close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

2430.Лечебная физическая культура в травматологии

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ШУЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ
И АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
В ТРАВМАТОЛОГИИ
Учебное пособие
Рекомендовано УМО по образованию
в области физической культуры и спорта
в качестве учебного пособия для студентов
высших учебных заведений, обучающихся по специальности
032102.65 Физическая культура для лиц с отклонениями
в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)
ШУЯ 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК
ББК
Л
Печатается по решению редакционноиздательского совета ГОУ ВПО
«Шуйский
государственный
педагогический университет»
Авторы:
д.м.н., проф. Карасева Т.В., д.м.н., д. психол.н., проф. Толстов С.Н., к.п.н.,
проф. Замогильнов А.И., к.п.н., доцент Толстова С.Ю., к.п.н. Махов А.С., к.п.н.,
доцент Перевозчикова Е.В., к.м.н. Руженская Е.В., к.м.н. Тихомолов М.В.,
Жубаркин С.В., Гузий В.В.
Под общей редакцией д.м.н., д. психол.н., проф. Толстова С.Н.
Рецензенты:
Краснова Валентина Петровна - главный специалист по клинико-экспертной
работе ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова
Росмедтехнологий», доктор медицинских наук
Нежкина Наталья Николаевна – профессор кафедры Физической культуры,
ЛФК и врачебного контроля ГОУ ВПО «Ивановская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Под общей редакцией профессора Карасёвой Татьяны Вячеславовны
Лечебная физическая культура в травматологии: Уч. пособие /
Т.В.Карасёва, А.И. Замогильнов, Е.В. Перевозчикова и др. - Шуя: Изд-во ГОУ
ВПО «ШГПУ», 2010. – 140 с.
Данное учебное пособие предназначено для студентов педагогических
вузов, обучающихся по специальности и направлению подготовки Физическая
культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая
культура) на очном и заочном отделении, изучающих курс «Лечебная
физическая культура в травматологии». В пособии представлено содержание
основных разделов курса, а также учебно-методические материалы для
самостоятельной работы студентов.
© ГОУ ВПО «ШГПУ», 2010
© Коллектив авторов, 2010
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы в нашей стране неуклонно возрастает
внимание к проблеме восстановительного функционального лечения
при различных заболеваниях, в том числе и в травматологии.
Повреждения опорно-двигательного аппарата вызывают нарушение
анатомической целостности ткани, сопровождаются значительными
функциональными расстройствами, приводящими к длительной
потере трудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности.
Лечебную физическую культуру, как обязательный компонент
комплексного лечения и реабилитации, все шире применяют в
травматологии, так как лечебная гимнастика ускоряет процессы
регенерации тканей, способствует восстановлению утраченных
функций опорно-двигательного аппарата, благоприятно воздействует
на различные системы организма по
принципу моторновисцеральных связей. В пособии систематизированы и описаны
средства и формы лечебной физической культуры при травмах
опорно-двигательного аппарата: позвоночника, таза верхних и
нижних конечностей, суставов, челюстно-лицевой области и др.,
приведены примерные комплексы ЛФК в различные периоды
лечения травм.
Учебное пособие «Лечебная физическая культура в
травматологии» для студентов факультета физической культуры
педагогического ВУЗа специальности 032102.65 Физическая культура
для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (Адаптивная
физическая культура) способствует освоению учебно-методических
материалов по учебной дисциплине и оказанию практической
помощи в овладении знаниями о реабилитации при различных
травмах опорно-двигательного аппарата средствами лечебной
физической культуры. Данное пособие разработано с учетом знаний,
полученных студентами в курсах анатомии и физиологии человека,
биохимии и биомеханике, общей патологии и тератологии,
комплексной и физической реабилитации, лечебной физической
культуры в педиатрии, терапии, гериатрии и ряда других медикобиологических и педагогических дисциплин.
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
В ТРАВМАТОЛОГИИ
1.1.ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ
И ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Травма - результат воздействия на организм внешних агентов
(механических, химических, термических, электрических, лучевых),
вызывающих в органах и тканях патологические изменения
анатомического
строения,
физиологических
функций,
сопровождающийся местной или общей реакцией пострадавшего.
Травматизм — совокупность травм, возникших в определенной
группе населения за определенный отрезок времени. Наибольший
уровень травматизма отмечается у мужчин в возрасте 20-49 лет, а у
женщин — 30-59 лет, причем во всех возрастных группах этот
показатель значительно выше у мужчин. Среди всех причин
первичной инвалидности и смертности травмы занимают третье
место, а у лиц трудоспособного возраста травмы занимают первое
место среди причин смерти.
Травматология — раздел медицины, изучающий воздействие
на организм человека различных травмирующих воздействий,
последствия травм, методы их лечения.
Повреждение опорно-двигательного аппарата сводится не
только к нарушению целостности и функции пораженного сегмента,
оно вызывает общую нервно-рефлекторную реакцию организма, в
результате которой происходят изменения в деятельности отдельных
органов и систем, обеспечивающих основные процессы
жизнедеятельности. Это в равной степени относится к сердечнососудистой и дыхательной системам, желудочно-кишечному тракту,
органам выделения, железам внутренней секреции, энергетическому
обмену в организме и т. д.
Совокупность общих и местных патологических сдвигов,
развивающихся в организме при повреждениях органов опоры и
движения, называется травматической болезнью. К общим
проявлениям
травматической
болезни,
возникающим
непосредственно или в ближайшее время после полученного
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
повреждения, относится обморок, коллапс, травматический шок и др.
Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания
вследствие кратковременного нарушения кровообращения головного
мозга. Чаще встречается у женщин. Недостаток обеспечения
кислородом мозга возникает чаще при снижении АД, сосудистых
приступах, нарушениях ритма сердца. Обморок наблюдается иногда
при длительном пребывании на ногах в положении стоя, при резком
вставании из положения лежа (ортостатический обморок).
Факторами, провоцирующими наступление обморока, являются
нарушение режима питания (напр. голодание), переутомление,
тепловой или солнечный удар, злоупотребление алкоголем,
инфекция,
интоксикация,
недавно
перенесенные
тяжелые
заболевания, черепно-мозговая травма, нахождение в душном
помещении. Обморок может возникнуть в результате волнения,
испуга, при виде крови, от сильной боли при ударах и травмах.
Симптомы: появляются головокружение со звоном в ушах,
резкая слабость, потемнение в глазах, холодный пот, дурнота,
тошнота. Кожа становится бледной, пульс слабым, нитевидным, АД
снижается. Глаза закрываются, наступает кратковременная потеря
сознания и больной падает. Затем сознание постепенно
восстанавливается, глаза открываются, нормализуется дыхание и
сердечная деятельность. Некоторое время после обморока остаются
головная боль, слабость, недомогание.
Коллапс – форма острой сосудистой недостаточности,
возникающая в результате нарушения нормального соотношения
между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей
крови. Развитие коллапса связано с острым снижением сосудистого
тонуса или уменьшением массы циркулирующей крови (из-за
кровопотери), приводящее к уменьшению венозного притока крови к
сердцу, снижению артериального и венозного давления, гипоксии
мозга и угнетению жизненно важных функций организма.
Симптомы: общая слабость, головокружение, сухость в горле,
жажда, резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
дыхание учащенное, поверхностное, температура тела снижена.
ПМП при обмороке и коллапсе: пострадавшего следует уложить в
горизонтальное положение, приподняв ноги; затем расстегнуть
воротник и пояс, дать ему вдохнуть пары аммиака (одеколона,
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
уксуса) и вызвать болевое раздражение. В душном помещении нужно
открыть окно для доступа свежего воздуха. При коллапсе необходимо
устранение причины, вызвавшей коллапс.
Шок – тяжелая общая реакция организма, остро развивающаяся в
результате воздействия экстремальных факторов (тяжелой травмы,
ожога, инфекции, интоксикации и др.). Чаще встречается
травматический шок, развивающийся при обширных травмах головы,
груди, живота, таза, конечностей. Основу шока составляют резкие
расстройства жизненно важных функций кровообращения и дыхания,
нервной и эндокринной систем, обмена веществ.
Травматический шок – патологический процесс, возникающий
в организме как общая реакция на тяжелое механическое
повреждение тканей и органов, характеризующийся нарастающим
угнетением основных жизненных функций организма вследствие
нарушения нервной регуляции, гемодинамики, дыхания и обменных
процессов.
В развитии шока выделяют две фазы: эректильную и
торпидную. Эректильная фаза (фаза возбуждения) возникает в
момент травмы. В результате болевых импульсов из зоны
повреждения происходит резкое возбуждение нервной системы,
повышается обмен веществ, в крови увеличивается содержание
адреналина, учащается дыхание, наблюдается спазм кровеносных
сосудов, усиливается деятельность гипофиза, надпочечников. Эта
фаза шока очень кратковременна и проявляется выраженным
психомоторным возбуждением. Защитные свойства организма
быстро истощаются, компенсаторные возможности угасают и
развивается торпидная фаза шока (фаза торможения). В этой фазе
происходит угнетение деятельности нервной системы, сердца,
легких, печени, почек. Накопление в крови токсичных веществ
вызывает паралич сосудов и капилляров. Падает артериальное
давление, приток крови к органам резко уменьшается, наступает
кислородное голодание, что может привести к гибели нервных клеток
и смерти пострадавшего. Первая медицинская помощь должна быть
направлена прежде всего на устранение причин шока: снятие или
уменьшение болей, остановка кровотечения и т.п. Для уменьшения
болей пострадавшему проводят иммобилизацию и дают
обезболивающие препараты.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
После выведения больного из состояния шока и начала лечения
развивается травматическая болезнь, которая имеет свою специфику
и симптоматику. Длительный постельный режим и иммобилизация
поврежденного сегмента тела, применяемые при травмах опорно-двигательного аппарата, улучшают состояние больного, уменьшают
интенсивность болей, способствуют сращению переломов. Однако
длительное сохранение вынужденного положения (лежа на спине),
связанное с вытяжением, гипсовой повязкой и др., приводит к тому,
что в центральную нервную систему поступает большое количество
необычных
импульсов,
которые
вызывают
повышенную
раздражительность больных и нарушение сна. Сниженная
двигательная активность (гипокинезия) при постельном режиме
оказывает отрицательное влияние на функциональное состояние
различных систем организма пострадавших. При вынужденном
положении у больных уменьшается экскурсия грудной клетки; в
легких развиваются застойные явления, что может привести к
развитию пневмонии.
Гипокинезия вызывает изменения и в деятельности сердечнососудистой системы. Наблюдаются застойные явления в большом
круге кровообращения, что может привести к образованию тромбов, а
в дальнейшем — к тромбоэмболии.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта связаны со
снижением перистальтики кишечника; наблюдаются запоры, метеоризм. При этом замедляется эвакуация переработанной пищи, и
продукты распада всасываются в кровь, что вызывает интоксикацию
организма. Все эти отрицательные явления проявляются в большей
степени, если при оперативном методе лечения применялся наркоз.
Длительная иммобилизация поврежденного сегмента опорнодвигательного аппарата вызывает ряд специфических местных изменений. В обездвиженных мышцах развивается атрофия, которая
проявляется в уменьшении размеров, силы и выносливости.
Длительное отсутствие или недостаточность осевой нагрузки при
травмах нижних конечностей способствует развитию остеопороза —
снижению плотности костей в результате уменьшения количества
костного вещества или потери кальция. В дальнейшем это может
привести к деформации костей и возникновению патологических
переломов.
При
длительной
неподвижности
выраженные
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дегенеративно-дистрофические изменения возникают также в тканях
сустава и в окружающих его образованиях, что сопровождается
ограничением подвижности в суставах — образованием контрактур.
Осложнения переломов могут как непосредственные —
травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения, так и отдаленные — неправильное сращение переломов,
остеомиелит, ложный сустав, анкилоз (отсутствие подвижности в
суставе).
Нарушение консолидации переломов:
1. Замедленная
консолидация
переломов
—
сращение
есть, но замедлено по срокам:
а) общие причины: недостаток витаминов, Са, пожилой
возраст, сопутствующие заболевания;
б) местные
причины:
недостаточная
иммобилизация,
частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.
2. Ложный сустав — сращение между отломками полностью
отсутствует:
а) общие причины: сахарный диабет, хроническая артериальная
недостаточность, пожилой возраст;
б) местные причины: интерпозиция (внедрение) мягких тканей
между отломками кости, остеомиелит.
При замедленной консолидации необходимо удлинить сроки
гипсования, общее лечение (препараты Са, витамины и др.).
При ложном суставе — лечение оперативное: 1) удаление мягких
тканей; 2) резекция (удаление) пораженных отломков, фиксация
аппаратом Илизарова.
Заживление перелома: первичная гематома; первичная костная
мозоль (4—6 недель); вторичная костная мозоль (5— 6 недель).
Принципы лечения больных зависят от образования костной
мозоли. Процесс образования костной мозоли делится на следующие
фазы:
1фаза — катаболизма (до 7—10 дней). Развивается асептическое
воспаление окружающих мягких тканей. Массивные кровоизлияния.
Нарушается кровообращение в зоне перелома в виде застоя крови.
Происходит выброс токсических продуктов в кровь, в окружающих
перелом тканях повышается ферментативная активность. В концах
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
отломков кости наблюдается некроз и микроизъеденность поверхности излома, никаких признаков сращения кости еще нет.
2 фаза — дифференциации (7-14-й день). Начинается
образование и пролиферация клеток первичной фиброзно-хрящевой
мозоли: фибробластов, хондробластов, хондроцитов, остеобластов,
остеокластов. В этой фиброзно-хрящевой мозоли еще нет
сосудистого русла, питание клеток идет за счет осмоса из жидкости
внесосудистого пространства, которое в зоне перелома в это время в
10 раз больше, чем внутрисосудистое пространство. Как правило, в I
и II фазе больной находится в стационаре.
3 фаза — образования первичной костной мозоли (2— 6-я
неделя). В хрящевую мозоль из окружающих тканей прорастают
капилляры, образуется сосудистая сеть мозоли. В митохондриях
хрящевых клеток аккумулируются ионы кальция и фосфатов. В межклеточном пространстве идет рост аморфного фосфата кальция,
образуется первичная костная мозоль. Механическая прочность ее
недостаточна, так как еще нет кристаллической структуры кости,
недостаточна ее минерализация. Пострадавший переводится на
амбулаторное лечение.
4 фаза — окончательная, минерализации костной мозоли (2—4й месяц). В первичной костной мозоли во внеклеточном пространстве
идет реакция образования комплекса коллагенпирофосфата кальция
— хондроитинсульфат. Образуются ядра кристаллизации, которые
способны извлекать из тканевой жидкости неорганические ионы и
таким образом увеличиваются в размерах. Происходит первичная
минерализация кости. Затем идет образование межкристаллических
связей — это вторичная минерализация кости. Заканчивается
иммобилизация, и начинается реабилитация.
1.2.КЛАССИФИКАЦИЯ
И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
Перелом — полное или частичное нарушение целостности
кости, вызванное механическим (удар, падение) или патологическим
(опухоли,
остеомиелит,
туберкулез)
воздействием,
сопровождающееся
повреждением
окружающих
тканей
и
нарушением функции поврежденного сегмента.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Классификация переломов:
1. По происхождению:
- врожденные – при внутриутробном развитии;
- приобретенные – переломы при родах и в последующие годы;
2. По этиологическому признаку:
- травматические - переломы возникающие в результате внешнего
воздействия (при падении, ударе, компрессии, ротации, отрыве);
- патологические - переломы являющиеся следствием патологическою процесса в кости (опухоли, остеомиелита, нарушении обмена
веществ и др.).
3. По состоянию кожных покровов:
- открытые переломы - сопровождаются нарушением целостности
мягких тканей и кожи;
- закрытые переломы - целостность кожных покровов сохранена.
4. В зависимости от локализации переломы трубчатых костей делят
на:
диафизарные, метафизарные, эпифизарные, внутрисуставные.
5. По линии перелома (рис.1):
- поперечные - линия перелома проходит перпендикулярно к оси
кости;
- косые - линия перелома проходит под углом к оси кости;
- продольные - линия перелома проходит вдоль кости;
- винтообразные - происходит вращение костных отломков, костные
отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.
- вколоченные - один из отломков кости внедрен в другой.
Рис 1. Виды переломов: а — поперечный, б — косой, в продольный, г —винтообразный, д — перелом с треугольным
осколком (от сгибания), е – раздробленный.
а
б
в
г
д
10
е
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Все выше перечисленные переломы могут быть оскольчатыми
(рис.1,е), если кость повреждена с образованием осколков. При
образовании множества мелких осколков перелом называется
раздробленным (рис.1,д). В губчатых костях (позвонках, пяточных
костях, эпифизах длинных трубчатых костей), при чрезмерном
механическом повреждении происходит взаимное внедрение
сломанных трабекул в зоне перелома и возникает компрессионный
перелом.
6. По количеству повреждений:
- единичные (или изолированные) - перелом одной кости или
сегмента (таза, плечевой кости и др.);
- множественные – перелом нескольких костей или сегментов
(перелом бедра и голени; предплечья и таза и т.д.);
- сочетанные - перелом кости и повреждение какого-либо органа
(перелом таза с разрывов мочевого пузыря и т. д.);
- комбинированные – травма вследствие действия двух и более видов
повреждающих агентов (перелом кости и отморожение стопы и т. д.)
7. По наличию смещения отломков:
- со смещением отломков – переломы, сопровождающиеся
смещением отломков под действием внешней силы и последующей
тяги мышц, что связано с повышением их тонуса и нарушением
физиологического равновесия.
- без смещения отломков – отломки кости сопоставлены друг с
другом;
8. По характеру смещения отломков: по
ширине,
по
длине,
под углом, по периферии (рис. 2).
Рис. 2. Характер смещения отломков:
а – по ширине, б – по длине, в – под углом, г – по периферии
а
б
в
11
г
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. По полноте перелома:
полные, неполные (трещины,
поднадкостные). У детей часто встречаются поднадкостничные
переломы - при незначительной силе травмирующего агента отломки
сломанной кости удерживаются надкостницей и не смещаются.
Клинические симптомы перелома делятся на косвенные (боль,
припухлость, гематома деформация, нарушение функции, изменение
длины конечности), и достоверные (патологическая подвижность,
крепитация) признаки. Уточнение характера и оси перелома,
смещение отломков, наличие трещин, проникающих в сустав, и т. д.
получают по рентгенограмме.
Лечение
переломов
заключается
в
восстановлении
анатомической целостности сломанной кости и функции
поврежденного сегмента. Создание условий для сращения перелома и
быстрого восстановления нарушенной функции достигается: 1)
возможно ранним и точным сопоставлением отломков поврежденной
кости в нужном положении (репозиция перелома); 2) прочной
фиксацией репонированных отломков до полного их сращения
(иммобилизация гипсовой повязкой, вытяжение, остеосинтез); 3)
обеспечением хорошего кровоснабжения области перелома и окружающих его мягких тканей; 4) своевременным применением полноценного функционального лечения. Нарушение этих требований
создает неблагоприятные условия для заживления костной раны.
Лечение травм опорно-двигательного аппарата осуществляется
двумя основными методами: консервативным (фиксация и
вытяжение) и оперативным. Консервативный метод лечения травм
опорно-двигательного аппарата является основным, несмотря на
развитие современных хирургических технологий в травматологии.
Фиксация переломов может осуществляться гипсовыми
повязками, шинами, аппаратами и др.
Гипсовая повязка удерживает сопоставленные отломки и
иммобилизирует поврежденную конечность. Гипсовая повязка не
должна сдавливать ткани и нарушать кровообращение (с целью
контроля за кровообращением оставляют пальцы открытыми). При
наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно для
перевязок. Из многообразия гипсовых повязок выделяют гипсовые
лангеты и циркулярные повязки (рис.3).
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 3. Виды гипсовых повязок:
а — гипсовая лонгета; б — циркулярная гипсовая повязка;
в — кокситная гипсовая повязка (с маркировкой); г — гипсовый
корсет; д — редрессирующая повязка для устранения контрактур;
е — мостовидная гипсовая повязка
Скелетное вытяжение применяют при лечении переломов
длинных, трубчатых костей, переломах позвоночника, некоторых
костей таза и др. (рис.4.). Конечность располагают в специальных
шинах (шина Беллера или Чаклина) и подвешивают груз (8— 12 кг —
при переломе бедра, 2—4 кг — при переломе голени).
Скелетное
вытяжение
применяют
в
случаях,
когда
одномоментная репозиция отломков невозможна. При вытяжении
сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию
мышц и нарушение трофики. Поэтому этот метод называют функциональным. Функциональное лечение применяется при всех видах и
методах лечения, при этом сохраняется функциональная активность
конечности в период созревания костной мозоли.
Преимуществом
функционального
лечения
является
сопоставление отломков при физиологическом адекватном
положении конечности, возможность сохранения функции
конечности без ущерба для процесса заживления, что предупреждает
неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени.
Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной
репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод.
Рис. 4. Положение больного в кровати при лечении перелома
диафиза бедра скелетным вытяжением
Оперативное лечение переломов с помощью остеосинтеза
делятся на 3 группы:
- Интрамедуллярный остеосинтез, когда металлический стержень
вводится в костно-мозговой канал.
- Экстрамедуллярный остеосинтез, когда отломки соединяются
вне костно-мозгового канала с помощью пластин, шурупов,
проволоки и др.
- Внеочаговый остеосинтез с использованием аппаратов
Илизарова, Гудушаури и др., или компрессионно-дистракционный
способ — стимуляция образования костной мозоли дозированной
компрессией или дистракцией области перелома.
Хороший лечебный эффект дает металлоостеосинтез с помощью
аппаратов компрессионно-дистракционного действия (рис.5). Их
использование позволяет добиться сопоставления и прочной
фиксации отломков, но и при необходимости удлинить (дистракция)
укороченную кость до 20—22 см. Достоинством этого метода
является то, что с первых дней после фиксации ими отломков можно
производить активные движения во всех суставах поврежденного
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сегмента и давать раннюю нагрузку при переломах костей нижних
конечностей.
Рис. 5. Компрессионно - дистракционный аппарат Илизарова
1.3.ПЕРИОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ,
ЗАДАЧИ, СРЕДСТВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ
В процессе функционального лечения травм опорнодвигательного аппарата выделяют три основных периода:
иммобилизационный
(I),
постиммобилизационный
(II)
и
восстановительный (III).
Первый период (иммобилизационный)
В первом периоде наступает сращение отломков (образование
первичной костной мозоли) через 60-90 дней. Специальные задачи
лечебной физической культуры: улучшить трофику в области
травмы, ускорить консолидацию перелома, способствовать
профилактике атрофии мышц, тугоподвижности суставов, выработке
необходимых временных компенсаций.
Для решения этих задач применяют упражнения для
симметричной
конечности,
для
суставов,
свободных
от
иммобилизации, идеомоторные упражнения и статические
напряжения
мышц
(изометрические),
упражнения
для
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
иммобилизированной конечности. В процесс движения включают все
неповрежденные сегменты и суставы неиммобилизированные на
травмированной конечности. Статические напряжения мышц в
области повреждения и движения в иммобилизированных суставах
(под гипсовой повязкой) применяют при хорошем состоянии
отломков и полной фиксации их. Опасность смещения меньше при
соединении отломком металлическими конструкциями, костными
штифтами, пластинами; при лечении переломов с помощью
аппаратов Илизарова, Волкова— Оганесяна и других можно в более
ранние сроки включать активные сокращения мышц и движения в
смежных суставах.
Решению общих задач способствуют общеразвивающие
упражнения, дыхательные упражнения статического и динамического
характера, упражнения на координацию, равновесие,
с
сопротивлением и отягощением. Используют вначале облегченные
исходные положения, упражнения на скользящих плоскостях.
Упражнения обычно выполняются с малой или средней нагрузкой в
медленном темпе. Упражнения, не должны вызывать боль или
усиливать ее. При открытых переломах упражнения подбирают с
учетом степени заживления раны.
Массаж при диафизарных переломах у больных с гипсовой
повязкой назначают со 2-й недели, начинают со здоровой конечности,
а затем воздействуют на сегменты поврежденной конечности,
свободные от иммобилизации, начиная воздействие выше места
травмы. У больных, находящихся на скелетном вытяжении, массаж
здоровой конечности и вне очаговый на поврежденной начинают со
2-3-го дня. Применяют все приемы массажа и особенно —способствующие расслаблению мышц на пораженной стороне.
Противопоказаниями
являются
гнойные
процессы,
тромбофлебит.
Второй период (постиммобилизационный)
Второй период начинается после снятия гипсовой повязки или
вытяжения. У больных образовалась привычная костная мозоль, но в
большинстве случаев снижена сила мышц, ограничена амплитуда
движения в суставах. В этом периоде лечебная физическая культура
направлена на дальнейшую нормализацию трофики в области травмы
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
для окончательного формирования костной мозоли, ликвидации
атрофии мышц и достижения нормального объема движений в
суставах, ликвидации временных компенсаций, восстановления
осанки.
При применении физических упражнений следует учитывать,
что первичная костная мозоль еще недостаточно прочна. В этом
периоде увеличивают дозировку общеукрепляющих упражнений,
применяют разнообразные исходные положения; подготавливают к
вставанию (для находившихся на постельном режиме), тренируют
вестибулярный аппарат, обучают передвижению на костылях,
тренируют спортивную функцию здоровой ноги (при травме ноги),
восстанавливают нормальную осанку.
Для травмированной конечности применяют активные гимнастические упражнения в облегченных исходных положениях,
которые чередуют с упражнениями на расслабление для мышц с
повышенным тонусом. Для восстановления силы мышц используют
упражнения с сопротивлением, предметами, у гимнастической
стенки.
Средства лечебной физической культуры во втором периоде
становятся более разнообразными. Помимо физических упражнений
применяется гидрокинезотерапия, механотерапия, упражнения на
блоковых аппаратах, целенаправленная трудотерапия и др.
Физические упражнения выполняются с нагрузкой умеренной и
большой мощности. Массаж назначают при слабости мышц, их
гипертонусе и проводят по отсасывающей методике, начиная выше
места травмы. Приемы массажа чередуют с элементарными гимнастическими упражнениями.
Третий период (восстановительный)
В третьем периоде лечебная физическая культура направлена на
восстановление полной амплитуды движения в суставах, дальнейшее
укрепление мышц. Главная цель третьего периода — подготовка
больного к мышечным напряжениям, свойственным здоровому
организму, что является необходимым условием его адаптации к
бытовым, производственным (а для спортсменов — спортивным)
нагрузкам.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Общеразвивающие гимнастические упражнения применяют с
большей нагрузкой, дополняют их ходьбой, плаванием,
физическими упражнениями в воде, элементами некоторых видов
спортивных упражнений (баскетбола, бадминтона, ходьбы на лыжах,
бега, прыжков и т. д.), механотерапией.
Механизм лечебного действия физических упражнений при
травматических повреждениях проявляется в их тонизирующем
влиянии, трофическом действии, формировании компенсаций и
нормализации функций.
Физические упражнения в период иммобилизации способствуют
повышению общего тонуса организма, улучшению регуляторных
функций ЦНС и улучшению психоэмоционального состояния больного. При длительном постельном режиме, с которым связан целый
ряд тяжелых повреждений, физические упражнения улучшают
кровообращение, устраняют венозный застой; способствуют
уменьшению отека и рассасыванию кровоизлияния; обеспечивают
профилактику застойной пневмонии и атонии кишечника (запоры,
метеоризм). Трофическое действие физических упражнений
проявляется в улучшении регенерации (образование костной мозоли,
заживление мягких тканей рубцом, не спаянным с подлежащими тканями) и предупреждении развития остеопороза.
Физические упражнения после травмы в т . ч . и при иммобилизации уменьшают атрофию мышц, а в более поздние сроки препятствуют развитию тугоподвижности в суставах.
В постиммобилизационном и восстановительном периодах
физические упражнения способствуют выработке компенсаций:
осуществлению движений за счет других групп мышц, обычно не
принимающих участие в движении или частично участвующих в нем
(например, обучение действиям левой рукой при невозможности
действий правой и др.).
Физические упражнения способствуют полной нормализации
функций, восстановлению координации движений, нормальной
походки, мышечной силы и амплитуды движений.
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 2
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
2.1. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ
КЛЮЧИЦЫ И РАЗРЫВАХ АКРОМИАЛЬНОКЛЮЧИЧНОГО СОЕДИНЕНИЯ
При переломах ключицы составляет 2,5% общего числа
закрытых переломов. При переломах без смещения отломков или с
незначительным смещением накладывается гипсовая повязка типа
Дезо на 3 недели (рис. 6). При смещении отломков производится
репозиция и накладывается фиксирующая шина или повязка на 3-4
недели. Оперативный метод показан при повреждении или
сдавливании сосудисто-нервного пучка, при угрозе перфорации кожи
отломками, а так же после неудачной попытки сопоставления
значительно смещенных отломков. Остеосинтез отломков ключицы
производится винтом, металлическим гвоздем и т. п. После
проведения операции активные движения в плечевом суставе можно
выполнять после снятия швов с операционной раны, а движения
рукой выше 90° через 2 недели. Лечебная физическая культура
назначается со 2—3-го дня.
Рис. 6. Повязка Дезо.
В
первом
периоде
(иммобилизационном)
на
фоне
общеоздоровительных упражнений выполняются разнообразные
движения пальцами, сгибание и разгибание в локтевом и
лучезапястном суставах, (ротация противопоказана из-за возможного
смещения отломков) незначительное отведение (не более 80°) в
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
плечевом суставе в положении наклона в сторону поврежденной
ключицы или лежа на спине, маятникообразные движения в плечевом
суставе, сведение и разведение лопаток. Вначале это упражнение
выполняется с помощью и согнутой в локте рукой, не снимая
фиксирующей повязки. В дальнейшем отведение руки увеличивается,
но в период иммобилизации не должно превышать 90°. К концу
первой недели упражнения могут выполняться без косынки. Занятия
ЛФК проводят 1 раз в день, продолжительностью 20-25 минут с
инструктором, и 2 – 3 раза в день продолжительностью 10-15 минут
самостоятельно.
После прекращения иммобилизации при консолидации
перелома в течение примерно двух недель занятия проводятся по
методике второго периода (постиммобилизационного). Выполняются
общеразвивающие и дыхательные упражнения, сгибание, разгибание,
отведение и приведение в плечевом суставе с помощью
гимнастических палок, булав и т. п., механотерапия на блоковых
аппаратах.
Применяется лечебный массаж мышц плечевого пояса, лечебное
плавание. Занятия ЛФК проводят 1 раз в день с инструктором и 2 – 3
раза в день самостоятельно.
В дальнейшем, если несколько ограничена подвижность в
плечевом суставе и снижена сила отдельных мышц пояса верхних
конечностей, занятия лечебной физической культурой следует проводить по методике третьего периода (восстановительного) с целью
устранения последствий перелома.
Наряду с общеразвивающими и дыхательными упражнениями,
выполняются упражнения на мышце плечевого пояса с предметами, с
эспандером, с небольшими отягощениями, на снарядах и тренажерах.
Широко применяются плавание, спортивные игры, ходьба на лыжах.
Продолжительность восстановительного периода индивидуальна.
Трудоспособность больных восстанавливается через 6—8 недель.
Вывихи ключицы составляют 3% всех вывихов. Чаще всего
наблюдаются вывихи акромиального конца ключицы, возникающие
при воздействии силы на плечо, резко отведенное книзу и внутрь.
После оперативного лечения фиксация осуществляется гипсовой
повязкой на 2-4 недели или отводящей шиной для верхней
конечности с давящей повязкой на акромиальный конец ключицы.
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечебную физическую культуру при вывихе ключицы
назначают со 2-го дня после вправления. В первом периоде
выполняют активные движения в суставах пальцев, лучезапястного и
локтевого суставов, изометрические напряжения мышц плечевого
пояса. Во втором и третьем периодах методика ЛФК аналогична
применяемой при переломе ключицы.
Разрыв акромиально-ключичного соединения характеризуется
болью, припухлостью, выпиранием акромиального конца ключицы,
невозможностью отвести руку более, чем на 90°. После оперативного
лечения (сшивание сочленения) рука фиксируется отводящей шиной
под углом 90° в плечевом суставе. Лечебная физическая культура
назначается на 2-ой день и аналогична методике, применяемой при
вывихе ключицы. Трудоспособность восстанавливается через 4-5
недель после травмы.
Примерный комплекс специальных упражнений
при переломе ключицы (Семенова О.П., 2006)
1. Развести пальцы в стороны, затем снова соединить. Повторить 6-10
раз.
2. Согнуть пальцы в кулак — большой палец сверху, выпрямить
ладонь, затем снова сжать — большой палец внутри кулака.
Повторить 6-10 раз.
3. Соединить кончик каждого пальца с концом большого пальца,
образуя кольцо. Повторить по 6-10 раз каждым пальцем.
4. Щелчок каждым пальцем. Повторить по 6-10 раз каждым пальцем.
5. Согнуть ногтевые и средние фаланги всех пальцев, повторить 6-10
раз каждым пальцем.
6. Круговые движения каждым пальцем по часовой и против часовой
стрелки. Повторить по 6-10 раз. Опустить кисть вниз и поднять.
Повторить 3-4 раза.
7. Передвинуть кисть справа налево и наоборот. Повторить 3-4 раза в
каждую сторону.
8. Круговые движения кистью по часовой и против часовой стрелки.
Повторить по 6-10 раз в каждую сторону.
9. И. п. — сидя или стоя. Кисти рук на плечах. Поднять локти вверх и
опустить. Повторить 8-10 раз.
10. И. п. — сидя или стоя. Круговые движения локтями по часовой и
против часовой стрелки. Повторить 8-10 раз.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. И. п. — сидя или стоя, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх,
вернуться в и.п. Повторить 8-10 раз.
12. И. п. — сидя или стоя. Поднять руки вверх, отвести назад и
опустить. Повторить 8-10 раз.
13. И. п. — сидя или стоя. Маховые движения прямыми руками —
левая вперед, правая назад и наоборот. Повторить 8-10 раз.
14. И. п. — сидя или стоя, в руках палка. Поднять руки над головой и
опустить. Повторить 8-10 раз.
15. И. п. — сидя или стоя, палка в согнутых руках. Круговые
движения палкой перед грудью, по часовой и против часовой
стрелки. Повторить 8-10 раз.
16. И. п. — сидя или стоя, держась прямыми руками за концы палки.
Поднять левый конец палки вверх, затем правый. Повторить 8-10 раз.
17. И. п. — стоя у гимнастической стенки, держась руками на уровне
плеч за концы рейки. Присесть, затем вернуться в и.п. Повторить 10
раз.
18. И. п. — стоя у гимнастической стенки, согнуть руки в локтях и
лечь грудной клеткой на рейку гимнастической стенки, затем
вернуться в и.п. Повторить 10 раз.
19. И. п. — стоя у гимнастической стенки. Опустить ноги вниз,
повисеть так 10-15 с, затем вернуться в и.п. Повторить 10 раз.
20. И. п. — стоя, в руках набивной мяч весом 3—5 кг. Поднять мяч
над головой, наклониться вперед, прокатить мяч по полу между
ногами. Повторить 8-10 раз.
21. И. п. — стоя, держа набивной мяч над головой. Круговые
движения мячом над головой по часовой стрелке и против. Повторить
8-10 раз.
22. И. п. — стоя, в руках набивной мяч. Подбросить мяч вверх и
поймать. Повторить 10 раз.
23. И. п. — стоя, в опущенных руках гантели по 2-4 кг. Поднять руки
вверх, затем вернуться в и.п. Повторить 6-8 раз.
24. И. п. — стоя, в опущенных руках гантели по 2-4 кг. Правую руку
поднять вперед-вверх, левую — вверх-назад, затем наоборот. Повторить 8-10 раз.
Упражнения с предметами нельзя делать сразу после снятия
гипсовой повязки.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.2.ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛОПАТКИ
Переломы лопатки встречается редко и составляет 0,3% всех
случаев. Переломы лопатки почти всегда происходят в результате
ушиба области лопатки, падения на спину, удара по наружной
поверхности верхней части плеча и т. д. При переломах лопатки
характерны припухлость, обусловленная кровоизлиянием, при
пальпации отмечается болезненность на месте перелома. Различают
перелом тела, углов (нижнего, верхнего, внутреннего), отростков
(клювовидного, акромиального), суставной впадины и шейки лопатки
(рис.7). Последний вид перелома относится к наиболее тяжелым
повреждениям, так как при неправильном лечении может привести к
выраженному и стойкому нарушению функции плечевого сустава.
Рис. 7. Переломы лопатки:
а — продольный, б - поперечный,
в - перелом шейки, акромиального отростка
При переломах тела и углов лопатки конечность
иммобилизируется повязкой Дезо, а через 6-10 дней косынкой или
задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до позвоночника,
рука согнута в локте под углом 90°.
Лечебная физическая культура назначается с первых дней после
перелома,
методика
ЛФК
аналогична
применяемой
при
повреждениях ключицы.
Трудоспособность больных с хорошим анатомическим и
функциональным исходом восстанавливается через 3—4 недели.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При переломах суставной впадины, шейки лопатки и
акромиального отростка без смещения отломков конечность
иммобилизируется отводящей шиной на 3—4 недели.
С первых же дней выполняют движения в локтевом и
лучезапястном суставах и разнообразные движения пальцами.
Плечевой сустав вовлекать в движения не ранее чем через 2 недели
после травмы.
Во втором периоде (после снятия отводящей шины) разрешается
выполнять активные движения в плечевом суставе по всем осям с
некоторым ограничением в течение недели вращательных движений,
упражнения на блоковых тренажерах и с предметами.
Продолжительность второго периода – 3-4 недели.
После
рентгенологически
констатированного
сращения
перелома приступают к занятиям по методике третьего периода
(восстановительного).
В
занятия
включают
упражнения,
направленные на полное восстановление функции плечевого сустава.
Трудоспособность больных при этих видах переломов лопатки
восстанавливается в среднем через 2—2,5 месяца.
2.3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Диафизарные переломы плеча составляют более 50% от числа
всех переломов плечевой кости. Диафизарные переломы плечевой
кости, как правило, — результат прямого насилия (удара, падения на
плечо) или падения на локоть, или кисть вытянутой руки. Нередко в
основе механизма повреждения плечевой кости лежит чрезмерное
мышечное сокращение (метание диска, копья) или скручивание.
Чаще наблюдаются переломы в средней трети, где поперечник кости
наиболее узок. Различают поперечные, косые, винтообразные и
оскольчатые переломы.
Лечение
диафизариых
переломов
плечевой
кости
осуществляется как консервативным, так и оперативным методом с
применением различных способов остеосинтеза, особенно при косых
и винтообразных переломах. После репонирования отломков
конечность иммобилизируется на отводящей шине на 3—6 недель
(рис. 8).
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечебную физическую культуру назначают с первых дней после
наложения шины.
Рис. 8. Отводящая шина при переломе плечевой кости
В первом периоде (иммобилизационном) широко используются
упражнения для мышц туловища, нижних конечностей и здоровой
руки, дыхательные упражнения. Упражнения выполняются при
надежной фиксации поврежденной руки.
Специальными упражнениями для травмированной конечности
в зависимости от характера перелома являются сгибание и разгибание
в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья, движения по
всем осям в лучезапястном суставе, а также разнообразные движения
в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев. Большое
внимание следует уделять изометрическим напряжениям мышц
плеча. Обучение этим сокращениям надо проводить последовательно:
для сгибателей и разгибателей локтевого сустава, дельтовидной
мышцы и т. д.
Кроме того, в занятия включаются ходьба,
упражнения на воспитание осанки.
Необходимо формировать временные компенсаторные навыки
по самообслуживанию здоровой рукой. Упражнения выполняются
индивидуально, в медленном темпе, в течение дня занятия лечебной
гимнастикой проводятся 3-4- раза, продолжительностью по 15-25
минут.
Во втором периоде (постиммобилизационном) лечебная
физическая культура направлена на восстановление функции
локтевого и плечевого суставов и улучшение функционального
состояния мышц поврежденной конечности. На фоне увеличения
физической нагрузки на здоровые конечности и туловище
акцентировать внимание на движениях в суставах травмированной
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
конечности, начиная с пальцев и заканчивая плечом. Упражнения
выполняются в положении сидя при опоре больной руки на
поверхность стола, под контролем методиста. Физическая нагрузка
чередуется с дыхательными упражнениями и приемами,
расслабляющими вовлеченные в работу мышцы. Включаются
упражнения, связанные с самообслуживанием. В исходном
положении стоя часть упражнений рекомендуются выполнять с
помощью здоровой руки: маховые движения конечностью,
ротационные движения, отведение и приведение плеча, движения в
локтевом суставе.
Упражнения можно выполнять с гимнастическими палками,
мячами, блочными устройствами, к концу второго периода можно
использовать резиновые бинты, эспандеры, гантели, тренажеры. С
целью восстановления подвижности в суставах больной руки
эффективны занятия в бассейне. Продолжительность занятия
увеличивается до 30-40 минут, возрастает число повторений и темп
выполнения отдельных упражнений.
Примерный комплекс упражнений для кистей рук
при переломе диафиза плеча (О.П. Семенова, 2006)
1. Поставить локти на стол. Наклонять кисти рук во все стороны.
Повторить 10 раз.
2. Сжать пальцы рук в кулак, выпрямить.
3. Сложить руки ладонями вместе и вытянуть перед собой. Разводить
кисти рук в стороны, не размыкая запястий. Повторить 10-15 раз.
4. Сгибание и разгибание пальцев в ногтевых фалангах: вытянуть
руки вперед и сильно сжать пальцы в кулак, затем резко разжать,
стараясь отвести пальцы можно дальше назад. (Можно сжимать
маленький резиновый мячик или кистевой эспандер.)
5. Достать большим пальцем поврежденной кисти поочередно
каждый палец одноименной кисти.
6. Вытянуть руки в стороны. Вращать кисти в запястьях сначала в
одну, затем в другую сторону. Так же— обе руки в локтевых и
плечевых суставах. Повторить по 12-15 раз.
7. Сложить вместе ладони. Развести и свести пальцы рук. Повторить
10 раз
8. Сцепить пальцы рук. Вращать большие пальцы один вокруг
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
другого. Повторить 15-20 раз.
9. Пошевелить раздвинутыми пальцами во всех направлениях.
Размять пальцами левой руки кисть правой руки, и наоборот.
Свободно потрясти кистями рук, подняв руки вверх.
10. Потереть ладони друг о друга.
11. Гимнастика в теплой воде: упражнение на доставание мелких
предметов, сжимание и разжимание пальцев с применением мочалки
и без нее.
Примерный комплекс упражнений для рук
при переломе диафиза плеча (О.П. Семенова, 2006)
1. Больной садится лицом к столу, кладет больную руку на плоскую
ватную подушечку. Руки согнуты, опираются локтями о стол, ладони
соприкасаются одна с другой. Одна рука сгибается, другая
разгибается в лучезапястном суставе. Затем сделать ими приведение
и отведение. Каждое движение повторить 4-5 раз.
2. Сесть боком к столу, положить на него больную руку, кисть
свесить за край. Согнуть и разогнуть ее в лучезапястном суставе 4-6
раз. Затем столько же раз проделать круговые движения кистью в
одну и другую сторону.
3. Руку положить на стол ладонью вниз. Разогнуть кисть, подложить
под нее ватный валик, удерживающий ее в таком положении 10-15
минут.
4. Сжать пальцами мягкую игрушку 6 раз.
5. Сгибание и разгибание в локтевом суставе 4-6 раз.
6. Кисти рук в замок: с помощью здоровой руки выпрямить
поврежденную 4-6 раз.
7. Достать поочередно каждой рукой лопатку 5-6 раз.
В третьем (восстановительном) периоде физические упражнения
второго периода выполняются с полной амплитудой, возрастает
количество упражнений силового характера (упражнения с
сопротивлением, с отягощением, на тренажерах), выполняются
упражнения, требующие сложных, точных по координации
движений. Шире используются спортивные упражнения, особенно с
мячом (броски, передача, ловля мяча). Продолжаются занятия в
лечебном бассейне. Большое внимание уделяется упражнениям,
направленным на профессиональную и бытовую реабилитацию.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.4. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Диафизарные переломы костей предплечья составляют 25,6%
переломов костей верхней конечности. По локализации различают
переломы обеих костей предплечья и изолированные переломы
лучевой и локтевой костей. Эти переломы могут быть результатом
воздействия как прямой силы (удар), так и непрямой (падение на
кисть вытянутой руки).
Лечение диафизарных переломов заключается в репозиции
обломков (особенно при их смещении), иммобилизации гипсовой
повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча (рука
согнута в локтевом суставе по углом 90° и укладывается на
широкую марлевую косынку).
Длительность иммобилизации определяется характером
перелома и его локализацией: при переломе локтевой или лучевой
кости — до 1 месяца; при переломах обоих костей предплечья —
7—9 недель.
В первом периоде (иммобилизационном) выполняются
упражнения поврежденной конечностью в свободных от
иммобилизации суставах, статические напряжения мышц и
идеомоторные движения в локтевом суставе, всесторонние упражнения для пальцев (сгибание пальцев в кулак, сведение и разведение пальцев, их противопоставление и т.п.).
Во втором периоде (постиммобилизационном) основное
внимание
уделяется
предупреждению
возникновения
тугоподвижности и восстановлению функции в локтевом и
лучезапястном суставах. Необходимо строго дозировать нагрузку
при выполнении движений в лучезапястном суставе и супинационнопронационные движения предплечьем. Сначала все упражнения
выполняются сидя у стола, в дальнейшем активные упражнения
выполняются из любых исходных положений. Число повторений
упражнений постепенно увеличивается. В этом периоде эффективны
занятия в теплой воде, массаж и физиопроцедуры.
В третьем (восстановительном) периоде основное внимание
обращается на устранение остаточных двигательных нарушений,
нормализацию функционального состояния нервно-мышечного
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
аппарата предплечья и адаптацию больного к бытовым и
производственным нагрузкам. Нагрузка на пораженную конечность
в этот период полная, без ограничений, на все суставы,
дополнительно используются упоры, висы, упражнения с
предметами, с легкими отягощениями.
В среднем полное восстановление функции травмированной
конечности происходит через 3—4 месяца при изолированном
переломе и через 5—6 — после перелома обеих костей предплечья.
Специальные упражнения при переломах костей
предплечья после прекращения иммобилизации
(по П.В. Юрьеву, 1980)
Основное исходное положение - сидя у стола
1. И. п. — руки лежат на столе. Разведение и сведение пальцев. 5—6
раз.
2. И. п.— то же. Поднимание кисти от стола, не поднимая
предплечья. 4—6 раз.
3. И. п. — то же. Супинация и пронация предплечья. 2—4 раза.
4. И. п. — рука поставлена локтем на стол, предплечье вертикально.
Сгибание и разгибание пальцев. 5-6 раз.
5. И. п. — то же. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. 4—
5 раз.
6. И. п. — то же. Отведение и приведение кисти. 4—5 раз.
7. И. п. — то же. Супинация и пронация предплечья. 3—4 раза.
8. И. п. — рука лежит на столе. Поднимание локтя, не отрывая от
стола ладони и пальцев. 4—6 раз.
9. И. п. — обе руки локтями на столе (предплечья вертикально) на
ширине плеч, ладони вместе, пальцы прямые. Движение кистями на
себя и от себя. 4—5 раз.
10. И. п. — то же. Движение кистями влево и вправо (здоровая рука
помогает движению поврежденной). 5—6 раз.
В дальнейшем активные упражнения выполняются из любых
исходных положений. Число повторений каждого упражнения может
увеличиваться. В занятия включаются также упражнения с булавами,
гимнастической палкой и у гимнастической стенки, упражнения с
теннисным мячом.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Бросить мяч в пол здоровой рукой, поймать больной хватом снизу.
4—6 раз.
2. Удары мяча ладонью об пол (дриблинг). 6—8 раз.
3. Бросить мяч в пол больной рукой и поймать хватом сверху. 4—6
раз.
4. Подбрасывать мяч перед собой и ловить его больной рукой хватом
снизу и хватом сверху. 4—6 раз.
2.5. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
(ДИСТАЛЬНОМ КОНЦЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ)
Эти повреждения составляют основную массу переломов костей
предплечья (15-20%). Возникают они при падении на кисть прямой
руки.
При осмотре видны характерная штыкообразная деформация
над лучезапястным суставом из-за смещения отломков, припухлость
тканей, нередко подкожное кровоизлияние, наиболее выраженное на
ладонной поверхности. Активные движения в лучезапястном суставе
невозможны, пассивные — резко болезненны и ограничены. Нередко
затруднены и болезненны движения пальцами кисти.
При переломах без смещения отломков конечность фиксируют
ладонной гипсовой лонгетой от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов на 4 недели. При переломах со смещением
отломков сроки иммобилизации увеличиваются до 5—7 недель.
Переломы лучевой
кости в типичном месте, как
правило, сопровождаются
значительными
отеками кисти, что
нередко является причиной стойкого ограничения подвижности в
суставах пальцев. Лечебную физическую культуру назначают со 2-го
дня после травмы.
В первом периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных
упражнений выполняют активные движения в суставах, свободных
от иммобилизации. С целью расслабления мышц предплечья
используют
легкие
покачивания
травмированной
рукой.
Используются идеомоторные упражнения и изометрическое
напряжение мышц плеча и предплечья, чередующееся с их
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
расслаблением. Особое внимание уделять сгибанию и разгибанию
пальцев кисти, так как может быть затруднена работа сухожилий
пальцев. Противопоказаны пронация и супинация так, как они могут
вызвать смещение отломков.
Во втором периоде физические упражнения должны быть
направлены на восстановление функции лучезапястного сустава. С
целью облегчения движений в локтевом и лучезапястном суставах
их целесообразно выполнять в исходном положении сидя у стола со
скользящей поверхностью, некоторые упражнения выполняют со
свисающей кистью.
Показаны упражнения в теплой воде (до 36-38°). Необходимо
включать различные виды трудотерапии: работу на швейной
ручной машине, резьбу по дереву, работу отверткой, стирка, мытье
окон и т. д. Однако, не следует перегружать конечность (носить
тяжести в больной руке, выполнять висы и упоры), выполнять
насильственные и болезненные движения.
В третьем периоде занятия должны быть направлены на
тренировку кисти к длительным статическим и динамическим
нагрузкам, необходимым для выполнения всего многообразия
бытовых и производственных операций.
2.6. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Кисть во всем многообразии бытовых и профессиональных
навыков выполняет функцию захвата и удержание предметов. Однако
кисть не только орган труда, но и тончайший сенсорный аппарат, с
помощью которого могут быть диагностированы чувство давления,
болевая,
температурная,
суставно-мышечная,
тактильная,
стереогностическая и другие виды чувствительности.
Причиной переломов костей кисти является прямой удар или
сдавление. Переломы костей кисти делятся на переломы костей
запястья, пястья и фаланг пальцев.
Среди переломов костей запястья чаще всего встречаются
переломы ладьевидной кости, реже — полулунной и трехгранной и
совсем редко — переломы остальных костей.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечение переломов ладьевидной кости осуществляется
иммобилизацией гипсовой повязкой, накладываемой на тыльную
сторону кости от головок пястных костей до локтевого сустава в
положении тыльного сгибания и небольшого локтевого приведения
кисти. Продолжительность иммобилизации 2,5—3 месяца.
Лечебную гимнастику назначают со 2—3-го дня после травмы.
Методика аналогична используемой при переломах лучевой кости в
типичном месте.
После оперативного лечения (металлоостеосинтез) кисть
фиксируется в тыльном положении гипсовой шиной сроком на 1,5—2
месяца. При переломах полулунной и трехгранной костей
иммобилизация проводится так же, но продолжается 3—5 недель.
Среди переломов пястных костей наибольшего внимания
заслуживает перелом-вывих основания первой пястной кости в связи
с чрезвычайным значением ее для функции первого пальца.
Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой от
дистального сочленения первого пальца до локтевого сустава,
наложенной на 4 недели. При наложении гипса необходимо, чтобы
первый палец был зафиксирован в положении разгибания и
отведения.
В первом периоде лечебная физическая культура проводится с
учетом характера повреждения, способа иммобилизации и строится
по общим принципам.
После снятия гипсовой повязки (второй период) главное
внимание следует обращать на восстановление функции в запястном
сочленении первого пальца — наиболее важном суставе кисти.
В третьем периоде решаются задачи устранения остаточных
нарушений подвижности большого пальца, восстановления основных
видов захвата и тренировки силы, скорости и координации движений
первого пальца.
Переломы 2-5 пястных костей и фаланг пальцев чаще всего
бывают вызваны прямой травмой (удар, давление и пр.). К
характерным симптомам данных переломов относятся: припухлость
на тыльной стороне кисти или разлитая отечность на всем
поврежденном пальце, ограничение активной и пассивной
подвижности к его суставах, боль при давлении на область перелома
и по оси пальца.
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При переломах 2-5 пястных костей и фаланг пальцев без
смещения накладывают гипсовую лонгету на 3 недели по ладонной
поверхности кисти от границы средней и нижней трети предплечья
до кончика пальца. Может быть использована также шина Белера
(рис. 9). Остальные пальцы иммобилизации не подлежат.
Рис. 9. Фиксация пястной кости
Переломы со смещением и околосуставные переломы лечат
оперативно методом фиксации отломков металлической спицей.
После операции накладывают гипсовую шину на палец и кисть на 1,5
недели — при переломах костей пястья и на 2—3 недели — при
повреждениях фаланг пальцев.
Лечебную физическую культуру при переломах пястных костей
и фаланг пальцев независимо от метода лечения назначают со 2—3-го
дня после травмы при общем удовлетворительном состоянии
больного, отсутствии воспалительных явлений, кровотечений,
выраженного болевого синдрома и отека кисти.
В первом периоде используются активные движения с полной
амплитудой для здоровых пальцев и упражнения, вовлекающие в
движения локтевой и плечевой суставы. Упражнения следует
выполнять в медленном темпе, не вызывая болезненность.
Во втором периоде функциональное лечение направлено на
восстановление подвижности в пястно-фаланговых и межфаланговых
суставах и на тренировку основных видов захвата. Больной
выполняет активные движения здоровыми и травмированными
пальцами, а также в локтевых и плечевых суставах.
При выполнении движений мышцы поврежденной руки должны
быть хорошо расслаблены.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Показаны занятия в бассейне (28°-30°) или ванне (36°-38°), при
этом погружать в воду не только кисть, но и предплечье.
Восстановлению
бытовых
и
профессиональных
навыков
способствует трудотерапия: свертывание медицинских бинтов,
заготовка марлевых тампонов, заворачивание ваты на деревянные
палочки, плетение и т. д.
Для восстановления и совершенствования нарушенных бытовых
и некоторых производственных навыков целесообразно использовать
учебно-тренировочный стенд (рис. 10). При сочетанном повреждении
мягких тканей следует обращать внимание на восстановление
стереогностической
и
тактильной
чувствительности
поврежденной кисти.
Рис. 10. Учебно-тренировочный стенд
для восстановления функций кисти и пальцев
Повысить эффективность занятий лечебной физической
культурой можно за счет выполнения движений в теплой воде при
температуре 36—38°. Занятия в воде необходимо оснастить набором
предметов для тренировки различных захватов.
В третьем периоде лечения основными задачами занятий
являются: устранение остаточных нарушений подвижности в
суставах поврежденного пальца, восстановление силы, выносливости,
скоростных качеств, точной координации движений кистью и
пальцами, а также адаптации конечности к физическим нагрузкам с
учетом бытовых и профессиональных потребностей.
Применяют весь комплекс упражнений 2-го периода, но
увеличивают
количество
повторений
и
сопротивление
(противодействие здоровой руки, вес снарядов и т.п.).
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Примерное занятие лечебной гимнастикой
при повреждениях пястных костей и фаланг
пальцев кисти во втором периоде лечения
(по П.В. Юрьеву, 1980)
Вводный раздел
1. И. п. — основная стойка. Подняться на носки, руки вверх,
посмотреть на руки. Опираясь на всю стопу, руки вниз. 4—6 раз.
2. И. п. — то же. Вращения в лучезапястных суставах. По 12 раз в
каждую сторону.
3. И. п.— стойка ноги врозь. Руки за голову, в стороны, вверх, вниз.
6—8 раз.
4. И. п. — то же. Руки сцеплены в замок. Свободные движения в
лучезапястных суставах. Тыльное и ладонное сгибание. 8—12 раз.
Упражнения с палками.
5. И. п. — палка перед собой вертикально. Хват за конец палки.
Поочередные перехваты правой и левой рукой сверху вниз и обратно.
6—8 раз в обоих направлениях.
6. И. п. — палка перед собой горизонтально хватом снизу. Сгибание
рук в локтевых суставах. 10—12 раз.
7. И. п. — палка в правой руке горизонтально. Поднять руку вверх,
опустить. То же левой рукой. По 8—10 раз.
8. И. п. — палка в правой руке перед собой. Ротационные движения в
лучезапястном суставе. То же левой рукой. По 8—12 раз.
9. И. п. — палка в правой руке. Протаскивание палки через плотно
сжатые пальцы. То же левой рукой. По 10—12 раз.
10. И. п. — то же. Имитация гребли на байдарке. 16—20 раз.
Основной раздел (упражнения выполняются в положении сидя
за столом).
1. Сжать кисть в кулак, большой палец сверху прижимает четыре
остальных. То же, но четыре пальца остальными прижимаются,
большой палец сверху. По 10—15 раз.
2. Круговые движения каждым пальцем в отдельности. По 8 раз.
3. Сгибание пальцев в ногтевых и средних фалангах. 20—25
движений.
4. Разведение и сведение пальцев. 16—48 раз.
5. Поочередное поднимание каждого пальца. По 5 раз.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. Поднимание каждого пальца и движения им вправо и влево.
7. Приближение к концевой фаланге большого пальца каждой
фаланги остальных пальцев.
8. Последовательное сгибание пальцев в ногтевых, средних, в
пястно-фаланговых суставах. Выпрямление скольжением по
ладонной поверхности кисти. 15 - 20 движений.
9. Пальцы разведены врозь. Начиная с мизинца последовательно
согнуть, все пальцы в кулак. Так же последовательно разогнуть
пальцы начиная с большого. Затем согнуть начиная с большого, а
разогнуть начиная с мизинца. 10—12 движений.
10. Пальцы сжаты в кулак. (изогнуть и снова согнуть каждый
палец отдельно. 10—12 движений.
11. Большой палец приведен к ладони. Одновременно согнуть
четыре пальца и отвести большой. 14—18 раз.
12. Пальцы разведены и опираются о стол. Статические напряжения
мышц кисти. 5—7 раз.
13. Большой
и
указательный
пальцы опираются о стол.
Упражнение «шпагат». По 3 раза каждым пальцем.
14. Кисть ладонью вверх. Захват большим пальцем поочередно
каждого пальца при одновременном разведении других.
И. п. — руки опираются на локти, кисти соединены.
1. Пальцы правой руки отклоняют назад пальцы левой и наоборот.
5—7 раз.
2. Переплести пальцы, прижать друг к другу. Разъединяя их,
оказывать сопротивление. 5—7 раз.
3. Пальцы разведены, и сопоставлены друг с другом. Статические
напряжения мышц. 4—6 раз.
4. Упражнение «щелчки», по 3 раза каждым пальцем.
5. Пальцы переплетены. Повороты кистей ладонями от себя и к себе.
6—8 раз.
6. Слегка развести согнутые пальцы правой кисти. Концы пальцев
левой кисти положить на ногтевые фаланги пальцев правой кисти.
Разгибать пальцы правой, энергично сопротивляясь левой. 4—6 раз.
7. Большой палец левой кисти держать вертикально вверх.
Зацепиться за него указательным пальцем правой кисти и энергично
сгибать его, преодолевая сопротивление большого. Повторить это
движение каждым пальцем 4—6 раз.
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Упражнения с короткими палочками.
1. Катание палочки в поднятой кисти при опоре на локоть: а) между
двумя пальцами (один — непременно большой); б) между большим и
четырьмя остальными; в) между ладонями обеих кистей. 2—3 мим.
2.
Захват максимальною числа палочек одной кистью и
выкладывание их по одной на стол. 1,5—2 мин.
3. Упражнения в захвате различных предметов кубиков различной
величины, мозаики, пирамиды, шариков. 3—5 мин. (рис. 11).
Рис. 11. Способы удержания кистью различных предметов
Упражнения с малым мячом.
1. Сжимание мяча кистью. 10 - 22 раза.
2. Подбросить мяч и поймать его. 8—10 раз.
3. Сжимание мяча двумя пальцами (один из них всегда большой). По
3 движения каждым пальцем.
4. Выпустить мяч из рук и поймать его хватом сверху. 8—10 раз.
5. Бросить мяч одной рукой из-за спины и поймать другой. 10—12
движений каждой рукой.
6. Удары мяча в пол ладонной и тыльной поверхностью кисти. По
20—30 ударов.
Заключительный раздел.
И. п. — кисть на столе ладонью вниз.
1. Отведение большого и пятого пальцев и приведение их. 5—8 раз.
2. Разведение IV—V—III — II пальцев. 6—8 раз.
3. Согнуть средние фаланги, большой палец отвести, разогнуть
фаланги, большой палец привести. 6—8 раз.
4. Упражнения на учебно-тренировочном стенде. Трудотерапия.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 3
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
.
3.1. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Перелом диафиза бедренной кости часто сопровождаются
шоком и значительной кровопотерей и может быть в верхней,
средней и нижней трети бедра. Причины перелома: прямой сильный
удар тяжелыми предметами, движущимся транспортным средством,
при падении с высоты и т. д.
Признаки: жалобы на боли в области бедра и невозможность
пользоваться конечностью, которая значительно ротирована кнаружи.
Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает
8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за
большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности
появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус
мышц, выражена патологическая подвижность.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
Лечение проводится консервативным (скелетное вытяжение) или
оперативным (скрепление металлическим гвоздем, пластиной или аппаратом Г. А. Илизарова) методами.
Вытяжение с целью иммобилизации конечности продолжается 68 недель. Лечебную физическую культуру назначают на 2-й день
после травмы.
В первом периоде (иммобилизационном) в занятия включают
дыхательные упражнения, общеразвивающие упражнения для
здоровой конечности; специальные упражнения для травмированной
конечности: сгибание и разгибание пальцев и стопы; поднимание таза
с опорой на руки и стопу здоровой ноги; максимальное расслабление
мышц бедра. Продолжительность занятия — 25 — 30 мин (4—6 раз в
день).
Через месяц после травмы добавляют упражнения в напряжении
мышц бедра (движения надколенника). Вытяжение продолжается до
образования костной мозоли.
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Примерный комплекс упражнений при диафизарном переломе
бедра на постельном режиме при скелетном вытяжении
(по П.В. Юрьеву, 1980)
Исходное положение - лежа на спине.
1. Руки вверх—вдох, и. п. — выдох. 4—6 раз.
2. Согнуть и разогнуть пальцы рук с одновременным сгибанием и
разгибанием стопы здоровой конечности, 10—14 раз.
3. Руки к плечам, вращательные движения в плечевых суставах
вперед и назад. 8—10 раз.
4. Согнуть и разогнуть пальцы стоп поочередно обеими ногами. 15—
20 раз.
5. Опираясь локтями и затылком, прогнуться в грудном отделе
позвоночного столба — вдох, и. п. — выдох. 4—6 раз.
6. Статическое напряжение больших ягодичных мышц. 8—10 раз.
7. Согнуть здоровую ногу в коленном суставе и максимально
приблизить колено к груди. 6—8 раз.
8. Приподнять здоровую конечность, отвести в сторону, руки в
стороны. 8—10 раз.
9. Руки вверх, хват за спинку кровати и одновременно поднять
прямую здоровую ногу. 4—6 раз.
10. Наклон туловища вправо — выдох, и. п. — вдох. То же влево. 6—
8 раз.
11. Круговые движения здоровой конечностью вправо и влево. 8—10
раз.
12. Руки в стороны. Повороты туловища направо и налево, соединяя
руки. 4—5 раз.
13. Напряжение четырехглавой мышцы бедра: на здоровой ноге, на
больной ноге, одновременно на обеих ногах. 8—10 раз.
14. Опираясь на стопу здоровой ноги и взявшись за балканскую раму,
принять исходное положение сидя. 5—8 раз.
15. Упражнение с сопротивлением методиста для здоровой
конечности: сгибание и разгибание стопы, сгибание и разгибание в
коленном суставе, сгибание, отведение и приведение в тазобедренном
суставе. 4—6 раз каждое движение и каждое упражнение.
16: Подбрасывание и ловля двумя руками волейбольного мяча. 6—10
раз.
17. Спокойное дыхание.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Во втором периоде (постиммобилизационном) задачами
лечебной физической культуры являются восстановление функции
поврежденной конечности, повышение тонуса мышц, обучение
ходьбе с опорой на костыли и без опоры. Упражнения выполняют в
различных исходных положениях (лежа на спине, сидя, стоя у
гимнастической стенки, в ходьбе). Показаны упражнения в воде:
приседания; маховые движения, стоя на здоровой ноге; сгибание в
тазобедренном и коленном суставах. Продолжительность занятия —
40 — 50 мин (3 — 4 раза в день).
Через 2 — 3 месяца после травмы, когда больной начинает ходить без
костылей, с опорой на поврежденную ногу, лечебная физическая
культура
проводится
по
методике
третьего
периода
(восстановительного),
задачей
которого
является
полное
восстановление движений во всех суставах и нормальной походки
(4,5 — 6 месяцев). В занятия включаются бег, прыжки, подскоки,
перешагивание или перепрыгивание через препятствия, упражнения
на координацию и равновесие, подвижные игры, плавание в бассейне.
Дозировка этих упражнений для людей пожилого возраста
определяется с учетом индивидуальных и возрастных возможностей.
Примерный комплекс упражнений при диафизарном
переломе бедра во втором и третьем периодах лечения
(по П.В. Юрьеву, 1980)
Исходное положение - лежа на спине.
I. Сгибание и разгибание в голеностопных суставах, круговые
движения стопами обе стропы. 10—16 раз.
2. Опираясь на локти, затылок и согнутую в колене здоровую ногу,
поднять таз и одновременно согнуть поврежденную ногу в коленном
суставе, не отрывая стопы от пола. 4—6 раз.
Исходное положение— лежа на животе.
3. Сгибание и разгибание поврежденной ноги в коленном суставе с
помощью здоровой ноги или методиста. 6—8 раз.
4. Опираясь на согнутые руки, поочередное поднимание прямой ноги
с отведением и приведением. 4—6 раз.
5. Из упора стоя на коленях поднять назад-вверх поврежденную ногу
и медленно опустить, подтягивая к колену здоровой ноги. 4—6 раз.
6. В упоре стоя на коленях медленно сесть на пятки. 2—6 раз.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Исходное положение—сидя на стуле.
7. Сидя на краю стула с опорой на руки, ноги полусогнуты, медленно
присесть с опусканием таза к полу. 4—6 раз.
8. Ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°, разведение
пяток в стороны, не отрывая от пола. 6—8 раз.
9. Ноги на ширине стопы, сведение носков до их соприкосновения,
не отрывая пяток от пола. 5—8 раз.
10. Поочередное захватывание пальцами стоп различных мелких
предметов и перекладывание их с одного места на другое. 8 — 10
предметов.
11. Поднимание стопами набивного мяча. 6—8 раз.
12. Одновременно пальцами двух стоп собрать полотенце в складки
без груза и с грузом. 2—4 раза.
13. Сидя с упором на руки сзади, разводить колени, подтягивая
стопы до прикосновения подошв. 6—8 раз.
14. Сгибание и разгибание в голеностопных суставах как на
«качалке». 10—20 раз.
Исходное положение — стоя.
15. Стоя лицом к гимнастической стенке, держась руками за рейку на
высоте груди, перекаты с пятки на носок. 8—10 раз.
16. Держась за рейку на уровне таза, медленное приседание, не
приподнимая пятки от пола. 6—8 раз.
17. Стоя перед гимнастической скамейкой, поврежденная конечность
на скамейке, медленное увеличение угла сгибания в коленном суставе
и медленное полное разгибание. 6—8 раз.
18. Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз. 2—4 раза.
19. Стоя, поврежденная конечность на набивном мяче, перекатывания
мяча стопой в различных направлениях. 10 - 20 раз.
20. Стоя на носках лицом к гимнастической стенке, взявшись за
рейку па уровне груди, поочередное опускание пяток па пол
(имитация ходьбы на месте, не отрывая носков от пола). 8—12 раз.
21. Стоя лицом к сиденью стула на расстоянии полшага, держась
руками за сиденье, медленное опускание на колени. 6 - 8 раз.
22. Восстановление силы четырехглавой мышцы бедра с помощью
металлической лонгеты.
23. Тренировка опорной функции на весах или пневматическом
динамометре при полно выпрямленной конечности и при согнутой.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При оперативном методе лечения (металлостеосинтез или использование аппарата Илизарова) лечебную физическую культуру
назначают на 2-й день после операции.
Дыхательные и общеразвивающие упражнения для верхних
конечностей и здоровой ноги те же, что и при консервативном методе
лечения перелома, а движения травмированной конечностью
выполняются в большем объеме.
Помимо сгибания и разгибания пальцев ног и стопы, больной на
2 —4-й день после операции с помощью методиста ЛФК (методист
поддерживает бедро и голень) сгибает и разгибает травмированную
ногу, садится в постели. На 8— 10-й день после снятия швов больной
выполняет эти упражнения самостоятельно, встает и ходит на
костылях, слегка наступая на оперированную ногу.
В положении стоя, опираясь на костыли и здоровую ногу,
больной выполняет специальные упражнения оперированной ногой
на весу: сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах;
отведение в сторону; круговые движения в тазобедренном суставе;
маховые движения вперед, назад и в стороны. Целесообразны занятия
лечебной гимнастикой в бассейне. Сращение перелома и
восстановление трудоспособности наступает обычно через 4 — 6
месяцев; гвоздь удаляют спустя 8—10 месяцев.
3.2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ШЕЙКИ БЕДРА
Переломы шейки бедра наблюдаются главным образом у лиц
пожилого и старческого возраста, и возникают при падении на бок и
при ударе областью большого вертела. Переломы шейки бедра
делятся на внутрисуставные (медиальные) и внесуставные
(латеральный перелом шейки бедра, вертельный, межвертельный,
подвертельный) (Рис. 12).
При внутрисуставных переломах (медиальных) сращение кости
наступает через 6 — 8 месяцев из-за трудностей иммобилизации.
Длительный постельный режим у пожилых людей приводит к
развитию застойной пневмонии, пролежней и тромбоэмболии, что
является основной причиной высокой смертности (до 20 %) при
такого вида переломах.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В связи с этим основным методом лечения при медиальном
переломе шейки бедра является хирургический: в область перелома
вводят трехлопастный металлический гвоздь или стержень. Занятия
лечебной физической культурой проводятся по трем периодам,
продолжительность которых определяется видом иммобилизации и
перелома, особенностью процесса лечения и восстановления.
Рис. 12. Схема переломов проксимального
отдела бедренной кости:
1 - головки:
2 - шейки (внутрисуставные);
3 - чрезвертельные (внесуставные);
4 - подвертельные;
5 — капсула сустава.
При медиальных переломах лечебную физическую культуру
назначают на 2 — 3-й день после операции. В первом периоде в
занятия включают статические и динамические дыхательные и
общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Здоровой
конечностью выполняют активные движения пальцами стопы,
тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой,
сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение
ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе,
изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое
удержание конечности в течение нескольких секунд, имитацию
ходьбы по плоскости постели.
Осевое давление стопой на подстопник различной плотности,
захватывание и удержание пальцами стопы различных легких
предметов. С помощью инструктора, поддерживающего бедро и
голень травмированной ноги, больной поднимает и опускает выпрямленную ногу, сгибает и разгибает ее в коленном и тазобедренном суставах с небольшой амплитудой (30 — 40°).
На 4—5-й день после операции больному разрешается сгибать и
разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставах,
скользя стопой по плоскости постели, сидеть и самостоятельно
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
опускать ногу. К концу 3 —4-й недели больной встает с опорой на
костыли. Сроки нагрузки на травмированную конечность
индивидуальные (от 1,5 до 5 —6 месяцев).
Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, по
лестнице; затем ходьбе с одним костылем и с палкой.
Некоторые упражнения в гипсовых иммобилизирующих
повязках; упражнения, подготавливающие к ходьбе
(Добровольский В. К., 1987)
1. И.п. - лежа на спине (высокая гипсовая тазобедренная повязка).
Напряжение и расслабление четырехглавой мышцы бедра («игра
надколенника»). Темп медленный (8-20 раз).
2. И.п. - то же, держась руками за края кровати. Давление стопой на
руку инструктора, доску или ящик. Темп медленный (8-10 раз).
3. И.п. - лежа на спине (высокий гипс). При помощи инструктора
поворот на живот и обратно. Темп медленный (2-3 раза).
4. И.п. - то же, руки согнуты в локтевых суставах, здоровая нога
согнута в коленном суставе с опорой на стопу. Поднимание больной
ноги. Темп медленный (2-5 раз).
5. И.п. - лежа на спине на краю кровати (высокая гипсовая тазобедренная повязка). Опираясь на руки и опуская больную ногу за край
кровати, сесть. Темп медленный (5-6 раз).
6. И.п. - стоя (высокая гипсовая тазобедренная повязка), держась
одной рукой за спинку кровати или руки на пояс. Наклон туловища
вперед, отставляя больную ногу назад на носок и сгибая здоровую.
Темп медленный (3-4 раза).
7. И.п. - стоя на гимнастической скамейке или на 2-й рейке
гимнастической стенки на здоровой ноге, больная свободно опущена:
а) раскачивание больной ноги (12-16 движений);
б) списывание восьмерки больной ногой (4-6 раз).
8. И.п. - ходьба с помощью костылей (см. ниже).
Во втором периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных
упражнений выполняются упражнения для всех суставов
травмированной ноги, во всех направлениях, в различных исходных
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
положениях. Гвоздь удаляют через 1,5 — 2 года; у некоторых
больных он остается в шейке бедренной кости пожизненно.
Большое значение имеет правильное обучение ходьбе с костылями. Ходьба по ровной поверхности осуществляется по принципу
равностороннего треугольника: костыли и поврежденную ногу
выносят вперед, слегка наступая на ногу (или нога на весу); здоровая
нога остается сзади (на расстоянии длины стопы). Затем приставляют
здоровую ногу. Поворот на костылях выполняют только в сторону
поврежденной ноги, обязательно переступая при этом здоровой ногой
на месте — иначе человек упадет.
При ходьбе с одним костылем (палкой) на него опираются со
стороны поврежденной конечности таким образом, чтобы костыль
(палка) находился с наружной стороны. Больную ногу и костыль
(палку) одновременно передвигают вперед; затем приставляют
здоровую ногу. Поворот с одним костылем (палкой), так же как и с
двумя костылями, выполняется в сторону поврежденной ноги, не
отодвигая костыль (палку) от стопы.
При спуске по лестнице с двумя костылями их спускают одновременно с поврежденной ногой, не наступая на нее (нога на весу), на
ступеньку ниже; затем приставляют к ним здоровую ногу. При
подъеме по лестнице здоровую ногу ставят на ступеньку выше и
затем подтягивают к ней костыли и поврежденную ногу.
При спуске по лестнице с одним костылем (палкой) одновременно опускают на ступеньку ниже поврежденную ногу и костыль
(палку); затем к ним приставляют здоровую ногу. При подъеме по
лестнице здоровую ногу ставят на ступеньку выше и к ней
подтягивают одновременно поврежденную ногу и костыль (палку).
Сращение внесуставных переломов шейки бедра происходит
гораздо быстрее, чем медиальных (за 2,5 — 3 месяца), поэтому
основной метод лечения - консервативный. Поврежденную ногу
помещают на шину Белера и накладывают скелетное вытяжение за
бугристость большеберцовой кости (рис. 13).
В первый период (иммобилизации) с первых дней больные
выполняют дыхательные упражнения в сочетании с наклонами и
поворотами головы и туловища, активными движениями в суставах
здоровой конечности, активным присаживанием в постели с
поддержкой за «балканскую раму» (рис. 14).
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 13. Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости
Рис.14. «Балканская рама»
Для иммобилизованной ноги рекомендуются активные движения
пальцами, тыльные и подошвенные сгибания стопы, круговые
движения стопой, изометрические напряжения мышц бедра и голени,
идеомоторные упражнения.
Через 2 — 3 недели больные начинают выполнять активные
движения в коленном суставе поврежденной конечности с целью
профилактики тугоподвижности. Для этого гамачок стандартной
шины заменяют съемным и уменьшают тягу вытяжения. Больной
может производить сгибание и разгибание в коленном суставе:
вначале с помощью инструктора, затем с помощью шнура,
перекинутого через блок шины и прикрепленного к стопе.
Чтобы подготовить больного к ходьбе на костылях, в занятия
включают упражнения, направленные на укрепление мышц
плечевого пояса и верхних конечностей (динамические, с
незначительным мышечным напряжением). Для поддержания
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нормального тонуса мышц здоровой ноги занятия дополняют
упражнениями с сопротивлением и с отягощением (в виде манжеток с
грузом, фиксированных в области голеностопного сустава). Для
воспроизведения осевой нагрузки на конечность и восстановления
рессорной функции стопы больной давит стопой на подстопник,
имитирует ходьбу по плоскости постели.
Во втором периоде (постиммобилизационном) задачами
лечебной физической культуры являются повышение общего тонуса
организма, укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей
и туловища, восстановление функции травмированной конечности,
тренировка опорной функции здоровой ноги, обучение больных
передвижению при помощи костылей.
После прекращения вытяжения ногу укладывают на постель,
под коленный сустав подкладывают ватно-марлевый валик с целью
уменьшения болей и расслабления мышц. Величину валика следует
варьировать в течение дня: чередование пассивного сгибания (валик
под коленом) с последующим разгибанием (при удалении валика) в
коленном суставе улучшает движения в нем.
В занятия лечебной физической культурой включают: движения
пальцами, в голеностопном и коленном суставах, скользя стопой по
плоскости постели; отведение и приведение поврежденной ноги;
осторожные ротационные движения ногой, используя скользящую
плоскость, роликовую тележку, блоковые установки и т.д.
В первые дни после иммобилизации следует выполнять
упражнения не отрывая ногу от постели, так как это может оказать
неблагоприятное влияние на недостаточно еще сформировавшуюся
костную мозоль. Движения в коленном суставе осуществляется изолированно от тазобедренного, при опущенной голени. В таком положении тяжесть голени помогает сгибанию в суставе, при этом
наблюдается полная разгрузка бедра.
С целью улучшения кровообращения травмированную ногу в
течение дня периодически опускают с кровати, а затем придают ей
возвышенное положение. Через 5 — 6 дней больному разрешают
сидеть на кровати с опущенными ногами (с опорой на скамейку) и
вставать, держась за спинку кровати. Затем его обучают
передвижению на костылях. Частичная нагрузка на поврежденную
конечность разрешается спустя 3 месяца после травмы.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В третьем периоде задачей лечебной физической культуры
является полное восстановление функции травмированной ноги. На
занятиях применяют общеразвивающие упражнения, направленные
на формирование правильной осанки и ходьбы. Постепенно
увеличивается дозировка упражнений и длительность занятий.
3.3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМЕ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА
И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Переломы мыщелков бедра являются внутрисуставными.
Встречаются изолированный перелом одного мыщелка и обоих
(Т- и У-образные) мыщелков. Изолированные переломы мыщелка
бедра или большеберцовой
кости возникают
при
резком
отклонении голени кнаружи или кнутри или при ударе в
области мыщелков. Переломы обоих мыщелков происходят при
падении со значительной высоты на полностью выпрямленные ноги.
При изолированных переломах мыщелков лечение состоит в
репозиции отломка с последующей иммобилизацией гипсовой
повязкой в течение 4 недель. Нагрузка разрешается через 2,5—3
месяца. При оперативном лечении остеосинтез производится
с
помощью
поперечно проходящего
болта, шурупов или
двухлопастного гвоздя.
Осевая нагрузка разрешается
также через 2,5—3 месяца.
При переломах обоих мыщелков прибегают к скелетному
вытяжению сроком от 4 до 6 недель с последующим наложением
гипсовой повязки на 3-4 недели. Нередко эти повреждения лечат
оперативно: сопоставленные отломки фиксируют балкой, гвоздем
или пластинкой. После операции осуществляется иммобилизация
гипсовой повязкой на 4 недели. Полная осевая нагрузка при обоих
видах лечения разрешается не ранее чем через 3—4 месяца.
В первом периоде при внутрисуставных переломах лечебная
физическая культура направлена на ускорение рассасывания
кровоизлияний в полости сустава, стимуляцию репаративных
процессов в поврежденных тканях, профилактику внутрисуставных
спаек, мышечной гипотрофии и контрактуры коленного сустава.
На фоне дыхательных и общеразвивающих упражнений
используются движения на все мышечные группы поврежденной
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
конечности, движения в суставах, свободных от иммобилизации,
изометрические напряжения мышц бедра в сочетании с
идеомоторными в коленном суставе.
Во втором периоде задачей лечебной физической культурой является восстановление подвижности в коленном суставе.
Выполняются активные движения в коленном суставе в облегченных
исходных положениях: лежа на спине, на боку, на животе, сидя на
кушетке. Упражнения можно выполнять с помощью рук или
здоровой ноги. Показаны занятия в лечебном бассейне. В течение и
второго периода больной продолжает ходить с помощью костылей,
не нагружая конечность.
Примерный комплекс упражнений при повреждении
коленного сустава в постиммобилизационный период
(О.П. Семенова, 2006)
Исходное положение — лежа на спине, руки вдоль туловища.
1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп.
2. Изометрическое сгибание и разгибание ног в коленном суставе,
скользя стопой по постели.
3. Попеременное отведение и приведение ноги, скользя ей по постели
4. Круговые движение стопами.
5. Имитация ходьбы по постели.
6. Захватывание пальцами стопы мелких предметов. Удерживать
предмет в течение 5-7 с.
Исходное положение — лежа на животе.
1. Попеременное сгибание и разгибание ноги в коленном суставе.
2. Попеременное отведение прямой ноги назад. Попеременное
отведение прямой ноги в сторону.
Исходное положение— лежа на боку.
1. Сгибание ноги с помощью здоровой. Отвести прямую ногу в
сторону — удерживать в течение 5-7 с. В исходное положение.
Исходное положение— сидя.
1. Стопы на медицинболе. Катание медицинбола вперед-назад.
2. Движение прямыми ногами как при плавании кролем.
3. Перекатывание с пятки на носок.
5. Сгибание и разгибание пальцев стоп.
6. Сгибание в коленном суставе с помощью здоровой.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В третьем периоде основной задачей лечебной физической
культуры является восстановление функции поврежденной
конечности. В процессе обучения ходьбе целесообразно использовать
наклонный щит или другие приспособления, позволяющие
дозировать нагрузку на нижние конечности, а также занятия в
лечебном бассейне. Применяют также механотерапию и
физиопроцедуры.
3.4. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМЕ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Переломы костей голени составляют 10% общего числа
переломов. Распределяются они следующим образом: переломы
большеберцовой кости – 11%, переломы малоберцовой кости – 16%,
переломы обеих костей голени – 15%, переломы области
голеностопного сустава – 58%.
Лечение переломов двух костей голени аналогично лечению при
переломе бедра. Лечение проводится консервативным методом:
вытяжением (если перелом со смещением) за пяточную кость (рис.
15), накладывая через 2 — 3 недели глухую гипсовую повязку — от
пальцев стопы до верхней трети бедра; оперативным методом:
наложением аппарата Илизарова или металлостеосинтезом гвоздем
или металлической пластиной.
Методика лечебной физической культуры зависит от
выбранного метода лечения и аналогична методике ЛФК переломе
бедра.
Рис. 15. Скелетное вытяжение за пяточную кость
при повреждении костей голени.
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Диафизарные переломы костей голени чаще локализуются в
нижней трети голени. Переломы в нижней трети голени (наружной
или внутренней лодыжки, одновременно обеих лодыжек с отрывом
края большеберцовой кости) часто бывают со смещением и нередко
сопровождаются вывихом стопы. При переломах без смещения накладывают гипсовый сапожок с каблуком или со стременем.
После его высыхания больной может передвигаться с помощью
костылей, слегка наступая на стремя или каблук.
Срок иммобилизации переломов — в среднем 3—4 месяца.
Сращение переломов костей голени в нижней трети происходит
очень медленно, и при неправильном лечении возможно образование
ложных суставов. Причиной замедленной консолидации является
недостаточное кровоснабжение, так как большинство мышц в этой
области переходит в сухожилие и большеберцовая кость лишена
мышечного футляра.
В первом периоде (иммобилизационном) дыхательные и
общеразвивающие упражнения чередуются со специальными
(активными движениями пальцами стопы; сгибанием и разгибанием в
коленном и тазобедренном суставах; изометрическими напряжениями мышц бедра и голени; идеомоторными упражнениями для
голеностопного сустава).
Для улучшения кровообращения и уменьшения отека больным
рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати,
придавая ей затем возвышенное положение. Через 3 — 5 дней после
травмы больному разрешается передвигаться в пределах палаты, а
затем и отделения с помощью костылей.
Во втором периоде (постиммобилизационном) задачами
лечебной физической культуры являются: восстановление движений
в голеностопном суставе, ликвидация отечности травмированной
ноги, профилактика травматического плоскостопия, деформации
стопы, разрастания «шпор» (чаще всего пяточных), искривления
пальцев. С этой целью сразу же после снятия гипса (через 3 — 4
месяца) в обувь вкладывают специальный супинатор.
В занятия ЛФК наряду с общеразвивающими упражнениями для
всех групп мышц, включают специальные упражнения: активные
движения пальцами (захватывание мелких предметов и их
удержание); движения стопой, тыльное и подошвенное сгибание
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стопы, супинация и пронация, перекатывание стопой теннисного
мяча.
Также осваиваются различные варианты ходьбы: на носках, на
пятках, на наружном или внутреннем сводах, вперед спиной, боком,
скрестным шагом, в полуприседе и др.; упражнения с опорой стопой
на перекладину; упражнения на велотренажере.
При переломе лодыжек в любом месте может возникнуть отек
стопы. Для его ликвидации рекомендуется лежать по 10—15 мин (3
— 4 раза в день), приподняв ноги под углом 120—130° в тазобедренных суставах.
После этого выполняется комплекс специальных упражнений в
медленном и среднем темпе.
1.Сокращение четырехглавых мышц бедра. 20—30 раз. Темп
медленный.
2. Сгибание и разгибание стоп. 10 — 20 раз. Темп медленный.
3. Сгибание и разгибание пальцев ног. 10—20 раз. Темп медленный.
Дыхание свободное. Пауза отдыха 1 — 2 мин.
4. То же в среднем темпе.
5. Круговые движения стопами по часовой стрелке и против нее. По
10 раз в каждую сторону. Темп средний.
6.Сгибание и разгибание стоп с максимальной амплитудой. 10 — 20
раз. Темп средний.
7. Поочередное сгибание ног к животу (носок на себя). По 10 раз
каждой ногой. Темп средний.
8. Разведение носков с максимальной ротацией всей ноги. 10 раз.
Темп средний.
9. Поочередное поднимание прямых ног до угла 90° в тазобедренном
суставе (носок на себя). По 10 раз каждой ногой. Темп средний.
10.Сокращение четырехглавых мышц бедра. 20—30 раз. Темп
медленный.
11. Поднимание прямой поврежденной ноги до угла 90° в тазобедренном суставе с одновременным сгибанием и разгибанием
пальцев и стопы на весу. 10 раз. Темп средний.
12. Отдых в положении лежа с приподнятыми ногами. 5—10 мин.
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3.5. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМЕ КОСТЕЙ СТОПЫ
Переломы костей стопы составляют 29% всех случаев закрытых
переломов. По локализации они распространяются следующим
образом: пяточная кость – 2%, таранная – 0,5%, кости плюсны – 22%,
пальцы – 74%.
Стопа в анатомическом и функциональном отношении
представляет собой сложный орган, образованный множеством
костей и суставов, соединенных между собой большим числом связок
и мышц.
Выполняя функцию опоры и движения, стопа играет
исключительно важную роль в статико-динамическом равновесии
человеческого тела. Одновременно она осуществляет функцию
рессорного аппарата, способствующего мягкому отталкиванию во
время ходьбы, бега, прыжков, оберегающего от резких толчков и
сотрясений внутренние органы, костно-суставные образования
нижних конечностей, таза, позвоночного столба и т. д. В связи с этим
при лечении травм в области стопы чрезвычайно важное значение
имеют не только восстановление анатомической целостности и
формы поврежденных тканей, но и нормализация рессорной функции
и функции опоры стопы и всей конечности в целом.
К травматическим повреждениям костей стопы относят переломы костей предплюсны, плюсны и фаланг пальцев. Переломы
костей предплюсны (пяточной и таранной) обычно возникают при
падении с высоты на пятки; переломы плюсневых костей и фаланг
пальцев — при падении груза на стопу.
Признаки перелома таранной кости: отек и кровоизлияния в
области голеностопного сустава. Отмечаются подошвенное сгибание
стопы и боль при надавливании со стороны подошвы,
иррадиирующая в голеностопный сустав. Особенно сильную боль
вызывает разгибание стопы. Различают переломы шейки, тела и
заднего отростка таранной кости.
Лечение переломов таранной кости без смещения отломков начинается с наложения гипсовой повязки на 5 —7 недель, ходить на
костылях разрешается с 7-го дня. При переломах шейки таранной
кости со смещением и при вывихах тела таранной кости производится репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
повязкой. При неудавшемся сопоставлении отломков осуществляются открытое их вправление и остеосинтез металлическими
конструкциями. Ходить больному разрешается на 10— 15-й день.
При компрессионном переломе таранной кости (без смещения
отломков) гипсовую повязку накладывают на 2 —4 месяца, нагрузку
на поврежденную конечность ограничивают в течение длительного
времени. При изолированном переломе заднего отростка тела
таранной кости гипсовую повязку накладывают на 3—4 недели.
Нагрузка на травмированную ногу не разрешается до 3 недель.
Методика лечебной физической культуры, ее задачи и средства в
основном идентичны тем, которые применяются при переломах
лодыжек.
Признаки перелома пяточной кости: разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, высота стопы
снижена. При переломах пяточной кости (без смещения отломков) на
6 — 8 недель накладывается гипсовая повязка до коленного сустава.
Ходьба разрешается через 1 — 2 недели с пригипсованным
стременем. При переломах со смещением отломков после репозиции
накладывают гипсовую повязку с захватом коленного сустава в
полусогнутом положении при подошвенном сгибании стопы (сроком
на 7—8 недель). Ходьба на костылях разрешается через 1—2 недели.
При переломах ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей
лечение сводится к иммобилизации гипсовым сапожком на 4 -6
недель. Лечебную физическую культуру начинают на 2-3 день,
применяют массаж и физиотерапию.
При переломах плюсневых костей без смещения гипс накладывается до коленного сустава. Срок иммобилизации при переломе
одной плюсневой кости — 3 — 4 недели; при множественных переломах и переломах со смещением отломков — 8 недель.
При переломе одной плюсневой кости ходьба разрешается с 3 —
7-го дня после наложения гипса со стременем. При множественных
переломах плюсневых костей дозированная нагрузка разрешается
через 6 — 7 недель после травмы.
Если репозицию не удается произвести консервативным путем,
отломки вправляют оперативно с последующей фиксацией их
металлическими спицами. После операции лечение такое же, как при
переломах без смещения. При переломе 1-ой плюсневой кости со
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
смещением, ввиду значимости ее в опорной функции стопы,
применение скелетного вытяжения и аппаратов наружной фиксации
повышает эффективность лечения (рис. 16).
При всех видах
переломов плюсневых костей в течение года после прекращения
иммобилизации надо обязательно носить обувь с подошвенным
супинатором.
Рис. 16. Скелетное вытяжение при переломах
плюсневых костей и фаланг пальцев стопы
Методика ЛФК при переломах костей предплюсны и плюсны та
же, что и при переломе лодыжек.
При закрытых переломах фаланг пальцев без смещения на
поврежденный палец накладывают циркулярно липкий пластырь в
несколько слоев на 2—3 недели. Переломы основной фаланги пальцев (особенно первого) со смещением отломков лечат одномоментным их вправлением с последующей иммобилизацией гипсовой
повязкой на 3 недели.
Формирование стопы как главного опорно-рессорного органа
нижних конечностей связано с развитием сводов стопы, укреплением
1-го пальца и пятки. Стопа обладает малой устойчивостью к
различным отрицательным воздействиям внешней среды. Поэтому
повреждения костно-суставного, сухожильно-связочного и мышечного аппаратов стопы нередко приводят к стойкому нарушению ее
основной функции опоры. Это требует при лечении травм стопы
обязательного выполнения специальных лечебных мероприятий:
1) точное репонирование отломков с целью наилучшего
восстановления конгруентности суставных поверхностей;
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) тщательное моделирование сводов стопы при наложении гипсовой
повязки; 3) своевременное назначение ходьбы с дозированной
нагрузкой; 4) снятие гипсовой повязки в оптимальные для каждого
повреждения сроки; 5) ношение стельки-супинатора после
прекращения иммобилизации; 6) максимальное использование
средств функциональной терапии на всех этапах лечения.
В первом периоде (иммобилизационном) основными задачами
лечебной физической культуры являются повышение общего тонуса
организма, улучшение кровообращения и регенеративных процессов
в области стопы. Решению задач первого периода способствует выполнение специальных упражнений: движения пальцами, давление на
подошвенную поверхность стопы, сокращение коротких подошвенных мышц под гипсом, движения в коленном и тазобедренном
суставах. Во время ходьбы на костылях большое значение имеет
дозированная нагрузка на поврежденную ногу и правильная
постановка стопы. Во втором периоде (постиммобилизационном)
решаются следующие основные задачи лечебной физической
культуры: восстановление опорно-рессорной функции стопы,
нормальной подвижности во всех ее суставах; укрепление мышц,
поддерживающих своды стопы. Укрепление стопы целесообразно
начинать с применения различных видов ходьбы и упражнений в
воде, плавания с ластами. В зале лечебной физической культуры
применяются упражнения для укреплении мышц свода стопы с
различными предметами и без них, а также тренировка на
тренажерах.
В комплексы ЛФК включаются разнообразные упражнения:
супинация и пронация стопы, удержание пальцами различных мелких
предметов, захват стопами набивных мячей, цилиндров; работа
стопой на различных тренажерах и др. Большое внимание уделяется
восстановлению правильной ходьбы. В третьем периоде (восстановительном) основными задачами лечебной физической культуры
являются полное восстановление нормальной биомеханики ходьбы,
силы и выносливости мышц стопы, способности бегать и прыгать.
После того как больной может хорошо передвигаться
выполняются упражнения 2-го периода, но с большим количеством
повторений и с большими нагрузками, а также применяют бег,
подскоки, небольшие прыжки на мягком грунте и др.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 4
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ТРАВМАХ СУСТАВОВ
Травмы суставов делятся на внутрисуставные переломы, вывихи
и ушибы. Переломы и вывихи суставов относятся к довольно
тяжелым травматическим повреждениям, вследствие которых
развиваются серьезные функциональные нарушения, резко
ограничивающие бытовые возможности пострадавшего, снижающие
трудоспособность, а иногда даже приводящие к инвалидности.
Разновидности внутрисуставных переломов:
- переломы с сохранением конгруентности суставных поверхностей;
- переломы с нарушением конгруентности суставных поверхностей;
- оскольчатые переломы, опасные утратой подвижности в суставе;
- переломы — вывихи.
Согласно статистическим данным, после внутрисуставных переломов 9 % пострадавших становятся инвалидами. Методы лечения
внутрисуставных переломов: консервативный или оперативный.
Принципы лечение внутрисуставных переломов:
- сопоставление отломков;
- удержание их в правильном положении до полной консолидации
(срастания);
- восстановление функции конечности.
Трудности лечения внутрисуставных переломов заключаются в
противоречии:
1. необходимо иммобилизировать травмированный сустав для
срастания костных отломков и заживления поврежденных мягких
тканей;
2. длительная иммобилизация вредна для восстановления функции
сустава, так как нередко приводит к развитию необратимых
изменений в костно-хрящевых и мягких тканях — тугоподвижности в
суставе или анкилозу.
Вывихом называют смещение суставных концов костей с
выходом одной из них через разрыв капсулы из полости сустава в
окружающие ткани. Вывих бывают полными - когда суставные
поверхности костей перестают соприкасаться друг с другом, и
неполными (подвывих) – когда между суставными поверхностями
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
имеется частичное соприкосновение. Возникают вывихи в основном
под действием непрямой травмы. Так, вывих бедра возникает при
падении на согнутую повернутую внутрь ногу, вывих плеча – при
падении на вытянутую руку. Клиническими симптомами вывихов
являются: боль в конечности, резкая деформация (западание) области
сустава, отсутствие активных и невозможность пассивных движений
в суставе, фиксация конечности в неестественном положении,
укорочение длины конечности. Доврачебная помощь при вывихе
заключается в обезболивании (обезболивающие препараты и холод на
область поврежденного сустава), иммобилизации конечности и
транспортировке в лечебное учреждение. Вывих нельзя вправлять
самостоятельно.
При травматических повреждениях суставов методика ЛФК
подразделяется на три периода.
Первый период (иммобилизационный). Длительность: при
переломах - с момента наложения иммобилизации до образования
костной мозоли; при вывихах - с момента наложения иммобилизации
до срастания капсулы, связочного аппарата.
Задачами ЛФК в первом периоде являются: ускорение
рассасывания кровоизлияния и отека; улучшение крово- и
лимфообращения, обмена веществ в пораженном суставе и во всем
организме; образование костной мозоли и заживление мягких тканей;
предупреждение спаечного процесса, атрофии мышц, развития
тугоподвижности и анкилозов в суставах.
ЛФК применяют в первые дни после травмы. Больные
выполняют движения в суставах здоровой конечности и в
неиммобилизованных суставах поврежденной конечности; дыхательные и идеомоторные упражнения; изометрические напряжения мышц
— сначала здоровой, а затем и поврежденной конечности (последние
выполняются с большим количеством повторений, несколько раз в
день). Время начала активных и пассивных движений в
поврежденном суставе определяется индивидуально. Ранние
осторожные движения оказывают благотворное влияние на суставные
поверхности, капсулу, связочный аппарат и мышцы, от
функционального состояния которых зависит восстановление
функции сустава в целом.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Второй период (постиммобилизационный) . Длительность: с
момента снятия иммобилизации до частичного восстановления
функции травмированного сустава. В втором периоде сустав
анатомически восстановлен, но функция снижена.
Задачами ЛФК во втором периоде являются: завершение
процессов регенерации поврежденного сустава (нормализации
структуры костной мозоли, суставной капсулы, связочного аппарата);
уменьшение атрофии мышц и тугоподвижности в суставе;
увеличение силы мышц; восстановление функции поврежденной
конечности.
Во втором периоде наряду с общеразвивающими упражнениями
широко применяются специальные упражнения для поврежденного
сегмента, которые вначале выполняются в облегченных условиях: с
помощью инструктора, со снятием веса сегмента (на гладких
поверхностях и в воде).
Используются пассивные и активно-пассивные движения.
Специальные физические упражнения для поврежденного сегмента
постепенно расширяются: увеличиваются амплитуда, сопротивление,
вес отягощений; используются упражнения на тренажерах, с
предметами, гантелями.
Третий период (восстановительный. Длительность: с момента
частичного функционального восстановления поврежденного сегмента до полного восстановления функций в суставе.
Задачами ЛФК во втором периоде являются: окончательное
восстановление функции поврежденного сустава и организма в
целом; адаптация пострадавшего к бытовым и производственным
нагрузкам; формирование необходимых компенсаций (при
невозможности полного восстановления функции)
В третьем периоде физические нагрузки по характеру должны
приближаться к систематической тренировке.
Для этого используются общеразвивающие, а также
специальные упражнения: для увеличения объема и силы мышц в
зоне повреждения; для восстановления двигательных навыков
(бытовых, производственных); для нормализации походки (при
повреждениях суставов нижних конечностей).
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.1. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ВЫВИХАХ
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Наиболее часто встречаются переломы шейки плечевой кости.
К внутрисуставным переломам относятся также переломы головки,
шейки, большого и малого бугорков (рис. 17).
Рис. 17. Схема переломов верхнего отделов плечевой кости
1 –анатомической шейки,
2 – чрезбугровый,
3 –хирургической шейки
Разновидности
переломов
шейки
плеча:
вколоченный
(периферический
отломок
вклинивается
в
центральный),
абдукционный (отводящий), аддукционный (приводящий).
При вколоченном и абдукционном переломах в подмышечную
область вводится валик бобовидной формы, фиксирующийся за шею
и туловище марлевым бинтом. Предплечье и кисть укладываются под
углом 35 — 45° в локтевом суставе на змеевидную повязку
Е.Ф.Древинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой),
обвитую двойным туром вокруг нижней трети предплечья,
лучезапястного сустава и кисти (рис. 18).
При аддукционных переломах в подмышечную область вводится
треугольная шина; при этом плечо лежит на ее пологой стороне, а
вертикальная сторона находится на туловище. Предплечье также
фиксируется змеевидной повязкой Е.Ф.Древинг.
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис.18.Змеевидная повязка Е.Ф.Древинг
Первый период (иммобилизационный) продолжается 10— 14
дней. ЛФК назначают с 1 —2-го дня после травмы. Упражнения
выполняются в исходном положении сидя и стоя, с легким наклоном
туловища в сторону поврежденной руки.
Кроме общеразвивающих и дыхательных упражнений
применяются следующие специальные упражнения:
- сгибание и разгибание пальцев;
- тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном суставе,
- круговые движения кистью;
- сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе;
- поднимание надплечий;
- отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой,
держась за косынку;
- сведение и разведение лопаток; сгибание и разгибание плеча
с небольшой амплитудой, держась за косынку;
- изометрические напряжения дельтовидной мышцы и др.;
- маятникообразные движения больной рукой
(вперед, назад и в стороны);
- круговые движения рукой с наклонами туловища в сторону
поврежденной конечности.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Примерные упражнения при переломе хирургической шейки
плечевой кости в первом периоде
(по П.В. Юрьеву, 1980)
Исходное положение - небольшой наклона туловища в сторону
поврежденной конечности
1. Сгибание (сжать в кулак) и разгибание пальцев. 15-20 раз.
2.Тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном суставе и
круговые движения кистью. Здоровая рука удерживает
поврежденную на уровне нижней трети предплечья. Каждое
движение по 6—8 раз.
3. Поднимание надплечий. 4—6 раз.
4. Сведение и разведение лопаток. 4—6 раз.
5. Сгибание и разгибание предплечья с помощью здоровой руки.
6—8 раз.
6. Сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась
за косынку.4—6 раз.
7. Отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой,
держась за косынку. 5—6 раз.
8. Слегка напрягая дельтовидную мышцу, маятникообразные
движения больной рукой вперед, назад, в сторону, небольшие
круговые движения вправо и влево. По 3—4 раза.
Второй период (постиммобилизационный) продолжается 3—4
недели. Задачами ЛФК в этот период является увеличение амплитуды
движений в плечевом суставе и силы мышц (чтобы стало возможным
поднимание руки до горизонтального уровня).
Вначале используются упражнения с укороченным рычагом, в
облегченных положениях, с помощью здоровой руки и
гимнастической палки, держа ее двумя руками. Особенно
эффективны упражнения в бассейне.
Выполнение упражнений не должны вызывать боли,
необходимо научить больных расслаблению мышц. Если больной
может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать
ее в этом положении в течение нескольких секунд, то можно
переводить его на 3-й период.
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Примерные упражнения при переломе хирургической шейки
плечевой кости во втором периоде
(по П.В. Юрьеву, 1980)
1. И. п. —наклон туловища вперед, руки опущены. Маховые
движения с небольшой амплитудой прямыми руками вперед,
назад, вправо, влево. Кругообразные движения с постепенно
возрастающей амплитудой. По 4—6 раз.
2. И. п. — руки перед собой, пальцы переплетены. Сгибая руки в
локтевых суставах, отвести плечо. 4—8 раз.
3. И. п.—небольшой наклон в сторону поврежденной конечности.
Руку за спину, медленное (до появления боли) сгибание в
локтевом суставе. 4—6 раз.
4. И. п. —небольшой наклон вперед, руки опущены. Свободное
покачивание руками, задерживая их в крайней точке сгибания в
плечевых суставах. 6—8 раз.
5. И. п. — руки к плечам. Отведение и приведение плеча. 6—8 раз.
6. И. п. — небольшой наклон вперед, руки опущены, пальцы
переплетены. Сгибание в локтевых суставах с отведением плеч
до касания кистями подбородка, а затем лба. 6—8 раз.
7. И. п.—руки перед грудью. Отводя руки назад, соединить лопатки.
4—6 раз.
8. И. п. — небольшой наклон вперед. Свободным покачиванием
развести руки в стороны и задержать на короткое время в
крайних точках движения. 4—6 раз.
9. И. п. — стоя, гимнастическая палка внизу-спереди. Поднять
палку несколько выше горизонтального уровня. 4-6 раз.
10. И. п.— стоя, здоровая рука на поясе, больная полусогнута в
локтевом суставе. Отведение больной руки. 6 - 8 раз.
Третий период (восстановительный) Задачами ЛФК в третьем
период являются восстановление полной амплитуды движений в
плечевом суставе, а также объема и силы мышц, окружающих
плечевой сустав (особенно дельтовидной). Выполняются упражнения
с предметами (гимнастическими палками, булавами), с отягощениями
(гантелями, медицинболами), с сопротивлением (резиновыми
лентами, эспандерами); тренировка на тренажерах (блоковых,
«Кеттлер» и др.). Можно применять висы и упоры. Эффективны
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
плавание и упражнения в воде, используют трудотерапию: глажение
белья, стирка, работа рубанком, мытье окон и т.д.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Примерные упражнения при переломе хирургической
шейки плечевой кости в третьем периоде
(по П.В. Юрьеву, 1980)
И. п. — наклон туловища вперед, руки опущены, пальцы
переплетены. Маховые движения руками вперед с короткой
задержкой их над головой. После нескольких движений
положить руки на голову и выпрямить туловище. 4—6 раз.
И. п.—руки на голове, пальцы переплетены. Сведение и
разведение локтей. 8 раз.
И. п. — стоя боком к гимнастической стенке, предплечье
больной руки на рейке на уровне плеча, пальцы сжаты в кулак.
Опускание и поднимание предплечья ниже и выше точки опоры
(упражнение на ротацию плечевого сустава). 6—8. раз.
И..п. — стоя лицом к гимнастической стенке, хват руками
несколько выше уровня плеча. Поднимаясь на носки, слегка
подтянуться на руках. 4—6 раз.
И. п. — стоя в полушаге от гимнастической стенки, хват
руками за рейку на уровне груди. Сгибание и разгибание рук в
локтевых суставах. 4—6 раз.
И. п. — стоя, палка внизу. Захватив палку обеими руками за
середину, поднять руки вперед-вверх. Захватить палку за
концы. Поочередное поднимание и опускание концов пилки.
Каждое движение повторить 4—6 раз.
И. п. — стоя, палка внизу-сзади с захватом ее за концы.
Максимальное отведение палки назад, не сгибая рук:,
максимальное поднимание палки вверх, сгибая руки в локтевых
суставах. Каждое движение повторить 4—6 раз.
И. п. — стоя, в больной руке булава, большие махи и круги
булавой. По 4—6 раз.
И. п. — стоя, в руках гантели весом 0,5 кг. Сгибание в
плечевых суставах и отведение рук до угла 90°. 6—8 раз.
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вывихи плечевого сустава по частоте возникновения занимают
1-е место среди других вывихов. В зависимости от направления
смещения головки плечевой кости, различают передний (встречаются
чаще), нижний и задний (встречаются редко) вывихи. Все вывихи
сопровождаются растяжением и разрывом суставной сумки, резкими
болями, деформацией плечевого сустава и отсутствием движений в
нем.
После вправления вывиха врачом, конечность иммобилизируется на 3 — 4 недели повязкой Дезо или гипсовой лонгетой.
Методика ЛФК аналогична применяемой при переломе шейки
плечевой кости. Во 2-м периоде травмированную руку укладывают на
широкую косынку (на 2 — 3 недели), чтобы не вызвать растяжение
капсулы плечевого сустава, на время занятий косынку снимают.
Привычный вывих плеча (ПВП)— тяжелое поражение
плечевого
сустава,
являющееся
осложнением
первичного
травматического вывиха и возникающее вследствие неправильного
вправления, а также малоэффективного и незаконченного периода
реабилитации. В 68 % всех привычных вывихов связаны со
спортивными занятиями (борьбой, волейболом, баскетболом и др.).
Метод лечения ПВП оперативный.
В первом периоде (иммобилизационном) (продолжительностью
около месяца) задачами ЛФК являются: стимулирование процессов
регенерации и сократительной способности мышц плечевого сустава,
с целью уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры;
поддержание общей работоспособности. В первые 2 — 3 дня
выполняются дыхательные и общеразвивающие упражнения для
мышц здоровой руки, ног и туловища. В занятия обязательно
включаются специальные упражнения для кисти оперированной
руки: с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, теннисным
мячом. В течение дня проводится 3 — 5 занятий, продолжительность
занятия индивидуальная, до утомления.
Через 3 — 4 дня после операции, при условии улучшении
общего состояния больного занятия ЛФК проводятся в зале;
продолжительность занятия постепенно увеличивается до 45 мин.
Через неделю после операции, для повышения общей физической
нагрузки, для спортсменов включаются тренировки на велоэргометре,
продолжительностью 15 — 30 мин, с частотой пульса в пределах 150
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
уд/мин. Выполняются специальные упражнения: в статическом
режиме — для мышц под иммобилизацией; в динамическом режиме
— для суставов и мышц, свободных от иммобилизации (упражнения
с кистевым эспандером, сгибание и разгибание, супинация и
пронация кисти с дополнительным отягощением от 0,5 до 1 кг).
После исчезновения болей в оперированной конечности (5—7
дней после операции) в занятия включают изометрические напряжения мышц плечевого пояса. Вначале выполняются кратковременные (2—3 с), а затем более длительные (5—7 с) по 15—20 раз.
Через несколько дней изометрические напряжения выполняются до
выраженного утомления, с максимальным усилием, но не вызывая
боли (до 10 раз в день). Общая продолжительность реабилитационных мероприятий для спортсменов в течение дня — 2 — 2,5 ч.
Второй период (постиммобилизационный) начинается в
среднем через месяц после операции и продолжается в течение 3 — 4
месяцев. Задачами ЛФК во втором периоде являются: укрепление
мышц и восстановление подвижности в плечевом суставе во всех
плоскостях (укрепление мышц должно опережать увеличение
подвижности в суставах); восстановление общей работоспособности
спортсменов.
С целью предотвращения растяжение капсулы плечевого
сустава в первые 2 — 3 дня после снятия иммобилизации конечность
подвешивается на косынке. Назначается гидромассаж, затем ручной
массаж, физиотерапия, продолжается выполнение изометрических
упражнений. С первых дней после снятия иммобилизации показаны
занятия в бассейне, продолжительностью до 40 мин, при температуре
воды 26 — 28 °С.
При ограниченной амплитуде движений в плечевом суставе
рекомендуют плавание на боку, подгребая полусогнутой и слегка
приведенной к туловищу рукой. В дальнейшем рекомендуется плавание кролем и брассом, продолжительностью от 10 до 20 мин, с
использованием ручных ласт (тормозят быстрые движения), водных
гантелей из пенопласта (развивают силу мышц)
При выполнении динамических специальных упражнений для
мышц плечевого пояса необходимо соблюдать следующие
методические правила:
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Упражнения выполнять в облегченных условиях (в воде, на
гладкой поверхности стола);
2. Амплитуда упражнения должна быть на 10—15° меньше
максимально возможной (предохраняет капсулу сустава от
растяжения и травматизации);
3. Каждая группа мышц (сгибатели, разгибатели, отводящие,
приводящие, ротирующие плечо кнаружи и кнутри) тренируется
отдельно;
4. Величина отягощения (сопротивления) и ее увеличение
дозируется индивидуально, в зависимости от состояния больного;
5. В начале 2-го периода противопоказаны упражнения на
расслабление и растяжение (так как они могут растянуть капсулу
сустава).
Во второй половине постиммобилизационного периода
увеличивается амплитуда движений (сгибание и отведение руки
более 90—100°, разгибание — более 40 — 50°), величина
отягощения, количество серий специальных упражнений (до 4 — 5
для каждой мышечной группы) в одном занятии.
С целью восстановления общей работоспособности спортсмена
в течение 2-го периода ежедневно используются тренировки на
велоэргометре или в беге, на гребном тренажере, продолжительностью 30 — 40 мин, с ЧСС 150—160 уд/мин. Общая продолжительность занятий физическими упражнениями — до 4 — 5 ч в день.
Третий период (восстановительный) продолжается от 3 — 4 до
6 месяцев после операции. Задачами ЛФК в третьем периоде
являются: восстановление полной амплитуды активных и пассивных
движений во всех направлениях; восстановление максимальной силы
мышц плечевого пояса; восстановление общей работоспособности и
специфических навыков спортсмена; подготовка к возобновлению
тренировок.
В 3-м периоде продолжается выполнение общеразвивающих упражнений для развития физических качеств, применяются
тренировки на велоэргометре, бег, плавание; постепенно они
заменяются специальными средствами тренировки в избранном виде
спорта. Общая продолжительность занятий для спортсменов должна
составлять 5 — 5,5 ч в день.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Основными средствами реабилитации в 3-м периоде являются
специализированные физические упражнения, выполняемые в
тренажерном зале, бассейне, тренировочных залах и на стадионе,
которые можно подразделить на три группы.
1. Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц
плечевого пояса - выполняются ежедневно, с субмаксимальной
интенсивностью, по 4 — 5 серий для каждой группы мышц,
амплитуда движений постепенно достигает максимума.
2. Имитационные и специально-подготовительные упражнения в
избранном виде спорта на развитие физических качеств - вначале
выполняются в бассейне, затем в зале с резиновыми амортизаторами,
скорость и величина усилия нарастают постепенно.
3. Общеразвивающие упражнения и упражнения, повышающие
общую выносливость спортсменов.
4. 2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ТРАВМАХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
К внутрисуставным травмам локтевого сустава относятся переломы дистального конца плечевой кости (мыщелков, головчатого
возвышения) и проксимальных эпифизов костей предплечья
(головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков
локтевой кости).
Лечение внутрисуставных переломов без смещения отломков
осуществляется консервативным методом: фиксацией сустава
гипсовой лонгетой на 1—3 недели. При Т- и У- образных переломах
производят оперативную репозицию отломков с фиксацией их
спицами, шурупами или винтами с последующим наложением
гипсовой повязки сроком до 3 недель.
В первом периоде (иммобилизационном) в занятия лечебной
физкультурой включаются движения в суставах поврежденной руки,
свободных от гипса, идеомоторные упражнения, изометрические
напряжения мышц под гипсом, самообслуживание больной рукой.
Во втором периоде (постиммобилизационном) включаются
специальные упражнения для травмированного сустава: движения
пальцами, в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию
предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе. Движения не
должны вызывать боли, необходимо добиваться хорошего
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
расслабления мышц, поэтому показаны упражнения в теплой воде
(34—36 °С). Гипс во время занятий снимают. Движения в локтевом
суставе начинать выполнять в облегченных условиях, положив,
например, предплечье на стол с гладкой поверхностью, на платформу на колесах. В конце занятия для закрепления
функционального результата целесообразно уложить больную
руку между мешочками с песком в положении наибольшего
сгибания и разгибания.
Третий период (восстановительный) назначается при хорошей
консолидации перелома и удовлетворительной амплитуде движений. Задачей ЛФК является полное восстановление функции
сустава и конечности. Методика лечебной физической культуры
зависит от механизма травмы и особенностей перелома. Если
перелом произошел при разогнутом локтевом суставе, то в ранние
сроки противопоказано разгибание, если перелом произошел при
согнутом суставе - вначале ограничить сгибание предплечья. При
переломах головки лучевой кости вначале
выполняют
сгибательные и разгибательные, позже - ротационные движения
предплечья с целью предотвращения смещения отломков
При переломах внутреннего мыщелка плеча в первом периоде
противопоказано рано начинать интенсивные сгибания в лучезапястном суставе и в фалангах пальцев, при переломах
наружного мыщелка - чрезмерно активное тыльное сгибание
кисти, так как это может привести к смещению костного
фрагмента, к которому прикрепляются сгибатели кисти и пальцев.
При переломах локтевого отростка в первом периоде
противопоказано сгибание в локтевом суставе, так как натяжение
сухожилия трехглавой мышцы плеча может привести к смещению
отломка. После консолидации перелома венечного отростка
возможны движения в сторону сгибания. На всех этапах лечения
нарушение методики ЛФК (резкие движения, вызывающие боль,
чрезмерная дозировка, висы, поднятие травмированной рукой больших
грузов) может привести к дополнительной травматизации сустава и
контрактуре.
Среди вывихов в локтевом суставе наиболее часто встречаются
задние вывихи обеих костей предплечья (90%) и вывих одной лучевой
кости кпереди. С целью профилактики контрактуры локтевого сустава
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
существенное значение имеет непродолжительная иммобилизация и
ранняя реабилитация. После вправления заднего вывиха под наркозом,
согнутый под острым углом локоть иммобилизуют задней гипсовой
лонгетой на неделю, после чего назначают лечебную гимнастику.
После вправления переднего вывиха предплечье разгибают до тупого
угла, фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном
предплечье на 10—12 дней.
В первом периоде различают абсолютную и относительную
иммобилизацию. Длительность периодов абсолютной и относительной
(конечность временно освобождается от гипсовой лонгеты для
проведения занятий физическими упражнениями) иммобилизации
обусловливается методом лечения (консервативное или оперативное),
характером повреждения. При несложных вывихах костей предплечья и
консервативном лечении период абсолютной иммобилизации длится
3—4 дня, относительной — 14—15 дней.
Лечебную физическую культуру начинают со 2-го дня после
иммобилизации. Занятия проводят 2—3 раза в день. Продолжительность занятий в первые 2—3 дня составляет 10—15, в
дальнейшем — 20—30 мин. В период абсолютной иммобилизации
выполняют общеразвивающие и дыхательные упражнения, активные
движения в суставах свободных от иммобилизации, идеомоторные
упражнения, изометрические напряжения мышц плеча и предплечья,
ритмические напряжения и расслабления (особенно двуглавой мышцы
плеча при ее спазме) мышц плеча, напряжения мышц предплечья
(сгибание и разгибание пальцев кисти), упражнения экстензии в локтевом суставе одновременно с пронацией (устранение повышенного
тонуса). Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения
против максимального (но не вызывающего боли) сопротивления.
Упражнения с сопротивлением для экстензоров в локтевом суставе
также помогают снизить спазм флексоров.
Противопоказаны редрессирующие пассивные упражнения
(насильственное устранение контрактур с помощью гипсовых повязок,
приборов и аппаратов), ношение тяжести травмированной рукой. С
целью профилактики тугоподвижности и
уменьшению отека
рекомендуется придавать травмированной конечности возвышенное
положение в течение дня.
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В период относительной иммобилизации, когда процессы
консолидации не завершены, особенностями методики ЛФК
является: все упражнения должны быть только активными,
выполняться из облегченных исходных положений (с опорой на
стол, в воде), с амплитудой в пределах, необходимых для мягкого
и
безболезненного
растяжения
напряженных
мышц.
Противопоказаны пассивные движения, отягощения, массаж и
энергичные тепловые процедуры сустава.
Примерный комплекс специальных физических упражнений
при вывихе локтевого сустава во 2-м периоде
Вводная часть
1. И.п. - Сидя на стуле, руки на столе. 1-согнуть пальцы кисти, 2разогнуть. Дыхание произвольное. (8-12 раз).
2. И.п. - Сидя на стуле, руки на столе, под предплечье подведена
скользящая поверхность. 1-скользя предплечьем, согнуть руку в
локтевом суставе, 2-разогнуть. Движение строго вперед (от себя). (56 раз).
3. И.п. - Сидя на стуле, руки на столе. 1- согнуть кисть, 2- разогнуть.
Выполнять одновременно правой и левой и попеременно. (8-10 раз).
Основная часть
4. И.п. - Сидя на стуле, руки на столе, плечо на столе предплечье
направлено вертикально вверх. 1- согнуть предплечье, 2- разогнуть
предплечье. Кистью здоровой руки поддерживать предплечье
поврежденной. (6-8 раз).
5. И.п. - Сидя на стуле, руки на столе, руки на столе. 1- супинировать
предплечье, 2- пронировать. Стараться коснуться ладонью и тыльной
поверхностью кисти стола. (8-10 раз).
6. И.п. - Сидя на стуле, руки на столе, пальцы в «замок». 1- согнуть
руки в локтевых суставах, 2- разогнуть. Кисти от стола не отрывать.
(6-8 раз).
7. И.п. - Сидя на стуле, руки на столе. Попеременное давление
каждым пальцем кисти на поверхность стола. Давить 2-3 с каждым
пальцем. (4-5 раз каждым пальцем).
8. И.п. - Сидя на стуле, руки на столе, плечи на поверхности стола,
предплечья направлены вверх. 1-4 вращательных движений в
лучезапястных суставах по часовой стрелке, 5-8 – против часовой.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выполнять с максимально возможной амплитудой, но без боли. (1-2
раза).
9. Сидя поперек стула, плечо поврежденной руки на спинке стула,
предплечье свисает вниз. Качательные, маятникообразные движения
со сгибанием и разгибанием в локтевом суставе. Амплитуда
небольшая, не должно быть неприятных ощущений. (10-12 раз).
10. Сидя поперек стула, плечо поврежденной руки на спинке стула,
предплечье свисает вниз. 1- развернуть предплечье кнаружи, 2развернуть предплечье кнутри. Можно выполнять с предметом,
например с мячиком в кулаке. (10-12 раз).
Заключительная часть
11. Сидя на стуле, руки на столе. 1-4 – сжать пальцы кисти в кулак, 58 – расслабить мышцы кисти, предплечья. Удерживать пальцы в
кулаке 3-4 с. (3-4 раза).
12. Сидя на стуле, руки на столе. 1- развести пальцы кисти, 2соединить пальцы. Не сгибать и не разгибать кисть. (6-8 раз).
13. Сидя на стуле, руки на столе, локоть поврежденной руки на
поверхности стола. 1- разогнуть предплечье, 2-10 – удержать в
максимально разогнутом положении. Разгибать до появления первой
легкой боли. (6-8 раз).
Третий период проводится в соответствии с теми же
принципами, что и при вывихе плеча.
4.3.ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ТРАВМАХ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Травмы коленного сустава весьма многообразны: переломы
суставных концов бедра или большеберцовой кости, перелом надколенника, повреждения менисков, повреждения связочносухожильного аппарата и капсулы сустава.
Переломы надколенника составляют 1-2% общего количества
переломов конечностей. Причиной их возникновения является
падение или удар в эту область при разогнутой ноге.
При консервативном лечении проводится пункция сустава и
иммобилизация гипсовой лонгетой на 3-4 недели. При расхождении
отломков показано оперативное лечение. Методика ЛФК
традиционна. После снятия гипсовой повязки показана лечебная
72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
физическая культура в исходных положения лежа и сидя, спустя 2-3
недели занятия на тренажерах или велоэргометре. Противопоказаны
прыжки, подскоки, глубокие приседания.
При резком отклонении голени кнаружи часто происходит
повреждение боковых связок коленного сустава,
чаще
травмируется внутренняя боковая связка (частичный или полный
разрыв).
При частичном разрыве боковых связок накладывается
глубокая задняя лонгета на 3 — 4 недели. При полном разрыве
показано оперативное лечение; после него накладывается гипсовая
повязка (до средней трети бедра) на 2 — 3 недели. Методика ЛФК
проводится по трем периодам.
Повреждение крестообразных связок относится к более тяжелым травмам коленного сустава, существенно нарушающим его
функцию. При частичном разрыве крестообразных связок накладывается гипсовая повязка (до средней трети бедра) на 3 — 5 недель.
При полном разрыве проводится оперативная замена связок
лавсановой лентой или аутопластика.
В первом периоде занятия ЛФК начинают через 1 — 2 дня после
операции. Применяют дыхательные и общеразвивающие упражнения
для здоровых частей тела, а также для оперированной конечности:
движения пальцами ног, в голеностопном и тазобедренных суставах,
изометрические напряжения мышц бедра и голени, с дозировкой от
4—6 до 16 — 20 раз. Упражнения выполняются самостоятельно
каждый час.
Частичная нагрузка на оперированную ногу разрешается через
3—4 недели после операции.
Во втором периоде задачами ЛФК являются: восстановление
полной амплитуды движений в коленном суставе; нормализация
функции нервно-мышечного аппарата; восстановление нормальной
ходьбы. Вначале упражнения выполняют в положении лежа на спине,
затем лежа на боку, на животе и сидя, чтобы не вызвать растяжения
восстановленной связки.
С целью увеличения амплитуды движений в коленном суставе,
увеличения силы и выносливости мышц травмированной конечности
проводятся лечение положением, используется небольшая тяга на
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
блочном тренажере, занятия на велоэргометре, ходьба по ровному
полу и по лестнице, перешагивание через предметы.
В третьем периоде (3 — 4 месяца после операции) задачей ЛФК
является полное восстановление функции коленного сустава и
нервно-мышечного аппарата.
Повреждения менисков занимают значительное место среди
травм опорно-двигательного аппарата — особенно у спортсменов
(21,4%). В 17,2% случаев повреждения менисков (чаще внутреннего)
сопровождаются повреждением суставного хряща. Повреждения
менисков требуют оперативного лечения (менискэктомии) и
последующей длительной реабилитации — до 4 —5 месяцев (М. И.
Гершбург).
В первом периоде (раннем послеоперационном, до 3-4 недель
после операции) задачами ЛФК являются: нормализация трофики и
ликвидация контрактуры коленного сустава; стимуляция сократительной способности мышц бедра; поддержание общей работоспособности.
Больным вначале назначается постельный режим; оперированная
конечность укладывается в среднефизиологическом положении. При
рецидивирующем синовите накладывается гипсовая лонгета на
период до 10 дней, проводится физиотерапевтическое лечение.
Со 2-го дня после операции начинают занятия лечебной
гимнастикой в палате, продолжительностью 20 — 30 мин. Специальные упражнения вначале не применяются.
Выполняются упражнения для голеностопного сустава, а с 3 —
5-го дня — для тазобедренного (поднимание ноги).
С 3 - 4-го дня после операции разрешается ходьба с костылями
(в туалет, на перевязки), без опоры на оперированную ногу (3 – 4
недели). С 7 — 10-го дня занятия лечебной гимнастикой проводятся в
зале ЛФК, продолжительность занятий 45 — 60 мин.
С 6 —7-го дня оперированная конечность несколько раз в день
укладывается в положение разгибания (рис. 19) с постепенным
увеличением от 3 — 5 до 7 — 10 мин.
Если за неделю не удается полностью восстановить разгибание,
укладки ноги продолжаются с использованием отягощения весом 1—
3 кг.
74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 19. Укладка на разгибание в коленном суставе
с валиком под пятку после менискэктомии
При ограничении сгибания включают укладки конечности на
сгибание, используя матерчатый гамачок, подвешенный к «балканской раме» (Рис.20). Продолжительность процедур — 10 — 20
мин (3 — 5 раз в день).
Рис.20.Укладка конечности на сгибание с помощью
матерчатого гамачка, подвешенного на балканской раме
Основные требования при выполнении ЛФК: щадящая нагрузка
для коленного сустава и уменьшение удельной нагрузки на суставной
хрящ, поэтому на упражнения выполняются в положении лежа и
сидя. Специальные упражнения для коленного сустава выполняются
в предельно щадящем варианте: при расслаблении мышц, на
скользящих поверхностях и в воде.
Занятия в лечебном бассейне проводятся с 10—12-го дня после
операции по 30 мин, при температуре воды — 30 — 32 °С.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Примерный комплекс ЛФК при внутренних повреждениях
коленного сустава (режим постельный)
(О.П. Семенова, 2006)
Вводная часть
1. И. п. — лежа на спине плечи вверх — вдох носом, опустить плечи
вниз, выдох ртом (темп медленный). Повторить 4-6 раз.
2. Согнуть пальцы ног, разогнуть. Повторить 6-8 раз. Дыхание
произвольное, темп медленный.
3. Руки согнуты в локтях. Сжать пальцы рук в кулак. Повторить 6-8
раз. Дыхание произвольное, темп медленный. Поднять голову от
подушки, коснуться подбородком груди — выдох ртом, опустить
голову — вдох носом. Повторить 4-6 раз, темп средний.
4. Грудное дыхание — вдох носом, выдох ртом. Повторить 4-6 раз.
5. Руки вытянуть вдоль туловища, согнуть ногу в голеностопном
суставе. Дыхание произвольное, темп медленный.6-8 повторений
Основная часть
6. И. п. — лежа на спине поднять прямые руки вверх — вдох носом,
опустить руки, выдох ртом. Повторить 4-6 раз, темп средний.
7. Попеременно сгибать ноги в голеностопном суставе. Повторить 810 раз, темп средний, дыхание произвольное.
8. Руки вдоль туловища. Сокращение и расслабление четырехглавой
мышцы бедра. Повторить 8-10 раз. Дыхание произвольное, темп
медленный.
9. Повернуть голову в сторону — выдох ртом, вернуть ее в и.п. —
вдох носом, темп средний. Повторить 4-6 раз.
10. Попеременное сгибание ног, стопы скользят по постели
(больную конечность мысленно сгибать), темп средний. Повторить
10-12 раз, дыхание произвольное.
11. Поднять прямую ногу вверх (здоровую конечность), опустить,
затем попытаться поднять больную конечность.10-12 повторений.
12. Поднять прямые руки вверх через стороны, вдох носом,
опустить в исходное положение — выдох ртом. Повторить 6-8 раз,
темп средний.
13. Поочередное отведение ног в стороны. Повторить в-8 раз, темп
средний. Дыхание произвольное.
14. Поднять прямую ногу, согнуть, разогнуть и прямую опустить.
Повторить 4-6 раз. Темп средний, дыхание произвольное.
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Заключительная часть
15. Руки в стороны. Вдох через нос. Скрестить руки перед собой,
выдох через рот. Повторить 4-6 раз. Темп медленный.
16. Поочередное напряжение и расслабление мышц нижних
конечностей. Повторить 4-6 раз.
17. Диафрагмальное дыхание темп медленный. Вдох через нос,
выдох через рот, выдох медленнее вдоха. Повторить 4 раза.
Во втором периоде (функциональном) (от 3 - 4 недель до 2-2,5
месяцев после операции) задачами ЛФК являются: полная
ликвидация контрактур в коленном суставе; восстановление
нормальной походки и адаптация к длительной ходьбе;
восстановление общей работоспособности.
В начале 4—5-й недели после операции пациенты начинают при
ходьбе на костылях легко наступать на оперированную ногу. При
отсутствии боли и синовита используется опора на полную ступню, и
больные начинают ходить без костылей.
Специальные упражнения для восстановления нормальной
походки выполняются перед зеркалом. После этого пациент приступает к тренировке в ходьбе, за 1 — 1,5 недели продолжительность
ходьбы возрастает до 45 — 60 мин, а ее темп — с 80 до 100 шаг/мин.
Занятия ЛФК для спортсменов проводятся 2 раза в день (по 1 — 1,5
ч); выполняются общеразвивающие и силовые упражнения
достаточно большой интенсивности (пульс — до 140 — 150 уд/мин) с
целью восстановления общей работоспособности.
С целью ликвидации разгибательной контрактуры коленного
сустава используются упражнения маятникообразного характера,
легкие пассивно-активные упражнения, укладки коленного сустава на
сгибание (с грузом 3 — 5 кг) в сочетании с тепловыми процедурами.
Продолжают применять изометрические упражнения, которые постепенно заменяются динамическими упражнениями с отягощениями.
Продолжительность занятий в бассейне увеличивается до 45 минут, к
концу 2-го периода показано плавание в ластах.
При восстановлении амплитуды в коленном суставе (сгибание
— 75°, разгибание — 175°) спортсмены начинают тренировку на
велотренажере с постепенным увеличением времени (от 3 — 5 до 2030 мин) и мощности (от 50—75 до 150—200 Вт).
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В третьем периоде (восстановительном) (от 2-2,5 до 4 - 5
месяцев после операции) решаются следующие задачи ЛФК:
адаптация к медленному бегу; восстановление максимальной силы
мышц бедра; частичное восстановление специфических двигательных
навыков спортсмена.
Со 2-го месяца после операции, спортсмены тренируются в
быстрой ходьбе. За 1 — 2 недели дистанция ходьбы увеличивается до
5 км. Затем в тренировку включается медленный бег,
продолжительность которого в течение 7 — 1 0 дней увеличивается с
1 — 2 до 10— 15 мин; постепенно возрастает и скорость бега.
Признаками хорошего клинико-функционального восстановления является выполнение следующих двигательных тестов:
приседание с полной амплитудой; ходьба в приседе; приседание на
оперированной ноге (75% от количества приседаний на здоровой
ноге), бег в течении 30 минут, не вызывающий боли, способность
выполнять
имитационные
и
специально-подготовительные
упражнения в избранном виде спорта.
4.4. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ТРАВМАХ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Наиболее частой травмой голеностопного сустава является
перелом лодыжки и повреждение сухожильно-связочного аппарата.
Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного
сустава, приводящих к значительным нарушениям двигательной
функции, наибольшего внимания заслуживают повреждения
капсулярно-связочного аппарата и ахиллова сухожилия.
Повреждение связок голеностопного сустава происходит
при подворачивании стопы во внутрь, в результате чего полностью
или частично разрываются связки наружного отдела. Для их
сопоставления стопе придается положение тыльного сгибания и
пронации. При полных разрывах - оперативное сшивание
накладывают гипсовую повязку на 3-4 недели.
В первом периоде (иммобилизационном) выполняют общеразвивающие и дыхательные упражнения, а также и специальные упражнения: идеомоторные упражнения, изометрические напряжения
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мышц голени и стопы, интенсивность сокращения мышц постепенно
доводят до субмаксимальной, продолжительностью до 5-7 секунд.
Во втором периоде (постиммобилизационном) в течении 6
недель в комплекс ЛФК включают
активно-облегченные
упражнения, упражнения с самопомощью, направленные на
мобилизацию голеностопного сустава в исходном положении лежа и
сидя.
Нельзя использовать движения на приведение и супинацию
стопы. Выполняются упражнения на укрепление околосуставных
мышц: противодействие рукой инструктора, сопротивление при
растягивании резинового жгута, перемещении груза. Особое
внимание уделяют группе малоберцовых мышц – активным
стабилизаторам голеностопного сустава. Необходимо выполнять
упражнения на укрепление продольного свода стопы. Показаны
упражнения в воде, при температуре не выше 35°.
При восстановлении тыльного сгибания стопы до угла менее 90°
переходят к
занятиям ЛФК по методике третьего периода
(восстановительного), продолжительностью до 3-4 месяцев.
Упражнения выполняют в исходном положении сидя и стоя, широко
используют ходьбу на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком,
с поворотами, подъем и спуск по лестнице.
Противопоказана ходьба с нагрузкой на наружный отдел стоп.
Через 2-2,5 месяца можно выполнять упражнения на ножных
тренажерах, на балансирующих поверхностях (мини-батут) и др., в
комплекс включают бег, прыжки.
Повреждение ахиллова сухожилия лечится консервативным и
оперативным методами. Консервативный метод включает наложение
гипсовой повязки на 6-8 недель (через 3-4 недели коленный сустав
освобождается от иммобилизации).
После операции накладывают тыльную гипсовую лонгету и на
несколько дней назначают постельный режим с возвышенным
положением ноги, затем полупостельный без нагрузки на
оперированную ногу (ходьба на костылях).
В первом периоде (иммобилизационном) в первые 3 недели
выполняют общеразвивающие и дыхательные упражнения,
идеомоторные упражнения и изометрические напряжения мышц
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
травмированной ноги. Изометрические напряжения трехглавой
мышцы голени начинают с 3-4-го дня. Выполняют активные
движения пальцами стоп, движения в тазобедренном суставе,
удержание ноги на весу. Упражнения выполняют последовательно в
исходном положении лежа, сидя и стоя на здоровой ноге. Через 3-4
недели гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава и в
комплекс ЛФК включают активные движения голени в положение
лежа и сидя, статическое удержание выпрямленной ноги на весу.
Во втором периоде (постиммобилизационном) лечебная
физическая культура направлена на восстановления амплитуды
движения стопы. В начале применяют активно-облегченные
упражнения, с помощью инструктора и самопомощью. (Например: в
и.п. сидя обернув лямку вокруг переднего края стопы, потягивают
стопу на себя или поставив передний отдел стопы на брусок,
надавливают на коленный сустав).
Затем начинают выполнять активные движения стопой в
исходном положении лежа и сидя с согнутыми и выпрямленными
ногами. Одновременно выполняют упражнения для укрепления
мышц свода стопы.
Показаны занятия в лечебном бассейне, лечение положением,
механотерапия. В конце 2-го месяца после операции ЛФК
направлена на укрепление трехглавой мышцы голени: упражнения с
отягощением и сопротивлением, с частичной нагрузкой массой тела,
начинают тренировку в ходьбе (на месте, полушагами, медленном и
среднем темпе, ходьба в бассейне). Через 2,5 месяца, после УЗИ,
возможно более интенсивное растягивание трехглавой мышцы
голени в положении стоя у гимнастической стенки.
В третьем
периоде (восстановительном) после полного
восстановления амплитуды движений в голеностопном суставе
приступают к тренировке в ходьбе усложненных условиях, а затем к
бегу и прыжкам.
Переломы костей голени в области голеностопного сустава
составляют до 60% всех переломов костей голени. Будучи
внутрисуставными такие переломы требуют тщательной репозиции,
обеспечения анатомического и функционального восстановления
конечности и возвращение пациента к профессиональной
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
деятельности. После лечения 2-5% больных становятся инвалидами,
а при тяжелых переломах - до 25% - 60%.
При переломах лодыжки различают супинационные переломы
одной или обеих лодыжек и пронационные переломы, нередко сочетающиеся с переломом переднего или заднего края большеберцовой
кости. Для изолированных переломах лодыжек характерна
припухлость и кровоизлияние в область голеностопного сустава,
резкая болезненность при пальпации.
Восстановление функции голеностопного сустава после
пронационных переломов–вывихов (типа Дюпюитрена) зависит от
точности восстановления отломков, устранения расхождения вилки
голеностопного сустава и смещения таранной кости.
Изолированные переломы внутренней или наружной лодыжки
без смещения иммобилизируют гипсовой повязкой до коленного
сустава на 3—4 недели.
При переломах со смещением и вывихом стопы иммобилизация
осуществляется 6—8 недель. Более сложные переломы лодыжек,
сочетающиеся с отрывом заднего края большеберцовой кости,
иммобилизуются на 10— 12 недель.
В первом периоде (иммобилизационном) при изолированных
переломах лодыжек без смещения дозированную нагрузку на
травмированную конечность начинают через неделю, а при
переломах со смещением — через 2 недели, при фиксации отломков
металлическими конструкциями - через 3 недели, при отрыве
заднего края большеберцовой кости — через 6—8 недель.
С обеспечения дозированной нагрузки на травмированную ногу
в гипсовую повязку вмонтируют металлическое стремя.
Во втором периоде (постиммобилизационном) лечебная
физическая культура направлена на повышение эффективности
восстановления функции голеностопного сустава.
В этом периоде выполняют упражнения с опорой стопы на
качалку, перекатывание цилиндра или гимнастической палки,
тренировки на велотренажере, работу на ножной швейной машине,
упражнения в бассейне.
Передвижение пациента осуществляется с помощью костылей,
затем с палкой, с правильным выполнением всех элементов
ходьбы.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Примерные упражнения для восстановления функции
голеностопного сустава
(по П.В. Юрьеву, 1980)
Исходное положение:
сидя на краю стула, кушетки с опорой руками о сиденье.
Движение стопой на себя и от себя по поверхности набивного
мяча. Поочередно больной и здоровой ногой.
Передним отделом стопы катание набивного мяча по кругу
кнаружи (при супинационных переломах) или кнутри (при
пронационных переломах).
Приподнять мяч, захватив его подошвенной стороной обеих стоп.
Захватив мяч этим же способом, вращение его, не поднимая от
пола (два последних упражнения исключаются для больных с
супинационными переломами).
Подошвенное и тыльное сгибание в голеностопном суставе (с
усилением).
Это же упражнение с сопротивлением здоровой ногой
попеременно с подошвенной и тыльной сторон.
Поочередное сгибание ноги в коленном суставе (стопу как
можно дальше завести под сиденье).
И. п. — стоя лицом к стулу, поставить согнутую в коленном
суставе больную ногу на сиденье, руками взяться за спинку
стула. Медленное сгибание в тазобедренном, коленном и
голеностопном суставах (коленом стремиться коснуться спинки
стула).
И. п. — стоя лицом к спинке стула с опорой руками.
Попеременно переходить с носка на пятку и с пятки на носок.
И. п.—то же. Полуприседание на полной ступне.
И. п. —то же. Больная нога сзади на носке (постепенно
увеличивать
расстояние).
Пружинистыми
движениями
стараться достать пяткой до пола.
И. п. —стоя лицом к гимнастической стенке. Лазанье на носках
с дополнительными пружинистыми приседаниями на носке
больной ноги.
Упражнение на обычной лестнице. Поставив здоровую ногу на
две ступеньки вверх и перенося на нее тяжесть тела, приподнять
пятку больной ноги, не отрывая как можно дольше носка. Затем
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
приставить больную ногу к здоровой.
14. Подъем и спуск по гимнастической скамейке, закрепленной под
разными углами у гимнастической стенки.
В третьем периоде (восстановительном) на фоне восстановленной амплитуды движений в голеностопном суставе в тренировку
последовательно включаются ходьба, подскоки, прыжки и бег, при
обязательной фиксации сустава эластичным бинтом. С целью
профилактики плоскостопия рекомендуется носить обувь со
стелькой-супинатором.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 5.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА
Позвоночник служит органом опоры и движения туловища, шеи
и головы, защищает находящийся в позвоночном канале спинной
мозг, а так же выполняет рессорную функцию благодаря наличию
межпозвонковых дисков и физиологических изгибов позвоночника,
которые
предохраняют
тела
позвонков,
от
чрезмерных
компрессионных воздействий.
Позвоночный столб обладает большой прочностью, упругостью,
подвижностью и выдерживает значительные статические и динамические нагрузки. Наибольшей подвижностью, особенно в сторону
разгибания, позвоночник обладает в шейном и поясничным отделах,
наименьшей – в грудном отделе.
Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее
тяжелых травм. Пострадавшие с травмой позвоночника составляют
до 17% стационарных травматологических больных. Значительное
число пострадавших – это молодые люди (17-45 лет), поэтому
улучшение результатов лечения травм позвоночника позволит
вернуть к трудовой деятельности значительный контингент людей.
Большое значение для успешного лечения повреждений
позвоночника имеет правильно оказанная первая помощь. Она
предполагает предотвращение дополнительной травмы при
транспортировании больного в клинику. Движения в поврежденном
отделе позвоночника могут привести к смещению позвонков и
повреждению спинного мозга. Пострадавшие транспортируются в
положении лежа на спине на носилках со щитом (Рис. 21).
Рис. 21. Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего можно
уложить на носилки на живот, подложив под голову и плечи валик из
одежды.
Травмы позвоночного столба делят на:
1. Изолированные – повреждение одного или нескольких позвонков;
2. Множественные – перелом позвоночного столба в сочетании с
повреждением костей таза, нижних конечностей и т.д.;
3. Сочетанные – травма позвоночного столба с повреждением
спинного и головного мозга, внутренних органов и т.д.
Переломы позвоночника бывают в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах. В зависимости от локализации
различают:
- компрессионные переломы тел позвонков;
- переломы остистых и поперечных отростков;
- переломы дужек позвонков.
Переломы позвоночного столба возникают преимущественно в
результате непрямого воздействия на него травмирующего фактора:
1. силы, направленной по оси позвоночного столба (падение с
высоты на голову, ноги, ягодицы и т.д.;
2. резкого и чрезмерного сгибания (рис. 22) или разгибание
позвоночника (рис. 23);
3. вращающего действия силы, вектор которой не совпадает с
осями движения позвоночника;
4. чрезмерного внезапного напряжения мышц, прикрепляющихся к
остистым или поперечным отросткам, приводящего к так
называемым отрывным переломам.
Рис. 22. Сгибательный механизм повреждения позвоночника
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 23. Разгибательный механизм повреждения позвоночника
Чаще всего при травмах возникают компрессионные
переломы тел позвонков, которые особенно часто возникают в
нижнем шейном, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах,
т.е. в тех местах, где более подвижная часть позвоночника переходит
в менее подвижную. Степень компрессии тела позвонков
диагностируют по рентгенограмме, при этом определяется степень
снижения (на 1/4, на 1/3, на 1/2) высоты тела поврежденного позвонка
по отношению к выше и ниже расположенным позвонкам.
При правильном лечении переломов позвоночника во многих
случаях удается избежать инвалидности.
Основные принципы лечения переломов позвоночного столба –
создание условий для репозиции перелома (декомпрессии) и
сохранение относительного покоя области перелома до момента
консолидации.
Лечение компрессионных переломов может осуществляться:
длительным вытяжением; методом одномоментной или постепенной
реклинации позвоночного столба, с последующим наложением
гипсового корсета; комбинированным методом (вытяжение и
гипсовая иммобилизация); оперативным методом (различные
способы фиксации сегментов позвоночного столба в зоне повреждения).
Следует отметить, что процессы консолидации губчатого
вещества тела позвонка протекают медленно и заканчиваются к году.
Поэтому в данный период следует избегать дополнительных нагрузок
на позвоночник.
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечебная физическая культура в лечении повреждений
позвоночника имеет первостепенное значение, так как способствует
интенсификации регенеративных процессов в позвоночнике,
предотвращению последствий длительной гиподинамии, укреплению
мышц спины и брюшного пресса, сохранению нормальной
подвижности и рессорности позвоночника, адаптации к бытовым и
профессиональным нагрузкам.
5.1.ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТЕЛ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
Причинами переломов шейных позвонков могут быть падение
на голову, удар о дно во время ныряния, резкое сгибании головы
вперед (рис. 24).
При переломе шейных позвонков мышцы шеи спастически
сокращены и напряжены, больной не может поворачивать, наклонять
и поднимать голову. Отмечается болезненность на уровне перелома
при пальпации остистых отростков и осевой динамической нагрузке.
Рис.24 . Компрессионный механизм повреждения
При несложных компрессионных переломах тел средних и нижних шейных позвонков рекомендуется консервативное лечение.
Больной должен лежать на специальном щите. При нарушении оси
позвоночника с углом, открытым кпереди, под плечи подкладывают
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
плотную
эластичную
подушку,
благодаря
чему
голова
запрокидывается назад; вытяжение осуществляется в направлении
вниз. Если нарушение оси позвоночника сопровождается углом,
открытым кзади, под голову следует подложить две обычные подушки; вытяжение осуществляется в направлении вверх. Вытяжение
осуществляется петлей Глиссона (рис. 25).
На 1 —2 ч головной конец кровати приподнимают на 50 см от
пола. При восстановлении оси позвоночника (определяют
рентгенологически), головной конец кровати опускают на 30 см от
пола.
Рис. 25. Вытяжение с помощью петли Глиссона при компрессионном
переломе шейных позвонков:
а — при сгибательном переломе;
б — при разгибательном переломе
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Длительность вытяжения может длиться в течение 4 —6 недель
(В. В. Гориневская, Е.Ф.Древинг), А. В. Каплан, А. Л. Цивьян
считают более целесообразным вытяжение в течение 3 — 5 дней;
затем накладывается гипсовый ошейник на 6 недель, а в более
тяжелых случаях — гипсовый полукорсет с фиксацией головы на 8 —
1 0 недель (рис. 26).
ЛФК назначают сразу после стихания острых болей при общем
удовлетворительном состоянии больного на 2-3 день после травмы.
Рис.26. Наложение полукорсета при переломо-вывихах шейных
позвонков
а- при сгибательных переломах,
б – при разгибательных переломах
Первый период (иммобилизационный)
делится на два
полупериода: первый - в петле Глиссона, второй - в гипсовом
ошейнике или полукорсете.
Задачи ЛФК в первом полупериоде: улучшение общего состояния
больного; стимуляция регенеративных процессов в поврежденном
сегменте; предупреждение возникновения осложнений, связанных с
вынужденным положение и малоподвижностью (застойные явления в
легких, ухудшение перистальтики кишечника, атрофии мышц
туловища, конечностей, шеи).
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На занятиях ЛФК выполняются статические дыхательные
упражнения, общеразвивающие упражнения для мелких и средних
мышечных групп верхних и нижних конечностей (не отрывая их от
плоскости постели), движения нижней челюстью (открывание рта,
движения вправо, влево, вперед). Противопоказаны движения в
плечевых суставах и движения головой.
Упражнения выполняются в медленном темпе по 4 — 8 раз, не
вызывая болезненных ощущений. Весь комплекс упражнений должен
выполняться самостоятельно — несколько раз в день.
Между 10-м и 21-м днем после травмы начинается второй полупериод иммобилизационного периода (С.Н. Попов). Задачами ЛФК
во втором полупериоде являются подготовка пострадавшего к
вертикальным нагрузкам; предупреждение атрофии мышц туловища,
шеи и конечностей; улучшение условий кровообращения в мышцах
шеи и пояса верхних конечностей; восстановление бытовых навыков
и навыков ходьбы;
С 20-го дня после травмы возможно выполнение динамических
упражнений в плечевых суставах, усложняются упражнения для
нижних конечностей (подъем прямой ноги – попеременно, имитация
езды на велосипеде).
К специальным упражнениям относятся
кратковременные изометрические напряжения мышц шеи (давление
затылком на кровать), мышечных групп надплечья и межлопаточной
области.
Рекомендуется выполнять эти упражнения самостоятельно 4-5
раз в течении дня. При помощи инструктора производится
изометрическое напряжение мышц шеи, участвующих в наклонах и
поворотах головы. Для этого инструктор фиксирует голову больного
руками, а больной попеременно пытается выполнить (наклон в
сторону или поворот).
Интенсивность постепенно увеличивается, но голова и
позвоночник должны оставаться строго в исходном положении.
Каждое изометрическое напряжение чередуется с паузой отдыха (4-6
секунд), а после серии повторений с 3 до 5-7 секунд обязательно
выполнение дыхательного упражнения (В.А.Епифанов).
При иммобилизации шейного отдела позвоночника гипсовой
повязкой двигательный режим расширяется, больному разрешается
сидеть и ходить, выполняются разнообразные упражнения для мышц
90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
туловища, верхних и нижних конечностей, выполняемые в и. п. лежа,
сидя, стоя; упражнения на равновесие и на координацию движений;
ходьба и упражнения в ходьбе; упражнения на сохранение
правильной осанки.
Продолжаются изометрические напряжения мышц шеи под
гипсовой повязкой с увеличением интенсивности и продолжительности до 5—7 секунд. Количество повторений 3—4 раза в день;
продолжительность занятия — 20-30 мин.
Движения туловищем вперед противопоказаны. Необходимо
следить за тем, чтобы при выполнении упражнений не было болей в
области повреждения и головокружения. Через 8 — 1 0 недель
иммобилизацию снимают.
Во втором периоде (постиммобилизационном) ЛФК направлена
на решение следующих задач: постепенное укрепление мышц шеи и
верхнего плечевого пояса; восстановление подвижности в шейном
отделе позвоночника; устранение координационных нарушений;
адаптация к бытовым и профессиональным нагрузкам. В течение 1012 дней после прекращения иммобилизации лечебная физическая
культура проводится последовательно в положении лежа, сидя и стоя.
В исходном положении лежа выполняются физические
упражнения трех групп:
1) Свободные динамические упражнения и упражнения с
отягощением для верхних конечностей, в том числе для верхней
части трапециевидной мышцы, для мышц, поднимающих лопатку, и
лестничных мышц (движения руками выше горизонтального уровня,
поднимание надплечий, отведение рук в стороны на 90° с
использованием гантелей 0,25-0,5 кг, тренировку на блоковых и
других тренажерах).
2) статические упражнения для мышц шеи (удержание головы в
приподнятом положении — в и.п. лежа на спине, на животе и на
боку). Время удержания начинается с 2-3 секунд, пауза 2-3 секунды
и постепенно возрастает.
3) повороты и наклоны головы, не отрывая затылка от пола.
В исходном положении сидя и стоя в занятия включают
общеразвивающие упражнения, наклоны и повороты туловища без
движений в шей ном отделе позвоночника. При отсутствии болей и
хорошем состоянии мышц шеи (удержание головы над полом в
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
течении 1 минуты) в комплекс ЛФК включают упражнения на
восстановления подвижности шейного отдела позвоночника в
исходных положениях сидя и стоя.
Параллельно продолжается изометрическая тренировка мышц
шеи во всех исходных положениях. В этот период важно выполнять
упражнения на равновесие, координацию движений, формирование
правильной осанки. Занятия проводятся в зале ЛФК, в бассейне.
В третьем
периоде (восстановительном) проходит в
реабилитационном центре, санатории или поликлинике, с целью
восстановления функции мышц шеи и трудоспособности кроме
лечебной физической культуры рекомендуются плавание, гребля,
ходьба на лыжах и др.
Продолжительность занятий — 35 — 45 минут, используются
все исходные положения; применяются 75 % специальных и 25 %
общеразвивающих и дыхательных упражнений.
До года с момента травмы запрещаются резкие повороты,
наклоны и вращения головой и туловищем. При езде в транспорте,
длительной работе в положении сидя с вынужденным наклоном
головы (за компьютером, чтением и др.) рекомендуется использовать
фиксирующий шейный воротник Шанца (рис. 27).
Рис. 27. Фиксация шейного отдела
позвоночника
Соблюдение данных рекомендаций помогут избежать развитие
посттравматического остеохондроза позвоночника.
Трудоспособность больных восстанавливается через 3—6 месяцев; спортивная работоспособность — через 7 — 1 0 месяцев.
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5.2.ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТЕЛ
ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
Причинами
компрессионных
переломов
грудных
и
поясничных позвонков (рис. 28) является падении с высоты на ноги,
на ягодицы и при непосредственном ударе по позвонку. При этом
компрессии подвергаются наиболее подвижные сочленения — в
нижних грудных и верхних поясничных позвонках.
Рис. 28. Компрессионный перелом
грудных позвонков
Лечение компрессионных переломов тел грудных и поясничных
позвонков проводится методами консервативного лечения:
1) функциональный метод наиболее эффективен — это длительное
вытяжение, показан при незначительной степени компрессии (не
более 1/3 высоты тела позвонка), методика ЛФК разработана В. В.
Гориневской и Е.Ф.Древинг в 1937 г. успешно применяется до
настоящего времени.
2) метод одномоментной репозиции (вправление) позвонков с
последующим наложением гипсового корсета на 4-6 месяцев.
Метод применяется при компрессии тела позвонка на ½ его
высоты.
При лечении функциональным методом больного укладывают
на функциональную или жесткую кровать с деревянным щитом. В
подмышечную область пропускают мягкие лямки (широкий бинт,
простеганный ватой), закрепленные у изголовья кровати. Таким
образом, осуществляется вытяжение позвоночника массой тела
больного и относительная фиксация области повреждения.
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Под поясничную область подкладывают ватную подушку,
заполняющую естественный лордоз в положении лежа на спине, что
обеспечивает расслабление мышц спины. Головной конец кровати
приподнимается на 20 — 60 см от уровня пола (в зависимости от
характера компрессии и количества поврежденных позвонков
Продолжительность постельного режима 45-60 дней (рис. 29).
Рис. 29. Вытяжение на щите с помощью ватно-марлевых лямок при
компрессионном переломе грудных и поясничных позвонков
В первом периоде, продолжительностью 10-12 дней, выполняются упражнения в исходном положении лежа на спине для всех
суставов конечностей и дыхательные упражнения. Каждое упражнение повторяется 6 — 1 0 раз, при этом не должно возникать боли.
Задачами ЛФК в первом периоде являются:
- улучшение общего состояния больного;
- восстановление мышечного тонуса нижних конечностей (у
пострадавшего имеется симптом «прилипшей пятки», т.е. он не
может поднять вверх обе прямые ноги и удерживать их на весу);
- предупреждение возникновения осложнений со стороны
деятельности органов дыхания, кровообращения, обмена веществ и
выделения, из-за травмы и вынужденного положением тела при
вытяжении.
Специальные
упражнения
направлены
на
улучшение
кровообращения в области перелома.
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выполняют общеразвивающие упражнения для пояса верхних
конечностей, динамические дыхательные упражнения (диафрагмальные и грудные), диафрагмальное дыхание в сочетании с кратковременным напряжением мышц брюшного пресса (для усиления
вентиляции легких, и улучшения перистальтики кишечника), кратковременные изометрические напряжения мышц спины (давление на
постель поясницей — при переломах грудных позвонков и лопатками
— при переломах поясничных позвонков); разгибание грудного
отдела позвоночника с опорой на локти; поднимание таза с опорой на
локти и согнутые в коленных суставах ноги; попеременное сгибание
и разгибание ног в коленных суставах, не отрывая стопы от постели.
Продолжительность занятий 15 — 20 мин (2 — 3 раза в день).
Примерный комплекс упражнений при компрессионном
переломе позвоночного столба на первом этапе лечения
(по П.В. Юрьеву, 1980)
Исходное положение лежа на спине
1. Руки вдоль тела ладонями вверх. Сжимая пальцы в кулак, согнуть
руки в локтевых суставах, носки ног «на себя» (тыльное сгибание в
голеностопных суставах). 8—10 раз,
2. Руки на бедрах. Поочередное сгибание ног в коленных суставах с
опорой стоп о постель. По 6—8 раз.
3. Руки к плечам, пальцы сжаты в кулак. Круговые движения в
плечевых суставах. В каждую сторону 4—6 раз.
4. Руки на бедрах. Небольшое: прогибание в верхней части грудной
клетки. 4—6 раз.
5. Ладонь правой руки на груди, левой — на животе. Глубокое дыхание. Темп медленный. Руками осуществлять контроль за движениями диафрагмы и ребер. 5—6 раз.
6. Руки вдоль тела ладонями вниз. Ноги согнуты в коленных
суставах, одна стопа на носке, другая — на пятке. Одновременное
опускание одной пятки и поднимание другой и наоборот. 10 - 12 раз.
7. Руки перед грудью. Поочередное отведение рук в сторону с
одновременным поворотом головы в ту же сторону. 5—6 раз.
8. Руки на бедрах. Ноги на ширине плеч, носки на себя. Пронация и
супинация с касанием постели то внутренним, то наружным сводом
стопы (вначале отдельно каждой ногой, затем двумя ногами
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
одновременно). 6—8 раз.
9. Ноги согнуты в коленных суставах. Руками взяться за края кровати. Опираясь на затылок, плечи и стопы, приподнять таз. 3—5 раз.
10. Руки на пояс. Поочередное отведение ног, не приподнимая их от
постели. Каждой ногой 4—6 раз.
11. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти
перпендикулярны к плоскости постели. Одновременное сгибание
одной руки, касаясь кистью плеча, и разгибание другой, касаясь
кистью постели. 6—8 раз.
12. Спокойное глубокое дыхание.
Во втором периоде, продолжительностью 2 недели (до 1 месяца
с момента травмы), задачи ЛФК аналогичны задачам первого
периода, а также образование костной мозоли и укрепление мышц
спины и живота.
На время занятий больной снимает лямки. Вначале занятия
проводятся в исходном положении лежа на спине, а через 2 — 2,5
недели после травмы пострадавшему разрешается переворачиваться
на живот.
Критерием возможной смены положения тела (переворачивание
на живот) является результат функциональной пробы: если больной
поднимает обе выпрямленные ноги вверх под углом 35 — 40° и
выше. Для переворота на живот больной передвигается на край
кровати; ногу, лежащую на краю кровати, кладет скрестно на другую
и снимает лямки; руку, находящуюся в центре кровати, выпрямляет
вдоль туловища, а другой рукой держится за лямки и быстро переворачивается на живот (в сторону центра кровати, не задерживаясь на
боку). Необходимо следить за тем, чтобы мышцы спины при
повороте были напряжены, а позвоночник активно разогнут.
В исходном положении лежа на спине на фоне
общеразвивающих и дыхательных упражнений больной выполняет
попеременные движения нижними конечностями, отрывая их от
плоскости кровати; поднимание таза с опорой на локти и согнутые в
коленях ноги; разгибание туловища и поднимание таза с опорой на
локти и стопы; изометрические напряжения мышц спины и
ягодичных мышц по 3-5-7 секунд, с увеличением количества повторений в течение дня.
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В исходном положении лежа на животе под грудь
подкладывают подушку и выполняют следующие специальные
упражнения, направленные на укрепление мышц спины:
попеременное поднимание прямых ног назад—вверх, разгибание
туловища с опорой на предплечья и кисти. Продолжительность
занятия ЛФК 2 раза в день по 20 - 30 мин.
Примерный комплекс упражнений при компрессионном
переломе позвоночника во втором периоде
(по П.В. Юрьеву, 1980)
Исходное положение— лежа на спине.
1. Руки вдоль тела. Руки через стороны поднять вверх, потянуться.
Выполнить 5—6 раз.
2. Руки
на пояс.
Тыльное и подошвенное сгибание в
голеностопных суставах, 10—15 раз.
3. Хват руками за спинку кровати. Одновременное сгибание ног в
коленных суставах, скользя ступнями по постели. При разгибании
— тыльное сгибание в голеностопных суставах. 8—10 раз.
4. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти
перпендикулярны к плоскости постели. Опираясь на голову, плечи и
локти, прогнуться в грудном отделе позвоночного столба, (таз не
поднимать). Удержать это положение 10—15 сек. 3—4 раза.
5. Хват руками за края кровати. Имитация ногами езды на велосипеде
(ноги поднимать не выше 45°). 12—20 раз.
6. Спокойное глубокое дыхание и расслабление мышц. Отдых.
Исходное положение — лежа на животе.
7. Руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на кисти и
предплечья, поднять голову и плечи. Удержать это положение 10—15
сек. 4—6 раз.
8. Руки вдоль тела. Согнуть ногу в коленном суставе (стопа в
положении тыльного сгибания). Выпрямляя ее, приподнять от
постели и медленно опустить, поставив стопу на пальцы. Каждой
ногой 6—8 раз.
9. Руки к плечам. Приподнять голову, плечи и верхнюю часть
туловища, соединить лопатки. Удержать это положение 10—15 сек.
Выполнить 4—6 раз.
10.Руками взяться за
вертикальные стойки спинки кровати.
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приподнять прямые ноги. Движения, имитирующие плавание стилем
кроль. Каждой ногой 10—15 раз.
Исходное положение — лежа на спине.
11. Спокойное глубокое дыхание и расслабление мышц. Отдых.
12. Хват руками за края кровати. Приподнять прямую ногу до угла
45° к плоскости постели (стопа в положении тыльного сгибания).
Написать в воздухе пяткой цифры от 1 до 6. Каждой ногой 2—4 раза.
13. Руки на пояс, голова приподнята от постели. Наклоны туловища
в стороны, скользя спиной по постели (следить, чтобы таз и ноги
оставались неподвижными). 6—8 раз.
14. Руки вдоль тела. Одновременное сгибание правой ноги в
коленном суставе, отрывая стопу от постели (носок на себя), и левой
руки в локтевом суставе. 10-12 раз. То же левой ногой, правой рукой.
15. Руки согнуты в локтевых суставах, ноги — в коленных.
Опираясь на
голову, плечи и стопы ног, приподнять таз и
выпрямленную ногу. Каждой ногой 3—5 раз.
16. Руки вверх с одновременным отведением прямой ноги. Каждой
ногой 4—5 раз.
17. Хват руками за спинку кровати с боков. Поднять прямые ноги
(носки на себя), развести, свести и медленно опустить, расслабляя
мышцы.
18. Спокойное дыхание, расслабление мускулатуры. Отдых.
Исходное положение — лежа на животе.
19. Руки вдоль тела. Приподнять голову, плечи и верхнюю часть
туловища. Задержаться в этом положении, меняя исходное
положение рук: к плечам, за голову, вверх и в стороны. 4—6 раз.
20. Руки к плечам. Приподнять голову, плечи, верхнюю часть
туловища и ногу. Каждой ногой 6—8 раз.
21. Хват руками за спинку кровати сбоку, ноги согнуты в коленных
суставах, голени перпендикулярны к плоскости постели.
Поочередное максимальное приподнимание ног, не разгибая их в
коленных суставах. Каждой ногой 6—8 раз.
22. Руки согнуты в локтевых суставах. Приподнять голову, плечи и
верхнюю часть туловища. Удерживая это положение, руками
производить движения, имитирующие плавание стилем брасс.
23. Руки вверх в стороны. Приподнять от постели руки, туловище и
обе ноги («ласточка»). Удержать это положение 10—20 сек., а в
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
последней попытке максимальное время. В последующие дни
добавлять по 5—10 сек. 6—8 раз.
24. Спокойное дыхание, расслабить мышцы спины. Отдых.
Исходное положение —лежа на спине.
25. Ноги согнуты в коленных суставах с опорой стопами о постель.
Свободные движения ногами вправо и влево. 6—8 раз.
26. Повороты головы в стороны. В каждую сторону 4—6 раз.
27. Руки вдоль тела ладонями вверх. Упражнение на внимание и
координацию движений: 1 — левую кисть к плечу; 2 — то же правой;
3 — левую руку вверх; 4 — то же правой, 5 - левую к плечу; 6 — то
же правой; 7 — левую вниз; 8 — то же правой. Постоянно ускоряя
темп, повторить 4—6 раз.
Третий период продолжается до подъема больного (45 — 60
дней с момента травмы), основной задачей которого является
формирование мышечного корсета.
Больной находится на постельном режиме, но вытяжение снимается; кровать переводится в горизонтальное положение. Занятия
ЛФК проводятся в различных положениях лежа (на спине, на боку, на
животе) и в коленно-кистевом положении. В исходном положении
лежа на спине выполняются упражнения с одновременными
движениями обеими ногами (сгибание в коленных и тазобедренных
суставах, поднимание выпрямленных ног и отведение их в стороны,
«ножницы», «велосипед» и др.); изометрические напряжения мышц
живота за счет удержания ног на весу.
В исходном положении лежа на животе выполняются:
разгибание и удержание верхней части туловища на весу без опоры
на руки (руки разведены в стороны или вытянуты вперед);
разгибание одной или обеих ног и удержание их на весу;
одновременное разгибание туловища и ног («ласточка»). По мере
укрепления мышц в этих упражнениях используются различные
отягощения: гантели, манжеты для ног и др. По мере адаптации к
нагрузке к концу периода эти упражнения могут выполняться с
отягощением (гантели, манжеты для ног).
С целью подготовки больного к переводу в положение стоя и
последовательного увеличения нагрузки на мышцы туловища за 2
недели до подъема в занятия ЛФК включаются следующие
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
упражнения в коленно-кистевом исходном положении: поочередное
поднимание рук вперед, в стороны; попеременное разгибание ног в
коленном и тазобедренном суставах; одновременное поднимание
руки и противоположной ноги; сгибание и разгибание рук в локтевых
суставах (отжимание); ходьба на четвереньках по кровати. При
выполнении этих упражнений позвоночник должен находиться в
положении разгибания, нельзя допускать сгибание позвоночника.
Продолжительность занятий Л Ф К 2 раза в день по 40 мин.
С целью адаптации к вертикальному положению за 2 — 3 дня до
подъема с постели больному разрешается встать на колени с опорой
руками на кровать. В этом положении выполняются различные
движения головой и туловищем: наклоны в стороны, разгибание с
небольшой амплитудой. Критерием готовности мышечной системы к
переходу в исходное положение стоя определяется на основании
теста: способности удерживать положение «ласточка» в течение 3
мин. Вставать с постели разрешается, минуя положение сидя, из
положения лежа на животе или стоя на четвереньках.
Специальные упражнения в упоре стоя на коленях
при компрессионном переломе позвоночного столба
в третьем периоде (по П.В. Юрьеву, 1980)
1.Поочередное отведение прямых рук в стороны с одновременным
подниманием головы.
2.Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным
подниманием головы.
3.Поочередные круговые движения прямыми руками с поворотом
головы в одноименную сторону.
4. Поочередное поднимание прямых ног назад.
5.Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным
подниманием противоположной ноги назад.
6.Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным
подниманием одноименной ноги назад.
При выполнении указанных упражнений спина должна быть
прогнута; принятые положения рук и ног надо удерживать 5—7 сек.
7. Передвижение в упоре стоя на коленях вперед и назад.
8. Передвижение в упоре стоя на коленях по кругу вправо и влево.
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Специальные упражнения в положении стоя на коленях
при компрессионном переломе позвоночного столба
в третьем периоде (по П.В. Юрьеву, 1980)
1. Руки к плечам. Круговые движения в плеч. суставах вперед, назад.
2. Наклоны туловища вправо и влево.
3. Руки на пояс. Поворот направо, правую руку в сторону. Налево.
4. Ноги на ширину плеч, руки к плечам. Поворот направо, руки вверх
в стороны. То же налево.
5. Передвижение на коленях вперед и назад.
6. Передвижение на коленях по кругу вправо и влево.
Четвертый период длится с момента перехода больного в положение стоя до 5 —6 месяцев после перелома. Задачами ЛФК
являются восстановление подвижности позвоночника во всех
направлениях и нормальной походки. Продолжаются занятия ЛФК по
методике третьего периода с добавлением упражнений в исходном
положении стоя и в ходьбе; с предметами (гимнастической палкой,
волейбольным или резиновым мячом, с обручем), у гимнастической
стенки. В занятия также включаются волейбол, гребля, плавание.
Противопоказаны наклоны вперед и повороты туловища. Бег,
прыжки, подскоки, упражнения со скакалкой не разрешаются в течение 8 - 1 2 месяцев после травмы. Садиться больной начинает через 34 месяца после травмы при условии, что в течение трехчасового
пребывания на ногах отсутствуют боли в области перелома.
Продолжительность занятий ЛФК, включая кратковременный отдых
или паузы между упражнениями, 2 раза в день по 45 — 60 минут.
В четвертом периоде пострадавший проходит значительную
часть реабилитационных мероприятий в поликлинических условиях,
выполняя следующие рекомендации. В поликлинике или дома необходимо продолжать выполнение упражнений для поддержания и
укрепления мышечного корсета. Сидеть рекомендуется на стуле,
опираясь спиной на прямую спинку, нельзя сидеть в низком кресле.
Вставать со стула с прямой спиной, опираясь на подлокотники стула
или на бедра. В течение 5 месяцев противопоказаны бег, прыжки,
поднимание и ношение тяжести, выполнять длительную работу в
положении наклона вперед.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенностями ЛФК у пожилых людей является более ранние
сроки перевода в вертикальное положение (через месяц после
травмы) с фиксацией поясничного отдела ортопедическим поясом.
При переломах тел позвонков со значительной передней компрессией (1/2 и более высоты тела позвонков) проводят реклинацию
(расправление) позвонка, которая может быть одномоментной или
постепенной, затем для сохранения достигнутой коррекции
накладывают гипсовый корсет.
Значение реклинации состоит в том, чтобы придать позвоночнику положение гиперлордоза (переразгибания) в области поврежденного позвонка. В результате передняя продольная связка
позвоночника натягивается и расклинивает позвонок. Положение
гиперлордоза достигается на специальном ортопедическом столе
через 40 — 50 мин. Больным, имеющим серьезные сопутствующие
заболевания, проводят постепенную реклинацию на изгибающемся
винтовом подъемнике А. В. Каплана, А. И. Гаевского и А.
И.Антонова (рис. 30). Больной находится на вытяжении за лямки на
подъемнике (реклинаторе). После анестезии перелома реклинатору
придают положение прогиба на 1/3 возможной высоты; на
следующий день — до 2/3, на 3 —4-й день — полного прогиба.
б
Рис. 30. Изгибающийся винтовой подъемник для постепенной
реклинации компрессии позвонков: а – общий вид, б - положение
больного при постепенной реклинации компрессионного перелома
поясничных и нижнегрудных позвонков
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
До наложения гипсового корсета занятия ЛФК проводится по
методике первого периода. При успешной реклинации позвонка на 8
— 15 дней после нее накладывают гипсовый корсет (рис. 31).
После наложения гипсового корсета занятия ЛФК проводятся в
течение 2 недель по методике второго периода. Добавляются
изометрические напряжения мышц под гипсовым корсетом с 2-3 до 5
- 7 секунд с многократным повторением.
а
б
Рис. 31. Гипсовые корсеты:
а - при переломе нижних грудных и поясничных позвонков
б - при переломе верхних грудных позвонков
До снятия гипсового корсета укрепление мышц туловища
проводится изометрической их тренировкой во всех исходных
положениях; движения конечностями в положении лежа могут
выполняться с дополнительным отягощением.
После снятия корсета занятия ЛФК проводятся по методике
третьего и четвертого периодов функционального лечения.
Назначают массаж спины и плавание.
После компрессионных переломов позвоночника приступать к
труду, не требующему физической нагрузки, рекомендуется через 4
— 5 месяцев; к легкому физическому труду — через 5 — 6 месяцев; к
тяжелому — через 1 2 — 1 6 месяцев. При оскольчатых переломах,
большой степени компрессии тел позвонка показано оперативное
лечение
(задняя
фиксация
позвоночника
различными
металлическими конструкциями и др.)
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Особенности ЛФК при оперативных методах лечения:
1) проведение ЛФК до операции по методике первого периода
функционального метода;
2) с первых дней после операции можно выполнять упражнения в
исходном положении лежа на животе, однако не следует
чрезмерно разгибать позвоночник;
3) с 21-го дня после операции упражнения могут выполняться в
коленно-кистевом исходном положении;
4) вставать разрешается в среднем через 25-30 дней после операции,
минуя положение сидя;
5) сидеть разрешается через 3 месяца с момента травмы
6) если в послеоперационном периоде накладывается гипсовый
корсет, то ЛФК проводится по методике описанной выше.
Переломы дужек позвонков обычно сочетаются с переломами
тел позвонков. Наиболее часто повреждаются дужки шейных
позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно прочны.
Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара
или падения на голову. Диагноз ставят на основании рентгенограмм.
Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2—3
недель с последующим ношением воротника Шанца. Оскольчатые
переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга и требуют
срочного оперативного лечения.
Переломы остистых отростков встречаются редко и
возникают либо от непосредственного приложения силы, либо от
чрезмерного мышечного сокращения. Диагноз ставят на основании
резкой болезненности при пальпации поврежденного отростка, а также
его подвижности. Лечение: постельный режим в течение 3—4 недель,
лечебная физическая культура, массаж, физиопроцедуры.
Переломы поперечных отростков возникают либо от резкого
сокращения мышц, либо в результате непосредственного приложения
силы.
Типичный
симптом
—
строго
локализованная
паравертебральная болезненность при боковых движениях в сторону,
противоположную повреждению (держится до 2—3 нед). В
положении на спине больной не может поднять ногу на стороне
повреждения (симптом «прилипшей» пятки) и др. Диагноз уточняют
по рентгенограмме. Лечение: постельный режим в течение 3 недель с
одновременным применением лечебной физической культуры,
104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
массажа, светолечения. Трудоспособность восстанавливается в сроки
от 1 до 2 месяце в зависимости от профессии больного.
5.3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
ПОЗВОНОЧНИКА
Связки — соединительнотканные образования в виде тяжей или
пластин, представляющие один из видов непрерывного соединения
костей (синдесмоз) и входящие в состав укрепляющего аппарата
суставов. Их механические свойства определяются качеством
входящего в их состав коллагена.
Связки характеризуются высокой упругостью и большой
прочностью на растяжение и сравнительно низкой растяжимостью,
поэтому способны выдерживать большую нагрузку.
Связки играют важную роль в статике тела. Стабилизация
различных частей тела в определенных положениях достигается за
счет связочного аппарата при минимальной активности мышц.
Раздражение проприоцепторов связок при изменении их напряжения
играет существенную роль в контроле движений в суставах (суставах
позвоночника). Наиболее частым видом патологии связок являются
их повреждения.
Повреждения связок классифицируют по степени нарушения их
целостности на растяжения, частичные разрывы или надрывы и
полные разрывы. Различают: а) разрыв связки на ее протяжении; б)
отрыв связки у места ее прикрепления; в) отрыв связки с костным
фрагментом. В подавляющем большинстве случаев повреждения
связок происходят в результате непрямой травмы вследствие
нефизиологического движения в суставе или при резком и внезапном
движении некоординированного характера.
Надрывы отдельных волокон связки могут быть следствием ее
длительной
микротравмы.
Изолированные
повреждения
межостистых и надостистых связок чаще встречаются в шейном и
поясничном отделах позвоночника.
Связки могут травмироваться при резком сгибании
позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками
при форсированном разгибании.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В острых случаях изолированных повреждений задних связок
больных беспокоит локальная боль в спине. Движения позвоночника
болезненны, особенно нарушается разгибание. Зависит это, очевидно,
от компрессии при разгибании поврежденных связок остистыми
отростками.
В поздние сроки после травмы характерны упорные боли в
области повреждения по типу радикулярных. Больные отмечают
быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться
и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных
дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне
поражения с образованием задних и заднебоковых грыж диска.
Особенно страдает разгибание.
В ранние сроки после повреждения больного укладывают на
жесткую постель со щитом под матрацем в положении лежа на спине.
Коррекция положением заключается в следующем:
а) при поражении шейного отдела позвоночника под плечи
больного подкладывается ватно-марлевый валик, голова на
маленькой подушечке;
б) при поражении поясничного отдела позвоночника под
область повреждения подводится ватно-марлевый валик. Принцип
такого лечения состоит в том, чтобы обеспечить максимальное
сближение и иммобилизацию поврежденных связок на весь период
репарации.
После обезболивания в положении разгибания позвоночника
накладывают экстензионный корсет на 4-6 недель, что позволяет
достичь максимального сближения остистых отростков и
прикрепляющихся к ним связок.
В первый период (период болевых ощущений) задачами ЛФК
являются: повышение общего тонуса больного, улучшение
деятельности
кардиореспираторной
системы,
профилактику
снижения силы и выносливости мышц туловища и конечностей,
уменьшение болезненных проявлений в области травмы.
В исходном положении больного — лежа на спине выполняют
дыхательные и общеразвивающие упражнения для мелких и средних
мышечных групп и суставов конечностей; активные движения
нижними конечностями выполняются в облегченных условиях, так
как поднятие прямой ноги может усилить болевой синдром в связи с
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
натяжением и напряжением длинных мышц спины и связочнокапсульного
аппарата
позвоночника.
В
первом
периоде
рекомендуются индивидуальные занятия ЛФК по10 - 15 мин.
При уменьшении боли ЛФК проводится по методике второго
периода (период иммобилизации). Задачами ЛФК являются:
нормализация
деятельности
кардиореспираторной
системы,
улучшение кровообращения в области повреждения с целью
стимуляции процессов регенерации, укрепление мышц туловища,
шеи, плечевого и тазового пояса, конечностей; адаптация всех систем
организма к возрастающей физической нагрузке; создание
«мышечного» биологического корсета и подготовка организма
больного к дальнейшему расширению двигательного режима.
На занятиях больные продолжают выполнять упражнения
первого периода в исходном положении больного — лежа на спине.
На время занятий ЛФК фиксирующий корсет снимают. По мере
снижения болевых ощущений в зоне травмы изменяется исходное
положение, при котором проводятся коррекция положением и
физические упражнения экстензионного характера.
При
поражении
шейного
отдела
позвоночника
предусматривается исходное положение на животе, под голову
подкладывается небольшая подушечка.
При повреждении поясничного отдела позвоночника под плечи
больного подводится ватно-марлевый валик достаточного объема для достижения положения разгибания. Вводятся упражнения
экстензионного характера для мышц спины, которые необходимо
сочетать с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного
пресса (по 5—7 с).
Занятия физическими упражнениями в исходном положении
стоя проводятся обязательно в фиксирующем корсете. Общая
физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения числа
упражнений, количества повторений, увеличения плотности
и
продолжительности занятия (до 20—25 мин), включения физических
упражнений с дозированным сопротивлением и отягощением,
изометрических напряжений мышц, упражнений на координацию
движений.
Занятия ЛФК проводятся малогрупповым методом.
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Третий период
(постиммобилизационный) начинается с
момента снятия фиксирующего корсета. Задачами ЛФК являются
дальнейшее укрепление мышц шеи, туловища и конечностей,
увеличение
мобильности
позвоночника,
восстановление
динамического стереотипа.
Рекомендуются упражнения, направленные на растягивание,
сгибание и разгибание, ротационные движения с постепенно
возрастающей амплитудой, наклоны. Незначительные боли при
движениях не являются противопоказаниями.
Обязательно выполнение упражнений для укрепления мышц в
зоне повреждения (динамических и статических), не форсируя
восстановления максимальной амплитуды движений. Необходимо
обеспечить восстановление силы этих мышц и их способности к
перенесению значительных изометрических напряжений. Сильные
мышцы,
окружающие
пораженный
отдел
позвоночника,
предупреждают повторные растяжения и повреждения. Если
амплитуда движений в пораженном отделе позвоночника осталась
ограниченной, следует исключить пассивно-активные движения на
растягивание. Специальные упражнения проводятся на фоне
общеразвивающих.
К более поздним проявлениям травматизации связочного
аппарата позвоночника относятся дистрофические, воспалительные
процессы, обызвествление и оссификация связок.
Дистрофические изменения связок могут развиваться при их
хронической микротравме. Дистрофические изменения межостистых
связок нижнепоясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника известны под названием «болезнь Бострупа»; в среднем и
нижнешейном отделе диагностируются зачастую как остеохондроз
шейного отдела позвоночника, дископатия, спондилез и др.
Болезнь Бострупа — дегенеративное изменение межостистых
связок нижнепоясничного и пояснично-крестцового отделов
позвоночника. Больным с этой патологией в течение длительного
времени ставят диагноз «поясничные боли». Вместе с тем такая
локализация процесса объясняется тем, что ниже L IV в большинстве
случаев надостистая связка отсутствует. Поэтому нижние
межостистые связки испытывают большую по сравнению с верхними
108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нагрузку и подвергаются более быстрому «износу». Болезнь Бострупа
часто сочетается с остеохондрозом позвоночника. Особую роль в
развитии болезни Бострупа отводят механическому воздействию в
виде трения соседних, тем более сближенных, остистых отростков. В
результате длительного постоянного механического воздействия в
межостистых связках развивается дистрофический процесс. Основная
жалоба при этом заболевании — боль при разгибании.
Лигаментит (воспаление связки) может возникать при некоторых инфекционных болезнях (например, при бруцеллезе),
длительной микротравматизации связки и др. Обызвествление связки
может иногда наблюдаться в пожилом возрасте в связи с
изменениями соединительнотканных образований. Оссификация
передней продольной связки позвоночника на уровне пораженных
позвонков (остеохондроз) в ряде случаев происходит при спондилите
инфекционной этиологии.
Лечение: консервативное, при неэффективности консервативной
терапии показано хирургическое вмешательство — пластика
межостистых связок.
После операции больному рекомендуется постельный режим (на
полужесткой кровати) в течение 2 недель. С первых часов назначают
ЛФК, основной задачей является создание «мышечного» корсета и
восстановление
оптимального
динамического
стереотипа.
Рекомендуются дыхательные упражнения, активные упражнения для
верхних и нижних конечностей.
Упражнения для нижних конечностей выполняются в
облегченных условиях в течение первых 5—7 дней после операции. С
первых дней показаны повороты туловища. После подъема больных с
постели внешняя иммобилизация позвоночника не применяется.
Сгибания туловища противопоказаны до 8—10 недель.
Трудоспособность восстанавливается через 11—12 недель.
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 6
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА
Больные с повреждением костей таза составляют от 5 до 10%
всех травматологических больных. Среди пострадавших с
множественными переломами они составляют 3,3%, с сочетанными
повреждениями - 25,5%.
Переломы
костей таза относятся к наиболее тяжелым
повреждениям органов опоры и движения человека и встречаются
преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет. У каждого третьего
пострадавшего
с
этими
повреждениями
таза
возникает
травматический шок.
При множественных и сочетанных переломах таза тяжелое
состояние больных обусловлено не только нейрогенным
компонентом
травмы,
вследствие
раздражения
обширных
рефлексогенных
зон,
но
и
массивным
внутритканевым
кровотечением (до 2,5 литров крови). Нередко тяжесть клинических
проявлений определяется осложнениями, к которым относятся
повреждения внутренних органов.
Причинами переломов костей таза может быть удар или при
сдавливание таза в сагиттальной или фронтальной плоскостях,
авария, падение с высоты, обвал в горах и т.д.
По локализации различают следующие виды переломов:
1) краевые переломы костей таза (отрывы передневерхней ости
подвздошной кости, продольные и поперечные переломы крыла
подвздошной кости, переломы крестца, переломы копчика) Рис.32
А;
2) переломы костей таза без нарушения целостности тазового
кольца (односторонние или двусторонние переломы седалищной
кости; односторонние или двусторонние переломы одной ветви
лобковой кости; переломы ветви лобковой кости с одной стороны
и седалищной кости с другой стороны) Рис. 32 Б;
3) переломы костей таза с нарушением целостности тазового
кольца (двух лобковых или двух седалищных); двусторонний
перелом лобковых и седалищных костей; разрыв симфиза лобкового сочленения; перелом типа Мальгеня - вертикальный
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
перелом костей таза спереди и сзади
двусторонний или перекрестный) (рис. 32 В, Г).
(односторонний,
В
Г
Рис. 32. А – краевые переломы костей таза,
Б – переломы без нарушения тазового кольца,
В, Г - перелом таза типа Мальгеня
(двусторонний, односторонний).
При большинстве переломов костей таза применяют
консервативный метод лечения и требуется длительное пребывание
больного на постельном режиме; в зависимости от характера перелома применяются различные способы иммобилизации. При
изолированных переломах одной кости или костей тазового кольца
больного укладывают на кровать с деревянным щитом; под колени
подкладывают валик так, чтобы угол сгибания в коленных суставах
составлял 140°, пятки были соединены, а колени разведены —
положение «лягушка» (рис. 33).
Рис.33. Укладка больного в положение «лягушка» при переломе костей таза
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При разрыве лонного сочленения обе ноги больного
укладывают параллельно на валик или накладывают скелетное
вытяжение за мышелки бедра (с грузом 7 — 1 2 кг).
На тазовую область накладывается пояс Гильфердинга с
перекрестной тягой, который поддерживает и стягивает таз,
способствуя сближению отломков (рис. 34). ЛФК назначают на 2 —3й день после травмы, методика ЛФК зависит от характера перелома и
метода его лечения.
Длительность периодов ЛФК также зависит от характера
переломов и общего состояния больного.
Рис. 34. Наложение пояса Гильфердинга
при разрыве лонного сочленения
В первом периоде, продолжительностью 10 —14 дней, больной
находится в исходном положении лежа на спине, ноги согнуты в
коленных и тазобедренных суставах.
Задачами ЛФК в этот период являются: выведение больного из
шока; соблюдение постельного режима; профилактика осложнений,
связанных с гипокинезией (улучшение работы органов дыхания,
кровообращения, выделения, обмена веществ); расслабление мышц
тазового дна; рассасывание кровоизлияния; повышение
тонуса
мышц нижних конечностей.
В занятия лечебной гимнастикой включаются общеразвивающие
и дыхательные упражнения, с акцентом на грудной тип дыхания, так
как при диафрагмальном дыхании возникает боль (наличие
забрюшинной гематомы, часто сопровождающей переломы костей
таза, приводит к напряжению мышц брюшного пресса и увеличению
112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
брюшного давления). Так же включаются специальные упражнения:
сгибание и разгибание пальцев ног, движения в голеностопных
суставах, с 4-6 дня разгибание ног в коленных суставах, бедра
находятся на валике и без отрыва пяток от постели, «ходьба» в
постели. Обязательным упражнением является приподнимание таза,
сначала с помощью инструктора, а с 4-6 дня самостоятельно.
Продолжительность занятий ЛФК 4 — 5 раз в день по 20 — 30 мин.
Комплекс специальных упражнений
при переломе костей таза в первом периоде:
Исходное положение — лежа на спине, прямые ноги на валике
1. Согнуть пальцы ног, выпрямить (8—10 раз).
2. Поочередно, отрывая пятку от кровати, поднимать голень до
высоты валика. Затем то же, но поднимая обе голени одновременно
(6—8 раз).
3. Всевозможные движения в голеностопных суставах: согнуть
стопу на себя, от себя, наклонить ее вправо (6—8 раз).
4. Подтянуть левую ногу к животу, согнуть ее в коленном
и тазобедренном суставах, то же правой ногой (8—10 раз каждой
ногой).
5. Отвести левую ногу в сторону, затем вернуться в исходное
положение. То же—правой ногой (8—10 раз каждой ногой).
Упражнение противопоказано при разрыве лонного сочленения.
6. Поднять правую ногу вверх, затем левую, потом обе
одновременно (8—10 раз).
Критерием перехода к занятиям по методике второго периода
является свободное поднимание выпрямленных ног выше валика
(бедра на валике), в это же время больному разрешается
переворачиваться на живот. Второй период длится до вставания
больного с постели (окончание процесса консолидации перелома).
Основными задачами ЛФК являются:
улучшение крово- и
лимфообращения в зоне перелома; укрепление мышц нижних
конечностей, спины и тазовой области. Занятия ЛФК проводятся в
исходном положении лежа на спине, на животе (под область таза
подкладывают подушку, верхний край которой находится на уровне
гребней подвздошных костей), стоя на коленях, в коленно-кистевом
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
положении. Для укрепления мышц нижних конечностей, тазовой
области и спины применяются изометрические напряжения мышц
голени, бедра, ягодиц и спины. Упражнения с отрывом пяток от
постели разрешается выполнять через 3,5 — 4 недели. При этом во
время занятий убирается валик из-под коленных суставов. При
скелетном вытяжении на горизонтальной опоре шин закрепляется
матерчатый гамачок и выполняются движения в коленных суставах.
Продолжительность занятий ЛФК увеличивается до 40 — 50 мин.
Комплекс специальных упражнений
при переломах костей таза во втором периоде
Исходное положение — лежа на животе и на подушке
1. Согнуть ноги в коленях, затем максимально выпрямить (6-8 раз).
2. Поднять прямую правую ногу вверх, опустить, затем левую (810 раз)
3. Согнуть правую ногу в колене и выпрямить. То же левой ногой
(6—8 раз каждой ногой).
4. Ноги выпрямлены, одновременно поднять голову, грудь вверх,
руки отвести назад, вернуться в исходное положение (6-8 раз).
5. Ноги прямые, носки оттянуть, одновременно поднять ноги и
опустить (6—8 раз).
6. Руки прижать к туловищу, одновременно поднять ноги,
туловище, голову, руки отвести назад (6—8 раз).
7. Опираясь на предплечья, выгнуть спину, затем прогнуть(8-10 раз)
8. Выпятить живот и втянуть (8—10 раз).
9. Выпрямить и поднять правую ногу вверх, вернуться в исходное
положение, то же левой ногой (8—10 раз).
10. Левым коленом достать локоть левой руки, затем левую ногу
выпрямить и поднять вверх-назад и вернуться в исходное
положение, то же правой ногой (6—8 раз каждой ногой).
11. Сесть на пятки и вернуться в исходное положение (8—10 раз).
12. Выгнуть спину, сблизив локти и колени, затем вернуться в
исходное положение (6—8 раз).
13. Правым коленом достать локоть правой руки, затем левым
коленом локоть левой руки (6—8 раз).
14. Сесть на пятки, вытянуть руки и вернуться в исходное
положение (8—10 раз).
15. Передвинуть правое колено к кисти левой руки и вернуться в
114
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
исходное положение, то же левой ногой к правой руке
(6—8 раз каждой ногой).
16. Упираясь коленями и носками ног и перебирая прямыми руками,
переместиться вправо, затем влево (6—8 раз в каждую сторону).
17. Поднять правую руку, отвести ее в сторону и вернуться
в исходное положение, то же левой рукой (8—10 раз).
18. «Перешагивать» прямыми руками вперед и назад к коленным
суставам, выпрямляя и округляя спину (8—10 раз).
19. Подняв руки, голову и туловище, встать на колени, затем
вернуться в исходное положение (6—8 раз).
Через 6 — 9 недель с момента травмы больной может поднимать
обе выпрямленные ноги вверх; подтягивать согнутые ноги к животу и
выпрямлять их на весу; разводить ноги в стороны; соединять и
опускать их на кровать.
С этого момента начинается третий период ЛФК, который
длится до выписки из стационара. После вставания с постели больной
находится в клинике еще 5 — 1 0 дней. В связи с этим задачей ЛФК в
условиях стационара является восстановление правильной походки.
На занятиях лечебной гимнастикой необходимо применять
упражнения, направленные на профилактику формирования дефектов
осанки и походки, в исходном положении лежа и стоя. Во время
ходьбы больной пользуется костылями. В амбулаторных условиях
продолжается общая тренировка всего организма. Назначается
дозированная ходьба (3 — 4 раза в день). При отсутствии болей в
области перелома больному разрешается ходить без костылей и
начинать присаживаться (примерно через 2 — 3 недели после
вставания с постели). В зависимости от тяжести перелома и характера
труда к работе можно приступать через 3 — 5 месяцев после
получения травмы.
При переломе вертлужной впадины (Рис.35) накладывают
скелетное вытяжение (спицу вводят за мыщелки бедра или
большеберцовой кости). Больного укладывают на кровать с
деревянным щитом, а ногу с поврежденной стороны — на шину
Белера. Величина груза (5 — 8 кг) зависит от нахождения головки
бедра в вертлужной впадине и тяжести повреждения. ЛФК
начинается с момента наложения скелетного вытяжения.
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис.35.Перелом вертлужной впадины
Задачами ЛФК в первом периоде являются выведение больного
из угнетенного состояния после травмы; расслабление мышц ноги с
поврежденной стороны с целью снятия болевых ощущений;
профилактика осложнений, связанных с длительным вынужденным
положением в постели.
В занятия ЛФК включаются дыхательные и общеразвивающие
упражнения (75 %), а также специальные (25 %).
В числе специальных упражнений применяют:
- сгибание и разгибание пальцев ног (10 раз);
- тыльное и подошвенное сгибание стопы (5 — 6 раз);
- круговые движения стопой (по 6 раз в каждую сторону);
- поднимание и опускание таза с опорой на стопу
согнутой здоровой ноги и на обе руки ( 4 — 6 раз);
-сгибание и разгибание в коленном суставе, разбинтовав
гамачок шины до коленного сустава — если спица введена за
мыщелки бедра (по 10—15 мин, с произвольным отдыхом, 2-3 раза в
день) или движения надколенником — если спица введена за
мыщелки большеберцовой кости (по 10 — 20 раз 4-6 раз в день).
Продолжительность занятия составляет 15 — 20 мин.
Продолжительность второго периода
с момента снятия
иммобилизации
(образования первичной костной мозоли) до
момента освоения ходьбы с опорой на костыли и палку (4 — 6
месяцев после травмы). Больной ходит, не наступая на поврежденную
ногу, в течение 4 месяцев после перелома; затем он слегка наступает
на нее и, наконец, опирается на всю ступню. При ходьбе не должно
возникать болевых ощущений.
На занятиях ЛФК больной в исходном положении лежа на спине
выполняет движения для всех суставов поврежденной конечности, в
116
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
различных направлениях, раздельно и содружественно со здоровой
ногой; в исходном положении стоя с опорой на костыли — движения
поврежденной ногой на весу (маховые, отведение и приведение,
круговые, сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном
суставах). Через 4 месяца после травмы выполняются тестовые
упражнения: больной, стоя на костылях, на весу сгибает ногу к
животу. Если выполнение теста не вызывает боли, то больному
разрешается слегка наступать на ногу во время ходьбы. Каждое
упражнение повторяется по 4 —6 раз (5 — 6 раз в день).
Основной задачей третьего периода — восстановление функции
травмированного органа и функционального состояния организма в
целом. Внимание уделяется обучению ходьбе без опоры, восстановлению нормальной походки.
С этой целью используют обычную ходьбу в различном темпе,
ходьбу скрестным шагом, боком, спиной вперед, в полуприседе, с
препятствиями в сложной координации. Через 7 месяцев, в
зависимости от характера повреждения вертлужной впадины и
консолидации перелома, методист ЛФК индивидуально назначает
бег, прыжки и подскоки. Все упражнения повторяются по 6 — 1 0 раз
(3 — 4 раза в день). Однако следует помнить, что чрезмерная
нагрузка в дальнейшем может привести к осложнениям — артрозу и
деформации сустава. Трудоспособность восстанавливается через 6 —
8 месяцев после травмы. К спортивным тренировкам приступают не
ранее чем через 10 месяцев после травмы.
При переломе костей таза типа Мальгеня (вертикальный
перелом двух подвздошных и седалищных костей) методика и задачи
ЛФК в 1-м периоде соответствуют 1-му периоду при переломе
вертлужной впадины; во 2-м и 3-м периодах — аналогичным периодам ЛФК при переломах костей переднего полукольца. После
переело-ма костей таза типа Мальгеня приступать к работе можно
через 4—6 месяцев после получения травмы, а к тренировкам —
через 6 месяцев. Если консервативный метод лечения не обеспечивает полного анатомического и функционального восстановления,
применяют оперативный метод — фиксацию отломков винтами,
пластинками, проволокой. Методика и задачи ЛФК в 1-м периоде
аналогичны методике при скелетном вытяжении, а во 2-м и 3-м
периодах — методике при переломах костей тазового кольца.
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 7
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре сочетанных
повреждений является ведущей как по частоте, так и по тяжести.
Травма головного мозга возникает при транспортных происшествиях,
падениях с высоты, уличной травме,
различных
агрессиях.
Различают открытые и закрытые виды черепно-мозговой травмы.
Открытые ЧМТ делятся на непроникающие и проникающие (с
повреждением твердой мозговой оболочки); к закрытой черепномозговой травме относятся сотрясение и ушиб головного мозга.
Состояние больного характеризуется общей астенией, мышцы
теряют функциональную способность, значительны вестибулярные
расстройства. Все это дополняется вегетативными расстройствами,
впоследствии возможно развитие неврозов. В двигательной сфере
отмечаются гемипарезы или гемиплегии, возможно нарушение
координации. ПМП: уложить пострадавшего, при рвоте –
профилактика аспирации рвотных масс, холод на голову, немедленная
его доставка в лечебное учреждение.
В комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой
лечебной физической культуре принадлежит важная роль. Задачами
ЛФК являются общее укрепление организма, противодействие
астении, мышечной слабости, функциональная адаптация больного к
физическим нагрузкам и повышение устойчивости вестибулярного
аппарата.
В реабилитации больных с ЧМТ выделяют 4 периода (по В.Л.
Найдину): - ранний,
- промежуточный,
- поздний восстановительный
- резидуальный.
В ранний период (2—5-е сутки) физическая нагрузка существенно ограничена,
применяются пассивные, пассивно-активные
упражнения, дыхательные упражнения и лечение положением;
В промежуточный период (5—30-е сутки) применяется лечение
положением, перемена положений тела, дыхательные упражнения
118
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(различные типы дыхания), пассивно-активные и активные движения
в том числе для тренировки вестибулярного аппарата.
В поздний восстановительный период (4—5-я неделя после
травмы) задачами ЛФК являются
восстановление временно
нарушенных функций, перестройка и компенсация утраченных
функций. В этом периоде выполняются активные упражнения на
восстановление силы мышц, обучение активному расслаблению
мышц (при спастических параличах и парезах).
При парезах упражнения выполняются в адекватно-облегченных
условиях. В комплекс упражнений должны включаться приемы для
восстановления умения дозировать мышечное напряжение, изменять
скорость движения, амплитуду движения с постепенным
увеличением мышечной силы и темпа движений.
Также много внимания уделяется дыхательным упражнениям
(соотношение к общеразвивающим 1:3, а при работе с паретичной
конечностью 1:2).
Особое место в комплексе ЛФК занимает обучение стоянию и
ходьбе: в положении стоя больной обучается равномерно
распределять массу тела на обе ноги, переносить тяжесть тела с
одной ноги на другую, координировать движение рук и ног при ходьбе. В этом периоде больного обучают более сложным движениям: поворотам на месте и в движении, передвижению по пересеченной
плоскости, спуску и подъему по лестнице, выполнению бытовых и
трудовых действий.
Продолжаются тренировки вестибулярного аппарата: повороты
и наклоны головы, даются упражнения на внимание, равновесие,
ориентацию во времени и пространстве.
В резидуальный период больше внимания уделяется выработке
компенсаций утраченных двигательных функций. Поэтому занятия
приобретают специализированный характер, включают упражнения,
способствующие приобретению необходимых бытовых и трудовых
навыков самообслуживания.
Используются специальные упражнения, трудотерапия, занятия
на тренажерах и реабилитационных стендах.
В процессе реабилитации больных с последствиями черепномозговой травмы значительное место занимает массаж.
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Примерный комплекс ЛФК при закрытых черепномозговых травмах в восстановительный период
(О.П. Семенова, 2006)
1. Стоя, глаза закрыты, поставить на внутреннюю поверхность
бедра правой ноги ступню левой, развернув левое колено в сторону
(журавль). Считая пульс (пальцы правой руки на запястье левой) сохранить равновесие в течение 5 ударов пульса. Постепенно
увеличивая время, сохранять равновесие в течение 20-30 ударов
пульса. То же — на другой ноге.
2. Стоя боком к опоре и держась за нее рукой. Поднявшись на
носке одной ноги, сделать другой прямой ногой махи вперед вверх до
уровня пояса; до уровня груди; до уровня головы. Другой ногой.
3. Стоя лицом к опоре и придерживаясь за нее руками,
поднявшись на носке одной ноги, сделать другой прямой ногой махи
в сторону до уровня таза; до уровня пояса; до уровня груди. То же —
другой ногой.
4. Сделать метку на стене на уровне плеч. Стоя спиной к ней на
расстоянии полушага, ноги прямые, пятки и носки сомкнуты.
Развернуть корпус (не сдвигая стоп и не горбясь) и коснуться стены
перед меткой обеими ладонями. Коснуться метки; стены за меткой.
Попеременно выполнять то в одну, то в другую сторону.
5. Стоя, ноги на ширине плеч. Сгибая колени и поднимаясь на
носки, коснуться руками голеней; щиколоток, пяток и зафиксировать
на секунду это положение.
6. Стоя на коленях, отклониться назад и, опираясь о пол
локтями, запрокинуть голову вверх и посмотреть назад. Носки
оттянуты. Сесть на пятки и, опираясь о пол руками, отклоняться
назад до касания лопатками пола. То же — без помощи рук. Отклоняться медленно, фиксируя положение лежа на лопатках.
7. Лежа на спине, прямые руки за головой. Поднять сомкнутые
прямые ноги до прямого угла; до головы. То же, но коснуться
носками пола за головой.
8. Из положения стоя лечь на спину и встать без помощи рук. Из
положения стоя сесть, скрестив ноги; лечь на спину; сесть со
скрещенными ногами без помощи рук. То же, держа руки на талии.
Выполнять упражнение медленно. Закончить занятие ходьбой на
месте и дыхательными упражнениями.
120
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 8
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ЧЕЛЮСНО – ЛИЦЕВЫХ ТРАВМАХ
К челюстно-лицевым травмам относятся открытые и закрытые
переломы челюстей, огнестрельные ранения, контрактуры височнонижнечелюстного сустава, воспалительные процессы мягких тканей
лица и зубочелюстной системы. Среди всех повреждений лицевого
скелета переломы нижней челюсти составляют более 70%.
Лечебную физическую культуру при переломах верхней и
нижней челюстей назначают на 2—3-й день после наложения
постоянной иммобилизации. Продолжительность первого периода
при переломах нижней челюсти составляет 3—4 недели. Задачи ЛФК
в первом периоде: улучшение общего состояния больного,
стимуляция репаративных процессов в поврежденных костях и
мягких
тканях,
профилактика
осложнений,
связанных
с
иммобилизацией (остеомиелит, ложный сустав, контрактура).
Методика занятий лечебной гимнастикой предусматривает индивидуальный подбор общеукрепляющих, дыхательных и специальных
упражнений на фоне двигательного режима, адекватного состоянию
больного. Как правило, в первые 3—4 суток больным с переломами
челюстей рекомендуется полу-постельный режим (палатный), а в
дальнейшем — свободный двигательный режим. Общеукрепляющие
и дыхательные упражнения назначают в дозировке, обеспечивающей
усиление деятельности кардиореспираторной системы, соответствующее функциональным возможностям организма больного.
Исходные положения для выполнения упражнений — лежа и сидя в
постели, при хорошем общем состоянии больной большую часть упражнений может выполнять стоя.
При выполнении специальных упражнений нельзя допускать
смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение
иммобилизации является причиной развития осложнений и
увеличения сроков лечения переломов. Поэтому при двухчелюстном
шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый
период занятий не применяют. Допускают лишь осторожную посылку импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых
зубных рядах. В это время не рекомендуются также общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклонами
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
туловища, поворотами головы, прыжками и т.д., в связи с опасностью
нарушения фиксации фрагментов поврежденной кости.
При одночелюстном шинировании на 2—3-й день разрешаются
осторожные движения нижней челюстью в различных направлениях,
широко применяют упражнения сидя перед зеркалом для мимической
мускулатуры, мышц языка и шеи, с целью улучшению местного
кровоснабжения и снижению тонуса жевательной мускулатуры.
Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 10—15 мин.
Кроме того, больные должны несколько раз в день самостоятельно
выполнять 5—10 специальных упражнений.
У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при
гладком течении процесса заживления) в среднем на 8—9-й день
после двухчелюстного шинирования разрешается снимать резиновые
кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать
активные движения нижней челюстью при сомкнутых губах, не
допуская болевых ощущений в височно-нижне-челюстном суставе.
При каждом приеме пищи больному рекомендуется выполнять серию
упражнений, состоящую из 4—5 движений нижней челюстью
(открывание, закрывание рта, боковые, круговые движения челюсти),
повторяя 5—10 раз каждое из них. При двойных переломах нижней
челюсти, протекающих без осложнений, межчелюстную фиксацию
снимают на время еды на 3—4 дня позже по сравнению с
одиночными переломами. Функциональная нагрузка должна также
проводиться с большой осторожностью и подкрепляться назначением
соответствующей диеты.
При остеосинтезе нижней челюсти на 3—5-й день больным
разрешается
выполнять
щадящие
движения
в
височнонижнечелюстном суставе. Уже на 7—8-е сутки при гладком заживлении перелома движения в суставе выполняются с полной амплитудой. Задачами ЛФК во втором периоде являются предотвращение
развития тугоподвижности в височно-нижнечелюстном суставе и
подготовке больного к выписке из стационара. Увеличивается
продолжительность занятий, дозировка общеукрепляющих и
специальных упражнений. Функциональную нагрузку для височнонижнечелюстного
сустава
усиливают,
назначая
больному
индивидуальные задания, состоящие из нескольких специальных
упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7—10 раз в
122
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
течение дня. При двухчелюстном шинировании механотерапию и
пассивные движения нижней челюсти не применяют, так как это
может привести к образованию ложного сустава.
После завершения иммобилизации (т.е. к моменту формирования полноценной костной ткани) переходят к третьему периоду
ЛФК, задачами которого является полное восстановление функций
травмированного
сегмента
и
возвращение
больного
к
профессиональной деятельности. Широкий подбор специальных
упражнений для жевательной мускулатуры (активных, активнопассивных и с сопротивлением, применение механотерапии),
выполняемых с максимальной амплитудой движений (даже на фоне
умеренно выраженной боли), позволяет устранить имеющиеся
ограничения в функции височно-нижнечелюстного сустава.
Контрактура височно-нижнечелюстного сустава после хирургического вмешательства требует раннего применения ЛФК, так
как она имеет решающее значение для получения стойкого
функционального результата.
В первом периоде специальные упражнения для жевательной
мускулатуры назначают на 3—4-е сутки после операции, повторяя
каждое из них 5—10 раз в медленном темпе с интервалами 1—2 мин,
избегая усилений боли и утомления жевательных мышц. Комплекс
этих упражнений больной выполняет не менее 8—10 раз в день.
Применение механотерапии с помощью различных аппаратов и
приспособлений можно начинать на 6—8-е сутки после операции в
сочетании с тепловыми процедурами и массажем.
Во второй период после снятия послеоперационных швов
увеличивают продолжительность и интенсивность функциональной
нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта,
боковые, переднезадние и круговые движения нижней челюсти
выполняют с максимальной амплитудой до появления боли в области
сустава. В занятия лечебной гимнастикой входит большое число
общеразвивающих и дыхательных упражнений. Кроме занятий
лечебной гимнастикой больные продолжают самостоятельно
выполнять комплекс специальных упражнений.
Основной задачей третьего периода лечебной гимнастики
является восстановление полного объема движений в височнонижнечелюстном суставе и подготовка больного к трудовой
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
деятельности. Методика занятий в этот период дополняется
специальными упражнениями с сопротивлением движениям нижней
челюсти в разных направлениях, пассивными упражнениями,
выполняемыми пальцами больного или механотерапевтическими
аппаратами и приспособлениями. При этом необходимо достигать
полной амплитуды движений в суставе. Очень важно ежедневно
контролировать, как больной открывает рот.
При переломах скуловой кости и скуловой дуги ЛФК
назначается на 2—3-й день после оперативного вмешательства. В
ранний послеоперационный период (5—6-й день) процедура
лечебной гимнастики, кроме дыхательных и общеукрепляющих
упражнений, состоит из упражнений для мимических мышц,
преимущественно щечной и щечно-скуловой области и упражнений,
направленных на улучшение функции височно-нижнечелюстного
сустава. Весь комплекс больной выполняет сидя перед зеркалом.
Упражнения для мимических и особенно жевательных мышц
проводятся в медленном темпе, больной без мышечного напряжения
произносит звук «а». Через 2—3 процедуры занятия дополняются
упражнениями для мышц шеи: наклоны, повороты головы. Длительность процедуры лечебной гимнастики — 12—15 мин. В самостоятельных занятиях больным рекомендуется 3 раза в день выполнять
упражнения, улучшающие функцию открывания рта. Перед занятием
ЛФК и самостоятельными занятиями больные обязательно осуществляют туалет полости рта (набирая в полость рта дезинфицирующий
раствор и энергично перегоняя от одной щеки к другой).
В позднем послеоперационном периоде (7—10-й день) ЛФК
состоит
из
общеукрепляющих
упражнений,
существенно
дыхательных, затрагивающих мышцы плечевого пояса, жевательные
и мимические мышцы, чтобы восстановить их симметричность и
координацию движений нижней челюсти. Упражнения для
жевательных мышц выполняются больными не только для того,
чтобы открывать рот, но и восстановить боковые движения челюсти,
движения вперед. В занятия обязательно включаются упражнения с
целью усилить подвижность височно-нижнечелюстного сустава во
направлениях, постепенно увеличивая амплитуду движения.
Продолжительность ЛФК увеличивается до 20 мин. В восстановительном периоде через 3—4 недели после операции для ликвидации
124
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
остаточных явлений травмы больной продолжает занятия ЛФК,
самостоятельное выполнение упражнений по 8—10 раз в день.
Специальные упражнения для жевательных мышц
1.Открывание и закрывание рта из исходного положения
нормального смыкания челюстей.
2. Открывание и закрывание рта из исходного положения резцового
смыкания зубов.
3. Выдвигание нижней челюсти вперед.
4. Боковые движения челюсти.
5. Открывание рта с одновременным выдвиганием нижней челюсти
вперед.
6. Выдвигание нижней челюсти вперед с одновременным движением
в стороны.
7. Круговые движения нижнейчелюсти с включением мимических
мышц.
Специальные упражнения для мимических мышц
1. Собирание губ в трубочку.
2. Оттягивание верхней губы вниз.
3. Поднимание нижней губы вверх с целью доставания верхней губы.
4. Втягивание углов рта.
5. Максимальное смещение ротовой щели в сторону (выполняется
попеременно).
6. Надувание щек воздухом при закрытой ротовой полости.
7. Сморщивание лба и поднятие бровей с последующим опусканием.
8. Максимальный оскал зубов.
9. Прищуривание левого глаза и поднятие мышц левой скуловой
области (выполняется попеременно).
10. Круговые движения губ.
Специальные упражнения на координацию движений
1. Открывание рта с одновременным запрокидыванием головы,
движением рук в различных направлениях, движениями туловища,
нижних конечностей и дыхательными упражнениями.
2. Движение нижней челюстью вперед и назад с одновременным
движением головы вперед—назад.
3. Достать подбородком попеременно правое, затем левое плечо.
4. Открывание рта с одновременным разведением рук и нижних
конечностей в стороны и др.
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 9
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ТРАВМАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
9.1 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СУХОЖИЛИЙ
КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Механизм травм в подавляющем большинстве случаев
одинаков: ранение сухожилия острым предметом (ножом, долотом,
стеклом и т. п.). Повреждения сухожилий сгибателей пальцев лечат
только хирургическим методом. После операции на 3 недели
накладывают гипсовую шину па предплечье до кончиков пальцев в
положении сгибания в лучезапястном суставе под углом не более
30°. Лечебную гимнастику назначают чаще всего со 2—3-го дня
после операции.
В первом периоде (иммобилизационном)
рекомендуются
разнообразные активные движения в плечевом и локтевом суставах
поврежденной конечности, а также в сочленениях неповрежденных
пальцев. С 5-6-го дня включают пассивные движения в
межфаланговых суставах оперированных пальцев с обязательной
фиксацией проксимальной фаланги. Амплитуда движений на первых
занятиях не должна превышать 10—15°.
Разгибание пальца больной может выполнять активно, так как
оно ограничено гипсовой лонгетой. Начиная со второй недели после
операции можно делать очень осторожные, небольшие по амплитуде, активные сгибания в межфаланговых суставах оперированных
пальцев с обязательной фиксацией проксимальной фаланги. В
первом периоде надо обязательно давать задания, обеспечивающие
овладение бытовыми навыками с помощью неповрежденной
конечности (формирование временной компенсации).
Примерное занятие лечебной гимнастикой при
повреждении сухожилий сгибателей пальцев в первом периоде
Вводный раздел
1. И. п. — основная стойка. Поочередное сгибание рук в локтевых
суставах. 8—10 раз
2. И. п. — руки к плечам. Вращение рук вперед и назад. 8—10 раз.
126
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. И. п. — правая рука на пояс, левая в сторону. На каждый счет
менять положение рук. 10—12 раз.
4. И. п. — основная стойка. Приседание на носках, руки вперед.
Повторить 6—8 раз.
5. Ходьба на месте. 30 сек.
6. И. п. — нога на ширине плеч, руки на пояс. Повороты туловища
направо (налево с одновременным отведением правой (левой) руки в
сторону.
7. И. п. — руки на голове. Поочередное опускание рук за голову
(имитация причесывания). 10—12 раз.
8. Раздевание и надевание куртки с расстегиванием и застегиванием
пуговиц здоровой рукой. 4—6 раз.
Основной раздел.
И. п. — сидя за столом, предплечье больной руки на стол
9. Легкие движения пяльцами. Повторить 20 - 30 раз.
10. Сведение и разведение согнутых пальцев. Повторить 20—25 раз
11.Отведение, приведение, круговые движения каждым здоровым
пальцем начина с первого. По 10 движений.
12.
Противопоставление первого пальца остальным пальцам.
Повторить 20—25 раз.
13. Изолированные пассивные движения ногтевой фалангой
поврежденного пальца по указанной методике. 10—15 раз.
14. Изолированные пассивные движения средней фалангой.
Повторить 10—15 раз.
15.Изолированные пассивные движения в пястно-фаланговом
суставе. Повторить 10—15 раз.
16.Овладение бытовыми движениями на учебно-тренировочном
стенде. Повторить 5—10 раз,
Заключительный раздел.
17. И. п. — сидя за столом, предплечья обеих рук на столе.
Расслабить мышцы.
18. Легкий самомассаж мышц предплечья.
Через 21 день после операции иммобилизация прекращается и
занятия проводят по методике второго периода. Помимо
общеразвивающих упражнений в занятия включают большое число
различных по характеру, сложности и координации упражнений для
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
поврежденной кисти. При этом предпочтение следует отдавать
активным движениям в суставах оперированных пальцев.
В третьем периоде задачами лечебной физической культуры
являются устранение остаточных двигательных нарушений в
суставах травмированного пальца, восстановление силы, скорости и
координации движений, а также адаптация больного к выполнению
бытовых, профессиональных, а для спортсменов — спортивных
нагрузок. В занятия лечебной гимнастикой помимо специальных
упражнений включают те виды трудотерапии, которые связаны с
длительным статическим удержанием прибора, многократной
сменой позиции пальцев, спортивные упражнения, а также лепку,
слесарные или столярные работы, плетение сетей и т. д.
В зависимости от профессии больных им
рекомендуют
выполнять определенные трудовые действия в домашних условиях.
9.2 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ОЖОГАХ
Ожогом называется повреждение тканей, возникающее от
местного
теплового,
химического,
электрического
или
радиационного воздействия.
В зависимости от вызвавшей ожог причины различают
термические, химические, электрические и лучевые ожоги.
Термические ожоги возникают от воздействия высокой температуры
Они вызываются пламенем, кипятком, раскаленным металлом,
расплавленным горячим битумом и т. п.
В зависимости от глубины поражения тканей различают ожоги
четырех степеней:
I степень: гиперемия (покраснение), боль, отек, исчезающие
через 2-3 дня без образования рубцов.
II степень: резкая гиперемия и отек, сильная боль, пузыри,
наполненные прозрачной желтоватой жидкостью. При разрыве или
удалении пузырей видна болезненная поверхность ярко-красного
цвета. В случае благоприятного, без нагноения, течения заживление –
7-10 дней без образования рубцов.
III степень: некроз (омертвление кожи), поражение подкожной
клетчатки. На коже образуется струп серого или черного цвета.
128
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Омертвевшие участки кожи постепенно отделяются, отмечается
нагноение, образуется вяло заживающая рана. Различают III А и III Б
степень. При III А степени сохраняются эпителиальные элементы
кожи, являющиеся исходным материалом для самостоятельного
заживления раны без образования рубцов. При III Б степени все слои
кожи полностью погибают и образовавшаяся ожоговая рана заживает
посредством гранулирования и рубцевания. Заживление – 3-4 недели.
IV степень: обугливание кожи с подлежащими тканями.
В случаях ожогов III-IV степени происходит нагноение. Омертвевшие
ткани в течение 2-3 недель отторгаются. Заживление происходит
медленно и требует пересадки кожи. Без этой операции часто
образуются грубые рубцы, ограничивающие подвижность суставов и
приводящие к инвалидности.
Тяжесть ожогов определяется не только глубиной, но и
площадью поражения, исчисляемой обычно в процентах к общей
поверхности тела. Небольшие ожоги измеряют ладонью, не касаясь
поверхности поражения. Площадь ладони взрослого человека равна
примерно 1 % всей поверхности тела.
Площадь ожога можно определить и по «правилу девятки».
Согласно этому правилу поверхность головы и шеи составляет 9%
площади всего кожного покрова; верхней конечности – 9%; передней
поверхности туловища – 18% (9х2); задней поверхности туловища –
18%; поверхность нижней конечности – 18%. Около 1% составляет
площадь промежности и половых органов.
При ожогах II-IV степени, превышающих 10-15% поверхности
тела, а также при ожогах I степени, когда площадь поражения более
30-50%, развивается ожоговая болезнь (ОБ). Ожоговая болезнь патологическое состояние организма, развивающееся вследствие
обширных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями
функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами.
В течении ОБ различают 4 периода:
- ожоговый шок,
- острая ожоговая токсемия,
- септикотоксемия
- выздоровление.
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на
площади более 15—20% поверхности тела. Продолжительность его
— до 2 суток. В этот период возможны острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек,
печени. Пострадавший вначале возбужден, жалуется на выраженную
боль, затем становится угнетенным. Нередко отмечаются рвота,
жажда, слабого наполнения частый пульс. Резко уменьшается, а
иногда и полностью прекращается выделение мочи. Иногда
наблюдается отек легких, характеризующийся резкой одышкой,
клокочущим дыханием, обильным выделением мокроты, что требует
срочного врачебного вмешательства, погибает до 20% пострадавших.
2. Ожоговая токсемия развивается после выхода пострадавшего
из состояния ожогового шока. Продолжительность периода
ожоговой токсемии — от 2 до 14 дней. Наблюдаются интоксикация
(отравление) организма продуктами распада некротизированных
тканей, лихорадка, тошнота, рвота, атония кишечника, спутанность
сознания, бред, галлюцинации, возбуждение. Осложнением ОБ
может быть пневмония, особенно при ожогах в области груди,
спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной
клетки. При легких поражениях тканей, при удачной пластической
операции больной начинает выздоравливать. При глубоких
поражениях или неблагоприятном исходе операции наблюдается
ожоговая септикотоксемия.
3. Продолжительность периода ожоговой септикотоксемии от
1,5 месяца до 1 года, характеризуется тяжелым общим состоянием
больного, воспалением и нагноением в ожоговой ране, потерей
белка. Признаки: вялость, потеря веса, отсутствие аппетита;
нарушение функции желудочно-кишечного тракта, пролежни,
развитие контрактур крупных суставов, атрофия мышц,
образованием стягивающих рубцов. Может быть воспаление легких
и воспалительные очаги в органах и тканях, кахексия - развитие
ожогового истощения (когда сопротивляемость резко падает и
больной может погибнуть от сепсиса).
4. Выздоровление
продолжается с момента заживления
глубоких ожоговых ран и при успешном оперативном
восстановлении кожного покрова 2—4 месяца.
130
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ЛФК показана практически всем ожоговым больным.
Противопоказаниями для ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое
общее состояние больного (например сепсис); тяжелые осложнения
(гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность
кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных
сосудов); подозрение на скрытые кровотечения.
Задачами ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксемии
являются: нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной
системы; профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии
кишечника); улучшение трофических процессов в поврежденных
тканях; сохранение подвижности в суставах поврежденных
сегментов тела; предупреждение нарушений функции в
непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии
мышц, стягивающих рубцов).
Различная степень глубины, площади и локализация ожога не
позволяют использовать в стационаре типовые комплексы
лечебной гимнастики, существуют общие положения при
применении ЛГ при ОБ. На начальных этапах - лечение положением (положение больного в постели, уменьшающие болевые
ощущения). Однако, приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах приводит к контрактуре. Поэтому при ожогах в
области плеча с первых дней после ожога плечу придают положение
максимального отведения. При ожогах кисти после выполнения
упражнений на разведение пальцев необходима последующая их
укладка на разведение и т.п.
Так же для профилактики контрактуры выполняют
идеомоторные, статические и специальные упражнения из
облегченных исходных положений, в наклонных плоскостях, с
использованием гамачков для подвешивания конечностей и т.д.
Для профилактики осложнений при ОБ — пневмонии —
обязательно выполнение статических и динамических дыхательных
упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот)
предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу
дыхания. На всех этапах ожоговой болезни применяют
общеразвивающие упражнения для непораженных мышечных групп
конечностей и туловища. Хороший эффект у ожоговых больных
дает гидрокинезотерапия.
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При оперативных вмешательствах в методике ЛФК
существуют пред- и послеоперационные периоды.
Задачи ЛФК в предоперационном периоде: снятие
эмоционального напряжения у больного перед операцией;
улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и
дыхательной систем; улучшение кровообращения в пораженном и
донорском сегменте тела; обучение грудному типу дыхания при
необходимости вынужденного положения тела на животе после
операции. Применяются дыхательные, общеразвивающие и
специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).
Задачи
послеоперационного
периода:
профилактика
послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита,
атонии кишечника); улучшение деятельности сердечно-сосудистой
и дыхательной системы; активизация кровотока в донорском
сегменте тела и в месте пересадки тканей для ускорения
заживления; профилактика тугоподвижности суставов и атрофии
мышц. В занятия включают статические и динамические
дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие
упражнения для дистальных отделов конечностей.
Сначала упражнения выполняют в суставах здоровой
конечности, постепенно вовлекая суставы, кожные поверхности
которых обожжены. Чтобы не вызвать напряжение мышц и не
сместить пересаженные кожные трансплантаты движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6—7-й день
после операции. В зоне операции после 6—7-го дня движения должны быть вначале только пассивные или активно-пассивные, с
небольшой амплитудой и усилием.
По мере приживления трансплантатов в занятия включаются
активные движения. При образовании спаечного процесса
допустимы растягивающие упражнения, а после полного
формирования
рубцов
рекомендована
механотерапия
и
трудотерапия. Успешное приживление трансплантатов определяет
начало следующей стадии ОБ периода выздоровления. Ведущую
роль в комплексном лечении занимает ЛФК, задачами которой
являются: формирование компенсаций необратимых нарушений,
вызванных ожоговой болезнью; адаптация организма к бытовым и
профессиональным нагрузкам. Функциональное лечение будет
132
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
способствовать восстановлению функции опорно-двигательного
аппарата и кардиореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся
в форме утренней и лечебной гимнастики, самостоятельных
занятий, гимнастики в воде, применяются механо- и трудотерапия,
элементы спорта, подвижные игры.
Примерный комплекс лечебной физической культуры при
ожогах плеча и предплечья
(с 6-7-го дня после операции)
И.п. – сидя на стуле; пораженная рука на поверхности стола
1. Сгибание и разгибание пальцев кисти.
2. Круговые движения в лучезапястном суставе.
3. Сгибание и разгибание в локтевом суставе (с поддержкой).
4. Пронация и сипунация предплечья.
5. Поднимание пораженной руки вперед – вверх (с поддержкой).
6. Отведение пораженной руки в сторону (с поддержкой).
7. Давление каждым пальцем на поверхность стола (по 2-3 с).
8. Отведение и приведение плеч.
И.п. - сидя на стуле; пораженная рука опущена
9. Ротационные движения рукой.
10. Сгибание и разгибание в плечевом суставе (с помощью).
11. Отведение и приведение руки (с помощью).
12. Сгибание и разгибание в локтевом суставе.
13. Круговые движения в лучезапястном суставе.
14. Маховые движения рукой.
15. Сжимание пальцев кисти в кулак (2-3 с) с последующим
расслаблением мышц.
9.3.ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ
Отморожение – повреждение тканей в результате воздействия
низкой температуры.
Причины отморожения различны и при неблагоприятных
условиях (длительное воздействие холода, ветра, повышенная
влажность, тесная или мокрая обувь, неподвижное положение,
плохое общее состояние пострадавшего – болезнь, истощение,
алкогольное опьянение, кровопотеря и т.д.) отморожение может
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наступить даже при температуре + 3-7°. Более подвержены
отморожению дистальные отделы конечностей, уши, нос. При
отморожениях вначале ощущается чувство холода, сменяющееся
затем онемением, при котором исчезают вначале боли, а затем всякая
чувствительность.
В зависимости от развития отморожения во времени различают 2
периода: 1-й период – скрытый (дореактивный), когда симптомы
минимальны. Кожа бледная или цианотичная, холодная на ощупь,
малочувствительная
или нечувствительная. Точно определить
глубину поражения в этот период невозможно. 2-й период –
реактивный наступает после нормализации температуры тела в зоне
поражения. В этот период полностью проявляются симптомы
отморожения.
В зависимости от глубины и тяжести поражения различают 4
степени отморожения:
Отморожение I степени характеризуется поражением кожи в
виде обратимых расстройств кровообращения. После согревания
кожа приобретает красно-синюшною окраску, появляется зуд,
отечность и тупые боли. Воспаление держится несколько дней;
позднее наблюдаются шелушение и зуд кожи. Выздоровление
наступает через 7—10 дней. Область отморожения часто остается
очень чувствительной к холоду.
Отморожение
II
степени
проявляется
омертвением
поверхностных слоев кожи. После согревания кожа приобретает
багрово-синюю окраску, быстро развивается отек тканей,
распространяющийся за пределы отморожения. В зоне отморожения
образуются пузыри, наполненные прозрачной или белого цвета
жидкостью.
Кровообращение
в
области
повреждения
восстанавливается медленно. Длительно сохраняются нарушения
чувствительности кожи и боли.
Отморожение III степени приводит к омертвению всех слоев
кожи и мягких тканей на различную глубину. В первые дни
наблюдаются сильные боли, образование геморрагических пузырей.
Тактильная и температурная чувствительность снижена, пульс на
периферических артериях ослаблен. Повреждение глубоких тканей
выявляется через 3-5 дней в виде развивающейся влажной гангрены.
Отторжение некротизированных тканей заканчивается на 2-3-й
134
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
неделе, затем наступает период рубцевания (продолжается около 1
мес.)
Отморожение IV степени характеризуется омертвением всех
слоев ткани, в т.ч. и кости. Отогреть поврежденную часть тела не
удается, она остается холодной и абсолютно нечувствительной. В
последующем развивается мумификация (высыхание), реже –
влажная гангрена.
Лечение отморожений I и II степени обычно заканчивается
полным восстановлением нормальных кожных покровов. После
отморожений III степени образуется рубец, так как ростковый слой
эпидермиса поврежден. Поэтому для восстановления кожных
покровов, как и при ожоговой болезни, применяется
аутодермопластика.
Отморожения IV степени ведут к ампутации конечностей в
пределах пораженной костной ткани. Клиническая картина
отморожений определяется возникшими осложнениями и
сопутствующими заболеваниями.
Могут возникнуть гнойные инфекционные осложнения
(флегмона, лимфаденит), артрит, остеомиелит, неврит, нефрит,
пневмония, различные расстройства чувствительности. В
пораженных
холодом
тканях
наблюдается
нарушение
кровообращения, что приводит к плохому приживлению кожных
трансплантатов при оперативном лечении. При отморожениях III и
IV степеней у значительного числа больных приходится
ампутировать пострадавшие конечности.
Задачи и методика лечебной физической культуры при отморожении аналогичны, как при ожоговой болезни.
Задачами ЛФК являются: профилактика осложнений;
улучшение кровообращения в отмороженных участках тела с целью
активизации регенеративных процессов; подготовка больного к
операции по пересадке тканей; обучению пользованием протезами
(при ампутации конечностей).
135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Белая Н.А. Лечебная физкультура и массаж. М.: Владос.2001г.
2. Бубновский СМ. Руководство по кинезитерапии дорзопатий
и грыжи позвоночника. М.: МАКС-ПРЕСС — 2002. С. 100.
3. Вайнер Э.Н. Лечебная физическая культура: Учебник/ М.:
Флинта: Наука, 2009.-424с.
4. Гребова Л.П. Лечебная физическая культура при нарушениях
опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. М.:
Академия, 2006. 176 с.
5. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура / Учебное
пособие для вузов. М.: Издат. дом «ГЭОТААМЕД», 2002. С.
560.
6. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура. / Учебник.
2-е изд. – М.: Владос- 2001г.
7. Древинг Е.Ф. Травматология (Методика занятий физической
культурой) М.: изд-во «Познавательная книга плюс», 2002.С.
224.
8. Козырева О.В. Лечебная физкультура для дошкольников
(при нарушениях опорно-двигательного аппарата): Пособие
для инструкторов ЛФК, воспитателей и родителей. М.:
Просвещение, 2003. С. 112.
9. Семенова О.П. Реабилитация посттравматических больных.
Ростов н/Д: Феникс,2006. 240 с.
10. Иванова Г.Е., Полнев Б.А. Реабилитация больных
остеохондрозом позвоночника (Руководство). М.: РАСМ,
1997.С. 145.
11. Каптелин
А.Ф.
Гидрокинезотерапия
в
ортопедии
травматологии. М.: Медицина, 1989. С. 208.
12. ЛФК в системе медицинской реабилитации / Под ред. проф.
Каптелина А.Ф.и Лебедевой И.П. М.: Медицина, 1995.С. 98.
13. Фонарев М.И. Справочник по детской лечебной
физкультуре. М.: Медицина, 1983. С.360.
14. Шакиров А.Г. ЛФК при заболеваниях суставов и остеохондрозе у спортсменов (методические рекомендации) М.:Издво Высшая школа, 1982. С. 26.
136
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15. Юмашев Г.С, Ренкер К.И. Основы реабилитации. М.:
Медицина, 1973.
16. Лечебная физическая культура. Учебник для студентов
Вузов/ Под ред. проф. Попова С.Н. М.:2009. С. 416.
17. Лечебная физическая культура. Справочник / Под ред. проф.
Епифанова В.А. М.: Медицина, 2001. С. 592.
18. Учебник инструктора по лечебной физической культуре для
ин-тов физ. культ. / Под ред. проф. Правосудова В.П.
М.:ФиС, 1980, С. 470.
19. Физическая реабилитация. Учеб. для студентов вузов./ Под
ред. проф. Попова С.Н. Ростов н/Д: Феникс, 2005. С. 608.
20. Современные методики физической реабилитации детей с
нарушениями функций опорно-двигательного аппарата/ Под
ред. Н.А. Гросс. М.: Советский спорт, 2005. – 235с.
21. Физическая реабилитация детей с нарушениями функций
опорно-двигательного аппарата/ Под ред. Н.А. Гросс. М.:
Советский спорт, 2000. – 224с
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………3
ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНОЙ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ В ТРАВМАТОЛОГИИ………………....4
1.1. Понятие о травме и травматической болезни……………………..4
1.2. Классификация и общая характеристика переломов……………...9
1.3. Периоды реабилитации, задачи, средства
при переломах и вывихах…………………….………………………...15
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ …………………………………………19
2.1. ЛФК при переломах и вывихах ключицы и разрывах
акромиально-ключичного соединения………………………………..19
2.2. ЛФК при переломах лопатки…......................................................23
2.3. ЛФК при переломах диафиза плечевой кости…………………....24
2.4. ЛФК при диафизарных переломах костей предплечья………...28
2.5. ЛФК при переломах лучевой кости в типичном
месте (дистальном конце предплечья)………………………………...30
2.6. ЛФК при повреждении кисти и пальцев…………………………31
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ……… .38
3.1. ЛФК при переломе диафиза бедренной кости…………………...38
3.2. ЛФК при переломе шейки бедра…………………………………42
3.3. ЛФК при переломе мыщелков бедра и
большеберцовой кости…………………………………………………48
3.4. ЛФК при переломе костей голени………………………………. 50
3.5. ЛФК при переломе костей стопы…………………………………53
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ТРАВМАХ СУСТАВОВ………………………………………… 57
4.1. ЛФК при переломах и вывихи плечевого сустава……………… 60
4.2. ЛФК при травмах локтевого сустава……………………...............68
4.3. ЛФК при травмах коленного сустава……………………………..72
4.4. ЛФК при травмах голеностопного сустава……………………….78
138
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ГЛАВА 5. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА………………………………..84
5.1. ЛФК при переломах тел шейных позвонков……………………..87
5.2. ЛФК при переломах тел грудных и поясничных
позвонков………………………………………………………………..93
5.3. ЛФК при повреждениях связочного
аппарата позвоночника……………………………………..................105
ГЛАВА 6. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА…………………………………………….110
ГЛАВА 7. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ…………………………….118
ГЛАВА 8. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМАХ…………………………121
ГЛАВА 9. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ТРАВМАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ……………………..................126
9.1. ЛФК при повреждениях сухожилий кисти и пальцев………….126
9.2. ЛФК при ожогах…………………………………………………..128
9.3. ЛФК при отморожениях………………………………………….133
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА………………………...............136
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
В ТРАВМАТОЛОГИИ
учебное пособие
для студентов специальности 032102.65
Подписано к печати 22.02.2011 г. Формат 60х84/16
Печать плоская. Гарнитура Таймс.
Усл. печ. листов 8,75. Тираж 100 экз.
Издательство ГОУ ВПО «ШГПУ»
155908, г. Шуя Ивановской области, ул. Кооперативная, 24
Тел/факс (49351) 4-65-94
E-mail: Vedomosty@rambler.ru
www.tpi/ru|~sgpu
Отпечатано в типографии ГОУ ВПО
«Шуйский государственный педагогический университет»
155908, г. Шуя Ивановской области, ул. Кооперативная, 24
140
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
362
Размер файла
2 254 Кб
Теги
физическая, культура, травматологии, лечебная, 2430
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа