close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

9

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МИНЕСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
СТЕПАНЕНКО НИКИТА СЕРГЕЕВИЧ
ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ ЛЕГКИХ У
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
14.01.19 – ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
д.м.н., профессор А. Ю. Разумовский
Москва- 2014
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ВЛЭ – лобарная эмфизема
ТС - торакоскопия
ВКАМ – врожденная кистозно-аденоматозная мальформация
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонасная томография
ПРЗ – пороки развития легких
РИИ - радиоизотопное исследование легких
СЛ - секвестрация легких
УЗИ - ультразвуковое исследование
2
ВВЕДЕНИЕ
Врожденные пороки легких (ВПЛ) в настоящее являются актуальной проблемой
хирургии детского возраста. Это связано с возможным тяжелым течением
заболевания сразу после рождения, трудностью диагностики и хирургического
лечения в связи с высоким риском осложнений. За последние несколько лет
частота выявления пороков легких у детей раннего возраста резко возросла, что
связано в первую очередь с развитием и усовершенствованием скринингдиагностики и инструментальных методов исследования.
Основным
радикальным
методом
лечения
детей
с
ВПЛ
является
хирургическое вмешательство. Недостатки торакотомии хорошо известны и
заключаются в выраженном повреждении мышц и межреберных структур,
кровопотере, выраженном болевом синдроме, повышенном риске развития
гнойно-воспалительных осложнений. [Мамлеев И.А., 2004; Митупов З.Б., 2010;
Разумовский А.Ю. с соавт., 2011; Thakral C.L. 2001; Koizumi K., 2005; Albanese
C.T., 2007; Rothenberg S.S., 2009]. Торакоскопические операции (ТС) не имеют
указанных недостатков, что оправдывает их применение особенно у детей
раннего возраста. Однако для ТС операций характерна повышенная техническая
сложность, что является основным сдерживающим фактором. В настоящее время в связи
с бурным развитием эндохирургии детского возраста и накоплением опыта, стало
возможным
выполнение
сложнейших
оперативных
вмешательств
у
новорожденных торакоскопическим способом. Так, ТС резекции легких в
настоящее время не имеют возрастных ограничений и противопоказаний у детей с
врожденными
пороками
легких.
С
развитием
хирургической
техники,
аппаратуры, инструментария и накоплением опыта формируется потребность в
оптимизации методологии торакоскопических операций.
Эндохирургические операции у новорожденных, в частности резекции легких,
имеют ряд безусловных преимуществ над открытыми операциями, и ввиду их
малой травматичности, возникает необходимость определения оптимальных
сроков оперативного вмешательства и тактики послеоперационного введения.
3
Существенный прогресс в методах обследования новорожденных, а так же
развитие скрининговой дородовой диагностики позволяют выявлять патологию
еще до рождения ребенка, вне зависимости от клинических проявлений.
Пренатальная диагностика врожденных пороков легких создает новый подход ко
всему диагностическому алгоритму обследования и к хирургической тактике
лечения новорожденных и детей грудного возраста.
Таким образом возможность выполнения торакоскопических операций при
пороках легких уже в период новорожденности, наличие пренатальной
диагностики
и
современных
инструментальных
методов
обследования
оправдывает актуальность формирования совершенно нового подхода к тактике
хирургического лечения и методологии оперативного вмешательства у детей
раннего возраста с пороками легких.
Цель
исследования:
улучшить
результаты
хирургического
лечения
новорожденных и детей грудного возраста с врожденными пороками легких.
Задачи исследования:
1. Разработать оптимальный алгоритм обследования новорожденных детей
грудного возраста с врожденными пороками легких перед ТС операциями
2. Определить оптимальные сроки хирургической коррекции при различных
вариантах врожденных пороков легких
3. Оптимизировать технику на всех этапах выполнения торакоскопичеких
операций при различных вариантах пороков легких у новорожденных и детей
грудного возраста
4. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов
хирургического лечения новорожденных и детей грудного возраста с
врожденными пороками легких оценить эффективность используемых методик
ТС резекций легких
4
Научная новизна
Сформулированы
основные
принципы
выполнения
эндохирургических
вмешательств в торакальной хирургии детского возраста.
Разработаны
методики
эндохирургических
вмешательств
при
пороках
развития легких у новорожденных и детей первого года жизни.
Доказано, что благодаря преимуществам эндоскопических операций
возможно
выполнение
всех
вариантов
ТС
лечения
в
периоде
новорожденности и у детей грудного возраста.
Впервые
разработан
и
внедрен
в
клиническую
практику
метод
торакоскопической лобэктомии с помощью сшивающего аппарата у детей
грудного возраста при лобарной эмфиземе.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм, повысивший
эффективность хирургического лечения детей раннего возраста с врожденными
заболеваниями легких. Он основан на применении методов ультразвукового
исследования,
компьютерной
томографии
с
контрастным
усилением,
радиоизотопного исследования легких позволяющих на дооперационном этапе
определить объем оперативного вмешательства.
Определена хирургическая тактика и сроки проведения торакоскопических
операций у новорожденных и детей грудного возраста в зависимости от
клинической картины и данных инструментальных методов обследования.
Усовершенствованы технические приемы и варианты обработки элементов
корня легкого с использованием современной лигатурной системы «Hem-o-lock»
и электрохирургической системы «BiClamp» у новорожденных и детей раннего
возраста, что значительно улучшило результаты оперативного лечения данной
категории больных.
5
Разработаны показания к торакоскопической атипичной резекции легких и
оптимизирована методика оперативного вмешательства с использованием
биполярного коагулятора.
Определено, что ТС вмешательство, выполняемое в специализированном
отделении в соответствии с разработанными принципами, является надежным и
безопасным методом, позволяющим добиться хороших результатов лечения во
всех возрастных группах больных.
Положения, выносимые на защиту
Сроки оперативного вмешательства зависят от клинической картины и данных
дополнительного рентгенологического обследования. Декомпенсированная ДН
новорожденного с пороком легкого является абсолютным показанием к
экстренному
оперативному
вмешательству
в
случае
наличия
синдрома
внутригрудного напряжения. Субкомпенсированная ДН является показанием к
срочному оперативному вмешательству в возрасте до 1-1,5 месяцев.
Отсутствие клинической картины при выявленных пороках легких является
показанием к проведению операции с применением ТС техники в возрасте 3-6
месяцев.
Торакоскопическая
лобэктомия
–
наиболее
оптимальный
вид
торакоскопической резеции легких у новорожденных и детей раннего возраста.
При
наличии
выполнение
периферически
цистэктомии
или
расположенной
атипичной
кисты
резекции.
легкого
возможно
Торакоскопическая
лобэктомия сшивающим аппаратом у детей раннего возраста возможна для
выполнения верхней лобэктомии и наиболее удобна при лобарной эмфиземе
верхней доли.
ТС операции можно считать безопасными и эффективными при пороках
легких у новорожденных и детей грудного возраста.
Внедрение результатов исследования
Разработанные практические рекомендации используются при лечении
новорожденных и детей грудного возраста с врожденными заболеваниями легких
6
в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва), , в процессе обучения студентов 5-6
курсов и клинических ординаторов на кафедре детской хирургии РНИМУ им.
Н.И. Пирогова.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической
конференции сотрудников кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
и врачей ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (2011); IX, X Российском конгрессе
«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2010,
2011); 12th European congress of paediatric surgery, Barcelona (Spain) (2011);; IPECIS
21st Annual congress for endosurgery in children San Diego (2012); XVI Московском
международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2012); II
Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии», Санкт-Петербург (2012).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 10 –
в журналах, рекомендованных к изданию ВАК, 10 – в материалах Всероссийских
и Международных конференций и симпозиумов.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текстовая
часть работы изложена на 80 страницах, иллюстрирована 6 таблицами, 2
диаграммами и 22 рисунками. Указатель литературы содержит 17 отечественных
и 95 зарубежных источников.
7
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Врожденные пороки легких (ВПЛ) в популяции встречаются достаточно редко
(5-18.7% всех врожденных пороков развития) [33,74], однако могут стать
причиной развития тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности у
новорожденных. Являясь результатом нарушения этапов эмбриогенеза, ВПЛ
представлены большим разнообразием форм и имеют широчайший спектр
клинических проявлений [1-4].
Так, некоторые варианты ВПЛ могут иметь
бессимптомное течение или манифестировать лишь во взрослом возрасте, другие
требуют безотлагательного хирургического лечения in utero или в первые часы
жизни
новорожденного
[5].
ВПЛ,
рассматриваемые
в
данной
работе
представлены аномалиями развития непосредственно паренхимы легких, и
представляющие
собой
патологию
хирургического
профиля,
такие
как
Врожденная кистозно-аденоматозная мальформация (ВКАМ), экстралобарная
секвестрация (ЭС), интралобарная секвестрация (ИС), лобарная эмфизема (ЛЭ).
Врожденная кистозно-аденоматозная мальформация (ВКАМ) легких.
ВКАМ – это порок развития характеризующийся чрезмерным ростом и
растяжением терминальных бронхиол с образованием кистозного и железистого
компонента различного размера и строения заполненного воздухом или
жидкостью. Термин кистозно-аденоматозная мальформация охватывает спектр
состояний происхождение которых остается спорным по сей день (33).
Первое описание
относится к 1638 г, H.Fontanus описал напряженную
воздушную кисту у ребенка, которая привела к летальному исходу. Описание у
умершего новорожденного приходится на конец 1890 годов как кистозная
болезнь. Термин кистозная-аденоматозная мальформация был предложен Chi’in
and Tang в 1949г. Частота встречаемости по разным источникам варьирует между
1/8000 и 1/35000 новорожденных (34,35).
Патогенез данного заболевания окончательно не изучен, но известно, что
заключается в аномальном развитии бронхиального дерева и морфогенеза
легочной ткани представляя собой дефект развития или "недозревания легкого".
8
Различные типы ВКАМ предположительно формируются в зависимости от
уровня трахео-бронхиального дерева и периода железистой стадии эмбриогенеза
легких на которых возникает аномалия.
ВКАМ может формироваться в любой доле легкого, а частота встречаемости
правостороннего и левостороннего поражения примерно одинакова. Порок может
затрагивать несколько долей и редко процесс может быть двусторонним. ВКАМ,
как правило, имеет аномальное сообщение с трахеобронхиальным деревом.
Общепринятой считается классификация Стокера, которая включает 5 типов
ВКАМ, основываясь на размере кисты и разновидности клеточного компонента
[4,6]. Изначально классификация включала 1ый тип - больших размеров киста, с
бронхиальными клетками, 2-й тип - средних размеров кисты с клетками
бронхиол, и 3-й тип - небольшого размера кисты с клетками бронхиол и
альвеолярный протоков. 0-й и 4-й тип были включены позднее и основываются на
локализации участка и происхождения аномалии.
0-й тип насчитывает менее 3% наблюдений. Предположительно возникает при
аномалиях на уровне трахеи и представлен мелкими, менее 0,5см в диаметре
кистами. Аномальная ткань содержит хрящевой и железистый компонент,
поперечно-полосатая мышечная ткань отсутствует.
I тип наиболее распространен - 65% от всех ВКАМ. Этот тип рассматривается
как следствие аномалии на уровне бронхов и проксимальных участков бронхиол.
Кисты как правило размерами от 2 до 10 см в диаметре и могут быть как
единичными так и множественными. Кисты при этом типе порока содержат как
гладкомышечный так и эластический тканевой компонент. В небольшом
количестве наблюдений отмечается наличие островков аномальной хрящевой
ткани. Продуцирующие секрет клетки присутствуют в 1/3 случаев.
II тип составляет 20-25% ВКАМ характеризующийся различными кистами от
0,5 до 2 см в диаметре. Кисты имеют бронхиолярное происхождение.
Секретирующие железистые клетки и хрящевой компонент отсутствуют. Данный
тип, как правило, характеризуется небольших размеров дефектом с нормально
сформированной окружающей тканью. Стокер отмечал сочетание 2-ого типа
9
ВКАМ с другими врожденными пороками, такими как атрезия пищевода,
агенезия почки, атрезии тонкой кишки и пр. в 60% случаев.
III тип ВКАМ, как правило, представлен дефектом большого размера,
поражающим целую долю или несколько долей легкого. Этот тип развивается из
клеток альвеолярных протоков и составляет 10% от всех ВКАМ. Порочная
область может состоять из кист и/или солидного компонента. В связи с большим
размером поражения и низкой дифференцировкой ткани принято считать что
данный тип ВКАМ развивается достаточно рано - до 4-й недели гестации. Кисты
менее 0,5 см в диаметре. Секретирующий клетки и хрящевой компонент
отсутствует.
IV тип ВКАМ встречается редко, в 2-4% случаев. Кисты достигают 7 см в
диаметре. Принято считать, что данный тип ВКАМ имеет альвеолярное или
ацинарное происхождение.
Клинические проявления
Клинические признаки ВКАМ вариабельны. В настоящее время большая часть
патологии выявляется антенатально [39]. Около 10% патологии проявляется
внутриутробно [36]. Аномальный участок легкого занимающий большой объем
грудной полости вызывает компрессию здоровых прилегающих участков легкого,
смещение средостения, сердечную недостаточность и обструкцию полой вены,
приводящую к неиммунной водянке плода. Водянка плода по данным некоторых
авторов развивается в 40% случаев ВКАМ плода. Однако и регресс ВКАМ
происходит в 15-40% случаев в антенатальном периоде [11,40].
Прогнозирование развития водянки у плода с ВКАМ крайне сложно [41]. По
итогам одного отчета большая область поражения, состоящая из мелких кист,
чаще приводит к развитию водянки плода и имеет худший прогноз в отличие от
кист больших размеров [42].
ВКАМ установленная внутриутробно приблизительно в 60% случаев
проявляется в период новорожденности какими-либо симптомами со стороны
дыхательной системы. Общим симптомом для всех типов ВКАМ является
10
дыхательная недостаточность различной степени выраженности. Большинство
ВКАМ приводящих к возникновению клинических проявлений относится к 1-му
типу и проявляются такими симптомами как шумное дыхание, кашель, втяжение
межреберных мышц и редко цианозом. В некоторых случаях наличие большой
кисты и симптома обкрадывания приводит к выраженной дыхательной
деятельности. Для 2-го типа ВКАМ характерны те же симптомы, но диагноз
может быть поставлен ранее в связи с обследованием по поводу сопутствующих
аномалий, часто встречающихся при данном типе порока. 3-й тип, как правило,
представляет собой обширное поражение, порой всего легкого [33] .
Около 1/3 недиагностированных антенатально ВКАМ обнаруживаются в
период новорожденности или в детском возрасте, часто в связи с явлениями
пневмонии. Рентгенологическое исследование легких при этом выявляет
очаговые тени характерные для воспалительного ответа, но при КТ отмечается
кистозный компонент патологического очага [47].
Несмотря на то, что патологически измененная часть паренхимы легкого не
участвует в газообмене, существующее сообщение кистозной полости с
бронхиальным
деревом
может
приводить
к
сбрасыванию
воздуха
(обкрадыванию) приводя к явлениям дыхательной недостаточности в период
новорожденности [11].
Диагностика
Все большее число ВКАМ диагностируется внутриутробно при УЗИ и МРТ
плода. Сроки выявления при УЗИ плода вариабельны – от 15 до 28 недель
беременности. Пренатальная ультразвуковая диагностика разделяет ВКАМ на 2
категории - микрокистозные изменения при диаметре кист менее 5 мм, с УЗ
признаками эхогенного, твердого образования и макрокистозные, с диаметром
кист более 5 мм [44].
Магнитно-резонансная томография все чаще используется для обследования
плода, помогая дифференцировать ВКАМ от других врожденных пороков
развития первичной кишки [45].
11
В период новорожденности диагностика основывается на клинических
проявлениях и рентгенологических методах. Обзорная рентгенограмма позволяет
выявить макро- или микрокистозные изменения паренхимы легких [37].
1-й и 2-й типы ВКАМ проявляются в виде больших воздушных или
заполненных жидкостью кист. 3-й тип представляется солидными структурами.
При бессимптомном течении заболевания рентгенограмма грудной клетки
может быть не информативна, но компьютерная томография с контрастированием
в 100% случаев является чувствительным методом для постановки диагноза и
позволяет исключить наличие питающего сосуда (секвестрация легких) [11, 46].
Легочная секвестрация
Под секвестрацией легкого принято понимать порок развития, при котором
патологический участок легочной ткани, частично или полностью отделившийся
на
ранних
стадиях
эмбриогенеза
от
основного
легкого,
развивается
самостоятельно и имеет отдельное кровоснабжение аномальной артерией,
отходящей от аорты или ее ветвей [102]. Секвестрация легкого – сравнительно
редкий порок развития и по данным различных авторов, этот порок встречается у
0,8-2% больных с хроническими заболеваниями легких [103]. Впервые этот порок
описал C. Rokitansky в 1856 году, сообщив о случае кистозно-измененной
добавочной доли, расположенной у основания нормально развитого легкого.
Термин «секвестрация» был предложен D. M. Pryce в 1946 году. В структуре
пороков легких СЛ встречается в 0.15% - 6% случаев по данным разных авторов
[27-29].
Точный механизм образования данной аномалии не известен. Одна из
принятых теорий объясняет возникновение легочного секвестра в зародышевой
стадии
формирования
легкого
до
разделения
аортального
и
легочного
кровообращения. Этот процесс может быть обусловлен образованием отдельного
участка
зародышевой
ткани
легкого
параллельно
развитию
зачатка
из
выпячивания передней кишки или же отделением участка легочного мешка
механически артериовенозными структурами [9]. Аномалия чаще встречается в
12
нижних
отделах
левого
гемиторакса,
однако
существуют
наблюдения
правостороннего поражения, секвестрации верхних долей легкого, внегрудной
секвестрации.
Разделяют интралобарную (ИЛС) и экстралобарную (ЭЛС) секвестрацию.
Интралобарная секвестрация встречается чаще, чем экстралобарная. Согласно
Savic, почти 80 % патологии встречается между левой нижней долей и
диафрагмой и около 13 %, возникает ниже диафрагмы [10]. Приблизительно 60%
ИЛС поражает левую нижнюю долю, преимущественно задний базальный
сегмент. Инфицирование секвестрированного участка при отсутствии связи с
бронхиальным
деревом
объясняют
наличием
пор
Кона
(интралобарная
секвестрация). Ряд авторов [103] отмечают наличие связи секвестрированного
участка с бронхиальным деревом у 100% больных, выявленного путем
бронхоскопии и бронхографии. Так, для ЭЛС возникновение инфекционного
осложнения крайне редкое явление. В большинстве случаев секвестрированный
участок имеет один питающий сосуд, отходящий от грудного или брюшного
отдела аорты, реже встречается наличие нескольких питающих сосудов.
Венозный дренаж, как правило, не нарушен и при ИЛС осуществляется через
легочные вены в 98% случаев, гораздо реже в непарную и полунепарную вены.
[25,26]. Для ЭЛС характерно дренирование венозной крови чаще через нижнюю
полую вену, непарную и полунепарную вены [26,28], чем через легочные вены. В
литературе описаны случаи дренирования крови секвестрированного участка
через портальную вену [25].
Морфологически ЭЛС представляет собой образование в виде пирамиды или
округлой формы размерами от 0,5 до 15 см, покрытой плеврой. Паренхима может
быть представлена как однородно расширенными альвеолами и бронхиоллами,
так и содержать кистозные полости различного диаметра. Область корня
секвестрированного участка представлена сосудистым компонентом, но по
некоторым данным может содержать аномально сформированные элементы
бронхиального дерева, а так же лимфатические протоки [23,24]. Паренхима ИЛС
13
представляется
плотной,
не
функционирующей
фиброзно-измененной
паренхимой.
Клинические проявления
Клинические
проявления
зависят
от
типа
секвестрации,
размеров
секвестрированного участка и выраженности аномального кровообращения.
Легочный секвестр большого размера может вызывать смещение средостения
и водянку плода вследствие компрессии и снижении венозного оттока. С другой
стороны, по данным некоторых авторов, до 70% случаев выявленной
секвестрации легкого антенатально подвергалось регрессии к рождению [20-22].
ИЛС диагностируется реже в период новорожденности и клинические проявления
возникают лишь при инфекционных осложнениях. По некоторым данным [9] до
25 % ЭЛС клинически проявляются в период новорожденности явлениями
дыхательной недостаточности в покое и/или при кормлении. Воспалительные
изменения не характерны. В течение первых месяцев жизни у новорожденных и
грудных детей с ЭЛС могут нарастать явления сердечной недостаточности,
вызванные аномальным сбросом артериальной крови в секвестрированный
участок легкого. Секвестрация легкого может быть диагностирована значительно
позже при бессимптомном течении при скрининговых обследованиях или при
манифестировании во взрослом возрасте признаками сердечной недостаточности
или явлениями кровохарканья [9]. Существуют наблюдения клинических случаев
массивного кровохаркания [14-17] при недиагностированной секвестрации
легкого, образования фиброзной мезотелиомы и карциномы на фоне ИЛС [18,19].
Сочетанные пороки развития более характерны для ЭЛС (65%), в то время как
для ИЛС по различным данным 6-12% [30-32].
Диагностика
ЭЛС может быть выявлена антенатально при ультразвуковом обследовании.
УЗ-картина порока неспецифична и схожа с другими формами пороков легких.
Аномальное кровообращение участка визуализируется при доплеровском анализе
14
и МРТ плода, однако системная артерия может также быть обнаружена при
кистозно-аденоматозной мальформации, согласно Coran и Stocker более чем в 50
случаев [12]. Кроме гиперэхогенного образования при УЗИ плода для легочной
секвестрации характерны такие симптомы как неиммунная водянка плода,
плевральный выпот и многоводие.
Рентгенологическое обследование после рождения малоинформативно - при
ЭЛС может визуализироваться тень образования, как правило, в нижних отделах
левого гемиторакса, при ИЛС очаговая тень невентилируемого участка легкого
обнаруживается в полях долей легкого. Компьютерная или магнитно-резонансная
томография являются специфичным методом, однако необходимо проводить
дифференциальную диагностику как с другими формами пороков, так и с
врожденной диафрагмальной грыжей и опухолевыми образованиями грудной
полости (нейробластома). Для окончательного подтверждения диагноза КТ и МРТ
необходимо проводить с внутривенным контрастированием, что позволяет
избежать выполнения ангиографии (11). УЗИ с Доплеровским анализом
используется постнатально и является информативным методом для выявления
аномального кровообращения, но не заменяет КТ с контрастированием [13].
Лобарная эмфизема
Врожденная лобарная эмфизема - редкая аномалия развития легкого
характеризующаяся перераздутием 1 или нескольких долей легкого (48,49).
Частота встречаемости по различным источникам - 1/20,000- 1/90,000 (103).
Наиболее часто аномалия затрагивает верхние доли легких, наиболее часто
верхнюю долю левого легкого (40-50%), в то время как эмфизема нижних долей
по различным источникам составляет лишь 2-5% [51]. Соотношение по полу
мальчик/девочка - 3/1.
Первое описание данной патологии приходится на 1687 год (Bartholinus).
Детально порок был описан лишь в 1932 году [50]. В 1943 году Gross and Lewis
доложили об успешном хирургическом лечении 4-х летней девочки с ВЛЭ.
Патогенез
15
Этиология заболевания мультифакториальна и может быть представлена как
следствие различных патологических процессов [52]. Наиболее часто авторы
описывают обструкцию воздухопроводящих путей (25%), которая может быть
внутренней и наружной. Результатом является возникновение клапанного
механизма и развития перерастяжения альвеол без структурных аномалий.
Внешний вид пораженной доли легкого представляется в виде перераздутой,
бледного цвета паренхимы легкого. Гистологически истинные эмфизематозные
изменения всегда характерны.
Клиническая картина
Клинические проявления в первые дни жизни описаны в 50% случаев. В 2330% случаев заболевание манифестирует сразу после рождения. Большинство
пациентов с ВЛЭ имеют клинические проявления в течение первых 6 месяцев
жизни, однако имеются наблюдения [104] первичной диагностики ВЛЭ у девочки
15 лет. Тяжесть симтомов заболевания и время начала проявлений напрямую
зависит от степени увеличения в объеме пораженной доли. В некоторых случаях
заболевание приводит к тяжелой дыхательной недостаточности в первые часы
жизни новорожденного, [53-56] в то время как некоторые пациенты не имеют
клинических проявлений в течение нескольких лет. Типичным в клинической
картине
является
ДН,
которая
зачастую
усиливается
при
кормлении.
Специфическим может служить снижение проводимости дыхания с коробочным
оттенком перкуторного звука на стороне поражения. Так же характерно
выраженное смещение средостения. При проявления заболевания в более поздние
сроки характерны жалобы на рецидивирующие инфекции системы дыхания,
кашель, шумное дыхание. Со стороны сопутствующей патологии, которая
поданным авторов [62] встречается в 10% случаев, наиболее характерны
аномалии сердечно-сосудистой системы - 20% [57,58].
Диагностика
16
Диагноз ВЛЭ зачастую может быть заподозрен после выполнения обзорной
рентгенограммы грудной клетки. Рентгенологическое исследование при ВЛЭ
демонстрирует гипервоздушность и увеличение объема затронутой доли,
искажение сосудистого рисунка. В зависимости от степени выраженности
эмфиземы может отмечаться смещение средостения, порой с компрессией и
ателектазов легкого с противоположной стороны и сглаженностью купола
диафрагмы на стороне поражения. При выполнении рентгенологического
исследования непосредственно после рождения может отмечается затемнение
пораженной доли вследствие наличие остатков амниотической жидкости.
Компьютерная томография или МРТ могут быть использован для подтверждения
диагноза [59,60]. Выполнение этих исследований может помочь в определении
причины возможной обструкции, в частности КТ с контрастированием может
выявить сосудистую компрессию извне.
КТ так же помогает диференцировать ВЛЭ от ВКАМ, детализируя строение
паренхимы пораженной доли.
Бронхоскопия
зачастую
может
быть
полезна
для
выявления
внутрипросветного обструктивного компонента, иногда определяет решающую
роль в постановке диагноза.
В
настоящее
время
возможна
антенатальная
диагностика
ВЛЭ,
с
использованиеи УЗИ и МРТ плода, которая позволяет прогнозировать тяжелое
течение ВЛЭ после рождения [61].
Торакоскопическая коррекция ВПЛ
Лечение детей с врожденными пороками легких вне зависимости от
выраженности клинических проявлений хирургическое [86,94,95]. Однако в ряде
работы зарубежных коллег описаны положительные результаты консервативного
лечения детей грудного возраста с лобарной эмфиземой. А некоторые авторы в
своих
работах
бессимптомных
наблюдении.
В
оспаривают
ВКАМ,
необходимость
проводя
большинстве
анализ
случаев
хирургического
осложнений
авторы
при
рекомендуют
лечения
динамическом
выполнение
17
лобэктомии или клиновидной резекции патологического участка легкого.
Новорожденные, по мнению авторов, имеющие клинические проявления,
нуждаются в безотлагательной хирургической помощи. Однако в настоящее
время, с применением пренатальной диагностики большинству пациентов диагноз
устанавливается внутриутробно и около 50% новорожденных не имеют
симптомов после рождения [86, 94, 95]. Вопрос о сроках хирургической
коррекции остается так же спорным. Согласно ряду авторов наиболее приемлема
отсроченная хирургическая тактика при бессимптомном течении заболевания, с
рекомендациями выполнения оперативного вмешательства в сроки от 1-го до 6
месячного
возраста.
Другие
специалисты
предпочитают
выполнять
хирургическую коррекцию в более ранние сроки, ссылаясь на высокий риск
инфекционных осложнений после 3-х месячного возраста [71, 94].
Метод торакоскопических резекций легких
На
сегодняшний
день,
когда
эндоскопические
операции
являются
общепринятыми, в детской хирургии начинают применяться все более сложные
методики и операции [63, 109]. Не смотря на немногочисленные сведения о
торакоскопических резекций легких у детей в мировой литературе, очевидные
преимущества методики за счет лучших косметических результатов и низких
числах отдаленных осложнений вскоре примут широкое распространение [64-70].
По мнению некоторых авторов, оптимальный объем резекции – анатомическая
лобэктомия. Однако, в некоторых работах указывается на положительные
отсроченные результаты атипичной резекции легких[68, 89].
В настоящее время в мировой литературе не отображено единого и
общепринятого метода торакосокопической резекции легких. Торакоскопическая
лобэктомия, согласно ряду авторов, выполняется преимущественно с положением
пациента на здоровом боку, используя 5 и 3-х мм троакары. В некоторых работах
описывается техника выполнения торакоскопической резекции в положении
пациента
на
рекомендациям
животе,
с
приподнятым
большинства
авторов
боком
стороны
инсуфляция
поражения.
углекислого
По
газа
18
проводитсяпри помощи иглы Veres, устанавливаемой по среднеподмышечной
линии в 5 или 6-м межреберье. По методике предложенной в ряде работ [33, 86,
87, 89, 94, 95, 100] первый порт диаметром 4-5 мм устанавливается в этой точке
для оптимальной визуализации междолевой щели. По данным большинства
авторов следует использовать медленный поток с давлением 4-6 мм рт ст., другие
рекомендуют создание карбокситоракса с начальным давлением 8 мм рт ст.,
котoрое после коллабирования легкого снижается до 4 мм рт ст. [87].
Рекомендации положения троакаров в работах различных авторов отличаются.
Первый троакар, в большинстве работ, рекомендуют устанавливать в 4-5
межреберье [87, 89, 94, 95]. При необходимости, по рекомендациям некоторых
авторов, 4-й троакар может быть установлен для ретракции доли легкого [89, 94].
При торакоскопической резекции нижней доли легкого первый шаг мобилизация легочной связки. На этом этапе важно принимать во внимание
возможность наличия питающего сосуда отходящего от аорты, что по данным
некоторых авторов [33, 86, 99] может случаться в случаях недиагностированной
легочной секвестрации на фоне ВКАМ. Затем авторы рекомендуют производить
диссекцию легочной вены без ее пересечения, так как это до разделения артерии
может привести к переполнению доли легкого кровью, уплотнению и увеличению
ее размеров, что затрудняет дальнейшие манипуляции особенно у новорожденных
с малым объемом грудной клетки [86]. Следующим этапом авторы рекомендуют
производить разделение артерий идущих к доле постепенно, двигаясь в
направлении спереди назад по междолевой щели. Для этого большинство авторов
используют аппарат
располагается
Ligasure [33, 86, 87, 88, 96, 97]. Бронх, как правило,
непосредственно
за
артерией
и
зачастую
может
быть
"пропальпирован" перед тем как появляется в поле камеры [33, 86].
После разделения артерий рекомендуют мобилизовать долевую вену. В
зависимости от размера вены, она может быть разделена различными методиками
- клипированием [87], коагуляцией с применением аппарата Ligasure [33, 86]. На
этом этапах мобилизации и разделения бронха может быть использована
различная техника [86, 87, 88, 96, 97, 107]. У детей раннего возраста на бронх
19
могут быть наложены лигатуры (79, 80, 81, 82, 83). Так же в некоторых отчетах
(86) у детей массой менее 5 кг успешно используют аппарат Ligasure для
разделения бронха. Завершающим этапом является извлечение удаленной доли
легкого из грудной клетки через несколько расширенный разрез раны нижнего
порта [33].
Резекция верхней доли легкого более сложна для выполнения, так как
диссекция артерий верхней доли должна осуществляться изолированно от
нижнедолевой артерии. 1-й троакар устанавливается несколько в 4-м - 5-м
межреберье по переденй подмышечной линии [89]. После мобилизации верхней
легочной вены, в отличие от нижнедолевой лобэктомии производится ее
рассечение по выбранной методике, благодаря чему обнажается верхняя порция
легочной артерии. Затем сегментарные артерии верхней доли могут быть
выделены и пересечены последовательно. Лучшая их визуализации может быть
достигнута путем тракции в направлении кзади верхней доли. После разделения
артериальных ветвей, авторы рекомендуют начать мобилизацию со стороны
междолевой щели. Иногда разделении нижних ветвей к верхней доли достигается
на этом этапе. После этого долевой бронх может быть окончательно выделен и
отсечен с особым вниманием, чтобы не повредить промежуточный или
нижнедолевой бронх [89].
Техника торакоскопической резекции средней доли по литературным данным
принципиально мало отличается от вышеописанной. Диссекция начинается с
мобилизации и рассечения среднедолевой вены вертикальная и косая щель затем
разделяются. Артериальные ветви к средней доли обычно выделяются в заднем
отделе вертикальной щели вблизи от слияния ее с косой щелью. После из
рассечения долевой бронх может быть выделен и пересечен по выбранной
методике [89].
Последним этапом в выполнении лобэктомии согласно большинству авторов
является установка дренажа в плевральную полость на время сброса воздуха [33].
В большинстве случаев это составляет 1-3-е суток. Однако в последнее время [98]
20
сообщают об отсутствии необходимости в некоторых случаях установки
плеврального дренажа.
При секвестрации легкого, по мнению большинства авторов, ТС резекция
секвестрированного участка легкого осуществима и безопасна у детей с
внутри- и внелегочными формами секвестраций [84, 85,107,109]. При
резекции секвестра легкого множественные артериальные стволы по данным
авторов [33] встречаются в 30-40% случаев. Необходимо также учитывать, что
аномальные сосуды могут отходить как непосредственно от нижнегрудного
отдела аорты, так и от ее ветвей (межреберная артерия)[109].
При
выполнении
экстролобарной
резекции
секвестрации
секвестрированного
техника
на
участка
первых
легкого
этапах
при
идентична
торакоскопической лобэктомии. После установки первого троакара с камерой
производится тщательный осмотр секвестра и питающего сосуда. Множественные
артериальные стволы по данным авторов [33] встречаются в 30-40% случаев.
Необходимо также учитывать, что аномальные сосуды могут отходить как
непосредственно от нижнегрудного отдела аорты, так и от ее ветвей (межреберная
артерия)[109].
После их мобилизации для рассечения может быть использовано
клипирование, обработка биполярной коагуляцией,
перевязка лигатурами и использование эндоскопического сшивающего
аппарата. Albanese С. предлагает метод окклюзии питающего сосуда
секвестрированного участка легкого, используя аппарат «Ligasure». Установлено,
что эта система коагуляции идеально подходит для сосудов с низким давлением,
например сосудов малого круга кровообращения и у детей младшего возраста
[79]. Противоположного мнения придерживается De Lagausie P., который
указывает, что в некоторых случаях абберантные артериальные сосуды могут
иметь повышенное артериальное давление и, следовательно, повышается риск
развития кровотечения [85].
21
Для выполнения торакоскопической резекции интралобарной секвестрации
авторы рекомендуют использование методики типичной лобэктомии, после того
как питающий сосуд будет отсечен используя выбранную технику. В случае
нахождения
рекомендуют
секвестрированного
выполнение
участка
в
лапароскопии.
брюшной
В
полости
большинстве
авторы
случаев
секвестрированный участок располагается ретроперитонеально [79,90]. Так после
мобилизации секвестрированного участка из забрюшинного пространства
производится пересечение питающего сосуда.
Вопрос хирургического лечения ЛЭ остается открытым. По некоторым
литературным данным консервативная терапия в случаях компенсированного
течения заболевания может быть оправдана [91]. Ряд авторов рекомендуют
лечение такими методиками как высокочастотная вентиляция, селективная
интубация, селективная эндоскопическая декомпрессия пораженной доли [92, 93].
Торакоскопическая лобэктомия, по данным ряда авторов, показана у пациентов с
тяжелой ДН при рождении, рецидивирующими пневмониями, с неэффективной
консервативной терапией. Техника торакоскопической резекции доли при ЛЭ не
отличается от типичной лобэктомии при ВКАМ, но имеет ряд особенностей
связанных с большим объемом занимаемым пораженной долей [33, 79, 107, 109].
Таким образом, по данным зарубежной и отечественной литературы, в
настоящее время не существует общепринятой тактики хирургического лечения
новорожденных и детей грудного возраста с пороками легких, методики
торакоскопической коррекции ВПЛ. Несмотря на широкую распространенность
эндоскопической хирургии и торакоскопии, остаются спорными и нерешенными
вопросы методологии торакоскопической коррекции ВПЛ, оптимальных сроков
оперативного вмешательства, использования различных техник и инструментов,
оптимального
положения
больного
на
операционном
столе,
а
так
же
послеоперационного ведения новорожденных и детей грудного возраста.
22
ГЛАВА
2.
ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
СОБСТВЕННЫХ
НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.
Общая
характеристика
клинического
материала
и
собственных
наблюдений.
Торакоскопические резекции легких у детей на базе отделения торакальной
хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова выполняются с 2001 года. К настоящему
времени эндоскопическим способом выполнено более 300 резекций легких у
детей, более 150 из которых по поводу врожденных пороков легких.
В работе анализу подвергнуты результаты лечения 50 новорожденных и детей
грудного возраста с врожденными пороками легких за период с 2005 по 2012
годы. Всем пациентам выполнена торакоскопическая резекция легких при общем
количестве оперативных вмешательств – 52, что связано с двусторонним
поражением легких у одного пациента (двухэтапное лечение) и повторной
торакоскопической операции у другого больного ребенка.
В большинстве
случаев (68%) была проведена торакоскопическая лобэктомия -34 операции
(Таблица №1).
Таблица №1. Виды торакоскопической резекции легких
Вид торакоскопической резекции
Количество
операций
Торакоскопическая лобэктомия
35
Билобэктомия торакоскопически
1
Торакоскопическая пульмонэктомия
3
Атипичная торакоскопическая резекция
4
Торакоскопическая цистэктомия
3
Торакоскопическая секвестрэктомия
6
Всего
52
23
Возраст больных соответственно находился в диапазоне от 1-х суток до 1 года
жизни. Распределение по полу: мальчиков 29, девочек 21. Вес пациентов от 2700 г
до 14,5 кг.
В группу исследования включены больные со следующими формами пороков
легких: врожденная кистозно-аденоматозная мальформация, секвестрация легких,
лобарная эмфизема (таблица №2).
Таблица №2. Количество оперированных больных торакоскопическим
способом в зависимости от вида порока легких.
Год
ЛЭ
2005
2006
1
ВКАМ
СЛ
Всего
1
1
1
2
2007
1
2
3
2008
3
1
3
2009
5
2
8
2010
1
7
2
9
2011
1
8
3
12
2012
2
7
4
13
ИТОГ
5
31
14
50
О
Как видно из таблицы №2 отмечается ежегодный прирост количества
выполняемых
операций
торакоскопическим
способом.
Это
связано
с
совершенствованием метода, расширением показаний к эндохирургическому
лечению и с развитием диагностики врожденных пороков легких (Рисунок 2.1.).
24
Ежегодное количество торакоскопических
резекций легких у новорожденных и детей
грудного возраста
количество
15
10
5
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Рисунок 2.1.
Было проведено распределение больных в зависимости от тяжести проявлений
дыхательной недостаточности (таблица №3).
Таблица №3. Распределение пациентов по выраженности клинических
проявлений ДН.
Декомпенсированная ДН новорожденного
1
4
Компенсированная ДН новорожденного
6
Отсутствие проявлений ДН
3
0
Оперативное вмешательство выполнено у 20 новорожденных (40% детей) по
экстренным и срочным показаниям, в возрасте до 3-х месяцев у 4 пациентов (8%)
и у остальных 26 больных (52%) торакоскопическая резекция выполнена в
возрасте от 3 до 12 месяцев.
Всем пациентам оперативное вмешательство выполнено впервые. Однако в 6
случаях
торакоскопическая
резекция
производилась
после
установки
плеврального дренажа в стационаре по месту жительства, с последствиями
воспалительного процесса в грудной полости.
25
2.2. Общая характеристика методов исследований.
Общеклинические исследования были выполнены всем больным и включали
методы диагностики и обнаружения симптомов, характерных для заболеваний со
стороны органов дыхания.
Клинические проявления различной степени выраженности, характерные для
пороков легких новорожденных и детей грудного возраста кратко описаны в
специальной части.
Все
дети
при
наличии
показаний
осматривались
педиатром,
невропатологом,генетиком и другими специалистами.
Ультразвуковое исследование плода.
УЗИ плода осуществлялось на базе консультативно-диагностического центра
ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова всем беременным с выявленными изменениями
легочной ткани у плода на этапе скрининга на различных сроках беременности. У
44 пациентов из 50 патология легких плода выявлена на этапе скрининг
диагностики беременных. Исследование проводилось на аппарате Voluson E8
(GE). При первичном выявлении порока легкого или каких либо изменений
легочной ткани плода проводилось динамическое УЗИ один раз в 3-4 недели. Для
оценки выраженности порока производилась оценка «индекса отношения» плода
(измеренный показатель легочно-головного отношения к ожидаемому на данном
сроке гестации).
Рентгенологические методы исследования.
Являются ведущими методами диагностики заболеваний органов грудной
полости
и
средостения.
Рентгенологическое
исследование
неоднократно
выполняли у всех больных в процессе диагностики заболеваний и на этапах преди послеоперационного лечения. Обязательным условием при обследовании
больных с подозрением на порок легких является выполнение обзорной
рентгенограммы в двух проекциях строго в вертикальном положении. Обзорное
рентгенологическое исследование грудной полости может быть единственным
доступным методом исследования в случаях выраженных изменений со стороны
органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые ограничивают
26
возможность выполнения компьютерной томографии и других дополнительных
методов исследования.
Компьютерная томография (КТ)
КТ при диагностике заболеваний и пороков развития легких в настоящее
время является наиболее информативным методом исследования. Компьютерная
томография всем пациентам группы исследования выполнена с внутривенным
контрастным усилением.
Исследование проводили на мультиспиральном 16-ти срезовом компьютерном
томографе «Siemens Somatom-16» (Германия). Всем пациентам в связи с
возрастными
особенностями
компьютерная
томография
выполнялась
под
аппаратно-масочным наркозом, а так же в обязательном порядке с в/в
контрастным усилением. Контрастное усиление представляет собой технологию
повышения естественного контраста тканей и жидкостей с
помощью экзогенных веществ, что позволяет более четко дифференцировать
органы
и
ткани
грудной
полости
и
средостения.
Внутривенное
контрастирование проводилось через периферический или центральный венозный
доступ при помощи автоматического инъекционного насоса. В качестве
контрастного
вещества
использовали
современное
контрастное
вещество
«Омнипак» (300 мг/мл).
Использование при КТ контрастного усиления и 3D преобразований
позволяло получить всеобъемлющую информацию о характере патологических
изменений легочной ткани, определить ангиоархитектонику и спланировать
тактику оперативного вмешательства.
Радиоизотопное исследование легких
С целью исследования функции патологической легочной ткани при
различных видах пороков использовали радиоизотопное исследование.
Исследование проводили в гамма-камере «Sting» (Израиль). Радиоизотопное
исследование основано на внутривенном введении радиоактивного изотопа
«Макротех» 99мТс, обладающего свойством радиоактивного излучения. Оценку
результатов проводили по данным качественного и количественного анализа
27
сцинтиграмм
(взаиморасположение,
величина,
форма,
однородность
распределения препарата в легочной ткани, соотношение пораженных и
интактных участков).
При проведении радиоизотопного исследования проводили сопоставление
полученных
результатов
с
данными
компьютерной
томографии
и
рентгенологических методов исследования.
Фибробронхоскопия
Исследование выполняли под назофарингеальным наркозом бронхоскопами с
торцевой оптикой фирмы «Olympus» и «Fujinon» (Япония). Применяли
фибробронхоскоп
с
наружным
диаметром
3,0
мм.
Проводился
осмотр
трахеобронхиаьного дерева до уровня сегментарных бронхов и видеозапись
каждого исследования с занесением в архив.
Морфологическое исследование биоптатов легочной ткани было проведено в
отделении патологической анатомии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова всем
пациентам группы исследования. Фиксацию и окраску биопсийного материала
производили по стандартным методикам. Препараты окрашивали гематокисилинэозином и проводили микроскопию.
2.3. Применяемое эндохиругическое оборудование и инструменты для
выполнения торакоскопических резекций легких у новорожденных и детей
грудного возраста.
При
выполнении
ТС
операций
нами
использовано
эндоскопическое
оборудование и инструменты немецкой фирмы «Karl Storz», сшивающие
аппараты фирмы «Auto Suture», Ethicon («Johnson & Johnson», США), лигатурные
системы Hem-o-lock («Pilling-Weck», США) и электрохирургический комплекс
«Erbe VIO» (Германия).
Применяли оптические системы «Hopkins®II» (Германия), обладающие
высокой разрешающей способностью и оптимальными характеристиками для
использования их в торакоскопической хирургии. В работе мы использовали
следующие оптические системы: диаметром 3 мм (длина 14 см); 3,3 мм (длина 25
28
см); 4 мм (длина 18 см).
В работе ТС операции проводились с применением оптики с торцевым срезом
30° (переднебокового видения). Благодаря своим техническим особенностям,
оптика обеспечивает большие возможности для полноценного осмотра грудной
полости и при контроле ответственных этапов операции.
В своей работе применяли широкоэкранный монитор Wide View™ с
диагональю 40 дюймов и передвижную эндоскопическую стойку (рис.2.2).
Рисунок 2.2. Работа с широкоэкранным монитором
При всех эндохирургических вмешательствах мы использовали источник
света Xenon Nova («Karl Storz»). Применение высококачественной аппаратуры
(источник света, видеокамера, мониторы) создавало оптимальные условия для
работы и могло своевременно выявить развитие интраоперационных осложнений.
С целью коагуляции и рассечения тканей в своей работе мы использовали
современную высокочастотную электрохирургическую систему Erbe VIO 300D
(Германия), работающую в моно- и биполярном режимах. Использовали
монополярную и биполярную коагуляцию «BiClamp» (рис. 2.3). Технология
биполярной коагуляции «BiClamp» является аналогом технологии «LigaSure»
(«Valleylab», США) и предназначена для коагуляции сосудов с увеличенным
просветом и васкуляризованных тканевых структур.
29
Технология позволяет осуществлять гемостаз при рассечении сосудов
диаметром до 3-4 мм. В некоторых случаях применение биполярной коагуляции
«BiClamp» позволяет отказаться от стандартной хирургической методики
мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и
крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием.
Применение инструмента «BiClamp» с укороченными браншами адаптирует его
применение у новорожденных и детей младшего возраста.
Рисунок 2.3. Инструмент «BiClamp» с укороченными браншами
Для аспирации, орошения операционного поля, механического отмывания
наложений фибрина на париетальной и висцеральной плевре и их удаления
применялся аспиратор-ирригатор. Мы использовали систему Duomat («Karl
Storz»). Аппарат является мощной и простой в обращении системой аспирации и
промывания.
Доступ в плевральную полость осуществляли с помощью торакопортов. В
своей работе мы использовали троакары следующих размеров: диаметром 3,5, –
4,7, – 6, – 11 мм (рис. 2.4).
30
Рисунок 2.4. Троакары с лепестковым силиконовым клапаном
В работе мы использовали следующие инструменты: щипцы для захватывания
и
препарирования,
ножницы,
инструменты
для
наложения
узлов,
эндоскопические аппликаторы, эндоскопические сшивающие аппараты (рис. 2.5).
Рисунок 2.5. Щипцы для препарирования «Karl Storz»
Применяли разнообразные эндозажимы для захватывания и препарирования
производства «Karl Storz» серии Click line®: диаметром 3 мм длиной 20 см; - 3,5
мм длиной 30 см.
Использовали ножницы модульной конструкции «Karl Storz» серии Click
line® (рис.2.6).
31
Рисунок 2.6. Крючкообразные ножницы
Применяли два типа эндоскопических ножниц: крючкообразные («клюв
попугая»), которые использовали для пересечения трубчатых структур, эта форма
позволяет захватить, а затем пересечь объект, предотвращая его выскальзывание
из бранш ножниц; изогнутые - наиболее удобны для выполнения различных видов
препаровки, при этом особенно важно наличие удобного приспособления для
вращения браншей.
При
выполнении
эндоскопического
ручного
шва
мы
использовали
экстракорпоральную технику завязывания узлов.
Использовали различные шовные материалы такие как «Ethibond» («Ethicon»),
«PDS II» («Ethicon») и др.
При ТС резекциях лекгих в последние годы мы широко использовали
лигатурные системы «Hem-o-lock», которые выполнены из нерассасывающегося
биоинертного полимера (рис. 2.7). Лигатурная система «Hem-o-lock» является
эффективным и надежным способом лигирования сосудов диаметром более 4мм.
Применение клипс «Hem-o-lock» оказывается возможным при клипировании
бронха, артерии, вены при лобэктомии, клипировании корня доли, аномального
сосуда при секвестрации легкого).
32
Рисунок 2.7. Аппликатор «Hem-o-lock»
Для выполнения торакоскопических лобэктомия сшивающим аппаратом
использовали эндоскопический линейный сшивающий аппарат Endo GIA
(Covidien), с дилиной кассеты 3,5см. (рис.2.8). Диаметр аппарата составлял 10
мм, в связи с чем он устанавливался в плевральной полости без помощи троакара
(Рис 2.7).
Рис. 2.7. Сшивающий аппарат Endo Gia установлен в 9межреберье. Положение
ребенка на животе с приподнятым левым боком. Торакоскопическая лобэктомия
при лобарной эмфиземе.
33
Артикуляционная
вращающаяся
на
конструкция
±45°,
рабочей
позволяет
в
части
условиях
сшивающего
аппарата,
ограниченного
рабочего
пространства использовать относительно большую кассету.
2.4. Общие принципы выполнения торакоскопических резекций легких у
новорожденных и детей грудного возраста
Основополагающими
моментами
при
проведении
торакоскопических
резекций легких являлись:
1. Положение больного на операционном столе
2. Рациональная установка троакаров
3.
Соответствующий
набор
инструментов
и
аппаратуры
во
многом
для
электрокоагуляции и аспирации.
Положение
больного
на
операционном
столе
является
определяющим в течении и исходе операции, однако необходимо учитывать
возможную необходимость быстрого перехода к открытой операции. У
новорожденных детей положение на операционном столе согласуется с
анестезиологом.
Для выполнения торакоскопической резекции легкого мы применяли
положение ребенка на здоровом боку, на животе с приподнятым «больным»
боком и на спине с приподнятым «больным» боком. Во всех случаях под грудную
клетку устанавливается валик.
Положении на операционном столе определяется заранее хирургами и
анестезиологами при планировании операции в зависимости от вида порока и
типа торакоскопической резекции.
Расположение операционной бригады может изменяться в зависимости от
производимого вмешательства, однако наиболее оптимальным является оложение
хирург-ось камеры-монитор прямой линией.
Как правило, хирург и ассистент располагались на одной стороне
относительно операционного стола. В случаях, когда требуется второй ассистент,
он должен располагаться на противоположной от хирурга и ассистента стороне.
34
В большинстве случаев (78%) торакоскопических резекция легких у
новорожденных и детей грудного возраста использовалось 3 троакара.
Стандартной точкой для введения первого троакара в грудную полость, как
правило, является точка в области нижнего угла лопатки. При отведенной кверху
верхней конечности она находится на уровне IV – V межреберья по
заднеподмышечной линии. Эта точка проецируется на междолевую борозду –
область наибольшего количества манипуляций.
Во всех случаях установку троакаров начинали после разреза кожи на
протяжении соответствующему диаметру вводимого троакара. В случаях
выраженной подкожно-жировой клетчатки у детей старшего возраста зажимом
тупо послойно разъединяли подкожную клетчатку, фасцию и межреберные
мышцы. Процесс установки троакара, контролировали указательным пальцем до
характерного ощущения проваливания.
Такой способ введения первого троакара, по нашему мнению, является
безопасным и контролируемым. После установки первого троакара к крану
троакара подключали шланг от электронного инсуфлятора и начинали подачу
углекислого газа (СО2) с целью формирования пневмоторакса с давлением 6 мм
рт. ст.
На протяжении всего вмешательства показатели потока углекислого газа и
давления могут неоднократно изменяться в сторону увеличения или уменьшения
в зависимости от интраоперационной картины и состояния больного.
Создание адекватного пневмоторакса контролировали на основании полного
коллабирования ткани здорового легкого (в случаях стандартной вентиляции
легких) и на основании достаточной и адекватной визуализации операционного
поля.
После
создания
пневмоторакса
через
первый
троакар
вводили
эндовидеокамеру осматривали плевральную полость. После ревизии плевральной
полости устанавливали остальные троакары для манипуляторов.
Количество необходимых троакаров варьирует, в зависимости от характера и
объема выполняемого оперативного вмешательства. При определении количества
35
вводимых троакаров мы основывались на данные нтраоперационной картины и
на ход операции. Четвертый троакар при резекциях легких устанавливался при
необходимости ретракции легкого.
Также дополнительный четвертый троакар использовали при необходимости
применения эндоскопического сшивающего аппарата для контроля положения
рабочей части аппарата.
Во всех случаях торакоскопической резекции легких троакар наибольшего
диаметра устанавливался в грудную полость для инструмента правой руки. Во
всех случаях через отверстие этого троакара по окончании операции извлекалась
резецированная часть легочной ткани. Последними этапами во всех случаях были
установка дренажа в плевральную полость и ушивание дефектов кожи в местах
стояния троакаров.
36
ГЛАВА
3.
ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ
И
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И
ДЕТЕЙ
ГРУДНОГО
ВОЗРАСТА
С
ВРОЖДЕННЫМИ
ПОРОКАМИ
ЛЕГКИХ
В группе нашего исследования клинические симптомы заболевания со
стороны органов дыхания наблюдались лишь у 20 пациентов – 40%. Лишь у 6
пациентов из 20 отсутствовали данные пренатального УЗИ плода. Таким образом,
диагноз
установлен
после
рождения
используя
обследования лишь у 6 пациентов что составило
дополнительные
методы
лишь 12% от группы
исследования. В остальных случаях у детей с пренатально установленным
диагнозом при наличии клинических проявлений проводилось дополнительное
обследование в срочном порядке, при отсутствии в плановом, однако всем детям
выполнялась обзорная рентгенограмма грудной полости при выписке из роддома
и проводилась консультация.
Пренатальное УЗ-исследование плода в 78% (44 пациента из группы
исследования) явилось эффективным. Лишь у 6 детей из группы наблюдения
отсутствовали данные об изменениях в легочной ткани при пренатальном УЗИ – у
4 пациентов с диагнозом лобарная эмфизема (диагноз установлен после рождения
в возрасте от 1 суток до 8 месяцев) и у 2 с ВКАМ легких. Необходимо отметить,
что в 10% случаев выявления дисэмриогенеза легких при УЗИ плода на сроках
менее 33-х недель патологические изменения могут быть обратимыми. Так у
некоторых беременных выявленные изменения легочной ткани плода на ранних
сроках (до 30-33 недель) могут носить непостоянный характер и полностью
нивелироваться к последнему триместру беременности.
По нашим данным при визуализации порока на сроках беременности более 33
недель у 100% наблюдаемых, порок легкого подтверждался при выполнении
компьютерной
томографии
после
рождения.
Таким
образом
выявление
патологических изменений легочной ткани у плода на сроках более 33 недель
беременности можно считать достоверным свидетельством порока легкого.
УЗ-признаки порока легкого у плода следующие: макро- или микрокистозные
37
изменения, гиперинтенсивность сигнала паренхимы порочной доли, окклюзия
бронхиального
дерева
на
различных
уровнях
и
наличие
аномального
кровообращения.
Макро и микрокистозные изменения были выявлены после рождения как
кистозно-аденоматозная мальформация. Аномальное кровообращение легочной
ткани – эктра- или интралобарная секвестрация. Окклюзия бронхиального дерева
в некоторых случаях так же формировала ВКАМ, в некоторых лобарную
эмфизему, что стало очень важным наблюдением нашего исследования, как
объяснения патогенеза этого порока развития.
Так у одного пациента при УЗИ плода отмечена гиперинтенсивная тень
паренхимы всего левого легкого с окклюзией левого главного бронха (рис 3.2.)
Рис. 3.2. Пренатальное УЗИ плода. Срок 24 неделя. Гиперинтенсивность
сигнала левого легкого (границы отмечены крестиками).
После рождения у ребенка выявлена лобарная эмфизема верхней доли слева.
Таким образом формировании лобарной эмфиземы может быть объяснено
окклюзией бронха в эмбриональном периоде с формированием на этапах
эмриогенеза, возможно, необратимых изменений в паренхиме легкого.
Патологические изменения легочной ткани плода оценивались при УЗИ плода
с использованием легочно-головного индекса, что позволяет прогнозировать
38
степень дыхательной недостаточности и течение заболевания после рождения.
Пренатальная УЗ диагностика пороков легких может считаться эффективным
и информативным методом как на этапе скрининга, так и при динамическом
исследовании беременных с выявленной патологии легочной ткани плода. В
качестве скринингового метода диагностики пренатальное УЗИ позволяет
выявлять пациентов с отсутствием клинической картины после рождения. При
выраженных изменениях УЗ-картины возможно формировать хирургическую
тактику еще до рождения ребенка.
Клинические проявления
Клиническая картина при пороке легкого у новорожденных и детей грудного
возраста
в
нашем
недостаточностью
дыхательная
исследовании
различной
была
степени
недостаточность.
В
представлена
выраженности.
28%
(14
сердечно-легочной
Наиболее
больных)
ДН
типична
являлась
декомпенсированной, что послужило показанием к ИВЛ.
Декомпенсированная ДН новорожденного
14
Компенсированная ДН новорожденного
6
Отсутствие проявлений ДН
30
Компенсированная форма порока легкого – 6 пациентов (12%), после
рождения проявлялась в виде умеренной одышки и цианоза носогубного
треугольника при кормлении или плаче без зависимости ребенка в дотации О2.
Отсутствие клинических проявлений в группе наблюдения отмечено у 60%
пациентов – 30 детей. Диагноз установлен антенатально при УЗИ плода.
Тактика
клинических
обследования
проявлениях.
новорожденного
и
лечения
Так
инструментальное
при
основывалась
наличии
обследование
непосредственно
декомпенсированной
для
установления
на
ДН
или
подтверждения диагноза выполнялось по экстренным показаниям. В дальнейшем,
в зависимости от характера изменений легочной ткани, степени синдрома
39
внутригрудного напряжения определялась тактика лечения.
При
компенсированной
форма
порока
дальнейшее
обследование
и
хирургическое лечение проводилось в срочном порядке, после периода первичной
адаптации.
При отсутствии клинических проявлений выполняется рентгенологической
обследование после выписки из родильного дома, консультация и решение о
сроках проведения дальнейшего инструментального обследования и лечения.
Рентгенологическое обследование: Выполнение обзорной рентгенограммы
грудной клетки является обязательным методом у всех детей с подозрением на
порок легкого. Обзорная рентгенограмма выполняется строго в вертикальном
положении в двух проекциях.
Вертикальное
положение
пациента
при
выполнении
обзорной
рентгенограммы грудной клетки позволяет визулизировать границу двух сред –
жидкости и воздуха, формирующих типичный уровень, что в конечном итоге
может стать решающим в дифференциальной диагностике пороков легких,
особенно у новорожденных. Так, при кистозно-аденоматозной мальформации
новорожденного полость кисты может быть частично заполнена амниотической
жидкостью
и
выполнение
обзорной
рентгенограммы
грудной
клетки
в
горизонтальном положении не отобразит истинной картины патологического
процесса (Рис 3.3).
40
А.
Б.
Рис. 3.3. Обзорные рентгенограммы новорожденного ребенка с ВКАМ левого
легкого. А – Снимок в горизонтальном положении. Визуализируется обширная
тень в левом легком. Б – Снимок в положении вертикально. Визуализируется
обширная киста легкого с уровнем жидкости.
Боковая
проекция
позволяет
уточнить
локализацию
и
характер
исследовании
оказалось
патологического процесса в легких.
Рентгенологическое
исследование
в
нашем
эффективным в 70% случаев – у 15 больных отсутствовали какие либо изменения
на обзорной рентгенограмме грудной полости.
Рис 3.4. ВКАМ нижней доли левого легкого ребенка 9 месяцев. Обзорная
рентгенограмма и компьютерная томография грудной клетки.
41
Для
всех
вариантов
пороков
легких
характерны
различные
рентгенологические симптомы. Для определения хирургической тактики, проводя
корреляцию с клинической картиной, мы оценивали степень смещения
средостения
и
синдром
внутригрудного
напряжения,
что
является
принципиальным для формирования хирургической тактики. Так дыхательная
недостаточность у новорожденного с пороком локализующимся в 1 или 2 долях
легких на фоне выраженного смещения средостения свидетельствует о
компрессии нормальной паренхимы легкого. Это объясняется фактом отсутствия
проявления ДН у ребенка перенесшим лобэктомию или билобэктомию. Иными
словами отсутствие функции 1 или 2 долей легкого без внутригрудного
напряжения не может приводить к ДН у новорожденного. Таким образом, мы
считаем внутригрудное напряжение приводящее к ДН у пациента с пороком 1 или
2
долей
легкого
является
показанием
к
экстренному
оперативному
вмешательству.
Компьютерная томография с внутривенным контрастированием выполнена
всем пациентам группы исследования и является
информативным методом в
100% случаев. У всех 50 пациентов группы нашего исследования КТ с
контрастированием выявило изменения в легочной ткани, позволило определить
вид порока и сформировать хирургическую тактику. Внутривенное контрастное
усиление, по нашему мнению, является обязательным в связи с высокой
вероятностью аномального кровоснабжения, секвестрации легкого. Современное
оборудование, программное обеспечение позволяют достоверно визуализировать
патологический очаг в легочной ткани, создавать 3D реконструкции и с
контрастным усилением оценивать ангиоархитектонику области интереса. У
новорожденных и детей грудного возраста в связи со слабой выраженностью
междолевых борозд мы зачастую сталкивались с трудностями определения четкой
локализации порока. В частности при кистозно-аденоматозной мальформации
локализация порока устанавливалась непосредственно при торакоскопии в 6%
42
наших наблюдений (2 пациента). В остальных случаях оценка локализации
порока по КТ соответствовала картине при торакоскопии.
Для кистозно-аденоматозной мальформации характерным симптомом можно
считать наличие 1 и более кист различного диаметра. Важным при оценке
томограмм пациентов с ВКАМ исключить наличие аномального питающего
сосуда. При описании и оценке компьютерных томограмм детей с секвестрацией
легких определенную сложность имеет дифференцирование экстралобарной
секвестрации
от
интралобарной,
в
связи
с
чем
большинстве
случаем
окончательный диагноз устанавливался при торакоскопии. Для лобарной
эмфиземы характерным симптомом являлась гипервоздушность легочной ткани
со смещением средостения различной степени выраженности.
Сроки выполнения компьютерной томографии определялись клинической
картиной. При отсутствии проявлений ДН исследование выполнялось в возрасте
3-6 месяцев жизни, непосредственно перед оперативным лечением.
Наши наблюдения показали, что компьютерную томографию можно считать
«золотым стандартом» при пороках легких у детей раннего возраста, и считать
обязательным при подозрении на врожденную патологию легочной ткани в связи
с высокой информативностью и достоверностью.
Рис. 3.4. Компьютерная томография при ВКАМ, секвестрации легкого,
лобарной эмфиземе.
43
Радиоизотопное исследование легких является информативным методом
исследования при необходимости оценки функции порочной ткани легкого. РИИ
в предоперационном периоде выполнено у 9 пациентов ( 18%). Из них у 4 детей с
диагнозом лобарная эмфизема, у 3 с ВКАМ и у 2 пациентов с интралобарной
секвестрацией.
Наиболее
информативным,
по
нашему
мнению
данное
исследование является при компенсированной форме лобарной эмфиземы и при
двустороннем ВКАМ. Так при отсутсвии клинической картины у пациента с
лобарной эмфиземой, РИИ легких позволяет выявить снижение функции
легочной ткани порочной доли вплоть до полного ее отсутствия (рис 3.6).
Рис. 3.6. Резкое снижение накопления радиофармпрепарата в проекции
верхней доли левого легкого.
Это исследование таким образом становится решающим в определении
показаний к торакоскопической лобэктомии.
РИИ
можно
считать
необходимым
при
лобарной
эмфиземе
и
при
двусторонней кистозно-аденоматозной мальформацией для оценки функции
порочной ткани легкого и объема/функции нормальной паренхимы легочной
ткани, что помогает сформировать показания и определить объем резекции.
44
Фибробронхоскопия выполнена у 12 пациентов (24%) из группы исследования
– у всех детей с ЛЭ, у 5 с ВКАМ, 2 с интралобарной секвестрацией. При ЛЭ у
всех 5 детей выявлена деформация долевого бронха различной степени
выраженности. По нашему мнению данный метод малоинформативен в случаях
ВКАМ и секвестрации легкого, и может быть применен для исключения
сопутствующей патологии.
Наличие деформации долевого бронха пораженной доли, а именно его устья,
можно считать как причиной самого порока так и сочетанным симптомом. В
практике мы наблюдали 2 пациентов, не вошедших в группу исследования, с
признаками
гипервоздушности
доли
легкого,
при
проведении
фибробронхоскопии у которых выявлены заболевания инфекционного генеза, с
частичным нарушением проходимости долевых бронхов.
Резюмируя
вышесказанное,
определение
показаний
к
хирургическому
вмешательству основывается в первую очередь на данных клинической картины,
пренатальной
диагностике,
рентгенологических
методах,
компьютерной
томографии с контрастированием. Сроки оперативного вмешательства напрямую
зависят от клинических проявлений и определяются как экстренные в случае ДН
требующей ИВЛ в сочетании с синдромом внутригрудного напряжения
новорожденного. Отсутствие синдрома внутригрудного напряжения при наличии
выраженной ДН может быть связано с дисплазией, гипоплазией всей паренхимы
легких новорожденного и в этом случае экстренное оперативное вмешательство
может быть не оправдано.
Двустороннее поражение легких выявленное у 2-х детей сопровождалось
субкомпенсированной ДН. Диагноз ВКАМ с двух сторон был установлен при
компьютерной томографии.
Тактика хирургического лечения определялась индивидуально, основываясь
на клиническую картину до операции и интраоперационные показатели сердечнолегочной
деятельности.
Одному
пациенту
выполнена
одномоментная
торакоскопическая лобэктомия справа, цистэктомия торакоскопически слева. В
45
другом
случае
в
связи
субкомпенсированным
течением
заболевания
у
новорожденного выполнены двух этапная билобэктомия торакоскопическим
способом.
Таким образом, отсутствие клинической картины и выраженных изменений в
легких
при
компьютерной
хирургического
лечения.
томографии
По
нашему
определяет
мнению
плановый
оптимальные
характер
сроки
для
торакоскопической резекции легких в данной группе 4-6 месяцев. Нижняя
граница данного возрастного интервала оправдана меньшим анестезиологическим
риском и относительным «удобством» хирургического вмешательства, а именно
торакосокпической резекции (к этому возрасту грудной ребенок удваивает свой
вес). Верхняя граница объяснима возможными инфекционными осложнениями у
детей c пороками легких старше 6-8 месячного возраста.
Определяя сроки выполнения оперативного вмешательства в ходе нашего
исследования, мы считали принципиальным оценку компрессии здоровой
паренхимы легкого, и при ее выраженности выполняли торакоскопическую
резекцию в более раннем возрасте
46
ГЛАВА
4.
МЕТОДЫ
И
ВАРИАНТЫ
ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ
РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ И НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО
ВОЗРАСТА.
Определение объема резекции основывается на локализации и вида порока
легкого. Оценивая данные КТ у отдельно взятого больного достоверно
определяется локализация патологического участка для определения совместно с
анестезиологами положения ребенка на операционном столе и планирования
оперативного вмешательства.
4.1. Торакоскопическая лобэктомия.
Большинству пациентов группы нашего исследования выполнено удаление
доли легкого торакоскопическим способом 65% (34 оперативных вмешательства
из 52). Торакоскопическая лобэктомия может быть названа операцией выбора в
большинстве случаев по нескольким причинам:
- центральная или диффузная локализация патологического очага в доле
легкого (кистозно-аденоматозная мальформация, интралобарная секвестрация)
- отсутствие четких границ нормальной и порочной паренхимы легкого
- высокие компенсаторные способности новорожденных и детей грудного
возраста – отсутствие проявлений ДН у детей после торакоскопической
лобэктомии.
- возможная дисплазия, мальформация, дисфункция паренхимы всей доли, в
которой локализуется патологический процесс
Показаниями
к
торакоскопической
лобэктомии
явились:
кистозно-
аденоматозная мальформация – 21 операция, интралобарная секвестрация во всех
случаях – 8 пациентов и лобарная эмфизема 3 пациента (двум пациентам
выполнена так же торакоскопическая лобэктомия, но сшивающим аппаратом).
В
ходе
нашего
исследования
мы
сформировали
следующие
основополагающие моменты техники торакоскопической лобэктомии:
1. положение больного на операционном столе определяется по принципу
наилучшей визуализации междолевой щели и удобства манипуляции в этой
области, с учетом возможной необходимость к быстрому переходу на открытую
47
операцию. При кистозно-аденоматозной мальформации верхней, средней или
нижней доли справа мы считаем оптимальным положение больного на спине с
приподнятым правым боком (Рис 4.1).
Рис. 4.1. Положение больного на операционном столе. Лобэктомия справа
В ходе нашего исследования мы определили данное положение наиболее
удобным для выполнения лобэктомии справа, что связано с анатомическими
особенностями взаиморасположения структур корня легкого и долей. Так при
разделении междолевой щели по направлению к корню, в этом положении,
наиболее удобно выделять и обрабатывать сегментарные артерии пораженной
доли, затем мобилизовать и обрабатывать клипапликатором долевую вену и
клипировать и рассекать бронх. При таком положении больного (хирург правша)
инструмент большего диаметра (клиппапликатор, биполярный коагулятор)
находится в троакаре
установленном в 9-10 межреберье, на этом уровне
междолевая щель наиболее широкая с минимальной толщиной мягких тканей.
Через отверстие этого троакара по окончании операции наиболее удобно
извлекать удаленную долю легкого.
При локализации порока в нижней доле левого легкого так же
может
использоваться положение больного на спине с приподнятым левым боком. Ход
операции схож с нижней лобэктомией справа, однако инструмент в правой руке
хирурга требует установки во 2-3 межреберье 10мм троакара, что относительно
48
сложно в связи с анатомическими особенностями грудной клетки.
Для нижней торакоскопической лобэктомии мы укладывали пациента на
живот с приподнятым левым боком (Рис 4.2).
Рис. 4.2. Положение больного на животе с приподнятым левым боком.
Верхняя лобэктомия слева.
Это положение оптимально с учетом анатомических особенностей хода
сегментарных артерий/бронхов левого легкого. При таком положении пациента на
операционном столе наиболее удобным является выделение и обработка сосудов
идущих в пораженной верхней доле, после разделения которых визуализируются
сегментарные бронхи верхней доли.
При планировании одномоментной торакоскопии с двух сторон (1 пациент)
мы укладывали больного на спину, с валиком под грудной клеткой для
возвышенного положения грудной клетки, что обеспечивает достаточную
амплитуду движения манипуляторов(Рис 4.3).
49
Рис. 4.3. Положение больного при одномоментной торакоскопической
резекции с 2-х сторон.
2. Положение троакаров. Первый троакар для оптики устанавливается в 4-5
межреберье – в проекции междолевой борозды. Установка первого троакара
производится «вслепую». С этого момента мы начинали нагнетание СО2 в
плевральную полость со стартовым давлением 6мм рт ст.. После контрольного
введения оптики троакар фиксируется к коже узловым швом.
На этом этапе окончательно определяется локализация и тип патологического
процесса, что необходимо для корректной установки троакаров для инструментов.
При наличии выраженного спаечного процесса в плевральной полости мы
формировали пространство для установки второго инструмента телескопом.
3. Троакары для
инструментов устанавливаются в разной плоскости на
наиболее отдаленном расстоянии друг от друга, с целью минимализировать
конфликт между инструментами и телескопом. Троакар для инструмента правой
руки (биполярный коагулятор Bi-Clamp, клипапликатор Hem-o-lock) диаметром
10 мм устанавливался при лобэктомии справа в 9-10 межреберье по средней
подмышечной линии. Троакар для инструмента левой руки в этом случае может
быть установлен по передней подмышечной линии во 2-3 межреберье. 4-й
троакар для ретракции легкого мы устанавливали в 22% случаев и считаем это
50
оправданным при любых трудностях на этапах мобилизации структур корня доли
легкого.
Рис 4.3. Положение троакаров. Резекция верхней доли слева. Инструменты
установлены в разных плоскостях. 4 троакар для ретракции легкого.
4. Создание адекватной видимости и рабочего пространства путем нагнетания
давления СО2 в плевральную полость и коагуляции кистозных образований
пораженной доли. В большинстве случаев пороков легких у новорожденных и
детей грудного возраста с синдромом внутригрудного напряжения важным
этапом являлось создание рабочего пространства. При наличии переферически
расположенных кист это достигается их коагуляцией. В случаях напряженной
кисты ее оболочки так же могут быть вскрыты коагуляцией, содержимое
аспирировано. При лобарной эмфиземе визуализируется гипервоздушная ткань
доли легкого, интактная к положительному давлению. В этих случаях давление
нагнетаемого СО2 может быть увеличено до 8 мм рт.ст.
5. Разделение
междолевой
борозды
осуществляется
эндоскопическим
электрокоагулятором. Особенностью детей раннего возраста с пороками легких
является
незавершенность
или
полное
отсутствие
междолевой
борозды.
Используя моно- или биполярный коагулятор осуществляется разделение
паренхимы легкого по направлению к корню с последовательным выделением
сегментарных артерий у корня. Так мы считаем целесообразным использование
51
биполярного коагулятора BiClamp при коагуляции ткани ближе к корню легкого,
в связи с высоким риском повреждения сегментарной артерии. В отличие от
монополярного
коагулятора
этот
инструмент
мягко
«сваривает»
сосуды
небольшого диаметра осуществляя удовлетворительный гемостаз на этом этапе
операции. Еще одним преимуществом использования этого инструмента является
возможность его применения как диссектора при выделении артерий, долевой
вены и бронха.
6. Последовательность обработки структур корня доли легкого, как и при
открытых операциях: артерия-вена-бронх. В большинстве случаев 98% (51
операция)
мы
придерживались
этого
стандарта.
При
нарушении
такой
последовательности при торакоскопической лобэктомии у новорожденных и
детей грудного возраста могут возникать дополнительные сложности. Так при
обработке вены до разделения артерии в связи с нарушением оттока крови
резецируемая
доля
может
увеличиваться
в
размере,
уменьшая
рабочее
пространство и ухудшая видимость. Обработка и разделение бронха септический
момент операции.
7. Обработка артерий диаметром менее 3 мм аппаратом биполярной
коагуляции. Используемы нами аппарат BiClamp может быть применен для
разделения сегментарных артерий диаметром менее 3мм (Рис. 4.4).
52
Рис. 4.4. Обработка сегментарной артерии биполярным коагулятором после
наложения клипс.
Являясь хорошим диссектором, инструмент может быть использован для
выделения и коагуляции сосудов малого диаметра.
8. Сегментарные артерии диаметром более 3мм клипируются, дистальный
отрезок коагулируется биполярным коагулятором. Мы использовали титановые
клипсы и клипапликатор Hem-o-lock для клипирования сегментарных артерий
большего диаметра. В настоящее время предпочтение отдается последнему в
связи с материалом клипс и более высокой надежностью.
9. Долевая
вена
клипируется
с
коагуляцией
дистального
отрезка.
Используются клипсы Hem-o-lock. Важным моментом является оставление
достаточной культи вены или наложение пары клипс.
10.
Бронх у новорожденных и детей грудного возраста в большинстве
случаев может быть клипирован клипсой Hem-o-lock. В некоторых случаях при
невозможности наложения клипс нами использовался лигатурный способ
перевязки бронха. В послеоперационном периоде нами не отмечено ни одного
случая несостоятельности после клипирования бронха клипсами Hem-o-lock.
11.
Извлечение удаленной доли осуществляется через отверстие троакара
большего диаметра для инструмента правой руки хирурга. В настоящее время
возможно применение клипапликатора диаметром 6мм, однако для извлечения
удаленной доли легкого отверстия от троакара такого диаметра не достаточно.
Для извлечения доли мы не расширяли дополнительно отверстие 10 мм троакара.
Использовались 2 зажима типа Кохер и ножницы (рис 4.5).
53
Рис. 4.5. Извлечение удаленной доли через отверстие 10мм троакара.
12.
В плевральную полость под контролем видео устанавливается
дренажная трубка ориентированная кпереди. Положение дренажной трубки
определяется
профилактики
большей
необходимостью
напряженного
дренирования
пневмоторакса.
воздуха,
После
с
целью
торакоскопической
лобэктомии отхождение воздуха по плевральному дренажу наблюдалось у всех
больных, что связано с рассечением паренхимы на этапе разделения междолевой
борозды.
4.2
Торакоскопическая пульмонэктомия выполнена у 3 пациентов (6% от
общего числа операций). Показания к пульмонэктомии в нашем наблюдении –
кистозно-аденоматозная
мальформация
всего
легкого.
В
2
случаях
пульмонэктомия выполнена с применением сшивающего аппарата, которым был
обработан одномоментно весь корень легкого. В 1 случае торакоскопическая
лобэктомия выполнена аналогично классической открытой пульмоэктомии, с
последовательной обработкой артерии, вен, бронха.
4.3
Атипичная резекция и цистэктомия выполнена у 6 пациентов – 11,5%.
Показаниями к данному виду торакоскопической операции ,по нашему мнению,
может являться наличие переферически расположенной кисты легкого, с
54
достоверно нормальным строением паренхимы остальной части доли легкого,
двусторонняя кистозно-аденоматозная мальформация с поражением более чем 2
долей, локализация патологического процесса слева изолированно в 1,2,3
сегментах с интактными язычковыми сегментами. Стоит отметить, как
указывалось выше, в ходе данной работы мы не отмечали явлений ДН у детей
после торакоскопической лобэктомии и билобэктоми. Одновременно с тем, у
одного пациента из группы исследования в периоде новорожденности была
выполнена атипичная резекция и при контрольном исследовании выявлено
наличие патологического очага в паренхиме остаточных сегментов верхней доли.
Торакоскопическая атипичная резекция, цистэктомия осуществлялись с
использованием биполярного коагулятора. Крупных сосудов и бронхов при
данном виде резекции не обрабатывалось в связи с их отсутствием на переферии
паренхимы легкого, где производилась резекция.
4.4
Торакоскопическая секвестрэктомия выполнена у 6 пациентов с
диагнозом экстралобарная секвестрация. Техника оперативного вмешательства
имеет ряд особенностей. Положение больного на животе с приподнятым
«больным»
боком,
что
обусловлено
удобством
обработки
питающего
аномального сосуда, отходящего от аорты. Сосуды идущие к секвестру, который
как правило располагается в нижних отделах плевральной полости могут быть
обработаны биполярной коагуляцией и клипированы клипсой Hem-o-lock в
зависимости от диаметра (Рис. 4.6)
55
Рис 4.6. Экстралобарная секвестрация. Выделение питающего сосуда (1). 2 –
Секвестр, 3 – паренхима нормальной доли легкого.
Дистальный отрезок после клипирования коагулируется и секвестрироавнный
участок легкого извлекается через отверстие троакара большего диаметра.
Плевральный дренаж устанавливается в направлении удаленного секвестра и
носит характер страховочного.
4.5
Торакоскопическая лобэктомия с применением сшивающего аппарата
Endo-Gia выполнено нами у двух больных с диагнозом лобарная эмфизема. Нами
отмечено ,что характерной особенностью при данной патологии является
завершенность междолевой щели, что в совокупности с локализацией порока в
верхней доле позволяет применять 10мм сшивающий аппарат Endo Gia у грудных
детей. Аппарат устанавливается в 9 межреберье без троакара и корень верхней
доли прошивается одной кассетой длиной 3,5см. Возможна установка 4 троакара
при сложностях проведения аппарата. Основным моментом при закрытии
браншей сшивающего аппарата является визуализация кончиков его нижней и
верхней рабочих частей, с контролем прошивания корня доли на всем протяжении
(Рис 4.ХХХ)
56
Рис. 4.7. Наложение сшивающего аппарата на корень верхней доли правого
легкого.
За все время проведения нашего исследования происходило постоянное
совершенствование методов торакоскопических резекций легких. К настоящему
времени лишь некоторые нюансы остаются спорными и определяются
оперирующим
хирургом
индивидуально
в
отдельно
взятом
случае.
Торакоскопические операции на легких у новорожденных и детей грудного
возраста в настоящее время не имеют абсолютных противопоказаний и могут
быть выполнены при любом варианте порока легкого в любом возрасте.
57
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ
ПОРОКАХ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО
ВОЗРАСТА
Выполнив 52 торакоскопические резекции легких у новорожденных и детей
грудного возраста с пороками легких, приоритетной задачей в оценке результатов
этих операций мы ставили определение эффективности и безопасности данного
метода. Безусловным достоверным преимуществом, что неоднократно доказано в
ряде работ, является уменьшение сроков послеоперационного лечения и
снижение выраженности болевого синдрома после малоинвазивных операций, –
эти достоинства торакоскопических операций так же подтверждаются в данной
работе.
Летальность в группе нашего исследования составила 2% - 1 ребенок 3-х
месячного возраста с диагнозом интралобарная секвестрация нижней доли
правого легкого, частичный аномальный аномальный дренаж легочных вен.
Смерть наступила в результате сердечно-легочной недостаточность на 6
послеоперационные сутки. Анализируя данный случай мы пришли к выводу что у
детей с сопутствующей патологии сердца и магистральных сосудов, перестройка
гемодинамики в послеоперационном периоде может приводить к выраженному
угнетению сердечной деятельности.
К осложнениям можно отнести следующие наблюдения:
Пневмоторакс в послеоперационном периоде
10 (19%)
Необходимость повторной операции
1 (2%)
Пневмоторакс в послеоперационном периоде в большинстве случаев
обусловлен повреждением паренхимы легкого и пор Кона на этапе формирования
междолевой борозды при лобэктомии и атипичной резекции. К осложненным
течениям мы отнесли 10 случаев длительного (более 8 суток) пневмоторакса.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 41
58
минуту. Интраоперационных осложнений потребовавших конверсии в группе
исследований не было.
Среднее количество койко-дней стационарного лечения – 18. Пребывание в
отделении реанимации в послеоперационном периоде – 6 суток. Необходимо
отметить
что
для
детей
оперированных
в
плановом
порядке
среднее
продолжительность пребывания в отделении реанимации составила 2 суток.
У всех пациентов группы исследования, начиная с первых послеоперационных
суток,
боли
имели
умеренный
и
слабый
характер,
купировались
ненаркотическими анальгетиками, на 2-е сутки были незначительными или
отсутствовали. Средняя продолжительность медикаментозной аналгезии группах
составила 1,1±0,3.
Длительность продленной ИВЛ у детей после торакоскопической резекции
составила в среднем 38,6±2,4 часов.
Эффективность ТС операций у больных с врожденными заболеваниями
легких оценивали на основании изучения отдаленных результатов. Исследованию
подверглись 38 больных через 12-48 мес. после перенесенных хирургических
вмешательств.
Критериями
вмешательства
для
оценки
служили
эффективности
результаты
проводимого
оперативного
общеклинического
обследования,
рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, ультразвукового исследования
и компьютерной томографии грудной клетки.
Ни
у
одного
ребенка
перенесшего
торакоскопическую
лобэктомию,
билобэктомию не отмечалось дыхательной недостаточности в отдаленном
периоде. Это может быть объяснимо высокими компенсаторными способностями
детей этого возраста в связи с активным ростом и развитием легочной ткани
после рождения (подробнее этот факт описан в обзоре литературы).
При проведении рентгенографии грудной клетки в отдаленном периоде
оценивалась пневматизация легочной ткани. Исследование показало, что у
пациентов
группы
исследования
в
98%
случаев
не
обнаруживалось
рентгенологических симптомов патологии легочной ткани.
59
Контрольное обследование в послеоперационном периоде проводилось по
следующим принципам:
1)
Обзорная
рентгенограмма
выполнялась
всем
пациентам
после
торакоскопической резекции на сроках 6-12-18 месяцев. При наличии каких либо
патологических симптомов проводилась КТ грудной полости.
2) Пациентам после торакоскопической резекции в периоде новорожденности
выполнялась компьютерная томография в возрасте 6-8 месяцев. Данная тактика,
по нашему мнению, оправдана физиологией развития легких после рождения – в
первые сутки жизни характерна гиповентиляция легких в связи с чем картина
рентгенологического исследования и КТ при пороках легких может быть
неполноценна.
3) Пациентам после торакоскопической атипичной резекции так же
выполнялась компьютерная томография грудной клетки в возрасте 6-8 месяцев в
связи с возможным наличием остаточной порочной ткани легкого.
Контрольное
обследование,
компьютерная
томография
выполнено
большинству детей (31 пациент) через 6-12 месяцев после оперативного
вмешательства.
Деформация грудной клетки даже после проведенной торакоскопической
пульмонэктомии так же не характерна (Рис 5.1).
Рис 5.1. Внешний вид ребенка после торакоскопической пульмонэктомии.
60
Косметический результат торакоскопических операций у новорожденных и
детей грудного возраста у всех пациентов может быть оценен как отличный – у
большинства новорожденных спустя 1,5-3 года после операции с трудом
обнаруживается п/о рубцы (Рис 5.2.).
Рис 5.2. Внешний вид ребенка спустя 1 год после торакоскопической
лобэктомии.
61
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ результатов лечения 50 новорожденных и детей грудного возраста с
врожденными пороками легких оперированных ТС способом в период с 2005 года
по 2012 год в клинике детской хирургии Детской городской клинической
больницы №13 им. Н.Ф. Филатова позволил определить показания, оптимальные
сроки хирургической коррекции и выработать методики торакоскопической
лобэктомии при различной локализации и природе порока. Всем пациентам
группы исследования была выполнена торакоскопическая резекция легких.
Общее количество оперативных вмешательств – 52.
В ходе нашей работы совершенствовалась пренатальная УЗ диагностика
пороков легких, выполнялось сопоставление рентгенологической и клинической
картины ребенка после рождения с данными УЗИ плода, с целью возможности
прогнозирования течения заболевания после рождения по данным УЗИ плода. К
настоящему времени пренатальная УЗ диагностика врожденных пороков легких
может считаться эффективным и информативным методом как на этапе
скрининга, так и при динамическом исследовании беременных с выявленной
патологии легочной ткани плода. В качестве скринингового метода диагностики
пренатальное
УЗИ
позволяет
выявлять
пациентов
вне
зависимости
от
клинической картины после рождения. При выраженных изменениях УЗ-картины
возможно формировать хирургическую тактику еще до рождения ребенка.
Лечение всех детей с пороками легких предполагало применение только
хирургический способ. С внедрением в практику малоинвазивных методов
оперативного вмешательства при пороках легких у новорожденных и детей
грудного возраста, появилась необходимость сформулировать показания и
противопоказания к данному методу, а так же определить тактику обследования в
предоперационном периоде и оптимальные сроки торакоскопической резекции.
Так при наличии декомпенсированной ДН новорожденного инструментальное
обследование для установления или подтверждения диагноза выполнялось по
экстренным показаниям. В дальнейшем, в зависимости от характера изменений
легочной ткани, степени синдрома внутригрудного напряжения определялась
62
экстренность хирургической коррекции.
При
компенсированной
форме
порока
дальнейшее
обследование
и
хирургическое лечение проводилось в срочном порядке, после периода первичной
адаптации новорожденного.
При отсутствии клинических проявлений после рождения выполняется
рентгенологическое обследование при выписке из родильного дома, консультация
и решение вопроса о сроках и месте проведения дальнейшего инструментального
обследования и лечения.
Выполнение
обзорной
рентгенограммы
грудной
клетки
является
обязательным у всех детей с подозрением на порок легкого. Обзорная
рентгенограмма выполняется строго в вертикальном положении в двух
проекциях.
Наши наблюдения показали, что компьютерную томографию можно считать
«золотым стандартом» при пороках легких у детей раннего возраста, и считать
обязательным при подозрении на врожденную патологию легочной ткани в связи
с высокой информативностью и достоверностью.
РИИ
можно
считать
необходимым
при
лобарной
эмфиземе
и
при
двусторонней кистозно-аденоматозной мальформацией для оценки функции
порочной ткани легкого и объема/функции нормальной паренхимы легочной
ткани, что помогает сформировать показания и определить объем резекции.
Определение показаний к хирургическому вмешательству основывается в
первую очередь на данных клинической картины, пренатальной диагностике,
рентгенологических методах, компьютерной томографии с контрастированием.
Сроки
оперативного
вмешательства
напрямую
зависят
от
клинических
проявлений и определяются как экстренные в случае ДН требующей ИВЛ в
сочетании с синдромом внутригрудного напряжения новорожденного. Так,
дыхательная недостаточность у новорожденного с пороком локализующимся в 1
или 2 долях легких на фоне выраженного смещения средостения свидетельствует
о компрессии нормальной паренхимы легкого. Это объясняется фактом
отсутствия
проявления
ДН
у
ребенка
перенесшим
лобэктомию
или
63
билобэктомию. Иными словами отсутствие функции 1 или 2 долей легкого без
внутригрудного напряжения не может приводить к ДН у новорожденного.
Считаем, что внутригрудное напряжение на фоне декомпенсированной ДН у
пациента с пороком 1 или 2 долей легкого является абсолютным показанием к
экстренному оперативному вмешательству.
Отсутствие синдрома внутригрудного напряжения при наличии выраженной
ДН может быть связано с дисплазией, гипоплазией всей паренхимы легких
новорожденного и в этом случае экстренное оперативное вмешательство может
быть не оправдано.
Отсутствие клинической картины и выраженных изменений в легких
определяет плановый характер хирургического лечения. По нашему мнению
оптимальные сроки для торакоскопической резекции легких в данной группе 4-6
месяцев.
Большинству пациентов группы (65%) настоящего исследования выполнено
удаление
доли
легкого
торакоскопическим
способом
(34
оперативных
вмешательства из 52). Торакоскопическая лобэктомия может быть операцией
выбора в большинстве случаев по нескольким причинам:
- центральная или диффузная локализация патологического очага в доле
легкого (кистозно-аденоматозная мальформация, интралобарная секвестрация);
- отсутствие четких границ нормальной и порочной паренхимы легкого;
- высокие компенсаторные способности новорожденных и детей грудного
возраста – отсутствие проявлений ДН у детей после торакоскопической
лобэктомии;
- возможная дисплазия, мальформация, дисфункция паренхимы всей доли, в
которой локализуется патологический процесс.
В
ходе
нашего
исследования
мы
сформировали
следующие
основополагающие моменты техники торакоскопической лобэктомии:
1. положение больного на операционном столе определяется совместно с
анестезиологами в зависимости от локализации и типа порока, с учетом
возможной необходимости к быстрому переходу на открытую операцию.
64
2. Положение троакаров. Первый троакар для оптики устанавливается в 4-5
межреберье – в проекции междолевой борозды
3. Троакары для
инструментов устанавливаются в разной плоскости на
наиболее отдаленном расстоянии друг от друга.
4. Создание адекватной видимости и рабочего пространства путем нагнетания
давления СО2 в плевральную полость и коагуляции кистозных образований
пораженной доли.
5. Разделение
междолевой
борозды
осуществляется
эндоскопическим
электрокоагулятором в направлении к корню легкого.
6. Последовательность обработки структур корня доли легкого, как и при
открытых операциях: артерия-вена-бронх.
7. Обработка артерий диаметром менее 3 мм аппаратом биполярной
коагуляции.
8. Сегментарные артерии диаметром более 3 мм клипируются, дистальный
отрезок коагулируется биполярным коагулятором.
9. Долевая вена клипируется с коагуляцией дистального отрезка.
10.
Бронх у новорожденных и детей грудного возраста в большинстве
случаев может быть клипирован клипсой Hem-o-lock.
11.
Извлечение удаленной доли осуществляется через отверстие троакара
большего диаметра для инструмента правой руки хирурга.
12.
В плевральную полость под контролем видео устанавливается
дренажная трубка ориентированная кпереди. Положение дренажной трубки
определяется
большей
необходимостью
дренирования
воздуха,
с
целью
профилактики напряженного пневмоторакса.
Атипичная резекция и цистэктомия выполнена у 6 пациентов – 11,5%.
Показаниями к данному виду торакоскопической операции, по нашему мнению,
может являться наличие периферически расположенной кисты легкого, с
достоверно нормальным строением паренхимы остальной части доли легкого,
двусторонняя кистозно-аденоматозная мальформация с поражением более чем 2
долей.
65
Торакоскопическая секвестрэктомия выполнена у 6 пациентов с диагнозом
экстралобарная секвестрация. Основным этапом этой операции является
обработка артериального ствола идущего от аорты к патологической ткани
легкого. Наиболее рациональным, по нашему мнению для этого является
клиппирование аномального сосуда клипсой Hem-o-lock.
Торакоскопическая лобэктомия с применением сшивающего аппарата EndoGia выполнена нами у двух больных с диагнозом лобарная эмфизема. Данный
метод
зарекомендовал
себя
торакоскопической резекции
как
безопасный
и
эффективный
вид
легких – сокращается время оперативного
вмешательства, в послеоперационном периоде отсутствует пневмоторакс.
Летальность в группе нашего исследования составила 2% - 1 ребенок 3-х
месячного возраста с диагнозом интралобарная секвестрация нижней доли
правого легкого, частичный аномальный аномальный дренаж легочных вен.
Смерть наступила в результате сердечно-легочной недостаточность на 6
послеоперационные сутки. Анализируя данный случай мы пришли к выводу, что
у пациентов с сопутствующей патологией сердца и магистральных сосудов,
перестройка гемодинамики в послеоперационном периоде может приводить к
выраженному угнетению сердечной деятельности.
К
осложнениям,
которые
встретились
при
выполнении
настоящего
исследования можно отнести следующие наблюдения:
Пневмоторакс
в
10 (3,6%)
послеоперационном периоде
Необходимость
повторной
1 (2%)
операции
Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 41
минуту. Интраоперационных осложнений потребовавших конверсии в группе
исследований не было.
66
Среднее количество койко-дней стационарного лечения – 18. Пребывание в
отделении реанимации в послеоперационном периоде – 6 суток.
Всем пациентам было выполнено контрольное обследование через 6 и 18
месяцев после операции.
Компьютерная томография выполнена большинству детей (31 пациент) через
6-12 месяцев после оперативного вмешательства.
Ни у одного ребенка перенесшего торакоскопическую лобэктомию или
билобэктомию не отмечалось признаков дыхательной недостаточности в
отдаленном периоде.
Торакоскопические операции позволяют выполнять раннюю коррекцию
порока, существенно снижая количество возможных осложнений. В отличие от
открытых операций на легких у новорожденных, которые до настоящего времени
выполнялись преимущественно по жизненным показаниям, торакоскопические
операции, такие как лобэктомия, атипичная резекция доли легкого, могут быть
оправданы у новорожденных и детей грудного возраста при субкомпенсированных
и компенсированных формах пороков.
67
ВЫВОДЫ
1. Основную роль в диагностике пороков легких у новорожденных в
настоящее время играют пренатальное ультразвуковое исследование плода и
компьютерная томография (постнатально) с внутривенным контрастированием.
При визуализации порока у плода на сроках более 33 недель беременности,
диагноз подтверждался при проведении КТ с контрастированием в 100% случаев.
2. Сроки выполнения оперативного вмешательства напрямую зависят от
выраженности клинической картины и от степени выраженности объемной
компрессии ткани здорового легкого.
3. Метод торакоскопической резекции определяется вариантом порока,
локализацией и объемом поражения. ТС лобэктомия является
видом оперативного вмешательства.
оптимальным
У детей грудного возраста возможно
выполнение ТС лобэктомии сшивающим аппаратом. Атипичная резекция
показана
при
периферическом
расположении
патологического
очага,
изолированной кисте легкого, ВКАМ белее чем 2-х долей.
4. Торакоскопические операции при пороках легких у новорожденных и детей
грудного возраста при наличии современного оборудования, достаточного опыта
эндоскопических операций являются эффективным и безопасным методом
хирургического лечения.
68
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выявление аномалии легочной ткани при скрининг УЗ диагностики
беременных является показанием к динамическому наблюдению беременной.
Сохранение патологических изменений легких плода на сроках более 33 недель
является показанием к обследованию новорожденного в специализированном
стационаре после рождения.
2. Определение тактики лечения зависят от клинических проявлений и данных
дополнительных
методов
обследования.
Такие
методы
диагностики
как
рентгеноскопия грудной клетки, бронхоскопия, РИИ в совокупности позволяют
окончательно сформировать показания,
сроки
вмешательства.
вследствие
порока,
При
хирургическую тактику и определить
декомпенсированной
формирующего
синдром
ДН
у
новорожденного
внутригрудного
напряжения
показана торакоскопическая лобэктомия в 1-2-е сутки жизни по экстренным
показаниям. При субкомпенсированной клинической картине оперативное
вмешательство может быть выполнено в первые месяцы жизни ребенка. При
компенсированной форме торакоскопия показана в 3-6 месячном возрасте.
3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки при подозрении на врожденную
патологию легочной ткани выполняется строго в вертикальном положении в двух
проекциях.
4. Компьютерная томография в обязательном порядке выполняется с
внутривенным
контрастным
усилением
для
определения
аномального
кровообращения.
5. Оптимальный объем резекции при интралобарной секвестрации, лобарной
эмфиземе, ВКАМ с центральной локализацией - торакоскопическая лобэктомия.
6. Торакоскопическая лобэктомия с применением сшивающего аппарата
может применяться у детей грудного возраста для резекции верхней доли при
наличии сформированной междолевой борозды.
7. Для
обработки
сегментарных
артерий,
долевой
вены
и
бронха
целесообразно использование клипапликатора Hem-o-Lock.
69
8. В
послеоперационном
плеврального
дренажа
не
периоде
менее
чем
обязательным
на
3
суток
является
и
установка
периодический
рентгенологический контроль состояния легочной ткани и плевральных полостей.
70
Список литературы:
1. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф., Гистология, цитология и
эмбриология: Учебник и др. (под ред. проф. Афанасьева Ю.И., проф. Юриной
Н.А.) Изд. 5-е, перераб., доп.. М.: Медицина, 2002. 744с. ISBN 5-225-04523-5
2. Гамиров
О.
Ф.
Видеоторакоскопическое
лечение
хронических
неспецифических заболеваний легких у детей. // Автореф. дисс. … канд. мед.
наук. - Уфа, 2000.
3. Гиллер
Д.Б.
Миниинвазивные
доступы
с
использованием
видеоэндоскопической техники в торакальной хирургии //Хирургия. – 2009. – №
8. – С. 21-27.
4. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая
хирургия у детей. М.: Гэотар Медицина, 2002. – 440 с.
5. Зайцева С.В. , Н.В. Александрина, Т.В. Празникова, Т.П. Рубцова,С.А.
Александрова, О.В. ЗайцевЖурнал «Педиатрия» , с 142, 2009г
6. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Разумовский А. Ю. Торакоскопические и
видеоторакоскопические операции на органах грудной клетки у детей. //
Хирургия. – 2003. - № 3. – С. 22-5.
7. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Гераськин В.И. Руководство по торакальной
хирургии у детей, с. 97, М., 1978
8. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Торакоскопические и
видеоторакоскопические операции на органах грудной клетки у детей //Хирургия.
– 2003. – № 3. – С. 22-25.
9. Кальная Т.В., Самохина Н.В., Кальная Н.А. Возможности сочетанной
рентгено-ультразвуковой диагностики заболеваний органов грудной клетки у
детей //Ультразв. диагн. акуш. гинекол. педиатр. – 1994. – № 2. – С. 41.
10.
Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры. – Л.:
Медицина, 1988. – 565 с.
11.
Лучевые методы в диагностике и лечении детей с пороками развития
бронхолегочной системы / И.В. Красицкий, И.И. Красицкий, Ю.И. Климов, М.М.
Архипенко и др. //Материалы второго Российского конгресса «Современные
71
технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: Медпрактика – М, 2003 С.
398-399. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. – М.:
Медицина, 1988. – 278 с.
12.
Мамлеев И.А. Видеоторакоскопические операции в хирургическом
лечении заболеваний органов грудной клетки у детей. //Дисс. Портной Л.Н.
Рентгеновская компьютерная томография в диагностике основных заболеваний
легких / Л.Н. Портной, Г.А. Сташук, В.О. Нефедова //Соврем. лучев. диагностика
и лучев. терапия: Матер, науч.- практ. конф., посвящ. Памяти проф. Б.К. Шарова.
- Челябинск, 1997. С. 144-146.
13.
Митупов З.Б. //
Минимально инвазивные вмешательства в
торакальной хирургии детского возраста, 2010 г// диссертация на соискание
ученой степени доктора мед. Наук.
14.
Н.Р. Палеев. Болезни органов дыхания, под редакцией, т. 1—3, М.,
1989—1990;
15.
Павлов
А.А.,
Феоктистова
Е.В.,
Б.В.
Кулешов,
к.м.н.
О.С.
ГЕОДАКЯН//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2008; 10: 54—58
16.
Разумовский А. Ю, к.м.н. З.Б. Митупов, А.Б. Алхасов, В.Е. Рачков
Эндоскопическая резекция легких у детей//
17.
Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей. – Л.:
Медицина, 1988. – 288 с.
18.
Рокицкий М.Р., Гребнев П. Н., Осипов А. Ю. Секвестрация легких
//Детская хирургия. – 1998. – №1. – С. 54 – 57.
19.
Adzick NS, Harrison MR, Crombleholme TM, et al. Fetal lung lesions:
management and outcome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:884–889
20.
Adzick NS, Harrison MR, Glick PL, et al. Fetal cystic adenomatoid
malformation: prenatal diagnosis and natural history. J Pediatr Surg 1985; 20:483–487
21.
Albanese C. T, Sydorak R. M. Thoracoscopic lobectomy for prenatally
diagnosed lung lesions. // J. Pediatr. Surg. – 2003. - Vol. 38. - P. 553-5.
72
22.
Albanese
CT,
Sydorak
RM,
Tsao
K,
Lee
H
(2003)
Thoracoscopiclobectomy for prenatally diagnosed lung lesions. J Pediatr Surg 38:553–
555
23.
Azizkhan RG, Crombleholme TM. Congenital cystic lung disease:
contemporary antenatal and postnatal management. Pediatr Surg Int 2008; 24: 643–657.
24.
Bax KN (2007) Preface. Advanced endoscopic surgery in children.Semin
Pediatr Surg 16:215–216
25.
Beverly
P.
Wood.
Congenital
Lobar
Emphysema.
http://www.emedicine.com/Radio/topic188.htm
26.
Bignon H, Buela E, Martinez-Ferro M.// Which is the best vessel-sealing
method for pediatric thoracoscopic lobectomy?// Department of Pediatric Surgery,
Fundación Hospitalaria Children's Hospital, Buenos Aires, Argentina.// J Laparoendosc
Adv Surg Tech A. 2010 May;20(4):395-8.
27.
Bratu I, Flageole H, Chen MF, DiLorenzo M, Yazbeck S, Laberge JM. The
multiple facets of pulmonary sequestration. J Pediatr Surg. 2001;36:784–90.
28.
Clements BS: Congenital malformations of the lungs and airways, in
Tausing LM, Landau LI (eds): Pediatric Respirology Medicine. St. Louis, MO, Mosby,
1999, p 1106
29.
Coran RM, Stocker JT. Extralobar sequestration with frequently associated
congenital cystic adenomatoid malformation, type 2: a report of 50 cases. Pediatr Dev
Pathol 1999; 2: 454–462
30.
Cremin BJ, Movsowitz H. Lobar emphysema in infants. Br J Radiol 1971;
44: 692–696
31.
Crombleholme TM, Coleman B, Hedrick H, et al. Cystic adenomatoid
malformation volume ratio predicts outcome in prenatally diagnosed cystic
adenomatoid malformation of the lung. J Pediatr Surg 2002; 37:331–334
32.
Curt K., Olivaa V., Gow K. Video-assisted thoracoscopic surgical excision
of cystic lung disease in children. // J. Pediatr. Surg. – 2005. – Vol. 40. – P. 835–7.
33.
Dakshesh H. Parikh • David C.G. Crabbe Alexander W. Auldist • Steven S.
Rothenberg Pediatric Thoracic Surgery; 2005: 391-398.
73
34.
De Lagausie P., Bonnard A., Berrebi D. Video-assisted thoracoscopic
surgery for pulmonary sequestration in children. // Ann. Thorac. Surg. – 2005- Vol. 80 P. 1266-9.
35.
Deluca FG, Wesselhoelft CW. Surgically treatable cause of neonatal
respiratory lung distress. Clin Perinatol 1978; 5: 37–47
36.
DeParedes CG, Pierce WS, Johnson DG, Waldhausen JA. Pulmonary
sequestration in infants and children: a 20-year experience and review of the literature. J
Pediatr Surg. Apr 1970;5(2):136-28.
37.
Diamond IR, Herrera P, Langer JC, Kim PC (2007) Thoracoscopic versus
open resection of congenital lung lesions: a casematched study. J Pediatr Surg 42:1057–
1061
38.
Duncombe GJ, Dickeson JE, Kikiros CS. Prenatal diagnosis and
management of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Am J Obstet
Gynecol 2002; 187:950–954
39.
Fraser RS, Mьller NL, Colman NC, et al: Developmental anomalies
affecting the airways and lung parenchyma, in Fraser RS and Parй JAP (eds): Diagnosis
of iseases of the Chest. Philadelphia, PA, Saunders, 1999, p 597
40.
Garrett-Cox R, MacKinlay G, Munro F, Aslam A (2008) Early experience
of pediatric thoracoscopic lobectomy in the UK. J Laparoendosc Adv Surg Tech A
18:457–459
41.
Gatzinsky P, Oling S. A case of carcinoma in intralobar pulmonary
sequestration. Thorac Cardiovasc Surg 1998; 36: 290–292.
42.
Gezer S, Tastepe I, Sirmali M, et al. Pulmonary sequestration: a single-
institutional series composed of 27 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 955–
959.
43.
Gilbert-Barness E: Respiratory system, in Potter’s Pathology of the Fetus
and Infant. St. Louis, MO, Mosby, 1997, p 741
44.
Glenski JA, Thibeault DW, Hall FK, et al. Selective bronchial intubation
with infants with lobar emphysema: Indications, complications, and long-term outcome.
Am J Perinatol 1986; 3: 199–204
74
45.
Gotto H, Boozalis ST, Benson KT. High frequency jet ventilation for
resection of congenital lobar emphysema. Anaesth Analg 1987; 66: 684–686
46.
Gregor Kasprian, Csilla Balassy, Peter C. Brugger, Daniela Prayer. MRI of
normal and pathological fetal lung development. European Journal of Radiology 57
(2006) 261–270
47.
Hofman FN, Pasker HG, Speekenbrink RG. Hemoptysis and massive
hemothorax as presentation of intralobar sequestration. Ann Thorac Surg 2005; 80:
2343–2344.
48.
Hubbard AM, Adzick NS, Crombleholme TM, et al. Congenital chest
lesions: diagnosis and characterization with prenatal MR Imaging. Radiol 1999;
212:43–48
49.
Hulnick DH, Naidich DP, McCauley DI, et al. Late presentation of
congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Radiol 1984; 151:569–572
50.
Indalecio Cano, Juan L. Antón-Pacheco, Araceli García and Steve
Rothenberg //Video-assisted thoracoscopic lobectomy in infants//Eur J Cardiothorac
Surg 2006;29:997-1000.
51.
Jesch NK, Leonhardt J, Sumplemann R, et al. Thoracoscopic resection of
intra and extra-lobar pulmonary sequestration in the first three months of life. J Pediatr
Surg 2005; 40: 1404–1406
52.
Julia Boubnova, Matthieu Peycelon, Olivier Garbi, Marion David, Arnaud
Bonnard and Pascal De Lagausie //Thoracoscopy in the management of congenital lung
diseases in infancy // Surgical Endoscopy Volume 25, Number 2, 593-596, DOI:
10.1007/s00464-010-1228-2
53.
Kaneko K, Ono Y, Tainaka T, Sumida W, Kawai Y, Ando H.//
Thoracoscopic lobectomy for congenital cystic lung diseases in neonates and small
infants.// Pediatr Surg Int. 2010 Apr;26(4):361-5. Epub 2010 Jan 28. Tsurumai-cho,
Showa-ku, Nagoya, 466-8560, Japan. kkaneko@med.nagoya-u.ac.jp
54.
Karnak I, Senocak ME, Ciftci AO, Buyukpamukcu N. Congenital lobar
empysema: diagnostic and therapeutic considerations. J Pediatr Surg 1999; 34: 1347–
1350
75
55.
Kenitiro Kaneko, Yasuyuki Ono, Takahisa Tainaka, Wataru Sumida,
Yusuke Kawai, Hisami Ando //Thoracoscopic lobectomy for congenital cystic lung
diseases in neonates and small infants// Pediatr Surg Int (2010) 26:361–365
56.
Kirby T. J., Mack M. J., Landreneau R. J. Lobectomy video-assisted
thoracic surgery versus muscle sparing thoracotomy. A randomized trial. // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 109. – P. 997-1001.
57.
Klaas (N) M.A. Bax, Keith E. Georgeson, Steven S. Rothenberg, Jean-
Staphane Valla, CK Yeung// Endoscopic Surgery in Infants and Children, 2009//
Chapter 16, 123-131.
58.
Koizumi K., Haraguchi S., Hirata T. Thoracoscopic surgery in children. //
J. Nippon Med. Sch. – 2005. – Vol. 72. – P. 34–42.
59.
Koontz C. S., Oliva V., Gow K. W. Video-assisted thoracoscopic surgical
excision of cystic lung disease in children. // J. Pediatr. Surg. – 2005. – Vol. 40. – P.
835–7.
60.
Koushi Asabe, Yoichiro Oka, Takayuki Shirakusa. Fetal case of congenital
cystic adenomatoid malformation of the lung: Fetal therapy and a review of the
published reports in Japan. Congenital Anomalies 2005; 45, 96– 101
61.
Kravitz RM. Congenital malformations of the lung. Clin North Am 1994;
41: 453–472
62.
Kumar Arun, Bhatnagar V. Respiratory Distress in Neonates. Symposium
Vol. 72, Issue 5 (2005) 425-428
63.
Laberge JM, Bratu I, Flageole H. The management of asymptomatic
congenital lung malformations. Paediatr Respir Rev 2004; 5 (Suppl A): S305–S312.
64.
Laberge JM, Flageole H, Pugash D, et al: Outcome of the prenatally
diagnosed congenital cystic adenomatoid lung malformation: A Canadian experience.
Fetal Diagn Ther 16:178-186, 2001
65.
Langston C. Prenatal lung growth and pulmonary hypoplasia. In: Stocker
JT, ed. Pediatric pulmonary disease. Washington, DC: Hemisphere, 1989:1-27.
66.
Lopoo JB, Goldstein RB, Lipshultz GS, et al. Fetal pulmonary
sequestration: a favorable congenital lung lesion. Obstet Gynecol 1999; 94: 567–572
76
67.
Markowitz RI, Mercurio MR, Vahjen GA, et al. Congenital lobar
emphysema. The roles of CT and V/Q scan. Clin Pediatr (Phila) 1989; 28: 19–23.
68.
Mattioli G., Buffa P., Granata C. Lung resection in pediatric patients. //
Pediatr. Surg. Int. – 1998. – Vol. 13. – P. 10-3.
69.
Nelson RL. Congenital cystic disease of the lung: report of a case. J Pediatr
1932; 1: 233–238
70.
Newman B. Congenital bronchopulmonary foregut malformations:
concepts and controversies. Pediatr Radiol 2006; 36: 773–791.
71.
Newman B. Real time ultrasound and color-doppler imaging in pulmonary
sequestration. Pediatrics 1990; 86: 620–626
72.
Nuchtern JG, Harberg FJ. Congenital lung cysts. Sem Pediatr Surg 1994;
32: 44–49
73.
Ozcelik U, Gocmen A, Kiper N, et al. Congenital lobar emphysema:
evaluation and long-term care of thirty cases at a sigle center. Pediatr Pulmonol 2003;
35: 384–391
74.
Padres JG, Auh YH, Blomquist K, et al. CT diagnosis of congenital lobar
emphysema. J Comput Assist Tomogr 1983; 7: 1095–1097
75.
Paksoy N, Demircan A, Altiner M, Artvinli M. Localised fibrous
mesothelioma arising in an intralobar pulmonary sequestration. Thorax 1992; 47: 837–
838
76.
Pelizzo G, Barbi E, Codrich D, Lembo MA, Zennaro F, Bussani R, Schleef
J (2009) Chronic inflammation in congenital cystic adenomatoid malformations. An
underestimated risk factor? J Pediatr Surg 44:616–619
77.
Ponsky TA, Rothenberg SS, Tsao K, Ostlie DJ, St Peter SD, Holcomb GW
3rd// Thoracoscopy in children: is a chest tube necessary?// J Laparoendosc Adv Surg
Tech A. 2009 Apr;19 Suppl 1:S23-5. Rocky Mountain Hospital for Children, Denver,
CO 80218, USA. tponsky@yahoo.com
78.
Prem Puri. Newborn Surgery. Ed. Butterworth- Heinemann 1996, 196-207
79.
Puri P., Hцllwarth M.E. — Pediatric Surgery, 2005; 300-301.
77
80.
Rahman N, Lakhoo K (2009) Comparison between open and thoracoscopic
resection of congenital lung lesions. J Pediatr Surg 44:333–336
81.
Robert M. Freedom et al. The bronchopulmonary foregut malformation
complex. Cardiol Young 2006; 16: 229–251
82.
Rothenberg S. S MD, congenital lung malformations, Update and treatment
//rev. med. clin. condes - 2009; 20(6) 734 – 738.
83.
Rothenberg S. S. Experience with thoracoscopic lobectomy in infants and
children. // J. Pediatr. Surg. – 2003. – Vol. 38. – P. 102-4.
84.
Rothenberg S. S. Thoracoscopic lung resection in children. // J. Pediatr.
Surg. – 2000. – Vol. 35. – P. 271–5.
85.
Rothenberg S. S. Thoracoscopic pulmonary surgery. // Semin. Pediatr.
Surg. – 2007. – Vol. 16. – P. 231-7.
86.
Rothenberg S. S., Chang J. H., Bealer J. F. Experience with minimally
invasive surgery in infants. // Am. J. Surg. – 1998. – Vol. 176. – P. 654-8.
87.
Rothenberg SS (2007) Thoracoscopic pulmonary surgery. Semin Pediatr
Surg 16:231–237
88.
Rothenberg SS, Kuenzler KA, Middlesworth W, Kay S, Yoder S, Shipman
K, Rodriguez R, Stolar CJ.// Thoracoscopic lobectomy in infants less than 10  kg with
prenatally diagnosed cystic lung disease.// J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011
Mar;21(2):181-4. Epub 2011 Jan 8.
89.
Rubin EM, Garcia H, Horowitz MD, Guerra JJ Jr. Fatal massive
hemoptysis secondary to intralobar sequestration. Chest 1994; 106: 954–955.
90.
Sade RM, Clouse M, Ellis FH. The spectrum of pulmonary sequestration.
Ann Thorac Surg 1974; 18: 644–658.
91.
Sato Y, Endo S, Saito N, Otani S, et al. A rare case of extralobar
sequestration with hemoptysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 778–779.
92.
Sauvat F, Michel JL, Benachi A, et al. Management of asymptomatic
neonatal cystic malformations. J Pediatr Surg 2003; 38:548–551
93.
Savic B, Birel FJ, Tholen W, Funke HD, Knoche R. Lung sequestration: a
report of seven cases and review of 540 published cases. Thorax. 1979;34:96–101.
78
94.
Schwartz MZ, Ramachandran P. Congenital malformations of the lung and
mediastinum, a quarter century of experience from a single institution. J Pediatr Surg
1997; 32: 44–48
95.
Stanger P, Lucas RL, Edwards JE. Anatomic factors causing respiratory
distress in acyanotic congenital cardiac disease. Special reference to bronchial
obstruction. Pediatrics 1969; 43: 760–769
96.
Stigers KB, Woodring JH, Kanga FG. The clinical and imaging spectrum
of findings in patients with congenital lobar emphysema. Pediatr Pulmonol 1992; 14:
160–166
97.
Stocker IT. Sequestrations of the lung. Semin Diagn Pathol 1986;3(2):106-
121.
98.
Stocker JT, Drake RM, Madwell JE. Cystic and congenital lung disease in
the newborn. Perspect Pediatr Pathol 1978; 4: 93–98
99.
Stocker JT, Kagan-Hallet K. Extralobar pulmonary sequestration: analysis
of 15 cases. Am J Clin Pathol 1979; 72(6):917-925.
100.
Stocker JT: Congenital and developmental diseases, in Dail OH, Hammar
SP (eds): Pulmonary Pathology. New York, NY, Springer, 1994, p 155
101.
Stocker JT: The respiratory tract, in Stocker JT, Dehner LP (eds): Pediatric
Pathology. Philadelphia, PA, Lippincott, Williams &Wilkins, 2001, p 445
102.
Sundararajan L, Parikh DH (2007) Evolving experience with video-assisted
thoracic surgery in congenital cystic lung lesions in a British pediatric center. J Pediatr
Surg 42:1243–1250
103.
Taguchi T, Suita S, Yamanouchi T, et al. Antenatal diagnosis and surgical
management of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Fetal Diagn
Ther 1995; 10:400–405
104.
Tander B, Yalcin M, Yilmaz B. Congenital Lobar emphysema: a
clinicopathologic evaluation of 14 cases. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 108–111
105.
The rare congenital anomaly of pulmonary sequestration experience and
review of literature Indian J Thorac Cardiovasc Surg (2010) 26:251–254
79
106.
Usui N, Kamata S, Sawai T, et al. Outcome predictors for infants with
cystic lung disease. J Pediatr Surg 2004; 39: 603–607
107.
Vu LT, Farmer DL, Nobuhara KK, Miniati D, Lee H. //Thoracoscopic
versus open resection for congenital cystic adenomatoid malformations of the lung.// J
Pediatr Surg. 2008 Jan;43(1):35-9.
108.
Walker W. S. Video assisted thoracic surgery: pulmonary lobectomy. //
Semin. Laparosc. Surg. – 1996. – Vol. 3. – P. 233-44.
109.
Winters WD, Effmann EL. Congenital masses of the lung: prenatal and
postnatal imaging evaluation. J Thoracic Imaging. 2001;16:196–206.
110.
Yolanda Herrero, et al. Cystic Adenomatoid Malformation of the Lung
Presenting in Adulthood. Ann Thorac Surg 2005;79:326–9)
111.
Zeidan S, Dubus JC, Dutau H, de Lagausie P (2008) Thoracoscopic right
middle lobar bronchus reimplantation for iatrogenic injury in infant: is it a good option?
Pediatr Surg Int 24:629–631
112.
Zeidan S, Hery G, Lacroix F, Gorincour G, Potier A, Dubus JC, Guys JM,
de Lagausie P.// Surg Endosc. 2009 Aug;23(8):1750-3. Epub 2008 Oct 15.//Intralobar
sequestration associated with cystic adenomatoid malformation: diagnostic and
thoracoscopic pitfalls.// Timone-Enfants Hospital, 264 rue Saint Pierre, 13005,
Marseille, France. smartzeidan@gmail.com
80
Документ
Категория
Медицинская газета
Просмотров
14
Размер файла
58 288 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа