close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

19

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
БОГИНСКАЯ ОЛЬГА АНДРЕЕВНА
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ
ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ
14.03.03 – патологическая физиология
14.01.07 – глазные болезни
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научные руководители:
Член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Г.В. Порядин
Доктор медицинских наук,
профессор С.А. Обрубов
Москва – 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
стр.
ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................
7
ГЛАВА 1.
Обзор литературы...................................................................
13
Современная концепция интегрированной медицинской
1.1.
помощи при хронических заболеваниях..............................
13
Значение системной мезенхимальной дисфункции в
1.2.
патогенезе близорукости у детей..........................................
14
Диагностические возможности исследования
1.3.
гемодинамики глаза при близорукости................................
18
Консервативные методы лечения прогрессирующей
1.4.
близорукости...........................................................................
26
Возможности в моделировании осевой близорукости.......
31
Материалы и методы исследований.....................................
36
2.1.
Общая характеристика...........................................................
36
2.2.
Клинические материалы и методы исследования...............
36
2.2.1. Общие клинические методы исследования.........................
37
2.2.2. Офтальмологические методы исследования.......................
42
Экспериментальные исследования.......................................
43
2.3.1. Морфологические исследования..........................................
46
2.4.
Метод лечения детей с прогрессирующей близорукостью
47
2.5.
Статистическая обработка результатов исследования.......
50
1.5.
ГЛАВА 2.
2.3.
ГЛАВА 3.
Результаты комплексного обследования детей с простой
близорукостью и близорукостью, ассоциированной с
НДСТ.......................................................................................
3.1.
Характеристика
гемодинамики
глаза
у
детей
с
эмметропией...........................................................................
2
51
51
3.2.
Характеристика гемодинамики глаза детей с простой
близорукостью и близорукостью, ассоциированной с
НДСТ.......................................................................................
3.3.
Сравнительный анализ гемодинамических параметров
сосудов глаза у детей с близорукостью и эмметропией.......
3.4.
близорукостью
и
близорукостью,
ассоциированной с НДСТ......................................................
Особенности вегетативной
иннервации у
близорукостью,
ассоциированной
недифференцированной
дисплазией
Экспериментальное
обоснование
с
соединительной
Роль
ретиноевой
all-trans
кислоты
в
Обоснование
интегрированной
технологии
66
лечения
осевой близорукости..............................................................
4.3.
66
усилении
клинической рефракции экспериментальных животных...
4.2.
60
интегрированной
технологии лечения осевой близорукости............................
4.1.
57
детей с
ткани........................................................................................
ГЛАВА 4.
54
Характеристика аккомодационного ответа у детей с
простой
3.5.
52
68
Патоморфоз иридоцилиарной системы после курса
применения биопунктуры в условиях экспериментальной
близорукости...........................................................................
ГЛАВА 5.
Возможности интегрированной технологии в лечении
детей с прогрессирующей близорукостью..........................
5.1.
70
76
Результаты оценки гемодинамических параметров в
сосудах
глаза
у
детей
с
близорукостью
как
ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ
после курсового воздействия ИНЭМП.................................
3
76
5.2.
Особенности аккомодационного ответа
у детей с
близорукостью
так
как
ассоциированной,
и
не
ассоциированной с НДСТ до и после курсового
воздействия ИНЭМП..............................................................
5.3.
Особенности аккомодационного ответа
у детей с
близорукостью
так
как
ассоциированной,
и
82
не
ассоциированной с НДСТ после курса биопунктуры
препаратом Церебрум-композитум......................................
5.4.
Особенности аккомодационного ответа
у детей с
близорукостью
так
как
ассоциированной,
и
84
не
ассоциированной с НДСТ после биопунктуры без
лекарственного вещества.......................................................
5.5.
85
Результаты исследований гемодинамических параметров
ЗДЦА у детей с близорукостью как ассоциированной, так
и не ассоциированной с НДСТ после курсового
применения
биопунктуры
препаратом
Церебрум-
Композитум.............................................................................
5.6.
Особенности аккомодационного ответа
у детей с
близорукостью
так
как
ассоциированной,
и
86
не
ассоциированной с НДСТ после курса биопунктуры
препаратом
Церебрум-композитум
и
воздействия
ИНЭМП...................................................................................
5.7.
Влияние
интегрированной
анатомо-функциональное
близорукостью
как
технологии
состояние
лечения
глаз
ассоциированной,
детей
так
и
на
с
не
ассоциированной с НДСТ......................................................
5.8.
Анатомо-функциональное
близорукостью
как
состояние
глаз
ассоциированной,
так
детей
с
и
не
ассоциированной с НДСТ в отдаленные сроки после
4
88
89
применения
интегрированной
технологии
лечения....................................................................................
93
ОБСУЖДЕНИЕ...............................................................................................
96
ВЫВОДЫ........................................................................................................
112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................................
114
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................
115
5
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БЦК – биопунктура препаратом Церебрум-композитум
ВНС – вегетативная нервная система
ЗДЦА – задняя длинная цилиарная артерия
ЗОА – запас относительной аккомодации
ИЛТ – интегрированная технология лечения
ИНЭМП – импульсное низкочастотное электромагнитное поле
КАО – коэффициент аккомодационного ответа
КМФ – коэффициент микрофлюктуаций
КР – коэффициент роста
НДСТ – недифференцированная дисплазия соединительной ткани
ПЗО – переднезадняя ось глаза
РК – ретиноевая кислота
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХОР – хороидея
ЦАС – центральная артерия сетчатки
ЦВС – центральная вена сетчатки
6
ВВЕДЕНИЕ
Близорукость является самой распространенной причиной нарушения
зрения в современном обществе [139, 272, 313, 351]. По данным зарубежной
литературы более 25% взрослого населения Западной Европы и Америки
подвержены данному заболеванию, а в урбанизированных районах восточной
Азии эта цифра достигает 70% [241, 272, 286, 343]. В Российской Федерации
миопия занимает ведущее место в структуре глазной патологии и выявляется
с частотой до 80% [139, 193].
Высокая близорукость занимает 4 место среди причин слепоты во всем
мире вследствие таких серьезных осложнений, как разрывы сетчатки,
макулярная дегенерация, глаукома [201, 240, 256, 255, 351], возникающих в
результате чрезмерного растяжения оболочек глаза. В основе данной
проблемы, по мнению ряда авторов, лежат изменения соединительно-тканной
структуры, обусловленные генетическими нарушениями формирования
компонентов экстрацеллюлярного матрикса [220, 252, 260, 292, 350], которые
рассматривают как проявление системной мезенхимальной дисфункции [88,
89, 90, 146].
Более 150 генетических синдромов, обусловленные в том числе и
нарушением
формирования
компонентов
соединительной
ткани,
ассоциированы с развитием высокой миопии [240, 241, 336]. Однако,
наибольшее
распространение
близорукость
имеет
среди
недифференцированных форм и достигает до 79,2% [175].
Несмотря на то, что с появлением современного диагностического
оборудования открываются новые возможности выявления механизмов
развития и клинических проявлений прогрессирующей близорукости,
особенности ее течения у детей с недифференцированной дисплазией
соединительной ткани изучены недостаточно.
7
В стадии поиска и разработки оптимального лечения прогрессирующей
близорукости особое значение имеют достижения экспериментальной
офтальмологии [153, 154, 241, 260, 261, 328, 348, 360].
Обоснование
подходов
экспериментально-клинических
патогенетического
уровня
к
терапии
требует
исследований
необходимого
сопровождения
для
воздействия
изучения
и
оценки
его
эффективности. Однако подтверждение разрабатываемых методов лечения в
большинстве случаев проводится на экспериментальных животных без
моделирования
патологического
состояния
или
же
моделирование
достигается путем воздействия факторов, не соответствующих патогенезу
данного заболевания, что затрудняет выявление истинных результатов.
Создание близорукости у животных максимально приближает клиническое
течение
заболевания
к
оригинальным
условиям
и
обусловливает
целесообразность использования подобных моделей для выявления новых
принципов в терапии прогрессирующей близорукости.
Цель исследования: экспериментальное и клиническое обоснование
интеграции медицинских технологий с целью оптимизации лечебной помощи
детям с близорукостью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Исследовать особенности регионарной гемодинамики глаза у детей с
близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной (простой) с
недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ).
2. Оценить состояние аккомодационного ответа у детей с близорукостью
как ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной
дисплазией соединительной ткани.
3. Исследовать особенности вегетативной регуляции у детей с
близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией
соединительной ткани и оценить ее роль в нарушении регионарной
гемодинамики глаза.
8
4. Разработать экспериментальную модель осевой формы близорукости
на основании исследования роли ретиноевой кислоты в рефрактогенезе.
5. Изучить патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза
после
применения
биопунктуры
препаратом Церебрум-композитум
в
условиях экспериментальной близорукости.
6. Выявить закономерности изменения гемодинамических параметров в
сосудах глаза, функционального состояния аккомодационного аппарата после
воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем и
биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.
7. Оценить в клинике действие интегрированной технологии лечения на
анатомо-функциональные параметры глаза у детей с прогрессирующей
близорукостью.
Научная новизна
Впервые на основании современных методов исследования научно
обоснована, разработана и практически реализована интегрированная
технология лечения прогрессирующей близорукости у детей, позволяющая
избирательно
изменять кровенаполнение
сосудов глаза
и
повышать
аккомодационный ответ без чрезмерного напряжения ресничной мышцы.
Установлены особенности регионарной гемодинамики глаза у детей с
близорукостью как
ассоциированной,
так
и
не
ассоциированной
с
недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Подтверждена роль вегетативной нервной системы в нарушении
аккомодационного ответа и тонуса сосудов глаза у детей с близорукостью как
ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной
дисплазией соединительной ткани.
Впервые разработана экспериментальная модель осевой близорукости
на основании исследования роли ретиноидов в процессе рефрактогенеза.
Описан патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы глаза после
применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум в условиях
экспериментальной близорукости.
9
Установлены закономерности изменения гемодинамических параметров
глаза, функционального состояния аккомодационного аппарата после
воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем и
биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.
Выявлено влияние интегрированной технологии лечения на анатомофункциональные параметры глаза у детей с прогрессирующей близорукостью.
Теоретическая и практическая значимость
Выявленные
закономерности
изменений
гемодинамики,
аккомодационных нарушений и особенности вегетативной нервной системы у
детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с
недифференцированной дисплазией соединительной ткани расширяют и
дополняют существующие представления об их значении в патогенезе
аметропии.
Разработанную
и
патогенетически
обоснованную
модель
экспериментальной осевой близорукости целесообразно использовать в
оценке эффективности существующих и разработке новых способов ее
лечения.
Разработана
новая
интегрированная
технология
лечения
прогрессирующей близорукости у детей.
Биопунктуру
препаратом
Церебрум-композитум
в
биологически
активные точки целесообразно использовать в качестве дополнительного
метода профилактики нарушений функциональной активности ресничной
мышцы.
Разработаны
методические
рекомендации
для
практического
здравоохранения по применению интегрированной технологии в лечении
прогрессирующей близорукости у детей.
1.
Основные положения, выносимые на защиту
Гемодинамические нарушения при близорукости у детей в виде
снижения кровотока в центральной артерии сетчатки, задней длинной
10
цилиарной артерии и усиления в хороидее являются следствием нарушения
вегетативной иннервации и растяжения оболочек глазного яблока.
Интраартериальное
2.
ежедневное
введение
0,5
мл
all-trans-
ретиноевой кислоты в концентрации 0,06 мг/мл обеспечивает создание осевой
близорукости в глазах экспериментальных животных с соответствующей
клинической картиной.
Разработанная
3.
прогрессирующей
интегрированная
близорукости
позволяет
технология
лечения
избирательно
изменять
кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно
сосудистой оболочке и усиления кровотока в центральной артерии сетчатки и
задней длинной цилиарной артерии, а также повысить аккомодационную
функцию глаза без чрезмерного напряжения ресничной мышцы.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику офтальмологического
отделения
Российской
детской
клинической
больницы
(г.
Москва),
поликлинического отделения Детской городской клинической больницы №13
им. Н.Ф. Филатова (г. Москва). Материалы проведенных исследований
включены в программу лекций для студентов, используются при проведении
циклов усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии факультета
усовершенствования врачей (зав. каф. – профессор И.Б. Медведев), кафедре
офтальмологии педиатрического факультета (зав. каф. – член-корр. РАМН,
профессор Е.И. Сидоренко) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены
на
IV
Международной
(XIII
Всероссийской)
Пироговской
научной
медицинской конференции студентов и молодых ученых (19 марта, 2009);
Юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой
в России кафедры детской офтальмологии «Невские горизонты» (15-16
октября, 2010); II Всероссийской конференции «Педиатрические аспекты
11
дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы» (18-20 октября,
2011); Научной конференции офтальмологов с международным участием
«Невские Горизонты-2012», (12-13 октября, 2012).
Апробация диссертации проведена на расширенной конференции
кафедры
патофизиологии
и
клинической
патофизиологии
лечебного
факультета и кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ
ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России совместно с
сотрудниками отделения офтальмологии ФГБУ РДКБ Минздрава России от
11.03.2014.
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 8 работ в
журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и
изданий, определенных Высшей Аттестационной Комиссией. Получен патент
на изобретение №2494708 от 09.06.2012 «Способ лечения прогрессирующей
близорукости у детей». Подана заявка на изобретение «Способ моделирования
осевой близорукости» №2013152177(081376) от 25.11.13.
Личный вклад автора
Автор провел сбор исходных данных, анализ и обобщение полученных
результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех
этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов,
докладов, научных публикаций и их внедрения в практику.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов
исследования, собственных данных (3 главы), обсуждения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический
указатель включает 362 источников, в том числе 220 отечественных и 142
иностранных. Иллюстративный материал представлен 31 таблицей и 29
рисунками.
12
ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современная концепция интегрированной медицинской
помощи при хронических заболеваниях
Современная система здравоохранения в значительной степени строится
вокруг модели эпизодической медицинской помощи при острых состояниях и
плохо согласуется с потребностями тех, кто страдает хроническими
нарушениями здоровья. Зачастую хронические заболевания не лечатся или
лечатся недостаточно, пока не возникнут тяжелые, острые осложнения. Даже
если хроническое заболевание диагностировано, часто существует большой
разрыв между научно обоснованными рекомендациями по лечению и
реальной практикой.
Поэтому возникла необходимость в интеграции (от лат. integrationвосстановление, объединение в целое каких либо частей) медицинских
технологий. Понятие интегрированная медицинская помощь используется
широко,
но
под
разными
распространенными
названиями.
являются:
Среди
которых
«интегрированная
наиболее
помощь»,
«координированная помощь», «совместная помощь», «управляемая помощь»,
«ведение заболевания», «ведение больного», «помощь, ориентированная на
больного», «помощь при хронических заболеваниях», «непрерывность
помощи», «межсекторная помощь», «бесстыковая помощь» и др.
Европейское бюро ВОЗ интегрированную медицинскую помощь
определяет,
как
концепцию,
объединяющую
входящие
ресурсы,
предоставление, руководство и организацию услуг, связанных с диагностикой,
лечением, уходом, реабилитацией и пропагандой здорового образа жизни.
Интеграция
является
средством
улучшения
обслуживания
в
плане
доступности, качества, удовлетворенности больных и эффективности» [258].
13
Основным
назначением
интегрированной
медицинской
помощи
является улучшение исходов лечения при хронических нарушениях здоровья
путем преодоления раздробленности обслуживания через объединение в одно
целое услуг различных поставщиков во всем диапазоне медицинской помощи
[158].
Это современное представление обосновывает в офтальмологии
проведение комплексных междисциплинарных исследований, как при
изучении патогенеза сочетанных хронических заболеваний, так и разработке
интегрированных медицинских технологий.
Следовательно,
хроническими
чтобы
заболеваниями
обеспечить
пациентам
максимальную
с
помощь
сочетанными
и
поддержку,
необходимо преодолеть границы между разными профессиями, поставщиками
медицинских
услуг
интегрированных
и
или
учреждениями
согласованных
путем
разработки
подходов
к
более
медицинскому
обслуживанию [316].
Таким образом, несмотря на очевидную разумность концепции
интегрированной медицинской помощи, возможности данного подхода в
офтальмологии
изучены
недостаточно.
Исходя
из
этого,
очевидна
целесообразность проведения у детей с близорукостью, ассоциированной с
недифференцированной дисплазией соединительной ткани комплексных
междисциплинарных исследований.
1.2. Значение системной мезенхимальной дисфункции в патогенезе
близорукости у детей
Принципиальным базисом в развитии дисплазии соединительной ткани
(ДСТ) является снижение содержания отдельных типов коллагена или
нарушение их соотношения в тканевых структурах [86, 88, 89, 90, 93, 131, 148,
177, 184, 247].
14
Общепринятым является подразделение дисплазии соединительной
ткани на дифференцированные и недифференцированные формы [74, 75, 77,
78, 93, 97, 146].
К дифференцированным ДСТ принадлежит группа заболеваний с
определенным повреждением гена и характерными тяжелыми клиническими
проявлениями. Однако, распространенность дифференцированных ДСТ в
популяции не превышает 1% [74, 77, 88, 146, 179, 220, 222, 234, 270, 274].
Гораздо чаще имеют место недифференцированные формы системной
мезенхимальной дисфункции, которые встречаются в практике в 34,25%
случаев
[74,
75,
77,
недифференцированной
88,
90,
97,
дисплазии
214].
Клинические
соединительной ткани
проявления
(НДСТ)
не
укладываются ни в одну из известных дифференцированных наследственных
болезней, иногда могут их весьма напоминать, обычно имеют неяркое течение
[51, 97, 100, 152, 163, 199, 203, 232, 245] и представляют собой сочетание
многочисленных симптомов, отражающих аномальный биосинтез или
деградацию волокнистых структур соединительной ткани.
Практически
одновременная
дифференцировка
в
период
эмбрионального развития многих систем и органов, в том числе глаза,
предопределяет значительную частоту глазных изменений у больных с
диспластическими фенотипами и синдромами. Патология со стороны глаза
может быть первым и уникальным проявлением мезенхимальной дисфункции
[101].
В литературе имеются данные о значительной распространённости
миопии у больных с наследственной дисплазией соединительной ткани [53,
101, 175].
В основе близорукости лежит осевой компонент, который в свою
очередь связан с опорными функциями склеры [4, 5, 6, 42, 49, 142, 181, 201].
При изучении структурных особенностей склеры у пациентов с высокой
близорукостью и проявлениями системной мезенхимальной дисфункции
15
обнаружены качественные и количественные нарушения архитектоники
коллагеновых волокон, которые обеспечивают большее растяжение склеры и
как следствие рост глазного яблока [49, 127].
В основе рефракционных нарушений при ДСТ по данным некоторых
исследователей лежит наследственная конституционально обусловленная
несостоятельность мышечного аппарата [44, 86]. Как известно, между
функциональными нарушениями и морфологической перестройкой органа
имеется причинно-следственная взаимосвязь, в основе которой лежат
динамические процессы становления на различных уровнях организации [60].
Так, клиническим проявлением дисплазии гладкомышечного аппарата глаза
является несостоятельность аккомодационной функции глаза.
Известно, что между компонентами анатомо-оптической системы
существуют взаимокомпенсирующие регуляторные механизмы. Зрительный
анализатор связан с множеством анатомических и физиологических
механизмов
организма
и
часто
реагирует
функциональными
или
морфологическими отклонениями в ответ на общую патологию [60, 117].
Вегетативной нервной системе отводится одна из ведущих регуляторных
ролей в сохранении функционального гомеостаза зрительного анализатора.
[46,
73,
238,
275].
Так,
при
рассмотрении
вопросов
патогенеза
прогрессирования близорукости особое значение приобретает соотношение
симпатических
и
парасимпатических
влияний
в
процессе
работы
аккомодационного аппарата глазного яблока.
Ряд исследователей занимает позицию, согласно которой возникновение
осевой
миопии
обусловлено
аккомодационными
нарушениями
с
преобладающим влиянием парасимпатического отдела ВНС, что приводит к
более высокому относительному или абсолютному тонусу мышцы Мюллера и
усилению рефракции [62, 63, 99, 185].
Однако
существует
и
противоположное
мнение
о
дисбалансе
вегетативной иннервации ресничной мышцы при близорукости, согласно
16
которому
процесс
миопизации
начинается
с
повышения
тонуса
симпатической иннервации акомодационно-зрачковой системы [39, 40, 212].
Несмотря на отсутствие согласованной позиции при обсуждении
особенностей иннервации ресничной мышцы, анализ литературы указывает,
что дисбаланс вегетативной импульсации является определяющим фактором
состояния аккомодационного аппарата глаза [46, 109, 150, 183].
Авторы связывают это с дисфункцией надсегментарных вегетативных
аппаратов организма [35, 39, 40, 61, 62, 63, 99,102,212, 235].
В исследовательских работах последних лет доказано, что синдром
вегетососудистой
дистонии
рассматривается
как
один
из
основных
проявлений дисплазии соединительной ткани, и признается обязательным ее
маркером [55, 56, 67, 74, 76, 78, 86, 89, 91, 129, 132, 138, 170, 182, 197, 216, 233,
292, 314, 318]. В основе формирования нейроциркуляторной дистонии, лежат
биохимические нарушения обмена веществ (нарушение синтеза коллагена) в
соединительной ткани с последующим образованием морфологических
источников,
приводящих
к
изменению
функции
основных
нейро-
эндокринных структур [56, 86, 89, 216, 217]. При ДСТ имеется биологическая
предрасположенность к надсегментарным и сегментарным вегетативным
расстройствам, выраженная дискоординация вегетативной регуляции [36, 37],
которая приводит к уменьшению функциональных резервов и нарушению
адаптации у пациентов с ДСТ [9, 21, 23, 24, 36, 68].
Таким образом, анализ приведённой литературы свидетельствует, что в
генезе миопической рефракции при дисплазии соединительной ткани
существенное значение имеют морфологическая перестройка склеры и
иридоцилиарной
системы,
а
также
функциональные
нарушения
аккомодационного аппарата, связанные с изменением вегетативной регуляции
ресничной мышцы.
17
1.3. Диагностические возможности исследования гемодинамики
глаза при близорукости
Измерение кровотока глазного яблока представляет собой комплексную
и сложную в оценке полученных результатов задачу. Несмотря на все
существующие и разрабатываемые методы, ни один из применяемых способов
не
рассматривается
как
стандарт
исследования
гемодинамических
характеристик сосудов глаза. Каждая техника позволяет оценить глазной
кровоток в целом или конкретную его часть согласно уникальной методике в
зависимости от предлагаемого способа. В результате подобных исследований
на практике авторами выявляются значимые различия в величинах
нормальных показателей, которые невозможно сравнивать между собой ввиду
разницы применяемой методики и условий обследования, использования
иного типа аппаратуры и т. д. Поэтому выбор метода измерения глазного
кровотока
должен
быть
обоснован
офтальмопатологией
и
оценкой
гемодинамических характеристик, необходимых для понимания патогенеза
данного состояния.
Для измерения гемодинамики глаза при близорукости широко
используются способы, оценивающие суммарный кровоток по внутриглазным
сосудам. Одной
из
таких
методик
является
офтальмодинамометрия
(тоноскопия), позволяющая определить перфузионное давление и амплитуду
глазного пульса [315].
Регистрация
объемного
пульса
глазного
яблока
методом
плетизмографии позволяет оценить кровенаполнение внутриглазных сосудов
[84].
С
помощью
метода
реофтальмографии
возможно
проведение
количественной оценки динамики объемной скорости глазного кровотока, на
основании разницы электрического сопротивления тканей и интенсивности
кровообращения
в
них.
Учитывая
расположение
электродов
при
исследовании, оценка кровотока проводится в задней длинной цилиарной
18
артерии. Однако, ввиду отсутствия визуализации сосуда, в котором
проводится
измерение,
нельзя
исключить
вклад
в
результаты
реоофтальмографии хороидального кровообращения [94].
В результате применения данных методик оценки комплексного
кровотока
глаза
выявлено,
что
характерными
гемодинамическими
нарушениями при миопии является уменьшение пульсового и минутного
объема
крови,
снижение
офтальмореографического
коэффициента,
характеризующего динамику объемной скорости крови в увеальном тракте,
снижение давления крови в центральной артерии сетчатки и замедление
кровотока в глазу [2, 3, 5, 6, 304, 325].
Характерными изменениями микроциркуляторного русла глаза на
начальных этапах миопии является сосудистая лабильность, дистопия с
преобладанием гипотонической реакции. С ростом величины близорукости
отмечается усиление данной тенденции [117, 118]. При сравнении с нормой у
пациентов
с
близорукостью
отмечается
значительный
дефицит
кровоснабжения внутренних оболочек глаза [118]. Отмечено, что пульсовой
объем в сосудах увеального тракта при близорукости ниже, чем при
эмметропии [2, 3, 5, 6].
Заключение о дефиците кровенаполнения сосудов ресничного тела при
близорукости проводится на основании снижения офтальмореографического
коэффициента, реографического индекса и амплитуды реографической волны
[118]. Наиболее выраженное снижение реографического коэффициента
характерно для глаз с центральными и периферическими дистрофиями [94,
114, 221, 244].
При оценке давления в центральной артерии сетчатки выявлено, что
средняя величина диастолического давления при слабой миопии достоверно
меньше, чем при эмметропии и продолжает снижаться при росте величины
близорукости [6].
19
Нарушение аккомодационной функции ресничной мыщцы является
следствием изменения гемодинамических параметров уже при слабой миопии
[118, 188]. Между динамикой реоофтальмологического коэффициента и
запасами аккомодации выявлена прямая взаимосвязь [66, 104]. Доказаны
изменения показателей кровенаполнения сосудов глаза и нарушения
аккомодации на этапах развития близорукости, когда растяжение оболочек
глаза, еще не имеет решающего значения в развитии подобных изменений
[104, 112, 162]. Обнаружено повышение диастолического и систолического
давления в передних цилиарных артериях при лучшей аккомодационной
функции глаза [5,6]. При псевдомиопии гемодинамические нарушения
преимущественно отмечались в ресничном теле [62, 63].
При
близорукости
высокой
величины
обнаружено
снижение
показателей кровотока и структурные изменения в сосудах хороидеи и
сетчатки [2, 5, 6].
Однако оценка гемодинамики в сосудах глаза при близорукости
описанными
выше
способами
дает
ограниченное
представление
об
особенностях кровоснабжения в связи с ограниченным набором исследуемых
параметров и невозможностью однозначно определить принадлежность
кровотока к конкретному сосуду.
Среди
офтальмологии
малоинвазивных
и
позволяющих
методик,
широко
визуализировать
применяемых
глазной
в
кровоток,
наибольшее распространение получила флуоресцентная ангиография. В
основе которой лежит изучение глазного кровотока в зависимости от
соотношения скорости распространения красителя и диаметра сосуда. Однако
подобное измерение требует учета рефракции, длины глаза, данных
кератометрии. В связи с вышеперечисленными факторами были разработаны
специальные поправки, однако достоверность пересчета данным способом до
сих пор дискутируется [225, 342]. Кроме того, скорость потока крови может
отличаться от скорости перемещения красителя, так как флуоресцеин натрия
20
преимущественно
содержится
в
плазме
крови,
движение
которой
осуществляется по периферии сосуда с меньшей скоростью [339].
Известен метод сканирующей лазерной ангиографии, принцип действия
аналогичен вышеописанному способу, однако имеет большую разрешающую
способность изображений и контрастность [249, 307]. Кроме того, он
позволяет детализировать участки гипо- и гиперфлюоресценции капилляров
перифовеольной зоны и головки диска зрительного нерва [223, 224, 262, 263,
264]. Данный метод позволяет измерить скорость кровотока, однако ввиду
малого диаметра сосудов не позволяет рассчитать объемные показатели
кровотока [223, 224, 335].
Среди
отечественных
исследователей,
применяющих
метод
флуоресцентной ангиографии для изучения гемодинамики глаза при
близорукости
известны
работы
Петраевского
А.В.
[162],
который
преобразовал методику измерения кровотока в переднем отделе глазного
яблока и рассматривал нарушения гемодинамических параметров в передних
цилиарных
артериях
как
одну
из
возможных
причин
нарушения
аккомодационной функции глаза. Наибольшее значение флуоресцентной
ангиографии при близорукости заключается в возможности выявления уже
существующих
осложнений
близорукости,
таких
как
хороидальная
неоваскуляризация, разрывы хороидеи и др. Однако, данная методика не
позволяет в достаточной мере оценить взаимосвязь роста глазного яблока и
гемодинамических нарушений оболочек глаза.
Одним из способов, применяемых в современной диагностике
гемодинамических
нарушений
при
близорукости,
является
лазерная
допплеровская флоуметрия. В основе данного метода лежит отражение
лазерного луча от перемещающихся в сосудистом русле эритроцитов с
последующей суммацией волн с различными допплеровским смещениям
частот. Среди которых выделяются частоты соответствующие нейрогенной
активности
микрососудов,
собственной
21
микрососудистой
активности,
измеряется венулярная и артериальная перфузия [231, 310]. Данный метод
применяется для оценки микроциркуляции сетчатки, хороидеи, радужной
оболочки и ресничного тела [228, 251, 301, 319, 320].
Е.Г. Антонова
и
соавт.
[17]
при
исследовании
состояния
микроциркуляции ресничного тела данным способом отмечают наличие
прямой зависимости между величиной близорукости и длиной глазного
яблока. Макаровым С.И. [128] при аналогичном исследовании выявлены
несколько гемодинамических типов микроциркуляции. Для близорукости
низкой и средней величины характерным является нормоциркуляторный тип
микроциркуляции, а высокой величине соответствуют два основных
гемодинамических
типа
микроциркуляции
спастический
и
застойно-
атонический.
Однако, метод лазерной допплеровской флоуметрии имеет ряд
недостатков. Ввиду того, что лазерный луч достигает эритроцитов и других
клеток крови под разными углами и отражает их в сторону детектора в разном
направлении, измеряемые данные значительно меняются в количественном
отношении [329]. Кроме того, используя метод ЛДФ невозможно оценить
точный объем кровотока и сосуд, в котором было произведено измерение
[329].
Разновидностью данного метода является сканирующая лазерная
допплеровская флоуметрия [298, 299, 308]. Основным преимуществом
которой является возможность создавать карту перфузируемого участка с
заданным объемом. Однако данный метод не позволяет измерить кровоток,
скорость которого превышает 2,7 мм/сек, что исключает его из применения в
клинической практике. Кроме того, проблема данной методики заключается в
том, что минимальная ошибка расположения сканирующего окна приведет к
огромным отличиям в показателях кровотока и повлечет за собой другой
метод расчета полученных данных [262, 263, 264, 339].
22
В клинической практике методом, отвечающим основным потребностям
измерения
гемодинамичексих
параметров
глазного
кровотока
при
близорукости является ультразвуковая допплерография. Данный способ
позволяет
визуализировать
сосуд,
четко
дифференцировать
его
принадлежность к оболочкам глаза, измерить скоростные показатели
кровотока, индексы периферического сопротивления, оценить состояние
сосудистой стенки.
По данным литературы измерение гемодинамических характеристик
при близорукости методом ультразвуковой допплерографии осуществляется в
глазной артерии и вене, центральной артерии и вене сетчатки, задних коротких
и длинных цилиарных артериях.
Показатели кровотока в глазничной артерии в зависимости от
локализации оцениваемой области имеют существенные отличия [147, 207,
226, 265]. При измерении гемодинамических параметров рядом ученых
выявлено, что изменения линейной скорости кровотока глазничной артерии
как самостоятельный показатель не является основным фактором в развитии
осложнений при близорукости, хотя встречается сведения о ее снижении в
прямой зависимости от величины миопии [202, 207].
Установлено,
что
снижение
линейной
скорости
кровотока
в
магистральных сосудах головного мозга и глазничной артерии не более чем на
20% не оказывает значительного отрицательного воздействия на зрительные
функции при миопии [121, 136].
При слабой и средней величине близорукости отмечается повышение
диастолической скорости кровотока в глазничной артерии [172]. При миопии
высокой степени выявлено снижение систолической и диастолической
скорости кровотока [136, 164].
Основной тенденцией при оценке кровотока в центральной артерии
сетчатки большинством авторов отмечено снижение скоростных показателей,
а в некоторых случаях индексов периферического сопротивления [164, 172,
23
218, 219], причем согласно ряду исследователей данные изменения
находились в прямой зависимости от величины миопии [244]. У пациентов с
высокой
близорукостью
в
центральной
артерии
сетчатки
отмечено
значительное уменьшение максимальной систолической и средней скоростей
кровотока. При исследовании глазного кровотока с различными показателями
рефракции методом ультразвуковой допплерографии установлено, что
уменьшение скорости кровотока оказывается достоверным в центральной
артерии сетчатки только у больных с высокой миопией [172]. Данные оценки
гемодинамических параметров в задней длинной цилиарной артерии
варьируют от недостоверных результатов до дефицита кровенаполнения
сосуда. Большинством авторов отмечено снижение кровотока в данном
сосудистом бассейне [172, 207, 218, 219, 246].
Выявлено, что наибольшие расхождения параметров кровотока были
зарегистрированы
в
задних
цилиарных
артериях.
Заключение
о
гемодинамических параметрах в сосудах глаза следует проводить с большой
аккуратностью, проводя многократные измерения [254, 271]. Изучения
кровенаполнения в сосудах глаза методом ультразвуковой допплерографии
требует большого опыта в проведении данных исследований [226, 265, 301,
246].
Анализ литературы показывает, что ряд авторов обнаруживает четкую
взаимосвязь между аккомодационными нарушениями и изменениями
гемодинамики в сосудах ресничного тела [25, 188, 104, 118].
При оценке гемодинамических характеристик в задних коротких
цилиарных артериях у пациентов с высокой миопией степени имеет место
резкое
снижение
всех
скоростных
показателей
кровотока,
рост
пульсационного индекса и индекса периферического сопротивления [172] или
тенденция к аналогичным изменениям при близорукости средней и слабой
величины [200].
24
При хороидальной неоваскуляризации, как осложнения близорукости,
отмечено снижение скоростных показателей кровотока не только в системе
задних коротких цилиарных артерий, но и в глазничной артерии, центральной
артерии сетчатки, а также в центральной вене сетчатки, и достоверное
повышение периферического сопротивления и пульсационного индекса в
глазничной артерии [196].
Несмотря
исследованию
на
значительное
кровенаполнения
количество
глаза
работ,
методом
посвященных
ультразвуковой
допплерографии, нам не встретились данные о состоянии хороидального
кровотока при близорукости. Большинство авторов проводят оценку
гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях, которые образуют
сосудистое сплетение собственно сосудистой оболочки [172, 207].
Хотя измерение именно хороидального кровотока важно для понимания
его роли в патогенезе близорукости, так как по данным литературы имеются
сведения, которые не укладывается в простое объяснение дефицита
кровоснабжения собственно сосудистой оболочки [13].
По мнению большинства исследователей, в центральной вене сетчатки
отмечается снижение максимальной скорости кровотока [172, 207]. Однако,
также встречаются данные о неизменном кровотоке или недостоверных
результатах с тенденцией к снижению скоростных показателей .
Несмотря на возрастающий интерес в новым малоизученным способам
оценки глазного кровотока [227, 248, 253, 329, 330, 332, 333, 334, 338],
преимущества
метода
ультразвуковой
допплерографии
очевидны
и
доказывают актуальность его применения в современной клинической
практике.
Таким образом, на основании огромного количества работ по
исследованию гемодинамики глаза выявлены как общие тенденции, так и
разногласия
в
изменения
кровенаполнения
сосудов
глаза.
Роль
гемодинамических факторов в патогенезе близорукости до сих пор
25
оспаривается. Основная масса современных данных подтверждает уже
существующий
факт
кровенаполнения
в
о
снижении
сосудах
глаза
или
при
тенденции
близорукости
к
уменьшению
и
доказывает
эффективность методов лечения, направленных на усиление кровотока.
Очевидно, что терапия может быть целесообразна в том случае, если
правильно выявлено патологическое звено процесса. Поэтому на первый план
для понимании гемодинамических проблем при близорукости выходят
современные методы диагностики глазного кровотока, позволяющие с
высокой достоверностью оценить степень нарушения, прояснить роль
полученных изменений в патогенезе заболевания, определить необходимость
и целесообразность последующего воздействия на гемодинамический фактор.
1.4. Консервативные методы лечения прогрессирующей
близорукости
Согласно современному пониманию патогенеза прогрессирующей
близорукости основные методы консервативного лечения направлены на
стабилизацию функции аккомодационного аппарата, общее повышение
кровенаполнения сосудов глаза, коррекцию обменных процессов в склере и
укрепления ее соединительно-тканной структуры [25, 191, 193].
К локальной терапии, влияющей на аккомодацию, снимающей
напряжение
ресничной
мышцы,
повышающей
ее
работоспособность,
устраняющей слабость и увеличивающей объем аккомодации, относятся
дозированные упражнения ресничной мышцы [4, 5, 6, 133, 313].
Среди
медикаментозных
аккомодационный
аппарат
методов,
воздействующих
глаза широкое распространение
на
получили
препараты холинолитического действия: атропин, цикломед, тропикамид [5,
6, 22, 69, 279, 290, 323, 340]. С аналогичной целью используются такие
препараты симпатомиметического действия как мезатон и ирифрин [30, 45, 46,
57, 71, 105, 116, 190, 192, 206, 362].
26
Известны способы медикаментозного влияния на гемодинамические
параметры глаза при близорукости с различным способом введения
лекарственных веществ: ретробульбарные и субконъюнктивальные инъекции
антиоксидантных препаратов (эмоксипин, тауфон, аденозинтрифосфорная
кислота, рибофлавин). Для профилактики и лечения геморрагических
осложнений близорукости используется ряд ангиопротекторов (аскорбиновая
кислота, аскорутин, дицинон и др.) [2, 4, 5, 6, 8, 119, 143, 174].
Однако, вышеописанные методики в лечении прогрессирующей
близорукости назначаются на основании информации об общем дефиците
кровоснабжения, без изучения исходных причин и характера нарушений
кровотока в сосудах глазного яблока.
Среди немногочисленных исследований, указывающих, что подбор
терапии должен осуществляться с учетом исходных гемодинамических
нарушений, отмечены работы Петраевского А.В. [162], который полагал, что
назначение сосудорасширяющей терапии без учета тонуса сосудистой стенки
нецелесообразно. Из приводимых автором результатов видно, что у
значительной части пациентов с миопией имеет место гипотония в сосудах
глаза,
и
стандартное
применение
сосудорасширяющих
препаратов
закономерно усугубит дефицит тонуса и кровоснабжения, а значит, приведет
к дальнейшему усилению гипоперфузии структур глаза.
Несмотря на отсутствие единого мнения о влиянии внутриглазного
давления на прогрессирование близорукости ряд клиницистов предлагает
включать в лечение миопии гипотензивные препараты, например, клофелин и
тимолол 0,25% [85, 144, 269].
С целью предотвращения и лечения дистрофических изменений при
близорукости
биорегуляторов,
известно
применение
регулирующих
цитомединов
процессы
пептидных
–
метаболизма
в
сетчатке,
стимулирующих функции ее клеточных элементов, усиливающих активность
ретинальных макрофагов, способствующих улучшению функционального
27
взаимодействия
пигментного
эпителия
и
наружных
сегментов
фоторецепторов сетчатки глаза [59, 113,145, 204, 205].
По данным экспериментальных исследований зарубежных авторов в
прогрессировании близорукости имеют значение не аккомодационные
нарушения, а оптическая дефокусировка ретинального изображения, которая
является основным регулятором роста глазного яблока и рефрактогенеза с
помощью
различных
нейромодуляторов,
выделяемых
амакриновыми
клетками сетчатки [255, 311, 344, 345, 349].
Данное предположение позволило разработать способ профилактики
появления
и
прогрессирования
слабомиопической
дефокусировки
миопии
при
изображения
помощи
в
постоянной
бинокулярном
и
монокулярном альтернирующем очковом формате [189].
Одной из современных научных разработок является использование
ночных
ортокератологических
линз.
Выявлено,
что
постоянное
их
использование в ночном режиме устраняет рефракционные нарушения в
дневное время суток, повышает аккомодационную способность глаза и
замедляет прогрессирование близорукости [13].
Однако, единого мнения относительно коррекции миопической
рефракции не существует до сих пор [13, 189, 312].
Общепринятыми в современной практике терапии прогрессирующей
близорукости являются методы воздействия на аккомодационный аппарат
глаза с помощью компьютерных программ. Получены данные о высокой
эффективности
лечения
при
исключительном
использовании
видео-
компьютерного аутотренинга [50].
Известно применение иглорефлексотерапии, электроаккупунктуры для
стимуляции аккомодационного аппарата при близорукости [10, 95, 110, 195].
Клинический эффект применения рефлексотерапии в лечении близорукости
заключается в повышении аккомодационной функции глаза и остроты зрения,
28
стабилизации переднезадней оси глазного яблока, изменении регионарной
гемодинамики [110].
Разновидностью традиционного метода рефлексотерапии является
фармакопунктура,
которая
представляет
собой
комплексный
способ
воздействия, заключающийся в инъекции разнообразных лекарственных
средств в область точек рефлексотерапии [10,11,12,18].
Накоплен опыт успешного применения данной методики в лечении
близорукости
[95,
161].
Повторное
курсовое
применение
процедур
сопровождается возникновением и постепенным углублением комплекса
универсальных регуляторных и функционально-структурных изменений,
направленных на мобилизацию эндогенных механизмов защиты структур
организма от воздействия неблагоприятных факторов, совершенствование
регуляции его функциональных систем и восстановление нарушенного и
поддержание в оптимальном состоянии гомеостаза в целом [10, 11, 12, 18, 31,
32, 33, 34, 133, 194].
О высокой эффективности данных методик свидетельствуют результаты
многочисленных
клинико-физиологических,
нейрохимических,
морфологических,
Многолетний
опыт
изучения
нейрофизиологических,
биофизических
клинического
исследований.
применения
методов
рефлексотерапии позволил сформировать единую систему взглядов на
патогенетические принципы данной методики [31, 32, 33, 34, 43, 126, 130, 137,
160, 187]. Основой результативности методов рефлексотерапии является
запуск цепи сложных последовательных реакций местной реакции, аксонрефлекса, сегментарной реакции и общей генерализованной реакции,
возникающей в результате распространения потока афферентных импульсов
от стимулированных периферических рецепторных зон, соответствующих тем
или иным точкам акупунктуры, в регулирующие структуры, расположенные в
различных сегментах спинного мозга, в стволе мозга, центрах вегетативной
регуляции, подкорковых и корковых отделах ЦНС с активацией центральных
29
и локальных стресс-лимитирующих систем организма
опиоидергической,
серотонинергической, ГАМК-ергической, нейроимунной, антиоксидантной и
простагландиновой
систем,
синтеза
стресс-белков,
выполняющих
определенные репаративные функции в генетическом аппарате клеток при его
повреждении, коррекция активности нейрогуморальной, гормональной и
нейромедиаторной систем регуляции, формирование выраженного цито- и
органопротекторного эффектов применения рефлексотерапии [10, 11, 12, 31,
32, 33, 34, 167, 168].
Известен
широкий
спектр
физиотерапевтических
методик,
применяемых при лечении близорукости [157]: ультразвуковая терапия [3, 5,
6, 80, 118], инфразвуковой пневмомассаж [38, 180], электростимуляция [106,
123, 159, 173, 210, 211] и лазерстимуляция [7, 15, 16, 19, 47, 208, 209]
ресничной мышцы, магнитотерапия, баротерапия.
Основу лечебного воздействия большинства подобных методов
составляет улучшение гемодинамики, как ресничного тела, так и внутренних
оболочек миопического глаза, и повышение аккомодационной способности
глаза.
Известен
способ
дистанционного
применения
ИНЭМП
при
близорукости, эффективность которого обоснована не только влиянием на
вышеописанные
патогенетические
физиотерапевтических
методик,
уровни,
но
и
как
у
большинства
экспериментально
доказанного
воздействия на склеру в виде структурного ремоделирования соединительнотканных компонентов [28, 64, 176].
В современной практике все большее значение имеют комбинированные
способы лечения, сочетающие в себе несколько физиотерапевтических и
медикаментозных методик воздействия: электростимуляция и магнитотерапия
[22, 64, 105, 137], лазерстимуляция инфракрасным и гелий-неоновым лазерами
[169],
баротерапия
[38,65],
электростимуляция
30
и
проведение
видеокомпьютерного аутотренинга [149], а также комбинация вышеуказанных
методов с индивидуальной коррекцией минерального статуса [149].
В литературе встречаются и данные об одновременном необходимом
применении как минимум, 5 методик, в лечении прогрессирующей
близорукости. Это электропунктурная рефлексотерапия по методике Ф.Г.
Портнова,
О.Ю. Нюрнберга,
магнитостимуляция,
ДЭНАС-терапия
с
использованием переносного параорбитального электрода ДЭНАС-очков,
релаксационная тренировка с использованием специальных компьютерных
программ, тренировка цилиарной мышцы по Волкову, Аветисову-Мац,
Дашевскому (индивидуальный подход), развитие фузионных резервов глаза на
синоптофоре [29, 171].
Несмотря на существующее большое количество подходов в лечении
близорукости, в работах последних лет высказывается мнение, что
применение
каждого
индивидуальными
способа
должно
диагностическими
быть
обосновано
данными
исходными
морфофункциональных
изменений глаза и общесоматическими заболеваниями [8, 48, 110, 111, 140,
141, 151, 155, 156, 190].
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что
существующие методы профилактики и лечения близорукости остаются
недостаточно эффективными и не полностью удовлетворяют практическую
офтальмологию. Данный факт указывает на необходимость более детального
и глубокого изучения патогенетических проблем близорукости с целью
последующего поиска новых возможностей терапии.
1.5. Возможности в моделировании осевой близорукости
Одним из способов изучения патогенеза заболеваний является
биологическое моделирование. Сложность при создании моделей обусловлена
спецификой изучаемой болезни и зависимости ее течения от особенностей
организма. Поэтому полностью переносить результаты экспериментальных
31
исследований в клиническую практику не представляется возможным, а выбор
животных для моделирования должен осуществляться с точки зрения оценки
влияния анатомо-физиологических свойств и биохимических процессов на
патогенез исследуемого заболевания.
Подобному требованию отвечают модели офтальмопатологии на
приматах [327, 347, 355, 356]. Однако, недостатком при их использовании
является дороговизна и труднодоступность. Поэтому в экспериментальной
офтальмологии наиболее часто применяют модели, полученные на кроликах
[153, 154, 311, 322].
В литературе широко представлены данные о депривационных моделях
близорукости [277, 283, 306, 321, 327], при которых усиление рефракции
осуществляется благодаря сбою местных интраокулярных механизмов
регуляции с последующими изменениями в хороидее и склере [345].
Одной из причин истончения собственно хороидеи и склеры при
депривационной близорукости по данным зарубежных авторов является
сдавление клеток пигментного эпителия вследствие удлинения наружных
сегментов палочковых фоторецепторов [285].
Установлено значение допамина и вазоактивного интестинального
пептида как основных нейротрансмиттеров, определяющих рост глазного
яблока в условиях депривации [41].
Учитывая роль гемодинамического фактора в прогрессировании
близорукости [54, 80, 218, 219], очевидны и попытки создания моделей осевой
близорукости с помощью изменения параметров кровенаполнения в сосудах
глаза [26, 27].
Состояние стекловидного тела и гематоофтальмического барьера также
являются факторами, определяющими прогрессирование близорукости [108,
112, 120]. Рядом авторов разработана модель осевой близорукости, основанная
на стойком повышении осмотического давления стекловидного тела [115,
186].
32
В последние годы, в области экспериментальной офтальмологии особое
значение уделяется роли ретиноидов в процессах рефрактогенеза [237, 266,
296].
Витамин
А и
его
производные, ретиноиды, необходимы для
нормального роста и развития всех позвоночных организмов [288, 289, 337].
Ретинол – исходный метаболический предшественник ретиноевых кислот в
животных клетках не синтезируется, а попадает с пищей. Витамин А
всасывается в кишечнике, накапливается в печени и с помощью ретиноидсвязывающих белков окисляется до конечной формы all-trans ретиноевой
кислоты в различных клетках-мишенях [70, 239, 295, 297, 317, 341, 358].
Ретиноевая кислота определяет дифференцировку различных клеточных
линий, в том числе и структур глаза, и распределена в растущих и
развивающихся тканях неравномерно [287, 291, 303, 309]. Уровень all-trans
ретиноевой кислоты в сыворотке здорового человека варьируется от 2.7до 4.2
нг/мл [280].
Рост глазного яблока находится под контролем не только регуляторных
механизмов единых для всех органов, но также определяется и вкладом
зрительного восприятия [278]. Данный факт явился основой для изучения
ретиноевой кислоты как регулятора роста глазного яблока в экспериментах in
vitro и in vivo [250].
Результаты исследования на цыплятах показали, что различные ткани
глазного яблока способны синтезировать ретиноевую кислоту. Так, при
депривации и ношении отрицательных линз синтез ретиноевой кислоты
хороидеей уменьшается и увеличивается при ношении положительных линз.
Сетчатка и пигментный эпителий также продуцируют ретиноевую кислоту, но
в меньших количествах. При приеме ретиноевой кислоты внутрь у цыплят
отмечено удлинение глазного яблока [294, 295, 324].
Изучение рефрактогенеза на морских свинках и обезьянах подтвердило
ранее описанное предположение о роли ретиноевой кислоты в регуляции роста
33
глазного яблока, однако были обнаружены некоторые отличия в структуре и
функции склеры, а также в собственно сосудистой оболочке у птиц и
млекопитающих. Так, у морских свинок при депривационной близорукости
или ношении отрицательных линз количество ретиноевой кислоты в образцах
сетчатки, хороидеи и склеры увеличивалось. У обезьян при создании
депривацинной
миопии
содержание
ретиноевой
кислоты
напрямую
коррелировало с удлинением глаза, отмечено увеличение синтеза ретиноевой
кислоты в сетчатке, хороидее, пигментном эпителии сетчатки [268, 294, 295].
При изучении культуры клеток фибробластов склеры человека
обнаружено 6 типов рецепторов к ретиноевой кислоте (RAR alpha, RAR beta,
RAR gamma, RXR alpha, RXR beta, and RXR gamma) [236, 352]. Некоторые
ученые рассматривают ген рецептора RAR alpha как потенциальный ген
развития миопии [345, 352, 361]. По данным литературы действие ретиноевой
кислоты приводит к изменению пролиферативной активности фиброблатов
склеры [273].
В результате исследований выявлено, что при экзогенном действии
ретиноевой кислоты in vitro пролиферативная активность фибробластов
склеры человека снижается [273, 284]. Однако, в литературе описаны и
противоположные результаты. Ретинол и ретиноевая кислота в нетоксичной
дозе усиливают пролиферацию и миграцию фибробластов теноновой капсулы
склеры кроликов и уменьшают плотность экстрацеллюлярного матрикса.
Возможным объяснением подобных расхождений в результатах может быть
зависимость эффектов ретиноевой кислоты на фибробласты от природы ткани
[273].
Точный механизм действия ретиноевой кислоты на пролиферацию
фибробластов склеры до конца не известен. Однако, ряд исследователей
предполагает, что
в основе
патогенеза
изменения пролиферативной
активности под действием ретиноевой кислоты лежит усиление экспрессии
белка
фибулина-1.
Фибулин-1
создает
34
межмолекулярные
связи,
стабилизирующие
структуру
экстрацеллюлярного
матрикса,
а
также
определяющего пролиферацию, миграцию и дифференцировку различных
клеток в частности склеры [284].
Все вышесказанное свидетельствует о том, что данные по изучению
ретиноевой кислоты на рост глазного яблока необходимо использовать в
качестве разработки методов лечения, направленных на уменьшение ее
содержания в глазах с миопией [250].
Таким образом, способ экспериментального моделирования осевой
близорукости должен быть максимально приближен к условиям клинического
проявления, а воспроизведение данной патологии должно осуществляться с
помощью предполагаемых естественных механизмов, потенциирующих рост
глазного яблока, что позволит с большой долей вероятности понять причинноследственную взаимосвязь появления и прогрессирования близорукости.
В заключении можно констатировать, что несмотря на большое
количество работ, посвященных диагностике нарушений и разработке
способов лечения при близорукости, данная проблема еще далека от своего
решения.
Возможной причиной является тот факт, что существующие на сегодня
принципы в терапии хронических заболеваний ставят целью не излечение, а
улучшение функционального статуса, снижение мешающих больному
симптомов
[259].
По-нашему
мнению
необходимо
развитие
новых
интегрированных подходов, обеспечивающих скоординированное участие
широкого круга медицинских работников и доступ к необходимым методам
лечения и профилактики, системам наблюдения и диагностики, основанным
на достижениях фундаментальных и прикладных научных исследований,
посвященных
поиску
необходимых
посвящается настоящая работа.
35
уровней
воздействия.
Этому
и
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика
Настоящая
клинической
работа,
выполнена
патофизиологии
на
кафедре
патофизиологии
«Российского
и
национального
исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации c 2011 по 2013 гг. и
представлена трехэтапным экспериментально-клиническим исследованием.
На первом этапе проводился анализ гемодинамических параметров в
сосудах
глаза,
вариантов
аккомодационного
ответа,
особенностей
вегетативной иннервации у 234 детей в возрасте от 12 до 16 лет. Исследования
проведены на базе ФГБУ «Российская детская клиническая больница» и ФГБУ
МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова.
На втором этапе разработана экспериментальная модель осевой
близорукости c помощью интраартериального введения all-trans ретиноевой
кислоты. На модели изучен патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы
глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.
Экспериментальные исследования были проведены на базе Научноисследовательского
института
фундаментальных
и
прикладных
биомедицинских исследований при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России.
Третий этап включал изучение возможностей и оценку эффективности
интегрированной
технологии
в
лечении
у
детей
прогрессирующей
близорукости. Метод лечебного воздействия по разработанной технологии
применялся у детей на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, отделения
офтальмологии ФГБУ «РДКБ» Минздрава России.
2.2. Клинические материалы и методы исследования
В клиническое обследование включено 234 ребенка в возрасте от 12 до
16 лет, средний возраст 13,7±1,3 лет. Из них девочки составляли 143 ребенка
36
(61,11%), мальчики 91 ребенок (38,89%). Все дети были разделены на 2
группы.
Первая группа, основная, состояла из 185 пациентов (370 глаз) с
близорукостью низкой (130 детей, 260 глаз) и средней (55 детей, 110 глаз)
величины. Вторая группа, контрольная, представлена 49 детьми (98 глаз) с
эмметропией, идентичными по возрасту, пациентам первой группы.
Пациенты первой группы были разделены в зависимости от наличия и
отсутствия
признаков
системной
мезенхимальной
дисфункции
на
2
подгруппы. В первую подгруппу вошло 96 детей с близорукостью,
ассоциированной с НДСТ с низкой (69 детей, 138 глаз) и средней (27 детей, 54
глаза) величиной. Вторая подгруппа состояла из 89 детей с простой
близорукостью, идентичных по возрасту и величине близорукости пациентам
из первой подгруппы: 61 ребенок (122 глаза) со слабой близорукостью, 28
детей (56 глаз) с миопией средней величины. В данной подгруппе признаков
НДСТ выявлено не было.
2.2.1. Общие клинические методы исследования
Наличие системной мезенхимальной дисфункции у детей определялось
по внешним и внутренним фенотипическим признакам ДСТ при оценке
клинического состояния ребенка, заключений педиатров и генетиков,
использовались протоколы проведенных ультразвуковых исследований [86,
87].
На
основании
мезенхимальной
выявленных
дисфункции
клинических
всем
детям
маркеров
для
системной
подтверждения
недифференцированного характера ДСТ проводился анализ полиморфизма
генов Col1A1, Col2A1, Col3A1, Col4A2 методом полимеразной цепной
реакции на амплификаторе детектирующем ДТ-96 (ООО “НПО ДНКТехнология”) [96]. Исследование выполнялось совместно с руководителем
37
отдела молекулярной и экспериментальной медицины ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им.
Дмитрия Рогачева» д.м.н., профессором Румянцевым С.А.
Функциональные исследования гемодинамических параметров глаза,
проведены 234 детям на диагностической системе системе Voluson 730 Expert
с использованием линейного датчика с частотой 6-12 в В-режиме (рис. 1).
Рис. 1. Методика ультразвуковой диагностики сосудов глаза на приборе
Voluson-730 Expert.
Метод цветового допплеровского картирования (ЦДК) использовали
для определения кровотока в сосудах глаза [52, 121].
Ультразвуковое сканирование глазного яблока и орбитальной части
зрительного нерва в сочетании с ЦДК осуществлялось через веки в
горизонтальном положении обследуемого. Первым этапом проводили
исследование глаза в В-режиме с целью определения канала зрительно нерва,
затем в его проекции регистрировали кровоток в сосудах глаза. Определяли
допплеровский спектр в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной
вене сетчатки (ЦВС) не далее 10 мм от заднего полюса глазного яблока, в
пределах канала зрительно нерва (рис. 2); задних длинных цилиарных
артериях (ЗДЦА) латеральнее угла склеры и зрительного нерва до момента
проникновения в супрахориоидальное пространство (рис. 3); хороидее –
латеральнее бульбарной части зрительного нерва (рис. 4). В сосудах измеряли
38
количественные
параметры
кровотока:
максимальную
систолическую
скорость (Vs cм/с), конечную диастолическую скорость (Vd, см/с), среднюю
скорость (Vm см/с), величину индекса резистентности (RI) и пульсационный
индекс (PI), ускорение кровотока (A, м/с2), время ускорения (АТ,с) (рис. 2-4)
[52, 193, 198, 254, 271, 301]. Ультразвуковое исследование глазного яблока
проводилось с учетом рекомендаций «Information for Manufacturers Seeking
Marketing Clearance of Diagnostic Ultrasound Systems and Transducers»,
согласно которому во время сканирования TI ≤ 1,0, MI ≤0,23 [267].
Рис. 2. Кровоток в центральной артерии и вене сетчатки.
Рис. 3. Кровоток в задней длинной цилиарной артерии.
39
Рис. 4. Кровоток в собственно сосудистой оболочке.
Для выявления особенностей состояния вегетативной нервной системы
96 детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, были обследованы на
программно-аппаратном комплексе «Валента», с регистрацией записи ЭКГ,
продолжительностью записи от 5 до 7 мин. Исследование проводилось
совместно с врачами отделения функциональной диагностики ФГБУ «РДКБ»
Минздрава России Дубовик Л.Г., Колбатовой Е.С.
Запись осуществляли в условиях относительного покоя в положении
«лежа», далее выполнялась активная клиноортостатическая проба (АОП) для
оценки способности регуляторных систем адекватно отвечать на воздействие
(запись 6 мин). Анализировались параметры, которые рассчитывались в
соответствии с кардиоритмологическими стандартами (Task Force of the
European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology, 1996) [92]. Методом спектрального анализа проводилась
оценка показателей: индекса напряжения регуляторных
систем (SI),
суммарной мощности спектра вариабельности сердечного ритма (TP),
показатели мощности в высокочастотном диапазоне 0,4-0,15 Гц (HF и HF в %),
в
низкочастотном
диапазоне
0,15–0,04
Гц
(LF
и
LF
в
%),
в
сверхнизкочастотном диапазоне 0,04–0,015 Гц (VLF и VLF в %), а также
индекс соотношения средних мощностей (LF/HF), индекс вагосимпатического
40
равновесия [24]. При анализе результатов, полученных после проведения
АОП, рассматривали приросты вышеуказанных показателей к исходным
данным в состоянии покоя в %. Статистический анализ вариабельности
сердечного ритма (ВСР) включал изучение гистограмм по следующим
показателям: d (или SDNN) – стандартное отклонение RR и вариационный
размах (МхDMn), определяющих активность парасимпатического отдела; Мо
– мода, величина RR наиболее часто встречающаяся, характеризующая
активность гуморального канала регуляции; АМо (%) – амплитуда моды, %
наиболее частых RR (Мо), отражающая активность симпатического отдела
вегетативной нервной системы; ИН – индекс напряжения (ИН, усл.ед. =
АМо/2Мо MxDMn), характеризует степень централизации управления
ритмом, является интегральным показателем определяющим напряженность
адаптационно-компенсаторных механизмов организма [24]; ЧСС среднее –
интегральный показатель; ИВР – индекс вегетативного равновесия; ИФС –
индекс функционального состояния. На основании анализа временных и
спектральных характеристик составлялось заключение по следующим
параметрам:
оценке
текущего
функционального
состояния,
вагосимпатического баланса, реактивности отделов ВНС, возможностей
адаптации и вегетативного обеспечения деятельности.
2.2.2. Офтальмологические методы исследования
Всем
детям
проводилось
офтальмологическое
обследование
с
применением современной диагностической аппаратуры.
Остроту зрения определяли с помощью проектора знаков ОАП-250 «Carl
Zeiss» (Германия), коррекцию осуществляли с помощью набора пробных
очковых линз [8]. Клиническую (статическую) рефракцию в условиях
циклоплегии после инстилляции раствора цикломеда 1% оценивали при
помощи скиаскопии и автокераторефрактометра KR-890, «Topcon» (Япония).
Биомикроскопию выполняли на щелевой лампе SL-120, «Carl Zeiss»
(Германия) согласно стандартной методике [215].
41
Определение запасов относительной аккомодации осуществлялось по
методике Э.С. Аветисова [5].
Осмотр глазного дна под мидриазом проводили с помощью непрямой
бинокулярной офтальмоскопии с использованием линз V78C и VDGTL1, Volk
(США).
Эхобиометрию осуществляли на аппарате HiScan, «OPTICON» (США) с
измерением переднезаднего размера глаза (ПЗО), глубины передней камеры,
толщины хрусталика.
Регистрацию
аккомодационного
ответа
проводили
с
помощью
автоматического аккомодографа Speedy-KverMF-1 (Япония) (рис. 5).
Рис.
5.
Исследование
аккомодационного
ответа
на
автоматическом
аккомодографе Speedy-KverMF-1 (Япония).
Исследование проводилось монокулярно. Пациенту предъявлялся
зрительный стимул на различном расстоянии до глаза – из бесконечности до
20 см, проводилось определение рефракции, затем предъявлялся стимул с
данной рефракцией (создавались условия для эмметропии), и затем ступенчато
увеличивалась рефракция стимула на 0,5 Д: –0,5 Д, –1,0Д, –1,5 Д, –2,0 Д. и т.д.
(до –5,0 Д). Во время исследования рефрактометр многократно измерял
рефракцию глаза на фоне предъявляемой нагрузки, затем данные поступали на
компьютер, где обрабатывались и отражались в виде диаграмм на экране
монитора. Для количественной характеристики и сравнительной оценки
42
динамики
аккомодограммы
оценивались
показатели
(коэффициенты),
характеризующие работу ресничной мышцы. Коэффициенты вычислялись
автоматически при помощи разработанной специальной компьютерной
программы. Коэффициент аккомодационного ответа (КАО) –отражает степень
напряжения ресничной мышцы, зависит от соотношения аккомодационного
ответа и аккомодационного стимула в каждой конкретной «ступени»
исследования. Для оценки роста (убывания) аккомодограммы использовался
коэффициент
роста
(КР)
аккомодограммы.
Коэффициент
микрофлюктуационный (КМФ) – коэффициент изменения высокочастотных
микрофлюктуаций ресничной мышцы [72].
2.3. Экспериментальные исследования
Экспериментальная работа проводилась на 22 кроликах-самцах породы
«шиншилла» с исходной массой тела 1,5-2,0 кг возрасте 2 месяцев.
Исследования проведены в соответствии с основными положениями
международной резолюции ARVO (Ассоциации по офтальмологии и
исследованию зрения). Работа проводилась совместно с главным врачом
«Ветеринарного центра хирургии, онкологии и терапии доктора Воронцова»,
канд. вет. наук Воронцовым А.А.
Моделирование близорукости осуществлялось с помощью установки в
левую внутреннюю сонную артерию катетера Vasofix Certo 24G (B.Braun,
Germany) [305] с последующим в течение 6 месяцев ежедневном введении 0,5
мл транс-ретиноевой кислоты в концентрации 0,06 мг/мл (Sigma –Aldrich,
USA) 10 кроликам первой группы (рис. 6). Животные второй группы (7
кроликов) с установленным интраартериальным катетером находились под
наблюдением на протяжении всего эксперимента, однако, введение трансретиноевой кислоты не проводилось. Третью группу – контрольную,
составили 5 животных.
Операция выполнялась под общим наркозом: для премедикации
вводили 2% раствор ксилозина гидрохлорида (рометар). Через 10-15 мин.
43
внутривенно в краевую вену уха вводили золетил - 50 в дозе 6,6 мг/кг массы
тела. Этапы операции представлены на рис. 6-8.
Рис. 6. Выделение левой внутренней сонной артерии кролика.
А)
Б)
Рис. 7. Установка Vasofix Certо 24G в левую внутреннюю сонную
артерию кролика (А) и ушивание раны (Б).
Рис. 8. Установленный катетер в левой внутренней сонной артерии кролика.
44
Правильное
положение
катетера
контролировалось
проведением
рентгенограммы черепа в боковой проекции после введения 0,5 мл
рентгенконтрастного вещества Омнипак (Amersham Health, Cork, Ireland) в
концентрации 300 мг/мл. (рис. 9).
Рис.
9.
Рентгенограмма
кролика,
полученная
при
введении
рентгенконтрастного вещества. Контрастируется левая внутренняя сонная
артерия.
Эхобиометрические исследования осуществляли на аппарате «Ultrasonic
Biometer Model 820» (США). Клиническую рефракцию определяли с помощью
авторефрактометра «Mirae Optics (Charops) MRK-2000» (Япония).
Фоторегистрация глазного дна животных производили с помощью
широкопольной цифровой педиатрической ретинальной камеры RetCam II,
«Clarity Vedical Systems» (США).
Животные с установленным интраартериальным катетером после
введения all-trans ретиноевой кислоты в дальнейшем были разделены на 2
подгруппы. Животным первой подгруппы (5 кроликов) ежедневно в течение
10 дней проводили внутрикожные инъекции в 3 точках орбитальной области
верхних век левого глаза без введения лекарственных средств; во второй
группе (5 кроликов) внутрикожные инъекции в орбитальной области верхних
век левого глаза сочетались с введением препарата Церебрум-композитум в
количестве 0,1 мл в каждую точку через день в течение 10 дней.
45
Кроликов
выводили
из
эксперимента
под
общим
наркозом.
Осуществляли внутривенную воздушную эмболию.
2.3.1. Морфологические исследования
Морфологическое
исследование
проводилось
на
базе
кафедры
морфологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Минздрава России совместно с канд. биол. наук Ставицкой Г.В.
Для оценки морфологических изменений со стороны ресничного тела и
его отростков, радужки глазные яблоки после энуклеации погружали в
охлажденный 2,5% раствор глутаральдегида на фосфатном буфере рН 7,2-7,4.
Затем кусочки ткани фиксировали в 2,5% растворе глутаральдегида на 0,2 М
какодилатном буфере, промывали в дистиллированной воде, обезвоживали в
растворах ацетона восходящей концентрации и высушивали методом
перехода через критическую точку. Полутонкие срезы, полученные на
полозковом
микротоме
Richert,
толщиной
6-7
мкм
окрашивали
гематоксилином и эозином по общепринятой методике [122]. Гистологические
препараты исследовали на световом микроскопе "Фотомикроскоп 3" ("Opton",
Германия). Фоторегистрацию осуществляли на цифровую камеру в комплекте
аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии
"Диаморфобъектив" (компания "ДиаМорф").
Для исследования методом трансмиссионной электронной микроскопии
материал фиксировали в 2,5% растворе глутаральдегида в течение 4 часов с
последующей постфиксацией четырехокисью осмия в течение 1 ч. После этого
образцы промывали в дистиллированной воде (2 смены по 30 мин),
обезвоживали в спиртах и окиси пропилена и заливали в эпон по
общепринятой методике. Ультратонкие срезы готовили на специальном
приборе
LKB,
окрашивали
уранилацетатом
и
цитратом
свинца
по
общепринятой схеме и изучали на трансмиссионном электронном микроскопе
JEM-100.
46
Препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, использовали для
выявления общих
особенностей гистоархитектоники тканей
глаза и
проведения морфометрических исследований.
2.4. Метод лечения детей с прогрессирующей близорукостью
185 детей с простой близорукостью и близорукостью ассоциированной
с НДСТ были разделены на 2 подгруппы. В каждой из которых в зависимости
от технологии лечения выделено 4 категории воздействия: 1 – лечение
проводилось только с помощью курсового воздействия ИНЭМП; 2 –
использовался метод биопунктуры без введения лекарственного вещества; 3 –
метод биопунктуры препаратом Церебрум-композитум; 4 – сочетанное
применение воздействием ИНЭМП и биопунктуры препаратом Церебрумкомпозитум (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение детей с близорукостью по группам терапевтического
воздействия
Исследуемые группы
Количество
детей
20
18
15
Миопия,
ИНЭМП
ассоциированная
БЦК
с НДСТ
Биопунктура
(96 детей)
без введения
ИТЛ
Простая миопия
ИНЭМП
(89 детей)
БЦК
Биопунктура
без введения
ИТЛ
всего
185
миопия
низкая
средняя
30 глаз
10 глаз
24 глаза
12 глаз
24 глаза
6 глаз
43
23
26
10
60 глаз
30 глаз
34 глаз
14 глаз
26 глаз
16 глаз
18 глаз
6 глаз
30
44 глаза
260 глаз
16 глаз
110 глаз
Интегрированная технология лечения заключалась в сочетанном
применении биопунктуры препаратом Церебрум-Композитум в биологически
активные точки и дополнительном воздействии ИНЭМП.
47
После выявления акупунктурных точек век BL1 (UB1), ST1, EX-HN7
(QIUHOU), GB 1, EX-HN4 (YUYAO) с помощью аппарата «AcuVision-04»
(рис. 10) [1] проводилась аппликация крема «Эмла» менее 1 г, накладывалась
окклюзионная повязка на 15-20 минут (рис. 11) [165].
Рис. 10. Аппарат бесконтактной электроимпульсной и аэроионной
терапии «Acu Vision» с визуализацией точек наименьшего кожного
сопротивления.
Рис. 11. Схема акупунктурных точек.
Далее внутрикожно в область визуализированных биологическиактивных точек производился укол иглой для мезотерапии 30gх4мм с
введением препарата Церебрум-композитум (табл. 2) в количестве 0,2 мл на
каждую точку.
48
Таблица 2.
Состав гомеопатического препарата «Церебрум-композитум»
Cerebrum Д8
Embryo Д10
Hepar Д10
Placenta Д10
Kalium
Phosphoricum Д6
Selenium Д10
Acidum phosphoricum
Д10
China Д4
Aconitum Д6
Manganum
phoshoricum Д8
Magnesium
phosphoricum Д10
Anacardium Д6
CocculusД4
Ambra Д10
Sulfur Д 10
Conium Д4
Kalium
bichromicum
Gelsemium Д4
Thuja Д6
Luesinum Д13
Ruta Д4
Ignatia Д8
Medorhinum Д13
Arnica Д28
Bothrops
lanceolatus Д10
Hyoscyamus Д6
Aesculus Д4
После чего осуществлялось воздействие ИНЭМП с помощью аппарата
Инфита-М с постоянной сменой частоты воздействия 40-60-80-60-40-60-8060-40-60 Гц, с экспозицией не менее 9 минут при каждой процедуре (рис. 12).
Рис. 12. Аппарат Инфита-М (Россия).
49
Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых через день (патент на
изобретение №2494708 от 09.06.2012 «Способ лечения прогрессирующей
близорукости у детей»).
Воздействие ИНЭМП проводилось по следующей схеме: процедура 1 –
40 Гц, длительность 9 мин; процедура 2 – 60 Гц, длительность 9 мин;
процедура 3 – 80 Гц, длительность 9 мин;
При последующих процедурах осуществляют воздействие ИНЭМП от
аппарата ИНФИТА с изменением частоты воздействия на каждой процедуре:
60-40-60-80-60-40-60 Гц, с экспозицией не менее 9 минут при каждой
процедуре. Таким образом, каждой процедуре соответствует своя частота
ИНЭМП, что позволяет избежать проблемы привыкания к данному виду
физиотерапевтического воздействия.
2.5. Статистическая обработка результатов
Статистический анализ результатов экспериментально-клинического
исследования проводился согласно общепринятым методикам с помощью
программных средств Microsoft Office 2007 для операционной системы
Windows-XP и программы STATISTICA 10.0. Статистические данные в
условиях нормального распределения представлены средней арифметической
± ошибка средней арифметической (M±m). За достоверный показатель
принималась разница величине р<0,01 (99% уровень значимости) и р<0,05
(95% уровень значимости).
50
ГЛАВА 3
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С
ПРОСТОЙ БЛИЗОРУКОСТЬЮ И БЛИЗОРУКОСТЬЮ,
АССОЦИИРОВАННОЙ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ
ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
В настоящем разделе работы обобщены результаты комплексного
обследования детей с близорукостью как ассоциированной, так и не
ассоциированной с НДСТ. Приведены данные изменения гемодинамических
параметров в сосудах и состояния аккомодационного ответа, изучены
особенности состояния вегетативной нервной системы.
3.1. Характеристика гемодинамики глаза у детей с эмметропией
Результаты исследования гемодинамических параметров в сосудах глаза
у детей с эмметропией представлены в таблице 3.
При проведение ультразвуковой допплерографии сосудов глаза средняя
скорость кровотока в бассейне центральной артерии сетчатки составила
8,04±0,93
см/с,
систолическая
скорость
кровотока
11,83±0,69
см/с,
диастолическая скорость кровотока 4,62±0,63 см/с.
При измерении индексов сопротивления выявлено, что пульсационный
индекс в бассейне центральной артерии сетчатки составил 1,25±0,06, индекс
резистентности 0,67±0,01.
Показатель ускорения в системе центральной артерии сетчатки составил
2,83±0,48, время ускорения 0,08±0,01 с.
Скорость венозного кровотока в бассейне центральной вены сетчатки
составила 6,41±0,45 см/с.
В системе задней длинной цилиарной артерии выявлены следующие
скоростные
показатели:
средняя скорость кровотока 8,73±0,78
см/с,
систолическая скорость 12,39±1,10, диастолическая скорость 3,65±0,26,
индекс резистентности 0,69±0,01, пульсационный индекс 1,13±0,05.
51
Показатель ускорения в системе задней длинной цилиарной артерии
сетчатки составил 3,23±0,62, время ускорения 0,07±0,01 с (табл. 2).
При оценке кровенаполнения в системе хороидеи средняя скорость
кровотока составила 7,28±0,71 см/с максимальная систолическая скорость
11,75±0,75
см/с,
диастолическая
скорость
4,32±0,51
см/с.
Индексы
периферического сопротивления составили: индекс резистентности 0,71±0,02,
пульсационный индекс 1,43±0,10.
Показатель ускорения хороидеи составил 3,16±0,80, время ускорения
0,09±0,01 с.
Таблица 3.
Показатели кровотока в сосудах глаза у детей с эмметропией
Vs, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
A, м/с2
AT,с
ЦАС
11,83±0,69
4,62±0,63
8,04±0,93
0,67±0,01
1,25±0,06
2,83±0,48
0,08±0,01
ЦВС
6,41±0,45
–
–
–
–
–
–
ЗДЦА
12,39±1,10
3,65±0,26
8,73±0,78
0,69±0,01
1,13±0,05
3,23±0,62
0,07±0,01
ХОР
11,75±0,75
4,32±0,51
7,28±0,71
0,71±0,02
1,43±0,10
3,16± 0,80
0,09±0,01
Примечание: ЦАС - центральная артерия сетчатки; ЦВС - центральная вена
сетчатки; ЗДЦА - задняя длинная цилиарна артерия; ХОР - хороидея.
Таким образом, у пациентов с эмметропией по данным ультразвуковой
допплерографии сосудов глаза выявлено, что гемодинамические параметры
центральной артерии сетчатки, задней длинной цилиарной артерии,
собственно
сосудистой
оболочки
практически
равнозначны
по
характеристикам кровотока.
3.2. Характеристика гемодинамики глаза у детей с простой
близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ
Учитывая, что изменения гемодинамических параметров у детей с
близорукостью
не
имели
различий
в
зависимости
от
проявлений
соединительно-тканной дисплазии и величины близорукости, все пациенты
52
были
объединены в одну
группу. Результаты проведенной оценки
гемодинамических параметров в сосудах глаза у детей с простой
близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ представлены в
таблице 4.
При проведении ультразвуковой допплерографии сосудов глаза
выявлено, что средняя скорость кровотока в бассейне центральной артерии
сетчатки составила 5,57±0,32 см/с, систолическая скорость 13,63±0,45 см/с,
диастолическая скорость 3,05± 0,16 см/с.
При измерении индексов сопротивления пульсационный индекс в
бассейне
центральной
артерии
сетчатки
составил
1,65±0,06,
индекс
резистентности 0,74±0,01.
Показатель ускорения в центральной артерии сетчатки составил
1,62±0,16, время ускорения 0,08±0,01 с.
Скорость венозного кровотока в бассейне центральной вены сетчатки
составила 5,39±0,25 см/с.
В системе задней длинной цилиарной артерии выявлены следующие
скоростные
показатели:
средняя скорость кровотока 6,43±0,45
см/с,
систолическая скорость кровотока 15,25±0,82, диастолическая скорость
4,59±0,37.
Показатели периферического сопротивления в бассейне задней длинной
цилиарной
артерии
составили:
индекс
резистентности
0,68±0,02,
пульсационный индекс 1,46±0,07.
Показатель ускорения в системе задней длинной цилиарной артерии
сетчатки составил 1,58±0,18, время ускорения 0,07±0,01 с.
При оценке кровенаполнения в собственно сосудистой оболочке глаза
средняя скорость кровотока составила 10,95±1,09 см/с, систолическая
скорость 18,73 ±1,35 см/с, диастолическая скорость 6,54±0,10 см/с. При оценке
индексов периферического сопротивления индекс резистентности составил
0,66±0,02, пульсационный индекс 1,17±0,07.
53
Показатель ускорения хороидеи составил 1,42±0,15, время ускорения
0,06±0,01 с.
Таблица 4.
Показатели кровотока в сосудах глаза у детей с простой близорукостью
и близорукостью, асоциированной с НДСТ
Vs, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
A, м/с2
АT, с
ЦАС
13,63±0,45
3,05± 0,16
5,57±0,32
0,74±0,01
1,65±0,06
1,62±0,16
0,08± 0,01
ЦВС
5,39±0,25
–
–
–
–
–
–
ЗДЦА
15,25±0,82
4,59±0,37
6,54±0,45
0,68±0,02
1,46±0,07
1,58±0,18
0,07±0,01
ХОР
18,73±1,35
6,54±0,10
10,95±1,09
0,66±0,02
1,17±0,07
1,42±0,15
0,06±0,01
\
Примечание: ЦАС - центральная артерия сетчатки; ЦВС сетчатки; ЗДЦА - задняя длинная цилиарна артерия; ХОР – хороидея.
центральная вена
Таким образом, у детей с близорукостью по данным ультразвуковой
допплерографии сосудов глаза выявлено перераспределение кровотока с ег
усилением в собственно сосудистой оболочки, что указывает на возможную
компенсаторную роль хороидеи в условиях растяжения склеры.
3.3. Сравнительный анализ гемодинамических параметров сосудов глаза
у детей с близорукостью и эмметропией
Данные сравнительного анализа гемодинамических параметров сосудов
глаза у детей с простой близорукостью и близорукостью на фоне НДСТ
представлены в таблице 5-8. У детей с близорукостью в бассейне центральной
артерии сетчатки наблюдались достоверно большие показатели максимальной
систолической скорости кровотока, пульсационного индекса и индекса
резистентности
на
фоне
меньших
показателей
средней
скорости,
диастолической скорости кровотока и ускорения. Время ускорения кровотока
достоверно не менялось.
54
Таблица 5.
Гемодинамические параметры в ЦАС у детей с близорукостью и
эмметропией
Параметры
гемодинамики
миопия
эмметропия
Р
Vs, см/с
13,63±0,45
11,83±0,69
<0.05
Vd, см/с
3,05±0,16
4,62±0,63
V m, см/с
5,57±0,32
8,04±0,93
<0.05
<0.05
RI
0,74±0,01
0,67±0,01
<0.05
PI
1,65±0,06
1,25±0,06
<0.05
A, м\с2
1,62±0,16
2,83±0,48
<0.05
АT, с
0,08±0,01
0,08±0,01
>0.05
Идентичные изменения отмечались и в ЗДЦА: выявлены достоверно
более высокие, по сравнению с группой контроля, показатели систолической
скорости кровотока и пульсационного индекса, снижение средней скорости
кровотока, ускорения (табл. 6).
Таблица 6.
Гемодинамические параметры в ЗДЦА у детей с близорукостью и
эмметропией
Параметры
гемодинамики
миопия
эмметропия
Р
Vs, см/с
15,25±0,82
12,39±1,10
<0.05
Vd, см/с
4,59±0,37
3,65±0,26
>0.05
Vm, см/с
6,54±0,45
8,73±0,78
<0.05
RI
0,68±0,02
0,69±0,01
>0.05
PI
1,46±0,07
1,13±0,05
<0.05
A, м\с2
1,58±0,18
3,23±0,62
<0.05
АT, с
0,07±0,01
0,07±0,01
>0.05
55
Снижению кровенаполнения ЦАС и ЗДЦА соответствовало уменьшение
скорости венозного оттока в ЦВС у детей с близорукостью, сочетающейся с
НДСТ (табл. 7).
Таблица 7.
Гемодинамические параметры в ЦВС у детей с близорукостью и
эмметропией
Параметры
гемодинамики
миопия
эмметропия
Р
Vmax, см/с
5,39±0,25
6,41±0,45
<0.05
Изменения кровенаполнения в собственно сосудистой оболочке глаза
были противоположны гемодинамическим показателям ЦАС и ЗДЦА.
Отмечено достоверно значимое повышение всех скоростных показателей
кровотока и снижение пульсационного индекса. Показатель ускорения был
достоверно ниже по сравнению с группой контроля (табл. 8).
Таблица 8.
Гемодинамические параметры в хороидее у детей с близорукостью и
эмметропией
Параметры
гемодинамики
миопия
эмметропия
Р
Vs, см/с
18,73±1,35
11,75±0,75
<0.05
Vd, см/с
6,54±0,10
4,32±0,51
<0.05
Vm, см/с
10,95±1,09
7,28±0,71
<0.05
RI
0,66±0,02
0,71±0,02
>0.05
PI
1,17±0,07
1,43±0,10
<0.05
A м/с2
1,42±0,15
3,16± 0,80
<0.05
AT,c
0,06±0,01
0,09±0,01
>0.05
Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что
у детей с близорукостью, отмечается дефицит кровоснабжения центральной
артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии, на фоне усиления
56
кровотока в собственно сосудистой оболочке. Изменения показателя
ускорения у детей с близорукостью могут свидетельствовать о вероятной
гипотонии стенки сосудов. Подобные изменения в случае ЗДЦА и ЦАС
следует рассматривать, как неблагоприятный прогностический признак [208],
который, по-видимому, является следствием не только механического
растяжения склеры глазного яблока, но и результатом недостаточного
количества вегетативных влияний, при попытке осуществить вазодилатацию
с целью улучшения перфузии тканей или изначального дисбаланса
вегетативной регуляции сосудистого тонуса.
Подобный порядок неконтролируемой нейрогенной импульсации
сосудистой стенки ЗДЦА, питающей ресничное тело, может усугублять
состояние аккомодационного аппарата глаза, приводить к усилению
миопического дефокуса и, тем самым, усугублять процесс прогрессирования
близорукости.
Вышесказанное
определяет
целесообразность
оценки
состояния аккомодационного аппарата глаза у детей с близорукостью на фоне
недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
3.4. Характеристика аккомодационного ответа у детей с простой
близорукостью и близорукостью, ассоциированной с НДСТ
По результатам обследования, полученных с помощью автоматического
аккомодографа Speedy-KverMF-1 установлено, что у детей с близорукостью,
ассоциированной с дисплазией соединительной ткани и в отсутствии
признаков системной мезенхимальной дисфункции встречается три типа
состояния
аккомодационного
аппарата
глаза:
слабость
аккомодации,
нормальный аккомодационный ответ, привычно-избыточное напряжение
ресничной мышцы (рис. 13-15).
57
Рис. 13. Аккомодограмма в норме.
Рис. 14. Аккомодограмма при слабости аккомодации.
Рис. 15. Аккомодограмма привычно-избыточного напряжения ресничной
мышцы.
58
При
близорукости,
ассоциированной
с
недифференцированной
дисплазией соединительной ткани, недостаточность аккомодации встречается
в 71,88% случаев (124 глаза с миопией слабой величины, 14 глаз с миопией
средней
величины).
Аккомодационный
ответ,
приближающийся
к
нормальным показателям выявлен в 20,83% случаев (14 глаз с близорукостью
слабой
величины,
26
глаз
с
близорукостью
средней
величины).
Перенапряжение ресничной мышцы у данной группы пациентов встречалось
в 7,29% случаев (14 глаз с близорукостью средней степени). При оценке
состояния аккомодации у пациентов с близорукостью без признаков
дисплазии соединительной ткани слабость аккомодации отмечалась у 88,76%
детей (102 глаза с близорукостью слабой величины, 56 глаз с близорукостью
средней
величины).
Реже
выявлялся
аккомодационный
ответ,
приближающийся к нормальным показателям, всего 11,24 % случаев (20 глаз
с близорукостью слабой величины) (табл.9).
Таблица 9.
Аккомодационный ответ у детей с простой близорукостью и
близорукостью, ассоциированной с НДСТ
Показатель
САО
НАО
ПИНА
Близорукость c НДСТ
71,88%
20,83%
7,29%
Простая близорукость
88,76%
11,24%
–
Примечание: САО – слабость аккомодационного ответа, НАО – нормальный
аккомодационный ответ, ПИНА - привычно-избыточное напряжение аккомодации
Таким образом, наиболее частым состоянием аккомодации у детей с
близорукостью является недостаточность (слабость) ресничной мышцы.
Однако, по нашим данным у детей с близорукостью, ассоциированной с
дисплазией соединительной ткани, отмечается большее разнообразие
вариантов аккомодационного ответа, а частота встречаемости нормального
аккомодационного ответа у данной группы пациентов оказывается гораздо
более высокой.
59
Проблема объяснения как нормального аккомодационного ответа, так и
привычно-избыточного
напряжения
ресничной
мышцы
у
детей
с
близорукостью слабой и даже средней величины, на фоне дефицита
кровенаполнения в системе ЗДЦА остается не до конца решенной. Возможной
причиной подобных изменений аккомодационного ответа у детей с
близорукостью на фоне недифференцированной дисплазии соединительной
ткани может быть нарушение вегетативной регуляции ресничной мышцы. Для
подтверждения
данного
предположения
целесообразно
исследовать
особенности состояние вегетативной иннервации у детей с близорукостью,
ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной
ткани.
3.5. Особенности вегетативной иннервации у детей с близорукостью,
ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной
ткани
Сведения о состоянии вегетативной нервной системы у детей с
эмметропией широко представлены в литературе. Известно, что исходный
вегетативный тонус не отличается от такового при миопии [98]. Характерным
отличием является низкая напряженность регуляторных систем, преобладание
активности парасимпатического
отдела
в
покое, удовлетворительные
показатели реактивности и адаптации [150, 243, 353]. Кроме того, встречается
большое количество работ, посвященных изучению состояния ВНС при
простой близорукости [39, 40, 46, 98, 109, 150, 353]. Поэтому мы посчитали
целесообразным изучить особенности состояния вегетативной иннервации у
детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ.
При оценке текущего функционального состояния вегетативной
нервной системы у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ
выявлено, что удовлетворительные показатели и снижение данного параметра
встречались с одинаковой частотой в 48% случаев. У 4% детей отмечено
60
повышение общего функционального состояния организма, что соответствует
мобилизационной фазе эрготропной деятельности и является отклонением от
нормы в покое (рис. 16) [134].
4%
норма
48%
48%
снижение
повышение
Рис. 16. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с
близорукостью, ассоциированной с НДСТ.
Оценка вагосимпатического баланса у детей с близорукостью,
ассоциированной с НДСТ показала, что преобладающими оставались
нарушения
вегетативного
баланса
в
виде
избыточного
действия
симпатических влияний в 46% и парасимпатических влияний в 32% случаев.
Кардиоритмограмма, отражающая нормотонию, встречалась лишь в 22%
случаев (рис. 17).
нормотония
32%
22%
усиление
симпатических
влияний
усиление
парасимпатических
влияний
46%
Рис.
17.
Вагосимпатический
баланс
у
детей
с
близорукостью,
ассоциированной с НДСТ.
При анализе показателей реактивности организма особое значение
имеет сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и ее
длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню).
61
У детей у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ при
проведении АОП преобладало изменение реактивности вегетативной нервной
системы в связи с нарушением парасимпатических влияний в 62% случаев на
фоне преимущественно симпатических влияний в покое. Реактивность с
преобладанием или недостатком симпатических влияний встречалась лишь в
10% случаев. Реактивность, соответствующая нормальным показателям
выявлена в 28% случаев (рис. 18).
норма
28%
62%
10%
нарушение
симпатического отдела
нарушение
парасимпатического
отдела
Рис. 18. Реактивность вегетативной нервной системы у у детей с
близорукостью, ассоциированной с НДСТ.
В результате проведенного исследования в 24% случаев установлены
удовлетворительные показатели адаптационных возможностей организма, т.е.
определялось напряжение центральных симпатических механизмов регуляции
при исходно низком их уровне сердечного ритма [166]. У 72% детей первой
подгруппы
выявлена
недостаточность
адаптационных
реакций.
Что
проявляется снижением активности центральных механизмов и усилением
парасимпатических воздействий на сердце на фоне высокого напряжения
центральных симпатических влияний в состоянии покоя [166]. Напряжение
механизмов адаптации, т.е. повышение активности центрального контура при
исходно высоком его уровне адаптации, отмечалось в 4% случаев (рис. 19).
Подобное состояние может приводить к срыву адаптации и истощению
функциональных систем организма [166].
62
24%
удовлетворительная
4%
напряжение
72%
недостаточность
Рис. 19. Адаптационные реакции у детей с близорукостью, ассоциированной с
НДСТ.
Установлено, что в 90% случаев у детей с близорукостью на фоне НДСТ
вегетативное обеспечение деятельности осуществлялось по гуморальнометаболическому пути регуляции сердечного ритма, что указывает на переход
регуляции сердечного ритма с рефлекторного вегетативного уровня на более
низкий
гуморально-метаболический,
который
не
способен
быстро
обеспечивать гомеостаз [135]. И лишь в 10% случаев вегетативное
обеспечение деятельности осуществлялось за счет симпатико-адреналовых
влияний,
что
соответствует
физиологичной
реакции
организма
на
возрастающую нагрузку (рис. 20) [135].
10%
гуморальнометаболический путь
90%
симпато-адреналовые
влияния
Рис. 20. Вегетативное обеспечение деятельности у детей с близорукостью,
ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.
Таким образом, при оценке состояния вегетативной нервной системы у
детей
с
близорукостью,
ассоциированной
с
недифференцированной
дисплазией соединительной ткани выявлены разнообразные нарушения в
63
системе вегетативной регуляции физиологических функций. Преобладающей
тенденцией является неудовлетворительные адаптационные возможности
организма на фоне вагосимпатического дисбаланса с относительным или
абсолютным преобладанием симпатических или парасимпатических влияний
и неспособность ВНС быстро обеспечивать гомеостаз при возрастающей
нагрузке. Несмотря на то, что при анализе каждого параметра состояния ВНС
встречались характеристики, соответствующие физиологической норме, при
детальной оценке показателей у каждого ребенка с близорукостью на фоне
НДСТ у всех детей были выявлены отклонения того, или иного параметра,
характеризующего состояние ВНС.
Таким образом, в результате проведенного комплексного обследования
детей с близорукостью выявлено, что изменения кровенаполнения сосудов
глаза, аккомодационной функции и вегетативной иннервации являются
взаимосвязанными факторами в патогенезе прогрессирования близорукости.
Полагаем, что аккомодационные нарушения могут быть проявлением
дисрегуляции
в
работе
ресничной
мышцы
вследствие
изменений
вегетативного обеспечения деятельности, которые приводят к последующим
гемодинамическим изменениям в сосудах глазного яблока не только за счет
механического растяжения склеры, но и благодаря разбалансированной
нейрогенной
регуляции
сосудистой
стенки.
Кроме
того
изменение
кровенаполнения собственно сосудистой оболочки может быть возможной
причиной причиной удлинения глазного яблока.
Полагаем, что при выборе лечения пациентов с близорукостью следует
отдавать
предпочтение
стабилизирующих
методикам
состояние
комплексного
вегетативной
нервной
воздействия,
системы,
аккомодационные нарушения, и избирательно изменяющих кровенаполнение
сосудов глаза при близорукости, возвращая гемодинамические параметры к
уровню кровотока подобному при эмметропии или гиперметропии слабой
величины.
64
Сформированное
по
результатам
работы
представление
о
гемодинамических параметрах сосудов глаза, аккомодационном ответе,
особенностях вегетативной иннервации позволило нам по новому подойти к
выбору тактики и способа лечения прогрессирующей близорукости у детей.
Наиболее перспективной, на наш взгляд, является разработка такого подхода,
который бы давал возможность одновременно избирательно изменять
кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно
сосудистой оболочке на фоне усиления кровотока в ЦАС и ЗДЦА, и
стабилизировать функциональное состояние ресничной мышцы. Исходя из
этого, мы сочли целесообразным применение при лечении прогрессирующей
близорукости интегрированной технологии (взаимосвязанная совокупность
отдельных технологий с целью оптимизации лечения).
Снижение кровотока в собственно сосудистой оболочке вызвано
необходимостью восстановления гемодинамических характеристик кровотока
к исходному уровню. Удлинение глазного яблока в условиях интенсификации
хороидального кровотока возможно связано с увеличенным количеством
содержания РК, поэтому очевидна целесообразность снижения содержания
ретиноидов в собственно сосудистой оболочке [250, 352].
По данным литературы в образцах собственно сосудистой оболочки
отмечается
усиление
или
ослабление
синтеза
РК
в
условиях
экспериментальной близорукости [230, 268, 295, 296]. Накапливаясь в склере
[285, 286] РК приводит к изменению пролиферативной активности,
дифференцировки фибробластов [273, 283, 284, 361] за счет усиления
экспрессии белка фибуллина-1, который создает межмолекулярные связи
стабилизирующие структуру экстрацеллюлярного матрикса [352, 359].
Вышесказанное явилось основанием для изучения влияния all-trans
ретиноевой кислоты на процессы рефрактогенеза у молодых животных
(кроликов).
65
ГЛАВА 4.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ИНТЕГРИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЕВОЙ
БЛИЗОРУКОСТИ
В настоящем разделе работы исследована роль all-trans ретиноевой
кислоты
в
процессе
рефрактогенеза,
представлены
закономерности
патоморфоза иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения
биопунктуры препаратом Церебрум-Композитум в условиях эксперимента.
4.1. Роль all-trans ретиноевой кислоты в усилении клинической
рефракции экспериментальных животных
Результаты проведенных нами экспериментальных исследований
показали, что в контрольных глазах экспериментальных животных на всем
сроке наблюдения сохраняется гиперметропия. Величина клинической
рефракции в контрольных глазах на момент начала эксперимента составляла
+4,07±0,15 и по истечении 6 месяцев уменьшилась до +3,65±0,17 (р<0,05). В
опытных глазах отмечалось усиление рефракции с +3,94±0,14 по -0,79±0,15
(р<0,05). Данные оценки клинической рефракции глаз экспериментальных
животных по сферическому эквиваленту в сроки до 6 месяцев представлена в
таблице 10.
Известно, что одним из пусковых механизмов развития близорукости
является дефицит кровенаполнения сосудов глаза [2, 14, 17, 66, 207, 219].
Очевидно, что при интраартериальной установке катетера кровоток в системе
внутренней сонной артерии будет снижен по сравнению с интактным сосудом.
Для исключения усиления клинической рефракции вследствие дефицита
кровенаполнения
проводилось
исследование
рефракции
в
глазах
с
установленным катетером без введения ретиноевой кислоты. Через 6 месяцев
эксперимента выявлено, что у всех животных данной группы сохранялась
гиперметропическая рефракция (табл. 10).
66
Таблица 10.
Клиническая рефракция глаз экспериментальных животных до и после
введения all-trans-ретиноевой кислоты
Сроки
наблюдений
исход
6
Клиническая рефракция глаз животных, дптр
опыт
с катетером без
контроль
введения
+3,94 ± 0,14
–0,79 ±0,15*
+4,01±0,21
+3,51 ±0,31*
+4,07±0,15
+3,65 ±0,17*
Примечание: *р < 0,05 по сравнению рефракцией до эксперимента
Известно, что при осевой близорукости усиление клинической
рефракции обусловлено увеличением переднезаднего размера глазного
яблока. Поэтому для исключения рефракционного характера приобретенной
миопии проводилось изучение эхобиометрических параметров глаза (табл.
11). В результате измерения переднезаднего размера глазного яблока до и
после
интраартериального
введения
all-trans-ретиноевой
кислоты,
по
окончанию эксперимента, отмечено достоверное увеличение переднезаднего
размера в опытных глазах с 16,01±1,46 по 18,79±1,45 (р<0,05). В то время как
аналогичные данные в контрольных глазах и в группе животных с
установленным
интраартериальным
катетером
без
введения
all-trans-
ретиноевой кислоты достоверно не менялись.
Таблица 11.
Переднезадняя ось глаз экспериментальных животных до и после
введения all-trans-ретиноевой кислоты
Сроки
наблюдений
Переднезадний размер глаза, мм
опыт
исход
6
16,01±1,46
18,79±1,45*
с катетером без
введения
15,85±1,38
15,01±1,42
контроль
15,18 ± 1,17
15,61 ± 0,98
Примечание: *р < 0,05 по сравнению с исходным ПЗО
Для исключения хориоретинальных дистрофий, вследствие дефицита
кровенаполнения, в системе внутренней сонной артерии всем животным
осуществлялась визуализация глазного дна. В результате полученных
67
изображений данных за наличие гипоксически-ишемических изменений
выявлено не было (рис. 21).
Рис. 21. Центральная зона и периферия глазного дна экспериментальных
животных.
Таким образом, результаты изучения закономерностей изменения
анатомо-оптических параметров глаз животных при моделировании осевой
близорукости
с
помощью
введения
all-trans-ретиноевой
кислоты
свидетельствуют об усилении клинической рефракции вследствие увеличения
переднезаднего размера глазного яблока. Данные литературы подтверждают
использование РК для моделирования миопии [250, 294, 324]. Однако,
сведения о влиянии РК на пролиферативную активность и дифференцировку
фибробластов склеры человека [236, 352] позволяют рассматривать данное
вещество, как потенциальный агент развития миопии не только в
эксперименте, но и в условиях естественного появления и прогрессирования
близорукости.
Созданная нами модель явилась основой для экспериментальной
разработки патогенитически ориентированнгой технологии лечения осевой
близорукости.
4.2. Обоснование интегрированной технологии лечения осевой
близорукости
Согласно
близорукостью
проведенному
основной
комплексному
точкой
исследованию
приложения
68
для
детей
с
профилактики
возникновения миопической рефракции является восстановление адекватной
вегетативной иннервации ресничной мышцы на центральном уровне
регуляции, для стабилизации аккомодационной функции глаза, как основной
причины возникновения миопического дефокуса и снижение хороидального
кровотока с целью уменьшения поступления ретиноидов и восстановления
гемодинамических параметров в сосудах глаза, аналогичному здоровым
детям.
Обязательным условием является симптоматическое воздействие,
направленное
на
коррекцию
уже
существующих
при
близорукости
аккомодационных и трофических нарушений.
Среди известных современных способов лечения прогрессирующей
близорукости у детей ни один не удовлетворяет требования предлагаемого
подхода интегрированного воздействия.
Концепция интегрированной помощи является принципиально новой по
ряду параметров и возможно начальным этапом разработки новых технологий
лечения, требующих объединения подходов различных специальностей для
поиска прицельных способов терапии. Однако, благодаря вариантам
сочетания нескольких существующих на сегодня способов консервативного
лечения прогрессирующей близорукости возможен наибольший охват
необходимых уровней воздействия и влияния в заданном направлении.
В качестве интегрированного способа лечения прогрессирующей
близорукости
нами
использовался
биопунктуры
препаратом
метод
сочетанного
Церебрум-композитум
с
применения
последующим
воздействием ИНЭМП.
Воздействие ИНЭМП с помощью аппарата Инфита является хорошо
изученным методом, эффективность которого была неоднократно доказана по
данным морфологических исследований склеры и гемодинамики глаза на
экспериментальной модели миопической болезни [28, 64, 155, 156].
69
По
данным
литературы,
посвященным
экспериментальному
обоснованию применения ИНЭМП при близорукости, отмечено усиление
адаптационных
процессов
в
склере
кроликов,
заключающихся
в
формировании соединительно-тканного регенерата в результате активации
клеток фибропластического дифферона. Подобные изменения следует
рассматривать как активацию компенсаторно-приспособительных реакций в
ответ на растяжение склеры при осевой близорукости [28].
Инфитатерапия при миопической болезни способствует усилению
кровотока в микроциркуляторном русле ресничного тела без развития в нем
застойных явлений по данным ультразвуковой допплеровской флоуметрии,
что повышает уровень метаболизма в анатомических структурах глаза,
предотвращая появление трофических нарушений, характерных для осевой
близорукости [28, 64].
Аккомодационный аппарат глаза кролика практически не развит в
функциональном отношении в отличие от человека [242, 322], поэтому
изучение воздействия ИНЭМП на изменение параметров аккомодационной
функции глаза представилось нам нецелесообразным.
Однако, очевидна целесообразность изучения влияния биопунктуры
препаратом
Церебрум-Композитум
на
компоненты
иридоцилиарной
структуры в условиях экспериментальной модели осевой близорукости.
4.3. Патоморфоз иридоцилиарной системы после курса применения
биопунктуры в условиях экспериментальной осевой близорукости
Гистологический и морфометрический анализ полученных препаратов
тканей глаза не выявил существенной разницы в показателях контрольных
животных и группы с инъекцией без введения Церебрум-композитум (рис. 22).
70
Рис. 22. Ресничное тело кролика после курса внутрикожных инъекций
без введения препарата. Окраска гематоксилин и эозин.Ув.400.
Однако, при сравнительной оценке гистологических препаратов
опытных и контрольных животных отмечены очевидные отличия.
Выявленные ультраструктурные особенности эпителиальных клеток в
группе контроля в виде тесного сцепления, обусловленного интенсивным
развитием складок цитоплазматической мембраны цилиарного эпителия,
позволяют делать предположение о его резервных возможностях при
стимуляции различного рода (рис. 23).
Рис.23. Пигментный эпителий ресничного тела кролика контрольной
группы. Ув. 35000.
Подобные морфологические признаки усиления функциональной
активности
эпителиоцитов
железистого
71
эпителия
ресничного
тела
наблюдаются по данными световой и электронной микроскопии после
введения Церебрум-композитум. Отмечено четкое разделение на внутренний
относительно стромы ресничного тела пигментный слой и наружный
железистый, при этом клетки секреторного слоя эпителия в сравнении с
контролем имеют четко выраженную кубическую форму (рис. 24).
Рис.24.
Отросток
ресничного
тела
кролика
опытной
группы.
Внутрикожная инъекция с введением препарата «Церебрум-композитум».
Окраска гематоксилин и эозин. Ув.400.
В области сосудов иридоцилиарной системы у данной группы
экспериментальных животных характерной особенностью было разряженное
состояние экстрацеллюлярного матрикса.
Выявленные изменения указывают на усиление кровоснабжения
иридоцилиораной системы при воздействии лекарственными средствами и,
как следствие, интенсификации белкового синтеза эпителиальными клетками.
После биопунктуры препаратом Церебрум-композитум отмечены
изменения и со стороны всех органелл эндотелиальных клеток. Характерно
расширение перинуклеарного пространства, увеличении числа свободных
рибосом в цитоплазме, расширении цистерн эндоплазматической сети,
увеличении количества пиноцитозных пузырьков, присутствии митохондрий
промежуточного типа, увеличенных в размерах (рис. 25-27).
72
Рис.25. Ресничное тело кролика опытной группы. Расширение цистерн
эндоплазматической сети в эндотелиальных клетках. Ув. 35000.
Рис.26. Ресничное тело кролика опытной группы. Цитоплазматические
выросты эндотелия капилляра. Ув. 25000.
Рис.27. Ресничное тело кролика опытной группы. Фенестры эндотелия
капилляра. Ув. 25000.
73
Увеличение фенестрированной поверхности в капиллярах ресничного
тела и его отростков, радужки глаз опытных животных указывает на усиление
процессов трансэндотелиального обмена.
Ультрамикроскопические изменения в клетках после биопунктуры
препаратом Церебрум-Композитум такие как крупные размеры митохондрий,
сложная интердигитация складок цитоплазматических мембран клеток,
интенсивное развитие цистерн зернистой эндоплазматической сети являются
морфологическими признаками, подтверждающими усиление секреторной
деятельности цилиарного тела.
Напротив, у животных контрольной группы в цитоплазме клеток
выявлены
обычные
органеллы:
слабо
развитая
гранулярная
эндоплазматическую сеть, пластинчатый комплекс в перинуклеарной зоне,
представленный уплощенными структурами, небольшое количество рибосом
и митохондрий конденсированного и промежуточного типа.
Эндотелиальные
клетки
сосудов
цилиарного
отростка
тонкие,
фенестрированные. Для капилляров радужки характерен непрерывный слой
нефенестрированных эндотелиальных клеток. Пиноцитозные пузырьки
определяются как на наружной, так и внутренней поверхности клеток.
Базальная мембрана довольно тонкая, и лишь наружная ее часть более плотная
(рис. 28, 29). Данные изменения указывают на исходный уровень клеточного
метаболизмаа без повышения интенсивности обменных процессов.
Рис.28. Капилляр ресничного тела кролика контрольной группы. Ув. 17000.
74
Рис.29. Капилляр ресничного тела кролика контрольной группы.
Контакт эндотелиальных клеток. Ув. 25000.
Таким
образом,
биопунктура
препаратом
Церебрум-композитум
усиливает процессы трансэндотелиального обмена в капиллярах ресничного
тела, его отростков и радужки глаз. Целесообразность применения данного
способа обусловлена морфологической перестройкой микроциркуляторного
русла, указывающей на повышение уровня метаболических реакций
иридоцилиарной системы.
Стоит подчеркнуть, что по результатам гистологического исследования
каких-либо проявлений функционального напряжения как со стороны
эндотелиоцитов, так и со стороны эпителиоцитов ресничного тела после
биопунктуры
препаратом
позволяет
большой
с
Церебрум-композитум
долей
вероятности
не
обнаружено,
предполагать
что
отсутствие
возможностей для развития в дальнейшем патологических изменений.
Итак,
метод сочетанного
применения
биопунктуры препаратом
Церебрум-композитум и последующим воздействием ИНЭМП является
экспериментально обоснованным методом интегрированной технологии
лечения, воздействующей на основные структуры глаза, вовлекающиеся в
патогенез прогрессирующей близорукости.
75
ГЛАВА 5
ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ В
ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТЬЮ
Результаты комплексного обследования детей с близорукостью и
проведенные экспериментальные исследования послужили основой для
изучения влияния интегрированной технологии лечения на гемодинамические
параметры и аккомодационную функцию глаза в клинической практике.
В
настоящем
разделе работы
представлены
также
результаты
сравнительного анализа эффективностити интегрированной технологии при
простой близорукости и близорукости, ассоциированной с НДСТ.
5.1. Результаты оценки гемодинамических параметров в сосудах глаза у
детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной
с НДСТ после курсового воздействия ИНЭМП
У детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной
дисплазией соединительной ткани после воздействия ИНЭМП в бассейне
центральной
артерии
сетчатки
наблюдалось
достоверное
повышение
показателей систолической скорости кровотока с 13,45± 0,5 см/с по 14,81± 0,6
см/с, средней скорости кровотока с 6,78± 0,25 см/с по 7,01± 0,31 см/с (р<0,05)
(табл. 12).
76
Таблица 12.
Гемодинамические параметры в ЦАС у детей с близорукостью на фоне
НДСТ до и после курсового воздействия ИНЭМП
параметры
до
гемодинамики воздействия
после
воздействия
критерий
достоверности
Vs, см/с
13,45±0,50
14,81±0,60
<0.05
Vd, см/с
3,48±0,24
3,44±0,58
>0.05
V m, см/с
6,78± 0,25
7,01± 0,31
<0.05
RI
0,75±0,01
0,76±0,01
>0.05
1,59±0,07
1,65± 0,08
>0.05
1,17±0,50
1,25±0,83
>0.05
0,15±0,01
0,12±0,02
>0.05
PI
A м/с
2
AT, c
Усилению
кровотока
в
ЦАС
после
воздействия
ИНЭМП
соответствовало достоверное повышение скорости венозного оттока в
бассейне центральной вены сетчатки с 6,59±0,25 см/с по 7,51±0,31 см/с
(р<0,05) (табл. 13).
Таблица 13.
Гемодинамические параметры в ЦВС у детей с близорукостью на фоне
НДСТ до и после курсового воздействия ИНЭМП
параметры
гемодинамики
V, см/с
до
воздействия
6,59±0,25
после
воздействия
7,51±0,31
критерий
достоверности
<0.05
Достоверных изменений скоростных показателей в системе ЗДЦА после
воздействия ИНЭМП получено не было, однако выявлено достоверное
снижение показателей ускорения с 1,12±0,65 по 0,81±0,49 м/с2, что может
указывать на снижение тонуса сосудистой стенки (р<0,05) (табл. 14).
Повышение скоростных показателей в ЦАС и ЦВС указывают на повышение
интенсивности кровотока в данных сосудах.
77
Таблица 14.
Гемодинамические параметры в ЗДЦА у детей с близорукостью на фоне
НДСТ до и после курсового воздействия ИНЭМП
Параметры
до
гемодинамики воздействия
Vsyst, см/с
11,78±0,59
Vdiast, см/с
3,43±0,25
V ср, см/с
6,37±0,34
RI
0,68±0,01
PI
1,31±0,06
2
A м/с
1,12±0,65
АT, с
0,12±0,01
после
воздействия
11,59±0,55
3,41±0,21
6,33±0,31
0,70±0,02
1,25±0,06
0,81±0,49
0,10±0,01
критерий
достоверности
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
После воздействия ИНЭМП в собственно сосудистой оболочке
отмечено достоверно значимое снижение максимальной систолической
скорости кровотока с 19,43± 0,89 см/с по 15,92 ±0,85 см/с и средней скорости
кровотока с 9,71±0,50 по 9,55±0,64, на фоне повышения показателя ускорения
с 1,29±0,10 по 1,45±0,16. Полученные изменения указывают на вероятное
сужение просвета сосудов хороидеи (р<0,05) (табл. 15).
Таблица 15.
Гемодинамические параметры в хороидее у детей с близорукостью на фоне
НДСТ до и после курсового воздействия ИНЭМП
Параметры
гемодинамики
V s, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
A, м/с2
AT, c
до
воздействия
19,43±0,89
5,19±0,28
9,71±0,50
0,69±0,01
1,30±0,06
1,29± 0,10
0,10± 0,01
после
воздействия
15,92±0,85
5,21±0,36
9,55±0,64
0,70±0,02
1,29±0,07
1,45±0,16
0,11±0,01
78
критерий
достоверности
<0.05
>0.05
<0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
Таким образом, у детей с близорукостью, ассоциированной с дисплазией
соединительной ткани, после курсового воздействия ИНЭМП выявлено
перераспределение
кровотока,
проявляющееся
интенсификацией
кровоснабжения в системе центральной артерии сетчатки и центральной вене
сетчатки на фоне уменьшения кровенаполнения сосудов хороидеи и снижения
тонуса ЗДЦА. Полученные изменения собственно сосудистой оболочки
соответствуют кровотоку у пациентов с эмметропией.
У детей с близорукостью после воздействия ИНЭМП в бассейне
центральной
артерии
сетчатки
наблюдалось
достоверное
повышение
систолической скорости кровотока с 12,01±0,63 см/с по 13,21±0,63
см/с(р<0,05). Показатель ускорения достоверно не менялся и составил
1,21±0,84 до воздействия, и 1,21±0,79 после применения ИНЭМП (р>0,05)
(табл. 16). Данные указывают на интенсификацию кровоснабжения в ЦАС.
Таблица 16.
Гемодинамические параметры в ЦАС у детей с простой близорукостью
после курсового воздействия ИНЭМП
Параметры
гемодинамики
Vs, см/с
Vd, см/с
V m, см/с
RI
PI
A, м/с2
АT, с
до
воздействия
12,01±0,63
3,39±0,25
5,95± 0,38
0,71±0,01
1,93±0,41
1,21± 0,84
0,08±0,01
после
воздействия
13,21±0,63
3,58±0,29
6,23± 0,31
0,72±0,02
1,55± 0,11
1,21±0,79
0,09±0,02
критерий
достоверности
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
При оценке кровотока в центральной вене сетчатки достоверных данных
не получено, хотя отмечена тенденция к повышению скорости венозного
оттока (р>0,05) (табл. 17).
79
Таблица 17.
Гемодинамические параметры в ЦВС у детей с простой близорукостью
до и после курсового воздействия ИНЭМП
Параметры
гемодинамики
Vmax, см/с
до
воздействия
6,12±0,25
после
воздействия
6,33±0,27
критерий
достоверности
>0.05
Достоверных изменений скоростных показателей в системе ЗДЦА
получено не было, однако выявлено достоверное снижение показателей
ускорения с 0,96±0,12 по 0,70±0,16 см\с, что указывает на возможное
снижение тонуса сосудистой стенки (р<0,05). (табл. 18).
Таблица 18.
Гемодинамические параметры в ЗДЦА у детей с простой
близорукостью до и после курсового воздействия ИНЭМП
параметры
гемодинамики
Vs, см/с
Vd, см/с
V m, см/с
RI
PI
A, м/с2
AT, c
до
воздействия
10,11±0,55
3,56±0,22
5,45±0,32
0,65±0,02
1,21±0,06
0,96±0,12
0,09±0,01
после
воздействия
9,42±0,59
3,12±0,27
5,31±0,40
0,68±0,02
1,23±0,06
0,70±0,16
0,1±0,01
критерий
достоверности
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
Изменения скоростных показателей кровенаполнения в собственно
сосудистой оболочке глаза были недостоверны. После воздействия ИНЭМП
отмечено, что пульсационный индекс и индекс резистентности практически не
менялись, однако, имелась небольшая тенденция к достоверному повышению
индексов периферического сопротивления после воздействия: PI с 1,29±0,04
по 1,30±0,05, RI с 0,71±0,02 по 0,72±0,04 (р<0,05). Данные изменения, по
нашему
мнению,
могут
соответствовать
снижению
кровенаполнения собственно сосудистой оболочки (табл. 19).
80
интенсивности
Таблица 19.
Гемодинамические параметры в хороидее у детей с простой
близорукостью до и после курсового воздействия ИНЭМП
параметры
гемодинамики
Vs, см/с
Vd, см/с
Vm, см/с
RI
PI
A, м/с2
AT, c
до
воздействия
12,94±0,81
3,95±0,31
7,33±0,50
0,71±0,02
1,29±0,04
1,02± 0,13
0,10± 0,01
после
воздействия
13,23±0,85
4,57±0,47
7,41±0,59
0,72±0,04
1,30±0,05
0,99±0,10
0,11±0,01
критерий
достоверности
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
В результате проведенного лечения у детей с простой близорукостью
после воздействия ИНЭМП отмечается усиление кровотока в ЦАС, на фоне
вероятного снижения тонуса ЗДЦА и уменьшения кровенаполнения хороидеи.
Таким образом, у детей с близорукостью воздействие ИНЭМП приводит
к идентичным изменениям гемодинамических параметров в сосудах глаза.
Однако, наиболее значимые изменения кровотока происходили у детей с
близорукостью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани. В
результате
проведенного
лечения
отмечено
снижение
интенсивности
кровенаполнения в сосудах хороидеи, что соответствует данным показателям
у детей с эмметропией.
Выявленное увеличение гипотонии ЗДЦА следует рассматривать как
фактор, усугубляющий прогрессирование близорукости, в cвязи с усилением
дефицита кровоснабжения ресничной мышцы и, как следствие, еще большего
возможного
нарушения
аккомодационной
функции
глаза.
Учитывая
вышесказанное целесообразно изучить влияние ИНЭМП на состояние
аккомодационного ответа у детей с близорукостью.
81
5.2. Особенности аккомодационного ответа у детей у детей с
близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ
после курсового воздействия ИНЭМП
После воздействия ИНЭМП у детей с близорукостью, ассоциированной
с недифференцированной дисплазии соединительной ткани выявлено
достоверно значимое повышение коэффициента роста при близорукости
слабой величины с 0,51±0,02 по 0,59±0,03, а при близорукости cредней
величины с 0,49±0,02 по 0,54±0,03(р<0.05). В данной группе пациентов
отмечен также рост коэффициента аккомодационного ответа с 0,32±0,06 по
0,53±0,04 при слабой близорукости, с 0,26±0,02 по 0,37±0,02 при средней
величине
близорукости
(р<0.05).
Коэффициент
микрофлюктуаций
у
пациентов с миопией слабой величины достоверно уменьшился с 57,01±0,79
по 54,31±0,91 (р<0.05), в то время как при близорукости средней величины
изменения были недостоверными (до воздействия 58,14±0,90, после
воздействия 58,69±0,62) (р>0,05) (табл. 20).
Таблица 20.
Аккомодационный ответ у детей с близорукостью, ассоциированной с
НДСТ до и после курсового воздействия ИНЭМП
Показатель
аккомодографии
КР
КАО
КМФ
Миопия слабая
До
После
воздействия воздействия
0,51±0,02
0,59±0,03*
0,32±0,06
0,53±0,04*
57,01±0,79
54,31±0,91*
Миопия средняя
До
После
воздействия воздействия
0,49±0,02
0,54±0,03*
0,26±0,02
0,37±0,02*
58,14±0,90
58,69±0,62
Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями до воздействия
Таким образом, у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ,
после
воздействия
ИНЭМП
отмечается
достоверное
повышение
аккомодационного ответа без перенапряжения ресничной мышцы более
выраженное при слабой миопии.
82
После воздействия ИНЭМП у детей с простой близорукостью выявлено
достоверное повышение коэффициента роста аккомодации с 0,44±0,02 по
0,52±0,01 при близорукости слабой величины, с 0,48±0,02 по 0,57±0,02 при
близорукости
средней
величины
(р<0,05).
Отмечено
повышение
коэффициента аккомодационного ответа при слабой миопии с 0,19±0,08 по
0,27±0,07 (р<0,05). При измерении КАО у пациентов со средней величиной
миопии достоверных данных не получено (до воздействия 0,29±0,03, после
0,33±0,04). Достоверно значимых изменений КМФ получено не было(р>0,05)
(табл. 21).
Таблица 21.
Аккомодационный ответ у детей с простой близорукостью до и после
курсового воздействия ИНЭМП
Показатель
аккомодографии
КР
КАО
КМФ
Миопия слабая
до
после
воздействия воздействия
0,44±0,02
0,52±0,01*
0,19±0,08
0,27 ± 0,07*
57,41±1,28
54,81±0,79
Миопия средняя
до
после
воздействия воздействия
0,48±0,02
0,57±0,02*
0,29±0,03
0,33±0,04
57,41±2,25
56,84±1,44
Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями до воздействия
В результате проведенного лечения у детей с простой близорукостью
после
курсового
воздействия
ИНЭМП
выявлено
повышение
аккомодационного ответа, однако, учитывая недостоверность показателя
коэффициента микрофлюктуаций, нельзя исключить напряжение ресничной
мышцы при данных изменениях аккомодационной функции.
Таким образом, после курсового воздействия ИНЭМП у детей с простой
близорукостью и близорукостью ассоциированной с НДСТ изменения
аккомодационного ответа имели общую направленность, однако наибольший
эффект отмечен у пациентов с близорукостью, ассоциированной с
недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Улучшение
83
функционального состояние аппарата аккомодации происходило на фоне
снижения
гемодинамических
характеристик
ЗДЦА,
что
доказывает
реализацию терапевтического воздействия ИНЭМП на структуры глаза через
механизмы центральной регуляции [79, 81, 82, 83, 124, 125]. Учитывая
невозможность снижения кровенаполнения только в сосудах хороидеи ввиду
системного действия ИНЭМП, необходимо было применить дополнительный
метод избирательно воздействующий на ресничную мышцу и питающие ее
сосуды с целью профилактики трофических нарушений, усугубляющих
функциональную активность.
5.3. Особенности аккомодационного ответа у детей у детей с
близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ
после курса биопунктуры препаратом Церебрум-Композитум
Учитывая, что изменения аккомодационного ответа у детей с простой
близорукостью
и
близорукостью,
ассоциированной
с
НДСТ,
после
применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум не имели
различий в зависимости от наличия признаков системной мезенхимальной
дисфункции и величины близорукости, все пациенты были объединены в одну
группу.
При анализе данных состояния ресничной мышцы после курса
биопунктуры препаратом Церебрум-композитум у детей с близорукостью
выявлено достоверное повышение коэффициента роста при близорукости
слабой величины с 0,42±0,04 по 0,53±0,05, при средней близорукости с
0,53±0,02 по 0,59±0,02 (р<0,05). Коэффициент аккомодационного ответа
достоверно повышался с 0,37±0,08 по 0,65±0,08 при слабой близорукости, с
0,35±0,05 по 0,51±0,03 при средней близорукости (р<0,05). Отмечено
достоверное снижение коэффициента микрофлюктуаций с 60,41±0,74 по
50,38±0,73 при близорукости слабой величины, с 59,55±0,57 по 56,93±0,62 при
близорукости средней величины (р<0,05) (табл. 22).
84
Таблица 22.
Аккомодационный ответ у детей с простой близорукостью, и
ассоциированной с НДСТ после биопунктуры век препаратом ЦеребрумКомпозитум
Показатель
аккомодографии
КР
КАО
КМФ
Миопия слабая
до
после
воздействия воздействия
0,42±0,04
0,53±0,05*
0,37±0,08
60,41±0,74
0,65±0,08*
50,38±0,7*
Миопия средняя
до
после
воздействия воздействия
0,53±0,02
0,59±0,02*
0,35±0,05
59,55±0,57
0,51±0,03*
56,93±0,62*
Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями до воздействия
Таким образом, курс биопунктуры препаратом Церебрум-композитум у
детей,
ассоциированной
с
недифференцированной
дисплазией
соединительной ткани, приводит к достоверному значительному повышению
аккомодационного ответа без напряжения ресничной мышцы как при слабой,
так и при средней величине близорукости.
5.4. Особенности аккомодационного ответа у детей с близорукостью
как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после
биопунктуры без лекарственного вещества
Учитывая, что изменения аккомодационного ответа у детей с
близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией
соединительной ткани и в отсутствии признаков системной мезенхимальной
дисфункции после применения биопунктуры без введения лекарственного
вещества не имели различий в зависимости от наличия признаков системной
мезенхимальной дисфункции и величины близорукости, все пациенты были
объединены в одну группу.
85
При анализе данных состояния ресничной мышцы после курса
биопунктуры без введения лекарственного вещества выявлено достоверное
повышение коэффициента роста с 0,51±0,04 по 0,59±0,02 (р<0,05).
Коэффициент аккомодационного ответа и коэффициент микрофлюктуаций
достоверно не менялись (р>0,05) (табл. 23).
Субъективного улучшения остроты зрения пациентами отмечено не
было.
Таблица 23.
Аккомодационный ответ у детей с простой близорукостью и
ассоциированной с НДСТ после биопунктуры без лекарственного вещества
Показатель
аккомодографии
КР
КАО
КМФ
до воздействия
после инъекции
0,51±0,04
0,40±0,07
61,09±0,75
0,59±0,02*
0,38±0,04
61,05±1,29
Критерий
достоверности
р<0,05
р>0,05
р>0,05
Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями до воздействия
Таким образом, применения биопунктуры без введения лекарственного
вещества указывает на тенденцию к повышению аккомодационной функции
ресничной мышцы. Однако, данный метод вызывает достоверное изменение
только одного параметра, характеризующего аккомодационный ответ, что
затрудняет полную оценку эффективности применения биопунктуры без
введения лекарственного вещества.
5.5. Результаты исследования гемодинамических параметров ЗДЦА у
детей с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной
с НДСТ после курсового применения биопунктуры препаратом
Церебрум-композитум
Учитывая, что гемодинамические характеристики ЗДЦА после курса
биопунктуры
препаратом
Церебрум-композитум
86
носили
общую
направленность, вне зависимости от признаков системной мезенхимальной
дисфункции и величины близорукости, дети первой и второй подгрупп были
объединены в одну группу. Достоверных изменений скоростных показателей
в системе ЗДЦА получено не было, однако выявлено достоверное повышение
показателей ускорения с 1,11±0,76 по 1,19±0,48 м/с2, что может указывать на
повышение тонуса сосудистой стенки (р<0,05) (табл. 24).
Таблица 24.
Гемодинамические параметры в ЗДЦА у детей с простой
близорукостью и ассоциированной с НДСТ после курсового применения
биопуктуры препаратом Церебрум-композитум
Параметры
гемодинамики
Vs, см/с
11,8±0,6
11,52±0,56
критерий
достоверности
>0.05
Vd, см/с
3,45±0,25
3,43±0,23
>0.05
V m, см/с
6,35±0,35
6,35±0,32
>0.05
RI
0,7±0,01
0,7±0,02
>0.05
PI
1,32±0,06
1,27±0,06
>0.05
A, м/с2
1,11±0,76
1,19±0,48
<0.05
AT, c
0,1±0,01
0,1±0,004
>0.05
до воздействия после воздействия
Таким образом, метод биопунктуры препаратом Церебрум-композитум
у детей с близорукостью, ассоциированной с дисплазией соединительной
ткани, и в отсутствии признаков системной мезенхимальной дисфункции
улучшает состояние тонуса сосудистой стенки ЗДЦА, возвращает показатель
к исходному уровню.
Данную методику мы рассматриваем как необходимую составляющую
интегрированного подхода в лечении близорукости, которая предотвращает
нарушения гемодинамических параметров в ЗДЦА под воздействием
ИНЭМП.
87
5.6. Особенности аккомодационного ответа у детей с близорукостью как
ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ после курса
биопунктуры препаратом Церебрум-композитум и воздействия ИНЭМП
Учитывая, что изменения аккомодационного ответа у детей обеих групп
после
сочетанного
применения
биопунктуры
препаратом
Церебрум-
композитум и воздействием ИНЭМП не имели различий в зависимости от
признаков системной мезенхимальной дисфункции, все пациенты были
объединены в одну группу. При анализе данных состояния ресничной мышцы
после биопунктуры препаратом Церебрум-композитум с последующим
воздействием ИНЭМП выявлено продолжающееся достоверное повышение
коэффициента роста с 0,51±0,04 по 0,56±0,05 при близорукости слабой
величины, с 0,61±0,02 по 0,66±0,01 при близорукости средней величины
(р<0,05). Отмечено достоверное повышение коэффициента аккомодационного
ответа с 0,64±0,09 по 0,71±0,12 при слабой близорукости, с 0,51±0,03 по
0,60±0,04 при средней близорукости (р<0,05). Изменения коэффициента
микрофлюктуаций были недостоверны, однако имелась тенденция к
повышению (р>0,05) (табл.25).
Таблица 25.
Аккомодационный ответ у детей с простой близорукостью и
ассоциированной с НДСТ после курса биопунктуры препаратом Церебрумкомпозитум и воздействия ИНЭМП
Показатель
аккомодографии
КР
КАО
КМФ
Миопия слабая
до
после
воздействия воздействия
0,51±0,04
0,56±0,05*
Миопия средняя
до
после
воздействия воздействия
0,61±0,02
0,66±0,01*
0,64±0,09
0,71±0,12*
0,51±0,03
0,60±0,04*
55,41±0,74
56,53±0,70
56,93±0,64
57,58±0,50
Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями до воздействия
88
После процедуры биопунктуры препаратом Церебрум-композитум с
последующим воздействием ИНЭМП отмечается еще большее повышение
аккомодационного ответа, однако, возможно на фоне незначительного
усиления напряжения ресничной мышцы.
Таким
образом,
комплексными
экспериментально-клиническими
исследованиями разработана, обоснована и клинически апробирована
интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей,
позволяющая избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем
снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке и усиления кровотока
в ЦАС и ЗДЦА, а также стабилизировать функциональное состояние
ресничной мышцы.
5.7. Влияние интегрированной технологии лечения на анатомофункциональное состояние глаз детей с близорукостью как
ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ
Результаты
лечения
прогрессирующей
близорукости
как
ассоциированной так и не ассоциированной с дисплазией соединительной
ткани, оценивались после окончания курса сочетанного применения
биопунктуры препаратом Церебрум-композитум и воздействия ИНЭМП.
Следует отметить, что процедуры дети переносили легко, каких-либо
побочных реакций во время терапии нами не наблюдались.
Изменение остроты зрения без коррекции у детей после 10 дневного
курса применения интегрированной технологии лечения представлено в
таблице 26.
89
Таблица 26.
Изменение остроты зрения без коррекции у детей с простой
близорукостью и ассоциированной с НДСТ, после 10 дневного курса
применения интегрированной технологии лечения
Величина миопии,
дптр
0,5-3,0
3,25-4,0
Количество
глаз
104
42
Острота зрения,
M±m
0,42±0,03
0,59±0,04*
0,13±0,01
0,19±0,03*
Примечание: *р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения
Острота зрения без коррекции после курса применения биопунктуры
препаратом Церебрум-композитум и воздействия ИНЭМП в группе детей с
низкой величиной близорукости в 60,58% случаев увеличилась в среднем на
0,2. В 39,42% случаев не изменилась.
В группе детей со средней величиной близорукости увеличение остроты
зрения наблюдалось в 57,14% случаев. В 42,86% случаев острота зрения без
коррекции не изменилась.
Следует отметить, что наряду с данными офтальмологического осмотра
после биопунктуры препаратом Церебрум-композитум всеми пациентами
отмечалось субъективное улучшение остроты зрения.
Изменение запаса относительной аккомодации у детей с близорукостью,
ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной
ткани, после 10 дневного курса применения интегрированной технологии
лечения представлено в таблице 27.
90
Таблица 27.
Изменение запасов относительной аккомодации у детей с
близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ,
после 10 дневного курса применения интегрированной технологии
Величина миопии,
дптр
Количество глаз
ЗОА, дптр
до лечения
после лечения
0,5-3,0
104
-2,56± 0,37
-6,02±0,53*
3,25-4,0
42
-1,75± 0,29
-3,09±0,42*
Примечание: *р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения
Курс сочетанного применения биопунктуры препаратом Церебрумкомпозитум и воздействия ИНЭМП вызывает улучшение функционального
состояния ресничной мышцы, как в группе детей с низкой, так и средней
величиной близорукости. Положительная часть запаса относительной
аккомодации в группе детей с низкой величиной близорукости увеличилась с
- 2,56± 0,37 до - 6,02±0,53 дптр в 90,38% случаев. Не изменилась только в
9,62% случаев.
При средней величине близорукости положительная часть запаса
относительной аккомодации увеличилась в 71,43% случаев с - 1,75± 0,29 дптр
до - 3,09± 0,42 дптр. Изменения отсутствовали в 28,57% случаев.
Отрицательная часть запаса относительной аккомодации во всех
группах оставалась без статистически достоверных изменений.
При анализе клинической рефракции у детей с близорукостью,
ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной
ткани, после 10 дневного курса интегрированной технологии лечения
статистически достоверных изменений получено не было (табл. 28).
91
Таблица 28.
Изменение клинической рефракции у детей с близорукостью, как
ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ, после 10 дневного
курса применения интегрированной технологии
Клиническая рефракция, дптр
Величина миопии,
дптр
0,5-3,0
Количество
глаз
104
3,25-4,0
42
до лечения
после лечения
-2,22±0,08
-1,95±0,09
-3,99±0,15
-3,99±0,12
При оценке динамики размеров переднезадней оси глазного у детей с
близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией
соединительной ткани после курса интегрированной технологии лечения
достоверных изменений получено не было (табл. 29).
Таблица 29.
Изменение переднезаднего размера глазного яблока у детей с
близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ,
после 10 дневного курса применения интегрированной технологии
лечения
ПЗО глазного яблока, мм
Величина миопии,
дптр
до лечения
после лечения
0,5-3,0 дптр
Количество
глаз
104
23,69±0,08
23,68±0,08
3,25-4,0 дптр
42
24,35±0,11
24,33±0,17
Следует
отметить,
что
продолжительность
положительного
эффекта курса лечения (сохранение значений показателей остроты зрения
без коррекции и показателей аккомодации) составляла 2,5-3 месяца в 67%
случаев. Данный факт явился показанием для проведения повторных
92
курсов лечения с кратностью 4-5 раз в год в течение последующего периода
наблюдения.
5.8. Анатомо-функциональное состояние глаз детей с
близорукостью как ассоциированной так и не ассоциированной с
недифференцированной дисплазией соединительной ткани в отдаленные
сроки после применения интегрированной технологии лечения
Оценка
анатомо-функциональных
параметров
глаза
детей
с
близорукостью, как ассоциированной, так и не ассоциированной с
недифференцированной дисплазией соединительной ткани проведена после 4
курсов применения интегрированной технологии через 12 месяцев.
Острота зрения без коррекции в группе детей с низкой величиной
близорукости стабилизировалась в 93,18% случаев. Повышение остроты
зрения без коррекции отмечалось лишь в 6,82%.
В группе детей со средней величиной близорукости в 81,25% случаев
острота зрения без коррекции не изменилась.
Через 12 месяцев после регулярного применения интегрированной
технологии лечения отмечено улучшение функционального состояния
ресничной мышцы как в группе детей с низкой, так и средней величиной
близорукости. Положительная часть запаса относительной аккомодации в
группе детей с низкой величиной близорукости увеличилась в 20,46%, не
изменилась в 79,55% случаев. При средней величине близорукости
стабилизация положительной части запаса относительной аккомодации
отмечалась в 87,5% случаев.
Отрицательная часть запаса относительной аккомодации во всех
группах оставалась без статистически достоверных изменений.
93
Таблица 30.
Изменение запасов относительной аккомодации у детей с
близорукостью, как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ
через 12 месяцев после регулярного применения интегрированной
технологии лечения
Величина миопии,
дптр
ЗОА, дптр
до лечения
через 12 месяцев
0,5-3,0 дптр
Количество
глаз
88
-2,56±0,37
-5,58±0,46*
3,25-4,0 дптр
32
-1,75±0,29
-3,25±0,47*
Достоверных изменений клинической рефракции через 12 месяцев
после применения интегрированной технологии лечения получено не было
(табл. 31).
Стабилизация статической рефракции к концу периода наблюдения в
группе детей с низкой величиной близорукости отмечена в 88,64%, а ее
усиление – в 11,36% случаев. В группе детей со средней величиной
близорукости стабилизация статической рефракции наблюдалась на 75%, а
увеличение - в 25% случаев.
Таблица 31.
Изменение клинической рефракции у детей с близорукостью, как
ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ через 12 месяцев после
регулярного применения интегрированной технологии лечения
Величина миопии,
дптр
Клиническая рефракция, дптр
Число глаз
до лечения
через 12 месяцев
0,5-3,0
88
-2,22±0,08
-2,44±0,15
3,25-4,0
32
-3,99±0,15
-4,38±0,19
Примечание: *р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения
94
При исследовании переднезадней оси глазного яблока у детей с
близорукостью, как ассоциированной, так и не ассоциированной с НДСТ
стабилизация отмечена в 88,62% случаев с низкой величиной близорукости и в
69,14% случаев со средней величиной близорукости.
Таким
образом,
комплексными
экспериментально-клиническими
исследованиями разработана, обоснована и клинически апробирована
интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей,
как ассоциированной так и не ассоциированной с НДСТ, позволяющая
избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем снижения
кровотока в собственно сосудистой оболочке и усиления кровотока в ЦАС и
ЗДЦА, а также стабилизировать функциональное состояние ресничной
мышцы и клиническую рефракцию.
95
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Возрастающая распространенность близорукости среди детей и
подростков определяет необходимость интеграции медицинских технологий
для изучения механизмов возникновения данной патологии и поиска новых
эффективных методов лечения [293].
Согласно
сложившимся
взглядам,
основными
составляющими
патогенеза близорукости являются нарушения аккомодационного аппарата,
склеральный фактор, изменение гемодинамики и офтальмотонуса глазного
яблока [2, 5, 6, 8, 14, 20, 85, 175, 181, 185, 190, 302]. Особый интерес в
контексте
современного
понимания
возникновения
близорукости
представляют собой дети с ДСТ. Полисистемность поражения при
мезенхимальной дисфункции у данной группы пациентов оказывает
одновременное воздействие практически на все структуры, нарушение
которых возникает при близорукости. Однако, в литературе данные об
особенностях клинического течения близорукости у детей на фоне системной
мезенхимальной дисфункции практически не встречаются.
Несмотря на большое количество работ, проводимых в направлении
изучения близорукости, единого мнения о первостепенной роли факторов в
генезе миопии, их взаимопотенциирующего влияния на рост глазного яблока
не
существует.
С
появлением
новых
возможностей
современного
оборудования хорошо изученные составляющие патогенеза близорукости
требуют уточнения, а в ряде случаев и пересмотра.
Поэтому целью настоящей работы явилось экспериментальное и
клиническое обоснование интеграции медицинских технологий с целью
оптимизации лечебной помощи детям с близорукостью, ассоциированной с
дисплазией соединительной ткани.
Настоящая работа представлена трехэтапным исследованием. На первом
этапе проводился анализ гемодинамических параметров глаза, вариантов
96
аккомодационного ответа, особенностей вегетативной иннервации у 234 детей
в возрасте от 12 до 16 лет.
На втором этапе разработана экспериментальная модель осевой
близорукости c помощью интраартериального введения all-trans ретиноевой
кислоты. На модели изучен патоморфоз иридоцилиарной сосудистой системы
глаза после применения биопунктуры препаратом Церебрум-композитум.
Третий этап включал изучение возможностей и оценку эффективности
интегрированной технологии в лечении прогрессирующей близорукости.
В результате проведенного на первом этапе исследования выявлено, что
у детей с простой близорукостью и на фоне НДСТ, имеются существенные
отличия гемодинамических параметров по сравнению с кровенаполнением
сосудов глаза у детей контрольной группы.
У детей с близорукостью в бассейне центральной артерии сетчатки
наблюдались достоверно большие показатели максимальной систолической
скорости кровотока, пульсационного индекса и индекса резистентности на
фоне меньших показателей средней скорости, диастолической скорости
кровотока и ускорения. Время ускорения кровотока достоверно не менялось.
Идентичные изменения отмечались и в ЗДЦА: выявлены достоверно
более высокие по сравнению с группой контроля показатели систолической
скорости кровотока и пульсационного индекса, снижение средней скорости
кровотока, ускорения.
Снижению
кровенаполнения
в ЦАС
и
ЗДЦА
соответствовало
уменьшение скорости венозного оттока в ЦВС.
Обращает на себя внимание тот факт, что изменения кровенаполнения в
собственно
сосудистой
оболочке
глаза
были
противоположны
гемодинамическим показателям ЦАС и ЗДЦА. Отмечено достоверно значимое
повышение
всех
скоростных
показателей
кровотока
и
снижение
пульсационного индекса. Показатель ускорения был достоверно ниже по
сравнению с группой контроля.
97
По данным литературы основной тенденцией гемодинамических
нарушений при близорукости является дефицит кровенаполнения всех
сосудов глазного яблока, усиливающийся по мере увеличения длины глазного
яблока. Возможным объяснением расхождения между полученными нами
изменениями и общепринятой концепцией является разница в технике
измерения гемодинамических параметров. Большинство исследователей для
оценки кровотока в собственно сосудистой оболочке методом ультразвуковой
допплерографии используют только заднюю короткую цилиарную артерию, и
в зависимости от кровотока по данному сосуду, судят о дефиците
кровоснабжения хороидеи. На наш взгляд ввиду различий анатомического
строения задних коротких цилиарных артерий и хороидеи, плоскости их
расположения относительно друг друга и, соответственно, точки приложения
силы растяжения при росте глазного яблока, кровотоки в данных структурах
сравнивать нецелесообразно.
Таким образом, на первом этапе исследования выявлено, что у детей с
простой
близорукостью
и
на
фоне
НДСТ,
отмечается
дефицит
кровоснабжения центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной
артерии, на фоне усиления кровотока в собственно сосудистой оболочке.
Изменения
показателя
ускорения
у
детей
основной
группы
могут
свидетельствовать о вероятной гипотонии стенки сосудов.
Согласно современным представлениям регуляторные механизмы
кровотока делятся на центральные, определяющие величину артериального
давления и кровообращения, и локальные, контролирующие кровенаполнение
через отдельные органы и ткани [121]. Сосудистая система глаза имеет
смешанную регуляцию в зависимости от типа кровоснабжаемой оболочки.
Хороидея находится под значительным симпатическим влиянием, что
обеспечивает больший вклад центральной регуляции сосудистого тонуса [281,
346].
98
Близорукость часто ассоциируется с изменениями на глазном дне,
которые являются подтверждением увеличения длины переднезадней оси
глаза и последующего механического растяжения, а также истончения
пигментного эпителия сетчатки и хороидеи с сопутствующими сосудистыми
и дистрофическими изменениями.
Нормализация структуры и функции дистрофически измененной клетки
обеспечивается компенсаторно-приспособительными процессами в условиях
адекватного кровоснабжения [177, 178].
Отмеченное нами усиление кровотока в собственно сосудистой
оболочке у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, вероятно, имеет
адаптивный
характер
в
ответ
на
гипоксию
тканей
с
активацией
вазодилататорных механизмов и согласуется с данными литературы [13].
Нами установлены идентичные изменения кровенаполнения в ЦАС и
ЗДЦА. Однако, как известно, механизм регуляции сосудистого тонуса ЗДЦА
отличается от такового в ЦАС.
Механизмы
ауторегуляции
сосудов
ресничного
тела
занимают
промежуточное значение, т.е. имеет место, как система центрального
управления, так и ауторегуляция [229]. ЗДЦА находятся под альфаадренергическим симпатическим вазоконстрикторным контролем, а также
холинэргичеким
парасимпатическим
вазодилатарным
влиянием,
как
вазорелаксант также действуют различные метаболиты и вазоактивные
вещества [281].
В собственно сосудах сетчатки, напротив, поддержание адекватного
кровотока обеспечивается системой ауторегуляции и роль симпатической
иннервации здесь практически не играет значения [229, 281]. Подтверждением
вышесказанному является факт отсутствия нервных окончаний в адвентиции
сосудов сетчатки человека, т.е., ретинальные сосуды не имеют центральной
регуляции [354]. Механизм ауторегеуляции в центральной артерии сетчатки и
ее ветвях зависит, главным образом, от содержания кислорода и углекислого
99
газа, то есть осуществляется метаболический контроль сосудистого тонуса
[229]. Полученные нами изменения гемодинамических параметров ЦАС могут
указывать
на
невозможность
осуществления
местных
механизмов
ауторегуляции при близорукости вследствие механического воздействия на
сосуд.
Напротив, собственно сосудистая оболочка и ЗДЦА, имея сходный
центральный механизм регуляции сосудистого тонуса, по-разному реагируют
на возникающую гипоперфузию при близорукости.
Анализ полученных нами результатов свидетельствует о том, что
механизм регуляции сосудистого тонуса оказывается неэффективным только
в системе ЗДЦА. По-видимому, вероятной причиной таких изменений
являются различия в анатомической структуре сосудов. ЦАС и ЗДЦА
представляют собой «трубчатый» прямолинейный сосуд, при растяжении
которого будет происходить его сужение. Структура хороидеи представлена
системой капилляров и напоминает кавернозный вид [42]. Следовательно, при
увеличении длины переднезадней оси глаза и последующего механического
растяжения увеличится не диаметр сосуда, а просвет между структурами
собственно сосудистой оболочки. В этом случае, на начальных этапах
развития близорукости механическое растяжение не будет иметь решающего
значения, а хороидея при возникающей гипоксии будет иметь достаточно
места для расширения [58]. Позднюю же стадию развития близорукости
характеризует снижение кровотока и в сосудах собственно сосудистой
оболочки, что согласуется с данными литературы [14, 326].
Наблюдаемые нами изменения кровенаполнения в сосудах глаза у детей
с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, осуществлялись на фоне
снижения ускорения кровотока, что характерно для гипотонии сосудистой
стенки. Полагаем, что подобные изменения в случае ЗДЦА и ЦАС следует
рассматривать, как неблагоприятный прогностический признак
[213],
который, по-видимому, является следствием не только механического
100
растяжения склеры глазного яблока, но и результатом недостаточного
количества вегетативных влияний, при попытке осуществить вазодилатацию
с целью улучшения перфузии тканей или изначального дисбаланса
вегетативной регуляции сосудистого тонуса.
Подобный порядок неконтролируемой нейрогенной импульсации
сосудистой стенки ЗДЦА, питающей ресничное тело, может усугублять
состояние аккомодационного аппарата глаза, приводить к усилению
миопического дефокуса и, тем самым, усугублять процесс прогрессирования
близорукости.
Обращает на себя внимание тот факт, что дефициту кровоснабжения в
ЗДЦА у детей с близорукостью соответствовали разнообразные варианты
аккомодационного ответа. Наиболее частым состоянием аккомодации явилась
недостаточность (слабость) ресничной мышцы, что согласуется с данными
литературы [13]. Однако, у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ,
отмечалось большее разнообразие вариантов аккомодационного ответа, а
частота встречаемости нормального аккомодационного ответа у данной
группы пациентов оказывается гораздо более высокой.
Проблема объяснения как нормального аккомодационного ответа, так и
привычно-избыточного
напряжения
ресничной
мышцы
у
детей
с
близорукостью слабой и даже средней величины на фоне дефицита
кровенаполнения в системе ЗДЦА остается не до конца решенной. Учитывая
полученные нами результаты гемодинамических характеристик ЗДЦА,
косвенно указывающие на возможное нарушение вегетативной иннервации,
мы предположили, что причиной подобных изменений аккомодационного
ответа у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, может быть
нарушение вегетативной регуляции ресничной мышцы.
Поэтому всем детям с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, было
проведено исследование особенностей вегетативной иннервации. В результате
проведенного исследования нами обнаружены разнообразные изменения в
101
системе вегетативной регуляции физиологических функций. Преобладающей
тенденцией является неудовлетворительные адаптационные возможности
организма на фоне вагосимпатического дисбаланса с относительным или
абсолютным преобладанием симпатических или парасимпатических влияний
и неспособность ВНС быстро обеспечивать гомеостаз при возрастающей
нагрузке. Несмотря на то, что при анализе каждого параметра состояния ВНС
встречались характеристики, соответствующие физиологической норме, при
детальной оценке показателей у всех детей с близорукостью, ассоциированной
с
НДСТ,
были выявлены отклонения
того,
или
иного
параметра,
характеризующего состояние ВНС.
Согласно современным взглядам, в основе вегетативных дисфункций
наряду с конституционально-генетической предрасположенностью лежат
фенотипические модификации различных видов регуляции центрального и
периферического уровня [103]. Вовлечение в патологическую систему
конкретного висцерального органа с изменением его функции является
проявлением соответствующего нейровисцерального вегетативного синдрома
[107, 276]. Так, аккомодационные нарушения при близорукости у детей могут
быть проявлением дисрегуляторных нарушений в работе ресничной мышцы
вследствие изменений вегетативного обеспечения деятельности. Данное
предположение согласуется с результатами проведенных нами исследований
о возможной роли ВНС в осуществлении аккомодационных нарушений при
близорукоcти.
Полагаем, что аккомодационные нарушения при близорукости у детей
являются проявлением дисрегуляторных нарушений в работе ресничной
мышцы вследствие изменений вегетативного обеспечения деятельности,
которые приводят к последующим гемодинамическим нарушениям сосудов
глазного яблока не только за счет механического растяжения склеры, но и в
результате разбалансированной нейрогенной регуляции сосудистой стенки.
102
Сформированное
по
результатам
работы
представление
о
гемодинамических параметрах сосудов глаза, аккомодационном ответе,
особенностях вегетативной иннервации позволило нам по новому подойти к
выбору тактики и способа лечения прогрессирующей близорукости у детей.
Наиболее перспективной, на наш взгляд, является разработка такого подхода,
который бы давал возможность одновременно избирательно изменять
кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно
сосудистой оболочке на фоне усиления кровотока в ЦАС и ЗДЦА, и
стабилизировать функциональное состояние ресничной мышцы. Исходя из
этого, мы сочли целесообразным применение при лечении прогрессирующей
близорукости интегрированной технологии (взаимосвязанная совокупность
отдельных технологий с целью оптимизации лечения).
Снижение кровотока в собственно сосудистой оболочке вызвано
необходимостью восстановления гемодинамических характеристик кровотока
к исходному уровню, аналогично здоровым детям. Удлинение глазного яблока
в условиях интенсификации хороидального кровотока возможно связано с
увеличенным количеством содержания РК [250, 352].
Известно, что в основе нейрофизилогических реакций фоторецепции
лежит конвертация 30-35 ккал/моль энергии кванта света в химический сигнал
благодаря изомеризации производных ретинола - цис-ретиналя в полностью
транс-форму. В результате фотолиза родопсина транс-ретиналь оказывается в
фосфолипидном окружении фоторецепторной мембраны в свободном
состоянии. Откуда он должен быть как можно скорее удален, так как в
противном случае оказывает токсическое действие на фоторецепторы и клетки
пигментного
эпителия
сетчатки
с
развитием
ряда
дистрофических
заболеваний [230, 287]. Большое количество исследований посвящено
изучению действия побочных веществ зрительного цикла, на сетчатку, ввиду
того, что она является наиболее вероятной анатомически ближайшей
структурой, которая будет повреждаться при неэффективном удалении
103
продуктов реакции. Можно предположить, что в условиях повышенного
кровотока на начальных стадиях близорукости избыточное кровенаполнение
хороидеи может быть возможным источником чрезмерного поступления
ретиноидов, которые оказываются невостребованными в биохимических
реакциях сетчатки при близорукости, и ближайшей структурой для их
накопления становятся известные рецепторы склеры. Однако, подобные
исследования не проводились.
По данным литературы в образцах собственно сосудистой оболочки
отмечается
усиление
или
ослабление
синтеза
РК
в
условиях
экспериментальной близорукости [230, 268, 295, 296]. Накапливаясь в склере
[295, 296] РК приводит к изменению пролиферативной активности,
дифференцировки фибробластов [273, 283, 284, 361] за счет усиления
экспрессии белка фибулина-1, который создает межмолекулярные связи
стабилизирующие структуру экстрацеллюлярного матрикса [284].
Вышесказанное явилось основанием для изучения влияния all-trans
ретиноевой кислоты на процессы рефрактогенеза у молодых животных
(кроликов).
Результаты проведенных нами экспериментальных исследований
показали, что введение через катетер, установленный во внутреннюю сонную
артерию 0,3-0,6 мл раствора all-trans ретиноевой кислоты в концентрации 0,04
- 0,07 мг способствует возникновению осевой формы близорукости с
клиническими признаками, характерными для этого процесса. В контрольных
глазах экспериментальных животных на всем сроке наблюдения сохранялась
гиперметропия средней величины. В то время как в опытных глазах
отмечалось усиление рефракции с + 3,94 ± 0,14 по 0,79 ±0,15 (р<0,05). В
данной группе животных отмечено также увеличение переднезадней оси с
16,01 ± 1,46 по 18,79 ±1,45 мм(р<0,05).
Данные
литературы
подтверждают
использование
РК
для
моделирования миопии [250, 294, 324]. Сведения о влиянии РК на
104
пролиферативную активность и дифференцировку фибробластов склеры
человека [236, 352] позволяют рассматривать данное вещество, как
потенциальный агент развития миопии не только в эксперименте, но и в
условиях естественного появления и прогрессирования близорукости.
Совокупность клинических и экспериментальных данных позволили
нам выявить необходимые уровни воздействия для разработки эффективного
способа лечения прогрессирующей близорукости: избирательное снижение
кровотока хороидеи, восстановление аккомодационной функции за счет
стабилизации вегетативной импульсации на центральном уровне.
В нашем исследовании мы использовали физиотерапевтический аппарат
Инфита, позволяющий воздействовать ИНЭМП на гипоталамо-гипофизарную
систему. Вовлечение центральной нервной системы в данном случае особенно
актуально, так как повышается вероятность избирательного воздействия на
сосуды глазного яблока ввиду различных их механизмов регуляции. При
оценке гемодинамических параметров глаза после курсового воздействия
ИНЭМП у детей с простой близорукостью и близорукостью, ассоциированной
с НДСТ, в ЦАС наблюдалось достоверное повышение систолической скорости
кровотока и рост средней скорости кровотока, а стабилизация показателя
ускорения отмечена только у детей с простой близорукостью. Полученные
данные указывают на интенсификацию кровоснабжения в ЦАС. Достоверных
изменений скоростных показателей в системе ЗДЦА после воздействия
ИНЭМП получено не было, однако выявлено снижение показателей ускорения
(р<0,05).
У детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, после воздействия
ИНЭМП в собственно сосудистой оболочке отмечено достоверно значимое
снижение максимальной систолической скорости кровотока, средней скорости
кровотока, на фоне повышения показателя ускорения (р<0,05). Полученные
изменения указывают на вероятное сужение просвета сосудов хороидеи.
Изменения
скоростных
показателей
105
кровенаполнения
в
собственно
сосудистой оболочке глаза у детей с простой близорукостью были
недостоверны. Выявлено, что в данной подгруппе детей пульсационный
индекс и индекс резистентности практически не менялись, однако, имелась
небольшая тенденция к достоверному повышению индексов периферического
сопротивления после воздействия, что может соответствовать снижению
интенсивности кровенаполнения собственно сосудистой оболочки.
В ЦВС после курсового воздействия ИНЭМП достоверный рост
скорости оттока отмечен только у детей с близорукостью, ассоциированной с
НДСТ (р<0,05).
Таким образом, курсовое воздействие ИНЭМП возвращает кровоток к
исходному уровню. Наиболее значимые изменения гемодинамических
параметров были характерны для детей с близорукостью, ассоциированной с
НДСТ.
При оценке изменения состояния аккомодационного аппарата глаза
после воздействия ИНЭМП у детей с близорукостью, ассоциированной с
НДСТ, отмечается достоверное повышение аккомодационного ответа без
перенапряжения ресничной мышцы более выраженное при слабой миопии. В
результате проведенного лечения у детей с простой близорукостью после
курсового воздействия ИНЭМП выявлено повышение аккомодационного
ответа,
однако,
учитывая
недостоверность
показателя
коэффициента
микрофлюктуаций, нельзя исключить напряжение ресничной мышцы при
данных изменениях аккомодационной функции.
Улучшение
функционального
состояние
аппарата
аккомодации
происходило на фоне снижения тонуса сосудистой стенки ЗДЦА, что
доказывает реализацию терапевтического воздействия ИНЭМП на структуры
глаза через механизмы центральной регуляции [79, 81, 82, 83, 124, 125].
Таким образом, в результате проведенного исследования нами
установлено, что курсовое воздействие ИНЭМП избирательно изменяет
кровенаполнение сосудов глаза путем снижения кровотока в собственно
106
сосудистой оболочке и усиления кровотока в ЦАС у детей с близорукостью на
фоне повышения аккомодационного ответа. Подобный эффект объясняется
реализацией действия ИНЭМП через центральную нервную систему и
различиями в механизмах регуляции сосудов глаза [ 79, 81, 82, 83, 121, 124,
125].
Возможность действия ИНЭМП на центральном уровне можно
рассматривать как одно из достоинств данного физического фактора, а
технологию его применения возможно использовать в качестве этапа лечения
в интегрированной технологии.
В связи с выявленной гипотонией ЗДЦА под действием ИНЭМП,
необходимо было применить методику избирательного воздействия на
ресничную мышцу и питающие ее сосуды с целью профилактики трофических
нарушений,
подобного
усугубляющих
способа
функциональную
активность.
применялась биопунктура
В
препаратом
качестве
Церебрум-
композитум.
По литературным данным воздействие иглой на точки акупунктуры
создает искусственную доминанту, которая переключает патологическую
импульсацию
на
себя
и
способствует
разрушению
компонентов
патологической реакции. А введение лекарственных препаратов в точки
акупунктуры приводят к увеличению длительности и усилению подобных
реакций [10, 11, 12, 31, 32, 33].
Единичные экспериментальные работы о морфологических изменениях
в тканях глаза под влиянием фармакопунктуры способствовали проведению
дополнительных
исследований
с
целью
изучения
патоморфоза
иридоцилиарной сосудистой системы глаза после применения биопунктуры
препаратом
Церебрум-композитум,
в
условиях
созданной
нами
экспериментальной модели близорукости.
Выявлено,
что
биопунктура
препаратом
Церебрум-композитум
вызывает усиление процессов трансэндотелиального обмена в капиллярах
107
ресничного тела, его отростках и радужке глаз. Еще одним основанием для
использования биопунктуры в клинических условиях явилось отсутствие
каких-либо
проявлений
функционального
напряжения
со
стороны
эндотелиоцитов.
Клиническими
исследованиями
обнаружено,
что
у
детей
с
близорукостью после применения биопунктуры без введения лекарственного
вещества отмечалась реакция со стороны лишь одного показателя,
характеризующего аккомодационный ответ (КР). Выявлено его достоверное
увеличение с 0,51±0,04 по 0,59±0,02 (р<0,05).
После курсового применения биопунктуры препаратом Церебрумкомпозитум выявлено значительное повышению аккомодационного ответа без
напряжения ресничной мышцы при слабой и средней величине близорукости.
Клиническими исследованиями последних лет доказано, что область
кожи
век
выступает
как
рецептивное
поле,
рефлексогенная
зона,
взаимодействующая с аккомодационным аппаратом глаза, функция которого
изменяется при близорукости. Механизм связи объясняется распределением в
веках нервных ветвей глазного нерва. Носоресничный нерв является наиболее
крупным среди волокон первой ветви тройничного нерва. От него отходят
несколько длинных цилиарных нервов, прободающих в задних отделах склеру
и распространяющихся далее в околососудистом пространстве глазного
яблока. Эти нервы обеспечивают трофическую иннервацию роговицы,
радужки и ресничного тела [42].
При введении различных лекарственных препаратов в кожу век
осуществляется местнораздражающее действие с немедленной активацией
вегетативной нервной системы. Полагаем, что все отделы ресничной мышцы,
имеющие
различную
иннервацию,
приходят
в
одинаковое
электрофизиологическое состояние и после восстановления следования
нервных импульсов иридоцилиарная система как функциональная единица
получает сбалансированный поток вегетативной импульсации.
108
Росту аккомодационного ответа после биопунктуры препаратом
Церебрум-композитум соответствовало достоверное повышение ускорения в
ЗДЦА с 1,11±0,76 до 1,15±0,48, характеризующее повышение тонуса
сосудистой стенки (р<0,05).
Следовательно, технологию биопунктуры препаратом Церебрумкомпозитум целесообразно использовать с целью профилактики нарушений
функциональной активности в ресничной мышце.
Эффективность биопунктуры препаратом Церебрум-композитум была
обоснована гистологическим исследованием в условиях экспериментальной
модели осевой
близорукости.
Данные
морфологической
перестройки
микроциркуляторного русла указывают на повышение уровня метаболических
реакций иридоцилиарной системы, что позволяет рассматривать метод
биопунктуры препаратом Церебрум-композитум, как способ восполнения
адаптационнных резервов в условиях растяжения склеры за счет улучшения
гемодинамических параметров сосудов ресничной мышцы.
Таким
образом,
данную
необходимую
составляющую
близорукости,
которая
методику
следует
интегрированного
предотвращает
рассматривать
подхода
нарушение
в
как
лечении
гемодинамических
параметров в ЗДЦА под действием ИНЭМП и обеспечивает значительное,
субъективно ощутимое всеми пациентами улучшение аккомодационных
функций глаза за счет восстановления вегетативной регуляции на уровне
ресничной мышцы.
Одним из важных этапов разработки интегрированной технологии для
лечения
прогрессирующей
близорукости
у
детей
явилось
изучение
эффективности сочетания двух используемых методик с целью оценки их
аддитивного действия в клинической практике.
Для ответа на эти вопросы оценивали комплексное использование
биопунктуры
препаратом
Церебрум-композитум
109
с
последующим
воздействием ИНЭМП на аккомодационный аппарат глаза у детей с
близорукостью.
При сочетанном применении отмечалось еще большее повышение
аккомодационного ответа, однако, на фоне возможного незначительного
усиления
напряжения
ресничной
мышцы.
Вышесказанное
позволяет
рассматривать данный факт, как критерий отсутствия противопоказаний к
сочетанному применению ИНЭМП и биопунктуры.
Обоснованием эффективности интегрированной технологии лечения,
помимо
патогенетически
обусловленного
воздействия
на
показатели
гемодинамики и аккомодационной функции, явилось изучение клинических
данных изменения анатомо-функциональных параметров глаза.
Апробация применения интегрированной технологии лечения в
клинической практике проведена у 73 детей с простой близорукостью и
близорукостью, ассоциированной с НДСТ.
Острота зрения без коррекции после курса биопунктуры Церебрумкомпозитум и воздействия ИНЭМП в группе детей с низкой величиной
близорукости в 60,58% случаев увеличилась в среднем на 0,2. В 39,42%
случаев не изменилась. В группе детей со средней величиной близорукости
увеличение остроты зрения наблюдалось в 57,14% случаев. В 42,86% случаев
острота зрения без коррекции не изменилась. Следует отметить, что наряду с
данными офтальмологического осмотра после процедуры биопунктуры всеми
пациентами отмечалось субъективное повышение остроты зрения.
Через 12 месяцев после регулярного применения интегрированной
технологии лечения стабилизация остроты зрения отмечалось в 93,18%
случаев при слабой близорукости, в 81,25% случаев при средней величине
миопии.
При оценке динамики положительной части запасов относительной
аккомодации после курса применения интегрированной технологии лечения
110
выявлено их увеличение, которое оставалось стабильным в течение 12
месяцев.
При анализе клинической рефракции после 10 дневного курса лечения
статистически достоверные изменений выявлено не было. Однако, через 12
месяцев при регулярном применении интегрированной технологии лечения в
большинстве случаев отмечалась стабилизация клинической рефракции.
Аналогичная тенденция отмечена при оценке переднезадней оси глаза
детей с близорукостью через 12 месяцев после регулярного применения
интегрированной технологии лечения.
Несмотря на сравнительно небольшой срок наблюдений, мы отмечаем в
полученных результатах определенную закономерность, позволяющую
сделать вывод о том, что лечение детей с близорукостью с использованием
интегрированной технологии может задерживать прогрессирование процесса,
что выражается в удлинении времени стабилизации.
Таким
образом,
комплексными
экспериментально-клиническими
исследованиями разработана, обоснована и клинически апробирована
интегрированная технология лечения прогрессирующей близорукости у детей,
позволяющая избирательно изменять кровенаполнение сосудов глаза путем
снижения кровотока в собственно сосудистой оболочке и усиления кровотока
в ЦАС и ЗДЦА, а также стабилизировать функциональное состояние
ресничной мышцы.
В
результате
проведенной
актуальной
работы
выявлено,
что
возможности современного оборудования позволяют раскрывать все новые
аспекты проблемы близорукости. Основное, на наш взгляд, количество
исследований, должно быть направлено на более тщательное изучение этапов
ее патогенеза. Особое внимание стоит уделять выявлению особенностей
функциональной
активности
стволовых
структур
и
корковых
представительств головного мозга и их функциональной взаимосвязи с
клетками сетчатки и аккомодационным аппаратом глаза.
111
ВЫВОДЫ
1. У детей с близорукостью как ассоциированной, так и не
ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной
ткани, отмечается уменьшение кровоснабжения в центральной артерии
сетчатки и задней длинной цилиарной артерии, проявляющееся снижением
скоростных показателей кровотока и увеличением индексов периферического
сопротивления. В собственно сосудистой оболочке отмечено усиление
кровотока в виде повышения скоростных показателей и уменьшения индексов
периферического сопротивления.
2. Наиболее распространенным вариантом аккомодационного ответа у
детей с простой близорукостью является недостаточность ресничной мышцы
(88,76%), реже встречается нормальный аккомодационный ответ (11,24%). У
пациентов с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной
дисплазией соединительной ткани, недостаточность ресничной мышцы
встречается в 71,88% случаев, нормальный аккомодационный ответ в 20,83%,
перенапряжение ресничной мышцы в 7,29% случаев.
3. У детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной
дисплазией соединительной ткани, преобладающей тенденцией является
неспособность вегетативной нервной системы быстро обеспечивать гомеостаз
при
возрастающей
возможности
относительным
нагрузке
организма
или
на
и
неудовлетворительные
фоне
абсолютным
вагосимпатического
преобладанием
адаптационные
дисбаланса
симпатических
с
или
парасимпатических влияний.
4. Экзогенное введение 0,5 мл all-trans ретиноевой кислоты в
концентрации 0,06 мг/мл в глазную артерию приводит к развитию осевой
близорукости в глазах экспериментальных животных с соответствующей
клинической картиной.
112
5.
Биопунктура
препаратом
Церебрум-композитум
в
условиях
экспериментальной осевой близорукости вызывает усиление процессов
трансэндотелиального обмена в капиллярах ресничного тела, его отростках и
радужке глаз.
6. У детей с близорукостью как ассоциированной, так и не
ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной
ткани, воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем
вызывает повышение скоростных показателей и снижение ускорения в
центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии на фоне
снижения
скоростных
показателей,
роста
ускорения
и
индексов
периферического сопротивления в хороидее. Импульсное низкочастотное
электромагнитное поле повышает аккомодационный ответ за счет увеличения
коэффициентов роста и аккомодационного ответа, несмотря на возникающую
гипотонию стенки задней длинной цилиарной артерии в виде снижения
ускорения.
Биопунктура
препаратом
Церебрум-композитум
в
биологически
активные точки приводит к повышению тонуса сосудистой стенки задней
длинной цилиарной артерии в виде роста показателя ускорения кровотока и
значительному
усилению
аккомодационного
ответа
без
чрезмерного
напряжения ресничной мышцы за счет увеличения коэффициентов роста и
аккомодационного ответа, снижения коэффициента микрофлюктуаций.
7. Интегрированная технология лечения у детей с близорукостью как
ассоциированной, так и не ассоциированной с недифференцированной
дисплазией соединительной ткани, включающая сочетанное использование
импульсного низкочастотного электромагнитного поля и биопунктуры
препаратом Церебрум-композитум, вызывает взаимодополняющий эффект на
рост аккомодационного
ответа, позволяет в
сроки
до 12
месяцев
стабилизировать остроту зрения в 93,18% случаев при слабой близорукости, в
113
81,25% случаев при средней миопии и статическую рефракцию при слабой
близорукости в 88,64% случаев и в 75% случаев при средней близорукости.
Практические рекомендации
Детям с близорукостью как ассоциированной, так и не ассоциированной
с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, помимо
общепринятого офтальмологического обследования необходимо проводить
ультразвуковое
исследование
сосудов
глаза
и
оценивать
состояние
вегетативной нервной системы.
При лечении детей с прогрессирующей близорукостью низкой и средней
величины
как
ассоциированной,
так
и
не
ассоциированной
с
недифференцированной дисплазией соединительной ткани, рекомендуется
использование
биопунктуру
интегрированной
препаратом
технологии
лечения,
Церебрум-композитум
с
включающей
последующим
воздействием ИНЭМП на область головы в течение 10 дней.
Модель осевой близорукости, разработанная на основании влияния alltrans ретиноевой кислоты на процессы рефрактогенеза у экспериментальных
животных, целесообразно использовать для оценки эффективности и
разработки новых способов ее лечения.
114
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Авакян
Р., Теппоне М. Визуализация
электропроводимости
международной
кожи
//
диффузной и локальной
Сборник
научно-практической
докладов:
конференции
Труды
по
10-й
квантовой
медицине. М. 2003. С.113-116.
2.
Аветисов Э.С., Савицкая Н.Ф., Шмулей В.П. и др. О гемодинамике глаз
при миопии // Вестник офтальмологии. 1968. – №6. – С.43-45.
3.
Аветисов Э.С., Кацнельсон Л.А., Майчук Ю.Ф и др. Справочник по
офтальмологии. – М.: Медицина, 1978. – 382 с.
4.
Аветисов
Э.С.,
Розенблюм
Ю.З.,
Тарутта
Е.П.
Профилактика
близорукости // Вестник офтальмологии. – 1989. – № 6. – С. 3-6.
5.
Аветисов Э.С. Близорукость. – М.: Медицина, 1986. – 240с.
6.
Аветисов Э.С. Близорукость. – М.: Медицина, 1999. – 288с.
7.
Аветисов Э.С., Тарутта Е.П. Патогенетически обоснованное лечение и
профилактика прогрессирующей миопии и ее осложнений // Русский
офтальмологический журнал. – 2000. – № 1. – С. 8-12.
8.
Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М. Зрительные функции и
их коррекция у детей. – М.: Медицина, 2005. – 872 с.
9.
Агаджанян Н.А., Баевский P.M., Берсенева А.П. Проблемы адаптации и
учение о здоровье. – М.: РУДН, 2006. – 284с.
10.
Агасаров Л. Г. Руководство по рефлексотерапии. – М., 2001. – 303с.
11.
Агасаров Л. Г. Фармакопунктура. – М., 2002. – 208 с
12.
Агасаров Л.Г., Марьяновский А.А., Болдин А.В. Терапевтическая
эффективность фармакопунктуры препаратом плацента композитум при
нейрососудистых проявлениях остеохондроза позвоночника // Тезисы
доклада научно-практической конференции «Современные технологии
рефлексотерапии
и
рефлексодиагностики
медицине». – Н. Новгород, 2004. – С.4.
115
в
восстановительной
13.
Аккомодация: Руководство для врачей / Под ред.Катаргиной Л.А. – М.:
Апрель, 2012. – 135 с.
14.
Алигаджиева
Л.Г.
Состояние
гемодинамики,
окислительно-
антиоксидантной системы и выбор метода родоразрешения у беременных
с миопией в Республике Дагестан: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М.,
2008. – 26 с.
15.
Аникина
Е.Б.,
Шапиро
низкоэнергетического
Е.И.,
лазерного
Губкина
излучения
Г.Л.
у
Применение
пациентов
с
прогрессирующей близорукостью // Вестник офтальмологии. – 1994. –
№3. – С.17-18.
16.
Аникина Е.Б., Орбачевский Л.С., Шапиро Е.Ш. Низкоинтенсивные
лазерные технологии в офтальмологии. // Лазерная медицина. – 1997. – Т.
1, №2. – С.4-11.
17.
Антонова Е.Г., Митронина М.Л., Магарамова М.Д. и др. Исследование
состояния
микроциркуляции
цилиарного
тела
методом
лазерной
допплеровской флоуметрии у детей с различными видами рефракции //
Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. – М., 2010. – С. 25-27.
18.
Апрелев А.Е. Клинико-экспериментальное обоснование и разработка
метода фармакопунктуры в системе комплексной корекции близорукости:
Автореф. дис. … канд. мед. наук. М, 2011. – 48 с.
19.
Арутюнова О.В., Овечкин И.Г., Манько О.М., и др. Роль лазерных
методов в физиотерапевтическом лечении аномалий рефракции // Труды
V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологии. – М., 2002. –
С. 255-256.
20.
Архангельский В.Н. Руководство по глазным болезням. М.: Медицина,
1961. – Т. 1, к.1. – С. 291-293.
21.
Арьков В.В., Бобровницкий И.П., Звоников В.М. Комплексная коррекция
функционального состояния у лиц с психовегетативным синдромом //
116
Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.
– 2003. – №2. – С. 16-19.
22.
Аубакирова А. Ж., Кенжебаева К.С., Искакбаева Д.С. и др. Применение
циклоплегических препаратов в диагностике аномалий рефракции у детей
// Фармацевтический бюллетень. – 2003. – №11. – С. 28-29.
23.
Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей
организма и риск развития заболеваний. – М.: Медицина, 1997. – 256 с.
24.
Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности
сердечного
ритма
при
использовании
различных
электрокардиографических систем // Вестник Аритмологии. – 2011. –
№24. – C. 75.
25.
Балакко Габриэли К. Гипотеза этиопатогенеза прогрессирующей миопии
//
Близорукость.
Патогенез,
профилактика
прогрессирования
и
осложнений: Материалы международного симпозиума. – М, 1990. – С. 1619.
26.
Барковская Т.Р. Экспериментальные аспекты прогрессирующей миопии //
Медицина сегодня и завтра. – 1999. – № 2. – С. 80-81.
27.
Барковская Т.М. Роль нарушений гемо - и гидродинамики в развитии
прогрессирующей миопии и разработка метода их коррекции: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. – М., 2001. – 21 с.
28.
Беспалюк Ю.Г Экспериментально-клиническое обоснование применения
импульсного низкочастотного электромагнитного поля при сочетанных
заболеваниях,
объединенных
недифференцированной
дисплазией
соединительной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Москва, 2009.
– 27 с.
29.
Бикчурина Г.Г., Савельева М.В. Эффективность комплексного лечения
спазма аккомодации и близорукости различной степени в условиях
частной глазной клиники // Ерошевские чтения: Труды Всероссийской
конференции. – Самара, 2007. – С. 427-429.
117
30.
Бородина Н.В., Кобзова М.В., Григорян М.Б. и др. Изучение влияния 2,5%
раствора ирифрина на состояние аккомодационного аппарата и аберраций
глаза
при
миопии
//
VIII
Всероссийская
научно-практическая
конференция с международным участием «Федоровские чтения 2009» –
М., 2009. – С. 112-113.
31.
Василенко А. М. На пути создания целостной теории рефлексотерапии //
Рефлексотерапия. – 2004. – № 1. – С. 6-7.
32.
Василенко А.М., Демин С.А., Сергеева И.А. Применение метода
вариационной термоалгометрии для контроля состояния здоровья детей //
Вестник восстановительной медицины. – 2004. – №2. – С.39-41.
33.
Василенко А. М., Захарова Л. А. Теория и практика рефлекторной
нейроэндокриноиммуномодуляции // Аллергология и иммунология.
2004. – №2. – С. 272-278.
34.
Василенко А.М., Брук Б.И., Черемхин К.Ю. Интегрирующая роль
рефлексотерапии в системе современной медицинской помощи //
Медицинская помощь. – 2008. – № 2. С. 3-6.
35.
Ватченко A.A. Предспазмы аккомодации в патогенезе приобретенной
миопии и новые формы ее профилактики и лечения: Автореф. дис. … дра. мед.наук. – Днепропетровск, 1979. – 38 с.
36.
Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония.
М.: Медицина, 1981. – 320 с.
37.
Вейн A.M, Соловьева А.Д., Недоступ А.В. и др. Вегетативные нарушения
при пролапсе митрального клапана // Кардиология. – 1995. – № 2. – С. 5558.
38.
Веллер И.А. Эффективность местной баротерапии в офтальмологии //
Офтальмологический журнал. – 1985. – №6. –С.346-348.
39.
Виденина И.В. Размеры зрачка у детей дошкольного и школьного
возрастов при эмметропии и аметропии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.
– Одесса, 1989. – 16 с.
118
40.
Виденина И.В. Роль вегетативной нервной системы в развитии отдельных
форм миопии у детей дошкольного и школьного возрастов //
Офтальмологический журнал. – 1992. – №5-6. – С. 262 – 264.
41.
Вильдсет
К.
Труды
материалов
Международной
конференции
«Рефракционные и глазодвигательные нарушения». – М., 2007. – С. 98-99.
42.
Вит В.В. Строение зрительной системы человека. – Одесса: Астропринт,
2003. – C. 664.
43.
Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Иглорефлексотерапия (пункционная
рефлексотерапия). – Горький: Волго-вятское книжное издательство, 1978.
– 295 с.
44.
Волков В.В. Мышечно-адаптативный механизм миопизации глаза у
школьников // Близорукость. Патогенез, профилактика прогрессирования
осложнений: Материалы Международного симпозиума. – М., 1990. – С.
20-24.
45.
Волкова Е.М., Страхов В.В. Применение ирифрина как стимулятора
аккомодации для дали // I межрегиональная офтальмологическая научнопрактическая конференция «Проблемы миопии». – Кострома, 2006. – С.
33-38.
46.
Волкова Е.М. Влияние тонуса вегетативной нервной системы на
функциональное состояние аккомодации при миопии: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. – Ярославль, 2007. – 26 с.
47.
Волкова Л. П., Волков А.В. Механизм биорезонансной фотостимуляции
зрительного
анализатора
в
профилактике
близорукости
и
ее
прогрессирования // Современные проблемы детской офтальмологии:
материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию
Основания первой в России кафедры детской офтальмологии. – СПб.,
2005. – С. 79-80.
48.
Волкова Л.П. О профилактике близорукости у детей // Вестник
офтальмологии. – 2006. – № 2. – С. 24-27.
119
49.
Волколакова Р.Ю., Аветисов Э.С., Шехтер А.Б. Инфраструктура склеры
эмметропических и миопических глаз // Миопия: сборник научных статей.
– Рига. – 1979. – С. 37-42.
50.
Выдров А.С. Метод комбинированного лечения прогрессирующей
миопии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 2009. – 76 с.
51.
Герасимова Т.С. Клинико-фенотипическая характеристика и состояние
системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной
ткани сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. – 24с.
52.
Герберг А.М. Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов головы и
шеи при цефалгии у детей: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2005. –
26 c.
53.
Головской Б.В., Усольцева Л.В., Орлова Н.С. Наследственная дисплазия
соединительной ткани в практике семейного врача // Российский
семейный врач. – 2000. №. 4. – С. 52-57.
54.
Гололобов В.Т., Поспелов В.И., Лохман Е.Ф. Гемодинамический
показатель
глаз
после
склероукрепляющей
операции
при
прогрессирующей близорукости высокой степени // Офтальмологический
журнал. – 1994. – №1. – С. 26-28.
55.
Гордон И.Б., Рассохин В.М., Никитина Т.Н. и др. Конституциональные
(генетически
обусловленные)
вегетативная
соединительнотканная дисплазия
при
дистония
и
«идиопатическом» пролапсе
митрального клапана // Клиническая медицина. – 1984. – №1. – С. 63-67.
56.
Гордон И.Б., Гордон А.И. Церебральные и периферические вегетативные
расстройства в клинической кардиологии. – М: Медицина, 1994. – 160 с.
57.
Гулидова Е.Г., Страхов В.В., Минеева Л.А. Гипотензивное действие
ирифрина // Офтальмологические ведомости. – 2009. – №3. – С. 48-51.
58.
Гурский И.П. Элементарная физика. – М.: Наука, 1973. – С. 368.
59.
Гусаревич О.Г., Гусаревич А.А., Фурсова А.Ж. Способ лечения
заболеваний зрительного нерва и сетчатки // Патент РФ № 2373904.2009.
120
60.
Давыдовский И.В. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1969. –
167с.
61.
Даниленко А.С. Значение исследования функции аккомодации для
диагностики клинических форм гиперметропии // Вестн. офтальмол. –
2003. – №6. – С. 21-23.
62.
Дашевский А.И. Близорукость. – Л.: Медгиз, 1962. – 148 с.
63.
Дашевский А. И. Ложная близорукость. – М.: Медицина, 1973. – 152 с.
64.
Демидова М.Ю. Близорукость, сочетающаяся с соединительно-тканной
дисплазией у детей (обоснование и эффективность нового метода
лечения): Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2009. – 27 с.
65.
Дотдаева А. Ш., Либман Е. С., Серопян К. А. и др. Потенцирование
медикаментозной терапии у детей с миопией курортными факторами
Кисловодска // Материалы 5 Всероссийского форума «Кардиология
2003». – М., 2003. – С. 23.
66.
Друкман А.Б. Реоофтальмологические показатели при миопии// Вестник
офтальмологии. – 1976. – №3. – С. 32-34.
67.
Дума С.Н., Лисиченко О.В., Лукьянова Г.В. Психовегетативные,
астенические и когнитивные нарушения при дисплазии соединительной
ткани: выбор оптимальной терапии // Фарматека № 7. – 2012. – С.131-135.
68.
Евтушенко С.К., Сергиенко А.Н., Евтушенко Л.Ф. и др. Особенности
церебральной
вегетососудистой
дистонии
у
больных
пролапсом
митрального клапана // Врачебное Дело. – 2001. – № 2. – С. 42-46.
69.
Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология:
руководство для врачей. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. – 469 с.
70.
Ермаков О.Н. Мелатонин и ретиноевая кислота как морфогены планарий:
Автореф. дис. … канд. биол. наук. – Пущино, 2009. – 26 с.
71.
Ефимова Е.Л., Прусинская С.М., Заяни М. и др. «Ирифрин 10%» в терапии
детей с привычно-избыточным напряжением аккомодации // Тезисы
докладов IX съезда офтальмологов России. – М., 2010. – С. 115
121
72.
Жаров В.В. Компьютерная аккомодография на приборе Speedy-Kver. MF1 (Япония) // Методические рекомендации. – И., 2007. – 24 с.
73.
Жигалова Г.Г. Влияние параметров вегетативного тонуса и его
латерализации на функции зрительного анализатора: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. – 2006. – с. 20.
74.
Земцовский
Э.В. Соединительнотканные
дисплазии
сердца.–СПб.:
Политекс, 2000г. – 115 с.
75.
Земцовский Э.В. Малые соединительнотканные дисплазии и патология
внутренних органов // Сборник докладов. – СПб, 2000. – Ч.1. – С.148-152.
76.
Земцовский Э.В., Реева С.В. Диагностика вегетативной дисфункции у лиц
молодого возраста с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца
// Дисплазия соединительной ткани: Материалы симпозиума. – Омск,
2002. – С. 24-27.
77.
Земцовский Э.В. Диагностика и лечение дисплазии соединительной ткани
// Медицинский вестник. – 2006. – №11. – С. 15-17.
78.
Земцовский
Э.В.
Диспластические
синдромы
и
фенотипы.
Диспластическое сердце. – СПб, 2007. – 80 с.
79.
Зилов В.Г., Судаков К.В., Эпштейн О.И. Элементы информационной
биологии и медицины. – М.: МГУЛ, 2000. – 248 c.
80.
Иванов Д.Ф., Неделька А.Ф. К вопросу лечения дистрофических
заболеваний во внутренних оболочках глаза и зрительного нерва //
Офтальмологический журнал. – 1981. –№ 7. – С. 415-417.
81.
Илларионов В.Е. Медицинские информационно-волновые технологии. –
М.: «ВЦМК» Защита, 1998. – 45 с.
82.
Илларионов
В.Е.
Концептуальные
основы
физиотерапии
в
реабилитологии: Новая парадигма физиотерапии. – М.: ВЦМК «Защита»,
1998. – 96 с.
122
83.
Илларионов
В.Е.
Научно-практические
основы
информационной
медицины. – М.: Центр, 2004. – 174 с.
84.
Индикатор увеального кровотока глаза «Офтальмоплетизмограф ОП-А»
Современное
развитие
методики
офтальмоплетизмографии
в
клинической практике офтальмолога. – М., 2009. – с.72.
85.
Иомдина Е.Н., Иващенко Ж.Н., Еремина М.В. и др. Внутриглазное
давление у детей с прогрессирующей миопией и оценка его динамики
после комплексного функционального лечения // Труды международной
конференции. – М., 2007. – С.114-117.
86.
Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика,
лечение и диспансеризация. – СПб.: «Невский диалект», 2000. – 271 с.
87.
Кадурина Т.Н. Поражение сердечно - сосудистой системы у детей с
различными вариантами наследственных болезней соединительнойткани
// Вестник аритмологии. – 2000. –№ 18. – С. 87.
88.
Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани у детей (клиника,
диагностика, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2003. – 47 с.
89.
Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Современные представления о дисплазии
соединительной ткани // Казанский медицинский журнал. – 2007. – № 5,
приложение. – С. 2-5.
90.
Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Спб.:
ЭЛБИ, 2009. – 714 с.
91.
Казаков В.Ф., Серебряков В.Г. Бальнеотерапия ишемической болезни
сердца. – М.: Медицина, 2004. – 256 с.
92.
Калиниченко И. А. Вариабельность сердечного ритма у школьников
разных соматотипов // Тезисы докладов IV Российского симпозиума с
международным участием. Ижевск, 2008. – С. 124.
93.
Калмыкова А.С. Синдром дисплазии соединительной ткани // Российский
педиатрический журнал. – 2007. – №5. – С.27-30.
94.
Кацнельсон Л.А. Реография глаза. – М.: Медицина, 1977. – 120 с.
123
95.
Качан Н.А., Мамедова Э.Р. Иммунологическая реакция организма на
иглорефлексотерапию при глазной патологии // Здравоохранение
Туркменистана. – 1987. – № 10. – С. 30-31.
96.
Кесова
М.И.
Беременность
и
недифференцированная
дисплазия
соединительной ткани: патогенез, клиника, диагностика: Автореф. дис. …
д-ра мед. наук. – М., 2012. – 44 с.
97.
Клеменов А.В. Клиническое значение недифференцированной дисплазии
соединительной ткани: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. – М., 2005. – 46 с.
98.
Клецова С.Ю. Особенности вегетативной регуляции аккомодации у
младших школьнико с различными видами клинической рефракции:
Автореф. дис. … канд. мед. наук. – 2013. – 24 с.
99.
Клюев A.M. Состояние вегетативной нервной системы у детей со спазмом
аккомодации // Офтальмологический журнал. – 1976. – №6. – С. 443-445.
100. Ключникова
М.А.
Значение
соединительно-тканной дисплазии в
развитии некоторых соматических заболеваний у детей: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. – М., 2003. – 21 с.
101. Ковалевский Е.И. Болезни глаз при общих заболеваниях у детей. – М.:
Медицина, 2003. – 288 с.
102. Коваленко В.В. Приобретенная близорукость и общее состояние
организма // Офтальмологический журнал. – 1983. – №3. – С. 183-186.
103. Комаров В.Р. Кучма Л.А. Носкин Г.Д. Полисистемный саногенетический
мониторинг. –М.: МИПКРО, 2001. – С.344.
104. Корниловский И. М. О некоторых гемодинамических показателях у
больных близорукостью и их патогенетическом значении // Вопросы
детской офтальмологии. – Красноярск. – 1978. – С. 64-77.
105. Коротких С.А., Степанова Е.А. Профилактика и лечение спазма
аккомодации у детей // Клиническая офтальмология. – 2005. – № 1. – С.
37-41.
124
106. Коротких
С.А.,
Коротких
электронейростимуляция
В.С.,
после
Петров
С.В.
Динамическая
эксимерлазерных
операций
по
технологии ЛАСЕК // Рефлексотерапия. – 2007. – №1 (19). – С. 35-37.
107. Крыжановский, Г. Н. Дизрегуляционная патология // Патологическая
физиология и экспериментальная терапия. – 2002. – №3. – С. 2-19.
108. Кубена К., Галатик А., Смечка 3. Материалы международного
симпозиума
«Патогенез
близорукости,
профилактика
ее
прогрессирования и осложнений». – М., 1990. – С. 31-35.
109. Кубарева И.А. Влияние эмоционального стресса на аккомодационную
функцию глаза у лиц с различным тонусов вегетативной нервной
системы: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Курган, 2012. – 24 с.
110. Кузнецова
М.
В.,
Попов
В.А.
Комплексная
рефлексотерапия
аккомодационных нарушений глаз // Близорукость нарушения рефракции,
аккомодации и глазодвигательного аппарата: Труды международного
симпозиума. – М., 2001. – С.51-52.
111. Кузнецова М.В., Попов В.А. Миотерапия прогрессирующей близорукости
//
Близорукость,
нарушения
рефракции,
аккомодации
и
глазодвигательного аппарата: Труды международного симпозиума. – М.,
2001. – С. 50-51.
112. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение. – Казань:
МЕДпресс-информ, 2004. – С. 176.
113. Кузник Б.И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. «Цитомедины (25–летний опыт
экспериментальных и клинических исследований). – СПб.: Наука, – 1998.
– С. 310.
114. Кушнаревич
Н.Ю.
Критерии
возможного
перехода
миопии
в
осложненную форму: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000. – 22 с.
115. Лазаренко В.И., Сычев Г.М., Корниловский И.М. и др. // Тезисы
докладов Восьмого съезда офтальмологов Украинской СССР. – Киев,
1990. – С. 188-189.
125
116. Лазук
А.В.
Сравнение
эффективности
применения
препаратов
симпатомиметического действия для коррекции аккомодационных
нарушений при миопии // Новое в офтальмологии. – 2004. – №3. – С. 3940.
117. Левченко
О.Г.,
Друкман
А.Б.
Связь
анатомо-оптических
и
функциональных показателей глаз в процессе развития миопии // Вестник
офтальмологии. – 1982. – № 5. – С.36-39.
118. Левченко О. Г. Прогрессирующая близорукость у детей. – Ташкент:
Медицина, 1985. – 120 с.
119. Левченко
О.Г.
Оценка
лечебного
действия
нигексина
при
прогрессирующей близорукости у детей // Вестник офтальмологии. –
1988. – № 2. – С. 43-44.
120. Лейн Б. Алиментарные факторы риска развития фибриллярной и
нефибриллярной дегенерации стекловидного тела при миопии //
Патогенез
близорукости,
профилактика
ее
прогрессирования
и
осложнений : Материалы международного симпозиума. – М., 1990. – С.
35-41.
121. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология.2-е изд., доп. и перер.
– М.: Реальное время, 2003. – 336 с.
122. Лили Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия: Пер. с
англ. В.В.Португалова. – М.: Мир,1969. – 645 с.
123. Линник Л.Ф., Шпак A.A., Огллезнева O.K. и др. Неинвазивная
электрическая и магнитная стимуляция в лечении патологии органа
зрения
(восьмилетний
опыт
клинического
использования)
//
Офтальмохирургия. – 1996. – №3. – С.24-28.
124. Лоскутов И.А., Бургова Н.С., Маркаров Г.С. и др. Анализ критериев
использования низкочастотных электромагнитных полей, генерируемых
аппаратом ИНФИТА, в комплексном лечении офтальмологической
патологии // Тезисы Юбилейной научно-практической конференции
126
"Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика,
лечение, реабилитация". – М., 1996. – С. 34-36.
125. Лощилов В.И. Информационно-волновая медицина и биология. – М.:
Аллегро-пресс, 1998. – 259 с.
126. Лувсан Г. Очерки методов восточной рефлексотерапии. Новосибирск:
Наука, 1991. – 432 с.
127. Луцевич Е.Э., Плехова Л.Ю., Бородина Н.В. Изучение синдрома
гиперэластичности соединительной ткани у больных с миопией высокой
степени // Вестник офтальмологии. – 2002. – №.6. – С.33-35.
128. Макаров С.И. Эффективность методов стабилизации прогрессирующей
близорукости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2007. – 22 с.
129. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Родионов А.В. и др. Полиморфизм
клинических проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии //
Терапевтический архив. – 2004. – Т.76. – №11. – С. 77-80.
130. Максимова Н.В. Профилактика прогрессирования близорукости у детей с
применением электропунктуры в условиях поликлиники: Автореф.дис. …
канд. мед. наук. – М., 1990. – С. 25.
131. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д. Маркеры дисплазии
соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием
атриовентрикулярных клапанов и аномально расположенными хордами //
Терапевтический Архив. – 1996. – №2. – С.40-43.
132. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. Соотношение тонуса
симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной
системы
при
ортостатической
пробе
при
синдроме
дисплазии
соединительной ткани сердца // Клинические и физиологические аспекты
ортостатических расстройств: Материалы Второй научно-практической
конференции. – М., 2000. v С. 27-32.
127
133. Мац К.А., Пантелеева О.А. Клинические особенности врожденной и
наследственной миопии // Миопия. Сборник научных работ. – Рига, 1979.
– С.85-86.
134. Машин В.А. Трехфакторная модель вариабельности сердечного ритма.
Часть 2: Исследование состояний при моделировании операторской
деятельности. Труды психологической службы в атомной энергетике и
промышленности. – Обнинск, 2007. –Т.3. – С. 190-198.
135. Михайлов В.М. Вариабельность сердечного ритма. Опыт практического
применения. – Иваново: Ивановская областная типография, 2000. 200 с.
136. Михайлова Г.Д. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния
кровотока в бассейне глазничной артерии при хирургическом лечении
прогрессирующей близорукости и открытоугольной глаукомы: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. – М., 1984. – 24 c.
137. Нгуен
Ван
Нги
Традиционная
китайская
медицина.
Патогенез
заболеваний. Диагностика. Терапия. – М.: Техарт-плаз, 2000. – 512 с.
138. Недоступ А.В., Вейн A.M., Соловьева А.Д. и др. Состояние вегетативной
регуляции у больных с пролапсом митрального клапана и дисфункцией
синусового узла // Клиническая медицина. – 1996. – № 3. – С. 35-39.
139. Нероев В.В., Хватова А.В. Основные направления российской целевой
программы по ликвидации устранимой детской слепоты // Материалы IIго российского межрегионального симпозиума «Ликвидация устранимой
слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация детской слепоты». –
Самара, М., 2004. – С. 39-44.
140. Нероев В.В., Чувилина М.В., Тарутта Е.П. и др. Рефлексотерапия, массаж
и мануальная терапия в лечении прогрессирующей близорукости у детей
и подростков // Вестник офтальмологии. – 2006. – № 4. – С. 20-24.
141. Нероев В.В., Чувилина М.В., Тарутта Е.П. и др. Иглорефлексотерапия,
массаж и мануальная терапия в лечении прогрессирующей близорукости
у детей и подростков // Традиционная медицина: сборник научных трудов
128
конгресса, посвященного 30-летию со дня открытия Центрального
научно-исследовательского института рефлексотерапии. – М., 2007. –
527 с.
142. Нестеров А.П. Основные аспекты проблемы близорукости. Заключение
по дискуссии // Казанский медицинский журнал. – 1973. – № 2. – С. 54-56.
143. Нестеров А.П., Спирин А.В., Лапочкин В.И. Новый метод лечения
прогрессирующей
близорукости
//
Близорукость:
патогенез,
профилактика прогрессирования и осложнений: тезисы докладов
международного симпозиума. – М., 1988. – С. 29.
144. Нестеров А.П., Свирин А.В., Лапочкин В.И. О медикаментозном лечении
прогрессирующей близорукости // Вестник офтальмологии. – 1990. – №2.
– С. 25-28.
145. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных
препаратов в задний отдел субтенонова пространства // Вестник
офтальмологии. – 1991. – № 5. – С. 49 -51.
146. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани:
терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. – Омск: ООО
«Типография БЛАНКОМ», 2007. – 188 с.
147. Абу Хаир Нидал Абед, Должич Г.И. О взаимосвязи показателей
интракраниального коллатерального кровообращения с вариантами
клинического течения приобретенной близорукости высокой степени //
Вестник офтальмологии. – 1999. – № 3. – С. 23-25.
148. Николаев К.Ю., Отева Э.А., Николаева А.А. и др. Дисплазия
соединительной ткани и полиорганная патология у детей школьного
возраста // Педиатрия. – 2006. – №2. – С.89-91.
149. Нотова С.В. Метод видеокомпьютерной коррекции зрения: Автореф. дис.
… канд. мед. наук. – М., 2000. – 28 с.
150. Нугуманова А.М., Хамитова Г.Х.Состояние вегетативной нервной
системы у пациентов с миопической рефракцией // Сборник научных
129
трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с
международным участием «Восток-Запад». – Уфа, 2011. – C. 100.
151. Обрубов С.А., Тумасян А.Р. К лечению прогрессирующей близорукости
у детей // Вестник офтальмологии. – 2005. – № 4. – С. 30-32.
152. Обрубов С.А., Румянцев А.Г., Чиненов И.М. и др. Близорукость,
сочетающаяся с экстраокулярной патологией, как ассоциированное
проявление синдрома соединительнотканной дисплазии // Российская
педиатрическая офтальмология. – 2008. – № 4. – С. 25-29.
153.
Обрубов С.А, Беспалюк Ю.Г., Иванова А.О. и др. Глаз кролика как
модель экспериментальных офтальмологических исследований (обзор
литературы) // Сборник научных трудов: VIII Всероссийская школа
офтальмолога. – Москва. – 2009. – С. 410-417.
154. Обрубов С.А, Беспалюк Ю.Г., Иванова А.О. и др. Экспериментальная
модель миопической болезни: закономерности изменения анатомо–
оптических
параметров
конференции
с
глаз
//
Материалы
международным
научно–практической
участием:
Российский
общенациональный офтальмологический форум. Москва. – 2009. – Том 1.
– С. 413-417.
155. Обрубов
С.А.,
Иванова
А.О.,
Демидова
М.Ю.
Импульсное
низкочастотное электромагнитное поле с позиций информационно–
волновой технологии: от теории к практике в офтальмологии //
Российская педиатрическая офтальмология. – 2010. – № 1 – С. 52-56.
156. Обрубов С.А., Иванова А.О., Юрова М.Ю. и др. Импульсное
низкочастотное
электромагнитное
поле
в
лечении
близорукости,
сочетающейся с недифференцированной дисплазией соединительной
ткани у детей (медицинская технология) // Российская детская
офтальмология. – 2012. – № 3. – С. 48-53
130
157. Овечкин И.Г., Шакула А.В., Арутюнова О.В. и др. Физиотерапевтическая
коррекция функциональных нарушений зрения // Вопросы курортологии,
физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2005. – N 5. – С. 20-23.
158. Оказание помощи при хронических состояниях. Взгляд с позиций
системы Здравоохранения: Пер. с англ. / Под ред. Nolte E. и McKee M. –
Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения,
2011. – 286 с.
159. Оковитов В.В. Методы физиотерапии в офтальмологии. – М.: ЦВНИ-АГ,
1999. –143 с.
160. Пак П.Г., Агасаров Л.Г., Радзиевский С.А., Фролков В.К. Применение
контрастной термопунктуры при дорсопатиях // Вопросы курортологии,
физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2009. – №6. – С. 23-25.
161. Песин В.М., Колесникова И.В., Аверьянова В.С. Иглорефлексотерапия
при некоторых глазных заболеваниях в санатории «Солнечный берег» //
Иглорефлексотерапия: материалы научной конференции. – Горький,
1984. – С. 144.
162. Петраевский А.В. Исследование кровообращение переднего сегмента
глаза, его клиническое значение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. –
Волгоград, 2003. – 46 с.
163. Петров С.В. Клинико-электрофизиологические особенности у лиц с
синдромом дисплазии соединительной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. – М., 2005. – 25 с.
164. Плотникова Ю.А., Чупров А.Д., Тарловский А.К. Анализ результатов
допплерографии центральной артерии сетчатки в норме и при различной
глазной патологии // Вестник офтальмологии. – 1999. – № 5. – С. 17-19.
165. Пойкер Э.Т.,
Филлер
Т.Й., Хеккер
Х.У.
Анатомический
атлас
акупунктуры. – М: Арнебия, 2007. – 133 с.
166. Попова Т.В., Кокорева Е.Г., Коурова О.Г. Возрастные особенности
центральных механизмов регуляции сердечного ритма при сенсорных
131
нарушениях у детей. Вариабельность сердечного ритма: теоретические
аспекты и практическое применение // Тезисы докладов IV Российского
симпозиума с международным участием. Ижевск, 2008 год. С.253.
167. Радзиевский С.А. Рефлексотерапия при стрессорных повреждениях
сердечно-сосудистой системы // Российский медицинский журнал. – 1999.
– № 4. – С.44-46.
168. Радзиевский С.А., Фролков В.К., Семенова Л.Г. и др. Восстановительная
коррекция
нарушенных
функций
неинвазивным
методами
рефлексотерапии // Актуальные проблемы восстановительной медицины,
курортологии и физиотерапии. – М., 2006. – С. 187-188.
169. Разумов А.Н., Пономаренко Г.Н., Пискунов В.В. Здоровье здорового
человека. (Основы восстановительной медицины). – М.: Медицина, 1996.
– 413 с.
170. Реева С.В. Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой
системы у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной
ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб, 2004. – 20 с.
171. Рябцева А. А., Савина М. М., Савин B.C. и др. ДЭНС-терапия в
комплексном лечении миопии у детей и подростков // Рефлексотерапия. –
2007. – №1(19). – С. 44-46.
172. Рыкун
В.С.
результатов
Совершенствование
лечения
заболеваний
диагностики,
глаз
и
прогнозирования
зрительного
нерва
с
использованием ультрасонографии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. –
Челябинск, 2004. – 48 с.
173. Савина М.М. Эффективность электрстимуляции и магнитотерапии в
лечении и профилактике миопии у детей и подростков: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. – М., 2002. – 28 с.
174. Савицкая,
Н.
Ф.
Патогенетическая
медикаментозная
терапия
прогрессирующей близорукости / в кн.: Охрана зрения детей и
подростков. – М., 1984. – С. 38-42.
132
175. Саматова Р.Р. Разработка методов прогноза и лечения прогрессирующей
миопии у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 2011. – 25 с.
176. Свирчевский И.В. Обоснование и эффективность новых технологий
лечения часто болеющих детей с сопутствующей близорукостью и
нарушениями аккомодации.: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2011.
– 22 с.
177. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная
морфология и общая патология). – М.: Медицина, 1981. – С. 312.
178. Серов В.В., Струков А.И. Патологическая анатомия. – М.: Медицина,
1993. – C. 696.
179. Семячкина А.Н., Васильева И.М., Засухина Г.Д. Репаративная активность
ДНК в лимфоцитах детей с синдромами Марфана и Элерса- Данлоса //
Педиатрия. – 2000. – № 6. – С. 31-36.
180. Сидоренко Е.И., Зеликман М.X., Каплина А.В. // Офтальмологический
журнал. – 1988. – № 2. – С. 109.
181. Скородинская В.В. Роль соединительной ткани в развитии миопии / В кн.:
Диагностика и лечение глазных заболеваний. – Казань, 1967. – С. 216-217.
182. Сторожакова Я.А. Психовегетативные кризы и их связь с пролапсом
митрального клапана // Экспресс-информ. ВНИИМИ: Сер. Терапия. –
1990. – № 2. – 25 с.
183. Страхов В. В. Еще раз про аккомодацию // Окулист. – 2003. – Т.51, №11.
– С. 10-12.
184. Суменко В.В. Недифференцированный синдром соединительнотканной
дисплазии в популяции детей и подростков: Автореф. дис. ...канд. мед.
наук. – Оренбург, 2000. – 40 с.
185. Сычев
А.А.
Аккомодация
и
её
роль
в
развитии
Офтальмологический журнал. – 1977. – №1. – С. 56-59.
133
миопии
//
186. Сычев Г.М., Корниловский И.М., Миньков А.С. и др. // Открытия и
изобретения. – 1991. – № 4. – С. 164.
187. Табеева Д.М. Практическое руководство по иглорефлексотерапии:
учебное пособие. – М.: Медпресс, 2001. – 456 с.
188. Тарутта Е. П. Трехфакторная теория профессора Э. С. Аветисова как
главный итог и научная основа исследований в области близорукости //
Труды
международного
симпозиума
«Близорукость,
нарушения
рефракции аккомодации и глазодвигательного аппарата». – М., 2001. – С.
83-85.
189. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В. Способ профилактики и лечения
начальной миопии и спазма аккомодации у детей // Патент РФ № 2271781.
2004.
190. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Ахмеджанова Е.В. Прогрессирующая
миопия у детей: лечить или не лечить? // Вестник офтальмологии. – 2005.
– № 2. – С. 5-8.
191. Тарутта
Е.П.
Возможности
профилактики
прогрессирующей
и
осложненной миопии в свете современных знаний о ее патогенезе //
Вестник офтальмологии. – 2006. – № 1. – С. 43-47.
192. Тарутта Е. П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А. и др. Влияние 2,5% ирифрина
на показатели аккомодации и динамику рефракции упациентов с
прогрессирующей миопией // Российский офтальмологический журнал. –
2010. – № 1. – С. 59-60.
193. Терехова Т.В., Курочкин В.Н. Прогрессирующая миопия. Раннее
выявление, эффективность комплексного лечения // Рефракционные и
глазодвигательные нарушения: Труды международной конференции. –
М., 2007. – С. 173-175.
194. Тихая О.А., Агасаров Л.Г. Фармакопунктура в восстановительном
лечении больных дорсопатиями // Рефлексотерапия. – 2006. – №4. – С.3234.
134
195. Токуева Р.Ж., Батманов Ю.Е. Комбинированный метод лечения ложной
близорукости и профилактика развития осевой миопии //Вестник
офтальмологии. – 1998. – № 6. – С. 33-35.
196. Тонких Н.А. Хороидальная неоваскуляризация различного генеза:
клинико-иммунологическая характеристика, состояние регионарной
гемодинамики: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 2004. –
24 с.
197. Трошин В.Г.,
Жигулин Н.И.
Сосудистые
заболевания
мозга и
кардиальные дисфункции. – Иркутск: Наука, 1991. – 245 с.
198. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: Руководство для
врачей / Под ред. Куликова В.П. – М.: СТРОМ, 2007. – 512 с.
199. Усольцева
Л.В.
Маркеры
дисплазии
соединительной
ткани,
их
распространенность и варианты клинического проявления у лиц
трудоспособного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2002. –
23 с.
200. Федорищева Л.Е., Еременко К.Ю., Александрова Н.Н. Особенности
гемодинамики глаз у детей с прогрессирующей миопией // Тезисы
докладов: IX съезд офтальмологов России. – М., 2010. – С. 127.
201. Ферфильфайн И.Л. Инвалидность вследствие близорукости, клинические
и патогенетические критерии экспертизы трудоспособности: Автореф.
дис. ... д-ра. мед. наук. –М., 1975. – 33 с.
202. Фридман Ф. Е. Ультразвук в офтальмологии. – М.: Медицина, 1989. –
256 с.
203. Фомина Л.Н. Клинические формы соединительнотканной дисплазии у
детей: Учебное пособие. – Петрозаводск: ПетрГУ, 2001. – 60 с.
204. Хавинсон
В.Х,
Трофимова
С.В.
Пептидные
биорегуляторы
в
офтальмологии. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – 48 с.
205. Хавинсон
В.X.,
Трофимова
С.В.,
Максименко
Л.Н.
Пептидные
биорегуляторы в лечении осложненной миопии // Труды международного
135
симпозиума: Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и
глазодвигательного аппарата. –М., 2001. – С. 89-90.
206. Хавова Л.А., Исайченкова Л.И., Деев Л.А. и др. Эффективность
препаратов
симпатомиметического
действия
для
коррекции
аккомодационных нарушений при миопии у школьников // Новое в
офтальмологии. – 2005. – №2. – С. 45-46.
207. Харлап
С.И.
Биометрические
соотношения
и
гемодинамические
характеристики сосудистой системы глаза и орбиты в норме и при
патологии по результатам современных методов ультразвукового
клинического пространственного анализа: Автореф. дис. … д-ра. мед.
наук. – М., 2003. – 50 с.
208. Ченцова О.Б., Рябцева А.А., Базай Ш. и др. Применение метода
трансконъюнктивальной электроимпульсной терапии при заболеваниях
зрительного нерва // Вестник офтальмологии. – 1996. –Т.112, № 3. – С.
15-17.
209. Ченцова О.Б., Магарамова М.Д., Грачиный М.П. Результаты лечения
амблиопии у детей с помощью сканирующего лазера // Вестник
офтальмологии. – 1997. – № 6. – С. 19-20.
210. Ченцова О.Б., Шаталов О.А. Сравнительная оценка эффективности
лечения спазма аккомодации и миопии слабой и средней степени у детей
на аппаратуре различного механизма действия // Труды международного
симпозиума: Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и
глазодвигательного аппарата. – М., 2001. – C. 95-96.
211. Ченцова О.Б., Шаталов О.А. Сравнительный анализ эффективности
нескольких способов консервативного лечения спазма аккомодации и
миопии у детей // Вестник офтальмологии. – 2002. – № 6. – С. 10-12.
212. Чудопал
Е.А.
зрительного
Комплексная
анализатора
оценка
при
136
функционального
близорукости
с
состояния
учетом
нейрофизиологических механизмов его центрального отдела: Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. – Ростов - на - Дону, 2004. – 16 с.
213. Швецова М.А. Ультразвуковые критерии оценки состояния почечного
аллотрансплантата у детей в раннем послеоперационном периоде:
Автореф. Дис. …канд. мед. наук. – М., 2009. – 22 с.
214. Шестакова М.Д., Кадурина Т.И., Эрман Л.В. Наследственная дисплазия
соединительной ткани (MASS-синдром) у ребенка // Российский вестник
перинаталогии и педиатрии. – 2000. – №. 5. – С.45-45.
215. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. – М.: Медицина, 1966. – 288 с.
216. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардио-респираторные синдромы при
дисплазии 1соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и
лечение). – Омск: ОГМА, 1994. – 217 с.
217. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Швецова Е.В. Соединительнотканная
дисплазия митрального клапана. – Томск: Сибирский издательский дом,
2004. – 144 с.
218. Ястребцева Т.А., Чупров А.Д., Плотникова Ю.А. Показатели общей,
церебральной и регионарной гемодинамики у школьников 13-15 лет с
миопией // Вестник офтальмологии. – 2002. – №6. – С. 12-14.
219. Ястребцева
Т.А.,
Демидова
Т.Е.,
Поликарпова
В.Е.
Состояние
интракраниального венозного кровотока у школьников 12-15 лет с
близорукостью // Труды международной конференции: Рефракционные и
глазодвигательные нарушения. – М., 2007. – С. 188-190.
220. Ahmad N.N., Ala-Kokko L., Knowlton R.G. et al. Stop codon in the
procollagen II gene (COL2A1) in a family with the Stickler syndrome (arthroophthalmopathy) // Proceedings of the National Academy of Science USA. –
1991. – Vol.88, №15. – Р.6624-2667.
221. Akyol N., Kukner A.S., Ozdemir T. et al. Choroidal and retinal blood flow
changes in degenerative myopia //Canadian Journal of Ophthalmology. – 1996.
– №31. – P. 113-119.
137
222. Ardle B.M., Bitner-Glindzicz M. Investigation of the child with permanent
hearing impairment // Archive of Disease in Childhood.
Education and
Practice. – 2010. – Vol. 95, №1. – Р. 14-23.
223. Arend O., Harris A., Sponsel W.E. et al. Macular capillary particle velocities: a
blue field and scanning laser comparison // Graefe’s Archive of Clinical and
Experimental Ophthalmology. – 1995. – Vol. 233, №4. – Р. 244-249.
224. Arend O., Harris J.A., Shoemaker W.E., et al. Perifoveal capillary
microcirculation comparison: comparison of blue light stimulation and
scanning laser technique // Investigative Ophthalmology and Visual Science. –
1993. – Vol. 34. – P. 1391.
225. Arnold J.V., Gates J.W., Taylor K.M. Possible errors in the measurement of
retinal lesions // Investigative Ophthalmology and Visual Science. – 1993. –
Vol. 34, №8. – Р. 2576-2580.
226. Baxter G.M., Williamson T.H. Color Doppler imaging of the eye: normal
ranges, reproducibility, and observer variation // Journal of Ultrasound in
Medicine. –1995. – Vol. 14, №2. – P. 91-96.
227. Berkowitz B.A., Wilson C.A. Quantitative mapping of ocular oxygenation
using magnetic resonance imaging // Magnetic Resonance in Medicine – 1995.
– Vol.33, №4. – Р. 579-581.
228. Berkowitz B.A. Adult and newborn rat inner retinal oxygenation during
carbogen and 100% oxygen breathing // Investigative Ophthalmology and
Visual Science. – 1996. – Vol. 37, №10. – Р. 2089-2098.
229. Bill A. Blood circulation and fluid dynamics of the eye // Physiological
Reviews. –1975. – V.55, №3. – Р. 383-417.
230. Bitzer M., Feldkaemper M., Schaeffel F. Visually induced changes in
components of the retinoic acid system in fundal layers of the chick //
Experimental Eye Research. – 2000. Vol.70, №1. – 97-106.
138
231. Borgos J.A. TSI’s LDV blood flowmeter. Laser-Doppler blood flowmetry (Eds.
Shepherd A.P, Oberg P.A.). – Boston: Kluwer Academic Publishers, 1990. –
Р. 73-92.
232. Bosscher D., Cauwebergh R., Van der Auwera J.C. et al. Calcium, iron and zinc
availability from weaning meals // Acta Paediatrica – 2002. – Vol. 91, № 7. –
P. 761-768.
233. Boudoulas H., Wooley C.F. Mitral valve prolapse syndrome: Evidence of
autonomic dysfunction // Japan Journal of Cardiology. – 1987. – Vol. 17, suppl.
XIV. – P. 3-12.
234. Buitows N.P. The molecular genetics of the Ehlers Danlos syndrome // Clinical
and Experimental Dermatology. – 1999. – Vol. 24, №2. – P. 99-106.
235. Cararasos G.J. Neurocirculatory Asthenia. In Stress and Heart. – New York,
1981. – P. 219-244.
236. Chambon P. A decade of molecular biology of retinoic acid receptors // The
Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology –
1996. – Vol.10, №9. – Р. 940-954.
237. Chen H., Namkung M.J., Junchau M.R. Biotransformation of all-trans-retinol
and all-trans-retinal to all-trans-retinoic acid in rat conceptual homogenates //
Biochemical Pharmacology – 1995. Vol. 50, №8. – Р. 1257-1264.
238. Chen J.C. Autonomic Imbalance a precursor to myopia development? PhD. –
Brisbane, 2003. – 274 р.
239. Chen Z.Q., Lin J.J., Ye P.P. et al. Co-existent choroidal neovascular membrane
and macular hole in pathologic myopia: a long follow-up clinical outcome and
literature review // International Journal Ophthalmology. – 2013. – Vol.6, №6.
– Р. 884-887.
240. Curtin B.J. Physiologic and pathologic myopia: genetics and environment //
Ophthalmology. – 1979. –Vol. 86, №5. – Р. 681-691.
241. Curtin B.J. The Myopias: Basic science and clinical management. –
Philadelphia: Harper and Row, 1985. – 495 p.
139
242. Davis F.A. The Anatomy and histology of the Eye and Orbit of the Rabbit //
Transactions of the American Ophthalmology Society. – 1929. – Vol.27. – P.
402-441.
243. Daluwatte С., Miles J.H., Yao G. Simultaneously measured pupillary light
reflex and heart rate variability in healthy children // Physiological
Measurement. – 2012. – Vol.33, 6. – P.1043-1052.
244. Dimitrova G., Tamaki Y. et al. Retrobulbar circulation in myopic patients with
or without choroidal neovascularisation // British Journal of Ophthalmology. –
2002. – Vol. 86, №7. – P. 771-773.
245. Ducharme F.M., Chabot G., Polychronakos C. et al. Safety profile of frequent
short courses of oral glucocorticoids in acute pediatric asthma: impact on bone
metabolism, bone density, and adrenal function // Pediatrics. – 2003. –Vol. 11,
№2. – P. 376-383.
246. Erdogmus S., Govsa F. Topography of the posterior arteries supplying the eye
and relations to the optic nerve // Acta Ophthalmologica Scandinavica. – 2006.
Vol. 84, №5. – Р. 642-649.
247. Fleischmajer R., Olsen В., Kuhn K. Structure, molecular biology, and
pathology of collagen // The NY Academy of Science. – 1990. – Vol. 1. – P.
592.
248. Fujii H. Visualization of retinal blood flow by laser speckle flowgraphy //
Medical and Biological Engineering and Computing. – 1994. – Vol.32, №3. –
Р. 302–304.
249. Gabel V.P., Birngruber R., Nasemann J. The scanning laser ophthalmoscope
and its use as a fluorescein angiography instrument // Fortschr. Ophthalmol. –
1988. – Vol.85, №5. – Р. 569-573.
250. Ganesan P., Wildsoet C.F. Pharmaceutical intervention for myopia control //
Expert Review of Ophthalmology. – 2010. Vol. 5, №6. – Р. 759-787.
140
251. Gherezghiher T., Okubo H., Koss M.C. Choroidal and ciliary blood flow
analysis: application of laser Doppler flowmetry in experimental animals //
Experimental Eye Research. – 1991. – Vol. 53, № 2. – Р.151-156.
252. Glass I.A., Good P., Coleman M.P., Fullwood P. et al. Genetic mapping of a
cone and rod dysfunction (Aland Island eye disease) to the proximal short arm
of the human X chromosome // Journal of Medical Genetics. – 1993. – Vol.30,
№12. – Р. 1044-1050.
253. Goodman J.W. Statistical properties of laser speckle patterns. In: Laser Speckle
and Related Phenomena/ Dainty J.C. ed. – NY: Springer-Verlag, 1975. – 342
p.
254. Goh K.Y., Kay M.D., Hughes J.R. Orbital color Doppler imaging in
nonischemic optic atrophy // Ophthalmology. – 1997. – Vol.104, №2. – Р. 330333.
255. Goss D.A. Clinical accomodation and heterophoria findings preciding onset of
myopia // Optometry and Visual Science. – 1991. – Vol.68, №2 . – P. 110-116.
256. Grey R.H., Burns-Cox C.J., Hughes A. Blind and partial sight registration in
Avon // British Journal of Ophthalmology. – 1989. – Vol.73, №2. – Р. 88-94.
257. Grosvenor T., Perring D.M., Perring J. et al.. Houston Myopia Control Study:
a randomised clinical trial. Part II. Final Report by the patient care team //
American Journal of Optometry and Phisiological Optics. – 1987. – Vol.64,
№7. – P. 482-498.
258. Gröne O., Garcia-Barbero M.a position paper of the WHO European Office for
Integrated Health Care Services // International Journal of Integrated Care. –
2001. – Vol.1, e21.
259. Grumbach K. Chronic illness, comorbidities, and the need for medical
generalism // The Annals of Family Medicine. – 2003. Vol.1, №1. – Р. 4-7.
260. Guggenheim J.A., McBrien N.A. Form-deprivation myopia induces activation
of scleral matrix metalloproteinase-2 in tree shrew // Investigative
Ophthalmology and Visual Science. – 1996. – Vol.37, №7. – Р. 1380-95.
141
261. Gwon A. Animal Models in Eye Research. – Boston: Elesvier Academic Press,
2007. – P.184-187.
262. Harris A., Arend O., Wolf S., Cantor L.B., Martin B.J. CO2 dependence of
retinal arterial and capillary blood velocity // Acta Ophthalmologica. – 1995. –
Vol. 73, №5. – Р. 421-424.
263. Harris A., Arend O., Arend S. et al. Effects of topical dorzolamide on retinal
and retrobulbar hemodynamics //Acta Ophthalmologica. – 1996. – Vol.74, №6.
– Р. 569-572.
264. Harris A., Kagemann L., Evans D.W. et al. New method for evaluation of ocular
blood flow in glaucoma: pointwise flow analysis of HRT images // Investigative
Ophthalmology and Visual Science. – 1997. – Vol. 38(suppl). – P. 439.
265. Hradilek P., Stourac P., Bar M. et al. Colour Doppler imaging evaluation of
blood flow parameters in the ophthalmic artery in acute and chronic phases of
optic neuritis in multiple sclerosis //Acta Ophthalmol. – 2009. – Vol. 87, №1. –
Р.65-70.
266. Huo L., Cui D., Yang X., et al. All-trans retinoic acid modulates mitogenactivated protein kinase pathway activation in human scleral fibroblastst hrough
retinoic acid receptor beta // – Molecular Vision. – 2013. – Vol. 6, №19. – Р.
1795-803.
267. Information for Manufacturers Seeking Marketing Clearance of Diagnostic
Ultrasound Systems and Transducers / Guidance for Industry and FDA Staff. –
2008. – 64 p.
268. Iuvone P.M., Tigges M., Stone R.A. et al. Effects of apomorphine, a dopamine
receptor agonist, on ocular refraction and axial elongation in a primate model
of myopia // Investigative Ophthalmology and Visual Science. – 1991. – Vol.
32, №5. – Р. 1674-1677.
269. Jensen H. Myopia progression in young school children. A prospective study
of myopia progression and the effect of a trial with bifocal lenses and beta
142
blocker eye drops// Acta Ophthalmologica Supplement. – 1991. – Vol.200. – P.
1-79.
270. Judge D.P., Biery N.J., Keene D.R. et al. Evidence for a critical contribution of
haploinsufficiency in the complex pathogenesis of Marfan syndrome // Journal
of Clinical Investigation. – 2004. – Vol. 114, №2. – P. 172-181.
271. Karami M., Janghorbani M., Dehghani A. et al. Orbital Doppler evaluation of
blood flow velocities in optic neuritis // Korean Journal of Ophthalmology. –
2012. – Vol.26, № 2. – Р.116-122.
272. Kempen J.H, Mitchell P., Lee K.E. et al. Eye Diseases Prevalence Research
Group. The prevalence of refractive errors among adults in the United States,
Western Europe, and Australia// Archive of Ophthalmology. – 2004. –Vol.122,
№4. – Р. 495-505.
273. Kim R.Y., Walter H.S. Retinoids and butyrate modulate fibroblast growth and
contraction of collagen matrices // Investigative Ophthalmology & Visual
Science. – 1990. – Vol. 31, №6. – Р. 1183-1186.
274. Kleinman R.E., Murphy J.M., Little M. et al. Hunger in children in the United
States: potential behavioral and emotional correlates // Pediatrics. – 1998. –
Vol. 101, № l. – P. 33.
275. Kravkov S.V. Color Vision and the Autonomic Nervous System // Journal of
Optical Society of America. – 1941. – Vol. 31, № 4. – Р. 335-337.
276. Lakhan K., Leonard A., Seifalian A. M. et al. Microvascular dysfunction in
women with polycystic ovary syndrome // Human Reproduction. – 2005. –
Vol.20. №11. – P. 3219-3224.
277. Lauber J.K., Oishi T.J. Kainic acid and formoguanamine effects on
environmentally-induced eye lesions in chicks // Ocular Pharmacology. – 1990.
–Vol. 6, № 2. – P. 151-156.
278. Lee K.M., Lee S.H., Kim N.Y. Binocularity and spatial frequency dependence
of calcarine activation in two types of amblyopia // Neuroscience Research. –
2001. – Vol. 40. – P. 147-153.
143
279. Lee J.J., Fang P.C., Yang I.H. Prevention of myopia progression with 0.05%
atropine solution // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. – 2006.
– Vol.22, №1. – P. 41-46.
280. Leenheer P., Lambert W.E., Claeys I. All-trans-retinoic acid: measurement of
reference values in human serum by high performance liquid chromatography
// Journal of Lipid Research. – 1982. – Vol. 23, №9. – Р. 1362-1367.
281. Levin L.A. et al. Adler’s physiology of the eye. 11th ed. Saunders Elsevier,
2011. – 808 p.
282. Leung J.T, Brown В. Progression of myopia in Hong Kong Chinese
schoolchildren is slowed by wearing progressive lenses \\ Optometry and Visual
Science. – 1999. – Vol. 76, №6. – Р. 346-54.
283. Li XX, Schaeffel F, Kohler K et al. Dose-dependent effects of 6-hydroxy
dopamine on deprivation myopia, electroretinograms, and dopaminergic
amacrine cells in chickens // Visual Neuroscience. –1992. – Vol. 9, №5. – P.
483-492.
284. Li С., McFadden S.A., Morgan I. et al. All-trans retinoic acid regulates the
expression of the extracellular matrix protein fibulin-1 in the guinea pig sclera
and human scleral fibroblasts // Molecular Vision. – 2010. – Vol.15, №16. – Р.
689-697.
285. Liang H., Grewther D.P., Grewther S.G. et al. A role for photoreceptor outer
segments in the induction of deprivation myopia // Visual Research. – 1995. –
Vol. 35. – P.1217.
286. Lin L.L., Shih Y.F., Hsiao C.K. et al. Prevalence of myopia in Taiwanese
schoolchildren: 1983 to 2000 // Annals Academy of Medicine Singapore. –
2004. – Vol.33, №1. – Р. 27-33.
287. Luo T., Sakai Y., Wagner E., et al. Retinoids, eye development, and maturation
of visual function // Journal of Neurobiology. – 2006. – Vol. 66, №7. – Р. 677686.
144
288. Maden M. Vitamin A and pattern formation in the regenerating limb // Nature.
– 1982. – Vol.295, 5851. – P. 672-675.
289. Maden M. The effect of vitamin A on the regenerating axolotl limb // Journal
of Embryology and Experimental Morphology. – 1983. – Vol. 77. – Р. 273-295.
290. Manny R.E., Hussein М., Scheiman М. Tropicamide: an effective cycloplegic
agent for myopic children // Investigative Ophtalmology and Visual Science. –
2001. – Vol. 42, №8. – P. 1728-1735.
291. Mark M., Ghyselinck N.B., Chambon P. Function of retinoic acid receptors
during embryonic development \\ Nuclear Recepting Signaling. – 2009. – Vol.7,
е 002.
292. Maumenee I.H. The Marfan syndrome is caused by a point mutation in the
fibrillin gene // Archives of Ophthalmology. – 1992. – Vol.110, №4. – Р. 472473.
293. McCarty C.A. Refining the aetiology of myopia through negative results //
British Journal of Ophthalmology. – 2004. – Vol. 88. – P. 1
294. McFadden S.A., Howlett M.H., Mertz J.R. Retinoic acid signals the direction
of ocular elongation in the guinea pig eye // Vision Research. – 2004. – Vol. 44,
№7. – Р. 643-653.
295. McFadden S.A., Howlett M.H., Mertz J.R. et al. Acute effects of dietary retinoic
acid on ocular components in the growing chick // Experimental Eye Research.
– 2006. – Vol.83, №4. – Р. 949-961.
296. Mertz J.R., Wallman J. Choroidal Retinoic Acid Synthesis: A Possible
Mediator between Refractive Error and Compensatory Eye Growth //
Experimental Eye Research. – 2000. – Vol. 70, №4. –Р. 519-527.
297. Mic F.A., Haselbeck R.J., Cuenca A.E. et al. Novel retinoiс acid generating
activities in the neural tube and heart identified by conditional rescue of Raldh2
null mutant mice // Development. – 2002. – Vol.129, №9. – Р. 2271-2282.
145
298. Michelson G., Groh M., Langhans M. et al. Two-dimensional mapping of
retinal and papillary microcirculation by scanning laser doppler flowmetry //
Klin Monatsbl Augenheilkd. – 1995. – Vol. 207, №3. – Р. 180-190.
299. Michelson G., Schmauss B., Langhans M.J., Harazny J. et al. Principle, validity,
and reliability of scanning laser Doppler flowmetry // Journal of Glaucoma. –
1996. – Vol.5, №2. – Р. 99-105.
300. Michelson G., Langhans M.J., Groh M.J. Perfusion of the juxtapapillary retina
and the neuroretinal rim area in primary open angle glaucoma // Journal of
Glaucoma. – 1996. – Vol.5, №2. –Р. 91-98.
301. Modrzejewska M., Karczewicz D., Wilk G. Assessment of blood flow velocity
in eyeball arteries in multiple sclerosis patients with past retrobulbar optic
neuritis in color Doppler ultrasonography // Klinika Oczna. – 2007. – Vol.109,
№4-6. – Р. 183-186.
302. Morgan I-G. The biological basis of myopic refractive error // Clinical and
Experimental Optometry. – 2003. – V. 86, №5. – P. 276-88.
303. Mori
M.,
Ghyselinck
N.B.,
Chambon
P.,
Mark
M.
Systematic
immunolocalization of retinoid receptors in developing and adult mouse eyes //
Investigative Ophthalmology and Visual Science. – 2001. – Vol.42, №6. – Р.
1312-1318.
304. Mori F., Konno S., Hikichi T. et al. Pulsatile ocular blood flow study: decreases
in exudative age related macular degeneration // British Journal of
Ophthalmology. – 2001. – Vol.85, №5. – Р. 531-533.
305. Muelter A.J., Neubauer A.S., Schaller U. Evaluation of minimally invasive
therapies and rationale for a prospective randomized trial to evaluate selective
intra-arterial lysis for clinically complete central retinal artery occlusion
//Archives of Ophthalmology. – 2003. –Vol.121, № 10. – P. 1377- 1388.
306. Napper G.A., Brennan N.A., Barruington M. et al. The duration of normal
visual exposure necessary to prevent form deprivation myopia in chicks //
Vision Research. – 1995. – Vol. 35. – P. 1337-1344.
146
307. Nasemann J.E., Müller M. Scanning laser angiography. In: (Nasemann J.E,
Burk ROW, eds.) Scanning Laser Ophthalmoscopy and Tomography. –
Munich, Germany: Quintessenz, 1990. – 63-80 p.
308. Nicolela M.T., Hnik P., Drance S.M. Scanning laser doppler flowmeter study
of retinal and optic disk blood flow in glaucomatous patients // American
Journal of Ophthalmology. – 1996. – Vol.122, №6. – Р. 775-783.
309. Niederreither K., Dolle P. Retinoic acid in development: towards an integrated
view // National Review Genetics. – 2008. – Vol.9, №7. – Р. 541-553.
310. Nilsson G.E. Perimed’s LDV flowmeter. In: Developments in Cardiovascular
Medicine: Laser- Doppler Blood Flowmetry. – Boston: Kluwer Academic
Publishers, 1990. – Vol 107. – Р. 193–199.
311. Norton T.T., Siegwart J.T., Jr. Norton and Siegwart Animal models of
emmetropization: matching axial length to the focal plane // Journal of
American Optometric Association. – 1995. – Vol.66, №7. –Р. 405-414.
312. Parsinnen O., Hemminki E., Klemetti A. Effect of spectacle use and
accommodation on myopic progression: final results of a three-year
randomized clinical trial among schoolchildren // British Journal of
Ophthalmology. – 1989. – Vol.73, №7. – P. 547-551.
313. Parssinen
O.,
Lyyra
amongschoolchildren:
A
A.L.
Myopia
three-year
and
follow-up
myopic
study
//
progression
Investigative
Ophthalmology and Visual Science. – 1993. – Vol.34, № 9. – P. 2794-2802.
314. Perloff J.K., Child J.S. Clinical and epidemiologic issues in mitral valve
prolapse: Overview and perspective // American Heart Journal. – 1987. – Vol.
113, №5. – P. 1311-1314.
315. Pillunat L.E., Lang G.K., Harris A. The visual response to increased ocular
blood flow in normal pressure glaucoma // Survey of Ophthalmology. – 1994.
– Vol. 38(suppl). – Р. 139-148.
147
316. Plochg T., Klazinga N.S. Community-based integrated care: myth or must? //
International Journal for Quality Healthcare. – 2002. – Vol.14, №2. – Р. 91101.
317. Quadro L., Blaner W.S., Salchow D.J., et al. Impaired retinal function and
vitamin A availability in mice lacking retinol-binding protein // European
Molecular Biology Organization Journal. – 1999. – Vol.18, №17. – Р. 46334644.
318. Ringsberg K.S., Wetterqvist H., Lowhagen O. et al Physical capacity and
dyspnoea in patients with asthma-like symptoms but negative asthma tests //
Allergy. – 1997. – Vol. 52, № 5. – P. 532-540.
319. Riva C.E., Harino S., Petrig B.L. Laser Doppler flowmetry in the optic nerve //
Experimental Eye Research. – 1992. –Vol. 55, № 3. – Р.499-506.
320. Riva C.E., Cranstoun S.D., Mann R. et al. Local choroidal blood flow in the cat
by laser Doppler flowmetry // Investigative Ophthalmology and Visual Science.
– 1994. – Vol.35, № 2. – Р. 608-618.
321. Schaeffel F., Bartmann M., Hagel G., Zrenner E. Studies on the role of the
retinal dopamine/melatonin system in experimental refractive errors in chickens
// Vision Research. – 1995. – Vol. 35. – P. 1247-1264.
322. Sheppard B. The anatomy and histology of the normal rabbit eye with special
reference to the ciliary zone // Archives Ophthalmology. –1962. – Vol.67. – P.
87-100.
323. Schwahn H.N., Kaymak H., Schaeffel F. Effects of atropine on refractive
development, dopamine release, and slow retinal potentials in the chick //
Visual Neuroscience. – 2000. – Vol.17, №2. – P. 65-76.
324. Seko Y., Shimokawa H., Tokoro T. In vivo and in vitro association of retinoic
acid with form-deprivation myopia in the chick // Experimental Eye Research.
– 1996. – Vol. 63, №4. – Р. 443-452.
325. Shih Y.F., Horng I.H., Yang C.H. et al. Ocular pulse amplitude in myopia //
Journal of Ocular Pharmacology. – 1991. – Vol. 7, №1. – Р. 83-87.
148
326. Shimada N, Ohno-Matsui K, Harino S et.al Reduction of retinal blood flow in
high myopia // Graefe’s Archives of Clinical and Experimental Ophthalmology.
– 2004. – V.242, №4. – Р.284-288.
327. Smith E.L., Harwerth R.S., Crawford M.L.J. et al. Observations on the effects
of form deprivation on the refractive status of the moneky // Investigative
Ophthalmology and Visual Science. – 1987. – Vol. 28. – P.1236-1245.
328. Smith E.L. 3rd, Hung L.F., Arumugam B. Visual regulation of refractive
development: insights from animal studies// Eye (Lond). –- 2014. – Vol.28, №2.
– Р.180-188.
329. Spraul C.W., Lang G.E., Lang G.K. Methods and Terminology for assessment
of ocular hemodynamics:toward reducing “Perfusionspeak”// Annals of
Ophthalmology. – 2000. – Vol.32, №3. – Р. 229-235.
330. Sugiyama T., Utsumi T., Azuma I., Fujii H. Measurement of optic nerve head
circulation: comparison of laser speckle and hydrogenclearance methods //
Japanese Journal of Ophthalmology. – 1996. – Vol. 40, № 3. – Р. 339-343.
331. Syniuta L.A., Isenberg S.J. Atropine and bifocals can slow the progression of
myopia in children // Binocular Vision and Strabismus. – 2001. – Vol. 16, №3.
– P. 203-208.
332. Tamaki Y, Araie M, Kawamoto E, Eguchi S. et al. Noncontact, twodimensional
measurement of retinal microcirculation using laser speckle phenomenon.
Investigative Ophthalmology and Visual Science. – 1994. – Vol.35. – P. 38253834.
333. Tamaki Y., Araie M., Kawamoto E. et al. Non-contact, two-dimensional
measurement of tissue circulation in choroid, and optic nerve head using laser
speckle phenomenon // Investigative Ophthalmology and Visual Science. –
1994. – Vol.35, №11. – Р. 3825-3834.
334. Tamaki Y., Tomita K., Araie M. et al. An apparatus using laser speckle
phenomenon for noncontact two-dimensional analysis of microcirculation in
149
optic nerve head or choroid in human eyes // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. –
1995. – Vol.99, №5. – Р. 601-606.
335. Tanaka T., Muraoka K., Shimuzu K. Fluorescein fundus angiography with
scanning laser ophthalmoscope: visibility of leukocytes and platelets in
peripheral capillaries // Ophthalmology. – 1991. – Vol. 98, №12. – Р. 1824–
1829.
336. Tekin M., Chioza B., Matsumoto Y. et al. Journal of Clinical Investigation. –
2013. – Vol.123, №5. – Р. 2094–2102.
337. Tickle C., Alberts B.M., Wolpert L. et al. Local application of retinoic acid to
the limb bud mimics the action of the polarizing region // Nature. – 1982. –Vol.
296 (5857). – Р. 564-566.
338. Tomidokoro A., Araie M., Tamaki Y. et al. In vivo measurement of iridal
circulation using laser speckle phenomenon // Investigative Ophthalmology and
Visual Science. – 1998. – Vol.39, №2. – Р. 364-371.
339. Tsang A.C.., Harris A., Kagemann L. et al. Brightness alters Heidelberg retina
flowmeter: in vitro evaluation // Investigative Ophthalmology and Visual
Science. – 1999. – Vol. 40, №3. – P. 795-799.
340. Tsui E., Sehi M., Cheng R.W. et al. The impact of topical mydriatic ophthalmic
solutions on retinal vascular reactivity and blood flow // Experimental Eye
Research. – 2013. – Vol.112 . – Р. 134-138.
341. Urbach J., Rando R.R. Isomerization of all-trans-retinoic acid to 9-cis-retinoic
acid \\ Biochemistry Journal. – 1994. – Vol. 299, Pt2. – Р. 459-465.
342. Vilser W., Pawlowski D. Problems of indicator dilution techniques // Folia
Ophthalmology. – 1990. – Vol.15, №5. – Р.213-219.
343. Vitale S, Ellwein L., Cotch M.F. et al. Prevalence of refractive error in the
United States, 1999-2004. // Archives of Ophthalmology. – 2008. – Vol.126,
№8. – Р. 1111-1119.
344. Wallman J., Wildsoet C., Xu A. et al. Moving the retina: choroidal modulation
of refractive state. // Vision Research. – 1995. – Vol.35. – P. 37-50.
150
345.
Wallman J., Winawer J. Homeostasis of eye growth and the question of myopia
// Neuron. – 2004. – Vol. 43, № 4. – P. 447-468.
346. Weiter J.J., Schachar R.A. Ernest J.T. Control of intraocular blood flow. II
Effects of sympathetic tone // Investigative Ophthalmology. – 1973. – Vol.12,
№.5. – Р. 332-334.
347. Wiesel T.N., Raviola E. Increase in axial length of the macaque monkey eye
after corneal opacification // Investigative Ophthalmology & Visual Science. –
1979. – Vol. 18. – P. 1232–1236.
348. Wildsoet С, Wallman J. Choroidal and scleral mechanisms of compensation for
spectacle lenses in chicks // Visual Research. – 1995. – Vol. 35. – P. 1175-1194.
349. Wildsoet C.F. Active emmetropization-evidence for its existence and
ramifications for clinical practice // Ophthalmic and Physiological Optics. –
1997. – Vol. 17, №4. – Р. 279-290.
350. Wilkin D.J., Bogaert R., Lachman R.S. et al.A single amino acid substitution
(G103D) in the type II collagen triple helix produces Kniest dysplasia // Human
Molecular Genetics. – 1994. – Vol.3, №11. – Р. 1999-2003.
351. Wojciechowski R. Nature and nurture: the complex genetics of myopia and
refractive error. // Clinical Genetics. 2011. – Vol. 79, №4. – Р. 301-320.
352. Yan D.S., Zhou X.T., Chen X.Y. et al. Expression of retinoid acid receptors in
human scleral fibroblasts and regulation of growth of fibroblasts by retinoic
acid //Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2007. – Vol.43, №8. – Р. 750-753.
353. Yanov A.Y., Prokhorov A.V. Functional state of the autonomic nervous system
in children with varying degrees of myopia // Sciences Journal. –2014. – Vol.
29, №5. – Vol. 671-674.
354. Yanoff M., Duker Jay S. Ophthalmology: Expert Consult Premium Edition:
Enhanced Online Features and Print. Edition 3 // Elsevier Health Sciences. –
2008. – P.1552.
151
355. Young F.A.The effect of restricted visual space on the refractive error of the
young monkey eye // Investigative Ophthalmology and Visual Science. –1963.
– Vol. 2. – P. 571-577.
356. Young F.A. The development and control of myopia in human and subhuman
primates // Contacto. – 1975. – Vol.19. –P. 16-31.
357. Young F.A., Leary G.A. Accommodation and vitreous chamber pressure:
aproposed mechanism for myopia // Grosvenor T.P., Flom M.C. (eds.)
Refractive Anomalies. – Boston: Butterworth-Heinemann, 1991. – P. 301-309.
358. Zhang M., Chen W.G., Smith S.M., Napoli, J.L. Molecular characterization of
a mouse short chain dehydrogenase/reductase active with alltrans-retinol in
intact cells, mRDHl // Journal of Biology and Chemistry. – 2001. – Vol. 276,
№47. – P. 44083-44090.
359. Zhang M, Chen W., Smith S.M. et al. Molecular characterization of a mouse
short chain dehydrogenase/reductase active with all-trans-retinol in intact cells
// Journal of Biology and Chemistry. – 2001. – Vol. 276, №47. – Р. 4408344090.
360. Song Y.Z.., Zhao Y.Y., Zhang F.J. The progression of applying transgenic mice
as an animal model of high myopia // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2013. –
Vol.49, №4. – Р. 377-380.
361. Zhou G., Strom R.C., Giguere V. et al. Modulation of retinal cell populations
and eye size in retinoic acid receptor knockout mice// Molecular Vision. – 2001.
– Vol.7. – P.253-260.
362. Zhu X., Chen M., Dai J. et al. The effect of 0.5% tropicamide phenylephrine
mixed eye drop in Chinese adults with myopia and its inter-eye difference in
refractive outcomes // Current Medical Research and Opinion. – 2014. – Vol.
30, №3. –481-487.
152
Документ
Категория
Медицинская газета
Просмотров
46
Размер файла
10 699 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа