close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

15

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
На правах рукописи
Лайпанов Борис Камалович
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД МАЛОИНВАЗИВНОЙ
ХИРУРГИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА
14.01.17 – хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Сажин А.В.
Москва – 2014
1
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ-----------------------------------------------------------------4
ВВЕДЕНИЕ------------------------------------------------------------------------------------5
ГЛАВА I----------------------------------------------------------------------------------------10
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ---------------------------------------------------------------------10
1.1. Особенности диагностики осложненных форм острого аппендицита------10
1.2. Видеолапароскопия при осложненных формах острого аппендицита -----12
1.3.Особенности лечения острого аппендицита осложненного перитонитом--15
1.4. Тактика лечения аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного
абсцесса----------------------------------------------------------------------------------------22
1.5. Результаты лечения и осложнения при ЛАЭ у пациентов с осложненными
формами ОА----------------------------------------------------------------------------------30
ГЛАВА II--------------------------------------------------------------------------------------33
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ--------------------------------------------------------------------------33
2.1. Общая характеристика групп наблюдения---------------------------------------33
2.2. Характеристика методов исследования-------------------------------------------49
ГЛАВА III ------------------------------------------------------------------------------------53
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ
ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ---------------------53
3.1 Лапароскопическая аппендэктомия при осложнённых формах острого аппендицита ------------------------------------------------------------------------------------53
3.2. Особенности лечения периаппендикулярных абсцессов выявленных в дооперационном периоде--------------------------------------------------------------------58
ГЛАВА IV------------------------------------------------------------------------------------63
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ
2
ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПОСЛЕ
МАЛОИНВАЗИВНЫХ И ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ--------63
4.1. Характеристика хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп -----------------------------------------------------------------------------63
4.2. Сравнительная оценка течения интраоперационного периода при малоинвазивной и традиционной методиках лечения острого аппендицита---------------66
4.2.1. Продолжительность оперативного лечения -----------------------------------66
4.2.2. Характеристика интраоперационных осложнений---------------------------69
4.3. Показатели микробной обсемененности------------------------------------------71
4.4. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода при малоинвазивной и традиционной методиках лечения острого аппендицита---------------73
4.4.1. Болевой синдром --------------------------------------------------------------------73
4.4.2. Восстановление кишечной моторики -------------------------------------------74
4.4.3. Госпитализация в ОРИТ------------------------------------------------------------75
4.4.4. Послеоперационные осложнения-------------------------------------------------76
4.4.5. Сроки стационарного лечения пациентов --------------------------------------79
4.5. Анализ причин конверсии и отказов от лапароскопической аппендэктомии
при осложненных формах острого аппендицита -------------------------------------80
ГЛАВА V--------------------------------------------------------------------------------------87
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И
АЛГОРИТМ МАЛОИНВАЗИТВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ------------------------87
5.1. Классификация осложненных форм острого аппендицита, с позиции применения малоинвазивной тактики лечения -------------------------------------------87
5.2. Алгоритм малоинвазивных вмешательств при осложненных формах острого аппендицита------------------------------------------------------------------------------90
ЗАКЛЮЧЕНИЕ-----------------------------------------------------------------------------94
ВЫВОДЫ------------------------------------------------------------------------------------104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ------------------------------------------------105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОА – острый аппендицит;
ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;
АЭ – аппендэктомия;
АА – аппендикулярный абсцесс;
АИ – аппендикулярный инфильтрат;
АП - аппендикулярный перитонит;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
ЧО – червеобразный отросток;
ТАЭ – традиционная аппендэктомия;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
НИИТК – назоинтестинальная интубация тонкой кишки.
4
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы. Несмотря на то, что в последнее столетие
проведено
множество
научных
исследований,
посвященных
острому
аппендициту, данная патология была и остается самой распространенной в
структуре хирургических заболеваний. Высокая заболеваемость острым
аппендицитом, достигающая 2-4 случаев на 1000 человек, определяет
социальную значимость данной проблемы (А.А. Гринберг и соавт. 1998; К.Г.
Жестков и соавт. 2004; М.И. Прудков и соавт. 2001, 95.
Г. И. Орехов и соавт.
2006).
Основную
массу
больных
острым
аппендицитом
составляют
трудоспособные лица молодого возраста. Наиболее часто острый аппендицит
встречается в возрасте 20 - 40 лет (М.И Кузин и соавт. 1990).
В течение жизни около 7-12% населения высокоразвитых стран
заболевает острым аппендицитом (А.В. Азнаурян и соавт. 2006, В.М Седов. и
соавт. 2002, А.А. Шалимов и соавт. 1981). Частота заболеваемости в настоящее
время составляет 20-50% от всех ургентных больных госпитализированных в
хирургический стационар и имеет безальтернативный вариант лечения операция (И.Л. Ротков и соавт. 1980; В.М. Седов и соавт., 2002), а количество
аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям на органах
брюшной полости достигает 70-80%, и это определяет социальную значимость
данной патологии (А.А. Гринберг и соавт. 1998; К.Г Жестков и соавт. 2004;
М.И. Прудков и соавт. 2001).
По данным главного хирурга Департамента здравоохранения Москвы в
городе за период с 2008 - 2012 гг. пролечено 73875 пациентов с острым
аппендицитом. Оперативная активность составила 98,6 %, летальность от 0,09%
до 0,4% (А.С. Ермолов 2012).
Для острого аппендицита характерно отсутствие высокоспецифичных
симптомов, многообразие клинических проявлений и, как следствие, большое
количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений,
5
обусловленных поздней или неправильной госпитализацией больных
(В.М.
Седов и соавт. 2002).
Количество
послеоперационных
интраабдоминальных
осложнений
колеблется от 4,2 до 16,2%, особенно при деструктивных формах ОА (К.Р.
Борисов и соавт. 1999, А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.И. Котлобовский и соавт.
2006.).
Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным
разных авторов от 0,14% до 0,5% , а у пожилых и старых людей 4,6%.
Заслуживает внимания тот факт, что среди больных, поступивших в первые 6
часов от момента заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24
часов – 0,09%, после 24 часов - 1%. Эти показатели кажутся не столь уж и
грозными, но учитывая количество ежегодно выполняемых операций по поводу
острого аппендицита (1-1,5 млн.), абсолютные цифры летальных исходов
довольно велики (4000 в год) (А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.М. Седов и соавт.
2002). В этой связи, лечения осложненных форм острого аппендицита остается
актуальной, и по сей день.
По мнению большинства авторов наиболее эффективным методом
дифференциальной
диагностики
острого
аппендицита
является
видеолапароскопия, позволяющая сочетать в себе как диагностические, так и
лечебные манипуляций (А.Ф. Дронов и соавт. 2000, В.М. Седов и соавт. 2002,
В.И. Котлобовский и соавт. 2006, Ю.М. Панцырев и соавт. 2006, С. Alvarez et al
2000, R.C. Frazee et al 1996)
Многие
исследователи
ставят
под
сомнение
возможность
лапароскопического лечения осложненных форм острого аппендицита (Y.
Nowzaradan et al 1993, A. Pier, F. Gotz et al 1991).
Несмотря на
совершенствование хирургического оборудования и внедрения в практику
новых технологий, технические трудности и конверсии при лапароскопических
аппендэктомиях выполняются достаточно часто. Нередко, это происходит в
связи с выявлением осложненных форм острого аппендицита,
6
к которым
относятся: аппендикулярный перитонит, инфильтрат, абсцесс, перфорация и
инфильтрация основания червеобразного отростка.
Противоречивые
литературные
данные,
незначительный
клинический материал, отсутствие единого мнения на означенную проблему
определяют необходимость нашего исследования.
Цель
исследования:
осложненными
формами
Улучшить
острого
результаты
лечения
аппендицита
путем
больных
с
применения
дифференцированного подхода малоинвазивных вмешательств.
Задачи исследования:

Дать сравнительную оценку течения интраоперационного и
послеоперационного
периода
у
больных
с
традиционным
и
малоинвазивным подходами к лечению;

Определить причины возможных технических сложностей,
которые являются поводом для конверсий и отказа от ЛАЭ;

Разработать и внедрить в практику технические приемы
малоинвазивных вмешательств при осложненных формах ОА;

Разработать классификацию осложненных форм острого
аппендицита, с позиции применения малоинвазивной тактики лечения
осложненных форм ОА;

Разработать
алгоритм
применения
малоинвазивных
вмешательств, при осложненных формах ОА.
Научная новизна. Разработан и применен новый алгоритм тактики
комплексного
малоинвазивных
лечения
методик.
осложненных
В
работе
форм
проведен
ОА
с
использованием
сравнительный
анализ
результатов традиционных и малоинвазивных вмешательств, который показал
преимущества современных методик над традиционными.
7
Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в
применении различных методик малоинвазивной хирургии при лечении
осложнённых форм ОА. А именно, в выполнении лапароскопических
аппендэктомий при аппендикулярном перитоните, инфильтрате, абсцессе,
перфорации и инфильтрации основания червеобразного отростка, а также
пункций и дренирований под УЗ-контролем при периаппендикулярном
абсцессе.
Введение в практику: алгоритм оперативного лечения пациентов с
осложненными формами ОА внедрен в практику 6-го хирургического отделения городской клинической больницы №4 Департамента здравоохранения города Москвы, хирургического отделения филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова Минздрава России "НКЦ геронтологии".
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на138 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав
собственно исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и
указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 18 таблицами.
Указатель литературы включает 268 источника, из них 169 русскоязычных авторов, 99 – иностранных.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных научных работ, из них
4 в изданиях рецензируемых ВАК.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ведущим методом лечения у больных с осложненными формами острого
аппендицита должны быть малоинвазивные методики хирургического
лечения в случае отсутствия общих противопоказаний для наложения
пневмоперитонеума.
8
2. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем должны
стать методом выбора при выявлении периапендикулярных абсцессов.
3. При невозможности безопасного применения лигатурного метода для обработки культи червеобразного отростка необходимо наложение интракорпорального кисетного шва.
4. Рыхлый и средней плотности инфильтраты, разделяемые при помощи одного или двух эндоскопических манипуляторов соответственно, должны
подвергаться лапароскопическим аппендэктомиям.
Апробация работы:
Основные результаты работы доложены и обсуждены на 20-м Международном Конгрессе EAES (20-23 июня 2012, Брюссель, Бельгия), XV съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва (2012), XVΙ съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва (2013), V Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»
(2013), XVΙΙ съезде Общества Эндоскопических хирургов России, Москва
(2014).
9
ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Особенности
диагностики
осложненных
форм
острого
аппендицита.
Для
острого
аппендицита
характерно
отсутствие
специфичных
симптомов, многообразие клинических проявлений и, как следствие, большое
количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений,
обусловленных поздней или неправильной госпитализацией больных (В.В.
Чурсин и соавт. 2011).
В случаях постановки диагноза острого аппендицита в основном
опираются на клинические признаки, но в диагностике осложненных форм
большое значение имеют инструментальные методы диагностики.
Рентгенодиагностика острого аппендицита малоинформативна и не
нашла широкого применения (Г.П. Крестин и соавт. 2000, М.Д. Левин и соавт.
1989). Однако рентгенологические исследования позволяют выявить вторичные
изменения, обусловленные воспалительным процессом в брюшной полости
(Э.А. Берсенева и соавт. 1996, В.М. Маслов и соавт. 1995, Н.С. Утешев и соавт.
1975, Н.Ю. Пауткина и соавт. 1996, Ю.А. Нестеренко и соавт. 1994).
Рентгенологические исследования, такие как обзорная рентгенограмма,
ирригоскопия, в основном используются для исключения других заболевания
желудочно-кишечного тракта (дивертикулез, дивертикулиты, новобразования в
толстой кишке). Неровность контуров, дефект наполнения слепой кишки
говорят о злокачественном заболевании. Если на фоне проводимого лечения в
течении 4 - 5 недель не отмечено уменьшения размеров инфильтрата,
необходимо произвести ирригоскопию (О.М. Новикова и соавт. 20007, Н.С.
Утешев и соавт. 1975, G. Ferzli et al 1990).
Считается обоснованным выполнение колоноскопии всем пациентам
после купирования воспалительных явлений для исключения злокачественных
опухолей слепой кишки (В.М. Маслов и соавт. 1995, К.К. Мерденов и соавт.
1991).
10
Проведение ирригоскопии в экстренном порядке с целью диагностики
острого аппендицита и аппендикулярного инфильтрата нецелесообразно, т.к.
подготовка больного к этому исследованию может привести к неоправданной
задержке оперативного вмешательства, и оно небезопасно при угрозе
перфорации (Т.П. Крестин и соавт. 2000).
Спиральная
компьютерная
томография
с
контрастированием,
и
настоящее время считается наиболее достоверным неинвазивным методом
диагностики острого деструктивного аппендицита. Метод обладает 90-100 % чувствительностью,
91-99
%
специфичностью,
94-98
%
точностью,
прогностическая ценность положительного результата- 92-98%, отрицательного
результата- 95-100% (А.М. Шулутко и соавт. 2003, J.G. Shuller et al 1998, P.M.
Rao et al 1998). При аппендикулярном инфильтрате выполнение КТ дает
возможность
абсцедирование
достоверно
поставить
инфильтрата,
а
диагноз
также
и
провести
вовремя
установить
дифференциальную
диагностику с другими заболеваниями пищеварительного тракта.
В
последние
исследование (УЗИ)
годы
широко
стали
использовать
ультразвуковое
у больных с подозрением на острую хирургическую
патологию, в том числе и при диагностике аппендицита. Ультразвуковой метод
имеет ряд бесспорных преимуществ, таких как отсутствие противопоказаний,
неинвазивности метода, возможности проводить неоднократное динамическое
исследование (А.А. Гринберг и соавт. 1998, Г.Е. Дроздов и соавт. 1996, А.С.
Ермолов и соавт. 2003, С.В. Михайлусов и соавт. 1994, И.М. Грабченко и соавт.
1969, И.О. Охотников 2005, J.B. Puylaret et al 1986). Ведущим Эхо-признаком
острого аппендицита является визуализация тубулярной структуры диаметром
более 6-7мм с утолщенной, слоистой стенкой более 2 мм, несжимаемой при
дозированной компрессии, без перистальтики (Г.Е. Дроздов и соавт. 1996, J.B.
Puylaret et al 1986). Учитывая данные отечественных и зарубежных источников,
чувствительность ультразвукового исследования при остром аппендиците
составляет 49-99,3% , специфичность 54-98,2%, точность 67-98%(А.А.
Гринберг и соавт. 1998, А.А. Гринберг и соавт. 2000, Г.Е. Дроздов и соавт.
11
1996, А.Г. Натрошвили и соавт. 2004, А.М. Шулутко 2003, D.H. Adams et al
1988, R.B. Jeffrey et al 1988). Однако показатели чувствительности метода при
перфоративных формах аппендицита снижается до 28,5% (J.J. Brown et al 1991),
а специфичности до 60% (R.B. Jeffrey et al 1988)
Особое
значение
и
высокую
информативность
ультразвуковое
исследование приобретает при диагностике таких осложнений острого
аппендицита, как аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный
абсцесс (С.Л. Алиев и соавт 1997, Г.Е. Дроздов и соавт. 1996, В.М. Маслов и
соавт. 1995, С.В. Михайлусов и соавт. 1994, О.И. Охотников и соавт. 2005, J.B.
Puylaret et al 1986). Аппендикулярный инфильтрат характеризуется утолщением
стенок слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки с отсутствием
перистальтики (С.В. Михайлусов и соавт. 1994, А.Г. Натрошвили и соавт. 2004,
Е.Ю. Трофимов и соавт. 2003, А.С. Ермолов и соавт. 2003). При
аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе УЗИ дает
возможность
определить
локализацию,
размеры,
структуру,
выполнять
динамическое наблюдение за изменениями которые происходят на фоне
проводимого лечения (С.В. Михайлусов и соавт. 1994, Е.Ю. Трофимов и соавт.
2003, А.С. Ермолов и соавт. 2003, Ю.А. Нестеренко и соавт. 1994, D.H. Adams
et al 1988].
При достаточном опыте УЗИ позволяет в ранние сроки установить
природу инфильтрата, степень его зрелости, что является важным для выбора
дальнейшей тактики лечебно-диагностических мероприятий. Хальзов B.Л. и
соавт., (2004 г.) полагают, что: «плотность аппендикулярного инфильтрата, его
рыхлость, а также возможность удаления аппендикса из инфильтрата во время
операции не всегда зависит от давности заболевания».
1.2
Видеолапароскопия
при
осложненных
формах
острого
аппендицита.
В
настоящее
время
видеолапароскопия
является
наиболее
информативным методом диагностики острого аппендицита и проведения
дифференциального диагноза с другими заболеваниями органов брюшной
12
полости (В.А. Аванесова и соавт. 2009, А.П. Березицкий и соавт. 2008, Д.В.
Захаров и соавт. 2011, М.И. Прудков и соавт. 2001, А.В. Сажин и соавт. 2010,
В.М. Седов и соавт. 1995, Ю.М. Стойко и соавт. 2009, А.П. Уханов и соавт.
2007). Со временем данная методика завоевала прочные позиции, и наряду с
традиционными методами лечения острого аппендицита, получило широкое
распространение, так как видеолапароскопия позволяет выполнить не только
диагностику, но и лечебные манипуляции, не прибегая к открытому способу.
Ценность
метода
так
же
заключается
в
возможности
обнаружения
патологических изменений органов брюшной полости и малого таза, которые
не требуют оперативного лечения (хронический сальпингит, терминальный
илеит, мезаденит и т.д.) (А.В. Сажин и соавт. 2010, Ю.М. Стойко и соавт. 2009,
А.П. Уханов и соавт. 2007, M.E. Kllingensmit et al 1996, Л. Miller et al 1996, H.
Paajenen
et
al
Данная
2005).
методика
характеризуется
высокой
информативностью и малой инвазивностью (Ю.М. Стойко и соавт. 2009, А.Г.
Кригер и соавт. 2000, В.П. Сажин и соавт. 2010). Повсеместное применение
видеолапароскопии позволило уменьшить число диагностических ошибок, а
количество «напрасных» аппендэктомий сократилось с 28-31% до 8,0-8,5% (
А.С. Ермолов и соавт. 2006). Точность метода достигает 95- 99%,
чувствительность - 99,5%, специфичность - 95,7% (А.А. Гринберг и соавт.
1998, Л.А. Левин и соавт. 2005). Данная методика
позволила уменьшить
летальность, количество послеоперационных осложнений, сократить сроки
госпитализации, уменьшить операционную травму (А.С. Ермолов и соавт. 2005,
Л.А. Левин и соавт. 2005, А.П. Уханов и соавт. 2007, M.E. Kllingensmit et al
1996).
Однако согласно данным по г. Москве анатомические особенности,
спаечный процесс в правой подвздошной области способны стать причиной
диагностических ошибок при лапароскопии в 3% случаев, а в 6,6%
исследование имеет малоинформативный характер. Видеолапароскопию можно
рассматривать как самостоятельное оперативное вмешательство, не смотря на
малую
инвазивность,
но
данная
13
методика
может
способствовать
возникновению ряда осложнений (повреждение полого органа, кровотечение,
бронхоспазм и т. д,) (А.С. Ермолов и соавт. 2007).
Таким
показано,
образом,
при
выполнение
невозможности
диагностической
исключить
острый
видеолапароскопии
аппендицит,
после
применения всех доступных неинвазивных методов исследования (Д.И. Березов
и
соавт.
1978,
А.В.
Сажин
и
соавт.
2010).
Противопоказанием
к
видеолапароскопической аппендэктомии является плотный инфильтрат и
периаппендикулярный абсцесс (Л.А. Левин и соавт. 2005, В.П. Уханов и соавт.
2011, Д.В. Захаров и соавт 2012).
В течение последних 20 лет видеолапароскопия приобретает все более
широкое применение при лечении таких тяжелых ургентных заболеваний
органов брюшной полости как острый холецистит, перфоративная язва желудка
и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит,
послеоперационный перитонит и дp. (А.Ф. Дронов и соавт. 2000, М.И. Кузин и
соавт. 1986, Э.В. Луцевич и соавт. 2004, Э.В. Луцевич и соавт. 2006, В.С.
Савельев и соавт. 1996, Б.К. Шуркалин и соавт 1998). Согласно данным
многочисленных отечественных и зарубежных исследований все чаще
появляются сообщения о применении эндовидеохирургических методов при
лечении осложненных форм острого аппендицита (С.А. Варзин и соавт. 2002,
А.С. Ермолов и соавт. 2007, С.Н. Качалов и соавт. 2006, А.К. Коновалов и
соавт. 2002, А.Д. Кочкин и соавт. 2009, O. Ates et al 2007, R.S. Chung et al 1999,
F. Gotz et al 1990), однако, ни в одной из них не охватывается проблема
комплексно.
В
1995
г.
при
рандомизированном
проспективном
сравнении
традиционной и лапароскопической аппендэктомии A.E. Ortega с соавторами,
сообщил о результатах лечения 167 пациентов. В 16,8 % случаев (28 пациентов)
ЛА выполнена по поводу осложненного (перфоративного) аппендицита.
Распространенный перитонит, выявленный при видеолапароскопии Y.
Nowzaradan и соавт. (1993) так же как и перфорацию червеобразного отростка,
считают противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии.
14
A. Pier и F. Gotz (1991) так же считают перфорацию червеобразного отростка у
основания противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии из-за
невозможности надежной обработки культи. Многие ученые, оценивая
перспективы развития лапароскопической хирургии, считают, что данная
методика возможна при лечении перфоративного аппендицита, но они
предостерегают
от
эндоскопических
операций
при
распространенном
перитоните, оценивая ее как очень опасное вмешательство в данном случае
(Б.А. Шуркалин и соавт 1998, H.F. Lin et al 2006, Y. Nowzaradan et al 2003). В
своей работе F. Bonanni с соавт. (1994) при лечении пациентов с осложненными
формами острого аппендицита, такими как гангренозный и перфоративный
аппендицит,
перитонит,
получил
высокое
число
послеоперационных
внутрибрюшных инфекционных осложнений (45,5%), в связи, с чем сделали
вывод о нецелесообразности выполнения лапароскопической аппендэктомии
при осложненных формах аппендицита (F. Bonanni et al 1994).
1.3 Особенности лечения ОА осложненного распространенным
перитонитом.
Одним из основных поводов для дискуссий о тактике лечения
осложненных форм ОА является распространенность перитонита, от которой
напрямую зависит тяжесть и исход заболевания (G. Springel et al 1987). В 1999
году на Пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная
хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и
Минздрава РФ для практического использования была рекомендована
следующая классификация перитонита:
1.
Местный перитонит:
a)
Отграниченный;
b)
Неотграниченный;
2.
Распространенный перитонит:
a)
Диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает
рядом расположенные зоны);
15
b)
разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной
полости).
От распространенности процесса напрямую зависит доступ, который
выберет хирург при оперативном вмешательстве у больного с аппендицитом.
Косой переменный разрез в правой подвздошной области по Мак-Бурнею
(1894) является предметом выбора при местном перитоните. Данный доступ
позволяет
выполнить
аппендэктомию,
если
червеобразный
отросток
расположен типично и нет необходимости в обширной ревизии брюшной
полости.
При распространенном перитоните вопрос доступа решен в пользу
срединной лапаротомии. По мнению большинства хирургов только в таких
условиях можно выполнить адекватную ревизию брюшной полости и
осуществить ее полноценную санацию (А.Н. Пряхин и соавт. 2007, Д.В
Федоров и соавт. 1998, Б.К. Шуркалин и соавт. 1998). Наиболее тяжелые
формы аппендикулярного перитонита, сопровождающиеся формированием в
брюшной полости абсцессов и развития синдрома кишечной недостаточности
диктуют необходимость выполнения широкой срединной лапаротомии (В.А.
Кузнецов и соавт. 1997, Ж.А. Шамсиев и соавт. 2003, В.Е. Щитинин и соавт.
2001, M. Shein et al 2000, D.H. Withmann et al 2000).
Появление
лапароскопии
позволило
хирургам
сочетать
малую
травматичность вмешательства с полноценной ревизией и санацией брюшной
полости при аппендикулярном перитоните (А.С. Ермолов и соавт. 2007, С.Н.
Качалов и соавт. 2006, Л.М. Рошаль и соавт. 1996, A.B. Jahnson et al 1998, K.K.
Yau et al 2007). Использование данной методики в лечении аппендикулярного
перитонита
стало
эндовидеохиругических
возможно
благодаря
технологий.
Бесспорными
бурному
развитию
преимуществам
видеолапароскопии является малая травматичность, возможность выполнения
полноценной ревизии и санации брюшной полости, отсутствие обширной раны
передней брюшной стенки, хороший косметический эффект. Широкое
распространение при перитоните метод получил в педиатрии; некоторые
16
клиники сообщают, что лапароскопическая аппендэктомия выполняется при
всех формах аппендицита у детей практически в 100% случаев (А.С. Ермолов и
соавт. 2007, М.А. Каштальян и соавт. 2009, В.С. Савельев и соавт. 1999). В
настоящее время существует множество работ в отечественной и зарубежной
литературе о выполнении лапароскопических операций при перитоните, в том
числе и аппендикулярного генеза (Д.Е. Климов и соавт. 2009, Н.А.
Краснолуцкий и соавт 2009, В.П. Рехачев и соавт. 2004, Л.М. Рошаль и соавт.
1996, A. Johnson et al 1998, H.F. Lin et al 2006). При анализе 11086 пациентов
перенесших лапароскопические аппендэктомии, H. Levard и F. Dubois (1993)
отметили 48,2% случаев перитонита различной распространенности. По
мнению авторов столь высокий уровень осложнений аппендицита перитонитом
обусловлен высокой информативностью видеолапароскопии при выявлении
экссудата и распространенности его в брюшной полости.
В настоящее время многие специалисты с настороженностью относятся к
лапароскопической
аппендэктомии
при
перитоните,
даже
в
клиниках
традиционно занимающихся видеоэндоскопической хирургией (В.А. Кузнецов
и соавт. 1997, R. H. Fitz et al 1996, N. Kotouda et al 2002). Выявленный
перфоративный аппендицит или периаппендикулярном абсцесс большинством
хирургов
расценивается
как
противопоказание
к
лапароскопической
аппендэктомии, и склоняются к традиционной открытой методике (В.А.
Кузнецов и соавт. 1997, В.Н. Чернов и соавт. 2005). Согласно приказу № 320
Департамента здравоохранения г. Москвы (2011) «О единой тактике
диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости в лечебных учреждениях департамента здравоохранения города
Москвы»
распространенный
перитонит
является
противопоказанием
к
лапароскопической аппендэктомии. Однако, некоторые хирурги, в том числе и
отечественные, сообщают об успешном применении эндовидеохирургических
методик при лечении пациентов с острым аппендицитом, осложненным
распространенным перитонитом (К.Г. Жестков и соавт. 2004, А.Д. Кочкин и
17
соавт. 2009, И.А. Краснолуцкий и соавт. 2009, М.В. Кукош и соавт. 2004, В.С.
Савельев и соавт. 1999, H.F. Lin et al 2006).
Основной
задачей
при
лечении
пациентов
с
аппендикулярным
перитонитом является устранение источника интраабдоминальной инфекции, а
также удаление экссудата из брюшной полости. Именно санация брюшной
полости как интраоперационная, так и в послеоперационном периоде, является
предметом постоянных обсуждений хирургов.
В.М. Зыков в 1898 г. в своем труде: «Мыть или не мыть брюшную
полость при прогрессирующем ее воспалении», настаивал на тщательной
санации брюшной полости. Санация брюшной полости путем промывания
растворами антисептиков при распространенных формах аппендикулярного
перитонита нашло много сторонников (Ю.М. Гальперин и соавт. 1975, В.А.
Капустин и соавт. 2002, , В.А. Кузнецов и соавт. 1997, О.С. Мишарев и соавт.
1987, В.И. Савицкий и соавт. 1982, В.Д. Федоров и соавт. 2000, А.А. Шалимов и
соавт 1981, В.Е. Щитинин и соавт. 2001, M.P. Kaf et al 1986, I.R. Nelson et al
1990, Y. Ohno et al 2000, T.C. Putnam et al 1990, D.J. Stewart et al 1987, B. Tander
et al 2003, A. Toki et al 1995). Многие хирурги считают, что
только
полноценная санация брюшной полости позволяет надежно удалить из нее
гнойный экссудат содержащий микроорганизмы, токсины и некротические
ткани (А.Г. Михайлов и соавт. 2004, В.И. Савицкий и соавт. 1982, В.И.
Ситников и соавт. 2005, В.Д. Федоров и соавт 2000, Y. Ohno et al 2000, D.J.
Stewart et al 1987).
В
качестве
изотонический
диализата,
раствор
наибольшее
хлорида
натрия
распространение
с
добавлением
получил
различных
антибактериальных препаратов (В.М. Буянов и соавт. 1989, И.А. Краснолуцкий
и соавт. 2009, В.А. Кузнецов и соавт. 1997, В.С. Маят и соавт. 1970, Г.И.
Орехов и соавт. 2009, В.К. Шуркалин и соавт. 1999, В.Е. Щитинин и соавт.
2001). Однако, стали появляться данные указывающие на то, что применение
антибиотиков способствует развитию спаечной болезни, формированию
антибиотикорезистентной флоры и не ведет к уменьшению осложнений в
18
послеоперационном периоде (В. Berger et al 1998, D.L. Dum et al 1984, Е. Hay et
al 1995, P.O. Nystorm et al 1998, M Shein et al 2000). T. Hau (1995), в своем
эксперименте по поводу различных методов лечения калового перитонита на
крысах, доказал, что эффективность санации брюшной полости в первую
очередь обусловлена механическим удалением микроорганизмов и других
инфекционных агентов. Другие авторы также считают, что промывание
является наиболее щадящим способом механической очистки брюшной
полости,
и
полагают,
что
эффективность
внутрибрюшного
введения
антибиотиков равноценна их внутривенной инфузии (В.А. Кузнецов и соавт.
1997, Э.О. Луцевич и соавт. 1990, Y. Ohno et al 2000).
Многие хирурги для промывания брюшной полости используют водный
0,02% раствор хлоргексидина, однако М. Shein (2000), утверждает, что данный
раствор при промывании брюшной полости может оказывать токсический
эффект. В связи с тем автор рекомендует последующее промывание 0,9%
раствором хлорида натрия или применение только 0,9% раствора хлорида
натрия.
Способ завершения операции по своей сути является выбором метода
санации брюшной полости в раннем послеоперационном периоде. Многие
хирурги завершают операцию по поводу острого аппендицита, осложненного
перитонитом, дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами. В
отношении количества устанавливаемых дренажей также нет единого мнения,
используют
один
или
несколько
дренажей
при
различных
формах
аппендикулярного перитонита.
Марлевые тампоны при лечении острого аппендицита и его осложнений
используются в случаях невозможности остановки диффузного кровотечения,
неполное удаление червеобразного отростка, а также дренирование поздних
периаппендикулярных абсцессов (М.М. Виккер и соавт. 1936, В.А. Капустин и
соавт. 2002, А.Н. Лотов и соавт. 1997).
Неутешительные данные лечения тяжелых форм перитонита заставили
хирургов искать новые методы лечения и послеоперационного ведения таких
19
больных. В связи, с чем были предложены различные методики, в том числе
программированные
релапаротомии.
Они
подразумевают
под
собой
выполнение первичной операции с ликвидацией источника перитонита и ряд
повторных вмешательств с целью ревизии и санации брюшной полости как
единого комплекса хирургического лечения перитонита (В.А. Кузнецов и соавт.
1997, В.Д. Федоров и соавт. 2000, В.К. Шуркалин и соавт. 1999, M.P. Kaf et al
1986).
Программированные релапаротомии выполнялись при распространенном
перитоните с высокой степенью микробной контаминации, наличием гнойного
экссудата
с
колибациллярным
запахом,
массивными
фибринозными
наложениями и некротическими массами, с выраженным парезом кишечника и
межпетлевыми абсцессами (А.И. Ленюшкин и соавт. 1964, Б.Д. Савчук и соавт.
1979, К.О. Симонян и соавт. 1967, В.Д. Федоров и соавт. 2000). Однако данной
методике присущи такие недостатки как высокая частота раневых осложнений.
Так же нельзя игнорировать тяжелую операционную травму, которую
переносит пациент при каждой релапаротомии. Некоторые литературные
источники указывают, что повторные оперативные вмешательства усиливают
местные и системные воспалительные реакции, увеличивают продукцию
цитокинов, действуя, вероятно, через механизм "второго удара" (M Shein et al
2000). Данная методика показана у небольшого числа пациентов, при наиболее
тяжелых формах перитонита, летальность при их применении остается высокой
и составляет 19,6-51,0% (В.К. Шуркалин и соавт. 1999, K. Bossha et al 2000).
Одним из ключевых моментов в лечении аппендикулярного перитонита
является интубация кишечника. При аппендикулярном перитоните развивается
синдром
кишечной
недостаточности,
который
возникает
вследствие
торможения моторики желудочно-кишечного тракта и связан с нарастающими
нарушениями в микроциркуляторном русле кишечника. Выраженное угнетение
двигательной, секреторной и всасывающей функций пищеварительного тракта,
приводит к кишечному стазу, метеоризму, значительному повышению
внутрикишечного
давления
и
перерастяжению
20
кишечной
стенки,
что
способствует развитию некробиотических поражений слизистой оболочки и
деструктивно - дегенеративных изменений нервно-мышечного аппарата стенки
кишки (В.К. Гостищев и соавт. 1994, М.С. Граменицкая и соавт. 1976, П.Л.
Сельцовский и соавт. 1963, Л.М. Холматов и соавт. 2004, Ю.Г. Шапкин и соавт.
2004, а. Agresta et al 2006). Таким образом, прогрессирование нарушений всех
функций пищеварительного тракта становится одним из ведущих звеньев в
патогенезе аппендикулярного перитонита и его осложнений. В тоже время
имеются сообщения о том, что интубация кишечника является травматичной
процедурой, и в настоящее время нет четких критериев для выполнения
данного вмешательства.
Оптимальным
методом
многие
хирурги
считают
трансназальную
интубацию кишечника зондом Мюллера — Эботта, с целью опорожнения и
пролонгированного дренирования начального отдела тощей кишки (50—70 см
от связки Трейтца), задержка кишечного содержимого в этой области
представляет собой наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. В последнее
время появляются все больше сообщении, о выполнении интубации начальных
отделов тонкой кишки при помощи эндоскопических манипуляций, и это даёт
возможность предполагать, что в ближайшее время вопрос о тактики лечения
распространенного
перитонита
с
парезом
ЖКТ
решится
в
пользу
малоинвазивных методик (Ю.Л. Калиш и соавт. 2004, Х.Т. Нишанов и соавт.
2005, Ж.А. Шаталов и соавт. 2003, В.Е. Щитинин и соавт. 2001).
В настоящее время, учитывая, бурное развитие эндовидеохирургических
технологий появилась возможность выполнения программной либо повторной
санации брюшной полости при необходимости, после операции по поводу
распространенного перитонита, не прибегая к релапаротомии (Д.Е. Климов и
соавт. 2009, В.А. Кузнецов и соавт. 1997, Э.О. Луцевич и соавт. 1995, П.А.
Макаров и соавт. 2010, Н.С. Макоха и соавт. 2007, В.Д. Савчук и соавт. 1979).
С появлением возможности передачи качественного изображения на
монитор
хирурги стали шире использовать метод пролонгированной
лапароскопической санации брюшной полости. О.Э. Луцевич с соавт. в 1990
21
году сообщил о применении этого метода у 216 больных с разлитым
перитонитом
различной
этиологии.
Автор
считает,
что
применение
лапароскопической техники в комплексе лечении перитонита позволяет
избежать релапаротомий, представляющих собой высокую хирургическую
агрессию для пациента, повысить эффективность дренирования брюшной
полости, и существенно улучшить результаты лечения данного заболевания.
Подобную методику использовал
А.Г. Кригер с соавторами (1995),
выполнялись лапароскопические санации у 41 больного с распространенным
перитонитом различной этиологии (М.В. Кукош и соавт. 2004).
В 2004 году в своей работе В.Б. Грингауз отметил положительные
результаты при выполнении лапароскопических санации брюшной полости у
пациентов с перитонитами в результате острой хирургической патологии
брюшной полости, после лапаротомии и адекватного устранения источника
перитонита,
а
так
же
у
пациентов,
перенесших
малоинвазивные
лапароскопические и пункционно- дренирующие вмешательства на органах
брюшной полости. Однако, он считал, что лапароскопические санации могут
применяться лишь при перитонитах с уровнем микробной контаминации
брюшной полости не превышающей 107 КОЕ/мл (В.Б. Грингауз и соавт. 2004).
1.4
Тактика
лечения
аппендикулярного
инфильтрата
и
периаппендикулярного абсцесса.
Другим поводом для дискуссий при лечении осложненных форм острого
аппендицита является тактика хирурга при АИ и АА.
Еще в середине прошлого столетия лечебная тактика у данных больных
была определена. Согласно источникам литературы всех пациентов с
периаппендикулярным абсцессом необходимо оперировать (М.И. Кузин и
соавт. 1986, В.У. Маркин и соавт. 1998, В.М. Седов и соавт. 2002, I. Hoffman et
al 1984, A. Faly 2008 et al 2008). Лечение больных аппендикулярным
инфильтратом и периаппендикулярным абсцессом до настоящего времени
сопровождаются определенными трудностями, и результаты лечения больных
22
бывают неудовлетворительными (И.И. Кулевик и соавт. 1990, Ю.О. Уметалиев
и соавт. 1992).
Разногласия
по
тактике
лечения
периаппендикулярного
абсцесса
сводится к определению объема оперативного вмешательства. Часть авторов
являются сторонниками активной хирургической тактики и расширяют
показания к аппендэктомии (И.А. Ерюхин и соавт. 1982, S.K. Marya et al 1992).
Нередко,
попытки
выделения
отростка
из
плотного
инфильтрата
сопровождаются техническими трудностям, что при водит к осложнениям (до
36 %), которые сравнимы с перфоративным аппендицитом (J.S. Jordan et al
1981). В числе подобных осложнений находятся перфорация стенки кишки,
кровотечение
либо
неполное
удаление
червеобразного
отростка.
Это,
несомненно, осложняет течение послеоперационного периода и может
привести к формированию кишечных свищей (Р.Т. Панчетков и соавт. 1984,
М.Д. Степаков и соавт. 2006, В.П. Уханов и соавт. 2011, S. Niteck et al 1993).
При выполнении аппендэктомии на фоне плотного инфильтрата частота
тяжелых осложнений, по мнению D.L. Paul (1992) встречаются в 16%случаев.
Согласно данным литературы при наличии аппендикулярного абсцесса
хирургическая тактика сводится к вскрытию и дренированию гнойного очага, а
отнюдь не к удалению червеобразного отростка (В.А. Аванесова и соавт. 2009,
С.Л. Алиев и соавт. 1997, К.К. Мерденов и соавт. 1991, Г.А. Ратнер и соавт
1986). Выполнение аппендэктомии в стадии аппендикулярного инфильтрата с
абсцедированием сопровождается высокой частотой осложнений, и частота
развития кишечных свищей возрастает до 36,7% (К.Л. Бохан и соавт. 1993, A.A.
Early et al 2008).
Доступы во многом определяются оперативными навыками хирурга, а так
же установками в тех или иных лечебных учреждений (М.И. Лыткин и соавт.
1976, В.П. Уханов и соавт. 2011). Часть хирургов считают наиболее
рациональным, а также менее опасным вскрытие периаппендикулярного
абсцесса внебрюшинным доступом, но в большинстве своем доступ в правой
23
подвздошной области авторы считают более целесообразным (С.Л. Алиев и
соавт. 1997, И.А. Ротков и соавт. 1988).
При аппендикулярном инфильтрате пациент подвергается комплексу
консервативных
антибактериальной
мероприятий,
терапии.
основная
С
целью
роль,
которой
дезинтоксикации
отводится
применяется
инфузионная терапия (С.А. Совцов и соавт. 2002, В.А. Аванесова и соавт 2009).
Некоторые авторы при лечении аппендикулярного инфильтрата отмечают
необходимость проведения физиотерапевтических процедур (С.В. Михайлусов
и соавт. 1994, Ю.О. Утешев и соавт 1992). Однако, применение данной
методики целесообразно лишь после установления аппендикулярного генеза
инфильтрата и исключения онкологического процесса (О.Е. Нифантьев и соавт
1996, Г.А. Ратнер и соавт. 1986, В.А. Седов и соавт. 2002, Р. Lay et al 2002).
Стремление уменьшить операционную травму способствовало широкому
внедрению пункционных методов лечения при осложненных формах острого
аппендицита.
Ультразвуковой метод исследования используется не только как
диагностический метод, но и в лечении периаппендикулярных абсцессов (B.Л.
Хальзов и соавт.2004).
При
абсцессах
брюшной
полости
выполняются
два
основных
вмешательства: пункция и дренирование.
Целесообразность применения пункции или дренирования решается
многими авторами в зависимости от размера абсцесса.
Показанием к пункции считают размеры абсцесса до 5 см, при размере
абсцесса больше 5 см рекомендуют чрескожное дренирование (Ф.И. Тодуа и
соавт. 1999,
А.В. Гаврилин и соавт. 1995, Р. В. Карпова и соавт. 2000, Н.Н.
Кизименко и соавт. 1993, В.В. Хрячков и соавт. 1998, Д. Дамянов и соавт.
1990). Авторы объясняют данный подход частыми рецидивами при пункции
абсцессов размером более 5 см.
Пункция может быть самостоятельным лечебным вмешательством или
первым этапом при двухмоментном методе дренирования.
24
При пункции абсцессов используются иглы диаметром 18 G. При этом
игла более управляема, так как меньше подвержена деформации в момент
вмешательства, лучше визуализируется, а также пропускает проводник,
необходимый для двухмоментного дренирования по методике Сельдингера.
При аспирации гноя через иглу 18 G трудностей не возникает. Различие в
травматичности игл 18 G и более тонких 22 G клинически несущественно (В.В.
Хрячков и соавт. 1998, F Jensen et al 1984, A. Giorgio et al 1995, T. Livraghi et al
1983) [117; 142].
При выполнении пункции абсцесса допускается прохождение иглы через
паренхиму печени, плевральный синус, полые органы брюшной полости:
желудок, тонкую кишку, мочевой пузырь (Б.С. Брискин и соавт. 1989, J.L.
Lynch et al 2003, D.P. Macerlean et al 1982, P.R. Mueller 1984, M.M. MeNicholas
et al 1995). Однако при этом авторы отмечают увеличение риска развития
возможных осложнений. Считается недопустимым прохождение иглы через
толстый кишечник [Б.С. Брискин и соавт. 1989, J.L. Lynch et al 2003).
Эффективность лечения при чрескожной пункции абсцессов брюшной
полости достигает 60-100 % [C.L. Rajak et al 1998, A. Giorgio et al 1995). В
повторных пункциях нуждаются около 40 % больных (Б.С. Брискин и соавт.
1989, A. Giorgio et al 1995). В случае безуспешного лечения абсцесса после 3-4
пункций встает вопрос о дренировании (J.L. Lynch et al 2003).
Чрескожное дренирование на сегодняшний день выполняется в основном:
двухмоментно по методике Сельдингера и одномоментно по методике стилеткатетера ( Э.И. Гальперин и соавт 2006, В.Г. Ившин и соавт. 2011, J.L. Lynch et
al 2003).
Метод Сельдингера характеризуется высокой точностью выполнения
(Э.И. Гальперин и соавт. 2006). После выполнения пункции по игле в полость
абсцесса вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику последовательно
выполняют бужирование пункционного канала до необходимого размера. По
проводнику вводят дренаж требуемого диаметра и удаляют проводник.
Использование проводника удобно для оптимального расположения дренажа в
25
полости абсцесса (J.L. Lynch et al 2003). Однако при выполнении бужирования
возвратно-поступательные
движения
иглы
и
дилататоров
приводят
к
инфицированию пункционного канала, что является основной проблемой
метода (J.L. Lynch et al 2003). Это наиболее актуально, когда абсцесс не
прилежит к брюшной стенке. Процедура продолжительна по времени и
технически более сложная (В.В. Хрячков и соавт. 1998, E.K. Lung et al 1986, J.L.
Lynch et al 2003).
При дренировании стилет-катетером этап бужирования пункционного
канала отсутствует, что снижает риск развития инфекционных осложнений
(В.Г. Ившин и соавт. 2011). Однако устанавливаемый дренаж, как правило,
имеет небольшой диаметр, что приводит к неадекватному дренированию. При
использовании дренажей большого диаметра возникают трудности при
прохождении мягких тканей, снижается точность, возрастает травматичность
вмешательства (Б.С. Брискин и соавт. 1989, Э.И. Гальперин и соавт 2006, J.L.
Lynch et al 2003). В результате стилет-катетеры применяют в основном при
дренировании
больших,
поверхностно
расположенных,
прилежащих
к
брюшной стенке абсцессах(В.В. Хрячков и соавт. 1998, J.L. Lynch et al 2003).
Разные
авторы
отдают
предпочтение
той
или
иной
методике
дренирования (Ф.И. Тодуа и соавт. 1999, В.Г. Ившин и соавт. 2011, Р. В.
Карпова и соавт. 2000, В.В. Хрячков и соавт. 1998, A. Giorgio et al 1995).
Некоторые авторы используют методики дренирования в зависимости от
размера абсцесса (Ф.И. Тодуа и соавт. 1999, В.Г. Ившин и соавт. 2011).
При оценке эффективности успешным считается чрескожное лечение,
при котором в дальнейшем не потребовалось открытой операции (Б.С. Брискин
и соавт. 1989).
При
чрескожном
дренировании
абсцессов
брюшной
полости
эффективность лечения достигает 75-95 % (О.Е. Абрамов и соавт. 1998 Р.В.
Карпова и соавт. 2000, A.M. Palestraut et al 1983, T. Larssenet al 1987).
Ряд авторов отмечают зависимость эффективности лечения от типов
абсцесса, подразделяя их на простые и сложные (P.R. Mueller et al 1984, R.D.
26
Johnson et al 1985). Простыми абсцессами считаются однокамерные, с хорошо
выраженной капсулой, без свища с полыми органами брюшной полости и
секвестров. Эффективность лечения при простых абсцессах выше 90% (P.R.
Mueller et al 1984, R.D. Johnson et al 1985).
Неэффективность чрескожного дренирования составляет от 5 % до 25 %
(О.Е. Абрамов и соавт. 1998, Р. В. Карпова и соавт. 2000, P.R. Mueller et al
1984, R.D. Johnson et al 1985). Причинами считаются: множественные абсцессы,
наличие свища, многокамерные абсцессы, абсцессы больших размеров (больше
10 см), неадекватное дренирование, наличие крупных секвестров, наличие в
качестве причины абсцесса некротизированного органа (Н.Н. Кизименко и
соавт. 1993 B.E. Stabileet al 1990). Наличие данных критериев авторы считают
противопоказанием к чрескожным вмешательствам.
Наличие свища с полыми органами брюшной полости в настоящее время
не является противопоказанием для применения чрескожных методик (E.K.
Lung et al 1986, R. H. Kerlan et al 1985, P.R. Mueller et al 1984, R.D. Johnson et al
1985).
Основными причинами неадекватного дренирования абсцесса считаются:
маленький размер дренажа, окклюзия детритом, многокамерный или большой
абсцесс, густое гнойное содержимое, инородное тело, преждевременное
удаление дренажа, особенно при абсцессах, имеющих фистульную связь с
кишечником (О.Е. Абрамов и соавт. 1998, J.L. Lynch et al 2003, A. Giorgio et al
1995, P.R. Mueller et al 1984, R.D. Johnson et al 1985).
Абсцессы больших размеров (больше 10 см) считают противопоказанием
для чрескожных вмешательств в связи с невозможностью адекватного
дренирования всех его отделов (P.R. Mueller et al 1984, R.D. Johnson et al 1985).
Однако применение двух дренажей или двухпросветного дренажа с
последующим
применением
дренажно-промывной
системы,
а
также
использование «управляемого» дренирования с оптимальным расположением
дренажа в полости абсцесса позволяет получить хорошие результаты лечения
27
при больших абсцессах (А.В. Гаврилин и соавт. 1995, Р. В. Карпова и соавт.
2000, Ф.И. Тодуа и соавт. 1999, E.K. Lung et al 1986).
Наличие детрита, некрозов в полости абсцесса приводит к окклюзии
дренажа, неадекватному дренированию и инфицированию смежных
с
абсцессом областей (В.Г. Ившин и соавт. 2011, D.H. Adams et al 1988, R.B.
Martin. H.C et al 1983, P.R. Mueller et al 1984, D.L. Overdeck et al 2003)
Для эффективного лечения абсцессов, содержащих детрит, дренажами
малого
диаметра
(8-10
F)
используется
внутриполостное
введение
протеолитических ферментов (P.R. Mueller et al 2003, D.L. Overdeck et al 2003).
Наличие инородного тела в полости абсцесса считается показанием к
открытой операции (Б.С. Брискин и соавт. 1989, Хальзов B.Л. и соавт. 2004).
Частым
осложнением
является
рецидив
абсцесса
в
результате
преждевременного удаления дренажа, особенно при наличии сообщения с
кишечником (E.K. Lung et al 1986, J.L. Lynch et al 2003).
После прекращения отделения гноя рекомендуется оставить дренаж в
полости абсцесса на 3-4 дня с целью профилактики его преждевременного
удаления (D.L. Overdeck et al 2003).
Залогом адекватного дренирования является использование дренажа
оптимального размера. Выбор дренажа, как правило, зависит от предпочтений
хирурга (О.Е. Абрамов и соавт. 1998, Р. В. Карпова и соавт. 2000, Ф.И. Тодуа и
соавт. 1999, J.L. Lynch et al 2003, D.L. Overdeck et al 2003).
В своих работах О.И. Охотников и соавторы выполняли транскутанное
дренирование аппендикулярного абсцесса под УЗ-наведением, не нарушая
классических подходов в лечении осложненных форм аппендицита.
Они
показали, что формирование толстокишечных свищей после дренирования
периаппендикулярного абсцесса отмечено у 8,6% больных, и они закрылись
самостоятельно на 3-5 сутки (О.И. Охотников и соавт. 2004).
В
зарубежной
аппендикулярного
литературе
описаны
абсцесса под ультразвуковым
случаи
дренирования
контролем
как
часть
комплексного лечения острого аппендицита в сочетании с интервальной
28
аппендэктомией (R.B. Jeffrey et al 1987, R.B. Jeffrey et al 1988). Некоторые
отечественные авторы, такие как А.А. Гринберг и С.В. Михайлусов полагают,
что чрескожное дренирование периаппендикулярного абсцесса является
самостоятельной методикой лечения (А.А. Гринберг 1998).
Многие исследования отмечают эффективность и удобство выполнения
интервальных
лапароскопических аппендэктомий у пациентов, перенесших
ранее аппендикулярный инфильтрат или после вскрытия либо дренирования
периаппендикулярного абсцесса (О. Bass et al 2006, R. Eryilmaz et al 2004, S/
Eriksson et al 1998, Z. Lau et al 2002, I. Lewin et al 1988).
Мнения у авторов по поводу интервальных аппендэктомий расходятся.
Часть
авторов
оптимальными
сроками
для
планового
оперативного
вмешательства после перенесенного аппендикулярного инфильтрата считают 610 недель (О. Bass et al 2006, S.K. Marya et al 1994, S. Kumar et al 2004),
некоторые 2- 3 месяца (Н.К. Аношкин и соавт. 2002, В.Л. Хальзов. 2004, S/
Erikcson et al 1998), другие увеличивают сроки от 6 до 8- 10 месяцев (В.М.
Седов и соавт. 2002, Z. Lidar 2000). Абсолютное большинство хирургов
выполняют интервальные аппендэктомии через 2- 6 месяцев после стихания
воспалительных явлений (А.М. Меженин и соавт. 1980, Ю.Я. Яксанов и соавт.
1964).
Некоторые авторы выступают против отсроченных аппендэктомий, они
указывают на необходимость выполнения экстренной аппендэктомии сразу при
обнаружении аппендикулярного инфильтрата (D.E. Deakin et al 2007). Ряд
авторов полагают, что отсутствие жалоб у больного на боли в правой
подвздошной области
и при отсутствии рецидивов аппендикулярного
инфильтрата нет необходимости выполнять плановую аппендэктомию (D.E.
Deakin et al 2007, R. Erilmaz et al 2004, J. Lau et al 2002, S. Kumar et al 2004, A.
Meshkhes et al 2008). Другие авторы считают, что плановая интервальная
аппендэктомия необходима пациентам, так как червеобразный отросток
является источником хронического и рецидивирующего воспаления (А.В.
Сажин и соавт. 2007, M. Arshad et al 2008).
29
1.5 Результаты лечения и осложнения при ЛАЭ у пациентов с
осложненными формами ОА.
По мере накопления опыта лапароскопической хирургии, все чаще стали
появляться сообщения о результатах ЛАЭ при осложненных формах острого
аппендицита, при этом снижались показатели послеоперационных осложнений,
достигнув уровня сопоставимого с показателями ЛАЭ при неосложненном
аппендиците (А.Ф. Дронов и соавт. 2001; В.И. Котлобовский и соавт. 2006;
Ю.М. Панцырев и соавт. 2006; R.С. Fгаzее et al 1996; Р.S. Рaik et al 1997; T.M.
Khalili et al 1999; С. А1vагеz et al 2000; К.J. Kang et al 2000; S.L. Krisher et al
2001; C. Wullstein et al 2001; С.G. Ва11 et al 2004).
Большинство
авторов,
имеющих
достаточный
опыт
ЛАЭ,
продемонстрировали отсутствие достоверной разницы в риске развития
внутрибрюшных осложнений между ТАЭ и ЛАЭ, в то время как долю раневых
осложнений при ЛАЭ удалось свести к минимуму (А .Г. Кригер и соавт. 1997;
В.П. Сажин и соавт. 1998; Ю.И. Галлингер и соавт. 2000; А.Ф. Дронов и соавт.
2001; В.И. Котлобовский и соавт. 2006; К. Рауа et al 2000; H. Stoltzing et al
2000; G. Piskun et al 2001; C. Wullstein et al 2001).
В 2004 г C.G Ball с соавт. провели исследование, в котором сравнили
показатели продолжительности госпитализации, реабилитации и количества
послеоперационных
осложнений
у
пациентов
с
осложненным
и
неосложненным аппендицитом, оперированных лапароскопическим доступом.
Авторы не отметили разницы в продолжительности операции (37 против 40
минут), стационарного лечения (1,8 против 2,2 дней) или сроков окончательной
реабилитации (8,7 против 9,3 дней) пациентов перенесших ЛАЭ по поводу
неосложненного и осложненного аппендицита соответственно. В тоже время
конверсию
доступа
приходилось
выполнять
чаще
при
осложненных
аппендицитах (2% против 10%). Послеоперационные осложнения составили 6%
и 5% соответственно в группе осложненного и неосложненного аппендицита. В
проведении послеоперационной анальгезии значимой разницы между двумя
группами не отмечено. При сравнении с подобными показателями в группе
30
традиционной
аппендэктомии,
результаты
подтвердили
преимущество
малоинвазивной методики относительно классической (С.G. Ва11, 2004).
При осложненных формах острого аппендицита наблюдается наибольшее
количество осложнений, как со стороны брюшной полости, так и со стороны
послеоперационной раны. После традиционной аппендэктомии больные
нуждаются в частых и болезненных перевязках, что увеличивает сроки
стационарного
лечения,
удлиняется
период
восстановления трудоспособности (В.И.
реабилитации
и
Котлобовский и соавт.
полного
1998; С.
Alvarez et al 2000; C.G Ball, et al 2004, Frazee, R.C et al 1996; E.A. Kouwenhove
et al 2005; N. Pokala et al 2007).
Количество послеоперационных раневых осложнений уменьшилось в 4
раза по сравнению с традиционным способом (А.Г. Кригер и соавт. 2002; С
Alvarez et al 2000, K.J. Kang et al 2000; M.N. Khan et al 2007; N. Pokala et al
2007). Благодаря внедрению лапароскопии удалось снизить потребности в
анальгетиках и медикаментах, продолжительность пребывания больных в
стационаре и улучшить косметические результаты лечения (А.Е. Борисов и
соавт. 1999; А.В. Сажин и соавт. 2008; С.И. Токпанов и соавт. 2006).
Однако роль лапароскопического доступа для осложненных форм
аппендицита
до
эндохирургическая
конца
не
технология
определена.
при
Ряд
остром
авторов
осложненном
считают,
что
аппендиците
сопровождается большим количеством интраабдоминальных осложнений и не
имеет значительных преимуществ перед открытой операцией (С.А. Афендулов
и соавт. 2000; С.Ф. Кириакиди 2001; K.R. Tuggle et al 2010).
Несмотря на сообщения о преимуществах лапароскопического доступа,
осложненные
формы
деструктивного
аппендицита
в
подавляющем
большинстве случаев расцениваются хирургами, как показание к конверсии, а
распространенные
формы
перитонита,
как
лапароскопической операции (K.R. Tuggle et al 2010).
31
противопоказание
к
Таким образом, современные тенденции к минимализации оперативных
вмешательств диктуют необходимость широкого внедрения малоинвазивных
методик при лечении осложненных форм острого аппендицита. До настоящего
времени нет единого мнения об оперативной тактике при интраоперационном
обнаружении аппендикулярного инфильтрата и абсцесса, о дозволительных
рамках разделения инфильтрата. Так же остается сомнительным возможность
выполнения
лапароскопических
аппендэктомий
при
распространенном
перитоните. Увеличение частоты осложнений при лечении больных с
осложненными формами ОА, широкое распространение малоинвазивных
технологий, а также расширение показаний к их применению,
побуждают
хирургов к поиску наиболее оптимальных решений этой важнейшей проблемы
абдоминальной хирургии. Разработка радикальных и в то же время щадящих
методов
лечения,
которыми
бесспорно
являются
лапароскопические
вмешательства, определяет актуальность исследований в этой области.
Глава II
32
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика групп наблюдения.
В хирургическом отделении ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы за период 2004-2012
гг. находились на лечении 1684 больных с острым аппендицитом из которых
203 пациента имели осложненные формы и составили 12,05% от общего количества. Они были оперированы в экстренном порядке и результаты их лечения
легли в основу нашей работы. Исследование носило характер случай-контроль.
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от применяемого подхода к хирургическому лечению. Первую группу (основную) составили
104 пациента, которым с 2009 по 2012гг выполнялись малоинвазивные вмешательства: лапароскопические аппендэктомии, пункции и дренирования под УЗконтролем. Во вторую группу (контрольную) включили 99 пациентов, при лечении которых с 2004 по 2008гг придерживались традиционного подхода, который заключался в выполнении открытых (лапаротомных) операций.
Критерии включения в исследование:
 Деструктивный аппендицит с перфорацией в основании червеобразного отростка;

Воспалительная инфильтрация купола слепой кишки;
 Аппендикулярный инфильтрат, выявленный во время операции;
 Периаппендикуярный абсцесс, выявленный до или во время операции;
 Распространенный гнойный перитонит.
Критерии исключения пациентов из исследования:
 Отягощенное общие состояния (субкомпенсированные или декомпенсированные заболевания) которые рассматриваются как противопоказание к
наложению напряженного пневмоперитонеума.
 Местные противопоказания к проведению лапароскопии: распространенный
гнойный перитонит с явлениями паралитической кишечной непроходимости; аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции.
Таблица 1.
33
Распределение больных по полу и возрасту
Мужчины
Основная
группа
Женщины
Контрольная
группа
Основная
группа
Всего
Контрольная
группа
Основная
группа
Контрольная
группа
Возраст
15-21 лет
22-35 лет
36-60 лет
61-75 лет
>76 лет
Итого
N (%)
6 (5,8)
10 (10,1)
14 (13,5) 12 (12,1)
28 (26,9) 26 (26,3)
10 (9,6)
5 (5,1)
2 (1,9)
1 (1,0)
60 (57,7) 54 (54,5)
N (%)
5 (4,8)
6 (6,1)
10 (9,6)
6 (6,1)
18 (17,3) 23 (23,2)
10 (9,6)
8 (8,1)
1 (1,0)
2 (2,0)
44 (42,3) 45 (45,5)
N (%)
11 (10,6) 16 (16,2)
24 (23,1) 18 (18,2)
46 (44,2) 49 (49,5)
20 (19,2) 13 (13,1)
3 (2,9)
3 (3,0)
104 (100) 99 (100)
Значимость
различий
P=0,326
P=0,428
P=0,561
В таблице 1 представлено распределение больных, включенных в исследование, по полу и возрасту. Группы были сопоставимы по половому и возрастному составу. В обеих группах несколько преобладали мужчины: 60
(57,7%) в основной группе и 54 (54,5%) в контрольной. Характерным было преобладание пациентов в возрасте 36-60 лет, в основной группе 46 (44,2%) и 49
(49,5%) больных в контрольной.
Таблица 2.
Структура сопутствующей патологии у пациентов 1-й и 2-й групп
наблюдения
Сопутствующие
заболевания
Основная группа
(п=104)
Контрольная группа
(п=99)
Значимость
различий
Сердечно-сосудистые заболевания
30 (28,8%)
28 (28,3%)
P=0,465
Патология ЖКТ
13 (12,5%)
15 (15,2%)
P=0,292
Сахарный диабет
6 (5,8%)
7 (7,1%)
P=0,353
6 (5,8%)
7 (7,1%)
P=0,353
4 (3,8%)
5 (5,1%)
P=0,339
4 (3,8%)
3 (3,0%)
P=0,375
Заболевания моче-половой
системы
Патология дыхательной системы
Прочие
34
Как следует из таблицы 2, наиболее часто встречались пациенты с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, ИБС, стабильная стенокардия I-III ФК, атеросклеротический и
постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 3ст) - 30
(28,8%) пациентов основной группы и 28 (28,3%) контрольной [P=0,465]. Патология желудочно-кишечного тракта (хронический калькулезный холецистит,
хронический гастродуоденит, хронический гепатит В и С, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения) наблюдалась у 13 (12,5%) больных первой группы и 15 (15,2%) во второй [P=0,292].
Сахарным диабетом II типа страдало 6 (5,8%) человек в основной и 7 (7,1%) в
контрольной группах [P=0,353]. Заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, пневмония, хронический бронхит) отмечено у 4 (3,8%) и 5 (5,1%)
пациентов в основной и контрольной группах соответственно [P=0,339]. Заболевания мочеполовой системы (сальпингит, сальпингоофорит, аднексит, эрозия
шейки матки, кисты яичников, сифилис) наблюдались у 6 (5,8%) больных первой группы и 7 (7,1%) во второй [P=0,353].
К числу «прочих» заболеваний были отнесены отдельные случаи хронической гипохромной анемии, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, посттравматическая энцефалопатия, олигофрения, варикозная болезнь нижних конечностей и т. д., наличие которых отмечено у 4 (3,8%) пациентов в основной и у 3 (3,0%) в контрольной [P=0,375].
Таким образом, больные первой и второй групп были сопоставимы по характеру сопутствующей патологии [P>0,05].
35
Таблица 3.
Распределение пациентов по срокам от начала заболевания к моменту
госпитализации (часы).
Сроки от
начала заболевания
Основная группа n
(%)
0-24 часа
39 (37,5%)
35 (35,4%)
P=0,375
25-48 часов
30 (28,8%)
31 (31,3%)
P=0,351
49-72 часа
21 (20,2%)
22 (22,2%)
P=0,499
73-96 часов
8 (7,7%)
6 (6,1%)
P=0,323
>96 часов
6 (5,8%)
5 (5,1%)
P=0,41
Контрольная группа n Значимость
(%)
различий
Сроки от начала заболевания к моменту госпитализации были сопоставимы у пациентов первой и второй групп наблюдения (Таблица 3).
В первые 24 часа поступили 39 (37,5%) пациентов в первой группе и 35
(35,4%) во второй [P=0,375]. В течении 48 часов госпитализированы 30 (28,8%)
больных в основной группе и 31 (31,3%) в контрольной [P=0,351]. Спустя трое
суток от начала заболевания поступило 21 (20,2%) и 22 (22,2%) пациента в основной и контрольной группах соответственно [P=0,499]. Через 96 часов госпитализировано 8 (7,7%) человека в первой и 6 (6,1%) во второй группах
[P=0,323]. Позже чем через 96 часов поступило 6 (5,8%) больных в основную
группу и 5 (5,1%) в контрольную [P=0,41].
Большинство пациентов 1-й и 2-й групп обратились в стационар в первые
3 суток после появления первых клинических признаков болезни (всего 90
(86,5%) больных в 1-й и 88 (88,9%) во 2-й группе наблюдения, P>0,05). Средние
сроки от начала заболевания до поступления пациентов в стационар составили
50,3 ± 7,2 часов в основной группе и 50,2± 6,8 в контрольной группе [P>0,05].
36
Таблица 4.
Морфологические формы изменения червеобразного отростка.
Морфологические Основная группа Контрольная группа Значимость
формы
(n=85)
(n=88)
различий
Флегмонозный
18 (21,2%)
17 (19,2%)
P=0,497
42 (49,4%)
43 (48,9%)
P=0,493
7 (8,2%)
9 (10,2%)
P=0,357
18 (21,2%)
19 (21,6%)
P=0,377
Флегмонозноязвенный
Гангренозный
Гангренозноперфоративный
В основной группе у 18 (21,2 %) пациентов при патологогистологическом
исследовании был диагностирован острый флегмонозный аппендицит, флегмонозно-язвенный выявлен у 42 (49,4 %) больных, в 7 (8,2 %) случаях отмечен
гангренозный
аппендицит,
у
18
(21,2
%)
пациентов
гангренозно-
перфоративный. В контрольной группе у 17 (19,2 %) больных был диагностирован острый флегмонозный аппендицит, в 43 (48,9 %) случаях верифицирован
флегмонозно-язвенный, у 9 (10,2 %) пациентов изменения соответствовали
гангренозному аппендициту, у 19 (21,6 %) больных отмечался гангренозноперфоративный (во всех случаях P>0,05).
При сравнении первой и второй групп по форме воспаления червеобразного отростка патоморфологическая структура изменений в стенке была сопоставимой и статистически значимых различий не выявлено (Таблица 4).
37
Таблица 5.
Структура осложненных форм острого аппендицита в сравниваемых
группах.
Перфорация основания ЧО
Инфильтрация
купола
слепой
кишки
Аппендикулярный
инфильтрат
Аппендикулярный
абсцесс
Аппендикулярный
перитонит
Основная
группа
4(3,8%)
8(7,7%)
31(29,8%)
17(16,3%)
44(42,3%)
Контрольная группа
5(5,1%)
10(10,1%)
29(29,3%)
18(18,2%)
37(37,3%)
Значимость
различий
P=0,339
P=0,274
P=0,468
P=0,365
P=0,286
Как следует из представленной таблицы 5, в 1-ю группу вошли 44
(42,3%) пациента с распространенным гнойным перитонитом, во 2-ю группу 37 (37,3%) больных [P=0,286]. Аппендикулярных инфильтратов в 1-й группе
было выявлено 31 (29,8%), тогда как во 2-й группе - 29 (29,3%) [P=0,468]. Периаппендикулярных абсцессов в 1-й группе было обнаружено 17 (16,3%), во 2-й
группе общее количество периаппендикулярных абсцессов составило 18
(18,2%) [P=0,365]. Инфильтрация основания аппендикса и купола слепой кишки в основной группе наблюдалась у 8 (7,7%) пациентов, в контрольной у 10
(10,1%) [P=0,274]. Перфорация основания червеобразного отростка в первой
группе отмечалась в 4 (3,8%) случаях, а во второй в 5 (5,1%) [P=0,339]. Статистически значимых различий между количеством больных с перитонитом, с
инфильтратом, периаппендикулярным абсцессом, перфорацией и инфильтрацией основания слепой кишки в обеих группах не выявлялось [P>0,05].
38
В целом сравнительный анализ свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами наблюдения по ряду демографических (пол, возраст), клинических (характер, тяжесть, особенности и структура
осложнений, давность основного заболевания, наличие и структура сопутствующей патологии), а также и по патогистологическим вариантам деструкции
червеобразного отростка.
2.2. Характеристика методов исследования.
Данные каждого пациента из основной и контрольной групп были занесены в единую базу данных, образец которой представлен в приложении 1. В
базу данных вносили все сведения о пациенте, которые использовались при
дальнейшем анализе. Все пациенты старше 50 лет при поступлении были консультированы терапевтом, женщины – в обязательном порядке гинекологом.
Наряду с изучением анамнеза, данных объективного обследования, в работе
использованы общеклинические лабораторные и биохимические исследования,
УЗИ.
Нами использованы следующие методы исследования:
1.
Физикальные методы обследования пациента – сбор анамнеза,
осмотр, пальпация живота. Пациенты, у которых по результатам осмотра выявлена клиническая картина острого аппендицита осложненного распространённым гнойным перитонитом, аппендикулярным инфильтратом или абсцессом и
при отсутствии других противопоказаний, включались в исследование.
2.
Обязательный комплекс лабораторных методов исследования
включал определение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, группы крови и резус фактора, реакции Вассермана, определения антител к ВИЧ и маркеров вирусных гепатитов.
3.
Микробиологические методы применяли с целью качественной
оценки обсеменённости в области очага воспаления. Всем пациентам проводился микробиологический анализ смывов, взятых с поверхности червеобраз-
39
ного отростка, а также из полученного отделяемого при дренировании аппендикулярных абсцессов.
Смывы проводили при помощи стандартных стерильных тампонов для
забора клинического материала, с последующим помещением тампонов в пробирки с транспортной питательной средой. Пробирки с образцами клинического материала доставляли в бактериологическую лабораторию в срок не более
2,5 часов, где идентификацию микроорганизмов выполняли по стандартной методике: посев на питательной среде, микроскопическая идентификация микрофлоры, определение чувствительности к антибактериальным препаратам.
4.
Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого
таза на диагностическом этапе выполняли на многоцелевом ультразвуковом
сканнере VOLUSON 730 с набором линейных и конвексных датчиков 3,5, 7,5 и
15 МГц в условиях реального времени в диапазоне серой шкалы. УЗИ выполняли некоторым пациентам перед операцией при необходимости уточнения диагноза, а так же части пациентов в поздние сроки после операции (для выявления послеоперационных осложнений и оценки эффективности их лечения). При
выявлении ограниченных жидкостных скоплений (абсцессов) выставляли показания к пункции или дренированию под Уз-наведением.
5.
Для выполнения лапароскопии нами использованы видеолапаро-
скопические аппаратные передвижные стойки фирм «Richard Wolf», «Karl
Storz» и «Rudolf» (Германия), включающие систему регистрации видеоизображения или DVD – рекордер, ксеноновый источник света, систему подачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярной и биполярной электрокоагуляции.
40
Особенности применяемого оборудования представлены в Таблице 6.
Таблица 6.
Применяемое лапароскопическое оборудование и его характеристики
Название
Производитель
Телекамеры
Richard Wolf,
Rudolf
Karl Storz
Монитор
Sony
Karl Storz
Характеристика оборудования
3-х чиповая видеокамера, с обычным или
высококачественным (HD) разрешением
Стандартный или плоскоэкранный монитор. Разрешение 600 или 800 строк. Вход
RGB.
Электрокоагуля-
Karl Storz
Монополярная коагуляция, максималь-
торы
Rudolf
ная мощность – до 300 ватт.
Осветители
Richard Wolf,
Ксеноновый источник света.
Karl Storz
Инсуффляторы
Richard Wolf,
Скорость подачи от 9 до 20 л/мин. Подо-
Karl Storz
грев углекислоты, фильтр.
При выполнении стандартной лапароскопической аппендэктомии манипуляции
выполнялись при помощи различных инструментов диаметром 5 мм (Таблица
7).
41
Таблица 7.
Характеристика лапароскопического инструментария (стандартные лапароскопические инструменты)
Инструменты
10мм
Набор троакаров
5мм
Karl Storz, Richard Wolf, Rudolf
Оптика
Karl Storz
40 см, 300
-
Зажимы
-
Richard Wolf, Rudolf, Karl Storz
Диссекторы
-
Richard Wolf, Rudolf, Karl Storz
Ножницы
-
Richard Wolf, Rudolf, Karl Storz
L- образный электрод
-
Richard Wolf, Rudolf, Karl Storz
Игла Вереша
Стандартная Richard Wolf, Rudolf, Karl Storz
Шовный материал
Vicril 0 ( J&J Ethicon)
Полигликолид 0 (МЗКРС)
Мы использовали многоразовые лапароскопические инструменты. При
выполнении лапароскопии для детального исследования ЧО и органов малого
таза использовали и лапароскопические манипуляторы (зажимы), которые
устанавливали через дополнительные троакары. Для различных инструментов
применяли соответствующие по диаметру троакары.
42
6.
Лапароскопическую аппенд-
эктомию выполняли по стандартизированной схеме (F. Gotz 1987). Операцию
проводила бригада в составе 3-х человек:
хирург-оператор, ассистент и операционная сестра. Пациент находился в положении Тренделенбурга с поворотом на
левый бок. Для обезболивания применяли комбинированный эндотрахеальный
наркоз. Накладывали карбоксиперитонеум с уровнем внутрибрюшного давления
10-12 мм.рт.ст. В параумбиликальной обРисунок 1. Схема расположения точек введения троакаров
лапароскопа), в правом подреберье по
при ЛАЭ по поводу ОА.
параректальной (среднеключичной) лиласти устанавливали 10мм троакар (для
нии и по срединной линии над лоном устанавливали 5 и 10 мм троакары соответственно (для манипуляторов) под контролем лапароскопа. Данное расположение портов использовано нами на протяжении длительного времени (Рисунок
1). Это обеспечивало адекватный доступ к зоне оперативного вмешательства,
хорошую визуализацию и исключало технические сложности при мобилизации
червеобразного отростка, обработки его брыжейки и основания, а при необходимости наложения интракорпорального шва.
Далее производили ревизию брюшной полости. При наличии выпота в
полости малого таза и правой подвздошной ямки его обязательно удаляли путем аспирации. Для проведения тщательной ревизии нижних этажей брюшной
полости и малого таза пациенту предавали положение Тренделенбурга. Осуществляли визуализацию червеобразного отростка, осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки, определяли степень распространенности
перитонита, характер воспаления прилежащих петель тонкой кишки. В случае
диагностики распространенного
гнойного перитонита с дилатацией петель
43
тонкой и толстой кишки, лапароскопическое пособие прерывали на диагностическом этапе и переходили на срединный лапаротомный доступ. У женщин
обязательно производили осмотр матки и ее придатков. После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии, устанавливали третий 10-миллиметровый троакар
в правом подреберье.
Первичная санация заключалась в аспирации патологического экссудата
из брюшной полости.
При наличии спаечного процесса производили адгезиолизис эндоскопическими ножницами или L-образным электродом с монополярной коагуляцией.
Тракция аппендикса осуществлялась путем захватывания эндоскопическим зажимом в области дистального конца червеобразного отростка или за край брыжейки.
Пересечение брыжеечки отростка в большинстве случаев выполняли при
помощи монополярной коагуляции. Мы считаем, что этот метод достаточно
прост, надежен и безопасен. В ряде случаев возникала необходимость прошивания и перевязки сосудов инфильтрированной брыжеечки отростка.
В случае обнаружения аппендикулярного инфильтрата во время
лапа-
роскопии (Рисунок 2) решение принимали
дифференцированно
согласно
плотности обнаруженных тканей, составляющих инфильтрат, и, что немаловажно, в соответствии с опытом и квалификацией оперирующего хирурга. При
возможности разделения прилежащих к
воспаленному червеобразному отростку
органов и тканей одним инструментом
44
Рисунок 2. Аппендикулярный инфильтрат
считали его рыхлым и выполняли ЛАЭ.
При необходимости использования двух
инструментов – считали его инфильтратом средней плотности, и после выделения ЧО удаляли его. При выявлении
плотного неразделимого двумя инструментами инфильтрата – мы отказывались
от ЛАЭ, заканчивали операцию этапом
ревизии и назначали консервативное лечение с динамическим УЗИ-контролем.
Периаппендикулярный
абсцесс,
выявленный на этапе лапароскопической
Рисунок 3. Периаппендикулярный абсцесс.
ревизии (Рисунок 3), не являлся противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. После вскрытия и санации
полости абсцесса оценивали степень деструкции червеобразного отростка, его
брыжеечки, характер и распространенность воспалительных изменений купола слепой кишки, а также прилежащих органов и тканей. При наличии возможности безопасного разделения и пересечения тканей производили лапароскопическую аппендэктомию по описанной выше методике.
При обработке культи червеобразного отростка мы отдавали предпочтение лигатурному методу - наложению
двух лигатур строго одна над другой
(Рисунок 4).
Операцию заканчивали
обработкой культи аппендикса р-ром
йода с бережной коагуляцией выступающей слизистой оболочки, и окончательной санацией брюшной полости
45
Рисунок 4. Лигатурный метод обработки культи аппендикса.
0,05% раствором водного хлоргекседина
или физиологическим раствором. При
необходимости (перфорация в области
основания червеобразного отростка, либо инфильтрация стенки аппендикса в
основании с переходом на купол слепой
кишки) – накладывали интракорпоральный кисетный и Z- образный швы.
Большим преимуществом лигатурной
методики является ее простота выполнения.
Червеобразный
отросток
из
Рисунок 5. Удаление аппендикса в
троакаре.
брюшной полости удаляли через троакар (Рисунок 5). В тех случаях, когда в червеобразном отростке имелись перфоративные отверстия, выраженные деструктивные изменения стенки или
большие размеры самого отростка, его эвакуацию выполняли в контейнере, и
при необходимости, через расширенную троакарную рану. У пациентов с распространенным перитонитом, но без выраженного пареза ЖКТ, была выполнена ЛАЭ, тщательная санация брюшной полости (ревизия, промывание раствором антисептика, эвакуация экссудата и фибрина, разделение слипаний). Этот
этап требует хорошей визуализации всех отделов брюшной полости, что обеспечивает полипозиционное положение операционного стола.
Операцию заканчивали дренированием брюшной полости и полости аппендикулярного абсцесса. При распространенно перитоните дренировали все
отделы брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс, несколькими дренажами диаметром от 8 до 12 миллиметров, для достижения адекватного
дренирования. Распространенный перитонит с парезом ЖКТ, требовал выполнения лапаротомии для аппендэктомии, тщательной и адекватной санации в сочетании с назоинтестинальной декомпрессией.
В завершении операции производили извлечение червеобразного отрост46
ка, десуфляцию и удаление троакаров. Апоневроз в области стояния 10 мм
троакаров ушивали монофиламентной нитью «Prolen» 0, на все троакарные раны накладывали внутрикожный шов.
7.
Малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем вы-
полняли в условиях операционной при помощи стандартных наборов (Таблица 8).
Таблица 8.
Применяемое оборудование для Уз-манипуляций и его характеристики.
Название
Производитель
Характеристика оборудования
Ультразвуковой
ALOKA
Портативный аппарат с возможностями
аппарат
SSD900
стационарного, с конвексным абдоминальным датчиком UST-979-3,5 (3,5
Мгц/60Гр/60ммР)
Пункционная
COOK Medical
игла CHIBA
Проводник
Диаметром 18Gage с эхоконтрастной
насечкой EchoTip
COOK Medical
Гибкий проводник с J-образным кончиком, диаметром 0,35 дюйма; с фиксированным стальным сердечником и модифицированным тифлоновым покрытием
PTFE
Катетер дренаж-
COOK Medical
Катетер дренажный Dawson-Muller с
ный Dawson-
гидрофильным покрытием, диаметром
Muller
8,5, 10,2, 12,0 Fr и набором из двух выпрямителей(жесткий и гибкий) со стальным стилетом, с замком Mac-Loc.
Дилататоры
COOK Medical
С гидрофильным покрытием AQ 6, 8, 10,
12 Fr.
47
Операцию выполняли бригадой
в
составе
трех
человек:
хирург-
оператор, ассистент и операционная
сестра, под контролем ультразвуковой
визуализации
в режиме реального
времени. Пациент находился в горизонтальном положении на спине. После
ультразвукового
сканирования
намечалась наиболее безопасная и короткая трасса до патологического очага и на коже маркировали точку до-
Рисунок 6. Местная анестезия
ступа. Для обезболивания применяли
местную инфильтрационную анестезию всех слоев передней брюшной стенки
(Рисунок 6).
Пункционную санацию патологического очага под УЗ-наведением выполняли при небольших ограниченных жидкостных образованиях до 5,0 см или
при отсутствии безопасной «трассы»
для постановки дренажа. При визуализации кончика иглы в полости абсцесса извлекали мандрен и производили
аспирацию содержимого до ликвидации полости. Полученное отделяемое
отправляли на бактериологическое исследование. Выполняли санацию полости до чистых промывных вод раствором антисептика (водный раствор
хлоргексидина
биглюконата
0,05%)
(Рисунок 7).
48
Рисунок 7. Пункция под Узконтролем
Дренирование проводили
при
размере патологической полости больше 5,0 см, двумя способами: одномоментно на стилет-катетере, либо методом Сельдингера.
При одномоментном дренировании (Рисунок 8) в канал дренажа вводился стилет. В заранее промаркированной области выполнялся разрез кожи
до 0,4 см, через который устанавливали
стилет-катетер и под ультразвуковым
Рисунок 8. Дренирование под Узконтролем (одномоментное на стивсе слои передней брюшной стенки до
лет-катетере).
контролем последний продвигался через
попадания в полость абсцесса (Рисунок
9). Стилет извлекали, выполняли аспирацию, при получении патологического
отделяемого дренаж на жестком выпрямителе продвигался дальше до упора в
дистальную стенку абсцесса. Постепенно извлекался выпрямитель и одновременно заводился дренаж в имеющуюся
полость. При тракции за нить-фиксатор
конец дренажа сворачивался в кольцо
по типу «поросячьего хвоста»(pig tail),
после чего нить фиксировали.
Метод Сельдингера применяли
при плохой визуализации либо в случае
необходимости выполнения диагностической пункции. После выполнения
разреза кожи и пункции полости аб- Рисунок 9. Уз-картина дренажа в
полости абсцесса.
сцесса (методика описана выше), при
49
получении гнойного отделяемого по каналу иглы в имеющуюся полость вводили гибкий проводник, после чего пункционная игла удалялась. По проводнику
попеременно вводили дилататоры 6, 8, 10, 12 Fr, для формирования раневого
канала соответствующего диаметру дренажа. После установки гибкого выпрямителя дренаж по проводнику устанавливался в полость абсцесса.
При использовании обеих методик после дренирования выполняли аспирацию содержимого абсцесса и обязательное бактериологическое исследование. Полость санировали водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%
до чистых промывных вод. Дренаж фиксировали при помощи специального
приспособления входящего в комплект. В послеоперационном периоде каждые
12 часов выполняли промывание полости абсцесса стерильными растворами
антисептиков. На третий день после операции всем больным проводили дренажную фистулографию для определения размеров, объема полости аппендикулярного абсцесса, а также наличия сообщения с просветом купола слепой
кишки.
8.
Оперативное лечение в контрольной группе выполняли по общепри-
нятой методике, описанной во многих источниках литературы.
Отдельно следует рассмотреть вопрос о тампонаде брюшной полости, которая выполнялась только в контрольной группе. В нашем исследовании показаниями к оставлению тампонов в брюшной полости явились:
 Отсутствие у оперирующего хирурга уверенности в полном внутрибрюшном гемостазе;
 Невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка;
Наблюдали при операции в стадии аппендикулярного инфильтрата.
 Наличие аппендикулярного абсцесса.
50
Оперативное вмешательство
производили под общей анестезией. Доступ был по ВолковичуДьяконову, предельно внимательно
вскрывали брюшину, чтобы не повредить подлежащие инфильтрированные петли кишки. Эти петли
и прилежащий к ним сальник разделяли соблюдая максимальную
осторожность, исключительно тупым путем до появления гноя. После этого также тупо несколько
расширяли образовавшееся отверстие в полость гнойника, эвакуиро-
Рисунок 10. Тампонирование полости аппендикулярного абсцесса.
вали гной, промывали 0,05% водным раствором хлоргекседина, устанавливали в ней марлевый тампон. Операционную рану ушивали до тампонов (Рисунок 10).
При вскрытии аппендикулярного абсцесса не стремились к одновременной
аппендэктомии, ЧО удаляли только в том случае если это не сопровождалось
техническими трудностями, когда отросток свободно лежал в полости абсцесса.
Тампоны, установленные в брюшную полость, не подтягивали, а тем более
извлекали ранее 5-6го дня, так как только к этому времени вокруг них образуется
плотный дренажный канал. Спустя это время в условиях операционной под общей анестезией выполняли замену тампонов на новые. Проводили замену при
обильном гнойном пропитывании материала. В дальнейшем при необходимости
тампоны меняли через 2-3 суток.
9.
В основной и контрольной группах сравнивались следующие каче-
ственные и количественные показатели: время выполнения каждого этапа операции, общее время операции, частота и характер интра и послеоперационных
осложнений, интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале,
51
сроки восстановления кишечной моторики, продолжительность госпитализации
в отделение реанимации, длительность госпитализации.
10.
Статистическая обработка полученных данных выполнена согласно
стандартам статистической обработки медико-биологических материалов на
персональном компьютере с использованием программы «STATISTIKA 6.0»
(StatSoft Inc.). Применялись критерии Стьюдента и Манна-Уитни. Статистически значимыми различиями считались те, для которых значения «р» были
меньше 0,05.
52
ГЛАВА III
ТЕХНИЧЕСКИЕ
ХИРУРГИИ
ПРИ
ОСОБЕННОСТИ
ОСЛОЖНЕННЫХ
МАЛОИНВАЗИВНОЙ
ФОРМАХ
ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА.
3.1. Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах
острого аппендицита.
Лапароскопическая аппендэктомия при неосложненных аппендицитах, по
мнению многих авторов, стала «золотым стандартом», на который ориентированы хирурги.
Принципиальные этапы выполнения ЛАЭ хорошо известны и в типичных
ситуациях мало меняются. К ним относятся введение троакаров в брюшную полость через 3 стандартные точки (доступ), ревизия брюшной полости, мобилизация червеобразного отростка, аппендэктомия и удаление отростка из брюшной полости, санация брюшной полости и ушивание троакарных ран.
Выраженный воспалительный процесс с вовлечением близлежащих органов требует изменения техники выполнения оперативного вмешательства.
Мобилизация аппендикса. При аппендикулярном инфильтрате, после
введения лапароскопа в брюшную полость нередко выявляется конгломерат
кишечных петель и сальника в правой подвздошной ямке.
Наиболее типична картина, когда при осмотре аппендикс не определяется, это объясняется способностью органов брюшной полости ограничить место
воспаления за счет "склеивания" близлежащих органов и образования конгломерата. В состав аппендикулярного инфильтрата входит купол слепой кишки,
терминальный отдел подвздошной кишки, прядь большого сальника и сам деструктивно измененный аппендикс с его брыжеечкой. Разделение инфильтрата
выполняется «тупо» при помощи диссектора, который является основным рабочим инструментом, мягкого зажима и при необходимости ножниц.
При рыхлом аппендикулярном инфильтрате разделение сращений не
представляет особых сложностей и проводится при помощи одного эндоско53
пического инструмента,
которым
выполняется
тракция
органов, вхо-
дящих в состав аппендикулярного
инфиль-
трата, что ведет к высвобождению аппендикса.
Для
разделения
аппендикулярного
ин-
фильтрата
средней
плотности
необходимо
использование двух эндоскопических инстру-
Рисунок 11. Мобилизация аппендикса.
ментов. С помощью основного инструмента, как правило это диссектор, производится тракция тканей,
для выявления четких границ между "склеенными" органами которые необходимо разделить. Вспомогательный инструмент проводит контртракцию для
обеспечения натяжения в области диссекции. Кончиком инструмента осуществляется диссекция вдоль всей складки образованной спаянными органами,
при необходимости выполняется раскрытие бранш диссектора (Рисунок 11).
Данное движение выполняется в проксимальном направлении (на себя) во избежание повреждения органов кончиком диссектора. Главным условием является выполнение манипуляций исключительно в слое фибрина, образованном
между склеенными органами. Данный прием позволяет разъединить сращения
без повреждения целостности стенки органов входящих в состав инфильтрата.
После визуализации аппендикса, хирург аналогичным образом отделяет
отросток от остальных тканей, попеременно производя тракцию зажимом за
аппендикс и ткани входящие в состав инфильтрата, вплоть до мобилизации
червеобразного отростка. Дальнейшая тактика аналогична с манипуляциями
54
при неосложненном аппендиците, кроме тех случаев, когда имеется выраженные воспалительные изменения брыжеечки аппендикса и инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки. В том случае, когда
брыжеечка отечная, уплотнена, при компрессии отмечается мутное отделяемое,
предпочтение следует отдать удалению аппендикса вместе с нежизнеспособными тканями брыжеечки в контейнере единым блоком, что является профилактикой развития воспалительного инфильтрата в послеоперационном периоде. При этом трудности могут возникнуть при удалении контейнера из брюшной полости. Для извлечения ЧО из брюшной полости используем троакарный
разрез над лоном, после предварительной дилатации. При особой сложности
извлечения ЧО, предпочитаем фрагментировать аппендикс в полости контейнера под контролем видеолапароскопа.
При выраженной инфильтрации основания червеобразного отростка с
переходом на купол слепой кишки, применение лигатурного метода обработки
чревато прорезыванием культи аппендикса либо соскальзыванием лигатуры после стихания воспалительных
явлений
и
уменьшением отечности стенки культи ЧО.
В таких случаях для
достижения надежной
герметичности культи
аппендикса
наклады-
вали интракорпоральный
киссетный
или
"Z"-
образные
швы
(Рисунок 12).
накладывали
Шов
нитью
PDS 3.0 с круглой иг-
Рисунок 12. Эндоскопический кисетный шов.
55
лой размерами 24 мм и кривизной 1/2. Накладывали циркулярно непрерывный
серозно-мышечный шов. Начинали накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывали серозную и мышечную оболочки в пределах, не измененных тканей, при этом длина нити, находящейся в
толще тканей, должна соответствовать длине нити, находящейся на поверхности.
Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него
культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения
культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает
образование абсцесса и несостоятельность культи. После наложения шва на одну полуокружность оставляли длинную петлю, которую фиксировали мягким
эндо-зажимом. После наложения шва культю погружали в него. Только убедившись в том, что стенки кишки полностью покрывают культю, связывали нити. Поверх кисетного шва накладывали отдельные серозно-мышечные швы.
При невозможности наложения кисетного шва на купол слепой кишки в
области культи аппендикса из-за выраженных деструктивных явлений, прибегали к выполнению резекции купола слепой кишки при помощи сшивающего
аппарата ENDO GIA компании «Auto Suture» (Рисунок 13).
В этих аппаратах используется принцип трехрядного прошивания каждой стенки пересеченных тканей скрепками, расположенными в шахматном
порядке. Три ряда титановых скрепок (в отличии от двух радов, используемых
в открытой хирургии) позволяют увеличить надежность аппаратного шва и
полностью отказаться от дополнительной перитонизации механического шва,
что весьма экономит время в процессе эндоскопической операции.
56
Рисунок 13. Сшивающий аппарат ENDO GIA.
После дополнительной мобилизации, в пределах невоспаленных тканей
выполнялась резекция купола слепой кишки вместе с аппендиксом. В этом случае червеобразный отросток вместе с резецированной частью слепой кишки
помещаются в контейнер и, после окончательной санации и установки дренажей, удаляется из брюшной полости.
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный во время лапароскопии, не
являлся противопоказанием к ЛАЭ, выполнялась первичная санация и дренирование гнойной полости, дальнейшая тактика соответствовала таковой при аппендикулярном инфильтрате.
Таким образом, при наличии общепринятых стандартных этапов ЛАЭ
при осложненных формах имеются особенности выполнения операции, зависящие от наличия инфильтрата, выраженности воспалительных изменений в
брыжеечке ЧО, и инфильтрации основания аппендикса и купола слепой кишки.
57
3.2. Особенности лечения периаппендикулярных абсцессов, выявленных в дооперационном периоде.
При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков раздражения
брюшины
выполняли
транскутанные пункции или дренирования. Объем хирургического
пособия зависел от размеров, формы гнойной полости и наличия связи с просветом кишечника. В тех
случаях, когда размер абсцесса не
превышает 5,0 см (Рисунок 14) ,
или если при ультразвуковом исследовании нельзя определить безопас-
Рисунок 14. Уз-картина небольшого аппендикулярного абсцесса.
ную трассу, т.е. на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, в основном это терминальный
отдел подвздошной кишки, выполняли пункционную санацию гнойной полости
(Рисунок 15). Через 48 часов проводили контрольное ультразвуковое
сканирование правой подвздошной
области и при выявлении признаков
абсцедирования выполняли повторные вмешательства. Подобная картина наблюдалась у 1 пациента и на
фоне антибактериальной терапии
воспалительные явления купировались.
Рисунок 15. Схема пункции абсцесса
под Уз-контролем.
58
При размерах полости
абсцесса превышающих 5,0
см в диаметре выполняли
дренирование (Рисунок 16).
Данную манипуляцию проводили по двум методикам:
одномоментно
на
стилет-
катетере и по Сельдингеру.
Второй метод применяли при
плохой визуализации либо в
случае, когда были сомнения
и необходима диагностическая пункция. В остальных
Рисунок 16. Схема дренированного абсцесса.
случаях методом выбора было одномоментное дренирование на стилет- катетере, как
вариант
более
простой
и
быстрой манипуляции.
При размерах полости
10,0 см и более (Рисунок 17)
возникала
установки
необходимость
второго
либо
двухпросветного дренажа, в
связи с тем, что одного дренажа при больших полостях
недостаточно для тщательной
санации полости и эвакуации
экссудата.
Герметичность
имеющейся полости позволя-
Рисунок 17. Уз-картина аппендикулярного
абсцесса.
59
ет
наладить
дренажно-
промывную систему и выполнять
пролонгированное
промывание гнойной полости в течение всего дня (Рисунок 18).
Неправильная форма,
наличие отрогов и карманов,
наличие двух и более сообщающихся полостей требовало
установки
дополни-
тельных дренажей для обеспечения полноценной санации (Рисунок 19-20). После
дренирования полости выполняли аспирацию содер-
Рисунок 18. Схема дренажно-промывной системы.
жимого под ультразвуковым
контролем, при этом полость должна быть полностью ликвидирована. В противном случае в не дренируемых участках скопится экссудат, что будет препятствовать купированию воспалительных явлений. В этой
связи проводили установку
дополнительных
дренажей
во все выявленные затеки и
карманы.
Рисунок 19. Уз-картина аппендикулярного абсцесса неправильной формы.
60
На третьи сутки после
дренирования
пациентам
выполняли дренажную фистулографию (Рисунок 21),
которая давала возможность
визуализировать
форму
гнойной полости, распространённость процесса и сообщение с просветом купола
слепой кишки (Рисунок 23).
Введение контраста необходимо проводить постепенно
во избежание возникновения
гипертензии в полости абсцесса, что может привести
к прорыву содержимого в
брюшную полость.
Рисунок 20. Схема дренажно-промывной системы при неправильной форме полости абсцесса.
При наличии сообщения полости периаппендикулярного абсцесса с просветом слепой кишки (Рисунок
22-23),
количество
санаций увеличивали до 3-х
раз в сутки. Кроме того,
необходимо
следить
за
наличием регулярного стула,
и проводить профилактику
запоров для предотвращения
повышения давления в про-
Рисунок 21. Дренажная фистулография аппендикулярного абсцесса
61
свете толстой кишки, что может привести к забросу содержимого кишки в полости
абсцесса.
Таким образом, тактика
в случае обнаружения на дооперационном этапе периаппендикулярного абсцесса заключается в выполнении дренирования под ультразвуковым контролем. Однако, особенности метода дренирования зависят от таких показателей как объем и форма полости аппендикулярного аб- Рисунок 22. Схема дренажно- промывной системы при сообщении полости периаппендисцесса, наличие безопасной кулярного абсцесса с просветом слепой кишки.
трассы, а также наличия сообщения полости абсцесса с
просветом слепой кишки.
Рисунок 23. Дренажная фистулография, полость абсцесса сообщается с куполом слепой
кишки.
62
ГЛАВА IV
СРАВНИТЕЛЬНАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
ТЕЧЕНИЯ
ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.
4.1 Характеристика хирургических вмешательств у больных основной и контрольной групп.
Таблица 9.
Виды оперативных вмешательств основной группы.
Перфорация
основания ЧО
Вид операции
ЛАЭ+дренирован
ие
-
Инфиль Аппен- Аппен- Распрофильдикудикустратрация лярный лярный нённый
основа- инфиль- абсцесс
гнойния ЧО
фильный пе- Всего
и купотрат
ритонит
ла слепой
кишки
29
38
73
6 (5,8%)
(27,9%)
(36,5%) (70,2%)
ЛАЭ+интракорпо
11
ральный киссет- 4 (3,8%) 7 (6,7%)
(10,6%)
ный шов
Эндоскопическая
резекция купола
1 (1,0%)
1 (1,0%)
слепой кишки
Конверсия
до1 (1,0%) 2 (1,9%)
3 (2,9%)
ступа
Лапароскопияотказ от ЛАЭ,
6(5,8%) 6 (5,8%)
АЭ + НИИТК
Лапароскопия +
1 (1,0%)
1 (1,0%)
дренирование
УЗ: -пункция
2 (1,9%)
2 (1,9%)
-дренирование:
7 (6,7%)
7 (6,7%)
-на стилет-катетере
4 (3,8%)
4 (3,8%)
-по Сельдингеру
3 (2,9%)
3 (2,9%)
Итого
4
(3,8%)
8
(7,7%)
31
(29,9%)
63
17
(16,3%)
44
(42,3%)
104
(100%)
В основной группе (n=104), операции начинали лапароскопическим способом у 95 (91,3%) человек. Лапароскопически завершены они были у 86
(82,7%) пациентов, лапароскопическая аппендэктомия выполнена 85 (81,7%)
больным, всего аппендэктомий проведено 91 (87,5%), в 1 (1,0%) случае при видеолапароскопии выявлен плотный аппендикулярный инфильтрат, операцию
ограничили санацией и дренированием брюшной полости. При выявлении перфорации в основании червеобразного отростка - 4 (3,8%) пациента и инфильтрации в основании аппендикса с распространением на купол слепой кишки в 7
(6,7%) случаях выполняли лапароскопическую аппендэктомию с наложением
интракорпорального кассетного шва. В 1 (1,0%) случае из-за выраженности
воспалительных явлений купола слепой кишки проведена его резекция эндоскопическим степлером ENDO GIA-45.
Конверсия предпринята у 3 (2,9%) больных из-за невозможности выделить аппендикс с выраженными деструктивными изменениями в области основания, из плотных сращений. Отказ от лапароскопической аппендэктомии и переход на срединную лапаротомию с последующей санацией и дренированием
брюшной полости, а также интубацией начального отдела тонкой кишки предпринят у 6 (5,8%) пациентов.
Транскутанные вмешательства при выявлении аппендикулярных абсцессов под ультразвуковым наведением выполнены у 9 (8,6%) больных. Пунктировано было 2 (1,9%) пациента с небольшими аппендикулярными абсцессами
(d≤5 см), дренированы 7 (6,7%) больных с крупными абсцессами (d≥5 см). Дренирования проводили двумя методами: одномоментно на стилет-катетере- 4
(3,8%) и по Сельдингеру- 3 (2,9%) больных (Таблица 9).
64
Таблица 10.
Виды оперативных вмешательств в контрольной группе.
Вид операции
Широкая срединная
лапаротомия,
аппендэктомия, дренирование.
НИИТК
Тампонирование
Перфорация основания
ЧО
Инфильтрация
основания ЧО и
купола
слепой
кишки
-
-
Аппендэктомия из 5 (5,1%)
местного доступа,
дренирование.
Тампонирование
-
Аппендикулярный абсцесс
Распространённый
гнойный
перитонит
-
4 (4,0%) 2 (2,0%)
37
(37,5%)
43
(43,5%)
-
4 (4,0%)
2(2,0%)
7(7,1%)
-
7 (7,1%)
6 (6,1%)
10
(10,1%)
25
(25,1%)
5 (5,1%)
-
45
(45,5%)
5 (5,1%)
-
11
(11,2%)
-
11
(11,2%)
18
(18,3%)
-
-
Аппендикулярный инфильтрат
Вскрытие абсцесса
из местного доступа.
Тампонирование.
-
-
25
(25,1%)
-
-
-
-
Итого
5 (5,1%)
10
(10,1%)
29
(29,1%)
37
(37,5%)
Всего
30
(30,3%)
11
(11,2%)
11
(11,2%)
99
(100%)
В контрольной группе (n=99) наиболее часто аппендэктомия выполнялась из доступа по Волковичу- Дьяконову- 45 (45,5%), тампонирование раны
проводили в 30 (30,3%) случаях. Аппендэктомия из лапаротомного доступа
выполнена у 43 (43,5%) пациентов, причем у 7 (7,1%) потребовалось выполнение назо-интестинальной интубации тонкой кишки из-за выраженного пареза
ЖКТ, у 6 (6,1%)- тампонирование правой подвздошной ямки в связи с разделением инфильтрата у 4 (4,0%) больных и вскрытием абсцесса у 2 (2,0%) пациентов. В 11 (11,2%) случаях при аппендикулярном абсцессе выполнено вскрытие
и тампонирование гнойной полости из местного доступа (Таблица 10).
65
Всего аппендэктомий в основной группе выполнено у 91 (87,5%) пациента, а в контрольной у 83 (83,8%) больных [Р=0,271].
Небольшое количество конверсий является следствием того, что лапароскопические аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита
выполняются хирургами с достаточным опытом выполнения подобных операций (более 30-ти ЛАЭ).
Таким образом, количество выполненных операций в исследуемых группах является сопоставимым и основное различие определяется видом оперативного лечения.
В дальнейшем для достоверности исследования больные, которым предпринята конверсия или лапаротомия с назоинтестинальной интубацией, в оценке основных клинических показателей интра- и послеоперационного периода не
учитывались, также как и пациенты с абсцессами не учитывались в интраоперационной оценке.
4.2. Сравнительная оценка течения интраоперационного периода при малоинвазивной и традиционной методиках лечения острого аппендицита.
4.2.1 Продолжительность оперативного лечения. Последовательность
этапов операции при выполнении лапароскопической аппендэктомии пациентов
основной группы не отличалась от традиционной аппендэктомии. Для сравнительной оценки интраоперационного периода выделяются следующие этапы
операции:
 Доступ;
 Ревизия брюшной полости;
 Мобилизация червеобразного отростка;
 Аппендэктомия;
 Санация брюшной полости;
 Ушивание операционной раны.
Доступ в основной группе осуществлялся следующим путем: выполняли
послойный горизонтальный разрез над пупком до 1,0 см в который вводили 10
66
мм троакар для лапароскопа после наложения карбоксиперитонеума (12-14
мм.рт.ст.). В правом подреберье по параректальной (среднеключичной) линии и
по срединной линии над лоном устанавливали 5 и 10 мм троакары соответственно (для манипуляторов). Установку троакаров для дополнительных манипуляторов проводили под контролем лапароскопа, таким образом исключали
повреждение внутренних органов (5,3 ± 1,74 мин.). Ревизию начинали с осмотра брюшной полости против часовой стрелки, начиная с правой подвздошной
ямки. После выявления патологического очага и распространенности его проводили первичная санация для эвакуации патологического экссудата
(8,0±1,21мин.).
Мобилизация червеобразного отростка являлась наиболее продолжительным по времени этапом операции и заключалась в выделении аппендикса
из сращении тупым или острым путем. При необходимости, выполняли разделение инфильтрата при помощи бранш манипулятора, после визуализации
червеобразный отросток захватывали мягким зажимом и проводили его тракцию в зону лапароскопического операционного поля. Дозированная контртракция за прилежащие органы и ткани обеспечивала освобождение аппендикса от
рыхлых сращений. Плотные сращения рассекали при помощи монополярной
электрокоагуляции. Брыжеечку отростка пересекали диссектором в режиме
монополярной коагуляции. В результате выполненных манипуляций происходила скелетизация аппендикса, при этом основной ствол а.appendicularis оставалась в толще ткани брыжеечки. При выраженных воспалительных изменениях брыжеечки выполняли отсечение и удаление последней (25,4±3,36 мин.).
После наложения двух лигатур на основание отростка выполняли непосредственно аппендэктомию. Слизистую аппендикса бережно коагулировали и
обрабатывали 5% спиртовым р-ром йода. При угрозе прорезывания лигатур
выполняли наложение лапароскопического кисетного и Z-образного швов. Техника наложения интракорпорального шва не отличалась от таковой в отрытой
хирургии (6,0 ± 2,44 мин.).
67
Следующим этапом являлась окончательная санация и дренирование
брюшной полости. Удаление патологического экссудата из брюшной полости
проводили при полипозиционном положении больного, что позволяло тщательно осмотреть все отделы брюшной полости. При распространенном гнойном перитоните выполняли промывание брюшной полости физиологическим
раствором в областях наибольшего скопления экссудата. Дренирование брюшной полости выполняли через имеющиеся троакары, количество дренажей зависело от распространенности процесса (15,6 ± 2,14 мин.).
Ушивание ран выполняли нерассасывающейся мононитью, что занимало
2,5 ± 0,32 мин.
Время, затраченное на выполнение традиционной аппендэктомии при
осложненных формах острого аппендицита в среднем составило 83,5 ± 10,83
мин.
Таблица 11.
Средняя длительность этапов операции для двух групп
Этап операции, мин.
Основная
группа, ЛАЭ
n-85,
М±m
Контрольная
группа, Традиционная АЭ
n-88,
М±m
Значимость
различий
Доступ
5,3 ± 1,74
15,3 ± 1,86
P=0,029
Ревизия, первичная санация брюшной полости
8,0±1,21
7,4 ± 1,5
Р=0,367
Мобилизация червеобразного отростка
25,4±3,36
15,0 ± 1,8
P=0,026
Аппендэктомия с обработкой культи
6,0 ± 2,44
10,0 ± 1,71
P=0,163
Окончательная санация
брюшной полости
15,6 ± 2,14
17,2 ± 1,9
P=0,388
Ушивание ран
2,5 ± 0,32
18,6 ± 2,06
P=0,0023
Общее время операции
59,8 ± 12,21
83,5 ± 10,83
P=0,038
68
Длительность традиционной аппендэктомии был статистический значимо
больше ЛАЭ [P=0,038] за счёт отдельных этапов, продолжительность которых
различалась в зависимости от применяемого метода аппендэктомии (таблица
11) : доступ в брюшную полость к червеобразному отростку [p=0,029] и этап
ушивания послеоперационной раны [p=0,0023]. Это обусловлено использованием срединного лапаротомного доступа для адекватной санации брюшной полости (n=53), а также необходимостью наложения кисетного и Z- образного
швов на купол слепой кишки в контрольной группе. Однако, этап мобилизации
червеобразного отростка в основной группе был продолжительнее по сравнению с контрольной группой [p=0,026], из-за необходимости работать в «ограниченном» пространстве с высоким риском повреждения близлежащих органов.
Таким образом, при сравнительной характеристике интраоперационного
периода отмечается уменьшение продолжительности оперативного лечения в
основной группе за счет этапов доступа и ушивания ран, хотя этап мобилизации в основной группе превышает аналогичные показатели в контрольной.
4.2.2 Характеристика интраоперационных осложнений.
Таблица № 12
Интраоперационные осложнения.
Виды осложнений:
Кровотечение из инфильтрированных тканей
Десерозирование кишечной
стенки
Сквозная перфорация кишечной стенки
Всего
Основная
Контрольная
Значимость
группа N=85
группа N=7
различий p
2 (2,4%)
3 (3,4%)
P=0,399
3 (3,5%)
4 (4,5%)
P=0,367
1 (1,2%)
-
P=0,157
6 (7,1%)
7 (7,9%)
Р=0,412
69
При анализе интраоперационного периода в основной и контрольной
группах выявлены следующие виды осложнений:
 Кровотечение из инфильтрированных тканей;
 Десерозирование стенки кишки;
 Сквозная перфорация кишечной стенки.
В основной группе у 2 (1,9%) пациентов во время мобилизации червеобразного отростка отмечено кровотечение из инфильтрированной брыжейки, попытки электрокоагуляции были безуспешны, в связи, с чем выполнено эндоскопическое прошивание монофиломентной ниткой PDS 3.0 с эффективным
гемостазом (Таблица 12).
В контрольной группе у 3 (3,03%) пациентов отмечено подобное осложнение, 2-м (2,02%) выполнено прошивание инфильтрированной брыжейки, а у
1-го (1,01%) проведено марлевое тампонирование с гемостатической целью.
Десерозирование стенки кишки наблюдали при разделении аппендикулярного инфильтрата в обеих сравниваемых группах. Во всех случаях от повреждения страдал терминальный отдел тонкой кишки. В основной группе это
осложнение наблюдалось у 3 (3,03%) пациентов, всем наложен непрерывный
однорядный интракорпоральный серо-серозный шов монофиломентной нитью
PDS 3.0. В контрольной группе осложнение встречалось у 4 (4,04%) больных,
которым выполнено традиционное ушивание, предусмотренное в подобных
случаях (Таблица 12).
Сквозную перфорацию кишечной стенки наблюдали у одного пациента
основной группы при термическом воздействии эндоскопического диссектора в
области повреждения электроизоляционного покрытия. В этом случае был
наложен двухрядный эндоскопический шов монофиломентной нитью PDS 3.0.
Первый ряд - отдельными узловыми швами, второй - непрерывный (Таблица
12).
Таким образом, показатель интраоперационных осложнений не дает статистически значимых преимуществ одной методики над другой.
70
4.3. Показатели микробного пейзажа.
У оперированных больных с целью качественной оценки микробной флоры в области очага воспаления применяли микробиологические методы, был
проведен анализ устойчивости антибиотиков к микроорганизмам, выделенным
в процессе лечения, идентификация флоры посредством культивирования посевов. Материалом для бактериологического исследования послужили биосубстраты: гной из полости абсцесса, экссудат из брюшной полости. Взятие биоматериалов осуществляли во время оперативного вмешательства.
Бактериологическое исследование было проведено 158 больным (77,8%),
82 (78,8%) пациентам из основной группы и 76 (76,8%) больным из контрольной. Из таблицы 13 водно, что Staphylococcus spp. выявлен у 8 (9,8%) больных
основной группы и у 9 (11,8%) в контрольной. Streptococcus spp. обнаружили
у 9 (11%) пациентов первой и у 7 (9,2%) во второй группе. Enterococcus faecium
определили в 6 (7,3%) случаях в основной и в 4 (5,3%) случаях в контрольной
группе. Proteus spp. выявили у 8 (9,2%) пациентов в основной и у 7 (9,2%) в
контрольной. Esherichia coli наиболее часто выявляемый микроорганизм, обнаружен у 26 (31,7%) и 24 (31,5%) больных основной и контрольной групп.
Pseudomonas aeruginosa выявлена в 2 (2,4%) случаях в первой и в 3 (3,9%) случаях во второй группах. В основной группе в 23 (28,04%) случаях роста микроорганизмов не получено, в контрольной группе аналогичные результаты отмечены у 21 (27,6%) пациентов.
Таким образом, при сравнении видов возбудителей обсемененности в исследуемых группах различия не значимы (p>0,05),
при всех осложненных
формах острого аппендицита чаще высевалась Гр (-) микрофлора (Esherichia
coli, Proteus spp., Enterococcus faecium).
Результаты микробиологического исследования позволяли целенаправленно проводить у этих больных антибиотикотерапию и применять препараты
местного действия при перевязках.
71
Таблица №13.
Показатели микробного пейзажа.
Семейство
микроорганизмов, рост
которых был
получен.
Staphylococc
us spp
Streptococcus
spp
Enterococcus
faecium
Proteus spp.
Esherichia
coli
Pseudomonas
aeruginosa
Роста нет
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный абсцесс
Распространенный гнойный перитонит.
Перфорация основания ЧО
Итого
Основная
группа
(n=3)
Контрольная
группа
(n=10)
n= 158
(77,8%)
-
1 (1,3%)
17 (10,7%)
Основная
группа
(n=21)
Контрольная
группа
(n=19)
Основная
группа
(n=16)
Контрольная
группа
(n=17)
Основная
группа
(n=40)
Контрольная
группа
(n=33)
Основная
группа
(n=2)
2 (2,4%)
1 (1,3%)
1 (1,2%)
2 (2,6%)
5 (6,1%)
5 (6,6%)
-
2 (2,4%)
-
3 (3,7%)
3 (3,9%)
3 (3,7%)
2 (2,6%)
1 (1,2%)
1 (1,3%)
-
1 (1,3%)
16 (10,1%)
1 (1,2%)
2 (2,6%)
2 (2,4%)
1 (1,3%)
2 (2,4%)
1 (1,3%)
-
-
1 (1,2%)
-
10 (6,3%)
1 (1,2%)
1 (1,3%)
3 (3,7%)
3 (3,9%)
4 (4,9%)
2 (2,6%)
-
-
-
1 (1,3%)
15 (9,5%)
10 (12,2%)
9 (11,8%)
2 (2,4%)
2 (2,6%)
14 (17,1%)
13 (17,1%)
-
-
1 (1,2%)
-
50 (31,6%)
-
1 (1,3%)
-
1 (1,3%)
2 (2,4%)
1 (1,3%)
-
-
-
-
5 (3,2%)
6 (7,3%)
4 (5,3%)
5 (6,1%)
5 (6,6%)
10 (12,2%)
9 (11,8%)
1 (1,2%)
2 (2,6%)
1 (1,2%)
1 (1,3%)
44 (27,8%)
Значимость
различий
p>0,05
72
Контрольная
группа
(n=3)
Инфильтрация
основания ЧО и
купола слепой
кишки
4.4 Сравнительная оценка течения послеоперационного периода при
малоинвазивной и традиционной методиках лечения острого аппендицита.
Для оценки течения послеоперационного периода сравнивали следующие
показатели: болевой синдром (боли в покое, боли при движении, длительность
назначения наркотических анальгетиков), сроки восстановления кишечной моторики (появление перистальтики, отхождение газов, самостоятельный стул),
госпитализация в отделение реанимации, осложнения послеоперационного периода (гнойно-воспалительные изменения послеоперационной раны, внутрибрюшное абсцедирование, развитие ранней спаечной кишечной непроходимости), сроки стационарного лечения пациентов.
4.4.1. Болевой синдром.
Таблица № 14
Выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (баллы)
Основная группа
(n=95):
- в покое
- при движении
Контрольная
группа (n=99):
- в покое
- при движении
Значимость различий
1-е сутки
п/о периода
(баллы)
2-е сутки
п/о периода (баллы)
5-е сутки
п/о периода (баллы)
Введение наркотических обезболивающих
средств (часы)
2,97 ± 0,8
3,4 ± 0,9
2,3 ± 0,4
2,7 ± 0,6
1,2 ± 0,5
1,4 ± 0,5
-
4,2 ± 0,8
4,9 ±1,2
3,6 ± 0,7
4,0 ±1,0
2,5 ± 0,7
2,9 ± 0,7
P=0,047
P=0,041
P=0,039
73
48,0±24,0
P=0,0012
В таблице 14 представлена выраженность послеоперационного болевого
синдрома по вербально-аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов обеих групп.
В послеоперационном периоде болевой синдром в основной группе был
менее выражен, чем в контрольной (p<0,05). Что соответствовало в контрольной группе большей раневой поверхности, а также установке марлевых тампонов (n-52) в послеоперационной ране в правой подвздошной области.
В раннем послеоперационном периоде в основной группе назначение
наркотических анальгетиков не потребовалось, болевой синдром купирован за
счет введения НПВС. В тоже время в контрольной группе из-за выраженности
болевого синдрома вводились наркотические обезболивающие средства в течении 48±24 часов ( Таблица 14).
4.4.2. Восстановление кишечной моторики.
Таблица 15.
Сроки восстановления кишечной моторики (часы).
Активная перистальтика
Отхождение
газов
Самостоятельный
стул
Основная группа (n=95)
24,0±12,0
48,0±20,0
72,0±24,0
Контрольная
группа (n=99)
60,0±24,0
72,0±36,0
86,0±48,0
Значимость
различий
P=0,049
P=0,052
P=0,041
Средние сроки появления активной перистальтики в основной группе составили 24,0±12,0 часов, тогда как в контрольной группе этот показатель составляет 60,0±24,0 часов [p=0,049]. Отхождение газов также отмечено в более
ранние сроки в основной группе, чем в контрольной, 48,0±20,0 и 72,0±36,0 часов соответственно [p=0,052]. Самостоятельный стул в основной группе отмечен через 72,0±24,0 часов, а в контрольной спустя 86,0±48,0 часов [p=0,041].
74
Раннее восстановление кишечной моторики в основной группе дает возможность больным в более ранние сроки употреблять твердую пищу.
Разница в сроках появления активной перистальтики, отхождения газов и
появление самостоятельного стула у пациентов 1-й и 2-й группы является статистически значимой (р≤0,05).
Ранние сроки восстановления кишечной моторики в основной группе по
сравнению с контрольной объясняются меньшей хирургической агрессией причиняемой при малоинвазивном подходе к лечению осложненных форм острого
аппендицита (Таблица 15).
4.4.3. Госпитализация в ОРИТ.
Таблица 16.
Показатели госпитализации в отделение реанимации.
Продолжительность
госпитализации (часы)
Количество больных
Основная группа
(n=95)
48,0±12,0
10 (9,6%)
Контрольная группа
(n=99)
58,0±12,0
19 (19,2%)
Значимость различий
P=0,483
P=0,043
Весомым аргументом, доказывающим преимущества малоинвазивного
лечения при осложненных формах острого аппендицита, является статистически значимое уменьшение доли больных, имевших потребность в переводе в
отделение реанимации в ранний послеоперационный период по сравнению с
пациентами, пролеченными традиционными способами (Таблица 16). В основной группе 16 (15,4%) пациентов в раннем послеоперационном периоде были
переведены в ОРИТ в связи с тяжестью состояния. Из них 6 (5,8%) выполнялась лапаротомия с назоинтестинальной интубацией, и они были исключены из
75
групп сравнения, как ранее сообщалось. Остальные 10 (9,6%) переведены в реанимационное отделение по тяжести состояния, обусловленной выраженной
сопутствующей патологией и возрастом. В контрольной группе подобных случаев отмечено 19 (19,2%). Продолжительность нахождения больных в реанимационном отделении составила в основной группе 48,0±12,0 часов, а в контрольной- 58,0±12,0 часов [p=0,483].
4.4.4. Послеоперационные осложнения (Таблица 17).
Таблица 17.
Характеристика послеоперационных осложнений.
Нагноение ран
Внутрибрюшное Спаечная кишечная
абсцедирование
непроходимость
Основная группа (n=95)
5 (4,95%)
3 (2,9%)
-
Контрольная
группа (n=99)
17 (18,3)
4 (4,1%)
1 (1,0%)
Значимость
различий
P=0,004
P=0,371
P=0,157
4.4.4.1 Гнойно-воспалительные процессы со стороны послеоперационных ран относятся к наиболее часто встречающимся послеоперационным
осложнениям. При этом лечебная тактика заключалась в снятии швов и разведении краев ран для проведения полноценной санации и при необходимости
выполнения некрэктомии. После купирования воспалительных явлений и очищения ран накладывали вторичные швы, в случае нагноения троакарных ран (510мм) достаточно было сблизить края при помощи пластыря. В основной группе мы наблюдали нагноение ран у 5 (4,95%) пациентов, а в контрольной у 17
(18,3%) [p≤0,05]. В первой группе данный вид послеоперационных осложнений
не привел к увеличению сроков госпитализации, в то время как в контрольной
76
группе в подобных случаях продолжительность лечения в стационаре увеличивалась на 5-7 дней.
Клинический пример 1.
Больная П., 48 лет, И.Б. № 2418, поступила в клинику через 24 часа от
начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. При
осмотре – типичная клиническая картина острого аппендицита. Больной в
экстренном порядке выполнена лапароскопическая аппендэктомия. В правом
боковом канале определяется рыхлый инфильтрат, при разделении которого
выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток, ход операции без
особенностей. На 4-5 сутки после операции отмечено отхождение мутного
светло-белого (желтого) отделяемого из послеоперационной раны расположенной над лоном, умеренное воспаление её краёв. Отделяемый экссудат был
отправлен на бактериальное исследование, получен рост Corynebacterium sp. и
Micrococcus sp. Проводилась антибактериальная терапия, ежедневная санация раны. После купирования воспалительных явлений, больная выписана на 8
сутки под наблюдение хирурга по месту жительства. Отмечалось незначительное расхождение краёв раны. Окончание отделения экссудата и заживление раны отмечено на 12-е сутки.
4.4.4.2. Внутрибрюшное абсцедирование встречалось реже, чем нагноение послеоперационных ран, но является более грозным осложнением и требует немедленного хирургического вмешательства. В основной группе отмечено
подобное осложнение в 3 (2,9%) случаях, 2 (1,9%) пациентов оперированы по
поводу распространенного перитонита и 1(1,0%) – после лечения аппендикулярного инфильтрата средней плотности. При этом хирургическая тактика заключалась в пункции или дренировании гнойного очага под ультразвуковым
контролем.
В контрольной группе у 4 (4,1%) пациентов отмечено абсцедирование в
послеоперационном периоде. При традиционном подходе, тактика лечения заключалась в открытых дренирующих операциях с оставлением тампонов в полости абсцесса.
77
Различия между двумя группами, учитывая данное осложнение, статистически незначимо.
Клинический пример 2.
Больной К., 59 лет, И.Б. № 26501, поступил в клинику через 20 часов от
начала заболевания с жалобами на боли в правых нижних отделах живота.
При осмотре – клиническая картина соответствует острому аппендициту.
Больному в экстренном порядке выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
При видеолапароскопии в малом тазу, правом латеральном канале 150.0 мл
гнойного выпота с фибрином. Червеобразный отросток расположен в правом
боковом канале, направлен восходяще. При осмотре в области тела аппендикса
имелось перфоративное отверстие. Основание червеобразного отростка не
изменено, выполнена лапароскопическая аппендэктомия, санация дренирование
брюшной полости. Дренажи были удалены на 2-3е сутки. На 4-5 сутки после
операции отмечено повышение температуры тела до 38.8º С, боли в правой
подвздошной области. При УЗИ в правой подвздошной области определялось
ограниченное жидкостное скопление 4,5х3,0 см. Под Уз-контролем выполнено
дренирование этого жидкостного образования (по Сельдингеру) при помощи
дренажного катетера Dawson-Muller 10,2 fr. Эвакуировано до10 мл гноя. Проводились ежедневные санации полости. Дренаж был удален на 5-е сутки после
установки. Больной выписан на 11-е сутки, после операции.
4.4.4.3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость является наиболее
грозным осложнением, но встречается редко. Данное осложнение отмечено у 1
(1,0%) пациента в контрольной группе, что потребовало выполнения релапаротомии и ликвидации кишечной непроходимости.
Клинический пример 3.
Больной Е., 34 лет, И.Б. № 987, поступил в клинику через 28 часов от
начала заболевания с жалобами на боли в нижних отделах живота. При
осмотре – клиническая картина перитонита вероятнее всего аппендикулярного генеза. Больной в экстренном порядке выполнена лапаротомия. В брюшной
полости признаки распространенного гнойного перитонита, при ревизии в
78
правой подвздошной области выявлен гангренозно измененный аппендикс с
перфорацией в основании. Выполнена аппендэктомия, санация дренирование
брюшной полости. В послеоперационном периоде пациент переведен в отделение реанимации. На 3-е сутки появились вздутие живота схваткообразные боли, по назогастральному зонду до 1500мл застойного отделяемого в сутки. У
пациента поставлены показания к повторной операции. Выполнена релапаротомия, выявлены спайки между петлями тонкой кишки в виде двустволок,
проксимальный отдел тонкой кишки дилатирован вяло перистальтирует, дистальный отдел- спавшийся. Выполнено рассечение спаек, ликвидация непроходимости, назоинтестинальная интубация тонкой кишки.
После повторной
операции состояние пациента стабилизировалось, отмечена положительная
динамика. Больной выписан на 14 сутки, после первой операции.
При анализе, экстраабдоминальных осложнений в основной группе не
выявлено. В контрольной группе у одного пациента отмечено появление инфильтрата в левой ягодичной области после введения лекарственных препаратов. Воспалительные явления купированы при помощи консервативных мероприятий и данное осложнение не увеличило сроки лечения в стационаре.
4.4.5. Сроки стационарного лечения пациентов.
Таблица 18.
Сроки стационарного лечения пациентов с осложненными формами
острого аппендицита (сутки).
Основная
группа
Контрольная группа
Значимость различий
Перфорация основания ЧО
Инфильтрация
купола
слепой
кишки
Аппендикулярный
инфильтрат
Периаппендикулярный
абсцесс
Распространенный перитонит
Средний
койкодень
6,5
6,5
7,3
8,2
7,6
7,22
8,3
8,2
10,1
14,8
12,2
10,2
P=0,199
P=0,121
P=0,097
Р=0,019
Р=0,021
Р=0,047
79
Средняя продолжительность госпитализации у больных в основной группе составило 7,2±3,06 койко-дней (перфорация основания аппендикса-6,5±2,3;
инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки6,5±2,5; периаппендикулярный абсцесс- 8,2± 3,8; аппендикулярный инфильтрат- 7,3± 3,2; аппендикулярный перитонит 7,6 ± 3,5). В контрольной группе10,7± 4,02 койко-дней (перфорация основания аппендикса-8,3±3,6; инфильтрация
основания
червеобразного
отростка
и
купола
слепой
кишки-
8,2±3,1;периаппендикулярный абсцесс- 14,8± 5,1; аппендикулярный инфильтрат- 10,1± 3,8; аппендикулярный перитонит 12,2± 4,5). На продолжительность
госпитализации в 2-й группе повлияло значительное количество лапаротомий
43(43,5%), а также большое число послеоперационных осложнений 22(22,2%)
по сравнению с основной группой. Пациенты после малоинвазивных вмешательств находились в стационаре в среднем на 3 дня меньше больных, перенесших традиционное оперативное лечение. Разница в сроках пребывания пациентов в стационаре по группам является статистически значимой (р<0,05)
(Таблица 18).
Таким образом, анализ послеоперационного периода, свидетельствует о
преимуществах малоинвазивной методики над традиционной которые выражаются в уменьшении болевого синдрома, ранних сроках восстановления кишечной моторики, уменьшении количества больных госпитализированных в отделение реанимации, снижении риска развития осложнений, в особенности таких
показателей как нагноение послеоперационных ран, что в совокупности ведет к
уменьшению сроков госпитализации и ранней активизации больных.
4.5. Анализ причин конверсии и отказов от лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита.
В нашей работе мы принципиально делим понятия конверсии и отказа от
ЛАЭ. В первом случае мы подразумеваем попытку эндоскопического выполнения аппендэктомии, и при не эффективности на любом из этапов выполняется
лапаротомия (конверсия). В том случае если при видеолапароскопии имеются
80
противопоказания к эндоскопической аппендэктомии, это расценивали как отказ от выполнения ЛАЭ и переходим к открытой аппендэктомии.
Необходимость конверсии обусловлена в 2 (1,9%) случаях - выявленными плотными сращениями, при разделении которых обнаружены деструктивные изменения червеобразного отростка, и дальнейшие попытки эндоскопической мобилизации аппендикса были сопряжены с высоким риском повреждения прилежащих органов (клинический пример- 4).
Клинический пример- 4.
Больной С. 59 лет и.б. № 30779 поступил с жалобами на боли в правой
половине живота в течение 48 часов от начала заболевания, повышенную
температуру тела до 38,0°С, тошноту, однократную рвоту сухость во рту. С
подозрением на пищевую токсикоинфекцию госпитализирован в стационар.
При осмотре живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы положительны в правой подвздошной области.
Определяются положительные симптомы Ситковского, Ровзинга, Воскресенского. По данным УЗИ брюшной полости выявлены диффузные изменения
поджелудочной железы. Желчный пузырь удален ранее. В правой подвздошной
области лоцируется фрагментами тубулярное образование, несжимаемое при
компрессии Выпот в брюшной полости не определяется.
Лейкоцитоз при поступлении -19,5* 109. В связи с подозрением на острый
аппендицит выполнена видеолапароскопия.
Под наркозом после разреза кожи над пупком иглой Вереша наложен
карбоксиперитонеум, введен 10 мм троакар. В брюшную полость введен лапароскоп. При ревизии в правой подвздошной ямке и малом тазу скудное количество серозного выпота. При осмотре определялся инфильтрат, состоящий из
купола слепой кишки терминального отдела подвздошной кишки и пряди большого сальника. Над лоном введен 10 мм троакар с манипулятором. Попытка
разделения инфильтрата не увенчалась успехом. В правом подреберье установлен дополнительный 5 мм троакар с манипулятором. При разделении инфильтрата выявлена верхушка червеобразного отростка с выраженными воспали81
тельными изменениями. Лапароскопическое разделение инфильтрата не увенчалось успехом. В связи с высоким риском ятрогенных повреждений близлежащих органов от дальнейших эндоскопических манипуляций решено воздержаться. Конверсия. Доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Тупым и острым путем разделен инфильтрат. Выделен грязнобурого цвета аппендикс с участком перфорации в области тела. После рассечения брюшины аппендикс мобилизован. Вскрыт абсцесс 3 мл с колибациллярным запахом. Произведена аппендэктомия, с погружением культи в кисетный
и Z-образный швы. Зона абсцесса санирована 0,002% водным раствором хлоргексидина. К зоне абсцесса подведен дренаж, выведенный через контрапертурный разрез. Асептическая повязка. Заключительный диагноз: Периаппендикулярный абсцесс. Острый гангренозно- перфоративный аппендицит. Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения; НК II А . Гипертоническая болезнь 2 ст, ст.З, риск 3.
Обезболивание производилось в течение суток 1-но кратным введением
1% раствора промедола-1,0 мл, в дальнейшем в течении 3-х дней вводился кеторол 1.0 в/м 2 р/сутки. Антибактериальная терапия в течение 7 дней: ципрофлоксацин 100 мл в/в 2 р/сутки, метронидазол 100 мл в/в 3 р/сутки, дезинтоксикационная инфузионная терапия. Дренаж удален из брюшной полости на
3 сутки без дополнительного обезболивания. Послеоперационный период протекал с явлениями паретической кишечной непроходимости, осложнение
успешно излечено консервативно, самостоятельный стул был на 5-е сутки. В
удовлетворительном состоянии пациент выписан на 9 сутки послеоперационного периода на последующее долечивание к хирургу по месту жительства.
В 1 (1.0%) случае при разделении инфильтрата средней плотности и мобилизации аппендикса произошла самоампутация последнего, что послужило
поводом для проведения конверсии (клинический пример- 5).
Клинический пример- 5.
Больная Р. 86 лет и.б. №18461 поступила с жалобами на боли в правой
подвздошной области, повышенную температуру тела до 38,3°С, тошноту. В
82
течение последних трех суток отмечала боли в нижних отделах живота, принимала омепразол и но-шпу без эффекта, с течением времени боли усилились и
переместились в правую подвздошную область, была госпитализирована в
стационар с подозрением на острый аппендицит. При осмотре живот
напряжен и резко болезненный в правой подвздошной области, определяется
положительный симптом Щеткина-Блюмберга, лейкоцитоз 17,8*109. Больной
выставлены показания к экстренной операции.
Под эндотрахеальным наркозом после разреза над пупком иглой Вереша
наложен карбоксиперитонеум (12-14 мм. рт. ст.), введен 10 мм троакар. В
брюшную полость введен лапароскоп. При ревизии в правой подвздошной ямке
и малом тазу до 30 мл гнойного выпота. При осмотре определяется инфильтрат, состоящий из купола слепой кишки, терминального отдела подвздошной
кишки и пряди большого сальника. Над лоном введен 10 мм троакар с манипулятором, при разделении инфильтрата выявлен червеобразный отросток, который напряжен и гиперемирован. В правом подреберье установлен дополнительный 5 мм троакар с манипулятором. Выполнена эвакуация патологического экссудата, санация брюшной полости. При мобилизации аппендикса вскрылся периаппендикулярный абсцесс, находящийся по брыжеечному краю, выделилось до 5.0 мл гноя, в этой же области имелся участок стенки серо-зеленого
цвета с перфорацией. При попытке дальнейших манипуляций произошло отторжение отростка. Учитывая плотные сращения в области основания аппендикса, а так же невозможность захватить оставшуюся культю для проведения контртракции, принято решение о конверсии.
Доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость.
Удалена оставшаяся часть аппендикса с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжеечка иссечена, прошита и перевязана у основания. В область абсцесса установлен трубчатый дренаж через контрапертурный разрез. Так же дренаж установлен в полость малого таза. Рана ушита послойно.
83
Заключительный диагноз: Острый гангренозно- перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс.
В раннем послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении
реанимации по тяжести состояния, обусловленной декомпенсацией сопутствующей сердечной патологии, где провела 2-е суток. При стабилизации состояния была переведена в хирургическое отделение.
Обезболивание в хирургическом отделении производилось в течение 3-х
суток 2-х кратным введением НПВС (кеторол 1.0 мл в/м 2 р/сутки). Антибактериальная терапия в течение 7 дней: 100 мл ципрофлоксацина в/в 2 раза,
метрогил 100 мл в/в 3 раза. Результаты гистологического исследования - острый флегмонозно- язвенный аппендицит. Дренаж из полости малого таза удален на 3-е сутки после операции, из полости абсцесса на 5-е сутки. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана на 10 сутки послеоперационного периода на амбулаторное лечение.
Поводом для отказа от лапароскопической аппендэктомии мы считаем
распространенный гнойный перитонит с выраженным парезом петель тонкой и
толстой кишки требующие выполнения назоинтестинальной интубации. Подобные явления отмечены у 6 (5,8%) пациентов (клинический пример-6).
Клинический пример- 6.
Больной С. 67 лет и.б. № 27643 поступил с жалобами на боли в правых
отделах живота, повышенную температуру тела до 38,5°С, тошноту, однократную рвоту сухость во рту, выраженную слабость. Госпитализирован
спустя 48 часов от начала заболевания. При осмотре живот напряжен в нижних отделах, больше справа, болезненный в правой подвздошной области и над
лоном, перитонеальные симптомы положительны. При УЗИ брюшной полости
обращает на себя внимание плохая визуализация из-за выраженного пневматоза, а так же наличие свободной неоднородной жидкости в полости малого таза и в проекции правого латерального канала.
Лейкоцитоз -17,0* 109. В связи с перитонеальными явлениями выполнена
видеолапароскопия.
84
Под наркозом после разреза над пупком иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум, введен 10 мм троакар. В брюшную полость введен лапароскоп.
При осмотре в правом латеральном канале, над печенью и в полости малого
таза до 400 мл гнойного выпота с фибрином. Петли тонкой кишки дилатированы до 5 см, перистальтика не прослеживается. Определялись массивные
наложения фибрина, в основном, по правому латеральному каналу. В правой
подвздошной ямке выявлен червеобразный отросток до 10 см, утолщен, тело и
верхушка серо-зеленого цвета. В области тела по противобрызжеечному краю
имеется перфоративное отверстие.
Ситуация была расценена как острый гангренозно- перфоративный аппендицит, распространенный фибринозно-гнойный перитонит с парезом ЖКТ.
В связи с этим принято решение о выполнении срединной лапаротомии для выполнения назоинтестинальной интубации. Выполнена срединная широкая лапаротомия. В брюшной полости большое количество гнойного выпота с фибрином, париетальная и висцеральная брюшина правых отделов брюшной полости гиперемирована с рыхлыми наложениями фибрина на петлях тонкой и
толстой кишки, на печени. Петли тонкой и толстой кишки расширены, крайне
вяло перистальтируют. Выпот осушен, фибринозные наложения удалены. Выполнена традиционная аппендэктомия
с погружением культи в кисетный и
Z-образный швы. Брюшная полость санирована стерильным физиологическим
раствором до чистых промывных вод. Выполнена интубация начального отдела тонкой кишки. Через контрапертурные разрезы установлены дренажи в
полость малого таза, правый латеральный канал и поддиафрагмальное пространство справа. Контроль гемостаза. Асептическая повязка.
Заключительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Парез ЖКТ. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст, ст 2, риск 2.
В раннем послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации. Обезболивание производилось в течение 3 суток за счет эпидуральной анестезии, в дальнейшем в течении 5-ти дней вводился кеторол 1.0 в/м 2
85
р/сутки. Антибактериальная терапия в течение 10 дней: абактал 400 мг в/в 2
р/суки, ципрофлоксацин 100 мл в/в 2 р/сутки, метронидазол 100 мл в/в 3
р/сутки, дезинтоксикационная инфузионная терапия. Дренажи удалены из
правого латерального канала и поддиафрагмального пространства на 3-е сутки, из полости малого таза на 5-е сутки, без дополнительного обезболивания.
Послеоперационный период протекал с явлениями паретической кишечной непроходимости, самостоятельный стул был на 5-е сутки после операции. На 7е сутки после операции пациент после стабилизации состояния был переведен
в хирургическое отделение, где было продолжено лечение. На 9-е сутки после
операции у пациента выявлены острые язвы желудка и 12 п.к. с продолжающимся кровотечением. Учитывая высокий риск рецидива кровотечения (Форрест 2А) пациент переведен в отделение реанимации. На 11 сутки пациент
переведен в хирургическое отделение. Послеоперационный период у пациента
осложнился парезом кишечника и возникновением желудочно-кишечного кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые излечены консервативно. На 16 сутки послеоперационного периода пациент переведен в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего лечения язвенной болезни. Откуда был выписан через две недели после перевода под наблюдение хирургов и терапевтов по месту жительства.
Таким образом, причинами технических сложностей, которые могут привести к конверсии, являются плотные сращения, не позволяющие в полной мере произвести мобилизацию червеобразного отростка без риска возникновения
ятрогенных осложнений. В том случае если имеется распространенный гнойный перитонит с парезом ЖКТ и необходимостью выполнения интестинальной
интубации, мы отказываемся от выполнения ЛАЭ и переходим к традиционной
методике.
86
ГЛАВА V
КЛАССИФИКАЦИЯ
АППЕНДИЦИТА
И
ОСЛОЖНЕННЫХ
АЛГОРИТМ
ФОРМ
ОСТРОГО
МАЛОИНВАЗИТВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
На основании накопленного нами опыта, с целью стандартизации проводимого лечения и определения тактических действий была сформулирована
классификация осложненных форм острого аппендицита и создан алгоритм малоинвазивных вмешательств.
5.1. Классификация осложненных форм острого аппендицита, с позиции применения малоинвазивной тактики лечения.
1. Гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка в области:
1.1. Верхушки;
1.2. Тела;
1.3. Основания;
2. Инфильтрация купола слепой кишки;
3. Аппендикулярный инфильтрат:
3.1. Выявленный в дооперационном периоде;
3.2. Выявленный интраоперационно:
3.2.1. Рыхлый (разделяется одним инструментом);
3.2.2. Средней плотности (разделяется двумя инструментами);
3.2.3. Плотный (разделение сопряжено с опасностью повреждения органов);
4. Аппендикулярный абсцесс:
4.1. Выявленный в дооперационном периоде;
4.2. Выявленный интраоперационно;
5. Распространенный гнойный перитонит:
5.1. Без пареза ЖКТ;
5.2. С выраженным парезом ЖКТ;
6. Комбинированные осложнения (сочетание 2-х и более осложнений).
87
Существует множество классификаций острого аппендицита, но они построены в основном на основе морфологических изменений со стороны червеобразного отростка и его осложнений.
Представленная классификация сформулирована применительно к современным малоинвазивным возможностям хирурга и позволяет определить правильную тактику в зависимости от интраоперационных находок.
Гангренозный аппендицит с перфорацией в теле или верхушке не вызывает трудностей при выполнении оперативного лечения, в то время как перфорация в основании червеобразного отростка напротив сопряжена с высоким
риском прорезывания стенки культи червеобразного отростка и осложняет ход
операции. Также как и инфильтрация купола слепой кишки, перфорация основания аппендикса требует дополнительных манипуляций заключающихся в
герметизации культи аппендикса.
Аппендикулярный инфильтрат, выявленный при первичном осмотре,
требует консервативного лечения. Однако, инфильтрат, выявленный во время
операции, вызывает затруднения в плане определения хирургической тактики.
Согласно приказу № 320 Департамента здравоохранения г. Москвы о единой
тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний брюшной
полости в ЛПУ ДЗ г. Москвы от 13,04,2011г. аппендикулярный инфильтрат,
выявленный во время операции, требует прекращения хирургических манипуляций и назначения консервативного лечения. В то же время, бурное развитие
лапароскопической хирургии позволяет выполнять более сложные манипуляции с благоприятным исходом. В нашей классификации мы предложили выделять аппендикулярные инфильтраты рыхлые, средней плотности и плотные. В
первых двух случаях выполнение аппендэктомии возможно, и не сопровождается высоким риском возникновения интраоперационных осложнений. Плотный аппендикулярный инфильтрат требует консервативного лечения.
Аппендикулярный абсцесс, выявленный в дооперационном периоде, требует экстренного оперативного лечения. Современные методики позволяют
выполнить транскутанные вмешательства, такие как пункции или дренирования
88
под ультразвуковым контролем. Аппендикулярный абсцесс, выявленный во
время операции, не является противопоказанием к операции при наличии опыта
и квалификации хирурга. После мобилизации червеобразного отростка выполняется лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной
полости.
Одним из грозных осложнений острого аппендицита является аппендикулярный перитонит. Хирургическая тактика при местном распространении процесса не вызывает затруднений. Распространенный гнойный перитонит для
многих хирургов является показанием к лапаротомии. Однако в нашем исследовании мы показали, что распространенность процесса не играет роли при выборе тактики, в настоящее время возможности современных видеолапароскопических методик позволяют выполнить санацию брюшной полости не менее
тщательно, чем при открытых операциях. Наибольшее значение имеет выраженность пареза желудочно-кишечного тракта. В том случае, если имеются дилатированные петли тонкой и толстой кишки и может возникнуть необходимость выполнения назоинтестинальной интубации, это в свою очередь диктует
необходимость выполнения лапаротомии.
К комбинированным осложнениям мы относим сочетание двух и более
осложнений перечисленных выше. При этом риск возникновения осложнений и
прогноз соответствуют тяжести больного, которая обусловлена выраженностью паталогического процесса.
Таким образом, каждая форма осложненного аппендицита требует детального рассмотрения и индивидуального подхода при выборе тактики оперативного лечения.
89
5.2. Алгоритм малоинвазивных вмешательств при осложненных
формах острого аппендицита.
Учитывая особенности осложненных форм острого аппендицита, мы
предлагаем алгоритм малоинвазивных вмешательств, который подробно регламентирует последовательность действий в каждом конкретном случае.
Больным с аппендикулярным инфильтратом, выявленным при первичном
осмотре, показана консервативная антибактериальная и противовоспалительная терапия. При эффективности подобного лечения, купирование воспалительных явлений происходит в течение 10-21 суток. Данным пациентам рекомендуется интервальная ЛАЭ через 6 месяцев в плановом порядке. У части пациентов, несмотря на проводимое лечение, наблюдается абсцедирование инфильтратов. В данном случае мы выполняли дренирующие операции под Узконтролем.
В случае обнаружения инфильтрата во время лапароскопии решение принимали дифференцированно в соответствии с плотностью сращений, и, что
немаловажно, в соответствии с опытом и квалификацией оперирующего хирурга. При возможности разделения прилежащих к воспаленному ЧО органов и
тканей одним инструментом считаем его рыхлым и выполняем ЛАЭ. При необходимости использования двух инструментов – считаем его инфильтратом
средней плотности и после мобилизации червеобразного отростка удаляем его.
Плотный неразделяющийся инфильтрат – повод отказаться от ЛАЭ, закончить
операцию этапом ревизии и назначить консервативное лечение с динамическим УЗИ-контролем. При купировании воспалительных явлений рекомендуется интервальная ЛАЭ чрез 6 месяцев в плановом порядке. При развитии абсцедирования выполняются транскутанные вмешательства под ультразвуковым
контролем.
Аппендикулярный абсцесс, установленный при первичном осмотре или
развившийся вследствие прогрессирования воспаления в инфильтрате, при отсутствии перитонеальных симптомов являлся показанием к пункции или дренированию под УЗИ-контролем. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный
90
во время лапароскопии при разделении рыхлого или средней плотности инфильтрата, на наш взгляд не является противопоказанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии. По возможности, необходимо выполнить аппендэктомию. В случае, если мобилизацию аппендикса провести не представилось возможным, ввиду наличия плотного инфильтрата, и разделение которого
приведет к ятрогенным осложнениям, объем оперативного пособия следует
ограничить вскрытием абсцесса, санацией и дренированием полости последнего с назначением антибактериальной и противовоспалительной терапии. В данном случае наш алгоритм, также как и при аппендикулярном инфильтрате,
предусматривает выполнение интервальной ЛАЭ в плановом порядке.
У пациентов с перфоративной формой острого аппендицита локализация
перфорации на верхушке или в теле отростка не вызывает технических сложностей при выполнении ЛАЭ. Предметом особого внимания является перфорация
аппендикса в основании. В подобных случаях ситуация осложняется тем, что
накладывать петлевую лигатуру либо некуда, либо опасно из-за высокого риска
ее прорезывания и, соответственно, развития несостоятельности культи червеобразного отростка. Мы используем методику формирования интракорпорального кисетного или «Z»-образного швов рассасывающейся мононитью (PDS
3.0) на круглой игле 22-25 мм с кривизной 1/2.
Наличие инфильтрации стенки основания аппендикса с переходом на купол слепой кишки, означает невозможность обработки культи аппендикса лигатурным методом, в данном случае так же отмечается высокий риск прорезывания культи аппендикса. Для достижения герметичности применяется методика
аналогичная той, что выполнялась при перфорации в основании червеобразного
отростка. Кисетный шов накладывается в пределах невоспаленных участков
стенки купола слепой кишки. При невозможности выполнения данной методики должна проводиться резекция купола слепой кишки при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. Имелись единичные случаи наложения аппаратного шва с резекцией части купола слепой кишки в пределах здоровых тка91
ней. Данная методика показала хороший результат, но не нашла широкого применения вследствие своей высокой стоимости технического обеспечения.
Распространенный гнойный перитонит с выраженным парезом ЖКТ является противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии и требует выполнения лапаротомии для назоинтестинальной декомпрессией, что в настоящее время невыполнимо эндоскопически из-за отсутствия технических возможностей. В тех случаях, когда распространенный перитонит не сопровождается парезом ЖКТ, проводится традиционная ЛАЭ с тщательной полипозиционной санацией и дренирование брюшной полости.
Таким образом, выработка алгоритма и стандартизация тактики проводимых оперативных вмешательств при осложненных формах острого аппендицита способна улучшить качество хирургического лечения и уменьшить количество неудовлетворительных исходов данного заболевания.
92
Рисунок 29. Алгоритм малоинвазивных вмешательств при осложненных формах острого аппендицита.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА
Перфорация
основания
ЧО
Интракорпоральный
Киссетный +
Z-образный
шов
Консервативное
лечение
нет
Мобилизация
ЧО
нет
нет
Парез ЖКТ
Резекция
купола слепой кишки
Endo GIA
да
Абсцедирование
да
Рых
лый
да
Интраоперационное выявление
Аппендикулярный
перитонит
нет
Средней
плотности
Дооперационное выявление
да
Плот
ный
Интраоперационное
выявление
нет
Дооперационное выявление
Инфильтрация
купола
слепой
кишки
Перфоративный аппендицит
да
Аппендикулярный абсцесс
Аппендикулярный инфильтрат
Уз-пункция, дренирование
Интервальная АЭ
ЛАЭ
Выздоровление
93
Лапаротомия,
НИИТК,
АЭ
Заключение
Последние годы отмечены активной разработкой и внедрением новых
технологий в хирургии, применение которых характеризуется наименьшей инвазивностью для пациента. Лапароскопическая аппендэктомия становится одним из «золотых стандартов» хирургии. По заключению XIX съезда Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, ЛАЭ должна являться операцией
выбора при остром аппендиците.
Применение лапароскопических операций при неосложненных формах
острого аппендицита побудило хирургов на поиски аналогичных решений при
осложненных формах.
В хирургическом отделении ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы за период 2004-2012
гг. находились на лечении 1684 больных с острым аппендицитом, из которых
203 пациента имели осложненные формы и составили 12,05% от общего количества. Они были оперированы в экстренном порядке и результаты их лечения
легли в основу нашей работы. Исследование носило характер случай-контроль.
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от применяемого подхода к хирургическому лечению. Первую группу (основную) составили
104 пациента, которым с 2009 по 2012гг выполнялись малоинвазивные вмешательства: лапароскопические аппендэктомии, пункции и дренирования под УЗконтролем. Во вторую группу (контрольную) включили 99 пациентов, при лечении которых с 2004 по 2008гг придерживались традиционного подхода, который заключался в выполнении открытых (лапаротомных) операций.
Критерии включения в исследование:
•
Деструктивный аппендицит с перфорацией в основании червеоб-
разного отростка;
•
Воспалительная инфильтрация купола слепой кишки;
94
•
Аппендикулярный инфильтрат, выявленный во время операции;
•
Периаппендикуярный абсцесс, выявленный до или во время опера-
•
Распространенный гнойный перитонит.
ции;
Критерии исключения пациентов из исследования:
•
Отягощенное общие состояния (субкомпенсированные или деком-
пенсированные заболевания) которые рассматриваются как противопоказание к
наложению напряженного пневмоперитонеума.
•
Местные противопоказания к проведению лапароскопии: распро-
страненный гнойный перитонит с явлениями паралитической кишечной непроходимости; аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции.
Сравнительный анализ свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий между группами наблюдения по ряду демографических (пол,
возраст), клинических (характер, тяжесть, особенности и структура осложнений, давность основного заболевания, наличие и структура сопутствующей патологии), а также и по патогистологическим вариантам деструкции червеобразного отростка (p>0,05).
Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования.
Лапароскопическую аппендэктомию выполняли по стандартизированной
схеме (F. Gotz 1987). Операцию проводила бригада в составе 3-х человек: хирург-оператор, ассистент и операционная сестра. Пациент находился в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок. Для обезболивания применяли
комбинированный эндотрахеальный наркоз.
95
В случае обнаружения аппендикулярного инфильтрата во время лапароскопии (Рисунок 2) решение принимали дифференцированно согласно плотности обнаруженных тканей, составляющих инфильтрат, и, что немаловажно, в
соответствии с опытом и квалификацией оперирующего хирурга. Разделение
инфильтрата выполняется «тупо» при помощи диссектора, который является
основным рабочим инструментом, мягкого зажима и при необходимости ножниц. При возможности разделения прилежащих к воспаленному червеобразному отростку органов и тканей одним инструментом считали его рыхлым и выполняли ЛАЭ. При необходимости использования двух инструментов – считали
его инфильтратом средней плотности, и после выделения ЧО удаляли его. При
выявлении плотного неразделимого двумя инструментами инфильтрата – мы
отказывались от ЛАЭ, заканчивали операцию этапом ревизии и назначали консервативное лечение с динамическим УЗИ-контролем.
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный на этапе лапароскопической
ревизии (Рисунок 3), не являлся противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. После вскрытия и санации полости абсцесса оценивали степень
деструкции червеобразного отростка, его брыжеечки,
характер и распростра-
ненность воспалительных изменений купола слепой кишки, а также прилежащих органов и тканей. При наличии возможности безопасного разделения и
пересечения тканей производили лапароскопическую аппендэктомию по описанной выше методике.
При обработке культи червеобразного отростка мы отдавали предпочтение лигатурному методу - наложению двух лигатур строго одна над другой.
Большим преимуществом лигатурной методики является ее простота выполнения.
При выраженной инфильтрации основания червеобразного отростка с
переходом на купол слепой кишки, применение лигатурного метода обработки
чревато прорезыванием культи аппендикса либо соскальзыванием лигатуры после стихания воспалительных явлений и уменьшением отечности стенки культи
96
ЧО. В таких случаях для достижения надежной герметичности культи аппендикса накладывали интракорпоральный киссетный или "Z"- образные швы.
При невозможности наложения кисетного шва на купол слепой кишки в
области культи аппендикса из-за выраженных деструктивных явлений, прибегали к выполнению резекции купола слепой кишки при помощи сшивающего
аппарата ENDO GIA компании «Auto Suture».
У пациентов с распространенным перитонитом, но без выраженного пареза ЖКТ, была выполнена ЛАЭ, тщательная санация брюшной полости (ревизия, промывание раствором антисептика, эвакуация экссудата и фибрина,
разделение слипаний). Этот этап требует хорошей визуализации всех отделов
брюшной полости, что обеспечивает полипозиционное положение операционного стола.
Операцию заканчивали дренированием брюшной полости и полости аппендикулярного абсцесса. При распространенно перитоните дренировали все
отделы брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс.
Малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем выполняли в условиях операционной при помощи стандартных наборов. Операцию выполняли бригадой в составе трех человек: хирург-оператор, ассистент и операционная сестра, под контролем ультразвуковой визуализации в режиме реального времени. Для обезболивания применяли местную инфильтрационную анестезию всех слоев передней брюшной стенки.
При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков раздражения брюшины выполняли транскутанные пункции
или дренирования. Объем хирургического пособия зависел от размеров, формы
гнойной полости и наличия связи с просветом кишечника.
97
Пункционную санацию патологического очага под УЗ-наведением выполняли при небольших ограниченных жидкостных образованиях до 5,0 см или
при отсутствии безопасной «трассы» для постановки дренажа.
Дренирование проводили при размере патологической полости больше
5,0 см, двумя способами: одномоментно на стилет-катетере, либо методом
Сельдингера. Второй метод применяли при плохой визуализации либо в случае,
когда были сомнения и необходима диагностическая пункция. В остальных
случаях методом выбора было одномоментное дренирование на стилет- катетере, как вариант более простой и быстрой манипуляции.
При размерах полости 10,0 см и более возникала необходимость установки второго либо двухпросветного дренажа, в связи с тем, что одного дренажа
при больших полостях недостаточно для тщательной санации полости и эвакуации экссудата.
Неправильная форма, наличие отрогов и карманов, наличие двух и более
сообщающихся полостей требовало установки дополнительных дренажей для
обеспечения полноценной санации.
Оперативное лечение в контрольной группе выполняли по общепринятой
методике, описанной во многих источниках литературы.
При вскрытии аппендикулярного абсцесса не стремились к одновременной аппендэктомии, ЧО удаляли только в том случае если это не сопровождалось техническими трудностями, когда отросток свободно лежал в полости абсцесса.
Тампоны, установленные в брюшную полость, не подтягивали, а тем более извлекали ранее 5-6го дня, так как только к этому времени вокруг них образуется плотный дренажный канал. Спустя это время в условиях операционной
под общей анестезией выполняли замену тампонов на новые. Проводили заме-
98
ну при обильном гнойном пропитывании материала. В дальнейшем при необходимости тампоны меняли через 2-3 суток.
В основной и контрольной группах сравнивались следующие качественные и количественные показатели: время выполнения каждого этапа операции,
общее время операции, частота и характер интра и послеоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, сроки восстановления кишечной моторики, продолжительность госпитализации в
отделение реанимации, длительность госпитализации.
Последовательность этапов операции при выполнении лапароскопической аппендэктомии пациентов основной группы не отличалась от традиционной аппендэктомии. Для сравнительной оценки интраоперационного периода
выделяются следующие этапы операции:
•
Доступ;
•
Ревизия брюшной полости;
•
Мобилизация червеобразного отростка;
•
Аппендэктомия;
•
Санация брюшной полости;
•
Ушивание операционной раны.
Длительность традиционной аппендэктомии был статистический значимо
больше ЛАЭ [P=0,038] за счёт отдельных этапов, продолжительность которых
различалась в зависимости от применяемого метода аппендэктомии : доступ в
брюшную полость к червеобразному отростку [p=0,029] и этап ушивания послеоперационной раны [p=0,0023]. Это обусловлено использованием срединного лапаротомного доступа для адекватной санации брюшной полости (n=53), а
также необходимостью наложения кисетного и Z- образного швов на купол
слепой кишки в контрольной группе. Однако, этап мобилизации червеобразно99
го отростка в основной группе был продолжительнее по сравнению с контрольной группой [p=0,026], из-за необходимости работать в «ограниченном» пространстве с высоким риском повреждения близлежащих органов.
Таким образом, при сравнительной характеристике интраоперационного
периода отмечается уменьшение продолжительности оперативного лечения в
основной группе за счет этапов доступа и ушивания ран, хотя этап мобилизации в основной группе превышает аналогичные показатели в контрольной.
При анализе интраоперационного периода в основной и контрольной
группах выявлены следующие виды осложнений:
•
Кровотечение из инфильтрированных тканей;
•
Десерозирование стенки кишки;
•
Сквозная перфорация кишечной стенки.
Сравнительная оценка интраоперационных осложнений не дает статистически значимых преимуществ одной методики над другой.
С целью качественной оценки обсеменённости в области очага воспаления применялись микробиологические методы. Они показали, что при сравнении микробиологического пейзажа в исследуемых группах выявленные различия не значимы, при всех осложненных формах острого аппендицита чаще
высевалась Гр (-) микрофлора (Esherichia coli, Proteus spp.,
Enterococcus
faecium).
Для оценки течения послеоперационного периода сравнивали болевой
синдром, сроки восстановления кишечной моторики, госпитализацию в отделение реанимации, осложнения послеоперационного периода и сроки стационарного лечения пациентов.
Анализ послеоперационного периода, свидетельствует о преимуществах
малоинвазивной методики над традиционной которые выражаются в уменьше100
нии болевого синдрома, ранних сроках восстановления кишечной моторики,
уменьшении количества больных госпитализированных в отделение реанимации, снижении риска развития осложнений, в особенности таких показателей
как нагноение послеоперационных ран, что в совокупности ведет к уменьшению сроков госпитализации и ранней активизации больных.
В нашей работе мы принципиально делим понятия конверсии и отказа от
ЛАЭ. В первом случае мы подразумеваем попытку эндоскопического выполнения аппендэктомии и при не эффективности на любом из этапов выполняется
лапаротомия (конверсия). В том случае если при видеолапароскопии имеются
противопоказания к эндоскопической аппендэктомии, это расценивали как отказ от выполнения ЛАЭ и переходим к открытой аппендэктомии.
Необходимость конверсии обусловлена в 2 (1,9%) случаях- выявленными
плотными сращениями, при разделении которых обнаружены деструктивные
изменения червеобразного отростка, и дальнейшие попытки эндоскопической
мобилизации аппендикса были сопряжены с высоким риском повреждения
прилежащих органов, и в 1 (1.0%) случае при разделении инфильтрата средней
плотности и мобилизации аппендикса произошла самоампутация последнего,
что послужило поводом для проведения конверсии.
Поводом для отказа от лапароскопической аппендэктомии мы считаем
распространенный гнойный перитонит с выраженным парезом петель тонкой и
толстой кишки требующие выполнения назоинтестинальной интубации. Подобные явления отмечены у 6 (5,8%) пациентов.
Таким образом, причинами технических сложностей, которые могут привести к конверсии, являются плотные сращения, не позволяющие в полной мере произвести мобилизацию червеобразного отростка без риска возникновения
ятрогенных осложнений. В том случае если имеется распространенный гнойный перитонит с парезом ЖКТ и необходимостью выполнения интестинальной
101
интубации, мы отказываемся от выполнения ЛАЭ и переходим к традиционной
методике.
На основании накопленного нами опыта, с целью стандартизации проводимого лечения и определения тактических действий была сформулирована
классификация осложненных форм острого аппендицита и создан алгоритм малоинвазивных вмешательств.
Классификация:
1.
Гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка
в области:
1.1.
Верхушки;
1.2.
Тела;
1.3.
Основания;
2.
Инфильтрация купола слепой кишки;
3.
Аппендикулярный инфильтрат:
3.1.
Выявленный в дооперационном периоде;
3.2.
Выявленный интраоперационно:
3.2.1. Рыхлый (разделяется одним инструментом);
3.2.2. Средней плотности (разделяется двумя инструментами);
3.2.3. Плотный (разделение сопряжено с опасностью повреждения органов);
4.
Аппендикулярный абсцесс:
4.1.
Выявленный в дооперационном периоде;
4.2.
Выявленный интраоперационно;
102
5.
Распространенный гнойный перитонит:
5.1.
Без пареза ЖКТ;
5.2.
С выраженным парезом ЖКТ;
6.
Комбинированные осложнения (сочетание 2-х и более осложнений).
Представленная классификация сформулирована применительно к современным малоинвазивным возможностям хирурга и позволяет определить правильную тактику в зависимости от интраоперационных находок.
Каждая форма осложненного аппендицита требует детального рассмотрения и индивидуального подхода при выборе тактики оперативного лечения.
Учитывая особенности осложненных форм острого аппендицита, мы
предлагаем алгоритм малоинвазивных вмешательств, который подробно регламентирует последовательность действий в каждом конкретном случае.
Выработка алгоритма и стандартизация тактики проводимых оперативных вмешательств при осложненных формах острого аппендицита способна
улучшить качество хирургического лечения и уменьшить количество неудовлетворительных исходов данного заболевания.
103
Выводы
1. При сравнительной характеристике интраоперационного периода отмечается уменьшение продолжительности операции в основной группе в
1,4 раза, за счет этапов доступа, собственно аппендэктомии и ушивания
ран, хотя этап мобилизации в основной группе превышает аналогичные
показатели в контрольной.
2. Малоинвазивная методика сопоставима с традиционной по показателю
интраоперационных осложнений, однако имеет статистически значимые
преимущества, которые выражаются в уменьшении интенсивности болевого синдрома в 1,4 раза, ранних сроках восстановления кишечной
моторики 1,57 раз, уменьшении реанимационного койко-дня в 2 раза,
снижении риска развития осложнений, в особенности нагноений послеоперационных ран в 3,4 раза.
3. При наличии общепринятых стандартных этапов ЛАЭ, при осложненных формах имеются особенности выполнения операции, зависящие от
наличия инфильтрата, выраженности воспалительных изменений в брыжеечке ЧО, и инфильтрации основания аппендикса и купола слепой
кишки, что потребовало выделения их в отдельные формы классификации осложнений острого аппендицита.
4. Причинами технических сложностей, приводящих к конверсии, являются плотные сращения, не позволяющие в полной мере произвести мобилизацию червеобразного отростка, распространенный гнойный перитонит с парезом ЖКТ, требующий переход на лапаротомию с интестинальной интубацией.
5. Классификация осложненных форм ОА и алгоритм малоинвазивных
вмешательств позволяет стандартизировать оперативные вмешательства
и избежать «напрасных» лапаротомий, таким образом улучшить результаты лечения данных больных и предотвратить развитие нежелательных
результатов.
104
Практические рекомендации.
1. Ведущим методом лечения у больных с осложненными формами острого
аппендицита должны быть малоинвазивные методики хирургического
лечения в случае отсутствия общих противопоказаний для наложения
пневмоперитонеума.
2. Вопрос о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии и
объеме операции должен решаться на основании комплекса клинических,
лабораторных и эндовизуальных критериев оценки патологического процесса.
3. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем должны
стать методом выбора при выявлении периаппендикулярных абсцессов.
4. Пункционные методы применимы при лечении осложненных форм
острого аппендицита, однако, особенности вмешательств зависят от объема и формы полости аппендикулярного абсцесса, наличие безопасной
трассы, а также наличия сообщения полости абсцесса с просветом слепой
кишки.
5. При невозможности безопасного применения лигатурного метода для обработки культи червеобразного отростка необходимо наложение интракорпорального кисетного шва.
6. При выраженных воспалительных явлениях купола слепой кишки, невозможности наложения эндоскопического кисетного шва, показана резекция купола слепой кишки при помощи эндоскопического сшивающего
аппарата (ENDO GIA).
7. Рыхлый и средней плотности инфильтраты, разделяемые при помощи одного или двух эндоскопических манипуляторов соответственно, должны
подвергаться лапароскопическим аппендэктомиям.
105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абдулхакимов, А.А.. Эндовидеохирургические методы в лечении острого
аппендицита осложненного перитонитом. Дисс....канд. мед. наук. / Абдулхакимов А.А.. - Москва, 2011.-145с.
2. Абрамов, О.Е. Диагностика и пункционное лечение внутрибрюшных послеоперационных осложнений методом ультрасонографии: дис.... канд.
мед. наук / О.Е. Абрамов. - Смоленск, 1998. -170 с.
3. Авакимян В.А. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате /
В.А. Авакимян, Л.П. Карбовницкая, В.В. Зорин, А.В. Овчинников // Неотложная хирургия органов брюшной полости: (острый аппендицит и непроходимость кишечника): материалы научн.- практ. конф., посвящ. памяти проф. О.М. Горбунова.- Краснодар, 1994.-С.10-12.
4. Аванесова В.А.. Совершенствование диагностики и лечения острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом. дисс....канд.
мед. наук.- Москва, 2009.-179 с.
5. Азнаурян, А.В. Некоторые вопросы этиопатогенеза острого аппендицита
и роль лимфатических узелков и микроциркуляторного русла червеобразного отростка в иммунных процессах организма. / А.В. Азнаурян, C.Л
Ордуян, А.В. Сисян // Вестник хирургии Армении.-2006.- №1.-С.29-38.
6. Александров, К.Р. Лапароскопические операции в неотложной абдоминальной хирургии/ И.В. Долина. А.Б. Туманова // Эндохирургия сегодня.
- 1995. - №4 - С. 121-129.
7. Алиев, С.Л. Дискуссионные вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе / С.А. Алиев
// Хирургия.-1997.-№4.-С.48-54.
106
8. Аношкин, Н.К. Аппендикулярный инфильтрат и его лечение / Н.К.
Аношкин, В.Д. Пивкин.// Саранск: Мордов. Гос. ун-т им. Н.П. Огарева,
1992г.-С.8.
9. Березицкий, А.П.. Пути оптимизации применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита. Дисс…. Канд.
Мед. Наук.- Санкт-Петербург, 2008.- 133с.
10. Березов, Ю.Е. Роль эндоскопических исследований в дифференциальной
диагностике острого аппендицита / Ю.Е. Березов, А.С. Ермолов, В.Н.
Старченко // Сов. мед.-1978.-№9.-С.48-50.
11. Береснева, Э.А. Рентгенодиагностика осложнений острого аппендицита в
дооперационном и послеоперационном периодах. / Э.А. Береснева, Ш.О.
Пауткина // Анализ летальности при остром аппендиците по материалам
стационаров г. Москвы: Материалы гор. науч.- практ. конф.- М.: НИИ СП
им. Н.В. Склифосовского,1996.-(Труды ин-та ТЛ03).-С.25-30.
12. Борисов, К.Р., Эндовидеохирургия в лечении острого аппендицита / К.Р
Борисов, С.Н Митин, С. П. Пешехонов, Д.Б. Чистяков, Я. Дж. Табатадзе //
Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №2.- С. 12.
13. Бохан, K.JI. Внутренние аппендикулярно-органные свищи как осложнения острого аппендицита / K.Л. Бохан // Хирургия.-1993.-№12.- С.73-74.
14. Брацун, Д.В. Дивертикулы и камни при остром воспалении червеобразного отростка/ Д.В. Брацун // Арх. пат.-1994.-№4.-С.65-68.
15. Брехов, Е.И. Роль и место неинвазивных методов в диагностике острого
аппендицита / Е.И. Брехов, Н.П. Миронов, И.Г. Репин, Д.В. Гасилов //
Скорая мед. помощь.-2003.-№3.-С.16-17.
107
16. Брискин, Б.С. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования / Б.С. Брискин, И.Б. Карпов, М.А. Фукс, О.В. Теодорович // Медицина и здравоохранение. Серия Хирургия. -1989. - №3. - 75с.
17. Брискин, Б.С. Ультразвуковая диагностика послеоперационных инфильтратов и абсцессов брюшной полости./ Брискин Б.С, Ломако В.В., Платова И.Р. // Ультразвук в хирургии. - Омск. - 1986. - С. 139-140.
18. Брызгалов, В.Е. Отдаленные результаты лечения аппендикулярного инфильтрата / В.Е. Брызгалов, В.Д. Фирсов // Сов. медицина.- 1975.-№2.-С.
100-103.
19. Бурова, В.А. Лапароскопия в дифференциальной диагностике "острого
живота" / В.А. Бурова, Р.Ю. Тронин, Ю.А. Нестеренко, А.А. Гринберг. //
Хирургия.- 1994.-№3 .-С. 16-20.
20. Бушмакина, Е.Г.. Определение показаний к переходу на «открытый» доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами: дисс....канд.
мед. наук.- Омск, 2011.-165 с.
21. Буянов, В.М. Значение лапароскопии в диагностике и лечении аппендикулярных инфильтратов / В.М. Буянов, Г.И. Перминова, А.А. Соколов,
В.В. Сиротинский // Сов. мед.-1989.-№4.-С.98-100.
22. Варзин, С.А. Хирургическая тактика при острой патологии органов
брюшной полости. / Варзин С.А., Ушкац А.К. - СПб.: Конус. - 2002 . 128с.
23. Виккер, М.М. Диагностика и врачебная тактика при острых брюшных
заболеваниях. / Виккер М.М. // Пятигорск: Севкавгиз. - 1936 . - 160с.
24. Гаврилин, А.В. Динамическое ультразвуковое исследование как метод
диагностики и лечения некоторых осложнений после операций на органах гепатобилиарной системы. Новые технологии в хирургической гема108
тологии / А.В. Гаврилин, В.А. Вишневский, СЛ. Щербаков и др. // Материалы 3-ей конференции хирургов гепатологов.- 1995- С.- 365-366.
25. Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. - М.: Видар, 2006. - 560 с.
26. Гальперин, Ю.М. Механизмы нарушения моторики тонкой кишки при
динамической непроходимости:
Автореф дисс. … канд. мед. наук. /
Гальперин Ю.М. - Моск. 1965.-30с.
27. Гальперин, Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость
кишечника. / Гальперин Ю.М.- М.: Москва. - 1975. - 219с.
28. Гостищев, В.К. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии / Гостищев В.К., Федоровский НМ // Хирургия. - 1994. - № 4. - С. 48-50.
29. Грабченко, И.М. О дифференцированной диагностике рака слепой кишки и аппендикулярного инфильтрата / И.М. Грабченко, Н.М. Шевченко,
Н.М. Полулейко, И.В. Огородников // Клин. хирургия.-1969.-№3.-С.29-32.
30. Граменицкая, M.C. Результаты лечения больных с аппендикулярным инфильтратом / Граменицкая M.C. Агзамов М.Л., // Вестник хирургии 1976.,- №3.- С.35.
31. Гринберг, А.А. Диагностика трудных случаев острого аппендицита /
Гринберг А.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э- Москва:
Триада-I X. - 1998. - 128с.
32. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг.М.: Триада-Х, 2000.-493с.
33. Гульмурадов, Т.Г. Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном
инфильтрате / Т.Г. Гульмурадов, Б.Д. Бобоев, О.М. Новикова // Хирургия
- 2007.-№5.-С.7-11.
109
34. Гусак, И.В. Ошибки в диагностике абсцедировавшего аппендикулярного
инфильтрата / И.В. Гусак, Ф.Ф. Усиков // Клиническая хирургия.- 1991 .№2.-С.50-51.
35. Дадвани, С.А. Диагностика и лечение отграниченных поддиафрагмальных жидкостных скоплений под контролем УЗИ / С.А. Дадвани, О.С.
Шкроб, А.Н. Лотов и др. // Хирургия. - 1999.г - С. 13-18.
36. Дамянов, Д. Целенаправленные
пункции при лечении печеночных и
околопеченочных абсцессов под контролем ультразвука / Д. Дамянов, Н.
Григорьев, И. Главинчева, С. Ноколова // Хирургия. -1990. - № 6. - С. 8285.
37. Долецкий, С.Я. Осложненный аппендицит у детей. / Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В - Л.: Медицина. - 1982. - 189с.
38. Дроздов, Г. Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его
осложнений: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Дроздов Г. Э. - М., 1996.18с.
39. Дронов, А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы)./
Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. // Эндоскопическая
хирургия.-2000.- I №3.-С.16-19.
40. Ермолов, А.С. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.С.
Ермолов, И.А. Жарахович, Н.И. Мосиенко, И.М. Норманн // Хирургия.1987.- №3.-С.37-40.
41. Ермолов, А.С. Лапароскопия в экстренной хирургии / Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Гришин А.В. // Хирургия. - 2007.№7.-С.57-59.
110
42. Ермолов, А.С. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит: практ. руководство / А.С. Ермолов, Е.Ю. Трофимова.- М.: Фирма СТРОМ, 200348 с.
43. Ермолов, А.С. О состоянии экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2008- 2012 гг.:
Доклад: [Протокол заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 05.04.13] // Хирургия.-2013.-№ 12.- С.68-69.
44. Ермолов, А.С. Состояние экстренной хирургической помощи при острых
заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001- 2005 гг. и в
2005 г. / А.С. Ермолов // Эндоскопич. хирургия.-2006.-№ 6.-С49-66.
45. Ермолов, А.С. Экстренная лапароскопия при обследовании больных пожилого и старческого возраста с острыми хирургическими заболеваниями
брюшной полости / А.С. Ермолов, И.А. Жарахович, И.М. Норман, Н.Н.
Хубуа // Вестн. хирургии.-1988.-№2.-С.124-128.
46. Ерюхин, И.А. О лечении больных аппендикулярным инфильтратом /
И.А.Ерюхин, А.А. Урманчиев // Вестн. хирургии.-1982.-№7.-С.120- 124.
47. Железнов, Д.И. Компьютерная томография в диагностике воспалительных инфильтратов и абсцессах брюшной полости: автореф. дис. канд.
мед. наук./ Железнов Д.И. - М. 1991.-21с.
48. Жестков, К.Г. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных
неотложных хирургических заболеваний./ Жестков К.Г., Воскресенский
О.В., Барский Б.В. // Эндоскопическая хирургия.- 2004.-№2.- С. 20.
49. Захаров, Д.В.. Возможности эндохирургических технологий в лечении
аппендицита осложненного перитонитом, аппендикулярным абсцессом и
аппендикулярным инфильтратом: дисс....канд. мед. наук.- Великий Новгород, 2012.-170 с.
111
50. Ившин, В.Г. Устройство для чрескожного дренирования полостных образований / В.Г. Ившин // Хирургия. 1998, № 2, С, 49-50.
51. Ившин, В.Г. Чрескожные диагностические
вмешательства у больных
механической желтухой / В.Г. Ившин, А.К. Якунин, О.Д. Лукичев. - Тула:
Т 'риф и К, 2011. – С.331-332.
52. Исаков, Ю.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте / Ю.Ф. Исаков,
Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов. - М.: Медицина, 1980. - С. 190-192.
53. Калиш, Ю.И. Гипердиагностика в хирургии острого аппендицита. Сложные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы / Калиш Ю.И., Хан Г.В., Мирзахмедов Б.В. // Тез. докл. Научно-практической конференции хирургов
РФ: Скорая медицинская помощь.- 2004.- №3.- С.31.
54. Капустин, В.А. Интралапароскопическая аппендэктомия у детей с аппендикулярным перитонитом / Капустин В.А., Граников О.Д.- Сборник
Лапароскопические операции у детей». - Ярославль. - 1996. - С. 11-12.
55. Капустин, В.А. Лапароскопическая аппендэктомия при лечении аппендикулярного перитонита у детей. / Капустин В.А., Брянцев А.В., Карасева
О.В., Гранников О.Д., Максумов А. А. // Материалы симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей».- Уфа.-2002.- С. 70-72.
56. Карпова, Р.В. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ в диагностике и лечении вне органных ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости: автореф. дис... канд. мед. наук /
Р. В. Карпова. - М.. 2000.-21 с.
57. Качалов, С.Н. Безопасность операций: новая парадигма развития эндохирургии. // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии:
Тез.докл.: Эндоскопическая хирургия, приложение.-2006.-№2.-С.55.
112
58. Каштальян, М.А. Применение лапароскопической техники в диагностике
и лечении деструктивных форм острого аппендицита / Каштальян М.А.,
Шаповалов В.Ю., Каштальян М.М. // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез. докл.: Эндоскопическая хирургия, приложение - 2006 - №2.-С. 56.
59. Кизименко, Н.Н. Чрескожные вмешательства под контролем компьютерного томографа при заболеваниях желчных протоков, кистах и абсцессах
печени и поджелудочной железы / Н.Н. Кизименко, С.И. Корниенко. К.Р.
Дзагоев // Вестник хирургии. - 1993. - Т. 151. № 7. - С. 48-50.
60. Кириакиди, С.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия / Кириакиди, С.Ф.
// Эндоскопическая Хирургия,- 2001,- №5.- С. 22-26.
61. Киртаносов, Я.П.. Чрезкожное лечение больных с послеоперационными
абсцессами брюшной полости: автореф. дисс... канд. мед. наук./ Киртаносов Я.П. - Тула, 2010.-21 с.
62. Климов, Д. Е. Диагностическая лапароскопия и лапароскопические операции при остром аппендиците у беременных / Климов Д. Е., Сажин В.
П., Юрищев В. А., Сажин И. В. // Эндоскопическая хирургия. - 2009.
№1., с. 167.
63. Колесов, В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов.М.: Медицина, 1972,- 342с.
64. Коновалов, А.К. Лапароскопическая аппендэктомия после периаппендикулярного абсцесса. / Коновалов А.К., Константинова И.Н // Материалы
симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей».- Уфа.-2002,- С. 16-71.
65. Котлобовский, В.И. Лапароскопическая хирургия распространенного аппендикулярного перитонита: сравнительное проспективное рандомизированное исследование / В.И. Котлобовский, А.Ф. Дронов // Материалы X
113
международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2006.- С.
93.
66. Кочкин А.Д. Лапароскоприческая аппендэктомия при гангренозном и
гангренозно-перфоративном аппендиците. Дисс…. Канд. Мед. Наук. /
Кочкин А.Д. - Нижний Новгород, 2009.-145с.
67. Кочкин, А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного абсцесса. / Кочкин А.Д., Зубеев П.С., Козырин А.В., Левин В.И.
// Эндоскопическая хирургия. - 2009. №2. - С. 8 - 10.
68. Кочнев, О.С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной
хирургии / О.С. Кочнев, И.А. Ким.- Казань: Изд-во Казанского ун-та,
1988.-151с.
69. Краснолуцкий, Н. А. Место лапароскопической аппендэктомии в работе
хирургического отделения городской больницы / Краснолуцкий Н. А.,
Байцуров. А. П., Поляков В. Ю. и соавт. //Эндоскопическая хирургия. 2009., №1., с. 129.
70. Крестин, Г.П. Острый живот: Визуализационные методы диагностики:
пер. с англ./ Г.П. Крестин, П.Л. Чойке; под общ. ред. И.Н. Денисова.- М.:
ГЭОТАР, 2000.-352с.
71. Кригер, А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / А.Г.
Кригер.- М.- 1997.- 213с.
72. Кригер, А.Г. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.Г.
Кригер, Б.К. Шуркалин, А.А. Шогенов, К.Э. Ржебаев // Хирургия.-2000.№8.- С.14-19.
73. Кузин, М.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения аппендицита /
М.И. Кузин // Клин, медицина.-1966.-№10.-С.З-5.
114
74. Кузин, М.И.. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости. //М.: Медицина.-1986 .-С.438-448.
75. Кузнецов, В.А. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространённого гнойного перитонита. /
Кузнецов В.А., Чуприн В.Г.,
Анисимов А.Ю. // Хирургия.-1997.-№ 6.-С.21-25.
76. Кукош, М.В. Оптимизация применения антибиотиков при остром аппендиците./ Кукош М.В. Завьялов В.В. // Сложные вопросы диагностики и
лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы: Тез. докл. Научно-практической конференции хирургов
РФ: Скорая медицинская помощь.-2004.-№3.-С.35.
77. Кулевник, И.И. Анализ неудовлетворительных результатов лечения
острого аппендицита / И.И. Кулевник, Ж.М. Ваврик, М.Г. Гончарь и др. //
Клин, хирургия.-1990.-№4.-С.48-49.
78. Кулик, Я.П. Лапароскопия в дифференциальной диагностике и лечении
острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний / Я.П. Кулик, B.
М. Седов, В.В. Стрижелецкий и др. // Вестн. хирургии.-1996.-
№3.- C. 31-33.
79. Левин, Л.А. Видеолапароскопия при подозрении на острый аппендицит/
Л.А. Левин, С.И. Пешехонов // Вестн. хирургии.-2005.-№5.- С.84-87.
80. Левин, Л.А. Результаты внедрения лапароскопической аппендэктомии /
Л.А. Левин, С.И. Пешехонов // Вестн. хирургии.-2006.-№2.- С.86-89.
81. Ленюшкин, А.И. Острый аппендицит у детей. / Ленюшкин А.И., Ворохобов Л.А., Слуцкая С.Р.- М.: Медицина.- 1964.- 148с.
82. Лотов, А.Н. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии.
/ А.Н. Лотов, И.В. Дворяковский, О.А. Беляева «Ультразвуковая диагностика в детской хирургии» - М.: Профит.- 1997.-С.212-242.
115
83. Лохвицкий, С.В. Миниинвазивная хирургия острого аппендицита / С.В.
Лохвицкий, С.Х. Кожасов, М.В. Цешковский и др. // Скорая мед. помощь.-2004.- №3.-С.36-37.
84. Лупальцов, В.И. Особенности иммунологических реакций гнойносептических осложнений острого аппендицита под воздействием миелотрансфузий / В.И. Лупальцов // Скорая мед. помощь.-2004.-№3.- С.37-38.
85. Луцевич О.Э. Малоинвазивная хирургия. / Луцевич О.Э., Ривкин В.Л.,
Бабунашвили А.М. и. др. под редакцией А.С. Бронштейна- М.: ООО
«МНПИ». – 2003.- С. 45-47.
86. Луцевич О.Э. Патогенетические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита. / Луцевич О.Э., Петров В.И., Пауков B.C. //Хирургия.-1990.-№
1 - С.50.
87. Луцевич О.Э. Первый опыт лапароскопического лечения острого аппендицита с использованием сшивающих аппаратов. / Луцевич О.Э., Гордеев
С.А., Прохоров Ю.А.- Восстановительная и реконструктивная хирургия.
Москва, 1992, вып. 2 - С. 26 — 28.
88. Луцевич Э.В. Оперативная релапароскопия. / Луцевич Э.В., Галлямов
Э.А., Праздников Э.Н., Толстых М.П., Синьков А.А., Преснов К.С. //
Здравоохранения Башкоркостана.-2004.-№3.- С.66.
89. Луцевич, О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: автореф. дисс. …
докт. мед. наук - Москва.- 1993. - 53с.
90. Лыткин, М.И. Об оперативных вмешательствах по поводу осложненных
форм острого аппендицита / М.И. Лыткин, A.M. Карякин, B.C. Быков //
Вестн. хирургии.-1976.-№8.-С.28-33.
116
91. Макаров П.А. Разлитой аппендикулярный перитонит у детей. / Макаров
П.А., Цап Н.А., Пановалева С.Ю. // Сборник «Материалы юбилейной
конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Д. Терновского».- Москва.-2010.-С.89-90.
92. Макоха, Н.С. Лечение тяжелых форм разлитого гнойного перитонита открытым способом. / Макоха Н.С.- Сборник «Материалы пленума научного общества хирургов УССР». - Киев.- 1967.- С. 116-117.
93. Маркин, В.У. Тактика при лечении аппендикулярного инфильтрата / В.У.
Маркин, Т.А. Мартьянова // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы краев, науч.-практ. конф., г. Комсомольск- на- Амуре.Комсомольск-на-Амуре, 1998.-С.72-74.
94. Маслов, В.М. Случай ошибочной диагностики и хирургического лечения
аппендикулярного инфильтрата у больного с опухолью толстой кишки /
В.М. Маслов, В.В. Лузин // Вопросы клинической и профилактической
медицины: тезисы науч. работ, посвященных 30- летию воен.-мед. фак-та
при Саратов, мед. ун-те.- Саратов, 1995.- С.53-55.
95. Маят B.C. Перитонит у больных острым аппендицитом. / Маят B.C., Федоров В.Д., Никитин А.М. // Хирургия.- 1970,- №4.- С.89-97.
96. Меженин, A.M. Что считать аппендикулярным инфильтратом и выбор
тактики при нем / A.M. Меженин // Вестн. хирургии.-1980.- №9.-С. 17-21.
97. Мерденов, К.К. Тактика хирурга при аппендикулярных инфильтратах и
абсцессах: сб. науч. работ. / К.К. Мерденов, С.Е. Калухов, И.П. Кокаев.Краснодар, 1991.-C.33-34.
98. Мильков, Б.О. Открытое промывание брюшной полости при разлитых
гнойных перитонитах. / Мильков Б.О., Шамрай Г.П., Кулачек Ф.Г. //
Вестник хирургии.- 1985.- № 4.- С.53-54.
117
99. Минасян, Л.A. Роль эндолимфатической антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с аппендикулярным инфильтратом: сб. науч.
тр. Ереван, мед. ин-та / Л.A. Минасян.- Ереван, 1989.-С.48- 51.
100. Митрофанов,
В.Г. О сроках диагностики аппендикулярного ин-
фильтрата / В.Г. Митрофанов, М.А. Долгов, Л.А. Васильев // Сов. медицина.- 1969.-№ 11.- С. 111 -114.
101. Михайлов, А.П. Возможности лечебно-диагностической лапароскопии
у больных с острым аппендицитом / Михайлов А.П., Напалков А.Н., Данилов А.М., Цыбульская И.А., Лучкин А.Н. // Сложные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости
и сочетанной травмы: Тез. докл. Научно-практической конференции хирургов РФ: Скорая медицинская помощь.-2004.-№3.-С.41.
102. Михайлусов, С.В, Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и
его осложнений / С.В. Михайлусов, Г.Э. Дроздов // Актуальные вопросы
неотложной хирургии: сб. науч. работ.- М., 1994.-С.48.
103. Мишарев, О.С. Ретроградная интубация тонкой кишки в лечении
функциональной кишечной непроходимости у детей. / Мишарев О.С,
Троян В.В. // Хирургия, 1982.- №8.- С.94-98.
104. Мондор, Г. Аппендицит. / Мондор Г. В.- «Неотложная диагностика»Л.: Медицина.- 1939.- Ч.1.- С.44-134.
105. Мустафин, Д.Г. Тяжелое осложнение острого аппендицита / Д.Г. Мустафин, С.П. Иванов. А.Х. Шамгунов, И.А. Малафеев // Хирургия.-2006.№12.- С.43-44.
106. Натрошвили, А.Г. Диагностические возможности УЗИ больных с острым аппендицитом: автореф. дис. … канд.мед.наук. / Натрошвили А.Г. Тверь, 2004.- 21с.
118
107. Нестеренко, Ю.А. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита /
Ю.А. Нестеренко, А.А. Гринберг, С.Г. Шаповальянц и др. // Хирургия.1994.-№7.- С26-29.
108. Нифантьев, О.Е. Острый аппендицит / О.Е. Нифантьев.- Красноярск:
изд-во Краснояр. ун-та, 1986.-168с.
109. Нишанов Х.Т. Выбор метода лапароскопической аппендэктомии при
остром аппендиците / Нишанов Х.Т., Исонтурдиев У.И., Назаров О.А. //
VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез. докл.: Эндоскопическая хирургия.- 2005.-№1 .-С. 162.
110. Новикова, О.М. Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата: автореф. дисс. канд.
мед. наук.- М., 2007.-23с.
111. Орехов Г. И. Лапароскопическая аппендоэктомия / Орехов Г. И. // Эндоскопическая хирургия. 2009., №1., - С. 139.
112. Охотников, О.И. Ультразвуковая диапевтика аппендикулярного абсцесса / О.И. Охотников, С.Н. Григорьев // Скорая мед. помощь.- 2005№2.-С. 145-46.
113. Панцырев, Ю.М. Неотложные лапароскопические вмешательства при
острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и перитоните / Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц // Материалы X международного конгресса по эндоскопической хирургии.- М., 2006.- С. 88.
114. Пауткина, Н.Ю. Рентгенологическая диагностика послеоперационных
гнойно-воспалительных осложнений острого аппендицита: авто- реф.
дис. ... канд. мед. наук. / Пауткина Н.Ю. - М., 1996.-23с.
115. Постолов, М.П. Некоторые исторические сведения об остром аппендиците / М.П. Постолов, М.Ю. Юнусов // Хирургия.-1989.-№2.- С.135-138.
119
116. Прудков, М.И., Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционные и малоинвазивные методы лечения. / Прудков М.И., Пискунов
С.В., Никифоров А.И.- Пособие для врачей.- Екатеринбург, Издательство
Уральского университета.- 2001.- 42с.
117. Пряхин, А.Н. Способы обработки культи червеобразного отростка при
лапароскопической аппендэктомии// Хирургия ,-2007.-№8., С. 56-59.
118. Ратнер, Г.А. Нужно ли пересматривать хирургическую тактику при аппендикулярном инфильтрате? / Г.А. Ратнер // Клин, хирургия.- 1986.-№4.С.45.
119. Рехачев, В.П. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита. / Рехачев В.П., Дыньков С.М., Совершаев А.П., Насонов Я.Л // Сложные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы: Тез. докл. Научно-практической
конференции хирургов РФ: Скорая медицинская помощь.- 2004.- №3.С.48.
120. Ротков, И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците / И.Л. Ротков.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1988.208с.
121. Рошаль, Л.М. Интралапароскопическая санация брюшной полости при
аппендикулярном перитоните. / Рошаль Л.М., Капустин В.А., Граников
О.Д., Карасева О.В.- «Неотложная хирургия детского возраста» под редакцией Л.М. Рошаля.- М.: Медицина.- 1996.-С.37-39.
122. Рошаль, Л.М. Острый аппендицит (Опыт диагностики и лечения за 25
лет). / Рошаль Л.М., Карасева О.В., Маловичко М.И.- «Неотложная хирургия детского возраста» под редакцией Л.М. Рошаля.- М.: Медицина.1996.-С. 12-25.
120
123. Рыбкин, И.Х. Клиническое использование компьютерной томографии:
метод. рекоменд. / И.Х. Рыбкин, В.И. Овчинников, Н.П. Ермаков и др.М.,1986.-113с.
124. Савельев, B.C. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии. Состояние проблемы и перспективы / Савельев B.C., Кригер А.Г.
// Эндоскопическая хирургия.-1999.-№3.- С.3-6.
125. Савицкий, В.И. Лечение инфильтратов и абсцессов брюшной полости. /
Савицкий В.И., Рыбаков М.М., Василенко И.С., Бесхмельницин Е.А.,
Толмачева С.В., Суковатых Б.С., Истомин С.Р. // Хирургия.- 1982.-№2.С.79-81.
126. Савчук, Б.Д. Гнойный перитонит. / Савчук Б.Д.- М.: Медицина.-1979.191с.
127. Сажин, А.В. «Современные хирургические технологии» / А.В. Сажин,
А.П. Чадаев, С.В. Мосин, А.Т. Мирзоян. // Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА. Красноярск,
2006.- С.140-145.
128. Сажин, А.В. Отсроченная лапароскопическая аппендэктомия у больных с перенесенным аппендикулярным инфильтратом или абсцессом. /
Сажин А.В., Чадаев А.П., Мосин С.В, Мирзоян А.Т. // «Эндоскопическая
хирургия» №1, 2007. Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 20-22 февраля 2007г.-С- 148.
129. Сажин, А.В. Результаты лапароскопических аппендэктомий при остром
аппендиците. / Сажин А.В., Гасанов М.М., Мирзоян А.Т., Мосин С.В. //
«Эндоскопическая хирургия» том 15 (1), 2009.-С-62.
130. Сажин, А.В. Результаты лапароскопического лечения острого аппендицита. / Сажин А.В., Мирзоян А.Т.,Коджоглян А.А.,Мосин С.В. //
121
АЛЬМАНАХ Института хирургии им А.В.Вишневского Т5;№1, 2010.-С19.
131. Сажин, В.П. Современные проблемы лапароскопической аппендэктомии - возможные пути их решения / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, А.В. Сажин, М.И. Чадов, И.А. Наумов // Современные вопросы медицины, Сборник научных трудов.- Рязань, 1998.- С. 75-78.
132. Сажин, В.П. Эндоскопическая абдоминальная хирургия./ Сажин В.П.,
Фёдоров А.В., Сажин А.В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-С-512.
133. Седов, В.М. Аппендицит / В.М. Седов.- СПб.: ЭЛБИ, 2002.-232с.
134. Седов, В.М. Эффективность лапароскопической технологии в лечении
острого аппендицита / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург,
А.В. Гуслев, И.В. Чуйко // Эндоскопическая хирургия.- 1995.- №2.- С. 2427.
135. Сельцовский, П.Л. Разлитые гнойные перитониты. / Сельцовский П.Л.М.: Медгиз.-1963.-212с.
136. Симонян, К.С. Брюшной диализ в лечении разлитого гнойного перитонита. / Симонян К.С. Лапин М.Д., Игнатова И.Н. // Актуальные вопросы
неотложной хирургии.-Москва.-1967.- С. 157-164.
137. Ситников, В.Н. Опыт лапароскопии в дифференциальной диагностике
и лечении острого аппендицита. /
Ситников В.Н., Турбин М.В., Петрен-
ко А.В., Митюрин М.С //VIII Всероссийский съезд по эндоскопической
хирургии: Тез. докл.: Эндоскопическая хирургия.- 2005.№1,- С.138.
138. Совцов, С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы / С.А. Совцов //
Хирургия.-2002.-№ 1 .-С.59-61.
139. Степаков, М.Д. Лечение деструктивных форм острого аппендицита в
хирургической клинике / Степаков М.Д. // IX Всероссийский съезд по эн122
доскопической хирургии: Тез. докл.: Эндоскопическая хирургия.-2006.-№
2.С.77.
140. Степанова, Н.А. Взаимосвязь нарушений системной микроциркуляции
и хемотаксической активности макрофагов у детей с аппендикулярным
перитонитом / Н.А. Степанова, Е.И. Цветкова // Педиатрия.-1990.-№8.С.51-54.
141. Стойко, Ю.М. Лапароскопическая аппендэктомия в неотложной хирургии органов брюшной полости / Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, В.Ф. Зубрицкий и др. // Военно-медиц. журнал.-2009.-№2.-С.66-67.
142. Стрижелецкий, В.В., Особенности видеохирургических вмешательств у
больных, ранее оперированных на органах брюшной полости / В.В.
Стрижелецкий, А.В. Федоров // Эндоскопическая Хирургия,- 1998,- №4,С. 23-25.
143. Тодуа, Ф.И. Компьютерная томография малого таза: метод, рекоменд. /
Ф.И. Тодуа, АЛ. Мазаев, Н.В. Нуднов.- М.,1986.-18с.
144. Томнюк, Н.Д. Аппедикулярно-генитальный синдром. / Томнюк Н.Д.,
Рябков И.А., Жиго П.Т., Цибульский Ю.А., Данилина Е.П. // Сложные
вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной
непроходимости и сочетанной травмы: Тез. докл. Научно-практической
конференции хирургов РФ: Скорая медицинская помощь.- 2004.- №3.С.55.
145. Трофимова, Е.Ю. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита /
Е.Ю. Трофимова, Г.В. Пахомова, А.В. Червоненкис // Из будущего в
настоящее: материалы Невского радиологического форума, посвящ. 300летию Санкт-Петербурга, 9-12 апр. 2003 г.-СПб.,2003.-С.284.
146. Уметалиев, Ю.О. Пути оптимизации диагностики острого аппендицита:
автореф. дисс. ... канд. мед. наук/ Уметалиев Ю.О.- Бишкек, 1992.-21 с.
123
147. Утешев, Н.С. Острый аппендицит. / Н.С. Утешев, Т.А. Малюгина, Т.Н.
Богницкая, Г.В. Пахомова.- М.: Медицина, 1975.-157с.( Б-ка практ. врача).
148. Уханов, А.П. Опыт использования видеолапароскопических операций у
больных острым аппендицитом / А.П. Уханов, С.В. Байдо, А.И. Игнатьев,
С.В. Ковалев // Эндоскоп. хирургия.-2007.-№4.-С.13-15.
149. Уханов, Д.П. Использование лапароскопической аппендэктомии при
лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом. / Уханов Д.П.,
Игнатьев А.И., Ковалев С.В.. // Эндоскопическая хирургия.- 2011.- №2.С.10-12.
150. Федоров, В.Д. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. / Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. // Хирургия.- 2000.-№4.- С.5862.
151. Хальзов, B.Л. Роль УЗИ в диагностике, выборе тактики при лечении
больных с аппендикулярным инфильтратом / B.JI. Хальзов, Р.Ю. Ислямов, Н.Ф. Железнева, М.В Мешков //Скорая мед. помощь.-2004.-№3.С.58.
152. Холматов, Р.М. Особенности диагностики острого аппендицита у женщин / Холматов Р.М., Янгиев Б.А., Махаммадиев Д.Дж. // Сложные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы: Тез. докл. Научно-практической
конференции хирургов РФ: Скорая медицинская помощь.- 2004.- №3,с.58.
124
153. Хрячков, В. В. Малоинвазивные чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем в амбулаторных условиях / В.В. Хрячков, А.Ю.
Кинзерский. - Ханты-Мансийск, 1998. - С. 36.
154. Цуканов, Ю.Т. Варианты эндоскопической хирургии острого аппендицита в БСМП / Цуканов Ю.Т., Матвеев Е.В., Трубачева А.В., Будзинский
А.Н. // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез. докл.:
Эндоскопическая хирургия.-2006.-№2.-С. 148-149.
155. Цыб, А.Ф. Пункционная биопсия с ультразвуковым контролем в диагностике и дифференциальной диагностике объемных образований органов брюшной полости и малого таза. Инвазивные вмешательства под
контролем ультразвука и компьютерной томографии / А.Ф. Цыб, В.П.
Бабкин. О.В. Нестайко // Материалы международного симпозиума. - М„
1987.-С. 129-134.
156. Чадаев, А.П. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците. / Чадаев А.П., Сажин А.В., Мосин С.В., Мирзоян А.Т. // Эндоскопическая хирургия» №1, 2007.-С.- 159.
157. Чапов, А.В. Эндолимфатическая коррекция в комплексе лечения больных с аппендикулярным перитонитом / А.В Чапов., А.А Олынанецкий.,
В.Х Хавинсон., С.Н. Усов // Клин, хирургия.- 1986.-№1.-С.41-43.
158. Чернов, В.Н. Определение показаний к конверсии при лапароскопической аппендэктомии / Чернов В.Н., Тенчурин Р.Ш., Шаваев Х.Б., Ширанов А.Б. // VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез.
докл.: Эндоскопическая хирургия.- 2005.- №1.- С. 164.
159. Шалимов, А.А. Острый перитонит / Шалимов А.А., Шапошников В.И.,
Пинчук М.П.- Киев, «Наукова думка» .- 1981.- 287с.
160. Шамсиев, Ж.А. Декомпрессия кишечника в комплексе лечения разлитого гнойного аппендикулярного перитонита, осложненного параличом
125
кишечника у детей. / Шамсиев Ж.А. - Автореф. канд. дисс- Ташкент.2003. - 23с.
161. Шапкин, Ю.Г. Значение лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Шапкин, Ю.Г., Чалык Ю.В., Звягинцев В.В., Гоголев А.А. // Эндоскопическая хирургия.-2004,-№4.- С. 45-48.
162. Шевхужев, З.А. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении осложнений острого аппендицита: автореф. дис. канд. мед.
наук / Шевхужев, З.А.- М., 1994.-18с.
163. Шендриков, Ю.М. Вопросы диагностики и лечения аппендикулярных
инфильтратов и абсцессов: автореф. дисс. канд. мед. наук. / Шендриков
Ю.М. - Владивосток, 1980.-24с.
164. Шулутко, A.M. Инструментальная диагностика острого аппендицита /
A.M. Шулутко, Ф.В. Насиров, А.Г. Натрошвили // Рос. мед. журнал .2003.-№ 1 .-С. 51 -53.
165. Шуркалин, Б.К. Возможности лапароскопической хирургии в лечении
заболеваний, осложнённых перитонитом. / Шуркалин Б.К., Кригер А.Г.,
Ржебаев А.М., Череватенко А.М // Эндоскопическая хирургия.- 1998.№3.-С.7-9.
166. Шуркалин, Б.К. Лапароскопические операции в неотложной хирургии /
Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Фаллер А.П., Черватенко А.М., Андрейцев
И.Л. и др // Хирургия.- 1999.- №6. - С. 43-46.
167. Щитинин, В.Е. Лечение аппендикулярного перитонита у детей. / Щитинин В.Е., Пыков М.И., Коровин С.А., Галкина Я.А.- Учебное пособие.Москва 2001.-40с.
126
168. Яксанов, Ю.Я. Клиника и диагностика инфильтратов и абсцессов аппендикулярного происхождения / Ю.Я. Яксанов.- Саратов: Сар. гос. мед.
ин-т, 1964.-С.149-157.-(Труды ин-та, Т.43.)
169. Якунин, А.Ю. Чрескожное лечение множественных абсцессов брюшной полости / А.Ю. Якунин, В.Г. Ившин, И.М. Щекин // Хирургия. - 1994.
- №2.-С. 56-57.
170. Adams, D.H. High-resolution real-time ultrasonography. A new tool in the
diagnosis of acute appendicitis / D.H. Adams, C. Fine, D.C. Brooks // Am. J.
Surg.-1988.-Vol.l55.-№l.-P.53-58.
171. Agresta, F. Peritonitis: Laparoscopic approach./ Agresta F., Ciardo J.F.,
Mazzorolo G., Michelet I., Orsi G., Trentin G.,Bedin N. // W J of Emerg
Surg.- 2006.-1. -P. 9.
172. Alvarez, C. The road to ambulatory laparoscopic management of perforated
appendicitis / A.J, Voitk // Am J Surg,- 2000,- №1§| 63-66,
173. Ates, O. Single-port laparoscopic appendectomy conducted intracorporally
with the aid of a transabdominal sling suturen / Ates O., Hakguder G., Olguner
М., Akqiir F.M. // J of Pediatric Surg.- 2007 June.- 42 (6).- P. 1071-1074.
174. Attwood, S.E. A prospective randomized trial of laparoscopic versus open
appendectomy. / Attwood S.E., Hill A.T.K., Murphy P.G., Thornton J., Stephens R.B. // Surg.-1992.-112.-497.
175. Ball, C.G. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis / J.B.
Kortbeek, A.W. Kirkpatrick, P, Mitchell // Surg lindosc.- 2004,- №18.- P, 969973.
176. Bass, J. Interval appendectomy: an old new operation / J. Bass, S. Rubin, A.
Hummadi // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A.-2006.-Vol.l6. №L-P.67-9.
127
177. Berger, D. Buttenschoen K. Management of abdominal sepsis./ Berger D,
Buttenschoen K. // Langenbecks Arch Surg. - 1998. - Vol.383. - P.35-43.
178. Borushok, K.F. Sonographic diagnosis of perforation in patients with acute
appendicitis / K.F. Borushok, R.B.Jr. Jeffrey, F.C. Laing, R.R. Townsend //
Am. J. Roentgenol.-1990.-Vol. 154.-№2.-P.275-278.
179. Bosscha, K. Open management of the abdomen and planned reoperetions in
severe bacterial peritonitis./ Bosscha K, Hulstaert P.F, Visser M.R, van Vroonhoven T.J, van der Werken C. // Eur J Surg. - 2000. - Vol. 166. -P.44-49.
180. Bouillot, J.L. Appendicectomie coelioscopique. Resultats chez 137 patients
consecutifs / D. Mariette, S. Baccot, S. Salah, M.A. Canel, J.M. Alexandra//
Ann Chir.- 1993,- Vol.47.-P. 502-506,
181. Brown, J.J. Acute appendicitis: the radiologist's role / J.J. Brown // Radiology.- 1991 .-Vol. 180.-P. 13-14.
182. Buckley, R.C. Laparoscopic appendectomy. Is it worth it? / T.J. Hall, F.F.
Muakkassa, B. Anglin, R.S, Rhodes, С.N. Scott-Conner// Am. Surg.- 1994.Vol.60.- P. 30-34.
183. Carim, J.A.V. Laparoscopic appendectomy in 147 cases / S. Roll, P.R. Miguel, SR. Da Stlva, S. Peralva // Surg Bndosc.-1995.- Vol.5.- P. 634.
184. Chung, R.S. A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic
versus conventional appendectomy./ Chung R.S., Rowland D.Y., Li P., Diaz J.
// Am J Surg. - 1999. - Vol.177, №3. - P.250-256.
185. Deakin, D.E. Interval appendicectomy after resolution of adult inflammatory
appendix mass is it necessary? / D.E. Deakin, I. Ahmed // Surge- on.-2007.Vol.5.-№l.-P.45-50.
186. Deutsch, A. Ultrasonic demonstration of the inflamed appendix: case report /
A. Deutsch, G.R. Leopold // Radiology.-1981.-Vol.l40.-№1.- P. 163-164
128
187. Dunn D.L. The adjuvant effect of peritoneal fluid in experimental peritonitis.
Mechanism and clinical implications./ Dunn D.L., Barke R.A., Ahrenholz
D.H., Humphrey E.W., Simmons R.L. // Ann Surg. - 1984. - Vol. 199. - Р.3743.
188. Early appendicectomy in appendicular mass- a Liaquat University Hospital
experience / M. Arshad, L.A. Aziz, M. Qasim, K.A. Talpur // J. Ayub. Med.
Coll. Abbottabad.-2008.-Vol.20.-№l.-P.70-72.
189. Eriksson, S. Interval appendicectomy: a retrospective study / S. Eriksson, J.
Styrud // Eur. J. Surg.-1998.-Vol. 164.-№ 10.-P.771-774.
190. Eryilmaz, R. Is interval appendectomy necessary after conservative treatment of appendiceal masses? / R. Ervilmaz, M. Sahin, M.R. Savas // Ulus.
Travma Acil. Cerrahi. Derg.-2004.-Vol.l0.-№3.-185-188.
191. Ferzli, G. Barium enema in the diagnosis of acute appendicitis / G.el Ferzli,
G. Ozuner, P.G. Davidson et al. // Surg. Gynecol. Obstet.-1990.-Vol.17b №LP.40-42.
192. Fischer, C.P. Laparoscopic appendectomy: Indications and Controversies./
A. Castaneda, F. Moor // Seminars in Laparoscopic Surgery.- 2002.- Vol 9,
№1.- Р 32-39.
193. Fitz, R.H. Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special
preverence its early diagnosis and treatment: Am J med Sci./ Fitz R.H - 1886. Vol.92. -P.321.
194. Frazee, R.C, Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis //
W.T. Bohannon // Arch Surg.- 1996.- № 131.- P. 509- 512.
195. Giorgio, A. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous
needle aspiration with US guidance / A. Giorgio, L. Tarantino, N. Mariniello et
al. II Radiology. - 1995. - Vol. 195. - P. 122-126.
129
196. Gotz F. Modified laparoscopic appendectomy in surgery. A report on 388
operations./ Gotz F., Pier A., Bacher C. // Surg Endosc- 1990.- 4 (1).- P. 6-9.
197. Hale, D.A. Appendectomy: a contemporary appraisal / D.A. Hale, M.
Molloy, R.I Pearl et al. // Ann. Surg.-1997.-Vol.225.-№3.-P.252-261.
198. Hansen, J.B. Laparoscopic versus open appendectomy: prospective randomised trial / B.M. Smithers, D. Schache, D.R. Wall, B.J. Miller, B.L. Menzies //
World J Surg.- 1996.- Vol.20.- P. 17-21.
199. Hau, T. Planned relaparotomy us relaparotomy on demand in the treatment
of intra-abdominal infections. The Peritonitis Study Group of the Surgical Infection Society Europe./ Hau T, Ohmann C, Wolmershauser A, Wacha H,
Yang Q. //Arch Surg. - 1995. - Vol.130. -P.I 193-1196.
200. Hoffman, J. Appendix mass: Conservative Management without interval appendectomy / J. Hoffman // Am. J. Surg.-1984.-Vol. 148.-№3.-P.378- 382.
201. Hsia, C.Y. Elective interval laparoscopic management for periappendiceal
abscess / C.Y. Hsia, J.H. Chiu, W.Y. Lui // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei).1995.-Vol.56.-№l.-P.52-57.
202. Jacob, H. Chirurgische und percutane drainage bei intraabdominellen abscessen / H. Jacob, M. Rothmund, K.J. Klose // Chir. Prax. - 1987. - H. 37. - S.
253-257.
203. Jamieson, D.H. Interventional drainage of appendiceal abscesses in children
/ D.H. Jamieson, P.G. Chait, R. Filler // AJR. Am. J. Roentgenol. - 1997. - Vol.
169.-P. 1619-1622.
204. Jeffrey, R.B. Acute appendicitis: hight- resolution real-time US findings /
R.B. Jeffrey, F.C. Laing, F.R. Lewis // Radiology.-1987.-Vol. 163.-№1.
205. Jeffrey, R.B. Acute appendicitis: sonographic criteria based on 250 cases /
R.B. Jeffrey, R.R. Townsend // Radiology.-1988.-Vol.l67.-P.327-329.
130
206. Jensen
F. Procedure and principles in ultrasonically guided puncture.
Ultrasound / F. Jensen // Med. Biol. - 1984. - Vol. 10, № 5. - P. 607-611.
207. Johnson A.B. Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for
treatment of perforeted appendicitis./ Johnson A.B., Peetz M.E. // Surg Endosc.
- 1998. - Vol. 12, Ж7.-Р.940-943.
208. Johnson, R.D. Percutaneous drainage of pyogenic liver abscesses / R.D.
Johnson, P.R. Muller, J.T. Ferrueci et al. // Amer. J, Roentgenol. - 1985. - Vol.
144, 3. - P. 463-467.
209. Jordan, J.S. Appendicitis with a palpable mass / J.S. Jordan, P.J. Kovalcik,
C.W. Schwab//Ann. Surg.-1981.-Vol. 193.-P.227-229.
210. Kaf, M.P. The avoidable excesses in the management of perforeted appendicitis in children./ Kaf M.P., Caldarola V.A., Cooney D.R., Allen J.E., Jewett
T.C. Jr. // J. Pediatr Surg. - 1986. - Vol.21, №6. - P.506-510.
211. Kang, K.J. Laparoscopic appendectomy is feasible for the complicated appendicitis / T.J. Lim, Y.S. Kim // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2000.- Vol. 10, № 6.- P. 364-367.
212. Kerlan, R. H. Abdominal abscess with low-output fistula: Successful percutaneous drainage / R. H. Kerlan, R. B. Jeffrey, A.C. Pogany, E.J. Ring // Radiology. - 1985. - Vol. 155. - P. 73-75.
213. Khalili, T.M. Perforated appendicitis is not a contraindication to laparoscopy
/ J.R. Hiatt, A. Savar, C. Lau, D.R. Margulies it Am Surg.- 1999.- №65.-P.
965-967.
214. Klingensmith, M.E. Laparoscopy for chronic abdominal pain / M.E.
Klingensmith, D.I. Soybel, D.C. Brooks // Surg. Endosc.-1996.-Vol.10.- №11.P. 1085-1087.
131
215. Kothouda, N. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study./ Kothouda N., Mason R.J. et al. // Ann Surg.2005.-242 (3). - P. 439-450.
216. Krisher, S.L. Intra-abdominal abscesses after laparoscopic appendectomy for
perforated appendicitis / Krisher S.L. [et al.] // Arch Surg.- 2001.- №136.- P.
438-441.
217. Kumar, S. Treatment of appendiceal mass: prospective, randomized clinical
trial / S. Kumar, S. Jain// Indian J. Gastroenterol.-2004.-Vol.23.- №5.-P.165167.
218. Lai, H.W. Interval appendectomy after conservative treatment of an appendiceal mass / H.W. Lai, C.C. Loong, J.H. Chiu et al. // World J. Surg.-2006.VolJ0^№3.-352-357
219. Larssen, T. Perkutane drainage ahdominaler abscesse / T. Larssen, J. H.
Gohtlin, J. Krakenes, A. Horn // Radiol. Diagn.- 1987. - Vol. 28, № 4. - P. 583588.
220. Lau, H. Laparoscopic resection of an appendiceal mucocele / H. Lau, W.K.
Yuen, F. Loong, F. Lee // Surg. Laparosc. Endosc Percutan. Tech.-2002.-Vol.
12.- №5.-P.367-370.
221. Lewin, J. Treatment of appendiceal abscess // J. Lewin, G. Fenyo, L. Engstrftm // Acta Chir. Scand.-1988.-Vol. 54.-№2.-P.123-125.
222. Lidar, Z. Laparoscopic interval appendectomy for periappendicular abscess /
Z. Lidar, J. Kuriansky, D. Rosin, M. Shabtai, A. Ayalon // Surg. Endosc.2000.-Vol. 14.-№8.-P.764-766.
223. Lin, H.F. Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis./ Lin H.F., Nu J.M., Tseng L.M. et al. // J Gastrointestinal Surg.- 2006
June.- 10 (6).- P. 906-910.
132
224. Linos D.A. Laparoskopy in the context of lower abdominal pain in young
women / D.A. Linos, M. Vlitaki, G. Peppas, D. Tsakayannis // J. laparoendosc.
Adv. Surg.Tech. A.-1999.-Vol.9.-№ 1 .-P.39-43.
225. Livraghi, T. Risk in fine-needle abdominal biopsy / T. Livraghi, B. Damascelli, C. Lombardi, J. Spagnol II J. Clin. Ultrasound. - 1983. - Vol. 11, M 2. P. 77- 81.
226. Lucey, B.C. Catheter Management / B.C. Lucey, D.A. Gervais, P.R. Mueller
// Seminars in interventional radiology. - 2003. - Vol. 20, N 3. - P. 195- 202,
227. Lung E.K. Abdominal abscess drainage under radiologic guidance: causes of
failure / E.K. Lung, R.M. Springer, L.W. Glorioso, C.A. Cammarata // Radiology. - 1986. - Vol.159. - P. 326-336.
228. Lynch, J.L. Percutaneous Abdominal and Pelvic Abscess Drainage Techniques. Part II: Imaging Guidance, Catheter Insertion Techniques, and Access
to Difficult Locations / J.L. Lynch, D.L. Overdeck, D.A. Gervais // Seminars in
interventional radiology. - 2003. - Vol.20, N 3. - P. 177-183.
229. Macerlean, D.P. Percutaneous drainage of abdominal abscess under ultrasound control / D.P. Macerlean // Gut. - 1982. - Vol. 23, № 5, p. 449A- 449A.
230. Maiden, E.S. Hemorrhagic complication of transgluteal pelvic abscess
drainage: successful percutaneous treatment / E.S. Maiden, D. Picus // JVIR. 1992. - Vol. 3. - P. 323-328.
231. Management of loculated abscesses that are difficult to drain: a new approach / P.F.G.M. Van Waes, M.A.M. Feldberg, W.P. Mali et al. // Radiology,
- 1983. - Vol. 147. - P. 57-63.
232. Marya, S.K. Is a long delay necessary before appendectomy after appendiceal mass formation? A preliminary report / S.K. Marya, P. Garg, M. Singh et
al. // Can. J. Surg.-1993.-Vol.36.-№3.-P.268-270.
133
233. MeNicholas, M.M. Percutaneous drainage of subphrenic lluid collections
that occur after splenectomy: efficacy and safety of transpleural versus extrapleural approach / M.M, MeNicholas, P.R. Mueller. M.J. Lee et al. // AJR. 1995. - Vol. 165. - P. 355-359.
234. Meshikhes,
A.W. Management of appendiceal mass: controversial is-
sues revisited / A.W. Meshikhes // J. Gastrointest. Surg-2008.-Vol.l2.- №4.P,767-775.
235. Miller, K. The role of laparoscopy in chronic and recurrent abdominal pain /
K. Miller, E. Mayer, E. Moritz // Am. J. Surg.-1996.-Vol.l72.-№4.- P.353-356.
236. Mueller, P.R. Percutaneous drainage of 250 abdominal abscesses and fluid
collections: Part U. Current procedural concepts / P.R. Mueller, E. Van Sonnenberg, J.T. Ferrueci II Radiology. - 1984. - Vol. 151. - P. 343-347.
237. Neilson, I.R. Appendicitis in children: current therapeutic recommendations.
/ Neilson I.R, Laberge JM, Nguyen LT, Moir C, Doody D, Sonnino RE,
Youssef S, Guttman FM. // Pediatr Surg. - 1990. - Vol.25, №11.- P.I 1131116.
238. Niteck, S. Contemporary management of the appendiceal mass / S. Nitecki,
A. Assalia, M. Schein // Br. J. Surg.-1993.-Vol.80.-P. 18-20.
239. Nowzaradan, Y. Current techniques in laparoscopic appendectomy. / Nowzaradan Y., Barnes Jp.Jr.
// Surg Laparosc Endosc- 1993 Dec 3(6).- P. 470-
476.
240. Nystrom, P.O. The systemic inflammatory response syndrome: definition
and etiology. / Nystrom P.O. // J Antimicrob Chemotherapy. - 1998. - Vol.41. P. 1-7.
134
241. Ohno, Y. Treatment strategy when using intraoperetive peritoneal lavage for
perforeted appendicitis in children: a preliminary report. / Ohno Y, Furui J,
Kanemetsu T. // Pediatr Surg Int. - 2004. - Vol.2000, №7. - P.534-537.
242. Overdeck, D.L. Percutaneous Abdominal and Pelvic Abscess Drainage
Techniques - Part I: Tools of the Trade / D.L. Overdeck, J.L. Lynch, D.A. Gervais // Seminars in interventional radiology. - 2003. - Vol. 20, N 3. - P. 177183.
243. Paajanen, H. Emergency appendectomies in patients over 80 years / H.
Paajanen, J. Kettunen, S. Kostianen // Am. Surg.-1994.-Vol.60.-P.950.
244. Paajanen, H. Laparoscopy in chronic abdominal pain: a prospective nonrandomized long-term follow-up study / H. Paajanen, K. Julkunen, H. Waris // J.
Clin. Gastroenterol.-2005.-Vol.39.-№2.-l 10-114.
245. Paik, P.S. Intraabdominal abscesses following laparoscopic & open appendectomies / J.A. Towson, A.E. Ortega // J Gastrointest Surg.- 1997.- №11 P.
188- 193.
246. Palestraut, A.M. Nonoperative drainage of fluid collections following operations on the biliary tract / A.M. Palestraut, H.S. Vine, B.A. Sacks et al. // Surg.
Gynec. Obstet. - 1983. - Vol. 156, № 3. - P. 305-309.
247. Parulekar, S.G. Ultrasonographic findings in diseases of the appendix / S.G.
Parulekar//J. Ultrasound. Med.-1983.-Vol.2.-№2.-P.59-64.
248. Paul, D.L. Appendiceal abscess / D.L. Paul., G.P. Bloom // Arch. Surg.1982.-Vol. 117.-№8.-P. 1017-1019.
249. Pinto Leite N. CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging
techniques and key diagnostic findings. Review./ Pinto Leite N., Pereira J.M,
Cunha R., Pinto P., Sirlin С. // AJR Am J Roentgenol. - 2005. - Vol.185, №2.
- P.406-417.
135
250. Putnam, T.C. Appendicitis in children. / Putnam T.C., Gagliano N., Emmens
R.W. // Surg Gynecol Obstet. - 1990. - Vol. 170, №6. - P.527-532.
251. Puylaert, J.B. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. /
J.B. Puylaert // Radiology.- 1986.-Vol.l58.-№2.-P.355-360.
252. Rajak, C.L. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage / C.L. Rajak, S. Gupta, S. Jain, Y. Chawla // AJR. Am. J.
Roentgenol. - 1998. - Vol. 170. - P. 1035-1039.
253. Rao, P.M. Imaging of Acute Right Lower Abdominal Quadrant Pain / P.M.
Rao, G.W.L. Boland // Clinical. Radiology.-1998.-VoI.53.-P.639- 649.
254. Schein, M. Schein's common sense emergency abdominal surgery./ Schein
M. // Springer, Berlin Heidelberg. - New York, 2000.
255. Schein, M. What’s new in pathophysiology of peritonitis./ Schein M, Paladugu R. // Acta Chir Austriaca. - 2000. - Vol.32. - P. 162-166.
256. Schneider, A. Peritoneal taurolidine lavage in children with localised peritonitis due to appendicitis. / Schneider A, Sack U, Rolhc K, Bennck J // Pediatr
Surg Int. -2005. - Vol.21, - P.44S-448.
257. Schuler, J.G. Is there a role for abdominal computed tomographic scans in
appendicitis? / J.G. Schuler, M.J. Shortsleeve, R.S. Goldenson et al. // Arch.
Surg.- 1998.-Vol.l33.-P.373-376.
258. Skoubo-Kristensen, E. The appendiceal mass: results of conservative management / B. Skoubo-Kristensen, I. Hvid // Ann. Surg.-1982-Vol. 196.- №5.P.584-587.
259. Stabile, B.E. Preoperative percutaneous drainage of diverticular abscesses /
B.E. Stabile, E. Puccio, E. vanSonnenberg, C.C. Neff// Am. J. Surg. - 1990. Vol. 159.- P. 99-105.
136
260. Stewart, D.J. Peritoneal lavage in appendiceal peritonitis. / Stewart D.J., Metheson NA. // Br. J Surg. - 1978. - Vol.65, №1. - P.54-56.
261. Stoltzing. H. Perforated appendicitis: is laparoscopic operation advisable? /
H. Stoltzing, K. Thon // Dig Surg.- 2000.- Vol. 17, № 6.- P. 610-616.
262. Stringel G. Appendicitis in children: a systematic approach for a low incidence of complications. / Stringel G. // Am J Surg. - 1987. - Vol.154, №6. P.631-635.
263. Tander B. The utility of peritoneal drains in children with uncomplicated
perforeted appendicitis. / Tander B., Pektas O., Bulut M. // Pediatr Surg Int. 2003. -Vol. 19.-P.548-550.
264. Toki A. Peritoneal lavage versus drainage for perforeted appendicitis in
children. / Toki A, Ogura K, Horimi T, Tokuoka H, Todani T, Wetanabe Y,
Uemura S, Urushihara N, Noda T, Seto Y, et al.
// Surg Today. - 1995. -
Vol.2, №3. -P.207-10.
265. Vyhnanek F, Vrankova J. A. contemporary situation in the antimicrobial
treatment of the secondary peritonitis. // Rozhl Chir. - 2005. - Vol.84, №9. –
Р.466-71.
266. Wittmann, D.H. Staged abdominal repair: development and current practice
of an advanced operative technique for diffuse suppuretive peritonitis. / D.H.
Wittmann // Acta Chir Austriaca. - 2000. - Vol.32. - P.171-178.
267. Wullstein, C. Results of laparoscopic versus conventional appendectomy in
complicated appendicitis / S. Barkhausen, E. Gross // Dis Colon Rectum.2001.- №44.-P. 1700- 1705.
268. Yau, K.K. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. /Yau K.K., Siu W.T., Tang C.N., Yang G.P., Li M.K.// J.Am.Coll.Surg2007Jul-205(l)-P.60-65.
137
Приложение 1
Параметры, вводимые в базу данных.
Группа
Фамилия Имя, отчество
Пол
Возраст
№ истории болезни
Год
Дата поступления
Дата выписки
Адрес
Телефон
Профессия или должность
Кем направлен больной
Диагноз при поступлении
Диагноз при выписке
Сопутствующий диагноз
Койко-дней общих
Койко-дней (койко-дней от операции до выписки)
Срок от начала заболевания
Вид острого аппендицита
Дата и время предположения (установки) диагноза
Осмотры специалистов при поступлении
Течение предоперационного периода
Предоперационное УЗИ, результат
Дополнительные осмотры специалистов
Дата операции
Вид операции
Длительность операции
Длительность этапов операции
Вид обезболивания
Особенности операции
Способ обработки брыжеечки
Способ обработки культи
Конверсия, причина выполнения
Течение послеоперационного периода
Послеоперационное УЗИ, результат
Гистологическое описание препарата
Назначения
Осложнения
Оценка болевого синдрома по ВАШ
Посевы из брюшной полости
Результаты анализов
Особые отметки
Сроки активизации больного
Оперирующий Хирург
Госпитализация в ОРИТ
138
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
40
Размер файла
2 100 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа