечения
стероидными гормонами. Сыпь исчезла, лихорадка и боли в суставах прекратились, но наросли слабость, утомляемость. Была выве132
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зена родителями для отдыха на Байкал, где в течение недели
наблюдалось дальнейшее ухудшение самочувствия: к ранее перечисленным жалобам присоединилась постоянная тошнота, рвота
после приема пищи, пропал аппетит, появилось ощущение «тяжести» в верхней половине живота. 26.08 была доставлена в УланУдэ, где впервые обратила внимание на потемнение мочи, обесцвечивание кала, родители заметили у нее иктеричность склер и кожи.
Госпитализирована.
При поступлении: питание пониженное, периферических отеков
и асцита нет. Интенсивная желтуха кожи, видимых слизистых оболочек. Геморрагических проявлений нет. Язык влажный, обложен
белым налетом, живот мягкий, чувствительный при пальпации в
правом подреберье. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Кал обесцвечен, моча темная.
Эпиданамнез: контакт с больными гепатитом отрицает, в дальнейшем при обследовании контактных лиц у мужа пациентки в сыворотке крови был обнаружен HBsAg.
Гемограмма: Нb – 92 г/л; эритроциты – 4,2 х 109/л; тромбоциты –
18 х 109/л; лейкоциты – 4,2 х 109/л; п/я – 4%; с/я – 57%; эоз – 1%;
лимф. 30%; мон. – 8%; СОЭ – 16 мм/час.
Биохимический анализ: общий белок 66 г/л (норма 64-83); альбумин 32 г/л (норма 35-50); АлАТ 2360 МЕ/л (норма 0,00-30,0);
АсАТ 1960 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 280 мкмоль/л (норма 3,4-20,5); билирубин связ. 156 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин 1,7 ммоль/л (норма 0,00-5,17); глюкоза 4,4 ммоль/л (норма
3,89-5,83); ЩФ 342 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ГГТП 134 МЕ/л (норма
12,0-64); ПИ 72% (норма 80-100%).
Маркеры вирусного гепатита: HBsAg «+», anti-HBcor IgM «+»,
anti-HAV IgM «-», anti-HCV IgG «-».
Проводилась базисная детоксикационная терапия. Улучшение
состояния отмечено через 3 недели пребывания в стационаре. Выписана домой на 60-й день в удовлетворительном состоянии. Общий билирубин 34 мкм/л, связ. 4 мкмоль/л; АлАТ 180 МЕ/л; АсАТ
126 МЕ/л; ПИ 80%. После выписки отмечала повышенную утомляемость. Через 6 месяцев при диспансерном обследовании в крови
обнаружены HBsAg и умеренно повышенная трансаминазная активность.
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Сформулируйте диагноз.
2. Возможная причина подобного развития заболевания.
3. Тактика врача диспансера по отношению к больной.
Задача 4
Пациентка, 24 года, повар, поступила весной (в марте) в инфекционный стационар с предварительным диагнозом «Вирусный гепатит». Из эпид. анамнеза: на работе часто участвует в приготовлении салатов из свежих овощей, квашеной капусты, обедает и ужинает там.
При поступлении на 8-й день болезни у пациентки сохранялась
высокая лихорадка с ознобами, потом, наблюдались умеренная
желтушность кожи, видимых слизистых и склер, гиперемия и отечность кожи в области кистей и стоп (симптомы «перчаток и носков»), увеличение в объеме коленных и голеностопных суставов с
гиперемией кожи над ними и ограничением подвижности в них изза болей. Моча цвета пива, стул кашицеобразной консистенции,
слабо окрашен.
Гемограмма: Нb – 110 г/л; эритроциты – 3,6 х 1012/л; тромбоциты
– 180 х 109/л; лейкоциты – 16 х 109/л; п/я – 12%; с/я – 52%; эоз – 2%;
лимф. – 25%; мон. – 9%; СОЭ – 43 мм/час.
Биохимическое исследование. Общий белок 63 г/л (норма 64-83);
альбумин 35 г/л (норма 35-50); АлАТ 164 МЕ/л (норма 0,00-30,0);
АсАТ 96 МЕ/л (Норма 0-30); билирубин общ. 162 мкмоль/л (норма
3,4-20,5); билирубин связ. 126 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин 5,0 ммоль/л (норма 0,00-5,17); глюкоза 3,6 моль/л (норма 3,895,83); ЩФ 380 МЕ/л (норма 40,0-150,0); креатинин 102 мкм/л (норма 62-115); мочевина 6,6 ммоль/л (норма 3,2-7,4); ПИ 90% (норма
80-100%).
Маркеры вирусного гепатита: HBsAg «-», anti-HBcor IgM «-»,
anti-HAV IgM «-», anti-HCV «-».
1. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?
2. Какие лабораторные исследования для уточнения диагноза
необходимо провести?
3. Какую терапию следует назначить?
Задача 5
Пациент К., 36 лет, егерь охотничьего хозяйства. 10.10 был госпитализирован на 5-й день болезни в инфекционное отделение районной больницы с диагнозом «Вирусный гепатит, тяжелое тече134
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ние». Заболел остро: с ознобом повысилась температура до 3839,5 °С, появились слабость, головная боль, головокружение, интенсивные боли в мышцах туловища и конечностей.
В последующие дни лихорадка держалась на высоких цифрах с
большими суточными «размахами»; из-за слабости, головокружения, а главным образом из-за болей в мышцах ног и передней
брюшной стенки с трудом передвигался по дому. С 4-го дня лихорадки головная боль усилилась, моча приобрела красно-коричневый
цвет, заметно уменьшилось ее количество, три раза за время лихорадки была рвота, после которой дважды возникали эпизоды носового кровотечения.
При поступлении пациент вял, апатичен. Положение пассивное:
с трудом может сесть на постели из-за возникающих при движении
болей в мышцах передней брюшной стенки и спины, температура
тела до 39,3 °С. Лицо гиперемировано, одутловато, склеры иктеричны, выраженная инъекция их сосудов, кровоизлияния в области
наружных углов глаз.
Кожные покровы желтушны, на туловище – необильная петехиальная сыпь. Пульс 112 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой,
обложен налетом коричневого цвета. Живот не вздут, участвует в
дыхании, пальпация его резко болезненная во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена в размерах (на
2 см выступает из-под края реберной дуги), безболезненна при
пальпации. Симптом «поколачивания» в поясничной области положителен. Мочится мало, моча темная, стул слабо окрашен.
Нерезко выражена ригидность затылочных мышц, сомнительный
симптом Кернига. Пальпация мышц нижних конечностей резко болезненна.
Из эпид. анамнеза: много времени проводит в лесу (с ночевками), употребляет для питья некипяченую воду из родника. За 9 дней
до заболевания разделывал тушу дикого кабана.
Гемограмма: Нb – 110 г/л; эритроциты – 4,3 х 1012/л; тромбоциты
– 180 х 109/л; лейкоциты – 18,2 х 109/л; п/я – 24%; с/я – 37%; эоз –
1%; лимф. – 29%; мон. – 9%; СОЭ – 26 мм/час.
Биохимический анализ крови: АлАТ 150 МЕ/л (норма 0,00-30,0);
АсАТ 138 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 126 мкмоль/л (норма
3,4-20,5); билирубин связ. 98 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин
3,8 ммоль/л (норма 0,00-5,17); ЩФ 210 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ПИ
96% (норма 80-100%); креатинин 244 мкмоль/л (норма 62-115); мо135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чевина 19,8 ммоль/л (норма 3,2-7,4).
Маркеры вирусного гепатита: HBsAg «-», anti-HBcor IgM «-»,
anti-HAV IgM «-», anti-HCV «-».
1. Согласны ли вы с клиническим диагнозом?
2. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования следует провести?
4. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз, оцените тяжесть течения заболевания.
5. Врачебная тактика.
Задача 6
Пациент, 42 года, сантехник, для купирования очередного «запоя» госпитализирован в наркологическое отделение.
На 3-й день пребывания в стационаре отмечены психомоторное
возбуждение, общий тремор, частичная дезориентация в месте и
времени.
При осмотре: температура тела 37,8 °С, пациент пониженного
питания, расширенная венозная сеть в области носа, щек. На коже в
области плеч, верхней части груди и спины телеангиоэктазии, желтушное прокрашивание склер, видимых слизистых и кожи. Повышенная потливость. Пульс 102 уд/мин, ритмичный, АД 110/70 мм
рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, участвует в дыхании, болезненный при пальпации в правом
подреберье. Печень на 8 см выступает из-под края реберной дуги по
среднеключичной линии, чувствительна при пальпации, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью и заостренным краем. Селезенка не пальпируется. Моча темная, стул слабо
окрашен.
Заподозрен вирусный гепатит. Проведено биохимическое исследование сыворотки крови пациента.
Для консультации вызван дежурный инфекционист службы «03».
Гемограмма: Нb – 110 г/л; эритроциты – 4,3 х 1012/Л; тромбоциты
– 8х109/л; лейкоциты – 15,2 х 109/л; п/я – 4%; с/я – 57%; лимф. –
29%; мон. – 10%; СОЭ – 26 мм/час.
Биохимический анализ крови: АлАТ 180 МЕ/л (норма 0,00-30,0);
АсАТ 362 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 96 мкмоль/л (норма
3,4-20,5); билирубин связ. 78 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин
3,8 ммоль/л (норма 0,00-5,17); ЩФ 310 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ПИ
136
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68% (норма 80-100%); ГГТП 442 МЕ/л (норма 12,0-64); креатинин
104 мкмоль/л (норма 62-115); мочевина 6,8 ммоль/л (норма 3,2-7,4);
амилаза 634 МЕ/л (норма 25-125).
1. Круг дифференциально-диагностического поиска.
2. Какие дополнительные анамнестические сведения следует получить от больного и его родственников, участкового врача?
3. Какие дополнительные лабораторные исследования следует
провести?
4. Тактика врача-консультанта.
Задача 7
Пациентка, 32 года, кладовщица, госпитализирована 03.05 в инфекционный стационар с диагнозом «Вирусный гепатит А». Заболела остро вечером 01.05, когда у нее появились боли режущего
характера в верхней части живота, тошнота, многократная рвота,
дважды был жидкий стул без патологических примесей. Температура тела повысилась до 38,3°С, нарастали слабость, головокружение. Пациентка обратила внимание на изменение цвета мочи – она
приобрела темно-бурый цвет (при отстаивании верхний слой мочи
имел рубиново-красный цвет). Количество мочи уменьшалось с
каждым последующим мочеиспусканием. Утром 02.05 температура
тела 36,3˚С, выделила около 100 мл мочи бурого (типа чайной заварки) цвета, в дальнейшем не мочилась. Беспокоили выраженная
слабость (все время лежала в постели), головная боль, головокружение, тошнота, многократная рвота. Днем 02.05 окружающие заметили желтушность склер, к вечеру заметно пожелтели кожные
покровы. Утром 03.05 была доставлена в Улан-Удэ и госпитализирована по «03».
Эпидемиологический анамнез: с 30.04 находилась на даче с мужем и двумя друзьями (семейная пара). Питались вместе привезенной с собой пищей, употребляли спиртные напитки. Утром 01.05
поджарила и одна из всей компании съела грибы, собранные ею
накануне на компостной куче. Муж и друзья – здоровы.
При осмотре: положение пассивное (лежит на кровати), вяла,
апатична. На вопросы отвечает односложно. Частые позывы на рвоту. Выраженный цианоз. Желтуха (с «лимонным» оттенком) кожи,
склер, видимых слизистых оболочек. Геморрагии в параорбитальных областях. Зрачки равномерно расширены, реакция на свет синхронная, вялая. Пульс 104 уд/мин, АД 80/50 мм рт. ст. Язык сухой,
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обложен бурым налетом. Живот не вздут, участвует в дыхании, болезненный при пальпации в эпигастрии, симптомов раздражения
брюшины нет. Печень у реберного края, селезенка не увеличена.
Симптом поколачивания в поясничной области слабо положителен
с обеих сторон. Мочевой пузырь пуст, стула в отделении не было.
Гемограмма: Нb – 74 г/л; эритроциты – 2,3 х 1012/л; тромбоциты
– 120 х 109/л; лейкоциты – 8,2 х 109/л; п/я – 12%; с/я – 57%; эоз –
1%; лимф. 24%; мон. – 6%; СОЭ – 26 мм/час.
Биохимический анализ крови: АлАТ 160 МЕ/л (норма 0,00-30,0);
АсАТ 148 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 226 мкмоль/л (норма
3,4-20,5); билирубин связ. 48 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин
3,8 ммоль/л (норма 0,00-5,17); ЩФ 140 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ПИ
68% (норма 80-100%); креатинин 224 мкмоль/л (норма 62-115); мочевина 17,8 ммоль/л (норма 3,2-7,4).
Маркеры вирусного гепатита: HBsAg «-», anti-HBcor IgM «-»,
anti-HAV IgM «-», anti-HCV IgG «-».
1. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом «ВГА»? Ваш
диагноз и его обоснование.
2. Оцените тяжесть течения заболевания и его возможный прогноз.
3. Врачебная тактика.
Задача 8
Молодой мужчина на протяжении 9 лет наблюдается в поликлинике по поводу хронического гепатита В+С. 17.08 у него с ознобом
повысилась температура тела до 38,5-39°С, появились боли в мышцах, слабость, головная боль, тошнота, ухудшился аппетит. На фоне
последующих 4-х дней болезни сохранялась субфебрильная лихорадка, нарастала слабость, появились боли в эпигастрии и правом
подреберье, потемнела моча, обесцветился стул, окружающие заметили желтуху. Госпитализирован с диагнозом «Обострение хронического В+С вирусного гепатита».
При поступлении утром 22.07 раздражителен, настроен негативно к медицинскому персоналу. Общий тремор. Выраженная желтушность кожи, склер, слизистых. Повышенная кровоточивость десен. На коже следы расчесов. Пальмарная эритема. Сосудистые
«звездочки» на коже верхней части груди. Пастозность голеней.
Живот вздут, в отлогих местах определяется присутствие свободной
жидкости. Печень увеличена (на 12 см выступает из-под края реберной дуги), плотная, поверхность гладкая, край заострен, селе138
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зенка пальпируется. Пульс 80 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст.
К вечеру того же дня поведение больного стало неадекватным:
суетлив, частично дезориентирован во времени и пространстве. Отмечена двукратная рвота, скудная, с примесью крови.
Биохимическое исследование крови: общий белок 42 г/л (норма
64-83); альбумин 20 г/л (норма 35-50); АлАТ 840 МЕ/л (норма 0,0030,0); АсАТ 960 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 180 мкмоль/л
(норма 3,4-20,5); билирубин связ. 96 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин 1,7 ммоль/л (норма 0,00-5,17); глюкоза 5,4 ммоль/л (норма
3,89-5,83); ЩФ 242 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ГГТП 134 МЕ/л (норма
12,0-64); ПИ 38% (норма 80-100%).
Гемограмма: Нb – 92 г/л; эритроциты – 3,9 х 1012/л; тромбоциты
– 120 х 109/л; лейкоциты – 4,6 х 109/л; п/я – 5%; с/я – 56%; эоз – 1%;
лимф. 32%; мон. – 6%; СОЭ – 36 мм/час.
Маркеры вирусного гепатита: HBsA IgG»+», anti-HBcor IgM «-», antiHBcor IgG «+», anti-HAV IgM «+», anti-HCV «+», anti-HDV IgM «-».
1. Оцените тяжесть состояния пациента на день поступления.
2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
3. Объясните причину ухудшение состояния пациента, страдающего хроническим вирусным гепатитом.
4. Наметьте врачебную тактику.
5. Определите прогноз.
Задача 9
Пациентка, 24 года, домашняя хозяйка. Беременность – 28
недель. 03.01 периодически в течение всего дня беспокоят изжога,
частая отрыжка. В последующие 8-10 дней изжога приобрела постоянный, упорный характер; прием маалокса, пищевой соды приносил лишь кратковременное облегчение. 13.01 заметила потемнение цвета мочи. Появились слабость, утомляемость, тошнота, периодическая рвота, боли в правом подреберье, головная боль, снизился аппетит.
С 14.01 развился кожный зуд (особенно интенсивный в ночное
время), окружающие заметили желтуху. Госпитализирована в инфекционную больницу 15.01 с диагнозом «Вирусный гепатит».
Гинекологический анамнез: настоящая беременность – первая.
I триместр протекал с выраженным токсикозом.
Эпидемиологический анамнез: пациентка регулярно наблюдалась в женской консультации, проводились исследования крови из
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вены и пальца. Других парентеральных вмешательств в течение года не было. Маркеры вирусных инфекций, передающихся половым
путем, не выявлены. По результатам УЗИ – плод мужского пола. Из
Улан-Удэ в течение года не выезжала, муж – здоров. Питается исключительно дома, готовит сама.
При осмотре в отделении сохраняются жалобы на мучительные
изжогу, отрыжку, тошноту, упорный кожный зуд. Пациентка повышенного питания, отмечается небольшая пастозность голеней.
Кожные покровы, слизистые и склеры желтушны, множественные
следы расчесов. Живот увеличен в объеме за счет увеличенной матки и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. Печень при перкуссии на 1 см выступает из-под реберного края. Сердцебиение плода прослушивается. Сознание ясное, ориентирована,
активна.
Гемограмма: Нb – 110 г/л; эритроциты – 3,2 х 1012/л; тромбоциты
– 180 х 109/л; лейкоциты – 26 х 109/л; п/я – 12%; с/я – 52%; эоз – 2%;
лимф. – 24%; мон. – 10%; СОЭ – 23 мм/час.
Биохимическое исследование крови: общий белок 43 г/л (норма
64-83); альбумин 21 г/л (норма 35-50); АлАТ 54 МЕ/л (норма 0,0030,0); АсАТ 56 МЕ/л (норма 0-45); билирубин общ. 142 мкмоль/л
(норма 3,4-20,5); билирубин связ. 96 мкмоль/л (норма 0,00-8,6); холестерин 4,2 ммоль/л (норма 0,00-5,17); глюкоза 3,6 моль/л (норма
3,89-5,83); ЩФ 410 МЕ/л (норма 40,0-150,0); креатинин 138 мкм/л
(норма 62-115); мочевина 14,6 ммоль/л (норма 3,2-7,4); ПИ 40%
(норма 80-100%).
На 2-й день пребывания пациентки в инфекционном отделении
желтуха наросла, усилились головные боли и тошнота, была однократная рвота «кофейной гущей». Появилось головокружение, при
закрывании глаз – ощущение падения с высоты, ухудшился сон,
было массивное носовое кровотечение. Сознание сохранено. Изо
рта «печеночный запах». ПИ=24%, креатинин 164 мкм/л; мочевина
27,3 моль/л.
1. Сформулируйте предварительный диагноз и определите круг
дифференциально-диагностического поиска.
2. Какие дополнительные исследования следует провести для
исключения диагноза «Вирусный гепатит»?
3. Какова врачебная и акушерская тактика ведения беременной в
данном случае?
140
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задача 10
23.09 в поликлинику обратился пациент 57 лет с жалобами на
лихорадку (до 37,1-37,3˚С), слабость, повышенную утомляемость,
снижение аппетита, периодические боли в коленных и голеностопных суставах, потемнение мочи.
Заболевание началось две с половиной недели тому назад с появления слабости, повышенной утомляемости, недомогания. Температура тела повысилась до субфебрильных цифр. В течение последних 10 дней беспокоят мигрирующие боли в крупных суставах
нижних конечностей, усиливающиеся в ночное время суток. Отмечает утреннюю скованность движений в суставах из-за болей. Причиной обращения к врачу было замеченное больным потемнение мочи.
При осмотре: склеры, видимые слизистые и кожа умеренно желтушны. Суставы внешне не изменены, кожа над ними негиперемирована, движения в них в полном объеме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс=ЧСС=64 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст.
Язык густо обложен беловато-серым налетом, живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на 2 см
выступает из-под края реберной дуги, плотной консистенции, с
гладкой поверхностью; край ее заострен, при пальпации чувствителен. Пальпация точки желчного пузыря умеренно болезненна.
Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Моча
темная, стул ахоличен. Сознание ясное, во времени, пространстве и
в собственной личности ориентирован правильно, адекватен.
Показатели гемограммы от 23.09 в пределах возрастной нормы.
СОЭ – 24 мм/час. В анализе мочи обнаружены желчные пигменты.
8 лет тому назад у пациента была диагностирована желчнокаменная болезнь. Эпизодов появления желтухи после болевых приступов ранее отмечено не было.
Эпидемиологический анамнез: моряк дальнего плавания. Заболел в первые дни по возвращении из рейса в Таиланд. Во время стоянки в портах Таиланда при увольнении на берег употреблял в пищу
свежие овощи, фрукты, свежевыжатые уличными торговцами (вручную) фруктовые соки. За 3 месяца до заболевания удалил зуб в частной стоматологической клинике (под местной анестезией). Вдовец.
Бисексуал. Систематически употребляет крепкие спиртные напитки.
Последнее употребление алкоголя – за день до потемнения мочи.
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Биохимическое исследование от 24.09: АлАТ 1380 МЕ/л (норма
0,00-30,0); АсАТ 930 МЕ/л (норма 0-30); билирубин общ. 102
мкмоль/л (норма 3,4-20,5); билирубин связ. 68 мкмоль/л (норма
0,00-8,6); глюкоза 3,8 моль/л (норма 3,89-5,83); амилаза 96 МЕ/л
(норма 25-125); ЩФ 280 МЕ/л (норма 40,0-150,0); ГГТП 134 МЕ/л
(норма 12,0-64); ПИ 82% (норма 80-100%).
1. Предположительный диагноз.
2. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.
3. Какие лабораторные данные позволят установить этиологический диагноз?
4. Тактика ведения больного при установлении клинического
диагноза.
142
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Библиографический список
1. Аммосов А.Д. Гепатит В / Институт средств медицинской диагностики ЗАО «ВЕКТОР БЕСТ». – Кольцово, 2001.
2. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. –
Рига, 1984.
3. Болезни печени и желчевыводящих путей / под ред.
В.Т. Ивашкина. – Москва, 2005.
4. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника,
диагностика, терапия / А.Г. Рахманова и др. ; Институт средств медицинской диагностики ЗАО «ВЕКТОР БЕСТ». – Кольцово, 2001.
5. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение: руководство / Н.Д. Ющук [и др.]. – 2012. – 160 с. (Серия «Библиотека
врача-специалиста»).
6. Динстаг Дж., Иссельбахер К. Острый вирусный гепатит. –
Москва: Практика, 2002. – С. 33–88.
7. Инфекционные болезни – национальное руководство / под
ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2009.
– 1056 с. (Серия «Национальные руководства»).
8. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник / В. И.
Покровский С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – 3-е изд., испр.
и доп. – Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2012.– 1008 с: ил.
9. Инфекционные болезни и эпидемиология. Контрольные тестовые задания для самоподготовки : учебное пособие для
мед.вузов / В. И. Покровский [и др.]. – Москва : ГЭОТАР-МЕД,
2003. – 367 с.
10. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник для студентов лечебных факультетов медвузов / В.И. Покровский,
С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – Москва, 2007.
11. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / под ред. В.Н. Тимченко. – 3-е
изд., испр. и доп. – Санкт-Петербург: СпецЛит., 2008. – 607 с.
12. Инфекционные болезни: учебник / Г.К. Аникеева [и др.];
под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – 2-е изд., перераб и доп. –
Москва, 2012. – 704 с.: ил.
13. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах
/ Н.Д. Ющук [и др.]; под ред. Н. Д. Ющука. – Москва: ВУНМЦ
Росздрава, 2008. – 448 с.
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14. Лобзин Ю.В. Менингиты и энцефалиты / Ю.В. Лобзин,
В.Р. Пилипенко, Ю.Н. Громыко. – Санкт-Петербург: Фолиант, 2003.
– 128 с.
15. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: практическое
руководство / под ред. А.А. Шептулина; пер. с нем. – Москва:
ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 424 с.
16. Практическая гепатология / под ред. Н.А. Мухина. –
Москва, 2004.
17. Руководство по инфекционным болезням: в 2 кн. / под ред.
Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. – 4 изд., перераб. и доп. – СанктПетербург: Фолиант, 2011. – Кн. 1. – 564 с., Кн.2. – 744 с.
18. Сборник тестовых заданий по курсу инфекционных болезней. – Москва: Русский врач, 2006.
19. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей /
В.Ф. Учайкин, И.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко. – Москва: Новая
волна, 2003. – 432 с.
20. Фитотерапия при инфекционных болезнях : пособие для
врачей / С. М. Николаев, И. П. Убеева; М-во здравоохранения и соц.
развития Рос. Федерации, Иркут. гос. ин-т усовершенствования
врачей. – Иркутск : РИО ИГИУВа, 2005. – 65 с.
21. Хронический вирусный гепатит / под ред. В.В. Серова,
З.Г. Апросиной. – Москва: Медицина, 2002.
22. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство / Ш. Шерлок, Д. Дули; пер с англ. – Москва:
ГЭОТАР- МЕД, 1999. – 864 с.
23. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням: учеб. пособие для студентов медицинских вузов. – Москва:
Медицина. 2007.
144
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений
Введение
Острый вирусный гепатит (ОВГ)
Острый вирусный гепатит. Общая часть
Вирусный гепатит А (ВГА)
Вирусный гепатит Е (ВГЕ)
Вирусный гепатит В (ВГВ)
Вирусный гепатит D (ВГD)
Вирусный гепатит С (ВГС)
Задачи для самостоятельной работы
Библиографический список
145
3
4
5
7
34
57
74
101
114
131
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание
Ираида Поликарповна Убеева
Сергей Григорьевич Пак
Елена Васильевна Волчкова
Елена Аполлоновна Ботоева
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Учебное пособие
Редактор
Ж.В. Галсанова
Компьютерная верстка
Л.П. Бабкиновой
Св-во о государственной аккредитации
№1289 от 23 декабря 2011 г.
Подписано в печать 30.12.13. Формат 60 х 84 1/16.
Усл. печ. л. 8,37. Уч.-изд. л. 6,80. Тираж 45. Заказ 703.
Цена договорная
Издательство Бурятского госуниверситета
670000, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24 а
E-mail: riobsu@gmail.com
Отпечатано в типографии Бурятского госуниверситета
670000, г. Улан-Удэ, ул. Сухэ-Батора, 3 а
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
522
Размер файла
1 301 Кб
Теги
гепатит, лечение, 1896, острого, вирусного, профилактика
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа