close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

2719.Практические навыки по акушерству

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
БЕЛГОРОДСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
С.П. Пахомов, М.Ф. Киселевич
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО
АКУШЕРСТВУ
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы
студентов, интернов и клинических ординаторов
БЕЛГОРОД−2012
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 618.2-07(075.8)
ББК 57.1 – 4я 73
К 44
Печатается по разрешению редакционно-издательского совета
Белгородского национального исследовательского университета
Рецензенты:
Карпов П.А. - к.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ.
Верзилина И.Н. – к.м.н., заведующая женской консультацией МБУЗ
«Городская поликлиника» №2 г. Белгорода.
Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов: ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО АКУШЕРСТВУ
(С.П. Пахомов, М.Ф.Киселевич ). – Белгород, Изд-во БелГУ, 2012. – 145 с.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших
курсов медицинских учебных заведений, изучающих предмет «Акушерство».
В доступной форме изложены основные практические навыки по акушерству
согласно программе, утвержденной МЗ РФ (Москва ВУНМЦ, 1997). Учебное
пособие способствует лучшему усвоению практический знаний по акушерству на переводных и государственных экзаменах.
ISBN 978-5-9902066-3-2
УДК 618.2-07(075.8)
ББК 57.1-4я73
© Пахомов С.П., Киселевич М.Ф., 2012
© Белгородский национальный
исследовательский университет, 2012
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
Практические навыки по акушерству подготовлены профессором Пахомовым С.П. и доцентом Киселевичем М.Ф. кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского национального исследовательского университета.
Практические навыки являются учебным пособием, в котором изложены навыки по физиологическому, патологическому и оперативному акушерству с целью лучшего понимания и усвоения материала по предмету
«Акушерство» студентами старших курсов медицинских вузов (факультетов), интернов и клинических ординаторов.
В учебном пособии в доступной форме, четко и ясно изложены различные практические навыки необходимые при оказании экстренной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным. Это особенно
важно не только врачам акушерам-гинекологам, а также врачам неонатологам и реаниматологам, работающих в родовспомогательных учреждениях.
Следует отметить, что во всех учебниках практические навыки изложены кратко, в сжатой форме и разбросаны по разным темам, а мы постарались их объединить и построили строго по учебному плану необходимому
для студентов.
Авторы надеются, что учебно-методическое пособие «Практические
навыки по акушерству» может быть полезным не только студентам, интернам, клиническим ординаторам, а также врачам.
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
1. Физиология беременности. Методы обследования беременных
и рожениц
1.1. Акушерский анамнез
Цель - выявить при расспросе беременной женщины (роженицы) факторы материнского и перинатального риска, использовать полученные данные для прогнозирования исхода беременности и родов, для выбора методов
предупреждения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
Акушерский анамнез имеет особенности, отличающие его от анамнестических данных других клинических дисциплин; включает некоторые сведения из жизни женщины, которые могут иметь малое значение для терапевта или хирурга, тогда как для акушера являются крайне важными. Опрос
женщины должен дать полное представление о всех моментах, которые могли оказать влияние на развитие организма, начиная от рождения до настоящей беременности, и на течение последней. Для сбора краткого, но полноценного анамнеза необходимо придерживаться определенного плана.
1. Паспортные сведения женщины - фамилия, имя, отчество, возраст,
профессия и место жительства. Важное значение имеет возраст самой женщины, в особенности, если она первобеременная. Наиболее благоприятным
для первых родов считается возраст от 18 до 25 лет. Возраст до 18 лет (юная
первородящая) и старше 30 лет (возрастная первородящая) ассоциируется с
повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов, а старше 35
лет многократно возрастает риск рождения ребенка с болезнью Дауна. Большое значение имеет возраст отца будущего ребенка, поскольку риск рождения младенца с болезнью Дауна возрастает в 2 раза, если отец старше 55 лет.
2. Жалобы беременной. Следует внимательно выслушать жалобы,
предъявляемые беременной на прекращения менструаций и подозрение
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на беременность (изменение вкуса, тошнота, рвота и другие расстройства).
Беременные также могут предъявлять жалобы на кровянистые выделения из половых путей, которые являются симптомом многих осложнений беременности (аборт, внематочная беременность, пузырный занос, предлежание плаценты и др.), на боли внизу живота и пояснице,
бели патологического характера, несвоевременное излитие околоплодных
вод и др. Иногда отмечаются расстройства, указывающие на наличие
заболеваний сердечно – сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др.
2. Профессия беременной. Значение имеет характер и интенсивность
работы, продолжительность рабочего дня, санитарно-гигиенические условия,
взаимоотношения с окружающими (негативные эмоции!), условия питания,
характер отдыха, длительность сна, прогулки на свежем воздухе. Если труд
связан с подъемом тяжести, с возможным воздействием ионизирующего излучения (в рентгенологическом кабинете, радиологическая лаборатория и
т.д.), химических веществ, пребыванием длительное время в вынужденном
наклонном положении, могут возникнуть условия для возникновения различных осложнений беременности – невынашивания, плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, пороков развития плода и т.д.
3. Семейный анамнез. Практическое значение имеет вопрос о многоплодии в семье, так как фактор наследственности играет роль в наступлении
многоплодной беременности. При возможных наследственных болезнях у
беременной и её мужа или ближайших родственников, женщине следует
пройти медико-генетическое консультирование. Необходимо также обратить
внимание на наличие у кого-либо из членов семьи болезни Дауна или других
хромосомных болезней.
Если женщина имеет родственников мужского пола с мышечной дистрофией Дюшена, тяжелой гемофилией, а также при повышенном риске но-
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сительства других хромосомных аномалий, сцепленных с Х-хромосомой,
следует проконсультировать беременную с генетиком.
Необходимо расспросить женщину о злоупотреблении алкоголем, табакокурением, наркотиками, а также приеме лекарственных средств во время
настоящей беременности. У женщин хронических алкоголиков высок риск
рождения ребенка с алкогольным синдромом (эпикантус, укорочение глазных щелей, микроцефалия, гипотрофия и др.), перинатальная смертность
этих детей достигает 20%. Следует однако заметить, что точные данные о
том, какое количество алкоголя безопасно для беременной женщины, отсутствуют. У курящих табак женщин достоверно чаще рождаются дети с задержкой внутриутробного развития. Точная причина задержки роста плода у
курящих беременных не установлена, возможно, играет роль повышенная
концентрация в табачном дыме углекислоты, цианистой серы, кадмия.
Хотя у большинства лекарственных средств не зарегистрировано системного влияния на плод, врач обязан посоветовать беременной принимать
лекарства только после консультации. В любом случае необходимо оценивать соотношение пользы и возможного вреда от принятого во время беременности лекарства.
4. Перенесенные заболевания в детстве, в зрелом возрасте, во время настоящей беременности; гинекологические заболевания. Особого внимания
заслуживают указания на частые острые и хронические инфекционные заболевания в детстве (например, заболевания носоглотки и миндалин), которые
могут отражаться на половом развитии, создавать предпосылки к инфантилизму, нарушениям менструальной и репродуктивной функции (бесплодие,
невынашивание, эктопическая беременность и т.п.) Некоторые инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез) вызывают различные осложнения беременности, требуют специального лечения матери.
Присоединение инфекции, особенно в I триместре беременности, способствует повышению уровня неонатальной и материнской заболеваемости и
смертности. Например, врожденные инфекции токсоплазмоз, краснуха, ци6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
томегалия и герпес являются основной причиной врожденной умственной
отсталости. Бактериальные инфекции могут вызывать тяжелые осложнения у
плода и беременной (хориоамнионит, пиелонефрит и др.). Хронические и
острые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, анемия во время
настоящей беременности способствуют формированию плацентарной недостаточности, гипотрофии, антенатальной гибели плода; у матери - развитию
позднего гестоза.
Заслуживают внимания данные о перенесенных в прошлом операциях.
Выясняют, какие гинекологические заболевания перенесла женщина; как
долго болела, чем лечилась. Все это имеет значение для суждения о возможных осложнениях настоящей беременности.
5. Менструальная функция должна быть опрошена достаточно подробно. Выясняют в каком возрасте началась первая менструация, регулярность
месячных, их продолжительность, продолжительность менструального цикла, дата первого дня последней менструации, её особенности. Выяснение
всех этих вопросов необходимо для оценки функциональных возможностей
половых органов, установления срока беременности, так как отклонения от
нормы являются факторами повышенного риска невынашивания и перенашивания беременности, аномалий родовой деятельности.
6. Половая жизнь. Следует выяснить начало половой жизни, её продолжительность, перерывы. Устанавливают возраст мужа, перенесенные мужем половые болезни. Необходимо расспросить о контрацепции, продолжительности противозачаточных мер. Последнее имеет значение в случае, когда
супруги от беременности не предохранялись, но беременность длительное
время не наступала.
Бесплодие может быть следствием патологического состояния половых
органов женщины (инфантилизм, воспалительные заболевания и др.) или
мужа.
7. Репродуктивный анамнез. Сведения о течении и исходах каждой из
предыдущих беременностей имеет значение для прогнозирования осложне7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ний при настоящей беременности и родах. Следует уточнить общее число
беременностей, интервалы между ними, исходы (искусственный и самопроизвольный аборты, преждевременные, своевременные и запоздалые роды,
мертворождения), осложнения, оперативные вмешательства, массу и здоровье новорожденных, врожденные у них аномалии развития; в случае смерти уточняют её причину. Оценка полученных данных даст возможность предсказать и по возможности – предупредить осложнения настоящей беременности и предстоящих родов.
Если предыдущая беременность закончилась рождением ребенка с пороками развития, следует направить женщину в медико-генетическую консультацию в период с 16-й по 20-ю неделю беременности.
8. Течение настоящей беременности. При опросе выясняют, как протекает беременность, была ли рвота, слюнотечение, отеки, одышка, головная
боль, расстройства мочеиспускания, запоры, поносы и т.д. Кроме того выясняют, проходила ли женщина занятия по психопрофилактической подготовке
к родам. Особый интерес представляют сведения о перенесенных инфекционных и других заболеваниях, выясняют в каком триместре гестации болела,
что позволит усмотреть связь между перенесенным инфекционным заболеванием и возможными пороками развития у плода, а также с врожденными
инфекционными заболеваниями у новорожденного.
Полученные при сборе анамнеза, а затем правильно анализированные
сведения позволят оценить течение беременности, назначить необходимое
лечение, решить вопросы акушерской тактики при ведении родов.
1.2. МЕТОДЫ
ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1.2.1. Осмотр беременной
Проведение объективного исследования у беременных женщин является важным и ответственным этапом и включает в себя:
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Измерение роста. Рост беременной необходимо точно измерить.
Женщины, рост которых составляет 150 см и менее, относятся к группе
повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может
быть выявлено наличие сужения и деформации таза. У женщин высокого роста наблюдается мужской или широкий таз.
2. Измерение массы тела у беременной при первичной явке является
важным для оценки исхудания (кахексия) или ожирения. В дальнейшем эта
оценка важна для контроля прибавки беременной массы тела. Прирост массы тела в норме за 40 недель беременности составляет -10-12 кг, за неделю - 250-300 г (максимум - 400 г). При отставании темпов прибавки массы в динамике можно заподозрить развитие хронической плацентарной
недостаточности и задержки внутриутробного развития (ЗВРП) плода.
Женщины, имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170
см, относятся к группе возможного рождения крупного плода. У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (гестоз, перенашивание) и в родах (слабость родовой деятельности,
кровотечения).
3. Оценка телосложения. Деформации позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе
указывают на возможность изменения формы таза и его сужение.
При осмотре выявляются другие видимые признаки инфантилизма
(недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области
наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка
(широкие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями.
4. Оценка кожных покровов и характера оволосения. Пигментация
лица, белой линии, сосков и околососковых кружков, рубцы беременности позволяют думать о наличии беременности. Бледность кожи и ви-
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
димых слизистых оболочек, синюшность губ,
желтушность
кожи
и
склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.
Обращают внимание на характер роста волос на лобке, белой линии
живота, на нижних конечностях. При избыточном росте волос можно
думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпочечников (адреногенитальный синдром). У таких
женщин чаще наблюдаются явления угрозы прерывания беременности,
аномалии сократительной деятельности матки в родах.
5. Исследование внутренних органов
проводится
согласно обще-
принятым в клинике методикам. Исследуют сердечно-сосудистую систему, легкие, органы пищеварения, нервной, мочевой и других систем.
Это проводится с целью выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.
1.2.2.. Измерение и пальпация живота
Не менее важным при обследовании беременных имеют и другие
методы объективного обследования:
1. При осмотре живота большое значение имеет определение формы
живота. При продольном положении плода живот имеет овоидную форму.
При косом или поперечном положении плода он оказывается растянутым
в поперечном или косом
направлении. У многорожавших женщин жи-
вот отвислый, а при узком тазе живот - остроконечный.
2. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ).
Сантиметровой
лентой
измеряют окружность живота
на уровне
пупка, при доношенной беременности она составляет до 100 см, а в среднем 90-95 см. У женщин при наличии крупного плода,
многоводия,
многоплодия, ожирения окружность живота превышает 100 см. Измеряют высоту стояния дна матки − расстояние от верхнего края лобкового
сочленения
до дна матки. При доношенной
беременности
величина
высоты стояния дна матки составляет до 40 см, в среднем 36-38 см.
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При хронической плацентарной недостаточности, сопровождающейся
синдромом задержки развития внутриутробного плода (ЗВРП), отмечается
отставание темпов прироста ВДМ и полное прекращение прироста в 36
недель (в норме 38 недель). Точность диагностики синдрома ЗВРП по данным измерения ВДМ до 25 недель - 32%; до 32 недель - 42-62% и
свыше 32 недель - 62-94%. Величина окружности живота и высота
стояния дна матки помогают определить срок беременности.
Пальпация
живота беременной является основным методом наруж-
ного акушерского исследования. Ее проводят в положении женщины на
спине на твердой кушетке при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике.
Врач находится справа от беременной женщины. Методом пальпации живота беременной определяют: положение, позицию, вид, членорасположение и предлежание плода (рис.1,2).
а). Продольное положение плода, II позиция (головного предлежания, задний
вид)
б) голова в выходе таза, стреловидный шов в
правом косом размере
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а) Продольное положение, затылочное предлежание, II позиция, передний вид.
а) продольное положение, затылочное предлежание,
I позиция, задний вид.
б). Стреловидный шов в левом косом размере, передний вид (малый родничок справа у лона).
б). Стреловидный шов в левом косом размере, задний вид (большой родничок справа у лона)
Продольное положение плода, тазовое
предлежание, передний вид I позиция
Продольное положение плода, тазовое предлежание, задний вид, II позиция
Рис. 1. Положение плода в матке.
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 2. Поперечное положение
плода, I позиция, передний вид.
Положение плода (situs) - отношение оси плода к оси матки. Если
ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется
про-
дольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом, положение плода называется поперечным, если под острым углом – косым.
Позиция
плода (positio) - отношение спинки плода к правой и
левой сторонам матки. Если спинка плода обращена к левой боковой
стенке матки - это
первая
позиция.
Если спинка плода обращена к
правой боковой стенке матки - это вторая позиция. При поперечных и
косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если
головка находится слева - первая позиция, при головке, находящейся
справа - вторая позиция.
Вид
плода (visus) - отношение спинки плода к передней или
задней стенке матки. Если спинка плода обращена к передней стенке
матки то это - передний вид, а если спинка обращена к задней стенке матки - задний вид.
Членорасположением (habitus) называется отношение конечностей
и головки плода
к его туловищу. Нормальным
членорасположением
является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу,
ручки
согнуты
в
локтевых
суставах,
перекрещены между собой и
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.
Предлежание
плода (presentatio) оценивают по отношению одной
из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в
малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз
находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании.
Вставление головки (inclinatio) - отношение сагиттального шва к
симфизу и крестцовому мысу. Различают синклитическое и асинклитическое вставление головки. Синклитическое
вставление - сагитальный
шов находится на одинаковом расстоянии между мысом крестца и лонным сочленением. Асинклитическое вставление - это такое когда сагитальный шов находится ближе к лону или к мысу крестца. Выделяют
передний асинклитизм (Негеле) - стреловидный шов находится ближе к
мысу крестца и задний асинклитизм (Литцмана) - сагитальный шов находится ближе к лону. Эти вставления наблюдаются при узких тазах.
Для определения положения плода в матке используют специальную
методику пальпаторного обследования живота беременной – приемы Леопольда-Левицкого (рис. 3 А. Б. В. Г.).
Первый прием Леопольда-Левицкого
Цель - определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в дне матки. Врач стоит справа от беременной лицом к ней. Женщина
лежит на кушетке, руки врача располагаются на дне матки, пальцы рук
сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния
дна матки и часть плода расположенную в дне матки (головка или тазовый конец) (рис. 3 А.).
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
А
Б
Рис. 3А, 3Б
Второй прием Леопольда-Левицкого.
Цель - определение положения плода, его позиции и вида.
Обе руки врача со дна матки перемещаются на её боковые поверхности. Пальпация производится таким образом, что сначала одна рука лежит
спокойно на одном месте, в то время как вторая скользит по боковой поверхности матки. Затем эти движения повторяют другой рукой. На той стороне,
где лежит спинка, под рукой ощущается равномерная продолговатая площадка. На противоположной стороне, где располагаются мелкие части плода,
прощупываются небольшие возвышения, часто меняющие положение из-за
движений конечностями.
При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка
прощупывается в виде равномерной площадки,
мелкие части
в виде
небольших выступов.
По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и ее
виде (рис. 3 Б).
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В
Г
Рис. 3В, 3Г
Третий прием Леопольда -Левицкого
Цель - определение предлежащей части плода и отношение ее ко входу в малый таз.
Исследующий стоит справа лицом к лицу беременной, а правую руку кладет немного выше лобкового сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки.
гружают вглубь и
обхватывают
Медленными движениями пальцы попредлежащую часть между большим и
средним пальцами. Головка плода прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей четкие контуры,
подвижна при исследовании
(баллотирует). Тазовый конец определяется как крупная, мягкая и не баллотирующая часть (рис. 3В).
Четвертый прием Леопольда -Левицкого
Цель - определение уровня стояния предлежащей части относительно
входа в малый таз.
Этот прием дополняет третий прием. Врач встает справа, лицом
к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сег16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
менте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми
пальцами осторожно проникают вглубь по направлению
к
полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и
высоту ее стояния. Данный прием позволяет выявить нахождение
го-
ловки над входом в малый таз или она в полости таза (баллотирует,
малым или большим сегментом) (рис. 3Г).
1.2. 3. Наружное измерение большого таза (пельвиометрия)
Цель - оценка размеров малого таза и прогнозирование исхода родов
Исследование
таза имеет важное значение в акушерстве потому,
что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и
исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения
родов.
Отклонение
в строении таза, особенно
уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.
Исследование таза проводят путем осмотра, ощупывания и его измерения. Определение размеров большого таза производят специальным
инструментом - тазомером Мартина. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом,
ноги вытянутые и сдвинуты вме-
сте. Сидя или стоя лицом к обследуемой беременной женщине, врач
держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и
IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные
точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Сначала измеряют 3 поперечных размера большого таза в положении беременной на
спине
и один прямой размер большого таза в положении на боку
(рис.4).
1. Distantia
spinarum - расстояние между переднее – верхними остя-
ми подздовшных костей с двух сторон и в норме он равен 25 - 26 см.
2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными
точками гребней подздовшных костей и в норме равен 28 - 29 см.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами
бедренных костей и в норме равен 30 - 31 см.
4. Conjgata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и
I крестцового позвонков (рис. 5). Наружная конъюгата в норме равна 20 21 см. Этот размер имеет большое практическое значение, так как по
нему можно судить о размерах истинной конъюгаты.
Рис. 4 Измерение наружных размеров таза. Рис. 5 Измерение наружной коньюгаты.
1. distantia cristarum.
2. distantia spinarum.
3. distantia trachanterica.
При осмотре особое значение придают крестцовому ромбу (ромб
Михаэлиса). Крестцовый ромб (рис.6) представляет собой площадку на задней поверхности
крестца: верхний угол ромба составляет углубление
между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего
крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздовшных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. При нормальных размерах таза ромб имеет правильную форму, каждая из сторон равна 11 см, длинник ромба равен 11 см
(размер Тридондани) и поперечник 11 см.
Изменение формы ромба Михаэлиса указывает на аномалии таза.
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 6. Крестцовый ромб (схема)
1.
2.
3.
4.
остистый отросток V крестцового позвонка;
гребень подвздошной кости;
задневерхняя ость;
верхушка крестца.
В положении женщины на спине измеряют высоту лона – расстояние
от верхнего до нижнего края лонного сочленения, измерение производят тазомером или сантиметровой лентой, в норме этот размер равен 4-5 см.
Необходимо измерить также окружность таза. Женщина лежит на спине, сантиметровую ленту подводят под крестец, с боков она проходит между
вертелами и гребнями подвздошных костей. Нормальная окружность таза составляет 85 см., при уменьшении до 75-70 см. следует думать о сужении таза.
Размеры выхода малого таза - прямой и поперечный – измеряют тазомером или сантиметровой лентой в положении женщины на спине с согнутыми и притянутыми к животу ногами. Через пеленку пальцем нащупывают
нижний край лонного сочленения и верхушку копчика - это прямой размер, в
норме он равен 9,5 см; поперечный размер выхода малого таза между седалищными буграми равен 11 см.
Высота таза - расстояние между седалищными буграми и верхним краем лонного сочленения. В норме 10,5 см. Если этот размер равен 11,5 см и
более, можно предполагать более тяжелое течение родов.
При кососуженных, кососмещенных тазах или укорочении одной ноги
на 2 см. и более необходимо измерить косые размеры таза:
1) расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней
ости противоположной стороны, в норме размер равен 21-23 см;
2) расстояние от верхнего угла ромба Михаэлиса до передневерхних
остей таза той и другой стороны;
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до задневерхних остей обеих подвздошных костей. Два последних размера симметричны. В норме разница между симметричными размерами не должна превышать 1-1,5 см.
4) Индекс Соловьева - это окружность лучезапястного сустава, измеряется сантиметровой лентой и характеризует толщину костей у каждой обследуемой женщины. При нормальной толщине костей окружность запястья
равна 14 -15 см. Величина индекса более 15 см свидетельствует об уменьшении емкости таза, индекс Соловьева менее 14 см указывает на тонкие кости и
достаточную емкость таза.
Истинную конъюгату можно определить следующими способами:
1) от наружной конъюгаты (conjugata externa) отнять индекс 9 см и получим 11 см (пример: 20 см − 9 см = 11см);
2) от диагональной конъюгаты отнять 1,5-2 см (11 см);
3) по высоте симфиза, который в норме равен 4-5 см, если он больше 5
см, то истинная конъюгата меньше 11 см;
4) по измерении длинника ромба Михаэлиса (размер Тридондани), который равен в норме 11 см;
5) по индексу Соловьева − окружность лучезапястного сустава (в нормальном тазе он равен 14 см); если индекс Соловьева больше 15 см, то истинная конъюгата меньше 11 см;
6) по величине индекса Франка (расстояние от яремной ямки грудины
до VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной
конъюгаты;
7) рентгенопельвиметрия (определение внутренних размеров таза и
объема головки);
8) УЗИ исследование (выяснить размеры головки).
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.2.4. Определение предполагаемого срока беременности и родов.
Цель – установить дату срока беременности и родов.
1) По дате последней менструации; к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов.
Упрощенной является формула Негеле по которой от первого дня последней менструации отнимают три месяца назад и прибавляют 7 дней.
2) По овуляции; от первого дня ожидаемой, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к полученной дате прибавляют 273-274 дня.
3) По времени оплодотворяющего полового сношения; если точно известен день наступления беременности, к нему прибавляют 273 дня или
отсчитывают назад 3 месяца.
4) По сроку беременности, диагностированному при первой явке в
женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу до 12 недель беременности.
5) По данным первого шевеления плода. К дате первого шевеления у
первородящих прибавляют 20 недель, а у повторнородящих -22 недель.
6) По данным ультразвукового исследования.
7) По данным специальных акушерских календарей (калькуляторов).
8) По данным кольпоцитологического теста (III и IV тип мазков).
9) По степени «зрелости» шейки.
10) По дате ухода в декретный отпуск, который начинается с 30-й
недели беременности. К этой дате прибавляют 10 недель.
Для определения срока беременности можно использовать специальные формулы:
а) формула И.Ф. Жордания:
Х= L +С, где Х – искомый срок беременности в неделях, L - длина
плода, измеренная тазомером, С- лобно-затылочный размер головки, измеренный тазомером.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
б) формула М.А. Скульского:
X=
,
где Х – искомый срок беременности,
L - длина плода, измеренная
тазомером, 2 – коэффициент удвоения для определения
длины плода, 5 -
в числителе - толщина стенки матки, в знаменателе - цифра, на которую по формуле Гаазе умножают число месяцев для получения
длины
плода.
Срок беременности 39-40 недель определяют по объективным данным:
а) окружности живота - 95-100 см;
б) высоте стояния дна матки - 34-36 см (при продольном положении
плода);
в) лобно-затылочный размер головки доношенного плода - 12 см;
г) длина плода, измеренная тазомером, - 24-25 см и более;
д) при доношенной беременности дно матки располагается посередине
между пупком и мечевидным отростком, пупок выпячивается.
е) УЗИ (фетометрия) исследование срока беременности, даты родов и
размеров плода.
В настоящее время многими иностранными фирмами разработаны акушерские календари (калькуляторы беременности), которые позволяют на основании данных первого дня последней менструации определить срок беременности, предполагаемую дату родов, длину и массу тела.
1.2.5. Определение предполагаемой массы плода.
Цель - возможность предсказать неблагоприятные перинатальные исходы и предупредить акушерский травматизм.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При выборе метода родоразрешения очень важным является определение предполагаемой массы плода. В настоящее время средняя масса плода составляет 3200-3500 г, длина 50 - 52 см. Установлено, что
масса тела мальчиков несколько превышает таковую у девочек.
Различают низкую массу плода (менее 2500 г), очень низкую (менее 1500 г) и чрезвычайно низкую (менее 1000 г).
Низкая масса плода
наблюдается при преждевременных родах, частота которых колеблется
от 5 до 12% (Сидельникова В.М. и соавт., 1986; Khan K. S. et al., 1977:
Wildshut E.J. et al., 1977).
Гипотрофия плода встречается
в 2,4 - 17% случаев, а крупные
(масса тела 4001-5000г) и гигантские (более 5000г) плоды встречаются в
5% случаев.
Самая низкая перинатальная смертность наблюдается при массе
тела плода, равной 2500-3500 г.
Для определения предполагаемой массы плода применяются специальные формулы:
а) Определение предполагаемой массы плода по Жорданиа:
М = ОЖ · ВДМ,
где М − масса плода, г; ОЖ – окружность живота, см; ВДМ − высота дна матки над лоном, см.
б) Определение предполагаемой массы плода по Ланковицу:
М= (ОЖ+ВДМ +РБ+МБ) · 10,
где М − масса плода, г; ОЖ − окружность живота, ВДМ – высота дна
матки над лоном, см; РБ – рост беременной, см; МБ − масса тела беременной, кг; 10 – условный коэффициент.
в) Определение массы плода по Джонсону:
М= (ВДМ – 11) · 155,
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
где М − масса плода, г; ВДМ − высота дна матки над лоном, см;
11 − условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе
г) Определение предполагаемой массы плода по Якубовой:
,
где М – предполагаемая масса плода, г; ОЖ – окружность живота,
см; ВДМ – высота дна матки над лоном, см; 4 и 100 − условные коэффициенты.
д) Определение предполагаемой массы плода по Рудакову:
Измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого
плода
(но не матки или живота беременной). Затем указанные величины умножают
и получают условный
индекс. Величина индекса соответствует
определенному значению массы плода, что определяется
раздельно для
родов доношенным (Н), недоношенным (М) и крупным плодом (Б), Данные представлены в таблице 1.
е) Определение предполагаемой массы плода по Лукашевич Г.А.:
МП = (Д +Л) · 100,
где МП – предполагаемая масса плода, г; Д – длина плода от нижнего
полюса головки до наиболее выраженной части ягодиц, см; Л - лобнозатылочный размер головки, см. Измерение плода проводят тазомером.
ж) Определение предполагаемой массы плода по Добровольскому
А.А.:
МН = (РБ − 90) · 0,05
где МН – предполагаемая масса новорожденного, г; РБ – рост беременной, см; 0,05 – коэффициент отношения массы новорожденного к массе
женщины в 38-40 недель.
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 1.
Величина индекса объема плода по А.В. Рудакову
Срок беременности,
нед.
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Н
М
590
630
665
700
735
770
810
850
885
925
960
1000
570
600
635
660
690
720
755
785
810
850
880
915
950
Б
610
655
700
740
785
825
870
910
955
1000
1 040
1 085
1 125
Масса
плода, г
1 100
1 250
1 400
1 550
1 700
1 885
2 075
2 260
2 450
2 660
2 875
3 085
3 300
Наиболее объективным и точным методом определения предполагаемой массы плода является ультразвуковая фотометрия (по Л.С. Персианинову и В.Н.Демидову, 1982). Однако данная методика не всегда доступна для
практического акушерства. Поэтому следует использовать простые доступные методы для определения срока беременности, предполагаемого срока
родов и массы плода.
Из
приведенных формул
предлагаемой
минимальная
ошибка
массы плода ± 200 г наблюдается при использовании
формулы Якубовой и Жорданиа (Е.А. Чернуха, 2005).
26
в определении
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.2.6. Оценка пре- и интранатальных факторов риска беременности.
Цель – оценить перинатальные факторы риска на течение беременности и родов.
Изучение исхода беременности и родов
показывают, что уро-
вень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок в определенной группе беременных, так называемой группой высокого риска. Выделение такой группы позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской помощи и педиатрической помощи
данному контингенту женщин и их новорожденным детям.
Своевременное выявление факторов высокого риска у беременных и предпринятое лечение существенно снижает риск перинатальной
патологии.
С целью количественной оценки факторов риска предложены
баллы, индексы и показатели. Л.С.Персианинов с соавт. (1976) делят
факторы риска на перинатальные и интранатальные. Перинатальные факторы включают пять подгрупп:
1) социально-биологические факторы;
2) данные акушерско-гинекологического анамнеза;
3) наличие экстрагенитальной патологии;
4) осложнения настоящей беременности;
5) оценка состояния плода.
Общее число перинатальных факторов равно 52. Интранатальные
факторы разделены на три подгруппы: факторы риска со стороны матери, плаценты и плода.
Эта
группа
содержит 20 факторов. Таким
образом, всего выделено 72 фактора риска. Вышеперечисленные факторы представлены в таблице №2 и №3.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 2.
Факторы риска во время беременности (А)
Фактор
1. Социально-биологические
Возраст матери, годы:
20
25—29
30—34
35—39
40
Возраст отца, годы:
20
40
Профессиональные вредности:
у матери
у отца
Вредные привычки:
у матери:
курение 1 пачки сигарет в
день
злоупотребление алкоголем
у отца:
злоупотребление алкоголем
Семейное положение:
одинокая
Образование:
начальное
высшее
Эмоциональные нагрузки
Росто-весовые показатели матери:
рост 159 см и меньше
масса тела на 25 % выше нормы
II. Акушерско-гинекологический
анамнез
Паритет (количество родов):
0
4—7
8
Аборты перед первыми родами:
28
Оценка, баллы
2
1
2
3
4
1
2
1-4
1-4
1
2
1-2
1
1
1
1
2
1
1
2
Фактор
1
2
3
Аборты перед повторными родами:
3
Преждевременные роды:
1
2
Мертворождение:
1
2
Смерть в неонатальном периоде:
1
2
Аномалии развития у детей
Неврологические нарушения
Масса тела детей менее 2500 г и более 4000 г
Осложненное течение предыдущих
родов
Бесплодие более 2–5 лет
Рубец на матке после операций
Опухоли матки и яичников
Истмико-цервикальная недостаточность
Пороки развития матки
III. Экстрагенитальные заболевания
матери
Инфекции в анамнезе
Сердечно-сосудистые заболевания:
пороки сердца без нарушения
кровообращения
пороки сердца с нарушением
кровообращения
гипертоническая болезнь I–III
стадии
Оценка,
баллы
2
3
4
1
2
3
3
8
2
7
3
2
1
1
2–4
4
1–4
2
3
0–1
3
10
2–8–12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Фактор
артериальная гипотония
Заболевания почек:
до беременности
обострение при беременности
Эндокринопатии:
предиабет
диабет
диабет у родных
заболевания щитовидной железы
заболевания надпочечников
Анемия (содержание гемоглобина
менее 100 г/л)
Коагулопатии
Миопия и другие заболевания глаз
Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез,
сифилис, токсоплазмоз
и др.)
Острые инфекции при беременности
IV. Осложнения беременности Выраженный ранний токсикоз
Кровотечение в первой и второй
половине беременности
Оценка, баллы
2
3
4
5
10
1
5–10
5–10
4–2–2
2
1,3
2–6
2–7
2
3–5
Фактор
Поздний токсикоз:
водянка
нефропатия
I-III степени
преэклампсия
эклампсия
Сочетанный токсикоз
Резусотрицательная
кровь
Резус- и АВО –
изосенсибилизация
Многоводие
Маловодие
Тазовое предлежание плода
Многоплодие
Переношенная беременность
Многократное применение медикаментов
V.. Оценка состояния плода
Гипотрофия плода
Гипоксия плода
Содержание эстриола в суточной
моче:
менее 4,9
мг/сут в 30 нед
менее- 12
мг/сут Е 40 нед
Наличие мекония в
околоплодных водах
Оценка, баллы
2
3-5-10
11
12
9
1
5–10
3
4
3
3
3
1
10–20
3–8
34
15
3
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 3
Фактор
Факторы риска в родах (Б)
Оценка,
Фактор
баллы
I. Со стороны матери
Нефропатия
Преэклампсия
Эклампсия
Несвоевременное излитие околоплодных
вод (12 ч и более)
Слабость родовой деятельности
Быстрые роды
Родовозбуждение, родо-стимуляция
Клинически узкий таз
Угрожающий разрыв матки
II. Со стороны плаценты
Предлежание плаценты:
частичное
полное
Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
5
8–10
12
2
4
3
2
4
18
3
12
26
30
III. Со стороны плода
Преждевременные роды (недели беременности):
28—30
31—35
36—37
Нарушение сердечного ритма (в течение 30 мин и более)
Патология пуповины:
выпадение
обвитие
Тазовое предлежание:
пособия
экстракция плода
Оперативные вмешательства:
кесарево сечение
акушерские щипцы:
полостные
выходные
вакуум-экстракция
затрудненное выведение плечиков
Общая анестезия в родах
Оценка,
баллы
16
8
3
3
9
2
3
15
5
4
3
3
2
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую,
среднюю и низкую. Каждую степень риска оценивают
на основании
показателей шкалы Апгар и уровня перинатальной смертности респективно. Степень риска перинатальной патологии считают высокой для детей, получивших при рождении 0-4 баллов, средней – 5-7 баллов и низкой - 8-10 баллов.
Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов
для плода
рекомендуется
производить
суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных, интранатальных факторов.
Бальная оценка факторов риска
дает возможность оценить не
только вероятность исходов родов, но и удельный вес каждого фактора.
Большая помощь в оценке состояния плода играют данные специальных
исследований (кардиотокография, доплерография, ультразвуковое и лабораторное исследования и др.).
По данным Л.С. Персианинова с соавторами, к группе беременных высокого риска отнесены женщины с суммарной оценкой перинатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска - 5-9 баллов, низкого - до 4 баллов. Наличие одного фактора, оцененного в 4
балла, позволяет отнести
его к
факторам высокого риска, поскольку
уровень перинатальной смертности при выявлении этого фактора выше,
чем в общей популяции.
По мере прогрессирования беременности число женщин высокого риска
возрастает и это обусловлено прежде всего акушерскими фак-
торами (угроза прерывания беременности, гестозы, кровотечения и др.).
Частота
выявления факторов высокого риска у беременных составляет
до 30%. В.Н. Серов с соавт. (1989) предлагает разделить три степени
риска предстоящих родов, что устанавливают в женской консультации.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К I (наименьшей) степени риска относятся роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с
неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе
можно отнести и первобеременных женщин без акушерских осложнений
и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской
антропометрии,
а также первородящих,
имеющих не более одного
аборта в анамнезе, не сопровождающегося осложнениями.
Ко II (средней) степени риска относятся роды у беременных с
экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечно сосудистой системы
в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически
узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением
плода, предлежанием плаценты, с многоплодной беременностью. Кроме
того, к этой группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мёртвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными
абортами, а также беременные, у которых были операции на матке, роды осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска следует отнести
также беременных с высокой опасностью перинатального травматизма и
смертности.
К 111 (высокой) степени риска относятся роды у беременных
с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность,
ревматический и септический эндокардит, легочная гипертен-
зия, гипертоническая
болезнь 11 - 111 стадии, обострение системных
заболеваний соединительной ткани,
отслойка плаценты, шок
или
крови, тяжелое течение
коллапс
во время
гестоза,
родов, осложнения
при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой
шок).
Беременные с 1 степенью риска госпитализируются на роды в стационар родильного отделения сельской ЦРБ, со 11 степенью риска - в городской родильный дом, акушерско-гинекологическую больницу, где имеет32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ся круглосуточное дежурство неонатолога и анестезиолога, а с III степенью риска - в специализированный акушерский стационар, многопрофильной
больницы или перинатальный центр с наличием отделений реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.
По оценке в госпитализации в стационар для беременных с I
степенью риска нуждаются примерно 30%, со II степенью - 55 - 60%, с III
степенью – 10 - 15% беременных.
Распределение беременных на группы риска, дифференцированное
их ведение во время беременности и родов позволяет снизить уровень перинатальной смертности на 30% по сравнению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением.
1.2.7. Оценка готовности организма беременной женщины к родам.
Цель – определение готовности беременной к родам.
Приближение беременности к сроку родов повышается готовность к
ним женского организма, в определенный момент наступает родовая деятельность и осуществляется родовой акт.
Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков (тесты), появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время или позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств.
Наибольшее распространение получили следующие тесты готовности
организма женщины к родам: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, нестрессовый тест, маммарный тест, кольпоцитологический
тест и др.
1.2.7.1. Определение «зрелости» шейки матки.
Цель – дать оценку зрелости шейки матки и готовность ее к родам.
Из многочисленных тестов определения готовности организма женщины к родам наиболее достоверным и легко выполним является способ
пальпаторного определения «зрелости» шейки матки. При влагалищном ис33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
следовании обращают внимание на консистенцию (степень размягчения)
шейки матки, длину влагалищной ее части, проходимость
канала шейки
матки и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза.
Формирование «зрелости» шейки матки, в окончательном варианте,
наступает в течение 10 дней до спонтанного начала родов у 90% женщин с
нормально протекающей беременностью.
В нашей стране методики оценки «зрелости» шейки матки были разработаны М.В.Федоровой (1969), А.П.Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили
(1974), которые выделяют «незрелую», «созревающую» и «зрелую» шейку
матки.
«Незрелая» шейка матки характеризуется плотной консистенцией,
длиной шейки матки более 2 см, наружный зев закрыт, шейка матки
расположена кзади и предлежащая часть находится высоко.
«Созревающая» шейка матки размягчена, длина ее 1-2 см, канал
шейки проходим для одного пальца (2 см), но определяется уплотнение в
области
внутреннего зева,
положение
кпереди,
предлежащая часть
слегка прижата ко входу в малый таз.
«Зрелая» шейка матки мягкая, сглажена или длина меньше 1 см,
проходима для 2 см и более, расположена по середине, предлежащая
часть прижата ко входу в малый таз.
Существует упрощенная шкала оценки «зрелости» шейки матки, предложенная Е.Х. Бишопом по
которой все выше перечисленные признаки
шейки матки оценивают в 0, 1 и 2 балла. При оценке от 0-2 баллов – шейка
матки считается «незрелой», от 3-4 баллов – шейка «недостаточно зрелая» и
от 5-8 баллов – шейка «зрелая».
1.2.7.2. Окситоциновый тест (ОТ).
Цель - определить готовность матки к родам.
C.N. Smyth в 1954 г предложил определять степень возбудимости матки при беременности в ответ на внутривенное введение пороговых доз окситоцина. Поэтому проба названа окситоциновой.
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Перед проведением теста беременная находится в положении лежа на
спине в течение 15 минут для создания женщине физического и эмоционального покоя. Затем внутривенно вводят раствор окситоцина (0,01 ЕД на 1
мл изотонического раствора хлорида натрия) по 1 мл с интервалом в1 мин.
Вводят не более 5 мл раствора. Тест считается положительным, если сокращения матки регистрируются в течение первых 3 минут после начала
инъекции.
По данным C.N. Smyth, при внутривенном введении 0,01-0,03 ЕД
окситоцина роды наступают в ближайшие 24-48 ч (ОТ положительный),
0,04 ЕД и более − через 3-8 дней (ОТ отрицательный).
1.2.7.3. Нестрессовый тест (НТ).
Цель – оценить готовность беременной к родам.
Метод применяется для оценки состояния плода и его резервных
возможностей, а также для оценки готовности организма беременной к родам. Для его выполнения применяется кардиотокограф, с помощью которого
регистрируют спонтанную активность матки и тахограмму
плода. Регист-
рация данных осуществляется в течение 40-60 минут. На основании полученных данных можно судить о сократительтельной активности матки и
состояния
плода. При готовности организма к родам на гистерограмме
четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна реакция плода на схватки, что свидетельствует о его стоянии.
1.2.7.4. Маммарный тест (МТ).
Цель – определить готовность беременной матки к родам.
Этот метод был предложен Г.М.Лисовской в 1963 г. как немедикаментозный стрессовый метод оценки возбудимости матки путем механического раздражения сосков и ареолярной области (маммарный тест). Беременную укладывают на кушетку, и в течение
10-15 минут с помо-
щью кардиотокографа регистрируют маточную активность и сердечную
активность плода. Затем механическим раздражением соска и ареоляр35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ной области молочной железы осуществляют раздражение одного соска
до появления адекватных маточных сокращений.
Маммарный
тест считается положительным, если сокращения
матки появляются в течение 3 минут после начала проведения теста и
наблюдаются 3 сокращения примерно по 40 с в течение 10 минутного
интервала. Отсутствие сокращений указывает на отрицательный тест.
1.2.7.5. Кольпоцитологический тест.
Цель – определить по мазкам наступление срока родов.
Метод цитологического исследования влагалищных мазков свидетельствует о гормональном балансе женщины во время беременности, особенно перед началом родов.
Zidovsky J. (1964) предложил четыре цитотипа мазка в последние 2
нед. нормально протекающей беременности.
При 1 типе («поздний срок беременности») в мазке из влагалища
преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1.
Лейкоциты
и слизь отсутствуют. Эозинофильных клеток менее 1%,
пикнотический индекс 3%. При этом типе мазка роды обычно наступают через 10 дней и позже.
II тип («незадолго до родов») характеризуется преобладанием
клеток промежуточного слоя. Ладьевидные клетки встречаются редко, в
соотношении с клетками промежуточного слоя 1:1. Определяются также
поверхностные клетки. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофиловый
индекс составляет около 2%, пикнотический - до 6%. При таком мазке
роды наступают через 4-8 дней.
III тип мазка («срок родов») свойственно преобладание промежуточных клеток. Их соотношение с ладьевидными составляет 3:1. Поверхностных клеток содержится до 25-35%. Количество слизи и лейкоцитов в мазке значительно увеличивается, повышается эозинофильный (до
8%) и пикнотический (до 15-20%) индексы. При данном типе мазка роды
наступают через 4-8 дней.
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для IV типа мазка («несомненный срок родов») типично преобладание поверхностных клеток (40-80%). Промежуточных клеток мало,
ладевидные отсутствуют. Эозинофиловый
пикнотический
индекс возрастает до 20%,
достигает 40%. Обнаруживается
большое количество
слизи и лейкоцитов. При мазке этого типа роды наступают в ближайшие
2-3 дня.
Первые два
типа мазков свидетельствуют о том, что беременная
«биологически» ещё не подготовлена к родам. Наличие 111 и 1У типа
мазков указывает на готовность организма к родам.
1.2.8.Оценка состояния плода во время беременности.
Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в антенатальном и интранатальном периоде.
Для выслушивания сердечных тонов плода многие годы применяется
акушерский стетоскоп, однако информативность этого метода недостаточная.
В связи с этим в последние годы для выслушивания сердечных тонов плода
используют ультразвуковые аппараты и аппараты работающие на принципе
Доплера. Их используют для диагностики беременности (в ранние сроки)
и для оценки состояния плода в поздние сроки беременности (частота,
ритмичность тонов). Для объективности полученной информации целесообразна
регистрация частоты сердцебиения плода на дисплее (Sonicaid
121, Англия). Подобные аппараты конструируются и в нашей стране
(«Малыш» и др.), но они пока недостаточно совершенны.
1.2.8.1 Электрокардиография и фонокардиография.
Для оценки сердечной деятельности плода, особенно в III триместре беременности, можно использовать электрокардиотокографию (прямую и непрямую) и фонокардиогафию. Прямую ЭКГ записывают непосредственно в родах с головки плода. Непрямую ЭКГ регистрируют во
время беременности путем наложения электродов на переднюю брюшную
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стенку женщины,
начиная с 18-й недели беременности. Фонокардио-
грамма (ФКГ) отражает звуковые
явления, обусловленные
сердечными
сокращениями. ЭКГ и ФКГ плода имеют большое значение при диагностике угрожаемых состояний плода, обусловленные острой, подострой
и хронической гипоксией. При острой гипоксии отмечается замедление
частоты сердечной деятельности
плода. При хронической гипоксии на
ЭКГ и ФКГ плода наблюдаются снижение амплитуды тонов и комплекса
QRS, а также укорочение продолжительности механической систолы. Характерна также монотонность сердечного ритма.
Однако, несмотря на высокую информативность, методы плодовой
электрокардиографии
и
фонокардиографии
являются трудоемкими, а
анализ полученных данных требует длительного времени, что ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода.
1.2.8.2. Кардиотокография.
В настоящее время в акушерской практике широко используется
кардиотокография основана на принципе Доплера. Современные кардиомониторы
позволяют регистрировать изменения интервалов между от-
дельными циклами сердечной деятельности плода. Приборы оснащены
также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода. Различают непрямую
(наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию (КТГ). Во время
беременности используется только непрямая кардитокография: она же
в настоящее время наиболее распространена в родах.
Наружный
ультразвуковой
датчик
фиксируют
на
передней
брюшной стенке матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, а наружный тензометрический
датчик для записи сократи-
тельной активности матки − в области ее дна.
Для оценки сердечной деятельности плода изучают базальную частоту, вариабельность ЧСС (частоту осцилляций, амплитуду осцилляций),
изменение ЧСС (акцелерации, децелерации). Для информации и упро38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
щения трактовки данных антенатальной КТГ
Г.М.Савельевой
(1984)
предложена оценка в баллах.
Оценка 8 - 10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии
плода, 5-7 баллов − указывает на начальные
признаки нарушения его
жизнедеятельности, 4 балла и менее − на серьёзные изменения состояния плода.
Кроме анализа сердечной деятельности в покое с помощью кардиотокографии можно оценивать реактивность плода во время беременности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные
шевеления − нестрессовый тест или стрессовый тест, на функциональные
пробы (введение матери окситоцина или атропина, непродолжительная
задержка дыхания на вдохе и выдохе, физическая нагрузка, стимуляция
сосков молочной железы, акустическая стимуляция и др.).
1.2.8.3. Нестрессовый тест.
Начинать исследование сердечной деятельности плода необходимо
с применения нестрессового теста. Сущность метода заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения.
Тест является реактивным, когда в течение 20 минут наблюдается 2 - 3
учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере 15 уд/мин и
продолжительностью не менее 15 с, связанного с движениями плода.
Тест является ареактивным
при наличии менее 2 учащений сердцеби-
енния плода менее чем на 15 уд/мин, продолжительностью менее 15 с,
связанных с движениями плода в течение 40 минут наблюдения.
Широко на практике применяется отечественный кардиотокограф
ААМ-04 фирмы «Уникос» (Москва) с компъютерной программой расчета показателя состояния плода. Показатель состояния плода менее 1,0
свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, равный 1,1 -2,0
− указывает на наличие начальных признаков нарушения его жизнедеятельности, а более 2,0 имеется выраженное внутриутробное страдание
плода.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.2.8.4. Окситоциновый тест используется с целью изучения реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве
во время сокращений матки, вызванных окситоцином.
Результат теста считается отрицательным, если на фоне схваток
достаточной силы и продолжительности появляются акцелерации и отсутствуют поздние децелерации ( прогноз благоприятный); положительным, если более 50% схваток сопровождаются поздними децелерациями
(прогноз неблагоприятный); вероятным, когда поздние децелерации сопровождаются не менее 50% схваток, либо наблюдаются
другие виды
децелераций (прогноз сомнительный).
1.2.8.5. Атропиновый тест основан на реакции плода на введение беременной женщине
атропина.
Для проведения пробы
1,5 мл
0,1% раствора атропина сульфата в 20 мл 40% раствора глюкозы или
0,5% раствора
натрия хлорида вводят беременной внутривенно. Физио-
логическая реакция сердечной деятельности плода под влиянием атропина проявляется
в увеличении ЧСС на 25-35 и более уд/мин, которое
наступает через 4-10 мин и продолжается до 70 мин. Наряду с эти
происходит снижение амплитуды мгновенных осцилляций и уменьшение
или полное исчезновение акцелераций и децелераций, возникающих в
ответ на сокращения матки.
1.2.8.6. Физилогическая проба с задержкой дыхания на вдохе и
выдохе. При нормально протекающей беременности задержка дыхания
на вдохе вызывает урежение, на выдохе - повышение ЧСС. При внутриутробной гипоксии плода во время проведения проб наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений ЧСС плода.
1.2.8.7. Определение двигательной активности плода.
Цель – определить двигательную активность плода.
В оценке состояния плода большое значение имеет его двигательная
активность. Различают движения плода слабые, сильные, вращательные.
Их может определить сама беременная либо используют ультразвук.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Уменьшение движений плода или изменение их характера следует рассматривать как симптом нарушения его состояния. Тест «Считай
до 10» регистрирует сама женщина, начиная с 28 нед. беременности до
срока родов. Беременная считает
число движений плода за 12 часов
начиная с 9.00 и после 10 шевелений плода отмечает на карте время.
Дальнейший счет прекращается.
Кроме теста «Считай до 10» можно использовать подсчет числа
движений плода в течение 1 ч 3 раза в день (7.00-8.00; 12.00-13.00 и
18.00- 19.00). Снижение числа шевелений плода до 10 и менее за 12 ч
или 3 и менее за 1 ч (в каждом измеряемом интервале) рассматривается
как сигнал тревоги и требует кардимониторного контроля.
Количество движений плода наибольшее при сроке беременности
28- 36 нед, к 40 нед оно уменьшается до 10 за 12 часов наблюдения.
1.2.8.8. Амниоскопия.
Цель – исследование состояния околоплодных вод.
Метод исследования околоплодных вод проводят с помощью специального эндоскопического устройства (эндоскоп). С помощью этого метода можно оценить количество и качество околоплодных вод. Уменьшение околоплодных вод и обнаружение в них мекония рассматривается
как
неблагоприятный диагностический признак. Метод позволяет диаг-
ностировать предлежание петель пуповины, плевистое прикрепление пуповины низкое прикрепление плаценты и др.
Показаниями для амниоскопии являются: 1) подозрение на перенашивание беременности; 2) диагностика состояния плода у беременных
группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, возрастные первородящие, нарушения сердечной деятельности плода); 3) определение целостности плодного пузыря; 4) уточнение предлежащей части плода; 5) диагностика гемолитиче-
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ской болезни; 6) подозрение на внутриутробную смерть плода; 7) плевистое прикрепление пуповины.
Противопоказания: 1) кольпит, цервицит, хориоамнионит; 2) предлежание плаценты или подозрение на него; 3) закрыта шейка матки.
При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка,
ягодицы), а также мелкие части плода. Наибольшую диагностическую
ценность имеет цвет околоплодных вод. Так, для переношенной беременности типично − зеленое окрашивание, для резус-конфликта − желтое,
для внутриутробной гибели плода – темно-коричневое. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях,
когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация
складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.
1.2.8.9. Амниоцентез.
Цель – выявление в околоплодных водах врожденных, наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких и др.
При этом методе аспирируют из амниотической полости околоплодные воды.
Различают трансабдоминальный и трансвагинальный
амниоцен-
тез, который проводится под контролем УЗИ. Показаниями к амниоцентезу являются: рождение ранее ребенка с врожденными пороками
развития,
наличие у родителей заболевания
с автосомнодоминантным
типом наследования, возраст женщины старше 40 лет, наличие структурной перестройки хромосом, особенно транслокаций и инверсий
у
одного из родителей. Под контролем УЗИ пунктируют в месте наибольшего кармана амниотической жидкости, свободного от частей плода
и петель пуповины, избегая
травматизации
плаценты. Аспирируют в
зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости.
Трансвагинальный амниоцентез может использован как до 20 нед, так и
после 20 нед беременности. При трансабдоминальном амниоцентезе могут быть повреждены плацента, пуповина и плод.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.2.8.10. Определение зрелости легких плода.
Цель – определить степень зрелости легких.
Степень зрелости легких плода определяется по содержанию в амниотической жидкости суфрактантов (лецитина и сфингомиелина). По мере
развития беременности соотношение содержания лецитина и сфингомиелина изменяется, при этом на 35 неделе концентрация лецитина приблизительно в 2 раза превышает концентрацию сфингомиелна, что свидетельствует о зрелости легочной ткани. Определение коэффициента лецитин/сфингомиелин
имеет диагностическое значение при преждевремен-
ных родах.
В настоящее время с целью определения зрелости легких плода широко применяется УЗИ исследование.
1.2.9. Гормональные методы исследования.
Цель − диагностика угрожаемых состояний плода и дисфункции
плаценты.
В ранние сроки беременности наибольшее диагностическое значение имеет определение хориогонического гонадотропина (ХГ), а в поздние сроки - плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола (Э) и прогестерона
(П).
Хорионический гонадотропин продуцируется
сначала
трофобла-
стом, а затем плацентой. Уровень этого гормон в моче во время беременности
быстро возрастает
и достигает максимальных значений
(80 000 -120 000 ЕД) между 60 и 80 днем беременности. При первичной
недостаточности
функции
трофобласта (в дальнейшем - гипофункции
плаценты), а также при угрожающем самопроизвольном аборте уровень
в моче снижается.
Плацентарный лактоген продуцируется плацентой и отражает ее
функциональную активность. Определяется в крови, начиная с 5 – 6 недели
беременности,
затем
его
содержание
прогрессивно
возрастает
вплоть до 36 недели, после чего концентрация гормона остается почти
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стабильной. Снижение в крови ПЛ определяют в динамике беременности у женщин группы повышенного риска перинатальной патологии.
При гипофункции плаценты уровень гормона снижается на 50% и более, что косвенно свидетельствует и об угрожающем состоянии плода.
Эстриол является основным эстрогенным гормоном, который во
время беременности выделяется с мочой в больших количествах.
Ис-
точником образования эстриола во время беременности являются в основном надпочечники плода и плацента. Поэтому уровень Э в крови и
моче характеризует собой состояние как плода, так и плаценты (фетоплацентарного комплекса). При экстракции Э в конце беременности до 12
мг/с угрозы − состояния плоду
не наблюдается, при снижении до 4-5
мг/с плод находится в угрожающем состоянии. В настоящее время для
определения угрожающего состояния плода прибегают как к определению Э в моче, так и в крови.
Прогестерон является гормоном содержание которого в ранние
сроки беременности (до 7 - 9 нед) характеризует в основном функцию
желтого тела; в более поздние сроки беременности концентрация П в
крови, прогрессивно возрастая, в основном отражает функцию плаценты.
С мочой прогестерон выделяется в виде прегнандиола. Снижение продукции П или экскреции прегнандиола свидетельствует о плацентарной
недостаточности.
Кислотно – основное состояние крови плода (КОС).
Определение КОС крови плода имеет большое диагностическое
значение для определения патологического ацидоза, который обычно сопутствует гипоксии. Для исследования используют микропробы
крови,
полученной из предлежащей части плода (в родах), или же кровь, полученную из вены или артерии пуповины
после рождения плода (пер-
вого вдоха). Определяют следующие параметры КОС крови: концентрация водных ионов (рН) напряжение углекислого газа (Р co2), избыток кислот или дефицит оснований (ВЕ) и общее содержание СО2. Решающее
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
значение для диагностики внутриутробной гипоксии плода в родах принадлежит определению рН крови плода, полученной из предлежащей
части.
Сдвиг концентрации водородных ионов крови плода во время
первого периода родов в сторону кислой реакции (ниже 7,2) указывает
на гипоксию, а показатель рН, равной 7,09, требует быстрого родоразрешения.
1.2.10. Неинвазивные и инвазивные методы исследования.
Кордоцентез - пункция сосудов пуповины с целью получения ее
крови. В настоящее время основным методом получения крови плода
является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во 11 и 111 триместрах беременности. Кордоцентез
используется не только с целью диагностики
патологии плода, но и для его лечения.
Определение уровня альфа-фетопротеина
Определение
альфа-фетопротеина проводится в рамках скринин-
говых программ для осложненного течения беременности. Исследование
проводится с 15-й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляет при
сроке 15 недель −26 нг/мл, 16 нед − 31 нг/мл, 17 нед − 40 нг/мл, 18 нед −
44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при
некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угроза
прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфафетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение
уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.
Биопсия хориона
проводится разными методами. В настоящее
время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминалная пункционная биопсия хориона в 1 триместре беременности и
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
трансабдоминальная
пункционная биопсия хориона (плаценты) во вто-
ром триместре. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым
контролем с помощью введенного в толщу плаценты специ-
ального катетера или пункционной
проведения
иглы. Основным
показанием
для
хорионбиопсии является перинатальная диагностика врож-
денных и наследственных заболеваний плода.
Биопсия кожи плода - получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим
контролем в целях перинатальной
диагностики гиперкератоза,
альбинизма и др.
Биопсия
печени - получение образцов печени плода аспирации-
онным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗ - исследование самый распространенный метод, который применяется
не только в акушерстве, но и в других дисциплинах. УЗИ
широко применяется во время беременности, реже в родах и послеродовом периоде. Это исследование наиболее доступное, наиболее информативное и безопасное для женщины, но вместе с тем является опасным
для врача «узиста» проводившего исследование.
Большинство современных аппаратов оснащены серой шкалой
или имеют приставки для проведения доплеровского исследования скорости кровотока в сердце и в сосудах плода. Наиболее совершенные из
них дают возможность получения цветного изображения
потока крови
на фоне двухмерного изображения.
Визуализация плодного яйца в полости матки становится возможной начиная с 4 -5 нед беременности. Через 1-2 нед при хорошей разрешающей способности аппарата можно увидеть эмбрион и даже определить
его сердцебиение. До 7 нед гестационный срок определяют по диаметру
плодного яйца в полости матки. Биение сердца может быть зарегистри46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ровано после 6 –й недели беременности, а с 12 нед оценка динамики
роста и развития отдельных органов плода.
В зависимости от срока беременности и целей исследования в
акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так
и трасвагинальное исследование.
В настоящее время всем беременным согласно приказа МЗ РФ №
50 от 2.02.2003 г и № 808 от 2 октября 2009 г рекомендуется 3-х кратное
скрининговое ультразвуковое исследование:
1 (первое) исследование проводится
при первичном обращении
беременной к врачу женской консультации с целью установления самого
факта беременности, локализации плодного яйца, выявлении возможных
отклонений в его развитии и особенностей анатомического строения
матки.
2 (второе) исследование проводится в сроки 16-18 нед с целью
определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных аномалий развития плода для своевременного
использования дополнительных методов перинатальной ди-
агностики или постановки вопроса о прерывании беременности.
3 (третье) исследование проводится при сроке 32 – 35 нед с целью определения состояния, локализации плаценты, темпы развития плода и членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.
В первом триместре беременности УЗИ применяется для установления
срока беременности, определения среднего внутреннего диа-
метра плодного яйца и копчико-теменного диаметра эмбриона. Наиболее
информативным методом УЗИ на ранних сроках беременности является
трансвагинальное исследование.
Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах
позволяет получить важную информацию всех органов и систем плода,
количество околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и ди47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
агностировать нарушения их анатомического строения. Во втором триместре помимо визуальной оценки состояния плода, имеет определение
основных фетометрических показателей:
1) при поперечном сечении живота определяют переднезадний и
поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены
средний диаметр живота (СрДЖ) и его окружность (0Ж);
2) при поперечном сечении головки определяют бипаретальный
размер
(БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых
возможно вычисление окружности головки (ОГ) плода;
3) при свободном сканировании в области тазового конца плода
добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с
последующим определением ее длины (БД).
С помощью УЗИ точно определяют предполагаемую массу плода,
качественную оценку околоплодных вод (многоводие, маловодие).
В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров в зависимости от срока беременности для всех органов и костных образований, которые позволяют исключить отклонения от нормального развития плода.
УЗИ можно использовать для пельвиметрии таза женщины, конкретно прямых и поперечных размеров таза с помощью трансвагинального датчика, а также размеры головки вступающей в таз.
Допплерометрия - физический принцип, применяемый в современной медицине для определения кровотока. Наибольшую ценность имеет
исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода. Анализ кривых скоростей кровотока в аорте плода и средней
мозговой артерии позволяет судить о степени тяжести нарушений собственно плодовой гемодинамики и ее компенсаторных возможностей.
Допплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного
кровотока является высокоинформативным методом диагностики хронической
48
плацентарной недостаточности.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Изменение кровотока, регистрируемое только в маточных артериях, является ранним диагностическим признаком плацентарной недостаточности и имеет компенсаторный характер.
Артерия пуповины
является наиболее доступным сосудом для
доплерометрии в акушерской практике с целью диагностики фетоплацентарноной недостаточности. Изменение кровотока в аорте плода следует рассматривать как возрастание периферической сосудистой недостаточности в сосудах головного мозга и возникновение прогрессирующей
внутриутрбной гипоксии.
1.2.11. Рентгенопельвиметрия.
Рентгенопельвиметрия
применяется для определения размеров,
формы и анатомических особенностей строения женского таза.
Разработкой метода рентгенопельвиметрии занимались Б.А.Архангельский (1924), П.А.Белошапко (1953), R. BaII (1936) и др. В настоящее
время этот метод является общепринятым в акушерстве.
Рентгенопельвиметрию можно проводить в 38-40 нед беременности, в родах и в послеродовом периоде для оценки таза после осложненных родов и для прогноза будущих родов.
Показаниями к рентгенопельвиметрии являются: 1) подозрение на
анатомические изменения таза, наличие в анамнезе травматических повреждений костей таза, признаки перенесенного рахита; 2) указание в
анамнезе на осложненное течение и неблагоприятный исход родов; 3)
тазовые предлежания плода, крупный, гигантский плод, клинически узкий таз и др.; 4) подозрение на диспропорцию между размерами таза
матери и головки плода.
При помощи рентгенопельвиметрии определяют шесть внутренних
диаметров малого таза: три поперечных и три прямых.
На рентгеновском снимке таза, проведенном в родах, можно определить положение головки плода по отношению к плоскостям
таза,
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
степень ее разгибания, отношение к проводной оси таза, соответствие
размеров головки плода размерам таза матери.
С помощью рентгенопельвиметрии можно судить о форме и степени сужения таза.
1.2.12. Влагалищное исследование беременной женщины.
Цель - дополнить данные наружного исследования, установить состояние родовых путей, зрелость шейки матки, выявить отклонения от физиологической нормы.
Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у женщин, впервые обратившихся в консультацию. При
влагалищном исследовании можно с большой вероятностью определить
предлежание плода, если при наружном исследовании эти данные недостаточно отчетливы. Влагалищное исследование производят при тщательном
выполнении всех правил асептики и антисептики. При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах
и разведены в стороны; I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и
малые половые губы и осматривается вульва, клитор, наружное отверстие
уретры, промежность. Затем во влагалище вводится ложкообразное зеркало и
подъемник и осматриваются шейка матки, стенки влагалища. После извлечения зеркала и подъемника во влагалище вводят II и III пальцы правой руки (I
палец отведен вверх, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в
следующем порядке:
1) определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища,
выявляют рубцы, опухоли, перегородку и другие патологические изменения;
2) находят шейку матки и определяют её форму, длину, консистенцию шеечной ткани, отношение к подвздошной оси таза, оценивают степень
зрелости (по укорочению, размягчению, проходимости для исследующих
пальцев наружного зева и цервикального канала).
3) через своды определяют предлежащую часть плода, её отношение
к входу в малый таз;
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4) пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых
стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы,
неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца);
5) измеряют диагональную конъюгату, оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые).
1.2.13. Влагалищное исследование роженицы.
Цель - дополнить данные наружного акушерского исследования, выяснить особенности механизма родов и степень сглаживания шейки и открытия зева, выявить возможные осложнения.
У рожениц рекомендуется производить влагалищное исследование
при поступлении в родильный дом, а в дальнейшем - по показаниям. При выполнении влагалищного исследования обязательно соблюдение правил асептики и антисептики.
При влагалищном исследовании роженица лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Левой
рукой раздвигают большие и малые половые губы и осматривают вульву,
слизистую входа, клитор, промежность. Затем во влагалище вводят II и III
пальцы правой руки.
Исследование производят в следующем порядке – определяют ширину просвета, растяжимость стенок влагалища, патологические изменения, если они есть; находят шейку матки и определяют её длину (сохранена, укорочена, сглажена) степень открытия маточного зева в сантиметрах, состояние
краев зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные); открытие маточного зева на 10-12 см считается полным. Затем выясняют состояние плодного пузыря, его целость, степень напряжения; вне схватки определяют предлежащую
часть, её отношение к входу в малый таз (подвижна над входом в малый таз,
прижата ко входу в малый таз, во входе в таз малым сегментом, большим
сегментом; в полости, в выходе таза); отмечают опознавательные пункты на
ней (швы, роднички на головке, крестец и крестцовый гребень на тазовом
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
конце) и их отношение к опознавательным точкам плоскостей таза; определяют плотность костей черепа.
Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки,
плодного пузыря и предлежащей части плода, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляют деформации его
костей, определяют ёмкость таза. При отхождении околоплодных вод необходимо оценить их цвет и количество.
В конце исследования обязательно измеряют диагональную конъюгату − расстояние между мысом и нижним краем лона − ногтевую фалангу
среднего пальца правой руки подводят к середине мыса и указательным
пальцем левой руки отмечают точку касания нижнего края лона на исследующей руке. Величину диагональной коньюгаты измеряют тазомером, пуговки которого устанавливают на отметках. В нормальном тазу диагональная
коньюгата равна 12,5-13 см, т.е. на 1,5 − 2 см больше истинной конъюгаты.
Глава 2. ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ
2. ВЕДЕНИЕ РОДОВ.
2.1. Ведение второго периода родов
Цель - рациональное ведение родов, предупреждение травматизма
матери, плода, новорожденного.
Принимает роды акушерка, при этом она должна строго соблюдать
правила асептики и антисептики. Акушерка дезинфицирует руки, надевает
фартук, стерильные перчатки и халат. С началом периода изгнания роженицу
укладывают на кровать Рахманова и не реже, чем через 15 мин. выслушивают сердцебиение плода. К концу второго периода родов роженица лежит на
спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец
кровати приподнимают, так как возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, способствует более легкому продвижению предлежащей части по родовому каналу. Роженице объясняют, как следует вести
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
себя, научить её правильному дыханию; разъяснить, как регулировать потуги, слушать указания акушерки.
С момента прорезывания головки (после потуги половая щель зияет,
предлежащая часть не скрывается) приступают к акушерскому пособию приему родов. Это акушерское пособие складывается из защиты промежности и бережного выведения плода из родовых путей.
Пособие предусматривает:
1) препятствие преждевременному разгибанию головки. Чем больше
согнута головка, тем меньшей окружностью прорезывается она через половую щель и меньше растягивает промежность. Головку следует удерживать
ладонной поверхностью всех четырех согнутых пальцев рук, а не концами
пальцев. Насильственное чрезмерное сгибание головки травмирует шейный
отдел позвоночника плода;
2) выведение головки из половой щели вне потуг. Для этого большим
и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели;
3) уменьшение напряжения промежности достигается “заимствованием” тканей из соседних областей (область больших половых губ). Это
повышает сопротивляемость промежности на разрыв и улучшает кровообращение в ней. Принимающий роды кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области
левой половой губы, а сильно отведенный большой палец - к области правой
половой губы, чтобы складка между большим и указательным пальцами располагались над ладьевидной ямкой, Осторожно надавливая концами всех
пальцев на мягкие ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых
губ, низводят их книзу по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней;
4) регулирование потуг. Когда головка плода установилась под лонным сочленением затылком, роженице предлагают глубоко и часто дышать
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
открытым ртом. Правой рукой “спускают” промежность со лба и лица плода,
левой рукой в это время медленно приподнимают головку вверх и разгибают
её. Предлагают роженице потужиться с такой силой, которая необходима для
бережного выведения головки.
При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио − или перинеотомию;
5) освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Если
самостоятельное рождение плечевого пояса плода задерживается более 2-х
минут, производят незначительное давление ладонью на дно матки во время
потуги. Если этот прием не приводит к желаемому результату, то вводят указательный палец правой руки (при первой позиции) или левой (при второй
позиции) со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и
подтягивают плечико во время потуги до тех пор, пока оно не подойдет под
лонную дугу. После фиксации переднего плечика под лонной дугой, головку
плода следует немного приподнять (но не тянуть) и предложить роженице
потужиться. Если рождение заднего плечика задерживается, применяют тот
же прием, что и при выведении переднего плечика. После рождения плечевого пояса нельзя тянуть плод за головку, плечики, а следует только поддерживать его. Через 3-5 мин после рождения ребенка пережимают и пересекают пуповину, осматривают новорожденного, оценивают его состояние по
шкале Апгар, взвешивают, измеряют длину и окружность головки. Производят профилактику гонобленореи у новорожденного 20% раствором натриевой соли альбуцида, закапывая этот раствор в глаза и в половую щель девочке однократно по 1 капле через 10 мин 3 раза.
Согласно результатам современных исследований, выполненных в
НИИ педиатрии Минздрава РФ, прием родов по описанному классическому
варианту способствует травмированию плода (черепномозговая и спинальная
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
травма). С учетом этого прием родов предлагается вести в несколько измененном варианте.
При ведении второго периода физиологических родов, при сгибательных предлежаниях плода, нередко, акушерка добивается сохранения
промежности “во что бы то не стало”. Однако, целостность промежности сохраняется нередко ценой травмирования ребенка. Оперативное расширение
вульварного кольца (эпизиотомия и перинеотомия) во многих случаях предпочтительнее, а при хорошо растяжимой промежности или маленькой предлежащей части плода можно обойтись вообще без защиты промежности.
Защиту промежности рекомендуется производить без надавливания
на головку плода. В большинстве случаев достаточно регулировать её продвижение только одной правой рукой, положенной на промежность, одновременно при этом производят левой рукой “заем тканей”.
После рождения теменных бугров, сводя ткани промежности с головки, не следует разгибать её затылком к лону. Родившуюся головку не следует
поворачивать и тянуть за нее. Дальнейшее рождение плода должно происходить самостоятельно без вмешательства акушерки, она не извлекает плод, а
лишь поддерживает его от провисания по мере рождения.
Если самостоятельное рождение плечевого пояса плода задерживается более 2-х минут, производят незначительное давление ладонью на дно
матки во время потуги. Если этот прием не приводит к желаемому результату, вводят указательный палец правой (при первой позиции) или левой (при
второй позиции) руки со стороны спинки в подмышечную впадину переднего
плечика и подтягивают плечико во время потуги до тех пор, пока оно не подойдет под лонную дугу. После фиксации переднего плечика под лонной дугой головку плода следует немного приподнять (но не тянуть) и предложить
роженице потужиться. Если рождение заднего плечика задерживается, применяют тот же прием, что и при выведении переднего плечика. После рождения плечевого пояса не тянут ни за головку, ни за плечики, а только поддерживают плод.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.2. Методы регистрации сократительной деятельности матки.
Для оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, выявления аномалий родовой деятельности
предложено много методов регистрации, которые
условно
можно разделить на наружную и внутреннюю гистерографию (токографию).
2.2.1. Наружная гистерография.
Цель – оценка эффективности родовой деятельности.
Она проводится с помощью современных кардиотокографов оснащенных чувствительными тензометрическими датчиками.
Широкое распространение в настоящее время получила многоканальная наружная гистерография, позволяющая получить информацию о
сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме,
так и при патологии. Этот метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности различных отделов матки, позволяет регистрировать
длительность, величину,
характер схваток и интервал между ними. Для оценки эффективности
родовой деятельности А.З.Хасиным была предложена формула:
где Е − эффективность родовой деятельности, Р − давление, определяемое по величине амплитуды волны соответственно калибровочному сигналу, r / см в квадрате, r - продолжительность схваток, с; t время, равное 10 мин.
С помощью кроскорреляционной
линии, которая проводится из
точки начала волны сокращения в области дна матки справа вертикально вниз, можно определить разницу t (в секундах) во время возникновения
волны сокращения в других отделах матки по отношению к нача-
лу волны в области дна справа. Можно вычислить коррелятивную зави56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
симость эффективности сокращения различных отделов матки от эффективности сокращения ее дна.
Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжения
кожи смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.
2.2.2. Внутренняя гистерография (токография)
Цель – получить точную характеристику родовой деятельности.
При внутренней гистерографии датчик находится в полости матки и с помощью его регистрируют внутриматочное давление вне и во
время схваток, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки.
Для регистрации внутриматочного давления наибольшее распространение получило интраамниональное введение открытого катетера и
баллончиков через канал шейки матки. Это позволило авторам подробно
изучить появление и распространение волны сокращения, тонус матки,
амплитуду и длительность схваток, интервал между схватками и др.
Этим методом научно удалось подтвердить понятия «тройной нисходящий градиент» и «доминанту матки».
Метод внутренней токографии выгодно отличается
от методов
наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм. рт.ст.), а также более точную характеристику длительности
схваток во времени. Данный метод имеет некоторые недостатки (вынужденное положение роженицы, опасность занесения инфекции и преждевременного вскрытия плодного пузыря.
Среди методов внутренней токографии весьма преспективным является радиотелеметрия. Для регистрации сократительной деятельности
матки и сердцебиения плода в родах в полость матки вводят миниатюр57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ную радиокапсулу (радиостанция), передающая сигналы на расстояние.
Через антенну, расположенной рядом с роженицей или на передней
брюшной стенке, сигналы улавливаются радиоприемником, преобразуются и регистрируются в виде кривых на записывающем устройстве. Запись можно производить в течение трех периодов родов.
За рубежом в настоящее время имеются радиотелеметрические
установки, позволяющие одновременно регистрировать сократительную
деятельность матки и сердечную деятельность плода на расстоянии до
50 м.
На современном уровне наиболее информативными
являются
кардиотокографы
в акушерстве
«Corometrics», «Howlett Packard», «Toitu» и
др., дающие возможность регистрировать сократительную деятельность
матки методом наружной или внутренней гистерографии с помощью
чувствительных тензометрических датчиков.
2.2.3. Кардиотокография в родах (КТГ).
Цель – регистрация сердечной деятельности плода во время беременности и в родах.
В настоящее время существуют различные способы регистрации
КТГ.
Сердечная деятельность плода может быть записана как «непрямой» (наружный, неинвазивной) фиксацией датчика (ультразвук, фонокардиограф),
так и «прямой» (внутренней, инвазивный) фиксацией электрода к предлежащей части плода влагалищным доступом.
Показаниями к интранатальной КТГ являются: преждевременные и запоздалые роды, возбуждение и стимуляция родовой деятельности, появление аускультативных симптомов гипоксии плода, мекониальное окрашивание околоплодных вод, роды при плацентарной недостаточности, узком тазе, рубце на матке, тазовом предлежании, многоплодной беременности и др.
Установлено, что сердечная деятельность плода в I периоде родов
при отсутствии гипоксии даже после вскрытия плодного пузыря не под58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вергается существенным изменениям и ЧСС составляет в среднем 120 160 уд/мин.
Во втором периоде родов создаются более опасные ситуации. По
данным Г.М.Савельевой и соавт. (2000) при кардиомониторном наблюдении критерии начальных и выраженных
признаков гипоксии плода
различны в I и II периодах родов. В I периоде к начальным признакам гипоксии относят брадикардию до100
уд/мин и тахикардию не более 180
уд/мин.
Во II периоде родов начальными признаками гипоксии плода являются брадикардия (90 - 110 уд/мин), аритмии, поздние и V − образные урежения частоты сердечных сокращений вне схватки.
В родах оценка параметров КТГ включает в себя последовательное рассмотрение базального ритма, вариабельность, акцелерации и децелерации.
Базальный ритм является средней от частоты сердцебиения плода
за определенный промежуток времени вне схватки. Минимальная продолжительность записи КТГ, в течение которой можно судить об базальном ритме, равна 10 мин. Размах базального ритма при доношенной
беременности составляет от 120 до 160 в мин. При ЧСП выше 160 в
мин можно говорить о тахикардии, причем от 160 до 180 в мин − об
умеренной, более 180 в мин – о выраженной. Наоборот, ЧСП менее 120
в мин свидетельствует о брадикардии, причем от 100 до 120 в мин −
об умеренной, а ниже 100 в мин - о выраженной. Базальная частота
сердечных сокращений при тазовых предлежаниях плода выше, чем при
головном,
а при
переношенной беременности в пределах 100-120
уд/мин.
Вариабельность ЧСП оценивают как по ширине записи КТГ (амплитуда ЧСП), так и по частоте осцилляций (колебаний). Частота осциляций
определяется двумя способами: 1) по количеству нулевых пересечений
кривой ЧСП в минуту; 2) по количеству пиков ЧСП в минуту.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Нормальная амплитуда осцилляций находится в пределах от 6 до 25
в мин (индивидуальный тип кривой). Снижение амплитуды осцилляций
до 3-5 мин (низкоундулирующий) или возрастание выше 25 мин (сальтаторный тип) относится к умеренным изменениям на КТГ. Амплитуду
ЧСП ниже 3 в мин (немой тип) можно квалифицировать как выраженное изменение сердечной деятельности плода. (Рис. 7).
Нормальная частота осцилляций превышает 6 циклов в мин. Умеренное
ее снижение отмечают при частоте циклов 3-6 в мин., выраженное при 0-2
мин.
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Акцелерациями назваются повышения ЧСП с амплитудой выше
15 в минуту и длительностью более 15 с. Все акцелерации, имеющие
параметры ниже указанных, должны быть отнесены к осцилляциям ЧСП и
включены в показатель амплитуды колебаний сердечного ритма. Акцелерации, возникают в ответ на движения плода, называются спорадическими. Наоборот, акцелерации, возникающие в ответ на маточное сокращение, носят название
периодических. По форме акцелерации могут
быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга. Вариабельные акцелерации является наиболее достоверным признаком благополучия плода. В тоже время регистрация униформных периодических акцелераций свидетельствует об умеренной гипоксии плода.
Децелерациями называются урежения ЧСП с амплитудой более
15 в минуту и длительностью более 15 с. Децелерации в свою очередь
бывают спорадическими и периодическими. Спорадические децелерации,
возникающие безотносительно к маточным сокращениям, бывают по
форме пикообразные (dip 0) и пролонгированные, что связано с медленным
восстановлением исходной ЧСП. Возникновение спорадических
децелераций − явный признак страдания плода
Децелерации синхронные с маточными сокращениями (переодические) обычно рефлекторного происхождения, в то время как гормональные или метаболические изменения редко дают такой быстрый ответ.
Наиболее частой причиной децелераций является сдавление головки
плода или пуповины. Сдавление головки прямо воздействует на вагусный центр головного мозга. Сдавление пуповины, вызвающее замедление ЧСП, объясняют следующим образом: уменьшение артериального
выброса в пуповину (нет обратного кровотока), вызывает подъем давления крови в аорте плода. Аорта растягивается, это возбуждает баррорецепторы в ее стенке, что в свою очередь стимулирует вагусный центр,
повышает тонус вагуса, замедляет сердцебиение
и повышает кровяное
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
давление плода. Такое состояние в дальнейшем ведет к гипоксии и развивается ацидоз.
В настоящее время принято делить
децелерации на: ранние,
поздние и вариабельные.
Ранние или V образной формы периодические децелерации (dip 1)
(«зеркало маточных сокращений») возникают в ответ на схватки, как
прави-ло, сопровождаясь быстрым падением и восстановлением ЧСП к
исход-ному уровню. Общая длительность этой V–образной децелерации
составляет 15-20 с. Ранние децелерации возникают в конце первого пе-
8.
риода родов или в периоде изгнания плода (Рис.8).
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Поздние децелерации (dip 11) начинаются после пика маточных
сокращений и достигают самой нижней точки через 20-30 с. (рис. 9).
Время от вершины схватки до нижней точки децелерации называется
временем запаздывания
(lag time).
Возвращение ЧСП
к
исходному
уровню идет медленно и в целом длительность децелерации колеблется
от 30 до 100 с. и имеет обычно U- образную форму. Поздние децелерации являются результатом значительной гипоксемии плода. Повторные децелерации часто указывают, что у плода может развиться состояние асфиксии с последующим ацидозом и дистрессом. Несвоевременная диагностика и
лечение поздних децелераций способствует на-
растанию тяжелого ацидоза
и возможной гибели плода.
Различают вариабельные децелерации (dip 111) - это такие у которых от схватки к схватке меняется амплитуда, продолжительность, а
также время запаздывания (рис.10,11).
Вариабельные децелерации обу-
словлены быстрым сдавлением пуповины, что вызывает гипертензию и
вагусный ответ и как следствие − брадикардию. Вариабельные децелерации наблюдаются при недоношенной и переношенной беременности.
Кроме выше указанных децелераций
различают атипические и
переменчивые, которые могут быть обусловлены обвитием пуповины,
прижатием, узлами пуповины, плевистым прикреплением ее, расположением между ножками плода и другими факторами.
Децелерации
делятся по амплитуде на легкие (от 15 до 30 в
мин), умеренные (от 30 до 60 в мин) и тяжелые (более 60 в мин). По
длительности децелерации делятся на легкие - до 30 с, на умеренные 30-60 с и выраженные - более 60 с.
63
11
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Децелерации - наиболее важный параметр состояния плода. Поэтому в настоящее время во всем мире наибольшее распространение в
научной и практической деятельности акушеров получили три классификации децелераций:
- классификация Кальдейро-Барсия (1965);
- классификация Хона (1967);
- классификация Сюро (1970).
Из этих трех классификаций предпочтение имеет в практическом
акушерстве классификация Сюро. Различают три типа децелераций: одновременная децелерация, остаточная децелерация и амплитуда децелераций.
При одновременной децелерации окончание схватки совпадает по
времени с окончанием децелерации.
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Остаточная децелерация характеризуется тем, что после окончания схватки остаются так называемая остаточная децелерация.
Амплитуда децелераций - это амплитуда децелераций по отношению к базальному уровню.
Различают три вида амплитуды децелераций: умеренная, угрожаемая и опасная.
Для одновременных децелераций умеренная амплитуда находится
в пределах 10 уд/мин, угрожающей амплитуды – до 30 уд/мин, а 30-60
уд/мин расценивается как опасная амплитуда.
Классификация Сюро основывается на следующих принципах:
- все децелерации необходимо принимать во внимание:
- децелерации следует считать наиболее информативными, если
они имеют форму поздней децелерации или пролангированы по отношению к маточному сокращению;
- опасность для плода возрастает при повышении амплитуды децелераций (эта закономерность установлена как для поздних, так и вариабельных децелераций);
- в настоящее время имеются значительные разногласия о патофизиологическом происхождеии децелераций, поэтому прежде всего необходимо знать их прогностическое значение, и если имеются данные о
сдавлении пуповины, то акушер должен расценить такой тип децелераций как опасность для плода.
Исходя из выше представленных данных, целесообразно при мониторном ведении рожениц групп высокого риска и выборе наиболее
рационального способа родоразрешения особенно при решении об абдоминальном родоразрешнении, учитывать следующие моменты:
- наличие примеси мекония в околоплодных водах и хороших показателей КТГ плода нет необходимости для срочного оперативного вмешательства;
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- менее тяжелые типы децелераций зачастую трудно интерпретировать, однако определение дополнительно величины рН капиллярной
крови из кожи головки плода в сочетании с мониторным определением
КТГ позволяет установить его страдания;
Различные варианты отклонений на кардиотокограмме − это наиболее ранний признак, указывающий на возможность страдания плода,
но изменение рН является более точным показателем его состояния.
Поэтому когда цифры рН из кожи головки плода являются нормальными, то даже при наличии патологической КТГ операции кесарева сечения можно избежать.
В соответствии с классификацией Сюро рекомендуют четыры варианта ведения беременных и рожениц.
I. Норма или умеренная амплитуда децелераций:
а) норма:
- базальная линия КТГ - 120-160 уд/мин;
- вариабельность кривой - 5-25 уд/мин;
- децелераций нет.
б) умеренная амплитуда децелераций:
- базальная линия КТГ - 160-180 уд/мин;
- вариабельность кривой - больше 25 уд/мин;
- одновременные децелерации - меньше 30 уд/мин, остаточные –
меньше 10 уд/мин;
II. Угрожающее состояние для плода:
- базальная линия КТГ - больше 180 уд/мин;
- вариабельность кривой - меньше 5 уд/мин;
- одновременные децелерации - 30-60 уд/мин, остаточные – 10-30
уд/мин;
III. Опасные состояния для плода:
- несколько угрожающих признаков на КТГ;
- базальная линия − меньше 100 уд/мин;
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- одновременные децелерации − больше 60 уд/мин, остаточные10-30 уд/мин.
IV. Экстремальные состояния плода:
- тахикардия в сочетании с уплощенной КТГ кривой и остаточными децелерациями;
- остаточные децелерации - больше 60 уд/мин дольше 3 мин.
При первом варианте роженица в процессе родов не нуждается в
каких-либо вмешательствах.
При втором варианте не исключены через естественные родовые
пути, но при возможности следует провести пробу Залинга − определить
величину рН
капиллярной крови
из кожи головки плода. С учетом
акушерской ситуации целесообразно осуществить следующие мероприятия: изменить положение роженицы, уложив ее на бок, уменьшить маточную активность, провести ингаляции и лечение материнской гипотензии. Если эти мероприятия не эффективны, необходимо провести соотвествующую подготовку к операции кесарева сечения.
При третьем варианте проводят те же лечебные мероприятия и
диагностические методы;
При четвертом варианте необходимо родоразрешение.
2.2.4. Компъютерная оценка кардиотокограмм в родах.
В настоящее время во многих странах мира разработаны программы для компъютерной
оценки интранатальной
КТГ. Некоторые
программы вкючают также анализ маточной активности, что имеет
большое значение при назначении окситотических средств в родах.
Е.А.Чернуха и соавт. (2005) разработана компъютерная оценка
КТГ в родах с помощью системы ЭВМ «Натали» (фирма «Robotron»,
Германия). Многофакторный анализ КТГ предлагает включение в дискриминантное уравнение основных параметров сердечной деятельности
плода и маточной активности.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На основании совокупности данных ЭВМ с интервалами в 2 – 3
мин выдает заключение о состоянии плода:
- от 0 до 60 усл. ед. - состояние плода нормальное;
- от 60 до 100 усл. ед. - пограничное;
- выше 100 усл. ед. - выраженное страдание плода.
При пограничном состоянии плода на дисплее появляется надпись «Определение КОС плода». После введения матери соответствующих лекарственных препаратов надпись исчезает. Однако при прогрессирующем ухудшении состояния
плода появляется директива «Примите
во внимание возможность прекращения родов». ЭВМ лишь констатирует
значительное ухудшение состояния плода, требующее принятия экстренных мер, однако объем и направленность мероприятий определяет врач
ведущий роды.
Маточная активность подсчитывается компъютером в единицах
Монтевидео. При уровне ниже 150 ЕМ в течение 45 мин появляется
заключение о пониженной маточной активности, а еще через 10 мин указание на необходимость назначения
утеротонических средств. При
уроне активности выше 300 ЕМ через 20 мин появляется надпись «Повышенная маточная активность», а еще через 10 мин (т.е. через 30 мин
после превышения нормативов маточной активности) - «Токолиз».
Оценку маточной активности, непосредственно связанной с сердечной деятельностью плода, зависит от способа регистрации схваток.
При наружной записи можно судить о частоте, относительной амплитуде
схваток, правильности их формы, величине интервалов между ними. Количественная оценка маточной работы возможна только при внутренних
способах регистрации, позволяющих объективно судить об амплитуде
схваток и тонусе матки.
В активной фазе родов нормальными считаются амплитуда схваток 30-50 мм. рт. ст., частота 4 - 4,5 схватки за 10 мин и тонус матки 810 мм. рт. ст. В случае слабости родовой деятельности, при нормальном
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тонусе наблюдаются схватки с амплитудой менее 30 мм. рт. ст. и частичной 1 - 2 за 10 мин. При чрезмерно сильной родовой деятельности
амплитуд схваток, как правило, превышает 50 мм рт. ст., а частота составляет 5 и более за 10 мин. Тонус матки обычно превышает 12 мм рт.
ст.
2.3. Ведение третьего (последового) периода родов.
Цель – контроль за общим состоянием роженицы, признаками отделения плаценты.
Последовый период продолжается не более 30 минут, состоит из фаз
отделения плаценты и выделения последа, ведется выжидательно по принципу Альфельда “Руки прочь от матки”. Момент отделения плаценты определяют по следующим признакам:
1) изменение формы и высоты стояния дна матки. Непосредственно
после рождения плода форма матки округлая, дно её находится на уровне
пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно её поднимается
выше пупка, нередко при этом матка отклоняется вправо (признак Шредера);
2) удлинение наружного отрезка пуповины - отслоившаяся плацента
опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели до ее рассечения, опускается
на 10-12 см (признак Альфельда);
3) появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента
вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над
симфизом;
4) позыв на потугу, когда отделившаяся плацента опускается во влагалище (признак Микулича);
5) при натуживании конец пуповины, выступающий из половой щели,
удлиняется. Если после надавливания отрезок пуповины не втягивается обратно во влагалище, плацента отделилась; если втягивается - не отделилась
(признак Клейна);
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6) если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина
при не отделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся
плаценте − не втягивается (признак Кюстнера-Чукалова);
7) при глубоком вдохе животом при отделившейся плаценте пуповина
не втягивается в матку (признак Довженко);
8) колебательные движения крови в плаценте при покалачивании по
матке передаются по пуповине только при не отделившейся плаценте (признак Штрассмана);
9) при потягивании за пуповину при отделившейся плаценте нет препятствий для отделения последа (признак Фабра).
На практике об отделении плаценты обычно судят по совокупности
нескольких признаков.
При физиологическом течении последового периода отделившийся
послед выделяется из половых путей самостоятельно. Если этого не происходит, то принимают меры к его выделению.
Прежде всего роженице предлагают потужиться. При напряжении
брюшного пресса отделившийся послед легко рождается. В случае безуспешности этого приема, пользуются следующими способами выделения последа:
1) способ Абуладзе. Опорожняют мочевой пузырь. Производят легкий массаж матки. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в
продольную складку, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед
обычно рождается легко благодаря повышению внутрибрюшного давления;
2) способ Гентера. Врач становятся сбоку от роженицы, лицом к ее
ногам. Матка переводится в срединное положение. Кисти рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу
и квнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться;
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3) способ Креде-Лазаревича. Он наиболее травматичен по сравнению
со способом Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов. Перед этим для предупреждения
спазма маточного зева и ущемления в нем последа необходимо ввести спазмолитики (но-шпа, папаверин), либо дать общий наркоз.
Т е х н и к а: 1) опорожняют мочевой пузырь; 2) приводят дно матки в
серединное положение; 3) легким массажем стараются вызвать сокращение
матки; 4) становятся слева спиной к роженице, дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки; 5) производят выжимание последа, сжимая матку в передне-заднем размере и одновременно надавливают на её дно по направлению вниз и вперед вдоль оси
таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.
Обычно послед рождается сразу полностью, иногда обнаруживают,
что плодные оболочки задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся
плаценту берут и медленно вращают в одном направлении обеими руками.
При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному
их отслоению от стенок матки без обрыва. При задержке оболочек они могут
быть выделены по Гентеру: после рождения плаценты роженице предлагают
опереться на ступни и приподнять таз. При этом плацента свисает вниз и
своей тяжестью способствует отслоению оболочек.
2.4. Осмотр и определение целости последа.
Цель – оценка целостности долек и оболочек последа.
Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх и внимательно осматривают одну дольку за другой.
Необходимо внимательно осмотреть края плаценты - края целой плаценты
гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов; отмечают на
плаценте участки жировой дегенерации, кальциноз, инфаркты, вдавления,
плотные сгустки крови, кисты; обращают внимание на цвет, консистенцию
плацентарной ткани.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой - кверху. Края разрыва
оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь воссоздать плодное яйцо, в котором находился плод вместе с водами; при этом осматривают место
прикрепления пуповины. целость водной и ворсистой оболочек и выясняют,
нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты.
Наличие таких сосудов указывает на добавочную дольку плаценты, которая
осталась в полости матки. При осмотре оболочек обращают внимание на место их разрыва, что позволяет судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки.
После осмотра плаценту измеряют по двум диаметрам в сантиметрах,
взвешивают. Все данные о плаценте записывают в историю родов.
При неблагоприятных перинатальных исходах послед направляют
для исследования в патоморфологическую лабораторию.
2.5. Осмотр родовых путей
Цель - обнаружить разрывы мягких тканей родового канала для последующего восстановления их целостности.
Инструментарий – большие и широкие зеркала, окончатые или мягкие зажимы, иглодержатель, игла хирургическая, пинцет, шовный материал,
стерильные ватные или марлевые шарики.
После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым дезинфицирующим раствором, осушают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале
осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают
стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище.
Осмотр шейки у всех женщин производят с помощью зеркал. После
введения зеркал во влагалище обнажается шейка матки, на которую в области 12 ч накладывают первый, а затем через 4 см второй окончатые зажимы.
Постепенно по часовой стрелке с 12 ч. путем перекладывания окончатых зажимов с одного участка шейки на другой, осматривается вся шейка. Обнару72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
женные разрывы обязательно должны быть зашиты, что явится профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний (эктропиона, эрозии, рака
шейки матки).
2.6. Оценка кровопотери в родах
Цель - предупреждение патологической кровопотери.
При нормальных родах имеется физиологическая кровопотеря, которую исчисляют из расчета 0,3% от массы тела роженицы или в количестве
50-250 мл. Например, при весе женщины перед родами 70 кг, физиологическая кровопотеря составит 70х0,3:100=210 мл.
Кроме того, кровопотеря в родах может быть пограничной (допустимой) и она составляет 0,5% от начальной массы тела или в количестве 400
мл, а также патологической. Патологическая кровопотеря – это такая, когда
она в родах превышает 0,5% начальной массы тела или более 400 мл. Если
патологическая кровопотеря составляет до 1% от начальной массы тела – это
компенсированная патологическая кровопотеря, а если кровопотеря превышает 1% и более – это патологическая декомпенсированная кровопотеря. В
тех случаях если кровопотеря превысит расчетную физиологическую норму,
приступают к проведению терапевтических мероприятий.
За родильницей после окончания родов наблюдают в течение времени
наибольшей вероятности кровотечения (не менее 2-х часов) в родильном зале, а затем - в послеродовой палате. При этом обращают внимание на общее
состояние, справляются о самочувствии, считают пульс, измеряют АД, периодически массируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.
Для оценки кровопотери в родах применяют следующие методы:
1) гравиметрический метод − всю кровь, вытекающую из влагалища,
собирают в лоток, а затем в градуированную посуду и измеряют кровопотерю или взвешивание пропитанных кровью операционного материала (салфетки, простыни и т.д.);
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) определение %-го отношения объема кровопотери к массе тела:
0,36*кровопотеря(мл)/*Ht
3) расчет кровопотери по формуле Нельсона:
Кровопотеря (мл/кг=(24/0,86* Нt) * 100;
4) расчет ОЦК=70 мл * вес больной;
5) по снижению Нв: потеря 1 г/л Нв − 35 мл крови.
2.7. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
Цель - оценить степень асфиксии и решить вопрос об объеме реанимационных мероприятий.
Производится на 1-й и 5-й минуте рождения плода.
Врач неонатолог или врач акушер-гинеколог в родильном зале дает
развернутую оценку состояния новорожденного при рождении по шкале Апгар (Вирджиния Апгар, 1953) в конце 1-й минуты и через 5 минут после рождения. Оценка производится в баллах по 5 признакам (таблица 4).
Таблица 4.
Баллы
Шкала Апгар
0
1
2
74
Частота
сердцебиения Дыхание
Сердеч- Нет
ных тонов нет
Менее Отдель100
ные судорожные
вдохи
Более
Громко
100
плачет,
регулярное дыхание
Мышечный
тонус
Рефлексы
(реакция на
введение в нос Цвет кожи
катетера)
Отсутствует
Нет
Конечности
согнуты
Легкая гримаса Розовый,
на лице
Конечности
цианотичны
Хорошо дви- Кашляет, чигает конечнос- хает, кричит
тями, физиологическая
поза новорожденного
Бледность
или цианоз
Розовый,
красный
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов; при легкой асфиксии - 6-7 баллов; при асфиксии средней тяжести - 4-5 баллов; при тяжелой асфиксии - 1-3 балла.
2.8. Реанимационные мероприятия новорожденным, родившимся
в асфиксии различной степени тяжести.
Цель - реанимация новорожденного и обеспечение оптимальных условий для адаптации к внеутробной жизни.
В специально отведенной комнате вблизи родзала (детская комната)
или в родзале (уголок новорожденного) подготавливается все необходимое
для реанимации новорожденного: кувез (инкубатор), кислород, теплое белье,
аппарат для ИВЛ. Дежурный врач-неонатолог присутствует на родах, проводя необходимую реанимационную помощь, а затем и интенсивную терапию;
организует транспортировку ребенка из родильного зала в отделение для новорожденных.
При приеме родов под стерильный лоток помещают 2 теплые грелки
или источник сухого тепла. При рождении не рекомендуется сгибать головку
плода, давая возможность родиться ей самостоятельно без применения ручных приемов.
В случаях рождения плода в тазовом предлежании при выведении головки не следует сгибать тело ребенка в шейно-грудном отделе во избежание
кровоизлияний в позвоночный канал.
Пуповину следует пережимать в ближайшие 30 сек. после рождения
ребенка при положении его на уровне матки.
После рождения головки катетером отсасывается слизь изо рта и носовых ходов; у глубоко недоношенных детей, не страдавших от внутриутробной гипоксии, не рекомендуется этого делать до полного рождения ребенка, так как может задержаться первый вдох. Первичная реанимация новорождненному в родильном зале проводится согласно приказа МЗ РФ № 372.
Объем реанимационных мероприятий зависит от степени асфиксии
(таблица 5).
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5.
Схема реанимации доношенных новорожденных в родильном зале.
Степень тяжести
асфиксии. Оценка
по шкале Апгар
через 1 мин. после
рождения
1.Асфиксия
легкая (оценка
по шкале Апгар
6-7 баллов)
Последовательность реанимационных мероприятий
1. Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
2. Насухо вытереть его теплой пеленкой.
3. Положение на правом боку с валиком под плечами.
4. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки и
желудка катетером De Lee.
5. При неадекватном дыхании – вспомогательная вентиляция легких масочным способом с частотой дыхания
30-40 в минуту.
6. Одновременно в вену пуповины ввести 10% раствор
глюкозы 5 мл/кг и кокарбоксилазу 8 мл/кг массы тела
2. Асфиксия
Комплекс мероприятий перечисленных в пунктах 1, 2, 3,
средней тяже- 4, 5, 6.
сти (оценка по 4. При отсутствии спонтанного дыхания через 3-4 мин.
шкале Апгар 4Необходимо повторно отсосать слизь и интубировать.
5 баллов)
5. После обеспечения адекватного дыхания ввести раствор гидрокарбоната натрия 4% - 2,5 мл/кг массы тела
в вену пуповины.
3. Асфиксия
1. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки.
тяжелой степе- 2. Интубировать трахею, отсосать содержимое из трахеи
ни (оценка по
и главных бронхов, после чего начать ИВЛ.
шкале Апгар 1- 3. В вену пуповины ввести 10% р-р глюкозы 5мл/кг, ККБ
3 балла)
8мг/кг, преднизолона 1-2 мг/кг или гидрокортизона
5мг/кг массы тела. При адекватной вентиляции легких4% р-р гидрокарбоната натрия 2,5 мл/кг
4. При нарушении сердечной деятельности:
а) при брадикардии (менее 80 сокращений в мин) – наружный массаж сердца. 2-3 мл 10% р-ра глюконата
кальция в вену пуповины.
б) при остановке сердца - наружный массаж, одновременно в вену пуповины (или под корень языка) адреналина гидрохлорид 0,1%-0,1 мл; повторное введение
преднизолона в тех же доза или гидрокортизона, глюконата кальция 10% р-р 1,5-2 мл. При отсутствии эффекта ввести внутрисердечно 0,1% р-р адреналина
гидрохлорида - 0,1 мл. При отсутствии самостоятельного дыхания в течении 15 мин на фоне ИВЛ и проводимой терапии консультативно решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.9. Первичная и вторичная обработка новорожденного.
Цель – проведение туалета и оценка зрелости новорожденного.
После рождения головки отсасывают слизь из верхних дыхательных
путей с помощью электроотсоса или резинового баллона. Родившегося ребенка акушерка опускает на покрытый стерильной пеленкой лоток, поставленный между ног матери. До пересечения пуповины пипеткой из пакета для
первичной обработки новорожденного, придерживая ватными шариками веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам - и в половую щель по 1-2 капли
20% раствора сульфацила натрия трижды через 10 минут однократно.. Затем
акушерка накладывает один зажим Кохера за пуповину на расстоянии 10 см.
от пупочного кольца, а второй на 4-5 см кнаружи от первого. Участок пуповины, между зажимами, акушерка обрабатывает 96%-ным этиловым спиртом
и пересекает ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1%-ным
раствором йодоната (5% раствором калия перманганата). Далее акушерка
показывает ребенка матери, обращая её внимание на пол и врожденные аномалии развития, если они имеются. На этом заканчивается первый этап обработки новорожденного и его переносят в детскую комнату родблока для вторичной обработки.
После выделения последа акушерка переходит в детскую комнату,
достаёт стерильным корнцангом из бикса пакет для вторичной обработки пуповины и вскрывает его. Затем моет руки под проточной водой щеткой с мылом, обрабатывает их одним из кожных антисептиков и приступает к вторичной обработке пуповины по методу Роговина. Стерильной марлевой салфеткой отжимает пуповинный остаток от основания к периферии и протирает
его марлевым шариком, смоченным 96° этиловым спиртом. Затем на пуповинный остаток надвигают раскрытый зажим с предварительно вложенной в
него скобой так, чтобы края скобы находился на расстоянии 3-4 мм от кожного края пупочного кольца. Далее зажим смыкают до защелкивания и вновь
приоткрывают на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобы. Поверхность
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
среза, основание пуповины обрабатывают ватным шариком, смоченным 5%ным раствором калия перманганата.
При резус-отрицательной крови у матери на пуповинный остаток накладывают не скобу Роговина, а шелковую лигатуру на расстоянии 3-4 см от
пупочного кольца. Вслед за обработкой пуповины производят первичную
обработку кожных покровов стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка. Акушерка легкими движениями
удаляет с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий.
Если ребенок сильно загрязнен меконием, его обмывают над тазом или раковиной под проточной водой с детским мылом и ополаскивают струёй слаборозового цвета теплого раствора калия перманганата.
Глава 3. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
3.1. Неотложная помощь при преэклампсии
Цель − профилактика возникновения судорог (эклампсии).
Беременная женщина нетранспортабельна. Вне стационара ей создают
лечебно-охранительный режим,
ее помещают в отдельную, затемненную
комнату от посторонних раздражителей (свет, звук). Вызвать скорую помощь. Срочно ввести внутривенно: а) обезболивающие вещества (1% 2 мл
раствора промедола), б) седативные вещества (седуксен или сибазон 0,5% 4
мл), в) нейролептики (реланиум 0,5% 4 мл или дроперидол 0,25% 2 мл), г)
раствор сульфата магния 25% 20 мл для снятия предсудорожного состояния,
д) машиной скорой помощи госпитализировать в акушерский стационар
(роддом).
В стационаре роддома (реанимационное отделение) беременной проводят интенсивную терапию в течение 3-4 ч. При отсутствии эффекта от
проводимого лечения или ухудшения состояния беременную родоразрешают
путем операции кесарева сечения. При возникновении преэклампсии в родах
и при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пути роженице показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Во II периоде родов родоразрешение заканчивают наложением аку-
шерских щипцов под наркозом, чтобы не вызвать эклампсию.
3.2. Неотложная помощь при эклампсии
Цель − профилактика повторных судорожных припадков эклампсии.
В экстремальных условиях женщина нетранспортабельна. Вызвать
скорую помощь. Первая помощь при возникновении судорог:
1) уложить женщину и голову повернуть в сторону;
2) осторожно открыть рот роторасширителем или шпателем; вытянуть
язык, освободить верхние дыхательные пути от слюны и слизи;
3) ингаляция увлажненного кислорода (вентиляция маской) или переводят больную на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
4) внутривенно ввести: обезболивающие вещества (1% 2 мл раствора
промедола), седативные вещества (0,5% 4 мл седуксена), нейролептики (0,5%
4 мл дроперидола);
5) противосудорожные препараты (сульфат магния 25% 20 мл.).
6) госпитализация в акушерский стационар (роддом).
В родильном доме показано срочное родоразрешение путем операции
кесарева сечения.
Во втором периоде родов при возникновении эклампсии − роды заканчивают с помощью операции наложения акушерских щипцов под наркозом.
3.3. Показания к производству операции кесарева сечения
при тяжелом гестозе.
Цель − быстрое родоразрешение с целью профилактики тяжелых осложнений позднего гестоза:
Показания к экстренному кесаревому сечению:
1) эклампсия во время беременности и в родах при отсутствии условий
для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) тяжелые осложнения гестоза (кровоизлияние в мозг, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, коматозное состояние,
острая почечно-печеночная недостаточность, кома, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, отслойка сетчатки, анурия);
3) отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм гестоза (нефропатии,
преэклампсии) при неподготовленных родовых путях;
4) отсутствие эффекта от родовозбуждения или слабость родовой деятельности;
5) ухудшение состояния роженицы (нарастание АД, тахикардия, одышка, появление неврологических жалоб) или жизнеспособности плода в процессе родовой деятельности при отсутствии условий для быстрого завершения родов через естественные родовые пути.
6) преэклампсия и эклампсия.
Глава 4. ПАТОЛОГИЯ РОДОВ
4.1. Ведение родов при тазовом предлежании.
Цель - своевременное решение вопроса о допустимости спонтанных
родов, либо о необходимости абдоминального родоразрешения.
Ведение родов при тазовых предлежаниях осуществляется согласно
плану, составленному у беременной на кануне родов. На основании клинического, лабораторного и инструментального исследования решается вопрос о
ведении родов через естественные родовые пути или родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке.
Приступая к ведению родов, следует помнить, что в родах при тазовых предлежаниях могут возникнуть осложнения с неблагоприятными последствиями как для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания), так и для плода (интранатальная гипоксия, черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг).
В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предлежании.
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Показаниями к плановому кесареву сечению являются:
1) анатомически узкий таз; 2) масса плода более 3600 г; 3) отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, рождение травмированного
ребенка, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет); 4)
переношенная беременность; 5) ножное предлежание; 6) преждевременный
разрыв плодных оболочек, выпадение пуповины; 7) смешанное ягодичноножное предлежание у первородящей; 8) рубцовые изменения шейки матки и
влагалища; 9) рубец на матке; 10) аномалии развития матки; 10) тазовое
предлежание плода при многоплодии; 11) тяжелая соматическая экстрагенитальная патология, требующая выключения потуг; 12) преждевременные роды с массой плода более 1000 г и менее 2000 г. (до 32 недельного срока).
Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблюдения. Ведение периода раскрытия. Основная цель – предупреждение осложнений: раннего излития околоплодных вод, аномалий родовой
деятельности, гипоксии плода.
Для предотвращения раннего вскрытия плодного пузыря роженице
предписывают строгий постельный режим, при этом ей следует лежать на
боку, одноименном с позицией плода. После установления регулярной родовой деятельности и открытия маточного зева на 3-4 см проводят нейролептаналгезию (дроперидол 0,25%-1 мл, промедол 2% - 1мл) и внутримышечно
вводят спазмолитики (2% 2 мл но-шпа или 2% 2 мл папаверин). Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и гипоксии плода возможна
при непрерывном фетомониторинге (кардиотокография). При слабости родовой деятельности в этом периоде родов следует предпочесть абдоминальное
родоразрешение.
После излития околоплодных вод необходимо произвести влагалищное исследование (для исключения выпадения петли пуповины, определения
степени открытия маточного зева и разновидности тазового предлежания),
после чего каждые 3 часа проводят профилактику гипоксии плода введением
матери внутривенно
смеси веществ следующего состава: глюкоза 40% 81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20 мл, аскорбиновая кислота 5% - 5 мл, кордиамин 10% - 2 мл; во время введения этих препаратов роженица вдыхает увлажненный кислород (триада по
Николаеву).
Ведение периода изгнания. Роженицу укладывают на укороченную
кровать Рахманова, для профилактики слабости потуг внутривенно капельно
ей вводят раствор окситоцина (5 ЕД окситоцина в 400 мл 5% раствора глюкозы), а для предупреждения спазма шейки матки - подкожно 0,1% раствор
сернокислого атропина в количестве 1мл вместе с 2% 2 мл раствора папаверина. После каждой потуги выслушивают сердцебиение плода.
После прорезывании ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по методу Н.А. Цовьянова, предложенного в 1929 году.
При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа изгнания плода: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток,
рождение плечевого пояса и рождение головки. До пупочного кольца плод
рождается самостоятельно. В следующие этапы (рождение от пупочного
кольца до нижних углов лопаток, рождение ручек, рождение головки) оказывается ручное пособие.
При смешанномя ягодичном и ножных предлежаниях выполняют
классическое пособие. До пупочного кольца плод рождается самостоятельно.
После рождения до пупочного кольца плод захватывается обеими руками,
при этом большие пальцы располагаются вдоль позвоночника, а остальные
пальцы − на бедрах. После рождения нижнего угла передней лопатки акушер
приступает к выполнению собственно пособия – освобождению ручек; правую ручку плода всегда освобождают правой рукой акушера, а левую - левой; первой всегда освобождается задняя ручка (та, которая располагается у
промежности матери). Рукой, разноименной задней ручке, врач захватывает
обе ножки у лодыжек и энергично отводит их кверху и к паховому сгибу роженицы; указательным и средним пальцами другой руки входит в родовые
пути со стороны спинки плода, продвигается вдоль лопатки по плечику, локтевому сгибу до предплечья и умывательным движением сводит ручку кзади
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
(книзу), описав небольшую дугу сверху вниз. После этого акушер немедленно приступает к освобождению второй ручки, находящейся спереди, под
симфизом. Для этого акушер кладет обе руки на туловище плода, располагая
большие пальцы вдоль позвоночника, а остальными захватывая грудку плода
(но не живот!), и поворачивает туловище на 180 градусов, при этом спинка
плода обязательно проходит под лоном; потягивать плод книзу нельзя.
После поворота туловища передняя ручка становится задней и освобождается также, как и первая. После освобождения второй ручки немедленно освобождается головка (если она сама не рождается). Плод “усаживается
верхом” на руке, которая освобождала вторую ручку. Ногтевую фалангу указательного пальца этой руки врач вводит в ротик плода и сгибает головку
(пражский прием Смелли); введенный в рот плода палец не развивает влекущей силы. Другая рука указательным и средним пальцами захватывает плечи
плода и является влекущей, при этом пальцы не должны заходить в надключичные ямки (травма нервных сплетений!). Направления тракций должны
совпадать с проводной осью таза книзу, на грудь и на лицо врача. Во время
освобождения головки, осторожно надавливают на нее через брюшную стенку роженицы.
При родах в чисто ягодичном предлежании оказывают ручное пособие по Цовьянову I. Цель пособия - сохранить членорасположение плода.
После прорезывания ягодиц врач обхватывает их руками так, чтобы
оба больших пальца располагались на прижатых к животику ножках, а остальные пальцы – на поверхности крестца. Такой обхват предупреждает выпадение ножек. Рождающееся туловище плода направляется вверх по продолжению оси родового канала. Во избежание выпадения ножек большие
пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
плода круто поднимают вверх на живот роженицы, при этом рождается задняя ручка и из половой щели рождается головка плода.
Выполняя пособие, врач должен помнить, что после рождения плода
до пупочного кольца второй период родов должен быть завершен через 3-5
минут. В родах применяют перинеотомию или эпизиотомию.
Роды при полном ножном предлежании рационально вести по способу Цовьянова II.
Суть способа − перевести полное ножное предлежание в смешанное
ягодичное и препятствовать рождению ножек плода до полного раскрытия
маточного зева, как бы посадить плод на «корточки». Врач садится на стул
перед роженицей, лежащей на короткой кровати Рахманова. Стерильной
салфеткой покрывает наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействует преждевременному выпадению
ножек из влагалища. В результате плод как бы «садиться на корточки» во
влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Такое противодействие продолжается до полного раскрытия маточного зева. О полном открытии маточного зева свидетельствуют: сильное выпячивание промежности, широко раскрываться половая щель, зияет анальное
отверствие прямой кишки, высокое стояние контракционного кольца, частые
и сильные потуги при которых ладонью удержать ножки плода трудно.
Обычно противодействие ножкам плода продолжается 20-30 минут. После
полного открытия маточного зева роженице оказывается ручное классическое пособие.
4.2. Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении.
Цель − остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Гипотонические кровотечения составляют до 70% среди всех акушерских кровотечений. Методы борьбы с гипотоническими кровотечениями делятся на медикаментозные, механические и оперативные. В родильном зале
быстро и четко проводят комплекс мероприятий по остановке начавшегося
гипотонического кровотечения:
84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Опорожнить мочевой пузырь;
2. Осмотреть внимательно родившийся послед на его целостность;
3. Холод на низ живота;
4. Провести наружный массаж матки через брюшную стенку;
5. Контакт с веной (оксизтилированный 5-10% раствор крахмала, 5%
раствор глюкозы 400мл) и введение сокращающих
маточных средств (1-2
мл (5-10 ЕД) окситоцина, 0,02% 0,5-1 мл раствора метилэргометрина, простагландин Е (миролют, стейток, мизопростол) 800-1000 мкг однократно
ректально);
6. Прижатие брюшной аорты кулаком (по Шмиду) или пальцами (по
Бирюковой);
7. При кровотечении 300-400 мл − ручная ревизия матки с целью выявления и удаления из матки задержавшихся частей последа (долька, оболочки, сгустки крови);
8. Наложить поперечный шов на заднюю губу шейки матки по
Лосицкой, клеммы на шейку матки, тампон с эфиром в задний свод влагалища, ввести в шейку матки 1 мл (5ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина F2α.
9. При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 800-1000 мл) приступают к операции - черевосечение;
10. Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов, компрессионные гемостатические
швы на матку (Б.Линча, Перейра, «матрацный шов»), перевязка внутренних
подвздошных артерий, ампутации или экстирпации матки.
4.3. Неотложная помощь при угрожающем и начавшемся
разрыве матки.
Цель − профилактика разрыва матки.
Клинические симптомы чаще возникают во втором периоде родов.
Роженице следует немедленно прекратить родовую деятельность. Для этого
ей назначают глубокий наркоз. С этой целью внутривенно вводят: обезболи85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вающие вещества (2% 1 мл раствора промедола), седативные вещества (0,5%
4 мл седуксена), нейролептики (0,5% 4мл реланиума). Для снятия гипертонуса матки применяют острый токолиз (бриканил или партусистен 0,5 мг на 400
мл физраствора), спазмолитики (2% 2 мл но-шпа, 0,2% 2 мл платифиллина,
баралгин). Проводят профилактику гипоксии плода (ингаляция кислорода,
5% 5 мл раствор аскорбиновой кислоты, 2,4% 10 мл раствор эуфиллина).
После глубокого наркотического сна и полного расслабления матки больную
на каталке перевозят в операционную. На живом плоде роды заканчивают
операцией − кесарева сечения, а на мертвом недоношенном плоде роды можно закончить − плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.
4.4. Лечение совершившегося разрыва матки.
Цель − Лапаротомия. Операция на матке и борьба с травматическим
и геморрагическим шоком с целью восстановления жизни женщины.
В срочном порядке проводят черевосечение на фоне полноценного
обезболивания и лечения геморрагического шока. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 часа, смертность составляет
29%; а если позже, то она достигает 42%. После вскрытия брюшной полости,
проводят ее ревизию, удаляют мертвый плод, плаценту, излившуюся кровь и
осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов,
состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки
(на наличие неполного или полного разрыва). Выбор объема оперативного
вмешательства зависит от времени с момента разрыва матки, локализации и
размеров разрыва, возраста, состояния женщины, вероятности инфицирования. Если от момента разрыва до оперативного вмешательства прошло 2 ч и
более, то имеется вероятность инфицирования матки, а поэтому показано
удаление матки (ампутация или экстирпация матки с трубами).
При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным покровом
имеется гематома, необходимо рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и
86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сгустки и лигировать поврежденные сосуды. В тех случаях когда разрыв
расположен по ребру матки и образовалась гематома в параметрии, иногда
приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от
внутренней подчревной артерии или даже на перевязку последней..
При
полном разрыве матки удаляют из брюшной полости мертвый плод. Затем
осматривают матку, локализацию разрыва, глубину проникновения разрыва,
состояние нижнего сегмента матки, особенно сосудистых пучков с обеих
сторон. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые
могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. После достижения полного гемостаза ножницами или скальпелем иссекают разможенные края раны для правильного их сопоставления и хорошего заживления.
Рану зашивают отдельными швами в два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом сечении. Перитонизацию проводят наложением непрерывного шва или можно использовать брюшину пузырно-маточной
складки или круглую связку. Брюшную полость осушивают и переднюю
брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.
Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является
экстирпация матки. При терминальных состояниях операция проводится в
два - три этапа: сначала проводят реанимационные мероприятия и остановку
кровотечения (лигирование сосудов), дальше пауза во время которой проводят дальнейшие реанимационные мероприятия и после этого заканчивают
операцию.
Глава 5. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО
5. Операции, исправляющие положения и предлежания плода.
5.1. Классический акушерский поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева.
Цель − родоразрешение при поперечном положении плода.
Показания: наличие поперечного или косого положения плода в родах.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У с л о в и и я: 1) живой плод; 2) полное раскрытие маточного зева; 3)
воды целы или только, что отошли; 4) подвижность плода в матке; 5) нормальные размеры таза и плода.
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Операция проводится в родильном зале
на койке Рахманова, с соблюдений правил асептики антисептики (обработка
половых органов роженицы и рук хирурга), под общим обезболиванием в
три этапа.
I этап. Выбор внутренней руки и ее вхождение в матку. При первой
позиции вводится в матку левая рука, а при второй − правая. Разводят половую щель и кисть руки в виде конуса («рука акушера») ладонной поверхностью кверху вводят во влагалище, а затем в полсть матки. Наружную руку
перемещают на дно матки.
II этап. Отыскивание ножки плода и захват ее. При переднем виде
захватывается нижележащая ножка, при заднем – вышележащая. Существует
два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При коротком пути
рука акушера продвигается со стороны животика плода и скользит вниз до
таза и ножки плода. Длинный путь является более точным. Внутренняя рука
акушера скользит по боковой поверхности туловища плода до ягодичной
области, далее к бедру и голени. Захват ножки плода осуществляется двумя
способами: а) ножку захватывают за голеностопный сустав; б) голень захватывают всей кистью руки. Захват всей кистью руки является более выгодным, так как ножка захватывается по всей длине, что предупреждает ее перелом.
III этап. Собственный поворот плода. Для этого наружной рукой головку плода отводят к верху, ко дну матки. В это время внутренней рукой
ножку отводят тракцией по направлению проводной оси вниз и выводят через влагалище наружу. Поворот считается законченным после того, как ножка выведена из половой щели до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого роды могут проходит самостоятельно, однако в
88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
интересах рождения живого плода такие роды заканчивают извлечением
плода за тазовый конец.
После комбинированного акушерского поворота необходимо производить операцию ручного обследования полости матки.
На современном этапе в виду высокого травматизма для матери и
плода эта операция применяется только в случае родов с двойней при возникновении поперечного положения второго плода или в родах при поперечном положении плода, полном раскрытии маточного зева и целых околоплодных водах.
5.2. Образец описания операции в историю родов
Дата______ часы___________
Операция: Классический акушерский поворот плода на ножку при полном
открытии маточного зева. Извлечение плода за тазовый конец.
Показания: Срочные IV роды. II период родов. Двойня. Поперечное положение второго плода. ОАГА.
Обезболивание: внутривенный наркоз (калипсол 100 мг).
Под общим обезболиванием обработаны наружные половые органы
роженицы и руки акушера соответствующим способом. Одна стерильная пеленка положена под таз женщины, а вторая на живот. Левой рукой разведены половы губы роженицы. Кисть правой руки конусообразно («рука акушера») ладонной поверхностью кверху введена во влагалище, а затем в матку.
Левая рука переведена на дно матки. Внутренняя правая рука скользит по
животику плода, к тазовому концу, к ножкам и захватывают верхнюю ножку
плода за голень. Наружной левой рукой постепенно отодвигают головку плода в дно матки, а внутренней правой рукой путем тракций книзу извлечена
ножка плода и выведена из половой щели до коленного сустава.
В дальнейшем произведено извлечение плода за тазовый конец. Для
этого выведенную переднюю ножку плода акушер захватывает правой рукой, таким образом, что большой палец расположен вдоль икроножных
мышц, а остальные обхватывают ножку спереди. Тракциями за ножку книзу
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
плод родился до ягодиц. Дальше руки акушера переведены на бедра плода и
тракции ведутся в горизонтальном направлении до рождения плода до пупка и нижних углов лопаток. Затем произведено освобождение плечевого
пояса и ручек плода. Для этого правой рукой ножки плода захвачены в области голеней и отведены к правому паховому сгибу. Левой рукой из влагалища выведена левая ручка плода. Для освобождения правой ручки плод захвачен обеими руками вдоль грудной клетки и туловища и произведен поворот его под лоном по часовой стрелке на 180°. Из влагалища выведена правая
ручка. Головка плода выведена способом Мориса – Левре − Ляшепель. После рождения последа, произведена ручная ревизия матки под общим наркозом, осмотрены родовые пути на зеркалах, они целы и обработаны 5%-ным
раствором калия перманганата. Кровопотеря в родах составила 250 мл. Общая продолжительность операции 40 минут.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
6. Операции подготавливающие родовые пути.
В современном акушерстве к операциям подготавливающих родовые
пути относятся: амниотомия, перинеотомия и эпизиотомия. В прошлом широко применяли кольпейриз, метрейриз и кожно-головные щипцы, однако
они способсвуют восходящей инфекции в матку и травматизации плода. Поэтому в настоящее время не применяются.
6.1. Амниотомия.
Цель - снижение внутриматочного давления, определение количества
и характера околоплодной жидкости, ускорение родов.
Амниотомия – искусственное вскрытие плодного пузыря. В зависимости от срока ее выполнения амниотомия может быть преждевременной,
ранней, своевременной и запоздалой. Преждевременной называется амниотомия, произведенная до начала родов. Если амниотомия выполнена в интервале от начала родов до 7 см раскрытия маточного зева называется ран90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ней. Своевременной называется амниотомия, произведенная в конце I периода родов, а именно при раскрытии маточного зева от 7 см до полного раскрытия. При запоздалом выполнении амниотомии околоплодные воды изливаются во II периоде родов.
Преждевременная амниотомия применяется с целью родовозбуждения. Ранняя амниотомия показана: 1) плоский пузырь; 2) многоводие; 3) неполное предлежание плаценты; 4) слабость родовой деятельности; 5) заболевания сердечно-сосудистой системы. Своевременная амниотомия применяется в конце I периода родов.
П о к а з а н и я. Выполняют амниотомию при многоводии, переношенной беременности, слабости родовой деятельности, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, неполном предлежании плаценты, тяжелом позднем гестозе, плоском пузыре (очень плотных плодных оболочках).
Т е х н и к а. Амниотомия выполняется при влагалищном обследовании. Для этого используют затупленную браншу пулевых щипцов. Беременную или роженицу укладывают на спину. После туалета и дезинфекции наружных половых органов и рук врача во влагалище вводят два пальца правой
руки до нижнего полюса оболочек. Левой рукой во влагалище вводят браншу
пулевых щипцов. Продвигают её по пальцам правой руки до плодного пузыря и вскрывают его. В родах амниотомию проводят на высоте схватки и по
центру. При многоводии и при неплотно прижатой головке амниотомию следует проводит на периферии плодного пузыря (сбоку) не вынимая пальцев
из влагалища с целью постепенного излития вод, так как быстрое излитие
вод может привести к выпадению петель пуповины, патологическим вставлениям головки, изменению положения плода и преждевременной отслойке
плаценты. Затем врач пальцем расширяет отверстие в пузыре и снимает оболочки с предлежащей части плода.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6.2. Образец описания операции в историю родов
Дата______ часы___________
Операция: Амниотомия.
Показания: Срочные V роды. I период родов. Активная фаза. Положение
плода продольное, затылочное предлежание, II позиция, передний вид.
Многоводие. ОАГА.
После тщательной обработки наружных половых органов роженицы
и рук акушера соответствующим способом, произведено влагалищное исследование №1. Два пальца правой руки введены во влагалище. Влагалище
длиной до 10 см, свободное. Шейка матки сглажен, раскрытие ее зева до 6
см, края тонкие и податливые. Плодный пузырь цел. Левой рукой во влагалище по ладонной поверхности правой руки введена затупленная бранша пулевых щипцов до плодного пузыря. Между пальцами правой руки произведено вскрытие плодного пузыря по периферии (сбоку), правую руку не вынимают из влагалища, чтобы околоплодные воды медленно истекли из влагалища. Всего излилось 1000 мл светлых околоплодных вод. Околоплодные
оболочки разведены пальцами, головка плода опустилась и прижата ко входу
в малый таз. Схватки усилились. Влагалище обработано дезинфицирующим
раствором. Продолжительность операции 5 минут.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
6.3. Перинеотомия. Эпизиотомия.
Цель - искусственное расширение вульварного кольца острым путем
для уменьшения сопротивления тканей промежности прорезывающейся головке плода.
П о к а з а н и я. Рассечение промежности может производиться по
показаниям со стороны матери или плода: 1) у первородящих женщин старше 28 лет с ригидными тканями родового канала; 2) при прорезывании через
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вульварное кольцо головки крупного плода; 3) при преждевременных родах
для профилактики черепно-мозговой травмы у плода; 4) у инфантильных
женщин с узким вульварным кольцом; 5) угрожающий или начавшийся разрыв промежности; 6) рубцовые изменения в области промежности; 7) неправильные вставления головки; 8) гипоксия плода; 9) при экстрагенитальных
заболеваниях (сердечно-сосудистые, почек); 10) вторичная слабость родовой
деятельности; 11) тяжелый гестоз; 12) кровотечения; 13) при применении
акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.
Существуют два вида рассечения промежности - перинеотомия и
эпизиотомия. В России применяется перинеотомия, а на западе – эпизиотомия.
П о д г о т о в к а к о п е р а ц и и. Операцию производят во II периоде родов в момент наибольшего растяжения вульварного кольца. Наружные половые органы и промежность роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором (спирт, настойка йода). Рассекают ткань стерильными
ножницами на высоте потуги под местным обезболиванием (0,25% новокаин,
пудендальная анестезия, лидокаин).
6.3.1. Перинеотомия - срединный разрез промежности в направлении от задней спайки к анусу. Впервые эту операцию применил русский ученый Д.О.Отт.
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Наружные половые органы и кожа промежности обрабатываются спиртом, настойкой йода и др. Вне потуги одна
бранша тупоконечных ножниц вводится под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища. Разрез производится на высоте потуги, когда промежность наиболее растянута. При таком разрезе рассекается
кожа, подкожная жировая клетчатка, задняя спайка влагалища и фасции поверхностных мышц промежности. Разрез не должен превышать длиной 3 3,5 см, в противном случае он может перейти в разрыв промежности III степени. Это операция расширяет вульварное кольцо, головка рождается свободно. По окончании родов под общим или местным обезболиванием края
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
разреза промежности сопоставляются, мышцы и слизистая зашиваются узловыми кетгутовыми швами, на кожу промежности накладывают узловые капроновые или шелковые швы. Линия швов обрабатывается настойкой йода.
6.3.2. Образец записи операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Перинеотомия.
Показания: Срочные I роды. II период родов. Положение плода продольное,
затылочное предлежание, передний вид. Угрожающий разрыв промежности.
Начавшаяся гипоксия плода.
Обезболивание: пудендальная анестезия.
После тщательной обработки наружных половы органов, кожи промежности роженицы раствором йодоната и рук акушера соответствующим
способом, под таз женщины положена стерильная пеленка. Вне потуги во
влагалище введена одна бранша тупоконечных ножниц под контролем пальца левой руки между головкой и стенкой влагалища. На высоте одной из потуг от задней спайки в сторону ануса произведен разрез промежности на 3
см. После рождения последа в асептических условиях произведен осмотр родовых путей и ушивание пернеотомного разреза (перинеорафия). Кетгутовыми нитями ушита слизистая влагалища, восстановлена задняя спайка, а на
кожу промежности наложены шелковые швы. Линия шва обработана 5%ным раствором калия перманганата. Продолжительность операции 2 минуты.
Хирург_________________
Анестезиолог____________
6.3.3. Эпизиотомия – разрез промежности на 2-3 см выше задней
спайки влагалища по направлению к седалищному бугру. Эта операция выполняется чаще при низкой промежности, при наличии в области промежности рубцов, при варикозном расширении вен на промежности и.д. Данная
операция широко распространена в странах запада.
94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Наружные половые органы и кожа промежности обрабатываются дезинфицирующим раствором (спирт, йод). Вне
потуги одна бранша тупоконечных ножниц вводится под контролем пальца
между предлежащей частью и стенкой влагалища. Разрез на 2-3 см производят на высоте потуги при растянутой промежности. В зависимости от направления разреза
различают: срединную эпизиотомию (перинеотомия),
срединно-латеральную и латеральную.
При средино-латеральной эпизиотомии разрез проводят под углом 3040° от задней спайки в сторону седалищного бугра с одной или с обеих сторон.
При этом обычно рассекают кожу, подкожно – жировую клетчатку,
стенку влагалища, фасции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и
глубокую поперечные мышцы промежности). После окончании родов производят ушивание разреза (эпизиорафию) – сначала ушивают мышцы промежности, затем на
слизистую накладывают кетгутовые швы, а на кожу -
узловые шелковые или капроновые швы.
При латеральной эпизиотомии разрез производят с одной стороны
через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки по направлению
к седалищному бугру. При таком разрезе пересекаются периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению
иннервации, образованию гематомы. Кроме того, возможно ранение большой вестибулярой железы и ее протока. В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образования травмируются минимально и не повреждается
большая вестибулярная железа и ее протоки.
6.3.4. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Правосторонняя эпизиотомия.
Показания: Срочные I роды. II период родов. Положение плода продольное,
затылочное предлежание, передний вид. Начавшийся разрыв промежности.
Обезболивание: пудендальная анестезия.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
После тщательной обработки наружных половы органов, кожи промежности роженицы раствором йодоната и рук акушера соответствующим
способом, под таз женщины положена стерильная пеленка. Вне потуги во
влагалище справа введена одна бранша тупоконечных ножниц под контролем пальца левой руки между головкой и стенкой влагалища. На высоте одной из потуг справа под углом 30° произведен разрез промежности в сторону
седалещного бугра на 3 см. После рождения последа в асептических условиях произведен осмотр родовых путей и ушивание эпизиотомного разреза
(эпизиораффия). Крепкими кетгутовыми нитями ушиты мышцы промежности, затем слизистая влагалища, восстановлена задняя спайка влагалища, а на
кожу промежности наложены шелковые швы. Линия шва обработана 5%ным раствором калия перманганата. Продолжительность операции 2 минуты.
Хирург_________________
Анестезиолог____________
6.4. Пудендальная анестезия.
Цель - блокада срамных нервов, расслабление вульварного кольца и
мышц промежности.
Предлагаемый метод блокады состоит из введения анестезирующего
вещества трансвагинальным путем с использованием длинной инъекционной
иглы при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.
Для анестезии применяется 1% раствор новокаина.
Техника
м а н и п у л я ц и и. Пальцем через стенку влагалища
определяют седалищные бугры и крестцово-остистую связку, которая проходит выше и позади седалищного бугра через седалищную вырезку. Срамной
нерв располагается непосредственно под связкой и на 1,5 см медиальнее седалищного бугра.
Слизистую оболочку влагалища на расстоянии 2 см от входа обрабатывают раствором антисептика. Затем в намеченное место вкалывают инъекционную иглу и вводят некоторое количество 1% раствора новокаина, после
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чего иглу продвигают до крестцово-остистой связки. Подтянув шток шприца
на себя и убедившись в отсутствии крови в шприце, медленно вводят 5-7 мл
новокаина. Затем манипуляцию повторяют на другой стороне.
Через 5 минут после введения анестетика вход во влагалище зияет.
Удачно выполненная блокада приводит к анестезии всего влагалища, расслаблению мускулатуры промежности и длится около 45 минут.
7. Операции в последовом и послеродовом периодах.
К этим операциям относятся: ручное отделение плаценты и выделение последа; ручное обследование полости матки; выскабливание послеродовой матки; зашивание разрывов промежности, влагалища, шейки матки и тела матки; перевязка магистральных сосудов матки; надвлагалищная ампутация и экстирпация матки.
7.1. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель – отделение плаценты и остановка кровотечения в III периоде
родов.
Операция выполняется в III или последовом периоде родов с соблюдением правил асептики и антисептики (обработка рук хирурга, наружных
половых органов роженицы и применения 2 стерильных пеленок на живот и
под таз роженицы). При операции применяется общее обезболивание: внутривенный или ингаляционный наркоз.
П о к а з а н и я: 1) кровотечения в III периоде родов, обусловленные
аномалиями отделения плаценты; 2) отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 мин после рождения плода; 3) задержка в
матке частей последа (долек, оболочек или добавочной дольки).
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Левой рукой широко разводятся половые губы, после во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть
правой руки. Левая рука перемещается на дно. По пуповине правая рука из
влагалища проникает в полость матки до места прикрепления плаценты, а затем к краю плаценты. После этого правой рукой пилообразными движениями
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
с одного края плаценты до другого края отделяют плаценту от стенки матки.
В это время наружная рука хорошо фиксирует матку от смещения. После отделения плаценты, левой рукой потягиванием за пуповину извлекают из
матки послед. Не выходя из матки, правой рукой проводится ручная ревизия
матки на наличие задержки в матке долек и оболочек последа. После хорошего сокращения матки руку выводят. Кровотечение остановлено. Повторное вхождение в полость матки не рекомендуется, так как повышается риск
инфицирования.
При выполнении операции может выясняется, что отделение плаценты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин хориона в миометрий (истинное приращение плаценты), усиливается кровотечение. Операцию
прекращают, женщину переводят в операционную, производят лапаротомию
и удаляют матку.
В послеродовом периоде с целью профилактики септической инфекции назначают антибактериальную терапию, сокращающие маточные средства, препараты повышающие неспецифическую реактивность организма к
инфекции.
7.2. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Показания: Срочные V роды. Кровотечение в III периоде родов.
Частичное плотное прикрепление плаценты.
Обезболивание: внутривенный наркоз (калипсол 100 мг).
Под общим обезболиванием
в асептических условиях после тща-
тельной обработкой рук акушера, половых органов роженицы и укладывания
двух стерильных пеленок – одна под таз женщины, а другая - на живот, начата операция. Левой рукой разведена половая щель роженицы, а правая рука
по пуповине введена в матку до места прикрепленная пуповины. Левая рука переведена на дно матки для ее фиксации от смещения. После нахождения
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
края плаценты, правой рукой пилообразными движениями произведено отделение плаценты от стенок матки. Левой рукой за пуповину удален послед из
матки, а правой рукой проведена ручная ревизия матки на наличие задержки частей последа. При ручной ревизии выявлено, что стенки матки гладкие,
целые, на плацентарной площадке долек и оболочек не обнаружено. Матка
под рукой хорошо сократилась. Кровотечение остановлено. Рука выведена
из полости матки. При осмотре на зеркалах родовые пути целы, обработаны
5%-ным раствором калия перманганата. Послед направлен на гистологическое исследование. Общая кровопотеря в родах составила 300 мл.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
7.3. Ручное обследование полости матки.
Цель – ревизия матки с целью удаления остатков частей последа и
остановка кровотечения.
Выполняется в раннем послеродовом периоде в родильном зале, при
положении женщины на спине на укороченной кровати Рахманова. На ноги
родильницы одевают стерильные бахилы, ноги помещаются на подножники.
При выполнении операции следует строго соблюдать правила асептики и антисептики - дезинфекция рук акушера и операционного поля (область
вульвы, лобка, внутренних поверхностей бедер и промежность), под женщину подкладывают стерильную пеленку, такой же пеленкой покрывают живот.
П о к а з а н и я: 1) сомнение в целостности последа (дефект последа);
2) гипотоническое кровотечение; 3) сомнение в целостности стенок матки,
после родоразрешающих и плодоразрушающих операций, при рубце на матке.
Операция выполняется под общим наркозом.
Т е х н и к а о п е р а ц и и: левой рукой врач раздвигает половые губы, кисть правой руки, сложенной в виде конуса (“рука акушера”), вводит во
влагалище, а затем в полость матки. Левая рука укладывается через пеленку
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на живот женщины и фиксирует матку от смещения. Внутренняя рука обследует все стенки, углы матки и плацентарную площадку. Обнаруженные остатки плаценты, оболочки и сгустки крови удаляют рукой.
В случае обнаружения разрыва стенки матки, руку выводят, а женщину немедленно переводят в операционную для лапаротомии.
Если при ручном обследовании в полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то внутреннюю руку сжимают в кулак, а наружной
рукой производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения
матки, массаж прекращают и руку выводят из матки.
Для профилактики послеродовой септической инфекции родильнице
назначаются сокращающие маточные средства и антибактериальные препараты.
7.4. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Ручное обследование полости матки.
Показания: Срочные V роды. ОАГА. Ранний послеродовой период.
Задержка в полости матки частей последа (дефект последа).
Обезболивание: внутривенный наркоз (кетамин 100 мг).
После обработки наружных половых органов родильницы раствором
йодоната и рук акушера соответствующим способом, под таз женщины и на
живот положены две стерильные пеленки. Левой рукой разведена половая
щель родильницы, а правая рука конусообразно («рука акушера») введена в
матку. Левая рука через стерильную пеленку фиксирует матку от смещения.
Правой рукой обследованы все стенки матки, углы ее и плацентарная площадка. При ревизии полости матки установлено, что стенки матки гладкие,
целые. На плацентарной поверхности матки обнаружены и удалены две
дольки плаценты размерами 2 х 3 см, а также сгустки крови. Матка под рукой
хорошо сократилась и
рука выведена из полости матки. Кровотечения нет.
Произведен осмотр родовых путей на зеркалах, они целы и обработаны
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5%-ным раствором калия перманганата. Материал (2 дольки) направлен на
гистологическое исследование. Общая кровопотеря составила 250 мл.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
7.5. Зашивание разрывов промежности.
Цель – остановка кровотечения из раны промежности и профилактика
послеродовых инфекционных заболеваний.
П о к а з а н и я: разрывы промежности I, II и III степени.
Зашивание ран промежности производится после рождения последа
не позднее чем через 2 ч после окончания родов, так как рана подвергается
быстрому инфицированию (является местом проникновения микроорганизмов). Зашивание разрывов проводится на родильной койке после соответствующей обработки половых органов, рук акушера и замены пеленки под таз
родильницы, а также халата врача.
О б е з б о л и в а н и е. При разрывах промежности I-II степени применяют местное обезболивание (лидокаин, новокаин, пудендальная анестезия). Общее обезболивание применяют при III степени разрыва промежности,
а также у женщин с наличием акушерской и экстрагенитальной патологии
(тяжелый гестоз, гипертоническая болезнь и сердечно-сосудистые заболевания). Зашивание разрывов промежности имеет свои особенности и они зависят от степени повреждения тканей.
Т е х н и к а з а ш и в а н и я разрывов промежности I степени.
Обнажают разрыв промежности, рану высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Зашивание начинается с восстановления стенки влагалища отдельными кетгутовыми швами.
Первый шов накладывается на верхний угол раны (лигировать сократившийся сосуд), каждый последующий шов накладывают через 1 см отступя от
предыдущего. Вкол и выкол иглой производятся на 0,5-1 см от края раны и
глубоко под всей раневой поверхностю, чтобы не оставить карманов, где
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
скапливается кровь. В противном случае будет нагноение и расхождение
швов. Отдельным кетгутовыми швами сближают края слизистой оболочки
задней спайки влагалища. Края раны кожи соединяют отдельными шелковыми или кетгутовыми нитями. Швы обрабатывают 5% раствором марганца,
спиртом или йодом.
Т е х н и к а з а ш и в а н и я разрывов промежности II степени.
Обнажают рану промежности, высушивают тампонами и осматривают. Сначала накладывают первый кетгутовый шов на верхний угол разрыва
стенки влагалища для фиксации и лигирования сократившегося сосуда. Затем
восстановливают мышцы промежности крепкими кетгутовыми нитями (№ 45), а после слизистая влагалища, задняя спайка и кожа промежности, как и
при разрывах I степени. Зашивание раны промежности при разрывах I и II
степени можно производить по методу Шуте (1959) нехромированным кетгутом, при этом все слои тканей плотно соприкасаются и в толще промежности не образуется узлов.
Т е х н и к а з а ш и в а н и я разрывов промежности III степени.
Зашивание проводится опытным врачом в 3 этапа. На I этапе восстанавливают стенки прямой кишки двумя рядами шелковых швов (во внутрь
кишки). Затем восстанавливают (II этап) разорванный сфинктер прямой кишки отдельными кетгутовыми швами. Перед третьим этапом, который соответствует технике зашивания разрыва промежности II степени, производится
смена инструментов, халата и перчаток у оперирующего врача и ассистента.
В послеродовом периоде при разрывах I-II степени рекомендуется соблюдение режима питания и обработки швов. На 4-й день ставят очистительную клизму, а на 5-й день − снимают швы. При разрывах III степени назначают постельный режим, тщательный уход за родильницей, соблюдение
диеты (жидкая пища), задержать стул первые 5 дней. На 6-7 день дают слабительное и снимают шва.
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.6. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Зашивание разрыва промежности III степени.
Показания: Срочные IV стремительные, домашние роды. Разрыв промежности III степени.
Обезболивание: ингаляционный закисно-кислородный наркоз.
Под общим обезболиванием проведена обработка наружных половых
органов родильницы спиртом, а руки акушера соответствующим способом.
Под таз женщины положена стерильная пеленка. Обнажен и осушен марлевыми шариками разрыв тканей промежности и прямой кишки (III степени).
Сначала произведено зашивание стенки прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвет кишки. Затем соединены концы мышц разорвавшегося сфинктера и зашиты крепким кетгутом. Дальше зашиты кетгутовыми нитями мышцы промежности, слизистая влагалища, а кожа промежности зашита отдельными шелковыми швами. Кровотечения из половых путей нет. Половые пути обработаны 5%-ным раствором калия перманганата.
Общая продолжительность операции 30 минут.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
7.7. Зашивание разрывов шейки матки.
Разрывы шейки матки в родах встречаются часто и составляют от 3
до 60% случаев, причем в 4 раза чаще у первородящих женщин. Выделяют 3
степени разрывов шейки матки. Все они сопровождаются кровотечением во 2
периоде родов.
Диагностируют разрывы шейки матки после родов при осмотре родовых путей. Зашивание проводится под общим обезболиванием (кетамин
или калипсол). Для зашивания разрывов шейки матки используют однорядный или двухрядный шов (по В.И. Ельцову-Стрелкову).
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Во влагалище вводят пластинчатые зеркала и хорошо обнажается шейка матки. На переднюю губу шейки матки в
области 12 часов и через 4 см накладывают 2 окончатых мягких зажима и
передвигая их по часовой стрелке обнаруживают разрывы. При разрывах
шейки матки I и II степени первый шов из кетгута накладывают на 1 см выше угла разрыва (лигировать сократившийся сосуд), затем накладывают поочередно одиночные кетгутовые швы через 1 см, причем узлы направляют
во внутрь канала шейки матки.
При обнаружении разрыва шейки матки III степени родильнице дают
наркоз и сначала проводят ручное обследование полости матки для исключения повреждения ее стенок. Если нет повреждения стенок матки, шейку
матки ушивает высококвалифицированный врач акушер-гинеколог крепкими
кетгутовыми нитями как и при разрывах I−II степени. При обнаружении разрыва стенок матки (разрыв матки) показана в срочном порядке экстирпация
матки.
7.8. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Зашивание разрывов шейки матки.
Показания: Срочные I роды крупным плодом. Разрыв шейки матки I и II степени.
Обезболивание: внутривенный наркоз (калипсол 100 мг).
Под общим обезболиванием, тщательной обработки наружных половы органов родильницы и рук акушера соответствующим способом, под таз
женщины положена стерильная пеленка. Во влагалище введены широкие
пластинчатые зеркала. На верхнюю губу шейки матки в области 12 ч. наложен первый мягкий окончатый зажим, а через 4 см - второй. При передвижении зажимов по часовой стрелке обнаружены разрывы шейки матки на 15 и
9 ч I и II степени. Края разрывов шейки матки сопоставлены друг к другу и
ушиты одиночными кетгутовыми нитями через 1 см. Родовые пути обработаны 5%-ным раствором калия перманганата.
104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Если при осмотре родовых путей на зеркалах обнаружен разрыв шейки матки III степени (на 9 или 15 ч), то под наркозом сначала проведена
ручная ревизия матки с целью выяснения нет ли разрыва стенок матки (разрыв матки). При ревизии матки установлено, что стенки слизистой матки
гладкие и разрывов ее стенок не обнаружено. Произведено сопоставление
краев раны шейки матки и зашивание ее одиночными кетгутовыми нитями
через 1 см. Кровотечения из раны шейки матки нет. Родовые пути обработаны 5%-ным раствором калия перманганата. Продолжительность операции 15
минут.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
7.9. Надвлагалищная ампутация матки.
Надвлагалищная ампутация матки – операция при которой матка удаляется на уровне внутреннего маточного зева.
П о к а з а н и я к о п е р а ц и и: 1) разрыв матки; 2) атоническое
кровотечение; 3) истинное приращение плаценты; 4) матка Кувелера; 5)
множественная миома матки.
Т е х н и к а о п е р а ц и и: После вскрытия брюшной полости матка
захватывается двузубыми или пулевыми щипцами, выводится в рану и в сторону. С противоположной стороны накладывают зажимы на круглую маточную связку, собственную связку яичника и маточный конец трубы. Для предотвращения венозного кровотечения накладывают контрзажимы. Проводят
рассечение тканей между зажимами, которые заменяют на кетгутовые лигатуры. Матка отводится в другую сторону, и перечисленные манипуляции
производятся на противоположной стороне. При необходимости удалить
придатки, зажимы накладываются на собственную связку яичника и мезосальпинкс.
Далее верхний отдел широкой связки рассекают между наложенными
зажимами. Затем матку отводят кзади, пересекают пузырно-маточную склад105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ку на всем протяжении, после этого мочевой пузырь отделяют от шейки матки. Для лигирования сосудистых пучков матку оттягивают в сторону и перпендикулярно к ее ребру, несколько выше области внутреннего зева, на маточные сосуды накладывают зажим с контрзажимом, сосуды перерезают и
после ампутации матки лигируют. Те же манипуляции выполняются и на
другой стороне. Матка отсекается от шейки на уровне внутреннего зева. На
культю шейки накладываются несколько отдельных кетгутовых швов, которыми соединяют переднюю и заднюю стенки шейки матки.
Перитонизацию проводят за счет листков широкой маточной связки и
брюшины пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом. От
правого угла культи накладывают кисетный шов, в который последовательно подхватывается край заднего листка широкой связки, культи в области
придатков, культи круглой маточной связки и край переднего листка широкой маточной связки. После затягивания кисетного шва культи оказываются
погруженными в параметрий. Далее производится перитонезация культи
шейки матки: иглой прокалывается задняя стенка культи шейки, а затем соответствующий край брюшины пузырно-маточной складки, шов затягивается, и после этого накладывают следующий шов. После наложения 3-4 швов
культи шейки оказывается покрытый брюшиной. Затем той же лигатурой
продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков слева с помощью кисетного шва. Послойное зашивание брюшной стенки производится
после туалета брюшной полости и подсчета тампонов и инструментов.
7.10. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Показания: Срочные V роды. Последовый период родов. Истинное
приращение плаценты. ОАГА.
Обезболивание: ингаляционный закисно-кислородный наркоз.
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Операционное поле обработано спиртом и йодом и обложено стерильным белеем. Брюшная полость вскрыта срединным послойным разрезом.
Рана раздвинута ранорасширителем, матка захвачена щипцами Мюзо и выведена из брюшной полости, кишечник огражден салфетками. Справа, отдельно на круглую и собственно-яичниковую связки с трубой, наложено по два
зажима Кохера, между которыми эти образования перерезаны, зажимы заменены лигатурами. Листки широкой связки расслоены и перерезаны параллельно ребру матки до уровня внутреннего зева. Пузырно-маточная складка
поперечно рассечена и отделена вместе с мочевым пузырем книзу. Тупо выделена маточная артерия, пережата зажимом Кохера и перевязана кетгутовой
лигатурой. Тоже сделано и слева. Тело матки клиновидно иссечено, в который погружены культи правых придатков и связки, и закончена как и начата,
кисетным швом, в который погружены культи левых придатков и связок. Из
брюшной полости удалены инструменты и салфетки, сделан туалет, при котором удалено около 100 мл крови. Операционная рана ушита послойно наглухо. На кожу наложены шелковые швы и асептическая повязка. Продолжительность операции 1 час 10 минут.
Описание удаленного препарата. Удаленный препарат представляет
собой послеродовую матку с последом внутри, размерами до 18 недельного
срока беременности обычного цвета. Препарат отправлен на гистологическое
исследование.
Хирург______________
Ассистенты __________
Операционная сестра__________
Анестезиолог______________
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.11. Экстирпация матки.
Экстирпация матки – полное удаление матки (с придатками или без
придатков).
П о к а з а н и я к операции: 1) те же, что и при надвлагалищной ампутации матки; 2) шеечная беременность; 3) отрыв матки от сводов влагалища; 4) ДВС – синдром; 5) эндомиометрит с генерализованной инфекцией.
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Операция начинается так же, как и надвлагалищная ампутация матки. Последовательно с обеих сторон накладываются зажимы на круглые маточные связки и придатки. Указанные образования
пересекаются между зажимами и перевязывают. Пузырно-маточная
складка рассекается и берется на провизорную лигатуру, и после отделения
мочевого пузыря от шейки матки на всем ее протяжении между шейкой и
мочевым пузырем вводится брюшное зеркало. Отсепаровка мочевого пузыря
производится до области влагалищного свода.
На сосудистые пучки с каждой стороны накладываются два зажима
Кохера: один зажим накладывается на расстоянии 1 см от ребра матки, другой - у самого ребра матки. Между зажимами сосуды перевязывают обязательно с прокалыванием клетчатки, чтобы избежать соскальзывания лигатур.
Далее матку оттягивают кпереди и накладывают зажимы на крестцово-маточные связки, которые затем перерезают и перевязывают. Между крестцово-маточными связками
надсекают задний листок брюшины. Затем
вскрывают влагалищный свод у места его прикрепления к шейке. Вскрытие
производится с помощью изогнутых ножниц перпендикулярно стенке влагалища. В отверствие, сделанное в стенке влагалища, вводят на корнцанге полоску марли, пропитанную йодопироном. Тампон проталкивают корнцангом
поглубже к входу влагалища и удаляют после операции. Затем циркулярно
вскрываются влагалищные своды и удаляется матка. Края разреза влагалища
захватываются зажимами.
108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Если операция производится в не инфицированном случае и при хорошем гемостазе, то влагалищную трубку закрывают наглухо, после чего
выполняется перитонезация. Когда имеется подозрение на инфекцию или
сомнения в тщательного гемостаза, применяется метод бестампонного дренирования по Брауде,. который обеспечивает отток из брюшной полости. Передний листок брюшины, пузырно-маточной складки подшивается к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины - к задней стенке. Углы
влагалищной трубки не зашиваются, они остаются свободными и могут быть
использованы для дренажа. Затем выполняется перитонизация непрерывным
кетгутовым швом, который соединяет оба листка брюшины над зияющим
отверствием влагалищной трубки; культя придатков и круглой маточной
связки погружаются в кисетный шов с обеих сторон.
7.12. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Экстирпация послеродовой матки.
Показания: Срочные III домашние роды. Плотное прикрепление плаценты.
Ручное отделение и выделение последа. Послеродовой эндомиометрит.
Обезболивание: ингаляционный закисно-кислородный наркоз.
Операционное поле обработано спиртом и йодом и обложено стерильным бельем. Брюшная полость вскрыта срединным разрезом. Рана дополнительно обложена стерильными салфетками и разведена ранорасширителем, больная переведена в положение Тенделенбурга, кишечник огражден
салфетками. При осмотре органов малого таза обнаружено: тело матки увеличено 16 недельного срока беременности серо-бурого цвета. На широкую
связку параллельно ребрам матки (в непосредственной близости от них) наложены два зажима Кохера, матка выведена в операционную рану и оттянута
влево. На воронко-тазовую и круглую связки наложено по одному зажиму
Кохера и связки перерезаны и перевязаны. Затем матка отведена вправо и таким же способом перерезаны и перевязаны воронко-тазовая и круглая связки. Поперечно рассечена пузырно-влагалищная складка, мочевой пузырь от109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сепарован от шейки матки в нижней трети влагалища. С обеих сторон выделены, переререзаны и перевязаны маточные артерии, а затем и их влагалищные ветви. На зажимах перерезаны и перевязаны крестцово-маточные связки,
Пулевыми щипцами захвачена передняя стенка влагалища и вскрыта ножницами. Влагалище дезинфицировано и затампонировано, под шейку матки
подведена салфетка. Шейка матки у наружного зева захвачена щипцами Дуайнена и матка отсечена от влагалищных сводов. Влагалищная рана зашита
узловатыми кетгутовыми швами. Перитонизация непрерывным кетгутовым
швом, соединяющих передний и задний листки широкой связки, под которые
погружены все культи. Сделан туалет брюшной полости, извлечены из нее
инструменты и салфетки. Операционная рана зашита послойно. На кожу наложены шелковые швы и асептическая повязка. Кровопотеря во время операции 250 мл.
Продолжительность операции − 1 час 40 минут.
Описание удаленного препарата. Удаленный препарат представляет
собой послеродовую матку размерами до 16 недельного срока беременности
серо-бурого цвета. Препарат направлен на гистологическое исследование.
Хирург______________
Ассистенты __________
Операционная сестра__________
Анестезиолог______________
8. Родоразрешающие операции.
К родоразрешающим операциям относятся влагалищные и абдоминальные оперативные вмешательства, позволяющие быстро закончить роды
живым плодом.
К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции
наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечение плода за тазовый конец. Абдоминальное родоразрешение производится с помощью операции кесарева сечения.
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В современном акушерстве в целях получения полноценного ребенка
в большинстве случаев предпочтение отдается операции кесарева сечения.
Другие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и
операции извлечение плода за тазовый конец) в связи с неблагоприятными
исходами для плода применяются редко. В случае эктренного родоразрешения наложение акушерских щипцов является оправданным.
8.1. Акушерские щипцы.
Акушерскими
щипцами называется инструмент, предназначенный
для извлечения живого плода. Акушерские щипцы – родоразрешающая операция, при которой щипцы заменяют недостающую или отсутствующую при
рождении головки изгоняющую силу. Акушерскими щипцами извлекают за
головку живой плод, заменяя потуги, в интересах матери или плода, а чаще
обоих.
П о к а з а н и я к н а л о ж е н и ю а к у ш е р с к и х щ и п ц о в.
Наложение акушерских щипцов применяется для быстрого окончания
родов в периоде изгнания. Выделяются 2 группы показаний: показания, связанные с состоянием со стороны плода и состоянием роженицы.
I. Показания для наложения акушерских щипцов со стороны роженицы:
1) акушерские показания:
- тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия не поддающаяся консервативной терапии) требует выключения
потуг;
- упорная слабость родовой деятельности и/ или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости свыше 2 часов, при
отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств и грозящая образованию свищей;
- кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной
отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении пуповины;
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
- эндометрит в родах;
2) соматические показания:
- болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
- расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;
- миопия высокой степени;
- острые инфекционные заболевания;
- тяжелые формы нервно-психических расстройств;
- интоксикация или отравление;
- перенесенные накануне родов хирургические вмешательства
на
органах брюшной полости.
II. Показания со стороны плода.
- гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II
периоде
ной
родов
плаценты,
(преждевременная
слабость
родовой
отслойка
нормально
деятельности,
расположен-
гестоз,
короткая
пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
У с л о в и я д л я н а л о ж е н и я а к у ш е р с к и х щ и п ц о в:
1) живой плод;
2) полное открытие маточного зева;
3) отсутствие плодного пузыря;
4) головка плода должна находится в узкой части полости или в выходе из малого таза;
5) головка плода должна соответствовать средним размерам головки
доношенного плода;
6) соответствие размеров таза матери и головки плода.
П о д г о т о в к а к н а л о ж е н и ю а к у ш е р с к и х щ и п ц о в:
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов.
112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обезболивание определяется состоянием женщины и показаниями к
проведению операции. Для обезболивания может быть применен ингаляционный или внутривенный наркоз, пудендальная анестезия. Роженица лежит
на спине на укороченной кровати Рахманова, ноги укладывают на подножки.
Перед операцией следует:
1) опорожнить мочевой пузырь;
2) обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором (спирта, раствор йодоната или йода);
3) обезболивание (закисно-кислородный наркоз для выключения родовой деятельности; закисно-кислородный наркоз или пудендальная анестезия при слабости родовой деятельности или гипоксии плода);
4) обработка рук хирурга;
5) влагалищное исследование.
Общие принципы наложения щипцов. При выполнении операции
врач должен соблюдать три тройных правила:
1. Первое тройное правило “три слева” и “три справа” - левой рукой
левую ложку щипцов вводят в левую половину таза матери; правой рукой
правую ложку вводят в правую половину таза матери.
2. Второе тройное правило контролирует правильность наложения
щипцов. Согласно этому правилу, щипцы наложены правильно, если:
- верхушки ложек обращены в сторону проводной точки;
- ложки щипцов захватывают головку по наибольшей периферии;
- проводная точка на головке лежит в плоскости щипцов.
3. Третье тройное правило касается направления тракций:
- если головка плода находится во входе в таз, тракцию выполняют
резко вниз, при этом концы рукояток щипцов обращены к носкам акушера;
- если головка плода находится в полости таза, тракцию направляют
на колени акушера;
- если головка плода находится в выходе малого таза, тракции производятся кверху, на лицо оперирующего акушера.
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Выходные, или типичные акушерские щипцы накладываются на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере.
Щипцы накладываются в поперечном размере выхода таза бипариетально.
Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания состоит из следующих моментов: введения ложек; замыкания щипцов; пробной тракции; собственно тракций; снятия щипцов.
Первый момент – введение ложек. Сомкнутые щипцы лежат на стерильной пеленке на столике, справа от врача. Первой вводится левая ложка.
Врач левой рукой раздвигает половую щель, вводит полуруку - четыре пальца правой руки - между головкой и левой половиной таза; левой рукой берет
левую браншу щипцов как писчее перо, затем наклоняет рукоятку и располагает её параллельно правому паховому сгибу матери так, чтобы ветвь щипцов
вошла под контролем пальцев правой руки в левую половину таза без всяких
усилий, только в силу своей тяжести, с помощью большого пальца правой
руки. После введения левая ложка удерживается помощником. Правой рукой
раздвигается половая щель и в правую половину таза вводится левая полурука. Правой рукой правая бранша щипцов аналогичным путем вводится в правую половину таза. Обе бранши щипцов должны находиться в поперечном
размере выхода таза, перпендикулярно стреловидному шву головки. Если
ложки щипцов введены на разную глубину, то подтягивается наружу та ложка, которая находится глубже.
Второй момент – замыкание щипцов. Отдельно введенные ложки
необходимо замкнуть так, чтобы щипцы могли выполнять роль инструмента
для захвата и извлечения головки. Затем щипцы замыкаются, предварительно
между рукоятками щипцов вводится сложенная в несколько раз стерильная
пеленка. Замкнув щипцы, следует пальцем произвести тщательное обследование для исключения захвата мягких частей (слизистая влагалища, края
шейки матки). При правильно наложенных щипцах инструмент должен за-
114
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
хватить головку через её скулотеменную плоскость, щипцы должны располагаться несколько впереди ушек.
Третий момент - пробная тракция. Замкнутые щипцы удерживают
за рукоятки правой рукой, левая ладонь ложится на правую руку так, чтобы
средний и безымянный пальцы легли на крючки Буша, а вытянутый указательный палец касался проводной точи на головке. После этого приступают к
пробной тракции. Если расстояние между указательным пальцем и проводной точкой на головке не увеличивается, щипцы не соскальзывают, они наложены правильно.
Четвертый момент – извлечение головки щипцами (собственно тракция). После пробной тракции приступают к собственно тракциям. При типичных (выходных) щипцах тракции следует делать в направлении на лицо
оперирующего врача. Длительность тракции соответствует длительности потуги. После 4-5 тракций можно провести размыкание щипцов, чтобы уменьшит сдавление головки. Тракции выполняются стоя.
Пятый момент – размыкание и снятие щипцов.
Щипцы осторожно размыкают, раздвигают ложки, каждую ложку берут в одноименную руку и снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке, первой снимается правая ложка, описывая дугу, отводится к
левому паховому сгибу, второй снимается левая ложка − к правому паховому сгибу.
Полостные акушерские щипцы в настоящее время почти не применяются из-за высокого травматизма матери, плода и трудностей в техники их
выполнения.
8.2. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Наложение выходных акушерских щипцов.
Показания: Срочные I роды. II период родов. Вторичная слабость родовой
деятельности. Прогрессирующая гипоксия плода.
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Обезболивание: ингаляционный закисно-кислородный наркоз.
Под общим обезболиванием, раствором йодоната проведена обработка наружных половых органов роженицы и дезинфекция рук акушера. Моча
выведена катетером. В асептических условиях во влагалище слева введены
четыре пальца правой руки, которые расположены между головкой и стенками влагалища. Левой рукой взята левая ложка как писчее перо и постепенно
введена слева во влагалище под контролем большого пальца правой руки.
Левая ложка наложена на головку правильно в поперечном размере выхода
таза, так как крючок Буша находится строго в горизонтальном направлении.
Рукоятка левой ложки передана ассистенту для удержания ее от смещения.
Затем во влагалище справа введены четыре пальца левой руки вдоль правой
ее стенки. Правой рукой введена правая ложка в правую половину таза. Правая ложка лежит сверху левой. Проведено замыкание ложек и влагалищное
обследование для уточнения их правильного расположения и не захвачены
ложками мягкие ткани. Щипцы захвачены за рукоятки обеими руками таким
образом, что левая рука лежи сверху правой, а ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой плода. Сделана пробная тракция и за вытянутым пальцем левой руки движется головка плода. Затем собственными
тракциями сначала в горизонтальном направлении, а затем тракциями вверх
выводят головку наибольшей окружностью. Щипцы сняты с головки в обратном правлении. Сначала снята с головки правая ложка, а затем левая
ложка. Послед отделился и выделился самостоятельно, целый. Родовые пути
осмотрены на зеркалах, целы и обработаны 5%-ным раствором калия перманганата. Кровопотеря в родах составила 150 мл. Продолжительность операции 45 минут.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
8.3. Вакуум-экстракция плода.
116
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вакуум-экстракция относится к родоразрешающим операциям, выполняя её извлекают плод при помощи аппарата вакуум-экстрактора.
Вакуум-экстракция выполняется, когда время для кесарева сечения
уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило.
П о к а з а н и я: 1) упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; 2) начавшаяся гипоксия плода.
П р о т и в о п о к а з а н и я: 1) не соответствие между размерами таза
и головкой плода; 2) тяжелые формы позднего гестоза; 3) разгибательные
предлежания головки; 4) заболевания роженицы , требующее «выключения»
потужного периода (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая
болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и т.д.).
У с л о в и я для операции: 1) наличие живого плода; 2) правильное
соотношение между размерами таза и головки плода; 3) затылочное предлежание; 4) полное раскрытие зева; 5) отсутствие плодного пузыря; 6) расположение головки плода в полости или выходе из малого таза.
О б е з б о л и в а н и е: допустима перидуральная или пудендальная
анестезия, а
ингаляционнный или внутривенный наркоз противопоказан
(требуется активное участие роженицы).
Подготовка к операции аналогична таковой при влагалищных операциях.
Т е х н и к а: правой рукой под контролем левой руки во влагалище
вводят чашку № 4 или 5 вакуум-экстрактора и располагают её на затылке головки плода (в области проводной точки). Насосом медленно создают вакуум-метрическое давление величиной 0,4 – 0,6 атм. и приступают к тракциям.
Тракции выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствующем механизму данных родов. После прорезывания теменных бугров ликвидируют вакуум, чашку отделяют от головки. Продолжительность операции
не более 15-20 минут.
8.4. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Операция: Вакуум-экстракция плода.
Показания: Срочные III роды. II период родов. Слабость потуг. Начавшаяся
гипоксия плода.
Обезболивание: пудендальная анестезия.
Половые органы роженицы обработаны йодонатом, а руки акушера
соответствующим способом. Левой рукой разведена половая щель роженицы. Правой рукой под контролем левой руки во влагалище введена чашка №5
вакуум-экстрактора и расположена на затылке головки плода в области малого родничка. Насосом медленно создано вакуум-метрическое давление величиной 0,4 – 0,6 атм. Чашечка вакуум-экстрактора плотно прилегла к головке,
приступают к тракциям. Тракции выполняются синхронно с потугами сначала в горизонтальном направлении, а затем вверх (на лицо). После прорезывания теменных бугров ликвидируют вакуум, чашку отделяют от головки. Послед отделился и выделился самостоятельно, целый. Проведен осмотр родовых путей, они не нарушены. Родовые пути обработаны 5%-ным раствором
калия перманганата. Кровопотеря в родах составила 100 мл. Продолжительность операции 20 минут.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
8.5. Извлечение плода за тазовый конец.
Извлечением плода называется операция при которой плод искусственно извлекается из половых путей при тазовых предлежаниях.
Различают три вида извлечения плода: 1) извлечение плода за ножку;
2) извлечение за обе ножки; 3) извлечение за паховый сгиб.
П о к а з а н и я: 1) акушерская патология, требующая экстренного
окончания родов ( тяжелые формы гестоза, выпадение петель пуповины,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), 2) экстрагеитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология
118
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.); 3) извлечение плода после
классического поворота плода на ножку.
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
У с л о в и я: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) отсутствие
плодного пузыря; 3) соответствие размеров плода и размеров таза матери.
Операция выполняется под наркозом с соблюдением правил асептики и антисептики.
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Техника операции состоит из 4 этапов.
Первый этап – захватывание ножки извлечение плода до пупочного
кольца. Извлечение проводят за переднюю ножку, которую захватывают таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а
остальные обхватывали ножку спереди. Тракции проводят вниз и несколько
на себя. При появлении бедер их захватывают таким же образом второй рукой и делают тракции несколько на себя. После рождения ягодиц оба больших пальца располагаются вдоль крестца, а остальные обхватывают верхние
отделы бедра. В дальнейшем плод рождается до пупочного кольца.
В т о р о й э т а п – извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток. На этом этапе имеется опасность прижатия пуповины головкой к костям
таза. Поэтому тракции проводят активно в горизонтальном направлении до
нижнего угла лопаток и они должны занять не более 5 минут.
Т р е т и й э т а п – освобождение плечевого пояса и ручек. Ножки
плода захватывают в области стоп и голеней и отводят их в сторону пахового
сгиба матери. Одноименной рукой акушера извлекают одноименную нижнюю ручку плода из половой щели. Для освобождения верхней ручки, плод
захватывают обеими руками вдоль грудной клетки и туловища и поворачивают его на 180° под лоном по часовой стрелке. Затем из влагалища освобождают вторую руку.
Четвертый
м о м е н т – освобождение головки выполняется
также как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода
(Мориса-Левре – Ляшапель).
Операция извлечения плода за тазовый конец является трудной в техническом выполнении для врача, сопровождается травмами для матери и
плода, а поэтому в современном акушерстве практически не выполняется.
120
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8.6. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: извлечение плода за тазовый конец.
Показания: Беременность 39 недель. Срочные III роды. II период родов. Неполное ножное предлежание. Преэклампсия.
Обезболивание: ингаляционный закисно-кислородный наркоз.
Под общим наркозом наружные половы органы роженицы обработаны йодонатом, а руки акушера соответствующим способом. Левой рукой разведена полова щель роженицы. Правая рука во влагалище и произведен захват передней ножки плода за голень. Тракциями за ножку книзу плод родился до ягодиц. Руки переведены на бедра плода, а дальше тракции плода
ведутся в горизонтальном направлении до рождения плода до пупка и нижних углов лопаток.
Произведено освобождение плечевого пояса и ручек
плода. Для этого правой рукой ножки плода захвачены в области голеней и
отведены к правому паховому сгибу. Левой рукой из влагалища выведена левая ручка плода. Для освобождения правой ручки плод захвачен обеими руками вдоль грудной клетки и туловища и произведен поворот его под лоном
по часовой стрелке на 180°. Из влагалища выведена правая ручка. Головка
плода выведена способом Мориса −Левре − Ляшапель. Через 15 минут самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и оболочками.
При осмотре на зеркалах родовые пути целы, обработаны 5%-ным раствором
калия перманганата. Общая кровопотеря в родах составила 150 мл. Общая
продолжительность операции 30 минут.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
8.7. Кесарево сечение.
Цель - родоразрешение абдоминальным доступом.
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кесарево сечение – родоразрешающая операция, при которой плод и
послед извлекают через
разрез на матке. Это наиболее частая операция
применяемая в современном акушерстве и составляет от 20 до 40% и более.
Существуют следующие разновидности кесарева сечения:
1) абдоминальное кесарево сечение:
- интраперитонеальные методы – кесарево сечение со вскрытием
брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево
сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И.Ельцова – Стрелкова, Штарка, истмикокорпоральное);
- методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;
- методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной
полости – экстраперитонеальное кесарево сечение.
2) влагалищное кесарево сечение по Дюрсену и “малое кесарево сечение” обозначают, как абдоминальное кесарево сечение при беременности
от 16 до 28 недель.
Операции кесарева сечения разделяются на плановые и экстренные.
П о к а з а н и я к о п е р а ц и и подразделяются на две группы.
Абсолютные показания со стороны матери:
- состояния, при которых родоразрешение иным путем невозможно;
- анатомический узкий таз III-IV степени (абсолютно узкий таз);
- полное (центральное) предлежание плаценты;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- злокачественные новообразования шейки матки;
- агональное состояние женщины.
- рубцовые сужения влагалища и шейки матки;
- два и более кесаревых сечений;
- рубец на промежности после разрыва III степени;
122
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Относительные показания
- разнообразные состояния, осложнения беременности и родов, при которых
родоразрешение абдоминальным путем производится в интересах плода:
- угрожающий, начавшийся, совершившийся разрыв матки;
- несостоятельность послеоперационного рубца на матке;
- тяжелые формы позднего токсикоза беременности и отсутствие эффекта от
консервативной терапии;
- плацентарная недостаточность с проявлениями задержки внутриутробного
развития и гипоксии плода;
- клинически узкий таз;
- упорная слабость родовой деятельности;
- неправильные положения плода;
- тазовое предлежание плода;
- острая гипоксия плода;
- разгибательные вставления головки;
- переношенная беременность;
- крупный или гигантский плод;
- многоплодная беременность при тазовом предлежании;
- ЭКО.
В современном акушерстве нет четкого разделения операции кесарева
сечения на абсолютные и относительные показания. Эти показания расширены и они могут проводится в интересах матери и плода.
П р о т и в о п о к а з а н и я к о п е р а ц и и к е с а р е в а с е ч е н и я:
1) инфекционные воспалительные заболевания любой локализации:
хориоамнионит, эндометрит в родах, сальпигоофорит, параметрит, а также
наличие инфекции за пределами гениталий; 2) антенатальная и интранатальная гибель плода; 3) длительный безводный период (свыше 12 ч); 4) затяж-
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ные роды боле 24 часов; 5) неоднократные влагалищные исследовании (3 и
более); 6) глубокая недоношенность; 7) уродства плода.
Подготовка к операции зависит от вида операции − плановой операции или операции по экстренным показаниям. При выполнении кесарева сечения в плановом порядке вечером больной делают очистительную клизму,
она принимает душ, на ночь дают снотворное. Утром в день операции делают
повторно очистительную клизму, проводят премедикацию и опорожняют
мочевой пузырь. При экстренном кесаревым сечением проводят гигиеническую обработку, промывание желудка, премедикацию и катетеризацию мочевого пузыря.
О б е з б о л и в а н и е – эндотрахеальный наркоз, перидуральная анестезия.
Этапы операции кесарева сечения: 1) послойное рассечение передней
брюшной стенки; 2) разрез пузырно-маточной складки; 3) вскрытие матки; 4)
извлечение плода и последа; 5) зашивание стенки матки; 6) перетонизация и
зашивание передней брюшной стенки.
8.8. Техника кесарева сечения в нижнем сегменте матки
поперечным разрезом.
В современном акушерстве чаще применяется разрез кожи и подкожной клетчатки по нижней складке живота в поперечном направлении (по
Пфанненштилю) длиной 15 см. Брюшную полость можно также вскрыть
продольным срединным разрезом между лоном и пупком. Сначала рассекают
кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Производят гемостаз, обкладывают кожу и подкожную клетчатку стерильными салфетками. Скальпелем
делают небольшой разрез апоневроза и ножницами продолжают его в сторону лона и пупка. Закрытыми ножницами отодвигают в стороны прямые
мышцы, острым и тупым путем рассекают предбрюшинную жировую клетчатку. Следует быть особенно осторожным, манипулируя с предпузырной
клетчаткой (опасность ранения мочевого пузыря). Вскрытие париетальной
124
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
брюшины производят с большой осторожностью, начиная с верхнего угла
раны, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Для изоляции брюшной полости от околоплодной жидкости
матку перед её вскрытием обкладывают салфетками. Зеркалами расширяют
операционную рану и поперечным разрезом вскрывают пузырно-маточную
складку брюшины, приподняв её пинцетами. Сделав сначала небольшой разрез посередине складки, его расширяют в обе стороны почти до круглых связок, отслаивают листок брюшины от подлежащей клетчатки тупфером или
сомкнутыми ножницами, мочевой пузырь отодвигают книзу и защищают
надлобковым зеркалом.
Поперечный разрез нижнего сегмента следует произвести на уровне
наибольшего диаметра головки, определив его пальпацией через стенку матки. В намеченном месте осторожно скальпелем выполняют небольшой разрез. Затем в него вводят указательные пальцы рук и, раздвигая их в стороны,
расширяют рану до крайних точек периферии головки (модификация П.А.
Гусакова). Применяют и другой способ вскрытия полости матки (модификация Дёрфлера). Сначала производят разрез матки в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении на 2-2,5 см. а затем делают дугообразный
разрез раны ножницами до нужной величины. Вскрывают плодные оболочки
и 4 пальца правой руки вводят в матку ладонной поверхностью под головку и
осторожно выводят её из матки. Затем захватывают головку ладонями за боковые поверхности и осторожными тракциями постепенно извлекают поочередно плечики, а затем и туловище. При выведении плечиков, помимо осторожных тракций за головку, можно ввести согнутый палец в подмышечную
впадину, слегка потягивая плод из матки.
При тазовом предлежании плод извлекают за переднюю ножку. При
поперечном положении плода рукой, введенной в матку, отыскивают впереди лежащую ножку, производят поворот плода и его извлечение. В обоих
случаях последующую головку выводят через разрез матки приемом Мори-
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
са–Левре или Файт-Смелли. Пуповину рассекают между зажимами и новорожденного передают акушерке, заранее подготовившейся к этому.
После извлечения плода в толщу маточной стенки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Стенки матки проверяют
рукой или ложкой Бумма, удаляя обрывки оболочек, сгустки крови, если таковые задержались в матке. Стенки матки протирают салфеткой и зашивают
разрез узловыми кетгутовыми швами. Первый этаж швов накладывают, стараясь не прокалывать слизистую оболочку, либо по методу ЕльцоваСтрелкова. Второй этаж мышечно-мышечных узловатых швов накладывают
между швами первого этажа. После этого проводят перитонезацию разреза
на матке пузырно-маточной складкой, зашивая ее непрерывным кетгутовым
швом. Из брюшной полости удаляют защитные салфетки и брюшную полость зашивают послойно наглухо.
Методика кесарева сечения с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки обеспечивает небольшую травматизацию миометрия и хорошую
перитонизацию раны, что создает благоприятные условия заживления и формирование полноценного рубца.
В некоторых случаях после кесарева сечения выполняется надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Показания к гистероэктомии:
1) миома матки; 2) разрывы матки; 3) маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера); 4) истинное приращение плаценты; 5) атония матки.
8.9. Техника кесарева сечения в нижнем сегменте продольным
разрезом.
Брюшину пузырно-маточной складки разрезают в поперечном направлении, мочевой пузырь тупо отодвигают книзу. Нижний сегмент матки
вскрывают срединным продольным разрезом длиной 12 см, на нижний угол
разреза накладывают кетгутовый шов. Головку плода выводят рукой или с
помощью одной ложки щипцов. Матку зашивают в 3 этажа - мышечномышечные швы, серозно-мышечные, затем область швов прикрывают ниж126
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ним листком пузырно-маточной складки, подшивая её непрерывным кетгутовым швом к передней стенке матки. Подобная модификация операции напоминает низкое кесарево сечение и является истмико-корпоральным кесаревым сечением. оно имеет некоторые преимущества перед корпоральным кесаревым сечением (лучшая перитонизация), но сохраняет многие отрицательные свойства последнего.
8.10. Техника корпорального кесарева сечения.
Брюшную полость вскрывают срединным продольным разрезом. Начиная разрез от лона, проводят его от пупка или на 3-4 см выше него, обходя
пупок слева. Беременная матка повернута по продольной оси слева направо и
поэтому левое ребро располагается в разрезе брюшной стенки. Матку необходимо несколько развернуть, чтобы разрез прошелся на среднюю линию передней стенки органа. Матку обкладывают салфетками и полотенцами для
предотвращения затекания вод и крови в брюшную полость. Разрез длиной
12-14 см проводят по середине передней стенке тела матки. Разрез начинают
скальпелем и продолжают прямыми ножницами. Плодные оболочки вскрывают, рукой захватывают ножку и извлекают плод. Последующие этапы операции аналогичны тем, что выполняются при кесаревом сечении в нижнем
маточном сегменте. Стенку матки восстанавливают 3 этажами кетгутовых
швов - мышечно-мышечные, мышечно-серозные, серозно-серозные. Из
брюшной стенки удаляют салфетки и рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
Корпоральное кесарево сечение имеет целый ряд недостатков: 1) большой
разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями
кишечника; 2) большая кровопотеря; 3) несостоятельность и неполноценность рубца на матке; 4) инфицирование выведенной из брюшной полости
матки и возникновение перитонита. Поэтому корпоральное кесарево сечение
в современном акушерстве применяется в исключительно редких случаях:
1) когда после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (матка Кувелера, множественная миома матки),
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) для легко и бережного извлечения ребенка из полости матки при двойне
или преждевременных родах, 3) при операции на умершей женщине, 4) при
интенсивном кровотечении.
8.11. Экстраперитонеальное кесарево сечение.
Экстраперитонеальное кесарево сечение – это абдоминальное кесарево сечение без вскрытия брюшины. Это редкая операция, которая применяется в тех случаях когда в родах у женщины имеется инфекция, плод живой и
жизнеспособный, однако отсутствуют условия для быстрого родоразрешения.
П о к а з а н и я: 1) потенциальная или клинически выраженная инфекция при живом и жизнеспособном плоде; 2) длительный безводный промежуток; 3) наличие хориоамнионита в родах; 4) мочеполовые и кишечнополовые свищи; 5) инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.); 6) дремлющая инфекция (хронический
тонзиллит, остеомиелит и др.); 7) лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.
Роженица на операционном столе находится в положении Тренделебурга. Разрез кожи проводят по методике Пфанненштиля длиной 14-15 см.
Далее расслаивают прямые мышцы живота, а пирамидальные рассекаются
ножницами. Раздвигают мышцы живота в стороны и отслаивают их от предбрюшинной клетчатки. С правой стороны тупо расслаивают предбрюшинную клетчатку и обнажают треугольник, границами которого являются: снаружи – правое ребро матки, внутри – боковая пузырная складка, сверху –
складка париетальной брюшины. Далее пальцами в области треугольника
клетчатка расслаивается, отодвигается влево до обнажения нижнего сегмента
матки. Перед отсепаровкой мочевой пузырь целью профилактики травмы
наполняют фзиологическим раствором, который затем удаляется. В обнаженном нижнем сегменте матки производится поперечный разрез длиной 3-4
см, затем введенными пальцами он тупо расширяется до размеров головки
плода. Пузырно-маточная складка с верхушкой мочевого пузыря удержива128
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ется книзу зеркалом. Боковое зеркало, удерживающее правую прямую мышцу живота, убирается, и извлекается плод. Удаляется послед, стенки матки
обрабатываются спиртом. После контроля мочевого пузыря и мочеточников
матку при хорошей сократительной активности послойно ушивают, а затем
ушивают рану передней брюшной стенки.
Несмотря на основные преимущества этой операции она технически
сложная и чревата повреждениями мочевого пузыря и мочеточников, а поэтому она выполняется высококвалифицированным акушером-гинекологом.
8.12. Образец описания операции в историю родов.
Операция: Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте
поперечным разрезом.
Показания: Беременность 40 недель. Срочные III роды. Активная фаза. Положение плода продольное, затылочное предлежание. Отягощенный акушерский анамнез. Прогрессирующая гипоксия плода.
Обезболивание: эндотрахеальный закисно-кислородный наркоз.
В асептических условиях продольным разрезом от лона до пупка послойно вскрыта брюшная полость, произведен гемостаз. В рану предлежит
матка. Вскрыта пузырно-маточная складка. Матка рассечена поперечным
разрезом в нижнем маточном сегменте. Рана расширена тупым путем.
Вскрыт плодный пузырь, отошло умеренное количество зеленых околоплодных вод. За головку без затруднений извлечена живая девочка весом 3600 г
длиной 50 см в удовлетворительном состоянии, оценка по шкале Апгар 7-8
баллов. В мышцу матки введен 5 ЕД окситоцина. Подтягиванием за пуповину извлечен послед. Плацента цела, оболочки все. Стенки матки обследованы
ложкой Бумма, затем осушены салфеткой. Разрез на матке восстановлен
двухрядными узловыми кетгутовыми швами по Ельцову-Стрелкову. Перитонизация непрерывным кетгутовым швом за счет пузырно-маточной складки.
Придатки матки без особенностей. Туалет брюшной полости, подсчет инструментария и материала - все в наличии. Брюшная стенка восстановлена послойно: на брюшину наложен непрерывный кетгутовый шов с переходом на
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мышцу; отдельные узловые шелковые швы на апоневроз; отдельные узловые
кетгутовые швы на подкожную клетчатку; края кожи соединены узловыми
швами по Донати. Асептическая повязка. Моча выведена катетером количестве 150 мл, светлая. Общая кровопотеря - 500 мл. Длительность операции - 1
час (время до извлечения ребенка - 10 минут).
Хирург______________
Ассистенты __________
Операционная сестра__________
Анестезиолог__________________
9. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Плодоразрушающие операции предназначены для уменьшения объема и размеров плода. В современном акушерстве они производятся крайнее
редко и только при наличии мертвого плода.
Плодоразрушающие операция можно разделить на следующие группы:
1) операции, уменьшающие объем плода. К ним относится: краниотомия – удаление мозгового вещества, что приводит к уменьшению размеров
головки; экзентерация – удаление органов из грудной или брюшной полости
и уменьшаются размеры плода;
2) операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям.
Сюда относятся декапитация и рахиотомия;
3) операции, наносящие полу исправимые повреждения: клейдотомия
или перелом ключицы тупым путем, переломы конечностей, пункция головки при гидроцефалии.
П о к а з а н и я: 1) наличие несоответствия между размерами плода и
таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода и др.); 2) необходимость
экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий
130
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
разрыв матки, кровотечение при угрожающей преждевременной отслойке
плаценты, эклампсия).
У с л о в и я: 1) мертвый плод; 2) раскрытие маточного зева не менее
6 см; 3) отсутствие плодного пузыря; 4) отсутствие абсолютно узкого таза; 5)
применение общего наркоза.
9.1. Краниотомия.
Краниотомия – это наиболее распространенная плодоразрушающая
операция с помощью которой достигается уменьшение объема головки плода.
Операция производится в операционной, под наркозом. Перед операцией тщательно дезинфицируют наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и передняя стенка роженицы, проводится катетеризация мочевого пузыря.
Краниотомия состоит из трех этапов:
1) перфорация головки (краниотомия);
2) удаление головного мозга (эксцеребрация);
3) краниоклазия.
П о к а з а н и я: 1) наличие мертвого плода в случае опасности родового травматизма матери (анатомический и клинически узкий таз, разгибательные предлежания головки); 2) тяжелое состояние роженицы, требующее
немедленного родоразрешения; 3) уродства плода (даже на живом).
Т е х н и к а о п е р а ц и и: Выполняется операция под контролем
зрения и при фиксированной головке ко входу в малый таз. Перед операцией
проводится влагалищное исследование с целью выбора места перфорации.
При затылочных предлежаниях ими являются роднички и швы, при разгибательных вставлениях - большой родничок, область лба, глазница. Во влагалище вводят зеркало и подъемник. Головку захватывают двумя пулевыми
щипцами, кожу головки между пулевыми щипцами рассекают ножницами
или скальпелем на 2-3см и отсепаровывают. Перфоратором Бло через шов,
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
родничок или глазницу перфорируют головку и отверствие расширяют. Затем через отверствие из головки ложечкой Феноменова или кюреткой удаляют головной мозг. Головка уменьшается в размерах. Под контролем введенной во влагалище правой руки в перфоративное отверствие головки вводят внутреннюю ложку краниокласта, а снаружи головки - наружную окончатую ложку. Проводят замыкание ложек и укрепляют их с помощью винта.
После пробной тракции производят извлечение головки по такому же принципу, как и при наложении акушерских щипцов (книзу, на себя и вверх). После того как головка выведена из половой щели снимают краниокласт. В
дальнейшем проводят ручную ревизию матки с целью определения целостности ее стенок (нет ли разрыва матки) и осматривают родовые пути на зеркалах.
9.2. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Краниотомия.
Показания: Срочные IV роды. II период родов. Клинически узкий таз. Затяжные длительные роды. Интранатальная смерть плода.
Обезболивание: ингаляционный закисно-кислородный наркоз.
В асептических условиях под общим обезболиванием во влагалище
введены пластинчатые зеркала. Кожа головки в области малого родничка
между наложенными пулевыми щипцами рассечена на 2-3 см. Перфоратором Бло в области малого родничка сделано перфоративное отверствие до 2,
5 см. Через перфоративное отверствие в головке кюреткой удалено мозговое
вещество плода. Затем в отверствие головки введена внутренняя ложка краникласта, а снаружи головки − наружняя ложка краниокласта. Ложки краниокласта замкнуты в замок и закручены винтом. Путем тракций сначала книзу,
а затем на себя извлекают мертвый плод. Дальше с головки снят краникласт.
Послед отделился и выделился через 15 минут самостоятельно, целый. Проведена контрольная ревизия стенок матки, они целые. При осмотре на зеркалах родовые пути не нарушены, обработаны 5%-ным раствором калия
132
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пермиангангата. Общая кровопотеря в родах составила 300 мл. Продолжительность операции 1 час.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
9.3. Декапитация.
Декапитацией называется операция, при которой головку плода отделяют от туловища с целью последующего извлечения.
П о к а з а н и е м для декапитации является запущенное поперечное
положение плода.
У с л о в и я для выполнения операции:
1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;
2) отсутствие плодного пузыря; 3) достижимость шеи плода для исследуемой руки; 4) нормальные размеры таза.
Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе такие
же, как и при других влагалищных операциях. Операция выполняется под
наркозом декапитационным крючком Брауна.
Техника
о п е р а ц и и: Операция состоит из 3 моментов: 1) вве-
дение и размещение декапитационного крючка; 2) собственно декапитации;
3) извлечение расчлененного плода.
Первый момент. Ассистент захватывает выпавшую ручку и оттягивает ее книзу и в противоположную сторону головки. Во влагалище вводится
рука акушера и указательным и средними пальцами захватывает шею плода.
Декапитационный крючок вводят по ладонной поверхности внутренней руки
и накладывают сверху на шею плода.
Второй момент. Ассистент снаружи через брюшную стенку фиксирует головку. После этого врач сильно тянет крючек Брауна на себя и книзу.
За рукоятку наружной рукой поворачивает крючок на 90°и по сторонам пока
не произойдет перелом позвоночника. После этого тупоконечными ножни-
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
цами Феноменова рассекают мягкие ткани шеи и отделяют головку от туловища.
Третий момент. После декапитации за выпавшую ручку извлекают
туловище. Извлечение головки проводят с помощью крепких двузубых щипцов. После отделения последа проводят ручную ревизию матки на целостность ее стенок и на зеркалах осматривают родовые пути.
9.4. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Декапитация.
Показания: Срочные VI роды. II период родов. Запущенное поперечное положение плода. Антенатальная смерть плода.
Обезболивание: ингаляционный закисно-кислородный наркоз.
В асептических условиях под общим обезболиванием помощником
врача выпавшая ручка взята на тесемку и отведена книзу и в сторону. Во влагалище введена правая рука акушера и пальцами захвачена шея плода. Декапитационный крючок Брауна по правой внутренней руке введен в матку и
наложен сверху на шею плода. Наружной левой рукой за рукоятку путем
вращательных движений произведен перелом позвоночника плода в шейном
отделе. После этого ножницами Феноменова рассечены мягкие ткани шеи и
головка отделена от туловища плода. За выпавшую ручку, из матки извлечено туловище плода. Головка плода извлечена с помощью крепких двузубых
щипцов. Послед отделился через 10 минут самостоятельно, целый. Произведена ревизия матки на целостность ее стенок При ревизии стенки матки
гладкие, целые. Родовые пути обработаны 5%-ным раствором калия перманганата. Кровопотеря в родах составила 250 мл. Продолжительность операции
1 час 20 минут.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
134
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9.5. Экзентерация (эвисцерация).
Экзентерация – операция удаления внутренностей из грудной и
брюшной полостей плода с целью уменьшения их объема.
П о к а з а н и е м для операция является: 1) запущенное поперечное
положение плода, когда невозможно выполнить декапитацию; 2) при увеличении объема туловища (асцит, гидроторакс, спленогепатомегалии). Условия
и подготовка к операции такие же как и при других операциях.
Те хника
о п е р а ц и и. Выбор места перфорации зависит от
предлежащей части плода к маточному зеву. Перфорация грудной клетки
производится перфоратором Бло, а брюшной стенки с помощью длинных
ножниц. Внутренние органы грудной и брюшной полостей удаляют пальцем
через перфоративное отверствие. Для извлечения плода из матки в перфорационное отверствие вводят декапитационный крючок Брауна и проводят перелом позвоночника в грудном или поясничном отделе. Далее с помощью
крепких двузубых щипцов извлекают за мягкие ткани туловища и по частям
извлекают весь плод.
9.6. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Экзентерация (эвисцерация).
Показания: Запоздалые IV роды. II период родов. Поперечное положение
плода. Интранатальная смерть плода.
Обезболивание: ингаляционный закисно-кислородный наркоз.
Под общим обезболиванием в асептических условиях сначала во влагалище, а затем в матку введена рука акушера. При исследовании обнаружена грудная клетка плода. Левой рукой по ладони правой внутренней руки в
матку введен перфоратор Бло. С помощью перфоратора Бло произведено
рассечение нескольких ребер грудной клетки с образованием отверствия
около 3 см. Через отверствие в грудной клетке пальцем правой руки удалены
внутренние органы. Затем через отверствие введен декапитационный крю135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чок Брауна и произведен перелом позвоночника плода в грудном отделе.
Крепкими двузубыми щипцами извлечен из матки мертвый плод, пересечены
его мягкие ткани и по частям извлечен плод из матки. Послед родился самостоятельно через 15 минут без дефектов, целый. Проведена ручная ревизия
матки, стенки ее гладкие, целые, плацентарная поверхность шероховатая без
долек и оболочек. Матка сократилась хорошо. На зеркалах родовые пути не
нарушены и обработаны 5%-ным раствором калия перманганата. Кровотечения нет. Общая кровопотеря в родах составила 350 мл. Продолжительность
операции 1 час 40 минут.
Хирург__________
Анестезиолог_____________
9.7. Клейдотомия.
Клейдотомия – операция рассечения или тупого перелома ключицы с
целью уменьшения плечевого пояса. Операция проводится на мертвом плоде
(в виде исключения на живом плоде).
П о к а з а н и я: дистоции плечиков при крупном или гигантском
плоде.
Т е х н и к а о п е р а ц и и. Ассистент отводит головку плода кзади и
в сторону, для того чтобы оперирующий врач мог достичь двумя пальцами
переднюю ключицу плода. По ладонной поверхности руки до середины ключицы вводятся бранши ножниц Феноменова, затем рассекают сначала кожу, а
затем ключицу с одной или с двух сторон. Это позволяет уменьшить объем
плечевого пояса мертвого плода и быстро закончить роды.
На живом плоде при дистоции плечиков производят тупой поднадкостничный перелом ключицы с одной или обеих сторон, после этого уменьшается объем плечевого пояса плода и плод рождается живым самостоятельно.
На грудную клетку плода после клейдотомии накладывается повязка Дезо и
заживление ключицы наступает быстро через 4-6 дней.
136
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9.8. Образец описания операции в историю родов.
Дата______ часы___________
Операция: Клейдотомия.
Показания: Срочные III роды. II период родов. Крупный плод. Антенатальная смерть плода. Дистоция плечиков.
Обезболивание: ингаляционный закисно-кислородный наркоз.
В асептических условиях родившаяся головка плода помощником
отведена в сторону. Во влагалище введена левая рука акушера и пальцами
обнаружена передняя ключица плода. По левой руке во влагалище введены
тупоконечные ножницы Феноменова. Правой рукой
с помощью ножниц
между пальцами левой руки разрезана кожа над ключицей, а затем рассечена передняя ключица. Такая же операция проведена и с другой стороны.
Плечевой пояс плода уменьшился в размерах. За подмышки из половых путей извлечен мертвый, мацерированный плод. Послед отделился через 10
минут самостоятельно, целый. При осмотре на зеркалах родовые пути не нарушены, обработаны 5%-ным раствором калия перманганата. Общая кровопотеря в родах составила 150 мл. Продолжительность операции 15 минут.
Хирург__________
Анестезиолог__________
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РЕКОМЕНДОВАННАЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В. Кесарево сечение в перинатальной медицине
/В.В.Абрамченко, Е.А.Ланцев, И.А.Шахмалова. – С.-П.: ЭЛБИ-СПб − 2005. −
226 с.
2. Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза /В.В. Абрамченко. – С.П.: СпецЛит, 2005.− 478 с.
3. Абрамченко В.В.
Активное ведение родов /В.В. Абрамченко. −
СПб.: СпецЛит, 2003. − 664 с.
4. Абрамченко В.В. Арушанян Н.Г. Корхов В.В. Новый метод
поготовки беременных к родам /// Роль новых перинатальных технологий в снижении перинатальных потерь: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Екатеринбург. − 2001. − С. 85-87.
5. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология (В.В.Абрамченко,
Н.П.Шабалов – Петрозаводск: Издат «ИнтелТек», 2004. − 424 с.
6. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник /Э.К.Айламазян. – СПб.:
СпецЛит. − 2007. − 528 с.
7.Айламазян Э.К. Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских
кровотечений /Э.К.Айламазян, Б.А.Барышев. – СПб: «Изд.Н-Л». − 2006 − 55
с.
8. Акунц К. Акушерский фантом /К Акунц.- М. − 2001.
9. Акушерство /под ред. Г.М.Савельевой.- М.: Медицина. − 2000. −
816 с.
138
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10 . Акушерство (под ред . Радзинского В.Е.).
Практикум. Ч.1. Фи-
зиологическое акушерство. Акушерский мониторинг. – М.: изд-во РУДН −
2005. −174 с.
11. Акушерство (под ред. Радзинского В.Е.). Практикум. Ч.2. Патологическое акушерство. – М.: изд-во РУДН. − 2005. − 310 с.
12. Акушерство ( под ред. Радзинского В.Е.). Практикум. Ч.3. Оперативное акушерство. – М.: изд-во РУДН, 2005. − 106 с.
13. Акушерство от десяти учителей.(под ред. С.Кэмпбелла и К.Лиза)
/учеб. пособие/. –М.: Мед. информагенство. − 2004. − 455 с.
14. Герасимович Г.И.
Акушерство: Учебник /Г.И.Герасимовия. –
Минск. − 2004. − 815 с.
15. Дуда В.И. Акушерство: Учебник /В.И. Дуда и др. – Минск: Высшая школа. − 2000. – 447 с.
16. Егорова Н.А. Кровотечения при беременности, в родах и раннем
послеродовом периоде /Н.А.Егорова, А.В.Добротина и др. – Н.Новгород:
НГМА. − 2004. − 84 с.
17. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка /М. Энкин и др. − СПб., 2003. − 480 с.
18. Краснопольский В.И. / Репродуктивные проблемы оперированной матки /В.И.Краснопольский, Л.С. Логунова, С.Н. Буянова, – М., 2005. −
160 с.
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19. Кулаков В.И. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей /В.И.Кулаков, Е.А.Бутова. – М.: Мединформ агентство. − 2003. − 126 с.
20. Кулаков В.И. Анестезиология и реаниматология в акушерстве
и гинекологии /В.И.Кулаков, В.Н.Серов. − М.: Триада Х. − 2000. − 380 с.
21. Кулаков В.И. Обезболивание родов /В.И.Кулаков, В.Н.Серов,
А.М.Абубакирова, Т.А.Федорова, И.И.Баранов. − М.: «Триада-Х» − 2002 −
152 с.
22. Кулаков В.И. Кесарево сечение
/В.И.Кулаков, Е.А.Чернуха,
Л.И.Комиссарова – М.: «Триада-Х.» − 2004. − 320 с.
23. Ланковиц А.В. К вопросу об определении величины плода в
родах и о некоторых факторах его развития /А.В.Ланковиц. − Вопр. охр.
мат. и дет., 1961. - № 10. − С. 44-49.
24. Макацария А.Д. Синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания
крови
в
акушерской
практике
/А.Д.Макацария,
А.Л.Мищенко, В.О.Бицадзе, С.В.Маров. – М.: «Триада-Х». − 2002. −
496 с.
25. Персианинов Л.С. Экстраперитонеальное кесарево сечение.
Метод. рекомендации /Л.С.Персианинов, Е.А.Чернуха, Л.М.Комиссарова. −
М. − 1978.
26.
Репина
М.А.
Преэклампсия
и материнская
смертность
/М.А.Рерина. – С-Пб., 2005. − 208 с.
27. Рыжова Р.К. Узкий таз в акушерской практике /Р.К.Рыжова,
Н.П.Смирнова. – СПб.: Н-Л. − 2007. − 60 с.
140
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28. Савельева Г.М. (ред.) Акушерство. – М.: «Медицина», 2000. −
816 с.
29. Савельева Г.М. Первичная и реанимационная помощь новорожденным /Г.М.Савельева. – М. − 1999.
30. Савельева Г.М. Акушерский стационар /Г.М.Савельева, В.Н.
Серов, Т.А.Старостина. − М., Медицина. − 1984.
31. Серов В.Н. Практическое акушерство /В.Н.Серов и др. − М.:
Медицина − 1989.
32. Сидорова И.С. /И.С.Сидорова, И.О.Макаров. − Кровотечения во
время беременности и в родах. – М.: МИА. − 2006. − 122 с.
33. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности /В.М.Сидельникова. - М., Медицина. − 1986.
34.
Сидельникова В.М. Акушерская тактика ведения прежде-
временных родов /// Акушерство и гинекология. − 2000 - № 5. − С. 8-12.
35. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая
диагностика / А.Н.Стрижа-
ков, А.Т.Бунин, В.М.Медведев. − М.: Медицина − 1990. − 239 с.
36. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособие /
В.Б.
Цхай – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательство проекты. − 2007. 512 с. – (Высшее образование).
37. Чернуха Е.А. Родовой блок /Е.А.Чернуха. − М.: «Триада − Х»,.
−2005. − 712 с.
38. Чернуха Е.А. Сравнение методов родовозбуждения /// Материалы III Российского форума «Мать и дитя». М., 2001. − С.257-258.
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
39.
Чернуха Е.А.
Анатомически и клинически узкий таз /
Е.А. Чернуха, А.И.Волобуев, Т.К.Пучко.– М.: «Триада-Х». − 2005. − 254 с.
40. Хечинашвили Г.Г. Клиническое значение определения готовности организма женщины к родам /Г.Г.Хечинпшвили.– Л.: Медицина. −
1974.
41. НаII D. M.W. The role of the rout neonatal examination ///
BMJ., 1999, V. 318, P. 143 – 151.
42. Hellgren M. Hemostasis during normal pregnance and puerperium.
Semin Thromb Hemost. 2003 Apr; 29(2): 125-30.
43. Pahlavan P, Nezhat C, Nezhat C.Hemorrage in obsertietric and gynecology //Curr Opin Obstet Gynecol. 2001 Agu; 13(4): 419-24.
44. Phelan J.P. Ahn M.O., Smith C.V. et aI. Amniotic FIuid index
Measurements During Pregnancy // J. Reprod. Med. 1987. V.32, №8. P. 601 –
604.
45. Piatt W.W.P. Newborn screening examination (excIuding congenitaI disIocation of the) /// Semin. NeonataI. 1998. V. 3, P. 61-66.
46. Sherion S., Kok L., Oosting H., Zonderwand H. F3etal and neonatal cerebral
circulation: a puIsed Doppler study // Perinat. Med. 1992.,
V. 20. SuppI.. I. P. 250.
47. Shah M., WrightJ.D.Surgical intervention in the management of postpartum hemorrhage. Semin Perionatol.2009. Apr: 33(2): 109-15.
142
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение………………………………………………………………….
3
Глава 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО…………………
4
1. Физиология беременности. Методы обследования беременных
и рожениц……………………....................................................................
4
1.1. Акушерский анамнез ………………………………………………..
4
1.2. Методы объективного обследования……………………………….
8
1.2.1.Осмотр беременной…………………………………………………
8
1.2.2. Измерение и пальпация живота …………………………………..
10
1.2.3. Измерение наружных размеров большого таза………………….
17
1.2.4. Определение срока беременности и родов ………………………
21
1.2.5. Определение предполагаемой массы плода ……………………..
22
1.2.6. Оценка пре- и интранатальных факторов риска беременности…………………………………………………………….....................
26
1.2.7. Оценка готовности организма беременной женщины к родам…
32
1.2.7.1. Определение зрелости шейки матки…………………………....
32
1.2.7.2. Окситоциновый тест…………………………………………......
33
1.2.7.3. Нестрессовый тест………………………………………………..
34
1.2.7.4. Маммарный стресс………………………………………………
34
1.2.7.5. Кольпоцитологический стресс………………………………….
35
1.2.8. Оценка состояния плода во время беременности………………..
36
1.2.8.1. Электрокардиография и фонокардиография…………………...
36
1.2.8.2. Кардиотокография……………………………………………….
37
1.2.8.3. Нестрессовый тест……………………………………………….
38
1.2.8.4. Окситоциновый тест……………………………………………..
39
1.2.8.5. Атропиновый тест………………………………………………..
39
1.2.8.6. Физиологическая проба…………………………………………
39
1.2.8.7. Определение двигательной активности плода…………………
39
1.2.8.8. Амниоскопия…………………………………………………….
40
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.2.8.9. Амниоцентез……………………………………………………..
41
1.2.8.10. Определение зрелости легких………………………………….
42
1.2.9. Гормональные методы исследования…………………………….
43
1.2.10. Неинвазивные и инвазивные методы исследования……………
44
1.2.11. Рентгенопельвиметрия……………………………………………
48
1.2.12. Влагалищное исследование беременной женщины…………….
49
1.2.13. Влагалищное исследование роженицы …………………………
50
Глава 2. ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ .........................................................
51
2. Ведение родов.… ……………………………..……………………..
51
2.1. Ведение второго периода родов……………………………….. …..
51
2.2. Методы регистрации сократительной деятельности матки……….
55
2.2.1. Наружная гистерография…………………………………..............
55
2.2.2. Внутренняя гистерография………………………………………..
56
2.2.3. Кардиотокография в родах………………………………………..
57
2.2.4. Компъютерная оценка кардиотокограмм в родах……………….
66
2.3. Ведение третьего (последового) периода родов…………………..
68
2.4. Осмотр и определение целостности последа………………………
70
2.5. Осмотр родовых путей…………..………………………………….
71
2.6. Оценка кровопотери в родах………………………………………..
72
2.7. Оценка новорожденного по шкале Апгар………………………….
73
2.8. Реанимационные мероприятия новорожденным, родившимся в
различных степенях асфиксии…………………………………………..
74
2.9. Первичная и вторичная обработка новорожденного…………….
76
Глава 3. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО…………………
77
3.1. Неотложная помощь при преэклампсии……………………………
77
3.2. Неотложная помощь при эклампсии ................................................
78
3.3. Показания к производству кесарева сечения при тяжелом
78
гестозе…………………………………………………………………….
144
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава 4. ПАТОЛОГИЯ РОДОВ……………………………………..
79
4.1. Ведение родов при тазовом предлежании …………………………
79
4.2. Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении ………..
83
4.3. Неотложная помощь при угрожающем и начавшемся разрыва
матки……………………………………………………………………….
84
4.4. Лечение совершившегося разрыва матки ………………………….
85
Глава 5. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО…………………………
86
5. Операции исправляющие положение и предлежание плода …...
86
5.1. Классический акушерский поворот плода на ножку при полном
открытии маточного зева ………………………………………………..
86
5.2. Образец описания в историю родов ………………………………..
88
6. Операции, подготавливающие родовые пути …………………..
89
6.1. Амниотомия…………….…………………………………………….
89
6.2. Образец описания в историю родов………………………………..
91
6.3. Перинеотомия. Эпизиотомия………..………………………………
91
6.3.1. Перинеотомия………………………………………………………
92
6.3.2.Образец в историю родов …………………………………….........
93
6.3.3. Эпизиотомия………………………………………………………
93
6.3.4. Образец описания в историю родов ……………………………..
94
6.4. Пудендальная анестезия…………………….……………………….
95
7. Операции в последовом и послеродовом периоде ……………….
96
7.1. Ручное отделение плаценты и выделение последа………………...
96
7.2. Образец описания в историю родов ……………………………….
97
7.3. Ручное обследование полости матки……………………………….
98
7.4. Образец описания в историю родов……………………..................
99
7.5. Зашивание разрывов промежности ………………………………...
100
7.6. Образец описания в историю родов.……………………………….
102
7.7. Зашивание разрывов шейки матки …………………………………
102
7.8. Образец описания в историю родов ………………………………..
103
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7.9. Надвлагалищная ампутация матки …………………………………
104
7.10. Образец описания в историю родов ……………………................
105
7.11. Экстирпация матки ………………………………………………...
107
7.12. Образец описания в историю родов……………………………….
108
8. Родоразрешающие операции…….....................................................
109
8.1. Акушерские щипцы……………..……………………......................
110
8.2. Образец описания в историю родов………………………………..
114
8.3. Вакуум-экстракция плода …………………………… .…………….
115
8.4. Образец описания в историю родов ………………………………..
116
8.5. Извлечение плода за тазовый конец ………………………………..
117
8.6. Образец описания в историю родов ………………………………..
119
8.7. Кесарево сечение ……………………………………………………
119
8.8.
Техника
кесарева
сечения
в
нижнем
сегменте
матки
поперечным разрезом…………………………………………………….
122
8.9. Техника кесарева сечения в нижнем сегменте продольным разрезом………………………………………………………............................
124
8.10. Техника корпорального кесарева сечения …………. ..…………..
125
8.11. Экстраперитонеальное кесарево сечение ………………………...
126
8.12. Образец описания операции в историю родов …………………..
127
9. Плодоразрушающие операции ……………………………………..
128
9.1. Краниотомия………………………………………………………….
129
9.2. Образец описания в историю родов………………………………...
130
9.3. Декапитация…………………………………………………….……
131
9.4. Образец описания в историю родов………………………………..
132
9.5. Экзэнтерация (эвисцерация)………………………………………...
133
9.6. Образец описания в историю родов………………………………..
133
9.7. Клейдотомия………………………………………………………….
134
9.8. Образец описания в историю родов………………………………...
135
Рекомендованная литература …………………………………………
136
Оглавление………………………………………………………………
141
146
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебно-методическое пособие
Пахомов Сергей Петрович
Киселевич Михаил Федорович
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО АКУШЕРСТВУ
Учебное пособие
Подписано в печать 02.03.2012 г.
Формат 60х84/16. Гарнитура Times. Усл.п.л. 9 .
Тираж 200. Заказ 38
Отпечатано в типографии ИП Андросова Е.И.
Св. серия 31 № 000883107 от 11.06.2004 г., ОГРН 30431151630060
308002, г. Белгород, пр-т Б. Хмельницкого. 133 В, оф.105
147
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
1 649
Размер файла
3 570 Кб
Теги
2719, акушерству, практическая, навыки
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа